APARATO RESPIRATORIO

I. INTRODUCCION

En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad

producida por deficiencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de
vista de la alteracin de la funcin respiratoria, cuantificable mediante pruebas
objetivas.

II. CONSIDERACIONES GENERALES

1- Slo sern objeto de valoracin aquellos pacientes que padezcan

enfermedades crnicas, consideradas no recuperables en cuanto a la funcin,
luego de que se hayan aplicado las correspondientes medidas teraputicos
disponibles en el medio (medicamentosas, quirrgicas o de rehabilitacin), o
despus de un tiempo de ocurridos los episodios agudos no inferior a seis
meses.

2- El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los sntomas
clnicos y los estudios de laboratorio o funcionales. Para ello deber contarse
con los informes de los mdicos tratantes, informes de la asistencia recibida en
Instituciones del sistema de salud, los correspondientes exmenes de
laboratorio y funcionales, y resultados antomo patolgicos pertinentes.
No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y
reversibles de forma espontnea o con tratamiento.

3- En los casos en que como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir

un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin
hasta que la situacin se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la
discapacidad que pueda producir, se realizar en los perodos intercrticos.
Para la evaluacin de estas situaciones, se ha introducido un criterio de
temporalidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar
stos documentados mdicamente.

4- Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con

manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de
discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.

5- Los impedimentos de carcter oncolgico del sistema respiratorio se consideran

en el captulo correspondiente a impedimentos neoplsicos.
En esta seccin se incluyen aquellas neoplasias que se consideran extirpadas
radicalmente, sin metstasis o siembras a distancia y que al momento de su
evaluacin no tienen signos o sntomas atribuibles a su enfermedad neoplsica
de base. En estos casos la evaluacin se realiza considerando las secuelas
quirrgicas y el compromiso funcional de ella derivado.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION

Las enfermedades respiratorias se valoran mediante:

1. Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)

2. Examen clnico.
3. Evolucin en el tiempo.
4. Historia laboral.
5. Estudios de laboratorio de valoracin general (hemograma, etc.)
6. Pruebas funcionales: Funcional Respiratorio basal y con
broncodilatadores, gasometra arterial en reposo y en ejercicio, test de
provocacin con alergenos, etc.
7. Estudios bacteriolgicos, micolgicos, etc.
8. Radiografa de trax (frente y perfil)*
9. Arteriografa selectiva
10. Ecografa de trax.
11. Centellograma pulmonar.
12. Tomografa computarizada de trax.
13. Endoscopa.
14. Biopsia pulmonar o pleural.

Es de hacer notar que de los mtodos de estudios complementarios, algunos

estn orientados al diagnstico de la afeccin (ej.: diagnstico por imgenes,
biopsia, etc.) y otros a la determinacin de la incapacidad funcional que las
patologas originan (Funcional Respiratorio, Gasometra arterial).
Este procedimiento constituye una gua indicativa, quedando a juicio de l o
los mdicos peritos solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a
una mejor y ms completa valoracin diagnstica.

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*En caso de enfermedades profesionales del tipo de las neumoconiosis, la
radiologa de trax debe ser realizada con tcnica y leda, de acuerdo a
patrones de O.I.T.
 ACTIVIDAD QUE PRODUCE DISNEA

Entre los sntomas, cabe destacar la importancia de la disnea y la determinacin

del grado de la misma.

DISNEA GRADO I

Disnea a grandes esfuerzos. La disnea aparece:

- durante la marcha rpida
- subir ms de dos pisos por escalera
- correr

Puede realizar:
- actividades deportivas simples, variables a voluntad (golf, natacin,
marcha)
- actividades ordinarias de la casa

Es totalmente autovlido. Puede presentar crisis de disnea hasta una cada

tres meses.

DISNEA GRADO II

Disnea a medianos esfuerzos. La disnea aparece:

- al caminar ms de cinco cuadras, a paso normal en terreno llano
- subir dos pisos por escalera
- puede realizar actividades domsticas, excepto las que requieren
esfuerzos particulares

La autonoma es total para actividades bsicas de la vida diaria. Puede

presentar crisis de disnea frecuentes (varias en un mes).

DISNEA GRADO III

Disnea a mnimos esfuerzos. La disnea aparece al realizar esfuerzos

mnimos como caminar una cuadra o realizar actividades domsticas.
Puede realizar, o no, actividades bsicas de la vida diaria como levantarse,
acostarse, sentarse, caminar dentro de la casa, ir al bao, realizar su aseo
personal.
Puede ser dependiente de terceros.

DISNEA GRADO IV

Disnea de reposo. La disnea aparece al realizar el aseo personal y comer.

Es dependiente de tercero
IV. PRINCIPALES IMPEDIMENTOS QUE PRODUCEN
MENOSCABO

Enfermedades de las vas areas superiores

(sern consideradas en el captulo de O.R.L.)

Enfermedades de las vas areas inferiores

Bronquitis crnica
Enfisema
Asma
Bronquiectasias

Enfermedades del pulmn

Neumoconiosis (antracosis, asbestosis, silicosis, etc.)
Neumoconiosis debida a polvos inorgnicos (aluminosis, fibrosis
pulmonar por bauxita, beriliosis, siderosis, estaosis, etc.)
Neumoconiosis debida a polvos orgnicos (bisinosis, canabiosis,
etc.)
Neumoconiosis debida a hipersensibilidad al polvo orgnico
(pulmn del granjero, bagazosis, etc.)
Afecciones respiratorias debidas a inhalacin de gases, humos,
vapores y sustancias qumicas
Neumonitis por radiacin
Fibrosis por radiacin
Trastornos pulmonares intersticiales crnicos inducidos por drogas
Fibrosis pulmonar (sndrome de Hamman-Rich, etc.)
Absceso de pulmn y de mediastino
Malformaciones congnitas
BK pulmonar

Enfermedades de la pleura
Derrame pleural
Paquipleuritis
Neumotrax recidivante
Empiema
Otras afecciones de la pleura (quilotrax, etc.)

Otras enfermedades
Insuficiencia pulmonar consecutiva a ciruga
Funcionamiento defectuoso de traqueostoma
Colagenopatas
Enfermedad del diafragma y msculos ventilatorios
Anomalas de la caja torxica
Enfermedades neurolgicas
Sndrome de apnea del sueo
Sarcoidosis
V. VALORACION DEL MENOSCABO

VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR

IMPEDIMENTOS DEL APARATO RESPIRATORIO

ESTADIO I < a 15%

Los signos funcionales, si existen, crean poca dificultad o son intermitentes;

crean una simple molestia y no son discapacitantes (Disnea grado I)
El examen clnico es normal; si existen anomalas, no son significativas de
un dficit funcional
El corazn es normal
El estado general es normal
Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores iguales o mayores a 80%
del valor terico esperado
Gases en sangre: normales
Rx normales o patolgicos

En la adjudicacin del menoscabo de este estadio deber tenerse en cuenta el puesto de

trabajo.

En caso de ASMA:
Sntomas de frecuencia menor o igual a dos veces por semana
Exacerbaciones breves (pocas horas o pocos das)
Sntomas nocturnos de frecuencia menor o igual a dos veces por mes
Variabilidad PFE < 20% - PFE> a 80% del valor esperado

ESTADIO II 16% a 30%

Disnea grado II
El Examen clnico puede ser normal o tener anomalas que nunca son graves
El corazn es normal y el estado general est conservado
Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores entre 65 y 80% del valor terico
esperado
Gases en sangre: normales
Rx patolgicos

En caso de ASMA:
Sntomas de frecuencia mayor a dos veces por semana
Exacerbaciones pueden afectar la actividad
Sntomas nocturnos de frecuencia mayor a dos veces por mes
Variabilidad PFE 20 30% - PFE > o igual a 80 % del valor esperado
ESTADIO III 31% a 65%

Los signos funcionales crean discapacidad pudiendo existir Disnea grado III
Exploracin clnica alterada o muy alterada
Repercusin cardaca de importancia variable; taquicardia, edema, galope,
reflujo hepatoyugular, hepatalgia, etc.; estado general conservado o puede
haber prdida de peso
Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores de 50 a 65% del valor terico
esperado
Gases en sangre: saturacin mayor o igual a 85% oxgeno
O2 a demanda
Rx patolgicos

En caso de ASMA:
Uso diario de B2 agonistas
Exacerbaciones afectan la actividad
Exacerbaciones de frecuencia mayor o igual a dos veces por semana y
pueden durar das
Sntomas nocturnos de frecuencia mayor a una vez por semana
Variabilidad PFE > 30% - PFE ente 60 y 80% del valor esperado.

ESTADIO IV > a 66%

Signos funcionales muy importantes con Disnea grado IV

Exploracin clnica alterada o muy alterada; cianosis, taquipnea, tiraje
Repercusin cardaca grave con taquicardia, galope, edema, reflujo hepato-
yugular e ingurgitacin yugular, hgado cardaco (Cor Pulmonar)
Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores menores al 50% del valor
terico esperado
Gases en sangre: saturacin menor a 85% oxgeno
O2 a permanencia
Rx patolgicos

En caso de ASMA:
Sntomas continuos
Limitacin de la actividad fsica
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos frecuentes
Variabilidad PFE > 30% - PFE <60 % del valor esperado

VI. ANEXO TECNICO

Las afecciones del aparato respiratorio de importancia mdico laboral son

aquellas de curso crnico y/o recidivante en las cuales se hallan agotado los
distintos recursos teraputicos y que limitan la realizacin del trabajo habitual o las
tareas de la vida cotidiana. No necesariamente la manifestacin subjetiva y el
hallazgo de algunos signos en el examen fsico, determinan incapacidad.
 En la valoracin de la persona portadora de una enfermedad respiratoria,
debemos tener en cuenta:
1. Interrogatorio y Examen Fsico
La anamnesis se basa en:
- Disnea (establecer tipo y grado)
- Tos (tipo, evolucin en el tiempo, mecanismos
desencadenantes)
- Expectoracin, hemoptisis, etc.
- Antecedentes personales (hbitos txicos como
tabaquismo, alcoholismo, frmacos; enfermedades
respiratorias; otras enfermedades)
- Antecedentes familiares
- Antecedentes del ambiente laboral (requerimiento fsico del
puesto de trabajo, investigar especialmente tipos de
inhalantes a los que pudiera estar expuesto, etc.)
En el examen clnico debe constar:
- estado general del trabajador
- frecuencia respiratoria y tipo
- cianosis
- acropaquia
- pruebas que puede realizar sin evidenciar signos de
insuficiencia respiratoria (acostarse, levantarse, caminar,
agacharse, vestirse, etc.)
- inspeccin esttica y dinmica del trax (dimetros
torcicos, movilidad del trax)
- palpacin (sonoridad, etc.)
- auscultacin (caracteres del murmullo alveolar, otros ruidos
respiratorios)
- signos de insuficiencia cardaca (sobre todo derecha)

2. Pruebas de Funcin Pulmonar

Las pruebas de funcin pulmonar miden de manera objetiva la capacidad del
sistema respiratorio para llevar a cabo el intercambio de gases, valorando la
ventilacin, difusin y propiedades mecnicas.
Las contraindicaciones relativas para pruebas de funcin pulmonar incluyen:
asma aguda, insuficiencia ventilatoria aguda o I.R.A., dolor torcico
agravado por pruebas, neumotrax, hemoptisis y tuberculosis pulmonar
activa. Muchas pruebas dependen de los esfuerzos del paciente y algunos
pueden estar muy enfermos para cooperar en la realizacin de las pruebas.

3. Espirometra
La espirometra y la medicin de los volmenes pulmonares permite
determinar la presencia y gravedad de una disfuncin pulmonar obstructiva o
restrictiva.
La prctica de este estudio debe realizarse en centros con experiencia y que
cuenten con equipos debidamente calibrados computarizados. El estudio
debe efectuarse en condiciones basales y despus de la administracin de
un broncodilatador en aerosol, a menos que los valores basales sean
equivalentes a un 70% o ms de los valores normales o est contraindicado.
 El anlisis de la funcin pulmonar no debe realizarse en presencia de crisis
asmtica, durante o poco despus de una enfermedad respiratoria aguda.
Las pruebas de funcin pulmonar realizadas en las condiciones anteriores
no cumplen el requisito de grado de severidad. Deber considerarse la
capacidad de la persona para comprender las indicaciones y el grado de
cooperacin en la realizacin del test. El mdico perito deber tener cuidado
en detectar las condiciones mencionadas y establecer fehacientemente la
correlacin entre estas pruebas y el examen clnico efectuado.
Los parmetros espiromtricos bsicos a considerar son:
- capacidad vital forzada FVC o volumen de aire aspirado durante la
maniobra espiromtrica
- volmen espiratorio forzado en el primer segundo o espiracin forzada
(VEF 1)
- cociente VEF 1/FVC (Tiffernau) indicador de flujo respiratorio

Se consideran valores normales cuando FVC y FEV 1 son iguales o

superiores al 80% y el cociente VEF 1/FVC es > 70%

La alteracin ventilatoria obstructiva se caracteriza por un ndice Tiffernau

< 70%, y se observa en enfermedades caracterizados por afectacin
bronquial con obstruccin al flujo, EPOC, Bronquiectasia, Bronquiolitis, fase
de broncoespasmo.

La alteracin ventilatoria restrictiva se define por un ndice Tiffernau >70%

con FVC <80% y se observa en enfermedades del parnquima pulmonar,
disminucin de volumen de la caja torxica, reseccin quirrgica del
parnquima pulmonar, lesiones residuales de tuberculosis pulmonar.

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Estandarizacin de la EF (American Thoracic Society Commitee on
Profiency Standards for Pulmonary Function Laboratories: Standardization of
Spriometry - 1987 update Am Rev Respir dis. 1981;136:1299 - 1307)

SEXO HOMBRES MUJERES

EDAD 12 a 24 25 a 39 40 a 85 20 a 39 40 a 88

CVF 79.8% 81.1% 73.4% 76.9% 71.8%

VEF1 81.2% 78.1% 72.2% 70.3% 72.6%
I.TIFFENAU 72% a 76% 72% a 73% 67% a 72% 73% a 76% 64% a 72%
FEF 25-75 58.8% 55.3% 40.3% 44.8% 56.9%
4. Prueba pulmonar de esfuerzo por ejercicio (oximetra en
ejercicio).
Esta prueba suele practicarse para evaluar pacientes con compromiso
intersticial antes de la prueba de difusin. El protocolo de ejercicio se
determina segn las indicaciones para la prueba y la capacidad de esfuerzo
de la persona.
Existen diferentes protocolos para este tipo de prueba.
a. con banda sin fin
b. ergometra de bicicleta
c. caminata de 12 minutos
La tolerancia al ejercicio se hace midiendo VO 2. El trabajo habitual ser bien
tolerado si el consumo de O2 no excede el 40% de su VO2 terica mxima.
En caso de fibrosis pulmonar debe solicitarse prueba de desaturacin en el
ejercicio, tambin podr requerirse el estudio de difusin de CO que es ms
especfico.

5. Gasometra arterial
Consiste en las medidas de presiones parciales de oxgeno y CO 2 en sangre
arterial.
Si bien puede servir como dato objetivo, tiene algn inconveniente, ya que
se trata de un examen invasivo, cuyos resultados dependen de una serie de
factores externos como obtencin de la muestra, su preparacin y transporte
al laboratorio. Sin embargo, es un examen que se puede realizar siempre ya
que no depende de la colaboracin del paciente; es la nica exploracin
posible en individuos que no pueden o no quieren hacer las maniobras
ventilatorias (nios pequeos, ancianos con deterioro).
Debemos tener en cuenta que la PaCO 2 es constante a lo largo de la vida,
pero la PO2 tiende a disminuir con la edad, oscilando entre 90 mmHg a los
20 aos y 75 mmHg a los 70 aos.
Las alteraciones de la P2O2 se limitan a su disminucin o hipoxemia. Se
puede fijar como hipoxemia una P 2O2 inferior a 70 mmHg. Esta es grave
cuando es inferior a 50 mmHg.
La aparicin de hipoxemia permite diagnosticar una insuficiencia respiratoria.
La deteccin de una insuficiencia respiratoria crnica con o sin retencin de
CO2 es suficiente para calificar el menoscabo de la capacidad de trabajo del
individuo que la padece; es una condicin avanzada de patologa
respiratoria.
Las alteraciones de P2CO2 reflejan la eficiencia de la ventilacin alveolar;
hipercapnia muestra hipoventilacin y la hipocapnia una hiperventilacin.

VALORES NORMALES

GASES EN SANGRE NORMAL INSUF.RESP. CRNICA

PO2 97 mm.Hg. < 60 mm.Hg.

PCO2 40 mm.Hg. > 50 mm.Hg.
PH 7.4 7.4 (+ / - 0.1)
6. Exmenes por Imgenes
En el estudio radiolgico del trax, se deben efectuar proyecciones estndar
en planos posteroanterior y lateral, tomadas en inspiracin profunda.
A pesar de que las imgenes radiolgicas tienen escasa correlacin
funcional, los impedimentos obstructivos crnicos tienen representacin
especfica. Si hay zonas hiperclaras se debe completar la valoracin con
T.A.C. (ej. vesculas de enfisema, o enfisema pan o centro lobulillar).
En la evaluacin de enfermedades profesionales (especialmente
neumoconiosis), el estudio deber realizarse con tcnica especfica y su
lectura estar referida a la clasificacin internacional de radiografas de la
O.I.T.
En caso de intersticiopatas o broquiectasias se requiere la TAC para su
valoracin.

EJEMPLOS DE PATOLOGIAS PULMONARES

INCAPACITANTES

Las enfermedades respiratorias pueden agruparse en:

Obstructivas E.P.O.C.(Asma bronquial, Enfisema, Bronquitis)

Restrictivas (Intersticiopatas)
Mixtas (Bronquiectasias, Tuberculosis etc.)

1. ASMA BRONQUIAL
El asma es un trastorno que se caracteriza por hiper reactividad de las vas
areas con estrechamiento de las mismas, de carcter reversible en forma
espontnea o como consecuencia del tratamiento. La sintomatologa en el
paciente asmtico es muy variable en lo que respecta a gravedad y
duracin; va desde la ausencia completa de sntomas durante das, meses o
aos a un estado rebelde y prolongado, de deficiente respuesta al
tratamiento, como lo es el status asmtico.
El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener variaciones
funcionales an diarias en su evolucin, por lo que las pruebas de funcin
pulmonar no pueden considerarse como base de la evaluacin del
menoscabo. Hay personas con pruebas normales o aceptables que tienen
una evolucin muy inestable, grave e incluso letal. Otros, que exhiben
pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento
adecuado o tener una evolucin ms estable. Por esto, slo debe
considerarse como portadores de un menoscabo severo a los que presentan
crisis persistentes o sntomas permanentes que impidan la actividad diurna o
el sueo nocturno; habindose agotados los protocolos teraputicos vigentes
al momento de la valoracin.
No se deber hacer una evaluacin definitiva, antes de seis meses de
observacin con el tratamiento adecuado. Deber prestarse atencin a la
dosis medicamentosa, los intervalos con que la reciben as como la
regularidad de la ingestin de la misma. Toda duda en cuanto al
cumplimiento del tratamiento podr requerir el monitoreo de los niveles de
droga en sangre.
De igual manera debern considerarse las crisis de broncoespasmo que
requieran tratamientos en salas de emergencia y/u hospitalizaciones, a
pesar de haber recibido terapia bien llevadas y segn protocolos actuales de
tratamiento.
En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a
consecuencia o por la presencia de agentes desencadenantes del ambiente
laboral, se deber intentar evitar el contacto con dichos agentes ya sea por
la eliminacin, sustitucin u otra forma de tratamiento higinico del puesto
de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo, antes de aplicar los criterios
de prdida de la capacidad total o parcial de trabajo, siempre que la
condicin clnica as lo permita.

2. TUBERCULOSIS PULMONAR

El menoscabo por tuberculosis pulmonar ser evaluado segn el dao

resultante de la funcin pulmonar. La evidencia de tuberculosis pulmonar
activa, lesiones en aumento o la formacin de cavernas, no son por s
mismas, una base para determinar la existencia de un dao severo
definitivo.
La valoracin deber realizarse al trmino de la terapia especfica, a menos
que se trate de una enfermedad poli resistente a las diferentes drogas
antituberculosas y sin posibilidades ciertas de un tratamiento quimioterpico
efectivo.
En este ltimo caso y en concordancia con el dao anatmo-funcional y el
curso evolutivo de la enfermedad, podr considerarse a la persona como
portadora de un menoscabo severo, pero no definitivo, atento a la posible
evolucin a la curacin y a la aparicin de nueva teraputica curativa en
estos casos.

3. COR PULMONAR

La presencia de signo sintomatologa de insuficiencia cardaca derecha

secundaria a enfermedad pulmonar crnica, constituye motivo suficiente
para catalogar al menoscabo como de grado severo.

4. FSTULA PLEURO-CUTNEA

La presencia de fstula pleuro-cutnea con drenaje purulento persistente, no

susceptible de correccin quirrgica, deber ser considerada como un
menoscabo de grado severo, teniendo en cuenta la patologa pulmonar de
base y el estado general de la persona.

5. FIBROSIS PULMONAR

En esta afeccin debe considerarse que muchas veces los trabajadores que
las padecen tienen PO2 normal o poco alterada en reposo, pero tienen una
importante desaturacin en el ejercicio. En todos estos casos deben medirse
los gases arteriales en reposo y en ejercicio. As, una cada mayor de 10
mm. Hg. es indicadora de insuficiencia respiratoria, aunque la PO2 en
reposo sea normal; hecho que permite considerar el menoscabo de la
persona como de grado severo.

6. MICOSIS PULMONAR

Ser calificada por los criterios establecidos para la tuberculosis pulmonar.

7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Dos patologas relevantes forman parte de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica: enfisema pulmonar y bronquitis crnica. stas se
pueden encontrar en forma pura, pero lo ms comn es encontrarla en forma
mixta. En estas personas se tomarn los parmetros de obstruccin por
espirometra que no mejora con broncodilatadores).
La incapacidad determinada por estas patologas puede surgir del
compromiso orgnico, funcional o de la combinacin de ambos.

La repercusin orgnica ser considerada:

Leve: cuando existan escasos signos fsicos y radiolgicos

(acentuacin de la trama bronquial).

Moderada: cuando la obstruccin bronquial ha causado discretos

signos fsicos y radiolgicos (acentuacin de la trama bronquial, hilios
congestivos, horizontalizacin costal y diafragmtica).

Severa: cuando la obstruccin bronquial ha causado signos fsicos

marcados (trax en tonel o enfisematoso con la semiologa correspondiente)
y signos radiolgicos tambin marcados (acentuacin de la trama bronquial,
hilios congestivos, horizontalizacin costal y diafragmtica, hiperclaridad
pulmonar, bullas, etc.).

La repercusin funcional ser catalogada:

Leve: cuando los valores de la espirometra se encuentran entre el

65% y 80%.

Moderada: cuando los valores de la espirometra se encuentran entre

el 50% y 65%.

Severa: cuando los valores de la espirometra son inferiores al 50%.