C APTULO 18

DELRIUM O SNDROME
Manuel Antn Jimnez
CONFUSIONAL AGUDO
Antonio Giner Santeodoro
Estela Villalba Lancho

Introduccin 1. Alteracin de la conciencia con disminucin

para centrar, mantener o dirigir la atencin ade-
El sndrome confusional agudo (SCA) es uno de los
cuadamente.
trastornos cognitivos ms importantes en el anciano,
2. Cambio en las funciones cognitivas o alteracin
tanto por su prevalencia como por su pronstico. Puede
perceptiva.
ser la forma clnica de presentacin de patologas graves
3. La alteracin se presenta en un corto perodo
o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tra-
de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar
tamiento farmacolgico utilizado. El desarrollo de un
durante el da.
SCA o delrium tiene importancia desde el punto de vista
4. Demostracin a travs de la historia clnica, la
econmico y social, ya que los enfermos requieren cui-
exploracin fsica y los exmenes complemen-
dados especiales del personal sanitario, tienen mayor
tarios de una etiologa orgnica.
riesgo de cadas, estancias hospitalarias ms prolonga-
das y mayor institucionalizacin. Por todo ello, el delrium debe se entendido como
De todo ello deriva la necesidad de un diagnstico una enfermedad mdica potencialmente tratable y, lo
correcto y precoz por parte del mdico, y, lo que es que es ms importante, prevenible.
ms, seran necesarias medidas de prevencin en
forma de protocolos dirigidos no slo al personal mdi-
co, sino enfermera, auxiliares, cuidadores Epidemiologa
Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40%
Definicin de los pacientes ancianos ingresados presentan un
SCA en algn momento de su estancia hospitalaria.
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasio-
Es un fenmeno que cada vez se observa con mayor
nes plurietiolgico, que se caracteriza por una alteracin
frecuencia en los ancianos hospitalizados.
del nivel de conciencia y de la atencin, as como de diver-
La incidencia y prevalencia de este trastorno varan
sas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin,
segn la edad, el paciente y el lugar de hospitaliza-
pensamiento, lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo
cin. La incidencia aproximada del delrium est en
agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios dias.
torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre
Los pacientes con delrium tienen una alteracin del nivel
el 10-40% (1, 2).
de atencin, est disminuida su capacidad para centrar,
La prevalencia del delrium en la poblacin general
mantener o dirigir la atencin, adems de la alteracin de
mayor de 55 aos est en torno al 1%. Es un proble-
la percepcin que puede hacer que el paciente malinter-
ma especialmente prevalente en las unidades ortop-
prete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudien-
dicas y quirrgicas. Afecta al 10-52% durante el pos-
do esto condicionar su comportamiento y expresar miedo
toperatorio (el 28-61% tras ciruga ortopdica y dentro
o agresividad ante estmulos externos.
de sta, el 50% tras ciruga de cadera). Se puede lle-
El paciente suele comenzar con desorientacin
gar a dar hasta en un 25% de las personas mayores
temporo-espacial, aumento o disminucin de la activi-
de 70 aos con ciruga abdominal mayor. En ciruga
dad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueo.
general, la prevalencia se sita entre el 5 y el 11%.
Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin sue-
Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres,
len alternar con fases de somnolencia diurna. Por
sobre todo en la poblacin anciana. Tienen tambin
tanto, el delrium suele desarrollarse durante la noche
mayor predisposicin aquellos pacientes que han
y en lugares con escaso estmulo ambiental y desco-
sufrido un SCA previo.
nocido para el paciente.
Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de
Todas estas caractersticas se recogen en los crite-
pacientes con delrium vara del 11 al 41%, y que su
rios diagnsticos del DSM IV de 2002:
mortalidad al ao es de un 38%. El desarrollo de un

189
TRATADO
de GERIATRA para residentes

SCA durante el ingreso parece aumentar en unos
siete das la estancia hospitalaria.
Si tenemos en cuenta a los pacientes institucionali-
zados, hasta el 55% de stos pueden desarrollar un
delrium. Como el subtipo hiperactivo del SCA es el
ms frecuente y fcil de diagnosticar, un 32-66% de
los sndromes confusionales agudos pasan desaperci-
bidos por el mdico siendo infradiagnosticado.
Fisiopatologa
A pesar de ser un trastorno muy comn, an se
desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatol-
gicos neuronales implicados. El SCA se produce por
mltiples causas orgnicas que manifiestan un cuadro
clnico comn (1, 2).
El envejecimiento normal implica una serie de cam-
bios estructurales y metablicos cerebrales. Parece
existir un menor flujo sanguneo cerebral, hay una
reduccin en el metabolismo del cerebro y el nmero
de neuronas y la densidad de las conexiones inter-
neuronales disminuye con la edad en muchas reas
cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra pare-
cen ser las reas ms afectadas.
En numerosos estudios se ha objetivado el des-
censo generalizado de la concentracin en el cerebro
de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (cido gamma aminibutrico), glu-
tamato o triptfano (todava se desconoce su papel).
Las alteraciones de los neurotransmisores relaciona-
dos con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios
basales provocan sntomas de delrium cuando se
ven afectados.
Estos cambios propios del envejecimiento hacen
que el sujeto sea ms vulnerable al desarrollo de un
delrium. Todo ello se resume en un trmino comn de
reserva cognitiva que determina la gran variabilidad
entre distintas personas en la predisposicin a de-
sarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cere-
bral, como las cerebrovasculares, determinan esta re-
serva cognitiva.
Como hemos comentado anteriormente, se produ-
cen una serie de cambios metablicos cerebrales, con
un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por
tanto, una disfuncin de los diferentes sistemas de
neurotransmisores. El neurotransmisor que parece
tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve
reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la
serotonina, aumenta la secrecin de dopamina y se
producen neurotransmisores neurotxicos en mayor
cantidad como el glutamato.
Cuando las demandas metablicas aumentan en
una situacin de estrs como supone una enfermedad
aguda, una intervencin o cualquier patologa, el indi-
viduo con una reserva cognitiva limitada y con una
alteracin de neurotransmisores se ve desbordado, y
ello desencadena la aparicin del SCA.
ltimamente cobra importancia la relacin entre sis-
temas inmunolgicos y neurotransmisores. Se ha
observado que las citocinas desempean un papel
importante en la aparicin del delrium. Citocinas
como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marca-
dores de envejecimiento. Estas interleucinas disminu-
yen la liberacin de acetilcolina.
Como en el mecanismo fisiopatolgico del desarro-
llo del delrium, el neurotransmisor con un papel ms
determinante es la acetilcolina, debemos tener en
cuenta que existen numerosos frmacos con actividad
anticolinrgica capaces, por tanto, de desencadenar
un SCA (tabla 1).
Llegamos a la conclusin de que no existe una
nica alteracin o disfuncin neuroqumica o metab-
lica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede
ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.

Tabla 1. Frmacos con actividad anticolinrgica

Alprazolam Codena Mononitrato de isosorbide

Amantadna Dexametasona Oxazepam
Atropina Digoxina Pancuronio
Amitriptilina Diltiazem Fenobarbital
Azatioprina Flunitrazepam Piperacilina
Captopril Flurazepam Prednisonlona
Cefoxitina Furosemida Ranitidina
Clorazepato Gentamicina Teofilina
Clortalidona Hidralazina Tioridazina
Clindamicina Hidroclorotiazida Tobramicina
Ciclosporina Hidrocortisona Valproato sdico
Cimetidina Hidroxicina Warfarina
Corticosterona Metildopa

190
 Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo
Etiologa (tabla 2)
El SCA es una patologa potencialmente tratable,
por lo que es de vital importancia identificar las
causas que lo pueden producir. No obstante, con
frecuencia, es debido a la contribucin simultnea
de ms de una enfermedad mdica, de ms de una
Tabla 2. Etiologa de delrium2
Enfermedades mdicas:
a) Enfermedad cerebral primaria:
Vasculares (isquemia/hemorragia arterial
o venosa).
Traumatismos.
Neoplasia primaria o metastsica.
Infecciones (encefalitis, absceso, empiema).
Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis
central pontina).
Crisis epilpticas.
Hidrocefalia normotensiva.
Encefalopata hipxica.
Cefaleas vasculares (migraa confusiones,
jaqueca basilar).
Parasomnias.
b) Enfermedades sistmicas:
Alteraciones metablicas (hidroelectrolticas:
deshidratacin, hiper o hiponatremia)
hipoxia/hipercapnia, acidosis/alcalosis
(metablica/respiratoria), Porfiria, sndrome
carcinoide, enfermedad de Wilson. Defectos
nutricionales: Tiamina, niacina, vitamina B12,
cido flico, intoxicacin de vitamina A y D.
Trastornos del equilibrio cido-base.
Enfermedades infecciosas: brucelosis,
endocarditis infecciosa, fiebre reumtica,
fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis,
neumona, paludismo, sepsis, viriasis.
Enfermedades endocrinas: hiper o
hipotiroidismo, hiper ohipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, sndrome de Cushing,
hipoglucemia, descompensacin diabtica.
E. Hematolgicas: anemia grave, policitemia,
macroglobulinemia, CID (coagulacin
intravascular diseminada).
E. Cardiovasculares: Enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, shock, arritmias,
encefalopata hipertensiva.
E. pulmonares: TEP (tromboembolismo
pulmonar).
E. digestivas: hepatopatas, encefalopata
heptica, enfermedades pancreticas.
E. renales: insuficiencia renal.
sustancia o de alguna combinacin de enfermedad
mdica y sustancia. A veces los efectos aadidos
de ambas provocan el desarrollo de un SCA, aun-
que ninguna de ellas por separado sea suficiente
para causarlo. Haciendo una buena investigacin
diagnstica se puede identificar una causa hasta
en el 80% de los casos. Existen casos en los que
Agentes ambientales: golpe de calor,
hipotermia, quemaduras, radiaciones,
electrocucin.
Ciruga: postoperatorio.
Intoxicaciones:
Alcohol etlico y metlico, alucingenos,
anfetaminas, ansiolticos, antidepresivos,
cannabis, cocana, ter, hipnticos, inhalantes,
disolventes, gasolina, pegamentos, insecticidas,
metales pesados (plomo, bismuto) monxido de
carbono, nitritos, opiceos, salicilatos, sedantes.
Abstinencia:
Alcohol, ansiolticos, barbitricos, hipnticos,
sedantes.
Frmacos:
Agonistas dopaminrgicos, aminofilina,
antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antiepilpticos, antihipertensivos,
antihistamnicos, antiinflamatorios, baclofn,
inhibidores H2, interferan, litio, anticonvulsivantes,
L-dopa, metrizamida, omeprazol, salicilatos,
ciclosporina, benzotropina, citostticos, clonidina,
cocana, corticoides, digitlicos, disulfiram,
venenos animales y vegetales.
Miscelnea:
Impacto fecal, retencin aguda de orina, cambio
del medio ambiente, ciruga, traumas sencillos,
fracturas.
Etiologa desconocida:
En la poblacin anciana podemos resumir el
cuadro etiolgico quedndonos con las causas
ms frecuentes de SCA como son infecciones
(tracto urinario y respiratorias), frmacos,
trastornos hidroelectrolticos, postquirrgico,
hipoxia, enfermedades neurolgicas y factores
ambientales.
En definitiva, el SCA puede considerarse como
un cuadro multifactorial que resulta de la
interaccin entre la susceptibilidad del paciente,
ciertas caractersticas del paciente que le hacen
ms vulnerable al desarrollo de delirium, y
factores etiolgicos externos (causas orgnicas,
frmacos o factores ambientales). La valoracin
de estos factores predisponentes suponen la
base de mecanismos de prevencin eficaces (2).
191
TRATADO
de GERIATRA para residentes
no puede determinarse especficamente su causa
(5-20%).
Las alteraciones txicas y metablicas adquiridas
suelen ser las causas ms frecuentes.
a) FACTORES PREDISPONENTES (tabla 3):
Deterioro cognitivo previo.
Enfermedad grave.
Deshidratacin.
Alteraciones metablicas (malnutricin).
Edad avanzada.
Depresin.
Sndrome confusional agudo previo.
Hbitos txicos (alcohol).
b) FACTORES PRECIPITANTES:
Polifarmacia.
Uso de catter urinario.
Iatrogenia.
Restriccin fsica.
Malnutricin (albmina < 3g/l).
A cada factor se le asigna 1 punto: riesgo
bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 pun-
tos, riesgo alto 3-5 puntos.
Tabla 3. Factores predisponentes en
ancianos
Edad avanzada (<80 aos).
Enfermedad cerebral orgnica previa.
Deterioro cognitivo.
Enfermedad vascular.
Enfermedad de Parkinson.
Antecedentes de delrium previo.
Factores psicosociales.
Estrs.
Depresin.
Escaso estmulo o apoyo familiar o social.
Institucionalizacin.
Factores relacionados con la hospitalizacin.
Entorno desconocido.
Inmovilizacin.
Deprivacin de sueo.
Dolor.
Realizacin de pruebas diagnsticas.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Deprivacin sensorial.
Miscelnea.
Enfermedades graves.
Deshidratacin o malnutricin.
Dependencia de alcohol o frmacos.
Defectos sensoriales: visual o auditivo.
192
c) FACTORES DE VULNERABILIDAD:
Alteracin de la agudeza visual (test de
Jaeger).
Enfermedad grave (APACHE II <16).
Deterioro cognitivo: MMSE < 24.
Deshidratacin.
Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgo
bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos,
riesgo alto: 3-4 puntos.
A veces pueden coexistir distintos factores predis-
ponentes, aumentando la vulnerabilidad del paciente a
desarrollar un SCA.
Diagnstico
El SCA debe considerarse una urgencia mdica,
por lo que el diagnstico precoz del cuadro, de su
etiologa y de los factores de riesgo permiten prevenir
sus consecuencias y complicaciones. El diagnstico
debe basarse en una historia clnica y anamnesis
adecuadas, exhaustivas, una exploracin correcta y
metdica y la solicitud de una serie de pruebas com-
plementarias que nos sern tiles para llegar a la
causa que ha desencadenado el delrium.
Los criterios diagnsticos ms utilizados en la ac-
tualidad son los de la DSM IV TR:
Alteracin de la conciencia con disminucin de
la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin adecuadamente.
Cambio de las funciones cognitivas no explica-
ble por una demencia previa o en desarrollo:
Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje).
Desorientacin (tiempo, espacio, persona).
Alteracin del lenguaje y pensamiento desor-
ganizado.
Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucina-
ciones).
La alteracin se presenta en un corto perodo
de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende
a fluctuar a lo largo del da.
Demostracin a travs de la historia clnica, la
exploracin fsica y los exmenes complemen-
tarios de una etiologa orgnica.
Reconocimiento del delrium
Historia clnica:
Habitualmente interrogaremos a los familiares o per-
sonal sanitario prximos al paciente sobre la forma de
comienzo, duracin, circunstancias que lo precedieron,
sntomas, tanto actuales como prodrmicos, situacin
intelectual previa del paciente, condiciones sociales y
ambientales, antecedentes de enfermedades sistmi-
cas, neurolgicas o psiquitricas previas, uso reciente
 Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

o continuado de sustancias, exposicin a txicos, Exmenes complementarios:

hbitos nutricionales deficitarios, dolor mal controlado,
Hemograma:
disminucin de peso, ciruga reciente, uso de frmacos
Anemia (dficit de B12, cido flico, ferro-
con efecto anticolinrgico o serotoninrgico, hipoten-
penia...).
sin, cefalea o focalidad neurolgica, hipertermia o
Leucocitosis (infeccin o sepsis).
hipotermia...
Trombopenia (PTI, CID).
Estudio de coagulacin.
Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio,
Exploracin fsica:
albmina, urea, creatinina, transaminasas,
bilirrubina, FA, CPK...
1. Exploracin fsica general: Tratar de identificar el
Gasometra (equilibrio cido-base): hiper-
factor o factores desencadenantes del SCA
capnia, acidosis metablica...
(signos de deshidratacin como sequedad
Electrocardiograma: Arritmias, IAM, hiperpo-
mucocutnea, alteraciones metablicas, trau-
tasemia, TEP...
matismo, fiebre, infecciones, insuficiencia car-
Orina: leucocitos, nitritos en infeccin de orina.
diaca, TEP, retencin aguda de orina, impacta-
Rx de trax: Insuficiencia cardiaca, TEP,
cin fecal...). La exploracin general deber
neumona, masas...
incluir una exploracin neurolgica minuciosa
Electroencefalograma: Es de gran ayuda en la
(signos menngeos, crisis convulsivas, dficit
evaluacin del SCA, algunos patrones electro-
neurolgico, temblor, mioclonas...).
encefalogrficos pueden orientar sobre la etio-
2. Exploracin de funciones mentales:
loga del proceso. Puede servir para el diagns-
Atencin:
tico diferencial con la demencia, depresin,
Recitar meses del ao o das de la sema-
na en orden inverso.
Contar hacia atrs comenzando en 20.
Series de letras.
Tabla 4. Algoritmo diagnstico de
Deletrear la palabra mundo al revs. delrium
Palabras que comiencen por una letra
determinada. Sospecha de delrium
Formacin de categoras semnticas.
Orientacin: Historia clnica
Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital... Exploracin fsica general y neurolgica
Identificar personas por su nombre.
Memoria:
Identificacin del SCA
Fecha y lugar de nacimiento, por qu est Criterios clnicos DSM IV
ingresado, recordar palabras...
Pensamiento/abstraccin: Diferencias entre S NO
palabras, similitudes, interpretacin de pro-
verbios, definicin de palabras comunes,
fluidez verbal. SNDROME Diagnstico diferencial con:
Conciencia: CONFUSIONAL Demencia.
Alteracin del contenido y del nivel de AGUDO Lesiones cerebrales.
Trastornos psiquitricos.
conciencia.
3. Exploracin de funciones no intelectivas.
Conducta y comportamiento: La actividad
Anamnesis
psicomotora puede estar disminuida (ms
Exploracin Exmenes
frecuente en ancianos) o lo ms comn, fsica complementarios iniciales
aumentada.
Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansie-
dad, temor o rabia, depresin, perplejidad,
apata, indiferencia. Identificacin de la etiologa
Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms
comn con empeoramiento de la confusin
durante la noche e hipersomnia diurna. Exmenes complementarios diferidos
Sistema neurovegetativo: Temblor, sudora- (segn sospecha clnica)
cin, taquicardia, HTA, midriasis, hiperter-
mia, rubor facial, fiebre, incontinencia.

193
TRATADO
de GERIATRA para residentes
crisis epilpticas, simulacin, episodios psicticos no
orgnicos y ansiedad. En el delrium existe un trazado
lento. En la abstinencia de benzodiacepinas, por ejem-
plo, existe una actividad rpida cerebral.
De forma diferida se pueden solicitar otras pruebas
para completar el diagnstico, como la VSG, funcin
heptica y amonio; estudios hormonales, como la
TSH, vitamina B12, cido flico, porfirinas, cuantifica-
cin de inmunoglobulinas, autoanticuerpos, txicos en
fluidos orgnicos, estudios microbiolgicos, estudios
LCR, EEG, estudios de neuroimagen (TAC craneal,
RMN, SPECT/PET), exploraciones vasculares (eco-
doppler TSA, angio-RM, arteriografa), hemocultivos,
niveles de medicamentos, puncin lumbar.
Presentacin clnica
Segn Lipowski (1), existen tres tipos clnicos de
presentacin del sndrome confusional agudo:
1. Hiperactivo:
Se caracteriza por hiperactividad, agitacin,
agresividad, confusin, alucinaciones e idea-
cin delirante. Se da en un 15-25%. Suele aso-
ciarse a abstinencia o intoxicacin por txicos
y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos.
Existe una disminucin de la actividad inhibito-
ria del sistema GABA y un aumento de la neu-
rotransmisin noradrenrgica.
Es el ms fcil de diagnosticar por los sntomas
tan floridos.
2. Hipoactivo:
Se da con ms frecuencia en ancianos y se
caracteriza por hipoactividad, enentecimiento
psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inex-
presividad facial, letargia, actitud aptica, inhibi-
cin. Se debe hacer diagnstico diferencial con
la demencia y la depresin.
Es el tipo de delrium que se desarrolla en las
alteraciones metablicas. Se cree que se debe a
un aumento de la inhibicin por parte del sistema
gabargico. Se desarrolla en un 20-25%. Son los
ms difciles de identificar, pues sus sntomas no
son tan evidentes y puede pasar desapercibido
para el mdico si no se piensa en esta forma de
presentacin del sndrome confusional.
3. Mixto, hiper e hipoactivo:
Supone el 35-50% de los sndromes confusiona-
les. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo.
4. Inclasiflicable.
Como se dijo al principio del tema el SCA, se carac-
teriza por ser un cuadro donde existe una alteracin
de la conciencia y la atencin que comienza de forma
aguda y que flucta en el tiempo, adems de alterar-
se la memoria, el lenguaje o de aparecer alucinaciones
e ideas delirantes, con una inversin del ciclo vigilia-
sueo. De forma menos frecuente puede aparecer
194
ansiedad, un cuadro vegetativo, alteraciones de la
marcha, temblor o mioclonas.
Escalas de deteccin del SCA
Para ayudarnos en la aproximacin diagnstica del
SCA, existen una serie de instrumentos o escalas, y
que se clasifican segn su utilidad:
a) Escalas de deteccin:
Clnical Assessment of Confusin-A.
Confusin Rating Scale.
Delirium Symptom Interview.
NEECHAM Confusin Scale.
b) Escalas de diagnstico: Confusional Assess-
ment Method (CAM), que se basa en los crite-
rios del DSM III y se adapta bien a los criterios
del DSM IV. Recoge el inicio agudo con curso
fluctuante, inatencin, pensamiento desorgani-
zado y nivel de conciencia alterado. Es sencillo
y eficaz; adems puede ser usado por personal
no facultativo. Tiene una sensibilidad del 94% y
una especificidad del 100%.
c) Cuantificacin:
Delirium Rating Scale.
Organic Brain Sndrome Scale.
Diagnstico (tabla 4)
Diagnstico diferencial (tabla 5)
En ocasiones el cuadro confusional se puede pare-
cer sindrmicamente a otros cuadros, por lo que es
necesario realizar un buen diagnstico diferencial. La
demencia, depresin, psicosis o la ansiedad puede
desarrollar sntomas que se dan tambin en el sndro-
me confusional agudo.
La demencia tiene un curso progresivo, suele ser
estable, el nivel de conciencia no suele alterarse, la
atencin se afecta menos y la desorientacin aparece
en las fases ms tardas.
El trastorno de ansiedad se caracteriza por la apa-
ricin de miedo o malestar intensos, de comienzo
brusco y que se acompaa de sntomas como sudo-
racin intensa, naseas, parestesias, disnea, palpita-
ciones, opresin torcica.
La depresin cursa con humor triste, anorexia, fati-
ga, apata, insomnio...
Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe
realizar diagnstico diferencial: esquizofrenia, episodio
manaco, afasia de Wernicke, amnesia global transitoria...
Medidas de prevencin
A pesar de la importancia de tratar adecuadamente
el SCA, la medida quizs ms importante es prevenir la
aparicin del cuadro. Por ello, se han desarrollado es-
trategias para prevenir la aparicin del SCA en ancia-
 Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

Tabla 5. Diagnstico diferencial del delrium (1, 2)

Delrium Demencia Psicosis

Comienzo Sbito Gradual Sbito
Curso Fluctuante con Progresivo Estable
exacerbaciones nocturnas
Conciencia Disminuida Normal Normal
Atencin Afectada globalmente Normal, salvo en crisis Normal
severas
Cognicin Alterado globalmente Alterado globalmente normal
Percepcin Alucinaciones frecuentes, Alucinaciones raras Alucinaciones frecuentes,
sobre todo visuales sobre todo auditivas
Delirios Poco sistematizados Ausentes Sistematizados
y fluctuantes
Orientacin Disminuida Disminucin gradual Buena
Actividad psicomotriz Retardada, Normal Normal
agitada o mixta

nos hospitalizados que tratan de reducir los principales Pronstico y evolucin

factores de riesgo. El tratamiento preventivo reduce el
El delrium est claramente asociado a un mal
nmero y duracin de los episodios de delrium en
pronstico al alta, con un aumento de la mortalidad y
pacientes ancianos ingresados en un hospital, hasta en
morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor
el 50%. Inouye y cols. demostraron que una estrategia
institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cogni-
de intervencin precoz es capaz de optimizar los resul-
tivo. Puede producir la muerte hasta en un 50%
tados obtenidos en comparacin con los cuidados
durante el ingreso. Los costes aumentan dada la peor
mdicos habituales. La importancia de las medidas de
recuperacin del paciente y su mal pronstico.
prevencin radica en que una vez instaurado el delrium
Adems, implica una serie de complicaciones mdi-
el tratamiento es menos eficaz, por eso las medidas
cas, como infecciones, TVP (trombosis venosa pro-
preventivas constituyen la terapia ms eficaz.
funda), UPPs (lceras por presin) por encamamien-
En la tabla 6 se expone, una serie de medidas de
to
intervencin para prevenir la aparicin del SCA.
Aunque el SCA ha sido considerado como una
Para aplicar medidas intervencionistas de preven-
entidad reversible y transitoria, la duracin y persis-
cin, hay que identificar a aquellos pacientes con
tencia de los sntomas hacen ver que el cuadro es
mayor riesgo de desarrollar un SCA segn los factores
ms duradero de lo que se crea. El delrium tiene peor
de vulnerabilidad expuestos anteriormente. Son de
pronstico en aquellos pacientes con dficit cognitivo
alto riesgo los pacientes:
de base. La duracin media de los sntomas suele ser
Ancianos. de una semana con tratamiento, aunque en ancianos
Postciruga. puede tardar un mes.
Neoplasia terminal. La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo
Pluripatologa grave. plazo el 35% de los pacientes fallecen durante el pri-
Quemados. mer ao tras haber presentado un SCA.
Hbitos txicos.
Traumatismo previo.
Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA.
Complicaciones
Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental. Las ms frecuentes son:
Si se instruye bien al personal sanitario, los snto- Caidas: Deben evitarse las sujeciones mec-
mas prodrmicos pueden ser detectados por el per- nicas. Se recomiendan camas bajas.
sonal de enfermera, pudiendo mejorar el control de lceras por presin: Cambios posturales y
estos pacientes, al acortarse el tiempo de estancia en movilizacin precoz en cuanto lo permita la
el hospital y reduciendo su morbimortalidad. situacin clnica del paciente.

195
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 6. Medidas preventivas del delrium

Factor de riesgo Intervencin

Deterioro cognitivo Programa teraputico de actividades:
Actividades de estimulacin cognitiva.
Reminiscencia.
Juego palabra.
Habilidades.
Hechos presentes.
Programa de orientacin a la realidad:
Tabla de orientacin.
Horario.
Comunicacin reorientadora.
Privacin de sueo Estrategias de reduccin del ruido:
Triturado de orientacin.
Buscapersonas silencioso.
Silencio en los pasillos.
Ajustar el horario de las intervenciones en el paciente respetando el sueo:
Reajustar medicaciones, procedimientos, toma.
De constantes y actividad de enfermera.
Protocolo no farmacolgico de sueo:
Horario de acostarse, bebidas calientes.
Inmovilizacin Movilizacin precoz:
Deambulacin o ejercicios motores activos tres veces al da.
Minimizar equipos que inmovilizan:
Reducir SV (sondajes vesicales) innecesarios.
Evitar restricciones.
Alargaderas de oxgeno.
Medidas psicoactivas Restringir su uso a lo estrictamente necesario:
Sedantes.
Anticolinrgicos.
Reducir la dosis. Sustituir por las alternativas menos txicas.
Dficit visual Proporcionar las ayudas visuales:
Gafas.
Proporcionar equipos de adaptacin:
Luces junto al timbre, interruptores.
Dficit auditivo Proporcionar utensilios amplificadores:
Audfono propio, pilas, reparacin.
Proporcionar ayudas auditivas:
Retirar tapones, comunicacin cuidadora.
Deshidratacin Deteccin precoz y replecin del volumen:
Forzar ingesta hdrica, valorar fluidoterapia iv.

Deterioro funcional: Fisioterapia y terapia ocu- Tratamiento

pacional.
El tratamiento debe ser rpido y sistemtico. Se
Incontinencia: Tratamiento precoz de la ITU
debe tratar la causa siempre que sea posible, adems
(infeccin urinaria) y evitar sondaje vesical.
de la sintomatologa del cuadro en s.
Infeccin nosocomial.
El tratamiento incluye dos lneas:
Sedaccin excesiva.
1. Tratamiento no farmacolgico:
a) Medidas generales:

196
 Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo
Asegurar la va area, mantenimiento de
las constantes vitales, canalizar una va
venosa, suspender frmacos sospecho-
sos de causar el SCA, aporte nutritivo,
adecuado equilibrio hidroelectroltico, evi-
tar lesiones (barras laterales). La restric-
cin fsica slo se indicar cuando peligre
la vida del paciente o suponga ste un
peligro para familiares o personal sanitario
o que impida el manejo teraputico. Se
tomarn medidas para evitar que el
paciente se haga dao a s mismo o a los
dems (retirar objetos peligrosos).
b) Intervencin ambiental:
Habitacin iluminada.
El paciente no debe estar aislado. Mante-
ner un acompaante permanente.
No deber estar en la misma habitacin
que un paciente delirante.
Ayuda para mantener la orientacin como
un reloj, calendario
Proporcionarle informacin sobre su es-
tancia, motivo de ingreso, etc.
Proporcionarle las gafas o el audfono, si
los usaba.
Intentar la movilizacin precoz del paciente.
Adecuado ritmo sueo-vigilia.
Incorporar a los familiares en los cuidados
del enfermo.
Se deber evitar el uso de sedantes e hipnti-
cos, como benzodiacepinas, salvo para el trata-
miento de la abstinencia del alcohol o frmacos.
2. Tratamiento farmacolgico:
Lo fundamental es tratar la causa de base, es
decir, tratamiento etiolgico, controlando si-
multneamente los sntomas del SCA. No exis-
te un frmaco ideal para el manejo del delrium.
Se elegir el frmaco adecuado segn el perfil
de efectos secundarios, el estado del paciente
y la va elegida de administracin. Los fr-
macos ms utilizados son los neurolpticos,
tambin las benzodiacepinas, clorpromazina,
levopromacina, que sern usados en casos
concretos. El frmaco elegido debe darse a
bajas dosis y durante el menor tiempo posible.
No se trata de sedar a paciente, sino de ami-
norar los sntomas estando el paciente lo ms
despierto posible. La sedacin excesiva puede
dar complicaciones, como microaspiraciones,
apneas o inmovilidad.
Neurolpticos tpicos (4):
Haloperidol: Es el ms usado en el trata-
miento del delrium. Se considera de prime-
ra lnea en la fase aguda del SCA. Acta de
forma rpida, sin apenas efectos secunda-
rios, por lo que es relativamente seguro a
corto plazo. Tiene menor efecto anticolinr-
gio y menor poder sedativo e hipotensor
que otros antipsicticos. Existe en presen-
tacin oral (gotas y comprimidos) y paren-
teral. Se usar la va oral siempre que se
pueda. En pacientes muy agitados donde
no se controlen los sntomas, se usar la
va parenteral, incluida la IV (intravenosa),
en la que se tendr que realizar monitoriza-
cin cardiaca sobre todo en ancianos y
cardipatas, por la posibilidad de que apa-
rezcan arritmias y prolongacin del interva-
lo QT. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes son los extrapiramidales, y ms
raramente el sndrome neurolptico malig-
no. Su inicio de accin es de 10 a 30 minu-
tos por va IM (intramuscular). Comenzar
con dosis de 0,5 mg (por cualquier va) y
repetir cada 30 minutos doblando la dosis
hasta controlar la agitacin. Al da siguien-
te, dar por va oral la mitad de la dosis total
requerida y mantenerla hasta que ceda el
cuadro repartida en tres tomas y siempre
que se pueda por va oral.
Otros: Tioridacina (Meleril), que se ha retirado
del mercado por sus efectos secundarios,
levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Lar-
gactil), son ms sedantes, pero tienen ms
efectos cardiovasculares, como hipotensin y
anticolinrgicos (puede agravar el delrium).
DEBEN EVITARSE EN EL SCA.
Neurolpticos atpicos (5):
Risperidona: Es el de eleccin dentro de
este grupo por su rapidez de accin. No
tiene efectos anticolinrgicos. No dispone-
mos de presentacin parenteral, lo que su-
pone una desventaja en los pacientes muy
agitados en los que frecuentemente no es
posible usar la va oral. Se usar cuando,
tras el haloperidol, no se consigan controlar
los sntomas o sea necesario prolongar el
tratamiento en el tiempo. De eleccin en
ancianos con deterioro cognitivo previo o
reserva cognitiva baja, por su menor activi-
dad anticolinrgica. Se utilizar una dosis de
0,25-0,5 mg cada cuatro horas. La dosis de
la noche puede aumentarse, disminuyendo
la del da. La ltima presentacin aparecida
es la presentacin FLAS, que supone un
avance en el tratamiento de la fase aguda
del delrium. Segn la organizacin mundial
de la salud, la risperidona a bajas dosis es el
frmaco de primera eleccin.
Clozapina: El menos usado de su grupo por
los efectos secundarios hematolgicos
197
TRATADO
de GERIATRA para residentes
(agranulocitosis), con necesidad de controles peridi-
cos.
Olanzapina: Favorece el aumento de peso y
aumenta el estado de nimo. Escasa res-
puesta en ancianos, antecedentes de de-
mencia o delrium hipoactivo. Se recomien-
da una dosis de 2,5-5 g por la noche,
pudindose aumentar hasta 20 mg.
Quetiapina: Se puede usar si los sntomas
no se controlan con haloperidol. Dosis de
25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce snto-
mas extrapiramidales, por lo que es DE
ELECCIN en SCA en pacientes con enfer-
medades extrapiramidales, por ejemplo,
enfermedad de Parkinson.
Ziprasidona: Tiene accin proadrenrgica
por lo que puede no ser beneficiosos en
algunos casos de delrium hiperactivo. Tiene
presentacin IM, lo que supone una ventaja
frente a los frmacos de su grupo.
Benzodiazepinas:
De eleccin en el delrium causado por la abs-
tinencia del alcohol o de hipnticos sedantes.
Los pacientes con delrium que pueden tolerar
dosis ms bajas de medicaciones antipsicti-
cas pueden beneficiarse de la combinacin
de una benzodiazepina y de un neurolptico
como coadyuvante de este o cuando se
necesite una accin sedante o ansioltica. Hay
que tener en cuenta que en ancianos pueden
producir mayor desorientacin y agravar el
delrium. Se usan de vida media-corta, como
Lorazepam y Midazolam. Este ltimo slo se
debe dar durante un corto perodo de tiempo,
198
ya que puede producir agitacin paradjica.
Se usar en dosis de 2,5-5 mg IM.
Otros: Clormetiazol. Slo por va oral, acta
rpidamente. Se usa en el sndrome de absti-
nencia del alcohol. Analgsicos, opioides (mor-
fina, meperidina y fentanilo), barbitricos
Bibliografa
1. Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford
University Press; 1990.
2. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of
delirium in hospitalizad elderly. JAMA 1990; 113: 941-8.
3. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symp-
tom of how hospital care is failing older persons and a
window to improve quality of hospital care. Am J Med
1999; 106: 565-73.
4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicompo-
nent intervention to prevent delirium in hospitalized older
patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.
5. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE. Delirium in elderly
patients: Evaluation and management. Mayo Clin Proc
1995; 70: 989-98.
Lectura recomendada
Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrin Valero C, Ramos
Paesa C. Abordaje prctico del delirium. Barcelona: Masson;
2004.
American Psychiatrytric Association. Practice guideline for
the treatmen of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999.
Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, impro-
ving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42.