REVISTA DE Patologa Respiratoria

Volumen 17 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2014

ORIGINAL
Integracin de cuestionarios de calidad de vida en la prctica clnica
R. Galera Martnez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ. Madrid.
Rev Patol Respir. 2014; 17(4): 143-147

Introduccin
La EPOC es una enfermedad muy prevalente caracterizada por una obstruccin poco reversible al flujo areo. Se
calcula que aproximadamente afecta al 10% de la poblacin
espaola entre 40 y 80 aos y es una fuente importante
y creciente de morbimortalidad1. Tradicionalmente se han
utilizado los parmetros de funcin pulmonar para realizar
el seguimiento de los pacientes y para valorar la respuesta al
tratamiento ya que su principal caracterstica es la presencia
de limitacin al flujo areo. Sin embargo, en los ltimos aos
se ha comprobado que la EPOC afecta a mltiples sistemas
y que la mejora o el empeoramiento de los pacientes no
siempre se correlacionan con cambios en la funcin pulmonar.
Por esta razn es importante disponer de unas herramientas de medida que permitan evaluar el impacto global de la
enfermedad y el efecto del tratamiento sobre los diferentes
rganos y sistemas afectados. Por tanto, para la correcta
evaluacin del paciente con EPOC, es evidente la necesidad
de medir otros parmetros, como la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
La Organizacin Mundial de la Salud defini la calidad de
vida como la percepcin de los individuos de su posicin en
la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores
en el que viven y en relacin a sus objetivos, expectativas,
valores y preocupaciones2. La calidad de vida es el resultado
de la interaccin de mltiples factores fisiolgicos y psicolgicos y su alteracin es consecuencia, en gran parte, de
los sntomas, de los trastornos de la esfera emocional, as
como de las limitaciones fsicas y de rol social ocasionadas
por la enfermedad3.
Las medidas de la CVRS deben:
Ser subjetivas.
Multidimensionales (nivel fsico, emocional, social, etc.).
Incluir sentimientos positivos y negativos.
Registrar la variabilidad en el tiempo.

Con esta finalidad se han desarrollado multitud de cuestionarios clnicos para valorar la calidad de vida. Existen varias propuestas para la evaluacin de estos cuestionarios. De
ellas, las ms conocidas son los criterios del SAC (Scientific
Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust) publicados en 1994 y actualizados en 2002 (Tabla 1)4.
De una forma ms prctica, se puede considerar que para
que un cuestionario sea vlido debe reunir las siguientes
caractersticas5:
Ser sencillo, viable y aceptado por pacientes, usuarios e
investigadores (viabilidad).
Fiable y preciso, con mediciones libres de error (fiabilidad).
Adecuado para el problema que se pretende medir (validez de contenido).
Reflejar la teora subyacente en el fenmeno o concepto
que se quiere medir (validez de constructo).
Capaz de medir cambios, tanto en los diferentes individuos como en la respuesta de un mismo sujeto a travs
del tiempo (sensibilidad al cambio).
Dentro de los cuestionarios de calidad de vida, podemos
encontrar dos tipos: los genricos y los especficos para una
determinada enfermedad. Los primeros permiten la comparacin entre poblaciones. Los especficos son tiles para la
evaluacin de las intervenciones sobre los pacientes6. Adems, actualmente se incorporan por exigencia europea en
todos los ensayos de nuevos frmacos para la EPOC7.
Ejemplos de cuestionarios de calidad de vida genricos
utilizados en la EPOC son el SF-36 y sus versiones acortadas
SF-12 y SF-6, el Perfil de Salud de Nottingham y el EuroQoL
5D. Dentro de los cuestionarios especficos para la EPOC el
ms conocido es el St George Respiratory Questionnaire
(SGRQ). Otros de los cuestionarios especficos ms usados
son el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), el
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) y el COPD Assessment
Test (CAT).

Correspondencia: Ral Galera Martnez. E-mail: raul.galera@salud.madrid.org

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Tabla 1. Criterios de evaluacin del Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust.
Modelo conceptual
y de medida

Fiabilidad

Validez

Constructo o concepto general y sus

dimensiones.
Base emprica y conceptual
Nivel de medida de la escala, y
efectos suelo y techo
Procedimiento para obtener la
puntuacin final
Reproducibilidad (Prueba testretest)
Equivalencia de la medida
Consistencia interna
Validez de contenido
Validez de criterio
Validez de constructo

Sensibilidad al cambio
Interpretabilidad
Carga de respuesta
y de administracin
Formas alternativas
de administracin

Carga de respuesta
Carga de administracin
Autoadministrado
Entrevistador
Observador entrenado
Asistida por ordenador

Adaptacin al lenguaje
y la cultura

Como hemos mencionado anteriormente, los cuestionarios genricos son ms tiles en estudios epidemiolgicos
y de coste-efectividad por lo que a la hora de su uso en
clnica nos centraremos en los cuestionarios especficos para
la EPOC.

St George Respiratory Questionnaire (SGRQ):

el gold standard
El SGRQ fue desarrollado por Jones y cols. en 1991 para
ser utilizado tanto en EPOC como en asma8. Es un cuestionario autoadministrado (debe ser rellenado por el paciente)
constituido por 50 tems de respuesta mltiple o dicotmica
(s/no) que se dividen en 3 dominios: sntomas, actividad
(actividades que causan o estn limitadas por disnea) e
impacto (funcionamiento social y trastornos psicolgicos causados por la enfermedad respiratoria). Tanto la puntuacin
total, como las puntuaciones de cada una de las dimensiones,
oscilan entre 0 y 100, siendo los valores ms bajos indicativos de un peor estado de salud y de una mayor limitacin.
Existe una versin abreviada formada por 40 tems, adaptada
especficamente para la EPOC, con propiedades similares a
la versin original9.
Este cuestionario es considerado como el gold standard
de los instrumentos especficos para evaluar la calidad de
vida en la EPOC. Por dicho motivo, todos los cuestionarios
desarrollados posteriormente se comparan con el SGRQ. Es
el cuestionario de calidad de vida ms utilizado, existiendo
versiones traducidas a 77 idiomas.
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Coeficiente de estabilidad

De -1 a +1 (>0,70)

Coeficiente de estabilidad
de Cronbach y frmula 20 de
Kuder-Richardson (KR-20)
ndice de validez de contenido (Panel
de expertos)
Coeficiente de correlacin
Mtodo matricial multirasgomultimtodo
Respuesta media estandarizada
Tamao del efecto
Diferencia mnima clnicamente
relevante
Tiempo y esfuerzo del paciente
Trabajo, tiempo y formacin del
administrador

De 0 a +1
>0,80
0,6-0,8

Mtodo traduccin/retrotraduccin

El paciente necesita de 15 a 20 minutos para completarlo. A la hora del clculo de la puntuacin, hay que tener en
cuenta que se aplican diferentes pesos a cada tem, por lo
que la obtencin de los resultados es compleja y precisa un
algoritmo informatizado.
Presenta una buena reproducibilidad (coeficiente de correlacin intraclase de 0,795 a 0,9)8 y una elevada consistencia interna ( de Cronbach >0,7 para todos los elementos10. La puntuacin total tiene una buena correlacin con
la presencia de tos, disnea y sibilancias. Tambin se han
encontrado correlaciones significativas entre alguno de los
diferentes dominios y otras medidas de actividad de la enfermedad (FEV1, FVC, distancia caminada en seis minutos,
mMRC, escalas de ansiedad-depresin, etc.)8,11.
Para facilitar la interpretacin clnica de los cuestionarios
se ha desarrollado el concepto de diferencia mnima clnicamente importante (DMCI), puesto que diferencias estadsticamente significativas pueden no ser clnicamente relevantes.
La DMCI se ha definido como la diferencia ms pequea en
la puntuacin de una dimensin de inters que los pacientes
perciben como beneficiosa y que justificara, en ausencia de
efectos secundarios o un excesivo coste econmico, un cambio en el manejo del paciente12. Existen diferentes mtodos
para la determinacin de esta diferencia clnica mnimamente
relevante, aunque el ms sencillo consiste en preguntar al
paciente cul es el cambio que percibe como importante.
Sin embargo, se ha sugerido que la determinacin de la
DMCI a partir de la percepcin del paciente es poco fiable y
depende de la escala de opciones de respuesta a la pregunta
de estimacin global de cambio13. Otro mtodo de clculo
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Figura 1. Clasificacin cuestionarios de calidad de vida ms utilizados.

de la DCMI se basa en el criterio del clnico. Un tercer mtodo consiste en establecer las diferencias asociadas a un
criterio de salud como puede ser la mortalidad o el ingreso
hospitalario14. Este mtodo tiene la ventaja de no depender
de la subjetividad de los pacientes o de los clnicos. Con este
procedimiento se ha descrito una diferencia de 4 puntos en
el SGRQ entre los pacientes con EPOC que en el curso de
un ao despus de una exacerbacin reingresan o fallecen
respecto a los que no sufren estos episodios. Los resultados
de los diversos estudios, realizados con los 3 mtodos, parecen ser consistentes en cuanto a la magnitud de la MDCI,
siendo sta de 4 puntos.
El uso de este cuestionario est ampliamente extendido
en la investigacin, siendo su aplicabilidad en la prctica
clnica muy reducida debido a la gran cantidad de tiempo que
consume su realizacin y a la dificultad de la interpretacin
de sus resultados de una forma inmediata.
Debido a esto han aparecido otros cuestionarios que pretenden tener unas caractersticas psicomtricas similares al
SGRQ pero que son ms breves y sencillos de interpretar.
As, se han desarrollado cuestionarios como el CCQ y el CAT.

Clinical COPD questionnaire (CCQ)

El cuestionario CCQ fue diseado por Van der Molen y
cols. en 200315 con la finalidad de disponer de una herramienta sencilla que permitiera al mdico valorar la limitacin
funcional y la disfuncin emocional adems de los sntomas
respiratorios. Aunque se desarroll principalmente para su
uso en la prctica clnica habitual, tambin constituye un instrumento valioso para la investigacin clnica. Recientemente,
ha sido incluido por GOLD como mtodo para la evaluacin
de los sntomas en la EPOC16.
Para la generacin de los tems se realizaron entrevistas
a pacientes en Reino Unido y Holanda, en las que se les
pregunt por aspectos relevantes de su enfermedad. Adems, se revisaron las guas de manejo de la EPOC para no
excluir aspectos relevantes de la enfermedad. As se lleg
a un listado provisional de 16 tems que fue remitido a 77
expertos internacionales que puntuaron cada tem reduciendo
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el cuestionario a 10 tems divididos en 3 dominios (sntomas,

estado mental y estado funcional).
El CCQ tambin es un cuestionario autoadministrado y
su realizacin lleva aproximadamente 2 minutos. Los pacientes deben responder segn su experiencia en la semana
anterior (tambin existe una versin referida a las 24 horas
previas). Cada tem es valorado segn una escala de 0 a 6
(asintomtico/no limitado a extremadamente sintomtico).
La puntuacin total y por dominios se obtiene sumando la
puntuacin asignada a cada una de las cuestiones y dividindolas por el nmero de preguntas que componen el
dominio o por el nmero de cuestiones totales, por lo que
la puntuacin final vara entre 0 y 6, correspondiendo el 0 a
muy buen control y el 6 a un control extremadamente pobre.
Se ha traducido a ms de 60 idiomas, aunque no existe una
validacin especfica del cuestionario en espaol.
El estudio de validacin se llev a cabo con 119 pacientes
(57 EPOC, estadio GOLD I-III y el resto fumadores sanos)15.
Se objetiv una elevada validez interna ( de Cronbach=
0,91 y >0,70 en los 3 dominios por separado). Adems, se
objetiv una buena validez discriminativa (los sujetos con
EPOC puntuaban peor que los controles y permita diferenciar los estadios de la enfermedad). Se comprob una fuerte
correlacin con los cuestionarios SF-36 y SGRQ (= 0,69 y
=0,72, respectivamente). La validez para su uso a nivel del
paciente individual se obtuvo a partir de la comparacin de las
respuestas del paciente con las del clnico y con la de expertos
externos mediante la transcripcin de las entrevistas, mostrando altos niveles de concordancia17. Se midi la fiabilidad
con una prueba de test-retest a las 2 semanas, presentando una muy buena repetibilidad (coeficiente de correlacin
intraclase = 0,94). La respuesta al cambio se valor en un
subgrupo de pacientes que abandonaron el hbito tabquico,
aprecindose un cambio significativo a los dos meses del
mismo, mientras que no existan cambios en la puntuacin
total del SGRQ. Tambin se han encontrado cambios en la
puntuacin del CCQ (total y dominios) en pacientes que haban sufrido una agudizacin, objetivndose una mejora de
la puntuacin a lo largo del tiempo de evolucin18.
Adems del estudio de validacin inicial se han realizado
otros trabajos de validacin, incluidos algunos en atencin
primaria que arrojaron resultados similares19,20.
La DCMI se estableci en 0,4 puntos siguiendo los tres
mtodos habituales21,22 (referencia del paciente, asociacin
a eventos clnicos y, de forma estadstica, usando el error
estndar de la media)23.
En un estudio de cohortes prospectivo se demostr su
utilidad para la deteccin precoz de las exacerbaciones, establecindose el punto de corte ms sensible y especfico en
0,2 puntos (sensibilidad: 62,5 [50,3-73,4]; especificidad:
82,0 [79,3-84,4]; valor predictivo positivo: 43,5 [35,0-51,0]
y valor predictivo negativo: 90,8 [87,8-93,5])24.
Adems, predice evolucin de las agudizaciones graves
(aquellas que requirieron ingreso hospitalario), siendo la
falta de mejora en la puntuacin total un factor de riesgo
independiente para el fallo de tratamiento25.
El CCQ tambin tiene valor como marcador pronstico.
Se ha objetivado que en los pacientes con CCQ <1 la morta145

lidad a 5 aos es significativamente mayor en los pacientes

que tenan puntuaciones 3 (HR 3,1 [IC 95% 1,98-4,95])26.
A pesar de sus buenas caractersticas psicomtricas y de
sus utilidades es un cuestionario muy poco utilizado en la
prctica clnica habitual.

COPD Assessment Test (CAT)

Es uno de los cuestionarios ms recientes. Fue desarrollado por Jones en 2009 con el objetivo de mejorar la comunicacin mdico-paciente y de evaluar los sntomas ms
importantes en la EPOC de una manera sencilla y fiable27.
Ha sido incluido como medida de valoracin de sntomas en
la gua GOLD 201116.
Es un cuestionario unidimensional formado por 8 tems y
resulta especfico para la EPOC. Es fcil de comprender y se
tarda aproximadamente 2-3 minutos en completar.
Los tems se generaron basndose en entrevistas a pacientes con EPOC acerca de lo que consideraban los determinantes ms importantes para su salud y apoyndose en
opiniones de mdicos de atencin primaria y neumlogos.
As, se definieron 21 cuestiones iniciales, entre las que se
incluan la disnea, la tos, produccin de esputo, limitacin
de las actividades diarias de la vida, social, salud emocional
y sentimiento de control de la enfermedad. A partir de estos
21 tems se realiz una reduccin a 8 tems, procurando
principalmente que las cuestiones seleccionadas tuvieran
buenas propiedades psicomtricas y estuvieran libres de sesgos relacionados con factores demogrficos, para lo cual se
realiz un estudio en 7 pases, incluida Espaa27.
Cada pregunta se punta de 0 a 5 puntos segn la intensidad del sntoma. La puntuacin del cuestionario oscila
entre 0 y 40 puntos, denotando una mayor puntuacin un
mayor impacto de la enfermedad.
En el estudio de validacin inicial realizado en Estados
Unidos se objetiv una elevada reproducibilidad en la prueba
test-retest (coeficiente de correlacin intraclase= 0,8), as
como una buena consistencia interna ( de Cronbach= 0,88)28.
La validez se midi mediante la correlacin con los resultados del cuestionario SGRQ en varios pases europeos
y E.E.U.U. El cuestionario CAT correlacion bien con la puntuacin de SGRQ en todos los pases (r= 0,84 y r= 0,80)29.
Tambin se ha demostrado una buena correlacin con el
cuestionario CRQ y el CCQ30,31.
Adems de con el SGRQ, el CAT se correlaciona de forma significativa con la presencia de algunas comorbilidades,
como el reflujo gastroesofgico, la depresin, la presencia
de arritmias y la ansiedad32.
Para valorar la sensibilidad al cambio del CAT se realizaron estudios de rehabilitacin pulmonar en los que se
apreciaron cambios significativos30,33. La diferencia entre
pacientes estables y agudizados se ha establecido en torno
a 5 puntos34. En el trabajo que se utiliz para la validacin
del cuestionario en espaol tambin se midi el cambio de
puntuacin en los pacientes que experimentaban una mejora
tras un ingreso por agudizacin de EPOC35. Otro trabajo espaol basado en los datos de la cohorte CHAIN ha mostrado
146

que la puntuacin del CAT variaba en los pacientes con EPOC

estable a lo largo de un ao, siendo la puntuacin de la escala
mMRC el mejor predictor de este cambio.
A pesar de ser un cuestionario muy extendido, su MCID
ha sido establecida muy recientemente. Por asimilacin de
la MCID de 4 puntos del SGRQ, se consideraba que para el
CAT sera de 1,6. Recientemente, Kon y cols.36 determinan
el MCID por dos mtodos diferentes (error estndar de la
media y mtodo de referencia a otros parmetros clnicos),
fijndolo en 2 puntos. El umbral de 10 puntos asumido por
la gua GOLD 2011 se bas en el anlisis del impacto que se
asociaba con las diferentes puntuaciones del CAT37.
El cuestionario CAT es probablemente el ms estudiado
en la actualidad. Aunque ha sido incorporado en guas internacionales, su papel en la prctica clnica habitual an no
ha sido definido con precisin.

Conclusiones
La EPOC es una enfermedad compleja que precisa para
su correcto manejo la valoracin del impacto sobre la salud,
adems de los sntomas clnicos. Los cuestionarios descritos nos ayudan a estructurar la valoracin de la calidad de
vida relacionada con la salud, proporcionndonos una valiosa informacin. Ambos cuestionarios permiten una mejor
aproximacin al paciente y, por tanto, un tratamiento ms
personalizado. Aunque tanto el CCQ como el CAT tienen
buenas propiedades psicomtricas, su uso como marcadores
pronsticos y su utilidad a la hora de realizar modificaciones
en el tratamiento de la enfermedad actualmente no ha sido
establecido claramente.

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