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6.1. TCNICA Y CLNICA QUIRRGICA bin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsin dentaria que
DE LA EXODONCIA realizara con una pinza llamada odontagogo. Hipcrates (460 aos
antes de Cristo) describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Cor-
El procedimiento quirrgico bucal que se lleva a cabo con ms fre- pus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre
cuencia es, desgraciadamente, la extraccin dentaria. los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bu-
La teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuar sobre cal y maxilofacial. En el siglo I, Cornelio Celso en su tratado De arte
la articulacin alveolodentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que medica, hace amplias referencias a la Ciruga Bucal, describiendo por
est formada por enca, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una primera vez la importancia de practicar la sindesmotoma.
maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto Galeno dej un riqusimo legado de obras maestras y doctrinas m-
en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente dicas que fueron indiscutibles durante aos y de entre ellas dedic una
deberemos distender y dilatar el alvolo a expensas de la elasticidad del atencin particular a mltiples aspectos anatmicos, clnicos y patol-
hueso. gicos bucomaxilofaciales: tratamientos de las odontalgias, de la erup-
Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy cin patolgica del tercer molar, etc.
temido y traumtico para los pacientes, y por ello existe un temor o fo- En el mundo medieval, el pueblo rabe hereda los conocimientos de
bia a la exodoncia que es difcil de entender, dado que el odontlogo la antigedad, los conserva y los enriquece, y despus los transmite a
tiene, en sus manos, modernos mtodos de anestesia y herramientas te- la empobrecida civilizacin de Occidente. Avicena, en el siglo X, en su
raputicas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales con- Canon aporta importantsimos conocimientos de Ciruga bucodenta-
sideran la extraccin dentaria como una intervencin menor y carente ria, al igual que Abulcasis que lo reflej en su tratado de Ciruga Al-
de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparicin de compli- Tasrif.
caciones graves. La precipitacin y la capacitacin deficiente son las Guy de Chauliac en su obra Chirurgia Magna (siglo XIV), hace
causas principales de los problemas en la exodoncia. numerosas referencias de la extraccin dentaria y considera que sta debe
La exodoncia ideal es la extirpacin total del diente o de la raz den- ser practicada por doctores. Esta opinin tiene mucho valor en aquel
taria sin dolor y con el mnimo dao de los tejidos circundantes. tiempo, ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado
por empricos, charlatanes o barberos.
6.1.1. EVOLUCIN HISTRICA Andrea Vesalio (1565) describi la patologa producida por el tercer
Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avul- molar y propone la intervencin quirrgica con ostectoma para conse-
sin dentaria, tenemos referencias dadas por Baudoin Matsuto y otros guir su exodoncia. En el ao 1570, Fabricio dAcquapendente disea
autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del toda una coleccin de instrumentos para la avulsin dentaria adaptados
perodo neoltico. a la morfologa de cada diente en particular. En su obra Crisol de la Ci-
En la antigua Mesopotamia, como refiere Febres Cordero, las Tablas ruga describe las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.
Asirias de la coleccin Kuyunjik mencionan que un dentista aconsej Ambroise Par publica en 1572, en Pars, sus Cinq Livres de Chi-
a su Rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser stos la causa de rurgie, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de Ciru-
la enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa ga Bucal y la Odontologa en general.
casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tra-
En papiros egipcios aparecen referencias especficas a distintas en- dicionales saberes quirrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al
fermedades dentarias con indicaciones teraputicas para las infecciones final de este perodo se inicia la cultura cientfica propiamente moderna
consecutivas a la caries y la necrosis pulpar. que se acenta y difunde durante la Ilustracin. Esta trascendental re-
En las culturas de la antigua India (libro de los Vedas), imperios Persa novacin se produce gracias a cuatro hechos fundamentales: el avance
y Chino, y en otras altas culturas primarias, prehelnicas o precolombi- en el saber anatmico, el impulso de los Reales Colegios, la traduccin
nas, se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos y, en- al castellano de valiosos tratados de Ciruga y de Odontologa, y al ejer-
tre ellos de la avulsin dentaria. La exodoncia se practicaba golpeando di- cicio profesional en nuestro pas de cirujanos dentistas extranjeros; des-
rectamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que tacan en nmero los de nacionalidad francesa, y sobresale de entre ellos
daba lugar a la fractura del diente o de las corticales seas alveolares. Pierre Gay (1717) dentista de la casa real espaola.
En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 aos antes de Cristo) Pierre Fauchard marca un hito en la historia de la Odontologa y en
ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; tam- su obra La Chirurgie Dentiste ou trait des dents publicada en 1728,
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diolgicamente la existencia de una lesin periapical que tendr que ten que los msculos de la espalda y de las piernas del odontlogo in-
eliminarse, e igualmente puede detectarse la presencia de imgenes ra- tervengan en la operacin como ayuda para el brazo.
diolgicas (radioopacas) que nos avisarn sobre la dificultad de la ex-
traccin. 6.1.3.2. Posicin del odontlogo
- Estado del hueso. Vigilaremos la estructura y la trabeculacin del Para efectuar la extraccin de los dientes del maxilar superior, el
hueso vecino, controlando la posibilidad de la presencia de patologa re- profesional se coloca a la derecha del silln dental y delante del paciente;
lativamente comn: quistes, dientes incluidos, ostetis, etc., o de otras asi quedando profesional y paciente frente a frente.
de etiologa menos frecuente pero posibles como la tumoral. Si debemos actuar en la mandbula, en la hemiarcada izquierda, nos
Una buena radiografa permite reconocer cualquier anormalidad que situaremos a la derecha y delante del paciente. Para trabajar sobre la he-
puede dificultar la extraccin dentaria. miarcada derecha se recomienda ubicarse detrs del paciente, inclinado
Con un buen estudio preoperatorio del paciente, que incluya todo lo por encima de la cabeza del mismo.
referido anteriormente, se podr elegir el procedimiento que tenga ma- A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unnime con respecto
yores probabilidades de dar los mejores resultados. a la posicin del odontlogo y la del paciente durante la intervencin
exodncica. Es difcil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
6.1.3. POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran
A LA EXODONCIA manera a la destreza y a la facilidad de la intervencin; de todos modos,
Con el fin de facilitar al mximo las maniobras operatorias ade- lo que resulta cmodo para un profesional puede no serlo para otro.
cuadas para la exodoncia, el paciente y el profesional deben ubicarse de El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse de-
una forma correcta. En principio, en el silln dental se puede efectuar masiado; tampoco el paciente debe estar en una posicin forzada o in-
cualquier intervencin quirrgica, y especialmente la ms elemental, cmoda. La posicin correcta vendr determinada por la estatura del
la extraccin dentaria. odontlogo, la estatura del paciente, la regin sobre la que se acta y
La posicin ms ptima para el paciente es estar sentado con la ta- la direccin de la luz.
lla torcica formando 90 45 grados con las extremidades inferiores.
En ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o en 6.1.3.3. Posicin de las manos
posicin de Trendelemburg. Normalmente la mano derecha est destinada al manejo del instru-
El paciente debe estar ubicado confortablemente en el silln dental, mental quirrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia soste-
con la espalda apoyada en el respaldo y con la cabeza colocada cmoda- niendo el maxilar, separando los labios o la lengua, etc., proporcionando
mente en el cabezal, pero consiguiendo que sta quede relativamente fija. al operador los estmulos sensitivos necesarios para detectar la expan-
La altura en la que se coloca el silln y la ubicacin del odont- sin alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales seas. Por es-
logo vara segn la tcnica se aplique en el maxilar superior o la man- tas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o
dbula, y el diente a extraer. palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo
Actualmente se tiende a colocar el paciente en posicin horizontal retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar, gua
o prcticamente acostado, con el profesional sentado. el frceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto con-
tra el posible contacto accidental con la parte posterior del frceps en
6.1.3.1. Posicin del paciente caso de que el diente se desprenda sbitamente.
En los individuos zurdos, estas funciones estn cambiadas.
- Exodoncia en el maxilar superior En las figuras 6.2 y 6.3 puede observarse la posicin de las manos
Respaldo del silln en un ngulo de 45 con el cabezal ligeramente en funcin del diente a extraer. Esta posicin vara segn se trabaje en:
hacia atrs, de manera que la arcada dentaria superior forme un ngulo Zona anterior del maxilar superior.
de 90 con el trax. Zona de molares y premolares del maxilar superior derecho.
Para obtener una correcta visin y una posicin ergonmica del odon- Zona de molares y premolares del maxilar superior izquierdo.
tlogo se recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se en- Zona anterior de la mandbula.
cuentre a la altura de los hombros del profesional. Zona de molares y premolares inferiores derechos.
Zona de molares y premolares inferiores izquierdos.
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado izquierdo La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que faci-
El silln dental debe estar formando un ngulo recto entre el res- lita las maniobras quirrgicas:
paldo y el asiento. Sosteniendo el maxilar sobre el que se acta, especialmente en
La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la mandbula que, por la fuerza que se aplica en la extraccin
la altura de los codos del profesional. dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las arti-
Para las extracciones inferiores el silln debe estar tan bajo como culaciones temporomandibulares. Para evitar estos problemas
sea posible. de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco
de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. Con
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado derecho la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsin
ngulo de 45 entre respaldo y asiento, con el operador actuando igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante
por detrs del paciente y el silln en una posicin inferior. el frceps con la mano derecha.
Si se realiza una presa anterior, el silln estar ms elevado para per- Separando los tejidos blandos, evitando as que interfieran con los
mitir al odontlogo trabajar desde delante del paciente. gestos quirrgicos y previniendo una posible lesin de estos teji-
Estas posiciones permiten que el brazo cuelgue de forma laxa de la dos por acciones involuntarias con el instrumental de exodoncia.
articulacin del hombro y evitan la fatiga asociada a sostener los hom- Permite un control adecuado del campo quirrgico y de la fuerza
bros en una posicin alta y poco natural. Las posiciones bajas permi- y acciones que ejecuta el operador.
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A A
B B
C C
Figura 6.2. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar su- Figura 6.3. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar in-
perior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior. ferior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior.
(C) Zona de premolares y molares izquierdos. (C) Zona de premolares y molares izquierdos.
Normalmente se precisa la colaboracin de un ayudante que maneja Tratamiento conservador de los posibles problemas bucales que exis-
el aspirador quirrgico y los separadores o depresor de lengua, etc., fa- tan (tratamiento periodontal, obturacin de las caries, endodoncia
cilitando en gran manera el trabajo del profesional. en las pulpitis o en las necrosis pulpares, etc.).
Enjuages o disolver en la boca pastillas de antispticos tipo clorhe-
6.1.3.4. Maniobras previas xidina, etc.
- Antisepsia del campo operatorio Pintar la boca, y en especial el diente a extraer, y la enca y mu-
La cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para cosa cercana, con una solucin antisptica (solucin de yodo, mert-
evitar complicaciones postextraccin; por todo esto se recomienda, si es hiolate, etc.).
posible, efectuar previamente a toda intervencin quirrgica: La cara y el cuello del paciente tambin pueden ser tributarios de
Tartrectoma. esta limpieza previa.
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Figura 6.4. Sindesmotoma empleando un periosttomo. Figura 6.5. Caries extensa del 1.8 que indica su exodoncia.
Retirar de la boca las prtesis removibles. Si el diente a extraer est 6.2. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN DENTARIA
conectado con otro por medio de un puente, habr que cortar esta
prtesis. Nunca debe menospreciarse el valor o importancia de un diente, ya
Colocar tallas estriles que aislen el campo operatorio. que su prdida es siempre lamentable, por motivos ya sean estticos o
El odontlogo y su ayudante deben colocarse sus uniformes com- funcionales. Los dientes son un componente importante del cuerpo hu-
pletos, las gafas protectoras, y la bata y los guantes estriles ade- mano, pero esto no obsta para que, en casos concretos y con indica-
cuados. ciones precisas, sea pertinente extraer dientes permanentes o tempo-
rales. En todo caso debe recordarse que la exodoncia comporta la
- Anestesia mutilacin de la boca, por lo que debe indicarse por motivos muy jus-
La exodoncia se efecta normalmente bajo anestesia locorregio- tificados.
nal, aunque por motivos especiales puede indicarse, una premedicacin Las indicaciones que se han enseado durante muchos aos para la
farmacolgica, una sedacin con xido nitroso o con frmacos por va extraccin dentaria eran las consideradas como el fracaso de la odon-
endovenosa, o incluso una anestesia general con intubacin nasotraqueal. tologa conservadora; esta afirmacin es bastante discutible. Igualmente
El odontlogo debe analizar las indicaciones y contraindicaciones de es muy arriesgado decidir cules pueden calificarse de relativas o abso-
cada una de estas posibilidades antes de decidir cul usar en un deter- lutas, puesto que en numerosas ocasiones intervienen mltiples factores
minado caso. Debe darse tambin posibilidad al paciente de elegir se- a la vez, lo que hace muy difcil y arriesgado ser muy categricos en las
gn sus preferencias, dentro de lo razonable y si no existe una con- indicaciones.
traindicacin especfica. Con fines didcticos agruparemos las indicaciones de la extrac-
La tcnica anestsica que solemos usar es la infiltracin local de cin dentaria en los siguientes grupos:
forma periapical en todos los dientes del maxilar superior y en los dien-
tes anteriores de la mandbula, reservando las anestesias troncales para 6.2.1. PATOLOGA DENTARIA
los molares y premolares inferiores. No obstante, puede utilizarse cual- - Caries que ha destruido total o parcialmente la corona dentaria con
quiera de las tcnicas anestsicas existentes y que han sido comenta- afectacin pulpar (necrosis pulpar, pulpitis irreversible, etc.) o con otras
das en el captulo 5, si existe una indicacin que las haga pertinentes al complicaciones que no pueden ser tratadas de forma conservadora (fi-
caso. gura 6.5).
- Destruccin del tejido dentario radicular (rizolisis, lesin cemento-
- Sindesmotoma dentinaria, etc.), que impida el tratamiento conservador (figura 6.6).
Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente La teraputica dental dispone actualmente de numerosos mtodos y
de sus inserciones gingivales. Esta accin puede realizarse con el bis- tratamientos conservadores que disminuyen extraordinariamente el
tur, con un periosttomo o con un elevador; incluso pueden utilizarse nmero de dientes que deben ser extrados. La aplicacin correcta de las
las puntas o pico del frceps siempre y cuando estn bien afiladas (fi- teraputicas endodncicas o incluso quirrgicas (ciruga periapical) con-
gura 6.4). siguen evitar la exodoncia en numerosos casos.
Con el sindesmotomo se rompen los ligamentos que unen el diente Si todas las armas conservadoras aplicadas correctamente fracasan,
a la enca adherida y a su alvolo, separando igualmente la enca del pueden realizarse retratamientos o aplicar otros mtodos, y si finalmente
campo operatorio. El instrumental utilizado es muy fino y, por tanto, con el diente se considera irrecuperable, podr ser extrado.
l no deben efectuarse maniobras que intenten luxar el diente por el pe- La extraccin de segundos molares con lesiones de caries exten-
ligro de producir su fractura. sas, efectuada en el momento oportuno, podra prevenir en algunos ca-
La extraccin propiamente dicha comienza despus de la sindes- sos la inclusin de los cordales. Este procedimiento es muy discutido;
motoma, con la movilizacin del diente o luxacin, y con la salida del as, en pacientes de ms de 18 aos esta accin no es eficaz -y hasta suele
diente del alvolo o exodoncia propiamente dicha. Estas acciones se re- ser perjudicial-, y en todos los casos deben tomarse medidas ortodnci-
alizan con la ayuda de los botadores y los frceps. cas activas. Los terceros molares superiores son los que ms frecuen-
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doncia. Cuando no es as, se realiza terapia endodncica y ciruga pe- A pesar de todo, los posibles riesgos se ven compensados ante la
riapical durante la enucleacin del quiste. eventualidad de que la abstencin en la exodoncia agrave ms el cuadro
Los dientes con quistes foliculares pueden ser marsupializados para clnico, aumente las algias y se vea comprometido su estado general, lo
favorecer su erupcin, siempre y cuando estn en una posicin favora- que lleva al paciente a procesos y complicaciones graves o incluso al
ble, y tengan la raz relativamente formada. Si no es as, se proceder a exitus.
la exresis del quiste y a la extraccin del diente causal. As pues, en los casos graves debemos actuar de forma radical, ya
Aparte de todas las consideraciones e indicaciones descritas, un que podemos dominar casi todos los problemas con las teraputicas far-
aspecto crucial es la actitud del paciente. Cuando alguien est muy mo- macolgicas utilizadas con criterio cientfico; adems la anestesia ge-
tivado para conservar los dientes naturales, cualquier procedimiento que neral nos proporciona la posibilidad de vencer la dificultad existente en
los preserve ser justificable siempre y cuando tales dientes tengan un manipular la zona con anestesia local. Estas apreciaciones ponen en evi-
soporte seo adecuado y no se perpete la enfermedad o el proceso mor- dencia que los pacientes en este estado deben ser atendidos en un cen-
boso existente. En el otro extremo estn las personas que evitan todo tro hospitalario, a fin de poder administrar los antibiticos por va en-
tipo de cuidados y tratamientos dentarios y descuidan su boca. En estos dovenosa y asimismo poder contar con los medios tcnicos y humanos
pacientes su actitud hacia la salud bucodental hace que simplifique- para realizar, entre otras cosas, una anestesia general.
mos nuestras acciones, y seamos extraccionistas, constatando que estos Desde la introduccin de los modernos antibiticos no se suele con-
pacientes incluso ven ventajas en tener prtesis artificiales completas. siderar que las infecciones agudas de origen odontognico sean con-
traindicaciones francas para la extraccin dentaria.
6.3. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN
DENTARIA 6.3.1.2. Tumores malignos bucales
No se recomienda la extraccin de un diente incluido en una neo-
Es tambin muy comprometido el enumerar posibles contraindica- plasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar
ciones de la exodoncia, puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo su desarrollo, facilitar su diseminacin, y adems la herida local no
la influencia de mltiples factores. No obstante es evidente que la ex- curar. Se efectuar la exodoncia, si es pertiente, al hacer la exresis
traccin dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es ne- de la tumoracin. A efectos prcticos, el riesgo de una hemorragia es
cesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentare- realmente muy importante.
mos, podra ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos
trastornos locales o sistmicos. Mientras tanto se puede mantener sin 6.3.1.3. Gngivo-estomatitis lcero-necrtica de Vincent
molestias al paciente con la medicacin que sea pertinente: analgsicos, Esta entidad nosolgica representa un mal terreno para cualquier in-
antibiticos, etc. tervencin quirrgica; la virulencia de los microorganismos se exacerba
En lneas generales, pueden agruparse atendiendo a la existencia de y aparecen lesiones necrticas y propagacin de la infeccin. Si no existe
alteraciones locorregionales o a estados patolgicos sistmicos. una necesidad urgente, debe tratarse la gngivo-estomatitis antes de la
ciruga. Otra infeccin bucal aguda a tener en cuenta es la gngivo-es-
6.3.1. ALTERACIONES LOCORREGIONALES tomatitis herptica.
ricamente como nefropatas, hepatopatas, etc., presentan, de hecho, no debe tomarse la iniciativa y recomendar la suspensin del tratamiento
un trastorno de la inmunidad que suele complicar el postoperatorio, pero durante 24 horas -tal como se ha venido haciendo hasta la actualidad-
ello no nos exime de efectuar el tratamiento correcto. ya que la tasa de mantenimiento es diferente, segn cada individuo. El
especialista deber preparar al paciente de forma adecuada, y nosotros
6.3.2.1. En el caso del paciente diabtico, nos debemos interesar por el extremaremos al mximo las medidas para una hemostasia correcta.
tipo de teraputica que sigue, si ltimamente est compensado, si las Debemos avisar al paciente que, en caso de presentarse una hemorragia,
pautas del tratamiento son correctas, si ha tomado la medicacin aquel la solucin podr requerir la intervencin del hematlogo.
da, que haya comido como siempre, que venga acompaado, etc. En
todos los casos prescribiremos una proteccin antibitica explicando al 6.3.2.6. Un caso curioso dentro de los trastornos de la hemostasia, es el
paciente con detalle, todas las medidas habituales a realizar en el perodo menstrual; razones ancestrales -ms o menos justificadas
postoperatorio. En este tipo de enfermo, la nica complicacin grave actualmente por razonamientos cientficos (fibrinolisis aumentada)- han
que debe prevenirse, es la posibilidad de que presente una hipoglucemia. contraindicado las maniobras quirrgicas. La ciruga en este estado
fisiolgico puede realizarse sin ningn peligro, aunque objetivamente
6.3.2.2. En los otros casos de inmunidad deprimida, nuestra postura debe en algunas pacientes pueda haber un mayor sangrado, que nunca ser
ser parecida, pero siempre contando con la opinin del mdico especialista de carcter alarmante. A pesar de ello, si la paciente tiene objeciones
que controle al paciente (informe escrito). As, por ejemplo, dentro del particulares o el perodo menstrual le ocasiona algn tipo de problemas,
contexto de una nefropata no es lo mismo que el paciente presente una se podr posponer la exodoncia, segn la urgencia del caso.
insuficiencia renal grave, y que por tanto est sometido a dilisis, a que
padezca una litiasis renal que, en principio, no debe inducir ningn tipo 6.3.2.7. Se ha dicho de forma exagerada que la exodoncia estaba proscrita
de complicacin. En el caso del paciente que sigue un programa de durante los tres primeros meses del embarazo, por razones teratognicas,
dilisis, pueden existir problemas de hemostasia en ocasiones importantes, y durante el ltimo mes por la posibilidad de inducir el parto. Aunque
propensin a la infeccin, que sea un posible portador de virus de las en principio es recomendable evitar cualquier intervencin quirrgica
hepatitis B o C, etc.; esto aconseja que la pauta antibitica y otras medidas en estos perodos porque adems del trauma operatorio se deben
a efectuar sean controladas por el mdico. administrar frmacos (anestsicos, antibiticos, analgsicos, etc.), el
embarazo, a excepcin de ciertos casos particulares, no es una contraindicacin
6.3.2.3. Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad para la exodoncia.
(leucemia, agranulocitosis, SIDA, pacientes en tratamiento con quimioterapia La actitud abstencionista podra estar basada en razones mdico-le-
antitumoral, etc.) en los cuales debe conocerse en qu fase se encuentran, gales, pero los trastornos e inconvenientes que para la madre y el hijo
cosa que slo puede decir el especialista en oncologa; de acuerdo con provocan el dolor, la infeccin o cualquier otra complicacin de ori-
ste, se decidir la conveniencia de efectuar la exodoncia, aunque claro gen dentario son mayores que el acto quirrgico de la exodoncia.
est, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de adoptar algn Cuanto ms adelantada est la gestacin, menos problemas para la
tratamiento odontolgico conservador. madre y el hijo, aunque siempre debemos recordar los efectos sobre el feto
de los distintos frmacos y de las radiaciones ionizantes (no hacer placas
6.3.2.4. Dentro del captulo de las cardiopatas, en primer lugar hay que radiogrficas sin proteccin, y siempre por motivos muy justificados).
recordar que los valvulpatas y los pacientes con otros tipos de patologa Las contraindicaciones de la exodoncia en las embarazadas se refe-
cardaca deben ser tributarios de profilaxis antibitica con el fin de rirn a estados patolgicos especiales del embarazo, ante los cuales el
prevenir la Endocarditis bacteriana que la bacteriemia de la manipulacin gineclogo ser el especialista que colaborar con el odontlogo, con el
quirrgica puede inducir. Los pacientes que han padecido un infarto de fin de preparar y dar la conformidad a la oportunidad de la extraccin
miocardio deben ser tratados con precaucin y en principio la exodoncia dentaria.
-al igual que cualquier manipulacin dolorosa- debe estar proscrita En todos los casos, en las embarazadas deben controlarse previa-
durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardaco, que generalmente mente a la exodoncia su estado de gestacin (gineclogo), y su estado
habr sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en emocional y hacer pruebas de hemostasia. Con estos estudios se deci-
que se nos refiere un infarto o crisis cardacas pasadas en el domicilio. dir la conveniencia de esta maniobra quirrgica, y se escogern la
A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es tcnica y la substancia anestsica a utilizar, as como los tratamientos
conveniente remitirlos a su cardilogo con el fin de tener una opinin o medicaciones coadyuvantes pertinentes.
actualizada del especialista y conocer el tipo de tratamiento que siguen,
especialmente si toman bloqueantes beta-adrenrgicos. Para minimizar 6.3.2.8. Las contraindicaciones relacionadas con el mal estado general
posibles problemas se recomienda utilizar anestsicos sin vasoconstrictores del paciente pueden ser temporales o definitivas. En este ltimo caso se
(epinefrina, etc.), y administrar frmacos si es preciso para eliminar tratar de pacientes con enfermedades terminales en las cuales cualquier
cualquier situacin de ansiedad por parte del paciente. Los enfermos con gesto teraputico puede desencadenar el xitus. No obstante, con los
trastornos del ritmo cardaco presentan una problemtica parecida a los avances de la teraputica mdica, las contraindicaciones se reducen al
que han sufrido un infarto. mismo tiempo que el nmero de pacientes en esta eventualidad aumenta
da a da, adems de que es evidente que sera cruel dejar sufrir a estos
6.3.2.5. Otro grupo de pacientes de riesgo son los afectados por trastornos enfermos cuando un gesto simple -como es la exodoncia- puede aportar
de la hemostasia, en los cuales hay que distinguir distintos procesos o un alivio importante.
entidades de mayor o menor gravedad, pero todos ellos deben estar bajo
control del hematlogo. Existen casos, en principio no graves, como 6.4. INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Y SU MANEJO
los pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes, por ejemplo
dicumarnicos (Sintrom), que pueden ser sometidos a intervenciones Nos referiremos en este apartado al instrumental propio de la exo-
de ciruga bucal, como la exodoncia, en la consulta del odontlogo, pero doncia: frceps o pinzas de extraccin y botadores o elevadores.
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A B C
Figura 6.10. Frceps recto de incisivos superiores. (A) Mango. (B) Zona
intermedia o cuello. (C) Parte activa.
A B
Figura 6.12. (A) Frceps de presa lateral para molares inferiores. (B) De-
talle de la acodadura anterior a la charnela intermedia.
Figura 6.11. Posicin de la mano al coger el frceps. (A) Para hacer la
prensin. (B) Para efectuar los movimientos exodncicos.
Existen numerosos diseos de mangos, pero normalmente o las dos
ramas son paralelas o estn adaptadas a la palma de la mano. El dedo pul-
6.4.1. FRCEPS gar se coloca entre ambas ramas para actuar de gua o tutor, es decir que
El frceps es un instrumento para exodoncia basado en el princi- regula y vigila el movimiento y la fuerza a realizar. La posicin del pul-
pio de la palanca de segundo grado, con el que se coge el diente a ex- gar debajo de la articulacin del frceps y la posicin del mango en la
traer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de palma proporcionarn al odontlogo una presin firme y un control fino
su alvolo. El uso de este instrumento hace posible que el odontlogo sobre el instrumento. El dedo meique es colocado dentro del mango, para
sujete la porcin radicular del diente y lo disloque de su alvolo ejer- controlar la apertura de los bocados del frceps durante su aplicacin.
ciendo presin sobre l. Cuando se coge la raz, el dedo pequeo se retira del mango (figura 6.11).
El frceps consta de tres partes (figura 6.10): La longitud del mango debe ser tal que el frceps se adapte a la mano
Parte pasiva o mango del frceps. del operador, y cuanto mayor sea la distancia entre la articulacin de bi-
Parte activa, picos, puntas, bocados o mordientes del frceps. sagra y la mano del odontlogo, mayor es el movimiento del frceps den-
Zona intermedia o cuello, constituida por una articulacin o char- tro de la misma. De esta forma puede disiparse gran cantidad de energa.
nela que une entre s el mango y la parte activa. Existe una forma especial de mango que presenta una acodadura de
unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este peculiar diseo est
6.4.1.1. Parte pasiva ideado para salvar la comisura labial y poder efectuar una buena presa
Es el mango del frceps, que tiene dos ramas prcticamente para- lateral tanto para premolares como para molares inferiores. Debido a
lelas, con las caras externas estriadas o rugosas para impedir que el ins- que la presa lateral debe hacerse siempre desde vestibular, obviamente
trumento nos resbale de la mano. Existen modelos con estas caras lisas, habr un frceps especfico para el lado derecho y otro para el izquierdo
lo que facilita su limpieza pero dificulta su correcta prensin. (figura 6.12).
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A B C
P V
Figura 6.19. Frceps para dientes inferiores de presa lateral. Figura 6.20. Frceps para molares inferiores de presa anterior.
La longitud aproximada de los frceps es de entre 12 y 20 cm, pero 6.4.2. TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON FRCEPS
los de la arcada inferior son ms cortos, debido a que la parte activa y La exodoncia requiere varios tiempos quirrgicos, pero ahora slo
pasiva forman un ngulo que hace disminuir su longitud total. comentaremos las acciones en relacin con la aplicacin de los frceps.
El frceps acta como una palanca de segundo gnero; la resisten-
cia est en el hueso alveolar entre la potencia (mano del odontlogo) y 6.4.2.1. Prensin
el punto de apoyo (pice radicular). Por tanto, cuanto mayor sea la re- Preparado el diente para la exodoncia, se separan los tejidos blan-
lacin entre la longitud del mango y la longitud de los bocados o pun- dos con la mano libre; con el frceps en la otra, se realiza la toma o pren-
tas, mayor ser la palanca ejercida sobre la raz. Las races cnicas de sin del diente en las superficies vestibular y lingual o palatina, lo ms
algunos premolares o molares inferiores pueden ser extradas, con las hacia apical posible en la zona del cuello dentario y sin lesionar el hueso
puntas del frceps aplicadas sobre ellas, por la accin de cua. alveolar. La forma correcta de utilizar el frceps se muestra en la figura
Existen muchos tipos de frceps, y con el tiempo han ido surgiendo 6.21. Los bocados o mordientes deben contactar, idealmente, con toda
numerossimas variantes con diseos de mangos de formas anatmicas la seccin del diente y no con uno o dos puntos solamente, ya que esto
mejor adaptadas a la mano del operador o con mango retrctil, y sobre repartir la fuerza en forma no equitativa y puede ser causa de la frac-
todo, con distintos tipos de parte activa. Los ms tiles y prcticos se- tura del diente. En la prctica, la forma y tamao de las races varan
rn comentados a medida que se expongan las tcnicas de extraccin de tanto que no es posible lograr siempre este fin, y normalmente el con-
cada diente en particular. Existe un juego de frceps para la denticin tacto se hace en dos puntos. Si slo existe un nico contacto entre la raz
temporal, ms pequeos y adaptados a la morfologa de estos dientes. y el bocado del frceps, la raz probablemente se romper cuando se
Asimismo se puede disponer de unas pinzas para dientes temporales que haga la presa. Es mejor y ms til el frceps con bocados ligeramente
estn a punto de exfoliarse. Los frceps para la denticin temporal son estrechos (finos) que los amplios (gruesos).
entre un 20 y un 40% ms pequeos que los usados para la denticin La corona dentaria no debe intervenir como elemento til en la apli-
permanente. En los catlogos de instrumental dental como el de Martin, cacin de la fuerza, puesto que si se hace esta falsa maniobra se produ-
se pueden encontrar juegos de frceps de las llamadas forma Inglesa cir su fractura. Por tanto debemos seleccionar un frceps con bocados
y forma Americana, cuyas diferencias vienen dadas por pequeas va- que no toquen la corona cuando las races estn sujetadas.
riaciones de diseo. La parte activa del frceps debe insinuarse por debajo del borde gin-
La eleccin del frceps debe efectuarse despus de valorar todos los gival hasta llegar al cuello dentario y con los bocados adaptados al eje
factores que intervienen en los tiempos de la exodoncia y despus de un longitudinal del diente (figuras 6.22 y 6.23). Ambas puntas, la externa
cuidadoso examen clnico del diente. o vestibular y la interna o lingual-palatina, deben estar colocadas en el
A B C D
A B
D
Figura 6.23. Prensin incorrecta. (A) Incisivo superior. (B) Canino superior. (C) Incisivo inferior. (D) Premolar inferior.
punto adecuado las dos a la vez; las cerramos ejerciendo fuerza en el 6.4.2.2. Luxacin
mango y con el dedo pulgar entre medio para controlar los movimien- La luxacin es la desarticulacin del diente, rompiendo las fibras
tos. Los bocados son pues empujados contra el ligamento periodontal. periodontales y dilatando el alvolo. Esto puede conseguirse mediante
Esto se hace ms fcilmente si las puntas estn afiladas; el filo de los la aplicacin de distintos movimientos:
bocados corta limpiamente las fibras periodontales y permite al dentista
sentir el tacto de su trayecto a lo largo de las races. Los bocados de - Movimiento de impulsin
los frceps de acero inoxidable pueden ser afilados con un disco apro- La fuerza impulsiva empieza con la aplicacin adecuada del frceps
piado aplicado al exterior de las puntas. sobre el diente. Con un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave,
Es buena prctica el aplicar, primero bajo visin directa, un bo- los bocados del frceps se insinan gradualmente bajo el borde gingi-
cado del frceps al lado menos accesible del diente, y luego aplicar el val y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento ade-
otro bocado. Si cualquiera de las superficies vestibular o lingual-pala- cuado. El frceps jams debe aplicarse sobre la enca (figura 6.25A).
tina del diente estn destruidas por caries cervical, el bocado apro- Despus de haber sujetado con firmeza el diente, se mantiene una
piado debe ser aplicado primero del lado careado, y el primer movi- suave fuerza impulsiva, de manera que se trasmita la presin a toda la
miento se hace hacia la caries (figura 6.24). longitud del diente, como si intentsemos impeler el pice radicular ha-
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A B
L V L V
Figura 6.24. (A) Cuando existe
una caries cervical debe colo-
carse primero el bocado del fr-
ceps en el lado afectado. (B) Pri-
mer movimiento de lateralidad
hacia el lado de la caries.
A B
P V P V
P V
P V
cia el interior del alvolo. Con esto, convertimos el pice radicular en el Debe tenerse presente que la exodoncia con frceps suele ser la menos
punto sobre el cual se realiza la rotacin, hasta que hemos desprendido traumtica, siempre que actuemos correctamente.
por completo el diente de su alvolo. La continuacin de esta fuerza tiene La presin que se ejerce sobre el frceps debe ser firme, suave, con-
otra ventaja: el frceps se conserva mejor en posicin y bajo nuestro trolada y aplicada por el operador moviendo su tronco y la cadera, pero
control. Sin embargo, esta fuerza aislada no logra desplazar el diente y sin mover su codo; los movimientos de mueca -de supinacin y pro-
debe combinarse con las otras que describimos a continuacin. nacin del antebrazo- desempean un papel importante, pero menor, du-
rante la extraccin con frceps.
- Movimientos de lateralidad
Con estos movimientos vestbulo-linguales o vestbulo-palatinos ac- 6.4.3. BOTADORES
tan dos fuerzas. La primera impulsa el diente hacia apical y la segunda Los botadores o elevadores son instrumentos que, basados en prin-
lo va desplazando hacia la cortical sea de menor resistencia (general- cipios de fsica, sirven para movilizar o extraer dientes o races denta-
mente la vestibular). rias ya sea como complemento del frceps -en las exodoncias conven-
Los movimientos de lateralidad oscilatoria o basculacin, tienen el cionales- o como material principal en las extracciones quirrgicas.
lmite que da la dilatacin del alvolo. Si nos excedemos se producir En los elevadores distinguimos tres partes: el mango, el tallo y la
la fractura de la cortical externa. Si esta porcin de hueso es muy slida hoja o punta.
se producir la fractura del diente (figura 6.25B). - Mango. Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene di-
En ocasiones con slo aplicar estos movimientos, se logra la exo- versas formas segn los distintos modelos. Puede ser liso o rugoso; en
doncia, pero normalmente debemos hacer varias veces esta accin, con este ltimo caso permite una mejor sujecin por parte de nuestros dedos
lo que conseguimos la dilatacin de las corticales vestibular y lingual pero su limpieza posterior a su utilizacin suele ser ms dificultosa.
o palatina describiendo un movimiento en arco. - Tallo. Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o
punta. Tambin se denomina cuello o brazo del botador.
- Movimientos de rotacin - Hoja o punta. Es la zona activa del botador. Puede tener distintas
La rotacin se efecta siguiendo el eje mayor del diente. Comple- formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente.
menta los movimientos de lateralidad, y consigue la creacin de slo Segn la configuracin o variaciones entre estas tres partes, se ob-
una fuerza de rotacin. Al iniciar la rotacin o torsin se suspende la tienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuer-
presin en sentido apical y se ejerce una ligera traccin (figura 6.25C). zas diferentes en direccin e intensidad.
La rotacin slo se puede aplicar en los dientes monorradiculares
y de contorno cnico. Si se hace esta accin en un diente con dos o ms 6.4.3.1. Botador recto
races separadas, stas se fracturaran, aunque si el diente ya se ha aflo- Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser rela-
jado, una rotacin ligera y prudente puede liberarlo definitivamente. tivamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y
Cuando se usan los frceps no debe aplicarse una fuerza excesiva dimetro, de forma triangular, etc. (figura 6.26). No son aconsejables
ya que se facilita la posible fractura alveolar o del diente mismo. Cuando los botadores muy puntiagudos o afilados, sino que preferimos una punta
no se puede luxar el diente, se facilita la exodoncia ensanchando o di- roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente que va a luxarse,
latando el alvolo con el uso de un botador recto, o realizando la odon- y la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual constituye el punto
toseccin. de apoyo.
Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia dis-
6.4.2.3. Traccin tal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de
Es el ltimo movimiento que debe efectuarse y que est destinado a preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de
desplazar el diente fuera de su alvolo. La traccin puede realizarse restos radiculares.
cuando los movimientos previos han dilatado el alvolo y han roto los
ligamentos. Nunca debe emplearse como nico movimiento en la ex- 6.4.3.2. Botador en S
traccin de un diente. El elevador en S, tipo Flohr, presenta una curvatura en mayor o me-
La fuerza que se aplica con este fin es en sentido contrario al de nor grado en la zona media o en el extremo del tallo, acabando en una
insercin y direccin del diente, y generalmente no es muy potente (fi- punta recta (figura 6.27). Est diseado para llegar a zonas de acceso
gura 6.25D). ms difcil que en el caso anterior, aunque tiene el inconveniente de que
El movimiento de traccin se ejerce, despus de los de lateralidad o la direccin de la fuerza es ms difcil de controlar por parte del profe-
rotacin, cuando el diente est en la porcin ms externa del arco de la- sional.
teralidad. En ocasiones se inician a la vez los movimientos de rotacin
y traccin. 6.4.3.3. Botador en T
La accin en cua de la parte activa del frceps introducida entre la El mango y el tallo estn dispuestos de forma perpendicular for-
raz dentaria y la pared sea del alvolo, hace que el diente se eleve de mando distintas angulaciones.
su alvolo. Esto slo sucede cuando el hueso alveolar circundante es Con ellos puede obtenerse una fuerza potentsima, especialmente en
lo suficientemente elstico y las races dentarias son cnicas (premola- los movimientos de elevacin con punto de apoyo o fulcro en el hueso
res y molares inferiores). alveolar.
Si la enca se encuentra adherida a su margen gingival, en el mo- El arquetipo de este tipo de botador, es el Winter, que posee un mango
mento de extraer el diente se producir su laceracin; por ello el tejido potente y una punta con un ngulo de 90 respecto al tallo. La hoja es trian-
blando debe ser cuidadosamente disecado. gular y puntiaguda, y por tanto puede ser muy traumtica. Debemos ser
Todos los movimientos que se realizan con los frceps deben ser di- muy cuidadosos con este botador, buscando que la punta u hoja tengan las
rigidos con tacto y prudencia con el fin de no provocar complicaciones; dimensiones idneas para su funcin. Por ejemplo, el Winter del nmero
estas cualidades se van perfeccionando con la praxis quirrgica diaria. 14 se adapta bien a la estructura dentaria y alveolar de los segundos mo-
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A A
Punta
Tallo
Mango
Figura 6.26. (A) Botadores rectos. (B) Detalle de su parte activa. Figura 6.27. (A) Botadores en S. (B) Botadores en S tipo Pott.
lares inferiores. La fuerza que debe efectuarse tiene que ser moderada ya realizar una fuerza desmesurada que slo puede inducir a complicacio-
que este botador permite excesos en su aplicacin (figura 6.28). nes graves.
Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el bo- El botador de Winter en este sentido es peligroso, por la potente
tador de Pott, que tiene un mango ms pequeo y fino, con un tallo ms fuerza que puede transmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene
largo que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de len- un mango grande en T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este
geta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones tipo de botador no aporta ningn beneficio sino que al contrario es ms
no accesibles al Winter, como por ejemplo en la zona del cordal supe- peligroso que el clsico botador recto.
rior (figura 6.29). Existen otros botadores en T, parecidos al elevador de Winter, pero
Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor con algunas variaciones como el de Barry en el cual el mango y el ta-
que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia ma- llo no forman un ngulo recto u otros como el elevador de Mead que
yor en la mecnica de la palanca. Este hecho puede considerarse favo- tiene una curvatura en la parte final del cuello o tallo. De estos eleva-
rable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes, dores existe uno con la hoja o punta hacia el lado derecho y otro hacia
ya que la exodoncia debe conseguirse con estos intrumentos pero sin el izquierdo.
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A A
A
Seno maxilar
B
Seno maxilar
B P
Figura 6.32. (A) Aplicacin del elevador entre la raz dentaria y el hueso
Figura 6.31. Aplicacin del botador. (A) Forma correcta. (B) Forma in- alveolar. (B) El botador penetra hacia apical por los distintos puntos de apli-
correcta. cacin.
se va a extraer en la misma sesin. Cuando el elevador est aplicado con- Si se va a extraer un diente situado entre otros dos, no debe apoyarse
tra el diente, el instrumento es rotado alrededor de su eje mayor, para el elevador en las reas interproximales, ni debe girarse de modo que pu-
que la hoja se ajuste sobre el cemento radicular. diramos ejercer fuerza sobre los dientes adyacentes, desplazando o lesio-
Los botadores pueden colocarse por mesial, vestibular, lingual-pa- nando el diente mesial o distal a l (figura 6.34). Pero si el diente que se va
latino o distal del diente a extraer. Si la raz es recta o cnica se mo- a extraer es el ltimo hacia atrs, puede apoyarse el elevador entre el borde
ver hacia arriba y ligeramente hacia lingual-palatino aplicando la fuerza alveolar y la porcin cervical de la corona en la zona interproximal, pro-
en la superficie vestibular. Si la raz apunta hacia distal, el elevador debe curando que al girar el botador, se mueva el mango en direccin apical.
colocarse en la superficie mesial de la raz, porque la va de extraccin En ocasiones a fin de proporcionar al elevador un buen punto de
es hacia arriba y atrs. Si la raz est dirigida hacia mesial, se emplea aplicacin en las races, se hace una muesca con una fresa en la super-
la aplicacin distal para elevar el diente hacia arriba y adelante de su al- ficie vestibular de la raz, con un ngulo de 45 grados con respecto al
volo (figura 6.33). eje longitudinal del diente (figura 6.35).
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A B C
X X
X
Figura 6.33. Puntos de aplicacin del botador (X) segn la morfologa radicular.
A B
Figura 6.34. La aplicacin del botador entre los dientes produce el desplazamiento de ambos.
A B C
L L L
V V V
Figura 6.35. (A) Realizacin de una muesca en la raz. (B) Esta se usa como punto de aplicacin de la parte activa del botador. (C) Muesca incorrecta y
al aplicar el botador se romper la raz.
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A B
V L V L
6.4.4.2. Luxacin Pinza Adson con dientes o pinza fina de diseccin con dientes. El
Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde hemos apli- portaagujas y las pinzas deben ser del mismo tamao.
cado el botador, se efectan movimientos de rotacin, descenso y ele- Tijeras curvas tipo Mayo de punta roma.
vacin para as romper las fibras periodontales y dilatar el alvolo, lo Material de sutura. Seda o sutura reabsorbible (cido poligliclico)
cual permitir la extraccin del diente sobre el que estamos actuando. de 3/0 con aguja atraumtica C 16.
Con el botador recto, el diente se luxa haciendo girar el elevador, de Cuanta ms experiencia adquiere el odontlogo y mayor volumen
modo que su borde ms lejano a la superficie oclusal del diente ejerza de trabajo tenga, ms sencillo y estandarizado se volver su instru-
presin en el mismo (figura 6.36). mental. Podemos encontrar los dos extremos: profesionales que alardean
La cantidad mxima de fuerza que se aplica al usar elevadores es la de poder trabajar con slo dos frceps y un par de botadores, y otros co-
que slo se puede ejercer con los dedos pulgar, ndice y medio. legas que tienen verdaderas colecciones de frceps y botadores. Debe-
mos encontrar un punto medio, contando con un material bsico, natu-
6.4.4.3. Extraccin ralmente ampliable segn con nuestros gustos y aversiones personales.
Continuando con los movimientos de rotacin, descenso y elevacin
en distintos puntos alrededor del diente, se consigue extraerlo de su al- 6.4.6. PRINCIPIOS MECNICOS DE LA EXODONCIA
volo. El botador, adems de actuar como brazo de palanca, puede apli- La extraccin dentaria puede obtenerse mediante la aplicacin de
carse como cua. En este caso el elevador se introduce en el alvolo den- distintos tipos de principios de la fsica. Los principios mecnicos de
tario, entre la pared sea y el diente que lo ocupa, y lo desplaza en la la exodoncia son:
medida que la parte activa profundiza en el alvolo. La raz va siendo
desalojada en la cantidad equivalente al grado de introduccin y al ta- 6.4.6.1. La expansin del alvolo seo
mao del instrumento. Esto se logra con los frceps, elevadores o ambos, utilizando al diente
como instrumento dilatador (figura 6.37).
6.4.5. INSTRUMENTAL PRECISO PARA LA EXODONCIA Para poder realizar adecuadamente esta accin expansiva es preciso:
Cuando se realiza una exodoncia convencional se precisa del si- - Que exista suficiente cantidad de diente para poder hacer una buena
guiente instrumental: prensin con los bocados del frceps.
Material propio para la anestesia local: jeringa, agujas cortas y lar- - El tipo de forma de la raz debe permitir una suficiente dilatacin
gas, carpules de anestsico. del alvolo, y conseguir la completa luxacin del diente.
Sindesmotomo. Existe material diseado para este uso exclusivo - Esta dilatacin del hueso alveolar slo es posible si es suficiente-
(Chompret), aunque tambin puede emplearse un periosttomo tipo mente elstico. Esta caracterstica es mxima en el hueso del maxilar su-
Freer o los elevadores. perior de las personas jvenes y disminuye paulatinamente con la edad.
Juego de frceps adaptados al diente a extraer. La expansin del alvolo produce mltiples pequeas fracturas del
Elevadores: un elevador recto y una pareja de botadores en T, tipo Pott. hueso vestibular, tabiques interdentarios e interradiculares, etc. Si estos
Pinza gubia tipo Friedman, que sea fina, para poder actuar sobre pe- fragmentos seos conservan su fijacin peristica -que es lo ms fre-
queos fragmentos de hueso (corticales seas, septo interradicular, etc.). cuente-, con la simple compresin pueden ser restituidos al final de la
Cureta doble tipo Willinger, Schweickhart, etc., que pueden ser de dis- exodoncia. Si stos han perdido ms de la mitad de su fijacin peris-
tintos tamaos, pero normalmente usamos las pequeas para que as tica, deben ser retirados ya que su compromiso vascular puede derivar
podamos actuar sobre la zona apical y legrar un posible granuloma. en su necrosis. La aparicin de este problema puede producir hemorra-
Un juego de separadores tipo Farabeuf. gia postextraccin, cicatrizacin retardada e infeccin de la herida.
Un separador de Minnesota.
Pinza hemosttica de Halsted (Mosquito), curva sin dientes. 6.4.6.2. La palanca
Portaagujas recto, tipo Mayo-Hegar o Crile-Wood (de unos 15 cm La palanca es una barra inflexible, recta, angular o curva, que se
de longitud aproximadamente). apoya y puede girar sobre un punto, y sirve para transmitir una fuerza.
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A B C
V L V L V L
Resistencia (R)
Diente B
Fuerza (P)
Mano del odontlogo
L
Punto de apoyo (A)
Hueso alveolar V
R
D
P
P GM = 4/1 = 4
4
R
A
1
A
A
Figura 6.38. (A) Elementos que intervienen en la palanca. (B) Botador de Pott actuando como palanca de primer gnero. (C) Palanca de primer gnero.
(D) Ganancia mecnica con la palanca de primer gnero.
Es el tipo ms sencillo de mquina empleada para cambiar la direccin La mquina simple llamada palanca consiste en una barra metlica
o la magnitud de una fuerza o de ambas a la vez. Sigue los principios de (botador) que se apoya sobre un punto fijo o de apoyo, con la inten-
Arqumedes que se resumen en una de sus frases mticas Dadme un cin de mover un cuerpo que se coloca sobre ella. Potencia es la fuerza
punto de apoyo y mover el mundo. que se ejerce en un extremo del botador y la fuerza que se opone a la po-
Con el uso de la palanca podemos extraer el diente o raz fuera del tencia se llama resistencia (figura 6.38A).
alvolo a lo largo del plano de menor resistencia. ste es el principio Segn la posicin de estos tres elementos (punto de apoyo o fulcro,
con que se acta con los elevadores y se basa en los conocimientos de resistencia y potencia), la palanca se denomina de primer, segundo o ter-
fsica siguientes: cer gnero o grado.
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A C
R
R P
Figura 6.39. (A) Palanca de segundo gnero. (B) Principio de la palanca utilizando el botador recto. (C) Botador recto actuando como palanca de segundo
gnero.
- En la palanca de primer gnero, la potencia se coloca en un ex- palatina, mesial, distal o vestibular. El punto de apoyo no debe estar
tremo de la mquina y la resistencia en el extremo opuesto; el punto recubierto de tejidos blandos, que le impediran actuar o seran trau-
de apoyo se ubica entre estos dos (figura 6.38). matizados en el acto operatorio. Por ello la enca debe ser separada pre-
- La palanca de segundo gnero es aqulla en que la potencia y el viamente.
punto de apoyo estn en sus extremos y la resistencia est ubicada en- La extraccin de dientes incluidos precisa de la utilizacin del bo-
tre ambos (figura 6.39). tador como palanca de primer o segundo gnero para obtener as un
- En la palanca de tercer gnero, la resistencia y el punto de apoyo efecto multiplicador de la fuerza til.
estn en los extremos, y la potencia se coloca entre estos dos. Los restos radiculares de ambos maxilares se extraen con un punto
Los tipos de palanca que tienen aplicacin en la exodoncia, son las de apoyo en el hueso alveolar. Si se trata de molares con dos o tres ra-
de primer y segundo grado. En Ciruga Bucal, las palancas utilizadas ces, el punto de apoyo puede ser el reborde alveolar o un tabique inte-
son el elevador o botador (primer y segundo gnero) y los frceps (se- rradicular.
gundo gnero). Cuando el punto de apoyo utilizado son los dientes vecinos, stos
La potencia es la fuerza que el odontlogo aplica sobre el mango del pueden luxarse, especialmente cuando se trata de dientes unirradicula-
instrumento y sirve para vencer la resistencia. La potencia de la fuerza res o bien dientes multirradiculares con races cnicas y fusionadas
destinada a movilizar un diente suele ser siempre moderada variando de (figura 6.34).
acuerdo con la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la lon- En casos excepcionales, puede aceptarse este fulcro como, por ejem-
gitud del brazo de palanca. plo, el punto de apoyo en el segundo molar para extraer el cordal infe-
Estas consideraciones son importantes puesto que con la palanca de rior, pero en esta eventualidad el segundo molar no puede tener dismi-
primer gnero se obtiene una ganancia o ventaja mecnica muy rele- nuida su integridad anatmica (caries, obturaciones, prtesis, etc.) y sus
vante (figura 6.38D). races deben ser fuertes y bien implantadas; en caso contrario, el punto
Potencia x Brazo Potencia = Resistencia x Brazo Resistencia de apoyo no tiene la resistencia fsica precisa y adecuada.
Brazo Potencia La resistencia es el diente erupcionado, un resto radicular o un diente
Ganancia mecnica = incluido, y eventualmente en este ltimo caso ha de sumrsele el hueso
Brazo Resistencia que le cubre o rodea. Son factores determinantes de la resistencia la dis-
Resulta evidente que una fuerza pequea puede vencer una gran re- posicin anatmica de las races dentarias, la cantidad de hueso que cu-
sistencia si se coloca el punto de apoyo ms prximo a esta ltima. Por bre o rodea el diente, su calidad (disposicin de las trabculas seas,
consiguiente, la ventaja mecnica de la palanca depende de la propor- grado de calcificacin), y la edad del paciente. Si eliminamos hueso (os-
cin de los brazos. tectoma) o fraccionamos el diente a extraer (odontoseccin), disminuye
Los puntos de apoyo o fulcros que pueden utilizarse son el hueso considerablemente el valor de la resistencia.
maxilar o los dientes vecinos. El punto de apoyo que se emplea gene- Despus de conocer los principios mecnicos de la palanca, estu-
ralmente es el facilitado por el hueso maxilar. El reborde alveolar suele diaremos la utilizacin de los botadores como palanca de primer y se-
ser fuerte y resistente y permite el apoyo de instrumentos para movili- gundo gnero.
zar un diente erupcionado, una raz, o un diente incluido. Generalmente - Accin del botador como palanca de primer gnero.
el fulcro se realiza en el ngulo mesiovestibular del diente a extraer, pero Podemos utilizar el elevador como palanca de primer gnero cuando
si las condiciones lo exigen, el botador puede tener aplicacin lingual o el punto de apoyo (hueso alveolar) se ubica entre la potencia y la resis-
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A B
P V
5
GM = = 10
Fue
1/2
rza
cia
isten
s Figura 6.40. (A) Elevador recto ac-
Re
tuando como cua. (B) Frceps utili-
I zado como cua. (C) Ganancia mec-
C nica del principio del plano indicado
como cua.
tencia. El botador se aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la es decir que lo eleva de su receptculo seo. As pues tambin hace una
cara mesial, vestibular, etc.), al tiempo que el instrumento se apoya so- accin de expansin del alvolo seo. El elevador se introduce progre-
bre el hueso vecino (mesial, vestibular, etc.), y entonces se ejerce la po- sivamente en el espacio hueso-diente ejecutando movimientos de rota-
tencia necesaria con lo que la raz o el diente ser desplazado en el cin sobre su eje, lo que agranda el alvolo y por accin de cua, pro-
sentido contrario al de la fuerza realizada (figura 6.38C). gresivamente, desplaza el diente hacia afuera (figura 6.40). La extraccin
Para poder ejercer la accin mecnica con mayor ganancia es muy se puede completar por este procedimiento o con el uso de frceps.
til preparar una muesca en el diente a extraer; de esta forma la fuerza Esta tcnica se utiliza en ocasiones para extraer pequeos fragmen-
expulsiva se realiza en su eje o centro, facilitando su exodoncia. Esta tos radiculares al producir su desplazamiento. Dado el peligro de des-
muesca debe hacerse de manera que no debilite en exceso el diente, y plazar las races a regiones contiguas (seno maxilar, conducto dentario
procuraremos que est lo ms apical posible. Si esta muesca, donde apo- inferior, etc.), cuando el elevador se emplea como cua, la punta del ins-
yaremos e introduciremos la punta del botador, fractura el diente, no de- trumento siempre debe ser tan pequea como el fragmento radicular o
bemos alarmarnos y proseguiremos con la extraccin convencional o ms.
quirrgica del resto radicular que haya quedado.
Esta muesca se realiza con una fresa redonda de carburo de tungs- 6.4.6.4. La rueda
teno del n 6 u 8 inclinada hacia apical, con motor convencional, y nor- Si se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vesti-
malmente en la zona dentaria vestibular dando as una va y un punto de bular del hueso y se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el
aplicacin vestibular (figura 6.35). reborde seo en el sentido en que se quiere desplazar el diente, el bota-
- Accin del botador como palanca de segundo gnero. dor est actuando como una rueda, y por tanto de acuerdo con sus prin-
En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio inter- cipios mecnicos.
dentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando as el punto de apoyo. La accin de cua y rueda se combinan muy a menudo para conse-
La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando guir la elevacin y el giro del diente a extraer.
el diente en el sentido de la fuerza realizada (figura 6.39). En numerosas ocasiones, durante la exodoncia con botadores, stos
Para poder utilizar as el botador, debe tenerse un acceso adecuado pueden actuar siguiendo distintos tipos de principios mecnicos; as, por
a la raz; por ello, esta tcnica se suele emplear para extraer races en- ejemplo, en la extraccin de un cordal inferior erupcionado, el elevador
teras, a menos que haya un alvolo vaco adyacente. introducido entre la cara mesial del molar y el hueso mesial acta de
cua en un primer movimiento, y posteriormente este mismo instrumento
6.4.6.3. La cua puede desplazarse a otra zona y actuar as como palanca de primer o se-
Los elevadores y frceps que utilizamos para la extraccin dentaria gundo gnero.
pueden actuar como cua. La ganancia o ventaja mecnica del princi-
pio del plano inclinado como cua, sigue la siguiente formula: 6.5. TRATAMIENTO Y PAUTAS DE CONDUCTA
Longitud de la parte inclinada TRAS LA EXTRACCIN DENTARIA
Ganancia mecnica =
Altura de la cua El tratamiento y las pautas a seguir despus de una extraccin den-
El botador acta como cua cuando se introduce en un alvolo, taria dependen de mltiples factores y, de entre ellos, destacaremos el
entre la raz y la pared del hueso y por su accin de plano inclinado, des- estado del paciente, la causa que indic la exodoncia, el estado del al-
plaza el diente en el sentido inverso al de la introduccin del instrumento, volo y las partes blandas vecinas, etc.; as pues, no es posible estan-
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por mordedura. Debemos advertir al paciente de este peligro y recomendarle, Se deben dar antibiticos en los siguientes casos:
en estos casos, no tomar alimentos hasta no recuperar la sensibilidad - Pacientes de riesgo, como los valvulpatas o los inmunodeprimi-
normal. Este peligro de mordedura es especialmente frecuente en nios, dos.
por lo que sus padres deben controlarlos adecuadamente durante el - Cuando existe evidencia de que se est trabajando sobre un terreno
postoperatorio inmediato. con signos de infeccin activa, es decir, cuando se observa celulitis, fle-
mn o supuracin. No es preciso tras el legrado de un granuloma cr-
6.5.2.6. La medicacin habitual se hace a base de analgsicos del tipo nico por va alveolar.
que se crea conveniente segn el trauma quirrgico y las condiciones - Cuando la exodoncia ha sido traumtica, es decir siempre que sta
fsicas del paciente. El dolor postoperatorio es siempre relativo e se haya convertido en quirrgica (exposicin sea, ostectoma, etc.).
impredecible; no obstante, es aconsejable dar una pauta para iniciarla No obstante la indicacin de frmacos tras la extraccin dentaria
una vez finalizada la intervencin o para cuando el paciente llegue a su debe adecuarse a cada caso segn los datos obtenidos en la historia cl-
domicilio. Normalmente se utilizan analgsicos-antiinflamatorios del nica.
grupo AINEs, o paracetamol si se cree que el dolor ser leve. Finalmente, remarcaremos que no se recomienda fumar en el pos-
No se emplean sistemticamente ni corticosteroides, ni preparados toperatorio (7-10 das); en ese aspecto, Laskin menciona una mayor
enzimticos, ya que no se ha comprobado claramente su utilidad, y ade- incidencia de alveolitis postextraccin en los pacientes fumadores, por
ms -sobre todo los primeros- pueden inducir efectos colaterales inde- efecto de la succin repetitiva y la accin local de los mltiples com-
seables. ponentes del tabaco y de su combustin.