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Envenenamiento Escorpin

Cada ao, ms de 1 milln de casos de envenenamiento por escorpin


Son reportados en todo el mundo. 1 Aunque la mortalidad resultante es menor que
la
Desde el envenenamiento de la serpiente, hay una morbilidad sustancial y, entre
los nios,
Un riesgo de muerte. Casi todo el envenenamiento sistmico del escorpin causa
dolor en el sitio de la picadura. Un sndrome de excitacin autnoma mixto
(neuroexcitatorio) que es nico Sigue a los escorpiones; El sndrome vara en tipo
y gravedad segn el tipo de escorpin. Adems, un sndrome de envenenamiento
citotxico se ha informado en las reas de Irn en la que Hemiscorpius lepturus es
endmica. 5
Epidemiologa
Aunque millones de picaduras de alacrn se producen anualmente, 1 la mayora
de los casos son leves, con dolor localizado e implicacin sistmica mnima. 6,7 Sin
embargo, envenenamiento grave es un problema importante de salud pblica en
ciertas partes del mundo - Amrica Central y del Sur, frica del Norte, Oriente
Medio y Asia del Sur. La mayora de los escorpiones que causan problemas
mdicos serios pertenecen a la familia Buthidae, que incluye escorpiones de los
gneros leiurus en el Cercano y Medio Oriente, androctonus y buthus en frica del
Norte, tityus en Amrica del Sur, centruroides en Amrica Central y Norte,
mesobuthus en Asia Especialmente India), y parabuthus en Surfrica (para la
informacin adicional sobre varias especies en estos gneros, vea la tabla S1 en
el apndice suplementario, disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM.org). 1
En Mxico, probablemente cientos de miles de picaduras de escorpiones
centruroides ocurren cada ao. Un nmero similar de casos ocurren en otras reas
en las que los escorpiones son endmicas (por ejemplo, en Tnez 2 y otras partes
del norte de frica y en la India 8).
Mecanismos de Envenenamiento y Fisiopatologa
Los escorpiones tienen un aguijn (o telson) en su cola (segmento terminal) que
contiene glndulas de veneno. El escorpin engancha la cola sobre su cuerpo, lo
que permite que el aguijn penetre la piel e inyecte el veneno. Numerosas toxinas
han sido identificadas en venenos de escorpin, la mayora de los cuales son
pequeas toxinas peptdicas que se dirigen a los canales de iones encontrados
tanto en mamferos como en insectos. 9 Las toxinas que tienen la mayor
consecuencia mdica son los escorpiones a-toxinas, que constan de 61 a 76
polipptidos que se unen a un sitio especfico en el canal de sodio dependiente de
voltaje de mamferos. Una vez que la toxina se une a un sitio, inhibe la inactivacin
del canal, lo que resulta en una despolarizacin prolongada y, por tanto, en la
excitacin neuronal. Otras toxinas en el veneno del escorpin actan sobre los
canales de potasio y calcio, pero estas toxinas parecen ser menos importantes en
el envenenamiento humano. 9
La excitacin neuronal estimula los centros autnomos, tanto simpticos como
para-simpticos, lo que da como resultado una excitacin autonmica. 9 Adems,
escorpin -toxinas causan liberacin masiva endgena de la epinefrina
catecolaminas y noradrenalina, as como otras hormonas de pptidos vasoactivos,
tales como el neuropptido Y y la endotelina-1. 10 En comparacin con los efectos
simpticos, efectos parasimpticos son menos graves; Cuando ocurren, a menudo
se ven poco despus de la picadura, y pueden contribuir al deterioro respiratorio.
Por el contrario, la combinacin de la excitacin simptica y la liberacin de
catecolamina en el plasma causa la mayora de los efectos sistmicos graves,
incluyendo lesin miocrdica, edema pulmonar y shock cardiognico (Fig. 1). Hay
un aumento inicial de la presin sangunea y del gasto cardaco, seguido por la
disminucin de la funcin ventricular izquierda y la hipotensin. Los mecanismos
de disfuncin cardaca y edema pulmonar despus del envenenamiento por
escorpin son complejos, pero parecen ser el resultado de una combinacin de
miocarditis inducida por catcocolina e isquemia miocrdica (vasoconstriccin
coronaria) y, posiblemente, un efecto directo de Toxina en el miocardio. 11
Los efectos directos de las toxinas del escorpin en los canales neuronales de
sodio del sistema nervioso somtico y craneal causan la clsica excitacin neuro-
muscular observada despus de las picaduras por los escorpiones en las
Amricas, como las especies centruroides. Los efectos del sistema nervioso
central son infrecuentes y se relacionan generalmente con los efectos de la
envenenacin severa porque las toxinas no pueden cruzar la barrera sangre-
cerebro.
Manifestaciones clnicas de picaduras de escorpin
Caractersticas generales
A pesar de la variedad de escorpiones que se encuentran en todo el mundo, el
envenenamiento sistmico se caracteriza por sndromes de excitacin neurotxica
relativamente similares, independientemente de las especies, aunque existen
algunas diferencias. Centruroides y Parabuthus SCOR piones se asocian
principalmente con la toxicidad neuromuscular, 12, mientras que el envenenamiento
grave por Androctonus Buthus y Mesobuthus escorpiones se asocia con toxicidad
cardiovascular, que resulta de la hiperestimulacin de los centros autonmicos y la
liberacin de catecolaminas (Tabla S1 En el Apndice Complementario). 2,8
La mayora de las picaduras de escorpin causan dolor localizado, mientras que
slo un 10% estimado de picaduras, incluso de los escorpiones ms peligrosos,
resultan en envenenamiento sistmico grave. Edema, eritema, parestesias,
fasciculaciones musculares y entumecimiento pueden ocurrir en el sitio de la
picadura. A menudo es difcil ver el sitio de la picadura o identificar la inflamacin
en el sitio, a pesar del dolor local sustancial. La mayora de los casos de
envenenamiento severo ocurren en nios. Envenenamiento sistmico se
caracteriza
Por anomalas neuromusculares resultantes de los efectos sobre los nervios
somticos y craneales, la excitacin tanto colinrgica como adrenrgica del
sistema nervioso autnomo, el edema pulmonar y los efectos cardacos (Fig. 1).
La mayora de las manifestaciones clnicas multiorgnicas son causadas por la
excitacin neuronal y la liberacin de neurotransmisores. Los efectos clnicos de
las picaduras por varios gneros de escorpiones son examinados en otra parte.
2,4,8,12-16

Efectos Autonmicos
La excitacin del sistema nervioso autnomo se caracteriza por respuestas tanto
parasimpticas como sim- plticas. Los efectos parassimpticos y colinrgicos
pueden incluir hipersalivacin, diaforesis profusa, lagrimeo, miosis, diarrea,
vmitos, bradicardia, hipotensin, aumento de las secreciones respiratorias y
priapismo. Los efectos simpticos y adrenrgicos incluyen taquicardia,
hipertensin, miedrisis, hipertermia, hiperglucemia, agitacin e inquietud. Mientras
que la mayora de los efectos parasimpticos tienden a ocurrir temprano, los
efectos simpticos persisten debido a la liberacin de catecolaminas y son
responsables de envenenamiento severo.
Efectos Cardiovasculares
Una gama de anomalas de la conduccin cardaca ocurren en aproximadamente
un tercio a la mitad de los pacientes con envenenamiento sistmico. Estos efectos
incluyen taquicardia auricular, extrasstoles ventriculares, inversin de onda T,
cambios en la onda ST-T y, con menor frecuencia, bloqueo de rama. 3,15 aumento
de la estimulacin autonmica causada por el aumento de efectos vagales sobre
el corazn y la estimulacin simptica son las probables causas de estos efectos
(Fig. 1).
La hipertensin es comn y ocurre temprano en respuesta a la estimulacin
simptica. La hipotensin es menos frecuente, se produce con el desarrollo de
envenenamiento severo, ya menudo requiere intervencin con vasopresores y
resucitacin de lquidos. Muchos factores estn en juego en el desarrollo de la
hipotensin, con la estimulacin colinrgica que causa la vasodilatacin, la prdida
de f luid y la depresin miocrdica.
La disfuncin cardiaca resultante de la miocarditis inducida por catecolamina y la
isquemia miocrdica complica el envenenamiento severo de los escorpiones
androctonus, buthus, mesobuthus y tityus. 8,17 Esta complicacin puede causar
edema pulmonar y shock cardiognico. 11,15,17
Efectos neurolgicos
La estimulacin del sistema nervioso perifrico provoca una actividad
neuromuscular no coordinada que se manifiesta como una agitacin y golpe de las
extremidades, movimientos oculomotores anormales (por ejemplo, ojos
vagabundos), trastornos visuales y fasciculacin muscular y espasmos de la cara
y la lengua brazos y piernas.
La actividad muscular de Koscal no contribuye al compromiso respiratorio (Fig. 1).
La excitacin neuromuscular es la ms comnmente reportada con
envenomatIissouendatbe y7
Centruroides escorpiones 12, pero tambin pueden ocurrir despus de las
picaduras de las especies Parabuthus y Tityus.
Efectos gastrointestinales
Vmitos y dolor abdominal son comunes despus de picaduras de escorpin, y el
aumento de la motilidad gstrica y la diarrea tambin se inform. Muchos de estos
efectos se deben a la estimulacin colinrgica. La pancreatitis aguda se ha
informado con las picaduras de escorpiones, entre ellos algunos Leiurus
quinquestriatus y la especie Tityus. 15,19
Envenenamiento citotxico
Un sndrome clnico que es distinta de envenenamiento sistmico tpica ocurre con
las picaduras del escorpin H. lepturus de Irn. Las picaduras no causan dolor
intenso inmediato. La mayora de los casos se caracterizan por eritema y lesiones
purpricas y bulbosas que se resuelven, pero en un 20% de los casos se produce
una disminucin de la sensibilidad en horas o das. 5 caractersticas sistmicas in-
cluir nuseas, vmitos, fiebre, efectos autonmicos menores, hemlisis directa con
hemoglobinuria, y la lesin renal aguda que a menudo requiere dilisis. 5 El
sndrome parece ser similar a la asociada con picaduras por Loxosceles araas. 20
Clasificacin Clnica
Los sistemas de clasificacin para el envenenamiento del escorpin estn
disponibles, pero difieren de un pas a otro. Un reciente informe de consenso
defini cuatro clases de envenenamiento de escorpin: local, menor, mayor y letal.
21 Sin embargo, un gran nmero de seales y

Los sntomas se incluyeron en estas clases sin referencia a la fisiopatologa de la


invasin del escorpin, y el informe no se centr en el tratamiento. Idealmente, la
clasificacin clnica debe dirigir el tratamiento. En la Tabla 1 se presenta un
enfoque sencillo basado en sistemas e intervenciones de calificacin antes
informados.
Investigaciones diagnsticas
No hay investigaciones diagnsticas especficas recomendadas para picaduras de
escorpin; En la mayora de los casos, no es necesaria ninguna investigacin,
particularmente en muchas regiones del mundo donde es difcil realizar pruebas
diagnsticas. Las investigaciones deben centrarse en las complicaciones
potenciales del envenenamiento por escorias; Por ejemplo, los niveles de
creatinina deben medirse para evaluar si ha ocurrido insuficiencia renal, y los
niveles de enzimas pancreticas deben medirse para determinar si la picadura ha
inducido pancreatitis. Se han medido los niveles de veneno de escorpin en un
nmero de estudios de investigacin, pero tales ensayos no estn generalmente
disponibles ni son tiles para determinar el tratamiento apropiado. En casos de
envenenamiento sistmico grave, se debe obtener un electrocardiograma cuando
sea posible, ya que las anomalas electrocardiogrficas son bastante comunes. La
investigacin ulterior con ecocardiografa, la evaluacin de marcadores sricos de
angustia cardaca y otras investigaciones del corazn deben guiarse por la
gravedad de la envenenacin y los recursos disponibles.
Tratamiento de las picaduras y del sndrome de envenenamiento
Numerosos tratamientos han sido recomendados para el envenenamiento por
escorpin, incluyendo antiveneno, prazosina, agentes inotrpicos 8, 2 atropina,
vasodilatadores, y benzodiazepinas (Tablas 1 y 2). 12 Sin embargo, la evidencia de
la eficacia de la mayora de tratamiento
Es variable, y los tipos de tratamiento parecen variar segn la regin. 8 En acin
envenom- severa, el tratamiento estndar de cuidados intensivos para el edema
pulmonar agudo y shock cardiognico da aparezca sea apropiado y a menudo
incluye el uso de frmacos inotrpicos y vasodilatadores especficos (Tablas 1 y
2). Los sntomas relacionados con el sitio de la picadura deben ser manejados con
analgesia apropiada
Con acetaminofn y agentes antiinflamatorios, dependiendo de la gravedad (Tabla
1).
El uso de antivenenos para picaduras de escorpin sigue siendo polmico, ya que
los resultados de los ensayos clnicos han sido tanto negativos como positivos. Un
gran estudio realizado en Tnez no mostr ningn beneficio de la administracin
rutinaria de antivenenos. 6 Sin embargo, ese ensayo no inclua muchos casos de
envenenamiento grave o sistmica, en la que antiveneno sera ms probable que
tenga efectos beneficiosos. En contraste, en un pequeo ensayo clnico
norteamericano de envenenamiento por escorpin centruroides (15 pacientes), los
efectos neurotxicos del envenenamiento se resolvieron en 4 horas en los 8
pacientes que recibieron antivenenos en comparacin con slo 1 de 7 pacientes
que recibieron placebo. 12 En un estudio, aleatorizado y abierto en la India que
participaron 70 pacientes que haban sido picados por alacrn rojo (Mesobuthus
tamulus), los pacientes que recibieron antiveneno y prazosina tenido una
recuperacin ms rpida que los que recibieron pra- Zosin solo. 8 Un estudio
reciente de escorpin rojo en- venomation en 50 nios tambin compar el uso de
antiveneno y prazosina con prazosin solo y demostr que los nios que re-
antiveneno recibida, ms prazosina tuvieron una recuperacin ms rpida
(diferencia de medias entre los grupos, 9 horas ), Fueron menos propensos a sufrir
progresin al sndrome de envenenamiento severo, y necesitaron menos prazosin
que los nios que no recibieron el antiveneno. 14
Aunque la evidencia a favor del antiveneno es heterognea, dado el pequeo
tamao de los ensayos con resultados positivos y las diferentes especies de
escorpiones a travs de los estudios, los informes, cuando se toman en conjunto,
sugieren que la administracin de antgeno despus de una picadura es de algn
beneficio - Sugiere
Gestin que es apoyada por estudios observacionales recientes de antivenenos
despus de picaduras por especies centruroides. 23,24 Un anlisis de coste-eficacia
de la utilizacin de antiveneno de escorpin envenenamiento en los Estados
Unidos mostr que a su precio actual, el veneno anti-no es rentable y que su uso
debe limitarse a los casos de envenenamiento grave. 25 envenenamiento Sin
embargo, una vez que tiene graves desarrollada, la administracin del antiveneno
pueden ser menos eficaces, ya que su accin teraputica principal es unir las
toxinas; No revierte lesiones pathofisiolgicas establecidas, tales como niveles
excesivos de catocolamina, edema pulmonar y shock cardiognico. 10 (Una lista de
los principales antivenenos escorpin fabricados en todo el mundo se puede
encontrar en http: // wikitoxin.toxicology.wikispaces.net/Scorpions.)
Resumen
Las picaduras de escorpin y el envenenamiento son de importancia clnica en
todo el mundo, y aunque la mayora de las picaduras causan solamente efectos
locales, la envenenacin severa que causa ya sea una actividad autonmica
excesiva y efectos txicos cardiovasculares o efectos txicos neuromusculares da
lugar a enfermedades y, en el caso de los nios, a la muerte. El tratamiento
especfico es la administracin de antivenenos combinados con tratamiento
sintomtico y de apoyo, incluyendo prazosina y dobutamina en pacientes con
efectos txicos cardiovasculares y benzodiacepinas cuando hay afectacin
neuromuscular.