REVISTA DE MEDICINA DE AEROSOL Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS PULMONARES Volumen 23,

Número 5, 2010
ª Mary Ann Liebert, Inc. Pp.
323–328
DOI: 10.1089 = jamp.2009.0785

Predictores de técnica de inhalación incorrecta en pacientes

con asma o EPOC: un estudio con un validado
Método de puntuación en video

Geert N. Rootmensen, MD, 1 Anton RJ van Keimpema, MD, Ph.D., 1,2

Henk M. Jansen, MD, Ph.D., 1 y Rob J. de Haan, Ph.D., RN 3

Resumen

Antecedentes: Una técnica inadecuada reduce los efectos de la medicación por inhalación. Se ha informado que los errores en la técnica de inhalación varían
hasta el 85%. No solo las características de varios pacientes, sino también el dispositivo tienen un efecto sobre la técnica de inhalación correcta. El propósito de
este estudio fue determinar el efecto de las características de los pacientes y el tipo de dispositivo inhalador sobre la técnica de inhalación en pacientes con asma
o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Métodos: Se utilizó un método de puntuación validado que consistió en una triple visualización de inhalaciones grabadas en video, utilizando listas de
verificación específicas del dispositivo. Se investigaron las siguientes características del paciente: género, edad, nivel educativo, diagnóstico, tratamiento
por un médico pulmonar, instrucciones de inhalación previamente recibidas, frecuencia de exacerbación, conocimiento, competencia de autocontrol,
función pulmonar y uso de múltiples dispositivos inhaladores. Se utilizaron estadísticas de chi-cuadrado para asociaciones univariadas entre
determinantes potenciales y corrección de la técnica de inhalación. Los determinantes relevantes se ingresaron en un modelo de regresión logística
multivariante. Además, se examinaron los errores de la técnica de inhalación para seis dispositivos inhaladores: tres inhaladores de polvo seco
prellenado, un inhalador de polvo seco de dosis única,

Resultados: En general, el 40% de los pacientes cometieron al menos un error esencial en su técnica de inhalación. Los pacientes que nunca recibieron
instrucciones de inhalación y los pacientes que usaron más de un dispositivo inhalador cometieron significativamente más errores (odds ratio ambos 2.2). La
comparación entre dispositivos mostró que una técnica de inhalación correcta probablemente ocurrió con el uso de dispositivos de polvo seco prellenado.

Conclusión: La técnica de inhalación incorrecta es común entre los pacientes con asma y EPOC en una clínica ambulatoria pulmonar. Nuestro estudio
sugiere que el uso de inhaladores de polvo seco prellenado, así como las instrucciones de inhalación, aumentan la técnica de inhalación correcta. Se
debe desalentar el uso simultáneo de diferentes tipos de dispositivos de inhalación.

Palabras clave: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, técnica de inhalación, dispositivo inhalador, determinantes, terapia farmacológica

Introducción Además, se ha informado una técnica incorrecta en hasta el 94% de los pacientes. 3–5) Determinantes
relacionados con el paciente como el sexo, ( 6–8)

yo
años,( 9-12) nivel educacional,( 13) problemas emocionales,( 14) gravedad de la
pacientes con asma
medicación y enfermedad
de inhalación pulmonar
es la piedra obstructiva
angular crónica
de la terapia para (EPOC). La obstrucción, ( 10) y diagnóstico ( 15) se han asociado con una técnica de inhalación
instrucción inadecuada del inhalador y la mala técnica de inhalación moderan la incorrecta. Además, el tipo de dispositivo inhalador es un determinante importante
efectividad de la medicación y son una de las principales causas del control de la técnica de inhalación incorrecta. 15-17) Algunos estudios han demostrado que
deficiente de la enfermedad. 1,2)

1 Departamento de Neumología, Centro Médico Académico, Amsterdam, Países Bajos.

2 Centro de asma Heideheuvel, Hilversum, Países Bajos.
3 Unidad de Investigación Clínica, Centro Médico Académico, Amsterdam, Países Bajos.

323
324
los pacientes que usaron un inhalador de dosis medida a presión (pMDI) cometieron
significativamente más errores que los usuarios de inhaladores de polvo seco, ( 15,17) Considerando
que otro estudio mostró una mejor técnica de inhalación mediante el uso de pMDI. 9) Una
revisión de Brocklebank et al. ( 3) no demostró diferencias significativas entre los pMDI y
los inhaladores de polvo seco. A pesar de la importancia de la técnica de inhalación
correcta, los estudios anteriores no utilizaron instrumentos validados para la evaluación
de la técnica de inhalación. En este estudio, utilizamos un método de calificación validado
que consiste en una triple visualización de la demostración de inhalación grabada en
video utilizando listas de verificación específicas del dispositivo y reglas de calificación
mutuamente acordadas. Este método reveló un alto porcentaje de concordancia y
puntajes Kappa sustanciales o casi perfectos para la confiabilidad entre observadores e
intraobservadores para una amplia gama de dispositivos. 18)
Este estudio investiga la técnica de inhalación de pacientes con asma y EPOC en
una clínica ambulatoria pulmonar, en relación con las características del paciente.
Además, examinamos por separado los errores de la técnica de inhalación entre
diferentes tipos de dispositivos inhaladores.
Materiales y métodos
Los pacientes fueron reclutados de un ensayo clínico aleatorizado, que
investigaba el efecto de la atención de enfermería agregada a la atención regular cometieron uno o más errores con respecto a estos pasos esenciales, consideramos
por un médico pulmonar en una clínica ambulatoria en Amsterdam, Países Bajos. 19) Todos
poco probable que se inhalara una cantidad significativa de medicamento. En estos
los pacientes eran mayores de 18 años y fueron diagnosticados de acuerdo con los
criterios GINA y ERS para el asma y la EPOC, respectivamente. 20,21) No hubo
criterios formales de exclusión. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
Médica.
Características del paciente
Durante una entrevista, se obtuvo información sobre género, edad, nivel
educativo (bajo: escuela primaria, medio: escuela secundaria, alto: soltero o
superior), diagnóstico, si los pacientes fueron tratados por un médico pulmonar
durante los 2 años anteriores, si los pacientes había recibido instrucciones de
inhalación, si los pacientes experimentaron una exacerbación en los 6 meses
anteriores, se registraron los conocimientos, el autocontrol, la función pulmonar y el
número y tipo de dispositivos inhaladores. Definimos una exacerbación como un
empeoramiento de los síntomas respiratorios que requirió tratamiento con esteroides
orales tanto para pacientes con asma como para EPOC. El conocimiento del
paciente sobre la enfermedad y el nivel de autocontrol se evaluó mediante un
cuestionario autoadministrado utilizado previamente. 19) Los cuestionarios de
conocimiento se adaptaron de los cuestionarios existentes y se complementaron con
preguntas auto formuladas. 22-24) El cuestionario de 18 ítems contenía 14 preguntas
generales (p. Ej., "Realmente no importa cómo los pacientes con una enfermedad
de las vías respiratorias toman sus medicamentos para inhalación"), y se
complementó con cuatro preguntas específicas de diagnóstico para pacientes con
asma y EPOC (p. Ej. , para los pacientes con asma "el estrechamiento de las vías
respiratorias se debe principalmente a la contracción de los músculos en la pared de
las vías respiratorias", y para los pacientes con EPOC: "en el enfisema, el
estrechamiento de las vías respiratorias se debe principalmente a la disminución de
la elasticidad de las vías respiratorias". los pulmones''). Las categorías de respuesta
del cuestionario fueron "verdadero", "falso" o "no sé". La categoría "no sé" se incluyó
para desalentar las conjeturas y se calificó como incorrecta. El cuestionario de
autogestión describe dos comienzos lentos y un inicio rápido de exacerbaciones, y
ROOTMENSEN ET AL.
fue adaptado del cuestionario validado basado en entrevistas desarrollado por Kolbe
et al. 25) Debido a que los pacientes usan diferentes tipos de medicamentos, que
influyen en la estrategia de autogestión, se calculó un puntaje máximo (que indica la
capacidad óptima de autocontrol) para cada paciente individual de acuerdo con los
tipos de medicamentos que se usaron. Los puntajes para ambos cuestionarios
varían de 0 a 100%, con puntajes más altos que indican un mejor conocimiento y
desempeño (cuestionarios disponibles a pedido).
La función pulmonar se expresó como el porcentaje del volumen espiratorio
forzado previsto en un segundo (VEF 1)
y volumen espiratorio forzado = capacidad vital (FEV 1 = VC).
Dispositivos y técnica de inhalación.
Se examinaron seis tipos de dispositivos inhaladores: tres tipos de inhaladores de
polvo seco prellenado, Diskus = Accuhaler (Glaxo
Smith Kline, Reino Unido), Diskhaler (Glaxo Smith Kline), y
Turbuhaler (AstraZeneca, Suecia), la dosis única seca
inhalador de polvo (Cyclohaler o inhalador Ingelheim ), el inhalador presurizado de
dosis medida (pMDI) y el pMDI con espaciador. Desarrollamos una lista de
verificación que mide los pasos necesarios para la entrega adecuada de
medicamentos, el número de pasos necesarios varió de 6 a 11. ( 9,17) Además,
definimos los llamados pasos esenciales para cada dispositivo. 17) Cuando se
casos, la técnica de inhalación se definió como incorrecta. Nuestro método de
evaluación de la técnica de inhalación fue investigado en términos de confiabilidad
inter e intraobservador. Brevemente, el método consiste en ver las demostraciones
de inhalación grabadas en video tres veces, utilizando listas de verificación
específicas del dispositivo y reglas de puntaje mutuamente acordadas. 18) Las reglas
de puntuación fueron autorizadas por tres investigadores en una sesión de
entrenamiento de 6 h.
análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas de chi-cuadrado para investigar asociaciones
univariadas entre las características del paciente y la técnica de inhalación.
Determinantes relevantes de una técnica de inhalación incorrecta ( p < 0,40) se
ingresaron en un modelo de regresión logística multivariante. Los tamaños del efecto
se expresaron en odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Además, calculamos los porcentajes de errores esenciales por dispositivo y
analizamos la relación entre el tipo de dispositivo y la técnica de inhalación
incorrecta. En este enfoque también utilizamos la regresión logística multivariante.
Todos los análisis se realizaron con SPSS = PC Statistics 16.0 (SPSS Inc., Chicago,
IL, EE. UU.).
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 156 pacientes que realizaron un total de
204 demostraciones de inhalación. Las características de los pacientes se presentan
en la Tabla 1. La edad media de los participantes fue de 61 años (DE ¼ 14), 42% eran
mujeres, 58% fueron diagnosticados con EPOC y 44 pacientes (28%) usaron
múltiples tipos de dispositivos inhaladores. Un total de 63 pacientes (40%) realizaron
al menos un paso esencial incorrectamente.
El análisis univariado de los determinantes mostró asociaciones estadísticamente
significativas de la técnica de inhalación incorrecta para la edad avanzada y la ausencia
de instrucción de inhalación recibida
DETERMINANTES DE LA TÉCNICA INCORRECTA DE INHALACIÓN 325

Mesa 1) Características de línea base Mesa 2) Determinantes del paciente en relación

de los pacientes ( norte ¼ 156) al dispositivo de inhalación incorrecto; Análisis
univariado ( norte ¼ 156)
Género femenino (%) 42
Diagnóstico (%) EPOC 58 % valor
p una
asma 42 norte ¼ incorrecto
Edad media (DE) 61 (14)
Nivel educacional (%) una bajo 25 Género hembra 66 36
medio 58 masculino 90 43 0,41
alto 17 Años de edad) < 60 60 67 31
FEV medio 1% predicho (SD) si 71 (24) 60 60 89 47 0,05
FEV medio = VC (SD) si 0,57 (0,16) Educación si bajo 27 52
Instrucción de inhalación recibida (%) C 69 medio 90 39
Exacerbación medio año anterior (%) C 30 alto 38 34 0,34
Tratamiento por un medico pulmonar 70
Diagnóstico EPOC 90 40
2 años anteriores (%)
asma 66 41 1.00
Puntuación media de conocimiento (%) una 53
Puntuación media de autogestión (%) una 39 Tratamiento por un No 47 43

Múltiples dispositivos (%) 28 médico pulmonar 2 años si 109 39 0,84

anteriores
una norte ¼ 155

si FEV 1 ¼ volumen espiratorio forzado en un segundo; VC ¼ capacidad vital.

Inhalación recibida No 48 52
C norte ¼ 153
instrucción C si 105 35 0,05
Exacerbación previa No 107 41
Medio año C si 46 39 0,86
(Tabla 2). No se pudieron observar asociaciones con respecto al conocimiento y la
Puntaje de conocimiento si < 60% 95 38
autogestión. La regresión logística multivariada reveló que había dos factores 60% 60 60 43 0,51
explicativos independientes de la técnica de inhalación incorrecta (Tabla 3); a saber,
Puntuación de autogestión b < 40% 96 39
pacientes que nunca recibieron instrucciones de inhalación y pacientes que usan 40% 59 42 0,74
múltiples tipos de dispositivos inhaladores (O ambos 2.2).
FEV 1% predicho re < 70% 81 43
70% 75 37 0,52
FEV 1 = VC re < 0.6 93 44
Para el análisis por dispositivo, se utilizaron un total de 204 demostraciones de 0.6 63 35 0,32
inhalación de los 156 pacientes. Los pasos esenciales, los puntajes por paso y el
Dispositivo soltero 112 37
puntaje total por dispositivo se presentan en la Tabla 4. Los errores esenciales se múltiple 44 50 0,15
registraron menos en los dispositivos de polvo seco prellenado Diskus (15%),
una Prueba de chi-cuadrado.
Turbuhaler (18%) y Diskhaler (21%). Cuarenta y cinco por ciento de las
si FEV 1 ¼ volumen espiratorio forzado en un segundo; VC ¼ capacidad vital.
demostraciones con inhaladores de polvo seco de dosis única mostraron al menos
un error esencial. La mayoría de los errores se observaron en demostraciones con C norte ¼ 155

pMDI con o sin espaciador (respectivamente, 47 y 81%). Para el pMDI los pasos re norte ¼ 153

relativos a la coordinación mano-pulmón; es decir, "activar el bote al comienzo de la EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
inhalación lenta" y "continuar inhalando lenta y profundamente", se realizaron con
mayor frecuencia de forma incorrecta (respectivamente, 72 y 31%).

Mesa 3) Determinantes del paciente en relación

a la inhalación incorrecta; Multivariante
Regresión logística ( norte ¼ 156)
Análisis multivariante (Diskus dispositivo configurado como grupo de referencia)
no reveló diferencias entre los dispositivos de polvo seco prellenado (OR Turbuhaler y O IC 95%
Diskhaler 1.1 y 1.5), mientras que los dispositivos de polvo seco de dosis única y
pMDI con o sin espaciador mostraron significativamente más errores significativos Años de edad) < 60 60 1.00
60 60 1,40 0.67–2.94
(OR 5.2, 4.4 y 25.7, respectivamente).
Nivel educacional una bajo 2,01 0.67–4.61
medio 1,84 0,73–4,61
alto 1.00
Discusión
FEV 1 = VC si < 0.6 1,15 0.55–2.41
En nuestro estudio, el 40% de todos los pacientes con asma y EPOC cometieron 0.6 1.00
al menos un error esencial en su técnica de inhalación. Aunque el análisis Inhalación recibida si 1.00
univariante mostró que los pacientes más jóvenes cometieron menos errores, este instrucción C No 2,22 1.02–4.80
resultado no se encontró en el análisis multivariado. Dispositivo soltero 1.00
múltiple 2,23 1.07–5.02
El considerable número de errores con respecto a la técnica de inhalación está en
una norte ¼ 155
línea con estudios previos. En la literatura, la prevalencia de inhalación incorrecta si FEV1 ¼ volumen espiratorio forzado en un segundo; VC ¼ capacidad vital.
muestra una variabilidad considerable, ( 3,4) que puede deberse, entre otros factores, a
diferencias en los métodos de puntuación. Algunos estudios calificaron a los C norte ¼ 153

pacientes O, odds ratio; IC: intervalo de confianza.

326 ROOTMENSEN ET AL.

Mesa 4) Porcentaje de errores por paso, porcentaje total de pacientes que toman
Al menos un error por dispositivo y análisis multivariado por dispositivo

Inhalador de polvo seco pMDI con

Diskus Turbuhaler Diskhaler de dosis única espaciador pMDI
norte ¼ 41 norte ¼ 51 norte ¼ 24 norte ¼ 20 norte ¼ 36 norte ¼ 32

Agite bien el inhalador 25 una dieciséis una

Retire la tapa del plumero 0 0 una

Mantenga el inhalador en posición vertical. 77 3 una

Activar inhalador 5 5 una

Gire la empuñadura hacia la derecha y gire hacia atrás 14 una

hasta que suene el "clic"

Coloque el inhalador en posición horizontal. 26 00

Abrir y cerrar dispositivo 21 una

Coloque el recipiente correctamente en el espaciador 3 una

Dispositivo abierto en posición vertical 11 una

con cuerpo debajo

Coloque la cápsula en el dispositivo. 19 una

Voltee la boquilla 11 una

Presione los botones una vez 35 una

Siéntate derecho o ponte de pie 17 dieciséis 17 25 22 22

Exhale al volumen residual 61 75 63 70 59
Incline la cabeza hacia atrás (hiperextensión) 63 61 75 55 63
Cerrar los labios en el inhalador. 00 00 8 15 00 3
Activar recipiente al principio 72 una

de inhalación lenta
Continúe inhalando lenta y profundamente. 31 una

Inhale con fuerza y ​profundamente 10 una 6 6 una 0 0 una 0 0 una

Active el inhalador una vez 25 una

Inhale y exhale por la boquilla 33

al menos tres veces
Aguante la respiración durante al menos 5 segundos 51 38 58 80 50
Brath fuera de la boquilla 10 2 8 10 13
Pacientes que realizan al menos un elemento esencial 15% 18% 21% 45% 47% 81%
paso incorrecto
Odds ratio 1.0 1.1 1,5 5.2 4.4 25,7
Intervalo de confianza del 95% 0.4–3.6 0.4-5.8 1.5-18.3 1.5–13.3 7.3–90.7

una Paso esencial

El porcentaje de pacientes que realizan al menos un paso incorrectamente no tiene que ser la suma de los pasos esenciales por separado, ya que, por demostración, se pueden realizar múltiples pasos
esenciales de manera incorrecta. La razón de probabilidades de Diskus es el valor de referencia para otros dispositivos. Las relaciones de las cuotas se ajustaron para recibir o no instrucciones de inhalación.
PMDI, inhalador de dosis de medidor presurizado.

técnica solo por correcto o incorrecto, mientras que otros dividieron el procedimiento de
inhalación en hasta 15 pasos por dispositivo y dieron puntajes ponderados por paso en
consecuencia. 26,27) Es complicado observar, medir y juzgar la técnica de inhalación,
principalmente debido a la velocidad en la que tiene lugar la inhalación directa
observada. Por su naturaleza, la mayoría de los estudios que examinan la técnica de
inhalación son subjetivos por diseño, ya que los maestros a menudo evalúan la técnica
ellos mismos. Además, los investigadores a menudo no están cegados, y no se
proporciona información sobre el tipo de capacitación recibida. Este tipo de diseño de
estudio aumenta la posibilidad de sesgo del observador y la probabilidad de que la
repetibilidad intraobservador sea deficiente. Por lo tanto, utilizamos demostraciones
grabadas en video que fueron juzgadas tres veces, usando una lista de verificación
predefinida. A diferencia de un estudio anterior que utilizó demostraciones de inhalación
grabadas en video, ( 14) este método fue validado, demostrando ser valioso como
herramienta de investigación. 18)
difícil de completar por los pacientes, y por lo tanto podría haber influido en los
resultados. Los pacientes que recibieron instrucciones de inhalación en el pasado
tenían más probabilidades de inhalar correctamente. Este resultado respalda las
recomendaciones en pautas y estudios previos. 20,21,28,29) Los profesionales de la
salud deben recibir instrucciones y capacitación sobre el uso de cada dispositivo
individual antes de que puedan educar a los pacientes. 28-32) La preparación y
manipulación para cargar cada dispositivo, así como el mantenimiento general
requerido, deben proporcionarse en forma de instrucciones claras para los
pacientes. 32) Debe haber suficiente tiempo para la verificación y el entrenamiento
intensivo de la técnica de inhalación. Esto debe repetirse, porque los pacientes
tienden a olvidar la técnica de inhalación adecuada y, a veces, introducen nuevos
errores a tiempo. 33-35) La instrucción grupal parecía ser más efectiva que las
instrucciones personales o en video, ( 17)

A diferencia de estudios previos, las características del sexo, el nivel educativo,
el nivel de obstrucción y el diagnóstico de los pacientes no se asociaron con la
técnica de inhalación de pacientes con asma y EPOC. 6-12,15,24) Además, no se
encontraron asociaciones para los puntajes de conocimiento y autogestión. El
cuestionario de autogestión desarrollado resultó ser
mientras que en otro estudio la instrucción escrita por sí sola fue inadecuada. 36) Desafortunadamente,
los datos sobre el tipo de instrucciones recibidas previamente y el tiempo entre las
instrucciones y la demostración de inhalación real no estaban disponibles. No es
sorprendente que, dado que los pacientes que utilizan múltiples dispositivos tenían
que realizar pasos más esenciales, eran más propensos a realizar técnicas de
inhalación incorrectas.
DETERMINANTES DE LA TÉCNICA INCORRECTA DE INHALACIÓN
Desafortunadamente, en algunos países no hay inhaladores de polvo seco
disponibles para broncodilatadores de acción corta. Esto significa que algunos
pacientes tienen que elegir entre inhaladores múltiples o usar inhaladores con una
mayor incidencia de técnicas de inhalación incorrectas.
El inhalador de polvo prellenado superó al inhalador de polvo de dosis única y al
pMDI; este último incluso cuando se usa con un espaciador. Posiblemente el
número reducido y la complejidad de los pasos esenciales en los inhaladores de
polvo seco prellenado han dado como resultado una técnica de inhalación mejorada.
La mayoría de los errores se cometieron en demostraciones con un pMDI. En línea
con investigaciones previas, estos errores fueron el resultado de una falla en la
coordinación mano-pulmón, evitando la sincronización de la activación del inhalador
mientras inspiraba. Creemos que nuestros datos para el porcentaje de errores
esenciales para el pMDI con un espaciador pueden ser demasiado altos. Activar el
inhalador solo una vez se consideró un paso esencial. Ambas activaciones múltiples
y no activar el inhalador se consideraron incorrectas. Esto podría haber llevado a
una sobreestimación de errores esenciales para el pMDI con espaciador porque,
La técnica de inhalación correcta permite una buena administración de medicamentos a
los pulmones. Sin embargo, otros factores, como el tamaño de partícula del medicamento ( 37)
y la anatomía del paciente también son importantes para obtener buenos resultados clínicos.
Concluimos que se comete una cantidad sustancial de errores con la técnica de
inhalación. Se cometen pocos errores al usar inhaladores de polvo seco prellenado.
Recomendamos instruir al paciente sobre el uso adecuado de un inhalador;
Además, debe desaconsejarse el uso simultáneo de diferentes tipos de dispositivos
de inhalación.
Expresiones de gratitud
Este estudio fue apoyado por la Fundación Holandesa de Asma
Declaración de divulgación del autor
Los autores declaran que no existen intereses financieros en competencia.
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