PARLISIS RECURRENCIAL

Autor Colaboradores Dr. Luis Alvarez Lami Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza Lic. Mara Esther Muoz Hermida Lic. Raiza Gata Prez Logopedia y Foniatra

Servicio INTRODUCCIN

La parlisis recurrencial es una condicin patolgica que vemos en la consulta con relativa frecuencia. Esto se comprende si se tiene en cuenta la ntima relacin que tienen los nervios recurrentes con una serie de estructuras del mediastino: corazn, pulmn el tiroides, el paquete vsculo nervioso del cuello, el esfago, la trquea y la propia laringe. Por otra parte, los recurrentes son ramas de los nervios vagos, que salen de la unin bulbo protuberancial y que a su vez reciben inervacin de la corteza a travs de los haces crtico-bulbares, cosa que implica otras mltiples y complicadas relaciones con estructuras anatmicas del cerebro que si se afectan pueden ocasionar tambin parlisis del recurrente, y por ende, de la cuerda vocal correspondiente. El sntoma fundamental de esta parlisis es la disfona. Teniendo en cuenta todo esto, es fcil comprender que existe una larga lista de causas de parlisis recurrencial: El traumatismo, sobre todo quirrgico (operaciones de vrtice de pulmn, de tiroides, de columna cervical, de regin lateral del cuello, de crneo), intubacin abrupta o prolongada, traumatismos externos del cuello y del crneo Tumores de esfago y trquea Adenopatas mediastnicas Hipertrofias cardiacas Aneurisma artico, de la arteria subclavia y de las yugulares. Otras causas: accidentes vasculares cerebrales, las intoxicaciones, las vasculopatas, las virosis y otra infecciones bacterianas etc.

Las parlisis recurrenciales pueden estar asociadas a enfermedades generales como la poliomielitis, la esclerosis mltiple, el sndrome de Guillain Barr, la esclerosis lateral amiotrfica, la diabetes y las colagenopatas. Pueden coincidir con la parlisis de otros pares craneales (parlisis combinadas), en cuyo caso ocasionan tambin trastornos de la articulacin de la palabra (disartrias). La parlisis recurrencial puede ser unilateral o bilateral. Cuando es bilateral y las cuerdas vocales quedan en posicin de aduccin constituye una urgencia

mdica y el paciente necesitar una traqueotoma. Si por el contrario, las cuerdas vocales quedan en posicin de abduccin el paciente no tendr disnea pero s una ausencia total de voz, imposibilidad para toser, peligro de bronco aspiracin y disminucin de la capacidad para esfuerzos fsicos. La mayora de los pacientes con el diagnstico de la entidad que nos ocupa, tienen una parlisis unilateral. Si la patologa causal est por debajo de la emergencia del nervio larngeo superior (recurrencial puro), la cuerda vocal paralizada quedar muy cercana a la lnea media, por lo que la disfona no ser muy marcada. Si la patologa causante es ms alta en el cuello y toma tambin el larngeo superior, la posicin de la cuerda vocal paralizada ser intermedia o a veces en abduccin, lo que dar una gran disfona. En general, el pronstico es bueno a largo plazo (de 6 meses a un ao), a excepcin de que se trate de una enfermedad de base progresiva, o que sea bilateral con cuerdas vocales en aduccin o en abduccin. Teniendo en cuenta lo difcil que resulta a veces el diagnstico etiolgico por la multiplicidad de causas que puede tener esta patologa, y por la importancia de su sintomatologa decidimos protocolizar la actuacin mdica ante un paciente con este problema. OBJETIVOS Hacer un diagnstico etiolgico preciso Acortar el tiempo de tratamiento Se har la historia clnica de la especialidad consignando los datos propios de una disfona crnica. Se insistir en el interrogatorio sobre antecedentes quirrgicos, traumatismos, disnea, disfagia, debilidad muscular y otros sntomas neurolgicos. Se constatar el tiempo de fonacin; se tomar como patolgico si es < 10 seg. Se medir el ndice S/Z Se har Laringoscopia indirecta; si no es concluyente se har fibroscopa Estroboscopia Se grabar al paciente E har anlisis acstico Exudado nasal y farngeo Radiografa de trax Ultrasonido de cuello

DESARROLLO

Ante toda parlisis recurrencial ser obligatorio indicar:

Si estos exmenes son negativos, se harn los estudios especficos segn el ndice de sospecha de la patologa de base del paciente (interrogatorio, cuadro clnico). Los exmenes son los siguientes:

Hemograma Glicemia

Eritrosedimentacin Serologa

Radiografas de columna cervical y crneo Tomografa axial computarizada de crneo y tallo cerebral Potenciales evocados de tallo Esfago grama Otros exmenes en dependencia del caso

Se nter consultar con la especialidad correspondiente si alguno de estos complementarios son positivos. Si el paciente viene con el diagnstico de la patologa de base (que puede hacerse a veces con el propio interrogatorio) no ser necesario este estudio Se tendr muy en cuenta la opinin del neurlogo y del especialista en otorrinolaringologa para el diagnstico etiolgico y la conducta clnica y quirrgica si fuera necesario. Terapia Se comenzar siempre con ejercicios estimulativos: Tcnica de empuje Emisin de( P) sin empuje Emisin de P-larga Conteo, palabras y frases con apoyo abdominal Staccatto Oraciones con aumento sucesivo de palabras Tcnicas entonacionales Tcnica para elevar el tono Ejercicios respiratorios

La realizacin de estas tcnicas puede ser apoyada por los diferentes programas informticos que existen. Se indicar Vitamina B1 (50 miligramos) 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida. El paciente ser visto por consulta externa con periodicidad quincenal en los primeros dos meses y despus con periodicidad mensual. Acudirn al departamento tcnico todos los das si estn ingresados y 1 vez por semana si son externos, donde harn los ejercicios con el Licenciado en sesiones de 20 minutos. Las diferentes tcnicas podrn durar entre 4 y 8 semanas. Se le orientar la realizacin de los mismos en el hogar.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Logopeda y personal auxiliar con entrenamiento especfico Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA

Plan%
>90 95 95 95 95 100 100 Plan% >90 >80 >90 Plan % >90 >90 >90

Bueno
>90 95 95 95 95 100 100 Bueno >90 >80 >90 Bueno >90 >90 >90

Regular
81-89 90-94 90-94 90-94 90-94 Regular 80-90 60-79 80-90 Regular 80-90 80-90 80-90

Malo
< 80 < 90 < 90 < 90 < 90 <100 <100 Malo < 80 < 60 < 80 Malo < 80 < 80 < 80

Recursos materiales

Organizativos

Base de datos electrnica Indicadores de proceso % pacientes con parlisis recurrencial que Reciben las recomendaciones teraputicas a partir de la consulta # 4 % pacientes con parlisis recurrencial con concurrencia al departamento tcnico % pacientes con parlisis recurrencial con an lisis realizados segn lo recomienda el PA Indicadores de Resultados % pacientes con diagnstico confirmatorio a partir de la consulta # 4 % pacientes con mejora ostensible de algn parmetro vocal por apreciacin clnica y opinin del paciente despus de 6 meses % pacientes con parlisis recurrencial en posi cin intermedia que se manifiestan satisfechos de resultados obtenidos % pacientes con parlisis recurrencial con me jora ostensible del componente orgnico larngeo () desaparicin o disminucin de tamao de la lesin () del componente inflamatorio () mejora de coloracin y () otros en los primeros 3 meses

>90

>90

80-90

< 80

Se harn revisiones peridicas de las historias clnicas cada 3 meses en las que se evaluar la recogida de datos, las indicaciones complementarias, el diagnstico de base, el orden y la regularidad de las indicaciones teraputicas. Se evaluar el seguimiento del paciente por el departamento tcnico. Informacin a pacientes y familiares Se les informar sobre la causa del problema y sobre el pronstico rehabilitatorio. Se les dar por escrito la explicacin de la tcnica indicada y se les orientar realizarla en el hogar todos los das, varias veces al da.

Bibliografa 1. Eficacia del tratamiento fonitrico en patologa vocal. Grado de discapacidad vocal: Garaspe J.M. REv. Espaola de Foniatra, 2001, Vol. II 75-90 2. www.espaciologopedico.com 3. Las nuevas tecnologas de la informtica aplicadas a la rehabilitacin logopdica. http://www.espaciologopedico.com 4. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Ed. Mdica Panamericana, B. Aires, 1987 5. http:// www.otorrinoweb.com 6. Dao al nervio larngeo. Enciclopedia http//medlineplus.gov/spanish revisado 2006 mdica en espaol.

7. Tortosa, S.: Parlisis bilateral de cuerdas vocales. http://hospitalalassia.com/docenciainv/tiparalisis cuerdas.htm Mayo 2006 8. http://www.latinalud.com/articulos/00561. asp Revisado Junio 2008 2006