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Módulo 1

Bloque 1:

Contenidos:
 Introducción. Biomecánica del Trauma
 Trauma: Protocolo de Actuación
 Cinemática del Trauma
 Epidemiología del Trauma
 Incidentes Vehiculares
 Incidentes con Motocicletas
 Trauma penetrante
 Prácticas obligatorias en Clase
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PROLOGO

…Un aprendiz le pregunta a su maestro si para él era importante su experiencia. El maestro le

contestó gentilmente, diciendo: “La experiencia es como un faro colgando de tu espalda, sólo
ilumina el camino recorrido.”

“Bienvenido nuevamente, usted ya forma parte del plantel profesional en

el área de salud prehospitalaria. Esperamos que este nuevo trayecto
formativo de perfeccionamiento y entrenamiento , sea propicio para
todos, quienes deseen mejorar sus competencias, ante el enfermo con
riesgo vital extrahospitalario.”
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INTRODUCCION

La descripción adecuada del evento traumático y su correcta interpretación pueden dar lugar a
la identificación del 90% de las lesiones que sufrió el paciente. La historia debe iniciarse con la
información de lo ocurrido en la fase previa del incidente, por ejemplo la ingestión de drogas o
alcohol, convulsiones, dolor torácico, y pérdida de la conciencia ante el impacto. La historia
relacionada con esta fase debe incluir:
El tipo de evento traumático: por ejemplo: colisión de un automóvil o moto, caída, lesión
penetrante.
Una estimación de la cantidad de energía que tuvo lugar, por ejemplo: la velocidad del
vehículo en el momento del impacto, la altura de la caída, el calibre y tamaño del arma.
La colisión o impacto del paciente con el objeto, por ejemplo: automóvil, árbol, cuchillo,
palo de golf, bala, etc.
Los mecanismos de las lesiones pueden ser clasificados en: cerrados (directos), penetrantes,
térmicos y por onda expansiva o explosión. En todos los casos hay transferencia de energía
(calor) desde el tejido. Las leyes de la energía ayudan a entender mejor el modo en que los
tejidos resisten las lesiones. Estas leyes incluyen:
1- La energía no es creada ni destruida, sin embargo puede cambiar de forma.
2- Un cuerpo en movimiento o en reposo, tienden a permanecer en ese estado hasta que
son afectados por una fuerza externa.
3- La energía cinética es igual a la masa del objeto en movimiento multiplicada por la
velocidad al cuadrado y dividida por dos.
4- La fuerza es igual a la masa multiplicada por la desaceleración (aceleración).
5- La lesión dependerá de la velocidad y de la cantidad de energía transmitida, el área de
la superficie sobre la cual es aplicada la energía y las propiedades elásticas de los
tejidos sobre los cuales se transmite la energía aplicada.
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OBJETIVOS

Una asistencia prehospitalaria eficaz es aquella que pueda desplazar en pocos minutos
al lugar del accidente a equipos capaces de llevar a cabo métodos de soporte vital, de tal
manera que el accidentado pueda ser reanimado y mantenidas sus constantes vitales
durante el traslado al hospital, donde recibirá el tratamiento definitivo.

Para ello, es necesario disponer de comunicaciones, medios de transporte y personal

entrenado, en función de las necesidades que se derivan de la orografía y características
demográficas del área, tipo de accidente y clasificación de los hospitales de referencia
 Los objetivos de este protocolo son:

1)- Análisis y manejo del escenario del accidente.

2)- Establecer las prioridades del manejo del paciente politraumatizado. Evaluar el estado del
paciente con precisión y rapidez.
3)- Inicio del manejo primario y secundario necesarios durante la primera hora después de
ocurrido un traumatismo que pone en peligro la vida.
4)- Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, así como
su correcto traslado al hospital de referencia.
5)- Determinar si los recursos del hospital de referencia son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente. Los centros hospitalarios deben estar catalogados de tal
forma que los equipos sanitarios conozcan con exactitud a dónde deben trasladar a los
pacientes en función de las características de las lesiones.
6)- Conseguir que la escala de coma de Glasgow sea utilizada tanto en él medio
extrahospitalario como en el hospitalario, con el fin de reducir al mínimo la subjetividad y
mejorar la comunicación a la hora de evaluar el estado neurológico de un paciente
traumatizado. Si la clasificación es inadecuada, todas las decisiones pueden verse afectadas.
7)- Elaboración de un Plan de Actuación específico para estos pacientes.
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En el área deben existir distintos Centros Hospitalarios con los medios suficientes para una
atención especializada, así como distintos Centros de Atención Primaria con personal formado
y material necesario para una correcta atención al paciente politraumatizado. Los hospitales de
tercer nivel deben poner todos los recursos a disposición de la asistencia al trauma. Los
equipos de especialistas deben de actuar coordinados y los medios de diagnóstico
complementario disponibles deben ser accesibles en todo momento.

Una de las consideraciones específicas dentro del Sistema de Emergencias Prehospitalarias,

siendo la distancia un punto importante a tener en cuenta; por dicho motivo, se ha considerado
que cuando la distancia al punto de ubicación del equipo móvil de emergencias al lugar del
accidente es excesiva, será necesario que el personal sanitario de los centros de atención
continuada más próximos sea el que preste la asistencia inicial al lesionado, mientras llega al
lugar el equipo móvil, pudiendo en este caso y si la gravedad del lesionado así lo requiere,
realizar una transferencia desde ese punto a una ambulancia medicalizada para su correcta
estabilización y traslado al hospital de referencia.

En resumen, se trata de "llevar al paciente adecuado al hospital adecuado, en el tiempo

adecuado, lo que exige una selección apropiada de los pacientes, la disposición de medios de
transporte bien equipados y una categorización de los hospitales de referencia".
Quisiéramos destacar lo valioso que es para el paciente politraumatizado que el primer
personal sanitario que lo atiende lo haga correctamente, aunque no disponga de todos los
medios que desearíamos, deben hacerlo de forma que, sea en el paciente, donde repercuta el
beneficio de ser atendido correctamente desde el principio.
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PROTOCOLO DE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA AL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

¿QUE ES TRAUMA?

Trauma es la lesión que sufre el organismo por su exposición a diferentes tipos de

energía que sobrepasan su umbral de tolerancia.

DEFINICIÓN POLITRAUMATIZADO: Es todo aquel paciente que presenta

una o más lesiones de origen traumático, de las cuales al menos una de ellas, puede
comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo.

PROTOCOLO GENERAL DE ACTUACIÓN

1)- Reconstrucción de la escena.

Para determinar el tipo y grado de lesiones que pueden ocurrir en los ocupantes de un vehículo
accidentado, es importante la información que se obtiene del escenario y del mismo vehículo
involucrado en el trauma. El paramédico debe entrenarse para realizar dichas observaciones, y
el conocimiento de estos hechos facilita la identificación de lesiones de difícil diagnostico o que
pueden estar ocultas. Por ejemplo; un volante doblado indica un impacto sobre el tórax. Esto
debe alertar al paramédico sobre la posibilidad de una lesión en tórax óseo anterior y en los
órganos del mediastino, además de una lesión del parénquima pulmonar. El antecedente de un
choque vehicular a alta velocidad con una desaceleración rápida en el que se observa un
compartimiento delantero afectado en forma importante y con el volante doblado amerita Rx de
tórax para descartar lesión de la aorta torácica. Ruptura del parabrisas en forma de claraboya
(bull´s eye) indica un impacto con la cabeza y probablemente lesión de la columna cervical.
Una hendidura del tablero inferior indica impacto de la rodilla y posible luxación de la misma.
Una abolladura en la puerta en dirección al asiento nos hace pensar en lesión lateral del tórax,
del abdomen, pelvis o columna cervical.
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Estos ejemplos señalan el gran valor de la historia del trauma con su correspondiente
reconstrucción.
2)- Reconocimiento primario.
 Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administrar oxígeno a alto
flujo 100% BVM.
 Comprobación de conciencia (preguntar: ¿Qué le pasa?).
 Si inconsciente, escuchar ruidos respiratorios y abrir boca para ver vía aérea.
 Si obstrucción de vía aérea, maniobra de elevación de mandíbula con cuello en posición
neutra, y limpieza de cavidad bucal. Si es necesario aspiración usar una sonda rígida.
 Colocación de cánula orofaríngea.
 Todas las técnicas se realizarán con riguroso control cervical.
 Administración de oxígeno a alto flujo con mascarilla.
 Control de la respiración.
 Desvestir el tórax para comprobar movimientos torácicos y simetría del tórax.
 Descartar la presencia de lesiones potencialmente letales (neumotórax a tensión,
neumotórax abierto y tórax inestable). Si existe neumotórax a tensión, drenaje inmediato
 con colocación de Abbocath nº 14 o catéter de drenaje torácico en 2° espacio intercostal
línea medio clavicular, o en 5° espacio intercostal línea medio axilar.
 Control circulatorio y de las hemorragias.
 Control inmediato de las hemorragias externas mediante compresión directa. No aplicar
torniquetes.
 Comprobación de pulso, color y temperatura de la piel, relleno capilar y tensión arterial
(mediante la detección de pulso carotídeo (< 60 mm Hg) y radial (< 80 mm Hg)).
 Monitorización ECG, TA y oximetría de pulso.
 Examen neurológico.
 Valorar nivel de conciencia (AVDN: Alerta, verbal, dolor, no respuesta).
 Tamaño y respuesta pupilar.
 Escala de Glasgow.
 Desnudar al paciente.
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3)- Fase de resucitación.

 Tratamiento del shock.

 Si paciente inconsciente (en general, GCS < 8), en apnea o inestabilidad respiratoria,
proceder a intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
 Canalización de dos vías venosas de grueso calibre (Abbocath nº 14), preferentemente
antecubitales.
 Si hipotensión o signos de hipoperfusión, proceder a infundir 1 .000-2.000 ml de Ringer
Lactato o Salino en 10-15 minutos, comprobando respuesta hemodinámica.
 Monitorización de TA, FC, ritmo cardíaco y oximetría de pulso, observando la evolución
de los parámetros como índice de respuesta al tratamiento.
 Si existiesen situaciones de asistolia (parada presenciada en el politraumatizado), FV,
TV sin pulso/Disociación electromecánica o bradicardia extrema, a lo anterior se unirían
protocolos específicos de RCP avanzada y SVA para cada caso.

Cualquier maniobra terapéutica encaminada a solucionar una situación de potencial amenaza

vital se realizará en el momento de detectar esta, nunca al finalizar la valoración.

4)- Reconocimiento secundario.

 Cabeza y cara.
- Inspección de la cabeza.
- Palpación del cráneo.
- Comprobación de posibles lesiones faciales.

 Cuello.
- Inspección del cuello, prestando especial atención a la posición traqueal.
- Valorar existencia de laceraciones, hematomas, enfisema subcutáneo y características del
pulso carotídeo.
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- Explorar la nuca buscando zonas de crepitación y/o dolor.

 Tórax.
- Inspección y palpación.
- Auscultación de ambos hemitórax (Vértices: Neumotórax. Bases: Hemotórax).
- Se pueden citar las siguientes entidades como las más graves: Hemotórax, hemo
neumotórax, neumotórax (más grave si a tensión o abierto), contusión pulmonar, inestabilidad
torácica, contusión cardiaca y taponamiento cardíaco.

 Abdomen y pelvis.
- Inspección, palpación y auscultación.
- Compresión lateral de la pelvis para comprobar posibles fracturas.
 Extremidades y espalda.
- Inspección y palpación. Búsqueda de crepitaciones.
- Cura de heridas, inmovilización de fracturas.
- Colocación en decúbito lateral para explorar la espalda (si es posible).

¡Ojo! mantener siempre la tracción siguiendo el eje cabeza-cuello-tronco

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 CINEMATICA DEL TRAUMA

Objetivo

Al finalizar el capítulo el alumno deberá ser capaz de:

1. Explicar las lesiones debidas a traumatismos contusos o penetrantes de acuerdo a los

patrones lesionales.
2. Explicar los mecanismos productores de lesiones en Caídas, Explosiones, Heridas por
transmisión de fuerzas de baja, media y alta velocidad.

Recordando lo estudiado anteriormente el primer paso en la atención prehospitalaria de

urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y
los eventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes:

1.- ¿Como se presenta la escena? 2.- ¿Quién le pegó a qué?

3.- ¿A que velocidad?

4.- ¿Qué tan largo fue el tiempo de detención?

5.- ¿Usaban las víctimas algún medio de protección?

6.- ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las víctimas o se soltaron?

7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?

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Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de daño
que el accidentado pueda tener.

Función de un rescatador: Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos

vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente críticamente
traumatizado los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo
más rápidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este
postulado.

HORA DORADA. Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados
definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los
primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.

OBJETIVOS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA

 Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas.

 Establecer prioridades de atención. (Triage).
 Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.
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 EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA

El conocimiento de la epidemiología es de una gran importancia para los planteamientos
terapéuticos, así como para la asignación de recursos (prehospitalarios, hospitalarios y de
rehabilitación). Se hace preciso conocerlos para que puedan colaborar y ayudar todos los
estamentos sociales y así poder hacer una correcta planificación asistencial.

Este tipo de patología constituye la primera causa de muerte en la población menor de 40

años, con una mayor incidencia en edades comprendidas entre los 18 y 44 años, y la segunda
- tercera en cuanto a mortalidad general de la población, representando los accidentes de
tráfico el 7% de todas las muertes, por lo cual debe ser de un interés prioritario.
Referente al trauma severo, los accidentes de tráfico superan el grueso de nuestra estadística.
Por otro lado, un capítulo importante lo forman los precipitados, ya que la gran energía que
supone este tipo de trauma provoca lesiones de gran complejidad.

La mortalidad por traumatismos graves tiene tres picos de incidencia en relación con el
tiempo:
La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en una de las siguientes tres etapas.

1)- Primer pico o de mortalidad inmediata: La muerte sobreviene en los primeros segundos o
minutos después del accidente, y generalmente es causada por apnea debida a lesiones
cerebrales graves, del tronco cerebral, de la medula espinal alta, a lesiones cardiacas, ruptura
de la aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados, debido a la
gravedad de las lesiones. Únicamente la prevención puede reducir el número de muertes que
ocurren en esta etapa.

2)- Segundo pico de mortalidad (HORA DE ORO): Ocurre entre los primeros minutos y
algunas horas después de producido el traumatismo, la muerte surge como consecuencia de
un hematoma subdural o epidural, hemoneumotorax, ruptura de bazo, laceración hepática,
fractura de pelvis, o lesiones múltiples asociadas a hemorragia grave. La atención de un
traumatizado durante la primera hora de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una
evaluación y reanimación rápida.
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3)- Tercer pico o de mortalidad tardía: La muerte sobreviene varios días o semanas después
del traumatismo, y suele ser secundaria a sepsis o falla multiorgánica. La atención dada en
cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronóstico final y en esta última fase. Por
esta razón la primera persona que evalúa y trata a un paciente traumatizado y cada una de las
siguientes, tienen en sus manos la posibilidad de influir positivamente en el resultado final.
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Un
tercio de las muertes pueden ser prevenidas si existe una asistencia prehospitalaria correcta.

Fases de la atención del TRAUMA

Rescate de Atención Inicial Traslado al

la víctima Prehospitalaria Centro de Trauma

Atención Inicial Intervención Cuidados

Hospitalaria QX. de Emergencia Definitivos

Enf. Pablo Ismael Atadía 6


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 Cinemática

 CINEMATICA DEL TRAUMA

El estudio de la Cinemática es el estudio de las fuerzas que aplicadas
sobre el organismo generan mecanismos lesionales. Siendo esto los
responsables de las injurias halladas en víctimas de traumatismos.

La descripción adecuada del mecanismo traumático y su correcta

interpretación pueden dar lugar a la correcta identificación del 90% de las
lesiones que sufrió el paciente. La historia debe iniciarse con la información de lo
ocurrido en la fase previa al incidente, por ejemplo la ingestión de drogas o alcohol,
convulsiones, dolor torácico y pérdida de la conciencia antes del impacto.
La historia relacionada con esta fase debe incluir:
1- El evento traumático, por ejemplo: colisión de un automóvil o moto, caída, lesión
penetrante.
2- Una estimación de la cantidad de energía intercambiada, por ejemplo: la velocidad a
la que circulaba el automóvil.
3- La colisión o impacto del paciente con el objeto: por ejemplo: automóvil, árbol,
cuchillo, etc.

El mecanismo lesional será investigado durante la etapa pre paciente en el paso 2, es decir,
luego de haber evaluado la Seguridad en la escena, se tomará en cuenta la Situación, donde
se dirigirá la atención hacia el mecanismo lesional, (¿qué fue lo que sucedió?, es la pregunta
que deberá hacerse ).

Puede ser: Caídas de altura, Colisión vehicular, incidente de moto, accidentes deportivos,
heridas producidas por baja velocidad como apuñalamientos, heridas de alta o media
velocidad, como los fusiles de asalto respectivamente, o armas de empuñadura ( pistolas,
revólveres, etc.)
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Asimismo, cuando evaluamos la situación siempre vamos a evaluar dentro del mecanismo
lesional una segunda instancia correspondiente al mismo, por ejemplo: Caída: ¿la segunda
pregunta sería que altura?; lesiones por explosión, ¿a qué distancia?, ¿presenta esquirlas?,
etc. Incidente automovilístico: ¿qué tipo de colisión, anterior, posterior, lateral, rotacional o
vuelco?
Finalizando la evaluación de la situación en la escena deberemos ver también el número de
pacientes involucrados, para luego entonces ir al paso 3 que son recursos en la escena.
Cuántos recursos serán necesarios y qué tipo de ellos se van a requerir.

En un caso de derrame de sustancias químicas se requerirán bomberos con protección,

(encapsulados en trajes tipo A-B o C), llamadas brigadas HAZ MAT; de acuerdo a la cantidad
de pacientes puedo necesitar más ambulancias; de acuerdo al tipo de escena puedo necesitar
policía, bomberos, socorristas, especialistas en colapsos de estructuras, espacios confinados,
etc.
FISIOPATOLIGIA DEL TRAUMA
Definimos a los traumatismos como” las lesiones resultantes de la exposición brusca del
organismo a una fuente de energía o a la ausencia de elementos vitales para la vida
como el oxígeno y calor.
Como vemos los traumatismos se producen por la transmisión de energía que aplicadas
sobre nuestro cuerpo en forma brusca, va a provocar distintos tipos de lesiones, (traumatismos
cerrados (romos o contusos), abiertos o penetrantes.

La energía puede ser:

• Energía cinética, o de movimiento,
• Energía térmica,
• Eléctrica,
• Química,
• Mecánica
• Radiante.
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En nuestro país la principal causa de lesiones la constituye las Colisiones vehiculares.

En ellas, la energía desarrollada es la energía cinética, también encontramos energía cinética
en otro tipo de lesiones como las provocadas en las caídas de altura, explosiones, lesiones
penetrantes de baja, media o alta energía.

IMPACTO VEHICULAR

Las colisiones vehiculares pueden ser subdivididas en: 1) Colisión entre el paciente y el
vehículo o entre el paciente y un objeto fijo fuera del vehículo, si el paciente es arrojado hacia
afuera (por ejemplo un árbol, el suelo, etc.); 2) La colisión entre un órgano del paciente y la
estructura externa del cuerpo (compresión de un órgano).

La interacción entre el paciente y el vehículo depende del tipo de colisión. Son cinco las
colisiones que representan los posibles escenarios: frontal, lateral, posterior, angular, (cuarto
frontal o posterior) y volcadura.
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Los traumatismos pueden ser cerrados o contusos y

penetrantes.
El mecanismo lesional puede ser múltiple; ejemplos: Incidentes
vehiculares, lesiones a peatones en incidentes vehiculares,
incidentes por caída de moto, bicicletas, patines, cuatriciclos,
(Típica caída por pérdida del centro de gravedad), caída de
altura,
lesiones de baja media o alta velocidad, explosiones quemaduras de distinto origen etc.

De acuerdo al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, las injurias

producidas en el caso de traumatismos cerrados, pueden corresponder a:

1. Compresión: Por golpe contuso directo

2. Aceleración/desaceleración: Que puede ser horizontal en caso de impactos frontales o

laterales en incidentes vehiculares o verticales en el caso de caídas de altura.

3. Sobrepresión. Las lesiones por sobre presión ocurren básicamente por el aumento de la
presión de los gases que se encuentran dentro de las vísceras huecas produciendo. El
mecanismo se desarrolla porque al aumentar rápidamente la presión intra víscera se genera
esta sobre presión cediendo la pared.

Asimismo, ocurre por el Síndrome por Aplastamiento en el caso de derrumbes o colapso de

estructuras o por el mecanismo primario producido en la onda expansiva de una explosión. EN
La misma el aire entra por los orificios naturales a gran velocidad provocando lesiones a nivel
de tímpano, pulmonar (generando hemorragias internas, embolias aéreas), roturas esofágicas
a nivel de la unión con el estómago, rotura de estómago o intestino.
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La compresión
El golpe directo produce lesiones locales
generando ruptura de tejidos y cavidades.
La intensidad de la lesión va a depender de la
fuerza y de la superficie, siendo la relación a
mayor fuerza y menor superficie de impacto,
mayor lesión producida.
Como ejemplo de compresión, en una colisión
vehicular donde el automóvil detiene y el
paciente se sigue desplazando hacia adelante, en caso de no estar usando cinturón de
seguridad, va a puede impactar directamente con la cabeza contra el parabrisas o el espejo
retrovisor.

Impacto del cráneo contra el parabrisas

El tórax impacta contra el volante, muchas veces el paciente
retenido por el cinturón de seguridad impacta con el cuello
contra la parte superior del volante, provocando lesión
traqueal o laríngea.
En el caso de que impacte el tórax contra el volante puede
provocar lesiones directas sobre las costillas, (fracturas), las
que a su vez provocan lesiones como neumotórax,
hemotórax, neumotórax a tensión. En el caso de lesiones
costales múltiples
provocarán tórax inestable, (flail chest). Del tórax inestable lo más importantes que el
proveedor de salud deberá buscar y descartar la lesión pulmonar subyacente, es decir buscar
la contusión pulmonar.
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Tórax Inestable. Movimiento paradojal

En caso de impacto del esternón contra el volante debemos buscar fracturas del mismo,
contusión miocárdica ó taponamiento cardíaco.
Asimismo, el salir despedido hacia delante hace un impacto por compresión directa en la cara
anterior del abdomen aumentando la presión y generando la sobrepresión sobre las vísceras
huecas (estallido de vísceras huecas).
Otras veces las vísceras salen despedidas hacia adelante e impactan contra la pared
abdominal que se ha detenido contra el volante y/o cinturón de seguridad, produciendo lesión
de la pared de las mismas.
Cuando el hígado es que se desplaza hacia delante será detenido por el ligamento de Teres ó
Redondo, generando una lesión del mismo.

Mecanismo de aceleración y desaceleración

En la aceleración y desaceleración horizontal el más común es el producido en el incidente
vehicular, en la aceleración y desaceleración vertical es la caída de altura. Con relación a
caídas, como veremos más tarde, lo más importante a tener en cuenta que dicho mecanismo
hace que el paciente sea clasificado como “crítico” cuando la altura de la caída supera tres
veces la propia altura del paciente, dado que en este caso la energía cinética estará dada por
la masa (peso del paciente) por la velocidad, (que será el producto de la altura por la
aceleración de la gravedad, que es 9,68 metros por segundo al cuadrado.

En el caso de la desaceleración o aceleración horizontal en los accidentes vehiculares es muy

importante tener en cuenta que un paciente que ha chocado a 100 km por hora tendrá un
impacto equivalente a caerse de casi 40 metros de altura, pero además es muy importante ver
el siguiente cuadro:
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Una aceleración o desaceleración en sentido horizontal o vertical del cerebro, también puede
provocar lesiones en especial en lugares críticos como en la unión de la médula con el cerebro
o el de las arterias meníngeas y el parénquima cerebral produciendo hematoma extradural.

Ejemplos muy claros son las desaceleraciones bruscas donde el paciente se detiene en muy
pocos milisegundos contra el guarda rail, el corredor está usando casco, el que protege contra
el traumatismo externo, (segundo impacto), y el cerebro se comprime contra el lado del impacto
produciendo lesiones del lado homolateral y arrancamientos de las arterias meníngeas con
hematomas extradurales del lado contralateral.
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 INCIDENTES O COLISONES VEHICULARES

En el caso de los incidentes vehiculares hay una serie de situaciones que están directamente
relacionadas a las leyes de la cinética:

 Deformidad del vehículo.

 Deformidad de la cabina.
 Deformidad del cuerpo.

En los incidentes vehiculares debemos tener en cuenta el triple impacto.

 El primer impacto es cuando el automóvil se detiene bruscamente contra el

objeto que colisionó.
o El cuerpo de la víctima se desplaza. Si no usa cinturón se detendrá contra el
volante u otra parte del interior del auto.

El segundo impacto El cuerpo se detiene.

 El tercer impacto se produce cuando los órganos internos se comprimen contra

la caja ósea, (cráneo y esqueleto), produciéndose entonces, hematomas
extradurales por arrancamientos de las arterias meníngeas, lesiones aórticas por
los ligamentos que la tienen adherida a la columna (lesiones por cizallamiento),

La contusión miocárdica, pulmonar y la lesión hepática del ligamento redondo son

lesiones típicas de aceleración y desaceleración del impacto antero posterior por
colisiones vehiculares.
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IMPACTO VEHICULAR

Las colisiones vehiculares pueden ser subdivididas en: 1) Colisión entre el paciente y el
vehículo o entre el paciente y un objeto fijo fuera del vehículo, si el paciente es arrojado hacia
afuera (por ejemplo un árbol, el suelo, etc.); 2) La colisión entre un órgano del paciente y la
estructura externa del cuerpo (compresión de un órgano).

La interacción entre el paciente y el vehículo depende del tipo de colisión. Son cinco las
colisiones que representan los posibles escenarios: frontal, lateral, posterior, angular, (cuarto
frontal o posterior) y volcadura.

IMPACTO FRONTAL:
Se define como un impacto frontal a la colisión de frente del vehículo contra un
objeto, lo que hace que reduzca súbitamente la velocidad.
Consideremos dos vehículos idénticos viajando a la misma velocidad en donde
cada uno de ellos tiene la misma energía cinética, y uno de ellos impacta contra
un puente de cemento mientras que el otro alcanza a frenar. Este vehículo pierde
la misma cantidad de energía que el vehículo impactado, pero en un periodo
mayor. La primera ley de la energía establece que la misma no puede ser creada
ni destruida; por lo tanto esta energía debe ser transformada, y en el presente
caso es absorbida por el auto impactado y por sus ocupantes. En el auto que
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logra frenar existe la misma cantidad de energía total aplicada, pero ésta se
distribuye en una amplia variedad de superficies (por ejemplo: fricción en el
asiento, en el piso, los frenos de las llantas, la superficie entre las gomas y el
piso, las manos en el volante) en un mayor periodo de tiempo.
El ocupante de un vehículo que sufre un impacto sin ir sujeto por el cinturón de
seguridad experimenta una situación similar a la del vehículo que lo transporta.
Cuando ocurre la colisión que provoca una parada brusca del vehículo, el
pasajero continuo el movimiento hacia adelante a la misma velocidad del vehículo
hasta que súbitamente algo detiene su movimiento, por ejemplo el volante, el
tablero del auto, el parabrisas, o el suelo si el pasajero es arrojado hacia afuera.
Esta energía cinética es transformada en ondas de choque que los tejidos
absorberán y esto es equivalente al producto de la masa por el cambio en la
aceleración con respecto al intervalo de tiempo en el que ocurrió el cambio. Un
ejemplo cuantitativo de la cantidad de energía que puede ser transferida se
explica en la sensación de las lesiones por sujeción. En el momento del impacto,
el paciente puede seguir una dirección hacia abajo (y por debajo), siendo las
extremidades inferiores su primer punto de impacto y son las rodillas o los pies
los que reciben el intercambio inicial de energía.
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El movimiento del torso hacia adelante con apoyo sobre las extremidades puede
dar lugar a:
1- Fractura-Luxación del tobillo.
2- Luxación de la rodilla cuando el fémur pasa sobre la tibia y el peroné. 3-
Fractura del fémur.
4- Luxación posterior del acetábulo cuando la pelvis pasa sobre la cabeza del
fémur.
El segundo componente de este movimiento hacia abajo (y por debajo) es la
rotación del torso hacia adelante contra el volante o el tablero. Si la estructura del
asiento y la posición del paciente son tales que la cabeza del paciente se
convierte en el punto direccional, el cráneo se impactará contra el parabrisas o el
marco que lo rodea. La columna cervical absorbe algo de la energía inicial,
mientras que el tórax y el abdomen absorben la energía del golpe contra el
volante o el tablero. Dependiendo de la posición de la cabeza durante el impacto,

la transferencia de energía puede producir una fuerza directa o indirecta al tejido

cerebral, a la fuerza de rotación, a la flexión o extensión de la columna cervical,
así como pueden producirse fuerzas compresivas directas hacia las estructuras
faciales. También pueden ocurrir laceraciones en los tejidos blandos causados
por fragmentos despedidos por el vehículo.
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IMPACTO POSTERIOR
En el impacto posterior el paciente recibe el impacto desde la región dorsal produciendo un
movimiento de hiperextensión de la columna cervical, la misma causa injuria por compresión a
nivel raquimedular. Si el paciente tiene el cinturón colocado, el mecanismo lesional solamente
será el descripto anteriormente, ahora si no lo tiene, tendrá un segundo golpe que es cuando
es eyectado hacia delante (traumatismo de cráneo, macizos faciales, lesiones torácicas,
abdominales o pelvianas iguales a los impactos anteriores).
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MPACTO LATERAL:

Se define como impacto lateral a la colisión contra un lado del vehículo

acelerando al ocupante lejos del punto de impacto (aceleración opuesta a la
desaceleración). Después del impacto frontal, este tipo de impacto ocupa el
segundo lugar en frecuencia. Como resultado de un impacto lateral en colisiones
automovilísticas ocurren lesiones con 31% de mortalidad. Es interesante que más
de 75% de las víctimas de impactos laterales tengan más de 50 años. Muchas de
las lesiones son semejantes a las que ocurren en el impacto frontal, además de
que ocurren lesiones en el torso y en la pelvis. Las lesiones internas están
relacionadas con el lado en que la fuerza es aplicada, con la posición del
ocupante, con la fuerza del impacto, y con el tiempo sobre el cual la fuerza fue
aplicada (Intrusión en la cabina de pasajeros). El conductor golpeado en el lado
izquierdo se encuentra en mayor riesgo de lesiones de ese lado, incluyendo
fracturas costales, lesiones pulmonares izquierdas, lesiones esplénicas, y
fracturas de lado izquierdo, incluyendo fracturas pélvicas por compresión. Un
pasajero golpeado del lado derecho puede sufrir lesiones esqueléticas y torácicas
similares en el lado derecho, siendo frecuentes las lesiones hepáticas.
 30

IMPACTO ROTACIONAL:
El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es que sale
girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho), lo mismo sucede con
el cuerpo, la lesión más común es un doble mecanismo de elongación y rotación contra
lateralmente al impacto, produciendo lesiones raquimedulares a ese nivel.

VUELCO:
Durante el vuelco, el ocupante que no lleva cinturón de seguridad puede golpear cualquier
parte del interior del compartimiento de pasajeros. Se pueden predecir las lesiones observando
el punto de impacto sobre la piel del paciente. La regla general es que este tipo de colisión
produce lesiones más graves, ya que los movimientos que ocurren durante el vuelco son
múltiples y más violentos. Esto ocurre especialmente en el pasajero que no lleva puesto el
cinturón de seguridad.
 31

Lesiones por cinturón de seguridad.

El uso correcto del cinturón de seguridad reduce el porcentaje de lesiones y muerte producidos
como consecuencia en los impactos frontales y vuelcos. La principal función del cinturón de
seguridad será la de equiparar la desaceleración del vehículo con la del cuerpo va a ser debitar
la eyección fuera del vehículo y evitar la del segundo impacto, (paciente contra vehículo).
Actualmente se describe al cinturón de tres puntos como el más seguro.

El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia la cintura
en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente entre ambas crestas
ilíacas, o cinta abdominal. El porcentaje de disminución de lesiones en el de tres puntos en
todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los adultos y en un 70 /80% en los niños, así
como también disminuye en un 70 % las lesiones graves.
El cinturón de seguridad no evita el mecanismo denominado latigazo cervical que puede
producir lesiones cervicales como fracturas o luxaciones.
El cinturón de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las crestas ilíacas va a
actuar como un trauma contuso haciendo que el paciente adoptara la posición de bisagra lo
que permite que el individuo hiperflexione, golpeando su cabeza contra el volante en el caso
del conductor contra el vidrio o el panel delantero si es acompañante o contra los asientos
delanteros si viaja detrás. Esto comprime las vísceras contra la columna y provoca la
hiperflexión de la columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexión abdominal genera
incremento de la presión de los gases abdominales (sobrepresión) con lesiones de vísceras
huecas (estallido de intestino delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).

Ejemplos
 32

LESIONES POR AIR BAG:

El air bag o bolsa de aire se encarga de absorber parte de la energía del impacto y prolongar a
su vez el tiempo de amortiguación, con lo cual se disminuye en forma directa la posibilidad de
lesiones por segundo y tercer impacto.
La combinación del uso del air bag junto al cinturón de seguridad, es decir el uso simultáneo de
ambos, disminuye altamente las tasas de mortalidad.
La utilización adecuada va a disminuir las lesiones de cráneo y tórax.

Muy importante es el tema de los niños o personas de menos de un metro veinte de altura,
debido a la dirección del inflado del air bag, el niño recibe un impacto directo sobre la cara
recibiendo lesiones por aplastamiento y/o hiperextensión.
Es obligatorio el transporte de los mismos en el asiento trasero hasta los doce años.
Los niños o lactantes de menos de 9 kilos deben ir fijados en el asiento de seguridad de
manera que estén mirando para atrás en el asiento trasero, los mayores de 9 kilos y hasta 4
años o 18 kilos, deben ir atrás con sillas de transporte con cinturón de seguridad y mirando
hacia adelante.
Los niños mayores de 4 años o mayores de 18 kilos o hasta los doce años deberán viajar en el
asiento trasero mirando hacia adelante con el cinturón de tres puntos.
En las personas adultas primero es abdominal, torácico y recién en la cara.
 33

LESIONES EN LOS PEATONES:

Existen tres fases de impacto en las lesiones que sufren los peatones: 1- Impacto contra el
paragolpe delantero de un vehículo.
La altura a la que ocurre este impacto es un factor crítico en la lesión especifica
causada. En el adulto que está de pie, el impacto inicial con el paragolpe es
generalmente contra las piernas y pelvis, siendo comunes las lesiones de las rodillas,

así como las lesiones sobre la pelvis. Los niños son más propensos a sufrir lesiones
en el tórax y el abdomen en el impacto contra el paragolpe.
2- Impacto contra el capó y el parabrisas.
Este impacto generalmente causa lesiones en el torso y cabeza.
3- Impacto contra el suelo.
Cuando el paciente cae del vehículo al piso, o es empujado contra otro objeto dando
como resultado un impacto adicional, pueden ocurrir lesiones en la cabeza o en la
columna, y tal como se describió, también pueden ocurrir lesiones por compresión en
diversos órganos.
 34

ACCIDENTES CON MOTOCICLETAS Y BICICLETAS:

Las motos son ampliamente usadas en el mundo como medio de transporte y para fines
recreativos-deportivos. Solo en USA se usa más de 100 millones de bicis. Se
registran en dicho país más de 600000 consultas por lesiones con bicicletas en los
servicios de urgencias de los hospitales y más de 5000 muertes por choques en
moto para el mismo periodo. Los impactos relacionados con motocicletas dan
lugar a lesiones graves que ameritan la hospitalización de más de 3600000
individuos por año.
Los motociclistas están protegidos solo por sus ropas y el casco, obviamente a
menor protección el riesgo de lesión es mayor.
1- Impacto frontal/expulsión.
El eje frontal es el punto pivote de la moto y sobre este, cerca del asiento, está el centro de
gravedad. Si la rueda delantera de la moto golpea o se impacta con un objeto y el vehículo se
detiene, esta rota en arco hacia adelante, sobre su eje. La velocidad hacia adelante se mantiene
hasta que el conductor y la moto golpean contra el suelo y otro objeto fijo. Durante esta
proyección hacia adelante, la cabeza, el tórax o el abdomen del conductor pueden golpearse
contra el manubrio.
Si el motociclista se proyecta contra el manubrio y es expulsado fuera de la moto, la parte
superior de las piernas puede golpear contra este manubrio, dando lugar a una fractura bilateral
de fémur.
El grado de lesión sufrida durante la segunda colisión dependerá del sitio de impacto, de la
energía cinética del conductor y del tiempo que tarda en agotarse la energía.
2- Impacto lateral.
Cuando ocurre un impacto lateral, puede haber fracturas cerradas, expuestas o lesiones por
aplastamiento. Si el impacto es causado por un camión o automóvil, el conductor de la moto está
expuesto al mismo tipo de lesiones que el conductor del auto chocado lateralmente que
analizamos anteriormente, aunque para la misma energía mayor severidad.
3- Impacto de lado/aplastamiento.
Para evitar el atrapamiento entre la moto y un objeto fijo, el motociclista puede tirar la moto hacia
un lado dejándola caer sobre su pierna, la cual queda aplastada contra el piso. Con esta
35
 36

toda la gama de lesiones descriptas con anterioridad.

EFECTOS DEL TRAUMA CONTUSO POR REGION CORPORAL.

El proveedor de salud al evaluar evaluará obviamente la seguridad, situación y por último
los recursos como parte de la evaluación pre paciente

En la evaluación del paciente vamos a evaluar el ABC de la vida que conforman la evaluación
primaria y luego haremos la evaluación secundaria.
Pero mientras nosotros evaluamos al paciente se deberán considerar aspectos importantes en
cada región del cuerpo, a saber:
En la observación externa debemos evaluar como encontramos la piel, los huesos, los tejidos
blandos, nervios y vasos.
En el área interna deberemos evaluar los órganos vitales y las lesiones producidas por fuerzas
de compresión y estiramiento.

Cabeza:
Muchas veces vamos a tener en la evaluación de la escena un indicio de que hay una lesión en
el cráneo. Por ejemplo en un impacto frontal en un incidente vehicular, donde el parabrisas
está estallado y abombado hacia el exterior (ojo de buey), es el índice de que la cabeza de la
víctima ha impactado contra el mismo, produciendo más allá de que veamos o no lesiones en
el macizo facial, cuero cabelludo, etc., trae de por sí la compresión de las vértebras cervicales,
(recordar, que un cuerpo que está en movimiento quiere seguir en movimiento a menos que
algo lo detenga).

Aquí la lesión será una lesión por compresión, el cuerpo sale despedido hacia adelante con la
cabeza adelantada y ella será la primera que impactará, recibiendo el intercambio de energía,
pero el movimiento continuo del tronco comprime la cabeza, entonces esa energía inicial que
empezaba en cara y cráneo va no solamente a lesionar por compresión y fracturas al cráneo y
cerebro, sino que éste cuando se detiene, sus estructuras internas (cerebro, estructuras
 37

nerviosas y vasculares), continúan en ese movimiento anterior para impactar en la cara interna
del cráneo, produciendo contusión, concusión o laceraciones.

El cerebro se va a comprimir en su parte anterior y en su parte posterior

traccionará de la parte posterior del cráneo generando un movimiento que va a
romper vasos sanguíneos, originando hemorragias, epidurales o subdurales.

Cuello:
Compresión. El cráneo es fuerte y absorbe grandes impactos, no así la
columna cervical la cual es más flexible, entonces este movimiento anterior
deteniendo del cráneo origina compresión o compresión / angulación del cuello.
Estrangulación puede ser la hiperflexión o hiperextensión del cuello, trasladándose a vértebras
que van a presentar fracturas, dislocaciones con la consecuente lesión medular, cuadro
acompañado de una columna cervical inestable. En otros casos cuando la lesión se produce
por cambios de velocidad (aceleración-desaceleración), como el centro de gravedad del cráneo
es anterior al punto unión con las vértebras cervicales, un impacto lateral al tronco originará
una rotación, elongación y flexión del cuello, típico de impacto lateral en las colisiones
vehiculares.
Dislocación atlanto-Axial
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TORAX.
Compresión: Si el impacto es anterior en una colisión vehicular, sin cinturón de seguridad
colocado, el esternón recibe mayor energía, se detiene inmediatamente, pudiéndose fracturar o
no, pero el resto del tórax, (órganos internos y pared posterior) continuarán sus movimientos
aumentando la presión intratorácica e intra abdominal, y producirá lesiones en estructuras
macizas fijadas por ligamentos, o en estructuras vasculares fijadas a la columna.
Podemos tener fracturas costales únicos o múltiples, tórax inestable, etc.
Tórax inestable por fracturas múltiples Contusión pulmonar secundario a trauma de tórax, con
Tórax inestable

La hiperpresión creada por la compresión va a producir un aumento de la presión sobre la

glotis y va a generarse un fenómeno conocido como “efecto bolsa de papel”, cuya complicación
más frecuente es el neumotórax.
Esto sucede porque la victima previamente al impacto efectúa una inspiración profunda
cerrando además la glotis, sellando así a los pulmones.
Siempre que se detecte un hematoma asociado a crepitación en el área esternal debemos
sospechar, hasta que se descarte, una contusión, miocárdica y no menos importante es la
duda de un taponamiento cardiaco.
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 LOS CAMBIOS DE VELOCIDAD Y LAS LESIONES DE TORAX:

La aceleración y desaceleración en sentido horizontal van a actuar en forma distinta sobre las
estructuras dentro del tórax, ya que el corazón, la aorta ascendente y el cayado,
pueden estar “relativamente” libres, pero la descendente está firmemente adherida
a las vértebras dorsales.
Entonces en un impacto anterior o lateral los tres primeros se desplazan o
elongan, pero la porción fija, descendente va a permanecer inmóvil, ocurriendo
una ruptura de la misma, produciendo una hemorragia exanguinante y muerte del
paciente como consecuencia inmediata.
Puede haber ruptura de fibras sin sección aórtica, que producirán aneurismas que
van a traer alteraciones inmediatas en la circulación distal, pero también puede romperse en
minutos, horas o días.
De acuerdo a este mecanismo de cambio de velocidad con lesión de los grandes vasos, el 80%
de los pacientes fallecen en la escena, del 20% restante una tercera parte a las seis horas y
una tercera parte a las 24 hs, el tercio restante a los tres días ó más.

LESIONES POR COMPRESION EN ABDOMEN:

Los órganos internos son comprometidos en los impactos antero posterior entre el volante y el
tablero y la columna vertebral.
Los órganos más frecuentemente lesionados son los sólidos, hígado, bazo, páncreas y riñones.
También no debemos olvidar los patrones lesionales por sobrepresión intraabdominal; cuando
la misma aumenta exageradamente el diafragma, (de no más de 5 mm de grosor), puede sufrir
una expansión exagerada durante la ventilación, que lleva a una ruptura del mismo la cual
puede guiar a la víctima a 4 consecuencias.
1- El diafragma no descenderá durante a la ventilación.
2- A través de la hernia los órganos abdominales pasarán a la cavidad torácica y alterarán la mecánica
ventilatoria.
3- Los órganos herniados pueden tener compromiso vascular, (isquemia). 4- Pueden producirse
hemorragias intra abdominales.
Otra lesión que puede ocurrir por sobrepresión intra abdominal es la ruptura de un órgano intratorácico:
la válvula aórtica, por flujo retrógrado de sangre (hallazgo poco frecuente).
 40

 LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD EN ABDOMEN

En los cambios de velocidad intra abdominal por aceleración y desaceleración vertical u
horizontal las lesiones ocurrirán en el mesenterio en el implante de los vasos sanguíneos.
En un impacto frontal siguen hacia delante y existirá un desprendimiento de sus puntos de
implante.
Los órganos más afectados son: riñones, bazo e intestinos.
Recordemos la lesión hepática por el ligamento de Teres, que transcurre desde el ombligo a lo
largo de la línea media y se fija en el lóbulo izquierdo hepático.
En el caso de las fracturas relacionadas con el abdomen (pelvis), la complicación más grave
son las hemorragias. En un 10 % de los casos de fractura de pelvis, se describe lesión
genitourinaria con hematoma escrotal y sangrado por el meato urinario.
Fractura de Pelvis con Hematoma en labios externos

TRAUMA PENETRANTE

El trauma penetrante es una lesión que ocurre cuando un objeto corta la piel y penetra en los
tejidos del cuerpo generando una herida abierta. En la contusión, o el trauma no penetrante
puede haber un impacto pero no necesariamente apertura de la piel. El objeto penetrante
puede permanecer en el tejido, salir hacia afuera de la herida o bien atravesarlo
completamente, en este último caso se denomina trauma perforante.
 41

El trauma penetrante puede ser causado por un objeto extraño o por fragmentos de un hueso
quebrado.
Generalmente ocurren en escenas de crímenes o en combates y son causados por armas de
fuego o armas blancas.
Si bien en nuestro país la mayoría de las víctimas de trauma es por traumatismos cerrados, el
trauma penetrante sigue en aumento en forma proporcional a los niveles de violencia, a las
alteraciones sociales, a la posibilidad sencilla de la obtención de armas de fuego, etc.

Objetos empleados
De media energía (revólveres). Orificio en flanco, sin salida (con lesión Hepática y vena cava
inferior)
De alta energía (fusiles de guerra o de caza).
 42

Herida de alta velocidad producida por fusil calibre 7.62 NATO. Orificio de entrada en región
submamaria derecha con salida en región escapular derecha Obsérvese el daño abdominal por
efecto hidrodinámico o cavitación Las lesiones por arma de fuego en nuestro país son en su
gran mayoría por proyectiles de baja velocidad, en general, producidas por revólveres de
calibre 22 corto o 32; que para ser efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que
de poco gramaje en pólvora, produciendo una energía cinética de baja cantidad.
Las de muy alta velocidad, como veremos después son aquellas cuyo proyectil alcanza una
velocidad superior a los 400 m/seg.
Para entender el trauma penetrante volveremos a la fórmula de la energía cinética y a los
preceptos donde la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.

Entonces aplicando la primera ley de Newton, (todo objeto tiende a permanecer en movimiento
hasta que una fuerza superior es aplicada a él y un objeto permanece en reposo hasta que una
fuerza superior aplicada lo ponga en movimiento), Un proyectil accionado por un golpe aplicado
al fulminante, produciendo la explosión de la pólvora en el casquillo de la bala y la propulsión
del proyectil que al impactar contra un objeto pierde velocidad producto del intercambio de
energía cinética que se transfiere al objeto impacto en forma de energía de potencia
Deformación por impacto
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En el cuerpo humano el impacto del proyectil va a producir dos tipos de cavidades, una es la
que produce el paso del proyectil (lesión de tejidos blandos, huesos que se convierten a su vez
en proyectiles y entregando total o parcialmente su energía).

El segundo tipo de energía que entrega es la energía hidrodinámica no permanente (Llamada

cavitación), que hablaremos más adelante.

La figura debajo muestra un pan de prueba con deformación por trayecto del proyectil, tumbeo
y cavitación

HERIDAS PENETRANTES DE BAJA VELOCIDAD

Características:
Denominamos energía de baja velocidad a aquellas donde la velocidad alcanzada es inferior a
los 400 m/seg. Generalmente corresponde a armas blancas y de mano, (cuchillos u otros
elementos punzocortantes).
Otra característica es que generan un menor trauma secundario, dependen mucho de la
anatomía subyacente y son lesiones múltiples con la misma arma.
Una de las preguntas que se hacen los evaluadores de las victimas con heridas penetrantes es
el tamaño de la hoja. En general se aceptaba que el tamaño de la hoja producía un cono
lesional en el interior de la víctima estando directamente relacionado con el tamaño de la hoja.
En la actualidad en lesiones penetrantes este es un concepto que ha perdido valor, ya que
existen un fenómeno denominado síndrome del acordeón, que va a depender no del tamaño
de la hoja sino de la fuerza desarrollada por el agresor, donde al impactar el cuerpo de la
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victima va a ejercer cierta fuerza en sentido antero posterior y va a producir un plegamiento de

tejidos, es decir de piel sobre los músculos, músculos sobre mesenterio, y el mesenterio va a
comprimir las vísceras contra la columna en caso de heridas abdominales, por lo tanto una hoja

de 4 ó 5 cm en manos de un agresor con la fuerza suficiente producirán lesiones en los

órganos antes mencionados.

De este concepto se desprende que todo paciente que tenga una herida penetrante en cara,
cuello y tronco antero posterior se lo debe considerar como crítico aunque no tengan
alteraciones en su A-B-C.

Heridas penetrantes por objeto punzante en tórax y zona I de cuello

En resumen cuando hablamos de evaluaciones lesiones de baja energía, tenemos que ver
determinado tipo de características: el tipo de arma, su trayectoria.
Es muy importante recordar el sexo del agresor. Las mujeres por una cuestión de
reconocimiento de su propia fuerza tienden a ejercer una fuerza de arriba hacia abajo, es decir
todas las heridas serán producidas en el tórax y a lo sumo en el abdomen, porque ingresarán
de arriba hacia abajo, por su brazo de palanca.
En el hombre las heridas que va a producir generalmente en el abdomen porque su brazo de
palanca es más fuerte con el brazo extendido el ingreso del arma será en región abdominal.
 45

Aquí hay un concepto que debe ser muy claro, el brazo de palanca no es paralelo al piso, se
inicia a la altura de la extensión máxima del brazo y a medida que se aleja se va elevando, por
lo tanto la punta del puñal entra en abdomen y de inmediato se dirige hacia arriba, entonces
una herida que tiene orificio de entrada en región peri umbilical va a seguir un trayecto
ascendente pudiendo pasar el diafragma y produciendo lesiones no solamente en el hígado,
diafragma, pulmones y corazón.
Este dato es muy importante tenerlo en cuenta durante la evaluación primaria, en especial
durante el “B” donde estamos evaluando la respiración.
En caso de ruptura diafragmática con vísceras en cavidad torácica, auscultaremos ruidos
hidroaéreos que corresponden al intestino, en vez de escuchar murmullo vesicular claro como
debería corresponder.

Los forenses le agregan además el número de heridas. En los crímenes pasionales las victimas
presentan heridas múltiples, en cambio en las discusiones hay simplemente una o dos heridas
porque el objetivo es solamente lesionar al contrincante.
Como concepto central de lo anterior se desprende:
1- No interesa el tamaño de la hoja sino para describir el cono lesional. 2- Es importante
conocer el sexo del agresor.
3- Todo objeto que entra en el cuerpo debe ser fijado en el área prehospitalaria y área de
emergencias del hospital, sólo deberá ser retirado dentro del quirófano.
 46

LESIONES DE MEDIA ENERGIA

Aquí nos referimos específicamente al estudio de los proyectiles, (balística).

Balística es la ciencia que estudia el disparo, el vuelo, el comportamiento, y efectos de

los proyectiles; especialmente balas, bombas de gravedad y cohetes.
La balística se divide en interna, (corresponde al estudio del proyectil dentro del arma),
de transición (estudia el comportamiento del proyectil en el cargador), externa (desde la
boca de salida del arma hasta el impacto con el blanco), y por último, balística terminal,
(la interacción del proyectil con el objetivo).
Un capítulo de la balística terminal es la balística de las heridas, referida a la interacción de los
proyectiles y sus fragmentos.
Las armas más utilizadas son las armas de puño como revolver o pistola o armas largas como
fusiles y escopetas.

Armas de puño (revólveres y pistolas)

Los primeros con proyectiles de velocidades menores, de menos de mil pies/seg. ó su
equivalente de 305. M/seg.
 47

Los fusiles y escopetas son aquellos que disparan proyectiles de alta velocidad al menos
conocidas a la salida del cañón velocidad en boca de cañón o boca de arma ó puzzle velocity.
Las diferencias con las armas de puño o de guerra son significativas, entre ellas tendremos la
velocidad de disparo, el tipo de proyectil, la energía cinética y la capacidad de causar heridas
de mayor magnitud.
Debemos recordar que dentro del cañón de las armas largas a excepción de las escopetas,
todas tienen las denominadas estrías y prominencias que están dispuestas en forma
longitudinal y helicoidal desde el interior hacia la boca del arma que completan un giro
aproximadamente cada 25 cm, lo que daría una rotación sobre su propio eje y dentro del
cuerpo de la víctima.

Esto va a determinar que al ingresar el proyectil al cañón del arma, el roce de éste con las
estrías haga que el mismo gire sobre su propio eje, esto estabiliza su trayectoria hacia el
blanco y tiende a suprimir los movimientos de rotación en sentido antero posterior, si bien
algunas armas lo buscan a propósito, de manera que al girar anteroposteriormente, aumente el
área de impacto, pero esto va a traer como consecuencia la disminución de la precisión del
arma utilizada.

El proyectil es una cápsula conformada dentro de una vaina ó casquillo que tiene una carga de
pólvora pesada en grames, un percutor, un detonante y el proyectil en sí.
Esto se coloca en la recámara o extremo proximal, donde un gatillo golpea el extremo,
activando un detonante y de inmediato esto enciende la carga propulsora ó pólvora. En esta
explosión, hay una expansión rápida de los gases que propulsa al proyectil, vence la inercia y
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aumentan la velocidad del mismo desde su salida del extremo distal del cañón donde la
energía potencial ó cinética es máxima.
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Como se comprenderá en el momento que sale del cañón los gases van a generar la mayor
expansión, mayor empuje y por lo tanto mayor velocidad en boca del cañón Esto explica la
diferencia de velocidad de los proyectiles de armas cortas y de armas largas.
Por otro lado, los proyectiles tienen algunas características:

1- Calibre: es medido por el diámetro interno del cañón, puede expresarse en milímetros,
centésimas ó milésimas de pulgada. Ej.: un proyectil de de 9 Mm. es similar a otro de calibre
38, es decir, 0,38 centésimas de pulgadas, ó lo que es lo mismo uno de calibre 380 (trescientos
ochenta milésimas de pulgada).

2- Por convenciones internacionales deben estar protegidos de la deformación mediante una

cubierta metálica como bronce, cobre o acero, que asegura la penetración pero evita la
expansión ó estallido del mismo. Estos proyectiles “enchaquetados” son de uso obligatorio en
la guerra. Para la caza, esto no se utiliza ya que impide una mayor destrucción en el tejido del
animal a cazar.
En definitiva, lo que se busca es una mayor energía velocidad, mayor energía cinética y en el
momento del impacto una mayor destrucción, por lo tanto en el menor tiempo posible que se
entregue esa energía cinética en el blanco mayor será la destrucción inicial.

3- Velocidad: Existen diferentes clasificaciones al respecto. En Gran Bretaña se denomina de

alta velocidad cuando un proyectil supera la velocidad del sonido en el aire, es decir los mil pies
por segundo, para los EEUU supera los 2000 pies, es decir 610m /seg.
Para adoptar una cifra promedio, entre mil quinientos y dos mil pies por segundo ó entre 417 y
610 m/seg. se considera de muy alta velocidad.
 50

Una vez que el proyectil abandona el cañón y comienza el vuelo se producen diversos
cambios, turbulencia del gas en expansión, los movimientos denominados guiadas, (es decir
todas las fuerzas propulsivas orientadas en diversas direcciones hacen que la nariz del
proyectil se “aleje” unos pocos grados de la línea de vuelo), pero lo que sí es importante es
recalcar que a menor coeficiente de balística, es decir, la expresión de la habilidad del proyectil
para disminuir la resistencia del aire durante el vuelo, va a ver menor pérdida de velocidad en
el vuelo con la consiguiente menor pérdida de energía a la llegada al blanco.

Los proyectiles con más bajo coeficiente de balística (mayor pérdida de velocidad), son las
escopetas, que a boca de jarro tienen una velocidad que supera el límite para considerarlas de

alta velocidad (entre 900 y 1400 pies por segundo) pero que a distancias que superan los 46
metros tienen una capacidad mínima de lesión, salvo de órganos fácilmente lesionables como
los ojos o la laringe.

Componentes que modifican el vuelo: Tumbling, volteo o volteretas:

Es el movimiento de rotación impreso sobre el proyectil en sentido anteroposterior, (es decir la

nariz del proyectil gira hacia atrás y la cola hacia delante) siempre siguiendo su trayectoria de
vuelo Esto provoca que en un momento la superficie frontal sea la del diámetro del proyectil y
en otro sea la desde su largo, lo que en esta caso aumenta (triplica) la superficie de impacto,
Produciendo en ese momento una disminución en una tercera parte el tiempo de entrega de
energía en el blanco.
Yawing:
Se refiere a la modificación de la trayectoria del proyectil en su curso hasta la llegada al blanco.
Este efecto no va a depender de la masa ni de la velocidad, pero sí de la forma del ángulo que
impacta el blanco y la ubicación del centro de gravedad del proyectil.
Debido al Yawing, la trayectoria dentro del blanco puede ser imprevisible. Y básicamente se
generan dos efectos:
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a- La nariz del proyectil efectúa un giro perpendicular en el aire perpendicular a la trayectoria

del vuelo.
b- Inclinación de la cabeza que apenas entra en el blanco genera “tumbling”.
Una vez hablado de los efectos de la balística del vuelo, hablaremos de la balística terminal.

Los efectos de los proyectiles, van a depender: 1- De la propia trayectoria del proyectil.
2- La velocidad del mismo a boca de jarro. 3- La distancia boca de jarro- blanco.

4- La deformación de sus fragmentos, que se denominan primarios si surgen

de la misma fragmentación del proyectil, y secundarios si el tejido donde impacta se convierten
a su vez en nuevos proyectiles, (huesos, dientes, ropas, etc.).
5- Transferencia del calor. 6- Cavitación.
El concepto primordial es que el daño final producido en el tejido será consecuencia directa de
la energía cinética que posee el proyectil y la facultad que tenga el proyectil de perder esa
energía en el blanco. A menor tiempo, mayor intercambio de energía de cinética a energía de
potencia, (mayor disipación de la energía cinética, mayor lesión).
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Cavitación: Cuando el proyectil entra en el cuerpo humano, las partículas del mismo se
golpean desde su posición y éstas golpean a otras.
Esto está producido por el movimiento que lleva girando sobre su eje debido a las estrías del
cañón; esto genera una explosión en que la energía del objeto se mueve de unas partículas a
otras en sentido celulípeto, (del centro del proyectil hacia la periferia), siendo entonces esta
aceleración en todas las direcciones de la liberación de la energía por el proyectil hacia los
tejidos vecinos. También se lo denomina hidrodinámico porque produce una dispersión del
agua extracelular hacia la periferia produciendo siempre una cavidad transitoria con las
lesiones concurrentes.

La destrucción que genera el paso del proyectil puede provocar un trayecto como
consecuencia del paso como cavidad permanente.
Pero si la velocidad del proyectil es suficiente para desprender esas partículas por fuera de la
cavidad permanente se generan ondas que se van a transmitir en sentido radiado, celulípeto
por los tejidos circundantes, conformándose la cavidad temporaria, por sobrepresión. Cuando
pasó este período de sobrepresión, las partículas vuelven a su posición original, pasa en los
músculos, que son tejidos muy elásticos, en cambio el hígado y el bazo van a presentar
lesiones y fracturas porque son muy elásticos. En los tejidos con baja resistencia, hígado,
páncreas, bazo riñón, etc., la cavitación se desarrollará con mayor facilidad y la extensión que
en otros tejidos como huesos y tendones.
 53

Los proyectiles de mas de 2300 pies /seg (760 m/s) producen una onda de expansión que no
sobrepasan los 40 pies por segundo. Las lesiones en los tejidos van a depender de la
transmisión de la energía cinética del proyectil, sino también de cómo va a entregar en el
menor tiempo, y espacio posible Recordando siempre que hay factores que harán que los
proyectiles produzcan más daños.

Si sabemos que la energía cinética es igual a la masa por la velocidad al cuadrado, entonces
aumentando al doble el tamaño del proyectil, aumentará al doble la lesión, no así si aumento al
doble la velocidad, que en realidad provocará un aumento elevado al cuadrado de la lesión.
Por lo tanto la velocidad va a ser el factor que influirá mas sobre las lesiones que va a generar
el proyectil por su velocidad y no por su masa.

En realidad también importa mucho la deformidad del proyectil, ya sea deformidad del proyectil
en sí, a través de la fragmentación, es decir cuanto mas rápido se aumente el área frontal del
proyectil, más rápido entregará su energía y mayores serán las lesiones que producirá.
Como ya se dijo, mientras mayor sea el área de impacto del proyectil, mayor será el numero de
partículas a ponerse en movimiento, por lo tanto, es mayor es mayor el intercambio de energía
por lo tanto es mayor el daño final.
Se debe a tres factores: perfil, fragmentación y los giros del proyectil a su paso por un objeto.

Perfil: el perfil se refiere a los cambios que ocurren en un objeto al inicio y luego de haber
impactado a otro; el ejemplo es un proyectil de punta hueca que al impactar contra el blanco se
deforma, aumenta su área de impacto y la liberación de energía va a ser en el menor tiempo
posible.Repetimos, a mayor deformabilidad mayor área frontal, mayor lesión.
 54

Fragmentación: Este factor describe la destrucción de un proyectil al impactar un cuerpo, por

lo tanto se genera una mayor superficie de intercambio de energía la que es absorbida en el
objeto o cuerpo humano.

Giro del proyectil: va a estar dado en el sentido longitudinal de su desplazamiento sobre su

propio eje por las estrías del cañón.

Recordar a mayor largo del cañón, mayor propulsión de los gases, mayor salida a boca dejarro,
y por lo tanto mayor giro sobre sí mismo antes del impacto.

Estos proyectiles son de forma puntiaguda, tienen su centro de gravedad en la base y

recuerden que el proyectil va a girar no solamente sobre sí mismo en el sentido sobre su propio
eje sino que también la nariz va atender a bajar produciendo el fenómeno de tumbeo, entonces
se agrega el segundo giro sobre su eje antero posterior el eje anteroposterior va a generar un
movimiento de mayor superficie donde se van a poder generar mayores fragmentos o
proyectiles secundarios (huesos, ropa, ) en cambio el giro sobre sí mismo genera la cavitación
que es el desplazamiento en forma periférica desde el sector desde donde pasa el proyectil
(cavidad permanente) hacia la periferia ( cavidad transitoria).
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 ORIFICIOS DE ENTRADA Y SALIDA

Cuando se evalúa a un herido víctima de trauma por arma de fuego, debemos evaluar los
orificios de entrada y de salida.

El orificio de entrada tiende a ser puntiforme, los bordes están dirigidos hacia dentro de la
herida y con abrasiones hacia los bordes debido al carácter rotatorio de los proyectiles, además
dependiendo directamente de la distancia se agregan otros elementos, el ejemplo es un arma
al ser disparada a corta distancia como produce fuego, gases y partículas de pólvora va a
provocar distintos tipos de lesiones. Un arma disparada pegada al cuerpo o a boca de jarro
en la herida encontrará crepitación por los gases, quemaduras en la entrada y trayecto inicial
de la herida junto a rastros de partículas de pólvora dentro del trayecto. Si es disparada a
menos de 7 cm tendremos quemaduras de piel, de entre 5 y 15 cm tendremos los tatuajes y
dentro de los 25 cm tendremos partículas de no más de 1,2 mm con quemaduras aisladas.
Las heridas de salida son generalmente con los bordes evertidos, estrellados y más grandes.
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 EFECTOS REGIONALES DEL TRAUMA PENETRANTE

Cabeza:
Luego de penetrar el cráneo la energía de proyectil se distribuye en un espacio muy reducido y
por ende confinado.
Las partículas del proyectil son arrojadas dentro del cráneo y el cerebro no va a poder expandir
por estar dentro del mismo, por lo tanto va a sufrir una compresión además del daño que ya ha
producido el proyectil.
Cuando la energía producida por el proyectil el calibre de alta velocidad, (7.62- .556-50) se
puede producir el estallido del cráneo solamente por la transferencia de energía.
Muchas veces en armas de pequeños calibres (22 o 25) el cráneo es perforado y el proyectil va
rebotando dentro del mismo y no sale por no tener fuerza; pero provoca un daño mayor por los
múltiples rebotes.

Tórax:
El tórax va a depender de las lesiones o sistema afectados, por supuesto a mayor calibre
mayor lesión, a mayor compromiso óseo, mayor lesión.
Los sistemas son el pulmonar, cardiovascular, el gastrointestinal y el neurológico.
Sistema pulmonar:
Los pulmones son menos densos que la sangre por tanto los traumas penetrantes originan
menos daño al pulmón que otros órganos,
En general las lesiones a los pulmones pueden ser insignificantes, la complicación más
frecuente es el hemo neumotórax.
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Vascular:
Puede traer lesiones o de ninguna importancia (vasos muy pequeños) o pacientes que mueren
en pocos minutos, donde son afectados grandes vasos como son aorta y cava El corazón sufre
una elongación al ser atravesado por el proyectil y luego se contrae dejando un pequeño
orificio.
Muchas veces el grosor del músculo controla los orificios de baja energía (calibre 22 y 25) lo
que evitaría una inmediata exanguinación del paciente.

Recuerde un cuchillo en área cardiaca solamente será retirado dentro del quirófano, en el
prehospitalario deberá ser inmovilizado.

Tracto Gastrointestinal: Abdomen:

El abdomen está dentro de lo que caracterizamos como la de “caja de Pandora”, ya que el
abdomen posee estructuras Con características típicas como estructuras llenas de aire, sólidas
y óseas.
Una penetración con un proyectil de baja energía originara un daño de solamente del 30% de
los traumatismos penetrantes. Las penetraciones por arma de fuego van a requerir reparación
quirúrgica en un 80 o 90 %.
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LESIONES EN EXTREMIDADES
Los traumas penetrantes en las extremidades
pueden incluir lesiones en huesos, músculos,
vasos o nervios.
Cuando los huesos son lesionados los
fragmentos óseos se transforman en
misiles lesionando a todos los tejidos circundantes.

Los músculos sufren generalmente cavitación por el paso del proyectil y los vasos pueden
producir sangrados importantes al ser lacerados o seccionados por los proyectiles. Por otro
lado pueden existir daño neurológico por lesión directa o indirecta de los nervios.

ES MUY IMPORTANTE reforzar la práctica y entrenamiento en

clase junto con el profesional a cargo del trayecto
formativo.