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Bio-Rad Laboratorios Lder Mundial en Control de Calidad

Por: M. en C. Vicente de Mria y Campos Otegui.

Gua prctica
para la estandarizacin del
procesamiento y examen de
las muestras de orina.
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Introduccin

El Uroanlisis es una parte integral de los exmenes rutinarios en


todo Laboratorio Clnico. Su utilidad en la obtencin de importante
informacin como el diagnstico de enfermedades de los riones
y el tracto urinario, el hgado, desordenes metablicos, as como el
monitoreo de la efectividad en el tratamiento de problemas crnicos
y en la investigacin de condiciones asintomticas, son capacidades
y caractersticas que le dan un valor incalculable en el cuidado de
la salud.

Para satisfacer tales objetivos requiere del cumplimento de dos


condiciones generales:

a) La adecuada obtencin de una muestra, proveniente de un paciente


con una indicacin mdica bien dirigida para la realizacin del
examen. Las indicaciones para la realizacin del Uroanlisis son las
siguientes:

Sospecha o seguimiento de sntomas que sugieran infeccin del


tracto urinario
Sospecha o seguimiento de enfermedad renal no infecciosa,
primaria o secundaria a enfermedad crnica (reumtica,
hipertensin, toxemia por embarazo, efectos adversos a
medicamentos)
Sospecha o seguimiento de enfermedad post-renal no infecciosa
Deteccin de glucosuria
Seguimiento de pacientes con diabetes
Deteccin o seguimiento de estados metablicos como: vmito
o diarrea, acidosis/ alcalosis, cetosis o litiasis

b) Un Uroanlisis con procedimientos estandarizados y bien realizados.


La Norma Internacional ISO- 15189 IMNC-2006 que incluye los
Requisitos Particulares para la Calidad y la Competencia de los
Laboratorios Clnicos, indispensable para la Acreditacin del
Laboratorio en la Repblica Mexicana, enuncia en su
introduccin: Los servicios del Laboratorio Clnico son
esenciales para la atencin al paciente y por tanto deben
estar disponibles para cumplir con las necesidades de
todos los pacientes y el personal clnico responsable de
la salud humana. Esto incluye requisicin, preparacin del
paciente, recoleccin de muestras, identificacin, transporte,
almacenamiento, procesamiento y examen de muestras
clnicas con la subsiguiente validacin, interpretacin e
informe, as como la seguridad y la tica del trabajo del laboratorio.

El objetivo del presente documento es el de proporcionar una gua


prctica para la estandarizacin del procesamiento y examen de las
muestras de orina, en donde la experiencia en el rea analtica, de
enseanza y de evaluacin externa de la calidad me han demostrado
una necesidad de atencin especial en el Uroanlisis.
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Historia

Desde hace mucho tiempo se reconoce que las propiedades fsicas MITOLOGA
y qumicas de la orina constituyen indicadores importantes del
estado de salud, ya que fue el primer lquido biolgico que se utiliz El Laboratorio Clnico como un rea de la salud,
con fines de diagnstico. fundamental en la llamada medicina basada en
evidencias exige profundas bases cientficas para
Desde la utilizacin de hormigas para la deteccin de glucosuria la comprensin de los factores que afectan los
hasta la automatizacin del examen incluyendo el anlisis de partculas procesos para la obtencin de resultados y la
por citometra de flujo y la identificacin microscpica por anlisis interpretacin de las desviaciones cuando no se
de imgenes, fueron muchos los mdicos que hicieron aportaciones confirma una sospecha diagnstica (o las cosas no
significativas al estudio sistematizado de la orina, algunos de los salen como se esperaba). Las bases tericas se
adquieren en intensos aos de preparacin
ms importantes se mencionan a continuacin:
acadmica, pero tratndose de un rea de
investigacin clnica eminentemente prctica, el
Siglo VIII. El mdico Tefilo Protospharius escribe un tratado donde
profesional del laboratorio culmina su preparacin
se seala que la orina deriva de la sangre y sugiere que mediante y se perfecciona en el campo de trabajo. Esta parte
su color se puede diagnosticar el estado de salud del organismo y se puede cursar por diferentes caminos, dentro de
tambin diferentes enfermedades de rganos aislados. los cuales la capacitacin continua y los estudios
de postgrado son la ruta mas directa y segura para
Siglo XI. En Persia, Ismael de Jurgani escribe un estudio prctico adquirir experiencia, incluso en un corto tiempo, ya
en el que incluye siete observaciones o pruebas a realizar en la que experiencia es un concepto activo, tanto fsica
orina, como son color, consistencia, cantidad, transparencia, como mentalmente, buscando respuestas en la
sedimento, olor y espuma. investigacin y promoviendo la evolucin de la
profesin.
Siglo XVI. Paracelso (1494-1541) seala que adems de examinar
la orina con los sentidos, hay que hacer cosas con ella y ver lo que Otro camino para reforzar el conocimiento terico
pasa. Aade vinagre y observa que en algunas, precipita una es por la tradicin oral, llena de mitologa que se
sustancia que no sabe interpretar pero que sabemos que son transmite en apasionantes narraciones
protenas. acompaadas de un caf caliente, reunidos alrededor
de la llama de un mechero, donde la falta de
En 1674, Thomas Willis en Inglaterra publica un tratado en el que informacin actual puede convencer al analista de
intenta realizar un verdadero anlisis qumico de la orina de acuerdo borrar los cilindros del resultado de una muestra
con los conocimientos de su tiempo. por no presentar protenas en la medicin con tira
Siglo XIX. En 1827 Richard Bright considera por primera vez en un reactiva. Este y otros mitos acompaan a la prctica
del uroanlisis y aunque, como cualquier mito,
estudio de laboratorio, la deteccin de albmina en orina como
pueden haber tenido una base de realidad en el
verdadero signo fsico de enfermedad. En 1850, Jules Maumen
pasado, los que se refieren al mtodo de trabajo
es el padre de las tiras reactivas si se tiene en cuenta que para esa
deben ser revisados para lograr resultados
poca impregn una tira de lana de oveja con cloruro de estao la reproducibles y con un valor clnico.
cual al aplicar una gota de orina y calentndola con una vela, la tira
se tornaba negra inmediatamente si la orina contena azcar. HERRAMIENTAS

Siglo XX. En 1947, las compaas de seguros comienzan a incorporar Qumica Urinaria. La herramienta por excelencia en
el Examen General de Orina a sus exmenes mdicos, lo que el uroanlisis es la Tira Reactiva para el examen
incrementa enormemente el nmero de exmenes realizados. En qumico. Con sus inicios en 1850 y un amplio
1941 Walter Ames Compton desarrolla una tableta reactiva para desarrollo en la segunda mitad del siglo XX hasta
determinar azcares reductores en orina de forma mucho ms rpida su comercializacin en la dcada de 1950, es el
y simple que la prueba de Benedict que se utilizaba hasta entonces. avance de la tecnologa que dio el impulso inicial a
En 1950, la compaa Boehringer Mannheim fabric las tirillas la posibilidad de analizar un elevado nmero de
reactivas por vez primera a nivel industrial. Actualmente la tecnologa muestras de orina en un corto tiempo. Su facilidad
permite determinar 10 analitos de manera simultanea con una sola de uso, alta sensibilidad y especificidad, y la rapidez
tira reactiva en dos minutos. con al que se obtienen resultados semicuantitativos
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de 10 parmetros, da importante informacin sobre el metabolismo de tiempo de reaccin depende del analista. Otro
carbohidratos, funcin heptica y renal, balance cido-base e infecciones cuidado primordial para el funcionamiento de
de las vas urinarias. este tipo de equipo es la limpieza del canal de
introduccin de la tira, ya que por sus
Los mejores resultados que se pueden obtener con las tiras reactivas dimensiones facilita el arrastre entre muestras.
requieren una serie de condiciones que se deben controlar y que
dependen en su mayora del desempeo del analista y son las mas Sistemas de anlisis semiautomticos. Se
importantes: introducen las tiras manualmente pero en forma
continua en intervalos breves. El transporte, la
Diferentes condiciones de alumbrado en el sitio de trabajo medicin y eliminacin de las tiras se realizan
Capacidad de discernimiento de colores interindividual por los automticamente. Los resultados de la medicin
diferentes analistas son memorizados y producidos
Una intensa coloracin propia de la orina automticamente. Este nivel de equipo mejora
Cansancio y disminucin de la capacidad de concentrarse en el riesgo de arrastre que presenta el nivel anterior
grandes series de muestras y acelera el proceso.
Exactitud en la medicin del tiempo de reaccin para la lectura
de la tira Sistemas de anlisis totalmente automatizados.
En este tipo de sistema se introduce una alcuota
Por estas razones se ha desarrollado la siguiente herramienta que ha de la muestra de orina en un tubo de ensayo en
mejorado significativamente el anlisis qumico de la orina, los equipos un dispositivo de posicin (rack). El
lectores de tiras reactivas. Son fotmetros de reflexin en los que se reconocimiento de la muestra, la inmersin de
emite un haz de luz de determinada longitud de onda dirigido a cada la tira en la orina, la incubacin, conduccin y
una de las zonas reactivas de la tira, se mide la luz reflejada, se procesa lectura de la tira son completamente
y se convierte en un resultado de concentracin por un procesador, Fig. 1 automatizadas. Un sistema de medicin con
estas caractersticas estandariza todo el proceso
del examen qumico con la tira reactiva y
solamente requiere de los cuidados comunes a
Fig 1
cualquier sistema automatizado con que se
cuente en el laboratorio y deben consultarse en
el manual de operacin del fabricante.

Desde la utilizacin manual de la tira reactiva hasta


la sistematizacin con un analizador automatizado
deben vigilarse mediante un sistema de Control
de Calidad que permita evaluar tanto la
reproducibilidad como la exactitud de los
resultados, en lo que prestaremos especial atencin
en un captulo posterior, ya que la aparente sencillez
en el uso de las tiras reactivas y los equipos
lectores, los hace susceptibles de la presentacin
de errores aleatorios y sistemticos que requieren
demostrarse para corregirse y prevenirse.

Anlisis Microscpico. La herramienta mas sencilla


y la primera que apareci en el mercado es el
sistema Kova para estandarizacin de la cuenta
microscpica de partculas en el sedimento urinario.
Es un equipo de material plstico desechable y
Los sistemas destinados al anlisis qumico de la orina se dividen en
estandarizado para controlar el volumen en el tubo,
tres categoras:
resuspender el sedimento en un volumen fijo y
contar las partculas microscpicas en una cmara
Equipos para medicin individual. Solamente se introduce una tira
de cuenta estandarizada (se describe con detalle
reactiva en cada ciclo de lectura. La tira se coloca en un canal
mas adelante).
estrecho, con dimensiones exactas para albergar una tira. Se da una
seal de inicio y la tira es introducida al fotmetro para su lectura con
Mas recientemente la automatizacin ha alcanzado
un adecuado control del tiempo de reaccin. A continuacin se debe
al anlisis microscpico de la orina desarrollando
retirar la tira manualmente. Presenta ventajas significativas sobre la
equipos para la cuenta e identificacin de partculas
lectura visual de la tira reactiva, pero se debe tener en cuenta un
microscpicas con dos tecnologas:
adecuado manejo, ya que el disparo del cronmetro que mide el
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Citometra de flujo combinando cuenta de partculas y medicin de Elimine el resto en la taza del bao
volmenes con impedancia elctrica y un anlisis ptico con lasser. Tape el frasco evitando tocar el interior y
entregarlo en el laboratorio lo antes posible
Anlisis de imgenes en un equipo que fotografa un flujo de muestra
de orina para cuantificar las partculas que identifica por comparacin Para paciente femenino:
con un amplio archivo de imgenes.
Lave sus manos con agua y jabn antes de
Ambas tecnologas eliminan una gran cantidad de errores inherentes a obtener la muestra
la sedimentacin de las partculas microscpicas en la orina, ya que Separe sus labios
procesan orina sin centrifugar y separar. Al ocupar mayor volumen que Limpie sus genitales externos, de adelante hacia
el que se pueda observar en el microscopio aumentan la representatividad atrs, con tres toallas hmedas
de la muestra significativamente y estandarizan los criterios y la Seque con una toalla seca
terminologa empleados en el informe de resultados. Sin embargo, y Deje salir un primer chorro a la taza del bao
para tranquilidad de los analistas apasionados de la microscopa, los Deposite la siguiente porcin en el frasco
equipos automatizados requieren de un analista experto para validar Elimine el resto en la taza del bao
los resultados y completar la identificacin con mayor frecuencia y Tape el frasco evitando tocar el interior y
dependencia que los analizadores de hematologa, sobre todo en la entregarlo en el laboratorio lo antes posible
identificacin y tipificacin de clulas epiteliales.
MTODO DE RECOLECCIN
ETAPA PREANALTICA
Orina Espontnea. Es aquella muestra de orina que
el paciente puede emitir sin necesidad de ninguna
asistencia ni dispositivo externo y se pueden obtener
las siguientes:

Chorro Medio. Es el mas utilizado por su buena


representatividad microbiolgica para el cultivo y
un contenido adecuado de elementos formes. Se
elimina la primera porcin de orina para eliminar la
contaminacin con bacterias comensales de la
uretra y con clulas sanguneas o epiteliales de los
genitales externos.
MUESTRA DE ORINA
Primer Chorro. Es la primera porcin de orina emitida.
Desde el punto de vista de los procedimientos mdicos, la orina se ha Es la de eleccin para la bsqueda de Chlamydia
descrito como una biopsia lquida, obtenida de forma indolora, y para trachomatis por tcnicas de amplificacin de cidos
muchos, la mejor herramienta de diagnstico no invasiva de las que nucleicos. Tambin es til cuando se requiere de
dispone el mdico. confirmar una sospecha de la presencia de clulas
anormales u otros elementos patolgicos escasos
Es de vital importancia partir de una muestra con una concentracin en una previa muestra de chorro medio.
adecuada y un contenido de elementos formes provenientes de la va
urinaria, evitando la contaminacin externa con microorganismos y Orina por Sonda. Se obtiene con una sonda
elementos celulares de la piel y los genitales externos. El xito inicia introducida por la uretra hasta la vejiga. La muestra
con unas instrucciones claras y concretas en un lenguaje comprensible por sonda es til en pacientes que se encuentren
por el paciente, en forma oral, escrita y de preferencia acompaadas inhabilitados para obtener una muestra espontnea.
por dibujos demostrativos. Es una muestra limpia de contaminacin por los
Se recomienda que las instrucciones que se proporcionan al paciente genitales externos y la uretra, pero debe ser
ambulatorio incluyan los siguientes puntos como mnimo: colectada en una bolsa nueva y de preferencia con
una sonda nueva, parea evitar la contaminacin de
Para paciente masculino: la muestra.

Lave sus manos con agua y jabn antes de obtener la Puncin Suprapbica. Se obtiene por puncin de
muestra la pared abdominal directo a una vejiga distendida
Retraiga la piel del pene y lave la salida de la uretra con (llena). La ventaja sobre la muestra por sonda es
una toalla mojada (con pura agua) que en la puncin no hay riesgo de introducir
Limpie y seque con una toalla seca bacterias a la vejiga y es la muestra de eleccin
Deje salir un primer chorro a la taza del bao para la decisin final sobre la sospecha de infeccin.
Deposite la siguiente porcin en el frasco La desventaja es la necesidad de material especial
y la complejidad de la tcnica.
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Muestra de Neonatos. La muestra de orina en neonatos y bebes que


todava no pueden obtener una muestra espontnea se obtiene con el
uso de bolsas especiales. Para obtener buenos resultados se deben
cuidar los siguientes detalles:

Requiere una completa limpieza a los genitales externos y la piel Papilomatosis. Si se presenta en la vejiga o la
circundante con abundante agua estril. No se recomienda el uso uretra puede causar obstruccin e impedir la
de jabones para evitar la contaminacin de la muestra, ya que afecta salida de orina y el paciente (de cualquier edad)
los resultados del examen qumico y la viabilidad de las bacterias se presenta por esta razn al servicio de
en caso de un cultivo. urgencias. El paso de la sonda va a destapar el
conducto arrancando los papilomas (ver
La permanencia de la bolsa debe ser de una a dos horas mximo, identificacin de clulas mas adelante) y es
una permanencia mayor provoca contaminacin de la muestra con probable que no sangre. Se debe aprovechar
flora bacteriana de la piel. esa primer muestra para preparar laminillas y
enviarlas al citlogo para su tipificacin, ya que
En el retiro de la bolsa una vez colectada la muestra se realiza por pueden desaparecer de una segunda muestra.
dos adultos para evitar la prdida de muestra, que puede ser muy
escasa y valiosa. Mientras un adulto suspende al neonato del trax, Primer orina de la Maana. Es la muestra de orina
mirando al otro adulto, ste retira la bolsa cuidadosamente para no emitida espontneamente despus de una noche
lastimar la piel del nio con el adhesivo de la bolsa y para no perder de descanso, al levantarse y antes de desayunar
muestra. u otras actividades. Se recomienda que se obtenga
despus de un periodo de 8 horas de reposo, con
TIPOS DE MUESTRA: un mnimo de 4 horas, tiempo necesario para
contar con una cuenta suficiente de bacterias en
Ocasional (al azar). Es una muestra obtenida en cualquier momento del la vejiga para la prueba de nitritos y con suficiente
da o la noche, en una sola emisin y sin preparacin previa del paciente. concentracin de la orina para hacer en examen
Es la muestra que se va a obtener inevitablemente en casos de urgencias qumico y microscpico.
mdicas. Es una muestra que puede resultar muy valiosa pero debe
interpretarse con especial cuidado, por un analista experto y debe En casos de incontinencia o de nicturia (necesidad
acompaarse de datos completos y precisos. de orinar frecuentemente durante la noche) se
considera primer orina de la maana a la emitida
Para una adecuada interpretacin de los datos obtenidos debe tomarse al levantarse de la cama para asistir al laboratorio
en cuenta que si la muestra est muy diluida (evidente en color, aspecto a entregar la muestra.
y gravedad especfica), la identidad de elementos patolgicos puede
indicar patologa aunque se encuentren escasos. Ser importante tomar Segunda orina de la Maana. Es una muestra
en cuenta las siguientes consideraciones: obtenida de 2 a 4 horas despus de la primera
de la maana. Se puede recurrir a ella cuando se
Infeccin del tracto urinario.En cistitis esperamos encontrar mayor presentan problemas para obtener o entregar
cuenta de leucocitos (normales o desvitalizados) acompaados de oportunamente una primera orina. Para mantener
clulas del epitelio Transicional que pueden presentar alteraciones la calidad de los resultados en el cultivo de
inflamatorias. En pielonefritis o cualquier otra inflamacin tbulo- bacterias y en la cuenta microscpica de partculas
intersticial puede ser que se eliminen menos leucocitos, pero ser se recomienda una ingesta de lquidos de 200
importante la bsqueda intencionada de piocitos (clulas de Schilling, mL de agua (un vaso) desde las 22:00 horas.
de Strenheimer-Malbin o leucocitos centelleantes), clulas renales y
cilindros, principalmente epiteliales, leucocitarios o granulosos. Tambin CONTENEDORES PARA MUESTRA DE ORINA
es importante la presencia de bacterias, ya que es una muestra que
por la urgencia se procesa inmediatamente y no se espera que hayan Son frascos con capacidad para contener 50 a
proliferado despus de la emisin. 100 mL de orina. Deben tener boca ancha, de 4
a 5 cm de dimetro para poder depositar la muestra
Litiasis. El simple movimiento de un clculo, uno que se haya atorado directo dentro del frasco. El material de su
en los urteres o la vejiga, o la salida de arenillas en forma masiva construccin de be ser transparente, inertea los
puede desencadenar el clico y no siempre se encuentran cristales componentes de la orina para evitar interferencias
en la orina. La presencia de eritrocitos eumrficos es lo ms comn y se debe utilizar estril. La tapa debe tener rosca
y se pueden presentar clulas del epitelio transicional. Para el paciente fcil y debe sellar hermticamente para evitar
que ha sufrido un episodio de los aqu mencionados es muy importante derrame accidental. (figura 2)
conocer la naturaleza qumica de su problema, por lo que se puede
considerar vlido refrigerar un par de horas la orina para propiciar la
formacin de cristales para su identificacin.
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La muestra se homogeneiza por inversin del frasco.


Se invierte lenta y cuidadosamente, de tres a cinco
veces para lograr una buena mezcla sin formar
espuma. fig 3

** Girar el frasco origina remolinos que resultan en


el depsito de los elementos formes pesados en el
fondo del frasco. fig 4

CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS

Muestras obtenidas despus de una ingesta exagerada de lquidos


(ej: preparacin para estudio de ultrasonografa)
Muestras con mas de 2 horas de haber sido emitidas, conservadas
o transportadas a temperatura ambiente. * En caso de incontinencia
se recomienda la segunda orina de la maana con una ingesta de 200
mL de agua desde la noche anterior
Muestras sin etiquetar o mal etiquetadas (etiquetar en el frasco, NO
en la tapa)
Muestras visiblemente contaminadas, mal tapadas o sin tapa.
Muestras en las que se observan abundantes ncleos de clula epitelial
escamosa desnudos o desprovistos de citoplasma, que acompaados
por bacterias de morfologa bacilar, demuestran una contaminacin
vaginal de la muestra.
Las muestras que contengan contaminacin fecal (fibras de alimento,
pigmentos, etc.) no deben descartarse sin consultar al mdico por la
posibilidad de presentarse una fstula. SEPARACIN DE ALCUOTA EN TUBO DE
ENSAYO
PREPARACIN DE LA MUESTRA
El volumen de la alcuota que se separa en el tubo
El uroanlisis debe realizarse dentro de las primeras dos horas de emitida de ensayo es determinante en el resultado que se
la muestra. Despus de las dos horas el deterioro que experimenta la va a obtener en la cuenta microscpica de partculas,
muestra de orina incluye: destruccin de leucocitos y eritrocitos, por los que es uno de los puntos ms importante
proliferacin de bacterias, degradacin bacteriana de la glucosa, aumento para estandarizarse.
del pH por formacin de amonaco como resultado de la degradacin
bacteriana de la urea, y oxidacin de la bilirrubina y del urobilingeno. La opcin que presenta mas ventajas de estandarizar
el volumen de la alcuota es el uso de tubos
HOMOGENEIZACIN DE LA MUESTRA especiales para uroanlisis que se encuentran en
el mercado como parte de los equipos para cuenta
La orina es una suspensin coloide en la que las partculas suspendidas microscpica. Este tipo de tubos tienen graduacin
no estn distribuidas uniformemente. En el tiempo que pasa entre la para llenarse siempre al mismo volumen.
recoleccin de la muestra y su anlisis, los elementos mas pesados
(cilindros, clulas, cristales etc.) se depositan en el fondo del frasco, Si no se cuenta con tubos estandarizados se debe
por lo que la homogeneizacin es un paso de vital importancia para la marcar el volumen en los tubos de ensayo. Los
representatividad de la alcuota que se separa para su anlisis. volmenes mas recomendados por las guas para
la estandarizacin del uroanlisis son 10 y 12 mL.
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Es importante adaptarse a estos volmenes, con los cuales estn Trascendencia clnica:
determinados los intervalos de referencia a los que todos estamos
acostumbrados, tanto los laboratorios como los mdicos que interpretan El color de la orina se puede desviar del normal
los resultados para el cuidado de la salud de los pacientes. por concentracin de la misma, ya sea por
deshidratacin, falta de ingestin de agua o por
Para trabajar con volumen de 10 o 12 mL en tubos convencionales de aumento en el ndice metablico (fiebre o
vidrio, se deben utilizar tubos de 15 x 100 mm, ya que en los de 13 x hipertiroidismo). Tambin puede contener
100 mm solo se pueden depositar de 7 a 7.5 mL, que causa un error cromgenos por ingesta de determinados alimentos
hasta de un 30% en la cuenta microscpica. o medicamentos, en casos normales o, puede
contener pigmentos como bilirrubina o hemoglobina
FASE ANALTICA en casos patolgicos.

El aspecto se puede alterar en casos normales por


la precipitacin de fosfatos, uratos u oxalato al
enfriarse la orina al ser emitida o por la presencia
de abundantes clulas epiteliales. En casos
patolgicos puede contener eritrocitos, leucocitos,
bacterias o grasa.

EXAMEN MACROSCPICO Es importante considerar que las alcuotas de


orina en el tubo de ensayo deben estar
homogneas al momento de la observacin
macroscpica y el examen qumico. Si no se cuenta
Es la fase del examen que evala las con equipo estandarizado, que incluye tubos con
caractersticas del espcimen que se pueden tapn para homogeneizar en cada paso, se
captar por medio de los sentidos, como son el color recomienda vaciar y analizar un nmero limitado
y el aspecto. Se realiza comnmente por la observacin de muestra de orina o contar con papel parafinado
directa de la muestra de orina. para tapar y mezclar por inversin suave
antes de cada paso.
Es recomendable que se tomen en cuenta algunos cuidados para una
correcta realizacin como observar la muestra en un tubo de ensayo
limpio y sin raspaduras, adems de contar con iluminacin suficiente
de color blanco (o fro).

El COLOR se observa en el tubo de alcuota con un fondo blanco y


se registra en forma descriptiva y sin ningn tipo de clasificacin.

El ASPECTO se observa con un fondo negro opaco y con incidencia


angular del rayo de luz, esto permite iluminar y contrastar los elementos
disueltos o suspendidos que confieran turbidez a la muestra.

Valores normales:
- color: de paja a amarillo, plido a oscuro.
- aspecto: transparente o ligeramente turbio.

Fig 5
color aspecto

EXAMEN QUIMICO

Comprende la determinacin cuantitativa y


semicuantitativa de diversos parmetros y
sustancias excretadas en la orina.

Se realiza mediante reacciones qumicas y


enzimticas de qumica seca, en la cual se
impregna una fase slida con los reactivos
respectivos a cada determinacin.
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Las zonas reactivas se presentan en una pequea tira de material plstico - Cuidar el tiempo de reaccin de la tira reactiva:
de fcil manejo que sirve como vehculo para la impregnacin simultnea si las reacciones son incompletas la concentracin
de las zonas reactivas respectivas a los 10 parmetros con orina del obtenida ser menor a la normal y se registrar
paciente. Cuando pasa el tiempo necesario para que se completen las como un falso negativo. En el caso contrario hay
reacciones qumicas y enzimticas en cada zona reactiva se desarrollan zonas reactivas que desarrollan color pasado el
colores caractersticos por la presencia de reactivos cromgenos. tiempo adecuado de lectura generando falsos
positivos (ejemplo: protenas).
El color desarrollado y su intensidad son representativos de la presencia
y la concentracin de diversas sustancias qumicas contenidas en la - Buena iluminacin para la lectura de la tira:
orina. La interpretacin de los colores y su intensidad se puede realizar se recomienda luz blanca o fra.
de dos formas:
- Conservar la integridad de la carta de colores:
Por comparacin de los colores desarrollados en las zonas reactivas si se acercan demasiado las tiras a la carta de
de la tira de medicin con una carta de colores, en la que se presentan colores y esta se contamina con orina, se deslavan
los posibles tonos dentro de los lmites del rango de medicin, junto los colores y se modifican imposibilitando su uso
con la concentracin equivalente. posterior. Para evitarlo se recomienda retirar
En un lector automatizado. Es un fotmetro de reflexin en el que se cuidadosamente la etiqueta de
emite un haz de luz de determinada longitud de onda dirigido a cada un frasco de tiras reactivas, Figura 8
una de las zonas reactivas de la tira, se mide la luz reflejada, se procesa pegarla en una hoja de
y se convierte en un resultado de concentracin por un procesador papel y enmicarla
(ver Herramientas). Es el mtodo recomendado para estandarizar (o plastificarla). Con esto
la lectura de la tira reactiva. se facilita la comparacin
de los colores. Para
El procesamiento manual de la tira reactiva incluyendo la comparacin discernir entre dos colores
visual de colores presenta una serie de desventajas que afectan la cuando la concentracin
reproducibilidad y la exactitud de los resultados. parece encontrarse
Para optimizar el uso manual de las tiras reactivas se recomienda tomar intermedia, una distancia
en cuenta las siguientes precauciones: de unos 5 cm entre la
carta y la tira ayuda a
- Mojar adecuadamente las zonas tomar la decisin. Adems
Figura 6 si se moja la mica, se
reactivas: las recomendaciones del
fabricante para el tiempo de inmersin de puede limpiar sin problemas.
la tira en la orina se incluyen comnmente ** Se debe cambiar la carta
en el inserto de instrucciones del fabricante. al cambiar de lote de tiras
** Una recomendacin al respecto es reactivas, ya que habr
observar la tira reactiva al introducirla en cambios sutiles de
la orina y retirarla cuando se formen coloracin. (figura 8)
burbujas del aire desplazado de la zona
reactiva, lo que asegura que se ha mojado Valores normales: Las tiras reactivas cuentan
por completo. (figura 6) actualmente con 10 parmetros, con los siguientes
valores normales:
- Secar el exceso de orina de la tira
densidad 1.005 a 1.025
reactiva: de lo contrario se puede correr
pH 5.0 a 7.0
el color de una zona reactiva a otra,
protenas negativas
modificando los colores correctos para la
glucosa negativa
interpretacin de la prueba. Se recomienda
cuerpos cetnicos negativos
secar la tira en una toalla de papel
bilirrubina negativa
desechable en tres movimientos: uno por
urobilingeno 0 a 0.2 mg/dl
la parte baja, los otros dos por los flancos
hemoglobina negativa
de la tira. (figura 7)
nitritos negativos
leucocitos negativos
Figura 7
Interpretar los resultados de la tira reactiva y
extrapolarlos al estado de salud del paciente requiere
ciertos cuidados y experiencia. Cualquier resultado
positivo debe comprobarse por algn mtodo
definitivo o al menos, uno mas exacto, ya que es
inevitable la presencia de falsos positivos para que
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laboratorios clnicos no es comparable a la de otros


equipos para anlisis clnicos como los de qumica
clnica o hematologa. Las causas son una mezcla
de la influencia de los costos (justificable), con la
falta de informacin en los laboratorios en general
sobre la necesidad de estandarizacin, tanto de
la cuenta microscpica como de la identificacin
de elementos formes en la orina (injustificable).

La opcin para estandarizar la cuenta microscpica


como parte del examen microscpico de la orina,
que en realidad fue la primera que apareci en el
mercado hacia la mitad del siglo pasado, es el
Figura 9 sistema Kova. Existen varias marcas comerciales
la prueba sirva como filtro (tamiz o criba), como con el mismo sistema que consta de:
ejemplo: una proteinuria patolgica baja, 0.4 /da,
en un paciente que orin 2 L / da, se puede confundir Un tubo de fondo cnico, graduado para
con una proteinuria fisiolgica en un sujeto sano manejar volmenes uniformes
que orin 0.5 L / da, en ambos casos la tira ve Una pipeta de material flexible con un cono
0.2 g/ L. invertido en la parte inferior
Cmara de cuenta con volumen conocido y
Normalmente no conocemos el flujo de orina del paciente pero la cuadrcula
gravedad especfica nos puede dar una buena pauta a cerca del flujo
urinario del paciente. En este punto es importante mencionar que de El proceso es el siguiente:
los mtodos para medirla que son el Higrmetro, la tira reactiva y el
refractmetro, es este ltimo el ideal, recomendado por los lineamientos, 1. Se llena el tubo con orina homogeneizada hasta
por ser el nico cuyo fundamento de medicin realmente se basa en la marca superior del tubo (estandariza el
la cantidad de partculas disueltas y por consiguiente refleja la capacidad volumen en la alcuota)
de concentracin renal. 2. Se trabaja con la tira reactiva
3. Se tapa el tubo y pasa a la centrfuga, donde
se debe cuidar la fuerza centrfuga y el tiempo,
que dependen del analista y sin los cuales el
equipo puede perder su propsito (figura 10

Figura 10

EXAMEN MICROSCPICO

En esta la fase del uroanlisis se identifican y cuentan las diversas 4. Se introduce la pipeta para sellar el fondo cnico
partculas insolubles que arrastra la orina en su paso por las vas de del tubo y se decanta el resto de orina
formacin y excrecin de la misma. sobrenadante. De esta forma el sedimento queda
resuspendido en un mL de orina, homogeneizndolo
El examen microscpico de la orina es una prueba de laboratorio que con la pipeta (estandariza el volumen en el que
ha alcanzado niveles de avance tecnolgico sorprendentes en los ltimos se resuspende el sedimento y por tanto el factor
aos, con equipos automatizados que cuentan las partculas suspendidas de concentracin de los elementos suspendidos
en la muestra y las identifican, sin embargo, su distribucin en los en la orina nativa) (figura 11)
11

El volumen de orina que se puede trabajar en


Figura 11
tubos de ensayo de medida 13 x 100 mm es
un 30% menor que el recomendado de
10 mL, con el que se han obtenido los intervalos
de referencia
Adems de la capacidad reducida en los tubos
de 13 x 100, es comn que no se controle el
volumen de orina al llenarlos
La fuerza y el tiempo de centrifugacin
descontrolados
El volumen en que se resuspende el sedimento
La homogeneizacin del sedimento raspando
el tubo de ensayo en la gradilla
Vaciar ms sedimento para contar con una
gota pequea y que no se derrame al colocar
5. Finalmente se toma sedimento con la pipeta y se llena la cmara el cubreobjetos
de cuenta para realizar la cuenta microscpica (la cuenta de Observar el sedimento nicamente en objetivo
partculas se informa por unidad de volumen) de 40 x, un rea muy reducida de la preparacin

Figura 12
PROCEDIMIENTO PARA ESTANDARIZAR LA
CUENTA MICROSCPICA SIN EQUIPO
COMERCIAL.

El siguiente procedimiento est basado en la


estandarizacin internacional, segn las
recomendaciones incluidas en la Gua Europea
para el Uroanlisis publicada por el Grupo Europeo
para el Uroanlisis y la segunda edicin de
Uroanlisis y Coleccin, Transporte y Conservacin
de las Muestras de Orina; Lineamientos Aprobados
editados por (entonces NCCLS) CLSI en Estados
Unidos de Norteamrica.

1. Se trabaja con tubos de ensayo de 15 x 100 mm.


Se mide un volumen de 10 mL con pipeta volumtrica
y con esa medida se marcan los tubos con algn
medio permanente, como lpiz diamante
(figura 13)

EXAMEN MICROSCPICO SIN EQUIPO ESTANDARIZADO.


Figura 13
Existen todava en este tiempo muchos laboratorios que no cuentan
con ninguna de las opciones de estandarizacin para el examen
microscpico que existen en el mercado. Cuando se trabaja con
procedimientos basados en la tradicin oral y la mitologa se pueden
obtener resultados, sobre todo en la cuenta de partculas, verdaderamente
caticos, especialmente en cuanto a la reproducibilidad. Se recomienda
que la cuenta se informe por unidad de volumen para estandarizarla.
Si adems de seguir informando por campo microscpico, el volumen
de orina contenido en los campos es variable, tambin ser variable el
resultado obtenido, incluso con la misma muestra.

LO QUE NO SE DEBE DE HACER

Existen algunos vicios en el procedimiento que deben corregirse para


mejorar los resultados, como los siguientes:
12

Fig 14
volmen de alicuotas 2. Se homogeneiza la muestra y se vaca 7. Se saca de la centrfuga con cuidado y se
la alcuota en el tubo de ensayo extrae un mililitro de la parte superior de la orina
sobrenadante y se conserva en la pipeta
aforando a la marca de 10 mL
(figura 14) (figura 17)

3. Observar color y aspecto, color con fondo


blanco y aspecto con fondo negro
(figura 15) Fig 17

Fig 15
COLOR ASPECTO

4. Se procesa el examen Qumico: se


introduce la tira reactiva hasta que
desprenda pequeas burbujas de
las zonas reactivas y se toma el
tiempo; se seca por la espalda y por
ambos flancos para eliminar el
exceso de orina y se espera el
tiempo de reaccin (figura 6)
(figura 7)

5. Se toma la lectura de la tira reactiva 8. Se decanta el resto del sobrenadante


y se registran los resultados6. Se centrfuga la muestra: 400 g 1500 cuidadosamente, llegando la inclinacin del
rpm durante 5 minutos en una centrfuga en la que los tubos queden tubo solo a una posicin horizontal (figura 18)
horizontales al girar. No se debe frenar por que se forman remolinos
que resuspenden el sedimento (figura 16)
Fig 18

Fig 16

NO PARE LA vaciar sobrenadante suavemente


CENTRIFUGA

Fig 19
resuspender el sedimento
con el mL de orina extrado

9. Se coloca el tubo en posicin vertical


nuevamente y se le regresa el mililitro de
orina que se haba retirado para resuspender
el sedimento en un volumen constante de la
misma orina para evitar alteraciones en la
composicin (figura 19)
13

10. Para resuspender el sedimento es suficiente una La recomendacin en todos los lineamientos es utilizar
agitacin manual (figura 20) microscopio con contraste de fases, que permite contrastar
las estructuras microscpicas sin ningn tipo de interferencia
por las caractersticas qumicas de la muestra. Si no se cuenta
con la tcnica se puede recurrir al uso de colorante para
sedimento urinario (Sternheimer Malbin). El contraste de las
estructuras por cualquiera de las dos tcnicas permite tipificar
las clulas sanguneas y epiteliales, observar el contenido de
los cilindros y observar panormicamente las preparaciones
con un menor esfuerzo y mejor sensibilidad y especificidad.

IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS MICROSCPICAS.

El Grupo Europeo para el Uroanlisis propone la clasificacin


de los Laboratorios Clnicos en Bsicos y Avanzados segn
su capacidad y por consiguiente su responsabilidad
identificando las estructuras microscpicas y sus detalles
morfolgicos para establecer el diagnstico. La responsabilidad
de los dos niveles se resume en la siguiente tabla.

11. Se agregan dos gotas de colorante para


sedimento urinario en el tubo de ensayo (figura 21)
El nivel bsico identifica: El Avanzado adems identifica:

eritrocitos Morfologa de eritrocitos y


los clasifica como eumrficos
y dismrficos
leucocitos Diferenciacin de leucocitos:
granulocitos, linfocitos y piocitos

Clulas epiteliales: escamosas Escamosas


no escamosas Transicionales (superficiales y profundas)
Renales
Atpicas (hiperplsicas, neoplsicas)
Cilindros: hialinos Hialino
No hialinos Eritrocitario
Leucocitario
Epitelial
Granuloso
Creo
Bacteriano o con levaduras
De bilirrubina
Cristalino
Microorganismos: bacterias Morfologa y Gram de las bacterias,
12. Se aspiran 30 microlitros de sedimento teido, Levaduras, Trichomonas levaduras, Tricomonas y otros parsitos
se transfieren a un portaobjetos y se cubren espermatozoides espermatozoides
con un cubreobjetos de 22 x 22 (figura 22) Artefactos: moco, pelo, igual
13. Se observa en el microscopio.
almidn, fibras textiles, vidrio
Lpidos (gotas de grasa) Gotas de grasa suspendida, cuerpos
grasos (clulas renales con
degeneracin grasa), cristales de
colesterol
Cristales: cido rico, urato, Medicamentos, leucina, tirosina,
oxalato (monohidratado Morfologa de los cristales, factores
y dihidratado) fosfato y cistina de riesgo litiasico

**modificado de la Gua Europea para el Uroanlisis.


14

incluyen fotografas de los elementos formes de


Queda claro en esta clasificacin europea de los laboratorios por su
la orina acompaados de informacin que
capacidad, que el conocimiento necesario para identificar partculas
generalmente tiene mas que ver con la patologa
como en el nivel avanzado no se encuentra al alcance de todos los
asociada que con una descripcin morfolgica
profesionales del laboratorio, as como nos que da claro que desearamos
bien dirigida. Adems es importante sealar que
que nuestra propia muestra de orina fuera analizada en un laboratorio
existen serias confusiones en la identidad de las
avanzado.
clulas epiteliales en muchos de ellos.
Continuando con el propsito central del presente documento, la
El aprendizaje de una especialidad diagnstica
estandarizacin del uroanlisis, planteo la siguiente reflexin haciendo
basada en la morfologa como la histologa, la
referencia a la tabla de clasificacin: un anlisis bsico (columna de la
hematologa o la citologa requieren aos de
izquierda), tiene poca sensibilidad y especificidad, ahora, si una muestra
entrenamiento en los que se revisan cientos de
patolgica es analizada por un laboratorio bsico, tiene permiso para
preparaciones con un tutor junto al microscopio
informar resultados parciales, por consiguiente, falsos negativos. Si la
aclarando las dudas y afinando los diagnsticos.
misma muestra es analizada simultneamente en un laboratorio avanzado,
Ese camino para aprender una especialidad tiende
el resultado es diferente y puede tener un significado y provocar una
a formar un amplio archivo mental de imgenes
orientacin diagnstica y teraputica totalmente distinta, como en el
que, acompaado de conocimientos tericos
ejemplo que se expone en la siguiente tabla:
asegura precisin diagnstica.

Significado clnico Datos Significado En el caso del examen microscpico de los lquidos
RESULTADO sin interpretacin morfolgicos clnico corporales (cefalorraqudeo, pleural, orina etctera)
morfolgica observables no contamos con especialidades en los centros
(bsico) (avanzado)
de enseanza Hospitalarios ni Universitarios, solo
Leucocitos: Leucocitos existen cursos de capacitacin y actualizacin,
0 a 5 por campo normal centelleantes pielonefritis por lo que un mtodo didctico que nos oriente
piocitos y nos ubique en la realidad de las muestras clnicas
Eritrocitos: Eritrocitos dao es prioritario para elevar la calidad de los resultados.
0 a 5 por campo normal dismrficos glomerular En la prctica de laboratorio y en la enseanza
Clulas epiteliales normal Transicionales, serios (como alumno y como profesor) sobre la morfologa
moderadas renales, o incluso problemas! celular y el uroanlisis he notado repetidamente
neoplsicas que cuando se aprende sobre la existencia de
Cilindros: 0 a 1 normal entidades microscpicas o alteraciones de las
hialino mismas, al llegar al laboratorio al da siguiente se
0 a 1 no hialino: anormal Con leucocitos Inflamacin sufre de alucinaciones y se ven todas y cada una
Epitelial Necrosis tubular de estas nuevas imgenes en absolutamente
Granular, Creo Insuficiencia todos los pacientes, o en el peor de los casos, en
renal ninguno.
Con eritrocitos Dao glomerular
Para colaborar en la orientacin hacia la resolucin
de este problema con la estandarizacin del
Las diferencias en la identificacin y el significado clnico de los hallazgos examen microscpico de la orina y tomando en
microscpicos por dos laboratorios diferentes, con la misma muestra cuenta las dimensiones y la naturaleza del presente
de orina!, es justamente lo contrario de lo que significa Estandarizacin. documento, a continuacin ofrecemos una parte
de material didctico bsico para ubicarse en la
Siguiendo entonces con este orden de ideas, el camino hacia la observacin microscpica.
estandarizacin en el examen microscpico basado en la observacin
e identificacin de la forma, es el conocimiento completo y sistematizado Primero incluimos una orientacin para reconocer
de los elementos microscpicos, sus alteraciones, sus relaciones y su las clulas epiteliales presentes en la orina, despus
significado patolgico. En este aspecto la preparacin acadmica ha incluimos algunos casos comunes de presentacin
sido insuficiente, especialmente en el reconocimiento de la identidad con los elementos microscpicos que mencionan
y el estado de las clulas epiteliales y la naturaleza, el contenido y el la Gua Europea para el Uroanlisis y los
significado clnico de los cilindros, temas ampliamente desarrollados lineamientos de NCCLS y hacia qu alteracin
desde la mitad del siglo XX. En el tema de los cristales existe informacin orienta su presencia. Evidentemente existe una
valiosa para aumentar su utilidad clnica en la deteccin, confirmacin infinita variedad de casos que no incluimos, que
o sospecha de litiasis. llenan nuestra prctica profesional con una riqueza
interminable, pero el material que presentamos
El autoaprendizaje en este tema cuenta con material didctico y puede ser de utilidad para orientar el aprendizaje
bibliogrfico contenido en libros de texto de anlisis clnicos, atlas de autodidacta por un rumbo slido o como punto
sedimento urinario y posters panormicos. En este tipo de material se de partida para actualizarse e ir por todo.
15

Se presenta un esquema o dibujo de un campo microscpico, los El tamao de la clula


elementos formes que incluye, el procedimiento a seguir para asegurar La forma, el tamao y la posicin del ncleo
un diagnstico, lo que debe incluir el informe de resultados y el significado - la cromatina, o contenido nuclear y la presencia
diagnstico. de nuclolo
- el grosor de la membrana nuclear
Reconocimiento de clulas La forma, el tamao y el grosor del citoplasma
- la consistencia del citoplasma
La principal deficiencia en la enseanza en las escuelas y los Hospitales La relacin del tamao Ncleo / Citoplsma
est en el reconocimiento de clulas epiteliales. A continuacin voy a
hacer una revisin breve de los conceptos bsicos para ubicarse en la Si nos familiarizamos con la combinacin de las
morfologa de las clulas separadas de sus tejidos de origen. caractersticas mencionadas, podemos localizar
cualquier clula descrita en un texto. Ahora, la
Debemos empezar por recordar que todos los organismos pluricelulares, variedad de clulas que vamos a encontrar en la
formados por una infinidad de clulas, de unos 200 tipos diferentes, con orina no es grande, los epitelios en el tracto urinario
funciones , tamaos y estructuras tan diferentes entre si, empezaron su son los siguientes:
existencia en una sola clula huevo. Inicialmente esa clula solo tiene
la capacidad de dividirse y su morfologa al paso de la multiplicacin se Uretra: Presenta un epitelio
mantiene con un ncleo prominente y una banda estrecha de citoplasma Plano Estratificado, son
basfilo que lo rodea. sinnimos Escamoso y
Pavimentoso. Tiene tres
Mas adelante comienzan a diferenciarse desarrollando citoplasmas capas de clulas que se
diferentes a partir del mensaje gentico en el DNA: informacin para reconocen morfolgicamente y
formar secuencias de aminocidos, protenas que van a dar estructura que cambian de una en otra gradualmente al
al citoesqueleto y a adquirir funciones enzimticas. Estas enzimas van madurar en su ascensin por el tejido:
a sintetizar otras molculas orgnicas y a desarrollar los organelos que
necesite la clula en conjunto para aprender alguna funcin cooperativa las basales:
con ms clulas semejantes y formar as un tejido. - de 20 a 30 m de dimetro
- citoplasma ovalado
Lo importante en este punto es la Diferenciacin. Es la especializacin - ncleo redondo a ovalado
de la clula para realizar determinadas funciones que cooperen a la (15 a 18 m)
fisiologa del organismo en general. De las mltiples funciones que lleva - membrana nuclear delgada
a cabo la clula como: sintetizar una secrecin, ya sea lubricante o una - cromatina uniforme
hormona, sintetizar fibras musculares en su citoesqueleto, llenar su - sin nuclolo
citoplasma de hemoglobina, o desarrollar prolongaciones en su citoplasma intermedias:
para contactar clulas vecinas y transmitir impulsos nerviosos, tienen - de 50 a 60 m de dimetro
su origen en el ncleo que codifica el mensaje para que despus el - citoplasma irregular ligeramente alargado
citoplsma lleve a cabo la funcin. - ncleo ovalado de unos 10 m
- membrana nuclear delgada
Entonces, segn la diferenciacin podemos observar las siguientes - cromatina uniforme
caractersticas: - sin nuclolo
superficiales:
Las clulas jvenes o indiferenciadas: tienen una morfologa en - de 60 a 70 m de dimetro
comn: ncleo con cromatina activa (no condensado), y citoplasma - citoplsma poligonal de muchos lados irregulares
escaso, condensado y basfilo. - citoplasma plano muy delgado (puede mostrar
algunos grnulos pequeos)
Ncleo: en clulas con una fisiologa activa en - ncleo picntico pequeo (menor a un leucocito)
la que se requiere mantener un ncleo funcional,
encontramos ncleos de tamao mediano, de Vejiga, Urteres y Pelvis Renal: Presentan Epitelio
cromatina activa. En clulas con renovacin Transicional o Urotelio. Tambin es un epitelio
continua, con un periodo corto de vida y estratificado con tres capas reconocibles:
funciones localizadas en un citoplasma que no
necesita ms la presencia del ncleo, este basales:
involuciona y se hace picntico o llega a - de 15 a 20 m de dimetro mayor
desaparecer como en el eritrocito. - citoplasma escaso con prolongacin caudal
- ncleo elptico con membrana gruesa,
cromatina granular
Caractersticas Citolgicas
- nuclolo presente
intermedias:
Las caractersticas que nos van a permitir reconocer clulas de cualquier
- de 30 a 50 m de dimetro
tipo y en cualquier parte del organismo, incluyendo a las clulas
- citoplasma ms extenso,
sanguneas son:
16

ORINA NORMAL
- citoplasma ms extenso, la forma va cambiando
de oval a geomtrica, con lados rectos y
largos, generalmente de 5 a 6 lados
- Un ncleo redondo, de membrana gruesa y
cromatina granular Escasos cristales de oxalato de calcio pequeos e individuales
- presencia de nuclolo Escasas bacterias
superficiales: Escasos leucocitos (de 0 a 4/ campo)
Clulas de uretra escasas
- miden de 60 a 80 m Ausente de eritrocitos
- citoplasma extenso de forma geomtrica,
generalmente hexagonal, con bordes rectos
y largos
- dos o ms ncleos redondos, de membrana
gruesa y cromatina granular
- presencia de nuclolo

Tbulos Renales (Clulas Renales): los


tbulos renales estn formados por un epitelio
cbico simple. Cuando se desprenden las clulas
toman una forma esfrica y las encontramos
generalmente individualmente. Sus caractersticas
son las siguientes:
- miden de 14 a 16 m de dimentro
- citoplasma esfrico granular
- ncleo excntrico, redondo con membrana
gruesa y cromatina granular PROCEDIMIENTO
- presencia de nuclolo
Recorrer la preparacin
en objetivo de 10x para
Clulas Neoplsicas. La mayor parte de las asegurar la ausencia de
neoplasias del tracto urinario estn localizadas en el elementos anormales y
epitelio transicional, de la vejiga a la pelvis renal. La registrar el resultado.
mayora de estas neoplasias comienzan con un a RESULTADO
Hiperplasia Papilar, un crecimiento aumentado de
clulas con una maduracin incompleta, tienen un Nmero de leucocitos
gran parecido con las clulas de los tubos renales Clulas, en apreciacin
pero se presentan en una formacin tridimensional (escasas, moderadas o
abundantes)
parecida a un racimo de uvas. *especificando el origen
uretral
Comnmente son neoplasias bien diferenciadas,
es decir, son clulas neoplsicas con una
morfologa semejante a clulas normales, son 3. ORINA NORMAL
lobos con piel de oveja.
a. Abundantes clulas de epitelio plano estratificado, acompaadas de:
b. Escasos leucocitos (de 0 a 4/ campo)
Tambin existe la presentacin plana, son grupos c. Ncleos de clula epitelial desprovistos de citoplasma (o ncleos
de clulas en placa que comnmente tienen muy desnudos)
poco citoplasma y son malignas. Bacterias bacilares de moderadas a abundantes

La ltima presentacin comn en estos casos es


el de las clulas fusiformes o alargadas, con un
ncleo excntrico y citoplasma muy largo y
delgado.
Todas ellas pierden a la
diferenciacin del citoplasma
pero conservan las
caractersticas
nucleares mencionadas
para las clulas
transicionales normales.
17

En pacientes de sexo femenino en edad reproductiva el epitelio uretral 5. ORINA ANORMAL 2 (PROCESO
responde al estmulo hormonal cclico proliferando y descamando clulas INFLAMATORIO EN VIAS URINARIAS
superficiales e intermedias. En la segunda etapa del ciclo es comn ASCENDENTES)
encontrar ncleos sin citoplasma que deben diferenciarse de leucocitos.
a. Cantidad variable de clulas del epitelio
PROCEDIMIENTO plano
b. Cuenta anomal de leucocitos (mas de 5
Recorrer la preparacin en por campo)
objetivo de 10x para c. Bacterias
asegurar la ausencia de d. Algn eritrocito de morfologa normal
elementos anormales y e. Clulas de epitelio transicional (o
registrar el resultado. Urotelio)

En pacientes con sospecha


de nefropata, uropata o
control de alguna se solicita
nueva muestra, haciendo
nfasis en evitar la
contaminacin vaginal de la
muestra.

INFORMAR
Nmero de leucocitos
Clulas, en apreciacin (escasas, moderadas o abundantes)
*especificando el origen uretral

ORINA ANORMAL 1 (PROCESO INFLAMATORIO EN VIAS


URINARIAS BAJAS
PROCEDIMIENTO

Recorrer la preparacin en objetivo de 10x


para verificar la uniformidad de los elementos
encontrados en forma panormica.
a. Cantidad variable de clulas Verificar la identidad
del epitelio plano de las clulas
b. Cuenta anomal de leucocitos transicionales y la
(ms de 5 por campo) morfologa de los
c. Bacterias eritrocitos en objetivo
d. Escasos eritrocitos de de 40x.
morfologa normal
Realizar la cuenta
promedio de
leucocitos
PROCEDIMIENTO y eritrocitos.

Recorrer la preparacin
en objetivo de 10x para
verificar la uniformidad de
los elementos
encontrados en forma
panormica.

Verificar la identidad de INFORMAR


las clulas y la morfologa
de los eritrocitos en Nmero de leucocitos y eritrocitos
objetivo de 40x. Presencia de bacterias por apreciacin
Clulas, en apreciacin (escasas,
Realizar la cuenta moderadas o abundantes)
promedio de leucocitos y *especificando la presencia de epitelio
eritrocitos. transicional
INFORMAR

Nmero de leucocitos y eritrocitos


Presencia de bacterias por apreciacin
Clulas, en apreciacin (escasas, moderadas o abundantes)
*especificando el origen uretral
18

5. ORINA ANORMAL 3 (PROCESO 7. ORINA ANORMAL 4 (ENFERMEDAD TBULO INTERSTICIAL)


INFLAMATORIO EN VIAS URINARIAS ALTAS)
a. Escasas clulas de epitelio plano
a. Escasas clulas de epitelio plano b. Cuenta normal o anormal de leucocitos
b. Cuenta normal de leucocitos (hasta 5 por c. Presencia de Piocitos
campo) d. Cilindros que contienen
c. Presencia de Piocitos clulas renales y/o leucocitos
d. Bacterias presentes o ausentes e. Bacterias presentes
o ausentes

(c)

(d)

PROCEDIMIENTO

Recorrer la preparacin en objetivo de 10x para verificar la uniformidad


de los elementos encontrados en forma panormica.

Verificar la identidad de los cilindros y su contenido y la morfologa de


los eritrocitos en objetivo de 40x.
PROCEDIMIENTO
Realizar la cuenta promedio de leucocitos y cilindros y la apreciacin
Recorrer la preparacin en objetivo de 10x para de los piocitos.
verificar la uniformidad de los elementos
encontrados en forma panormica. INFORMAR
Verificar la identidad de los piocitos en objetivo Nmero total de
de 40x. leucocitos incluyendo
a los piocitos
Realizar la cuenta promedio de leucocitos y la Informar por
apreciacin de los piocitos. apreciacin la
presencia de piocitos
Clulas, en apreciacin
(escasas, moderadas
o abundantes)
*especificando el
origen uretral
Nmero de cilindros
por campo y su
contenido o composicin
(tipo de cilindro)

8. ORINA NAORMAL 5 (ENFERMEDAD TBULO INTERSTICIAL)

a. Escasas clulas de epitelio plano


b. Cuenta anormal de leucocitos
(ms de 5 por campo)
c. Presencia de Piocitos
INFORMAR d. Bacterias presentes o
ausentes
Nmero total de leucocitos incluyendo a los e. Clulas del epitelio tubular
piocitos renal
Informar por apreciacin la presencia de
piocitos
Clulas, en apreciacin (escasas, moderadas o
abundantes) *especificando el origen uretral
19

PROCEDIMIENTO

Recorrer la preparacin en objetivo de 10x para verificar la uniformidad


de los elementos encontrados en forma panormica.

Verificar la identidad de las clulas renales y los piocitos en objetivo de


40x.

Realizar la cuenta promedio de leucocitos y la apreciacin de los piocitos.

INFORMAR

Nmero total de PROCEDIMIENTO


leucocitos incluyendo a
los piocitos Recorrer la preparacin en objetivo de 10x para
Informar por verificar la uniformidad de los elementos encontrados
apreciacin la en forma panormica.
presencia de piocitos
Clulas, en apreciacin Identificar y contar diferencialmente los eritrocitos
(escasas, moderadas o dismrficos y eumrficos.
abundantes)
*especificando el origen Si se solicit la cuenta por parte del mdico o el
renal porcentaje es de 50% o mas, se informa la presencia
de eritrocitos dismrficos.

INFORMAR

- Si el mdico lo solicita se informa el porcentaje


9. ORINA ANORMAL 6 (HEMORRAGIA POSTRENAL) de eritrocitos dismrficos observado
- Si no se especific en la solicitud se informa la
a. Cantidad elevada de eritrocitos de morfologa normal presencia de los eritrocitos dismrficos.
b. Cuenta normal o anormal
de leucocitos
c. Presencia variable de clulas Se identifican y se cuentan diferencialmente
epiteliales los eritrocitos dismrficos y eumrficos
d. Bacterias presentes o ausentes

PROCEDIMIENTO

Recorrer la preparacin en
objetivo de 10x para verificar
la uniformidad de los
elementos encontrados
en forma panormica.

- Verificar la mofologa de los


eritrocitos
- Realizar la cuenta promedio de
leucocitos y eritrocitos
- Verificar la identidad de las clulas epiteliales

INFORMAR

Nmero total de leucocitos y eritrocitos


Informar la morfologa normal de los eritrocitos (y la imagen
hipo-, iso-, hiper- osmolaridad de kla orina segn la morfologcia
de los eritrocitos)

Clulas, en apreciacin (escasas, moderadas o abundantes)


*especificando el origen

10. ORINA ANORMAL 7 (ERITROCITOS DISMRFICOS, DAO


GLOMERULAR)

a. Presencia de eritrocitos dismrficos

b. Cuenta normal o anormal de leucocitos


c. Presencia variable de clulas epiteliales
20

INFORMAR

- Si el porcentaje de eritrocitos dismrficos es


mayor al 50% se reporta: PRESENCIA DE
ERITROCITOS DISMORFICOS
- Si el mdico lo solicita, se reporta el porcentaje

11. ORINA ANORMAL 2 (PROCESO


INFLAMATORIO EN VIAS URINARIAS
ASCENDENTES)

PROCEDIMIENTO

Recorrer la preparacin en objetivo de 10x para verificar la uniformidad


de los elementos encontrados en forma panormica.

- Verificar la identidad de las clulas neoplsicas en objetivo de 40x.


a. Cantidad variable de leucocitos y eritrocitos - Realizar la cuenta promedio de leucocitos y eritrocitos.
b. Cantidad variable de c'8elulas de epitelio
transicional INFORMAR
c. Presencia de grupos tridimensionales de clulas
hiperplsicas de origentransicional (hiperplasia - Nmero de leucocitos y eritrocitos
papilar) - Clulas, en apreciacin (escasas, moderadas o abundantes)
d. Placas de clulas poco diferenciadas de origen
transicional Informar la presencia de clulas anormales (neoplsicas) de
e. Clulas con citoplasma fusiforme y ncleo de origentransicional, especificando: hiperplasia papilar, grupos planos
origentransicional, sueltas o en grupos o clulas fusiformes.

REPORTAR
21
INFORME DE RESULTADO

El informe de resultados del Uroanlisis debe tener eumrficos: eritrocitos ntegros, con morfologa totalmente normal en
la capacidad de reunir todos los detalles que se una orina con una osmolaridad semejante a la del plasma sanguneo,
pueden detectar en las diferentes fases del examen, crenocitos en una orina hipertnica, y en una orina hipotnica, esferocitos
en un formato compacto, claro y fcil de detectar o fantasmas que son membranas celulares de eritrocito que han
e interpretar. perdido su contenido. En este caso se recomienda informar simplemente:
orina hipotnica u orina hipertnica
Examen Macroscpico.
Color: El informe es descriptivo, sin clasificaciones. dismrficos: son fragmentos de eritrocito que ha pasado por un glomrulo
Aspecto: Se informa como: transparente, daado, forzado por la presin sangunea. Los reportes bibliogrficos
ligeramente turbio o turbio. coinciden en informar la presencia de eritrocitos dismrficos cuando
mas del 60% de los eritrocitos presentes en la muestra son dismrficos
Examen Qumico. y en porcentaje cuando lo solicita el mdico.
Los equipos analizadores de tiras reactivas cuentan
con impresoras de resultados e incluso son capaces Una recomendacin importante y til en el informe de la cuenta de
de conectarse a interfases para transmitir la leucocitos y eritrocitos cuando se trabaja sin un mtodo cuantitativo
informacin por va electrnica. definitivo, como anlisis mediante equipos automatizados o el uso de
cmaras calibradas, es informar la cuenta por campo en intervalos con
Si se trabaja con mtodo manual y lectura visual, un significado clnico. El informe en intervalos arbitrarios (ejemplo: 0 a
el formato debe contar con suficiente espacio para 2 , 4 a 6, 10 a 12, 4 a 8, etctera) implica incomodidades y esfuerzo
escribir los resultados en forma legible y clara. El innecesario para el analista y el clnico que lee el informe. Una propuesta
Laboratorio puede elegir la opcin de un formato para considerarse y comentarse con el equipo mdico es informar en
que incluya las opciones de resultados de la tira intervalos como los siguientes:
reactiva y sealar el que se observ.

Es recomendable informar los parmetros


semicuantitativos en unidades de concentracin.
El informe en cruces puede resultar confuso, ya que 0 a 5
en las diferentes marcas de tira reactiva las escalas, 6 a 10
y con ello el valor de las cruces, pueden variar 10 a 15
significativamente. En la siguiente tabla se presentan
valores reales de varias marcas de tira reactiva reales 16 a 20
en la carta de colores para cetonas, en mg/dL. 21 a 30
31 a 40
40 a 50
1+ 2+ 3+ 4+ 5+ incontables
Tira 1 5 15 40 80 160
Tira 2 5 15 50 150
Tira 3 16 53 156 8 Clulas epiteliales: la simple leyenda de clulas epiteliales: escasas,
Tira 4 0.5 1.5 4 16 moderadas o abundantes NO da informacin til, es insuficiente. Es
necesario especificar de que epitelio provienen las clulas presentes
en la muestra. En este punto es muy necesario modificar la forma de
informar de la mayora de los laboratorios, para lo cual recomiendo el
Examen Microscpico. siguiente modelo:

Leucocitos: el informe de la cuenta microscpica Celularidad: escasa ( ) moderada ( ) abundante ( )


se recomienda en nmero de leucocitos por unidad
de volumen. Adems de la cuenta, la Gua Europea
De epitelio: escamoso: ______ transicional:_______renal:__________
para el Uroanlisis recomienda informar la morfologa
predominante: mononucleares, polimorfonucleares;
(uretra) (vejiga, urteres, pelvis renal) (tbulos renales)
y la presencia de eosinfilos y de leucocitos
centelleantes o piocitos por apreciacin, como
escasos, moderados o abundantes
Observaciones:
Eritrocitos: tambin se recomienda informar la
cuenta en nmero de eritrocitos por unidad de
volumen. Los eritrocitos se clasifican en:
22

Instrucciones: Cristales: se informan en apreciacin como


Se hace un barrido panormico de la preparacin en objetivo de 10x escasos, moderados o abundantes.
y se marca con una cruz en el parntesis la opcin, segn se encuentre
la cantidad de clulas. -Si son cristales siempre significativos (2,8-
Dihidroxi-adenina, cistina, tirosina, leucina,
Se identifica si se presenta un solo tipo de epitelio, si es as se marca estruvita o fosfato triple, urato amnico,
con una cruz en la lnea que le corresponde. xantina, carbonato clcico) su simple presencia
Si se identifican clulas de mas de un epitelio, se indica en la lnea de es significativa.
cada epitelio si es escaso, moderado, abundante o predomina
-Si son potencialmente litgenos (oxalatos,
Se anota en el rengln de observaciones cualquier anomala que se cido rico y sus sales, fosfato clcico, apatitas
presente en la morfologa o la asociacin y presentacin de las clulas. y sulfamidas), se debe informar si presentan
los parmetros que los hacen litgenos:
Explicacin y ventajas. Se cambia: clulas epiteliales por Celularidad Tamao
para que inicialmente se d un panorama de cmo se encuentra Espesor
semicuantitativamente la presencia de clulas en la muestra. En el Ncmero
segundo rengln se especifica si hay un tipo celular o ms y da la Tasa de maclacin
oportunidad de presentar el panorama real de la muestra con solo Tasa de agregacin
colocar una cruz, o dos o tres palabras en que se exprese si hay uno
de ellos abundante y otro escaso, o alguno de los epitelios predomina, Microorganismos: se identifican y se informan.
independientemente de cmo se encuentre en abundancia la celularidad
total de la muestra. Otros: como espermatozoides, gotas de grasa
etctera.

1.- Celularidad: escasa ( ) moderada ( ) abundante ( X )

De epitelio:escamoso: abundante transicional: escaso renal:__________


(uretra) (vejiga, urteres, pelvis renal) (tbulos renales)
HAy dos titulos?????
Observaciones:
CONTROL DE CALIDAD EN EL
UROANLISIS

2.- Celularidad: escasa ( X ) moderada ( ) abundante ( X )

De epitelio: escamoso: ______ transicional: predomina renal: escaso


(uretra) (vejiga, urteres, pelvis renal) (tbulos renales)
Observaciones: hiperplasia papilar en clulas transicionales
CONTROL INTERNO DE LA
CALIDAD
La calidad en los exmenes de laboratorio es
Cilindros: se informa su cuenta por unidad de volumen o por campo importante, por razones de salud:
y se debe distinguir su contenido. Para favorecer el significado clnico
se sugiere la siguiente forma de reportarlos: Nuestra salud est en juego
Con ellos se confirman impresiones diagnsticas
-Hialino: transparente de bordes bien definidos, no contiene nada o se reorientan
-Leucoctico: contiene leucocitos Con ello se toman importantes decisiones
-Epitelial: contiene clulas de los tbulos renales teraputicas. . . econmicas:
-Eritroctico: contiene eritrocitos Disminuimos los costos directos de los exmenes
-Bacteriano: con bacterias (evitando repeticiones)
-Cristalino: con cristales o sales amorfas precipitadas Los de los recursos teraputicos (hospitalizacin,
-De bilirrubina rehabilitacin etc.)
-Mixto: con cualquier combinacin de los anteriores, indicar el Los de la prdida en la vida productiva del
contenido paciente. . . y adems
-Granuloso: resulta de la degeneracin y destruccin de alguna de Mantenemos la confianza de mdicos y pacientes
las clulas, epiteliales, leucocitos o eritrocitos Mantenemos el prestigio del laboratorio
-Creo: al continuar la degeneracin del material celular Conservamos el empleo
23

De entre las diversas definiciones de calidad que existen en la disear y establecer programas diseados para la
bibliografa del tema podemos hacer referencia a la que se refiere a la vigilancia y evaluacin de cada una de las acciones
satisfaccin de las necesidades que generaron un producto o servicio en el examen.
y recordar brevemente las indicaciones mdicas para el uroanlisis y
los parmetros involucrados: El programa de control de calidad incluye la vigilancia
continua de todas las fases del proceso para
asegurar los mayores estndares de calidad para
el cuidado del paciente.
a) infeccin del tracto urinario
FASE PREANALTICA
PARMETROS INVOLUCRADOS ETAPA DEL UROANLISIS
cuenta de leucocitos cuenta microscpica
Para asegurar la plausibilidad del examen, la muestra
leucocitos en la tira reactiva examen qumico
de orina debe cumplir con estndares de calidad
nitritos examen qumico
que aseguren congruencia al resto del proceso.
celularidad y cilindros identificacin microscpica
Para ello debemos empezar por involucrar al
Identificacin de piocitos identificacin microscpica
paciente y el primer paso en el momento de recibir
la muestra es preguntar al paciente cmo obtuvo
b) enfermedad renal no infecciosa
la muestra y a que hora, a partir de su respuesta se
PARMETROS INVOLUCRADOS ETAPA DEL UROANLISIS
verifican los siguientes datos:
cuenta de eritrocitos cuenta microscpica
morfologa de eritrocitos identificacin microscpica
Concordancia de la informacin con la solicitud
celularidad y cilindros identificacin microscpica
y el recipiente
protenas examen qumico
Aceptabilidad del tiempo de emisin de la
sangre en tira reactiva examen qumico
muestra y la recepcin de la misma
Inspeccin del tipo de recipiente, el adecuado
c) deteccin de glucosuria
cierre y ausencia de derrames
PARMETROS INVOLUCRADOS ETAPA DEL UROANLISIS
glucosa en orina examen qumico Adecuado volumen y ausencia de
contaminantes visibles
d) seguimiento de pacientes con diabetes
PARMETROS INVOLUCRADOS ETAPA DEL UROANLISIS
FASE ANALTICA
glucosuria examen qumico
cetonuria examen qumico
Examen Macroscpico.
protenas examen qumico
Se recomienda que los exmenes que dependen
sedimento urinario identificacin microscpica
enteramente de la apreciacin del analista se
verifiquen utilizando muestras pareadas ciegas. El
e) estados metablicos (vmito o diarrea, acidosis/ alcalosis, cetosis o litiasis)
analista debe estar enterado de la posibilidad de
evento PARMETROS ETAPA DEL
recibirlas. Se deben escoger muestras de volumen
INVOLUCRADOS UROANLISIS
suficiente para dividirse en dos frascos y rotularse
vmito o diarrea Densidad, cetonas examen qumico
con diferentes nombres o nmeros de registro para
acidosis / alcalosis pH examen qumico
verificar la variabilidad intrapersonal e interpersonal.
cetosis cetonas examen qumico
litiasis pH, sedimento urinario identificacin microscpica
Debe llevarse un registro cuidadoso de la identidad
de la muestra y de los resultados obtenidos.

Hasta este punto hemos dedicado el presente documento a la descripcin


de los procesos que forman parte del Uroanlisis con el propsito de
estandarizarlos, es decir uniformarlos para obtener resultados
comparables, basados en lineamientos y guas de reconocimiento y
aceptacin internacional y bibliografa cientfica seria. Ahora corresponde
monitorear o vigilar las diferentes etapas y detalles del proceso para
ver que tal estn saliendo las cosas y asegurar una calidad que cumpla
con los propsitos de un uroanlisis bien dirigido.

Como podemos ver en las tablas anteriores cualquier necesidad


diagnstica en que est implicado el uroanlisis requiere resultados
confiables en cada una de sus etapas y por consiguiente ser importante
24

Examen Qumico. mtodo muy estable, mantiene la orina en su recipiente original,


a) Tira Reactiva. Existe orina control, de origen evitando la evaporacin, no contamina la orina con reactivos de
humano y de origen sinttico, de nivel normal y la tira, en su mayora enzimas que pueden consumir sustrato, y
patolgico para la realizacin del control de calidad prolonga la vida del control hasta por una semana, la decisin
interno de la medicin de la qumica urinaria con entonces ser influida por el control de la cuenta microscpica.
la tira reactiva. La eleccin de orina de origen
humano para eliminar desviaciones por el efecto No existe un consenso general para tomar como una pauta nica, la
de matriz es recomendable, la ventaja de la orina recomendacin es que se haga control interno con una frecuencia que
sinttica est basada en el costo. permita detectar desviaciones antes de que repercutan en las decisiones
mdicas y la salud de los pacientes. Al respecto existen reportes
Las presentaciones que se encuentran en el bibliogrficos que proponen que se haga control interno antes del regreso
mercado son: del paciente a repetir el estudio por un desacuerdo con la observacin
Frascos de orina liofilizada para reconstituir con clnica del mdico, caso en el cual, si perdura el error, se confirmara el
60 mL de agua resultado errneo y se podra tomar una decisin teraputica equivocada.
Frascos con 12 mL de orina lista para usarse
Frascos goteros con 5 mL listos para usarse por En cuanto al manejo del material control es vital que cada laboratorio
goteo sobre la tira reactiva valide el mtodo por el cual va a optimizar el uso de su material control
para mantener costos sostenibles por la organizacin a la que pertenece,
La ventaja de las presentaciones de 60 y 12 mL equilibrado con una frecuencia adecuada.
es la presencia de partculas microscpicas de
latex que imitan leucocitos y eritrocitos y se utilizan Es tambin indispensable contar con capacitacin dirigida y un manual
para el control de la cuenta microscpica de de procedimientos para el uso correcto del material control, como ocurre
partculas. Dentro de ellas, el material para control en cualquier especialidad del laboratorio.
que requiere manipulacin, como la reconstitucin
puede agregar variables al sistema que debern Qu espero de los resultados?
controlarse, como la calidad del agua, la exactitud
del volumen y la tcnica de reconstitucin. Recordemos, estamos midiendo los parmetros incluidos en una tira
reactiva para Uroanlisis. En esta tira de plstico con reactivos impregnados
La ventaja del frasco gotero es el bajo costo en en una fase slida que comparamos con una carta de colores o medimos
comparacin con las otras dos. en un fotmetro de reflexin, vamos a obtener resultados con pocas
variaciones, especialmente en las orinas de nivel normal, en las que la
El costo en el control de calidad es un tema digno mayora de los parmetros son negativos.
de atencin, ya que en muchos laboratorios
imposibilita la implementacin de un programa de Anlisis estadstico.
control interno en el rea de Uroanlisis. En la El Uroanlisis enfrenta una serie de problemas cuando se trata de definir
bibliografa del tema encontramos referencias que formalmente su calidad. Mientras la trazabilidad y la medida de la
tocan dos aspectos: incertidumbre estn establecidas para la qumica clnica y la hematologa,
para las mediciones semicuantitativas y las escalas ordinales en el
La frecuencia en que se debe practicar la uroanlisis son conceptos prematuros.
medicin del material control. Al respecto, los
lineamientos de NCCLS (ahora CLSI) Provider- La definicin de las metas analticas, o el error que estamos dispuestos
Performed Microscopy Testing; Aprproved a tolerar, tambin es materia de estudio, ya que como las escalas de
Guideline HS2-A, 2003, recomiendan que se valores varan segn la marca de la tira reactiva, no es posible ajustar
practique segn la productividad del laboratorio: los valores de la orina control a un resultado elegido en la tira reactiva
- en un laboratorio que consume mas de un (es decir, si se produce un lote de orina con 100 mg/dL de glucosa, hay
frasco por semana, medir una vez al da en otra marca de tiras que no tiene opcin de 100, sino de 150 200). Esto
sus 2 niveles. obliga a los fabricantes de orina control a incluir lmites demasiado
- en un laboratorio que consume varios frascos amplios en el inserto de sus productos, y por este motivo se deben
por da, medir la orina control en sus dos establecer lmites aceptables en cada laboratorio.
niveles una vez por cada frasco
El manejo del material control. En este tema se Para establecer los lmites se mide una fase inicial abierta (sin lmites
proponen dos opciones: definidos) para contar con suficientes datos y hacer los clculos
- Optimizar el volumen de orina control en el estadsticos.
que se introduce la tira reactiva, se propone
dividirlo en alcuotas de 4mL y utilizar cada Clculos estadsticos para la tira reactiva.
una por un mximo de tres das. La estadstica nos sirve para analizar y sacar conclusiones tiles a partir
- Humedecer la tira reactiva por goteo de la de un grupo de datos. La estadstica descriptiva nos ayuda a caracterizar
orina control en las zonas reactivas. Es un una serie de eventos repetidos, semejantes entre s y nos permite conocer
25

cual es la categora, el valor o el evento hacia el que se acercaron mas Es importante tener en cuenta el tipo de estadstica
frecuentemente: la medida de tendencia central. Tambin nos ayuda a por que si pretendemos fijar un valor esperado en
medir cuanto se alejaron o dispersaron los datos que no cayeron en la tira reactiva utilizando la media aritmtica,
esa tendencia central y nos da: las medidas de dispersin. podramos encontrar, como ejemplo, una glucosa
de 175 mg/dL, que no existe en la carta de colores
Comnmente estamos acostumbrados en el laboratorio clnico a calcular de la tira reactiva, por tanto debe ser la moda el
y caracterizar grupos de datos obtenidos de mediciones de qumica valor elegido.
clnica, hematologa, cuantificacin de hormonas, electrolitos, etctera.
Los clculos estadsticos que se aplican en este tipo de mediciones es Para el intervalo aceptable, el siguiente caso puede
la Estadstica Paramtrica; esta se aplica a variables continuas (ejemplo: resultar ilustrativo:
glucosa sangunea de 90, 91, 92 93 mg / dL) con una distribucin Es una orina control con una concentracin real
normal o cercana, pero en el caso de la tira reactiva obtenemos resultados de protenas de 43 mg/dL, los posibles resultados
discontinuos con distribuciones diferentes a la normal (ejemplo: protenas en la tira son: 0, 30, 100, 300 y 1000. La opcin
de 30, 100, 300 2000 mg / dL, pero no valores intermedios). En este mas cercana en la tira reactiva es 30 mg/dL, por
caso se aplican clculos de Estadstica No Paramtrica. tanto la moda va a resultar de 30, sin embargo,
puede haber algunas lecturas que se perciban de
En la Estadstica Paramtrica tenemos: 100 mg/dL, que aunque est mas lejos de la
concentracin real, puede ocurrir, especialmente
Medidas de tendencia central: media aritmtica. Se calcula sumando en lectura visual.
todos los datos y dividindolos por el nmero de datos.
Medidas de dispersin: desviacin estndar. Es un promedio de los En los lineamientos de CLSI se recomienda que
errores estndar. El error estndar es la distancia que existe entre el en uroanlisis la variabilidad no vaya mas all de
promedio o valor esperado y un valor observado, expresado en una categora alrededor del valor esperado, por
porcentaje del valor esperado. ser mediciones ordinales, pero en este caso se
ilustra que elegir un valor por arriba y un valor por
En la Estadstica No Paramtrica: debajo de la moda, puede resultar incorrecto en
algunas concentraciones de algunos parmetros,
Medidas de tendencia central: la moda. Es el valor mas repetido en ya que, un resultado negativo, que sera un valor
el grupo de resultados por debajo de la media en el ejemplo (cero o
Medidas de dispersin: el intercuartil. Es el porcentaje del rango de negativo), es clnicamente muy distinto de 100
resultados observado (el resultado mayor menos el resultado menor), mg/dL y estara haciendo aceptable un error
que est ocupado por el 50% central de resultados (tercer cuartil analtico.
menos primer cuartil) al enlistarlos en forma progresiva.
Entonces, la recomendacin es que se tome en
cuenta el significado clnico adems de los datos
de frecuencia cuando se determine el intervalo
aceptable de resultados en el control interno y se
considere que es posible establecer intervalos
asimtricos.

Registro. Los resultados de la medicin de la orina


control deben registrarse y, como en todos los
controles en el laboratorio clnico, es recomendable
graficarlo para su mejor comprensin. Al respecto
comparto una forma de graficar que ha resultado
til, muy demostrativa y con el menor esfuerzo en
mi experiencia en la rutina del Laboratorio. Se trata
de colocar en una tabla: los posibles valores de
la tira reactiva que estamos utilizando, de cada
uno de los 10 parmetros en columnas; y filas o
renglones para los das del mes. Se hace la
medicin de la orina control y se ilumina la opcin
que se obtuvo, de un color elegido por ustedes
cada nivel del control y se registra la fecha en la
primer columna de la tabla (siguiente esquema).
26

Tiene la comodidad de no escribir listas de resultados y despus Se clasifican los datos obtenidos de las mediciones
graficarlos y la virtud de concentrar en una sola hoja los dos niveles de con fines de evaluacin en dos lmites: El Lmite de
control, si as lo desea, y si no es as, puede elaborar una hoja para Deteccin (Ld), la mnima concentracin que puede
cada nivel. detectar la tira reactiva declarada en la informacin
tcnica del fabricante (el inserto), por debajo de la
Una sana recomendacin: la uniformidad natural de los resultados puede cual deberan encontrarse resultados negativos. El
provocar que el ms honesto analista se vea influido por la grfica de lmite de Confirmacin (Lc), por encima del cual la
valores diarios y, en el caso de presentarse una variacin, dude de medicin debe ser positiva. En medio de los dos
registrarla espontneamente y prefiera rectificarla, por lo que es mejor se delinea la Zona Gris, en donde debe darse un
registrar los resultados en la libreta de registro de resultados de pacientes gradual cambio de negativos a positivos. La relacin
y despus se ilumine en la grfica. de concentraciones de Lc/Ld se recomienda que
El siguiente paso importante es participar en un Programa de Evaluacin sea de 5.
Externa de la Calidad (Comparacin Entre Laboratorios o Ensayo de
Proeficiencia), para verificar la exactitud de las mediciones que estamos Las frmulas para calcular las fracciones de falsos
realizando con una muestra ciega. Podemos obtener resultado positivos y negativos son las siguientes:
satisfactorios, pero cuando no sucede as, es necesario tomar acciones
al respecto. Mtodo de comparacin
Tira Reactiva negativo zona gris positivo total
Una vez que se hace la verificacin bsica: Negativo a c e
Lote de tiras reactivas utilizado en la medicin y vigencia (caducidad) Positivo b d f
Manejo del material control total
Procedimiento de medicin: el equipo lector y su mantenimiento y Lmites Ld Ld
calibracin, o el manejo de la tira reactiva en lectura visual
Estado del Control Interno en el momento de la prueba de proeficiencia
Fraccin de Falsos Positivos en el Lmite de
Deteccin:
Si todo parece haber estado bien, es necesario verificar mas
profundamente el sistema de medicin, si se tratara de una prueba de FPd = b / (a + b)
Qumica Clnica se podra calibrar un nuevo frasco de reactivo, o verificar
las cubetas o la lmpara del fotmetro. En el uroanlisis vamos a llegar Fraccin de Falsos Negativos en la Zona Gris:
finalmente a la verificacin del desempeo de la tira reactiva.
FNg = c / (c + d)
Las mediciones en escalas ordinales (semicuantitativas) se expresan Fraccin de Falsos Negativos en el Lmite de
como datos categorizados (discontinuos). Se pueden determinar las
fracciones mximas de Falsos Positivos y Falsos Negativos aceptables Confirmacin:
con base en un mtodo de comparacin aceptado. Mtodos de referencia
estrictamente no se encuentran disponibles a la mayora de laboratorios FNc = e / (e + f)
en varios de los parmetros.
27

Especificaciones de Calidad Analtica recomendada para las Tiras Reactivas

DESEMPEO FPd= b/(a + b) FNg= c/(c + d) FNc= e/(e + f)


ptimo < 10% < 30% < 5%
Mnimo < 20% < 50% < 10%

Se proponen los siguientes Lmites de Deteccin y de Confirmacin para las tiras reactivas en general:

PARMETRO Mtodo de comparacin Ld Lc


Leucocitos Cuenta en cmara 20 100
Eritrocitos Cuenta en cmara 10 50
Protenas Inmunoqumica 0.1 0.5
Unin a colorante 0.2 1
Nitritos Nitrito de sodio 0.5 2.5
Glucosa Hexocinasa 3 15
Cetonas Acetoacetato de Litio 1 5
pH potencimetro + 1 unidad
Gravedad Especfica Refractmetro + 0.005
Urobilingeno No disponible comn 20 100
Bilirrubina Solucin de bilirrubina 10 50

Comparacin Interlaboratorios de Control interno. nmero de laboratorios participantes se obtiene


Ante la complejidad en la evaluacin del desempeo de la tira reactiva, informacin de mayor validez, especialmente en
especialmente por la poca disponibilidad de mtodos de comparacin cuanto a la exactitud por el consenso.
cuantitativos, una excelente opcin es la de participar en un programa
de comparacin de control interno interlaboratorios. En este tipo de Reproducibilidad.
programa se recopilan los datos de control interno de todo el mes en La evaluacin de la reproducibilidad de las escalas
un grupo de laboratorios que comparten caractersticas (grupo par), en ordinales responde a una distribucin binomial. A
este caso, marca y modelo de tira reactiva y sistema o mtodo de continuacin se presenta una tabla de distribucin
medicin. En este tipo de programa se evala la reproducibilidad, pero binomial en donde nos muestra:
tambin se verifica el desempeo del laboratorio en cuanto a la exactitud a. La Proporcin obtenida de resultados dentro
ya que se compara con el consenso del grupo par. de la categora de concentracin ms frecuente
(opcin en la carta de colores) estimando el
Existen programas proporcionados por los fabricantes de tiras reactivas nivel de un parmetro en una orina control.
y sistemas de medicin y programas de tercera opinin. Para la seleccin b. Nmero de mediciones usado de la tira
de uno de ellos es importante tomar en cuenta que entre mayor es el reactiva para la estimacin

**Tomado de la Gua Europea Para el Uroanlisis

Aqu podemos ver que con 82 resultados exitosos de 100 (o sea un 80% de resultados)
obtenemos el 95% de confianza deseado, eso implica 24 resultados de la misma
concentracin en un mes de 30 das. Ser importante adems que se tome en cuenta
el significado clnico en la variacin observada en los 6 resultados restantes.
28

Examen microscpico.

a) Cuenta Microscpica. Dada la importancia diagnstica de la cuenta


microscpica de leucocitos y eritrocitos, es vital llevar un control del
desempeo del laboratorio en la cuenta microscpica. Existen muestras
control que contienen partculas microscpicas estables para establecer
un programa de control de cuenta microscpica. La frecuencia de la
aplicacin del programa est comnmente influida por el costo del
material control.

La cuenta microscpica de parcuals sigue una distribucin estadstica


de Poisson. Las formulas para los clculos son las siguientes:

s = desviacin estndar
n = nmero de unidades de volumen o rea contadas (L o campo
microscpico)
T = total de partculas contadas en la preparacin o cmara decuenta
m = T/s cuenta promedio de todos los campos o unidades de volumen
CVm = coeficiente de variacin de la cuenta promedio
CVt = coeficiente de variacin de la cuenta total
s=m

CVm (%) = 100% / m = 100% / T/ m

CVt = 100% / T

A cuentas bajas, la imprecisin de la cuenta total se vuelve crtica, por


lo que el volmen contado es muy importante como podemos ver en
la siguiente tabla:

La variacin de la cuenta de leucocitos en un sujeto normal y una


infeccin urinaria suele variar con un factor de 10, de 5 / L a 50 / L,
para una cuenta normal la diuresis puede causar variaciones del 100%,
de 2 a 4 leucocitos / L de un da a otro.

El mximo permisible recomendado de falsos negativos en la cuenta


de eritrocitos y leucocitos se enumera en la siguiente tabla:

En cuentas por campo se recomienda informar por intervalos clnicamente


significativos y mantener la variabilidad dentro de la misma categora.

El mtodo recomendado de comparacin es la cuenta en cmara


calibrada en muestra fresca y sin centrifugar, para evitar los errores que
se pueden generar en la centrifugacin y resuspensin del sedimento.

Como en el resto del Uroanlisis y cualquier otro examen de laboratorio


es necesario (en algunos pases obligatorio) inscribirse en un programa
de Proeficiencia o Evaluacin Externa de La Calidad.

b. Identificacin de Partculas. Para el control de calidad interno se


recomienda el anlisis de muestra pareadas ciegas. Si se detecta una
discrepancia en la identidad de las parculas debe reptirse con
conocimiento de la identidad de las muestras y resoverse con capacitacin
contnua.

Existen Programas de Evaluacin Externa de la Calidad en los que se


presentan imgenes de Sedimento Urinario para identificarse por los
participantes. Tienen la ventaja de representar una forma de capacitacin
29

Bibliografa Curriculum

European Urianalysis Guidelines. M. en C. Vicente de Mria y Campos Otegui.


Scand J Clin Invest 2000; 60,
Supplement 231: 1 96. Naci en la Ciudad de Mxico en 1965. Se
gradu en la licenciatura de Qumico
Urianalysis and Collection,
Transportation, and Preservation of
Farmacutico Bilogo en 1989 en la
Urine Specimens; Facultad de Estudios Superiores Cuautitln
Approved Guideline Second de la Universidad Nacional Autnoma de
Edition. NCCLS: GP16-A2, 2001. Mxico. Estudi la Especialidad de Citologa
Exfoliativa en la Escuela Nacional de
Reproducibilidad y variabilidad de Ciencias Biolgicas del Instituto Politcnico
los controles Liquicheck Urianalysis
Control (BIO-RAD) al evaluar
Nacional en los aos de 1989 a 1990.
volmenes diferentes. Villanueva- Obtuvo el grado de Maestro en Ciencias
Jorge Salha, Salazar Canul Miguel, Qumico-Biolgicas en el ao 2001 en la
Medina Escobedo Martha. Bioquimia Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas
2007; 32: 49-57. con una tesis sobre Citologa Urinaria.
El Uroanlisis: Un gran aliado
Su experiencia laboral se ha desarrollado
mdico.
Campuzano Maya G., Arbelaez en el Hospital General Dr. Rubn Leero
Gmez M., Urologa Colombiana; de la Secretara de Salud del Distrito
2007, pag. 67-92. Federal, primero de 1991 a 1992 en el
Servicio de Patologa en el Diagnstico
Anlisis de comportamiento Citolgico y a partir de entonces como
semanal de controles de orina
Jefe del Laboratorio Clnico del mismo
Kova trol y Bio Rad en laboratorio
de rutina. Rosales Aguilar M., hospital. En la enseanza y difusin de la
Castillo Fregoso M.C. actualizacin en el Uroanlisis ha impartido
Bioquimia; vol 29, no 3: 74-80. 2004 cursos y conferencias desde 2001 en
multiples foros. En el ao 2004 dise y
Urianalysis with Test Strips. realiz junto con Concepcin Anduaga el
Meisegeier Bernhard. Analyticon
cartel de Sedimento Urinario Panormica
Biotechnologies AG. Germany, 2004.
de Sedimento Urinario y su Origen.
Qu hay de nuevo en algo tan
viejo?. En el rea de la Evaluacin Externa de la
Dalet Fernando. Revista electrnina Calidad se ha desarrollado desde 2002
DIAGNSTICO IN VITRO. 1999. como coordinador de programas de
proficiencia de Uroanlisis en Mxico, y
Frequency of QC: A Patient Safety
Perspective. desde 2007 es asesor externo de BIO-
Dooley Kent C. Guest RAD Latinoamrica en materia de
Essay, Westgard QC, 2007. Uroanalisis.
30

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