236 MASSON completas Dirigido por B. Koeck PRACTICA DE LA ODONTOLOGIA Con Ia colaboracién de Besimo, W. Gernet, F, Hiirle, A. Hugger, L. Hupfauf, eT ee ean Cet nae ec Tee . Richter, S. Schulze-Mosgau, H. Stark, U. Stiittgen, Tee MCERRS CD RAVEN Ce eMA Cela ACen caer) Le orca a ac K.-H. Utz, W UA Saa heals Cuarta edicién(© Beever, Esura pean MASSON, Fata en atoacn en Sa ut 12 13 14 15 16 7 18 1 Diagnéstico WILHELM NIEDERMEIER Indice Presentacién del problema. ee eee Aspectos anatémicos, fisioldgicos y psical6gicos 2 1.2.1 Colocacién de las protesis 1.2.2 Ecologia de la cavidad oral 1.2.3 Funcidn masticatoria Aspectos médicos generales .. 1.3.1 Efectos sobre el hueso maxilar . 1.3.2 Efectos sobre la mucosa oral ........-. AMAMMESIS over ee eevee 14.1. Anamnesis general 1.4.2 Anamnesis especial Exploracion ........ . 1 Exploracién extraoral . 3.2. Exploracién intraoral . s 3 Hallazgos radiolégicos ..... Diagndstico . 2 ValoraciOn critica del diagnostic... 2..6.600.0005 : 12 Bibliogralia 60000 e eect eee a le 131 Diagndéstico 1.1 Presentacién del problema El tratamiento de los maxilares edéntulos con prote- sis completas © totales ¢s una de las intervenciones mis dificiles en Odontologia. La elevada frecuencia de complicaciones, que diversos autores cifran entre 1 20 y el 90%, condiciona que la reconstruccién de la forma y la funcién de los dientes sea un modo de tratamiento con un gran mimero de factores de inseguridad |19,31,33]. Tras la pérdida de las piezas dentarias se dispone de pocos ningtin punto de refe- rencia sobre la forma y el color de los dientes, su dis- tribucidn en las tres dimensiones y la relacidn entre los maxilares y la forma de oclusién del complejo masticatorio, La pérdida de dientes determina cambios en el pa- trén de funcién neuromuscular con las consiguien- tes alteraciones de la masticacién [12]. Ademas sera preciso adaptar los huesos y los tejidos blandos y epiteliales del lecho de apoyo de la protesis para po- der colocarla, La capacidad de adaptaci6n del indivi- duo a la protesis es muy variable y en muchos en- fermos las protesis completas son rechazadas 0 no toleradas. La capacidad de estabilizar el cuerpo de la protesis con ayuda de la musculatura perioral para asegurarla se pierde con frecuencia con el envejeci- miento [13]. La demanda de tratamiento de este tipo sigue sien- do clevada a pesar del éxito inicial de los cuidados den- destinados a la prevencién, Las protesis dentales seguirin siendo parte del ambito de acti dad de los odont6logos protésicos durante las préximas décadas |20,34], El ligero descenso del niimero de casos, que necesitan tratamiento se vera compensado por la creciente dificultad de los casos de maxilares edéntu- los [1,32}. El motivo de dicho aumento de la compleji dad es que se incrementa el porcentaje de pacientes an- ccianos y la frecuencia de complicaciones asociadas a la edad y las alteraciones morfol6gicas © psicol6gicas [16,39]. En esta obra recogemos los tipicos problemas que plantea la asistencia de estos pacientes y que he-~ mos conseguido reunir tras una larga historia de periencia protésica» {19} 1.2. Aspectos anatémicos, fisiolégicos y psicologicos Al realizar el diagndstico y tratamiento de los pacien- tes ancianos y edéntulos se deberdn tener en conside- raciGn sus aspectos anatémicos, tisulares, fisiolgicos y psicoldgicos. Un conocimiento ¢ insuficiencia en es- tos aspectos pone en riesgo el tratamiento con pritesis, completas, sea cual sea el nivel técnico odontoldgi y se puede traducir en complicaciones o lesiones en el > sistema estomatognético. Caracteristicas como el lu- gar de colocacién de la protesis, la ecologia de la boca y la funcién masticatoria deben ser consideradas en los, pacientes edéntulos. 1.2.1 Colocacién de las protesis Las estructuras de soporte para la protesis dental com- pleta incluyen los huesos maxilares, 1a ap6fisis alveo- lar y la mucosa mas 0 menos gruesa y que reviste cl hhueso y sus estructuras dependientes (fig. 1). El hueso alveolar estar constituido tras la pérdida dentaria casi de forma exclusiva por un hueso espanjoso de trama ancha con escasa 0 nula capa compacta en su parte €0- ronal y que muestra una elevada tendencia a la reab- sorcién (fig. 2). Cuando la reabsorcién del hueso al- veolar es ya extensa aparecen signos de compactacién cen el mismo. La estabilidad funcional de las articula ciones maxilares disminuye en consecuencia (fig. 3). Cuando la reabsoreién de la apofisis alveolar es exten- sa se podra observar en la regién coronal un limite cor- tical en la apofisis alveolar. Aunque los factores responsables de la reabsorci6n del hueso alveolar se desconocen todavia, se cuenta con suficientes datos sobre la magnitud y el tipo de reabsorcion, Se trata de un proceso que fue depende del tiempo [37]. Tras estar 20-30 aos sin dientes, las apo- fisis alveolares de los maxilares superior e inferior estarin reabsorbidas casi por completo y se habrin reemplazado por un tejido conjuntivo denso, Hamado eminencia flicida. Este proceso no se modifica por la presencia de una prétesis completa [1], Elimite de la re- absorci6n se alcanza habitualmente cuando la apétisis Fig. 4 ‘mucosa oral unida al hueso Ropresontacion esquemitica de las distintas capas de la‘© eee. Ex ua putscason MASSON. Feocpia en arene ao, Fig. 2 Imagen radiolégica de un cone longitudinal de la apotsis ‘alveolar (material e autopsia, 2 mm de espesor) a) Imagen dala parte anterior de una mandibula edéntula con es- ‘casa reduccidn dela apdisis alveolar. La esponjosa ensancha- {da se abre directamente en la mucosa, Falta en gran parte la cortical coronal ') Region entre puentes con escasa reducciin de la apéfiis al- volar. La esponjosa ensanchada esta cubierta en su parte co- ronal por ura marcada cortical alveolar Iega a la altura de las correspondientes pun. tas de las raices dentarias (fig. 4). En este momento la funcién de soporte en el maxilar superior recaers so bre el hueso palatino, la cresta cigomatico-alveolar y la espina nasal. En el maxilar inferior esta funcidn re caerd en la Iinea oblicua de la rama mandibular, en la cresta milohioidea y en la protuberancia y espina mentonianas. En estos casos se aleanza el limite de la capacidad de carga del hueso que soporta la protesis, El proceso de reabsorci6n determina posteriormente uun cambio de posicidn del punto de entrada del ner- vio mentoniano en la parte superior del maxilar infe- ior (fig. 5). La mucosa oral unida al hueso maxilar, que también se llama tegumento, es el lugar principal de apoyo de Ja protesis y tolera las fuerzas que se generan para que 1 Diagnéstico Fg. 3. Imagen denstomética de cores orovestibulares dela region ental lateral dela mandibla (material de autopsia, grosor 2 mm, re [resentacion por colores dela densidad). 8) Diversos astacios de reabsorcién de la apdiisis alveolar, que ‘muestra un margen de hueso cortical insufciente en la regisn coronal ») Estadios avanzados de reabsorcién con notable compactacién {dol hueso residual, en la denominada zona de transicién, y imi tacién por cortical dl terrtrio coronal ésta se sustente sobre el hueso. Esta capacidad de tole- rar fuerzas depende de la calidad y espesor del tejido. mucoso, Una mucosa delgada y atrofica muestra, en comparacién con las zonas de tegumento grueso y ri: camente vascularizado, una clara desventaja en la re sistencia mecénica ifig. 6), En general, el espesor de la mucosa se reduce al prolongarse la duracién del uso de la protesis. Este sun mecanismo de adapta: cciGn a los cambios en las cargas (fig. 7). Una pérdida excesiva del espesor de la mucosa conduce a la for- 3Fig. 4 Pasos do la roabsorcion de las eminencias alveclares comparando la forma y la aura de la apéfisis alveolar en maxilares con {ientes. Maxilar superior @ inferior con clasficacién segun la clase: clase I: 0-1/3 = escasa pérdida de altura; clase Il: 1/2-2 = pérdida ‘moderada de altura; clase Il: 2/3-3/3 = intensa pércida de altura; clase IV: eminencia alveolar aflada con degradacion principalmente tera ve maci6n de la denominada prominencia flacida. Este proceso se debe a una metaplasia de las estructuras seas que se convierten en tejido conjuntivo colageno. Esta manifestacidn, que también se puede lamar fi- broma gingival, depende del tiempo y de la magnitud 4 FFig.5 Reabsorcién dela eminencia alveolar mandibular. ‘) Ortopantomogratia de una mandibula que ha sufrido una reab- ‘sorcién con una altura en repose de 8-8 mm, en la que los agu- Jers de los nervios mentonianos de ambos lados s@ han situa- ‘0 coronales (lechas), b) Imagen clinica de la cavided oral con una eminencia alveolar ccéneava y menor anchura del tegumento on la mandibula ©) Imagen de peril dl paciente con una marcada reduccion de la ‘altura do la pat inferior de la cara, de las cargas. Una carga irregular ejercida sobre el le- cho de la protesis conlleva el desarrollo de un fibroma gingival (fig. 8). La existencia de algunos dientes resi duales en el otro maxilar determina una carga irregu- lar sobre la protesis y la aparicidn de la consiguiente‘© zee Ex is ubeen MASSON. Foe an anacin otn t, Fig. 6 Mucosa atréfica la extraccién en sere con in taciones y Giceras. dela emrinencia alveolar tras Fig. 7 Grosor medio de! ion estandar en portadores de protesis completas durante al ma- nos § afi (26). medio en mm con la desvia- Fig. 8 Fibroma gingival on la ragién de la apéfisis alveolar ante- ‘ior del maailar superior. La oclusién mesializada por la presencia de la protesis completa y la reabsorcién de la eminencia alveolar hha motivado una sobrecarga de la zona edéntula de apoyo de la protesis con desaparcion del hueso que se ha sustiuido por todo Cconjuntivo, Fig. 9. Fibroma en el margen de la prétesis en la transicién entre {a mucosa de ia eminencia alveolar y la mucosa del suelo dea boca ‘como consecuencia de un margen demasiado aflado y extenso do la protesis completa del maxiar inferior. prominencia flicida. Esta lesion se encuentra sobre todo en el maxilar superior y con mas frecuencia en la zona correspondiente al cuadrante lateral de la mandi- bula. Los fibromas del margen de la protesis aparecen, sin embargo, como una respuesta ala irritacion y a que la protesis tiene unos margenes demasiado extensos y afilados (fig, 9 La misma importancia que la funcién de amorti- guaciGn mecénica de a mucosa oral tienen sus pro- piedades sensitivas. Estas son menos importantes que cen el periodoncio, pero contribuyen claramente a la proteccidn del lecho protésico y la regulacién de la fun- cci6n masticadora [38}. Una sobrecarga puntual sobre la mucosa se tolera mejor que las sobrecargas extensas, ces decir, que aparecen con una parafuncién de una pro-4 2 3 4 Magnitud dela carga (cm) Fig. 10. Representaciin de Ia oxigenaciin de ta homogiobina mediante espectrogratia de microconduccén luminica en ios t= ‘dos submucoses. Cambios en la magnitud y duraciin dela carga sobre el soporte de la protesis mediante recambio de las laminas. En este caso se aplican magnitudes de carga entre 0 y 3,7 Nem? ‘durante un tempo de 0-20 segundos. Cuando la axgenacien de la Inemoglobina isminuye por debsjo det 20%, al taido sul riesgo f- ‘sopaicligco y tone que buscar un apore de energia atematino (Qucdiss anaerobia). Este cambio genera una serie de procesos, ‘que entre otros elecios pueden motva la reabsorcién de! hueso (26) tesis completa. Las cargas excesivas sobre superficies ‘extensas determinan si se cumplen unas determinadas condiciones, una aceleracién de la reabsorcién del le- ccho 6sco de la protesis como consecuencia de una re- duccién de la irrigaci6n en la regién tisular comprimi- da fig. 10). En el seno de la mucosa oral se encuentran peque- ‘has glindulas mucosas, que forman paquetes glandu- ares de mayor tamafio en la superficie lateral de las cencias (fig. 11). Secretan mucina, que cubre la mucosa oral como una capa regular para protegerla de la dese- caci6n. Esta secrecién tiene una vital importancia para el portador de una protesis. Una hiposecrecién 0 asi lia produce xerostomia (sequedad de la boca), lo que li- mita en gran medida la capacidad de retener la prote- sis total y la tolerancia de la mucosa frente a las agresiones meciinicas, tOxicas, alérgicas y microbiol6- sicas [27,30]. 1.2.2 Ecologia de la cavidad oral La edad avanzada, a incubacién de la mucosa oral bajo la base de la protesis y la, con frecuencia, insufi- ciente higiene dental explican en parte modificacio- nes indeseables en el equilibrio microbiologico de la cavidad oral. Cuando existe una protesis total las con- diciones ecoldgicas para los microorganismos son ra- dicalmente distintas a las presentes en la boca nor- 6 Fig. 11. Proparado de mucosa de las encias (material de autop- 'ia) con presencia de las gléndulas palatinas mucosas (incién de ‘Chesa, el parénquima se tine en verde acetuna). 1a) Core sagtal paramediano, Los agregados glandulares tienen un oiémetro de 1,5-2.5 mm y estén rodeados por tejido conjunt vo flamentasa y co en grasa. ') Corte paraiole a la supertice, Ei parénquima de las giindulas ‘Palatias permite reconocer a csposicion variable do estas os- ‘wucturas. mal. En los portadores de protesis completas dominan los lactobacilos, los estreptococos y las especies de Candida, que pueden sobreinfectar lesiones mucosas cexistentes [4,11,15]. Para una capacidad de defensa de la mucosa oral frente a los ataques microbiol6gicos tiene especial im- portancia que esté humedecida por una saliva mucosa. El uso intensivo de prétesis influye de forma negativa sobre la capacidad de regeneracién de la mucosa oral, Ja salud de las glindulas salivales menores y la obten- cidn de un equilibrio microbiol6gico en la boca [6,25]. 1.2.3 Funci6n masticatoria ‘La pérdida dentaria se asocia a una deficiencia de po- tencia de los misculos de la masticacién y el rendi- miento masticatorio. Esta reduccién de la potencia(Ever Esa pubenen MASSON Felsen adorn eo, laquierda 34° 1.8mm Protesis complata Fig. 12 Representacién siognatogratica de los rayectos de des- plazamiento de los puntos incisales en la masticacion por el lado ‘derecho. Se observa una reducciGn signfcativa de la ampitud de ‘movimiento, dela diferencia entre el Angulo de cierre y apertura y {e la velocidad de movimiento en los pacientes portadores de pro- tesis completas (12) muscular es una forma de adaptaciGn a 1a menor tole rancia de la mucosa y el hueso maxilar que se encuen- tra por debajo del mismo. La potencia media de los miisculos masticadores se reduce en los pacientes edéntulos un 20-30% en comparacién con los pacien- tes con dentaduras normales [8,17]. De forma secun- daria esta reduecién determina un enlentecimiento una limitaciGn de las excursiones de la mandibula en todas las direcciones del espacio (fig, 12), Otro motivo por el que se altera la funcién del ‘organo masticador es una distrofia asociada al enveje- ccimiento de los miisculos de la masticacién y las arti- culaciones maxilares, incluido el aparato ligamentoso. Estas alteraciones morfol6gicas solo provocan moles- tias y alteraciones en casos muy poco frecuentes [36]. La raz6n podria ser que la articulacion también se s0- mete a una carga menor porque la potencia de la masti- cacin es menor, lo que beneficia al aparato responsable de la movilidad y al tejido de soporte. Las alteraciones de la funcién masticatoria de origen neurolégico son muy raras y se asocian sobre todo a situaciones trau- miticas 0 iatrogénicas, como lesiones nerviosas 0 ci- rugia previas. 1.3 Aspectos médicos generales La rehabilitacién funcional y estética de los pacientes. con prétesis completas influye tanto en su metabolis mo como en sus aspectos psiquicos. Existe un gran nu- mero de factores médicos generales que condiciona el tratamiento mediante protesis completas y su incor- 1 Diagndstico poracién. Entre estos factores destacan las enfermeda- des y alteraciones metabolicas, que ejercen su efecto a través de la reabsorcién del hueso maxilar, la toleran- cia de la mucosa y la funcién neuromuscular del 6rga- ‘no masticatorio. También se deben considerar los efec- tos secundarios de los medicamentos. 3.1. Efectos sobre el hueso maxilar En las mujeres edéntulas la reabsorcin de la apdfisis alveolar es mas intensa en la direccién horizontal que cen la vertical. La denominada «cresta afilada» aparece Por este motivo en las pacientes edéntulas. Se plantea ‘como primera opeién un efecto sistémico, que con gran probabilidad debe ser endocrinolégico, sobre la reabsorcién del hueso maxilar (fig. 13, comparese con la fig. 4). Los estimulos funcionales locales parecen mas im- portantes de cara a la conservaciGn 0 reabsorcién del hueso maxilar que los cambios metabiilicos sistémi- cos. En este sentido no se dispone de pruebas de que las pacientes con osteoporosis muestren, en comparacin con las que no sufren este trastorno, una alteracién ‘ms intensa de! hueso alveolar. Tampoco se dispone de evidencias de que las pacientes con osteoporosis pier- dan los dientes antes. Dado que es posible reducir la re- absorciGn en mujeres con osteoporosis o sin ella tras la colocacién de implantes, se puede deducir que los es- timulos locales tienen mds importancia de cara a la reabsorciGn dsea que los sistémicos [40]. Se discute so- bre los posibles efectos de estimulantes t6xicos, como nicotina o cafeina, y también de la radioterapia y los medicamentos, como glucocorticoides, pero se carece de datos estadisticos fiables. Fig. 19 ‘econoce una importante reabsorciin lateral Eminencia alveolar aflada-, an cuya base dsea so‘1 Diagnéstico I 1.3.2 Efectos sobre la mucosa oral El estado de salud de 1a mucosa oral es fundamental para la incorporaci6n con éxito de la protesis comple: ta, La tolerancia de la mucosa oral ante los estimulos se reduce cuando existe un contenido insuficiente de agua en el epitelio, en primer lugar asociado a la se- quedad de boca [30], Las infecciones agudas 0 cronicas, los efectos secundarios de los medicamentos, las dis- trofias por radioterapia y las alteraciones metabdlicas, eucoplasias o neoplasias también pueden provocar sintomas de intolerancia en la mucosa oral ante la pro- tesis (fig. 14). Las reaceiones alérgicas de la mucosa frente a los ma- teriales de la prétesis son raras cuando se utilizan resi- nas y su incidencia es del 2-4%. Las alergias frente a los ‘metales son mas frecuentes, llegando al 3-12% [23] Las alteraciones neurolégicas, que pueden provocar una hiposensibilidad del lecho de la prétesis, suponen ‘un mayor riesgo de sobrecarga mecanica de la mucosa oral y del hueso maxilar subyacente. Las alteraciones de la sensibilidad pueden aparecer cen las lesiones organicas cerebrales secundarias a un ic- tus 0 trastornos del riego cerebral, en las neuropatias periféricas (diabetes mellitus, amiloidosis, porfiria, hi- potiroidismo, ete,), cuando existen lesiones por t6xi- ‘cos exdgenos del sistema nervioso y como efecto se- cundario de los medicamentos. Las alteraciones motoras de los musculos periorales por procesos neuropatologicos pueden resultar perni- ‘ciosas tanto para la colocacién como para el manteni- miento de la protesis completa. En los pacientes ancianos ademiés de las enferme- dades fisicas sistémicas tienen importancia las altera- cciones psiquicas. En el grupo de pacientes mayores de Fig. 14 stomatitis por contacto erénica on tase de granuiacién fn la regién palatina como consecuencia de la denomnada «pre- ‘sin balanceante~, Se han producdo lesiones traumaticas por es- te mecanismo en la delgada mucosa de la parte medial de la encia ‘con sobreinfeccién por especies de Candida abicans. 8 65 aftos estan mas representadas las alteraciones de la personalidad y las reacciones patoldgicas que en la po- blacién media. El éxito del tratamiento de un maxilar edéntulo viene muy condicionado por la predispo- sicidn psiquica del paciente. Variables como la sensa- cidn de valfa propia, el papel social, la capacidad de control, la inteligencia, el temor, la calidad de vida, la confianza en los responsables del tratamiento y a acep- tacion o rechazo de la protesis condicionan el trata- miento con prétesis completas de forma significativa 3,5,10). En ningun Ambito de la asistencia odontologica resulta tan importante valorar los factores geron- tologicos y psicologicos como en las protesis completas. Estos aspectos se deben evaluar con cuidado en el momento del diagndstico por mo- tivos de prondstico y tambien forenses. 1.4 Anamnesis La anamnesis del enfermo debe centrarse en las carac- teristicas generales y especiales del mismo. Se reco- mienda un diagnostico sistemitico, para poder reco- nocer incluso las alteraciones o enfermedades latentes ‘de menor gravedad [18). 1.4.1 Anamnesis general La recopilacién de todas las enfermedades sistémicas es la base de la anamnesis. Se debe considerar el mo- mento de aparicion, el grado de gravedad y el tipo de tratamiento: ‘+ Enfermedades digestivas por su relacidn con la mu- cosa oral (enfermedad por reflujo gastroesotigico, gastritis por Helicobacter, etc.) + Diabetes mellitus con su influencia sobre la cireu- lacién periférica. + Reacciones de hipersensibilidad y alergias. ‘También se deberin tener en consideraci6s + Toma de medicamentos, porque algunos producen hiposalivacion y pueden ocasionar sequedad de boca [35]. ‘+ Rasgos psicoldgicos de la personalidad del paciente que puedan influir en la capacidad de incorporacién de la protesis y su cumplimiento,© ee. a plete MASSON. Fetocer Bn aon in St 1.4.2 Anamnesis especial En la anamnesis especial se debe valorar: * Motivos de 1a consulta, para conocer 1as expectati- vas del paciente y evitar un diagnéstico o trata. miento inadecuados. ‘+ Causas y momento cn que se produjo la pérdida den- taria, para poder valorar el prondstico tras colocar la prdtesis. + Cuidados odontolégicos recibidos hasta el momento, para poder determinar el prondstico de posibles le siones del érgano masticador y la valoracién conjun: ta con el paciente de las posibilidades de incorpora- cidn, y las expectativas que se pueden generar. ‘+ Parafunciones. + Estado de higiene oral y autovaloracién por parte del paciente del mismo para que participe en la ne- cesidad de higiene individual con vistas a la pre vencién de las enfermedades de la mucosa oral de origen microbiol6gico. 1.5 Exploracion La exploracién se debe realizar de forma sistematica con un esquema unitario, pero se ha de prestar especial atencién a la zona edéntula en la que se va a colocar la protesis y la funcién del 6rgano masticador {18}, 1.5.1 Exploracién extraoral Dentro de la exploracién extraoral se incluyen las ca- racteristicas estéticas y fonéticas y el estado funcional extraoral Carateristicas estéticas y fonéticas Entre ellas se ineluyen, por ejemplo, la asimetria de la cara y algunos rasgos peculiares de los muisculos de la mfmica y el lenguaje. Los rasgos estéticos y fonéti- cos son el motivo esencial por que el que los pacientes edéntulos solicitan asistencia con prétesis totales. Cuando no exista una opcidn real de que se produzca tuna mejoria notable de estos aspectos estéticos y fo- néticos, se deberé comentar abiertamente con el pa ciente porque la aceptacidn o rechazo de 1a pritesis, estd en relacién directa con estos aspectos. Ademds, la existencia de una mfmica muscular distinta de la normal, por ejemplo, por una discinesia asociada al con- sumo de algunos psicofarmacos, puede impedir que la prdtesis se estabilice suficientemente con los miisculos.. Estado funcional extraoral Se debe realizar un resumen de Los hallazgos, en el que se incluyan la sensibilidad de los puntos de salida de 1 Diagnéstico los nervios, el estado de la musculatura de la mastica- cion, la situaci6n de las articulaciones temporomandi- bulares, el grado de apertura de la boca y 1a relacién vertical intermaxilar. Una hiposensibilidad o falta completa de sensibili- dad en los puntos de salida de los nervios correspon- dientes a las ramas finales del trigémino indican una alteracién neuromuscular, de forma que el control de los movimientos musculares y la capacidad motora es- tarin alterados, y esto se traduciré en una deficiente estabilizacién muscular de la protesis. Una reduccién del grado de apertura de la boca, que a menudo se asocia a una artropatia o miopatia, es un icio de lesidn del sistema de movimiento del érga- no de la masticacién y se debe tratar mediante medi das funcionales antes de aplicar una protesis dental de- finitiva. ‘Cuando se producen cambios en la relacion vertical con las protesis totales previas, se deberd determinar el, grado de tolerabilidad fisiolgica a estos cambios antes de colocar la nueva protesis. El ajuste no se deberia realizar siguiendo pardmetros medios o normales, sino que se debe tener en consideracién la sensacién subje~ tiva del propio enfermo [9}. 1.5.2 Exploraci6n intraoral La exploracion de la cavidad oral puede revelar los siguientes datos con importancia prondstica y tera peutica, Tipo y estado de la reabsorcién de las apéfisis alveolares Estos aspectos son importantes para asegurar la base de la protesis y también para su retencidn estatica y di- namica, La atrofia de la cresta maxilar en el maxilar superior produce una retraccion vestibular en la region lateral y una pérdida de altura frontal. Por el contrario, cen la regién del maxilar inferior predominan Ia retrac- cin lingual en la region lateral y una pérdida de altu- ra lateral. Esta irregularidad en la reabsorcién de las ap6fisis alveolares determina una falta de congruencia entre las apofisis alveolares del maxilar superior ¢ in- ferior y una modificacién del espacio disponible en el, plano de masticacién. A partir de una relacion eugna- tiea de base, una reabsoreidn extensa puede culminar en una mordida cruzada lateral. Este tipo de alteracién condiciona la estabilidad de la prétesis ante las sobre- cargas funcionales [7,22 Extensin y calidad del tejido conjuntivo en el lecho de la protesis Este factor resulta esencial para colocar y retener fisi- camente la base de la protesis. La region tegumentaria ticne una extensién distinta y ocupa, aproximadamente, 91 Diagnéstico i tuna superficie media de 24 em? en el maxilar superior y 7 cm? en el inferior. Por tanto, las protesis del maxi- lar inferior toleran una mayor presién en el lecho de la protesis que las del maxilar superior. Para que una pr6- tesis se retenga fisicamente, algo que depende en pri- mer lugar de la extensién de su base, es necesario que dicha base se extienda por toda la mucosa, sin alterar Ja funcién de la mucosa [8}. Estructura, resiliencia y humedad de la mucosa oral La mucosa oral es el lugar de colocaci6n fundamental de la base de la protesis. La calidad de la mucosa oral y su capacidad de humedecerse y conservar la hume- dad resultan esenciales para la amortiguacién meca- nica y la resistencia frente a las sustancias quimicas, t6xicas, microbiologicas y alérgicas. Ademds, la resi- liencia de la mucosa resulta esencial para la retencion fisica de la protesis porque posibilita la colocacién de ésta sobre la base. Una mucosa delgada, sensible y poco vascularizada ‘se asocia a una mala capacidad de retencién de la pro- tesis y facilita la aparicién de lesiones por presién y ‘signos inflamatorios. El tratamiento de estas lesiones ‘se verd ademés dificultado por la mala situacién me- tabélica en la mucosa adelgazada. La formacién de rodetes en las encéas o el maxilar inferior se relaciona con una cobertura por mucosa delgada con menor resiliencia y se debe aliviar me- diante el vaciado de la base protésica (fig. 15). Un en- grosamiento excesivo de la mucosa, que produce una eminencia flicida, provoca una estabilizacién hori- zontal insuficiente de la base de la prétesis, con una menor durabilidad de los dientes postizos apoyados cn ella. La decision de extirpar los fibromas gingi- vales preprotésicos se debe basar en aspectos indivi- duales, como las limitaciones funcionales, la dificul- Fig. 15. Radete palatino con un revestimiento mucoso adeigaze- 160 y poco vascularizado. 10 tad en la masticacién, la reducci6n de la superficie de contacto, etc. Hallazgos patoldgicos en la mucosa oral Solo la mucosa oral intacta y sana puede tolerar de forma duradera las cargas generadas por la base de las protesis. La existencia de patologia reduce mucho esta tolerancia. En estos casos, por ejemplo, en la dia- betes mellitus, la caquexia u otros procesos que re- ducen la capacidad defensiva de la mucosa oral, se debe reducir al minimo tiempo posible el uso de la protesis. Tamafio y movilidad de la lengua El espacio funcional para la lengua esté muy aumen- tado en los pacientes edéntulos, ya que después de Ja pérdida dentaria la lengua se adapta al espacio dejado por los dientes. Esta hipertrofia de la lengua puede que no sea reversible en gran parte, Si se colocan dientes postizos, se deberin orientar las protesis en direccion orovestibular. La decision de colocar los dientes segiin 1a mordida convencional o con una mordida eruzada depende a menudo del grado de hipertrofia de la lengua. Colocar la vertiente lingual de la hilera de dientes del maxilar inferior por en- cima de la Kinea milohioidea reduce el espacio fun- cional de la lengua y puede asociarse a una peor capacidad de retencidn de la prétesis del maxilar in- ferior [21]. La movilidad de la lengua es otro factor que condi- ciona la capacidad de retencién de la protesis, porque una falta de control suficiente del movimiento lingual reduce la retencién de las protesis en los maxilares su- perior e inferior. Limites de accién de la mucosa vestibular los ligamentos Estos limites condicionan Ia extensin de la base de la protesis, Ningtin elemento de la protesis debe superar estos limites de accién de la mucosa vestibular y los li gamentos, porque si lo hacen no solo se dificultara la retencién de la misma, sino que también pueden apa- recer las denominadas tileeras por friccién, que repre- sentan la base para los fibromas de los mérgenes de la prétesis. En la regiGn posterior del maxilar superior e] Iimite de accién se corresponde con la transicién entre el paladar duro y blando. Estado funcional endooral En este capitulo se incluyen la disposicion de las crestas maxilares, los trayectos del movimiento del maxilar inferior y la funcionalidad de los masculos periorales. La disposicién de las erestas maxilares y el trayeeto del movimiento de! maxilar inferior son criterios esen-(Bev sun puece MASSON. Fontan ran Fig. 16 Trasplante de mucosa libre en el maxiar inferior con ci- catrizinflamada (lechas) y marcada reduccién de a tolerancia ala ‘carga en ta zona de apoyo de la prétesi. ciales para la estdtica de la protesis total. Cuando las crestas maxilares no se limitan al plano de mastica- ci6n, aumenta el riesgo de que la estatica sea insufi- iente, Esto afecta sobre todo a las protesis del maxilar superior, dado que la reabsorcion de las apofisis alveo- lares reduce la extensidn del maxilar superior y 1a su- perficie estable disponible [22]. La estitica de las protesis totales se ve favorecida cuando la excursién del maxilar inferior se reduce o elimina 0 se produce una denominada mordida cor- tada. Esta es la forma de carga de la protesis total mas favorable. Sin embargo, la capacidad de reeducar al pa- ciente para que desarrolle este tipo de mordida es in- frecuente. Una alteracién en la funcidn de los muisculos perio- rales, como se produce por ejemplo en las enfermeda- des neurol6gicas, dificulta la retencién muscular de la hase de la protesis. Sensibilidad del lecho de la prétesis y la mucosa Cuando se producen alteraciones de 1a sensibilidad aumenta el riesgo de reapariciGn de las lesiones por presidn, porque controlar las cargas es diffeil o impo- sible. El riesgo de alteraciones de la sensibilidad exis- te siempre en los trasplantes de mucosa o piel libres 0 en las reconstrucciones de las crestas maxilares con materiales aloplisticos. En estos casos se produce una ‘mayor intolerancia a la carga en la regidn periférica de la cicatriz (ig, 16) Cantidad, fluidez y calidad de la saliva Si no existiera la saliva la mucosa oral degeneraria hasta convertirse en una «piel oral, que mostraria una tolerancia limitada ante los estimulos de diversos tipos. La causa de la reduccidn del flujo de saliva sue- » Fig. 17 _Apicacion de hidroxiapatta, {8} Orlopantomogratia de un maxilar edéntulo con apicacion de hi ‘droxiapatita en todo el mauilar inferior y en la mitad dececha el maxdar super. ) La correspondiente proyeccion oclusal en el maxilar superior on una posicisnintrabucal claramente raconocibe de la hidro> iapatta implantada, le ser la degeneracion de tas glindulas mucosas pe- quefias en pacientes portadores intensivos de bases de protesis (durante el dia y la noche}, ya que se produce luna respuesta inflamatoria ante la estasis de la secre- cién y se pierde el parénquima secretor [6]. Se produ- cen cambios similares en los pacientes sometidas a ra- dioterapia de la regidn craneal [29), La falta de saliva mucosa reduce, por tanto, la capacidad fisica de re tencidn de la prétesis (28). 1.5.3 Hallazgos radiologicos Para confirmar unos hallazgos clinicos dudosos se debe realizar un estudio radiolégico del sistema mas- ticador, Se deben incluir proyecciones generales, como la ortopantomografia, o algunas proyecciones espe- ciales, como las de la articulacién temporomandibu- lar, las de senos paranasales, laterales de craneo o del suelo de la boca (fig. 17). En algunos casos las pro- yeeciones dentales del maxilar edéntulo permiten u1 Diagnéstico confirmar los hallazgos sospechaclos en la ortopan- tomosraifa, como restos de raices dentarias 0 cucr- pos extrafios, Los estudios con técnicas radiolégicas permiten reconocer dientes no visibles clinicamente limpactados, retenidos} y cuerpos extrafos, ademas de procesos que causan rarefaceién de los huesos ma- xilares [14] 1.6 Diagnéstico Los diagnésticos clinicos deben identificar las enfer- medades 0 situaciones que no permiten una funciona- lidad normal. Cada diagnostico se debe acompafiar de tuna indicacién clinica de tratamiento especifico. Para ello se debe tener en consideracién que un hallazgo singular no representa un diagndstico. El diagndstico se debe documentar con fechas y siguiendo un orden de forma que la persona explorada pueda comprender- lo. Los diagndsticos individuales se pueden resumir en un diagndstico general comin. La elaboraci6n del diagnéstico clinico incluye: ‘+ Anamnesis general y especial ‘+ Hallazgos en la exploracién clinica. ‘* Sintomas objetivables. El diagnéstico general es una descripcion completa del estado del paciente y debe incluir: Edad. Estado nutricional Estado psiquico. Enfermedades sistémicas. Toma de medicaments. Reacciones de hipersensibilidad y alergias. El diagn6stico especial debe incluir rasgos odontol6. gicos como: ‘+ Motivo de ta pérdida de dientes. '* Grado de reabsorcién de los maxilares. '* Calidad y estado de salud de la mucosa oral, sobre todo del tegumento. Necesidad de tratamiento y deseos del paciente. Alteraciones funcionales del sistema masticador. Problemas estéticos Higiene oral y de la proesis. Cumplimiento por parte del paciente. En el diagndstico se deberian incluir las posibles nece- sidades de pretratamiento. Entre ellas destacan: ‘+ Tratamiento del dolor, de los puntos de presién o de Jas lesiones mucosas. 2 * Equilibrio oclusal y compensacion de la mordida con recuperacién provisional de las superficies de masticacién + Control de la relacién del maxilar inferior, en oca- siones con una protesis total temporal o con modi- ficaciones de la previa * Correccién de las alteraciones estéticas y fonéticas mediante reduceiGn 0 adicién de rebases en la re- gidn de los dientes o la base de la pri * Mejora de la estabilidad y de la retencidm de la protesis que ya se leva mediante medidas provi- sionales. ‘+ Registro de las protesis empleadas para control de la relacion. El pretratamiento puede resolver un diagnéstico o bien, poner de manifiesto otros rasgos © alteraciones. Por ¢jemplo, a elevacién del plano de mordida puede me- jorar unas molestias funcionales en la articulacién temporomandibular o permitir consolidar la relacién horizontal, En los pacientes edéntulos durante mu- cchos afios, o que no se han cuidado suficiente el 6rga- no de la masticaci6n, esta medida tiene importancia porque modifica la mordida. 1.7 Valoracién critica del diagnéstico Las protesis totales representan, como otros tipos de tratamiento de sustitucién dental, un medio de pre- vencién. Su intencin es impedir el desarrollo de le- siones en el érgano de la masticaciGn de los pacientes odontolégicos como tiltimo recambio dental en la vida. Desde un punto de vista médico es nuestra res- ponsabilidad realizar un recambio dental sin haber re- alizado previamente un diagndstico. Se plantea asf la duda de que intervenciones diagndsticas son funda- mentales en los pacientes con maxilares edéntulos ¥ no se deben omitir. El diagnéstico que se ha descrito no se tiene que realizar completo en todos los casos, porque no todos los pacientes presentan todos los ha- azgos descritos. Este capftulo se debe considerar una guia que muestra todo el espectro de posibilidades que puede ser necesario considerar. Se ha demostrado que el uso de protesis completas se asocia a una frecuencia de complicaciones y difi cultades maximas por la mayor edad de los pacientes yy su situaci6n de sobrecarga psiquica [24]. En este mo- ‘mento la reabsorcién de clase IT completa de las ap6- fisis alveolares es mas frecuente en los pacientes ma- yores de 70 ahos que hace unas décadas. La salud de la mucosa oral, que se ve alterada por las enfermedades y drogas, empeora cada vez mas.‘© evr. eu pbtenotn MASSON, Flr en auorzacén oe Con frecuencia desde un punto de vista estricta- mente médico no se deberia realizar las prétesis cuan- do existen complicaciones en los huesos maxilares y la ‘mucosa oral, ademas de un mal cumplimiento por par- te del paciente. Por eso, es importante realizar un diag- ndstico continuo en el que se somete al paciente a con- troles elinicos como minimo anuales (18]. Tiene gran importancia implicar al paciente en el control de calidad. Los pacientes deben ser responsa- bles del cuidado de la funcién de su dentadura, lo que exige un importante trabajo de explicacién a los mis- ‘mos. Si se tienen en consideracidn adecuadamente to- das estas caracteristicas, el responsable del tratamien- to se podri defender, en caso de fracaso del tratamiento, con mayor facilidad de la posible acusacién de haber elaborado un diagnéstico de una forma demasiado su- perfic 1.8 Bibliografia ul J, van Ooi, CP, van der Aker, H. Ps Mandibular atrophy and metabolic bone loss. fat Oral Maxillofac Surg 14, 16 (1985), [2] Ball, Ns Factors in the mechanism of full denture reten tion'~ a discussion of seleeted papers. Dent Practit 18, 9 {1g67. [3] Celebi, A, Valenti Peruzovi, M, Stipeti, J, Deli,Z., Stanici, 7, Abeahimagi, Ls The patient’s and the therapist's evalua tion of complete denture therapy. Collegium Antropologi ‘cum 24 (1) 71 (2000), [4] Dahlen, G., Linde, A,, Moeller, A.J, Ohman, A.: A retro- spective study of microbiologic samples from oral mucosal lesions. Otal Surg Oral Med Oral Pathol 53, 50 (19821. {5] Dichl, R.L, Foerster, U.,Sposecti,V. 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Fee sn asain tun 2 Aspectos psicosomaticos ANNE WOLOWSKI indice Introduccion... . . a . . . . . 16 2.1.1 Intolerancia de i protesis - stpeeee . 7 2.1.2 Caracteristicas del enfermo psicosomitico en Odontoloy 7 Diagnostico cocctttseeeeteeeeseeree 18 2.2.1 Sospecha de =trastorno somatoforme= 18 2.2.2 Procedimientos para la deteccin sclectiva fon 18 2.2.3 Anamnesis y exploracién ante molestias poco definidas 19 2.2.4 Obtencién de los hallazgos somaticos bisicos . 19 2.2.5 Reconocimiento de las implicaciones de las enfermedades paicosomdticas 22 Riesgo de cronificacion . veces . 2B 2.3.1 Dificultades para reconocer la causa .. 2B 2.3.2 La ganancia por la enfermedad como causa . 2B Diagndstico de exclusion somatico 2.6.6.2... 4 2.4.1 Bjemplo: sintoma principal «ardor en la mucosa oral» 4 2.4.2 Causas somaiticas ocultas «2.0.6. ...2e00000 0+ 25 La disfunci6n craneomandibular como causa de molestias orofaciales poco definidas . . 27 215;1 Pesentacién clea: dolore y braxismo 27 2.5.2 Epictisi cee 29 Historia del paciente ...... aoe 29 6s Gkimaportancia de la documentacida .... 29 2.6.22 Agotamiento del proceso .. 29 Cuadros patologicos especiales .......... 4.1L. v.30 BZA Siding penis del ino eM crise 2 30 2.72 Dismorfotobia. . t 30 Diagnésticos de presuncién 30 2.8.1 Alergias ... » 30 2.8.2 Intoxicaciones 31 2.8.3 Fenémenos eléctricos 32 Bibliografia ........ 322 Aspectos psicosomdticos 2.1 Introduccion Ya en 1957 Kunn [31] despre la importancia de los problemas psicosomaticos para el odontélogo, como aspecto que se habia puesto de moda, aunque se con- traponia a dos afirmaciones previas: ‘+ En 1921 Monat [41] defini6 en un manual sobre ca- sos limite con sintomas de la regién orofacial poco claros y de origen no filiado del cuadro clinico de histeria, como «tna alteracién de la relaci6n normal entre los acontecimientos conscientes y nuestra corporalidad + El médico francés Baiauer [6] afirmaba ya en 1859 en su trabajo Traité clinique et therapeutique de T'Hystérie que la histeria era una enfermedad de la funcién del alm: Buiquer [6] explicé que también se deberia considerar cl aspecto psiquico en el tratamiento cuando se detec ta.un claro influjo psiquico en la enfermedad o cuando durante el tratamiento sintomatico de la misma se de- tecta una influencia psfquica. Igual que Morat [41] que trataba de analizar la evolucion de la enfermedad ccon cjemplos, BRiquer [6] recurre también a un proce dimiento descriptivo. Los trabajos de BRIQUET [6] fue- ron seguidos por muchos autores posteriores. Con la colaboracién de GuzE [20 21,22] se trato de sistemati- zar sus observaciones. Cuando se empez6 a utilizar la DSM III (manual de diagndstico y estadistica de enfer- medades psiquidtricas} [3] el sindrome de Briquet se consider como patrdn del prototipo de los «trastornos somatoformes» por primera vez como una categoria independiente en un sistema de clasificacién de orien- tacién clinica. Como el término «trastorno psicosomitico» no se definié de forma unitaria, se sustituye en general por el concepto de alteracién «somatoforme». En este con- cepto se incluyen las alteraciones que parecen de oFi- gen fisico, pero no lo son, Dentro de la DSM se reco: nocen 7 subgrupos de este tipo de trastornos En la CIE 10 (clasificacién internacional de en- fermedades} [9] los trastornos somatoformes se in- cluyen dentro del capitulo «alteraciones somatofor- mes y por carga neurotica». Dentro de la CIE 10 los trastornos somatoformes se subdividen en 6 sub- grupos. La caracteristica general de todos ellos es que se describen sintomas fisicos, que parecen su- gerir un trastorno fisico, pero sin que se encuentren hallazgos fisicos que lo confirmen, lo que leva a sospechar una situacién de conflicto psicosocial (38). La idea de que «todas las enfermedades de las per- sonas tienen un componente fisico y psiquico, es de- 16 cir, que son todas psico-organicas» se debe al médico y posteriormente psiquiatra HeiNRoTH [citado en 5 Este autor empleo por primera vez el término «psico- somitico» 0 «psiquico-somatico» de forma explicita en la Medicina de la época romantica de principios del siglo xix. En 1922 Jaxon [eitado en 5] introdujo el término contrario «somato-psiquico», que no tuvo tanto éxito. A diferencia de lo que afirmaba HEN. koTH, Jaxosi consideraba que en todos los estados pa- toldgicos del organismo existia una alteracién pst- quica de base. Para este autor las alteraciones del alma eran peculiaridades sintomaticas y en todos los casos manifestaciones acompanantes a una enferme- dad fisica. De ello se deduce que las molestias fisicas, y sobre todo el dolor, siempre se deben considerar una manifestacion de una lesi6n tisular. Estas afirmacio- nes siguen de forma clara las tendencias de Descar- ‘Tes, Este autor también concebia el cuerpo y el alma como dos unidades diferentes, que se dirigian a través de vias fisioldgicas desde la periferia (= drgano} al cen- tro (= alma}, como si fuera un «concepto de carretera de un solo sentido» [10] Los conceptos contrarios fueron adquiriendo mAs importancia como muestra de la tendencia de desarrollo de la Medicina moderna, Deriva- ron de los rompedores descubrimientos en las Ciencias naturales, que ALEXANDER [2] definio como la «era de laboratorio de la Medicina, se- iin la cual el «ideal del médico seria convertir- se en el ingeniero del cuerpo». Esta idea tradi- cional de orientaci6n principalmente mecanica sobre la relacion causa-efecto se ha mantenido de forma evidente en la prictica actual de la Odontologia. En ello influye tanto la evolucién de muchos pa- cientes como la realidad de que nuestros sistemas de clasificacion en Odontologia no tienen en considera- cidn los aspectos psicosomaticos de las enfermeda- des. En la clasificacién internacional de las altera- ciones psiquicas el ambito de la Odontologia solo tiene un lugar, en concreto en el epigrafe F 45.8 per- teneciente a «otros trastornos somatoformes», den- tro del concepto «rechinar de dientes», en una alu- sin indirecta. Esta escasez no se corresponde en absoluto con la gran diversidad de sintomas referidos a la region orofacial. Por tanto, no resulta posible en este momento establecer un diagndstico definido a partir de las normas de diagndstico internacionales convencionale:(© sear. Esra putscacin MASSON. Foca madras ot to, Otro dato que confirma la ausencia de una defini- cidn clara, lo tenemos en el gran ntimero de sinés mos que se utilizan para aludir al mismo concepto. En relacién con el recambio de dientes se puede ha- blar de intolerancia a la prétesis, de falta de adapta- cidn a la protesis 0 de falta de aceptacién de la mis- ma, pero también de estomatopatia de la protesis 0 estomatoprotésica; los pacientes con o sin protesis, pueden sufrir estomatodinia, estomatopirosis, gloso- dinia, glosopirosis, parestesias linguales o ardor lin- gual 0 de las encfas, como también de disestesias lin- guales, orales 0 generalizadas, Se puede utilizar el término «neuralgia atfpica» o «sindrome de disfun- cién orofacial dolorosa» 0 «dolor facial atipico~, pero también se llama sindrome de dolor miofacial, doto- res orolinguales, dolor psic6geno 0 dolor de tension En ninguno de estos conceptos se refleia de forma precisa la calidad o la localizacion de las molestias yen todos los casos se ajustan al cortejo de sintomas cen los distintos pacientes. Scuntipers [51] ha puesto de manifiesto que no existe una clasificacién psico- somatica sistematica en la patologia odontologica, pero es necesario trabajar en este aspecto de cara al futuro. 2.1.1 Intolerancia de la protes Uno de los conceptos que han sido mas empleados es, el de intolerancia de la protesis, que ya fue introdu- cido en 1948 por PerenHANs [45]. Durante mucho tiempo se tenfa la sospecha de que se trataba de mo- lestias atfpicas principalmente por reaccién somsti- a, incluso en los casos en los que no se podia reco- nocer 1a menor alteracién en 1a mucosa oral. En muchas ocasiones se consideraba que alguno de los componentes con los que se elaboraba la protesis era responsable de las reacciones alérgicas 0 quimicas- tOxicas. Sin embargo, todos los esfuerzos por conse- guir hallar una solucion fracasaron y se produjeron dudas razonables sobre una posible reaccién de de- fensa o intolerancia fisica. Desde la perspectiva actual el término intolerancia de la protesis, de la dentadura postiza o ambos indica que los pacientes no consiguen una adaptacién a su prétesis y refieren molestias de diversos tipos, locali- zacién ¢ intensidad dentro de la regiGn orofacial. Estas molestias pueden aparecer por primera vez como un sfendmeno inesperado» a pesar de haber realizado el tratamiento segtin indican los protocolos y persisten a pesar de repetidos ¢ infructuosos intentos de tratarlas. En todos los casos se debe concebir como un fracaso del tratamiento y se debe indagar para encontrar su causa, 2 Aspectos psicosomaticos 2.1.2 Caracteristicas del enfermo psicosomatico en Odontologia El reconocimiento de los enfermos psicosomaticos en Odontologia esta incluido en nuestra legislacién. Por eso, todos los odont6logos deberian ser capaces de reconocer de forma precoz este tipo de procesos pato- logicos para no incurrir en los errores consiguientes que se describen en la CIE 10 como un cuadro pato- logico completo, Un trastorno por somatizacion se caracteriza por molestias corporales multiples, reite- radas y a menudo cambiantes, que se asocian a una historia del paciente larga y complicada con muchas prucbas de resultado negativo y operaciones sin re- sultados. Entre las indicaciones diagndsticas destacan: * Como minimo dos afos de evolucién de las moles- tias sin una base somatica. © Incredulidad del paciente sobre la ausencia de cau- sas fisicas de base. * Periuicios para la estructura social y familiar por el tipo de molestias. Otros indicios fundamentales sobre el origen psicoxe- no del proceso son las descripciones difusas, grificas, comparativas y evocadoras de las molestias, a menudo con ayuda de anotaciones previas, y que suelen acom- pafarse de frecuentes cambios de médico y de una con- dueta exigente/acusadora Ninguno de estos pacientes adopta una decisién li- bre a favor ni en contra de ninguna medida. Se cultiva ast el papel de enfermo pasivo para poder responsabili- zar a otro en caso de persistencia de los sintomas. En general, las molestias son previas al momento de con- sulta actual y los multiples intentos de tratamiento realizado han resultado infructuosos. A menudo e! pa- ciente refiere también amiltiples enfermedades sisté- ‘micas previas poco aclaradas y cambiantes. Existe una discordancia entre los hallazgos objetivos y las mo- lestias subjetivas. Por ejemplo, retirar la protesis du- ante unos dias no alivia las molestias e incluso en muchos casos los sintomas se agravan durante este periodo. A raiz de un extenso estudio [59] se pudieron definir en 1996 los sintomas tipicos de estos enfermos, que incluyen: Dolores en la regién mandibulo-s Ardor de la mucosa oral Dolor de dient Dificultades para masticar. Alteraciones del gusto 0 molestias gustativas. Sensacidn aterciopelada en la lengua, las encias o la mucosa yugal. © Sensacién eléctrica, ial poco defi 72 Aspectos psicosomaticos * Aumento de la secrecién de saliva. * Reacciones de atragantamiento exageradas, Los sintomas principales son «dolores poco defini- dos en la regién orofacial y «ardor de 1a mucosa oral». Este ultimo justifica en muchos casos el diag- néstico de sospecha de «intolerancia a los materia- Jes» que no se suele confirmar en general. Las mu- jeres se ven afectadas 4-5 veces mas que los varones. Los pacientes consultan en general por primera vez cuando tienen una edad superior a los 50 afios. Es po- sible identificar antecedentes de un desarrollo al- terado y de situaciones de tension durante su vida [42]. La existencia de estos enfermos, y con fre- cuencia también de sus familiares, viene condicio- nada en muchas ocasiones por el dictado de estas molestias. 2.2 Diagnéstico 2.2.1 Sospecha de «trastorno somatoforme» Segyin BrAuTicant [5] no se debe establecer el diagnés- tico de sospecha exclusivamente ante la falta de ha- Mazgos somaticos. Siempre se debe exigir una relacion permanente con situaciones conflictivas a nivel ani- mico. En la fase diagnostica el odontdlogo siempre debe considerar dos aspectos: * Descartar hallazgos somaticos, * Obtener datos biograficos ‘Como ayuda para obtener estos dos objetivos en el am- bito de la asistencia dental Mowten-Fanttsusci [42] ha descrito cinco eriterios: 1. Discrepancia Hamativa entre la descripeién de las molestias y las regiones anatémicas. 2. Discrepancia entre la cronologia de las molestias y la ‘evolucién conocida por nuestra experiencia clinica 3. Hasta ahora nada ha servido de ayuda. Cuando hasta el momento todos los criterios hayan ssido negativos se podran realizar prucbas complemen- tarias. Sin embargo, cuando uno o més hayan resulta- do positivos o las exploraciones complementarias in- diquen discrepancias entre los hallazgos y la sensacion del paciente, se debeta seguir realizando una anamne- sis diagnostica. 4, Implicacién poco habitual del paciente en la evolu- con de la enfermedad. 18 Hallazgos objetivas y sensaciones subjetivas Fig. 1 Hallazgos objetvos y sensaciones subjetivas. Por un lado ‘8 puede observar una discordancia llamativa entre los hallazgos Y las sensaciones subjetvas, pero por otro lado existe riesgo de festablacer un ciagnéstico errbneo sobre todo por la existencia ‘de haltazgos somaticos ecuitos. 5. Coincidencia de una experiencia biogrifica-situa- cional con el inicio de las molestias. Aunque los tres primeros criterios se limitan a los ha- Mazgos somaticos y los resultados de la anamnesis| ‘odontologica orientada y pueden ser obtenidos por cualquier odontologo, estan sujetos en gran medida a la experiencia y a la percepcién subjetiva del res- ponsable (fig. 1). Por este motivo se debe disponer de herramientas diagndsticas objetivas para este comple- jo problema. 2.2.2 Procedimientos para la deteccién selectiva Para conseguir estandarizar el diagndstico se ha de- sarrollado una herramienta para la deteccion selecti- ‘va, la denominada tabla de molestias de Miinster, que trata de determinar las molestias de forma objetiva [59]. Se pide al paciente que grade en qué medida se siente agobiado por las molestias que son sintomas ti- picos de las enfermedades psicosomaticas [ausencia de molestias; escasas molestias; molestias que son to- lerables; molestias considerables; molestias intensas}. Esta escala de molestias se ha ensayado para confir- mar la bondad de los criterios de estas pruebas psico- ogicas en distintos grupos control y en un grupo de pacientes con enfermedades psicosomaticas (fig. 2). A partir de los resultados obtenidos se determinaron Jos valores umbral, que permiten determinar de forma precoz, igual que en las pruebas de deteccion selecti- va, un importante componente psicégeno en la enfer- medad [38].(aera un pubic MASSON. Foc oraacn 0 dit, Fig. 2 Los enfermos psicosomatices consideran sus molestias ‘mas inlonsas que los enfermos del grupo control correspondiente. 2.2.3 Anamnesis y exploracin ante molestias poco definidas ‘Como no es posible predecir en cuales pacientes se debe considerar una alteracién somitica, los pasos que se deben seguir hasta llegar al diagndstico de sospecha deben ser iguales en todos los enfermos. BRAUTICAM y ‘CimastiaN [5] han establecido un modelo adecuado, ‘que se puede utilizar con ciertas modificaciones para la Odontologia (fig. 3). ‘Se empieza con la anamnesis de los sintomas espe- ciales. En este ambito se trata de definir los sintomas, preguntando sobre el tipo, la localizacién, la intensi- dad, el inicio, los desencadenantes, la frecuencia y los factores que influyen sobre los mismos. Ante todo se debe determinar qué medidas terapéuticas se han apli- cado desde que se iniciaron los sintomas. Cuando la descripeién de algunos de los factores comentados an- tes sea sorprendente se podri tratar de determinar qué influencia tiene este factor sobre la vida diaria del en- fermo. Los pacientes no suelen encontrar en general inco- moda esta anamnesis centrada en sus molestias con aspectos biograficos. Esta comodidad permite al res- ponsable introducir algunos aspectos de la situacion vital del paciente, Las escalas de anilogos ayudan a medirla intensidad de las motestias y los efectos de los medicamentos y de otras medidas terapéuticas y a va- lorar la felicidad del paciente o el éxito terapéutico de tuna forma repetida, lo que nos permite un control del iento durante 1a duracién del tratamiento. Por ultimo, se debe resumir la anamnesis sintomatica con el acuerdo de las dos partes. Las preguntas sobre los ha- Mazgos odontolégicos ponen de manifiesto los prime- 0s hallazgos somaticos, permitiendo responder a la 2 Aspectos psicosomaticos Fig. 3 Procedimiento de asistencia odortoligica mociicado se- ‘gin el modelo -cuadro completo dela personalidad de BRAUTGAM yy Comsran. pregunta sobre si existe una correlacién entre los ha- azgos y los sintomas mediante las pruebas odontol6- sicas. Seguin sean los resultados de la exploracidn s0- ‘mitica y la anamnesis se podré aplicar un tratamiento odontol6gico o no. En tltimo caso sera precisa una ex- plicacién més detallada y se debera determinar si guar- da relacién con una situacién vital y con la historia personal. 2.2.4 Obtencién de los hallazgos somaticos basicos ‘Tras valorar los sintomas tiene sentido tratar de expli- car los hallazgos somiticos a través de las correspon- dientes pruchas complementarias, entre otras: El estado dental. Demostracidn de la vitalidad de los dientes. Tipo y calidad de los euidados, Hallazgos en la mucosa, © Estado de higiene oral. Los resultados podrin explicar los sintomay referidos ‘generar nuevas preguntas, En todos los casos se debe determinar qué se debe hacer 0 dejar de hacer a conti- nuaciGn. Con el permiso expreso del paciente se podria siempre solicitar una segunda opinion de los colegas disponibles. Si el paciente se niega, esta negativa se convertird en parte importante de la anamnesis ya que serd interesante saber por qué se niega cuando ya ha consultado a toda una serie de médicos y adontologos antes. Tampoco se debe olvidar preguntarle al pacien- ‘te por qué ha consultado con nosotros,2 Aspectos psicosomdticos Tabla 1 Hoja de registro de sintomas de Monster (RSM) En esta oj so recogen una sere de sintomas que pueden aparecer en la regién mandibular y facial. Indique por favor ‘cules de ellos presenta usted hoy marcando en la casila correspondiente En el caso de os sintomas que usted no presente deberé marcarlégicamento la casila «No, ‘Yo me siento afectado por los siguientes sintomas de la regién mandibular y facial: No Apenas Regular De forma De form considerable intensa ° 1 2 3 4 Dolor de muelas (Por favor indique la calidad de! dolor: tirante, pulsatil, ssordo, inagiado, limitado a una regidn, duradero, ‘con intervals libres de dolor) Dolores en a region de a mandibulay a cara (por favorncique los tertorio alectados: mandibua, | tieulacién temporomandioula, rent, melas, | stones garganta,cuete) | Rlechinar de dientes | Dificultades para ta mordida AArdoren ia mucosa ora Atteracones gustatvas | Sensacién aterciopelada en la lengua, las encias o la mucosa yugal Sensaci6n eléctrica en la boca ‘Aumento del flujo de saliva ‘Atragantamiento {Considera usted que estos sintomas tienen un origen tisico, psiquico o ambos? Marque usted por favor a cudl de estas ‘opciones se ajusta mejor su opinion. No Apenas Regular De forma De forma considerable intensa ° 1 2 3 4 Fisico Psiquico