UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE PROPEDUTICA CLINICA

CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA

TRUJILLO - 2009
 HISTORIA CLINICA

La Historia Clnica, es la relacin ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a
travs de un juicio adecuado permite la identificacin de la enfermedad, estableciendo
as su pronstico y tratamiento mas indicado.

Comprende las siguientes partes :

I. ANAMNESIS:

1. Filiacin.
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes:
a) Patolgicos
b) Gineco-Obsttricos.
c) Familiares
6. Revisin de Aparatos y Sistemas.

II. EXAMEN FISICO

1. General
2. Regional

III. DATOS BASICOS

IV. PROBLEMAS DE SALUD
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. EXMENES AUXILIARES
VIII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS.
IX. EVOLUCIN MDICA
X. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.
XI. EPICRISIS.
 I. ANAMNESIS

Fecha y Hora.
Anamnesis Directa o Indirecta.
Confiabilidad

1.- FILIACIN:

Nombres y Apellidos. Ocupacin

Edad Fecha y Lugar de nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado Civil Persona Responsable
Religin Fecha de Ingreso.
Grado de Instruccin

2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser
humano.

2.1.-Datos biogrficos: Resumen en forma cronolgica, acerca de sus

experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia , vida
sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su
relacin con ellos; historia emocional y ocupacional.
2.2.-Modo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y
relaciones interpersonales.
- Condiciones de vivienda.
- Situacin econmica.
- Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas.
- Recreacin y actividades sociales.
- Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes y
otros).
- Descripcin de un da rutinario de su vida.
3.- MOLESTIAS PRINCIPALES : Sntomas por los cules el paciente acude al
mdico.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E: Forma de Comienzo: Curso:

Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes

mellitus, Hipertensin Arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo diagnstico,
tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Luego hacer un relato cronolgico y detallado de cada sntoma siguiendo estas
siete caractersticas.
1. Ubicacin en el cuerpo.
2. Cualidad: A qu se parece?
3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc.
4. Cronologa: Precisar fechas, evolucin.
5. Circunstancias circundantes.
6. Factores que alivian o agravan.
7. Manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLGICAS: Precisar caractersticas normales, apetito, sed,

deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueo.

5.- ANTECENDENTES PATOLGICOS :

Investigar cronolgicamente:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento.
- Hospitalizaciones previas.
- Intervenciones Quirrgicas: diagnsticos, resultados y complicaciones.
- Eliminacin de parsitos.
- Accidentes y secuelas.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones.
- ltima Rx. de pulmones.
- ltimo control oftalmolgico.
- Alergia a medicamentos.
 - Medicina de consumo.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :
Edad, estado de salud o enfermedad y hbitos nocivos de los padres, hermanos,
cnyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente.
De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades
hereditarias, familiares e infectocontagiosas.

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS :

General: Fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis, variaciones del
apetito, de la sed.
Piel y Anexos: Erupciones (tipo carcter y frecuencia) cambios de coloracin,
en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.
Sistema piloso: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: Fragilidad, deformacin.
Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuracin.
Celular subcutneo: Edema.
Cabeza: Cefalea (descripcin), traumatismos.
Ojos: Visin, lentes, diplopa, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin,
lagrimeo.
Odos: Audicin, zumbidos, dolor secreciones.
Nariz: Olfaccin secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin, prurito,
estornudos.
Boca: Dolor, infeccin lceras, estado de la enca, lengua, dientes y prtesis.
Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo, amgdalas.
Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposicin
ocupacional, tuberculosis, asma, neumona, pleuritis.
Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre
reumtica, claudicacin intermitente, flebitis, lceras, trastornos de venas y
arterias.
Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento,
ardor epigstrico y relacin con los alimentos, nuseas, vmitos, hematemesis,
 melena, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,
enuresis, clculos, nefritis, infeccin.
Ginecolgico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, ltima
menstruacin, menopausia (edad), menorragia, metrorragia, secrecin,
dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos, enfermedades venreas,
nmero de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de ltimo parto,
complicaciones.
Genitales Masculinos: Dolor, inflamacin, secrecin, enfermedades venreas,
potencia, eyaculacin, tumoraciones, lceras.
Msculo-esqueltico: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, dolor de espalada,
coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria.
Sistema Nervioso: Sncope, convulsiones, mareo, parlisis, temblor,
coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria.
Emocional: Ansiedad, sueo, depresin, pensamientos suicidas, auto-imagen,
satisfaccin en la vida.

II. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin, presin arterial (colocar

brazo y posicin), peso y talla.

Aspecto general: Edad aparente.

Duracin aparente de la enfermedad: agudamente o
crnicamente enfermo.
Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad.
Estado de hidratacin aparente y nutricional.
Actitud: decbito dorsal o ventral, pasivo o activo.
Vestido, aspecto.
 Aliento
Facies.
Hbito corporal.
Estado de conciencia, orientacin, lenguaje, contenido,
coherencia.
Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color,
erupciones, petequias, tumores, ndulos, exantemas,
cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, lceras, atrofia,
esclerodermia.
Uas: Color, forma, consistencia, estras.
Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribucin, tumoraciones,
edemas, enfisemas, celulitis.
Linfticos: Crecimiento, localizacin, nmero, tamao, consistencia,
movilidad, sensibilidad.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Crneo: Forma, tamao, simetra, exostosis, dolor, palpacin,
soplos.
Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo
ocular, nistagmos.
Prpados: ptosis, edema, tamao de hendidura palpebral.
Esclertica: ictericia, hemorragias.
Conjuntivas: palidez, inyeccin, petequias.
Crneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.
Pupilas: simetra, tamao, forma, reaccin a la luz y
acomodacin.
Agudeza visual y campos visuales.
Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mcula y
retina.

Nariz: Forma, tamao, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestin.

Secreciones, hemorragias, plipos, desviaciones y
 perforacin de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales,
olfaccin. Senos Paranasales, puntos dolorosos.
Odos: Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto
auditivo externo: secreciones. Membrana del tmpano:
aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la
traccin. Audicin, conduccin area y sea (pruebas de
Weber y Rinne).
Boca, garganta: Aliento, higiene, glndulas salivales, masas.
Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes,
pigmentacin.
Dientes: nmero, forma, caries, dentadura postiza.
Mucosa y encas: palidez, ulceracin, pigmentacin,
enantema, tumefaccin, supuracin, sangrado.
Lengua: dolor, atrofia papilar, desviacin, temblor,
ulceracin, humedad, saburra.
Faringe, amgdalas, epiglotis, movimiento del paladar.

CUELLO
Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
Tiroides: tamao, ndulos, soplos.
Trquea: posicin, traccin sincrnica con el pulso.
Vasos: congestin venosa, pulsacin carotdea, soplos.

MAMAS
Desarrollo, simetra, masas, cicatrices, pezn, aureola, secreciones, ulceraciones,
dolor, depresiones, retraccin, fijacin, ganglios axilares.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: forma, simetra, dimetro antero-posterior, respiracin:
tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulacin
colateral.
Palpacin: amplexacin, sensibilidad, vibraciones vocales, frmitos.
 Percusin: Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez,
hipersonoridad, timpanismo, nivel y excursin
diafragmtica.
Auscultacin: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio,
respiracin brnquica, bronco-vesicular.
Ruidos respiratorios anormales: soplos tubricos,
pleurtico, cavitario, anfrico. Ruidos agregados: roncus,
subcrepitantes, crepitantes, crujidos.
Frote pleural. Auscultacin de la voz: variaciones
fisiolgicas, variaciones patolgicas: broncofona,
pectoriloquia fona, egofona.
Auscultacin de la tos. Percusin auscultada.

CARDIOVASCULAR

Regin Precordial.
Inspeccin : Choque de la punta, situacin, extensin. Otros latidos.
Deformaciones de la regin precordial.
Palpacin: Verificacin del choque de la punta y otros latidos:
situacin, extensin, intensidad, movilidad y forma.
Vibraciones valvulares. Frmitos.
Percusin: Determinar el rea de matidez cardiaca..
Auscultacin: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad,
timbre, nmero. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de
mxima auscultacin, irradiacin, localizacin y
duracin en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre.
Modificaciones durante las fases respiratorias y con el
ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes.
Regin epigstrica: latidos propios: artico, ventricular derecho,
heptico. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.
Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros
caracteres (dicroto, cleretardo, etc.) Estudio
comparativo de los caracteres de la pared arterial.
Auscultacin de ruidos arteriales patolgicos. Se
 explorar las arterias temporales, cartidas, humerales,
radiales, femorales, poplteas, tibiales y pedias.
Venas: Vrices. Distensin venosa. Flebitis.
Capilares: Pulso capilar.

ABDOMEN

Inspeccin : forma, movilidad, cicatrices, circulacin colateral,

movimientos peristlticos, cicatrices, distensin
generalizada..
Auscultacin: Ruidos intestinales normales, variaciones patolgicas:
disminucin, abolicin, hiperperistaltismo generalizado
y localizado, soplos.
Percusin: Sonoridad normal. Variaciones patolgicas:
hipersonoridad, timpanismo, matidez, matidez
desplazable, signo de la oleada. Matidez heptica, su
altura en cm. a nivel de la lnea media clavicular: bazo y
vejiga.
Palpacin: Tensin abdominal. Contracturas musculares localizada
o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la
descompresin. Palpacin de los rganos abdominales:
hgado (caractersticas del borde y distancia en cm. del
reborde costal derecho a nivel de la lnea media
clavicular); bazo; riones; colon; vejiga; tero,
tumoraciones, su descripcin. Hernias (umbilical,
inguinal y crural), eventraciones

ANO Y RECTO
Examen externo: fisura, fstulas, secreciones, hemorroides, sangrado.
Tacto rectal: esfnter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones
(descripcin). Zonas dolorosas. Examen de la prstata: tamao, consistencia,
superficie, dolor.
GENITO URINARIO
Puo percusin lumbar: puntos dolorosos renouretales.
En hombres: Testculos y epiddimo: tamao consistencia,
sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.
En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones
inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y

EXTREMIDADES:

Huesos : postura, deformaciones, inflamacin, sensibilidad.

Msculos: desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional,
atrofias, fasciculaciones, mioclonas, tono, sensibilidad.
Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamacin, presencia de
lquido (signo de oleada y tmpano). Engrosamiento
sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitacin.
Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad. Puntos
dolorosos. Test de Shober.
Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia. Orientacin. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestacin (signo de Romberg), marcha.
Funcin motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono
muscular.
Reflejos: cutneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc.
Sensibilidad: superficial: tctil trmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de
presin, de peso, de posicin, de vibracin y dolor visceral.
Signos menngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning.
Coordinacin dinmica: prueba ndicendice; ndice-nariz; talnrodilla;
diadococinesia. Coordinacin esttica.
 Nervios craneales: del I al XII

I. Olfatorio
II. ptico: agudeza visual OD, OI
Visin de colores
Campo visual
Fondo de ojo.
III. V. VI. Oculomotores: pupilas: tamao, forma
Reflejo foto-motor, consensual y de
acomodacin.
Versiones y vergencias.
Diplopa
V. Trigmino: Motor, sensitivo: reflejo corneal.
VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial.
VIII. Rama coclear: Audicin area y sea.
Rama vestibular: Prueba de ndices; marcha en estrella de
Babinsky Weil
IX. Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial.
X. Neumogstrico: Motor.
XI. Espinal: Motor.
XII. Hipogloso: Motor.

Funciones cerebrales superiores:

1. Lenguaje
2. Praxia
3. Gnosia.

DATOS BASICOS
PROBLEMAS DE SALUD
HIPTESIS DIAGNOSTICA
PLAN: - DIAGNSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCACIONAL