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QJ Med2005;98:529–540 Publicación de acceso anticipado 13 de junio de 2005

doi:10.1093/qjmed/hci081

Comentario

Abordaje diagnóstico de un paciente con hiponatremia: opciones

tradicionales versus basadas en la fisiología

EJ HOORN1, ML HALPERINA2y R. ZIETSE1

Desde el1Departamento de Medicina Interna, Centro Médico Erasmus, Universidad Erasmus de Róterdam,
Róterdam, Países Bajos, y2División de Nefrología, St. Michael's Hospital, Universidad de Toronto, Toronto,
Canadá

Descargado dehttp://qjmed.oxfordjournals.org/por invitado el 19 de abril de 2012

Resumen
El enfoque diagnóstico habitual de un paciente con
hiponatremia se basa en la evaluación clínica del
volumen del líquido extracelular (LEC) y parámetros
de laboratorio como la osmolalidad plasmática, la
osmolalidad urinaria y/o la concentración de sodio
en la orina. Varios algoritmos de diagnóstico clínico
(CDA) que aplican estos parámetros de diagnóstico
están disponibles para el médico. Sin embargo,
nunca se ha probado la precisión y la utilidad de
estos CDA. Por lo tanto, realizamos una encuesta en
la que se pidió a 46 médicos que aplicaran todas las
CDA únicas existentes para la hiponatremia a cuatro
casos seleccionados de hiponatremia. Los
resultados de esta encuesta mostraron que, en
promedio, los CDA permitieron que solo el 10% de
los médicos llegaran a un diagnóstico correcto. Se
identificaron varias debilidades en los CDA, incluida
la falta de consideración de la hiponatremia aguda,
detectarse mediante examen físico respaldado por
datos de laboratorio de rutina, y una tendencia a
diagnosticar el síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética antes de excluir otras
causas de hiponatremia. Concluimos que la
arquitectura típica de los CDA para la hiponatremia
representa un orden jerárquico de parámetros
clínicos y/o de laboratorio aislados, y que no tienen
en cuenta el contexto fisiopatológico, el mecanismo
por el cual se desarrolló la hiponatremia y los
peligros clínicos de la hiponatremia. Estas
restricciones son importantes para los médicos que
se enfrentan a pacientes hiponatrémicos y pueden
obligarles a elegir diferentes enfoques. Por lo tanto,
concluimos esta revisión con la presentación de un
enfoque de la hiponatremia más basado en la
fisiología, que busca superar algunas de las
limitaciones de las CDA existentes.

Introducción
Existen dos formas diferentes, pero no mutuamente
excluyentes, de llegar a un diagnóstico clínico en un
paciente con hiponatremia y diseñar la terapia
adecuada.1El primero, al que llamaremos enfoque
tradicional, utiliza una combinación de parámetros
clínicos y de laboratorio y, a menudo,
se basa en el uso de algoritmos de diagnóstico
clínico (CDA). El segundo, que llamaremos
enfoque basado en la fisiología, enfatiza los
mecanismos subyacentes que podrían haber
llevado al desarrollo de la hiponatremia. Aplica
principios simples de fisiología al lado de la cama,

Dirija la correspondencia a Dr. R. Zietse, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, Países Bajos. correo
electrónico: r.zietse@erasmusmc.nl
!The Author 2005. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación de Médicos. Reservados todos
los derechos. Para permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oupjournals.org
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y se basa en un razonamiento deductivo y un análisis de libros de texto de medicina interna general,

cuantitativo.1,2
Nuestro objetivo es comparar estos dos enfoques
mediante la realización de una encuesta en la que se
pidió a los médicos que aplicaran diez CDA diferentes
para la hiponatremia en cuatro casos seleccionados. El
resultado se comparó con un enfoque basado en la
fisiología.
Métodos
Revisión de literatura
nefrología y endocrinología.14–21Eliminando las
CDA idénticas y superpuestas, estas 19 CDA se
redujeron a 10 (Tabla 1).
Los parámetros a evaluar incluyeron una evaluación
clínica del volumen de líquido extracelular (LEC) (8/10),
pruebas de provocación de líquidos (1/10) y si la
hiponatremia era aguda (1/10). En los datos de laboratorio,
la osmolalidad plasmática (Posm) (4/10), urato plasmático
(1/10), función renal (1/10), concentración de sodio en
orina (UN / A) (7/10), osmolalidad de la orina (Uosm) (5/10) y se
evaluó la excreción fraccionada de urea y urato (1/10)
(tabla 1).3–21

Los CDA publicados se identificaron a partir de una

búsqueda bibliográfica utilizando
"hiponatremia" (encabezado de tema médico) limitada
a artículos de revisión publicados en inglés entre enero
de 1998 y agosto de 2004. La búsqueda arrojó 218
Encuesta
Se seleccionaron cuatro casos desafiantes en los que la
hiponatremia era un problema de diagnóstico central.
22–25Para determinar el valor de cada CDA en el

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artículos, de los cuales 11 eran artículos de revisión que diagnóstico diferencial de la hiponatremia, se enviaron
incluían un CDA con una aproximación al paciente con 60 encuestas que contenían los cuatro casos y las diez
hiponatremia.3–13También recopilamos ocho CDA CDA a médicos de cinco países diferentes (Canadá,

tabla 1Algoritmos existentes para la hiponatremia y su precisión en tres casos de prueba ilustrativos

Algoritmo Jerarquía de algoritmos con parámetros Referencias Diagnóstico correcto en

incluidos y valores de corte tres casos de prueba

1 Volumen ECF 5, 9 6%
2 Volumen ECF – UN / A(20–40) 6, 14, 20, 21 7%
3 ECF volumen UN / A(20) 3, 19 8%
4 Agudeza de la hiponatremia Volumen ECF 13 6%
5 Volumen ECF 4, 16 12%
tuN / A(20)
tuosm(500)
6 PAGosm 8, 11, 12 9%
tuosm
Volumen ECF
7 PAGosm 17 11%
tuosm
tuN / A
8 PAGosm(280–295) 15, 18 7%
Volumen ECF
tuN / A(10 y 20) P
9 osm(280) 10 9%
tuosm(100)
tuN / A(20–40)
Pruebas de provocación de fluidos

FEurea, FEurato, PAGurato

10 tuosm(100) 7 9%
Función renal
Volumen ECF
tuN / A(20)

Se identificaron diez algoritmos de diagnóstico clínico diferentes para la hiponatremia a partir de la revisión de la literatura. En una encuesta en
la que participaron 46 médicos, se analizó con qué frecuencia estos algoritmos conducían a un diagnóstico correcto en tres casos ilustrativos de
hiponatremia (ver texto para descripciones de casos). Los diagnósticos seleccionados se describen en la tabla 2. Posmy túosmestán en mOsm/kg H
2oh tun / Amilimoles/l.
 Enfoque diagnóstico de la hiponatremia 531

Países Bajos, Sudáfrica, Taiwán, EE. UU.); Se dispuso de Casos

46 encuestas (de 27 residentes, 6 becarios y 13 médicos
de planta en especialidades de medicina interna) para
un análisis completo (77%). La razón por la que
elegimos la encuesta como nuestro método de análisis
es que proporciona una forma razonable de evaluar los
enfoques de diagnóstico actuales para la hiponatremia.
Se pidió a los médicos que proporcionaran un
diagnóstico (diferencial) en los primeros tres casos usando
cada CDA. Los encuestados también podrían indicar que
no pudieron llegar a un diagnóstico con la información
disponible. Posteriormente, los diagnósticos se clasificaron
como correctos, incorrectos o no posibles (tabla 2). Debido
a que el Caso 4 carecía de la mayor parte de la información
requerida para los CDA, optamos por presentar una lista
de posibles diagnósticos para este caso en un formato de
opción múltiple (Tabla 2). También estábamos interesados
Caso 1
Un hombre de 88 años se había quejado de náuseas
y vómitos durante 4 semanas.22Un linfoma cutáneo
de células B en su mejilla derecha había sido
diagnosticado hace 2 meses. No estaba tomando
medicamentos y había perdido 2 kg de peso en los
últimos meses. El examen físico no fue consistente
con un volumen ECF contraído (pulso y presión
arterial normales, sin cambios ortostáticos). Sodio
plasmático (PN / A125mmol/l), potasio (Pk4,5mmol/l),
glucosa (72mg/dl; 4,0mmol/l), creatinina (Pcrear
0,9 mg/dl; 77metromol/l) y hormona estimulante
de la tiroides (2,3 mUI/l) al ingreso. su tiN / Afue de
100 mmol/l. pH plasmático, cortisol plasmático y
Uosmno fueron medidos.

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en obtener información adicional, como la probabilidad de
que la hiponatremia pudiera poner en peligro la vida y qué
tratamiento seleccionarían los médicos. Finalmente, se
hizo una pregunta específica del caso (Tabla 2).
Caso 2
Una mujer de 19 años tenía miastenia gravis.23
Sus principales quejas eran debilidad progresiva

Tabla 2 Resultados de la encuesta: diagnósticos de algoritmos y análisis de casos de los encuestados

Caso Diagnósticos de algoritmos ¿Amenaza para la vida? Terapia Pregunta específica del caso

1 SIADH 48% si 11% Solución hipertónica 4% ¿Qué importancia tiene el volumen ECF en
Insuficiencia suprarrenal 11% No 89% Solución isotónica 26% diferenciar la hiponatremia?
No es posible 30% Solución hipotónica 2% 2% más importante
Otro 11% Restricción de agua 65% Importante 30%
Otro 3% Poco importante 61%
Poco importante 4%
Sin respuesta 3%

2 Insuficiencia suprarrenal 19% Sí 74% Solución hipertónica 13% ¿Qué tasa de corrección?
Enfermedad renal primaria 7% No 26% Solución isotónica 57% 12mmol/l/24-h 22%
No posible 66% Solución hipotónica 9% 8mmol/l/24-h 61%
Otro 8% Restricción de agua 2% 5mmol/l/24-h 2%
Otro 19% 0–4mmol/l/24-h 15%

3 Polidipsia psicógena 53% si 0% Solución hipertónica 0% ¿La hiponatremia se debe a

SIADH 12% no 100% Solución isotónica 2% ¿Es posible una baja ingesta de
No es posible 21% Solución hipotónica 0% Na? si 24%
Otro 14% Restricción de agua 80% 70%
Otro 18% Sin respuesta 6%

4 Opción multiple: Sí 59% Solución hipertónica 24% ¿Hay alguna razón para creer que el
SIADH 11% No 41% Solución isotónica 54% PAGN / A¿Está subestimado o sobreestimado?
Ingestión de agua 13% Solución hipotónica 2% Sí 48%
Pérdida de Na en el sudor Restricción de agua 9% No 52 %
28% No es posible 17% Otro 9%
Otro 31% Sin respuesta 2%

La primera columna muestra los diagnósticos seleccionados por los 46 médicos participantes en la encuesta después de haber aplicado los
datos de los casos 1, 2 y 3 a los algoritmos descritos en la Tabla 1. Se muestran los dos diagnósticos elegidos con más frecuencia, así como con
qué frecuencia. sintieron que no era posible establecer un diagnóstico con los datos proporcionados. Las otras columnas muestran las
respuestas de los encuestados a preguntas específicas sobre el caso (ver texto para más detalles).
532 EJ Hoorn et al.
y fatiga en los últimos 6 meses. Su apetito era escaso y
tenía una pérdida de peso de 3 kg. Además de una PN / A
de 118mmol/l, tenía otras cuatro anomalías
importantes: hiperpotasemia (8,1mmol/l), hipoglucemia
(45mg/dl; 2,5mmol/l), volumen ECF bajo (presión
arterial 60/40mmHg, frecuencia cardíaca 126 lpm en
ausencia de pérdida de sangre) y una baja tasa de
filtración glomerular (TFG) (Pcrear5,3 mg/dl; 461metro
prostituta). Durante las 12 h iniciales, recibió 4,6 l de
solución salina isotónica y excretó 4,5 l de orina con
una Uosmde 438mOsm/kg H2O y una UN / Aþtukde
80mmol/l.
Caso 3
Una mujer delgada de 34 años corrió varias millas
por día en un ambiente caluroso.24Debido a que
sudaba profusamente, y porque pensaba que era un
hábito saludable, bebía una gran cantidad de agua
sin medir por día. Era ovolactovegetariana y tenía un
consumo de sal restringido. No fumaba, no
consumía alcohol ni usaba drogas ilícitas ni hierbas.
Su único síntoma fue poliuria (4-5 l/día). No hubo
hallazgos en el examen físico que indicaran que su
volumen ECF estaba contraído. Los principales
hallazgos de laboratorio fueron hiponatremia
crónica (131mmol/l) con Posm268mOsm/kg·H2Oh,
tuosm 81mOsm/kg H2O, y UN / A10mmol/l. Ella no tenía
una P altacrear(0,9 mg/dl; 80metromol/l) o urea
plasmática (5,9 mg/dl; 2,1 mmol/l), o una P bajak(4,0
mmol/l). Los estudios de seguimiento no revelaron
insuficiencia tiroidea o suprarrenal, una enfermedad
metabólica (p. ej., porfiria) o lesiones que explicaran
por qué se podría liberar la hormona antidiurética
(ADH).
Caso 4
Una mujer de 18 años acudió al Servicio de Urgencias
porque se sintió mal en una fiesta (referencia 25, caso
adaptado para esta revisión). Poco después de su
llegada, tuvo una convulsión de gran mal. En sangre
extraída inmediatamente después de la convulsión, su
PN / Afue de 130 mmol/l; todos los demás valores
medidos, excepto el cloruro plasmático, estaban dentro
del rango normal. La temperatura corporal era de 40-C;
otros signos vitales y hemodinámicos fueron anodinos.
Durante la primera hora de hospitalización no orinaba
por lo que no había datos de orina. La historia de los
amigos que la acompañaban reveló que la paciente
había tomado MDMA (metilendioximetanfetamina,
'Éxtasis'), que había consumido un volumen
considerable de agua, pero no alcohol, y que había
estado bailando en una pista de baile llena de gente y
calurosa.
Resultados
Análisis de casos con el
enfoque tradicional
La Tabla 1 muestra los diez CDA, así como la frecuencia
con la que cada algoritmo condujo al diagnóstico
correcto. La Tabla 2 muestra los dos diagnósticos
elegidos con más frecuencia en los Casos 1, 2 y 3 y con
qué frecuencia se consideró que un diagnóstico no era
posible hacer utilizando los datos disponibles. Al
comparar con los diagnósticos finales (Tabla 3), los
resultados demuestran que para los Casos 1, 2 y 3 se
realizó un diagnóstico correcto en un 11%, 19% y 0%,
mientras que en un 59% (48%) se realizó un diagnóstico
incorrecto.þ11), 15% (7þ8) y 79% (53þ12þ14) de los
encuestados. Además, el 30 %, el 66 % y el 21 % de los
encuestados consideraron que no se proporcionaron
datos suficientes para establecer un diagnóstico en
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estos tres casos, respectivamente (tabla 2). La Tabla 2
también muestra la opinión de los encuestados sobre si
la hiponatremia parecía poner en peligro la vida, qué
terapia habrían elegido y qué causas de hiponatremia
en el Caso 4 se consideraron probables.
Análisis y comparación con el
enfoque basado en la fisiología
La Tabla 3 resume los cuatro casos utilizando un enfoque
basado en la fisiología. Incluye el diagnóstico clínico, las
trampas diagnósticas que se reconocieron, los principios
fisiológicos que se aplicaron y, finalmente, las amenazas
potenciales para la supervivencia.
Discusión
Cada caso se analizará con más detalle utilizando un
enfoque basado en la fisiología, y esta información
se comparará con el resultado alcanzado utilizando
el enfoque tradicional. Organizaremos esta sección
definiendo el problema en cada caso después de
presentar su resultado (para los Casos 1 y 2), y
posteriormente haciendo dos preguntas que son
clínicamente relevantes y abordan los desafíos
específicos de cada caso.
Caso 1: Hiponatremia sin evidencia de
un volumen ECF contraído
Continuación del caso:Debido al linfoma, P normalk,
ausencia de signos de contracción del volumen del LEC
y una UN / Ade 100mmol/l, el 48% de los encuestados
seleccionaron como diagnóstico el síndrome de
secreción inadecuada de ADH (SIADH) (tabla 2). El
tratamiento preferido fue la restricción hídrica por el
65% de los encuestados y los autores del
 Enfoque diagnóstico de la hiponatremia 533

Tabla 3Análisis de casos con el enfoque basado en la fisiología

Presentación del caso Diagnóstico Errores de diagnóstico fisiológico aplicado Amenazas potenciales
principios a la supervivencia

1 Hiponatremia en 'normopotasémica' Aparente La contracción del LEC puede Sin tratar:

la ausencia de una la enfermedad de Addison normovolemia no ser detectable8–34 hemodinámico
contracción detectable normopotasémico Cálculo de transtubular colapsar
Volumen ECF la enfermedad de Addison gradiente k2,70–72 Tratamiento:osmótico
desmielinización

2 renal excesiva la enfermedad de Addison
excreción de Na con un adicional
estímulo para
excreción de na
presentación aguda Cálculo de fraccionario Sin tratar:
de crónica excreción de sodio2,72 hemodinámico
hiponatremia Cálculo de la tonicidad colapsar
Segundo estímulo para balance12,43 Tratamiento:osmótico
alta excreción de Na desmielinización

3 Hiponatremia con Hiponatremia debida Poliuria en el Los riñones normales pueden Aumento de agua
la capacidad de tener a la baja entrega contexto de para excretar 12 l de agua balance:cerebral
una diuresis de agua de solutos al hiponatremia libre de electrolitos2 edema
conducto colector hiponatremia Cálculo de gratis Tratamiento:osmótico

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con mínimo liquidación de agua24 desmielinización
liberación de ADH

4 hiponatremia aguda inducido por éxtasis Agudo vs crónico Fisiopatología diferente Sin tratar:cerebral
en un paciente que hiponatremia hiponatremia agudo y crónico edema
tomó 'Éxtasis' discrepancia entre hiponatremia59
síntomas y PN / A PAGN / Apuede estar confundido
Aumento en PN / Apendiente después de una convulsión55

incautar

papel.22Con esta terapia persistió la hiponatremia y,
lamentablemente, el paciente falleció en el hospital
a las 2 semanas del ingreso con colapso
hemodinámico. La autopsia reveló insuficiencia
suprarrenal (aldosterona plasmática 0 pmol/l).22
Definición del problema:No se sospechó y/o
excluyó la enfermedad de Addison porque no se
encontraron signos de un volumen de ECF bajo y no
hubo hiperpotasemia. Aunque los síntomas de
náuseas y vómitos pueden haber sido sugestivos de
insuficiencia corticotrópica,26son más bien
inespecíficos y también pueden ser síntomas de
hiponatremia.27La mayoría de los encuestados (89%)
afirmó que su hiponatremia no era potencialmente
mortal (Tabla 2). En conclusión, las dos preguntas
que surgen de este caso son, '¿Qué tan confiable es
la evaluación clínica del volumen ECF?', y '¿Por qué
fue el Pken el rango normal?'
(i) ¿Qué tan confiable es la evaluación clínica del
volumen ECF?Todos menos dos CDA incluyeron el volumen
del ECF como un parámetro importante para determinar la
causa de la hiponatremia, y en 4/10 (40%) fue elprimero
parámetro a evaluar (Tabla 1). En los casos en los que no se
pueda establecer un volumen de LEC bajo mediante
examen clínico, esto puede conducir a la exclusión de
causas de hiponatremia que típicamente se presentan
con un volumen ECF contraído como la enfermedad de
Addison.
En contraste con la importancia que los 8 CDA le
dieron a la evaluación del volumen ECF, la mayoría de
los médicos (65%; 61þ4) creía que la determinación de
ECF por examen físico esno muy confiabley solo debe
ser de apoyo en la diferenciación de la hiponatremia
(Tabla 2). Esta opinión está respaldada por la literatura.
Varios estudios han analizado la validez de las pruebas
confirmatorias de la contracción del LEC, realizadas por
diagnóstico físico,28–32parámetros hemodinámicos
(presión arterial, presión venosa central, volumen
sanguíneo, volumen plasmático, gasto cardíaco),33
análisis de laboratorio (ADH, aldosterona,
catecolaminas, renina, excreciones fraccionadas de Na
o urea y uratos totales),33y/o datos de electrolitos en
orina,34y todos mostraron inequívocamente una baja
sensibilidad y especificidad. Por lo tanto, aunque la
toma de decisiones clínicas a menudo se basa en la
suposición de 'deshidratación', el grado de confianza en
esta impresión no está respaldado por una base de
datos sólida.
(ii) ¿Cómo se puede explicar la ausencia de hiperpotasemia
en la enfermedad de Addison?No se observa hiperpotasemia
en 1/3 de los pacientes con enfermedad de Addison;35por lo
tanto, su ausencia no excluye
534 EJ Hoorn et al.
este diagnóstico. Tal vez la normopotasemia refleje una
ingesta deficiente de K, una deficiencia de cortisol con
suficiente actividad de aldosterona restante para evitar
la hiperpotasemia, y/o la tasa de excreción de K puede
ser inusualmente alta debido a un alto suministro distal
de Na cuando la reabsorción de Na en una nefrona
aguas arriba sitio estaba inhibido (la aldosterona
aumenta la reabsorción de Na en el túbulo
contorneado distal).36,37
Caso 2: Excreción renal
excesiva de sodio
Continuación del caso:Hubo un diagnóstico presuntivo de
la enfermedad de Addison sobre la base de su enfermedad
autoinmune. Como resultado de la infusión de solución
salina isotónica, hubo una disminución en su Pk
a 5.1mmol/l y un aumento en su PN / Aa 129mmol/l.
Desafortunadamente, este aumento en el PN / A
condujo al síndrome de desmielinización osmótica
(ODS) (confirmado por resonancia magnética) y el
paciente permanece en un estado vegetativo con
frecuentes ataques de mioclonías.
Definición del problema:A primera vista, la
enfermedad de Addison parece proporcionar una
explicación suficiente para la hiponatremia y la
contracción del volumen del LEC observadas. Sin
embargo, esta suposición entra en conflicto con su Naþ
Tasa de excreción de K, que fue cercana a 360mmol en
12 h (80mmol/l -4,5 l) después de iniciar la terapia. Esto
se puede extrapolar a 720mmol/día (500metromol/
min), valor que es casi 5 veces mayor que el Na habitual
þTasa de excreción de K.38,39Por lo tanto, es prudente
preguntarse: '¿Pueden los niveles bajos de aldosterona
ser la única explicación de la hiponatremia?' Y, con
respecto al desarrollo de SAO, '¿Cómo podrían haberse
prevenido las SAO?'
(i) ¿Puede el hipoaldosteronismo explicar su déficit
de Na?Esta pregunta puede responderse cuando se
evalúa la función renal de este paciente. Debido a que
la TFG debe reducirse cuando la presión arterial es
baja, la carga filtrada de Na será mucho más baja de lo
normal. Además, la reabsorción de Na en los
segmentos de la nefrona donde la aldosterona no
actúa debe ser estimulada por el bajo volumen del LEC.
En términos cuantitativos, debido a que su Pcrearse elevó
6 veces, su GFR debería ser - 1/6 de lo normal (20 vs.
120 ml/min). Por lo tanto, su carga filtrada de Na debe
ser 2360metromol/min (118metromol/ml -20ml/min)
con esta TFG. En consecuencia, la excreción fraccionada
de Na (FEN / A) es - 25% (500/2360metromol/min), valor
que es mucho mayor que el 5% 'esperado' de la carga
filtrada de Na. Esta alta FEN / Asugiere que una segunda
"lesión renal" contribuyó a la excreción excesiva de Na.
23
El análisis anterior ilustra que en un caso en el
que la hiponatremia se asocia con un volumen de
ECF bajo y función renal alterada, es útil calcular
la FEN / A.Un CDA introdujo la opción de evaluar la
función renal en su estrategia,7pero ninguno
sugirió calcular el FEN / A(Tabla 1).
(ii) ¿Cómo podrían haberse prevenido las SAO?Este
paciente fue tratado con solución salina isotónica y
desarrolló ODS—su PN / Aaumentó en 11 mmol/l en 24 h.
Aunque se dice que una tasa de -12 mmol/l/día es
aceptable,40no es un objetivo a alcanzar, más bien es un
límite superior que no se debe exceder.2
Además, debido a que este paciente tenía hiponatremia
crónica y estaba catabólico, el riesgo de SDO aumentó.
41Por lo tanto, en los casos en que hay un
'descubrimiento agudo de hiponatremia crónica', el
objetivo para el aumento diario de la PN / Adebería ser
mucho menor, -0-4mmol/l el primer día.2,23,42
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Las razones por las que su PN / Asubió tan rápido cuando
se infundió solución salina isotónica que se hace evidente
cuando se calcula el balance de tonicidad.43Hubo un
balance de agua positivo trivial de 4.6–4.5¼0,1 l. Por el
contrario, hubo un gran balance positivo de Na de 330
mmol (4,5 l -150 4,6 l -80). Prevención de este rápido
aumento de PN / Apodría haberse logrado haciendo coincidir
la tonicidad y el volumen de la infusión con los de la orina
(en este caso, infundiendo una solución salina casi
isotónica). Esto enfatiza la importancia de lo que se puede
llamar un régimen de fluidos intravenosos (IV) que
permanece 'isotónico para el paciente' enbalancetérminos.
De los encuestados, la mayoría (78%; 61þ 2þ15)
afirmaron que aunque aplicarían una tasa de
corrección de -8mmol/l/día o menos, su elección del
tipo de líquido intravenoso fue isotónica (57 %) o
incluso solución salina hipertónica (13 %), posiblemente
como resultado de la creencia de que su hiponatremia
era potencialmente mortal (74%, Tabla 2). Esta terapia
provocó un aumento demasiado rápido en su PN / Ay, en
consecuencia, el ODS.
Caso 3: Hiponatremia con capacidad de
tener diuresis hídrica
Definición del problema:En este caso, la primera
impresión es que la hiponatremia se debe a la
ingestión de grandes cantidades de agua. De hecho,
la mayoría de las CDA condujeron al diagnóstico de
polidipsia primaria (53%, Tabla 2). Sin embargo, si
así fuera y si la función renal fuera normal, se
excretaría el volumen máximo de orina diluida, que
es de -15 l/día.2Además, debido a que la Uosm
es mucho menor que la Posm, parece haber muy poca
acción de ADH. Estas consideraciones conducen a las
siguientes preguntas: '¿Cómo puede ocurrir hiponatremia
en el contexto de una liberación mínima de ADH?', y,
 Enfoque diagnóstico de la hiponatremia
'¿Qué grupos de pacientes son susceptibles a este
tipo de hiponatremia?'
(i) ¿Cómo puede ocurrir la hiponatremia en el contexto de
una liberación mínima de ADH?La retención de agua en este
contexto de liberación mínima de ADH puede ocurrir cuando
hay un suministro bajo de filtrado a la nefrona distal.44Para
tener un suministro de volumen distal bajo, debe haber una
tasa de filtración glomerular baja y/o una mayor reabsorción
del filtrado en el túbulo contorneado proximal, respuestas que
típicamente acompañan a una ingesta baja de cloruro de
sodio.45En segundo lugar, puede haber un pequeño grado de
permeabilidad al agua en la nefrona distal que podría ser el
resultado de niveles mínimos de ADH, niveles que no se
detectan mediante análisis convencionales.46y/o por la
permeabilidad al agua insensible a la ADH (llamada
permeabilidad al agua basal)47).
En este paciente, hubo un suministro de volumen distal
muy bajo, como se refleja en la baja tasa de excreción de
osmoles. Debido a que la osmolaridad urinaria es una
combinación de electrolitos (principalmente sodio, potasio
y los aniones que los acompañan) y solutos excretados, la
excreción de agua libre de electrolitos también depende de
la tasa total de excreción de solutos.24
Por lo tanto, si la excreción de solutos es muy baja, se
retendrá agua libre de electrolitos y puede producirse
hiponatremia. En este paciente, la tasa baja de excreción
de solutos puede explicarse por la combinación de una
dieta baja en proteínas (baja en urea) y una ingesta baja de
NaCl y/o una gran pérdida de NaCl no renal o renal
anterior. Debido a que los grupos aislados que consumen
una dieta con poco NaCl no sufren hiponatremia,48una P
bajaN / Avoluntadnodesarrollan únicamente por la baja
ingesta de sal, contrariamente a los comentarios del 24%
de los encuestados (Tabla 2).
(ii) ¿Qué grupos de pacientes es probable que
desarrollen este tipo de hiponatremia?Hay tres
situaciones en las que la hiponatremia se asocia con
una baja tasa de excreción de agua libre de electrolitos
sin tener niveles detectables de ADH en plasma, lo que
Oh denomina "hiponatremia por goteo".et al.49
En primer lugar, esto puede ocurrir en pacientes de edad
avanzada que consumen té (agua sin electrolitos) y dietas
tostadas (pobres en proteínas), especialmente si se tratan con
un diurético tiazídico y una dieta baja en sal para la
hipertensión. En segundo lugar, se puede observar en
pacientes que desean controlar su peso corporal mediante
dieta y ejercicio, especialmente si tienen una gran ingesta de
agua. Aunque el ejercicio provoca una gran pérdida de sudor,
si la dieta es particularmente baja en NaCl, el efecto neto
puede resultar en una excreción renal muy baja de Na y Cl. El
tercer escenario para la hiponatremia por goteo es la
potomanía por cerveza.50,51Debido a que los carbohidratos, las
grasas y el etanol de la dieta tienen dióxido de carbono y agua
como productos finales que se excretan en una estequiometría
1:1 a través de los pulmones,52por lo general no lo harán
535
producen muchos osmoles urinarios porque la cerveza es baja
en proteínas y NaCl.
En este paciente no se consideró que la hiponatremia
supusiera un peligro inmediato (0%, tabla 2). Sin embargo,
este paciente podría ser susceptible a la inflamación
cerebral si continuaba con la ingesta de agua, pero se
evitaba la pérdida de agua a través del sudor (no corrió ese
día) o la orina (motivo no osmótico de la liberación de
ADH). Además, podría ocurrir daño cerebral (ODS) por la
corrección rápida de la hiponatremia, especialmente si
estaba desnutrida y/o con deficiencia de K.41
Caso 4: Hiponatremia aguda en
paciente que tomó 'Éxtasis'
Definición del problema:En este caso, parece haber
una discrepancia entre la P medidaN / Ay la gravedad
de los síntomas. Por lo tanto, las preguntas son:
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'¿Podría haber un problema de confusión?' y
'¿Debería el énfasis en el manejo hacer más pruebas
de diagnóstico o terapia inmediata?'
(i) ¿Podría haber un problema de confusión?Síntomas
relacionados con la hiponatremia aguda (548 h) ocurre
más comúnmente si el PN / Aes5125mmol/l.53,54
Sin embargo, el síntoma de presentación en este caso fue
una convulsión, que puede elevar la PN / Aagudamente por
10–15mmol/l.55El mecanismo implica la generación de
nuevos osmoles que se retienen en las células del músculo
esquelético (que representan el 50% del agua corporal
total) y hacen que el agua se desplace desde el LEC al
compartimento intracelular.55Se puede observar una
situación similar cuando la rabdomiolisis severa causa
hipernatremia.2la pN / Apor lo tanto, debe volver a evaluarse
después de la convulsión para revelar la P en estado
estacionarioN / A. Casi la mitad de los encuestados reconoció
que el PN / Apuede representar un valor de estado no
estacionario (48%, Tabla 2).
En conclusión, este caso ilustra la importancia
de analizar los posibles factores de confusión en
el diagnóstico diferencial de la hiponatremia. Los
ejemplos más comunes incluyen
'pseudohiponatremia',56y situaciones en las que
un osmol "eficaz" en el LEC impide que el agua se
mueva hacia el compartimento intracelular (p. ej.,
hiperglucemia, terapia con manitol, cirugía con
líquidos de lavado).2,57,58
(iii) ¿Deberían ser las pruebas diagnósticas o la terapia el
próximo enfoque?En el paciente con hiponatremia aguda
sintomática, las consideraciones terapéuticas predominan
sobre las diagnósticas.59Una vez que se sospecha
hiponatremia sintomática aguda, es imperativo infundir
solución salina hipertónica, porque pueden ocurrir
cambios irreversibles en la función cerebral en muy poco
tiempo.60Una minoría de los encuestados optó por una
solución hipertónica (24%, tabla 2), aunque el 59% sí creía
que la hiponatremia era
536 EJ Hoorn et al.

PASO 1: Determine si la hiponatremia es aguda o crónica y

diseñar la terapia en consecuencia

Na plasmático < 120 mmol/l

¿Se sabe que la duración es < 48 h?

SÍ, esto es agudo NO, esto es crónico

¿Convulsiones o coma?

NO SÍ

· Generalmente postoperatorio · ¡Ir lentamente! · Corrección inicial rápida

· Raramente 1˚ polidipsia
· Tratar agresivamente:
- NaCl hipertónico
- PAGN / Aaumento < 8 mmol/l / 24 h - NaCl hipertónico
- Restringir la ingesta de agua. - Subir PN / Ahasta que los
- Reemplazar déficit ECF Na síntomas disminuyan
- Piense en el déficit de ICF K (normalmente < 5 mmol/l)

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hasta que los síntomas disminuyan
· Subir PN / A< 4 mmol/l / 24 h si: · Luego lentamente
y/o P 135 mmol/l
N/A
- Deficiencia de K
- Desnutrición
- Posible aumento reciente de PN / A

PASO 2: Considerar la fisiopatología de la hiponatremia

A. Na plasmático bajo y ADH alta

Na plasmático bajo y ADH alto

¿Qué causó la
liberación de ADH?

Pueden ser ambos

Estímulos no osmóticos SIADH

· Bajo volumen ECF · Enfermedad o fármaco que se sabe

· Bajo rendimiento cardíaco que causa la liberación de ADH

· Estado de edema

B. Na plasmático bajo y ADH bajo

Na plasmático bajo y ADH bajo

¿Cuál es el mecanismo para el

balance hídrico positivo?

Pueden ser ambos

Baja excreción de agua Alta ingesta de agua

· Parto distal bajo · Polidipsia primaria

(encontrar tasa de excreción de osmol baja)

Figura 1.Enfoque basado en la fisiología de la hiponatremia. Liquidación de agua gratis¼producción de orina - (1 Uosm/PAGosm). Gradiente de
potasio transtubular¼tuk/(túosm/PAGosm)/PAGkExcreción fraccionada de sodio¼ (tuN / A-PAGcrear)/(PAGN / A-Tcrear). En el paso 2, 'ADH alta' y 'ADH baja'
se refieren a consideraciones fisiopatológicas en el paciente y no implican necesariamente que la determinación de los niveles de ADH sea
clínicamente necesaria; también se puede inferir una estimación de los niveles de ADH a partir de (por ejemplo) la osmolalidad de la orina.
 Enfoque diagnóstico de la hiponatremia 537

PASO 3:CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO FINAL MEDIANTE EL ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO INTEGRADO

Mecanismo Historia Posible Posibles hallazgos Típico Fisiológico Diagnostico final

ECF en plasma tuN / A análisis
contracción

Baja entrega de Cerveza-potomanía; No P bajaurea Bajo PAGosm>Uosm 'goteo hacia abajo

filtrado a distal dieta baja en solutos hiponatremia'
nefrona No detectable Calcular agua
niveles de ADH autorización5

exceso de agua Presencia de No Bajo PAGosm>Uosm psicógeno

ingesta o psicosis; polidipsia;
administración fluidos intravenosos hipotónicos Consumo >15 l/24 h líquidos intravenosos hipotónicos

Pérdida renal de Na Uso de diuréticos: a menudo Sí P bajak- Alto U altak inducida por diuréticos
y ADH fisiológica reciente y a menudo Metabólico hiponatremia
secreción tiazidas alcalosis U altaHCO3 –

vómitos Sí P bajak- Alto U bajacl Hiponatremia debida

Metabólico a vomitar
alcalosis –
U altaHCO3

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Patología suprarrenal: Sí P altak Alto K transtubular La enfermedad de Addison;

autoinmunidad, gradiente <269–71 suprarrenal

tuberculosis, cortisol bajo, insuficiencia

cáncer, aldosterona
hemorragia
Metabólico
acidosis

lesión intracerebral; Sí Alto Curso de tiempo Ucl73 sal de cereales

poliuria debilitante

Pérdida de Na no renal Diarrea; quemaduras; Sí Metabólico Bajo Hiponatremia debida

íleo; pancreatitis acidosis (en a la pérdida de Na no renal
diarrea)

Gasto cardíaco bajo historia del corazón, No; edema P bajaAlba Bajo FEN / A(en riñones hiponatremia
o albúmina baja hepático o renal es posible falla)72 asociado con
enfermedad Metabólico insuficiencia cardíaca,

acidosis (en renal hepática o renal

falla)

74
no fisiológico enfermedad o droga No Normal Pk Alto FEurato síndrome de
liberación de ADH conocido por causar ADH inapropiada
liberar ADH Bajo-normal Excluir (ad)renal, secreción
PAGureay Purato pituitaria, tiroides
insuficiencia

Figura 1.Continuado.

en peligro la vida (Tabla 2). Sorprendentemente, solo Observaciones finales

un algoritmo publicado recientemente incluyó la
distinción entre hiponatremia aguda y crónica en el
enfoque diagnóstico (Tabla 1),13a pesar de la abundante
literatura sobre este tema.61–63Esto puede retrasar el
reconocimiento de los peligros de la hiponatremia
aguda, que siempre debe ser el foco principal.
Finalmente, en cuanto a la fisiopatología de la hiponatremia
inducida por éxtasis, se han descrito diferentes mecanismos
posibles, entre los que se encuentran la liberación de ADH,64
intoxicación por aguasesenta y cincoy reducción de la motilidad
intestinal.25
Para que una clasificación sea útil, debe permitir al médico
llegar al diagnóstico correcto e implementar la terapia
adecuada. También debe basarse en criterios que sean
válidos y estén disponibles en el momento oportuno.
Desafortunadamente, como lo demuestran los casos
seleccionados (y sesgados), los CDA existentes no
cumplieron con estos estándares (Tabla 1). En parte, la baja
precisión puede explicarse porque muchos médicos
sintieron que era imposible establecer un diagnóstico
cuando aplicaron los datos disponibles para
538 EJ Hoorn et al.
los CDA (Cuadro 2). Sin embargo, el requisito de que
ciertos valores deben estar disponibles antes de poder
proceder en la CDA, es en sí mismo un punto débil, y
puede retrasar innecesariamente el diagnóstico y el
tratamiento. En nuestro análisis, el error más grave fue no
descartar la hiponatremia aguda como primer paso. Un
segundo punto débil fue la creencia errónea de que un
médico podría detectar un grado leve a moderado de
contracción del volumen del LEC mediante un examen
físico respaldado por datos de laboratorio de rutina. Esto
fue más evidente en el Caso 1, porque condujo a un
diagnóstico incorrecto (SIADH) y un tratamiento
inadecuado (restricción hídrica) que pudo ser responsable
del desenlace fatal, debido al eventual colapso
hemodinámico.22Aunque podrían haber sido deseables
más pruebas de laboratorio, este caso parece representar
un escollo más común donde el escenario clínico se parece
al SIADH, que posteriormente no se reconsidera y puede
conducir a un resultado adverso.22,26,66,67Cabe destacar que
el SIADH debe ser un diagnóstico de exclusión y solo debe
considerarse si no hay insuficiencia suprarrenal, tiroidea ni
hipofisaria.26,66,67Otro problema que merece atención es
que el enfoque tradicional a menudo se basa en
generalizaciones en lugar de datos confiables. Los
ejemplos citados fueron la necesidad de encontrar
hiperpotasemia para diagnosticar la enfermedad de
Addison55y asumir un P estableN / Aen circunstancias en las
que es probable que haya cambios de agua (p. ej.,
convulsiones, rabdomiólisis).2,35En resumen, la
arquitectura típica de los CDA actuales representa un
orden jerárquico de parámetros clínicos y/o de laboratorio
aislados. No tienen en cuenta el contexto fisiopatológico, el
mecanismo por el que se desarrolló la hiponatremia y los
peligros clínicos de la hiponatremia. Estas restricciones son
importantes para los médicos que se enfrentan a pacientes
hiponatrémicos y pueden obligarles a elegir diferentes
enfoques.
En base a lo anterior, proporcionamos un tipo diferente
de algoritmo que está diseñado para reconocer los
peligros de la hiponatremia y considerar la fisiopatología
de la hiponatremia antes de analizar los parámetros de
diagnóstico (Figura 1). Este "algoritmo basado en la
fisiología" se divide en tres pasos. Primero, se hace una
distinción entre hiponatremia aguda y crónica, y la terapia
se diseña en consecuencia. Si el paciente está clasificado
como crónico, pero tiene síntomas de hiponatremia, se
recomienda una restauración inicial rápida, porque es
probable que la hiponatremia sea "aguda sobre crónica".
Por el contrario, se recomiendan tasas de corrección lentas
cuando la hiponatremia es crónica y no sintomática,
especialmente cuando hay hipopotasemia y/o desnutrición
concomitantes, porque en esas situaciones el riesgo de
SDO es alto.23,41En el segundo paso, se revisa la
fisiopatología de la hiponatremia,
conectándolo a la situación clínica en cuestión.
Además, se presenta la fisiopatología única de la
hiponatremia con niveles circulantes bajos de ADH.
El paso final de nuestro algoritmo se organizó
intencionalmente en un formato tabular para que
todas las causas de hiponatremia aún puedan
tenerse en cuenta sin excluir otras (Paso 3, Figura 1).
La filosofía detrás de esto es que confiar en un solo
valor puede ser engañoso, ya que los valores
esperados pueden variar según la situación. Esto ha
sido ilustrado para valores urinarios36,68y para
pruebas diagnósticas.26Aquí, un análisis fisiológico
que utiliza fórmulas simples se puede utilizar de
forma simultánea y sinérgica con el análisis
tradicional (Figura 1 y Tabla 3) [2,24, 69–74]. Hacemos
hincapié en que nuestro algoritmo no pretende
reemplazar por completo los otros CDA existentes,
sino proporcionar una alternativa basada en la
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fisiología, que busca superar algunas de las
limitaciones identificadas de los CDA existentes.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer al Dr. RH Sterns, al Dr. MR
Davids y al Dr. SH Lin por su cooperación en la
recopilación de las encuestas.
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