INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.

La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

Inscripcin Renovacin CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT 2. FECHA DE CONSTITUCIN
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE M&G INTERNATIONAL C.A

3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS

CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA
NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD FIRMA
DE PREVENCIN

JOSE OSORIO 22.457.602 ZUL-

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA

RONALEE ALCANTARA 20.280.708 DIRECTORA DE OPERACIONES

II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS *
M&G INTERNATIONAL C.A .
6. NMERO DEL RIF * 7. NIL * 8. NMERO DE TRABAJADORES * 9. NMERO DE IVSS * 10. NMERO DE INCE *
J-40099310-5 O91027196
11. DIRECCIN *
AV. 15 DELICIAS C.C. BULEVAR DELICIAS NIVEL 2, LOCAL 160 SECTOR DELICIAS NORTE
12. ESTADO * 13. MUNICIPIO * 14. PARROQUIA *
ZULIA MARACAIBO JUANA DE AVILA
15. TELFONO * 16. FAX 17. E-MAIL
0261-7439383 MGINTERNATIONALVZLA@GMAIL.COM
18. ACTIVIDAD ECONMICA * 19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*
COMPRA Y VENTA DE MACROFIBRA3D

III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *
M&G INTERNATIONAL C.A .
23. NMERO DE TRABAJADORES
21. NMERO DEL RIF * 22. NIL * 24. NMERO DE IVSS * 25. NMEMRO DE INCE *
*
J-40099310-5 3 O91027196
26. DIRECCIN *
AV. 15 DELICIAS C.C. BULEVAR DELICIAS NIVEL 2, LOCAL 160 SECTOR DELICIAS NORTE
27. ESTADO * 28. MUNCIIPIO * 29. PARROQUIA *
ZULIA MARACAIBO JUANA DE AVILA
30. TELFONO * 31. FAX 32. E-MAIL
0261-7439383 MGINTERNATIONALVZLA@GMAIL.COM
33. ACTIVIDAD ECONMICA * 34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

COMPRA Y VENTA DE MACROFIBRA3D

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO

36. OBJETO DEL CONTRATO 37. NM/CDIGO DEL CONTRATO 38. VIGENCIA
Desde: Hasta:

V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO 40. CDULA DE IDENTIDAD 41. FIRMA 42. SELLO 43. FECHA
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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA

REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien utilizando una mquina de
escribir sin enmiendas o tachaduras

CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO: Ser para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y
Seguridad Laborales (Inpsasel).
Seccin I. Datos del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Todos los campos deben ser llenados
obligatoriamente).
1. DENOMINACIN DEL COMIT: Se debe colocar el nombre del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Ej.
Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Cooperativa Victoria).
2. FECHA DE CONSTITUCIN: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se
constituyo el Comit de Seguridad y Salud Laboral.
3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y
apellido(s) de(l) o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el
o los Cdigo(s) de Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin asignado por el Inpsasel al momento de su registro
y la o las firma(s) del o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, respectivamente.
4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s)
de(l) o los representante(s) del Empleador o Empleadora, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el Cargo
que Ocupa dentro de la organizacin y la o las firma(s) del o los representante(s) del Empleador o Empleadora,
respectivamente.

Seccin II. Datos de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria u Otros. (Los campos sealados

con * deben ser llenados obligatoriamente).

5. DENOMINACIN O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA

INTERMEDIARIAS U OTROS: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
6. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J-
12345678-1).
7. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
8. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en la
Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
9. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
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10. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).
11. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin Fiscal de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
12. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa,
Contratista, Intermediario u Otros.
13. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
14. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
15. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
16. FAX: Se debe colocar el nmero del fax de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u
Otros.
17. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
18. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional
Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)

Seccin III.- Datos del Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de Explotacin. (Campos para ser llenados
cuando el comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a un Centro de Trabajo/Establecimiento/
Unidad de Explotacin) (Los campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente).

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN: Se debe

colocar el nombre o razn social de Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
21. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J-
12345678-1).
22. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
23. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en el
Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
24. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
25. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).
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Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

26. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad
de Explotacin.
27. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento
o Unidad de Explotacin.
28. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
29. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
30. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
31. FAX: Se debe colocar el nmero del fax del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
32. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
33. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional
Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
34. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)

Seccin IV. Datos del Contrato de Obra (Campos para ser llenados cuando el comit de seguridad y salud laboral a
registrar pertenezca a una Contratista o Intermediaria). (Todos los campos deben ser llenados obligatoriamente).

35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO: Se deber identificar la obra en la que se va a ejecutar o
prestar el servicio por parte de la contratista. (Ej. Lnea 3 Metro de Caracas- Estacin El Valle).
36. OBJETO DEL CONTRATO: Se debe(n) colocar el o los objetivo del Contrato. (ej. Soldadura).
37. NM/CDIGO DEL CONTRATO: Se debe colocar el nmero con el cual est identificado el contrato.
38. VIGENCIA: Se debe colocar la fecha de duracin del contrato.

La seccin V estar destinada para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad
Laborales (Inpsasel).