Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares 1

 Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes

con Shock, en un Departamento de Emergencia

Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares

Clase dictada para Practicantes Internos
Marzo 2006

Las opiniones vertidas en los trabajos cientficos que

conforman esta seccin son de plena y exclusiva
responsabilidad de sus autores, no reflejando
necesariamente la opinin del Departamento de
Emergencia, el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela,
la Facultad de Medicina o la Universidad de la Repblica.

Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y

cuando se haga referencia a la fuente.

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ndice de contenido
Qu elementos de la historia clnica se obtienen para marcar la gravedad del paciente?
........................................................................................................................................... 5
Cules son los signos de shock que estn presentes?; todos los sntomas de este
paciente son explicados por el shock? ............................................................................6
Cules seran otros signos clnicos posibles de encontrar en los estados de shock?
........................................................................................................................................... 7
Cules son los rganos diana que ponen en alerta al clnico la inminente entrada en
shock de un paciente? ................................................................................................... 8
Cmo clasificamos es shock? ................................................................................... 9
Cul es la causa ms frecuente de shock en la clnica? .............................................. 10
Cmo clasificamos el shock hemorrgico? ............................................................... 11
Continuando con la clasificacin de Hinshaw y Cox, Cmo se caracterizan los otros
tipos de shock?.................................................................................................................11
Volviendo a nuestro paciente, Qu tipos de shock pueden estar presentes? ......... 13
Dnde puede estar la prdida sangunea de este enfermo? ..........................................14
Existe alguna gua que nos oriente a la cantidad de volemia que se puede perder en
determinados sitios de lesin? Nuestro paciente presenta una gruesa tumefaccin en
muslo y parte de su volemia debe estar en ese sitio. ................................................ 15
Cules son las medidas a realizar en este paciente? .................................................... 15
Qu otras medidas se deben tener en cuenta para ste u otro caso? ............................. 16
Cul es el tiempo de tolerancia de los distintos rganos a la isquemia? .............. 17
15.Cmo planificamos la reposicin, o mejor dicho, cmo continuamos con su
reanimacin? ..................................................................................................................17
Qu pasa con respecto al manejo de la poscarga?......................................................... 21
Cundo es el punto final, y cuando poner punto final a una reanimacin?................... 22
Adems de la muerte, Qu complicaciones importantes se pueden esperar en casos de
shock prolongado? ......................................................................................................23
Para finalizar, a pesar de ser un tema de manejo la Medicina Intensiva, Qu hay con
respecto al shock sptico? ............................................................................................25
Existe algn elemento de gran valor a recalcar en las pautas teraputicas? ........ 27
Cmo se valoran los ndices de perfusin tanto global como sectorial? por qu se
deben medir? ...................................................................................................................28
Cunto es el volumen estipulado a infundir y cul debe ser su tipo? ................. 30
Cmo debiera ser el ritmo de infusin? .................................................................... 30
Cules son las ventajas y desventajas del uso de cristaloides o coloides? ............ 32
Frmacos inotrpicos usados en el shock: beneficios, riesgos y controles. ........... 34

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Historia Clnica

Ingresa un paciente tra

trado por una unidad mmvil
de emergencia m mdica (pre-
(pre-hospitalario), de 65
aos de edad, vvctima de un siniestro generado por
el choque del veh
vehculo que l conduc
conduca,
frontalmente contra un objeto fijo (columna del
alumbrado p pblico) y seg
segn el colega que lo
traslad
traslad, el tren delantero del vehiculo qued
qued
seriamente da
daado. N o hubo demora en la
extricaci
extricacin, y fue tra
trado al hospital cuando han
transcurrido 45 minutos del accidente. 7

El colega refiere que el paciente no tena

alteraciones en la va area (A), pero tena
una polipnea de 30 rpm, con enfisema
subcutneo, y se le constat hipersonoridad
en hemitrax izquierdo, e ingurgitacin
yugular bilateral (B); por otra parte el
paciente no tena pulso radial, aunque se
palpaba pulso carotdeo; presentaba palidez
cutnea, sudoroso, relleno capilar mayor de
2 y demora en relleno hipotenar (C);
8

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por otra parte se constat una grosera

tumefaccin en muslo derecho.
Finalmente desde el punto de vista
neurolgico, el paciente llega obnubilado,
pupilas simtricas y fotomotor presente
bilateralmente sin signos focales
neurolgicos(D).

Qu elementos de la historia clnica se obtienen para marcar

la gravedad del paciente? En primer lugar y considerando la buena
descripcin de la escena, nos parece interesante sealar, que el
hecho del dao severo del tren delantero del vehculo, debi alertar al
mdico de ambulancia de la gravedad del siniestro y por lo tanto, con
el slo hecho descrito, ya estaba indicada la internacin. Por
supuesto que eso solo no alcanza para marcar la gravedad cierta del
paciente, pero por la cinemtica del siniestro es de razonar mltiples
e importantes lesiones que pueden ser no manifiestas en un inicio,
pero que s lo pueden ser en el correr del tiempo (minutos u horas).
Por otra parte tenemos los signos clnicos de gravedad real;
Siguiendo el orden del PHTLS, no aparecen trastornos ventilatorios
(A) aunque si el paciente entra en coma aparecer por obstruccin
con su propia lengua. El paciente presenta insuficiencia respiratoria

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(B) dado que presenta 30 respiraciones por minuto. La

hipersonoridad en hemotrax izquierdo, junto a la ingurgitacin
yugular bilateral, hacen plantear la presencia de un Neumotrax
hipertensivo, con indicacin de drenaje con aguja y jeringa con suero,
o con lmina de guante para generar un fenmeno valvular. Se debe
intervenir indiscutiblemente con frecuencias respiratorias menores de
12 o con ms de 20 rpm a travs de oxgeno suplementario. Desde
el punto de vista circulatorio (C), el paciente est en shock: no se
palpa pulso radial (hasta demostracin de lo contrario tiene menos de
80 mm de Hg de presin arterial) aunque se palpa puso carotdeo con
ms de 60 mm de Hg. Adems presenta palidez, sudoracin relleno
capilar mayor de 2 y demora en relleno hipotecar. En lo neurolgico
(D) el paciente est obnubilado, sin asimetras pupilares y al parecer
sin signos focales neurolgicos. Finalmente en
miembro inferior derecho (E), en muslo ms precisamente, se
constat una gruesa tumefaccin, que puede corresponder a un
hematoma, acompaado de una fractura probablemente. En
definitiva, la insuficiencia respiratoria, luego el shock y finalmente el
compromiso neurolgico, son los signos clnicos de gravedad (en ese
orden de importancia) y que as deben resolverse.

Cules son los signos de shock que estn presentes?; todos

los sntomas de este paciente son explicados por el shock?
Parte de esta pregunta ya la hemos respondido, aunque nos parece
importante recordarlos; los signos cutneos, la ausencia de pulso
radial, el relleno capilar lento y el hipotenar lento, son signos
inequvocos. De todas formas, el compromiso de conciencia, la
obnubilacin, puede ser un signo de bajo gasto (no olvidamos la
concomitancia muy posible de un traumatismo encfalo craneano con
injuria neuroenceflica frecuente en estos pacientes.

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Cules seran otros signos clnicos posibles de encontrar en

los estados de shock?

Criterios clnicos de shock

Taquicardia (la bradicardia, habla de compromiso
mioc
miocrdico severo)
Hipotensi
Hipotensin arterial puede ser un signo tard tardo (PAM < 60
mm de Hg..,
H g.., PAS < 90 mm de Hg..,H g.., o un descenso > 40
mm de Hg..)
H g..)
Hipertermia o hipotermia (la presencia de sta,
ensombrece severamente el pron pronstico.)
Disfunci
Disfuncin org
orgnica (oliguria, alteraci
alteracin de nivel de
conciencia, disnea)
Mala perfusi
perfusi n perif
perif rica (frialdad, livideces, relleno capilar
lento, acidosis metab
metablica)
Desaturaci
Desaturaci n de ox
oxgeno.

21

Es muy frecuente que el paciente comience a presentar taquicardia

como respuesta a las primeras etapas; la bradicardia, tambin
posible de presentarse nos est hablando de compromiso severo
de miocardio. La hipotensin arterial puede ser un signo tardo,
pero frecuentemente signo de alerta (Presin arterial media <60
mm de Hg, Presin sistlica < 90 mm de Hg o un descenso brusco
de la presin arterial de 40 mm de Hg). Los pacientes se pueden
presentar con hipertermia o hipotermia; la presencia de esta
situacin ensombrece severamente el pronstico. Otros elementos
acompaantes son la oliguria, alteraciones de conciencia y disnea
(disfuncin orgnica). No faltan elementos de mala perfusin
perifrica (frialdad, livideces, relleno capilar lento, acidosis
metablica). Otro hecho alerta es la instalacin de desaturacin
de oxgeno.

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Cules son los rganos diana que ponen en alerta al clnico

la inminente entrada en shock de un paciente? En primer lugar
es muy importante que el mdico reconozca una entidad que puede
llevar al shock a un paciente. Pero suponiendo ese precepto, los
rganos claves en el reconocimiento de un shock son el cerebro, el
corazn y los riones. No vamos a hacer referencia a medidas
bsicas fisiolgicas de cuidados intensivos, fundamentalmente en los
casos en que el shock est encubierto y se deben realizar mediciones
de monitoreos hemodinmicos complejos, solo posibles de realizar
en CTI. Vamos a poner nfasis en los cambios clnicos, como ocurren
habitualmente en emergencias. Descartar un shock por una presin
arterial normal, es un error; de todas formas una hipotensin
anormalmente marcada en un paciente, puede ser el signo gua de su
instalacin. La disminucin de las funciones corticales en un individuo
(como el que venimos analizando) puede ser debido a una
disminucin del flujo sanguneo cerebral, y esto ser debido a
disminucin de la presin arterial, a una limitante del flujo cerebral o
a un aumento de la presin intracraneala. Es importante recordar los
mecanismos compensatorios del flujo sanguneo cerebral, que
habitualmente ocurren hasta que la presin arterial media cae a 60 o
70 mm de Hg. Puede darse con presiones algo mayores en pacientes
sometidos a un rgimen tensional mayor o con lesiones carotdeas
limitantes. El corazn tiene un papel clave en la instalacin del
shock, as como su mantencin; en situaciones de hipoperfusin y
fundamentalmente cuando estn sobreagregadas lesiones coronarias,
trastornos del ritmo, la disfuncin miocrdica suma su porcentaje en
la aceleracin del proceso. El gasto urinario en un paciente sin
alteraciones de la funcin renal (y que no vena tomando diurticos)
puede ser un valioso elemento de control en el paciente que puede
instalar shock.

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Cmo clasificamos es shock?

Signos Hipovol
Hipovolmico Cardiog
Cardiognico Obstructivo N eur
eurgeno Sptico

Temperatura Frio, Fr
Fro Fr
Fro, Caliente, seca Fr
Fro,
sudoroso sudoroso sudoroso sudorosa

Color de piel Plida, Plida, Plida, Eritematosa Palidez,

cian
ciantica cian
ciantica cian
ciantica terroso

PA Desciende Desciende Desciende Desciende Desciende

Conciencia Alterado Alterado Alterado Alterado Lcido

Relleno capilar Lento Lento Lento Lento Normal

23

Si bien es compleja la fisiopatologa y an la misma definicin de

shock, la clasificacin es fundamental para en entendimiento
conceptual, y de esa forma lograr un marco de comunicacin e
investigacin. La clasificacin propuesta en 1972 por Hinshaw y
Cox sigue siendo vlida. Las cuatro categoras incluidas son: a)
Hipovolmico (volumen circulante inadecuado); b) Obstructivo
(obstruccin extracardaca del flujo sanguneo); c) Cardiognico
(falla primaria de bomba cardaca); d) Distributivo (alteracin de
la distribucin del flujo y volumen sanguneos). En los ltimos
tiempos se incluy una nueva categora: e) Endocrino (por exceso
o dficit de produccin de hormonas).

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Cul es la causa ms frecuente de shock en la clnica? Sin

duda es el shock hipovolmico. Tan es as, que siempre debe ser
considerado de inicio en la estrategia de reanimacin de un shock.
Por otra parte est casi siempre presente en los otros estados de
shock, como un componente asociado de hipovolemia, con
disminucin de la precarga. A su vez, el shock hipovolmico, se
puede clasificar en hemorrgico o no hemorrgico. El shock
hemorrgico puede ser evidente (sangrado externo) o no evidente
como en los casos de rotura de un aneurisma artico abdominal. La
diferencia conductual ms importante hoy por hoy, es la necesidad de
cohibir la hemorragia, antes de continuar con la reanimacin. En
cuanto a los estados de shock hipovolmico no hemorrgicos, son
consecuencia de prdida absoluta de volumen corporal total (perdidas
gastrointestinales como vmitos, fstulas o diarreas; urinarias, como
las poliurias de las cetoacidosis diabtica, diabetes inspida o uso
indebido de diurticos; o evaporativas); o migracin de lquido
intravascular al extracelular o insterticial. Una causa muy frecuente
de shock no hemorrgico evaporativo, son las cirugas de cavidades
abiertas muy prolongadas. Otras causas frecuentes en la emergencia
son las grandes quemaduras, las pancreatitis (trasudacin) y las
oclusiones intestinales (tercer espacio).

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Cmo clasificamos el shock hemorrgico? Tomamos como base

la clasificacin de la Advanced Trauma Life Support (ATLS)
modificado por el Commitee on Trauma of the American College of
Surgeons.

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
hemtica
(ml)
Prdida Hasta 15 15-30 30-40 >40
hemtica (%
de volemia)
Pulso <100 >100 >120 >140
Presin N N R R
arterial
Presin de NA R R R
pulso
Relleno N R R R
capilar
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35
respiratoria
Diuresis 30 > 20-30 5-15 Insignificante
(ml/hora)
SNC/Concien Levemente Ansioso Ansioso/co Confuso/
cia Ansioso nfuso letrgico
Reposicin Cristaloide Cristaloid Cristaloides Cristaloides +
s es + sangre sangre

Esta clasificacin, por otra parte da un esquema de los signos clnicos

y la conducta de reposicin.

Continuando con la clasificacin de Hinshaw y Cox, Cmo se

caracterizan los otros tipos de shock?

Comenzaremos con el shock obstructivo, en la cual se produce una

obstruccin mecnica al gasto cardaco normal con la consecuente
disminucin de perfusin sistmica. El caso ms caracterstico es
el derrame o taponamiento cardaco; en este caso, no es el
volumen acumulado dentro del pericardio sino que la velocidad con
que se instala. La distensin venosa yugular, la presencia de
pulso paradojal, son elementos clnicos caractersticos. En algunos
centros, la utilizacin de ecografas por parte de mdicos no
radilogos, ha logrado disminuir la mortalidad por este cuadro. El

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tromboembolismo pulmonar puede debutar con shock, cuando el

gasto cardaco est restringido por obstruccin del rbol vascular
pulmonar o hipertensin pulmonar inducido por liberacin de
mediadores secundarios o en casos de macrotromboembolismo.
Otra causa de shock obstructivo, es la embolia gaseosa, muy
similar al TEP; puede ser consecuencia de vas venosas centrales u
operaciones quirrgicas, que involucre el sector venoso 5
centmetros por encima de la aurcula derecha. Finalmente,
mencionamos el Neumotrax a tensin, que genera obstruccin
por colapso vascular torcico, con disminucin del retorno venoso
a las cavidades derechas. El shock cardiognico es consecuencia
de un fallo primario de la bomba cardaca, pero no siempre de la
bomba miocrdica (disfuncin miocrdica). Las causas de falla
de bomba cardaca incluyen: prdida de masa miocrdica (infarto),
disfuncin miocrdica (miocardiopata), obstruccin al tracto de
salida (estenosis artica; aneurisma disecante de aorta),
alteraciones del llenado ventricular (estenosis mitral), arritmias y
comunicaciones interventriculares. Predomina ampliamente la
cardiopata isqumica, y la prdida estimada de masa miocrdica
efectiva, es de ms de un 40 %; la mortalidad es de un 75 %
salvo que se encuentre una lesin susceptible de correccin
quirrgica. El shock por disfuncin del ventrculo derecho se trata
con volumen, mientras que la insuficiencia ventricular izquierda se
trata con inotrpicos. Por otra
parte, salvo la fibrilacin ventricular (asociado con PCR), otros
trastornos del ritmo pueden ser motivo de desarrollo de shock,
basados en una disfuncin ventricular previa. El shock
distributivo, tiene como causa ms emblemtica, el shock sptico.
De todas formas existen otras causas como las lesiones
medulares, la anafilaxia y la insuficiencia heptica grave. El perfil
hemodinmica clsico es: gasto cardaco elevado e hipotensin
sistmica. De todas formas, el shock sptico tiene estrecha
relacin con el estado cardiovascular previo del paciente, y en las
primeras fases existe una reduccin de la resistencia vascular
perifrica, presiones de llenado cardaco normales o bajos y
aumento del gasto cardaco. Esta situacin se enmarca con zonas
hiperperfundidas con demandas metablicas normales, y otras
hipoperfundidas con demandas aumentadas. Evolutivamente, la
situacin cardiovascular empeora progresivamente, con cada de la
fraccin de eyeccin, que en su grado mximo se asemeja a un
shock cardiognico. El shock anafilctico presenta mucho
componente urticariano y en general asocian elementos de
obstruccin respiratoria. Se debe diferenciar el shock
neurognico, del shock medular. El primero se genera como

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consecuencia disfuncin neurovegetativa con importante

vasodilatacin perifrica, generando hipotensin, bradicardia, piel
caliente y seca. El shock medular produce una depresin
transitoria de los reflejos por debajo del nivel de lesin medular,
como consecuencia de una alteracin primariamente neurolgica.
El shock neurognico se resuelve por lo general en las primeras
24 a 48 horas. Finalmente,
el shock endocrino, donde destacamos el shock hipotiroideo, con
gasto cardaco disminuido y resistencias vasculares aumentadas.
La insuficiencia suprarrenal no sospechada, puede desencadenar
una crisis addisoniana y obliga a asociar glucocorticoides. El
hipertiroidismo tambin puede presentarse como shock,
fundamentalmente en pacientes con patologa cardiovascular
previa, donde las taquiarritmias impactan en forma ms decisiva.

Volviendo a nuestro paciente, Qu tipos de shock pueden

estar presentes? Vamos a sealar en este punto, que los
politraumatizados pueden presentar y de hecho ocurre, varios tipos
de shock: hipovolemia, con hemorragia o deshidratacin graves,
insuficiencia de bombeo, que sobreviene en el shock cardiognico;
disminucin del tono vascular, en el shock neurognico y en la
evolucin sptico; obstruccin al llenado cardiaco en taponamiento
cardiaco, neumotrax a tensin y embolia pulmonar. En este caso
particular, creemos que es obvio que existe hipovolemia, pero
podran estar contribuyendo, la presencia de shock obstructivo, dado
que el paciente presenta un neumotrax a tensin en hemitrax
izquierdo, ms la posibilidad de un compromiso pericrdico, por
traumatismo cardaco directo, dado que observamos ingurgitacin
yugular bilateral, que llevan a plantear taponamiento cardaco; y
mismo la posibilidad de afectacin directa del miocardio, por
traumatismo directo.

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Dnde puede estar la prdida sangunea de este enfermo?

Habr que determinarlo bien, pero por la cinemtica de este
traumatismo, no es de descartar que presente lesiones de vsceras
macizas abdominales, bazo, hgado; o asocie lesiones por
cizallamiento de raz de mesenterio como consecuencia de
desaceleracin. Recordamos que unas de las causas ms frecuentes
de sangrado oculto en estos accidentes, es en la Aorta, en el sitio de
insercin del ligamento arterioso. Su oportuna sospecha, brindara
10 minutos para recurrir a su solucin quirrgica en block en
contadas ocasiones.

Por el tipo de cinem

cinemtica :
Rotura v
vsceras macizas
Cizallamiento

Rotura de Aorta

Fracturas de miembros inferiores

23

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Existe alguna gua que nos oriente a la cantidad de volemia

que se puede perder en determinados sitios de lesin?
Nuestro paciente presenta una gruesa tumefaccin en muslo y
parte de su volemia debe estar en ese sitio.

En el siguiente esquema, daremos cifras estimativas de

acumulacin sangunea en las diferentes lesiones:

Costilla 125 ml
Radio o c bito 250 a 500 ml
H mero 500 a 750 ml
Una fractura de tibia, puede generar una p p rdida
de 750 ml.
Una fractura de f
f mur unos 1500 ml
Una fractura pelvis 2000 ml
Con fractura de pelvis, se asocia lesi
lesi n abdominal.

28

Cules son las medidas a realizar en este paciente?

En primer lugar, recordaremos que es muy importante las
medidas que se realicen en escena: extricacin rpida, control
ventilatorio y de respiracin (en este caso est indicado el drenaje del
neumotrax en forma inmediata), la fijacin de la columna cervical y
el traslado al hospital de referencia ms cercano y disponible para
continuar su reanimacin. El tiempo de actuacin en escena debe ser
el ms corto posible. Se comenzar a infundir volumen, se colocar
oxgeno con mscara de por lo menos con concentracin del 85 %, y

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de empeorar su ventilacin, o empeorar su estado de conciencia, no

dudaremos en intubar su va area y comenzar el apoyo ventilatorio
correspondiente. El cirujano de puerta y el equipo de reanimacin
deben estar prontos para la recepcin y continuar la reanimacin de
este paciente. De todas formas, y a ttulo informativo
general, todo sangrado externo debe tratarse de cohibirlo con un
apsito (estril) sobre el foco hemorrgico; en caso de un objeto
empalado, con compresin de cada lado del objeto empalado o con
un vendaje compresivo que estabilice la zona; elevacin y
compresin directa si el foco es en un miembro. El torniquete slo
debe utilizarse en casos extremos.

Qu otras medidas se deben tener en cuenta para ste u otro

caso?

Medidas complementarias:
Elevaci
Elevacin de miembro sangrante.
Compresi
Compresin proximal al lugar de hemorragia
(axilar, braquial, o femoral o popl
popltea). N o usar
torniquetes d
dstales a codo o rodilla.
Pantalones neum
neumticos antishock
Tratar en
enrgicamente la hipotermia
Colocar SN G en viajes prolongados para evitar la
distensi
distensin g
gstrica.
Mantener una PAS en estos casos cercana a 80 mm
de Hg..,
H g.., trasporte hipotensivo
hipotensivo.

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Cul es el tiempo de tolerancia de los distintos rganos a la

isquemia? Sin entrar en consideraciones fisiopatolgicas, el corazn,
el encfalo y los pulmones pueden tolerar hasta 4 a 6 minutos; los
riones, el hgado y el aparato digestivo entre 45 y 90 minutos,
mientras que el hueso, msculo y piel toleran de 4 a 6 horas. Este
sistema de compensacin a medias, por llamarlo de alguna manera,
es producto de los mecanismos reguladores hormonales y de
barorreceptores, que llevan a vasoconstriccin y desviacin de la
irrigacin sangunea segn distintas prioridades. La prolongacin del
shock, determina isquemia abdominal, y prdida de las barreras
defensivas en el aparato digestivo. Por otra parte la isquemia lleva a
que el metabolismo pase a un sistema anaerobio y generacin
aumentada de radicales cidos. La vasoconstriccin resultante,
tiende a aumentar la tensin arterial y generar los cambios clnicos
que ya hemos redactado.

Cmo planificamos la reposicin, o mejor dicho, cmo

continuamos con su reanimacin?

En primer lugar debemos recordar la relevancia que tiene el

hecho del diagnstico de shock y si es posible su causa; de todas
formas, este ltimo tem no es relevante ante la urgencia de
comenzar a tratarlo, salvo en que est en juego algn mecanismo
obstructivo, como sera un neumotrax, o un taponamiento
cardaco, donde se debera intervenir ni bien se detecta. Dado que
en ese momento comienza una cuenta regresiva en cuanto a la
posibilidad de sobrevida. Esto se fundamenta en la importancia de
detener el desarrollo de lesiones celulares e hsticas con lesiones
en rganos diana. El tratamiento debe basarse en el
enfoque esquemtico de la precarga, la contractilidad, la poscarga
y en optimizar el transporte de oxgeno. Con respecto a la
precarga, los ltimos estudios comparativos, hablan a favor de
iniciacin de la reposicin con cristaloides (en contraposicin con
los coloides). En todos los estados de shock, los estudios han

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demostrado la mejora en la supervivencia con el aporte rpido y

generoso de volumen (antes que los inotrpicos).

Dos vas perifricas calibre 14 o 16

(antecubitales, safena arriba de
malolos, yugular externa, la braquial,
la ceflica, la baslica, la femoral).
La ATLS recomienda 2 litros de Ringer-
Lactato (de preferencia frente a la
solucin salina 0,9 %)

30

Se debe iniciar la reposicin con dos vas perifricas, con catter

corto y de paredes finas. Parecera que el suero Ringer-Lactato
sera de primera eleccin aunque el suero salino 0,9% puede ser
utilizado. La respuesta al tratamiento, se debe ir midiendo con el
descenso de la frecuenta cardaca, el aumento de la presin
arterial, la diuresis horaria adecuada ms de 0,5 ml/kg/hora
(colocar sonda vesical) y por supuesto la mejora del estado de
conciencia. Vamos a volver
brevemente a la clasificacin de la ATLS del shock hipovolmico,
para recordar la conducta:

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Seg n la clase, la conducta a adoptar:

Clase 1-
1- Los individuos sanos, no requieren
infusi
infusin de l
lquidos
Clase 2-
2- Solo requiere infusi
infusin de cristaloides
Clase 3-
3- Signos inequ
inequvocos de shock;
requieren transfusi
transfusin
Clase 4-
4- Solo son minutos lo separan de la
muerte; por lo general la hemostasis es
quir
quirrgica.

29

En el siguiente esquema, repasamos los sueros cristaloides

disponibles en nuestro medio:

Soluciones cristaloides
Ringer lactato
Por cada litro presenta CaCl 0,2 g; NaCl 6 g; KCl
0,3 g; Lactato de N a 3,10 g.
Fisiol
Fisiolgico
N aCl 9 g/ l.
N aCl Molar (58,5 g/ l) (Frasco ampollas 10 ml)
N aCl 7,5 % (75 g/ l, con 250 o 500 ml de agua
destilada).
N aCl al 10 % (100 g/ l) (Frasco ampolla de 10 ml).

33

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Cada 100 ml de sangre p p rdida se debe

suministrar 300 ml de cristaloides y en lo
posible a 39
39 C.
A la hora del suministro de cristaloide un
tercio pasa al insterticio.
La soluci
solucin de N aCl al 7,5 % tiene una
equivalencia de cada 250 ml a 2 a 3 litros de
cristaloides.

34

Reseamos que cada 100 ml de prdida de sangre, se debe

suministrar 300 ml de cristaloides (relacin: un litro de sangre,
tres litros de cristaloides); y esto es debido a que a la hora, solo
la tercera parte de lo infundido se retiene a nivel intravascular y
se debera suministrar a 39 para evitar la hipotermia que acarrea
otras complicaciones sobreagregadas como arritmias. Se ha
comenzado a considerar la solucin de NaCl al 7,5 % ya que cada
250 ml que se suministra, su equivalencia es a 2 a 3 litros de
cristaloides isotnicos. El mantenimiento de inestabilidad luego del
pasaje de 2 litros de suero, obliga a considerar la reposicin de
sangre, dado que para obtener una buena respuesta del corazn a
la reposicin, es perentorio una concentracin de Hemoglobina no
inferior a 7 gramos, y en caso pacientes con enfermedad
coronaria, el hematocrito debera estar cerca del 30%, o sea ideal
entre 9 y 11 gramos. Recordamos que el bajo gasto, y un
hematocrito algo elevado, puede favorecer la trombosis y
empeorar la situacin hemodinmica.
Tambin hay que tener presente, que la reposicin masiva de
cristaloides puede generar aumento del sangrado, como
consecuencia de la elevacin de la presin, y efecto de dilucin de
los factores de coagulacin. Es importantsimo la infusin de
grandes cantidades de volumen de inicio fundamentalmente en los
neuroinjuriados. La precarga, ya se empez a tratar con la
reposicin de volumen, pero la sangre no solo coadyuva en el
aporte de volumen sino que aporta en transportador de oxgeno, al

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 Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

corazn y a las restantes zonas de isquemia celular. En segundo

trmino, se justifica el uso de inotrpicos, cuando existe la certeza
de una reposicin adecuada de volumen y se sospecha, una
alteracin funcional de bomba. Pero no antes; nos parece
importante recalcar, que lo primero a aportar es volumen, y luego
inotrpicos.

4. Qu pasa con respecto al manejo de la poscarga?

Adems de la precarga, el manejo del transporte de oxgeno y

el uso de inotrpicos, la poscarga toma relevancia cuando la
vasoconstriccin dificulta o es un obstculo para la eyeccin
ventricular izquierda. En el shock cardiognico por ejemplo, puede
estar indicado el uso de nitroprusiato; o en otras situaciones la
combinacin de Dobutamina con Dopamina.

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5. Cundo es el punto final, y cuando poner punto final a una

reanimacin?

El punto
final lo pone la falla orgnica y la muerte del paciente. En cuanto
al momento de poner punto final es en aquel momento en que
todos los valores fisiolgicos normales, gasto cardaco normal. El
nivel de acidosis y Lactato son considerados buenos ndices en la
evolucin de la reanimacin, aunque un porcentaje puede tener
fallo orgnico progresivo y valores no apropiados.

Tres respuestas posibles (controlando

pulso, frecuencia respiratoria y
presin arterial)
1. Respuesta rrpida, hipovolemia menor del
20%.
2. Respuesta transitoria, sangrado entre un 20
y 40 %. Puede requerir intervenci
intervencin
quir
quirrgica.
3. Respuesta m mnima o ausente despu
despu s de 2
litros de infusi
infusi n; exanguinaci
exanguinacin.
41

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13.Adems de la muerte, Qu complicaciones importantes se

pueden esperar en casos de shock prolongado?

Complicaciones evolutivas del

Shock:
Muchos profesionales de la asistencia no
comprenden que la calidad de la asistencia
pre-
pre-hospitalaria puede alterar la evoluci evolucin y
el resultado final del paciente en el hospital. hospital.
Si el shock no se diagnostica y el tratamiento correcto no
se inicia antes de que el paciente llegue al hospital, la
duraci
duracin de la estancia hospitalaria se prolongar
prolongar.
PHTLS

46

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1. Sndrome de Dificultad Respiratoria

Aguda.
2. Insuficiencia Renal Aguda. (N TA)
3. Trastorno de la coagulaci
coagulacin (Coagulopat
(Coagulopata
de consumo y CID)
4. Insuficiencia hep
heptica (hipoglicemia
persistente, ictericia y alteraciones de la
coagulaci
coagulaci n)
5. Insuficiencia multiorg
multiorgnica
48

-Sndrome de dificultad respiratoria aguda por distrs, y es

ocasionado por edema pulmonar no cardiognico, y que no
responde a diurticos; es una complicacin que tambin aparece
en caso de transfusiones masivas, aspiraciones e infecciones
graves. -Insuficiencia renal aguda, por
isquemia mantenida, que lleva a necrosis tubular aguda, acidosis e
hiperpotasemia. -Trastornos en la coagulacin:
En pacientes con shock prolongado, debe monitorizarse Tiempo de
Protrombina y Tiempo de Tromboplastina parcial activado y
recuento plaquetario. Con sospecha adems de CID, se debe
dosificar Fibringeno, D- Dimeros y PDF. Sangrado ms
trombocitopenia ms hipofibrinogenemia y elevacin de PDF
tienen CID. Esto favorecido por: Hipotensin prolongada,
hipotermia, dilucin masiva con sueros y transfusin masiva con
sangre sin factores de coagulacin.
Estos pacientes con TP o TTPa 1,5 veces el valor normal,
tiene indicacin de Plasma fresco congelado; Fibringeno menor de
100, crioprecipitados o Plasma fresco congelado; plaquetopenia
menor de 20.000 plaquetas al igual que lesin intracraneal con
menos de 90.000 o laceracin heptica, menor de 60.000.
-Insuficiencia heptica, ms rara de presentarse, se manifiesta por
hipoglicemia mantenida, ictericia, acidosis lctica y trastorno de la
coagulacin.
-La disfuncin multiorgnica, es otra de las importantes
complicaciones. La afectacin de un sistema mayor junto al

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shock (pulmones, rin o coagulacin, etc), acarrea una

mortalidad del 40%, mientras que la afectacin de cuatro sistemas
la mortalidad pasa a ser de 100 %.

Para finalizar, a pesar de ser un tema de manejo la Medicina

Intensiva, Qu hay con respecto al shock sptico?

En shock sptico (I)

N o necesariamente debe haber (y de hecho
no la hay en un inicio) una hipoperfusi
hipoperfusi n
sist
sist mica, si no que lo que ocurre es una
hipoperfusi
hipoperfusi n regional, (shock distributivo)
en el marco de un shock hiperdin
hiperdinmico.
(Ram
(Ramn D az Alersi Roseti, Tratamiento hemodin
hemodinmico del
shock s
s ptico; noviembre de 2004, remi.uninet.edu)

55

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En shock sptico (II)

El aumento del lactato, es secundario a un
aumento de la gluc
gluclisis, con
metabolizaci
metabolizacin aumentada del piruvato y no
a un aumento primario del consumo de O2.
(Ram
(Ramn D az Alersi Roseti, Tratamiento hemodin
hemodinmico del
shock s
s ptico; noviembre de 2004, remi.uninet.edu)

56

El elemento fundamental en este tipo de shock, es que se trata de un

shock distributivo del flujo sanguneo con cada de las resistencias
perifricas. En las primeras 24 horas se detectan adems
disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y
derecho, y un aumento de la presin de final de distole.
Pero de todas formas, el factor hemodinmica predominante es la
hipovolemia. Esta es multifactorial, donde predomina claramente un
aumento de la capacitancia vascular (venosa y arterial) como
consecuencia a una disminucin de la sensibilidad a las
catecolaminas. Aunque el gasto cardaco est aumentado en la
sepsis, existe una reduccin del flujo en el miocardio y msculo
esqueltico y fundamentalmente en estmago, duodeno, intestino
delgado y pncreas; a nivel de los rganos intestinales huecos, esto
generara favorecimiento de traslocacin bacteriana.
En principio, el flujo cerebral y renal estn preservados.

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Existe algn elemento de gran valor a recalcar en las pautas

teraputicas?

Pron
Pron stico directamente dependiente de la
reposici
reposici n agresiva de fluidos en las
primeras 6 horas.
Transporte de ox
oxgeno, depende la
concentraci
concentraci n de Hb y saturaci
saturacin de
ox
oxgeno sangu
sangunea adecuada.

59

Estudios recientes de Rivers y colaboradores demostraron el aumento

de la supervivencia con una reposicin rpida y vigorosa en las
primeras 6 horas (Antes del ingreso a CTI). Pero tambin
manteniendo un correcto control de la saturacin de oxgeno y una
cantidad de hemoglobina adecuada.
Estos pacientes deben estar monitorizados
electrocardiogrficamente, pulsioximetra y diuresis. Dems est en
recalcar que es necesario la internacin en un rea de cuidados
intensivos, dado que para su manejo es fundamental el monitoreo
hemodinmica invasivo. Por otra parte se deben medir los gases en
sangre, ionogrma, hemograma, la coagulacin y concentracin de
lactato.

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Cmo se valoran los ndices de perfusin tanto global como

sectorial? por qu se deben medir?

Controlamos la perfusin global:

Presi
Presin arterial media (60 mm de Hg..).
Oliguria, alteraci
alteracin del sensorio, retraso de
relleno capilar y frialdad distal.
Lactato ?
Saturaci
Saturacin de sangre venos mixta (>70%)

63

Para mantener la oxigenacin celular y la perfusin sectorial en dficit

(objetivos centrales del tratamiento del shock sptico), es necesario
mantener una perfusin global acorde. El
principal ndice de perfusin global, es la presin arterial media, que
debe ser mayor a 60 mm de Hg. Clnicamente se presenta oliguria,
alteracin de conciencia, frialdad cutnea y retardo en el relleno
capilar. (de pode medirse, el aumento de la concentracin de lactato,
tiene un valor pronstico comprobado). La
saturacin de oxgeno venosa es un indicador del balance entre el
transporte y consumo de oxgeno, dependiendo su valor del gasto
cardaco, consumo de oxgeno, concentracin de hemoglobina y
saturacin de oxgeno arterial. Su valor normal es de 70%, que en
la sepsis puede estar elevada por mala distribucin del flujo
sanguneo. En un paciente estable sin anemia, sin hipoxia, la
disminucin de la saturacin venosa mixta refleja un descenso del
gasto cardaco.

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Controlamos la perfusin regional :

Isquemia mioc
mioc rdica, oliguria, depresi
depresin de
conciencia, Funcional hep
heptico, ca
cada de
Alb
Albmina, factores de coagulaci
coagulaci n, lceras
de estr
estr s, leo y malabsorci
malabsorcin

64

La perfusin regional la valoramos a travs de los parmetros

que valoran la perfusin y funcin de los sistemas: creatininemia y
azoemia para el rin, adems de la diuresis; transaminasas,
bilirrubinas y LDH para el hgado, al igual que Albmina y factores de
la coagulacin; lceras de estrs y malabsorcin para intestino. Si
bien es interesante no vamos a entrar en la sensibilidad de los
mtodos de medicin directa de la perfusin esplcnica; pero
destacamos la especial sensibilidad del aumento de la permeabilidad
de la pared intestinal, favorecedora de la traslocacin bacteriana.

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Cunto es el volumen estipulado a infundir y cul debe ser su

tipo?
Debe ser ms de 10 litros de cristaloides o 4 litros de coloides en las
primeras 24 horas. Adems en el 50 % de los pacientes spticos,
la reposicin de volumen, mejora la contractilidad y la hemodinamia
cardaca. En las primeras 6 horas las recomendaciones indican que
la PVC debe ser de 8 a 12 mm de Hg; la PAM de 65 mm de Hg, la
saturacin de oxgeno venosa mixta debe ser superior a 70 % y la
diuresis de 0,5 ml/Kg/Hora.

Cmo debiera ser el ritmo de infusin?

Empezar con volumen:

A pesar de que la Hb puede descender en el
da a 8 a 10 g %
Mxime que lo calculado son 10 litros de
cristaloides en 24 horas.
Se inicia con 1000 ml de cristaloides (300 a
500 de coloides) en 30 minutos, repiti
repiti ndolo
de acuerdo a las respuestas hemodin
hemodinmicas.

67

Los cristaloides se deben suministrar de 500 a 1000 ml en 30

minutos (300 a 500 ml de coloides) que se reiterarn a ese ritmo
hasta llegar a una presin arterial adecuada y una diuresis adecuada.
Por lo general, los volmenes subsiguientes obligarn a una ms
estrecha valoracin pulmonar, aunque es inevitable generar un
balance hdrico netamente positivo en las primeras 24 horas que de
todas formas no debe incidir en la conducta y manejo de su
tratamiento.

Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares 30

 Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

Se generar
generar inevitablemente un balance
positivo y se deber
deber controlar la instalaci
instalacin
de edema pulmonar.
Shock con saturaci
saturacin baja de O2, el
hematocrito se deber
deber llevar a 30%.
Pero si no hay enfermedad coronaria,
cidosis mantenida o hemorragia, no se
debe transfundir hasta los 7 g de H b.

68

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Cules son las ventajas y desventajas del uso de cristaloides o

coloides?

Cristaloides vs. Coloides:

A los 28 d
das, no se demostr
demostr diferencia de
mortalidad entre cristaloides y alb
albmina.
1 litro de cristaloide expande 100 a 200 ml; 1
litro de Alb
Albmina al 5 % expande 500 a 1000
ml (Presi
(Presin onc
onctica se eleva a 18 mm de
Hg.)
Controversia en s sndrome de distr
distr s
respiratorio.

68

No hay pruebas de mejora en la mortalidad cuando se usa Albmina

en lugar de cristaloides. La mayor ventaja radica en el volumen de
infusin, pero es costo es muy elevado. El uso de expansores es
discutido ante la presencia de distrs respiratorio, dado que se
sostiene el deterioro respiratorio cuan existe pasaje de estos al
insterticio pulmonar. En el siguiente esquema, recordamos los
coloides sintticos que existen en nuestro medio:

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Soluciones Coloides sint ticas (I)

1. DEXTRAN OS
2. GELATIN AS
3. ALMIDON ES

37

Soluciones Coloides sint ticas (II):

Dextran 40 (en Dextrosa o soluci
soluci n
fisiol
fisiolgica)
Dextran 70 (en soluci
soluci n fisiol
fisiol gica)
Haes Steril 6% (Penta-
(Penta-Almid
Almidn)
Haes Steril 10 %
Gelifundol (Poligelina)
Geloplasma (Poligelina)
Haemaccel (Poligelina)

38

En cuanto a su uso, debemos aclarar adems que no hay

pruebas su utilidad a nivel pre-hospitalario y es dudosa su
eficacia intra-hospitalario. Por otra parte presentan mltiples

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efectos secundarios, como trastornos alrgicos, agrandamiento

de las glndulas salivales. Por otra parte estn contraindicados
en hipofibrinogenemias y debe ser usado con precaucin en
Insuficiencia renal y cardaca.

Frmacos inotrpicos usados en el shock: beneficios,

riesgos y controles.
Los vasopresores deben titularse de acuerdo a la Presin
arterial media entre 60 y 65 mm de Hg. El deterioro de la
funcin sistlica, como ya se mencion, obliga al uso de
Dobutamina por su accin vasorrelajante esplcnica. Es
necesario vigilar la perfusin sobre los lechos renal y
gastrointestinal, fundamentalmente en esta ltima, dado que
est comprobado que pueden incidir sobre la permeabilidad de la
pared intestinal.

Dopamina
Aumenta el gasto card
cardaco, la presi
presin
arterial, la frecuencia card
cardaca, la perfusi
perfusi n
renal y espl
esplcnica
Dosis dopamin
dopamin rgica, 0,5 a 2
gammas/ Kg/ Minuto; betadren
betadren rgicos, 5 a
10 gammas/ Kg/ minuto; alfa y beta, 10 a 20
gammas / Kg/ minuto.

71

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La
DOPAMINA en dosis de 0,5 a 2 gammas/Kg/minuto tiene efecto
dopaminrgico con algo de efecto betaadrenrgico; entre 5 y 10
gammas/Kg/minuto predominan los efectos betaadrenrgicos, y
entre 10 y 20 gammas/Kg/minuto predominan efectos alfa.
Es muy efectiva para elevar la presin arterial en
pacientes que no lo han hecho a pesar de una adecuada
reposicin de volumen. De todas formas tiene efectos
taquicardizantes y arritmgeno (mayor que otros vasopresores).
No tiene efecto protector en la funcin renal como se pens en
alguna oportunidad.

Noradrenalina
Agonista alfa 1 adren
adren rgico
Aumenta la presi
presin arterial, pero menos
acci
accin sobre gasto card
cardaco y frecuencia
card
cardaca
Es m
ms efectiva que la dopa, para aumentar
la presi
presin arterial
Produce menos taquicardia, menos
depresi
depresi n respiratoria y menos efectos
adenohipofisarios.

72

La
NORADRENALINA, es un potente alfa-1 adrenrgico, que
aumenta la presin arterial fundamentalmente por su accin
vasoconstrictora perifrica, con menos acciones centrales que la
Dopamina. Es interesante subrayar, el efecto benfico que tiene
en combinacin con la Dobutamina, al aumentar la diuresis, la
aclaracin de creatinina en el shock sptico.

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 Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

Dobutamina
Efecto predominante inotr
inotr pico por su
acci
accin beta 1
La dosis va entre 2 y 28 gammas / Kg
/ minuto mejora la funci
funci n de ambos
ventr
ventrculos (la dopa, predomina en el
izquierdo).
Su funci
funci n fundamental es aumentar la
presi
presin de perfusi
perfusi n renal y tubo digestivo.

73

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Para concluir, es interesante la trascripcin del siguiente

algoritmo:

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Citas Bibliogrficas

1. Salomone, Jeffrey; McSwain, Norman; Frame,

Scout. Shock y reposicin de volumen-Soporte Vital
bsico y avanzado en el trauma prehospitalario
(PHTLS) Quinta edicin. 2004; Cap 6: 160-191.
2. Daz, Ramn; Roseta, Alersi. Tratamiento
hemodinmica del Shock sptico. REMI (Revista
Electrnica de Medicina Intensiva). 2004; Artculo
n C18. Vol 4 n 11,
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Smith, Howard. Shock: aspectos generales.
Medicina Intensiva (Irwin y Rippe) 2005; Cap 166:
1898-1916

Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares 38