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Manual Completo Gineco y Obste Chileno PDF
Manual Completo Gineco y Obste Chileno PDF
Manual de
Obstetricia y
Ginecologa
Autores
Dra. Constanza Ralph T.
Dr. Jorge A. Carvajal C.
3 Edicin Colaboracin
Agosto 2012 Alumna Catalina Bravo M.
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
2
NDICE DE CAPTULOS
Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA
I. Primer Control:
Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (Por qu viene?),
identificacin de la paciente y su pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos,
antecedentes mdicos y quirrgicos (TBQ y OH), y antecedendes del embarazo actual.
b. Embarazo actual:
i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin.
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
ii. Sntomas gestacionales normales: nuseas vmitos, cansancio, sueo,
sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria,
antojos, reflujo gastro-esofgico.
iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor, prurito genital.
iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya inici control y
si trae exmenes de rutina).
Formula MINSAL:
Abortos espontneos, abortos provocados, partos de trmino, partos prematuros,
mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos (Ej. FO: 1010001: un aborto, un parto de
trmino y un hijo vivo).
b. Edad Gestacional (EG)
c. Patologa concomitante
Ejemplo:
1-FO: 21013
2-Embarazo de 8 semanas
3-HTA crnica
b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle
preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema).
c. Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28
semanas).
d. Especuloscopa: slo si existen molestias (no es de rutina).
e. Tacto vaginal: slo si procede (no es de rutina).
i. Indicaciones:
Embarazo de trmino
Contracciones uterinas
Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa)
ii. Tcnica para evaluar modificaciones cervicales:
Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL
Glosario:
Mortalidad neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das
de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los
7 das de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar un ao
de vida (x 1000 nacidos vivos)
Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao de vida (x
1000 nacidos vivos)
Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin.
Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del nacimiento.
Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico, corresponde al
fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto.
Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda ms la mortalidad neonatal
precoz.
Mortalidad perinatal ampliada: fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto, ms la
mortalidad neonatal.
porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al
analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que la
principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la
mayora de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de
mortalidad se debe a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente, se
observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tarda, constituyndose
como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo
de embarazadas est sujeto a un mayor riesgo de patologas gestacionales como la pre-
eclampsia, la restriccin de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reduccin
de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las
polticas de salud pblica.
Este grupo etario (mayores de 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte
neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con mujeres entre los 20
y 34 aos.
Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre y s los 50 aos
un 30% de los recin nacidos tiene genopatas.
Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la
mortalidad perinatal e infantil.
Causas de Mortinatos
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (21%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congnitas (10%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. No especfica (19%)
El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida. Por eso
es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatlogo
disponible en la sala de parto.
Mortalidad Materna
Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias
de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa
en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas
(agravamiento de enfermedades crnicas: depresin, hipertensin, diabetes, epilepsia, etc.).
En Inglaterra una de las causas ms importantes de muerte materna es la depresin.
En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las ms
altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por
aborto sptico.
La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que
a sta ltima se le resta la TMM por aborto.
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la TMM en
>50%. El gobierno de Chile fij como objetivo de TMM para el ao 2010 de 12/100.000 nv.
Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv.
La TMM de Chile el ao 2007 fue de 18.2/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos
en la tendencia desde el ao2000.
La primera causa de mortalidad materna desde el ao 2000 son las enfermedades maternas
concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente asociadas edad
materna avanzada.
La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al ao. Esto no
significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos mtodos
para inducir aborto y su cuantificacin real actual no se conoce.
En En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de mortalidad
materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto.
El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las causas se da en mujeres con
edad avanzada.
La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 nv), mientras que en regiones
desarrolladas es de 9 y en regiones en vas de desarrollo es de 450. La TMM en
Latinoamrica es de 132 y en frica es de 824.
Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a
nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo. Aunque Chile
histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de mortalidad materna
y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero
an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados. Esto es especialmente relevante
para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde
un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las
enfermedades maternas concurrentes y el sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las
malformaciones fetales y las patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo
peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta
situacin se asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el
mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control del
proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales
anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo,
formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).
Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO
a. Sistema Msculo-Esqueltico
Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la
musculatura paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso),
abduccin de los pies (marcha de pato) y separacin de las ramas
pubianas en la snfisis pubiana (produce inflamacin de la snfisis
pubiana).
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor
lumbar como sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se
puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de
oligohidroamnios.
b. Genitales Internos
Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero aumenta
su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los ligamentos de
soporte, da origen a variados sntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor
similar a menstruacin, dolor tipo puntada o tirn inguinal, sensacin de peso
hipogstrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal.
c. Piel y Fanreos
Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas).
Estras de distencin: primero color rosado-violceas, que se
desarrollan en forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel,
y luego son blancas y atrficas. En general se desarrollan el segundo
trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin cutnea
del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del
embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la sntesis
de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las estras son
irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de la piel de
cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a
prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las pacientes suelen
quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentacin: se da principalmente en mujeres de piel oscura y
no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las
embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
d. Sistema Endocrino:
i. Hipfisis: aumento de volumen y produccin de
lacttropos, encargados de la produccin de prolactina.
Recordar Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por
un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por
hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock
hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva
durante el parto. Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e
hipotensin.
iii. Suprarrenal:
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula
la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe
aumento de CBG (protena transportadora de
esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos
normales.
iv. Pncreas:
En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes
pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y
aumento de la utilizacin perifrica de glucosa; todo
ello. Esto ocasiona una reduccin de la glicemia de
ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento
de la resistencia perifrica a la insulina (en respuesta
al lactgeno placentario). Las mujeres sanas
compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta
hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y
desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obsttrico
exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a
las 28 semanas.
e. Sistema Cardio-Circulatorio
Aumenta el dbito cardiaco por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia
cardiaca y del volumen de eyeccin.
A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin
arterial y de la resistencia vascular perifrica
(principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y
100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar:
palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortosttica).
f. Sistema Respiratorio
Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un 18%.
Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y
placentario. El resto es utilizado para los procesos metablicos
aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtracin,
excrecin y reabsorcin aumentadas del rin.
g. Sistema Nefrourolgico
Modificaciones anatmicas:
Cada rin aumenta 1-1.5 cm. de longitud.
La pelvis renal se dilata.
Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la
pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se
curvan.
Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la interpretacin de los
anlisis de funcin renal y facilita la aparicin de una infeccin urinaria.
h. Sistema Digestivo
Tambin en relacin a los cambios en los
niveles de progesterona, disminuye la
motilidad del estmago, intestino delgado e
intestino grueso. A su vez disminuye el tono
del esfnter esofgico inferior, con lo que
aumenta el riesgo de reflujo gastroesofgico.
Para el tratamiento de ste, durante el
embarazo se prefiere el uso de anticidos
(hidrxido de aluminio con hidrxido de
magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre
el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de
seguridad. En algunas mujeres existe
distensin abdominal y disminucin en la
funcin de la vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos biliares. Esto ltimo se
debe principalmente a la hipotona de las paredes de msculo liso de la vescula. La
colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente
estara inhibida por la progesterona. Esta alteracin contrctil llevara a la estasis
biliar, que asociada con el aumento de la saturacin de colesterol del embarazo,
explicara la asociacin de clculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento
en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas.
Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas
hepticas; sin embargo esto no tiene repercusin clnica.
Son sntomas digestivos frecuentes: distensin abdominal; reflujo gastroesofgico,
pirosis y constipacin.
i. Sistema Hematolgico
El volumen sanguneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 32-
34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para
cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea
del tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia
A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin de las plaquetas y aumento de
la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al aumento del
volumen plasmtico, hace que se genere un estado de anemia fisiolgica. Los
valores mnimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%,
Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%.
j. Glndula Mamaria
k. Modificaciones vasculares:
i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos).
Asociado a:
Aumento de la retencin hdrica
Aumento de la permeabilidad vascular
Aumento del flujo sanguneo
Disminucin de la presin osmtica del plasma
ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de
embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se
presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y
cara. Desaparecen en el post parto.
l. Modificaciones metablicas:
i. Metabolismo del agua:
Aumenta la retencin hdrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el
final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento
materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica
en el espacio extracelular (cada de la osmolaridad plasmtica). El edema de
extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresin
de la vena cava inferior por el tero grvido.
ii. Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de
hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es adems
indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de carbono.
iii. Metabolismo de los hidratos de carbono:
El embarazo es un estado potencialmente diabetognico y su evolucin normal se
caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial
e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra explicarse por la hipertrofia, hiperplasia
e hipersecrecin de las clulas del pncreas observadas durante el embarazo. Es
sabido que los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario tienen
participacin en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de
insulino-resistencia (ver sistema endocrino).
iv. Metabolismo lipdico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de cidos
grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin de LDL es la
que ms aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los
cidos grasos se reservan en forma de triglicridos. La madre utiliza grasa y la
convierte en energa, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono
y aminocidos.
v. Metabolismo del calcio:
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la
paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el
hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la
convierten en su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La accin de la
calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o
crnicas de los niveles plasmticos de calcio o magnesio plasmtico, estimulan la
liberacin de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio
disminuyen su secrecin.
Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa
sea ni mineral. ,y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente
multigestas con respecto a nulparas en el periodo del climaterio.
vi. Metabolismo del fierro:
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las
demandas de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por
Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la edad
gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta difiere con
respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
Elementos Diagnsticos:
1- Anamnesis
a. FUM (clave para determinar EG): primer da de la fecha de ltima menstruacin.
i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y
ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das).
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas.
2- Examen fsico
a. Tacto vaginal
i. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante
ii. A las 8 semanas el tero duplica su tamao
b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina)
i. A las 12 semanas: tero suprapbico
ii. Entre las 12 16 semanas: tero entre el ombligo y el pubis
iii. A las 20 semanas: tero a la altura del ombligo
c. Auscultacin de LCF
i. Desde las 12 semanas con ultrasonido
ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
d. Altura uterina
i. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a
EG 4 cm, sospechar RCF.
3- Exmenes complementarios
a. Test Pack: en la prctica sirve para saber si est o no
embarazada. No determina edad gestacional.
Medicin cualitativa de la sub unidad hCG. La
sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de
50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde
el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si
sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar hCG en
sangre.
la FUR, as como tambin con los hallazgos ecogrficos. El rango es muy variable para
una misma edad gestacional.
Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en
una ecografa transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul.
Captulo 5.
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO
1. Quiescencia miometrial:
Periodo sin contracciones del msculo liso uterino. El cuello uterino est rgido, el
miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contrctiles
(por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundacin hasta la semana 36 del
embarazo.
2. Activacin:
Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina.
Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento
de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el
nmero de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana
ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la accin de
uterotoninas.
3. Estimulacin:
Clnicamente se conoce como trabajo de parto
4. Involucin:
Recuperacin despus del parto.
El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que afectan la
contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en:
1. El plasma materno: circulan por el
plasma y llegan al tero. Control
endocrino.
2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el
lquido amnitico toman contacto con en
miometrio.
3. Las membranas ovulares: sustancias
producidas por el corion y el amnios que
estn en contacto directo con la decidua. En
este escenario el mecanismo de control
sera paracrino.
Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los niveles de
progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los
estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que cambios en la relacin
plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la
quiescencia/activacin.
Uterotropinas
Hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estrgenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores
de uterotoninas.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin, capaces de producir contracciones: trabajo de
parto.
Oxitocina: si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin
Prostaglandinas
Maduracin Cervical:
1. Quiescencia miometrial: cuello duro (progesterona).
2. Activacin miometrial: cuello blando (estrgenos y
prostaglandinas).
3. Estimulacin miometrial: borramiento y dilatacin (a medida que el tero se contrae,
el cuello se acorta y ablanda)
Cambios Cervicales
Primigesta: el cuello se borra completamente y luego comienza a dilatarse.
Trabajo de Parto
Corresponde al proceso fisiolgico mediado por las contracciones uterinas, que conduce al
parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la
expulsin de la placenta.
Fases Clnicas
El trabajo de parto se divide en tres etapas:
Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
cesrea, traducen en una mayor morbilidad. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7
veces ms riesgo de morir.
3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por
ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido valproico, o
el cido retinoico en las cremas cosmticas. 10-20% de las pacientes chilena usa
Ravotril durante la semana.
o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn
medicamento excepto cido flico.
La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera
posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado
perinatal y proteger la salud materna.
Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto prematuro,
antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la educacin y promocin de
la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos
identificados.
Infecciones Congnitas
VIH (obligatorio con consentimiento)
VHB: si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o
durante el embarazo.
Sfilis (obligatorio sin consentimiento). :es importante el diagnstico ya que el
tratamiento es de gran efectividad.
Inmunizaciones preconcepcionales: rubeola y varicela. Poner la vacuna por lo menos
1-3 meses previo a la exposicin al embarazo.
Toxoplasmosis: evitar contacto con deposiciones de gatos y/o ingesta de carne cruda.
Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma. El
problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo. Es importante que la
paciente sepa que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar.
CMV: enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general
por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No existe
vacuna contra el virus. Sospecharlo frente a un cuadro viral en la mujer embarazada.
Parvovirus B19 (quinta enfermedad): provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y
potencialmente muerte fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere
promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales.
Toxinas Ambientales
Exposicin ocupacional a txicos para desparasitar las vias (rganos fosforados)
tiene alto riesgo de gastrosquisis.
Qumicos: la exposicin al diluyente de pinturas y a pesticidas es de alto riesgo.
Suspensin del tabaco: Bupropin (Zyban) y parches de nicotina. Sin embargo la
mayora de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la
mayora no son adictas).
Pesquisa de OH y drogas: preguntar con inters, no caricaturizarlos. La forma
correcta es por medio de encuestas.
Control Mdico
Diabetes: optimizar el control y programar el embarazo con el objetivo de lograr una
Hb glicosilada menor a 6 o 7 (lo ptimo); cifras mayores a stas traducen alto riesgo
de malformaciones congnitas. Pueden seguir tomando Metformina, pero no as
Glibenclamida. La insulina es una droga completamente segura porque no atraviesa
la placenta.
HTA: evitar consumo de iECA, ARAII o diurticos.
Epilepsia: optimizar el control, suplementar con cido flico 1 mg/.da (algunos
recomiendan 4mg).. En general se recomienda el uso de Carbamazepina, no as el
cido Valproico, ya que este se asocia a mayor riesgo de malformaciones fetales.
Anticoagulacin: cambiar de warfarina/neosintrn a heparina (Fragmin o Clexane)
(hasta las 12 semanas). Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer
trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina. Siempre
preguntar antecedente familiar de trombosis. Si existe el antecedente, proteger a la
paciente con AAS o heparina, principalmente en el periodo periparto (post parto). En
un escenario ideal se puede estudiar a la paciente para ver si existe algn riesgo
eventual de trombosis durante el embarazo. El peor escenario, pero menos
frecuente, es el dficit de Antitrombina III. Si la paciente refiere antecedente de un
evento trombtico previo: profilaxis con heparina de bajo peso.
Depresin, ansiedad: un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el
embarazo. Evitar uso de benzodiacepinas, es mejor el uso de la Doxilamina
(antihistamnico) que no tiene efectos sobre el feto. Tambin est aprobado el uso de
Estilo de Vida
Se recomienda ejercicio moderado peridicamente.
Evitar hipertermia (baos turcos, termas de agua caliente).
Las vitaminas no son necesarias antes de 4to mes, salvo que las necesite por anemia
o algn dficit. Lo nico que necesita es cido flico. No preocuparse si la paciente
baja de peso.
Control de obesidad o bajo peso.
Evaluar riesgo de deficiencia nutricional (calcio, fierro, intolerancia a la lactosa, etc.).
Evitar sobreuso de vitamina A (limitar su uso a 3000 IU/da).
Evitar sobreuso de vitamina D (limitar su uso a 400 IU/da).
Cafena (limitar su consumo a 2 tazas de caf/da o 6 vasos de bebida/da). No es
necesario eliminarla, en especial teniendo en consideracin la somnolencia que
presenta la paciente embarazada al inicio del embarazo.
Pesquisa de violencia intrafamiliar
Se recomienda el uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit.
Intervenciones
cido Flico: reduce la ocurrencia de defectos del tubo neural en 2/3
Vacuna contra la Rubeola: provee proteccin contra el sndrome congnito de la
rubola
Manejo de DM: reduce significativamente (3 veces) el riesgo de malformaciones en
hijos de madre diabtica
Manejo de Hipotiroidismo: protege el desarrollo neurolgico del nio
Vacuna contra Hepatitis B para pacientes en edad frtil en riesgo de adquirir la
enfermedad: previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en la
mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por VHB
VIH: screening y tratamiento
ITS: screening y tratamiento .Reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y
algia plvica crnica asociada a Clamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, y
protege al feto de muerte fetal y secuelas como dao neurolgico y ceguera
Manejo de PKU materno: previene que el recin nacido tenga retardo mental
Manejo de tratamiento anticoagulante oral
Manejo de uso de drogas antiepilpticas: cambiar a una droga con menor potencial
teratognico
Cese del tabaco: reduce el riesgo de parto prematuro, y PEG
Cese de OH: previene el desarrollo del sndrome alcohlico fetal
Control de obesidad: reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto pretrmino,
diabetes, cesrea, HTA y enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad.
Enfrentamiento prctico
Edad Materna
Existe un descenso de la fertilidad en las mujeres desde los 35-37 aos. La tasa de aborto
espontneo aumenta y existe mayor riesgo de aneuploidas.
Edad Paterna
A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el
aumento de malformaciones.
Infecciones/Inmunizaciones
Vacuna de rubeola para mujeres en edad frtil.
Deteccin de ITS con implicancia para el embarazo: VIH, Sfilis, Hepatitis B.
Prevencin de infecciones con potencial teratognico: CMV, toxoplasmosis, Parvovirus
B19.
cido Flico
Recomendacin para prevencin de malformaciones
Ocurrencia 0.4 mg/da.
Recurrencia 4 mg/da.
Pacientes de alto riesgo 1-4 mg/da.
Indicaciones periconcepcionales: 3 meses previos al embarazo y durante el primer trimestre.
DM Pregestacional
Hb glicosilada normal: igual riesgo de malformaciones que poblacin general.
Hb glicosilada > 10: riesgo > 15% de malformaciones mayores.
Adecuacin de terapia: hipoglicemiantes orales versus insulina. Si estaba tomando
Metformina antes de quedar embarazada, se recomienda mantenerla.
HTA Crnica
Riesgo de preeclampsia y dao de parnquimas.
Cambio de terapia: contraindicacin absoluta de iECA.
Se recomienda uso de AAS 100mg/da ..
Trastornos Psiquitricos
No suspender tratamiento.
Uso de monodroga.
Evitar uso de cido valproico en la mayora de los casos. Est asociado con alto
nmero de malformaciones fetales cuando se usa durante el primer trimestre de
embarazo
En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de eleccin durante
la gestacin es la sertralina y en el posparto la paroxetina.
Captulo 7.
CONTROL PRENATAL
Biolgicos
o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte
fetal in tero confiere uno de los elementos de riesgo ms importantes
para una nueva gestacin.
o Enfermedades pre-gestacionales
o Enfermedades inducidas por el embarazo
Ambientales
o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular del
consumo de cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los
riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo: pesticidas en
mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante
(tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica).
o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En ciudades
cercanas a faenas industriales como la minera, se ha evidenciado riesgo
de exposicin a plomo o arsnico.
Morbimortalidad perinatal
Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal.
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo el
percentil 10 en relacin a su edad gestacional.
Malformaciones congnitas
Infeccin perinatal
Dao neurolgico
Muerte fetal
Muerte neonatal
Muerte infantil: en el primer ao de vida
Morbimortalidad materna
Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la
embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la
gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la
segunda causa de muerte materna.
Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al primer
control.
Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo.
Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de
banco de sangre en nuevo parto).
Infeccin periparto
Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda resolucin
por cesrea, muchas veces es realizada por corresponder a pacientes de mayor
riesgo.
Histerectoma obsttrica
Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad.
Muerte materna
V. Educacin a la Madre
Contenidos educacionales
Importancia del control prenatal
Nutricin materna
Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber
cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
Beneficios legales
Sntomas y signos de alarma
Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el
recin nacido.
Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer
infertilidad durante los primeros 6 meses.
Exmenes de Rutina
Ingreso
o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo. Coombs indirecto.
o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisin es cercana
al 70%.
o VDRL o RPR
o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una
bacteriuria asintomtica. Si esta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis
aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por
hiperpirexia.
o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del
embarazo.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de
bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es
importante fortificar con fierro durante el embarazo.
o Ecografa: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero de
fetos y su viabilidad.
28-32 semanas
o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de ser
positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente).
o TTG (75 gr. de glucosa)
o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, manos, dedos, corazn,
rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura
palatina. Si se confirma la malformacin: derivar.
35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En un
18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su
importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale
positivo, y si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe indicar
profilaxis antibitica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas hasta el
momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el
parto.
o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico.
En cada Control
Consignar fecha
Anamnesis
Clculo de Edad Gestacional
Peso materno y diagnstico nutricional
Presin arterial
Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo
Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad gestacional existen curvas
de peso) y de lquido amnitico desde las 28 semanas.
Recomendacin OMS
1 control antes de las 20 semanas
1 control a las 28 semanas
1 control a las 32 semanas
1 control a las 36 semanas
1 control a las 40 semanas
Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad
gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y educar a la
madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y ambientales) asociados a
una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o perinatales, potencialmente
causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificacin y modificacin de
estos factores durante el embarazo, se asocia a una reduccin del riesgo materno-perinatal.
Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones peridicas tanto clnicas como de
laboratorio durante la gestacin normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.
Captulo 8.
DIAGNSTICO ANTENATAL
Tcnica
Ecografa 11-14 semanas
Ecografa 18-23 semanas
Procedimientos invasivos
Marcadores bioqumicos
Tcnica
EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm.
Feto en corte sagital y posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado
A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas cromosmicas,
cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un flujo anormal en el ducto
venoso en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del 5% de los fetos
cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia
del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la evaluacin del ducto
venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio
ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se solicita de rutina, pero en
centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo en pacientes con un
resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las 11-14
semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se mide la TN, el
hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.
La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por eso se le
suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como
parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar que el feto es portador
de una alteracin gentica o, por el contrario, sospechar que su cariograma debiera ser
normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar malformaciones, un grupo de
marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo
de aneuploida fetal. La presencia de malformaciones y/o de marcadores de riesgo de
aneuploida obliga a considerar la necesidad de pruebas invasivas.
1. Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del tlamo,
teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pednculos
cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La medicin se realiza entre
la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se considera anormal un valor
mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las
anomalas cromosmicas, con una sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de
1%.
2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down.
3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la pelvis
renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores de 34
semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse un
parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas, lo que
aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
4. Foco hiperecognico en corazn
5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el
segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional.
La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente
sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser considerado un marcador de
cromosomopata, debe tenerse en cuenta su importante asociacin a retardo del
crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo que debe realizarse estricto seguimiento
ecogrfico.
6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos lateraleses del
cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide
entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15 y las 40 semanas de gestacin.
7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos,
que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida es controvertida.
Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a desaparecer antes de
las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando
se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna avanzada.
3. Cordocentesis
Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del cordn umbilical,
guiada por ultrasonido, para obtener sangre fetal. En la muestra de sangre fetal es posible
efectuar estudio gentico, evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o
parasitarias del feto, y estudiar la sangre fetal en otros parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc.
Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes
de las 20 semanas debido al dimetro de la vena umbilical. La complicacin ms temida es
el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto. El
riesgo de que esto suceda es de 1-2%.
V. Perspectivas Futuras
Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo diagnstico prenatal
sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin fetal de la sangre
materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentra en la sangre materna
desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre
materna. Aumenta ya continuamente durante el embarazo. Tiene una vida media de 16
minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguneo del
feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de enfermedades monognicas y
para el diagnstico de aneuploidas.
Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA
Utilidad:
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Nmero de embriones
Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Corionicidad en gemelos
Pronstico del embarazo
Patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.
*los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera
ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90 lpm) si se hace muy precoz (5-6 semanas). Se
considera un signo de buen pronstico los LCF entre 160-180.
Ecografa 9 semanas
Hueso Nasal
Embarazo entre las 11 y las 14 semanas
LCN45-84 mm.
Cabeza y tercio superior del trax fetal (zoom)
Piel y hueso nasal (simulan el signo =): flecha
amarilla.
Punta de la nariz: flecha azul.
Sigue siendo til despus de las 14-15 semanas.
El hueso nasal tiene que ser ms grueso y tener la
misma o mayor refringencia que la piel que est
por encima.
La presencia del hueso nasal reduce el riesgo de
alteracin cromosmica.
Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra, anatoma
bsica, y evaluacin del lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo que no se vea,
se vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel superior.
Captulo 10.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO
Diagnstico diferencial
A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando sientan
ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia, si hay duda
diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las contracciones se da de
alta con el diagnstico de falso trabajo de parto.
6. Procedimiento en el Pre-Parto
Manejo del dolor
Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las
pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no se
usa la anestesia.
Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en trabajo
de parto, no necesariamente anestesia)
1. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico)
o Opioides: Demerol 30 mg ev slo en fase latente (lo ms usado;
provoca leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto
disminuye la reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil ev
continuo BIC (no hay cambios en el feto segn la evidencia). En caso
de que el recin nacido nazca deprimido se recomienda el uso de
naloxona.
o Benzodiacepinas
2. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a
travs de un catter, y se contina con dosis fraccionadas o
autoadministradas (por medio de una bomba con un dispositivo que la
paciente aprieta). Se utilizan analgsicos locales como Lidocana,
Bupivacana o Fentanyl.
o Antiguamente se postulaba que la anestesia peridural podra prolongar
la fase latente y activa del trabajo de parto. Sin embargo hoy da se
sabe que la analgesia no prolonga la fase de dilatacin, por lo tanto, en
cuanto la paciente pida la anestesia se le puede poner sin problemas.
Lo que s se sabe es que la anestesia peridural pudiese prolongar el
expulsivo y provocar problemas a la embarazada con el pujo, causa
importante de parto instrumental.
o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea.
Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la
paciente.
Rotura de membranas
Rotura Espontnea de Membranas (REM)
o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm. de
dilatacin.
o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las
membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un
10% de los partos de trmino. Cuando esto ocurre al final del embarazo
(embarazo de trmino), se debera inducir el parto por el riesgo de
infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas permanecen
rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis.
Metodologa
Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm. y E 0
Condiciones ptimas esperables
o Fase activa de trabajo de parto
o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con oxitocina 4-5/10
minutos
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas
Se realiza tacto vaginal al final con el propsito de reevaluar las
condiciones 2-4 horas despus.
Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa
o Cuando la dilatacin y el descenso progresan
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada
o Cuando la dilatacin y el descenso no progresan
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica
o Causa frecuente de cesrea
tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para
extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado
apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica
que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.
Episiotoma
No se requiere episiotoma de rutina.
Se pens que su uso podra disminuir el nmero de desgarros
vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (los ms
graves); sin embargo, estudios randomizados demostraron que
la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de desgarros
graves.
El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando
sea necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que
un 30% de las pacientes requerir episiotoma.
Tcnica Episiotoma:
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el
perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel,
mucosa y capas musculares.
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser:
lateral, mediolateral u oblicua (ver imagen) o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor
riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de
reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que
tampoco se recomienda.
Sutura de la Episiotoma:
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y
adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona
durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones.
Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del inicio
del trabajo de parto; se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la
hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y fetal
deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias, e incluyen:
manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la dinmica uterina
(aceleracin oxitcica),x rotura artificial de membranas y vigilancia del progreso de la
dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin dinmica de la
proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el descenso no progresan, se
hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y
se procede a una operacin cesrea. La atencin del parto en posicin de litotoma es la
tcnica habitual en nuestros das, y permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin
cuidadosa del feto. La episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino
que slo cuando la experiencia del obstetra indique que es necesaria. Luego del parto se
asiste el alumbramiento.
Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA
Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de este:
I. Primer perodo: dilatacin
II. Segundo perodo: expulsivo
III. Tercer perodo: alumbramiento
I. Primer Periodo
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que se
pueden presentar en este perodo pueden ser por:
1. Anestesia peridural: puede generar problemas de:
o Hipotensin arterial
o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms adentro de
lo que uno espera. La dosis de una anestesia peridural se pone en el espacio
donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que tiene es el paro
respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo menos por 4 horas
para ventilacin asistida, a la espera de la desaparicin del efecto de la
anestesia. Al feto no le sucede nada.
2. Prolapso de cordn
Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida
del feto. La frecuencia es de aproximadamente 1 en 400 partos. Esto es distinto del
procbito de cordn, que es cuando con membranas ntegras se palpa el cordn
delante de la presentacin fetal.
El diagnstico se realiza usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn
prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin del cordn que sale fuera de la
vagina.
Los factores de riesgo o causas ms importantes son:
Parto prematuro
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms
importante
Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente:
El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la
presentacin fetal. La idea es evitar la compresin del cordn. Se mantendr
en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que
hace el tacto vaginal puede retirar su mano.
3. Embolia de lquido amnitico
Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y coagulopata
clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su incidencia flucta
entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del epitelio
del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin pulmonar
materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como una embolia
de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido amnitico al
torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es la causa del
distrs respiratorio, ms que la embola.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de un TEP
masivo o un IAM.
Los factores de riesgo son:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
El manejo es soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de las
complicaciones. Manejo de UCI.
No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden ver
escamas crneas dentro de los alveolos.
4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13: evaluacin fetal intraparto.
5. Metrorragia: ver captulo 27: metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22: sndrome hipertensivo del embarazo.
sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas a las pierneras) y disponer de
dos ayudantes entrenados, para poder ejecutar la maniobra de McRoberts
con facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la
hiperflexin y abduccin de los muslos, un tercer
ayudante comprime con su puo o ambas manos,
en la regin supra pbica, para desimpactar el
hombro anterior del feto que se encuentra tras la
snfisis pubiana, desplazndolo hacia un dimetro
oblicuo.
Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto
con la maniobra de McRoberts y la compresin
supra pbica, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir la extraccin de los hombros.
Extraccin del hombro posterior: si no es posible la extraccin del
hombro anterior con las maniobras descritas, puede intentarse la
extraccin del hombro posterior. El obstetra tracciona suavemente la
cabeza fetal hacia arriba, logrando que el hombro posterior descienda en la
concavidad sacra. Si se logra el desprendimiento del hombro posterior,
luego ser posible el desprendimiento del hombro anterior.
2. Inversin uterina:
Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su
incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de la
placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto, dolor y
shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando el fondo
uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la vagina) y manejo de
soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar que la placenta
salga sola y no apurar la salida.
3. Retencin de placenta:
Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los
tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45 minutos
en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de anestesia y
consiste en la extraccin manual de la placenta: detectar con la mano dnde est el
borde e ir despegndolo.
Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto, parto y
post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser resueltas con
celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente por bradicardia
fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve rechazando la
presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de hombros se produce por
atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal, la mayora de los casos
pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos maniobras: McRoberts (hiperflexin y
abduccin de los muslos) y compresin suprapbica.
Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del
primer control, como en la de los controles siguientes. Esto permite determinar si se trata o
no de un Embarazo de Alto Riesgo.
Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno
fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia clnica) o biolgicos
(propios de la paciente o el feto).
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos
contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es detectarlos y
manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms eficiente para reducir el
riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico bajo.
Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica y perinatal,
similares a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las embarazadas
inician el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a control en
policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo.
La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin materna
y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las vellosidades coriales que
flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el oxgeno y los nutrientes necesarios, y
elimine los desechos orgnicos.
Corresponde al registro que hace la madre sobre los movimientos del feto en un tiempo
determinado. Se debe interrogar a la madre por estos en cada control prenatal. En general,
corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el beb se mueve de
modo normal.
Si la paciente cree que el beb se ha movido menos de lo habitual, se le solicita que objetive
la MMMF con la siguiente tcnica:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
La prueba es positiva, es decir alterada, si en la observacin de 2 horas, el beb se mueve
menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la prueba es
negativa, es decir, sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia).
Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la unidad
feto placentaria o pruebas respiratorias fetales.
Indicaciones:
o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los movimientos
fetales.
o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA) por lo
que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existen criterios
especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo;
habitualmente se ajusta al criterio de cada caso.
o Demostracin de patologa fetal:ej. restriccin del crecimiento fetal (feto que
se alimenta mal, es importante descartar que no le est llegando bien
oxgeno).
El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta
cardioaceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene respuesta
aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es
decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar sano. Por
este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica (doppler o PBF).
Tcnica:
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de
movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones uterinas.
,Monitorizar por 20 minutos. Se le pide a la mujer que marque los movimientos
fetales.
Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20 minutos
adicionales.
Interpretacin
Reactivo: cuando en 20 minutos de observacin presenta al menos 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales. Cada aceleracin debe ser de
ms de 15 segundos de duracin y tener una aceleracin de ms de 15 latidos por
segundo. Esto se traduce como bienestar fetal. Si la paciente no percibe movimientos
fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera reactivo; esto pues el
feto debe estar movindose, pero es la paciente quien no lo siente.
La principal razn por la que un RBNE
podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28
minutos; de este modo, si en 20 minutos
no hay aceleraciones, el RBNE debe
prolongarse 20 minutos ms (no
suspender y repetirlo despus) antes de
catalogarlo como no reactivo.
Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en
este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo mujer
con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su
baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del embarazo,
sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).
El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay
contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas
por una infusin continua de oxitocina. No se debe confundir con la monitorizacin fetal
intraparto, en cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la mujer no est en trabajo
de parto.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos
con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en respuesta a la
cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca (desaceleraciones).
Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal.
Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto
prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino (> 36 sem); excluir
pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus limitaciones es una prueba
que se usa muy poco en la actualidad, y ha
sido reemplazada por el doppler o el PBF.
Tcnica
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del
cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de oxitocina por
bomba de infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3 contracciones en 10
minutos de buena intensidad y de
duracin de 40-60 segundos. Muy
parecido a lo que debe lograrse durante
el trabajo de parto.
Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso
sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas de
la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia de los
centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que un bajo
puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin
ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un puntaje de 2 (si est
presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un rango de 0-10.
Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del PBF, el riesgo
de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero (mortalidad fetal tarda
Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en
relacin a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al
ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una
columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una
frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se
llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido
emitido y el objeto en movimiento, en este caso, los glbulos rojos), es posible calcular la
velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre en un vaso sanguneo).
Las circulaciones tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja
resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo
doppler reconocibles y especficas.
aumentada impide el
flujo de sangre
durante el distole
(Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o
incluso ocasiona que
durante el distole la
sangre refluya desde
la placenta hacia el
feto (Flujo
Diastlico Reverso:
FDR). Ambos, FDA y
FDR, son situaciones
graves, predictores
de un alto riesgo de
hipoxia fetal y una
elevada probabilidad
de muerte fetal
dentro de los
prximos siete das.
Causas de PHA
Maternas
o Isoinmunizacin
o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto hiperglicmico
que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un crecimiento por sobre lo
normal (sobre p90). Se puede manejar con un buen control metablico*
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Embarazo mltiple
o Malformaciones (no permiten que trague lquido)*
o Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no permite
el drenaje del lquido amnitico)
o SNC: el feto deglute menos
o Genticas
o Insuficiencia cardiaca
o Anemia fetal
o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente TORCH)
*Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las malformaciones.
Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal *
o Obstruccin va urinaria *
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
*causas que siempre hay que considerar
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien; existe asociacin a
restriccin del crecimiento intrauterino)*
o Rotura prematura de membranas (RPM) *
o Uso de AINES
o Malformaciones (si el diagnstico no se hizo anteriormente); raro
*causas ms frecuente
Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en
riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de
sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de oxgeno hacia el feto
disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos episodios repetidos de
reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los
fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan
hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico.
I. Auscultacin Intermitente
Se deben auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinard durante un minuto despus
de una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos durante la fase de
dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo.
o Auscultacin normal: entre 110-160 lpm
o Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones
buena calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se demostr
que el uso de MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de cesreas y de parto
instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa de
secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con el uso del
MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).
Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de trmino,
y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser monitorizadas de modo seguro con la
auscultacin intermitente. Por el contrario, aquellas embarazadas con factores de riesgo, o
que requieren manejo activo del trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI.
Como se observa en la figura, si la auscultacin intermitente muestra alteraciones, el resto
del trabajo de parto se debe monitorizar con MEFI.
El MEFI, al igual que sucede con el electrocardiograma, es una prueba diagnstica; el trazado
debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que motivar un cambio en el
manejo clnico de la paciente.
Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de
hacer el anlisis.:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico o doppler externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un momento dado
sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto, pero esto puede cambiar
en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).
2. Frecuencia Basal
Corresponde al promedio de la FCF cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y
desaceleraciones. Se determina considerando un periodo de 5 a 10 minutos.
Tranquilizador: 110-160 lpm
No tranquilizador:
o 100-109 lpm
o 160-179 lpm
Anormal:
o Bradicardia: < 100 lpm
o Taquicardia: 180 lpm
4. Aceleraciones
Corresponden a aumentos transitorios de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran
15 segundos o ms. Su presencia es indicador de normalidad, es decir, bienestar fetal. Su
ausencia carece de significado si el resto de los parmetros son normales.
5. Presencia de Desaceleraciones
Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de anormalidad,
es decir, riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante 30 minutos para
descubrir cul es el patrn predominante de las desaceleraciones (aquel que se presenta
en ms del 50% de las contracciones).
Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de su
normalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del trazado, lo que equivale a
clasificar al MEFI en una de tres categoras.
Existen varias terminologas para clasificar los MEFI. A continuacin indicaremos las de uso
ms frecuente en Chile.:
I. Clasificacin RCOG:
Desaceleraciones tardas
Categora III
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)
Como se indic antes, un MEFI alterado no hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que
indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-30%), por esto se sugiere que, ante la
presencia de un MEFI alterado, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no
Tranquilizador.
El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante
auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica continua fetal
intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de sus 4 parmetros;
(tranquilizador, no tranquilizador o anormal) y en base a ello clasificar el MEFI en una de tres
categoras: normal (bienestar) sospechoso patolgico (ominoso). Hoy en da se sugiere
clasificar en categora I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e
implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina
el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora,
debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.
Captulo 14.
EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS
o Frceps
o Vacuum
o Esptulas
Se asistir el parto vaginal con frceps, cuando el parto espontneo no es posible o se asocia
a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +2, en directa (Occpito-pbica),o pero el pujo no
es efectivo en lograr la expulsin del feto.
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el pujo
puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral) u
oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable.
Tipo Caractersticas
I. Frceps
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal
del parto, en el periodo del expulsivo.
Funciones:
o Hojas o cucharas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica,: simula el canal del parto
o Zona intermedia: pedculo o tallo; articulacin (fija, deslizable)
o Mango: de donde se toman las ramas
El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado, nunca por
un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones:
o Presentacin ceflica
o Dilatacin completa
o Membranas rotas
o Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)
o Proporcionalidad cfalo-plvica
o Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la cabeza fetal
en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas, es importante saber
con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la rama queda sobre la cara
fetal, pueden producirse lesiones como estallido ocular o fractura nasal, entre otros
problemas.
o Anestesia adecuada
o Episiotoma
o Recto y vejiga vaca
o Operador entrenado
El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de dao en el
canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las siguientes complicaciones:
Maternas
o Desgarros del canal del parto
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma (subperistico)
o Fractura de crneo
o Parlisis facial
II. Esptulas
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por su polo
ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del frceps, su nica
funcin es prensin, no traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, no hace dao en ningn sitio de la cabeza fetal. La otra
diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En Chile el nico hospital
que las usa es el Hospital Tisn.
Descripcin:
o Beneficios:
o Menos riesgo de dao fetal
o Cucharilla no fenestrada
o Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal
o No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin
o Problemas:
o No permite traccin
o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas)
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal
del parto, en el periodo expulsivo. En Chile, por razones histricas, el vacuum nunca ha
existido.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el frceps en
trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalo-hematoma fetal.
Pero si uno evala los costos versus los beneficios, conociendo todos los riesgos que tiene el
uso de frceps en el canal vaginal materno, es mejor el uso del vacuum.
Funciones
Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste
tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco
o Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad
de posicin
o Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en prematuros, ya que en ellos el riesgo de
cfalo-hematoma es mucho mayor.
Captulo 15.
OPERACIN CESREA
Definicin
Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared abdominal y
uterina.
Epidemiologa
Frecuencia creciente: En el 2010 fue 4 veces ms frecuente que en 1970. Los peores ndices
mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es
muy baja, principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.
Problema en Chile
Ao 1994
Prevalencia nacional de cesreas: 37,2%
Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59%
Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8%
Ao 2000
Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83%
Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28%
Cesreas electivas de obstetras privados: 30-68%
Cesreas electivas de obstetras pblicos: 12-14%
El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto. De
modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal. Casi todas las
muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi por cesrea. Pero
Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es
posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre.
Indicaciones frecuentes:
Cesrea repetida
Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada
Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa, cara, frente
posterior
Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia
Otras: maternas, fetales y ovulares
Indicaciones relativas: son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias sern resueltas por cesrea. Las indicaciones relativas se originan en
situaciones maternas (ej. Crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro
con desaceleraciones frecuentes) u ovulares (placenta, cordn).
Preparacin Preoperatoria
Se requiere:
Consentimiento informado por escrito: con el fin de que autorice el procedimiento
asumiendo los riesgos propios de la ciruga
Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin en la
mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona donde se
realizar la ciruga.
Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.
Tcnica Operatoria
Laparotoma
Pfannenstiel (transversa baja): ventaja esttica
Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no desde el
punto de vista esttico. En la prctica, se ha visto que el riesgo de dolor post parto y
de infeccin de la herida operatoria es mayor con la tcnica de Pfannenstiel.
Histerotoma
Segmentaria arciforme: para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende
la incisin (el segmento es la zona del itsmo uterino, el cual se distiende hacia el
trmino del embarazo, constituyendo lo que se llama el segmento inferior).
Corporal (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el
segmento inferior an no se ha formado a esta EG)
o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin vertical o
cuando existe sospecha de acretismo placentario)
o Horizontal
Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el celular
subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis
en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan
los rectos abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotoma media
infraumbilical, se accede por la lnea media, y se separan los rectos abdominales junto a la
aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a
la cavidad peritoneal. En ese momento es posible insertar compresas en las goteras parieto
clicas (compresas laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la
cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo
el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se encuentra
cubriendo el segmento inferior; siempre bajarla para evitar dao quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma: incisin segmentaria arciforme. Se disea la
histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se encuentra bajo la
incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta llegar a ver las membranas
fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera.
Es posible, pero no recomendado, ampliar la incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la
cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extraccin
del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extraccin fetal es similar a lo que ocurre
en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn. Luego se revisa la cavidad
uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. El peritoneo visceral y el
parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos para aproximar
los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis
debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte. Pueden ponerse puntos separados
o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones:
puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura intradrmica.
Complicaciones
El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal
Complicaciones maternas frecuentes
o Hemorragia post-parto
o Endometritis puerperal
o Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la
endometritis)
Complicaciones fetales frecuentes
o Taquipnea transitoria
o Traumatismo fetal
Recomendaciones
Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina (dehiscencia de la cicatriz) durante
la fase activa del trabajo de parto. La embarazada debe decidir si este riesgo es alto o
bajo como para correrlo. Mdicamente se considera bajo y se recomienda intentar el
parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms abajo.
Seleccin de pacientes:
o Historia remota
Slo una cesrea. Es decir, si tiene dos o ms cesreas, el parto vaginal
no debe ser recomendado.
Cesrea segmentaria. Es decir, si la paciente sabe (o lo indica el
protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no en el segmento),
el parto vaginal no debe recomendarse. Se considera que el segmento
inferior se forma despus de las 32 semanas, de modo que si la cesrea
previa fue en por un parto prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal
no debe ser recomendado. Si la paciente no recuerda la EG podra servir
el peso del recin nacido (recordar que a las 32 sem la EPF esperada es
de 1500 gr).
Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo, de miomectoma
previa (principalmente de mioma intramural).
Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere que en el
puerperio de su primer parto cesrea present fiebre y requiri manejo
antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no debe
recomendarse.
Causa no permanente de la primera cesrea.
o Historia actual
Embarazo nico; no est permitido para gemelares.
Presentacin ceflica; no est permitido para presentacin podlica y
menos para transversa (en que el parto vaginal nunca es posible).
Inicio espontneo de trabajo de parto
Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla!
Aceleracin oxitcica si est permitida
Estimacin de peso menor a 3800 gr.
Peso mayor aumenta riesgo de rotura a 10%
Progresin adecuada del trabajo de parto
Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN
Definiciones:
Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal
(sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal o transversa. En situacin longitudinal,
el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, y en situacin transversal se encuentra en
90.
Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna. La presentacin eutcica es la ceflica. Las distocias de presentacin pueden ser
por feto en podlica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde
al 1% de los partos.
Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del
cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin del posicionamiento del polo fetal
presentado al canal de parto, se denomina variedad de posicin a la relacin entre el punto
de reparo de la presentacin y el hueso iliaco.
El proceso normal del parto en ceflica lleva la cabeza fetal hacia la variedad de posicin
adecuada para una salida expedita, que corresponde a la variedad occpito pbica (OP).
Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones ceflicas
posteriores:
OIIP: occpito iliaco izquierda posterior
OS: occpito sacra
OIDP: occpito iliaco derecha posterior
Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa
Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal por va
abdominal. Idealmente el feto debe estar en podlica con dorso superior. Lo ms discutido es
en qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38 semanas justo antes del
parto.
Parto en Transversa
Parto vaginal: imposible. Antes era causa
segura de muerte materna y fetal.
Feto en situacin transversal,
presentacin de tronco u hombro.
Punto de reparo: acromion.
CESAREA con indicacin absoluta.
Factores de riesgo:
Fetales
- Malformaciones congnitas
- Tumor cervical (importante hacer cervicometra para diagnosticarlo)
- Hidrocefalia
- Anencefalia
- Prematurez
Maternos
- Gran multiparidad (5 partos)
- Malformacin uterina (tabiques)
Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, y posicin fetal. La actitud
fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza fetal sea
mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser el occipucio; a
esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La presentacin es la parte fetal
que se expone a la pelvis materna, siendo la presentacin ceflica la ms frecuente y normal
(eutcica). La posicin fetal describe la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de
la madre. La variedad de posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin
y el hueso iliaco. Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal o
fisiolgico; de este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica
y variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud
(ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las
variedades posteriores, OIDP, OS, OIIP).
Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO
Habitacin por 2-3 das cuando fue parto vaginal, y 3-4 das cuando fue cesrea. En
algunos lugares existe la posibilidad de que a la madre multpara sin incidentes se
enve a domicilio a las 8-10 hrs. post-parto, controlndose precozmente en forma
ambulatoria.
Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES, hasta fentanyl o morfina en
caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea.
Lactancia: se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta cmoda y
tranquila para dar lactancia, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental
el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de incertidumbre frente a la tcnica
de lactancia y cuando no les resulta en un comienzo se angustian con mucha
frecuencia.
Control de miccin: dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin
urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de cesrea.
Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc.
Indicaciones al Alta
1. Reposo relativo: contrarrestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal.
2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin
nacido.
3. Abstinencia sexual por 1 mes: para reducir el riesgo de endometritis por inicio precoz
de actividad sexual. Es preciso confirmar el cierre del cuello uterino.
4. Analgesia con AINES: en la Red UC se usa ketorolaco cada 8 horas.
5. Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas de
lactancia.
7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
8. Control a las 3-4 semanas.
9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria.
10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. La Mastitis y la endometritis
demoran ms tiempo en desarrollarse. No son propias de los primeros das post parto.
11. *LICENCIA POST NATAL: 3-6 meses.
1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria
2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada
4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fascitis necrotizante
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se debe
realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms frecuente en
cesarizadas que en parto vaginal.
Endometritis Puerperal
Es la contaminacin de la cavidad uterina (normalmente estril) secundaria a la invasin
ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasin endometrial y miometrial.
Su incidencia es de 1-3% de los partos va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-
20% de las cesreas de urgencia.
Agentes causales
Polimicrobiano
E. coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin tampoco
aumentarlo:
Enema evacuante
Aseptizacin vaginal
Corte de vello perineal
Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo de
parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el corte de la
parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms comodidad en la
sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita.
Mastitis Puerperales
Semanas o meses posterior al alta
Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C)
Compromiso del estado general
Mialgias
Eritema y dolor de un cuadrante
Tratamiento
Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas
Asegurar el vaciamiento efectivo de la mama
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o
AINES)
Antibitico (existen 3 alternativas) por 7-10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
o Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas vo
A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre.
*No suspender lactancia
hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja en las
horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor de lo habitual. Se presenta
como un dolor persistente que no cede con analgsicos habituales. Al examen se hace
evidente el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal.
El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que pueden
distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado externo, y que
disecan el espacio recto-vaginal, en el caso de lesiones ms profundas. El tratamiento
consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabelln. Puede
ser muy severo y llevar la paciente a requerir transfusiones.
Captulo 18.
METRORRAGIA DEL PUERPERIO
1. Hemorragia 25%
2. Sepsis 14%
3. Sndrome hipertensivo 13%
4. Aborto no seguro 13%
5. Distocia del trabajo de parto 7%
Mortalidad Materna
Chile 17-18/100.000
Usa 11-12/100.000
En Amrica Latina es sobre 200/100.000
frica subsahariana 800/100.000
Causas:
90% inercia uterina
6% desgarros del canal del parto
4% restos placentarios: principalmente asociado a la tcnica de atencin del
alumbramiento (en estricto rigor debiera ser espontneo). En la UC esto se evita pues
a toda paciente se le hace una revisin instrumental (raspado uterino) post parto.
Esto es posible pues todas ellas estn con anestesia y el parto es atendido siempre
por el mdico.
1. Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la mano
derecha del mdico. Tambin es posible efectuar un masaje bimanual introduciendo la
mano izquierda en la vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos. El masaje
uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras medidas.
Ciruga radical
o Histerectoma obsttrica subtotal: se deja el cuello del tero, evitando la
prolongacin innecesaria del tiempo operatorio y eventuales complicaciones.
Baln de Bakri: baln inflable, similar al baln de Sengstaken, con forma de tero,
usado fundamentalmente para el acretismo placentario. El baln se inserta en la
cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del lecho placentario.
Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto. Habitualmente
ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-parto.
Causas ms frecuentes:
Restos ovulares
Endometritis
Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe solicitarse
una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblstica
gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales ocurren luego de
embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta por metrorragia tarda
post-parto por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad uterina.
Captulo 19.
PARTO PREMATURO
I. Conceptos generales
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la OMS como aquel que ocurre antes de las 37
semanas de gestacin. El lmite inferior de edad gestacional que establece la separacin entre
PP y aborto es de 22 semanas de gestacin y/o 500 gr. de peso fetal y/o 25 cm. de LCN.
La incidencia de PP oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial (cifra igualable a
las estadsticas en el Hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la
frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha
aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido disminuyendo.
En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000. En RN
prematuro.
El riesgo de morbilidad es de 1% en RN de trmino y 17% en RN prematuros: enterocolitis
necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio (SDR) por membrana
hialina, hemorragia intracraneana (HIC).
Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez.
Aproximadamente un 5% de los PP ocurren antes de las 28 semanas (prematuro extremo),
15% entre 28-31 semanas (prematuro severo), cerca del 20% entre 32-33 semanas
(prematurez moderada) y 60-70% entre 34-37 semanas (prematuro tardo).
En la Red UC existe sobrevida desde 24 semanas (aprx 400 gr en los casos ms extremos).
Ya desde las 28 semanas en adelante
la sobrevida es casi 100%. La y l HIC
es menos frecuente(20%). El SDR va
bajando su frecuencia, y despus de
las 34 semanas es prcticamente
inexistente, por eso hasta esta semana
se recomienda el uso de corticoides
prenatales (para induccin de madurez
pulmonar). Despus de las 34
semanas existe un riesgo muy
reducido de morbilidad, aunque no es
cero. Sin embargo, la cantidad de
nios que nacen entre las 34 y 37
semanas ha ido en aumento, con lo
que cada vez es ms frecuente
observar patologas en estos RN
prematuros tardos.
Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres grupos
clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde
aproximadamente a un tercio de los casos:
1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto.
2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM). Ver captulo
de Rotura de Membranas.
3. Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro por
decisin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia cervical,
puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la disfuncin cervical
como la causa de un grupo importante de partos prematuros.
Durante el embarazo, la evaluacin del
cuello se realiza por medio de una
ecografa transvaginal: cervicometra
(mide la longitud del canal
endocervical). El promedio de un cuello
normal es 35-40 mm. El corte para
hablar de cuello corto es de 25 mm.
Bajo esa longitud se incrementa
progresivamente el riesgo de parto
prematuro, llegando hasta un 50% con
cervicometra menor a 15 mm.
4. Sobredistencin uterina
El msculo liso al sobredistenderse tiende a contraerse: embarazo mltiple o
polihidroamnios.
5. Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune:
Existe rechazo inmunolgico al feto.
6. Hemorragia coriodecidual
7. Causas inflamatorias
8. Txicos (cocana, tabaco, corticoides)
9. Disfuncin miometrial (alteracin de la fisiologa normal)
Quiescencia miometrial (lo normal es que dure hasta las 36 semanas)
Trmino precoz de quiescencia:
Bajo nivel de FQ-MQ
Bajo nivel de pptido natriurtico cerebral (BNP) en membranas fetales
(est actualmente en estudio la utilidad que tendra este marcador como
predictor de riesgo aislado de parto prematuro)
1. Factores de Riesgo
a. Maternos pregestacionales
i. Edad < 20 o > 40 aos
ii. Bajo nivel socioeconmico
iii. Antecedente de parto pretrmino previo*
iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona)
b. Maternos gestacionales
i. Mal control prenatal
ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas
iii. Infeccin sistmica o genital
iv. Estrs psicolgico y/o social
c. Fetales
i. Embarazo mltiple*
d. Placentarios
i. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI)
ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
iii. Polihidroamnios (PHA)
e. Uterinos
i. Cuerpo extrao (DIU)
ii. Incompetencia cervical o cuello corto*
iii. Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo
de parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble tienen mayor
riesgo de aborto)
iv. Conizacin cervical
2. Evaluacin Cervical
a. Manual: La deteccin de modificaciones
cervicales (OCI dilatado) mediante tacto
vaginal en el 2do trimestre de la gestacin, es
considerado el factor de riesgo nico ms
importante para prematurez.
b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad
que TV): La evaluacin de la longitud cervical
por ultrasonido ha demostrado que mientras
menor es la longitud, mayor es el riesgo de
parto prematuro. La mediana es de 35 mm.
En general se consideran como valores de
corte la longitud cervical < 25 mm. (6 veces
mayor riesgo) y especialmente < 15 mm. (14 veces mayor riesgo). En poblacin
de alto riesgo, se recomienda usar el corte de 25 mm. y en poblacin de bajo
riesgo usar el valor de corte de 15 mm. Dado que la probabilidad de encontrar el
cuello corto < 15 mm es de 0.4%, se ha discutido la real utilidad de la
cervicometra de rutina a todas las pacientes.
En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que
se recomienda medicin seriada de cervicometra. Si existe acortamiento cervical progresivo
se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado beneficio con la colocacin de un cerclaje
(descartando infeccin). En pacientes de alto riesgo se realiza cervicometra cada 2 semanas
entre las 14-24 semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de cerclaje.
Despus de las 24 semanas (perodo viable,) ya no es necesario el cerclaje. La cervicometra
se hace mensual, y si el cuello es <25 mm: hospitalizar, reposo y corticoides.
Cua cervical o Funnel: corresponde a la dilatacin del orificio cervical interno cuyo vrtice
se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompaar al funneling; la
manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las membranas protruyen por el orificio
cervical externo. Diversos estudios le han asignado un valor pronstico a este hallazgo
ultrasonogrfico, el que estara presente en un 14-25% de las pacientes con incompetencia
cervical. Sin embargo, la longitud del canal cervical posee capacidades predictivas
independientes de la presencia o ausencia de funnel.
3. Marcadores Bioqumicos:
Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan evaluar el
riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha sido bueno con
marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de marcadores vaginales.
a. Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz extracelular
que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la interface
coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la secrecin
vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas. Concentraciones
mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto
prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente. Por el contrario, si no se
detecta, el riesgo de parto prematuro es cercano al 1%. Si es negativa no tiene
mucha utilidad. En Chile tiene poco uso por poca disponibilidad, por lo que se usa
ms la cervicometra. Adems no se ha demostrado que su implementacin sea
realmente til en reducir el riesgo de parto prematuro.
b. BNP en el lquido amnitico: se est buscando actualmente la posibilidad de medir
BNP en el lquido amnitico. An no se encuentra un valor de corte para poder
predecir segn la edad gestacional de la paciente un mayor riesgo de parto
prematuro. Hasta ahora se ha observado que en pacientes que van a tratamiento
tocoltico con un valor de BNP bajo, lo ms probable es que el tocoltico no sea
efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad de xito del
tocoltico es mayor.
1. Medidas Generales
a. Control de la paciente en grupos especializados
b. Educacin para reconocer sntomas precozmente
c. Disminucin de la actividad fsica
d. Control de factores de riesgo modificables
2. Tratamiento de la Infeccin
a. Urinaria: se debe buscar activamente ya que aumenta el riesgo de PP. Control al inicio
del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas caractersticos. En
pacientes con factores de riesgo se hace cultivo mensual.
Criterios diagnsticos:
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico.
o Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que predominan
en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y
tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez.
d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin crvico-vaginal se asocia a
elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo
recomendamos buscar y tratar esta infeccin.
e. Enfermedad periodontal: existe asociacin con parto prematuro, sin embargo an no
est claro que su tratamiento sea una estrategia til en la prevencin de parto
prematuro. Parte del programa Chile crece contigo considera el control odontolgico.
3. Cerclaje Cervical
a. Efectividad demostrada
Paciente con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje
debe hacerse de modo profilctico entre las 12-14 semanas.
Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms
acortamiento cervical progresivo (crvix < 15mm).
b. No usar
Pacientes con contracciones uterinas
Pacientes con bajo riesgo de cuello corto
Gemelares
4. Tratamiento Hormonal
Progesterona: la progesterona histricamente es conocida como la hormona de
mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el PP.
Con el antecedente de PP previo reduce un 50% el riesgo de un nuevo PP, utilizndola
desde las 18-23 hasta las 37 semanas (hidroxiprogesterona coproato im o progesterona
micronizada intravaginal). Esta ltima presentacin es la que ms se utiliza.
Se administra por va vaginal en dosis de 200 mg al da desde el segundo trimestre hasta
el parto o la rotura de membranas. Esto reduce el riesgo en pacientes de riesgo
(antecedente de prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm). No se ha
visto beneficio en pacientes con embarazo gemelar.
2. Medidas Especficas
Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la paciente
se va de alta. Pero si las contracciones persisten, se confirma el diagnstico de trabajo
de parto prematuro y se aplica la estrategia teraputica estndar:
Protocolo
Conclusin general:
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no son tiles como tocolticos.
El Fenoterol, la Indometacina y el Atosiban, tienen una eficacia comparable.
El Nifedipino es ms eficaz que otros tocolticos. nico que ha demostrado disminuir el
sndrome distrs respiratorio.
nicas drogas que han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 horas:
Nifedipino, Fenoterol, Atosiban o Indometacina.
3. Amniocentesis (AMCT):
La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por trabajo de
parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de prematurez;
adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO.
Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al
servicio de urgencia:
o Cuello menor a 15 mm
o Presencia de sludge
o Dilatacin cervical avanzada
o Sospecha clnica de corioamnionitis
o Presencia de DIU o Cerclaje
o Ausencia de respuesta a tocolisis
4. Evolucin Espontnea
Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la tocolisis
de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica mediante
AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la falla de
tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del parto
vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento
deben implementarse dos medidas adicionales:
a. Antibiticos: Si bien la mejor evidencia disponible no demuestra el beneficio del uso
de antibiticos profilcticos en el tratamiento del parto prematuro (con membranas
ntegras), si demuestra el beneficio del uso profilctico de antibiticos para prevenir
sepsis neonatal precoz, por lo que al momento de dejar a la paciente en evolucin
espontnea, debemos indicar antibiticos con este fin. Las opciones son:
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o
Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto
b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de
4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto
prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral y disfuncin
motora en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. Por ello, en el momento
de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto
prematuro, le indicamos un bolo de 5 gr endovenoso de sulfato de magnesio.
Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO). Se define como la rotura espontnea
de membranas antes de que comience el trabajo de parto. Se puede dar tanto en el contexto
de un parto prematuro como de un parto de trmino.
Su incidencia es mayor en los embarazos de trmino, llegando a ser hasta del 10%. Mientras
que en los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%.
Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida cercana al
100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto.
Complicaciones de la prematurez:
Sepsis neonatal
SDR (sndrome de distrs respiratorio)
ECN (enterocolitis necrotizante)
HIC (hemorragia intracraneal)
La complicacin principal de la RPM son las infecciones, cuyo proceso a veces puede explicar
la ocurrencia de la misma rotura de membranas. Un estudio realizado en la PUC entre 1992 y
1996 mostr que el 22,6% de los recin nacidos de madres con RPM presentaron sepsis
neonatal. La infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre
trmino, en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino.
La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos fetos aumenta el
riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el recin nacido.
Diagnstico de RPM
Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido amnitico
por el orificio cervical externo (OCE).
Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y se lleva
al microscopio, donde se busca la imagen sugerente de cristalizacin de sales de
cloruro de potasio presentes en el lquido amnitico (formas de helecho tpicas). Con
una sensibilidad cercana a 90%, es el test ms frecuentemente usado.
Test de nitrazina (pH): medicin del pH con cinta reactiva. Se basa en el viraje a color
azul que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6.
El pH vaginal habitual es cido 4-4,5 y el del lquido amnitico es neutro. Este test se
utiliza de complemento. Aunque la sensibilidad del test es cercana al 90%, sus falsos
positivos pueden alcanzar el 20% (sangre, leucorrea por vaginosis, semen, orina
alcalina).
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de lquido
amnitico obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La
observacin al microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las
que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de
la RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: buen complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el
lquido amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya que
este est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de membranas.
Por otro lado, ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA), es perentorio descartar
otras causas relacionadas, tales como RCIU y malformaciones del tracto urinario.
Otros mtodos diagnstico: inyeccin de colorantes vitales como ndigo carmn o azul
de Evans o deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el flujo
vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). Esta
ltima ha sido usada en un test rpido disponible comercialmente bajo el nombre de
Amnisure.
Streptococcus Viridans
Fusobacterium sp
Streptococcus agalactiae
Klebsiella sp
Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido amnitico y
pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde depresin neonatal, encefalopata,
distrs intraparto, y prematurez, hasta finalmente la muerte fetal.
La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente
porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral.
o Leucocitosis materna
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de parto)
AMCT si se sospecha infeccin. Por ejemplo, en embaraza sin fiebre pero con
leucocitosis. No se hace de rutina.
En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003 demostr
que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de:
Corioamnionitis
Partos entre las 48 hrs y los primeros 7 das (latencia mayor)
Tasa de infecciones neonatales
Uso de surfactante
Oxigenoterapia
Ultrasonografa cerebral anormal
*Sin embargo, el uso de Amoxi-clavulnico (por uso de inhibidores de betalactamasa)
aument el riesgo de ECN en el recin nacido.
1/3 mortinatos-mortineonatos
40% sobrevida sin morbilidad
Examen fsico
La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos de
trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad gestacional es el
principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A menor EG, mayor el
tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de
hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos
(Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales y la evaluacin seriada de la condicin
materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de elementos clnicos y de
laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin intra-
amnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan estables y sin signos de
infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo
(32-34 semanas). En embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la
interrupcin del embarazo, dado que la morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo
fetal intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en la
conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios consideran
incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms extremos de
corioamnionitis clnica.
Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
* Hiptesis de Barker: las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una
RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se asocia a un
mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.
Estimacin de peso fetal (EPF): Se sospecha clnicamente un RCF por altura uterina
reducida y estimacin de peso manual o por ecografa. bajo lo esperado para la EG La
EPF ecogrfica se basa en la medicin de parmetros biomtricos fetales (dimetros o
circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y longitud del fmur,
principalmente) y su combinacin en frmulas matemticas diseadas para el clculo
del peso fetal.
Criterios diagnsticos prenatales: EPF < p10 para la EG, comparada con una poblacin
de referencia adecuada. Es importante considerar que tambin existe un porcentaje
de fetos sanos que estn bajo p10.
La definicin operacional de RCF es toda EPF bajo p10 para la curva de crecimiento escogida.
Por lo tanto, habr valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el criterio de
una curva y normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen bajo el p10.
Sin embargo, la discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos de aquellos
que realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil.
Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacional con las
cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCF. Las curvas difieren en sus parmetros, y
Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de estos slo un pequeo
porcentaje corresponde a fetos con RCF verdadero.
Causas fetales
Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida)
Malformaciones congnitas
TORCH
Gestacin mltiple
Causa maternas
Enfermedades crnicas: HTA crnica
Desnutricin severa
Abuso de drogas ilcita: cocana
Factores ambientales
Mala historia obsttrica
Constitucin materna
El primer problema es poder identificar a los verdaderos RCF, especialmente por insuficiencia
placentaria o patologa. Luego el problema es tener un control adecuado de un feto con RCF
grave. Para estos casos es preciso optimizar la terapia y el momento de la extraccin fetal.
En obstetricia es muy importante una toma de decisin correcta en el control y momento de
finalizar la gestacin con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El objetivo
general debe tender a evitar la extraccin prematura de un feto sano, por los riesgos de
prematurez, y a no demorar la extraccin de un feto enfermo.
Manejo Clnico
escotadura en el trazado del Doppler, existe alto riesgo de insuficiencia placentaria. Esto es
frecuente en mujeres con HTA crnica.
La alteracin en el doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se asocia a
un mayor riesgo de presentar una RCF severa o una pre-eclampsia severa.
La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa estructural.
Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la presencia de
malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es posible hacer exmenes
para identificar infecciones congnitas y, en algunos casos, es til el cariotipo fetal.
Si todo est normal, se debe hacer de rutina una ecografa doppler de la arteria umbilical, y
si sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es probablemente un feto
PEG normal; si por el contrario, el doppler resulta alterado, se hace el diagnstico de RCF
verdadera.
Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfica morfolgica, los test de infecciones
congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiolgica del RCIU.
Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una placenta
enferma.
Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el perodo
diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta por la circulacin
placentaria.
Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo
sanguneo tiene una direccin retrgrada debido a que la resistencia ha subido a
niveles ms severos.
El PBF y RBNE se
alteran en etapas
tardas del problema,
ms o menos a los 7
das. Por lo tanto, es
una herramienta til
pero tarda. El doppler
se adelanta a la
alteracin del PBF.
Otro elemento que se utiliza para orientar la etiologa de un feto pequeo para la EG, es ver
si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto simtrico es
proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea constitucionalmente
pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin abdominal est
francamente reducida mientras que el resto de la biometra fetal es normal, lo que se
interpreta como un feto sin reserva grasa. Esto puede deberse a una insuficiencia placentaria
(RCF verdadera).
Cundo Interrumpir?
Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran sometidos a un
estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca su evolucin
postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms riesgo de
morbimortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma EG.
Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la disyuntiva
entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La decisin de
interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia fetal.
Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, haciendo el
diagnstico a tiempo, hospitalizando de forma oportuna e interrumpiendo el embarazo en el
momento apropiado.
HTA CRNICA
Puede darse en distintos escenarios:
1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en general ya ha requerido uso
de antihipertensivos antes del embarazo.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas)
despus del parto.
PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una mujer con
PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.
El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con PE. Sin
embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un criterio
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del embarazo,
especialmente en el tercer trimestre, pero en ausencia de proteinuria
El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se recomienda iniciarlos si la PAD
es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90
100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se
asocia a una reduccin del riesgo de crisis hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo
de AVE y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como
la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de
prdidas perinatales, an no se han confirmado.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico medicamente
con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en dosis de 750 a
2.000. mg/da vo, dividida en 34 tomas.
I. PREECLAMPSIA (PE)
Frecuencia 3-5% (50% de los SHE)
Diagnstico:
PA > 140/90 mmHg en embarazos > 20 semanas
Proteinuria > 300 mg/24 hrs
Con o sin edema (la paciente con PE caracterstica tiene un edema facial casi
patognomnico)
Su diagnstico obliga a que la paciente sea derivada a un centro especializado para darle el
mejor manejo.
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms importantes la HTA
crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos etarios extremos tienen
mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones vasculares uterinas por escaso
desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las alteraciones de la microvasculatura estn
dadas por la asociacin con enfermedades crnicas (HTA- DMII).
El SAAF tiene dentro de sus manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz.
Aunque no existe completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo
para PES, diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s
heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se
asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.
Etiopatogenia de la PE
Sistema Complicacin
Cardiovascular Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)
Insuficiencia cardiaca
Hematolgico Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Renal Insuficiencia renal aguda
Neurolgico Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Otros Sistemas Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura
heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte
Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que cumple con
criterios de severidad
Tratamiento de la Preeclampsia
Manejo Expectante
La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con riesgo
vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP
1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una
preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de
las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto.
Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada durante el embarazo
es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2%
mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para aumentar el
control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.
Tratamiento de Eclampsia
Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC habitual, y
controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica eclmptica se hace con
sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las convulsiones, es la mejor droga para
prevenir la aparicin de nuevas convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de
magnesio puede usarse otra droga para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o
Fenitona).
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est estabilizada se
proceder a la interrupcin del embarazo.
Para pasar de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2 y al revs, para pasar de mEq/L a
mg/dl se debe dividir por 0.8
2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales
como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a metrorragia). Toda paciente que est
cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna
y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el
riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.
3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con preeclampsia
grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia grave. La
mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: va entre 0.9 y 3.5%, mientras que la
perinatal puede llegar a valores entre 7 y 33%. Tiene indicacin de interrupcin inmediata del
embarazo. Sntoma caracterstico: EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma).
Dolor de epigastrio e hipocondrio derecho.
El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez fetal) disminuye
el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es
transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como ltima
lnea la plasmafresis.
Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores
de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye significativamente el
riesgo de PE, la mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de cesreas.
o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta
de calcio.
Tratamiento Farmacolgico
En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la frecuencia de PE,
DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA
severa (PAD > 105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y
complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el riesgo de
hipoperfusin placentaria.
Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA)
Definiciones:
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica:
corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad amnitica. Se
confirma por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia de
grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos.
El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica en respuesta a los grmenes, y es esta la
que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre tanto en la corioamnionitis
clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en sangre y
cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el
contrario, en aquellos prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado
una respuesta inflamatoria sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho
menor.
Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica pueden
presentar consecuencias clnicas:
Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular, periventricular; se asocia a riesgo de secuelas
neurolgicas a largo plazo.
Comprobacin de la IIA
Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico
(amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es el
cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la espera del
resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que sugieren infeccin: gram,
glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa (LDH).
Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se tien en el
gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.
Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH
Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin nacido, y su
incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 1-8/1.000 RNV). La
letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose valores que van desde
menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis
neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y
suele ser de origen connatal, y la segunda, que se considera fundamentalmente
intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 horas de vida.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases desarrollados,
y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los sobrevivientes. Debido al alto
impacto en la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en profilaxis
antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del
SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido
reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, n se ha demostrado que las
estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como tampoco la
denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la transmisin desde
el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.
Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres colonizadas por
SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos. El ao 1996 el CDC public las
primeras guas de consenso para la prevencin de esta patologa, que se basaban en dar
profilaxis antibitica a aquellas embarazadas que presentaban factores de riesgo o un cultivo
positivo para SGB realizado entre las 35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la
implementacin de esta estrategia demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis
por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional establecida,
estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el
embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad
invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua
reciben tambin antibiticos intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de
parto prematuro.
Perspectivas futuras
An cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la incidencia de
sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en exmenes y
tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y de emergencia de
otras bacterias.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten en
la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus agalactiae
serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado seguridad e
inmunogenicidad con resultados prometedores.
Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto.
:mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del
ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica
permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos.
Generalidades
En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas mujeres eran
esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible si reciben el
tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante favorable.
A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales. En la actualidad, debido al continuo
aumento en el grupo de mujeres afectadas, es considerada una enfermedad heterosexual.
Segn datos obtenidos del MINSAL al 2007, ha habido una reduccin de la relacin
hombre/mujer de los casos de VIH, llegando hasta 3,7 el ao 2007.
Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la primera causa
de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo 1994-95. Actualmente,
la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido fuertemente con la administracin
eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el
grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da, en nuestro pas se observa una
disminucin en la mortalidad. De este modo, esta infeccin se ha convertido en una
enfermedad crnica, existiendo cada vez un mayor nmero de pacientes portadores de VIH
en buenas condiciones de salud y con posibilidades reproductivas.
La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical. Con el objetivo de
llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el ideal del manejo en estas
pacientes es llegar al momento del parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe
detectar la infeccin por VIH en forma temprana e iniciar la terapia adecuada durante el
embarazo.
Transmisin Perinatal
Ninguna 22-35%
Monoterapia 8-17%
Biterapia 2-13%
HAART 0-2%
El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral antes del parto,
cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente VIH positiva que est
embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la transmisin vertical de la
enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de CD4.
Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos pre-perinatales:
Malformaciones congnitas
Pre-eclampsia
Riesgos post-natales:
Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios son
mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
o Expresin neurolgica
o Expresin cardiaca
El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera el riesgo
de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda
paciente VIH positiva que se embarace.
Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20
semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia.
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo.
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a pesar de la
ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente y a su familia.
Iniciado desde las 20 semanas, existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto.
Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o indetectable, la
cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical. En este escenario se
ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin de infeccin. La
recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una carga
viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto.
La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede ser
prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre las 35-37
semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que hayan presentado
bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido
previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis
intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y
los trabajos de parto prematuro.
En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de mujeres
afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado la enfermedad
por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor manejo, el VIH debe ser
pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento ptimo del VIH incluye el uso de
terapia combinada anti-retroviral de alta actividad (HAART), cuyo efecto es mantener la carga
viral en niveles indetectables y restablecer la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso
de esta terapia a partir de las 20 semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a
una reduccin de la carga viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin
vertical). As, el tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la operacin
cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea indetectable o menor a
1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado, manteniendo un nivel
reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La reduccin en el riesgo de
transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual supera el riesgo de las
eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente
VIH positiva que se embarace. La lactancia materna est contraindicada, incluso en mujeres
con triterapia.
Captulos 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO
Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son enormes. Se
estima que las ITS causadas por Chlamydia Thachomatis son aproximadamente 90 millones
de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas por Neisseria Gonorrhoeae son ms
de 60 millones anuales. Por su parte, los casos nuevos de sfilis ascienden a 12 millones
anuales.
El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que el nmero
de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la curva en el perodo
2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3 millones de casos nuevos de
infeccin por VIH.
Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada vez es ms
precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39% de la poblacin
entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao 2009 esta proporcin
llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la poblacin de jvenes de ese rango
etario muestran que aunque el mayor porcentaje de mujeres tuvo actividad sexual con una
pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con una pareja distinta y hasta un 30% con ms
de una pareja sexual. Estos datos, junto con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la
actividad sexual y un mayor nmero de contactos sexuales distintos, se acompaan de una
falta de preocupacin por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el
60% de las mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.
Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la actividad sexual es
la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el grupo de mujeres menores
de 19 aos (40.000). Esto destaca incluso a pesar de la disminucin observada en la tasa
global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas.
La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas infecciones
tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las ITS involucran la
pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de mujeres con ITS tiene
un factor para ITS. Por esto es necesario buscar las ITS en toda paciente que inicia el control
del embarazo, independiente de su orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja
estable.
I. Chlamydia Trachomatis
Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron un tamizaje
de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de Chlamydia tenan mayor
riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an asintomticas, la
recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la Azitromicina.
Tamizaje
CDC (Centers for Disease Control and Prevention):
o Tamizaje a todas las embarazadas
o Tamizaje anual a mujeres con factores de riesgo
La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la placenta
y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer trimestre, la muerte
de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis congnita. Casi la mitad de los
nios infectados con sfilis mientras estn en el tero mueren poco antes o despus del
nacimiento. Lo importante es comprender que la deteccin precoz de la infeccin materna por
sfilis, y su tratamiento con penicilina, evitan las complicaciones perinatales.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatina.
En la mujer embarazada:
o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz, menos de una ao de duracin: 1,2
millones de unidades (mill U) por 2 dosis, separadas por una semana (total 2,4 mill
U).
o Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una semana
(total 7,2 mill U).
o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera tarda. La
mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.
2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de una
reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36 semanas se
recomienda usar Aciclovir 200 mg 2 veces al da o Valaciclovir 500 mg 2 veces al da.
Ambos medicamentos han sido evaluados y son seguros en el embarazo. La terapia as
indicada ha mostrado una reduccin significativa en la tasa de reactivacin del herpes y
del nmero de cesreas indicadas por recurrencia.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la poblacin
reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil. Por esto, la
pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los
principales focos de atencin en salud pblica. Las complicaciones asociadas a las ITS en
salud reproductiva van desde las secuelas tubarias que originan embarazos ectpicos e
infertilidad en relacin a Chlamydia o Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones
graves como el herpes y la sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la
pesquisa de la infeccin por Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde
el tratamiento puede influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se
recomienda solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el
tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias de
la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin
vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final del
tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes activo
contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.
Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO
Riesgos Fetales:
Malformaciones (hiperglicemia: glicosilacin de protenas y DNA): las ms prevalentes
son las malformaciones cardiacas y del SNC.
Complicaciones metablicas
Riesgos Maternos:
Pre-eclampsia (40-50%)
Complicaciones metablicas propias de la diabetes
Tratamiento DMPG
Lo ms importante conceptualmente es la planificacin del embarazo, idealmente usando
cido flico periconcepcional en dosis de embarazo de alto riesgo (4mg/da), buen control
metablico 2-3 meses previo (control con hemoglobina glicosilada) y el estudio de
repercusin por parnquimas.
Las pacientes con DMPG en su mayora se manejan con insulina. Hoy existen otras
alternativas con terapia oral (Metformina y Glibenclamida).
El hijo de madre diabtica gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosmico, considerando
los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los factores de crecimiento
fetales ms importantes.
Diagnstico
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn
factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de riesgo
y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace tamizaje
universal con TTG a todas las pacientes.
Screening Universal: En Chile se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas las
mujeres embarazadas en el segundo trimestre.
Tratamiento DMG
Control Metablico
Dieta (Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con
dieta):
o 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal)
o Mnimo 1800. caloras con 180-200 gr de hidratos de carbono
Control de la glicemia de ayuno y post prandial:
o Control metablico cada 2 semanas
o La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer
o Los valores mximos son 105 y 120 mg/dL para la glicemia de ayuno y post
prandial respectivamente.
Hospitalizacin:
Cuando el control de las glicemias excede los lmites normales, la paciente debe
hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen controlado.
Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o
hipoglicemiantes orales.
Insulino Terapia
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente
slo con rgimen.
Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los
resultados perinatales son los mismos independientes del esquema de insulina que se
utilice):
o Simplificado
o Intensificado
o Muy intensificado
Interrupcin
40-41 semanas:
DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de macrosoma y
ausencia de otras patologas.
37-38 semanas:
Si hay macrosoma, Sndrome Hipertensivo del Embarazo o mal control metablico,
con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se pueden poner corticoides im
a la madre con el fin de inducir maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de
Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres
diabticas (sobre todo cuando la va de
parto es alta).
La va de parto depender de las
condiciones obsttricas de la madre
Si la estimacin del peso fetal es mayor
de 4.000 gr se indicar operacin
cesrea (el corte en mujeres sin
diabetes es de 4.500 gr), considerando
que los hijos de madre diabtica tienen
ms riesgo de retencin de hombros si
la va de parto es vaginal.
Puerperio
Puerperio precoz:
Manejo habitual sin restriccin de glucosa.
Control alejado:
Realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se sabe que entre un 10 y
un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o con alteraciones metablicas.
Seguimiento:
Hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas a largo plazo.
Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Origen Proceso
Cervical Inflamatorio
Vaginal Tumoral
Vulvar Traumtico
Frecuentes
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5-2%.0,5-2%
Placenta previa 0,3-0,6%0,3-0,6%
Infrecuentes
Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el margen de
la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un seno venoso
marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del margen de la
placenta.
Rotura uterina
Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura artificial
de las membranas ovulares: RAM)
Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en
base a una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma, o ciruga
en tero. La mayora de las veces es una rotura pequea que incluso
puede no causar signos clnicos. En 1/3.000 partos es catastrfico.
La rotura uterina ocurre durante el trabajo de parto, en una etapa
avanzada. Se puede romper hacia la cavidad libre o hacia el
ligamento ancho.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha (en mujeres con cicatriz uterina y etapa
avanzada del trabajo de parto). El signo ms caracterstico es el DOLOR intenso.
Clnicamente la paciente presentar shock hipovolmico asociado a bradicardia fetal. Si se
efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal.
Factores precipitantes:
Traumatismo de gran magnitud: accidente en auto
Disminucin brusca del volumen uterino (por ejemplo RPO asociado a PHA, en
embarazo gemelar despus de la salida del primer gemelo)
contractura uterina es estimulada por los productos de la coagulacin (que son pro-
contrctiles).
Compromiso del bienestar fetal. Esto es frecuente y se relaciona con el porcentaje de
la superficie de implantacin placentaria desprendida.
Diagnstico:
Sospecha clnica
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para
descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen
econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin.
Tratamiento:
Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal:
Medidas generales y monitorizacin fetal
Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa)
< 36 semanas: manejo expectante, ya que algunos desprendimientos evolucionan
favorablemente y se recuperan
> 36 semanas: interrupcin del embarazo
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Manejo hemodinmico
Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en donde
est)
Manejo de las complicaciones
La medicin precisa de la distancia entre el borde placentario y el OCI se hace con ecografa
transvaginal.
Factores de riesgo:
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta en el
espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas previas y
placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa existe mayor
riesgo de acretismo (ver tabla).
Gran multiparidad
Edad materna > 35 aos
Malformaciones uterinas
Embarazo mltiple
Cuadro clnico:
Es ms leve que en el DPPNI
Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso
Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal, y en directa relacin con la magnitud
del sangrado externo
En general el tero est relajado. No existe contractura uterina provocada por el
cuadro, pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del sangrado
desde la placenta implantada sobre el OCI.
Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una
presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnstico
de placenta previa
Es poco frecuente el compromiso fetal
Diagnstico:
Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con
especuloscopa cuidadosamente y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de este
cuadro.
La ecografa juega un rol fundamental. Es el elemento ms til en el diagnstico de la
insercin. Si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografa con transductor
vaginal. Antes del las 26 semanas es mejor no hacer el diagnstico de placenta previa,
debido a que lo ms probable es que el borde placentario muestre un desplazamiento
en EG mayores.
Tratamiento:
Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico pero son absolutamente asintomticas:
en general a estas pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual. En ellas, se interrumpe
el embarazo de modo planificado a las 36-38 semanas.
Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
Etiologa:
Desconocida
Falla en el determinismo del parto:
o Quiescencia prolongada
o Falla de la activacin miometrial
o Falla de la estimulacin miometrial
Riesgo Perinatal:
MortalidadMLa mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las
43 semanas
Un tercio de las muertes se debe a asfixia
intrauterina:
Insuficiencia placentaria: RCF + OHA
Compresin del cordn umbilical
Sndrome de aspiracin meconial
(SAM)
Morbilidad:
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal
Traumatismo obsttrico
Dificultad para regular la temperatura
Complicaciones metablicas:
Hipoglicemia
Policitemia
Diagnstico
El diagnstico requiere el conocimiento exacto de la EG.
Parmetros tiles:
Amenorrea segura y confiable
Ecografa precoz (7-12 sem)
Manejo
Existen dos modos de manejar el embarazo en vas de prolongacin:
ndice de Bishop
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a partir de ellas
la probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una induccin. Como se observa
en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas del cuello
uterino.
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes
tiene una probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se inducen
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6
ndice de Bishop
Puntaje 0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80 %
Espinas -3 -2 -1a0 +1
Consistencia Duro Intermedio Blando
Posicin Posterior Semicentral Central
Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas desde la
FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre 41-42
semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o bien la
vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas. En casos con
contraindicacin a la induccin, se har una cesrea electiva.
Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)
Introduccin
La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms frecuente
asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre como prurito de
grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada, manifestaciones que se resuelven
espontneamente en el postparto inmediato.
Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos por Ahlfeld en
1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente. Posteriormente, en
1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y fatigabilidad y fue quien por
primera vez sugiri que la condicin desapareca despus del parto y poda recurrir en
embarazos futuros.
Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile, antes de 1985 la incidencia era de
15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy considerablemente a 1-2% de las
embarazadas. Esto se debe principalmente a una mejora en el status de salud de la
poblacin. En otros pases, es una patologa raramente reportada. La recurrencia va entre un
40-60%.
Definicin
La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se
define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el
tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas.
Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que
desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de los casos presenta
ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnicas mantenidas por una semana.
Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio.
Etiologa:
Predisposicin gentica:
o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches)
o Predisposicin familiar
Factores hormonales:
o Estrgenos: embarazo - ACO
o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor niveleses niveles de estrgenos
Factores ambientales:
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos
Patogenia
La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones clnicas permiten
suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto podra explicarse por los
altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del embarazo, periodo en que la CIE se
expresa clnicamente. Existe mayor frecuencia en mujeres con embarazo gemelar o con
historia de hepatitis previa inducida por estrgenos y, finalmente, la enfermedad desaparece
postparto, cuando se normalizan los niveles hormonales. Sin embargo, no se han encontrado
niveles mayores de estrgenos en las mujeres con CIE, sugiriendo que se trata de una
sensibilidad especial de la pacientess pacientes a los niveles normales de estrgenos.
Diagnstico:
Esencialmente clnico:
o Cuadro clnico caracterstico
o Persistencia por ms de una semana
o Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto
Laboratorio:
o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos
o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas
o Exmenes Especfico:
Sales biliares: pueden resultar normales, por eso no mide su valor
Otras pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia:
o Bilirrubina::Bilirrubina, SGOT, SGPT, FA
o Prurito: alergias, infecciones, patologa dermatolgica
o Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis
Alto riesgo de parto prematuro: uatro veces mayor que la poblacin general
1. Diagnstico clnico
3. Tratamiento:
a. Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el prurito
b. Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico,
pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio sintomtico importante,
mejora losolas pruebas hepticas, y reduccin de la concentracin
plasmtica de cidos biliares. Aunque no se ha demostrado, este
tratamiento puede potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE.
4. Criterios de interrupcin:
a. Alteraciones de la unidad feto placentaria
b. 38 semanas anictrica
c. 36 semanas ictrica
5. Modalidad de interrupcin:
a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del
embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal
est contraindicada o la induccin ha fracasado.
b. Para la induccin del parto hacer uso de misoprostol u Ocitocina segn Bishop.
Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE
Definiciones:
Embarazo mltiple:
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina
Embarazo gemelar:
Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Embarazo triple:
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Debe sospecharse cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor
que la esperada, pero el diagnstico de certeza del embarazo gemelar o mltiple slo se
puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografas en
su gestacin. No sirve escuchar dos focos de latidos cardiofetales.
A. Complicaciones fetales
Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que ha aumentado
el parto prematuro en Chile los ltimos aos.
Gemelos discordantes
bito de un gemelo
Secuelas neurolgicas
Malformaciones y aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s la aumente,
sino porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores.
Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF): su pronstico ha tenido cambios
dramticos gracias a los avances en la terapia fetal durante los ltimos 10 aos. Antes
mora casi el 80% de los fetos, ahora se muere slo un tercio de los fetos y el resto
sobrevive.
Secuencia TRAP: uno es ovoide sin corazn y sin cerebro, y el otro feto es sano.
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada
B. Complicaciones Maternas
SHE
Inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse despus de haber estado tan
distendido tanto tiempo.
Placenta previa: como en algunos casos son 2 placentas, existe ms probabilidad de
que se implanten cercana al cuello.
DPPNI: cuando el tero disminuye de tamao, principalmente cuando sale el primer
feto.
Gemelos Monocoriales
El segundo problema se da por las conexiones vasculares: esto se puede ver en gemelos
discordantes, pero no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz de
este problema es la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo y el Sndrome de Transfusin
Feto-Fetal (10-20% de todos los embarazos monocoriales).
Diagnstico de Corionicidad
Ecografa 10-16 semanas
Diagnstico
En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T. Entre los 2 fetos
hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta. Cuando esto se observa
tempranamente, por lo menos hasta las 18-19 semanas, significa que es una sola placenta:
monocorial biamnitico.
Complicaciones Generales
Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos. Puede ocurrir tanto en los
bicoriales como en los monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre
es ms grave cuando ocurre en los monocoriales.
Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25%
en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la diferencia de peso hace que
el feto ms pequeo caiga en rangos de RCIU (<p10).
Clculo
Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms chico 700 gr,
tienen una discordancia de 30%. Sin embargo es requisito que existe RCIU en el feto de
menor peso.
Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se convierta en el
receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de esto desarrolle una disfuncin del
crecimiento fetal. La diferencia de la discordancia fetal con la TFF es que en los fetos
discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de este
equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera.
sistema periventricular (los haces que van de la corteza al tronco rodean el sistema
periventricular, por lo tanto, una hipotensin severa puede generar necrosis y reabsorcin de
tejido). La consecuencia de esto es que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones
cognitivas.
An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin selectiva
de uno de ellos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte de uno de los
fetos y peor an, qu hacer posteriormente con el feto que quedeequeda vivo (alto riesgo de
insuficiencia cardiaca).
2. bito de un Gemelo
Gemelos Bicoriales
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe bito de un gemelo,
la muerte de ste no afecta al otro. El mayor riesgo es el parto prematuro espontneo por
contractilidad uterina o iatrogenia (porque se sospecha problemas en el feto vivo).
En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crnica por
liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20
semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de los fetos. En
embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir el embarazo.
Gemelos Monocoriales
La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que debe
enfrentarse el corazn del feto vivo, que hace que este se ocupe del doble de la sobrecarga
que estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo. Ahora todo el
territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que este fenmeno tenga
40% riesgo de mortalidad.
La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico
Hipovolemia y anemia: implican bradicardia y bito del gemelo
La muerte de un gemelo implica un riesgo de mortalidad de 25% y de dao neurolgico de
30% para el gemelo sobreviviente. Es adems, una causa importante de parto prematuro.
Consecuencias
Sobrevivientes sanos 57%
Muerte intrauterina 9%
Muerte neonatal 10%
Secuelas graves 24% *
*prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares, necrosis
cortical renal, necrosis intestinal, etc.
Mortalidad:
100% antes de las 22 semanas
80% entre las 22 y las 26 semanas
Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. En este caso
es preciso pensar en otro diagnstico, como por ejemplo, RCF selectiva.
Fisiopatologa
Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin monocorial,
con transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe disfuncin vascular que
los exponga al riesgo.
ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la enfermedad, tanto el feto
donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica, adems de las
alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vasoactivas y cambios en la
regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico en los riones del feto
donante y en el corazn del receptor. La etiologa de esto se desconoce.
La consecuencia de la transfusin
desequilibrada es un estado de
hipervolemia en el gemelo
receptor. Inicialmente ste
compensa con poliuria (origen del
PHA), para luego terminar con
aumento del tamao auricular y
de los factores natriurticos, con
el desarrollo progresivo de
insuficiencia cardiaca
(representado por hidrops fetal:
edema en dos o ms
compartimientos importantes) y
finalmente bito fetal.
Criterios Diagnsticos:
Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un embarazo
monocorial.
Clasificacin de Quintero:
Tipo I
o OHA del donante y PHA del receptor. Pero el feto donante tiene vejiga
presente. Doppler normal.
Tipo II
o OHA del donante y PHA del receptor. Vejiga del donante vaca. Doppler
normal.
Tipo III
o OHA del donante, vejiga vaca y PHA del receptor. Doppler alterado:
Flujo diastlico de arteria umbilical reverso o ausente
Ductus venoso con onda a reversa
Flujo pulsatil de arteria umbilical
Tipo IV
o Hidrops fetal en uno de los dos gemelos
Tipo V
o Muerte de uno de los dos gemelos
Eventos asociados:
Discordancia de peso entre los fetos
Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero)
Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal al inicio del
embarazo.
Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante tena
que tener un hematocrito inferior que el feto receptor. Pero esto no tiene sentido ya
que ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad es que uno
estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn motivo se refleja en
el hematocrito.
Tratamiento:
Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulacin
fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada vuelva a
restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%.
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronstico que oel tratamiento anterior. Hacer la fetoscopa laseralser v/s el
amniodrenaje muestra que la mejor sobrevida se da en el tratamiento con fetoscopa
laser.alser. As tambin las secuelas neurolgicas son menores. La evidencia actual,
en base a un trabajo prospectivo randomizado realizado el 2004 por Senat y cols., es
claramente favorable para la opcin de la fetoscopa lser. Sin embargo, desde un
4. Secuencia TRAP
La enfermedad consiste en que un feto (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado
gemelo acardio) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre
pobremente oxigenada desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo
adecuado, especialmente del hemicuerpo superior; por lo que adems de no tener corazn,
suele no desarrollar extremidades superiores ni cabeza. Existe un amplio espectro de formas
de presentacin del gemelo acardio.
Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al acardio,
que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba insuficiencia cardiaca
congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y
bito del feto bomba.
Diagnstico diferencial:
Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo
Tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por
fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por
radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con
monopolar
Indicaciones de tratamiento:
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteracin
de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal
(CA) de ambos fetosfetosfetos. Tcnicamente es ms reproducible. Se considera signo
de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es igual o mayor al 50% del
gemelo bomba.
Diagnstico prenatal:
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del otro y
con las cabezas en hiperextensin.
Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar
compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertebral.
Pronstico
El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar
a un 80%. Factores de buen pronstico para una eventual ciruga son la presencia de
corazones separados, ausencia de malformaciones congnitas asociadas y no compartir
estructuras seas importantes.
La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38
semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe, pero no es el
ms alto.
Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los
embarazos gemelares sin problema):
Paciente sin ningn antecedente de importancia
Con embarazo de trmino y normal
Ambos fetos en ceflica
Progresin adecuada del trabajo de parto
Sin sospecha de sufrimiento fetal
Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL
1970 2003
Respiratorias 28,0 05
Infecciosas transmisibles 19 0,2
Perinatales 16,7 ,03
Mal definidas 4,7 0,8
Endocrino metablicas 4,1 0,1
Congnitas 3,1 2,8
Sistema nervioso 2,0 0,2
Traumatismos 1,3 0,1
Circulatorias 1,1 0,1
Digestivas 0,9 0,1
Generalidades
Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto presente al momento
del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una intervencin mdica o quirrgica
significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico. Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de
labio leporino.
Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin
Causas:
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida
Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste, provocada
por el desarrollo anormal de un proceso embrionario.
2. Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a
la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una parte ya
normalmente desarrollada (por ejemplo: pie equino).
3. Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin era
inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por ejemplo: banda
amnitica).
4. Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo normal.
5. Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de un
tejido u rgano (por ejemplo: displasia esqueltica).
6. Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.
7. Sndrome:
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasia)
que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en comn.
8. Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica
malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o sospechada (por
ejemplo: OHA).
9. Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no
puede ser catalogada como Defecto o Sndrome.
Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un equipo
interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina maternofetal,
neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo esfuerzo para obtener a
tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto aumenta la sobrevida de los fetos
de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se hace antenatal). Algunas malformaciones
tienen tratamiento intrauterino.
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, C.I., estatura
o Feto: ecografa
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo paterno--paterno, materno- y fetal
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Captulo 32.
PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMOLTICA
La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es una patologa que condiciona alto riesgo de
morbimortalidad para el feto y el recin nacido, y que se establece por incompatibilidad
sangunea materno fetal, habitualmente al factor Rh.
La EHP fue, durante muchos aos, la primera causa de hidrops fetal (en este caso llamado
hidrops fetal inmune), pero luego de la introduccin de la inmunoprofilaxis para Rh hacia
fines de los 60, se ha convertido en algo excepcional.
Pese a que exsten aproximadamente 60 antgenos de glbulos rojo descritos, el 66% de las
incompatibilidades es por Grupo ABO, 33% por Rh y 2% por otros antgenos. Sin embargo,
siendo la incompatibilidad ABO la causa ms frecuente de EHP, su severidad es leve o
moderada, y en general no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y habitualmente
la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Incluso se
estima que la mayora de los casos de EHP por ABO son entidades subclnicas y no requieren
tratamiento.
La incompatibilidad por Rh, por el contrario, suele ser una enfermedad muy grave. La historia
clsica es de un primer embarazo en que la madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+)y
tiene una afeccin fetal leve y que enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada,
desarrollndose una afeccin fetal grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal
empeora. La incompatibilidad Rh (mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de los
matrimonios.
Consecuencias de la Sensibilizacin:
Aborto
Muerte fetal
Recin nacidos con diferentes formas clnicas de enfermedad:
Respuesta Inmunolgica
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los
anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta.
Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), que cruzan la placenta y
ocasionan la hemlisis fetal.
Diagnstico de la Sensibilizacin
Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente embarazada al
inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se debe solicitar la
clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es Rh (-), la madre puede
continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se establecer incompatibilidad
materno fetal por Rh.
Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh (-), al inicio
del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos que tambin
producen hemlisis fetal.
La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos contra los
glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del glbulo rojo fetal
que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el Rh-D. En el primer
control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de coombs a la mujer
embarazada. Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para
Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de inmunoglobulina
anti Rh-D. Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se
administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72 horas post
parto.
Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA
Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar un examen
fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de transmitir confianza y
respeto a la paciente.
Vocabulario Ginecolgico:
o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer
Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto
o Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente
de si abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo
antecedente de aborto) y multigesta. .Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el
funcionamiento normal de la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la
ciclicidad (diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con
menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa
cuanta. Es lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o
de 3-4 das con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn
reconocible. Puede o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura
ms de 7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das
entre menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta
alteracin es mucho ms frecuente.
o Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la
penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no
necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda
psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico),
mientras que la profunda puede ser causada por endometriosis o
cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que
impide el coito.
o Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingo-
ooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado)
o bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono.
Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o
Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos, ydistintos tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar lubricantes al tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la zona de transicin entre el epitelio
cervical columnar y escamoso. Es de utilidad para el gineclogoonclogo.
Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro
(intentar entibiarlo con la mano o acercndolo a la
lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma
oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos
pulgar, medio y anular de la mano izquierda para abrir
los labios menores. Esto mejora la inspeccin del introito
y evita el atrapamiento de los vellos
pbicos. Una vez introducido el
espculo, se recomienda presionar con
la paleta posterior hacia craneal y
posterior para dejar el cuello visible en
el centro. Cuando visualise el cuello del
tero, es espculo debe atornillarse. El
dolor o las molestias ocurren al inicio
del examen.
Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la mano hbil debe palpar sobre la regin
abdominal. Permite definir la forma y ubicacin del cuerpo uterino: ante-verso-
flexin (AVF) o retro-verso-flexin (RVF). Adems, permite evaluar
caractersticas del cuerpo uterino (por ejemplo pared irregular por presencia de
miomas) y por ltimo permite evaluar anexos y evaluar presencia de tumores
anexiales. Con la mano en vagina es necesario ubicar el cuello del tero y
palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa para
palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El tacto se
realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil (entre medio de
ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginal).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes y
palpacin axilar.
Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en los estribos (idealmente
que no se saque los zapatos). Se le solicita que apoye los
glteos en el borde de la camilla y deje caer las rodillas a los
lados. El pujo puede facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo elevador del ano, que
cumple la funcin de esfnter de la vagina.
La cama debe tener una bandeja para contener fluidos.
Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo despus de la
menstruacin. Este examen no reemplaza el uso de la
mamografa.Se deben buscar ndulos, alteraciones en la piel
y presencia de galactorrea.
Espculos:
Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello del tero
mediante un garfio; por ejemplo, para la
introduccin de una cucharilla para legrado
intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada que permite
extraer restos ovulares y de tejido
endometrial. Requiere dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite
penetrar la cavidad uterina sin dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y
graduado que permite medir la longitud de
la cavidad uterina. til previo a realizar un
legrado uterino.
Colposcopia
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios escamoso
(vaginal) y columnar (cervical).
Con frecuencia se ve infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada
o severa.
Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser derivada a especialista para realizar
colposcopa.
Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en ginecologa
y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes ginecolgicos (FUR,
ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo anticonceptivo, etc.) y
obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y examen
mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente.
El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es
fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.
Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL
Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo un tercio de
las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y 32 das (82%).
Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una variacin de +/- 2 das
entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el primer da de la menstruacin
hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una mujer que menstrua el 1 de enero y
luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).
Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar presentes y
coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la hipfisis, hormonas como
FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de reclutar el folculo dominante y
secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio que va creciendo a medida que
avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al final de cada ciclo se descama y
produce la menstruacin.
Reserva Ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se van perdiendo
con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la maternidad no es buena idea,
ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena calidad para el momento en que se
planifique quedar embarazada. No tiene igual efectividad buscar embarazo entre los 38-40
aos que a los 25-30 aos. El proceso de atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene
con el uso de anovulatorios (ACO) ni con el embarazo.
Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo
que permite activar la hipfisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe.
Por otro lado, la hipfisis se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH
(hormona luteinizante) que se encargan de
activar el ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea el
crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva
conFSH (llega a valores de 200 UI/dL) y permite
que se produzca el peak de LH y con esto la
ruptura folicular: liberacin del vulo.
Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable. La
fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable, durando
cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16, mientras que si
el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se puede evaluar cul es
el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en ciclos de 32 das el da ms
frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su ovulacin).
Tambin se pueden denominar fase estrognica y progestativa, segn la hormona
predominante de la etapa del ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en la
histologa) se puede denominar fase
proliferativa y secretora. En la fase
folicular el endometrio es proliferativo,
mientras que en la fase ltea el
endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede
denominar fase hipotrmica o
hipertrmica. En la fase ltea
(hipertrmica) la temperatura promedio de la
mujer es 0,5C ms de lo normal, debido a
que la progesterona es una hormona que
estimula la liberacin de calor.
Tipos de Folculos:
Al nacer la mujer tiene folculos primordiales: independientes de FSH. Duran
aproximadamente 60-65 das, hasta que se transforman en preantrales. Muchos
mueren en el camino, hasta que la mujer llega a la adolescencia.
Posteriormente la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH. En
promedio este folculo demora 14 das en pasar a folculo dominante, preovulatorio o
de Graaf (tambin dependiente de FSH). El folculo preovulatorio es visible a la
ecografa.
Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de producir
inhibina. Por este motivo, la mujer cercana a la menopausia comienza a aumentar sus
niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica. Adems los folculos
perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad tiene alteraciones
cromosmicas).
Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados, pero slo 1 es dominante. 1% de
los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo mltiple).
En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin que aumentan
los niveles endgenos de FSH, por lo que se rescatan
mltiples folculos de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes
pueden tener ovulaciones mltiples. Sin embargo, es
importante reconocer que la dotacin folicular sigue siendo
la misma (se rescataron ovocitos que iban directo a la
atresia) y que no se agotar aceleradamente.
Perodo Ovulatorio
Pico de LH:
Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase de la primera
divisin meitica desde la etapa fetal.
Ocurre luteinizacin de la granulosa.
Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas dentro del folculo, hormonas
necesarias para la ruptura folicular (ovulacin).
El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado por la progesterona. As se
libera al ovocito de su unin al folculo (cmulo ooforo).
Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que ocurre la ovulacin. Mientras
que desde el pico de LH hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se considera que la
Fase ltea:
La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular
preovulatorio ptimo (especialmente una estimulacin
de FSH adecuada) y un soporte contnuo de LH
(hormona que estimula al cuerpo lteo). No existe fase
ltea normal con fase folicular anormal.
Si se inhibe la secrecin de LH, a los pocos das se
producir la menstruacin. Por el contrario, para evitar
la degradacin del cuerpo lteo se puede dar hCG
exgena (esto se produce fisiolgicamente durante el embarazo).
La progesterona acta a nivel central y del ovario para suprimir un nuevo crecimiento
folicular,folicular; asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial.
El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, yluego por hCG (en caso de
embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas)
Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y cada
de progesterona
FSH LH
Reclutamiento folicular Maduracin final del ovocito
Seleccin del folculo dominante Ovulacin
Crecimiento y maduracin Mantencin del cuerpo lteo
Esteroides Sexuales
Los estrgenos caen transitoriamente durante la ovulacin por la liberacin de las clulas de
la granulosa.
Ciclo Endometrial
A medida que se incrementa la
concentracin de estrgenos aumenta el
grosor del endometrio, alcanzndose el
grosor mximo al momento de la
ovulacin. El endometrio no crece ms en la
fase ltea, pero hay secrecin y
formacin de glndulas que le dan una
configuracin distinta.
SiSi no hay embarazo, se produce una
descamacin coordinada del endometrio.
Esto es distinto de la metrorragia donde la
descamacin que ocurre es
descoordinada. Ilustracin 7:
8: Ciclo endometrial.
Con la menstruacin se recambia todo el
endometrio, excepto la lmina basal.
Ciclo Cervical
Tambin ocurren cambios en el moco
cervical. A medida que nos acercamos a
la ovulacin, el moco es ms abundante y
el aumento de estrgenos genera un
moco filante, transparente, acelular y que
cristaliza en forma de helechos (al
microscopio). Estas caractersticas
permiten el paso de espermatozoides a la
cavidad uterina.
Cuando aumentan los niveles de
progesterona, el moco se transforma en
ligoso, espeso y celular. Las mujeres que
consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de estrgenos se mantienen
constantes (no hay pico).
El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase menstrual, luego
folicular y finalmente en fase ltea.
Implantacin Embrionaria
Cuerpo lteo recibe hCG y mantiene su funcin.
Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal).
Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden
aproximadamente 30 ml de sangre (<80 ml) y suele ir
precedida de sntomas premenstruales, la mayora asociada a dolor plvico (dismenorrea)
producto de contracciones uterinas (NO DOLOR DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de
indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se alternan para ovular.
El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a
mes a intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la secrecin de GnRH;
la hipfisis, secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un
folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El estradiol estimula la proliferacin
endometrial y la produccin de moco cervical. El peak de estradiol gatilla la descarga de LH,
responsable de la ovulacin, y la posterior secrecin de progesterona por el cuerpo lteo.
Este ltimo involuciona en un plazo mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG
(embarazo). El ciclo menstrual normal dura 287 das, aceptndose como patrn normal
que vare 2 das en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.
Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL
Ovognesis y Espermatognesis
Ovognesis
Ovognesis
Espermatognesis
Corresponde al crecimiento de los
espermatozoides, proceso que se inicia en la
pubertad y que contina permanentemente.
Tambin tienen 2 divisiones meiticas,
formndose cuatro gametos haploides y
funcionales. Ilustracin 14: Espermatognesis.
Ciclo Masculino
En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l participan las
mismas hormonas que en la mujer.
En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las cuales
producen testosterona: hormona encargada de inhibir el eje. Responden al estmulo de LH,
pero para que haya espermatognesis se requiere principalmente FSH:
Produccin continua
FSH dependiente
El ciclo demora entre 72-75 das
Decae poco con la edad
La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo que ante
un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses.
No necesariamente el primer
espermatozoide que llega es el que
penetrar al vulo, pero una vez que
penetra un espermatozoide se produce la
reaccin de zona que impide que penetre
un segundo espermatozoide. Adems es
indispensable que el ciclo femenino est
funcionando en condiciones ptimas para
que se logre la fecundacin.
Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular) hasta 12 hrs
post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una barrera en el moco
cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos de planificacin familiar
naturales (Billings).
Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la ventana de
implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase folicular hasta la fase
ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin.
Implantacin
Ventana de Implantacin
Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9 das
post ovulacin (p21-23).
Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin celular y
se inhiben molculas de antiadhesin.
Integrinas
Marcadores
El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de implantacin son
los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial.Permiten una mejor adhesin. Esto es
considerado un marcador de normalidad.
Ilustracin 5: 50% de las concepciones con embriones de buena calidad llegan a un hijo vivo
Sntomas de Gestacin:
Mastodinia persistente
Polaquiuria sin tener disuria
Sueo (progesterona)
Atraso menstrual
Nuseas(-hCG)
Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria. Para
ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que los
espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero el vulo
es fecundable slo por 12 a 24 hrs. La fecundacin ocurre en el tercio distal de la trompa,
llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial aproximadamente al
cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se desprende de su zona pelcida
(eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo cuando se abre la ventana de
implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer marcador de embarazo es la deteccin en
sangre materna de -hCG. La eficiencia reproductiva de la especie humana no es tan alta si
consideramos que no ms all del 25% de las parejas frtiles expuestas a embarazo logran
una gestacin al mes de exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado, si
consideramos que la mayora de los embriones anormales no se implantan o se abortan
espontneamente.
Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.
Desarrollo embrionarioEmbrionario
Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde comienza la divisin
celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va viajando a travs de la tuba
para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito entre 5 a 9 das despus de haber
ocurrido la ovulacin.
La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente menstruacin (10 das
despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a duplicarse su nivel plasmtico
cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da exacto en que la mujer ovul (a menos
que se realice seguimiento folicular); es por esto que se utilizan las semanas de embarazo,
considerando que el da uno es el da en que se inici la ltima menstruacin (habitualmente
dos semanas antes de la ovulacin).
Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se generan dos
conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o mesonfrico (masculino) y
Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los hombres y las mujeres tienen
desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida
embrionaria (8 semanas de edad gestacional). Este proceso es guiado por la hormona anti-
mlleriana (AMH) que determina que el conducto de Mller permanezca presente o
involucione. La presencia de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar
origen al conducto deferente, yepiddimo, que luego se comunicarn con los testculos. La
presencia de testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas
genitales externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de
vagina y vulva).
A nivel de la vagina pueden existir pequeos quistes (de Gartner) remanentes del conducto
de Wolff. Los remanentes del conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las
trompas) se llaman los quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos
ltimos, es que pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda.
Hay casos en que un embrin genticamente femenino posee genitales externos ambiguos
(pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia
suprarrenal congnita). Por el contrario, hay casos en
que un embrin genticamente masculino tiene
fenotipo femenino (ej.: bloqueo en los receptores de
testosterona) por inhibicin del desarrollo del
conducto de Wolff y desarrollo del conducto de
Muller.
La irrigacin sangunea llega a los ovarios a travs de las arterias ovricas, ramas directas de
la aorta abdominal. Dicha irrigacin llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro de los
ligamentos infundbulo-plvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen las venas
ovricas e inervacin parasimptica. Desde el polo antero-medial del ovario nacen los
ligamentos tero-ovricos (o
propios del ovario) que los
fijan a la pared postero-
lateral del tero, llevando
anastomosis desde la
circulacin ovrica a la
uterina (y viceversa). Los
ligamentos redondos, que
nacen desde los ligamentos
tero-ovricos, se dirigen
por la cara anterior del
ligamento ancho hacia la
pared abdominal anterior,
ingresando al anillo inguinal
interno y llegando hasta los
labios mayores. Esto genera
la posibilidad de que se
formen hernias inguinales
frecuentemente en las
mujeres.
Malformaciones Mllerianas
tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no se desarrolla en
lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos rudimentarios
comunicantes o no comunicantes al exterior.
tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total de fusin de los
conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2 cuellos uterinos. Esto es
importante porque a la paciente es necesario tomarle PAP de ambos cuellos. No tiene
problemas de embarazo.
tienen alteraciones y los caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad.
Desde el punto de vista sexual, se puede prolongar la longitud de la vagina mediante ciruga
para que pueda tener relaciones sexuales de una forma normal.
Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual genera distintas
capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el ovocito.
El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C). De ah la
progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin enzimtica. La
testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa se transforma en
estradiol (18C).
Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA
El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el endocervix existe
un epitelio columnar monoestratificado y en el exocervix el epitelio cambia a pluriestratificado
no queratinizado. La zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de
transicin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia.
Esta es la zona principalmente afectada por el virus Papiloma Humano (VPH), organismo que
se transmite por contacto sexual y que es el principal causante del cncer de cuello uterino.
El epitelio columnar puede exteriorizarse en mujeres en edad frtil por estmulo estrognico,
constituyendo el ectropin. Esta alteracin fisiolgica se presenta frecuentemente durante el
embarazo.
Ilustracin 22: Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino
Papanicolau
Recomendaciones:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen
Evitar toma del examen durante el periodo menstrual
Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical
respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la desecacin
Para disminuir el error del tecnlogo mdico, se utilizan mecanismos estrictos de control en
cada laboratorio que, consideran la revisin de un 10% al azar de las placas normales y la
totalidad de las placas anormales por parte del patlogo. Adems se debe cumplir con un
nmero adecuado de Papanicolau revisados por cada tecnlogo mdico por ao (> 10.000
PAP), lo que implica que debe ver a lo menos 80 PAP al da.
En el servicio pblico se hace el PAP hasta los 65 aos, pero 1 de cada 4 cnceres ocurre en
mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el PAP sobre los 65 aos, pero
cada 3 aos (norma EE.UU.).
Tomar un solo PAP hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de vista de salud
pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 aos es difcil encontrar lesiones
preinvasoras con un solo estudio y sabiendo que el tiempo que demora en desarrollarse la
enfermedad es cercano a 6 aos, se escaparan muchos cnceres de la pesquisa. Por eso es
que se promueve el control peridico con el fin de detectar a tiempo las lesiones y crear
conciencia en las mujeres de lo importante que puede ser la presencia de estas lesiones. El
cncer de cuello uterino es prevenible si la pesquisa es la adecuada.
Recomendacin PAP
MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las
mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos.
ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o a la edad de 18 aos (si
existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se han obtenido 3 PAP normales en
forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos).
Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos
PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como vulvovaginitis
involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del .flujo).
o Si es por atrofia, se recomienda uso de estrgenos tpicos y control en 6
semanas despus del tratamiento.
o Si es por vulvovaginitis se recomienda tratarla y control posterior al
tratamiento.
o Si no hay ni una de las anteriores se recomienda nueva muestra en 3 meses en
la mitad del ciclo menstrual.
PAP alterado: derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
Alteraciones sospechosas del cuello a la especuloscopa (independiente del resultado
del PAP): derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante. La nica forma
de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de riesgo como inicio
precoz de la actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de ACO por largo tiempo e
historia de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el aumento de probabilidad de
adquirir la infeccin por el virus.
Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer ecervicocrvico uterino.
Sin embargo, es importante considerar que estas vacunas no cubren todas las cepas de VPH.
Existe hasta ahora slo 2 tipos: una que cubre slo contra el VPH 16 y 18 (los ms
oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18.
Sin embargo, existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace indispensable seguir
controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro) con el PAP.
Pesquisa de Mama
Autoexamen
Existen dudas de la utilidad que tiene el auto examen de mama; sin embargo, si la paciente
pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo mensualmente y despus de su
menstruacin, ya que este es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones.
Mamografa
Por otro lado, la mamografa
(radiografa) tiene evidencia
slida sobre su utilidad:
Realizar una
mamografa anual en
mujeres entre 50 y 79
aos reduce la
mortalidad por cncer
de mama en 37%
Si se realiza desde los
40 aos el riesgo
global slo se reduce
en 5%, sin embargo el cncer de mama entre los 40 y 50 aos es ms agresivo
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al ao
desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por cncer de
mama
Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas y desde
entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes de riesgo
(historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35 aos).
Ecografa mamaria
Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la mamografa
informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas. Permite evaluar con
claridad lesiones como ndulos con lmites mal definidos de componente slido, y hacer el
diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de eleccin para toma de biopsia. Su
mayor desventaja es que es un examen operador dependiente.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin crnica
de la zona de transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin del cncer de
cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras microscpicas con el
Papanicolau. Se recomienda la pesquisa desde el momento en que una mujer inicia su
actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados favorables. Luego se puede
realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo desfavorable al Papanicolau debiera ser
referido a colposcopia para eventual toma de biopsia.
El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se recomienda
realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego seguir con control
anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la mamografa (BIRADS 3 o ms)
debieran ser derivados a un especialista.
Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolau y de una
mamografa para su oportuna derivacin.
Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS
Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, entre las
que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido, la histerosalpingografa, la
histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la resonancia magntica (RM).
Radiografa de Pelvis
Examen que expone a bajas dosis de radiacin inica
y permite ver cosas groseras (ej.: DIU, miomas
calcificados). Su mayor utilidad es en pacientes
usuarias de DIU en que este no es posible de
visualizar a la especuloscopa ni en la ecografa
transvaginal (ej.: DIU extraviado). En estos casos el
DIU puede encontrarse fuera de la cavidad uterina.
Ecografa
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El ultrasonido funciona
mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales,
permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a lquido
(lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente cuando se
ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso, tumor slido).
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal, va
transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la evaluacin
ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin: anteversoflexin o
retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la presencia de lquido
libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para evaluar el embarazo hasta
las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del feto) y para evaluar la longitud del
canal cervical en riesgo de parto prematuro.
En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal. La ecografa
abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o transrectal que necesita
que est vaca.
La mayor utilidad de la ecografa abdominal es que permite el control del embarazo desde las
11 semanas hasta el trmino de ste.
Endometrio
Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio presenta
distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:
- Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo
se ve una lnea blanca fina. Tambin se puede ver
en el postparto o post legrado uterino.
secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace que cada capa se
vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas capas blancas
representan la mayor parte del endometrio.
En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor, hay que
sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.
Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis,
embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el resto del
miometrio. Puede dar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes,
Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver en la
ecografa.
Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es posible ver las
trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx, embarazo ectpico).
En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos preantrales.
Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24
mm. El ovario mide normalmente 3 x 2 x 2 cm en edad frtil, siendo ms pequeos en la
infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se pueden ver imgenes no funcionales
como tumores ovricos benignos y malignos. El cncer de ovario en general se visualiza
como una imagen slido - qustica.
o volumen ovrico >10 cm3. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin
estimulantes de la concepcin.
Histerosonografa
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si tengo una lesin
endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con claridad (ej.: plipo
endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con la infusin de suero
fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa (histerosonografa), lo que permite ver
lesiones que ocupan la cavidad uterina al delimitar sus bordes con el contraste otorgado por
el medio lquido infundido.
Histerosalpingografa
Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la cavidad
uterina. La infusin puede producir clicos que pueden ser premedicados con
antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina y las trompas (ancho
normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se realiza sin anestesia, con
medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de contraste con cnula especial. Est
contraindicado en pacientes con alergia al yodo.
- Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las paredes del
tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio + infeccin. Puede
ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o legrado uterino e infeccin. Se
puede manifestar como amenorrea secundaria. Cada vez es menos frecuente.
- Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible definir a
qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del tero. Para el
diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa + histeroscopa.
TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico. No aporta
ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el diagnstico
diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa (sebo) y sea (diente,
hueso).
Resonancia Magntica
Muestra con detalle la anatoma de la pelvis femenina. Es un excelente mtodo de estudio
por imgen en malformaciones uterinas (junto a la ecografa 3D) ya que permite ver bien el
fondo uterino. Es el mtodo de eleccin de estudio en patologas adquiridas benignas
(miomatosis, endometriosis, adenomiosis). Permite ver con detalle el endometrio, mostrando
hasta su membrana basal. Adems permite el estudio y caracterizacin de tumores anexiales.
En T2, el endometrio se ve con intensidad aumentada, y la zona de transicin se ve con una
disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con intensidad intermedia.
Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO
Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona, son la principal
causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos menstruales. Estos cambios
tienen influencia directa en el endometrio y en el moco cervical.
Los ciclos menstruales son ordenados entre los 20-35 aos y sufren cambios en los extremos
de la vida.
Ciclo Normal:
Intervalos regulares de 21-35 das. La gran mayora est en 28 +/- 4 das
Se acompaa de sntomas premenstruales (permiten reconocer que la menstruacin
fue ovulatoria). Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por sorpresa, y es
indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de progesterona y que en algn
minuto bajaron. Los sntomas ms frecuentes son cambios de humor, mastodinia,
distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la
temperatura.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en
promedio 35 ml)
Trastornos de cantidad
o Alteracin anatmica:
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de la
salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado prolongado
de escasa cuanta.
o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (ej.:
Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de ciclos
normales hasta el debut de su enfermedad (ej: Leucemia).
Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan precoces como en
recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los estrgenos maternos. En
la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo extrao, abuso sexual y/o
infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms frecuente es la inmadurez inicial del
eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida reproductiva es muy importante reconocer
que pueden ser eventos relacionados al embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con
aborto y restos ovulares. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar
patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe
descartarse embarazo.
Metrorragia Disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o mioma)
que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente anovulacin.
Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un diagnstico de
exclusin.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en un
ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione los sntomas, por lo
tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no es precedido de sntomas
premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay que
evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la presencia de
sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo analizado,
siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en edades reproductivas
extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos posteriores a la menarquia
(inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar siempre a las pacientes que tienen
hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la peri menopausia por resistencia ovrica y
agotamiento folicular. Adems, el 80% de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos
puede presentar esta condicin.
Qu utilizar?
1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una tableta
diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2 por tres
das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para controlar
ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm). Esto
simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del endometrio. Si
el endometrio es delgado esto no tiene efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo
mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio
grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con progestgenos
que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con
spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subir
la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez
hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.
Casos especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que buscan
fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias
sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso de DIU medicado
con Levonorgestrel (Mirena)
Consideraciones Teraputicas
En importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse (incluso de cncer) y
de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de fcil adhesin considerando
el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar reevaluar peridicamente a la
paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as asegurarse de que no vuelva a tener
episodios de metrorragia.
Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los segundos
pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a coagulopatas. El
hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de cantidad. Una correcta
anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente ayudar a
orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La presencia de sntomas premenstruales
es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El extremo opuesto lo encontramos en la
metrorragia disfuncional donde el sangrado es irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas
premenstruales que lo preceden.precedan. Esta condicin es ms frecuente en los extremos
de la vida reproductiva y en las pacientes portadoras de sndrome de ovario poliqustico.s
poliqusticos. El manejo de los trastornos de ciclicidad es hormonal, mientras que los
trastornos de cantidad requieren explorar el tracto genital en bsqueda de lesiones
intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que pueden ser corregidas mediante
histeroscopa.
Captulo 40.
AMENORREA
Clasificacin:
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria
La menarqua ocurre entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6 aos).
Amenorrea Secundaria: si una mujer que ya ha menstruado durante algn tiempo deja de
hacerlo durante un lapso equivalente a 3 ciclos menstruales o 90 das.
Etiologas
1. Anomalas genticas del aparato genital:
a. Himen imperforado: criptomenorrea, sangrado
en vagina que no sale al exterior
(hematocolpos). Diagnstico por observacin del
himen abombado, violceo y sin orificio.
b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser
(agenesia parcial o total de la vagina y tero):
malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los
2/3 superiores de la vagina.
c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los
andrgenos. Fenotipo femenino. Tiene gnadas
indiferenciadas en canal inguinal, que debieran
ser extirpadas por riesgo de cncer
(gonadoblastoma).
d. Seudohermafroditismo femenino (46 XX): tiene genitales ambiguos. No se
puede definir bien si es hombre o mujer.
e. Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales). pedir cariograma y
evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de
cromosoma Y Sndrome de Swyer).
iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y
deja a la paciente estril; otras)
Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas):
manejo por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de
administracin de estrgenos para que prolifere el endometrio.
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von
Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad.
Estudio
Primero descartar causas fisiolgicas.
Es importante iniciar el estudio con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la
menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona
y evaluar si se produce o no menstruacin. La prueba se puede realizar con progesterona oral
por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si la prueba
resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin).
AMENORREA 2ria
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
Falla foliculognesis
Etapa I
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para
proteccin endometrial:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)
Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de la
FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar directamente FSH y LH
(gonadotropinas exgenas).
Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es aquella en que pese a los niveles de progesterona
aportados, no se induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un
problema en el rgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o himen
imperforado) o sencillamente a que no existe estmulo endometrial previo con estrgenos.
Etapa III
Falla esteroidognesis.
Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.
Si la falla es central, el
estradiol est bajo y los
niveles de FSH y LH pueden
estar normales o bajos; al
contrario, si la falla es ovrica,
los niveles de estradiol estn
bajos, pero los de FSH y LH
estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma
conclusin midiendo LH y FSH
antes de hacer la prueba con
estrgenos y progesterona.
Captulo 41.
AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP).
Conceptos generales
Hiperandrogenismo ovrico funcional. Es una de las alteraciones endocrinolgicas ms
frecuentes en la mujer en edad frtil con prevalencia entre 7 y 10%. ExisteExistne regiones
ms afectadas, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuente en el Mediterrneo. El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado enfermedad
suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica
Cuadro Clnico:
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo
perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad precoz
en algunos casos)
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento
Diagnstico
1. Caractersticas Ultrasonogrficas:
Ms de 12 imgenes qusticas 2-9 mm (folculos). Distinto del ovario folicular que
tiene menos de 12 folculos
Aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado (
10ml)
*Un 30% de pacientes sanas tienen imgenes ultrasonogrficas tipo SOP en sus ovarios. En
estos casos se debiese describir la ecografa como imagen compatible con ovario de
morfologa poliqustica.
2. Caractersticas Bioqumicas:
Aumento de LH y de la relacin LH/FSH. Lo clsico es encontrar una relacin de
1/1, pero en estas pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no
descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico.
Aumento de la testosterona y/o del ndice de Andrgenos Libre (IAL):
mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo.
Niveles elevados de androstenediona
Resistencia a la insulina (50%)
Disminucin de SHBG
Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al exceso de
insulina (insulino resistencia). Evitar que la paciente se convierta en diabtica.
Tratamiento de la Anovulacin:
Corregir obesidad
Ejercicio aerbico peridico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH, LH) inyectables como inductores
de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona, buscar otro mtodo
(FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un 50% se
embaraza dentro de los 6 primeros meses.
Tratamiento de Hiperinsulinemia
Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6
comidas diarias
Ejercicio aerbico
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir
hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente
logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la teratognesis y que
suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la testosterona en
andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso
de embarazo
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OH-
Testosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
En Conclusin:
El sndrome deovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se resuelve con
un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de
que modifiquen sus factores de riesgo.
Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas, corresponden a los tumores
benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30% en las
mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica.
Anamnesis:
En la mayora de las mujeres a quienes se les diagnostican son asintomticas y el diagnstico
se realiza por hallazgo tanto en el examen fsico como en una ecografa de control. En las
mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes, incluso con cogulos, durante 7 das. Los
miomas (patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta ltima en general obedece a
patologa endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin
estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia miccional
(poliaquiuria)
Dolor: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos
El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un dolor agudo
por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la dismenorrea secundaria
asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis que en miomas uterinos.
Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se encuentran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)
Diagnstico
Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis
es lo primero y fundamental. Al tener una historia
caracterstica de hipermenorrea, el examen fsico se
orienta a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal
se palpa un tero aumentado de tamao o con
irregularidades en las paredes. Se caracterizan
porque se mueven junto con el tero (los tumores
anexiales se mueven separadamente del tero). Y en
pacientes delgadas se palpan con facilidad. La
mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden
palpar.
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se
diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden
describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia,
degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin roja
(en embarazos puede producirse un crecimiento rpido con necrosis del ncleo del mioma,
con licuefaccin y sangrado).
Malignizacin?
Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series describen
que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms aceptada es que
un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As, cuando se hace el
diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es que ese tumor siempre
haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de tamao y el
tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de dolor
abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de los diagnsticos
diferenciales.
Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del embarazo), a distocia de
presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto
prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis, secundario a que el
tero se retrae y su irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de gran
volumen, se puede asociar a inercia uterina.
Miomas e Infertilidad?
Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos en una pareja que se controla por
infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito reproductivo.
Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la presencia de
miomas sobre la fertilidad de una pareja.
Tratamiento
El tratamiento de los miomas uterinos es, inicialmente, mdico. De no existir respuesta al
tratamiento se plantea el tratamiento quirrgico como ltima opcin.
El tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el sangrado. Esto se
logra, habitualmente, con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) iniciados 1 a 2 das
previos a la regla y continuados durante 5 das en total. Dentro de las alternativas se
encuentra el cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas) y la Nimesulida (100 mg cada 12
horas). Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta un 30%) y
una disminucin en la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
Otra alternativa es la embolizacin de las arterias uterinas (no solo la arteria que nutre el
mioma). Esto reduce violentamente la circulacin en todo el tero y reduce el tamao del
mioma (hasta en un 80%). Este tratamiento no es recomendable en pacientes que deseen
fertilidad.
La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Histeroscopa Resectoscopa: va vaginal con endoscopio que tiene acceso a la
cavidad intrauterina. Para miomas submucosos
o Laparotoma: para miomas muy grandes
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente)
La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal
Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y
estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de las mujeres que son
portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los ms frecuentes
hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos frecuentemente
infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la anamnesis y el tacto vaginal.
La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y ubicacin de los
miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento. El tratamiento de los
miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido
Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la
embolizacin de las arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del
tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento
quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma
tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de
recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a
la miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de eleccin
es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal, laparoscpica o
vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos de la paciente y de la
habilidad del cirujano.
Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
Tipos de aborto:
Aborto espontneo: frecuente. En pases con bajo acceso a la salud, el diagnstico no
se hace a tiempo. Se trata en profundidad en este captulo.
Aborto recurrente: 3 o ms abortos de forma consecutiva. Se trata en profundidad en
este captulo.
Aborto sptico: en general, corresponde a un aborto provocado con invasin y
colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un
cuadro sptico de gravedad variable. Este tema se profundiza en otro captulo.
Interrupcin electiva (aborto provocado): embarazo no deseado en una paciente de
bajo riesgo. En pases dnde el aborto est legalizado, por alteraciones cromosmicas
o por deseo de la madre, se permite la opcin de abortar.
I. ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente
se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de
peso.
Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que se detecte el
embarazo. As, un 50% de los embarazos bioqumicos terminarn en aborto, pero slo un
14% a 20% de los embarazos clnicos se abortarn.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de 25%, por lo que
se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente. Del total de los abortos, el
80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El resto ocurre entre las 12 y 22
semanas (aborto tardo). La principal razn por la que un embarazo se pierde son las
alteraciones genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin
natural. Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones.
Etiologa %
Anomalas genticas 50-60
Anomalas endocrinas 10-15
Separacin corio-amnitica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentacin anormal 5-15
Anormalidades inmunolgicas 3-5
Alteraciones anatmicas uterinas 1-3
Desconocidas <5
Sin hijos
0 12.3 %
1 19 %
2 35 %
3 47 %
Al menos 1 hijo
0 12.3 %
1 23.7 %
2 26.2 %
3 32.2 %
Presentacin clnica.
La principal presentacinclnica es la metrorragia. Siempre que una paciente embarazada
consulta por metrorragia hay que tener presente las siguientes patologas (en orden segn
importancia):
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.
Las formas de presentacin pueden ser las siguientes:
Sntomas de aborto
Aborto retenido / huevo anembrionado
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable/ trabajo de aborto
c. 4) Aborto completo: Cuadro caracterizado por historia previa de dolor clico intenso,
acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el
momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un
cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao uterino similar al de un tero no
grvido. Se da ms comnmente en abortos que se producen precozmente, antes de
las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se elimina en
forma ntegra.
d. 5) Aborto inevitable: corresponde a casos de hemorragia incoercible, infeccin ovular
resistente a tratamiento o que pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a
algunos casos extremos de rotura y desprendimiento ovular completo que puede
manifestarse como un tero con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el
tamao esperable para la edad gestacional. Constituye una condicin irreversible y
pase lo que pase la paciente va abortar.
e. 6) Trabajo de aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en
hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia
y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo
en el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad
gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin.
Ultrasonografa
El objetivo de la primera ecografa en el embarazo es confirmar el embarazo, conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus ectpico) y la
viabilidad. La utilidad de dicho examen va a depender del ecografista y del ecgrafo con que
se disponga. Lo ideal es realizarla entre las semanas 6 y 7 desde la fecha de la ltima
menstruacin, ya que en este periodo lo ms probable es que el embrin ya tenga latidos.
Datos importantes a considerar (en ecografa trans-vaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas.
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional
mide 10mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm.
Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos.
Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa
trans-vaginal. Si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa
abdominal.
La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos precozmente,
por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas de embarazo.
A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin mide
6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a los 10-
14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardacos
fetales.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la
ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5 mm.
25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50% progresa
normalmente.
Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del
embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo.
Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de mal
pronstico.
Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos terminarn
con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF contina siendo
normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos terminarn con un hijo
vivo.
Manejo:
1. Sntomas de Aborto:
No representa una urgencia mdica y hay que realizar los esfuerzos necesarios para
descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo
expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que
cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y
antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.
2. Aborto Retenido:
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para una
mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
activas que realizan los obstetras.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms usado
para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol,
facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se
logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado
uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas
dosis) ms evacuacin.
Profilaxis anti-D en madres Rh(-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh(+) y
puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto puede
Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.
4. Aborto Completo:
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el problema
de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste en
confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa para
ver si quedan restos en la cavidad endometrial (>15mm de grosor). En general estas
pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de -HCG,
pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al
principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es
ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48
horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.
5. Aborto inevitable / trabajo de aborto:
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por
parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable (ej.:si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia
de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la
informacin necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento
las veces que sea necesario.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en
cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas
clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo
anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto.
Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentacin para as
transmitir la informacin adecuada a los padres.
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que
est pasando.
Captulo 44.
ABORTO SPTICO
Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al
desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se considera que el foco
sptico est en el tero.
Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El uso
de misoprostol, Misoprostol, Metotrexate y Mifepristona han disminuido la tasa de
abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a misoprostol es mucho
ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto
sptico.
Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios y
anaerobios. El tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos
infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos plvicos o
intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena o traumtica y
puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y
shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es la
histerectoma y en casos ms graves tambin se realiza anexectoma.
4. Emblicas: complicacin grave que hoy es menos frecuente. Las ms frecuentes son
spticas o del lquido amnitico.
Caso Clnico.
Paciente de 28 aos que durante su embarazo se le hizo el
diagnstico de aborto retenido y se realiz un legrado
uterino sin uso previo de misoprostol. En pabelln, durante
el legrado, se perfor el tero con el dilatador y la paciente
se complic hemodinmicamente. Se estabiliz y fue dada
de alta. Posterior al alta la paciente evolucion con fiebre.
Ingres al servicio de urgencia de la Universidad Catlica
donde evolucion con un cuadro sptico. Finalmente se
realiz una histerectoma, ya que el foco estaba en la
cavidad uterina.
Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del
cervix, sinequias uterinas (principalmente despus de
un legrado uterino, se presentan como amenorrea
secundaria), lesiones del endoslpinx, adherencias
tuboperitoneales e histerectoma.
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser
evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo
que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica de
amplio espectro.
Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina IM o Ampicilina vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilna/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina + Gentamicina.
o Ceftriaxona + Metronidazol.
El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si tiene
o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben
considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura antibitica.
Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo de perforacin uterina, lo que debe
tenerse presente al momento de hacer el legrado.
Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectoma de urgencia.
Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando, de
aspecto necrtico, refractario a la oxitocina.
La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por
aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). La gente pro
aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del aborto, sin evaluar el nmero
de muertes fetales ligadas a esta cifra.
Ilustracin 29: Hospitalizaciones por aborto vinculados a situaciones de riesgo para la mujer.
Ilustracin 31: Mortalidad materna secundaria al aborto en Chile. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los anticonceptivos en la dcada
del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y, por ende, la tasa de aborto provocado. La
aparicin del misoprostol apareci en la ltima dcada como mtodo abortivo, contribuyendo a que la
tasa de aborto provocado siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin
en la tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao 2005, slo un
4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas de un aborto
Ilustracin 32: Mortalidad materna y por aborto en Chile. La tasa actual de mortalidad por abortos es
0,2/10.000 RNV
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede
apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en
mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han
cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya pasado los 40 aos han dejado de
usar mtodos anticonceptivos pensando en que estn cercanas a la menopausia y que por lo
tanto la posibilidad de embarazo es cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no
necesita de algn mtodo para evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de
educacin que enfrenta nuestro pas.
En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos, pero
mientras ms bajo es el NSE, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Lo mismo sucede
con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los grupos de mayor riesgo para aborto
provocado son las mujeres ms jvenes y las en edad avanzada; sin embargo, en Chile las
mujeres jvenes tienden a tener sus hijos, con los riesgos que conllevan los embarazos
adolescentes. Lo que hoy da se debiera fomentar es una mejor educacin sexual y una
buena planificacin familiar.
Marco Legal
El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer llega a la
urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no lo hace se
transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en la prctica, los
doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico tomando en cuenta los
atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto. Por esto, los abortos
provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema frecuente y que segn cada
caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente actuar de la mejor manera y a
conciencia y, obviamente, asumiendo las consecuencias.
Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo
(ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y
la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las
embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran la
infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y las alteraciones
psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo, pero
en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad uterina. En
casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de una histerectoma de
urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado, la
introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del misoprostol,
han hecho disminuir la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un nivel muy bajo
(0,2/10.000 RNV).
Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
Climaterio
Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no quedan ms de
2.5 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes.
Cambios hormonales
Disminuye el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y hay un aumento
progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja
debido a la baja concentracin de inhibina.
Manifestaciones clnicas
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores (bochornos). Se caracterizan por
sensacin de calor en forma brusca desde el cuerpo hasta la cabeza sin necesidad de
manifestacin como cambios fsicos (basta con que la percepcin). Adems puede haber
sudoracin nocturna, cefalea, palpitaciones, labilidad emocional y depresin. Un cuarto de las
pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro
cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y
severos tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH).
Atrofia urogenital
Por la falta de estrgenos se adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea,
se pierde la elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e
incontinencia urinaria.
Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular.
En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la
destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los
primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el
riesgo de FRACTURA, sobre todo en pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa
y poca estimulacin estrognica en la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad mineral
sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4) y cuello
femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto a una
poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-score). Cuando es menor
de -2.5 DE se considera anormal.
Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil
lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento de
la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e insulino
resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres postmenopusicas es mayor que la
de los hombres. de la misma edad. Adems, las mujeres tienen una mortalidad mucho ms
elevada que la de los hombres.
Ilustracin 33: Distribucin de infarto segn edad y sexo: Las mujeres igualan a los hombres
a los 60 aos y despus de esa edad, los superan
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de riesgo
en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin, tabaquismo
(50% en Chile en mujeres),sedentarismo , obesidad y sndrome metablico.
Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el
efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica es
3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres
diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus
los no diabticos.
Ilustracin 34: La mujer diabtica tiene ms riesgo de eventos cardiovasculares (IAM, ICC y
claudicacin intermitente), no as de ACV
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o
bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta
intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima
prioridad en las mujeres con ms riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con muchos
factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo. Estas pacientes
debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del colesterol (dieta e
hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas mujeres se les debiera
recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino).
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg.
Estradiol Transdrmico (gel o parches).
Ilustracin 36: Riesgo de trombosis venosa con TRH versus placebo en los distintos grupos
etreos segn el estudio WHI
Incidencia de diabetes
Ilustracin 37: La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
Ilustracin 38: La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio
Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel
andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se pueden
asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la ecografa
es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de estradiol libre tambin es distinta;
esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama.
Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las
pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la
menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial.
Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola
de estrgenos como en terapia combinada (E+P).
Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero
aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor
incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.
Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que entender que la
chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edad
mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran
predisponer a la ocurrencia de un ACV.
Tratamiento y Seguimiento
Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo
al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento
Mamografa anual
PAP anual
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los
triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de
riesgo.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 800UI:
La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH
cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE despus de las
Alternativas de Tratamiento
Tibolona: droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos con
efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin efecto a
nivel mamario. A nivel endometrial tienen efecto progestativos (delta). La mayora de los
estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio que la produce, lo que
hace poner en duda su alta efectividad.
Raloxifeno: no tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un
plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa, ya que las
clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad uterina
no empeoran la etapificacin del cncer de endometrio en caso de existir el diagnstico.
La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH
aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de
hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el
estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del
endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa
(Pipelle)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia
endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas
maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la
presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer
de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo
endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del plipo. Si se sospecha
hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para tener un diagnstico
histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.
Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
La definicin exige que haya transcurrido un ao, ya que en ese lapso el 80-90% de la
poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde
el punto de vista costo efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de
fertilidad. La tasa de fecundidad de una pareja sana que se expone a embarazo es de 25% al
mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica
disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn para iniciar antes
el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando existe
un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y medidas
eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio de
infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra mujer,
sobretodo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre.
40% masculino
60% femeninos
20- 30% ambos
Incidencia de Infertilidad
La infertilidad es un problema de salud pblica. Entre un 10-15% de las parejas en edad frtil
experimentan alguna dificultad reproductiva, incidencia que aumenta a mayor edad de la
mujer por el deterioro en la
calidad ovocitaria. Esto ltimo
hace que en ciudades como
Santiago, donde se tiende a
postergar la natalidad por
estudios o por motivos laborales,
la tasa de infertilidad se acerque
ms a 15% que a 10%. La
principal causa en el mundo de la
infertilidad es la postergacin de
la maternidad.
Ilustracin 39: Grfico con las curvas de fertilidad de Suecia, Noruega y Holanda
Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad como sus
antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean normales y no se
presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres mayores de 40
aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta la
edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de
embarazo (5% mensual con tratamiento).
Es muy importante considerar una serie de factores presentes en estas parejas para
ayudarlas al mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que reforzar que eviten el
aislamiento social y considerar las barreras que debieron vencer para poder consultar. Los
estados anmicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad,
cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos
como para resultados negativos.
Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el perfil para que
no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y
tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la vida
de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad.
Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre
ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir realmente las
probabilidades de acierto y fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes
para dar las noticias.
El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada.
Se debe realizar una buena anamnesis y examen fsico de ambos miembros de la pareja. El
examen fsico del hombre se aconseja siempre que exista una alteracin espermtica.
Es importante hacer un esfuerzo por identificar los factores de riesgo que pudieran afectar la
fertilidad, considerando la necesidad de solicitar exmenes complementarios de laboratorio
con el fin de descartar algunas enfermedades que podran influir directamente sobre la
fertilidad de la pareja (lo primero es pedir espermiograma para el hombre y TSH y Prolactina
en la mujer).
Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
*Adherencias.
**Plipo, mioma, tabique.
Examen fsico:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir alteraciones.
o Mamas: galactorrea
o Abdomen: cicatrices, tumores
o Ginecolgico
o Testicular: en caso de alteraciones en el espermiograma
Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS,
an cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la motilidad
espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y
permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no existen leucocitos
en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado) en la emisin)
Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 semanas. Por el
contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin embargo un
espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
La tincin de papanicolau se usa para evaluar la morfologa espermtica.
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen difundida: cuerpo
lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial,
pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por
ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no se advierte a la
paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se debe aconsejar a la
pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la
prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin que
responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.
Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)
Ilustracin 46:
49: Moco cervical en sus distintas fases.
48:
47: fases
Histerosalpingografa
Se realiza en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est embarazada. Se
inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incmodo
en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el medio
de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas.
Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm) y permite
diagnosticar miomas, plipos, malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.
Alteraciones frecuentes:
La
par
osc
op
a
Se
real
iza
en
fas
e
foli
cul
ar:
los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo efecto de anticonceptivos para mantener a
los ovarios en reposo (predomino de accin progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y
tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la nica
forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva.
Hallazgos Frecuentes:
Hidroslpinx: dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando
existe mucho lquido en su interior, pero
en general slo con ecografa no suele
detectarse. La trompa se ve dilatada en
extremo distal, ocluida y no se
reconocen las fimbrias.
En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o
planos, no tiene ningn sentido
conservarla.
El mayor problema que conlleva el
hidroslpinx es que con tcnicas de
reproduccin asistida, como fertilizacin
in vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de fracaso de la
tcnica.
Endometriosis plvica: pueden ser hallazgos de lesiones negruzcas, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente.
Las lesiones iniciales son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas
inflamatorias).
Exmenes Complementarios
Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un
endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer
est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad.
Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO 2) y personal entrenado. Permite
resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas,
derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante
el trabajo en equipo.
GIFT
Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa
mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y
espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque
no fecund o porque no se implant.
Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una ecografa (da 3) y se inicia la administracin
de inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales (Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol)
o inyectables (gonadotropinas). Se realiza ecografa en da 10 para evaluar la respuesta
ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para que
ovule.
Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la
ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la
administracin de hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH.
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la
mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin
parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para
programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La programacin es crucial
para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de la
progesterona.
Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor cantidad
de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su interior. El
tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso natural mediante la inyeccin de otra
hormona conocida como gonadotrofina corinica humana (hCG). Esta preparacin se
administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin de la hCG tarda
de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la maana, la
ovulacin puede esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa
noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la
semana generar una cantidad de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo
en el momento de su liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe
que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an cuando se aplique hCG en
estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la
administracin de hCG har ovular a la paciente en 36-40 horas.
Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo
Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la
gran mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero
existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a
tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI).
Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total de parejas infrtiles.
Fertilizacin In Vitro
Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica mediante
gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visin ecogrfica
y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se ponen a incubar con
espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el vulo se fecund (cigoto).
Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren hasta 2 embriones a la cavidad
uterina mediante una cnula especial. Estos blastmeros permanecen por ms das en la
cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras esperan la apertura de la
ventana de implantacin.
El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de
biologa molecular. Es lo que se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El
PGD permite seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad
materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los
progenitores. El PGD es una tcnica muy utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin
vigente en Chile no permite realizarlo.
Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
o No recurrentes
o Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1. Causas ginecolgicas
Patologa anexial:
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es
funcional
2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una
laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia,
requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita
secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin
La algia plvica crnica se divide en algia plvica cclica (tambin conocida como
dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin,
sin causa etiolgica evidente y que afecta al 4% de las mujeres.
Etiologa
Causas ginecolgicas
Causas gastroenterolgicas
Causas urolgicas
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Causas psicolgicas
1. Causas ginecolgicas:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial crece en otras reas del
cuerpo causando dolor, sangrado irregular y posiblemente infertilidad. Corresponde al
15% de las laparoscopas por algia crnica, no existiendo relacin entre la gravedad
de la endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor sintomatologa
dolorosa cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En
la mayora de los casos tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato anatomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o quirrgico.
2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas consultas por algia
plvica. El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Causas urolgicas:
Sindrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin urinaria
Dolor miofascial
5. Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad
Tratamiento
Requiere de un manejo multidisciplinario (mdico y quirrgico) con controles frecuentes. Se
sugiere indicar tratamiento sintomtico de forma que a la paciente no le resulte complejo,
independiente que sea slo un antiinflamatorio. La tasa de xito del tratamiento, en globo,
es de 85%.
Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, el
uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio, slo el Naproxeno ha sido apoyado por la
evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la Nimesulida y el cido Mefenmico.
El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento
agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia con
diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP). Dentro de
las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la
obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario recordar buscar signos objetivos
que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo.
Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe existir una
relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil.
Un estudio sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19
aos. De ellas se concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38% haca
uso de tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una causa
evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas endometriales, que
ocurre en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa de descarte.
En general la paciente consulta porque sus menstruaciones son muy dolorosas.
Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico,
exmenes de laboratorio para descartar otras patologas y, finalmente, un tratamiento
escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.
Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada 8 hrs por 5 das, durante 3-6 meses. La
clave est en el uso horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2 das
previos al inicio de la menstruacin. Estos AINES se caracterizan por su
importante efecto a nivel de las prostaglandinas que se producen en el
tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con una
mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria
2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se
inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en
aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin a la
edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina
Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio. Tpico
en mujeres multparas con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente
Manejo SPM:
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de stressl estrs
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles frmacos
segn los sntomas registrados
Manejo SDPM:
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso
Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad el
uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas
Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
El origen de la endometriosis se explica mediante la Teora de Sampson, que dice que parte
del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos,
las mujeres prcticamente no presentaba reglas (y la endometriosis no exista) debido a que
desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma continua.
Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha ido
postergando. Esto ha dado tiempo para que aparezcan enfermedades que antes no existan
(ej.: endometriosis).
Tipos de Endometriosis:
1. Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio
de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas), blancas
(cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).
La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una
permisividad inmunolgica particular.
Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e
infertilidad) y su relacin con la menstruacin. Existe relacin entre la magnitud de los
sntomas y la profundidad de la invasin (principalmente aplicables para lesiones del
tabique recto vaginal). Orientar el examen fsico y el estudio de laboratorio segn la
historia clnica.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la
especuloscopa y tacto vaginal. El tero se puede encontrar en retroversin fija y
puede ser doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos
fijos (endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala
presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el
tacto vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni
de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se puede
elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin
directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal:
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal,
pero muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor
qustico de contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que
comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa transrectal:
5. Laparoscopa
Favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica
en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser
determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia de
lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
Endometriosis peritoneal:
o Excisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o con
vaporizacin lser.
o LUNA: no ha demostrado ser de utilidad
Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal, pues
tiene una menor tasa de recurrencia y de menor dolor a largo plazo. La tcnica
incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un
plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.
Captulo 51.
FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS
Leucorrea
Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de leucorrea y no corresponde a una ITS. El flujo genital es
abundante, grisceo, de mal olor, sin grumos ni burbujas. Casi no existe inflamacin de las
paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva ni de la vagina y la paciente no siempre
lo percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.
Vulvovaginitis Mictica
En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis. El flujo genital se caracteriza por ser de color blanco (leche
cortada) sin mal olor, con prurito intenso, eritema extenso y lesiones por grataje. Su
diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de
contacto (ej.: uso de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido a
diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms difusos.
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (< 4) y con la
visualizacin de hifas. Rara vez necesita cultivo. Si una paciente no responde a tratamiento
mdico, se podra pensar que seria del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al
caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Los factores de riesgo para el
desarrollo de una vulvovaginitis mictica son: uso de corticoides, uso de anticonceptivos
orales, uso de antibiticos, inmunosupresin y embarazo. La vulvovaginitis mictica tambin
constituye un factor de riesgo de parto prematuro.
Cervicitis
Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene predileccin
por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la cervicitis gonoccica
el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero adems puede existir
colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino, glndulas perianales y faringe.
La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical
purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por PCR,
pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de Thayer-
Martin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y
entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de
Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los
contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes
de notificacin obligatoria.
Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta los
ms severos y sintomticos:
Endometritis
Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO)
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias
plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria. La gran mayora de
las veces (~60%) las manifestaciones de los PIP son subclnicas.
Diagnstico de PIP
Criterios para diagnstico clnico, independiente de que se trate de enfermedades .
Criterios mnimos
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales:
T> 38,3C
Leucocitosis
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia Trachomatis en crvix
Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo
(VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico
laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general la utilidad prctica de los criterios
diagnsticos es muy baja, ya que son muy generales.
Diagnsticos en laparoscopa de
falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Lpx %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lteo hemorrgico 12
Ectpico 11
Tumor ovrico 7
Otros 15
Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica
en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en
pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es mejor priorizar el uso de
laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible por conservar su fertilidad.
Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces
Israelii, bacteria Gram positiva, anaerobia, con
pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se
observan estructuras como grnulos de azufre. Su
patognesis se asocia con factores de riesgo
especficos, dentro de los que se incluyen el uso
prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o
lesiones intestinales (ej.: apendicitis,
diverticulitis) que generan colonizacin en la
regin. Tiene tratamiento especfico con
antibiticos por un largo perodo de tiempo.
Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce
por va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre
tifoidea y TBC. En general el resto de los rganos est indemne.
Tratamiento
Todos los PIP se deben tratar. No existe el
manejo expectante, ya que el tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo
plazo.
Indicaciones de hospitalizacin:
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento ambulatorio
El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto
no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de las
trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos.
Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a 72
horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.
Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral
Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/-
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las
infecciones por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al
Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulnico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.: mujer joven
sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un
tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que
esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos
caros y cirujanos altamente especializados.
Tipos de PIP
Endometritis:
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En general, el
tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.
Salpingitis:
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms sintomtico que la
endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos orales pero hay que
considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad de laparoscopa precoz
(ej.: mujer joven sin hijos).
Pelviperitonitis:
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en
hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser siempre hospitalizada y
con antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz.
Peritonitis difusa:
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de signos de
irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales.
Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la
carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la fertilidad es un objetivo
secundario en estas pacientes.
Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As,
disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario, aumenta su riesgo
de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y
aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta
durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe saber de su existencia. Es importante
tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el
seguimiento a largo plazo.
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
Factores de Riesgo
Presentacin Clnica
Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy graves con shock
hipovolmico por hemoperitoneo masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha
diagnstica es tarda, por lo que es importante siempre tener el diagnstico de EE en mente.
La triada clsica del diagnstico incluye alteracin menstrual, dolor hipogstrico y tumor
anexial. Cuando dicha triada est presente, el diagnstico ya es tardo.
Alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia escasa)
La metrorragia es el signo ms frecuente y se produce por degeneracin del cuerpo
lteo (disminucin de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se
puede deber a la falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de
Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi
sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%)
La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya
que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle
ms el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los
resultados son ms catastrficos. Hay que estar atento
frente a la sospecha para poder determinar con precisin la
ubicacin.
Abdominal (1,4%): puede ser viable
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de
complicarse, con consecuencias fatales para la paciente
Diagnstico
Si es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato)
antes de que se produzcan las complicaciones (tratamiento
quirrgico). Por esto, es importante evaluar los factores de riesgo
y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE. Para
esto, siempre hay que tener presente los valores de -hCG.
Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5
mUI/mL)
Incremento mnimo de 66% en 48 hrs en un embarazo normal
Menores incrementos en EE y en no viables, aunque un tercio de los EE incrementan
de forma normal
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-TV.
Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido.
Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento
Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE:
Ausencia de gestacin intrauterina con -hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo
Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
Tipos de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico
1. Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontneamente
b. Este manejo requiere de supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones intra tratamiento
d. Requisitos para hacer un seguimiento expextante
i. Ttulos de Sub B-HCG en descenso
ii. Certeza de ubicacin en trompa
iii. Sin evidencia de rotura o complicacin
iv. Que el tumor anexial sea 4 cm
v. El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice
2. Mdico
Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido
flico, Metotrexato. La tasa de xito es entre 82-95%. Principalmente til en
embarazos tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical,
abdominal, etc). til en el manejo post ciruga conservadora.
a. Requisitos para el manejo mdico
a. Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento
b. Embarazo ectpico no complicado
c. Embarazo normotpico descartado con certeza
d. Tumor anexial 4 cm de dimetro
e. Sub B-HCG < 5000 Ul/L
f. Ausencia de LCF en ecoTV
Esquema de tratamiento:
Metotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg)
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG
El tratamiento mdico permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68%
de embarazos normotpicos a largo plazo.
3. Quirrgico
a. Conservador
i. Laparoscopa es la va de eleccin en embarazo ectpico
ii. Intenta preservar la fertilidad
b. Radical
i. Laparoscopa es la va de eleccin
Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma laparoscpica:
mejor trompa sola que mal acompaada.
Esta ciruga tiene una tasa de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo
intrauterino subsecuente. Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria.
Riesgos:
12% hace un nuevo embarazo ectpico
15% de las pacientes presenta trofoblasto persistente
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la
promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo. La
presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con
compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La triada clsica es
alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y tumor anexial; pero
cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado tarde.
Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres,
principalmente en las de mayor edad. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por
aumento de la obesidad y el envejecimiento de la poblacin. Pueden presentarse en forma
combinada o aisladas.
I. PROLAPSO GENITAL
Es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal.
Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas).
Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es
cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele
Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su
magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado
II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital
corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a vejiga, tero (o cpula) y recto.
Tiene la ventaja de ser prctica y
fcil de usar y es buena para trabajar
en el da a da. Sus desventajas son
ser subjetiva y poco comparable, lo
que no la hace til para publicaciones
cientficas.
Etiologa
Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos. Todo el sistema que
sostiene al tero y a la vagina tiene 3 niveles (niveles de DeLancey).
Nivel I: corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la parte ms
alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)
Nivel II: afirma la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por
anterior y en el rectocele por posterior)
Nivel III: a nivel del introito
Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao
Factores predisponentes
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no se
corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern
ptimos.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de prolapso genital se han descrito:
multiparidad, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno
(enfermedad de Marfn), obesidad, tos crnica y tabaquismo, constipacin crnica y factores
laborales.
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede
presentar como una gran variedad de sntomas, como peso
vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o
de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y
lceras por roce e hper-queratinizacin.
Tratamiento
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. Es
fundamental corregir los factores predisponentes modificables (ej.: obesidad, tos crnica,
constipacin).
Tratamiento mdico:
Busca mejorar la musculatura del piso plvico
mediante kinesioterapia. y el trofismo de la mucosa
dando estrgenos locales.
Se pueden utilizar pesarios, que son dispositivos de
materiales poco irritantes que suelen tener un
dimetro mayor que el del introito con el fin de reducir
el prolapso (actan como un obstculo para evitar la
protrusin). Son ideales para pacientes que no desean
o no son candidatas a cirugas (ej.: comorbilidades)
Tratamiento quirrgico: debe ser sitio especfico. Si hay tejido reparable, se debe
usar; si no lo hay, se pueden usar mallas.
Ejemplos:
o Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para
corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje
es por la vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar
la fascia. Al identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es
del colageno y no hay fascia, se pone una malla y se cierra.
Se define como cualquier prdida involuntaria de orina. A veces es una condicin y otras
veces es una enfermedad, dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente.
As, si la paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Tratamiento:
Medidas generales:
o Correccin de factores predisponentes
o Evaluar el impacto en la calidad de vida
Tratamiento especfico:
o Mdico:
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
Oxibutinina
Imipramina
o Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo):
En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a
travs de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por
debajo de la uretra a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza
Valsalva la uretra se comprime contra la malla impidiendo el escape de
orina.
Abultamiento parauretral
Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
I. PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el
roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento
retarda el diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el espculo. Esto
permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc.
La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta ser
por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad morfolgica que
la biopsia es muy importante.
Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas, melanocticas,
etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas benignas y malignas).
o Otra dermatosis:
Liquen plano
Psoriasis
o Pioderma gangrenosa
o Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente,
a una gangrena perineal de Fournier
normales, al igual que los ovarios y las trompas, que en este caso llegan slo a
un pliegue de peritoneo. Tambin se manifiesta como amenorrea primaria. El
tratamiento consiste en dilatadores para ampliar la pequea vagina existente.
Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff
o Quistes uretrales
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el
roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento
retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares (dermatitis,
eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su mayora tratadas con
corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser secundarias a infeccin (ej.: herpes,
sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet, Crohn). Ante lceras vulvares es importante
descartar la presencia de cncer. Otras lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas,
molusco contagioso) y las pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis,
furnculos).
Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y 1,1/1.000 embarazos;
en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En Chile la incidencia es de entre
1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas
regiones se debe a una diferencia en la ingesta de vitamina A (dficit). La incidencia aumenta
hacia los extremos de la vida frtil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG
previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas
subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la -hCG, lo que
permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas. Antiguamente, el
diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms sintomticas en relacin a
pacientes con sntomas de aborto.
-hCG:
Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblstica.
Hoy da tiene mucha importancia para definir el
diagnstico y el pronstico. Usualmente se encuentran
valores mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico (frente
al diagnstico diferencial).
Ultrasonido:
Es un mtodo confiable y sensible para el diagnstico.
Se observa un patrn ecogrfico vesicular, descrito
como panal de abeja o en tormenta de nieve
Cabe destacar que hasta un 34,8% de las molas parciales se diagnostican slo por estudio
histolgico
Mola Hidatiforme
Embarazo con edema vesicular de las vellosidades placentarias, generalmente en ausencia de
tejido embrionario (Mola Completa). El problema surge desde que un vulo es fecundado de
manera anormal por los espermatozoides.
Histologa
Tipos de mola
Existen dos formas cuya clasificacin se basa en criterios morfolgicos y citogenticos:
Mola completa (67%)
Mola parcial (33%)
1. Mola completa
Ausencia de feto o embrin. Se puede detectar un cariotipo 46 XX (ambos de origen
paterno) y, ocasionalmente, 46 XY (por fertilizacin disprmica). Las vellosidades
coriales se presentan edematosas, con vasos capilares escasos, hiperplasia difusa y
anaplasia. La placenta se ve llena de vesculas (edema vellositario). Habitualmente la
-hCG es >100.000 mUI/mL.
2. Mola parcial
A diferencia de la mola completa, en la mola parcial existe tejido embrionario
identificable. Presenta cariotipo triploide (69,XXY o 69,XXX). En la microscopa se
observan focos de vellosidades edematosas con presencia de capilares, hiperplasia
focal y atipias leves. Pese a que existe un feto, la mayora de las veces este viene con
malformaciones y suelen terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda
hacer estudio gentico para evaluar la viabilidad fetal.
Macroscpicamente es ms difcil de indentificar, por lo que se recomienda enviar
siempre los restos ovulares a estudio histolgico. La -hCG es <100.000 mUI/mL.
Manejo:
Descartar complicaciones y estabilizar
Laboratorio: siempre hacer seguimiento de -hCG, hemograma, recuento de
plaquetas, TP, TTPK, pruebas hepticas, perfil bioqumico, pruebas tiroideas, grupo y
Rh, radiografa de trax, ultrasonido plvico, electrocardiograma.
Definir el mejor mtodo de evacuacin uterina: dilatacin, succin y legrado versus
histerectoma total (mujeres sin deseo de paridad). El contenido uterino de la mola es
mayor que el de los abortos, por lo que puede haber una mayor tasa de
complicaciones, lo que junto al riesgo de mola invasora, puede justificar una
histerectoma total en casos de mujeres sin deseo de paridad.
Siempre hacer los vaciamientos con tiempo, ya que el procedimiento puede producir
complicaciones. Lo esperable posterior al vaciamiento es la contraccin uterina
Profilaxis anti-D (en caso de madre Rh negativa)
En NTG:
Ciruga: histerectoma total
Quimioterapia: Monodroga (Metotrexato) o esquema mltiple (EMA-CO) dependiendo
del riesgo de la NTG
Manejo por gineclogo-onclogo
Seguimiento:
80% de curacin post vaciamiento (involucin uterina, regresin de quistes ovricos,
cese del sangrado)
Confirmar que la ETG slo est intrauterina y no en otras zonas (metstasis)
Seguimiento de -hCG cada 2 semanas hasta que se haga negativa (3 valores
normales). Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-onclogo
Estudio histolgico
Anticoncepcin segura durante seguimiento al menos por 6 meses para evitar nuevo
embarazo, ya que dificulta el seguimiento de la enfermedad
Hacer -hCG 6 semanas post parto en embarazos futuros
Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida, de las cuales
muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000 mujeres por ao son
hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales 270.000 son operadas y menos
de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio publicado en la UC demostr que el 9%
de las cirugas ginecolgicas realizadas entre 1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la
presencia de un tumor anexial, con un total de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las
cuales 223 fueron cncer de ovario.
Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues en muchas
mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos casos el manejo
es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos invasiva y la que
permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber indicacin quirrgica
(ej.: laparoscopa).
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o slidos, siendo los
tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La trompa tambin puede
dar estructuras qusticas, las que en general son ms complejas. Los tumores uterinos, en
general, se presentan como tumores slidos (ej.: miomas). El intestino, por su lado, puede
presentar tumores qusticos, slidos o mixtos.
Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener como primera
alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que descartar lesiones
neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma, en ese orden de
frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada nueve neoplasias epiteliales benignas se
encontrar una maligna.
2. Origen germinal:
Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad de la paciente,
las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o ausencia de marcadores
tumorales especficos (ej.: Ca-125).
1. Examen plvico:
Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del
tumor, su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un
tumor mvil, unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un
tumor benigno; por el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral,
sensible y con ndulos en el fondo de saco vaginal es ms probable que se trate
de un tumor maligno. Es importante recordar que tanto la endometriosis como
los procesos inflamatorios plvicos pueden simular un tumor maligno en
pacientes en edad frtil.
Tacto rectovaginal.
2. Imagenologa:
Ultrasonografa: es el examen de eleccin para la evaluacin de los tumores
anexiales. Permite describir las caractersticas de las lesiones: tamao,
consistencia (qustica/ slida/ compleja), presencia de tabiques y de
excrecencias internas. Tambin permite objetivar la presencia de ascitis (ej.:
lquido libre en el saco de Douglas)
3. Marcadores tumorales: no se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados
ante la presencia de un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad
est principalmente en definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus
onclogo) y en el seguimiento.
El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnstico, con una
nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A veces es posible usar ACO con
el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se desarrollen otras lesiones durante el
seguimiento. Si hay persistencia o existen cambios en las caractersticas del tumor, lo ms
probable es que no sea benigno y, en este caso, se plantear una ciruga.
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal materno que
se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las lesiones funcionales
son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin quirrgica. En la post-
menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la lesin es qustica y simple,
es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo riesgo oncolgico), sobre todo
considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de avanzada edad. Si en el control la lesin
persiste o cambia su arquitectura, se opera.
Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico, cuando se han
complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores anexiales qusticos es
controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en el diagnstico y tratamiento
con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad de los casos no se obtienen clulas
para estudio y se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal (diseminacin del
cncer, peritonitis qumica, entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga
Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos
Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por torsin, hay
que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora recuperar su funcin en el
tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el mismo acto quirgico, pues el ovario
suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo que se recomienda es observar y,
eventualmente, hacer una quistectoma en un segundo acto quirrgico de persistir el tumor.
Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr una mejor
exposicin del abdomen (habitualmente lnea media). En casos excepcionales y con cirujanos
entrenados, se puede realizar una ciruga laparoscpica en tumores malignos.
Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est presente el
riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la cavidad abdominal con
visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin encontrada es sospechosa de
cncer no hay que puncionarla y slo se debe inspeccionar una vez removida la pieza. Si la
sospecha de tumor persiste, hay que enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es,
bsicamente, porque cuando el cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca
y si uno cuenta con un buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la
biopsia rpida, se decidir el manejo quirrgico a seguir.
Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la ciruga y,
como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la laparoscopia. Si el tumor
es muy grande se prefiere un abordaje combinado (laparoscopa y laparotoma).
Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si uno los
palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este grupo etreo,
en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.
Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima dcada de vida.
Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se diagnostica en etapa
avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del diagnstico son sntomas
digestivos, confundindose comnmente con intestino irritable. La variedad histolgica ms
frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso (epitelial).
Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un gineclogo
general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor citorreduccin y
por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se logra una
citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se agrega
quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento ptimo, el
pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos del 40 a 50%.
Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya incidencia ha
aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria. Si
bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor anexial, es importante recordar que
en la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico, tubario y
uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es importante
recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son benignos (ej.:
folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas frecuentes de tumor
anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la estirpe
celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos tumores epiteliales
(los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y tumores derivados del
estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico.
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del ovario
son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados en etapas
avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la paciente (edades
extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la presencia o ausencia de
marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores germinales y del estroma
gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la menarqua, mientra que los
tumores epiteliales son ms frecuentes en la post menopausia.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos onclogos
con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima. La ciruga se
asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a cinco aos no supera el
50%.
Captulo 58
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello
del tero.
Causas
Existen mltiples causas, dentro de las que
destacan:
Causas benignas
o Inflamatorias
o Tumores benignos
o Quistes
Causas malignas
o Lesiones precancerosas
o Carcinoma escamoso
o Adenocarcinoma
o Otros tumores epiteliales
Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un
moco como clara de huevo.En la segunda
etapa del ciclo el moco se pone blanquecino.
En una mujer sin hijos el orificio cervical
externo (OCE) es puntiforme, mientras que
en una mujer con hijos puede tener
cicatrices como consecuencias de la
dilatacin durante el parto. Cualquier imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla
al gineclogo-onclogo. Un cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la
sospecha es preferible derivar pacientes de ms de que de menos.
Cervicitis - vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis
es la inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a
hbitos, como a la actividad sexual. Dentro del informe del PAP
aparece casi siempre algn grado de inflamacin.
Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas
y clulas que secretan moco. Las glndulas
pueden obstruirse por clulas de la mucosa
vaginal (epitelio escamoso), y cuando esto sucede, las secreciones
se acumulan en las glndulas taponadas formando protuberancias
redondas y lisas sobre el cuello uterino
denominadas quistes de Naboth.
VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir
inflamacin en el cuello del tero, sin embargo, ser portador de
este virus no es sinnimo de cncer cervicouterino, sino que slo
existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar este
cncer.
Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de
aspecto digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos.
Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecrecin
de mucus) o alteraciones de flujo rojo (sangrado por ulceracin). En
el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico diferencial con
neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de
no ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y,
en la prctica, el gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza
Foester sacar el plipo y enviarlo a estudio histolgico.
Cncer
Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se
torna difcil de reconocer, se ve una masa mal definida
y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay
que sospechar malignidad y derivar a un gineclogo
onclogo.
Clnica
Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas
cervicales, se pueden mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de
cuello. De estar presente amerita un estudio mayor
Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un tumor u
otra alteracin del cuello
Algia plvica
Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con sangrado
post coital
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien delimitado,
redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones ocultas. Se
pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del cncer. Por eso un cuello
normal al examen clnico no es razn para no hacer el PAP. Es de poco rendimiento
para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es mixta
Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen infeccioso
(ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.)
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada a una
tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no se veran.
Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o de citologa
cervical con alguna alteracin
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la colposcopia se
encuentra algo que llama la atencin
Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS
Papanicolau (PAP).
Tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y
columnares obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del tero. La muestra se toma
con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix) y se fija en un portaobjeto.
PAP normal
Clulas exocervicales, endocervicales y
metaplsicas de tipo normal, con mucho
citoplasma.
En la medida que el epitelio se altera, se
presentan anomalas citolgicas donde las
clulas adquieren un ncleo ms grande en
relacin al citoplasma que disminuye. Estas
clulas se van haciendo cada vez ms bizarras
en la medida que la alteracin se hace ms
compleja.
En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en mujeres, se
observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino. En pases en vas
de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la muerte por cncer de cuello
uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en Canad y EE.UU., donde el tamizaje
se cumple en forma adecuada, la mortalidad por cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin de una
lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 hasta los
64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos.
EstEste tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de salud,
permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.
Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla a un 50%. Al
priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logro ampliar la cobertura y actualmente
asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este aumento en la cobertura
es una disminucin en la incidencia y en el nmero de muertes por cncer de cuello uterino,
el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar dentro de los cnceres (antes era tercero).
Rendimiento
El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68% al ser
realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es encontrar
lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso actualmente se
recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto es factible en pases
desarrollados , solamente, dado su elevado costo. En Chile se necesita dirigir los esfuerzos
hacia una mejor cobertura.
Asociacin a VPH
Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres con cncer llega
al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara relacin entre cncer de cuello
y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha demostrado que mientras ms
precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms probable es que se logre eliminar, y
que mientras ms tiempo persista, mayor ser el riesgo de cncer. As, se ha demostrado
que hay condiciones que se asocian a la persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto
riesgo, fumadoras y factores nutricionales).
Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a desarrollar nuevas
herramientas para pesquisar el virus . Pero las tecnologas desarrolladas an no son capaces
de indicar de si se trata de una infeccin reciente o persistente, por lo que el PAP sigue
estando indicado.
Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin que se le
entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser portadora de
cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor riesgo de
desarrollarlo.
Alternativas complementarias
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para deteccin de virus
papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es muy til, pero muy
costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en pases en vas de desarrollo
como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del PAP.
El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es costo/efectivo.
La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado con a
quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al consultorio.
En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las mujeres son
positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la prevalencia puede llegar
al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH baja gracias a la inmunidad
natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento la inmunidad de la mujer se
modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es comn que en mujeres mayores de
35 aos que se han separado y tienen una nueva pareja aumente el riesgo de enfermedad
por VPH.
El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de desarrollar
cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de hacer infecciones
persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora en promedio 16 meses
en ser eliminado, mientras que
los de bajo riesgo demoran
entre 4 y 5 meses. Los tipos
virales asociados a cncer de
cuello uterino mas prevalentes a
nivel mundial son el 16 y 18
(70%). De un total de
1.000.000 de mujeres
portadoras, slo 1.600 harn un
cncer.
Ilustracin 80: Flujograma de uso de test de VPH utilizado en pases con buena cobertura de
PAP. Se realiza el test de VPH, y si la paciente es negativa para VPH es poco probable que
ella vaya a tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un
nuevo test a los 5 aos. En cambio, si el test de VPH sale alterado, hay que hacer un PAP, y
si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa.
Colposcopia
Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de mayor grado del epitelio. Las
alteraciones colposcpicas ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello
son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia. En el
microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se puede ver
invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La biopsia es el medio
que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente.
Tratamiento
Tratamiento en Lesiones Precancerosas.
En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en cambio en mujeres
aosas el tratamiento es mas invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden exponer a
la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la anatoma del cuello
uterino (incompetencia cervical)
Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos, se
puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es mejor
tratarla
Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes (ej.: VPH o
NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen mayor tasa de
auto cura.
Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una colposcopa
satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos (crioterapia o
diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro.
Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de terapia ablativa, o
lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del rea afectada mediante un
procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento permite extirpar la lesin e
identificar el agente causante de la enfermedad.
Procedimientos Excisionales
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar
las lesiones existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia
cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de
transformacin y parte del canal endocervical
Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son exitosos en el 95%
de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que mujeres con lesin
precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al 100%, a diferencia de
mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta.
La existencia del Papanicolau ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero en pases del
tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se caracteriza por tener
una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas ms avanzadas a mayor edad,
habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y post 60 aos.
Este cncer presenta una gran dificultad diagnstica en ausencia de programas serios de
pesquisa. Esta dificultad se debe, principalmente, a que la enfermedad es asintomtica en
etapa temprana, a que las lesiones originadas en canal suelen no ser visibles y que el PAP
tambin presenta falsos negativos (hasta 50% para cncer invasor).
El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm, despus de esa
medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen pocos centros donde
se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.
Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando tenga una lesin
lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las mujeres que consultan
por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas (sinusorragia o dolor), cuando lo
lgico sera que fuera por PAP alterado. Habitualmente, si una paciente consulta por
presencia de sntomas, es probable que se trate de un cncer invasor.
Histologa
Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)
Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)
Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se presente se
planifica el tratamiento.
En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC). para etapificar.Si se sospecha
compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopa y/o rectoscopa .
A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios. Mientras mayor es
el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos vecinos y de ganglios. Una
paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de las no operables.
Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello
del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que destacan aquellas
benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos (ej.: plipos) y los
quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones precancerosas (ej.: NIE), el
carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se
asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil. Se consideran
factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio precoz de la vida sexual,
el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolau (PAP), que es una
tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y
columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del tero. El PAP no es una
herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un
PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL
recomienda la toma de PAP desde los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores
de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos.
Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre ciclo y ciclo. El
sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una descamacin total uniforme del
endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo (estimulacin hormonal), que estabiliza el
endometrio. La menstruacin normal se produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y
depende de que el endometrio est estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda
mitad del ciclo.
Si el endometrio es estimulado
anormalmente se produce un sangrado
anormal: metrorragia. La magnitud de la
metrorragia depender del momento en el
que haya estado expuesto a alguna
anormalidad de la estimulacin.
o Miomas
o Malformaciones
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de la
coagulacin
Estudio.
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.
2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa
abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio) y
correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.
Ilustracin 84: La mejor ecografa para ver el endometrio es la transvaginal. Delimita mejor
el endometrio, aporta informacin sobre el miometrio y permite ver los ovarios
Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se
puede ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y
grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (post menstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.
Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms
ecorefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la
ovulacin.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms
brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.
Grosor endometrial.
En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de hasta
18 mm. Un endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad. Entre los 40 y 50 aos
Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia
endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser
mandado al patlogo para estudio histolgico.
BEM e infertilidad
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase ltea
(defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe
hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un
desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o
ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.
Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y peri-
menopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones cervico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipa
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand, leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU
Factor % aprox.
Estrgenos exgenos 30
Endometritis / Vaginitis atrfica 30
Cncer de endometrio 15
Plipo endometrial 10
Hiperplasia endometrial 5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino, 10
carncula uretral, trauma, etc.)
Ilustracin 88: Manejo de pacientes peri menopausia con sangrado uterino anormal
Plipo Endometrial
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido
conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede variar
desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso
dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se reserva principalmente para
los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse como un carcinoma invasor.
Hiperplasia Endometrial
Crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se produce
principalmente como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que
estimula el endometrio. Se produce mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y
multifocal. El endometrio en estas condiciones se encuentra en la fase previa a desarrollar un
Ante la presencia de hiperplasia compleja con atipia (el peor escenario), el riesgo de cncer
es de 29% . En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El
tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico,
mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente tiene
paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.
CNCER DE ENDOMETRIO
Sigue siendo muy importante como causa de muerte en Chile. A medida que aumenta la
obesidad en las mujeres y que la poblacin envejece, este aumenta su incidencia. Por otro
lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de
endometrio aumenta (despus de la menopausia).
OBESIDAD
Sobrepeso 5-10 Kg. 2X
Sobrepeso 10-25 Kg. 3X
Sobrepeso > 25 Kg. 10X
NULIPARIDAD 2X
MENOPAUSIA TARDIA 2.4X
MENARQUIA TEMPRANA (<12 aos) 1.6-2.4X
USO ESTROGENOS EXOGENOS 4.5-14X
SIN OPOSICION PROGESTAGENOS
CONTRACEPTIVOS ORALES 0.5X
TAMOXIFENO 7.5X
HIPERTENSION 1.5X
DIABETES MELLITUS 2.8X
TABACO O.7-0.9X
El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como agonista dbil de
estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de estrgeno en la mama,
en que acta como antagonista. El tabaco protege contra el cncer de endometrio.
Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y peri
menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa ms
frecuente es el Adenocarcinoma Endometroide.
2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades tardas.
Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms frecuente es el
Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras.
Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar hasta un
50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa transvaginal se puede
encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una coleccin intrauterina. El
diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia endometrial (ej.: Pipelle), que tiene
una buena correlacin con el legrado uterino.
En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con progesterona
en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin necesidad de terapia
coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para operarse, puede usarse slo
radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que si una paciente consulta por
metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una biopsia de inmediato, ya que el
pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en estados avanzados de la enfermedad.
La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracion del flujo rojo (ej.:
metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia se
encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales del
endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de hipermenorrea se
encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El sndrome de Asherman
(sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o incluso como amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una enfermedad
orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones, secuelas traumticas,
plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio completo,
que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario descartar
patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se debe solicitar una
ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que sean capaces de explicar
el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio engrosado es necesario descartar
patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia, cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un plipo
endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el diagnstico, el
tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.: resectoscopa). Hasta
el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un carcinoma invasor. Ante
cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar una biopsia aspirativa en busca de
hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se trata de una paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalemnte como consecuencia de anovulacin, existiendo un
exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones, el endometrio se
encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y
aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio coexistente. El tratamiento de la
hiperplasia endometrial puede ser mdico (progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino,
histerectoma), considerando el deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de
hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente, se
manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y con factores
de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua temprana, uso de
estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El diagnstico del cncer de
endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma el diagnstico. El 75% de los
casos estn confinados al tero al momento del diagnstico (diagnstico precoz). El estudio
preoperatorio incluye examen fsico y ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del
riesgo de metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total
con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar la
profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el
resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma
plvica y peri-artica, omentectoma y citoreduccin.
Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo
Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos
OMS
Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad (mximo
24 hrs)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da que
precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas entre 18 y 40
aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la implantacin
La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de mtodos
anticonceptivos es de 25%
Implantacin: da 11
Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una posterior
con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU
5. Esterilizacin tubaria
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia
Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos contra los
espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia
Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
ndice de Pearl
Poblacin general 90
Hormonales 0,01-10,0
DIU 0,5-5,0
Barreras 2,0-28,0
Esterilizacin 0,1-0,4
Mtodos Naturales 2,0-12,0
Amenorrea y lactancia 1,0-3,0
Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL
Conceptos Generales
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa principalmente en la
salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol. El colesterol tiene 27 carbonos y en
la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su estructura molecular. La
progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos.
Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18 carbonos. Cada esteroide
sexual tiene su funcin particular.
En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las
que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona y la etisterona.
Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se asoci a un aumento en la
incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE.
Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis
continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de cual se
utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g. La
eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15g de EE, siempre que se
utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30g de EE). El mayor riesgo de las
micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se
olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de EE.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis decrecientes de
EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La primera fase es de
6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de 40g y la tercera de 10
comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este mtodo de administracin es
que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr mayor beneficio, pudiendo
incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra.
o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia. Entre estos
destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel, siendo este ltimo el que
logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo combinado). El
levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas (1,5g) para
anticoncepcin de emergencia.
Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3-5 aos. Los ms
utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.
Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma que libera sostenidamente una
asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da.
Parches Transdrmicos: Parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y 14)
en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan de forma
sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da.
Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo el principal el
efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de retroalimentacin neuroendocrina
que controla las relaciones hipotlamo-hipfisis-ovario. Otros efectos potenciadores son la
atrofia endometrial , las alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la
progestina) y la relajacin de la musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente
que una mujer que ha usado anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una
atrofia marcada del endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones.
A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales tienen efectos
adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems aumenta el riesgo
cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis arterial (principalmente
asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y el riesgo de colestasia.
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Embarazo Cefalea vascular
HTA severa Obesidad
Enfermedad trombo-emblica Vrices
Cardiopata isqumica Epilepsia
Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino
Fumadora severa
Enfermedad Heptica Aguda
Diabetes complicada con dao vascular
Dislipidemia severa
Antecedente de AVE
Ciruga Mayor
Ilustracin 98: Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal
Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin disponible
muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las tasas
globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con las optimistas expectativas
iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica, que tendra el fcil acceso a la
anticoncepcin de emergencia.
Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos hembras, a las que
se les colocaban piedras en el tero con el fin de evitar que se embarazaran en medio del
desierto. Esto motiv la ideacin de un mtodo para prevenir embarazos en mujeres que
desearan planificacin familiar. Durante el siglo 18 se usaron los capuchones para evitar el
embarazo, y a fines del siglo 19 se describe en Alemania una combinacin de capuchn
conectado a la cavidad uterina. As empieza la invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena).
En China, para planificacin familiar a nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste es un
anillo metlico que se introduce posterior al primer embarazo y se deja sin guas para limitar
la paridad a uno (mtodo radical de anticoncepcin) con el fin de detener el crecimiento
demogrfico exponencial.
Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de
menstruacin para asegurarse que la mujer no est embarazada.
Adems en esos das el cuello del tero est un poco ms
dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar
a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y as
queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por el orificio cervical
salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan
para que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el
introito.
Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de seda en el
lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente, hasta que los
embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese la implantacin.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el concepto de que el
DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha estudiado que el
mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales. As, en los roedores
inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja obstruye la migracin
espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo lteo.
En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de accin del
DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst a las mujeres con
y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a tener relaciones sexuales
previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se perfundi la trompa y se tom el
fluido para anlisis microscpico encontrando que en las mujeres expuestas a relaciones
sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100% de los espermatozoides, mientras que en
las usuarias de DIU las recuperaciones van entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador
-HCG encontrndose positivo en el 24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de
las con DIU. Este estudio concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la
trompa por la reaccin inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, no
recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de Falopio para
evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se encontraron
cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del citoplasma y caractersticas de
la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU se encontraron cigotos
morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras citoplasmticas y de la zona
pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con etapas del
proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de que los
embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de que el
mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer portadora de
un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.
El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto
afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa (blastmero, mrula y
posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas.
Complicaciones
Inmediatas
o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de quin
inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son dolor, reaccin
vagal, sangrado y perforacin uterina.
Tardas
o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis,
facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infeccin es
igual que en la poblacin general.
o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja este
mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos usan cido
tranexmico (Espercil) que es un antifibrinoltico para aliviar la hipermenorrea.
o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU, 50%
tienen un embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico tubario.
Dentro de las que tienen un embarazo normotpico hay un alto riesgo de aborto
sptico (la tasa de aborto espontneo aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU),
parto prematuro y RPO.
o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos eventos
fundamentales: la insercin en el puerperio inmediato o la insercin en nulparas.
Captulo 63.
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de Pearl, que mide
la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La ilustracin
muestra el ndice de Pearl de los distintos mtodos anticonceptivos.
I. MTODOS DE BARRERA
Diafragma: corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable con un anillo metlico forrado
en la goma. No es muy utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo mide la
distancia subpbica hacia el fondo de saco posterior. Con esta medida se
elige uno de los 5 tamaos que hay en el
mercado. A su uso se adiciona espermicida
en gel para lograr un ndice de Pearl de 16
embarazos por cada 100 mujeres con uso
tpico durante el primer ao de uso.
Condn femenino: corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee una estructura similar
a la del diafragma pero sin la semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue
solicitada por las prostitutas norteamericanas para protegerse del
VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
En globo tienen un ndice de Pearl de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer
ao post ciruga.
Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los
espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen
efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de
embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual
(disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y
femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo (ndice
de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de transmisin sexual.
Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD
Las mujeres comienzan sus ciclos ovulatorios aproximadamente a los 13 aos. Entre los 13 y
40 aos logran un pico de estrgenos de hasta 350pg. Cercano a la menopausia (~50 aos)
este nivel llega a ser tan bajo como 10pg. En el proceso ovulatorio un pico de estrgenos da
lugar a un pico de LH, lo que finalmente eda lugar a la ovulacin. Posterior a la ovulacin
aumentan los niveles de progesterona por accin del cuerpo lteo. Son todos estos cambios
hormonales los que inducen los cambios fsicos que la mujer debe reconocer, para saber
cules son sus das ms frtiles.
Las mujeres presentan variabilidad en los ciclos menstruales. As algunas tienen ciclos cortos
de 21 a 25 das, otras tienen ciclos largos de ms de 35 das y otras son completamente
irregulares en sus ciclos. Dependiendo de la longitud del ciclo menstrual se puede saber
cules son los das ms frtiles, los que incluso se pueden superponer con la menstruacin en
ciclos muy cortos. Todo mtodo anticonceptivo debe ser capaz de ver la variabilidad normal y
la propia del individuo.
Conocimiento de la Fertilidad
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad parten por un perodo de conocimiento
de la fisiologa de la mujer. Este conocimiento se logra inicialmente en abstinencia sexual, lo
que permite a la mujer reconocer sus flujos y las sensaciones de su vulva.
Existen distintos tipos de mocos producidos por el epitelio endocervical, dentro de los que se
encuentran:
1. Moco G: es un moco que no tiene estructura cristalina, se produce en la parte inferior del
cuello del tero y es muy celular. Este moco posee una barrera de linfocitos que da
inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero un lugar sptico (vagina) de un lugar
asptico (cavidad uterina). Este moco cierra el cuello determinando los das de infertilidad
y est presente 6 das antes de la ovulacin, pero el da de la ovulacin est limitado al
fondo de las criptas y no ocluye el canal endocervical.
2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma cristales en
ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de motilidad
anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural).
3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad superior del
canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das antes de la
ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena motilidad y los capacita,
liberndolos del pH cido del cuello del tero.
4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de la cripta
y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la ovulacin. Es
producido en la zona stmico-cervical.
Mtodo de Billings
Se basa en la sobrevida de los espermatozoides. Desde el momento en que un vulo es
captado por la trompa pueden transcurrir hasta 12 horas (2 cm) para que se encuentre con el
espermatozoide. Si no ocurre este encuentro, el vulo se desintegra. El puente para que los
dos gametos se puedan encontrar es el moco cervical (S y L).
Tcnica
Posicin vertical mnimo por dos hrs. al da.
Sentir la vulva
Usar palabras propias. en el registro.
Registrar en la noche en una cartilla con smbolos
Para cada columna hay un da, las filas son para los ciclos
Reglas
1. Abstinencia en das de regla: No tener relaciones sexuales en los das de
menstruacin, ya que al principio no se sabe si la mujer tiene un ciclo largo o corto.
Esto se soluciona cuando la mujer ya tiene un registro de 2 ciclos consecutivos.
2. Patrn bsico infrtil (PBI): Durante los das posteriores a la menstruacin, se deben
tener relaciones sexuales da por medio en la tarde o noche. Estos das son muy
variables. No se recomiendan las relaciones sexuales en das seguidos, ya que el
semen puede alterar las condiciones del cuello uterino y del moco. Por esto, si se
mantiene las mismas condiciones de sequedad, se recomienda tener relaciones
sexuales da por medio.
3. Cambio del PBI: En este periodo ocurre el pico de estrgenos y LH. En este momento
se espera que el pico de estrgenos llegue por sobre los 200 pg. Si no llega a este
valor, implica que los cambios del cuello uterino no sern satisfactorios para un estado
de fertilidad apropiado. Al alcanzar el pico de estrgenos, se producen los mayores
cambios de fertilidad. Si la mujer es capaz de percibir estos signos de mxima
fertilidad, se asume que ovul. Si por el contrario, se vuelve a secar, se asume que
hubo un intento pero no ovul, debiendo volver a la regla 2. En caso de que la mujer
experimente los signos de mxima fertilidad, debe pasar a la regla 4.
La ovulacin se diagnostica con un da de retraso, al pasar de sentir la vulva
hmeda, a sentirla seca al da siguiente. Este signo es categrico de que ya ovul.
4. Relaciones sexuales desde el 4to da posterior al pico del moco cervical (da cspide)
Mxima Fertilidad
Corresponde a los 3 das siguientes al cambio del PBI. Los 3 das de seguridad se aceptan
por el desfase que puede haber desde que se identifica el da de la ovulacin. A partir del
cuarto da de la ovulacin la mujer est absolutamente infrtil, haciendo seguras las
relaciones sexuales.
En el Mtodo de Billings se define un ciclo frtil como aquel en que se logra identificar el da
de la ovulacin. Para esto es necesario que exista un patrn ovulatorio donde haya un cambio
en el PBI, aparicin evidente de moco cervical, aumento progresivo del moco hasta signos de
mxima fertilidad (filancia) y finalmente una disminucin brusca del moco.
Dificultades
Involucra la participacin de la pareja: evidentemente hay parejas en las que al
hombre no le interesa y en estos casos no se logra el objetivo primario
La abstinencia sexual tambin es, en muchos momentos, difcil de llevar.
La dificultad mdica asociada cuando una paciente tiene anovulacin o alteraciones del
moco cervical, ya sea por nmero inadecuado de clulas endocervicales o respuesta
inadecuada del epitelio endocervical
Necesita de un periodo de instruccin
Requiere de observacin y registro diario
Falta de centros de instruccin
Ventajas
Respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin sexual.
Justicia: es un trabajo compartido por la pareja
Ausencia de efectos adversos
Sirve tanto para la bsqueda como evitacin del embarazo
Aplicable en todas las etapas de la vida reproductiva
Salud sexual: buena comunicacin y entrega de pareja
Bajo Costo (instruccin)
Conocimiento de los procesos reproductivos.
Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Ginecologa
ACO Anticonceptivos Orales
ATO Absceso Tubo-Ovrico
BEM Biopsia Endometrial Aspirativa
DIU Dispositivo Intra-Uterino
ETS Enfermedades de Transmisin Sexual
FG Flujo Genital
FUM o FUR Fecha ltima Menstruacin/Regla
HT Histerectoma Total
MAC Mtodo Anti-Conceptivo
PAP Papanicolau
PIP Proceso Inflamatorio Pelviano
SOB Salpingo Ooforectoma Bilateral
SOP Sndrome de Ovario Poliqustico
TRH Terapia de Reemplazo Hormonal
TV Tacto Vaginal
Ecografa Ginecolgica
DUAP Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL Dimetro Uterino Longitudinal
DUT Dimetro Uterino Transversal
ECO-TV Ecografa Transvaginal
EE Espesor del Endometrio
OD Ovario Derecho
OI Ovario Izquierdo
Obstetricia
AMCT Amniocentesis
ARO Alto Riesgo Obsttrico
AU Altura Uterina
BCO Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
BIC Bomba de Infusin Continua
CCA Cicatriz Cesrea Anterior
CU Contraccin Uterina
DAP Ductus Arterioso Persistente
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DMPG Diabetes mellitus Pregestacional
DPPNI Desprendimiento Placenta Normoinserta
DU Dinmica Uterina
ECN Enterocolitis Necrotizante
EG Edad Gestacional
EGD Edad Gestacional Dudosa
EHP Enfermedad Hemoltica Perinatal
EMH Enfermedad de Membrana Hialina
HELLP Sndrome de Hemolisis, Alteracin Pruebas Hepticas y Plaquetopenia
HIC Hemorragia Intracraneana
IIA Infeccin Intra Amnitica
FCB Frecuencia Cardiaca Basal
LA Lquido Amnitico
LCF Latidos Cardiacos Fetales
LME Lactancia Materna Exclusiva
LPV Leucomalacia periventricular
MCO Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
MEFI Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
MF Movimientos Fetales
MFT Mortalidad Fetal Tarda
MMMF Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
OCE Orificio cervical externo
OCI Orificio cervical interno
OHA Oligohidroamnios u Oligoamnios
OIDP Occpito Ilaco Derecho Posterior
OIIA Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
OIT Occpito Ilaco Transverso
PARO Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
PBF Perfil Biofsico Fetal
PEM Preeclampsia moderada
PES Preeclampsia severa
PHA Polihidroamnios
PPOT Placenta Previa Oclusiva Total
Ecografa Obsttrica
AEG Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT Dimetro Abdominal Transverso
DBP Dimetro Biparietal
DFO Dimetro Fronto-Occipital
DV Ducto Venoso
EPF Estimacin Peso Fetal
FDA Flujo Diastlico Ausente
FDR Flujo Diastlico Retrogrado
GEG Grande para la Edad Gestacional (feto > pc. 90)
IC ndice Ceflico
LCN Longitud Cfalo Nalga
LF Longitud del Fmur
PA Permetro Abdominal
PC Permetro Ceflico
PEG Pequeos para la Edad Gestacional
SG Saco Gestacional
TN Translucencia Nucal
AUTORES
COLABORADORES
Profesores