Tuberculosis Pulmonar

Definicin

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium

tuberculosis y, excepcionalmente, por M. bovis, que se caracteriza por la
formacin de granulomas en los tejidos. Aunque se trata principalmente de una
enfermedad pulmonar, tambin puede afectar a los restantes rganos. El curso de
la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el paciente no recibe
tratamiento.

Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la antigedad, los ltimos aos
y, especialmente, la aparicin del SIDA, han condicionado un cambio radical en su
epidemiologa y existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su
resurgimiento y por el incremento de resistencias a los frmacos ms importantes.
De hecho, son necesarias grandes novedades teraputicas y diagnsticas en una
enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avanzado mucho en los ltimos aos.
Existen evidencias paleologicas de Tb espinal en restos neolticos precolombinos
y egipcios. Si embargo, la Tb se convirti recin en un problema grave en el
momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la
Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su
propagacin. En los siglos XVII y XVIII la Tb fue responsable de una cuarta parte
de todas las muertes en adultos que se produjeron en Europa.

Etiologa

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882.

La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M.
bovis, capaces de producir esta enfermedad. Existen otras tres especies
estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M.
africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa
de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede
sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que
necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo.
Adems de patgeno humano, tambin es patgeno para los cobayas, aunque no
para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante mucho tiempo en
algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las
micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos
miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de
las anilinas (fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas
con un cido y un alcohol, por lo que se denomina cido-alcohol-resistentes.
Adems de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii
pueden ser dbilmente cido-alcohol-resistentes.
Signos y Sntomas

Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal

cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en
primer lugar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa.
La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con
respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de
enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin
de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la
primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de
reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria).
La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o
paucisintomtica y produce radiolgicamente una neumonitis inespecfica que
afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo comn una
adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es ms frecuente esta forma de
enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos prevalente, esta
primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. Desde
este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse,
fundamentalmente por va hematgena, aunque tambin por va linftica y
broncgena, a otras reas del pulmn y a los dems rganos.
Si la respuesta inmunitaria del husped es adecuada, la infeccin quedar limitada
y el paciente permanecer asintomtico.
En caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de
progresin local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis
miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria).
Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a
partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad
(tuberculosis secundaria o de reactivacin), que suele cursar como una
enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas
generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar
localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.

Diagnstico

El diagnstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se cultiva

M. tuberculosis. Sin embargo, existen otras pruebas diagnsticas, que ayudan a
plantear el diagnstico de esta enfermedad.
Pruebas microbiolgicas. Las caractersticas tintoriales de M. tuberculosis
permiten su rpida visualizacin (baciloscopia) en muestras clnicas mediante el
uso de diferentes tcnicas de tincin. El escaso nmero de bacilos presente en la
mayora de estas muestras hace generalmente necesario el estudio de ms de
una antes de que pueda alcanzarse un diagnstico definitivo.
La presencia de abundantes cidos grasos en la pared de M. tuberculosis la hace
ser cido-alcohol-resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos
colorantes de anilina a pesar de ser tratados con un cido y alcohol.
En este hecho se basa la tcnica de Ziehl-Neelsen, en la que se emplea como
colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con cido-alcohol y contrateida
con azul de metileno.
La tincin de Kinyoun es similar a la de Ziehl-Neelsen, pero no utiliza el calor para
favorecer la captacin de la tincin.
Con cualquiera de estas tcnicas, M. tuberculosis se observa como un bacilo de
menos de 0,5 mm de dimetro que puede formar parejas o grupos caractersticos
de unos pocos microorganismos en forma de cuerdas.
El hecho de que M. tuberculosis necesite 5-20 horas para duplicarse explica que el
cultivo de esta micobacteria exija un tiempo muy prolongado, entre 4 y 8 semanas,
en los medios de cultivo convencionales de Lwenstein-Jensen o de Middelbrook.

La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y del cultivo est directamente

relacionada con la extensin de la enfermedad. La baciloscopia ser positiva en
una tercera parte, aproximadamente, de los pacientes en los que el cultivo de
esputo es positivo, pero este porcentaje puede aumentar hasta el 69 o 70 % si se
hace un mayor nmero de baciloscopias, aunque raras veces es necesario
recoger ms de 3 esputos para conseguir una baciloscopia positiva.
En general, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender del tipo de
lesin pulmonar. Son necesarios 10.000 bacilos/ml de esputo para que la
baciloscopia sea positiva. Por lo tanto, en las lesiones pulmonares pequeas, poco
bacilferas, pueden necesitarse ms nmero de esputos; por el contrario, si un
paciente tiene una gran caverna y la baciloscopia es negativa, se debera ir
pensando en un diagnostico alternativo.
Si el paciente no expectora, puede inducirse el esputo o realizar una broncoscopia
o un aspirado traqueal. El jugo gstrico es una buena muestra para investigar la
presencia de micobacterias digeridas desde las vas respiratorias, ya que aunque
tericamente es posible confundirse con otras micobacterias saprfitas, el nmero
de stas en el estmago es tan escaso que la baciloscopia no podra ser positiva.

Prueba tuberculnica. La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de

hipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La
prueba se lleva a cabo con un extracto proteico purificado (PPD) de M.
tuberculosis.

Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la zona de

induracin a las 48-72 horas. La prueba se considera positiva a partir de 5 mm.
Conviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha
tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los pases
con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente
ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir un mayor tamao de la prueba
tuberculnica.

La repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no

lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, s puede reactivar la
hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de algunos sujetos con prueba
tuberculnica negativa que tuvieron en los aos previos algn contacto con una
especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe
considerarse con precaucin el aumento de pequeo tamao en la prueba
tuberculnica cuando sta se repite anualmente.

Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera

primoinfeccin debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10-20 das a los que
la tuvieron inicialmente positiva. Si entonces resulta positiva, se estara en
presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfeccin.
La prueba tuberculnica puede ser falsamente negativa en casos de alergia
cutnea, que est presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfeccin
tuberculosa.

Otras pruebas diagnsticas. Existen diferentes tcnicas serolgicas que pueden

contribuir al diagnstico de tuberculosis, si bien hasta ahora no se ha generalizado
el uso de ninguna de ellas. Para que estas pruebas puedan ser ms especficas
se necesitan antgenos altamente purificados, un antgeno especfico de M.
Tuberculosis recientemente identificado. La tcnica de ELISA ofrecera el mayor
potencial para la realizacin de pruebas serolgicas rpidas y podra ser de gran
valor cuando sea difcil obtener muestras de esputo, como sucede en nios y en
pacientes con tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad de estas pruebas
parece ser similar a la de la baciloscopia de esputo.

Tratamiento

El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos

imprescindibles. En primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M.
tuberculosis se haga espontneamente resistente a cualquiera de los frmacos
utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos dos frmacos para reducir
este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho
tiempo para multiplicarse, con largos perodos de inactividad metablica
intracelular, el tratamiento antibitico deber ser siempre muy prolongado. Por
ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del husped es esencial en
el control de la infeccin, por lo que el tratamiento debera modificarse segn la
enfermedad de base del paciente. Se considera que existen tres tipos de
poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de las
bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y son de localizacin
extracelular; existe otra poblacin intracelular, relativamente inactiva en cuanto a
metabolismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorganismos extracelulares
localizados en los focos de necrosis caseosa, completamente inactivos. Slo la
rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos, aunque las bacterias no
se estn multiplicando. La isoniazida slo es bactericida contra los
microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn
metablicamente activos. La estreptomicina nicamente es bactericida frente a
los microorganismos extracelulares, y la pirazinamida, slo contra los
intracelulares. El etambutol siempre es bacteriosttico.
Pronstico

La morbilidad de la tuberculosis pulmonar est determinada en parte por el grado

de extensin y destruccin del pulmn.
Antes de la existencia de los agentes quimioteraputicos, los pacientes con
tuberculosis mnima tenan buen pronstico, mientras que la tuberculosis
avanzada era letal en 25% de los casos dentro de un perodo de 5 aos. A
menudo los pacientes sucumban por una hemoptisis exsanguinante producida por
la ruptura de un aneurisma de la arteria pulmonar (aneurisma de Rasmussen). El
pronstico actual de la tuberculosis extrapulmonar est determinado, en gran
parte, por el grado en que est afectado el rgano terminal antes del comienzo de
la terapia con antibiticos. En ocasiones, los pacientes con tuberculosis muy
avanzada desarrollan un sndrome semejante al shock sptico.

Rehabilitacin y Cuidados

Los pacientes bajo tratamiento tuberculosttico rpidamente dejan de ser

infecciosos. El periodo apropiado para mantener el aislamiento respiratorio es en
gran medida emprico, pero es aconsejable una actitud conservadora. Para los
pacientes hospitalizados, con tos, es adecuado un aislamiento de dos semanas,
en particular si el esputo contiene pocos bacilos o si se comprueba que el numero
de estos desciende. Si el enfermo presenta tuberculosis larngea o si en los
extendidos de muestras de esputo se observan grandes cantidades de bacilos
cido-alcohol resistentes que no varan durante la terapia, se recomienda un
aislamiento ms prolongado.

Bibliografa

Kelley N. William tuberculosis pulmonar. Medicina Interna. 5ta. ed. Buenos Aires,
Argentina: Mdica panamericana; 2001. p. 1698-705.