Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
17 PDF
17 PDF
Frenillos bucales 17
Cosme Gay Escoda
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus- tema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos
cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la l- laterales y caninos permanentes.
nea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: labial superior,
labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, 17.1.1. TIPOS
fibro-muscular o muscular. Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa- tinguir:
men bucal sistemtico porque rara vez son un problema. Sin embargo,
estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo- 17.1.1.1. Frenillo fibroso
gas, que son bsicamente: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
Problemas ortodncico-ortopdicos.
Problemas protsicos. 17.1.1.2. Frenillo muscular
Alteraciones fonticas. Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo:
Patologa periodontal. - Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda
muscular que se origina en la parte externa del proceso alveolar del ma-
El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas: xilar superior. Tiene dos orgenes, por encima del canino y del incisivo
Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. lateral y se inserta en el espesor de las fibras del msculo orbicular de la
Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso boca. Su funcin es tensar el labio.
blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos, - Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la
fibras musculares esquelticas. parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamente
Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas saliva- restringida a accionar el ala de la nariz. La pars alaris se conoce con
res menores, etc. el nombre de msculo mirtiforme.
- Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa ca-
17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del n-
gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su-
Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la l- perior, se acenta el surco nasolabial. La porcin inferior de este msculo
nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta
bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo, zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe
cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes, realizarse diseccin roma de los tejidos en lugar de la cortante.
el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar.
As pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa 17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la l-
nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al- 17.1.2. FORMAS
gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su
papila interdentaria en la bveda palatina. morfologa:
La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gesta- Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:
cin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubr- Base ancha en forma de abanico en el labio.
culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
mento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila, Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci-
y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin sivos.
temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as- Amplio frenillo difusoadiposo.
censo relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los inci- Monti distingue tres tipos de frenillos:
sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho
aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos e izquierdo paralelos (figura 17.1A).
centrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos late- Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo
rales sobre sus races, aspecto conocido como de patito feo. Este dias- vestibular (figura 17.1B).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 558
A B C
Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos. Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.
Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C). incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pi-
Placek y cols. proponen una clasificacin basada en criterios clni- ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de
cos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento: base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co-
Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. ronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan (figura 17.1C).
Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y
Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia
Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interinci- del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes perma-
siva pero que penetra hasta la papila palatina. nentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas.
Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si
17.1.3. SIGNOS CLNICOS el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales
o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em-
17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados
El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma- o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.
yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu- Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los
dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di- pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi-
vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la nales divergentes y donde el frenillo tiene una situacin baja, ya que al
presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun- adoptar los dientes una posicin ms paralela, el diastema suele desa-
que su frecuencia es relativamente baja. parecer.
Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico, El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios
se realiza el test de isquemia o maniobra de Graber, que consiste en de 6 a 7 aos, pero la incidencia disminuye a slo el 7% en jvenes de
la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado 12 a 18 aos. As pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor
de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre- despus de la erupcin de los caninos permanentes. Los padres dan
nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira- por hecha una relacin de causa-efecto y hacen presin sobre el odon-
miento del frenillo producir palidez y movimiento de la papila inter- tlogo para que extirpe el frenillo sin esperar.
dental (signo de la papila positivo). Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separacin
Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio- de los incisivos centrales superiores en slo el 24% de los pacientes con
nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los diastema interincisal.
incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma Muchos autores sealan que el verdadero diastema puede presen-
triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 559
A B
Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que
provoca problemas periodontales.
superior en posicin anmala y tambin podremos observar un frenillo muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando
labial situado marginalmente sin diastema. La relacin entre diastema y el movimiento del labio superior.
la posicin del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los
estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes: 17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestbulo
un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re- Un frenillo demasiado hipertrfico puede provocar acumulacin de
borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni- alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. Tambin puede dificultar
llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo ms tarde. Los el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.
grmenes de los incisivos temporales estn separados durante la eleva- Secundariamente y en relacin con estos problemas pueden tambin
cin del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una aparecer problemas periodontales por la insercin del frenillo en la pa-
regresin o involucin. pila interincisiva vestibular (figura 17.4).
La reabsorcin del tabique interdental vara considerablemente en-
tre individuos. Suele estar relacionada con la involucin del frenillo 17.1.3.4. Labio corto y vermelln elevado
labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre- El frenillo labial superior puede elevar el vermelln y provocar un
nillo en situacin marginal. No obstante en la mayora de los casos, la labio superior corto, lo que impedir un buen sellado labial.
involucin del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorcin de
la placa del frenillo. As existe una disminucin del diastema fisiolgico
con la edad, y una relacin entre el diastema y la posicin del frenillo. 17.1.3.5. Alteraciones en relacin con la prtesis
El diastema interincisal superior tiene una etiologa multifactorial y El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse
deben descartarse otros factores como la presencia de hbitos perni- a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa, al
ciosos (succin digital o interposicin del labio superior, etc.), descom- desplazarse sta en los movimientos del labio superior.
pensacin de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia, La reabsorcin del proceso alveolar en los pacientes edntulos
interposicin lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retencin de un puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter-
diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusin fiera con la estabilidad de la prtesis. As mismo, puede darse la le-
(clase II, divisin 1), agenesias o prdidas dentarias, etc. sin del frenillo por decbito. Si se rebaja la prtesis completa remo-
En la etiologa del diastema interincisivo superior existen factores vible para dar cabida al frenillo hipertrfico o de insercin cercana a
hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos est afec- la cresta alveolar, se deteriora la esttica y adems puede perderse el
tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial cierre perifrico. La exresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an-
en individuos con retraso mental. tes de construir la prtesis; de esta forma puede darse la suficiente ex-
La disparidad entre el tamao de los maxilares y dientes se eviden- tensin a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado
cia por apiamiento o por formacin de diastemas. As an se discute si perifrico.
el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu- La patologa que origina el frenillo labial superior puede producirse
chas personas con frenillo labial hipertrfico sin diastema y otras con con un frenillo normal pero con insercin en la cresta alveolar o puede
un gran diastema pero sin frenillo anormal; as pues no se ha compro- ser un frenillo hipertrfico con una insercin baja (papila interincisiva)
bado que exista relacin entre el tamao y el nivel de insercin del fre- o normal.
nillo labial superior con el tamao del diastema interincisal. En cam-
bio en la mayora de los casos se relacionara con la discrepancia entre 17.1.4. DIAGNSTICO
la longitud del arco maxilar y el tamao de los dientes. El diagnstico se basa en los datos clnicos ya expuestos, entre los
que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un
17.1.3.2. Limitacin del movimiento del labio superior signo de la papila positivo. Debemos realizar tambin un examen ra-
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya diolgico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me-
que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente siodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial,
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 560
A B
Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica. (B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens.
17.1.5. TRATAMIENTO
Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indi-
que la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente, en espe-
cial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interin-
cisal.
La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el
diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exresis quirrgica
o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre-
fieren primero cerrar el diastema y hacer la ciruga despus. Los que re-
comiendan esto ltimo opinan que la cicatriz interdentaria resultante
contribuira a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido
cicatricial en la fase de curacin puede evitar que el espacio entre los in- Figura 17.6. Frenillo labial superior en denticin temporal.
cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos
coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo no
debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes Esperar la erupcin de los incisivos laterales e incluso de los ca-
y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no ninos.
se hace previamente la exresis quirrgica. Algunos autores discrepan Si los incisivos centrales estn erupcionados y no pueden erupcio-
y creen que la mejor poca para operar el frenillo labial superior es en nar los incisivos laterales Ciruga + Ortodoncia.
el momento de la cada de los incisivos temporales y su reemplazo por Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estn erup-
los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento cionados y existe diastema Ciruga + Ortodoncia.
propicio es cuando hacen erupcin los incisivos laterales. Finalmente De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirrgico del frenillo
Monti cree que la mejor poca es antes de la erupcin de los dientes tem- labial superior raramente est indicado antes de los 12 aos, es decir que
porales. deberemos esperar que los seis dientes anteriores estn erupcionados.
Podemos marcar las siguientes pautas teraputicas que correlacio- En este momento la intervencin quirrgica se indica despus de valo-
nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo: rar y descartar las distintas etiologas del diastema interincisal.
17.1.5.1. Frenillo labial superior en denticin temporal 17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal
Si no han erupcionado los incisivos Abstencin. Con denticin. Podremos optar por:
Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in- Abstencin.
cisivos laterales Ciruga. Ciruga (cuando existen otros signos clnicos como por ejemplo
Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien Con- labio corto, vermelln elevado, etc.).
ducta expectante. Sin denticin. Podremos optar por:
Normalmente la exresis profilctica en denticin temporal no est Abstencin.
indicada (figura 17.6). Ciruga, por motivos protsicos.
17.1.5.2. Frenillo labial superior en denticin definitiva Aunque normalmente la indicacin de ciruga ante la presencia del
Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode- frenillo labial superior est en relacin con la existencia de diastema in-
mos optar por: terincisal, es decir, por motivos ortodncicos, en otros casos la indica-
Ortodoncia. cin podr estar relacionada con problemas de autoclisis, vermelln ele-
Ciruga + Ortodoncia. vado, labio corto, etc.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 561
B
C
Figura 17.8. Exresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda
de dos pinzas hemostticas.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 562
A A B
B C D
A B C
A B C
A B C
I
I
I
60
60 S
S
S
A V
I I
S
S
I I
S P
S
Figura 17.17. Ciruga fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibu-
lar a la papila palatina. (B) Exresis de la zona fibrtica interincisal.
Figura 17.18. Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada. Figura 17.19. Incisin en la Z-plastia del frenillo labial superior.
A B
Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos.
cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis- con fresa redonda de carburo de tungsteno del nmero 6 o con fresas de
tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes Lindemann (figura 17.22).
son menores de 15 aos, solemos ayudarnos de la sedacin endovenosa Exresis de los tejidos blandos sobrantes.
o con xido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en Sutura con cido poligliclico (Dexon) o seda atraumtica de
casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltracin anes- 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re-
tsica borre las relaciones anatmicas, prefieren inyectar el anestsico tiramos a los 7 das. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no
local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa- tener que sacar los puntos en los nios que suelen ser muy aprensivos
lida de ambos nervios infraorbitarios o algo ms inferiormente, ya que (figura 17.23).
con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor- Al efectuar estas tcnicas de exresis del frenillo labial superior es
man el labio superior y el vestbulo de la premaxila. Normalmente se posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si
complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina. queda algn pequeo defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in-
Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del tencin. Tambin podemos optar por la epitelizacin secundaria cuando
labio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona dejamos una superficie peristica expuesta que cicatrizar por segunda
donde se ha diseado el colgajo labial superior. intencin intentando as evitar un acortamiento del vestbulo.
Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo de Colocamos cemento quirrgico (1 semana) en las zonas en las que
incisin depender de la tcnica quirrgica escogida (figura 17.19). el hueso queda al descubierto.
Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas- En el postoperatorio aparece dolor local y tumefaccin del labio su-
tia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur perior, por lo cual indicamos un analgsico-antiinflamatorio (AINE) y
o con tijeras de diseccin finas de punta roma (figura 17.20). colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefaccin puede
Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones muscula- controlarse con un apsito compresivo externo en forma de bigote du-
res con la ayuda del periosttomo de Freer o de Obwegeser, procurando rante unas 24 a 48 horas y con la aplicacin local de fro.
no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re- El cierre del diastema suele producirse espontneamente despus
borde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l. del tratamiento quirrgico del frenillo y la erupcin de los caninos per-
Exresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21). manentes. Si los seis dientes anteriores estn en la arcada y no se cie-
Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando rra el diastema ser necesario iniciar el tratamiento ortodncico perti-
con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano nente.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 566
Figura 17.21. Exresis del tejido fibroso interincisivo. Figura 17.22. Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa.
A B
Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exresis romboidal.
En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas poner en tensin y definir el labio inferior en la expresin facial. Por
de una fisura labio-alvolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse adems tanto si debemos abordar esta zona, haremos una diseccin subperis-
de la exresis del frenillo la profundizacin del vestbulo bucal mediante tica, lo que permitir la refijacin sin interferir la funcin muscular.
la colocacin de un injerto libre de fibromucosa palatina. - Msculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva
y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este msculo se
17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR localiza ms cerca de la mucosa que de la superficie cutnea y a menudo
puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.
Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y
que conecta el labio inferior con la enca adherida y la papila interin- 17.2.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
cisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial
inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial 17.2.2. SIGNOS CLNICOS
superior.
17.2.2.1. Patologa periodontal
17.2.1. TIPOS El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji-
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.
tinguir: Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es-
pacio anormal entre la raz de un diente y la enca, desplazando los te-
17.2.1.1. Frenillo fibroso jidos marginales y disminuyendo la cantidad de enca adherida o pro-
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. vocando una recesin gingival (figura 17.24).
Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in-
17.2.1.2. Frenillo muscular terincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento
Pueden estar integrados distintos msculos: labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin
- Msculos de la borla del mentn y cuadrado del mentn o de los crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede lle-
labios. Estos msculos producen la elevacin del mentn y se originan gar a causar reabsorcin de la cortical externa (que suele ser muy fina)
en la superficie externa de la mandbula. Su funcin es importante para y movilidad dentaria.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 567
A B
Figura 17.24. Patologa periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin. (B) Recesin gin-
gival en el 4.1.
17.2.2.2. Diastema interincisal inferior recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea
Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni-
interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy po- llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde
tente. de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.
Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta
17.2.3. TRATAMIENTO cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el creci-
frenillo y aumentar la enca adherida de la regin (figura 17.25). miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.
Recomendamos la exresis del frenillo, con reposicin apical, se-
guida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibro- 17.3.1. TIPOS
mucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin late- Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
ral, etc. tinguir:
La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la
realizacin de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos: 17.3.1.1. Frenillo fibroso
- Preparacin mecnica (raspado y alisado) y qumica (cido ctrico) Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26).
de la raz (figura 17.25B).
- Reseccin del frenillo y confeccin de un lecho conjuntivo para 17.3.1.2. Frenillo muscular
recibir el injerto. Se efecta una incisin horizontal, preparando un Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lin-
colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente gual:
hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisin - Msculo geniogloso. El geniogloso es un msculo extrnseco po-
horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B). tente de la lengua. Este par de msculos se originan en los tubrculos
- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co- geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta
nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D). de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrs al dorso de la len-
- Colocacin y fijacin del injerto en su lecho (sutura con el perios- gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con-
tio) (figura 17.25E). traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada
hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una traccin sobre el hueso
Se recomienda la compresin sobre el injerto con gasa humede- hioides elevndolo y llevndolo hacia adelante. Debido a que este ms-
cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua,
quirrgico. no debe sacrificarse toda su fijacin en los procedimientos quirrgi-
Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales cos; no obstante s que podemos seccionar la porcin superior sin cau-
y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen sar limitacin alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27).
estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in- - Msculo genihioideo. El msculo genihioideo se origina en el tu-
ferior. Posteriormente se imponen controles peridicos cada 6 meses. brculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del
En la ciruga del frenillo labial inferior no se suele recomendar el hueso hioides; funciona cuando este hueso est fijo; entonces acta como
empleo del lser quirrgico; en todo caso se usarn los lseres de Er- un depresor de la mandbula.
bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto trmico.
17.3.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
17.3. FRENILLO LINGUAL En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendi-
nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido
El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa- al proceso alveolar (figura 17.28).
tolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en Es importante recordar que adems de las estructuras musculares,
la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 568
A B
C D
E F
Figura 17.25. Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo.
(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Ima-
gen clnica del resultado obtenido.
ducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su A: Distancia entre el punto de insercin mandibular del frenillo y la
carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glndula sublingual.
glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura B: Distancia entre la glndula sublingual y la insercin lingual del
17.29). frenillo.
C: Distancia entre la insercin lingual del frenillo y la punta de la
17.3.2. SIGNOS CLNICOS lengua.
El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero,
la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo, C
R =
el diastema interincisivo inferior. A+B+C
R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida
17.3.2.1. Anquiloglosia R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable
El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante
la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Para valorar este Puede darse un diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no
punto podemos utilizar el mtodo descrito por Williams y Waldron: puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 569
Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso. Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular.
Vasos linguales
Msculo geniogloso
Nervio lingual
Conducto de Wharton
Msculo milohioideo
Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual. Figura 17.31. Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia den-
tro por la accin del frenillo lingual.
A B
A B
Figura 17.36. Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal.
497-596 11/5/11 15:40 Pgina 573
A B
Figura 17.37. Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido com-
prendido entre las dos pinzas mosquito.
A B C
tuar otra incisin en esta rea para liberar la lengua convenientemente. El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa
El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica- de ejercicios que debern efectuarse como mnimo durante dos meses.
trizar por segunda intencin. Esta movilizacin precoz de la lengua permitir vencer la retraccin ci-
Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli- catricial. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje,
minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ngulo abierto ha- sera absurdo intervenir quirrgicamente al paciente sin tener al alcance
cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au- o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda.
tores como Kaban tambin recomiendan el uso de la Z-plastia para estos Espaa y cols. tambin recomiendan la exresis del frenillo lingual
casos. con el lser de CO2, por su rapidez, simplicidad y porque el postopera-
La posible lesin de los conductos de Wharton o de las carnculas torio suele ser ms cmodo (figura 17.39).
sublinguales provocar constriccin cicatricial y con ello, estasis sali- Con la aplicacin de la tcnica quirrgica escogida (exresis rom-
val. Si acontece esta complicacin se impondr acceder a la zona le- boidal, exresis con lser de CO2, etc.) y la realizacin de los ejerci-
sionada y hacer una Whartonostoma de derivacin, lo que evitar tener cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual
que realizar una submaxilectoma. normal:
En el postoperatorio se produce ligera tumefaccin del suelo de la - La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin
boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgsicos. Se re- formarse ninguna hendidura (lengua bfida).
comienda que el paciente consuma una dieta lquida (evitar los zumos de - La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin
frutas) porque los movimientos de la lengua causarn molestias durante tensin.
varios das. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de - Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con
sangre a partir de los msculos seccionados. La formacin de un hema- los dientes anteriores.
toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos - La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de
y no suturando la herida con demasiada firmeza ni hermticamente. los dientes anteroinferiores.
497-596 11/5/11 15:40 Pgina 574
A B
Figura 17.39. Exresis del frenillo lingual con lser de CO2 (A) Visin preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.
- El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta. - El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactan-
- El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos cia materna (succin del pezn de su madre).
centrales inferiores. - Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas con
- En los nios pequeos la punta de la lengua no debe tener abra- limitaciones del movimiento de la lengua.
siones ni ulceraciones traumticas.