Apuntes Obstetricia

OBSTETRICIA
Ciclo genital Pgina 1de21
TEMA 1: FISIOLOGA DEL CICLO

GENITAL.
ETAPAS DE LA VIDA DE LA MUJER.

1. Infancia: desde el nacimiento hasta los 1012 aos.
Predominan los procesos de crecimiento. Los genitales son
de caractersticas infantiles sin finalizar su desarrollo. Al
nacimiento existen 300.000 folculos primordiales. Niveles
hormonales: FSH y LH relativamente elevadas hasta los
cuatro aos, despus muy bajos. Estrgenos en niveles
mnimos.
2. Pubertad:entrelos1018aos.Aparecelamenarqua(primeraregla)ylosciclos
genitales.Seadquierelacapacidadreproductiva.
3. Madurez:desdelos18alos45aos.Desarrollocorporalcompleto.
4. Climaterio:entrelos4558aos.Cesedelafuncinovrica.Tienelugarlamenopausia
(ltimaregla).
5. Senectud.Decliveorgnicoyfisiolgico.Atrofiadegenitales.
CICLO GENITAL FEMENINO.
Seentiendeporciclogenitalfemeninolaseriedefenmenosanatomofisiolgicosque,desde
lapubertadhastaelclimaterio,seproducenperidicayregularmenteenelorganismodela
mujer,especialmenteenelaparatogenital.
CICLO OVRICO
Constadetresfases(folicular,ovulaciny
fase ltea) y presenta una serie de
caractersticas:
Laseleccindelacohortefolicularque
iniciaeldesarrolloesindependientedelas
gonadotropinas.
Es un proceso continuo (duracin total
aprox.85das).
Mantiene una regularidad
(periodicidadde2830das).
No acontece por igual en ambos
Tabla de contenido
ETAPASDELAVIDADELAMUJER.
CICLOGENITALFEMENINO.
CICLOOVRICO.
CICLOENDOMETRIAL.
OTRASMANIFESTACIONESDELCICLO
GENITAL.
ovarios(asimetragonadal).
Fase folicular
Durante esta fase se produce el desarrollo del folculo desde el estado primordial hasta el
estadopreovulatorio.
1. Folculoprimordial.
El folculo primordial est constituido por un ovocito,
detenido en la fase de diplotene de la profase de su
primera divisin meitica, rodeado de una capa de
clulasdelagranulosa.
Actualmente no se conoce el mecanismo que determina cul y cuntos folculos primordiales
comienzan a desarrollarse en cada ciclo. Las primeras fases del desarrollo folicular son
independientesdelaregulacinhormonal,hastaqueungrupodefolculos (cohortefolicular)
llega a un estado en son seleccionados (rescate) por la accin de la hormona folculo
estimulante (FSH). Aquellos folculos no seleccionados sufren un mecanismo de atresia y
apoptosiscelular.
2. Folculopreantral.
Las clulas que rodean el ovocito (clulas de la
granulosa) cambian su morfologa de forma
escamosaacuboideysimultneamenteseproduce
la formacin de uniones (gap junctions) altamente
especializadasquepermitenelintercambiodenutrientesymediadores.
Se produce la mitosis de las clulas de la granulosa adoptando una disposicin multicapa
separada de las clulas de estroma ovrico por una membrana denominada lmina basal,
tambindenominadamembranadeSlavjansky.
Cuandoelfolculoalcanzaundeterminadotamao(36capasdeclulasdelagranulosa)pasa
a localizarse de la capa cortical a penetrar en la zona medular del ovario donde la
vascularizacinesmayor.Enestemomentolasclulasdelestromaquerodeanlalminabasal
sediferencianencapasconcntricasdenominndosetecainternayexterna.
Esta fase de crecimiento y diferenciacin depende de las gonadotropinas. Las clulas de la
granulosaproducenfundamentalmenteestrgenos(aunquesoncapacesdeproducirtambin
andrgenos y progesterona). La produccin de estrgenos depende de la llegada de
andrgenos,quesonsintetizadosenlatecainterna,atravsdelalminabasalycuyasntesis
est estimulada por la accin de la hormona luteinizante (LH) a travs de su unin a unos
receptores especficos en la clulas de la teca. Estos andrgenos para transformarse en
estrgenos sufren un proceso de aromatizacin en las clulas de la granulosa activada por la
FSH,cuyauninconsureceptorproducetresefectos:
a) Activacindelsistemadearomatasasparaproducirestradiol.
b) Activacin del sistema adenilactociclasa que aumenta la expresin de ARNm que
codificalasprotenasresponsablesdelaproliferacinydiferenciacindelasclulasde
lagranulosa.
c) Aumenta y disminuye la concentracin de receptores para FSH en las clulas de la

granulosa(accinmoduladaporfactoresdecrecimiento).
La respuesta folicular a las gonadotrofinas es

modulada por diferentes factores de crecimiento y
pptidos autocrinos paracrinos (inhibina, activina
folistatina,losIGF,EGF,TGF,PDGF,IL1,TNFa,VEGF,
OMI,LS,LI,prorrenina,etc).
LaInhibinaB,secretadaporlasclulasdelagranulosa
en respuesta a la FSH, suprime directamente la
secrecinhipofisariadeFSH.
LaActivina,producidaenlahipfisisyenlagranulosa,
aumentalasecrecinylaaccindelaFSH.
Las clulas de la teca y la granulosa actan de forma
sincronizada y reguladas por la accin de las
gonadotropinas (Sistema de dos clulas dos
gonadotropinas). La LH estimulara la produccin de
andrgenos a partir de colesterol en la teca, mientras
quelaFSHestimularalaproduccindeestrgenosapartirdeandrgenosenlagranulosa.
3.Folculoantral.
Amedidaqueprosigueeldesarrollofolicularpor
accin conjunta de los estrgenos y la FSH se
produce una acumulacin de lquido entre las
clulas de la granulosa hasta formarse una
autntica cavidad llamada antro folicular y que
supone un aumento del tamao folicular hasta
alcanzarunos20mm(FolculodeDeGraaf)
En esta etapa el ovocito (150200 micras) se sita de forma excntrica rodeado por varias
capasdeclulasdelagranulosaquesedenominacmulooforo.
El lquido folicular contiene protenas plasmticas, hormonas esteroideas, gonadotropinas,
proteoglicanos,ionesyelectrolitos.
4.Folculopreovulatorio.
Las clulas de la granulosa se agrandan y se
llenan de inclusiones lipdicas, mientras que
en las clulas de la teca aparecen vacuolas y
vasossanguneos.
En este punto la sntesis de estrgenos
alcanza su mximo desarrollo producindose
elpicomximodeestradiol2436horasantes
de la ovulacin. Estos altos niveles de
estradiol producen la liberacin de LH cuyo
picomximodesencadenarelestmuloovulatorio.
Ovulacin
Consiste en la rotura del folculo maduro y la expulsin del
contenido a la cavidad abdominal. Es el hecho fundamental del
cicloovricoylaculminacindeldesarrollofolicular.
Desdeelpuntodevistamorfolgico.
Se produce una aceleracin del crecimiento del folculo que se
aproximaalazonamssuperficialdelacorticalovrica.
Las clulas de la granulosa presentan un aumento de volumen y
abundantesvacuolaslipdicas.
Las clulas de la teca tienen un aspecto muy vascularizado y
vacuolizado.
Sobre la superficie del ovario aparece una zona de mayor
vascularizacinqueprotruyesobrelacorticalovricaysteesellugardondesevaaproducir
laroturafolicularylaexpulsindelcontenido(masacelularovocitocmuloyliquidofolicular).
Esteprocesoseproducedemaneraprogresivaporaumentodelapresinintrafolicular.
Hiptesisexplicativas:
1. El cambio en la composicin del lquido folicular con aumento de proteoglicanos que
incrementanlapresinoncticaintrafolicular.
2. Lasntesislocaldeenzimasproteolticasqueactuaransobreelcolgenodelalmina
basal. La produccin de plasmingeno por la granulosa y la teca que activara la
plasminaqueasuvezactivaraalacolagenasa.
3. El aumento de prostaglandina E y F liberara enzimas proteolticas, estimulara la
angiognesisehiperemiaytendraunefectosobreelmsculolisocontrctildelacapa
externadelfolculocontribuyendoalaextrusindelcontenidofolicular.
Desdeelpuntodevistaendocrino.
La ovulacin se produce 1012 horas despus del pico de LH, unas 3436 horas despus del
iniciodelmismo.EstepicodeLHproducira:
1. ReanudacindelameiosisenelovocitoporinhibicindelOMI(FactorInhibidordela
MeiosisdelOvocito).
2. Luteinizacindelasclulasdelagranulosa.
3. Estmulo de la actividad proteoltica y sntesis de prostaglandinas esenciales para la
roturafolicular.
AdemstambinseproduceunpicodeFSHcuyasaccionesson:
1. Aumentodelaproduccindeplasmingeno.
2. Secrecin de cido hialurnico por parte de las clulas del cmulo que facilita la
expansin y dispersin de las mismas y permite que stan floten libremente en el
lquidofolicular.
3. Garantiza un nivel adecuado de receptores de LH en la granulosa para una funcin

lteaadecuada.
Fase ltea
Comienzatraslaexpulsindelovocito.
Desdeelpuntodevistamorfolgico.
Las clulas de la granulosa comienzan a aumentar de tamao y aparecen vacuolas con un
pigmentoamarillo(lutena)queleconfieresuaspectoynombre,cuerpolteo.
Se produce una proliferacin de fibroblastos y capilares sanguneos (angiognesis) que
penetran en la capa granulosa a travs de la lmina basal que permite el aporte de sustratos
paralasntesisdeprogesterona.
Desdeelpuntodevistaendocrino.
El cuerpo lteo es la fuente principal de esteroides sexuales (estrgenos y progesterona) en
esta fase del ciclo. Su capacidad funcional y vida media depende de la secrecin de LH. En
ausenciadeembarazoalasdossemanasseproducelaregresindelmismo(cuerpoalbicans).
Si se produce la gestacin la gonadotropina corinica humana (HCG) sintetizada por el
trofoblasto embrionario mantiene su funcionalidad pasndose a denominar cuerpo lteo
gestacional.
Reclutamiento, seleccin y dominancia
Deformacclicamuchosfolculosabandonansufasedereposoyentranenfasededesarrollo
(reclutamiento),sinembargo,generalmenteunosolologralaevolucindefinitivayseproduce
unsoloovocitofertilizable(seleccinydominancia).
Reclutamiento.
En un ciclo menstrual normal cuando no se produce la concepcin las concentraciones de
estrgenos y progesterona disminuyen lo cual, por un mecanismo de retroalimentacin
positiva, estimula el eje hipotlamohipfisis y produce una elevacin transitoria de
gonadotropinas.Estasituacinserafavorableparaquealgunosfolculosprimordialesentreen
desarrollo constituyendo una cohorte folicular. El proceso de reclutamiento se inicia por lo
tantoalfinaldelafaselteadelcicloanteriorydurahastalosdas57delcicloactual.
Seleccin.
Seproduceentrelosdas57delcicloactual.Enestemomentounfolculocreaunambiente
dondeslolpuedemaduraradecuadamenteyalcanzarlaovulacin.
Losestrgenosinfluyenpositivamentesobrelaaccindelfolculoenvasdemaduracinpero
tienenunefectoderetroalimentacinnegativosobrelahipfisisproduciendounadisminucin
delosnivelesdeFSH.EstacadadeFSHprovocaladisminucindelaactividadmitticaydela
actividad aromatasa de la granulosa y limita la produccin de estrgenos en los folculos
menosmaduroscreandounambienteandrognicoqueproducelaatresiadelfolculo.
Dominancia.
Sin embargo el folculo seleccionado (folculo dominante) gracias a presentar mayor nmero
de receptores de FSH, ya sea porque las clulas de la granulosa presentan mayor actividad
mitticaoporlaaccindepptidoslocales,escapadelaaccindeletreadelacadadeFSHy
mantienesudesarrolloymaduracin.Enestafasepreovulatoriaelfolculodominantecontrola
sucrecimientoyelmedioendocrino.
Reserva folicular
Enla68semanadegestacin,losprimerossignosdediferenciacinovricasereflejanenla
rpida multiplicacin mittica de las clulas germinales, que alcanza los 67 millones de
ovogonias a las 1620 semanas. A partir de este momento, el nmero de clulas germinales
disminuye de forma irreversible: al comienzo de la pubertad existen 300500.000 clulas
germinaleshastaquealrededordelos50aosseagotalareservadeovocitosyseproducela
menopausia.

Recuerdo de la esteroidognesis
Apunte histrico
LosfolculosovricoshabansidodescritosporVesalioyFalopio,pero
el reconocimiento fue para Reignier De Graaf por la repercusin que
tuvosulibroDemulierumorganisgenerationiinservientibus(1672).El
folculo ovrico pas a llamarse folculo de De Graff, aunque crea
que el huevo era el folculo completo. De Graaf fue tambin el
primero que describi con exactitud el cuerpo amarillo aunque fue
Malpighi,cuyostrabajossepublicarondespusdesumuerteen1697,
elqueinventelnombredecuerpolteo.
CICLO ENDOMETRIAL
Consisteenlasmodificacionesquesufreelendometriobajolaaccinhormonalencaminadasa
facilitarlaimplantacindelcigoto.
Enelendometriosedistinguendoscapas:
Capabasal:fondosdesacoglandularesincluidosenuntejidoconjuntivodensoqueno
sufrecambioscclicos.
Capa funcional: glndulas rodeadas de tejido conjuntivo laxo que cambia durante el
cicloysedescamaconcadamenstruacin.
Elcicloendometrialsedivideendosfases:
Fase proliferativa.
El ciclo se inicia con la descamacin

endometrial (da 1 del ciclo) que tiene una
duracin variable con una media de cuatro
das en la que se elimina de forma
fragmentaria la capa funcional del
endometrio.
Posteriormente a partir de la zona basal se
va tapizando totalmente la cavidad uterina.
Progresivamentevaaumentando elespesor
del endometrio como consecuencia del
estmuloestrognico.
En la primera semana, el estroma es denso y las glndulas ofrecen el aspecto de tbulos
estrechos, sin apenas luces y paredes con epitelio alto con abundantes mitosis y
seudoestratificacinnuclear.
En la segunda semana, contina aumentando el espesor endometrial, con alta actividad
mitticayensanchamientodelaslucesglandulares.Elestromanotienelamismavelocidadde
crecimiento apareciendo ms laxo y favoreciendo que las glndulas se pliegues unas sobre
otras hacindose flexuosas sobre todo en su parte media (capa esponjosa) y mantenindose
rectasensunacimientoydesembocadura(capacompacta).
La vascularizacin crece durante toda la fase adoptando una disposicin helicoidal con una
profusaredcapilar.
Fase secretora.
Tras la ovulacin como consecuencia de
la disminucin brusca de la secrecin
hormonal por el colapso folicular, el
endometrio disminuye de espesor. Con
lareanudacindelasecrecinhormonal
(estrgenos y progesterona) crece de
nuevo alcanzando un espesor todava
mayor hacindose las glndulas ms
tortuosas pero sin proliferacin celular,
despareciendolaseudoestratificacin. El
ncleodelasclulasglandularespasase
labasealaporcinmediaapareciendoenlabasedelaclulasunazonaclaraquecorresponde
adepsitosdeglucgenoqueprogresivamentesevahaciendocadavezmayor.
Enelestromaapareceunligeroedemaylosvasossehacenmsespiralesenlacapaprofunda.
Duranteestafaseelendometrioproducenumerosasprotenas(PP12,PP14),hormonas(PRL),
factoresdecrecimiento,citoquinasyprostaglandinas.
Amedidaqueavanzaestafaseeledemadelestromaesmayorylaclulasglandularesexpelen
susecrecinalaluz,yelncleovuelveasuposicinbasal.
Enlosdosotresltimosdasdelcicloseproduceunfenmenoqueseconocecomoreaccin
decidual de la mucosa endometrial en el que las clulas del estroma aumentan de volumen
conabundantecitoplasmayncleoprominentes.
Si no se produce el embarazo se inicia la menstruacin como consecuencia de la deprivacin
hormonal que ocasiona fenmenos de necrosis isqumica mediada por prostaglandinas y
autodigestinenzimtica.
OTRAS MANIFESTACIONES DEL CICLO GENITAL.

Ciclo endocervical.
Se caracteriza por el progresivo aumento del moco a lo largo de la fase folicular hasta el
momento de la ovulacin que es tambin ms fluido, claro, transparente y filante. En el
periodo preovulatorio presenta un ndice refractomtrico mnimo y adquiere la propiedad de
cristalizar al desecarse en forma de hojas de helecho. Despus de la ovulacin pierde estas
propiedadessiendodenso,deaspectosucio.
Ciclo miometrial.
Enlafasepreovulatoriaelcuelloyelistmoestnabiertosmientrasqueelmiometriopresenta
unaseriedecontraccionesquefacilitanelascensodelosespermatozoides.
Despusdelaovulacinelcuelloyelistmosecierranyelmiometriopermaneceenreposo,lo
quefavoreceladisposicindelblastocistoparalaanidacin.
Ciclo vaginal.
El epitelio vaginal es poliestratificado y est formado por tres capas: basal, intermedia y
superficial.
Durante la fase folicular, por accin de los estrgenos, en la capa basal aparecen numerosas
mitosis y tanto ella como la capa intermedia aumentan de espesor. Comienza a aparecer
glucgeno en las clulas de la capa intermedia (eosinofilia). A continuacin es la capa
superficiallaqueaumentatambindeespesor.
Traslaovulacinlasclulassuperficialessehinchanysedescamanhacialaluzvaginal.Lacapa
intermedia pierde tambin espesor y glucgeno, producindose en general una descamacin
en placas con el citoplasma plegado y basfilo que devuelve al epitelio su grosor inicial
(cariopicnosis).
Ciclo tubrico.
Enlamucosatubricasehadescritounafaseproliferativayotrasecretoraanlogasalasdesl
endometrio pero de menor relevancia destinados a la nutricin del cigoto. La musculatura
tambin presenta cambios en su contractilidad relacionados con la captacin ovular,
fecundacinymigracindelcigoto.
Ciclo mamario.
Durante el ciclo genital la mama aumenta de volumen y de tensin por aumento de la
proliferacin celular y de la vascularizacin con aparicin de cierto edema intersticial siendo
mximoenperiodoprementrual.
EJE HIPOTLAMOHIPFISOOVRICO.
Hipotlamo.
Elhipotlamoeselrganocentralordenadordelciclogenitalactuandocomorelojbiolgico.
Situado entre el quiasma ptico y los cuerpos mamilares. Est compuesto por una serie de
ncleos neuronales, plexos y haces axnicos y un epitelio epidimadiro muy especializado
(tanicitos).Sepuedendistinguirtresreas:
Grupoanteriororostral:ncleosuprapticoyparaventricular.
Grupomediootuberal:ncleoarcuatoyreatuberoventral.
Grupo posterior o mamilar: complejo mamilar, ncleo hipotalmico posterior y
ncleostuberomamilares.
La porcin central del hipotlamo (infundbulo) se encuentra envuelta en su porcin inferior
por la pars tuberalis de la adenohipfisis. Est irrigada por la arterial hipofisaria formando un
plexo (plexo portal primario) que confluye hacia la adenohipfisis (plexo portal secundario)
constituyendoelsistemaportalhipotalmicohipofisario.
En la eminencia media se encuentran las terminaciones axnicas de las neuronas
hipotalmicasquedescargansussecrecionesenlosvasoscapilaresdelplexoportalprimario.
Secreequeelflujovasculardentrodelsistemaportalescircularproducindoseenocasiones
flujos ascendentes desde la hipfisis al hipotlamo interviniendo como mecanismo de
retroalimimentacincortos(shortloopfeedback).
Hormonas hipotalmicas.
Oxitocina.
Enlosncleossuprapticoyparaventriculardelhipotlamoseproducelaneurosecrecin
de dos pptidos: oxitocina y vasopresina. Ambas son secretadas unidas a unas protenas
transportadoras especficas (neurofisinas) y son llevadas al lbuloposterior de la hipfisis
dondeporaccindeunasendopeptidasassonliberadas.
Laoxitocinaseliberaduranteelcoito,laovulacin,elpartoylalactancia.
Factoresliberadoresdehormonashipofisarias.
Sintetizadosenelhipotlamomedial.Sehandescritocincotipos:
TRH:hormonaliberadoradeTSH.
SS:somatostatina.
GRH:hormonaliberadoradeGH.
CRH:hormonaliberadoradeACTH.
GnRH:Hormonaliberadoradegonadotropinas.
La GnRH acta liberando tanto FSH como LH. Es un decapptido secretado en el ncleo
arcuato del hipotlamo mediobasal y en el rea preptica del hipotlamo anterior. La
secrecindeGnRHespurstil(60120minutos).
Los receptores de GnRH se encuentran en la membrana celular de las clulas gonadotropas
hipofisarias. Tras la unin se forman invaginaciones en la membrana que internalizan el
complejo hormona receptor. Parte de estos complejos son degradados y parte de los
receptores son reenviados nuevamente a la membrana para estar disponible de nuevo. Este
proceso se conoce como upregulation y est controlado por la propia GnRH. La exposicin
continua de los receptores a la GnRH provoca la supresin de la libracin de gonadotropinas
downregulation.
AccindelaGnRH:LaunindelaGnRHasureceptorproducetantolaliberacindelaFSH/LH
almacenadacomolainduccindesusntesis.
Cuando los pulsos de secrecin son espaciados (120 minutos) se induce la liberacin/sntesis
fundamentalmente de FSH mientras que cuando la frecuencia es ms corta (60 minutos) se
propicialaliberacin/sntesisdeLH.
Regulacindelaactividadhipotalmica.
ExistennumerososneurotransmisoresqueregulanlasecrecindeGnRH.
Catecolaminas:
o Dopamina:inhibelasecrecindeGnRH.
o Noradrenalina: accin estimulante (probablemente al suprimir el efecto
inhibitoriodelGABA).
o Catecolestrgenos: sustancias derivadas de los estrgenos con similitud
estructural con las catecolaminas. La catecoloximetiltransferasa interviene en
el metabolismo de los estrgenos y las catecolaminas en el hipotlamo (al
disminuirsu utilizacin porloscatecolestrgenospodrapotenciarunaaccin
mspersistentedelaNAolaDA).
o Serotonina:actividadinhibitoria.
o Pptidos opiceos (endorfina): un tono opiceo elevado enlentece los
pulsosdesecrecin.
Ademselhipotlamoestssujetoafactoresextrnsecoscomolosambientalesoelpsiquismo
almantenerconexionesconelsistemalmbicoylacorteza.
Hipfisis.
Lahipfisisoglndulapituitariasealojaenlasillaturcadelesfenoidesymide11,5cms.
Estunidaalabasedeltercerventrculoporundelgadotallo.Sediferenciandospartes:
Adenohipfisis(lbuloanterior).Producediferenteshormonas:
o GrupoI:FSH,LHyTSH.
o GrupoII:PRL,GH.
o GrupoIII:ACTH,MSH.
Neurohipfisis (lbulo posterior): acumula la secrecin de los ncleos supraptico y
paraventricular(oxitocinayvasopresina).
Gonadotropinas.
Son dos: la FSH (follicle stumulating hormone) y la LH (luteinizing hormone). Ambas son dos
dmeros compuestos por dos cadenas de glucoprotenas (alfa y beta). La subunidad alfa es
idntica para la FSH, LH, TSH y hCG, mientras que la subunidad beta es especfica para cada
unadeellas.
Existen diversas isoformas tanto de la FSH como de la LH con diferente bioactividad que se
secretanenmayoromenormedidaduranteelciclomenstrualyenlosdiferentesperiodosde
lavidadelamujer.LavidamediadelaFSHesde4horasyladeLHde1hora.Semetabolizan
enelhgadoyseexcretanporelrin.
Las acciones biolgicas se llevan a cabo a travs de su unin a receptores especficos en las
clulasdiana:
FSH:clulasdelagranulosa.
LH:clulasdelagranulosa,tecayestroma.
Una vez que se han unido a su receptor inducen actividad adenilciclasa con produccin de
AMPcqueactivalasproteincinasasylasntesisdeesteroidesovrico.
Ovario.
A nivel ovrico se producen numerosas sustancias con acciones endocrinas, autocrinas y
paracrinas.
Hormonassexuales.
Estrgenos(derivadosdelestranocon18tomosdecarbono).
o Estradiol.Principalestrgeno,producidoenlosfolculosovricos.
o Estrona. Se produce principalmente en el tejido grado y en el ovario en
pequeacantidad.
o Estriol.Metabolitodelosanteriores,aumentaenelembarazo.
Andrgenos(derivadosdelandrostanocon19tomosdecarbono).
o Testoterona. Secretado en ovario en pequeas cantidades. Para ejercer su
accindebesertransformadoendihidrotestosteronaenlasclulasdiana.
o Androstendiona.Producidaenelovarioyenlacortezasuprarrenal.
o Dehidroepiandrosterona.Producidafundamentalmenteenlasuprarrenal.
o Sulfatodedehidroepiandrosterona.Deorigenexclusivamentesuprarrenal.
Progestgenos(derivadosdelpregnanocon21tomosdecarbono).
o Progesterona. Producida en grandes cantidades por el cuerpo lteo y la
placenta.Sumetabolitola17hidroprogesteronacarecedeaccinhormonal.
En la sangre, las hormonas sexuales pueden encontrarse libres (3% y ejercen su accin) o
unidas a protenas (97%), fundamentalmente la SHBG (sexhormone binding globulin) que
impidequeentreenlasclulasparaejercersuaccinyaumentasuvidamedia.
Son inactivadas en el hgado que los transforma en steres sulfatados o glucuronidatos
hacindoloshidrosolublesypudiendosereliminadosporlaorina.Otraparteesconducidapor
labilishaciaelintestinodondepartevuelveapasaralacirculacinsanguneayotraseelimina
porlasheces.
Para ejercer su accin, los esteroides deben pasar al interior de la clula donde se unen a un
receptorespecfico.Dichoreceptorestconstituidoportrespartes:unadestinadaaunirseal
esteroideyalADNcubiertaporlaprotenaHSP90(HeatShockProtein90)yotrasdoslibres.
LauninalreceptordesplazalaHSP90einicialatranscripcindeARNmylasntesisproteica.
Ladistintapotenciabiolgicadelosdiferentesesteroidesdependedelaintensidaddeuniny
la vida media del complejo hormonareceptor. Los esteroides son capaces de inducir la
formacindesuspropiosreceptores(cebamiento).
Factoresdecrecimiento.
Son polipptidos que regulan la proliferacin y diferenciacin celular mediante la unin a

receptoresespecficos.
Grupo TGF (Transforming growth factor). El TGF1 se expresa en las clulas de la
granulosa,latecayelovocito.ElTGF2seexpresaenlasclulasdelateca.
o Inhibina: sintetizada en las clulas de la granulosa. Existen dos tipos A y B.
inhibeselectivamentelasecrecinhipofisariadeFSH.
o Activina: Se distinguen tres tipos A, B y C. Aumenta la secrecin de FSH y
contribuyealaaromatizacindelosandrgenosenlasclulasdelagranulosa.
o Foliculostatina: acta como un factor ligador de la activina impidiendo su
accinbiolgica.
Grupo EGF (Epidermal growth factor).Acta sobre las clulas de la granulosa
induciendosuproliferacinydiferenciacin.
Grupo IGF (Insuline like growth factor) o somatomedina: IGF1 y IGF2. Aumentan la
respuestaalasgonadotropinas.
Grupodelfactordecrecimientofibroblstico.
Citoquinas.
Interleucinas (IL1, IL2, IL3). La IL1 tieneaccin antigonadotropa yest regulada por la
progesterona (bajas concentraciones estimulan la expresin de IL1 y altas
concentracioneslainhiben).
TNF (factor de necrosis tumoral ). Sobre todo se halla en el cuerpo lteo en
regresin.
Neuropptidos.
Las catecolaminas actuando sobre las clulas de la teca activan la esteroidognesis de los
andrgenos estimulada por las gonadotropinas y sobre las clulas de la granulosa activan la
produccindeprogesterona.
Otrospptidos.
Factorinhibidordelameiosisdelovocito(OMI).Sepiensaqueestefactorcorresponde
al AMPc que en altas concentraciones inhibe la meiosis del ovocito en profase de la
divisinmeitica.Cuandodisminuyenestosnivelessereanudalameiosis.
Factorinhibidordelaluteinizacin.Pareceidentificarseconlaendotelina1einhibela
produccindeprogesteronaantesdelafaseltea.
Factor inhibidor del pico de gonadotropinas. Suprime simultneamente los picos de
FSHyLHantesdelaovulacin.
Sistema reninaangiotensinaaldosterona. Actuara en la maduracin del ovocito y en
elmecanismodelaovulacin.
INTEGRACIN FUNCIONAL DEL CICLO.
El hipotlamo es el centro del ritmo cclico y cumple como reloj biolgico. Por medio de la
secrecindeGnRH,provocalaliberacinenlahipfisisdegonadotropinasqueactansobreel
ovario.
La FSH est presente en cantidades relativamente elevadas al comienzo del ciclo, desciende
progresivamentehastaquebruscamenteasciendeenpicoantesdelaovulacin,perounpoco
antes de que se produzca sta, inicia un rpido descenso hasta lmites muy bajos para luego
ascenderalfinaldelcicloycomienzosdelsiguiente.
La LH circula en cantidades bajas en la primera parte del ciclo, asciende en pico antes de la
ovulacin para descender hasta los lmites anteriores y mantenerse durante la segunda fase
delciclo.
En la fase folicular los ovarios producen estrgenos que son responsables de la proliferacin
endometrial. Tras la ovulacin el cuerpo lteo produce estrgenos y progesterona que es
responsabledelatransformacinsecretoradelendometrio.
El sistema de retroalimentacin.
LosestrgenosinhibenalaFSHinclusoadosisbajas.Adosiselevadasestaaccinsecombina
con la inhibina. Los estrgenos a dosis bajas ejercen una retroalimentacin negativa sobre la
LHyconniveleselevadosestimulansuliberacin.
Porsupartelaprogesteronatieneunaaccinnegativasobreelhipotlamoypositivasobrela
hipfisis.
Fase de maduracin folicular.
Un grupo de folculos primordiales inician su desarrollo por crecimiento autnomo no
dependiente de hormonas. Este grupo de folculos suele estar alejado del cuerpo lteo del
cicloanterior(loqueexplicaralaalternancianoobligatoriadeovarioencadaciclo).Elnmero
de folculos seleccionados depende de la cantidad de folculos primordiales inactivos
existentes(inversamenteproporcionalalaedaddelamujer).
Resumendelosacontecimientosesencialesenelfolculopreantral
1. El desarrollo folicular inicial se produce independientemente de la influencia
hormonal.
2. LaestimulacindelaFSHrescataaunacohortedefolculosdelaapoptosisyles
impulsaalestadiopreantral.
3. LaaromatizacininducidaporlaFSHdelosandrgenosenlagranulosainducela
produccindeestrgenos.
4. En conjunto, la FSH y los estrgenos incrementan el contenido de receptores de
FSHdelfolculoyestimulanlaproliferacindeclulasdelagranulosa.
Los folculos primarios crecen por accin de la FSH y la LH. La FSH es responsable de la
activacin de la aromatasa que transforma los andrgenos producidos en la teca en
estrgenos en las clulas de la granulosa. Esta capacidad de aromatizacin es determinante
paralaseleccindelfolculodominante.Losestrgenosaumentanprogresivamenteyejercen
unefectoinhibitoriosobrelasecrecindeFSH.EstadisminucindeFSHnopodractuarsobre
los folculos menos desarrollados que se ven abocados a una progresiva androgenizacin y
atresia.
Enelfolculodominanteexisteuna mayordensidaddereceptoresdeFSHdebidoalaumento
progresivodelasclulasdelagranulosayunaumentodelavascularizacindelateca.Adems
laFSHestimulalaproduccindeactivinaeinhibinaporlasclulasdelagranulosa.Laactivina
potencia las acciones de la FSH y la inhibina incrementa la sntesis de andrgenos en la teca.
ControladaporlaLHlainhibinaBsuprimelaliberacindeFSHporlahipfisis.
Resumendelosacontecimientosesencialesenelfolculoantral
1. La fase folicular de la produccin de estrgenos se explica por el mecanismo de
dos clulas dos gonadotropinas que permite la creacin esencial de un
microambientedominadoporlosestrgenos.
2. La seleccin del folculo dominante se establece durante los das 57 y, por
consiguiente, las concentraciones perifricas de estradiol empiezan a aumentar
significativamenteelda7delciclo.
3. Lasconcentracionesdeestradiol,derivadasdelfolculodominante,aumentande
manera continua y, por retroalimentacin negativa, ejercen una influencia
progresivamentemayorsobrelaliberacindeFSH.
4. AltiempoquedirigelareduccindelasconcentracionesdeFSH,laelevacindel
estradiol en la mitad de la fase folicular ejerce una retroalimentacin positiva
sobrelasecrecindeLH.
5. La accin positiva de los estrgenos tambin incluye la modificacin de la
molculadelasgonadotropinas,aumentandolacalidad(bioactividad)ascomola
calidaddeFSHyLHenlamitaddelciclo.
6. Las concentraciones de LH aumentan continuamente durante la fase folicular, lo
que estimulalaproduccindeandrgenosdela tecayoptimizalamaduracin y
lafuncinfinalesdelfolculodominante.
7. La reactividad exclusiva a la FSH permite al folculo dominante utilizar los
andrgenoscomosustratoyaceleraanmslaproduccindeestrgenos.
8. LaFSHinducelaaparicindereceptoresdeLHenlasclulasdelagranulosa.
9. Larespuestafolicularalasgonadotropinasestreguladaporunaseriedefactores
decrecimientoypptidosautocrinosyparacrinos.
10. La inhibina B, secretada por las clulas de la granulosa en respuesta a la FSH,
suprimedirectamentelasecrecinhipofisariadeFSH.
11. La activina, originada en la hipfisis y la granulosa, aumentan la secrecin y la
accindelaFSH.
12. ELIGFpotenciatodaslasaccionesdelaFSHylaLH.
Resumendelosacontecimientosesencialesenelfolculopreovulatorio
1. La produccin de estrgenos resulta suficiente para alcanzar y mantener las
concentraciones lmite perifricas de estradiol necesarias para inducir el pico de
LH.
2. Actuando a travs de sus receptores, la LH inicia la luteinizacin y la produccin
deprogesteronaenlacapadelagranulosa.
3. La elevacin preovulatoria de progesterona facilita la retroalimentacin positiva
delosestrgenosypuedesernecesariaparainducirelpicodeFSHenlamitaddel
ciclo.
4. Se produce un incremento de los andrgenos en la mitad del ciclo, derivado del
tejidotecaldelosfolculosmenoresquefracasan.
Ovulacin.
El folculo preovuilatorio produce gran cantidad de estrgenos que alcanza su pico mximo
entre24y36horasantesdelaovulacinparadescenderdespus.Estoselevadosnivelesde
estrgenos provocan una mayor liberacin de LH por su accin sobre el hipotlamo y la
hipfisis.
LapropiaLH estimulalaproduccindereceptoresparasmisma enlagranulosaqueinicia la
produccindeprogesteronaqueafectalarespuestaderetroalimentacinpositivahipofisariaa
los estrgenos, determinando un aumento de secrecin de FSH que alcanza un pico casi
simultneoconlaLH.
La ovulacin tiene lugar de 1012 horas tras el pico de LH que tiene una duracin de unas 48
horas. El pico de LH determina la reanudacin de la meiosis en el ovocito anulando la accin
delOMI(AMPc),ensegundolugarlasaturacindetodoslosreceptoresdeLHdelasclulasde
lagranulosa ydelateca, conlo cual garantizalavidaylasfuncionesdelfuturocuerpolteo,
anulando la accin del LIF (endotelina1). Adems tambin favorece la digestin de la pared
folicular estimulando la produccin de prostaglandinas que adems de contribuir a la
protelisisestimulanlasmiofibrillasdelaparedfolicularparalogransucontraccinyfavorecer
laexpulsindelcontenidofolicular.1
ElpicodeFSHparecefavorecerlasntesisdeunactivadordelplasmingenoquedaralugara
la formacin de plasmina que genera colagenasas que intervienen en la lisis de la pared
folicular y, por otra parte, suprime la proliferacin de las clulas del cmulo y favorece su
separacindelaparedantral.
Resumendelosacontecimientosovulatoriosesenciales
1. El pico de la LH inicia la continuacin de la meiosis en el ovocito, la luteinizacin
de la granulosa y la sntesis de progesterona y prostaglandinas en el seno del
folculo.
2. La progesterona potencia la actividad de enzimas proteolticas responsables,
juntoconlasprostaglandinas,deladigestinyrupturadelaparedfolicular.
3. La elevacin de la FSH a mitad del ciclo influida por la progesterona sirve para
liberar el ovocito de las uniones foliculares, convertir el plasmingeno en la
enzimaproteolticaplasminaygarantizarquehaysuficientesreceptoresdelaLH
parapermitirunafaselteanormalyadecuada.
Fase de cuerpo lteo.

Despus de la ovulacin se produce una cada breve de la produccin de esteroides, pero la
funcinserecuperaenlas48horassiguientesaexpensasdelasclulasdelatecaenrespuesta
alaLH.Laprogesteronaalcanzasumximoalos8dasdespusdelaovulacinyanivellocal
impide el desarrollo de nuevos folculos y, en colaboracin con los estrgenos y la inhibina,
ejerceretroalimentacinsobrelasgonadotropinas.
A los 911 das despus de la ovulacin se produce la luteolisis aunque no se conoce todava
bienel mecanismo.Probablementelosestrgenosactiven laPGF2ytambinintervengan el
TNFylaendotelina1.
Resumendelosacontecimientosesencialesenlafaseltea
1. La funcin ltea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio ptimo
(especialmente, una adecuada estimulacin de la FSH) y un soporte tnico
continuodelaLH.
2. La fase ltea temprana se caracteriza por la angiognesis activa mediada por el
VEFG. El crecimiento de nuevos vasos est controlado por la angiopoyetina 1
actuandoatravsdesureceptorTie2sobrelasclulasendoteliales.Laregresin
del cuerpo lteo se asocia a una reduccin de la expresin de VEFG y
angiopoyetina1yaunincrementodelaactividaddelaangiopoyetina2.
3. La progesterona, el estradiol y la inhibina A actan de manera central para
suprimirlasgonadotropinasyelnuevocrecimientofolicular.
4. La regresin del cuerpo lteo puede implicar la accin luteoltica de su propia
produccin de estrgenos, mediada por una alteracin de las concentraciones
localesdeprostaglandinasyqueimplicaalxidonitroso,alaendotelinayaotros
factores.
5. Al principio de la gestacin, la hCG rescata al cuerpo lteo, manteniendo la
funcinlteahastaqueestbienestablecidalaesteroidognesisplacentaria.
Embarazo.
Si se produce la fecundacin e implantacin, la HCG sintetizada en el trofoblasto se une a los
receptoresdeLHquepermiteelmantenimientodesufuncindurantelosprimerosmesesdel
embarazo.
Reanudacin del ciclo.
Si no se produce fecundacin, la disminucin de los niveles de estradiol, progesterona e
inhibinaAsuponeladesaparacindelainhibicindelasecrecindegonadotropinas.LaGnRH
se incrementa progresivamente y produce un aumento de FSH que inicia la estimulacin de
unanuevacohortedefolculosiniciandounnuevociclo.
Resumendelosacontecimientosesencialesdelatransicinluteofolicular.
1. La degeneracin del cuerpo lteo provoca las concentraciones circulantes ms
bajasdeestradiol,progesteronaeinhibina.
2. La reduccindelainhibinaA elimina unainfluenciasupresora sobrelasecrecin
deFSHenlahipfisis.
3. Lareduccindeestradiolyprogesteronasetraduceenunincrementoprogresivo
y rpido de la frecuencia de la secrecin purstil de GnRH y en la evitacin de la
supresinporretroalimentacinnegativasobrelahipfisis.
4. La eliminacin de la inhibina A y estradiol y los pulsos crecientes de GnRH se
combinan para permitir una secrecin mayor de FSH respecto a la de LH, con un
incrementodelafrecuenciadelasecrecinepisdica.
5. El incremento de la FSH es esencial para rescatar de la atresia a un grupo de
folculos preparados de 70 das de edad aproximadamente, lo que permite que
empieceaemergerunfolculodominante.
APLICACIONES CLNICAS.
AgonistasyantagonistasdelaGnRH.
FSH,LHyHCG.
Estrgenosygestgenos.
Lecturas recomendadas
UsandizagaJA,DelaFuenteP.TratadodeObstetriciayGinecologa.2Ed.Marbn
LibrosSL,Madrid2010.
GonzlezMerloJ.6Ed.Elsevier,Barcelona2013.
CominoR,LpezG.ObstetriciayGinecologa.2Ed.Ariel,Barcelona2004.ISBN:84
34437201.
CaberoRouraL.TratadodeGinecologa,ObstetriciayMedicinadelaReproduccin.
Panamericana.2Ed.Madrid2012.
SperoffL,FritzMA.EndocrinologaGinecolgicaClnicayEsterilidad.7ed(eningls),
2ed(enespaol).LippincottWilliamsyWilkins.Barcelona2006
Inicio del embarazo: gametognesis, fecundacin, implantacin y

desarrollo embrionario inicial. Desarrollo fetal.
1-Introduccin.
Es bien sabido que para que se produzca un embarazo es necesario que aya relaciones se!uales
entre personas de diferentes se!o, con espermatozoides normales y en n"mero suficiente y la
integridad de todo el sistema genital femenino as# como una correcta o$ulacin.
%-&ametognesis:
'ara que se produzca un embarazo es necesario la correcta formacin de los gametos, el ob(eti$o de
este proceso es conseguir clulas aploides y as# conseguir una primera clula diploide.
En el ser umano las clulas germinales primiti$as e!isten en el embrin desde el final de su tercera
semana de desarrollo.
2.1-Espermatognesis:
En el embrin masculino, las clulas germinales primordiales entran en la gnada en desarrollo
durante la quinta semana del embrin.
)a espermatognesis se produce de manera continuada a lo largo de la $ida reproducti$a del
ombre, desde la pubertad asta la senectud. E!iste una poca de m*!imo desarrollo entre los %+ y
los ,+ a-os. )a espermatognesis dura alrededor de ./ d#as.
0iene lugar a lo largo de los t"bulos semin#feros y est* regulado por dos factores principales: la
ormona 123 y la concentracin local de testosterona. )a ormona 123 act"a directamente sobre
las clulas de sertoli y las espermatogonias. En las clulas de sertoli, la 123 estimula la
produccin de protena fijadora de andrgenos, inibina y otras ormonas. )a testosterona
precisa para la espermatognesis deri$a de las clulas de leydig estimuladas por la )3. E!isten
datos que sugieren que las testosterona no act"a directamente sobre las clulas de sertoli, sino
estimulando a los miocitos peritubulares que sintetizan un factor intermedio.
El proceso se puede di$idir en / fases:
1-Di$isiones mitticas de espermatogonias del tipo A que tienen la opcin de producir m*s
espermatogonias de este tipo4las del tipo 5 dan lugar a m*s espermatogonias6 o unas del tipo B, que
son las que se que generan espermatocitos, que est*n destinados a con$ertirse en espermatozoides
maduros. 3istolgicamente las espermatogonias tipo 7 ti-en su n"cleo de una forma m*s intensa.
%-Di$isiones meiticas de los espermatocitos de primer orden que reducen el n"mero de
cromosomas y producen los espermatocitos secundarios.
/- En la espermiognesis, en la que los espermatocitos secundarios se trasforman en esperm*tides y
e!perimientan cambios asta alcanzar el estado de espermatozoides maduros por la prdida del
citoplasma y el desarrollo de un flagelo. 8o ay m*s di$isiones en esta fase.
9n ciclo completo de este proceso son :, d#as. ;omo dato sorprendente, apunto que este ciclo sigue
una organizacin temporal denominada onda esperm*tica, que asegura la produccin continuada de
espermatozoides maduros. ;ada d#a inician el proceso dos millones de espermatogonias y, dado que
cada una da lugar a :, espermatozoides , diariamente se producen 1%< millones de
espermatozoides.

%.%-)iberacin esperm*tica.
)os espermatozoides que tienen una relacin m*s estreca con las clulas de 2ertoli son
desplazados acia la superficie del epitelio asta ser liberados en la luz de los t"bulos semin#feros.
)os espermatozoides liberados en la luz de los t"bulos semin#feros confluyen en la rete testis y
llegan al epid#dimo a tra$s de unos t"bulos.
El epid#dimo tiene una funcin de almacenamiento y maduracin esperm*tica. )as membranas del
acrosoma e!perimentan transformaciones, de forma que los espermatozoides cambian su motilidad
y se acen aptos para introducirse en el o$ulo. 2e almacenan entre . y 1, d#as.
)a cola del epid#dimo se contin"a con el conducto deferente, que a su $ez conecta la uretra. )a
prstata y las gl*ndulas bulbouretrales de ;o=per son rganos accesorios que inter$ienen en la
composicin del liquido eyaculado 4e!cretan acido para la lubricacin de la uretra6 .
)a eyaculacin en la e!pulsin de semen a
tra$s de la uretra, eco que tiene lugar durante
el orgasmo.
El semen est* compuesto:
Espermatozoides.
2ecreciones de prstata y gl*ndulas de ;o=per.
;lulas inmaduras de la espermiogenesis.
;lulas epiteliales procedentes de los conductos
e!cretores..
'roteasas y fosfatasas acidas.
El eyaculado final debe tener unas caracter#sticas finales que se
resumen en la siguiente tabla:
%.1-o$ognesis.
En los o$arios en desarrollo, las clulas germinales primordiales producen oogonias mediante
di$isiones mitticas asta la semana %+-%, de $ida intrauterina. En ese momento, e!istir*n
alrededor de > millones de oogonias. Desde la semana gestacional < o ?, algunas de estas oogonias
entran en profase de la meiosis y se con$ierten en oocitos primarios.
El proceso meitico contin"a asta unos : meses despus del nacimiento, momento en el que todas
las oogonias an pasado a ser oo$ocitos.
2imult*neamente se produce una destruccin de los o$ocitos. En el momento del nacimiento solo
quedan dos millones de o$ocitos. En la pubertad este n"mero se a reducido a ,++.+++. En la
menopausia quedan pocos o ninguno.
Estos permanecen en un estado de profase suspendida@ la primera divisin meitica no se
completar hasta que ocurra la ovulacin, muchos aos despus (esta fase de latencia se
conoce como diploteno).
;uando el fol#culo alcanza la madurez, antes de la o$ulacin, se completa la primera di$isin
meitica que da lugar a dos clulas diferentes: un o$ocito de segundo orden y el primer corp"sculo
polar, ambos con %/ cromosomas. El o$ocito de segundo orden sufre una segunda di$isin dando
lugar a un gameto maduro o otide y al segundo corp"sculo polar. Esta segunda divisin meitica
tiene lugar en la trompa, slo si ha habido ovulacin y el ovocito ha sido fecundado
Aientras que el ombre contin"a produciendo espermatozoides, las mu(eres no producen o$ogonias
y su funcin depende de una reser$a menguante de o$ocitos.
/-Captacin del ovocito, transporte del vlo ! fecndacin.
/.1-trasporte y fecundacin:
En el momento de la o$ulacin el c"mulo es e!pulsado del fol#culo (unto con el liquido folicular y
es captado por la trompa. El pabelln de la trompa tiene una serie de rugosidades denominadas
fimbrias, recubiertas por un epitelio con cilios. 9na de estas fimbrias llamada ligamento tubo-
o$*rico, fim"ria ov#rica se contrae en el momento de la o$ulacin, apro!imando el pabelln
tub*rico a la zona del o$ario donde se produce la rotura folicular, y el c"mulo es impulsado al
interior de la trompa. )os cilios alcanzan su m*!imo desarrollo coincidiendo con el pico
preo$ulatorio de estradiol, y su continuo batir crea una corriente aumentando su capacidad de
transporte.
El o$ocito, una $ez captado y transportado a la luz tubarica, es retenido en la zona de unin entre la
porcin #stmica y ampular durante >% oras, y si no es fecundado muere y se reabsorbe.
Durante el coito, los espermatozoides inundan la $agina con tanta fuerza como la de un urac*n,
Bquin llegar* el primeroC Bquin ser* el m*s audazC 0odas esas preguntas siguen sin responderse,
pero lo importante es que uno de estos espermatozoides alcanzar* el preciado $ulo y se sumergir*
con fuerza para formar una nue$a $ida.
El esperma alcanza el punto de fecundacin a ni$el de la ampolla tub*rica.
En el momento en que el espermatozide penetra en la zona pel"cida y entra en contacto con la zona
$itelina, se forma un segundo cuerpo polar y en el ue$o aparecen con claridad el pron"cleo
femenino as# como el masculino. 'or lo general, cuando entra un espermatozoide se inibe en la
entrada de m*s, aunque en ocasiones sucede que m*s de uno lo ace. 5 continuacin se describe el
proceso de la fecundacin de una forma m*s detallada y ob(eti$izada en fases.:
1-Encuentro de gametos El o$ocito es recogido despus de la o$ulacin por el pabelln tubarico
y es conducido asta el tercio e!terno donde se produce la fecundacin. 5 su $ez, los
espermatozoides llegan en oleadas y conser$an su poder fecundante durante unos / d#as.
9na $ez que el espermatozoide entra en contacto con el cumulo, penetra r*pidamente en el gel de
acido ialurnico y a su paso libera ialuronidasa, capaz de disgregar el c"mulo. )a penetracin
en el cumulo del espermatozoide $iene impulsada por el flagelo.
%-Interaccin en la zona pel"cida los espermatozoides que lograron penetrar a tra$s del gel se
ponen en contacto con la membrana pel"cida, fi(*ndose a ella gracias a la interaccin de
glicoprote#nas de la zona pel"cida con prote#nas de la cabeza del espermatozoide. Esta fi(acin es
espec#fica para cada especie. En la zona pel"cida se an identificado tres prote#nas acidas: D'1, D'%
y D'/ que determinan la unin con el espermatozoide.
$a fijacin a la %ona pel&cida desencadena la reaccin acrosomica, 'e
consiste en la li"eracin de las en%imas contenidas en el acrosoma ! la (idrolisis
de la %ona pel&cida.
;on ello se crea una ca$idad o tunes a tra$s del cual el espermatozoide llega al espacio
peri$itelino impulsado por su flagelo.
/-1usin de gametos y acti$acin de o$ocito el primer espermatozoide que llega al espacio
peri$itelino se fusiona con el o$ocito, que ace que se produzca un cambio en el potencial de
membrana con un flu(o de calcio que contribuye la se-al para que el o$ocito se acti$e desde un
punto de $ista metablico. 9na de las primeras manifestaciones de esa acti$acin es la fagocitosis
completa y r*pida del espermatozoide mediante la emisin de pseudpodos y la incorporacin de
la cabeza del espermatozoide al citoplasma del o$ocito.
,-Eeaccin cortical y terminacin de la meiosis se liberan al espacio peri$itelino enzimas
idroliticas que pro$ocan cambios en la zona pel"cida que la acen impermeable a los dem*s
espermatozoides. )or otro lado, la activacin del ovocito pone en marc(a la segnda divisin
meiotica, 'e termina con la e*plsin del segndo corp&sclo polar ! la formacin del
+ameto inmadro ootide.

.-Incorporacin del espermatozoide al mismo tiempo que termina la meiosis, el o$ocito fagocita
al espermatozoide. )a membrana citoplasm*tica del espermatozoide se incorpora a la del o$ocito,
y a e!cepcin del n"cleo y mitocondrias, el resto es lisado. )a cromatina del espermatozoide se
e!pande al tiempo que le rodea la nue$a membrana, y se forma una cromatina menos densa y m*s
$oluminosa. Estos cambios est*n inducidos por factores o$ocitarios A'&1 4male pronucleus
gro=t factor6.
:-'rimera di$isin de la segmentacin a las doce oras de la acti$acin del o$ocito, los dos
pron"cleos se sit"an de forma e!cntrica en el citoplasma del o$ocito fecundado. 2e apro!iman
llegando a ponerse en contacto, producindose una profase en cada uno de ellos. En ausencia de
centriolos se produce la di$isin , y comienza la metafase, producindose en esta etapa el
intercambio del material gentico materno y paterno y la formacin de las dos primeras clulas
blastodermic
El ue$o permanece en las trompas / d#as apro!imadamente, durante su estancia, sufre un di$isin
lenta pasando as# por diferentes estados: embrin de dos clulas, de cuatro, mrula y blastocito
e!pandido. Este proceso se conoce con el nombre de segmentacin.
,egmentacin, implantacin ! desarrollo em"rionario:
,egmentacin
9na $ez fecundado el o$ulo, las clulas se di$iden por mitosis sucesi$as dando lugar a clulas m*s
peque-as denominadas "lastmeros. De esta forma, al cuarto d#a ay un conglomerado de
blastmeros dentro de una zona pel"cida, denominada mrula.
3acia el cuarto o quinto d#a se produce el proceso de compactacin, por el cual los blastmeros
perifricos se ponen en #ntimo contacto mediante uniones aderentes. )as clulas adquieren
polaridad con micro$ellosidades en la superficie e!terna.
-ormacion del "lastocito
Despus de la compactacin tiene lugar la formacin del blastocisto o "l#stla acia el se!to d#a.
)os blastmeros de la periferia forman una capa continua constituyendo el denominado trofoblasto
4encargado de la nutricin del embrin6, y se forma una ca$idad denominada blastocele. )a zona
pel"cida tiene una funcin protectora frente a $irus, bacteriasF
Emigracin del (evo fecndado
El ue$o fecundado es transportado a lo largo de la trompa asta el "tero. El embrin llega a la
ca$idad uterina al cuarto d#a en fase de mrula. El traslado se ace de forma discontinua gracias a
ondas contr*ctiles que recorren la trompa. El ue$o permanece en la unin #stmica-ampular asta
que aparece la motricidad de la porcin #stmica que ab#a sido inibida por los estrgenos. 9na $ez
en el "tero, el embrin esta sobrenadando en la ca$idad durante /-, d#as asta que se produce su
implantacin.
.mplantacin o anidacin
2e denomina implantacin a la fi(acin del blastocito al endometrio y a su posterior penetracin
asta in$adir los $asos sangu#neos maternos. ;omienza el : dias y termina el 1% d#a despus de la
fecundacin. 2e distinguen tres fases:
1. -ase de aposicin o preimplantacion se produce la preparacin del blastocito y las
modificaciones del endometrio que acen posible la implantacin.
En la preparacin del blastocito ay dos ecos importantes:
Eotura de la zona pel"cida 4atcing6 y creacin de la capacidad de adesin.
Grientacin de forma que la zona que se pone en contacto con el epitelio de
superficie del endometrio es el trofoblasto.
%. -ase de ad(esin durante este
periodo entran en contacto el
trofoblasto con el epitelio endometrial.

/. -ase de invasin una $ez producida
la adesin, las clulas del trofoblasto
comienzan su e!pansin y penetracin.
3acia el > d#a despus de la
fecundacin las clulas del trofoblasto
se multiplican form*ndose el
citotrofoblasto, que al proliferar da
origen al sincitotrofoblasto. 'or lo que
el embrin queda rodeado por el citotrofoblasto y este a su $ez por el sincitotrofoblasto, en cuyo
seno ay lagunas abiertas a los capilares del endometrio por los cuales circula sangre materna.
)as clulas del parnquima endometrial completan su transformacin decidual.
/olerancia inmnolgica de la implantacin
0odas las clulas del organismo poseen en sus n"cleos los sistemas de istocompatibilidad 3)5 I y
3)5 II, responsables de la identidad inmunolgica de cada indi$iduo. El trofoblasto, que a#sla al
embrin de la madre, carece de estos ant#genos. 'or lo que la madre no reconoce al embrin como
e!tra-o y no reacciona inmunolgicamente contra l.
0esarrollo em"rionario
Durante la segunda semana del desarrollo, el blastocisto se $a
undiendo en el endometrio y se $an diferenciando algunas
clulas. 5l principio de la tercera semana tiene lugar un
fenmeno denominado gastrlacin, que es la formacin de la
tercera o(a blastodermica: cordomesoblasto.
2e produce una proliferacin de clulas del ectoblasto, que a
partir de la l#nea primiti$a, $an emigrando entre ecto y
endoblasto y constituyen el mesoblasto a lo largo de la l#nea del
canal cordal. 1na ve% constitidas las tres (ojas
"lastodermicas: ectodermo, mesodermo ! endodermo, de
ellas van a derivar todas las estrctras 'e dan origen al em"rin.
En la siguiente imagen se muestran las deri$aciones de las tres o(as blastodermicas:
0esarrollo de anejos
De los bordes del ectoblasto comienzan
a proliferar unas clulas 4clulas
amniticas6 que delimitan la ca$idad
amnitica, la cual $a creciendo por los
bordes y englobando progresi$amente al
embrin.
Entre el embrin y el citotrofoblasto
aparece un magma, denominado celoma
que se condensa constituyendo una capa
denominada celoma e*traem"rionario.
5 la cuarta semana el celoma a
disminuido, la ca$idad amnitica
aumenta en$ol$iendo al embrin y
estrangulando el lecitocele, y la
alantoides progresa dentro del ped#culo
embrionario. El lecitocele se a
recubierto por clulas del endodermo y
al estrangularse la parte mas angosta se
transforma en el canal $itelino y la mas
e!terna en la $es#cula $itelina.
5 la octa$a semana, el celoma
desaparece y la $es#cula $itelina esta
aderida al trofoblasto por un largo
pedclo vitelino que tiende a
in$olucionar.
)a ca$idad amnitica rodea y en$uel$e
al embrin y a todos los ane!os, a e!cepcin del ped#culo embrionario que se transforma en el
cordn umbilical.
-ormacin de las cadcas
9na $ez que el ue$o se implanta en el endometrio, este se transforma en decida, tambin llamada
caduca por estar destinada a caer en el momento del nacimiento. El crecimiento del embrin en el
interior de la decidua produce una distensin que permite diferenciar esta en tres porciones:
Decidua o caduca basal: corresponde a la zona de decidua situada directamente en la base del
lugar de implantacin. 0ambin responde al nombre de sertina o interuteroplacentaria.

Decidua o caduca refle(a: es la que recubriendo todo el ue$o en el desarrollo , lo separa de la
ca$idad uterina. 0ambin responde al nombre de capsular.

Decidua o caduca $erdadera: est* constituida por la decidua que re$iste el resto de ca$idad
uterina.
Aembranas o$ulares:
)as membranas o$ulares fetales est*n compuestas de dentro afuera por el amnios, el corion y la
decidua.
El amnios rodea toda la ca$idad en que crece el embrin ac#a el d#a 1% comienza a rellenarse de
l#quido amnitico.
El corion es una capa delgada situada en #ntimo contacto con el amnios. 9na parte de la membrana
corinica recubre la placenta y formar* la placa corial. )a zona e!tra-placentaria est* en contacto
con la decidua refle(a y la decidua definiti$a. El corion y el amnios est*n despro$istos de $asos.
5mbas capas est*n yu!tapuestas sin uniones entre ellas, por lo que es posible el deslizamiento de
una sobre la otra. En condiciones normales, las membranas o$ulares se rompen durante el parto y, a
tra$s de esta rotura, sale el feto al e!terior.
;recimiento del feto de las < a las ,+ semanas:
En este largo tiempo, el feto $a a ir creciendo poco a poco y desarrollando los rganos y sistemas
propios para el funcionamiento normal. 2e di$ide este proceso en /:
1- 'eriodo de diferenciacin: dura asta la semana 1%, en l se produce la organognesis.
%-periodo de crecimiento:
%-1: periodo de proliferacin celular 4semana1%-semana 1<6
%-%: ipertofia, crecimiento longitudinal 4semana %.-%<6
/-periodo de aumento de peso: se inicia desde la semana %<. 2e produce un incremento del peso y la
maduracin.
5ora se describe de forma bre$e la maduracin del aparato respiratorio, circulatorio y digesti$o.
5parato respiratorio:
3ay / fases de maduracin de los pulmones:
1- pseudoglandular: discurre entre la semana .-1:. ;ontin"a la ramificacin para formar
bronquiolos terminales. 8o se encuentran bronquiolos respiratorios ni al$olos.
%-7ronquial: desde la semana 1< a la %,.
/-fase al$eolar: desde los < meses asta la infancia:se acelera con el nacimiento y contin"a durante
los dos primeros a-os de $ida.
)o m*s importante de esta parte es tener claro que acia el final del se!to mes aparecen las clulas
epiteliales al$eolares del tipo II, que se encargan de producir el surfactante. 5ntes del nacimiento,
los pulmones se encuentran ocupados por l#quido con muco cloro, escasas prote#nas y algo de
surfactante. 5l iniciarse la respiracin, el l#quido pulmonar es reabsorbido con e!cepcin de la capa
de surfactante que impide el colapso de los al$olos durante la espiracin.
0ambin destacar que aparecen mo$imientos respiratorios desde la semana %+, que son cada $ez
m*s frecuentes y obedecen a est#mulos del sistema ner$ioso central.
'or "ltimo se-alar que el dficit de l#quido amnitico se conoce con el nombre de oligoamnios y
puede condicionar una ipoplasia pulmonar. De la misma forma, otra alteracin como el
HanencfaloI pro$ocar#a la ausencia de mo$imientos respiratorios.
'ara acer una medicin de la madurez pulmonar fetal se toman muestras de l#quido amnitico y se
mide la cantidad de lectina, esfingomielina y fosfatidilglicerol.
El cortisol segregado por la suprarrenales determina en gran medida la madurez pulmonar y la
produccin de surfactante.
5parato digesti$o:
8o $oy a comentar todo el desarrollo del tubo digesti$o, eso se puede buscar en el )angman.
)o que se di(o en clase es que el feto tiene la capacidad de deglutir pero no de defecar 4si el feto
defeca es un signo de malestar6, el l#quido sumergido en el l#quido amnitico lo deglute,
reabsorbiendo as# el agua y otros componentes del l#quido amnitico y producindose la reno$acin
de este.
)as malformaciones del tubo digesti$o impiden el paso normal de l#quido amnitico acia el tracto
intestinal@ esto pro$oca la acumulacin de e!ceso de l#quido en el saco amnitico 4poliidramnios6
5dem*s de las atresias puede allarse reducida la luz del esfago, lo cual produce estenosis
esof*gica.
5parato circulatorio
;omo ya es bien sabido, e!iste una comunicacin entre ambos $entr#culos. )a sangre o!igenada
que pro$iene de la placenta 4$ena umbilical6 tiene preferencia por la zona superior 428;6. El
defecto del tabique $entricular es la malformacin card#aca congnita m*s frecuente, que se
presenta de forma aislada en 1% de cada 1+.+++ nacimientos
El feto a trmino
En este apartado la profesora no se e!play demasiado, el contenido de este apartado se dar* en
otras clases.
De todas formas son cosas que yo creo que son bastante importantes y que ay que saber.
)2,.C.34 0E$ -E/2, E,/5/.CA -E/A$:
El feto se encuentra en una posicin de fle!in tanto de las e!tremidades superiores como
inferiores. En cuanto a la situacin respecto al e(e materno este puede estar de forma longitudinal,
cuando el e(e materno y el fetal son los mismos. 0ambin puede encontrarse de forma trans$ersa
cuando los e(es son perpendiculares entre s#. 'or "ltimo podr#a suceder que se alineasen de forma
oblicua.
)a presentacin del feto en el momento del parto puede ser cef*lica o pod*lica.
;uando nace el feto a trmino tiene un peso que ronda los / Jg. )a piel es tersa sin arrugas y est*
re$estida de un $rni! caseosa o unto seb*ceo. El dorso presenta un $ello sua$e que se conoce como
lanugo.
En la posicin ideal para el parto se toca la fontanela mayor al inspeccionar. 2i est* fle!ionada la
cabeza tocaremos la fontanela mayor. 2i est* ipere!tendida, el parto es casi imposible.
Di*metros de las fontanelas 4se est* insistiendo bastante6
Tema 3. Placenta y lquido amnitico

1. Morfologa placentaria
- Estructura macroscpica
- Estructura microscpica
2. Desarrollo placentario
- Periodo prevelloso
- Periodo velloso
3. Circulacin placentaria
- Circulacin maternoplacentaria
- Circulacin fetoplacentaria
- Circulacin del espacio intervelloso
4. Funciones de la placenta
- Barrera placentaria
- Transferencia placentaria
- Funcin respiratoria
- Funcin endocrina
5. Lquido amnitico
- Composicin. Produccin y eliminacin
- Funciones
- Utilidad diagnstica

La placenta es un rgano muy especializado caracterstico de los mamferos
superiores que interviene de forma decisiva en la nutricin y regulacin del crecimiento
del feto y que tiene una actividad endocrina muy importante. La placenta realiza las
funciones del los pulmones, el aparato digestivo y el aparato excretor del feto. Adems
tiene un importante papel productor de hormonas. Desde la anidacin hasta la expulsin
del feto es el rgano que establece la conexin entre madre e hijo.

1. Morfologa placentaria

Estructura macroscpica
La placenta madura es un rgano con forma discoide, con un dimetro aproximado
de 15 a 20 cm, un espesor de 15 a 25 cm, y un peso medio de 500g y que ocupa
aproximadamente el 20-25% de la cavidad uterina. Se distinguen dos caras:
A/ Cara fetal
Orientada hacia la cavidad amnitica, est tapizada
por el amnios, una membrana delgada, brillante y lisa que
permite reconocer los vasos sanguneos que recorren la
lmina corinica, y que son continuacin de los vasos del
cordn umbilical, que se inserta en el centro de dicha
cara.
El cordn posee dos arterias y una vena, las cuales se
encuentran rodeadas por un tejido mesenquimatoso
(denominado gelatina de Wharton) y por el amnios.

B/ Cara materna
Se une al tero (al endometrio al comienzo del embarazo). En ella se encuentran los
surcos intercotiledneos, que dividen la superficie placentaria en 15-20 lbulos
placentarios.

Estructura microscpica
El cotiledn constituye la unidad funcional de la placenta, y en l se realizan
importantes funciones.
Las vellosidades corinicas,
baadas por la sangre materna, son
escasas al principio, pero a medida
que avanza la gestacin
evolucionan histolgicamente.
Estn formadas por una capa
epitelial, estroma y capilares
sanguneos, estos ltimos
encontrndose en ntimo contacto
con el epitelio.
En el primer trimestre hay un
nmero escaso de vellosidades
cuyo epitelio est formado por dos
capas bien diferenciadas: sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto. El estroma est formado
por tejido conjuntivo laxo y numerosas clulas redondeadas u ovoides denominadas
clulas de Hofbauer (con funcin de macrfagos).
Al final de la gestacin las vellosidades son ms abundantes y ms delgadas. Slo se
observan algunas clulas aisladas de citotrofoblasto, y el sincitiotrofoblasto ha quedado
reducido a nudos sincitiales. Los vasos vellositarios se localizan en la periferia de la
vellosidad. Estos ltimos estn separados de los capilares maternos por una fina capa de
sincitio (placenta hemocorial, que separa la sangre fetal de la materna).

2. Desarrollo de la placenta

Periodo prevelloso
Inicialmente, el trofoblasto primario se divide en:
- Citotrofoblasto: Formado por clulas bien definidas uninucleares, denominadas
Clulas de Langhans, en las cuales tiene lugar la sntesis de ADN y la actividad mittica
de todo el trofoblasto.
- Sincitiotrofoblasto: Se origina por la fusin de las clulas del trofoblasto, por lo
que aparece como una masa protoplasmtica con numerosos ncleos. Penetra en el
estroma decidual y, al perforar los capilares sanguneos, forma lagunas de sangre que
aumentan de tamao al fusionarse y comunicarse entre s.

Periodo velloso
Se produce entre el 21 da de gestacin y el 4 mes. Las lagunas sanguneas van
confluyendo formando un espacio denominado cmara hemtica o espacio intervelloso,
que est limitado por columnas de sincitiotrofoblasto.
En el espesor de las columnas de sincitiotrofoblasto, entre la 14 y la 20 semana,
proliferan clulas procedentes del citotrofoblasto, dirigindose hacia la placa basal y
unindose a las clulas procedentes de otras columnas.
En la parte central de las columnas, prolifera tejido conjuntivo procedente del
mesnquima extraembrionario y que forma los capilares sanguneos, formndose as los
tramos vellositarios primarios. Este hecho ocurre entre los 18 y los 21 das.

Las vellosidades que se dirigen a la decidua
1
basal forman el corion frondoso,
mientras que el resto de vellosidades degeneran y forman el corion leve.
La parte de los troncos vellositarios primarios situada entre la placa corinica y el
lugar donde nacen las vellosidades hijas, aumenta de grosor y forma el tronco
vellositario de primer orden.
Las vellosidades hijas constituyen las vellosidades de segundo orden y las
ramificaciones que salen de stas, las vellosidades de tercer orden, las cuales se dirigen
hacia la placa basal y en cuyo trayecto pueden ramificarse.
Cada uno de los troncos vellositarios primarios con sus ramificaciones forman el
cotiledn fetal, que es la unidad bsica de transferencia entre la sangre materna y la
sangre fetal.
A partir del tercer mes y hasta el quinto, la decidua prolifera hacia los espacios
intervellosos, sin llegar a la placa corinica, y forma unos tabiques entre los cotiledones
fetales (15-40).
Transcurrido el tiempo de ambas fases, la placenta adquiere la forma definitiva y su
estructura permanece as hasta el final del embarazo, aunque a medida que ste
progresa, aumenta de tamao.

1
Recubierta uterina (endometrio) durante la gestacin, el cual da origen a la porcin materna de la
placenta.
3. Circulacin placentaria

La placenta est enormemente vascularizada, de hecho, la mayor parte de la placenta
es sangre. Hay vasos maternos y fetales. Esta disposicin determina tres tipos de
circulacin.

Circulacin maternoplacentaria
Se instaura en el momento en que las arterias espirales del tero penetran en el
espacio intervelloso. A partir de este momento, estas arterias se denominan arterias
uteroplacentarias e inyectan, en forma de chorro, la sangre oxigenada procedente de la
madre en el espacio intervelloso. Esta sangre, al ser inyectada a gran presin en la
cmara hemtica, alcanza la cmara hemtica, alcanza la placa corinica y
posteriormente, una vez realizada la transferencia, salen por las venas situadas en los
tabiques intercotiledneos. El gradiente de presiones asegura que la sangre bae los
espacios intervellosos y que drene por el sistema venoso.

Circulacin fetoplacentaria
La sangre del feto llega a la placenta por las arterias umbilicales, las cuales despus
de su entrada en la placa corinica se ramifican, la atraviesan y penetran en el eje de las
vellosidades de primer orden, de las que salen ramas para los troncos de segundo orden
y de stas las de los troncos de tercer orden.
El sistema arterial lleva sangre poco oxigenada del feto a la placenta, que despus
llega a la madre. El sistema venoso por el que retorna la sangre al feto, tiene una
estructura paralela a la arterial, con la excepcin de que entre las venas de la lmina del
corion, antes de que formen la vena del cordn umbilical, hay numerosas anastomosis.
El sistema venoso retorna sangre ms oxigenada al feto, procedente de la madre.
El gradiente de presin (que es inferior al del circuito maternoplacentario)
contribuye a que la sangre fetal penetre en la placenta por las arterias umbilicales y
salga de ella por la vena umbilical.

Circulacin del espacio intervelloso
La sangre materna es inyectada en la cmara hemtica a travs de los vasos
uteroplacentarios, discurre entre las vellosidades desde la placa basal hasta la lmina
corinico, momento en el que se producen los intercambios fetomaternos, y abandona el
espacio intervelloso a travs de las venas de los tabiques intercotiledneos.

4. Funciones de la placenta

Barrera placentaria
El grosor de la barrera placentaria depende, por una parte, de la capacidad invasora
del trofoblasto y, por otra, de la capacidad que tengan los tejidos maternos para frenar
dicha invasin. La destruccin de stos produce su desaparicin de la barrera
placentaria. La transferencia de sustancias a travs de la placenta requiere, por tanto,
atravesar un nmero determinado de capas.
En el primer trimestre de gestacin est formada por cuatro capas:
- Sincitiotrofoblasto
- Citotrofoblasto
- Tejido conjuntivo
- Endotelio del capilar fetal
A trmino, la regresin del citotrofoblasto y del tejido origina una estructura
hemomonocorinica con dos capas celulares y una membrana basal:
- Sincitiotrofoblasto
- Membrana basal acelular
- Endotelio del capilar fetal, que constituye la barrera interhemtica.
Adems de separar las circulaciones sanguneas materna y fetal, controla la
transferencia placentaria y evita el paso libre e indiscriminado de molculas a su travs.
En el embarazo a trmino la regulacin de dicha transferencia se realiza en el sincitio y
en el endotelio del capilar fetal.
La barrera es muy importante durante la primera parte del embarazo (primer
trimestre) ya que defiende de infecciones, organismosen una etapa en la que el
embrin es muy susceptible a agentes externos. A medida que avanza el embarazo la
barrera va reducindose, lo que hace susceptible al feto en las ltimas etapas. Es el caso
de la toxoplasmosis. El riesgo de contagio es elevadsimo pero el organismo est
desarrollado por lo que las consecuencias son menores (al contrario que al principio del
embarazo, en el que se puede alterar el correcto desarrollo del feto).

Transferencia placentaria
Una de las principales funciones de la placenta es transferir oxgeno y una gran
variedad de principios nutritivos desde la madre al feto y, al contrario, transportar
anhdrido carbnico y otros productos del metabolismo del feto a la madre.
En la placenta se han descrito diversos mecanismos de transporte:
A/ Difusin simple
Sigue las leyes fisicoqumicas que tratan de igualar la concentracin de las
sustancias o, ms exactamente, su potencial qumico, a uno y otro lado de la membrana
de intercambio (Ley de Fick). La velocidad de transferencia est en funcin del tamao
molecular y de la hidrosolubilidad. Este mecanismo es el utilizado por gases, agua y la
mayora de los electrolitos (Na, K, Cl: Grupo I de Page).
La placenta humana est muy adaptada a las exigencias de una transferencia de
sustancias por difusin.

B/ Difusin facilitada
Sigue de la misma forma las leyes del mecanismo anterior, pero con caractersticas
particulares, ya que las tasas de transferencia son ms elevadas de lo previsible, las
cinticas muestran una saturacin a gran concentracin y puede existir competitividad
entre productos de estructura qumica parecida. Utiliza un transportador.
Puede ser:
- Difusin rpida (Grupo II de Page): Glucosa, lactato.
- Difusin lenta (Grupo III de Page): Hormonas esteroideas y polipeptdicas.

C/ Transporte activo
Requiere gasto energtico, pudindose realizar a contracorriente de las
concentraciones relativas. Est mediado por transportadores.
Es la forma de paso de algunos cationes (I, Fe, Ca), vitaminas hidrosolubles y
aminocidos (Grupo II de Page).

D/ Pinocitosis
Permite el paso de molculas con mayor peso molecular que por s mismas no
atravesaran la membrana celular. Absorcin de gotitas microscpicas del plasma
materno del espacio intervelloso por las clulas de la membrana placentaria.
Esta forma de transporte es utilizada por lipoprotenas, fosfolpidos, IgG (Grupo IV
de Page). Las IgM son tan grandes que no se consigue el paso de ellas ni con
mecanismos de este tipo.

E/ Paso directo por soluciones de continuidad de la membrana placentaria
La condicin previa para este mecanismo de transporte es la existencia de fisuras en
la membrana placentaria para que as puedan atravesar la membrana elementos
corpusculares como los hemates (Grupo IV de Page). En ciertas circunstancias
patolgicas (placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta) e incluso en
embarazos aparentemente normales, pueden producirse desgarros microscpicos de la
membrana.

Entre los factores que influyen en la transferencia placentaria caben citar:
- Caractersticas de la membrana de intercambio (ms fina al final que al
principio).
- Presin hidrosttica u osmtica a ambos lados de la membrana.
- Flujos sanguneos placentarios fetal y materno y su disposicin espacial (Mujer
gestante con hipotensin > Disminucin del intercambio > Hipoxemia fetal).
- Concentracin de las diferentes sustancias a ambos lados de la membrana
placentaria.
- Metabolismo placentario: La glucosa es la principal fuente de energa para el
feto, llega por difusin facilitada. El metabolismo placentario afecta a la llegada de
sustancias al feto, tanto cuantitativa como cualitativamente. La placenta retiene para su
propio consumo alrededor del 50% de la glucosa que llega hasta ella.
- Otros factores, como edad gestacional, contracciones uterinas, presin arterial
materna, ejercicio muscular y condiciones posturales.

Funcin respiratoria
La placenta se constituye en el primer pulmn fetal, aunque su capacidad, en este
sentido, es menor que la del rgano en s. Tanto el oxgeno como el dixido de carbono
atraviesan la membrana placentaria por difusin simple en funcin del gradiente de
concentraciones.

La sangre fetal tiene una serie de caractersticas que la diferencian de la materna y
que favorecen la captacin de oxgeno que le llega desde la madre:
- La concentracin de Hb en los eritrocitos fetales es mayor que en los hemates de
la sangre materna. La Hb fetal es de 17g/100 ml, mientras que la materna desciende a
11g/100 ml.
- La Hb fetal tiene mayor afinidad por el oxgeno que la Hb de los hemates
maternos. La curva de disociacin del oxgeno est desviada hacia la derecha, mientras
que en la sangre fetal hay un desplazamiento hacia la izquierda. A presiones parciales
de oxgeno iguales, se alcanzarn saturaciones de oxgeno de la Hb ms altas en la
sangre fetal que en la materna. Por otra parte, esta afinidad de la Hb por el oxgeno vara
segn la PCO2, el pH y la temperatura, de forma que en aquellos casos en los que hay
un aumento de la PCO2 con el consiguiente descenso de pH, se produce un
desplazamiento de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha; por tanto, para
conseguir la misma saturacin de oxgeno de la Hb se necesitar una mayor presin
parcial de dicho gas, mayor que si el pH fuera normal. Por el contrario con el descenso
de la PCO2 hay una cada del pH que a su vez origina una disminucin de la
oxihemoglobina, por cesin de oxgeno, que es cida, y un aumento de la hemoglobina
reducida, que es neutra.

- La sangre materna transfiere oxgeno a la sangre fetal de los capilares vellositarios,
al tiempo que el feto le traspasa CO2 y otros metabolitos, que originan un descenso
transitorio del valor de pH en la sangre del lecho materno. Este descenso del pH
materno produce un desplazamiento de su curva de disociacin hacia la derecha, con lo
que se asegura el paso de oxgeno hacia el feto. Por tanto, podemos decir que la
transferencia de oxgeno de la madre al feto est favorecida por el paso de CO2, en
sentido inverso, fenmeno que se denomina efecto Bohr.

As, la transferencia de oxgeno de la madre al feto se ve favorecida por el paso de
CO2 en sentido inverso. En la sangre fetal, a medida que se liberan metabolitos cidos,
hay una elevacin del pH y un desplazamiento de su curva de disociacin hacia la
izquierda (captando ms oxgeno), a la vez que hay una desviacin de dicha curva hacia
la derecha en la madre. La velocidad de paso de oxgeno desde la madre al feto estar
relacionada con la mayor o menor separacin entre las curvas de disociacin de oxgeno
de la madre y el feto. A este fenmeno se le denomina doble efecto Bohr y es
caracterstico de la placenta. A medida que suelta ms CO2 capta ms oxgeno.
- El CO2 pasa 20 veces ms rpido a travs de la membrana placentaria que el
oxgeno y lo hace en su forma gaseosa. La liberacin de CO2 por la Hb fetal en la
placenta se ve favorecida por la captacin simultnea de oxgeno (efecto Haldane), ya
que la capacidad de la Hb para unirse al CO2 depende de la cantidad de la misma que
no est combinada con el oxgeno. La sangre materna, a medida que cede oxgeno al
feto, est ms capacitada para captar el CO2 que le llega desde ste a una presin
determinada de dicho gas. La captacin de oxgeno por la Hb fetal favorece la
liberacin simultnea de CO2. La sangre materna cuanto ms oxgeno ceda al feto
mejor capta el CO2 procedente del mismo. Por otra parte, la Hb fetal, a medida que se
combina con el oxgeno que le llega desde la madre, cede CO2 que pasa a la sangre
materna, a travs de la membrana placentaria, sin que se altere la pCO2 en la sangre
fetal. As se produce el doble efecto Haldane, fenmeno tambin caracterstico de la
placenta y que asegura en gran parte la transferencia de CO2. A pesar de la cesin de
CO2 a la sangre materna no se altera la pCO2 en la sangre fetal.

Funcin endocrina
En la placenta se ha demostrado la sntesis de hormonas, factores de crecimiento,
enzimas y numerosas sustancias.

A/ Gonadotropina corinica humana (hCG)
Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Se puede detectar en sangre materna tras la
implantacin (a los 9-10 das de la ovulacin). Es la base de los test de embarazo.
Sus niveles aumentan mucho hasta la 10 semana y despus comienzan a disminuir.
Sus funciones fundamentales son el mantenimiento del cuerpo lteo que es el
produce progesterona (es su funcin fundamental, evitando la luteolisis en las primeras
semanas del embarazo) y la induccin de la sntesis de esteroides en la unidad
fetoplacentaria.
El aumento de niveles tiene su importancia en la clnica. En abortos comienza a
aumentar pero disminuye antes de tiempo. En embarazos anormales (ectpicos, por
ejemplo) los niveles de hCG son menores.

B/ Lactgeno placentario humano (hLP)
Tiene un aumento proporcional con el tamao de la placenta durante todo el
embarazo. Es una hormona polipeptdica con un 85% de similitud en su composicin de
aminocidos con la GH y su estructura qumica tiene similitud con la PRL.
Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto a partir del 5-6 da postovulacin y sus
concentraciones aumentan durante todo el embarazo, producindose una meseta en la
34-36 semana.
Su accin fundamental es suministrar constantemente glucosa al feto. En situaciones
de ayuno desencadena la liplisis con aumento de cidos grasos libres, disminuye la
sensibilidad a la insulina, aumenta el flujo placentario de aminocidos y aumenta la
glucemia materna (hormona diabetgena del embarazo).
No tiene valor clnico en el embarazo, al contrario que el caso anterior.

C/ Corticotropina corinica humana (hCC) o ACTH placentaria
Se cree que, junto con la hormona liberadora de corticotropina (CRH), al aumentar
la actividad de las suprarrenales de la embarazada, aseguran la disponibilidad de los
elementos bsicos necesarios para la esteroidognesis placentaria.
D/ Tirotropina corinica humana (hCT)
El factor liberador de TSH hipotalmico (TRF) no estimula esta hormona de la
placenta. Se desconoce su funcin.

E/ Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Se sintetiza en el trofoblasto, membranas fetales y decidua.
Se relaciona con el aumento de catecolaminas al final del embarazo.
La CRH estimula la produccin de prostaglandinas en la placenta y membranas
fetales, por lo que se incluye dentro de las hiptesis relacionadas con la estimulacin del
parto.

F/ Protenas plasmticas asociadas al embarazo
El PAPP-A, que no se sabe ara qu sirve,
- Glucoprotena -1 especfica del embarazo o protena especfica del embarazo
(SP1). Es una glucoprotena cuyos niveles aumentan progresivamente durante el
embarazo.
- Protena-A plasmtica asociada al embarazo (PAPP-A). Glucoprotena sintetizada
en el sincitiotrofoblasto que aumenta sus niveles desde la sptima semana de gestacin
hasta el final. Su funcin se desconoce. Sirve para detectar malformaciones en el
primer trimestre (niveles alterados). Se vio que en aquellos embarazos con trisomas los
niveles eran ms bajos de lo normal. Se utiliza como marcador bioqumico del primer
trimestre, junto con los niveles de hCG es el screening bioqumico del primer trimestre
y es el mejor marcador para detectar el sndrome de Down y el sndrome de Edwards.

G/ Sntesis en la placenta de hormonas esteroideas
La placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona y estriol,
que secreta a la circulacin materna y fetal. Una vez que el cuerpo lteo deja de
segregar hormonas esteroideas, dicha secrecin se produce en la placenta, aunque esta
nunca llega a ser un rgano endocrino autnomo. As, los esteroides producidos a partir
de precursores de esteroides o esteroles que ingresan a travs de la sangre materna o
fetal.

La progesterona se forma a partir del colesterol materno, ya que la placenta sintetiza
una escasa cantidad de colesterol de novo a partir de acetato. Esto hace que sea
necesario un sustrato exgeno que llega desde la circulacin materna. El 90% de la
progesterona producida por la placenta pasa a la circulacin materna y 10% restante, a
la circulacin fetal.
Los niveles de progesterona a lo largo de la gestacin normal aumentan
progresivamente. La progesterona es muy importante, es fundamental para el
mantenimiento del embarazo, hasta aproximadamente la 10 semana su produccin no
es suficiente y por ello es tan importante el mantenimiento del cuerpo lteo al principio
del embarazo.
En la biosntesis de los estrgenos interviene la madre, el feto y la placenta. La
madre y el feto actan como fuentes de precursores, que en la placenta se convierten en
estrgenos. La placenta carece de actividad de 17-hidroxilada, circunstancia por la que
no puede formar estrona ni estradiol a partir de la progesterona y la pregnenolona,
formadas a su vez a partir del colesterol de la madre. Por tanto, dichos estrgenos los
sintetiza a partir de la sulfatodehidroepiandrosterona (DHEAS) que le llega desde las
suprarrenales de la madre y del feto.
En la placenta, dicho precursor se transforma por accin de la sulfatasa en
dehidroepiandrosterona libre no conjugada (DHEA), la cual se convierte en
androstendiona y testosterona, que en la placenta se transforman en estrona y estradiol,
tras un proceso de aromatizacin.
La placenta carece del precursor necesario para formar estriol, precursor que le llega
del feto, ya que en ste no existe la actividad enzimtica necesaria para transformar
aquel precursor en estriol, actividad de la que, en cambio, s dispone la placenta.
La DHEAS sintetizada en la corteza suprarrenal del feto es hidroxilada en el hgado
fetal, donde se convierte en 16-hidroxidehidroepiandrosterona-sulfato (16-OH-
DHEAS), forma en la que pasa a la placenta. All acta la sulfatasa para convertirla en
forma libre y, tras un proceso de aromatizacin, transformarla en estriol. Por tanto, para
la sntesis de estriol en la placenta, es necesario que tanto sta como las suprarrenales y
el hgado del feto funcionen con normalidad.
El estriol, una vez sintetizado en la placenta, pasa a la circulacin materna, lugar en
el que sufre una semidesintegracin. De la circulacin materna se elimina a travs de la
orina, eliminacin que aumenta segn va progresando el embarazo.
Aumentan las cifras de estriol durante el embarazo, teniendo un pico de ascenso
muy pronunciado a partir de la semana 32. Si los niveles de estriol al final del embarazo
son adecuados eso quiere decir que el feto y placenta estn bien.

5. Lquido amnitico

Es un lquido claro, transparente, que puede tener sustancias en suspensin. Al final
del embarazo existe una cantidad de alrededor de 1 litro, pero es variable a lo largo de la
gestacin.

Composicin. Produccin y eliminacin
El elemento principal en su composicin es el agua, pero tambin tiene sustancias
como glucosa, enzimas, hormonas, clulas amniticas en suspensin, clulas de
descamacin fetal, sustancias producidas por el feto, surfactante y factores de
crecimiento.
El lquido amnitico esta cambiando constantemente, pues en dos o tres horas se
recambia totalmente. Al principio del embarazo la produccin principal de lquido
amnitico depende del trasudado por las membranas, por eso hay poca cantidad. A
partir de las 16 semanas, la parte principal de la produccin es la orina fetal. La
capacidad de concentracin de la orina por parte del feto es muy pequea, no es como al
del adulto, por lo que la mayora de lo que excreta es agua. El lquido amnitico
desaparece principalmente por deglucin del feto, que lo reabsorbe en el intestino y
vuelve a empezar otra vez el proceso.

Funciones
Fundamentalmente crea un espacio para que el feto se pueda mover, es muy
importante para que el feto no sufra malformaciones por malposicin de sus miembros
por no tener movilidad.
Tambin tiene accin bactericida y bacteriosttica. Si consiguen pasar grmenes a
travs de la placenta el lquido amnitico tambin protege de infecciones.
Es muy importante tambin para el desarrollo del pulmn. Cuando el feto realiza
movimientos respiratorios entra lquido amnitico en sus pulmones, cuyo surfactante es
muy importante para que se produzca una distensin de las vas areas.
Adems evita adherencias o bridas entre las membranas fetales y el feto, protege
frente al medio externo, regula la temperatura fetal y permite el desarrollo del aparato
digestivo (se produce una hipoplasia del intestino sin la funcin del lquido amnitico).
Por ltimo, se ha relacionado el lquido amnitico con el inicio del parto.

Utilidad diagnstica
- Indicador de bienestar fetal. Determinadas alteraciones que aparecen al final del
embarazo hacen que cambie sus caractersticas fsicas y sirve como indicativo. Por
ejemplo, si ocurre algo al feto, lo primero que se origina es una oliguria, que se ve
reflejada en la cantidad de lquido amnitico. Por otro lado, en caso de hipoxia fetal se
estimula el vago del feto y se producen contracciones intestinales (habitualmente el feto
no defeca), expulsando el contenido (meconio) del intestino. Esto tie lquido amnitico
de color verdoso/marronceo y nos indica que el feto esta en un periodo de hipoxia. Si
la situacin se revierte el lquido se va recambiando, tomando un tono amarillento y
volviendo a ser transparente.
- Obtencin de clulas fetales (amniocentesis gentica). Sirve para hacer el cariotipo
del feto.
- Medicin de sustancias para diagnstico/control de determinadas patologas. Se
puede hacer con las hormonas tiroideas, y suplementar a la madre si los niveles de
hormona no son suficientes.

Tema 4: Cambios fisiolgicos maternos durante la gestacin

La mayor parte de los cambios que se producen en la mujer durante la gestacin son
consecuencia del aumento del volumen uterino y de los niveles hormonales, sobre todo de la
progesterona.

1. Adaptacin cardiovascular
Aumento del volumen sanguneo total y volumen plasmtico.
mximo a las 28-32 semanas y despus constante hasta el parto.
Aumento del volumen sanguneo (2000 mL) y de lquidos extracelulares (4000-6000mL).
La ganancia total de lquidos alcanza los 6-8 L y en las gestaciones mltiples este
incremento puede ser de hasta 10 L (incremento del 75%).

Como consecuencia, esto provoca sobrecarga circulatoria, aumento del volumen de distribucin
y formacin de edemas.

2. Presin arterial y resistencia vascular
La TAS y TAD disminuyen, con un mnimo en la semana 28. A partir de este momento se
produce una elevacin gradual hacia los valores previos a la gestacin, que llegan a alcanzarse a la
semana 40.
Debe evitarse medir la TA durante el ltimo trimestre en decbito supino, ya que la
compresin de la cava por el tero puede alterar los resultados.
La PVC (presin venosa central) disminuye o se mantiene igual.
La presin venosa en EEII aumenta de manera progresiva, sobre todo si la gestante est
sentada o de pie.
La hipovolemia inicial estimula secrecin de aldosterona por el rin que promueve la
retencin de agua y sodio en el tbulo renal.
La progesterona aumenta y produce una relajacin de la fibra muscular lisa vascular
disminuyendo por tanto la resistencia sistmica vascular.

Como consecuencia de estas adaptaciones pueden ocasionarse venas varicosas, hemorroides
y edemas a medida que progresa el embarazo y aumenta la volemia.
Es importante, por tanto, una valoracin adecuada de la TA.

3. Eritropoyesis
Se produce un aumento de la eritropoyesis.
Durante los dos primeros trimestres se produce una disminucin de hasta un 15-20% del
hematocrito como consecuencia del aumento de la volemia.

Como consecuencia, se produce anemia fisiolgica o pseudoanemia de la gestacin. Una
anemia producida por una progresiva hemodilucin con reservas adecuadas de hierro en las
gestantes.

4. Corazn
El corazn se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba y sufre una ligera rotacin, la punta
queda ms lateral y en las RX la silueta cardiaca se ve aumentada de tamao. Es debido a la
elevacin progresiva del diafragma.
El volumen cardiaco aumenta alrededor de un 10% (75 mL), pero existen pocos cambios en
el estado inotrpico del miocardio.

Como consecuencia, en el ECG se observa desviacin izquierda del eje elctrico como
resultado del cambio de posicin. Pueden estar presentes ondas Q en las derivaciones III y AVF.
Ondas T invertidas en derivacin III. Puede haber cambios inespecficos del ST. (aqu nombra solo
la desviacin del eje).

5. Hemodinmica
Aumenta el GC (gasto cardiaco) por:
- aumento de FC en un 15-20%, rara vez sobrepasa los 100 lat/min.
- aumento del volumen sistlico, pasando de 66 a 86 mL.
Este aumento del GC no est distribuido de manera uniforme:
- cerebelo, rganos gastrointestinales y estructuras musculoesquelticas no sufren cambios.
- la perfusin renal y del pulmn aumentan un 40% y el flujo uteroplacentario se incrementa en un
15%.
- aumento de la circulacin de la piel y las mamas.

Como consecuencia, existe mayor susceptibilidad al edema de pulmn.

6. Postura
Con la paciente en decbito supino, el fondo uterino obstruye el flujo de la cava provocando
una disminucin del retorno venoso, comprometiendo el GC y producindose una hipotensin
sistmica (Sndrome hipotensivo supino).
Como consecuencia, se produce el Sndrome supino hipotensivo antes comentado, efecto
poseiro (disminucin del aporte sanguneo de la madre a la placenta debido a la compresin de
grandes vasos), anestesia y RCP.

7. Efectos del parto sobre el sistema cardiovascular
En posicin supina las contracciones uterinas pueden producir un aumento del 25% en el
GC, una disminucin del 15% de la FC y un aumento del 33% del volumen sistlico.
En posicin lateral aumenta el GC en un 7,6%, disminuye la FC un 0,7% y aumenta el
volumen sistlico en un 7,7%.
Durante las contracciones aumenta la TA un 26% en posicin supina (69% en posicin
lateral), aumenta PVC (ya que aumenta la presin intraabdominal) y se constata un aumento de
volumen de sangre cardiopulmonar entre 300 y 500 mL.

8. Adaptacin pulmonar
Hacia el final de la gestacin el diafragma est significativamente elevado (4cm), los
dimetros torcicos estn aumentados, los ngulos costodiafragmticos se amplan y el permetro
torcico se incrementa en 6cm.

Capacidad pulmonar
Aumenta el volumen del espacio muerto (debido a la relajacin de la musculatura de las
vas respiratorias por efecto de la progesterona).
Aumenta el volumen circulatorio en un 35-50%
disminuye la capacidad pulmonar total en un 4-5% por elevacin del diafragma, aunque se
compensa por aumento de las dimensiones torcicas.
Disminuye la capacidad residual funcional, el volumen residual y el volumen de reserva
respiratorio en un 20%.
Que aumente el volumen circulante y disminuya el volumen residual hace que aumente la
ventilacin alveolar (en un 65%).
Aumenta la capacidad inspiratoria en un 5-10% alcanzando el mximo a las 22-24 semanas.

Dinmica pulmonar
Aumenta el volumen respiratorio circulante y por lo tanto aumenta la ventilacin por
minuto.
La frecuencia respiratoria no vara, se mantiene en torno a 16 resp/min
El aumento del volumen circulante y del volumen-minuto se detecta desde la 6 semana
(progesterona y cambios en la sensibilidad de quimiorreceptores carotdeos).
Disminuye la resistencia de las vas areas por relajacin de la fibra muscular lisa bronquial
y una dilatacin capilar.

Como consecuencia, se evita una excesiva exposicin del feto al CO2 y facilita el elevado
consumo de O2.

Efectos del parto sobre el sistema pulmonar
Como en las situaciones de ansiedad, con frecuencia las parturientas presentan disnea e
hiperventilacin con alcalosis respiratoria.
La fase inicial de cada contraccin hace que disminuya adicionalmente la capacidad
funcional residual por redistribucin de sangre del tero al circuito venoso central. Al no
acompaarse de ninguna modificacin del espacio muerto hay poca dilucin residual y, en
consecuencia, un intercambio gaseoso ms eficaz. La saturacin de O2 disminuye con cada
contraccin para volver a los niveles previos tras la misma.

Como consecuencia:
el hecho de que aumente la ventilacin, disminuya la capacidad residual y aumente el GC
influyen significativamente en la induccin anestsica e inhalacin en situaciones de urgencia.
El aumento del GC incrementa la captacin sangunea de agentes solubles y retrasa la
velocidad a la que la concentracin alveolar se aproxima a la concentracin inspirada, retrasando
la induccin anestsica.

9. Adaptacin del aparato urinario

Homeostasis volumtrica y hemodinmica renal
Aumenta el flujo sanguneo renal en un 40% gfundamentalmente en el 1er trimestre.
Disminuye la resistencia vascular renal (mediada por la prostaciclina y la progesterona).
Aumenta la rasa de filtracin glomerular en un 40%

Funcin tubular
Aumenta FG (filtrado glomerular) y la urea y creatinina srica disminuyen.
Disminuye el cido rico en un 40%
La glucosa, que se reabsorbe casi completamente despus del filtrado, satura el sistema de
transporte durante el embarazo y se puede presentar glucosuria al final de la gestacin sin que
exista hiperglucemia.
Aumenta la excrecin de vitaminas hidrosolubles y aminocidos por lo que es frecuente
hallar indicios de protenas en orina en los exmenes habituales.
Despus del parto, el descenso de la desoxicorticosterona y las hormonas esteroideas
provoca un aumento de la diuresis.

Presin coloidosmtica
durante el embarazo se mantiene constante la produccin heptica de albmina.
Aumenta la volemia y por tanto disminuye la concentracin plasmtica de albmina,
disminuye la presin osmtica (5%). En situaciones de riesgo (cardiopata, neumona) puede
desencadenar un edema pulmonar.

Cambios anatmicos
El rin aumenta de tamao y peso.
La pelvis renal se dilata superando hasta en 6 veces el tamao pregravdico.
Los urteres tambin estn dilatados (ms el derecho), elongados y con una curvatura ms
pronunciada.
La disminucin en la eficacia del esfnter uretral junto con la compresin uterina produce
incontinencia urinaria.
Aumenta la capacidad vesical por disminucin del tono vesical.

10. Adaptaciones en el sistema digestivo

Tubo gatrointestinal
Cavidad bucal: encas estn hipermicas e hipertrficas (pulis) y son frecuentes los
sangrados. Aumenta la salivacin y como la saliva es ms cida se facilita la formacin caries.
El estmago y el intestino son desplazados por le tero; el apndice se desplaza hacia
arriba y hacia afuera.
El reflujo gastroesofgico y la pirosis son consecuencia de la relajacin de la musculatura
lisa y la compresin en sentido craneal.
El vaciamiento gstrico est enlentecido. Facilita la aspiracin del contenido gstrico,
situacin que hay que tener en cuenta en la induccin de anestesia.
El trnsito colnico suele estar retrasado lo que facilita el estreimiento.
Son frecuentes las hemorroides por el estreimiento y por el aumento de la presin venosa.

Hgado
fosfatasa alcalina total aumenta el doble.
Las transaminasas se mantienen constantes.
La actividad colinesteresa disminuye.
Leucil-aminopeptidasa, que tiene actividad oxicinasa, se eleva por tres.
Disminuye la albmina y aumentan las globulinas.
Colesterol y triglicridos aumentan.

Sistema biliar
Debido a la progesterona, tiene un vaciamiento ms lento y a menudo incompleto que
favorece la colestasis intraheptica.

11. Adaptacin musculoesqueltica
lordosis progresiva: se produce para compensar la posicin anterior del tero y retrasa el
centro de gravedad sobre las extremidades posteriores.
En bipedestacin la mujer separa los pies para aumentar su base (marcha de pato).
Aumento de la movilidad de las articlaciones sacroiliacas, sacrocoxgea y la snfisis pubiana
(lumbalgias).
A veces los msculos abdominales son incapaces de soportar la tensin y se separan en la
lnea media (distasis).

12. Cambios en los tegumentos

Aumento de pigmentacin
areola mamaria, lnea umbilicopubiana (lnea negra), cara y cuello (cloasma) y de la vulva.
Los nevus pueden hacerse ms pigmentados sin aumentar la incidencia de melanomas.

Cambios vasculares
Aumenta el flujo sanguneo cutneo
En el 40% aparecen varices en EEII y vulva
Telangectasias
Eritema palmar

Pelo
se produce un estmulo del crecimiento de los folculos (fase angena)
despus del parto, estos folculos entran en fase de reposo (telgena) y a las 4-6 semanas
del parto se produce una cada del pelo.

Estras
Son franjas rosadas, blanquecinas o purpreas, ligeramente deprimidas.
Abdomen, mamas, las caderas o cara interna de los muslos.
Son producidas por una separacin de la epidermis superficial con lo que queda expuesta la
epidermis subyacente ricamente vascularizada.

13. Cambios metablicos
Incremento de peso
las necesidades calricas se ven aumentadas en 300 kcal/d
el metabolismo hdrico aumenta en 700 mL
metabolismo proteico:
- feto y placenta necesitan un aporte de 500g de protenas.
- tero y mamas, la sangre y las protenas plasmticas necesitan un aporte de 500 g
- disminuyen: albmina, IgG, IgA e IgM
- aumenta fibringeno, alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina, ceruloplasmina y trasnferrina.
- complemento y haptoglobulina igual.
Metabolismo hidrocarbonado
- el embarazo es potencialmente diabetgeno
- la DM se agrava durante la gestacin y en algunas mujeres puede aparecer diabetes durante el
embarazo
- se produce hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas beta pancreticas, propiciadas
por los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario.
- el lactgeno placentario tiene una accin estimulante del crecimiento con un aumento de la
liplisis. Se produce por tanto un incremento de la liberacin de cidos grasos libres que facilitan la
resistencia a la insulina.
Situacin postprandial: niveles elevados y mantenidos de glucemia
Situacin de ayuno: disminucin de la glucemia y de aminocidos. Hay concentraciones
plasmticas ms elevadas de cidos grasos libres, triglicridos y colesterol. Si el ayuno se prolonga,
estas alteraciones se exageran y aparece rpidamente la cetosis.

14. Cambios hematolgicos
Durante la gestacin son normales ligeras elevaciones de los leucocitos, a expensas de los
neutrfilos, que se acentan en el momento del parto y puerperio inmediato.
Coagulacin
- Acortamiento de la supervivencia de las plaquetas, con un aumento de su produccin y
destruccin que no modifica su nmero absoluto.
- Aumentan los factores I, VII, VIII, IX y X mientras que los factores II y V se mantienen igual.
- Los tiempos de hemorragia y coagulacin no varan.
- La actividad fibrinoltica disminuye durante el embarazo y parto, pero al elevarse el fibringeno se
mantiene el equilibrio entre coagulacin y fibrinlisis.

15. Modificaciones dl sistema endocrino

Hipfisis
aumenta su tamao el doble
las gonadotropinas disminuyen por retroaccin negativa de los esteroides del cuerpo lteo
y placenta.
La GH se mantiene igual
ACTH aumenta el doble o el triple (concentraciones aun mayores durante el parto).
TSH igual, salvo una pequea elevacin en el primer trimestre por efecto tirotrpico de la
hCG.
PRL aumenta 10 20 veces ms. En su produccin est involucrada tambin la decidua.
La oxitocina aumena y alcanza valores mximos durante el parto.

Tiroides
ligero aumento de tamao por hiperplasia glandular e hiperemia.
Aumento de globulina transportadora por lo que aumenta la fraccin unida a la protena y
en menor medida lo hace la fraccin libre.

Paratiroides
PTH aumenta
Ca srico disminuye pero su absorcin intestinal aumenta. Los niveles de 1-25 dihidroxi-
vitamina D llegan a duplicarse.

Suprarrenales
cortisol srico aumenta el doble.
La placenta transforma el 80% del cortisol en cortisona.

Inmunologa maternofetal
el feto es antignicamente inmaduro
el tero es un rgano antignicamente privilegiado
la madre es inmnolgicamente interte.
Existencia de una barrera fsica entre madre y feto.

Las clulas trofoblsticas no expresan antgenos HLA-clase I ni MHC II y evitan la lisis por la
actividad inmunitaria humoral y celular.
El citotrofoblasto extravelloso expresa el antgeno HLA-G, molcla especializada en el
reconocimiento celular para regular la proliferacin y la invasin del trofoblasto.

Modificaciones gravdicas del aparato genital

Ovarios
El cuerpo lteo gravdico se mantiene durante las primeras 8-10 semanas por accin de la
hCG del trofoblasto.
Es la mayor fuente de progesterona y relaxina durante este periodo.
En los ltimos meses de gestacin, el ovario produce grandes cantidades de precursores
estrognicos (androstendiona) que la placenta transforma en estrgenos.

tero
1. Tamao, forma y posicin
- 1er trimestre: el fondo se hace ms globuloso y llega a ser casi esfrico
- 2 y 3er trimestre: aumenta ms en longitud que en anchura. Contracciones irregulares
generalmente indoloras (Braxton-Hicks).
2. Estructura
- al final: 1,1 kg y 5 L de volumen
aumenta el nmero de clulas (hiperplasia), por E y P. Despus elongacin e hipertrofia. Se
mantiene la disposicin en espiral de las fibras musculares de la capa intermedia.
- perfusin placentaria: 500 mL
3. Crvix
- reblandecimiento y una coloracin violcea por aumento de la vascularizacin y edema
- eversin del epitelio columnar endocervical que produce una eritroplasia alrededor del orificio
cervical externo.
4. Decidua
- bajo estmulo del cuerpo lteo, el endometrio se transforma en decidua
- la parte de la decidua en la que se implanta el huevo se llama decidua basal
- la decidua que recubre el huevo por su lado externo hacia la cavidad uterina se denomina
decidua capsular o refleja
- el resto de decidua donde no est el huevo se denomina decidua parietal o vera que con el
transcurso del embarazo se fusiona en algunas zonas.

Vagina
Aumento de la descamacin de clulas vaginales que unido a una mayor trasudacin y a las
glndulas cervicales dan lugar a la llamada leucorrea fisiolgica de la gestacin.
En el estudio vaginal predominan clulas intermedias que aparecen agrupadas y con bordes
citoplasmticos plegados.
Aumenta la vascularizacin vaginal que le da una coloracin azulada y mayor elasticidad.
La vulva a veces es asiento de dilataciones varicosas.

Mamas
Aumento de volumen: hipertrofia del tejido celular graso, la neoformacin de acinos y la
dilatacin de conductos galactforos
La consistencia aumenta pudindose encontrar tumefacciones difusas
El aumento de vascularizacin pone de manifiesto la red venosa de Haller hacia las 12
semanas
Calostro de forma espontnea al final del embarazo
1

DIAGNSTICO DE EMBARAZO

DIAGNSTICO CLNICO

EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO

Sntomas subjetivos:

Amenorrea: primer sntoma que nos debe hacer sospechar de un posible
embarazo. Es el motivo por el que la mujer consulta con ms frecuencia. Ante
una amenorrea secundaria en una mujer en edad frtil, lo primero que hay que
descartar es una gestacin.

Diagnsticos diferenciales:

Otras causas de amenorrea, tales como la lactancia, tras un legado por
aborto o por la toma de anovulatorios.
Hemorragia vaginal en el primer trimestre.

Trastornos neurovegetativos:

Nuseas y vmitos matutinos
Sialorrea (aumento de la salivacin)
Mareos o lipotimias
Somnolencia (debida a un aumento de la progesterona)
Alteraciones olfatorias (rechazo a ciertos olores)
Alteraciones del gusto (antojos)
Irritabilidad
Crisis de tristeza
Cambios en el estado de nimo
Etc.

Estreimiento

Polaquiuria

Alteraciones mamarias: aumento de tamao, tensin, sensibilidad e
hipersensibilidad y erectilidad del pezn.

Signos:

Aumento de pigmentacin:

Cloasma gravdico (cara)
Lnea media del abdomen: rara vez aparece antes de la 12 semana.

Signos vulvovaginales:

Sensacin de blandura, elasticidad y calor por la hiperemia.
Aumento del flujo vaginal por aumento del trasudado.
2

Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson: la vulva, vagina y crvix adquieren
un color azulado entre la 8 y la 10 semana.
Signo de Osiander: en los fondos de saco vaginales se puede tactar
ocasionalmente el latido de la arteria uterina.

Signos uterinos:

Aumento del tamao uterino que se hace abdominal a partir de la 12
semana. Alcanza el ombligo a las 18-20 semanas, a las 30 el reborde costal,
a las 36 el esternn y a las 38-40 desciende de nuevo al reborde costal.
Signo de Noble-Budin: a medida que va aumentando de tamao el tero
adquiere una forma globulosa, con aplanamiento de los fondos de saco
vaginales.
Signo de Piskacek: en ocasiones, al principio del embarazo, el tero presenta
una forma asimtrica por abultamiento de un cuerno uterino donde se ha
implantado el saco.
Signo de Holzapfell: la consistencia del tero es blanda, pastosa y se puede
apresar todo el tero con facilidad.
Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello del tero, que adquiere la
consistencia de un labio.
Reblandecimiento del istmo:
o Signo de Hegar I: existe la posibilidad de encontrar el istmo
adelgazado, como si no existiera nada entre los dedos situados en el
fondo de saco vaginal anterior y los de la mano abdominal que van a
su encuentro por la cara posterior del tero.
o Signo de Hegar II: consiste en pellizcar un pliegue de la cara anterior
del tero a nivel del istmo, entre los dedos que se sitan en el fondo
de saco vaginal anterior y la mano externa que desciende por el
hipogastrio (no recomendado).
Aumento de la anteflexin o retroflexin, debido a que va a crecer ms el
cuerpo del tero que el cuello. Es un signo subjetivo y difcil de valorar.

Signos mamarios:

Aumento de la pigmentacin de la areola (a partir de la 8 semana).
Hipertrofia de las glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery).
Aparicin de la areola secundaria (rea hiperpigmentada que rodea a la
verdadera por fuera).
Erectilidad del pezn
Aumento de la red venosa superficial (red de Haller) a partir de la 10
semana.
Aparicin de calostro por expresin (a partir de la 12 semana).

Auscultacin del latido fetal mediante Doppler: en el 50% de los casos es
posible realizar la auscultacin del latido fetal antes de la semana 12.
Observamos una frecuencia cardaca de unos 120-160 latidos por minuto (podra
confundirse con un soplo de la aorta).

3

A PARTIR DEL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO

Sntomas:

Percepcin de movimientos fetales a partir de la 17-18 semana. Pueden ser
confundidos con movimientos de peristaltismo intestinal.

Signos:

Palpacin de partes fetales: hacia la 18-20 semana.
Percepcin de movimientos activos
Provocacin de movimientos pasivos
Auscultacin cardaca

DIAGNSTICO BIOQUMICO

TEST DE INHIBICIN DE LA ROSETA (FASE PRECOZ DEL
EMBARAZO)

Morton en 1977 descubri cierta sustancia, el EPF (Early Pregnancy Factor), el cual:

Aparece a las pocas horas de la fecundacin.
Puede desempear un papel importante en la supresin de la respuesta
inmunitaria (inhibe la tendencia de los linfocitos a formar rosetas).

Este test determina la presencia de dicho factor, y puede dar positivo a las 24 horas
postfecundacin; es la nica forma de diagnosticar el embarazo antes de la
implantacin. Actualmente no se emplea en la prctica clnica.

DIAGNSTICO BASADO EN LA PRESENCIA DE hCG EN SUERO
U ORINA

La hCG es secretada por el trofoblasto a partir del 6-9 da postovulacin. No es
especfica, pues puede estar elevada en otro tipo de situaciones tales como:

Tumor ovrico secretor de hCG
Enfermedad trofoblstica persistente, tambin denominada mola, en la que
persisten restos en la placenta que siguen secretando hCG.
Administracin exgena de hCG en tratamiento de reproduccin asistida.
Mujeres en tratamientos de fecundacin in vitro pueden dar falsos positivos por
este motivo.

Su presencia se determina segn mtodos:

Biolgicos
Inmunolgicos
De RIA

4

Mtodos biolgicos:

Se basan en la administracin de suero u orina de la presunta embarazada a animales de
laboratorio.

Prueba de Ascheim-Zondek: en ratas impberes, la hCG provoca la aparicin de
cuerpos lteos.

Prueba de Friedman (en conejas)

Prueba de Galli-Mainini (prueba de la rana): se inyecta orina a una rana macho
en el saco linftico. Si existe hCG se estimula la espermatognesis de la rana,
observndose en una gota de lquido obtenido de la cloaca.

Mtodos inmunolgicos:

Pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin

Mtodos inmunomtricos

Mtodos inmunomtricos de un solo paso (test de embarazo): sencillos y
rpidos. Basndonos en los niveles de hCG podemos estimar de cunto tiempo
est una mujer embarazada.

Mtodos de RIA (radioinmunoensayo):

El anticuerpo anti-hCG es marcado con I
125
y su lectura se hace con contador. Estos
mtodos detectan niveles en sangre u orina superiores a 25 UI/ml con una especificidad
del 100%.

Falsos positivos:

Tumores ovricos productores de hCG
Tratamientos de reproduccin asistida en que se utiliza hCG exgena
Enfermedad trofoblstica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiografa
Fonocardiograma
Ecografa

RADIOLOGA
No se realiza como tcnica diagnstica de embarazo.

5

FONOCARDIOGRAMA (ECG fetal)
Mide la actividad elctrica del corazn del beb.

ECOGRAFA

Tcnica de exploracin basada en la emisin de un haz de ultrasonidos. Prueba
realmente diagnstica, junto con el test de embarazo.

Diagnstico de embarazo:

4-5 semana: se observa la vescula gestacional.
5 semana y 4 das: se observa la vescula vitelina (hiperecognica).
6 semana: se observa el embrin (4-5 mm).
7 semana y 4 das: se observa el polo ceflico.
8 semana: se observan esbozos de los miembros (el embrin tiene ya un
tamao de unos 10-12 mm).

Diagnstico de vitalidad embrionaria: a partir de la 6 semana es posible
identificar el latido cardaco del embrin mediante Doppler.

Diagnstico de la edad gestacional: a travs de la medida de la distancia crneo-
raquis, la cual nos va a decir con exactitud la edad gestacional (medida que se
emplea hasta la 12 semana).

Diagnstico del lugar de implantacin

Diagnstico de malformaciones: mediante la valoracin de la translucencia
nucal fetal podemos diagnosticar trisomas y otras alteraciones.

Diagnstico diferencial del embarazo:

Otras causas de amenorrea
Tumoraciones abdominales
Pseudociesis (embarazo fantasma)

6

EXPLORACIN OBSTTRICA

Objetivos:

Comprobar el normal crecimiento del tero.
Evaluar el lquido amnitico.
Determinar el estado del feto, su crecimiento y su acomodacin al recipiente
uterino.

Tcnicas:

Medicin de la altura del fondo uterino
Maniobras de Leopold
Exploracin de la vitalidad fetal
Exploracin clnica de la pelvis (pelvimetra)

MEDICIN DE ALTURA DEL FONDO UTERINO

Medida indirecta que pretende:

Determinar el crecimiento del feto
Establecer diagnstico de sospecha de embarazo molar o gestacin mltiple
Detectar anomalas del volumen de lquido amnitico.

Se tiene que comprobar en todas las consultas prenatales a las que acuda la paciente. Si
la altura del fondo de tero no es normal para la edad de gestacin lo primero que debe
hacerse es descartar un error de datacin. La gestacin se data con la primera ecografa
(semana 12), momento que sirve para hacer el screening del 1 trimestre.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

La palpacin del abdomen a partir de la 28 semana se hace siguiendo las cuatro
maniobras de Leopold, que permiten conocer la esttica fetal.

PRIMERA MANIOBRA

Con la mujer en decbito supino, el explorador se sita a su derecha mirando hacia su
cara. Con el borde cubital de ambas manos y dirigiendo su cara palmar hacia el tero, se
recorre el abdomen materno en sentido ascendente hasta localizar el fondo uterino. Con
las dos manos y con las puntas de los dedos en contacto, se identifica su situacin en el
abdomen y se palpan las estructuras fetales relacionadas.
Con esta maniobra se puede efectuar:
7

Clculo de la duracin del embarazo (identificacin de altura del fondo uterino)

Diagnstico de la presentacin fetal (qu parte del feto est en contacto con la
pelvis materna):

Ceflica: polo irregular, menos redondeado, ms blando y menos mvil
(corresponde a las nalgas).
Podlica: polo redondeado, duro, regular y mvil (corresponde a la cabeza).
Situacin transversa: no se palpa polo (el feto se encuentra en situacin
transversa, la altura uterina ser inferior a la que corresponde a esa
gestacin).

SEGUNDA MANIOBRA

Se realiza en las mismas condiciones que la maniobra anterior, y el explorador sita sus
manos a ambos lados del tero. Mientras que una mano fija el tero, para evitar su
desplazamiento, la otra intenta palpar el feto. Las manos en este caso se mueven en
sentido descendente. Esta maniobra sirve para realizar:

Diagnstico de posicin fetal (situacin del dorso del feto respecto al materno):

Dorso fetal: superficie convexa, continua y lisa
Partes pequeas: superficie irregular con formaciones redondeadas, que
adems al tacto se mueven.

Diagnstico de la situacin fetal:

Longitudinal: dorso en un lado y partes pequeas en el otro.
Transversa: polo ceflico en un lado y podlico en el otro.

TERCERA MANIOBRA

Se realiza en las mismas condiciones de exploracin que las anteriores. El explorador
aplica la palma de su mano abierta (se hace con la mano derecha), con el pulgar
separado del resto de los dedos, sobre la snfisis del pubis, tratando de identificar la
parte del feto en relacin con la pelvis. Esta tcnica nos permite:

Diagnstico de la presentacin fetal:

Ceflica: forma redondeada, dura, regular. Sensacin de peloteo (se
mueve la mano y se nota como la cabeza te golpea).
Podlica: forma menos redondeada, blanda, irregular.

Diagnstico de la situacin fetal:

Longitudinal: se palpa un polo (ceflico o podlico) en relacin con la
pelvis.
Transversa: no se palpa polo fetal (est vaca).

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CUARTA MANIOBRA

La maniobra se realiza con el paciente en decbito supino y el explorador situado a su
derecha, pero mirando hacia los pies de la gestante. Las manos se colocan a los lados
del tero y se dirigen con suavidad hacia la snfisis del pubis hasta identificar la parte
fetal relacionada con la pelvis. Con esta maniobra pueden obtenerse distintos
diagnsticos:

Diagnstico de la presentacin fetal (cabeza o nalgas)

Diagnstico de la situacin fetal (longitudinal o transversa)

Diagnstico de la posicin fetal:

La frente es ms evidente que el occipucio, y ms prominente.
Localizacin del occipucio: dorso fetal.

Diagnstico de la actitud fetal: altura relativa entre frente y occipucio. El feto
puede estar en una posicin indiferente, flexionada o deflexionada.

Relacin entre la presentacin y la pelvis: desplazar el polo de presentacin
(mvil o fija), para saber si la presentacin se insina en la pelvis o est libre. Si
esa presentacin est ms fija significa que est ms prxima al parto.

(Las cuatro maniobras de Leopold)

EXPLORACIN DE LA VITALIDAD FETAL

Utilidad:

Diagnosticar la existencia de vida del feto.
Determinar frecuencia cardiaca fetal basal (120-160 lpm).
Detectar alteraciones ostensibles del ritmo cardaco fetal.

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Foco de auscultacin:

Se encuentra en el dorso fetal, para lo que son importantes las maniobras de Leopold, es
decir conocer la esttica fetal para poder localizar el foco de auscultacin. Es necesario
conocer tambin la situacin del hombro anterior al final del embarazo, ya que es el
lugar sobre el que se sita el foco de auscultacin mxima.

En esta auscultacin es importante distinguir el pulso del feto del de la madre.

PELVIMETRA

Es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves seos identificados
por palpacin:

A travs de la piel: pelvimetra externa
Mediante el tacto vaginal: pelvimetra interna

Al final del embarazo se debe realizar una evaluacin de la pelvis para juzgar su
capacidad para un parto normal.

PELVIMETRA EXTERNA

Con la pelvimetra externa se miden los dimetros externos de la pelvis utilizando un
comps graduado o pelvmetro. Los principales dimetros medidos con la pelvimetra
externa son los siguientes:

Dimetro biespinoso:

Distancia entre las espinas ilacas anterosuperiores
La medida se realiza con el paciente en decbito supino
Lmites normales: 24-26cm

Dimetro bicrestal:

Distancia entre los puntos ms alejados de las crestas ilacas
La medida se realiza con el paciente en decbito supino

Conjugado externo (dimetro de Baudelocque):

Distancia entre la punta de la apfisis espinosa de 5 vrtebra lumbar y el borde
superior de snfisis
La medida se realiza con el paciente en bipedestacin
Cuando el conjugado externo es menor de 18 cm, puede existir una estenosis
plvica.

Dimetro bitrocantreo:

Distancia entre los trocnteres mayores de cada uno de los fmures
10

La medida se realiza con el paciente en decbito supino y rotacin externa de las
extremidades inferiores.

Rombo de Michaelis:

Se forma en la parte ms baja de la espalda, uniendo con lneas imaginarias:

Apfisis espinosa de 5 vrtebra lumbar
Fosas a nivel de espinas ilacas posterosuperiores
Punto superior del surco interglteo

PELVIMETRA INTERNA

Determina la forma y las dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias seas
identificables por la exploracin vaginal. Valora:

Forma de la cara anterior del sacro (lo ideal es que sea cncavo)
Existencia de relieves seos
Posicin y movilidad del coxis
Caractersticas de la cara posterior del arco pbico

Conjugado diagonal:

Distancia entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis. Se
mide introduciendo los dedos ndice y medio hacia el fondo de saco vaginal
posterior hasta identificar el promontorio.
Longitud normal: 12.5cm
Medida conjugado diagonal -1.5cm: conjugado verdadero (es el que tiene el
valor real, a pesar de que no se pueda medir directamente).

Dimetro bicitico:

Distancia entre ambas espinas citicas.
Mediante el tacto vaginal estos relieves seos se identifican con facilidad, pero
la medida entre ambos es difcil salvo con la utilizacin de un pelvmetro
especial. Existe la posibilidad de parto va vaginal cuando las presentaciones del
feto llegan al nivel de las espinas citicas.

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MTODOS DE CONTROL DEL
BIENESTAR FETAL

Sufrimiento fetal: es la situacin de riesgo para el feto que puede conducir a lesiones
de distinta gravedad, incluyendo la muerte. En 2002, SEGO (Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia), propuso cambiar el trmino de Sufrimiento fetal por el de
Riesgo de prdida del bienestar fetal. La prdida del bienestar fetal puede surgir de
una forma brusca o progresivamente.

Dos tipos:

ANTEPARTO

Mtodos Clnicos:
Autoobservacin (percepcin y cuantificacin de movimientos fetales)
Maniobras de Leopold
Altura del fondo uterino
Auscultacin
Amnioscopia (a partir de la semana 37)

Mtodos Bioqumicos:
Determinaciones hormonales
Bioqumica del lquido amnitico
Determinacin de pH, PCO
2
, PO
2
por cordocentesis

Mtodos Biofsicos:
Registros cardiotocogrficos
Ecografa-doppler
Perfil biofsico

INTRAPARTO

Mtodos Clnicos:
Auscultacin
Lquido amnitico: color y cantidad

Mtodos Bioqumicos:
Microtoma de pH fetal
Pulsioximetra

Mtodos Biofsicos:
Registros cardiotocogrficos
STAN

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AMNIOSCOPIA

Su objetivo es permitir la visualizacin de la coloracin y cantidad de lquido amnitico
a travs de las membranas ovulares mediante la introduccin de un amnioscopio a
travs del crvix uterino. (1962, Saling). Es una prueba que no se realiza de rutina, sino
que es de carcter complementario. Se realiza a partir de la 36-37 semana.

Valoracin:

Amnioscopia negativa: lquido amnitico normal (blanco grisceo, con flculos
blancos de vernix).
Amnioscopia positiva: presencia de meconio (lquido amnitico de color
verdoso, ms o menos oscuro); isoinmunizacin Rh (amarillento), sangre y
oligoamnios (escasa cantidad de lquido amnitico).

Riesgos:

Rotura iatrognica de la bolsa (1-2%)
Puede haber un pequeo sangrado

Contraindicaciones:

Embarazo pretrmino
Crvix cerrado
Placenta previa, que ocluye el orifico cervical externo. Su principal riesgo es
el sangrado.

REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO

Un sensor registra la frecuencia cardaca fetal. Otro sensor (un transductor de presin)
se coloca sobre el fondo uterino y se realiza un registro variable en el tiempo que
determina la existencia de colocaciones uterinas anmalas. Valora:

Frecuencia cardaca
Variabilidad
Aceleraciones
Desaceleraciones
Contracciones uterinas

Frecuencia cardaca basal:

Normal: 120-160 latidos/min
Taquicardia:
Moderada: 160-180 latidos/min
Grave: > 180 latidos/min
Bradicardia:
Moderada: 120-90 latidos/min
Grave: < 90 latidos/min
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Variabilidad:

Tipo 0 o silente:
< 5 latidos/ min.
Por hipoxia, sueo fisiolgico o sedantes

Tipo I u ondulatoria baja:
Entre 5 y 10 latidos/min.
Normal

Tipo II u ondulatoria normal:
Amplitud entre 10 y 25 latidos/min.

Tipo III o saltatoria:
Amplitud > 25 latidos/min.
Prepatolgica
Buena respuesta del feto a un estrs no muy intenso

Aceleraciones:

Incrementos de la FCF basal > 15 latidos/min; tienen una duracin 15 seg.
Se llaman aceleraciones transitorias, se relacionan con movimientos del feto.
Se subdividen en omega, lambda y elpticas segn la forma
Omega: buen pronstico
Lambda: pronstico intermedio
Elpticas: relacin con hipoxia fetal

Desaceleraciones: descensos de la FCF basal superior a 15 latidos/min y tienen una
duracin de 15 o ms segundos.

Espicas: cadas de la FCF basal entre 15-35 latidos de amplitud y duracin no
superior a 20 segundos. Su aparicin no relacionada con contraccin uterina.

Dips tipo I: descenso de la FCF cuyo punto de cada mxima coincide en el
tiempo con el acm de la contraccin.

o Etiologa vagal. Se cuestiona que no se relacione con hipoxia fetal.

Dips tipo II o desaceleracin tarda:

o Cada de la FCF que aparecen despus del acm de la contraccin.
o Se relacionan con hipoxia fetal.
o Si el descenso del oxgeno en el espacio intervelloso provocado por la
contraccin supera un nivel crtico, se desencadena un estmulo hipxico y
vagal generando una bradicardia.

Dips umbilical o variables :

o Cada de la FCF que no tienen una relacin fija con la contraccin.
o Su morfologa es variable: forma de V, de U, de W.
o Se relacionan con patologa de cordn, pueden estar relacionadas con
prdida del bienestar fetal.

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Registro reactivo o normal:

FCF entre 120-160 latidos/ min.
Variabilidad ondulatoria.
Mnimo de 5 aceleraciones transitorias de 15 latidos/ min de amplitud y de ms
de 15 segundos.
Las aceleraciones irn acompaadas de movimientos fetales.

PERFIL BIOFSICO

Tcnica que valora el tono muscular, movimientos fetales y respiratorios y la cantidad
de lquido amnitico mediante ecografa junto a un registro cardiotocogrfico. Se realiza
a partir de la semana 24. Hay 5 parmetros a valorar cada uno de los cuales se punta de
0 a 2 puntos siendo el 0 la peor puntuacin y 2 la mejor. De esta manera:

Puntuacin = 0. Mal pronstico con alta mortalidad intratero o durante el parto.
Mortalidad: 300/1000 gestaciones.
Puntuacin = 7. Punto de corte a partir del cual el feto corre peligro
Puntuacin = 10. Buen pronstico, mortalidad de 0-3/1000 gestaciones

El volumen del lquido amnitico es uno de los parmetros ms importantes. A
continuacin de muestra un cuadro con los parmetros a valorar y sus distintas
puntuaciones.

PRUEBA DE OXITOCINA

Es una prueba de estrs fetal, que pretende estudiar la respuesta de la FCF a las
contracciones uterinas inducidas. Se comienza a realizar a partir de las 32 semanas.
Tambin es llamada:

Prueba de Pose
Monitorizacin estresante
Oxytocin stress test (OST)

Indicaciones: Test basal con patrn no reactivo.
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ESTUDIO HEMODINMICO MEDIANTE ECO-
DOPPLER

Determina el patrn de la presin existente en las arterias uterinas, arteria umbilical y
arteria cerebral media (estas dos ltimas especialmente).

MICROTOMA DE pH FETAL

PRUEBA MS EFECTIVA PARA COMPROBAR EL ESTADO DEL FETO. Es el
patrn de referencia para el diagnstico de prdida del bienestar fetal. Se obtiene una
muestra de sangre del cuero cabelludo mediante microtoma (pequea incisin). Se
establece la correlacin entre el pH de donde se realiza la toma, el pH de la arteria
umbilical y el pH y el estado del recin nacido.

Contraindicado en caso de coagulopata fetal o madre portadora de VIH o hepatitis.

pH 7,25: grado de bienestar fetal normal.
pH: 7,20 - 7,24: feto en preacidosis. Repetir la prueba a los 15 minutos, ya que
la madre puede dilatar mucho en ese tiempo.
pH < 7,20: extraer el feto rpidamente por la va ms adecuada.

ECG: ANLISIS DEL ESPACIO ST (STAN)

Se emplea el Cardiotocgrafo, que adems de registrar la FCF y la dinmica
uterina, analiza la onda T y es espacio ST del ECG fetal.
Las caractersticas de la onda T en relacin con el complejo QRS se relacionan
con la utilizacin por va anaerobia del glucgeno almacenado en el miocardio
fetal.

PULSIOXIMETRA

El sensor se coloca en contacto piel feto (dorso o mejillas). Nos da el valor de la
saturacin de hemoglobina fetal en cada pulso: SpO
2
> 30%.

Se utiliza cuando existe RCTG patolgico.

CONTROL DEL EMBARAZO

Consulta preconcepcional

Consulta a la que acudiran las parejas ANTES de buscar un embarazo. La mujer ha de
prepararse y ponerse en las mejores condiciones antes de que tenga lugar la gestacin.
Aunque sera lo ms aconsejable antes de una concepcin, pocas mujeres realizan este
tipo de consulta.

La consulta preconcepcional es especialmente importante en el caso de mujeres que
padecen una enfermedad crnica o que han pasado por anteriores embarazos
(abortos).

Definicin y objetivo

Se debe realizar el ao previo a la gestacin con los siguientes objetivos:

- Identificar las condiciones socioeconmicas de la madre y sus antecedentes
mdicos.

- Incrementar las posibilidades de un resultado perinatal favorable

- Iniciar gestaciones planificadas

Actuacin sobre la madre en caso de enfermedad

- Estudiar la enfermedad sin limitaciones derivadas de la gestacin, tanto en la
utilizacin de pruebas complementarias como en interpretacin de las mismas.

- Mejorar las condiciones de salud de la mujer, ya que cuanto mejores estas
sean, ms seguro ser que el embarazo se lleve a cabo de manera normal

- Ajustar los tratamientos para proteger al feto de exposicin a teratgenos.

- Informar sobre los efectos que la gestacin tendr sobre la evolucin de la
enfermedad y la enfermedad sobre el resultado de la gestacin.

- Contraindicar la gestacin o postponerla hasta conseguir los objetivos de
control preestablecidos.

Enfermedades mdicas crnicas ms habituales:

- Diabetes mellitus
- HTA
- Enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades pulmonares graves
- Epilepsia
- Patologa tiroidea
- Cncer
- Enfermedades autoinmunes
- Enfermedades renales

Antecedentes obsttricos desfavorables:

En la consulta preconcepcional no slo es importante el estudio de enfermedades
crnicas de la madre, sino tambin identificar posibles causas de las complicaciones
obsttricas y plantear tratamientos si es posible o al menos realizar un adecuado
consejo gentico

Son subsidiarios de consulta los antecedentes de:

- Feto muerto intratero
- Aborto de repeticin
- Parto pretrmino
- Sospecha de incompetencia cervical
- Antecedente de feto afecto de defecto congnito

Contenidos de la evaluacin preconcepcional

- Anamnesis
- Exploracin fsica: general, prestando particular atencin a la exploracin
mamaria y genital.

- Exploraciones complementarias:
o Analtica:
Hemoglobina y hematocrito (cribado de anemias), glucemia
(deteccin preconcepcional de un posible caso de diabetes an
no diagnosticado), proteinuria (exploracin de la funcin renal).
Grupo sanguneo, Rh y Coombs indirecto (enfermedad
hemoltica del recin nacido).
Serologa:
A todas: rubeola, sfilis, VIH, AgHB
Segn factores de riesgo: hepatitis C, TBC, gonorrea,
herpes genital, parvovirus, varicela.
No est justificado el cribado de Toxoplamosis ni de
CMV.
Podra ser el momento de valorar el cumplimiento del
calendario vacunal.

- Citologa cervicovaginal, si no se ha realizado en los dos aos previos.

Acciones educativas y promotoras de la salud:

Eficaces, pues la mujer y su pareja estn motivados. Informacin clara y sencilla:

- Nutricin equilibrada: incluyendo la ingesta de sal yodada. Este punto es
importante, considerando que la yododeficiencia es la primera causa de retraso
infantil prevenible (cretinismo infantil)

- Evitar el sobrepeso.

- Evitar el consumo excesivo de txicos: cafena y tena, alcohol, tabaco, otras
drogas ilegales.

- Fomentar la prctica de ejercicio moderado aerbico.

- Promover una vida sexual saludable.

Suplementacin farmacolgica:

- cido flico: evidencia alta (Ia. Grado de recomendacin A) para la disminucin
de la incidencia y recurrencia de defectos del tubo neural (DTN). Se administra
en el periodo periconcepcional (desde 4 semanas previas a la gestacin hasta al
menos 12 semanas de embarazo) con la siguiente posologa:

o 400 g de cido flico diario en mujeres de bajo riesgo de DTN,
asociado a alimentacin rica en folatos
o En mujeres de alto riesgo (antecedentes de DTN, tratamiento
antiepilptico, diabetes mellitas insulina-dependiente u obesidad.), la
dosis a administrar es de 4 mg/da.

- Yodo:
o En periodo periconcepcional es al menos 150 g/24 horas, subiendo a
200 g durante el embarazo y la lactancia.
o Sal yodada.

- Los complejos multivitamnicos: asocian cido flico, yodo, calcio, hierro,
vitaminas hidrosolubles y cidos grasos. tiles para mujeres que no han
planificado su gestacin o aquellas con mal estado nutricional previo

Control prenatal

El control prenatal es el que se realiza desde la concepcin hasta el nacimiento. Debe
ser:

- Precoz
- Peridico
- Completo y de calidad
- Amplia cobertura poblacional
Objetivos

- Disminuir la morbi-mortalidad materna y fetal.

- Prevenir los riesgos potenciales para la gestacin

- Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del
embarazo.
- Identificar los embarazos que presenten factores de riesgo para realizar:
o Una correcta asistencia obsttrica.
o Valoraciones adicionales necesarias.

Primera visita

Debe ser precoz, tan pronto como la mujer sospeche su embarazo y siempre antes de
las 12 semanas de amenorrea. Al ser la primera se emplear ms tiempo (20-30 min), y
puede ser realizada por un mdico de atencin primaria, una matrona, o un
especialista.

Los contenidos bsicos son:

- Anamnesis:
o Historia clnica general, ginecolgica y obsttrica, incluyendo factores
psicosociales.
o FUR (Fecha de la ltima Regla), FPP (Fecha Probable del Parto) y tiempo
de amenorrea.
o Sntomas: metrorragia y dolor plvico son dos sntomas que indican
algn tipo de problema con el parto, habitualmente de mal pronstico.

- Exploracin fsica:
o General: peso, talla, IMC, medida de la TA.
o Inspeccin cutneo-mucosa, de extremidades inferiores para
determinar la presencia de varices y edemas y auscultacin
cardiopulmonar.
o Exploracin mamaria.
o Exploracin ginecolgica: especuloscopia y tacto bimanual: para
determinar las caractersticas del tero y del cuello as como de la
pelvis.
o Toma de citologa crvico-vaginal en caso de que no se hubiera
realizada en los dos aos previos.

- Solicitud de pruebas complementarias: las mismas que en la evaluacin
preconcepcional basadas en analtica, serologa y hormonas tiroideas con un
aadido: HCG-libre y PAPP-A para el cribado de aneuploidas

- Identificar los factores de riesgo perinatales: caractersticas sociales, mdicas,
obsttricas o de otra ndole que incidiendo sobre la gestacin o su evolucin
pueden asociarse a una morbi-mortalidad materna y perinatal superior a la de
la poblacin normal.
- Clasificar la gestacin como de alto o bajo riesgo obsttrico: definicin del nivel
asistencial (bajo riesgo matrona y AP- y alto riesgo obstetra-).

- Tratamientos y recomendaciones:
o Inicio de la toma de cido flico y el suplemento vitamnico si no lo
haba iniciado.
o Cumplimiento del calendario vacunal:
Contraindicadas las de virus vivos o atenuados: Sarampin,
Rubola, Parotiditis, Varicela y Poliomielitis (tipo Sabin). Debe
evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la
administracin de las mimas.
Pueden ser administradas las de virus inactivos, las bacterianas y
los toxoides: Difteria, Ttanos, Clera, Meningococo,
Neumococo, Hepatitis B, Hepatitis A, Rabia, Poliomielitis (tipo
Salk).
La vacuna de la gripe y la N1H1 debe ser recomendada a toda la
poblacin gestante en los periodos de riesgo de contagio.

- Programacin de visitas siguientes y solicitud de pruebas complementarias

Visitas siguientes

Deben ser entre 7 y 9 (duracin de 10-15 min), ya que menos de 5 se considera un
control inadecuado. En lneas generales se trata de un control que busca la valoracin
del riesgo (en cada visita) y la solucin de dudas, todo ello acompaado de una serie
de tcnicas exploratorias realizadas por el mdico:

- Anamnesis: bsqueda de sntomas de alarma y asociados

- Exploracin fsica: control de parmetros bsicos como la TA, el peso, la
presencia de edemas y varices. Se aade la maniobra exploratoria de Leopold,
para determinar la altura uterina y explorar el latido cardiaco

- Exploracin ecogrfica: deben ser al menos tres, una por cada trimestre del
embarazo.
o 11-13 semanas:
Nmero de embriones y cigosidad.
Edad gestacional por CRL (longitud cfalo caudal).
Latido embriocrdico.
Deteccin de signos de aneuploida de primer trimestre: TN
(traslucencia nucal), HN, IT.
Patologa de tero y anejos: miomas, malformaciones,
formaciones anexiales

o 18-22 semanas:
Ecografa morfolgica de alta resolucin.
Estudio detallado para detectar anomalas estructurales.
Signos de aneuploida de segundo trimestre: (edema nucal,
fmur corto, pielectasia, quistes de plexos coroideos).
Doppler uterinas y cervicometra

o 32-36 semanas:
Vitalidad fetal, esttica.
Localizacin y patologa de la placenta.
Estimacin de volumen de lquido amnitico.
Estimacin de crecimiento fetal. Estudio de flujos tero-
placentarios

Si se dispone de recursos se pueden hacer ms
En gestaciones de bajo riesgo aumentar el nmero de ECOs no mejora el
resultado.

- Cribado de aneuploidas:
o CRIBADO DE PRIMER TRIMESTRE:
A todas las gestantes
Mediante programas informticos de clculo de riesgo: MoM
Edad materna.
Datos bioqumicos: HCG libre, PAPP-A (10-11 SG)
Datos ecogrficos: CRL, TN (48mm-84mm).

o CRIBADO DE SEGUNDO TRIMESTRE:
Cuando el control se inicia despus de 14 SG
Estriol conjugado, AFP y HCG.
No se usan marcadores ecogrficos.

- Cribado de diabetes gestacional:

o TEST DE OSULLIVAN: determinacin de glucemia a los 60 de administrar
50 gr de glucosa va oral (cualquier momento del da sin ayunas.) A
todas las mujeres a las 24-28 semanas o bien en el primer trimeste SI:
Edad mayor de 35 aos.
IMC superior a 30.
Antecedentes familiares de primer grado de DM.
Antecedentes personal de diabetes gestacional.
AO sugestivos de DG: feto macrosmico, feto muerto, abortos
de repeticin.
Positivo superior a 140 mg/dl.

o TEST DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA: determinacin de la glucemia tras
administracin de 100 mg de glucosa va oral. Al menos 6 horas de
ayuno y dieta con sobrecarga 3 das.
Se habla de diabetes gestacional si dos o ms valores iguales o
superiores a 105, 190, 165,145.

- Prevencin de enfermedad hemoltica perinatal:

o Determinacin de grupo sanguneo y Rh en primera visita.
o Determinacin de test de Coombs indirecto a todas las gestantes en
primera visita.

Si Rh negativo:
Repetir Coombs en segundo y tercer trimestre.
Administrar Gammaglobulina anti-D 300 mg im en estos casos:
A las 28 semanas.
Tras hemorragias importantes: amenaza de aborto,
placenta previa.
Tras pruebas invasivas (amniocentesis) Versin externa.

Si Rh positivo y Coombs positivo: estudiar inmunizacin por otro
Antgeno, derivar a alto riesgo y hematologa.

- Cribado de portadoras de estreptococo del grupo B: se debe realizar a todas las
gestantes entre la semana 35-37, es decir, en las semanas previas al parto,
tomando muestras vaginales y a nivel rectal para prevenir sepsis neonatal por
estreptococco

- Monitorizacin fetal no estresante: se corresponde al estudio de bienestar fetal
en gestaciones de bajo riesgo al final del embarazo (semana 39-40)

En gestaciones de alto riesgo se inicia antes y con periodicidad menor segn la
patologa.

Se completa el estudio con otras pruebas:

- Test de tolerancia a las contracciones (Prueba de Pose).
- Perfil biofsico.
- Perfil biofsico modificado
- Estudio flujomtrico

Contenido de la informacin a la gestante

Sntomas del embarazo

Es muy importante que la madre conozca la existencia de una serie de sntomas
frecuentes en el embarazo que aparecen de forma normal:

Cefaleas:
- Pueden ser frecuentes y leves.
- Importantes si son intensas y asociadas a incrementos de TA y edemas en el
contexto de preclampsia.

Nuseas y vmitos:
- Se tratan con medidas higinicas, comidas pequeas, frecuentes poco sabrosas
y antiemticos.
- Si son intensos pueden llegar a hipermesis.

Ptialismo:
- Produccin excesiva de saliva.
- Difcil de controlar.

Pirosis:
- Por relajacin del esfnter esofgico inferior.
- Se trata manteniendo la postura erguida tras la ingesta y con anticidos.

Pica:
- Deseo de comer sustancias no comestibles (la cal de las paredes).
- Tambin ingesta de alimentos con sabores muy intensos (picantes y
encurtidos).

Estreimiento:
- Por disminucin del peristaltismo intestinal.
- Mejora con ingesta de fibra, infusiones y buena hidratacin.
- En algunos casos pueden ser necesarios frmacos (glicerina, muclagos).

Hemorroides:
- Secundarias a la presin del tero sobre los vasos plvicos y el estreimiento.
- Muy frecuentes al final de la gestacin, se pueden asociar a varices en vulva y
extremidades inferiores.

Polaquiuria:
- Micciones frecuentes, por disminucin de la capacidad vesical secundaria al
volumen del tero, ms importante al final de la gestacin, asociado o no a
episodios de incontinencia urinaria.

Dieta y control de peso

Se debe seguir una dieta equilibrada, variada y suficiente, con 5 comidas diarias en las
que se tenga en cuenta:

- Incremento de peso entre 10-15 kg: supone un incremento en la ingesta diaria
de caloras
o 2500 kcal/d en 1T.

- Principios inmediatos:
o HC: 50% 7 gr/kg de peso al da.
o Protenas: 20% 1,2 gr/kg de peso.
o Grasas: 30% 1,1 gr/kg de peso.

- Alimentos frescos y productos lcteos (1 litro de leche al da)

- Suplementos vitamnicos: malnutricin o trastornos alimentarios.

Cuidado personal

- Bao o ducha diarios.

- Adecuada hidratacin de la piel y aplicacin de emolientes para prevencin de
estras gravdicas.

- Higiene bucal adecuada tras cada comida para prevenir la aparicin de caries.
Es aconsejable la revisin con dentista y tartrectoma y fluoracin.

Trabajo, deportes y ocio

- Mantener actividad laboral habitual:
o No produzca fatiga excesiva.
o Evitar tiempos prolongados en la misma posicin.
o Evitar contacto con sustancias txicas.
o Evitar cargas.
o Servicios de prevencin de riesgos laborales.

- Practicar deporte aerbico moderado y regular: paseo. Evitar toda actividad o
ejercicio que pueda suponer un riesgo de cada o traumatismo, ms a medida
que nos acercamos al final de la gestacin.

- Viajes: permitidos siempre que tenga dotacin sanitaria adecuada. Es
recomendable una adecuada hidratacin y ejercicios isomtricos adems de
medias compresivas (horas sentada, edema y varices)

Educacin maternal

- Matronas.
- Mujer y su pareja.
- Contenidos:
Desarrollo del embarazo y del feto.
Preparacin psicolgica frente a la maternidad.
Preparacin psicolgica frente al parto.
o Comprender de forma racional el proceso.
o Eliminar miedos e incertidumbres.
o Conseguir seguridad y confianza.
o Eliminar triada: miedo-tensin-dolor.
- Mtodos:
Charlas informativas y coloquios.
Ejercicios gimnsticos y de relajacin.

TEMA 7. Parto normal
Dra. Ana B Casas Marcos 01/10/2013

1

PARTO NORMAL
CONCEPTO
El proceso fisiolgico que pone fin al embarazo haciendo que el feto y sus
anejos (placenta y membranas ovulares) abandonen el tero y salgan al exterior.
El nacimiento puede ser de un feto vivo viable o de un feto muerto.
Parto es La expulsin al exterior de fetos despus de la semana 20, pero antes
de las 28, se produce segn las reglas del parto, llamndose aborto ad modum
partus o parto inmaduro.
PARTO NORMAL
Intervienen tres elementos o factores:
1. Fuerzas del parto o motor del parto: contracciones uterinas reforzadas en
ocasiones por la presin abdominal.
2. Objeto del parto: el feto y los anejos.
3. Conducto del parto: por donde tiene que pasar el feto para salir al exterior
(tero, cuello uterino, vagina y suelo del perin).

ESTTICA FETAL
El feto en el interior del tero debe acomodarse a las condiciones del recipiente.
La postura y la colocacin que adopta es lo que se conoce como esttica fetal.
La esttica la determinan cuatro parmetros:
1. Actitud
2. Situacin
3. Presentacin
4. Posicin
1) ACTITUD FETAL (tiende a la flexin)

Relacin que las distintas partes fetales guardan entre s.
Al final del embarazo, existe una flexin de los miembros inferiores (a la altura
de las caderas y las rodillas) y de los miembros superiores.
La actitud de la cabeza suele mantenerse en indiferencia, aunque la columna
cervical tiende a una ligera flexin.
2) SITUACIN FETAL
Relacin que existe entre el eje longitudinal del feto y el de la madre.
Si ambos coinciden o son paralelos, la relacin es longitudinal

2

Si los ejes se cruzan en ngulo recto la situacin es transversa, y si se cruzan en ngulo
agudo, es oblicua.

a. Longitudinal
b. Oblicua
c. Transversa

3) PRESENTACIN FETAL
Parte del feto que se ofrece al canal del parto, la que se toca al hacer el tacto vaginal
(dos dedos en la vagina hasta introducirlos en el cuello uterino; se hace cuando la
mujer se pone de parto para evaluar el grado de dilatacin).
Vara en funcin de la situacin.
En las situaciones transversas u oblicuas no hay presentacin.
En las situaciones longitudinales la presentacin puede ser ceflica o de nalgas o
podlica.
En las presentaciones ceflicas el grado de extensin o flexin de la cabeza puede dar
lugar a distintas presentaciones:
Vrtice o occipucio: el centro de la presentacin ser ocupado por la fontanela
menor (est en flexin completa, la ms frecuente).
Sincipucio o fontanela mayor: actitud de la cabeza en ligera extensin.
Frente.
Cara: la cabeza est totalmente deflexionada.
Durante el parto, en cada presentacin, se elige un punto de referencia (o de reparo)
excntrico, situado en la periferia, que por sus caractersticas pueda ser identificable al
hacer el tacto vaginal, y se relacionan con puntos del contorno de la pelvis.

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Punto Gua: es el punto ms bajo del feto que nos indica el grado de avance del parto.
Hay que diferenciarlo de punto de referencia (reparo).
Los puntos de referencia para las distintas presentaciones son:
Presentacin de vrtice: occipucio o fontanela menor.
De sincipucio: la frente.
De frente: la nariz
De cara: el mentn
De nalgas: el sacro.
Presentaciones de nalgas:
Podlica pura: si rodillas no flexionadas y piernas extendidas.
Nalgas completas: presentacin de nalgas y pies.
Ms raro presentar las nalgas y un solo pie.

4)POSICIN
Relacin del contorno fetal con el entorno materno.

En las situaciones transversas la posicin derecha o izquierda viene definida
por el lado hacia el que est colocada la cabeza.


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En las situaciones longitudinales, la posicin se establece por la relacin del
dorso del feto con las paredes de la madre (con el dorso de la madre):
Anterior.
Izquierda-anterior.
Izquierda.
Izquierda-posterior.
Posterior.
Derecha-posterior,
Derecha.
Derecha-anterior.
La ms frecuente es la
izquierda anterior, seguida de
la derecha-posterior.

EL FETO A TRMINO
Para salir al exterior, tiene que sufrir durante el parto modificaciones en su forma y
adaptarse al canal del parto.
CABEZA:
Porcin ms voluminosa del cuerpo y parte ms importante en el parto. Formada por:
Crneo: bveda y base.
Cara.
BVEDA: dos frontales, dos parietales, dos temporales y un occipital.
BASE: parte basilar del occipital, porcin petrosa del temporal y esfenoides.
Huesos de la bveda unidos por suturas y fontanelas.
Son uniones no osificadas, que permiten q los huesos puedan deslizarse unos
sobre otros, deformando el crneo. Permiten la disminucin del tamao del
crneo durante el parto, y la capacidad de separarse para permitir el
crecimiento enceflico despus del parto.


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SUTURAS:
Sutura sagital o biparietal (la ms importante): entre ambos parietales , desde la
fontanela mayor a le menor.
Sutura frontal o metpica: separa los dos frontales, va desde la raz de la nariz al
bregma.
Sutura coronaria o parietofrontal: entre los bordes anteriores de los parietales y
los posteriores de los frontales, perpendicular a la sagital.
Sutura lamboidea o parietooccipital: entre los bordes posteriores de los
parietales y la escama del occipital.

FONTANELAS: espacios membranosos que ocupan los lugares de confluencia de
varias suturas. Si tocamos las fontanelas a lo largo del parto nos vamos a ir haciendo
una idea de su presentacin. Son:
Fontanela mayor o bregma (la ms importante): interseccin de la sutura coronal
,con la frontal y la sagital. Forma de rombo.
Fontanela menor o lambda: confluencia de la sutura lamboidea y la sagital.
Forma triangular.
Dos fontanelas laterales anteriores o pterion.
Dos fontanelas posteriores o asterion.
Estas dos ltimas no se tocan a lo largo del parto (hay que saber sus nombres pero no
importan durante el parto).

DIMETROS DE LA CABEZA FETAL. La cabeza es el punto ms difcil de paso (y
por eso, el elemento ms importante).
Occipitofrontal (OF): desde fontanela menor a raz de nariz (12 cm). (2)
Suboccipitobregmtico (SOB): desde regin suboccipital a la fontanela mayor
(9,5cm).(1) es el dimetro ms pequeo que el feto puede ofrecer para salir;
tiene que tener el cuello mximamente flexionado.
Occipitomentoniano
(OM); desde el punto ms
prominente del occipucio hasta
el mentn, es el dimetro mayor
y mide 13,5 cm. (3) Es el
dimetro ms grande que puede
ofrecer un feto (mucho ms
complicado para que quepa en
la parte ms estrecha de la
pelvis).
Biparietal (BP): 9,5 cm.


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CUELLO
Capaz de los movimientos de flexin, extensin y torsin.
Permite la adaptacin de cabeza y hombros al canal del parto.

CINTURA ESCAPULAR
Dimetro bisacromial: (BA) dimetro mayor de la cintura escapular(12 cm).
En el parto por compresin, puede reducirse a 9,5 o 9 cm.

CINTURA PELVIANA
Las nalgas son la parte final del feto que se expulsa.
No ofrece dificultades porque su tamao es menor q el de la cabeza.
En el polo pelviano predominan los dimetros transversos.
Dimetro bitrocantereo (BT): 9,5 cm.
Cuando muslos y las piernas estn flexionadas (presentacin de nalgas completa), es
mayor el dimetro anteroposterior o sacropretibial, de 12 cm, que se reduce a 9 cm.

CANAL DEL PARTO
Por el que debe pasar el feto pasa salir al exterior. Ms cerca del parto (o durante), el
cuello uterino se engloba al tero, aumenta su dimetro, se dilata y desaparece como
tal. Al final del parto no hay cuello y el orificio externo no se toca porque solo se toca
la cabeza del feto.
Formado por: cuello uterino (pasa de ser un cilindro cerrado a acortarse y dilatarse), la
vagina y la desembocadura de sta en la vulva.
El conducto del parto discurre a travs de la pelvis menor.
DIMETROS Y PLANOS DE LA PELVIS
Pelvis menor:
Forma cilndrica con ligera curvatura hacia delante.
Pared anterior: corta,4,5 cm, es la cara posterior pubis.
Pared posterior:12,5 cm, es la cara anterior de sacro y coxis.
Entrada: estrecho superior.
Excavacin.
Estrecho inferior o salida.
ESTRECHO SUPERIOR
Espacio limitado por dos planos, paralelos:
Superior: promontorio - borde superior pubis.
Inferior: pasa por las lneas innominadas.

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Se distinguen en esta zona dos dimetros
anteroposteriores:
Conjugado anatmico (11,5 cm): promontorio -
borde superior del pubis. (CA)
Conjugado obsttrico (11 cm): del promontorio
atravesando oblicuamente el espacio del
estrecho superior hasta el punto ms prximo
del pubis. (CO)
Conjugado diagonal (12,5 cm): promontorio-
borde inferior snfisis del pubis. Puede ser
medido por la mano del explorador, mientras
que las otras no. (CD)
Dimetros transversos:
Transverso mximo o anatmico (13 cm): une los
puntos ms separados de las lneas innominadas.
Transverso obsttrico (12 cm ): equidistante del
promontorio y pubis.
Dimetros oblicuos (12,5 cm):
Primer dimetro oblicuo o izquierdo: une la
eminencia iliopectina izquierda y la
articulacin sacroilaca derecha.
Segundo dimetro oblicuo o derecho.
EXCAVACIN
Forma casi redondeada.
ESTRECHO MEDIO: corresponde al
plano que pasa por las espinas citicas.
Lnea interespinosa (10,5 cm): dimetro transversal que une ambas espinas
citicas. Si un feto puede pasar este punto que es el ms estrecho ya puede
pasar va vaginal.

ESTRECHO INFERIOR
Espacio limitado por dos planos paralelos:
El que une el borde inferior de la snfisis con la punta del cccix. El cccix se
puede retropulsar y hacer que el dimetro se ample hasta 11cm.
Paralelo al anterior que pasa por las tuberosidades isquiticas.
Dimetro transverso o biisquitico (11 cm)

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Dimetro subsacrosubpubiano (12 cm): une el subpubis y la articulacin sacrocoxigea.
Dimetro subpubocoxigeo (9 cm): del borde inferior del pubis al vrtice del cccix.
Este dimetro se puede ampliar a 11 cm. Al ser rechazado el cccix por la
presentacin durante el parto, por la movilidad de la articulacin sacrococcgea.
EJE DE LA PELVIS O CURVA DE CARUS (eje que describe el canal del parto)
los 5 puntos que se siguen no los dimos en clase.
El plano que corresponde al estrecho superior tiene una inclinacin con la mujer
en posicin erecta de 60 con la horizontal.
El plano del estrecho inferior, tiene una
inclinacin distinta.
La perpendicular en su punto medio,
forma con los anteriores planos, un
ngulo de 100 abierto hacia delante.
El eje de la pelvis, est constituido por
la sucesin de perpendiculares a todos
los planos en su punto medio.
En su trazado describe una curva con
concavidad abierta hacia delante y hacia
arriba.
PLANOS DE HODGE (hay que saberlos)
Sirven para saber a la altura a que se encuentra la presentacin fetal. Lneas imaginarias
que nos van marcando en qu punto se encuentra la cabeza del feto. Si el feto ha pasado
el tercer plano, puede pasar va
vaginal.

TIPOS DE PELVIS (segn estructura sea de la pelvis)
Segn los distintos dimetros se clasifican en: ginecoide (el ms frecuente en la
poblacin femenina(50%) y el que ms facilita el parto va vaginal), platipeloide,
androide, antropoide.


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MOTOR DEL PARTO
Fuerzas dinmicas que determinan la dilatacin del conducto del parto y la expulsin
del feto y sus anejos al exterior. Se compone de dos elementos:
1. Contraccin uterina.
2. Contraccin de la prensa abdominal.
CONTRACIN UTERINA
Musculatura uterina: msculo liso.
Propiedades especificas que le permiten actividad propia.
Las clulas musculares distienden hasta 10 veces su tamao durante el
embarazo.
Poseen receptores intracelulares para estrgenos, progesterona, adrenrgicos
(alfa y beta), prostaglandinas y oxitocina.
Cada clula miometrial constituye una unidad funcional , pero forman un
sincitio, fundamental para asegurar la transmisin de la contraccin.
Cada clula posee una doble membrana, que la separa de la vecina, con
repliegues que aumentan la superficie y favorecen el intercambio inico.
Al final del embarazo aparecen puentes de conexin (gap-junctions), entre las
clulas, que favorece la sincronizacin de la contraccin.
Los puentes entre las membranas de las clulas permiten la conexin de
protenas intermenbranas, conexinas Cx43 y Cx26 q favorecen el paso de
sustancias.
o Se libera energa por la reaccin ATP (trifosfato de adenosina), AM
(actomiosina formada por la interaccin de dos molculas, actina y
miosina) e iones (Na, K y Ca). El Ca va a ser el in ms importante
para la contraccin uterina.
o La respuesta del msculo uterino es ms lenta que la del estriado, pero su
capacidad de acortamiento mayor.
o Es esencial para la contraccin la unin de ACTINA y MIOSINA.
ACTINA:
Globular.
PM :45000.
Una sola cadena peptdica.

MIOSINA:
PM :470000.
Principal protena contrctil de la clula muscular.
Helicoidal con una cabeza con 4 cadenas peptidicas (2 pesadas y 2 ligeras).
A la altura de la cabeza se ha de producir la unin con la actina, para ello una de las
cadenas ligeras se ha de fosforilar.

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La fosforilacin de la cadena ligera de la miosina se efecta por una enzima
cinasa, que a su vez es activada por la accin de un complejo que forman el
Calcio con la calmodulina.
El Calcio es un factor importante en todo el proceso.
Las clulas se contraen o relajan en relacin directa con la concentracin del in
Ca intracelular.

Una trifosfatasa de adenosin y Mg, que es activada por la actina, induce la
conversin del ATP en ADP con liberacin de fosforo, proporcionando la
energa que necesita la actomiosina para contraerse, para que se contraiga la
fibra muscular.
La posterior relajacin exige una disminucin del Ca intracelular, el flujo corre
transportando este ion al espacio extracelular o secuestrndolo en el retculo
sarcoplsmico.
Consecuencia de la disminucin de Calcio, se produce la prdida del fosforo de
la cadena de miosina que determina la separacin de la actina.
FACTORES DETERMINANTES DE LA CONTRACIN DE LA CELULA
MUSCULAR UTERINA
La miosina va aumentando gradualmente durante el embarazo por los estrgenos.
Los estrgenos:
Elevan el potencial de membrana de la clula, cuando este se alcanza se
incrementa la eficacia de la contraccin.
Inducen la aparicin de Rp alfa adrenrgicos y de oxitocina.

La progesterona (sedante uterino a lo largo del embarazo):
Disminuye el potencial de membrana e impide la propagacin del potencial de
membrana.
Favorece la expulsin de calcio fuera de la clula y disminuye la fosforilacin de
la cadena ligera de la miosina, evita la aparicin de gap-junctions.

Oxitocina:

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Favorece el transporte del Ca en la membrana celular.
Aumenta el Ca intracelular libre para la formacin del complejo con la
calmodulina.

Prostaglandinas: aumentan la permeabilidad de la membrana celular a los iones
Ca.

Noradrenalina: libera Ca del retculo sarcoplasmico y contribuye al aumento del
Ca libre.
LA CONTRACCIN DEL TERO EN CONJUNTO
La dinmica uterina representa la accin conjunta y coordinada de todas las
clulas del miometrio.
La contraccin se inicia en el fondo uterino y progresa hacia zonas inferiores
en forma de ondas.
La disposicin de las fibras musculares es oblicuas y transversas.

PROPIEDADES DE LA MUSCULATURA UTERINA
1. Elasticidad: El tero es capaz de adaptarse al tamao de su contenido.
Distensibilidad: capacidad de adaptacin al crecimiento intrauterino.
Retractilidad: capacidad de adaptacin a la disminucin de volumen. Una vez
que se ha producido el parto y se ha expulsado la placenta puede volver a su
tamao orginal.
2. Contractilidad:
El tono: es el estado de la musculatura uterina capaz de mantener en reposo una
presin constante sobre su contenido.
A partir de este tono se instaura la contraccin.
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: descenso gradual de direccin, de
intensidad y de duracin.
Las contracciones son ms intensas y ms duraderas en el fondo. Comienzan
en este punto y luego se van propagando hacia abajo hasta que todo el tero est
contrado.
As se consigue el acm de la contraccin sea simultaneo en todos los tramos del
tero, asegurando la eficacia de la contraccin.
La propagacin de la onda contrctil iniciada en el fondo va a una velocidad de
2 cm por segundo. Se va produciendo un reclutamiento de fibras.
La contraccin abarca todo el tero en 15 sg.
Cada contraccin: La medida de la contraccin se hace en mmHg.
o Fase de ascenso.
o Acm.
o Fase de descenso hasta la relajacin.

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REGULACIN NEUROHORMONAL (los siguientes puntos, hasta
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS Y CLNICAS DE LAS CONTRACCIONES no los
miramos en clase)
Inervacin uterina: va motora y sensitiva.
Estimulacin receptores alfa: favorecen la contraccin.
Estimulacin receptores beta: favorecen la relajacin.
Oxitocina:
hormona producida hipotlamo.
almacenada lbulo posterior hipfisis.
liberada en pequeas cantidades.
vida media corta.

REFLEJO DE FERGUSON:
La presin de la presentacin ceflica sobre el cuello uterino, desencadena un arco
reflejo que a travs de la mdula, llega al hipotlamo y a la hipfisis posterior. Una vez
que se desencadena la oxitocina se mantiene esa secrecin.
Se asegura la continuidad y el refuerzo de las contracciones una vez iniciado el parto.
Prostaglandinas E y F2 alfa:
Poder oxitcico.
Su precursor natural el acido araquidnico se encuentra en las membranas amniticas
y en la decidua.
Su activacin al final del embarazo y en la zona prxima al cuello puede desempear
un papel decisivo en el inicio del parto.


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CARACTERSTICAS FISIOLGICAS Y CLINICAS DE LAS CONTRACCIONES
A lo largo del parto las contracciones se van haciendo progresivamente ms fuertes,
duraderas y frecuentes. Se definen por tres parmetros:
INTENSIDAD. Va subiendo la intensidad.
Al inicio del parto llegan a 30mmHg.
Al final del parto superan los 50mmHg.

DURACIN:
Inicio: 30-35sg.
Final: 60sg.

FRECUENCIA:
Inicio: una contraccin cada 10 minutos.
Final: 3 o ms cada 10 minutos.

CARACTERSTICAS DE UNA CONTRACCION UTERINA AL FINAL DEL
PERIODO DE DILATACION.
La contraccin:
Palpable cuando alcanza los 20mmHg. Tocas el tero y no se pueden hundir los
dedos.
Dolorosa cuando alcanza 30mmHg (lnea de Polaillon).Punto en el que una
contraccin empieza a ser dolorosa para la mujer.
Duracin de la contraccin clnicamente dolorosa es de 60sg.
Son regulares, involuntarias y dolorosas.
Dolor determinado por:
Compresin de fibras nerviosas intramiometriales.
Vasoconstriccin.
Compresin de estructuras pelvianas.
Distensin de ligamentos y dilatacin cuello uterino.
Tono: 8-12mmHg.
Fase de ascenso: la contraccin aumenta hasta llegar a 50 mm Hg o ms y dura
unos 50sg.
Fase de descenso: ritmo de cada similar al del ascenso, 50sg. Llega a la altura del
tono inicial en otros 100sg.


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VIGILANCIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Tocografa:
Representacin grafica de las caractersticas de la contraccin, obtenidas
mediante la medicin de la presin intrauterina.
Puede ser externa o interna.
o Externa: dinammetro aplicado sobre la pared abdominal, se registran los
cambios en la forma del abdomen. Por medios electrnicos se inscriben en
una grfica.
o Interna: Introduccin catter en la cavidad uterina,(la mujer debe tener cierto
grado de dilatacin), que transmite a un transductor electromagntico los
cambios de la presin intrauterina.
Unidades de montevideo:
Forma de cuantificar la actividad uterina.
Multiplica la intensidad media de las contracciones registradas en 10 min por el
numero de aquellas.
El parto se desencadena con una actividad de unas 80 UM.
Al final de la dilatacin se incrementa hasta unas 150UM.
PRENSA ABDOMINAL (diafrgma y msculos abdominales)
Las contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contraccin
voluntaria de la prensa abdominal.
Prensa abdominal: diafragma y msculos del abdomen.
El descenso del diafragma sobre el tero y las contracciones de los msculos
abdominales provoca una reduccin del espacio intraabdominal, sumado a la fuerza
contrctil del tero ayuda a la expulsin del feto al exterior.
5. as

VARIEDADES DEL PARTO

Segn la edad gestacional:
Pretrmino: antes de las 37 semanas
A trmino: entre las 37 y las 42 semanas
Postrmino: ms de 42 semanas

Segn su inicio:
Espontneo (la mujer empieza con contracciones espontneamente)
Inducido o provocado (cuando se decide que se tiene que terminar el parto
artificialmente)

Segn la presentacin:
Ceflico
Podlico

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Segn su evolucin
Vaginal ( que puede ser espontneo o instrumental)
Abdominal (cesrea)

Segn el nmero de fetos:
Simple
Mltiple

Segn su duracin
Normal
Precipitado: menos de 3 horas
Prolongado: ms de 18 horas

Se define como parto normal o eutcico a aquel que se desencadena a trmino, es
de un solo feto, en presentacin de vrtice, evoluciona de forma espontnea, tanto
en su inicio como en su transcurso y dura no menos de 3 h pero no ms de 18.
Los tiempos de dilatacin varan segn la mujer sea primpara (1er hijo) en el que
tarda ms, o mutpara (tarda menos).

PRODROMOS DEL PARTO
Son las manifestaciones clnicas que anuncian la proximidad del comienzo del parto.
Se produce un aumento progresivo de las contracciones, siendo irregulares y poco
intensas. Estas contracciones determinan una distensin del segmento inferior, haciendo
que la presentacin descienda.
El descenso de la cabeza ejerce presin sobre el ganglio de Lee-Frankenhauser (que
se encuentra en el cuello del tero) y se estimula el reflejo de Ferguson, secretndose
oxitocina. Por el efecto de sta, se reblandece o madura el cuello del tero


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Sntomas objetivos Sntomas subjetivos
Apreciacin de contracciones Aumento de las contracciones
Descenso del fondo uterino Descenso uterino
Fijacin de la presentacin Sntomas nerviosos
Madurez del crvix uterino Expulsin del tapn mucoso*
*Clulas del canal del cuello uterino que producen moco y que sale al exterior por
acortamiento y dilatacin del cuello uterino.

INICIO DEL PARTO

FASE DE LATENCIA
Las contracciones son escasas y las modificaciones del cuello y su dilatacin se produce
lentamente.

PERIODOS DEL PARTO:
1. Primer periodo o periodo de dilatacin
2. Segundo periodo o periodo expulsivo
3. Tercer periodo o periodo de alumbramiento
4. Cuarto periodo o cohibicin de la hemorragia

1. PRIMER PERIODO O PERIODO DE DILATACIN
Periodo que transcurre desde su comienzo hasta la dilatacin completa.
Las contracciones, al principio poco intensas (30 mmHg) y poco dolorosas,
progresivamente van llegando a 50 mmHg. Se producen:
Borramiento (o acortamiento del cuello): comienza a borrarse antes del parto. Se
acorta milmetro a milmetro la longitud del cuello que se incorpora al segmento
inferior uterino.
Una mujer est de parto cuando las contracciones se suceden de manera rtmica cada 7 min (2-
3 cada 10 min?), el cuello esta borrado en un 50% y tiene una dilatacin de 2 cm


17

Dilatacin: cuando el cuello se borra solo queda el orificio externo, que se
centra. La velocidad de dilatacin es de 1 cm/ h en primparas y 1,2 cm /h en
multparas.

2. SEGUNDO PERIODO O PERDIODO EXPULSIVO
Periodo que transcurre desde el final de la dilatacin hasta la salida total del feto al
exterior.
Las contracciones son fuertes, dolorosas, duraderas y frecuentes (60-70 mmHg, duran
60 seg y cada 2-3 min).
omo efecto de la compresin de la presentacin sobre el perin , la mujer siente pujos.

3. TERCER PERIODO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Se produce la separacin desprendimiento de los anejos fetales del tero y su expulsin
al exterior (placenta, cordn umbilical y membranas).

4. CUARTO PERIODO O COHIBICIN DE LA HEMORRAGIA:
Se ha de producir hemostasia que cohba la hemorragia. Se produce por:
Contraccin de la musculatura uterina.
Contraccin paredes vasculares.
La contraccin uterina, apresa entre las fibras musculares uterinas a las bocas de
los vasos sangrantes. Son las ligaduras vivientes de Pinard.
Se forman trombos en los vasos del lecho placentario. El fibringeno pasa a la
decidua y la tromboplastina del hematoma retroplacentario activan la
coagulacin.
1

TEMA 8: PARTO NORMAL II

MECANISMOS EN LOS DIFERENTES PERIODOS DEL PARTO:
dilatacin, expulsivo y alumbramiento

Mecanismo de accin en el periodo de dilatacin
El periodo de dilatacin ocurre desde que comienza el proceso del parto hasta que se
completa la dilatacin del cuello uterino. ste se borra (se acorta) y se dilata.

El cuello se va borrando y se acorta. Es como un cilindro que ser de longitud variable
(aproximadamente 4 cm, depende de la mujer) que se va acortando, disminuyendo su
longitud.

La dilatacin y borramiento son diferentes en las primparas y en las multparas:
En las primparas primero ocurre el borramiento y despes la dilatacin.
En el caso de las multparas ocurre simultneamente.
2

El mecanismo que va a producir esto seran las contracciones. Las fibras musculares
tiran del fondo uterino.
Las contracciones uterinas para borrar y dilatar el cuello del tero actan mediante
dos procesos mecnicos:
Traccin de las paredes del cuello. El cuerpo uterino se contrae y tira de
segmento inferior y del cuello uterino (el cuello se incorpora al segmento
inferior del tero).
La contraccin, aumenta la presin intrauterina, y el liquido amnitico es
empujado hacia abajo. La bolsa de las aguas, ayuda a la dilatacin del cuello. El
feto esta en la bolsa de las aguas, y habr liquido delante de la presentacion
(entre el feto y el cuello), al haber contraccion esta bolsa va apretando hacia el
cuello del utero. Es decir, todo el peso de la bolsa de las aguas (unos 5 kg) va
siendo empujado hacia abajo.
MULTPARASProceso sucede
simultaneamente; a la vez que se va
acortando el cuello tambien se va
dilatando. Puede incluso estar con 3-4 cm
de dilatacion y tener cuello alargado.

PRIMPARAS

Primero se acorta el cuello, y una vez que
est borrado por completo, comienza la
dilatacion.
3

Borramiento producido
por las contracciones

Dilatacin, debida a las
contracciones.
Vemos la presion de la bolsa de las aguas (flechas)

Se ve el orificio cervical interno y externo. Cuando empieza dilatacion, al abrirse el
cuello, el flujo que hay dentro cae al exteriorexpulsion del tapn mucoso. Bolsa de las
aguas hace presin contra el cuello uterino.

La bolsa de las aguas es la porcin de lquido amnitico que queda entre la
presentacin fetal y las membranas despegadas.
Tiene que romperse para que el feto salga al exterior. Segn el momento de la rotura la
clasificamos en:

Rotura tempestiva: La bolsa se rompe cuando se alcanza la dilatacin completa.
Se trata del momento ptimo.
Rotura intempestiva: Puede ser precoz o tarda. La bolsa de las aguas se rompe
en cualquier otro momento (antes o despus de la completa dilatacin).

La mayoria de las veces es un parto dirigido, rompemos artificialmente la bolsas de las
aguas para facilitar el parto cuando la mujer est dilatando, lo que llamamos
amniorrexis artificial.
4

Duracin de periodo de dilatacin

Mecanismo de accin en el periodo de expulsin
El feto (elemento pasivo) tiene que descender a travs de la pelvis. Al estar dilatado el
cuello y rota la bolsa de las aguas, la fuerza de las contracciones y los pujos de la
madre impelen al feto a avanzar por el canal del parto.
El feto es comprimido por las paredes uterinas, se produce un enderezamiento de
la columna vertebral. Al estirarse el feto, no puede subir, entonces se produce un
descenso.
La vagina se dilata pasivamente a medida que el feto avanza.
Lo que opone resistencia es el suelo de la pelvis o perin.
En el centro del perin se encuentra el hiato genital, por lo que la resistencia
acaba por ser vencida.

Amniorrexis artificial. Lanceta de plstico
con la que se rompe la bolsa de las aguas
(se engancha y penetra para romperla)
Dilatacin ms rpida.

Vemos la salida del lquido
al romperse la bolsa
5

Mecanismo del parto
Mecanismo de parto: Es el conjunto de movimientos que, bajo la accin de las fuerza
dinmicas, debe efectuar el feto para salir al exterior. Los realiza ayudado de las
contracciones uterinas y luego de los pujos maternos.
Los movimientos del feto son tres tipos:
Progresin: el feto va avanzando.
Cambios de actitud: la relacin que tienen partes de s mismo con l (flexion de
la cabeza por ejemplo).
Cambios de posicin: su cabeza tiene unos diametros y la pelvis otros por lo que
tiene que ir adecuando su posicin para intentar caber.

El feto puede ofrecer a la pelvis dimetros diferentes segn cual sea su presentacin,
pero en todo parto vaginal se han de cumplir tres tiempos:
1. Entrada en el conducto.
2. Recorrido del conducto ( descenso rotando y encajamiento).
3. Salida del conducto (desprendimiento).

Aunque se explican de forma separada, todos estos movimientos ocurren
simultneamente, asemejndose al proceso de un tornillo que se introduce en una
pared.

Teorias para explicar el mecanismo del parto
Histricamente, se han descrito diversas teoras que explicaran la progresin del feto a
travs del canal del parto.
Para que el parto evolucione va vaginal, se han de cumplir unas reglas:
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Ley de Pajot (1857): cuando un cuerpo slido, esta contenido en otro,si el continente
(pelvis) es el asiento de alternativas de movimiento y reposo ,si las superficies son
deslizantes y poco angulosas, el contenido tender sin cesar a acomodar su forma y
dimensiones a la forma y capacidad del continente.

+ =

El feto actua como un cilindro que es capaz de deslizarse por la pelvis para salir.
En 1913, Hugo Sellheim, Ley del mnimo esfuerzo: el feto debe adaptarse a la
conformacin desigual del canal del parto obedeciendo a las leyes de la mecnica bajo
las distintas fuerzas.
La desigual flexibilidad de las distintas partes fetales, hace que tenga mayores
facilidades para flexionarse hacia un lado (facillimum de flexin ) que hacia otro
(dificillimum de flexion),por ello si el canal cambia de direccin, el feto debe rotar
(tender a ello).

El mvil fetal (conceptos de H. Sellheim)
Durante el embarazo el feto tendr actitud de
flexion, dorso un poco concavo.
Las contracciones hacen que la columna se
enderece y adquiera forma de cilindro.

Tres partes de facilimun de flexin, se
flexionarn:

Region cervical: puede
flexionarse extenderse y
lateralizar.
Los hombros pueden flexionarse y disminuir su diametro.
La cadera o la region lumbar.

Estas teoras nos sirven para explicar el parto normal en occpito-anterior (lel que
ocurre la mayora de las veces), con el feto en posicin longitudinal, presentacin de
vrtice y posicin anterior izquierda. Sin embargo, no explican el parto en occipito-
posterior. No existe una teora nica que explique el mecanismo del parto.

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Mecanismo del parto en posicin de vrtice
1. Entrada en el canal del parto
Al final del embarazo la cabeza est apoyada en el estrecho superior de la pelvis. La
actitud de la cabeza es indiferente o ligeramente flexionada, con la sutura sagital,
orientada en el dimetro transverso de la pelvis y ofreciendo el dimetro occpito-frontal
(12 cm).
Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco y se flexiona (Ley de las
palancas).

Antes del parto cabeza est libre, cuando hay contracciones entra en el canal del parto
de manera que la sutura sagital coincide con el dimetro transverso u oblicuo (con
suboccipitofrontal)

Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco y se flexiona, ofreciendo
ahora el dimetro suboccipito-frontal (SOF) que es menor que el transverso
obsttrico (12cm) y por ello la cabeza puede entrar a la pelvis sin modificar su
posicin inicial: Occipito Iliaca Izquierda Transversal (OIIT) o Occipito Iliaca Derecha
Transversal (OIDT), pero generalmente entra al canal con el dimetro SOF en oblicuo.

Fig. 1 Fig 2.
Figura 1: Posicin transversa: Fontanela menor esta con el occipital, esta con posicin
occipito iliaca izquierda transversa.
Figura 2: Posicin oblicua

La cabeza puede efectuar pequeos movimientos de flexin lateral gracias a las
articulaciones del cuello (ASINCLITISMOS), estos desplazan la sutura sagital hacia
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delante o detrs, y permiten que un parietal descienda ms que otro (tocamos ms el
parietal que el otro).

Sinclitismo: Decimos que la cabeza est en sinclitismo si la sutura sagital se
halla a la misma distancia del promontorio y de la snfisis del pubis.
Asinclitismo anterior: La sutura sagital est ms cerca del promontorio.
Asinclitismo posterior: La sutura sagital se encuentra ms cerca del pubis.

Sinclitismo Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

2. Descenso y encajamiento

La cabeza sigue avanzando hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posicin.

Encajamiento: Cuando el mayor dimetro de la cabeza ha franqueado el estrecho
superior, se dice que la cabeza est encajada. Coincide con el momento en que el
punto ms descendido de la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge (espinas
citicas).

Imagen: Primer paso de descenso en sinclitismo y luego punto de encajamiento, en las
presentaciones de vrtice el punto gua es la fontanela menor.

Al llegar al suelo de la pelvis, hay un cambio de curvatura del canal hacia delante, y una
mayor resistencia por la musculatura del suelo de la pelvis.
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La ley de las palancas, hace que se produzca una flexin mxima de la cabeza, con
el dimetro suboccipitobregmtico de 9,5 cm (dimetro ms pequeo para encajar).

La fontanela menor ocupa el centro de la pelvis y la cabeza va a rotar dirigiendo el
occipucio hacia delante. El suboccipucio encuentra lugar para apoyarse en el subpubis
(hipomoclion).

Imagen: el feto comienza a rotar para llevar el occipital a la snfisis del pubis.

3. Desprendimiento
Las fuerzas dinmicas del parto, obligan a distender al mximo el perin y a retropulsar
el coxis, as aumenta el dimetro anteroposterior del parto, y el occipucio acaba
asomando por la vulva.

La fuerza elstica del perin obliga a la cabeza a dirigirse hacia delante, y se va
produciendo la extensin de la misma.

Se va desprendiendo a travs de la vulva, la circunferencia occipitofrontal, la frente, la
cara y por ltimo el mentn.
Queda fuera toda la cabeza, con la cara mirando al ano de la madre (desprendimiento de
la cabeza).
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4. Parto de los hombros
Cuando la cabeza llega al suelo de la pelvis, los hombros llegan al estrecho
superior de la pelvis.
Adaptan su mayor dimetro el bisacromial.
Si la cabeza se encajo en un dimetro oblicuo, el dimetro bisacromial, penetra
por el dimetro oblicuo contrario.
Los hombros progresan en la excavacin en el mismo dimetro en el que se
encajaron.
Cuando en el suelo de la pelvis, la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia
delante, los hombros pasan a ocupar un dimetro transverso u oblicuo.
Cuando la cabeza est fuera del canal del parto, se produce una rotacin externa
de 90, de forma que queda mirando a uno de los muslos de la madre. Coloca su
dorso hacia la izquierda o derecha de la madre, y a la vez los hombros tambien
rotan y se colocan en posicion anteroposterior.

Los hombros giran con la cabeza 90 si estaban en un dimetro transverso.
El dimetro bisacromial se adapta al anteroposterior del estrecho inferior.
El hombro anterior se fija en el subpubis y el posterior empujado por las fuerzas
del parto, resbala a lo largo del perin hasta salir fuera de la vulva.
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El cuerpo restante es expulsado sin dificultades por ser sus dimensiones
menores.

Imagen: vemos el hombro anterior apoyado en la sinfisis saliendo en primer lugar y
luego sale el posterior.

Tiempos del mecanismo
Primer tiempo:
A. Sinclitismo:
Sutura sagital a igual distancia de la snfisis pubiana
que del promontorio. Ambas eminencias parietales
al mismo nivel.

B. Asinclitismo posterior:
Sutura sagital ms cerca del pubis que del
promontorio. Parietal posterior ms descendido que
el anterior.

C. Asinclitismo anterior:
Sutura sagital ms prxima al promontorio que al
pubis. Parietal anterior ms descendido que el
posterior.

Segundo tiempo, descenso de la cabeza, encaje.
La cabeza, sin modificar su orientacin, atraviesa el
estrecho superior y recorre la excavacin. Esta encajada
cuando su punto ms declive llega al tercer plano de Hodge.

Tercer tiempo: Rotacin interna de la cabeza
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La cabeza se coloca en OP con la pequea fontanela debajo de la snfisis pubiana. La
sutura sagital en relacin con el diamtreo subcoxisubpubiano.

Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza
Alojado el suboccipucio debajo de la snfisis, la cabeza se desprende por deflexin.

Periodo de expulsin
Acomodacin al estrecho inferior
La cabeza ha efectuado su rotacin interna.
La sutura sagital en el diamotro anteroposterior del
estrecho inferior.
Hombros orientados oblicuamente en el estrecho
superior.
Suoccipucio debajo de la snfisis.

Desprendimiento de la cabeza por deflexin
Las circunferencias suboccipito bregmamatica y
suboccipito frontal han franqueado el orificio vulvar.
Hombros encajados.
El biacromial empieza a orientarse en el diametro
antero posterior de la pelvis.

Desprendimiento de los hombros y del resto del cuerpo
Se verifica despus de la rotacin externa de la cabeza e
interna de los hombros.
Hombro anterior debajo de la snfisis.
Hombro posterior distendiendo el perine.

Mecanismo de desprendimiento de la placenta
Despus de la salida del feto, el tero ha de adaptarse a su nuevo contenido,
gracias a la retraccin de la musculatura. Sigue teniendo contracciones.
La placenta se despega de su insercin en la caduca basal.
Las contracciones continan durante el alumbramiento.
La separacin se efecta a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal,
donde la rotura de tabiques (conexiones vasculares) determina la formacin de
cavidades que se llenan de sangre.
La unin de estas cavidades constituye un hematoma retroplacentario (entre la
placenta y el utero), que contribuye a que se vaya despegando ms.

Mecanismos de separacin placentaria

Mecanismo de Schulze
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El desprendimiento se inicia en la parte media de la superficie de implantacin.
Se va despegando toda la placenta ,que queda sostenida solo por las membranas,
Despus desciende y se invierte como un dedo de guante.
Ocurre en el 75% de los casos.
Empieza a llenarse de sangre el hematoma que hace que por su propio peso la
placenta caiga a la vagina y al recogerla tendremos la placenta vista desde la
cara fetal.

Mecanismo de Duncan
En el 25% de los casos.
El despegamiento comienza por el borde
placentario, ms frecuentemente por el inferior, va
poco a poco despegando toda la placenta y las
membranas.
El descenso de la placenta va a ser un
deslizamiento progresivo.
Vamos a tenerla desprendida y a verla por la cara
materna.

Expulsin de la placenta y las membranas
La placenta se despega, cae hacia la zona del segmento y del cervix dilatado y
queda retenida algn tiempo.
La sangre acumulada por detrs, empujada por las contracciones uterinas, ayuda
a que descienda por la vagina y llegue a perin.
Si el mecanismo de desprendimiento ha sido Schullze, la placenta por la cara
fetal asoma entre los labios.
Si el mecanismo fue Duncan asoma la cara materna.
El desprendimiento de la placenta se produce entre los 5 y los 30 min (12 min) o
bien por su propio peso o bien por empujar.
Por encima de los 30 min, se considera patolgica y obliga a maniobras para que
se logre el desprendimiento. Si aun asi las maniobras no funcionan habra que ir a
quirofano a realizar una extraccion manual.

9. CLNICA DEL PARTO.
PUERPERIO NORMAL

9.1 Asistencia al Parto

1. EVALUACIN INICIAL EN LA ASISTENCIA AL PARTO

La paciente embarazada debe estar aleccionada sobre que signos o sntomas la deben
hacer acudir a Urgencias:
Contracciones: las hay durante todo el embarazo, pero hacia el final se vuelven
frecuentes y dolorosas. Si la paciente presenta contracciones rtmicas y regulares (1 2
contracciones cada 10 minutos durante media hora y no paran) de cierta intensidad
deber ir a Urgencias.
Manchado vaginal por sangrado: al final del embarazo es por dilatacin del tero. Es
lo que se conoce como el tapn mucoso del crvix.
Sensacin de expulsin de lquido por los genitales: al romper aguas.

Cuando la paciente acude a Urgencias hay que:
1) Realizar una historia clnica completa, con: la edad, la filiacin y motivo de
consulta, antecedentes familiares, personales (si es cardipata, sufre epilepsia)
reproductivos (si es el 5 parto, ser ms rpido que si es su 1) fecha de la
ltima regla y fecha probable del parto. La mujer siempre tiene que llevar la
cartilla del embarazo.
2) Exploracin: tensin arterial, temperatura, exploracin abdominal y
ginecolgica: se usa el espculo para ver si realmente sangra o no, tacto vaginal
para medir la dilatacin del tero, ecgrafo, maniobras de Leopold (mera
curiosidad ya que ahora se usa ms el ecgrafo), clculo del peso aproximado
del feto.
3) Monitorizacin fetal: frecuencia cardaca del feto en relacin a las
contracciones de la madre. (RCTG: registro cardiaco fetal no estresante)
4) Informar en todo momento a la paciente.

Como conclusin, tenemos tres posibilidades evolutivas:
La mujer no est de parto: la mancha es un tapn mucoso, la bolsa amnitica
no est rota (escape de orina) y la paciente se va a casa.
Fase latente o pdromos de parto: las contracciones no son rtmicas o no muy
dolorosas, y la dilatacin del cuello del tero es inferior a 2cm. Se puede dejar a
la paciente en observacin o enviarla a casa (segn viva cerca o lejos, por
ejemplo).
La mujer s est de parto: contracciones rtmicas regulares (2-3 cada 10
minutos) de relativa intensidad, cuando el cuello est madura con al menos una
dilatacin de 2 3 cm) est comenzando la fase de dilatacin.

2. ASISTENCIA AL PERODO DE DILATACIN
Desde que empieza la dilatacin (2cm) hasta que dilata del todo y la cabeza fetal es
palpable. La paciente est en una habitacin individual con o sin compaa.
Distinguimos dos tipos de embarazadas:
Embarazadas de bajo riesgo: mujer joven, primer embarazo, ausencia de
patologas, a la que le ha ido bien en todos los controles del embarazo.
Embarazadas de alto riesgo: cardipata, 2 embarazo habiendo tenido el primero
por cesrea, etc.
Primparas: primero acortacin y despus dilatacin mientras que en las multparas
suceden las dos cosas a la vez.
MEDIDAS GENERALES
- El principio bsico es la paciencia y esperar que el perodo de dilatacin
evolucione de manera natural.
- Hay que poner una va intravenosa por si acaso es necesaria llevarla al
quirfano rpido, podemos poner medicacin y pasar sueros ya que no van a
poder comer y/o beber.
- La posicin corporal de la madre puede ser la que prefiera siempre que nos
permita controlar la frecuencia cardaca del feto y las contracciones uterinas.
- Es importante que los distintos procedimientos (medidas de dilatacin,
electrodos, etc) se realicen en medio asptico y que el material est
esterilizado, evitando as la contaminacin y una posible endometriosis. Hay
que hacer diferentes sondajes vesicales ya que tras la anestesia epidural no van a
notar la sensacin de miccin.
- El rasurado del vello vulvar es opcional. Antes se haca siempre, pero ahora slo
en caso de episiotoma. Antes se hacia en casi todas las primparas. Hoy en da
se intenta hacer solo cuando hay sospecha de que pueda haber un rasgado del
perin.
- Higiene vulvar
- Enema y estudio de heces: no se utiliza de forma rutinaria, a menos que la mujer
haya sido estreida durante el embarazo, o por su comodidad. Antes se pona de
rutina para que cuando saliera la cabeza no salieran heces.
- Vaciamiento vesical: la analgesia epidural bloquea la sensibilidad de cintura
para abajo por lo que tampoco sentir la vejiga llena, cada 2-3 horas hay que
realizar, en asepsia, un vaciamiento mediante sonda.
- Partograma: forma de registrar la evolucin del parto. Todo queda anotado,
fechado y firmado. Es una tabla en la que se registrar cada hora que se realice
la exploracin quin la ha hecho, la dilatacin uterina, posicin de la cabeza
(nivel de descenso), frecuencia cardaca del feto, la tensin arterial, temperatura
y media de nmero e intensidad de contracciones de la madre, y si la bolsa est
ntegra o rota, (en cuyo caso se indicar si fue espontneo o lo hizo el
explorador), adems de todo lo que se haya administrado (solucin glucosada,
oxitocina).
- Valoracin del estado materno: Tensin pulso y temperatura cada hora. Valorar
la hidratacin y el estado anmico.
- Posicin corporal que no interfiera con los procedimientos. Depende del tipo de
monitorizacin tendr mas o menos libertad de movimientos.
- Alimentacin: la mujer deber estar sin comer ni beber ya que el trnsito se
encuentra enlentecido durante el embarazo, lo que ingiera quedar almacenado y
si vomita o si es necesario anestesiar o intubar podra producirse un Sndrome de
aspiracin. Para evitar la deshidratacin de puede hacer perfusin intravenosa de
soluciones glucosadas (60-120 ml/h de solucin glucosada al 5%) y al mismo
tiempo emplearla como va rpida de administracin de frmacos.
- Apoyo emocional: que est con quien ella quiera, que haya un gineclogo o
enfermera para informar y darle nimos.
- Informacin: de forma peridica sobre evolucin del parto de forma sencilla y
veraz.
Todo debe estar apuntado y registrado.

CONDUCTA
Evaluacin del progreso de la dilatacin mediante exploracin vaginal, dilatacin
cervical y descenso de la presentacin. Lo normal es que se dilate 1cm cada hora en las
primparas y 1.2 cm cada hora en las multparas.
Una embarazada primpara deber estar 24 horas con la misma dilatacin para decir que
el embarazo no avanza.
Hay veces que la mujer tiene oxitocina propia suficiente pero bien a pesar o por dficit
de ella el proceso del parto se estanca y no hay suficientes contracciones, frente a lo
cual podemos hacer dos cosas:
1) Amniorrexis: consiste en romper la bolsa amnitica de forma manual
2) Administrar Oxitocina i.v.

1. Evaluacin del proceso de dilatacin

Medida de la dilatacin vaginal mediante tacto vaginal:
- 1cm = permeable a 1 dedo
- 2cm= 2 dedos
- 4cm= 2 dedos con un poco de separacin entre ellos
- 5cm= 2 dedos con algo ms de separacin entre ellos

2. Hay que hacer un control del estado fetal con Monitorizacin Fetal No Estresante
(MFNE)
3. Amniorexis
4. Administracin de Oxitocina
La Oxitocina es una hormona producida en el hipotlamo a partir del cual va a la
sangre durante el parto mediante el Reflejo de Ferguson y que podemos administrar por
va venosa. La vida media de la oxitocina es muy corta (3 min).
Tambin podemos administrar progesteronas, como la E2 y la F2alfa, que tienen
actividad oxitcica, y se pueden usar para inducir el parto.
Ergticos como el Methergn, que son derivados del cornezuelo de centeno, usados ms
por va venosa o muscular que oral, producen una contraccin profunda del tero (por lo
que nunca se usa cuando el beb vivo est an dentro, sino en hemorragia intensa
postparto para favorecer la hemostasia).
5. Alivio del dolor: analgesia por va epidural o parenteral.

3. ASISTENCIA AL PERODO EXPULSIVO
Desde la dilatacin completa hasta que el feto est en el exterior

MEDIDAS GENERALES

Lugar de asistencia: ahora el perodo expulsivo se puede realizar en la sala de
dilatacin si la cama est adaptada para ello.
Es muy importante la asepsia: perin limpio y sin sangre, lquido o heces. La
exploracin se har con guantes, sondas, etc, asimismo estriles. Tenemos que hacer un
vaciamiento vesical, si no va a quitar espacio a la bajada del feto.
Control de la madre (estado general, tensin arterial, temperatura) y del feto mediante
registro.
Posicin de la madre: valen todas, ya sea de pie (mayor eficacia de las contracciones
uterinas, mejor oxigenacin fetal, menor necesidad de analgesia y oxitocina y menor
tasa de episiotomas pero hay un mayor riesgo de sangrado y desgarros) en cuclillas, de
ladopero para la atencin mdica es mejor en posicin semidorsal, con la espalda
apoyada en la cama ya sea tumbada o sentada y las piernas apoyadas en unos estribos.

Utillaje: mesa con campo estril, pinzas de diseccin, agujas para suturar (por si hay
desgarros) , valvas para la revisin, tijeras de anillo, importante si no hay epidural
tener un anestsico local porque es cuando ms duele la distensin del perin y ms aun
si hay que hacer una episiotoma. Para el nio: cuna con calentador para recibir al nio,
material necesario por si hay que oxigenar al beb o aspirar secreciones.
Siempre informar continuamente a la pareja. Es importante el apoyo emocional.

CONDUCTA
Control de la evolucin del mecanismo del parto:
- Dilatacin
- Actitud
- Altura de la presentacin
- Capacidad y configuracin plvica
Control de la dinmica uterina y control del estado fetal. Cuando vemos el que feto est en
el punto ms bajo o en el cuarto plano se anima a la embarazada a que haga pujos para que esa
cabeza vaya bajando.
En analgesia epidural, permitimos 3 horas de parto: durante la primera hora se espera, se
coloca a la madreEn la segunda hora invitamos a que realice pujos a la vez que se da
la contraccin uterina, a que inspire, aguante el aire dentro y agarrada a unas barras,
haga como si fuera a hacer de vientre. La fuerza y la musculatura diafragmtica
ayudarn a descender la cabeza del beb.
Cuando vemos la cabeza del beb asomando, se hace presin sobre el abdomen para que
al cesar la contraccin la cabeza no vuelva a subir (Maniobra de Kristeller). Se
colocan paos estriles en cada pernera y debajo del glteo de la madre. Se produce la
distensin progresiva del perin hasta que se desprende la cabeza, para proteger el
perin del desgarro se realiza la Maniobra de Ritgen, colocando una mano entre el ano
y la punta del coxis y se atrae hacia delante la frente del feto, traemos hacia nosotros las
distintas partes del feto para que su movimiento no sea muy brusco y no se produzca el
desgarro. As tenemos controlado el desprendimiento de la cabeza.

Otra medida para evitar el desgarro (especialmente del cltoris) y proteger el perin es la
episiotoma. No siempre es necesaria y se realiza cuando est distendido el msculo
bulbocavernoso y se piense que por las condiciones locales no es posible la distensin
vulvo-perineal, cortando con unas tijeras en la zona media (en vertical hacia el ano) o
mediolateral (hacia un lado). Se suelen hacer medio laterales porque en las verticales
pueden desgarrarse el ano, incluyendo el esfnter y de la mucosa del ano.
Ahora la cabeza del feto est dirigida hacia abajo mirando a uno de los muslos de la
madre. Hay que comprobar, palpando el cuello, si hay circular del cordn (cordn
umbilical alrededor del cuello del beb) ya que habra que hacer bajar la cabeza para
quitrselo o si le est ahogando, puncionar y cortar el cordn ya que si no se corta no va
a poder salir y se va a acortar ms.
Para ayudar a que salga el hombro anterior se empuja la cabeza del nio hacia el ano,
despus ayudaremos a sacar el hombro posterior (tambin hay que tener cuidado con los
desgarros en este momento) y el resto del cuerpo sale solo. Hay que limpiar las
secreciones nasofarngeas del beb en todo momento.
Corte del cordn umbilical: el nio esta en el vientre de la madre pero siguen unidos
por el cordn. Con dos pinzas, una de ellas a 10cm del feto y la otra un poco ms distal,
cortando en medio de ambas. Una vez realizado si el beb no requiere atencin
peditrica, se entrega a la madre.
Del cordn seccionado entre las dos pinzas, obtenemos sangre del nio (es mejor que
tener que sacar sangre al beb ms tarde) para hallar su grupo sanguneo y pH. Esto es
importante puesto que si el nio a la larga sufre problemas a la larga, como por ejemplo
de parlisis cerebral, podra haber sido por enfermedad o infeccin puerperal, para
descartarlo el pH obtenido y registrado debe ser de 7.25 si tuviese una encefalopata tras
este pH se descarta que sea por hipoxia durante el parto.

4. ASISTENCIA AL PERODO DE ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Una vez el nio ha salido, si no hay hemorragia la actitud ser expectante, de manera
que se esperar a que la placenta se desprenda de manera natural.
Signos de desprendimiento placentario
Existen 3 signos clnicos que indican que la placenta se ha desprendido:
1) Cambios en la forma del tero.
2) El tero pasa de estar comprimido a la altura del ombligo a lateralizarse. Sube y
se lateraliza.
3) Salida del sangre por la vagina
Signo de Kustner: comprimir con la mano por encima de la snfisis, si la placenta no
est desprendida el cordn sigue el movimiento del tero y si lo est, el cordn
permanece inmvil
Signo de Ahlfeld: una vez cortado el cordn se le pone una pinza a la altura de la vulva
y al desprenderse la placenta se observa como desciende y rota sobre s mismo.

CONDUCTA

Para ayudar a que se desprenda la placenta invitamos a la paciente a que siga
empujando para hacer fuerza con la prensa abdominal y la presin del diafragma.
Tambin podemos masajear el fondo uterino.
Maniobra de Brandt-Andrews: con una mano se comprime el segmento inferior del
tero, por encima de la snfisis) en direccin del ombligo y a la vez con la otra se
tracciona suavemente del cordn, no se debe tirar, si se tira del cordn podemos crear
una inversin uterina.
Una vez tenemos la placenta en el cuello uterino o en la vagina, hacemos que la
paciente siga empujando, por el propio peso de la placenta llena de sangre sta bajar y
la recibiremos (en la Maniobra de Dublin se va enrollando las membranas segn nos
llega).
Maniobra de Cred: exprimimos el tero presionando por encima de l.
Si en 30 minutos no ha producido el desprendimiento placentario, se lleva a cabo un
alumbramiento manual, sujetando el tero por la parte superior e introduciendo una
mano y se busca y se traccionando suavemente de la placenta. Este procedimiento se
tiene que monitorizar.
A continuacin se hace una revisin de la placenta, membrana y cordn umbilical,
verificando los cotiledones y su integridad ya que cotiledones anmalos pueden
permanecer adheridos a la pared del tero, comprobamos la hemostasia y que el tero
est contrado si quedase alguna membrana no podra contraerse correctamente.
Mediante valvas podemos revisar el canal del parto. Tambin hay que suturar si se ha
hecho la episiotoma, o hay roturas y/o desgarros.
Mediante un tacto vesical comprobamos si la vejiga est llena de orina, en cuyo caso la
vaciaramos con una sonda vesical, ya que una vejiga llena impide la contraccin del
tero favoreciendo la hemorragia puerperal.
Comprobar si se ha atravesado la mucosa rectal por ejemplo mediante se est suturando
la mucosa vaginal en algn momento mediante un tacto rectal
5. CONDUCTA DURANTE EL POSTPARTO

Trasladar a la paciente a la sala de observacin postparto. Se mantiene la va i.v. y la
vigilancia y monitorizacin.

Fase de cohibicin de la hemorragia: en la primera hora postparto es muy importante
la observacin de hemorragias precoces, si el tero est contrado o no (hay que seguir
administrando oxitocina), la temperatura (mantener a la madre caliente) y la tensin
arterial.
El recin nacido debe ser atendido por los pediatras, pesado, medido y limpiado. Se
debe realizar un test de APGAR que indica el estado de normalidad o depresin del RN.
Adems necesita calor y aspiracin de secreciones inmediatamente.

2. Puerperio y Lactacin
PUERPERIO

Perodo de tiempo que media entre la expulsin del feto y la placenta y el retorno del
organismo femenino a las condiciones normales anteriores al embarazo.
En l se instaura la lactancia, tras la cual volvern los ciclos de ovulacin y
menstruacin.
Durante el mismo se producen cambios involutivos del aparato genital y en todo el
organismo, y la madre y el recin nacido se deben adaptar a las nuevas circunstancias.
Dura entre 6 y 8 semanas, su terminacin es imprecisa.
Hay autores que marcan la terminacin con el retorno de la menstruacin, aunque esta
est en relacin con la lactancia materna. Lo ms importante del puerperio es que se
instaura la lactancia.

PER ODOS DEL PUERPERI O
1. Inmediato:
Dura 24h, siendo el ms importante debido a las complicaciones que pueden surgir en
este tiempo.
La parte ms importante son las dos primeras horas, ya en stas debe activarse la
coagulacin y cohibir la hemorragia del parto, debiendo estar vigilada en todo momento
por una enfermera o matrona y continuando en ayunas y manteniendo la va venosa, por
si la hemorragia no cede y requiere ser intervenida de urgencia.
2. Clnico:
Dura entre 5-7 das, y en l se producen los fenmenos involutivos ms importantes.
Los primeros das debe continuar ingresada, 2 das si el parto fue va vaginal y 3-4 si
fue mediante cesrea, siendo visitada como mnimo una vez al da por el obstetra, que
deber tener en cuenta una serie de hechos:
- Estado general de la paciente: tanto fsico como psquico, prestando especial
atencin a si la mujer se siente cansada (ms de lo normal) o mareada, que
podra ser indicativo de una mayor anemia de la producida en condiciones
normales por la hemorragia del parto. (Parto vaginal: prdida hemtica de 0,5 l y
parto por cesrea: prdida de 1l aproximadamente). Para esto tambin
valoraremos la presin arterial y los pulsos, y realizaremos hemograma si lo
creemos necesario.
- Temperatura: es normal que aumente un poco con la subida de la leche, pero
nunca deber ser mayor a 38 grados durante ms de 24 h, ya que podra indicar
una infeccin.
- Dolor abdominal: producido por contracciones uterinas postparto (entuertos).
Son ms frecuentes en multparas.
- Observar involucin uterina: el tero perder tamao (por las contracciones
postparto, por la prdida del edema de las clulas musculares, etc.) que har que
descienda 2 cm al da la altura uterina pasar de 35 cm a 7 cm y de 1500 g a 50 o
70.
- Loquios: durante este perodo la mujer tendr un manchado de forma normal,
que no debe ser mayor al de una menstruacin normal ni deber tener mal olor,
lo que podra indicar una endometritis.
- Valoracin del perin: se debe explorar la episitiorrafia (sutura de la
episiotoma), ya que podran surgir hematomas perineales por sangrado de un
vaso durante la sutura (o por desgarro si no se realiz a tiempo la episiotoma).
- Valorar extremidades inferiores: en este perodo existe un riesgo elevado de
trombosis venosas (superficiales o profundas), debido a que coinciden en el
tiempo las varices (frecuentes durante el embarazo), el peso uterino que
disminuye el retorno venoso y crea una situacin de estasis, y la mayor actividad
coagulativa y del fibringeno reactiva a la hemorragia del parto.
- Vigilar que la mujer orina espontneamente: puede haberse producido una atona
vesical, con prdida de la capacidad de sentir necesidad de orinar, pudiendo
llegar a formarse un globo vesical. Esto se favorece por la analgesia epidural,
que retrasa la recuperacin de la miccin espontnea.
- Ritmo intestinal: es normal cierto estreimiento inicial, al que se puede sumar la
formacin de hemorroides externas durante el parto (hemorroides que
permanecieron internas durante el embarazo), y el miedo a que se salten los
puntos condicionando que la mujer evite hacer de vientre. Pasados 2-3 das sin
defecar se puede valorar la utilizacin de un laxante.
- Exploracin mamaria: el nio debe vaciar bien la mama para evitar la
ingurgitacin mamaria, debiendo estar en una posicin correcta al mamar para
evitar la formacin de grietas en el pezn.
Instrucciones al alta:
Deambulacin, cuanto antes mejor, para evitar el riesgo de trombosis. La mujer deber
empezar a caminar en cuanto pueda, en cuanto pase el efecto de la epidural si se puso.
Higiene normal. Lavado normal del perin, procurando mantener la zona seca con
compresas si se realiz episiotoma o hay alguna herida.
Alimentacin: normal, fibra contra el estreimiento. Importante: no es momento de
iniciar dietas, y menos si la mujer va a dar lactancia (que requerir un aporte extra de
500 kcal/da).
Ropa: se deber evitar la ropa ajustada al perin. Se recomienda el uso de sujetador
incluso por la noche para evitar la incomodidad del crecimiento mamario.
3. Tardo: dura entre 5-7 semanas.

FENMENOS I NVOLUTI VOS PUERPERALES DEL
APARATO GENI TAL
1. tero:
Pasa de 35 cm a 7cm, disminuyendo 2 cm al da.
De 1500-1700 gr a 50-70 gr.
Expulsada la placenta el tero est fuertemente contrado,
con el fondo por encima ombligo.
A los 10 das, ya no se palpa por encima de la snfisis.
En la involucin intervienen: la contraccin, la disminucin
del calibre de los vasos ,la disminucin del tamao de las
fibras y la prdida de lquidos.

En 7 das, se reconstruye el crvix (se vuelve a poder palpar): El OCE (orificio cervical)
de la nulpara es puntiforme y el de la multpara se alarga transversalmente (hocico de
tenca).

La decidua, la zona ms superficial, se necrosa y se elimina en los primeros das
(formar el denominado loquios).
La capa ms prxima al miometrio, que contiene fondos de saco glandulares comienza a
crecer para originar un nuevo endometrio.
La involucin del lecho placentario es ms lenta.
La fase hormonal de regeneracin comienza a partir del 25 da y se extiende hasta el
45.
Por los estrgenos tiene a partir de entones ya aspecto proliferativo.
Si no hay lactancia, se reanuda el ciclo menstrual a los 45 das del puerperio.
Los primeros ciclos con frecuencia son anovuladores.

2. Vagina, vulva y perin:

La vagina disminuye de tamao despus del parto.
El himen queda reducido a restos cicatriciales que son las carnculas mirtiformes.
El epitelio de la vagina haya o no lactacin, pierde capas celulares (es insensible a la
accin de los estrgenos).
A partir del 15 da si no hay lactancia aparecen signos de proliferacin estrognica.
Si hay lactancia el frotis vaginal tiene aspecto atrfico.
La vulva y el perin se recuperan en pocos das, siempre que los desgarros se hayan
suturado correctamente.
INVOLUCIN DE LOS SISTEMAS ORGNICOS EXTRAGENITALES

3. Aparato respiratorio
Disminucin de la presin en la cavidad abdominal.
Desaparicin de la progesterona.
Permiten que el diafragma realice movimientos normales.
Desaparece la alcalosis respiratoria.
(vuelve a situacin respiratoria normal).

4. Aparato circulatorio:
Durante el 1 da de puerperio, elevacin del volumen hemtico un 15-30% (reabsorcin
exceso de lquidos).
Posteriormente se reduce por disminucin del plasma, se pierde el exceso de plasma por
diuresis, que est muy aumentada en estos das.
La frecuencia del pulso y la presin sangunea se normalizan.
Las venas (varices) de los miembros inferiores disminuyen en volumen.

5. Sangre:
Los leucocitos se normalizan la primera semana (en puerperio inmediato exista una
leucocitosis de hasta 20.000 leucos, reactiva al parto).
Las plaquetas se elevan al comenzar el puerperio.
El nmero de hemates, hematocrito y hemoglobina son normales , salvo si hay
hemorragias.
El fibringeno se eleva los primeros das del puerperio.
Los cambios en los factores de la coagulacin crean predisposicin a la trombosis
venosa profunda.
Se eleva la actividad fibrinoltica.

6. Aparato digestivo:
El estomago, el intestino delgado y el intestino grueso recuperan sus lugares normales.
La funcin gastrointestinal se normaliza.
La evacuacin de la vescula en duodeno se hace con mayor facilidad.
Estreimiento por disminucin de la motilidad intestinal.
La funcin heptica se recupera a la 23 s despus parto.

7. Piel:
Desaparecen las alteraciones cutneas: petequias
Las estras palidecen con el tiempo, pero no desaparecen (se debe hacer profilaxis de su
aparicin con una adecuada hidratacin).
Disminuye la pigmentacin oscura de la lnea de alba y los pezones.

8. Metabolismo:
El metabolismo basal que estaba aumentado va volviendo a la normalidad.
Los 3-4 primeros das aumenta el peso 500-1000 gr, luego va disminuyendo hasta el
sexto mes en el que se vuelve al peso previo al embarazo.

9. Aparato urinario:
Aumenta el tono ureteral y vesical.
El flujo renal plasmtico y el filtrado glomerular recuperan sus valores normales a las 6
sem.

10. Paredes abdominales
Permanecen flcidas las primeras semanas, los
msculos rectos recuperan la tonicidad lentamente
(6 sem).
Se desaconseja el uso de fajas durante este tiempo,
ya que no debemos sustituir el ejercicio que deben
realizar los msculos rectos para volver a su estado
previo.
Se puede llegar a producir diastasis de los msculos
abdominales, pudiendo requerir ciruga para evitar hernias posteriores.

11. Psiquismo:
Euforia y relajacin tras los esfuerzos realizados.
A partir del 4-5 da hay mujeres que pueden tener tendencia a la tristeza y depresin:
cambio radical de la vida, falta de sueo (la lactancia debe ser cada 3 h al principio), etc.

CL NI CA DEL PUERPERI O
Temperatura:
Escalofro de origen no claro, inmediatamente tras el parto.
Puede aumentar la temperatura coincidiendo con la subida de la leche.
No debe ser mayor de 38 ni durar ms de 24 h. en este caso se sospecha de una
infeccin.

Entuertos:
Primparas: tero contrado tnicamente (constantemente), indoloro.
Multparas: tero se contrae y relaja de modo intenso a intervalos regulares,
produciendo dolor. Este dolor es mayor cuando el lactante succiona, ya que provoca la
liberacin de oxitocina que estimula la contraccin uterina.
La intensidad va cediendo a partir del tercer da.

Loquios:
Perdida liquida a travs de genitales.
Microscpicamente podemos observar:
Hemates.
Restos de decidua.
Clulas epiteliales.
Bacterias
Loquios rojo: primeros das, sanguinolento. Como una regla.
Loquios seroso: despus de 3-4 das, ms claros ms rosados.
Loquios amarillo: despus del 10 da, ricos en leucocitos. Puede durar hasta 40-45 das.
Estado general:
Fatiga las primeras horas o das.
Se recomienda levantamiento precoz, para disminuir riesgo de TVP. La coagulacin
est alterada a favor de la trombognesis es un momento de facilidad de trombosis por
eso se recomienda la deabulacin precoz.

LACTANCIA

La leche es la principal fuente de nutricin para los recin nacidos.
Es el alimento ms completo, contiene:
lactoferrina
enzimas, vitaminas y oligoelementos,
hormonas y factores de crecimiento (epidrmico y neural).
Posee propiedades antiinfecciosas y antialrgicas.

La lactancia artificial no es comparable a la materna, lo que debe ser tomado en
consideracin a la hora de establecer las bajas por maternidad.

La OMS recomienda una lactancia de hasta 2 aos, lo que tiene vital importancia en
pases subdesarrollados, siendo suficiente solamente con 6 meses.

En pases en vas de desarrollo tiene efecto sobre el espaciamiento de los embarazos, al
no disponer de otros mtodos anticonceptivos. El mecanismo es que la existencia de
niveles elevados de prolactina inhibe la secrecin de gonadotropinas por inhibicin del
eje hipotlamo - hipofisario, por lo que no se reclutarn folculos.
Con el tiempo las tomas del nio sern ms espaciadas en el tiempo, y si sobrepasan las
12 h de intervalo los niveles de prolactina caern tanto que aumentar la FSH y LH y se
reclutar un folculo, por lo que pierde su efectividad como mtodo anticonceptivo.

Tambin contribuye a interacciones psicobiolgicas entre la madre y el nio.

FI SI OLOG A DE LA LACTANCI A
Desarrollo mamario:
El crecimiento mamario depende de factores hormonales que actan en dos momentos
de la vida: pubertad y embarazo.
Durante el embarazo:
Por la funcin placentaria se producen estrgenos y progesterona.
Los estrgenos actan sobre los conductos galactforos.
La progesterona acta sobre los alveolos.
Pueden tambin influir: esteroides suprarrenales, hormona de crecimiento,
lactgeno placentario y prolactina.

A partir del 5-6 mes de embarazo, la mama fabrica pequeas cantidades de leche
(Lactognesis I).
Tras el parto, se inicia una etapa de produccin abundante de leche (Lactognesis II o
subida o bajada de la leche).
El funcionamiento correcto de la mama depende tanto del sistema hormonal materno
como del vaciado de la mama.

PROLACTI NA

Durante el embarazo:
por aumento de estrgenos y progesterona se produce prolactina.
La prolactina estimula la diferenciacin de las clulas alveolares.

La prolactina acta sobre los receptores de los galactocitos estimulando la produccin
de leche.
La mama gestante no produce leche porque la progesterona y el lactgeno placentario
estn unidos a los receptores de la prolactina (inhibicin competitiva).
Tras el parto desaparece el lactgeno placentario y disminuye la progesterona, dejando
va libre a la Prolactina.
Durante embarazo la Prolactina aumenta hasta 200 ng/ml, (en condiciones normales los
niveles de prolactina no superan los 25 ng/ml).
Tras el parto la liberacin se produce en pulsos tras estmulos (la succin del pezn).
El pico de prolactina se produce a los 20 min tras succin.

3 conceptos importantes:

Lactognesis: proceso por el cual las
glndulas mamarias comienzan a secretar
leche.

Lactopoyesis: transporte de leche desde
su lugar de produccin (alveolos) a travs
de los conductos galactforos.

Galactopoyesis: proceso que mantiene la
produccin ininterrumpida de leche una
vez establecida la lactancia.
Al principio se debe a los niveles
elevados de prolactina en el puerperio,
despus al hecho de que al poner al nio
al pecho se provoca una brusca subida de
prolactina desde la hipfisis.

EYECCI N LCTEA
La succin estimula la liberacin de dos hormonas: prolactina y oxitocina. La
oxitocina es liberada por un reflejo nervioso sobre la neurohipfisis.
Ocurre por la presin negativa generada por la succin.
La oxitocina va hemtica acta sobre las clulas mioepiteliales de los alvolos y de los
conductos galactforos provocando la contraccin y el vaciamiento alveolar y la salida
de leche.
La liberacin de oxitocina obedece al estimulo tctil por la succin pero tambin a
estimulo psquico, llanto del nio,

COMPOSI CI N DE LA LECHE MATERNA

Calostro, producido en los 5 primeros das de la lactancia y de color amarillento,
contiene:
protenas,
carbohidratos,
lpidos,
vitaminas, minerales y factores inmunitarios.

Leche de transicin:
2-3 semana despus del parto.
Difiere del calostro en que tiene ms cantidad de lpidos, lactosa y vitaminas
hidrosolubles, y ms caloras. (pero menos protenas)
Contiene menor cantidad de inmunoglobulinas y protenas.

Leche madura: a partir de la tercera semana.
La produccin de leche una vez instaurada la lactancia ser de 700 a 1100 ml/24 h.

Si una mujer no da el pecho, como no va a haber prolactina tras la primera regla, la
mama regresa a su situacin primaria.

TEMA 10. El aborto. Dr.Luis Rodrguez-Tabernero Martn 1

Tema 23: EL ABORTO
PERODOS GESTACIONALES:
La OMS establece la siguiente clasificacin:
CONCEPTO DE ABORTO
El aborto, segn la OMS, consiste en la interrupcin expulsin del embarazo antes de que el
feto sea viable, esto es, antes de que tenga capacidad para sobrevivir fuera del claustro materno.
La viabilidad fetal se establece cuando el embrin o feto pesa 500 g, lo que corresponde a la
semana 20 de gestacin. (El aborto por lo tanto, se produce antes de que el embrin adquiera
estas caractersticas, como est indicado en la tabla anterior)
(El aborto se considera legal hasta la semana 22 de gestacin, pero esto es un tema aparte que
no vamos a tratar en esta leccin)
NOMENCLATURA
Tenemos que tener claros los siguientes conceptos:
o ABORTO PRECOZ: antes de la 12 semana. Suele ocurrir por causas genticas.
o ABORTO TARDO: entre la 12 y la 20 semanas.
o ABORTO ESPONTNEO: el que se produce de forma natural, sin que haya
intervencin iatrognica
o ABORTO PROVOCADO O INDUCIDO: se realiza de forma voluntaria o por
indicacin mdica
o ABORTO DIFERIDO: aborto espontneo en el cual se interrumpe la gestacin sin que
se produzca expulsin de los restos ovulares, que quedan retenidos sin producir
sntomas (durante 4 semanas o ms)
(De los siguientes conceptos, slo coment el aborto de repeticin. En realidad son conceptos
que hacen referencia a una misma idea: abortos no espontneos, comnmente llamados abortos
de repeticin aunque es ms comn llamarlos prdida gestacional repetida o recurrente):
o INFERTILIDAD
o ABORTO ITERATIVO


o ABORTO HABITUAL
o ABORTO RECURRENTE
o ABORTO DE REPETICIN: actualmente la SEGO lo define como la situacin en la
que se han producido al menos dos abortos consecutivos o ms de dos alternos
(concepto importante)
o PRDIDA GESTACIONAL REPETIDA O RECURRENTE (PGR)
IMPORTANCIA Y FRECUENCIA DEL ABORTO
El aborto es la complicacin ms frecuente de la gestacin.
La pirmide refleja qu es lo que sucede con los ovocitos que son fecundados. De 100 ovocitos
fecundados:
- 60% son gestaciones preclnicas (la mujer no se da cuenta de que est embarazada), y en este
caso los abortos sucedern sin que la mujer sepa siquiera que est embarazada.
30% se deben a un fallo en la implantacin
30% superan la fase de implantacin, pero por otras razones acaban en aborto
(aborto preclnico)
- 40% son gestaciones clnicas, (es decir, la gestante sabe que est embarazada). Dentro de
ellas:
15% evolucionan a abortos clnicos
25% sern embarazos a trmino (El
hecho de que de 100 ovocitos
fecundados slo un cuarto finalice
correctamente la gestacin, refleja
que en realidad la reproduccin
humana no es muy eficaz)
FACTORES DE RIESGO
N ABORTOS PREVIOS: En la tabla vemos que a
mayor n de abortos previos, mayor riesgo de sufrir un
aborto espontneo.
An as, aunque una mujer tenga un antecedente de 6
abortos espontneos previos, la probabilidad de que el
prximo embarazo sea normal, es relativamente alto.
GESTACIONES A TRMINO ANTERIORES
EDAD MATERNA: Mayor riesgo de aborto, a mayor
edad materna, siendo crtica la edad de 40 aos, tras la
cual el riesgo de aborto aumenta considerablemente.
Tras una mujer que por ejemplo haya tenido tres
abortos: riesgo de un 25% de sufrir otro aborto si tiene <30 aos, y el riesgo se eleva a
52% si la mujer tiene >40 aos.


CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL ABORTO
Las alteraciones genticas, las alteraciones anatmicas uterinas y las anomalas inmunitarias,
son las que estn cientficamente demostradas como causas de aborto.
ALTERACIONES GENTICAS
ALTERACIONES ANATMICAS UTERINAS
- Malformaciones
- Miomas
- Insuficiencia cervical
- Sinequias
- Hipoplasia
- tero postdietilestilbestrol (DES)
ANOMALAS INMUNITARIAS
- Autoinmunidad: Sdre antifosfolpido
- Aloinmunidad
ANOMALAS CONGNITAS DE LA HEMOSTASIA: TROMBOFILIAS
(hemorrgicas o trombticas)
TRASTORNOS ENDOCRINOS (Diabetes Mellitus, trastornos tiroideos,
Insuficiencia ltea, Sdre de Ovario Poliqustico, endometriosis, fallo ovrico oculto)
INFECCIONES
- Les
- Grupo TORCH (infecciones perinatales que puede transmitir la madre al hijo,
fundamentalmente: toxoplasmosis, rubeola, CMV, herpes virus, sfilis, varicela)
- Listeria
- Micoplasma
- Clamydia
- Vaginosis bacteriana
PROCESOS SISTMICOS Y NOXAS EXTERNAS:
- Nefropatas
- Causas ambientales: radiaciones ionizantes y txicos laborales y ambientales
- Drogas
- Gases anestsicos
- Traumatismos
existe un falso mito en la poblacin en cuanto a esta etiologa. Las cadas de las
gestantes no est comprobado que provoquen abortos, incluso tras accidentes de trfico
los fetos no tiene por qu haber una prdida gestacional
- Cirugas (no estn demostradas)
nica ciruga que sabemos que induce aborto: extirpacin del cuerpo lteo en una
gestante de < 8 semanas, (el cuerpo lteo es el que mantiene el embarazo en ese
perodo inicial)
- Viajes (en principio no hay ninguna contraindicacin)
- DIU: los dispositivos intrauterinos evitan la implantacin del embrin en el tero. Si el DIU
falla y la mujer queda embarazada, hay que valorar su posicin respecto al embarazo:
o Si el DIU se localiza encima de la bolsa del feto, es preferible no extraer el DIU,
porque la propia extraccin puede provocar un aborto
o Si se localiza debajo de la bolsa del feto, s puede quitarse el DIU.
- Amniocentesis (un 1% de amniocentesis provocan aborto)


CAUSAS MASCULINAS (disomas, alteraciones de la meiosis, fragmentacin del
DNA)
CAUSAS PSICOLGICAS
De esta clasificacin etiolgica del aborto, es importante saber que: La causa ms frecuente de
aborto son las anomalas del desarrollo embrionario generalmente por alteraciones
cromosmicas (49-50%)
CAUSAS GENTICAS-OVULARES DE ABORTO
CROMOSOMOPATAS EMBRIONARIAS EN EL ABORTO ESPORDICO (principal causa
de aborto espontneo y de repeticin, y ms concretamente, las numricas)
NUMRICAS (86%)
- 62% trisomas (las ms frecuentes son las trisomas 15, 16 y 22)
- 13% triploidas
- 11% monosoma X (Sdre de Turner)es la anomala numrica aislada ms
frecuente en el aborto espontneo
- 9% tetraploidas
- 5% miscelneas
Las aneuploidas ovocitarias aumentan con la edad de la gestante por las alteraciones en
la disyuncin meitica los cromosomas se separarn de forma anmala en la
meiosis ovocitaria, ya que en estas pacientes de mayor edad, los ovocitos han
permanecido latentes desde la vida embrionaria y a mayor perodo de latencia, mayor
riesgo de formarse un huso mittico anmalo. Otro hecho que explicara estas
aneuploidas, es la fecundacin de un ovocito por dos espermatozoides, pero es mucho
menos frecuente.
ESTRUCTURALES (6%)
OTRAS 8% (mosaicismos,)
CAUSAS ANATMICAS UTERINAS DEL ABORTO
Todas ellas pueden provocar tanto abortos espontneos como de repeticin.
Constituyen la segunda causa de aborto.
Tendrn dificultades reproductivas: 1 de cada 5 pacientes con alteraciones uterinas. Estas
alteraciones pueden ser:
1.CONGNITAS:
o Malformaciones uterinas (septum uterino, tero doble,)
o Insuficiencia cervical
o Hipoplasia uterina
o tero postdietilestilbestrol
2.ADQUIRIDAS:


o Miomas:

o Sinequias: Sdre de Asherman tras legrados repetidos, se daa la capa
muscular del tero y se producen adherencias en la cavidad uterina,
que pueden dar lugar a abortos

1.Alteraciones anatmicas uterinas congnitas
- Aparecen en el 6.7% de todas las mujeres, pero en el 7.3% de las mujeres estriles y en
el 16.7% de la poblacin con PGR (prdida gestacional recurrente)
- Provocan un 10-15% de los casos de PGR del primer trimestre
- Fundamentalmente provocan abortos del 2 trimestre por incompetencia cervical
- Las ms relevantes son las anomalas mllerianas congnitas, y de ellas la ms
frecuente y de peor pronstico es el septo uterino.

1.a) INCOMPETENCIA STMICO CERVICAL: es una de las primeras causas aceptadas de
PGR.
Puede ser de origen:
o Traumtico: parto previo complicado, legrados con dilatacin cervical
forzada,
o Congnito: asociado al tero septo y a los teros postdietilestilbestrol
CLNICA CARACTERSTICA:
- abortos tardos, sin sangrado, indoloros y se presentan con dilatacin cervical y
prolapso de la bolsa hasta que se rompe (la paciente mancha por rotura de membranas y
es lo que la hace acudir a urgencias)
DIAGNSTICO:
- en mujeres no embarazadas con histerosalpingografa (HSG) y con el paso de un tallo
de Hegar del n9 a travs del crvix (si pasan bien, indicarn incompetencia cervical).
- Durante el embarazo el diagnstico es ecogrfico controlando la longitud cervical y el
funneling (funneling hace referencia a la dilatacin del orificio cervical interno adquiriendo una forma
de embudo, y que conlleva al prolapso de la bolsa en el crvix,)

En la imagen se ve cmo va dilatndose cada
vez ms el cuello uterino y cmo va prolapsando la
bolsa, lo que desencadena un aborto tardo (hacia
el 2 trimestre) y sin provocar dolor

TRATAMIENTO: CERCLAJE sutura del cuello del tero, que se retira cuando se
aproxima el parto.


- Debe realizarse preferentemente entre la 12 y la 16 semana de gestacin (los cerclajes
de urgencia no son tan eficaces, ya que la bolsa prolapsada suele estar colonizada por
bacterias de la vagina y provoca complicaciones infecciosas)
- Mltiples tcnicas, casi todas derivan de la de Shirodkar (descrita en 1953), pero
actualmente la ms realizada es la de McDonald
- Se describieron intentos de reparacin de la incompetencia como la tcnica de Lash
pero con malos resultados

TCNICA DE SHIRODKAR: coger el cuello uterino con unas pinzas y rechazar la
vejiga. Incisin anterior y otra posterior en la mucosa uterina, y se introduce la aguja en
la incisin anterior, pasando por las caras laterales del tero de forma submucosa, hasta
unirla con la incisin posterior y anudando finalmente.

TCNICA DE McDONALD: es una tcnica ms sencilla y
menos traumtica (ya que las incisiones no son tan
agresivas). Coger el cuello del tero con unas pinzas y
rechazar la vejiga. Se va introduciendo y sacando la aguja
siguiendo el trayecto circular del crvix, y con incisiones
ms superficiales que en la tcnica anterior, y acabar
anudando de forma que el crvix adquiere un aspecto
fruncido.

Diagnstico de las alteraciones anatmicas uterinas
HSG: ha sido el mtodo tradicional de diagnstico, aporta informacin cavitaria y de
permeabilidad tubrica
Ecografa e histerosonografa: es el gran mtodo actual de evaluacin uterina
Histeroscopia: permite un adecuado diagnstico de la patologa cavitaria y el
tratamiento de la misma, as como la toma de biopsias
Otros: urografa, TAC, RMN, laparoscopia, slo indicados en casos dudosos

Lo mejor es realizar una histeroscopia desde abajo y una laparoscopia por arriba
(proporcionan la misma informacin que una ecografa en 3D)
Tratamiento de las alteraciones anatmicas uterinas:
TERO SEPTO: septoplastia histeroscpica y cerclaje
TERO BICORNE: inicialmente no tratar


TERO UNICORNE Y TERO DOBLE: no se benefician de la metroplastia
MIOMAS INTRACAVITARIOS: reseccin histeroscpica
Importante una vez conseguida la gestacin, realizar un adecuado control de la longitud
cervical y cerclaje teraputico en todos los casos de anomalas mllerianas, si se aprecia
su acortamiento.

CAUSAS INFECCIOSAS DE ABORTO
Son una causa reconocida de abortos espontneos pero hoy en da no causan abortos de
repeticin, gracias al control sanitario.
Entre ellas, y ya citadas anteriormente, destacan: LES, grupo TORCH, listeria, micoplasma,
clamydia, vaginosis bacteriana.
Condiciones para que una infeccin de lugar a abortos de repeticin:
Patgeno conocido del tracto reproductor
Causa conocida de AE (aborto espontneo) en humanos
Infeccin genital crnica asintomtica
No causante de esterilidad (sino la mujer no quedara embarazada)
Aislamiento repetido del mismo germen en los cultivos embrionarios tras los distintos
abortos
Resolucin de la PGR tras antibioterapia

La nica que cumple estos criterios es la sfilis, pero cada vez es menos frecuente en las
embarazadas, porque se las hace un control serolgico
ALTERACIONES ENDOCRINAS
No hay evidencia de que sean causa de aborto de repeticin.
Las siguientes alteraciones endocrinas podran ser causa de aborto (ya citadas):
- diabetes mellitus
- trastornos tiroideos (sintomticos, los subclnicos raramente generan abortos)
- insuficiencia ltea
- Sdre de Ovario Poliqustico
- Endometriosis
- fallo ovrico oculto

a) INSUFICIENCIA DEL CUERPO LTEO: hoy en da es una entidad sin importancia, que
slo sucede cuando a una mujer le extirpan el cuerpo lteo en las semanas iniciales de la
gestacin


Alteracin muy controvertida y sin ninguna consistencia bibliogrfica como origen de
aborto.
Diagnstico impreciso, subjetivo y molesto, y no hay evidencia de que su tratamiento
prevenga la aparicin de abortos
La progesterona natural no presenta efectos secundarios, se administra en todos los
ciclos de FIV/ICSI aunque no mejora el resultado a partir del test de gestacin positivo.
FIV/ICSI: fecundacin in vitro/inyeccin espermtica intracitoplasmtica (en
citoplasma de ovocito)
CAUSAS AUTOINMUNES DE ABORTO: SDRE.
ANTI FOSFOL PI DO
Es una causa reconocida de aborto, y es la nica causa adquirida de abortos de repeticin
demostrada, siendo responsable del 10-15 % de los casos de aborto de repeticin:
o Su tratamiento etiolgico recude la probabilidad de un nuevo aborto
o Se trata de una trombofilia adquirida que puede aparecer sola o asociada a otras
patologas
o El AL (anticoagulante lpico), es el anticuerpo con mayor poder trombognico y
abortivo.

CRITERIOS QUE DEFINEN EL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO: el diagnstico de
este Sdme, requiere la presencia de al menos un criterio clnico y uno de laboratorio.
CRITERIOS CLNICOS
- Episodio de trombosis vascular arterial o venosa
- Complicaciones de la gestacin:
1 Prdida embriofetal morfolgicamente normal 10 semana de gestacin
1 Parto prematuro 34 semanas de gestacin. Por preeclampsia grave,
eclampsia o insuficiencia placentaria
3 abortos espontneos consecutivos inexplicados de <10 semanas
CRITERIOS DE LABORATORIO
- Anticuerpos anticardiolipina
- Anticoagulante lpico
- Anticuerpos IgG/IgM anti-beta2-glycoprotein l

FISIOPATOLOGA tiene un doble mecanismo patognico:
1) Efecto trombognico de las conexiones vasculares placentarias a partir de las 8-10 SG
2) Desequilibrio hormonal y deficiente invasin trofoblstica endovascular por la unin de
los anticuerpos a los fosfolpidos de membrana

Este doble mecanismo explica tambin la insuficiencia placentaria provocada por el
sndrome, causante de patologa gestacional (eclampsia, DPPNI, CIR, muerte intratero,
)

Si hay Ac, deben persistir
elevados > 12 semanas


TRATAMIENTO: el sndrome es una trombofilia peculiar, por generar tambin trombosis
arterial. Las posibilidades de tratamiento son:
- Prednisona
- Heparina
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
- cido acetil saliclico (AAS)
- Inmunoglobulinas intravenosas

Actualmente hay evidencia de que el tratamiento de eleccin es: HBPM + AAS, a dosis
bajas de 75-100 mg al administrar AAS se previenen las trombosis arteriales, y dando
HBPM se previenen las trombosis venosas.
MECANISMOS ALOINMUNES DE ABORTOS DE REPETICIN
Alogenicidad es la disparidad gentica entre individuos de la misma especie.
Estaran provocados por el fracaso de los mecanismos inmunitarios protectores, que se
establecen en el embarazo y que se especula que pueden ser:
- Induccin de tolerancia inmunolgica
- Alteracin directa del sistema inmunitario
Ninguno de ellos se da en la gestacin donde el sistema inmunitario funciona
normalmente y en un 20-30 % de los casos, desarrolla un Ac contra los Ag HLA
paternos (que provocan la muerte del embrin)
Actualmente se est estudiando la disparidad gentica entre los Ag HLA paternos y maternos,
ya que se est viendo que a mayor similitud entre dichos antgenos, mayor riesgo de abortos de
repeticin.
ANOMALAS DE LA HEMOSTASIA: TROMBOFI LI AS
CONGNI TAS
Entre las mujeres que abortan, hay una mayor prevalencia de trombofilias congnitas; podran
ser una causa de aborto pero no est demostrada.
Provocan un desequilibrio entre: sistemas de coagulacin y fibrinlisis, a favor del primero.
Entre las trombofilias congnitas, podemos encontrarnos:
Hiperhomocisteinemia (5-10%)
Resistencia a la protena C activada (APCR) por el factor V Leiden (3-6%)
Mutacin G20210A de la protrombina (1-4 %)
Dficit de factor Xll
Dficit de antitrombina lll
Dficit de protenas C y S
Mutacin Leiden del factor Vlll


FISIOPATOLOGA DE LA TROMBOFILIA EN LA GESTACIN:
La trombosis en la circulacin tero-placentaria, causa infartos se produce una placentacin
anormal que tiene como posibles consecuencias:
- Insuficiencia placentaria y retardo del crecimiento intratero (CIR)
- DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)
- Preeclampsia
- Prdida gestacional recurrente

ESTUDIO DE LAS TROMBOFILIAS: Debera valorarse la inclusin de al menos las tres
ms prevalentes en el protocolo diagnstico de la prdida gestacional recurrente, ya que su
tratamiento mejora claramente el pronstico. El estudio se centra en:
o Resistencia a la protena C activa si fuese positiva: factor V de Leiden
o Mutacin G20210A del factor ll
o Homocistena en ayunas
o Opcionales: antitrombina lll, protenas C y S

TRATAMIENTO DE LAS TROMBOFILIAS: HBPM es el tratamiento de eleccin en la
mayora de los casos. Otros tratamientos ms especficos:
- En hiperhomocisteinemia: es suficiente con suplementos de cido flico y vitaminas B6
y B12
- El AAS slo est indicado en casos de trombosis arteriales, que solamente son
producidas por la hiperhomocisteinemia severa.
PROTOCOLO DIAGNSTICO
Ante una sospecha de aborto:
- Historia clnica y exploracin
- Cariotipo a los progenitores
- Estudio cromosmico del producto abortivo
- Ecografa ginecolgica y si fuera preciso completar con HSG o histeroscopia
- Deteccin de AL (Anticoagulante Lpico) y anticardiolipinas
- Estudio de las trombofilias ms prevalentes
EPIDEMIOLOGA DEL ABORTO DE REPETICIN
La prevalencia de la Prdida
Gestacional Recurrente se
estima en un 1-2 % de las
parejas
Riesgo terico de aborto de
repeticin debido al azar:


Ley de Malpas (ver la tabla aunque no la ha dado importancia en clase)
Conclusiones epidemiolgicas:
- 1-2 % de las parejas presentan PGR
- Pronstico reproductivo general es bueno, ya que un 50-70% conseguirn un RN
vivo
- Evaluacin diagnstica completa tras 3 prdidas gestacionales
- Muchos autores para disminuir la ansiedad y angustia de las parejas, recomiendan la
realizacin del protocolo de estudio tras dos prdidas gestacionales, especialmente en
las mujeres > 35 aos o con antecedentes de esterilidad.
- El estudio tras dos abortos, se basa en los siguientes razonamientos:
La probabilidad de volver a abortar tras 2 abortos (24-30%) es similar a la
probabilidad tras 3 abortos (30-33%)
Iniciar el estudio tras el tercer aborto consecutivo no aumenta las posibilidades
de detectar una causa determinada.
CAUSAS GENTICAS DE PGR:
- Suponen el 50% de los casos de PGR. Pueden ser genticas o cromosmicas
- Las cromosomopatas son causa demostrada de aborto de repeticin (evidencia A)
- Las anomalas cromosmicas de novo son responsables del 50-75% de los casos de
Aborto Espontneo
Alteraciones cromosmicas en los progenitores con PGR
Alteraciones cromosmicas en el 3-7% de los progenitores con PGR
Son ms frecuentes las cromosomopatas maternas:
- Traslocaciones equilibradas (paso de material gentico de un cromosoma a
otro):
- 60% recprocas
- 40% robertsonianas (se pierden los brazos cortos de cromosomas
acrocntricos)
- Mosaicos con anomalas numricas
- Inversiones
- Delecciones
En casos de PGR, las anomalas cromosmicas embrionarias son ms frecuentes
cuando existen anomalas cromosmicas paternales (31% vs 23%)

Estudio del factor gentico
Cariotipo a los progenitores a partir del 2 aborto
Cariotipo embrionario mediante histeroembrioscopia o a partir del material de legrado
La histeroembrioscopia permite la visualizacin directa del embrin antes de un
legrado, y la toma dirigida de biopsias embrionarias.


Diagnstico gentico preimplantacional o Screening gentico preimplantacional

o Datos obtenidos en el cariotipo embrionario:
- A pesar de la normalidad de los cariotipos paternos, habr un riesgo de 48-70%
de aneuploidas en el 2 aborto si el primero era anormal
- Slo el 20% de aneuploidas si el aborto previo era cromosmicamente normal
- A medida que aumenta el n de abortos, disminuye la prevalencia de cariotipos
anormales
- Un aborto con cariotipo normal es ms probable que recurra que uno con
cariotipo anormal
- Cariotipo puede fracasar por: fallos de la tcnica, no crecimiento del cultivo,
contaminacin materna,

Tras la realizacin del estudio embrionario abortivo, slo el 18% de los casos de PGR
terminan sin diagnstico, (frente al 50% clsico de PGR idioptica).

o Screening gentico preimplantacional: se indica en mujeres con varios
abortos, mujeres de edad avanzada, mujeres estriles,
- Mayor porcentaje de embriones aneuploides en parejas con antecedentes de
PGR (70% vs 45%) en abortos de repeticin hay factores repetitivos que tienen
tendencia a repetir la alteracin en la divisin meitica, aunque los padres no tengan
alteraciones cromosmicas
- El porcentaje de embriones anormales no aumenta con la edad de la madre en
los casos de PGR
- En los embriones de las parejas con PGR, aumentan significativamente las
aneuploidas en los cromosomas 16 y 22
- Tambin aumentan en el grupo de las menores de 37 aos, los cromosomas 13
y 21
- Embriones aneuploides son capaces de desarrollarse hasta el estadio de
blastocisto.


PRESENTACIN CLNICA DE LOS ABORTOS

La mujer acudir a urgencias sabiendo que est embarazadas, o bien porque tiene un retraso
menstrual. El dolor vara en funcin del tiempo de evolucin del cuadro y de las contracciones
uterinas que presente la paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otras hemorragias del primer trimestre como son el embarazo ectpico y la mola
hidatiforma
Metrorragia disfuncional
Ectopia, plipos, cervicitis
FORMAS CLNICAS
1.Aborto diferido
DEFINICIN: el embrin y todos sus anejos son retenidos en el interior del tero 4 semanas
despus de la muerte del embrin.
La mujer no tiene ningn sntoma, y se suele detectar en una ECO rutinaria.
- Ausencia de sangrado o pequeas hemorragias
- Fracasa el mecanismo habitual de expulsin del huevo
- Desaparicin de la clnica gestacional
- Disminucin del tamao uterino en relacin a la EG
- Ausencia de latido cardaco en ecografa
DIAGNSTICO ECOGRFICO: Los signos ecogrficos que permiten el diagnstico de aborto
diferido son alguno de los siguientes:
Ausencia de actividad cardaca en un embrin de longitud cfalo caudal (LCC) >5 mm
Ausencia de actividad cardaca en un embrin con LCC > 3.5 mm
Presencia de un saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin evidencia de polo
embrionario ni saco vitelino en su interior

2.Amenaza de aborto
DEFINICIN: Es la aparicin en las primeras semanas de gestacin, de una
hemorragia transvaginal proveniente del tero acompaada o no de dolor.
- En el 20% de los casos no tendr efectos adversos
- Tamao uterino acorde con la edad gestacional


- El crvix permance cerrado (la dilatacin del cuello uterino es lo que diferencia la
amenaza de aborto del aborto inevitable y del consumado)
- La exploracin ecogrfica es fundamental para su estudio y la valoracin de los factores
pronsticos
- VALORACIN ECOGRFICA:
Caractersticas del embrin
Caractersticas de la vescula embrionaria
Vescula vitelina
Anomalas de implantacin
Hematomas
- ACTITUD CLNICA: ha mencionado alguna de las opciones teraputicas sin mencionar los
criterios para cada una.
-
- Si hay latido
cardiaco fetal (LCF) y
el crvix se mantiene
cerrado: reposo en
cama.
- Si el embrin
no tiene LCF, habr
que retirarlo.

3.Aborto
inevitable
DEFINICIN:
Cuando se ha producido la dilatacin del cuello uterino, con independencia de los hallazgos
ecogrficos.
- Sangrado ms abundante (y la bolsa est ya descendiendo)
- Dolores tipo clico ms intensos
- Crvix dilatado (diferencia con amenaza de aborto-examen!)
- Debe facilitarse la evacuacin uterina

4.Aborto consumado
En funcin de si se observan restos intrauterinos o no ecogrficamente:
ABORTO RETENIDO: ecogrficamente se ve una gestacin
interrumpida, huevo huero o anembrionado o embrin sin latido
(embrin muerto que junto a sus anejos permanece dentro de la
cavidad uterina, requiere legrado).
A diferencia del aborto diferido, la paciente s presenta o ha
presentado sntomas o un cuadro de amenaza de aborto.


ABORTO INCOMPLETO: parte del producto de la concepcin ha sido expulsado,
pero persisten restos en el interior del tero.
ABORTO COMPLETO: ecogrficamente se observa la expulsin completa del huevo
y sus anejos y desaparecen la hemorragia y el dolor.

TRATAMIENTO DEL ABORTO:
- El tratamiento consiste en la evacuacin del tero que clsicamente se lleva a cabo
mediante un legrado. Tambin existe la posibilidad de establecer un tratamiento mdico
con Prostaglandinas, para inducir la expulsin de los restos fetales (se har una ECO
posteriormente para asegurarnos de que se ha expulsado todo).

- Recordar la realizacin de la profilaxis de la isoinmunizacin Rh mediante la
administracin de 300 g de Ig anti Rh(D) en todas las pacientes Rh negativas en las 72
horas siguientes al legrado.
COMPLICACIONES DEL ABORTO:
Hemorragias
Infecciones
Shock sptico
Insuficiencia renal aguda
Traumatismos (riesgo de perforar el tero. Actualmente se recurre ms a la alternativa
del tratamiento mdico para evitar el legrado y estas complicaciones)
Sinequias uterinas
1

TEMA 11.1
EMBARAZO ECTPICO
1-Introduccin

Es la patologa resultante de la anidacin de un embrin fuera de la cavidad uterina.
Cuando coincide una gestacin intrauterina y otra ectpica se denomina gestacin
heterotpica. Es un fenmeno raro, que se da en fecundacin in vitro e inseminacin
artificial.
La incidencia es variable entre pases y cambiante en el tiempo. Suele ser ms frecuente
en frica y Amrica del sur, debido a la presencia de enfermedades de transmisin
sexual y donde el control sanitario es peor.
Principal causa de muerte materna durante el primer trimestre.
Condiciona la fertilidad posterior de la mujer. Normalmente el proceso que hace que
una trompa este daada daa tambin la otra, por lo que es comn que la mujer no se
vaya a quedar embarazada y tenga que recurrir a tcnicas de fecundacin.

2- Localizacin

Embarazo Tubrico (98%)
o Ampular (80%)
o Istmica (12%)
o Infundibular (7%)
o Intersticial-cornual (1%)
Embarazo abdominal (1%)
Cervical (0.8%)
Ovrico (0.2%)

2

3- Etiopatogenia

La produccin de un embarazo ectpico depende de varios factores:

3.1. Factores maternos

Por alteraciones en la funcin tubrica, por causas:

o Inflamatorias: En el padecimiento de enfermedades de transmisin sexual
como la Clamidia.
Hay veces que estos procesos son asintomticos y curan por la toma de
antibiticos y antiinflamatorios en el contexto de otras patologas. Sin
embargo, es posible que ya hayan provocado daos en la trompa.
Para comprobar la permeabilidad tubrica se introduce azul de metileno en la
trompa a ver si difunde. Puede que aunque no haya alteraciones
morfolgicas si las haya funcionales.

o Traumticas: En la ciruga de trompas, embarazos ectpicos previos,
endometriosis

o Tumorales: Quistes de ovario.

o Congnitas: Son casos en los que no hay causa aparente y no hay ningn
antecedente previo. Suele ocurrir en mujeres cuyas madres tomaron
Dietilestilbestrol durante el embarazo.

Migracin externa del embrin: hay quien dice que cuando el embrin tiene
alguna alteracion cromosmica favorece que el embrin migre. La tasa de
embriones aneuploides es mayor que en embarazos normales

Tratamientos de la esterilidad: Como pueden ser los tratamientos hormonales, la
transferencia de varios embriones, la inseminacin artificial y el descubrimiento de
una patologa ginecolgica de base, durante la evaluacin de la viabilidad para un
tratamiento de esterilidad.

3.2. Factores embrionarios:

Son las malformaciones embrionarias y anomalas cromosmicas. No se sabe si son
producidas porque el embrin est alterado desde el principio, o como la implantacin
se hace en un sitio incorrecto hay vascularizacin anormal lo que causa las anomalas
embrionarias.

3

3.3. Factores Hormonales:

Uso de gestgenos como la progesterona. Son usados para frenar el parto prematuro
por inhibir las contracciones tubricas. Puede causar futuros embarazos ectpicos.

Intercepcin fallida: Es el caso del DIU. En realidad no aumenta la tasa de
embarazos ectpicos, el DIU solo evita que el embrin se implante en la cavidad
endometrial, pero no que lo haga en las trompas. La tasa de embarazos ectpicos en
las mujeres con DIU, es similar al de la poblacin normal.

4-Evolucin

Las condiciones de implantacin fuera de la cavidad uterina son desfavorables, por lo
que la mayora se resuelven por si solos. No tienen una vascularizacin adecuada, por lo
que el embrin no se va a poder nutrir adecuadamente. En algunos casos el tratamiento
va a ser expectante a ver si evolucionan o no evolucionan.

Mayor frecuencia de huevos hueros.

Solo se aprecia placentacin normal en el 10% de los ectpicos.

Los embarazos ectpicos tienen un menor potencial evolutivo de la gestacin por:
o Resolucin espontnea (10-50% de los casos)
o Aborto tubrico con progresin o no a embarazo abdominal
o Rotura tubrica. Se da en casos de embarazo ectpico avanzado o en los
de localizacin intersticial (por la menor distensibilidad de la zona).
Provocan cuadros de hemoperitoneo que lleva a shock hipovolemico.
Requiere intervencin urgente.

5-Manifestaciones Clnicas

Se caracteriza por una triada clsica, que aparece solo en el 50% de los casos. Son:

Amenorrea (retraso menstrual)

Dolor Abdominal

Sangrado Vaginal: Hay un proceso de pseudodecidualizacin, que provoca una
maduracin irregular del endometrio, dando lugar a un sangrado poco abundante
o moderado (en general menor que el de una regla). Es un sangrado por
descamacin endometrial.

4

No suele haber clnica antes de las 7-8 semanas porque el embrin aun es muy pequeo.
Previamente podemos diagnosticar el embarazo ectpico pero seria un hallazgo casual.
Es importante hacer un buen diagnostico diferencial con las principales causas de
hemorragias del primer trimestre.

Estadios Clnicos:

1. Asintomtico: Suelen ser casos de pacientes sometidas a mtodos de
reproduccin asistida, que se les hace un test de embarazo a los 14 das para la
deteccin precoz del embarazo.

2. Oligosintomtico: Amenorrea de al menos 7 semanas, con dolor en fosa
ilaca ms o menos intenso acompaado o no de metrorragia. Es la ms tpica. Se hace
una medicin de los niveles de -hCG y una ecografa.

3. Shock clnico: Tpico del ectpico accidentado. Empieza con un dolor clico
que da paso a un dolor ms intenso o en pualada cuando se rompe la trompa. Se
acompaa de taquicardia, palidez y disnea que puede terminar en shock hipovolmico.

6-Diagnstico

El objetivo es diagnosticarlo antes de la fase de shock, mediante:
1. Determinacin de la existencia de embarazo -hCG
2. Demostrar la ausencia de gestacin eutpica (porque contamos con la
ecografa endovaginal). No hacemos laparoscopia salvo que el embarazo
ectpico este accidentado.

Para el diagnstico hay que realizar:

1. Anamnesis Completa, preguntando por antecedentes previos, numero de
parejas sexuales, etc.

2. Exploracin clnica: muy variable, 90% sensibilidad abdominal, 70% rebote.
Se puede palpar una masa anexial dolorosa o presentar dolor a la movilizacin.

3. Culdocentesis: Es una tcnica en desuso, que consiste en la introduccin de
un especulo en la vagina para ayudarnos a guiar una aguja a travs de la pared vaginal
hasta el fondo de saco de Douglas para ver si hay hemoperitoneo, signo de embarazo
ectpico.

4. Determinacin de -hCG: En el embarazo normal se duplica cada 48 horas,
una curva de ascenso lento o en meseta en ausencia de saco intrauterino y valores
superiores a 1000-1500 UI sugiere un embarazo ectpico. La prueba ms importante.

5

5. Determinacin de progesterona: Sospecharemos un embarazo ectpico con
valores de entre 5-25 ng/ml. Con cifras > 25 ng/ml, en el 98% de los casos ser una
gestacin viable intrauterina. Con valores < 5 ng/ml muy probablemente se trata de una
gestacin no evolutiva (intra o extrauterina). No siempre disponemos de la
determinacin de progesterona de urgencia.

6. Ecografa endovaginal: Actualmente es la exploracin determinante en el
diagnstico. Se puede ver:

o Ausencia de saco intrauterino
o La presencia de un saco ovular extrauterino (imagen de anillo tubrico)
trofoblasto envolvente y un embrin con latido, es el nico signo
ecogrfico directo de certeza de embarazo ectpico
o Ms frecuentemente se aprecia una masa anexial heterognea (porque la
trompa empieza a sangrar, se forman coagulos, etc). Esto no servira
como diagnostico de certeza
o Coleccin lquida en fondo de saco de Douglas
o El doppler aumenta la sensibilidad y especificidad diagnstica

En la imagen se puede ver el patrn tpico en una eco-doppler de un embarazo
ectpico en la trompa.
El resto de imgenes de la diapositiva 11, hacen referencia a ecografas de
diferentes embarazos ectpicos.

Ecografa endovaginal y hCG:

Con cifras de -hCG superiores a 1000 UI/L debera visualizarse un saco
gestacional intrauterino con una ecografa endovaginal.

Una -hCG 1500 UI/L con una imagen ecogrfica de masa anexial slido/
quistica y/o lquido libre en el fondo de saco de Douglas es muy sugestiva de
gestacin ectpica.

6

Una cifra de -hCG 2400 UI/L sin imagen ecogrfica de saco intrauterino
(aunque no se objetiven imgenes sospechosas anexiales), se trata casi con
seguridad de una gestacin ectpica. En este caso es importante el examen
detenido de: trompas, ovarios, cuernos uterinos y cuello en busca de una imagen
de sospecha de embarazo ectpico.

Cuando tenemos que quitar un embarazo ectpico se quita el feto pero no la placenta, ya
que podramos ocasionar una hemorragia grave al intentar extirpar la placenta.

Laparoscopia

Antiguamente era un mtodo de diagnostico invasivo pero altamente resolutivo
de embarazo ectpico (era el patrn oro), por permitir la visualizacin directa y el
tratamiento quirrgico.
Ahora ha sido desplazado por la ecografa y solo se realiza como tratamiento de
los casos accidentados o refractarios al tratamiento mdico.
Ante la sospecha de un embarazo ectpico en una paciente con estado de shock
debe realizarse una laparoscopia urgente.
Muy til para el tratamiento de los casos accidentados o refractarios al
tratamiento mdico.

En las imgenes de la diapositiva 15 se puede ver:
-Imagen superior izquierda: Hay una trompa dilatada, por un embarazo poco
evolucionado.
-Imagen superior derecha: Es un caso raro de embarazo ectpico en el ovario.
-Imagen inferior izquierda: Trompa muy dilatada.
-Imagen inferior derecha: Hay sangre en la cavidad peritoneal, debido a una
rotura o aborto tubrico.

7

Algoritmo diagnstico en el Embarazo Ectpico:

7- Diagnstico Diferencial

La positividad del test de gestacin plantea las siguientes posibilidades:

o Hemorragia del primer trimestre de la gestacin: Amenaza de aborto o un
aborto, Mola y Embarazo Ectpico.
o Gestaciones intrauterinas complicadas con infecciones pelvianas, apendicitis,
torsin anexial, rotura de endometrioma, etc.
o La Gestacin heterotpica es excepcional pero debemos pensar en ella ante
gestaciones conseguidas mediante tcnicas de reproduccin asistida.
8-Anatoma Patolgica

Permite confirmar el diagnstico histolgicamente al demostrar la presencia de
vellosidades coriales en el interior de la trompa o de los otros lugares de asiento.

El endometrio sufre un proceso de decidualizacin llamado fenmeno de Arias-
Stella, se puede ver si se realiza un legrado fraccionado para estudiar el endometrio. Es
patognomnico del embarazo extrauterino.

8

Esta es la imagen tpica del fenmeno de Arias-Stella, con las glndulas
desarrollandose de una manera irregular:

9-Tratamiento
9.1. Actitud Expectante
Un porcentaje importante de Embarazos Ectpicos se resuelven
espontneamente. Sobre todo los casos que se diagnostican como un hallazgo casual.

Requiere de un control seriado estricto mediante -hCG y ecografa. Tiene que
haber unas condiciones previas:
1. -hCG<1000 y decreciente en controles seriados
2. Localizacin tubrica y < 2 cm.

9.2. Tratamiento Mdico
Es la 1 opcin teraputica segn la SEGO desde 2006 Por ser tan efectivo como
la ciruga aunque menos eficiente.
Se realiza con la administracin de Metotrexate im o directo en la trompa en
una dosis de 1mg/Kg de peso o 50 mg/m2 de superficie corporal. Esta ltima pauta es la
ms usada pues se ha demostrado que es la ms eficaz. Normalmente con una sola dosis
se va a resolver.

Requiere de un control hematolgico posterior estricto y determinaciones
seriadas de -hCG (4-7-14-21-28). Si no se negativiza pero sigue estable, se da una
segunda dosis, aumentando el riesgo de padecer efectos secundarios.
En casos seleccionados se ha visto que tiene una resolucin del 94%, con una
permeabilidad tubrica cercana al 70%.

Es de eleccin en los embarazos ectpicos de localizacin no tubrica. Como los
que se producen en el crvix, que son muy sangrantes, y los cornuales, que como la
zona es menos distensible pueden llegar a romper el tero. Si ocurre cualquiera de estos
dos casos y no se pone una rpida solucin, el tratamiento es una histerectoma.
Tambin de leccin en el embarazo abdominal no muy evolucionado.

9

Debe evitarse la gestacin los tres meses siguientes, por las posibles
malformaciones fetales inducidas por metrotexate.

Indicaciones del tratamiento mdico:
Paciente hemodinmicamente estable sin signos clnicos o ecogrficos de rotura
tubrica
Tamao del hematosalpinx menor de 3,5 cm
Deseo gestacional

Contraindicaciones relativas:
Embrin extrauterino con latido. Cuando hay latido va a costar mas que se
resuelva espontaneamente
Tamao del EE >3,5 cm
Cifras de -hCG superiores a 5-10,000 UI ya que aumenta el nmero de
fracasos
Ninguna es una contraindicacin absoluta. Si la mujer esta estable intentamos como
primera medida el tratamiento medico.

9.3. Tratamiento Quirrgico
Actualmente es de eleccin la va laparoscpica.
La ciruga debe ser conservadora, si la trompa no est rota, la mujer tiene deseo
gestacional y el tamao del embrin es menor de 6 cm. En estos casos se realiza una
salpingostoma lineal que tiene muy buenos resultados, con una fertilidad alrededor del
70%. En la imagen se puede ver el desarrollo de esta tcnica:

Salpingostomia lineal. Quitar el embrin y dejar la placenta. Abrir el saco y
aspirar el contenido, o sea el embrin.
10

Habr que realizar una operacin mutilante, como la salpinguectoma (quitar la
trompa) cuando haya rotura tubrica. Cuando se quita la trompa como parte de la
vascularizacion del ovario proviene de aqu, disminuye la fertilidad.

En casos de hemoperitoneo masivo y shock la mejor opcin es la ciruga abdominal.

Algunos casos de Embarazo Ectpico no tubrico accidentados precisan como
tratamiento una histerectoma.

En los embarazos abdominales se realizar una laparotoma con conservacin de la
placenta in situ. Hay que cortar el cordn umbilical lo mas al ras posible de la placenta
y se mantiene la placenta ya que posteriormente se ir reabsorbiendo.

Algoritmo teraputico en el Embarazo Ectpico:

1

TEMA 11.2
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
INTRODUCCIN:
La enfermedad trofoblstica gestacional est constituida por un espectro de procesos
patolgicos derivados de las clulas propias de la placenta humana, que varan desde
enfermedades benignas, como la mola vesicular, hasta autnticos tumores malignos
capaces de progresin invasora y de producir metstasis a distancia. Pero lo bueno que
tienen son tumores muy curables y si se cogen a tiempo tienen una muy buena respuesta
a la quimioterapia.
Todas ellas tienen un origen trofoblstico comn y capacidad secretora de
gonadotropina corinica humana (hCG). Esto tiene una utilidad clnica evidente, porque
el valor de hCG se convierte en un marcador tumoral excepcional que permite la
identificacin temprana del proceso y la progresin de la enfermedad, e incluso la
adopcin de tratamientos sin que sea absolutamente imprescindible la comprobacin
histolgica.
BAJA incidencia
Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curacin y conservacin de la
fertilidad.
Marcador sensible (HCG), relacin cantidad de hormona y n de clulas
tumorales viables.
Identificacin de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento.
Mltiples modalidades de tratamiento: QT, RT (puede tener alguna indicacin),
ciruga.
EPIDEMIOLOGA:
La incidencia es mayor en Asia oriental, frica e Iberoamrica, y sustancialmente
menor en Amrica del Norte, Europa y Australia. De todas formas, no hay razn que
explique por qu la distinta incidencia. En los ltimos estudios publicados se observa
una tendencia a la disminucin de la enfermedad trofoblstica, especialmente en las
reas donde la incidencia era mayor.

2

Epidemiologa: Mola hidatdica incidencia en Espaa
Cuando valoramos la incidencia en Espaa, es de 1,04 como en el resto de pases
europeos. En Castilla y Len estamos un poco por encima de la media espaola.

Factores de riesgo: hay dos tipos de factores de riesgo.

1) Factores epidemiolgicos: mayor o menor incidencia de mola vesicular.
a. Edad materna: Ms frecuente en menores de 20 aos y mayores de 40
aos.

3

- < 20 aos rr 1.1-10.0
- > 40 aos rr 3-11(es ms importante el riesgo)
- > 45 aos rr 107-841

b. Antecedentes obsttricos:
- Aumenta 1% el riesgo si mola previa (> 2 molas aumenta al 25%)
- El Riesgo de coriocarcinoma tras MC es 2500 veces mayor que tras
parto
- Mayor frecuencia de aborto previo
- Efecto protector del embarazo con nio nacido vivo.

c. Edad paterna: rr 2,9 s padre >45 aos. Independiente de la edad
materna

d. Grupo sanguneo A y AB

e. Toma de Anticonceptivos orales ms de 4-10 aos. Hoy en da no es
un factor de riesgo y los anticonceptivos orales no estn
contraindicados.

2) Factores pronstico: de persistencia de la enfermedad trofoblstica o de
recurrencia. (*pg.12).

PATOGENIA:

Se admite que la mola deriva de una alteracin gentica producida en el momento de la
fecundacin, y desde ese punto de vista, existen dos tipos de mola vesicular con
cariotipo considerablemente diferente: la mola completa y la mola parcial.

No relacin Mola
parcial/edad materna

NICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA
(Altieri A. 2003)

4

Mola vesicular completa: exceso de material gentico paterno. Duplicacin del
material del padre o por fecundacin de un ovocito que no tiene material
gentico por un espermatozoide.
Tiene cariotipo 46, XX en el 90% de los casos y 46, XY en el 10%.
Genticamente se diferencian dos tipos: la andrognica y la biparental. La
andrognica ms frecuente es la que se origina de forma homocigtica de dos
cromosomas paternos idnticos derivados de la duplicidad del cromosoma
haploide paterno (origina un cigoto con material diploide), y es siempre
femenina no habindose observado la variante 46,XY. En algunos casos podra
ser de origen heterocigtico, pero todos los cromosomas son de origen paterno
por dispermia, es decir, por fertilizacin de un vulo vaco con dos cromosomas
paternos. En la mola vesicular completa biparental (muy raro) hay genes
maternos y paternos, pero por fallo de los genes maternos slo se expresa el
genoma paterno.

Mola vesicular parcial: es tambin producto de una fecundacin genticamente
anormal, y en muchos casos presenta cariotipo triploide. Aqu, un vulo
aparentemente normal, con una dotacin de cromosomas 23,X, es fecundado por
dos espermatozoides, cada uno con un nmero haploide de cromosomas, o por
un solo espermatozoide con genoma diploide, resultando un cariotipo de 69
cromosomas. Este hecho se conoce con el nombre de diandria, en la cual dos de
los tres genomas son de origen paterno.
No confundir diandria con digenia!!! Digenia: Es la fecundacin de un vulo
diploide por fallo en la primera divisin meitica, por un espermatozoide
haploide generando un embrin triploide pero no una mola.

5

PATOGENIA
La produccin de una mola parece asociarse a un exceso de cromosomas paternos.
Relacin 3:1 en la mola completa y 2:1 en la parcial.
Experimentalmente la introduccin de dos proncleos masculinos en un vulo vaco de
ratona provoca la muerte precoz del embrin con un desarrollo exagerado del
trofoblasto.
El genoma materno parece necesario para el desarrollo del embrin y el paterno
controla el crecimiento trofoblstico.

HISTOLOGA DEL TROFOBLASTO NORMAL

Las clulas de la enfermedad
trofoblstica recuerdan al trofoblasto del
corion y del lecho de implantacin
placentaria en la etapa inicial del
desarrollo. El trofoblasto crece en todas
las direcciones al tiempo que se
desarrollan las vellosidades, y el
trofoblasto que no forma parte de stas
se denomina trofoblasto extravelloso.
Se reconocen tres tipos distintos de clulas trofoblsticas: citotrofoblasto,
sincitiotrofoblasto y trofoblasto intermedio. Las vellosidades estn constituidas sobre
todo por cito y sincitio, con escasa cantidad de trofoblasto intermedio, pero este ltimo
es el nico que participa en la formacin del corion leve, que, frente al corion
frondoso que formar la placenta, toma contacto con la decidua capsular. A las clulas

6

que forman este trofoblasto extravelloso o intermedio se las ha denominado tambin
clulas intersticiales o clulas X.

Clasificacin histolgica de la ETG segn la OMS:

MOLA VESICULAR COMPLETA:

Hiperplasia del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales con
formacin de vesculas.
Ausencia de embrin, hemates, amnios y vascularizacin vellositaria. No hay nada
derivado del embrin, solo hay vellosidades coriales.
Con el anticuerpo monoclonal CD34 que identifica clulas endoteliales se han
identificado vasos en las vellosidades, en un estudio reciente. Pero debemos quedarnos
con que clsicamente no hay vascularizacin vellositaria.
El grado de hiperplasia ya no se considera un marcador pronstico de degeneracin
maligna.
En los casos diagnosticados precozmente antes del 2 trimestre los hallazgos
histolgicos son distintos.

7

MOLA VESICULAR PARCIAL:

Degeneracin focal a expensas sobre todo del sincitiotrofoblasto de forma que existen
dos poblaciones vellositarias, unas edematosas con formacin de vesculas y otras
normales aunque fibrticas.
Existe presencia de desarrollo embrionario con amnios y pueden visualizarse
hemates fetales nucleados.
Debemos distinguir entre la mola parcial embrionada triploide y la originada a partir de
un embarazo gemelar con feto sano y mola completa.
Mejor pronstico que la mola completa.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Mola completa:
1. No suelen ser dolorosas (a diferencia de la amenaza de aborto y el embarazo
ectpico que cursan con dolor).
2. Metrorragia con amenorrea. La metrorragia se acompaa de hidrorrea y
patognomnicamente de expulsin de vesculas.
Imagen: vesculas de
una mola
A nivel anatomopatolgico:
ausencia de vellosidades.

8

3. Sntomas de afectacin sistmica por el exceso hormonal (HCG):
Hiperemesis severa (30%), Preeclamsia precoz sin eclamsia (25%),
Hipertiroidismo (8%) e insuficiencia respiratoria aguda (1-2%) una especie da
anafilaxia a esas vesculas. Aumento considerable de vmitos. En una mola
podemos encontrar preeclamsia por debajo de las 20 semanas de embarazo, lo
que seria imposible en un embarazo normal.
4. Exploracin: Aumento del tamao uterino mayor que la amenorrea (50%) rpido
crecimiento uterino, signo clsico es el soplo uterino (en casos de mola no hay
latido cardiaco, pero se produce un soplo uterino auscultando el tero por la
vascularizacin, que es muy tpico de la mola) a la auscultacin y en ocasiones
se palpan los ovarios aumentados, que aumentan de tamao por accin de la
betaHCG y tambin producen dolor.
Lo normal es que diagnostiquemos la mola a las 12-13 semanas de embarazo. Es
muy raro que una mola llegue a la semana 20.
Mola hidatdica: diagnstico clsico
- Datos clnicos
o Sangrado en primera mitad de la gestacin (97%)
o Dolor abdominal bajo
o Preeclampsia antes de las 24 SG (27%)
o Hipermesis gravdica (26%)
o Hipertiroidismo (7%)
o tero mayor que amenorrea (50%)
o Ausencia de latido fetal/partes fetales
o Quistes tecalutenicos (30%):
no hay que quitarlos porque provocaramos
una menopausia, una vez que se quita la mola
los quistes se retraen.
No hay que tocar los ovarios porque nos puede llevar a una
hemorragia. Solo hay que intervenir los ovarios si se produce torsion
ovarica que produzca necrosis del ovario.
o Expulsin de vesculas (11%)

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- Exploraciones complementarias
o Elevacin HCG
o Ecografa

Mola parcial:
1. Misma sintomatologa que en la mola completa pero menos llamativa, porque
los niveles de betaHCG son menos elevados.
2. Presentacin similar a un aborto espontneo con metrorragia y amenorrea.
3. Tamao uterino menor o igual que la amenorrea.
- La mayora de las veces el diagnstico se etiqueta de amenaza de aborto.
- No hay tanta sintomatologa sistmica porque no es tan elevada la HCG.

DIAGNSTICO:

Diagnstico Mola Completa:
1. Cuantificacin de Beta-hCG.
2. Ecografa. Imagen clsica copos de nieve y presencia de quistes
tecalutenicos a nivel del ovario.
3. Analtica: anemia (50%) y alteraciones de la coagulacin como expresin de
una CID que suele aparecer durante la evacuacin molar.
4. Doppler de las arterias uterinas.
Una Beta-hCG elevada, ausencia de latido fetal y la imagen en nevada confirman el
diagnstico.

Diagnstico Mola Parcial:
1. Cuantificacin de Beta-HCG: suele cursar con niveles normales.

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2. Ecografa: diagnstico ms difcil, las vesculas se limitan a una zona de la
placenta y la presencia de embrin en ocasiones enmascara el diagnstico.
3. La mayora de los casos se diagnostican tras el estudio histolgico del material
de legrado.
Todos los productos de la concepcin obtenidos tras la evacuacin (mdica o
quirrgica) deberan ser estudiados histolgicamente, porque dependiendo del
resultado obtenido puede que haya que hacer controles seriados de Beta-hCG.

Diagnstico Diferencial:

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TRATAMIENTO:

El tratamiento de la mola sea completa o parcial:
1. El legrado por aspiracin es el mtodo de eleccin para interrumpir el embarazo
molar en la mujer joven con deseo gestacional. Con este mtodo se pretende evacuar
el contenido del tero sin producir lesiones en el miometrio, dado que, sobre todo en los
casos en que la amenorrea es superior a 10 semanas, el tero suele estar blando y el
riesgo de perforacin es importante. El legrado por aspiracin deber ser cuidadoso, y
cuando parece que se ha eliminado todo el contenido y el tero est contrado, se pasa
una legra cortante, procurando extraer cualquier resto adherido a la pared uterina. Los
riesgos de complicaciones son menores cuando el tamao del tero es de 10 semanas o
menos.

2. Algunos autores recomiendan un segundo legrado sistemtico una semana despus,
pensando que el primero es siempre incompleto y que el tero es ahora duro y se puede
legrar sin el peligro de perforacin. Otros autores nicamente lo indican en caso de
subinvolucin uterina o hemorragia persistente, o si la ecografa confirma la existencia
de restos en la cavidad uterina.

3. Histerectoma en mayores de 40 aos o en mujeres ms jvenes sin deseo
gestacional. La enfermedad trofoblstica persistente aparece en el 17-20% de los casos
evacuados y slo se da en el 3-5% de las histerectomas.

4. Quimioterapia profilctica previa a la evacuacin de la mola con el fin de eliminar
la posible diseminacin metastsica de las clulas trofoblsticas provocada por las
manipulaciones de la intervencin quirrgica. Estas clulas diseminadas son muy
sensibles a la quimioterapia, y de aqu que el tratamiento en esta etapa inicial tenga
como objetivo reducir la proporcin de tumores trofoblsticos.
En la quimioterapia profilctica se emplean el Metotrexato y Actinomicina D con
rescate de cido folnico, en los casos de mola completa con factores de riesgo.

5. Estabilizacin y control de sntomas antes de la evacuacin.

2-12% de las pacientes presentarn dificultad respiratoria inmediatamente tras la
evacuacin.

Recordar la necesidad de profilaxis de la isoinmunizacin Rh con la
administracin de la gammaglobulina anti-D.

12

Gua para el tratamiento de la ETG:

SEGUIMIENTO:

- Controles semanales de hCG en suero hasta ser indetectable 3 veces consecutivas.
- A partir de este momento, se har un control mensual durante 6 meses y bimensual
6 meses ms.
- Cuando los ttulos de hCG no se hacen negativos durante el periodo de vigilancia,
se establece el diagnstico de enfermedad trofoblstica persistente. Pero tambin se
debe sospechar la existencia de un tumor trofoblstico y hay que obrar en
consecuencia.

13

Contracepcin:

- Durante el tiempo de vigilancia la enferma debe evitar el embarazo, por ello se le
debe administrar contraceptivos hormonales orales (CHO):
o Los CHO no incrementan la incidencia de neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG).
o No alteran el patrn de la curva de regresin de la -hCG.
o Reducen el riesgo de gestacin durante el seguimiento.

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y
eficaces durante la monitorizacin postratamiento en base a ensayos
clnicos controlados randomizados.
ACOG (Nivel de evidencia A)

GESTACIN TRAS ETG:

- Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses (lo mejor sera 1 ao) con cifras
de -HCG normales.
- Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestacin.
- NO mayor riesgo de complicaciones obsttricas.
- Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histolgico.
- Tras finalizacin de cualquier embarazo estudio histolgico y
monitorizacin con -HCG para excluir recurrencias.

NEOPLASIA TROFOBLSTICA:
(*)Factores de Riesgo de evolucin a Neoplasia Trofoblstica Persistente
(NTP):
1. Edad materna > 40 aos
2. -HCG > 100.000 mU/ml

14

3. Quistes tecalutenicos > 6 cm
4. Aumento excesivo del tamao uterino
5. Mola completa con cromosoma Y
6. Retraso de la evacuacin superior a 4 meses
7. Antecedentes de enfermedad trofoblstica gestacional
8. Manifestaciones clnicas severas
9. Grupo sanguneo de los padres O/A A/O

Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%

Criterios Diagnsticos de la Neoplasia Trofoblstica Gestacional de FIGO
(Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia):
1. El nivel de -hCG se mantiene en meseta durante tres semanas o ms.

2. Hay una elevacin de los niveles de - hCG de tres semanas consecutivas o ms,
o determinaciones positivas en un perodo de dos semanas o ms.

3. El nivel de -hCG permanece elevado durante seis meses o ms.

4. Se establece un diagnstico histolgico de coriocarcinoma, tumor trofoblstico
del lecho placentario o tumor trofoblstico epitelioide.

NTG- ANATOMA PATOLGICA:

Mola invasiva: Mola con invasin miometrial/vascular que puede regresar o
metastatizar.

Coriocarcinoma: Neoplasia invasiva de origen trofoblstico con proliferacin
del cito y sincitiotrofoblasto con un patrn dismrfico y sin vellosidades
coriales. Puede ser secundario a una gestacin molar, aborto, embarazo
ectpico, feto muerto o gestacin con parto y nacido vivo

15

NTG: ESTADIAJE de FIGO:

PUNTUACIN PRONSTICA de la Neoplasia Trofoblstica Gestacional:

En funcin de los factores de riesgo tenemos una puntuacin pronstica.

ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterino.

ESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la
vagina, pero limitado a las estructuras genitales.

ESTADIO III: Tumor con metstasis pulmonares con o
sin afectacin genital conocida.

ESTADIO IV: Tumor metastsico en otras
localizaciones.
Estimacin: Bajo riesgo:0-6 puntos; Alto riesgo:7 o ms puntos. FIGO 2000

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GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LA Neoplasia Trofoblstica:
Se distingue entre pacientes de bajo riesgo (< 6 puntos) que son estadio I y tambin
estadio II y III. Y pacientes de alto riesgo (> 7 puntos) que son estadio IV.

Fig.3

(Metotrexato)

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Se termina el tratamiento cuando presenta determinaciones negativas de
hCG 3 semanas consecutivas.
Los resultados del tratamiento muestran en conjunto una buena
supervivencia.

Neoplasia Trofoblstica: SEGUIMIENTO
- Si la enferma estaba clasificada en estadio I, II o III, se le hace un
seguimiento con determinaciones mensuales de hCG durante 12 meses.
- Si la paciente estaba clasificada en estadio IV, las determinaciones de hCG
se realizarn cada semana hasta que tres consecutivas sean normales; a partir
de entonces, las determinaciones sern mensuales hasta 24 meses.

1
Encargada: Laura Garcs Asignatura: Obstetricia
04/10/2013 2 encargada: Paula Garca

Tema 12: Hbitos txicos y embarazo. Frmacos y
embarazo.
Hbitos txicos
1. Alcohol y embarazo

Sndrome alcohlico fetal: En 1973 Jones y Smith describieron en los hijos de
gestantes alcohlicas crnicas una fetopata que cursa con abortos de repeticin,
enanismo, retraso mental, malformaciones e incremento de la mortalidad
neonatal.
El sndrome alcohlico fetal, descrito en hijos de madres alcohlicas (hoy en da
muy pocas), incluye: retraso de crecimiento pre y postnatal, retraso mental,
microcefalia, hipoplasia maxilar y maxilofacial, anomalas de las articulaciones,
cardiacas, y dismorfia facial.
Se han descrito distintos rasgos de los que
componen el sndrome cuyas madres bebieron
dosis moderadamente altas. La nica dosis
libre de riesgo es la de cero gramos.
La dosis de alcohol necesaria para que el feto
presente el sndrome completo supera los 200
g por da.

Sndrome alcohlico fetal
Los recin nacidos afectados presentan temblores, hiperactividad e hiperexcitabilidad.
Posteriormente manifiestan alteraciones del comportamiento y retraso mental.
Hay tres grados de afectacin segn Majevski:
Grado I: CIR (crecimiento intrauterino retardado) con escasa o ninguna
anomala facial.
Grado II: CIR pre y posnatal, con leves anomalas neurolgicas y faciales.
Grado III: CIR con alteraciones neurolgicas graves asociadas a
malformaciones viscerales y faciales. Grado mximo
Mecanismo de accin del etanol sobre la placenta:
Inhibicin de la sntesis proteica.
2
Inhibicin de la transferencia de glucosa y aminocidos a travs de la barrera
hematoplacentaria
Disminucin de flujo sanguneo tero placentario.

Tabaco y embarazo

El peso del recin nacido disminuye progresivamente a mayor consumo de
tabaco materno.
Nicotina: se relaciona con la disminucin del flujo intervelloso al originar una
vasoconstriccin en los minutos que siguen al consumo del tabaco.
El paso trasplacentario de la nicotina es inmediato y la capacidad del hgado
fetal de metabolizarlo, mucho ms lento que en la madre.
Monxido de carbono: Tiene mayor afinidad por la hemoglobina que el
oxgeno, formando carboxihemoglobina, por lo que disminuye la capacidad de
transporte de oxgeno por parte de la hemoglobina fetal. Las cifras de
carboxihemoglobina en sangre de fetos de madres fumadoras es tres veces ms
elevada que en fetos de no fumadoras. Por tanto, estos fetos estn sometidos a
una hipoxia aguda por efecto nicotnico, y a una hipoxia crnica por el
incremento del porcentaje de carboxihemoglobina, lo que causa sufrimiento fetal
agudo. Adems, el feto ser de un tamao menor al normal.
Otro efecto de la combustin del tabaco es una mayor incidencia de vellosidades
coriales atrficas y avasculares.
Hay una menor produccin de PGI2 en las clulas endoteliales, reduciendo su
capacidad de vasodilatacin y disminuyendo la perfusin placentaria.
El cido cianhdrico se transforma en el feto en tiocianato, que a su vez inhibe el
acmulo de yodo en el tiroides fetal.
En resumen, el tabaco origina en el feto una disminucin del flujo tero
placentario por efecto de la vasoconstriccin.
Hay estudios sobre el aumento de riesgo de padecer cnceres como la leucemia
o el tumor de Wilms en los hijos de madres fumadoras, al activar mutgenos en
tejidos cerebrales y placentarios. Sin embargo, no est demostrado un efecto
teratognico en el feto.

Adiccin a herona
Hoy en da menos frecuente.
Las heroinmanas presentan una alta incidencia de CIR (40%), originado por el
descenso de la hormona del crecimiento en el feto, la disminucin del flujo tero
placentario y la toxicidad directa de la herona.
A esto se aaden otros factores negativos socio sanitarios asociados
(alcoholismo, desnutricin, infecciones, etc.)
El consumo de opiceos durante la gestacin da lugar a la induccin de diversos
sistemas enzimticos en el feto:
3
o Aceleran la maduracin pulmonar al estimular la produccin de lecitina
por el pneumocito tipo II.
o Al aumentar los niveles de 2.3 disfosfoglicerato, disminuye la
oxigenacin de la hemoglobina.
o Durante el sndrome de abstinencia materno, hay un elevado consumo
de oxgeno por la actividad muscular, lo que origina una hipoxia fetal,
que se agudiza si coincide con el parto.
o Tras los episodios de abstinencia se han observado casos de muerte
intrauterina, abortos o partos pretrmino (antes de la semana 37)
Se aconseja tratar a estas pacientes con metadona para evitar el sndrome de
abstinencia (dosis inicial 5-10 mg diarios va oral). El inconveniente principal
del tratamiento con metadona es el sndrome de abstinencia en el recin nacido,
que an as es menos peligroso que en la madre.
Adiccin a cocana
La cocana produce dependencia psquica pero no fsica, por lo que la paciente
no sufre sndrome de abstinencia.
La cocana atraviesa la placenta y acta como un vasoconstrictor (al igual que la
herona), pudiendo producir:
o CIR
o Prematuridad por aumento de la contractibilidad
o Microcefalia.
o Malformaciones gnito-urinarias.
o Abruptio placentae (desprendimiento brusco de la placenta) por
hipertensin arterial materna. Causa dolor intenso y abdomen
contrado.

Consumo de anfetaminas
Aumenta la incidencia materna de:
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
Parto prematuro.
Hemorragias.
En el feto provoca:
CIR
Quiz mayor incidencia de malformaciones cardacas como trasposicin de
grandes vasos y labio leporino. Aunque no ha estudios que lo avalen
Posteriormente son frecuentes los trastornos del crecimiento y el retraso mental.
Marihuana, hachis, cannabis
4
Se producen a partir del camo ndico, aumentan el riesgo de bajo peso al
nacer, sobre todo en las fumadoras habituales de cannabis.
xtasis (3-4 METILENDOXIANFETAMINA)
Espaa es el sptimo consumidor mundial.
Son mujeres muy jvenes, politoxicmanas, algunas en tratamiento psiquitrico,
por lo que es muy difcil atribuir la toxicidad teratognica. Se agrupan varios
txicos por lo que no se sabe si es por el xtasis o la mezcla de medicamentos.
Metilmercurio
Atraviesa la placenta, produciendo retraso mental y alteraciones neurolgicas
cuadros de espasticidad.
Su vertido en la baha japonesa de Minamata dio lugar a una intoxicacin en la
poblacin debido al consumo de pescado crudo. El metilmercurio no se degrada
y se almacena en el hgado de los pescados intoxicados. Iba al mar y entraba en
la cadena trfica. Se tard ms de 30 aos para conseguir que la industrial
qumica dejara de verter estos productos al mar.

Frmacos y embarazo.
En la gestacin debe restringirse la administracin de medicamentos a aquellos que sean
imprescindibles y bajo estricto control mdico.
FARMACOCINTICA MATERNA (con estas diapos ni se detuvo)
ABSORCIN:
A nivel gstrico est disminuida por el enlentecimiento de la motilidad y la
elevacin del pH.
El enlentecimiento del trnsito aumenta la absorcin a nivel intestinal.
Los frmacos inhalados pasan ms rpidamente a la sangre debido a la
hiperventilacin de la gestante.
La va IM est enlentecida por la dificultad del retorno venoso desde miembros
inferiores.

DISTRIBUCIN:
La hipoalbuminemia relativa hace aumentar la fraccin de medicamento
activo.

5
ELIMINACIN:
La eliminacin renal est acelerada.
A nivel heptico, la progesterona incrementa la actividad del citocromo P450,
por lo que los frmacos por l metabolizados, se inactivan ms rpidamente. Sin
embargo, los estrgenos inhiben las oxidasas y enlentecen la eliminacin biliar.

FARMACOCINTICA PLACENTARIA
A medida que progresa la gestacin, aumenta la superficie placentaria y disminuye su
grosor, por lo que al final del embarazo, los medicamentos atraviesan con ms facilidad
la placenta.
El mecanismo de difusin facilitada es el ms utilizado por los medicamentos. Los
frmacos ms liposolubles y los de menor grado de ionizacin, son los que atraviesan
ms fcilmente la barrera placentaria. Los frmacos de ms difcil paso placentario son
los de mayor peso molecular y los que circulan unidos a protenas.

FARMACOCINTICA FETAL
Las caractersticas de la circulacin fetal permiten que los frmacos lleguen con
facilidad al SNC, que adems es ms vulnerable por estar an desmielinizado.
La capacidad metablica del feto humano es muy superior a la de otras especies.
La oxidacin que puede realizar el feto es la mitad de la del adulto. Por ejemplo, los
metabolitos resultantes de la oxidacin del DES son los que provocan el cncer de
vagina de fetos femeninos.
*El DES es un tipo de estrgeno que se utilizaba antes para prevenir la amenaza de
aborto. Fue retirado por provocar carcinoma vaginal de estirpe glandular en los fetos
femeninos afectados, con presentacin en la edad juvenil ( carcinoma muy raro).
El feto tambin puede realizar reacciones de reduccin en hgado y suprarrenales, sin
embargo tiene muy poco desarrollada la capacidad de hidrlisis.
En cuanto a la neutralizacin final de los metabolitos por conjugacin, la va ms
importante en el feto para eliminar metabolitos txicos es la conjugacin por el
glutation.

FRMACOS EN LECHE MATERNA

La mayora ingresa en la leche materna por difusin simple.
6
Difunden ms del plasma materno a la leche:
Los frmacos de menor peso molecular.
Los de pH ms alto.
Los frmacos ms liposolubles.
Contraindicados en la lactancia son los antimetabolitos como el metotrexate, la
isoniacida, carbonato de litio, cloranfenicol y prednisona.

ACCIN DE LOS FRMACOS SOBRE EL FETO: parte ms importante de
todo el tema
1) Toxicidad intrnseca.
2) Edad de gestacin: a la que la gestante toma el farmaco
3) Dosis administrada.

TOXICIDAD:
La penicilina, por ejemplo, atraviesa la barrera hematoplacentaria sin producir
ninguna toxicidad fetal
Por el contrario, otras sustancias ejercen toxicidad fetal, bien directamente, o a
travs de sus metabolitos, como los dicumarnico toxicidad intrnseca
La warfarina, por ejemplo, es teratognica.

EDAD GESTACIONAL:
La accin del medicamento podra variar segn el periodo de administracin:
Preimplantacional: ley del todo o nada. O destruyen los blastmeros, o stos no sufren
anomalas. Si no ha habido aborto, el feto est correctamente.
Periodo embrionario. Es el periodo ms peligroso. Podran provocar malformaciones
por inhibir o alterar la diferenciacin de algn rgano que se est desarrollando en ese
momento. El tiempo crtico est comprendido entre los das 14 y 60 postconcepcin.
Algunos frmacos tienen una selectividad por determinados rganos, lo que unido a la
poca de gestacin en la que se tomen, explicara la especificidad de las
malformaciones que producen.
Ejemplo: Si un frmaco tiene especificidad por el SNC y coincide su toma con el
desarrollo embrionario de ste, tiene mucha ms toxicidad y repercusin que si no
coincidiese.
7
Periodo fetal: pueden producir una accin txica, pero no teratgena no hay
malformaciones

DOSIS ADMINISTRADA:
Todos los frmacos tienen una dosis por encima de la cual son txicos, pero incluso en
dosis farmacolgicas, algunos medicamentos pueden producir efectos no deseados.
La mayora de los frmacos teratgenos tiene una ventana de accin estrecha. Por
ejemplo la talidomida es teratognico slo entre los das 21 y 36 postconcepcin.
Existen diferencias de susceptibilidad a determinados teratgenos entre distintas
especies e individuos. Esto dificulta sin duda la extrapolacin a la especie humana de
datos procedentes de la experimentacin animal. As, el AAS es teratgeno en ratones
pero no en seres humanos.
ACCIN DE LOS FARMACOS SOBRE EL FETO
Muchos frmacos carecen de especificidad teratognica.
Diferentes frmacos pueden producir el mismo efecto en los fetos, y un nico frmaco
puede provocar diversas anomalas en el mismo feto.

Dosis administrada
Muchos frmacos carecen de especificidad teratognica.
ETIOLOGIA MEDICAMENTOSA DE LOS DEFECTOS CONGNITOS
TALIDOMIDA.
Fue el primer medicamento que se identific como agente
teratognico humano (Lenz 1961) y el ms ampliamente
estudiado.
Su uso como analgsico de poca potencia y sedante durante los
primeros meses de gestacin, produjo entre 8.000 y 10.000 nios
con graves defectos de extremidades, que incluan reducciones
graves de brazos y/o piernas la lesin ms evidente:
FOCOMELIA
Junto con estos defectos congnitos, se presentaron otros, como
ausencia del odo externo e interno, hemangiomas en la frente, anomalas cardiacas y
malformaciones de los sistemas gastrointestinal y urinario.
8
La talidomida mostr muy poco efecto sobre los animales de laboratorio. Slo tras el
descubrimiento de su toxicidad en humanos, se identific su efecto teratgeno en ciertos
primates superiores (Khera 1975).
La dificultad de extrapolar resultados qued as dramticamente demostrada.

PREMISAS BSICAS PARA PRESCRIBIR UN FRMACO A UNA
GESTANTE: importante!

Escoger el frmaco en funcin del riesgo-beneficio
Utilizar frmacos con mayor experiencia clnica.
Prescribir la mnima dosis eficaz y durante el mnimo tiempo posible.
Evitar los preparados con mltiples principios activos.
Clasificacin de la FDA
Es muy sencilla y practica. Las A y B se llevan con tranquilidad C con cuidado, D es
toxica, X no hay justificacin para su uso.
Categora A:
Los estudios controlados no han demostrado riesgos.
Categora B:
No hay evidencias de riesgo en la especie humana. No hay estudios controlados en la
embarazada, pero los estudios en animales no reportan riesgos, o bien hay efectos
adversos en animales pero estudios controlados en gestantes, no los han confirmado.
Categora C:
No se descarta la existencia de riesgo. No hay estudios en humanos y los estudios en
animales no se han demostrado como inocuos cierto riesgo
Slo deben utilizarse si el beneficio supera el riesgo potencial.
Ejemplo: Gestantes epilpticas o con tuberculosis activa es ncesario tratarlas, el R/B
est totalmente justificado.
Categora D:
Hay evidencia de riesgo.
En casos de enfermedad grave donde resulte imprescindible su toma, pueden utilizarse.
Son situaciones en las que la madre puede morir si no se administran.
Categora X:
9
Totalmente contraindicados en el embarazo por su riesgo teratognico. Por ejemplo:
talidomida, retinoides

ALGUNOS FRMACOS EMPLEADOS

1. Hormonas
Progesterona natural: utilizada para reforzar la fase lutenica en la fecundacin
asistida. No tiene ningn efecto teratgeno.
Estrgenos: no se deben utilizar durante la gestacin. El DES provoc la aparicin de
adenocarcinomas de vagina en las hijas de estas gestantes.
ETIOLOGIA MEDICAMENTOSA DE LOS DEFECTOS CONGNITOS
HORMONAS SEXUALES
El dietilestilbestrol (DES), usado en las amenazas de aborto, aumenta el riesgo de
adenocarcinoma de vagina en las hijas.
Tambin incrementa un 30% la incidencia de cncer de mama en las hijas.
2. Antibiticos
Las penicilinas y sus derivados y las cefalosporinas son seguras. En casos de alergia
tambin pueden utilizarse macrlidos como la eritromicina.
Aminoglucsidos: la estreptomicina y la kanamicina son ototxicas, produciendo
alteraciones en el octavo para craneal. La gentamicina no ha demostrado este efecto, a
veces se usa en ginecologa, aunque es infrecuente en gestantes.
Antituberculosos: la rifampicina acelera el catabolismo de la vitamina K. En los casos
de tuberculosis en una gestante puede utilizarse isoniazida y etambutol. Aunque todas
tienen riesgo.
Tetraciclinas: pueden producir una coloracin amarillenta en la denticin definitiva,
hipoplasia y caries. Una persona alrgica a tetraciclinas tendr que tomar macrlidos en
su lugar.
Antispticos urinarios: se recomienda la nitrifurantona. El cido nalidxico puede
producir hipertensin intracraneal y las quinolonas la aparicin de un CIR, por lo que
estn contraindicados.
Antimicticos: son seguros la nistatina y el miconazol.
Lincsidos: el metronidazol no se aconseja en las primeras semanas, por riesgo de
afectar la organognesis fetal. La fosfomicina es segura.
10
Sulfamidas: administradas poco antes del parto pueden producir ictericia, anemia
hemoltica y kerncterus por el desplazamiento de la bilirrubina fetal. La asociacin
sulfamida y trimetoprim es teratgena.
Cloranfenicol: puede afectar al neonato. Slo se debe utilizar en infecciones graves.
3. Analgsicos:
Paracetamol: es el analgsico de eleccin.
AAS: aumenta el riesgo de sangrado. Por su efecto antiprostaglandnico tericamente
podra ocasionar el cierre precoz del ducto arterioso, que le dificulte la vida postnatal.
Sin embargo, su beneficio supera al riesgo en el sndrome antifosfolpido (Sndrome
conocido en gestantes con abortos de repeticin y fenmenos tromboemblicos. Es un
fenmeno de autoinmunidad que se beneficia con AAS. Se han de suspender das antes
del parto)
Mrficos: no son teratognicos pero pueden inducir una depresin respiratoria en el
neonato si se administran en el momento del parto.
Dipirona (nolotil): riesgo de depresin medular. De forma puntual se puede aconsejar
(En dolor agudo e intenso que no cede con paracetamol en una gestante, por ejemplo en
el dolor dentario)
AINEs: contraindicados
4. Antiemticos: se recomienda la doxilamina ms la diciclomina.

5. Anticidos: hidrxido de aluminio. Ya que es muy frecuente la pirosis en la
gestante

6. Protectores gstricos: omeprazol.

7. Corticoides: tienen riesgo de producir hendidura palatina y CIR. Posible
insuficiencia suprarrenal transitoria en el neonato. Por tanto estn contraindicados

8. Frmacos cardiovasculares
Antiarrtmicos: la digital es segura, siendo una forma de tratar las arritmias fetales. La
amiodarona est contraindicada.
Antihipertensivos: la metildopa y la hidralacina son seguros. La reserpina y la
guanetidina estn contraindicados.
La nitroglicerina y la nifedipina son seguros.
El propanolol por sus efectos sobre el tero est contraindicado.
Anticoagulantes:
11
Los orales estn totalmente contraindicados: el acenocumarol puede producir
hemorragias en parnquimas fetales.
En lugar de ellos, debemos emplear heparina.
La warfarina se asocia a un sndrome polimalformativo: hipoplasia nasal,
hipertelorismo, opacidad del cristalino y condrodisplasia punctata.
La heparina es el anticoagulante de eleccin. En una cardipata embarazada
que toma anticoagulantes orales, es un error no cambiarlos por heparina.

La embriopata por warfarina incluye:
o Hipoplasia nasal.
o Manos cortas y anchas.
o Cataratas.
o Microftalma.
o Hipertelorismo.
o Retraso mental.
o Condrodisplasia punctata: alteracin del cartlago articular de los
huesos largos.
o No se presentan todas en los fetos afectos

9. Ergticos antimigraosos: estn contraindicados.

10. Antidepresivos: se desaconseja su uso. La mianserina no parece txica.

11. Antipsicticos
El haloperidol y las fenotiacidas (excepto proclorperacina) son seguros. El litio utilizado
en fases manacas puede producir la anomala de Ebstein engloba un amplio
espectro de anomalas caracterizado por diferentes grados de desplazamiento y
adherencia de la vlvula tricspide hacia la cavidad del ventrculo derecho. Parte del
ventrculo derecho se introduce en la aurcula derecha atrializndose, con afectacin de
la funcin ventricular derecha. Existe crecimiento de la aurcula derecha. Es decir, que
causa una implantacin baja de la vlvula tricspide y, por tanto, una aurcula derecha
grande y un ventrculo derecho pequeo.
12. Antidiabticos orales.
No se deben utilizar ya que son teratognicos en animales de experimentacin.
Preferible el uso de insulina

13. Propiltiouracilo
Usado en la tirotoxicosis. Puede producir:
Hipertrofia tiroidea.
12
Bocio fetal.
Una crisis tirotxica puede ser muy grave para la madre, por tanto se ha de valorar el
riesgo/beneficio.
14. Retinoides
La exposicin en fase precoz incrementa el riesgo de defectos cardiacos y del SNC.
La exposicin ms tarda incrementa el riesgo de defectos gnito-urinarios, palatinos y
de extremidades.
Los retinoides se emplean con frecuencia en el tratamiento del acn, por ello es
importante indicar contracepcin a una mujer frtil con dicho tratamiento.
15. Anticonvulsivantes
Hidantonas: pueden producir anomalas craneofaciales, CIR, retraso mental,
cardiopata congnita, anomalas genitales y hendidura
palatina.
El fenobarbital induce deficiencia de vitamina K en el
neonato.
Las benzodiacepinas durante el primer trimestre se asocian
a hendidura labial y palatina.
La carbamacepina no parece teratgena en el ser humano.
Frmaco de eleccin en tratamiento anticonvulsivante
La administracin de fenobarbital junto a hidantoinas aumenta la teratogenicidad de
stas.
Las hidantonas antagonizan al cido flico, por lo que es necesario suplementarlo.
Tambin es necesario suplementarlo en aquellas pacientes embarazadas que padecen
mucocarcinoma tratadas con metotrexate, ya que tambin es un metablito del cido
flico.
Acido valproico.

Puede producir defectos del tubo neural
Mielomeningocele:
25 % Parlisis de cintura para abajo
25 % Incontinencia
25 % Hidrocefalia
13
25 % Secuelas mnimas

16. Vacunas:
DEBEN EVITARSE ( ya que tienen el virus atenuado)
o Antirrubelica
En el caso de una paciente que no est vacunada vacunarla y evitar el
embarazo durante 3 meses mnimo. Aconsejar anticonceptivo hormonal.
En el caso de una paciente embarazada que no est vacunada esperar
a que el embarazo llegue a trmino y en la prxima consulta vacunarla de
inmediato.
o Antidiftrica
o Antimalrica
o Antituberculosa con el bacilo de Calmette-Guerin

-La vacuna de la gripe est muy aconsejada en embarazadas.

PUEDEN ADMINISTRARSE:
o En el ltimo trimestre la antipoliomieltica oral y la antivarilica.

FRMACOS TERATOGNICOS contraindicados durante la gestacin:
Andrgenos
Dietilestilbestrol
Misoprostol (abortivo)
Retinoides (isotretinoina, etretinato y tretinoina)
Retinol (vitamina A) a altas dosis (ms de 8000 UI), excepto en los raros casos
de una severa hipovitaminosis A.
Talidomida

Diagnstico prenatal de malformaciones
Defecto congnito: es toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o
molecular presente al nacer, aunque pueda manifestarse ms tarde.
El origen puede ser externo, interno, hereditario, no hereditario, familiar, no familiar
14
De un 3 a un 6% de los fetos presentan algn tipo de defecto congnito.
Anomalas cromosmicas
Suponen un 0,5 0,6% de todos los fetos y un 12% de los defectos congnitos.
Se da en 1 de cada 500 RN, siendo la ms frecuente la trisoma del cromosoma 21.
Enfermedades hereditarias mendelianas
Malformaciones estructurales
Suponen el 60% de los defectos congnitos y un 23% de todos los fetos.
Malformacin mayor: tiene consecuencias estticas importantes o necesita atencin
mdica obligada.
Malformacin menor: no tiene consecuencias estticas importantes ni necesita
correccin quirrgica.

Diagnstico de las cromosomopatas
Identificacin de las gestantes de riesgo
Para ello, haremos un diagnstico clnico, mdico y, posteriormente, radiogrfico.
Riesgo de tener un hijo con Sndrome de Down:
A los 25 aos: 1/1250
A los 35 aos: 1/274
A los 40 aos: 1/79
La edad paterna aumenta el riesgo a partir de los 55 aos.
El riesgo tambin se aumenta si los padres son portadores de alguna traslocacin o si la
madre ha tenido antecedentes obsttricos.

Marcadores bioqumicos
A final del primer trimestre del embarazo: fraccin libre de la beta-HCG y de la PAPP-
A.
En el segundo trimestre del embarazo: alfa-fetoprotena y HCG (semana 16)
Se aumenta el riesgo de S.Down si: disminuye PAPP-A, aumenta beta-HCG y baja
marcadamente la alfa-fetoprotena.
15
Marcadores bioqumicos + edad materna= 70% S.Down
Marcadores ecogrficos
Son imgenes que sugieren la posibilidad de que exista una anomala cromosmica.
Traslucencia nucal (TN): espacio econegativo en la nuca fetal entre la lnea de piel y el
tejido celular.
La unin de edad materna con los marcadores bioqumicos del primer trimestre y la TN,
detecta el 90% de los Sndromes de Down (estrategia recomendada por la SEGO).
Anomalas cromosmicas
Biopsia corial a partir de clulas trofoblsticas no antes de la semana 9 (va
transcervical).
Amniocentesis a partir de fibroblastos fetales en el lquido amnitico.
El diagnstico prenatal se basa en la realizacin de tcnicas invasivas sobre las
gestantes de riesgo:
Diagnstico prenatal de enfermedades hereditarias.
Diagnstico prenatal de malformaciones estructurales.
Son gestantes de riesgo: p.ej. las que tienen antecedentes.
Adems, el porcentaje de anomalas diagnosticables vara dependiendo del tipo de
malformaciones, de la edad gestacional y la experiencia del ecografista.
-Las que ms se diagnostican son del SNC y renales, y las que ms cuesta diagnosticar
son las cardacas y las faciales.
-En total se diagnostica aproximadamente un 70% de todas las malformaciones.

Conducta obsttrica
Hay algunas que exigen el parto mediante cesrea programada.
Teratoma sacrococcgeo y otras pueden conducirse por va vaginal sin problema.
Tratamiento fetal
Tratamiento mdico: las arritmias severas del feto se controlan digitalizando a la
madre.
Tratamiento quirrgico: oclusin traqueal en feto, hernia diafragmtica, parche de
tefln sobre mielomeningocele, oclusin traqueal, colocacin de un baln
endotraqueal para crear presin negativa en los pulmones fetales.
16

Malformaciones del SNC y columna vertebral
Hidrocefalia: no produce cabeza grande intratero, la produce despus del parto.
Alteraciones del cierre del tubo neural
Anencefalia: es el defecto del tubo neural ms frecuente.
Mielomeningocele-espina bfida.
Malformaciones cardacas
Apreciar corte de cuatro cmaras
Doble burbuja duodenal: es un signo de riesgo de tener un feto con Sndrome de Down.
Onfalocele: defecto de la pared abdominal. ste abomba la insercin del cordn. Se
asocia a cromosomopatas.
Gastosquisis: el cordn se inserta en el cordn. Las asas intestinales flotan en el
lquido amnitico.
Uropatas obstructivas: dilataciones inferiores a 10 mm no suelen acarrear
consecuencias.

Trisoma 21
Primer trimestre: sonolucencia nucal mayor de 3 mm.
Segundo trimestre: pliegue nucal mayor de 6 mm., fmur y hmero cortos, ectasia
pilica bilateral (dilatacin pelvis renal), intestino hiperecognico e hipoplasia de la
falange media del 5 dedo.
Tercer trimestre: ventriculomegalia, atresia duodenal
Trisoma 18
Aonomalas asociadas: CIR (crecimiento intrauterino retardado) con polihidramnios,
manos en garra, pie equino
Trisoma 13
Malformaciones enceflicas, como la holoprosencefalia.
Alteraciones de la lnea media facial.
CIV (comunicacin intraventricular)
17
Defectos en la pared abdominal.
Polidactilia.
Riones poliqusticos.
Sndrome de Turner: lo ms frecuente es el higroma qustico (edema debajo de la
piel), el cual es incompatible con la vida.
Triploida: tambin incompatible con la vida. Da lugar a mltiples malformaciones y
presenta placenta de aspecto molar.
Tema 13. Estados hipertensivos del embarazo
Dra. lvarez Colomo 09/10/2013
1

TEMA 15: ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO

DEFINICIONES

HIPERTENSIN ARTERIAL

TA >140/90 en dos ocasiones separadas al menos 6 horas.
Incremento de 15 mmHg la TAD o 30 mmHg la TAS, sobre la previas a la gestacin

Tomada de forma correcta
o La TA debe ser tomada despus de 10 minutos de reposo. La paciente deber estar
sentada y con los pies apoyados en suelo. Colocar el brazo a la altura del corazn
y se le ajustar un manguito de medida adecuada al dimetro de la extremidad. Un
manguito inadecuado dar medida incorrecta
o La medida de la TAD coincide con el 4 ruido de Korotkoff: hay una disminucin
de la intensidad del ruido sin que esto implique la desaparicin del mismo
o Lo ideal es tomar la TA con tensimetros de mercurio pero hay pocos sitios con
este tipo de aparatos. Debido a esto, en la prctica habitual se emplean
tensimetros digitales

PROTEINURIA
Realizacin de la prueba: Paciente tiene que recoger orina durante 24 horas en un
recipiente adecuado. Posteriormente en el laboratorio se realizarn las
determinaciones pertinentes en todo el volumen de la orina.

Excrecin de ms de 300 mg de protenas en 24 horas 30 mg/dl ++ cualitativo. Esta
excrecin nos indica que nos encontramos ante una proteinuria significativa
Valores menores de 300 mg no tendrn una importante significacin clnica.
Las cifras de las que estamos hablando se refiere siempre a una situacin en la que
haya ausencia de infeccin urinaria.
Si hay infeccin de orina, unos valores mayores de 300 mg de protenas en 24 horas no
se deben tener en cuenta ya que son debidas a la infeccin.

2

EDEMAS
No se incluyen en la definicin de estados hipertensivos del embarazo.
Se considera edemas significativos, un incremento de peso superior a 500 gr/semana
Esta manifestacin es til para valorar la clnica

Los edemas maleolares, frecuentes en mujeres gestantes, tienen poca importancia
para el cuadro que estamos valorando
Los edemas ms importantes son los que se localizan en manos, cara y aquellos que
son ms intensos por las maanas. Sern este tipo de edemas lo que sern valorados.

DEFINICIONES II

HIPERTENSIN CRNICA
HTA diagnosticada antes de 20 SG o que persiste 12 semanas tras el parto.
Esta situacin tiene implicaciones perinatales y tendr un manejo diferente a
la preeclampsia.

PREECLAMPSIA
Enfermedad sistmica especfica del embarazo que afecta al pronstico
materno y fetal.
Es una enfermedad que no aparece si no existe embarazo.
HTA diagnosticada despus de la semana 20 asociada a proteinuria (siempre)
Una HTA diagnosticada antes de las 20 semanas asociada a embarazos
gemelares y molares
Preeclampsia leve: TA < de 160/110 y/o proteinuria < de 5 gr/24 horas.
Preeclampsia grave: TA > de 160/110 y/o proteinuria > de 5 gr/24 horas o
sntomas de gravedad.

ECLAMPSIA
Estado convulsivo asociado a preclampsia grave.
Si se nos presenta una mujer con HTA, proteinuria, cuadro convulsivo
eclampsia (situacin de extrema gravedad!!)

HIPERTENSIN GESTACIONAL
HTA despus de la semana 20 sin proteinuria (diferenciar de la crnica!!)
Puede ser:
o HTA crnica diagnosticada tarde (despus de la semana 20): persistir tras 12
semanas.
o Preeclampsia en la que no ha aparecido todava la proteinuria.
o HTA gestacional.
3

PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
Gestante con HTA crnica o nefropata (conocida antes de iniciar el embarazo) que
desarrolla una preeclampsia, es decir, desarrolla proteinuria.

Cuadro de difcil diagnstico:
o Incremento de TA: deberemos aumentar la dosis de antiHTA que tomaba
antes ya que esta situacin presentar dificultad para ser controlada con
frmacos habituales.
o Incremento brusco de proteinuria preexistente.

PREECLAMPSIA
Especfica del embarazo. No existe nunca fuera de la gestacin

FACTORES DE RIESGO
1. Hereditarios
a. Antecedentes familiares de PE: en madre o hermanas
b. Antecedentes personales de PE: embarazos anteriores con PE

2. Inmunitarios
A lo largo de la vida, existe una tolerancia del sistema inmunitario de la mujer frente a
los antgenos del semen del varn.
Epidemiolgicamente esto sucede principalmente en
a. Primparas.
b. Mtodos anticonceptivos de barrera.
c. Gestaciones conseguidas por donacin de gametos (donacin de semen)

3. Maternos
a. Edades extremas: mujeres muy jvenes y mujeres mayores
b. Raza negra, asitica o nrdica.
c. Bajo nivel socioeconmico.
d. Alteracin del rbol vascular:
i. Enfermedades sistmicas: HTA, la obesidad, la diabetes o el LES.
ii. Consumo de txicos: tabaquismo.

4. Gestacionales
a. Gestaciones mltiples.

4

FRECUENCIA E IMPORTANCIA
En nuestro entorno puede afectar aproximadamente a un 5 % de las embarazadas
(muy poco frecuente)
En pases en vas de desarrollo o en grupos que proceden de otros pases, la frecuencia
es superior al 15%.
Del total de mujeres con las cifras de TA elevadas, solo un 20- 25% son verdaderas
preeclampsias
La PE aumenta la morbimortalidad materno-fetal.
Es una de las causas de mortalidad materna incluso en pases desarrollados, detrs de
los procesos tromboemblicas y hemorrgicos.

PATOGENIA
No se conoce.
El inicio del proceso es un fracaso que se produce en el momento en el que se inicia la
invasin trofoblstica. Cuando se da la placentacin normal, las clulas del trofoblasto
penetran en el miometrio e invaden las arterias espirales. Como consecuencia de esto,
las arterias espirales van a sufrir una transformacin que las va a llevar a perder la
capa muscular. Este proceso en condiciones normales ocurre en 2 oleadas que se
producen a las 12 y 20 semanas.
En las mujeres con preeclampsia este proceso no se produce correctamente y las
arterias espirales no pierden la capa muscular (hecho que s que se produce en
condiciones normales).

A qu es debido?
Distintos factores inmunolgicos alterados (citoquinas y granulocitos entre otros)
hacen que esta respuesta normal no se produzca adecuadamente. Dichos factores van
a crear una lesin isqumica que va desembocar en una disminucin del flujo tero-
placentario que conllevar una disminucin de la oxigenacin de la placenta para el
feto.
Todo esto va a crear una respuesta inflamatoria generalizada que condicionar una
lesin endotelial. El endotelio va a perder su funcin de barrera de tal modo que se
producir paso de lquido y de protenas al espacio extracelular edema y
disminucin del volumen intravascular con hemoconcentracin.
A todo esto hay que aadir la alteracin de la inhibicin de la actividad plaquetaria que
existe en condiciones normales en el epitelio se forman microtrombos que afectan
a los pequeos vasos.
El resultado final es la prdida del control vasoactivo, alterndose las cifras normales
de TA

5

A continuacin tenemos un pequeo esquema- resumen con los principales sucesos
patognicos:

Factores placentarios, plasmticos, endoteliales y vasculares.
o Fracaso de la invasin trofoblstica en el miometrio (12 y 20 SG)
Factores inmunolgicos e inflamatorios: citoquinas o granulocitos.
Lesin vascular local.
o Disminucin de flujo tero-placentario y isquemia.
o Respuesta inflamatoria generalizada.
o Lesin vascular sistmica:
Prdida de la funcin de barrera: perdida de protenas, y paso de
lquido intravascular a espacio extravascular.
Fracaso en la inhibicin de la agregacin plaquetaria: microtrombos.
Fracaso del control vasoactivo: alteracin de la TA.

Hecho clave: vasoespasmo generalizado en todos los rganos

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CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
HTA y proteinuria >20 semanas.
En el control de embarazo realizado en todas las visitas a la consulta se determina la
TA. Estas pacientes van a presentar
o TA >140/90 en dos ocasiones separadas al menos 6 horas.
o Incremento de 15 mm de Hg la TAD o 30 mm de Hg la TAS, sobre la previas a la
gestacin

Edemas ms o menos intensos en funcin de la localizacin y cronologa
o no son criterio diagnstico ni de gravedad
o su presencia va a suponer un incremento del peso de la embarazada

Sntomas de gravedad: manifestaciones de la preeclampsia grave (debido al
vasoespasmo a nivel de cualquier rgano o sistema)
o Cefalea: frontal, no cede con paracetamol o analgsicos habituales
o Somnolencia, inestabilidad, inquietud, nerviosismo.
o Fotopsias, miodesopsias, escotomas.
o Acfenos.
o Dolor epigstrico en barra, nuseas, vmitos, diarreaasociado a isquemia
heptica
o Oliguria (<500 ml/24 h).
o Se manifiesta por aumento del peso. Si no tenemos un control de
diuresis estricto podemos hablar de oliguria si la paciente tiene la
sensacin de que bebe y no orina, o que aumenta su peso en 24-48
horas
o Hiperreflexia y excitacin motora.
o Cianosis acra.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EKG: isquemia miocrdica.

Fondo de ojo: retinopata hipertensiva, edema macular, hemorragias retinianas (en
casos muy severos)

Analtica:
o Sistemtico de sangre:
Incremento de Hb y Hto: esto es debido a la hemoconcentracin
secundaria al paso de lquidos del espacio intracelular al espacio
extracelular
Trombopenia: secundaria a la presencia de microtrombos asociados a
la inhibicin del efecto antiagregante del endotelio

o Estudio bioqumico:
Aumento de GOT y LDH (afectacin heptica)
Aumento de acido rico, creatinina, urea (afectacin renal)

7

COMPLICACIONES MATERNAS
ECLAMPSIA:

Cuadro convulsivo grave que se produce en mujeres con preeclampsia grave sin
control
Hoy por hoy es un cuadro poco frecuente pero siempre debemos tenerlo en cuenta.
Cundo se produce? 50% durante el embarazo, 15% en el parto y 35 % en el
postparto (incluso 7 das).

Cuadro convulsivo generalizado secundario a hipoxia cerebral por vasoconstriccin:
o Inquietud, excitabilidad: la paciente se nota nerviosa, con sensacin de que le
pasa algo importante
o Contraccin tnica con opisttonos y trismus facial y cianosis. En ocasiones se
produce expulsin de espuma por la debido a la dificultad para tragar saliva
o Fase convulsin generalizada tnico clnica (lesiones en la lengua): es parecido
al grand-mal epilptico
o Coma de duracin variable.
Amnesia del proceso.
Amaurosis: prdida de visin sin lesiones orgnicas. La causa radica en la isquemia
cortical occipital cerebral. Generalmente se recuperan en horas o das. No deja
secuelas
Puede complicarse con DPPNI o desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta

SINDROME HELLP

Raro (5-7% de PE graves)
Cuadro precoz: antes de 36 SG.
Afectacin heptica y sangunea.

Definido por Weinstein:
o H: hemlisis.
o EL: transaminasas elevadas.
o LP: plaquetas bajas.

Tipos
o A)
o primero la HTA y luego las alteraciones analticas
o primero las alteraciones analticas y luego la HTA
o Trabajos de investigacin dicen que son cuadros diferentes con la
misma va fisiopatolgica
o B)
o Completo
o Parcial: falta algn criterio clnico

8

Criterios diagnsticos:
o Hemlisis con esquistocitos perifricos en citologa sangunea
o LDH >600 mU/ml.
o GOT>72 mU/ml.
o Plaquetas <100.000/mm3.

Clnica:
o Es inespecfica. El diagnstico por tanto se har con los resultados de la
analtica
o Dolor en epigastrio e hipocondrio, intenso y en barra (distensin heptica).
o Nuseas, vmitos y diarrea ocasional.
o Pirosis, plenitud, mala digestin
o Distensin heptica: las pequeas hemorragias van a distender la cpsula de
Glisson sntomas

Se asocia a complicaciones:
o Maternas: CID, insuficiencia renal y edema agudo de pulmn.
o Fetales: prematuridad, restriccin del crecimiento intrauterino y prdida de
bienestar fetal.

OTRAS

Edema agudo de pulmn: sin antecedente de cardiopata el edema va a ser debido
al cambio en la distribucin del lquido (paso al espacio extracelular)

Fracaso renal: por disminucin del filtrado, por disminucin del lquido intracelular

Shock circulatorio: sobre todo posparto y tras hemorragia.

Rotura heptica: las hemorragias van a producir distensin de la cpsula de Glisson y
rotura en dos tiempos. El pronstico de esta situacin es muy grave y lleva asociado
una elevada mortalidad materna.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Hemorragia cerebral: ocasiona secuelas crnicas o muerte materna.

Alteraciones visuales: por alteracin de la corteza occipital despus de una eclampsia
por vasoespasmo. Son cegueras sin lesin orgnica subyacente, de las que paciente se
recupera en poco das.

9

COMPLICACIONES FETALES
El nico tratamiento eficaz para evitar la progresin de la preeclampsia es poner fin a
la gestacin
Si la preeclampsia se diagnostica a edades tempranas o el cuadro materno es
especialmente grave, la finalizacin de la gestacin es la nica alternativa. La edad
gestacional precoz empeorar el pronstico del nio.
Si se puede conseguir tratamiento expectante y retrasar el nacimiento lo mximo
posible, se mejora de forma ostensible el pronstico del recin nacido

El pronstico fetal viene determinado por:
o Edad gestacional al diagnstico.
o Gravedad del cuadro materno.
o Velocidad de progresin.
Tratamiento expectante y retardar el nacimiento.

Complicaciones
o Sntomas y secuelas por prematuridad.
o Hipoxia, isquemia y acidosis por DPPNI (desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta) lesiones cerebrales
o Restriccin del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.
o RPBF (riesgo de prdida de bienestar fetal) por oligoamnios en el parto
parto por disminucin de la perfusin intraplacentaria con alta tasa de
cesreas y alteraciones del registro cardiotocogrfico.

PREVENCIN DE LA PE
No se puede realizar de forma eficaz pues no se conoce las causas ni la fisiopatologa.
Hay algunas hiptesis fisiopatolgicas y una serie de factores epidemiolgicos que
sabemos que tienen relacin con el riesgo aumentado de los estados HTA de las
preeclampsias
Estudios epidemiolgicos e hiptesis patognicas:
o Identificar mujeres de riesgo.
o Eliminacin de los factores de riesgo modificables.
o Medidas dietticas o farmacolgicas.

1. IDENTIFICACIN DE MUJERES DE RIESGO:

Riesgo poblacional:
o Ningn factor de riesgo presente.
o Prediccin de riesgo 5-7% (el riesgo de la poblacin general)
Bajo riesgo:
o Algn factor menor.
o Prediccin de riesgo 7-29%
Alto riesgo.
o 1 factor mayor o dos menores.
o Prediccin entre 30-60% de PE.
10

Cada vez son ms importantes las pruebas complementarias: se est investigando mucho sobre ellas. Estas pruebas
tienen otras indicaciones aparte de evaluar el riesgo de PE (preeclampsia)
Hay calculadoras para determinar exactamente el riesgo de tener PE en el embarazo

SAFP: Sndrome antifosfolpido primario
TAS y TAD: son tensiones normales lmite que pueden aumentar el riesgo de PE
AF de enfermedad cardiovascular precoz: Ictus en familiares primer grado menor de 40 aos
PAPP-A: protena plasmtica A asociada al embarazo
Disminucin por debajo de 0.5 mltiplos de la mediana incrementa el riesgo

2. MEDIDAS RECOMENDADAS

Suplementacin farmacolgica de Calcio: al menos 1 gr/da en mujeres de alto y bajo
riesgo, sobre todo si ingesta deficitaria.

AAS: 100 mg/da desde el inicio del embarazo hasta el parto, iniciando siempre antes
de la 16 SG: en mujeres de alto riesgo.
Intenta disminuir el fallo que se produce en la invasin de las arterias espirales por
parte del trofoblasto.
Si damos AAS despus de las 16 semanas, el proceso de invasin ya se habr
producido y no se podr actuar sobre l.

Reduccin del estrs en mujeres de alto riesgo.

Eliminacin de txicos: tabaco, alcohol, drogas de abuso

Suplemento de cido flico periconcepcional (el cido flico se recomienda en toda
mujer embarazada)
11

No hay suficiente evidencia: ni en alto riesgo para recomendar:
o HBPM: en mujeres con trombofilia diagnosticada, no en mujeres con
preeclampsia que hayan dado unos resultados normales en las pruebas de
trombofilia
o Ejercicio moderado.
o Vitaminas antioxidantes E y C. Selenio.
o Zinc.
o Vitamina B6.

TRATAMIENTO DE LA PE
1. HIPOTENSORES: control del vasoespasmo.

Hidralacina:
Disminucin del flujo tero- placentario y alteracin de la FCF: sobre todo si se usa en bolo en situaciones de HTA
grave
Labetalol:
Si se emplea de manera crnica produce restriccin del crecimiento
Alfametildopa:
Se emplea en preeclampsias que no precisan tratamiento iv.
Tiene una accin lenta lo que hace que no est indicado en el tratamiento de la HTA grave

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2. ANTICONVULSIVANTES: prevencin y tratamiento de las convulsiones.

Sulfato de magnesio
o Primero se da en bolo y luego en perfusin continua
o Es muy seguro
o La intoxicacin por este frmaco puede producir parada cardio-respiratoria
o Debemos evitar la sobredosificacin de este frmaco controlando la FR, el reflejo
rotuliano, la oliguria
o Ante sospecha de intoxicacin: dar 1g de gluconato de calcio para revertir
Cctel ltico
o Largactil: neurolptico
o Fenergan: antihistamnico
o Dolantina: opiceo

3. DIURTICOS

Contraindicados: aumentan la hemoconcentracin, producen alteraciones
electrolticas y disminuyen el flujo tero-placentario.
En la preeclampsia hay disminucin del contenido intravascular. Si ponemos diurtico,
se producir una disminucin mayor del contenido intravascular producindose una
disminucin de la perfusin de los rganos maternos y del espacio uteroplacentario

Cuando la vida de la madre corre peligro, se pueden usar siempre con un control
estricto del balance de lquidos

Indicados solo en (Furosemida)
o Edema agudo de pulmn.
o Oliguria.
o Anasarca
o Insuficiencia ventricular izquierda.

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ESQUEMAS GENERALES
PREECLAMPSIA LEVE

TA <160/110
Proteinuria<5 gr/24h
No sntomas de gravedad

Objetivos
o Ser capaces de diagnosticar a travs del control gestacional
o Informar a la paciente de cules son los sntomas de gravedad que le tienen
que hacer acudir al hospital
o Fcil acceso a urgencias, matrona, servicio hospitalario(es posible el manejo
ambulatorio, con acceso facilitado a centro hospitalario)

Se recomienda reposo relativo en decbito lateral izquierdo se controla la HTA en
muchos casos.
o Es un reposo relativo, no absoluto. La paciente podr salir a la calle y pasear.
Sin embargo se recomienda que solicite la baja laboral

Se realizar toma de TA diaria.
o Si la TAD persiste por encima de 100 o 105 mm de Hg, se aadirn
hipotensores por va oral (labetalol, hidralacina o alfa metil dopa).
o Se pueden indicar tambin diazepam a dosis de 5 mg/24 horas.
Se receta no como anticonvulsionante, sino como sedante que facilite
el descanso nocturno y el bienestar materno

La gestacin se interrumpir a partir de las 37 semanas (antes sera parto prematuro)
en todos los casos, o antes si surgen complicaciones en la evolucin.

La va del parto vaginal mediante induccin del parto. Si no es posible parto vaginal,
se realizar cesrea.

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PREECLAMPSIA GRAVE

TA>160/110
Proteinuria>5 gr/24h
Sntomas de gravedad

Centros hospitalarios con los recursos adecuados
o Tratamiento materno.
o Control fetal.
o Atencin neonatal segn la edad gestacional derivar a la paciente a centro
con UVI neonatal si est de 30 semanas

Controles
o Regimen de hospitalizacin
o TA cada 6 horas.
o Valoracin clnica diaria: constantes, edemas, sntomas de gravedad, peso,
diuresis y balance de lquidos (ingesta de lquidos, sueros y diuresis total)
o Analtica para control de funcin renal y heptica dos veces por semana.
o Control de estado fetal: MFNE (monitorizacin fetal no estresante), PBF (perfil
biofsico fetal) y estudio Doppler semanal.

Tratamiento
o Frmacos hipotensores en perfusin continua endovenosa
o Perfusin de sulfato de Magnesio: anticonvulsionante
o Maduracin pulmonar fetal que mejora el pronstico del bebe (cuando la edad
gestacional es menor de 34 semanas)

Finalizacin de la gestacin
o EG (edad gestacional) < 32 SG (semana de gestacin), tratamiento conservador
si
no existen riesgos de RPBF
los controles de bienestar fetal dentro de la normalidad,
no oliguria.
se descarte la progresin a sndrome HELLP.
o EG>34 SG: finalizar siempre.
o La va del parto vaginal mediante induccin del parto.

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SINDROME HELLP

Esquistocistos
Trombopenia menor de 100000/mm3
LDH>600 UI/l
GOT 72UI/l
Centros hospitalarios con los recursos adecuados:
o Tratamiento materno.
o Control fetal.
o Atencin neonatal segn la edad gestacional.

Finalizacin siempre.

Tratamiento conservador en unidades especializadas
Slo en casos de prematuridad extrema (menor de 32 semanas).
Buen control clnico y analtico.
o Administracin de corticoides, de 10 mg de dexametasona/12 h para
incrementar el recuento plaquetario.
o Puede tambin transfundirse concentrado de plaquetas.
o En caso Hto concentrado de hemates.

La va del parto vaginal mediante induccin del parto.

ECLAMPSIA

Convulsiones
Emergencia obsttrica, apoyo del equipo de anestesiolgos.

El objetivo (siempre por este orden)
o Controlar las convulsiones.
o Va area permeable.
o El control de TA

Medidas
o Primero debemos administrar Diazepam y luego Sulfato de Magnesio i momo
mantenimiento
o Tubo de Guedel o de Mayo y oxgeno en mascarilla.
o Va perifrica para infusin de lquidos y tratamiento hipotensor y
anticonvulsivante.
o Sonda vesical para control de diuresis.
o Catter de presin venosa central en la subclavia (si sospecha de EAP).

Finalizacin: SIEMPRE
o Tras estabilizacin de la paciente.
o Va vaginal induccin del parto.
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HTA CRNICA

No hay proteinuria. Nada que ver con la preeclampsia
HTA que se diagnostica antes de la gestacin o de la semana 20 de embarazo.

Tiene un riesgo superior de presentar una PE sobreaadida. Pero si no presenta
preeclampsia, no incrementa de forma sustancial el riesgo ni empeora el pronstico
materno-filial
El riesgo de presentar PE es debido a
o Por la necesidad de aumentar la dosis de hipotensores para el control
adecuado de TA.
o Por la aparicin o incremento de la proteinuria.

Consulta preconcepcional
o Cambio de hipotensor antes del inicio del embarazo:
alfa metil dopa, hidralacina o labetalol.
contraindicado el uso de IECAS, ARA II o diurticos.

o Nunca suspender un tratamiento hipotensor crnico.
Sustituir, no suspender. Si se suspende, esa mujer ser una hipertensa
descontrolada y habr riesgo superior de PE sobreaadida lo que empeorar el
pronstico perinatal

En una 20-40% de los casos, la HTA que va a persistir despus del embarazo.
El control en el puerperio de la TA, confirmar el diagnstico y obliga al inicio del
tratamiento crnico.

CONTROL DEL EMBARAZO

El control se realizar de forma ambulatoria.
Control exhaustivo de la cifras de TA y peso.
Valoracin de la aparicin de edemas o proteinuria despus de las 20 semanas.
Evaluacin de las alteraciones analticas de los parmetros de funcin renal y heptica.
Se recomienda realizar EKG y estudio del fondo de ojo, al menos una vez a lo largo del
embarazo (a partir de segundo trimestre).
El control de bienestar fetal se realizar segn las cifras de TA (a partir de las 37-38
semanas)
Se recomienda finalizar la gestacin a trmino, siendo preferible la va vaginal
mediante induccin del parto. Se puede realizar cesrea por causa obsttrica.
1

14.DIABETES Y EMBARAZO.

I NTRODUCCI N.
Uno de los cambios metablicos ms importantes en la mujer gestante es el relacionado
con los hidratos de carbono, de forma que el 1-3% de todas las gestantes muestran algn
grado de intolerancia a la glucosa.
La mayora de estas pacientes son mujeres con predisposicin gentica o metablica a la
diabetes incapaces de compensar de forma adecuada los efectos diabetgenos del
embarazo.
Se da una hiperglucemia secundaria a dficit en la secrecin de la insulina o alteracin
de la funcin de la insulina. Tambin producir complicaciones vasculares y
neurolgicas.
De esta manera, el embarazo en s es una situacin diabetgena que tendr una
evolucin desfavorable en las mujeres diabtica e hiperglucemia en mujeres
predispuestas.
Esta situacin tendr repercusin materna, fetal y neonatal.

FI SI OPATOLOG A.
Hay dos fases muy diferenciadas en el metabolismo de los carbohidratos.

En la primera mitad del embarazo se dar una fase anablica en la que:
-Aumento de los depsitos de glicgeno heptico.
-Disminucin de la glucogenolisis.
-Aumento de la utilizacin perifrica de la glucosa.
Todo ello condicionar la disminucin de la glucemia basal.
Estos cambios de metabolismo se deben a los altos niveles de estrgenos y de
progesterona.

En la segunda mitad del embarazo se dar una fase catablica en la que:
-Disminuyen los depsitos de glicgeno heptico.
-Aumenta la glucogenolisis.
-Disminuye la utilizacin perifrica de la glucosa.
Todo ello condicionar un aumento de la glucemia basal.
Se produce por los altos niveles de prolactina, lactgeno placentario, cortisol, y
glucagn que provocarn una accin contrainsular.

2
I MPLI CACI ONES

1.INFLUENCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO:

La diabetes incrementa la incidencia de algunas complicaciones en el embarazo,
fundamentalmente dependiendo del trastorno metablico, aunque la asociacin de otras
complicaciones tambin puede contribuir a su gnesis.
Las ms frecuentes son:
-La hipertensin (10-20% de las embarazadas diabticas). Se especula que puede estar
relacionada con el aumento en la sntesis y el contenido del glucgeno por la placenta.
Puede darse con o sin proteinuria.
La tasa de abortos es el doble que en las no diabticas de su misma edad.
Las infecciones, particularmente las vaginales y las urinarias, tienen una mayor
prevalencia en las gestantes diabticas que en los embarazos normales. stas pueden ser
urinarias, vaginales, endometritis y corioamnionitis.
Polihidramnios: Puede complicarse con RPM, APP y PP. Las causas principales son
el aumento de la presin onctica del lquido amnitico, la poliuria fetal secundaria a la
hiperglucemia y la disminucin de la deglucin fetal.
Partos distcicos y traumatismo obsttrico: distocia de hombros, por la morfologa de
los fetos de diabtica.
Hemorragia puerperal: por los partos prolongados y sobredistension uterina
(polihidramnios y macrosoma).

2. INFLUENCIA DEL EMBARAZO EN LA DIABETES:

Ser desencadenante o agravante de una DM preexistente por:

2.1. Descompensacin metablica:

a.Agravamiento de la retinopata diabtica. Dentro de las complicaciones maternas, es
una de las mas graves de la diabetes que puede conducir a ceguera. La mayora de los
pacientes afectados de diabetes presentan esta patologa.
El embarazo agrava la retinopata diabtica;depende de la lesin presente al comienzo
de la gestacin.

b.Agravamiento de la nefropata (influye en el pronstico materno-fetal). Existen
factores que influyen desfavorablemente sobre la evolucin de la nefropata como son el
incremento de la filtracin glomerular en el embarazo y la dieta recomendada en la
gestacin con alto contenido en protenas. As el aumento de la filtracin glomerular
puede aumentar la presin capilar y producir lesiones y alter-Puede ser desencadenante
o agravante de una DM preexistente por descompensacin metablica: con
agravamiento de la nefropata (influye en el pronostico materno-fetal).

c. Incremento del riesgo de complicaciones agudas como cetoacidosis.

2.2. Incremento progresivo de las necesidades de insulina:

a.Por el incremento del peso materno.
b. La accin contrainsular de las hormonas.

3

3. HIJOS DE GESTANTES DIABTICAS. COMPLICACIONES FETALES:

3.1. Anomalas congnitas. La gestante diabtica padece alteraciones metablicas que
producen efectos en el feto a corto y largo plazo. La gestante diabtica presenta una tasa
de malformacin congnita de un 6-10% (de 3 a 5 veces la tasa de las gestantes
normales).

Las causas son:
a. Hiperglucemia.Se ha demostrado que es teratgena en la especie humana y en
animales.
b. Hipoglucemia.
c. Vasculopatia.
d. Peroxidacion.

Las mas frecuentes son las cardiacas pero las mas tpicas las esquelticas (sndrome de
regresin caudal).Tambin pueden darse malformaciones cerebrales, nefrourolgicas y
digestivas. stas son la primera causa de muerte de los hijos de madre diabtica.

3.2. Alteracin del crecimiento fetal.
- por exceso (debido al mal control metablico).Macrosoma.
- por defecto (diabetes de mala evolucin).

a. Macrosoma: partos distcicos y trauma obsttrico.
El mecanismo es multifactorial. Se ha mantenido que la hiperglucemia materna sera la
principal responsable del sobrepeso fetal; el exceso de glucosa en el feto,procedente de
la madre, origina una hiperinsulinemia fetal que conduce a macrosoma (peso superior
al que corresponde a su edad gestacional) . Su incidencia es aproximadamente del 50%.
No existe unanimidad para definir la macrosoma:
- Peso > al que corresponde para la EG y el sexo .
- Peso > al percentil 90 o 95.
- Peso > a 4000 o 4500 gramos.
La morfologa tpica ser: cara en luna llena, visceromegalia (hgado o corazn) y
una distribucin corporal anmala (incremento del tejido adiposo y disminucin de la
proporcin de agua).

b. CIR (crecimiento intrauterino restringido) : por defecto. Se da en fetos de mujeres
con patologa vascular grave. En estos es menos frecuente el SDRRN (Sndrome de
dificultad respiratoria en recin nacido).

3.3. Sindrome de distress respiratorio neonatal.
Se ha mantenido que el feto de la mujer diabtica tiene un retardo en la maduracin
pulmonar. La dificultad respiratoria se produce por la disminucin de la sntesis de
surfactante en los neumocitos tipo II en casos de hiperglucemia mantenida.

3.4. Hipoglucemia neonatal.
Se define como una nivel de glucosa en suero inferior a 35-40 mg/dl durante las
primeras 12 horas de vida. Se produce por la hiperinsulinemia del recin nacido
4
originada por la hiperplasia de las clulas beta pancretica originada como reaccin a la
hiperglucemia materna.
Se puede dar en caso de inadecuado control metablico durante el parto.Es preciso el
diagnostico y tratamiento precoz, para evitar lesiones neurolgicas graves.

3.5.Poliglobulia.
Se da secundaria a la hipoxemia crnica que estimula la secrecin de
eritropoyetina y a la accin directa de la insulina. Puede asociarse a cuadros de
hiperviscosidad e ictericia neonatal.

CLASI FI CACI N.
1.DIABETES PREGESTACIONALES: (7-10%).
La diabetes existe y es conocida cuando la mujer queda embarazada. Comprende la
diabetes tipo 1 (dependiente de insulina) y la tipo 2 (no dependiente de insulina) o
menos frecuentemente tipo Moddy. Presenta una mayor tasa de complicaciones.

2.DIABETES GESTACIONALES: (90%)
Son los diagnosticados durante el embarazo, independientemente de:
- la EG del diagnostico.
- las complicaciones asociadas.
- el tratamiento necesario.
-la persistencia del trastorno posteriormente.
Las complicaciones frecuentes pero menos severas.Es muy importante recatalogarlas
tras el parto.

DI AGNSTI CO (diabetes gestacional).

Se realizarn las siguientes pruebas para el diagnstico:

1.CRIBADO POBLACIONAL:
la diabetes se considera suficientemente importante como para hacer cribado
poblacional entre la semana 24 y 28 de la gestacin (semanas en las cuales habr mas
tendencia a la hiperglucemia por los cambios hormonales).
Este cribado poblacional en nuestro entorno se realiza mediante el test de O`Sullivan,
que determina la glucemia en sangre 60 minutos tras la administracin de 50 gr de
glucosa via oral.
Este test se puede realizar a cualquier hora del DIA (no es preciso periodo de ayunas
previo).
Se considera positivo si el resultado a 140 mg/dl.

2.TEST DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA (SOG):
cuando se sospecha de diabetes gestacional tras el cribado, se practica esta prueba que
consiste en mantener durante tres das con dieta baja en caloras (1800 caloras); medir
la glucosa basal y administrar 100 gr de glucosa (Es importante un ayuno mnimo de 8
horas). A continuacin se determina la glucosa una vez cada hora durante las tres horas
5
siguientes a la administracin. Los valores recomendados como referencia son : 105,
190, 165 y 145 mg/dl.
- Basal 105 mg/dl
- 60` 190 mg/dl
- 120 165 mg/dl
- 180 145 mg/dl

Se diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores a los de
referencia. Si solo hay un valor mayor o igual, se define como intolerancia a la glucosa
y requiere repetir el test en tres semanas. Si el test es positivo se realizar la prueba de
sobrecarga.

Tambin se puede realizar diagnstico de diabetes gestacional si se da cualquier
dato analtico que hara diagnosticarla fuera del embarazo:
-glucemia basal mayor o igual de 126 mg/dl asociado a sintomas de
hiperglucemia.
-glucemia aislada mayor de 200 mg/dl.

Adems realizaremos la prueba en mujeres que presentan factores de riesgo de
DG:
- Antecedentes familiares de DM de primer grado.
- Edad superior a 35 anos.
- IMC superior a 30.
- Antecedentes personales de DG.
- Antecedentes obsttricos desfavorables: aborto de repeticin, fetos muertos
intrautero.
- Antecedentes de feto macrosmico.

Se realizar el test de O`Sullivan en el primer trimestre. Si el test de OSullivan es
negativo se repetir a las 24-28 SG .

Si en el curso del embarazo se observa:
- Polihidramnios.
-Macrosoma fetal.
-Incremento de peso materno excesivo.
Se recomienda realizar curva de tres horas directamente.

En el puerperio se debe recatalogar la diabetes:
- Se realizar test de sobrecarga oral con administracin de 75 gr de glucosa y
determinacin de glucemia basal y a las dos horas.
- Se clasifica en:
a.Diabetes mellitus: glucemia al azar 200 mg/dl mas sntomas, glucemia
basal de 126 mg/dl o glucemia mayor o igual de 200 mg/dl a las dos horas.
b.Intolerancia a los hidratos de carbono: basal menor de 126 y a las dos
horas entre 140 y 199 mg/dl.
c.Glucemia basal alterada: basal mayor de 100 y menor de 126 junto a
glucemia menor de 140 a las dos horas.

6

7
Respecto a la clasificacin de las mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo
encontramos dos importantes:

1- CLASIFICACION DE WHITE: define clases dependiendo de la edad al
diagnostico, tiempo de evolucin, complicaciones vasculares.
Ventajas: comparacin de resultados.
Inconvenientes: muchos grupos, no control metablico.

2- CLASIFICACION DE ARIAS: esta segunda clasificacin incluye la posibilidad
de que la mujer se descompense durante la gestacin. De esta manera, las clasificaremos
segn:
2.1. Diabetes gestacional en tratamiento con dieta.
2.2.Diabetes de los grupos B, C, D y DG con insulina.
Distingue dos grupos:
a.Mujeres con alto riesgo de descompensacin:
aquellas que presenten episodios de cetoacidosis en los ltimos dos aos, grandes
oscilaciones de la glucemia, o necesidad de dos o mas inyecciones de insulina.
b.Mujeres con bajo riesgo de descompensacin:
mujeres obesas,con DM tipo II metabolicamente estables.Presentan buen resultado
perinatal(macrosoma)
2.3.Diabetes de los grupos F, R, FR y H, con lesin orgnica.

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TRATAMI ENTO. ATENCI N A LA GESTANTE
DI ABTI CA.
El tratamiento de la gestante diabtica y de su parto debe perseguir una serie de
objetivos para obtener los mejores resultados posibles para la madre y el feto.

1.CONSULTA PRECONCEPCIONAL.

1.1 Objetivo: conseguir un adecuado control metablico. La mejor manera de prevenir
las malformaciones congnitas fetales y otras posibles patologas maternofetales es que
la mujer tenga los niveles de glucosa en sangre normales. Por este motivo es necesario
que todas las mujeres reciban una extensa y objetiva informacin en las que se explique
con detalle los posibles riesgos maternos y fetales y se instaure un tratamiento adecuado
en las consultas preconcepcionales.
Son esenciales para mejorar el pronostico materno y feto-neonatal y para disminuir la
probabilidad de las malformaciones relacin directa con HbA1c.

1.2. Contenidos:

a. Valoracin y tratamiento de las complicaciones y factores pronsticos de la DM en el
embarazo, mediante control de:
TA y peso materno.
Glucemia basal, pptido C y HbA1c.
Fondo de ojo.
Valoracin de funcin renal y funcin cardiaca.

b. Posponer la gestacin hasta obtener una HbA1c menor del 7%.

c. Contraindicar la gestacin si:
HbA1c mayor a 4 DS (9%).
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia Renal con creatinina 2 mg/dl.
Proteinuria superior a 3 gr en 24 horas.
HTA de dificil control.
retinopatia proliferativa grave.
neuropatia autonoma.

d. Ajustar tratamiento:
multidosis de insulina.
bombas de infusin subcutnea continua.

2.CONTROL DE EMBARAZO

El tratamiento de las gestantes diabticas requiere evitar las hiperglucemias
postpandriales.Este objetivo se puede conseguir con una dieta apropiada y la
administracin de insulina.

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2.1. Control metablico:

Es el factor determinante para mejorar el resultado. Se deben evitar las cetonurias e
hipoglucemias.
La HbA1c debe mantenerse en 4 y 6%, y el valor de la Glucemia en:
basal 70 y 100.
1 hora posprandial < 140.
2 hora posprandial < 120

El tratamiento se basa en :
a. Dieta adecuada.Debe instruirse en todas las visitas. La dieta idnea debe cubrir las
necesidades en caloras y nutrientes que el embarazo precisa.
b. Autocontrol metablico: al menos basal, tres determinaciones pospandriales y una de
madrugada. De forma ideal tres pre, tres post y una de madrugada. HbA1c mensual.
c. Insulina: la dosis de insulina va a incrementarse por el aumento de las necesidades
(accin hormonas contrainsulares y aumento de peso)

2.2 Control oftalmolgico: fondo de ojo trimestral.

2.3. Control renal: trimestral: microalbuminuria, proteinuria, U, Cr, A. Ur

2.4. Control obsttrico: debe realizarse un diagnostico precoz y tratamiento adecuado
de las posibles complicaciones:
a.ECO:
ECO morfolgica precoz para deteccin de malformaciones.
Despistaje de preeclampsia y polihidramnios.
Control estricto del crecimiento fetal mediante ecografa seriada.
b.Control de bienestar fetal MF y MFNE
c.Valorar la maduracin pulmonar fetal si es precisa la interrupcin
de la gestacin antes de las 36 semanas, estudiando fosfolpidos
en LA y administracin de corticoides con control estricto de la
glucemia.

2.5. Indicaciones de ingreso hospitalario:
a.mal control metablico
b.HTA
c.nefropata.
d.pielonefritis.

2.6. Indicaciones de finalizacin de la gestacin:
a.no se debe sobrepasar las 41 semanas de embarazo.
b.complicaciones feto maternas:
Preclampsia.
Polihidramnios.
RPBF.
CIR severoRR

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PLANI FI CACI ON DEL PARTO
-De forma ideal el parto debe ser espontneo a trmino y vaginal. Si no es as se
proceder al parto vaginal con monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal y
monitorizacin metablica.

-La glucemia debe mantenerse en niveles entre 70 y 110. El control glucmico materno
intraparto es un factor determinante del riesgo neonatal de hipoglucemia.
Para ello es aconsejable la administracin infusin de sueros glucosados, insulina
intravenosa a dosis segn glucemia..

- Se indicar cesrea electiva: por causa obsttrica y en casos de retinopata proliferativa
grave, por el riesgo terico de perdida de visin.

ATENCI ON AL PUERPERI O

Inmediatamente despus del parto, la sensibilidad a la insulina en la paciente aumenta.
La dosis de insulina se disminuir a la mitad o la tercera parte de las precisas durante las
ultimas semanas de la gestacin. Por ello es necesario controlar los niveles de glucemia,
ya que las necesidades de insulina han disminuido, y as adaptar el tratamiento a las
nuevas necesidades.
Por otra parte, se debe fomentar la lactancia materna y es necesario informar sobre la
dieta apropiada para realizar esta funcin adecuadamente manteniendo el peso idneo y
las necesidades inherentes a su enfermedad diabtica.

Concluimos que:
El tratamiento se iniciara mediante la dieta y el ejercicio fsico.
Si los objetivos glucemicos, no se consiguen tras las correcciones necesarias se
iniciara tratamiento con insulina.
Tratamiento con insulina en caso de macrosoma o polihidramnios.
El control de bienestar fetal se realizara desde las 36 semanas.
Se recomienda parto de inicio espontneo.
Control glucemico intraparto igual que en las diabetes pregestacionales.

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OTRAS ENDOCRI NOPATI AS.

1.PATOLOGIA HIPOFISARIA

1.1 Prolactinomas.
Es raro que coincidan con el embarazo pues en muchos casos asocian esterilidad.
Los microadenomas: son bien tolerados.Excepcionalmente cefaleas y compromiso
visual.
Se indican agonistas dopaminrgicos para el control de los sntomas.
Macroadenomas (mayores de 10 mm de dimetro): tratamiento definitivo antes de la
gestacin.
No esta contraindicada la lactancia materna.

1.2.Diabetes inspida:
Empeoran los sntomas durante la gestacin por el aumento del filtrado glomerular.
Se tratan con desmopresina durante la gestacin.
El parto se puede prolongar por el dficit de oxitocina asociado.

.
2.PATOLOGIA TIROIDEA

2.1. Enfermedad de Graves-Basedow:
El diagnostico se basa en el exoftalmos.
Pueden aparecer:
Disminucin de peso.
Taquicardia.
Nerviosismo.
TSH suprimida y T4 elevada.
El tratamiento se realiza con propiltiouracilo:
A las dosis menores posibles.
Atraviesa la placenta y puede producir hipotiroidismo neonatal que debe ser evaluado
al nacimiento.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos graves
resistentes al tratamiento.
Se han asociado de forma clsica a:
Esterilidad.
Riesgo de aborto.
Prematuridad.
CIR.
Peor pronostico perinatal.

2.2.Tormenta tiroidea:
Complicacin poco frecuente y potencialmente grave.
En mujeres hipertiroideas generalmente no conocidas.
Factor desencadenante: una infeccin, un traumatismo, el propio parto.

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Clinica:
Taquicardia.
Hiperpirexia.
Deshidratacion.
Shock y RPBF.
Tratamiento:
Hidratacin.
Propanolol.
Antipirticos.
Propiltiouracilo.
Corticoides.

2.3. Tiroiditis subaguda:
Bocio doloroso asociado a sntomas de hipertiroidismo.

2.4. Tiroiditis de Hashimoto:
Con mejora en el embarazo.

2.5. Disfuncin tiroidea postparto:
Antecedentes de enfermedad tiroidea (bocio, Hashimoto,R).
Enfermedades autoinmunes como diabetes tipo I.
En general es leve y no suele precisar tratamiento de forma prolongada.

2.6. Hipotiroidismo:
Clsicamente se ha asociado a esterilidad, abortos, muertes fetales y
defectos del desarrollo neurolgico fetal.
En la actualidad solo se confirma un leve incremento de la morbilidad
neonatal.
Clnica: Intolerancia al fro, sequedad de piel, fatiga, estrenimiento,
irritabilidad y cierto deterioro cognitivo.
Se diagnostica por TSH con T4 libre
Se trata con tiroxina a dosis ajustadas segn los controles de TSH que
se realizaran cada 2-3 semanas.

3.PATOLOGIA PARATIROIDEA

3.1. Hiperparatiroidismo:
Es poco frecuente.
La causa suele ser un adenoma de paratiroides.
Se diagnostica por:
de la concentracin de calcio.
disminucin del fosfato.
cifras elevadas de PTH.
ultrasonidos para detectar el tumor.
Peor pronostico fetal por el paso de Calcio
transplacentario, 50% de tetania neonatal con
hipercalcemia fetal y supresin de las paratiroides.
El tratamiento:
Administracin de fosfato y diurticos de asa.
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La ciruga se puede realizar en el segundo trimestre en casos graves que no responden
al tratamiento.

3.2. Hipoparatiroidismo:
Muy infrecuente.
Produce hipocalcemia materna y fetal, con hiperparatiroidismo fetal secundario y
desmineralizacin.
Se contraindica la lactancia.

4.PATOLOGIA SUPRARRENAL

4.1.Insuficiencia suprarrenal (Sndorme de Addison):
muy difcil de diagnosticar en el embarazo por sntomas inespecficos
semejantes a los de la gestacin normal.
Tratamiento: prednisona.

4.2. Hiperfuncin suprarrenal (Sndrome de Cushing):
Asociado a hiperplasia suprarrenal difusa o tumoracin funcionante.
Se asocia a:
Partos pretermino
Muertes fetales.
Aparicin precoz de HTA.
Debilidad vascular con aparicin de hematomas.
Miopatia proximal.

5. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA:
Se debe al dficit parcial o completo de 21 hidroxilasa.
Se diagnostica por el incremento de 17 hidroxiprogesterona en lquido
amnitico.
Se asocia a:
Riesgo incrementado de virilizacin de los fetos femeninos.
Desarrollo excesivo de los genitales externos en los fetos masculinos.
El tratamiento con prednisona desde la semana 10.
Obstetricia. Dra C. lvarez Colombo. 15 de Octubre 2013. 4 de Medicina
TEMA 15: CARDIOPATAS. ENFERMEDADES
VASCULARES. ENFERMEDDES DEL APARATO
RESPIRATORIO

Clsicamente las mujeres cardipatas no quedaban embarazadas porque la
mayora no llegaban a la edad frtil. Actualmente suponen el 1% de los embarazos de
alto riesgo. Ha habido una mejora en el resultado perinatal debido a los siguientes
factores:
Mejora en el conocimiento de las cardiopatas.
Mejora en el conocimiento de los cambios fisiolgicos que supone el embarazo.
Mejores cuidados neonatales.
Control multidisciplinar de la cardipata.
Mejor resultado de los tratamientos.
Se trata de la cuarta causa de mortalidad materna en pases desarrollados despus de las
hemorragias, problemas tromboemblicos y complicaciones hipertensivas.
La mayor proporcin son cardiopatas congnitas debido a:
-Mejor tratamiento de la fiebre reumtica.
-Mejor resultado de la ciruga cardiaca correctiva.
Repercusin del embarazo en la cardiopata.
Todas las cardiopatas se agravan con el embarazo debido a la sobrecarga
hemodinmica que supone:
En un corazn que aparentemente estaba sano hay un debut clnico de esa
cardiopata latente.
En pacientes que previamente tenan clnica hay un empeoramiento de la misma.
Los periodos crticos son:
Entre la semana 28 y la 32 es el momento en el que tienen lugar los cambios ms
intensos y bruscos.
En el parto:
Las contracciones suponen un aumento del gasto cardiaco en un 20%.
Los esfuerzos expulsivos (maniobras de Valsalva) suponen una disminucin del
retorno venosos. Esto da lugar a una disminucin de la precarga y as, disminuye el
volumen izquierdo.

En el puerperio:
Aumenta bruscamente el retorno venoso.
Aumenta bruscamente la volemia al desaparecer el territorio tero-placentario.
Las complicaciones que pueden aparecer en las cardipatas son:
Insuficiencia cardiaca congestiva (disnea, edemas maleorales...) y edema agudo
de pulmn en los periodos crticos ya mencionados, con una proporcin del
10%.
Embolia por lesiones valvulares con riesgo de trombosis intracardiaca.
Muerte sbita en cardiopatas ciangenas, por hipovolemia.
Endocarditis en lesiones valvulares o prtesis endocrdicas. Pueden pasar
bacterias al torrente sanguneo.

Repercusin de la cardiopata en el embarazo.
Hay un peor resultado perinatal debido a:
Mayor riesgo de cardiopatas congnitas (riesgo del 1% en la poblacin
general, asciende al 4% en estos casos). Este riesgo est relacionado con:
o Genes (por ejemplo el hijo de una mujer con el sndrome de Marfn).
o Frmacos al inicio del embarazo: teratgenos (sobre todo los
anticoagulantes)
o Periodos de hipoxia durante la organognesis ( ya que disminuye el flujo
tero-placentario)
Restriccin del crecimiento intrauterino por hipoxia relativa debida a la
alteracin hemodinmica del embarazo.
Prematuridad debida a:
o Digitlicos (accin oxitcica).
o Hipoxia placentaria. Puede llevarnos a adelantar el parto artificialmente.
o Prematuridad iatrognica.
o Mortalidad perinatal mayor que en la poblacin normal, que ha
disminuido en los ltimos aos debido a los cuidados prenatales y
neonatales.

Diagnstico
Hay una serie de signos gravdicos que son normales en el embarazo:
Disnea --> va aumentado a lo largo del embarazo
Ortopnea --> debido al volumen abdominal
Astenia
Palpitaciones
Edemas maleolares
Sncope
Molestias torcicas
Por otro lado hay unos sntomas que si se dan durante el embarazo s que nos hacen
sospechar de cardiopata:
Disnea intensa y progresiva
Ortopnea progresiva
Hemoptisis
Sncope de esfuerzo
Dolor torcico con emociones o esfuerzo
Aparte de sntomas tenemos signos gravdicos, comunes en el embarazo:
Edemas perifricos
Primer tono reforzado y auscultacin del tercer tono
Soplo sistlico
Soplo mamario
Latido yugular
Roncus leves en ambas bases que desaparecen en inspiracin
Hiperventilacin
Horizontalidad del corazn
Vascularizacin pulmonar acentuada
Derrame pleural postparto
Realce del borde cardiaco superior izquierdo.
No tenemos que tener en cuenta estos signos a no ser que cada vez sean ms
intensos.
Tambin tenemos por otro lado los signos de cardiopata:
Desdoblamiento del segundo tono
Soplo sistlico > II/VI
Soplo diastlico
Hipocratismo digital
Signos de hipertensin pulmonar
Hepatomegalia
Desviacin del eje QRS hacia la izquierda
Taquicardia sinusal
Cambios en ST y en la onda T
Arritmias

Diagnstico
Est basado en pruebas complementarias de sobrecarga. Estas pruebas se realizan
preconcepcionalmente:
Consumo de oxgeno durante el esfuerzo
Radioistopos
Cateterismo cardiaco
Excluir durante el embarazo las pruebas radiolgicas, con contrastes o radioistopos,
cateterismos.
Debemos realizar una clasificacin funcional de la cardiopata y as podremos
establecer un pronstico de la misma:
Segn la clasificacin NYHA.
Por definicin general las mujeres cardipatas empeoran un estado de la NYHA
durante el embarazo. La ventaja de usar esta clasificacin es que es muy fcil de usar
y se relaciona con el pronstico materno. Como inconveniente, diremos que los datos
que utiliza esta clasificacin son subjetivos, lo que supone una dificultad a la hora de
valorar en el embarazo la evolucin de la enfermedad o un agravamiento de la misma.
Estados de la NYHA, definicin y mortalidad asociada:
-Estado l: mujer asintomtica con la actividad fsica normal, no hay limitacin de sus
actividades por la misma. Asocia una mortalidad del 0,1%.
-Estado ll: hay sntomas con la actividad habitual y limitacin de la actividad por la
enfermedad. Mortalidad asociada de 0,5%.
.Estado lll: aparecen sntomas con esfuerzos leves, hay dificultad de la actividad.
Mortalidad asociada del 5,5%.
-Estado lV: Aparecen sntomas con el reposo, mortalidad asociada del 6%.

Asistencia a la gestante cardipata.
1. Consulta preconcepcional.
Esta primera consulta es fundamental por diversos motivos:
-Permite estudiar la funcin cardiaca basal, sin limitacin en el uso de pruebas
funcionales (radiolgicas o invasivas) y sin que estn presentes los cambios
fisiogravdicos del embarazo.
-Podemos valorar los factores de riesgo especficos de la cardiopata, como son la edad
superior a 35 aos, una insuficiencia cardiaca en anteriores gestaciones o un mal estado
funcional pregravdico.
-Nos permite ajustar el tratamiento, ya sea farmacolgico (como en el ejemplo de los
IECA, los cuales tienen efecto teratognico y por ello hay que retirarlos) o quirrgico.
-Podemos asesorar sobre reproduccin a la paciente, explicarle las implicaciones del
embarazo en la cardiopata y las de la cardiopata en el embarazo. Le explicaremos los
riesgos que supone la gestacin y en algunos casos contraindicaremos la misma,
informando entonces de las medidas contraceptivas que podra emplear.
-Daremos vacunas, un claro ejemplo es la de la gripe: las mujeres embarazadas son una
indicacin de esta vacuna, as como las cardipatas.
2. Control del embarazo.
a) Debemos llevar a cabo determinadas medidas generales para evitar la
sobrecarga hemodinmica en estas mujeres:
Evitar el calor excesivo.
Limitar la actividad fsica y llevar a cabo un reposo relativo. Reposo en decbito
lateral izquierdo
Dieta ligeramente hiposdica.
Control estricto de la ganancia de peso, dieta equilibrada. ( si aumentan de peso,
mayor ser el esfuerzo hemodinmico)
Prevenir la anemia con suplementos de hierro e incluso trasfusiones si es
necesario. La anemia supone un aumento del gasto cardiaco y desequilibra la
funcin cardiaca.
Administracin de vacunas.
Medias elsticas durante todo el embarazo para facilitar el retorno venoso.
Prevenir la ansiedad, mejorar el estado emocional de la paciente.

b) Llevaremos a cabo un control hematolgico, con instauracin de tratamiento
profilctico anticoagulante en caso de fibrilacin auricular o presencia de
vlvulas protsicas.
c) Debemos prevenir la endocarditis infecciosa. Antes se haca en todas las
mujeres debido a la facilidad del tratamiento (fcil, barato). En la actualidad slo
se emplea en casos de alto riesgo (mujeres con prtesis) debido a la baja
frecuencia de las endocarditis y a que el uso excesivo de antibiticos da lugar a
la aparicin de resistencias.

Para llevar a cabo esta profilaxis empleamos antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina 2g+ 1,5mg/kg de peso de Gentamicina en el parto.
Si la paciente es alrgica, empleamos Vancomicina.

d) Prevencin de la fiebre reumtica, si la paciente ha tenido episodios previos.
Damos 1,2 mg de Penicilina G Benzatina cada 28 das (si es alrgica,
empleamos Sulfadiazina o Eritromicina va oral).

3. Atencin al parto.
El parto ideal ser el vaginal, a trmino y de inicio espontneo.
En caso de que la paciente se encuentre en los estados III y IV de la NYHA se
recomienda el ingreso hospitalario cuando se acerque el parto (semana 35-36).
Durante la dilatacin:
-Controlamos la perfusin de lquidos para evitar tanto la hipotensin como la
sobrecarga.
-Mantenemos a la paciente en decbito lateral izquierdo para mejorar la perfusin
placentaria. Es la posicin ideal.
-El tratamiento del dolor es muy importante ya que ste supone un estmulo del sistema
nervioso central ( con aumento de la produccin de catecolaminas) y con ello una
alteracin hemodinmica. Utilizaremos analgesia intravenosa, analgesia inhalatoria en
fase latente y analgesia epidural en fase activa.
-En la consulta preanestsica debemos conocer si la paciente tiene cardiopatas
ciangenas o si tiene hipertensin pulmonar. Valorar con la paciente las posibles
alternativas.
Durante el periodo expulsivo:
-Intentaremos acortarlo.
-Intentaremos tambin prolongar el periodo expulsivo pasivo y evitar los movimientos
de Valsalva (pujos), mediante la aplicacin de instrumentos obsttricos (ventosa,
frceps).
-La cesrea se llevar a cabo en caso de indicacin obsttrica , en el sndrome de
Marfn y en caso de alto riesgo de edema de pulmn.
Llevaremos a cabo controles maternos de forma continua durante todo el parto:
-PA y FC.
-ECG continuo.
-Control de la diuresis mediante sonda vesical o recogiendo la orina.
-Cateterismo pulmonar en caso de estados III y IV de la NYHA o si sospechamos HTP.
El feto tambin requiere un control mediante RCTG (Registro Cardiotocogrfico)
continuo.
4. Atencin al puerperio.
En el puerperio inmediato controlaremos la prdida sangunea y haremos una profilaxis
de la hemorragia puerperal mediante:
o Masaje uterino para conseguir contraccin del tero.
o Infusin continua de oxitocina (no en bolo).
o Evitar el uso de ergticos porque provoca vasoconstriccin coronaria e
hipertensin.
En el puerperio hospitalario y tardo, controlamos sobre todo el incremento brusco de la
volemia y el estado de hipercoagulabilidad fisiolgica propio de este periodo (es el
periodo con ms riesgo de TVP). Estaremos atentos a:
o La administracin de lquidos.
o La deambulacin, que debe ser precoz.
o Anticoagulacin si precisa.
o Mejoraremos el retorno venoso con medias elsticas.
No est contraindicada la lactancia.
CARDIOPATAS ESPECFICAS
1. Cardiopatas adquiridas.
Fundamentalmente secundarias a fiebre reumtica. Tras superar el embarazo, la
cardiopata no empeora a largo plazo (las vlvulas siguen igual).
El resultado perinatal est en relacin con el estado NYHA previo al embarazo.
Por norma general las estenosis empeoran en la gestacin, debido al aumento de la
frecuencia cardiaca y de la volemia.
Por el contrario, las insuficiencias mejoran al disminuir la postcarga y por la
vasodilatacin generalizada disminuyendo el riesgo de que la sangre regurgite.

a) Estenosis mitral
La estenosis mitral es la valvulopata ms frecuente, y el 90% estn causadas por
fiebre reumtica.
Esta enfermedad empeora con el embarazo.
Indicaremos comisurotoma percutnea
Una vez superado el embarazo la cardiopata no empeora a largo plazo.
El resultado perinatal en relacin con el estado NYHA previo
25% sntomas > de la 20 SG que progresan hasta la 30 SG.
muerte sbita por disminucin de la precarga muerte sbita por disminucin de
la precarga(hipotensin o hemorragia).
Se indicar comisurotoma percutnea en la gestacin si los sntomas son severos y no
se controla con tratamiento habitual.
b) Insuficiencia mitral:
Se tolera bien durante el embarazo.
c) Estenosis artica.
Especialmente sensibles a hipotensin supina que condicionar isquemia cardiaca y
cerebral.
Se va a dar un cuadro de disnea + ngor + sncope
Correccin quirrgica programada antes de planificar el embarazo.
d) Insuficiencia artica:
Se tolera bien pero probablemente tengan una dilatacin que sea embolgena, por lo que
le daremos un tratamiento anticoagulante.
e) Isquemia cardiaca
Se observa un crecimiento progresivo de la incidencia, ya que antes estas mujeres no se
quedaban embarazadas. Esto es debido a:
Aumento en la edad de gestaciones.
Incremento en el consumo de tabaco.
Vamos a requerir un control electrocardiolgico durante el parto, donde va a haber
especial riesgo. Es preferible que sea por va vaginal.
f) Arritmias
Con marcapasos la gestacin se tolera bien.
Con fibrilacin auricular: se empeora el pronstico:
o Incremento de la frecuencia de insuficiencia cardiaca.
o Ante episodios de tromboembolismo: anticoagular.

2. Cardiopatas congnitas
Empeoran su pronstico:
Ciangenas.
Todas estas patologas lo empeoran debido a que disminuye el oxgeno que
llega al territorio teroplacentario. Se puede dar una muerte sbita si
disminuye mucho la presin en el territorio izquierdo, dndose un paso de
sangre del territorio derecho al izquierdo.
Hipertensin pulmonar.
Estadios III-IV en la clasificacin de la NYHA.
A parte del control general, deberemos realizar:
Control peridico de Hb y Hto.
Administracin de O2 durante el parto para prevenir la hipoxemia.
Reposicin rpida de las prdidas de volumen.

a) Prolapso de la vlvula mitral.
No tiene una gran repercusin sobre el embarazo.

b) Sndrome de Eissenmenger
Cardiopata congnita con comunicacin izquierda-derecha interventricular que se
caracteriza por desarrollar una hipertensin pulmonar progresiva, la cual es responsable
de que dicho cortocircuito congnito invierta su direccin.
*Cuando la hipertensin pulmonar es muy alta, se da shunt y cambio de sentido
a travs de la comunicacin interventricular (pasando sangre sin oxigenar).
Se va a dar:
Hipoxia relativa de la gestante que empeora con el embarazo.
Posible muerte materna secundaria a hipotensin, con frecuencia entre 3-7%.

c) Sndrome de Marfn.
Alteracin del tejido conectivo que consta con un defecto de la capa muscular de los
vasos de carcter autosmico dominante.
Se caracteriza por una hiperlaxitud filamentosa y va a afectar a la totalidad del
organismo.
Se va a dar dilatacin, diseccin e insuficiencia artica:
Si existe una dilatacin artica importante (de >5cm de dimetro), el embarazo
est contraindicado.
Ante esta patologa, son mejores los embarazos a edades tempranas, ya que esta
dilatacin artica es de carcter progresivo.
Mortalidad materna de hasta el 50%.

3. Miocardiopata periparto
Insuficiencia cardaca congestiva del ltimo mes de embarazo y los 6 primeros
meses siguientes, sobre corazn sano sin patologa previa.
Son de etiologa desconocida.
A estas mujeres se les recomienda que no vuelvan a quedarse embarazadas.
Es ms frecuente en:
Multparas.
Edad elevada.
Negras.
Gestaciones mltiples.
Obesidad.
HTA.
Antecedentes personales de miocardiopata.
Clnica:
Fatiga progresiva.
Disnea.
Edema PER y PULM
Tratamiento:
Digitalizacin.
Diurticos
Restriccin de sodio
Reposo prolongado
Anatoma patolgica inespecfica
Relacin entre la ciruga cardaca y el embarazo.
Se dan relativamente buenos resultados. Puede darse en las siguientes
circunstancias:

Ciruga durante el embarazo
Relativamente buenos resultados, se dar con registro cardiotorcico durante el
procedimiento quirrgico.
Indicaciones:
o Ante estenosis mitrales, slo si son de gran gravedad o con muchos sntomas.
Mediante comisurotoma percutnea. La sustitucin valvular se asocia a
mortalidad operatoria entre el 3-7% en embarazo y <1% en parto.
o Ante insuficiencia artica (raro, ya que est enfermedad se tolera bien con el
embarazo)
La sustitucin valvular conlleva un alto riesgo tanto materno como fetal.

Embarazo postquirrgico
Hay gran mejora clnica por la ciruga, pero puede no ser suficiente para un embarazo
con garantas, debido a la sobrecarga hemodinmica que supone la gestacin.
Comisurotoma:
Estadios I-II: bien tolerado.
Estadios III Estadios III-IV: desfavorable IV: desfavorable.
La mortalidad materna puede llegar a ser del 1%.
Trasplante cardiaco:
Inmunosupresin (conlleva riesgo de teratogenia)
La evolucin del embarazo favorable
El problema lo constituye el incremento de la mortalidad en los aos siguientes.

Prtesis valvulares

Mecnicas
Estas pacientes precisan de anticoagulacin de por vida y el Sintrom est
asociado a malformaciones severas en el feto (4-10%), ya que atraviesan la
barrera hematofetal, anticoagulando tambin al feto.
Vamos a tener que mantener la anticoagulacin.
Hemos de programar la gestacin, controlando su tratamiento anticoagulante de
la siguiente forma:
o HBPM hasta la semana 12
o Dicumarnicos (Sintrom) hasta las 35-36 semanas
o A partir de la semana 35, dar HBPM
Problemas de la HBPM durante la gestacin : causan trombopenia,
osteoporosis y no disminuye el riesgo de TEP de forma completa.
Evitarse tcnicas de anestesia regional durante el parto

Biolgicas
Precisan de antiagregantes (No precisan anticoagulacin)
Problema: Se deterioran mucho en el embarazo (ms del 50%)
Se estima una segunda operacin a los 10 aos, estas vlvulas no tienen una gran
duracin

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1) Neumona
Es una infeccin respiratoria igual que en la poblacin normal, slo que los cambios
fisiogravdicos que se dan en la mujer embarazada hacen que las enfermedades
respiratorias se toleren peor.
Esta peor tolerancia est asociada a:
La disminucin de la capacidad ventilatoria
El feto soporta mal la acidosis
Las infecciones se asocian a un parto prematuro, por lo que es importante un
diagnstico precoz .
Este diagnstico lo realizaremos mediante la clnica, la exploracin. Como ltima
opcin acudir a las pruebas complementarias como una radiografa de trax an con
riesgo de radiar al feto.
Para el diagnstico precisamos de una radiologa de trax en doble proyeccin, con
proteccin abdominal.
Realizar investigacin bacteriolgica.

Tratamiento:
Antibitico segn el origen de la infeccin (comunidad u hospitalaria) a dosis plenas
y el tiempo que sea necesario.
En las vricas para evitar sobreinfecciones bacterianas tambin.
La ms tpica y grave es la neumona varicelosa ( complicacin de la varicela en la
embarazada)
La ms frecuente es la neumoccica
2) Asma
Enfermedad crnica de uso impredecible en embarazo. Se estima que un tercio mejora,
un tercio siguen igual, y un tercio empeoran.
Influye poco en el pronstico tanto fetal como materno, slo los graves
constituyen un riesgo.
Se sospecha pero no est claro que influya en un bajo peso al nacer o en un aumento
de la prematuridad

El objetivo es reducir al mnimo los episodios asmticos, por lo que evitaremos
todo aquello que desencadene crisis, como:
o Alrgenos
o Ejercicio extenuante
o Fro

Para reducir los episodios, tambin debemos evitar las infecciones. Debemos
vacunar a la embarazada de la gripe.

Debemos mantener el tratamiento habitual (broncodilatadores inhalados y
corticoides inhalados o sistmicos en caso de que sean necesarios).
o Atencin: el Terbasmin es un tocoltico (impide que se ponga de parto), por
lo que no lo daremos en las ltimas semanas del embarazo.

Ante crisis grave:
o Ingresar
o Dar tratamiento de sostn
o Dar corticoides parenterales
o Intubacin endotraqueal (slo en casos extremos)

No debemos dar PG para inducir el parto. Utilizaremos oxitocina o medios
mecnicos.
En parto, dar hidrocortisona a dosis altas para evitar bloqueo suprarrenal
El parto, preferiblemente vaginal
La lactancia no est contraindicada
Obstetricia 10-10-2013
Generalidades
Todas las enfermedades que afectan a la mujer no embarazada pueden ser
contradas durante la gestacin.
Los cambios anatmicos y fisiolgicos inherentes al embarazo influyen en la
manifestacin de sntomas y signos, que pueden ser distintos de los tpicos, y en
los resultados de las pruebas de laboratorio, que pueden verse modificados.
Ante cualquier enfermedad en la mujer, nos debemos de plantear:
o El embarazo agrava la enfermedad?
o La enfermedad puede ser un riesgo para el embarazo?
o Se puede permitir el embarazo y qu controles hay que llevar durante el
mismo?
Existen cuatro bloques de enfermedades de la sangre:
o ANEMIAS.
o TROMBOCITOPENIAS.
o ALTERACIONES DE LA COAGULACIN.
o ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA.
o OTRAS HEMOPATAS.
Anemias
A. Anemia ferropnica:
Suponen el 95% de las anemias del embarazo.
Se estima que para que haya un balance adecuado de hierro se necesitan
1000mg, que se reparten de la siguiente manera:
o 300mg para feto y placenta.
o 500mg para el incremento de su propia hemoglobina.
o 200mg para compensar prdidas.

Con lo cual, las necesidades bsicas sin que exista otra patologa son de 3.5
mg/da (1000mg/280 das que dura la gestacin). El aumento de necesidades de
Fe no es uniforme a lo largo de todo el embarazo. Inicialmente las necesidades
de Fe por parte del feto son nulas y empiezan a aumentar a partir de las 20
semanas hasta llegar a los 8mg/da a trmino.
En el embarazo, se produce una anemia fisiolgica, que es dilucional: Se
caracteriza por disminucin del VCM (microcitosis) y disminucin de la HCM
(hipocroma).De manera general podemos decir que en la gestante consideramos
anemia cuando la Hb disminuye por debajo de 11.5 gr/dl.

En el embarazo hay un ahorro de Fe debido a ausencia de menstruacin, pero
existen prdidas de hierro durante el parto y el puerperio, que equivalen a 150mg.
Tambin perdemos 150mg Fe a travs de la leche (durante la lactancia). Sin
embargo, la absorcin y el transporte de Fe estn aumentados.
De la dieta ingerimos 10-15 mg de los cuales absorbemos unos 2 a 3 mg/da (hemos
dicho que las necesidades bsicas sin que exista otra patologa son de 3.5 mg/da).
A partir de la segunda mitad de la gestacin y hasta los dos meses postparto se
requiere un aporte extra de Fe: suplemento diario de 30-60mg de hierro elemental
que normalmente se dan en forma de 150-300mg de sulfato ferroso.
La sideremia empieza a disminuir a partir de la semana 26 por las necesidades del
feto.
La tasa de ferritina srica disminuye hasta la semana 32 ya que la mujer embarazada
tira de estas reservas. La ferritina srica es el mejor indicador de reservas de hierro.
Hay que destacar que si en el inicio del embarazo los valores de ferritina srica y
sideremia son bajos hay riesgo de anemia ferropenica. Entonces hay que dar hierro
desde el comienzo del embarazo.
Clnica en la gestante:
o Puede pasar desapercibida debido a la lenta instauracin de la anemia ya que al
principio la mujer embarazada va tirando de las reservas.
o Los sntomas son fatiga y disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Clnica en el feto:
o Prcticamente no hay repercusin.
o El hierro se transporta de forma activa en contra de gradiente por lo que la
hemoglobina materna no se corresponde con la fetal.
o Si la hemoglobina es menor que 6.5g/dl habr retraso en el crecimiento pero es
muy raro que ocurra.
o Mediante cordocentesis podemos analizar los niveles de hemoglobina en el feto
y aunque la madre tenga anemia el feto no tiene por qu tenerla.
Diagnstico:
o Debemos tener en cuenta modificaciones de los valores hematolgicos
normales por hemodilucin adaptativa.

Disminucin de los niveles de ferritina (reserva materna)

Disminucin del hierro srico

Aumento de la capacidad total de transporte (niveles de
transferrina), con descenso de su porcentaje de
saturacin

Disminucin del hematocrito

Tratamiento:
o Cualquier preparado ferroso oral que proporcione entre 120-180mg de hierro
elemental diario.
o El ms empleado es el Tardyferon, en ayunas o con zumo de naranja,
para mejorar su absorcin. Produce estreimiento. 1 comprimido al
da.
o Tambin existen preparados en bebida u otros que se dan junto a las
comidas (si hay mala tolerancia del anterior).
Perplex: es bebida. Tiene mejor tolerancia gstrica.
Kilor: administracin junto con las comidas, ya que no
interfieren en su absorcin.
o La terapia parenteral (100mg de hierro elemental) se usa cuando la oral es
insuficiente. Se realiza muchas veces en el posparto inmediato, cuando la
paciente est ingresada.
o Transfusiones de sangre total o de concentrados de hemates: rara vez.

B. Anemia megaloblstica
Alteraciones en la sntesis del ADN. Hay dos tipos de anemia megaloblstica:
o Anemia perniciosa por carencia de vit. B12:
Rara durante la gestacin, pues las reservas de B12 dan para un
ao. Es ms frecuente en ancianos.
o Dficit de cido flico:
Ms frecuente en embarazadas que la anterior aunque su
incidencia es escasa ya que depende de la poblacin estudiada, su
dieta y la tcnica diagnstica utilizada (si nicamente nos
basamos en frotis sanguneos y analtica es ms difcil de
diagnosticar que si realizamos una puncin medular).
Las necesidades de cido flico en condiciones normales son de
100g, pero durante la gestacin aumentan a 400g y durante la
lactancia a 180g.
Las fuentes son vegetales frescos, verduras y vsceras (hgado,
riones, sesos y mollejas; al cocinarlos disminuye el aporte).
Su absorcin y metabolismo puede verse alterado con la toma de
pirimetamina, trimetroprima, primidona, fenitona, barbitricos,
metotrexato y alcohol.
Clnica:
o Es inespecfica (tarda 18 semanas en producirse), y hay un retraso en el
crecimiento.
o La anemia megaloblstica se ha asociado con el desprendimiento prematuro de
placenta, el aborto espontneo, la preeclampsia y con defectos del tubo neural
de los neonatos (espina bfida y mielomeningocele).
Diagnstico:
o En la analtica:
o Anemia macroctica y megaloblstica.
o Niveles bajos de cido flico (<4ng/ml).
o Hipersegmentacin de los leucocitos. PATOGNOMNICO.
o A veces, leucopenia y trombocitopenia.
o Valores normales de vit.B12 y de hierro.
o Si dficit de hierro y folatos de forma conjunta: disminucin del nmero de
hemates con tamao normal (normoctica) asociado a hipersegmentacin de
los leucocitos.
Tratamiento:
Administracin de 5-10mg/da de cido flico oral o parenteral varias
semanas junto a un complemento de Fe.
Como suplemento en la gestacin: 0.5-1 mg/da.
En el periodo preconcepcional suele ser de 2mg/da.
En enfermedades con trastornos neurolgicos, narcolepsia disminuyen los
niveles de cido flico, aumentando la dosis hasta 4mg/da.

C. Anemia aplsica
Es muy rara salvo que la gestante sufra la exposicin a algn txico que la
desencadene.
Clnica: es muy manifiesta debido a su inicio brusco. Cursa con palidez, fatiga,
taquicardia. Existe riesgo de infecciones (leucopenia) y hemorragia
(trombocitopenia).
Diagnstico: siempre se realiza mediante puncin medular
Tratamiento se realiza con la administracin de corticoides (prednisona) y
transfusiones.

D. Anemia hemoltica
Aparece en determinados pases con mayor incidencia.
Se produce un acortamiento de la vida del hemate por causas intrnsecas o
extrnsecas.
En la esferocitosis hereditaria se produce un defecto en la membrana.
Este defecto se transmite con herencia AD con mayor prevalencia en la
raza blanca.
Muchas veces tienen antecedentes de esplenectoma en la infancia que se
realiz como tratamiento de la anemia. A veces tambin se asocia con
colecistectoma.
No conlleva grandes complicaciones en el embarazo.
Diagnstico en la infancia.
Tratamiento se realiza con:
Transfusiones de concentrados de hemates y suplementos de
cido flico.
Esplenectoma. En mujeres que no respondan al tratamiento. Lo
mejor es demorar la ciruga despus de la gestacin. Slo se
realiza de forma excepcional durante la gestacin.
Evitar tratamiento con hierro porque puede dar lugar a crisis
hemolticas.

Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Con herencia recesiva ligada a X, por lo que los varones van a ser
enfermos y las mujeres portadoras. Estas mujeres van a tener unos
niveles de actividad enzimtica intermedios.
Lo cierto que en condiciones normales no suelen tener clnica. Pero, en
ocasiones, aparece la enfermedad del favismo, con crisis de hemlisis
asociado al consumo de algunos frmacos (sulfamidas y nitrofuranos) y
el consumo de habas.
Anemia hemoltica autoinmune
Se crean anticuerpos frente antgenos de superficie de los hemates.
Aqu la hemlisis va a ser intravascular y los anticuerpos (IgG) van a
poder atravesar la barrera placentaria, con riesgo de hemorragia para el
feto.
Diagnstico se realiza con un Test de Coombs directo positivo
Tratamiento con corticoides.
E. Hemoglobinopatas
Alteracin de la hemoglobina que compone los eritrocitos.
Drepanocitemia o anemia de clulas falciformes
o Se caracteriza por la presencia de HbS en sangre, que hace que los
hemates adopten una forma de S, disminuyendo su capacidad de
adaptacin, lo que provoca una anemia hemoltica crnica.
o Se transmite con herencia AR, y tiene una mayor incidencia en raza
negra.
o En la embarazada provoca la aparicin de cuadros oclusivos vasculares y
complicaciones infecciosas y pulmonares.
o Cursa con alta morbimortalidad materno-fetal.
Talasemia
o Alteraciones en la cadena de pptidos que componen la globina (, , ).
o La consideramos mayor o menor en funcin de la clnica.
o Diagnstico es difcil en la gestacin porque cursa con la misma clnica
que en la anemia ferropnica.
o Tratamiento no es con hierro (a diferencia de la anemia ferropnica), sino
con aporte de cido flico.
Trombocitopenias
Es la anomala hemosttica ms frecuente en la gestacin. Se clasifican en:
1. Incidentales (75%)
2. Asociada a trastorno hipertensivo del embarazo (20%)
3. Origen inmunitario (4%)
4. Dependientes de otras situaciones (1%):
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)
Degeneracin heptica aguda
Sndrome antifosfolpido
Lupus eritematoso diseminado
A. Trombocitopenia gestacional
o Esencial o benigna.
o Ocurre en el 8% de las gestaciones.
o Son de etiologa incierta.
o Son asintomticas.
o Diagnstico: se realiza a partir del segundo trimestre: trombocitopenia
(plaquetas <150000 y > 70000/L) que se normaliza entre 2-12 semanas
posparto.
o Para su seguimiento, realizaremos recuentos plaquetarios peridicas.
B. Trombocitopenia asociada a hipertensin inducida por la gestacin
Trombocitopenia moderada (>70000/L) asociada a la preclampsia.
Indica agravamiento del cuadro: necesidad de terminar la gestacin.
Clnica: raro el cuadro hemorrgico salvo que presente CID.
Seguimiento: neonatos con riesgo de trombocitopenia si son prematuros o han
tenido retardo del crecimiento.

C. Prpura trombocitopnica inmunitaria o idioptica
Destruccin plaquetaria autoinmune por anticuerpos antiplaquetarios IgG
producidos por la paciente.
Prevalencia variable: 1/1000 10000 gestaciones.
Clnica:
o Hemorragias en el perodo periparto
o Trombocitopenia fetal y neonatal, con cuadros que van desde prpuras o
equimosis hasta hemorragia intracraneal.
Diagnstico es de exclusin: trombocitopenia persistente con megacariocitos
normales o aumentados, en ausencia de efecto de algn frmaco, txicos o
enfermedad (lupus, CID).
Tratamiento:
o Plaquetas >50000/L y gestante sin sntomas: no requiere corticoides.
o Prednisona 1-2mg/kg/da durante 2-3 semanas y luego realizar una pauta
descendente para ir disminuyendo la dosis. No conlleva riesgos para el
embarazo.
o Inmunoglobulina iv: casos rebeldes, graves o urgentes que no mejoran la
trombocitopenia. El problema es que tienen una vida media corta, por lo
que solo lo vamos a poder utilizar como tratamiento agudo.
Por ejemplo: administrar inmediatamente antes de parto para prevenir la
hemorragia.
o Esplenectoma.
o Transfusin de plaquetas slo de forma aguda (hemorragia grave) o
profilaxis quirrgica.
Complicaciones:
o Hemorragia intracraneal (por el paso de anticuerpos al feto): no es
indicacin de cesrea.
o Anestesia epidural: contraindicada si < 50000/ L si no se remontan
previamente. Individualizar en caso entre 50000-100000/L. No hay
problemas por encima de 100000/L
o Riesgo de sangrado en cordocentesis.

D. Trombocitopenia neonatal aloinmune
Se produce una aloinmunizacin materna a los antgenos plaquetarios fetales
(HPA-1 a), en la que la madre detecta como extrao estos antgenos, que son
protenas de la membrana.
En un 50% de los casos aparece en la primera gestacin.
Prevalencia: 1/1000 2000 nacidos vivos.
Clnica:
o Gestante sana con recuento plaquetario normal.
o Neonato con petequias, equimosis y sangrados por trombocitopenia
neonatal.
o Hemorragia intracraneal en formas graves (10-20%).
Diagnstico:
o Trombocitopenia inexplicable en un neonato cuya madre est sana.
o Determinacin del tipo plaquetario y cigosidad de los padres (pues el
antgeno suele ser paterno y por eso es reconocido como extrao en la
madre).
o Anticuerpos antiplaquetarios con especificidad para las plaquetas
paternas.
Tratamiento:
o Inmunoglobulinas iv antes del parto.
o Transfusin de plaquetas maternas al feto.
o Justificada cordocentesis para recuento plaquetario fetal: evolucin
espontnea del parto si >50000/ L.

Alteraciones de la coagulacin
A. Enfermedad de Von Willebrand
Existen tres tipos:
o Anomala cuantitativa (tipo I) del factor de vW.
o Anomala cualitativa (tipo II) del factor vW.
Ambas con herencia AD y expresividad variable.
o Forma rara AR (tipo III).
Clnica:
o Hemorragias mucosas (epistaxis y menorragias).
o Hemorragias moderadas con cualquier traumatismo.
Diagnstico:
o Plaquetas normales.
o Tiempo de hemorragia prolongado y tiempo parcial de tromboplastina
activada normal o prolongado.
o Factor VIII relacionado con el antgeno y actividad coagulante del factor
VIII disminuidos.
Tratamiento:
o Crioprecipitado o plasma fresco congelado.
o Perfusin de desmopresina.
Durante la gestacin:
o Existe un aumento progresivo de estos factores. Si factor VIII: C tiene
actividad coagulante <50%, tratamiento durante fase activa del parto por
riesgo de hemorragia y puerperio.
o Es necesario un factor VIII: C con actividad coagulante 85-100% si
cesrea.
o Para el diagnstico prenatal de la afectacin fetal estn contraindicadas
las maniobras invasivas: electrodos (registro actividad cardiaca) o
microtomas (pH). Considerar cesrea si previamente remontamos la
actividad coagulante del factor VIII.

B. Hemofilias
Hemofilia A: Dficit del factor VIII.
Hemofilia B: Dficit del factor IX.
Son enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X.
Cursan con una clnica similar, por lo que son indistinguibles.
El aspecto obsttrico ms importante es la deteccin de la portadora y el
diagnstico prenatal de la descendencia afectada
Durante el parto se evitara la monitorizacin fetal interna y la realizacin de
microtomas en los fetos masculinos afectados por riesgo de hemorragias y
cefalohematomas masivos.
Podemos evitar las complicaciones mediante la realizacin de fecundacin in
vitro.
Durante la gestacin:
o Administracin iv de concentrados del factor deficitario.
o Crioprecipitado en la forma A.
o Plasma fresco en la forma B.
C. Enfermedad tromoemblica (tromboflebitis y flebotrombosis).
Frecuencia <0.2% en la gestacin.
Los factores de riesgo ms importantes son:
o Estasis venosa e hipercoagulabilidad en el embarazo.
o Antecedentes de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar.
Clnica, diagnstico y tratamiento difieren de los que se describieron
previamente para la enfermedad tromboemblica:
o Contraindicados los anticoagulantes orales (warfarina) porque son
teratognicos.
o Profilaxis: bajas dosis de heparina y medias compresivas.
o Si sospecha de embolia pulmonar: gammagrafa pulmonar
o Administrar heparina a dosis altas en fase aguda
o Si embolizacin recurrente, insercin percutnea de paraguas de
Greenfield a nivel de las arterias renales para evitar la aparicin de
trombos y, en consecuencia, de embolias pulmonares.

D. Otras hemopatas (leucemias y linfomas)
Raras durante la gestacin ya que su mayor incidencia se da en edades
avanzadas.
El embarazo no va a modificar el curso de estas enfermedades, pero van a
aparecer una serie de complicaciones debidas a la evolucin del proceso
(infecciones recurrentes) y tratamiento (quimioterpicos contraindicados en
mujer embarazada).
Se ha descrito metstasis placentarias o fetales.

Infecciones urinarias
Son muy frecuentes debido a las modificaciones anatmicas y funcionales que
se producen en la gestacin de forma fisiolgica.
Complicacin frecuente.
Los grmenes patgenos ms frecuentes son: E. coli (multitud de resistencias),
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus y Streptococcus D yB. El
Staphylococcus, sobre todo el tipo B, est en el tubo digestivo y por
proliferacin pueden colonizar el recto y la va urinaria adyacente. Se realizaran
controles en el tercer trimestre para evitar estas infecciones.
Se clasifican en:
BACTERIURIA ASINTOMTICA. Hay tenerla en cuenta, ya que se
puede complicar a una pielonefritis aguda.
CISTITIS por estasis urinario debido a la compresin del tero.
PIELONEFRITIS AGUDA
Bacteriuria asintomtica
Se conoce como bacteriuria crnica oculta.
Lo detectamos por anlisis de orina que debemos realizar en todo los trimestres
de la gestacin (bsicamente en el primero).
Recogeremos un cultivo de orina con todas las medidas de asepsia.
Consideramos criterios diagnsticos:
o Cultivo de orina con >100000 UFC/mL (paciente totalmente
asintomtica).
o Cultivo puro con >1000 UFC de un nico germen Gram .
o Se ha incluido recientemente el que exista nicamente >10000 UFC de
dos grmenes Gram (si no son los dos -, podra deberse a una
contaminacin).
Clnica: Gestante asintomtica, si no se trata puede derivar en una pielonefritis
que es una patologa grave. No se asocia a bajo peso o prematuridad.
Se diagnstica realizando de forma peridica las tiras de nitritos en orina
(enterobacterias). Si es positiva, realizaremos un urocultivo.
En pacientes con factores de riesgo (diabetes, nefrolitiasis, nefropata crnica)
debemos realizar el urocultivo cada 6-12 semanas.
El tratamiento de eleccin es la ampicilina. Aunque tambin se utiliza la
nitrofurantona debido a su baja tasa de resistencias (importante para E. coli
resistentes a ampicilina). Lo ideal es basarnos en el antibiograma a la hora de
elegir el antibitico.
Realizaremos un urocultivo de control 1 semana despus de la antibioterapia.
Debemos repetir la prueba cada trimestre.
Cistitis
La paciente acude con clnica, sobre todo, con un incremento de la frecuencia
miccional (mayor de la que en condiciones normales se produce en la gestacin),
con una sensacin de urgencia y escozor al orinar (disuria). Tpicamente se
asocia a bacteriuria y piuria.
En el diagnstico es patognomnico la presencia de > 50 de leucocitos/campo
en orina. Adems, debemos realizar el urocultivo para conocer el agente
etiolgico de la cistitis.
El tratamiento siempre se realiza en funcin de antibiograma. Control con
urocultivo 1 semana despus del tratamiento antibitico. Es importante erradicar
el germen, pues este tiene afinidad por diferentes estructuras, pudiendo quedar
acantonado.
Pielonefritis aguda
Complicacin mdica grave ms frecuente durante la gestacin.
Incidencia: Segn prevalencia de bacteriuria asintomtica.
Ms frecuente en el primer y tercer trimestre.
Causas predisponentes:
o Cambios anatmicos como aumento del tamao de los riones,
pelvis renal dilatada, urteres dilatados, elongados y con
acodaduras, incontinencia urinaria,
o Virulencia de la bacteria colonizadora (E.coli).
o Conflicto mecnico por el tamao del tero.
Clnica: Mal estado general, fiebre, escalofros, nauseas y vmitos, dolor a la
comprensin renal (maniobra puo percusin positiva), dolor en el ngulo
costovertebral que se incrementa con la respiracin.
Diagnstico:
o Hemograma con leucocitosis con desviacin izquierda.
o Anlisis de orina con >50 leucocitos/campo y nitritos +.
o Alteracin de la funcin renal (creatinina, urea, electrolitos).
o Urocultivo y hemocultivo si hay fiebre en picos por riesgo de sepsis.
Tratamiento:Hospitalizacin y comenzar rehidratacin adecuada, tratamiento iv
segn antibiograma con ampicilina o cefalosporina ms aminoglucosido hasta
ver el resultado y continuar profilaxis oral con ampicilina o nitrofuratona.
Complicaciones: Anemia, disfuncin renal, sndrome de dificultad respiratoria,
shock sptico y dar tocoliticos si se desencadena dinmica uterina (riesgo alto).
Realizar evaluacin y seguimiento postparto.

Uronefropatas
Urolitiasis
Mujeres sin apenas clnica en el embarazo que, de repente, presentan el dolor
tipo clico. La prevalencia es la misma que fuera de la gestacin.
Clnica con:
o Dolor tipo clico intermitente.
o Infecciones urinarias recurrentes por el estasis urinario.
o Hematuria.
El diagnstico se dificulta en el embarazo:
o Podemos hacer uso de la ecografa, preferible a maniobras invasivas.
o Urografa con proteccin abdominal.
o El 85% de los clculos tienen calcio (oxalato, fosfato), son radiopacos. Un
15% son radiotransparentes y se componen de cido rico.
El tratamiento comienza con hidratacin analgesia expulsin espontnea.
En casos excepcionales se realiza tratamiento quirrgico. Normalmente se
mantiene a la paciente con tratamiento mdico hasta que se la pueda operar
posparto.

Nefropata crnica
Etiologa: Afecciones primarias asociadas a enfermedades multisistemicas como
diabetes o LES.
Diagnstico: Simulan un cuadro preeclmptico, hay disminucin del
aclaramiento de creatinina (<120mL/min). Proteinuria (>300mg/24h). Presencia
de leucocitos o cilindros en el sedimento.
Durante la gestacin: Mantener funcin renal adecuada (85% evolucionan
favorablemente). Puede originar retraso del crecimiento prematuridad y
mortalidad perinatal.
Tratamiento: Control peridico de la TA y la funcin renal. Vigilancia
ecogrfica del desarrollo y crecimiento fetal para conseguir el bienestar fetal .
En ocasiones hay que finalizar la gestacin si aumenta mucho la TA, empeora la
funcin renal o el bienestar fetal.

Hemodilisis
Complicaciones: La dificultad para gestar por irregularidades menstruales y el
diagnostico tardo de la gestacin. En el feto muerte, prematuridad y retardo del
crecimiento.
Tratamiento: es una gestacin de alto riesgo, hay que vigilar la dieta, corregir la
anemia, controlar meticulosamente la tensin arterial y monitorizar
cuidadosamente los lquidos y electrolitos durante la dilisis.
Se puede continuar con la dilisis durante la gestacin.

Trasplante renal
Esperar de 2 a 5 aos para gestar.
Si hay indicios de rechazo el embarazo est contraindicado.
Complicaciones:
o Disminuye la tasa de filtrado glomerular.
o Deterioro significativo de la funcin renal.
o Infecciones urinarias frecuentes.
o Preeclampsia (30%) y prematuridad.
o Obstruccin del canal del parto (raro), es indicacin de cesrea.

Tema 18: Infecciones perinatales
C. lvarez Colomo
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Tema 17: INFECCIONES MATERNAS
CON AFECTACIN FETAL
INTRODUCCIN
Slo nos vamos a centrar en las implicaciones perinatales del germen, no en su
estructura, pues lo que nos interesa es el punto de vista obsttrico.
- Infecciones de transmisin vertical: infeccin materna que puede condicionar una
infeccin fetal cuando sta se produce en el embarazo. Para ello tienen que darse los
siguientes requisitos:
Infeccin materna, imprescindible para que haya infeccin fetal.
Infeccin fetal: presencia del germen en el compartimento fetal. Se puede
cultivar y aislar el germen en el lquido amnitico o en la placenta.
Afectacin fetal: lesiones que en el feto producen el germen. No todas las
infecciones fetales equivalen a afectaciones fetales.
Necesaria presencia del germen en sangre materna o secreciones, si no no se
transmitira la infeccin de forma vertical al feto.
Este tipo de transmisin se puede dar en 3 momentos:
Prenatal: a travs de la placenta, es decir, el germen est en la sangre materna, de
ah pasa a la placenta y de ah, al compartimento fetal. Se producen a lo largo de
la gestacin, y dependiendo de cul sea el momento, se dar:
una embriopata, si se da en el primer trimestre. Son graves.
una alteracin ms sutil si se da al final de la gestacin
una disminucin del crecimiento
Un ejemplo de sta es la rubeola.
Intraparto: el germen est presente en sangre y secreciones vaginales. Tomarn
contacto con la superficie del recin nacido y la mayora de las infecciones
sern: conjuntivitis, otitis, infeccin vas respiratorias altas y de ah se dar una
neumona y/o una sepsis. Por ejemplo la hepatitis B.
Postparto: por puro contacto. Se puede dar si la madre tiene una infeccin
respiratoria (tuberculosis), o bien, transmisin a travs de la lactancia materna.
Por ejemplo el VIH.
Debemos de tener en cuenta que el VIH se puede trasmitir en los tres momentos.
La incidencia de las infecciones durante el embarazo es difcil de establecer pues
muchas veces solo dan cuadros pseudogripales. Aprox. El 5% de los embarazos
presentarn una infeccin. Entre el 2-8% de la morbilidad perinatal estar asociada a
este tipo de infecciones perinatales.

C. lvarez Colomo
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- Proceso diagnstico:
Podemos empezar desde dos puntos de vista:
Hallazgo ecogrfico en el feto que manifieste afectacin fetal. A partir de esto iremos
buscando la infeccin en la madre y confirmando la infeccin en el feto.
Infeccin en la madre, buscando si ha habido infeccin en el compartimento fetal y si
le est ocasionando lesiones o no.

- Implicaciones perinatales de la infeccin

Las implicaciones perinatales de la infeccin van a depender de:
La susceptibilidad fetal, que va depender en parte de la edad gestacional (cuanto ms
pequeo es un feto ms susceptible es).
La EG y el periodo de organognesis. Si se produce la infeccin al final de la
gestacin hay alteracin del crecimiento, en el perodo de organognesis habr
malformaciones y si se produce en edad gestacional precoz habr abortos.
Hay agentes etiolgicos con tropismo celular, afectando a las plaquetas o clulas
hepticas. Dependiendo del germen las implicaciones sern distintas.
Las complicaciones obsttricas asociadas al proceso diagnstico y los tratamientos
realizados. En el momento en que nos planteamos hacer un diagnstico de
transmisin vertical, haremos procedimientos invasivos, que por s mismos,
independientemente de si hay infeccin fetal o no, pueden tener complicaciones que
podran condicionar el pronstico del feto. As mismo, podremos generar cierta
teratogenia, por lo que hay que evaluar los riesgos.
- Sndrome infeccioso fetal

Se conoce como todos los hallazgos que pueden ocurrir en un feto infectado.
Es un cuadro clnico comn a todos los agentes infecciosos y tiene las siguientes
caractersticas:
Si ocurre en el primer trimestre se pueden originar abortos.
Si es en periodo de organognesis: pueden ocurrir malformaciones mayores o
menores, segn el momento del embarazo (sern menores cuanto ms avanzado
est el embarazo).
Segn el tropismo celular pueden ocurrir:
Calcificaciones cerebrales, abdominales o hepticas
Hepatoesplenomegalia
CIR
Hidrops no inmune o incremento del grosor placentario, que se define como
la presencia de lquido en al menos tres compartimentos corporales, adems
de engrosamiento de la placenta
(Todo son signos que se pueden observar en un estudio ecogrfico).

C. lvarez Colomo
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INFECCION M ATERNA

INFECCION FETAL
Es importante recordar que el virus de la parotiditis no tiene afectacin fetal, por
lo que no realizaremos ninguna medida para terminar con el embarazo.

TOXOPLASMOSIS

- Protozoo: ciclo vital sexual en el intestino del gato.
Los quistes se excretan a travs de las heces e infectan ganado vacuno o lanar.
El hombre toma contacto con el germen por:
ingestin de leche no pasteurizada de vacas enfermas
carne poco cocida de animales contaminados (las embarazadas pueden
comer jamn)
vegetales contaminados con heces de gatos afectos
manipulacin de materiales contaminados con ooquistes (utensilios de
cocina, herramientas de jardinera, tierra, heces de gato).
Las mujeres no inmunes deben tener cuidado con estos factores de riesgo
- La prevalencia es muy difcil de establecer, pero en nuestro medio es baja. La
incidencia aproximada es de 1 nacimiento de cada 1000 embarazos.
- Manifestaciones clnicas: cuadro pseudogripal inespecfico.
C. lvarez Colomo
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- El gran problema es que el diagnstico materno es difcil: se basa en la serologa,
siendo IgM la que nos dice la infeccin aguda. Las IgM aparecen a los 5 das de la
infeccin, un pico mximo a los 30 das y pueden durar hasta dos aos, por lo que es
difcil saber si en realidad es una infeccin aguda o no y si el germen existe en sangre o
no, con lo que podra infectar al feto. Las IgG aparecen a las pocas semanas de la
infeccin, tienen el pico mximo a los 2-6 meses y duran toda la vida.
Datacin de la infeccin: Slo las primo infecciones van a tener implicaciones
perinatales.
Podemos sospechar la infeccin aguda siempre que:
Haya seroconversin en una mujer previamente negativa. En el control
de embarazo, es pertinente hacer la determinacin frente a la
toxoplasmosis, y si se hace, habra que repetirla a los 3 meses, pues lo
que nos da informacin es si se ha convertido en positiva a lo largo del
embarazo, dando diagnstico de toxoplasmosis aguda.
Si la IgM es positiva e IgG es ascendente en 2-3 semanas tambin
podemos sospechar infeccin reciente, no tanto como en la
seroconversin, pero tambin reciente. Las IgA tambin se han utilizado,
de tal forma que si es la nica negativa, como tiene ms de 5-6 meses de
antigedad, es prcticamente imposible la infeccin aguda.
IgM positiva con IgG ascendente.
Avidez de las IgG. Cuanto mayor es la avidez de las IgG, ms antigua es
la infeccin. Si las IgG tienen poca avidez suponen infeccin reciente,
con unos dos meses de antigedad.

- Implicaciones perinatales: La posibilidad de infeccin fetal es mayor a mayor edad
gestacional (ya que aqu los poros en la placenta sern mayores), aunque los sntomas
que produce en el feto no son muy graves. Se produce rara vez infeccin en el primer
trimestre (lo poros son muy pequeos), pero seran las infecciones ms graves,
La mayora de los nios recin nacidos (75%) nacen asintomticos. La afectacin fetal
ocurrida al principio del embarazo dar: abortos, ventriculomegalia, hidrocefalia..., CIR,
coriorretinitis (infecciones que pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta).
- Diagnstico de la infeccin fetal:
Mediante hallazgos ecogrficos (hidrocefalia, ventriculomegalia) que traduzcan
una afectacin fetal. Este diagnstico es tardo.
En el caso de tener sospecha de infeccin fetal, por seroconversin, o por IgG
positiva y IgM positiva y IgG avidez baja, podemos plantearnos realizar una
amniocentesis y buscar el parasito en el liquido amnitico. As podemos
asegurarnos de que hay infeccin, pero no la afectacin (si por la eco vemos
manifestaciones de infeccin si lo podramos asegurar).
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Con una cordocentesis, la cual es muy complicada, podemos encontrar
alteraciones analticas y serolgicas propias del feto. Para ello hay que mirar las
IgM fetales, las cuales sern positivas slo en el 15% de los casos.

- Manejo obsttrico:
Es muy controvertido, pues no hay prueba clara que nos d el status de riesgo
de la paciente, hay gran dificultad para interpretar los resultados, es difcil
saber si hay afectacin fetal o no, salvo que se vean en ecografas y los
tratamientos tampoco se sabe si son eficaces o no, y por tanto, se gastan
recursos y obligando a las mujeres a tener cuidado y no estamos seguro.

- Prevencin:
Prevencin primaria: es til, evitando el germen con la mujer embarazada,
independientemente de su inmunidad. Es importante realizar una serie de medidas:
Una higiene personal minuciosa, lavado minucioso de manos tras manipular
carne cruda y el instrumental de guisar.
Evitar ingesta de carne poco cocinada.
Limpieza de frutas y verduras.
Evitar contacto con gatos infectados, pero teniendo en cuenta que si el gato
est habitualmente en casa y no tiene toxoplasmosis no se podr infectar.
Prevencin secundaria:
Cribado universal
Tratamiento: espiramicina 3g/24 horas en ciclos de 3 semanas (ciclos de una
semana si y otra no). Se asocia a pirimetamina y sulfadiazina si al hacer
amniocentesis es positiva: aadir en las semanas que no hay tratamiento. En
realidad, no hay estudios que demuestren la eficacia de este tratamiento.
Prevencin terciaria:
Determinacin del parasito en sangre con tcnica de gota seca.
En pases con prevalencia de la enfermedad.
Permite el estudio exhaustivo de los afectados y el tratamiento precoz.

C. lvarez Colomo
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RUBEOLA

Es la primera infeccin que se puso en relacin con un cortejo de anomalas congnitas, se
vio por primera vez en una epidemia en Australia de cataratas congnitas que haban sido
causadas por este virus. El 3-5% son de riesgo gestante, y la mayora no son de nuestro pas.
Es muy poco probable que la embarazada se infecte del virus de la rubeola ya que est en el
calendario vacunal.
- Diagnstico materno:
Exantema y cuadro pseudogripal tras un periodo de incubacin de 7-14 das.
Elevacin de las IgM que duran desde el exantema hasta 8 semanas despus.
Elevacin de las IgG que duran toda la vida. As podemos saber si esta inmunizada o
no despus de una vacuna.
Se pueden utilizar tambin hemaglutininas o tcnica de aglutinacin en ltex
Infeccin Afectacin
< 11 SG 100% 90%
11- 16 SG 45-65% 24-34%
> 22 SG 25% 5%

Cuanto menor edad de gestacin mayor riesgo y lesiones ms severas.

C. lvarez Colomo
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- Infeccin fetal: va transplacentaria.
Implicaciones perinatales:
Abortos en el 1er trimestre o muertes fetales
Rubola congnita, que se asocia a cardiopatas, sordera, cataratas o retraso
mental, CIR
El diagnstico de infeccin fetal: IgM especfica biopsia corial, amniocentesis o
cordocentesis. A medida que avanza la edad gestacional disminuye la infeccin fetal
y la afectacin fetal.
No hay tratamiento, lo nico que podemos hacer es vacunar a las mujeres no
inmunes. De aqu la importancia de la consulta preconcepcional.
Si la mujer est en riesgo, debe evitar contacto con gente que tenga la infeccin. Si tenemos
sospecha de contacto, hacer serologa.
Si la IgM es negativa, repetir en 3 semanas, si aumenta, infec.aguda, interrupcin del
embarazo. Si no aumenta, evitar contacto y vacunar en el puerperio antes de irse a casa.

CITOMEGALOVIRUS

- El 10% de los fetos se infectan. Es la infeccin ms frecuente durante el embarazo (1-2%).
C. lvarez Colomo
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- Es un virus herpes, poco patgeno en el adulto pero que no produce inmunidad. Infeccin
transplacentaria. En el caso del CMV, hay viremia tanto en la primoinfeccin como en las
reactivaciones, por lo que hay riesgo de infeccin fetal. En el caso de la toxoplasmosis y la
rubeola, solo hay viremia si se trata de primoinfeccin.
El CMV puede trasmitirse por la saliva, semen
- Produce un cuadro pseudogripal.
- El diagnostico de la infeccin materna se basa en la presencia de IgM (mximo a los tres
meses de la infeccin) y IgG que perduran toda la vida.
- La infeccin transplacentaria, es ms frecuente si primoinfeccin, pero es posible en
reactivaciones que cursen con viremia.
- Manifestaciones fetales: hidrocefalia, calcificaciones en el SNC, microcefalia,
hepatoesplenomegalia, CIR. Lo ms grave son las secuelas neurolgicas, que se ven en las
ecografas. Se asocian a discapacidades.
- La sospecha de infeccin fetal:
Se hace relacionada con un hallazgo ecogrfico. Podemos detectar el virus en el
lquido amnitico, lo cual nos dice si hay infeccin o no, pero no sabemos el tipo ni
afectacin fetal. Si la ecografa es completamente normal las posibilidades de que
tenga problemas es un 19%.
Confirmacin de enfermedad materna.
Deteccin del virus en lquido amnitico.
Estudio prenatal de LA y sangre fetal.
El resultado positivo en LA no asegura la afectacin fetal.

- No se justifica el cribado poblacional, ya que da igual el status por culpa de las
reactivaciones. No hay vacuna para prevenir la infeccin materna ni tratamiento para evitar
la infeccin ni la afectacin fetal.
CASO: mujer que se queda embarazada, su marido al realizarle las pruebas frente al virus
sale CMV + (recodar que se trasmite por el semen) por lo que le realizamos a su mujer
tambin las pruebas dando positivas. Seguidamente realizamos una amniocentesis que daba
de nuevo positiva. Las pruebas del embarazo fueron normales pero el nio al nacer tena una
C. lvarez Colomo
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hipoacusia no nos sirvi de nada diagnosticar a los padres y al nio. Esto explica que no
se justifique el cribado poblacional.

HERPES GENITAL

- Infeccin materna producida por un virus herpes (normalemente VHS-2). Se da como
vesculas y ulceras genitales con dolor e hiperplasia y adenopatas regionales. Deteccin de
virus en frotis del contenido de las vesculas
- El virus pasa a travs de las vesculas en un 90% si es una primoinfeccin y en un 5% si es
una recurrencia. El riesgo de infeccin intraparto es del 50%.
- Afectacin:
Lesiones herpticas en piel, boca y ojos.
Encefalitis
Neumonitis
Ictericia
Coagulopatas
Mortalidad puede llegar al 60-90%.
- En caso de antecedentes de herpes genital, hay que detectar la presencia de vesculas y dar
importancia a las mujeres que tengan dolores o molestias en las partes genitales durante el
embarazo.
- Si hay infeccin aguda, cesrea para evitar contacto en el canal del parto.
- Se evitar el uso de electrodos fetales o microsomas.
- No est contraindicada la lactancia materna.
- Tratamiento con aciclovir para el recin nacido.
Es importante recordar que no todas las vulvitis y vaginitis son causadas por hongos,
pueden ser por VHS, por lo que en cuanto las veamos asegurarnos que no sean vricas.

C. lvarez Colomo
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VARICELA ZOSTER

- Virus tipo herpes que produce vesculas pruriginosas.
- Dx basado en clnica y presencia de serologa (IgG e IgM, que duran toda la vida)
- Si una mujer padece varicela en la gestacin hay 3 situaciones:
Complicacin con neumona varicelosa (afectacin del pulmn por la varicela), la
ms tpica de las mujeres embarazadas. Acarrea mortalidad del 10%. Obliga a
hospitalizaciones y antivirales intravenosos, como el aziclovir.
Varicela congnita: manifestaciones congnitas secundarias a infeccin en el primer
trimestre. Produce lesiones graves: CIR, lesiones cicatriciales en piel, atrofia cortical
y de las extremidades y alteraciones oculares. Se podra dar interrupcin del
embarazo.
Varicela neonatal: esta es la realmente importante, es la que aparece en la ltima
semana del embarazo o la semana posterior al parto. La madre contagia de varicela a
un RN que aun no tiene la respuesta serolgica adecuada. No ha dado tiempo a que
se den las IGG, que pasan a la placenta y protegen al nio frente al a varicela despus
de nacer. En ltima semana embarazo, poner tratamiento para intentar que el parto
ocurra 5-7 das despus de que le haya brotado la varicela. Es la complicacin ms
grave y se asocia a una mortalidad del 30%.
- En caso de que alguna mujer sospeche que puede tener varicela:
Historia clnica. Entre 80-90% poblacin adulta han pasado la varicela.
Hacer serologa, pues si la IgG es negativa, hay riesgo de que coja la varicela en el
embarazo. Tratamiento con Ig.
Si la mujer es inmune, no existe riesgo de contagio.
Si la mujer no es inmune:
Inmunoglobulina
En las proximidades del parto se intentar prolongar la gestacin para evitar
la aparicin de varicela neonatal.
CASO: nio con varicela y su madre est embarazada, qu debemos hacer? debemos
saber si la madre ha tenido la varicela, si la ha tenido tendr inmunidad y no la volver a
tener por lo que no se la pasar al feto
C. lvarez Colomo
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PARVOVIRUS B-19

- Es la 5 enfermedad exantemtica. Cuadro pseudogripal con chapetas malares importantes,
como de bofetada en las mejillas. Asociado a malestar general importante. Tpica de la
infancia.
- Diagnstico: en madre se sospecha por la clnica y anticuerpos especificas frente a PVV
B19.
- Transmisin transplacentaria coincidiendo con la viremia.

- Afectacin fetal: tpicamente, este virus afecta a:
Anemia hemoltica, por afectacin de los hemates
Trombopenia por afectar a las plaquetas
Alteraciones hepticas: hipoproteinemia.
Todo esto dar lugar a hidrops no inmune (el nio tendr lquido en zonas donde no
debera haberlo): edema generalizado del feto, ascitis, posible derrame pericrdico o
pleural, insuficiencia cardiaca, edema subcutneo, polihidramnios
- Diagnstico fetal:
De sospecha: signos ecogrficos de hidrops. Se confirma mediante doppler,
buscando corte transversal de la cabeza donde vemos el polgono de Willis. Aqu
medimos la velocidad pico sistlica de la arteria cerebral media, a ms velocidad,
menos hematocrito. Si la sangre est muy fluida, va ms rpido. Adems si hay
anemia, el corazn ira ms rpido para poder bombear ms sangre.
Confirmacin de partculas virales en el lquido asctico o en los tejidos fetales.
Cordocentesis solo cuando hay anemia severa, y mediante la puncin usada hacer
anlisis y transfusin fetal. Es importante las transfusiones pues la enfermedad es
limitada. Si estamos cerca del trmino, tiene menos riesgo hacer una finalizacin del
embarazo que una cordocentesis.
La enfermedad fetal es auto limitada.
No se conocen malformaciones.
C. lvarez Colomo
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VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

- Hay tres formas de contagio del VIH:
La transmisin sexual (homo y heterosexual, 70-80%).
Parenteral (transfusin, ADVP, 20%).
Transmisin vertical con un 5-10 % de los casos:
Transplacentaria
Entraparte
Lactancia materna.
- Objetivo: disminuir la transmisin vertical
Si la madre est enferma queda contraindicada la lactancia.
El VIH no produce malformaciones
- Favorece la infeccin:
Estado general de la madre, su estado de salud.
Cifra baja de linfocitos CD4
Carga viral
Aminoris prolongada (< 4horas)
Parto vaginal
Uso de procedimientos invasivos
- Riesgo de transmisin fetal:
20% en VIH + sin tratamiento
10% con tratamiento en mono terapia con AZT (zidovudina)
< 4% TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) sin IP (inhibidores de las
proteasas)
< 1% TARGA con IP
- Cribado poblacional en primer trimestre ya que la mayora de las transmisiones son por va
heterosexual.

C. lvarez Colomo
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- Confirmacin:
Determinacin de anticuerpos mediante test ELISA.
Se determina la serologa y siempre confirmar mediante dos pruebas posteriores por
western-blot.
No justificado pruebas invasivas para detectar virus en el compartimento fetal. En
caso de estar indicado hacer amniocentesis por otro motivo, hacerlo con mujer en
TARGA y que la carga viral sea indetectable.
- Virus no da malformaciones, no efectos de la enfermedad en el embarazo ni del embarazo
en la enfermedad.
- El conocimiento del VIH disminuye la transmisin vertical mediante tto durante el
embarazo. Si es VIH conocida, sigue su tto normal. Si se conoce durante el primer trimestre
del embarazo: tto antirretroviral con TARGA con IP despus de las 14 semanas, o AZT.
Durante toda la gestacin se hace un control normal y haciendo un control de la carga viral
sobre las 35 semanas y mirar efectos secundarios de los frmacos.
- Programacin del parto: depende del estado inmune de la paciente, tratamiento realizado,
carga viral, tiempo de bolsa rota y pronostico parto.
- Se da una cesrea electiva si: monoterapia con AZT, ms de 1000 copias, necesidad de
induccin del parto, causa obsttrica.
- Cesrea intraparto si: evolucin lenta del parto, ms de 4 horas de bolsa rota, RCTG
sospechoso.

- Parto vaginal si: TARGA, menos de 1000 copias de virus, adecuada evolucin del
trabajo del parto.
- RN: jarabe de AZT y lactancia artificial.

VIRUS DE LA HEPATITIS

Son importantes la hepatitis B y la C.

1. Hepatitis B:

- Transmisin intraparto.
- Posibilidad real de prevencin.
- Alto riesgo de cronificacin.
- Cribado poblacional sobretodo en el tercer trimestre:
AZT 2 mg/kg de peso
1 mg/kg de peso/hora
C. lvarez Colomo
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Ag HBs (+) estudio completo de serologa: para saber si es replicativa o no. Si
AgHBe es + no es replicativa y tiene alto riesgo de contagio.
El riesgo de transmisin:
10% si AgHbs y Ac HBe (+)
80% si AgHbe (+): una cesrea electiva.

- Manejo obsttrico:
Evitar pruebas invasivas.
Vacunar a todos los RN.
Si portadora de AgHBs inmunoglobulina al RN.
Si alto riesgo de contagio se puede vacunar durante el embarazo.
- No est contraindicada la lactancia.
2. Hepatitis C: no est justificado el cribado poblacional porque no sabemos cundo se
transmite y adems no existe vacuna.
- No clara transmisin vertical.
- No medidas profilcticas.
- No se contraindica lactancia.

SIFILIS

- Enfermedad de transmisin sexual por la treponema pallidum. Evoluciona en fases:
Primaria con ulcera genital indolora. Si se da durante el embarazo, probabilidades de
trans.vertical del 50%
Secundaria con lesiones drmicas y adenopatas. Da un 50% de transmisin vertical.
Terciaria presenta manifestaciones neurolgicas y cardiovasculares. Transmisin
vertical del 10%
- Cada vez hay ms casos de sfilis. Habitualmente son pacientes jvenes, drogadictas, bajo
nivel econmico y promiscuas.
- Importante cribado poblacional en primer trimestre.
Prueba reagnica (VRDL o RPR)
Confirmacin con prueba treponmica (TPHA y FTA-ABS)
C. lvarez Colomo
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- Sfilis congnita
Hepatoesplenomegalia.
Trombocitopenia
Ascitis.
Hidrops generalizado.
Partos prematuros.
Muertes intrauterinas.
Neumonas y sepsis
Estigmas sifilticos: tibia en sable, nariz en silla de montar (aplastada) y dientes
de Hutchinson
- Tratamiento: penicilina G benzatina de 2,4 millones por va intramuscular. (X3 en
sfilis secundaria o ms de un ao).

LISTERIA

Bacilo gram +. Infeccin alimentaria que cursa de forma epidmica (primavera e inicios de
verano) por ingesta de carne en mal estado, lcteos no pasteurizados y vegetales
contaminados. Se asocia al consumo de quesos verdes, con mohos. Dan cuadro inespecfico
en la madre, pero tpicamente, si se transmite a la placenta, da villositis necrtica
(microabscesos en la placenta), que dependiendo del momento en que se d, dar abortos,
partos prematuros que no responden a tocolisis y amniorexis prematura con lquido
sanguinolento.
Para diagnosticar la bacteria realizaremos un hemocultivo materno
Se sospecha cuando de repente aparecen abortos tardos o partos inmaduros en los que las
mujeres sangran con las contracciones y el embrin est vivo. No es como un aborto
espontneo, pues en este se produce primero la dilatacin del cuello uterino.
El tratamiento es Ampicilina y Penicilina intravenosa.

C. lvarez Colomo
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ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

- Germen que pertenece a la flora habitual del tubo digestivo, pudiendo colonizar la vagina.
Si esto ocurre:
Da una sepsis muy importante en el RN.
Primeras horas de vida
Cuadro respiratorio
Meningitis, shock y muerte neonatal
En las mujeres se asocia a bacteriuria y endometritis
- Es importante el cribado porque podemos evitar que se contamine en el momento del parto
y porque se puede diagnosticar por cultivo. Se realiza un cultivo del tercio externo de la
vagina y el ano a las 35 y 37 SG
- Hacer profilaxis antibitica intraparto en:
Todas las mujeres que hayan dado positivo
Resultado desconocido: alto riesgo de infeccin.
Antecedente de hijo anterior con sepsis neonatal.
Amniorrexis de ms de 18h de duracin.
Parto pretrmino
Fiebre intraparto
El urocultivo sea positivo para EGB (estreptococo grupo B)
- Tratamiento: desde el inicio del parto o amniorrexis hasta la expulsin fetal.
Lo realizaremos con:
Penicilina G Na
Ampicilina
Eritromicina
Vancomicina
Clindamicina, si es alrgica a los dos anteriores.

Laura Barrero Real
Hospital Clnico Universitario
TEMA 18: HIPERMESIS Y ENFERMEDADES DEL
APARATO DIGESTIVO.

Introduccin:
Debido a los cambios anatomofuncionales que experimenta el tubo digestivo durante la gestacin, son bastante
frecuentes las complicaciones digestivas. stas son habitualmente de carcter leve, pero su interpretacin puede
verse dificultada por los cambios que impone el propio embarazo.

Nuseas y vmitos:
CONSIDERACIONES:
Constituyen la patologa digestiva ms frecuente; se dan sobre todo durante el primer trimestre (aparecen en el
85% de las pacientes) y habitualmente son matutinos.
En la mayora de los casos son vmitos leves, considerados molestias fisiolgicas, aunque en un 0,3-1,5% de los
casos aparece una forma severa e intensa conocida como hipermesis gravdica.
NUSEAS Y VMITOS FISIOLGICOS:
I. Etiopatogenia:
1. Variaciones de hCG
2. Aumento de los niveles de estrgenos
3. Disfuncin del eje hipfiso-suprarrenal (mejora con ACTH)
4. Hipertiroxinemia transitoria
5. Factor psicolgico (muy importante) como por ejemplo en mujeres con personalidad histrinica.

II. Diagnstico: de exclusin; debe descartarse la existencia de patologa orgnica de causa conocida.
CONTENIDOS:
1. Introduccin
2. Nuseas y vmitos:
a. Nuseas y vmitos fisiolgicos
b. Hipermesis gravdica
3. Enfermedades del aparato digestivo:
a. Esofagitis de reflujo o pirosis
b. lcera pptica
c. Enfermedad inflamatoria intestinal
d. Colecistitis
e. Pancreatitis
f. Cirrosis
g. Colestasis intraheptica
h. Degeneracin heptica aguda
Laura Barrero Real

III. Tratamiento: es fundamentalmente sintomtico:
1. Higinico-diettico:
a. Desayuno inmediato al levantarse (el ayuno favorece las nuseas)
b. Hacer comidas frecuentes y en pequeas cantidades, de cosas que apetezcan
c. Evitar comidas muy grasas o especiadas
2. Mdico: la FDA no ha recomendado ningn frmaco especfico para los vmitos matutinos; en
general se emplean :
a. Piridoxina (vitamina B6)
b. Metoclopramida (antiemtico)
c. Doxilamina (anti-H2)
3. Apoyo psicolgico: es fundamental
HIPERMESIS GRAVDICA:
I. Concepto: cuadro de vmitos incoercibles, que no responden al tratamiento y que conducen a un
desequilibrio hidroelectroltico y cido-base, con deficiencia nutricional y prdida de peso > 5%
NOTA: en la mayora de los casos requiere ingreso hospitalario.

II. Etiopatogenia:
1. Causa endocrina: hCG, progesterona, estrgenos,
2. hormonas tiroideas, cortisol
3. Protenas placentarias: SP1
4. Causas inmunolgicas: sobreactividad
5. Causa digestiva: infeccin por Helicobacter Pylori, motilidad gstrica
6. Aspectos psicolgicos: en muchas ocasiones los vmitos son una forma de rechazo al embarazo

III. Clnica: nuseas y vmitos incoercibles con repercusin metablica e hidroelectroltica
1. Efectos maternos:
a. Prdida de peso llamativa
b. Deshidratacin (hipotensin, oliguria, Hto , urea y creatinina)
c. Alcalosis metablica (hiponatremia, hipokaliemia, hipocloremia); cetosis
d. Ictericia y fiebre en cuadros ms agudizados
e. Neuritis perifrica, encefalopata de Wernike-Korsakoff (dficit de tiamina con
confusin, ataxia y oftalmoplejia)
f. Consecuencias hemorrgicas (dficit de vitamina K)
g. Sndrome de Mallory-Weiss (es raro y suele ceder espontneamente)
h. Coma, insuficiencia hepatorrenal y muerte
2. Efectos fetales:
a. Fetos de bajo peso por escaso desarrollo ponderal
b. Prematuridad

IV. Diagnstico: de exclusin; requiere:
1. Historia clnica adecuada:
a. Aparicin precoz (antes de las 9 semanas)
b. Dieta de la gestante
c. Toma de medicacin
d. Enfermedades y cirugas previas
Laura Barrero Real
e. Sntomas, frecuencia y severidad
f. Sntomas asociados: ptialismo, trastornos del sueo, disminucin de la discriminacin
gustatoria, hiperolfacin, depresin, ansiedad, irritabilidad, disminucin de la
concentracin
2. Exploracin fsica:
a. Signos vitales (TA y FC)
b. Apariencia fsica (palidez, mucosas)
c. Control diario de peso (disminucin > 5%)
d. Estado de hidratacin: vemos el signo del pliegue por deshidratacin.
e. Auscultacin cardiopulmonar
f. Exploracin abdominal
g. Exploracin neurolgica (puede haber alteraciones por dficit vitamnico)
h. Sistema nefrourolgico
3. Ecografa obsttrica: descartar gestacin mltiple o enfermedad trofoblstica
4. Laboratorio: batera completa de test:
a. Hemograma
b. Glucemia
c. Perfil heptico, transaminasas y bilirrubina
d. Lipasa y amilasa pancreticas
e. Anlisis de orina
f. Otras: hormonas tiroideas, electrolitos, calcemia

V. Diagnstico diferencial:
1. Patologa gastrointestinal:
a. Gastroenteritis
b. Reflujo gastroesofgico
c. Clico biliar
d. Hepatitis
e. Obstruccin intestinal
f. Apendicitis
g. Enfermedad celaca
h. Sndrome de Budd-Chiari: trombosis de las venas hepticas
2. Patologa genitourinaria:
a. Pielonefritis
b. Clico nefrtico
c. Torsin ovrica
d. Degeneracin de miomas uterinos
3. Patologa metablica/endocrina:
a. Cetoacidosis diabtica
b. Sndrome de Addison
c. Hipertiroidismo e hipotiroidismo
4. Patologa neurolgica:
a. Alteraciones vestibulares
b. Migraas
c. Tumores del sistema nervioso central
d. Pseudotumor cerebral
5. Patologa psiquitrica: anorexia y bulimia
6. Neoplasias
7. Toxicidad o intolerancia a frmacos
Laura Barrero Real

VI. Tratamiento: muchas pacientes son reacias a seguirlo por miedo a los posibles efectos adversos de la
medicacin sobre el feto
1. Hospitalizacin: en las siguientes situaciones:
a. No tolerancia a lquidos
b. Signos vitales anormales persistentes (alteraciones analticas, etc.)
c. Prdida continuada de peso
2. Rehidratacin:
a. Suero fisiolgico al 0.9%
b. K+ segn las necesidades
c. Tiamina 50 a 150mg/24h va oral 0 100 mg iv
d. Balance hdrico y de electrolitos
e. Sueros glucosados complementarios (si no se tolera nada por va oral)
3. Nutricin oral:
a. Comienzo: cuando se han normalizado el balance hdrico y la diuresis
b. Alimentacin: deben buscarse cosas que apetezcan, teniendo en cuenta que los alimentos
calientes se toleran peor que los fros; por orden segn mejora la tolerancia:
Bebidas azucaradas, proteicas y caldos
Sopas (evitar lcteos y grasas)
Pasta, pollo y pescado
4. Tratamiento farmacolgico:
a. Antihistamnicos: doxilamina (ms usada), dimenhidrato
b. Vitaminas: piridoxina (vitamina B6)
c. Antagonistas dopaminrgicos
Fenotiazinas (prometazina y clorpromazina)
Butirofenonas (haloperidol y droperidol)
Neurolpticos atpicos y benzamidas sustituidas (metoclopramida, metopimazina)
d. Antagonistas de los receptores de serotonina: ondansetron
e. Corticoides: metilprednisolona
f. Medidas adyuvantes
Anticidos: sales de aluminio o magnesio
Antagonistas de los receptores H2: ranitidina
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol
g. Si deshidratacin: fluidoterapia intravenosa e igual medicacin iv

VII. Tratamiento farmacolgico:
1. De eleccin: Caribn (10mg Doxilamina + 10mg Piridoxina oral)
2. Otros tratamientos:
a. Prometacina 5mg/6-8h (Frinova) o difenhidramina 50mg/6h oral (Benadril)
b. Clorpromacina 10-20mg/6h oral (Largactil)
c. Prometacina rectal o im
d. Metoclopramida 25mg/6h oral (Primperan)
e. Ondansetron 8mg/12h oral (Zofrn)

VIII. Tratamiento no farmacolgico:
1. Apoyo psicolgico (intolerancia psicgena al embarazo)
2. Otros (acupuntura, jengibre, hipnosis)

Laura Barrero Real
Enfermedades del aparato digestivo:
ESOFAGITIS DE REFLUJO O PIROSIS:
I. Concepto: reflujo de contenido gstrico sobre la mucosa distal esofgica

II. Clnica:
1. Sensacin de quemazn y ardor retroesternal
2. Disfagia, hipo y regurgitaciones

III. Etiologa: las dos primeras son las ms importantes:
1. Mecnica (aumento de la presin abdominal)
2. Hipotona del esfnter gastroesofgico
3. Disminucin de la actividad propulsora del esfago
4. Hernia de hiato

IV. Tratamiento:
1. Medidas generales: evitar comidas copiosas, elevar la cabecera de la cama
2. Anticidos: posprandiales, preferiblemente lquidos no absorbibles
3. Casos rebeldes: metoclopramida
4. Sucralfato: mejora la resistencia de la mucosa esofgica
LCERA PPTICA:
I. Consideraciones:
1. Suele mejorar mucho durante la gestacin, posiblemente en relacin al aumento en la toma de
alimentos y en el nmero de comidas (al contrario que la esofagitis, que empeora con la ingesta)
2. Empeora en el puerperio: posibles complicaciones o sntomas de sangrado

II. Clnica:
1. Dolor y pirosis que se alivia con la toma de alimentos
2. Nuseas y vmitos posprandiales
3. Vigilancia especial en posparto (complicaciones)
4. Afectacin fetal: slo en caso de complicaciones (perforacin, hemorragia)

III. Tratamiento:
1. Anticidos no absorbibles
2. Dieta ligera: evitar caf, alcohol y tabaco
3. Tratamiento adicional:
a. Bloqueantes H2 (cimetidina, ranitidina)
b. Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
c. Erradicacin del Helicobacter Pylori posparto
EII: ENTERITIS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA:
I. Recomendaciones: aplazar la gestacin tras periodo de remisin de varios meses (especial importancia de
la consulta preconcepcional):
1. Si actividad durante la concepcin: empeora 50% casos
2. Si estable: no influye en pronstico de la gestacin
3. Si est en actividad: ms abortos y partos prematuros
Laura Barrero Real
II. Clnica:
1. Dolor y diarrea
2. Anorexia, prdida de peso
3. Alteraciones electrolticas (ms frecuentes en el Crohn porque se afecta el intestino delgado)

III. Diagnstico:
1. Descartar otras causas de diarrea (sobre todo infecciosas, por ser las ms frecuentes)
2. Historia personal o familiar
3. Confirmacin endoscpica de lesiones del intestino distal

IV. Tratamiento: es inespecfico y se basa en:
1. Dieta con suplementos vitamnicos y minerales
2. Frmacos: aunque sean potencialmente peligrosos es preferible el riego pequeo que suponen a
las exacerbaciones agudas:
a. Corticoides: aumentar dosis durante el parto y en los brotes agudos
b. Sulfasalazina o mesalazina: suspender 2-3 das antes del parto por riesgo de ictericia
neonatal
3. Evitar cirugas mayores: aplazar las resecciones hasta que haya finalizado el embarazo; s pueden
realizarse algunas intervenciones menores como el drenaje de abscesos

COLECISTITIS:
I. Etiopatogenia:
1. Aumento de la litogenicidad de la bilis
2. Alteracin de la contractilidad de la vescula (durante el embarazo hay hipomotilidad general:
estreimiento, colecistitis, etc.)

II. Clnica:
1. Sintomatologa tpica: signo de Murphy
2. Ictericia obstructiva o pancreatitis asociada
3. Colangitis: dolor persistente, ictericia, fiebre, shock sptico

III. Diagnstico:
1. Ecogrfico: confirmar clculos, engrosamiento pared, dilatacin conductos, etc.
2. Diagnstico diferencial: apendicitis y preeclampsia grave

IV. Tratamiento:
1. Casos leves: tratamiento sintomtico y ciruga tras gestacin
2. Casos graves:
a. Hospitalizacin (fluidoterapia, sonda nasogstrica, antibioterapia y analgesia)
b. Colecistectoma: si ictericia obstructiva, pancreatitis recurrente, gangrena o rotura
vesicular, abdomen agudo
PANCREATITIS:
I. Etiopatogenia: la causa ms grave durante la gestacin es la colelitiasis

Laura Barrero Real
II. Clnica:
1. Cuadro tpico de intensidad moderada: dolor epigstrico, nuseas, vmitos e leo; las prdidas de
lquido en la cavidad peritoneal, junto con los vmitos, pueden conducir a hipotensin y shock.
2. Complicaciones: pseudoquiste, absceso o fstula; implican un agravamiento clnico que puede
llegar a producir alteraciones cardiopulmonares, renales y metablicas

III. Diagnstico:
1. Analtico: amilasa elevada, descenso del Ca, alteracin del perfil heptico
2. Ecogrfico: de confirmacin; edema pancretico y dilataciones en el rbol biliar, pseudoquistes y
abscesos

IV. Tratamiento:
1. Hospitalario: dieta absoluta, sonda nasogstrica, fluidoterapia y analgesia; es importante la
vigilancia estricta de las constantes vitales
2. Puede desencadenarse un parto prematuro, pero no se debe emplear tocolisis
CIRROSIS:
I. Epidemiologa: rara asociacin con el embarazo, pero puede tener repercusiones graves

II. Clnica:
1. Complicaciones perinatales: aborto, parto pretrmino y muerte intrauterina.
2. El embarazo no agrava la hepatopata
3. Hemorragias maternas por varices esofgicas valorar cesrea electiva (el riesgo de sangrado
aumenta con el esfuerzo del parto)

III. Tratamiento:
1. Esclerosis de las varices: en caso de sangrado
2. Anastomosis portocava: slo en casos refractarios
COLESTASIS INTRAHEPTICA:
I. Epidemiologa: frecuente por los efectos hormonales sobre el transporte biliar; se da sobre todo durante el
tercer trimestre.

II. Clnica:
1. Intenso prurito, palmas y plantas, empeoramiento nocturno
2. Riesgo de hemorragia posparto y colestasis posterior
3. Riesgos fetales: muerte intratero, prematuridad, sufrimiento fetal intraparto

III. Diagnstico: de exclusin
1. Laboratorio:
a. cidos biliares muy elevados
b. Transaminasas y fosfatasa alcalina poco elevadas
2. Biopsia heptica: si quedaran dudas

IV. Tratamiento:
1. Colestiramina (para el prurito)
2. Hipntico sedante
3. cido ursodesoxiclico (1gr/da)
Laura Barrero Real
V. Evolucin:
1. Mejora sintomtica: en la primera semana posparto
2. Posibilidad de recidiva: en gestaciones posteriores o con la toma de ACO
DEGENERACIN HEPTICA AGUDA:
I. Concepto: degeneracin heptica aguda = hgado graso del embarazo = atrofia aguda amarilla

II. Etiologa: desconocida
1. AP: infiltracin grasa microvesicular del hgado y otros rganos (rin, pncreas, mdula o SNC)
2. Complicacin muy grave pero poco frecuente que ocurre durante el tercer trimestre
3. Frecuentemente asociada a preeclampsia

III. Clnica:
1. Sntomas generales: anorexia, nauseas, vmitos, cefalea, astenia y malestar general
2. Dolor: progresivo, en hipocondrio derecho
3. Ictericia seguida de alteracin mental, convulsiones y coma
4. Hematemesis, hemorragia vaginal y parto prematuro

IV. Diagnstico:
1. Analtica: aumento de transaminasas, hiperbilirrubinemia, hiperuricemia, hipoglucemia y
alteraciones de la coagulacin
2. Acidosis metablica progresiva y fracaso renal (responsables directos de la morbi-mortalidad)
3. Biopsia heptica: gran importancia en diagnstico precoz, que es fundamental

V. Tratamiento:
1. Finalizar la gestacin (disminuye la mortalidad materna del 90% al 30%)
2. Ingreso en UCI

VI. Evolucin: recuperacin completa y no recidiva en gestacin posterior (a diferencia de otros cuadros
como la colestasis intraheptica)
Enfermedades neurolgicas, psiquitricas y gestacin
1-Enfermedades neurolgicas
No es frecuente que las enfermedades neurolgicas incidan de manera crtica sobre la gestacin,
adems de que son situaciones poco frecuentes en la prctica clnica. El embarazo no es una
contraindicacin absoluta para el tratamiento quirrgico urgente de un tumor intracraneal o de un
ematoma subdural, sin embargo la gestacin puede agra!ar algn padecimiento neurolgico, como
ocurre en la corea de sydenam, la polineuritis inespecfica o las ernias discales.
"os mas importante en este punto es la interaccin de los frmacos con la gestacin, ya que mucos
tienen efectos teratog#nicos, adems abr que tener en cuenta que el embarazo es una situacin en
la que de manera fisiolgica aumenta el !olumen de distribucin de los frmacos por aumento de la
!olemia materna y es necesario acer rea$ustes de dosis.
%lgunas t#cnicas diagnsticas pueden utilizarse sin problemas durante la gestacin&
electroencefalogramas, electromiografa, puncin lumbar..."a gestacin no es una contraindicacin
absoluta para cualquier proceso neuroradiolgico aunque, dependiendo de la situacin clnica, la
radiografa de columna lumbar y la mielografa se deben evitar, sobre todo durante el
primer trimestre. 'na adecuada proteccin abdominal reduce la e(posicin fetal durante una
radiografa de crneo o cuello, un )%* o una angiografa. "a resonancia magn#tica carece de
efectos negati!os sobre el feto y por ello es la ms utilizada para detectar problemas en el feto.
*E+%"E%,.
-ay cuatro tipos de cefalea. tensional, migra/osa, prdromo de eclampsia y pseudotumor cerebral.
"a cefalea tensional se caracteriza por ser de intensidad le!e o moderada y con carcter
intermitente. Es de localizacin frontal o occipital y cursa con una sensacin de opresin o rigidez.
"a gestante refiere antecedentes de episodios similares con e(acerbaciones en la gestacin,
posiblemente debidas a los cambios posturales gestacionales o la ansiedad. El cuadro tiende a
empeorar conforme progresa el embarazo. "a e(ploracin neurolgica es normal y slo se
encuentra dolor muscular en los msculo craneales o cer!icales posteriores. El tratamiento se ace
con analg#sicos sua!es0paracetamol1 y reposo, al cual suele responder bien. En el el caso de que no
cedan puede ser til la combinacin con antidepresi!os tricclicos 0amitriptilina1. -ay que e!itar los
frmacos ipntico-sedantes por su ineficacia y los posibles efectos acumulati!os sobre el feto.
"a cefalea migra/osa tambi#n tiene una carcter le!e o moderado, la diferencia es que esta tiene un
carcter pulstil, las pacientes sienten su propio pulso de una manera e(agerada, adems puede
aber dolor ocular y asociarse con nuseas y !mitos, normalmente es de distribucin frontal y
emicraneal. ,e da en mu$eres con antecedentes de migra/a. "a migra/a de forma e(cepcional se
inicia o e(acerba durante la gestacin, en el 80% de las embarazadas que la presentan se
produce un alivio importante de la afeccin. El tratamiento de la fase prodrmica puede acerse
con propanolol. 2ara el tratamiento sintomtico puede acudirse al paracetamol, analg#sicos
narcticos e incluso antiem#ticos fenotiacnicos.
*efalea prodromo de eclampsia Es muco ms se!era que las anteriores y no cede con analg#sicos
ni con reposo. Es olocraneal y de carcter opresi!o. "a obser!amos en las mu$eres que tienen
preeclampsia. 3tro sntomas asociados son las nuseas, los !mitos, la irritabilidad y el dolor
epigstrico
2seudotumor cerebral & es una alteracin de causa desconocida que cursa con aumento de la presin
intracraneal, edema de papila y cefalea sin signos neurolgicos focales. Es generalmente
retroorbitaria y puede afectarse por la tos y los cambios posturales. ,u frecuencia aumenta durante
la gestacin. El tratamiento consiste en e!acuar "*4 mediante punciones y recomendar cuidarse
para no engordar. 2uede aceptarse el parto por !a !aginal, aunque se recomienda la anestesia
epidural y el acortamiento del periodo e(pulsi!o.
E25"E2,5%
"a epilepsia, cuando est adecuadamente controlada, carece de efectos demostrables sobre la
e!olucin de la gestacin, pero en algunas gestantes la recurrencia de los ataques de todas las
formas de epilepsia y las con!ulsiones psicomotoras se pueden acti!ar o intensificar durante el
embarazo 0por los estrgenos1. "a gestacin no debe contraindicarse. 6a que segn estadsticas
recientes, parece que en ms del 789 de las embarazadas epil#pticas no se producen cambios.
Es importante, como ya emos comentado anteriormente, que se a$uste la medicacin a los ni!eles
mnimos que sigan impidiendo la aparicin de los accesos. 4esulta muy til controlar los ni!eles
s#ricos de frmaco libre y tener en cuenta las modificaciones de la gestacin& aumento de la
acti!idad metablica eptica, iper!olemia gestacional, alteraciones en la absorcin
gastrointestinal, metabolismo en el feto y placenta, y disminucin de la fraccin ligada a protenas.
de esta forma podremos mantener los ni!eles de los frmacos dentro del margen terap#utico eficaz.
En general, ser necesario aumentar la dosis durante el embarazo entre un :8 y un 78 9 respecto a
las necesidades pregestacionales.
"os ataques son ms frecuentes durante el ltimo trimestre en gestante ipertensas, con proteinuria
y edemas, por esto ay que andar con o$o ya que se pueden confundir con las con!ulsiones
eclmpticas. Es imprescindible recordar que las con!ulsiones se pueden asociar con alcalosis,
alteraciones idroelectrolticas, ipoglucemia, ipocalcemia e ipo(ia o edema cerebral.
"os frmacos antiepil#pticos presentan numerosas interacciones con otros medicamentos, como son
los anticidos, que disminuyen la absorcin de los anteriores.
"os i$os de madres epil#pticas tratadas con antiepil#pticos presentan un aumento en el riesgo de
malformaciones que parece debido a los frmacos, aunque no puede descartarse un efecto de la
propia enfermedad epil#ptica o por los cambios electrolticos.
"a fenitona es el antiepil#ptico me$or estudiado. entre el ; y el <9 de los neonatos presentan
sndrome malformati!o 0alteraciones craneofaciales, digitales, microcefalia, retraso del crecimiento
y retraso mental. "a carbamazepina y el fenobarbital probablemente tengan efectos parecidos.
"% )45=E)%>53N% 6 E" ?*5>3 @%"2435*3 E,)?N *3N)4%5N>5*%>3, 6% A'E ,3N
5=234)%N)E, )E4%)BCEN3,.
"a epilepsia materna no es una indicacin de cesrea, sal!o que sobre!engan crisis durante el
perodo e(pulsi!o o que la paciente no pueda colaborar en el parto !aginal. En general, se permite
la lactancia, ya que los antiepil#pticos solo se encuentran en la lece a muy ba$as concentraciones.
El estado epil#ptico slo se presenta en menos del 19 de las gestantes epil#pticas y requiere
ospitalizacin para un adecuado tratamiento con diacepam, fenobarbital o incluso anestesia
general. Ese estado s es peligroso, conlle!a un 789 de la mortalidad fetal y ele!a la mortalidad
materna. En esta entidad s est indicada la cesrea.
)4%)%=5EN)3.
El frmacos utilizado es la carbamazepina, y si es posible se ace monoterapia.
El ob$eti!o, por lo tanto, ser mantener a la paciente asintomtica, controlar los ni!eles del frmaco
mensualmente e intentar no modificar el tratamiento a no ser que resulte muy necesario.
"o antiepil#pticos tambi#n afectan al metabolismo de ciertos nutrientes y !itaminas como el cido
flico, por lo que se debe administrar !itamina D a los neonatos para pre!enir la reduccin de los
factores de la coagulacin originada por los anticon!ulsi!os.
)ambi#n ay que realizar ecografas en difentes momentos del embarazo para descartar
malformaciones y !alorar el crecimiento adecuado.
E,*"E43,5, =E")52"E
Es una enfermedad idioptica desmielinizante multifocal que se caracteriza por e(acerbaciones y
remisiones. Esta enfermedad cursa con alteraciones en la !isin, disartria, disminucin de la
percepcin de la !ibracin y de la posicin, debilidad y paresia de los miembros, espasticidad y
alteraciones !esicales entre otros mucos sntomas.
El embarazo aumenta la posibilidad de infecciones urinarias y de estre/imiento, y se acen ms
patentes la fatiga progresi!a y la morbilidad general del proceso 0problemas !esicales, alteraciones
en e(tremidades inferiores1. "os brotes parecen disminuir a lo largo de la gestacin, sin embargo,
durante el primer trimestre posparto aumentan las e(acerbaciones del proceso.
,i nos encontramos un caso de embarazada con esclerosis mltiple, ay que tener en cuenta que el
eco de que tengan afectaciones !esicales incrementan la posibilidad de infecciones urinarias
0normalmente estas pacientes son sondadas1
"a anestesia epidural se puede utilizar para disminuir la frecuencia de contracciones musculares
espsticas de la pared abdominal y del perin# 0ya emos indicado que esta enfermedad cursa con
espasticidad1
N3 E, 'N% 5N>5*%*5BN >E *E,?4E%.
-E=344%C5% ,'F%4%*N35>E%
3curre en una de cada 18.888 gestaciones. su origen ms comn es la rotura de aneurismas o
malformaciones arterio!enosas. La gestacin aumenta el riesgo de hemorragia de las
malformaciones vasculares no tratadas, la mortalidad materna llega al % en estos casos.
'na emorragia subaracnoidea puede manifestarse con una cefala intensa con signos de irritacin
menngea, puede aber tambi#n alteraciones en la conciencia y no ay signos de focalidad
neurolgica. >ada la potencial gra!edad del cuadro, la gestacin no debe acer posponer ningn
procedimiento diagnstico.
El diagnstico podemos !alidarlo mediante puncin dural, un )ac o una angio.
"as pacientes embarazadas que presenten una emorragia subaracnoidea tienen que ser sedadas y
adems ay que comenzar tratamiento anticon!ulsionante 0profila(is1, adems de antifibrinoltico,
ya que de esta forma e!itaremos el riesgo de resangrado. )ambi#n est indicada la iper!entilacin
para disminuir la 2*3; y e!itar el edema cerebral secundario.
El parto puede ser !aginal, se recomienda anestesia epidural y e!itar los esfuerzos e(pulsi!os. "a
cesrea no est contraindicada, se realizar cuando sea necesaria.
=5%,)E=5% C4%@E
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos 5gC contra los
receptores de acetilcolina de los msculos estriados. "a e!olucin es impredecible. 1G: me$ora, 1G:
empeora y el otro 1G: no modifica su clnica. Esta e!olucin depende de la se!eridad de la
miastemia antes del embarazo, la e!olucin de embarazos anteriores y si a abido una timectoma
pre!ia 0es una enfermedad que en el 189 de los casos se encuentran alteraciones en el timo1
El tratamiento con inibidores de la colinestarasa 0piridostigmina, neostigmina1 o incluso la
prednisona puede continuarse durante la gestacin, as como otros inmunosupresores 0azatioprina,
ciclosporino y ciclofosfamida1. "os anticuerpos 5gC asociados a esta enfermedad cruzan la placenta
o !an contenidos en la lece pueden causar sntomas neonatales en un 189 de los casos, por lo que
se debe !igilar estrecamente al neonato asta su estabilizacin ya que el cuadro miast#nico es
generalmente transitorio, esto se conoce como miastemia neonatal transitoria y produce la(itud
mandibular y dificultad para la succin e ipotona generalizada. ,uele desaparecer a las ; o H
semanas y no ay relacin entre la intensidad de la miastemia neonatal y la enfermedad de la madre,
solo con el ttulo de anticuerpos.
NE'432%)I%, 2E45+J45*%,.
El 789 de las gestantes refieren lumbalgia, generalmente debida a que los cambios de la gestacin
0desplazamiento del centro de gra!edad, aumento del peso y rela$acin de ligamentos1 incrementan
la lordosis lumbar alterando las articulaciones y los ligamentos posteriores de las !#rtebras
lumbares. El dolor puede quedar localizado en la zona lumbar y articulaciones sacroilacas o puede
irradiarse a los muslos. El tratamiento consiste en restringir la acti!idad, calor local, y paracetamol.
,i la lumbalgia se acompa/a de sntomas radiculares 0parestesias, entumecimiento, alteraciones en
los refle$os y debilidad muscular1, puede tratarse de una ernia discal. El tratamiento se ace con
reposo y analgesia y se acudir a la ciruga si ay alteraciones !esicales o intestinales.
El sndrome del tunel carpiano puede presentarse en embarazadas, cursando con dolor y parestesias
en cara radial palmar de la mano, d#ficit sensorial, debilidad y atrofia muscular. -ay que e!itar la
fle(in forzada de la mu/eca, colocar una f#rula si es necesario e inyectar localmente corticoides.
"a meralgia parest#sica se manifesta como un dolor tipo quemazn en la regin anterolateral del
muslo que empeora en bipedestacin y me$ora sentada o en decbito. Est indicada la analgesia,
infiltracin con corticoides y tratamiento postural 0me$ora muco colocando una almoada entre las
piernas1
2arlisis del ner!io facial es asta tres !eces ms fecuente durante la gestacin. )iene buen
pronstico ya que se recobra la funcin en el K89 de los casos en pocas semanas. ,u mayor riesgo
es la lesin corneal o con$unti!al por la incapacidad de cerrar el prpado. El tratamiento es
sintomtico y la prednisona aporta alguna me$ora.
)4%,)34N3, 2,5A'5?)45*3,
>urante la gestacin son menos gra!es y frecuentes que en el purperio. %l margen de las
!ariaciones emocionales menores y transitorias que prcticamente forman parte de la gestacin
normal, ay una serie de complicaciones psiquitricas que requieren una atencin especfica. ,e
sabe que en la hipermesis gravdica ay un factor psiquitrico importante, se asocia ms
frecuentemente a personalidades istrinicas o inmaduras. Los trastornos depresivos, son
generalmente de intensidad media o moderada y suelen me$orar en el segundo trimestre, aunque
pueden agra!arse despu#s del parto, requieren una psicoterapia de apoyo indi!idualizada y t#cnicas
de rela$acin. "os antidepresi!os se recomiendan si ay un episodio depresi!o mayor de tipo
endgeno
El tratamiento de los cuadros ansiosos y neurticos se basa en la psicoterapia de apoyo
indi!idualizada y t#cnicas de rela$acin, e!itando los ansiolticos psicotropos en el primer trimestre.
"a e(istencia de antecedentes psiquitricos mayores en una gestante es infrecuente, pero lle!a
apare$ado un inquietante riesgo deri!ado tanto del trastorno psiquitrico como del tratamiento, estas
pacientes deben ser ob$eto de una anticoncepcin eficaz. es preciso realizar una cuidadosa
e!aluacin de las capacidades maternas de la paciente antes de permitir una gestacin. En cuanto al
pronstico, normalmente se admite que durante la gestacin la esquizofrenia y la psicosis manaco
depresi!a entran en un periodo de calma, con disminucin de las reacaidas, %'NA'E E"
2E4I3>3 23,2%4)3 4E,'")% *4I)5*3 2%4% E,)%, 2%*5EN)E,.
El pronstico perinatal registra un aumento de los retrasos del crecimiento de la mortalidad
neonatal, al parecer relacionado con diferentes factores. medicacin, mala colaboracin, abuso de
t(icos, malnutricin, igiene deficiente...
En cuanto al tratamiento, los neutol#pticos, los antidepresi!os, el litio y los ansiolticos-ipnticos
pueden presentar efectos ipotensores que deben !igilarse, a$ustando las dosis a las modificaciones
fisiolgicas impuestas por la gestacin. En cuanto a la teratogenia, aunque siempre son posibles,
slo estn inequ!ocamente documentados en el caso del litio. "a posibilidad de afectacin neonatal
es muy dispar& sndromes e(trapiramidales e ictericia en el caso de los neurol#pticos, cianosis e
ipotona con el litio, y depresin psicomotora y respiratoria con los ansiolticos.
NE32"%,5%, 6 CE,)%*5BN
"a coe(istencia de una neoplasia y la gestacin se presenta de una manera aislada, con una
frecuencia del 8.8L9, siendo el ms frecuente el carcinoma de c#r!i( Min situN y el de mama el
segundo en orden de aparicin. %unque los tumores de mama son estimulados por los estrgenos,
no se a demostrado que puedan acelerar el crecimiento en el embarazo 0recordad que el embarazo
es una situacin de iperestrogenismo1
En cuanto al diagnstico, se acen las mismas pruebas que si la paciente no tu!iese el tumor. En el
caso de los marcadores tumorales, que se suelen determinar en el laboratorio de forma rutinaria, ay
que tener en cuenta que el ni!el de estos no ser real, ya que como emos dico ya, la !olemia
materna est aumentada de forma fisolgica y el !olumen de distribucin es mayor. Estos
marcadores se utilizan para el seguimiento del tratamiento y de las posibles recidi!as y
empeoramientos.
Entre las pruebas diagnsticas, ay que prestar atencin a las radiolgicas& recordando que el
embrin es ms sensible en el perodo de embriog#nesis, que !a desde el da 1H asta el L8. "as
radiaciones tendrn mas repercusin en te$idos de recambio celular rpido como lo es el
ematopoy#tico, adems, la radiacin en el segundo trimestre puede ser causa de microcefalia
retraso del crecimiento. "as dosis superiores a !einte 4ad pueden pro!ocar retraso mental y las
superiores a cien pueden ser letales para el feto.
El pronstico depender del propio tumor 0 in!asin, metstasis, grado de diferenciacin, estadio...1
as como de la edad del paciente, el estado inmunitario y la coe(istencia con otras patologas.
En cuanto al tratamiento. se prefiere la ciruga ya que es el menos noci!o. En mucos casos abr
que acerlo con radioterapia, sin ignorar que la radioterapia tiene efectos aditi!os y acumulati!os,
se an descrito alteraciones gen#ticas en las gnadas fetales, alteraciones cromosmicas,
teratog#nesis 0microfefalias, cataratas.1
"as dosis de entre los ;88 y los :88 4ad en el primer trimestre son las ms peligrosas, de eco,
mucas !eces se sacrifica la gestacin y as proceder a una irradiacin ptima al tumor.
"a quimioterapia suele requerir dosis altas por lo comentado ya& aumento del !olumen de
distribucin, del metabolismo eptico y de la e(crecin renal...%tacar a las c#lulas que crezcan
ms rpidamente, produciendo en la embarazada leucopenia y plaquetopenias que condicionan un
aumento de la susceptibilidad a infecciones y a sufrir emorragias 0atra!iesan la placenta, por lo que
en el feto tambi#n suponen un aumento del riesgo de sufrir infecciones o emorragias1
"a repercusin sobre el feto es gra!e, en el primer trimeste es muy sensible y puede lle!ar a la
muerte de este, por lo que ay que e!itarlos en el primer trimestre. En el segundo y tercer trimestre
tambi#n ay un riesgo de que el feto nazca con anomalas en el desarrollo0 sobre todo en las
gnadas y enc#falo1
"a lactancia est contraindicada en estas pacientes que se sometan a tratamiento con
quimioterpicos, ya que los frmacos son e(cretados por las mamas.

"os ms importante de este apartado es que el m#dico tiene que !alorar. Es muy probable que las
mu$eres al finalizar la quimio queden est#riles y ya no !uel!an a tener i$os, por lo que el m#dico
puede recomendar un tratamiento ms li!iano y continuar con el embarazo, una !ez finalizado ya se
pondran frmacos ms potentes. 2or otro lado, si el tumor es muy in!asi!o y est comprometiendo
la !ida de la madre, ay que anteponer la gestacin y as sal!ar la !ida de esta.
TEMA 20
1

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
1. CONCEPTO
La enfermedad hemoltica perinatal, tambin llamada eritroblastosis fetal, es una anemia
producida en el feto y el recin nacido por anticuerpos maternos que atraviesan la
barrera placentaria y atacan los hemates fetales.
2. ETIOLOGA
EN EL 90% DE LOS CASOS SE DEBE A UNA INCOMPATIBILIDAD CON EL ANTGENO D.

2.1. SISTEMA RH
El sistema Rh est compuesto por 45 antgenos que se expresan en la superficie de la
membrana de los hemates. Los seis ms importantes son: Dd, Cc, Ee.
El d presenta escasa capacidad antignica y no se ha encontrado un anticuerpo
especfico para l. Por tanto la ausencia del D y no la presencia del d determina que un
individuo sea Rh negativo (en la prctica se le etiqueta de dd).
El antgeno ms importante es el D que origina el 90% de los casos de incompatibilidad.
La presencia del antgeno D determina el Rh positivo.

EL RH POSITIVO VENDR DETERMINADO POR LA PRESENCIA DEL ANTGENO D SOBRE LOS
ERITROCITOS MIENTRAS QUE EL RH NEGATIVO VIENE DETERMINADO POR SU AUSENCIA.

Incompatibilidad Rh: dos individuos con un factor Rh diferente.

Isoinmunizacin o aloinmunizacin Rh: respuesta inmune iniciada en una
mujer Rh negativo en respuesta al contacto con hemates Rh positivos.

En algunos individuos Rh+ el antgeno D tiene poca o incompleta capacidad antignica
y se denominan Du.

TEMA 20
2

Los genes que codifican el Rh se encuentran en el cromosoma 1, y son RHD y RHE.
Las combinaciones de alelos son muy diversas pero al referirse al Rh suele considerarse
solo al Ag D.

Todo el mundo tiene dos alelos, sern heterocigotos si ambos alelos son distintos (Rh +)
u homocigotos si ambos alelos son iguales (Rh+ Rh -).De este modo dos padres que
sean Rh + heterocigotos podrn tener un hijo Rh -.

2.2. CMO SE PRODUCE LA SENSIBILIZACIN?

La sensibilizacin se produce tras la puesta en contacto hemates Rh+ en los
siguientes casos:

Transfusiones de sangre u otro tipo de hemoterapia con sangre RhPOS.
Trasplante de rganos.
Intercambio de agujas.
Durante el embarazo y parto (ms importante).

La isoinmunizacin Rh se produce cuando un nmero suficiente de eritrocitos
procedentes de un feto Rh+ consigue acceder a la circulacin de su madre Rh-,
existiendo una relacin directa entre dicho volumen de sangre fetal y la respuesta
inmune de la madre. Tcnica de Kleihauer-Betke. En resumen, a mayor cantidad de
sangre en contacto mayor sensibilizacin.

En el 50% de los embarazos hay hemorragia feto-materna, la mayora de menos de 0,1
ml cantidad prcticamente insuficiente para producir sensibilizacin.

2.3. SENSIBILIZACIN OBSTTRICA.
Las situaciones que pueden propiciar el contacto de la sangre del feto (Rh +) con la
sangre de la madre (Rh -) son:

Embarazo y parto: al final del embarazo se separa la circulacin fetal de la
circulacin materna, aparecen roturas que desencadenan la puesta en contacto de
ambas.
Aborto.
Embarazo ectpico. Mola.
Biospia corial.
Amniocentesis.
Cordocentesis.todos los metodos diagnosticos producen cada vez menos la
inmunizacin.
Transfusiones. Hemoterapia.
Abruptio placentae.
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3

Trauma obsttrico: por ejemplo durante los accidentes de trfico.
Alumbramiento manual.
Hemorragia fetomadre.
Teora de la abuela: la mujer se ha sensibilizado mientras estaba en el tero de
su madre. La mujer Rh positiva que tiene nia Rh negativa y la nia se puede
sensibilizar, dando lugar a una reaccin antignica en el periodo fetal (aunque
feto tiene sistema inmunolgico poco desarrollado).

En el primer contacto se generan
inmunoglobulinas IgM, que destruyen los
hemates Rh+. Estas IgM por su tamao no
atraviesan la barrera placentaria, por ello en un
primer embarazo no da tiempo a que aparezca
el cuadro (pues tienen que pasar 6 meses para
que esa IgM se transforme en IgG para que
pueda atravesar la barrera placentaria).

En el segundo embarazo al estar ya
sensibilizada en el momento en el que hay
contacto se comienza a generar IgG que si es
capaz de atravesar la barrera placentaria
provocando el cuadro.

Tambin se han descrito incompatibilidades
antiC, antic, antiE y antie, aunque en
general los casos suelen ser menos graves.

Es importante la raza puesto que el 15% de las mujeres blancas son Rh-, frente al 12%
de las asiticas.

Se tienen que dar dos situaciones para que se produzca la isoinmunizacin antiD: la
incompatibilidad Rh en la pareja que afecta al 12% aproximadamente y la
incompatibilidad Rh entre madre y feto que globalmente se cifra en el 810% de todos
los embarazos.

La isoinmunizacin antiD: afecta slo al 0,150,4% de todos los recin nacidos. Va a
depender del grado de respuesta y del momento en que ocurra:

2025% forma ms grave y la mitad de estos casos ocurrirn antes de la semana 34.
25%: los fetos tienen hemlisis menos intensa, pero pueden desarrollar formas
graves en el perodo neonatal si no son tratados correctamente.
50% : los fetos nacen slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento

Se han descrito ms de 50 antgenos eritrocitarios denominados irregulares con
capacidad de producir EHP (Enfermedad Hemoltica Perinatal) que se cifra en el
1.52.5% de todas las gestaciones. Los dos sistemas ms frecuentes son Duffy y Kell. Es
decir, que no siempre que aparezca la enfermedad hemlitica perinatal se debe a
incompatibilidad Rh, sino que se puede deber a la presencia de estos antgenos
irregulares.
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3. PATOGENIA

Inicialmente la madre genera Acs que o bien destruyen los hemates de forma directa o
se fijan en los hemates y son destruidos en hgado y bazo generando hepatomegalia y
finalmente dao heptico.
La lisis de los hemates provoca el aumento de bilirrubina indirecta que es orinada por
el feto y por tanto aumenta en el lquido amnitico. Esta hiperbilirrubinemia se puede
depositar en el SNC del feto provocando la aparicin de Kernicterus (encefalopata
neonatal bilirrubinica). Todo esto se describe en el Sndrome de Pfannestiel.

La destruccin de los hemates provoca la aparicin de anemia grave que genera hipoxia
en el feto. Esto hace que el feto aumente la frecuencia cardiaca y por tanto el gasto
cardiaco generando una lesin en el endotelio vascular y un fallo cardiaco. Esto es el
Sndrome de Ecklin.

Cuando se conjuga el dao heptico que causa Hipertensin portal e hipoproteinemia
con la lesin del endotelio vascular da lugar a la aparicin de ascitis, edema, anasarca
(Feto hidrpico, feto buda Sndrome de Ballantyne).

4. CRIBADO DE LA ISOINMUNIZACIN.

En la primera visita prenatal se deben determinar a todas las embarazadas: grupo ABO,
el Rh y realizar un test de Coombs indirecto (tanto en Rh POS como en Rh NEG) que
detecta una posible sensibilizacin a antgenos poco frecuentes.
El Coombs indirecto se tiene que realizar SIEMPRE ya que puede ocurrir que el feto
no sea hijo del padre que se cree que exista una inmunizacin con otros Ag.
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5

Cuando se descubren anticuerpos antes de la semana 20, se considera que la
sensibilizacin ocurri antes de esta gestacin (Teoria de la abuela).

TEST DE COOMBS INDIRECTO: Se toma una muestra del suero de la madre que
si esta sensibilizada contiene anticuerpos especficos contra los antgenos de los
hemates fetales. Cuando se aaden hemates Rh + se produce la fijacin de los
anticuerpos. Posteriormente aadimos Anticuerpos anti-anticuerpos de la madre que se
fijaran a los anticuerpos unidos a los hemates producindose la aglutinacin +

Coombs indirecto positivo: se procede a la identificacin del antgeno responsable
mediante determinacin de anticuerpos. la cuantificacion de Ac se realiza en diluciones
sucesivas o en medios enzimticos como el ELAT (Enzyme like antiglobulin technique)
con mayor sensibilidad.

Una titulacin positiva del Coombs al 1/16 >0,5 g en el ELAT son indicativos de
afectacin fetal.
Si la titulacin es baja, aunque haya sensibilizacin, no plantea problemas perinatales y
solo requiere el control peridico de la madre.

Coombs indirecto negativo: se debe repetir de nuevo con el embarazo ms avanzado
(antes de las 28 semanas de gestacin). Si esta determinacin de anticuerpos resulta
negativa se realizar profilaxis de isoinmunizacin (una dosis de gammaglobulina)

En el caso de gestantes Rh- con pareja tambin Rh-, se acta en lneas generales del
mismo modo, dada la prevalencia desconocida de gestaciones extraconyugales.

En el caso de gestantes Rh+, la rareza de las inmunizaciones tardas y la imposibilidad
para adoptar medidas preventivas, hacen innecesario repetir el estudio de anticuerpos
irregulares en etapas posteriores de la gestacin.
5. PROFILAXIS DE LA SENSIBILIZACIN.

Tiene como objetivo evitar la sensibilizacin de la madre al antgeno D. Se realiza
mediante la administracin de inmunoglobulina antiD (300 g). Est indicada en
gestantes Rh- no sensibilizadas Rh desconocida. Es necesaria:
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Durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres Rh- no sensibilizadas que
sufren un aborto inducido o espontaneo, un embarazo ectpico o una metrorragia.

En todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria:
biopsia de corion, amniocentesis, cordocentesis, versin ceflica externa, etc.

A las 28 semanas de gestacin, si el padre es Rh+ y el test de Coombs indirecto sigue
siendo negativo con ello se consiguen evitar las isoinmunizaciones que tienen lugar en
las ltimas semanas de la gestacin inmediatamente despus del parto.

Dentro de las 72 horas siguientes al parto de un recin nacido Rh+ o tras la expulsin de
un feto muerto del que no se pueda conocer su Rh. (Independientemente de cul sea el
grupo sanguneo del recin nacido).

Si no se conoce el Rh del recin nacido en las primeras 72 horas, debe administrarse
tambin la profilaxis a la madre. Es preferible un tratamiento innecesario al riesgo de la
isoinmunizacin.

Si, por la circunstancia que sea, no se ha administrado la profilaxis a la madre en las
primeras 72 horas tras el parto, an puede tener algn efecto protector si es aplicada
dentro de los primeros 14 das tras el parto y, por tanto, aunque sea una aplicacin
tarda, debe hacerse.

Se recomienda realizar un test de Kleihauer siempre que exista sospecha de una
hemorragia transplacentaria durante la gestacin o el posparto (por ejemplo placenta
previa o abruptio placenta), para ajustar la dosis de Ig antiD.

Test de KleihauerBetke

Este test evala la cantidad de hemates fetales en la madre. Se realiza una extensin de
sangre materna en la que se pueden observar los hemates maternos ms plidos y los
hemates fetales ms rojizos. Esta diferencia se debe a que los hemates fetales
presentan Hb fetal que tiene ms avidez por el oxgeno y ms cantidad de Grupo HEM
que es lo que le da el color.

TEMA 20
7

6. DIAGNSTICO DE AFECTACIN FETAL

Historia obsttrica: N de gestaciones previas (a mayor nmero de embarazos
aumenta el peligro pues aumenta el grado de sensibilizacin y los Acs aparecen
de forma ms precoz), grupo sanguneo de los recin nacidos previos, estado de
salud de los mismos, abortos, profilaxis, transfusiones y tratamientos con
hemoderivados. La severidad suele progresar en sucesivos embarazos e hidrops
frecuente a edad gestacional cada vez menor.

Test de Coombs indirecto: superior a 1/16 ELAT 0,5 g /ml. (riesgo de
anemia fetal severa e hidrops)

Ecografa: Nos da signos de afectacin fetal. En
las fases ms evolucionadas veremos hidrops
fetal, es decir que la anemia fetal es grave y
prolongada en el tiempo (aparece hipoxia
sostenida que provoca insuficiencia cardiaca
congestiva grave). La presencia de ascitis traduce
unos niveles de hemoglobina fetal < 7 gr/dl
(probable que ya tenga afectacin neurolgica, siendo malo el pronstico).
Grosor placentario.
Ascitis. (imagen)
Derrame pericrdico.
Hepatosplenomegalia.

Espectrofotometra del lquido amnitico (test invasivo): Al producirse la
hemolisis provoca hiperbilirrubinemia aumentando la bilirrubina en lquido
amnitico. La determinacin cuantitativa directa de las cantidades de bilirrubina
en L.A. es difcil y por ello se recurre a su observacin mediante
espectrofotometra. Ya no se hace gracias al la incorporacin del Doppler.
TEMA 20
8

El L.A. no contiene habitualmente pigmentos pero la bilirrubina, que es un
pigmento, absorbe la luz a una longitud de onda de 450 nm. Interpretacin de
los resultados a partir de las curvas de Liley en gestaciones de ms de 26
semanas y de las de Queenan en edades ms precoces (1925 semanas). Liley
elaboro unos parmetros con tres zonas para estudiar los resultados segn la
densidad ptica del pico a 450 nm

A mayor concentracin mayor gravedad.
- Zona C: extraer el feto.
- Zona B: valorar madurez.
- Zona A: seguir controlando a la madre.
Para la realizacin de estas curvas era necesario realizar amniocentesis seriadas
que son invasivas, por este motivo ya no se realiza esta prueba.

ESTUDIO DOPPLER DE LA VELOCIDAD SISTLICA MXIMA DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA (VSMACM)

Mediante este estudio determinamos la
velocidad sistlica mxima (pico de las ondas)
para la estimacin de la Hb. Cuando existe una
anemia, el primer mecanismo de compensacin
es aumentar el GC con el aumento de la
frecuencia cardiaca de este modo los pulsos
son ms agudos. Si queremos determinar la
anemia fetal buscamos el punto ms alto y lo
introducimos en un programa que nos dar la
estimacin de la Hb y el grado de anemia. Por
tanto este mtodo proporciona un marcador
precoz, no invasivo y con eficacia superior a
mtodos tradicionales. Se considera anemia
moderada severa si >1,5 MoM (y >1.32 si
trasfundido)

TEMA 20
9

CORDOCENTESIS.

Se realiza un anlisis de la sangre del cordn slo en los casos de necesidad de
hemotransfusin. Presenta un riesgo de mortalidad de un 15%.

La cordocentesis es el patrn oro para el diagnstico de
la anemia fetal ya que permite el estudio de su etiologa,
cuantificarla, determinar su gravedad y ofrecer a la
gestante un tratamiento intratero en el mismo acto.
Existen curvas de normalidad a lo largo de la gestacin
que permiten conocer si los valores de hemoglobina son
normales y en qu medida se apartan de la normalidad.

7. TRANSFUSIN INTRAUTERINA

Actualmente, el tratamiento aceptado para la anemia fetal moderada severa es la
transfusin intrauterina en la vena umbilical. Los concentrados de hemates utilizados
son de menos de 72 horas, estn muy concentrados (hematocrito 6580%) y han sido
irradiados y leucodepleccionados previamente.

El volumen de sangre a transfundir oscila entre 20 y 100 ml y se calcula segn la
frmula:

Vol tranfusin (ml)= V fetoplac x (Hto C Hto F) / (Hto F Hto I)
V.fetoplac.=vara de 40ml a 175 ml segn edad gestacional.
Hcto. C=Hcto del concentrado de hemates.
Hcto. F=valor fetal final que se desea alcanzar.
Hcto. I=valor fetal inicial

Generalmente la periodicidad de las transfusiones es de 2 a 4 semanas, pero
ocasionalmente son necesarias cada 7 a 10 das, dependiendo del descenso de la
hemoglobina. Se recomineda realizar la ultima entre las 33 y 35 semanas.
Se administra una cantidad pequea y del grupo 0 Rh- .

PROCEDIMIENTO: (guiado con ecografia)

Se localiza el lugar de insercion del cordon en la placenta, que es el punto que menos se
mueve. Se introduce la aguja transplacentariamente y se saca un poco de sangre para
analizarla. Se determina el Hto y en funcin de esto se realizan transfusiones seriadas.
Al finalizar, se vuelve a comprobar la velocidad sistolica mxima y se observa que ya es
mucho menor tras la transfusion.

TEMA 20
10

8. CONDUCTA OBSTTRICA

9. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIN NACIDO

Grupo y Rh tras el nacimiento
Test de Coombs directo: en el recin nacido Rh POS hay hemates con
anticuerpos maternos slo se necesita aadir antiglobulina humana de origen
animal para producir aglutinacin.

TEMA 20
11

Coombs directo positivo: se procede a la identificacin del antgeno
responsable mediante determinacin de anticuerpos. La cuantificacin de Ac se
realiza en diluciones sucesivas o en medios enzimticos como el ELAT
(Enzyme like antiglobulin technique) con mayor sensibilidad.

Hm, Hb, Hto, BRB y eritoblastos.

Fototerapia: se realiza en los casos de hiperbilirrubinemia para disminuir los
niveles de bilirrubina.

Gammaglobulina iv evita o reduce el nmero de exanguinotransfusiones.

Exanguinotransfusin: se realiza en caso de Bilirrubina muy alta Hb muy
baja (Hb<8g/dl y/o Bilirrubina indirecta>4g/ml). Gracias a esta tcnica se lava la
sangre de Anticuerpos y de Bilirrubina y se vuelve a transfundir.

Parto pretrmino y postrmino
1-Introduccin
Cuando el embarazo finaliza a las 37 semanas o menos se denomina parto pretrmino. El objetio
de la medicina es eitar estos partos prematuros ya !ue normalmente los bebs !ue nacen antes de
tiempo aumentan las complicaciones perinatales" los parto pretrmino son situaciones !ue aumentan
la morbimortalidad neonatal.
#e considera recin nacido de bajo peso a!uel !ue pesa por debajo de los dos $ilos y medio% y de
muy bajo peso al inferior al $ilo y medio.
Esta situacin es relatiamente prealente% present&ndose con una frecuencia de entre ' y 1( ).
*entro de estos partos +adelantados, % el caso m&s frecuente es el beb !ue nace entre la semana 3-
y 3....
#e debe eitar el uso de +parto prematuro, ya !ue este trmino se refiere a !ue e/iste una falta de
maduracin en el feto% y no siempre !ue un ni0o nace antes de las 37 semana encontramos defectos
en la maduracin y en el desarrollo normal.
Por otro lado% est& la situacin contraria% as1 pues% 2ablar1amos de parto postrmino cuando los
bebs nacen a partir de la semana -3 de 4estacin. Estos casos representan alrededor del 3.. de
todos los embarazos
3-Causas de los partos pretrminos.
Partimos de la base !ue el 50% es de etiologa desconocida o espont&neo5 es una situacin
compleja% en la !ue se4uramente interen4an diersos factores !ue act6an entremezclados y eso
2ace dif1cil su aislamiento y consecuentemente su preencin. #e consideran factores de ries4o las
infecciones urinarias% enfermedades endocrinas y metablicas% cardiopat1as% nefropat1as...as1 como
un bajo niel socioeconmico% consumo de t/icos...En la tabla 1 se resumen estos posibles factores
de ries4o.
Un 25% se atribuye a intervencin mdica o iatrognica5 se refiere al porcentaje de partos !ue
finalizan de una forma electia por indicaciones maternas o fetales.
7inalmente% el otro 38) restante podr1a estar relacionado con la rotura prematura de
membranas5 9a rotura de la barrera entre la a4ina y la caidad uterina permite !ue los 4rmenes
lle4uen al 6tero para replicarse% y desde all1% infectar membranas amniticas% cordn umbilical y
l1!uido amnitico% y por consi4uiente al feto. Esto se sabe por!ue al 2acer el estudio
anatomopatol4ico de las placentas de los nacidos puede encontrarse si4nos eidentes de infeccin
2asta en el 38) de los casos% mientras !ue en los partos a trmino no lle4a al 8). En otro
porcentaje de entre un 3(-3() se eidencian si4nos de corioamniotitis !ue proocar1a el parto
pretrmino.
:l4uno autores encuentran relacin entre parto pretrmino y actiidad se/ual. ;aeye% comprueba un
porcentaje m&s eleado de infecciones en l1!uido amnitico% con membranas intactas% en el 4rupo
de embarazadas !ue 2ab1an tenido un o m&s coitos semanales en el mes anterior al parto !ue en las
!ue no 2ab1an tenido relaciones se/uales.
3-7isiopatolo41a.
Comenzando con el se/to mes de embarazo% la tasa de secrecin de pro4esterona permanece
constante% mientras !ue la tasa de secrecin de estr4enos contin6a aumentando% aun!ue la
pro4esterona reduce la capacidad contr&ctil de la musculatura lisa del 6tero% los estr4enos tienen el
efecto opuesto.
Como la proporcin relatia de estr4enos y pro4esterona aumenta durante las semanas finales del
embarazo% la e/icitabilidad del r4ano se e incrementada.
Por otro lado la o/itocina se4re4ada por la 2ipfisis posterior% puede causar contracciones uterinas.
*urante las semanas finales de embarazo% aumentan los receptores de o/itocina en las clulas del
m6sculo liso del 6tero. Esto aumenta la intensidad de respuesta para una concentracin de esta
2ormona. En el momento del parto la concentracin de o/itocina se elea por encima de nieles
normales.
Por otro lado% la distensin del cuerpo y el cuello uterinos aumenta la capacidad contr&ctil del 6tero
< al aumentar el tama0o del feto a produciendo esta distensin=
>na ez resumida la fisiopatolo41a normal% parece ser !ue en los partos pretrmino 2ay una
alteracin de la misma" al4unos de los factores aceptados anteriormente <en la tabla=% act6an
directamente a tras de mediadores !u1micos sobre amnios% corion y decidua% aumentando la
e/presin de elastasas y proteasas% !ue interienen en la maduracin cerical% y por otra parte% de
factores oxitocticos !ue desencadenana contracciones uterinas.
En el caso de !ue la causa sea una corioamniotitis o una infeccin sistmica% se estimulan la
produccin de endoto/inas y citocinas <I9-I ? @;7-alfa=% !ue a su ez aumentan la s1ntesis de I9-..
Esto produce la e/presin de prostanoides% leucotrienos y endotelina para iniciar las contracciones
uterinas del parto. 9as citocinas inflamatorias tambin incrementan la s1ntesis% en amnios% corion y
decidua% de proteasas y de interleucina-' !ue% tras la a4rupacin de leucocitos polimorfonucleares%
estimulan la liberacin de elastasas.
Por otro lado% situaciones de estrs en la embarazada o en el feto estimulan la maduracin del eje
2ipfiso-suprarrenal fetal con liberacin de cortisol% incrementando el niel de factor liberador de
corticotropona% !ue estimula la s1ntesis de prota4landina E3% capaz de inciar las contracciones.
--Aeleancia
El 8() de las muertes perinatales est&n relacionadas con el parto pretrmino. Como es l4ico% la
superiencia disminuye cuanto menor es la edad 4estacional en la !ue se produce el
alumbramiento.
#e considera !ue por debajo de las 33 semanas o los 18((4ramos de peso aumenta notablemente la
morbimortalidad fetal. Entre las causas m&s importantes de mortalidad en estos nacidos pretrmino
2ay !ue destacar la inmadurez pulmonar !ue puede lle4ar a proocar un cuadro de diestrs
respitario% es un cuadro muy 4rae !ue cursa con disnea e 2ipo/ia y puede deriar en una neumon1a.
Btras patolo41a !ue encontramos en estos recin nacidos de forma frecuente es la 2emorra4ia
intraentricular. #e e/plica por!ue los 2uesos del cr&neo est&n inmaduros y por lo tanto son menos
protectores frente a traumatismos< cambios de presin% el propio acto del parto es muy traum&tico=
9as anomal1as con4nitas tambin son una causa importante de mortalidad en esta situacin.
8-#creenin4 y preencin
Como es l4ico% para preenir lo primero es localizar a la poblacin de ries4o% cosa !ue es bastante
dif1cil en la actualidad. Para esta tarea se utilizaba la clasificacin de papierni$-Creasy% aun!ue
actualmente est& en desuso ya !ue tiene baja sensibilidad y alor predictio positio bajo.
El mtodo m&s utilizado para la aloracin del cuello del 6tero si4ue siendo el tacto a4inal <test de
bis2op=y se trata de ealuar el acortamiento% el reblandecimiento y la dilatacin% aun!ue este
mtodo es bastante impreciso <.() de sensibilidad en nul1paras y 8() en mult1paras=.
Esta medicin mejora si en ez de la mano se usa ec4rafo% de modo !ue se suele 2acer
cericometr1a por eco y as1 nos !uitamos de medidas subjetias. Casta la semana 33% la lon4itud del
cuello <!ue no la anc2ura= debe medir como m1nimo 38 mm% S !" #$ !%& $'(!%$)&S
*U! !# %U!##& )+! '&( +!,$-&. /$0 *U! '(!&%U'$(S!. Por encima de la
semana 33% el m1nimo se considera 18mm% y si mide menos" nos preocuparemos.
@ambin 2ay un marcador bio!u1mico% la fibronectina fetal% la principal caracter1stica de este
marcador es !ue indica a corto plazo% S!1! +2$S <de esta forma sabemos !ue pacientes !ue se
an a poner de parto inmediatamente % !ue 2ay !ue in4resar y tratar...y cuales se pueden ir a casa=
9a fibronectina es una 4licoprote1na formada por las membranas fetales !ue se detecta de manera
fisiol4ica en cri/ y a4ina 2asta la semana 3( <probablemente sire como anclaje de la interfase
placenta y coriamnios con la decidua=3 El obstreta toma una muestra y la somete a E9I#:.
:l i4ual !ue la medicin cerical% la principal utilidad es su alto alor predictio ne4atio< nos
indica los partos !ue ;B se an a adelantar=% de esta forma sabemos !ue mujeres no an a necesitar
tratamiento tocol1tico ya !ue 2ay menos de un 1) de posibilidades de tener parto pretrmino
Cay !ue acordarse !ue las mujeres con antecedentes de parto pretrmino necesitan una mayor
i4ilancia.
9a prdida prematura del tapn mucoso es tambin un aspecto a tener en cuenta a la 2ora de 2acer
el screenin4% ya !ue este tapn tiene funciones antimicrobianas y antiproteol1ticas.
;os interesa pues identificar y corre4ir posibles factores de ries4o% as1 como informar a las mujeres
de los si4nos premonitorios del parto para !ue puedan identificarlos y acudir r&pidamente a la
consulta5 estos datos son el dolor tipo menstrual o tipo clico lumbar% una li4era sensacin de
presin en la pelis% tambin es frecuente el aumento o los cambios en la caracter1stica del flujo
a4inal% la presencia de 2emorra4ia a4inal y contracciones del 6tero.
En el caso de encontrarnos antes una insuficiencia cerical% 2ay !ue realizar un cerclaje preentio
<suturar el cuello del 6tero=. El estudio para er si es necesario realizarlo se 2ace a las 1- semanas% y
!ue si se 2ace antes puede ser una causa de aborto.
@ambin se emplea pro4esterona y un instrumento !ue se llama pesario% !ue es una banda de
silicona % tiene menos ries4o !ue los cerclajes ya !ue no 2ay !ue meter al !uirfano.
.-:menaza de parto pretrmino y dia4nstico
Es el proceso cl1nico sintom&tico !ue sin tratamiento% o si este fracaso% puede conducir a un parto
pretrmino <la cl1nica=
!s una causa de 4ospitalizacin prenatal. aun5ue pocas mu6eres con una $'' tienen un parto
pretrmino3
7%8)& !S !S1$ %#2"%$9
Es una sintomatolo41a !ue suele ser imprecisa y cursa con molestias abdominales% dolor lumbar
continuo% contracciones uterias o 2emorra4ia escasa.
9astimablemente no e/iste nin46n patrn de din&mica espec1fico de la :PP.
9as contracciones 2an de ser persistentes en el tiempo y re4ulares.
@radicionalmente el dia4nstico de la :PP se basa en la presencia de contracciones uterinas y
modificaciones cericales5 - contracciones en unos 3(-3( minutos u ' en una 2ora% y una dilatacin
cerical de m&s de dos centr1metros o un borramiento mayor del '().
Cay un sistema de puntuacin realizado por ,aumgarten !ue mide la poscin% el borramiento% la
consistencia% la dilatacin% la metrorra4ia y la presentacin. S(:! '$($ /$%!( !#
+$;"8S1%& 0 !)'!<$( !# 1($1$)!"1& !" %$S& +! S!( '&S1:&3
=>7*u 4acer con estas pacientes cuando acuden a urgencias9
-Aeisin de la 2istoria mdica y obsttrica5 reisamos la cartilla maternal.
-Comprobar la datacin de la 4estacin <eco4raf1a del primer trimestre=5 es m&s fiable
2acerlo se46n la primera eco4raf1a !ue se46n la 7>A por la posibilidad de !ue sea una
mujer con ciclos irre4ulares.
-E/amen f1sico.
-Especuloscopia5 e/aminar el ceri/ y la a4ina% toma de muestras <cultios% pruebas
dia4nsticas% etc.=.
-#i se dispone de test de fibronectina% efectuar antes de la e/ploracin a4inal% por!ue se
modifica el resultado.
-Dedicin de la lon4itud cerical por eco4raf1a transa4inal.
-@acto a4inal <e/cepto en casos !ue no est indicado=.
-Eco4raf1a abdominal5 n6mero de fetos% edad 4estacional% presentacin fetal% cantidad de
l1!uido amnitico y localizacin placentaria% estimacin del peso fetal.
-C@E e/terna para alorar la din&mica uterina y el bienestar fetal.
@est de laboratorio5
o Estudio b&sico de orinaFurocultio.
o @oma de e/udado a4inorectal para despistaje del EEG 5 es importante la
determinacin del streptococo grupo B, por si se pone de parto y es positia% poder
administrar antibioterapia y preenir los problemas deriados de esta infeccin.
Si aparece una embarazada con una anemia severa cuya nica sintomatologa son las contracciones:
En estas pacientes la baja cantidad de hemoglobina de la madre (transporte de oxgeno mermado) prooca
en el !eto una hipoxemia y un discon!ort uterino, "ue llea a la secreci#n de cortisol "ue !inalmente elear$
el niel de %&, hecho "ue explica las contracciones'
(orregir la anemia (incluso mediante tras!usiones si !uera necesario) en estas embarazadas es el
tratamiento indicado para eliminar las contracciones'
?>1ratamiento
9as indicaciones del tratamiento son"
-@etos 5ue presentan inmadurez pulmonar y sanos entre la semana 3- y 3-H.< d1as=. Por encima
de la semana 38% si el peso del recin nacido es adecuado% no 2ace falto poner tratamiento ya !ue el
feto est& maduro pulmonarmente. :ntes de la semana 3- el feto no se considera iable y no se pone
tratamiento.
-Iue 2aya posibilidades de /ito" si est& dilata --8 cm no se puede parar el parto por!ue ya esta&
muy aanzado y no tiene sentido.
-Iue no 2aya contraindicaciones"
A>fetales5 muerte intrauterina% malformacin incompatible% maduracin pulmonar
suficiente.deterioro del 4rado de bienestar fetal.
2>&bstrticas5
:G#B9>@:#5 preeclampsia 4rae-eclampsia% abrupto placentae% corioamniotitis% placenta preia
con 2emorra4ia 4rae% trabajo de parto aanzado.
AE9:@IJ:#5 rotura prematura de membranas% infeccin urinaria no tratada.
)aternasB afeccin mdica !ue contraindi!ue la prolon4acin del embarazo% contraindicaciones
propias de cada f&rmaco.
9a 2idratacin oral o intraenosa no reduce la incidencia de parto pretrmino y no se recomienda su
uso rutinario<no 2ay eidencia cient1fica sobre la eficacia de estas medidas=
#e recomienda el reposo relatio.
#i se produce rotura prematura de membranas 2ay !ue a0adir profila/is teraputica a la pauta
@ocolisis
El uso de los tocol1ticos se asocia con una prolon4acin del embarazo de 2asta siete d1as% pero sin
un efecto claro en la reduccin de las tasas de prematuridad aun!ue s1 en la morbimortalidad
neonatal.
#e recomienda para completar la maduracin pulmonar fetal o permitir el traslado de la paciente al
centro de referencia.
7KAD:CB#
1-:tosib&n5 es el de eleccin. :ct6a como un in4ibidor competitivo de la oxitocina% in2ibiendo
su accin contractora uterina <act6a a niel del 6tero y de la mama=. Como la o/itocina no puede
actuar% no se abren los canales de calcio% no se libera calcio del ret1culo% 2ay menos calcio
intracelular y no 2ay contraccin...
;o tiene contraindicaciones% e/cepto alr4icos al mismo.
Entre sus efectos secundarios est& el dolor tor&cico% ta!uicardia% cefalea n&useas y mitos.
Pauta <para los m&s curiosos e intrpidos doctorcillos=5 consta de arios pasos5 una primera dosis de
o.L ml intraenosa. *espus se perfusiona continuamente a razn de 3- mlF2 durante 3 2oras. El
6ltimo paso es una perfusin intraenosa de 'mlF2 durante -8 minutos .
3-Aitodrine5 antes era el de leccin pero ya no por!ue tiene muc2os m&s efectos secundarios
!ue el atosib&n. :2ora es un +se4undo escaln, teraputico. Es un beta-mimtico% se une a
receptores beta-3 y tambin a beta-1 <de a21 sus efecto secundarios= y eita la formacin del
complejo actina-miosina necesario para la contraccin.
Entre sus efectos secundarios est& la ta!uicardia% palpitaciones% arritmia% temblor% n&usesas...
Est& contraindicado en las 4estaciones m6ltiples% *D mal controlada% enfermedades card1acas%
tiroideas y anemia seera.
3-;ifedipino5 es un blo!ueante de los canales de calcio re4ulados por el cambio de potencial.
Este blo!ueante del calcio en concreto% tiene menos efecto sobre el m6sculo card1aco y m&s sobre el
uterino.
El efecto secundario m&s frecuente es el rubor facial transitorio pudiendo producir tambin
2ipotensin. Est& contraindicado en casos de insuficiencia renal% 2ep&tica o card1aca y no se
recomienda en pacientes di4italizadas ni en 2ipotensos.
->ndometacina5Es un antiprosta4land1nico% el 6nico utilizado. :ct6a a niel de las
cicloo/i4enasas I y II.
Puede inducir un cierre prematuro del ductus adem&s de oli4oamnios por lo !ue no se recomienda
su uso a partir de la semana 33.
Produce n&useas y pirosis.
#a indometacina se da durante menos de 5 das por va rectal en caso de fracaso de todos los
posibles tratamientos mdicos. excepcionalmente3
8-corticoides
>no de los problemas !ue conllea la inmadurez fetal es el distress respiratorio del A;. Para
eitarlo suministraremos corticoides a la madre.
@ambin se asocian con una reduccin de la mortalidad neonatal y 2emorra4ia intraentricular.
:ctiar&n los neumocitos tipo II !ue sintetizar&n surfactante.
Indicacin5 Aies4o de tener un parto pretrmino entre las 3-H( y 3-H. semanas <el m&s seis
si4nifican d1as= tanto en 4estaciones 6nicas como m6ltiples.
-D&/ima eficacia5 cuando el parto ocurre entre las 3- 2oras y los 7 d1as de la 3M dosis de corticoides.
-*iabetes% C@:% APD o ACI> no son una contraindicacin pero re!uieren especial atencin.
Efectos secundarios maternos5
-Ciper4lucemia5 ajustar insulina en diabetes.
-Edema a4udo de pulmn5 se 2a obserado en pacientes !ue 2ab1an recibido simult&neamente
betamimticos o sulfato de magnesio por el efecto sinr4ico
-*isminucin de la respuesta inmunitaria% aun!ue el incremento real de la tasa de infeccin es
dudoso.
-Parto pretrmino y postrmino <3(13=.
-:umento de la din&mica uterina en embarazos m6ltiples.
Contraindicaciones de los corticoides5
-:usencia de indicacin fetal7eto muerto.
-Dalformacin fetal incompatible con la ida.
-Parto inminente <cuando el parto se espera !ue ten4a lu4ar en menos de 1 2ora. El cuello est&
dilatado unos --8 cm=.
-#ituaciones !ue re!uieran una e/traccin fetal inmediata como5 *PP;I% Prdida de bienestar fetal.
-Condiciones maternas5 Cetoacidosis diabtica% Infecciones sistmicas 4raes ya !ue podr1a
diseminarse.
,etametasona5 13 m4 cada 3- 2oras durante -' 2oras <3 dosis= intramuscular
+exametasona5 . m4 cada 13 2oras durante -' 2oras <- dosis= intramuscular
: eces% es necesario repetir estas dosis si la :PP se 2a producido entre las semanas 3' y 3(.
"!U(&'(&1!%%8" @!1$#3
-9os recin nacidos pretrmino tienen un ries4o aumentado de sufrir da0o neurol4ico como
par&lisis cerebral o discapacidades f1sicas y sensoriales <ce4uera% sordera..=.
-!l sulfato de magnesio administrado antes del parto puede reducir el da0o cerebral en los
4randes pretrminos !ue sobreien.
-El n6mero necesario de casos a tratar para eitar una par&lisis cerebral es de .3 <IC L8)5
-3188=.
-Para reducir el ries4o de par&lisis cerebral% ante la sospec2a de parto pretrmino inminente
<tambin si es un parto proocado=% se recomienda administrar sulfato de ma4nesio 2asta el
parto o durante 133- 2oras <lo !ue antes ocurra=.
$"1,81%&S3 '(&@#$CS del !streptococo del ;rupo ,. !;,3
-El tratamiento sistem&tico con antibiticos en pacientes con :PP y bolsa 1nte4ra no es eficaz para
prolon4ar la 4estacin.
-Por ello% los antibiticos no deben emplearse de forma rutinaria% salo !ue la :PP se acompa0e de
una rotura prematura de membranas o e/ista una patolo41a asociada !ue re!uiera tratamiento
espec1fico.
'-:sistencia al parto pretrmino
Es coneniente !ue el 2ospital ten4a unidad de cuidados intensios neonatales. Es importante
mantener una buena o/i4enacin.
#i la presentacin es cef&lica% la 1a de eleccin es la a4inal y las indicaciones de ces&rea son las
2abituales. #i la presentacin es pod&lica y el recin nacido tiene menos de 33 semanas o pesa
menos de $ilo y media se recomienda realizar una ces&rea. :dem&s si es inferior a las 3' semanas%
la indicacin es 2acer una ces&rea corporal.
9a episiotom1a amplia es una buena medida de proteccin de la cabeza fetal% ya !ue eita !ue sta
c2o!ue y se deforme contra el perin.
En definitia% 2ay !ue eitar todas las situaciones !ue faorezcan la aparicin de 2ipo/ia%
2ipotermia o cual!uier complicacin !ue dificulte la formacin de a4ente tensioactio pulmonar.
En los 6ltimo a0os la administracin endotra!ueal de a4ente tensioactio pulmonar% artificial o
natural% 2a mejorado la superiencia de estos ni0os.

Embarazo prolon4ado o parto postrmino
2ablar1amos de parto postrmino cuando los bebs nacen a partir de la semana -3 de 4estacin.
Estos casos representan alrededor del 3.. de todos los embarazos. Este tipo de embarazo ori4ina
diersos tipos de problemas perinatales en las 4estantes !ue lo padecen. El principal es su
asociacin con la mortalidad fetal.
@ambin se asocia a cierto tipo de malformaciones fetales como la anencefalia y la 2ipoplasia
suprarrenal. :pro/imadamente en un tercio de las 4estaciones prolon4adas los recin nacidos
presentan unas caracter1sticas f1sicas en consonancia con un estado de 2ipermadurez <se manifiesta
especialmente en la piel y en la facies=.
3-Etiopato4enia
Es desconocida% pero 2ay determinadas circunstancias como la anencefalia y ciertas 4idrocefalias%
en las !ue la prolon4acin de la 4estacin es frecuente5 la e/istencia en estos casos de insuficiencia
adeno2ipofisiaria y falta de estimulacin suprarrenal% con la consi4uiente 2ipoplasia de estas
4l&ndulas y la ausencia de corticoides% e/plicar1a se46n li44ins% !ue no se inicie el parto.
El dficit de sulfatasa placentaria% trastorno recesio li4ado al cromosoma N% se 2a isto !ue tiene
releancia como motio de retraso del parto.
Entre los factores epidemiol4icos se documentan los raciales o genticos% con una mayor
proporcin de embarazos prolon4ados en la raza blanca y el 2allaz4o de pe!ue0as diferencias de
incidencia en distintios 4rupos tnicos.
@ambin se 2a obserado asociacin <E; >; 3(-8()= con antecedentes de 4estacin prolon4ada%
!ue !uiz& ten4a una base 4entica o constitucional.
:l4unos estudios su4ieren relacin con alteraciones ponderales en la 4estante y con al4una
enfermedad endocrina como el 2ipotiroidismo.

3-*ia4nstico
Para afirmar !ue e/iste un embarazo prolon4ado% se necesita conocer la cronolo41a del mismo. Osta
se puede conocer con certeza en mujeres !ue conocen con e/actitud la fec2a de su 6ltima re4la.
En las mujeres en las !ue tienen ciclos irre4ulares% desconocen la fec2a de su 6ltima re4la..." la
ecografa en el primer trimestre es un mtodo preciso para datar la EE y con ello se reduce la
frecuencia de embarazos prolon4ados. !n la !co se mide la %(# Des la medida coronilla>coxis.
tiene un error en el diagnstico de la edad gestacional de unos E das. es muy Ftil y utilizado
4asa la AGH semanaI
Cay !ue cerciorarse de !ue no est embarazada de menos tiempo de lo !ue pone en la cartilla
materna% por lo !ue se 2a de reisar la eco4raf1a de primer trimestre.
#i 2ay una diferencia mayor de dos desiaciones est&ndar <87 d1as= entre la edad 4estacional datada
por la 7>A y la eco4raf1a del primer trimestre% la 7PP debe ser a6ustada en base a la ecografa del
primer trimestre3
--Aies4os
-)ortalidad fetal sobre todo si se asocia ACI>.
-+istress respiratorio. 4ipoglucemia. 4iperbilirrubinemia. y trombopenia.
- )acrosoma fetal si no se da una insuficiencia placentaria5 se asocia con posibles asfi/ias%
traumatismos% par&lisis bra!uial y muerte.
-%lifford
Es muy importante !ue en un porcentaje alto% de entre el 3( y el -()% se produce un enejecimiento
de la placenta% !ue se conoce como senescencia placentaria, !ue se caracteriza por!ue 2ay una
placenta con m&s calcificaciones% infartos y depsitos de fibrina en las ellosidades% con
disminucin del n6mero de capilares% al4unos de los cuales aparecen dilatados y trombosados.
*esde un punto de ista funcional% desemboca en una insuficiencia placentaria !ue afecta al
intercambio feto materno% lo !ue puede repercutir 4raemente en el feto. Puede 4enerar una 2ipo/ia
fetal mantenida% como consecuencia de la cual se produce una redistribucin 2emodin&mica !ue
conllea a una disminucin de la diuresis fetal !ue prooca oli4oamnios. #e produce e/pulsin de
meconio% y el feto ad!uiere el aspecto t1pico del feto dismaduro o 2ipermaduro< C9I77BA*=.
Sndrome de postmadurez D%liffordIJ s1ndrome !ue se desarrolla como consecuencia de una
insuficiencia placentaria !ue implica la 2ipo/ia y la falta de aporte de nutrientes al feto.
#e manifiesta como fetos con cuerpo lar4o y del4ado con prdida del tejido celular subcut&neo y
asa muscular% descamacin de la piel% cuerpo al nacer impre4nado de meconio amarillento.
#on fetos con aspecto de personas ancianas.
#e mantienen con sus propias reseras dada la insuficiencia placentaria.
Aies4os maternos5
-@asas de induccin del parto
-Ces&rea
-Btros deriados de la macrosom1a fetal
8-Conducta
Cay dos +escuelas de actuacin,5 por una lado estar1an a!uellos !ue defienden !ue lo mejor es
esperar 2asta la semana -3% siempre i4ilando !ue no se produzcan complicaciones y en el caso de
!ue as1 fuera inducir el parto. 9a otra consiste en inducir el parto a las -1 semanas como m&/imo.
7%mo vigilamos entonces 5ue el feto no desarrolle complicaciones9
: partir de la semana -(% se debe i4ilar a la paciente dos eces por semana
-)oimientos fetales 5 su disminucin se considera un si4no de alarma% pero ya se sabe !ue se
produce una disminucin fisiol4ica al final del embarazo% y tambin !ue e/isten ciclos de
inactiidad o sue0o fetal% por lo !ue la aloracin materna resulta un poco dif1cil.
-*mnioscopia5 Proporciona una informacin muy 6til en cuanto a la e/istencia de oli4oamniosy
%sobre todo% de meconio.
-Ealuaci#n ecogr$!ica de la cantidad de +'*5 se mide la bolsa de l1!uido amnitico mediante el
mtodo de los cuadrantes.
-,est no estresante5 ya sabemos !ue es un re4istro cardiotoco4r&fico !ue mide al mismo tiempo lo
moimientos fetales% los latidos y los moimientos uterinos.
-,est de oxitocina5 sire para estimular al feto y lue4o alorarlo con el cardiotac4rafo% es la misma
prueba !ue la anterior pero en este caso +se estresa, al feto con o/itocina.
-%er!il bio!sico5 El perfil biof1sico es una combinacin de marcadores a4udos y crnicos. 9a
reactiidad card1aca fetal% los moimientos corporales fetales% los moimientos respiratorios y el
tono fetal se describen como marcadores a4udos% mientras !ue el olumen de l1!uido amnitico%
junto con las caracter1sticas de la placenta se 2an considerado como marcadores crnicos. El
objetio del perfil biof1sico fetal es identificar oportunamente a!uellos fetos con 2ipo/ia y acidosis%
con el fin de tomar la conducta perinatal m&s adecuada% eitando la muerte intrauterina y la
morbilidad perinatal.
--oppler.
.-7inalizacin
: la 2ora de dar fin al embarazo podemos encontrarnos distintas situaciones5
-En caso de ser una paciente con un cuello desfaorable est& indicado el tratamiento con un
pol1mero pl&stico !ue durante 3- 2oras libera PEE
3
. este dispositio tiene un cordn para
poder ser retirado.
#e deja actuar de manera !ue reblandece el cuello 2acindolo faorable.
-En caso de cuello faorable% debemos romper la bolsa para acelerar el proceso del parto y
dar tratamiento con o/itocina e/4ena
-En caso de contraindicacin para la induccin o parto a4inal% se realizar& una ces&rea
electia.
Tema 22. Rotura prematura de membranas. Oligoamnios e
hidramnios
Luis Rodrguez-Tabernero (11/11/2013)

1. Rotura prematura de membranas (RPM)

Concepto
Es la prdida de la integridad del saco ovular con la consiguiente expulsin de
lquido amnitico, con independencia de la edad de gestacin y antes del inicio del
parto. Se presenta en el 10% de los embarazos. Se asocia con gran frecuencia al parto
pretrmino y como consecuencia se pueden provocar importantes complicaciones
materno-fetales. Hay que diferenciar la RPM pretrmino y a trmino (la embarazada
est en el hospital pero todava no se ha puesto de parto).
El periodo de latencia es el tiempo entre la rotura y el inicio del parto. Es importante
a la hora de valorar el riesgo de complicaciones. Es importante este periodo a la hora de
valorar el riesgo de infeccin ya que cuanto ms tiempo se encuentre la bolsa rota ms
riesgo habr de infeccin.

Etiologa
No existe un solo mecanismo, sino que es una combinacin de varios de ellos.
Insuficiencia stmico-cervical. Se considera como factor de riesgo, no como
mecanismo independiente. Dicha insuficiencia se produce por una dilatacin del
cuello, por lo que la bolsa protuye (pero no est rota). La rotura es consecuencia
de infecciones o por traumatismos al hacer un tacto vaginal.
Factores obsttricos. Hidramnios, hemorragias obsttricas (sangrados por
placenta previa), embarazo mltiple y anomalas de las esttica fetal (como
presentacin transversa).
Factores mecnicos. El coito puede producir una infeccin (facilita la
transmisin) y, como consecuencia, una rotura de la bolsa. Similar papel podra
atribuirse a los tactos vaginales.
Factores iatrognicos. Al realizar tcnicas invasivas (biopsia vellosidades
coriales, foliculocentesis).
Factores ambientales. Hay estudios que relacionan la rotura de la bolsa con
dficit de cinc.
Factores alimenticios y hbitos. Es ms frecuente en mujeres fumadoras.
Infecciones. La colonizacin por grmenes del polo inferior del tero es la causa
ms importante. Es el nico factor que est claramente relacionado.

Patogenia
La multiplicidad de agentes etiolgicos no permite una explicacin nica de la
patogenia de la RPM pero el mecanismo final sera la disminucin de la resistencia de
las membranas, que no son capaces de soportar una presin intrauterina normal o, quiz,
aumentada. Dicha disminucin de la resistencia de las membranas facilitara el aumento
de la presin intraamnitica pudindose producir la rotura.
El mecanismo normal por el que se rompe la bolsa consiste en la existencia de una
zona de morfologa alterada, bien por disminucin de la proliferacin celular o por
aumento de la prdida celular de las membranas.
Siempre es importante la colaboracin de la colonizacin bacteriana.
Todos los factores etiolgicos citados en el apartado anterior pueden provocar
fragilidad de las membranas ovulares (todo lo que aumente la P amnitica puede llevar
a la rotura de la bolsa).

Patogenia por corioamnionitis
Cuando se produce una infeccin, generalmente por grmenes que colonizan la
vagina, la rotura de membranas propicia la posibilidad de un ascenso de grmenes desde
la vagina puediendo atravesar las membranas e infectar al feto y al lquido amnitico.
Puede ser un cuadro grave, complica el diagnstico fetal si no lo tratamos y a medio
plazo va a producir sepsis puerperal (cuidado si aparece fiebre en el embarazo porque
debemos sospechar este cuadro).

Diagnstico
A/ Constatacin de la salida de lquido amnitico
La mayora de las veces es evidenciable al colocar un espculo. Tras realizar
maniobras de valsalva vemos como sale lquido.
En un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnstico (por ejemplo en roturas
pequeas o en embarazos de poco tiempo de evolucin). Esto puede ser debido a que la
prdida de lquido sea intermitente o porque las prdidas sean pequeas. En estos casos
hay que recurrir a otras pruebas.

B/ Comprobacin de pH vaginal o test de nitrazina
Es un test colorimtrico. El lquido amnitico es alcalino (pH > 6,5), mientras que el
ambiente d ela vagina es cido. Clsicamente se realizaba con una tira de pH en la zona
del crvix, si el color era azul: lquido ms alcalino, con esto sospechamos una rotura de
la bolsa. Este diagnstico presenta falsos positivos y negativos (semen, orina, sangre,
infecciones vaginales: cndidas, vaginosis baceriana).

C/ Evidencia ecogrfica
Tampoco da un diagnstico de certeza en casos dudosos. Actualmente hay pruebas
que nos dan mayor informacin.

D/ Test actuales
El diagnstico de certeza lo dan los siguientes test:
PROM test (IGFBP-1)
Amnisure: Placental alpha microglobulin-1.
Son dos protenas de origen fetal (IGFBP-1, PAMG-1) que no estn en condiciones
normales en la vagina por lo que si al hacer el test se encuentran esas protenas tenemos
el diagnstico.
La concentracin de ambas protenas en lquido amnitico es de 100 a 1000 veces
superior a la que presentan en otros fludos orgnicos por lo que su especificidad es
cercana al 90-100%. Son pruebas no invasivas de lectura rpida (las invasivas estn
completamente abandonadas).
Su realizacin es muy sencilla, basta con introducir una trula o bastoncillo en la
cavidad vaginal y despus en el medio reactivo. En este medio se mete despus una
cinta reactiva, se deja secar y se observa el resultado.

Pronstico
A/ Pronstico materno
Cuanto ms tiempo de latencia, mayor riesgo de contaminacin bacteriana, de
corioamnionitis y de fiebre puerperal. Pero, en general, el pronstico materno va a ser
bueno con profilaxis y tratamiento antibitico. Se deben evitar los tactos vaginales.

B/ Pronstico fetal y neonatal
Aumenta la mortalidad perinatal dependiendo de lo prematura que sea la RPM y de
la presencia de infeccin. En la rotura prematura de membrana en pretrminos se
asociaran las complicaciones propias del oligoamnios (el tener poco lquido amnitico
alrededor hace que se produzcan complicaciones, pulmonares sobre todo).
- Maduracin pulmonar. El estrs por la rotura facilita o acelera la maduracin
pulmonar del feto (liberacin de corticoides).
- Aumenta el riesgo de sepsis neonatal. A las pocas horas de la rotura prematura
de membranas los grmenes que contaminan el lquido amnitico colonizan la
nasofaringe fetal.

Conducta obsttrica
Se distinguen dos situaciones diferentes segn el periodo en que se encuentre la
gestacin. La clave est en las 34 semanas: por encima de las 34 semanas los fetos
alcanzan la madurez pulmonar suficiente para garantizar la vida sin problemas para el
recin nacido; por debajo de las 34 semanas hay ms riesgos.

A/ Despus de las 34 semanas
Segn esto, podemos afirmar que en gestaciones de 34-37 semanas adoptamos una
conducta activa: Profilaxis antibitica. Habitualmente lo que haremos ser inducir el
parto si la presentacin es ceflica y el crvix es favorable. Para ello, se le introduce a la
paciente prostaglandinas y si esto no es suficiente para poner en marcha el parto
debemos ponerle oxitocina. En caso de que se trate de presentacin de nalgas o si
fracasa la induccin, habr que recurrir a la cesrea. Si se produce una RPM a trmino
se le dan prostaglandinas igualmente.

B/ Antes de las 34 semanas
Cuando est por debajo de esa edad gestacional, es decir, en una gestacin < 34
semanas es ms complicado, ya que el pronstico fetal si provocamos el parto es malo.
Por esto intentamos alargar todo lo posible la situacin del feto para tratar de que gane
peso y madure adecuadamente. Mantenemos una actitud expectante.
Las razones para finalizar la gestacin sern el inicio espontneo del parto, la
existencia de corioamnionitis o la prdida de bienestar fetal. En estos casos, debemos
poner corticoides para la maduracin de los pulmones (deben pasar ms de 24 h hasta el
parto para que hagan efecto).
La antibioterapia profilctica mejora el pronstico neonatal, los corticoides tambin
y la utilizacin de uteroinhibidores (betamimticos) permiten frenar ese parto 24-48 h
hasta que conseguimos que los corticoides hagan su efecto.

C/ Cobertura antibitica
A la mujer pretrmino que ingresa con una gestacin por debajo de las 37 semanas
hay que hacerle un cultivo. Si el cultivo da positivo debemos empezar con antibiticos
profilcticos. En caso de que fuera negativo, no se debe realizar profilaxis antibitica.
En los casos en que no podemos parar el parto se debe hacer una profilaxis
antibitica intraparto.

Debido a que la infeccin suele ser polimicrobiana, el antibitico elegido deber ser
de amplio espectro. El tratamiento adecuado sera el uso de penicilina intravenosa o
ampicilina. En caso de alergias, usar vancomicina o clindamicina.

2. Oligoamnios

Concepto
Se considera que existe oligoamnios cuando el volumen de lquido amnitico es
inferior a 300 ml. Puede ocurrir tras una rotura prematura de membrana pero tambin
por otra serie de causas. La incidencia es variable: 0,5-2,5 % de todas las gestaciones.
El diagnstico es ecogrfico, usando el ndice de Phelan: Este ndice se calcula
dividiendo el tero en 4 cuadrantes y midiendo la mxima columna de lquido
amnitico vertical que hay en cada cuadrante. Diagnosticamos un oligoamnios cuando
el ndice de Phelan es < 5 cm.
El oligoamnios diagnosticado en etapas precoces sugiere una malformacin renal-
urolgica, ya que el lquido amnitico est formado fundamentalmente por orina. El
diagnstico en el tercer trimestre suele asociarse a retardo de crecimiento intrauterino y
a hipoxia crnica (sufrimiento fetal).

Repercusin perinatal
Un volumen de lquido amnitico adecuado permite el adecuado desarrollo fetal y
su ausencia altera el desarrollo pulmonar y somtico fetal. Adems, su etiologa con
frecuencia contribuye al pronstico. (Por ejemplo, si tiene una malformacin renal, con
sufrimiento fetal crnico, el pronstico ser segn sea la gravedad de la malformacin).
Debemos extraer al bebe ante un sufrimiento fetal crnico o retardo de crecimiento con
doppler patolgicos.
La escasez de lquido amnitico provoca anomalas posturales de la extremidad por
compresin de las distintas partes fetales, esto es debido a que cuando el lquido
amnitico no permite que el feto realice sus movimientos adecuadamente por la escasa
cantidad de lquido va a tener como consecuencia una hipoplasia pulmonar (esta es una
de las complicaciones mas graves del oligamnios).
La tpica aparicin del oligoamnios est asociada a un grupo de anomalas
(Sndrome de Potter) que consisten en:
- Facies tpica aplanada
- Pie zambo
- Retardo del crecimiento intrauterino
- Hipoplasia pulmonar.
Antiguamente se consideraba una secuencia asociada a un tipo de malformacin
renal. Hoy en da, asocian este sndrome a todas las entidades que cursan con
oligoamnios, proponiendo la denominacin ttrada de oligoamnios.
Muchos estn asociados a alteraciones urolgicas, pero no es necesario tener
afectacin renal para padecer este sndrome.

Conducta obsttrica
Lo ms importante es orientarla a su etiologa. El oligoamnios es un marcador de
malformacin fetal, CIR (retardo del crecimiento intrauterino) o hipoxia fetal crnica.
A/ Tratamiento etiolgico
- Malformacin: Valorar la malformacin, realizar amniocentesis y estudio
gentico.
- Retardo del crecimiento o hipoxia fetal. Se produce una redistribucin de flujo,
el flujo sanguneo se centra en el cerebro y suprarrenales y se produce un menor aporte
a los rganos no vitales como el rin, esto conlleva menos diuresis y como
consecuencia un oligoamnios.

B/ Amnioinfusin
La amnioinfusin de suero fisiolgico evita la compresin fetal y sus secuelas pero
presenta muchos inconvenientes. La tcnica consiste en pinchar la bolsa e introducir
suero fisiolgico para descomprimir al feto y que tenga ms posibilidad de movimiento.
El inconveniente es que en fetos tan conglomerados es muy difcil realizar una puncin
sin lesionar al feto, adems las punciones sucesivas tienen riesgo de producir
infecciones. Adems, si est infectado el lquido amnitico, la amnioinfusin aumenta
la posibilidad de corioanmionitis.

3. Polihidramnios

Concepto
Se considera que existe polihidramnios cuando el volumen de lquido amnitico es
superior a 2 litros (puede llegar a tener hasta 8-10 litros). Tiene una incidencia variable:
1,5% de los embarazos (es un poco ms frecuente que el oligoamnios). El
polihidramnios se asocia con una alta mortalidad perinatal, cercana al 60%.
El diagnstico es ecogrfico, se diagnostica polihidramnios cuando el ndice de
Phelan es > 22 cm.
El polihidramnios se asocia a alteraciones de la deglucin del feto, acumulndose
lquido. Como sigue llegando aporte sanguneo por el cordn umbilical pero el feto no
deglute el LA, este aumenta mucho.

Cuadros clnicos
A/ Hidramnios agudo
Se produce un hidramnios agudo cuando el aumento de volumen de lquido
amnitico es muy brusco y rpido. Provoca cuadro compresivo en la gestante con dolor,
insomnio, abdomen tenso y brillante, imposibilidad de decbito supino, dificultades
respiratorias, taquicardia y cianosis. Inicio entre 4-5 mes de la gestacin.

B/ Hidramnios crnico
Inicio ms tardo, despus de la semana 30. Es mejor tolerado porque no hay tanta
cantidad de lquido amnitico. Se asocia a patologas ms tardas.

Complicaciones
Riesgo de parto pretrmino, al haber tanta cantidad de lquido hace que el feto se
mueva mucho dando presentaciones anmalas.
Anomalas de la esttica fetal: Transversa con ms frecuencia.
Prolapso funicular: Est fuera de la bolsa o dando vueltas. Al romperse la bolsa
arrastra el cordn umbilical produciendo prolapso de cordn (complicacin severa que
si no se trata provoca la muerte del feto).

Desprendimiento prematuro de la placenta por la descompresin brusca.
Hemorragia postparto por falta de contraccin uterina.
Elevada morbimortalidad perinatal.

Etiopatogenia
A/ Mecanismos
El polihidramnios se puede producir por:
Alta produccin de orina. Por ejemplo, en el caso de diabetes materna (al haber
mucha glucosa aumenta la diuresis).
Anomalas de la deglucin (ms frecuente). Problemas en el feto al tragar
lquido por el sistema digestivo. La ms frecuente sera la atresia de esfago.

B/ Causas de polihidramnios
- Idioptico, el ms frecuente. Siempre que encontramos polihidramnios hacemos
una amniocentesis, pero en muchas ocasiones no encontramos el diagnstico.
- Diabetes materna. Al feto le llega sangre materna con ms concentracin de
glucosa y, por lo tanto, el feto orina ms.
- Enfermedad hemoltica perinatal. Hoy en da casi no sucede.
- Embarazo mltiple. Al haber ms bolsas puede haber mas lquido.
- Malformaciones fetales. Como las alteraciones digestivas (atresia de esfago) o las
alteraciones del SNC (anencefalia y espina bfida) que impiden la deglucin.

Diagnstico
El diagnstico es ecogrfico. Hacemos el diagnstico de polihidramnios cuando el
ndice de Phelan es > 22 cm.

Conducta obsttrica
Tenemos los siguientes objetivos:
1. Evitar las complicaciones (parto pretrmino, RPM, DPPNI), si no es positivo
acabar con el embarazo.
2. Aliviar los sntomas maternos.
3. Adecuada asistencia al parto. Si es un feto pretrmino hay que evitar que se
produzca el parto.

Para aliviar la sintomatologa podemos hacer:
- Descompresin mediante amniocentesis repetidas evacuadoras (a veces se deben
hacer de forma repetida porque se vuelve a llenar).
- Indometacina. Disminuye el filtrado glomerular y la diuresis fetal. No se debe
utilizar en una gestacin que est por encima de las 34 semanas porque facilita el cierre
del ductus. La indometacina se da en casos tardos, en polihidramnios crnico.

Tema 23: HEMORRAGIAS DEL 2 Y 3 TRIMESTRE.
1. OBSTTRICAS: son las ms importantes.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI), o desprendimiento
prematuro de placenta.
Rotura del seno marginal o vasa previa.
Rotura uterina.

1. NO OBSTTRICAS:
Desgarros cervicales, vaginales o vulvares: traumticos, por relaciones
sexuales
Cncer de crvix coexistente.
Varices sangrantes.

Imagen: En la placenta previa la placenta est ocupando la parte inferior del segmento
uterino; puede ser oclusiva, si ocluye el orificio cervical interno, o no oclusiva. La
imagen de la izquierda representa un desprendimiento de placenta, donde vemos que
se ha formado un hematoma retroplacentario.

La importancia de las hemorragias radica en su gravedad, ya que constituyen la
principal causa de mortalidad materna y suponen un importante aumento de la morbi-
mortalidad fetal. Adems pueden ser evitadas por lo que la asistencia sanitaria debe
ser urgente y multidisciplinar (equipo obstetra-matrona, anestesistas y pediatras).

PLACENTA PREVIA
Definicin
Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo obstruir
parcial o totalmente el OCI (orificio cervical interno). Esta circunstancia puede provocar
un sndrome hemorrgico en el 3trimestre de la gestacin o en el parto, derivado del
despegamiento de la placenta insertada en el segmento inferior uterino. Cuanto ms
inferior, mayores complicaciones.
Incidencia de 1/200-300 nacimientos. La incidencia es variable ya que depende
de si incluimos tambin los casos asintomticos. Se incrementa su diagnstico con el
uso de la ecografa.
Constituyen el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Elevada morbimortalidad materno-fetal.
Es la segunda causa en frecuencia de histerectoma obsttrica.

Factores de Riesgo
Factores ovulares
- Retraso en la capacidad de implantacin: factores intrnsecos ovulares podran
determinar que ste adquiera tardamente la capacidad de implantacin.
- Fecundacin tarda: si la fecundacin tiene lugar en el tero en vez de en la
trompa, como el huevo fecundado necesita tiempo de desarrollo antes de su
implantacin, sta ocurrira cuando aqul se hubiera desplazado a un punto alejado del
habitual.
- Las dos causas anteriores son de difcil demostracin, con lo que la ms
aceptada es la gestacin mltiple: si existe ms de un embrin es posible que alguno
puede implantarse inferiormente.

Factores maternos
- Lesiones orgnicas del tero ocasionadas por legrados repetidos, endometritis,
cirugas, miomas, mucosa agotada por sucesivos partos (muliparidad), hacen que el
endometrio sea de mala calidad con lo que el huevo tender a implantarse
inferiormente, en lugares poco habituales.
- Multiparidad
- Edad.
- Raza.
- Endometritis
- Legrados repetidos
- Tumores uterinos
- Ciruga uterina anterior

Clasificacin
En funcin de la relacin entre la placenta y el tero.
a) Al final del embarazo: se debe realizar a partir de las 28 semanas cuando el
segmento uterino inferior ha empezado a distenderse y no antes.
- Placenta previa central: una parte ms o menos extensa de la placenta cubre el
OCI
- Placenta previa marginal: uno de los bordes llega al OCI.
- Placenta previa lateral: en el segmento inferior sin llegar al OCI, quedan 2 cm
entre el lugar de implantacin y el OCI.

a) Durante el parto: es como debemos hacer la valoracin, ya que durante el
parto la relacin entre tero y placenta puede variar con respecto a su situacin en el
embarazo.
- Placenta previa oclusiva total: la placenta ocluye completamente el OCI
- Placenta previa oclusiva parcial: el cuello est en parte cubierto por la
placenta y en parte por las membranas.
- Placenta previa marginal: la placenta llega al OCI pero no lo ocluye
- Placenta previa lateral: a 2 cm del OCI.
La valoracin es vlida si se han alcanzado los 5 cm de dilatacin.
Lo importante es:
- La hemorragia que produce.
- La posibilidad o no de parto vaginal dependiendo de la insercin de la placenta

Hemorragia
Uno de los mecanismos que explica la hemorragia es el de Jacquemier: la placenta
y el tero crecen armnicamente hasta la 26-28s. A partir de ah, el segmento uterino
inferior se estira y crece ms que la placenta, lo que hace que sta se separe,
ocasionando roturas vasculares.

El sangrado irrita al tero, provocando contracciones, que aumentan la zona
desprendida, desencadenndose un crculo vicioso.
Durante el parto, con la dilatacin se intensifica la hemorragia en la placenta oclusiva
total.
En los casos de placenta marginal, el descenso de la presentacin cohbe la
hemorragia por la presin de la cabeza fetal, lo que permite el parto va vaginal.
En condiciones normales por las contracciones uterinas se cierran los vasos y dejan
de sangran, sin embargo durante el alumbramiento puede producirse atona uterina
de la zona de insercin, pudiendo ser necesaria una histerectoma para parar la
hemorragia.

Clnica
Hemorragias: se inician a partir de la 28-30s, de forma espontnea e
intermitente. Inicialmente el sangrado es insidioso pero tiende a hacerse ms
importante y frecuente a medida que avanza el cuadro. Las hemorragias no se
acompaan de dolor y son de sangre roja.

Anemia: Originada por la sangre perdida que es fundamentalmente materna
(por esta razn no suele haber sufrimiento fetal), por lo que la gravedad del cuadro y el
estado general materno estn en relacin con la perdida hemtica externa.
Puede haber cierta cantidad de sangre fetal por rotura de algunas vellosidades
coriales.

TODA HEMORRAGIA VAGINAL DEL TERCER TRIMESTRS ES UNA PLACENTA PREVIA
MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. Es importante realizar esta
consideracin, toda hemorragia vaginal del tercer trimestre debe diagnosticarse antes
de realizar un tacto vaginal, ya que si se trata de una placenta previa con esta maniobra
podemos contribuir al desprendimiento de placenta.

Exploracin
Exploracin general.
Exploracin obsttrica: No debe realizarse tacto vaginal por el riesgo de
desprendimiento placentario, la exploracin se har con valvas, para lo que el cuello
debe estar dilatado. Se objetiva:
o tero blando, tamao adecuado a edad gestacional.
o Esttica fetal alterada, ya que la placenta dificulta la acomodacin de la cabeza
fetal en la pelvis, principalmente en los casos de placenta oclusiva. Encontraremos
tpicamente al feto en situacin trasnversa, oblicua, o presentacin de nalgas
o Auscultacin fetal normal (no existes sufrimiento fetal)
NO REALIZAR TACTO VAGINAL! Exploracin con valvas.

Ecografa: permite el diagnstico precoz a partir de la semana 20, sin embargo
al avanzar el embarazo con la distensin uterina la placenta cambia de lugar al
modificarse las condiciones de su relacin con el tero, por ello el diagnstico de
seguridad slo puede establecerse hacia la semana 34.
o Abdominal: se debe identificar OCI, para poder estudiar su relacin con la
placenta. Las mayores dificultades se dan cuando la placenta es posterior, y la
presentacin, ceflica. Una buena replecin de la vejiga puede ayudar en el
diagnstico.
o Vaginal: es segura y tiene una mayor sensibilidad que la abdominal. Si le
aadimos Doppler color, puede estudiarse la vascularizacin de la placenta y ver la
zona que sangra.

La imagen de la izquierda representa una ecografa de una placenta previa
marginal/lateral. La imagen de la derecha se trata de una placenta previa
oclusiva parcial.
Resonancia magntica nuclear:
- Alto costo.
- Poca disponibilidad.

Evolucin
Si se realiza el hallazgo en una ECO alrededor de la semana 20 de una placenta
previa marginal u oclusiva parcial debemos:
Realizar seguimiento ecogrfico, ya que con la dilatacin del OCI la placenta
puede ir ascendiendo.
Advertir a la paciente sobre riesgo de sangrado.
Lo ms probable es que una placenta previa diagnosticada precozmente deje de
serlo.

Conducta en hemorragia en el 3 Trimestre de Embarazo

TRATAMIENTO CONSERVADOR: mandamos a la paciente reposo y la seguimos
mediante controles peridicos hasta que se alcance la madurez fetal o que los
sangrados aumenten. Se puede realizar si:
o La hemorragia no es grave.
o El estado hemodinmico materno es estable.
o Edad gestacional < 36 s.
o No estamos en fase activa de parto.
o Feto vivo sin signos de PBF.
o No existen otras complicaciones que contraindiquen el prolongar la gestacin.

- Manejo intrahospitalario o ambulatorio? Si las constantes son normales y
cede el sangrado en 24 horas se puede enviar a la paciente a casa dejndole claro que
debe acudir a urgencias en caso de un nuevo sangrado.
Si el sangrado es muy intenso y la paciente no est estable
termodinmicamente debemos mantenerla ingresada.

El MANEJO INTRAHOSPITALARIO se basa en:
o Estabilizacin hemodinmica.
o Control del bienestar fetal.
o Maduracin pulmonar en <34 s. con corticoides.
o Reposo.
o Evitar tactos vaginales.
o Mantener hematocrito materno >30% y Hb >10g/l.
o Tratamiento de la Amenaza parto pretrmino si fuera preciso con tocolticos
que evitan que la paciente sangre ms y que se desencadene el parto.
Tras 48-72 h de ausencia de hemorragia se puede plantear el manejo
ambulatorio despus de informar a la paciente.

Esperar parto espontneo si las condiciones son favorables.
Interrupcin con cesrea si:
o En cualquier momento si lo exige el estado materno o fetal.
o A las 37 semanas ante placenta previa central o presentacin anmala.

Conducta si la paciente ingresa de parto

a) Cesrea si:
o La hemorragia es grande o existe sufrimiento fetal.
o La placenta es oclusiva.
o Placenta marginal en cara posterior, ya que en este caso es difcil que el feto
encaje la cabeza, la progresin sera lenta y obligara con toda seguridad a realizar una
cesrea posterior.
o Presentacin o situacin fetal anmala (por ejemplo en presentacin de
nalgas).
a) Intentar parto vaginal si:
o Buen estado materno, placenta marginal o lateral y presentacin de vrtice.

o El intento de parto vaginal SIEMPRE con quirfano disponible.

CONSIDERACIONES GENERALES

CESAREA: si la placenta ocupa toda la cara anterior del segmento inferior podramos
producir una fuerte hemorragia al realizar una incisin transversal (la que se realiza
tpicamente en la cesrea), para evitarlo podramos realizar mejor una incisin
longitudinal.
PARTO VAGINAL:
o Amniorrexis precoz: para facilitar que la cabeza descienda y comprima la
placenta, con lo que sta dejar de sangrar.
o Cuando la cabeza est encajada, aplicar frceps o ventosa, para disminuir la
duracin del perodo expulsivo.
ALUMBRAMIENTO: Administrar oxitcicos previniendo una hemorragia por dificultad
de contraccin del segmento inferior. En casos extremos si la hemorragia no cesa sera
necesario realizar una histerectoma (muy raro)
VIGILANCIA ADECUADA DE LA PURPERA, ya que durante el puerperio tambin
pueden producirse hemorragias.

Pronstico
Pronstico materno
Mortalidad ha disminuido por el diagnstico precoz y los controles
gestacionales.
Depende de:
- La intensidad de las hemorragias: transfusiones.
- Las intervenciones que puedan realizarse: en las cesreas el riesgo de sangrado es
mayor, si el tero no se contrae ser necesaria la realizacin de una histerectoma, que
aumenta la morbi-mortalidad materna.
- Anemia aguda por las prdidas hemticas que pueden producirse en el embarazo,
parto, alumbramiento y puerperio.
- Infecciones: el riesgo de infecciones est aumentado por la anemia.

Pronstico fetal
- Prematuridad.
- Retardo del crecimiento intrauterino por afectacin de la funcin placentaria.
- Anemia fetal por prdida de sangre fetal por rotura de vellosidades coriales.
- Anoxia durante el parto por despegamiento o compresin placentaria.
- Traumatismos operatorios.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPNI)
Definicin
Es la separacin total o parcial de la placenta que se encuentra implantada
normalmente, dando lugar a un sangrado.
Se precisan dos requisitos:
- Que ocurra despus de la semana 28, si ocurriera antes se producira muerte
fetal, aborto
- y que el peso fetal sea superior a 1000 g.

Incidencia: 1/150-200 partos.

Etiopatogenia
La verdadera etiologa se desconoce.
1. Traumatismos. 5%.
2. Nutricin y hbitos: dficit cido flico, tabaco, drogas.
3. Factores iatrognicos:
- Versin externa (consiste en intentar dar la vuelta al feto dentro del tero cuando
ste est de nalgas para colocarlo en posicin ceflica y que el parto pueda ser vaginal,
es una maniobra que hay que realizar con gran control y que conlleva un riesgo elevado
de muerte fetal y desprendimiento de placenta)
- Amniocentesis: al extraer mucho lquido de golpe puede producirse una
descompresin y desprendimiento. Tambin cuando se atraviesa la placenta con una
aguja.
1. Alteraciones uterinas: una anormalidad en la implantacin placentaria, por
ejemplo si la placenta asienta sobre miomas, podra justificar su despegamiento.
2. Causas funiculares: un cordn corto, con los movimientos o descenso fetal
podra traccionar de la placenta y desprenderla.
3. Preeclampsia. 25%, se asocia con mucha frecuencia a Preeclampsia.
4. Descompresin abdominal brusca.
5. Sd. hipotensivo supino.
6. Estados de trombofilia, que pueden ocasionar un defecto en la implantacin o
en la maduracin trofoblstica.
7. Antecedente de DPPNI
8. Hiperdinamias, sobre todo las hipertonas.

Patogenia
En principio un espasmo arteriolar, desencadenado por mltiples mecanismos,
podra ser responsable de una disminucin del flujo tero-placentario. Ello sera el
origen de una anoxia local que conducira a un aumento de la permeabilidad capilar
(por liberacin de factores como el CO), y secundariamente, a la paricin de
hemorragias capilares y luego arteriales. De ello se derivara la formacin del
hematoma retroplacentario.
Por otro lado, la anoxia provocara una isquemia miometrial que dara lugar a una
seria de alteraciones degenerativas del miometrio y, como consecuencia a una
hipertona uterina con compresin de los vasos miometriales, lo que a su vez agravara
la anoxia.
El hematoma retroplacentario va despegando la placenta y, si llega a uno de sus
bordes, la sangre comienza a separar las membranas, deslizndose hasta alcanzar el
orificio interno del cuello uterino (existe una desproporcin entre el sangrado interno y
externo) Despus fluye a travs de este y de la vagina hacia el exterior.
Los fenmenos isqumicos van extendindose a todo el tero, producindose
fenmenos de extravasacin sangunea, lo que a su vez aumenta la hipertona que
favorece el desprendimiento de la placenta.

Clnica
Hemorragia vaginal:
o Roja, negruzca, cogulos.
o No tan abundante como en placenta previa.
o La cantidad no justifica la sintomatologa materna, ya que la hemorragia
externa no es muy copiosa, la clnica est justificada por la hemorragia interna que
puede ser muy extensa (sangre acumulada en hematoma retroplacentario).

En la imagen de la izquierda vemos el hematoma retroplacentario que ha despegado
las membranas y est saliendo hacia el exterior. En la de la derecha solo se ve el
acumulo de sangre interno.

Dolor:
o Inicialmente se produce por la extravasacin de sangre al miometrio,
posteriormente se mantiene por la contraccin uterina.
o De aparicin espontnea, variable.
o En hipogastrio, con irradiacin a zona lumbar y muslos
- Hipertona.
- Anemia aguda, por la hemorragia interna que puede llegar a producir shock y
complicarse con coagulacin intravascular diseminada por agotamiento de los factores
de coagulacin a nivel del hematoma retroplacentario.

Exploracin
Exploracin general.
Exploracin obsttrica
o tero aumentado de tamao si hemorragia acumulada.

o Consistencia del tero dura y leosa por la hipertona.
o Auscultacin fetal en los casos graves negativa (muerte fetal); ya que al
despegarse la placenta disminuyen las zonas de intercambio tero-placentario.
o Descartada la placenta previa, se puede realizar tacto vaginal para conocer la
marcha del parto, si no existe sufrimiento fetal y las condiciones obsttricas son
favorables puede intentarse un parto vaginal.

- Ecografa:
o Descartar placenta previa
o Objetivar hematoma retroplacentario
o Poca sensibilidad,

En la imagen vemos el hematoma
retroplacentario sealado por una R

Clasificacin de PAGE
a) Grado 0:
o Asintomticas.
o Diagnstico postalumbramiento: tras el alumbramiento vemos en la cara
materna de la placenta una escotadura con cogulos adheridos.
o Diagnstico ecogrfico casual
a) Grado 1:
o Dolor y sangrado leve.
o No afectacin general materna
o Feto vivo
a) Grado 2:
o Dolor ms intenso, hemorragias moderadas ( si aparece una hemorragia
externa quiere decir que hay un importante acumulo de sangre interno)
o Feto vivo pero con signos de riesgo de PBF: se puede objetivar una
bradicardia mantenida (no hay desaceleraciones coincidiendo con la
contraccin uterina, porque en este caso el tono basal uterino est alto y se
produce una disminucin de la frecuencia cardiaca fetal mantenida)
o Madre con signos de cambios cardio-circulatorios (taquicardia)
a) Grado 3:
o Caso grave, madre ingresa en estado de shock
o Dolor intenso por gran hipertona, hemorragia, feto muerto y trastornos
de la coagulacin.
o Apopleja uteroplacentaria o Sd. De Couvelaire (tero hipertnico y con
aspecto infiltrado por la infiltracin sangunea).

Conducta
SE PRECISA UN DIAGNOSTICO CLNICO Y DE URGENCIA.
LA ACTUACION VARIA SEGUN LA FORMA CLINICA DE PRESENTACION, EL ESTADO
MATERNO Y EL FETAL.

Si casualmente se diagnostica ecogrficamente un hematoma retroplacentario,
se estudiar el bienestar fetal y ante la menor duda: CESAREA. (No est contraindicado
el parto vaginal pero depende de las condiciones obsttricas y de la gravedad del
cuadro)

Ante un diagnstico de DPPNI:
- Ingreso hospitalario.
- Control hematolgico.
- Reservar sangre con pruebas cruzadas.
- Control de diuresis.
- Venoclisis (transfusin de coloides y sueros)
- Control del estado fetal con MFNE y Eco.
- Evaluacin de las condiciones obsttricas.

Si existe hemorragia externa masiva que compromete el estado materno: CESREA
URGENTE.

TRATAMIENTO CONSERVADOR se puede realizar si:
o No existe compromiso materno.
o El feto es prematuro y no signos de RPBF.
o Se estar preparado para realizar una cesrea urgente.

El tratamiento conservador consiste en:
o Reposo absoluto.
o Control de constantes.
o Control de la metrorragia.
o Sueroterapia de mantenimiento.
o Control ecogrfico.
o MFNE peridico.
o Hemograma y coagulacin cada 12-24 horas.
o Corticoides para maduracin fetal.

- TRATAMIENTO ACTIVO, terminar el embarazo si existe:
o Compromiso fetal.
o Compromiso materno, aunque el feto est inmaduro
o Muerte fetal, inicialmente debemos intentar el parto vaginal, ya que tiene
menor riesgo de complicaciones que la cesrea. Sin embargo si empeora el estado
materno o no progresa el parto del feto muerto, realizaremos una cesrea.
o Feto maduro.

ELECCIN DE LA VA DEL PARTO:

PARTO VAGINAL se permite si:
o Buen estado materno.
o MFNE normal.
o No hipertona.

o Ausencia de hemorragia vaginal excesiva.
o Ausencia de alteraciones de coagulacin.
o Buen pronstico del parto.
o Feto muerto.
- Direccin del parto:
o Amniotoma precoz.
o Oxitocina: aunque el tono basal del tero sea mayor de lo habitual con la
oxitocina conseguimos contracciones y perodos de relajacin entre ellas que ayudan a
la progresin del parto.
o El parto no debe durar ms de 5-6 horas.

- Se realizar CESREA si:
o Existe hemorragia intensa.
o Existen signos de Insuficiencia renal aguda.
o Aparece hipertona, ya que constituye una dificultad para la evolucin del parto
y ste puede quedar detenido.
o Aparecen signos de prdida del bienestar fetal.
o Fracasa la prueba de parto.

GENERALIDADES:
Atender en todo momento al estado general de la madre:
- Reponer volemia: transfusin.
- Control Presin venosa central en casos graves.
- Pruebas de coagulacin: TP, TT, plaquetas, fibringeno, productos de
degradacin del fibringeno, Dmero D.
- Si surgen alteracin de la coagulacin: plasma fresco o concentrado de
plaquetas.
- Vigilancia de diuresis, ya que una de las complicaciones que puede surgir es la
insuficiencia renal aguda.

Complicaciones
1. Choque hipovolmico.
2. Apopleja tero-placentario (tero de Couvelaire): es la hipertona uterina
(tero leoso) que adems tiene un aspecto atigrado (imagen) caracterstico, por la
infiltracin sangunea del miometrio. Su sola presencia no es indicacin de
histerectoma.
3. Insuficiencia renal aguda.
o La IRA se manifiesta por oligoanuria y puede estar causada por:
o Lesin cortical bilateral irreversible, isqumica (por espasmo temporal de
arterias renales). Esta causa es poco frecuente.
o Lesin tubular (lo ms frecuente), se recupera en meses tras tratamiento con
dilisis.
1. Muerte materna:
o Tasa de mortalidad materna: 1%.
o Ha disminuido por el tratamiento precoz del Shock hipovolmico.

1. Alteracin de la coagulacin sangunea (CID):
o Ocurre por el paso de tromboplastina hstica a la circulacin activando la
coagulacin. Tambin contribuye el consumo local de los factores de la coagulacin en
el hematoma.
o Analtica: hipofibrinogenemia, aumento de PDF y Dmero D, disminucin de
factores de coagulacin, tromboplastina (factor III) y trombopenia.
o Ante la sospecha de CID debemos hacer transfusiones de plasma fresco.

Pronstico

MATERNO:
o El DPPNI contina siendo a pesar de la eficacia de los tratamientos una de las
primeras causa de mortalidad materna, debido a:
La anemia y el shock.
Las alteraciones que desencadenan el cuadro.
Por las complicaciones.
- FETAL:
o Mortalidad fetal elevada.
o 20% de las muertes fetales intrautero.
o Si nace vivo, incremento de la morbimortalidad neonatal.

VASA PREVIA
Concepto

INSERCIN VELAMENTOSA DEL CORDN: el cordn, en vez de insertarse en el
tejido placentario, lo hace en las membranas hasta llegar a la placenta sin la proteccin
de la gelatina de Wharton, por lo que durante el parto pueden producirse
estiramientos, compresiones y roturas vasculares.

VASA PREVIA:
- Situacin particular de la insercin velamentosa
- La zona de las membranas por donde discurren los vasos se sita en la parte
inferior del tero, en las proximidades del crvix.
- El riesgo es el desgarro de esos vasos previos cuando se rompan las
membranas.

Clnica
Hemorragia vaginal tras la rotura de las membranas por desgarro de los vasos previos
(amniorrexis). Afecta al feto, producindose una anemia aguda que puede ocasionar su
muerte, pero no a la madre.

Diagnstico
Casual por amnioscopia
Tacto vaginal durante el parto que detecta un latido fetal al tocar las
membranas.
Eco Doppler.

Conducta
Si hemorragia vaginal que afecta al feto y no a la madre tras amniorrexis:
CESREA URGENTE.
Si hallazgo casual, cesrea antes de que se produzca la rotura de las
membranas.

ROTURA UTERINA
Definicin
Prdida de continuidad que se presenta en un tero intacto o con cicatrices
previas y que puede ocurrir durante el embarazo, el trabajo de parto o en el expulsivo
(por maniobras obsttricas). Casi siempre se localiza en el segmento uterino inferior ya
sea en la cara anterior o posterior.
Puede ser:
Completa: la lesin se extiende a travs de toda la pared uterina y alcanza la cavidad
peritoneal.
Incompleta: cuando el peritoneo visceral permanece intacto.
- Frecuencia:
Difcil de establecer.
Una de cada 2000 partos, de ellas el 60% son dehiscencia de cicatriz de cesrea.

Clasificacin etiopatognica
Roturas espontneas
- Presencia de un obstculo a la marcha del parto.
- En tero intacto: acretismo placentario.

Roturas traumaticas
- Fundamentalmente tienen lugar en el embarazo.
- Accidentes de trfico, caidas,heridas por armas de fuego o blanca,.

Roturas yatrogenicas
- Mal uso de la oxitocina.
- Maniobra de Kristeller muy enrgica.
- Frceps (en presentaciones transversas bajas al hacer el paseo de la cuchara
del frceps sobre la cabeza del nio)

Rotura sobre cicatriz
- Una dinamia normal puede romper un tero que tenga una cicatriz, por
ejemplo de una miomectoma, pero el caso ms habitual es el de la cicatriz por cesrea
anterior. Si la paciente presenta antecedentes de ms de una cesrea (cesrea
iterativa) el riesgo de rotura es mayor. Tambin aumenta el riesgo si existi fiebre
puerperal en cesrea anterior o si se realiz una Incisin corporal clsica o en T.
- Algunos no consideran rotura uterina la dehiscencia de cicatriz sin clnica.

Clnica
Rotura violenta

a) Rotura inminente:
- Alteracin del estado general: paciente sudorosa, angustiada.
- Contracciones fuertes (hipersitolia, frecuentes (taquisistolia) y dolorosas.
Esto da lugar a una hipertona permanente.
- Exploracin muy dolorosa.
- Perceptible el anillo de Bandl (anillo fibroso que seala el lmite inferior
de la porcin contrctil del tero).
a) Rotura consumada:
- Dolor brusco, en pualada, por rotura uterina
- Cese de contracciones con alivio momentneo.
- Hemorragia por genitales, seguida de un cuadro de shock.
- Palpacin del feto fcil, incluso debajo de la piel si pasa a cavidad
abdominal.
- Auscultacin fetal negativa.

Rotura silenciosa
Cuadro principal cuando se produce rotura sobre cicatriz antigua. Apenas da
sintomatologa lo que dificulta el diagnstico.
- Escasa hemorragia.
- Tendencia a hipertona.
- Afectacin fetal: desaceleraciones variables, tardas y bradicardia.
- Practicar tacto intrauterino posparto en los casos de parto vaginal tras
una cesrea anterior. Actualmente slo se realiza si existe una hemorragia
que precise tratamiento quirrgico.
- La dehiscencia de cicatriz sin clnica no se considera rotura uterina.

Conducta
Amenaza de rotura inminente
- Detener el parto con tocolticos.
- Preparar para realizar cesrea.

Rotura consumada
- Atender al estado general de la paciente, con transfusiones sanguneas y
antibioterapia
- Laparotoma con inmediata extraccin del feto, sobre todo si est vivo
- Histerectoma total o subtotal.
- Si la herida no es muy irregular: tratamiento conservador con preservacin de
la fertilidad mediante sutura de la rotura.

Dehisdencia de cicatriz:
- Slo tratamiento quirrgico si son sintomticos.

CUADRO DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS
DEL TERCER TRIMESTRE (imp. Examen)

CONCLUSIONES:
1. Las hemorragias del tercer trimestre constituyen una patologa grave por la
elevada morbimortalidad materno-fetal que producen.
2. Es importante realizar un diagnstico y tratamiento precoz.
3. Es preciso la colaboracin de un equipo multidisciplinar, para intentar disminuir
las complicaciones que esta patologa conlleva.

TEMA 24: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL

CIR (crecimiento intrauterino retardado)

Definicin
Es un sndrome de etiologa multifactorial cuyo diagnstico prenatal se basa
fundamentalmente en la ecografa. Tiene pocas posibilidades teraputicas y se
acompaa de un aumento de la morbimortalidad neonatal.
Se define tambin como una disminucin patolgica del ritmo del crecimiento fetal.

Es importante establecer una diferencia entre CIR y PEG. CIR (crecimiento
intrauterino retardado) lo presentan fetos con peso por debajo de 2 veces la
desviacin estndar de la media correspondiente a su edad gestacional, o bien fetos
por debajo del percentil 3. Mientras que PEG (pequeo para su edad gestacional) lo
presentan fetos entre el percentil 3 y 10 pero que mantienen su curva de crecimiento,
sin otras alteraciones; son fetos constitucionalmente pequeos.

Causas
Resultado de un potencial gentico bajo (en crosomopatas).
En la mayora de los casos se debe a la falta de oxgeno y nutrientes en el
intercambio placento-fetal. En este caso el feto se adapta en primer lugar ralentizando su
curva de crecimiento. Si la situacin se agrava se produce una hipoxia crnica, acidosis e
incluso la muerte fetal.

Etiologa
Causas maternas
- Causas ambientales
- Patologa materna

Origen uteroplacentario

Causas fetales

Causas ambientales
la altitud. Las gestantes que viven a gran altitud tienen de media hijos de menor
peso que las que viven a nivel del mar, debido a la menor presin parcial de oxgeno.
Desnutricin, situaciones de hambrunas, trabajos extenuantes.
Consumo de drogas

Patologa materna
Enfermedades cardiovasculares
- Las que provoquen falta de oxgenacin materna
- HTA o vasculopatas que reducen el flujo tero-placentario
Enfermedades metablicas, como la diabetes pregestacional con afectacin
vascular.

Origen tero-placentario
Mal desarrollo de las vellosidades placentarias, con infartos en el parnquima
placentario y disminucin del intercambio intervelloso. Estara favorecido por una mala
irrigacin de las arterias uterinas.

Causas fetales
Crosomopata (trisomas 13 y 18)
Malformacin mayor (anencefalia, onfacele, cardiopata severa).
Infeccin fetal intrauterina, por CMV.

Fisiopatologa
Cuando el feto comienza a recibir menos aporte de aminocidos, glucosa y oxgeno
aumenta la presin vascular en territorio perifrico para mantener el aporte a los
rganos claves: cerebro, corazn y suprarrenales. Esto es, para compensar la falta de
aporte se produce VC en la periferia para que llegue oxgeno suficiente a los rganos
vitales.
Esto provoca el aumento del IP umbilical, ndice de pulsatilidad.

Posteriormente se produce el Brain sparing effect o redistribucin. Consiste en la
disminucin de resistencias vasculares en el SNC. La vasodilatacin a este nivel se
objetiva con la disminucin del IP en la ACM, arteria cerebral media. Llegado a este
punto el feto est hipxico.

La persistencia de la hipoxia hace que el feto entre en acidosis y comiencen los
signos de fallo cardiaco. La prdida de la onda de flujo atrial en el DV (ductus venoso,
quien comunica cava inferior con vena umbilical) implica que el feto est en acidosis y
en insuficiencia cardiaca derecha.

A partir de este momento, si no se extrae el feto, el fallo cardiaco es izquierdo y
derecho y se produce la muerte. Un signo premortem es la aparicin de pulsatilidad
en la vena umbilical.

La manifestacin de la hipoxia puede observarse en:
Periodo antenatal (alteraciones en el flujo medidos por Doppler, muerte sbita).
Parto, por la asfixia perinatal durante las primeras contracciones de la madre.
Periodo perinatal temprano (hipoglucemia, fallo renal, enterocolitis
necrotizante).
Manifestaciones tardas (neuronales).

En la imagen observamos la sstole, la distole y una onda "a", donde cae el flujo,
caracterstica de la pulsatilidad que en estos casos presenta la vena umbilical.

Diagnstico de las alteraciones del crecimiento fetal
Hoy en da se basa en la ecografa
En condiciones normales el SNC es un circuito de alta resistencia. La
redistribucin origina una disminucin de las resistencias en la ACM que ve disminuido su
IP e IR.
Como el incremento de IP en AU (arteria umbilical) y la disminucin en ACM se
solapan posteriormente, una buena manera de evaluar la magnitud de la redistribucin es
el ndice cerebro-placentario (ICP= IP ACM/IP AU). La disminucin de dicho ndice indica el
agravamiento de la hipoxia fetal.
El siguiente estadio muestra un flujo diastlico nulo o, lo que es peor, reverso,
en AU y una disminucin severa del IP en ACM.
Los hallazgos premortem seran un flujo reverso en AU, onda a en DV ausente
o reversa y un flujo pulstil en vena umbilical.
El deterioro de los parmetros doppler precede en algunos das al deterioro del
perfil biofsico fetal y del registro cardiotocogrfico basal.

Diagnstico con ecografa
Correcta datacin de la gestacin efectuando una ecografa en el primer
trimestre (la FUR, fecha de ltima regla, es errnea en un 10% de pacientes).

Clculo del peso fetal y de su percentil correspondiente a partir de la biometra
fetal. Hay diversas frmulas y tablas de mltiples autores. Se suele emplear en la biometra
el DBP, CC, CA, LF. El clculo debe ser preciso para disminuir el margen de error. En los fetos
dolicocfalos el clculo de la CC corrige el error del DBP. La medicin de la CA permite
predecir el CIR con mayor precisin que el DBP.

Valoracin del volumen de lquido amnitico (LA). La disminucin anormal del
volumen de LA se denomina oligoamnios. Se asocia con la aparicin del CIR sobre todo en
los debidos a causa materna o teroplacentaria y se manifiesta en el tercer trimestre.

Fluxometra doppler. Mediante doppler se mide la resistencia a la circulacin de
la sangre en los vasos teroplacentarios, las arterias umbilicales y en arterias fetales.

Para ello se utilizan dos ndices:
- ndice de resistencia: IR= S-D/S (S: sstole; D: distole). Ha de ser siempre <1.
- ndice de pulsatilidad: IP= S-D/(S+D/2); Es la que ms se usa.

Cuando el flujo tero-placentario est disminuido por la causa que sea, lo primero que
se produce es una elevacin de los IR e IP de la arteria umbilical. La fase diastlica de la
onda de velocidad de flujo (OVF) est disminuida.
Posteriormente la hipoxia que se va instaurando origina una reaccin fetal en forma de
redistribucin de su flujo hacia los territorios vitales que ms oxgeno demandan. Es en
el SNC donde mejor podemos evaluar este proceso midiendo el doppler de la ACM,
una vez localizado el polgono de Willis.

Evaluacin de la placenta para estimar su grado de envejecimiento con la
clasificacin de Grannum, hoy en desuso:
TIPO 1: placenta homognea sin lneas hiperecognicas en la placa basal
TIPO 2: calcificaciones difusas en el parnquima y lineales en la placa basal
TIPO 3: calcificaciones en la placa basal y corial y tabiques en el parnquima que no
llegan a confluir.
TIPO 4: los cotiledones estn delimitados en parte por los tabiques calcificados.

Medicin de la cantidad de LA, lquido amnitico
Medida de la longitud mxima en sentido anteroposterior de la bolsa de lquido
libre de partes fetales. Por debajo de 2 cm se considera oligoamnios.
ndice de Phelan: con el transductor colocado transversalmente al eje
longitudinal de la gestante. Se divide el saco gestacional en cuatro cuadrantes y se mide la
bolsa mayor vertical en cada uno de ellos. La suma nos da el ndice. Un ndice de Phelan
menor de 5 cm se considera oligoamnios. (entre 8 y 25 es normal).

Clasificacin Clnica
- PEG: es un feto pequeo pero normal. No hay alteraciones en el flujo
teroplacentario ni patologa materna o fetal evidente. No hay alteraciones en la
fluxometra doppler.
- CIR simtrico: tanto las medidas ceflicas como el permetro abdominal estn
reducidos y el restraso ocurre ya en el segundo trimestre. Suele haber una causa grave
como una crosomopata o una infeccin intrauterina.
- CIR asimtrico: son las ms frecuentes. Hay un aplanamiento tardo de la curva de
crecimiento y la reduccin es ms marcada en el periodo abdominal que en el ceflico.
Las causas suelen ser tero-placentarias o maternas por un aporte inadecuado de
oxgeno y nutrientes.

Manejos obsttrico de las alteraciones del crecimiento fetal
Realizar un diagnstico lo ms precoz posible.
Hacer un diagnstico etiolgico por si fuera susceptible de tratamiento (HTA) o
bien oriente el manejoobsttrico (ante una crosomopata ofrecer un IVE (interrupcin
voluntaria del embarazo) o no realizar una cesrea).
Finalizacin de la gestacin valorando el cociente riesgo/beneficio, una vez
alcanzada la madurez pulmonar. El PEG puede llegar al trmino. No as un CIR con flujos
ausentes en distole-
correcto manejo intraparto neonatal.
El reposo o el suplemento calrico solo son beneficiosos en casos aislados.

El PEG tiene un buen pronstico
El CIR presenta en casi un 50% complicaciones perinatales. La mortalidad perinatal
puede llegar a ser 10 veces mayor que la del resto de neonatos. La morbilidad es
fundamentalmente de tipo:
problemas respiratorios (aspiracin de meconio, hemorragia pulmonar,
enfermedad de la membrana hialina).
hipotermia, hipoglucemia, policitemia, depresin del sistema inmunitario que
los hace ms susceptibles a padecer infecciones hospitalarias.
EMBARAZO Y PARTO MLTIPLE

Embarazo gemelar es aqul en el que se produce el desarrollo simultneo de dos o ms
fetos.

Se estima una frecuencia aproximada del 1%, alcanzando el 2% si tenemos en
cuenta el incremento de casos sometidos a reproduccin asistida.
La incidencia de gestaciones triples por reproduccin asistida hoy en da ha
descendido mucho. Su frecuencia se estima en 1 de cada 7921 partos.

ETIOLOGA

Parecen influir factores raciales: en USA la incidencia de gemelos es superior en la raza
negra que en la blanca, mientras que en China y Japn la incidencia es muy baja en
contraste con Nigeria, donde supone de un 4% a un 5% de todos los partos.

Clasificacin etiolgica

Por divisin nica o mltiple de un solo huevo, fecundado por un nico
espermatozoide.
Por la fecundacin de dos o ms vulos del mismo ciclo por otros tantos
espermatozoides.
Por la combinacin de ambos procesos. Ejemplo: fecundacin de dos vulos por
dos espermatozoides con posterior divisin de uno de los cigotos, dando lugar a
la formacin de dos cigotos univitelinos y un cigoto normal.

CONCEPTOS

Univitelinos: gemelos o trillizos que provienen de la fecundacin de un nico
vulo. Si se fecundan dos vulos, se trata de bivitelinos.

Superfecundacin: fecundacin poliovular en dos coitos distintos, dentro del
mismo ciclo (la mujer podra quedar embarazada de dos hombres distintos).
Esta situacin es muy rara en la especie humana, y ms frecuente en animales.

Superfetacin: fecundacin de dos o ms vulos de ciclos consecutivos. Slo
comprobado en experimentacin animal.

Gemelos univitelinos

Son hermanos genticamente idnticos, provenientes de la divisin de un cigoto.
Suponen menos de un tercio del total de embarazos mltiples.

Dependiendo del momento de escisin del huevo pueden ser:

Bicoriales-Biamniticos (placentas y bolsas amniticas independientes): la
divisin del huevo se produce antes de las 72 horas (30% de los univitelinos).

Monocoriales-Biamniticos (misma placenta, bolsa amnitica independiente): la
divisin del huevo se produce entre el 4 y el 8 da de gestacin (suponen 2/3
del total de univitelinos).

Monocoriales-Monoamniticos (placenta y bolsa amnitica comn): la divisin
del huevo se produce entre el 9 y el 13 da de gestacin. Son muy poco
frecuentes y dan muchas complicaciones (1% de los univitelinos, o bien 1 caso
de cada 30.000 gestaciones).

Gemelos siameses: gemelos que, adems de compartir una misma placenta y una
misma bolsa amnitica, van a estar unidos por alguna parte comn del cuerpo
debido a una divisin incompleta y tarda del cigoto ms all del da 13 de
gestacin. Segn la zona corporal de unin entre ambos se habla de siameses
craneopagos (unidos por la cabeza), toracopagos (unidos por el trax) e
isquiopagos (unidos por la pelvis).

Gemelos bivitelinos

Se parecen como hermanos que son, pero no son genticamente idnticos.

Suponen el 70% de los embarazos gemelares.
Siempre son Bicoriales-Biamniticos.
Las placentas pueden estar claramente separadas o acabar fusionndose debido
al crecimiento de los fetos y placentas dentro del tero.
DIAGNSTICO

Es fundamentalmente ecogrfico. En el primer trimestre es fcil establecer si se trata
de una gestacin mltiple, as como su amnionicidad y corionicidad, aspecto
fundamental para el posterior manejo obsttrico. Si es la placentacin es monocorial se
deber llevar a cabo un control ecogrfico ms estricto, ya que el paso de nutrientes a
los fetos puede desarrollarse de forma desequilibrada, favoreciendo la hiperperfusin
de uno y la hipoperfusin del otro, siendo ambas circunstancias posibles causas de
muerte.

Signo lambda

Es una lengeta triangular de tejido placentario, que desde la placa corial protruye hacia
las bolsas amniticas. En l se inserta el tabique de separacin de las bolsas. Es
frecuente verlo en las gestaciones bicoriales (nos indica que las placentas se han
superpuesto). En las monocoriales no se da este signo, sino que el tabique amnitico
forma una T con la placa corial, que es nica y lisa, sin relieve.

La ecografa a partir del segundo trimestre debe centrarse en:

Despistaje de malformaciones (de incidencia mayor que en el embarazo nico).
Crecimiento fetal: determinar si estamos ante gemelos concordantes (tienen un
desarrollo similar) o gemelos discordantes (en los que existe una diferencia de
peso superior al 25% del peso del mayor entre ellos). Es normal cierta
discordancia, sobre todo en el ltimo trimestre, pero siempre moderada.

A partir de la semana 20, la mera exploracin clnica permite sospechar la existencia de
un embarazo mltiple por el aumento excesivo de la altura uterina, la palpacin de
varios polos fetales y por la auscultacin de 2 o ms latidos fetales.

EVOLUCIN CLNICA

Los vmitos y nuseas suelen ser ms intensos debido al incremento de la hCG.
La lumbalgia y la aparicin de dolores abdominales errticos es ms acentuada
por el incremento del volumen uterino que estar muy distendido.

Suelen aparecer hemorroides, constipacin y micciones ms frecuentes, y con el
trascurso del embarazo aumentan los edemas y varices en miembros inferiores y
vulva.

Si hay hidramnios (algo ms frecuente en embarazos univitelinos), puede
presentar dificultades respiratorias y de dinmica uterina con amenaza de parto
pretrmino. El parto pretrmino puede inducirse por contracciones uterinas en
respuesta a la Ley de Starling, que se ver favorecida por el embarazo mltiple y
el exceso de lquido amnitico.

Es ms frecuente la aparicin de HTA por sobrecarga de volumen, edemas y
proteinuria, as como la aparicin de anemia materna.

Desde el punto de vista obsttrico, presenta mayor incidencia de aborto,
hemorragia genital anteparto, RPM (rotura prematura de membranas), parto
pretrmino, placenta previa (la placenta se inserta ms abajo de su ubicacin
habitual, obstruyendo el cuello uterino y provocando hemorragia) y abruptio
placentae (desprendimiento prematuro de placenta).

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

Gemelos discordantes

Mayor incidencia en embarazos triples o cudruples. Su etiologa es variada:

Insuficiencia placentaria
Malformaciones o anomalas cromosmicas
Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF): suele darse en gestaciones
monocoriales biamniticas, y lo origina la existencia de anastomosis vasculares
placentarias. La distribucin marcadamente asimtrica del riego sanguneo causa
la aparicin de un gemelo hiperperfundido (gemelo receptor) y otro
hipoperfundido (gemelo donante).

Gemelo donante: desarrolla anemia, hipovolemia, oligoamnios y CIR
(crecimiento intrauterino retardado). Da una imagen ecogrfica del Stuck
Twin Syndrome (parece que el feto est suspendido, encerrado en un
pequeo espacio). Tendr la vejiga vaca, consecuencia del oligoamnios, y
puede fallecer intratero por el CIR.
Gemelo receptor: desarrolla una policitemia e hipervolemia con un
hidramnios. Da una imagen de polihidramnios con columna mxima de 8 cm
antes de la semana 20, o de 10 cm despus. La vejiga siempre est llena a
causa del polihidramnios. En ocasiones presenta cardiomegalia e incluso
hdrops (edema grave que dar un cuadro de encharcamiento fetal) por la
insuficiencia cardiaca congestiva, que puede ocasionar su muerte.

La muerte de uno de los gemelos conlleva un alto riesgo de muerte para el otro, debido
al paso de productos de degradacin tisular a travs de las placentas que pueden
activar factores de la coagulacin dando fenmenos tromboemblicos.

El tratamiento del STFF requiere la coagulacin lser de las anastomosis vasculares
placentarias por tcnicas endoscpicas. La coagulacin lser va a estar indicada slo
cuando se trata de un STFF precoz (es una tcnica que conlleva riesgos).

Malformaciones congnitas

Son ms frecuentes las del sistema nervioso central y las del aparato digestivo. Casos
excepcionales son los gemelos siameses.

Muerte de uno de los fetos

Puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin.

Prdida precoz: el gemelo muerto se reduce de tal modo que desaparece el saco
y su embrin. Se denomina gemelo evanescente.

Cuando la muerte de un gemelo ocurre al trmino de la gestacin debe extraerse al otro
inmediatamente, para evitar el riesgo de lesiones en el otro gemelo por activacin de
factores de coagulacin.

Si un gemelo con CIR muere, el feto normal presenta un riesgo de muerte del 25% y un
riesgo de secuelas neurolgicas graves de entre un 25% a un 45%.

Gemelo acardio

Es una complicacin de los gemelos univitelinos monocoriales-monoamniticos
(distinto a STFF), que se produce por una anastomosis arterio-arterial de las placentas.

Una arteria umbilical del feto normal se comunica con la arteria umbilical nica del feto
acardio, en el que se origina una circulacin umbilical reversa (favoreciendo que el flujo
vaya del feto acardio a su hermano) y por tanto una severa y precoz alteracin del
desarrollo de ese feto, que no tiene forma humana por ese dficit de flujo que impide su
nutricin. Este fenmeno recibe el nombre de secuencia TRAP (Twin Reverse Arterial
Perfusion Secuence).

Para que el hermano sobreviva debemos clampar el cordn del gemelo acardio,
eliminando as la sobrecarga de volumen hacia el gemelo sano.

PRONSTICO NEONATAL

La prematuridad es el factor clave. Las cifras de mortalidad alcanzan el 9% para el
primer gemelo y el 13% para el segundo.
MANEJO OBSTTRICO

El cribado combinado de la edad materna tiene menos sensibilidad y
especificidad.
La translucencia nucal predice la aparicin del STFF. El STFF puede
confundirse con un hidroma qustico en la ecografa.
Hay que realizar controles como embarazo de alto riesgo y vigilar la aparicin
de una preeclampsia.

Se realiza una ecografa extra en la semana 28 en las gestaciones bicoriales. Las
monocoriales requieren un seguimiento mucho ms estrecho: ecografa cada 3 semanas
a partir de la semana 26 (una vez alcanzada la viabilidad). En ocasiones, la amenaza de
parto pretrmino requiere tratamiento tero- inhibidor y la maduracin con corticoides
de los pulmones fetales.

PARTO EN LA GESTACIN MLTIPLE

La edad promedio del parto es la semana 36, aunque con frecuencia ste se adelanta.
Tanto el perodo de dilatacin como el expulsivo pueden alargarse en exceso (son partos
que se conducen de forma lenta). La actividad contrctil uterina no suele ser ni muy
regular ni muy intensa, debido a la hiperdistensin miometrial.

La sala de partos debe ser susceptible de convertirse en un quirfano para cesrea
urgente. En cuanto a la va del parto, sta va a quedar influida por varios factores:

En el caso de embarazos con 3 o ms fetos o en los embarazos gemelares
monoamniticos, se recomienda realizar una cesrea programada.
En los embarazos gemelares entre la semana 27 y 34 o fetos menores de 1500 g.
se recomienda cesrea para disminuir el riesgo de hemorragia
intraparenquimatosa cerebral en un gemelo, especialmente si se trata de
primparas.

En fetos inviables y previo acuerdo con los padres, se opta por una conducta
conservadora para intentar evitar una cesrea a la madre.

Por encima de la semana 34:

Ambos fetos en ceflica: va vaginal.
Primer gemelo no est en ceflica: cesrea.
Primer gemelo en ceflica y segundo en podlica o transversa (el eje
longitudinal fetal es perpendicular al de la madre): puede intentarse la va
vaginal. Tras el nacimiento del primer gemelo se realizar la versin interna (se
introduce la mano en el tero por un canal del parto ya dilatado posicionando al
feto con las nalgas en la pelvis materna), seguida de gran extraccin del
segundo, sin brusquedad pero con prisa para que no cierre el crvix. En casos
excepcionales hay que realizar cesrea urgente para extraer al segundo gemelo.

La colisin de los gemelos consiste en el enganche entre ambas mandbulas cuando el
primero est en podlica y el segundo en transversa u oblicua, quedando las cabezas en
direccin opuesta, lo que impide la progresin del parto. Para evitar este riesgo no se
realiza el parto va vaginal ms que con el primer feto en ceflica.

ALUMBRAMIENTO

Es mayor el riesgo de hemorragia por atona uterina, por lo que hay que procurar
la correcta contraccin de las ligaduras de Pinard.
Revisar las placentas para descartar la retencin de restos placentarios.
La involucin puerperal es ms lenta.

DISTOCIAS (I)

Las distocias se definen como aquellos factores que perturban o destruyen la armona de un
parto.

Tipos de distocias:

Maternas:
Distocias dinmicas (Distocias del motor del parto)
Distocias del canal del parto (Distocias del can del parto):
o seas
o De partes blandas

Fetales

Ovulares

DISTOCIAS DINMICAS

La caracterstica principal del parto normal es el progreso de la dilatacin cervical, gracias a
una adecuada dinmica uterina. Para que aqulla se produzca, las contracciones uterinas tienen
que reunir las condiciones necesarias:

1. Frecuencia: nmero de contracciones en 10 minutos. En condiciones normales la
frecuencia es de 2 o 3 contracciones cada 10 minutos.

2. Intensidad verdadera (mmHg): compara la diferencia de presin desde el tono basal
hasta el punto ms alto de la contraccin. Al inicio del parto la intensidad de las
contracciones apenas alcanza los 30 mmHg, mientras que al final supera los 50 mmHg.

3. Intensidad total: intensidad verdadera + tono de base (presin intrauterina en un tero
en reposo, entre dos contracciones; en condiciones normales suele ser constante, de
unos 8-12 mmHg).

4. Acm: mxima intensidad.

5. Duracin: tiempo que dura la contraccin. Al principio es de unos 30-35 segundos,
mientras que al final es de unos 60 segundos.

Con toda esta informacin podemos conocer el trabajo del tero:

Actividad o trabajo uterino Intensidad x Frecuencia Unidades Montevideo (UM)

La actividad uterina es efectiva cuando es mayor o igual a 120 unidades de Montevideo (40
mmHg x 3 contracciones en 10 min):

Intensidad: 40 mmHg
Frecuencia: 3 contracciones cada 10 minutos

Para registrar el trabajo uterino se emplean unos micro-balones que se colocan en toda la
extensin del tero. En funcin de los datos recibidos se podr definir el TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE (tipo de contracciones efectivas que dan lugar a la expulsin
del feto).

La contraccin comienza antes en el fondo que en el cuerpo y en el cuello.
La contraccin dura ms en el fondo que en cuerpo y en el cuello.
La contraccin es ms intensa en el fondo que en el cuerpo y en el cuello.

Caldeyro Barcia defini el concepto de triple gradiente descendente (TGD), es decir, el
descenso gradual de direccin, de intensidad y de duracin de las contracciones uterinas.

Tipo de distocias dinmicas:

Por diminucin de la contractibilidad (conserva TGD)
Por aumento de la contractibilidad (conserva TGD)
Por perturbacin de la contractibilidad (no conserva el TGD)

DISTOCIAS POR DISMINUCIN DE LA
CONTRACTIBILIDAD

(Hipodinamias, Hipoactividad o Inercia Uterina)

Es la alteracin dinmica ms frecuente (se presenta en un 10-15% de los casos), y se
caracteriza por dos entidades clnicas que pueden presentarse aisladas o en forma mixta:

Hiposistolia: disminuye la intensidad contrctil, que no supera los 25 mmHg.
Bradisistolia: disminuye la frecuencia contrctil, inferior a 2 contracciones cada 10
minutos.

Hipodinamia primitiva (primaria, esencial o idioptica)

La mayora son de este tipo. Se manifiesta desde el principio del trabajo del parto, y se define
como una falta de excitacin del msculo uterino, de causa:

Funcional:

Escasa produccin de oxitocina a nivel del hipotlamo
Inhibicin psicgena, por temor o angustia al dolor
Inhibicin refleja de otros rganos vecinos (inflamacin)

Mecnica:

Adherencia del polo inferior del huevo: ante esta situacin estaba indicada la
maniobra de Hamilton, hoy en da anticuada
Falta de apoyo de la presentacin fetal sobre el cuello uterino: la cabeza no se apoya
lo suficiente en el segmento inferior del tero
Msculo uterino hipoplsico primigrvidas aosas: sobre distensin uterina

Sintomatologa:

Contraccin de menos de 25 mmHg de intensidad (hiposistola).
Contraccin de 2 o menos contracciones en 10 minutos (bradisistolia).
Pueden disminuir ambos parmetros.
Dilatacin menor de 1,2 cm por hora en nulparas y de 1,5 cm en multparas.
tero flcido y poco endurecido durante la contraccin.

Evolucin y pronstico:

Parto lento o detenido:
Bolsa de agua ntegra sin otra complicacin: favorable.
Bolsa de agua no ntegra: desfavorable.
Posibles hemorragias tras el alumbramiento por la disminucin de las contracciones.

Tratamiento:

Eliminar las causas mecnicas:
Evacuacin vesical
Despegamiento
Aminorrexis si la bolsa est ntegra
Antibioterapia
Estimulacin de las contracciones con oxitcicos: Oxitocina intravenosa
Derivados del cornezuelo de centeno en el alumbramiento: contracciones espasmdicas
uterinas cuando ya ha habido la expulsin total del feto al exterior (a tero lleno no dar
cornezuelo de centeno).

Hipodinamia secundaria

Las hipodinamias secundarias se dan a lo largo del parto, y son ms graves que las anteriores.

Causas:

Largo trabajo de parto:
Final del periodo de dilatacin
Periodo expulsivo

Agotamiento de la actividad uterina:
Presentacin anmala (transversa o con hombro)
Estrechez plvica
Resistencia cervical (alteraciones en el cuello, fibrosis)
Tumor previo (impide la dilatacin)

Sintomatologa y diagnstico:

Tener en cuenta la etiologa
Sntomas iguales a la primitiva (baja intensidad y frecuencia)
Tacto vaginal (huellas de lucha del tero):
Fenmenos plsticos en la presentacin
Edema crvix
Edema vaginal: cuando la cabeza ha descendido ya.
Edema vulvar: en amenaza de rotura de tero.
Evolucin y pronstico:

Puede desaparecer espontneamente
Desaparece cuando desaparece el obstculo
Puede dar necrosis por compresin de tejidos maternos (estallido vaginal y rotura)
Es frecuente la asfixia fetal

Tratamiento (Etiolgico):

Hipodinamia despus de dinmica normal
Reposo
Estimulacin prudente con oxitocina

Hipodinamia despus de hiperdinamia (urgente), por agotamiento del msculo uterino:
Valorar la cusa de la ineficacia
Valorar finalizar el parto de forma operatoria

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA
CONTRACTIBILIDAD

(Hiperdinamia o Hiperactividad)

Fisiopatologa

La hiperdinamia es una alteracin dinmica caracterizada por las siguientes entidades clnicas,
que pueden existir aisladas o de forma mixta:

Hipersistolia: intensidad contrctil superior, de forma permanente, a 50 mmHg.
Polisistolia o taquisistolia: frecuencia contrctil superior a 5 contracciones cada 10
minutos. Cuando el ritmo de las contracciones se hace ms frecuente se acompaa de
una disminucin de la amplitud de la contraccin y un aumento progresivo del tono.
Hipertona: tono basal superior a 12 mmHg.

Hiperdinamias primitivas

Mayor excitabilidad de los centros nerviosos
Aumento de los neurotransmisores de la oxitocina

Clnica: Hiperdinamia hipertnica (ttanos):

Aumento de la intensidad contrctil
Aumento de la frecuencia
Aumento del tono

Evolucin: riesgo de prdida de bienestar fetal

Hipoxia fetal
Partos precipitados (muy rpidos en el tiempo)
Desgarros del canal blando
Atonas del postparto (por agotamiento del tero tras el alumbramiento)
Abruptio placentae (por aumento en el nmero o frecuencia de las contracciones)

Hiperdinamias secundarias

Etiologa:

Consecuencia de un administracin exagerada de oxitcicos (lo ms frecuente)
Reaccin a un obstculo mecnico que se opone a la progresin del feto:
Rigidez del crvix
Estrechez pelviana
Tumores previos
Macrosomas fetales
Alteraciones en la esttica fetal

Consecuencias:

Superacin del obstculo (normodinamia)
Hipodinamia secundaria (agotamiento del tero)
Hipodinamia hipertnica (grave y serio)
Amenaza de rotura de tero (consecuente hipoxia fetal, una gravsima situacin)
Rotura uterina (muerte fetal y peligro materno): no existen roturas de tero espontneas
cuando el tero es normal (siempre que se rompa es debido a alteraciones previas).

Sintomatologa:

Contracciones intensas de ms de 60 mmHg
Duracin de ms 70 segundos
Frecuencia de ms de 7 contracciones cada 10 min
Aumento del tono basal:
Disminucin de la intensidad
Disminucin de la frecuencia
Ttanos clnico

Tratamiento:

Eliminar la causa
Suspender oxitocina u otros medicamentos causantes
Utilizacin de tero paralizantes
Resolucin del parto

DISTOCIAS DINMICAS CON ALTERACIN DEL
TGD

Inversin total del TGD

Inversin parcial del TGD (incoordinacin uterina o disdinamia): las ondas
contrctiles se inician normalmente en el fondo del tero a partir de dos marcapasos
situados en los cuernos uterinos. Cuando las ondas contrctiles se originan adems en
zonas lejanas a stos, estos marcapasos (focos) ectpicos desencadenan una contraccin
de parte del miometrio. Y as, los marcapasos normales localizados en los cuernos
uterinos provocan una onda contrctil que solo logra contraer parte del miometrio,
porque la zona contrada por la onda originada en el marcapasos ectpico se encuentra
en fase refractaria (intensidad y frecuencia distintas).

Se generan disdinamias que no repercuten en la dilatacin pero s en el bienestar fetal.

DISTOCIAS DEL CANAL DEL PARTO

Distocias seas:
Afectan a la parte sea

Distocias del canal blando:
Afectan a la estructuras musculo aponeurticas hasta el perin
Malformaciones
Cirugas previas
Tumoraciones
Infecciones

Pelvis ginecoide (en el 50% de las mujeres), la ms frecuente:

El estrecho superior es de forma oval, con un dimetro transverso mximo ms prximo
al promontorio que al pubis y mayor que el antero posterior
Escotaduras sacroilacas amplias
Sacro curvo y corto (por lo que la excavacin es espinosa)
Espinas citicas poco salientes
Arcada subpubiana de 90

Estrecho superior de la pelvis:
Transverso (13 cm)
Oblicuo (12,5 cm)
Anteroposterior (10,5 cm)

DISTOCIAS SEAS

Aquellas grandes enfermedades capaces de producir alteraciones importantes en la pelvis tales
como el raquitismo, la osteomalacia, la acondroplasia, la poliomielitis o la luxacin congnita
de la cadera prcticamente han desaparecido.

En cambio existen pequeas anomalas (pelvis ciftica, escolitica, pelvis coxlgica, oblicua,
etc.) que pueden determinar una reduccin de algunos dimetros plvicos, lo que dificulta el
parto vaginal y obliga al feto a adoptar actitudes forzadas, que condicionan mecanismos de
parto anmalos.

La fractura de cadera previa al embarazo es una de las causas de distocia sea ms
frecuentes, cuyas posibles repercusiones en el parto habrn de valorarse individualmente.

Distocias seas que afectan al estrecho superior (las ms importantes)

Si la estrechez afecta a todos los dimetros da lugar a pelvis regularmente estrechas.

Si la estrechez afecta a algunos de los dimetros antero posterior y transverso hablamos
de pelvis simtricas:

Pelvis plana o platipeloide (5%): dimetro transverso ms ancho.
Pelvis androide (20%): pelvis de tipo masculino.
Pelvis antropoide (15%): aumento del dimetro antero posterior.

Si afecta a los dimetros oblicuos hablamos de pelvis asimtricas.

Estrecheces simtricas:

Pelvis regularmente estrecha: con reduccin de todos los dimetros de la pelvis.

Pelvis androide: pelvis de tipo masculino con estrecho superior que tiende a la forma
triangular, dimetro transverso mximo muy cercano al promontorio, estrecho inferior
reducido, con espinas citicas prominentes y arco subpubiano en ngulo agudo.

Pelvis antropoide: estrecho superior de forma elptica, con predominio de los dimetros
antero posteriores respecto a los transversos, transverso mximo ms cercano a la
snfisis pubiana, promontorio alto respecto al borde superior de la snfisis pubiana, y
estrecho inferior ensanchado.

Pelvis plana o platipeloide: el estrecho superior es muy ovalado, con disminucin de los
dimetros antero-posteriores y aumento de los transversales, y la arcada pubiana es muy
abierta.

Distocias que afectan al estrecho medio (histrico, poco importante)

Afectan a la excavacin sacra y dan lugar a:
Alteraciones:

En el descenso
La rotacin

Tipos:

Pelvis canaliculada
En estantes

Distocias que afectan al estrecho inferior (fundamentalmente al coxis)

En este caso el descenso del feto se produce con normalidad, pero el parto se detiene cuando la
cabeza, al llegar al suelo de la pelvis, debe efectuar su rotacin.

Es raro, sin embargo, que en estos casos el parto no logre terminarse por va vaginal. Para ello
es necesario que el feto exagere su flexin y se produzca un acabalgamiento de los huesos;
aparte de ello muchas veces se requiere la ayuda instrumental del que atiende el parto.

Mecanismo del parto en las pelvis estrechas (simtricas)

Asinclitismo anterior exagerado: desciende ms el parietal anterior
Asinclitismo posterior exagerado: desciende ms el parietal posterior

Pelvis planas: la cabeza tiende a descender ligeramente deflexionada y en el dimetro
transverso del estrecho superior para aprovechar que el dimetro biparietal (el mayor
dimetro de la cabeza fetal) se site excntricamente y se adapte mejor al espacio de la
escotadura sacrocitica. En cualquier caso el feto realiza movimientos de asinclitismo,
donde se acentan los movimientos de flexin lateral de la cabeza.

Pelvis regularmente estrecha:

La cabeza se orienta en uno de los dimetros oblicuos, no se fija en la pelvis.
Hiperflexin de la cabeza
Parto penoso (la presentacin de nalgas puede tener origen en esta circunstancia)
Diagnstico mediante tacto vaginal (TV)
Pelvis transversalmente estrecha:

Acomodacin en el dimetro antero posterior de la pelvis
Desciende sin rotar (partos en posterior): el feto apoya la nariz en la snfisis del
pubis, complicndose el parto.
Diagnstico mediante tacto vaginal (TV)

DESPROPORCIN PLVICO CEFLICA

Obstruccin del trabajo del parto debido a la disparidad entre la cabeza del feto (por el dimetro
que presenta) y la pelvis de la madre, que impide el parto por va vaginal.

Entendemos por desproporcin pelvifetal la discordancia entre el tamao de la pelvis materna y
la del feto, que impide el normal encajamiento de ste durante el parto. Ello puede suceder bien
porque los dimetros de la pelvis sean reducidos (estenosis pelviana), o bien porque el feto (o la
parte del feto que pretende encajarse) sea demasiado grande. Se trata, por tanto, de una distocia
que tiene su origen en las dimensiones del canal seo del parto o de la presentacin fetal.

Conducta durante el parto (valoracin funcional del gineclogo):

Desproporcin plvico ceflica absoluta : cesrea electiva
Desproporcin plvico ceflica relativa (pelvis limite): parto de prueba.

Condicin del parto de prueba:

Presentacin ceflica
Dilatacin completa o casi completa (dilatacin superior a 3 cm)
Bolsa rota
Dinmica uterina adecuada, recurriendo si es necesario al uso controlado de oxitocina
Bien estar fetal

Fin del parto de prueba:

Signos de prdida del bien estar fetal
Amenaza de rotura uterina
Agotamiento materno
La presentacin se encaja (xito del parto de prueba): la cabeza debe encajarse en un
plazo inferior a 1 hora. Si la presentacin no se encaja en menos de 1 hora se proceder a
realizar una cesrea.

Distocias del objeto del parto:

Macrosomas fetales (feto grande): el peso del recin nacido es superior a 4500 g.
Malformaciones o monstruosidades fetales: bocio (que impide la flexin de la cabeza),
hidromeningoceles, hernias umbilicales, riones poliqusticos, neoplasias, ascitis, etc.
Tumoraciones fetales
Anomalas de la esttica fetal

TEMA 27: DISTOCIAS DEL OBJETO DEL
PARTO
PARMETROS QUE DEFINEN LA ESTTICA FETAL:
Presentacin: parte del feto que se pone en contacto con el estrecho
superior de la pelvis materna, y es capaz de ocuparla. ( NO existe
presentacin de hombros, ya que no lo ocupa completamente.)
Posicin: relacin entre el torso fetal y la cubierta abdominal de la
madre.
Situacin: relacin entre el eje del feto y el eje longitudinal de la madre.
Actitud: pliegue de los brazos y piernas en actitud fetal. Forma que
adopta al final del embarazo.

ANOMALAS EN LA
PRESENTACIN
FETAL:

1. PARTO DE NALGAS

La parte que se pone en contacto con el estrecho superior
de la pelvis son las nalgas.
La presentacin de nalgas, tambin llamada podlica o
pelviana, es aquella en la que el polo pelviano del feto se
encuentra en relacin directa con el estrecho superior de la
pelvis materna, mientras que el polo ceflico se localiza en el
fondo del tero. Es una situacin anmala y presenta
importantes problemas durante el parto, que residen en que
cuando se expulsan las nalgas y los hombros, la cabeza no, y
hay que recurrir a una serie de maniobras, que todas pueden
significar lesiones a lo largo de la vida del nio.
Se realiz un estudio, en el que se valor el costo econmico
del tratamiento de lesiones de los nios que nacieron gracias a estas
maniobras, y el coste del parto por cesrea, result ser ms econmico este
ltimo. Gracias a la mejora en anestesia y los AB, la morbimortalidad fetal
disminuy, y se generaliz el uso de la cesrea.

PRESENTACIN:
Presentacin de nalgas puras o simples: el feto tiene los
muslos flexionados sobre el abdomen, las rodillas extendidas con
las piernas situadas a lo largo del tronco y los pies a nivel de la
cabeza. Las nalgas ocupan todo el estrecho superior de la pelvis
materna y son determinantes en la dilatacin cervical.
Presentacin de nalgas y pies completa: el feto tiene los
muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos, generalmente entrecruzadas. Las nalgas son tambin la
parte ms caudal, con lo que mantiene las caractersticas que se
dan en la variedad de nalgas pura.
Presentacin de nalga y pies incompleta: hay flexin de una o
ambas rodillas, pero la parte ms caudal no son las nalgas, sino
una o ambas extremidades inferiores, que bajan algo ms y que
al no ocupar todo el estrecho superior, actan como una cua de
dilatacin deficiente.
FRECUENCIA:
3%-4% de las gestaciones a trmino
7% semana 32
25% semana 38

CAUSAS DE LA PRESENTACIN PODLICA:
Ley de acomodacin de Pajot: la parte ms voluminosa del feto tiende a ocupar
la parte inferior del tero, que a las 32-34 semanas es la cabeza y ms
adelante son las nalgas, en este momento se produce el volteo fisiolgico del
feto.
a) Causas maternas:
Parturicin: cuantos ms partos haya tenido la mujer, ms
posibilidades de que haya presentacin de nalgas ya que las
paredes del tero son ms finas y el feto se mueve ms.
Estenosis plvicas: el feto al dar la vuelta no se puede acomodar
y adopta la posicin de nalgas.
Tumores uterinos o prximos al tero: impiden que se acomode el
feto, como por ejemplo los miomas.
Malformaciones uterinas
b) Causas fetales:
Prematuridad: cuanto ms precoz sea el parto ms posibilidades
hay de que el feto adopte una posicin de nalgas.
Muertes fetales: ya que no se existe actitud fetal.
Malformaciones fetales: como por ejemplo la hidrocefalia,
mielomeningocele.
Gemelaridad: ya que al estar en un mismo saco tienen
dificultades para el movimiento. (Menor espacio)

c) Causas ovulares:
Hidramnios: al aumentar el lquido amnitico el feto no logra
voltearse.
Oligamnios: al disminuir el lquido amnitico el feto no se puede
mover ya que esta adherido a la placenta.
Insercin baja de la placenta: el segmento inferior del tero no
deja acomodarse al feto.
Brevedad accidental o verdadera del cordn: al ser un cordn
corto impide el volteo.
DIAGNSTICO:
Interrogatorio de la madre.
Palpacin: maniobra de Leopold

1 maniobra: Determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y explorar su
contenido (determinar qu partes fetales se encuentran en el fondo)
2 maniobra: Determina la posicin. Informa en qu lado est el dorso y las
extremidades. Las grandes partes (corresponden al polo fetal) se aprecian
como una superficie regular y convexa. Del otro lado, las pequeas partes
(extremidades), se palpan irregulares, mviles y pueden desplazarse.
3 maniobra: Con ella se identifica la presentacin y se realiza ejerciendo
presin suave por arriba de la snfisis pbica con una mano. El obstetra se
coloca a la derecha de la paciente y toma el polo inferior con la mano
exploradora (derecha) y hace pelotear la cabeza fetal de un lado a otro.
4 maniobra: Esta maniobra permite la apreciacin del polo que se presenta.
Se realiza dndole la espalda a la paciente y colocando ambas manos por
arriba de la snfisis pbica. Con ello se valora qu polo se encuentra en la parte
inferior del abdomen y el grado del encajamiento. Ambas manos se colocan
en la regin lateral del abdomen inferior deslizndolas hacia la pelvis.
Auscultacin: en la 2 maniobra de Pajot si se oye el corazn fetal por
debajo del ombligo el corazn se encuentra entre el ombligo y la snfisis
del pubis, es decir, el feto est en posicin ceflica. Pero si se oye el
corazn por encima del ombligo quiere decir que el corazn se
encuentra entre el ombligo y el fondo del tero, luego el feto estar en
posicin de nalgas.
Tacto vaginal: al tocar si la superficie es dura se tratar de la cabeza,
luego el feto est en posicin ceflica, y si la superficie es lisa habr
presentacin de nalgas. Pero en este ltimo caso se puede confundir la
superficie lisa con la cara, para evitar esta confusin existe el tringulo
de Beck que lo forman los malares y la boca, y en las nalgas este
tringulo no existe.
Radiografa simple de abdomen: en desuso ya que irradia al feto.
Ecografa: Tcnica ms utilizada.

MECANISMOS DEL PARTO DE NALGAS:
1er tiempo: acomodacin de las nalgas a uno de los dimetros de la
pelvis
2 tiempo: descenso y encajamiento de las nalgas en el estrecho
superior.
3er tiempo: descenso y acomodacin del estrecho inferior por rotacin
del dimetro bitrocantreo al dimetro anteroposterior.
4 tiempo: desprendimiento de la nalga y expulsin
5 tiempo: acomodacin de hombros en el mismo dimetro en que se
acomodaron las nalgas.
6 tiempo: descenso de los hombros del estrecho superior y
encajamiento
7 tiempo: acomodacin al estrecho inferior a los hombros y
acomodamiento al dimetro opuesto a nalgas y hombros de la cabez.
8 tiempo: desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9 tiempo: acomodacin de la cabeza al estrecho inferior
10 tiempo: Desprendimiento de la cabeza

CONDUCTA:
Cesrea electiva: siempre que haya un parto de nalgas se debe realizar
una cesrea ya que las lesiones que se pueden producir en este tipo de
partos son muy importantes.
Va vaginal: (Tema a desarrollar en 5 el ao pasado) se trata de
reducir el nmero de maniobras al atender el parto de nalgas, ya que
habr menos lesiones cuantas menos maniobras se realicen.
-atencin al parto espontneo
-atencin al parto con ayuda manual:

para extraccin de hombros y cabeza:
maniobra de Bracht
dejar que el parto evolucione
y cuando aparecen las puntas
de las escpulas, voltear el
nio hacia el abdomen de la
madre.

Si los hombros ya han salido
esta maniobra no se puede
realizar.

para la extraccin de hombros: si no salen los hombros con la
maniobra de Bracht se podrn realizar:
maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar al feto 180,
primero a la izquierda y luego a la derecha traccionando
hacia abajo desde la pelvis fetal , el desprendimiento se logra
con los movimientos de rotacin.

maniobra de Deventer-Muller: Se toma el cuerpo fetal a la
altura de su trax y se hace coincidir el dimetro biacromial
con el anteroposterior de la pelvis, se tracciona
sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la
bomba de agua) para que con movimientos de asinclitismo
anterior y posterior, se produzca el descenso del cuerpo fetal,
una vez conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se
eleva, para extraer el hombro posterior, y luego se baja para
poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis.

En estas dos maniobras existen complicaciones, en la
primera puede haber rotura del plexo braquial y en la
segunda rotura del hmero.

Para la extraccin de la cabeza: maniobra de Moriceau
consiste en introducir los dedos de una mano en la boca del
feto, al que se coloca a caballo sobre el antebrazo y los
dedos de la otra mano abarcando el cuello. Con los primeros
se flexiona y desprende progresivamente la cabeza, al mismo
tiempo que se levanta el antebrazo hasta poner al feto en
posicin vertical. Se tracciona del mentn.

Si con esto no se consigue extraer al feto
hay que recurrir a la aplicacin de
frceps en cabeza ltima una vez que
se han desprendido los hombros, se trata
que la cabeza descienda y se coloca en
el dimetro antero-posterior de la pelvis.
El ayudante toma el feto y lo coloca en
un plano horizontal en relacin con el
plano materno. No se debe extender al
feto excesivamente sobre la snfisis
pbica porque se pueden provocar
lesiones de la columna cervical. Se
introduce la rama izquierda dirigindola con la mano derecha y rechazando el
cuerpo del feto algo hacia la derecha, para mayor comodidad durante la
introduccin. Luego se introduce la rama derecha, invirtiendo la maniobra
anterior.
Una vez aplicado el frceps, se verifica la toma que debe haber quedado en el
dimetro parieto-malar. En este caso, no se cuenta con los parmetros de
ayuda para la verificacin de la toma que se tiene en las ceflicas de vrtice. Al
articular el frceps, se procede a la traccin siguiendo el eje de la pelvis,
elevando progresivamente los mangos a medida que la cabeza desciende. Una
vez fuera el mentn, se procede a retirar las cucharas, primero la rama derecha
y luego la izquierda. La extraccin de las ramas debe ser lo ms suave posible;
de lo contrario, la cabeza se extrae completamente con el frceps.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES:
Alteraciones dinmicas.
Progresin del parto sin dilatacin completa, y espasmo cervical.
Aumento de la morbimortalidad fetal
La morbiomortalidad aumenta al aumentar el nmero de maniobras
Aumento de la morbimortalidad materna (desgarros, atonas, rotura de
tero)

GRADOS DE DEFLEXIN DE LA CABEZA

A. Parto en presentacin de vrtice suboccipito-frontal: 10,5 cm
(N=12,5 cm)
B. Presentacin de Bregma occipito-frontal: 12 cm
C. Presentacin de frente sincipito-mentoniano: 13cm. Es el
dimetro mayor del feto. No se produce el parto, hay que realizar
cesrea. Si se produjera el parto habra rotura de tero.
D. Presentacin de cara submento-bregmtico: 9,5 cm. Es el
dimetro ms pequeo de la cabeza fetal. Es un parto de
evolucin lenta. Mxima
deflexin de la cabeza.

DIMETROS:
Transverso: 13 cm
Oblicuo: 12,5 cm
Anteroposterior: 10,5 cm

2. PARTO EN PRESENTACIN DE CARA
Es aquel que, al final, la cabeza est totalmente deflexionada,
de forma que el macizo facial se sita en el estrecho inferior
del centro de la pelvis. El mentn, que ocupa un lugar
excntrico de presentacin, es el punto de orientacin para el
diagnstico de la posicin.
FRECUENCIA
La frecuencia del parto de cara es aproximadamente del
0,15%. 1: 350 partos.
Frecuencia del las variedades de posicin: MIDP (mento iliaca
derecha anterior) (deflexionando a la variedad de vrtice OIIA)
es la ms frecuente con el 76%. Le sigue la MIIA, siendo muy
raras las MIDA Y LA MIIP.

CAUSAS DE LA PRESENTACIN DE CARA
a) Causas maternas:
Estrecheces plvicas
Multiparidad
Malformaciones uterinas
Tumores maternos

b) Causas fetales:
Fetos grandes
Malformaciones fetales
Bocios congnitos
Vicios CV
Procidencia miembros
c) Causas ovulares:
Circulares de cordn
Placenta baja
Hidramnios
Oligamnios
Rotura prematura de membranas
Orden de frecuencia
de la modalidad de
vrtice
Orden de frecuencia
de la modalidad de
cara
OIIA MIDP
OIDP MIIA
OIIP MIDA
OIDA MIIP

DIAGNSTICO
Palpacin: 2 maniobra de Leopold
Auscultacin
Tacto vaginal: al principio la presentacin estar alta y la frente ocupar
el centro de la pelvis. Despus, conforme avance el parto, y sobre todo
cuando la bolsa est rota y el cuello suficientemente dilatado, se irn
distinguiendo las distintas partes de la cara: rbita, nariz, boca,
mentn Hay que tener en cuenta que, rota la bolsa, enseguida se
forma edema sobre la cara, que parece congestionada y vultuosa. Ello
puede dificultar el diagnstico y hacer que se confunda la cara con las
nalgas.
Rx
Eco

El desprendimiento es el punto ms importante:
Rotar hacia delante: si el mentn est por detrs de la snfisis del
pubis.
Rotar hacia atrs: si el mentn est a nivel de la horquilla
perineal. Aqu el parto es imposible porque la snfisis del pubis
aplasta el crneo y no puede salir.
El desprendimiento de hombros es igual que en el parto en presentacin
podlica.

MECANISMO
Para poder penetrar en la pelvis, la cabeza, si no estaba ya deflexionada, debe
ahora deflexionarse totalmente. El dimetro occipito-mentionano al chocar la
cabeza con las estructuras de la pelvis, es sustituido por el mento-suboccipital,
y ste, a su vez, aumentando la deflexin, por el mento-occipital.
El descenso se producir hasta donde lo permita la longitud del cuello, y la
cabeza, sin haberse encajado por no haber sobrepasado su circunferencia
mayor el plano estrecho superior iniciar su rotacin, siempre con el mentn
hacia delante, hasta colocar el mentn bajo el pubis.
Una vez que el mentn se apoya bajo el pubis, se produce una gran flexin, de
forma que toda la cabeza va descendiendo, resbalando el occipucio en la
cavidad sacra hasta que por fin asoma por la vulva la cara precedida por el
mentn, luego la frente, y por ltimo, el resto de la cabeza. Despus tiene lugar
la rotacin de la cabeza para que se efecte el parto de los hombros segn el
modo habitual en la presentacin de vrtice.
El punto gua para saber que est encajado tiene que coincidir con el 4 plano.
Si la cabeza rota a mento anterior, el parto no tiene problemas. Si rota a mento
posterior, no se puede llevar a cabo, y ha de realizarse cesrea.

EVOLUCIN
El parto es lento y difcil, y slo podr producirse con grandes desgarros del
perin. Por otra parte, el feto sufre unos fenmenos plsticos intensos, con
fuerte acabalgamiento de los huesos y tendencia a la dolicocefalia de la
cabeza.
El estiramiento de las msculos del cuello hace que se produzca una paresia
de los mismos, lo que explica que el recin nacido mantenga una posicin de
extensin de la cabeza durante algunos das despus del parto. Adems, la
cara aparece abotargada y edematosa, con escoraciones de la piel.

CONDUCTA
Hoy en da se prefiere evitar el parto de cara, por lo traumtico que resulta para
la madre y porque puede comprometer el pronstico fetal. Por ello se recurre
habitualmente a la cesrea. La excepcin la puede constituir los casos de
multparas con antecedente favorables, ausencia de patologa concomitante y
parto que evoluciona con rapidez con un feto que se calcula no grande.
Adems, debe valorarse la conveniencia, llegado el caso, de unos frceps,
porque el encajamiento de la cabeza no se ha alcanzado cuando el mentn
llega al tercer plano, y deber esperarse a que la cara est asomando por la
vulva.
Mento-anterior: evolucin espontnea
Mento posterior: cesrea.

1
TEMA 28 - PERDIDA DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTO. TOCURGIA

28.1 PRDIDA DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTO

El parto supone un riesgo para el feto. Se trata de un viaje complicado en el que el feto
ha de superar una serie de dificultades.
El paso del canal es necesariamente traumtico.
El feto se ve obligado a movimientos a veces forzados y muchas veces es necesario un
acabalgamiento de los huesos craneales.
Las diferencias de presin interna y externa sobre la cabeza determinan la formacin
de una bolsa serosanguinea entre la piel y la calota craneal.
Las contracciones uterinas disminuyen el flujo sanguneo uteroplacentario, con la
consiguiente disminucin del aporte de oxigeno.

Un feto normal en un parto normal soporta perfectamente estas condiciones; pero si
el parto es distcico o el feto arrastra un estado acidotico, el parto se convierte en un gran
riesgo para el feto.
El feto en el momento del parto tiene que encontrarse perfectamente para que el
parto sea adecuado y no tenga ninguna complicacin. Los intercambios entre la madre y el
feto tienen que ser correctos para el bienestar fetal. Las consecuencias de un parto mal
atendido o de un embarazo anormal son consecuencias que se arrastran para toda la vida.

Concepto :

Antes conocido como sufrimiento fetal, la prdida del bienestar fetal es una alteracin
del confort del feto que le puede ocasionar lesiones neurolgicas e incluso la muerte . As pues
entendemos por bienestar fetal como aquella situacin del feto intrauterino en la que los
parmetros biqumicos, bifisicos y biolgicos del feto se encuentran dentro de la normalidad.
La prdida de bienestar fetal es una indicacin de cesrea.

Formas
Agudas: De instauracin rpida(generalmente durante el trabajo del parto)
Crnicas: Disminucin del crecimiento del feto por un dficit de aporte de materiales
necesarios para el desarrollo fetal que incluso puede ocasionarle la muerte.

Etiologa

1. Causas maternas
a) Enfermedades de la madre. Ejem: diabetes dificulta intercambios.
b) Enfermedades previas a la gestacin. Ejem: HTA
c) Gestosis: enfermedades del embarazo que se caracterizan por hipertensiones.
Se producen alteraciones del rin de la madre que ocasionan trastornos en
el intercambio fetal.
2. Causas fetales
a) Anomalas fetales, hipoplasias pulmonares, alteraciones renales.
3. Causas ovulares:
2
a) Insuficiencias placentarias (transformacin de parte de la placenta en un tejido
no conveniente).
b) Patologas del cordn ( nudos verdaderos, vueltas, etc)
c) Causas relacionadas con las contracciones uterinas, que es en lo que nos
vamos a centrar

Patogenia

Se produce una disminucin del oxgeno en el espacio intervelloso que da lugar a
alteraciones en el intercambio madre-hijo.
El espacio intervelloso es el lago que se forma entre la pared uterina y los cotiledones.

Al espacio intervelloso llega sangre a travs de las venas y sale a travs de las arterias
uterinas. Cuando se producen contracciones uterinas se comprime el trayecto intramiometrial
de los vasos uterinos y da lugar a una cada del aporte sanguneo a la placenta. Esa cada de
sangre produce un mnimo aporte de oxgeno al espacio intervelloso, pero cuando se relaja el
tero se vuelve a rellenar el espacio de nuevo y se recupera el flujo.
La sangre que hay en el espacio intervelloso necesita ser captada por el feto para que
se introduzca en el cuerpo, por ello la frecuencia cardaca del feto es mucho ms alta, para as
asegurar que pone en contacto su sangre con la materna y es oxigenado.
La cada fisiolgica de la pO2 debido a la contraccin uterina hace que desaparezca el
aporte sanguneo al espacio intervelloso. Por ello las contracciones tendrn un intervalo entre
ellas de unos 120 segundos. El tono debe ser inferior a 12 mm Hg. Si hay una taquisistolia
(mayor nmero de contracciones) no se asegurar el aporte de oxgeno al EIV y se producir
hipoxia fetal.

CONTRACCIN UTERINA COMPRESIN DE LOS VASOS UTERINOS CADA DEL
APORTE SANGUNEO A LA PLACENTA MNIMO APORTE AL ESPACIO
INTERVELLOSO/RELJACIN UTERINA

3

Sintomatologa y Diagnstico

Alteraciones de la FCF: provocaran trastornos en la oxigenacin del feto. ste
necesita de una FCF alta para mantener el intercambio.
Disminucin de los movimientos fetales: esto sucede cuando el feto tiene problemas
de oxigenacin.
Expulsin del meconio: en situaciones de hipoxia, debido a un aumento del
peristaltismo intestinal, se va a producir la salida de las heces del feto.
Alteraciones del crecimiento fetal: el feto en el espacio intervelloso no solo capta O2 y
expulsa CO2 si no que adems recoge nutrientes que le permiten crecer; en
situaciones difciles esto no se produce.

Antiguamente la auscultacin del feto se haca con trompetillas, mtodo muy
rudimentario que no permita diagnosticar nada. Pero gracias a Caldeyro Barcia, la situacin
dio un vuelco: usa el efecto piezoelctrico de algunos cristales para crear ultrasonidos
cabezal de ultrasonidos, que en obstetricia, a nivel del dorso del feto, manda ultrasonidos al
corazn del feto y al chocar y rebotar los transforma en onda elctrica que en aparecern en
una pantalla, y un sistema de registro (osciloscopio y aguja) plasmar en papel los distintos
puntos grafica de registro de la frecuencia cardiaca fetal. Pero an se da un paso ms, se
analiza esto en relacin con las contracciones uterinas colocando un cabezal dinamomtrico
en la cubierta abdominal de la madre, y cuando tero se contrae obtenemos ondas se
relacionan ambas y obtenemos as los registros cardiotocogrficos .

Variables biolgicas a objetivar:
Frecuencia cardiaca fetal
Dinmica uterina
Equilibrio acido base

Indicacin de monitorizacin obsttrica:
Todos los partos deben ser monitorizados.
Cuanto mayor riesgo tenga el parto, ms precozmente debe iniciarse la
monitorizacin. (Ejemplo: pareja que no tiene hijos y se someten a fecundacin in
vitro, es un parto de alto riesgo)
Acelerar o desencadenar un parto es causa de monitorizacin.

Parmetros a valorar en los registros cardiotocograficos:
Lnea de base o FCF basal
Variabilidad de FCF
Aceleraciones
Deceleraciones, desaceleraciones o Dips
Dinmica uterina

Modelos principales de la FCF

4
Modelo fisiolgico: La frecuencia cardaca fetal tiene una forma dentada. Estos registros son
fonocardiogramas, son anlisis de ruidos cardacos.
El corazn del feto est influido por el sistema vegetativo: es activado por el sistema
simptico que da lugar a aumentos de la FC y por el sistema parasimptico que da lugar a
disminucin de la FC.
La frecuencia cardaca debe de ser 120-160 lat minutos.
En ocasiones se producen aceleraciones o ascensos transitorios que son sinnimo de
bienestar fetal, quiere decir que el feto es reactivo.
El test de Apgar > 7
El equilibrio de cido base ser:
o pCO2 entre 35-70 mm Hg
o pO2 :17-25 mm Hg
o pH:7,40-7,20

Tipos de variabilidad:

Es el nmero de veces que pasa la lnea de base la frecuencia cardiaca fetal. Los
valores normales estn comprendidos entre 3 y 5 ciclos por minuto.
Ritmo silente o tipo 0 de Hammacher: No hay variabilidad, es una lnea recta. Como
consecuencia de un sufrimiento de forma aguda o crnica, el sistema simptico y
parasimptico estn lesionados por lo que no hay variabilidad. Es sinnimo de
sufrimiento fetal grave y prolongado. Tambin puede suceder cuando el nio est
dormido, con frmacos depresores, prematuridad, fetos anencefalicos, situaciones de
hipoxia, taquicardia fetal, anestesia general.
Ritmo ondulatorio bajo o tipo I: oscilaciones de amplitud de 5-10 lpm.Se considera
dentro de lo normal, ligeramente bajo en cuanto a la oscilacin.
Ritmo ondulatorio normal o tipo II
Ritmo saltatorio o tipo III - > 25 lpm
Patrn sinusoidal: fetos con sensibilizacin RH previo a fallecer.

Ascensos transitorios: Indican bienestar fetal. Suponen un incremento de la FCF de 15 lpm y se
asocian a buen pronstico.

Alteraciones de la FCF

Los ms importantes son los Dips o deceleraciones.

Dips precoces o tipo I: Es una prdida de la FCF y una recuperacin de la misma con
una imagen especular a la contraccin uterina. Se debe a que en la cabeza del feto existen
terminaciones vagales, que al contraerse el tero, comprime los receptores vagales y produce
una bradicardia en el feto. (El vago hace que la FCF descienda).
Dips tardos o tipo II: son cadas de la FCF que no tienen nada que ver con la
contraccin. Comienzan despus de que empiece la contraccin y recuperan la lnea de base
despus de terminada la contraccin. Son patolgicos y son atribuidos al stasis en espacio
intervelloso.
Estos Dips tienen que tener:
Intensidad: Diferencia de latidos entre la lnea de base y el acm de contraccin.
5
Duracin: Tiempo que se tarda en recuperar lnea de base.
Decalage: Diferencia del tiempo entre el acm de la contraccin y el acm del DIP. Esto
le diferencia del Dip tipo I.

Por ejemplo, en una hipertensin, el tiempo hasta que la mujer recupera el relleno
durante una contraccin est ms prolongado. Como consecuencia cae la pO2 y el flujo
materno; segn sta pO2 se va recuperando se va recuperando tambin la FC.

Efecto de la cada de Oxgeno:

En los perodos de stasis del EIV se produce una hipoxia de la sangre del EIV,
produciendo una hipoxemia en el feto, que llega al corazn y la manda a los capilares fetales
(desde que abandon la placenta hasta que llega aqu transcurre 20-60 segundos) por lo que
cuando llega la sangre mal oxigenada a los capilares fetales estimula los quimiorreceptores
cardacos y vagales y se produce un descenso de la presin de oxgeno a nivel crtico y por
tanto cada de la FCF. Esto es un signo muy grave para el feto.
La consecuencia de la hipoxia fetal ser una disminucin de la llegada de oxgeno a las
clulas fetales, haciendo que la gluclisis se transforme de aerobio a anaerobio, acumulando
cido lctico y conduciendo a una acidosis metablica fetal.
Significado: nos sirve como diagnstico de sufrimiento fetal.
Pronstico: Sombro, cuantos ms DIPS haya, peor es el pronstico.

Dips variables o umbilicales: El nio puede apoyarse contra el cordn, y esto, unido a
las contracciones impide la circulacin a travs del cordn, de tal manera que el secuestro de
oxgeno es brusco y pasa lo mismo que en el DIP II pero ms agudo.
Esto sucede en:
Circulares de cordn
Procidencias
Membranas rotas
Oligoamnios
Nudos verdaderos.

Les dividimos en:
a) Variable: No tiene relacin con la contraccin
b) No variable: Tiene relacin con la contraccin

La diferencia con el Dip II es que se produce un cierre brusco de oxigeno a nivel del
cordn umbilical y una cada muy brusca de la FCF (esto es debido a que se estimulan muy
bruscamente los quimiorreceptores). ste hecho se produce de manera prolongada mientras
dura la oclusin. (El pico del DIP no va a ser pico sino una meseta).
Por tanto son cadas muy bruscas de la FCF que pueden guardar o no relacin con la
contraccin.
Si la oclusin se repite cada menos de 2 minutos se puede llegar a una acidosis
metablica previa a acidosis respiratoria.

Taquicardias: Es la elevacin de la FCF por encima de 150-160 latidos por minuto.
Hablamos de
Dbil: 150-160 lat/min
6
Moderada:160-180 lat/min
Marcada ms de 181 lat/min
a) Puede ser inicial, relacionada con fiebre de la madre, o iatrognica.
b) Tambin puede ser posthipxica (retorna a valores normales en 20-40 minutos
tras hipoxia) y es compensatoria.

Bradicardias: Es la cada de la FCF por debajo de 120 latidos/min durante ms de 5 minutos.
Dbil:100-120 lat
Marcada < 100 latidos
Permanente: Dura ms de 5 minutos
Suele ser el estado final del sufrimiento fetal, siendo de muy mal pronstico (no existe
recuperacin).
Las consecuencias son una marcada hipoxia, con hipercapnia, acumulo de cido lctico
(por activacin de gliclisis anaerobia) y acidosis metablica que dar lugar a la muerte fetal o
alteraciones neurolgicas.

28.2. TOCURGIA
Engloba los procedimientos llevados a cabo para la extraccin del feto causando el
menor dao posible a la madre. No slo como ayuda en el parto sino tambin para extraer
fetos muertos. Los elementos empleados son :
1. Frceps
Elemento articulado que abraza la cabeza fetal y permite reproducir el parto a travs
del canal del mismo mediante un mecanismo de traccin- rotacin. Se asemeja a unas tenazas.
Requiere de una presentacin ceflica y de una cabeza ms o menos normal, es decir, ausencia
de anencefalia, hidrocefalias etc. Las partes de este instrumento son:
Rama derecha y Rama izquierda ( que se han de agarrar con la respectiva
mano)
Mango
Mortaja
Cucharas fenestradas
Es una palanca de primer grado con potencia en los mangos y resistencia en las
cucharas que es donde se encontrar la cabeza del nio. La manera correcta de usarlo es
llevar el frceps por el eje del canal del parto, siendo aqu donde se producen el mayor
numero de fracasos. Existen varios tipos : Naegele, Tarnier, Simpson
En cuanto a las acciones del frceps : MALAS (dilatadoras que producen desgarros,
acciones reductoras de los dimetros del feto ) y EFICACES.

Es muy importante conocer las aplicaciones porque no es lo mismo utilizar un frceps que
una ventosa, pues esta ltima no tiene las mismas funciones, ya que no produce rotacin.

- Directas: en las que las cucharas coinciden con el dimetro transverso de la madre
- Oblicuas: las cucharas coinciden con los dimetros oblicuos de la pelvis de la madre
7
- Antero posteriores: las cucharas coinciden con el dimetro antero posterior del canal del
parto.

Presas del frceps

Simtricas: ambas cucharas reposan sobre la misma parte del feto.
Asimtricas: no coinciden con la misma parte del feto. Esta presa no est bien
realizada.
Invertida: curvatura de la cuchara mira al occipucio fetal.

Las presas principales, las que ms se realizan, son las siguientes:

Parietomalar: es la ms frecuente. La cuchara est a nivel del parietal y se
apoya en la regin malar para traccionar.
Frontomastoidea: en cabezas poco deflexionadas.
Occipitofrontal

Las dos ltimas no son muy adecuadas.

Accin tractora

No se ha de realizar de una manera brusca, sino suavemente, pues sustituye a la fuerza
de contraccin.
Debe seguir la direccin del canal del parto (los mangos del frceps tienen que
mirar hacia la punta del zapato del gineclogo).
El eje de las cucharas una vez colocadas tiene que coincidir con el eje de la cabeza fetal
y con el canal del parto. El eje de los mangos no coincide con el eje del canal del parto sino que
nosotros lo tenemos que hacer coincidir. Si no se hace coincidir se puede daar tanto a la
madre como al feto produciendo desgarros en la tienda del cerebelo, por ejemplo.
Una vez colocado el frceps, hay que realizar los siguientes pasos:

1. Flexin de la cabeza del feto tirando del frceps hacia abajo.
2. Traccin.
3. Extensin de los mangos hacia el vientre de la madre para descendimiento de la cabeza.
4. Movimientos de lateralizacin si hay dificultades para sacar al feto.

Para poder utilizar el frceps, la cabeza del feto tiene que estar en un plano cuatro de
Hodge. Tiene que coincidir el estrecho superior de la pelvis con el ecuador mximo de la
presentacin.

8

Condiciones para la utilizacin del frceps:

buen diagnstico
bolsa rota
presentacin ceflica, nunca en nalgas
dilatacin completa
cabeza tiene que estar encajada (punto de gua tiene que
haber llegado al tercer plano de Hodge. Si es de cara, tiene que estar
en el cuarto)

Indicaciones:
Preventivas o profilaxis (para el alivio de expulsivo por situaciones concomitantes)
Teraputicas:
- Maternas: expulsivo prolongado, agotamiento materno, fiebre intraparto.
- Fetales: riesgo de prdida del bien estar fetal, anomalas en la rotacin, distocia de
la cabeza en partos de nalgas.

Tcnicas:

Presentacin del frceps frente a la vulva armado y en la posicin que va a quedar.
Aplicacin de las ramas: cada rama se sujeta con dos dedos de la mano del mismo
nombre. Se mete mano y cuchara para colocarlo en la cabeza y lo mismo con la otra
rama. Se debe introducir siempre primero la izquierda para que puedan articularse las
ramas.
Traccin primero de prueba para estar seguros de que hemos realizado bien el
diagnstico y que el feto sale (si no sale, se desarticula el frceps y se realiza cesrea).
Seguidamente traccionamos tirando de las ramas hacia abajo siguiendo el canal del
parto con fuerza que imite a las contracciones.
9
Desarticulacin

Complicaciones
1. Maternas
Desgarros en el canal del parto
2. Fetales
Lesiones de la piel
Cefalohematomas
Parlisis facial
Lesiones en el globo ocular
Hematomas en el esternocleido mastroideo
Fracturas del crneo
Desgarros de la tienda del cerebelo

2. Ventosa

Se aplica en la cabeza fetal una cazoleta conectada a un sistema de vaci que ejerce
uan presin negativa. Este instrumento abrevia el periodo expulsivo pero es ms lento que el
frceps, por lo que ante el sufrimiento fetal agudo se prefiere frceps o cesrea. En cambio,
presenta la ventaja de ser menos traumtico y poderse aplicar sin anestesia. Conviene usar la
de silicona que tiene menos riesgos que la de metal. Consta de 3 partes:
Copa de ventosa
Sistema de traccin : contnua o alterna, no sobrepasar los 16 kg
Sistema de vaco (02 kg/cm/2 minutos hasta llegar a 08/8 minutos)

10
Condiciones
Dilatacin completa o casi completa
Presentacin ceflica
Cabeza visible o accesible (entre un plano 3 y 4 de Hodge)
Bolsa rota

3. Esptulas

Frceps sin articulacin. Semejantes a dos cucharas no articuladas que facilitan la
deflexin de la cabeza fetal.

4. Cesrea

Cuando se cree que se ha fracasado en un parto por va vaginal, se realiza cesrea.
Antiguamente conllevaba muchas complicaciones como hemorragias, infecciones, aquellas
debidas a la anestesia, y el hecho de que los gineclogos eran malos cirujanos.
Hoy da est todo mucho ms controlado y el riesgo de complicaciones es
prcticamente el mismo que en un parto natural. Otro factor que ha mejorado es la sutura de
manera que la cicatriz prcticamente no se ve.
Como inconveniente tiene que limita el nmero de hijos.

Procedimiento
Incisin horizontal a nivel del comienzo del vello del pubis
Al llegar al peritoneo se hace una incisin vertical para llegar al tero
Se realiza una histerotoma en el segmento inferior del tero para extraer el
feto y la placento
Sutura y cierre de paredes

5. Operaciones embriotmicas

Se realizan para extraer fetos muertos.
Hoy en da casi no se utilizan pues con provocarle el parto a la mujer, sale el feto.
Los instrumentos, tales como el gancho de Moriseau (se enganchaba al occipucio del
feto y se tiraba hacia fuera), frceps que al cerrar sale una lanza que atraviesa del feto para
poder extraerlo, etc, causaban muchos problemas a la madre como desgarros y hemorragias.

TEMA 29 : Hemorragia puerperal. Infeccin puerperal. Patologa de la
lactacin.

1. Hemorragia puerperal :

Afecta a 20 millones de mujeres al ao en el mundo (segn datos de la OMS) y supone el
25% de causas de muerte materna en los partos (7,9%).
La herida placentaria sangra dramticamente, y este gran volumen de sangre impide saber de
dnde procede el sangrado y el lugar preciso de la herida.
Prdida sangunea:
Eutcico: 500cc (3-5% del hematocrito en las primera 24horas)
Cesrea: 1000cc
Incremento volemia: 30-60% (tolerancia). Las modificaciones fisiolgicas del embarazo hacen
que las mujeres aumenten la volemia durante este periodo, debido a la necesidad de llevar
sangre al feto. Este aumento de lquido, hace que la sangre est ms diluida y disminuya el
hematocrito proporcionalmente, producindose una anemia fisiolgica, por eso se produce
una cierta tolerancia cuando se producen hemorragias en el postparto.
Aparece en el 5-10% de los partos.
Entre las causas, diferenciamos :

De las que tienen que ver con los anejos ovulares :
1. Retencin total de la placenta : No se expulsa y el tero no puede contraerse y
crear el globo de seguridad que se produce mediante una contraccin espasmdica
produciendo el cierre de las boquillas vasculares del lecho. Sin embargo, con la
placenta dentro no se puede producir y no se para la hemorragia. Esto sucede cuando
hay:
Distocias dinmicas , se refiere a los acretismos placentarios que son
cotiledones de la placenta que tratan de buscar un lugar donde nutrirse y se meten
entre las fibras de las cicatrices o sucede en los teros finos de las mujeres
multparas
Acretas: llegan a la capa muscular sin atravesarla
Percretas: Atraviesan la capa muscular del tero
Incretas: Perforan las fibras musculares y tambin la serosa peritoneal.

2. Retencin parcial de la placenta :
De restos placentarios: Cotiledones aberrantes que no se desprenden e
impiden la correcta contraccin.
De membranas placentarias: Dificultan la contraccin pero no dan mucha
hemorragia porque son avasculares.

De las que tienen que ver con desgarros, es decir, que afectan al canal del parto :
Maniobras violentas
Partos precipitados
Operaciones obsttricas
De las que afectan al motor del parto :
Atonas uterinas: No se contrae el tero.
Inversiones uterinas: Al tirar del cordn umbilical invertimos el tero completamente
hacia fuera provocando un Shock a la mujer por el dolor y por la hemorragia, hay que
reducirlo de inmediato.
Roturas uterinas: Hacen que no se contraiga bien el tero (cicatriz cesrea previa).

En cuanto a la patogenia :
Alteracin de la coagulacin por causas que pueden ser:
Maternas
Causa obsttrica (tejidos ricos en tromboplastina, lo que puede provocar un CID)

Desprendimiento prematuro de la placenta
Atona uterina
Gestosis
Fetos muertos
Restos
Embolismos del lquido amnitico

Para el tratamiento de este tipo de patologa :
1. Si no ha salido la placenta : esperamos a que se pongan en marcha los
mecanismos propios de su expulsin . Si est adherida podemos realizar alguno de los
siguientes mtodos :
Masaje externo del tero, que intenta producir contracciones uterinas que
expulsen la placenta
Empleo de oxitcicos
Maniobra de Crede: consiste en presionar la pared abdominal con
el pulgar sobre la superficie posterior del fondo del tero y con la palma de
la mano sobre la superficie anterior, aplicando la presin hacia
la abertura vaginal para conseguir extraer la placenta. Es una maniobra
dolorosa y dramtica por lo que la paciente tiene que estar anestesiada, para
no sumar un shock neurgeno a su posible shock hipovolmico.
Extraccin manual de la placenta, se mete la mano derecha en el canal del
parto y con el borde cubital de la mano vamos desprendiendo la placenta,
despegandola, sin realizar tirones bruscos para evitar dejar cotiledones dentro.
Tambin debe estar la paciente anestesiada y con analgesia.

2. Para tratar las distocias o acretismos :
Masaje externo del tero
Oxitcicos
Maniobra de Crede
Extraccin manual
Legrado
Histerectoma obsttrica
3. Para tratar los desgarros :
Sutura de los desgarros
Reconstruccin de los rganos.
Las lesiones las podemos clasificar en :
1er grado afectacin mucosa vaginal y/o piel perin
2 grado - musculo elevador del ano (msculo perineal)
3 grado - esfnter
4 grado - ano y recto
4. Para el tratamiento de las coagulopatas :
Actuacin inmediata. Sospecha cuando hay una mujer con hemorragia sin cogulos. Es
importante saber si la gestante tena algn diagnstico previo que pudiese desencadenar el
cuadro.
Diagnstico preciso de CID, ya que el tratamiento es distinto en sus dos formas:
CID pura; el tratamiento de la CID pura es la administracin fundamentalmente de
plaquetas y plasma fresco.
Fibrinolisis; el tratamiento consiste en fibringeno y antifibrinolticos.
La sangre siempre es eficaz porque aporta plaquetas y adems volumen que es muy
necesario en estas mujeres.

CID pura Fibrinolisis
Plaquetas Bajas Normales
Fibringeno Bajo/normal Muy bajo
PDF Elevado Elevado

2. Infeccin puerperal :

Es la infeccin generada en el aparato genital de la mujer durante el puerperio que se
acompaa de aparicin de una temperatura superior a 38C tras 24h del parto, durante al
menos 2 veces, no separadas entre s ms de 24h. La infeccin, inicialmente genital, puede
extenderse a otros rganos. Entre las localizaciones ms frecuentes destacamos :
VAGINA: secundarias a episiotomias. Es muy poco frecuente, ya que la vagina cicatriza
muy bien y no se suele infectar.
HERIDA de la cesrea: la herida aparece roja, caliente y supura. Es poco frecuente.
MAMA: en la mujer que est dando de mamar. No es normal verlo cuando esta
ingresada sino despus de un tiempo cuando vienen a urgencias.
TERO: la ms frecuente, en concreto de crvix.

Hay una serie de factores de riesgo para la aparicin de este tipo de infecciones que
podemos resumir en :

Dependientes del estado general de la paciente: anemia, estado del sistema inmune,
diabetes
Dependientes del parto: los partos prolongados, de muchas horas de evolucin
Dependientes del alumbramiento: tipo de parto, utensilios empleados en el mismo
etc.

Diferenciamos 3 tipos de infeccin :

o Epidmica: agentes infecciosos que estn en las manos de quien atiende el
parto o de su personal. No es muy habitual.

o Espordica: polimicrobiana. Cualquier germen que tenga la mujer (saprofito)
en el momento del puerperio puede infectar.

o Autocontaminacin: cuando la mujer tiene un foco fuera del aparato genital
(por ejemplo, en la boca).
En cuanto a las formas anatomoclnicas :

1. Endometritis puerperal: el endometrio es la primera localizacin en la mayora
de los casos de infeccin puerperal, y la manifestacin clnica de la endometritis suele
ser precoz. Comienza en el 2 o 3er da postparto, con fiebre, dolor abdominal vago y
loquios malolientes que pueden llegar a serpurulentos. En la exploracin se encuentra
un tero subinvolucionado, blando y doloroso a la palpacin. En el anlisis sanguneo
observaremos leucocitosis, neutrofilia y anemia.
2. Salpingitis: agravamiento de los sntomas anteriores e irritacin peritoneal. En
la ecografa se puede observar una coleccin de lquido en las trompas.
3. Absceso pelviano puerperal: dos signos importantes: fiebre persistente, en
agujas, y leucocitosis con desviacin izquierda mantenida. En la ecografa vemos una
coleccin dentro de la pelvis.
4. Parametritis: empastamiento difuso periuterino que puede llegar
unilateralmente a la pared de la pelvis. Dolor abdominal, tero muy doloroso a la
movilizacin.
5. Tromboflebitis: los sntomas no son inespecficos, pero aparecen signos de
enfermedad grave con una intensa postracin de la mujer, que presenta fiebre alta en
agujas acompaada de escalofros y taquicardia. la exploracin ginecolgica suele ser
anodina, aunque suele haber dolor a la palpacin y a la movilizacin del tero.
Para el diagnostico de la infeccin puerperal debemos tener en cuenta algunos
criterios sistmicos y locales de infeccin. Es un diagnostico fundamentalmente clnico y se
establece cuando se encuentran unos 2 o 3 criterios siguientes y al menos uno de ellos es local,
ya que los signos sistmicos son comunes con cualquier infeccin en otro lugar.
Frecuencia cardaca mayor de 90 lat/min
Frecuencia respiratoria mayor de 20 /min
Fiebre, escalofros
Leucocitos iguales o superiores a 15.000/mm3
Lquidos turbios, purulentos y /o ftidos
Neutrofilia mayor del 80%
Dolor abdominal o uterino con o sin palpacin
Cuello abierto

En cuanto al tratamiento :
1. Uso de antibiticos :
Cefalosporina de 2-3 generacin.
Clindamicina + gentamicina.
2. Uterotnicos: en caso de teros involucionados.
3. Heparinizacin: en caso de tromboflebitis. Hay que mantener el tratamiento
un mes aunque se le pase la fiebre a las 48 h.
4. Drenaje: para los abscesos, en caso de no mejorar con el tratamiento.
La profilaxis para evitar este tipo de infecciones se basa en disminuir el nmero de
tactos vaginales, respetando siempre las normas de asepsia en todas las ocasiones ( tactos
vaginales, en el parto etc. ). La profilaxis antibitica es especialmente importante en casos de
cesrea y si no es posible porque se trate de una cesrea de urgencias, se administra lo antes
posible, empleando cefalosporinas de 2 y 3 generacin en el preoperatorio y antes de
pinchar el cordn.
3. Mastitis puerperal :

De toda la patologa que abarca la mama es el tipo de lesin ms importante. Se
origina por el Stahpylococo Aureus que aprovecha, por ejemplo, una grieta en el pezn que ha
producido el beb en el proceso de la lactancia, originando una mastitis. Suele aparecer en los
2 o 3 primeros das del puerperio. Diferenciamos dos vas de propagacin , aunque
clnicamente no se diferencian :
1. Canalicular Mastitis local de localizacin subareolar o subcutnea
2. Linftica Linfangitis ( Mastitis por afeccin del tejido intersticial de la
glndula, conjuntivo o graso)

En cuanto a la clnica suele comenzar con dolor localizado en la regin afectada que va
aumentando poco a poco. Zona caliente, febrcula, enrojecimiento de la piel y tumefaccin
que aumenta la consistencia de la mama. En las galactoforitis se aprecia adems la salida de
pus a travs del pezn al exprimir la zona afectada.
Si evoluciona se va extendiendo a otros lobulillos, se extiende por la piel, puede llegar
a formar un absceso. Cuando la mastitis es generalizada la fiebre es mucho ms alta y se
exacerban todos los sntomas. Se trata con una adecuada higiene del pecho durante el
embarazo y el puerperio. Se recomienda vaciar bien la mama, incluso se recomienda el uso de
sacaleches. No contraindicada la lactancia aunque a veces se recomienda que se saque la leche
de la mama donde tiene las mastitis y que contine dando el pecho del otro lado.Frmacos:
amoxicilina, cloxacilina, eritromicina. Si hay abscesos: Calor local, antibioterapia y drenaje si no
mejora (quirfano). Tambin se recomienda aplicar calor.

Tema 30. Embarazo y parto de alto
riesgo. Mortalidad materno fetal.
MORTALIDAD MATERNA
Se entiende como la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o
puerperio. En funcin de la causa diferenciamos :
- Muerte obsttrica directa. La muerte de la mujer se produce por un abruptio,
embolismo de lquido amnitico o eclampsia.
- Muerte obsttrica indirecta. El embarazo y el parto agravan la situacin de la
madre (ej: cirrosis heptica, cncer de cuello de tero).

Existen unos factores de riesgo en lo que respecta a la mortalidad materna :

Edad. Cuanto mayor es la mujer, ms complejo es el embarazo.
Embarazos mltiples. Hay ms sobrecarga en el cuerpo de la mujer.
Nivel socioeconmico bajo, la asistencia al embarazo y parto ser peor.
Control inadecuado del embarazo, relacionado con el punto anterior.
Improcedente asistencia al parto. Puede ser por falta de medios o porque el
personal no es adecuado.

MORTALIDAD PERINATAL

- Mortalidad perinatal global. Afecta a todos los nios mayores de 500 gramos.
Actualmente, el nmero ha disminuido mucho debido a que el avance de las
tcnicas permite salvarles. Es un tema controvertido, porque cuando el feto es
mayor de 500 gr se puede salvar gracias al descubrimiento de los surfactantes.
- Mortalidad perinatal estndar. Afecta a los nios > 1000 gramos.

La mortalidad perinatal, por tanto, la englobamos como:
Nacidos muertos + muertos neonatales en una semana 1000 total de
nacidos.
Nuestra cifra de mortalidad es del 2`5/1000.

Entre las causas de mortalidad perinatal :

1. Hipoxia intrauterina.
2. Malformaciones fetales.
3. Dificultad respiratoria neonatal. Distress, relacionado con la inmadurez.
4. Infecciones.
5. Retraso del crecimiento intratero (CIR).
6. Hemorragia cerebral. Generalmente son producto de un parto al llegar a un
nivel de hipoxia crtica.
EMBARAZO Y PARTO DE ALTO RIESGO

Probabilidad de que acontezca una situacin deletrea inesperada. Entre los
factores de riesgo :
1. Nacidos muertos anteriores.
2. Nios con peso < 15Kg.
3. Anticuerpos maternos contra enfermedades.
4. Pacientes con diabetes gestacional.
5. Pacientes con eclampsia.
6. Consumo de alcohol o drogas.

Existe una clasificacin del riesgo :
- Riesgo 0.
- Riesgo I.
Anomalas pelvianas (por ejemplo, mujeres que han sufrido un
accidente de moto o esquiando)
Pacientes con estatura baja.
Menores de 17 aos o mayores de 38.
Obesidad.
Rh -.
Fumadoras.
Nivel socioeconmico bajo.
Esterilidad previa.
Gran multiparidad.
Riesgo ETS.
Mal control gestacional.
Metrorragia en el primer trimestre.
Cardiopata grado 1.
Cuando una mujer cumple varios criterios de grado I el embarazo pasa a considerarse
de grado II.
- Riesgo II.
Anemia grave.
Ciruga uterina previa.
Anomalas congnitas.
Obesidad mrbida.
Preeclampsia.
Cardiopata 2.

- Riesgo III.
Gestacin mltiple.
CIR.
Anomala gentica confirmada.
Preeclampsia.
Placenta previa.
Amenaza de parto prematuro.
Diabetes 1-2
Malformacin uterina.
Drogadiccin.
Isoinmunizacin.
Cardiopata 2-3.

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