2014 - (Soares) Endodoncia

b248 PANTONE 109 PANTONE 307 BLACK CYAN YELLOW MAGENTA
Soares • Goldberg Soares Soares • Goldberg

Goldberg
Endodoncia
Técnica
Endodoncia
y fundamentos Técnica
y fundamentos
Técnica y fundamentos
Endodoncia
2a EDICIÓN
2a EDICIÓN
Los adelantos de la ciencia endodóntica ocurridos en los últimos años motivaron la

actualización de Endodoncia. Técnica y fundamentos, obra que proporciona, en forma
simple y objetiva, los conocimientos necesarios para el aprendizaje y el ejercicio de la
especialidad. Esta segunda edición vuelca en sus páginas la experiencia de reconoci-
dos profesionales y ofrece una puesta al día de todos los contenidos, manteniendo las
directrices y los estándares de calidad de la primera publicación. Sus características
principales son:
• Organización pedagógica del libro en dos partes generales: Técnica y fundamentos,
que comprende una orientación básica y objetiva para ejecutar los tratamientos
endodónticos, e Informaciones y procedimientos clínicos diferenciados, con conteni-
dos sobre las técnicas y los materiales necesarios en cada caso.
• Nuevos capítulos sobre Procedimientos para el diagnóstico en endodoncia,
Planificación del tratamiento endodóntico, Retratamiento, Cirugía paraendodóntica y
Terapias de regeneración endodóntica y dental.
• Descripción minuciosa de todos los aspectos inherentes al tratamiento endodóntico,
2a EDICIÓN
incluido el tratamiento conservador de la pulpa dental y de las lesiones traumáticas
de los tejidos dentales.
ISBN: 978-950-06-0402-4 • Bibliografía actualizada que aporta las bases científicas para respaldar las conductas
recomendadas.
• Exposición didáctica excelente, con la utilización de íconos y recuadros en color para
destacar conceptos importantes, observaciones y precauciones.
• Más de 1000 ilustraciones de calidad y a todo color.
Con un lenguaje claro y fluido, esta obra seguirá siendo una herramienta indispensable
para que tanto alumnos como profesionales en actividad puedan introducirse con rigor
científico en el estudio y el ejercicio de la práctica endodóntica.
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Endodoncia
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Endodoncia
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Endodoncia
Técnica
y fundamentos
2a EDICIÓN
ILSON JOSÉ SOARES

Profesor Libre Docente
Doctor en Endodoncia por la
Universidad Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil
FERNANDO GOLDBERG
Profesor Emérito de Endodoncia de la Escuela de Odontología
de la Universidad del Salvador, Asociación Odontológica Argentina,
Buenos Aires, Argentina
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

e-mail: info@medicapanamericana.com
www.medicapanamericana.com
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1a edición en formato digital

Buenos Aires, febrero de 2014
© 2012 EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.

Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
La segunda edición en portugués fue publicada por

“ARTMED” Editora S.A. Porto Alegre R.S. Brasil
Título del original en portugués ENDODONTIA Técnica e fundamentos
Traducida parcialmente para la presente edición en español
de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.
por la doctora Marina González y actualizada por los doctores Ilson José Soares y Fernando Goldberg
Nota del Editor: Soares Endodoncia 2a edición, en su versión digital, ha sido registrada como 1a edición digital en idioma español en la Dirección Nacional del
Derecho de Autor de la República Argentina con ISBN 978-950-06-0649-3
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con
gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.
Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta
que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modi-
ficaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para
asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o
de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la
totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta informa-
ción. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean
administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindica-
ciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
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ISBN: 978-950-06-0649-3 - Versión electrónica
Soares, Ilson José

Endodoncia : técnica y fundamentos / Ilson José Soares Hecho el depósito que dispone la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
y Fernando Goldberg. - 2a ed. - Ciudad Autónoma de
Este libro o cualquiera de sus partes
Buenos Aires: Médica Panamericana, 2014. no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
E-Book. recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por
ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos,
Traducido por: Marina González fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el
ISBN 978-950-06-0649-3 permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F.
1. Odontología. 2. Endodoncia. I. Goldberg, Fernando © 2012. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.

II. González, Marina, trad. III. Título. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
CDD 617.634 2
La versión electrónica de esta edición se publicó
en el mes de febrero de 2014
en los talleres de Encuadernación Aráoz S.R.L.
Av. San Martín 1275, Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina
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“Enseñar endodoncia no es suficiente, es necesario

hacer que el alumno guste de ella”.
Ilson Soares
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Dedicatoria
Dedicamos este libro a nuestros Maestros de ayer y de hoy, que nos

enseñaron a conocer y amar la endodoncia.
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Colaboradores
Marcelo Chain
Profesor Adjunto III de Materiales Dentales de la Carrera de Odontología
de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, Brasil.
MS y PhD en Biomateriales, Estados Unidos
Santiago Frajlich
Profesor Adjunto de Endodoncia de la Facultad de Odontología
de la Universidad del Salvador, Asociación Odontológica Argentina,
Buenos Aires, Argentina
Sergio Kuttler
Profesor de Endodoncia y Vicedecano de Educación de Posgrado de Nova
Southeastern University, Colegio de Medicina Dental,
Fort Lauderdale, Florida, Estados Unidos
Clóvis Monteiro Bramante

Profesor Titular de Endodoncia de la Facultad de Odontología de Bauru,
San Pablo, Brasil
Peter E. Murray, PhD

Profesor de Endodoncia de Nova Southeastern University,
Colegio de Medicina Dental,
Fort Lauderdale, Florida, Estados Unidos
Telmo Tavares
Ex Profesor Titular de Endodoncia de la Carrera de Odontología de la
Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC) Doctor en Ciencias por la
UFSC, Florianópolis, Brasil.
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Prefacio a la 2a edición
Convencidos de que la 1a edición de Endodoncia, téc- Además de ellos, muchos colaboradores anóni-
nica y fundamentos alcanzó sus objetivos, los autores mos contribuyeron a esta edición. Corrigiendo, criti-
decidieron formular una 2a edición. Los errores y omi- cando, sugiriendo y opinando, muchos colegas
siones de la primera despertaron la voluntad de corre- procuraron ayudarnos. ¡A todos, nuestro agradeci-
girlos; el adelanto de la ciencia endodóntica señalaba miento!
la necesidad de actualizar el libro. Y así, impulsados Por cierto, al finalizarla desearíamos corregirla
por la voluntad y la necesidad, decidimos hacerlo man- nuevamente. Siempre existirán errores y omisiones
teniendo las directrices de la edición anterior. Se por corregir y actualizaciones por hacer. Como hace
modificaron algunos capítulos, se actualizaron otros y ocho años, tenemos la certeza de que una vez más este
se agregaron algunos nuevos a la 2a edición. Para texto será evaluado desde la óptica de sus propósitos,
hacer más atrayente el libro, además de los colabora- esto es: proporcionar, de manera simple y objetiva, a
dores de la edición anterior, contamos ahora con la aquellos que se inician en el estudio de la endodoncia
participación de los profesores Clóvis Monteiro los conocimientos necesarios para el aprendizaje y el
Bramante, que coordinó la elaboración del capítulo ejercicio de esa práctica.
sobre Cirugía paraendodóntica; Santiago Frajlich, que
colaboró en el tema Instrumentación mecanizada; y
Peter Murray y Sergio Kuttler, que escribieron el capí-
tulo sobre Terapias de regeneración endodóntica y
dental. Los autores
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Prefacio a la 1a edición
Los primeros pasos son extremadamente difíciles dos y la intención de enfatizar aspectos dirigidos a la
en todas las áreas del conocimiento. terapia endodóntica nos han llevado a priorizar sus
La inexperiencia de quien comienza y la origina- procedimientos.
lidad y la magnitud de los contenidos por aprender Dentro de este enfoque, la conducta recomenda-
constituyen un binomio de difícil resolución. da resulta de nuestra experiencia clínica y tiene sus
Nuestra experiencia como profesores de endodon- bases científicas cimentadas en la bibliografía citada
cia durante años plasmó esa convicción de forma al final de cada capítulo.
irrefutable. Con la intención de facilitar aún más el aprendi-
Paralelamente a esa complejidad, la reducida zaje, este libro fue dividido en dos partes. La prime-
cantidad de publicaciones orientadas de manera ra comprende una orientación básica y objetiva para
prioritaria a aquellos que se inician en la endodon- ejecutar los tratamientos endodónticos. La segunda
cia termina por dificultar todavía más el aprendizaje es una antología de informaciones y procedimientos
de esta especialidad. Por esas razones, este libro fue clínicos que, por cierto, calmarán la sed de quienes
elaborado con la finalidad de ofrecer en forma sim- estén ávidos por aprender.
ple y objetiva los conceptos que hacen al ejercicio de Concluida la edición en portugués, el estímulo
esa práctica. de colegas y alumnos, sumado a nuestra inquietud,
En procura de imprimir objetividad a las infor- nos llevó a pensar en una edición en español.
maciones presentadas, deliberadamente no discuti- En consideración a la dualidad de nuestros orí-
mos conductas similares a las sugeridas en el texto. genes endodónticos fueron realizadas pequeñas
También de manera intencional, no incluimos cono- modificaciones en el contenido, sin alterar los obje-
cimientos de patología pulpar y periapical y tampo- tivos iniciales del libro.
co lo hicimos con los procedimientos semiotécnicos.
Las innumerables publicaciones específicas sobre
estos temas que están a disposición de los interesa- Los autores
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Índice
Parte I Técnica y fundamentos 23
Capítulo 1
El escenario 25
La pulpa 25
Los tejidos perirradiculares 26
Los microorganismos: alteraciones del escenario 27
Capítulo 2
Procedimientos para el diagnóstico en endodoncia 29
Introducción 29
Historia médica 29
Anamnesis (historia clínica) 30
Examen clínico 30
Pruebas clínicas 38
Examen radiográfico 43
Respuestas y comentarios sobre los casos presentados 58
Capítulo 3
Planeamiento del tratamiento endodóntico 61
Introducción 61
Aspectos relativos al paciente 61
Aspectos relativos al diente 62
Aspectos relativos al aislamiento 62
Aspectos relativos al acceso a la cámara pulpar y al conducto 63
Aspectos relativos a la preparación del conducto 72
Aspectos relativos a la obturación 77
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16 ÍNDICE
Capítulo 4
Procedimientos preoperatorios 79
Introducción 79
Esterilización y desinfección del instrumental y
del material de uso endodóntico 79
Preparación del paciente 83
Anestesia 83
Preparación de la corona 83
Capítulo 5
Aislamiento del campo operatorio 85
Introducción 85
Posición del paciente y el operador 85
Momento para realizar el aislamiento 85
Operaciones previas 86
Técnica de colocación del dique de goma 87
Retiro del dique de goma 91
Aislamiento en situaciones especiales 91
Aislamiento relativo 91
Capítulo 6
Configuración interna del diente 93
Introducción 93
Cavidad pulpar 93
Incisivo central superior 95
Incisivo lateral superior 97
Incisivo central inferior 98
Incisivo lateral inferior 99
Canino superior 99
Canino inferior 100
Primer premolar superior 100
Segundo premolar superior 101
Primer premolar inferior 102
Segundo premolar inferior 102
Primer molar superior 102
Segundo molar superior 104
Primer molar inferior 105
Segundo molar inferior 106
Capítulo 7
Acceso al conducto radicular 107
Introducción 107
Acceso al grupo de los incisivos 107
Acceso al grupo de los caninos 115
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ÍNDICE 17
Acceso al grupo de los premolares inferiores 117

Acceso al grupo de los premolares superiores 119
Acceso al grupo de los molares inferiores 122
Acceso al grupo de los molares superiores 127
Observaciones 130
Instrumentos para la preparación del tercio cervical 131
Capítulo 8
Preparación del conducto radicular: instrumental endodóntico 141
Introducción 141
Materiales 141
Constitución de los instrumentos manuales 142
Longitud de los instrumentos 143
Diámetros de la parte activa 143
Estandarización de los instrumentos 144
Estudio de los instrumentos principales 144
Preparación del instrumental endodóntico para la esterilización 151
Ordenamiento del instrumental endodóntico durante el uso 151
Capítulo 9
Preparación del conducto radicular: limpieza y conformación 153
Introducción 153
Preparación del conducto radicular en las pulpectomías 155
Preparación del conducto radicular en el tratamiento de dientes
con pulpa mortificada 176
Instrumentación mecanizada 187
Capítulo 10
Procedimientos y productos químicos auxiliares de la
preparación mecánica 205
Introducción 205
Irrigación y aspiración 205
Uso de quelantes 209
Sistemas mecánicos coadyuvantes de las soluciones químicas 212
Medicación intraconducto entre sesiones 213
Conducta clínica en los casos de rotura de la restauración provisoria 220
Capítulo 11
Obturación del conducto radicular 225
Introducción 225
Momento 225
Nivel apical 225
Tridimensionalidad 226
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18 ÍNDICE
Materiales 226
Técnicas de obturación 227
Selladores endodónticos 237
Técnicas termomecánicas 247
Técnicas térmicas propiamente dichas 248
Selección de la técnica de obturación 254
Parte II Informaciones y procedimientos clínicos

diferenciados 257
Capítulo 12
Materiales para restauraciones provisorias en endodoncia 259
Introducción 259
Factores por analizar para la selección del material restaurador 260
Clasificación de los materiales para restauración temporaria 263
Consideraciones para la selección 270
Capítulo 13
Reparación después del tratamiento de conductos radiculares 273
Introducción 273
Generalidades sobre la reparación de los tejidos ápico-periapicales 273
Reparación después de la pulpectomía 276
Reparación postratamiento del diente con mortificación pulpar 280
Influencia del material de obturación sobre el proceso
de reparación 286
Algunos factores generales que pueden influir en la reparación
ápico-periapical 287
Consideraciones clínicas sobre la reparación de los tejidos
ápico-periapicales 289
Capítulo 14
Tratamientos endodónticos conservadores 295
Introducción 295
Conceptos 295
Indicaciones 295
Evaluación del estado clínico de la pulpa 296
Técnicas 299
Control posoperatorio 304
Capítulo 15
Tratamiento de los dientes con rizogénesis incompleta 309
Introducción 309
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ÍNDICE 19
Diagnóstico del estado de la pulpa 310

Tratamiento de dientes con pulpa viva y rizogénesis incompleta 311
Tratamiento de dientes con pulpa mortificada y rizogénesis
incompleta 312
Conducta clínica (tratamiento inductores) 313
Comportamiento de los tejidos ápico-periapicales en la apexificación 318
Tratamiento endodóntico regenerativo 319
Capítulo 16
Emergencias endodónticas 323
Introducción 323
Cuadro clínico 323
Tratamiento del dolor provocado por afección pu1par 325
Tratamiento del dolor provocado por enfermedad perirradicular 326
Tratamiento del dolor que surge durante la realización del
tratamiento endodóntico 337
Tratamiento del dolor que surge después de concluido el
tratamiento endodóntico 337
Capítulo 17
Retratamiento 341
Introducción 341
Retratamiento endodóntico 346
Técnica 347
Complicaciones que dificultan el retratamiento 373
Capítulo 18
Cirugía parendodóntica 383
Introducción 383
Anestesia 385
Instrumental 387
Incisión 388
Divulsión 392
Ostectomía 393
Modalidad quirúrgica 396
Sutura 396
Cuidados posoperatorios 399
Indicaciones y contraindicaciones 399
Modalidades quirúrgicas 400
Capítulo 19
Lesiones traumáticas de los tejidos dentarios 423
Introducción 423
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20 ÍNDICE
Sistematización 423
Evaluación del traumatismo 423
Lesiones traumáticas del sistema de soporte 427
Fracturas dentarias 460
Capítulo 20
Reabsorciones dentarias 485
Introducción 485
Mecanismos de las reabsorciones externas 486
Mecanismos de las reabsorciones internas 491
Causas de las reabsorciones 491
Localización de las reabsorciones 496
Diagnóstico 502
Tratamiento 508
Capítulo 21
Terapias de regeneración endodóntica y dental 519
Introducción 519
Conclusiones 525
Índice analítico 527

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Introducción
La endodoncia es el campo de la odontología que cuya pulpa, por alguna razón, se encuentra afectada
estudia la morfología de la cavidad pulpar, la fisiolo- en forma irreversible o perdió la capacidad de man-
gía y la patología de la pulpa dental, así como la pre- tenerse con vitalidad.
vención y el tratamiento de las alteraciones pulpares Por las características de los tratamientos radica-
y de sus repercusiones sobre los tejidos peridenta- les y por los objetivos de esta primera parte, ellos
rios. serán descritos con mayor detalle.
Dentro de los objetivos de esta obra, los procedi- La primera parte del libro, donde constan las dife-
mientos terapéuticos que se efectúan en esta área de rentes etapas de la pulpectomía y del tratamiento de
conocimientos pueden ser reunidos, genéricamente, los dientes con mortificación pulpar, comprende los
en dos grupos: siguientes temas:
1. Tratamientos conservadores 1. Diagnóstico

2. Tratamientos radicales 2. Planificación
3. Procedimientos preoperatorios
En el primero de los conjuntos, están la protección - Esterilización y desinfección del instrumental
pulpar indirecta y directa*, el curetaje pulpar ** y la pul- de uso endodóntico
potomía***, que tienen por objetivo primordial con- - Preparación del paciente
servar la pulpa dental viva, o parte de ella, y en con- - Anestesia
diciones de ejercer sus funciones. - Preparación de la corona
En lo que respecta a los tratamientos radicales, la - Aislamiento del campo operatorio
4. Acceso al conducto radicular
pulpectomía† y el tratamiento de dientes con pulpa mortifi-
- Apertura de la corona
cada††, la endodoncia procura conservar los dientes
- Limpieza de la cámara pulpar
- Localización y preparación de la entrada de los
* Protección pulpar o protección pulpar directa es el recubrimiento de conductos
un área minúscula de tejido pulpar sano, expuesto accidentalmen- - Preparación del tercio cervical
te, casi siempre por un procedimiento operatorio.
** Curetaje pulpar es la eliminación superficial de una pequeña por- 5. Preparación del conducto
ción de pulpa viva expuesta y el posterior recubrimiento del rema- 6. Procedimientos y productos químicos auxiliares
nente pulpar con un material adecuado. de la preparación mecánica
*** Pulpotomía es la eliminación de la pulpa dental coronaria viva
y el recubrimiento de la pulpa remanente con un material apro-
7. Obturación del conducto
piado en el interior del conducto radicular.
† Pulpectomía (biopulpectomía) es el término utilizado para identifi-
Este ordenamiento tiene un objetivo pedagógico
car el tratamiento endodóntico realizado en un diente con la claro: facilitar la comprensión, en especial a los
pulpa viva, afectada en forma irreversible. estudiantes. En la clínica, esas etapas no están en
† † Tratamiento de los dientes con pulpa mortificada, necropulpectomía, compartimientos; por el contrario, están unidas con
tratamiento de las mortificaciones pulpares o tratamiento de los dientes des-
pulpados son denominaciones que se emplean para identificar el una intimidad que torna difícil distinguir cuando
tratamiento endodóntico realizado en dientes sin vitalidad pulpar. concluye una y empieza la otra.
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22 INTRODUCCIÓN
También con un objetivo pedagógico, los temas miento de los conductos radiculares, los tratamientos
serán presentados en el mismo orden en que se rea- conservadores, así como los aspectos relacionados con
liza un tratamiento. Existen ciertas alteraciones que el terapia de dientes con rizogénesis incompleta, las
no invalidan esta intención. emergencias endodónticas, el retratamiento, la cirugía
En la segunda parte se abordarán en forma detalla- paraendodóntica, las lesiones traumáticas de los teji-
da las informaciones y procedimientos clínicos rela- dos dentarios y de soporte, el diagnóstico y tratamien-
cionados con los materiales y técnicas para restaura- to de las reabsorciones dentarias y, finalmente, las tera-
ciones provisorias, la reparación después del trata- pias regenerativas en endodoncia.
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PARTE I
TÉCNICA Y
FUNDAMENTOS
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1
El escenario
Donde todo acontece
LA PULPA nervios. En la superficie de la pulpa, una capa de

células altamente diferenciadas –los odontoblastos,
La pulpa es un tejido conjuntivo laxo de caracte- especializados en la producción de dentina– le con-
rísticas especiales, que mantiene relación íntima con fieren la condición de tejido especial (Figura 1.1B).
la dentina, que la rodea y con la que constituye una La capacidad para elaborar dentina es permanente,
unidad funcional denominada complejo pulpoden- y ello habilita a la pulpa para reaccionar y proteger-
tinario. La pulpa, que ocupa la cavidad central del se de los agentes agresores, así como para compen-
diente –cámara pulpar y conducto radicular– se sar en parte las pérdidas de esmalte o de dentina.
comunica con el ligamento periodontal a través del Una rica microvascularización, establecida en
foramen apical o de foraminas apicales, inclusive por especial en la región de los odontoblastos, propor-
medio de eventuales conductos laterales, por los que ciona un flujo sanguíneo elevado y constituye la base
pasan los elementos vasculares y nerviosos (Figura morfológica de la nutrición y de la capacidad reacti-
1.1A). va del complejo pulpodentinario.
Desde el punto de vista histológico, se asemeja a Los nervios sensitivos presentes en la pulpa –y de
otros tejidos conjuntivos del cuerpo por su conteni- forma restringida, en la dentina– permiten la per-
do de células (fibroblastos, macrófagos, linfocitos), cepción de estímulos externos o internos, o de
fibras colágenas y reticulares, sustancia fundamental ambos tipos. Se localizan en toda la pulpa, pero
amorfa, líquido tisular, vasos sanguíneos, linfáticos y abundan en el plexo de Raschkow, en la zona sub-
A B
P D
FIGURA 1.1
(A) Esquema de un canino inferior en el que es posible observar la relación de la pulpa con la dentina que la circunda y con los
tejidos perirradiculares, a través de los forámenes apical y lateral. (B) Microfotografía del complejo dentina (D)-pulpa (P).
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26 TÉCNICA Y FUNDAMENTOS
odontoblástica, desde donde las fibras se insinúan en

la capa de odontoblastos y eventualmente penetran
en los túbulos dentinarios. Por poseer terminaciones
desnudas, responden siempre con dolor a los diver-
sos estímulos aplicados sobre el complejo pulpoden-
tinario.
En la pulpa coronaria, la microcirculación y la
inervación más profusas, la mayor cantidad de célu-
las y el volumen mayor de los odontoblastos revelan
un tejido más metabólico y, por consiguiente, más
reactivo que el de la pulpa radicular.
A medida que avanza la edad, el volumen pulpar
se reduce a causa de la producción de dentina secun-
daria y de la generación eventual de dentina tercia-
ria. El contenido de células disminuye, mientras
aumenta en forma proporcional la cantidad de colá-
geno. La circulación se reduce debido al estrecha-
miento de los accesos a través de los forámenes y por
procesos degenerativos vasculares. La degeneración
C L H
de nervios y el aumento de calcificaciones distróficas
completan el cuadro de envejecimiento del órgano pul-
par, con reducción de su capacidad metabólica y de
su potencial de reparación. FIGURA 1.2
Microfotografía del periodonto de inserción. Hueso (H), liga-
mento (L) y cemento (C).
LOS TEJIDOS PERIRRADICULARES

Después del tratamiento endodóntico, puede pro-
El periodonto de inserción es el aparato de sos- mover el sellado parcial o total del foramen apical
tén del diente en el alvéolo y está constituido por por formación hipertrófica.
cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar fas- El ligamento periodontal es un tejido conjuntivo
ciculado (lámina dura). Estos tejidos, originados del con fibras colágenas que establecen la inserción del
mismo componente embrionario –el folículo o saco diente en la pared alveolar. Rico en células, vasos y
dental–, conforman una unidad funcional manteni- nervios, posee intenso metabolismo y el índice de
da, en el diente adulto, por la actividad metabólica renovación más rápido de todos los conjuntivos del
del ligamento periodontal (Figura. 1.2). Este com- cuerpo. Nutre el cemento y el hueso alveolar, y pre-
plejo tisular, en la región del ápice radicular o periá- senta en su superficie las células formadoras y de
pice, se denomina tejido periapical (Figura 1.1). reabsorción de esos tejidos. Las células epiteliales
Los autores prefieren el término perirradicular al de Malassez, remanentes de la vaina epitelial de
término periapical para designar las alteraciones de Hertwig, se localizan próximas a la superficie del
los tejidos que circundan el diente y que tienen ori- cemento y son importantes en la génesis de quistes
gen en el tejido pulpar. Las lesiones laterales origi- radiculares. En las patologías perirradiculares con
nadas por la presencia de conductos laterales son un destrucción de tejidos duros (cemento y hueso) y
claro ejemplo de una patología perirradicular y no blandos (ligamento y médula ósea), es función del
periapical. ligamento proveer los elementos biológicos, las célu-
El cemento dental, tejido calcificado muy seme- las, los vasos y los nervios necesarios reparar la
jante al hueso, recubre la dentina radicular y la pro- región. La capacidad reparadora del ligamento es
tege; esto reduce su permeabilidad. Asimismo, provee intensa si tenemos en cuenta su renovación constan-
un medio de anclaje a las fibras periodontales en la te. Por eso, la edad influye menos en la reparación
raíz del diente. Desprovisto de vascularización, es perirradicular que en la pulpar, donde es un factor
menos dinámico que el hueso: no se remodela, pero crítico.
crece continuamente por aposición de nuevas capas. El hueso alveolar de inserción, fasciculado o tam-
Es más resistente que el hueso a los procesos de reab- bién lámina dura, es producido por los osteoblastos
sorción que, en los dientes permanentes, sólo se pro- del ligamento y fija los haces de fibras periodontales,
ducen en condiciones patológicas. Con su creci- que en su otro extremo se insertan en el cemento. El
miento continuo, proporciona la reparación fisioló- hueso es un tejido plástico que experimenta remo-
gica y anatómica de las reabsorciones radiculares. delaciones, incluidas las modificaciones generadas
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EL ESCENARIO 27
por el tratamiento ortodóntico. En las patologías LOS MICROORGANISMOS: ALTERACIONES DEL

perirradiculares, es reabsorbido por los osteoclastos, ESCENARIO
estimulados por varios factores tales como los media-
dores químicos de la inflamación, y por las endoto- Los dientes comparten el microambiente de la
xinas, entre otros. Su reparación, después de elimi- cavidad bucal con centenares de especies bacteria-
nar los agentes agresores, la realizan los osteoblastos nas. Cuando el esmalte y la dentina están intactos,
del ligamento periodontal y de la médula ósea cir- protegen la pulpa. Si esa protección se rompe, algu-
cundante. Los tejidos perirradiculares son el blanco nos microorganismos pueden llegar hasta ésta.
de la atención del endodoncista, pues toda su con- Aunque hay diversos caminos para que las bacterias
ducta clínica se orienta a proporcionar las condicio- lleguen a la pulpa, el modo más frecuente es
nes para mantener o recuperar su estado de salud. mediante la caries, en la cual poco a poco se aproxi-
FIGURA 1.4
En la imagen de la pared dentinaria del conducto radicular de
FIGURA 1.3 un diente con pulpa mortificada, hay gran cantidad de micro-
Esquema de un canino inferior que muestra una caries y sus organismos que “bloquean” la entrada de los túbulos denti-
consecuencias sobre los tejidos pulpar y perirradicular. narios. Microscopia electrónica de barrido.
CUADRO 1-1.
Microorganismos predominantes aislados de los conductos radiculares de 65 dientes con lesiones periapicales
Especies bacterianas Nº de cepas aisladas Características

Eubacterium spp. 59 Bacilos grampositivos, no móviles
Peptostreptococcus spp. 54 Cocos grampositivos, no móviles
Fusobacterium spp. 50 Bacterias fusiformes gramnegativas, no móviles
Porphyromonas spp. (pigmentadas en negro) 32 Bacilos gramnegativos, no móviles
Prevotella spp. (pigmentadas en negro) 30 Bacilos gramnegativos, no móviles
Streptococcus spp. 28 Cocos grampositivos, no móviles
Lactobacillus spp.* 24 Bacilos grampositivos, no móviles
Wolinella spp. 18 Bacilos gramnegativos, móviles
Prevotella spp. 15 Bacilos gramnegativos, no móviles
Actinomyces spp. 14 Bacilos grampositivos, no móviles
Propionibacterium spp. 7 Bacilos grampositivos, no móviles
Capnocytophaga ochracea 7 Bacterias fusiformes gramnegativas, móviles
Veillonella parvula 6 Cocos gramnegativos, no móviles
Selenomonas sputigena 6 Bacilos gramnegativos, móviles
Otras especies* 3
Número total de cepas aisladas 353 (media de 5,3
cepas por conducto
radicular)
Fuente: tomado de Walton y Torabinejad1 y adaptado de Sundqvist2.

*Especies aisladas en bajo número o no identificadas en términos de especies.
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man hasta alcanzarla (Figura 1.3). Impotente, el teji- LECTURAS RECOMENDADAS

do pulpar no consigue impedir la infiltración y la Bergenholtz G. Effects of bacterial products on inflammatory
reactions in the dental pulp. Scand J Dent Res. 1977 Jan-
diseminación de los microorganismos o de sus pro-
Feb;85(2):122-9.
ductos y comienzan a desintegrarse porciones de la Bergenholtz G. Inflammatory response of the dental pulp to bac-
pulpa. La necrosis es inevitable y se crean condicio- terial irritation. J Endod. 1981 Mar;7(3):100-4.
nes favorables para una infección pulpar masiva. Bhaskar SN. Histología e embriología oral de Orban. 10. ed. São
Con la pulpa necrosada y la cavidad pulpar contami- Paulo: Artes Médicas; 1989. p. 147-274.
Consolaro A. Alterações pulpares: correlações clínico-radiográfi-
nada por completo (Figura 1.4), los productos tóxi-
cas e microscópicas. In: Leonardo MR, Leal JM. Endodontia:
cos bacterianos y las sustancias agresivas derivadas de tratamento de canais radiculares. 3. ed. São Paulo:
la necrosis séptica de la pulpa terminan por alcanzar Panamericana; 1998. p. 41-61.
los tejidos perirradiculares, lo que origina las perio- Fleury A, Debelian G. Infecções endodônticas: microbiología de
dontitis (Figura 1.3). interesse para endodontia. In: Berger CR. Endodontia. São
Ya fueron aisladas de los conductos radiculares Paulo: Pancast; 1998. p. 81-102.
Pashley DH, Walton, R. Histology and physiology of the dental
más de dos centenares de especies bacterianas, y la pulp. In: Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 4th ed. Malvern:
variedad de microorganismos presentes en el siste- Williams & Wilkins; 1994. p. 320-54.
ma de conductos radiculares dependerá de la dis- Seltzer S, Bender IB. A polpa dental: considerações biológicas na
ponibilidad de nutrientes, del tenor de oxígeno y prática dental. 2. ed. Rio de Janeiro: Editorial Labor do Brasil;
de las interacciones entre estos. El Cuadro 1.1 1979. p. 499.
Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps.
muestra los microorganismos predominantes en los Umae Univ Odontological Dissertations. 1976 Jan;7:l-93.
conductos radiculares de dientes con lesiones Sundqvist, G. Ecology of the root canal flora. J Endod. 1992
periapicales. Sep;18(9):427-30.
Torneck CD, Torabinejad M. Lesões pulpares e perirradiculares.
In: Walton RE, Torabinejad M. Princípios e prática em endo-
dontia. 2. ed. São Paulo: Santos; 1997. p. 29-51.
REFERENCIAS Torneck CD. Complexo dentina-polpa. In: Ten Cate AR.
1. Walton RE, Torabinejab M. Princípios e práticas em endodon- Histología bucal: desenvolvimento, estruturas e função. 2. ed.
tia. 2. ed. São Paulo: Santos; 1997. Rio de Janeiro: Guanabara; 1988. p. 129-60.
2. Sundqvist G. Associations between microbial in dental root ca- Trowbridge HO, Kim S. Desenvolvimento, estrutura e função da
nal infections. Oral Microbiol Immunol. 1992;7:257. polpa. In: Cohen S, Burns R. Caminhos da polpa. 6. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 297-337.
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2
Procedimientos para
el diagnóstico en endodoncia
Signos y síntomas: armando un rompecabezas
INTRODUCCIÓN HISTORIA MÉDICA

Si bien ninguna afección o enfermedad sistémica
Pregunte con inteligencia, observe con criterio, compruebe impide el tratamiento endodóntico, incluso en situa-
de manera exhaustiva. Este será el camino hacia un diag- ciones de urgencia y antes de cualquier interven-
nóstico correcto que permitirá seleccionar la terapéutica ción, es muy importante tener información sobre la
adecuada. historia médica del paciente.
El conocimiento referente al estado de salud del
Es indiscutible que para proporcionar al paciente paciente, las enfermedades sistémicas actuales o
una terapéutica adecuada es fundamental identificar pasadas, así como los medicamentos que se ingieren,
el diente y hacer el diagnóstico de la enfermedad podrá evitar complicaciones perjudiciales durante el
que lo afecta. tratamiento o después. Así, por ejemplo:
Para tener éxito en esa tarea, es indispensable
conocer la historia médica, obtener información • el tratamiento no debería realizarse en pacientes
mediante preguntas objetivas, realizar un examen con presión sanguínea superior a 200 mmHg/
clínico minucioso, comparar los datos obtenidos de 115 mm;
los procedimientos semiotécnicos y, por último, • pacientes embarazadas que se hallan en el primer
agregar datos por medio de exámenes complemen- trimestre de gestación sólo deberían someterse a
tarios como, por ejemplo, la radiografía con sus dife- tratamientos endodónticos impostergables y
rentes técnicas. siempre con autorización escrita del médico;
Partiendo de esa premisa, el objetivo de este capí- • pacientes con prótesis valvulares o cirugías cardía-
tulo es sugerir una guía para obtener la información cas, pacientes inmunosuprimidos y pacientes dia-
que permita conocer el estado de salud general del béticos exigen cuidados especiales y puede ser
paciente, los signos y síntomas relacionados con los necesario el empleo de antibióticos antes del tra-
dientes o con los tejidos peridentarios y, sobre todo, tamiento endodóntico, según sea la orientación
destacar los procedimientos más utilizados para el del médico;
diagnóstico en endodoncia. • en pacientes con marcapaso cardíaco o cere-
Para la obtención del conjunto de datos que ayu- bral, no es aconsejable usar el localizador elec-
darán al diagnóstico, se debe utilizar: trónico del foramen o procedimientos con
ultrasonido;
• La historia médica • los pacientes que utilizan bisfosfonato nitrogena-
• La anamnesis (historia clínica) do porque sufren de osteoporosis, tumor óseo o
• El examen clínico metástasis ósea de otros tumores (como de mama
• Los exámenes complementarios o próstata), enfermedad de Paget, nefropatías
crónicas, entre otras, son propensos a la osteone-
crosis de los maxilares, motivo por el cual en esos
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pacientes los procedimientos preventivos deben sional no puede percibir estos síntomas sin la infor-
ser la primera opción y siempre el tratamiento mación del paciente.
endodóntico es preferible a la exodoncia o la ciru- Este debe ser motivado a que relate los antece-
gía periapical; al realizarse la endodoncia se deben dentes que recuerda en relación con el diente que
tomar cuidados extremos para evitar que los ins- considera que es el motivo de la consulta. En un caso
trumentos sobrepasen el foramen y, según reco- de traumatismo alveolodentario, por ejemplo, es
mendaciones de la Asociación Dental Americana, importante saber cuándo ocurrió, la forma y la
no se debe utilizar la lima de pasaje; intensidad de golpe, etc. En el caso de una cavidad
• de la misma manera, en algunos pacientes alérgi- de caries, es fundamental la historia progresiva:
cos o con cardiopatías es importante adecuar la algias anteriores, época de realización de las restau-
solución anestésica que se utilizará; raciones existentes, etc.
• por último, si hace falta indicar alguna medica- El paciente relata o interpreta su problema. La
ción en el postoperatorio, como un antibiótico percepción del dolor puede ser común a todos los
o un antiinflamatorio, se la podrá recetar pacientes; la reacción al dolor, esto es, su interpre-
teniendo en cuenta las posibles restricciones del tación, es personal y puede ser diferente para el
paciente. mismo paciente en función de su estado emocional.
Es posible orientar su descripción, pero no se la
Estos son ejemplos que justifican sobradamente debe inducir. Escuche con atención. Incluso si los
la importancia de que el profesional tenga la infor- datos parecieran dispersos o superfluos, podrán ser
mación sobre la salud del paciente o de los medica- importantes para llegar al diagnóstico. Concluida la
mentos que esté utilizando. descripción, rehaga el trayecto del relato, ahora en
Si hay dudas sobre la conveniencia de realizar el forma de preguntas y respuestas. Para recibir res-
tratamiento o de cómo realizarlo, es indispensable puestas útiles, formule preguntas claras, objetivas e
establecer un diálogo directo con el médico que inteligentes. Procure no confundir al paciente. Para
atiende al paciente y así instituir una conducta cier- comparar estos datos con otros obtenidos en la
ta para el caso. secuencia de la consulta, anótelos de manera ade-
cuada (Cuadro 2.1).
La ficha
Motivar al paciente a narrar su historia clínica y evaluar con
Desde el punto de vista odontológico, médico y legal, es de perspicacia sus respuestas son dos recaudos importantes en
suma importancia, tanto para el paciente como para el pro- esta fase del diagnóstico.
fesional, que los datos personales, las enfermedades sisté-
micas que pudieran existir o hayan existido, los posibles
medicamentos que se estén utilizando (historia médica), el
EXAMEN CLÍNICO
conjunto de datos clínicos obtenidos mediante el examen
del paciente (signos y síntomas) queden registrados en un El examen clínico es el fulcro del diagnóstico.
formulario organizado e impreso: la ficha. Con los datos sobre cómo comenzó, cómo evolu-
Los datos personales detallados permitirán localizar al cionó la enfermedad y las características del dolor
paciente para la realización de exámenes postoperatorios (Figura 2.1) -–anamnesis–- es necesario hacer el
que posibilitarán comprobar el resultado del tratamiento examen clínico del paciente para confirmar algu-
realizado. nos síntomas, comprobar in situ los signos presen-
En la ficha también se deberá anotar la información clí- tes y obtener, por medio de las pruebas clínicas,
nica referente al motivo de la consulta, así como el resulta- una mayor información, que se complementará
do de las pruebas, que podrán orientar el diagnóstico. con el examen radiográfico y las pruebas adiciona-
les que ayuden a armar el rompecabezas del diag-
nóstico.
ANAMNESIS* (HISTORIA CLÍNICA) La Figura 2.1 da un ejemplo de cómo las pecu-
liaridades de ese síntoma pueden llevar a diferen-
En la anamnesis, el paciente expone el motivo de ciar una enfermedad de otra. Para llegar al diag-
la consulta, hace una retrospectiva de la historia clí- nóstico, es imprescindible conocer la patología y
nica y describe las sensaciones subjetivas (síntomas) presumimos que el lector posee previamente este
como, por ejemplo, el dolor y la ansiedad. El profe- conocimiento. Para quienes estén ávidos de
mayor información sobre el tema recomendamos,
al final de este capítulo, lecturas que satisfarán
* Anamnesis: del griego ana (traer nuevamente) y mnesis (memoria). esta ansiedad.
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PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 31
CUADRO 2.1
Parte de la ficha para registro de síntomas
Motivo de la consulta:
Características del dolor:
El rompecabezas de los síntomas
1. Inicio: (día/hora)
2. Origen e Intensidad* DOLOR PROVOCADO DOLOR ESPONTÁNEO
(por el frío)
Espontáneo Leve (+)
Provocado Agudo (++)
p/ frío Paroxístico (+++) AGUDO AGUDO
p/ calor
p/ azúcar
a la percusión BREVE PERMANENTE
3. Duración
Fugaz
OCASIONAL CONTINUO
Pasajero
Constante
4. Frecuencia FOCAL IRRADIADO
Ocasional
Intermitente
Continuo DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO PRESUNTIVO
5. Localización
Hiperemia pulpar Pulpitis
Puntual
Irradiado
Difuso EXAMEN EXÁMENES EXAMEN EXÁMENES
CLÍNICO COMPLEMENTARIOS CLÍNICO COMPLEMENTARIOS
6. Tipo
Pulsátil
Sordo Pulpitis reversible Pulpitis irreversible
*Para registrar la intensidad del dolor, utilizar una (+) a tres cruces
(+++) (Véase una ficha completada en la página 47).
FIGURA 2.1
Las características del dolor que informa el paciente durante la
anamnesis permitirán iniciar el armado del “rompecabezas”, lo
Incluso en los casos en los que los síntomas señalan un que nos llevará a un probable diagnóstico. Al sumar la informa-
determinado diente, la investigación de los aspectos que ción obtenida con el examen clínico y los exámenes complemen-
podrían llevar a la etiología de la enfermedad debe exten- tarios, se llega al diagnóstico final.
derse a los dientes vecinos y a los antagonistas. Esta es una
conducta cautelosa y servirá para alejar la posibilidad de un Durante la inspección, la exploración y la palpa-
diagnóstico equivocado. ción de los labios, la mucosa, el piso de boca, el pala-
dar, la encía y los dientes, es posible percibir ciertas
manifestaciones objetivas (signos), sobre todo en las
Inspección, exploración y palpación coronas o en los tejidos peridentarios que deben
merecer especial atención.
La inspección, la exploración y la palpación son
importantes para visualizar, localizar y evidenciar sig- Signos que se observan en la corona
nos o comprobar síntomas que contribuirán al diag- Alteraciones del color
nóstico (Figuras 2.2, 2.3 y 2.4). Realizadas con cuida- Durante la inspección, algunos dientes en espe-
do y sensibilidad, detectan indicios importantes. La cial llaman la atención porque la corona presenta
inspección, por ejemplo, podrá identificar (incluso una alteración del color (Figura 2.5) Algunas tie-
antes de iniciada la consulta) una asimetría facial, un nen color oscuro, especialmente en torno de res-
traumatismo labial, etc. La palpación podrá identifi- tauraciones; algunas están amarillentas, otras gri-
car áreas de edema, fluctuación o endurecimiento y, ses y también, con menor frecuencia, pueden ser
asimismo, comprobar la presencia de dolor. Aunque rojizas.
sean de simple ejecución, exigen buena iluminación, En los dientes de color oscuro en torno de una res-
buena visibilidad y atención. tauración, puede haber recidiva de caries (Figura 2.6).
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FIGURA 2.5
Incisivo central superior derecho con alteración notoria del color.
FIGURA 2.2
Inspección de la región del diente sospechoso.
FIGURA 2.3
La exploración localiza una cavidad en el incisivo lateral superior.
FIGURA 2.6
El color oscuro de la pared vestibular del primer molar inferior
(flecha) puede estar relacionado con la existencia de una reci-
diva de caries debajo de la restauración.
Coronas con manchas rojizas, inmediatamente

después de un traumatismo, pueden ser causadas
por una hemorragia reciente como consecuencia de
la rotura de vasos de la pulpa (véase el Capítulo 19);
la misma alteración sin relación aparente con un trauma-
tismo puede ocurrir en los casos de reabsorción inter-
na coronaria (véase el Capítulo 20).
Presencia de cavidad de caries

FIGURA 2.4 La presencia de la cavidad de caries obliga a
Palpación de la región apical. explorar para conocer su extensión, su profundidad
y la dureza de la dentina remanente sobre la cámara
pulpar. Una sonda exploradora usada con cautela
Por lo general, el color amarillo amarronado tiene podrá obtener esa información sin aumentar la sen-
relación con una metamorfosis cálcica a consecuen- sibilidad (Figura 2.9).
cia de un traumatismo dental (Figura 2.7 A y B).
Las coronas de coloración grisácea son frecuente- Presencia de restauraciones
mente originadas por la descomposición del tejido pul- Ante la existencia de restauraciones, es indispen-
par que ocurre después de una necrosis (Figura 2.8). sable observar, entre otros aspectos, su localización,
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A B
FIGURA 2.7
Incisivo central con alteración evidente del color (A) y con la cámara pulpar calcificada (B).
FIGURA 2.8
El color grisáceo del incisivo central superior derecho sugiere
la mortificación pulpar.
extensión, probable profundidad, adaptación, inte-

gridad y relación de contacto con los dientes vecinos
y antagonistas. Aquí también la exploración es un
recurso muy útil (Figura 2.10). FIGURA 2.9
Sonda exploradora que evalúa la profundidad de la cavidad y la
Presencia de contactos prematuros y existencia dureza de la dentina.
de desgastes
La valoración de la oclusión puede revelar la exis- Alteraciones morfológicas
tencia de contactos prematuros y, en especial, de En situaciones en las que no es fácil establecer la
traumas oclusales que no es raro que sean factores identificación de la relación causa/efecto, la inspec-
etiológicos de dolor. En pacientes bruxómanos, es ción debe prestar especial atención a los aspectos
común el desgaste excesivo de los tejidos duros de la morfológicos que contribuyen o causan la enferme-
corona, lo que puede afectar el órgano pulpar dad que dio origen al motivo de la consulta.
(Figura 2.11). Una vez que la inspección comprueba Algunos dientes, en especial los incisivos laterales
el desgaste, es preciso explorar la dureza de la super- superiores (Figura 2.12), pueden presentar altera-
ficie desgastada y dimensionar su extensión y pro- ciones morfológicas producidas durante el desarro-
fundidad. llo embriológico que se manifiestan en forma de sur-
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A B
FIGURA 2.12
(A) fotografía y (B) radiografía del incisivo lateral superior con
surco palatino producido durante el desarrollo embriológico.
FIGURA 2.10
Exploración de los márgenes de la restauración. A B
FIGURA 2.13
FIGURA 2.11
Fractura coronorradicular del primer premolar superior que se
Desgastes significativos de los bordes incisales de incisivos
observa fácilmente en la imagen clínica (A) y no se ve en la
inferiores de un paciente bruxómano.
radiografía (B).
cos o defectos de superficie que pueden extenderse sentido mesiodistal no se ven en la radiografía
desde la región del surco hasta las cercanías del (Figura 2.13). Por ello, la sensibilidad durante la
ápice radicular. Cuando son pequeños, no se los masticación y una movilidad exagerada del frag-
suele ver durante la inspección, como tampoco en el mento coronario son indicios de su existencia. Al
examen radiográfico. Cuando son extensos, en la estar afectada la pulpa, el dolor puede ser espon-
imagen radiográfica puede parecer una fractura ver- táneo.
tical. En algunos casos, una infiltración bacteriana La prueba de la mordida, el empleo de transi-
profunda llega a afectar la pulpa. luminación y de soluciones colorantes (como el
azul de metileno) podrían identificar las posibles
Fisuras y fracturas coronarias fisuras o fracturas y, en forma paralela, proporcio-
Particularmente en dientes traumatizados, nar información sobre su dirección, extensión y
pero no solo en ellos, siempre es necesario tener profundidad.
en mente la posibilidad de fisuras o fracturas coro- En algunas situaciones, la única manera de verlas
narias. Muchas fracturas coronorradiculares en el será retirando la restauración existente (Figura
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A C
FIGURA 2.14
(A) La fractura mesiodistal del segundo molar inferior (flecha) sólo se observó después de la eliminación de la restauración oclu-
sal. En las radiografías (B) periapical y (C) interproximal no fue posible verificar su existencia. (Fuente: imágenes cedidas por el
Prof. Dr. João Ferlini UFRGS, Porto Alegre, RS.)
2.14). En otras, más extremas, la exploración quirúr- ápice dentario, se la relacionará con una afección
gica puede ser el último intento. de los tejidos periapicales.
La coloración (rojiza o amarillenta), la consisten-
Signos que se observan en los tejidos de soporte cia (dura o blanda) y la sensibilidad a la palpación de
de los dientes la región tumefacta ayudan a escoger el tratamiento.
Será preciso observar aspectos genéricos inhe-
rentes a la encía, como por ejemplo forma, color, Fístula
nivel de inserción, consistencia, aumento de volu- La fístula es un conducto de comunicación
men, presencia de bolsa, y al ligamento periodontal entre la alteración presente en los tejidos periapi-
como, por ejemplo, movilidad. La inspección sugeri- cales (o peridentarios) y la cavidad bucal. Es excep-
rá las áreas que deben ser palpadas o exploradas. cional que esta exteriorización ocurra en el rostro
(Figura 2.15). No se trata de una enfermedad, sino
Tumefacción de un signo característico que la mayoría de las
La presencia de una zona tumefacta indica la veces sobresale en el diagnóstico de las alteracio-
existencia de una alteración manifiesta. Para nes peridentarias. Algunas veces es mucho más evi-
encontrarla, es necesario inspeccionar y palpar dente y se la ve con facilidad; otras, de tamaño y
tanto el lado vestibular como el lingual o palatino. color mucho más discretos, exigirá un examen
Su localización podrá ayudar al diagnóstico dife- minucioso.
rencial entre una enfermedad periodontal y una Siempre que durante la inspección se compruebe
patología endodóntica. Si se halla cerca del borde su presencia, es importante rastrearla para identifi-
libre de la encía, indicará, la mayoría de las veces, car su origen. El trayecto de la fístula se explora con
enfermedad periodontal. En las proximidades del un cono de gutapercha introducido a presión hasta
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A B
FIGURA 2.15
Imagen radiográfica (A) de una lesión periapical crónica en un molar inferior que originó una fístula cutánea (B y C).
A B
FIGURA 2.16
(A) y (B) Cono de gutapercha que rastrea el trayecto de la fístula.
el punto de mayor resistencia. La radiografía de la Otra curiosidad, si consideramos su significado

región, con el cono en el interior del trayecto fistu- para el diagnóstico, es que la fístula proveniente de
loso, identificará el diente “causante” (Figura 2.16). un absceso periodontal no presenta sintomatología
Si la punta del cono rastreador estuviera en la región dolorosa significativa.
del tercio cervical o medio de la raíz, cerca de una La presencia de las fístulas y las reacciones a las
zona radiolúcida, es posible que exista un conducto pruebas de sensibilidad pulpar, junto con los demás
lateral (Figura 2.17), una perforación (especialmen- datos clínicos, conducirán al diagnóstico.
te en dientes con retenedor intrarradicular) o una
fractura radicular. Cuando el cono rastreador se diri- Movilidad
ja hacia la región apical, la patología será de origen El análisis de la movilidad dentaria de la pieza
periapical y la punta del cono estará orientada hacia sospechosa y de sus vecinos es importante para el
el ápice del diente afectado. Curiosamente, no es diagnóstico diferencial entre enfermedad endodón-
raro que la fístula esté lejos de su diente de origen tica y enfermedad periodontal (Figura 2.19). En esa
(Figura 2.18). evaluación, es fundamental la comparación del dien-
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FIGURA 2.17
En la radiografía de la izquierda, el cono rastreador apunta hacia el área lateral de la raíz. En la fotografía, aspecto de la fístu-
la. La radiografía posoperatoria muestra la obturación del conducto lateral.
te (o los dientes), sospechoso(s) y su(s) homólo- medad periodontal es un signo patognomónico de

gos(s). No es raro que la movilidad comprobada sea fractura coronorradicular o de fractura radicular en
la resultante de un problema periodontal generali- el tercio cervical.
zado y que no tenga relación con el diente que ins-
pira desconfianza. Bolsa periodontal
El absceso periapical agudo puede provocar movili- La bolsa periodontal puede ser importante para
dad horizontal y, algunas veces, cierta movilidad vertical. el diagnóstico diferencial entre la enfermedad endo-
En estos casos, el paciente relata que el diente “creció”. dóntica y la periodontal. Si el sondaje periodontal
La movilidad exagerada en pacientes sin enfer- constata la existencia de bolsa periodontal, una
FIGURA 2.18
Caso con fístula alejada de su diente de origen. El cono de gutapercha colocado en la fístula, próximo a la cara distal del dien-
te 41, identifica su origen en el 31 (flecha).
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FIGURA 2.19
Evaluación de la movilidad de los dientes sospechosos.
sonda milimetrada podrá establecer qué distancia

hay entre el margen gingival y el fondo de la bolsa
(profundidad de bolsa).
La presencia de una bolsa periodontal profunda
y extensa, con pérdida ósea parcial, en un paciente A B
con enfermedad periodontal generalizada es indicio

de enfermedad periodontal y no de un problema FIGURA 2.21
endodóntico. Por el contrario, la presencia de una Radiografía preoperatoria (A) de un canino inferior con lesión
bolsa localizada y estrecha en un paciente sin enfer- lateral en el tercio medio (flecha). En la radiografía posopera-
toria (B), es posible ver la obturación de los conductos latera-
medad periodontal generalizada puede tener como
les (flechas).
causa una fístula transperiodontal de origen endo-
dóntico (Figura 2.20) o la existencia de una fisura o
fractura radicular. PRUEBAS CLÍNICAS
En ciertos casos, en pacientes sin enfermedad
periodontal, dientes con pulpa mortificada y que tie- Prueba eléctrica
nen un conducto lateral pueden presentar lesiones
laterales confundibles con una enfermedad periodon- Interprete los resultados con cautela. No confíe en la res-
tal (Figura 2.21). De nuevo, las pruebas de sensibilidad puesta de una única prueba. Para llegar al diagnóstico, es
pulpar, la información clínica restante y el examen preciso establecer una metodología adecuada, examinar con
radiográfico ayudarán a confirmar el diagnóstico. minuciosidad y utilizar varias pruebas.
A B
FIGURA 2.20
Diente con fístula transperiodontal. En la fotografía de la izquierda (A), el cono de gutapercha colocado en la bolsa periodontal
rastrea la fístula hasta la región apical (B).
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Antes de iniciar el procedimiento, prepare al

paciente explicándole las sensaciones que origina la
aplicación de la prueba. Evite hablar de corriente eléctri-
ca, choque eléctrico, etc., porque estos términos podrían
exacerbar su subjetividad e invalidar los resultados.
Pacientes ansiosos no reaccionan bien a esta prueba,
y estos cuidados podrán evitar una respuesta positiva
generada por el miedo.
La mayoría de los aparatos permite que la gra-
duación de la corriente eléctrica aplicada al diente
sea de 1 a 10. Para iniciar la aplicación, debe estar
graduado en 1; según la respuesta, esta intensidad se
aumenta en forma gradual.
Cuando el electrodo toca el diente, se libera una
carga eléctrica pequeña, se estimula el tejido nervio-
so y el paciente percibe una sensación de calor o de
hormigueo; si se le dieron las instrucciones correc-
tas, deberá, por ejemplo, levantar la mano.
Los dientes normales responden a la prueba con
intensidad baja. Para llegar a la conclusión de que la
respuesta está alterada, o no, es necesario probar los
dientes vecinos o los homólogos y comparar los resul-
tados.
Los dientes con alteración pulpar responden con
un estímulo aún menor, y los dientes con pulpa mor-
FIGURA 2.22
tificada no responden. La respuesta de los dientes
El pulptest de Analytic Technology funciona con batería
corriente de 1.050 ␮amp. El visor registra el número de pulsos con rizogénesis incompleta a la prueba eléctrica no
aplicados al diente. es confiable.
La prueba eléctrica hecha en forma aislada tam-
El dolor es la única modalidad sensorial que reco- poco tiene valor clínico, y la respuesta debe inter-
noce el diente. La prueba eléctrica y las pruebas tér- pretarse con prudencia. La reacción de las fibras
micas, que son capaces de provocarlo, son las más nerviosas de la pulpa a un estímulo eléctrico no indi-
usadas con el objetivo de evaluar la sensibilidad de la ca que el tejido pulpar sea normal: solo revela la exis-
pulpa. tencia de fibras nerviosas capaces de responder a un
En los aparatos utilizados para la prueba eléctrica estímulo. Junto con otros datos clínicos y radiográfi-
(Figura 2.22), una corriente eléctrica de alta fre- cos, podrá contribuir al diagnóstico.
cuencia y bajo voltaje aplicada sobre el esmalte o, de
preferencia, sobre la dentina estimulará una reac- “La resistencia de las fibras nerviosas de la pulpa, a la mor-
ción de los componentes sensibles de la pulpa: las tificación, parece estar relacionada con el hecho de que los
fibras nerviosas. haces nerviosos son más resistentes a la autólisis que otros
El electrodo que transmite la corriente desde el elementos tisulares. En las pulpas en degeneración, las fibras
aparato hasta las estructuras mineralizadas del dien- C (no mielínicas) pueden responder al estímulo. Asimismo,
te debe ser colocado sobre una superficie aislada, sucede que las fibras C conservan su excitabilidad incluso
seca y directamente sobre la dentina o cerca de la después que el flujo de sangre esté del todo comprometido
zona cementodentinaria. Si el diente no estuviera por la mortificación pulpar, ya que son capaces de conservar
aislado y seco, la saliva podría conducir la corriente su integridad funcional cuando hay hipoxia”.
eléctrica hasta la encía o hasta una restauración
metálica y provocar un resultado engañoso. El esmal- Kim y Trowbridge1
te actúa como una barrera aislante y, si se le aplica la
corriente eléctrica, podría no estimular las reaccio-
nes y falsear los resultados. En cambio, si fuera posi- Pruebas de la sensibilidad al frío y al calor
ble aplicarla más cerca de la pulpa, las respuestas
serían inmediatas. El uso de una pequeña cantidad Al igual que la prueba eléctrica, las pruebas tér-
de crema dental entre el electrodo y el tejido denta- micas que utilizan frío y calor no ofrecen datos
rio podrá mejorar las condiciones del paso de la cuantitativos, sino respuestas positivas o negativas
corriente y, por consiguiente, las respuestas. que son auxiliares confiables para identificar el
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En algunas situaciones clínicas tales como dientes portado-

res de prótesis, dientes con cámara pulpar calcificada y
también en dientes traumatizados, la confiabilidad de las
pruebas eléctricas y térmicas queda bajo sospecha.
La prueba con el frío se puede realizar con clo-

ruro de etilo, gas refrigerante (tetrafluoroetano o
diclorodifluorometano) (Figura 2.23) o con dióxido
de carbono (nieve carbónica), que se caracterizan
por presentar temperaturas entre –31 ºC y –55 ºC.
Aplicado con delicadeza mediante una bolita de
algodón sobre la superficie coronaria del diente con
aislamiento relativo, por 1 o 2 segundos, el frío pro-
vocará reacciones que podrán ayudar a diagnosticar
(Figura 2.24).
FIGURA 2.23 Si se utiliza la prueba del frío, es indispensable
hacerlo con rapidez, pues hay gran evaporación del
Gas refrigerante.
agente refrigerante, y como consecuencia, una alte-
ración significativa de la temperatura y pérdida de su
diente con odontalgia y sugerir la gravedad de la capacidad de enfriamiento. Al contrario del calor, el
lesión pulpar. frío aplicado sobre la corona dentaria no provoca
daños en la pulpa.
“Es probable que las respuestas a las pruebas térmicas ocu- La prueba del calor se puede realizar con una barra
rran por el movimiento rápido del líquido dentro de los
de gutapercha, cuyo extremo se calienta ligeramente,
túbulos dentinarios debido al frío (que provoca contracción) aplicada en la superficie del diente aislado (aislamien-
o al calor (que causa dilatación), que estimularía las termi- to relativo) y lubricado con vaselina (Figura 2.25).
naciones nerviosas localizadas en la unión pulpa-dentina”. Si se previera un dolor exagerado y se desea evi-
tarlo, es conveniente aplicar el calor con suavidad
Brännström2 hasta establecer el grado de tolerancia; con la misma
precaución se debe aplicar el calor primero en el ter-
cio incisal, u oclusal; en el caso que no haya respues-
Están especialmente indicados en las situaciones ta, se lo aplica en la parte más central de la corona.
en las que el paciente relata tener dolor al ingerir Como la acción del calor puede provocar daños irre-
líquidos fríos o calientes y servirán para confirmar versibles en la pulpa, se lo debe usar con cuidado y
los datos subjetivos. retirarlo al cabo de 3 o 4 segundos.
A B
FIGURA 2.24
Prueba de la sensibilidad al frío. Aplicación del agente frío en la bolita de algodón (A) que de inmediato se coloca sobre la cara
vestibular del diente 21 (B).
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b) Dolor agudo que persiste después de retirado el

estímulo en dientes con pulpa viva con inflama-
ción aguda.
Cuando el dolor cesa no bien se retiran los agen-

tes térmicos, se considera que la respuesta es normal.
Cuando no hay respuesta a esos estímulos, es proba-
ble que la pulpa esté mortificada. Sin embargo, no
debe descartarse la posibilidad de una respuesta falso-
positiva, como puede suceder en los casos de cámaras
pulpares con conductos calcificados, dientes trauma-
tizados o con rizogénesis incompleta.
La respuesta a la prueba térmica analizada en
forma aislada no es concluyente. Junto con otros
datos clínicos y radiografías, es de mucho valor.
FIGURA 2.25
Prueba térmica con la barra de gutapercha caliente. Percusión (vertical y horizontal)
La percusión suave con el mango del espejo clí-
Entre la utilización de un agente u otro, es nece- nico en el diente sospechoso (Figura 2.26) y sus veci-
sario un intervalo de algunos minutos. Para estable- nos puede revelar la existencia de inflamación peri-
cer el umbral de tolerancia del paciente a las prue- rradicular y, por extensión, denunciar el compromi-
bas térmicas, es prudente que los agentes se utilicen so del tejido pulpar.
primero en los dientes vecinos a los homólogos. En Para evitar que el paciente reaccione en forma
dientes portadores de prótesis, como por ejemplo equivocada o exagerada al primer contacto, es con-
una corona de metalocerámica, se precisan tempe- veniente probar varios dientes al azar antes de llegar
raturas más extremas. al diente sospechoso.
La aplicación de temperaturas rigurosas, frías o
calientes, directamente sobre el diente sospechoso
podrá estimular reacciones muy dolorosas. Para evitar
sensaciones desagradables, es preferible lavar el diente
con agua helada o tibia. Cuando se opte por esta con-
ducta, el diente deberá tener aislamiento absoluto.
En pacientes que tengan antecedentes recientes de gran

sensibilidad al frío o al calor, es importante retirar de inme-
diato el agente térmico y estar preparado para neutralizar
rápido, con agua de la jeringa triple, la temperatura extre-
ma provocada.
La aplicación de frío puede provocar: A
a) Dolor leve pero agudo, puntual y fugaz en los casos

de pulpa viva con alteraciones pulpares iniciales;
dolor agudo, localizado y pasajero en dientes con
pulpa viva con inflamación aguda incipiente.
b) Alivio del dolor en dientes con pulpa viva en esta-
do inflamatorio muy avanzado, como por ejem-
plo en casos de pulpitis aguda purulenta (absce-
dosa).
La aplicación de calor puede provocar:

B
a) Dolor leve, localizado y fugaz en los casos de dientes FIGURA 2.26

con pulpa viva con alteraciones pulpares iniciales. Prueba de la percusión vertical (A) y horizontal (B).
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A B
FIGURA 2.27
Con la transiluminación (B), es posible diagnosticar la fisura en la corona del incisivo central (flecha) que no se vio durante la
inspección (A).
La respuesta a la percusión vertical está más rela- durante este examen se deberá reducir la ilumina-
cionada con las alteraciones de los tejidos perirradi- ción del consultorio.
culares; la de la percusión horizontal, con las compli-
caciones periodontales. En el caso de un absceso Prueba de la mordida
agudo perirradicular, con independencia de la direc-
ción empleada, la percusión causa dolor insoportable. Cuando los síntomas descritos son diversos, por
ello imprecisos y enmarañados, y no permiten hacer
Prueba de la cavidad el diagnóstico, se debe pensar en la existencia de
una fisura radicular. El diente con una fisura radicu-
La prueba de la cavidad es un procedimiento lar cuando todavía no hay fractura origina síntomas
definitivo y, entre todos, el más esclarecedor en confusos que no son concluyentes.
cuanto a la sensibilidad pulpar. El retiro de la denti- El paciente relata tener sensibilidad persistente u
na cariada o sana de la superficie dentaria o en el ocasional, molesta algunas veces e insoportable
fondo de la cavidad del diente sin anestesiar podrá durante la masticación o al ingerir líquidos con tem-
ser una solución, especialmente en dientes con peraturas extremas. El dolor aumenta cada día y, aún
cámara pulpar muy reducida por el depósito de den- así, no es capaz de identificar el diente. En estos casos,
tina o cuando las reacciones a otras pruebas sean
dudosas o imprecisas.
Con una fresa redonda pequeña a alta velocidad
y con un mínimo de refrigeración, se perfora la den-
tina o se la elimina hasta que el paciente acuse, o no,
sensibilidad similar a la del tallado de una cavidad.
Eventualmente, si la cavidad fuese profunda, el
uso de una sonda exploradora o de una cureta sobre
la dentina expuesta podrá sustituir a la fresa y sim-
plificar la prueba.
Transiluminación
El pasaje de un haz intenso de luz emitido, por
ejemplo, por una fibra óptica a través de los tejidos
dentarios (de palatino a vestibular) es un auxiliar
más en la identificación de fisuras o de fracturas den- FIGURA 2.28
tarias (Figura 2.27). Para tener una mejor visión, Prueba de la mordida con el mango de mordida.
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el diagnóstico es difícil y la prueba de la mordida puede sido posible identificar el diente que debería ser
ayudar. intervenido, se puede utilizar la prueba de la aneste-
En las fisuras incompletas (en las completas, una sia. Cuando duele el oído, hay dolor reflejo (en la
parte del diente está separada), hay una grieta que arcada opuesta) o dolor difuso que abarca dos dien-
cuesta identificar. Puede abarcar la corona o exten- tes muy cercanos, esta prueba es útil. Si se anestesia,
derse a la raíz. Por lo general, el diente sospechoso por ejemplo una arcada y el dolor desaparece, es
presenta una restauración grande y/o un tratamien- posible identificar por exclusión la hemiarcada
to de conductos en el cual se hizo una dilatación donde se encuentra el diente que duele.
excesiva o aún más, un retenedor intrarradicular. En Este recurso sólo debe emplearse en último caso
virtud de las tensiones emocionales, los pacientes y después de la obtención de todos los demás datos,
con hábito de bruxismo o apretamiento de dientes pues la anestesia eliminará toda posibilidad de reva-
refuerzan estas sospechas. lorar el dolor.
En la prueba de la mordida, se coloca un mango
de mordida (tooth slooth) (o una cánula aspiradora de
plástico o un rollo de algodón) entre los dos dientes
EXAMEN RADIOGRÁFICO
y se pide al paciente que ocluya (Figura 2.28). La
reproducción de los síntomas descritos confirmará Concluido el examen clínico, la atención se diri-
la sospecha. La prueba con colorantes se utiliza ge hacia la radiografía. El examen radiográfico,
como complemento. cuando se asocia a la historia clínica y a los resulta-
dos del examen clínico, es un recurso complementa-
Uso de colorantes rio de valor inestimable.
Por ser la radiografía una imagen bidimensional
La prueba con colorantes se utilizará como com- de una realidad tridimensional, en muchos casos y
plemento del diagnóstico de fracturas o fisuras coro- para facilitar la obtención de información, es nece-
narias y radiculares. sario tomar varias radiografías con diferente inci-
Se pinta la zona sospechosa con una bolita de dencia, tanto con disociaciones de la angulación
algodón embebida en el colorante [azul de metileno horizontal como de la angulación vertical. A veces,
(Figura 2.29 A)]; se lava el lugar, y si hay fisura o frac- también se deberá utilizar una radiografía interpro-
tura, su línea queda marcada en azul (Figura 2.29 B). ximal.
Prueba de la anestesia
En casos de dificultad extrema en los cuales
incluso después de utilizar todos los recursos no haya
A B
FIGURA 2.29
El azul de metileno (A) aplicado en el diente sospechoso tiñe FIGURA 2.30
la línea de fisura (B). Reabsorción inflamatoria en la cámara pulpar (flecha).
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que es posible evaluar, una interpretación cautelosa

debería prestar especial atención a:
a) Imágenes radiolúcidas
a.1) En el diente
• En la corona: caries, fracturas, malforma-
ciones (por ejemplo, el surco palatino,
véase Figura 2.12), reabsorciones (Figura
2.30).
• En los tercios cervical y medio de la raíz:
fracturas radiculares (véase Figu-ra 19.98),
malformaciones, reabsorciones.
• En la región apical: fractura radicular,
reabsorciones radiculares (véase Figu-ra
20.26), estadio de desarrollo radicular.
a.2) En los tejidos perirradiculares
• En la región de la furcación: alteraciones
de origen endodóntico (Figura 2.31) o
extraendodóntico.
• En las áreas laterales: lesiones de origen
endodóntico [en razón del conducto late-
ral (Figura 2.21)] y lesiones extraendo-
FIGURA 2.31
dónticas.
• En la región periapical: cavidades o con-
Área radiolúcida (flecha) de origen endodóntico en la región de la
ductos naturales (por ejemplo, el agujero
furcación.
mentoniano), lesiones de origen endo-
Para interpretar la radiografía, con la película seca dóntico (Figura 2.32) y lesiones extraen-
colocada en el negatoscopio y con ayuda de una lupa, dodónticas (por ejemplo, quistes globulo-
es importante analizar, de manera lenta y ordenada, la maxilares).
imagen del diente sospechoso, sus vecinos y las estruc-
turas adyacentes. Dentro de los innumerables aspectos b) Imágenes radiopacas
b.1) En el diente
• En la corona: restauraciones, malforma-
ciones, calcificaciones pulpares.
• En los tercios cervical y medio de la raíz:
malformaciones (por ejemplo, un dens in
FIGURA 2.32 FIGURA 2.33

Lesión de origen endodóntico en la región apical. Ambas radiografías revelan la presencia de hipercementosis.
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FIGURA 2.34
FIGURA 2.36
Primer premolar superior con osteoesclerosis. Quiste globulomaxilar.
dente), calcificaciones pulpares, material

endodóntico o anclajes intrarradiculares. No es raro que se confundan las lesiones extraen-
• En la región apical: hipercementosis dodónticas (áreas radiolúcidas o radiopacas que
(Figura 2.33). rodean la superficie radicular) con patologías peri-
b.2) En los tejidos perirradiculares rradiculares de origen endodóntico. Entre las más
• En la región de la furcación: malforma- frecuentes, se hallan:
ciones (por ejemplo, una perla de esmal-
te).
• En las áreas laterales: osteoesclerosis.
• En la región periapical: displasias óseas,
osteoesclerosis (Figura 2.34, lesiones
extraendodónticas).
FIGURA 2.37
FIGURA 2.35 Displasia ósea periapical en el hueso circundante a los incisi-
Quiste nasopalatino. vos centrales inferiores.
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13
Reabsorción cervical
65 66
FIGURA 2.38
En la radiografía periapical, se ve la reabsorción dentaria cervical. Las imágenes de la tomografía mediante la técnica del haz
cónico, permiten dimensionar su extensión.
• , imagen radiolúcida localizada Exámenes desordenados o apresurados pueden

entre los incisivos centrales superiores (Figura conducir a información falsa y contribuyen muy
2.35), poco al diagnóstico correcto.
• , imagen radiolúcida entre el En la actualidad, la odontología dispone de los
incisivo lateral y el canino superior (Figura 2.36), recursos de la radiografía computarizada volumétrica
• , imagen radiopaca o radiolúcida (técnica del haz cónico). Por medio de esta, es posi-
(según el estadio de evolución), localizada con ble observar innumerables aspectos que no se detec-
preferencia en la región anteroinferior (Figura tan en radiografías tomadas con las técnicas tradi-
2.37), cionales. Así, por ejemplo, es posible identificar si
• , una reabsorción en el tercio medio de la raíz se halla
radiopacidad alrededor del tercio apical y medio del lado vestibular o del lingual. Asimismo, es posi-
de la raíz, y ble visualizar con mayor detalle las características
• , que se pueden detectar en anatómicas de los conductos (Figura 2.38).
ambos maxilares y que, en caso de duda, deberán
ser examinadas por un radiólogo. El examen radiográfico es parte integrante de los procedi-
mientos para llegar al diagnóstico y no excluye el examen
Para hacer el diagnóstico diferencial entre estas clínico.
lesiones y las de origen endodóntico, las pruebas tér- Solamente después de un diagnóstico correcto, se podrá
micas y de sensibilidad pulpar son decisivas. La vita- establecer el tratamiento adecuado.
lidad de la pulpa excluirá la posibilidad de una
lesión endodóntica.
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Para poner en práctica los conocimientos descri- ficha llenada con esa información. A partir de esos
tos en este capítulo y especialmente para jugar con datos haremos el diagnóstico, la propuesta de trata-
las piezas de este rompecabezas, a continuación se miento y el pronóstico.
hallan algunas situaciones clínicas comunes y los Los autores tienen plena conciencia de que sería
procedimientos adecuados a cada una de estas. imposible incluir todas las variantes clínicas, pues
Para facilitar la comprensión y la realización de son innumerables y únicas. Aún así, creemos que
los ejercicios propuestos en las páginas que siguen, esta forma de presentación permitirá que el lector
presentamos primero un ejemplo. desarrolle una metodología que lo ayude en el diag-
En la columna de la izquierda se halla la infor- nóstico y la selección del tratamiento de las afeccio-
mación obtenida en la anamnesis con los exámenes nes más habituales.
complementarios; en la columna de la derecha, la
CASO CLÍNICO – Ejemplo CASO CLÍNICO – Ejemplo

1. Nombre: A.C.A. Paciente: A.C.A.
2. Edad: 28 años Edad: 28 años
3. Diente(s) sospechoso(s): 34, 35 y 36 Diente(s) sospechoso(s): 34, 35 y 36
4. Motivo de la consulta: “Mucho dolor en la zona inferior Motivo de la consulta: dolor al frío
izquierda al beber líquidos helados” (sic).
5. Síntomas referentes al dolor: Característica del dolor
a) Provocado por cambios de temperatura. Leve con calor y Origen e Intensidad Localización
agudo con frío. Espontáneo Leve + Puntual +
b) Provocado con alimentos dulces y ácidos. Provocado Agudo + Irradiado
c) Es localizado y desaparece inmediatamente después de la p/ frío +++ Paroxístico Difuso
remoción del estímulo. p/ calor +
6. Signos: p/ azúcar +
a) El paciente tiene tres dientes en la arcada inferior a la percusión
izquierda.
b) Cavidad de caries profunda en el primer molar inferior Duración Tipo Frecuencia
izquierdo. Fugaz Pulsátil Ocasional +
c) Diente 35 sin caries ni restauración. Pasajero + Sordo Continuo
d) Diente 34 sin caries y con restauración pequeña. Constante
e) Los dientes sospechosos tienen movilidad normal, no
hay tumefacción o fístula y no hay retracción gingival. Examen clínico:
f) La aplicación de frío provoca dolor agudo y fugaz en el a) De los dientes sospechosos: el 34 tiene una restauración
36. En 34 y 35, las respuestas fueron normales. pequeña, el 35 está sano y el 36 tiene caries profunda.
g) La respuesta a la prueba eléctrica fue normal en todos b) Del periodonto: encía normal, sin retracciones; movilidad
los dientes. normal.
h) Los dientes sospechosos (34, 35 y 36) no acusaron dolor
a la percusión. Examen radiográfico: en la radiografía es posible observar en
7. Examen radiográfico: en el primer premolar, hay una res- la corona del 36 una zona radiolúcida, correspondiente a cavi-
tauración superficial. El segundo premolar está sano. En el dad de caries cercana a la cavidad pulpar.
primer molar, hay una zona radiolúcida correspondiente a
una cavidad de caries cercana a la cavidad pulpar. El liga- Diagnóstico: el diente 36 tiene una inflamación pulpar inci-
mento periodontal de todos los dientes es normal. piente.
Tratamiento: eliminación de la caries y tratamiento conservador.
Pronóstico: bueno. Alteración pulpar reversible después de los

procedimientos terapéuticos adecuados.
Comentario: el tipo de tratamiento conservador depende de

las condiciones clínicas observadas durante el procedimiento
operatorio.
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Sobre la base del ejemplo anterior, llene la ficha, pare con el diagnóstico y el tratamiento que sugieren
haga el pronóstico y proponga el tratamiento de los los autores (véase la página 58).
casos presentados a continuación. Al concluir, com-
CASO CLÍNICO Nº 1 CASO CLÍNICO Nº 1

1. Nombre: D.E.S. Paciente: D.E.S.
2. Edad: 18 años Edad:
3. Diente(s) sospechoso(s): 43, 44, 45 y 46 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace dos días que tengo mucho Motivo de la consulta:
dolor en el lado inferior derecho, pero no sé en qué diente”
(sic). Característica del dolor
5. Síntomas referentes al dolor: Comienzo
a) agudo, Origen e Intensidad
b) espontáneo, Espontáneo Leve
c) difuso, Provocado Agudo
d) aumenta con el calor y alivia con el frío (el paciente p/ frío Paroxístico
hacía buches frecuentes con agua fría), p/ calor
e) aumenta con la posición en decúbito. p/ azúcar
6. Signos: a la percusión
a) El paciente tiene cuatro dientes en el sector inferior
derecho. Duración
b) La aplicación de agua helada sobre los dientes inferiores Fugaz
del lado derecho le alivia el dolor. Pasajero
c) Cavidad de caries profunda en el diente 44. Constante
d) Dientes vecinos con restauraciones pequeñas.
e) Encía normal y movilidad fisiológica en todos los dientes. Frecuencia
f) La aplicación de calor al diente 44 provoca dolor agudo, Ocasional
pasajero y difuso que se alivia con el frío. Continuo
g) El diente 44 responde a la prueba eléctrica con menor
intensidad que el 34. En el 43 y el 45, las respuestas fue- Localización
ron similares a las del 33 y el 35. Puntual
h) El 44 tiene sensibilidad leve a la percusión. Irradiado
7. Examen radiográfico: en el primer premolar inferior dere- Difuso
cho, hay una zona radiolúcida que corresponde a cavidad de
caries muy cercana a la cavidad pulpar. Los dientes 45 y 46 Tipo
tienen restauraciones pequeñas. El canino es sano. No hay
Pulsátil
alteraciones del ligamento periodontal en ninguno de los
Sordo
dientes.
Examen clínico:
a) Del (los) diente(s) sospechoso(s):
b) De los dientes vecinos:
c) Del periodonto:
Examen radiográfico:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: G.T.B. Paciente: G.T.B.
2. Edad: 27 años Edad: años
3. Diente(s) sospechoso(s): 12, 11, 21 o 22 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Mucho dolor en los dientes del Motivo de la consulta:
frente, que aumenta al cerrar la boca y, principalmente, al
masticar” (sic). Característica del dolor
a) Hace dos semanas, de noche, sintió dolor espontáneo y Origen e Intensidad
agudo en un diente superior anterior. No durmió. El dolor Espontáneo Leve
pasó. Provocado Agudo
b) Hoy, al masticar, tiene dolor agudo y difuso. p/ frío Paroxístico
c) No duele con líquidos helados ni calientes. p/ calor
6. Signos: p/ azúcar
a) Todos los dientes anteriores superiores tienen restaura- a la percusión
ciones con resina en una de las caras proximales; en los
incisivos del lado izquierdo, las restauraciones son Duración
mayores. Fugaz
b) El color de las restauraciones está alterado. Pasajero
c) El incisivo lateral izquierdo tiene una pequeña alteración Constante
del color en relación con los demás.
d) En la encía no hay tumefacción ni fístula. Frecuencia
e) No hay alteraciones periodontales importantes y la movi- Ocasional
lidad de todos los dientes es normal. Continuo
f) Los dientes 11, 12 y 21 dan reacción positiva al frío.
g) El 22 no acusa sensibilidad a las pruebas térmicas. Localización
h) El diente 22 está sensible a la percusión vertical. Puntual
7. Examen radiográfico: en las coronas hay imágenes radio- Irradiado
pacas correspondientes a zonas restauradas. El ligamento Difuso
periodontal apical no presenta alteraciones.
Tipo
Pulsátil
Sordo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: J.A.M. Paciente: J.A.M.
3. Diente(s) sospechoso(s): 11 y 21 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace aproximadamente 10 días Motivo de la consulta:
apareció una “bolita amarilla” en la encía, encima del dien-
te” (sic). Característica del dolor
a) No tiene dolor. Origen e Intensidad
b) Cuando la “bolita amarilla” crece, incomoda pero no Espontáneo Leve
llega a doler. Provocado Agudo
6. Signos: p/ frío Paroxístico
a) Incisivos centrales superiores con coronas oscuras. p/ calor
b) Hay una cavidad de caries profunda en la cara palatina p/ azúcar
del 11. a la percusión
c) En el diente 21 hay una restauración mesial grande.
d) La zona gingival, cerca del fondo del surco de los dien- Duración
tes 11 y 21, presenta tumefacción y fístula. Fugaz
e) La región de la fístula está sensible a la palpación. Pasajero
f) Los tejidos periodontales están normales y no hay bolsa Constante
periodontal en la zona de los dientes anteriores.
g) Los dientes 11 y 21 no acusaron sensibilidad a la prue- Frecuencia
ba eléctrica y a las pruebas térmicas. Ocasional
h) No hay dolor a la percusión. Continuo
7. Examen radiográfico:
a) En el incisivo lateral izquierdo, hay una zona radiolúcida Localización
en la corona, correspondiente a cavidad de caries. Puntual
b) El incisivo central del mismo lado tiene el conducto con Irradiado
un tratamiento parcial. Difuso
c) En el diente 11 hay una lesión periapical grande. Los teji-
dos periapicales de 21, 22 y 12 no tienen alteraciones. Tipo
d) El cono usado para rastrear la fístula llega a la región Pulsátil
apical del 11. Sordo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: L.A.T. Paciente: L.A.T.
3. Diente(s) sospechoso(s): 11 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Desde ayer tengo mucho dolor, se Motivo de la consulta:
hinchó la cara y tengo un poco de fiebre” (sic).
a) El dolor es espontáneo, paroxístico y constante. Comienzo
b) El diente está “crecido” e “intocable”. Origen e Intensidad
6. Signos: Espontáneo Leve
a) Tumefacción facial localizada en la región anterosuperior. Provocado Agudo
b) Restauración grande en el incisivo central superior derecho. p/ frío Paroxístico
c) La encía de los dientes anteriores superiores es normal y p/ calor
no hay bolsas periodontales. p/ azúcar
d) El incisivo central superior derecho tiene movilidad. En a la percusión
los dientes inmediatos, la movilidad es normal.
e) Aplicadas sobre el diente 11, las pruebas térmicas no Duración
alteran la intensidad del dolor. Los dientes 12 y 21 tie- Fugaz
nen sensibilidad normal al frío y al calor. Pasajero
f) El incisivo central superior derecho no responde a la Constante
prueba eléctrica. Los dientes adyacentes tuvieron res-
puesta normal. Frecuencia
g) El diente 11 está muy sensible a cualquier percusión. Ocasional
Cuando se los toca, los dientes vecinos tienen mucha Continuo
menor sensibilidad.
7. Examen radiográfico: Hay una restauración profunda en el Localización
incisivo central superior derecho y restauraciones menores Puntual
en los dientes vecinos. Los tejidos periapicales no presen- Irradiado
tan alteraciones. Difuso
Tipo
Pulsátil
Sordo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: M.R. Paciente: M.R.
3. Diente(s) sospechoso(s): Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: ”Hace dos días siento dolor en el Motivo de la consulta:
lado derecho, que aumenta mucho durante las comidas,
cuando mastico. Duele todo el lado. No sé cuál es el dien- Característica del dolor
te” (sic). Comienzo
5. Síntomas referentes al dolor: Origen e Intensidad
a) Agudo y difuso del lado derecho. Espontáneo Leve
b) Durante las comidas, cuando mastica llega a ser insopor- Provocado Agudo
table. p/ frío Paroxístico
6. Signos: p/ calor
a) Faltan algunos dientes, pero no hay cavidad de caries en p/ azúcar
los dientes superiores e inferiores del lado derecho. a la percusión
b) Algunos están restaurados. Las restauraciones no son
grandes y, según la exploración, están bien adaptadas. Duración
c) Los dientes anteriores inferiores presentan desgastes Fugaz
incisales notorios. Pasajero
d) La encía no tiene alteraciones y el estado periodontal Constante
general es bueno.
e) No hay edema o fístula. Frecuencia
f) Los dientes inferiores respondieron con normalidad a las Ocasional
pruebas térmicas. En los premolares superiores, las res- Continuo
puestas fueron muy inciertas: ahora duele, ahora no
duele. Localización
g) De este lado, el diente 15 es el único sensible a la per- Puntual
cusión. Irradiado
h) Al morder sobre un rollo de algodón o un mango de Difuso
mordida (tooth slooth) colocado sobre el segundo pre-
molar superior derecho, el paciente siente dolor agudo Tipo
y difuso. Pulsátil
7. Examen radiográfico: en las radiografías de los dientes Sordo
superiores e inferiores del lado derecho, se observa que
algunos tiene restauraciones oclusales poco profundas. El Examen clínico:
ligamento periodontal es normal en casi todos los dientes, a) Del (los) diente(s) sospechoso(s):
pero hay un leve aumento del ligamento periodontal del
segundo premolar del lado derecho, del lado mesial en casi b) De los dientes vecinos:
toda su extensión.
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: N.O.C. Paciente: N.O.C.
3. Diente(s) sospechoso(s): 44, 45 o 46 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace algunos días que no consigo Motivo de la consulta:
cepillar los dientes del lado derecho. La encía está muy cre-
cida, sensible, y no puedo tocar con el cepillo” (sic). Característica del dolor
a) Hace unos 30 días, la encía cercana al diente 46 aumen- Origen e Intensidad
tó de volumen y duele al cepillado. Espontáneo Leve
b) Esta “bola” aparece, se revienta y desaparece. Provocado Agudo
c) En este momento, está más grande y no desapareció. p/ frío Paroxístico
6. Signos: p/ calor
a) Están todos los dientes de este sector (del 44 al 47). p/ azúcar
b) Los premolares y los molares tienen restauraciones oclu- a la percusión
sales enteras y bien adaptadas. No hay desgastes en las
superficies oclusales. Duración
c) Tumefacción localizada en el margen gingival del primer Fugaz
molar inferior del lado derecho. Pasajero
d) Excepto en la zona cercana al primer molar, los demás Constante
tejidos adyacentes son normales.
e) No hay fístula gingival. Frecuencia
f) El diente 46 es el único que tiene movilidad exagerada. Ocasional
g) La palpación de la encía edematizada provoca drenaje a Continuo
través del periodonto.
h) La exploración de la encía revela la existencia de una Localización
bolsa periodontal profunda y localizada en la pared ves- Puntual
tibular del diente 46. Irradiado
i) Al contrario de los dientes vecinos, el primer molar infe- Difuso
rior derecho no responde a las pruebas térmicas y tiene
sensibilidad leve a la percusión. Tipo
7. Examen radiográfico: debajo de la restauración del primer Pulsátil
molar, hay una caries recidivante. En la región periapical del Sordo
mismo diente, hay un área radiolúcida. El cono rastreador
colocado en la bolsa periodontal alcanza la porción apical Examen clínico:
de la raíz. a) Del (los) diente(s) sospechoso(s):
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: O.S.M. Paciente: O.S.M.
3. Diente(s) sospechoso(s): 21 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace algún tiempo que comencé a Motivo de la consulta:
notar que el diente está muy feo. El color amarillo oscuro
llama mucho la atención” (sic). Característica del dolor
5. Síntomas referentes al dolor: ninguno Comienzo
6. Signos: Origen e Intensidad
a) La corona dental del incisivo central superior izquierdo Espontáneo Leve
está íntegra, pero con el color muy alterado. Provocado Agudo
b) El diente no tiene restauraciones ni desgastes en incisal p/ frío Paroxístico
ni en cervical. p/ calor
c) Los tejidos adyacentes son normales. p/ azúcar
d) No hay tumefacción o fístula. a la percusión
e) El diente no responde a las pruebas térmicas y eléctricas
y no tiene sensibilidad con cualquier tipo de percusión. Duración
7. Examen radiográfico: el diente está completamente forma- Fugaz
do y no tiene restauraciones ni caries. Cuando se compara Pasajero
con la cavidad pulpar del diente 11, la cámara pulpar del 21 Constante
es mucho menor y el conducto es más estrecho. No hay
reabsorción interna. El ligamento periodontal es normal en Frecuencia
toda la extensión, con excepción de la porción apical, que Ocasional
tiene un pequeño aumento. Continuo
Localización
Puntual
Irradiado
Difuso
Tipo
Pulsátil
Sordo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: P.T.F. Paciente: P.T.F.
3. Diente(s) sospechoso(s): 31, 32, 41 o 42 Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace muchos días que tengo Motivo de la consulta:
mucho dolor en la región de los incisivos centrales inferio-
res” (sic). Característica del dolor
a) Espontáneo, irradiado, agudo, ocasional. Origen e Intensidad
b) Se mantiene estable al beber líquidos helados o calientes. Espontáneo Leve
c) A veces, el dolor aumenta con la masticación. Provocado Agudo
a) Las coronas de los dientes señalados por el paciente tie- p/ calor
nen color normal y no presentan restauraciones o caries. p/ azúcar
b) En los dos incisivos centrales, hay gran desgaste de la a la percusión
superficie incisal.
c) En la región del cuello, hay retracción gingival y abfracción. Duración
d) La encía está retraída pero sana, y no hay bolsa perio- Fugaz
dontal. Pasajero
e) No hay aumento de volumen ni fístula. Constante
f) Ninguno de los dos dientes responde a las pruebas tér-
micas y eléctricas. Frecuencia
g) El diente 41 tiene sensibilidad leve a la percusión verti- Ocasional
cal. En el 31, la sensibilidad es normal. Continuo
h) Con la prueba de la cavidad del diente 41, sin anestesia,
el paciente no acusó sensibilidad. Localización
7. Examen radiográfico: la cavidad pulpar del diente 41 prác- Puntual
ticamente no existe; la cámara está completamente calcifi- Irradiado
cada y el conducto es una línea radiolúcida tenue. La cavi- Difuso
dad pulpar del diente 31 es similar, pero todavía tiene una
cámara pulpar pequeña y el conducto es un poco mayor. La Tipo
imagen radiográfica de los incisivos laterales y de los cani- Pulsátil
nos no revela alteraciones en los tejidos dentarios y peri- Sordo
rradiculares.
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: R.I.F. Paciente: R.I.F.
3. Diente(s) sospechoso(s): Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace dos semanas tengo mucho Motivo de la consulta:
dolor en la región inferior del lado izquierdo”.
a) Dolor espontáneo y provocado. Comienzo
b) Constante, irradiado y agudo. Origen e Intensidad
c) El dolor aumenta al ingerir líquidos helados o calientes y Espontáneo Leve
al contacto. Provocado Agudo
a) Los dientes 34 y 35 tienen cavidades de caries grandes; p/ calor
la del 34 parece ser más profunda. p/ azúcar
b) El tejido gingival que rodea estos dientes está alterado, a la percusión
pero no hay tumefacción o fístula.
c) El primer premolar tiene movilidad acentuada; el 35, Duración
poca. Fugaz
d) Los dos dientes duelen con el frío y con el calor; pero el Pasajero
diente 34 está mucho más sensible a estas pruebas. Constante
e) La percusión horizontal y vertical provoca dolor intenso
en el 34, pero no en el 35. Frecuencia
7. Examen radiográfico: el primer premolar del lado izquierdo Ocasional
tiene una cavidad de caries muy profunda. El 35 también Continuo
tiene una caries, pero más superficial. En el 34 hay una pér-
dida ósea notoria, que en el 35 es más pequeña. El liga- Localización
mento periodontal no tiene alteraciones. El cono utilizado Puntual
para rastrear la bolsa periodontal del primer premolar llega Irradiado
hasta el ápice del diente. Difuso
Tipo
Pulsátil
Sordo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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1. Nombre: S.A.L. Paciente: S.A.L.
3. Diente(s) sospechoso(s): ? Diente(s) sospechoso(s):
4. Motivo de la consulta: “Hace aproximadamente un mes que Motivo de la consulta:
vengo sintiendo dolor en el lado derecho del rostro.
Comenzó de repente; va y viene. A veces es tan fuerte que Característica del dolor
“toma” la nariz y el cuello. Parece que me diera una des- Comienzo
carga eléctrica” (sic). Origen e Intensidad
“Ya fui a dos dentistas y no encontraron nada”. Espontáneo Leve
5. Síntomas referentes al dolor: Provocado Agudo
a) Espontáneo agudo y difuso del lado derecho de la cara; p/ frío Paroxístico
alcanza la región de la nariz y el cuello. p/ calor
6. Signos: p/ azúcar
a) Los dientes posteriores del lado inferior derecho tienen a la percusión
restauraciones pequeñas y bien adaptadas. Los dientes
superiores no tienen restauraciones. Duración
b) La inspección y la exploración no localizaron cavidades Fugaz
de caries en estos dientes. Pasajero
c) Los tejidos periodontales son normales, no hay tumefac- Constante
ción, bolsa periodontal o fístula.
d) La movilidad de todos los dientes del lado derecho es Frecuencia
normal. Ocasional
e) Todos respondieron a las pruebas de la sensibilidad. Continuo
f) No hay dolor a la percusión.
7. Examen radiográfico: no hay cavidades de caries en los Localización
dientes del lado derecho; las restauraciones existentes son Puntual
superficiales. En los tejidos perirradiculares, no hay signos Irradiado
de alteración. Difuso
Tipo
Examen clínico:
c) Del periodonto:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Pronóstico:
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RESPUESTAS Y COMENTARIOS SOBRE LOS CASOS PRESENTADOS
4. Comentarios: el diagnóstico de una fisura o una fractura

CASO CLÍNICO Nº 1
radicular reciente no es fácil. Cuando la fractura corre en
1. Diagnóstico: la pulpa del diente 44 tiene una inflamación sentido mesiodistal, no se la ve en la radiografía. Con
en estado muy avanzado. mucha facilidad, los signos y síntomas podrían llevar al
2. Tratamiento: pulpectomía. diagnóstico de una pulpa mortificada con complicaciones
3. Pronóstico: bueno. en los tejidos peridentarios. La prueba de la mordida es de
4. Comentarios: la inflamación de la pulpa comienza a reper- primordial importancia. En caso de duda, al sospechar de una
cutir en los tejidos periapicales. o de otra posibilidad, debemos:
a. Retirar la restauración oclusal sin anestesia y, de esta
manera, concluir definitivamente si la pulpa está viva o
CASO CLÍNICO Nº 2
mortificada.
1. Diagnóstico: mortificación pulpar con pericementitis apical b. Si la pulpa estuviera viva, es necesario anestesiar.
aguda en 22. Después de eliminar toda la restauración, se debe exa-
2. Tratamiento: endodóntico. minar la cavidad con detalle, si es posible con un micros-
3. Pronóstico: bueno. copio. En el caso de que no se disponga de este equipa-
4. Comentarios: la mortificación de la pulpa comienza a miento, con la cavidad muy bien iluminada se inspeccio-
repercutir en los tejidos periapicales. Todavía no hay un nan y exploran todas las paredes y con más detenimien-
absceso agudo caracterizado. to, el piso.
c. Con una bolita de algodón mojada con azul de metileno,
se pinta la cavidad y en especial, el fondo. Algunos
CASO CLÍNICO Nº 3
segundos después, lave la cavidad. Si hubiera una grie-
1. Diagnóstico: absceso crónico en el incisivo central superior ta, el azul de metileno la señala en forma indeleble. El
derecho. diagnóstico estará definido.
2. Tratamiento: endodóntico.
3. Pronóstico: bueno.
CASO CLÍNICO Nº 6
4. Comentarios: la existencia de la fístula siempre aconseja
rastrearla. El cono rastreador podrá indicar el diente que 1. Diagnóstico: absceso periapical crónico en el primer molar
causa ese signo. inferior derecho.
2. Tratamiento: endodóntico.
3. Pronóstico: bueno. Los tejidos periapicales volverán a la nor-
CASO CLÍNICO Nº 4
malidad después de un tratamiento endodóntico correcto.
1. Diagnóstico: absceso periapical agudo en el incisivo central 4. Comentarios: en este caso, es necesario hacer el diagnós-
superior derecho. tico diferencial entre absceso periapical y absceso perio-
2. Tratamiento: endodóntico. dontal. Si las pruebas hubiesen indicado la posibilidad de
3. Pronóstico: bueno. que la pulpa del primer molar estuviese viva, la probabili-
4. Comentarios: el diagnóstico del absceso periapical agudo dad de un absceso periodontal sería muy grande. Incluso
no es difícil pero es necesario mucho cuidado para diagnos- con el diagnóstico de absceso periapical, no es aconsejable
ticar correctamente el diente que origina el dolor. En esos descartar la posibilidad de que la enfermedad periodontal
casos, el tratamiento se realiza en dos etapas: en la prime- estuviera provocando la mortificación pulpar y, por consi-
ra, hay una atención de la emergencia para posibilitar el guiente, el absceso. Sería una lesión perio-endo. También
drenaje y disminuir el dolor. En la segunda, se realiza el traen estas lesiones combinadas, el absceso periapical puede
tamiento endodóntico habitual. drenar por una fístula transperiodontal, con lo cual hay una
bolsa estrecha y profunda. Para destacar una vez más la
necesidad de una evaluación amplia y cuidadosa, es conve-
CASO CLÍNICO Nº 5
niente recordar que, en los casos de fisura radicular, el cua-
1. Diagnóstico: el diente 15 debe de tener una fisura. dro descrito, con presencia de una bolsa periodontal locali-
2. Tratamiento: el tratamiento está condicionado a la exten- zada y profunda, es muy similar. Esa posibilidad refuerza la
sión de la fisura: podrá ser una pulpectomía o una extrac- importancia de las pruebas que llevan a una conclusión
ción. Para tratar de conservar el diente, será necesario hacer sobre el estado de la pulpa.
la pulpectomía y la contención de los fragmentos por medio
de una banda. El control postoperatorio es fundamental.
CASO CLÍNICO Nº 7
3. Pronóstico: desfavorable. Los dientes con fisuras verticales no
tienen tratamiento adecuado. Este diente debe ser extraído. 1. Diagnóstico: mortificación pulpar.
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2. Tratamiento: endodóntico. REFERENCIAS

3. Pronóstico: bueno/dudoso. 1. Kim S, Trowbridge HO. Desenvolvimento, estrutura e função
4. Comentarios: la alteración del color a consecuencia de la da polpa. In: Cohen 5, Burns RC. Caminhos da polpa. 7. ed.
calcificación de la cámara pulpar en dientes con estructuras Rio de Janeiro: Guanabarra; 1999. p. 297-337.
coronarias intactas está relacionada con un traumatismo 2. Brännström M, M. Dentin & pulp in restorative dentistry.
London: Wolfe Publishing; 1982.
dentario ocurrido hace algún tiempo. En esas circunstan-
cias, es importante interrogar al paciente durante la anam-
nesis para que recuerde algún accidente que pueda ser el LECTURAS RECOMENDADAS
origen del problema. AAE Position Statement. Endodontic implications of bisphospho-
nate-associated osteonecrosis of the jaws. Chicago: American
Association of Endodontists; 2006.
CASO CLÍNICO Nº 8 Cohen AS, Brown DC. Urgencias en dolor dental orofacial: diag-
nóstico y tratamiento endodóntico. In: Cohen AS, Burns RC.
1. Diagnóstico: mortificación pulpar del incisivo central infe-
Vías de la Pulpa. 8. ed. Madrid: Elsevier; 2002. p. 31-75.
rior derecho. Cohen AS, Liewehr F. Procedimientos diagnósticos. In: Cohen AS,
2. Tratamiento: endodóntico. Burns RC. Vías de la pulpa. 8. ed. Madrid: Elsevier; 2002.
3. Pronóstico: bueno. Consolaro A. Alterações Pulpares Correlações Clínco-Radiográ-
4. Comentarios: el traumatismo constante y prolongado, ficas e Microscópicas. In: Endodontia Tratamento de Canais
motivado por un problema oclusal, generó el desgaste exce- Radiculares. Leonardo MR, Leal JM. 3. ed. São Paulo: Editora
Médica Panamericana; 1998. p. 41-61.
sivo de la superficie incisal del 41 y la mortificación pulpar. Consolaro A, Ribeiro FC. Periapicopatias: Etiopatogenia e Inter-
En esos casos, la calcificación del conducto radicular puede Relações dos Aspeaos Clínicos, Radiográficos e Microscópicos
representar una dificultad adicional para identificar la vita- e suas Implicações Terapêuticas. In: Endodontia Tratamento
lidad pulpar y enmascarar la respuesta, como sucede con el de Canais Radiculares. Leonardo MR, Leal JM. 3. ed. São
Paulo: Editora Médica Panamericana; 1998. p. 77-102.
incisivo central inferior izquierdo.
Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S, Mariotti A,
Migliorati CA, et al. Updated recommendations for managing
CASO CLÍNICO Nº 9 the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy: an
advisory statement from the American Dental Association
1. Diagnóstico: enfermedad perio-endo (periodontopulpitis) Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2008;139(12):
1674-7.
en el diente 34.
Handysides RA, Jaramillo DE, Ingle JI. Diagnosis of endodontic
2. Tratamiento: pulpectomía y tratamiento periodontal. disease. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC.
3. Pronóstico: bueno. Endodontics. 6th ed. Ontario: BC Decker; 2008. p. 520-31.
4. Comentarios: los dientes portadores de una enfermedad Harrington GW. The Perioendo question: differential diagnosis.
perio-endo necesitan ambos tratamientos. En este caso, a Dent Clin North Am. 1979 Oct;23(4):673-90.
consecuencia de la sintomatología dolorosa de origen pul- Ingle JI, Glick DH. Diagnóstico diferencial y tratamiento del dolor
dental. In: Ingle JI, Bakland LK. Endodoncia. 5. ed. México:
par, es prioritario realizar los procedimientos endodónticos. Mc Graw-Hill Interamericana; 2005. p. 261-88.
En la secuencia inmediata, se iniciará el tratamiento perio- Ingle JI, Heithersay GS, Hartwell GR, Goerig AC, Marsharll EJ,
dontal. En el caso presentado, el pronóstico dependerá del Krasny RM, et al. Procedimientos para el diagnóstico endo-
éxito del tratamiento periodontal. dóntico. In: Ingle JI, Bakland LK. Endodoncia. 5. ed. México:
Mc Graw-Hill Interamericana; 2005. p. 205-60.
Kulild JC. Diagnostic testing. In: Ingle JI, Bakland LK,
CASO CLÍNICO Nº 10 Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. Ontario: BC Decker;
2008. p.532-46.
1. Diagnóstico: probable dolor neurálgico, no odontogénico. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS. Bisphosphonate-associated
2. Tratamiento: derivación al neurólogo. osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate
treatment. Lancet Oncol. 2006 Jun;7(6):508-14.
3. Pronóstico: no es posible hacerlo.
Rotstein I, Simon JH. Diagnosis, prognosis and decision-making
4. Comentarios: en los casos en los que no es posible atribuir in the treatment of combined periodontal-endodontic
al (a los) diente(s) o a los tejidos peridentarios el origen del lesions. Periodontol 2000. 2004;34:165-203.
dolor, es preciso investigar otras posibilidades. No se apre- Trope M, Sigurdsson A. Manifestações clínicas e diagnóstico. In:
sure a intervenir sin tener certeza de la causa del dolor. Orstavik D, Pitt Ford TR. Fundamentos da endodontia: pre-
venção e tratamento da periodontite apical. São Paulo:
Santos; 2004. p. 157-78.
Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodon-
tics. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 49-70.
Weine FS. Endodontic therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2004.
p. 24-71.
B248-03.qxd 6/1/12 4:21 PM Page 61
3
Planeamiento del tratamiento
endodóntico
Mirar, pensar y planear
INTRODUCCIÓN camino para superarlas. Al realizarlo, estaremos

reduciendo, por cierto, la posibilidad de encontrar-
Los minutos usados para planear el tratamiento endodónti- nos con sorpresas, a veces desagradables, que pue-
co son de suma importancia para realizarlo con tranquili- den estar esperándonos en cada nuevo tratamiento.
dad, seguridad y calidad. Para llevarlo a cabo, es conveniente establecer un
protocolo y seguirlo. Ello evitará que un planea-
Decidida la realización del tratamiento, es nece- miento desordenado pueda pasar por alto tópicos
sario pensar cómo ejecutarlo. importantes para el éxito del tratamiento endodón-
Está reconocido que el tratamiento endodóntico tico. Según este principio, el planeamiento debería
es un tratamiento quirúrgico y, por diversas razones, abarcar, entre otros, aspectos relativos:
un procedimiento con características muy especiales.
Por ser realizado en la cavidad pulpar, esto es, en un • Al paciente
campo operatorio de dimensiones muy reducidas, sin • Al diente
iluminación, y por consiguiente, con poquísima o nin- • Al aislamiento
guna visibilidad, con morfología y dimensiones impa- • Al acceso
res y diferentes en cada nueva intervención y, además, • A la preparación del conducto
por ser necesario hacer la escisión de uno de los teji- • A la obturación
dos más mineralizados del cuerpo humano, la cirugía
endodóntica exige un planeamiento cuidadoso. Para planear minuciosamente cada uno de estos
Al no ser posible adoptar el precepto quirúrgico ítems, es imprescindible buscar información detalla-
que dice “antes que nada… ver”, debemos modifi- da en la anamnesis y en los exámenes clínicos y
carlo para adaptarlo a las situaciones endodónticas y radiográficos.
“antes que nada… planear”.
ASPECTOS RELATIVOS AL PACIENTE

Planeamiento
Trabajo de preparación para cualquier actividad, según una ¿El paciente está motivado y tiene interés en realizar el tra-
guía predeterminada que lleva al establecimiento de un tamiento?
conjunto coordinado de procedimientos”.
Aurélio B. de Holanda Ferreira – Nova Aurélio
Diccionario de Lengua Portuguesa1 Por ser invasiva, es muy desagradable; por ser rea-
lizada con anestesia local, posibilita que el paciente
la presencie; por exigir que se mantenga la boca
El planeamiento posibilitará dimensionar las difi- bien abierta por mucho tiempo, es cansadora, y por
cultades por vencer, así como podrá sugerir el mejor ser casi siempre prolongada, la cirugía endodóntica
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necesita de la colaboración y la comprensión del gar al diente pueden ser insuperables, lo que hace
paciente. En especial en el caso de tratamientos difí- impracticable la realización del tratamiento o pone
ciles, en los que la posibilidad de fracaso es mayor, la en jaque su calidad.
complicidad del paciente servirá de estímulo a nues-
tras pretensiones, y en el caso de que no se logre un
buen resultado, este podrá aceptarlo con mayor ASPECTOS RELATIVOS AL AISLAMIENTO
resignación. Planear el aislamiento de un diente en el que se
Los pacientes que no están convencidos de la está por hacer un tratamiento de endodoncia debe
importancia de conservar el diente y, por extensión, considerar dos preguntas:
de tratarlo, tienen un umbral de tolerancia bajo para
enfrentar estas dificultades y otras que pudieran sur- 1. ¿Podrá ser aislado el diente?
gir; por eso, en cada oportunidad anuncian su preo- 2. ¿Se podrá hacer bien el aislamiento?
cupación de manera poco estimulante y terminan
por no valorizar el tratamiento (véase Preparación del En especial para profesionales con poca expe-
paciente en el Capítulo 4). riencia en el uso del dique de goma, sea en dientes
con una corona muy cariada, muy destruida o sin
El paciente debe ser un aliado, no un adversario por vencer.
esta, el aislamiento podrá convertirse en un procedi-
miento sumamente laborioso (Figura 3.1). La falta
de estructura coronaria que permita la colocación
Es conveniente que el tratamiento endodóntico del clamp podrá inducir a un error grave: el trata-
termine con la mayor brevedad posible. Considere miento sin aislamiento, lo que siempre es condena-
las dificultades previsibles del tratamiento y la res- ble. Además de poner en riesgo el éxito del trata-
tauración del diente y establezca de común acuerdo miento endodóntico, la ausencia del dique de goma
con el paciente el número probable de sesiones para proporcionará condiciones para que ocurran acci-
concluirlo y el intervalo entre estas. En los trata- dentes graves tales como la deglución o la aspiración
mientos realizados en muchas sesiones, hay mayor de un instrumento endodóntico. En casos de dificul-
probabilidad de que la cavidad pulpar se contamine tad extrema, una de las soluciones indicadas es el
y el diente se fracture, lo que puede poner en riesgo aumento de la corona. Al planear el aislamiento en
el resultado final. dientes muy cariados, recuerde que es indispensable
remover todo el tejido cariado y que el aislamiento
se adecuará al estado del remanente coronario
ASPECTOS RELATIVOS AL DIENTE (véase la Figura 5.12).
Como ocurre en la gran mayoría de los proce- También en relación con el aislamiento es impor-
dimientos odontológicos, para limitarnos a ellos, tante observar en las caras proximales la presencia
hay diversidad en los dientes que necesitan trata- de cavidad de caries muy profundas (Figura 3.2). Por
miento. ello, cuando no hay una adaptación correcta de la
Así, el tratamiento de un incisivo central superior goma y esta no abraza la corona, habrá filtración y se
debiera ser más fácil que el de un premolar superior; invalidará una de las finalidades del aislamiento.
el tratamiento de un premolar inferior debiera ser
más fácil que el de un molar superior. Estas hipótesis
serán verdaderas hasta que un premolar inferior, por
ejemplo con tres conductos, ofrezca mayores dificul-
tades que un molar superior. Por sí solo y de manera
enfática, esta presunción señala la necesidad del pla-
neamiento antes de comenzar cada cirugía endo-
dóntica.
Un aspecto relacionado al mismo tiempo con el
paciente y con el diente a ser tratado es la posibili-
dad de acceso a la pieza dental. Antes de iniciar el
tratamiento, es imprescindible evaluar si la apertura
de la boca permite alcanzar el diente a tratar.
Especialmente en los segundos y terceros mola-
res, una apertura amplia de la boca es una condición
sine qua non para que podamos realizar el tratamien- FIGURA 3.1
to. En pacientes con apertura bucal pequeña, o que El molar inferior con la corona destruida exige aislamiento
no consiguen abrir la boca, las dificultades para lle- diferenciado.
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PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 63
FIGURA 3.2
FIGURA 3.3
La adaptación inadecuada de la restauración en la cara distal
El retiro de la restauración de la pared distal del molar de la figu-
(flecha) del segundo molar inferior permitirá la filtración de
ra anterior deja a la vista la existencia de dentina cariada, que
saliva y perjudicará la calidad del aislamiento.
debe ser eliminada, debido al riesgo inminente de filtración.
Del mismo modo, es preciso explorar con deteni-

No haga imposible lo que ya es difícil.
miento las restauraciones de las caras proximales
que podrían ayudar en el aislamiento. Si estuvieran
mal adaptadas, podrían causar gran perjuicio no Entre la abundante información preciosa, considere
solo a la aislación, sino también al tratamiento en la forma y las dimensiones de la corona, su grado de
curso (Figura 3.3). destrucción, su posición (o inclinación) en el arco,
En muchos casos, es necesario hacer la restau- su posición en relación con la raíz, las dimensiones
ración provisoria del diente o sustituir una restaura- de la cámara pulpar y la forma de las paredes, la posi-
ción existente antes de iniciar el aislamiento. Las bilidad de llegar al conducto y, finalmente, la forma
nuevas restauraciones podrán crear condiciones de las raíces.
para que el diente se pueda aislar con mayor facili-
dad y mejor calidad.
La forma y las dimensiones de la corona
No es suficiente colocar el dique de goma: es
necesario ubicarlo de modo adecuado para que Por ser la cámara pulpar nuestro blanco, no debe-
pueda alcanzar la plenitud de sus objetivos. La segu- mos olvidar que la corona retrata, a mayor aumento,
ridad y la tranquilidad que proporciona el aislamiento bien su forma y sus dimensiones (Figuras 3.4).
hecho no tienen precio. Coronas triangulares, cuadradas, circulares, ovoi-
des o rectangulares señalan la existencia de cámaras
pulpares con la misma forma y, por consiguiente, la
ASPECTOS RELATIVO AL ACCESO A LA CÁMARA forma de la cavidad de acceso. Así, la forma de la coro-
PULPAR Y AL CONDUCTO na puede ser un indicio valioso de la cantidad y
El planeamiento del acceso es fundamental para orientación de los conductos. Dientes que presentan
el éxito del tratamiento endodóntico y debe alcanzar el coronas con formas atípicas retratan cámaras con
acceso a la cámara pulpar y al conducto. características también insólitas y pueden tener un
La posición, la forma y las dimensiones de la cavi- número mayor o menor de conductos con las entra-
dad de acceso a la cámara pulpar, su limpieza, la das ubicadas en lugares diferentes de los habituales.
localización de los conductos, la preparación de sus Casi siempre las coronas grandes presentan cámaras
entradas y del tercio cervical son procedimientos grandes; por otro lado, coronas pequeñas suelen alo-
que exigirán un planeamiento minucioso. Es impor- jar cámaras exiguas. Frente a esta realidad anatómi-
tante iniciarlo por la cavidad de acceso (apertura ca, podemos concluir que, en condiciones de nor-
coronaria). malidad, cuanto menor es la corona tanto más difícil
Al analizar (e interpretar) información preciosa, es el acceso a la cámara pulpar.
será posible realizar un planeamiento que permita la También en relación con las dimensiones de la
apertura endodóntica adecuada al diente en trata- corona es fundamental recordar que ciertos factores
miento y de acuerdo con nuestras necesidades ope- como la caries, la edad, la presencia de restauracio-
rativas. nes, la abrasión y la erosión terminan por causar alte-
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FIGURA 3.4
Las grandes dimensiones de la corona sugieren que la cámara pulpar es amplia.
raciones en las dimensiones de las coronas y, por Sólo si las radiografías son de buena calidad será posible
consiguiente, en la cámara pulpar (Figura 3.5). obtener datos del examen radiográfico.
Esta relación dimensional entre la corona y la
cámara requiere una comparación simultánea entre
la imagen clínica y la radiográfica. Es un error reali- Grado de destrucción de la corona
zar el acceso teniendo como referencia sólo las
dimensiones de la corona. Los dientes traumatiza- El tratamiento endodóntico de dientes con coro-
dos pueden tener una corona grande e íntegra, nas íntegras es poco común. La corona de la mayo-
pero pueden no tener cámara pulpar (Figura 3.6). ría de estos presenta destrucción significativa o tiene
Las alteraciones de la dimensiones de la corona o de restauraciones. La presencia de áreas destruidas o
la cámara pulpar exigirán que el acceso se realice restauradas debe concitar la atención (Figura 3.7),
con técnica y cuidados especiales. ya que las coronas muy destruidas pueden propor-
A B
FIGURA 3.5
Dientes anteriores inferiores con desgaste importante en los bordes incisales (A), con repercusión sobre las dimensiones de las
cámaras pulpares (B).
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FIGURA 3.6
Fotografía y radiografía de un incisivo central superior con la corona íntegra y la cavidad pulpar calcificada como consecuencia
de un traumatismo.
cionar mejor luminosidad y visibilidad, lo que facili- que la ausencia de un borde de referencia nítido,
ta el acceso. En cambio, pueden dificultar el aisla- por la falta de una superficie plana, puede provocar
miento (Figura 3.2), la odontometría, el manteni- errores durante la instrumentación (Figura 3.8). En
miento de la longitud de trabajo, además de exigir muchos dientes, es necesario crear un borde de refe-
más cuidados en el momento de la restauración pro- rencia por medio de restauraciones provisorias o del
visoria entre las sesiones necesarias para concluir el aplanamiento de superficies irregulares.
tratamiento. Asimismo, en dientes con coronas muy destrui-
Hay mayor dificultad para realizar la odontome- das, la restauración provisoria utilizada entre una
tría y, especialmente, para mantener la longitud de sesión y otra puede caerse en cualquier momento y
trabajo durante la preparación del conducto, por- perjudicar los procedimientos ya realizados constitu-
yendo una preocupación más. La falta de retención
exigirá un material restaurador más resistente y con
mayor adhesividad a la dentina (ver Capítulo 12). En
FIGURA 3.8
FIGURA 3.7 La ausencia de una superficie oclusal plana no permite esta-
Las destrucciones coronarias grandes pueden dificultar los pro- blecer un borde de referencia nítido y hace difícil mantener la
cedimientos endodónticos. longitud de trabajo durante los procedimientos operatorios.
conducto podrá provocar el desprendimiento de

minúsculos fragmentos de material de restauración
que, si penetran en el interior del conducto, pueden
constituir obstáculos difíciles de sobrepasar (ver
Figura 7.25 en el Capítulo 7).
Independientemente de su calidad, las restaura-
ciones metálicas que se hallan en las caras vestibula-
res o linguales podrían no influir directamente en el
tratamiento, pero pueden impedir la visualización
de la altura de la cámara pulpar (Figura 3.10) y difi-
cultar la llegada a esta.
No está de más mencionar que la presencia de
restauraciones –localizadas en una u otra pared– es
indicio importante de que las dimensiones de la
cámara pulpar podrían estar alteradas.
Si es necesario realizar el tratamiento endodónti-
co en dientes con coronas metálicas o metalocerámi-
FIGURA 3.9 cas, es recomendable y conveniente retirarlas. En el
La gran destrucción de la porción distal de la corona del pri- caso de que no sea posible retirarlas, es preciso redo-
mer molar inferior no facilita el tratamiento endodóntico. blar los cuidados. Dele a la forma de conveniencia
una dimensión bien amplia, desgastando lo máximo
posible la superficie oclusal de la corona. En estos
estos casos, si las condiciones técnicas del operador y casos, la apertura se convierte en una maniobra
la situación clínica del diente lo permiten, y para evi- mucho más delicada (véase el Capítulo 17).
tar un contratiempo, tal vez sea oportuno realizar el
tratamiento en una sola sesión. La apertura coronaria que vamos a realizar, al igual que una
Es curioso que en ciertos dientes la destrucción incisión, es un acto quirúrgico único; los cuidados deben
coronaria no facilite el tratamiento. Ello es notorio ser múltiples.
cuando esta comprende solo la porción distal. En
estas circunstancias, además de las dificultadas seña-
ladas, también hay menor luminosidad y menor visi-
Posición (o inclinación) de la corona en la arcada
bilidad (Figura 3.9)
Más frecuentes que los dientes con coronas des- En arcadas dentarias normales, la posición de la
truidas son aquellos con coronas restauradas. Las res- corona no representa un impedimento al acceso. Con
tauraciones bien confeccionadas no dificultan el acceso. excepción de los segundos y terceros molares supe-
Excepcionalmente, es preciso sacrificar buenas restau- riores que pueden tener una ligera inclinación natu-
raciones mesiales o vestibulares, o ambas, en dientes ral hacia distal (lo que dificulta no solo el acceso, sino
posteriores para aumentar la luminosidad y mejorar la todo el tratamiento), la mayoría de los dientes no pre-
visibilidad. La decisión de retirarlas o no se deberá senta esta dificultad. Lamentablemente, como conse-
tomar después de una valoración cuidadosa, por ejem-
plo, de las dimensiones de la cámara pulpar. En mola-
res con cámaras pulpares muy pequeñas o inexisten-
tes, la luz y la visión nunca serán suficientes al punto de
que podamos despreciar esta posibilidad.
Cuando hay restauraciones mal adaptadas o frac-
turadas, tal vez se las deba retirar pues ello puede
mejorar las condiciones de ejecución del tratamien-
to. Es importante estar alertas ante la posibilidad real
de que haya filtración de saliva por la interfase dien-
te/material durante el tratamiento o entre sesiones.
En ambas situaciones, la calidad de tratamiento esta-
rá bajo sospecha.
Asimismo, debemos tener en cuenta la posibili- FIGURA 3.10
dad de que la restauración sea una de las paredes de La presencia de una restauración metálica en una de las caras
la cavidad de acceso. La acción de los instrumentos libres del molar “oculta” la cámara pulpar e impide una eva-
endodónticos durante la preparación mecánica del luación de sus dimensiones.
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FIGURA 3.11
El examen clínico y la radiografía señalan la inclinación acentuada hacia mesial del segundo premolar inferior.
cuencia de las extracciones, muchas veces precoces, posible obser var inclinaciones pequeñas hacia
los dientes terminan por sufrir inclinaciones (algunas mesial (que favorecen el acceso), inclinaciones
sui generis) que, según el ángulo, pueden facilitar o grandes en el mismo sentido (que pueden crear
dificultar el tratamiento endodóntico. serias dificultades para la realización del tratamien-
Con el examen clínico y también en la radiogra- to (Figura 3.11) o también inclinaciones hacia dis-
fía (con la película ubicada correctamente), será tal. Cualquiera de estas exigirá un planeamiento
cuidadoso para establecer el ángulo que la fresa
debe formar con el eje mayor del diente para alcan-
zar la porción más voluminosa de la cámara pulpar.
En dientes que presenten inclinaciones acentuadas,
el aislamiento absoluto debería ser colocado sola-
mente después de la llegada de la fresa a la cámara
pulpar. Con este cuidado, siempre es posible ver el
grado de inclinación.
Más raras, y por ello más peligrosas, son las inclina-
ciones hacia lingual, palatino o vestibular (Figura
3.12). Es dificultoso observar las inclinaciones peque-
ñas que alejan a la cámara pulpar del ángulo de acce-
so y, por cierto, el descuido en identificarlas es la causa
de gran cantidad de perforaciones al tratar de encon-
trarla. El planeamiento de la dirección de apertura,
teniendo en cuenta la inclinación del diente en trata-
miento, podrá evitar estas desagradables iatrogenias.
La cirugía endodóntica no puede ser un acto automatizado:

exige el razonamiento constante. Es indispensable adaptar
lo que sabemos al diente sobre el que estamos trabajando.
Posición de la corona en relación con la raíz

FIGURA 3.12 Mucho más raras son las inclinaciones que puedan
Segundo premolar inferior con inclinación significativa hacia existir entre la corona y la raíz. Los ejes longitudinales
lingual (flecha). de una o de la otra, que normalmente coinciden, en
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FIGURA 3.15
La gran altura de la cámara pulpar facilita la apertura corona-
ria del molar.
detectar una angulación diferente entre raíz y coro-

na. Aunque muy raras, estas angulaciones pueden
FIGURA 3.13 estar hacia vestibular o hacia lingual, ocasión en la
que la posibilidad de que ocurra un accidente es
En el incisivo central superior izquierdo, los ejes mayores de la
raíz y de la corona no coinciden. mayor. La dificultad en introducir el instrumento
explorador en un conducto aparentemente amplio y
recto debe alertar sobre esta posibilidad.
ciertos casos forman un pequeño ángulo que es sufi-
ciente para dificultar el acceso (Figura 3.13).
Dimensiones de la cámara pulpar y forma de sus
Cuando esta inclinación ocurre en sentido proxi-
mal (esto es, hacia mesial o distal), los exámenes paredes
clínico y radiográfico permitirán identificarla con La información sobre las dimensiones de la cáma-
cierta facilidad. Si hubiera una retracción gingival, la ra pulpar es de valor inestimable para la realización
inspección podrá identificar la orientación de la raíz, de la apertura endodóntica. Aunque por las caracte-
y la palpación de la porción radicular permitirá
FIGURA 3.16
Las dimensiones reducidas de la cámara pulpar de los premola-
FIGURA 3.14 res superiores, especialmente en sentido mesiodistal, exigen
Canino superior (flecha) con cámara pulpar amplia. procedimientos cautelosos.
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A B
FIGURA 3.19
FIGURA 3.17
La radiografía interproximal permite ver mejor la altura de la
La imagen ortorradial del molar superior muestra una cámara cámara pulpar.
pulpar pequeña (A), mientras que en la radiografía mesiodistal
del mismo diente la cámara pulpar es mayor (B).
Las cámaras pulpares muy pequeñas (como las de los
rísticas de la corona, el examen clínico puede antici- dientes anteroinferiores) exigirán intrumentos, téc-
par aspectos importantes, es en el análisis radiográfi- nica y cuidados redoblados.
co donde se pueden ver con claridad. Curiosamente, para reforzar la necesidad de no
Las cámaras pulpares amplias (como las de los dejarse llevar, sin pensar, por la imagen radiográfica,
caninos) (Figura 3.14) o con mucha distancia entre en los molares superiores muchas veces la cámara
el piso y el techo (como en molares de pacientes pulpar es pequeña en sentido mesiodistal y podrá ser
jóvenes) (Figura 3.15) generan expectativas de tran- amplia en sentido vestíbulo palatino. En ese caso, la
quilidad, pero exigen atención. Es en esos dientes radiografía señala una dificultad que podría no con-
con cámaras pulpares grandes donde los restos pul- firmarse (Figura 3.17).
pares quedan ocultos y terminarán por alterar el Dentro de los riesgos existentes durante la entrada
color del diente. Puede ser fácil llegar a cámaras pul- en la cámara pulpar, la posibilidad de perforar el piso
pares grandes, pero puede ser difícil remover el con-
tenido pulpar.
Las cámaras pulpares pequeñas (como las de los
premolares inferiores) o las que son difíciles de
dimensionar (como las de los premolares superio-
res) deben disparar la señal de alerta (Figura 3.16).

Perforación del piso pulpar (flecha) del molar inferior provo- En la radiografía del molar inferior, la convexidad de las pare-
cada durante la apertura coronaria des de la cámara pulpar es nítida (flechas).
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podrá contribuir a evitar accidentes muy desagra-

dables.
Además de los cuidados con las dimensiones de
la cámara pulpar, otro aspecto al cual debemos estar
atentos es la forma de las paredes proximales de la
cámara pulpar de los molares. Las paredes que for-
man el rectángulo (o el cubo) de la cámara no son
rectas y lisas: todas presentan una notoria convexi-
dad hacia el centro de la cavidad (Figura 3.20). La
convexidad del techo y el piso no trae ningún tipo de
preocupación; la convexidad de la pared distal tam-
A B
bién tiene poca o ninguna interferencia en los pro-
FIGURA 3.21 cedimientos endodónticos. Todas las interferencias y
La convexidad de la pared mesial del molar superior (flecha)
las preocupaciones corren por cuenta de la forma
esconde la entrada de los conductos mesiovestibular y mesio- convexa de la pared mesial, que tiende a esconder la
palatino (A). Después de alisar las paredes, es posible obser- entrada de los conductos mesiales de los molares
varlas (flechas) (B). inferiores y las entradas de los conductos mesiovesti-
bular y mesiopalatino de los molares superiores
(Figuras 3.20 y 3.21).
es uno de los más temidos. Las dificultades en encon- Ignorar o no tomar en cuenta la forma de estas
trar los conductos localizados ahora al lado de la per- paredes y la posición de la entrada de los conductos
foración, en un piso totalmente alterado, sumado a las escondidos por estas, es un descuido imperdonable
dificultades de tratarla de la manera adecuada y la que podrá tener como consecuencia no encontrar los
preocupación constante en cuanto al éxito a largo conductos y perforar el piso de la cámara pulpar.
plazo, justifican ese temor (Figura 3.18). Cuando las sondas o los instrumentos explorado-
Ante esa posibilidad, es indispensable que se res entran en la cámara pulpar desde mesial hacia dis-
tomen todas las precauciones. Entre estas, el uso sis- tal, siempre habrá una tendencia a que pasen tangen-
temático de una radiografía interproximal servirá cialmente a la convexidad de la pared y sigan por esta
para mostrar la altura de la cámara con bastante orientados hacia la parte central del piso, lejos de la
precisión (Figura 3.19). Por cierto, el conocimien- entrada de los conductos (Figura 3.22 A). Incluso si se
to de la distancia entre el techo y el piso, por sí sólo, insiste en este procedimiento, los conductos mesiales
no sería capaz de evitar que sucedan esas perfora- no se localizarán y es posible que se perfore el piso.
ciones. Pero, es incuestionable que, en el conjunto Si se hace el intento planificado de localizar estos
de la información que permitirá el planeamiento, conductos con el instrumento explorador inclinado
A B
FIGURA 3.22
(A) La convexidad de la pared mesial “orienta” el instrumento explorador hacia la parte central del piso, alejándolo de la entra-
da de los conductos. (B) En un intento por localizar los conductos, la inclinación del mango del instrumento explorador hacia
distal compensa esta convexidad.
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FIGURA 3.23
Se retiró el cálculo pulpar en la cámara del molar inferior para permitir el tratamiento adecuado.
adecuadamente para compensar la convexidad de la derse con la vibración. Por último, el uso de fresas
pared mesial, la posibilidad de éxito será muy gran- pequeñas de mango largo debe ser la última alter-
de (Figura 3.22 B). En esas circunstancias, los con- nativa ya que con estas, junto con la posibilidad de
ductos no serán encontrados de manera accidental:
se los localizará gracias al planeamiento (véase
Localización y preparación de las entradas de los
conductos, Capítulo 7).
Sin radiografías correctas desde el punto de vista técnico,

es imposible hacer el planeamiento.
Posibilidad de llegar al conducto

En la mayoría de los dientes, la cámara pulpar es
la antesala de las entradas de los conductos y es líci-
to imaginar que, al alcanzarla, llegaremos a esta. En
la práctica, la realidad es otra, y varios factores pue-
den dificultar la llegada al conducto.
La presencia de cálculos pulpares en la cámara
pulpar, independientemente de su tamaño, puede
ofrecer grandes dificultades para localizar los con-
ductos (Figura 3.23). No siempre fáciles de retirar,
pueden representar, en ciertos dientes, un obstáculo
que es muy difícil eliminar. Los instrumentos de pri-
mera elección para retirarlos deben ser curetas FIGURA 3.24
pequeñas y afiladas. El ultrasonido también es un La existencia de un dens in dente dificulta el acceso al con-
recurso muy seguro, pues el cálculo podrá despren- ducto.
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FIGURA 3.25
La dificultad de acceso a los conductos mesiales del molar inferior (flechas) exigió desgastes en la pared mesial para facilitar la
preparación.
eliminarlos, está la probabilidad de perforar el piso Al adentrarse en un campo desconocido y oscu-

de la cámara. ro, las dificultades son muchas y los peligros, cons-
Más difíciles, pero felizmente más raros, los dens tantes. Es indispensable trazar un plan para alcanzar
in dente también pueden exigir instrumentos y técni- los objetivos, vencer las dificultades y alejarse de
ca diferenciados (Figura 3.24). estas. Es preciso planear.
En todos los casos en los que las dimensiones de Imposibilitado de ver el conducto, el operador
la cámara estuvieran muy reducidas, así como en los deberá buscar en la radiografía la información sobre
dens in dente, son de suma importancia los cuidados los innumerables aspectos que formarán parte de
con la fresa que se utilice en cuanto a velocidad, dise- este planeamiento, tales como la cantidad y la forma
ño, profundidad y las dimensiones de la cavidad de de las raíces y la longitud de los conductos.
acceso, pues la falta de un planeamiento que incluya
estos detalles podrá invalidar el tratamiento. Incluso
La cantidad de raíces (y de conductos)
en los dientes que no tengan estos impedimentos, la
llegada a la entrada de los conductos puede no ser La cantidad de raíces (y de conductos) de los
fácil. Aunque los datos obtenidos con el examen dientes se conocen de sobra. Las mismas publicacio-
radiográfico carezcan de confirmación clínica, las
imágenes de las entradas de los conductos podrán
servir para prever un mayor o menor trabajo de loca-
lización o entrada en estos.
Forma de las raíces

La forma de las raíces (o las curvas) tendrá
influencia significativa en la forma y las dimensiones
de la apertura coronaria. En muchos dientes, la
ampliación de la cavidad de acceso, en sentido
opuesto al de la curva, podrá reducir considerable-
mente el ángulo de entrada de los instrumentos en
la curva, y permitir así una preparación más fácil y
con menores riesgos (Figura 3.25).
ASPECTOS RELATIVOS A LA PREPARACIÓN DEL

CONDUCTO
Momento principal del tratamiento endodónti-
co, la preparación mecánica del conducto radicular FIGURA 3.26
debe ser planificada diligentemente. Incisivo central superior con dos raíces y dos conductos.
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FIGURA 3.29
Molar inferior con cuatro conductos, tres en la raíz mesial y
uno en la raíz distal.
FIGURA 3.27
Premolar superior con tres conductos. Identificada de una u otra manera, la anatomía
anómala exigirá cuidados diferenciados. Exigirá un
nes que difunden de modo generalizado esta infor- planeamiento. Por ejemplo, en un premolar inferior
mación presentan las excepciones, lamentablemente con dos conductos, debemos preguntarnos:
poco recordadas en el momento del tratamiento.
Así, dentro de otras rarezas, existen dientes ante- 1. ¿Cómo llegar a uno u otro?
riores con dos raíces o dos conductos (Figura 3.26), 2. ¿Cuánto ensanchar cada uno de ellos?
premolares superiores con tres raíces o tres conduc- 3. ¿A qué profundidad introducir la aguja para irri-
tos (Figura 3.27), premolares inferiores con dos raí- gar uno u otro?
ces y con dos o tres conductos (Figura 3.28), molares 4. ¿Tienen foramen único o individual?
inferiores con tres raíces y con tres conductos o más 5. ¿Cuál es la longitud de trabajo de uno y otro?
(Figura 3.29), etc. 6. ¿Cómo obturar? ¿Cuál obturar primero? ¿Es posi-
A veces, el ángulo utilizado para tomar la radio- ble hacer la condensación lateral?
grafía posibilita que revele una anomalía de número
(Figura 3.30); otras, conviene tomar radiografías con De hecho, el planeamiento no modificará la anatomía del con-
diferentes angulaciones para obtener imágenes ducto, pero con certeza influirá en la calidad de tratamiento.
esclarecedoras. Con una radiografía, o más, es nece-
sario interpretarlas para buscar datos clínicos que
puedan confirmar patrones anatómicos distintos de Ante una anatomía diferente, intervenga con
los que se encuentran habitualmente. mucha cautela. Procure recordar los recursos dispo-
FIGURA 3.28
Premolar inferior con tres conductos.
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nibles para ejecutar una preparación de calidad y

La forma de las raíces
adecuada al conducto en tratamiento.
No es novedad que las raíces (y por consiguiente
Calibre de los conductos los conductos) pueden ser rectas o curvas (Figura
3.31).
La información sobre el calibre de los conductos La preparación de los conductos rectos exige cui-
obtenida de las radiografías es meramente orienta- dados, pero no necesita de grandes estrategias. A dife-
dora. Solamente la exploración, que deberá realizar- rencia de los rectos, el éxito de la preparación de los
se más adelante, permitirá opiniones concluyentes. conductos curvos depende del planeamiento minu-
Incluso con esa limitación, es interesante analizar la cioso. La posibilidad de perforaciones, transportes,
radiografía para conocer un poco más sobre lo que fractura de instrumentos y otras iatrogenias está siem-
nos aguarda. pre presente. Las raíces curvas sugieren la existencia
Las imágenes de conductos amplios crean buenas de conductos curvos, y en ese caso, se analizan dos
perspectivas. Al contrario, conductos invisibles o aspectos: a) grado de la curvatura, y b) su posición.
poco visibles ciertamente generan un panorama Desde el punto de vista clínico, podríamos clasifi-
sombrío y una esperanza: tal vez puedan no ser tan carlas como leves, moderadas o acentuadas y ubicadas
difíciles como aparentan. en los tercios cervical, medio o apical (Figura 3.32).
Es interesante recordar que no siempre es fácil No será difícil vencer las curvaturas leves. Desgastes
remover el contenido de un conducto amplio, compensatorios realizados en posiciones estratégicas
pues en estos hay reductos inaccesibles a nuestros podrán reducir el ángulo de curvatura, lo que per-
procedimientos de limpieza, o incluso de obtura- mite una instrumentación segura.
ción, que pueden poner en riesgo el éxito del tra- Las curvas moderadas, incluso después de la reali-
tamiento. zación de los desgastes de compensación, requieren
En conductos estrechos, las preocupaciones son más atención. Los instrumentos deberán ser más fle-
mayores. En el caso de un diente con pulpa mortifi- xibles y los movimientos oscilatorios, imprescindibles.
cada, por ejemplo, conviene imaginar qué dimensio- Las curvas acentuadas exigirán cuidados especia-
nes dar a la preparación del tercio cervical para que les, tanto durante la preparación como durante la
la irrigación pueda ser, efectivamente, un auxiliar obturación. Son indispensables los instrumentos nue-
valioso, así como cuántos instrumentos utilizar para vos y muy flexibles, como los fabricados de vástagos
alcanzar una buena desinfección y, al final, realizar triangulares. En estos conductos, también se escoge-
una obturación adecuada. rán los movimientos oscilatorios y el limado (vaivén).
El análisis del calibre de los conductos, antes de Si se opta por la instrumentación rotatoria, se
exigir un planeamiento para operaciones especiales, podrá utilizarla con seguridad en los conductos con
servirá como un indicativo del grado de las dificulta- curvas moderadas o leves. Es preferible no emplear-
des y de los cuidados para vencerlas. la en conductos con curvaturas acentuadas.

En la radiografía, se ve con nitidez una segunda raíz distal Molar superior cuyo conducto mesiovestibular presenta una
(flecha). curvatura acentuada (flecha).
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A B C
FIGURA 3.32
Las raíces mesiales de los molares presentan curvas en los tercios cervical (A), medio (B) y apical (C).
En la lista de cuidados durante la preparación de información importante. Esto permitirá que instru-
los conductos curvos, también está la irrigación. Las mentos precurvados la alcancen con facilidad.
curvas, que crean dificultades para la acción de las
limas endodónticas, también dificultan la salida de La mayoría de los conductos tienen curva. Lamentablemen-
los restos pulpares y de la dentina limada, lo que te, no todas se ven en la radiografía.
aumenta mucho la posibilidad de obstruir los con-
ductos. En estos casos, el planeamiento debe priori-
zar la necesidad de preparar el tercio cervical con Las características del ápice radicular
forma y dimensiones que posibiliten la realización
de irrigaciones más efectivas. Al observar la región apical, algunos aspectos
Un detalle que puede tener influencia en la pre- como la forma y el volumen del ápice, la posición del
paración de conductos curvos es la posición de la foramen, la presencia de reabsorciones y la relación
curva en el tercio cervical, medio o apical (Figura de cercanía entre el ápice y las ramas nerviosas más
3.32). Las localizadas en el tercio medio del conduc- importantes merecen especial atención.
to suelen ofrecer menores dificultades a la instru- La forma y el volumen del ápice radicular condi-
mentación. Las cervicales y las apicales son las más cionarán el número de los instrumentos que se utili-
arduas. zarán. Los ápices en forma de “pico de loro” exigen
Las curvas localizadas en el tercio cervical del una instrumentación apical más conservadora
conducto limitan mucho el uso de los instrumentos.
Por más finos y flexibles que sean los escogidos, ten-
drán que actuar en la zona de la curvatura con su
parte más voluminosa (y menos flexible). Como la
flexibilidad de las limas disminuye drásticamente
desde la punta hacia el mango, en D16 es insuficien-
te para flexionarse. Esta complejidad se puede salvar
mediante la preparación especial del tercio cervical.
Por lo general, el tratamiento de las curvas del
tercio apical es difícil. Pese a ser instrumentadas con
el segmento más fino y más flexible de los instru-
mentos endodónticos, siempre hay una sumatoria de
dificultades de instrumentación y obturación. Para
vencerlas, será necesario reunir habilidad, sensibili-
dad, calma, persistencia, paciencia y una técnica pri-
morosa (Figura 33.3). FIGURA 3.33
Con independencia de las características de la Los conductos de un molar inferior con curvaturas apicales
curva y de su posición en la raíz, el simple hecho de destacadas exigen planificación, paciencia y procedimientos
identificarla por medio de la radiografía es una cuidadosos.
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FIGURA 3.36
Agujero mentoniano (flechas) muy cercano al foramen apical
del premolar tratado.
(Figura 3.34). Los ápices redondeados permiten una

FIGURA 3.34 instrumentación más conveniente.
La presencia de reabsorciones externas apicales
La forma y las dimensiones de la porción apical del incisivo
inferior (flecha) son características que se tendrán en cuenta podrá introducir modificaciones relevantes en el
durante la preparación del conducto. nivel del tratamiento endodóntico (Figura 3.35).
En el ápice radicular se halla el foramen, y la
posibilidad de visualizar su lateralidad es alentado-
ra. Ello demarcará con precisión el nivel del trata-
miento endodóntico y evitará instrumentaciones
equivocadas e innecesarias (véase Figura 9.34 en el
Capítulo 9).
FIGURA 3.37
FIGURA 3.35 La radiolucidez lateral (flecha) en la radiografía preoperatoria
La reabsorción apical del incisivo lateral superior dificultará el indica la posibilidad de que haya conductos laterales, cuya
establecimiento de la longitud del trabajo. presencia confirmó la radiografía postoperatoria.
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FIGURA 3.38
Las lesiones laterales sugerían la presencia de forámenes late-
rales, lo que fue confirmado después de la obturación.
En los dientes en los que el ápice radicular está

muy cerca, por ejemplo, del dentario inferior, se
tomarán todos los recaudos para evitar, durante el FIGURA 3.40
tratamiento, agresiones que puedan provocar dolor
El conducto de un incisivo superior muy amplio y el foramen
intenso o, lo que es peor, la parestesia (Figura 3.36). con dimensiones desusadas hicieron necesario que para la
Paralelamente a esos aspectos de naturaleza ana- obturación se utilizara material y técnica adecuados.
tómica, la presencia de lesiones radiolúcidas locali-
zadas lateralmente puede indicar la existencia de
conductos laterales (Figura 3.37). Del mismo modo, En los dientes con pulpa necrosada, el tratamien-
lesiones laterales que afectan el ápice radicular pue- to se podrá extender a dos o más sesiones. Las con-
den estar relacionadas con la existencia de foráme- diciones clínicas del diente y, aquí también, las carac-
nes que emergen en forma lateral (figura 3.38). terísticas anatómicas del conducto y la experiencia
del profesional en estos procedimientos pueden
influir en la cantidad de sesiones necesarias para
ASPECTOS RELATIVOS A LA OBTURACIÓN concluir el tratamiento.
El planeamiento de la obturación debe abarcar Como ya se mencionó, y con independencia de
dos aspectos: el momento y la técnica, esto es, cuán- otras situaciones, el tratamiento endodóntico se pla-
do y cómo. nifica de modo que concluya con la mayor brevedad
En los casos de pulpectomía, es recomendable posible. Intervalos prolongados entre las consultas
que el tratamiento endodóntico se termine en una necesarias prorrogan demasiado su conclusión sin
sola sesión. La falta de experiencia profesional y necesidad, aumentan la posibilidad de contamina-
algunas dificultades anatómicas pueden alterar esta ción y por eso es preciso evitarlos.
expectativa. Por lo común, la obturación del conducto radi-
cular no es un procedimiento simple, y presenta obs-
táculos que debemos superar. Para vencerlos, es
importante evaluar el grado de dificultad que ofre-
cen las características anatómicas y clínicas del con-
ducto. Así, por ejemplo, conductos con curvaturas
acentuadas (Figura 3.39) o conductos voluminosos
con foramen amplio (Figura 3.40) exigen un mate-
rial con propiedades adecuadas y una técnica de
obturación apropiada. Para comprender mejor las
necesidades de este planeamiento, léanse las consi-
deraciones del Capítulo 11.
Al escoger los procedimientos que se emplearán
FIGURA 3.39 para hacer la obturación, estaremos terminando el
Las curvaturas acentuadas de los conductos de un segundo
planeamiento. Las partes de una misma cirugía, acce-
molar inferior exigirán planificación y la cuidadosa ejecución so, conformación y obturación, se piensan de manera
de las obturaciones. simultánea.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Presentado en detalle, el planeamiento de una cirugía de
Rosenberg P. Selección de casos y planificación del tratamiento.
tamaña dificultad como es el tratamiento endodóntico In: Cohen S, Burns RC. Vías de la pulpa. 8. ed. Madrid:
puede parecer un procedimiento complejo. ¡No lo es! Al Elsevier; 2002. p. 91-102.
contrario: es fácil, rápido, de valor indiscutible y sólo trae- Walker RT. Planificación del tratamiento. In: Stock Ch JR,
rá beneficios, jamás perjuicios. Gulavilaba K, Walker RT, Goodman JR. Atlas en color y texto
de endodoncia. 2. ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1996. p. 69-75.
Walton RE, Torabinejad, M. Principles and practice of endodon-
tics. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 49-70.
Weine FS, Dewberry Jr JA. Diagnosis and treatment planning. In:
REFERENCIA Weine FS. Endodontic therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2004.
p. 24-71.
1. Ferreira ABH. Novo dicionário Aurélio da língua portuguesa.
3. ed. Curitiba: Positivo; 2004. Verbete.
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4
Procedimientos preoperatorios
Una forma ordenada y organizada de iniciar el tratamiento
dentro de los principios biológicos
INTRODUCCCIÓN PRIÓN
Para poder realizar el tratamiento endodóntico en
forma correcta y ordenada, es preciso observar cier- Además de las enfermedades infectocontagiosas menciona-
tos principios que lo anteceden. Entre ellos, destacadas tradicionalmente, la existencia de los priones hace que
mos la esterilización y la desinfección del instrumen- los cuidados para el control de la infección adquieran una
tal y del material de uso endodóntico, la preparación importancia capital.
del paciente, la anestesia y la preparación de la coro- El prión (acrónimo de las palabras proteinaceous e infection)
na del diente que será tratado. es un agente infeccioso no convencional, característico y
contagioso, que aunque tenga algunas propiedades en
común con los virus no se encuadra en la definición clásica
ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DEL de virus. Es un agregado celular supramolecular compuesto
INSTRUMENTAL Y DEL MATERIAL DE USO por proteínas con capacidad de modificar otras proteínas y
ENDODÓNTICO convertirlas en copias de aquellas que lo componen.
El reconocimiento de las consecuencias nocivas Los priones son causa de varias enfermedades como la ence-
de la presencia de los microorganismos en los tejidos falopatía espongiforme bovina (vulgarmente conocida como
pulpar y peridentario y el riesgo de la contaminación “enfermedad de la vaca loca”) y la enfermedad de
directa o cruzada que exponen al profesional, al Creutzfeldt-Jakob. Todas las enfermedades causadas supues-
paciente y a los auxiliares a enfermedades infecto- tamente por priones afectan la estructura del cerebro o de
contagiosas como la hepatitis, el síndrome de inmu- los tejidos nerviosos, no tienen cura y siempre son mortales.
nodeficiencia adquirida (sida) y otras, hace que los El riesgo de infección con priones durante la cirugía endo-
procedimiento de protección, de esterilización y de dóntica es ínfimo, y por consiguiente, no se puede ignorar.
desinfección asuman un papel de innegable impor- Esa posibilidad es una razón más para que la limpieza y la
tancia en la terapéutica endodóntica. esterilización de los instrumentos endodónticos se realicen
Para proteger y reducir la posibilidad de adquirir con el máximo rigor.
infecciones, es aconsejable considerar a todos los
pacientes como infectados y, sobre todo, valerse de los
recursos de protección. Entre estos, lo principal es el La esterilización es la destrucción de todas las for-
uso del equipo de protección individual (EPI), com- mas de vida y puede alcanzarse con el uso de calor
puesto por guantes, barbijo, gorro y anteojos. Los húmedo (autoclave), calor seco (estufa) y gas de
guantes deben descartarse después de cada sesión –la óxido de etileno. La esterilización por medio de auto-
relación costo-beneficio desaconseja su reutiliza- clave (vapor de agua a presión) de todo el instru-
ción–. El barbijo, los anteojos y el gorro deben usarse mental clínico y endodóntico –que puede someterse
porque cuando se emplea la turbina, el micromotor o a la acción de altas temperaturas– es el medio prefe-
incluso la jeringa triple pueden lanzarse partículas de rido; el uso de la estufa (calor seco) también es un
saliva o sangre contra el rostro del profesional. método aceptado y seguro. En ambas situaciones, es
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preciso utilizar aparatos de procedencia confiable y

que efectivamente proporcionen la temperatura
necesaria para conseguir la esterilización. Asimismo,
es imprescindible respetar ciertos cuidados, en espe-
cial, la relación tiempo/temperatura.
Habitualmente, la esterilización en autoclave
debe alcanzar una temperatura de entre 121 y 123 0C
durante 20 minutos, a una atmósfera de presión. Las
instrucciones que vienen con los aparatos ofrecen
sugerencias sobre la temperatura y el tiempo necesa-
rios para alcanzar los objetivos deseados.
Los aparatos automáticos de tamaño compatible
con los del consultorio (Figura 4.1) presentan tiem-
pos de esterilización bien reducidos, de ciclo corto, y
efectúan de manera automática la esterilización, la
descompresión y el secado del material.
FIGURA 4.1
La esterilización en estufa puede obtenerse a una
Autoclave de ciclo rápido y estuche: Statim (Scican, Canadá). temperatura de 160 0C durante 120 minutos. Aunque
Rutina de procedimientos para la atención odontológica*

1. Considerar a todo paciente mar como la dorsal de cada 9. Desechar todos los desperdi-
como un posible portador del mano y las cuatro superficies cios; para ello, se los pone en
virus de la inmunodeficiencia de cada uno de los dedos, las una bolsa de plástico.
adquirida o de la hepatitis. áreas interdigitales las muñe- 10. Las agujas y otros materiales
2. Desinfectar, usando alcohol de cas y los antebrazos. descartables de corte o puntia-
77 °GL embebido en una pieza d) Lavar con abundante agua. gudos no deben doblarse ni
de algodón, las siguientes par- e) Repetir el enjabonado y el reinsertarse en sus respectivas
tes del equipo: lavado dos veces más sin vainas protectoras para evitar
a) Bandeja de acero inoxidable. usar el cepillo. el riesgo de punción accidental
b) Tapa de la mesa operatoria. f) Secar con toalla de papel de dedos.** Estos elementos
c) Piezas de alta rotación y blanco, primero las manos y deben acondicionarse en reci-
micromotor. después los antebrazos. Las pientes tapados, de paredes
d) Jeringa de aire-agua. manos ya están preparadas duras, que contengan hipoclo-
e) Manija del reflector. para la atención y ya no rito de sodio al 1%, durante
f) Palanca de maniobra del deben tocar nada que no esté un mínimo de 30 minutos.
sillón. esterilizado o desinfectado. Luego de la desinfección, ese
3. Hacer ingresar al paciente en 5. Extender el campo estéril material debe ser colocado en
el consultorio y acomodarlo sobre la mesa operatoria y recipientes especiales para
en el sillón. colocar el instrumental esteri- evitar accidentes.
4. Lavarse las manos: lizado en esa área. Recubrir 11. El instrumental, después de
a) Retirar todos los adornos. con un segundo campo estéril. utilizado en un paciente, debe
b) Mojar las manos y los ante- 6. Vestir el delantal, ponerse los colocarse –valiéndose de una
brazos por completo, y guantes estériles, el barbijo, el pinza– en una caja de plástico
enjabonarlos enseguida con gorro y los anteojos protectores. con tapa, que contenga desin-
jabón líquido. 7. Iniciar la atención del paciente. fectante recién preparado
c) Cepillar en toda su extensión 8. Siempre que se sospeche una (glutaraldehído al 2% o hipo-
manos, uñas y antebrazos contaminación de los guantes clorito de sodio al 1%); se lo
con un cepillo adecuado, durante la atención, lavarse deja en esa solución durante
accionado con movimientos las manos calzadas con los 30 minutos como mínimo, al
rotatorios durante tres minu- guantes y desinfectarlas con abrigo de la luz y del calor.
tos; cepillar tanto la cara pal- alcohol 77° GL, yodado al 2%. (Continúa)
* Fuente: Fantinato y colaboradores1.

** La reinserción de las agujas en sus vainas debe realizarse mediante un protector similar al que se muestra en la Figura 4.2.
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PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS 81
Rutina de procedimientos para la atención odontológica (Continuación)
Después de ese período, el repetido pasa a ser una nueva

material debe retirarse de la fuente de contaminación y,
solución con una pinza y colo- por ende, de infección cruza-
carse para su lavado. da. En la actualidad, hay apa-
Esa primera introducción del ratos de ultrasonido que pro-
material en la solución desin- veen con eficiencia la limpie-
fectante va a disminuir la za mecánica mediante el uso
contaminación del instrumen- de energía vibratoria, que dis-
tal, y en caso de corte acci- grega las partículas orgánicas
dental, la persona que esté del instrumental.
ejerciendo esa función no 14. El instrumental debe enjuagar-
corre riesgo de contaminación se en forma abundante, secarse
con los dos virus más peligro- con tela limpia y luego emba-
sos (HIV y hepatitis B), que larse para la esterilización.
ya fueron destruidos por la 15. Si la tela de los campos,
desinfección previa. delantal, etc. se contaminó con
Es importante resaltar que los sangre, tienen que sumergirse
aldehídos pueden ser cancerí- en una solución de tres partes
genos; por consiguiente, deben de agua y una de hipocolorito
utilizarse con cuidados espe- de sodio, y dejarse allí durante
ciales, como los siguientes: el 30 minuto antes del lavado.* FIGURA 4.2
recipiente que contiene el de- 16. Los anteojos protectores pue-
Dispositivo protector para evitar acci-
sinfectante debe quedar siem- den desinfectarse en solución
dentes en el momento de reponer la
pre tapado; las manos no puede glutaraldehído al 2% aguja en su vaina.
den entrar en contacto con el durante 30 minutos. Si el
líquido y todo el instrumental material no puede esterilizar-
debe colocarse en el frasco se y necesitase desinfección, Observaciones importantes
con desinfectante mediante realizar los pasos de los ítems 1. En el caso de usar un agente
pinzas o guantes. 1 a 15 y los siguientes: esterilizante, el instrumental
12. La persona que lava el material 17. El material debe colocarse en continuará estéril después de
debe calzar guantes de goma un recipiente con la solución la inmersión en el agente quí-
gruesos, de uso doméstico, desinfectante sin uso, con mico sólo si el paso 18 se rea-
adecuados para ese trabajo. Por ayuda de una pinza, y dejarlo lizó con agua estéril; si el lava-
ser más gruesos que los guan- en esa solución por el tiempo do se hizo con agua corriente,
tes quirúrgicos, protegen mejor indicado para cada desinfec- es obvio que sólo estará desin-
las manos del operador, que tante específico, en recipien- fectado. Asimismo, los pasos
corre riesgo de contaminación te tapado y al abrigo del calor sucesivos hasta el acondiciona-
accidental por la manipulación y de la luz (en promedio: 30 miento en recipiente estéril
de instrumental de corte. Los minutos). deberán hacerse con los cuida-
guantes quirúrgicos son inade- 18. Después del período de desin- dos de asepsia para impedir la
cuados para esos fines. fección, el material debe reti- contaminación del material.
13. El instrumental debe lavarse rarse de la solución con una 2. Todo material descartable
con cepillo, agua y detergen- pinza estéril y lavarse con debe desinfectarse antes de
te líquido, con el objeto de agua para la eliminación de eliminarse; esos materiales no
eliminar la materia orgánica. residuos de desinfectantes pueden reutilizarse en ningu-
Está indicado el uso de deter- irritantes, como los aldehídos. na circunstancia, pues no
gentes líquidos, que evitan el 19. El material desinfectado debe resisten los procesos de este-
problema del depósito de secarse con tela estéril y rilización.
microorganismos en un pan acondicionarse en recipiente 3. Las piezas de mano de alta y
de jabón, que por manoseo estéril para su uso ulterior. baja velocidad, los contraán-
* Es recomendable el uso de campos y delantales descartables.

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Rutina de procedimientos para la atención odontológica (Continuación)
gulos y la jeringa triple deben c) Envolver la pieza con una desventajas en relación con
recibir la siguiente técnica de gasa esterilizada saturada los agentes físicos, ya que
desinfección**: con alcohol, bien apretada, y además de no destruir todos
a) Limpiar la pieza de mano colocar un dedil de goma los microorganismos, es
con gasa esterilizada, satu- limpio sobre la gasa. Para mucho más trabajoso, tarda
rada con alcohol etílico de que la desinfección sea más y es más costoso; por
77° GL inmediatamente des- correcta, es necesario que consiguiente, sólo está indi-
pués del uso. haya un contacto acentuado. cado en los casos en los que
b) Frotar vigorosamente la d) Mantener el dedil por lo la esterilización sea absolu-
pieza de mano con otra menos 30 minutos. Nótese tamente imposible.
gasa estéril, también satu- que la práctica del uso de
rada con alcohol. agentes químicos ofrece
Esquema de los procedimientos recomendados*
Material contaminado
Solución desinfectante (30 minutos)
Lavado y secado
Desinfección química Esterilización química Esterilización física
Solución desinfectante Solución de glutaraldehído al Acondicionamiento

(30 minutos) 2% (10 horas) para esterilización
en autoclave o estufa
Enjuague Enjuague con agua estéril
Secado Secado con tela estéril
Acondicionamiento Acondicionamiento en envoltura

estéril
* Los procedimientos y los productos citados en este cuadro deben entenderse como sugerencias y pueden sufrir modificaciones.
** Exudados, sangre y saliva pueden penetrar en el interior de la turbina y de los componentes de la pieza de mano; por esa razón, debe-
mos dar preferencia a las piezas de mano que pueden y deben esterilizarse por calor bajo presión, a temperatura superior a los 134° C.
Para esterilizar por autoclave una pieza de mano de alta velocidad, es necesario respetar con rigurosidad las instrucciones del fabricante.
el aumento de temperatura puede permitir la reduc- Lamentablemente, algunos materiales no pue-

ción del tiempo necesario (por ejemplo, 180 0C duran- den esterilizarse por acción del calor, y por ello, tie-
te 30 minutos), a temperaturas más altas se produce la nen que ser desinfectados. Los conos de gutapercha,
alteración en el color del mango de la mayoría de los por ejemplo, pueden desinfectarse en pocos minu-
instrumentos endodónticos. tos en solución de hipoclorito de sodio al 5,25%.
Tanto con una técnica como con otra, las carac- La desinfección tiene por objetivo destruir los
terísticas del material (metal o tela), la cantidad y el microorganismos patógenos de los objetos. Elimina
envoltorio utilizado para llevarlo a la esterilización sólo los microorganismos en la forma vegetativa, sin
pueden requerir modificaciones de la relación tiem- alcanzar a los esporulados ni a los hongos. Aunque
po/temperatura. en algunas situaciones la desinfección sea una alter-
Por sus dimensiones, los instrumentos de endo- nativa necesaria, es preciso no olvidar un axioma
doncia deben acondicionarse de manera adecuada fundamental en el control de infecciones: no debe
en cajas especiales que facilitarán la organización y desinfectarse lo que es posible esterilizar.
el mantenimiento de la esterilización alcanzada En endodoncia, la desinfección debe quedar res-
(véase Capítulo 8). tringida a materiales que no pueden ser sometidos a la
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PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS 83
acción del calor o a los materiales semicríticos, es decir, ANESTESIA

los que sólo entran en contacto con la piel intacta o no
entran en contacto directo con el paciente, como el La anestesia del diente que ha de ser sometido a
arco de Young y la pinza portaclamps. tratamiento endodóntico merece el máximo cuida-
La desinfección se realiza mediante el empleo de do. Los libros y las publicaciones especializadas
agentes químicos. Dentro de los principales, están las representan un auxilio valioso en esta etapa.
soluciones de glutaraldehído al 2%, de hipoclorito de En el tratamiento de los pacientes con pulpa viva,
sodio (en diversos porcentuales), el alcohol al 70% o el una anestesia cuidadosa y correcta es fundamental
ácido peracético al 0,2%. Este último, de aparición para dar comodidad al paciente y tranquilidad al
reciente en el mercado nacional, tiene acción rápida profesional. En la gran mayoría de los casos, se obtie-
contra todos los microorganismos, incluso sobre espo- ne el silencio operatorio deseado mediante aneste-
ras bacterianas en concentraciones bajas, es biodegra- sias regionales por bloqueo o infiltrativas.
dable, atóxico y eficaz en presencia de materia orgánica. Antes de la anestesia, es conveniente hacer la
Dentro de los desinfectantes más utilizados, cuan- antisepsia de la zona por anestesiar y aplicar un anes-
do es posible hacer inmersión, los autores prefieren tésico de superficie. Después, es recomendable
usar las soluciones de glutaraldehído al 2% o alcohol aguardar el tiempo suficiente para obtener la anes-
al 70%. El glutaraldehído viene en solución prepara- tesia profunda del diente en tratamiento. No siempre
da o para ser activado en el momento del uso, y lo que dice el paciente sobre los primeros síntomas
entonces tendrá una validez de entre 14 y 28 días. de la anestesia en la región asegura la desensibiliza-
Posee excelentes propiedades bactericidas, incluso ción necesaria para iniciar la cirugía endodóntica. Es
en presencia de proteínas, y no tiene acción des- conveniente proceder con cautela.
tructiva sobre la goma o el plástico. Por ser volátil y En algunos casos, no se obtiene la anestesia desea-
tóxico, su manipulación se realizará en lugares ven- da con técnicas corrientes y es preciso recurrir a téc-
tilados. El objeto por desinfectar debe quedar total- nicas complementarias (peridentaria, intrapulpar,
mente sumergido en la solución, en un recipiente etc.).
cerrado, y permanecer ahí como mínimo 30 minu- A veces, al manipular conductos con pulpa en
tos. Después de ese tiempo, se lo enjuaga con agua descomposición, la persistencia de fibras nerviosas
corriente hasta quitar toda la viscosidad. del tipo C, resistentes a la hipoxia, es la causa del
La desinfección con alcohol al 70% es más rápida dolor experimentado, por lo cual siempre es reco-
(entre 10 y 15 minutos) y el objeto debe quedar mendable el uso de anestésico (véase Pruebas clíni-
inmerso en la solución en un recipiente con tapa. Al cas en el Capítulo 2). Además, en el tratamiento de
ser retirado, no necesita enjuague. Por ser muy volá- los dientes con pulpa mortificada, la anestesia redu-
til, la solución se cambiará cada 24 horas. cirá la sensibilidad y las molestias provocadas por el
clamp durante el aislamiento
Antes de iniciar la anestesia, es indispensable veri-
ficar si el paciente tolera la administración del anesté-
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
sico. Existen ciertas contraindicaciones para el uso de
Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe- anestésicos, y la historia médica advertirá sobre ello.
rá recibir información –en forma clara y simple–
sobre los procedimientos que se realizarán, así como
acerca de la importancia de la conservación del
PREPARACIÓN DE LA CORONA
diente en la arcada dentaria. Es conveniente interio-
rizarlo del tiempo necesario para la concreción del En la secuencia operatoria, debe realizarse la pre-
tratamiento. El uso de dibujos puede ayudar en paración de la corona (o de su remanente) median-
grado significativo para facilitar la comprensión. te profilaxis con remoción de cálculos y placa, elimi-
Estas aclaraciones tranquilizan al paciente y lo trans- nación de todo el tejido cariado (Figura 4.3) o del
forman de temeroso en colaborador. tejido gingival presente en el interior de la corona,
En ese momento, también es fundamental aler- restauración provisoria de las cavidades que no inter-
tarlo sobre la posibilidad de que el tratamiento por fieren con la apertura coronaria y el alisado de
realizar no sea exitoso. Si esa información se registra superficies irregulares, capaces de interferir con los
como se debe, podrá servir para aminorar o dirimir bordes de referencia que se usarán en el futuro,
futuros cuestionamientos. durante la preparación del conducto.
En casos excepcionales, es necesario dar prioridad De la misma forma, deben merecer especial aten-
a la atención, como cuando los pacientes llegan al ción las restauraciones ya existentes, que, si no pro-
consultorio con dolor. Sin dolor, el individuo estará porcionan un sellado adecuado, permitirán la infil-
en mejores condiciones para aceptar la preparación. tración bacteriana durante la ejecución del trata-
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A B
FIGURA 4.3
La preparación de la corona con eliminación de todo el tejido cariado es un fundamento básico para iniciar en forma adecuada
el tratamiento endodóntico. Toda la dentina cariada presente en la corona del molar inferior (A) se eliminó (B).
miento endodóntico, lo cual compromete la desin- Materials, Instruments, and Equipment. Council on Dental
fección del conducto radicular. Por ello, las restau- Therapeutics. J Am Dent Assoc. 1988 Oct;l 17(5):653-4.
Cohen HP, Cha BY, Spângberg LS. Endodontic anesthesia in man-
raciones defectuosas deben sustituirse por otras con dibular molars: a clinical study. J Endod. 1993 Jul;19(7):370-3.
material de uso temporario o definitivo (véase el Cohn SA. The advantages of the greater palatine foramen block
Capítulo 12). Estos cuidados depararán: technique. J Endod. 1986 Jun;12(6):268-9.
Cottone J, Terezhalmy G, Molinari J. Practical Infection Control
1. Las condiciones para que la endodoncia se reali- in Dentistry. Philadelphia: Lea & Febiger; 1991.
Facts about AIDS for the dental team. J Am Dent Assoc. 1991
ce en un diente con la corona limpia. Jul;Suppl:l-14.
2. Una estructura dentaria sólida para la colocación Harrison B, Nicosia J. Five states move quickly on handpiece ste-
de la goma dique y adecuada para restaurarse de rilization. J Am Dent Assoc. 1992 Nov;123(l 1):119-20.
manera provisoria, al final de las sesiones necesa- Higgins JR, Newton CW, Palenik CJ. The use of paraformal-
rias para el tratamiento. dehyde powder for the sterile storage of gutta-percha cones.
J Endod. 1986 Jun;12(6):242-8.
3. La posibilidad de prevenir fracturas coronarias Ingle JI, Walton RE, Goerig ACNeaverth EJ, Lambert GL, Lambert
con la consiguiente contaminación bacteriana C et al. Preparation for endodontic therapy. In: Ingle JI,
por infiltración de saliva. Backland LK. Endodontics. Philadelphia: Williams & Wilkins;
4. Punto(s) o borde(s) de referencia nítido(s) y 1994. p. 53-91.
estable(s) (véase página 158). Ito IY, Gugelmin MC-MS, Lima SNM. Assepsia e anti-sepsia em
endodontia: biossegurança: controle de infecção. In:
5. Un postoperatorio confortable por la ausencia de Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de canais
aristas cortantes, que podrían provocar daño en radiculares. 3. ed. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 253-97.
los tejidos blandos. Loetscher CA, Melton DC, Walton RE. Injection regimen for anes-
thesia of the maxillary first molar. J Am Dent Assoc. 1988
Una vez concluidos estos procedimientos preope- Aug;117(2):337-40.
Malamed SF. The periodontal ligament (PDL) injection: an alter-
ratorios, el diente estará listo para ser aislado y para native to inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med
comenzar el acceso al conducto. Oral Pathol. 1982 Feb;53(2):l 17-21.
Oppermann CM, Pires LC. Manual de biossegurança para serviços
de saúde. Porto Alegre: PMPA/SMS/CGVS; 2003. p. 80.
REFERENCIA Porter RS. Prion disease. Possible implications for oral health
1. Fantinato V, Almeida NQ, Jorge AOC, Unterkeicher CS. care. J. Am. Dent. Assoc. 2003 Nov;134:1486-91.
Manual de Esterilização e Desinfecção em Odontologia. São Senia ES, Marraro RV, Mitchell JL, Lewis AG, Thomas L. Rapid
Paulo: Santos; 1994. sterilization of gutta-percha cones with 5.25% sodium hypoch-
lorite. J Endod. 1975 Apr;l(4):I36-40.
Sterilization required for infection control. Council on Dental
LECTURAS RECOMENDADAS Materials, Instruments and Equipment. J Am Dent Assoc.
1991 Dec;122(12):80.
Averbach RE, Kleier DJ. Instrumental e Esterilização. In: Cohen S,
Walton RE. The periodontal ligament injection as a primary tech-
Burns R. Caminhos da polpa. 6. ed. Rio de Janeiro:
nique. J Endod. 1990 Feb;16(2):62-6.
Guanabara Koogan; 1997. p. 114-31.
White JJ, Reader A, Beck M, Meyers WJ. The periodontal ligament
Azarpazhooh A, Fillery ED. Prion Disease: the Implications for
injection: a comparison of the efficacy in human maxillary
dentstry. J. Endod. 2008 Oct;34(10):I158-66.
and mandibular teeth. J Endod. 1988 Oct;14(10):508-14.
Biological indicators for verifying sterilization. Council on Dental
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5
Aislamiento del campo operatorio
El acto quirúrgico necesita de un campo adecuado
INTRODUCCIÓN sugieren que el paciente se ubique en una posición

confortable, que le posibilite al profesional buenas
La endodoncia, como todo procedimiento qui- condiciones de iluminación y visibilidad.
rúrgico, está basada en el acatamiento de ciertos En función de la localización del diente por tra-
principios fundamentales, entre los cuales se incluye tar y de la preferencia del operador, se deberá ajus-
la asepsia del campo operatorio. Así, sería incom- tar la altura y la inclinación del sillón dental a fin de
prensible iniciar el tratamiento endodóntico en un lograr el bienestar del paciente y la postura correcta
campo bañado por un líquido contaminado, como del profesional.
es la saliva, que inutilizaría todos los procedimientos La elección de la posición por adoptar, entre las
que dieron por resultado la esterilización, o la desin- distintas alternativas posibles, dependerá de la prefe-
fección del instrumental y del material por emplear. rencia y adaptación de cada operador por determina-
El aislamiento absoluto a través del dique de da posición, la cual deberá armonizar una postura
goma impide que la saliva alcance la cavidad pulpar corporal adecuada, con buena visibilidad y acceso al
(campo de trabajo del endodoncista), lo que permi- campo operatorio, no sólo en los procedimientos de
te el mantenimiento de las condiciones de asepsia y esa etapa, sino en todos los pasos del tratamiento.
facilita los procedimientos de antisepsia.
Del mismo modo, el aislamiento absoluto mejora
la visibilidad y se constituye en una protección inigua- MOMENTO PARA REALIZAR EL AISLAMIENTO
lable para evitar la deglución o la aspiración de ins-
trumentos o de productos químicos utilizados El aislamiento absoluto se puede realizar antes o
durante el tratamiento endodóntico. Su técnica de después de la apertura coronaria.
utilización es de fácil dominio y acumula innumera- Hacerlo antes, en especial en los dientes en los que
bles ventajas, sin presentar desventajas. la cavidad pulpar no estaba expuesta al medio bucal,
evita la contaminación por llegada de saliva al con-
“La falta de utilización del dique de goma puede transfor-
ducto. Aunque esa posibilidad indique la aplicación
mar, en cualquier momento, un procedimiento odontológico del aislamiento antes de la apertura coronaria, es
de rutina en una emergencia médica de final imprevisible”.
importante reconocer que al aislar el diente de la
LASALA, 1983
arcada dental, el dique de goma a veces enmascara su
inclinación real (Figura 5.1) y contribuye para que se
produzcan errores indeseables y de difícil corrección.
Por esa razón, en los casos en que los exámenes
POSICIÓN DEL PACIENTE Y EL OPERADOR clínico y radiográfico ponen en evidencia algunas
dificultades para la realización de la apertura, los
El tiempo prolongado de atención y las dificultades autores prefieren realizar el aislamiento después del
durante la realización del tratamiento endodóntico acceso a la cámara pulpar.
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Otra preocupación antes de proceder al aisla-

Lubricación del diente
miento absoluto del campo operatorio es verificar el
efecto de la anestesia. Es muy desagradable retirar el El diente que va a aislarse debe lubricarse con
dique de goma para complementarla, lo que justifi- una pequeña cantidad de vaselina, lo que permiti-
ca, como ya se dijo, el cuidado de comprobar la efi- rá un deslizamiento fácil y suave de la goma dique
cacia de la anestesia antes de colocarlo. por el clamp y los espacios interdentales durante
las maniobras para su colocación. Como opción,
puede lubricarse la goma dique junto a la perfora-
OPERACIONES PREVIAS ción.
Para facilitar la colocación del dique de goma, es

Selección del clamp
importante que se tomen algunas providencias preli-
minares, denominadas en forma genérica operacio- Los clamps son dispositivos que tienen por finali-
nes previas, que se describen a continuación: dad mantener la goma dique en posición durante el
aislamiento. En el comercio, se hallan en gran núme-
Verificación de las áreas de contacto ro y con las formas más variadas.
Entre los innumerables clamps existentes en el
Toda el área de contacto entre el diente por ais- mercado odontológico, elegimos usar básicamente
lar y sus vecinos debe examinarse con cuidado con los de S.S.White, numerados de 200 a 212, que tie-
hilo de seda dental, pasándolo por las caras proxi- nen la siguiente indicación:
males, llevándolo en sentido vestibulolingual y gingi-
vooclusal o gingivoincisal. a) 200 a 205 – para molares
Si el hilo se desfleca, es señal de que hay aristas b) 206 a 209 – para premolares
cortantes de restauraciones o de cavidades de caries, c) 210 a 212 – para dientes anteriores
que por cierto determinarán la ruptura de la goma
dique cuando se coloque. La regularización de esos Muy útiles también para el aislamiento de los
puntos se hace con la ayuda de discos de papel de molares son los clamps N.° 26 y W8A. Este y algunos
grano fino o de tiras para pulir. clamps de la serie S.S. White están representados en
la Figura 5.2.
Creación de espacios El clamp se selecciona de acuerdo con las dimen-
siones del cuello del diente. Para probar su adapta-
Cuando el espacio entre el diente que va a aislar- ción y su fijación, se lo debe colocar en posición; ha
se y sus vecinos fuese en extremo reducido, se hace de quedar firme sin ejercer presión exagerada. Si no
necesario aumentarlo. El espacio es esencial para quedase ubicado en forma adecuada, será necesario
que la goma dique pueda penetrar entre los dientes escoger otro. Algunas veces, el clamp adecuado al
y llegar hasta el cuello del elemento que se aísla. Las diente en tratamiento no está indicado, en teoría,
bandas de acero para pulir son eficientes para obte- para este, como en el caso de aislar un diente ante-
ner la separación deseada. rior con un clamp 206. El número del clamp sirve
A B
FIGURA 5.1
Obsérvese en el primer premolar inferior en tratamiento y con el dique de goma colocado (A), la diferencia en relación con la
inclinación real (B).
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AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO 87
210 211 202
201 208 26
FIGURA 5.2
Clamps para aislamiento. Para incisivos superiores, 210; para incisivos inferiores, 211; para molares, 201, 202 y 26; para premo-
lares, 208.
para identificarlo y no para dar exclusividad a un b) El diente en tratamiento y su posición en la cavi-

diente determinado. dad bucal.
Para llevar a cabo el aislamiento, además del con- c) La preferencia del profesional.
junto de clamps es necesario un trozo de látex de
dimensiones cercanas a 12,7 x 12,7 cm para los dien- En endodoncia, sólo debe aislarse el elemento
tes anteriores y de 15,2 x 15,2 cm para los dientes dental por tratar. Esta conducta facilita la coloca-
posteriores, el perforador para goma dique, la pinza ción, lo que la torna más rápida, además de dismi-
portaclamps y el arco para mantener la goma exten- nuir el riesgo de contaminación. Cuando sean trata-
dida. Los materiales e instrumentos de buena proce- dos dos dientes en forma simultánea, deben aislarse
dencia contribuyen para disminuir las dificultades y ambos.
mejorar la calidad del aislamiento. Por ejemplo, la En algunos casos clínicos (p. ej., dientes con trau-
goma dique de látex de color oscuro (azul) ofrece matismo o con coronas de porcelana), no es aconse-
mayor contraste con la estructura dental; por lo jable la colocación del clamp de manera directa
general, se usa goma dique de espesor medio (0,008 sobre el diente en tratamiento; en esas situaciones,
pulgadas), pero en situaciones en los que los espa- los clamps colocados en dientes vecinos mantendrán
cios interdentales son muy reducidos es recomenda- la goma en posición.
ble la de espesor más delgado (0,006 pulgadas). Con el paciente y el operador posicionados, con
Asimismo, el arco de material plástico radiolúcido todo el material necesario organizado sobre la mesa
evita interferencias en la radiografía. de trabajo y realizadas en forma adecuada las opera-
ciones previas, el aislamiento absoluto se inicia de
acuerdo con la técnica sugerida (acompañe esta lec-
tura observando la descripción de la técnica en la
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL DIQUE DE GOMA
Figura 5.3).
Se emplean muchas técnicas para la colocación
del dique de goma, y su selección depende de varios a) La goma dique debe fijarse al arco de manera tal
factores. Entre ellos, podemos destacar: que quede prendida por tracción elástica y sin arru-
gas. Las proyecciones del arco no deben perforar la
a) El tipo de trabajo que se realiza (endodoncia, goma. La goma dique debe quedar distribuida de
operatoria dental, etc.). manera simétrica en el arco (Figura 5.3 A).
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A B C D
E F G H
I J K
FIGURA 5.3
Técnica para la colocación del dique de goma conforme a lo descrito en el texto. A, B, C, D y E – Preparación del conjunto
arco/goma dique/clamp. F y G – Conjunto llevado y colocado en boca. H, I y J – Área aislada, mayor aumento. K – Aislamiento
concluido.
b) El conjunto arco/goma debe llevarse a la boca y e) El conjunto arco/goma se retira de la boca, y con
centrarse. un perforador se perfora la goma en el punto
c) Con una de las manos, el conjunto arco/goma antes marcado (Figura 5.3 C). Para obtener un
debe mantenerse en posición centrada y, con el
dedo índice de la otra mano, la goma se distien-
de hasta alcanzar el borde incisal o la cara oclusal
a
del diente que se aislará.
d) Se marca con una esferográfica el punto de con-
tacto de la goma con el centro del borde incisal o
de la cara oclusal (Figura 5.3 B).

Platina de la pinza perforadora, con los orificios correspon- Ubicación del clamp para dientes anteriores, en relación con
dientes a los distintos grupos de dientes. el arco dental.
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a b
A B
FIGURA 5.6
Ubicación del clamp en relación con el arco, para dientes posteriores inferiores del lado derecho (A) y superiores del lado
izquierdo (B).
agujero con las dimensiones adecuadas, el orifi- Para los dientes anteriores, superiores e inferio-
cio de la platina del perforador deberá estar de res, trabajando a la derecha y por detrás del
acuerdo con el volumen de la corona del diente paciente, la pinza se empuña del mismo modo
que va a aislarse (Figura 5.4). Para los dientes posteriores superiores, ubicada a
f) El clamp, tomado por sus aletas, se fija en la perla derecha y al frente del paciente, la toma de la
foración realizada en la goma dique (Figura 5.3 D pinza es digital (Figura 5.7 C), o asimismo, si el
y E), observando para cada grupo dental las operador se sitúa a la derecha y por detrás del
siguientes orientaciones: paciente, la pinza debe ser empuñada en forma
palmar (Figura 5.7 B).
• Dientes anteriores (clamps N.º 210 y 211): la línea i) La colocación del clamp y su adaptación al cuello
hipotética (ab), que pasa por el mordiente del dental deben hacerse con el máximo cuidado. Es
clamp, debe quedar perpendicular al plano de
la mandíbula (Figura 5.5). En el clamp N.º 210,
para superiores, el mordiente mayor, que se
adaptará a la superficie vestibular del diente,
deberá quedar vuelto hacia arriba.
• Dientes posteriores: la Figura 5.6 muestra que la
línea hipotética (ab) que pasa por los mordien- A
tes del clamp queda paralela al plano de la
mandíbula. Para los dientes inferiores, el arco
del clamp debe quedar vuelto hacia arriba
(Figura 5.6 A); para los superiores, debe que-
dar vuelto hacia abajo (Figura 5.6 B).
g) Con la ayuda de una pinza portaclamp, se prende

el clamp por sus perforaciones, se lo abre, y se
lleva a la boca el conjunto arco/goma/clamp
(Figura 5.3 F, G y H).
h) La posición del operador y la forma de empuñar B C
la pinza portaclamp dependen de la región en
que se encuentra el diente por aislar. Así, para los FIGURA 5.7
dientes inferiores posteriores, trabajando a la Formas de empuñar la pinza portaclamps: digitopalmar para
derecha y frente al paciente, es posible empuñar arcada inferior (A), forma palmar y forma digital para la arca-
la pinza en forma digitopalmar (Figura 5.7 A). da superior (B y C).
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A B
FIGURA 5.8
Ubicación incorrecta del clamp (A); ubicación correcta del FIGURA 5.10
clamp (B). Aislamiento absoluto del incisivo lateral superior.
sión exagerada, además de producir fuerzas para

expeler el clamp, podría dificultar los procedi-
mientos operatorios.
n) El aislamiento será complementado con la coloca-
ción de una servilleta de papel absorbente (para
proteger la piel del paciente en contacto con la
goma), con el uso de un eyector de saliva (Figura
5.9) y con la antisepsia del campo operatorio.
o) Después de la colocación del dique de goma, el
campo operatorio (goma dique, clamp y diente)
debe desinfectarse con una torunda de algodón
embebida en Merthiolate incoloro o clorhexidi-
na al 2%.
FIGURA 5.9 En la técnica descripta, el clamp se fijó a la goma

El dique de goma colocado en forma correcta. dique y al conjunto llevado al diente (Figura 5.3).
Pueden preferirse variantes de esa técnica:
preciso observar si el clamp se adapta en forma • Adaptación de la goma dique al cuello del diente
correcta al diente y si la encía no se traumatiza y colocación del clamp.
(Figura 5.8).
j) Con la ayuda de la paleta de un instrumento
(p. ej., N.º 6335 de S.S. White), se retira la goma
de las aletas del clamp, lo que permite su adapta-
ción correcta al cuello dental (Figura 5.3 I).
k) Para garantizar la adaptación de la goma dique al
cuello del diente, el uso de hilo dental por las
caras proximales lleva la goma a la posición desea-
da (Figura 5.3 J).
l) El aislamiento conferido por la goma dique
puede reforzarse con la aplicación de una capa
de cemento de policarboxilato (tipo Durelon), de
Oraseal (Ultradent), Bioplic (Biodinâmica Quim.
Farm.), Topdam (FGM) (Figura 5.11) o de un
adhesivo tipo Scotch-Bond rodeando el cuello
del diente. FIGURA 5.11
m) Concluido el aislamiento (Figura 5.3 K), la goma En el aislamiento de un molar superior muy destruido, la apli-
debe estar estirada en forma adecuada; una pre- cación de Topdam garantiza un mejor sellado.
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• Colocación del clamp en el diente y estiramiento

de la goma, de forma de ampliar la perforación y
superar el clamp hasta que la goma llegue al cue-
llo dentario y se adapte a este.
Más allá de la técnica utilizada, el aislamiento

correcto y absoluto proporcionará condiciones para
una endodoncia dentro de patrones quirúrgicos
(Figuras 5.10 y 5.11).
RETIRO DEL DIQUE DE GOMA

Concluida la atención, se retira el clamp y el con-
junto arco/goma. Luego, se remueve la servilleta de FIGURA 5.13
papel absorbente, el eyector de saliva y se seca la cara Ante la imposibilidad o la inconveniencia de colocar un
del paciente. clamp, la goma dique se pega al diente o a la mucosa con
Scotch-Bond. Los clamps colocados en los molares ayudan a
la retención de la goma dique.
AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

cación de clamp, exigen la utilización de recursos
Los dientes con ausencia de corona o con gran especiales, como el aumento quirúrgico de la corona
destrucción coronaria, que tornan inviable la colo- clínica (Figura 5.12) o la colocación de un anillo de
cobre o una banda ortodóntica (Figura 3.1). Por tra-
tarse de técnicas que escapan a la rutina y que por
consiguiente no están encuadradas en los objetivos
de este texto, no realizamos la descripción.
Otro procedimiento que proporciona resultados
excelentes en esas situaciones anómalas es el pegado
de la goma al diente (o remanente dental) o a la
mucosa, con adhesivos instantáneos a base de ciano-
acrilato, tipo Scotch-Bond o similar (Figura 5-13), o
una resina fotopolimerizable, por ejemplo, Topdam.
El adhesivo, de aplicación relativamente fácil y rápi-
da, fija la goma dique en la posición deseada, permi-
A te trabajar en ausencia de saliva, no provoca ningún
daño a los tejidos duros o blandos y puede retirarse
con facilidad al finalizar.
AISLAMIENTO RELATIVO
El aislamiento relativo, realizado con rollos de
algodón o compresas de gasa, está indicado sólo
durante la realización de los tests térmico y eléctrico.
Antes de iniciarse el tratamiento endodóntico, el
campo debe aislarse en forma absoluta.
Su utilización requiere una cantidad adecuada de
rollos de algodón, ubicados en forma correcta.
B Además de los colocados junto a los dientes en trata-
FIGURA 5.12
miento, deben usarse otros en las regiones en las que
se abren los conductos excretores de las glándulas
El segundo premolar superior no ofrece las condiciones ideales
salivales. Es imprescindible la colocación del aspira-
para la colocación del clamp en el aislamiento absoluto (A). El
aumento quirúrgico de la corona clínica viabiliza su colocación
dor de saliva. El uso de dispositivos mantenedores de
(B). (Fuente: imagen cedida gentilmente por el Dr. José rollos (Ivory o Eggler) facilita este tipo de aislamien-
Claudio de Melo Filho). to en la arcada inferior.
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LECTURAS RECOMENDADAS Glickman GN. Preparo para o tratamento. In: Cohen S, Burns R.
Caminhos da Polpa. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA. The efficacy of the rub- gan; 1997. p. 80-113.
ber dam as a barrier to the spread of microorganisms during Roahen JO, Lento CA. Using cyanoacrylate to facilitate rubber
dental treatment. J Am Dent Assoc. 1989 Jul;l 19(l):141-4. dam isolation of teeth. J Endod. 1992 Oct;18(10):517-9.
Fors UG, Berg JO, Sandberg H. Microbiological investigation of Wakabayashi H, Ochi K, Tachibana H, Matsumoto K. A clinical
saliva leakage between the rubber dam and tooth during technique for the retention of a rubber dam clamp. J Endod.
endodontic treatment. J Endod. 1986 Sep;12(9):396-9. 1986 Sep;12(9):422-4.
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6
Configuración interna del diente
El conocimiento de la anatomía facilita el acto quirúrgico
INTRODUCCIÓN • Piso o pared cervical: es la cara opuesta al techo.

Tiene forma convexa y aquí se localizan las entra-
La iniciación al estudio de la endodoncia presu- das de los conductos. Identificado con facilidad en
pone el conocimiento de la anatomía interna del los dientes birradiculares o trirradiculares (Figura
diente. Una visión detallada de la cavidad pulpar es 6.2 B), no existe en los unirradiculares, en los cua-
condición imprescindible para el estudio y el apren- les hay continuidad natural entre la cámara pulpar
dizaje práctico de esta rama de la odontología e y el conducto radicular (Figura 6.1).
importante para la apertura coronaria, la localiza- • Paredes laterales circundantes: reciben el nombre
ción de los conductos radiculares y su preparación. correspondiente a las caras hacia las cuales se
La descripción siguiente es sumaria, y es útil para encuentran orientadas (vestibular, lingual o pala-
recordar conocimientos anteriores sobre la configu- tina, mesial o distal) (Figura 6.2 B).
ración interna de los dientes, que permitirá iniciar
con mayor seguridad el tratamiento endodóntico.
CAVIDAD PULPAR
La cavidad pulpar es el espacio existente en el
interior del diente, revestido en casi toda su exten-
sión por la dentina, excepto junto al foramen apical Cámara
pulpar
(Figuras 6.1 y 6.2). Se divide en dos partes: cámara
pulpar y conducto radicular.
La cámara pulpar corresponde a la porción coro-
naria de la cavidad pulpar (Figuras 6.1 y 6.2). Está Cavidad
situada en el centro de la corona, siempre es única, pulpar Conducto
radicular
acompaña su forma externa, por lo general es volu-
minosa y aloja la pulpa coronaria. Está constituida
por:
• Techo: es la pared oclusal o incisal de la cavidad

pulpar. Tiene forma cóncava, con la concavidad
hacia la cara oclusal o el borde incisal y con pro-
minencias dirigidas hacia las puntas cuspídeas
(divertículos), donde se alojan los cuernos pul- FIGURA 6.1
pares (Figura 6.2 B). Cavidad pulpar de un diente unirradicular.
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94 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS
Entrada
del conducto
Conducto
radicular
Piso
Cavidad
pulpar Paredes
laterales
Cámara
pulpar
Techo
Divertículo
A B
FIGURA 6.2
Cavidad pulpar de un diente multirradicular (A).Mayor aumento de la cámara pulpar (B).
• Conducto radicular: es la parte de la cavidad pulpar 4. Accesorio: ramificación del conducto secundario
correspondiente a la porción radicular de los que llega a la superficie externa del cemento api-
dientes (Figura 6.1). En los que presentan más de cal (Figura 6.5 A).
una raíz, se inicia en el piso y termina en el fora-
men apical (Figura 6.2 A y B). Tiene forma cóni-
ca, con la base orientada hacia el piso y el vértice
hacia la porción apical, similar a la forma externa
de la raíz. De manera didáctica, el conducto
puede dividirse en tercios: cervical, medio y api-
cal (Figura 6.3).
Con el avance de la edad o como consecuencia de

agresiones físicas, químicas o bacterianas, la cavidad
pulpar va reduciendo su tamaño como resultado del
depósito de dentina en sus paredes o de la formación
de nódulos y agujas cálcicas (Figura 6.4 A y B). C
Una serie de estudios que incluyen la histología,
transparencias, radiografías, impresiones, etc.,
demostraron que el conducto principal puede pre- M
sentar numerosas ramificaciones, que reciben su
nombre de acuerdo con su posición o características:
1. Colateral: corre casi paralelo al conducto princi- A

pal, con diámetro menor, y puede terminar en un
foramen único o por separado (Figura 6.5 A).
2. Lateral o adventicio: localizado en el tercio medio
o cervical de la raíz, sale del conducto principal y
alcanza el periodonto lateral (Figura 6.5 A).
3. Secundario: localizado en el tercio apical de la raíz, FIGURA 6.3
sale del conducto principal y alcanza el perio- División del conducto radicular en diferentes tercios: cervical
donto lateral (Figura 6.5 A). (C), medio (M) y apical (A).
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CONFIGURACIÓN INTERNA DEL DIENTE 95
c
b a
g
f
d
e
A B
A
i
C D
B
FIGURA 6.5
FIGURA 6.4 Denominación de las ramificaciones de la cavidad pulpar
Radiografías de un primer molar inferior, de un mismo paciente, de acuerdo con Pucci y Reig 1, (A, B y C) y con Kuttler2 (D):
en 1974 (A) y en 1982 (B), en las que se observan las modifi- a) conducto principal; b) colateral; c) lateral; d) secunda-
caciones dimensionales de la cámara pulpar (flechas). rio; e) accesorio; f) interconducto; g) recurrente; h) delta api-
cal i) cavo-interradicular.
5. Interconducto: unión de dos conductos entre sí

(Figura 6.5 A). mayor que el mesiodistal y una sola raíz, de forma
6. Recurrente: sale del conducto principal, recorre conicopiramidal, que en la mayoría de los casos es
parte de la dentina y vuelve al principal sin exte- rectilínea (Figura 6.9 A).
riorizarse (Figura 6.5 B). Su cámara pulpar se presenta alargada en sentido
7. Delta apical: numerosas terminaciones del con- mesiodistal y bastante estrecha en sentido vestibulo-
ducto principal, que originan la aparición de palatino (Figura 6.9 A y B), lo que reproduce de esa
varios forámenes (Figura 6.5 C). forma el aspecto externo de la corona dental.
8. Cavo-interradicular: sale del piso de la cámara pul- Presenta dos divertículos bien pronunciados, que
par y termina en la bifurcación o trifurcación corresponden a los ángulos mesial y distal de la coro-
radicular (Figura 6.5 D). na (Figura 6.9 A).
Su conducto radicular es único, amplio y recto;
La morfología compleja de los conductos radicu- por lo general no ofrece dificultades en la realiza-
lares lleva a algunos autores a emplear la expresión sis- ción del tratamiento endodóntico.
tema de conductos radiculares (Figura 6.8). Este sistema Los cortes transversales de la raíz dental mues-
se encuentra en comunicación con los tejidos perirra- tran el conducto radicular con una forma aproxima-
diculares a través de las ramificaciones mencionadas y damente triangular a nivel del cuello anatómico,
del foramen apical, localizado en el ápice radicular. transformándose en una sección circular a medida
que se aproxima al ápice radicular (Figura 6.9 C).
Con relativa frecuencia, puede detectarse en el
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR incisivo central superior la presencia de conductos
laterales (Figura 6.9 A). En varias ocasiones, en casos
El incisivo central superior presenta una corona de mortificación pulpar, esos conductos pueden ser
de forma trapezoidal con el eje cervicoincisal algo responsables de la aparición de lesiones perirradicu-
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Ápice radicular: consideraciones anatómicas de interés endodóntico
Para finalizar esta síntesis sobre 1. El conducto radicular está en forma lateral, y esa latera-
aspectos generales de la cavidad constituido por dos conos uni- lidad llega a alcanzar a veces
pulpar, es importante considerar dos por sus vértices: uno largo hasta 3 mm (Figura 6.7).
algunos tópicos relacionados con la o dentinario, y uno menor o 5. En la zona de unión entre el
anatomía del ápice radicular y, en cementario (Figura 6.6). conducto dentinario y el con-
especial, de la cavidad pulpar en ese 2. El ápice radicular comprende ducto cementario (límite CDC:
nivel. los 2 o 3 mm finales de la conducto-dentina-cemento),
La determinación del límite api- raíz dental y su punto extre- hay una constricción, véase
cal del tratamiento endodóntico y el mo es el vértice radicular Figura 6.6, que mide en pro-
mantenimiento de la integridad ana- (Figura 6.6). medio 224 micrómetros en
tomofisiológica de los tejidos apica- 3. El foramen es la circunferen- los jóvenes y 210 micróme-
les podrán establecerse con plenitud cia o el borde redondeado tros en los ancianos.
a partir del conocimiento adecuado que separa la terminación del 6. El foramen presenta un diá-
de las características morfológicas de conducto de la superficie metro superior al doble del
esas estructuras. externa de la raíz (Figuras 6.6 diámetro del CDC en los jóve-
Fue con los estudios realizados y 6.7). nes y superior al triple en la
por Kuttler, en 19582, que llegaron a 4. En el 68% de los dientes edad avanzada.
conocerse más íntimamente las jóvenes y en el 80% de los 7. El diámetro del foramen api-
peculiaridades anatómicas del ápice ancianos, el conducto cemen- cal aumenta con la edad, y
radicular. Sobre la base de sus expe- tario no sigue la dirección por consiguiente, es menor
riencias, ese autor estableció algu- del dentinario ni acaba en el en los jóvenes que en los
nas conclusiones y conceptos impor- vértice apical. Por esa razón, adultos.
tantes: el foramen queda localizado
Conducto
dentinario
CDC
Foramen Conducto
cementario
Vértice
radicular

Anatomía del ápice radicular. Conducto dentinario (A), con- Aspecto del tercio apical de un premolar superior visto al
ducto cementario (B). microscopio electrónico. Foramen situado en posición late-
ral (flecha).
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lares, razón por la cual son ramificaciones con

importancia clínica.
INCISIVO LATERAL SUPERIOR

El incisivo lateral superior reproduce, en menor
escala, al incisivo central superior. Su corona es tra-
pezoidal, con tendencia a triangular; su raíz es única,
relativamente delgada, y presenta un aplanamiento
leve en sentido mesiodistal (Figura 6.10 A). Una
característica anatómica peculiar de este diente es la
curvatura, a veces acentuada, que el tercio apical de
su raíz presenta en sentido distopalatino (Figura
6.10 A).
Por reproducir en menor escala al incisivo cen-
tral superior, la cámara pulpar del incisivo lateral
superior es una imagen reducida de la observada en
aquel diente (Figura 6.10 A y B).
Debido al aplanamiento mesiodistal que caracte-
riza a la raíz del incisivo lateral superior, el conducto
radicular único presenta en los cortes transversales
FIGURA 6.8
una sección ovoide en los niveles cervical y medio,
Fotografía del sistema de conductos radiculares (Fuente:
mientras que en el nivel apical exhibe forma circular
Perrini y Castagnola3).
(Figura 6.10 C).
2
2
1 1
A B C
A B C
Longitud promedio 22,6 mm*
Cantidad de raíces 1
Longitud promedio 22,1 mm
Cantidad de conductos 1
FIGURA 6.9 1 97%
Cantidad de conductos
Incisivo central superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista ves- 2 3%
tibulopalatina; (C) cortes transversales en el nivel de los ter-
cios coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3). FIGURA 6.10
Incisivo lateral superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vesti-
*Los valores presentados en las tablas que acompañan a las figu- bulopalatina; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios
ras de este capítulo se extrajeron de de Deus4. coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3).
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FIGURA 6.11 A B C
Radiografía de un incisivo lateral superior con dos conductos.
El conducto radicular de este diente presenta en Cantidad de raíces 1
muchas ocasiones una curvatura distopalatina acen-
1 73,4%
tuada en el tercio apical, acompañando la forma de Cantidad de conductos
la raíz (Figura 6.10 A). Siempre que se constate este 2 26,6%
hecho, es de extrema importancia que durante la

utilización de los instrumentos endodónticos se FIGURA 6.12
adopten todas las precauciones para evitar acciden- Incisivo central inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vesti-
tes, como escalones o perforaciones. bulolingual; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios
coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3).
En raras ocasiones, el incisivo lateral superior
puede presentar dos conductos (Figura 6.11).
Cuando esto acontece, un conducto es vestibular y el
otro es palatino. Por lo general, los dos conductos se
unen a nivel del tercio apical para terminar en un
foramen único.
INCISIVO CENTRAL INFERIOR

El incisivo central inferior es el diente más peque-
ño de la arcada dental humana. Su corona presenta
forma trapezoidal, con una pequeña diferencia de
longitud entre las dos bases, y una raíz fuertemente
aplanada en sentido mesiodistal, con surcos longitu-
dinales en las caras proximales (Figura 6.12 A).
La cámara pulpar en el nivel incisal se encuentra
aplanada en sentido vestibulolingual, y sufre un apla-
namiento inverso, en el sentido mesiodistal, en las FIGURA 6.13
proximidades del cuello anatómico. Radiografía de un incisivo inferior con dos conductos.
A diferencia de lo que sucede con los incisivos
superiores, en los incisivos los divertículos de la
cámara pulpar no son nítidos. El conducto radicular en dos: uno vestibular y uno lingual (Figura 6.13).
es bastante aplanado en sentido mesiodistal, lo que En la mayoría de los casos, estos conductos conver-
le confiere una dimensión vestibulolingual acentua- gen para terminar en un foramen apical único. En
da (Figura 6.12 B). algunos casos, en cambio, siguen trayectorias inde-
Ese achatamiento mesiodistal a veces es tan gran- pendientes y terminan en el ápice en forámenes
de que determina la división del conducto radicular separados.
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A pesar de sus pequeñas dimensiones, el conduc- con sección aproximadamente triangular (Figura
to radicular de este incisivo no ofrece dificultades 6.14 C). Con relativa frecuencia, su porción apical
para el tratamiento endodóntico, dado que casi posee curvatura hacia distal (Figura 6.14 A), y a
siempre es rectilíneo. Sin embargo, cuando hay dos veces, en sentido vestibulodistal.
conductos, los procedimientos operatorios son más La cámara pulpar reproduce, en líneas generales,
complicados. la forma externa de la corona; posee un divertículo
bastante pronunciado, en razón de la forma cuspí-
dea del canino (Figura 6.14 A y B). El conducto radi-
INCISIVO LATERAL INFERIOR cular es único, amplio, y presenta, en los niveles cer-
vical y medio, una sección ovoide, con la dimensión
El incisivo lateral inferior se asemeja en todo al vestibulopalatina mucho mayor que la mesiodistal.
incisivo central inferior. No obstante, sus dimensio- En el tercio apical, su forma es aproximadamente
nes son algo superiores a las de aquel. Al igual que el circular (Figura 6.14 C).
incisivo central inferior, puede presentar dos con- En virtud de esas características, por lo general el
ductos, pero suelen aparecer con menor frecuencia. canino superior es un diente fácil de tratar, excepto
en los casos en que tiene longitud exagerada, por la
inexistencia de instrumentos endodónticos de uso
CANINO SUPERIOR habitual con longitud superior a 31 mm, en cuyo
caso se emplean recursos de la técnica para lograr la
El canino superior es el diente más largo de la conformación adecuada del conducto radicular. De
arcada dental humana: alcanza longitudes muchas la misma manera, las dimensiones generosas del con-
veces inusuales, en ocasiones superiores a 30 mm. ducto en sentido vestibulopalatino (Figura 6.14 B) a
Esas medidas determinan la realización de una veces pueden dificultar su preparación y su obtura-
odontometría cuidadosa. ción correctas.
La corona presenta forma pentagonal y la raíz es
única, de forma conicopiramidal (Figura 6.14 A),
1
3
2
2
1
3
A B C
A B C
1 94%
Longitud promedio 27,2 mm Cantidad de raíces
2 6%
Cantidad de raíces 1 1 88,2%
Cantidad de conductos 1 2 11,8%

Canino superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vestibulopala- Canino inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vestibulolin-
tina; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios corona- gual; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios corona-
rio (C-1), medio (C-2) y apical (C-3). rio (C-1), medio (C-2) y apical (C-3).
B248-06.qxd 6/1/12 4:22 PM Page 100
A B C

FIGURA 6.16
1 35,5%
Radiografía de un canino inferior con dos conductos (flecha).
Cantidad de raíces 2 61,0%
3 3,5%
1 8,3%
CANINO INFERIOR Cantidad de conductos 2 84,2%
El canino inferior es muy semejante al superior; 3 7,5%

sin embargo, es proporcionalmente menor en todas
FIGURA 6.17
las dimensiones. La mayoría de las veces presenta
una sola raíz, muy aplanada en sentido mesiodistal Primer premolar superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista ves-
tibulopalatina;(C) cortes transversales en el nivel de los tercios
(Figura 6.15 A). En ocasiones, puede tener dos raí-
coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3).
ces. Cuando eso acontece, una es vestibular y la otra,
lingual.
La cavidad pulpar es semejante a la del canino
superior, aunque más aplanada en sentido mesiodis-
tal y, por consiguiente, con dimensión vestibulolin-
gual acentuada (Figura 6.15 B). En cortes transver-
sales, el conducto radicular presenta en los tercios
cervical y medio una forma ovoide, con mayor diá-
metro vestibulolingual y fuerte aplanamiento mesio-
distal. En el tercio apical, el conducto asume un con-
torno aproximadamente circular (Figura 6.15 C)
El aplanamiento mesiodistal que caracteriza a la
P V
raíz de este diente puede determinar la división del
conducto radicular en dos ramas, una vestibular y
una lingual, que pueden seguir trayectorias inde-
pendientes o unirse a alturas variables de la raíz,
para terminar en el ápice radicular en un solo fora-
men (Figura 6.16).
FIGURA 6.18
El surco en la raíz vestibular del primer premolar superior redu-
ce su área de sección, y se torna una “zona de riesgo”.
PRIMER PREMOLAR SUPERIOR
La corona del primer premolar superior tiene En el 61% de los casos presenta dos raíces: una
aspecto aproximadamente cuboide, con dos cúspi- vestibular y una palatina (Figura 6.17 B). En el
des, una vestibular y una palatina (Figura 6.17). Su 35,5% de los casos puede presentar una raíz única, y
dimensión vestibulopalatina es mayor que la mesio- en un porcentaje mucho menor (3,5%), tres raíces:
distal. dos vestibulares y una palatina.
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La cámara pulpar acompaña la forma externa de

la corona; presenta un fuerte aplanamiento mesio-
distal (Figura 6.17 A) y es bastante alargada en senti-
do vestibulopalatino (Figura 6.17 B y C).
En correspondencia con las cúspides, pueden
observarse dos divertículos, de los cuales el vestibu-
lar suele ser el más pronunciado.
El primer premolar superior tiene dos conductos
en la mayoría de los casos (aproximadamente 84%),
incluso cuando presenta una sola raíz. Estos conduc-
tos son estrechos y casi siempre, rectilíneos, por ello
no ofrecen mayores dificultades a la realización del
tratamiento endodóntico. Cuando presenta un solo
conducto, este es amplio y accesible, aunque con
fuerte aplanamiento mesiodistal. En ocasiones, pue-
den encontrarse tres conductos: dos vestibulares y
uno palatino. En estos casos, los conductos son bas-
tante estrechos y relativamente difíciles de tratar
FIGURA 6.19 (Figura 6.19).
Radiografía del primer premolar superior con tres conductos.
SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

Cuando tiene dos raíces, la vestibular puede pre- Aunque el segundo premolar superior (Figura
sentar un surco muy pronunciado en su superficie 6.20) presenta un aspecto coronario muy semejante
palatina que reduce el área de su sección circular, y
la torna propensa a perforaciones cuando se realiza la
preparación del conducto (Figura 6.18).
1
3
1 1
A B C
A B C
1 82,0%
Longitud promedio 21,8 mm Cantidad de raíces
1 94,6% 2 18,0%
Cantidad de raíces
2 5,4% 1 66,6%
Cantidad de conductos 2 31,3%
1 53,7%
Cantidad de conductos 3 2,1%
2 46,3%

Segundo premolar superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista Primer premolar inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vesti-
vestibulopalatina; (C) cortes transversales en el nivel de los bulolingual; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios
tercios coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3). coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3).
B248-06.qxd 6/1/12 4:22 PM Page 102
nivel apical tenga una forma circular (Figura 6.20

C). En esas condiciones, este diente por lo general
no ofrece dificultades en la realización del trata-
miento endodóntico.
Sin embargo, incluso en los casos en los que pre-
senta una sola raíz, puede tener dos conductos que
pueden adoptar las más variadas conformaciones
para terminar en el ápice a través de un foramen
único o de forámenes independientes.
PRIMER PREMOLAR INFERIOR

El primer premolar inferior presenta la corona
con forma de cubo y dos cúspides; por lo general,
suele tener una sola raíz, de sección ovoide, aplanada
FIGURA 6.22
en sentido mesiodistal (Figura 6.21 A). Algunas veces
Radiografía del primer premolar inferior con tres conductos.
presenta una división de la raíz en dos ramas, una ves-
tibular y una lingual, con frecuencia en el nivel del
al del primero, es fundamentalmente distinto en lo tercio apical. Sin embargo, raras veces puede presen-
que se refiere a una característica: en casi el 95% de tar tres raíces: dos vestibulares y una lingual.
los casos, presenta una raíz única. La cámara pulpar presenta una forma aproxima-
Por eso, es común que el segundo premolar supe- damente cuboide, a semejanza de lo que ocurre con
rior posea un conducto único, muy aplanado en sen- su corona, y exhibe en el techo dos divertículos: el
tido mesiodistal (Figura 6.20 A) y amplio en sentido vestibular, bastante pronunciado y el lingual, en
vestibulopalatino (Figura 6.20 B), lo que le confiere extremo reducido (Figura 6.21 B).
forma ovoide en un corte transversal, aunque en el El conducto radicular, cuando es único, es
amplio y de fácil acceso. Su sección es elíptica, con
mayor diámetro vestibulolingual a nivel de los ter-
cios cervical y medio, y adquiere una forma aproxi-
madamente circular a la altura del tercio apical
(Figura 6.21 C).
1 Cuando hay dos o tres conductos (Figura 6.22),
estos por lo general son de difícil acceso y trata-
miento; en especial, si la división se produce en el
nivel del tercio apical. En esas condiciones, los con-
ductos, además de ser estrechos, son muy divergen-
2 tes en relación con el eje mayor del diente, lo que
dificulta sobremanera un abordaje y un tratamiento
adecuados.
SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

A B C
El segundo premolar inferior es muy semejante al
primero desde el punto de vista anatómico; no obs-
tante, las variaciones, en cuanto al número de con-
1 92,0% ductos, son bastante menores que aquellas presenta-
Cantidad de raíces
2 8,0% das por el primero, como se observa en el cuadro
1 89,3% que acompaña a la Figura 6.23.
2 10,7%
FIGURA 6.23 PRIMER MOLAR SUPERIOR

Segundo premolar inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista ves-
tibulolingual; (C) cortes transversales en el nivel de los tercios La corona del primer molar superior es tetracús-
coronario (C-1), medio (C-2) y apical (C-3). pide, con cúspides bien definidas y voluminosas.
B248-06.qxd 6/1/12 4:22 PM Page 103
senta una curvatura hacia distal, a veces acentuada

(Figura 6.24 A).
La raíz distovestibular presenta dimensiones
menores que la mesiovestibular, y tiene forma cóni-
ca (Figura 6.24 C). Su sección transversal es aproxi-
madamente circular, mientras que la mesiovestibular
es ovoide debido al aplanamiento mesiodistal.
Además, la raíz distovestibular no muestra con tanta
A B C frecuencia curvaturas acentuadas, como es habitual
que acontezca con la raíz mesiovestibular.
La raíz palatina es la más voluminosa, posee
forma cónica y presenta sección circular o algo ovoi-
de. Puede ser recta o curva. Cuando es curva, por lo
general el sentido de la curvatura suele hallarse
1 2 3 hacia vestibular (Figura 6.24 C).
La cámara pulpar, de forma aproximadamente
Longitud promedio 21,5 mm trapezoidal, casi siempre es amplia y presenta cuatro
divertículos bien nítidos, que se corresponden con
las cuatro cúspides que ese diente posee. Los vesti-
3 30,0% bulares siempre se proyectan más que los palatinos,
4 70,0% y los mesiales más que los distales. La cámara pulpar
FIGURA 6.24
es alargada en sentido vestibulopalatino y estrecha
en sentido mesiodistal.
Primer molar superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vestibu-
El piso de la cámara pulpar (Figura 6.25) es con-
lopalatina con las raíces mesial y palatina en primer plano; (C)
vista vestibulopalatina con las raíces distal y palatina en pri- vexo y de aspecto regular, y aproximadamente trian-
mer plano; cortes transversales en el nivel de los tercios coro- gular o trapezoidal con la base mayor hacia vestibu-
nario (1), medio (2) y apical (3). lar y la menor hacia palatino. En los ángulos de ese
triángulo (o trapecio), se ubican las entradas de los
conductos (Figura 6.25); el palatino, de fácil locali-
Presenta tres raíces, la mayor parte de las veces bien zación y acceso, por ser bastante amplio; el mesio-
diferenciadas: dos vestibulares y una palatina (Figura vestibular, de abordaje más difícil en virtud de su
6.24 A). posición; y el distovestibular, que a pesar de poseer
La raíz mesiovestibular es aplanada en sentido menor diámetro que el mesiovestibular, es de acceso
mesiodistal (Figura 6.24 A) y amplia en sentido ves- más fácil que este, en función de la posición en que
tibulopalatino (Figura 6.24 B), y por lo general pre- se aborda. La entrada del conducto distovestibular
ocupa una posición más palatina si se la compara
con la del mesiovestibular (Figura 6.24 –1).
El primer molar superior puede presentar tres o
P cuatro conductos. El conducto palatino es amplio, de
DV
fácil acceso, rectilíneo o con una curvatura leve hacia
vestibular, y posee una sección circular o algo ovoide.
El conducto distovestibular es bastante estrecho, y
puede o no presentar curvaturas. El conducto mesio-
vestibular con frecuencia es curvo, a veces de manera
acentuada, y presenta sección en forma de hendidu-
ra, que se dispone en sentido vestibulopalatino.
El aplanamiento mesiodistal que caracteriza a la
raíz mesiovestibular determina muchas veces la exis-
MV tencia de dos conductos: uno vestibular (conducto
vestibular de la raíz mesiovestibular) y uno palatino
(conducto palatino de la raíz mesiovestibular). Esta
FIGURA 6.25 duplicidad de conductos en la raíz mesiovestibular
Aspecto del piso de la cámara pulpar de un primer molar supe-
del primer molar superior ocurre en un elevado
rior. Entrada de los conductos: palatino (P), mesiovestibular número de casos.
(MV) y distovestibular (DV). Vista al microscopio electrónico Esos conductos pueden unirse en alturas varia-
de barrido. bles de la raíz para terminar en un foramen único, o
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A B C A B C
1 2 3
1 2 3

2 97,5%
3 75% Cantidad de raíces
Cantidad de raíces 3 2,5%
2 25%
2 8,0%
3 50%
Cantidad de conductos Cantidad de conductos 3 56,0%
4 50%
4 36,0%

Segundo molar superior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vesti- Primer molar inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vestibu-
bulopalatina con las raíces mesial y palatina en primer plano; lolingual de la raíz mesial; (C) vista vestibulolingual de la raíz
(C) vista vestibulopalatina con las raíces distal y palatina en distal. Cortes transversales en el nivel de los tercios coronario
primer plano; cortes transversales en el nivel de los tercios (1), medio (2) y apical (3).
coronario (1), medio (2) y apical (3).
SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

presentar trayectorias independientes hasta el ápice
y forámenes separados. Son atrésicos y de difícil tra- La corona del segundo molar superior puede
tamiento, en especial el ramo palatino. adquirir conformaciones variadas y presentar forma
tetracúspide, semejante a la del primer molar. Otras
veces es tricúspide, con una cúspide palatina volumi-
FIGURA 6.29
FIGURA 6.27 Radiografía preoperatoria y postoperatoria de un primer molar
Radiografía de un segundo molar superior con un conducto. inferior con cinco conductos.
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MV
ML A B C
FIGURA 6.30 1 2 3
Aspecto del piso de la cámara pulpar de un primer molar infe-
rior. Entrada de los conductos: mesiovestibular (MV), mesiolin- Longitud promedio 21,7 mm
gual (ML) y distal (D). Vista al microscopio electrónico de
2 98,5%
barrido. Cantidad de raíces
3 1,5%
nosa y forma denominada de compresión. Esas varia- 2 16,2%

ciones pueden determinar morfologías diferentes Cantidad de conductos 3 72,5%
en la cámara pulpar, en especial en los casos con for- 4 11,3%
mas de compresión donde las entradas de los con-
ductos en el piso de la cámara pulpar pueden dispo- FIGURA 6.31
nerse en forma de triángulo isósceles o de triángulo Segundo molar inferior. (A) vista mesiodistal; (B) vista vesti-
escaleno. bulolingual de la raíz mesial; (C) vista vestibulolingual de la
Presenta tres raíces: dos vestibulares y una palati- raíz distal. Cortes transversales en el nivel de los tercios coro-
na (Figura 6.26 A). A pesar de que muchas veces hay nario (1), medio (2) y apical (3).
semejanzas con el primer molar, no tiene las raíces
tan separadas o individualizadas como ocurre con ocasiones, este diente puede presentar tres raíces.
aquel. Además, con relativa frecuencia hay fusión de En ese caso, tiene cuatro conductos o más (Figura
una de las raíces vestibulares con la palatina. En 6.29). La forma de la cámara pulpar es semejante a
raras ocasiones, puede haber fusión de las raíces ves- la de un cubo, con divertículos bien marcados
tibulares, y surgir una raíz vestibular única que con- (Figura 6.28 A).
tiene un conducto, por lo general, amplio.
Ese diente puede presentar tres o cuatro conduc-
tos, y a veces, dos conductos o uno (Figura 6.27). La
presencia del cuarto conducto ocurre con menor fre-
cuencia que en el primer molar, pero, a pesar de ello,
se halla en un porcentaje significativo. La forma, el
volumen y la dirección de los conductos en el segun-
do molar se asemejan a los del primer molar superior.
PRIMER MOLAR INFERIOR

El primer molar inferior es el diente más volumi-
noso de la arcada dental humana. Su corona presen-
ta cinco cúspides: tres vestibulares y dos linguales.
Por lo general, posee dos raíces bien diferenciadas,
una mesial y una distal, aplanadas en sentido mesio-
distal y amplias en sentido vestibulolingual (Figura
6.28 A, B y C). La raíz mesial tiene por lo general una
curvatura acentuada, mientras que la distal puede FIGURA 6.32
ser algo curva o incluso recta (Figura 6.28 A). En Radiografía de un segundo molar inferior con un conducto.
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El piso de la cámara pulpar es convexo y de forma REFERENCIAS

trapezoidal, con la base mayor hacia mesial y la 1. Pucci FM, Reig R. Conductos radiculares. Montevideo: Barrei-
menor hacia distal (Figura 6.30). En los ángulos de ro y Ramos; 1945. v. 1.
ese trapecio, se localizan las entradas de los conduc- 2. Kuttler Y. Endodoncia prática. México: Alpha; 1961.
tos, que la mayoría de las veces son tres: el mesioves- 3. Perrini N, Castagnola L, editors. W Hess & O. Keller’s anatomi-
cal plates: studies on the anatomical structure of root canals
tibular, el mesiolingual y el distal (Figura 6.30). En in human dentition by a method of making the tooth subs-
una cantidad significativa de casos, tiene cuatro con- tance transparent (1928). Milano: Lainate; 1998.
ductos, dos en la raíz mesial y dos en la raíz distal: 4. de Deus QD. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1992.
distovestibular y distolingual. Muy rara vez, puede
presentar dos conductos: uno mesial y uno distal. LECTURAS RECOMENDADAS
También muy rara vez los primeros molares inferio-
Araujo MJ, Araujo MC. Anatomia da cavidade pulpar. Rev Bras
res pueden tener cinco conductos: tres mesiales y Odontol. 1967 maio/jun.;25(147):338-68.
dos distales (Figura 6.29). Aydos JH, Milano NJ. Morfologia interna da raiz mesio-vestibular-
Cuando presenta tres conductos, el distal es do primeiro molar superior permanente. Rev Gaúcha Odont.
amplio, de forma aproximadamente oval (con el eje 1973 jan./mar.;21(l):10-3.
mayor en sentido vestibulolingual) y con curvatura Benjamin KA, Dowson J. Incidence of two root canals in human
mandibular incisor teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
suave o, a veces, recto. Cuando tiene cuatro conduc- 1974 Jul;38(l):122-6.
tos, los dos distales son de dimensiones más reduci- Fabra-Campos H. Unusual root anatomy of mandibular first
das que en los casos de conducto único. Cuando molars. J Endod. 1985 Dec;11(12):568-72.
tiene dos conductos, estos en general son amplios, Figún ME, Garino RR. Anatomía Odontológica Funcional e
con forma oval en sentido vestibulolingual, acompa- Aplicada. 3. ed. São Paulo: Editorial Médica Panamericana;
1994. p. 668.
ñando la anatomía radicular. Goldberg F, Massone EJ, Soares I, Bittencourt AZ. Accessory orifi-
La sección de los conductos presenta en el nivel ces: anatomical relationship between the pulp chamber floor
apical una forma aproximadamente circular, como and the furcation. J Endod. 1987 Apr; 13 (4): 176-81.
ocurre con todos los demás dientes hasta aquí Madeira MC. Anatomia do Dente. São Paulo: Sarvier; 1996. p. 74.
(Figura 6.28 – 3). Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenogra-
phic investigation of 7,275 root canals. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1972 Jan;33(1): 101 -10.
Ponce EH, Vilar Fernández JA. The cemento-dentino-canal junc-
SEGUNDO MOLAR INFERIOR tion, the apical foramen, and the apical constriction: evalua-
tion by optical microscopy. J Endod. 2003 Mar;29(3):214-9.
El segundo molar inferior (Figura 6.31) se ase- Silveira NL, Soares IJ. Verificação do 4° canal nos primeiros mola-
res superiores permanentes. Contribuição ao estudo. Rev Paul
meja en tamaño al primero, pero es menor en pro-
Endodontia. 1983 jan./dez.;4:109-13.
porción. La corona tiene cuatro cúspides, y las raíces Slowley RR. Root canal anatomy (Symposium on Endodontics).
–en general, dos– no se encuentran tan diferencia- In: Dental Clinics of North America. Philadelphia. WB,
das como en el primer molar inferior, y puede inclu- Saunders Company; 1979. v. 23, p. 555-73.
so presentar una fusión total o parcial, lo que no es Stropko JJ. Canal morphology of maxillary molars: clinical obser-
vations of canal configurations. J Endod. 1999 Jun;25(6):446-
común en el primer molar inferior.
50.
En lo que se refiere a la anatomía dentaria de la
cavidad pulpar, valen las mismas consideraciones
hechas para el primer molar inferior. En algunas
ocasiones, los autores encontraron segundos mola-
res inferiores con un conducto (Figura 6.32).
Observación
Los terceros molares presentan grandes variaciones anató-

micas, no sólo en relación con la forma sino también con el
número de conductos, lo que dificulta la descripción de un
modelo patrón, por lo cual no formulamos consideraciones
sobre esos dientes.
B248-07.qxd 6/1/12 4:22 PM Page 107
7
Acceso al conducto radicular
Un acceso correcto es la puerta al éxito
INTRODUCCIÓN ¡Haga el planeamiento del acceso!
El acceso al conducto radicular es un conjunto de

procedimientos que van a posibilitar la llegada al Los objetivos didácticos de este texto exigen la
interior de la cavidad pulpar; comprende: elección de procedimientos y formas de apertura
estandarizados para cada grupo de dientes. Por
• Apertura coronaria cierto, los conceptos emitidos dejan en evidencia
• Limpieza de la cámara pulpar que es necesario adaptar a cada diente en trata-
• Localización y preparación de la entrada de los miento los principios establecidos en forma genéri-
conductos ca. Conocimientos, atención y cautela son ingre-
• Preparación del tercio cervical dientes indispensables para el acceso al conducto
radicular.
Un acceso bien realizado favorecerá la mejor ilu-
minación y visibilidad de la cámara pulpar y de la
entrada de los conductos, facilitará el uso de los ins- ¡Atención!
trumentos que deberán hacer su preparación y crea- Como en todas las cirugías, el tratamiento endodóntico
rá condiciones adecuadas para la obturación. La eje- no se puede realizar sin conocimientos de la anatomía.
cución de los accesos de manera descuidada o sin Para realizar con éxito el acceso al conducto radicular, es
observar los postulados básicos determina, casi siem- importante leer con atención la información contenida en
pre, el fracaso de la terapéutica endodóntica. Es difí- el capítulo anterior sobre la configuración interna de los
cil arribar a un buen fin con un mal comienzo. dientes.
La realización correcta de esos procedimientos per-
mitirá la llegada del instrumental endodóntico hasta la
constricción apical con interferencias mínimas o nulas.
Las dificultades inherentes al tratamiento endo-
ACCESO AL GRUPO DE LOS INCISIVOS
dóntico, en especial las relacionadas con la forma,
las dimensiones y la posibilidad de visualizar la cavi- Apertura coronaria
dad pulpar, imponen el planeamiento y la ejecución
cuidadosa de esta etapa. Punto de elección*
Como ya se detalló en el Capítulo 3, los exámenes
clínico y radiográfico revelan aspectos importantes El punto de elección identifica el lugar donde
que deben considerarse para realizar un acceso ade- debe iniciarse la apertura. En los incisivos, está
cuado con el mínimo de inconvenientes, y al mismo
tiempo, pondrán en evidencia los puntos críticos * Para describir los procedimientos de esta etapa del tra-
que recomienden modificaciones de la técnica. tamiento en cualquier grupo dental, se usarán algunos
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localizado en la cara palatina o lingual, aproxima-

damente a 2 mm del cingulum, en dirección al
borde incisal (Figura 7.1).
Penetración inicial
La penetración inicial consiste en la perforación de las

estructuras duras de la corona hasta alcanzar la cámara pul-
par y seguirá, en todos los dientes, la dirección de apertura.
Una piedra diamantada redonda # 1012 o una

fresa redonda n.° 2 (Carbide) o de tamaño compati-
ble con las dimensiones de la cámara pulpar, monta-
da en una pieza de mano de alta velocidad, se coloca A B
en el punto inicial de modo que forme un ángulo de
alrededor de 45° con el eje mayor del diente. En esa FIGURA 7.2
posición, siguiendo la dirección de apertura (Figura Dirección de la apertura para los dientes del grupo de los inci-
7.2), se debe perforar el esmalte y la dentina hasta sivos superiores (A) e inferiores (B).
que la ausencia repentina de resistencia al avance de
la fresa dará la sensación de “caer al vacío”, indicio de

que se ha llegado a la cámara pulpar.
En dientes que presentan la cámara pulpar de
dimensiones muy reducidas, lo que seguramente
dificultará la penetración inicial, este procedimiento
se puede realizar sin aislamiento (véase Momento
para realizar el aislamiento, en el Capítulo 5).
Forma de conveniencia
Al ejecutar la forma de conveniencia, trabaje con movi-

mientos suaves, desgastando poco a poco. Recuerde que no
es posible reponer el esmalte y la dentina removidos en
A B exceso.
FIGURA 7.1 La forma de conveniencia para los dientes de ese

Punto de elección para la apertura del grupo de los incisivos grupo es un triángulo de ángulos redondeados, con
superiores (A) e inferiores (B). la base en el borde incisal y el vértice en el punto ini-
cial (Figura 7.3).
Para obtenerla, utilice una fresa redonda peque-
términos específicos; entre ellos, es importante desta- ña, esto es, de tamaño adecuado a las dimensiones
car: de la cámara pulpar (por ejemplo # 3 o # 4) monta-
1. Punto de elección o punto inicial: lugar donde se inicia la da en un micromotor.** Orientada con una ligera
apertura y que se encuentra casi siempre en la cara pala- inclinación hacia vestibular respecto del eje mayor
tina de los incisivos superiores, en la lingual de los incisi- del diente, se la introduce en la cámara pulpar por la
vos inferiores o en la oclusal de los dientes posteriores. perforación inicial, con movimientos de tracción suaves
2. Dirección de apertura: una línea imaginaria que, salien- (desde adentro hacia afuera) se va ampliando la
do desde el punto inicial, alcanzará la parte más volu- apertura, procurando darle la forma deseada
minosa de la cámara pulpar. (Figuras 7.4 y 7.5).
3. Forma de conveniencia o de contorno: forma de la cavidad
de acceso a la cámara pulpar, con configuración y ** Las velocidades usadas en las técnicas de apertura
dimensiones peculiares para cada grupo dental, con el coronaria son sugeridas. Según sea la experiencia del
objetivo de posibilitar la utilización de los instrumen- operador con estos procedimientos, no hay inconve-
tos endodónticos con un mínimo de interferencias. niente en emplear velocidad alta o baja.
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ACCESO AL CONDUCTO RADICULAR 109
A B
FIGURA 7.3
Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del
grupo de los incisivos superiores (A) e inferiores (B).
FIGURA 7.5
En una vista palatina, con los mismos movimientos de la
A medida que se va extendiendo la cavidad de Figura 7.4, de mesial a distal, la fresa va dando la forma de
acceso en sentido lateral, en dirección a las paredes conveniencia deseada a la apertura.
proximales, la inclinación de la fresa debe acercarse
cada vez más al eje mayor del diente. Esta inclinación Las dimensiones y la forma de la cavidad de acceso de todos
de la fresa respecto del eje mayor del diente, que en los dientes deben favorecer, además de la localización de los
el momento de la penetración inicial era de unos conductos, las condiciones para facilitar el uso de los instru-
45º, se va reduciendo en forma gradual hasta llegar mentos endodónticos y para realizar la obturación.
a entre unos 10º y 15º (Figura 7.6). Esta modificación
del ángulo de trabajo de la fresa es fundamental para
conservar la integridad de la pared vestibular de la No será difícil llegar a la forma de conveniencia.
cámara pulpar, que no se debe tocar durante la aper- La posición de estos dientes favorece la iluminación
tura de la corona (Figura 7.7). Asimismo, para impe- y la visibilidad y reduce las dificultades en alcanzarla.
dir desgastes en la pared vestibular de la cámara, se La preocupación mayor deberá estar puesta en la
debe evitar el uso de la fresa con movimiento de prepared vestibular de la cámara, que no deberá ser des-
sión de afuera hacia adentro.

Con movimientos de tracción, desde adentro hacia afuera, la La inclinación de la fresa respecto del eje mayor del diente,
fresa –muy poco inclinada en relación con el eje mayor del que en el momento de la penetración inicial era de unos 45º
diente– va dando la forma deseada a la apertura. (A), se va reduciendo gradualmente (B).
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FIGURA 7.7
La cercanía entre las paredes vestibular y palatina de la cáma-
ra pulpar de un incisivo central superior señala la necesidad de
tener cuidado durante la apertura para evitar desgastes inade-
cuados de la pared vestibular de la cámara (flecha).
gastada. Con la pequeña distancia que hay entre las

paredes palatina o lingual y vestibular, ese desgaste
es un riesgo posible, y para evitarlo, los movimientos de
tracción son los más adecuados.
B
Durante el acceso al conducto radicular, es indispensable el
empleo de sondas exploradoras rectas bien afiladas y angu- FIGURA 7.8
ladas. (A) Verificación de remanentes de la pared vestibular de la
cámara pulpar. (B) Aspecto clínico de un incisivo con altera-
ción del color provocada por la permanencia de residuos de
tejido pulpar en la corona.
En los incisivos laterales superiores y en todos los

dientes que presenten curvatura apical, la forma de
conveniencia debe extenderse ligeramente hacia el
lado opuesto al de la curva (Figura 7.9).
La forma de conveniencia para la apertura
Antes de considerar finalizada la apertura coro- endodóntica está en estrecha relación con la forma
naria, es preciso verificar, con el auxilio de una de la cámara pulpar. La forma de conveniencia
sonda exploradora angulada, la presencia o la ausen- sugerida para los incisivos y para los demás dientes
cia de remanentes de la pared vestibular de la cáma- presupone una cámara pulpar con forma y dimen-
ra pulpar (Figura 7.8 A). Si se comprueba su presen- siones normales. Las alteraciones producidas por
cia, la fresa redonda se vuelve a usar hasta que se caries, por efectos de la edad, calcificaciones, etc.,
remuevan por completo. exigirán que la forma de conveniencia sea adecua-
Aunque pequeños remanentes de la pared vesti- da a las características del diente en tratamiento
bular de la cámara pulpar podrían no interferir en (Figura 7.10).
forma directa en los procedimientos endodónticos, La apertura coronaria debe tener la extensión
estos suelen albergar tejido pulpar vivo o mortifica- necesaria para permitir el acceso adecuado y al
do que provocará en un futuro próximo la altera- mismo tiempo ser suficientemente pequeña como
ción del color de la corona dental (Figura 7.8 B). para no debilitar la corona dental. Del equilibrio
Esta es otra razón para que los remanentes se eli- entre esas dos exigencias surgirá la apertura, con
minen por completo. forma, dimensiones e inclinación adecuadas.
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IRRIGACIÓN
D M
A B
FIGURA 7.9
La forma de conveniencia de la apertura del incisivo lateral
superior, con extensión hacia mesial (A), tiene por objeto faci-
litar el acceso a la curvatura apical hacia distal (B). Fuente:
imagen cedida gentilmente por el Dr. Enrique Massone.
A B
Observación
FIGURA 7.11
Para la descripción y la esquematización de la técnica de Diente del grupo de los incisivos. (A) Después de la apertu-
apertura coronaria, se utilizaron como ejemplo los incisivos ra de la corona, vaciamiento de la cámara pulpar con cure-
centrales superiores e inferiores. Para los incisivos laterales ta. (B) Cámara pulpar vacía.
superiores e inferiores, la técnica es exactamente la misma,
guardando las debidas proporciones de la forma de conve-
niencia, como así para las fresas que se utilicen.
dejando libre el acceso a la entrada del conducto
radicular (Figura 7.11 B).
Limpieza de la cámara pulpar En el tratamiento de dientes vitales, el retiro del
tejido pulpar adherido a las paredes de la cámara
Una vez concluida la apertura coronaria, el uso de pulpar puede ofrecer cierta dificultad. Muchas veces,
curetas de tamaño adecuado servirá para la remoción es necesario volver a usar la cureta para conseguir su
del contenido de la cámara pulpar (Figura 7.11 A), eliminación completa. La existencia de algún ángu-
lo retentivo que aloja restos pulpares obligará al uso
de fresas con el objeto de eliminarlo.
La extirpación de la pulpa determinará invaria-
blemente que la cámara se llene con sangre. La eli-
minación de esa sangre, de restos tisulares que hayan
podido quedar en la cámara, como también la anti-
sepsia de ese segmento de la cavidad pulpar, debe
realizarse mediante irrigaciones con aspiración. Con
el uso de una jeringa Luer-lock con aguja hipodér-
mica, la cámara pulpar se lava con agua oxigenada
de 10 volúmenes o hipoclorito de sodio en concen-
traciones de entre 1 y 5%, en cantidad suficiente
para eliminar por completo los detritos y la sangre.
Todo descuido en este momento podrá generar futu-
ros oscurecimientos de la corona dentaria.
A continuación, la cámara pulpar se seca con
A B torundas de algodón y se examina con cuidado; de
ser necesario, se repite la conducta hasta que esté
vacía y limpia (Figura 7.11 B).
FIGURA 7.10
En los dientes con pulpa mortificada, la cámara
(A) La forma triangular de la apertura del incisivo inferior está
contendrá restos pulpares, detritos, o ambos. En esos
adecuada a la forma y las dimensiones de la cámara pulpar. (B)
En otro incisivo inferior que presenta la cámara pulpar con
casos, la cureta pasada en diversas direcciones elimi-
dimensiones reducidas, la forma de conveniencia puede ser na la mayor cantidad posible de ese contenido y la
ovoide. irrigación con aspiración, con solución de hipoclori-
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to de sodio en concentraciones de entre 1 y 5% hace

el vaciamiento y la limpieza de entrada del conduc-
to. La cámara pulpar seca se observa con atención y,
de ser necesario, el procedimiento descrito se repite
hasta comprobar que esté vacía y limpia.
Localización y preparación de la entrada del conducto

La cámara pulpar limpia y seca ofrece las condi-
ciones ideales para que puedan localizarse los con-
ductos. Si la apertura se ejecutó en forma correcta,
la sonda exploradora recta se introduce deslizándo-
se por las paredes de la cámara hasta localizar la
entrada del conducto (Figura 7.12). En los dientes
unirradiculares, el conducto continúa a la cámara, y
por esa razón, localizarlo casi siempre es muy fácil.
Quizá la única excepción entre esos dientes sean
los incisivos inferiores que, como se expresara en el
capítulo anterior, tienen raíces achatadas en el senti-
do mesiodistal. Ante esa situación, siempre es acon-
sejable sospechar la presencia de dos conductos, que
pueden terminar en un foramen único o no (Figura
7.13).
Un instrumento (lima tipo K # 10 o 15) introdu-
cido contra la pared vestibular localizará un conduc-
to; si el mango se inclina hacia lingual, es posible que
A
otro instrumento, que ingrese en dirección lingual,
localice un segundo conducto. Si el primer instru-
mento queda en el centro de la abertura paralelo al
eje mayor del diente, es poco probable que haya dos
conductos (Figura 7.14).
Otro indicador de la posible existencia de un
segundo conducto es que el accedido sea muy estre-
FIGURA 7.13
Imagen radiográfica (A) y macroscópica (B) de un incisivo
inferior con dos conductos y forámenes independientes.
cho. En esas condiciones, el conducto localizado es

casi siempre el vestibular. La sospecha de la existen-
cia de un conducto lingual determina la ampliación
de la forma de contorno y la exploración con un ins-
trumento fino (# 08 o 10), ligeramente precurvado
en su extremo. Procuramos confirmar su existencia
deslizando el instrumento con la curvatura por la
pared lingual (Figura 7.15 A y B). En este diente o en
FIGURA 7.12 otros, si existen dudas sobre el número de conductos
Localización de la entrada del conducto radicular con una presentes, conviene tomar radiografías con diferen-
sonda exploradora. tes incidencias.
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A B C FIGURA 7.16
La presencia de un hombro en la pared palatina (flecha) induce
alteraciones en la forma del conducto durante la conformación.
FIGURA 7.14
La posición del instrumento explorador sin inclinación indica
la existencia de un conducto (A). El mismo instrumento muy
inclinado hacia lingual sugiere la existencia de dos conductos ción, especialmente en los premolares superiores y
(B y C). en los molares, ese es un cuidado indispensable para
el éxito del tratamiento.
En el grupo de los incisivos, una apertura ade-
En la mayoría de los dientes que serán tratados cuada exime en la mayoría de los casos de la prepa-
endodónticamente, no alcanza con localizar los con- ración del acceso al conducto radicular. Sin embar-
ductos. La eliminación de las proyecciones dentinarias go, cuando hubiese necesidad y en la búsqueda de
que ocultan la entrada de alguno de ellos (como los un acceso rectilíneo para facilitar el uso de los ins-
mesiales de molares inferiores) y la ampliación del trumentos endodónticos, es recomendable la elimi-
embudo que identifica el comienzo del conducto son nación de un hombro presente en la pared lingual o
procedimientos que facilitan y mejoran el uso de los palatina, a la altura de la entrada al conducto. Ese
instrumentos y benefician las futuras maniobras de hombro remanente no sólo dificultará la introduc-
irrigación y obturación. Como veremos a continua- ción de los instrumentos, sino también determinará
A B
FIGURA 7.15
(A) La apertura circular del incisivo inferior dificulta el acceso al conducto lingual; (B) la ampliación de la apertura en dirección
al cingulum y al borde incisal facilita la localización del conducto lingual.
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A
B
FIGURA 7.17
Caja con los abridores de orificio en sus diferentes calibres –de
menor a mayor: amarillo, rojo y azul– y vista a mayor aumen- FIGURA 7.18
to de la parte activa. Fresa de Batt (A). En la vista al microscopio electrónico (B),
se evidencia su punta redondeada para no lesionar el piso de
la cámara pulpar.
alteraciones en la forma del conducto (Figura 7.16).
Para eliminarlo, pueden usarse abridores de orificios
(Figura 7.17) o una fresa Batt cónica (Figura 7.18 A Aunque los resultados del uso de abridores de orifi-
y B), una fresa de Largo o similar. cio no se obtienen con rapidez, su empleo ofrece
Los abridores de orificio (Orifice Openers – resultados óptimos con mucha seguridad. La posibi-
Dentsply/Maillefer) son instrumentos de uso manual, lidad de fracturas, perforaciones o desgastes excesi-
fabricados en acero inoxidable, con una parte activa vos es prácticamente inexistente y en especial quie-
de forma piramidal y punta aguda. También hay nes posean poca experiencia tendrán la certeza de
abridores con la parte activa diamantada. Ambos se lograr buenos resultados con un mínimo de riesgo.
comercializan en tres calibres (código de colores: Las fresas Batt (Figura 7.18) de acero inoxidable
amarillo, rojo y azul), y para usarlos se los selecciona se comercializan en las formas cónica y cilíndrica.
según las dimensiones de la entrada del conducto Para los objetivos propuestos, los autores prefieren
radicular. las primeras. Fabricadas en 6 diferentes calibres, el
Con la punta colocada en la entrada del conduc- tamaño que se utilizará debe guardar relación con
to y ejerciendo intensa presión hacia apical, el ins- las dimensiones de la entrada del conducto. Con la
trumento se hace girar a repetición dos o tres veces punta de la fresa ubicada en la entrada del conducto
y se lo retira. Al girar, sus aristas ajustadas a la pared radicular, se activa el micromotor y se ejerce una
dentinaria remueven la dentina, lo que amplía y suave presión hacia apical hasta que se haya removi-
marca la entrada del conducto de modo indeleble. do la convexidad de la pared dentinaria, que dificul-
Al girar el abridor, sus aristas ajustadas a la pared taba el acceso. Deben evitarse las presiones laterales,
dentinaria generan el corte de la dentina, lo que pues a pesar de presentar gran resistencia, las fresas
amplía la entrada al conducto. Para usarlos correcta- de Batt son en extremo frágiles si se someten a esas
mente, es necesario conseguir el equilibrio entre la presiones, y se fracturan con facilidad.
presión que lo impulsa hacia dentro del conducto y Las fresas Endo Z (Figura 7.19), semejantes a las
las fuerzas que lo hacen girar. Batt pero fabricadas para alta velocidad, presentan
Como también ocurre con otros instrumentos en su parte activa –9 mm de longitud– láminas en el
endodónticos, la existencia de tres abridores de orificio sentido de su eje mayor ligeramente inclinadas.
no significa que haya que utilizarlos todos para la Ambas fresas tienen punta redondeada, lo que eli-
preparación de la entrada de un conducto. El mina los riesgos de perforación cuando se utilizan
empleo de uno, dos o tres abridores depende de las en el interior de la cámara pulpar.
dimensiones de la entrada. Así, por ejemplo, en un También es posible emplear las fresas de Largo,
conducto estrecho sería correcto utilizar el abridor que tienen la parte activa cilíndrica y longitudes de
amarillo; en un conducto con entrada un poco 15 o 19 mm, con láminas helicoidales y una guía de
mayor, su preparación se podría hacer con los abri- penetración similar a la de las fresas Gates-Glidden.
dores amarillo y rojo; en un conducto con entrada Numeradas de 1 a 6, presentan dimensiones mayores
amplia, sería viable el empleo de todos los abridores. que las de Gates-Glidden (#1 tienen diámetro de
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Cuidado de los principios de asepsia

Después de ser usadas, las fresas deben limpiarse y ponerse
en la caja metálica del instrumental para ser esterilizadas.
ACCESO AL GRUPO DE LOS CANINOS
Apertura coronaria
Punto de elección
El punto de elección está situado en la cara palatina
o lingual, aproximadamente a 2 mm del cingulum,
en dirección al borde incisal (Figura 7.20 A y B).
Una piedra diamantada redonda # 1012 o una
fresa redonda # 3 (Carbide) o de tamaño compatible
con las dimensiones de la cámara pulpar, montada
en una pieza de mano de alta velocidad, se coloca en
el punto inicial de modo que forme un ángulo de
alrededor de 45° con el eje mayor del diente. Con la
fresa en esa posición y siguiendo la dirección de aper-
tura, se perfora el esmalte y la dentina hasta alcanzar
la cámara pulpar (Figura 7.21). Al alcanzarla, la falta
repentina de resistencia dará la sensación de “caer al
PIEDRA 2082 ENDO Z GATES-GLIDDEN vacío”.
FIGURA 7.19
De izquierda a derecha: piedra diamantada 2082, fresa Endo Z Con una fresa redonda pequeña, compatible con
y fresa Gates-Glidden. las dimensiones de la cámara pulpar (por ejemplo,
# 3 o # 4), montada en un micromotor, con una lige-
ra inclinación respecto del eje mayor del diente, se la
0,70 mm) y se las utiliza a velocidades de entre 800 y introduce en la cámara pulpar por la perforación ini-
1200 rpm. Los autores prefieren utilizarlas, cuando
es necesario, en dientes con conducto único y
amplio.
Como la mayor parte de los procedimientos descritos en

este texto, el desgaste de las proyecciones dentinarias y la
ampliación del acceso también se pueden realizar de varias
formas y con diversos instrumentos. Así es posible usar,
entre otros, los abridores de orificio (Figura 7.17), las fre-
sas Batt (Figura 7.18), la fresa Endo Z (Dentsply/Maillefer),
las fresas de Largo, la piedra diamantada # 2082
(KGSorensen), las fresas Gates-Glidden (Figura 7.19), etc.
La opción por una u otra es cuestión de gusto personal.
Preparación del tercio cervical A B
Una vez concluida la preparación de la entrada FIGURA 7.20

del conducto, se puede iniciar la preparación del ter- Punto de elección para la apertura de los dientes del grupo de
cio cervical (véase la segunda parte de este capítulo). los caninos superiores (A) e inferiores (B).
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±45°
±45° A B
A B
FIGURA 7.23
FIGURA 7.21 Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del
Dirección de apertura para los dientes del grupo de los cani- grupo de los caninos superiores (A) e inferiores (B).
nos superiores (A) e inferiores (B).
La distinción entre las formas de conveniencia de
cial; con movimientos de tracción repetidos desde aden- los incisivos y los caninos está en la base del triángu-
tro hacia afuera (Figura 7.22), se va extendiendo lo, vuelta hacia el borde incisal, que es redondeada, lo
la apertura hacia las paredes proximales, dándole la cual le confiere a la abertura de estos dientes una
forma de conveniencia semejante a un pentágono forma piriforme (Figura 7.23).
con ángulos redondeados o piriformes. En los caninos, tampoco será difícil llegar a la
A medida que se va extendiendo la cavidad de forma de conveniencia. La posición de estos dientes
acceso en sentido lateral, en dirección a las paredes favorece la iluminación y la visibilidad y reduce las
proximales, la inclinación de la fresa debe acercarse dificultades en alcanzarla. Aquí también, la preocu-
cada vez más al eje mayor del diente. Esta inclinación pación mayor deberá estar puesta en la pared vesti-
de la fresa respecto del eje mayor del diente, que en bular de la cámara, que no deberá ser desgastada. La
el momento de la penetración inicial era de unos 45º, cercanía que hay entre las paredes vestibular y pala-
se va reduciendo en forma gradual hasta llegar a tina o lingual (Figura 7.7) hace real esa posibilidad,
entre unos 10º y 15º. Esta modificación del ángulo y para evitarlo, los movimientos de tracción son impres-
de trabajo de la fresa es fundamental para conservar cindibles. Por la misma razón, hay que evitar los
la integridad de la pared vestibular de la cámara pul- movimientos de afuera hacia adentro.
par, que no debe tocarse durante la apertura de la La apertura estará concluida al verificar, con la
corona. ayuda de una sonda exploradora angulada, la ausencia
de remanentes de la cámara pulpar (Figura 7.24).
A B
FIGURA 7.22
(A) y (B) Con movimientos de tracción, desde adentro hacia FIGURA 7.24
afuera, la fresa –muy poco inclinada en relación con el eje Verificación de remanentes en las paredes de la cámara pulpar
mayor del diente– va dando la forma deseada a la apertura. del canino.
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Limpieza de la cámara pulpar ACCESO AL GRUPO DE LOS PREMOLARES

INFERIORES
Con los mismos objetivos y la misma técnica des-
crita para hacer la limpieza de la cámara de los inci- Apertura coronaria
sivos, esto es, mediante curetas de tamaño adecuado
y soluciones irrigadoras, se elimina por completo el Punto de elección
contenido de la cámara pulpar (Figura 7.11 A) para
dejar libre el acceso a la entrada del conducto radi- El punto de elección para la apertura de los dientes de
cular (Figura 7.11B). ese grupo está situado en la cara oclusal, en el tercio
medio del surco principal mesiodistal (Figura 7.26).
Localización y preparación de la entrada del
conducto radicular Penetración inicial
La continuidad existente entre la cámara y el con- En el punto inicial, se aplica una piedra diamanta-
ducto facilita extraordinariamente su localización, da redonda # 1011 o una fresa redonda # 2
que se consigue con la parte recta de la sonda. (Carbide) o de diámetro adecuado a las dimensiones
En estos dientes, la apertura adecuada dispensa de la cámara pulpar, montada en una pieza de
casi siempre de preparar la entrada del conducto. mano de alta velocidad, paralela al eje mayor del
Sin embargo, si ello fuese necesario para facilitar el diente, y se la presiona de manera intermitente para
uso de los instrumentos endodónticos, es aconseja- que perfore las estructuras dentarias hasta alcanzar
ble hacer un desgaste adicional en la pared palatina la parte más voluminosa de la cámara pulpar (Figura
o lingual, a la altura de la entrada del conducto. Para 7.27 A). La ausencia repentina de resistencia al avan-
realizarlo, pueden usarse los abridores de orificios o ce de la fresa dará la sensación de “caer al vacío”,
una fresa Batt, una fresa de Largo o similar. indicio de que se ha llegado a la cámara pulpar.
Preparación del tercio cervical

Observación
Una vez concluida la preparación de la entrada En los primeros premolares inferiores que presenten una
del conducto, se puede iniciar la del tercio cervical cúspide lingual muy atrofiada, se da a la fresa una leve
(véase la segunda parte de este capítulo). inclinación hacia lingual (Figura 7.27 B) para alcanzar la
parte más voluminosa de la cámara pulpar.
Con mucha frecuencia, los dientes posteriores que necesitan
tratamiento endodóntico presentan restauraciones en la
cara oclusal. En esos casos, es aconsejable eliminarlas por Forma de conveniencia
completo o como mínimo desgastarlas hasta que queden
distantes del contorno de la cavidad endodóntica. Eso evi- La forma de conveniencia para la apertura corona-
tará que, durante la conformación, el material restaurador ria de los premolares inferiores es oval (Figura 7.28).
sufra la acción de los instrumentos y sea llevado al interior Una fresa redonda pequeña, esto es, de volumen
del conducto, lo que dificulta el tratamiento (Figura 7.25). proporcional a las dimensiones de la cámara pulpar
FIGURA 7.25
Radiografía de un molar inferior donde es posible observar, FIGURA 7.26
después de la instrumentación, la presencia de amalgama en el Punto de elección para la apertura coronaria de los dientes del
interior del conducto radicular. grupo de los premolares inferiores.
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A B
FIGURA 7.27
Dirección de apertura para los dientes del grupo de los premo- FIGURA 7.29
lares inferiores (A y B). Con movimientos de tracción suaves, de adentro hacia afuera,
la fresa le va dando la forma deseada a la apertura.
(por ejemplo # 2 o # 3), se acopla en un micromotor
y se la introduce en la cámara pulpar por la perfora- techo de la cámara pulpar, que por lo general corres-
ción realizada en el punto inicial, con movimientos ponden a los divertículos vestibular y lingual (Figura
de tracción (Figura 7.29). Con ella se eliminan los 7.31). Comprobada su presencia, deben eliminarse.
divertículos que albergan los cuernos pulpares lin-
gual y vestibular y, en forma simultánea, se establece
Limpieza de la cámara pulpar
la forma de conveniencia.
La piedra diamantada # 2082 o una fresa de Largo Aunque el procedimiento genérico sea la remo-
proporcionan el mismo resultado y, al mismo tiempo, ción del contenido de la cámara pulpar con curetas
dan a las paredes de la apertura una divergencia leve e irrigaciones con aspiración, las dimensiones redu-
en el sentido de la cara oclusal (Figura 7.30). cidas de la abertura coronaria en estos dientes difi-
Es importante recordar que la raíz de estos dien- culta la utilización de esos instrumentos.
tes no siempre sigue la dirección de la corona. Por esta razón, la limpieza de la cámara pasa a ser
Muchas veces, la raíz tiene una inclinación leve hacia una extensión de la apertura y puede obtenerse
lingual, lo que establecerá una pequeña modifica- mediante fresas Batt o similares, pequeñas y a baja
ción en la forma de conveniencia, que deberá exten- velocidad. La complementación de la limpieza con
derse algo hacia vestibular. el uso de irrigaciones con agua oxigenada de 10
Antes de considerar concluida la apertura, está volúmenes o hipoclorito de sodio en concentracio-
indicado verificar, con ayuda de la sonda explorado- nes de entre 1 y 5%, en cantidad suficiente como
ra angulada, la existencia o no de remanentes del para eliminar del todo los residuos y la sangre,
siguen los procedimientos ya descritos (véase
FIGURA 7.28
Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del FIGURA 7.30
grupo de los premolares inferiores. Premolar inferior con apertura de paredes divergentes.
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gual, se curva previamente el extremo del instru-

mento explorador (# 10) y se lo desliza con la punta
orientada hacia la pared lingual.

Una vez concluida la preparación de la entrada del
conducto, se puede iniciar la del tercio cervical
(véase la segunda parte de este capítulo).
ACCESO AL GRUPO DE LOS PREMOLARES

SUPERIORES
Apertura coronaria
FIGURA 7.31
Verificación de la permanencia de remanentes del techo de la Punto de elección
cámara pulpar en el premolar inferior.
El punto de elección para la apertura coronaria de
los premolares superiores está situado en la cara
Limpieza de la cámara pulpar de los incisivos, pági- oclusal, en el tercio medio del surco principal mesio-
na 111). La permanencia de restos pulpares o sangre distal (Figura 7.33).
en la cámara provocará las secuelas que ya se men-
cionaron. Penetración inicial
En el punto inicial, se aplica una piedra diamanta-
da # 1012 o una fresa redonda # 2 (Carbide) o de
conducto radicular diámetro adecuado a las dimensiones de la cámara
La continuidad entre la cámara y el conducto pulpar, montada en una pieza de mano de alta velo-
facilita su localización, que se alcanza con la parte cidad, y con una inclinación leve para que pueda
recta de la sonda exploradora. La Figura 7.32 es una alcanzar la parte más voluminosa de la cámara pul-
representación gráfica de ese procedimiento. El uso par que se halla sobre la entrada del conducto pala-
de abridores de orificio hará la preparación de la entra- tino; se la presiona de manera intermitente para que
da y dará la forma y las dimensiones adecuadas a un perfore las estructuras dentarias. La ausencia repen-
tratamiento correcto. tina de resistencia al avance de la fresa dará la sensa-
Como la incidencia de premolares inferiores con ción de “caer al vacío”, indicio de que se ha llegado
dos conductos es común, no hay que olvidarse de a la cámara pulpar (Figura 7.34).
buscar el segundo conducto. El conducto vestibular
se localiza con mayor facilidad; para encontrar el lin-

Localización de la entrada del conducto radicular en los pre- Punto de elección para la apertura de los dientes del grupo de
molares inferiores. los premolares superiores.
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FIGURA 7.36
FIGURA 7.34 Con movimientos de tracción de adentro hacia afuera y con pre-
sión suave, la fresa le va dando la forma deseada a la apertura.
Dirección de apertura para los dientes del grupo de los premo-
lares superiores.
Para lograr la forma de conveniencia, también
sería posible utilizar una piedra diamantada # 2082,
Forma de conveniencia o una fresa de Largo o Endo Z. Una de estas, desli-
zada sobre las paredes de la cavidad, con la punta
La forma de conveniencia para los dientes de este inactiva colocada dentro de la cámara pulpar, podrá
grupo es una elipse con el eje mayor en sentido ves- proporcionar la forma de conveniencia adecuada y,
tibulopalatino (Figura 7.35). al mismo tiempo, dar a las paredes de la apertura
A través de la perforación inicial, se lleva hasta la una ligera divergencia hacia la cara oclusal.
cámara pulpar una fresa redonda pequeña, compati- En dientes que presentan la cámara pulpar muy
ble con las dimensiones de la cámara pulpar (por retraída, la distancia entre la superficie oclusal y el
ejemplo, # 2 o # 3), montada en un micromotor y, con techo de la cámara puede ser mayor que el de las fre-
movimientos de tracción (Figura 7.36), se elimina el sas usadas de manera habitual. En esos casos, es
divertículo que alberga al cuerno pulpar palatino. A necesario usar fresas con tallo largo (28 mm).
continuación, también con movimientos desde aden- La longitud vestibulopalatina de la apertura
tro de la cámara pulpar hacia afuera, la fresa se trac- deberá ser un poco mayor que la de la cámara pul-
ciona y se la orienta en sentido vestibular hasta que par. En dientes que presentan conductos convergen-
también retire el divertículo vestibular. De a poco, se tes hacia apical, la disposición de los mangos de los
va aumentando la cavidad de acceso, y la forma de instrumentos exploradores indicará si la amplitud de
conveniencia irá surgiendo como consecuencia de la la apertura es la correcta. Si los mangos convergen,
eliminación del techo de la cámara pulpar.
FIGURA 7.37
FIGURA 7.35 En los premolares superiores con conductos convergentes, la
Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del posición de los instrumentos indica la necesidad de ampliar
grupo de los premolares superiores. la apertura en sentido vestibulopalatino.
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la apertura es insuficiente; si quedan divergentes, la

dimensión vestibulopalatina de la cavidad de acceso
es la adecuada (Figura 7.37).
Una vez concluida la apertura coronaria, es conve-
niente verificar, con la ayuda de una sonda explora-
dora angulada, la existencia o no de remanentes del
techo de la cámara pulpar, que por lo general corres-
ponden a los divertículos vestibular y palatino (Figura
7.38). Comprobada su presencia, se los debe retirar.
En los premolares superiores, muchas veces la exposición de

los cuernos pulpares vestibular (V) y palatino (P) se puede
asemejar a la entrada de los conductos. (A) La remoción del A B
“puente de dentina” existente entre ellos (blanco) expondrá
la cámara pulpar y dejará ver la entrada de los conductos (B). FIGURA 7.38
Verificación de la permanencia de remanentes del techo de la
cámara pulpar (A) y apertura concluida (B).
la mayoría de los casos el área por limpiar. Una cure-

ta adecuada a las dimensiones de la cámara pulpar
P
V será un auxiliar valioso para su limpieza.

conducto radicular
Con la cámara pulpar vacía y seca, utilizando la
A sonda exploradora recta, se localizan las entradas de
los conductos. Ese instrumento debe deslizarse por
el piso de la cámara pulpar en dirección a las pare-
des vestibular y lingual de la forma de conveniencia,
con la intención de detectar las depresiones corres-
pondientes a las entradas de los conductos radicula-
res. La presión de la sonda en esas depresiones per-
mite evidenciarlas mejor.
En algunos casos, un aplanamiento acentuado de
la cámara pulpar en sentido mesiodistal no permite
usar una sonda exploradora y exige la utilización de
instrumentos endodónticos (limas tipo K, C+Plus, D-
Finder) para localizar las entradas de los conductos
(Figura 7.39).
Los premolares superiores, en particular los prime-
B ros, poseen en general dos raíces y dos conductos per-
fectamente individualizados o bifurcados. Es más raro
que haya tres raíces. Una inspección minuciosa podrá
¡Atención! identificar alguna peculiaridad anatómica o alertar
Si bien los primeros y segundos premolares superiores difie- acerca de mayores cuidados durante la exploración.
ren entre sí en lo que se refiere al número de conductos Cuando se hace uso de los instrumentos con esa
(53,7% de los segundos premolares tiene un solo conducto), finalidad, es fundamental limitar con cuidado su pene-
ambos presentan cámaras pulpares muy similares, lo que jus- tración a los milímetros iniciales de los conductos. La intro-
tifica la adopción de la misma forma de conveniencia. ducción profunda del instrumento puede impulsar el
contenido del conducto hacia la región apical y traer
consecuencias desagradables, sobre todo en el trata-
miento de dientes con pulpa mortificada.
La presencia del piso de la cámara pulpar, por la Para concluir, es necesario remover con la fresa
incidencia de dos raíces, limita de manera precisa en Batt o similar las saliencias de dentina que impiden el
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Una vez concluida la preparación de la entrada
del conducto, se puede iniciar la del tercio cervical
ACCESO AL GRUPO DE LOS MOLARES INFERIORES
Apertura coronaria
Punto de elección
El punto de elección para la apertura coronaria de
estos dientes está situado en la cara oclusal, en la fosa
A B C central (Figura 7.40).
Cuando la cavidad pulpar tiene dimensiones nor-
males, una piedra diamantada redonda #1013 o una
fresa redonda #4 (Carbide) para alta velocidad se
aplica en el punto inicial con una inclinación leve y
FIGURA 7.39 se la orienta de modo que pueda alcanzar la parte
(A a C) En el primer premolar superior, el aplanamiento acen- más voluminosa de la cámara pulpar, que se localiza
tuado de la cámara pulpar en sentido mesiodistal dificulta el en general sobre la entrada del conducto distal. Esa
uso de la sonda exploradora, y la localización de los conductos dirección busca evitar que la fresa toque el piso de la
puede realizarse con un instrumento endodóntico.
cámara pulpar y altere su convexidad natural. En esa
posición, la fresa debe presionarse en forma inter-
acceso directo a los conductos. Si las entradas de los mitente para perforar las estructuras de la corona
conductos presentaran diámetro pequeño, sería con- hasta que la sensación de “caer al vacío” indique la
veniente ampliarlos con instrumentos endodónticos llegada a la cámara pulpar (Figura 7.41).
con el objetivo de facilitar su preparación. En la Cuando la distancia entre el techo y el piso de la
mayoría de los casos, la dimensión de la cámara pul- cámara pulpar es muy reducida (Figura 7.42 A), lo
par no permite el uso de abridores de orificios. que elimina las evidencias de la porción más volumi-
M D
M D
L
FIGURA 7.41
FIGURA 7.40 Dirección de apertura para los dientes del grupo de los mola-
Punto de elección para la apertura coronaria de los dientes del res inferiores, con la fresa procurando alcanzar la parte más
grupo de los molares inferiores. voluminosa de la cámara.
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A B C
FIGURA 7.42
(A) Molar inferior con cámara pulpar de altura muy reducida;
(B) esbozo de la cavidad de apertura; (C) perforación inicial. FIGURA 7.43
La fresa tiene un tope que limita su profundidad, y superpues-
nosa y reduce la sensación de “caer al vacío”, hay ta a la radiografía preoperatoria de un molar inferior, permite
observar que no llegará al piso de la cámara pulpar.
grandes posibilidades de dañar el piso. En esos casos,
antes de la perforación inicial se puede preparar en
la dentina un esbozo de cavidad de apertura (Figura cámara pulpar mediante la perforación inicial, se remue-
7.42 B) y a partir del piso, proceder con la conducta ve con movimientos de tracción (Figura 7.45) la porción
habitual (Figura 7.42 C). Otra alternativa sería remodel techo que aloja al cuerno distal (Figura 7.46 A). A
ver con una fresa redonda de tamaño adecuado, y continuación, con los mismos movimientos, la fresa se
por capas, la dentina restante, avanzando poco a poco lleva en el sentido de las cúspides mesiales hasta que
hasta llegar a la cavidad pulpar. se remueva la parte del techo que cubre los divertícu-
Sea mediante la primera técnica o mediante la los en esa área (Figura 7.46 B). A medida que se va
segunda, proceda de la siguiente manera para regu- aumentando la cavidad de apertura, surge su forma.
lar la profundidad de la fresa: Para concluir la forma de conveniencia, es conve-
niente utilizar una piedra diamantada #2082 o una
1. Escoja un borde de referencia en la radiografía fresa Endo Z. Con la punta inactiva colocada dentro
preoperatoria del diente en tratamiento. de la cámara pulpar, y deslizándola con suavidad
2. Mida la distancia entre este borde y el piso de la contra las paredes de la cavidad, se puede propor-
cámara pulpar (por ejemplo, 8 mm). cionar un acabado mejor y, al mismo tiempo, dar a
3. Inserte un tope (nuevo) en la fresa que usará, las paredes una divergencia leve en sentido oclusal,
calibrándolo en la distancia medida (8 mm).
4. Esta será la medida de penetración máxima de la V
fresa (Figura 7.43).
En los dientes posteriores, en los que la visibili-
dad está muy reducida, la forma de conveniencia
–similar a la forma del techo de la cámara pulpar– es M D
importante para facilitar la localización de la entra-
da de los conductos.
La forma de conveniencia para la apertura de los
molares inferiores es la de un trapecio, con la base
mayor hacia mesial y la base menor hacia distal
(Figura 7.44), y se obtendrá con la eliminación del L
techo de la cámara.
Con una fresa redonda de tamaño compatible con FIGURA 7.44
las dimensiones de la cámara pulpar (por ejemplo, # 3 Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del
o # 4) montada en un micromotor y llevada hasta la grupo de los molares inferiores.
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FIGURA 7.45
Con movimientos de tracción suaves, de adentro hacia afuera,
la fresa va dando a la apertura la forma deseada.
lo cual facilitará la localización y la ulterior la prepa-

ración de los conductos (Figura 7.47). Si fuese nece-
sario, será de mucha utilidad generar una divergen-
cia mayor en la pared mesial.
B
Sin exagerar, desgaste lo suficiente como para tener un FIGURA 7.46

buen acceso. De ser necesario, sacrifique parte de la coro- (A) Con movimientos de tracción, la fresa redonda aplicada en
na, no la endodoncia. el interior de la cámara pulpar remueve el techo; (B) después
de la remoción de la porción distal del techo de la cámara pul-
par, la fresa comienza a retirar la porción mesial.
Concluida la apertura coronaria, es indispensable
verificar, con el auxilio de una sonda exploradora angu- elimina poco a poco. La limpieza se complementa
lada, la existencia de remanentes del techo de la cáma- con la irrigación con agua oxigenada de 10 volúme-
ra pulpar, en especial en los ángulos del trapecio, donde nes o hipoclorito de sodio de entre 1 y 5% en canti-
estaban los divertículos (Figura 7.48). Una vez detecta- dad suficiente como para eliminar por completo los
dos, deben eliminarse con instrumentos rotatorios. restos pulpares, detritos y sangre. Toda negligencia
en este procedimiento podrá generar el oscureci-
miento de la corona dentaria.
¡Atención!
La forma de conveniencia para la apertura de los molares
deberá corresponder a la proyección del techo de la cámara
Localización y preparación de la entrada
pulpar sobre la cara oclusal del diente. La gran variación del conducto radicular
anatómica de la cámara pulpar de los molares torna invia- Con la cámara pulpar limpia y seca, puntos
ble la adopción de una figura geométrica patrón para la hemorrágicos (en las pulpectomías) u oscuros (en
apertura; el análisis de la morfología de la cara oclusal de caso de dientes con pulpa mortificada) localizados
la corona podrá ayudar en su determinación. La forma traen los ángulos pulpoaxiales del piso revelarán, casi
pezoidal recomendada es solo una de las posibilidades y se siempre, las entradas de los conductos. El uso de la
la estableció como modelo didáctico. sonda exploradora recta y afilada confirmará su loca-
lización (Figura 7.49).
Cuando hay dudas en cuanto a la localización, la
sonda debe deslizarse por el piso de la cámara pulpar
Con el uso repetido de una cureta de dimensio- hasta percibir la presencia de depresiones que corres-
nes adecuadas, el contenido de la cámara pulpar se ponden a las entradas de los conductos. La sonda
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M D M D
A
A B
FIGURA 7.49
Localización de las entradas de los conductos en los molares
inferiores. (A) La sonda exploradora apenas inclinada tiene
dificultad para localizar los conductos mesiales resguardados
por la convexidad de la pared mesial. (B) El instrumento incli-
nado ligeramente hacia distal alcanza su objetivo (B).
Muchas veces, las entradas de los conductos mesia-

les están situadas bajo una convexidad de la pared
mesial de la cámara pulpar. Esa localización y la orien-
tación dada a la sonda exploradora (que trabaja de
B mesial a distal) dificultan la identificación de esas
FIGURA 7.47 entradas (Figura 7.50). En esas circunstancias, es nece-
Fresa Endo Z elimina la porción convexa de las paredes denti- sario invertir la orientación del instrumento explora-
narias (A) y provoca una pequeña divergencia (B). dor, y usarlo de distal hacia mesial (Figura 7.51).
La convexidad de las paredes dentinarias, que
exploradora presionada las demarcará en forma ade- oculta la entrada de los conductos mesiales, impone
cuada para permitir que los instrumentos endodónti-
cos alcancen los conductos con mayor facilidad.
M D

Verificación de la permanencia de remanentes del techo de la Dificultad para el acceso a los conductos mesiales del molar
cámara pulpar en los molares inferiores. inferior, por la presencia de una proyección dentinaria.
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preparación del tercio cervical y el tratamiento

(Figura 7.53 A y B).
Cuando el conducto distal es único por sus dimen-
siones, su localización es casi siempre muy fácil y no
requiere de los procedimientos mencionados. No obs-
tante, cuando esto se hiciere necesario, la preparación
se ejecutará con los mismos instrumentos.
Alrededor del 36% de los molares inferiores
M D posee dos conductos distales: uno vestibular y otro
lingual (Figura 7.54). En algunos casos, tienen un
orificio de entrada único y se bifurcan de inmediato.
La presencia de un conducto estrecho indica la posi-
ble existencia de otro; las radiografías con diferentes
angulaciones ayudan a identificarlos. Aunque con
mucha frecuencia esos dos conductos presentan un
foramen único, en cierto número de casos terminan
en forámenes independientes (Figura 7.55 A y B).

FIGURA 7.51
Una vez concluida la preparación de la entrada
El desgaste compensatorio facilita el acceso a los conductos
del conducto, se puede iniciar la del tercio cervical
mesiales del molar inferior.
grandes dificultades para la instrumentación y por

esa razón debe eliminarse (desgaste compensatorio) Observación
con el auxilio de una piedra diamantada # 2082, de Las divergencias anatómicas entre los primeros, segundos y
una fresa Batt, o de una fresa Endo Z. Incluso bajo terceros molares inferiores, en especial en lo que se refiere
esta óptica, el diámetro reducido de esas entradas a la configuración interna de la cavidad pulpar, dificultan
dificulta el tratamiento y por ese motivo debe en la práctica la estandarización de la técnica de apertura.
ampliarse con ayuda de los abridores de orificio Sin embargo, las normas básicas son idénticas, por lo que
(Figura 7.52 A y B). La remoción de la convexidad y cabe tan sólo adaptar la forma de conveniencia al caso en
la ampliación del embudo de entrada proporcionan tratamiento. Las adecuaciones necesarias a cada diente
el acceso menos tortuoso hasta el tercio apical o deben depender de un examen radiográfico correcto y del
hasta la primera curva del conducto, lo que facilita la juicio clínico.
A B
FIGURA 7.52
Aspecto de la entrada de los conductos de un molar inferior, antes (A) y después del uso de abridores de orificio (B).
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FIGURA 7.54
Foto de la cámara pulpar de un molar inferior en la que se des-
taca la dimensión vestibulolingual del conducto distal (fle-
cha), que sugiere la existencia de dos conductos.
A B
FIGURA 7.53 mantada redonda # 1013 o una fresa # 4 (Carbide)

(A)La eliminación de la pared mesial (flecha) facilitó el trata- montada en una pieza de mano de alta velocidad y
miento (B). aplicada en el punto de elección con una inclinación
leve, de modo que pueda llegar hasta la parte más
voluminosa de la pulpa –que se encuentra sobre la
ACCESO AL GRUPO DE LOS MOLARES SUPERIORES
entrada del conducto palatino, bajo la cúspide
Apertura coronaria mesiopalatina– (Figura 7.57). La fresa se presiona en
forma intermitente hasta perforar el esmalte y la
Punto de elección dentina hasta que la sensación de “caer al vacío”
indique la llegada a la cámara pulpar. En caso de una
El punto de elección para la apertura de los molares cámara pulpar de dimensiones reducidas, el proce-
superiores se localiza en la cara oclusal, en la fosa dimiento por seguir es el mismo que para los mola-
central (Figura 7.56). res inferiores (véase página 122).
Penetración inicial Forma de conveniencia

En dientes con cámara pulpar de dimensiones La apertura de los molares superiores debe tener
normales, la penetración se realiza con piedra dia- la forma de un trapecio, con la base mayor hacia ves-
A B
FIGURA 7.55
Aspecto del tercio medio (A) y del ápice (B) de la raíz distal del molar de la figura anterior donde se observa la presencia de dos
forámenes.
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V V
M D
M D
P
P
FIGURA 7.56
FIGURA 7.58
Punto de elección para la apertura de los dientes del grupo de
los molares superiores. Forma de conveniencia para la apertura de los dientes del
grupo de los molares superiores.
tibular y la menor hacia palatino. Los ángulos del
trapecio se localizarán cerca de los vértices de las cús- Para concluir la forma de conveniencia, es conve-
pides mesiovestibular, distovestibular y mesiopalati- niente utilizar una piedra diamantada #2082 o una
na (Figura 7.58). fresa Endo Z. Con la piedra inactiva colocada dentro
Una fresa redonda de número compatible con las de la cámara pulpar, y deslizándola con suavidad con-
dimensiones de la cámara pulpar (por ejemplo, # 3 tra las paredes de la cavidad, se puede proporcionar
o # 4), montada en un micromotor, llevada hasta esta un acabado mejor y, al mismo tiempo, dar a las pare-
a través de la perforación inicial, con movimientos de des una divergencia leve en sentido oclusal, lo cual
tracción (Figura 7.59) eliminará la parte del techo facilitará la localización y la preparación de los con-
que aloja al cuerno pulpar palatino. A continuación, ductos. Si fuese necesario, será de mucha utilidad
con los mismos movimientos, la fresa se lleva en el generar una divergencia mayor de las paredes mesial
sentido de las cúspides distovestibular y mesiovesti- y/o vestibular para reducir las dificultades de acceso.
bular hasta que se remueva la parte del techo que
cubre esa área.
La forma de conveniencia se obtiene con la elimina- Observación
ción del techo de la cámara pulpar. A medida que se En los primeros molares superiores, el puente de esmalte
va aumentando la cavidad de apertura, surge su que une las cúspides distovestibular y mesiopalatina debe-
forma. Este procedimiento se debe llevar a cabo con rá preservarse siempre que sea posible, pues constituye un
cautela, para evitar daños al piso de la cámara pulpar. elemento de refuerzo de su corona.
V P
FIGURA 7.57
Dirección de apertura para los dientes del grupo de los mola- FIGURA 7.59
res superiores, con la fresa procurando alcanzar la parte más Con movimientos de tracción de adentro hacia afuera y con pre-
voluminosa de la cámara. sión suave, la fresa le va dando la forma deseada a la apertura.
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Localización y preparación de la entrada

del conducto radicular
Como en los molares inferiores, el examen cuidado-
so del piso de la cámara pulpar posibilita la identifi-
cación de puntos rojos u oscuros, localizados en los
ángulos pulpoaxiales del piso, que constituyen indi-
cios de la entrada a los conductos.
El deslizamiento de la extremidad recta de la
V P M D sonda exploradora por el piso de la cámara pulpar,
llevándola en dirección a los ángulos de la forma de
conveniencia, permitirá sentir la presencia de depre-
siones, que corresponden a los conductos radicula-
res. Una vez puestas en evidencia esas entradas, la
sonda deberá presionarse para demarcarlas en
forma más adecuada.
La amplitud y la posición del conducto palatino
facilitan su localización y casi siempre dispensan de
FIGURA 7.60
preparar su entrada. La localización del conducto
Verificación de la permanencia de remanentes del techo de la
distovestibular, aunque sus dimensiones son meno-
cámara pulpar en los molares superiores.
res, se facilita por su inclinación (con el infundíbulo
hacia mesial).
Con el uso de la parte angulada de la sonda Al contrario de lo que sucede con los dos ante-
exploradora, será posible verificar la existencia de riores y de manera muy similar a los conductos
remanentes del techo de la cámara pulpar, en espe- mesiales de los molares inferiores, la convexidad de
cial en los vértices del trapecio, que corresponden a la pared dentinaria y la inclinación de su entrada
los divertículos (Figura 7.60). De haber remanentes, dificultan la localización del conducto mesiovestibu-
deben eliminarse. lar (con el infundíbulo hacia distal). Para encontrar-
lo, el instrumento explorador debe introducirse
Limpieza de la cámara pulpar desde distal hacia mesial (Figura 7.62 y 7.63). Para
mejorar el acceso a este conducto, es imprescindible
Como en los molares inferiores, el uso de curetas el uso de la fresa Batt, de la Endo Z, de la piedra dia-
y de irrigaciones y aspiración con una solución irri- mantada # 2082 o similar para la ejecución del des-
gadora adecuada proporcionará la limpieza correcta gaste compensatorio.
de la cámara pulpar (Figura 7.61).
MV
P M D
DV
FIGURA 7.61
En esta imagen de microscopio electrónico, es posible notar el
FIGURA 7.62
aspecto liso del piso de la cámara pulpar en un primer molar
superior vaciado mediante curetas, incluso con conservación La proyección dentinaria dificulta la localización del conducto
de la integridad del surco mesiopalatino, donde se encuentra mesiovestibular y el instrumento explorador es “empujado”
la entrada del cuarto conducto (flecha). hacia distal.
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M D
FIGURA 7.63
El desgaste compensatorio facilita el acceso al conducto mesio-
vestibular y mejora la posición del instrumento explorador.
Cuando las entradas presentan dimensiones

FIGURA 7.65
reducidas, que crean dificultades para la concreción
del tratamiento, es necesario ampliarlas, como ya se Ubicación del cuarto conducto (MP: conducto palatino de la
raíz mesiovestibular) en molares superiores.
describió en “Localización y preparación de las
entradas de los conductos”, (Figura 7.64).
El aplanamiento mesiodistal de la raíz mesiovesti- Preparación del tercio cervical
bular de los primeros molares superiores determina,
en un elevado porcentaje de casos, la existencia de Una vez concluida la preparación de la entrada
dos conductos. Eso puede producirse también en los del conducto, se puede iniciar la del tercio cervical
segundos molares, aunque en porcentaje menor. (véase la segunda parte de este capítulo).
Cuando se presenta esa situación, el cuarto conduc-
to estará siempre localizado en el lado mesial de la
depresión que se extiende desde el conducto mesio- OBSERVACIONES
vestibular hasta el palatino. Su calibre reducido
torna difíciles tanto su localización como su prepa- 1. Las divergencias anatómicas, en especial en lo
ración (Figura 7.65). que se refiere a la configuración interna de la
A B
FIGURA 7.64
(A) y (B) La preparación de las entradas de los conductos del molar superior facilita el tratamiento endodóntico.
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cavidad pulpar, entre los primeros, segundos y

terceros molares superiores, dificultan en la prác-
tica la estandarización de esta técnica de apertu-
ra. Como se describió en el capítulo anterior, el
“aplanamiento” de la corona de los segundos y
terceros molares superiores resultan en dientes
con cámaras pulpares diferentes de los primeros
molares y con conductos ubicados en forma de
triángulo isósceles o de triángulo escaleno
(Figura 7.66 A y B). Sin embargo, las normas bási-
cas son idénticas, por lo que cabe tan sólo adap- A B
tar la forma de conveniencia para el caso en tra- FIGURA 7.66
tamiento. Las adaptaciones necesarias para cada (A) Ubicación de los conductos en un segundo molar superior.
diente dependen del examen radiográfico (B) En algunos de estos dientes con gran aplanamiento mesio-
correcto y del juicio clínico. distal (forma de compresión), los conductos tienen una dispo-
2. Por razones didácticas, la enseñanza de las for- sición casi lineal.
mas de apertura se realizó a partir de dientes con
coronas íntegras. Aunque en la clínica la apertu- forma de conveniencia son independientes del
ra de dientes con coronas en esas condiciones no estado de la corona, dado que son determinadas
sea una constante, el modelo utilizado aún es váli- por las dimensiones de la cámara pulpar y por la
do. En especial, la dirección de apertura y la forma y dimensión de su techo.

Exploración del tercio cervical Además, en conductos con pulpa mortificada,
Antes de preparar el tercio cervical, es necesario conocerlo. ese procedimiento elimina parte de su contenido y
Para ello, su exploración con un instrumento endodóntico reduce el riesgo de compactación de residuos en la
fino (por ejemplo, una lima tipo K # 10 o # 15), calibrado región apical o de su extrusión hacia los tejidos
de modo que no alcance el tercio apical, proporcionará periapicales.
información sobre el número, la dirección, el diámetro de
los conductos y, además, detectará la existencia de interfe-
rencias, curvaturas, etc. INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIÓN
El mismo instrumento señalará la inclinación adecuada para DEL TERCIO CERVICAL
el acceso y orientará la selección del calibre de los instru- Hay muchos instrumentos que se pueden utilizar
mentos rotatorios que se utilizarán en su preparación. para preparar el tercio cervical. Las fresas de Gates-
Glidden y las de Largo son las más tradicionales (Figura
7.67); los Orifice Shapers (Dentsply/Maillefer) (Figu-
En continuidad con el acceso al conducto, debe- ra 7.68), PRE-RaCe (FKG), LA AXXESS (SybronEndo)
mos realizar la preparación del tercio cervical, que (Figura 7.69) y las X-Gates (Dentsply/Maillefer)
modificará su aspecto y sus dimensiones y le dará la (Figura 7.70) son algunas de las más recientes.
forma de un embudo, lo que facilitará el acceso direc- La elección de uno u otro instrumento es perso-
to a los tercios medio y apical. Muchas escuelas reco- nal. Al escogerlo, debemos recordar que la prepara-
miendan realizarla siempre. Otras no la efectúan, y ción del tercio cervical tiene por objetivo obtener
algunas la hacen de acuerdo con las características una forma de embudo con base coronaria sin reali-
del diente en tratamiento. zar desgastes excesivos que comprometan, por ejem-
Los autores prefieren realizarla conforme las plo, la zona de la furcación en los molares o la resis-
características de cada conducto. Así, en conductos tencia del diente.
rectos y amplios, esta preparación podría obviarse;
en cambio, en conductos estrechos y curvos, pro-
Fresas de Gates-Glidden y Largo
mueve una llegada menos tortuosa al tercio apical, lo
que permite que los instrumentos trabajen en esa La utilización de las fresas de Gates-Glidden
área con mayor facilidad. durante el tratamiento endodóntico es un procedi-
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FIGURA 7.69
Juego de LA AXXESS y vista a un mayor aumento de los ins-
trumentos que preparan el tercio cervical.
FIGURA 7.67
De izquierda a derecha, las fresas de Gates-Glidden y de Largo Diferentes empresas fabrican fresas de Gates-
vistas al microscopio electrónico de barrido. Glidden de níquel titanio, que poseen mayor flexibi-
lidad que las de acero inoxidable. Las fresas de
Gates-Glidden se componen de las siguientes partes:
miento consagrado. Las características de estos ins- agarre o traba, intermediario, parte activa y guía de
trumentos permitirán la ampliación adecuada de las penetración (Figura 7.72).
dimensiones del conducto. Usuarios de estos instru- El agarre o traba es la parte que fija el instrumen-
mentos desde hace muchos años, los autores están to al micromotor, y es la que establece el control de
convencidos de que los informes sobre fracturas su alineación y concentricidad. La porción final del
durante el uso y la incidencia de perforaciones late- agarre es plana de un lado, de modo que el instru-
rales en las raíces, por desgastes excesivos, son las mento encaja en una cavidad con la forma de una D
características negativas más destacadas, lo cual dentro del micromotor, que le permite girar cuando
demuestra la necesidad de conocer en detalle el ins- se acciona el motor. Ese diseño es apropiado para
trumento, sus técnicas de uso, sus limitaciones y la velocidades bajas y medianas, cuyas pequeñas oscila-
anatomía del conducto. ciones se neutralizan con la presión de la fresa sobre
la estructura por cortar. En esa parte, que mide 13
Aspectos morfológicos y funcionales mm, se hallan surcos que corresponden al número
Las fresas de Gates-Glidden son instrumentos

rotatorios de tipo encaje, accionados a motor, fabri-
cados por torneado a partir de un vástago de acero
al carbono, de acero inoxidable o de níquel titanio.
Presentan una parte activa cortante pequeña, de cali-
bres variados, en forma de pelota de fútbol ameri-
cano, que ejecuta los desgastes (Figura 7.71).
FIGURA 7.70
FIGURA 7. 68 Juego de fresas para acceso al conducto, con un recuadro
Orifice Shapers # 3, Instrumento para la preparación del tercio destacado para la microscopia electrónica de barrido de la
cervical. fresa X-Gates.
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y para que los residuos producidos se expulsen hacia

la cámara pulpar (hacia la corona). El ángulo for-
mado entre la lámina y el eje mayor de la fresa se
denomina helicoidal e influye en la acción, dado que
permite que una lámina comience el corte antes de
que la precedente haya terminado. Ese ángulo tam-
bién hace que el movimiento de la lámina no sea
perpendicular a la fuerza aplicada, lo que produce
cortes pequeños o desgastes uniformes. El diseño en
espiral favorece la eliminación de los fragmentos de
dentina. Las dimensiones de la cabeza se adaptan a
las normas internacionales de estandarización, que
se presentarán más adelante.
L G La guía de penetración tiene la forma de un cono
de base circular, de aspecto liso, no cortante. Posee
FIGURA 7.71 como promedio 0,5 mm de longitud y desempeña la
De izquierda a derecha, a gran aumento, las fresas de Largo (L) función de guiar el instrumento por la luz del con-
y Gates-Glidden (G). Los surcos en los mangos indican el ducto radicular durante su introducción, lo que evita
número del instrumento, en este caso, 4. la formación de escalones o perforaciones.
El empleo correcto de la fresa Gates-Glidden pre-
de instrumento, número que guarda relación con el supone la existencia de un camino previo, ya que su
diámetro de la parte activa (Figura 7.71). extremo no tiene la capacidad para cortar.
El intermediario (cuello) es la porción que conec- En los casos en que el conducto radicular no
ta el agarre a la parte activa y establece su longitud tiene la amplitud adecuada para la penetración de la
total. El diámetro del intermediario es importante, fresa de Gates-Glidden #1 (cercano al diámetro del
pues debe tener cualidades de resistencia a la fractu- instrumento de uso manual #50), es conveniente
ra, permitir el acceso y la visibilidad adecuados y, al ampliarlo mediante los instrumentos endodónticos
mismo tiempo, resistir las fuerzas laterales. El cuello manuales, con lo cual se evita someter a esfuerzos
está compuesto en casi toda su extensión por un excesivos la estructura frágil de la fresa que invaria-
tallo cilíndrico liso que presenta variaciones bruscas blemente determinan su fractura.
de diámetro cerca del agarre (más acentuadas) y la Las fresas de Gates-Glidden vienen en dos tama-
parte cortante. Esta característica parece haber sido ños: 28 mm y 32 mm, cuya parte activa (parte activa
proyectada para que las fracturas se produzcan en + intermediario) es de 15 mm y 19 mm, respectiva-
ese lugar. Por lo general, las fracturas de las fresas mente. Se presentan en seis números, cuyos diáme-
Gates-Glidden se presentan en la porción más delga- tros aumentan en forma progresiva y se correspon-
da de la parte cercana al agarre. den con los patrones de estandarización de limas
La parte activa (cabeza) de la fresa es la porción propuesta por la Asociación Dental Americana
del instrumento que secciona la dentina. Es corta (ADA) (véase el Cuadro 7.1).
(entre 1,5 mm y 2,5 mm) y tiene forma de pelota de Para usarlas correctamente, es conveniente seguir
fútbol americano, y su diámetro varía según el núme- algunas orientaciones:
ro del instrumento (Figura 7.71). Las láminas de la
cabeza forman una rosca helicoidal y terminan en 1. Las fresas Gates-Glidden se utilizan en micromo-
una proyección lisa denominada guía de penetra- tor y se las debe introducir (girando en sentido
ción. La disposición de las láminas impone que la horario) con presión vertical suave y se las retira
fresa de Gates-Glidden se emplee sólo en el sentido aún en movimiento. Fueron diseñadas para cor-
horario, para obtener la máxima eficiencia de corte tar dentina con rapidez durante el movimiento
de introducción en el conducto. De este modo, es
recomendable solo una introducción, seguida de
Agarre Intermediario Parte activa
remoción sin ejercer presión sobre las paredes ya
desgastadas. No debe quedar estacionada en un
punto mientras gira. Por tener mayor cantidad de
masa en la parte de la cabeza, si gira estacionada
en un determinado punto tiende a hacer un
Guía de penetración
movimiento de translación que puede alterar la
FIGURA 7.72 forma del conducto. El uso repetido de la misma
Partes de la fresa de Gates-Glidden. fresa genera desgastes excéntricos.
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ducto, alumnos y profesionales poco habituados a las

CUADRO 7.1 tareas endodónticas se valen de fresas # 3, # 4 o
Relación de calibres entre las fresas Largo, Gates-Glidden
mayores y olvidan hacer la valoración de las condi-
y las limas tipo K
ciones (dirección y dimensiones) de la raíz en trata-
miento. Una fresa de Gates-Glidden # 3 equivale a
Largo G.G. Limas K
un instrumento # 90, usado raras veces, incluso por
- #1 #50 profesionales muy experimentados (véase el Cuadro
7.1). Utilizadas correctamente en conductos con diá-
#1 #2 #70
metros adecuados y en raíces rectas o en partes rectas
#2 #3 #90 de raíces curvas y con dimensiones compatibles a las
de la fresa, esos instrumentos son auxiliares de ines-
#3 #4 #110
timable valor en la preparación del tercio cervical o,
#4 #5 #130 incluso, en la conformación de los conductos radi-
culares (Figura 7.73).
#5 #6 #150
La fresa de Largo también se puede utilizar en la
#6 - #170 preparación del tercio cervical. Con la parte activa
cilíndrica y más larga que las de las fresas de Gates-
Glidden, con láminas helicoidales y guía de penetra-
2. La velocidad del micromotor debe ser lenta ción semejante a la fresa de Gates-Glidden, numera-
(entre 800 y 1000 rpm) y constante. Las modifi- das del 1 al 6, presentan dimensiones mayores
caciones bruscas de velocidad, reducción o acelera- (Cuadro 7.1) y deben utilizarse a una velocidad de
ción, pueden crear las condiciones para su fractura. entre 800 y 1200 rpm. Los autores prefieren emplear-
Al reducir la velocidad sin retirarla del conducto, las, cuando es necesario, en dientes con un conduc-
quedará trabada entre las paredes; la aceleración to único y amplio.
provocará su ruptura.
3. Las fresas de Gates-Glidden solo se deben utilizar Técnica de uso
con movimientos verticales (entrada y salida del
conducto). Los movimientos de lateralidad en el El momento
intento de realizar desgastes localizados (como si La preparación del tercio cervical deberá realizarse antes de
fuese una fresa para el tallado de cavidades) la odontometría. Con este recaudo, se busca mantener esta-
determinan su fractura; la longitud y el diámetro ble la longitud del trabajo. Si no hay preparación previa, el
del intermediario hacen que no soporte esos instrumento tiende a rectificar el conducto y disminuir la
movimientos. longitud de trabajo. La preparación de los accesos antes de
4. Estas fresas no cortan en profundidad, no hacen la instrumentación elimina ese riesgo.
el conducto. Las presiones verticales exageradas
ejercidas con esa intención causan su fractura.
5. La parte activa de las fresas de Gates-Glidden
tiene sección circular. Si se las hace trabajar en
conductos muy aplanados, pueden quedar some-
tidas a un esfuerzo excesivo y romperse.
6. La posibilidad de utilización de las fresas de
mayor diámetro depende de la anatomía radicu-
lar de cada diente. Las raíces muy aplanadas con
paredes muy estrechas exigen mayor cuidado. La
observación de estos detalles es fundamental al
seleccionar el número de la última fresa a emplear
durante la ampliación del conducto radicular.
Ciertas publicaciones plantean preocupaciones

en relación con riesgos de accidentes debido al uso
de estas fresas. De hecho pueden ocurrir fracturas,
perforaciones radiculares y preparaciones excéntri-
cas generadas, en su gran mayoría, por la inexpe-
riencia, la selección equivocada del calibre, la veloci- FIGURA 7.73
dad inadecuada, el entusiasmo o la falta de criterio Uso de las fresas de Gates-Glidden en la preparación del tercio
de quien las emplea. En su ansia por ampliar el con- cervical.
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En conductos amplios, antes de usar las fresas de En el tratamiento del conducto por medios mecanizados, la
Gates-Glidden debemos realizar la eliminación del preparación del tercio cervical es imprescindible. Por ello,
tejido orgánico y detritus del tercio cervical para evi- la mayoría de los sistemas endodónticos accionados a motor
tar su compactación en el tercio apical. Un tiraner- posee instrumentos especiales para realizarlo (véase el
vios usado en los milímetros iniciales del conducto, Capítulo 9).
complementado por irrigaciones, proporciona el
vaciamiento adecuado para que podamos usar las
fresas. En conductos estrechos, los instrumentos que En conductos muy estrechos, donde es imposible
hacen la preparación del tercio cervical realizan al el uso de esos instrumentos, la forma correcta de ini-
mismo tiempo su vaciamiento. ciar la preparación del tercio cervical requiere el
Un instrumento explorador colocado en la entra- empleo de limas manuales que sólo trabajarán en
da del conducto (3 o 4 mm) sugerirá el número de el tercio cervical.
fresa que deberá utilizarse y señalará la inclinación En todas las situaciones, la irrigación antes y des-
adecuada para el acceso (Figuras 7.74 y 7.75). pués del uso de estos instrumentos es de gran impor-
Con la cámara pulpar inundada con solución irri- tancia, a fin de evitar la compactación de virutas den-
gadora, se introduce la fresa de Gates-Glidden unos tinarias.
3 o 4 mm en la parte recta del conducto y se la reti-
ra. En conductos amplios y rectos, la profundidad de
Orifice Shapers
la preparación cervical puede ser mayor. Incluso en
dichos casos, estos instrumentos no deben llegar al Otra alternativa para la preparación del tercio
tercio apical. cervical sería la utilización de los Orifice Shapers
Si al usar las fresas surgiera una barrera que (Dentsply/Maillefer) (Figura 7.77).
dificulte su introducción, no la fuerce. Mida en el
instrumento la profundidad del obstáculo y anali- Aspectos morfológicos y funcionales
ce la radiografía inicial o tome una radiografía
nueva con la fresa colocada. Puede haber una cur- Los Orifice Shapers son instrumentos de níquel
vatura que empieza su progresión. Si existe la curva- titanio con punta no cortante, aunque muy aguda.
tura, ese será el límite de la preparación del tercio Presentan una sección en forma de U con superfi-
cervical. cies de corte en vez de bordes cortantes. Fabricados
en una serie de seis instrumentos de calibre y conici-
dad diferentes (para mayor información sobre coni-
La profundidad cidad, véase la página 140, en este capítulo). Poseen
La preparación del tercio cervical no tiene un límite exacto. una longitud total de 19 mm y su parte activa tiene
Para calcular la longitud de la preparación, se restan 5 o 6 mm 9 mm (Figura 7.77 y Cuadro 7.4). A diferencia de los
de la longitud aparente del diente, obtenida en la radiogra- otros instrumentos mecanizados, presentan en el
fía inicial de buena calidad: mango tres rayas con los colores correspondientes al
LP 1/3 C= LAD – 5 o 6 mm número. Deben usarse en contraángulos reductores,
En dientes largos, el valor por obtener puede ser mayor. girados en sentido horario a una velocidad entre 150
En dientes cortos, deberá ser menor. En conductos curvos, y 350 rpm.
el comienzo de la curva es el límite.
Técnica de uso
Una irrigación elimina los detritos provenientes Las Figuras 7.78 y 7.79 presentan sugerencias
del uso de la fresa de Gates-Glidden; la cámara per- para el uso de estos instrumentos. Como muestra la
manecerá inundada para que pueda usarse otra Figura 7.78, el instrumento # 3 se introduce hasta
fresa. Por lo general, con el uso de las fresas de encontrar resistencia. Ese movimiento –hasta ese
Gates-Glidden # 1 o # 2 o de Largo # 1 se alcanzan nivel– se repite dos o tres veces. A continuación, el
los objetivos. Si el conducto fuese muy amplio, Orifice Shapers # 2 se introduce un poco más, con la
puede optarse por el uso de la fresa de Gates- misma dinámica. El tercer Orifice Shapers # 1 alcanza-
Glidden # 3 o Largo # 2 (Cuadro 7.1). Como se rá mayor profundidad. Entre el uso de cada uno de los
observa en las Figuras 7.74 y 7.75 y en los Cuadros instrumentos, la irrigación es indispensable. En con-
7.2 y 7.3, las fresas de de Gates-Glidden se utilizan de ductos amplios, es posible el uso de los Orifice Shapers
menor a mayor o viceversa. de mayor calibre y conicidad, como por ejemplo, # 4,
En los casos en que el conducto presenta curva- 5 y 6. Dada su conicidad, permite una preparación
tura, la preparación del tercio cervical no deberá lle- bien divergente de la entrada de los conductos, lo
gar a esta (Figura 7.76). que proporciona las ventajas que se mencionan más
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A B C A B C
D E F D E F

Preparación del tercio cervical con las fresas de Gates-Glidden. Preparación del tercio cervical con las fresas de Gates-Glidden.
El instrumento explorador (A) indica la amplitud y la inclina- Los procedimientos (A), (B) y (C) son idénticos a los de la
ción de la entrada del conducto. En conductos delgados, la figura anterior. En (D) y (E), se invirtió el uso de la fresa de
lima de Heströem (B) prepara el espacio para el abridor de ori- Gates-Glidden de mayor a menor. En (F), el acceso está con-
ficio (C). A su vez, este instrumento amplía la entrada del concluido.
ducto para el uso de la fresa de Gates-Glidden. En (D), la fresa
de Gates-Glidden # 1 penetra a mayor profundidad que la # 2(E). curva limita el nivel de penetración. La secuencia
En (F), el acceso está concluido. sugerida antes para el empleo de estos instrumentos
es la que recomiendan los fabricantes, que indican el
adelante. Para establecer la correspondencia entre uso de los instrumentos del calibre mayor al del cali-
las dimensiones de las fresas Gates-Glidden y los bre menor, escalonando en el sentido corona-ápice
Orifice Shapers, debemos relacionar el calibre de las (Figura 7.78).
primeras con el D 10 de los últimos. Por ejemplo: Los autores consideran que este procedimiento
el Orifice Shapers # 1 (con D 10 = 0,70 mm) corres- requiere de una experiencia clínica no siempre
ponde a la fresa GG # 2 (calibre 70) (Cuadro 7.4). presente en los profesionales que se inician en la
Como se mencionó en el caso del uso de fresas de endodoncia. El uso, al comienzo de la prepara-
Gates-Glidden, en conductos rectos esta preparación ción, de instrumentos más finos con el objeto de
puede llegar al tercio medio; en conductos curvos, la crear un camino para los de mayor calibre hace
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Fresa de Gates-Glidden que trabaja en la porción recta del con- Mayor aumento del Orifice Shapers.
ducto.
La preparación del tercio cervical, tal como se

CUADRO 7.2 sugirió, permite el reconocimiento de muchas ven-
Sugerencia para la preparación del tercio cervical de con-
tajas y, entre estas, conviene destacar:
ductos estrechos con fresas Gates-Glidden usadas de
menor a mayor
1. Amplía el tercio cervical y elimina las interferen-
DIENTE: Molar inferior cias sobre los instrumentos, lo que facilita su
LONGITUD: 21mm acción en el tercio apical. En efecto, sin la inter-
Número Instrumentos Longitud de la preparación ferencia de las paredes en el tercio cervical, el ins-
de orden del tercio cervical trumento se libera y será posible percibir con
mayor precisión la información transmitida por
1º GG # 1 15 mm este respecto del tercio apical (Figura 7.81).
2º GG # 2 13 mm
2. Posibilita que la aguja irrigadora penetre en pro-
fundidad e irrigue con eficacia el conducto, ade-
más de crear zonas de escape para la solución irri-
CUADRO 7.3 gadora, lo que permite una mejor circulación del
Sugerencia para la preparación del tercio cervical de líquido en el interior del conducto (Figura 7.82).
conductos amplios con fresas Gates-Glidden usadas de 3. Libera el cono de gutapercha (principal) de los
mayor a menor ajustes en el tercio cervical y medio y, de esa
manera, proporciona mejor percepción de su
DIENTE: Molar inferior adaptación al tercio apical.
LONGITUD: 21mm
Número Instrumentos Longitud de la preparación CUADRO 7.4
de orden del tercio cervical Relación entre número, color, conicidad y
diámetro de la parte activa de los Orifice Shapers
1º GG # 2 13 mm
Color de Diámetro Diámetro
2º GG # 1 15 mm Número las estrías Conicidad D0 D10
1 Plata 0,05 0,20 mm 0,70 mm
2 Amarillo 0,06 0,30 mm 0,90 mm
sentir más seguridad (Figura 7.79). Esta maniobra
evitará accidentes desagradables, como ser: escalo- 3 Rojo 0,06 0,40 mm 1,00 mm
nes, desgaste excesivo en la zona de la furcación, 4 Azul 0,07 0,50 mm 1,20 mm
bloqueo con virutas de dentina, etc. La Figura 7.80
muestra el aspecto de un molar inferior antes (A) 5 Verde 0,08 0,60 mm 1,40 mm
y después (B) de la preparación de los tercios cer- 6 Negro 0,08 0,80 mm 1,60 mm
vicales.
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A B C
A B C
D E F G
FIGURA 7.78 D E F G
Sugerencias para el uso de los Orifice Shapers en la preparación
del tercio cervical, que incluye la localización del conducto FIGURA 7.79
(A), la preparación de su entrada con un abridor de orificio (B Sugerencias para el uso de los Orifice Shapers en la prepara-
y C) y el empleo de los OS (D, E, F y G) de mayor a menor. La ción del tercio cervical, que incluye la localización del con-
cantidad de instrumentos por utilizar depende de las caracte- ducto (A), la preparación de su entrada con un abridor de ori-
rísticas del conducto. ficio (B y C) y el empleo de los OS (D, E, F y G) de menor a
mayor. La cantidad de instrumentos por utilizar depende de las
características del conducto.
4. Crea espacios que posibilitan el reflujo del cemen-
to obturador, lo que reduce la presión sobre el stop “La preparación del tercio cervical previo establece una
apical y la posibilidad de sobreobturación. línea directa para una instrumentación más fácil y eficien-
5. Facilita el uso de espaciadores, con lo que mejora te de la porción apical”.
la calidad de la obturación por la técnica de con- Albert Goerig y colaboradores1
densación lateral (Figuras 7.82 y 7.83).
6. Cuando se emplean técnicas de obturación con
gutapercha termoplastificada, tanto las agujas 7. En los tratamientos donde deba emplearse un
como los atacadores podrán penetrar a mayor anclaje intrarradicular, establece dimensiones muy
profundidad. adecuadas para esa exigencia.
8. Reduce el tiempo necesario de instrumentación
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A B C
FIGURA 7. 82
La preparación del acceso facilita la instrumentación (A) y la
irrigación (B) y contribuye a una mejor condensación lateral
durante la obturación (C).
y, por consiguiente, el cansancio del paciente y el

profesional.
B
FIGURA 7. 80
Aspecto de la cámara pulpar de un molar inferior antes (A) y En todo momento, es necesario considerar el diámetro ini-
después (B) de la preparación de las entradas y del tercio cer- cial del conducto. La preparación del tercio cervical, inde-
vical con Orifice Shapers. pendientemente del instrumento empleado, no debe crear
un tercio cervical con diámetro mucho mayor y despropor-
cionado con relación al resto del conducto. Eso podrá deter-
minar la producción de escalones que, contra lo deseado,
dificultarían la conformación.
A B
FIGURA 7. 81
(A) La percepción de lo que acontece en la porción apical, A B
transmitida al mango del instrumento, queda enmascarada por
las interferencias en el tercio cervical. (B) La remoción de FIGURA 7. 83
estas interferencias libera el instrumento, lo que permite cap- Forma adecuada del conducto después de la preparación del
tar las sensaciones apicales. tercio cervical en dientes anteriores (A) y molares (B).
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Conicidad D 0,25 0,25 0,25

La mayoría de los instrumentos endodónticos tiene
la porción activa en forma de cono, con el vértice
en la punta y la base al final de la parte activa
(junto a la parte intermedia). Según las normas de
estandarización, el diámetro de la parte activa de los
instrumentos convencionales de uso manual aumen-
D16 = 0,57 = 0,89 = 1,21
ta 0,02 mm por cada milímetro desde la punta hacia
la base.
Este aumento del diámetro de la parte activa se deno-
mina conicidad. En este caso, hay un aumento cons-
tante de 0,02 mm, y la conicidad se denomina .02 o
2%. En los instrumentos con conicidad 0,04 (.04), el
diámetro del cono aumenta 0,04 mm por cada milí-
metro, y así sucesivamente.
0,02 0,04 0,06
REFERENCIA de la preparación de los accesos en la transportación apical en

conductos curvos. Rev Asoc Odontol Argent. 2000 Jul/
1. Goerig AC, Michelich RJ, Schultz HH. Instrumentation of root Agost;88(4):329-33.
canals in molar using the step-down technique. J Endod. 1982 Ingle JI, Balkland LK, Peters DL, Buchanan S, Mullaney TP.
Dec;8(12):550-4. Endodontic cavity preparation. In: Ingle JI, Balkland LK.
Endodontics. 4th ed. Malvern: Williams & Wilkins; 1994.
LECTURAS RECOMENDADAS p.103-227.
Isom TL, Marshall JG, Baumgartner JC. Evaluation of root thick-
Allfie D, Goldberg F. Evaluación del espesor dentinario en raíces ness in curved canals after flaring. J Endod. 1995
mesiales de molares inferiores tras la preparación del tercio Jul;21(7):368-71.
cervical de los conductos radiculares. Quintessence. Kartal N, Yanikoglu FC. Root canal morphology of mandibular
2003;16(2):113-7,2003. incisors. J Endod. 1992 Nov;18(11):562-4.
Benjamin KA, Dowson J. Incidence of two root canals in human Leeb J. Canal orifice enlargement as related to biomechanical
mandibular incisor teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. preparation. J Endod. 1983 Nov;9(l1):463-70.
1974 Jul;38(l):122-6. Mauger MJ, Waite RM, Alexander JB, Schindler WG. Ideal endo-
Berutti E, Fedon G. Thickness of cementum/dentin in mesial dontic access in mandibular incisors. J Endod. 1999
roots of mandibular molars. J Endod. 1992 Nov; 18(11):545-8. Mar;25(3):206-7.
Buchanan LS. Access procedures: entering safely and effectively. Ruddle CJ. Current concepts for preparing the root canal system.
Roots. 2007;.2(2):6-14. Dent Today. 2001 Feb:20(2):76-83.
Burns RC, Herbranson EJ. Morfología dental y preparación cavi- Scianamblo MJ. A contemporary approach to cleaning and sha-
taria. In: Cohen S, Burns R. Vias de la Pulpa. 7. ed. Madrid: ping of the root canal system emphatizing “early coronal
Harcourt; 1999. p. 150-202. enlargement”. In: Castellucci A. Endodontics. Firenze:
Contreras MA, Zinman EH, Kaplan SK. Comparison of the first Tridente; 2005. p. 470-501. v. 2.
file that fits at the apex, before and after early flaring. J Endod. Schroeder KP, Walton RE, Rivera EM. Straight line access and
2001 Feb:27(2):113-6. coronal flaring: effect on canal length. J Endod. 2002
Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of early coronal fla- Jun;28(6):474-6.
ring on working length change in curved canals using rotary Swindle RB, Neaverth EJ, Pantera EA Jr, Ringle RD. Effect of coro-
nickel-titanium versus stainless steel instruments. J Endod. nal-radicular flaring on apical transportation. J Endod. 1991
2002 Jun;28(6):438-42. Apr;17(4):147-9.
Felippe MCS, Lucena M, Goldberg F. Evaluación de la influencia
B248-08.qxd 6/1/12 4:23 PM Page 141
8
Preparación del conducto radicular:
instrumental endodóntico
Conocer para usar bien
INTRODUCCIÓN titanio. Los primeros pueden ser torsionados o tor-

neados; los segundos son, casi en su totalidad, torne-
Una vez concluidas las etapas de apertura, limpie- ados.
za de la cámara pulpar, localización y preparación de La mayoría de los instrumentos endodónticos de
las entradas a los conductos y del tercio cervical, el uso manual está hecha de acero inoxidable.
diente ofrecerá las condiciones para que se inicie la Utilizado desde hace muchos años, sustituyó al acero
terapia del conducto radicular. carbono y gracias a ello es posible confeccionar ins-
La preparación del conducto, constituida por un trumentos flexibles, resistentes, con buena capaci-
conjunto de procedimientos mecánicos (preparación dad de corte, durabilidad aceptable y que no sufran
mecánica) y con el auxilio de productos químicos alteraciones importantes en contacto con hipoclori-
(preparación química), tiene por finalidad limpiar, to de sodio o bien como consecuencia de procedi-
conformar y –en casos de dientes con pulpa mortifi- mientos de esterilización usados en endodoncia.
cada– también desinfectar el conducto radicular y así La aleación* de níquel titanio, compuesta por
crear condiciones para que pueda obturarse. una proporción de 56% de níquel y 44% de titanio,
Como partícipes de esta etapa, los instrumentos también se conoce como Nitinol**. Los instrumen-
endodónticos desempeñan un papel de extraordina- tos fabricados de vástagos de níquel titanio son, en
ria importancia. La cantidad de instrumentos existen- su mayoría, maquinados, ya que esa aleación, por ser
tes en el mercado, además de representar un avance superelástica, no acepta fácilmente la torsión.
tecnológico significativo, evidencia una competencia Debido a su superelasticidad, las limas de ese mate-
comercial acentuada. La bibliografía y la práctica dia- rial presentan dificultad para ser precurvadas, lo que
ria demuestran la pequeña diferencia en la capacidad no ocurre con las de acero inoxidable. Poseen una
de corte, la resistencia y la flexibilidad entre los diver- flexibilidad considerable (propiedad de algunos
sos instrumentos de buena procedencia, lo que hace cuerpos para doblarse con facilidad sin romperse),
aconsejable el uso de aquellos sobre los cuales el pro- pero, por su superelasticidad, el vástago de titanio
fesional tenga dominio completo. Queda sobreenten- tiende a recuperar su posición no bien la fuerza que
dido que ese dominio exige, además de práctica, el lo flexiona deja de actuar. La fuerza de restableci-
conocimiento de sus aspectos morfológicos y, por miento del metal es idéntica a la fuerza mínima que
extensión, de su dinámica de uso. Sólo ese conoci- se necesita para ser flexionado. Si se traslada eso
miento posibilita el empleo correcto y con este, el dentro del conducto radicular: cuando el instru-
máximo aprovechamiento del instrumento. mento se curva, por las condiciones anatómicas,
* Material metálico compuesto por dos o más metales y, en cier-

MATERIALES tos casos, por elementos no metálicos obtenidos por la fusión
de sus componentes y cuyas propiedades son satisfactorias para
Los instrumentos endodónticos se fabrican sobre utilizaciones particulares.
la base de vástagos de acero inoxidable o de níquel ** Nitinol: acrónimo de Nickel Titanium Naval Ordinance Laboratory.
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genera una fuerza de restablecimiento muy baja que

no es suficiente para superar la resistencia de la
pared dentinaria. Si esta resistencia fuera mayor que
la fuerza de restablecimiento del instrumento utili-
zado, el conducto mantendrá su forma original.
Por sus características, las limas de níquel titanio
son más eficaces cuando se usan con movimientos de
rotación, sea manual (horario/antihorario) o por
sistemas rotatorios. Utilizadas con movimientos de
limado, su gran flexibilidad impide que se ejerza una
presión adecuada sobre las paredes de la dentina. En
especial, esto se siente con las limas de menor calibre
como, por ejemplo, las # 15 y # 20. FIGURA. 8.2
La aleación de níquel titanio se ha utilizado para Mangos de los instrumentos endodónticos. Con colores y estrías,
la fabricación de limas tipo K: Nitiflex o Sureflex tienen números y una figura geométrica que permite identifi-
(Dentsply/Maillefer); Niti K File (Sendoline) de car a qué grupo pertenecen.
limas tipo H: NiTi H – File (Sendoline); Hyflex X –
File (Hygenic Co.) y también de instrumentos usa-
dos en las técnicas mecanizadas.
Recientemente, se lanzaron instrumentos de una
aleación de níquel titanio denominada M-Wire. En
esta, una serie de tratamientos térmicos aplicados a
la aleación durante las conformaciones de los vásta-
gos permitió aumentar su resistencia a la fatiga cícli-
ca (véase Instrumentación mecanizada, Capítulo 9). FIGURA. 8.3
Asimismo, en la actualidad también se comercia- Mango de silicona de los instrumentos Senseus.
lizan instrumentos de níquel titanio denominados
CM Wire (Controlled Memory) de gran flexibilidad, Senseus (Dentsply/Maillefer) tienen un mango de
escasa memoria de recuperación y alta resistencia a silicona que, según los fabricantes, proporciona
la fractura. Dentro de esta serie se encuentran las mejor sensibilidad táctil (Figura 8.3). En los instru-
limas Hyflex CM (Coltene Whaledent). mentos rotatorios, el mango es el agarre que sirve
para fijarlos al sistema de accionamiento y su núme-
ro está marcado de manera diferente (Figura 8.4).
CONSTITUCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS MANUALES El intermediario es el segmento de vástago entre el
mango y la parte activa, cuya longitud varía según la
Los instrumentos endodónticos se fabrican a par- longitud del instrumento (Figura 8.1 B).
tir de vástagos metálicos piramidales o cónicos, con La parte activa realiza el trabajo inherente al ins-
bases que pueden ser triangulares, cuadrangulares o trumento; es su esencia y define sus características
circulares, en forma de S, etc. Están constituidos por (Figura. 8.5). Debe tener 16 mm de longitud y su
cuatro partes: el mango o cabo, el intermediario, la forma depende de aquella original del vástago y del
parte activa y la guía de penetración (Figura 8.1). ángulo helicoidal (Figura 8.6). En la parte activa se
El mango o cabo, por lo general de plástico, tiene encuentran las hojas de corte (aristas que cortan o ras-
forma de cilindro con extremos redondeados y pan) y los espacios entre espiras (distancia entre las
superficie estriada para permitir una mejor pren- hojas), que recogen los detritos y la dentina cortada.
sión. El color del mango identifica el número del ins- La guía de penetración es el extremo de la parte
trumento (Figura 8.2). Los instrumentos de la serie activa y tiene la forma de un cono, con un vértice
especial para cada tipo de instrumento. (Figura 8.7).
D
16 D
0
A B C D
FIGURA. 8.1
FIGURA. 8.4
Partes constituyentes de un instrumento endodóntico: (A)
mango; (B) intermediario; (C) parte activa; (D) guía de pene- En el mango o agarre del instrumento rotatorio, hay un surco
tración. rojo que indica su diámetro y conicidad.
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genera una fuerza de restablecimiento muy baja que

no es suficiente para superar la resistencia de la
pared dentinaria. Si esta resistencia fuera mayor que
la fuerza de restablecimiento del instrumento utili-
zado, el conducto mantendrá su forma original.
Por sus características, las limas de níquel titanio
son más eficaces cuando se usan con movimientos de
rotación, sea manual (horario/antihorario) o por
sistemas rotatorios. Utilizadas con movimientos de
limado, su gran flexibilidad impide que se ejerza una
presión adecuada sobre las paredes de la dentina. En
especial, esto se siente con las limas de menor calibre
como, por ejemplo, las # 15 y # 20. FIGURA. 8.2
La aleación de níquel titanio se ha utilizado para Mangos de los instrumentos endodónticos. Con colores y estrías,
la fabricación de limas tipo K: Nitiflex o Sureflex tienen números y una figura geométrica que permite identifi-
(Dentsply/Maillefer); Niti K File (Sendoline) de car a qué grupo pertenecen.
limas tipo H: NiTi H – File (Sendoline); Hyflex X –
File (Hygenic Co.) y también de instrumentos usa-
dos en las técnicas mecanizadas.
Recientemente, se lanzaron instrumentos de una
aleación de níquel titanio denominada M-Wire. En
esta, una serie de tratamientos térmicos aplicados a
la aleación durante las conformaciones de los vásta-
gos permitió aumentar su resistencia a la fatiga cícli-
ca (véase Instrumentación mecanizada, Capítulo 9). FIGURA. 8.3
Asimismo, en la actualidad también se comercia- Mango de silicona de los instrumentos Senseus.
lizan instrumentos de níquel titanio denominados
CM Wire (Controlled Memory) de gran flexibilidad, Senseus (Dentsply/Maillefer) tienen un mango de
escasa memoria de recuperación y alta resistencia a silicona que, según los fabricantes, proporciona
la fractura. Dentro de esta serie se encuentran las mejor sensibilidad táctil (Figura 8.3). En los instru-
limas Hyflex CM (Coltene Whaledent). mentos rotatorios, el mango es el agarre que sirve
para fijarlos al sistema de accionamiento y su núme-
ro está marcado de manera diferente (Figura 8.4).
CONSTITUCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS MANUALES El intermediario es el segmento de vástago entre el
mango y la parte activa, cuya longitud varía según la
Los instrumentos endodónticos se fabrican a par- longitud del instrumento (Figura 8.1 B).
tir de vástagos metálicos piramidales o cónicos, con La parte activa realiza el trabajo inherente al ins-
bases que pueden ser triangulares, cuadrangulares o trumento; es su esencia y define sus características
circulares, en forma de S, etc. Están constituidos por (Figura. 8.5). Debe tener 16 mm de longitud y su
cuatro partes: el mango o cabo, el intermediario, la forma depende de aquella original del vástago y del
parte activa y la guía de penetración (Figura 8.1). ángulo helicoidal (Figura 8.6). En la parte activa se
El mango o cabo, por lo general de plástico, tiene encuentran las hojas de corte (aristas que cortan o ras-
forma de cilindro con extremos redondeados y pan) y los espacios entre espiras (distancia entre las
superficie estriada para permitir una mejor pren- hojas), que recogen los detritos y la dentina cortada.
sión. El color del mango identifica el número del ins- La guía de penetración es el extremo de la parte
trumento (Figura 8.2). Los instrumentos de la serie activa y tiene la forma de un cono, con un vértice
especial para cada tipo de instrumento. (Figura 8.7).
D
16 D
0
A B C D
FIGURA. 8.1
FIGURA. 8.4
Partes constituyentes de un instrumento endodóntico: (A)
mango; (B) intermediario; (C) parte activa; (D) guía de pene- En el mango o agarre del instrumento rotatorio, hay un surco
tración. rojo que indica su diámetro y conicidad.
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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO 143
FIGURA 8.5
Parte activa de diferentes tipos de limas endodónticas.
La transición de la punta a la parte activa puede pre-

sentarse angulada (ángulo de transición) o convexa.
Los instrumentos sin el ángulo de transición (transi-
ción convexa) penetran con mayor facilidad en el
FIGURA 8.7
conducto y hacen una conformación con mayor res-
peto de la anatomía. Guía de penetración de diversas limas de tipo K.
pueden tener longitud diferente como, por ejemplo,

LONGITUD DE LOS INSTRUMENTOS el instrumento SX de ProTaper, que mide 19 mm.
La longitud de los instrumentos endodónticos se

designa en milímetros e indica la longitud de la DIÁMETROS DE LA PARTE ACTIVA
parte activa (16 mm) más la del intermediario. Casi
todos se fabrican de 21, 25, 28 y 31 mm. En razón de Con independencia de sus características morfoló-
la longitud media de los dientes, los instrumentos de gicas, la parte activa de los instrumentos endodóticos
21 y 25 mm son los más utilizados; eventualmente se puede representar geométricamente como un cono,
que tiene un diámetro mayor, uno menor y una altura.
El diámetro mayor de la parte activa, junto con el
intermediario, es el D16 (D dieciséis); el diámetro
menor, en el extremo de su parte activa, se denomi-
na D0 (D cero). Entre el diámetro menor y el mayor
(entre D0 y D16) hay otros diámetros que se identifi-
a can según su distancia del diámetro menor (D0). De
ese modo, D3 representa el diámetro a 3 mm de la
punta del instrumento (Figura 8.1). La diferencia
entre los diámetros de la parte activa, a cada milíme-
tro, establece la conicidad (véase la página 140 del
Capítulo 7). La parte activa (entre D0 y D16) siempre
tiene 16 mm.
Como se halla establecido en las normas de estan-
darización (véase la página siguiente), hay una rela-
ción exacta entre el diámetro menor (D0) del instru-
mento y su número. Esto es: el número corresponde,
en centésimas de milímetros, al menor diámetro. Así,
el instrumento cuyo D0 = 0,25 mm tiene el número 25.
El aumento gradual del número de los instrumentos,
de cinco en cinco (15 – 20 – 25…) hasta el # 60, o de
diez en diez (60 – 70 – 80…) hasta el # 140, indica que
el aumento del diámetro del extremo de la parte acti-
va también sigue la misma progresión (0,15 – 0,20 –
FIGURA 8.6 0,25 mm…) o (0,60 – 0,70 – 0,80…). En los instru-
Parte activa del instrumento endodóntico con el arco que mentos extra serie, de números 06, 08 y 10, el aumen-
indica el ángulo helicoidal. to de diámetro es de 0,02 mm.
Aunque la progresión de un instrumento a otro ESTUDIO DE LOS INSTRUMENTOS PRINCIPALES

(de 15 a 20, de 20 a 25) tenga una razón aritmética en
apariencia pequeña (5), en la práctica, en porcentua- Instrumentos para penetración y exploración
les, este valor es a veces muy grande. Por ejemplo: del (cateterismo)
instrumento # 30 al # 35 hay un aumento porcentual La penetración y la exploración del conducto radi-
de 16,6%, pero del instrumento # 20 al # 25 hay un cular se puede realizar en la mayoría de los conduc-
aumento de 25%. Estos valores indican que durante la tos con instrumentos endodónticos convencionales
utilización de los instrumentos más finos, cuando ese (limas tipo K). Sin embargo, en conductos estrechos
porcentual es mayor en la progresión de uno al otro es conveniente utilizar instrumentos adecuados a
(por ejemplo, del # 15 al # 20), serán muy exigidos y estas situaciones. Entre estos:
es preciso redoblar los cuidados.
La utilización de instrumentos con numeraciones • C+File (Dentsply/Maillefer): son instrumentos
intermedias, como los Golden Mediums (Dentsply/ fabricados en acero inoxidable con sección cua-
Maillefer) con # 12, # 17, # 22, # 27, # 32, # 37, y D0 con drangular y punta piramidal para facilitar la
0,12, 0,17, 0,22, 0,27, 0,32 y 0,37 mm respectivamente, penetración. Vienen en calibres # 08, # 10 y # 15,
y en las longitudes de 21, 25 y 31 mm, podrá aliviar esta y en longitudes de 18, 21 y 25 mm (Figura 8.9).
dificultad. Los instrumentos Golden Mediums tienen • Senseus ProFinder (Dentsply/Maillefer): conjun-
mangos de colores cercanos a los instrumentos estan- to de instrumentos con sección cuadrangular,
darizados; por ejemplo, el # 17 es blanco, el # 22 es punta redondeada (65o) y diámetro correspon-
amarillo, etc., y un cuadrado dorado en el centro con diente a los números 10, 13 y 17, con longitudes
el número respectivo (Figura 8.8). de 18, 21 y 25 mm. Tiene una conicidad de 2% en
los primeros 4 mm y de 1,5% en los restantes de
la parte activa (Figura 8.10).
• D Finders (Mani): juego de instrumentos de acero
ESTANDARIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS
inoxidable con calibres diferentes (# 8, # 10), coni-
El establecimiento de normas* para la fabrica- cidad 0,02 con 21 y 25 mm de longitud y sección en
ción de los instrumentos permite su estandarización, forma de D que le confiere alta resistencia con
con independencia de su procedencia. capacidad de corte limitada (Figura 8.11).
El Cuadro 8.1 presenta los instrumentos en sus • Pathfinder (SybronEndo): el instrumento Path-
diversas series, relacionando los números (que iden- finder tradicional es fabricado en acero inoxida-
tifican el diámetro del extremo de su parte activa)
con los colores de los mangos, que favorecen su
identificación. CUADRO 8.1
Numeración de los instrumentos por serie y relación con
los colores de los mangos, que los identifican
Numeración por serie*
Colores Extraserie 1.ª serie 2.ª serie 3.ª serie

FIGURA 8.8
Instrumento # 32 de la serie Golden Mediums. Rosa 06
Gris 08
* Normas de estandarización para la fabricación de instrumentos Púrpura 10

endodónticos (Ingle y Levine, 1958):
1) Los instrumentos deben ser numerados desde 10 hasta 140, Blanco 15 45 90
avanzando la numeración de 5 en 5 hasta el 60 y de 10 en 10
hasta el 140. Amarillo 20 50 100
2) Cada número debe representar, en centésimos de milímetros, 25
Rojo 55 110
el diámetro del instrumento en el inicio de la parte laminada
(D0). Azul 30 120
60
3) La parte laminar debe tener una longitud de 16 mm.
4) La diferencia entre el diámetro mayor y el menor de la parte Verde 35 70 130
laminar debe ser de 0,32 mm, lo que establece una conicidad
de 0,02 por mm de longitud. Negro 40 80 140
En la actualidad, se comercializan instrumentos que presentan
modificaciones en el diseño (por ejemplo, Limas GT, véase *Algunos instrumentos están disponibles en números interme-
página 149), el calibre (por ejemplo, ProFile serie 29, véase dios, por ejemplo, los conjuntos Golden Medium de
página 150), la conicidad (por ejemplo, ProTaper Manual, Dentsply/Maillefer con los números 12, 17, 22, 27, 32 y 37.
véase página 149) que no obedecen a estas normas.
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Caja de instrumentos C + File, de los números 08, 10 y 15, para Caja de instrumentos D Finders de # 10 para exploración del
exploración del conducto radicular. conducto radicular.
ble, mientras que el Pathfinder CS es de acero al equivale a una lima # 10; ambos con longitudes
carbono, lo cual le proporciona mayor rigidez. Se de 18, 21 y 25 mm (Figura 8.12).
usa en el cateterismo del conducto radicular y • Hi-5 (Miltex): son instrumentos fabricados en
posee una conicidad menor a la del instrumento acero inoxidable y, por consiguiente, con un vás-
tradicional (0,015 mm de incremento de conici- tago de forma pentagonal; tiene un mayor núme-
dad por milímetro desde la punta hasta el mango ro de espacios entre las láminas que los instru-
del instrumento). El instrumento de acero-carbo- mentos convencionales, lo que origina un instru-
no se fabrica en dos calibres: el instrumento K1 mento rígido, resiliente y con corte eficiente. Se
(mango de color marrón) que equivale a una comercializan en # 06, # 08, # 10 y # 15, con 21 y
lima # 08 y el K 2 (mango de color naranja) que 25 mm de longitud (Figura 8.13).
A B
FIGURA. 8.10 FIGURA 8.12

Caja de instrumentos Senseus ProFinder para exploración del Cajas de instrumentos Pathfinder para exploración del conduc-
conducto radicular. to radicular.
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y el color del mango es solo una referencia que

indica el calibre, de menor a mayor (Cuadro 8.2).
Por sus características y por su fragilidad, estos
instrumentos deben girar libremente dentro del
conducto sin trabajar sobre las paredes. Esta exi-
gencia limita su uso a conductos amplios.
• Escariadores: son instrumentos utilizados en la pre-
paración del conducto. Se los confecciona a partir
de un vástago metálico de sección triangular, con
ángulos de corte de 60o, lo que les confiere exce-
lente capacidad de corte cuando se los gira. El
ángulo pequeño de sus láminas con relación a su
eje mayor, de unos 25o, no es apto para movimien-
tos de limado (Cuadro 8.3 y Figura 8.14). Esa carac-
terística limita su empleo a conductos rectos y
exige, para que sean eficientes, que trabajen yuxta-
puestos a las paredes dentinarias; son girados
media vuelta y retirados. Para utilizarse en conduc-
tos curvos, el movimiento debe ser en sentido hora-
rio/antihorario (véase el Cuadro 8.3).
• Limas de tipo K: en general, se encuentran tres
variedades de limas tipo K: de vástago cuadrangu-
FIGURA 8.13 lar –Limas K-File (SybronEndo), Limas K-File
Caja de instrumentos Hi-5 utilizada para la exploración del (Dentsply/Maillefer)–, de vástago triangular
conducto radicular. –Lima Flexofile (Dentsply/Maillefer) (Figura.
8.15), Lima Flex.R (Miltex), Lima Triple-Flex
Para limpieza y preparación del conducto (SybronEndo) (Figura 8.16)– y de vástago romboi-
• Pulpótomos: son instrumentos con púas (el vástago dal –Lima K-Flex (SybronEndo)– (Cuadro 8.4).
metálico se corta y la punta levantada forma una
púa) utilizados para la remoción del tejido pulpar
contenido en los conductos o, por ejemplo, de
conos de papel utilizados con fármacos entre sesio-
nes. Sus dimensiones no tienen relación con las
medidas estandarizadas de los otros instrumentos,
CUADRO 8.2
Pulpótomos
Uso Calibres Cinemática

1. Extirpación de Extraserie: 1. Introducción
los filetes 08, 10 2. Rotación
pulpares 1.ª serie 3. Retiro
2. Remoción de 2.ª serie
restos, conos 3.ª serie
de papel, etc.
Longitudes
21, 25, 28 y 31 mm
sección
FIGURA. 8.14
Envase que contiene escariadores de la primera serie con 21 mm
de longitud.
B248-08.qxd 6/1/12 4:23 PM Page 147
CUADRO 8.3
Escariadores
}
1. Exploración Extraserie: 1. Introducción
ENSANCHAMIENTO
de conductos 08, 10
2. Rotación*
2. Limpieza de 1.ª serie
2.ª serie 3. Retiro
conductos
rectos 3.ª serie
3. Conformación
de conductos
rectos
Longitudes
21, 25, 28 y 31 mm
sección
FIGURA 8.15
Caja de limas Flexofile de # 15 a # 40 con 25 mm de longitud.
* El movimiento de rotación podrá ser continuo (siempre en el

mismo sentido) o en sentido horario/antihorario. En esa diná-
Las diferencias entre las diversas limas tipo K resi-
mica, el instrumento se gira aproximadamente 60º en sentido
den básicamente en la forma de sección del vástago horario, retorna a la posición original y se gira 60º en sentido anti-
del cual se originan (Cuadro 8.4). Más antiguas, las horario (véase página 172). Con ese movimiento, los escariado-
limas tipo K con sección cuadrangular tienen ángulo res podrían utilizarse también en conductos curvos.
**Aunque los escariadores y las limas promueven el ensanche
de corte de 90°, buena flexibilidad, buena capacidad
del conducto, los autores utilizan este término para identificar
de corte y un ángulo helicoidal de aproximadamen- el conjunto de movimientos característicos de los escariadores
te 45° que posibilita su uso tanto en movimientos de (introducción – rotación – retiro).
rotación, como ocurre con los alargadores, como en
movimientos de limado (vaivén). Gracias a esta posi-
bilidad, estos instrumentos constituyen la opción
seleccionada para la conformación de conductos
curvos.
Todos los instrumentos que cortan poseen un ángulo de

corte que equivale al filo de la lámina y que será tanto más
afilada cuanto menor sea este ángulo. La lámina (A) con
ángulo menor es más filosa y corta más que la (B), con ángu-
lo mayor.
A B FIGURA 8.16
Caja de limas Triple-Flex de # 35 con 21 mm de longitud.
B248-08.qxd 6/1/12 4:23 PM Page 148
CUADRO 8.4
Limas de tipo K

1. Limpieza LK FF KF 1. Introducción
2. Conformación Extraserie 2. Rotación (sentido horario y antihorario*)
06, 08, 10 3. Retiro
1.ª serie 1.ª serie 1.ª serie o
2.ª serie 2.ª serie 1. Introducción
3.ª serie 2. Tracción contra las paredes del conducto
Movimientos de vaivén**
Longitudes * Ensanchamiento
21, 25, 28 18, 21, 25 21, 25, 28 3. Retiro ** Limado

31 mm 31 mm 31 mm
Sección
LK-Limas tipo K
FF-Limas Flexofile
KF-Limas K-Flex
Las limas con sección triangular aparecieron en (Figura 8.19). Se comercializan del # 15 al # 60,
época más reciente. La mayoría de las fábricas susti- con longitudes de 21 y 25 mm. Para conocer
tuyó la lima K tradicional, de sección cuadrangular, mejor las características de la aleación níquel tita-
por otra de sección triangular similar a la del esca- nio, léase el ítem anterior sobre Materiales, en la
riador. página 141).
Este cambio permitió la fabricación de limas con • Flex-R (Miltex): son limas de acero inoxidable
mayor flexibilidad, porque su masa metálica es alre- que presentan como característica principal una
dedor del 37,5% menor y con un ángulo de corte porción terminal, no agresiva, de forma cónica,
que pasó de 90 a 60°. Esas modificaciones, junta- con un ángulo doble de 35o en la punta y que
mente con una pequeña alteración del ángulo heli- continúa sin aristas cortantes hasta el primer filo,
coidal, permitieron la fabricación de instrumentos donde el ángulo es de 70o. Esa característica les
con mayor cantidad de espiras, que se pueden permite girar con mayor suavidad en el conducto
emplear en todos los conductos y, en especial, en los
curvos.
Entre las limas de tipo K hechas de vástago con
sección triangular, podemos citar:
• Flexofile (Dentsply/Maillefer): son limas de

acero inoxidable torsionadas, de sección triangu-
lar (Figura. 8.17), con una punta en forma de
meseta, inactiva, conocida como punta de Batt
(Figura. 8.18 y Cuadro 8.4). También se comer-
cializan con mango de silicona y se conocen
como Senseus Flexofile.
• Nitiflex (Dentsply/Maillefer): son limas obteni- FIGURA 8.17
das por torneado a partir de un vástago de níquel Forma de la sección transversal del vástago de las limas K-Flex
titanio, de sección triangular y punta de Batt (KF) y Flexofile (FF).
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FIGURA. 8.18
Punta Batt en una lima Flexofile.
radicular sin que se enganche en sus paredes, lo

que evita la formación de escalones (Figura
8.20). FIGURA 8.20
• Triple-Flex (SybronEndo): se fabrican por tor- Caja de limas Flex-R.
sión a partir de un vástago de acero inoxidable
de sección triangular, con punta que termina en
una meseta (Figura 8.16). • K-Flex (SybronEndo): son limas fabricadas por
torsión a partir de un vástago romboidal. Posee
También es posible encontrar limas tipo K fabri- dos ángulos de corte de 80o que actúan sobre la
cadas con vástagos que tienen otras secciones: dentina, y dos ángulos de 100o que dejan un espa-
cio libre entre el instrumento y la pared dentina-
ria, lo que favorece la remoción de detritos
(Cuadro 8.4).
• RT (Mani): son limas fabricadas con un vástago
de acero inoxidable con la sección en forma de
un paralelogramo, con un lado largo y otro muy
pequeño. El amplio espacio entre las espiras le
otorga buena capacidad para eliminar el tejido
cortado (Figura 8.21).
• Limas GT (Dentsply/Tulsa Dental): son limas de
níquel titanio que tienen la parte activa con rosca
invertida (roscada en sentido antihorario desde
el mango hasta la punta). Esa peculiaridad per-
mite un movimiento de rotación en sentido hora-
rio sin que el instrumento avance y sobrepase el
límite de trabajo. El mango tiene forma de pera,
con la base mayor hacia la parte laminar, lo que
permite que el operador ejerza mayor presión en
el sentido apical durante la instrumentación. Se
fabrican en cuatro conicidades: 0,06, 0,08, 0,10 y
0,12; y la punta –en todos– corresponde al calibre
de un instrumento # 20 (Figura 8.22). También
existen tres intrumentos de conicidad 0,12 en los
calibres # 35, # 50 y # 70.
• ProTaper Universal Manual (Dentsply/Maillefer):
son limas de níquel titanio para uso manual, con
FIGURA 8.19 mango de silicona y características similares a los
Lima Nitiflex con punta Batt. instrumentos ProTaper rotatorios (Figura 8.23)
B248-08.qxd 6/1/12 4:23 PM Page 150
FIGURA 8.23
Conjunto de instrumentos ProTaper Universal para uso manual.
• Limas Hedströem: también llamadas limas H, son

torneadas a partir de un vástago circular de acero
inoxidable o de níquel titanio con una canaleta
(Cuadro 8.5). Son muy eficaces al ser tracciona-
das debido al ángulo de incidencia de su borde
cortante sobre la pared dentinaria. No deben
FIGURA 8.21
girarse, pues son ineficaces y pueden fracturarse.
Caja de limas RT. Están indicadas para la instrumentación de con-
ductos rectos y en la preparación del tercio cervi-
(véase Instrumentación mecanizada, en la página cal, precediendo el uso de las fresas de Gates-
187). Glidden o de los Orifice Shapers (véase el
• ProFile 29 (Dentsply/Tulsa Dental): son limas (y Capítulo 7).
escariadores) de acero inoxidable o de níquel
titanio con punta inactiva, fabricados en calibres
y colores diferentes de los establecidos por los cri- CUADRO 8.5
terios de estandarización. La serie confeccionada Limas Hedströem
con acero inoxidable contiene 13 instrumentos
numerados de 00 a 11, que aumentan el diámetro Uso Calibres Cinemática
de la punta en 29% entre uno y otro en forma 1. Preparación Extraserie: 08 y 10 1. Introducción
constante. Los instrumentos de níquel titanio se del tercio 1.ª serie
comercializan del # 2 al # 11. cervical
2. Limpieza 2.ª serie 2. Tracción
3.ª serie contra las
paredes del
conducto
(movimientos
de vaivén)
3. Retiro
3. Alisado de las
paredes de los
conductos
rectos
Longitudes
21, 25 28 y 31 mm
sección
FIGURA 8.22
Limas GT (Greater Taper), con el mango y la parte activa con
las características descritas en el texto. La imagen de la dere-
cha muestra la parte activa a mayor aumento.
B248-08.qxd 6/1/12 4:23 PM Page 151
Movimiento (dinámica de uso) de los instrumentos endodónticos

Los instrumentos endodónticos manuales pueden helicoidal) hará que la lámina produzca un desgaste
ser accionados de tres maneras: rotación (o ensancha- de mayor o menor intensidad.
miento), limado (vaivén) u oscilatorio (derecha/ En el movimiento oscilatorio, se gira el instrumen-
izquierda). to por ejemplo, 60º hacia la derecha y 60º hacia la
En el movimiento de rotación, el instrumento se izquierda.
hace girar dentro del conducto, y las láminas de las La elección del movimiento que se utilizará depen-
espiras (que tienen el ángulo de corte) cortan la den- de del tipo de instrumento y de las características del
tina. La cantidad de rotaciones (1 vuelta, 1/2 vuelta, conducto. Algunos instrumentos tienen movimientos
etc…), en cada uso, depende de la yuxtaposición propios. Por ejemplo, los escariadores sólo deben
entre el instrumento y las paredes de dentina. Los ins- girarse (rotación u oscilación). En tanto las limas de
trumentos muy ajustados deben girar poco; los instru- Hedströem sólo se emplean con movimiento de lima-
mentos poco ajustados pueden girar más. Es impor- do. Otros aceptan más de un movimiento como, por
tante no olvidar que el instrumento que gira dentro ejemplo, las limas tipo K.
del conducto, como un tornillo, avanza en dirección al Asimismo, se tendrán en consideración las caracte-
ápice y puede alterar la longitud de trabajo. rísticas del conducto. Por ejemplo, en conductos rectos
En el movimiento de limado, el instrumento debe es posible hacer girar los instrumentos. En aquellos
ser presionado contra la pared de dentina y luego trac- con curvatura moderada, es posible usar instrumentos
cionado. Al raspar la dentina, el instrumento promue- con movimiento oscilatorio; en conductos con curva-
ve su desgaste. La posición de las láminas de las espi- turas acentuadas, el movimiento de limado es la elec-
ras con relación al eje mayor del instrumento (ángulo ción correcta.
Además de las limas Hedströem tradicionales, usarse con rotación y tracción. Entre este tipo de
existen otras de características similares que presen- limas o similares se encuentran la S-Files (Sendo-
tan pequeñas diferencias: line) y la UniFile (Dentsply/Maillefer).
• S-Files: son limas torneadas, que posee una sección

con doble surco en forma de S, con doble ángulo PREPARACIÓN DEL INSTRUMENTAL
cortante. A diferencia de las limas Hedströem, que ENDODÓNTICO PARA LA ESTERILIZACIÓN
poseen un surco de profundidad constante, en las Las dimensiones reducidas de los instrumentos
limas S el surco disminuye de profundidad hacia la endodónticos y la necesidad de disponerlos de ma-
punta del instrumento, y dejan más superficie libre nera organizada y de fácil acceso recomiendan su
entre el metal y la pared del conducto radicular, lo preparación en cajas especiales, confeccionadas en
que facilita el deslizamiento. Asimismo, la distancia acero inoxidable y aptas para ser sometidas a esteri-
entre láminas de corte disminuye hacia la punta lización por calor (Figura 8.24).
del instrumento, lo que le otorga mayor flexibili-
dad y termina en una punta no cortante. Puede
ORDENAMIENTO DEL INSTRUMENTAL
ENDODÓNTICO DURANTE EL USO
Durante la preparación de los conductos radicu-
lares, los instrumentos deben colocarse en dispositivos
especiales (por ejemplo, Clean-Stand, Dentsply/
Maillefer –Figura 8.25–) o en una esponja estéril
para mantenerlos limpios y ordenados. Esos disposi-
tivos deberán estar lo más próximo posible de las
manos y la vista del operador.
¡Atención!
El instrumental endodóntico sufre alteraciones de forma y
con facilidad pierde el corte, y por eso, debe sustituirse.
Luego de ser utilizado, debe lavarse y examinarse con cuida-
do mediante el auxilio de una lupa y reubicarse en las cajas.
FIGURA 8.24 Los instrumentos con alteraciones morfológicas deben ser
Modelo de caja endodóntica. reemplazados.
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Bishop K, Dummer PM. A comparison of stainless steel Flexofiles

and nickel-titanium NiTiFlex files during the shaping of simu-
lated canals. Int Endod J. 1997 Jan;30(l):25-34.
Cimis GM, Boyer TJ, Pelleu GB Jr. Effect of three file types on the
apical preparations of moderately curved canals. J Endod.
1988 Sep;14(9):441-4.
ElDeeb ME, Boraas JC. The effect of different files on the prepa-
ration shape of severely curved canals. Int Endod J. 1985
Jan;18(l):l-7.
Goldberg F, Araujo JA. Comparison of three instruments in the
preparation of curved root canals. Endod Dent Traumatol.
1997 Dec;13(6):265-8.
Machian GR, Peters DD, Lorton L. The comparative efficiency of
four types of endodontic instruments. J Endod. 1982
Sep;8(9):398-402.
Miserendino LJ, Brantley WA, Walia HD, Gerstein H. Cutting effi-
ciency of endodontic hand instruments. Part 4. Comparison
of hybrid and traditional instrument designs. J Endod. 1988
Sep;14(9):451-4.
Miserendino LJ, Moser JB, Heuer MA, Osetek EM. Cutting effi-
ciency of endodontic instruments. Part II: Analysis of tip
design. J Endod. 1986 Jan; 12(1):8-12.
FIGURA. 8.25 Mizrahi SJ, Tucker JW, Seltzer S. A scanning electron microsco-
Dispositivo para colocar los instrumentos durante el trata- pic study of the efficacy of various endodontic instruments.
miento. J Endod. 1975 Oct; 1 (10):324-33.
Newman JG, Brantley WA, Gerstein H. A study of the cutting effi-
ciency of seven brands of endodontic files in linear motion.
J Endod. 1983 Aug;9(8):316-22.
Cursores o topes
La mayor parte del instrumental endodóntico se comer- Powell SE, Simon JH, Maze BB. A comparison of the effect of
modified and nonmodified instrument tips on apical canal
cializa en longitudes de 21, 25 y 31 mm. Muchas veces,
configuration. J Endod. 1986 Jul;12(7):293-300
estas medidas no coinciden con la longitud del diente. Rowan MB, Nicholls JI, Steiner J. Torsional properties of stainless
Para ajustar la medida de los instrumentos a la del dien- steel and nickel-titanium endodontic files. J Endod. 1996
te en tratamiento se utilizan pequeños discos de silicona, Jul;22(7):341-5.
llamados cursores o topes (flecha), que se deslizan a lo Schãfer E, Tepel J. Cutting efficiency of Hedstrom, S and U files
largo del instrumento para marcar y mantener la longitud made of various alloys in filing motion. Int Endod J. 1996
de trabajo deseada. Sep;29(5):302-8.
Schäfer E. Root canal instruments for manual use: a review.
Endod Dent Traumatol. 1997 Apr;13(2):51-64.
Serene TP, Adams JD, Saxena A. Nickel-Titanium instruments:
applications in endodontics. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica;
1995.
Spangberg LSW. Instrumentos, materiales y aparataje. In: Cohen
AS, Burns RC. Vías de la pulpa. 8. ed. Madrid: Harcourt; 1999.
p.455-77.
REFERENCIAS Stenman E, Spangberg LS. Machining efficiency of endodontic K
1. Ingle JI, Levine M. The need for uniformity of endodontics ins- files and Hedstrom files. J Endod. 1990 Aug;16(8):375-82.
truments, equipment and filling materials. In: Transactions of Stenman E, Spångberg LS. Machining efficiency of Flex-R, K-Flex,
the 2nd International Conference of Endodontics. Trio-Cut, and S Files. J Endod. 1990 Dec;16(12):575-9.
Philadelphia: University of Pensylvania; 1958. Stenman E, Spångberg LS. Root canal instruments are poorly
standardized. J Endod. 1993 Jul;19(7):327-34.
LECTURAS RECOMENDADAS Yesilsoy C, Koren LZ, Bolanos OR, Morse DR. A scanning electron
Alodeh MH, Dummer PM. A comparison of the ability of K-files microscopic examination of surface changes obtained from
and Hedström files to shape simulated root canals in resin two variable methods of precurving files: a clinical observa-
blocks. Int Endod J. 1989 Sep;22(5):226-35. tion. J Endod. 1986 Sep;12(9):408-13.
Al-Omari MA, Dummer PM, Newcombe RG. Comparison of six Yguel-Henry S, Vannesson H, von Stebut J. High precision, simu-
files to prepare simulated root canals. 1. Int Endod J. 1992 lated cutting efficiency measurement of endodontic root
canal instruments: influence of file configuration and lubri-
Mar;25(2):57-66.
cation. J Endod. 1990 Sep;16(9):418-22.
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9
Preparación del conducto radicular:
limpieza y conformación
Limpiar y dar forma
(Schilder, 1974)1
INTRODUCCIÓN mo consecuencia dos premisas importantísimas en

relación con las pulpectomías:
Entre los endodoncistas existe un consenso gene-
ralizado de que la preparación mecánica del con- 1. La observación de los principios de asepsia y anti-
ducto radicular (preparación mecánica, químico- sepsia durante el tratamiento es fundamental;
mecánica o biomecánica) es una de las etapas más con estos, será posible evitar que los microorga-
importantes de la cirugía endodóntica. nismos alcancen la intimidad del sistema de con-
Es durante la preparación mecánica que, con el ductos radiculares. En las pulpectomías no hay
uso de los instrumentos endodónticos y ayudados que preocuparse por eliminar la infección, sino
por productos químicos, será posible limpiar, con- por prevenir la contaminación.
formar y desinfectar el conducto radicular y, de esa 2. Desde el punto de vista biológico, la pulpectomía
forma, tornar viables las condiciones para que pueda es un tratamiento simple. El tejido pulpar se elimi-
obturarse. na y el conducto radicular vacío, limpio y confor-
Para comprender los objetivos del conjunto de mado se obtura con un material –biológicamente
procedimientos que constituyen la preparación aceptable– que proporcione un sellado tridimen-
mecánica, es preciso recordar que los tratamientos sional. En consecuencia, el porcentaje de éxitos
endodónticos radicales son dos: pulpectomía (o bio- es muy elevado.
pulpectomía) y tratamiento de los dientes con pulpa mor-
tificada (o necropulpectomía). El tratamiento de los dientes desvitalizados se realiza
En las pulpectomías, la pulpa se encuentra viva cuando hay mortificación de la pulpa, sus células
pero debe removerse cuando, en la gran mayoría de están destruidas y sus estructuras comprometidas de
los casos, estuviera alterada en forma irreversible manera definitiva. Gran número de especies bacte-
como consecuencia de un proceso inflamatorio, rianas se aloja en el sistema de conductos radicula-
inducido por la presencia y la acción de bacterias y res, inclusive en el interior de los túbulos dentinarios
sus productos. En otras circunstancias, agentes físi- y, en ciertas situaciones, hasta repercute en los teji-
cos (por ejemplo, traumatismos) o químicos (por dos perirradiculares. En estas circunstancias, el tra-
ejemplo, ácidos) pueden dañar de manera irreme- tamiento tiene por objetivo combatir la infección y,
diable el tejido pulpar, lo que torna necesaria su por consiguiente, existe la necesidad imperiosa de
remoción total. eliminar los microorganismos que la causaron. Esta
Aún en el caso de pulpas vitales con inflamación tarea no siempre es fácil.
intensa como consecuencia de la infección, los La compleja anatomía del sistema de conductos
microorganismos en general se encuentran confina- radiculares, con muchos conductos secundarios, e
dos en la porción más superficial del tejido pulpar, incluso la característica tubular de la dentina pro-
sin contaminar el tejido del interior de los conductos porcionan innumerables rincones propicios para el
radiculares. Esta comprobación científica tiene co- desarrollo bacteriano, difíciles de alcanzar por los
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procedimientos endodónticos. Esta dificultad y otras En los dientes con pulpa mortificada, además
que se citarán oportunamente determinan un me- de remover los restos tisulares, dar forma y dimen-
nor porcentaje de éxitos en relación con las pulpec- siones, le cabe también a la preparación la responsa-
tomías, lo que impone mayor preocupación en estos bilidad de eliminar o reducir la cantidad de micro-
tratamientos. organismos presentes en el sistema de conductos
radiculares.
En síntesis:
En los casos de pulpectomía, la preparación del Aunque los fundamentos de la terapéutica endodóntica sean
conducto radicular busca la remoción del tejido los mismos para los dientes con pulpa viva (pulpectomía)
orgánico y la creación de condiciones morfológicas y que para aquéllos con pulpa mortificada (necropulpecto-
dimensionales para que se pueda proceder a una ob- mía), algunas diferencias técnicas, y la necesidad de facili-
turación correcta. tar la comprensión del texto llevaron a los autores a descri-
bir por separado esos procedimientos.
Objetivos de la preparación del conducto en las pulpectomías
Vaciar
↓
Limpiar
↓
Dar forma
Objetivos de la preparación del conducto en dientes

con pulpa mortificada
Vaciar
↓
Limpiar
↓
Dar forma
↓
Desinfectar
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Preparación del conducto radicular en las pulpectomías
Realizados los procedimientos preoperatorios, concluido el Estos datos, sumados a los provenientes de los
acceso y con los instrumentos escogidos, se puede iniciar la conocimientos de la anatomía y de la imagen radio-
preparación del conducto radicular. gráfica permiten imaginar –con alguna precisión– la
forma tridimensional del conducto radicular.
La preparación del conducto radicular es un pro- Antes de iniciar ese procedimiento, es necesario
cedimiento dinámico. Por razones didácticas y para elegir el instrumento por utilizar, como también deter-
facilitar el aprendizaje, aquí se la presenta en dife- minar la longitud de trabajo para exploración (LTEx).
rentes etapas. La sumatoria de conocimientos adqui- Siempre que sea posible, el instrumento seleccio-
ridos en cada una de estas ha de permitir realizar en nado debe ser de sección triangular y con láminas
la clínica una preparación correcta, con una secuen- que formen un ángulo pequeño con el eje mayor.
cia natural, dentro de principios biológicos. Este instrumento se deslizará con mayor facilidad a
Etapas de la preparación del conducto radicular: través del contenido del conducto y evitará que sea
impulsado hacia el tercio apical o hacia los tejidos
• exploración periodontales. Los preferidos deben ser las limas de
• odontometría (medición del diente) sección triangular.
• limpieza Por las mismas razones, el instrumento elegido
• conformación debe ser fino. En la exploración de un conducto
amplio, es aconsejable emplear, por ejemplo, un ins-
El éxito de los procedimientos que se presentarán a conti- trumento # 15. En conductos con atresia, es preferi-
nuación depende, en gran medida, de la tranquilidad, la ble usar # 08 o # 10. El uso de instrumentos muy
paciencia y la concentración. finos, aunque sea ideal, no siempre es recomendable
para la obtención de la odontometría pues son difí-
Exploración* ciles de observar en la radiografía que se tome para
ese procedimiento. Tampoco deben usarse instru-
Por medio de la exploración, se hace el reconocimiento del mentos finos de níquel titanio, pues su flexibilidad
conducto. excesiva dificulta la exploración. Una opción correc-
ta para conductos muy delgados sería el uso de ins-
Hasta el momento, las informaciones disponibles trumentos apropiados, como el C+File o D-Finders
sobre el conducto que será tratado son imprecisas, (véase la página 144, Capítulo 8).
subjetivas y procedentes de los conocimientos de la Todos los procedimientos endodónticos deben
anatomía dental y de las imágenes proporcionadas quedar confinados en el interior del conducto. Por
por la radiografía. Antes de iniciar cualquier proce- eso, una vez elegido el instrumento explorador, es
dimiento en el interior del conducto radicular es necesario determinar la longitud de trabajo para
necesario conocerlo, y la exploración es el primer exploración. En este momento del tratamiento, cuan-
contacto del operador con esta parte desconocida do aún no conocemos la longitud real del diente
del conducto mediante la cual se podrá verificar: (LRD), estamos obligados a usar, en principio, una
medida hipotética, tal como la longitud de trabajo para
a) La dirección y el calibre de los conductos. exploración. Para calcularla, nos valemos de dos datos:
b) La presencia de curvaturas.
c) La existencia de obstrucciones. 1º)La longitud del diente en la radiografía inicial
d) La posibilidad de acceso al tercio apical. (de diagnóstico), que pasaremos a denominar
longitud aparente del diente (LAD), y que se mide
Los datos preliminares referentes a la cantidad de conducen la forma representada en la Figura 9.1.
tos ya se obtuvieron cuando se hicieron la exploración y la Radiografías con alargamiento o acortamiento
preparación del tercio cervical. evidente de la imagen no deben utilizarse como
base para el cálculo de la LTEx; deben ser repeti-
*Explorar = recorrer estudiando y buscando.2 das en procura de corregir la angulación vertical.
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L
A
D
LTEx
FIGURA 9.1
Medición de la longitud aparente del incisivo central superior
(LAD) en la radiografía de diagnóstico.
CUADRO 9.1
Longitud media de los dientes en milímetros*
FIGURA 9.2
Diente 1.º 2.° 1.° 2.° 3.° Instrumento explorador calibrado con la LTEx.
Arco IC IL C PM PM M M M
Superior 22 22 27 21 22 21 21 19 próxima a la longitud de trabajo para exploración
Inferior 21 22 25 21 21 21 21 19 (LTEx). Así, para un diente con LTEx de 19 mm, por
ejemplo, el instrumento que se utilizará debe ser de
* En los molares superiores, la raíz palatina tiene generalmente
1 a 2 mm más que la media presentada en el cuadro. 21 mm y no de 25 o 31 mm.
Adaptado de De Deus.3 Seleccionado el instrumento (tipo, número y lon-
gitud), se fija la longitud de trabajo para exploración
(LTEx); usando topes (de goma o de silicona) esteri-
2º)La longitud media del diente (LMD) tratado (véase lizados, se lo calibra según la LTEx, conforme se
Cuadro 9.1). Con la media de esos dos valores, observa en la Figura 9.2.
puede determinarse la longitud aproximada del
diente. Durante el tratamiento endodóntico, no es posible ver el
conducto radicular. A través de los instrumentos podremos
LAD + LMD = longitud aproximada sentirlo y obtener las informaciones necesarias. Cuanto
2 menor sea la distancia entre la punta del instrumento (que
informa) y los dedos del operador (que sienten), más preci-
sas serán las informaciones.
Por trabajar con datos imprecisos, en especial en
el caso de operadores poco experimentados y en
atención al inconveniente que representa que el ins- Por último, el tercio final del instrumento debe cur-
trumento acceda a la región periapical (lo cual siem- varse discretamente. Esa pequeña alteración morfoló-
pre es condenable), disminuimos 3 mm de la longi- gica tiene resultados prácticos elocuentes; la rota-
tud aproximada. De este modo: ción del instrumento determinará un movimiento
de traslación en su extremo, lo cual posibilita, en
LTEx = LAD + LMD – 3 mm muchas oportunidades, superar pequeños obstácu-
2 los situados en las paredes del conducto (Figura 9.3)
y permite que el instrumento penetre con mayor
Con el uso de radiografías técnicamente correctas –y con facilidad en conductos curvos.
mayor experiencia– es aceptable establecer la LTEx a partir Para curvar el instrumento, es necesario marcar
de restar 3 mm a la LAD. De este modo: la posición de la curva respecto del mango de modo
LTEx = LAD – 3 mm que sea posible localizarla cuando el instrumento
esté dentro del conducto. Con el instrumento den-
La longitud nominal del instrumento es otro factor tro del conducto, la curva desaparecerá de nuestra
importante por considerar. Debe seleccionarse el vista, esto es, no será posible saber si está, por ejem-
instrumento que presente la longitud nominal más plo, hacia vestibular o hacia lingual. Una forma sim-
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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN 157
A B
FIGURA 9.3
(A) El instrumento sin curvar se bloquea. (B) Después de cur- FIGURA 9.5
var su extremo, al hacer girar el instrumento este ejecuta un Presión digital que curva un instrumento.
movimiento de traslación y supera el obstáculo.
Con los dedos índice y pulgar, tome el instru-
ple y correcta de establecer esa relación es utilizar mento por su mango y llévelo hasta la entrada del
la marca existente en el tope. Al colocar la marca y la conducto radicular. La prensión debe ser firme,
curva hacia el mismo lado, será fácil localizar la posi- pero no exagerada, para no perjudicar la sensibili-
ción de la curva (Figura 9.4) dad táctil, que es muy importante durante todo el
procedimiento. El apoyo en un diente cercano se
En muchas ocasiones, durante el tratamiento endodóntico es hace con el dedo medio.
preciso curvar los instrumentos. Para ello, es posible valerse Con minúsculos movimientos giratorios en senti-
de la presión digital, con los dedos protegidos con una com- do horario y antihorario, el instrumento explorador
presa de gasa estéril (Figura 9.5), una pinza clínica o de dis- se introduce con lentitud en el conducto radicular,
positivos similares al Flexobend (Dentsply/Maillefer) (Figura en busca de alcanzar los objetivos ya señalados.
9.6) o el Endo-Bender (SybronEndo). Esa curvatura debe ser
Cuanto más fino sea el conducto, más difícil será
gradual y no angulada.
la exploración. La mayor o menor dificultad para
¡Atención! explorar el conducto radicular indicará el grado de
Evite tocar los instrumentos con los guantes.
complejidad para realizar su conformación.
El instrumento jamás deberá forzarse. Todo obs-
táculo que impida el avance determinará su retiro
Con el instrumento preparado (dimensión y for- del conducto y un análisis minucioso de la radiogra-
ma) y con la longitud de trabajo para exploración fía inicial.
establecida y la cámara pulpar llena de solución irri- Cuando no hay razones que justifiquen la dificul-
gadora, puede iniciarse la exploración. tad para introducir el instrumento, una alteración
en la forma (ángulo) o en la posición (más hacia el
FIGURA 9.4
La marca del tope identifica hacia qué lado está la curva del FIGURA 9.6
instrumento. Dispositivo para curvar los instrumentos (Flexobend).
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extremo) del precurvado puede ayudar a vencerla.

Otra posibilidad es el uso de un instrumento más
fino, por ejemplo, # 08 o # 10. Al optar por un ins-
trumento fuera de serie, muy flexible, es necesario
reducir la presión y agudizar la percepción.
Cuando el tope alcanza el punto o borde de
referencia, que para los dientes anteriores es el
borde incisal y para los posteriores está en la cara
oclusal, el instrumento endodóntico habrá pene-
trado la longitud deseada y correspondiente a la
LTEx (Figura 9. 7).
En los conductos amplios, al realizar la exploración,
también se efectúa el desprendimiento de la pulpa de BR
las paredes del conducto, a las que está adherida por
los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos.
Punto o borde de referencia es el hito que se utilizará duran-

te todo el tratamiento, siempre que fuera necesario observar
una medida de referencia. En ausencia de la superficie incisal
o de una cúspide que puedan servir como borde de referen-
cia, es imprescindible reconstruirla o nivelarla. Por su impor- FIGURA 9.7
tancia, el borde de referencia deberá ser nítido y estable. Posición del instrumento al final de la exploración, con el tope
que toca el borde de referencia (BR).
La odontometría procura determinar la longitud del diente.
La odontometría del diente por ser tratado puede

obtenerse por los métodos radiográfico o electró-
Borde nico.
de referencia
Odontometría por el método radiográfico
Dentro de los métodos radiográficos, la preferen-
cia para establecer la longitud real del diente recae
sobre el método de Ingle (técnica radiográfica de apro-
ximación).
Para definir la LRD por este proceso, es necesario
observar en una radiografía (tomada con el instru-
mento explorador en el conducto) la relación entre
La introducción del instrumento debe repetirse su extremo y el vértice radicular. En esta será posible
hasta obtener la información deseada. Concluida la identificar una de las tres situaciones representadas
exploración, el instrumento endodóntico debe man- en la Figura 9.8.
tenerse en posición y se da inicio a la odontometría.
Por lo común, el instrumento queda ajustado en Situación A: el extremo del instrumento no alcanzó
el conducto y quedará en la posición adecuada para el vértice radicular. La longitud del diente corres-
que se pueda tomar la radiografía. En conductos ponderá a la medida del instrumento (LTEx) suma-
amplios, es conveniente fijarlo con una bolita de da a la distancia que va desde la punta del instru-
algodón estéril colocada en la cámara pulpar para mento hasta el vértice radicular (ab).
evitar su desplazamiento. Situación B: el extremo del instrumento está al
mismo nivel que el vértice radicular. La longitud del
diente corresponde a la del propio instrumento
Odontometría (medición del diente)
explorador.
La determinación correcta de la longitud real del Situación C: El extremo del instrumento quedó por
diente tiene por objetivo asegurar que los procedi- fuera del foramen apical. La longitud del diente será
mientos endodónticos se realicen dentro de los lími- la del instrumento, a la que se deduce el segmento
tes del conducto radicular. (ab) sobrepasado.
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Cuando la distancia entre la punta del instru-

mento y el vértice radicular (ab) fuese superior a 3
A ab
mm, es señal de que la longitud del instrumento
LRD = LTEx + ab explorador (LTEx) fue inadecuada. En esos casos es
necesario aumentar la LTEx, recalibrar el instru-
mento y tomar una radiografía nueva. Otros cuida-
B dos importantes son:
LRD = LTEx 1. Estar atentos para que, al colocar y sostener

la película radiográfica, no se desplace el ins-
trumento.
ab 2. La radiografía se revela y se monta en forma
C
correcta en una cartulina. Con la ayuda de
una regla milimetrada, a la luz de un nega-
LRD = LTEx - ab
toscopio, se determinan las medidas.
3. Siempre es indispensable observar el contor-
no del vértice radicular, y para conseguirlo, a
FIGURA 9.8 veces hace falta tomar más radiografías con
Situaciones que pueden observarse en la radiografía durante la modificaciones pequeñas de la incidencia.
determinación de la longitud real del diente por el método de Ingle.
Odontometría por métodos electrónicos
Aunque desde el punto de vista estricto de la medi- Incluso cuando proporciona datos importantes
ción esta pueda establecerse con más facilidad cuando sobre la morfología de las raíces y de las estructuras
hay coincidencia entre la longitud del instrumento y la vecinas, hay innumerables situaciones en las que la
del diente (situación B), desde el punto de vista bioló- radiografía no es en todo confiable. Entre estas, po-
gico esta situación es desaconsejable, como también lo demos enumerar:
es la situación C. El instrumento penetra en el conduc-
to cementario y lesiona el muñón apical* o los tejidos • el foramen suele no coincidir con el vértice radicu-
periapicales, o ambos, lo que debe evitarse. lar y no siempre es posible ver su posición lateral;
La utilización del método de Ingle presupone el • no es posible ver ciertas complejidades anató-
uso de radiografías sin distorsiones evidentes. Si se micas, como dilaceraciones apicales, en especial
comprueba un alargamiento o un acortamiento exa- cuando la desviación se da en el plano vestibulo-
gerados, la radiografía debe repetirse para corregir lingual o palatino;
la angulación. En vista de esa posibilidad, es pru- • dientes con reabsorciones apicales significativas o
dente anotar la angulación utilizada al tomar la contorno radicular impreciso;
radiografía; así, las correcciones necesarias serán • la superposición de imágenes de estructuras ana-
mucho más fáciles. tómicas (sobre todo en los molares superiores)
puede impedir la visualización adecuada de la
Observación región apical.
En los dientes con varios conductos, la exploración y la Además de estas situaciones, la subjetividad de la
medición de cada uno deben realizarse por separado. A interpretación de la imagen radiográfica ha sido
pesar de que esa etapa pueda efectuarse en un solo proce- señalada en publicaciones que revelan la poca coin-
dimiento, esto no es aconsejable para aquéllos con poca cidencia entre varios observadores, lo que comprue-
práctica en endodoncia. Con mayor experiencia, será posi-
ble superar esas dificultades y efectuar una técnica acorde
ba las limitaciones de la técnica.
con sus conocimientos. Pero no olvide: En la actualidad, tales dificultades quedan supe-
radas gracias al uso de localizadores electrónicos del fora-
“La endodoncia debe realizarse con técnicas simples y
no con la simplificación de la técnica”. men apical, que permiten localizarlo con un notable
porcentaje de acierto, y por consiguiente, determi-
nar la longitud de trabajo en los tratamientos de
*El término muñón pulpar hace referencia al tejido contenido en
los milímetros apicales del conducto radicular; sin embargo, las
endodoncia. Su aplicación no excluye la radiografía:
características histológicas del tejido que ocupa el canal cementa- al contrario, la conjunción de ambos facilita estable-
rio lo identifican como periodontal. La posibilidad de que el teji- cer el límite apical para el tratamiento endodóntico.
do remanente después de la pulpectomía pueda –por sus dimen- Los autores entienden que un método no invalida al
siones– estar constituido por tejido periodontal y parte del tejido
pulpar llevó a que los autores optaran por utilizar la expresión
otro: se suman. En la búsqueda de la precisión, hay
muñón apical. que utilizar todos los procedimientos.
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• Escoja el instrumento (con mango de plástico)

del calibre y la longitud adecuados. Debe ser del-
gado para penetrar en toda la extensión del con-
ducto, tener contacto con las paredes dentina-
rias, del tercio apical y, al mismo tiempo, precisa
ser largo para que el cursor no interfiera con el
dispositivo porta-lima.
• Encienda el aparato y verifique el nivel de ener-
gía de las pilas; si estuviera bajo, no funcionará
bien.
• Ajuste el clip a la altura de la comisura labial del
paciente. Para evitar lecturas equivocadas, es im-
portante que no toque ninguna estructura metá-
lica como, por ejemplo, el clamp de aislamiento,
restauraciones de amalgama, coronas metálicas,
armazón metálica de prótesis removibles, etc.
• Coloque el instrumento escogido en el dispositi-
vo porta-lima y fíjelo cerca del mango. De la
misma manera que el clip labial, este dispositivo
FIGURA 9.9
tampoco debe tocar superficies metálicas.
• Aísle el diente de manera adecuada. Si filtra sali-
Localizador electrónico del foramen apical: Root ZX.
va, habrá contacto con la encía y la lectura no
será la correcta.
La primera referencia al uso de un aparato eléc- • El conducto donde se introduce el instrumento
trico para medir el conducto pedicular es de Custer, debe estar húmedo por la acción de la solución
en 19164. En 1958, como resultado de estudios pre- irrigadora. En un diente bi o trirradicular, no es
vios, Sunada5 introdujo el uso de un aparato basado conveniente que la cámara pulpar quede llena
en la medida de la resistencia eléctrica entre el liga- de solución irrigadora. Ello podrá alterar el
mento periodontal y la mucosa bucal. resultado.
En la actualidad, existe en el mercado odontoló- • Con el instrumento tomado por el mango, se lo
gico una gran variedad de aparatos de tecnología lleva al conducto y con movimientos horario y
moderna, de utilización simple y que ofrecen resul- antihorario se lo introduce con lentitud. Cuanto
tados muy precisos (Figura 9.9). más cerca del tercio apical, tanto más suaves
A diferencia de los primeros aparatos, que fun- deben ser los movimientos.
cionaban con conductos secos, en los localizadores • A medida que el instrumento penetra en el con-
actuales esta dificultad se solucionó y se los puede ducto, la barra indicadora se desplaza en la pan-
utilizar en contacto con tejido orgánico, sangre, talla de cristal líquido del tres al cero. Es impor-
hipoclorito de sodio, EDTA, etc. tante destacar que esos números no corresponden
La mayoría de los localizadores electrónicos se con exactitud a milímetros: sólo indican una
compone de un cuerpo principal, con una pantalla aproximación.
de cristal líquido que exhibe, entre otra informa- • El desplazamiento de la barra indicadora en la
ción, una línea con divisiones, por lo general numera- pantalla de cristal líquido es acompañado por un
da de cero a tres, que ayuda a la lectura. A medida sonido intermitente característico, que varía
que el instrumento entra en el conducto, una barra según la profundidad del instrumento en el con-
indicadora recorre la línea con divisiones e indica la ducto. Si sobrepasa el foramen apical, el sonido
posición de la punta del instrumento. pasa de intermitente a continuo, y en el visor apa-
Con el cuerpo del aparato se halla conectado un recen símbolos, diferentes en cada aparato, que
mango que en su extremo se bifurca en dos cables, avisan el paso del límite.
uno que posibilita la colocación de un clip labial y • Siguiendo las instrucciones del fabricante, el ins-
otro con un dispositivo para sostener el instrumento trumento debe sobrepasar el foramen apical
endodóntico que se introducirá en el conducto. Para (sonido persistente y el símbolo en el visor) y se
usarlo, obsérvese: realiza la lectura cuando se retrocede el instru-
mento hacia el interior del conducto y la barra
• Haga la odontometría después de preparar el ter- indicadora marca 0,5 o 0, según la preferencia
cio cervical. Ello facilita la penetración del ins- del profesional. La punta del instrumento estará
trumento en toda la extensión del conducto. en el foramen apical o muy cerca de este.
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• Cuando el localizador informa que el instrumen-

to alcanzó la altura deseada, coloque el cursor ± 3 mm
tangente al borde de referencia escogido.
• Para estar seguro del resultado, repita lo mismo
por lo menos una vez.
LTL = LRD - 1 mm
• Sin retirar el instrumento del conducto, quite el
dispositivo porta-lima y tome una radiografía
para confirmar el resultado.
• Retire el instrumento, tome la regla y mida la lon-
gitud.
Concluida la odontometría, anote en la ficha la

longitud del diente en tratamiento, el borde de refe-
rencia utilizado para hacer la medición e inicie la
etapa siguiente: la limpieza.
Determinación de la longitud real del diente

FIGURA 9.10
La determinación de la longitud real del diente (y por con-
siguiente, de la longitud de trabajo) es de importancia Con la utilización correcta del pulpótomo, introducción-rotación-
máxima para el éxito del tratamiento endodóntico. Sin tracción, a 3 mm de la LTL, se realiza la extirpación pulpar.
conocerla, será imposible realizar un tratamiento adecuado.
Se la podría definir como la distancia entre el borde de refe- En conductos amplios y rectos, gran parte de la
rencia oclusal (o incisal) y un punto de referencia apical pulpa pudo haber sido removida durante la prepa-
(foramen). El operador puede escoger con libertad el borde ración del tercio cervical. En el caso de que queden
de referencia y debe establecerlo de modo que se lo pueda restos pulpares en los tercios medio y apical, con el
identificar con facilidad. El punto de referencia apical seuso del pulpótomo –que es uno de los instrumentos
halla, casi siempre, en el vértice radicular y se lo puede recomendados en esa situación– es posible eliminar
determinar mediante la radiografía o por los localizadores el tejido pulpar en bloque, lo que caracteriza la lim-
electrónicos de foramen. En la radiografía, se ve el vértice
pieza efectiva del conducto (Figura 9.10).
apical con mayor precisión; los localizadores identifican la
posición del foramen. La determinación de la longitud real Aun cuando es un procedimiento relativamente
del diente no siempre es fácil y representa un desafío parafácil, la “remoción en bloque” puede presentar algu-
nas dificultades. Para obtener éxito, es necesario
el profesional. A partir de esta, será posible establecer la
longitud de trabajo. escoger el pulpótomo de manera adecuada. La
opción por un pulpótomo muy fino en relación con
el conducto puede provocar la rotura del tejido pul-
Limpieza par sin hacer una remoción correcta. Si, por el con-
En los casos de pulpectomía, la limpieza implica la trario, el pulpótomo quedase muy ajustado en el
remoción del tejido pulpar contenido en el conducto conducto, habrá riesgo de fractura. La constatación
dentinario (véase la Figura 6.6 en la página 96). de estos errores impone la sustitución del instru-
mento por otro de mayor diámetro o por otro más
Recuerde: la limpieza del tercio cervical se realizó en el fino, respectivamente.
momento de su preparación (véase la página 134). Cuando se considera que la remoción de la pulpa
se producirá por tracción del tejido, no es aconseja-
La longitud de trabajo para la limpieza (LTL) corres- ble introducir el pulpótomo en toda la longitud de
ponderá a la longitud real del diente, determinada trabajo. Ello podría provocar la ruptura del tejido
mediante odontometría, a la que se le resta 1 mm. más allá del límite deseado (CDC), con daño de los
Así: tejidos periapicales.
LTL = LRD – 1 mm El pulpótomo se introduce en el interior del con-
ducto con movimientos lentos y seguros, en sentido
En la clínica, la precisión en esa medida es difícil. horario y antihorario, hasta 2-3 mm menos que la
Se trata de valores muy pequeños. Cuando trabaja- LTL. A partir de ese momento, imprima al instru-
mos con datos exactos (por ejemplo, imagen radio- mento movimientos de rotación. Al percibir el aga-
gráfica nítida), este es el retroceso ideal. Si, no obs- rre del tejido pulpar por las púas del instrumento
tante, esos datos no fueran del todo confiables, el (aumento de la resistencia a la rotación), debe reti-
localizador electrónico de foramen ofrecerá una rarse del conducto (Figura 9.10). En algunos casos
medida más precisa. no se produce la remoción de la pulpa, incluso con
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el pulpótomo de dimensiones adecuadas. La rein- Concluida esta etapa, se pasa a la conformación del
troducción del instrumento, seguida de un número conducto.
mayor de vueltas, favorecerá la extirpación deseada.
Aunque el pulpótomo sea el instrumento indicado Observación
para concretar esta etapa del tratamiento, su empleo
. En la clínica –en especial en conductos finos– no hay lími-
tes precisos entre el fin de la limpieza y el inicio de la con-
Por sus características, no debe usarse en aquellos
formación del conducto. El pasaje de una fase a otra es
finos o curvos. imperceptible. La limpieza se va completando durante la
En conductos estrechos o curvos, la limpieza se conformación.
hace durante la conformación, cuando el empleo repe-
tido de limas, intercalado con irrigación y aspiración,
provocará la fragmentación y remoción de la pulpa. Conformación
En esas situaciones clínicas y siempre que sea
posible, es recomendable iniciar la limpieza con ins- Conformar: dar forma con objetivos definidos.
trumentos bien finos en relación con el diámetro del
conducto. Este cuidado evitará que el tejido pulpar En los casos de pulpectomía, la conformación (o ins-
sea impulsado hacia el tercio apical del conducto trumentación) tiene por objetivo la creación de con-
radicular, lo que dificulta el curso normal del trata- diciones morfológicas y dimensionales para que el
miento. Las limas tipo K son los instrumentos de conducto pueda obturarse de manera correcta. El
elección para esos casos. cuidado de esos dos aspectos dará al conducto una
En las pulpectomías, casi siempre será suficiente forma tridimensional adecuada para la obturación.
la utilización de dos o tres instrumentos para pro- Al trabajar en el conducto anatómico, limpiándo-
mover la limpieza del conducto y, de esa forma, crear lo, ampliándolo y alisando sus paredes, el profesional
el espacio necesario para que se pueda iniciar la con- conforma un conducto quirúrgico de acuerdo con sus
formación. conveniencias o necesidades, siempre en procura de
La extirpación de la pulpa lesiona los tejidos api- respetar su forma y su conicidad originales.
cales y periapicales. No hay modo de determinar el
nivel exacto de su remoción. Con el pulpótomo, que Para limpiar y conformar bien el conducto, es imprescindi-
extirpa sin cortar, no es posible establecer, y mucho ble sentirlo tridimensionalmente.
menos mantener, el nivel deseado. Es poco probable
que esto pueda lograrse con el uso de cualquier otro Para realizar la conformación, se utilizan instru-
instrumento. mentos endodónticos fabricados con esa finalidad,
El movimiento de los instrumentos durante la que posean características peculiares (descritas en el
limpieza del conducto radicular debe ser delicada y Capítulo 8).
moderada. Es conveniente tener en cuenta que esa El reconocimiento de las dificultades para confor-
etapa tiene por fin la remoción del tejido blando y mar correctamente el conducto radicular originó la
que una instrumentación poco cuidadosa podrá pro- aparición de una gran cantidad de técnicas que
vocar la compactación del tejido pulpar en la por- engrosan los textos especializados. Lamentablemente,
ción apical del conducto. Las pequeñas porciones de el exceso de técnicas muestra, en especial para estu-
tejido pulpar que suelen permanecer en el conduc- diantes y clínicos, una serie de caminos que no siem-
to, cualquiera sea el procedimiento de extirpación, pre están en aptitud de seleccionar.
se removerán durante la limpieza y conformación. Cualquiera sea la técnica seleccionada para con-
Es indispensable no olvidar que, durante todos formar el conducto, es importante recordar que el
los procedimientos de esta etapa, irrigaciones fre- éxito se fundamenta en algunos procedimientos básicos
cuentes y profusas ayudarán en la limpieza de la cavi- que deben obedecerse con cuidado. Entre ellos se
dad pulpar. La presencia de sangre en la cámara en destacan la selección adecuada de los instrumentos y la
el curso de la remoción de la pulpa exige irrigación determinación y la conservación de la LTC (véase el cua-
cuidadosa. La penetración de sangre en los túbulos dro de las páginas siguientes).
dentinarios localizados en la corona dental podrá Aunque se tenga la pretensión de establecer con
provocar su oscurecimiento. precisión matemática la longitud del diente y, por
En la preparación del conducto de dientes con consiguiente, la longitud de trabajo, es imperioso
pulpa viva, usaremos como solución irrigadora un reconocer que las medidas utilizadas casi siempre
detergente aniónico o hipoclorito de sodio en con- son muy imprecisas. Por esa razón, es aconsejable
centración del 1 al 2,5%. Para la irrigación adecua- reconfirmarlas al menos una vez durante el trata-
da, lea atentamente la descripción de la técnica en el miento mediante nuevas radiografías o aparatos
Capítulo 10. localizadores electrónicos del foramen apical.
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Selección adecuada de los instrumentos
La selección del tipo de instrumen- Esta selección se facilita al preparar Determinación y conservación de
to y el calibre del primero de estos es el el tercio cervical del conducto. Si no la longitud de trabajo para la
punto inicial en cualquier técnica de hay interferencia en el tercio cervical, conformación (LTC)
conformación, y su elección está rela- el ajuste del instrumento se producirá La lateralidad del foramen, que no
cionada en gran medida con las carac- –efectivamente– en la porción apical. suele coincidir con el vértice radicular
terísticas morfológicas del conducto en Para elegirlo, comience a probar a (véase la Figura 6.7), y las numerosas
tratamiento. partir del # 15 y determine así el primer evaluaciones histológicas demuestran
Los instrumentos que se usarán instrumento que más se aproxime a las la conveniencia de que el tratamiento
dependen de la forma del conducto. dimensiones del conducto. La sensibili- quede confinado al conducto dentina-
Así, en conductos rectos es posible uti- dad táctil es un factor decisivo en esta rio. Por lo tanto, se recomienda que la
lizar limas de tipo K y limas Hedströem selección. En el ejemplo esquematizado conformación se ejecute hasta un nivel
o solamente limas de tipo K; en con- en la Figura 9.11, el instrumento que se que diste 1 mm del vértice radiográfico.
ductos curvos, es preferible el uso de yuxtapuso a las paredes del conducto
limas FlexoFile. en el límite apical de la preparación fue Así: LTC = LRD – 1 mm
Con independencia del tipo de instru- el # 25. En este caso, este será el pri-
mento por utilizar –y siempre que el ins- mero en usarse para la conformación. De esta forma, la longitud de trabajo
trumento y la forma del conducto lo per- Como sucedía en la selección del ins- para la conformación será igual a la
mitan–, el movimiento preferido debe trumento usado para la exploración y longitud de limpieza.
ser el de rotación. Con este será posible: por las razones ya expuestas, los ins- A esa altura, deberá confeccionarse
a) mantener, en especial en el tercio trumentos a emplearse en la conforma- el stop apical (matriz apical, hombro
apical, la forma original circular del ción deben tener una longitud original dentinario) que, como protector de los
conducto, lo que facilita la ejecución muy próxima a la de conformación. tejidos apicales y periapicales, servirá
de una obturación de buena calidad; A partir de la selección del primer como receptáculo para los materiales de
b) reducir la compactación de detritos instrumento, es posible reunir el con- obturación, manteniéndolos dentro de los
(en comparación con los movimientos junto de los que se utilizarán en la con- límites adecuados.
de limado) en el tercio apical. formación. Por ejemplo, facilitará Para trabajar dentro de los niveles
El primer instrumento por usar en la mucho su uso ordenarlos en una espon- recomendables desde el punto de vista
conformación no deberá ser exagerada- ja estéril (Figura 9.12) embebida en biológico, además de determinar la lon-
mente fino ni muy grueso en relación alcohol al 70% u otro antiséptico. gitud de trabajo, es necesario mantener
con el diámetro del conducto. La explo- La decisión acerca de la cantidad de la longitud de trabajo durante todo el
ración y la limpieza, ya practicadas, instrumentos que deberán utilizarse tratamiento. Con ese objetivo, todos
ayudarán a realizar la elección correcta. durante la conformación obedece a crite- los instrumentos utilizados deben estar
Es conveniente que el instrumento rios que serán presentados más adelante. calibrados, es decir, adecuados a la lon-
quede ajustado, sin esfuerzo excesivo, Con independencia de los instrumen- gitud de trabajo para la conformación
al diámetro del conducto y en el límite tos escogidos, en la conformación de (LTC = LRD – 1 mm).
apical de la preparación, como se conductos curvos es conveniente usar Al calibrar los instrumentos y colocar
observa en la Figura 9.11. instrumentos nuevos. los topes, se deben tomar tres recaudos:
# 15 # 20 # 25

Elección incorrecta (# 15 y # 20) y correcta (# 25) del pri- Los instrumentos dispuestos en forma ordenada facilitan la
mer instrumento. conformación.
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Selección adecuada de los instrumentos (continuación)
A B
FIGURA 9.13
(A) El tope de diámetro adecuado toca el borde de referencia. (B) El tope pequeño no posibilita esa relación.
1) los topes deben tener un diáme- para fijar la dimensión pretendi- sionales de poca experiencia, repre-
tro adecuado, de modo que toda (Figura 9.14). sentar un obstáculo que impida que,
quen el borde de referencia esco- El empleo repetido de topes, sin la por un descuido momentáneo, se lleve
gido (Figura 9.13); necesaria renovación, amplía su orificio el instrumento más allá del límite
2) los topes deben quedar perpendi- central y dificulta su fijación a la altu- deseado. Por esas razones, incluso con
culares al mango de los instru- ra escogida, y el mínimo toque provoca la demora de unos minutos, la impor-
mentos (Figura 9.14); y su desplazamiento, lo que altera la lon- tancia de ese procedimiento es incues-
3) según la longitud de trabajo a la gitud de trabajo. tionable. El empleo de topes con dife-
cual se debe ajustar el instru- Además de delimitar la longitud del rentes alturas podrá hacer innecesario
mento, es conveniente usar tan- instrumento, los topes deben también, el uso de varios de estos en el mismo
tos topes como fuera necesario y en particular para alumnos y profe- instrumento.
El uso intencional y repetido, al mismo nivel, de los ins-

trumentos con calibres gradualmente crecientes estable-
cerá un conducto quirúrgico con diámetro mayor que el
conducto anatómico, creando un stop apical.
A B C D
FIGURA 9.14
(A) Instrumento escogido para iniciar la conformación.
(B) y (C) Formas erróneas de proceder al calibrado. (D) Ins-
trumento calibrado correctamente.
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En especial en los conductos curvos, cuando por

desgastes estratégicos se eliminan curvaturas, es fre-
cuente que se altere la longitud de conformación
establecida al inicio (Figura 9.15). Esta modificación
determinará una sobreinstrumentación indeseable,
que alterará de modo irreparable la posición y el diá-
metro del foramen apical, y formará un zip. La pre-
paración del tercio cervical durante la fase de acceso
al conducto radicular tiende a reducir esta situación.
La conservación del foramen en su posición y con sus
dimensiones originales debe ser una preocupación constante.
LT
Por esa razón, durante la conformación del tercio LT
apical de conductos curvos es recomendable la reeva-
luación constante de la longitud establecida al comienzo.
Confirmar la longitud de trabajo de los instru-
mentos durante la conformación de conductos rec-
tos o curvos es una medida cautelar importante y A B
debe practicarse en forma sistemática.
Cuidados como los descritos en los párrafos ante- FIGURA 9.15
riores, antes de significar complicaciones reflejan la (A) Longitud de trabajo antes de la instrumentación. (B) La
preocupación por el nivel de la conformación. El res- modificación de la longitud de trabajo después de la elimina-
peto por los principios biológicos sobre los que repo- ción de las curvaturas de los tercios cervical y medio durante
la conformación produce sobreinstrumentación.
sa la endodoncia moderna exige procedimientos que
limiten el tratamiento endodóntico al conducto den-
tinario. Ignorarlos o suprimirlos por comodidad o por Los procedimientos descritos hasta el momento son idénti-
prisa es una conducta injustificable. cos para la gran mayoría de las técnicas de instrumentación.
Las diferencias entre ellas comienzan en la fase de confor-
Cuando los instrumentos actúan en el foramen apical o más mación y serán explicadas por separado.
allá de este, se produce el aumento de su diámetro y se
altera su posición. Esta deformación del foramen apical Una vez realizadas la exploración, la odontome-
se denomina zip. tría y la limpieza, y ya seleccionados, calibrados y dis-
puestos en forma ordenada los instrumentos, puede
iniciarse la conformación.
Como no es objetivo de este texto presentar y
mucho menos desarrollar las diferentes técnicas de
conformación, los autores optaron por describir las
que son empleadas habitualmente y que a lo largo
de los años demostraron ser simples, prácticas y efi-
cientes. Entre estas:
a) técnica tradicional o clásica;

b) técnica escalonada.
Según el orden seguido para la preparación de

los diferentes tercios del conducto radicular las téc-
nicas de instrumentación, se pueden clasificar como
apicocoronarias, coronoapicales y mixtas.
En las técnicas apicocoronarias, después de la pre-
paración del tercio apical la instrumentación retroce-
de en forma gradual hasta alcanzar el tercio cervical.
En las técnicas coronoapicales, la conformación
comienza por el tercio coronario y avanza gradual-
mente hasta la altura deseada en el tercio apical. En
las técnicas mixtas, se hace primero la preparación del
tercio cervical, y a continuación, la conformación de
los tercios apical y medio, respectivamente.
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Durante muchos años, las técnicas apicocorona-

rias de instrumentación prevalecieron en la prepara- CUADRO 9.2
ción del conducto radicular. Ejemplos clásicos son la Sugerencias para la conformación de conductos
técnica tradicional y la técnica escalonada. rectos y amplios por la técnica tradicional con
En la tradicional, la preparación se realiza en preparación previa del tercio cervical
todo el conducto al mismo tiempo; en la técnica
escalonada, la instrumentación comienza en la zona Diente: incisivo
central superior
apical y finaliza en el tercio cervical. Longitud: 24 mm LTC = 23 mm
Actualmente, con las ventajas innegables de la
preparación del tercio cervical antes de la prepara- N.° de orden Instrumento
ción de los tercios medio y apical, hay gran tenden-
cia a que todas las técnicas de instrumentación del 1.° Fresa G.G. # 1 17 mm
*
conducto comiencen por la preparación del tercio
cervical (véase el Capítulo 7). Ante esta realidad, los 2.° Fresa G.G. # 2 15 mm
autores sugieren la realización de preparaciones *
mixtas, esto es: la técnica tradicional con prepara-
ción cervical previa o la técnica escalonada con pre- 3.° Fresa G.G. # 3 13 mm
*
paración cervical previa. En las dos, la preparación
comienza por el tercio cervical y termina con la pre- 4.° Lima K # 15 20 mm
paración de los tercios apical y medio. *
5.° Lima K # 25 23 mm
Aunque las técnicas de instrumentación se describen segui-
*
damente, en el ítem de la preparación del conducto en las
pulpectomías, su selección no depende del estado de la 6.º Lima Hedströem # 20 23 mm
pulpa. Optar por una u otra es un criterio personal. *
7.º Lima K # 30 23 mm
Conformación por la técnica tradicional – con pre- *
paración previa del tercio cervical
8.º Lima Hedströem # 25 23 mm
Haga el planeamiento de la conformación. *
Utilizada desde hace muchos años, esta técnica 9.º Lima K # 35 23 mm

*
(conocida también como clásica) debe quedar reser-
vada tan sólo para conductos rectos y se la ejecuta 10.º Lima Hedströem # 30 23 mm
con el uso secuencial de limas tipo K y de limas *
Hedströem.
Las limas tipo K son instrumentos confeccionados 11.º Lima K # 40 23 mm
*
a partir de un vástago triangular o cuadrangular
(Cuadro 8.4, página 148), lo que les confiere excelen- 12.º Lima Hedströem # 35 23 mm
te capacidad de corte cuando se las hace rotar media *
o una vuelta en el interior del conducto. Permiten
conservar la forma circular del conducto, en especial 13.º Lima K # 45 23 mm
*
en el tercio apical, lo que facilita y mejora la calidad
de la obturación. Esa dinámica, que las obliga a girar 14.º Lima Hedströem # 40 23 mm
yuxtapuestas a las paredes dentinarias, favorece su *
empleo en conductos rectos. En conductos con cur-
(*) Irrigación/aspiración
vas leves, lo adecuado es hacer el movimiento oscila-
torio.
Las limas Hedströem se caracterizan por presen- tipo K que la preceda. De esa manera, trabaja con
tar la lámina de corte en la base de los conos que for- relativa holgura dentro del conducto y con pocas
man su parte activa (Cuadro 8.5, en la página 150) y posibilidades de fracturarse o compactar detritos.
por ello sólo son eficaces en los movimientos de La gran capacidad de corte de estos dos instru-
limado. mentos favorece la obtención de resultados óptimos
Cuando estos dos instrumentos se usan de mane- en esta etapa de la terapéutica endodóntica.
ra alternada, es prudente que la lima Hedströem uti- Para mejor comprensión y para facilitar la descrip-
lizada sea –siempre– un número menor que la lima ción de los procedimientos, tomaremos como ejem-
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IRRIGACIÓN
(ODONTOMETRÍA)
LRD LRD LRD LRD LRD LRD LRD
LTC LTC LTC
LTEx
LT
LT
LT
LRD LRD LRD LRD LRD LRD LRD

LTC LTC LTC LTC LTC LTC LTC
FIGURA 9.16
Sugerencia para la conformación de conductos rectos y amplios por la técnica tradicional con preparación cervical previa.
plo el tratamiento de un incisivo central superior de Una vez en el interior del conducto, ajustada en las
24 mm de longitud. Los instrumentos se usan en el paredes dentinarias y con el tope de goma o silicona
orden sugerido en el Cuadro 9.2 y en la Figura 9.16. próximo al borde de referencia, la lima se gira entre
media y una vuelta. Cuando el tope alcanza el borde
• Primer instrumento de referencia, el instrumento se tracciona y se retira
Mediante la exploración, confirmamos que el inci- (Figura. 9.17 B y C), girándolo en sentido horario. Ese
sivo que “será tratado” tiene un conducto amplio, y el movimiento reducirá la cantidad de detritos dejada
primer instrumento por usar en la conformación será por la lima en el interior del conducto.
una lima de tipo K # 25 (Figura 9.11). El giro del instrumento sobre su eje longitudinal
Con la cámara pulpar inundada de solución irri- y ajustado a las paredes del conducto caracteriza el
gadora y con el mango de la lima tipo K # 25 entre los movimiento de ensanche o rotación y es idéntico
dedos pulgar e índice, lleve el instrumento al diente para todos los instrumentos que puedan utilizarse en
de modo que su extremo quede colocado a la entra- esta forma.
da del conducto radicular. Lentamente, con movi- Una vez retirado y antes de reintroducirlo en el
mientos giratorios en sentido horario, se introduce la conducto, se limpia el instrumento con una compre-
lima en el conducto (Figura 9. 17 A). En los conduc- sa de gasa estéril, humedecida con la solución irriga-
tos finos, es más difícil introducir el instrumento. dora en uso. Al limpiarlo, examine su parte activa
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FIGURA 9.18
Uso de la lima Hedströem con movimiento de vaivén de mane-
FIGURA 9.17 ra circunferencial.
Técnica de utilización de la lima de tipo K durante la confor-
mación: (A) introducción, (B) rotación y (C) retiro. Conclusión del uso del primer instrumento
Una vez concluido el uso del primer instrumento
utilizado en esta secuencia (en este caso, la lima tipo
para detectar posibles alteraciones morfológicas, re- K # 25), efectúe la irrigación/aspiración del conduc-
presentadas en general por el alargamiento de sus to. Este procedimiento, además de mojar las paredes
espiras. Esas alteraciones pueden provocar la fractu- dentinarias y de favorecer la acción de los instru-
ra del instrumento cuando está en uso. Los instrumentos, evitará que las virutas de dentina desprendi-
mentos con alteración morfológica deben descartarse y sus- das vayan a compactarse sobre el muñón apical o
tituirse de inmediato. impulsarse hacia la región periapical a medida que
la conformación avanza y el calibre de los instru-
Los instrumentos deben utilizarse de la manera indicada, mentos aumenta.
con delicadeza, pasando en forma gradual y ordenada de los La técnica de irrigación, su importancia y objeti-
más finos a los de mayor calibre. vos y las soluciones utilizadas se describen en el
Capítulo 10.
La lima # 25 se usará en forma repetida hasta que Después de la irrigación y una vez aspirada la
se constate que gira con facilidad en el interior del solución con los residuos, la cavidad pulpar debe lle-
conducto, lo que indica que el instrumento ya no narse de nuevo con el líquido irrigador. Eso permitirá
ejerce su acción. que los instrumentos trabajen –como es aconseja-
Cuando se hace girar la lima en el interior del ble– en un conducto inundado y que la acción anti-
conducto –ejecutando movimientos para el ensan- bacteriana del irrigante se mantenga durante todo el
chamiento–, es necesario tener sumo cuidado para acto operatorio.
mantener la longitud de trabajo. Esos instrumen-
tos tienen espiras y, al ser girados yuxtapuestos a • Segundo instrumento
la dentina, tienden a penetrar en el conducto En la secuencia de la conformación, el segundo
(como cuando se enrosca un tornillo) y pueden instrumento por utilizar será la lima Hedströem # 20.
sobrepasar el nivel establecido para la conforma- Las características morfológicas aconsejan utilizarlo
ción. holgado dentro del conducto. Esto justifica que la
lima Hedströem sea siempre un número inferior al
Durante toda la instrumentación, es fundamental una aten- del instrumento que le precedió en el uso.
ta vigilancia visual de la relación entre el tope y el borde de La lima Hedströem # 20 debe penetrar con liber-
referencia. tad, en toda la extensión de la longitud de trabajo
para la conformación (LTC), sin ser forzada.
El uso cuidadoso y repetido del primer instru- Introducida en el conducto y con el tope en contac-
mento es muy importante. Este va a demarcar el tra- to con el borde de referencia, la lima debe traccio-
yecto endodóntico que recorrerán los instrumentos narse contra las paredes del conducto radicular, con
siguientes. movimientos de vaivén.
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Estos movimientos que se imprimen a la lima

Hedströem deben ser lentos, firmes y cortos, para
actuar de manera circunferencial en todas las pare-
des del conducto radicular (Figura. 9.18).
La introducción y el retiro de un instrumento
–con ligera presión contra las paredes dentinarias–
genera una dinámica de vaivén que caracteriza el
movimiento de limado, que es idéntico para todos
los instrumentos que puedan utilizarse en esa forma.
En el acto de limar las paredes del conducto radicular, la

introducción de la lima debe ser un movimiento pasivo, es
decir, sin ninguna intención de desgastar. Por el contrario,
al retirar el instrumento tiene lugar el corte de la dentina
en cantidad proporcional a la presión ejercida. Para usar en
forma correcta los instrumentos endodónticos, es necesario
pensar y operar en tres dimensiones.
Debido a su morfología, las limas Hedströem no

Área del círculo: πR2
deben girarse dentro del conducto.
Proceda de nuevo a la irrigación/aspiración, con Diámetro del instrumento Diámetro del instrumento
# 20 = 200 μm # 40 = 400 μm
el fin de alcanzar los mismos objetivos citados antes. radio = 100 μm radio = 200 μm
área = 3,14 × 1002 área = 3,14 × 2002
Conclusión del uso del segundo instrumento área = 31.400 μm2 área = 125.600 μm2
Con la misma técnica y los mismos cuidados, use los
instrumentos que siguen hasta completar la secuencia
sugerida en el Cuadro 9.2 y en la Figura 9.16.
FIGURA 9.19
Durante la conformación, es imprescindible observar el orden La preparación mecánica con instrumentos del # 20 al # 40 cua-
secuencial de los instrumentos. Errores o saltos intenciona- druplica el área del conducto en las proximidades del foramen.
les generan iatrogenia con consecuencias graves.
En las raíces con paredes finas (en especial en el
En la pulpectomía, la cantidad de instrumentos uti- tercio apical), los conductos deben recibir una con-
lizados puede variar en más o en menos, según las formación acorde con el espesor de la dentina.
dimensiones y la forma del conducto. De este modo, no Es importante destacar que la instrumentación
es raro que la conformación pueda considerarse con- desde el # 20 hasta el # 40 equivale a cuadruplicar el
cluida, por ejemplo, después del uso de una lima # 35. área del círculo del conducto (Figura 9.19).
Del mismo modo, no es infrecuente el uso de instru- Independientemente de la cantidad de instrumen-
mentos de la segunda serie. En el ejemplo que estamos tos utilizados, al final de la conformación el conducto
usando, en el que el primer instrumento empleado fue debe presentar paredes lisas. El uso de instrumentos
el # 25, la conformación hasta el # 45 (cinco instru- finos, deslizados contra las paredes dentinarias, per-
mentos) parece adecuada a las condiciones del diente. mitirá identificar irregularidades y la necesidad de
La amplitud de la conformación es bastante variable y mejorar la calidad de la conformación.
depende de la forma del conducto y del espesor de las pare- Los criterios sugeridos son válidos para cualquier
des de dentina (en especial en el tercio apical). técnica que se emplee para la conformación.
En los dientes con pulpa viva, la conformación
debe alcanzar dimensiones que faciliten la obtura- Es mejor conformar bien que conformar mucho.
ción. En los dientes con pulpa mortificada, además
de esa preocupación, es necesario promover la des-
infección del conducto. Después del uso del último instrumento, que con-
En los conductos rectos, es posible usar instru- cluye la conformación, el conducto debe irrigarse
mentos de mayor calibre; en los conductos curvos, copiosamente, aspirarse y secarse con conos de papel
que exigen instrumentos más flexibles, hay un límite absorbente estériles. En ese momento, el conducto
para el calibre de las limas. Recuérdese: la flexibilidad estará apto para recibir la obturación, presentando
de los instrumentos que hacen la conformación del conduc- inclusive una matriz apical o stop (Figura. 9.20). Esa
to es inversamente proporcional a su calibre. matriz apical, obtenida de manera natural por el uso
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CUADRO 9.3
Sugerencia para la conformación de conductos con
curvatura apical discreta por la técnica tradicional
con preparación previa del tercio cervical
Diente: incisivo lateral superior

Longitud: 23 mm LTC = 22 mm
N.° de orden Instrumento Longitud
A B 1.° Fresa G.G. # 1 14 mm

*
FIGURA 9.20
En este dibujo, la conformación modificó el conducto anató- 2.° Fresa G.G. # 2 12 mm
mico (A), y lo transformó en conducto quirúrgico (B). El stop *
apical (flecha) demarca el límite de la obturación.
3.° Lima FF** # 15 20 mm
*
de los sucesivos instrumentos en un mismo nivel, pro-
porcionará un tope para el material obturador. 4.° Lima FF # 15 22 mm
Cuando se decide no realizar la obturación en la *
misma sesión, deberá colocarse una medicación intra- 5.° Lima FF # 20 22 mm
conducto que permanecerá hasta la próxima visita *
(véase Capítulo 10).
En el modelo propuesto para describir la técnica 6.º Lima FF # 25 22 mm
tradicional de conformación, optamos por utilizar *
limas tipo K y limas Hedströem en un diente con 7.º Lima FF # 30 22 mm
conducto recto y amplio (Figura 9.21). Asimismo, se *
puede optar por hacer la conformación solo con
* Irrigación con aspiración
limas tipo K (Cuadro 9.3 y Figura 9.22). ** Lima Flexofile
Durante toda la conformación es fundamental procurar un

apoyo para la mano que usa el instrumento. Los dedos duraderas exigen ciertos cuidados. La primera acti-
medio o anular, o ambos, pueden apoyarse sobre los dien- tud sería determinar su probable causa.
tes vecinos o en el rostro del paciente, lo que ofrece la esta- Una sobreinstrumentación, a consecuencia de un
bilidad necesaria para una instrumentación correcta. Cuanto error en la odontometría o por la falta de manteni-
más próximo esté el punto de apoyo al diente en trata-
miento de la longitud de trabajo, lesiona los tejidos
miento, mayor precisión tendrán los movimientos.
periapicales y puede provocar la hemorragia. Una
radiografía con el instrumento en uso, colocado
En la clínica, no es raro que se produzcan hemo- dentro del conducto, podrá confirmar o no esa posi-
rragias durante la instrumentación. Las hemorragias bilidad. De comprobarse la sobreinstrumentación,
pequeñas tienden a cesar enseguida; las copiosas o será necesario realizar las debidas correcciones, y en
unos minutos, la hemorragia se reducirá o cesará. Si
se identifica ese accidente, que provocará una infla-
mación exacerbada de los tejidos periapicales, es
importante alertar al paciente sobre la posibilidad
de dolor postoperatorio, en especial al ocluir.
Si no se comprueba la sobreinstrumentación, es pro-
bable que la hemorragia sea producto de la existencia
de fragmentos de tejido pulpar en el interior del con-
ducto. El uso cuidadoso de un instrumento fino, como
una lima Hedströem, contra todas las paredes del con-
ducto y en toda la extensión de la longitud de trabajo,
FIGURA 9.21 podrá remover el remanente que causa la hemorragia.
Radiografía del incisivo central superior derecho tratado con la También es posible que la hemorragia tenga ori-
técnica tradicional. gen en un conducto lateral voluminoso. En ese caso,
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IRRIGACIÓN Observación
(Odontometría)
Las limitaciones de la técnica tradicional, en virtud de las
LRD LRD LRD
características de los instrumentos, de la diversidad anatómica
LTEx
de la cavidad pulpar y del surgimiento de técnicas eficientes y
LT más versátiles en relación con las condiciones morfológicas del
LT
conducto, hace que se utilice cada día menos. Aun así, por la
uniformidad y la simplicidad de los procedimientos, todavía es
un medio extraordinario de aprendizaje. En especial para los
estudiantes que reciben un volumen colosal de información, la
simplicidad de esta técnica permite la fijación de lo aprendi-
do, y los prepara en forma adecuada para el estudio de otras.
Conformación por la técnica escalonada – con

preparación previa del tercio cervical
La técnica escalonada (telescópica o stepback) es
el procedimiento elegido para la conformación de
los conductos curvos por ofrecer los mejores resulta-
LRD LRD LRD
LRD
LTC LTC LTC LTC
dos con los menores riesgos de accidentes. Sin
embargo, no hay inconveniente alguno en utilizarla
también en conductos rectos.
Su ejecución se basa en reducir gradual y progre-
sivamente la longitud de trabajo para la conformación
a medida que los instrumentos aumentan de calibre.
Ese retroceso permite establecer o mantener la coni-
cidad del conducto radicular con el menor diámetro
en la porción apical y el mayor en el tercio coronario.
La conformación se adecua a la forma anatómica del
conducto: la conformación respeta la anatomía.
Una vez preparado el tercio cervical, la confor-
mación del conducto radicular por esta técnica se
desarrolla en dos fases: la primera tiene por objetivo
conformar la porción apical del conducto y generar
FIGURA 9.22
el stop o matriz apical; la segunda tiene por fin mode-
lar el tercio medio.
Sugerencia para la conformación del conducto con curvatura
discreta apical por la técnica tradicional con preparación pre-
En la conformación de conductos curvos, es necesario pre-
via del tercio cervical.
curvar los instrumentos para darles en su extremo la forma
es común que el cono de papel usado para secar el aproximada del conducto (Figura 9.23).
conducto tenga su extremo limpio y presente una
mancha de sangre a la altura del conducto lateral.
La última posibilidad es que la hemorragia sea
consecuencia de la extirpación.
En cualquiera de esas circunstancias, resta, ade-
más de los procedimientos alternativos presentados,
irrigar con abundancia el conducto, aspirarlo y
secarlo usando conos de papel absorbente estériles.
La irrigación con una solución vasoconstrictora
(anestésica) puede producir buenos resultados.
Las maniobras con el objetivo de detener la hemo-
rragia deben proporcionar el tiempo necesario para que
se produzca la hemostasia. Las actitudes apresuradas
tienden a agravar, antes que a solucionar, esa dificultad.
Si aun así la hemorragia persiste, la obturación del
conducto con una pasta de hidróxido de calcio por un
período de 24 horas es una opción que, en la gran FIGURA 9.23
mayoría de los casos, soluciona ese inconveniente. La curvatura del instrumento debe ser similar a la del conducto.
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Como esta técnica se usa la mayoría de las veces como ejemplo un incisivo lateral superior de 23 mm
para conformar conductos curvos, requiere el empleo de longitud (LRD = 23 mm).
de limas K, con preferencia de sección triangular.
Una vez establecida la longitud de trabajo para la La prisa es el mayor enemigo de una conformación correc-
conformación (LTC = LRD – 1 mm) y seleccionado ta. En conductos curvos, aumente la atención, afine la per-
el primer instrumento que se ajuste en la porción cepción y amplíe el tiempo.
apical y que alcance aquella medida (por ejemplo,
lima tipo K # 15), la conformación se inicia según el Transportación es el desvío del conducto de su lecho origi-
orden descrito e ilustrado en el Cuadro 9.4 y la nal. Los instrumentos transportan el conducto anatómico y
Figura 9.24. Para mejor comprensión, tomamos crean un conducto quirúrgico desviado.
CUADRO 9.4
curvatura discreta y gradual por la técnica escalo-
nada con preparación previa del tercio cervical
Diente: incisivo
lateral superior A B C
N.° de orden Instrumento Longitud IRRIGACIÓN
(Odontometría)
1.° Fresa G.G. # 1 15 mm LRD
LTC
LRD
LTC
LRD
LTEx
2.° Fresa G.G. # 2 13 mm

*
3.° Lima FF # 15 20 mm
*
4.° Lima FF # 15 22 mm
*
LRD LRD LRD LRD
LTC LTC LTC
Lima FF # 20 22 mm
LTC
5.°
*
6.º Lima FF # 25 22 mm
*
7.º Lima FF # 30 22 mm**

*
*
9.º Lima FF # 30 22 mm LRD LRD LRD LRD LRD LRD
* LT
LTC
LT
LTC
LT
LTC
10.º Lima FF # 40 20 mm
*
11.º Lima FF # 30 22 mm
*
12.º Lima FF # 45 19 mm
*
13.º Lima FF # 30 22 mm
*
FIGURA 9.24
* Irrigación con aspiración Sugerencia para la conformación de conductos con curvatura
** Memoria discreta y gradual por la técnica escalonada con preparación
previa del tercio cervical.
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Conformación por la técnica escalonada (con preparación previa del tercio cervical)
Primera fase: conformación del tercio apical
Tome el mango de la lima Flexofile Durante toda la preparación, es impor- to (curvo o recto), de su diámetro ini-
# 15 (calibrada a 22 mm) entre los dedos tante que el conducto radicular esté cial en el nivel apical (diámetro anató-
pulgar e índice e introduzca con lentitud inundado por la solución irrigadora. mico) y del grado de contaminación del
el instrumento en el conducto, con movi- sistema de conductos radiculares.
Cuando la lima Flexofile # 15 se mueva
mientos oscilatorios en los sentidos hora- Así, cuanto más curvo el conducto,
con holgura en el interior del conducto,
rio y antihorario. En el momento en que menor el calibre del instrumento de
pase a usar la lima Flexofile # 20, tam-
el tope contacte con el borde de referen- memoria; cuanto menor el diámetro
bién calibrada en 22 mm y con la misma
cia (en este caso, incisal), la parte más anatómico, menor el calibre de la última
dinámica.
delgada de la lima deberá estar yuxta- lima y, por último, en conductos conta-
El tercer instrumento en este ejem-
puesta a las paredes dentinarias. En ese minados, cuanto mayor el calibre del
plo, la lima FlexoFile # 25 con 22 mm,
momento, con el objetivo de cortar la instrumento de memoria, mayores las
dentina, comience los movimientos osci- se emplea de modo idéntico. posibilidades de desinfectarlo de mane-
Con el cuarto instrumento, la lima
latorios, que no deben exceder los 60º ra adecuada. La evaluación ponderada
Flexofile # 30 con 22 mm, quedará con-
hacia cada lado (figura 9.25), con presión de estos factores, aislados o en conjun-
cluida la primera fase de la conformación,
apical suave. Es importante controlar para to, llevará a la elección correcta del ins-
que el cursor no se separe del borde de en la que se preparó la porción apical del trumento de memoria.
conducto y se estableció el stop.
referencia, porque si eso sucede el instru- Como dinámica alternativa en la con-
En la preparación de conductos curvos,
mento sale del conducto y no corta. formación de la porción apical, es posi-
concluida esta primera fase es aconseja-
Esa dinámica disminuye la cantidad de ble realizar movimientos de limado con
ble reevaluar –por medio de una radio-
detritos compactados en la región apical y amplitud pequeña (vaivén) para evitar la
grafía– la longitud de trabajo que se
reduce la posiblidad de transportación. formación de escalones o la fractura del
Después de algunos movimientos, la viene utilizando. instrumento. Con ese movimiento, el
En este ejemplo, la lima Flexofile # 30
lima debe retirarse y el conducto irrigar- corte efectivo de la dentina ocurre
–último instrumento usado durante la
se y aspirarse. Para retirarlo, es necesario cuando se tracciona la lima, ocasión en
primera fase de la preparación– debe
girarlo una vuelta en sentido horario, de que se la debe presionar contra las pare-
reservarse. Esta pasará a denominarse ins-
manera pasiva (con holgura) para remo- des dentinarias.
trumento de memoria, porque volverá a
ver parte de las limaduras de dentina. Al optar por este movimiento, y con
utilizarse, para recordar su posición,
Fuera del conducto, el instrumento la intención de evitar el desgaste exce-
durante toda la segunda fase de la con-
debe limpiarse, examinarse y, si está sivo de una pared en relación con otra,
formación.
alterado, reemplazarse. Su reutilización lo que alteraría la sección casi siempre
La determinación del último instru-
dependerá de la amplitud obtenida; si circular de esta porción del conducto, es
mento usado en la primera fase (ins-
todavía estuviese ajustado a las paredes necesario realizar el limado circunferen-
trumento de memoria) depende, sobre
del conducto, úselo de nuevo hasta sen- cial procurando llegar por igual a todas
todo, de la forma anatómica del conduc-
tirlo libre. las paredes.
Segunda etapa: conformación del tercio medio

Los instrumentos por utilizar en esta preparación. De esta forma, se impedirá tos más finos; tercios cervicales amplios
fase deberán estar calibrados de modo que los fragmentos de dentina que se exigen el uso de instrumentos de mayor
que cada uno de estos sea 1 mm más generan por el uso de los instrumentos calibre. La experiencia en el uso de esta
corto que su antecesor (véanse Cuadro bloqueen la porción del conducto radi- técnica proporcionará mejores condicio-
9.4 y Figura 9.24). cular ya preparada en la primera fase. nes para decidir sobre el último instru-
De este modo, la lima # 35 con 21 mm Repita la irrigación. mento por utilizar.
(1 mm menos que el último instrumen- A continuación, se utilizará una lima Para concluir la conformación, emplea-
to de la primera fase) que iniciará la Flexofile # 40, un milímetro más corta mos de nuevo el instrumento de memo-
segunda fase, se introduce en el con- (20 mm) que la lima # 35. Se efectúa la ria con movimientos suaves de vaivén o
ducto hasta que el mango toque el irrigación, se vuelve a emplear el ins- en sentido horario y antihorario, como
borde de referencia. A partir de ese trumento de memoria (lima Flexofile # 30 modo de alcanzar toda la longitud de
momento, se ejecutarán movimientos con 22 mm) y se irriga de nuevo. Estos trabajo; se procede a irrigar y secar el
de vaivén, con cuidado, para que todas procedimientos se repiten con los conducto con conos de papel absorben-
las paredes del conducto sean alcanza- demás instrumentos. te estériles.
das por la acción de la lima. La elección del último instrumento El Cuadro 9.5 y la Figura 9.26 sugie-
Una vez hecha la irrigación y la aspi- por utilizar en la conformación por la ren la secuencia para la utilización de
ración, se vuelve a utilizar el instru- técnica escalonada –tal como ocurriera esta técnica en molares.
mento de memoria, la lima Flexofile # 30. con el instrumento de memoria– depen- El uso de la técnica escalonada propor-
Se lo usa con delicadeza, por poco tiem- de de los aspectos anatómicos del con- ciona conductos quirúrgicos cuya forma
po y con la misma cinemática y a la lon- ducto. Los conductos curvos, por ejemplo, respeta la anatomía original del conducto
gitud empleada en la primera fase de la limitan la preparación a los instrumen- radicular (Figura 9.27 A, B y C).
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IRRIGACIÓN
FIGURA 9.25
El reloj muestra que la amplitud de los movimientos horario y
antihorario no debe exceder los 60° para cada lado. LT
LT
CUADRO 9.5 LRD LRD

curvatura discreta por la técnica escalonada con
preparación previa del tercio cervical
Diente: molar inferior

N.° de orden Instrumento Longitud
3.° Fresa G.G. # 1 13 mm LTEx
* LTC LTC LTC

LRD LRD LRD
(Odontometría)
4.° Fresa G.G. # 2 11 mm

*
5.° Lima FF # 10 19 mm
*
*
*
LTC
LTC LTC
8.º Lima FF # 20
LRD
21 mm LRD LRD
*
10.º Lima FF # 30 21 mm**

*
11.º Lima FF # 35 19mm

*
12.º Lima FF # 30 21 mm LT
* LT
LTC LTC
LRD LRD LRD LRD
13.º Lima FF # 40 17mm

* FIGURA 9.26
14º Lima FF # 30 21mm Sugerencia para la conformación de conductos con curvatura
* discreta usando la técnica escalonada con preparación previa
del tercio cervical.
** Memoria
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A B C
FIGURA 9.27
Radiografías postoperatorias de un incisivo lateral superior (A), del segundo premolar inferior (B) y de un primer molar inferior (C),
todos conformados según la técnica escalonada con preparación previa del tercio cervical.
Observación
En algunas circunstancias, la técnica escalonada puede
adaptarse a las características anatómicas del conducto. Los autores consideran que los cuadros 9.2 a 9.5 se enten-
Así, en el caso de un conducto con curvatura en el tercio derán como sugerencias. La diversidad morfológica del sis-
apical, el retroceso –que en la técnica anterior fuera de tema de conductos radiculares torna inviable cualquier ten-
1 mm– se relacionará con la posición de la curvatura y tativa de estandarizar las técnicas de conformación. El
podrá ser, por ejemplo, de 2 o 3 mm. Otra posibilidad es que conocimiento de los distintos recursos disponibles posibili-
el instrumento sea introducido en el conducto hasta encon- tará la selección de la técnica y de los instrumentos por uti-
trar resistencia, ese sería el retroceso anatómico. Excepto lizar en cada caso.
por ese detalle, todos los demás procedimientos o cuidados
Tan importante como saber hacer es saber elegir la técnica
son idénticos a los de la técnica anterior.
adecuada para el diente en tratamiento.
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Preparación del conducto radicular en el tratamiento

de dientes con pulpa mortificada
Hace muchos años que estudios bacteriológicos e miento endodóntico con mucha cautela (Figura
inmunológicos han demostrado e investigaciones 9.28). Tratamientos poco cuidadosos terminan por
recientes han confirmado la participación y la provocar, casi siempre, secuelas muy desagradables.
importancia de los microorganismos en la mayoría De la misma forma que en el tratamiento de los
de las enfermedades de la pulpa y de los tejidos peri- dientes con pulpa viva y con el propósito de facilitar
dentarios. En los dientes con pulpa mortificada, los el entendimiento, la descripción se hará según las
restos de tejido necrosado sirven como sustrato para siguientes etapas:
el desarrollo de microorganismos, que mantienen la
infección. • exploración con limpieza parcial
• odontometría (medición del diente)
Los conductos de todos los dientes con pulpa mortificada e • limpieza
imágenes radiolúcidas periapicales se encontraban infecta- • conformación
dos, y la mayoría de los microorganismos eran anaerobios.
Sundqvist6 Como se expresara en el capítulo sobre Acceso al conducto
radicular, antes de la instrumentación es aconsejable pre-
parar el tercio cervical. Este procedimiento trae innumera-
Por esa razón, y como ya afirmamos, en el trata- bles beneficios y es una alternativa disponible para usar en
miento de estos dientes corresponde a la prepara- todas las técnicas de conformación presentadas.
ción mecánica, ayudada por la irrigación, remover
los restos tisulares, dar forma y dimensiones para Exploración con limpieza parcial
que el conducto pueda obturarse y, asimismo, elimi- En la exploración con limpieza parcial, procuramos
nar o reducir el número de microorganismos pre- realizar en una misma maniobra operatoria, con el
sentes en el sistema de conductos radiculares. uso de instrumentos y soluciones irrigadoras, el reco-
Esto hace que las diferencias entre la preparación nocimiento del conducto radicular (exploración) y la
de conductos con pulpa viva y aquellos con pulpa remoción de parte de su contenido (limpieza parcial).
mortificada sean pequeñas, aunque fundamentales. La gran cantidad de bacterias que hay en la mayo-
La presencia de microorganismos en los dientes ría de los conductos de dientes con pulpa mortifica-
con pulpa mortificada requiere realizar el tratada hace que, en estos casos, la cavidad pulpar esté
ocupada por un contenido muy infectado y tóxico
(toxinas bacterianas y tisulares). Aun en las necrosis
asépticas, la descomposición del tejido pulpar gene-
ra productos que pueden agredir los tejidos perirra-
diculares.
En esas circunstancias, el instrumento explora-
dor, al penetrar en la extensión del conducto radi-
cular, puede actuar como si fuese un émbolo que
Conductillo
impulsa hacia el tercio apical o extruye hacia los teji-
dentinario dos periapicales ese “material” contaminado, y esto
puede generar posoperatorios desagradables.
En razón de esta posibilidad real, junto con la
exploración es necesario reducir la cantidad o neutrali-
zar la agresividad de ese contenido.
En la limpieza parcial, también conocida como
penetración desinfectante, la reducción de la canti-
dad de microorganismos o de productos tóxicos se
FIGURA 9.28 alcanza con el uso simultáneo y cuidadoso de solu-
Presencia de bacterias en la pared del conducto radicular. ciones de hipoclorito de sodio e instrumentos.
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Técnica 1 2 3
La selección y la preparación del instrumento por utilizar

para la ejecución de la exploración y la limpieza parcial, así
como la determinación de la longitud de trabajo, deben
obedecer a las mismas normas preestablecidas para selec-
cionar y preparar el instrumento explorador en los casos de
pulpectomía.
El tipo de instrumento recomendado depende de las
características del conducto, y preferimos usar los que tie-
nen sección triangular. La selección de instrumentos con FIGURA 9.29
esta sección se justifica porque es menos probable que
Limpieza parcial del conducto radicular en un diente con pulpa
impulsen los detritos en dirección apical.
mortificada. El tercio cervical (1) ya fue limpiado cuando rea-
El número del primer instrumento deberá ser compatible
lizamos su preparación; la limpieza del tercio medio (2) ante-
con el diámetro del conducto. Cuando el instrumento es muy
cede a la del tercio apical (3).
fino, no es eficiente en la función de limpieza; si es muy volu-
minoso, podría funcionar como émbolo. El buen juicio ayu-
avanzar con lentitud, milímetro a milímetro. Igual-
dará a escoger. En caso de duda, la opción debe ser por ins-
trumentos más finos. mente, es necesario aguardar unos segundos para
De manera idéntica a la descrita para los casos con pulpa que el hipoclorito de sodio ejerza efectivamente su
viva, es necesario determinar la longitud de trabajo para acción desinfectante y disolvente.
exploración. La penetración desinfectante realizada aprisa tiene
efecto escaso o nulo, y las consecuencias confirma-
rán la necesidad de realizarla con calma.
La limpieza parcial debe iniciarse con la irrigación En síntesis, si se avanza por tercios, la exploración
de la cámara pulpar y del tercio cervical con hipo- proporcionará la información necesaria para cono-
clorito de sodio en concentración del 1 al 5%, que cer mejor las características anatómicas del conduc-
por sus características como antiséptico y disolvente to (dirección y calibre; presencia de curvas; existencia de
de materia orgánica, y usado con prudencia, sería la obstrucciones y posibilidad de acceso al tercio apical), y de
solución ideal. manera simultánea, la limpieza proporcionará la
Después de inundar la cámara con hipoclorito de remoción de parte de su contenido hasta el límite
sodio, el instrumento explorador calibrado con la establecido como longitud de trabajo.
longitud de trabajo para exploración se introduce
hasta el tercio medio, y al mismo tiempo que explora el Odontometría (medición del diente)
conducto, agita el medio para facilitar el contacto de
la solución irrigadora con la materia orgánica. La técnica para obtener la longitud del diente no
depende de si la pulpa está viva o mortificada. Por
LTEx = LAD – 3 mm esa razón, para realizar la odontometría de los dien-
tes con pulpa mortificada consulte el ítem corres-
pondiente a ese procedimiento para los casos de pul-
Una aspiración en la cámara retirará el líquido pectomía (página 158).
con los detritos en suspensión. Como ya se destacó, el uso de localizadores elec-
Se coloca una nueva cantidad de hipoclorito de trónicos del foramen podrá auxiliar para obtener
sodio en el interior del conducto y la solución se una medida cercana a la realidad (Figura 9.30). Una
agita por la introducción del instrumento ahora vez determinada la longitud real del diente, se pasa
hasta el comienzo del tercio apical. a la etapa que sigue.
La aspiración completa la neutralización de los
tercios medio y apical.
Limpieza
Con los mismos procedimientos, se va exploran-
do y limpiando el conducto en forma parcial hasta la Después de la exploración con limpieza parcial y
longitud de trabajo para exploración establecida la odontometría, podemos completar la limpieza. Se
(Figura 9.29). procura remover el remanente del contenido del
Una vez alcanzada la profundidad deseada, el ins- conducto mediante el uso de instrumentos y solu-
trumento debe fijarse en esa posición. La toma de ciones irrigadoras en toda su extensión.
una radiografía en ese momento permitirá realizar El contenido del conducto radicular en los dien-
la odontometría. tes con pulpa mortificada (fragmentos de tejido
La limpieza parcial del contenido del conducto necrosado, detritos y bacterias) modifica el carácter
debe realizarse con cautela; los instrumentos deben de la limpieza como fuera conceptuada para los
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casos de pulpectomía. Si bien en dientes con pulpa

viva puede haber, en efecto, limpieza en un procedi-
miento único (por ejemplo, la remoción de la pulpa
radicular en un conducto amplio), esto no sucede en
dientes con pulpa mortificada. La limpieza, que
comenzó durante la exploración con limpieza parcial,
continuará en esta etapa y sólo concluirá durante la
conformación del conducto.
Para completar la limpieza del conducto, debe-
mos observar:
Longitud de trabajo para limpieza (LTL)

En los dientes que sufrieron un proceso de mor-
tificación, no hay tejido vivo que pueda caracterizar
un muñón apical. Cuando esos dientes presentan
una lesión visible en la radiografía, hay también
reabsorción del cemento apical, lo que determina la
alteración de las dimensiones del conducto cemen-
FIGURA 9.30
tario (véanse las Figuras 20.27 y 20.28, Capítulo 20).
Localizador electrónico del foramen apical: ProPex II.
Estos hechos ocurren como consecuencia de la irri-
tación química y microbiana que proviene del con-
ducto radicular y por sí solo justifican la limpieza del Con la cavidad pulpar llena de hipoclorito de
conducto en toda su extensión. sodio, se lleva al conducto una lima tipo K # 40, cali-
Así, para los dientes con pulpa mortificada, la brada en la longitud del diente establecida por la
LTL es igual a la LRD: odontometría (21 mm), hasta la profundidad per-
mitida por su dimensión, hasta ajustarse a las pare-
LTL = LRD des dentinarias, lo que ocurrirá cerca de los 16 mm.
En este punto, se la gira una vuelta, sin ser forzada,
Técnica en la dirección apical, y se la retira. Estos movimien-
La limpieza del conducto de un diente con pulpa tos –introducción, rotación y retiro– podrán reali-
mortificada es más difícil de realizar que en los casos zarse dos o tres veces.
de conductos con pulpa viva. La pulpa mortificada se Concluido el uso de este instrumento, se repite el
presenta sin estructura, desorganizada por comple- procedimiento en forma sucesiva con las limas # 35,
to, lo que dificulta mucho su remoción. # 30, # 25, que, una después de la otra, poco a poco,
Como ya se señaló durante la exploración, espe- van penetrando en el conducto y limpian hasta que
cialmente en conductos finos, al tratar de limpiar el una de ellas alcance la longitud de limpieza.
conducto el instrumento endodóntico podrá provo- En el ejemplo que se muestra, el primer instru-
car la extrusión del material contaminado hacia los mento en llegar a esta longitud fue una lima # 15.
tejidos periapicales. Por ello, toda vez que las condi- Cuanto se trata de un conducto recto y amplio, es
ciones anatómicas lo permitan, es conveniente que conveniente que la limpieza se haga con dos o tres
la limpieza se realice en el sentido corona-ápice y con ins- instrumentos.
trumentos de calibre progresivo, de mayor a menor. En el diente que se utiliza como ejemplo, y con la
A partir de la información obtenida durante la intención de hacer la limpieza con tres instrumen-
exploración, es posible elegir el primer instrumento tos, se introduce una lima # 20 hasta la longitud real
que se utilizará para la limpieza: será el que quede del diente. A esta profundidad, se la gira una o dos
ajustado con suavidad a las paredes del tercio medio vueltas, se la retira y se irriga el conducto.
o hasta 1 mm más allá de la preparación del tercio Para concluir la limpieza, utilice la lima # 25 de la
cervical. Así, por ejemplo, en el diente que servirá de misma manera.
modelo para la ilustración de esta técnica, la prepa- Estos serán los únicos instrumentos que trabajen
ración cervical se hizo en 15 mm y el primer instru- en el milímetro final del conducto.
mento deberá quedar adaptado en 16 mm. El Cuadro 9.6 muestra las secuencias utilizadas.
Al escoger el primer instrumento, será posible Al analizarlo, es posible notar que el avance de los
establecer los demás. instrumentos para limpiar el conducto se hizo, por
En nuestro ejemplo, el primer instrumento será razones didácticas, de 1 mm en 1 mm. En la prácti-
una lima tipo K # 40 (véase el Cuadro 9.6 y la Figura ca, ese avance obedece a las dimensiones del con-
9.31). ducto.
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La recomendación del uso de tres instrumentos

para la limpieza es a título de referencia, ya que CUADRO 9.6
puede sufrir variaciones en función de la anatomía Sugerencia para la conformación del conducto recto
del conducto. Así, en aquellos finos o curvos, la lim- de un diente con pulpa mortificada por la técnica
pieza del conducto radicular podrá realizarse con un escalonada con preparación previa del tercio cervi-
número menor de instrumentos. cal y limpieza corona-ápice
Con excepción del milímetro final, que no volve-
Diente: premolar inferior
rá a limpiarse, la limpieza del resto del conducto se Longitud: 21 mm
completará durante las maniobras de conformación. N.° LTC = 20 mm
de
En la clínica, no hay límites precisos entre el final de la lim- Fase orden Instrumento Longitud
pieza y el inicio de la conformación. El pasaje de una fase
a otra es imperceptible, y la limpieza se completa durante Preparación 1.° Fresa G.G. # 1 15 mm
la conformación. La diferencia entre estas es la longitud de del tercio *
trabajo. La limpieza se realiza en toda la extensión del con- cervical 2.° Fresa G.G. # 2 14 mm
ducto; la conformación es 1 mm más corta. *
Exploración
con limpieza 3.° Lima K # 15 ± 18 mm
Conformación por partes *
Técnica escalonada con preparación previa del ODONTOMETRÍA
tercio cervical 4.° Lima K # 40 alcanzó 16 mm
Después de la limpieza del conducto de un dien- *
5.° Lima K # 35
te con pulpa mortificada, podemos iniciar la confor-
*
mación. En los cuadros 9.6, 9.7 y 9.8 y en las figuras 6.° Lima K # 30
Limpieza
9.31, 9.32 y 9.33 siga las sugerencias para conformar corona-ápice *
conductos rectos y con curvatura apical leve. 7.° Lima K # 25
Los procedimientos son muy semejantes a lo des- *
critos para los casos con pulpa viva, en la página 173. 8.° Lima K # 20
Algunos aspectos que merecen destacarse son: *
9.° Lima K # 15 alcanzó 21 mm
*
a. Longitud de trabajo para la conformación (LTC)
10.º Lima K # 20 21 mm
La LTC, en los casos de pulpa mortificada, se esta-
* (LRD)
blece sobre la base de los siguientes fundamentos: 11.º Lima K # 25 21 mm
* (LRD)
• Como por lo general la pulpa está mortificada en
toda la extensión del conducto, los dientes con 12.º Lima K # 30 20 mm
mortificación pulpar no presentan muñón apical. *
Ese hecho, por sí solo, justifica la realización de la 13.º Lima K # 35 20 mm
limpieza que se explicó, en toda su extensión. *
14.º Lima K # 40 20 mm**
• En un porcentaje muy alto de casos, el foramen
*
apical no está en el vértice radicular, sino en
Conformación 15.º Lima K # 45 18 mm
forma lateral y antes de aquel (Figura 9.34). Esa *
lateralidad ocurre no sólo en sentido mesiodistal, 16.º Lima K # 40 20 mm
sino también en el vestibulolingual o vestibulopa- *
latino, lo que no se podrá detectar en la imagen 17.º Lima K # 50 16 mm
radiográfica. *
• Para favorecer la reparación de los tejidos peria- 18.º Lima K # 40 20 mm
picales, es importante mantener la obturación *
confinada al interior del conducto. Para alcanzar
Limpieza del 19.º Lima K # 10 21 mm
ese objetivo, es necesario confeccionar una
foramen * (LRD)
matriz apical que servirá de tope al material de
obturación (Figura 9.35). * Irrigación con aspiración
** Memoria
Así, para tener un conducto vacío y limpio, para evi-
tar la sobreinstrumentación y para confeccionar el tope
apical, la LTC será menor que la LRD. Por lo tanto:
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LTC = LRD – 1 mm La preparación del tercio cervical, que eliminó

muchas de las interferencias con los instrumentos,
b. Selección del calibre del primer instrumento facilita esta selección y el accionar de las limas.
El primer instrumento que se utiliza en la con- Si para limpiar el conducto de un premolar infe-
formación del conducto de un diente con pulpa rior, longitud real de 21 mm, utilizamos los instru-
necrosada será el del calibre inmediatamente supe- mentos # 15, # 20 y # 25 calibrados en 21 mm, el pri-
rior al último instrumento usado para realizar su mer instrumento por emplear en la conformación
limpieza. del conducto será # 30, calibrado en 20 mm.
IRRIGACIÓN
(Odontometría)
LT
LT
LTEx
LRD LRD LRD
LIMPIEZA
LRD LRD LRD LRD LRD LRD LRD = LTLs LRD = LTLs
MACIÓN
C O N F OR
LTC LTC LTC LTC LTC LTC LTC

LRD LRD LRD LRD LRD LRD LRD LRD
FIGURA 9.31
Sugerencia para la preparación del conducto recto de un diente con pulpa mortificada, por la técnica escalonada con prepara-
ción previa del tercio cervical y limpieza corona-ápice. (Véase el Cuadro 9.6).
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CUADRO 9.7 CUADRO 9.8

Sugerencia para la preparación del conducto con cur- Sugerencia para la preparación de los conductos
vatura apical discreta de un diente con pulpa mortifi- mesiales de un molar inferior con pulpa mortificada,
cada, por la técnica escalonada con preparación pre- por la técnica escalonada con preparación previa del
via del tercio cervical y limpieza corona-ápice tercio cervical y limpieza corona-ápice
Diente: incisivo lateral superior Diente: molar inferior

Longitud: 22 mm Longitud: 22 mm
N.° LTC = 21 mm N.° LTC = 21 mm
de de
Fase orden Instrumento Longitud Fase orden Instrumento Longitud
Preparación 1.° Fresa G.G. # 1 15 mm 3.° Fresa G.G. # 1 15 mm

del tercio * *
cervical 2.° Fresa G.G. # 2 14 mm
* Preparación
Exploración del tercio 4.° Fresa G.G. # 2 14 mm
con limpieza 3.° Lima FF # 10** ± 19 mm cervical *
por partes * (LTEx)
Exploración
ODONTOMETRÍA
con limpieza 5.° Lima FF # 10 ± 19 mm
4.° Lima FF # 40 alcanzó 17 mm por partes * (LTEx)
*
5.° Lima FF # 35 ODONTOMETRÍA
* 6.° Lima FF # 30 alcanzó 17 mm
Limpieza 6.° Lima FF # 30 *
corona-ápice * 7.° Lima FF # 25
7.° Lima FF # 25 *
* Limpieza 8.° Lima FF # 20
8.° Lima FF # 20 corona-ápice *
* 9.° Lima FF # 15
9.° Lima FF # 15 alcanzó 22 mm *
* 10.º Lima FF # 10
10.º Lima FF # 20 22mm (LRD) *
* 11.º Lima FF # 08 alcanzó 22 mm
11.º Lima FF # 25 22 mm (LRD) *
* 12.º Lima FF # 10 22 mm (LRD)
12.º Lima FF # 30 21 mm(LRD *
* - 1 mm) 13.º Lima FF # 15 22 mm (LRD)
13.º Lima FF # 35 21 mm*** *
* 14.º Lima FF # 20 21 mm(LRD
14.º Lima FF # 40 20 mm * -1 mm)
* 15.º Lima FF # 25 21 mm
15.º Lima FF # 35 21 mm *
* 16.º Lima FF # 30 21 mm**
16.º Lima FF # 45 19 mm *
Conformación * 17.º Lima FF # 35 20 mm
17.º Lima FF # 35 21 mm *
* Conformación 18.º Lima FF # 30 21 mm
18.º Lima FF # 50 18 mm *
* 19.º Lima FF # 40 19 mm
19.º Lima FF # 35 21 mm *
* 20º Lima FF # 30 21 mm
20º Lima FF # 55 17 mm *
* 21º Lima FF # 45 18 mm
21º Lima FF # 35 21 mm *
* 22º Lima FF # 30 21 mm
Limpieza del 22º Lima FF # 08 22 mm (LRD) *
foramen * Limpieza del 23º Lima FF # 08 22 mm (LRD)
foramen *
** Lima FlexoFile *Irrigación con aspiración
*** Memoria ** Memoria
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IRRIGACIÓN
(Odontometría)
LRD LRD LRD
LTEx
LT
LT
LIMPIEZA
LRD LRD LRD LRD LRD LRD = LTLs LRD = LTLs LRD = LTLs
MACIÓN
C O NF O R
LRD LRD LRD LRD LRD LRD
LTC LTC LTC LTC
LRD LRD LRD LRD LRD

LTC LTC LTC
FIGURA 9.32
Sugerencia para la preparación del conducto de un diente con pulpa mortificada y discreta curvatura apical, por la técnica esca-
lonada con preparación previa del tercio cervical y limpieza corona-ápice. (Véase el Cuadro 9.7).
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IRRIGACIÓN
(Odontometría)
LT
LT
LTEx
LRD LRD LRD
A
L IM P IE Z
LRD LRD LRD LRD LRD LRD = LTLs LRD = LTLs LRD = LTLs
MACIÓN
C O N FO R
LTC LTC LTC LT LTC

LRD LRD LRD LRD LRD
LT
LT
LTC LTC LTC

LRD LRD LRD LRD LRD
FIGURA 9.33
Sugerencia para la preparación de los conductos mesiales de un molar inferior con pulpa mortificada,
por la técnica escalonada con preparación previa del tercio cervical y limpieza corona-ápice. (Véase el Cuadro 9.8).
c. Amplitud de la conformación aspecto, de mucha importancia, la amplitud de

La presencia de restos necróticos y bacterias en estos conductos también deberá tener en conside-
los conductos con pulpa mortificada exige una ración la forma del conducto (recto o curvo) y el
instrumentación con mayor amplitud, con el fin espesor de las paredes de dentina, sobre todo en
de proporcionar su desinfección. Además de este el tercio apical.
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FIGURA 9.35
En la imagen del microscopio electrónico de barrido, se obser-
FIGURA 9.34 va el stop apical obtenido durante la conformación del con-
Radiografía de un premolar superior con evidencia de la salida ducto. Cono de gutapercha ajustado (flechas).
lateral del foramen (flecha).
tro final del conducto radicular. La posibilidad de
La preparación efectuada con los cuidados suge- que esos detritos estén contaminados (Figura 9.36)
ridos proporcionará un conducto con el extremo determina la necesidad de retirarlos. Con ese obje-
apical (de aproximadamente 1 mm) limpio, y el tivo, al final de la conformación, un instrumento
resto, además de limpio, tendrá una forma tridimen- fino (por ejemplo, # 10) precurvado en su extre-
sional adecuada para recibir la medicación intracon- mo, calibrado según la longitud del diente y usado en
ducto o la obturación (véanse los Capítulos 10 y 11). forma pasiva realiza la limpieza del foramen apical
(desbridamiento) (Figura 9.37). El uso de este ins-
d. Limpieza del foramen apical trumento, denominado instrumento de pasaje, exige
Como secuela de la instrumentación, parte de mucha sensibilidad y cuidado para no producir
la dentina desprendida se compacta en el milíme- alteraciones en las dimensiones ni en la posición
A B
FIGURA 9.36
(A) Microscopia electrónica de barrido. Se observa la compactación de material en la zona apical (flecha). (B) Aspecto histoló-
gico del material compactado con tejido necrótico, limaduras de dentina y tejido inflamado. (C) Presencia de bacterias en el
material compactado. (Fuente: las Figuras B y C fueron gentilmente cedidas por el Dr. Elías Harrán.)
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del foramen. Una irrigación generosa complemen-

tará la remoción.
La lima de pasaje puede utilizarse como complemento de

toda técnica de conformación de conductos con pulpa mor-
tificada.
En el tratamiento de los dientes con pulpa mortificada, la

preparación mecánica auxiliada por la irrigación y la aspira-
ción es fundamental para la desinfección del conducto radi-
cular. La permanencia de restos de tejido necrótico servirá
como sustrato para el desarrollo de los microorganismos que
mantendrán la infección.
Las Figuras 9.38 y 9.39 muestran las imágenes

radiográficas de dientes con pulpa mortificada y con
conductos tratados con las técnicas descritas.
Innumerables investigaciones han demostrado que el uso

criterioso de los instrumentos endodónticos con técnicas
adecuadas, junto con irrigaciones frecuentes y abundantes
con soluciones antisépticas, han proporcionado conductos FIGURA 9.38
radiculares con forma adecuada, paredes limpias, lisas y, en Radiografía del segundo premolar superior con pulpa mortifi-
un porcentaje elevado, desinfectados. cada, preparado con la técnica escalonada con preparación
cervical previa.
Más allá de la técnica utilizada para la conforma-
ción, una vez concluida, el conducto estará en con-
diciones de recibir la medicación intraconducto temporaria o la obturación. Decidir el próximo pro-
cedimiento es casi siempre una elección personal y
se comentará cuando se analice el momento de la
obturación, en el Capítulo 11.
FIGURA 9.39
Radiografía del primer molar inferior con pulpa mortificada,
FIGURA 9.37 preparado por la técnica escalonada con preparación cervical
El dibujo muestra la lima de pasaje que limpia el foramen apical. previa.
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Conducta clínica en dientes que presentan en forma exploración y limpieza y en la longitud de trabajo para
simultánea conductos con pulpa viva y con pulpa morti- limpieza y conformación. Para los conductos con pulpa
ficada
viva y con pulpa mortificada, deberán usarse instrumentos
No es infrecuente la presencia simultánea –en un mismo diferentes para evitar la contaminación cruzada. En todos
diente– de conductos con pulpa viva y con pulpa mortifi- los conductos, la irrigación se hará con solución de hipo-
cada. En esos casos, deben utilizarse procedimientos ade- clorito de sodio y, de ser necesario, se podrá utilizar una
cuados a la respectiva situación clínica de cada conducto. medicación intraconducto con hidróxido de calcio, en
Se precisa observar las diferencias en las técnicas de ambas situaciones.
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Instrumentación mecanizada*
La preparación adecuada del conducto radicular Multi-Purpose System, J. Morita MFG. Corp.; Enac,
con el uso de los instrumentos endodónticos es el Osada Electric Co. Ltd.), entre otros.
fundamento para un tratamiento exitoso. Más allá Se han ido superando algunos obstáculos presentes
de las dificultades propias de la realización de los en los primeros aparatos, como, por ejemplo, motores
procedimientos, relacionadas con las características con velocidad excesiva y sin control de torque, instru-
anatómicas y las dimensiones de los conductos radi- mentos de acero inoxidable con poca flexibilidad.
culares, el tiempo insumido para ejecutarlo y, por Entre los adelantos más significativos que posibi-
consiguiente, la fatiga del operador y del paciente, litaron el surgimiento de la actual endodoncia meca-
siempre servirá como incentivo para la búsqueda de nizada, es posible mencionar:
nuevas alternativas para la instrumentación de los
conductos. a) La fabricación de instrumentos a partir de vásta-
La tentativa de agilizar y facilitar la realización del gos con secciones diferenciadas que mejoran su
tratamiento endodóntico ha llevado a las industrias, capacidad de corte y resistencia a la fractura;
junto con los endodoncistas, a procurar instrumentos b) el diseño de instrumentos con puntas más redon-
y técnicas que posibiliten la preparación mecánica del deadas y ángulos de transición más suaves que
conducto con instrumentos accionados a motor. Así, disminuyen los riesgos de transportación;
este procedimiento podría realizarse de manera más c) la confección de instrumentos con una aleación
rápida, eficiente y menos cansadora. Con este objeti- de níquel titanio en sustitución del acero inoxi-
vo, desde hace aproximadamente medio siglo llegan a dable, lo que les da mayor flexibilidad;
los consultorios odontológicos dispositivos con las d) la producción de instrumentos con mayor conici-
más diferentes y variadas características. dad para mejorar y acelerar la conformación final
Desde la aparición del Giromatic (Micro Mega) y del conducto radicular; y
del Racer (W & H) a comienzos de la década de 1960 e) la disponibilidad de motores con velocidad y tor-
hasta los dispositivos mecanizados disponibles en la que*** controlados o programados, según el sis-
actualidad, el lanzamiento de decenas de aparatos** tema por utilizarse.
alimentó la expectativa de que sería posible realizar la
preparación del conducto radicular con instrumentos El entusiasmo por la posibilidad de realizar la preparación
movidos a motor. Pese a la euforia que seguía al lanza- del conducto radicular con instrumentos accionados a motor
miento de cada uno de esos dispositivos, esta era susti- es natural y contagioso. Para los que se inician, es necesa-
tuida, en seguida, por el escepticismo. Poco a poco, la rio destacar que la endodoncia mecanizada no elimina a la
sumatoria de dificultades con que muchos tropezaron endodoncia manual. Es una opción, pero no es la única.
fue llevando a los endodoncistas y a las empresas a tra-
tar de encontrar sistemas adecuados a las necesidades Podemos agrupar los sistemas de instrumenta-
de la endodoncia: eficientes, seguros y rápidos. ción mecanizada en:
Con los mismos objetivos, existe la posibilidad del
1. Oscilatorios
uso de la energía vibratoria, con la consiguiente apa-
rición de los aparatos sónicos (MM 1500 Sonic Air y 2. Rotatorios
MM 3000, MicroMega) y ultrasónicos (Cavi-Endo y En-
Sistemas oscilatorios
dosonic Dispenser, Dentsply; Piezotec, Satelec;
Master 400, Electro Medical System; Ultrasonic Al hacer la preparación del conducto por medio
de movimientos oscilatorios****, los instrumentos
*Capítulo escrito en colaboración con el profesor Santiago
Frajlich. *** Torque: es una fuerza que tiende a hacer girar los objetos.
**Entre los innumerables aparatos/sistemas precursores de la Generamos un torque toda vez que apretamos –con una llave de
actual endodoncia mecanizada podemos mencionar: Endo- ruedas– las tuercas que fijan la rueda al automóvil. La fuerza apli-
Cursor, W&H; Endolift, Kerr/Sybron; M4, SybronEndo; cada a la llave crea un torque sobre el eje de la tuerca, que tiende
CanalFinder, EndoTechnic Corp.; Canal Master, Brasseler; Canal a girarlo.
Master U, Brasseler. ****Oscilar: moverse de un lado al otro.
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(especiales o manuales tradicionales) deben colocar- y Shaping File 3, con calibre # 13 y conicidad 0,06. Las
se en motores o en contraángulos que realicen movi- limas Shaping vienen de 16, 20, 24 y 27 mm de longi-
mientos horarios y antihorarios en ángulos variables tud y se las coloca en un contraángulo que efectúe
entre 30o y 45o. movimientos oscilatorios de unos 30o hacia cada
Si bien existen contraángulos que realizan sólo lado para realizar una instrumentación que respete
movimientos oscilatorios (M4 – SybronEndo), la la anatomía original del conducto radicular.
mayoría de los contraángulos reductores de veloci- El tercio apical se prepara con limas manuales de
dad presentan cabezales cambiables; en uno hay acero inoxidable de sección triangular, denomina-
movimiento de rotación; en otro, de oscilación. En das Apical Files, con movimientos circulares. Estos
muchos de los que ofrecen la posibilidad del movi- instrumentos de calibre # 08 a # 50 tienen conicidad
miento oscilatorio hay un sistema de encaje que aco- de 0,02 (de # 08 a # 20) y 0,025 (de # 25 a #50)
pla el instrumento endodóntico manual con su (Figura 9.41).
mango tradicional, lo que permite el empleo de una
amplia variedad de limas (Figura 9.40).
Sistemas rotatorios
AET (Anatomic Endodontic Technology – Los conjuntos de instrumentos para realizar
Ultradent Products) endodoncia rotatoria mecanizada son muchos.
Con este juego de instrumentos, los tercios coro- Algunos, con gran cantidad de instrumentos, son
narios y medio del conducto se preparan con tres más complejos; otros son más simples. Pese a la gran
limas de acero inoxidable de sección cuadrangular. variedad de sistemas existentes, aparecen en forma
Estas son: Shaping File 1, con calibre # 10 y conicidad constante nuevas propuestas. En la actualidad, por
0,025; Shaping File 2, con calibre # 13 y conicidad 0,045; ejemplo, se comercializan instrumentos confeccio-
nados con aleaciones de níquel titanio con trata-
miento térmico denominadas y , que
les confieren mejores propiedades físicas. Con inde-
pendencia del sistema, la mayoría sigue principios
semejantes y exige los mismos cuidados. Fieles a las
directrices y a la objetividad que orientan este libro,
a continuación se presentarán, con detalles, algunos
de estos sistemas.
Hero Shaper (Micro Mega)

En este sistema hay un instrumento para la pre-
paración del tercio cervical (Endoflare) que presenta
una parte activa de 10 mm, conicidad 0,12 y D0 igual
a # 25. Los denominados Hero Shaper poseen una sec-
ción transversal con forma de hélice de tres aspas,
FIGURA 9.40
Dibujo del M4 con una lima # 25 acoplada, que ilustra su movi- FIGURA 9.41
miento. Caja de AET.
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Vida útil de los instrumentos

Los instrumentos de níquel tita- cia del número de veces que hayan
nio empleados en endodoncia sido usados, se los debe desechar
mecanizada tienen una vida útil de inmediato.
muy corta. Por esa razón, no deben Tan relevante como la cantidad
utilizarse muchas veces. de veces que podrán emplearse es
Es importante señalar que esta el registro de este número. Una
cantidad de usos depende mucho de forma práctica y eficiente de hacer
las características de los conductos este registro es el Safety MemoDisk
preparados. Los conductos finos o (FKG Dentaire). Es un tope en forma
finos y curvos exigen más de los ins- de flor de la cual se retiran pétalos
trumentos que los conductos amplios cada vez que se utiliza el instru-
y rectos, y reducen su durabilidad. mento (Figura 9.42). Si no hubiera
Periódicamente, es preciso exami- un control riguroso, seguido de una FIGURA 9.42
nar los instrumentos para detectar anotación clara, habrá riesgo de
Safety MemoDisk. Tope para marcar
posibles alteraciones, y a la prime- uso excesivo y, con ello, sus conse- el número de usos del instrumento.
ra señal de fatiga, con independen- cuencias.
con ángulo de corte positivo y ángulo helicoidal Para emplear los sistemas rotatorios con seguridad, tran-
variable para evitar el efecto de enroscamiento quilidad y realizar preparaciones de calidad, es indispensa-
(Figura 9.43). La punta es redondeada e inactiva. Se ble realizar una capacitación inicial antes de utilizarlos en
encuentran en los calibres # 20 al # 45, con conici- pacientes.
dad 0,02 (tope blanco); en los calibres # 20, # 25 y
#30, con conicidad 0,04 (tope gris) y 0,06 (tope Mtwo (VDW)
negro). Para conductos amplios, existen los instru-
mentos # 35, # 40 y # 45 con conicidad 0,04. La serie Sistema rotatorio compuesto por cuatro instrumen-
se completa con los instrumentos denominados Hero tos de níquel titanio y cuatro limas (opcionales) para
Apical, de calibre # 25 y # 30 y conicidad 0,06 y 0,08 conductos más amplios (Figura 9.44). Poseen una sec-
para utilizar cuando hubiera necesidad de una ción transversal con forma de S, gran flexibilidad y
mayor amplitud en el tercio apical. Todos los instru- punta redondeada. Los espacios entre espiras van en
mentos se fabrican de níquel titanio y se recomienda aumento de D0 a D16, lo que genera una gran capacidad
utilizarlos con la técnica corona-ápice a una veloci- de remoción de dentina cortada. Tiene la parte activa de
dad de entre 300 y 600 rpm. 16 y 21 mm, con longitudes de 21, 25 y 31 mm.
Juego de sistema Mtwo

Lima – # 10 0,04
Lima – # 15 0,05
Lima – # 20 0,06
Lima – # 25 0,06
Limas opcionales
# 25 0,07
# 30 0,05
# 35 0,04
# 40 0,04
En la técnica recomendada para el uso de las

limas Mtwo, todas se emplean –desde el comien-
zo de la instrumentación– en la longitud de tra-
bajo, a una velocidad de entre 280 y 350 rpm.
Todos los tercios del conducto se preparan al
FIGURA 9.43 mismo tiempo.
Caja de Hero Shaper.
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FIGURA 9.44
Sistema Mtwo con sus instrumentos. FIGURA 9.46
Microscopia electrónica de barrido de la parte activa y de la
K3 (SybronEndo) sección del instrumento K3.
Es un sistema para instrumentación mecanizada
compuesto por instrumentos de níquel titanio con Para utilizarlos, según instrucciones del fabrican-
tres superficies de corte asimétricas, ángulo de corte te, los autores han empleado la técnica corona-ápice.
positivo, punta redondeada inactiva y superficie La gran cantidad de instrumentos permite la utiliza-
radial amplia, lo que les confiere alta resistencia ción de secuencias variadas, según las condiciones
(Figuras 9.45 y 9.46). Ángulos helicoidales variables anatómicas del conducto en tratamiento (Figura
contribuyen para evitar su enroscamiento, y áreas de 9.47).
escape amplias ayudan a eliminar la dentina cortada.
Se ofrecen en los números 15 a 45 con conicidad TF (SybronEndo)
de 0,02, y en los números 15 a 60 con las conicidades Recientemente, se hizo la presentación de limas
0,04 y 0,06, con longitudes de 21, 25 y 30 mm. Se los de sección triangular, denominadas TF (Twisted File).
debe utilizar a una velocidad de 250 rpm por un Son instrumentos de níquel titanio que, sometidos a
tiempo máximo de entre 5 y 7 segundos. Un instru- un tratamiento térmico, tienen mejor flexibilidad y
mento diseñado a propósito para la preparación del mayor resistencia a la fatiga. Mientras que la mayoría
tercio cervical, denominado Orifice Opener, de # 25 y de las limas de níquel titanio son torneadas, las TF
conicidad 0,08, 0,10 y 0,12 con 17, 21 y 25 mm de son torsionadas (Figura 9.48).
longitud, completa el conjunto. Se comercializan con # 25 y conicidad de 0,04,
0,06, 0,08, 0,10 y 0,12; # 30 y # 35 con conicidad 0,06,
y # 40 y # 50 con conicidad 0,04, en las longitudes de
23 y 27 mm. Se las debe usar con una técnica coro-
na-ápice a 500 rpm aproximadamente.
FIGURA 9.47
FIGURA 9.45 Tratamiento endodóntico de un molar inferior realizado con los
Caja de instrumentos K3. instrumentos del sistema K3.
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FIGURA 9.48
Caja de instrumentos TF. Las estrías en el vástago de agarre
indican el calibre y las conicidades 0,04, 0,06 y 0,08.
RaCe (FKG Dentaire)

Las limas del sistema RaCe se fabrican a partir de
vástagos de níquel titanio, tienen sección triangular
con áreas de corte alternadas y punta redondeada
no cortante.
Los instrumentos para la preparación del tercio FIGURA 9.49
cervical (PreRace) se ofrecen en acero inoxidable y Caja de instrumentos EasyRaCe, XtremRaCe y, al lado, la parte
níquel titanio. Los de acero inoxidable tiene calibres activa de un EasyRace.
de # 35 y # 40, con conicidad 0,08 y 0,10, respectiva-
mente; los de níquel titanio tienen calibres # 30, # 35 Los datos sobre los instrumentos para la preparación
y # 40 y conicidad de 0,06, 0,08 y 0,10. Los instru- del tercio cervical, los Orifice Shapers, se hallan en la
mentos utilizados para la preparación del conducto página 135.
(RaCe) están disponibles de # 15 a # 60, con conici- Los instrumentos ProFile se fabrican en níquel
dad 0,02; de # 15 a # 40 y # 50, con conicidad 0,04, y titanio, tienen sección transversal triangular con
de #15 a # 40, con conicidad 0,06. Los instrumentos lados cóncavos y ángulos de corte aplanados
más finos, de # 15 y # 20, de conicidad 0,02, tienen (Figuras 9. 52 y 9.53). El aplanamiento del ángulo de
sección cuadrangular para aumentar su resistencia. corte lo hace ligeramente negativo, y la sección
Hay dos tipos de limas RaCe: Easy RaCe y Xtreme queda en forma de U (Figura 9.53). Se diseñaron de
RaCe. Las primeras, para utilizar en conductos más
simples; las segundas, para conductos con anato-
mía que pueda dificultar la preparación (Figura
9.49).
La FKG también fabrica un instrumento de
níquel titanio denominado S-ApeX, cuya característi-
ca principal es tener la conicidad invertida. Están dis-
ponibles los números 15 a 40, 50 y 60, en 21 y 25 mm,
y su utilización debe ir precedida por una prepara-
ción con instrumentos manuales. Se emplea para
ampliar el tercio apical y así posibilitar el acceso más
libre de las limas RaCe. Se recomienda usarlo a 800
rpm (Figura 9.50).
ProFile (Dentsply/Maillefer)
El sistema ProFile abarca cuatro conjuntos que
incluyen instrumentos para la preparación del tercio
cervical (Orifice Shapers) y para la preparación del FIGURA 9.50
conducto (ProFile 0,02, 0,04 y 0,06) (Figura 9.51). Caja de instrumentos S-ApeX.
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Las conicidades de 0,04 o 0,06 tienen, respectiva-

mente, el doble o el triple de la conicidad de los ins-
trumentos estandarizados y conforman conductos
con mayor divergencia en sentido apicocervical, lo
que favorece innumerables procedimientos endo-
dónticos (sobre conicidad, consúltese la página 140).
En la parte intermedia del vástago, están los ani-
llos negros indicadores de la profundidad (18, 19, 20
y 22 mm). Montados en un contraángulo que gira en
sentido horario y accionados por un motor eléctrico
de torque controlado, se usan a una velocidad esta-
ble aproximada de 250 rpm (entre 150 y 350 rpm)
FIGURA 9.51
con movimientos suaves de vaivén, con amplitud de
entre 2 y 3 mm y sin presión excesiva.
Caja de instrumentos ProFile.
La técnica de instrumentación recomendada es
la de corona-ápice; se comienza por la preparación
esta manera para evitar que se atornillen y contribuir del tercio cervical con el uso de los Orifice Shapers
a mantenerlos centrados en el conducto radicular. (véase el Capítulo 7) y se continúa con los ProFile de
El extremo, con una punta inactiva y sin ángulo conicidad 0,06 y 0,04 en los tercios medio y apical,
de transición, hace que el instrumento ProFile tenga según la secuencia descrita y sugerida en la Figura
tendencia a conservar la trayectoria original del con- 9.55. En conductos más finos, se deberán usar los
ducto, lo que atenúa el riesgo de formar escalones o ProFile de conicidad 0,02 (Figura 9.56).
de transportación y aminora la necesidad de presio- Con la técnica corona-ápice, habrá menor área
nar en dirección al ápice. Se presentan con conici- de contacto entre el instrumento y la dentina, lo que
dad de 2, 4 y 6%. Los de conicidad 0,02 se numeran reducirá los esfuerzos y la posibilidad de fractura
de # 15 a # 40. Los de conicidad 0,04 están disponi- (Figura 9.57). Con el auxilio de mangos, que se ven-
bles en calibres de # 15 a # 40, # 45, # 60 y # 90. Los den por separado, estos instrumentos se pueden uti-
de conicidad 0,06 pueden encontrarse en calibres de lizar en forma manual.
# 15 a # 40. La longitud de los instrumentos varía Dentsply Tulsa Dental fabrica instrumentos seme-
entre 18, 21, 25 y 31 mm. Estrías de colores localiza- jantes. Denominados ProFile Serie 29, tienen el mango
das en el mango del agarre ayudan a identificarlas. de color que identifica su numeración de 2 a 10, y
Los instrumentos de conicidad 0,02 y 0,04 tienen conicidad de 0,04 a 0,06. El diámetro de la punta
una estría de color; los de conicidad 0,06 presentan (D0) aumenta en 29% de un instrumento al otro, de
dos estrías de color (Figura 9. 54). manera constante.
FIGURA 9.52
Instrumento ProFile visto al microscopio electrónico de barri- FIGURA 9.53
do, destacando: punta inactiva, ausencia de ángulo de transi- Punta del instrumento ProFile, vista longitudinal y de la punta
ción entre la punta y la parte activa y superficie de corte apla- con microscopio electrónico de barrido, donde se observa su
nada. (Gentileza de la profesora Jussara Mallmann). sección triangular con paredes cóncavas.
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IRRIGACIÓN
A B C
O,O4 O,O6
FIGURA 9.54
Vástago de agarre de los instrumentos ProFile 0,04 y 0,06, des-
tacando las estrías para identificación: una para los de conici-
dad 0,04 y dos para los de 0,06.
System GT Rotary Files (Dentsply/Maillefer) D E F

Estos instrumentos se fabrican en níquel titanio y
tiene el diseño similar a las Limas ProFile, con un vás-
tago de sección transversal en U, un ángulo de corte
aplanado (superficie de corte) y una punta inactiva
con ángulo de transición atenuado (Figura 9.58).
La parte activa disminuye de longitud a medida
que aumenta la conicidad y, para facilitar su identifi-
cación, los GT Rotary Files tienen agarre dorado
(Figura 9.59).
Este sistema se compone de dos tipos de instru-
mentos: el GT Accessory Files y el GT Rotary Files
(Figura 9.60). Los GT Accessory Files tienen calibres G H I
de # 35, # 50, # 70 y # 90, todos con conicidad 0,12,
y se recomiendan para la preparación del tercio cer-
vical o de conductos muy amplios. Los GT Rotary FIGURA 9.55
Files se encuentran en calibres # 20, # 30 y # 40, con Secuencia de la técnica de conformación usando el sistema
conicidades 0,04, 0,06, 0,08 y 0,10, en las longitudes ProFile. (A) y (B) El instrumento Orifice Shapers # 3 inicia la
de 18, 21 y 30 mm. preparación del tercio cervical penetrando 1 a 2 mm; el # 2,
El fabricante sugiere secuencias diferentes de ins- introducido 3 a 4 mm, concluye esta preparación. (C) y (D) Los
trumentación, según el calibre del conducto. En la ProFiles # 25 y # 20, con conicidad 0,06, realizan la prepara-
técnica preconizada (corona-ápice sin presión), los ción del tercio medio. (E y (F) El ProFile # 25, con conicidad
0,04, llega hasta la LTEx y la lima manual # 15, colocada a la
instrumentos se llevan al conducto a una velocidad
LTEx, permite la realización de la odontometría. (G), (H) e (I)
de entre 150 y 350 rpm y, con movimientos de intro-
Una vez establecida la LTC, se usan, en este orden, los instru-
ducción y retiro de una amplitud de entre 2 y 3 mm, mentos ProFile # 20 y 25 con conicidad 0,04 y el # 20 con
se va preparando el conducto (Figura 9.61). conicidad 0,06, todos en la LTC.
Este sistema incluye obturadores de plástico recu-
biertos de gutapercha (GT Obturators) para poder ser
termoplastificados, semejantes al Thermafil, y que Recientemente, se presentaron instrumentos
presentan calibres y conicidades muy próximas a la denominados GT Series X Files, fabricados en níquel
de los instrumentos (véase el Capítulo 11). titanio M-Wire y con algunas modificaciones respec-
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FIGURA 9.58
FIGURA 9.56
Parte activa y sección del instrumento GT visto al microscopio
Tratamiento endodóntico en un molar inferior, realizado con el electrónico de barrido.
sistema Profile.
to del GT tradicional (Figura 9.62). Poseen una

superficie radial variable a lo largo de la parte activa,
menor en la zona de la punta y cercana al agarre y
mayor en la parte media, lo que aumenta su flexibi-
lidad y disminuye los riesgos de transportación.
Asimismo, tiene espacios amplios en U que facilitan
la remoción de la dentina cortada (Figura 9.63). Su
parte activa tiene un diámetro máximo de 1 mm, lo
que genera una preparación adecuada del tercio cer-
vical sin producir un desgaste exagerado. El juego se
compone de ocho limas: # 20, con conicidades 0,04
y 0,06; # 30 y # 40, con conicidades 0,04, 0,06 y 0,08
(Figura 9.64).
FIGURA 9.59
Instrumentos GT.
FIGURA 9.57
El uso de la técnica corona-ápice proporciona al conducto
dimensiones que reducen el área de contacto entre el instru- FIGURA 9.60
mento y las paredes dentinarias. Juego de instrumentos del sistema GT.
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FIGURA 9.63
FIGURA 9.61 Imagen de microscopia electrónica de barrido de la parte acti-
Tratamiento endodóntico de un molar inferior, realizado con va y la sección de la punta del instrumento GT – Serie X.
instrumentos del sistema GT. Imagen cedida por el Dr. Sergio Kuttler.
parte activa con conicidades múltiples (por ejemplo,

La existencia de una cantidad grande de sistemas para rea-
lizar una instrumentación mecanizada termina por dificultar el S1 tiene 12 conicidades). Esa particularidad hace
la selección y generan dudas e incertidumbre. Para que se que al final de la preparación el conducto tenga una
ayude en esa decisión, procure observar: forma cónica y uniforme, incluso cuando se utiliza
a) La resistencia: los instrumentos deben ser resistentes una cantidad pequeña de instrumentos.
pero flexibles. Son ocho instrumentos divididos en dos grupos:
b) La capacidad de corte: el ángulo de corte debe ser efi- Shaping Files (limas de preparación) y Finishing
ciente. Files (limas de conformación apical) (Figura 9.65).
c) La simplicidad: cuanto menor sea el número de instru- En el primer grupo se hallan SX, S1 y S2. El SX
mentos en una secuencia natural, más simple será el sis- está indicado para la preparación del tercio corona-
tema. rio, tiene 19 mm de longitud, calibre # 19, con una
primera conicidad apical de 0,35. El S1 (violeta), con
calibre # 18, tiene una primera conicidad apical de
ProTaper Universal (Dentsply/Maillefer)
0,02. El S2 (blanco), con un calibre # 20, tiene una
Es la versión más reciente del Sistema ProTaper y conicidad apical de 0,04. Todos están indicados –en
se lo creó con la finalidad de reunir los instrumentos este momento– para hacer la preparación del tercio
y materiales que permitan la realización del trata- cervical o de la parte recta del conducto. Estos tres
miento, del retratamiento y de la obturación. instrumentos se deben utilizar con una dinámica
Los instrumentos del sistema ProTaper destina- especial: cuando estuvieran girando, deben ser lleva-
dos a la preparación del conducto se confeccionan
en níquel titanio y tienen como característica funda-
20,04
mental, y que los diferencia de otros instrumentos, la
30,04
40,04
20,06
30,06
40,06
30,08
40,08
FIGURA 9.62
Caja de instrumentos GT – Serie X, fabricados con una aleación FIGURA 9.64
de níquel titanio M-Wire. Juego de los instrumentos GT – Serie X.
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dos al encuentro de las paredes dentinarias en La instrumentación rotatoria con el sistema

acción de cepillado, hasta que el tercio cervical que ProTaper debe realizarse sin presión apical. Los
se está preparando tenga las dimensiones deseadas fabricantes proponen una velocidad de uso entre
(Figura 9.66). 150 y 350 rpm, pero lo más aconsejable es entre 250
Los instrumentos del segundo grupo, las Finishing y 300 rpm.
Files, harán la preparación del tercio apical. Son parte En la actualidad, algunas publicaciones reco-
de ese grupo las limas F1 (amarilla), F2 (roja), F3 miendan el uso de instrumentos ProTaper con movi-
(azul), F4 (negra) y F5 (amarilla). La F1, con calibre miento oscilatorio.
# 20, tiene una primera conicidad apical de 0,07; la F2 Asimismo, se encuentran estos instrumentos para
tiene calibre # 25 y una primera conicidad apical de uso manual. En esa versión, tienen un mango de sili-
0,08; la F3, con calibre # 30, tiene una primera coni- cona para permitir una mejor prensión y están indi-
cidad apical de 0,09; la F4 tiene calibre # 40 y una pri- cados en particular para complementar la instru-
mera conicidad apical de 0,06; por último, la F5, con mentación rotatoria, sobre todo en conductos con
calibre # 50, tiene una primera conicidad apical de curvatura apical acentuada.
0,05 (Figura 9.65). Con excepción de SX, todas se Un conjunto de tres instrumentos diseñados para
comercializan con 21, 25 y 31 mm. la remoción de gutapercha del conducto radicular
Una vez concluida la preparación del tercio cer- forman parte del sistema ProTaper Universal para
vical (mediante el uso de los instrumentos del pri- los casos de retratamiento (véase el Capítulo 17).
mer grupo), es indispensable dejar patente (accesi- El sistema se completa con conos de gutapercha
ble) el conducto con limas manuales # 10, # 15 y # 20 F1, F2, F3, F4 y F5 y obturadores tipo Thermafil,
hasta la longitud de trabajo aparente (obtenida de la denominados obturadores ProTaper (véase el
radiografía preoperatoria). Este procedimiento esta- Capítulo 11).
blecerá las condiciones para que los instrumentos
que se utilicen a continuación trabajen en un con- En la actualidad, hay instrumentos rotatorios para facilitar
ducto con el mínimo de interferencias, lo que redu- y agilizar la accesibilidad del conducto radicular. Son los
ce el riesgo de fractura. Pathfile (Figura 9.70). Estos instrumentos se emplean en
Concluida la preparación del tercio cervical, y reemplazo de las limas manuales # 10, # 15 y # 20
con el conducto accesible, debemos hacer la odon- Fabricados en níquel titanio, tienen sección cuadrangular,
conicidad 0,02, punta sin corte y se los debe usar a 300 rpm
tometría.
con torque máximo. Se comercializan con los números 13
Establecida la longitud del diente, iniciaremos la (violeta), 16 (blanco) y 19 (amarillo), en longitudes de 21,
preparación de los tercios medio y apical; se emplean 25 y 31 mm.
de nuevo las limas S1 (violeta) y S2 (blanca), ahora
en la longitud de trabajo para conformación (LTC),
y además, con movimientos de cepillado (Figura 9.66).
La reutilización de estos instrumentos hasta la LTC
facilitará el uso de las Finishing Files.
En la secuencia se utilizarán las limas F1, F2 y F3
(Figura 9.66). Estos instrumentos se deberán intro-
ducir, girando dentro del conducto, y al alcanzar la
longitud de trabajo, se los deberá retirar. Con estas
limas, no se debe emplear el movimiento de cepillado.
El número de instrumentos Finishing Files que uti-
licemos depende de las dimensiones del conducto.
Así, en conductos amplios podríamos usar las limas
F3, F4 y F5; en conductos finos o finos y curvos, sería
suficiente con emplear los instrumentos F1 y F2
(figuras 9.67 y 68).
Las limas ProTaper con sección triángulo-conve-
xo tienen poder de corte óptimo y ángulos helicoi-
dales variables, lo que facilita la limpieza y remoción
del contenido del conducto radicular. Sus puntas
son redondeadas, con ángulos de transición atenua-
dos para evitar transportaciones (Figura 9.69). Las SX S1 S2 F1 F2 F3 F4 F5
limas F3, F4 y F5 tienen una flexibilidad adecuada
debido a la forma y las dimensiones de vástago, con FIGURA 9.65
cantidad reducida de masa metálica. Conjunto de los instrumentos ProTaper Universal.
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IRRIGACIÓN
FIGURA 9.66
Secuencia de la técnica de conformación con empleo el sistema ProTaper.
(A), (B) y (C) Localización y preparación de la entrada del conducto. 1 y 2) Preparación de los tercios cervical y medio con los ins-
trumentos S1 y S2. 3) Exploración del conducto hasta la longitud de trabajo aparente, con una lima tipo K # 15. 4) Odontometría.
4 y 5) Limas tipo K # 15 y 20 dejan el conducto accesible (patente) en toda su extensión. 6 y 7) Los instrumentos S1 y S2 hacen
la preparación de los tercios medio y apical. 8, 9 y 10) Los instrumentos F1, F2 y F3 completan la conformación del conducto.
Para utilizarlos, es indispensable establecer la longitud de La fábrica FKG Dentaire también ha lanzado una serie de
trabajo mediante, por ejemplo, un localizador del foramen tres instrumentos con el mismo propósito denominador:
apical. En la secuencia, los Pathfile se llevan al conducto Scout-Race. Son de níquel titanio y se presentan en tres
hasta la longitud de trabajo, del violeta al amarillo, uno calibres: 10.02, 15.02 y 20.02.
después del otro. A continuación, la preparación del con-
ducto se podrá realizar con el sistema deseado.
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Sistemas con movimientos diferenciales través de la red del instrumento de NiTi, sin ejercer
presión sobre los tejidos apicales. Se comercializa
SAF (ReDent Nova) (Figura 9.71) con 21, 25 y 31 mm de longitud, con una parte acti-
Nueva propuesta para preparar el conducto con va de 16, 18 y 21 mm, respectivamente.
técnica mecanizada empleando una sola lima. La
SAF (Self Adjusting File) es una lima, elástica y com- Limas Wave One (Dentsply/Maillefer)
presible, compuesta por una malla de níquel titanio (Figura 9.72)
con una superficie ligeramente abrasiva. Viene en Son instrumentos de níquel titanio de tipo M-Wire
dos diámetros 1,5 y 2,0 mm y su compresibilidad per- con dos secciones transversales diferentes. De D0 a
mite que se adapte a la sección transversal del con- D8, tiene una forma trianguloconvexa modificada a
ducto radicular llegando al calibre de una lima # 20 modo de hélice, en tanto, de D8 a D16 es netamen-
y # 30 respectivamente. Su expansión gradual, junto te trianguloconvexa. Es una lima de uso único, con
con el efecto abrasivo de su superficie y el movi- tres calibres: # 21 0,06 (amarillo); # 25 0,08 (rojo);
miento realizado por el contraángulo, provoca la #40 0,08 (negro), para ser utilizadas de acuerdo a la
remoción de dentina de las paredes del conducto dimensión del conducto radicular (Figura 9.73). Se
radicular, con respeto de su forma original. Se debe venden esterilizadas, con longitudes de 21, 25 y 31 mm.
utilizar en un contraángulo de movimientos vertica- Se las emplea en un motor con movimiento recípro-
les recíproco, con 0,04 mm de amplitud y entre 3000 co (Figura 9.74). El giro antihorario es tres veces más
y 5000 oscilaciones por minuto. Posee un sistema de amplio que el horario. En antihorario el instrumento
irrigación continua y la solución irrigadora fluye a
FIGURA 9.68
Molar inferior con tratamiento endodóntico hecho con instrumen-
tos del sistema ProTaper, según la técnica descrita en el texto.
FIGURA 9.67
Imagen de microscopio electrónico de barrido de los conduc-
tos mesiovestibulares de un molar inferior preparado con ins-
trumentos ProTaper. Fuente: imagen cedida por el Dr. Rigo-
berto Perez.

Microscopia electrónica del extremo del instrumento ProTaper Fotografía de la caja de limas Pathfile y vista del instrumento
Universal. al microscopio electrónico de barrido.
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A B
FIGURA 9.71
Lima SAF (A). Lima colocada en el contraángulo con el siste-
ma de irrigación conectado (B).
avanza, se adosa y corta la dentina, en tanto en el

horario se desprende de la dentina. Tres ciclos reci-
procantes completan una vuelta al conducto. No se FIGURA 9.72
pueden esterilizar, y se deberán emplear una sola Caja e instrumentos Wave One. A mayor aumento, a la derecha,
vez. El conjunto se completa con conos de papel, las diferentes formas de la parte activa.
conos de gutapercha y obturadores tipo Thermafil
del mismo calibre que los instrumentos (véase
GuttaCore en Capítulo 11). Principios básicos para el uso de la endodoncia
Limas Reciproc (VDW) mecanizada
Son instrumentos de níquel-titanio de tipo M-Wire Para utilizar correctamente los sistemas rotato-
con una sección en forma de S con dos aristas de rios durante la preparación de los conductos radicu-
corte. De uso único, se comercializan ya esterilizadas lares, con un mínimo de riesgo, obsérvense los pasos
y vienen en tres calibres con diferentes conicidades siguientes:
# 25 0,08, # 40 0,06 y # 50 0,05 (Figura 9.75).
Al igual que con el sistema Wave One se emplea solo 1. Evalúe con cuidado la radiografía para decidir si
una lima para la preparación del conducto y se la los conductos por tratar se pueden preparar con
elige de acuerdo al calibre inicial del mismo. El ins- instrumentos rotatorios.
trumento se utiliza con movimiento recíproco simi-
lar al de Wave One, con un motor denominado VDW Recuerde: la endodoncia mecanizada es una opción, no una
Silver Reciproc. Se completa el sistema con conos de obligación.
papel y gutapercha de igual calibre al de los instru-
mentos. 2. Use preferentemente motores con torque con-
trolado.
Es importante destacar que la preparación por medio de téc- 3. Respete la velocidad recomendada por el fabri-
nicas mecanizadas rotatorias conforma los conductos con cante y manténgala constante.
una forma previsible. Esta característica llevó a los fabri-
cantes a la posibilidad de ofrecer conos de gutapercha y sis- El uso de contraángulos neumáticos con reductor de veloci-
temas termoplastificados de gutapercha con las caracterís- dad no es la mejor opción. La falta de un torque controla-
ticas dimensionales y morfológicas muy parecidas a las del do y, sobre todo, una velocidad variable, puede poner en
conducto conformado, con lo cual se facilita la obturación. riesgo la integridad de los instrumentos.
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4. Antes de emplear los instrumentos mecanizados,

utilice instrumentos manuales de calibre peque-
ño. Por ejemplo, limas de # 15 y # 20. Con el con-
ducto accesible, los riesgos son menores.
En la mayoría de los sistemas rotatorios, los instrumentos

manuales son coadyuvantes importantes. Posibilitan la eje-
cución de una instrumentación mecanizada sin interferen-
cias, lo que disminuye el riesgo de fractura de las limas.
5. Haga la preparación del tercio cervical. Es impres-

cindible.
6. Utilice la técnica recomendada para cada siste-
ma. FIGURA 9.74
7. Entre en el conducto y salga de este con el ins- Motor X-smart plus.
trumento girando.
8. Trabaje con presión apical suave.
Al final de cada irrigación, retire primero la cánula aspira-
Importante: los instrumentos rotatorios mecanizados “no dora; después, la jeringa irrigadora. Así, el conducto per-
manecerá inundado de solución. No use los instrumentos
abren camino”. Si hay dificultad para entrar en el conducto,
no haga presión. Sin parar, retire el instrumento inmediata- rotatorios mecanizados con el conducto seco.
mente del conducto. Vea si el obstáculo puede vencerse con
un instrumento manual. Si el instrumento manual no llega 12. Después de usar el instrumento, examínelo
al punto deseado, el rotatorio tampoco lo hará.
con atención. Al menor vestigio de deformación,
deséchelo.
9. Irrigue en abundancia y con frecuencia. 13. Registre, de alguna manera, la cantidad de usos
de cada instrumento. El Safety MemoDisk (FKG
No olvide: la cantidad de detritos provenientes de la instru- Dentaire) es un modo fácil y preciso de hacer
mentación mecanizada es, en cada instrumento, mayor que este registro (figura 9.42).
la generada por la instrumentación manual, y la irrigación
es fundamental para tratar de eliminar la mayor cantidad
posible de dentina cortada. Motores para los sistemas rotatorios
Junto con la evolución de los instrumentos, hubo
10. Si hace falta, utilice una crema lubricante (Figura importantes adelantos con relación a los motores
9.76). para accionarlos, y en la actualidad es fácil encontrar
11. Después de usar cada instrumento, verifique con en el comercio equipamientos con rotación conti-
uno manual fino si no hay una obstrucción en el
conducto.

Radiografía preoperatoria y posoperatoria de un molar inferior Juego de instrumentos Reciproc. Envase y microscopia electró-
instrumentado con Primary Wave One. nica de barrido de su sección transversal.
B248-09.qxd 6/1/12 4:24 PM Page 201
Fractura de los instrumentos

Un aspecto importante por consi- En esta situación atípica, en que sistencia a la fractura– hacia la
derar en los sistemas de instrumen- una parte del instrumento se halla fase martensítica, que es menos
tación rotatoria es la posibilidad de trabada y la otra gira, se supera el resistente. Es importante resaltar
fractura de los instrumentos que, límite de elasticidad de la aleación que esas deformaciones no siem-
durante la preparación del conduc- y puede haber una deformación o pre son visibles. Usualmente, el
to, giran a velocidad en conductos una rotura. instrumento se fractura sin altera-
que presentan anatomía variada y La fractura por flexión podrá ciones que puedan anunciarlo.
curvaturas múltiples. Esta fractura acontecer cuando el instrumento se Para evitar la rotura, es impor-
puede ocurrir por torsión o por fle- halla sometido a esfuerzos sucesi- tante no presionar el instrumento
xión. vos que superan su límite de fatiga dentro del conducto radicular y uti-
La fractura por torsión tiende a y de elasticidad. Cuando se fuerza el lizar, de ser posible, motores con
suceder cuando el extremo (o cual- instrumento, ocurren alteraciones en torque controlado que, de manera
quier otra parte) del instrumento la estructura atómica de la alea- automática, giran en sentido con-
queda aprisionado entre las paredes ción metálica que modifican la fase trario cuando hay una presión exa-
dentinarias y su eje sigue girando. austenítica –que tiene mayor re- gerada.
FIGURA 9.76
Lubricante para utilizar durante la preparación del conducto.
FIGURA 9.78
Motor Dentaport ZX.
nua que tiene velocidades variables y torque adecua-
dos a las exigencias de los sistemas utilizados.
Los modelos con control de torque automático diata reversión de la rotación, lo que evita que ocu-
proporcionan mucha seguridad y tranquilidad. En rra una fractura por torsión.
los motores de estas características, una fuerza exce- También con relación al torque, existen motores
siva ejercida sobre el instrumento provocará la inme- con torque programado. En estos, es posible seleccio-
nar la velocidad y programar el torque según el siste-
ma de instrumentación rotatoria que se utiliza (ATR
Vision, X-Smart – Dentsply/Maillefer) (Figura 9.77).
También se venden motores que tienen incorpo-
rado un localizador de foramen, que servirá para
controlar la longitud de trabajo durante la instru-
mentación. La pieza manual comienza a girar en
sentido inverso cuando la lima llega al foramen
(Dentaport ZX y Tri-Auto ZX, J. Morita MFG. Corp)
(Figura 9.78).
Algunos motores vienen con contraángulos muy
pequeños que facilitan la preparación de los dientes
FIGURA 9.77 posteriores. Otros tienen arranque y detención que
Motores ATR Vision y X-Smart. funcionan automáticamente cuando se introduce la
B248-09.qxd 6/1/12 4:24 PM Page 202
Profile NiTi rotary instruments. Int Endod J. 1999

Jan;32(l):24-31.
Briseño-Marroquín B. Influence of instrument size on the accu-
racy of different apex locators: an in vitro study. J Endod.
2008;34(6):698-702.
Bryant ST, Dummer PM, Pitoni C, Bourba M, Moghal S. Shaping
ability of.04 and.06 taper ProFile rotary nickel-titanium ins-
truments in simulated root canals. Int Endod J. 1999
May;32(3):155-64.
Buchanan LS. Cleaning and shaping the root canal system. In:
Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 5th ed. St. Louis:
Mosby; 1991. p. 166-92.
Buchanan LS. Management of the curved root canal: predictably
treating the most common endodontic complexity. J Calif
Dent Assoc. 1989;17(6):40-7.
Buchanan LS. Paradigm shifts in cleaning and shaping. J Calif
Dent Assoc. 1991;19(5):23-6, 28-33.
Buchanan S. The new GT series X rotary shaping system. Roots.
2007;3(3):44-8.
FIGURA 9.79 Bürklein S, Schäfer E. The influence of various automated devices
Anthogir: contraángulo neumático con control de torque. on the shaping ability of Mtwo rotary nickel-titanium instru-
ments. Int Endod J. 2006 Dec;39(12):945-51.
Gambarini G, Grande NM, Plotino G, Somma F, Garala M, De
Luca M et al. Fatigue resistance of engine-driven rotary nickel-
lima en el conducto radicular o cuando se retira el titanium instruments produced by new manufacturing
instrumento.Versiones más simples son los contraán- methods. J Endod. 2008 Aug;34(8):1003-5.
gulos reductores que, colocados en el micromotor y Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments
after clinical use with low- and high-torque endodontic
accionados a aire, realizan un movimiento rotatorio motors. J Endod. 2001 Dec;27(12):772-4.
continuo. Algunos, como el Anthogir (Anthogir) tie- Gambarini G. Cyclic fatigue of ProFile rotary instruments after
nen un microcabezal, velocidad de 310 rpm y con- prolonged clinical use. Int Endod J. 2001 Jul;34(5):386-9.
trol de torque de acceso fácil (Figura 9.79). Glosson CHR. A comparison of root canal preparation using Ni-Ti
Para los sistemas oscilatorios, existen contraángu- hand, Ni-Ti engine-driven, and K-Flex endodontic instru-
ments. J Endod. 1995;21(3):146-51.
los que, acoplados al micromotor, realizan movi- Goerig AC, Michelich RJ, Schultz HH. Instrumentation of root
mientos en los sentidos horario y antihorario, con canals in molar using the step-down technique. J Endod.
una amplitud de giro de aproximadamente 30º (M4, 1982;8(12):550-4.
SybronEndo) (Figura 9.40). Goldberg F, Araujo JA. Estudio comparativo de la limpieza obte-
nida con el uso de la instrumentación manual y de la instru-
mentación con aparatología automática en conductos mesia-
REFERENCIAS les de molares inferiores. Rev Asoc Odontol Argent.
1993;81(4):258-61.
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin Goldberg F, Massone EJ. Patency file and apical transportation: an
North Am. 1974; 18:269-96.
in vitro study. J Endod. 2002;28(7):510-1.
2. Ferreira ABH. Novo dicionário Aurélio de língua portuguesa. Goldberg F, Soares I. Tri Auto ZX. Evaluación in vitro de la deter-
3. ed. Curitiba: Positivo; 2004. Verbete. minación y mantenimiento de la longitud de trabajo durante
3. De Deus QD. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1992. la instrumentación endodóntica. Rev Asoc Odontol Argent.
4. Custer LW. Exact methods of locating the apical foramen. J Natl 1999;87(l):12-4.
Dent Assoc. 1916; 5:815-19. Goldberg F. Comparative debridement study between hand and
5. Sunada I. New method for measuring the lenght of the root sonic instrumentation of the root canal. Endod Dent Trau-
canal. J Dent Res. 1958; 41 (2):375-87 matol. 1988;4(5):229-34.
6. Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps Goldberg F. Evaluación clínica del Root ZX en la determinación
[dissertation]. Sweden: University of Umea; 1976. de la conductometría. Rev Asoc Odontol Argent.
1995;83(3):180-2.
LECTURAS RECOMENDADAS Goldberg F. In vitro measurement accuracy of an electronic apex
locator in teeth with simulated apical resorption. J Endod.
Al-Omari MAO, Dummer PMH. Canal blockage and debris extru- 2002;28(6):461-3.
sion with eight preparation techniques. J Endod. Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J.
1995;21(3):154-8. 2004;37(7):425-37.
Berutti E, Cantatore G, Castellucci A. Endodontic Instruments. Grimberg F, Banegas G, Zmener O. Análisis preliminar del Tri
In: Castellucci A. Endodontics. Firenze: Tridente; 2005. v. 2, Auto ZX: una experiencia in vitro. Rev Asoc Odontol Argent.
p. 356-95. 1998;86(6):533-7.
Bishop K, Dummer PM. A comparison of stainless steel Flexo-files Gutierrez JH, Brizuela C, Villota E. Human teeth with periapical
and nickel-titanium NiTiFlex files during the shaping of simu- pathosis after overinstrumentation and overfilling of the root
lated canals. Int Endod J. 1997 Jan;30(l):25-34. canals: a scanning electron microscopic study. Int Endod J.
Blum JY, Cohen A, Machtou P, Micallef JP. Analysis of forces deve- 1999;32(l):40-8.
loped during mechanical preparation of extracted teeth using Haikel Y, Allemann C. Effectiveness of four methods for preparing
B248-09.qxd 6/1/12 4:24 PM Page 203
root canals: a scanning electron microscopic evaluation. Roig Cayon M, Pumarola Suñe J, Basilio Monne J. Preparación
J Endod. 1988;14(7):340-5. biomecánica en endodoncia con nuevas técnicas de instru-
Harran Ponce E, Vilar Fernandez JA. The cemento-dentino-canal mentación mecánico-rotacionales. Endodoncia. 1995;13(2):
junction, the apical foramen, and the apical constriction: eva- 55-67.
luation by optical microscopy. J Endod. 2003;29(3):214-9. Ruddle C. Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen
Jesse J, Tuttle R. Minimally invasive instrumentation of root canals S, Burns RC. Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis: Mosby;
using anatomic preparation technique. Roots. 2008; 4(3):50-4. 2002. p. 231-92.
Jovicich TA. The twisted file: a new paradigm in endodontic sha- Sattapan B, Palamara JE, Messer HH. Torque during canal instru-
ping. Pract Proced Aesthet Dent. 2008 Aug;20(7):suppl 11-3. mentation using rotary nickel-titanium files. J Endod. 2000
Kobayashi CH, Yoshioka T, Suda H. A new engine-driven canal Mar;26(3):156-60.
preparation system with electronic canal measuring capability. Schäfer E, Florek H. Efficiency of rotary nickel-titanium K3 ins-
J Endod. 1997;23(12):751-4. truments compared with stainless steel hand K-Flexofile. Part
Kosa DA, Marshall G, Baumgartner JC. An analysis of canal cente- 1. Shaping ability in simulated curved canals. Int Endod J.
ring using mechanical instrumentation techniques. J Endod. 2003 Mar;36(3):199-207.
1999;25(6):441-5. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North
Langeland K, Liao K, Pascon EA. Work-saving devices in endo- Am. 1974;18:269-96.
dontics: efficacy of sonic and ultrasonic techniques. J Endod. Scianamblo M.J. A contemporary approach to cleaning and sha-
1985;11(11):499-510. ping of the root canal system emphatizing “early coronal
Lloyd A. Shaping ability of the M4 handpiece and Safety enlargement”. In: Castellucci A. Endodontics. Firenze:
Hedstrom files in simulated root canals. Int Endod J. Tridente; 2005. p. 470-501. v. 2.
1997;30(l):16-24. Serone TP, Adams JD, Saxena A. A nickel titanium instruments,
Malagnino VA, Grande MN, Plotino G, Somma F. El sistema rota- applications in endodontics. St. Louis: Ishiyaku Euro America;
torio Mtwo NiTi para preparación de conductos. Rev Esp 1995. p. 1 -110.
Endod. 2008;27(l):37-42. Stamos DG. Endosonics: clinical impressions. J Endod.
Martin H. Ultrasonic versus hand filing of dentin: a quantitative 1985;ll(4):181-7.
study. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol. 1980;49(1):79-81. Svec TA. Instruments for cleaning and shaping. In: Ingle JI,
McSpadden JT. Design considerations in rotary instruments. Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. Hamilton:
Endo Tribune. 2006 Sep; 1(4): 1-4. BC Decker; 2008. p. 813-47.
McDonald NJ. Medición electrónica de la extensión del trabajo. Tronstad L, Niemczyk SP. Efficacy and safety tests of six automa-
Clin Odontol Norteamérica. 1992;2:303-17. ted devices for root canal instrumentation. Endod Dent
Miserendino LJ. Cutting efficiency of endodontic instruments. Traumatol. 1986;2(6):270-6.
Part III. Comparison of sonic and ultrasonic instrument Veltri M, Mollo A, Mantovani L, Pini P, Balleri P, Grandini S. A
systems. J Endod. 1988;14(l):24-30. comparative study of Endoflare-Hero Shaper and Mtwo NiTi
Mounce R. Answers to common endodontic questions: comparing instruments in the preparation of curved root canals. Int
different perspectives. Roots. 2007;3(3):6-10. Endod J. 2005 Sep;38(9):610-6.
Ounsi HF, Haddad G. In vitro evaluation of the reliability of the Weine FS, Kelly RF, Lio PJ. The effect of preparation procedures
Endex electronic apex locator. J Endod. 1998;24(2):120-1. on original canal shape and on apical foramen shape. J Endod.
Peters OA, Koka RS. Preparation of coronal and radicular spaces. 1975;l(8):255-62.
In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. Weine FS. Endodontic Therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2004.
6th ed. Hamilton: BC Decker; 2008. p. 877-991. West JD, Roane JB. Sistema de limpieza y conformación de los
Peters OA, Peters CI, Schõnenberger K, Barbakow F. ProTaper canales radiculares. In: Cohen S, Burns RC. Vías de la pulpa.
rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on 7. ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 203-57.
final shape analysed by micro CT. Int Endod J. 2003 Wildey WL, Senia ES, Montgomery S. Another look at root canal
Feb;36(2):86-92. instrumentation. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol. 1992;
Peters OA. Retos y conceptos actuales en la preparación de los 74(4):499-507.
conductos radiculares: revisión. Rev Esp Endod. 2004 Oct- Xu X, Eng M, Zheng Y, Eng D. Comparative study of torsional and
Dic;22(4):252-7. bending properties for six models of nickel-titanium root
Plotino G, Grande NM, Sorci E, Malagnino VA, Somma F. A com- canal instruments with different cross-sections. J Endod. 2006
parison of cyclic fatigue between used and new Mtwo Ni-Ti Apr;32(4):372-5.
rotary instruments. Int Endod J. 2006 Sep;39(9):716-23. Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instru-
Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The “balanced force” con- ment: preliminary observations. Int Endod J. 2008
cept for instrumentation of curved canals. J Endod. Apr;41(4):339-44.
1985;11(5):203-11.
B248-10.qxd 6/1/12 4:07 PM Page 205
10
Procedimientos y productos
químicos auxiliares
de la preparación mecánica
Una ayuda indispensable
INTRODUCCIÓN materiales del medio bucal) o creados como con-

secuencia de la instrumentación (virutas de den-
Aunque se reconozca que lo fundamental en la tina). Estos detritos tienden a acumularse en el
preparación del conducto radicular es el trabajo tercio apical del conducto por la acción de los
mecánico desarrollado a través de los instrumentos instrumentos endodónticos hasta obstruirlo, e
endodónticos, también es innegable la importancia inclusive pueden ser impulsados hacia la zona
del empleo como auxiliares de determinadas sustan- periapical, donde ejercerán una acción agresiva,
cias químicas. sobre todo si estuviesen contaminados.
La utilización de soluciones irrigadoras, de pro- b) Reducir la cantidad de bacterias existentes en los
ductos que favorezcan la conformación de conduc- conductos radiculares por el acto mecánico del
tos atrésicos y de fármacos que contribuyen con la lavado y por la acción antibacteriana de la sus-
desinfección del sistema de conductos constituye lo tancia utilizada.
que, desde el punto de vista didáctico, se denomina c) Facilitar la acción conformadora de los instrumen-
preparación química del conducto radicular. tos endodónticos por mantener las paredes denti-
De este modo, el presente capítulo se destina al narias hidratadas y ejercer una acción lubricante.
estudio de estos procedimientos auxiliares; a saber:
En resumen, con la irrigación se busca:
a) Irrigación y aspiración,
b) uso de quelantes y • limpieza,
c) medicación intraconducto entre sesiones • desinfección y
• lubricación.
IRRIGACIÓN Y ASPIRACIÓN Soluciones irrigadoras

El arsenal de productos comerciales destinados a
Consideraciones generales la irrigación de conductos radiculares es amplio.
La irrigación, acompañada por la aspiración, es un Seleccionar la solución adecuada depende del cote-
valioso auxiliar en la preparación del conducto radi- jo entre las propiedades del producto y los efectos
cular. Aunque se define como procedimiento auxiliar, deseados en cada una de las condiciones clínicas que
su uso es indispensable en el acompañamiento de la el diente en tratamiento pueda presentar.
instrumentación endodóntica. Sus objetivos son: Así, en los casos de dientes con pulpa viva, la
ausencia de contaminación microbiana o una conta-
a) Eliminar (por movimiento o disolución, o ambos) minación incipiente permite el uso de productos sin
los detritos presentes en el interior del conducto poder antiséptico a favor de la aplicación de sustan-
radicular, ya sean preexistentes (restos pulpares, cias que, por su biocompatibilidad, respetan el muñón
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apical y los tejidos periapicales sin interferir en la La acción del hipoclorito de sodio cumple un rol
reparación. trascendental en la disolución de material orgánico
En los dientes con pulpa mortificada, la irriga- presente en los istmos, conductos laterales y otras
ción se integra al conjunto de acciones destinadas a anfractuosidades inaccesibles a la instrumentación.
promover la desinfección del sistema de conductos Los instrumentos abren un camino para la llegada
radiculares y la neutralización de las toxinas presen- de la solución de hipoclorito de sodio a los lugares
tes en su contenido necrótico. más ocultos del sistema de conductos radiculares, y la
Estos objetivos llevan a escoger soluciones irriga- irrigación abundante y frecuente favorece la limpie-
doras que posean acción antiséptica con poder disol- za del sistema de conductos radiculares.
vente de la materia orgánica y capacidad para neu- Su uso impone cuidados en la técnica, pues su pro-
tralizar toxinas presentes sin ser agresivas, al menos yección inadvertida en el interior de los tejidos ápico-
en forma acentuada, para los tejidos periapicales. periapicales determinará reacciones importantes.
En cualquier afección, es fundamental que la solu- Otro cuidado importante durante el uso de hipo-
ción irrigadora posea buena capacidad de limpieza. clorito está relacionado con su capacidad de teñir
Entre las soluciones irrigadoras más utilizadas, se pue- vestimenta de color. Las gotas que caigan sobre ésta
den citar: de manera accidental podrán inutilizarla. El uso de
jeringas Luer Lock y compresas (baberos) grandes
Agua oxigenada podría evitar esta situación desagradable.
El agua oxigenada a 10 volúmenes es una solu-
ción de peróxido de hidrógeno al 3%, indicada para Solución de hidróxido de calcio
la irrigación durante los procedimientos de limpieza El hidróxido de calcio es un fármaco ampliamen-
de la cámara pulpar en las pulpectomías, con el obje- te usado en endodoncia, aunque su empleo para la
tivo de eliminar restos de sangre y favorecer la irrigación de los conductos radiculares bajo la forma
hemostasia. Su poder antiséptico, aunque es discre- de solución (agua de cal) es limitado. Constituye una
to, ayuda a controlar la eventual contaminación del opción más, pero no ofrece ventaja sobre otros pro-
tejido pulpar de la cámara. ductos en lo que a limpieza concierne, y por el breve
período en el que permanece en el conducto, no
Detergente aniónico tiene el efecto antimicrobiano deseado.
Las soluciones de detergente aniónico, con una Por cauterizar pequeños vasos, puede utilizarse
acentuada capacidad de limpieza que le confiere el en pulpectomías a fin de promover la hemostasia del
poder detergente y una reconocida compatibilidad tejido pulpar remanente.
biológica, constituyen una opción adecuada para la
irrigación de los conductos radiculares en las pul- Clorhexidina
pectomías. La clorhexidina, también conocida como gluco-
nato de clorhexidina, se clasifica según su estructura
Hipoclorito de sodio química como detergente catiónico con actividad
En endodoncia, las soluciones de hipoclorito de antimicrobiana de amplio espectro. Su acción bacte-
sodio se utilizan en bajas concentraciones, como la riostática y bactericida es efectiva contra microorga-
solución de Dakin (0,5% de cloro activo) y la solución de nismos gramnegativos y grampositivos, aunque es
Milton (1% de cloro activo), en concentraciones menos eficiente contra los primeros.
medianas (2,5% de cloro activo) o en altas concen- Tiene acción prolongada derivada de su capaci-
traciones, como la soda clorada (4-6% de cloro activo). dad de adsorción a las superficies, conocida como
En la lista de las propiedades que convierten al hipo- substantividad. Por ejemplo, al fijarse a la hidroxia-
clorito de sodio en la opción más adecuada para la patita del esmalte y a la dentina, se libera con lenti-
irrigación de los conductos radiculares se destacan: tud, a medida que su concentración en el medio dis-
minuye.
a) buena capacidad de limpieza, Es efectiva para el control de la placa bacteriana;
b) poder antibacteriano efectivo, también se recomienda en la irrigación de conduc-
c) neutralizante de productos tóxicos, tos radiculares en diversas concentraciones, en
d) disolvente de tejido orgánico y forma de solución (acuosa) o gel (con Natrosol), a la
e) acción rápida, desodorizante y blanqueante. que se le reconoce su eficacia. Como ocurre con
otros antisépticos, la bibliografía revela restricciones
Las soluciones de hipoclorito de sodio de baja con- a su biocompatibilidad. Los estudios realizados por
centración (Dakin y Milton) tienen menor acción los autores mostraron que la clorhexidina al 1% fue
agresiva sobre los tejidos periapicales y pueden utili- más agresiva que el hipoclorito de sodio en igual
zarse durante el tratamiento de dientes vitales. concentración cuando esos productos se inocularon
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PROCEDIMIENTOS Y PRODUCTOS QUÍMICOS AUXILIARES DE LA PREPARACIÓN MECÁNICA 207
FIGURA 10.1
Solución de gluconato de clorhexidina al 2% para irrigación de
conductos radiculares.
en tejido conjuntivo de ratas. El potencial irritativo

moderado se verificó sólo en una concentración
baja, de 0,12%.
La clorhexidina se ha utilizado en la irrigación de
los conductos radiculares, bajo la forma de solución
acuosa (digluconato de clorhexidina), en concentra- FIGURA 10.2
ciones de entre 0,12 y 2%. BioPure MTAD
En la forma de gel, a 2% y pH 7, se la ha reco-
mendado como sustancia irrigadora asociada al El Cuadro 10.1 presenta sugerencias que podrán
suero fisiológico, colaborando en la lubricación y orientar para elegir la solución irrigadora por utili-
desinfección del conducto. zar en cada condición clínica y en cada fase del tra-
Cuando se la utiliza en conductos que han sido ya tamiento.
irrigados con hipoclorito de sodio, se combina con
éste y origina pigmentos de color naranja (para-clo- Ácido etilendiaminotetracético (EDTA)
roanilina) de naturaleza cancerígena. Tampoco es Con el objetivo de remover el barro dentinario que
conveniente mezclarla con EDTA porque precipita reviste las paredes del conducto radicular, producido
en forma de sal. como consecuencia de la preparación mecánica, se
A pesar de que la clorhexidina es un antimicro- indica la irrigación con una solución de EDTA des-
biano eficaz, parece no ofrecer ventajas sobre el pués de concluir con la conformación, es decir, antes
hipoclorito de sodio como solución irrigadora. No de colocar la medicación intraconducto o de la obtu-
posee la capacidad disolvente del tejido orgánico ni ración. Su uso previo a la medicación intraconducto
la acción blanqueadora de este fármaco; tampoco sirve para promover el aumento de la permeabilidad
ofrece mejor biocompatibilidad. Puede considerarse dentinaria, que favorecerá la acción del fármaco uti-
una opción más para la irrigación en los tratamien- lizado y, antecediendo a la obturación, para mejorar
tos de dientes con pulpa mortificada (Figura 10.1) y, la interfase entre la pared dentinaria y el material
por cierto, constituye una solución alternativa para obturador.
la irrigación de los conductos en pacientes alérgicos En este capítulo se hallará información sobre las
al hipoclorito de sodio. características y propiedades de este producto,
como también sobre las técnicas para su uso, ya sea
en los procedimientos de limpieza o en los destina-
dos a favorecer la conformación de los conductos
CUADRO 10.1
atrésicos.
Sugerencias para la elección de la solución
irrigadora. Ácido cítrico
Fase Opciones Es un ácido orgánico, sólido y muy soluble en
agua que, cuando se lo aplica a los tejidos duros, pro-
Limpieza de Agua Hipoclorito voca su desmineralización. Se lo ha utilizado por
la cámara oxigenada de sodio de mucho tiempo, en especial para la eliminación del
Pulpecto- pulpar 10 v 0,5 a 5% barro dentinario.
mías Empleado en concentraciones variables entre 10
Demás Detergentes Hipoclorito y 50%, presenta acción removedora del barro denti-
fases aniónicos de sodio de nario y desinfecta en forma proporcional a la con-
0,5 a 5% centración de la solución utilizada.
Dientes con Todas Hipoclorito Clorhexidina Junto con la doxiciclina y el Tween 80, forma
mortifica- de sodio 1 parte de un compuesto utilizado como última irriga-
ción pulpar a 5% ción de los conductos preparados (BioPure MTAD –
Dentsply/Tulsa) (Figura 10.2).
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largo del diente y llene la jeringa con la solución

irrigadora. Escoja la cánula aspiradora y acóplela
al aspirador.
b) Luego, sujete la jeringa que contiene la solución
irrigadora con una de las manos y haga que la
punta de la aguja llegue hasta la entrada del con-
ducto radicular (Figura 10.4 A).
c) Con la otra mano, sostenga el dispositivo para la
aspiración, de manera que el extremo de la punta
aspiradora quede colocado en el nivel de entrada
la cámara pulpar, donde permanecerá durante la
irrigación (Figura 10.4 A, B y C).
d) Con la aguja ubicada en la posición descrita y con
leve presión sobre el émbolo de la jeringa, inicie
la irrigación (Figura 10.4 A).
e) Con suavidad y a medida que el líquido se depo-
sita, se introduce la aguja irrigadora (Figura 10.4
B) tomando los recaudos necesarios para que no
FIGURA 10.3
obstruya la luz del conducto e impida el reflujo
Agujas para irrigación con salida lateral. de la solución.
f) La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar,
Técnica de irrigación y aspiración del conducto siempre que sea posible, el inicio del tercio api-
radicular cal, a 3 o 4 mm del tope de la preparación del
La irrigación/aspiración se realiza en las diversas conducto. Entonces debemos imprimir discretos
fases de preparación de los conductos radiculares movimientos de vaivén; esta maniobra aumentará
siguiendo los mismos principios técnicos. la agitación mecánica de la solución y ayudará a
remover los residuos (Figura 10.4 C). La prepara-
a) Seleccione la aguja para irrigación (Figura 10.3) ción del tercio cervical facilitará la introducción
y colóquela en la jeringa. Utilice topes de goma, de la aguja para la irrigación y el reflujo de la
calibre la aguja con menos de 3 mm respecto del solución.
A B C D E
FIGURA 10.4
(A a E). Resumen esquemático de la técnica de irrigación/aspiración utilizada durante la conformación del conducto radicular.
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g) La irrigación y la aspiración se realizan al mismo ese calibre (Figura 10.5). Las agujas más finas po-
tiempo, esto es, a medida que el líquido se depo- drán llegar con más facilidad al interior del conduc-
sita en el conducto radicular, se lo retira en forma to (Figura 10.6). Aparatos especiales, similares al
simultánea a través de la cánula adaptada al aspi- EndoVac (Discus Dental) pueden facilitar la irriga-
rador y ubicada cerca de la cámara pulpar. ción (Figura 10.7).
h) Para cada irrigación, se utilizarán alrededor de 2 La irrigación es un procedimiento técnico rela-
a 3 ml de solución. Recargue la jeringa cada vez tivamente fácil, aunque deben tomarse recaudos
que se termine el líquido. para que la solución irrigadora no se impulse hacia
el interior de los tejidos periapicales. En ese caso,
Irrigue con frecuencia y copiosamente. provocarían irritación por su presencia física y por
su acción química, sobre todo los productos con
i) Concluida la irrigación ( acción antiséptica, que son más agresivos para los
), introduzca la tejidos vivos. Asimismo, dicha impulsión podría
aguja aspiradora en el conducto, con la mayor transportar detritos, a veces infectados, al área
profundidad posible a fin de eliminar los detritos periapical, lo que aumentaría la agresión. Algunos
atrapados en su interior (Figura 10.4 D). productos usados para la irrigación no muestran
j) Si se continúa con la conformación, antes de uti- efectos agresivos cuando sólo actúan sobre la super-
lizar el próximo instrumento llene la cavidad pulpar ficie del tejido conjuntivo, pero cuando penetran
con la solución irrigadora. Como se recomendó, en él determinan reacciones inflamatorias y hemo-
esto permitirá que el instrumento trabaje embe- rrágicas a veces severas.
bido en líquido. En algunos casos, cuando la aguja se aplica con
mucha profundidad y no hay reflujo, la columna de
En oportunidad de la última irrigación, después aire del interior del conducto es empujada hacia la
de concluir la conformación, proceda a la aspiración zona periapical, lo que provoca un enfisema.
final y seque el conducto con conos de papel absor- Estos inconvenientes se pueden evitar si el con-
bente estériles (Figura 10.4 E). ducto posee un tercio cervical amplio y en forma de
En conductos muy estrechos, donde no es posible embudo, y la aguja mantenida siempre libre, sin obs-
introducir la aguja, la solución irrigadora debe colo- truir la luz del conducto, conduce la solución con
carse de modo que llene por completo la cámara suavidad a su interior.
pulpar. Se la llevará al interior del conducto por la
acción de los instrumentos ensanchadores. En esos Irrigar no es inyectar.
casos, la irrigación se realizará en forma efectiva a par-
tir del momento en que el conducto, como conse-
USO DE QUELANTES
cuencia del proceso de conformación, presente un
calibre suficiente para que pueda irrigarse.
Consideraciones sobre el EDTA
Muchas agujas para irrigación endodóntica tie-
nen un diámetro superior al de un instrumento # 25; Los quelantes son compuestos que tienen la capa-
esto hace que sólo puedan introducirse en el con- cidad de fijar con firmeza iones metálicos. Ese poder
ducto cuando ya se hayan utilizado instrumentos con se debe a las numerosas uniones químicas que su
FIGURA 10.5
En la foto, es posible comparar el calibre de la aguja endodóntica (25x4) con la lima tipo K # 25.
B248-10.qxd 6/1/12 4:07 PM Page 210
FIGURA 10.6
Agujas NaviTip con puntas redondeadas y extremos flexibles. Disponibles en dos diámetros y cuatro longitudes (17, 21, 25 y 27 mm).
molécula consigue establecer con un mismo ion del Aunque la bibliografía se refiera con frecuencia al
metal, como modo para secuestrarlo del medio. Al EDTA como un producto no agresivo, su comporta-
remover iones de calcio de los tejidos duros, como la miento biológico depende de la forma en que con-
dentina, promueven la desmineralización y, por tacta con el tejido. Una investigación realizada por los
ende, la reducción de la dureza de estos tejidos. autores reveló que cuando se introduce en el tejido
Por sus propiedades, ya señaladas, el EDTA es el subcutáneo de animales provoca un exudado severo y
quelante recomendado para uso endodóntico, y se hemorragia, quizá por retirar el calcio necesario para
lo utiliza más comúnmente en forma de solución, la integridad de la pared de los vasos y la coagulación
como lo propusiera Nygaard-Ostby1. sanguínea. Si se lo utiliza en forma correcta, cuando
entra en contacto con la superficie tisular, no produ-
EDTA (sal disódica) 17 g ce estos efectos que, sin embargo, se presentarían si el
NaOH 5N 9,25 ml líquido se introdujera de manera inadvertida en el se-
Agua destilada 100 ml no del conjuntivo ápico-periapical.
El EDTA se utiliza también como componente de
A partir de la sal disódica disponible en el comer- pastas, asociado al peróxido de urea (antiséptico) y
cio y agregando hidróxido de sodio a la fórmula, se vehiculizado en Carbowax, como lo formulara Stewart
obtiene una sal trisódica con mayor grado de solubi- y colaboradores2 (1969), en el RC Prep (Figura
lidad (hasta 30% más soluble) y con pH ajustado en 10.9). Cuando se emplea el RC Prep junto con hipo-
7,3, que es cuando alcanza su mayor actividad de clorito de sodio, se transforma en un producto de
quelación. irrigación gasógena que incluso se suma a la acción
Los productos que contienen EDTA deben enva- desmineralizante propia del quelante. Elaborada a
sarse en frascos de plástico por tener capacidad de partir de la sal disódica, sin la inclusión de NaOH, la
quelar el calcio del silicato de calcio presente en el solubilidad del EDTA es baja y el pH de la pasta es
vidrio. Si estos se envasan en frascos de vidrio, su ácido, de lo que resulta un poder desmineralizante
capacidad de quelación se verá reducida. que corresponde apenas a un tercio del proporcio-
El mercado odontológico ofrece diversos produc- nado por la solución acuosa.
tos comerciales: REDTA, Largal ultra, Tubulicid Investigaciones realizadas por los autores mostra-
Plus, SmearClear, etc. (Figura 10.8). ron que la solución acuosa de EDTA posee una
acción disolvente sobre la capa de barro dentinario
superior a la del RC Prep. De acuerdo con estos
resultados, el RC Prep sería sobre todo un lubrican-
te excelente, y después de su uso, el conducto debe
irrigarse con hipoclorito de sodio para eliminar los
residuos de la pasta.
El EDTA también se comercializa en forma de gel
contenido en jeringas (Glyde File Prep, Dentsply/
Maillefer) (Figura 10.10).
Técnica de uso de la solución de EDTA en la

FIGURA 10.7
conformación
EndoVac: dispositivo empleado para la irrigación de los con-
ductos radiculares y accionado por presión de aire. El flujo En algunas ocasiones, la conformación de los
puede controlarse por medio de un botón regulador. conductos radiculares con diámetro muy reducido,
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Largal ultra. RC Prep.
como suele ocurrir en los molares, presenta serias quedan así creadas las condiciones para una acción
dificultades. Con el propósito de disminuirlas, es más efectiva de los antisépticos utilizados y para una
recomendable el uso de un quelante (EDTA). mejor adaptación del material obturador a la pared
Colocado en el interior de la cavidad pulpar, el del conducto. En ese sentido, los autores observaron
EDTA actúa sobre las paredes dentinarias, las desmi- que el uso de EDTA después de la instrumentación
neraliza y las torna menos resistentes a la acción de aumenta la posibilidad de obturación de conductos
los instrumentos endodónticos, lo que facilita laterales.
mucho la preparación del conducto.
Con este objetivo, el EDTA deberá usarse sólo En la conformación de los conductos atrésicos
luego de la exploración del conducto en su totali- a) Coloque unas gotas de la solución de EDTA en
dad. Al emplearlo para ampliar conductos, con la un vaso Dappen de plástico.
descalcificación generalizada de la dentina, habrá b) Con ayuda de una pinza, una jeringa de plástico
mayor posibilidad de una perforación. o incluso de un cuentagotas, lleve la solución de
Por tener acción autolimitante, ser biocompati- EDTA al interior de la cavidad pulpar. En los con-
ble cuando se utiliza en forma adecuada y ser anti-
séptico, el uso de este producto no presenta con-
traindicaciones y puede emplearse tanto en casos de
pulpectomía como en el tratamiento de dientes con
pulpa mortificada.
Su acción sobre la dentina es lenta y, para alcan-
zar el efecto deseado, es necesario aguardar unos
minutos. A medida que el tiempo transcurre, se pro-
duce una reacción entre la molécula del quelante y
el ion calcio de la dentina. La solución va siendo
neutralizada poco a poco y, por esta razón, debe
renovarse.
Además de su empleo como auxiliar en la con-
formación, en la bibliografía se destaca su uso para
la remoción de la capa de barro dentinario, lo que
favorece una limpieza eficaz de la pared, con aumen- FIGURA 10.10
to de la permeabilidad dentinaria. Por consiguiente, Glyde FilePrep
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ductos muy atrésicos, la solución quedará deposi-

tada en la cámara y deberá introducirse en ellos
con la ayuda de un instrumento # 08.
c) A partir del momento en que la solución esté en
contacto con las paredes del conducto, agítela
con el uso de una lima y espere 2 a 3 minutos
para iniciar la conformación.
d) Haga la instrumentación, y repita la aplicación
del EDTA tantas veces como sea necesario.
En la remoción del barro dentinario

Con el objetivo de remover la capa de barro den-
tinario, es aconsejable una irrigación con EDTA al
A
final de la conformación y antes de colocar la medi-
cación intraconducto entre sesiones o de obturar el
conducto.
En las pulpectomías, el barro dentinario reduce la
permeabilidad dentinaria y dificulta la adaptación del
cemento de obturación a la superficie del conducto.
En el tratamiento de los dientes con pulpa morti-
ficada, esta capa también puede albergar microorga-
nismos y, al reducir la permeabilidad dentinaria,
impedir o dificultar la acción de los fármacos utiliza-
dos como medicación intraconducto.
Por estas razones, es aconsejable irrigar el conducto
con 5 ml de EDTA una vez concluida la conformación. B
El conducto debe quedar lleno de la solución por un
tiempo aproximado de 2 minutos. Un trabajo realizado FIGURA 10.11
por los autores mostró que este período es adecuado Pared del conducto con (A) y sin (B) barro dentinario luego del
para remover el barro dentinario (Figura 10.11). Una uso de EDTA (microscopía electrónica de barrido).
vez transcurridos los 2 minutos, el conducto deberá
irrigarse, por ejemplo con hipoclorito de sodio, y secar-
se con conos de papel absorbente estériles. (Dentsply/Tulsa) es una pieza de mano
sónica (2.000 a 10.000 ciclos por segundo) (Figura
10.14) en la cual se coloca una punta especial hecha
de un polímero fuerte y flexible, que se lleva al con-
SISTEMAS MECÁNICOS COADYUVANTES DE LAS
SOLUCIONES QUÍMICAS
Con la intención de perfeccionar la calidad de la

irrigación, se han presentado diferentes instrumentos
que son empleados con sistemas rotatorios o vibrato-
rios para agitar las soluciones químicas dentro del con-
ducto radicular, y así mejorar su acción de limpieza y
desinfección. Dentro de estos podemos citar:
(Ultradent) son agujas con puntas redon-

deadas y extremos muy flexibles, con un cepillo
adherido (Figura 10.12).
(PlasticEndo) es un instrumento de plástico de

calibre # 20 y conicidad 0,04, recubierto por dia-
mante, que se utiliza de 600 a 900 rpm durante 30
segundos al finalizar la instrumentación y antes de la FIGURA 10.12
obturación. Se comercializan con 21, 25 y 31 mm Agujas NaviTip FX, con un cepillo adherido para ayudar en la
(Figura 10.13). limpieza.
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FIGURA 10.13
Instrumento FFile para agitar la solución irrigadora.
ducto y agita la solución irrigadora. Las puntas se

presentan en tres tamaños: # 15 con conicidad 0,02;
# 25 y # 35 con conicidad 0,04 y longitud de 22 mm
(Figura 10.14). Vienen esterilizadas y deben utilizar-
se por 60 segundos con una solución de EDTA y 30
segundos con hipoclorito de sodio, antes de la obtu-
ración. Luego de su uso, deben desecharse.
MEDICACIÓN INTRACONDUCTO ENTRE SESIONES
Consideraciones generales
La medicación intraconducto se caracteriza por
la colocación de un fármaco en el interior de la cavi-
dad pulpar entre las sesiones necesarias para con- FIGURA 10.14
cluir el tratamiento endodóntico.
Endo Activator. Aparato sónico con puntas plásticas para agi-
La bibliografía acuñó las expresiones “medicación
tar la solución irrigadora.
entre sesiones”, “medicación local” y “medicación intracon-
ducto” para denominar a este procedimiento.
del conducto principal y los túbulos dentinarios
Cuando las características dimensionales y morfológicas del (Figura 10.15).
conducto fuesen favorables, las condiciones clínicas del dien- Aunque el uso de la medicación intraconducto
te lo permitiesen y el profesional tuviese el conocimiento y entre sesiones en el tratamiento de los dientes con
la experiencia suficientes, el tratamiento endodóntico podrá mortificación pulpar puede ser discutible, con opinio-
realizarse en una sola sesión operatoria y sera posible pres- nes favorables y desfavorables, los autores consideran
cindir de la medicación intraconducto.
que su empleo no ocasiona perjuicio en el trata-
miento endodóntico; por el contrario, su utilización
Los objetivos de la medicación, así como las sus- determina beneficios. Especialmente para el clínico,
tancias y las técnicas utilizadas, difieren entre sí en puede representar una ayuda importante.
función de la situación clínica del diente en trata-
miento.
En los casos de dientes con pulpa viva, la conta-
minación bacteriana, si existe, no será masiva y que-
dará restringida a las porciones más superficiales de
la pulpa. Por cierto, una limpieza bien realizada faci-
litará la eliminación de los microorganismos. En esa
situación, la medicación intraconducto servirá para
el control de la inflamación, consecuencia del acto
quirúrgico.
En los dientes con pulpa mortificada, el conte-
nido microbiano y tóxico de la cavidad pulpar
determina la opción por sustancias antisépticas. La
medicación intraconducto será entonces un auxiliar
valioso en la desinfección del sistema de conductos FIGURA 10.15
radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles Presencia de bacterias en el interior de los túbulos dentinarios
para la instrumentación, como las ramificaciones (Brown & Brenn). (Gentileza del Dr. Eliás Harrán).
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La elección de una medicación intraconducto

entre sesiones requiere de las mismas consideracio-
nes que la aplicación de cualquier fármaco en otra
región del organismo humano. Por lo tanto, es pre-
ciso considerar:
a) La cantidad: se debe precisar la cantidad y la con-

centración del fármaco para ejercer el efecto desea-
do sin lesionar los tejidos circundantes. Por lo
tanto, en conductos estrechos, las condiciones son
diferentes de las halladas en conductos amplios.
b) La localización: es indispensable tener en cuenta
el mecanismo de acción de la sustancia para
determinar la forma apropiada para su coloca-
ción. Por ejemplo, en los casos de necrosis pulpar
con rarefacción periapical, al utilizar hidróxido
de calcio, que actúa por contacto, debe llenarse
todo el conducto radicular.
c) El tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiem-
po de acción de la sustancia seleccionada. Cada
una tiene un tiempo de vida útil, después del cual
su efecto se reduce o desaparece. Algunos medica-
mentos pierden sus propiedades en presencia de
material orgánico como sangre, exudado y pus.
Al seleccionar la medicación intraconducto, se

debe considerar que los antisépticos capaces de con-
trolar la infección pueden también ocasionar la irri-
FIGURA 10.16
tación o destrucción de los tejidos vivos.
Otosporin.
Sustancias utilizadas
taminación bacteriana producida durante la prepa-
Asociación corticoide-antibiótico ración o como consecuencia de una filtración a tra-
Los corticoides, en sus formas natural o sintética, vés de la restauración provisoria, considerando que
son los antiinflamatorios más eficaces en la actuali- las defensas estarán reducidas por acción del antiin-
dad. Entre las diversas acciones específicas de estas flamatorio.
hormonas, que dan lugar a la reducción significativa Gran cantidad de efectos colaterales, como la dis-
de la intensidad de la fase aguda del proceso infla- minución de la actividad metabólica celular y el
matorio, se incluyen: la estabilización de la membra- retardo de la reparación tisular, obligan a tener cui-
na lisosómica, la inhibición de la síntesis o de la dado al usar estos medicamentos, inclusive en forma
acción de mediadores químicos y la reducción de local. Su permanencia en el conducto debe ser
la permeabilidad vascular. corta: un máximo de siete días.
Por sus propiedades, está indicado como medica-
ción temporaria en las pulpectomías, en procura de Hidróxido de calcio
reducir la intensidad de la inflamación del muñón El hidróxido de calcio (Ca (OH)2) representa un
apical y de los tejidos periapicales (ulterior al trau- auxiliar valioso de la terapéutica endodóntica. Se uti-
matismo quirúrgico), en tanto proporciona más con- liza en diversas situaciones clínicas por su poder anti-
fort posoperatorio y favorece la reparación. séptico y su propiedad de estimular o crear condi-
En la bibliografía se hallan sugerencias para el uso, ciones favorables para la reparación hística.
entre otras, de fórmulas comerciales que contienen Introducido para su uso en endodoncia por B. W.
hidrocortisona (Otosporin - Lab. GlaxoWellcome) (Fi- Herman en 1920, el hidróxido de calcio es un polvo
gura 10.16) o dexametasona (Maxitrol - Lab. Alcon), blanco, alcalino, poco soluble en agua (1,7 g/l).
ambas asociadas con los antimicrobianos sulfato de Sus propiedades, que lo llevaron a ser amplia-
neomicina y sulfato de polimixina B. mente utilizado en endodoncia, se relacionan en
La presencia de antibiótico en la fórmula se justi- gran medida con su disociación iónica en Ca++ y
fica por la necesidad de combatir una eventual con- (OH)-, que acontece en presencia de agua.
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Para usarlo como medicación temporaria entre supervivencia de la mayoría de los microorganismos
sesiones, el hidróxido de calcio se mezcla con un de la flora endodóntica.
vehículo, preferentemente acuoso o hidrofílico Una gran cantidad de investigaciones demostra-
(agua estéril, solución fisiológica, propilenglicol, ron que el hidróxido de calcio actúa sobre las endo-
polietilenglicol, metilcelulosa, clorhexidina, entre toxinas bacterianas, hidroliza la porción lipídica del
otros), para conformar una suspensión con pH apro- lipopolisacárido bacteriano (LPS), presente en la
ximado de 12,4. Aunque se proponen otros vehícu- pared celular de las bacterias anaerobias gramnega-
los para mezclarlos con el polvo, la presencia de tivas, y neutraliza su reconocida acción residual
agua es fundamental para que se produzca la diso- sobre el proceso de reabsorción del tejido óseo.
ciación iónica. En forma paralela a estos estudios, otros señalan
En una suspensión acuosa, a 15 °C de temperatu- la posibilidad de que el hidróxido de calcio pierda su
ra, la disociación de sólo 0,17% del Ca (OH)2 es sufi- actividad antibacteriana en el interior del conducto
ciente para producir el pH elevado de 12,4 con radicular como consecuencia de las condiciones in
abundante disponibilidad de moléculas calcio e situ.
hidroxilo, capaz de sustentar su acción por períodos Hasta el momento, no hay evidencias concluyen-
prolongados. tes de que la pasta de hidróxido de calcio, usada en
En el tratamiento de dientes con pulpa necrosa- el interior del conducto radicular, intervenga en for-
da, la indicación para el uso de hidróxido de calcio ma directa en la neoformación tisular necesaria para
como medicación temporaria entre sesiones se la reparación de los tejidos periapicales. Su acción
funda en su reconocida acción antiséptica, resultan- en el proceso de reparación de esos tejidos se rela-
te de su pH elevado. cionaría con su capacidad de destruir los microorga-
Al colocarse en el interior del conducto radicular nismos que sobrevivieran a la instrumentación y eli-
–en contacto directo con las paredes dentinarias– se minar restos de tejido necrosado, que servirían
produce en presencia de agua la ionización del como sustrato para el desarrollo de bacterias, lo que
hidróxido de calcio y, por consiguiente, la alcaliniza- crearía un ambiente con condiciones propicias para
ción del medio. Al llegar al interior de los túbulos la reparación.
dentinarios (Figura 10.17), los iones (OH)- modifi-
can el pH de la dentina, lo que provoca la destruc- Paramonoclorofenol alcanforado
ción de la membrana celular de las bacterias y de sus El paramonoclorofenol (PMCF) presenta doble
estructuras proteicas. La alteración del pH de la acción antiséptica, basada en la función fenólica y en
masa dentinaria torna inadecuado el medio para la la presencia del ion cloro, liberado con lentitud
durante el uso.
El alcanfor, con el que se asocia, además de servir
como vehículo, disminuye la acción irritante del
Ca(OH)2 derivado fenólico, de lo cual resulta un fármaco con
bajo poder de agresión para los tejidos vivos: el para-
monoclorofenol alcanforado.
Como característica desfavorable, se incluye la
neutralización de su efecto en presencia de materia
orgánica.
Indicado como medicación intraconducto tem-
poraria en el tratamiento de dientes con pulpa mor-
tificada, constituye una opción con relación al uso
de la pasta de hidróxido de calcio, también reco-
mendada para ese propósito. El paramonoclorofe-
nol alcanforado es una alternativa especialmente en
conductos estrechos, donde es difícil aplicar la pasta
alcalina, o cuando la permanencia prevista de la
medicación temporaria fuere inferior a siete días,
tiempo en que el hidróxido de calcio no muestra efi-
ciencia total.
Clorhexidina
FIGURA 10.17 Como ya se mencionó en este capítulo, la clorhe-
Diseño del conducto radicular llenado con hidróxido de calcio xidina es un antiséptico que, en virtud de la interac-
que muestra su difusión a través de los túbulos dentinarios. ción de su carga positiva (catiónica) con la carga
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negativa (aniónica) de los grupos fosfato de la pared De la pasta de hidróxido de calcio

celular bacteriana, es adsorbida a la superficie bacte-
riana y altera el equilibrio osmótico de la célula, lo
que causa la liberación de los componentes intrace- El uso de hidróxido de calcio como medicación intraconducto
constituye una doble preocupación: las dificultades para su
lulares.
colocación son comparables con aquellas para su remoción.
Posee una excelente e inmediata acción bacte-
riostática, y en concentraciones más altas, por pro-
vocar la coagulación del citoplasma bacteriano, es Para que el hidróxido de calcio pueda ejercer su
bactericida. A causa su lenta liberación (substantivi- acción antiséptica, es necesario que el conducto esté con-
dad) posee un prolongado período antibacteriano. formado (vacío), seco y con su permeabilidad dentinaria
Debido a su acción, en especial contra patógenos reestablecida.
resistentes a los fármacos convencionales y relacio- Los líquidos en el interior del conducto (por
nados con el fracaso endodóntico, como Enterococcus ejemplo, sangre y pus) modifican las propiedades
faecalis y Candida albicans, la clorhexidina se reco- químicas del hidróxido de calcio, lo que altera su
mienda como medicación intraconducto en los re- capacidad antiséptica.
tratamientos. Presenta buena difusión a través de los Para restablecer la permeabilidad dentinaria, es
túbulos dentinarios, y es fácil de introducir y retirar necesario irrigar el conducto con EDTA (véase pági-
del conducto. na 207). Esta irrigación tiene por objetivo eliminar
Se ha utilizado en forma de gel en porcentajes un cúmulo pastoso, constituido por diminutos restos
variables de 0,12 a 5% y, debido a su amplio espectro dentinarios y por una sustancia amorfa, que queda
y su capacidad de adsorción (que mantiene su sobre las paredes del conducto después de la prepa-
acción desinfectante hasta por 5 días), también se la ración mecánica. Este cúmulo, denominado barro
indica como alternativa cuando la medicación intra- dentinario, obstruye la entrada de los túbulos denti-
conducto con Ca(OH)2 no es efectiva o no debe narios y reduce la permeabilidad de la dentina hasta
emplearse. en un 49%.
Asociada al hidróxido de calcio, con el cual forma Después de la eliminación de esta capa residual,
una pasta de pH cercano a 13, ha mostrado una se reestablecerá la permeabilidad de los túbulos den-
acción antimicrobiana superior a las pastas de hidró- tinarios y se facilitará así la acción de la medicación
xido de calcio con vehículos inactivos biológicamente. sobre la dentina.
En la secuencia, es necesario llenar el conducto con
la pasta de hidróxido de calcio, tomar radiografía del dien-
Técnica de uso
te, limpiar la cámara pulpar y restaurar el diente.
De la asociación corticoide-antibiótico
Las asociaciones de corticoide con antibiótico
están indicadas en las pulpectomías. Dentro de la Llenar el conducto con una pasta de hidróxido
gama de productos disponibles en el mercado, es de calcio
recomendable la utilización en forma de soluciones Es posible utilizar una pasta industrializada,
por ser de simple colocación y remoción. como la Calen (SS White) (Figura 10.18) o Pulpdent
Para facilitar su introducción en el conducto, la TempCanal (Pulpdent) o incluso optar por hacer
solución escogida debe colocarse en un tubo de una pasta en el momento del uso, con alguno de los
anestésico vacío, seco y estéril. En el momento del vehículos citados con anterioridad. En esta segunda
uso, el tubo con la solución debe ponerse en una hipótesis, los autores prefieren hacer la mezcla de
jeringa Carpule munida de una aguja descartable, una porción de hidróxido de calcio PA (proanálisis)
calibrada en forma adecuada con la longitud de tra- con propilenglicol, un alcohol que también tiene
bajo utilizada para la conformación. propiedades antimicrobianas.
Con el conducto seco y en condiciones de recibir Sobre una loseta de vidrio, los dos componentes
el fármaco, la aguja debe introducirse en el conducto deben mezclarse con una espátula en forma vigoro-
y depositar el fármaco hasta que se verifique el reflujo sa y con lentitud, hasta obtener una homogeneidad
en la entrada del conducto. La cámara pulpar debe y una fluidez excelentes. De ser necesario, agréguese
secarse con una torunda de algodón y llenarse con mayor cantidad de polvo o líquido hasta conseguir la
otro trozo pequeño de algodón (ambos estériles), y el consistencia deseada.
diente debe ser restaurado en forma provisoria. El llenado del conducto puede hacerse con una
Se recomienda que esta sustancia permanezca en jeringa descartable o con una espiral de Lentulo.
el conducto por un tiempo máximo de siete días. Si Para usar la jeringa descartable, es necesario que
se prevé un intervalo mayor entre las consultas, se la pasta se espatule en el tiempo adecuado. Sólo así
podrá usar una pasta de hidróxido de calcio. fluirá con facilidad a través de la aguja. Las pastas
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conducto. Este procedimiento podrá repetirse más

de una vez.
La pasta de hidróxido de calcio debe ocupar todo
el conducto. Es posible que en el intento por llenar el
conducto por completo –en especial en dientes con
lesiones periapicales– se produzca la extrusión de la
pasta. Aunque los autores no recomiendan la coloca-
ción de hidróxido de calcio más allá del foramen api-
cal, esto no debe ser motivo de gran preocupación.
La eficacia de la pasta de hidróxido de calcio depende, en

gran parte, del llenado completo del conducto radicular.
FIGURA 10.18
Calen, pasta industrializada. Radiografiar el diente
La radiografía será útil para comprobar el llena-
do, en especial para los que poseen poca experiencia
industrializadas ya vienen listas y acompañadas de con este procedimiento.
jeringas apropiadas, por lo que se deben observar las Las pastas industrializadas tienen casi siempre un
instrucciones del fabricante sobre la forma de uso. elemento radiopaco en su composición, lo que faci-
Al utilizar una jeringa para llevar el hidróxido de lita su visualización en el interior del diente en la
calcio al conducto, se prefiere la de 3 ml, con el sis- radiografía.
tema LuerLock, o la jeringa Skini (Ultradent) con La pasta de hidróxido de calcio PA con propilen-
puntas Capillary Tips (Ultradent). glicol tiene la misma radiopacidad de la dentina, y
Calibre la aguja (con la colocación de topes) a 3- cuando se condensa en el interior del conducto, pro-
4 mm del tope apical. Es importante verificarla. Las mueve la desaparición de su imagen radiolúcida en
agujas hipodérmicas, que se suelen usar, son gruesas la radiografía. Para facilitar esta visualización, es
y sólo alcanzarán la profundidad deseada en con- posible agregar a la mezcla una pequeña cantidad de
ductos conformados con instrumentos # 60 o más. óxido de zinc; esto aumentará en grado considerable
Luego de seleccionar y evaluar la aguja y para su radiopacidad y facilitará su identificación.
facilitar el pasaje de pasta, lubrique el interior de la La comprobación de áreas radiolúcidas dentro del
jeringa con una gota de propilenglicol. conducto indica la presencia de espacios o de burbu-
Coloque la pasta dentro de la jeringa, vuelva a jas que pueden perjudicar el tratamiento. Cuando
colocar el émbolo y presiónelo para confirmar que esto ocurre, es posible eliminarlas con el agregado
el hidróxido de calcio se esté filtrando por la aguja. de más pasta (Figura 10.19 A y B).
La aguja se introduce hasta la profundidad desea- Las observaciones que constan en el cuadro de
da y, al presionar con suavidad el émbolo, se retira la tiempo de permanencia son en particular importantes
jeringa con lentitud, hasta percibir el reflujo de la si consideramos que algunas bacterias, como el
pasta en la cámara pulpar. De esta forma, evitaremos Enterococcus faecalis, resisten un pH muy elevado.
la presencia de espacios (burbujas) y propiciaremos
las condiciones para que el conducto quede lleno. La resistencia del a la acción antisép-
La colocación de la pasta por medio de jeringas, tica del hidróxido de calcio y el porcentaje elevado en que
con agujas que se aproximen al tope apical, propor- esta especie se encontró en casos de retratamientos sugie-
ciona un llenado de calidad óptima, con una canti- ren que el uso de este fármaco sería inadecuado en estos
dad reducida de burbujas de aire. Siempre que la casos. En esas circunstancias, el empleo de otro antimicro-
biano, solo u asociado con hidróxido de calcio, podría apor-
aguja, por ser muy gruesa o el conducto estrecho,
tar mejores resultados.
quede a una distancia mayor de 3-4 mm, el llenado
del conducto por este medio se torna difícil. En esos
casos, el uso de una espiral de Lentulo es una alter- Limpiar la cámara pulpar y restaurar el diente
nativa que ofrece buenos resultados.
Para llenar conductos con la espiral de Lentulo, La cámara pulpar debe limpiarse en forma com-
la pasta debe ser un poco más consistente. Se “carga” la pleta. La presencia de la pasta de hidróxido de calcio
espiral de Lentulo, calibrada 2 a 3 mm de longitud en las paredes de la cavidad de acceso puede favore-
de la conformación, se la lleva al interior del con- cer la penetración de saliva a través de la interfase
ducto y se acciona el motor en sentido horario; al diente-material obturador. Si esto acontece, la filtra-
retirarla con lentitud, la pasta permanecerá en el ción inhibirá por completo la acción del hidróxido
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Cambio del hidróxido de calcio

La expresión “cambio de hidróxido de calcio” identifica el
procedimiento de retirar la pasta de Ca (OH) del conducto
2
y recolocar una pasta del mismo fármaco.
Se ha enfatizado con frecuencia que, cuando esta pasta
permanece por 30 días o más, sería conveniente efectuar un
cambio en la mitad de este período, esto es, en el día 15º.
Los resultados de estudios coordinados por los autores indi-
can que, para la toma de esa decisión, ciertos aspectos clíni-
cos deben considerarse. Entre ellos, sería importante, por
ejemplo, cambiar la medicación en aquellos casos en que el
hidróxido de calcio se encuentra en extenso contacto con los
fluidos tisulares. Esta interacción puede provocar la disper-
sión de la pasta o la alteración de su pH, y la colocación de
una pasta nueva restablecería la alcalinidad deseada.
En las situaciones en que la pasta de hidróxido de calcio
está confinada en el conducto radicular, con un contacto
mínimo con los fluidos tisulares, el cambio no es necesario.
En los casos de exudación persistente, en que hay mucha
dificultad para secar el conducto (condición esencial para la
acción del hidróxido de calcio), se recomienda el cambio de
esta sustancia en períodos cortos.
A En estos dientes, el tiempo mínimo de uso deberá con-
tarse a partir del momento en que el hidróxido de calcio se
aplique en el conducto seco.
Para proceder al cambio del hidróxido de calcio,

con el diente bajo aislamiento absoluto, retire la res-
tauración provisoria, y con un instrumento endodón-
tico, retire la mayor cantidad posible de pasta. Irrigue
el conducto con lentitud y en forma copiosa (20 ml)
con una solución de EDTA; seque el conducto, lléne-
lo de nuevo con la pasta a base de hidróxido de calcio
y restaure el diente en forma provisoria.
La remoción completa del hidróxido de calcio no
es fácil de lograr. Siempre existe la posibilidad de
que buena parte de la pasta quede adherida a las
paredes del conducto –lo que reduciría la permeabi-
lidad dentinaria y dificultaría la difusión del hidróxi-
do de calcio que será aplicado a continuación–. La
solución de EDTA, sugerida como irrigante, podría
contribuir a remover la pasta remanente junto a la
dentina, y propiciar así condiciones para la acción
del hidróxido de calcio colocado por segunda vez. El
B empleo de sistemas mecánicos coadyuvantes como el
EndoActivator o similar (Figura 10.14) colaborarían
FIGURA 10.19
con el EDTA en la remoción de la pasta.
Aspecto radiográfico de un conducto llenado de manera inco-
El hidróxido de calcio es una ayuda valiosa en
rrecta con Ca (OH)2. Las flechas muestran la presencia de espa-
varios aspectos de la terapia endodóntica, donde se
cios vacíos (A). En (B), el mismo conducto luego de la com-
plementación del llenado. incluye el tratamiento de dientes con pulpa mortifi-
cada e infectados. No obstante, su uso forma parte
de un conjunto de procedimientos que componen el
de calcio, lo que determinará el fracaso del procedi- tratamiento del conducto radicular y que deben eje-
miento. cutarse en forma correcta.
Luego de su limpieza, se colocará en la cámara Por desempeñar un papel específico, no se le
pulpar una torunda de algodón estéril, y la cavidad puede conferir la responsabilidad de suplir deficien-
de acceso se restaurará en forma provisoria. cias de ejecución en los demás pasos del tratamiento.
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Cambio del hidróxido de calcio

La expresión “cambio de hidróxido de calcio” identifica el
procedimiento de retirar la pasta de Ca (OH) del conducto
2
y recolocar una pasta del mismo fármaco.
Se ha enfatizado con frecuencia que, cuando esta pasta
permanece por 30 días o más, sería conveniente efectuar un
cambio en la mitad de este período, esto es, en el día 15º.
Los resultados de estudios coordinados por los autores indi-
can que, para la toma de esa decisión, ciertos aspectos clíni-
cos deben considerarse. Entre ellos, sería importante, por
ejemplo, cambiar la medicación en aquellos casos en que el
hidróxido de calcio se encuentra en extenso contacto con los
fluidos tisulares. Esta interacción puede provocar la disper-
sión de la pasta o la alteración de su pH, y la colocación de
una pasta nueva restablecería la alcalinidad deseada.
En las situaciones en que la pasta de hidróxido de calcio
está confinada en el conducto radicular, con un contacto
mínimo con los fluidos tisulares, el cambio no es necesario.
En los casos de exudación persistente, en que hay mucha
dificultad para secar el conducto (condición esencial para la
acción del hidróxido de calcio), se recomienda el cambio de
esta sustancia en períodos cortos.
A En estos dientes, el tiempo mínimo de uso deberá con-
tarse a partir del momento en que el hidróxido de calcio se
aplique en el conducto seco.
Para proceder al cambio del hidróxido de calcio,

con el diente bajo aislamiento absoluto, retire la res-
tauración provisoria, y con un instrumento endodón-
tico, retire la mayor cantidad posible de pasta. Irrigue
el conducto con lentitud y en forma copiosa (20 ml)
con una solución de EDTA; seque el conducto, lléne-
lo de nuevo con la pasta a base de hidróxido de calcio
y restaure el diente en forma provisoria.
La remoción completa del hidróxido de calcio no
es fácil de lograr. Siempre existe la posibilidad de
que buena parte de la pasta quede adherida a las
paredes del conducto –lo que reduciría la permeabi-
lidad dentinaria y dificultaría la difusión del hidróxi-
do de calcio que será aplicado a continuación–. La
solución de EDTA, sugerida como irrigante, podría
contribuir a remover la pasta remanente junto a la
dentina, y propiciar así condiciones para la acción
del hidróxido de calcio colocado por segunda vez. El
B empleo de sistemas mecánicos coadyuvantes como el
EndoActivator o similar (Figura 10.14) colaborarían
FIGURA 10.19
con el EDTA en la remoción de la pasta.
Aspecto radiográfico de un conducto llenado de manera inco-
El hidróxido de calcio es una ayuda valiosa en
rrecta con Ca (OH)2. Las flechas muestran la presencia de espa-
varios aspectos de la terapia endodóntica, donde se
cios vacíos (A). En (B), el mismo conducto luego de la com-
plementación del llenado. incluye el tratamiento de dientes con pulpa mortifi-
cada e infectados. No obstante, su uso forma parte
de un conjunto de procedimientos que componen el
de calcio, lo que determinará el fracaso del procedi- tratamiento del conducto radicular y que deben eje-
miento. cutarse en forma correcta.
Luego de su limpieza, se colocará en la cámara Por desempeñar un papel específico, no se le
pulpar una torunda de algodón estéril, y la cavidad puede conferir la responsabilidad de suplir deficien-
de acceso se restaurará en forma provisoria. cias de ejecución en los demás pasos del tratamiento.
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En los conductos muy estrechos o curvos, que no a) Con el conducto conformado y seco, seleccione
puedan ampliarse lo suficiente, el relleno adecuado un cono de papel de tamaño y diámetro adecua-
con hidróxido de calcio es muy difícil. Cuando ese dos. Recuerde que este cono, que servirá para llevar
llenado se consigue, la remoción completa del mate- el medicamento, deberá tener las dimensiones
rial en la próxima sesión es muy trabajosa. En esas adecuadas de manera que su punta no sobrepase
circunstancias, es preferible el empleo de antisépti- el límite entre los tercios medio y cervical.
cos líquidos. b) Con una pinza clínica, tome el cono de papel y
humedézcalo levemente, a partir de su extremo,
Paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA) con una pequeña cantidad del producto (Figura
En el tratamiento de los dientes con pulpa mortifi- 10.21).
cada, la utilización de paramonoclorofenol alcanfora- c) Lleve el cono con el paramonoclorofenol alcan-
do (Figura 10.20) puede ser una alternativa cuando es forado a la cavidad pulpar, con cuidado de que su
muy difícil colocar en forma correcta el hidróxido de extremo más grueso quede en el nivel de la entra-
calcio o, inclusive, en los casos en los que la medica- da del conducto radicular.
ción intraconducto sea de corta duración. Su empleo d) La cámara pulpar se llena con una bolita de algo-
considera las siguientes recomendaciones: dón estéril y se restaura el diente en forma provi-
soria (Figura 10.22).
Tiempo de permanencia de la pasta con Ca (OH)2

Son muy concluyentes las informa- Además de estos aspectos, la alca- requiere períodos mayores, es impor-
ciones acerca de que la acción anti- linización de la dentina puede sufrir tante recordar que el riesgo de man-
microbiana del hidróxido de calcio se la influencia de factores peculiares tener el diente con una restauración
relaciona con la liberación de iones para cada diente. Entre ellos, la can- provisoria y la recuperación definiti-
hidroxilo, que proporcionan al medio tidad y el diámetro de los conducti- va indispensable del elemento dental
un pH elevado. llos dentinarios. hacen aconsejable que el tratamien-
Cuando entran en contacto directo Así, la alcalinización de la dentina to endodóntico deba finalizarse con
con las bacterias (como las que del tercio apical se produce con más la mayor brevedad posible.
pudieren haber permanecido en la lentitud que en la región cervical. En También algunas publicaciones han
luz del conducto), la acción antimi- esta porción, hay una mayor canti- demostrado que el uso prolongado de
crobiana de este fármaco es rápida y dad de conductillos, que además tie- ese fármaco podrá disminuir la resis-
eficaz. La mayoría se elimina en un nen mayor diámetro, lo que facilita tencia de los tejidos minerales del
tiempo de hasta 10 minutos. la difusión de los iones hidroxilo. diente, lo que facilitará su fractura.
Sin embargo, cuando las bacte- Como consecuencia de estos fac- Con el objetivo de conciliar el
rias se encuentran en la masa den- tores, el proceso de alcalinización de tiempo necesario de permanencia
tinaria, se necesita la difusión de la dentina, requerido para la des- con la necesidad de finalizar el trata-
los iones hidroxilo a través de los trucción de todos los microorganis- miento y sobre la base de las infor-
conductillos (Figura 10.17). De este mos, podrá ser muy lento. maciones halladas en la bibliografía
modo, al alcalinizar con lentitud la Aunque algunos trabajos mencio- y la experiencia personal, recomen-
dentina elevando su pH, el hidróxido nen la posibilidad de que la alcali- damos el uso de la medicación tem-
de calcio crea condiciones impropias nización de la dentina se produzca poraria entre sesiones con hidróxido
para la supervivencia de la mayoría en períodos de 1 a 7 días, otros regis- de calcio por un período de 15 días.
de los microorganismos que suelen traron que en períodos mayores (7 a Como opción, en casos con grandes
estar presentes en las infecciones de 30 días), este producto proporciona lesiones periapicales o reabsorciones
origen endodóntico. una desinfección más efectiva del apicales nítidas, o ambas afecciones,
Sin embargo, varios factores pue- conducto. este fármaco podrá dejarse por 30
den dificultar la difusión del hidróxi- Por lo tanto, no queda claro cuál días.
do de calcio a través de la dentina, es el período mínimo necesario para Con estos plazos, procuramos con-
como la reducida cantidad de agua que la medicación temporaria con templar la posibilidad de que el
(indispensable para que se produzca hidróxido de calcio ejerza un efecto hidróxido de calcio ejerza la plenitud
la ionización), la acción buffer de la antibacteriano apreciable. de su actividad antimicrobiana y, al
hidroxiapatita, las obstrucciones en En forma paralela a la constatación mismo tiempo, concluir el trata-
la entrada de los conductillos, ulte- de que la alcalinización de la denti- miento en un período que no repre-
riores a la reacción del producto con na, necesaria para la desinfección del sente una demora en la recuperación
la dentina, y el contenido de éstos. sistema de conductos radiculares, funcional y estética del diente.
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Sellado doble
FIGURA 10.22
FIGURA 10.20 Cono de papel con paramonoclorofenol alcanforado ubicado en
forma correcta dentro del conducto y el diente sellado.
Paramonoclorofenol alcanforado.
En conductos curvos –que de un modo general Clorhexidina (con hidróxido de calcio)

también son estrechos– hay dificultad en introducir La técnica y los cuidados para la colocación de la
el cono mojado en el antiséptico. En estas condicio- pasta de hidróxido de calcio con clorhexidina son
nes, insértelo seco en el conducto y lleve el paramo- idénticos a la colocación de la pasta de hidróxido de
noclorofenol alcanforado a la cámara pulpar en una calcio y propilenglicol (véase página 214).
torunda de algodón. Por el contacto con el algodón, Con el conducto conformado y seco, y con la
el cono será humedecido por capilaridad. ayuda de una espiral de Lentulo, calibrada en la lon-
Otra posibilidad sería colocar una cantidad míni- gitud de trabajo para conformación, llene el con-
ma con una torunda de algodón estéril en la cámara ducto con la pasta de hidróxido de calcio con clor-
pulpar. hexidina al 2%. Antes de la restauración del diente,
Se recomienda que la medicación con este anti- por medio de una radiografía verifique que el con-
séptico permanezca de 1 a 5 días. ducto se encuentre relleno. Si es necesario, repita la
operación.
Limpie la cámara pulpar, coloque en ella una
torunda de algodón y restaure el diente en forma
provisoria. Este curativo podrá permanecer por perío-
dos entre 7 y 30 días.
No se aconseja el uso de medicación con clorhe-
xidina en conductos que hayan sido irrigados duran-
te la preparación mecánica con hipoclorito de sodio.
El contacto entre los dos productos provoca la apari-
ción de un precipitado de color naranja y de gru-
mos que pueden quedar adheridos a las paredes del
conducto.
CONDUCTA CLÍNICA EN LOS CASOS DE ROTURA

DE LA RESTAURACIÓN PROVISORIA
A pesar de los cuidados considerados para la res-
tauración provisoria, no es raro constatar que el mate-
FIGURA 10.21 rial de obturación coronario colocado en la consulta
El extremo del cono de papel se humedece en la tapa del fras- anterior se desprendió o se rompió. Esto facilitará la
co de paramonoclorofenol alcanforado. contaminación de la cavidad pulpar y exigirá procedi-
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Restauración provisoria
El sellado de la apertura coronaria intraconducto y provoca una conta- les que presenten, entre otras cua-
entre las sesiones necesarias hasta minación muy perjudicial, que lidades, buena capacidad selladora
la conclusión del tratamiento endo- puede retardar o comprometer de y resistencia a la masticación. El
dóntico es de importancia funda- manera definitiva el éxito de la empleo de materiales apropiados,
mental. terapéutica endodóntica. instalados con una técnica correc-
La presencia de saliva en el inte- Por esas razones, la restauración ta, contribuirá con el éxito de la
rior de la cavidad pulpar torna ine- provisoria de los dientes en trata- terapéutica endodóntica (véase
ficaz el uso de cualquier fármaco miento debe realizarse con materia- Capítulo 12).
mientos que neutralicen y eliminen el contenido sép- Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of
tico del conducto. Una reinstrumentación, ayudada mechanical root canal instrumentation in endodontic the-
rapy. Scand J Dent Res. 1981 Aug;89(4):321-8.
por irrigaciones copiosas y frecuentes con hipoclorito Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetration of root canal sealers
de sodio de 2 a 5%, y el uso de una medicación intra- after root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod.
conducto temporaria permitirán que el conducto 1999 Jun;25(6):431-3.
pueda obturarse en la consulta siguiente, la que debe Carrigan PJ, Morse DR, Furst ML, Sinai IH. A scanning electron
realizarse en 24 o 48 horas. En algunas situaciones, la microscopic evaluation of human dentinal tubules according
to age and location. J Endod. 1984 Aug;10(8):359-63.
obturación del conducto podrá realizarse en la misma Cvek M, Hollender L, Nord CE. Treatment of non-vital perma-
sesión, inmediatamente después de la nueva prepara- nent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical, micro-
ción químico-mecánica. biological and radiological evaluation of treatment in one sit-
ting of teeth with mature or immature root. Odontol Revy.
1976;27(2):93-108.
REFERENCIAS Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium
hydroxide. I. Follow-up of periapical repair and apical closure
1. Nygaard-Ostby B. Chelation in root canal therapy: ethylene-dia-
of immature roots. Odontol Revy. 1972;23(l):27-44.
mine tetra-acetic acid for cleansing and widening of root
De Deus G, Paciornik S, Mauricio MH. Evaluation of the effect of
canals. Odont Tidskrift. 1957;65(2):3-11.
EDTA, EDTAC and citric acid on the microhardness of root
2. Stewart GG, Kapsimalas P, Rappaport H. EDTA and urea pe-
dentine. Int Endod J. 2006 May;39(5):401-7.
roxide for root canal preparation. J Am Dent Assoc. 1969
Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA. Fracture resistance of
Feb;78(2):335-8.
human root dentin exposed to intracanal calcium hydroxide.
J Endod. 2005 Dec;31(12):895-7.
LECTURAS RECOMENDADAS Ercan E, Dalli M, Dülgergil CT. In vitro assessment of the effecti-
veness of chlorhexidine gel and calcium hydroxide paste with
Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium chlorhexidine against Enterococcus faecalis and Candida albi-
hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root cans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
fracture. Dent Traumatol. 2002 Jun;18(3):134-7. 2006 Aug;102(2):e27-31.
Barbosa CA, Gonçalves RB, Siqueira JF Jr, De Uzeda M. Evaluation Evans MD, Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, Xia T. Efficacy of
of the antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexi- calcium hydroxide: chlorhexidine paste as an intracanal
dine, and camphorated paramonochlorophenol as intracanal medication in bovine dentin. J Endod. 2003 May;29(5):338-9.
medicament. A clinical and laboratory study. J Endod. 1997 Fava LR, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification
May;23(5):297-300. and clinical indications. Int Endod J. 1999 Aug;32(4):257-82.
Basrani B, Santos JM, Tjãderhane L, Grad H, Gorduysus O, Huang Ferraz CC, Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In
J et al. Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-tre- vitro assessment of the antimicrobial action and the mecha-
ated human root dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol nical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigam.
Oral Radiol Endod. 2002 Aug;94(2):240-5. J Endod. 2001 Jul;27(7):452-5.
Basrani B, Tjãderhane L, Santos JM, Pascon E, Grad H, Lawrence Fogel HM, Pashley DH. Dentin permeability: effects of endodon-
HP et al. Efficacy of chlorhexidine- and calcium hydroxide- tic procedures on root slabs. J Endod. 1990 Sep;16(9):442-5.
containing medicaments against Enterococcus faecalis in Foster KH, Kulild JC, Weller RN. Effect of smear layer removal on
vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. the diffusion of calcium hydroxide through radicular dentin.
2003 Nov;96(5):618-24. J Endod. 1993 Mar;19(3):136-40.
Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of Goldberg F, Abramovich A. Analysis of the effect of EDTAC on the
camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol dentinal walls of the root canal. J Endod. 1977 Mar;3(3):101-5.
and calcium hydroxide in the treatment of infected root Goldberg F, Alfie D, Roitman M. Evaluation of the incidence of
canals. Endod Dent Traumatol. 1985 Oct;l(5):170-5. transportation after placement and removal of calcium hydro-
Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U, Sundqvist G. Healing of xide. J Endod. 2004 Sep;30(9):646-8.
periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treat- Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A. Influence of calcium hydroxi-
ment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol. 1987 de dressing on the obturation of simulated lateral canals.
Apr;3(2):58-63. J Endod. 2002 Feb;28(2):99-101.
Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of Goldberg F, Massone JE, Spielberg C. Effect of irrigation solutions
0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral on the filling of lateral root canals. Endod Dent Traumatol.
Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Mar;55(3):307-12. 1986 Apr;2(2):65-6.
B248-10.qxd 6/1/12 4:07 PM Page 222
Goldberg F, Spielberg C. The effect of EDTAC and the variation Marion D, Jean A, Hamel H, Kerebel LM, Kerebel B. Scanning
of its working time analyzed with scanning electron micros- electron microscopic study of odontoblasts and circumpulpal
copy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982 Jan;53(l):74-7. dentin in a human tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
Goldman M, Goldman LB, Cavaleri R, Bogis J, Lin PS. The effi- 1991 Oct;72(4):473-8.
cacy of several endodontic irrigating solutions: a scanning Matsumiya S, Kitamura M. Histopathological and histobacteriolo-
electron microscopic study: Part 2. J Endod. 1982 gical studies of the relation between the condition of steriliza-
Nov;8(ll):487-92. tion of the interior of the root canal and the healing process
Gomes BP, Sato E, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Souza-Filho of periapical tissues in experimentally infected root canal tre-
FJ. Evaluation of time required for recontamination of coro- atment. Bul.Tokyo Dent. Coll., 1960 Oct;l(l):l-19.
nally sealed canals medicated with calcium hydroxide and McComb D, Smith DC.A preliminary scanning electron microsco-
chlorhexidine. Int Endod J. 2003 Sep;36(9):604-9. pic study of root canals after endodontic procedures. J Endod.
Gomes BP, Vianna ME, Sena NT, Zaia AA, Ferraz CC, de Souza 1975 Jul;l(7):238-42.
Filho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of cal- Michelotto ALC, Andrade BM, Silva Júnior JA, Sydney GB.
cium hydroxide combined with chlorhexidine gel used as Clorexidina na terapia endodôntica. Rev Sul Bras Odontol.
intracanal medicament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral 2008 abr.;5(l).
Radiol Endod. 2006 Oct;102(4):544-50. Nerwich A, Figdor D, Messer HH. pH changes in root dentin over
Grahnén H, Krasse B. The effect of instrumentation and flushing a 4-week period following root canal dressing with calcium
of nonvital teeth in endodontic therapy. A clinical and bacte- hydroxide. J Endod. 1993 Jun;19(6):302-6.
riological study. Odont. Revy. 1963;14(2):167-77. Orstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants
Haapasalo HK, Sirén EK, Waltimo TM, Ørstavik D, Haapasalo MP. and dressings of experimentally infected dentinal tubules.
Inactivation of local root canal medicaments by dentine: an in Endod Dent Traumatol. 1990 Aug;6(4): 142-9.
vitro study. Int Endod J. 2000 Mar;33(2):126-31. Orstavik D, Kerekes K, Molven O. Effects of extensive apical rea-
Haapasalo M, Qian W. Irrigants and intracanal medicaments. In: ming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection
Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. 6 ed. during treatment of apical periodontitis: a pilot study. Int
Hamilton: BC Decker; 2008. p.992-1018. Endod J. 1991 Jan;24(l):l-7.
Heithersay GS. Calcium hydroxide in the treatment of pulpless Pashley DH, Kalathoor S, Burnham D. The effects of calcium
teeth with associated pathology. J Br Endod Soc. 1975 hydroxide on dentin permeability. J Dent Res. 1986
Jul;8(2):74-93. Mar;65(3):417-20.
Holland R, Soares IJ, Soares IM. Influence of irrigation and intra- Pashley DH, Michelich V, Kehl T. Dentin permeability: effects of
canal dressing on the healing process of dogs’ teeth with apical smear layer removal. J Prosthet Dent. 1981 Nov;46(5):531-7.
periodontitis. Endod Dent Traumatol. 1992 Dec;8(6):223-9. Pashley DH. Clinical considerations of microleakage. J Endod.
Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in 1990 Feb;16(2):70-7.
root canal treatment: mode of action and indications for their Portenier I, Haapasalo H, Rye A, Waltimo T, Ørstavik D,
use. Int Endod J. 2003 Dec;36( 12):810-30. Haapasalo M. Inactivation of root canal medicaments by den-
Hyakusoku H. Effect of filling material on healing of periapical tine, hydroxyapatite and bovine serum albumin. Int Endod J.
tissues in treatment of human infected root canal. Bull. Oral 2001 Apr;34(3):184-8.
Path. 1959 Nov;4(l):51-4. Safavi KE, Dowden WE, Introcaso JH, Langeland K. A comparison
of antimicrobial effects of calcium hydroxide and iodine-
Ingle JI, Zeldow BJ. An evaluation of mechanical instrumentation
potassium iodide. J Endod. 1985 Oct;ll(10):454-6.
and the negative culture in endodontic therapy. J Am Dent
Assoc. 1958 Oct;57(4):471-6. Safavi KE, Nichols FC. Effect of calcium hydroxide on bacterial
Johal S, Baumgartner JC, Marshall JG. Comparison of the antimi- lipopolysaccharide. J Endod. 1993 Feb;19(2):76-8.
Seltzer S, Bender IB, Kaufman IJ. Root canal dressings. Their use-
crobial efficacy of 1.3% NaOCl/BioPure MTAD to 5.25%
fulness in endodontic therapy reconsidered. Oral Surg Oral
NaOCl/15% EDTA for root canal irrigation. J Endod. 2007
Med Oral Pathol. 1961 May; 14:603-10.
Jan;33(l):48-51.
Seltzer S, Bender IB, Turkenkopf S. Factors affecting successful
Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treat-
repair after root canal therapy. J Am Dent Assoc. 1963
ment performed with a standardized technique. J Endod.
Nov;67:651-62.
1979 Mar;5(3):83-90.
Seltzer S, Bender IR. A Polpa Dental. São Paulo: Editorial Labor
Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal effi-
do Brasil; 1979. p. 499.
cacy of various calcium hydroxide/chlorhexidine medica-
Seltzer, S. Endodontology: biologic considerations in endodontic
ments from the root canal. Int Endod J. 2006 Jan;39(l):55-61.
procedures. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1988. p. 566.
Lambrianidis T, Margelos J, Beltes P. Removal efficiency of cal-
Siqueira JF Jr, de Uzeda M. Intracanal medicaments: evaluation of
cium hydroxide dressing from the root canal. J Endod. 1999
the antibacterial effects of chlorhexidine, metronidazole, and
Feb;25(2):85-8.
calcium hydroxide associated with three vehicles. J Endod.
Lindskog S, Pierce AM, Blomlöf L. Chlorhexidine as a root canal
1997 Mar;23(3):167-9.
medicament for treating inflammatory lesions in the perio-
Siqueira JF Jr, Roças IN, Favieri A, Lima KC. Chemomechanical
dontal space. Endod Dent Traumatol. 1998 Aug;14(4):186-90.
reduction of the bacterial population in the root canal after
Liolios E, Economides N, Parissis-Messimeris S, Boutsioukis A.
instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25%
The effectiveness of three irrigating solutions on root canal sodium hypochlorite. J Endod. 2000 Jun:26(6):331-4.
cleaning after hand and mechanical preparation. Int Endod J. Sjögren U, Figdor D, Spângberg L, Sundqvist G. The antimicro-
1997 Jan;30(l):51-7. bial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal
Manzur A, González AM, Pozos A, Silva-Herzog D, Friedman S.
dressing. Int Endod J. 1991 May;24(3):l 19-25.
Bacterial quantification in teeth with apical periodontitis rela- Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting
ted to instrumentation and different intracanal medications: the long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990
a randomized clinical trial. J Endod. 2007 Feb;33(2):114-8. Oct;16(10):498-504.
Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. Interaction of cal- Soares I, Melo LL, Felippe M. Avaliação da influência do tempo
cium hydroxide with zinc oxide-eugenol type sealers: a poten- de permanência do curativo de hidróxido de calcio no repa-
tial clinical problem. J Endod. 1997 Jan;23(l):43-8. ro de lesões periapicais. (No prelo).
B248-10.qxd 6/1/12 4:07 PM Page 223
Soares IJ, Basso JI, Silveira NL, Soares IML. Evaluación del EDTA microbial reduction after chemo-mechanical preparation of
en su empleo clínico como solución irrigadora de los con- human root canals containing necrotic pulp tissue. Int Endod
ductos radiculares. Rev. Esp. Endodoncia. 1986 jun;4(2):41-6. J. 2006 Jun;39(6):484-92.
Souza V, Bernabé PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, 0rstavik D. Clinical efficacy of
Filho JÁ. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões treatment procedures in endodontic infection control and
periapicais. Rev Bras Odont. 1989 mar./abr.; 46(2):39-46. one year follow-up of periapical healing. J Endod. 2005
Tay FR, Hiraishi N, Schuster GS, Pashley DH, Loushine RJ, Ounsi Dec;31(12):863-6.
HF, et al. Reduction in antimicrobial substantivity of MTAD Walton RE, Holton IF Jr, Michelich R. Calcium hydroxide as an
after initial sodium hypochlorite irrigation. J Endod. 2006 intracanal medication: effect on posttreatment pain. J Endod.
Oct;32(10):970-5. 2003 Oct;29(10):627-9.
Thé SD, Maltha JC, Plasschaert AJ. Reactions of guinea pig subcu- Walton RE. Intracanal medicaments. Dent Clin North Am. 1984
taneous connective tissue to direct or long distance exposure Oct;28(4):783-96.
to parachlorophenol- or formalin-containing endodontic Wang JD, Hume WR. Diffusion of hydrogen ion and hydroxyl ion
drugs. J Endod. 1981 Jan;7(l):22-6. from various sources through dentine. Int Endod J. 1988
Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, Cho Y, Johnson WB, Jan;21(l):17-26.
Bozhilov K, A new solution for the removal of the smear layer. Wayman BE, Kopp WM, Pinero GJ, Lazzari EP. Citric and lactic
J Endod. 2003 Mar;29(3):170-5. acids as root canal irrigants in vitro. J Endod. 1979
Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. pH Sep;5(9):258-65.
changes in dental tissues after root canal filling with calcium Weiger R, Rosendahl R, Lost C. Influence of calcium hydroxide
hydroxide. J Endod. 1981 Jan;7(l):17-21. intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodon-
Tronstad L, Barnett F, Cervone F. Periapical bacterial plaque in tically induced periapical lesions. Int Endod J. 2000
teeth refractory to endodontic treatment. Endod Dent Trau- May;33(3):219-26.
matol. 1990 Apr;6(2):73-7. Yamada RS, Armas A, Goldman M, Lin PS. A scanning electron
Trope M. Relationship of intracanal medicaments to endodontic microscopic comparison of a high volume final flush with
flare-ups. Endod Dent Traumatol. 1990 Oct;6(5):226-9. several irrigating solutions: Part 3. J Endod. 1983
Vianna ME, Horz HP, Gomes BP, Conrads G. In vivo evaluation of Apr;9(4):137-42.
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11
Obturación del conducto radicular
El paso final
INTRODUCCIÓN situaciones, es conveniente reevaluar la prepara-

ción realizada y llenar el conducto con una pasta
La obturación consiste en el llenado de la por- de hidróxido de calcio (véase Capítulo 10).
ción conformada del conducto con materiales iner- d) El conducto conformado no debe quedar abierto
tes o antisépticos que promuevan un sellado tridi- a la cavidad bucal por ruptura de la restauración
mensional y estimulen el proceso de reparación o no provisoria.
interfieran con éste. Es axiomático que el sellado tri-
dimensional del conducto radicular a través de la Cuando el diente presenta todos estos requisitos,
obturación constituye un procedimiento de impor- puede llevarse a cabo la obturación.
tancia fundamental. Al ocupar el espacio creado por La obturación del conducto radicular puede rea-
la conformación, la obturación impide la supervi- lizarse en la misma sesión en la que se concluyó la
vencia de los microorganismos, evita el estancamiento conformación. Entendemos, no obstante, que esa
de líquidos, ofrece condiciones para que se produz- conducta no es aconsejable para quien todavía no
ca la reparación y contribuye así, de manera decisiva, tenga la experiencia clínica necesaria.
con el éxito de la terapéutica endodóntica. La obturación del conducto, efectuada en otra
sesión, ulterior a aquella en que se realizó la prepa-
La obturación es el retrato de la endodoncia. ración mecánica y después de que el conducto pre-
parado quedara sometido a la acción de la medica-
MOMENTO ción temporaria, es un procedimiento que propicia
un posoperatorio tranquilo.
Para que la endodoncia pueda concluirse, lo que
acontecerá con la obturación, es necesario que se El tratamiento endodóntico en una sesión debe ser un pri-
observen algunas condiciones: vilegio de quienes consiguen reunir conocimiento, expe-
riencia y esmero.
a) El diente no debe presentar dolor espontáneo ni
provocado, ya que la presencia de dolor indica la
NIVEL APICAL
existencia de inflamación o de infección de los
tejidos periapicales, y la obturación podría exa- El nivel de la obturación se relaciona, en gran
cerbarlo. medida, con el nivel de la conformación; por consi-
b) El conducto debe estar limpio y conformado de guiente, todo el espacio conformado debe ser llena-
manera correcta. do (Figura 11.1). Estudios de los autores confirma-
c) El conducto debe estar seco: la presencia de exu- ron los hallazgos de otras investigaciones al observar
dado contraindica la obturación. Algunas veces, que los mejores resultados, tanto desde el punto de
durante el tratamiento de un diente con pulpa vista clínico como del histológico, se lograron cuan-
necrosada, después de algunas tentativas para do la obturación quedó a alrededor de 1 mm del
secar el conducto persiste el exudado. En esas foramen apical (Figura 11.2).
B248-11.qxd 6/1/12 4:07 PM Page 226
A B
FIGURA 11.1
El nivel de la conformación (A) es el mismo de la obturación (B).
El nivel apical de la obturación es el mismo que el de la

conformación.
TRIDIMENSIONALIDAD
B
La obturación endodóntica debe llenar en forma
tridimensional el conducto conformado. De nada vale FIGURA 11.2
alcanzar de manera satisfactoria el nivel apical si per- Microfotografía con menor (A) y mayor aumento (B) de los
manecen espacios laterales, que son sitios adecuados tejidos periapicales de un diente de perro, con conducto obtu-
para la supervivencia y el desarrollo de bacterias, así rado y con el material (AH Plus) a alrededor de 1 mm del fora-
como para la acumulación de sus toxinas. La obtura- men. A pesar de la discreta reacción inflamatoria remanente en
los tejidos periapicales, hay buena cantidad de tejido duro
ción debe asegurar un sellado óptimo en todas las
neoformado (flechas), signo de la reparación de esos tejidos.
dimensiones y bloquear las comunicaciones coronarias
con la cavidad bucal, así como las apicales o laterales de
la cavidad pulpar con el periodonto (Figura 11.3).
MATERIALES
Lamentablemente, la concordancia de opiniones
sobre la importancia de la obturación contrasta con
las divergencias sobre el material que debe utilizarse
en el llenado del conducto conformado, y la gran can-
tidad de productos denota, más que nada, el recono-
cimiento de la inexistencia de un material ideal.
La bibliografía, la experiencia clínica y los estu-
dios realizados por los autores sobre el comporta-
miento histopatológico de algunos materiales
obturadores indican: a) que el éxito del tratamien-
to puede lograrse con el uso de diversos materia-
les; b) que más importante que el material es la rea-
lización de una obturación tridimensional en el nivel FIGURA 11.3
considerado ideal. Diafanización de un diente con el conducto obturado en forma
De este modo, hasta que las investigaciones pro- tridimensional. Fuente: imagen gentilmente cedida por la Dra.
picien la aparición o la confirmación de la existencia Liliana Artaza.
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OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR 227
del material ideal, la obturación podrá realizarse con

uno de los materiales que, por sus propiedades físi-
cas, químicas y biológicas, favorezca las condiciones
para que la obturación alcance sus objetivos (para
más información, véase el ítem “Materiales para ob-
turación” en la página 237).
GUTAPERCHA
La gutapercha fue introducida en la endodoncia por
Bowmann, en 1867. Es una sustancia vegetal extraída bajo
la forma de látex de los árboles de la familia de las sapotá-
ceas (Mimusops balata y Mimusops hiberi). Los conos de
A
gutapercha tienen cerca de 20% de gutapercha, 60 a 75%
de óxido de cinc y los demás elementos en proporciones
menores. La gutapercha se presenta bajo dos formas crista- B
linas distintas: alfa-cristalina y beta-cristalina. La gutaper-
cha en la forma alfa-cristalina es quebradiza a temperatura
ambiente y, cuando se calienta, se torna pegajosa, adhe-
rente y con mayor corrimiento. Su temperatura de fusión es
de 65 ºC. En la forma beta-cristalina disponible en el
comercio en la mayoría de los casos, es estable y flexible a
temperatura ambiente. Cuando se la calienta, no presenta
adhesividad y tiene menor corrimiento que la forma alfa. Su
temperatura de fusión es de 56 ºC.
Las deficiencias evidenciadas por los diferentes

materiales se han superado en parte por el empleo
simultáneo de productos en estado sólido (conos de
gutapercha o Resilon) y en estado plástico (sellado-
res) (Figura 11.4 A y B).
Los conos de gutapercha presentan, en su com-
FIGURA 11.4
posición, gutapercha, óxido de cinc, radioopacifica-
dor y resinas o ceras y, por sus buenas propiedades Caja con conos de gutapercha (A) y sellador endodóntico (B).
físicas, químicas y biológicas, es el material más uni-
versalmente utilizado a lo largo de los años. La infor- TÉCNICAS DE OBTURACIÓN
mación sobre los conos de Resilon se encuentra en
la segunda parte de este capítulo. Así como registramos la existencia de un gran
Existen conos para ser empleados como cono prin- número de técnicas para la preparación del conduc-
cipal y conos para ser utilizados como secundarios. to radicular, también son muchas las de obturación.
Los conos principales se comercializan en tama- Se empleen adecuadas al material usado o de acuer-
ños del 15 al 40, 45 al 80 y 90 al 140 con conicidad do con las condiciones del conducto en tratamiento,
0,02. De la primera y de la segunda serie, también se todas tienen objetivos comunes: reunir calidad con
fabrican con otras conicidades (por ejemplo, 0,04; practicidad. Entre ellas, describiremos la técnica de
0,06, etc.). Estos calibres deberían corresponder en condensación lateral que, por su simplicidad, bajo
forma aproximada a los de los instrumentos; lamen- costo y óptima calidad final, es la más utilizada en el
tablemente, en la mayoría de las marcas esta relación marco universal.
no existe.
Técnica de condensación lateral
Los conos secundarios, auxiliares o accesorios,
usados en la condensación lateral para ocupar los Concluida la preparación mecánica y satisfechos los
espacios mayores entre el cono principal y las pare- demás requisitos indispensables, estaremos en condi-
des del conducto, son más finos, con varias conicida- ciones de realizar la obturación del conducto radicular.
des y no tienen estandarización. Después de retirar el sellado provisorio, se realiza
Junto con los conos de gutapercha, los materiales una irrigación abundante con el objetivo de remover
plásticos, por su capacidad de ocupar pequeños restos de la medicación temporaria. El conducto se
espacios, desempeñan un papel significativo en el seca con conos de papel estériles y se inicia la obtu-
sellado tridimensional del conducto radicular. ración de acuerdo con las siguientes etapas:
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1ª. etapa: selección del cono principal

El cono principal, con el sellador endodóntico, es
el responsable de la obturación del conducto en pro-
fundidad y, con los conos accesorios, promueve el lle-
nado en lateralidad. La selección de un cono de guta-
percha con diámetro similar al del conducto instru-
mentado en su porción apical es decisiva para la cali-
dad de la obturación.
Su elección se basa en dos factores: a) en el cali-
bre del último instrumento utilizado en la confor-
mación, y b) en la longitud de trabajo empleada
para la conformación.
El extremo del cono principal debe tener forma
y dimensiones muy cercanas a las del último instru-
mento usado para la conformación del tercio apical
del conducto radicular (Figura 11.5). Para conseguir
esa adaptación, es fundamental correlacionar el
número del cono principal con el del último instru-
mento usado en la conformación del tercio apical
(Figura 11.6 y 11.7). Como esa correlación es subje-
tiva, sólo la colocación del cono en el conducto es lo
que permitirá evaluar, por medio de la sensación de
ajuste, su adaptación (Figura 11.8).
El uso de una regla calibradora de conos de guta- A B C
percha, que presenta orificios con diámetros que
corresponden a los instrumentos del # 20 al # 140,
puede simplificar esta selección (Figura 11.9). Bien FIGURA 11.6
adaptado, el cono ofrecerá resistencia discreta a la La relación entre el calibre y la longitud del conducto (A), del
tracción; parecerá preso en el conducto. La atención instrumento (B) y del cono (C).
y la sensibilidad son indispensables para que se
pueda identificar el trabado del cono. por ejemplo, soda clorada (hipoclorito de sodio al
Como el cono de gutapercha puede entrar en 5,25%) entre 1 y 2 minutos.
contacto con los tejidos periapicales, es necesario Con el empleo de instrumentos y de conos de
realizar su desinfección. Para esto, antes de iniciar la gutapercha estandarizados, esta selección parece
selección, los conos que probablemente se utiliza-
rán, deberán quedar sumergidos en un antiséptico,
FIGURA 11.7
FIGURA 11.5 Cono de gutapercha superpuesto en la fotografía de microscó-
Correspondencia entre las dimensiones del extremo del cono y pico electrónico de barrido, ajustado en la porción apical del
del tercio apical del conducto conformado. conducto.
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A B C A
FIGURA 11.8
Selección del cono principal. (A) Cono muy fino, que no se
ajusta al conducto; (B) cono muy grueso, que provoca su ajus-
te antes del nivel deseado; (C) cono ajustado en diámetro y
longitud.
facilitada. Así, al uso del instrumento # 45 le debería

corresponder el cono principal # 45.
Desafortunadamente, en la mayoría de los casos
la falta de estandarización, en especial en la fabrica-
ción de los conos de gutapercha, no proporciona la
correspondencia de calibre deseada entre el instru-
mento y el cono del mismo número. Diversas expe-
riencias publicadas por los autores evidenciaron la
falta de concordancia de las dimensiones entre los
conos de gutapercha del mismo calibre, de la misma
B
fábrica y entre distintas marcas (Figura 11.10).
Además de esto, los conos presentan irregularidades
FIGURA 11.10
que dificultan la selección (Figura 11.11). Por esta
razón, algunas veces estamos obligados a recurrir a En la imagen de diversos conos # 25 (A) y # 40 (B), queda en
evidencia la falta de correspondencia de forma y calibre entre
conos de numeración inferior (# 40 para el ejemplo
ellos.
dado) o superior (por ejemplo, # 50).
Aun así, en algunos casos es difícil encontrar un
cono que se ajuste al conducto instrumentado. En
esas circunstancias, la solución puede ser la confección
de un cono con diámetro intermedio. En el ejemplo
usado antes, el cono # 45 sería el escogido, pero en
la práctica podría ser muy grueso y el de # 40, muy
fino. Si se cortan poco a poco pequeñas fracciones
del extremo del cono # 40 con una hoja de afeitar o
un bisturí, obtendremos un cono de calibre inter-

Regla calibradora para conos de gutapercha. Conos de gutapercha con notorias irregularidades en la punta.
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veces no asegura su adaptación correcta a la porción

apical del conducto, que sólo se producirá cuando
haya correspondencia entre la forma de la sección
del conducto y la del cono; la inexistencia de esta
correspondencia podrá comprometer la calidad del
sellado (Figura 11.16). Este hecho destaca la impor-
tancia de una instrumentación correcta y evidencia
la interrelación entre las diversas etapas del trata-
Seleccionado el cono, una radiografía confirma-
rá el nivel de su adaptación apical (prueba del
cono) (Figura 11.15). Hecha esa verificación, es
prudente cortarlo con una tijera antes de retirarlo
del conducto, al ras del borde de referencia, o
aplastarlo en ese punto con los mordientes de una
A pinza clínica. De una u otra forma, quedará esta-
blecida una marca que indicará la posición correcta
del cono. A continuación, se deberá colocarlo en
un recipiente que contenga una solución desinfec-
tante, como soda clorada o alcohol de 70o, durante
alrededor de 1 a 2 minutos.
En ocasiones, la adaptación del cono principal en el nivel

deseado sólo se alcanza por medio de la impresión apical
del cono de gutapercha (técnica de impresión apical). En
este procedimiento, la punta del cono, algo mayor, se
calienta (por ejemplo, en agua templada) o se ablanda (por
ejemplo, en cloroformo o xilol) y se introduce en el con-
ducto humedecido hasta el nivel deseado. Una suave pre-
sión hacia apical hará que el cono se amolde a la forma api-
cal del conducto (Figura 11.17).
2ª. etapa: preparación del sellador endodóntico

Los selladores endodónticos se presentan, por lo
general, bajo la forma de polvo-líquido o de pasta-
B
pasta.
FIGURA 11.12 Con una espátula esterilizada, retire del frasco
(A) Corte del extremo del cono de gutapercha con una hoja de una cantidad determinada de polvo y deposítelo
afeitar. (B) Aspectos del cono en microscopio electrónico de ba- sobre una loseta de vidrio estéril. Del frasco que con-
rrido, antes y después del corte. tiene el líquido, deposite algunas gotas sobre la lose-
ta, al lado del polvo.
medio que se ajuste al conducto (Figura 11.12). La cantidad de polvo depende del volumen del
Debe evitarse el corte con tijera. La presión de las sellador de obturación que se desea preparar, de
hojas de la tijera aplasta los extremos del cono, lo acuerdo con la amplitud y el número de conductos
que altera por completo su forma. que se obturarán. El líquido se usará en cantidad
Durante las maniobras para seleccionar el cono suficiente para obtener un sellador con la consisten-
con el diámetro adecuado, es necesario también cia deseada.
considerar la longitud de trabajo (Figura 11.7). Los Con ayuda de una espátula para manipulación, se
ajustes del cono antes o sobrepasando el nivel apical agrega poco a poco el polvo al líquido (Figura 11.18)
establecido constituyen errores que deben corregir- hasta que el sellador adquiera una consistencia pas-
se (Figura 11.13 y 11.14). tosa y homogénea. Cuando se logre esa consistencia,
La selección del cono principal no es fácil; debi- al colocar la espátula sobre la mezcla y levantarla, se
do a su importancia decisiva para la calidad de la formará un hilo de cemento que se romperá al
obturación, ésta exige mucha atención. Aun así pue- alcanzar una altura de alrededor de 2 cm. Las mez-
den cometerse errores. El ajuste del cono, obtenido clas muy fluidas favorecen la sobreobturación; las
después de diversas tentativas y esmero, muchas muy consistentes pueden perjudicar la calidad de la
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FIGURA 11.13 A B
Imagen radiográfica de la prueba del cono principal, que no
llega hasta el nivel deseado.
FIGURA 11.16
(A) Esquema de la sección circular del conducto radicular en el
tercio apical, que se corresponde con la sección del cono de
gutapercha; (B) en otro conducto, la sección elíptica del ter-
cio apical no se corresponde con la sección del cono. En (A)
se produce el ajuste y la adaptación; en (B) hay ajuste pero no
adaptación.
FIGURA 11.14
Imagen radiográfica de la prueba del cono principal que per-
mite observar que éste sobrepasa el foramen.
FIGURA 11.17
Impresión apical del cono principal de gutapercha, que desta-
ca la duplicidad del conducto radicular en el extremo apical
(izquierda); radiografía después de la obturación del conducto
(derecha).
obturación. En todas las circunstancias, proporcione y

manipule el sellador de acuerdo con las instrucciones
del fabricante que constan en el prospecto. Una mani-
pulación correcta puede mejorar sus propiedades.
Preparado el sellador, recójalo de la loseta de
vidrio con la espátula. Con el cono principal selec-
cionado y el sellador de obturación preparado, se
inicia la tercera y última etapa.
FIGURA 11.15 3ª. etapa: técnica de obturación

Imagen radiográfica de la prueba del cono principal que per- 1º) Con el uso del último instrumento empleado en
mite observar que se encuentra ubicado de manera correcta. la conformación, calibrado a 2 o 3 mm menos
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5º) Con movimiento firme en dirección apical y con

pequeñas oscilaciones de un cuarto de vuelta,
hacia derecha e izquierda, introduzca el espacia-
dor en el conducto y procure presionar el cono
principal lateralmente contra una de las paredes
(Figura 11.25 A). En la fase de trabado del cono
principal, el espaciador nunca deberá penetrar
en toda la longitud de trabajo. Si esto ocurriese,
reevalúe la selección del cono principal.
6º) Mantenga el espaciador en el conducto.
7º) Con la pinza clínica, tome un cono accesorio
(que debe haber estado sumergido algunos
FIGURA 11.18 minutos en una solución antiséptica, como alco-
Preparación del sellador endodóntico. hol de 70°) de calibre similar al del espaciador,
séquelo y úntelo en el sellador de obturación,
que la longitud de trabajo para la conformación, incluido su extremo.
tome de la espátula una pequeña cantidad de 8º) Mientras con una de sus manos mantiene el cono
cemento sellador (Figura 11.19 A) y llévelo al accesorio con la pinza, con la otra gire el espa-
conducto. Coloque el instrumento sobre las pare- ciador en sentido antihorario y retírelo.
des del conducto y con un movimiento de rota- 9º) Introduzca de inmediato el cono accesorio en
ción antihorario retírelo con lentitud y procure el espacio dejado por el instrumento, de modo
depositar el sellador sobre éstas (Figura 11.19 B). que alcance el mismo nivel de profundidad que
2º) Repita la operación una o dos veces más, o hasta el espaciador.
que las paredes del conducto estén recubiertas por 10º) Repita este procedimiento y lleve al conducto
una capa delgada de sellador (Figura 11.19 C). radicular la mayor cantidad posible de conos
3º) Con una pinza clínica, tome el cono principal, accesorios (Figura 11.25 B y C). Éstos, junto con
lávelo con suero fisiológico o con agua destila- el cono principal y el sellador de obturación,
da; séquelo con una compresa de gasa estéril, serán los responsables de la obturación tridi-
úntelo en el sellador (Figura 11.20 A) dejando mensional del conducto.
libre su extremo (Figura 11.20 B) e introdúzca- 11º) La colocación de los conos accesorios deberá
lo con lentitud en el conducto, hasta que pene- hacerse hasta que observe que tanto el espaciador
tre en toda la extensión de la longitud de traba- como los conos no penetran en el conducto más
jo (Figura 11.20 C). allá del límite entre los tercios medio y cervical.
4º) Por experiencia, seleccione un espaciador digi- 12º) Concluida la condensación lateral, tome una
tal de calibre compatible con el espacio ya exis- radiografía periapical para evaluar la calidad de
tente en el interior de la cavidad pulpar y pro- la obturación (radiografía prefinal).
ceda a su calibrado de acuerdo con la longitud 13º) Constatada en forma radiográfica que la obtu-
de trabajo. ración es adecuada, con ayuda de una cureta
A B C

Pequeñas cantidades del sellador endodóntico recogidas con un El cono principal untado con sellador (A), con cuidado de que
instrumento (A), se llevan al conducto (B) hasta que sus pare- su extremo quede libre de material (B), se introduce en el con-
des queden recubiertas por una capa delgada del material (C). ducto (C).
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Los espaciadores son instrumentos metálicos desti-

nados a proporcionar espacios para la colocación de los
conos secundarios durante la obturación. Se comercia-
lizan con mangos manuales y digitales y en calibres
diferentes (por ejemplo, A, B, C y D de Dentsply/
Maillefer – Figura 11.21 A). Presentan una forma cóni-
ca con punta aguda o roma, de acuerdo con el fabri-
cante (Figura 11.22). Se confeccionan en acero inoxi-
dable o níquel-titanio (Figura 11.23), y son estos últi-
mos más flexibles y, por eso, se los recomienda para la
obturación de conductos curvos (Figura 11.24).
Los autores prefieren los espaciadores digitales en
lugar de los manuales, dado que con ellos es posible tener
un mejor control de las maniobras de condensación.
FIGURA 11.22
Vistas con menor y mayor aumento de espaciadores con punta
roma y aguda.
A
A B
FIGURA 11.23
Caja de espaciadores digitales de níquel titanio (A) y de
acero inoxidable (B).
B
FIGURA 11.21
(A) Espaciadores A, B, C y D, y los conos correspondientes (B).
FIGURA 11.24
Un espaciador de acero inoxidable no penetra más allá del
inicio de la curvatura del conducto de una raíz de vidrio
(izquierda); un instrumento similar, de níquel titanio, pene-
tra con profundidad (derecha).
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A B C
FIGURA 11.25
FIGURA 11.27
El espaciador calibrado se introduce con firmeza en el conduc-
to (A), en busca de crear espacios para la colocación de la Aspecto de una masa obturadora constituida por los conos y
sellador.
mayor cantidad posible de conos accesorios (B), hasta que el
conducto quede lleno por completo (C).
16º) Seque la cavidad con una bolita de algodón y res-

calentada a la llama de un mechero corte todos taure el diente con un sellador provisorio (véase
los conos en la entrada del conducto (después Capítulo 12).
del cuello clínico) y elimine los excesos (Figura 17º) Tome una radiografía periapical del diente obtu-
11.26 A y B). rado (Figuras 11.28, 11.29, 11.30 y 11.31).
14º) Con un condensador pequeño, presione los
conos de gutapercha en la entrada del conduc- Después de la remoción del aislamiento absoluto,
to; realice una condensación vertical y procure es importante evaluar la armonía oclusal del diente
regularizar la superficie cervical de la obtura- tratado. Las sobreoclusiones pueden determinar
ción (Figura 11.26 C y 11.27). posoperatorios incómodos y retrasar la reparación
15º) Con una bolita de algodón embebida en alco- de los tejidos periapicales.
hol y con la ayuda de una pinza clínica, limpie Para contar con la colaboración y la comprensión
en forma minuciosa la cámara pulpar y elimi- del paciente, oriéntelo acerca del posoperatorio. En
ne todo el remanente del material obturador caso de algún accidente (sobreinstrumentación o
empleado. sobreobturación), es conveniente alertarlo sobre la
posibilidad de una sintomatología más acentuada
A B C

Espátula calentada en un mechero (A), cortando los conos en el Radiografía final del tratamiento endodóntico de un incisivo
nivel de entrada del conducto (B). Condensación vertical (C). superior.
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Radiografía final del tratamiento endodóntico de un premolar Radiografía final del tratamiento endodóntico de un molar infe-
superior. rior.
(Figura 11.28). De ser posible, entregue orientaciones

impresas, similares a las indicadas en la página 236.
Con el tratamiento endodóntico concluido en
forma correcta, es necesario realizar chequeos clíni-
cos y radiográficos periódicos que posibiliten evaluar
el resultado a largo plazo. Estos controles posopera-
torios podrán evidenciar el éxito o el fracaso del tra-
tamiento. Para más detalles, véase el Capítulo 13.
Innumerables estudios demostraron la posibilidad de que se

produzca filtración a través de la obturación del conducto
en el sentido corona-ápice, y estos sugieren que la restau-
ración provisoria debe hacerse con un material que propor- FIGURA 11.31
cione buen sellado. Al mismo tiempo, es necesario realizar Radiografía final del tratamiento endodóntico de un molar supe-
la restauración definitiva con la mayor brevedad posible. rior.
Obturación de dientes birradiculares o trirradiculares 2. Realice la obturación de cada conducto en forma

La técnica para obturación de dos, tres o más individual. No obture todos al mismo tiempo;
conductos de un mismo diente en general es idénti- esto evitará que los conos se junten en la cámara
ca a la que se describió. Sin embargo, aquellos con pulpar y se complique la condensación lateral.
escasa experiencia deben tener algunos cuidados: 3. Prepare un poco de sellador para cada conducto
en el momento de usarlo. Esto impedirá que con
1. La obturación de tres conductos exige más tiem- el correr del tiempo el sellador comience a mos-
po y más tranquilidad. trar señales de endurecimiento.
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Apreciado(a) paciente
El tratamiento de conducto que realizamos en su(s) diente(s) ha concluido.
Quizá usted no lo sepa, pero se lo considera profesionalmente como un acto quirúrgico.
Como en cualquier otro tratamiento quirúrgico, en el posoperatorio (los primeros días después del
tratamiento) podrá presentar algo de incomodidad.
Por esta razón, queremos alertarlo(a) sobre los procedimientos que deben adoptarse si ocurriese una de las
situaciones que se describen debajo:
1o Un dolor leve (molestia) que es normal en las primeras 48 horas.

2o Un dolor espontáneo o provocado soportable (al contacto) es normal. Tome un comprimido del analgésico
sugerido.
3o Ante un dolor fuerte espontáneo o provocado (al contacto con el diente), aconsejamos que retorne a esta
clínica para que podamos examinarlo y determinar la mejor solución.
Nuestra responsabilidad sólo concluirá cuando esas molestias –normales– ya no existan. Por este motivo,
cuando hubiese alguna duda o problema, consúltenos y tendremos la máxima satisfacción en atenderlo.
Atentamente,
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Materiales y técnicas para obturación de los

conductos radiculares
Teniendo en cuenta que la técnica de condensa- todo el procedimiento de obturación para permitir
ción lateral, por su simplicidad y eficacia, es la más su introducción en el conducto radicular y las
utilizada en forma universal, se describió en detalle. maniobras inherentes a la colocación de la gutaper-
A continuación y con la intención de presentar un cha, sea en forma de conos o en la forma termoplas-
panorama general del estado actual, haremos consi- tificada.
deraciones resumidas sobre los selladores endodón- Existen selladores endodónticos que poseen un
ticos y otras técnicas de obturación que se emplean, tiempo de endurecimiento aceptable (tiempo trans-
por lo general, en casos especiales o por profesiona- currido entre la mezcla y el endurecimiento com-
les capacitados para realizarlas. pleto), pero tienen un escaso tiempo de trabajo
(tiempo transcurrido entre el fin de la espatulación
y el inicio del endurecimiento), lo que dificulta la
SELLADORES ENDODÓNTICOS obturación. El uso de un sellador con un buen tiem-
po de trabajo permite realizar las maniobras de
Las discrepancias morfológicas de los instrumen- corrección de la obturación cuando en la radiogra-
tos entre sí y entre instrumentos y conos de gutaper- fía prefinal (antes de cortar los conos en forma defi-
cha, sumadas a la anatomía variada de los conductos nitiva) constatamos alguna imperfección. Por otro
radiculares, crean grandes dificultades para la obtu- lado, no es conveniente que el tiempo de endureci-
ración del sistema de conductos radiculares con un miento del sellador endodóntico sea muy prolonga-
material único. Por ese motivo, para lograr el llenado, pues en estado plástico su acción irritante es
do tridimensional, la obturación necesita comple- mayor.
mentar la gutapercha con el sellador endodóntico.
El sellador tiene por finalidad ocupar los espacios Buena estabilidad dimensional, impermeabilidad
entre la gutapercha y las paredes del conducto radi- y adherencia
cular, así como también aquellos entre los propios El sellador endodóntico debe llenar en forma
conos de gutapercha. estable y permanente los espacios entre los conos de
En el mercado odontológico se vende gran varie- gutapercha o entre éstos y las paredes del conducto
dad de selladores endodónticos que presentan en su radicular. La estabilidad dimensional del material de
fórmula diferentes componentes y, por ende, distin- obturación a lo largo del tiempo es una condición
tas propiedades físicas, químicas y biológicas. Los imprescindible. Su pérdida parcial o total atenta
selladores endodónticos y los materiales de obtura- contra los objetivos de la obturación y puede produ-
ción en general deben cumplir una serie de requisi- cirse por causas físicas (contracción) o químicas
tos, entre los que se destacan los siguientes: (solubilidad y desintegración).
Entre las condiciones físicas que deben presentar
los selladores endodónticos, también debemos con-
Requisitos
siderar su impermeabilidad. En este sentido, la obtu-
Fácil manipulación y aplicación en el conducto ración no debe absorber la humedad tisular ni ser
La mezcla apropiada de los componentes (polvo- afectada por ella.
líquido, polvo-gel, pasta-pasta) mejora las propieda- Asimismo, es importante que el material tenga
des físicas, químicas y biológicas de los selladores adherencia a las paredes del conducto, o por lo
endodónticos. Un sellador preparado en forma menos, que se adapte en forma adecuada a ellas.
correcta, en proporciones y consistencia, posee un Cuando el material presente estas propiedades,
tiempo de trabajo adecuado, menor solubilidad y estaremos en condiciones de alcanzar el sellado ade-
desintegración, conserva la estabilidad dimensional, cuado del conducto radicular en toda su extensión.
presenta una radiopacidad correcta y mejora, en Esto significa impedir el pasaje de microorganismos,
forma considerable, su tolerancia tisular. toxinas y otros productos por vía coronaria, apical
Un tiempo de trabajo adecuado significa que el y/o lateral desde el conducto radicular hacia la
sellador debe conservarse en estado plástico durante región perirradicular y viceversa.
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Buen corrimiento mecanismo de adhesión de los selladores utilizados

para prótesis.
La anatomía variada del sistema de conductos
radiculares, caracterizada por la presencia de anfrac- Posibilidad de removerse en forma parcial o por
tuosidades, conductos laterales, deltas apicales, etc., completo
torna necesario que los cementos endodónticos Los materiales empleados en la obturación de los
posean la fluidez adecuada como para ocupar estos conductos radiculares deben permitir su remoción
espacios y facilitar la tridimensionalidad de la obtu- parcial en caso de necesidad del uso de un retenedor
ración. Esta propiedad adquiere importancia funda- intrarradicular. De la misma forma, en los casos de
mental durante la condensación lateral y en el fracaso endodóntico, el retratamiento exige su retiro
momento de la compactación de la gutapercha ter- a los fines de intentar una nueva terapia. Con fre-
moplastificada. cuencia, los materiales que dificultan esta maniobra
conducen a accidentes. Los conos de gutapercha son
Radiopacidad adecuada solubles en eucaliptol y muy solubles en presencia de
La lectura radiográfica representa el único con- xilol, cloroformo y trementina.
trol posible del nivel apical y de la homogeneidad de
la obturación endodóntica. Esta situación requiere Biocompatibilidad
que los materiales utilizados en la obturación posean La relación de los materiales de obturación con
una radiopacidad superior a la de los tejidos denta- el tejido periodontal circundante debe ser óptima.
rios y óseos. Asimismo, la radiopacidad no debe ser Hasta el presente, todos los materiales empleados
tan intensa, ya que termina por ocultar los defectos producen cierto grado de agresión que, por lo gene-
de la obturación, como ocurre con algunas pastas. ral, es tolerado y compensado, con el correr del
tiempo, por la capacidad defensiva del organismo.
No alterar el color del diente Para utilizarlos en la obturación de los conductos
Algunos selladores de obturación a base de óxido radiculares, todos los materiales deben presentar un
de cinc y eugenol o que contienen metales pesados buen comportamiento biológico. En este sentido, la
pueden alterar el color de la corona. Para reducir al propaganda comercial no es garantía suficiente, y los
máximo esa posibilidad, es necesario dejar la obtu- resultados de investigaciones criteriosas son las que
ración más allá de la línea del cuello dentario, remo- deben aconsejar su empleo o su desuso.
ver por completo el material de la cámara pulpar y
Tipos de selladores
limpiarla con cuidado.
Con el fin de ordenarlos de manera didáctica, los
Acción antibacteriana selladores endodónticos pueden agruparse de acuer-
Los selladores endodónticos deben tener acción do con sus componentes químicos:
antibacteriana o, al menos, no favorecer el desarro-
llo de los microorganismos. En general, todos pose- • Selladores endodónticos en base a óxido de cinc-
en en su fórmula componentes con propiedades eugenol.
antibacterianas, de modo que actúan contra las bac- • Resinas plásticas.
terias que puedan persistir después de la prepara- • Selladores endodónticos en base a hidróxido de
ción del conducto radicular. Este efecto disminuye calcio.
en grado considerable luego del endurecimiento.
Selladores endodónticos con base de óxido de
No interferir con los cementos para fijación de cinc-eugenol
los retenedores intrarradiculares
a) Sellador de Grossman (polvo-líquido)
Diversas publicaciones contraindican el uso de
selladores endodónticos que contengan eugenol Composición
cuando se pretende emplear anclajes intrarradicu- -Polvo -Líquido
lares que deberán fijarse con materiales resinosos. Óxido de cinc (42 partes) Eugenol
De acuerdo con estos estudios, los residuos de euge- Resina hidrogenada (27 partes)
nol interferirían en la polimerización de las resinas, Subcarbonato de bismuto (15 partes)
lo que alteraría el mecanismo de adhesión. Por el Sulfato de bario (15 partes)
contrario, otras evaluaciones descartan la importan- Borato de sodio anhidro (1 parte)
cia clínica de esos resultados. Por lo tanto, ante la
controversia sobre este tema, sería conveniente evi- Características
tar el empleo de materiales de obturación endodón- Posee un tiempo de trabajo adecuado, buen
tica que puedan ejercer alguna influencia sobre el corrimiento, buena adhesividad a las paredes denti-
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narias y radiopacidad aceptable. Durante su prepa-

ración, debe espatularse con lentitud con el fin de
incorporar al líquido la cantidad de polvo necesaria.
La experiencia de los autores demuestra que las
mezclas que se utilizan por lo general son poco con-
sistentes en razón de la escasa cantidad de polvo.
Para obtener un buen corrimiento, no se debe exa-
gerar la cantidad de líquido, sino realizar una mezcla
bien espatulada. Un sellador con alta proporción de
eugenol es muy irritante y con propiedades químicas
y físicas deficientes.
El Endofill (Dentsply/Maillefer), el Procosol (Star
Dental) y el Roth 801 (Roth Int.), entre otros, pose-
en composición semejante (Figura 11.32).
b) Endométhasone ivory (Septodont) (polvo-líquido) FIGURA 11.33

Endométhasone ivory.
Composición
-Polvo -Líquido
Acetato de hidrocortisona (1,00 g) Eugenol Características
Yodo timolado, sulfato de bario, Conocido como sellador de Rickert, es un sellador
óxido de cinc, estearato de tradicional. Por la presencia de plata en su composi-
magnesio, csp (100,00 g) ción, tiene gran radiopacidad (Figura 11.34) y su tiem-
po de trabajo es breve. Hay una versión (Pulp Canal
Características Sealer EWT, SybronEndo – Figura 11.4 B) con mayor
Debido al pequeño tamaño de sus partículas, per- tiempo de trabajo. Otro sellador de características
mite una mayor incorporación de polvo al líquido, lo semejantes es el N-Rickert, que además de los compo-
cual le confiere buena consistencia. Como conse- nentes enunciados contiene delta-hidrocortisona.
cuencia de los corticoesteroides presentes en su fór-
mula, le son atribuidas propiedades antiinflamato- d) Tubli Seal (SybronEndo) (pasta/pasta)
rias (Figura 11.33).
Composición aproximada después de la mezcla de la
c) Pulp Canal Sealer (SybronEndo) (polvo-líquido) base con el catalizador:
Óxido de cinc 57,40%
Composición Trióxido de bismuto 7,50%
-Polvo -Líquido Oleorresinas 21,25%
Plata precipitada (30 g) Aceite de clavo (78 ml) Yoduro de timol 3,75%
Óxido de cinc (41,2 g) Bálsamo de Canadá (22 ml) Aceites 7,50%
Timol yodado (12,8 g) Modificador 2,60%
Resina blanca (16 g)

ProcoSol. Pulp Canal Sealer.
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Características
Es una resina oleosa que posee un tiempo de tra-
bajo reducido, en especial en presencia de calor y
humedad. La presentación pasta-pasta permite una
mezcla más homogénea. Su radiopacidad, corri-
miento y capacidad selladora son adecuados. Hay
una versión denominada Tubli Seal EWT con un
tiempo de trabajo más prolongado (Figuras 11.35 y
11.36). En la actualidad, el Tubli-Seal y el Tubli-Seal
EWT también se comercializan con el sistema de
jeringas automezcladoras.
Resinas plásticas
a) AH 26 (Dentsply/De Trey) (polvo-gel)
Composición
-Polvo -Gel
Polvo de plata (10%) Éter bisfenol diglicidilo
Óxido de bismuto (60%)
Dióxido de titanio (5%) FIGURA 11.36
Hexametilentetramina (25%) Tubli-Seal EWT.
Características
Es una resina epóxica que posee un tiempo de ducto por obturar debe presentar un buen tope api-
trabajo prolongado y endurece entre las 24 y 48 cal, con el fin de evitar la sobreobturación. Su efecto
horas. Esta característica la torna ideal para el antiséptico es moderado y se mantiene hasta que
empleo en la obturación de piezas dentarias multi- comience el endurecimiento. El AH 26 Silver Free
rradiculares o con dificultades anatómicas, en que el (Dentsply/DeTrey) es otra versión, en la que se eli-
procedimiento puede resultar más complicado o minaron el polvo de plata y el óxido de titanio de la
requerir correcciones, dada la dificultad del caso. fórmula original (Figura 11.37).
Su radiopacidad y adhesividad son muy satisfac- En Brasil se comercializa el Sealer 26 (Dentsply/
torias. Posee alto corrimiento, de modo que el con- Maillefer) (Figura 11.38), que posee una composi-
ción similar a la del AH 26, no contiene polvo de
plata y posee hidróxido de calcio.

Tubli-Seal. AH 26.
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FIGURA 11.38
Sealer 26.
b) AHPlus (Dentsply/DeTrey) (pasta/pasta)

Composición
Pasta A Pasta B
Resina epóxica Amina adamantina
Tungstenato de calcio N,N-dibencil-5-
oxanonandiamina-1,9 TCD-diamina
Óxido de Hierro Óxido de circonio
Tungstenato de calcio
Óxido de circonio
Aerosil
Aceite de silicona
FIGURA 11.40
Características Topseal y Thermaseal Plus.
Este sellador es una epoxi-amina. Posee composi-
ción química diferente de la del AH26 y sus tiempos c) Diaket (3M ESPE) (polvo-gel)
de trabajo y de endurecimiento son algo menores (4
y 8 horas respectivamente) (Fig. 11.39). Su radiopa-
Composición
cidad y su adhesividad son muy satisfactorias. Posee
Polvo Gel
un alto corrimiento, lo que exige un conducto con
Óxido de cinc (98%) 2,2’ dihidroxi-5,5-dicloro-
buen tope apical. La proporción adecuada para la
difenilmetano
mezcla es por partes iguales de ambas pastas.
Fosfato de bismuto (2%) Propionilacetofenona
El Topseal (Dentsply/Maillefer), o ThermaSeal Plus
Trietanolamina
(Dentsply/Tulsa) (Figura 11.40) y el 2SEAL (VDW) son
Ácido caproico
versiones del AHPlus. El AHPlus Jet (Dentsply/DeTrey)
Copolímeros de acetato de
y el Ribbon (Dentsply/Tulsa) también son el mismo
vinilo, cloruro de vinilo y
producto que los anteriores pero acondicionados en
vinil-isobutil-éter
una jeringa mezcladora (Figura 11.41).
Características
Es una resina polivinílica que tiene un tiempo de
trabajo breve; algunos minutos después de su prepa-
ración adquiere una consistencia filamentosa que
dificulta su manipulación. La proporción adecuada

AH Plus. AH Plus Jet.
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se obtiene al combinar dos gotas de gel con una

medida de polvo (Figura 11.42).
Presenta acción antimicrobiana óptima y prolon-
gada, buena capacidad adhesiva y escasa solubilidad.
Se considera un sellador con buena resistencia física,
poco corrimiento y buena radiopacidad. En casos de
sobreobturación, su reabsorción es muy lenta.
Selladores endodónticos con base de hidróxido

de calcio
a) Sealapex (SybronEndo) (pasta-pasta)
Los componentes activos son: óxido de calcio, y
resinas de trimetilolpropano, salicilato de neopentil-
glicol y salicitato de isobutilo.
Características
Para prepararlo, se usan porciones iguales de la
base y el catalizador. Es un sellador con tiempo de FIGURA 11.43
trabajo y de endurecimiento muy prolongados
Sealapex.
(Figura 11.43).
Su plasticidad, corrimiento y radiopacidad son
adecuados. Posee alta solubilidad, que lo torna un Características
sellador de poca estabilidad. Esa solubilidad es la que El polvo viene en porciones individuales que con-
le permite liberar el hidróxido de calcio en el medio tienen fundamentalmente óxido de cinc y, en menor
en que se encuentra. En la actualidad, el Sealapex proporción, hidróxido de calcio. Cada porción debe
también se comercializa en el sistema de jeringas mezclarse con dos o tres gotas de líquido, incorpo-
automezcladoras. rando el polvo en forma lenta hasta obtener una
mezcla cremosa. Posee un tiempo de trabajo reduci-
b) Calcibiotic Root Canal Sealer-CRCS (Hygenic) do, ya que su endurecimiento se acelera en grado
(polvo-líquido) significativo en presencia de calor y humedad. Su
Composición adherencia y radiopacidad son satisfactorias. A pesar
-Polvo -Líquido de contener hidróxido de calcio, su capacidad para
Óxido de cinc Eugenol liberarlo es pequeña, y se comporta (en términos
Resina hidrogenada Eucaliptol biológicos) como un sellador a base de óxido de cinc
Sulfato de bario eugenol (Figura 11.44).
Hidróxido de calcio
Subcarbonato de bismuto

Diaket. CRCS.
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Características
Sellador muy usado en Brasil y Argentina, tiene
tiempo de trabajo adecuado y buena radiopacidad.
FIGURA 11.45
Nuevas propuestas
Apexit Plus con jeringa mezcladora.
En los últimos años, surgió en el mercado una
gran cantidad de materiales de obturación que pro-
c) Apexit Plus (Ivoclar Vivadent) (pasta-pasta)
pagan su capacidad de adherirse en forma íntima a
En su fórmula posee un enorme número de com- la pared dentinaria del conducto radicular, creando
ponentes, entre los cuales se encuentra hidróxido de un monobloque que mejoraría el sellado y reforzaría
calcio, óxido de cinc, estearato de cinc, fosfato tri- la estructura dentaria.
cálcico, colofonia hidrogenada, carbonato de bismu-
to, diferentes salicilatos, etc. (Figura 11.45). Epiphany (Pentron Clinical Technologies)
(Figura 11.46)
Características El kit está compuesto por:
En general, su uso está poco difundido universal-
mente. Posee un tiempo de trabajo adecuado, aun- • Conos de Resilon – para substituir los conos de
que diversas investigaciones destacan su acción alta- gutapercha, son a base de un polímero sintético
mente irritante. termoplástico (policaprolactona), que contiene
vidrio bioactivo, sulfato de bario y oxicloruro de
d) Sealer 26 (Dentsply/Maillefer) (polvo-resina) bismuto. Se ofrecen con conicidades 0,02, 0,04 y
Composición 0,06. Se comercializan también pequeños basto-
Polvo-resina nes de Resilon para su utilización en sistemas
Trióxido de bismuto epoxi bisfenol inyectables de obturación.
Hidróxido de calcio • Frasco con primer (Epiphany primer) autoacondi-
Hexametileno tetramina cionador, que contiene ácido sulfónico, HEMA,
Dióxido de titanio agua y un iniciador de la polimerización.
FIGURA 11.46
Kit de Epiphany.
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mezclarse con agua destilada, forma un sellador que

endurece en alrededor de 4 horas.
En su composición, el polvo tiene fundamental-
mente cemento Portland y otros óxidos metálicos;
FIGURA 11.47 dentro de éstos, el óxido de bismuto, que le confiere
Endorez.
radiopacidad.
Se emplea para el recubrimiento de la pulpa, en
• Jeringa con sellador (Sellador Epiphany), es una protecciones pulpares y pulpectomías, para el trata-
resina hidrofílica dual que une el Resilon a las miento de perforaciones, para el tratamiento de
paredes dentinarias acondicionadas, lo que gene- dientes con rizogénesis incompleta e incluso en
ra un monobloque. En la actualidad, está dispo- retrobturaciones (véase Capítulo 18).
nible el Epiphany SE (Self Etching) con autoa- Gracias a su naturaleza hidrofílica, puede utili-
condicionador. Además del Epiphany, existen zarse en un medio húmedo, y la presencia, por ejem-
versiones diferentes de este material: Real Seal plo, de sangre o exudado no altera sus propiedades
(SybronEndo), Resinate (Obtura Spartan) y físico-químicas. Tiene un pH alcalino, muy cercano
otros. El Resilon puede encontrarse también en al del hidróxido de calcio, con compatibilidad bioló-
la forma inyectable o como obturadores similares gica aceptable y excelente capacidad selladora.
al Thermafil, que son denominados RealSeal 1. Una gran cantidad de publicaciones, ya sea en
estudios experimentales o en exámenes clínicos,
Endorez (Ultradent Products Inc) refieren su excelente comportamiento. Existen mar-
Es un sellador hidrofílico de doble polimeriza- cas comerciales diferentes, las más conocidas son el
ción (dual) empleado con conos de gutapercha, ProRoot (Dentsply/Maillefer) y el MTA (Angelus).
recubiertos por la misma resina del sellador, que pre- Para llevarlo al lugar deseado, lo que no siempre es
sentan conicidades diferentes. Juntos, buscan unir el fácil, pueden utilizarse atacadores o una jeringa ade-
cemento al cono, así como favorecer la penetración cuada (Figura 11.49).
de la resina en los túbulos dentinarios tratados en
forma previa con EDTA (Figura 11.47). Es una téc-
nica que utiliza un solo cono. La selección del sellador endodóntico
Es común que el clínico general o el endodoncis-
Las innumerables investigaciones con estos materiales nue- ta se acostumbren a usar un sellador endodóntico
vos no muestran resultados que evidencien ventajas en rela- determinado. Con el tiempo, van conociendo sus
ción con las técnicas que utilizan conos de gutapercha y propiedades, adquieren práctica en su manipulación
selladores convencionales.
y en su empleo y generalizan su aplicación a todos
los tratamientos.
Surge una pregunta inevitable: ¿sirve un sellador
Agregado trióxido mineral (MTA)
endodóntico para todos los casos clínicos? La res-
El agregado de trióxido mineral (MTA) es un puesta obliga a reflexionar. La selección del sellador,
polvo blanco o ceniza (Figura 11.48 A y B) que, al ¿debe hacerse tomando en consideración sus pro-
FIGURA 11.48
ProRoot MTA (Dentsply/Tulsa) y MTA (Angelus).
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FIGURA 11.49
Jeringa para colocación del MTA.
FIGURA 11.50
piedades biológicas, sus propiedades físico-químicas Molar inferior con anatomía compleja, obturado con la técnica
o ambas? de la condensación lateral con conos de gutapercha y AH 26.
Fundamentados en la bibliografía referente al
tema, los autores consideran que todos los selladores
endodónticos reconocidos como adecuados por la cal nítido, deben evitarse selladores con gran corri-
ciencia y la clínica poseen cierto grado de toxicidad miento.
cuando contactan con los tejidos apicales y periapi- En dientes con rizogénesis incompleta, en
cales. Así lo demuestran las experiencias en cultivo pacientes adultos, que presentan un diagnóstico de
de tejidos, con implantes en animales y tratamientos necrosis pulpar y un foramen con dimensiones
endodónticos en animales y seres humanos. De la amplias, sería recomendable realizar la obturación
misma forma, casi todas las publicaciones indican del tercio apical utilizando el MTA que posee pro-
que, con el correr del tiempo, esa irritación dismi- piedades químicas, físicas y biológicas recomenda-
nuye en grado considerable. bles para estas situaciones (Figura 11.52) (véase
Un sellador podrá usarse en todos los casos, pero Capítulo 15).
en ciertas circunstancias sería más fácil y quizá En los casos en que se obtuvo un fuerte ajuste del
obtendríamos una obturación de mejor calidad con cono principal a las paredes del conducto radicular,
un sellador adecuado a las condiciones clínicas del la opción debería recaer en los selladores endodón-
diente en tratamiento. En realidad, cuando escoge- ticos fluidos, como el AH Plus y el Tubli Seal, porque
mos un sellador endodóntico lo hacemos pensando uno consistente como el Diaket no permitirá la reu-
en aprovechar sus características fisicoquímicas. bicación del cono hasta el límite apical deseado.
Veamos algunos ejemplos para aclarar este concepto. Cuando empleamos técnicas con gutapercha ter-
Si estuviésemos realizando el tratamiento endo- moplastificada, es aconsejable el uso de selladores
dóntico en un diente multirradicular con dificulta- endodónticos de endurecimiento lento. El aumento
des anatómicas, debemos dar preferencia al uso de de temperatura a que se somete la gutapercha tien-
un sellador que tenga un tiempo de trabajo prolon-
gado, como el AH 26, AH Plus o el Pulp Canal Sealer
EWT (Figura 11.50). En estos casos, el uso de un
sellador de endurecimiento rápido, como el Tubli
Seal o el Diaket, dificultará la obturación. El sellador
comenzará a endurecerse durante la obturación y
tornará inviable un procedimiento adecuado, ade-
más de impedir que pueda realizarse cualquier
corrección.
En otra circunstancia, ante un caso clínico de una
pieza dentaria con raíz muy corta, en la que se debe-
rá realizar la preparación para retención intrarradi-
cular y, en consecuencia, el remanente de la obtura-
ción endodóntica será de apenas unos milímetros,
sería conveniente emplear un sellador endodóntico FIGURA 11.51
de endurecimiento rápido, con muy buena capaci- Remanente de la obturación de dos conductos de un premolar
dad de sellado y baja solubilidad, como el Diaket inferior, obturados con la técnica de la condensación lateral
(Figura 11.51) o el MTA. En dientes sin un tope api- con conos de gutapercha y Diaket.
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de a acelerar el endurecimiento del sellador en el la endodoncia. Por consiguiente, la opción por uno
conducto radicular. u otro material podría ser una alternativa interesan-
Como lo demuestran esos ejemplos, la selección te para los que se dedican sólo a esta especialidad,
del sellador endodóntico adecuado a las variadas que se presume conocen esos aspectos y podrían
situaciones clínicas exige conocimientos y una prác- aplicarlos en la clínica.
tica, que es probable que no posea quien se inicia en
A 5/2005 B 5/2005 C 3/2007
FIGURA 11.52
Radiografía preoperatoria (A) de un caso de rizogénesis incompleta, con el tercio apical obturado con MTA y gutapercha termo-
plastificada en los tercios medio y cervical (B). La radiografía posoperatoria muestra la reparación de la lesión periapical (C).
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Técnicas de obturación que emplean la gutapercha

termoplastificada
A partir de 1967, con la generalización de la téc- elección es importante para que podamos obte-
nica de condensación vertical de la gutapercha1, se ner una buena obturación y, sobre todo, para no
desarrolla una variedad de técnicas de obturación fracturarlo.
que emplean gutapercha termoplastificada. Estas Con el conducto conformado, verifique el
técnicas buscan crear una obturación personalizada compactador elegido llevándolo hasta la profun-
para cada conducto radicular, lo que genera una didad deseada (LTC -2 a 3mm). No deberá que-
obturación tridimensional que acompaña la anato- dar ajustado entre las paredes del conducto. Si
mía del conducto. queda trabado con el conducto, puede fracturar-
Las técnicas de gutapercha termoplastificada se durante el uso. Tampoco deberá estar muy hol-
están indicadas en especial para la obturación de gado, ya que no podrá generar la fricción y el
conductos amplios, con anfractuosidades en sus calor necesarios para plastificar la gutapercha. La
paredes, istmos, reabsorciones internas, etc. Para fa- elección deberá recaer sobre un instrumento que
cilitar su lectura, serán agrupadas en: no quede trabado u holgado en exceso.
• Seleccione y deje listos para su uso los atacadores
• Técnicas termomecánicas que puedan penetrar en la entrada del conducto.
• Técnicas térmicas propiamente dichas Luego de la colocación del sellador en las
• Técnicas no inyectables paredes dentinarias, el cono principal, seleccio-
• Técnicas inyectables y mixtas nado en la forma habitual, debe ubicarse correc-
tamente en el conducto. El compactador elegi-
Con el objetivo de informar respecto de estas téc- do debe entrar sin presión exagerada, por lo
nicas, describiremos algunas con sus características menos hasta el tercio medio. Antes de introdu-
principales. cirlo en el conducto, es imprescindible verificar
si gira en sentido horario. El instrumento cali-
brado (LTC -2 a 3 mm), girando a una velocidad
TÉCNICAS TERMOMECÁNICAS de 8.000 a 12.000 rpm, se introduce en forma
Las técnicas de compactación termomecánica paralela al cono de gutapercha, y el calor resul-
más difundidas son la de McSpadden y la técnica tante de la fricción plastificará la gutapercha
híbrida (de Tagger).2 que, en forma simultánea, será compactada den-
tro del conducto.
Técnica de McSpadden ¡ATENCION! Este instrumento no debe utilizarse en sentido
En las técnicas termomecánicas, se ablanda la guta- antihorario.
percha por acción del calor producido por la fricción
de instrumentos especiales denominados compactado- A medida que la gutapercha se compacta, el ins-
res. Estos compactadores se fabrican de acero inoxida- trumento tiende a salir del conducto. Este retroceso
ble y tienen diseño similar al de una lima Hedströem, debe hacerse con lentitud, siempre con el micromo-
aunque con las espirales invertidas (Figura 11.53). En tor en movimiento. No tan rápido como el instru-
el mercado odontológico, existen diferentes marcas y mento parece querer ni tan lento como para produ-
clases de compactadores (Gutta-Condensors-Dentsply/ cir un calentamiento excesivo, lo cual posibilitaría la
Maillefer; Microseal Condensers - SybronEndo) que se adhesión de la gutapercha al compactador, y crearía
comercializan en calibres del # 25 al 80, con longitudes espacios en la obturación. Inmediatamente después
de 21 y 25 mm. de retirar el compactador, se realiza la condensación
Para utilizarlos, observe algunos cuidados: vertical con el uso de atacadores.
• Antes de comenzar con los procedimientos para

Técnica híbrida
obturar el conducto por esta técnica, es necesario
seleccionar el compactador que se utilizará. Esta En la obturación del conducto por la técnica
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TÉCNICAS TÉRMICAS PROPIAMENTE DICHAS
Técnicas no inyectables
Entre otras, se destacan la de condensación ver-
tical de la gutapercha caliente, Thermafil
(Dentsply/ Maillefer), MicroSeal (SybronEndo) y
System B (SybronEndo).
Técnica de condensación vertical de la gutapercha

caliente
La técnica de condensación vertical de la guta-
percha caliente fue introducida por Shilder en 1967.
Para realizarla, en principio elija el cono principal,
que debe adaptarse a la porción apical del conducto
conformado. Seleccione y deje listos para su uso los
atacadores que puedan llevarse cerca del tercio api-
cal del conducto.
Lleve al conducto una pequeña cantidad de sella-
dor y coloque el cono elegido. Un espaciador calien-
te o el Touch’n Heat (SybronEndo) introducido en
FIGURA 11.53
el conducto promueve el calentamiento del cono,
Compactadores de diferentes marcas, vistos al microscopio que en forma inmediata es compactado con los ata-
electrónico de barrido. cadores antes seleccionados, de acuerdo con el cali-
bre del conducto. De esa manera, la gutapercha se va
híbrida, se utilizarán dos técnicas: la de condensa- compactando en forma gradual, desde el tercio cer-
ción lateral y la técnica de McSpadden. Con la pri- vical hasta el apical. Obturado el tercio apical, se colo-
mera, realizaremos la obturación del tercio apical; can fragmentos de gutapercha en los tercios medio y
con la segunda, concluiremos la obturación de los cervical del conducto, se calientan y se compactan,
tercios medio y cervical. obteniendo un relleno homogéneo y tridimensional.
Los primeros pasos de esta técnica son idénticos a los de la Thermafil (Dentsply/Maillefer)
condensación lateral, utilizando sellador endodóntico, cono Los obturadores Thermafil son portadores de
principal y conos accesorios en cantidad compatible con las plástico revestidos con una gutapercha más pegajosa
dimensiones del conducto.
y fluida que la utilizada en forma tradicional (Figura
11.54). Se comercializan en calibres diferentes y con
A continuación, un espaciador crea un espacio conicidad 0,04.
en los tercios cervical y medio, donde se introduce
un compactador de gutapercha de calibre elegido
previamente. Este instrumento, que gira en sentido
horario y a una velocidad correcta, provocará el
reblandecimiento y la compactación de la gutaper-
cha. El uso del compactador es similar al descrito en
el ítem anterior; sólo varía la profundidad de intro-
ducción, que en esta técnica no debe alcanzar el ter-
cio apical.
Esta técnica reúne los beneficios de la correcta
obturación del tercio apical, favorecido por la técni-
ca de condensación lateral, y la homogeneidad y la
compactación de la gutapercha en los tercios
medio y cervical, obtenida por la acción termome-
cánica del compactador. Los autores poseen
importante experiencia clínica con resultados ópti-
mos con este procedimiento y lo consideran relati-
vamente fácil una vez adquirida la práctica sufi- FIGURA 11.54
ciente. Obturadores Thermafil.
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FIGURA 11.57
FIGURA 11.55 Obturadores GuttaCore y horno para su reblandecimiento.
Verificadores Thermafil.
Luego de unos minutos, el portador de plástico
se cortará en la entrada del conducto radicular con
Con la ayuda de instrumentos especiales llama- una fresa de punta esférica, y se compactará la guta-
dos verificadores, el obturador por utilizarse deberá percha en forma vertical con condensadores ade-
seleccionarse de acuerdo con las dimensiones del cuados. Cuando fuera necesario, la obturación de los
conducto radicular (Figura 11.55). Introducido en el tercios cervical y medio puede complementarse con
conducto, el verificador debe ajustarse sin presión conos accesorios.
excesiva al diámetro y longitud del conducto. El Los obturadores Thermafil también se emplean
obturador deberá tener el mismo número del verifi- para los sistemas GT y ProTaper y se denominan
cador. obturadores GT y Obturadores ProTaper, respectiva-
Una pequeña cantidad de sellador endodóntico, mente. Existe un sistema similar denominado Soft-
con buena fluidez, debe colocarse en el tercio cervi- Core (CMS Dental).
cal del conducto. El obturador Thermafil se coloca Recientemente aparecieron obturadores, que en
en un horno (ThermaPrep) (Figura 11.56) que, lugar del vástago plástico tienen uno compuesto de un
luego de un tiempo, a través de una señal sonora, polímero de uniones cruzadas lineales de gutapercha
informará que la gutapercha está plastificada. En (GuttaCore, Dentsply/Tulsa). Un horno de nuevas
este momento, se retirará del horno y se introducirá características se emplea para el ablandamiento de la
con firmeza y lentitud en el conducto. gutapercha externa. Esta se compone de un tipo de
gutapercha beta, con propiedades similares a la guta-
percha alfa, respecto de su baja viscocidad, alta fluidez
y adhesión

Horno ThermaPrep Plus para Obturadores Thermafil. Sistema de obturación MicroSeal.
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FIGURA 11.60
Atacadores usados con el System B.
cantidad de sellador endodóntico; enseguida, se co-

loca el cono principal seleccionado. Un espaciador
digital creará el espacio para la introducción del
compactador, que se seleccionará de acuerdo con el
A calibre del espaciador.
El compactador, recubierto con gutapercha ter-
moplastificada obtenida de la jeringa calentada en el
horno Microseal, se introduce en el conducto y, al
girarlo en sentido horario, a una velocidad de 5.000
a 7.000 rpm, promoverá la homogeneización entre
la gutapercha del cono y la que envuelve al compac-
tador, obturando en forma tridimensional el sistema
de conductos radiculares.
System B (SybronEndo)
Está constituido por una pieza de mano acoplada
a un generador de calor (Figura 11.59 A y B), en la
B que se insertan atacadores especiales de calibres dife-
rentes (Figura 11.60).
FIGURA 11.59
(A) System B. (B) Pieza de mano con atacador. Interruptor
(flecha).
Los obturadores también se fabrican en concor-
dancia con los instrumentos del sistema Wave One
(Figura 11.57)
MicroSeal (SybronEndo) (Figura 11.58)

Es un sistema de obturación mixta que emplea en
forma simultánea conos de gutapercha, de conici-
dad 0,02 o 0,04, y gutapercha termoplastificada pro-
veniente de un cartucho que se acopla a una jeringa y
se calienta en un horno. Ambas gutaperchas (la de
los conos y la del cartucho) son homogeneizadas en el
interior del conducto por medio de un compactador
de níquel titanio tipo McSpadden.
La técnica implica, en primer término, escoger el
cono principal que se ajuste a las dimensiones del
conducto. A continuación, se lleva al conducto y se FIGURA 11.61
aplica sobre las paredes dentinarias una pequeña DownPak.
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El procedimiento de obturación consiste en ubi- A continuación, los tercios medio y cervical

car el cono principal con la colocación previa de una podrán obturarse al usar de nuevo el System B con
pequeña cantidad de sellador endodóntico. A conti- otros conos de gutapercha o con técnicas de gutaper-
nuación, se introduce el atacador seleccionado en el cha termoplastificada inyectable, como el Obtura II.
conducto radicular, y al mismo tiempo, se presiona No obstante, si el conducto fuese utilizado para reci-
el interruptor situado en la pieza de mano, lo cual bir un perno, la obturación apical ya estará finalizada.
elevará la temperatura del atacador hasta alrededor El DownPack (Hu-Friedy) es un sistema similar al
de unos 200 °C. System B. Su pieza de mano no tiene cable y se carga
Durante la maniobra de introducción del atacador en una base que dispone de una batería. Posee una
caliente, se producirá el ablandamiento y la compacta- serie de atacadores de acero inoxidable o de níquel
ción de la gutapercha, que tiende a fluir y a ocupar los titanio con conicidades diferentes que se utilizan a
espacios en el sistema de conductos. Alcanzada la pro- una temperatura de alrededor de 220 ºC. Estos ata-
fundidad deseada (comienzo del tercio apical), se des- cadores se insertan en el extremo de la pieza de
activa el interruptor y el atacador se enfriará de inme- mano, que posee un interruptor que permite modi-
diato. Con el atacador frío, se mantiene la presión en ficar la temperatura y hace vibrar el atacador con la
ese punto durante 10 segundos. intención de mejorar la compactación de la gutaper-
Luego se acciona de nuevo el interruptor y el ata- cha (Figura 11.61).
cador calentado se despegará de la gutapercha, se lo
Técnicas inyectables y mixtas
retira del conducto y la gutapercha de la porción api-
cal se compacta con los atacadores manuales ade- En la actualidad, existe una tendencia en la que
cuados. De esta manera, se obtendrá la obturación los sistemas inyectables se utilizan solo para la obtu-
tridimensional de la porción apical del conducto ración de los tercios cervical y medio luego de haber-
radicular, y quedarán los tercios medio y coronario se obturado la porción apical por la técnica de com-
desprovistos de obturación. pactación vertical.
Obtura II (Obtura Spartan) y Ultrafil (Hygenic)

Ambos son sistemas de inyección de gutapercha
termoplastificada que utilizan una pistola y agujas de
calibres diferentes para llevar la gutapercha al inte-
rior del conducto radicular (Figura 11.62 y 11.63).
Las técnicas de uso son similares. Algunas diferen-
cias entre ellas son:
• El sistema Obtura II utiliza cilindros de gutapercha

de naturaleza beta, agujas y una pistola (Figuras
11.64 y 11.65).
• Es posible utilizar gutapercha de dos tipos: de
FIGURA 11.62 corrimiento regular o fluido.
• Las agujas para acoplarse en la parte anterior de
Sistema Obtura para obturación con gutapercha termoplastifi-
cada. la pistola, se fabrican en tres calibres: 20 G, 23 G
y 25 G.

Sistema Ultrafil para obturación con gutapercha termoplastifi- Bastones pequeños de gutapercha para uso con el sistema
cada: horno y pistola con aguja. Obtura.
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temperatura aproximada de 70 °C (Figura 11.66).

Luego de unos minutos, con la gutapercha plasti-
ficada, se coloca la cánula en el extremo de la pis-
tola y, al ejercer presión sobre el gatillo, la guta-
percha fluye por la punta de la aguja.
En ambos sistemas descritos y antes de la inyec-

ción de la gutapercha, es necesario colocar en las
paredes del conducto una pequeña cantidad de
sellador. El sellador endodóntico empleado en estas
técnicas debe tener cierta fluidez para permitir el
corrimiento de la gutapercha y no debe ser muy afec-
tado por la temperatura. El AH 26 u otro similar son
apropiados en estos casos. Es aconsejable obturar y
FIGURA 11.65 condensar la gutapercha por tercios. Finalizada la
Pistola del sistema Obtura. colocación de la gutapercha en cada tercio, se debe
proceder a la condensación vertical con atacadores
digitales o manuales.
• Insértese la aguja seleccionada en la punta de la
pistola y un cilindro de gutapercha en la cámara, GuttaFlow (Coltène-Whaledent)
en su parte superior. Al percutir el disparador de Es un material que combina la gutapercha y el
la pistola con presión constante, la gutapercha sellador en un único producto. A base de polidilme-
pasa por el calentador situado en la parte ante- tilsiloxano con polvo de gutapercha, nanopartículas
rior de la pistola, donde se ablanda y fluye por la de plata, aceite de silicona y ácido hexacloroplatíni-
punta de la aguja. La temperatura de plastifica- co (catalizador), viene colocado en una cápsula que,
ción de la gutapercha en el calentador varía entre ubicada en un vibrador semejante a un amalgama-
185-200 °C. dor, prepara la mezcla para llevarla a una jeringa. La
• El sistema Ultrafil consta de cánulas plásticas que jeringa, con una aguja plástica, se introducirá en el
poseen una aguja en uno de sus extremos, un conducto, y la presión sobre el émbolo provocará la
calentador (Figura 11.66) y una pistola (Figura salida del material. La obturación se completará con
11.63). La gutapercha, más fluida y pegajosa que la colocación de un cono de gutapercha de conici-
la del sistema Obtura II, viene en el interior de dad semejante a la del instrumento empleado en la
cánulas plásticas que se presentan en tres colores conformación (Figura 11.67).
(blanco, azul y verde), del mismo calibre (# 70),
pero que contienen gutapercha de corrimiento Unidad de obturación combinada (SybronEndo)
diferente. La gutapercha de las cánulas blanca y Esta unidad consiste en dos partes: una pieza de
azul tienen mayor corrimiento que la verde, que mano idéntica a la del System B, que viene acompa-
cristaliza con más rapidez. ñada de atacadores intercambiables de calibres dife-
• Las cánulas se colocan en el calentador, donde se rentes, y otra pieza, el Extruder, en la cual se colocan
produce la plastificación de la gutapercha a una las cánulas que contienen en su interior gutapercha
o Resilon, y que funcionan como un sistema inyecta-
ble (Figura 11.68). Una vez que se escoge y se coloca

Agujas y calentador del sistema Ultrafil. Kit de GuttaFlow
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A B C
FIGURA 11.68
Unidad de obturación combinada. Pieza de mano con atacador (A). Extruder (B). Aguja, que contiene gutapercha, para el Extruder
(C). Atacadores (D).
FIGURA 11.69
Unidad Calamus Dual con los tres atacadores y un juego de FIGURA 11.70
agujas que contienen gutapercha. Reabsorción interna obturada con gutapercha termoplastificada.
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el cono principal (de gutapercha o Resilon) con Otro ejemplo singular es el de los conductos de
sellador, con el primer sistema (System B) realice la gran amplitud. En estas circunstancias, la condensa-
compactación de éste cono en el tercio apical, que ción lateral produciría una obturación poco homo-
quedará obturado en forma tridimensional. génea, constituida por una variedad de conos inter-
Concluida la obturación del tercio apical, los ter- calados con sellador endodóntico; cualquiera de las
cios medio y cervical se llenarán con el material con- técnicas de gutapercha termoplastificada mejoraría
tenido en las cánulas del Extruder. En los casos de en grado considerable el sellado tridimensional
uso de retenedores intrarradiculares, no sería nece- (Figura 11.71).
sario realizar esta segunda etapa. Como es común a En las situaciones clínicas en que las paredes del
todas las técnicas, en ésta también es indispensable conducto radicular se encuentran debilitadas, se
el uso del sellador endodóntico adecuado. contraindica la técnica de condensación lateral. La
Semejantes a estas unidades son el BeeFill 2 en 1 fuerza ejercida por el espaciador implica un alto ries-
(VDW), Calamus Dual (Dentsply/Maillefer) y E&Q go de fractura dentaria.
Plus (Meta), etc (Figura 11.69). En esas circunstancias, son apropiadas las técni-
cas de inyección de gutapercha termoplastificada,
siempre que se evite la condensación vertical de la
SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE OBTURACIÓN masa de obturación (Figura 11.72 A, B y C).
Asimismo, y como resumen final sobre este
Los aspectos considerados al seleccionar el sella- tema, podemos decir que en la actualidad, la
dor endodóntico son también válidos para elegir la mayoría de los especialistas emplean, en todos sus
técnica de obturación. Aunque la técnica de con- casos, diferentes técnicas de gutapercha termo-
densación lateral de conos de gutapercha pueda plastificadas, especialmente debido a la universa-
emplearse en todos los casos clínicos, entendemos lización en el uso de los sistemas mecanizados
que en situaciones especiales otros procedimientos para preparación de los conductos radiculares. La
aportarían mejores resultados. Podemos citar como conformación de conductos con marcada conici-
ejemplo típico las piezas dentarias con reabsorciones dad hace, a las técnicas de cono único y de con-
internas. En estos casos, sin duda las técnicas de densación lateral, inapropiadas para generar un
gutapercha termoplastificada obturarán mucho relleno tridimensional del sistema de conductos
mejor la cavidad de reabsorción que la de condensa- radiculares.
ción lateral (Figura 11.70).
A B
FIGURA 11.71
Radiografía del incisivo central superior derecho antes del retratamiento (A) y después de la obturación con el sistema Ultrafil (B).
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A B C
FIGURA 11.72
Radiografía del incisivo central superior con conducto amplio, paredes dentinarias finas, obturado con el sistema Obtura II.
REFERENCIAS Goldberg F, Gurfinkel J, Spielberg C. Microscopic study of stan-

dardized gutta-percha points. Oral Surg Oral Med Oral
1. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin Pathol. 1979 Mar;47(3):275-6.
North Am. 1967 Nov:723-44. Goldberg F, Manfré S, Rocca M, Jaeggli MB. Evaluación de la
2. Tagger M, Tamse A, Katz A, Korzen BH. Evaluation of the api- capacidad de sellado de tres técnicas de obturación en piezas
cal seal produced by a hybrid root canal filling method, com- dentarias con reabsorciones apicales simuladas. Rev. Asoc.
bining lateral condensation and thermical compaction. J Odontol. Argent. 2006 abr/mayo;94(2):129-34.
Endod. 1984 Jul;10(7):229-303. Goldberg F, Soares IJ. Evaluación microscópica de la corresponden-
cia de forma y calibre entre conos de guta percha de la misma
LECTURAS RECOMENDADAS marca. Rev. Asoc. Odontol. Argent. 1995 ene/ mar;83(l):17-9.
Goldberg, F. Materiales y Técnicas de Obturación Endodóntica.
Benenati FW. Obturation of the radicular space. In: Ingle JI, Buenos Aires: Mundi S.A.I.C.; 1982. p. 194.
Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. Hamil-1. Goodman A, Schilder H, Aldrich W. The thermomechanical pro-
ton. BC Decker- 2008 p 1053-87 perties of gutta-percha. Part II. The history and molecular
Bozeman TB, Lemon RR, Eleazer PD. Elemental analysis of crystal chemistry of guttapercha. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
precipitate from gray and white MTA. J Endod. 2006 1974 Jun.;37(6):954-61.
May;32(5):425-8. Gutmann JL, Witherspoon DE. Obturación del sistema de con-
Caicedo R, von Fraunhofer JA. The properties of endodontic sea- ductos radiculares. In: Cohen S, Burns RC. Vías de la pulpa.
ler cements. J Endod. 1988 Nov;14( 11 ):527-34. 8. ed. Madrid: Elsevier; 2002. p. 289-358.
Castellucci A. Endodontics. Firenze: II Tridente; 2005. v. 2, p. 606-87. Holland R, de Souza V. Ability of a new calcium hydroxide root
Conner DA, Caplan DJ, Teixeira FB, Trope M. Clinical outcome of canal filling material to induce hard tissue formation. J Endod.
teeth treated endodontically with a nonstandardized protocol 1985 Dec;ll(12):535-43.
and root filled with resilon. J Endod. 2007 Nov;33(ll):1290-2. Johnson JD. Root canal filling materials. In: Ingle JL Bakland LK,
Fridland M, Rosado R. MTA solubility: a long term study. J Endod. Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. Hamilton: BC Decker;
2005 May;31(5):376-9. 2008. p. 1019-52.
Friedman CE, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW. Composition and Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de canais radi-
physical properties of gutta-percha endodontic filling mate- culares. 3. ed. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 535-42.
rials. J Endod. 1977 Aug;3(8):304-8. Limkangwalmongkol S, Burtscher P, Abbott PV, Sandler AB, Bishop
Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A. Apical sealing ability of a new BM. A comparative study of the apical leakage of four root
glass ionomer root canal sealer. J Endod. 1995 canal sealers and laterally condensed gutta-percha. J Endod.
Oct;21(10):498-500. 1991 Oct;17(10):495-9.
B248-11.qxd 6/1/12 4:08 PM Page 256
Michanowicz A, Czonstkowsky M. Sealing properties of an injec- from set endodontic sealers containing calcium hydroxide. J
tion-thermoplasticized low-temperature (70º C) gutta-percha: Endod. 1988Dec;14(12):588-91.
a preliminary study. J Endod. 1984 Dec;10(12):563-6. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxi-
Orstavik D. Materials used for root canal obturation: technical, de aggregate. J Endod. 1999 Mar;25(3):197-205.
biological and clinical testing. Endod Topics. 2005 Tronstad L, Barnett F, Flax M. Solubility and biocompatibility of
Nov;12(l):25-38. calcium hydroxide-containing root canal sealers. Endod Dent
Paiva JG, Antoniazzi JH. Endodontia: bases para prática clínica. Traumatol. 1988 Aug;4(4):152-9.
São Paulo: Artes Medicas; 1988. p. 647-73. Tronstad L. Clinical endodontics: a testbook. New York: Thieme
Pupo J, Biral RR, Benatti O, Abe A, Valdrighi L. Antimicrobial Medical; 1991. p. 157-66, 177-87.
effects of endodontic filling cements on microorganisms from Weine FS, Wenckus CHS Canal filling with semisolid materials. In:
root canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Weine FS. Endodontic therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2004.
Jun;55(6):622-7. p. 266-313.
Ruddle CJ. Three-dimensional obturation of the root canal Weine FS. Endodontic therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2004. p.
system. Dent Today. 1992 Apr;l 1(3):28, 30-3, 39. 314-3.
Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Phy- Wesselink, P. Root filling techniques. In: Bergenholtz G, Hors-ted-
sicochemical basis of the biologic properties of mineral trio- Bindslev R Reit C. Textbook of Endodontology. Oxford:
xide aggregate. J Endod. 2005 Feb;31(2):97-100. Blackwell Publishing; 2003. p. 286-99.
Schilder H. Vertical compaction of warm gutta percha. In: Gers- Whitworth J. Methods of filling root canals: principles and practi-
tein H. Techniques in Clinical Endodontics. Philadelphia: ces. Endod Topics. 2005;12:2-24.
W.B. Saunders; 1983. p. 76-98. Yee FS, Marlin J, Krakow AA, Gron P. Three-dimensional obtura-
Schmalz G. Root canal filling materials. In: Bergenholtz G, Hors- tion of the root canal using injection-molded, thermoplasti-
ted-Bindslev R Reit C. Textbook of Endodontology. Oxford: cized dental gutta-percha. J Endod. 1977 May;3(5):168-74.
Blackwell Publishing; 2003. p. 261-86. Zmener O, Guglielmotti MB, Cabrini RL. Biocompatibility of
Soares I, Goldberg F, Massone EJ, Soares IM. Periapical tissue res- two calcium hydroxide-based endodontic sealers: a quanti-
ponse to two calcium hydroxide-containing endodontic sea- tative study in the subcutaneous connective tissue of the rat.
lers. J Endod. 1990 Apr;16(4):166-9. J Endod. 1988 May;14(5):229-35.
Soler RM, Shocron ML. Endodoncia. Rosário: Editorial La Zmener, O. Materiales de obturación a base de resinas adhesivas:
Médica; 1957. 305 p. estado actual. Rev. Asoc. Odontol. Argent. 2006 ago./
Tagger M, Tagger E, Kfir A. Release of calcium and hydroxyl ions sep.;94(4):351-5.
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PARTE II
INFORMACIONES Y
PROCEDIMIENTOS
CLÍNICOS
DIFERENCIADOS
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12
Materiales para restauraciones
provisorias en endodoncia*
INTRODUCCIÓN de su conclusión. Numerosas investigaciones de-

Las restauraciones temporarias o provisorias son muestran, en forma inequívoca, que la obturación
aquellas que permanecen por un período determi- endodóntica expuesta al medio bucal no tiene las
nado, variable de acuerdo con las necesidades de condiciones para impedir la recontaminación del
cada caso. Utilizadas en la mayoría de las especiali- conducto tratado. Por ende, la restauración de la
dades odontológicas, las restauraciones provisorias cavidad de acceso con un material adecuado es fun-
se requieren más a menudo en odontopediatría, pró- damental para el éxito del tratamiento endodóntico.
tesis fija, operatoria dental y endodoncia. Lamentablemente, la restauración provisoria rea-
Pese a ser muy importantes, es frecuente que se lizada después de la obturación de los conductos,
descuiden las restauraciones provisorias tal vez porque debería ser sustituida por la restauración defini-
que, como su propio nombre lo dice, no tienen tiva, termina por permanecer mucho tiempo, sea
carácter definitivo. Es de lamentar que estos casos
comunes de descuido ocasionen diferentes proble-
mas que van desde infiltraciones importantes hasta
la fractura del diente (Figuras 12.1 y 12.2)
En endodoncia, la necesidad de restauraciones
provisorias es evidente. Con frecuencia, el endodon-
cista no desea o no puede concluir el tratamiento en
una sola sesión y necesita continuarla en otra opor-
tunidad. Incluso si realiza el procedimiento en una
sola sesión, tampoco debe, o no puede, restaurar el
diente en forma definitiva en la misma sesión.
Por estos motivos, es muy importante que el dien-
te quede restaurado en forma adecuada, aunque sea
provisoria. Este procedimiento protege al diente,
evita fracturas y propicia el sellado hermético de la
cavidad de acceso al sistema de conductos radicula-
res al no permitir la infiltración marginal que, por
cierto, influirá en los resultados del tratamiento
(Figuras 12.3 y 12.4).
Como ya se mencionó, la restauración provisoria
es importante no sólo durante el tratamiento endo-
dóntico, sino que también es fundamental después FIGURA 12.1
Restauración temporaria inadecuada que llevó a la fractura de
* Capítulo escrito por el Profesor Marcelo Chain. la pieza dentaria con tratamiento endodóntico.
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260 INFORMACIONES Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS DIFERENCIADOS
FIGURA 12.2
FIGURA 12.4
Fractura y compromiso más serio causado por una restauración
El molar de la figura anterior con restauración provisoria.
temporaria inadecuada, lo que lleva al fracaso del tratamiento
endodóntico y restaurador.
con los materiales de restauración definitivos, hubo
por negligencia del paciente, sea por la falta de una cierta evolución en el campo de los materiales
advertencia del profesional que no lo concientiza temporarios, que se tradujo en un aumento del sella-
acerca de esta necesidad. do y la resistencia de las restauraciones provisorias.
Los materiales de restauración provisorios todavía Es intención de este texto resumir los factores
son relativamente precarios, quizá por la falta de inte- más importantes en la selección de un material res-
rés de los fabricantes en invertir en esa línea, justa- taurador apropiado para la práctica endodóntica, así
mente por ser provisoria. Sin embargo, como sucede como describir algunos de los materiales más utiliza-
dos, sus ventajas, desventajas, limitaciones y las técni-
cas para su manipulación. Es importante destacar
que no hay un material que satisfaga todas las expec-
tativas del profesional, es decir, que posea todas las
propiedades deseables, tales como: sellado excelente
(Cuadro 12.1), estética, manipulación fácil, endure-
cimiento rápido, resistencia mecánica, etc. La selec-
ción correcta varía de acuerdo con la especificidad
de cada caso. El factor más importante para orientar
una selección efectiva es el conocimiento de las pro-
piedades básicas de cada material.
Para prevenir infiltraciones y fracturas, una restauración

provisoria de calidad es fundamental para el éxito del tra-
tamiento de conductos. Los materiales utilizados para rea-
lizarla no satisfacen todas las exigencias de este procedi-
miento y demandan del profesional el conocimiento de sus
indicaciones y aplicaciones correctas.
FACTORES POR ANALIZAR PARA LA SELECCIÓN

DEL MATERIAL RESTAURADOR
FIGURA 12.3
Molar con apertura coronaria para la realización del tratamien- Durante el proceso de selección del material ade-
to endodóntico, y notoria fragilidad ante las presiones impues- cuado para la restauración provisoria, debemos con-
tas por la masticación. siderar:
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MATERIALES PARA RESTAURACIONES PROVISORIAS EN ENDODONCIA 261
• Tiempo de permanencia de la restauración.

CUADRO 12.1 • Extensión de la estructura dentaria remanente.
Síntesis de la evaluación del sellado marginal de • Forma de retención de la cavidad.
varios materiales para restauración provisoria • Posición del diente en la arcada.
Sellado marginal • Material restaurador definitivo por emplearse
Autor(es) Año Material Excelente Regular Malo después.
• Grado de dificultad para la remoción posterior.
Grossman 1939 O.Z.E. X • Estética.
GUTAPERCHA X • Susceptibilidad del individuo a la caries.
FOSFATO Zn X
Otros ítems, como facilidad de manipulación,
1954 O.Z.E. X dificultad de adquisición o costo del material, tam-
AMALGAMA X bién deben analizarse, pese a ser de menor impor-
tancia.
1960 O.Z.E. X
1964 CAVIT X Tiempo de permanencia de la restauración
Las restauraciones provisorias pueden permane-
Grieve 1972 O.Z.E. X
cer por distintos períodos, según la necesidad ope-
1986 I.R.M. X rativa de cada caso, la disponibilidad del profesional
CAVIT G X o incluso la conveniencia del paciente.
En los casos en que la restauración vaya a perdu-
Z.O.E. X rar por períodos breves (24 a 48 horas), algunas de
CAVIDENTIN X las características físicas del material, como la resis-
tencia mecánica, no son prioritarias (Figura 12.5), ya
1988 T.E.R.M. X
que la restauración se removerá poco tiempo des-
CAVIT X pués. Sería ideal, incluso aunque permanezca pocos
I.R.M. X
días, que la restauración fuese lo más resistente posi-
ble, porque la relación costo-beneficio no es rele-
1989 CAVIT X vante y puede afectar el trabajo realizado. En estas
CAVIT G X situaciones, el profesional debe usar un material con
buena capacidad de sellado (siempre necesaria) y de
T.E.R.M. X fácil manipulación y remoción. Es importante –e
1989 CAVIT X imprescindible– advertir al paciente sobre la posibi-
lidad de fractura de la restauración y hasta del
T.E.R.M. X
mismo diente. Si el paciente no aceptara este riesgo,
FUJI II X se debe restaurar el diente con un material más resis-
I.R.M. X tente, aunque tenga mayor costo.
POLICARBO- X
XILATO
Jones 1990 KETAC SILVER X
y cols.
I.R.M. X
T.E.R.M. X
1990 CAVIT X
T.E.R.M. X
I.R.M. X
1990 T.E.R.M X
CAVIT X
I.R.M.-CA X FIGURA 12.5
Las indentaciones en la restauración provisoria denotan su
I.R.M. X
escasa resistencia mecánica que, cuando se trata de períodos
KETAC SILVER X breves (24 a 72 horas) no llegan a ser un problema.
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Si se tratase de períodos mayores (3-90 días), ade- Forma de retención de la cavidad

más de la buena capacidad de sellado el material
El endodoncista podrá seleccionar el material ade-
debe poseer adecuadas propiedades mecánicas. El
cuado observando la capacidad de retención del rema-
desgaste, el grado de solubilidad y la resistencia a la
tracción y a la compresión deben analizarse con cui- nente dental. En caso de que el diente posea retención
suficiente, la selección será menos crítica en cuanto a
dado; en estos casos, muchas veces se puede optar
la capacidad adhesiva. En cambio, en dientes con
por el uso de un material restaurador definitivo, aun-
retención escasa o nula, que permiten un desprendi-
que exista la necesidad de retirarlo luego.
miento fácil de la restauración, es preciso valerse de
Cuando la restauración temporaria permanecerá por perío- todas las características intrínsecas positivas del mate-
dos muy cortos (hasta 2 días), se debe dar prioridad a la rial, como la adhesividad, que se observa en los cemen-
facilidad de uso y la capacidad de sellado del material. Para tos de policarbonato de cinc, ionómero vítreo, com-
períodos intermedios (entre 3 y 7 días), deben emplearse pómeros (ionómero + composite) o de otros produc-
materiales que también tengan buena resistencia mecánica. tos resinosos que se utilizan con acondicionamiento
Para restauraciones a largo plazo (más de una semana), se ácido previo y adhesivos.
prefieren materiales de restauración permanente.
Posición del diente en la arcada
Extensión de la estructura dentaria remanente
La elección del material adecuado dependerá Por lo general, cuando hay retención mecánica (paredes cir-
también del remanente dentario por restaurar. Los cundantes, surcos, áreas socavadas), los materiales no se
dientes con gran destrucción son muy propensos a la desprenden; pero cuando faltan, opte por el acondiciona-
fractura y exigen materiales resistentes, de preferen- miento ácido de la estructura dentaria y el uso de adhesi-
cia con propiedades adhesivas (Figura 12.6). El vos y materiales resinosos.
módulo de resiliencia de los materiales (poder de
absorción de energía en forma de choque) es un fac- Experimentos realizados en adultos probaron
tor importante por considerar, en especial en casos que las fuerzas masticatorias disminuyen desde los
de dientes con cúspides altas y sin protección. Aquí, molares hacia los incisivos. Por esta razón, los dien-
una vez más y en función del riesgo de fractura (aná- tes posteriores, principalmente los molares, siempre
lisis de la oclusión y de los hábitos del paciente), un deben restaurarse en forma provisoria con materia-
material restaurador definitivo, como la resina com- les de buena resistencia mecánica (Figura 12.7). A su
puesta, puede ser una elección excelente. Otra posi- vez, los dientes anteriores no necesitan de esta pro-
bilidad sería hacer la restauración definitiva del piedad física, pero requieren estética adecuada y
diente antes del tratamiento endodóntico, hacer la materiales con mínima posibilidad de colorearse.
apertura endodóntica y restaurar la cavidad de acce-
so al final de cada sesión. Material restaurador definitivo por emplearse con
ulterioridad
Cuando hay destrucción dentaria extensa, opte por restau-
rar el diente antes del procedimiento endodóntico aunque Cuando se usan productos resinosos después de la
esa restauración deba rehacerse con ulterioridad. inserción de materiales que contienen eugenol, se

Molar tratado con endodoncia y con gran destrucción corona- Segundo molar inferior con restauración provisoria inadecuada.
ria, que sugiere una restauración provisoria con material resis- Los materiales no adhesivos no soportan las fuerzas masticato-
tente y adhesivo. rias cuando no quedan confinados a la estructura dentaria.
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produce una incompatibilidad química entre el

material empleado para la restauración provisoria y
el utilizado en la restauración definitiva. A pesar de la
difusión de este conocimiento, todavía es alarmante
la cantidad de profesionales que utilizan productos
con eugenol antes de la aplicación de resinas com-
puestas y de la confección de coronas provisorias. El
eugenol presente en algunos cementos inhibe en
grado significativo la polimerización de las resinas
compuestas y los acrílicos, y puede comprometer las
propiedades físicas de la restauración permanente.
Si el material de obturación tiene óxido de cinc y
eugenol, evite el contacto directo con las resinas
compuestas y sus derivados. FIGURA 12.8
Restauración provisoria de la cavidad cervical en el canino
Los materiales a base de eugenol interfieren en el mecanis- superior izquierdo, luego del tratamiento endodóntico (flecha).
mo de polimerización de las resinas compuestas. Evite el
contacto de los materiales poliméricos (resinas, adhesivos,
etc.) con cementos que contengan eugenol. de la boca para contribuir a reducir las posibilida-
des de continuidad de la caries. En ese sentido, los
Grado de dificultad para la remoción ulterior únicos materiales con tales propiedades son los
Según el material usado, su remoción puede cementos ionómeros vítreos (comunes o modifica-
resultar trabajosa, lo que dificultará la actividad del dos por resina) que cuando se los utiliza en las res-
profesional que realizará la restauración definitiva o tauraciones después de obturados los conductos
incluso del propio endodoncista cuando lo emplea pueden permanecer en forma definitiva en áreas
como material obturador entre sesiones. Esto ocurre de poco esfuerzo o como material de base en sec-
sobre todo con los nuevos materiales resinosos y tores de fuerzas intensas.
cementos, en extremo resistentes. Cuando la restau-
ración permanecerá por plazos cortos, es preferible CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES PARA
el uso de materiales que puedan removerse en blo- RESTAURACIÓN TEMPORARIA
que, pues es más cómodo para el paciente y evita
Las clasificaciones de estos materiales pueden ser
procedimientos agresivos.
diversas en vista de la gran cantidad y variedad exis-
tente. La que se incluye a continuación no posee rela-
Estética ción alguna con las establecidas en los libros de mate-
Por grande que sea el grado de tolerancia del
riales dentales y tiene por objetivo principal hacer
paciente o por breve que sea el tiempo de permanen-
didáctico este estudio, en procura de una exposición
cia de la restauración provisoria en boca, la buena
clara para quienes ejercen la endodoncia:
apariencia debe mantenerse. La gran diversidad de
materiales disponibles en el presente favorece un tra-
• Cementos de óxido de cinc y eugenol.
bajo estético. Son inadmisibles contrastes exagerados
• Cementos de policarboxilato de cinc.
de color, así como formas inarmónicas, sobre todo en
• Cementos de ionómero vítreo.
la región de incisivos, caninos y premolares. Frente a
• Materiales resinosos fotopolimerizables tempora-
las dificultades con la estética, el endodoncista puede
rios.
valerse de asociaciones o inclusive de materiales res-
• Materiales que endurecen por la humedad.
tauradores permanentes (Figura 12.8)
• Cementos de fosfato de cinc.
Tenga presente que, para el paciente, el aspecto estético es
muy importante. Deben evitarse las restauraciones muy Cementos de óxido de cinc y eugenol
opacas o que presenten mucho contraste con la estructura Estos cementos suelen dispensarse en forma de
dental, aun cuando sean de ejecución sencilla. polvo y líquido. Los componentes se mezclan en
pequeñas porciones con espatulado vigoroso, y sus
Susceptibilidad a la caries propiedades varían de acuerdo con el tipo que,
Es preciso tener en cuenta la susceptibilidad del según la especificación número 30 de la ADA, son
individuo a la caries. Además de preocuparse por el cuatro: I, II, III y IV.
tratamiento del conducto, el endodoncista tiene un
papel fundamental en el proceso de preparación TIPO I – Para cementado temporario.
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TIPO II – Para cementado permanente. TIPO II – IRM, Fynal, Zoecim.

TIPO III – Para restauraciones temporarias y TIPO III – Ebac, Eba-Plus, Opotow.
bases. TIPO IV – Óxido de cinc (polvo) + eugenol (líqui-
TIPO IV – Para protección pulpar. do) (Dentsply/Caulk, etc.).
Composición Características principales (propiedades)
Tipo I: Aquí se desarrollarán las propiedades de interés
Polvo: básicamente, el óxido de cinc se prepara por para los objetivos de este capítulo.
calentamiento de carbonato o hidróxido de cinc,
con el fin de aumentar su reactividad. El acetato de Tipo I:
cinc (menos del 1%) también está presente en el Usados universalmente como calmantes, protección
polvo como agente acelerador. pulpar provisoria y cementado temporario. Los
cementos tipo I poseen baja resistencia mecánica a la
Líquido: es fundamentalmente eugenol, que se halla compresión (máximo 35 MPa*) y poca cohesividad
en el aceite de clavo. de sus componentes, lo cual se comprueba con faci-
lidad en oportunidad de su remoción. Tiene pH
Tipo II: neutro (7,0), es biocompatible y proporciona un
Polvo: las partículas de óxido de cinc reciben un tra- sellado óptimo que impide el ingreso de microorga-
tamiento con ácido propiónico y están mezcladas nismos por un corto plazo.
con resinas o perlas de polímero. También tiene
agregados de alúmina y otros agentes de carga para Tipo II:
mejorar la resistencia mecánica del cemento. Los cementos de este tipo poseen resistencia bastan-
te mayor en comparación con los del tipo I. Para cali-
Líquido: básicamente, eugenol, con adición de ácido ficarlos como del tipo II, la resistencia mínima a la
ortoetoxibenzoico (EBA). compresión debe ser de 31 MPa, pero la general es
del orden de 60 MPa y se presta en forma adecuada
Tipo III: para restauraciones provisorias. Ofrecen un sellado
Polvo: similar al del tipo II, con leves variaciones. mecánico deficiente, pero un buen sellado biológico
(Figura 12.10).
Líquido: la mayor parte del eugenol (62,5%) es sus-
tituida por el ácido ortoetoxibenzoico (EBA), que es El sellado biológico impide la penetración de microorganis-
el responsable principal de las características de mos aunque permita la entrada de líquidos. El sellado mecá-
resistencia de este material (Figura 12.9). nico impide todo tipo de filtración.
Tipo IV: Tipo III:

Composición muy semejante al tipo I. Por tener en su composición gran cantidad de EBA,
los cementos del tipo III tienen una resistencia satis-
factoria a la compresión del orden de los 65 MPa. Sin
Presentación comercial embargo, es escasa la bibliografía que comprueba la
TIPO I – Pulpo-San, Alganol, ZOE. eficacia del sellado mecánico con este material a fin
de evitar la infiltación marginal. Posee excelente cali-
dad como sellador marginal. Es importante destacar
su excelente calidad como sellador biológico.
Gracias a su resistencia, los cementos tipo II y tipo III

duran, como material de restauración provisoria, más de un
año.
Tipo IV:
Por lo general, con partículas de tamaño menor, el
cemento tipo IV posee propiedades similares a las
del tipo I, aunque es más resistente, de endureci-
miento más lento y textura más uniforme.
FIGURA 12.9 * MegaPascal (MPa): unidad internacional de tensión; 1 MPa

Cemento de óxido de cinc y eugenol tipo III (EBA-Plus). equivale a 1N/mm2.
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ducto de la reacción química es un polímero salino

(policarboxilato de cinc), en el cual el cinc se une a las
moléculas de ácido poliacrílico para formar uniones
cruzadas. El ácido poliacrílico posee grupos carboxíli-
cos (COO-) libres que se unen al ion Ca++ del esmalte y
la dentina, lo que le confiere características adhesivas.
Presentación comercial
Durelon
Poly-c
Pca
Ceramco
Aquaset
FIGURA 12.10
Propiedades
En la restauración provisoria ejecutada con IRM, la infiltración Aunque no tengan gran resistencia, poseen adhe-
de colorante evidencia el sellado mecánico deficiente de la rencia química al diente. La unión al esmalte es
cavidad (Gentileza del Dr. R. L. Cooley – University of Texas).
mayor que a la dentina. Proveen un sellado marginal
superior al del cemento de óxido de cinc y eugenol.
Manipulación Tienen óptima resistencia a la compresión (del
La manipulación de los cementos se hará con orden de los 65 MPa), y su resistencia a la tracción es
una espátula (de preferencia, las de números 72 o superior a la del fosfato de cinc.
24) sobre una loseta de vidrio. El polvo debe dividir- Además de estas características positivas, es
se en 3 o 4 partes y se agregará al líquido de a poco importante recordar que estos cementos alcanzan el
hasta obtener una mezcla homogénea, con brillo
85% de su resistencia definitiva al transcurrir 60
pero sin exceso alguno de líquido. El tiempo de mez- minutos desde su manipulación.
clado debe ser de alrededor de 1 minuto. Como en la mayoría de los cementos, su solubilidad
lo torna inviable para restauraciones definitivas, pero
En caso de que las instrucciones del fabricante difieran de
las precitadas, respete siempre las que aquél provee, por ser
son adecuados para las provisorias (Figura 12.11).
la mejor fuente de referencia. Recuerde agregar el máximo
de polvo al líquido para formar una masa cuya consistencia Manipulación
sea como la de la masilla usada por los vidrieros. El líquido debe colocarse sobre la loseta de vidrio
sólo en el momento de la mezcla, ya que es capaz de
Los cementos de óxido de cinc para restauraciones tempo-
absorber o perder agua, lo que termina por alterar
rarias (tipos II y III) siguen siendo una buena alternativa. su resistencia final y el tiempo de fraguado.
Son relativamente durables y selladores biológicos excelen- La mezcla se realiza con una espátula número 24
tes. Se debe tener en cuenta su limitación en cuanto a la o 72, y es preferible que la incorporación de polvo al
inhibición de los polímeros. líquido se haga de una sola vez.
Cementos de policarboxilato de cinc

A pesar de no ser tan popular en la profesión
odontológica, el cemento de policarboxilato de cinc
es un material excelente y posee algunas ventajas
con relación al cemento de óxido de cinc y eugenol.
A continuación, se describirán algunas característi-
cas del material que, por cierto, lo hacen recomen-
dable para su uso en la práctica endodóntica.
Composición
Polvo: en mayor medida óxido de cinc, más óxido de
magnesio y algunos fluoruros.
FIGURA 12.11
Líquido: solución acuosa de ácido poliacrílico y
Después de 45 días puede constatarse la integridad de la res-
copolímeros. tauración provisoria ejecutada con cemento de policarboxila-
Cuando se mezclan el polvo y el líquido, el pro- to de cinc.
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Después de 30 segundos de manipulación (o

según las indicaciones del fabricante), se obtiene
una masa espesa, brillante, pegajosa y que se adhiere
con facilidad al instrumento –que debe estar muy
limpio–; con ello se facilita la inserción en la cavidad.
El tiempo de fraguado de este material es de alre-
dedor de 3 minutos; por lo tanto, es más rápido que
sus similares.
Los cementos de policarboxilato de cinc tienen buena capa-

cidad de sellado, en la medida que presentan adhesión quí-
mica a la estructura dental . Además, su resistencia física es
suficiente para restauraciones temporarias de larga dura-
ción. Es difícil retirarlos y se los encuentra raramente en el
comercio. FIGURA 12.12
Ketac-Bond, Fuji Ionomer II y Chelon-Silver, variedades de
Cementos de ionómero vítreo cementos ionómeros que pueden utilizarse en restauraciones
Los cementos de ionómero vítreo, ampliamente provisorias.
utilizados, poseen innumerables indicaciones, entre
ellas, la de material restaurador provisorio. La prác- dos por resina (modificados por metacrilato) son la
tica odontológica, en el presente orientada en gran mejor alternativa, ya que son los más fuertes, prove-
medida a la prevención, valora mucho determinados en mejor sellado marginal y fraguan muy rápido
materiales que liberan flúor, y el ionómero vítreo es mediante la fotoactivación. Además, por poseer com-
el más indicado. Los ionómeros también se conocen ponentes resinosos, se pueden utilizar como restau-
por otras denominaciones, como cementos ASPA, ración definitiva o como material de base, ya que
cementos de polialquenoato y cementos ionómeros. poseen unión química a la resina compuesta.
Propiedades
Composición Entre las propiedades de mayor interés para el
endodoncista, podríamos destacar las siguientes:
Polvo: vidrio de aluminio-silicato, con alto tenor de
floruros.
• Buen sellado marginal, pues poseen adhesión
Líquido: en esencia, es una solución acuosa de ácido química al diente. El mecanismo de adhesión no
se conoce por completo, pero su capacidad de
poliacrílico con ciertos aditivos, como los ácidos ita-
adhesión supera a la de los cementos policarbo-
cónico y tartárico.
xilatos. En este aspecto, hay que dar preferencia
a los cementos modificados por resina, ya que uti-
Clasificación y presentación comercial lizan un primer ácido previo que produce mejor
retención.
Los cementos ionómeros se clasifican, de acuer-
do con su uso, del siguiente modo:
TIPO I – Para cementado,

TIPO II – Para restauración,
TIPO III – Para sellado de fosas, fisuras y protec-
ción de cavidades,
Como no hay un tipo específico para restauracio-

nes provisorias, indicamos el tipo II (para restaura-
ciones), que nos parece más adecuado y se encuen-
tra en el comercio (Figuras 12.12 y 12.13).
Entre los cementos de tipo II hay muchas varia-
ciones: los primeros que surgieron en el mercado y
que todavía se consiguen dependen en especial de
una reacción ácido-base, lo que asegura la liberación FIGURA 12.13
de flúor pero limita su resistencia física y tiempo de Vitremer. Cemento ionómero restaurador de triple curado,
fraguado. En la actualidad, los cementos modifica- opción óptima para restauraciones provisorias.
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• Baja solubilidad, en especial los modificados por de que la masa se presente cremosa, vítrea y húme-
resina da. El endurecimiento se produce de 3 a 5 minutos
• Resistencia mecánica. La resistencia mecánica de después de la mezcla.
estos cementos es baja, pero adecuada a las exi-
gencias de una restauración temporaria (Figura Materiales resinosos fotopolimerizables
12.14). Con la aparición de los cementos fotoac- En época reciente se introdujeron en la odonto-
tivados, esa propiedad mejoró de manera consi- logía, como materiales de obturación provisoria,
derable. productos resinosos activados por luz visible que
• Liberación de flúor. Por la gran cantidad de fluo- parecen mostrar resultados promisorios (Figuras
ruros que entran en su composición, el ionóme- 12.16 a 12.20). Sin embargo, faltan estudios clínicos
ro libera flúor hacia los líquidos bucales y las y longitudinales para comprobar la veracidad de la
estructuras adyacentes, lo que no deja de ser un información provista por los fabricantes.
factor interesante para el paciente. Los primeros materiales utilizados en esta aplicación
fueron Fermit (Vivadent) y T.E.R.M. (Caulk/ Dentsply).
Como es posible observar, los cementos de ionómero modi- Después surgieron muchos otros, aunque sin muchas
ficados por resina constituyen una mejor opción desde el comprobaciones científicas de su rendimiento.
punto de vista del sellado marginal, la facilidad de uso y la
resistencia mecánica.
Fermit (Vivadent) (Figura. 12.21)
Manipulación Se trata de una resina fotopolimerizable hidrófi-
la, que polimeriza cuando se expone a la luz visible
La manipulación debe ejecutarse sobre una lose-
ta de vidrio o papel impermeable, en un tiempo que
no exceda los 30 segundos (Figura 12.15). Por lo
general, la proporción ideal es de 1:1, pero las ins-
trucciones del fabricante deben leerse y seguirse con
cuidado, en vista de la constante evolución que expe-
rimenta el material.
Los cementos ionómeros son muy suceptibles a
la hidratación y la deshidratación. Por consiguien-
te, es fundamental que la restauración se proteja
inmediatamente luego de su inserción con vaseli-
na, barniz cavitario o –lo que es preferible– resina
fluida. Nuevos cementos híbridos eximen de tal
cuidado.
El tiempo de trabajo puede variar en función de FIGURA 12.15
la temperatura.
Sobre una loseta de vidrio puede separarse el ionómero en
El cemento debe insertarse en la cavidad después
tres partes para facilitar su preparación. El tiempo de mezcla
no debe superar los 30 segundos.
Resistencia a la flexión
FIGURA 12.14
En el gráfico está representada la resistencia a la flexión de
diferentes tipos de cementos ionómeros disponibles en el mer- FIGURA 12.16
cado. Provi: material resinoso fotoactivado.
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de alta intensidad. El fabricante afirma que pueden Ventajas

polimerizarse de una sola vez capas de hasta 5 mm. Fácil manipulación y fácil retiro, pues el material
El tiempo de polimerización es de 30 segundos. Su permanece elástico después de la polimerización. El
composición se desconoce, bajo el argumento del uso del explorador dental permite retirarlo con faci-
secreto comercial. lidad de la cavidad.
Desventaja
No hay pruebas clínicas ni científicas que com-
prueben la calidad de su sellado marginal.
T.E.R.M Temprary Endodontic Restorative

Material (Caulk/Dentsply) (Figura 12.22)
No hay datos disponibles sobre la composición de
este material, pero se sabe que se trata de una resina
fotopolimerizable hidrófila que polimeriza con luz
visible. El material viene acondicionado en cápsulas
especiales y se necesita una jeringa especial para apli-
carlo. El estuche introductorio tiene una jeringa y 25
cápsulas que proporcionan unas 50 restauraciones
provisorias. Los estudios acreditan su excelente sella-
FIGURA 12.17
do mecánico (Figura 12.23).
Systemp: material resinoso fotoactivado.
FIGURA 12.20
FIGURA 12.18 Tempo: material resinoso fotoactivado.
Bioplic: material resinoso fotoactivado.
FIGURA 12.21
FIGURA 12.19 Fermit: material resinoso fotoactivable para restauraciones
X-Temp: material resinoso fotoactivado. provisorias.
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Ventajas cial. Hay algunos que se prestan con exclusividad

Buena resistencia mecánica. para restauraciones provisorias y proveen un sellado
Buen sellado mecánico. marginal excelente. Entre ellos podemos destacar:
Estético.
Facilidad de aplicación. • Lumicon – Bayer
• Cavit – Espe
Desventajas • Cimpat – Septodont
Mayor costo. • Coltosol – Coltene
Difícil de encontrar en el mercado dental. • Tempo-Sil – Coltene
• Citodur – Dorident
El uso de los materiales resinosos para restauraciones provi- • Obturador Provisorio – Villevie
sorias se difundió mucho debido a la practicidad de su uso.
Se aplican con facilidad y se retiran en bloque; dejan una
superficie limpia y seca. Aplicados sobre resinas compuestas, LUMICON
pueden adherirse con fuerza y dificultar el retiro. En este
Pese a la gran aceptación y a ser muy difundido
caso, se debe utilizar una capa de glicerina entre ellos.
en nuestro medio, amparado por trabajos científicos
que comprueban su excelente sellado marginal, los
Materiales que se endurecen por la humedad fabricantes lo retiraron de circulación y dejaron con
Constituidos por materiales sintéticos, con com- ello una laguna en el mercado dental.
posición no divulgada por motivos de secreto comer-
CAVIT
Material restaurador temporario que se compone
de óxido de cinc, sulfato de calcio, glicolacetato,
polivinil acetato y trietanolamina. El CAVIT, CAVIT-
G y CAVIT-W son materiales que presentan consis-
tencia de pasta y que, al contactar con la humedad,
inician su proceso de fraguado. Tiene una vida útil
limitada. Algunos estudios comprobaron la eficiencia
del CAVIT, CAVIT-G y CAVIT-W, y confirmaron su
impermeabilidad y sellado marginal (Figuras 12.24 y
12.25). Está indicado también para la fijación de pró-
tesis provisorias y es muy utilizado en endodoncia debi-
do a su simple manipulación.
FIGURA 12.22 CAVIT-W y CAVIT-G se diferencian de CAVIT por
T.E.R.M.: material resinoso fotopolimerizable para restauracio- presentar menor resistencia mecánica (Figuras 12.26
nes provisorias. y 12.27) y por ser más fáciles de retirar. Por consi-
guiente, se recomiendan para obturaciones de
menor duración, a causa de su limitada resistencia
mecánica. En cavidades amplias sometidas a fuerzas
oclusales de gran magnitud, deben evitarse.
CIMPAT
También de composición desconocida, se halla
en el comercio en dos tipos: CIMPAT BLANCO, que
se presenta más plástico, inclusive después del endu-
recimiento, y está indicado para la obturación por
períodos cortos, y CIMPAT ROSA, que posee mayor
resistencia.
El fabricante lo indica para su uso en endodoncia
FIGURA 12.23 por su sellado hermético y adhesión a la dentina. Sin
En la restauración provisoria realizada con T.E.R.M., la ausen- embargo, se necesitan más estudios para comprobar
cia de infiltración del colorante indica el excelente sellado esa eficacia.
mecánico que proporciona este material. (Gentileza del Dr. R. Para la obturación con este material, la cavidad
L. Cooley – University of Texas). debe estar limpia y seca, al contrario de lo que suce-
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Cavit-G, Cavit-W y Cavit. Materiales restauradores provisorios A pesar de ser buenos selladores, los materiales que endure-
que se endurecen con la humedad. cen por la humedad tienen baja resistencia mecánica, como
muestra esta restauración con Cavit 48 horas después de su
realización.

En la restauración provisoria ejecutada con Cavit es posible En otra pieza dental, una situación similar a la mostrada en la
observar, con el uso de un colorante, el excelente sellado mecá- figura anterior; restauración provisoria con Cavit, 48 horas
nico. (Gentileza del Dr. R. L. Cooley – University of Texas). después de su ejecución.
de con CAVIT. En cuanto a la resistencia mecánica, resistencia mecánica. Se han realizado y se realizan
en nuestra experiencia es poca, lo que lo contraindi- muchos estudios en ese sentido, que evalúan la fil-
ca para dientes bajo trabajo oclusal intenso. Citodur, tración marginal (Cuadro 12.1).
producto similar a Cimpat, es fabricado por La discusión respecto de los cementos de óxido
Dorident (Figura 12.28). de cinc y eugenol aún persiste, en vistas de los nume-
rosos y conflictivos estudios que investigan este mate-
COLTOSOL rial como restaurador temporario. Pero parece claro
que los trabajos que señalan al OZE como buen sella-
Tiene características similares a los anteriores, dor marginal utilizaron una metodología inadecua-
además de un agente aromatizante. La composición da, es decir, no los sometieron al ciclado térmico y el
exacta también se desconoce. OZE es bastante sensible a la variación térmica.
Empero, Cavit, Cavit G y Cavit W resisten muy bien
CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN los cambios térmicos. Esto se debe a que el coefi-
Es obvia la necesidad de un material obturador ciente de expansión térmica lineal del Cavit es dos
temporario para endodoncia, que impida la microin- veces superior a la del OZE; no ocurre lo mismo con
filtración de líquidos bucales y bacterias y que tenga la resistencia mecánica, pues el OZE duplica la resis-
buen desempeño clínico en lo que concierne a la tencia del Cavit.
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CUADRO 12.2
Sugerencias para la selección del material por utili-
zar para restauración provisoria durante el trata-
miento endodóntico
Período
48 horas 7 días 30 días o más
Dientes 1. Fermit 1. Cimpat 1. Ionómero
anteriores con 2. Cimpat 2. Cavit fotoactivado
corona íntegra 3. Cavit 3. Fermit 2. Policarbo-
4. T.E.R.M. 4. T.E.R.M. xilato
3. Compómero
Dientes 1. T.E.R.M. 1. T.E.R.M. 1. Ionómero
FIGURA 12.28 anteriores con 2. Cavit 2. Ionómero fotoactivado
Citodur azul (soft) y rojo (hard). Materiales para restauración corona muy 3. Cimpat fotoactivado 2. Compómero
provisoria que se endurecen con la humedad. destruida
Dientes 1. Cavit 1. T.E.R.M. 1. T.E.R.M.
También en relación con Cavit hay evidencias posteriores con 2. Cimpat 2. Fermit 2. Ionómero
corona íntegra 3. Fermit fotoactivado
de que su potencial de sellado se debe a sus pro- 3. Policarbo-
4. T.E.R.M.
piedades higroscópicas. Las restauraciones proviso- xilato
rias con Cavit deben tener un espesor mínimo de
3,5 mm. Dientes 1. Cimpat 1. Policar- 1. Ionómero
posteriores con 2. Cavit boxilato fotoactivado
En la elección del material por utilizar, es nece-
corona muy 3. Fermit 2. Ionómero 2. Policarbo-
sario ponderar varios aspectos (Cuadro 12.2). Por xilato
destruida 4. T.E.R.M. fotoactivado
ejemplo, el T.E.R.M. sería la primera opción para
dientes anteriores con corona muy destruida,
pero no ocuparía esa posición en los dientes pos- material permanente, como una resina compuesta,
teriores con la corona en las mismas condiciones. para hacer una restauración provisoria. Las resinas
Esta elección se determina por razones estéticas y tienen costo accesible, sellado eficiente (cuando se
por el hecho de que se dispensa en cantidades usan sistemas adhesivos) y resistencia mecánica exce-
pequeñas. lente.
Desde el mismo punto de vista, Cimpat estará
indicado para usar durante 7 días en dientes ante- Es importante destacar que algunos fármacos usados como
riores con corona íntegra, pero no es aconsejable medicación entre sesiones pueden tener influencia en la
para esos mismos dientes por un término de 48 capacidad selladora del material empleado para hacer la res-
horas. En esta situación, si se tiene en cuenta la difi- tauración provisoria.
cultad para retirar el material, que deja residuos y
complica la restauración definitiva sería preferible El uso de asociaciones de materiales ha demostrado
usar Fermit, que da menos trabajo y sirve perfecta- disminuir el problema de infiltración marginal/resis-
mente para el período de 48 horas. Sin embargo, tencia mecánica. El sellado doble mejora la calidad del
dadas sus limitaciones mecánicas, no sería aconseja- cierre obtenido. Así, una obturación doble con Cavit +
ble como restauración por siete días. IRM proporciona resultados excelentes.
Los ionómeros fotoactivados poseen mejores pro- Además del rendimiento del material de obtura-
piedades de flexión y adhesivas que los convencio- ción, hay otras variantes importantes, inherentes al
nales, pero si se carece del primero, puede sustituir- operador, entre las cuales destacamos:
se por el segundo.
Los compómeros son materiales resinosos libera- a) preparación inadecuada de la cavidad que deja
dores de flúor introducidos en época reciente. Las paredes de esmalte sin apoyo, que podrán fractu-
investigaciones indican que los materiales disponibles rarse y causar filtración;
en la actualidad presentan características de manipu- b) retención de impurezas entre la cavidad y la res-
lación excelentes, buenas propiedades de adhesión y tauración temporaria;
remoción relativamente fácil. Pese a que el material c) adaptación escasa del material a la cavidad por
está indicado para restauraciones permanentes, se descuido o por prisa;
presta muy bien para las temporarias. Por último, el d) deterioro del material de obturación;
operador no debe descartar la posibilidad de usar un e) control de la oclusión.
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El endodoncista debe ser cauteloso en la ejecución de la res- Situación clínica semejante a la de la Figura 12.29, que señala la
tauración temporaria, pues muchos accidentes –como la fractu- necesidad de cuidados con la restauración provisoria.
ra que se muestra en esta fotografía– se producen por no selec-
cionar en forma adecuada el material restaurador provisorio
Grossman LI. A study of temporary fillings as hermetic sealing
agents. J Dent Res. 1939 feb;18:67-71.
Muchas son las causas de una restauración provi- Hagemeier MK, Cooley RL, Hicks JL. Microleakage of five tempo-
soria ineficaz. Algunas dependen con exclusividad rary endodontic restorative materials. No prelo.
del material empleado; otras, como la limpieza de la Hermsen KP, Ludlow MO. An in vitro investigation comparing the
zona por restaurar, un campo seco y la aplicación marginal leakage of Cavit, Cavit-G, and T.E.R.M. Gen Dent.
1989 May-Jun;37(3):214-7.
correcta del material son responsabilidad exclusiva Holland R, Nery JM, Souza V, Bernabé PFE, Melo W, Panain R.
del operador. Es evidente, pues, que la calidad de la Propriedade seladora de alguns materiais obturadores tempo-
restauración provisoria está en relación directa con rários. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1976 maio;30(4):175-78.
el conocimiento y la habilidad del profesional Jones KF, Fruithandler RC, Berg JH. Microleakage of interim
(Figuras 12.29 y 12.30). endodontic filling materials. Am. J. Dent. 1990 Apr;3(2):71-4.
Massler M, Ostrovsky A. Sealing qualities of various fiiling mate-
rials. J Dent Child. 1954;21(4):228-39.
LECTURAS RECOMENDADAS Parris L, Kapsimalis P. The effect of temperature change on the
Anderson RW, Powell BJ, Pashley DH. Microleakage of three tem- sealing properties of temporary filling materials. Part 1. Oral
porary endodontic restorations. J Endod. 1988 Oct;14(10): Surg Oral Med Oral Pathol. 1960 Aug;l 3:982-9.
497-501 Parris L, Kapsimalis P, Cobe Hh, Evans R. The effect of tempera-
Barkhordar RA, Stark MM. Sealing ability of intermediate restora- ture change on the sealing properties of temporary filling
tions and cavity design used in endodontics. Oral Surg Oral materials. II. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1964
Med Oral Pathol. 1990 Jan;69(1):99-101. Jun;17:771-8.
Bobotis HG, Anderson RW, Pashley DH, Pantera EA Jr. A micro- Rocha MJ, Soares IJ. Influência do curativo de demora na capaci-
leakage study of temporary restorative materials used in endo- dade seladora de alguns materiais usados como selador provi-
dontics. J Endod. 1989 Dec;15(12):569-72. sório em endodontia. Rev Bras Odont. 1988 maio/
Friedman S, Shani J, Stabholz A, Kaplawi J. Comparative sealing jun.;45(3):17-22.
ability of temporary filling materials evaluated by leakage of Webber RT, del Rio CE, Brady JM, Segall RO. Sealing quality of a
radiosodium. Int Endod J. 1986 Jul;19(4):187-93. temporary filling material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
Grieve AR. Sealing properties of cements used in root fillings. Br 1978 Jul;46(l):123-30.
Dent J. 1972 jan;132:19-22.
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13
Reparación después del tratamiento
de conductos radiculares
INTRODUCCIÓN También influyen en la modalidad de reparación

la amplitud de la destrucción tisular y el carácter cró-
El proceso inflamatorio es un mecanismo básico nico de la agresión. Grandes pérdidas de tejidos o
de defensa de los seres vivos y representa una res- agresiones de larga duración pueden superar las
puesta a las agresiones sufridas por los tejidos de ori- posibilidades de proliferación del parénquima del
gen mesenquimático y que comprende a sus elemen- órgano y determinar la curación mediante la proli-
tos celulares y vasculares. Los factores de agresión feración del estroma conjuntivo.
capaces de provocar la inflamación se denominan
agentes flogógenos. GENERALIDADES SOBRE LA REPARACIÓN DE LOS
Aunque pueda producir efectos indeseables, la TEJIDOS ÁPICO-PERIAPICALES
inflamación lleva al confinamiento, la destrucción o
la eliminación de los agentes agresores; esto propor- Nos parece oportuno preceder a las descripcio-
ciona las condiciones para que se produzca la repara- nes más detalladas con una visión general y resumida
ción de las pérdidas tisulares. Esta restauración, deno- del proceso de reparación de los tejidos ápico-peria-
minada proceso de curación espontáneo de las infla- picales, así como establecer determinados conceptos
maciones o simplemente proceso de reparación, sólo relacionados con el tema.
se encauza con la extinción de la flogosis, mediante la Se sabe que el objetivo final del tratamiento
eliminación de sus causas y con la absorción del exu- endodóntico radical es propiciar las condiciones
dado inflamatorio y del tejido necrótico, y admite las para la reparación de los tejidos ápico-periapicales
modalidades de regeneración y cicatrización. invariablemente agredidos, ya sea por patologías
En la regeneración, las pérdidas se reparan por preexistentes que determinaron la intervención pro-
completo con tejidos de las mismas características y fesional, como por los propios procedimientos qui-
con la reconstitución de la arquitectura y la función rúrgicos.
originales. Se produce en los tejidos y órganos cuyas La relación de continuidad entre la pulpa y el
células son competentes para la mitosis, como en los periodonto hace que las patologías de uno determi-
epitelios de revestimiento cutáneo y mucoso, híga- nen alteraciones en el otro. La agresión a los tejidos
do, hueso y ligamento periodontal, entre otros. En perirradiculares es en la mayoría de los casos, resul-
la cicatrización, el tejido conjuntivo neoformado tado de afecciones inflamatorias de la pulpa, produ-
(tejido cicatrizal) sustituye al tejido destruido, pero cidas por el proceso de caries, pero también pueden
presenta diferencias evidentes en la arquitectura y la ser de origen traumático o iatrogénico. Aunque pueda
función tisular. Es la forma más común de repara- surgir como consecuencia de la inflamación pulpar,
ción en los seres superiores, y es propia de tejidos y inclusive parcial, con frecuencia está asociada con la
órganos cuyas células no son competentes para la mortificación pulpar. A las pérdidas tisulares resul-
mitosis, como el músculo estriado y el cardíaco, órga- tantes de la acción de los agentes agresores se suman
nos parenquimáticos, etc. las que son consecuencia del propio proceso infla-
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matorio que, aun cuando sea incipiente, siempre lar y del tejido óseo que la rodea, y espesor uniforme
provoca destrucción de tejidos. del espacio periodontal. Estas características revelan
Una vez eliminadas las causas de la agresión –de- que no hay proceso inflamatorio detectable desde el
siderátum de la terapia endodóntica–, la reacción punto de vista clínico.
evoluciona hacia el proceso de reparación, en el cual Una evaluación más precisa puede proporcionar-
la proliferación y la diferenciación de células especí- la el análisis microscópico, que revelará el éxito
ficas favorecen la reposición de los tejidos destrui- cuando los tejidos perirradiculares destruidos recu-
dos. La reparación, que consiste en la restauración peren el estado de normalidad. Nos parece lícito
de pérdidas tisulares, representa entonces el epílogo establecer el siguiente conjunto de fenómenos histo-
de un proceso inflamatorio exitoso y se produce en lógicos como signos de reparación:
los tejidos apicales y periapicales mediante un meca-
nismo semejante al que sucede en otros órganos, 1) Reparación de las reabsorciones de cemento y
salvo algunas peculiaridades de cada región. dentina por cemento neoformado.
El conocimiento de los mecanismos del proceso 2) Reposición de hueso por tejido óseo neofor-
inflamatorio-reparador es importante para que el mado cuando hubiese sido reabsorbido.
profesional pueda efectuar todos los pasos de la tera- 3) Producción e inserción de nuevas fibras perio-
pia endodóntica, de modo que favorezca la repara- dontales en los tejidos duros neoformados, lo
ción o –al menos– no la dificulte por el agregado de que reconstituye la normalidad del ligamento
factores de agresión. El Esquema 13.1 resume los periodontal.
hechos fundamentales implicados en el proceso de 4) Restauración de la dimensión normal del
agresión y defensa de los tejidos ápico-periapicales, espacio periodontal.
que más adelante se detallan. 5) Ausencia de fenómenos inflamatorios en los
Por ser el objetivo final del tratamiento endodón- tejidos ápico-periapicales.
tico, la reparación caracteriza el éxito de la terapia
empleada, y el análisis de su evolución puede realizar- Aunque el cumplimiento de los requisitos preci-
se según dos ópticas diferentes: clínica e histológica. tados pueda indicar que se produjo la reparación, en
Como hemos de destacar al final de este capítulo, la bibliografía endodóntica sobre el tema se discute la
la reparación perirradicular se constata en la clínica necesidad o –por lo menos– las ventajas de la oblite-
cuando el diente se presenta sin sintomatología y ración total del foramen apical con cemento, deno-
con imagen radiográfica que exhibe –más allá de las minada sellado biológico (Figura 13.1). Este tejido,
condiciones iniciales– integridad de la cortical alveo- producido en forma acelerada y a veces en condicio-
Esquema 13.1. La agresión a los tejidos perirradiculares (infecciones, traumatismos, iatrogenia) suscita la instalación del
proceso inflamatorio. Los daños tisulares estarán representados por la destrucción de tejidos blandos y duros (reabsorcio-
nes) de la región. La reparación pasa por la eliminación de los factores de agresión y la reabsorción del exudado inflama-
torio. Las proliferaciones celular y vascular proveen las células y las condiciones nutricias para las neoformaciones tisula-
res, que repararán los daños. En vista de la ausencia de células dentinogenéticas, la reparación de la dentina se dará, hasta
cierto límite, por depósito de cemento.
AGRESIÓN
Ligamento
Médula ósea
Destrucción tisular
Hueso
Cemento
Dentina
INFLAMACIÓN
Reabsorción del Eliminación de los factores
exudado inflamatorio de agresión
Ligamento
Médula ósea
Neoformaciones tisulares
Hueso
Cemento
REPARACIÓN
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REPARACIÓN DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 275
FIGURA 13.1
FIGURA 13.3
Microfotografía que muestra el sellado biológico del foramen
Microfotografía que muestra el sellado incompleto del foramen,
apical por depósito de cemento neoformado (flecha). Estudio
cuyo diámetro se redujo por depósito de cemento. Estudio en
en perros.
perros.
nes adversas para los cementoblastos, puede incor-
porar vasos y otros componentes hísticos del liga- Varios trabajos llevados a cabo sobre este tema
mento, y adquirir un aspecto común con el hueso; lograron índices elevados de sellado biológico con el
en estas condiciones, recibe el nombre de cemento empleo de hidróxido de calcio como material obtu-
osteoide. Un sellado de este tipo constituiría la rador. Sus resultados, que se detallan más adelante,
forma ideal de reparación postratamiento endodón- revelaron que este material estimula o favorece con-
tico, pues aísla en forma total y definitiva el material diciones biológicas para el depósito de cemento en
de obturación contenido en el conducto y que ahora su interfase con el tejido conjuntivo, lo que lleva al
configura un cuerpo extraño. Si se rompieron las sellado total del foramen apical, así como a la calci-
relaciones armónicas entre pulpa y periodonto, la ficación de los conductos del delta apical.
comunicación entre ellos debe quedar cerrada de la Algunos autores admiten que desde el punto de
forma más efectiva posible. Sin embargo, los trabajos vista histológico se produce una reparación ideal,
histológicos en humanos revelan que este sellado que se define como aquella que culmina con el sellado
total se produce con muy poca frecuencia (Figura del foramen por depósito de tejido duro, manteniendo un
13.2). El empleo de materiales obturadores no agre- ligamento periodontal de espesor normal y exento de células
sivos, usados con técnicas adecuadas, a menudo pro- inflamatorias (Figura 13.1). Admiten también como
picia una neoformación de cemento sobre las pare- reparación aceptable las situaciones en que, junto al
des del conducto cementario y del ápice radicular, foramen apical, se instala un tejido conjuntivo fibro-
aunque en cantidad insuficiente para producir el so carente de células inflamatorias (Figura 13.4).
sellado biológico (Figuras 13.3 y 13.4).
FIGURA 13.4
FIGURA 13.2 En condiciones favorables, el depósito de cemento (flechas)
Microfotografía en que se destaca el depósito de neocemento reducirá el diámetro del foramen, como en este caso, y puede
en la pared del conducto cementario (flecha) y su ausencia obliterarlo totalmente, como en el caso de la Figura 13.1.
junto al material obturador. Estudio en perros. Estudio en perros.
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Si se considera que el profesional sólo podrá ana- salida y la disminución del retorno determinan la
lizar los resultados de sus tratamientos endodónticos acumulación de líquido en el interior del tejido, lo
bajo la óptica clínico-radiográfica, una discusión acer- que constituye el edema inflamatorio. El consiguien-
ca de la reparación en el nivel histológico podrá pare- te aumento de la presión tisular por el edema, así
cer académica, es decir, un análisis restringido a inves- como la acción algógena de los mediadores quími-
tigadores y aplicada en animales de laboratorio. Sin cos de la inflamación que actúan sobre las termina-
embargo, por medio de estas investigaciones se eva- ciones sensitivas, tienden a producir dolor.
lúan –bajo el riguroso enfoque del microscopio– los El aumento de la permeabilidad facilita también
resultados del uso de materiales y de la aplicación de la migración leucocitaria. En primer término, son
técnicas con vistas a la obtención de resultados ideales los neutrófilos los que –por diapédesis– atraviesan las
o aceptables, como los definidos con anterioridad. paredes de las vénulas y se acumulan en el tejido
Las técnicas y los materiales que llevaron a bue- conjuntivo del muñón apical. Poco después se los
nos niveles de reparación histológica determinarán encuentra entre las fibras del ligamento periodontal.
índices elevados de éxito cuando se empleen en la Así, el proceso inflamatorio se extiende hasta el
clínica. periodonto apical debido a la continuidad tisular.
La acción de las enzimas lisosomales de los neu-
trófilos, liberadas en el tejido durante el trabajo de
REPARACIÓN DESPUÉS DE LA PULPECTOMÍA fagocitosis o como consecuencia de la muerte celu-
lar, lleva a cierto grado de destrucción de los com-
En el tratamiento de los dientes con pulpa viva, el ponentes hísticos. Esta es la fase destructiva del pro-
factor principal de agresión a los tejidos ápico-peria- ceso inflamatorio. Los mediadores químicos de los
picales está representado por el traumatismo resul- procesos defensivos, como las prostaglandinas y las
tante del seccionamiento de la pulpa y la posterior interleucinas, estimulan la actividad de las células
irritación por los procedimientos químicos y mecáni- clásticas y conducen a la reabsorción ósea y cemen-
cos de la instrumentación y la obturación. Esto es así taria (pueden alcanzar la dentina), y determinan,
porque la infección, aunque presente con frecuen- como consecuencia, la desinserción de las fibras
cia, se limita a las porciones más coronarias del tejido periodontales de la región. Las reabsorciones de
pulpar y puede controlarse mediante los procedi- cemento se producen tanto en el nivel del cemento
mientos de limpieza y preparación del conducto. invaginado como en la superficie externa del ápice;
La secuencia de fenómenos que componen la por lo general, son de tamaño microscópico y –como
reacción de los tejidos ápico-periapicales ante el trata- veremos– se reparan al final del proceso. La capa
miento endodóntico se identifica con la descrita clási- más superficial del muñón apical, recubierta por el
camente en la bibliografía y que corresponde a las coágulo, sufre necrosis.
fases del proceso inflamatorio/reparador. Después de El cuadro inflamatorio descrito, consecuencia del
la remoción de la pulpa, se produce una hemorra- traumatismo quirúrgico, suele ser suave y rápido, en
gia, contenida por los mecanismos de hemostasia del la medida en que no se produzca contaminación o
organismo, lo que provoca un coágulo sanguíneo a traumatismo excesivo. Desde el punto de vista clíni-
la altura de la porción tisular seccionada. En el rema- co, el diente se muestra asintomático o con leve sen-
nente del tejido conjuntivo contenido en el conduc- sibilidad al contacto.
to –muñón apical*– se instalan los fenómenos carac- Tres a cuatro días después de producida la heri-
terísticos de la inflamación aguda. da, remite la fase aguda de la inflamación para dar
La vasodilatación determina un mayor flujo de origen a la fase crónica, caracterizada por prolifera-
sangre y la consiguiente hiperemia de la microcircu- ción celular, neoformación vascular e infiltración de
lación de la zona. Al mismo tiempo, se produce el macrófagos, linfocitos y plasmocitos. Así se forma el
aumento de permeabilidad vascular. Estos dos fenó- tejido de granulación, característico del proceso de
menos favorecen la exudación plasmática y la trans- reparación. Los macrófagos, originados de los mono-
migración celular. citos de la sangre, se acumulan en primer término en
La vasodilatación de las arteriolas hace elevar en el nivel de los tejidos necrosados. Según el grado de
los capilares la presión sanguínea responsable de la agresión sufrida y la intensidad del proceso inflama-
transferencia de plasma hacia los tejidos; la permea- torio instalado, la necrosis llega hasta porciones
bilidad vascular aumentada implica la pérdida de variables del tejido, y puede abarcar todo el muñón
proteínas de la sangre, lo que reduce la presión apical. Los linfocitos y los plasmocitos serán la causa
coloidosmótica, responsable de la reabsorción del de los fenómenos inmunitarios que acompañan el
líquido intersticial. De esta manera, el aumento de la cuadro de reacción.
La proliferación de fibroblastos en el muñón y en
* Véase la p. 153, cap. 9. el tejido periapical favorece la formación de células
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nuevas para la producción de las fibras colágenas y de

los compuestos glucoproteicos que integran la sustan-
cia amorfa del tejido conjuntivo. Los osteoblastos y los
cementoblastos formarán los tejidos duros para repa-
rar el hueso alveolar y la raíz. Al neoformarse, el
hueso y el cemento fijan los extremos de los haces
nuevos de fibras periodontales, de modo que se res-
taura el sistema de soporte dentario en la región.
Si las condiciones biológicas son favorables, el
cemento neoformado excederá la cantidad necesa-
ria para la reparación radicular y, al apoyarse en las
paredes del conducto cementario, podrá, además de
depositarse en la superficie externa del ápice, redu-
cir de manera gradual el diámetro del foramen y
FIGURA 13.5
eventualmente, obliterarlo (Figura 13.5).
La obturación confinada al interior del conducto (flecha mayor)
proporcionó las condiciones para una reparación satisfactoria. El
Algunos factores locales que pueden influir en la cemento neoformado reparó reabsorciones y promovió un sella-
reparación en los casos de pulpectomía do parcial del ápice (flechas menores). Obsérvese el aspecto
normal de los tejidos conjuntivos de la región. Estudio en
Innumerables factores locales pueden influir de perros.
modo positivo o negativo en la reparación de los
dientes con pulpa viva. Entre ellos destacamos:
có ampliamente como factor que favorece la repara-
Infección ción. El proceso inflamatorio ulterior a la sección
La pulpa viva ofrece resistencia al progreso de los pulpar se instala en el muñón remanente y se extien-
microorganismos, sea por la dificultad para la difu- de a los tejidos periapicales, por lo general en forma
sión que presenta la sustancia amorfa, sea por los lenta y asintomática.
mecanismos de defensa instalados en ella. Zelante1 y En los casos en que el paquete neurovascular se
cols. comprobaron que en la pulpa expuesta al medio rompe más allá de los límites del diente, en el acto de
bucal e inflamada la infección estaba contenida en las resección de la pulpa o durante la instrumentación,
porciones más coronarias. Al analizar muestras de pul- la respuesta inflamatoria tiende a acentuarse. La rup-
pas, estos autores verificaron que, junto a la exposi- tura de troncos vasculares, comunes a la circulación
ción, el tejido se presentó infectado en forma invaria- sanguínea del ligamento y de la pulpa, determina
ble; en la entrada de los conductos radiculares, sólo el una hemorragia más intensa y un coágulo más volu-
45% de las muestras se encontraron contaminadas, y minoso, que comprime y agrede los tejidos. Así, pue-
cerca del foramen apical no hubo infección. Así, den producirse trastornos circulatorios en el conjun-
mediante una preparación mecánica minuciosa es tivo periodontal por lesión de una de sus fuentes
posible obtener un conducto listo para la obturación, nutritivas, que son los vasos apicales. En estas situa-
sin necesidad de medidas de desinfección adicionales. ciones, la necesidad de reabsorción de la sangre coa-
Los procedimientos inadecuados pueden produ- gulada y de los componentes tisulares dilacerados
cir o permitir la llegada de bacterias a los tejidos api- retrasa la curación.
cales o periapicales, o ambos, y provocar infección, Es importante reafirmar que la presencia de teji-
en especial en casos de sobreinstrumentación, cuan- dos dañados o de coágulo sanguíneo aumenta el
do la dilaceración de los tejidos del periápice y la riesgo de infección, por constituir excelentes medios
acumulación de sangre coagulada favorecen el asen- de incubación para los microorganismos.
tamiento y la proliferación de microorganismos. En
estos casos, la inflamación se intensifica, lo que difi- Factores químicos
culta o impide la reparación. La selección de sustancias para utilizar como auxi-
Otras consideraciones respecto de la interferen- liares de la preparación mecánica o en la medicación
cia de la infección en el proceso de reparación se intraconducto no puede efectuarse sin considerar
harán cuando se aborde el tema de los dientes con estrictamente la biocompatibilidad. La eventual
pulpa mortificada. agresión química a los tejidos apicales y periapicales
se suma a la determinada por la instrumentación y
Factores mecánicos podrá perjudicar la reparación o demorarla.
El mantenimiento de un remanente tisular vital La agresividad de las sustancias para irrigación se
de uno a dos milímetros en la región apical se indi- relaciona en parte con su capacidad antiséptica. El
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hipoclorito de sodio, utilizado solo o en asociación son importantes las informaciones obtenidas a través
con peróxido de hidrógeno en la técnica clásica de de estudios histológicos respecto de diferencias even-
irrigación preconizada por Grossman, se muestra tuales en el proceso de reparación en función del
agresivo para los tejidos vivos, en especial en alta tiempo –una o dos sesiones– y, como consecuencia, el
concentración, como en la soda clorada. Por su capa- uso o no de una medicación temporaria entre sesio-
cidad solvente, es capaz de disolver, en inmersión, nes. Sobre la base de los resultados histológicos de sus
una pulpa entera entre 20 minutos y 2 horas, como trabajos con dientes de seres humanos, Baume,
lo demostraran Grossman y Meiman. Si se opta por Leonardo y Tsushima, entre otros, sustentan la indi-
utilizarlos, es preciso redoblar los cuidados técnicos. cación del tratamiento en una sola sesión.
Los detergentes aniónicos, sustancias con buen Holland y cols. y Soares y cols. estudiaron la repa-
poder de limpieza y bajo potencial irritante, incluso ración en dientes de perro obturados en la misma
cuando se los introduce en forma experimental en el sesión o tratados en dos sesiones, entre las que se
seno del tejido conjuntivo, se indican como una aplicaba una medicación de corticoide más antibió-
buena opción para irrigar en las pulpectomías. En tico y no observaron diferencias al finalizar los perío-
un trabajo realizado por los autores en el tejido sub- dos experimentales (60 y 90 días). En época más
cutáneo de ratas, se observó que hay efecto exudati- reciente, Souza y cols. analizaron la influencia de la
vo moderado de estas sustancias en comparación medición temporaria antiinflamatoria-antibiótica en
con la agresión intensa generada por la soda clorada. tiempos de experimentación de 7 y 180 días, en dien-
Las soluciones de EDTA, recomendadas por su tes de perro. En el corto plazo, el fármaco redujo el
poder descalcificante para facilitar la conformación proceso inflamatorio, aunque al final de la expe-
de conductos atrésicos y para remover el barro den- riencia no hubo diferencias en los resultados. Por lo
tinario, cuando se utilizan de manera correcta, ape- tanto, los beneficios iniciales como consecuencia de
nas contactan con los tejidos vivos y no los dañan. su acción antiinflamatoria se extinguieron con el
Introducidas en el seno de los tejidos ápico-periapi- transcurso del tiempo, y la reparación se produjo
cales, es probable que provoquen diversas alteracio- con independencia de su utilización.
nes registradas en la bibliografía. En ciertas situaciones, el tratamiento debe reali-
Esas diferencias relacionadas con la forma de zarse en más de una sesión, porque no fue posible
acción de las sustancias químicas sobre los tejidos no completarlo en la primera visita o porque está indi-
son una particularidad del EDTA, y es posible gene- cada la aplicación de una medicación intraconducto.
ralizarlas para todas las sustancias utilizadas durante En esta última hipótesis se incluyen, entre otros, los
el tratamiento endodóntico. casos de sobreinstrumentación, hemorragias difíci-
Así, las agresiones provocadas por las sustancias les de controlar o aquéllos en los que el paciente
químicas auxiliares de la preparación mecánica registra en su historia clínica reacciones exacerbadas
deben evitarse mediante la selección del fármaco (hipersensibilidad) a estímulos como los procedi-
adecuado y de su uso con una técnica minuciosa. mientos operatorios. En ambos casos, hay una ten-
Otro procedimiento en el que se emplean sustan- dencia a una reacción inflamatoria intensificada y
cias químicas es la medicación temporaria entre sesio- con mayores perspectivas de dolor. Una medicación
nes. Las consideraciones eventuales sobre los produc- temporaria de asociación de antibiótico y antiinfla-
tos que se utilizan y sus efectos sobre el proceso de matorio, durante 48 a 72 horas, reduce la respuesta
reparación deben ser precedidos de algunas reflexio- orgánica y las molestias para el paciente.
nes respecto de la necesidad de esa medicación y, Una alternativa para la medicación intraconduc-
como consecuencia, de la realización del tratamiento to es el uso de la pasta de hidróxido de calcio.
de dientes vitales en una sola sesión operatoria. Aunque no ejerza una acción antiinflamatoria como
La cantidad de sesiones empleadas para el trata- el corticoide, tampoco posee los efectos colaterales
miento de dientes con pulpa viva fue objeto de de este fármaco. Además de estimular o favorecer la
muchas divergencias entre profesionales e investiga- reparación, al actuar sobre el muñón apical, podrá
dores. La concreción de la pulpectomía en dos sesio- permanecer en el conducto, si fuese necesario, por
nes es un procedimiento tradicionalmente aceptado un tiempo prolongado, lo que es desaconsejable
y, para muchos, el único correcto. Sin embargo, la cuando utilizamos un corticoide.
posibilidad de concluir un tratamiento endodóntico
radical en una sola sesión suscitó extraordinaria Factores mecánicos y químicos (obturación)
motivación entre pacientes y profesionales. Esta con- El material obturador, el momento, el nivel y la
ducta clínica, aprobada por muchos y rechazada por técnica de obturación del conducto radicular consti-
otros, se difundió con rapidez y se utiliza cada vez tuyen un conjunto de factores mecánicos y químicos
con mayor frecuencia. que merecen atención en cuanto a su influencia en
Para evaluar la validez de cada procedimiento, la reparación después del tratamiento endodóntico.
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En vistas de la importancia conferida al estudio de mentación y obturación disten de 1 a 2 mm del fora-

los materiales, le dedicaremos un ítem específico en men apical.
el desarrollo de este capítulo. Entre ellos se destaca el trabajo de Ketterl, quien
El momento de la obturación en las pulpecto- comprobó, por medio del análisis radiográfico de
mías ya se abordó con anterioridad, pero es impor- 560 casos e histológico de 160 casos, que los mejores
tante recordar que, en cualquier situación clínica, resultados se produjeron cuando las obturaciones
deben atenderse algunos requisitos básicos: conduc- respetaban los límites citados. El porcentaje de éxito
to conformado de manera adecuada y ausencia de se redujo en forma drástica cuando las obturaciones
indicadores de inflamación, como dolor y exudado. alcanzaron o sobrepasaron el foramen apical, espe-
El nivel de instrumentación y obturación del con- cialmente desde el punto de vista microscópico.
ducto radicular es un aspecto muy discutido. Los Soares y cols. observaron, en dientes de perro,
estudios sobre un nivel que proporcione mejores depósitos significativos de cemento en los ápices de
condiciones de reparación están ligados en gran dientes cuyas obturaciones quedaron confinadas en
medida a los que se refieren a la anatomía de la cavi- el interior del conducto –1 a 2 mm– (Figura 13.5).
dad pulpar, en especial en su extremo apical. Los peores resultados se observaron en las obtura-
Diversos estudios señalan como límite apical de la ciones que alcanzaron o sobrepasaron el foramen
obturación endodóntica la unión cemento-dentina- apical, cuando el material agrede los tejidos con su
ria; más allá de éste, se encuentra un tejido diferen- acción química y su presencia física (Figura 13.6).
te de la pulpa. Además, su mantenimiento, sumado Como destacan Holland y cols., la obturación en
a una obturación con material impermeable y no los niveles correctos no elimina la acción irritante
irritante, favorecerá la formación de cemento y el del material obturador ni impide la agresión causada
cierre del foramen. por el acto quirúrgico, sino que permite que los
Mediante el estudio microscópico de 402 ápices fenómenos inflamatorios, resultado de estas accio-
radiculares, Kuttler reveló que el límite entre las nes, queden asentados en el muñón apical y no en el
porciones dentinaria y cementaria del conducto ligamento periodontal vecino. Esto proporciona
(unión cementodentinaria) se encuentra en torno mejores condiciones para la reparación de los tejidos
de un área de constricción localizada a 0,5-0,7 mm de la región perirradicular.
del vértice radicular, e indica que la obturación Por último, deben considerarse algunos aspectos
debe quedar restringida al conducto dentinario. relacionados con la técnica de obturación. Un factor
En 1961 señaló las diferencias histológicas entre la importante es la adecuación dimensional del cono
pulpa del conducto dentinario y el tejido que principal al stop apical, confeccionado durante la con-
ocupa el conducto cementario, capaz de producir formación, y que predetermina el nivel de la obtura-
cemento y cerrar el foramen apical. Agrega tam- ción. El ajuste del cono a este punto disminuye las
bién que este sellado biológico sólo se produce en posibilidades de sobreobturación y permite que el con-
las obturaciones ligeramente cortas, pues los tacto con el tejido vivo se efectúe casi con exclusividad
cementoblastos parecen necesitar un apoyo hístico por la gutapercha, reconocida como biocompatible.
sólido, como las paredes del conducto, para depo-
sitar el cemento neoformado. El material obtura-
dor no ofrece este apoyo en los casos de obtura-
ción a ras del foramen apical o de sobreobtura-
ción. El nivel de obturación, según Kuttler, debe
ubicarse a 0,5 mm del foramen apical en los dien-
tes jóvenes y a 0,75 mm en los seniles.
Los conocimientos anatómicos resultantes de
estos y otros trabajos, así como las recomendaciones
que de ellos emanan, incentivaron las investigacio-
nes clínicas e histológicas respecto de la influencia
de ese nivel sobre los porcentajes de éxito y fracaso
endodóntico. Los resultados obtenidos muchas veces
fueron conflictivos.
Una revisión reciente sobre el tema mostró que, FIGURA 13.6
aun cuando hay estudios que indican la obturación a La obturación en el nivel del foramen impidió la formación de
ras del foramen apical o incluso la sobreobturación cemento en el conducto cementario (ocupado por el material).
como forma de impedir la permanencia de microor- El conjuntivo periapical presenta células inflamatorias, lo que
ganismos en el interior del conducto radicular, la revela un resultado diferente del que se muestra en el caso de
mayoría de los autores concuerda con que la instru- la Figura 13.5. Estudio en perros.
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La tridimensionalidad de la obturación, que deberá el índice de éxito. Estos factores se analizarán al

llenar todo el espacio conformado, asegura un sellado final, cuando se hable de preservación. Sin embargo,
adecuado y aumenta la posibilidad de éxito. es inevitable considerar que, en esos casos, los agen-
tes agresores son más intensos o más difíciles de eli-
minar, y que el grado de destrucción tisular es mayor,
REPARACIÓN POSTRATAMIENTO DEL DIENTE CON lo que exige más tiempo para que se produzca la
MORTIFICACIÓN PULPAR curación y determina menores porcentajes de éxitos.
La evolución del proceso de reparación después El tiempo de reparación, según la bibliografía,
del tratamiento de los dientes con pulpa mortificada varía entre 6 meses y varios años (Figuras 13.7 y
presenta algunas variaciones, en función de la pre- 13.8). En este período, se produce una sucesión de
sencia o ausencia de lesiones perirradiculares detec- acontecimientos: la sustitución progresiva del teji-
tadas en la radiografía. do inflamatorio crónico de la lesión por tejido
En los dientes sin lesiones perirradiculares, el fibroso y la de éste por los tejidos duros que repa-
proceso de reparación es semejante al observado en rarán las pérdidas ósea y radicular. La inserción de
las pulpectomías, aun cuando el cuadro histológico nuevas fibras colágenas en el hueso y en el cemen-
inicial sea diferente: no hay un muñón apical y el to neoformados, orientadas según los patrones de
ligamento está comprometido por el proceso infla- la región, proporcionan la restauración del liga-
matorio. mento periodontal.
Una vez eliminada la causa, el proceso inflamatorio En el tiempo necesario para observar la reparación
remite con una terapéutica endodóntica adecuada que plena, se incluye el destinado a la sustitución del hueso
promueva la desinfección del sistema de conductos primario por hueso secundario. De hecho, como ocu-
radiculares. Las células inflamatorias crónicas ceden rre de modo general en las reparaciones óseas, el teji-
lugar a células formadoras –osteoblastos, cementoblas- do óseo formado al inicio posee fibras colágenas dis-
tos y fibroblastos– que promoverán la neoformación de puestas en forma desordenada, gran cantidad de oste-
los tejidos duros reabsorbidos y la regeneración del ocitos, es menos calcificado y se identifica como hueso
ligamento periodontal, con reinserción de nuevas primario. A veces, su presencia puede observarse en
fibras en sustitución de las destruidas. las radiografías, como imágenes que identifican tejido
En el foramen apical, junto al material obturador, óseo que ocupa el área de la lesión, aunque con
es frecuente la presencia de tejido conjuntivo fibro- menor radiopacidad que el circundante (Figura 13.9).
so, aunque en condiciones muy favorables puede En el transcurso del tiempo, cuando el diente retorna
obtenerse el sellado biológico con cemento. En cir- a la actividad, los estímulos fisiológicos provocarán su
cunstancias desfavorables, que dificultan la elimina- sustitución por tejido óseo secundario, de tipo lami-
ción de la infección o de otros factores de agresión, nar, con colágeno orientado, con menos células inclui-
como por ejemplo la presencia de cuerpos extraños, das en la matriz y mineralización plena. La recons-
el proceso de reparación no se completa y permane- trucción hecha por el depósito de tejido óseo primario
ce en la región un tejido conjuntivo laxo con infla- se produce en un período que varía entre tres y seis
mación crónica. meses, necesario para la eliminación de los irritantes
Cuando se producen lesiones perirradiculares, por el organismo, mientras que su sustitución por
dos factores diferencian estos casos de los que no las hueso secundario demandará un período mayor, de
presentan: el tiempo necesario para la reparación y hasta cinco años o más.
A B C
5/1996 10/2005
FIGURA 13.7
Radiografías (A) preoperatoria, (B) posoperatoria inmediata y (C) a distancia (9 años 5 meses), donde es posible observar la
reparación de los tejidos periapicales. Obturación con Diaket.
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A B C
FIGURA 13.8
Radiografías posoperatorias: (A) inmediata, (B) después de 7
años y (C) después de 17 años. Siete años después del trata-
miento, todavía se observa una pequeña radiolucidez apical, lo
cual demuestra el proceso lento de reparación. Diecisiete años FIGURA 13.9
después (1997), la reparación de los tejidos periapicales está Reparación en un diente portador de lesión periapical. (A) Lesión
concluida. Obturación con Diaket.
amplia en un incisivo central superior sometido a tratamiento
endodóntico. (B) Radiografía de control. El área de la lesión,
Algunos factores locales que pueden influir en la reducida en su tamaño, muestra una imagen radiográfica que
sugiere regeneración en curso a través del hueso primario.
reparación de los dientes con pulpa mortificada
Infección
les es también un hallazgo cada vez más constante en
Como ya se destacó, los microorganismos repre- las investigaciones.
sentan el factor de agresión más común en la etiolo- En el interior del diente o en localizaciones estra-
gía de las lesiones pulpares y periapicales. Una vez tégicas de su superficie, los microorganismos están al
alcanzada la cavidad pulpar –por lo general median- abrigo de las defensas naturales del organismo y de
te el proceso de caries– y determinada la mortifica- la medicación sistémica, y con frecuencia sus nichos
ción pulpar, los microorganismos se alojan en el con- son inaccesibles a los procedimientos mecánicos del
ducto principal y en sus ramificaciones, así como en tratamiento endodóntico (Figura 13.11). Una con-
los conductillos dentinarios, desde donde elaboran
toxinas y enzimas que agreden el tejido periodontal
vecino. Entre esas agresiones se incluyen las reabsor-
ciones del diente y del hueso alveolar por las células
clásticas, cuya actividad es estimulada por las endo-
toxinas bacterianas y por mediadores del proceso
inflamatorio sustentado por la infección, entre otros
factores.
A su vez, la reabsorción radicular puede favorecer
la infección al promover la formación de cráteres en la
superficie del cemento que dejan los conductillos
dentinarios abiertos hacia el espacio periodontal, lo
que propicia la supervivencia de los microorganis-
mos (Figura 13.10).
La literatura endodóntica actualizada proporcio-
na información sobre las infecciones periapicales y la
formación de placa bacteriana (biofilm) sobre la FIGURA 13.10
superficie externa del ápice radicular, donde se alo- Microscopia electrónica de barrido del ápice de un diente con
jan determinados microorganismos. La superviven- lesión periapical. (Fuente: imagen cedida por el Prof. Dr. Joao
cia de bacterias en el seno de las lesiones periapica- Ferlini – UFRGS, Porto Alegre, RS).
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formación más cuidadosa y la utilización de sustan- el tratamiento endodóntico de los dientes infectados
cias antisépticas en la irrigación y la medicación como tentativa por crear condiciones más favorables
intraconducto entre sesiones son medidas recomen- para la reparación de los tejidos perirradiculares.
dadas para obtener el saneamiento del sistema de
conductos, condición necesaria para obtener la Lesión perirradicular
reparación. El factor lesión perirradicular se consideró en
En el desarrollo de la infección, es importante gran medida en el estudio de la reparación después
considerar la patogenicidad del microorganismo, es del tratamiento endodóntico. Aquí los autores pro-
decir, su capacidad de producir daño tisular. Además curan exponer, en principio, las diferencias entre
de la virulencia, la concentración es un factor deter- porcentajes de éxito, dependientes de la presencia o
minante de su patogenicidad. Una cantidad deter- la ausencia de lesiones perirradiculares, y con ulte-
minada de microorganismos produce daño más rioridad, las eventuales influencias del tamaño y el
intenso cuando actúa sobre un área tisular pequeña tipo de lesión sobre el proceso de reparación.
que cuando se disemina por un espacio amplio. En En el examen histológico de los dientes con
el conducto radicular, las bacterias están concentra- pulpa mortificada que en la radiografía no presen-
das y su acción, a través de los forámenes, contribu- tan áreas de rarefacción perirradicular, se suele
ye con la severidad de la agresión local. observar inflamación del ligamento periodontal y
Aunque trabajos como los de Bender y cols. reve- reabsorción ósea medular y cementaria. Si la rare-
len que se produce reparación aun en dientes con facción aparece en la imagen radiográfica, significa
cultivo positivo antes de la obturación, ésto no nos que la destrucción ósea ya alcanzó la cortical y las
exime de considerar la importancia del factor infec- reabsorciones radiculares son mayores. Por lo tanto,
ción. La obturación del conducto radicular, al sellar la idea de lesión perirradicular radiolúcida se rela-
las aperturas de los conductillos dentinarios y las ciona con el grado de destrucción tisular capaz de
ramificaciones de los conductos, impide la supervi- generar una imagen radiográfica utilizada para su
vencia de los microorganismos contenidos en ellos y caracterización clínica.
puede ser el motivo del éxito del tratamiento de La denominación lesión periapical designa su
dientes que permanecieron infectados aun después localización habitual junto a la abertura principal
de la conformación. Sin embargo, ni siquiera una del conducto radicular y sus ramificaciones termi-
obturación hermética –que pocas veces se obtiene– nales. En tanto, preferimos emplear el término peri-
impedirá la supervivencia de bacterias alojadas en rradicular debido a que puede presentarse en cual-
espacios abiertos hacia el ligamento periodontal, quier parte de la raíz y en la región de la furcación,
donde recibirán nutrición, como ocurre en túbulos vista la presencia de conductos laterales, y merecen
dentinarios expuestos por reabsorción radicular o la misma atención por parte del profesional (Figura
en ramificaciones del conducto que emergen en el 13.13). El mayor índice de éxitos obtenido en trata-
periodonto (Figura 13.12). Por estas razones, las mientos de conducto de dientes con pulpa mortifi-
medidas de saneamiento ya indicadas se imponen en
FIGURA 13.12
Aspecto histológico de diente de perro con pulpa mortificada,
90 días después del tratamiento endodóntico. Reparación en
FIGURA 13.11 curso junto al foramen del conducto principal y, a la izquierda,
Conducto lateral visto al microscopio electrónico de barrido; amplias áreas de reabsorción en relación con el periodonto infla-
en su salida, sobre la superficie radicular, se observa la pre- mado sugieren la persistencia de la infección en los conductillos
sencia de microorganismos en su interior. dentinarios y/o en los conductos del delta apical (flecha).
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FIGURA 13.13
En la radiografía preoperatoria del 46, hay una zona radiolúci- FIGURA 13.14B
da amplia en la región de la furcación y un conducto lateral
Radiografía tomada una vez concluido el tratamiento endo-
obturado. Desde el punto de vista clínico, había una fístula
dóntico de un molar inferior con mortificación pulpar. En la
gingival. En la radiografía posoperatoria, al cabo de 3 años es radiografía de control posoperatorio, 3 años después la radio-
notoria la reparación del área afectada. lucidez apical es mayor.
cada sin lesión, en comparación con los que tienen resistentes a las defensas naturales y a los fármacos
lesión, muestra que el estado del periápice influye utilizados, en virtud de sus características propias de
sobre la reparación. El índice de éxitos de los trata- resistencia o por su alojamiento en nichos inaccesi-
mientos endodónticos de dientes con pulpa viva y de bles.
los que tienen pulpa mortificada pero sin lesión peri- Los irritantes mecánicos, expulsados a través del
rradicular es de alrededor del 96%. La presencia de foramen durante la instrumentación, las virutas de
lesión perirradicular detectable en la radiografía dentina –en especial si están infectadas– o incluso la
hace bajar este índice hasta alrededor del 86%. presencia de materiales usados en la obturación
Así, la presencia de lesión perirradicular presu- determinarán, además de la agresión mecánica,
pone, como ya se señaló, la intervención de factores lesiones como consecuencia de las bacterias que
que favorecen su desarrollo y dificultan o impiden la pueden acompañarlos. De la misma manera, los irri-
reparación. Muchos de ellos están relacionados con tantes químicos –representados por productos auxi-
los microorganismos implicados; otros son de natu- liares de la preparación mecánica impulsados hacia
raleza mecánica o química. el espacio periodontal– pueden contribuir al desa-
La cantidad de microorganismos, por ejemplo, rrollo y el mantenimiento de las lesiones.
parece ser relevante y hay una correlación significa- La influencia del tamaño de las lesiones en la
tiva entre el tamaño de la lesión y la concentración obtención de la reparación es un aspecto bastante
de bacterias en el interior del conducto radicular. controvertido, aun cuando debamos reconocer que el
Con su poder para agredir y estimular las reabsor- organismo tendrá más trabajo y le llevará más tiempo
ciones, las endotoxinas bacterianas también se reparar las lesiones mayores. Bystrom y cols., al exa-
hallan en mayor cantidad en los conductos de dien- minar en el trascurso de dos años los resultados de tra-
tes portadores de rarefacción perirradicular. Los tamientos endodónticos, comprobaron que la mayo-
nichos de supervivencia de bacterias, ya comentados, ría de las lesiones remitieron a 2 mm o aun menos,
también son decisivos en la génesis y el manteni- con independencia de su tamaño inicial, que llegaba
miento de las lesiones perirradiculares. hasta 12 mm. Otros autores mencionaron resultados
Las lesiones provocadas por bacterias asentadas similares. Esto tiene lógica si consideramos que los
en el tejido periodontal se muestran en particular tejidos conjuntivos tienen amplia capacidad de repa-
difíciles de tratar, y cuando no remiten después del ración una vez que se eliminan las causas de agresión
tratamiento convencional bien realizado, se denomi- que sustentan el proceso inflamatorio.
nan lesiones refractarias, también llamadas infeccio- La idea de que las lesiones mayores tienden a ser
nes persistentes (Figura 13.14). La bibliografía reve- quistes fomentó la discusión sobre la influencia del
la controversias en cuanto a la etiología y el trata- tamaño de la lesión, lo que remite la polémica a una
miento de estas lesiones. Pensamos que una lesión indagación sobre la posibilidad de regresión no qui-
refractaria puede ser consecuencia de la infección rúrgica de los quistes perirradiculares.
extraconducto, producida por microorganismos Esta posibilidad se discutió en gran medida
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ninguna de ellas y, por consiguiente, no garantizan

el diagnóstico. Los métodos basados en el análisis
bioquímico mediante electroforesis del contenido
líquido de la lesión llevaron a una identificación más
segura, aunque todavía se utilizan poco en la prácti-
ca profesional cotidiana.
Hace algunas décadas, prevalecía la idea de que
los quistes eran lesiones irreversibles al tratamiento
endodóntico de rutina. Junto con la convicción de
que las lesiones de gran porte eran quistes, se esta-
blecía el principio de que, en estos casos, el índice de
éxito del tratamiento tendía a ser menor y que la
solución para esas lesiones debía ser quirúrgica. Sin
embargo, a lo largo del tiempo se sumaron opiniones
en disidencia, fundadas en datos que revelan porcen-
tajes de éxito similares entre lesiones pequeñas y
grandes. En la búsqueda de comprobación de la
A reparación de lesiones quísticas, los autores se valie-
ron de criterios estadísticos, clínicos y microscópicos.
Si tomamos en cuenta que el índice de fracasos
en tratamientos de dientes portadores de lesión peri-
rradicular es de alrededor del 15%, y que cerca del
30% de las lesiones son quistes, aun si se atribuyen
todos los fracasos a los quistes, según esta óptica esta-
dística se advierte que parte de ellos se reparan.
Desde el punto de vista clínico, también hay eviden-
cias de esta posibilidad. En 1975, Morse y cols. trata-
ron 17 casos de quistes diagnosticados por el método
de electroforesis y obtuvieron éxito, comprobado
por radiografía, en 14 de ellos.
La experiencia personal de los autores demostró
la reparación de lesiones cuyo conjunto de caracte-
rísticas clínicas y radiográficas conduce al diagnósti-
co de quiste (Figura 13.15).
En la bibliografía, son menos comunes los estudios
B microscópicos sobre regresión de quistes. En 1991,
Rocha2 llevó a cabo un trabajo en este sentido; analizó
FIGURA 13.15 348 casos con esta lesión mediante las técnicas histo-
Comprobación radiográfica de la reparación de una lesión de lógicas de rutina y de inmunohistoquímica en busca
gran tamaño. (A) Lesión periapical asociada con la raíz del 12, de patrones morfológicos y de distribución de linfoci-
con características radiográficas de quiste. (B) Radiografía de tos T, B y células de Langerhans. Observó que se pro-
control que revela, tres años más tarde, la desaparición de la ducen modelos característicos para los quistes inci-
imagen radiolúcida. La formación ósea radiada en el área
pientes, instalados, residuales y para los tratados con
sugiere la reparación de un quiste.
endodoncia. En los quistes tratados con endodoncia,
el epitelio mostraba atrofia, degeneración, necrosis,
durante varias décadas, por medio de trabajos que microabscesos e infiltración intensa de linfocitos T;
buscaron indicios de reparación en observaciones la pared fibrosa revelaba un infiltrado inflamatorio
clínicas, radiográficas e histológicas en dientes some- marcado, con predominio de linfocitos T y plasmo-
tidos al tratamiento endodóntico no quirúrgico. citos.
Las dificultades en este campo ya se expresan en Las semejanzas entre los patrones morfológicos e
las dudas sobre el diagnóstico diferencial entre quis- inmunohistoquímicos de los quistes incipientes (ini-
tes y otras lesiones perirradiculares radiolúcidas, en ciales) y los tratados sugirieron que la terapia endo-
especial el granuloma. Datos tales como el tamaño y dóntica induce la reactivación de las reacciones infla-
las características radiológicas, aunque puedan cons- matorias específicas e inespecíficas, con intensidad
tituir, en su conjunto, indicios firmes de la naturale- semejante a la que se verifica cuando el proceso se ini-
za de la lesión, no son signos patognomónicos de cia. Parece, pues, que una vez eliminada la fuente
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antigénica principal mediante el tratamiento correcto Con simultaneidad al reconocimiento de que el

del conducto radicular, las defensas orgánicas se vuel- tratamiento endodóntico se puede hacer en una
can con exclusividad a combatir los antígenos conte- sesión, conviene señalar que el tratamiento de con-
nidos en la lesión, en especial en las células epiteliales, ductos que presenten dificultades anatómicas o tra-
lo que promueve la regresión del quiste y favorece la tamientos realizados por profesionales con poca
reparación de la zona perirradicular afectada. experiencia pueden necesitar una mayor cantidad
de sesiones.
Factores mecánicos Ante esta posibilidad, el uso de antisépticos como
Si se considera que la instrumentación del con- medicación intraconducto entre sesiones se reveló
ducto radicular, en los casos de dientes con pulpa como un procedimiento complementario importan-
mortificada, debe alcanzar en ciertos procedimien- te en la desinfección del sistema de conductos y que
tos toda su extensión, se tomarán las precauciones puede contribuir con la reparación.
para evitar la sobreinstrumentación. A la irritación Entre los numerosos fármacos disponibles, el
mecánica del instrumento pueden sumarse las agre- hidróxido de calcio colabora en el control de la
siones químicas y biológicas consecuencia de la pro- infección sin producir secuelas posoperatorias, por
yección del contenido séptico/tóxico del conducto lo que se impuso como fármaco de preferencia de la
hacia el espacio periodontal, lo que determina la comunidad endodóntica.
intensificación del proceso inflamatorio instalado. El A lo largo del tiempo, se acumularon informa-
aumento de la destrucción tisular por la flogosis pro- ciones sobre su eficacia y su mecanismo de acción.
ducirá, además de un posoperatorio incómodo, Bystrom y cols.3-5 señalan que el hidróxido de calcio
mayores dificultades en la reparación. posee una acción antiséptica superior a la del para-
monoclorofenol alcanforado y que su utilización
Factores químicos contribuye en forma significativa con la desinfección
Como ya destacamos, la institución de una terapéu- del sistema de conductos radiculares. Estos autores
tica que promueva la desinfección del sistema de con- comunicaron un porcentaje de éxito del 94% en el
ductos radiculares es una exigencia en todos los casos tratamiento de dientes portadores de lesiones peria-
de dientes con pulpa mortificada, e implica no sólo picales que recibieron obturación temporaria con
una preparación mecánica adecuada, sino también el hidróxido de calcio.
uso de sustancias químicas con poder antiséptico. Aunque los datos de la bibliografía endodóntica,
Los estudios demostraron que la instrumenta- las observaciones clínicas y los estudios realizados
ción puede reducir en grado considerable la canti- por los autores en los últimos 30 años sustentan la
dad de bacterias dentro del conducto; empleada con utilización del hidróxido de calcio como medicación
el efecto coadyuvante de soluciones irrigadoras anti- entre sesiones en el tratamiento de dientes con
sépticas como el hipoclorito de sodio, puede desin- pulpa mortificada con lesión perirradicular o sin
fectarse una cantidad todavía más significativa del ella, las investigaciones realizadas en los últimos años
conducto radicular. cuestionan su eficacia.
A pesar del valor innegable de estos procedi-
mientos, es preciso reconocer, como ya se hiciera Irritación química y mecánica (obturación)
con anterioridad, que las bacterias pueden persistir Como ya se indicó, la sobreinstrumentación y la
después de la limpieza y conformación en lugares extravasación de sustancias químicas auxiliares de
inaccesibles del conducto radicular, lo que hace más la preparación mecánica con frecuencia determinan
difícil el éxito del tratamiento endodóntico. una exacerbación de las reacciones inflamatorias
En la práctica clínica, los microorganismos rema- periapicales, por constituirse en nuevas fuentes de
nentes podrían tener impedida la repoblación del agresión. Aunque su acción sea limitada en el tiem-
conducto si utilizamos una medicación intraconduc- po, producen posoperatorios incómodos y por el
to entre sesiones u obturamos en forma tridimensio- aumento de destrucción tisular, determinan mayores
nal el conducto, de manera de privarlos de nutrición dificultades y retraso de la reparación.
y espacio para su multiplicación. Por otra parte, la presencia de una cantidad
Aunque esta segunda hipótesis torne posible el tra- importante de material obturador o de detritos,
tamiento endodóntico en una sesión única, es impor- como las virutas de dentina –en especial si están con-
tante resaltar que, en estas circunstancias, la obtura- taminadas– en los tejidos periapicales, determina
ción pasa a ser la única causa del mantenimiento de la una irritación duradera o permanente, que mantie-
desinfección alcanzada con la preparación mecánica. ne el proceso inflamatorio y complica o incluso impi-
En estas condiciones, cualquier imperfección en su de la reparación.
ejecución podrá determinar el fracaso de la endo- La extravasación o extrusión de cantidades
doncia. pequeñas del sellador se produce con asiduidad en
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el tratamiento de los dientes con pulpa mortificada, este procedimiento: conducto conformado de mane-
donde la limpieza del conducto se hace en toda la ra adecuada, ausencia de sintomatología, ausencia
extensión. En estos casos, el material extravasado de exudado. La sintomatología dolorosa o el exuda-
tiende a ser reabsorbido con el paso del tiempo, sin do, o ambos, revelan actividad inflamatoria. En estas
influir sobre el resultado final del tratamiento circunstancias, la obturación podrá perjudicarse en
(Figuras 13.16 y 13.17). virtud de la humedad del conducto, y es muy proba-
Las consideraciones acerca de la obturación, en el ble que determine una exacerbación indeseable del
ítem que se refiere a la reparación después de la pul- proceso flogístico y un retraso en la curación.
pectomía, son válidas, de modo general, para los casos
de dientes con pulpa mortificada. Así, resulta aconse-
jable el nivel de obturación a 1 mm del foramen api- INFLUENCIA DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN
cal. Es importante destacar que se deberá limpiar y SOBRE EL PROCESO DE REPARACIÓN
sanear a la perfección la parte final no obturada para La gran cantidad de materiales de obturación dis-
no dejar material necrótico o microorganismos. ponible, que se traduce no solo en la existencia de
En lo que se refiere al momento de la obturación, diferentes marcas comerciales del mismo producto
debe prestarse especial atención a los requisitos para sino también en una gran variedad de materiales,
revela que aún no se ha encontrado una sustancia o
compuesto que por sus cualidades se imponga en las
preferencias del profesional.
Clínicos e investigadores demostraron el éxito de
los tratamientos endodónticos con el uso de los más
variados materiales de obturación. Sin embargo, esta
comprobación no debe llevarnos a dejar de conside-
rar las cualidades del producto por utilizar y a la falsa
idea de que cualquier sustancia que se emplea en el
conducto llevará al éxito.
Además de las propiedades físicas y químicas
favorables, que permitan el uso del material con faci-
lidad y la obtención de un sellado adecuado, es
importante considerar su comportamiento biológi-
co, examinando su capacidad de estimular o propi-
3/2002
ciar condiciones que favorezcan la reparación.
FIGURA 13.16 Los cementos a base de óxido de cinc-eugenol
Radiografías tomadas al inicio y al final del tratamiento del (OZE), muy utilizados como material obturador, sus-
primer premolar superior con mortificación pulpar. En la radio- citan desde hace mucho discusiones en la bibliogra-
grafía tomada después de la conclusión del tratamiento, se fía endodóntica en cuanto a su biocompatibilidad.
observa la sobreobturación. De modo general, se acepta que el OZE es un irri-
tante suave para los tejidos conjuntivos con los que
entra en contacto directo. Sin embargo, Soares y
cols., entre otros, demostraron que la utilización de
una técnica adecuada permite la obtención de resul-
tados plenamente satisfactorios. En dientes de
perros, estos autores observaron que la irritación se
limitó al tejido del muñón apical en contacto inme-
diato con el material y que se trató de una irritación
crónica suave. El resto del muñón y los tejidos peria-
picales se presentó casi siempre sin inflamación. En
las paredes del conducto cementario, se formó
cemento nuevo, que produjo sellados parciales, si
bien no se formó en forma directa sobre el material
obturador. Cuando la obturación se ubicó al ras del
3/2004 9/2007
foramen o había sobreobturación, los resultados fue-
FIGURA 13.17 ron menos favorables: una inflamación más intensa
En las radiografías de control del caso de la figura anterior, hay se localizó en pleno tejido periodontal, y la cemen-
reparación de los tejidos periapicales con reabsorción de parte togénesis se redujo.
del material sobreobturado. Se obtuvieron resultados muy semejantes con
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otros materiales cuando se reprodujeron las mismas incluso impedirse, si virutas de dentina o coágulos
condiciones de uso. impiden el contacto directo del hidróxido de calcio
Sin embargo, algunos trabajos científicos publi- con el tejido del muñón apical. En dientes de seres
cados demostraron que, cuando se utiliza hidróxido humanos, Holland y cols.6-9 observaron con ulterio-
de calcio como material obturador, el proceso de ridad resultados semejantes a éstos, obtenidos en
reparación presenta una evolución más favorable y dientes de perros.
con características peculiares, un poco diferentes de Aunque las pastas de hidróxido de calcio son pro-
las obtenidas con otros materiales. misorias desde el punto de vista biológico, no po-
Al obturar dientes de perros con pasta de hidró- seen las propiedades físicas deseables para un mate-
xido de calcio, Holland y cols.6-9 observaron que a rial de obturación permanente, lo que restringe su
los dos días el muñón apical en contacto con el mate- utilización en este procedimiento.
rial sufrió necrosis por coagulación, como conse- En procura de mejorar las propiedades físicas y
cuencia –en parte– de la desnaturalización proteica mantener los efectos terapéuticos de ese fármaco, se
producto de la alcalinidad elevada del material. Esta introdujeron en la práctica endodóntica selladores a
zona de necrosis se extendió hasta alturas variables base de hidróxido de calcio. Aunque se describieron
del muñón apical y, en algunos casos, llegó al fora- sellados biológicos totales promovidos por esos sella-
men. El infiltrado inflamatorio fue bastante modera- dores, Soares y cols.10,11 sólo comprobaron sellados
do en el muñón y en el tejido periapical. En el liga- parciales con CRCS y Sealapex. También hay infor-
mento, no se observó necrosis. mes sobre acumulación de partículas en el ligamen-
A igual que en los tratamientos conservadores, to, lo que revela la solubilidad del material (Figura
donde la pulpa se recubre con hidróxido de calcio, en 13.18). Incluso con buenos resultados, esos cemen-
la intimidad del muñón apical se observan, con luz tos no se diferencian y son similares a muchos otros
polarizada, granulaciones cálcicas birrefringentes de productos utilizados en la actualidad.
dimensiones variadas. Éstas se localizan en el área de De este modo, por los registros hallados en la
necrosis y en el tejido vivo, y pueden extenderse por bibliografía y los estudios histológicos y observacio-
todo el conducto cementario. Se componen básica- nes clínicas propias, los autores se inclinan a creer
mente de carbonato de calcio cristalizado en forma de que es posible obtener resultados satisfactorios con
calcita y son resultado de la reacción química entre el diversos materiales obturadores, siempre que se
hidróxido de calcio y el gas carbónico del tejido. La emplee una técnica de obturación adecuada y que se
composición cálcica permite su identificación por el la utilice con corrección y esmero.
método de von Kossa, y su carácter cristalino es el ori-
gen de la propiedad de birrefringencia. En los tejidos ALGUNOS FACTORES GENERALES QUE PUEDEN
adyacentes aparecen granulaciones finas de sales de
INFLUIR EN LA REPARACIÓN ÁPICO-PERIAPICAL
calcio, sin birrefringencia pero positivas con el méto-
do de von Kossa, cuyo calcio proviene del propio orga- Además de los factores locales ya comentados, en
nismo y no del hidróxido de calcio. la bibliografía se han considerado otros, de orden
Al continuar el proceso, se observa, a partir de los
15 días, la formación de una barrera de tejido duro
en la zona de granulaciones finas con características
morfológicas de cemento. Es posible que las granu-
laciones cálcicas formen un sustrato favorable para
la aposición de tejido duro por parte de los cemen-
toblastos, que en el curso de la reparación aparecen
en gran cantidad en el muñón apical. El cemento
también se deposita en las paredes del conducto
cementario y se extiende hacia la superficie externa
del ápice radicular para reparar eventuales reabsor-
ciones y recubrir el cemento preexistente.
La intensidad y el tiempo de expresión del pro-
ceso inflamatorio, en comparación a lo que ocurre
con otros materiales, se reduce, y por lo general des-
aparece a los 15-30 días. Las reabsorciones cementa- FIGURA 13.18
rias (raras) y óseas son pequeñas y se reparan con Microfotografía de los tejidos periapicales de un diente de
prontitud. perro, con el conducto obturado con Sealapex, que registra la
El sellado biológico puede retrasarse cuando la presencia de partículas de material obturador en el tejido
zona de necrosis llega hasta el foramen apical, o periodontal.
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sistémico, que podrían influir en el mecanismo de determina una disminución en la formación de

reparación. Entre ellos, destacamos: matriz que, al no compensar el fenómeno de reab-
sorción, lleva a un cuadro de osteoporosis. En el
metabolismo óseo, también son importantes la vita-
Edad
mina D, que promueve la absorción intestinal de cal-
Es un conocimiento ampliamente difundido que, cio, lo que favorece la formación de matriz, y la vita-
por lo general, la reparación sufre la influencia de la mina A, que regula los mecanismos de producción y
edad. Seltzer destaca que las enfermedades infeccio- reabsorción ósea. Así, las deficiencias de vitaminas A,
sas son más severas en los extremos de la vida que en C y D son obstáculos para la reparación perirradicu-
los adolescentes y adultos jóvenes, y que en éstos el lar, en especial en las situaciones que implican la
proceso de curación se inicia más rápido. reposición de tejido óseo.
Las alteraciones degenerativas, en especial de
vasos, como la arterioesclerosis, al igual que la reduc-
ción del tenor de células, dificultan la reparación
Enfermedades crónicas
por reducir la capacidad metabólica de los tejidos. La tuberculosis, la diabetes y otras enfermedades
Así, el pronóstico favorable de un tratamiento endo- crónicas debilitantes interfieren con el proceso de
dóntico sería menor en las personas de edad avanza- reparación por reducir el metabolismo.
da. Sin embargo, en la bibliografía pueden recoger- La diabetes –frecuente entre nuestros pacientes–
se opiniones diferentes en las que se admite que la se produce por deficiencia de producción o de utili-
endodoncia en pacientes de edad avanzada puede zación de la insulina por el organismo, lo que deter-
producir buenos resultados, con tasas de éxito com- mina la reducción en el aprovechamiento celular de
parables con las obtenidas en jóvenes. glucosa, y como consecuencia, alteraciones metabó-
Aunque la reparación pueda demandar más licas profundas. El paciente diabético no controlado
tiempo en los pacientes mayores –especialmente es en extremo propenso a las infecciones. En vista
en casos de lesión perirradicular–, no hay datos de las alteraciones metabólicas y las degeneraciones
concluyentes de que la edad sea un factor que vasculares que se producen y que dificultan la nutri-
impida la curación y, por consiguiente, no debe ción tisular, tiene su capacidad de reparación dismi-
constituirse en contraindicación del tratamiento nuida en grado significativo. Por ello, el tratamien-
endodóntico. to endodóntico debe realizarse con cuidados espe-
ciales en cuanto a los aspectos relacionados con
infecciones y traumatismos, para no agregar nuevos
Desnutrición factores de agresión. En el tratamiento de dientes
La deficiencia nutritiva, en especial la proteínica, con pulpa mortificada y lesión perirradicular, el uso
influye en gran medida en el proceso de reparación. de antibiótico puede ser un auxiliar valioso. Al
Por una parte, torna al organismo más susceptible a mismo tiempo, el paciente deberá mantener la
las infecciones por reducir la síntesis de mediadores enfermedad bajo control por medio de la terapia
de los procesos de defensa, como las inmunoglobu- adecuada para ampliar así las perspectivas de un
linas. Por otra, dificulta la reparación tisular al dis- pronóstico favorable.
minuir la síntesis de proteínas necesarias para el cre- Las discrasias sanguíneas también son enferme-
cimiento celular y la producción de las fibras y de los dades que afectan el poder de reparación. En las
complejos glucoproteicos que componen la sustan- anemias, la reducción en el aporte de oxígeno inter-
cia amorfa de los tejidos conjuntivos, incluidos el fiere con el metabolismo y “la curación de lesiones
óseo. Asimismo, determina otras repercusiones sisté- perirradiculares es prolongada o impedida,” como
micas al reducir la síntesis de nucleoproteínas y de afirma Seltzer. Los cuadros de hemofilia y leucemia
enzimas, sustancias que controlan el metabolismo dificultan la acción del profesional. En estos pacien-
celular. tes, está contraindicada la exodoncia, y el tratamien-
to endodóntico es la alternativa adecuada. La ayuda
del médico es fundamental para el montaje de una
Deficiencia vitamínica estrategia que permita actuar sobre el paciente en las
Las avitaminosis y la hipovitaminosis afectan en mejores condiciones clínicas posibles y controlar
gran medida el metabolismo, dado que las vitaminas eventuales secuelas posoperatorias.
actúan como coenzimas; cuando faltan, las respecti-
vas enzimas no ejercen sus funciones. La vitamina C
Trastornos hormonales
es fundamental para la síntesis de colágeno y su defi- Diversas hormonas influyen en el metabolismo
ciencia causa escorbuto, con degeneración generali- de los tejidos conjuntivos. Los corticosteroides, pro-
zada del tejido conjuntivo. En el hueso, su falta ducidos por la corteza de las glándulas suprarrena-
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les, inhiben la proliferación de los fibroblastos y la instalación de infecciones. Como ya comentamos,

síntesis de las fibras del conjuntivo, y atenúan la res- dificultan en forma directa la reparación por inter-
puesta inflamatoria. La ACTH (hormona adrenocor- ferir en la producción de tejido conjuntivo.
ticotrófica), producida por la adenohipófisis, causa Los pacientes transplantados que reciben trata-
los mismos efectos por estimular la síntesis de los miento con inmunodepresores son muy propensos a
corticosteroides. En los casos de aumento de pro- las infecciones y ello exige la atención del profesio-
ducción de estas hormonas por el organismo o de su nal, en especial al tratar dientes infectados.
uso para fines terapéuticos, se presentarán dificulta- La inmunodeficiencia puede presentarse tam-
des en la reparación de los tejidos conjuntivos, inclu- bién por enfermedades como el síndrome de Di
sive el óseo. George, entre otras, que afectan la producción de
La parathormona y la calcitonina, al regular el linfocitos T o B, o ambos. Estas enfermedades no tie-
metabolismo del calcio y el fósforo, ejercen influen- nen incidencia elevada y con frecuencia matan al
cia activa sobre el tejido óseo, que es el mayor alma- portador todavía joven.
cenador de estos iones en el organismo. La para- La inmunodeficiencia más frecuente de la actua-
thormona, producida por las glándulas paratiroides, lidad es, sin duda, el sida, causado por la infección
promueve el aumento del número de osteoclastos y, con el retrovirus HIV. Al eliminar los linfocitos T hel-
por consiguiente, estimula la reabsorción ósea con per, responsables de la estimulación del proceso
movilización de calcio hacia la sangre, lo que incre- inmunitario, deprime tanto la inmunidad humoral
menta la calcemia. La calcitonina, producida por las como la celular, y predispone al portador a neopla-
células parafoliculares de la tiroides, tiene el efecto sias e infección por microorganismos, incluso los
opuesto; reduce la reabsorción y la movilización de que no suelen producir enfermedades.
calcio. La producción excesiva de parathormona Aunque los odontólogos acumularon conoci-
lleva a una reabsorción ósea intensa que, por no ser mientos sobre cómo tratar a los portadores de HIV,
compensada por neoformación, produce osteoporo- creemos que el tratamiento odontológico de pacien-
sis. En estas circunstancias, queda en claro que la tes con cuadros de inmunodeficiencia debe tener, de
reparación de lesiones óseas perirradiculares estará modo general, un enfoque amplio que involucre
dificultada o impedida. también la participación del médico que lo atiende.
La misma situación puede ser consecuencia de la Por último, recordamos que aun cuando estos y
reducción de las hormonas sexuales, sustancias que otros problemas sistémicos interfieren en la reparación
de un modo general estimulan la formación de teji- y tornan más sombrío el diagnóstico, debemos tener en
do óseo. En especial en las mujeres después de la cuenta que el tratamiento endodóntico es el procedi-
menopausia, la ausencia de los estrógenos deprime miento preferible, por ser menos traumático y –en
el metabolismo óseo, lo que disminuye la formación algunos casos– el único que puede ejecutarse. Por con-
de matriz y lleva al cuadro de osteoporosis. Para siguiente, debe realizarse una anamnesis cuidadosa, y si
Seltzer, la curación después de la terapia endodónti- fuese necesario, solicitar exámenes complementarios
ca parece ser más favorable en mujeres jóvenes, para evaluar de manera correcta el estado de salud del
quizá debido a los niveles normales de estrógenos. paciente y orientar la futura conducta del profesional.
Deficiencias inmunitarias CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA

REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS ÁPICO-PERIAPICALES
En pacientes que presentan alguna forma de defi-
ciencia de sus sistemas de defensa, en especial el Según sea el estado clínico del diente –pulpa viva
inmunitario, se favorecen los factores de agresión, o mortificada sin lesión o mortificada con lesión
como la infección, lo cual dificulta la reparación. periapical– la reparación de los tejidos ápico-peria-
Las enfermedades crónicas debilitantes como la picales después del tratamiento endodóntico puede
tuberculosis y otras, ya abordadas, determinan una inferirse u observarse mediante la evaluación de sig-
depresión de las defensas orgánicas, que predispone nos y síntomas, y especialmente, por la radiografía.
al paciente a infecciones oportunistas. En algunas El examen radiográfico, método principal de evalua-
situaciones, la deficiencia es consecuencia de fárma- ción, posee importancia y limitaciones innegables.
cos aplicados o de afecciones del propio sistema Así, según la angulación, el tiempo de exposición, el
inmunitario. procesamiento y quién interpreta, es posible llegar a
Los corticoides utilizados como medicación pro- resultados contradictorios. Además es importante
longada determinan, entre otros efectos colaterales, destacar que, de la misma forma en que la imagen
la inhibición de la síntesis de DNA, en primer térmi- radiográfica no muestra con exactitud las dimensio-
no en el tejido linfoide, lo que atenúa la respuesta nes de la alteración ósea, tampoco puede reflejar la
inmunitaria, inhibe la inflamación y favorece así la reparación en su fase inicial.
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Estas consideraciones, antes que negar el valor to con anterioridad. Su desaparición es signo de
del examen radiográfico, procuran advertir sobre reducción del proceso inflamatorio e indica, en la
sus limitaciones y, por consiguiente, sobre los cuida- práctica, el éxito inmediato del tratamiento.
dos que deben adoptarse. La interpretación de la Por el contrario, la persistencia o el aumento del
radiografía está muy sometida a la subjetividad de dolor, el incremento de volumen en la mucosa pró-
quien la realiza. El conocimiento, la experiencia y la xima al diente tratado, el aumento de movilidad
cautela son ingredientes indispensables. disociado de enfermedad periodontal o incluso la
El reconocimiento de estas dificultades aconseja presencia de una fístula evidencian agravamiento del
que la conclusión del período de control posoperatorio proceso inflamatorio, ausencia de reparación y fra-
(comprobación del éxito) o la decisión de una nueva caso inmediato del tratamiento. En esta situación,
intervención (retratamiento o cirugía) se valore muy una evaluación cuidadosa de los procedimientos rea-
bien y se la tome sin apresuramiento. En algunos casos, lizados durante la terapéutica deberá inducir la con-
nuevas radiografías con diferente angulación tomadas ducta aconsejada: rehacer el tratamiento o instaurar
en días posteriores o un examen realizado por colegas un control posoperatorio del paciente de períodos
ajenos al caso pueden reorientar la conducta. cortos (cada 15 días) para seguir la evolución.
En situaciones dudosas, es aconsejable recurrir a la En el tratamiento de dientes con pulpa viva, la
radiografía computarizada volumétrica. normalidad de los tejidos perirradiculares hace que
Para finalizar, y aunque ya se mencionó, es nece- la radiografía tenga poca o ninguna importancia en la
sario recordar que el examen radiográfico es un evaluación inmediata. Por el contrario, en el largo
método importante e irremplazable en la evaluación plazo ésta podrá revelar alteraciones en los tejidos y
clínica del tratamiento realizado. caracterizar el fracaso. Para que esto pueda evaluar-
se en forma efectiva, es de importancia fundamental
que la toma de radiografías, al comenzar y al con-
En las pulpectomías cluir el tratamiento, se haya hecho dentro de patro-
El éxito del tratamiento endodóntico realizado nes técnicos correctos y procesadas de manera ade-
en dientes con pulpa viva se expresa por la ausencia cuada. En ellas debe ser posible observar con nitidez
de sintomatología y por la normalidad de la imagen el contorno radicular, así como los tejidos adyacen-
radiográfica, identificada según las dimensiones tes. Estas radiografías servirán como parámetros para
fisiológicas del ligamento periodontal y la ausencia comparaciones con otras, futuras, tomadas según los
de áreas radiolúcidas (Figura 13.19). mismos criterios técnicos.
Como consecuencia de un estado inflamatorio La experiencia clínica de los autores sugiere que
previo al tratamiento, o por lesiones inducidas por una radiografía de control posoperatorio tomada
los procedimientos endodónticos, el diente puede cada 6 meses, durante 2 años, es una conducta que
presentar sensibilidad espontánea o provocada por permitirá observar la normalidad de los tejidos peria-
la percusión en los primeros días después de la endo- picales (semejante a la radiografía inicial), lo cual
doncia. indica el éxito, o detectar alteraciones en los tejidos,
Esta sensibilidad, considerada normal, es casi caracterizadas por el ensanchamiento del espacio
siempre resultado del acto quirúrgico y representa la periodontal o por la presencia de áreas radiolúcidas,
manifestación clínica del cuadro inflamatorio descri- que dejan traslucir el fracaso. Si en estos 2 años no hay
evidencias de fracaso y no surgió ningún otro factor
A B C interviniente, es difícil que aparezcan.
En los dientes con pulpa mortificada sin lesión

periapical
Los aspectos clínicos que pueden manifestar el
retorno a la normalidad de los tejidos ápico-periapi-
cales después del tratamiento de dientes con pulpa
mortificada sin lesión periapical son muy similares a
los descritos para los casos de pulpectomía. De esta
misma forma, los tópicos que evidencian ausencia de
01/1996 01/2008 reparación o fracaso también son semejantes.
FIGURA 13.19 Las connotaciones en relación con el éxito o fra-
caso en cuanto a los signos radiográficos observados
Radiografías (A) preoperatoria, (B) posoperatoria inmediata y
(C) a distancia de un premolar superior donde se observa el en los controles posoperatorios cada 6 meses duran-
aspecto de normalidad de los tejidos periapicales. te 2 años son idénticas.
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En los dientes con pulpa mortificada con lesión

periapical
En estos dientes, la reparación de los tejidos ápico-
periapicales podrá notarse de modo inigualable. La
reducción del tamaño de la lesión o su desaparición
evidenciarán la reparación en marcha o concluida, el
mantenimiento o el aumento de sus dimensiones, la
inexistencia de reparación (Figura 13.20).
La presencia en la radiografía de una imagen
radiolúcida mensurable determinará la necesidad de
evaluaciones radiográficas periódicas, cada 6 meses,
que permitirán visualizar la evolución de la lesión.
El tiempo necesario para que el examen radio- B
A
gráfico pueda ofrecer un resultado aclaratorio
depende de algunos factores; entre ellos se destacan FIGURA 13.20
el tamaño y el tipo de la lesión. En lesiones conside- Radiografías (A) antes (05/1982) y (B) tres años después del
radas pequeñas, es posible notar la reparación –o su tratamiento endodóntico (05/1985), en que se comprueba la
ausencia– en períodos de hasta 2 años; en lesiones reparación de la extensa lesión perirradicular en la raíz mesial
grandes, este tiempo puede llegar hasta 4 años o más. del molar inferior.
Junto a las informaciones obtenidas a través de la
radiografía, algunos signos o síntomas pueden pre-
7. Holland R, Soares IJ, Soares IML. Influence of irrigation and
sentarse como indicadores del agravamiento de la intracanal dressing on the healing process of dog’s teeth with
lesión. Entre ellos, la agudización y la persistencia o apical periodontitis. Endod Dent Traumatol. 1992
aparición de una fístula son los más significativos. Dec;8(6):223-9.
Después de la evaluación durante los períodos 8. Holland R, Souza V. Considerações clínicas e biológicas sobre o
tratamento endodôntico. III - Obturação dos canais radicula-
sugeridos y con independencia de cómo se haya
res. Rev Ass Paul Cirurg Dent. 1977 set./out.;31(5):324-30.
comprobado la falta de reparación, debe pensarse 9. Holland R,de Souza V,de Mello W.Russo MC. Healing process
en el retratamiento o en una intervención quirúrgi- of the pulp stump and periapical tissue in dog teeth. III. His-
ca. Ambos deben tener como objetivo único y fun- topathological findings following root filling with calcium
damental crear condiciones para que se produzca la hydroxide. Rev Fac Odontol Aracatuba. 1978;7(l):25-37.
10. Soares LI, Goldberg F, Massone EJ, Soares IM. Periapical tis-
reparación; la realización de uno u otro procedi-
sue response to two calcium hydroxide-containing endodon-
miento dependerá de muchos factores que deben tic sealers. J Endod. 1990 Apr;16(4):166-9.
evaluarse con cuidado (véanse los Capítulos 17 y 18). 11. Soares IJ, Holland R, Soares IML. Comportamento dos teci-
dos periapicals após o tratamento endodôntico em uma ou
em duas sessões. Influência do cimento obturador. Rev Bras
REFERENCIAS Odont. 1990 mar./abr.;47(2):34-41.
1. Zelante F, de Campos CM, Simões W. Occurrence of microor-
ganisms at different levels of the pulp. Contribution to endo- LECTURAS RECOMENDADAS
dontic techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1980;49(l):75-8. Albashaireh ZS, Alnegrish AS. Postobturation pain after single-
2. Rocha MJC. Estudo microscópico e imuno-histoquímico doscis- and multiple-visit endodontic therapy. A prospective study.
tos periodontais apicais de dentes tratados ou não endodonti- J Dent. 1998 Mar;26(3):227-32.
camente. Sua relação com a regressão não cirúrgica [tese]. Barker BC, Lockett BC. Reaction of dog tissue to immediate root
Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; 1991. filling with zinc oxide cement and gutta percha. Aust Dent J.
3. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of 1972 Feb;17(l):l-8.
camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol Baume LJ, Holtz J, Risk LB. Radicular pulpotomy for category III
and calcium hydroxide in the treatment of infected root pulps. Part III. Histologic evaluation. J Prosth Dent. 1971 Dec;
canals. Endod Dent Traumatol. 1985 Oct;l(5):170-5. 26(6):649-57.
4. Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U, Sundqvist G. Healing of Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic success—a reap-
periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treat- praisal of criteria. II. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966
ment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol. 1987 Dec;22(6):790-802.
Apr;3(2):58-63. Bender IB, Seltzer S, Turkenkopf S. To culture or not to culture?
5. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1964 Oct; 18:527-40.
of mechanical root canal instrumentation in endodontic the- Berbert A. Comportamento dos tecidos apicais e periapicals após
rapy. Scand J Dent Res. 1981 Aug;89(4):321-8. biopulpectomia e obturação do canal com AH26, hidróxido de
6. Holland R, de Mello W, Nery MJ, Bernabé PF, de Souza V. Re- cálcio ou mistura de ambos. Estudo histológico em dentes de
action of human periapical tissue to pulp extirpation and cães [tese]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; 1978.
immediate root canal filling with calcium hydroxide. J Endod. Bogliolo L. Patologia Geral Básica. Rio de Janeiro: Guanabara
1977 Feb;3(2):63-7. Koogan; 1978.
B248-13.qxd 6/1/12 4:09 PM Page 292
Catanzaro Guimarães AS. Patologia básica da cavidade bucal. Rio Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski D.Periapical
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1982. changes following rootcanal treatment observed 20-27 years
Fava LR, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification postoperatively. Int Endod J. 2002 Sep;35(9):784-90.
and clinical indications. Int Endod J. 1999 Aug;32(4):257-82. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Electrophoretic differentia-
Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rakusin H. A clinical radio- tion of radicular cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med
graphic retrospective assessment of the success rate of single- Oral Pathol. 1973 Feb;35(2):249-64.
visit root canal treatment. Int Endod J. 2004 Jan;37(l):70-82. Morse DR, Wolfson E, Schacterle GR. Nonsurgical repair of elec-
Goldberg F, Alfie D. Endodoncia en una o múltiples sesiones. Rev trophoretically diagnosed radicular cysts. J Endod. 1975
Asoc Odontol Argent. 2006 ene/marz; 94(l):47-50. May;l(5):158-63.
Grahnén H, Krasse B. The effect of instrumentation and flushing Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA,
of non vital teeth in endodontic therapy. I. A clinical and bac- Johnson BR. Outcome of one-visit and two-visit endodontic
teriological study. Odontol Revy. 1963;14(2):167-77. treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a rando-
Grossman Li, Meiman BW. Solution of pulp tissue by chemical mized controlled trial with one-year evaluation. J Endod. 2008
agents J. Am. Dent. Assoc. 1941: 28: 223-5. Mar;34(3):251-7.
Grove CJ. Further evidence that root canals can be filled to denti- Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Effects of ins-
nocemental junction. J Amer Dent Ass. 1930 Aug;17(8):1529-35. trumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide
Grove CJ. Nature’s method of making perfect root fillings follo- on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int
wing pulp removal, with a brief consideration of the develop- Endod J. 2002 Jan;35(l):13-21.
ment of secundary cementum. Dent Cosmos. 1921 Peters LB, Wesselink PR, Moorer WR. The fate and the role of bac-
Oct;63(10):968-82. teria left in root dentinal tubules. Int Endod J. 1995
Grove CJ. Why root canals should be filled to the dentinocemen- Mar;28(2):95-9.
tal junction. J Amer Dent Ass. 1931 Feb;18(2):314-9. Portenier I, Haapasalo H, Rye A, Waltimo T, Orstavik D,
Haapasalo HK, Sirén EK, Waltimo TM, Ørstavik D, Haapasalo MP. Haapasalo M. Inactivation of root canal medicaments by den-
Inactivation of local root canal medicaments by dentine: an in tine, hydroxylapatite and bovine serum albumin. Int Endod J.
vitro study. Int Endod J. 2000 Mar:33(2):126-31. 2001 Apr;34(3):184-8.
Ingle JI, Zeldow BJ. An evaluation of mechanical instrumentation Ramachandran Nair PN. Light and electron microscopic studies
and the negative culture in endodontic therapy. J Am Dent of root canal flora and periapical lesions. J Endod. 1987
Assoc. 1958 Oct;57(4):471-6. Jan;13(l):29-39.
Ketterl W. Vital pulp removal. Med Hyg (Geneve). 1968 Sep Sathorn C, Parashos P, Messer HH. Effectiveness of single versus
11;26(837):987. multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical perio-
Kobayashi M. Study on the prognosis of infected root canal treat- dontitis: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J.
ment. Jap J Cons Dent. 1971;13:184-92. 2005 Jun;38(6):347-55.
Kutler Y. Endodoncia practica. Mexico: Alpha; 1961. p. 203-4. Schein B, Schilder H. Endotoxin content in endodontically invol-
Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent ved teeth. J Endod. 1975 Jan;l(l):19-21.
Assoc. 1955 May;50(5):544-52. Selden HS. Pulpoperiapical disease: diagnosis and healing. A cli-
Kvist T, Molander A, Dahlén G, Reit C. Microbiological evaluation nical endodontic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974
of one and two-visit endodontic treatment of teeth with apical Feb;37(2):271-83.
periodontitis: a randomized, clinical trial. J Endod. 2004 Seltzer S. Endodontology: biological considerations in endodon-
Aug;30(8):572-6. tic procedures. New York: McGrawHill; 1971. p. 389-438.
Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal effi- Silveira NL, Tavares T, Soares IJ. Potencial irritativo de soluções à
cacy of various calcium hydroxide/chlorhexidine medica- base de EDTA. Rev Ass Paul Ciru. Dent. 1994 set./
ments from the root canal. Int Endod J. 2006 Jan;39(l):55-61. out.;48(5):1489-94.
Langeland K, Block RM, Grossman LI. A histopathologic and his- Siqueira JF Jr, Roças IN, Favieri A, Machado AG, Gahyva SM,
tobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical spe- Oliveira JC, et al. Incidence of postoperative pain after intra-
cimens. J Endod. 1977 Jan;3(l):8-23. canal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod.
Leonardo MR, Holland R. Healing process after vital pulp extir- 2002 Jun;28(6):457-60.
pation and immediate root canal filling with calcium hydroxi- Sjogren U, Hagglund B.Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the
de. Histological study in human teeth. Rev Fac Odontol long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990
Aracatuba. 1974;3(2): 159-69. Oct;16(10):498-504.
Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de canais radi- Souza V, Bernabé PFE, Holland R; Nery MJ, Mello W, Otoboni
culares. 3. ed. São Paulo: Panamericana; 1998. p. 661-711. Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões
Leonardo MR. Contribuição para o estudo da reparação apical e peria- periapicals. Rev Bras Odontol. 1989 mar./abr.;46(2):39-46.
pical pós-tratamento de canais radiculares [tese]. Araraquara: Souza V, Holland R, Souza RS. Tratamento endodôntico de dentes
Faculdade de Farmácia e Odontologia de Araraqua-ra; 1973. de cães com polpas vitais em uma ou duas sessões. Influência
Lucena MG, Felippe MCS, Soares IJ. Nivel apical do tratamento dos curativos de demora corticosteróide antibiótico e hidróxido
endodôntico. Rev Bras Odont. 1995;52(6):6-9. de cálcio. Rev Odontol UNESP. 1995 jan./ jun.;24(l):47-59.
Maalouf EM, Gutmann JL. Biological perspectives on the non-sur- Storms JL. Factors that influence the success of endodontic treat-
gical endodontic management of periradicular pathosis. Int ment. J Can Dent Assoc (Tor). 1969 Feb;35(2):83-97.
Endod J. 1994 May;27(3):154-62. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on
Manzur A, González AM, Pozos A, Silva-Herzog D, Friedman S. certain factors. An analytic study based on radiographic and
Bacterial quantification in teeth with apical periodontitis rela- clinical follow up examinations. Acta Odont Scand.
ted to instrumentation and different intracanal medications: 1956;14(suppl. 21):1-175.
a randomized clinical trial. J Endod. 2007 Feb;33(2):114-8. Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA Jr. Twenty years of endodon-
Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T. Clinical and radiogra- tic success and failure. J Endod. 1983 May;9(5):198-202.
phic evaluation of one and two-visit endodontic treatment of Tavares T, Soares IML, Soares LI. Reacción del tejido conjuntivo
asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a ran- de la rata a la inoculación de soluciones irrigadoras de uso
domized clinical trial. J Endod. 2007 Oct;33( 10):1145-8. endodóntico. Endodoncia. 1995 Jul./set.;13(3): 123-8.
B248-13.qxd 6/1/12 4:09 PM Page 293
Tronstad L, Barnett F, Cervone F. Periapical bacterial plaque in one year follow-up of periapical healing. J Endod. 2005
teeth refractory to endodontic treatment. Endod Dent Trau- Dec;31(12):863-6.
matol. 1990 Apr;6(2):73-7. Walton RE, Holton IF Jr, Michelich R. Calcium hydroxide as an
Tsushima T. Clinico-pathological study of immediate root canal intracanal medication: effect on posttreatment pain. J Endod.
filling with paste, gutta-percha point and combination of the 2003 Oct:29(10):627-9.
two after vital pulp extirpation. Shikwa Gakuho. 1970 Weiger R, Rosendahl R, Lost C. Influence of calcium hydroxide
Mar;70(3):267-332. intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodon-
Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, 0rstavik D. Clinical efficacy of tically induced periapical lesions. Int Endod J. 2000
treatment procedures in endodontic infection control and May;33(3):219-26.
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14
Tratamientos endodónticos
conservadores
INTRODUCCIÓN consiguiente, están más próximos a los procedimien-

tos endodónticos.
La caries dentaria se caracteriza por fenómenos
de desmineralización y desorganización del esmalte
y de la dentina, y progresa en dirección a la cavidad CONCEPTOS
pulpar, lo que pone en riesgo la integridad de la
pulpa. La intervención profesional, en el momento En la protección pulpar indirecta se hace un recu-
justo y con procedimientos adecuados, determinará brimiento de la dentina expuesta, casi siempre ulte-
la interrupción de este proceso de destrucción y rior a una preparación cavitaria o a un traumatismo.
posibilitará la reconstrucción del diente para devol- En la protección pulpar directa se realiza el recubri-
verle la forma, la función y la estética. Esta acción miento de la dentita expuesta que presenta una
podrá resguardar la integridad de la pulpa, devol- pequeña exposición pulpar, accidental, también
verle la salud, o incluso impedir su compromiso como consecuencia de procedimientos operatorios.
general, para mantenerla vital en forma parcial o El curetaje pulpar implica el corte y la remoción de
total y evitar así el tratamiento endodóntico radical. la porción más superficial de la pulpa expuesta; en la
La intimidad de estos dos tejidos (dentina y pulpotomía se hace el corte y la remoción de toda
pulpa) impone a cada preparación cavitaria cuida- la pulpa de la cámara conservando la integridad del
dos especiales para con la pulpa. Protegerla o tratar- (de los) filete(s) de pulpa radicular. En ambos trata-
la para mantenerla viva debe ser una preocupación mientos, la superficie del tejido pulpar remanente será
constante. cubierta con un material que le proporcione a la pulpa
La comprobación clínica de que la pulpa viva es la las condiciones para elaborar una capa de dentina,
mejor obturación del conducto radicular sugiere que que le devolverá su estado anatómico inicial (enclaus-
su conservación, en su totalidad o en parte, a través trada en un compartimiento revestido por dentina), y
de los tratamientos conservadores, es una alternativa le permitirá la supervivencia y la funcionalidad.
válida y necesaria. La semejanza entre el curetaje y la pulpotomía
Los tratamientos conservadores son: protección nos llevó a presentarlas en forma simultánea y a mos-
pulpar indirecta, protección pulpar directa, curetaje trar, cuando sea oportuno, características que desta-
y pulpotomía. quen a una u otra.
La protección pulpar indirecta y la protección
pulpar directa tienen carácter preventivo, en procu-
ra de mantener la pulpa sin intervenir en forma pro- INDICACIONES
funda en ésta; por esa razón, se relacionan en mayor
medida con los procedimientos restauradores. El Ambos procedimientos están particularmente
curetaje y la pulpotomía son tratamientos más inva- indicados para los dientes que presentan exposición
sivos: hay una intervención directa en la pulpa, y por pulpar accidental amplia, como consecuencia de la
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FIGURA 14.1
preparación de una cavidad (Figura 14.1) o de una

fractura coronaria (Figura 14.2 A y B).
En caso de pequeñas exposiciones accidentales
en dientes con pulpa sana, está indicada la protec-
ción pulpar directa del tejido expuesto.
La pulpotomía también se recomienda para el
tratamiento de pulpas que evidencien –al examen
clínico– alteraciones reversibles. En este caso tendría B
la ventaja sobre el curetaje de que, con la remoción
de toda la pulpa coronaria, se eliminarían partes FIGURA 14.2
lesionadas o infectadas del tejido pulpar, lo que
aumenta la probabilidad de reparación del tejido
remanente.
Más allá del factor determinante del tratamiento,
tanto la pulpotomía como el curetaje están indica-
dos en particular para dientes con rizogénesis ta alteraciones como consecuencia de daños físicos,
incompleta. Ambos procedimientos conservan parte químicos o biológicos que disminuyen su capacidad
de la pulpa vital para asegurar así la apicogénesis. defensiva.
En pacientes adultos, con el diente totalmente
formado, es aconsejable la pulpectomía, salvo algu-
nas excepciones. EVALUACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO DE LA PULPA
Tan importante como saber hacer es decidir cuán-
do hacer. Evaluar las condiciones para realizar un tra- Durante mucho tiempo, existió la intención de
tamiento conservador exige conocimientos, expe- establecer un diagnóstico histopatológico de las afec-
riencia clínica y sensatez. Aunque algunos factores ciones pulpares a partir de las características clínicas
biológicos (como la “edad” pulpar) o técnicos peculiares de cada caso, en especial tomando en
(como los cuidados para con el remanente pulpar) cuenta el dolor (síntomas subjetivos).
pueden representar alguna dificultad para el éxito Así, un dolor leve o agudo, localizado o difuso,
de estos tratamientos, es innegable que la determi- continuo o intermitente que surgiese o sufriese alte-
nación correcta del estado de compromiso de la raciones con las variaciones térmicas, la menor o
pulpa es el punto fundamental que posibilita el mayor reacción a la corriente eléctrica, más la infor-
éxito. En cambio, la evaluación incorrecta contribui- mación obtenida en el examen clínico-radiográfico,
rá, por cierto, con la elección de un procedimiento se suponía permitirían establecer el grado de com-
terapéutico inadecuado, que comprometerá el futu- promiso pulpar.
ro de la pulpa y quizá, del diente. La imprecisión de la técnica para obtener estas
La capacidad de reacción de la pulpa no siempre informaciones y la subjetividad de las respuestas,
coincide con la edad del paciente; por ejemplo, en sujetas muchas veces al condicionamiento emocio-
algunos casos la pulpa de individuos jóvenes presen- nal del paciente, junto con estudios experimentales
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TRATAMIENTOS ENDODÓNTICOS CONSERVADORES 297
que indican la imposibilidad de determinar con la

evaluación clínica y radiográfica las condiciones his-
topatológicas de la pulpa, desacreditaron las tentati-
vas de establecer su estado de esta manera.
Conscientes de estas dificultades y preocupados
por ofrecer al clínico una forma práctica que le per-
mita llegar a conclusiones sobre la posibilidad o la
imposibilidad de realizar con éxito estos tratamien-
tos conservadores, algunos autores sugirieron crite-
rios objetivos que estarían más relacionados con el
aspecto del tejido pulpar que con la sintomatología que
presenta el paciente.
La suma de la información subjetiva y objetiva
permite acercarnos a la selección del procedimiento FIGURA 14.3
más conveniente.
El color del tejido pulpar expuesto es un indicio de que el dien-
Entre los ítems que constituyen el conjunto de te está en condiciones de ser sometido a una pulpotomía.
aspectos objetivos para decidir la realización o no
de un curetaje o de una pulpotomía, se cuentan:
B la ausencia de sangrado podría indicar alteraciones
a) la coloración del tejido pulpar expuesto; vasculares irreversibles.
b) la intensidad de la hemorragia posterior a la Las observaciones descritas en los dos últimos
exposición; párrafos son en especial importantes en los casos de
c) la consistencia del tejido pulpar de la cámara; curetaje pulpar, porque las dimensiones del tejido
d) la intensidad de la hemorragia proveniente de los pulpar expuesto limitan prácticamente a estos datos
filetes de la pulpa radicular, cuando se remueve los criterios para la toma de decisión. Por esta razón,
la porción coronaria de la pulpa. es importante que estas evaluaciones se realicen con
atención y en condiciones óptimas para el examen.
A pesar de la preocupación por este conjunto de El uso de una fuente de luz de buena calidad es
observaciones, es aconsejable no olvidar la impor- indispensable para posibilitar la visualización ade-
tancia del examen radiográfico. Una radiografía ini- cuada del campo operatorio.
cial no sólo servirá para mostrar las dimensiones de En las pulpotomías, la continuidad del acto ope-
la cámara pulpar y el grado de desarrollo radicular, ratorio permitirá obtener mayor cantidad de infor-
sino que también puede suministrar información maciones para evaluar las condiciones de recupera-
valiosa sobre el estado de los tejidos perirradiculares, ción de la pulpa.
lo que posibilita acelerar la decisión en algunas situa- Después de la remoción de toda la dentina que
ciones. recubre la pulpa, será posible analizar el color y la
Entre las observaciones clínicas, la coloración consistencia del tejido presente en la cámara pulpar
roja del tejido pulpar expuesto y el sangrado tam-
bién rojo, ulterior al contacto con el instrumento
que produjo la exposición, serían los primeros datos
positivos (Figura 14.3).
Por el contrario, la presencia de sangre oscura
sería una constatación desastrosa para nuestras pre-
tensiones. La coloración más oscura puede sugerir la
acumulación de sangre venosa, menos oxigenada,
quizá como consecuencia de alteraciones vasculares
graves (Figura 14.4).
En algunos casos, hay hemorragia inmediata-
mente después de la exposición. La intensidad de
ésta debe ser siempre compatible con la porción
de tejido expuesto y la magnitud del acto operatorio
causante de la exposición. Hemorragias intensas des-
pués de pequeñas exposiciones pulpares, provocadas FIGURA 14.4
por un acto quirúrgico mínimo, sugieren alteracio- La sangre “azulada” que emerge de la cavidad pulpar denota
nes en extremo severas, que contraindican los trata- una pulpa con alteraciones que contraindican la realización del
mientos en estudio (Figura 14.5). Del mismo modo, tratamiento conservador.
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La intensidad de la hemorragia posterior a la apertura de la El corte de la pulpa con cureta permite observar la consisten-
cámara pulpar evidencia las condiciones adversas de la pulpa cia y la coloración del tejido.
para un tratamiento conservador.
el uso de fresas redondas de carburo en turbinas de
alta velocidad puede facilitar el vaciamiento de la
(Figura 14.6). Para la resección y eliminación de la cámara. Cuando el instrumento elegido es una fresa,
pulpa cameral, se recomienda utilizar curetas. El uso debe recordarse que ésta no permite la detección de
de este instrumento permitirá evaluar la consistencia algunas características de la pulpa y –por esta razón–
del tejido (Figura 14.7); una pulpa coronaria con es aconsejable que antes de utilizarla se realice un
licuefacción o pastosa, reblandecida o sin consisten- procedimiento específico para esta evaluación.
cia es un indicio firme de que no hay condiciones El corte de la pulpa en la entrada de los conduc-
para concretar el tratamiento planeado. tos ofrecerá los datos finales de este conjunto de obser-
En algunos casos, sobre todo en dientes anterio- vaciones que, sumadas a las anteriores, permitirán
res, no es fácil utilizar la cureta para efectuar el corte tomar la decisión. Después del corte del tejido pul-
y retirar la pulpa de la cámara; en estas situaciones, par, se espera que haya una hemorragia. Las caracte-
rísticas cromáticas (rojo vivo) y la cantidad de sangre
son dos factores que merecen atención. Una san-
gre oscura o una hemorragia intensa y duradera per-
miten prever alteraciones pulpares irreversibles.
Es oportuno señalar que la aparente facilidad
para analizar estos aspectos objetivos reduce, pero
no aleja, la posibilidad de error. Con ellos queda eli-
minada la subjetividad de las respuestas del paciente
durante la anamnesis, pero persiste la subjetividad
de la interpretación respecto de lo que se ve. Sólo la
experiencia individual llevará a priorizar los criterios
para seleccionar en forma adecuada la información
de cada caso.
Además de los aspectos subjetivos y objetivos ínti-
mamente relacionados con el estado de la pulpa,
deberán considerarse otros, relacionados con el
diente. Entre ellos, la ejecución de un aislamiento
operatorio compatible con las exigencias de estos
tratamientos y la posibilidad de restaurar el diente
sin utilizar anclajes intrarradiculares son dos ejem-
plos bien característicos.
Por último, dentro de este contexto de observa-
FIGURA 14.6 ciones es preciso tener en cuenta el grado de desarro-
llo radicular del diente en estudio. En caso de dientes
El color del tejido y una hemorragia de pequeño volumen des-
pués de la remoción del techo de la cámara pulpar indican la con rizogénesis incompleta, la amplitud de la apertu-
posibilidad de realizar la pulpotomía con éxito. ra radicular aumenta de sobremanera el aporte nutri-
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cio de la pulpa, lo que favorece su reparación. Esta 1a Sesión

característica biológica permitirá incluso que los cri-
terios antes establecidos para evaluar el estado de la
pulpa se juzguen con más flexibilidad y tolerancia.
En los dientes con rizogénesis incompleta, los tra-
tamientos conservadores deben ser la primera
opción. Con ellos será posible mantener la integri-
dad de al menos una parte de la pulpa, y preservar
así la vaina epitelial de Hertwig, imprescindible para
que se complete el desarrollo radicular. A B C
El resultado de las observaciones efectuadas
durante la evaluación de las condiciones del diente
(posibilidad de aislar y restaurar) y las provenientes
de la evaluación de la sintomatología y las caracterís-
ticas de la pulpa (color y consistencia del tejido pul-
par y color e intensidad de la hemorragia generada
por la escisión de la pulpa cameral) permiten dedu-
cir –con buen margen de seguridad– la viabilidad o
no de dar continuidad al tratamiento propuesto. D E F
Restauración
provisoria
TÉCNICAS
Lámina de
gutapercha
Las técnicas para la realización del curetaje pul- Algodón con Medicación
par y de la pulpotomía presentan algunas semejanzas. antiinflama- entre sesiones
torio con antiinfla-
Con el propósito de evitar repeticiones innecesarias matorio
y para dar objetividad al texto, las explicaciones refe-
ridas a procedimientos similares serán presentadas G H
en oportunidad de la descripción técnica de la pul-
potomía.
En muchas situaciones, la ejecución de estos tra- FIGURA 14.8
tamientos puede preverse y planificarse con antela- (A a H) Secuencia de la técnica para la realización de la pul-
ción; en otros casos, su realización surge durante la pectomía conforme a la descripción en el texto.
atención.
En la primera hipótesis, los cuidados en los pro- sas primordiales del fracaso de los tratamientos con-
cedimientos iniciales favorecen el pronóstico; cuan- servadores.
do se presenta la segunda de esas situaciones, reeva- Cuando hay gran destrucción coronaria y mucho
lúe desde el principio si las condiciones operativas tejido desorganizado, conviene realizar una limpieza
están de acuerdo con las recomendaciones. de la corona antes del aislamiento.
Para facilitar el ordenamiento y la comprensión,
describiremos la forma en que debe realizarse el tra- Preparación de la corona
tamiento cuando esta conducta se decide con antici- El diente sometido a un tratamiento conservador
pación. Acompañe la descripción del texto con las deberá restaurarse de inmediato después de su con-
Figuras 14.8 y 14.11. clusión. Es imprescindible, más allá del tipo de res-
tauración o de su naturaleza (temporaria o definiti-
va), la preparación de la corona dentro de normas
Primera sesión (Figura 14.8)
específicas para cada caso.
Anestesia Deje la remoción de la dentina cariada más pro-
La intervención en la pulpa es en extremo dolo- funda para cuando la corona esté prácticamente lim-
rosa. Sólo un silencio operatorio completo permitirá pia. En este momento, proceda a una irrigación abun-
intervenir con tranquilidad. dante del área con suero fisiológico. Lave el diente.
Aislamiento Remoción de la dentina que recubre a la pulpa

El aislamiento absoluto bien realizado manten- (Figura 14.8 B y C)
drá alejados de la cavidad pulpar a los microorganis- Con cuidado y usando fresas redondas, elimine la
mos de la boca. La contaminación es una de las cau- dentina que recubre la porción coronaria de la
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pulpa. Procure no desgarrar el tejido pulpar con la fectamente controlable. Una hemorragia intensa y
fresa. Cuanto menor sea el traumatismo provocado a duradera es señal de que la pulpa no reúne las con-
la pulpa, mejor será la posibilidad de evaluar sus condiciones para ser conservada.
diciones clínicas. Una pulpa despedazada no permi- Irrigue en forma abundante la cámara pulpar
te la evaluación de su consistencia. con suero fisiológico (10 ml). Esto ayudará con la
Una vez concluida la remoción de la dentina, lave limpieza y la hemostasia. Repita la irrigación hasta
copiosamente la pulpa expuesta. La remoción de los observar la cámara pulpar limpia y una hemorragia
detritos y de la sangre permitirá una mejor visualiza- discreta.
ción del tejido expuesto. Sobre la base de las orien- Con suave presión, aplique sobre el remanente
taciones iniciales, analice la consistencia del tejido. pulpar una bolita de algodón estéril humedecida en
suero fisiológico. Cambie el algodón si lo ve embebi-
Limpieza de la cámara pulpar (Figura 14.8 D) do en sangre. Repita este procedimiento varias veces
Siempre que sea posible, el corte de la pulpa en hasta constatar la hemostasia.
la entrada del conducto (o de los conductos) debe Recuerde siempre que la hemostasia es un proceso
realizarse con curetas afiladas. La escisión realizada lento. No es posible obtenerla en segundos. ¡Tenga
con este instrumento aporta superficies de corte uni- calma!
formes y limpias (sin detritos) (Figura 14.9).
Si consideramos que la intensidad del traumatis- El nivel de corte del tejido pulpar depende del diente en tra-
mo quirúrgico tiene repercusiones sobre el comportamiento. En los dientes posteriores, la pulpa debe seccio-
tamiento futuro de la pulpa, es muy importante el narse en el nivel del piso de la cámara pulpar. En los dien-
tes unirradiculares, el corte debe efectuarse en el plano del
uso de un instrumento afilado, que corte y no des-
cuello anatómico.
garre el tejido remanente. En los casos de dientes con rizogénesis incompleta, el nivel
La cureta debe llevarse desde el centro hacia las de corte debe ser lo más superficial posible. La remoción del
paredes dentinarias, que ofrecerán la resistencia tejido pulpar en profundidad no permitirá la formación de
necesaria para que el corte sea eficiente (Figura dentina junto a las paredes dentinarias, lo que las dejará
14.10). Use repetidas veces la cureta hasta que la finas, frágiles y sujetas a fracturas.
cámara pulpar quede vacía.
Aproveche para confirmar la consistencia del teji-
do pulpar e irrigue de manera profusa. La presencia Colocación de la obturación temporaria entre
de fragmentos de dentina o de cualquier otro detri- sesiones (Figura 14.8 G)
to –contaminado o no– sobre la pulpa puede poner La pulpotomía puede realizarse en una o dos
en riesgo el éxito del tratamiento. sesiones. El porcentaje de éxitos de estas dos con-
ductas es muy similar, y eso hace que se puedan uti-
Hemostasia (Figura 14.8 E y F) lizar las dos opciones.
Como es previsible, después del corte de la pulpa
habrá una hemorragia localizada y, casi siempre, per-
FIGURA 14.9
La microfotografía muestra que el uso de una cureta para cor- FIGURA 14.10
tar el tejido pulpar en el nivel de la entrada a los conductos El corte de la pulpa se ve facilitado cuando la cureta se orien-
proporciona un remanente con superficie plana, uniforme y ta desde el centro hacia las paredes de la cámara pulpar.
limpia. Estudio en perros. (Gentileza del Dr. Haroldo C. P. Beltrão).
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La mayoría de las escuelas endodónticas reco- provisoria. Toda fractura, fisura o rotura del material
miendan realizarla en una sesión. El tratamiento en sellador posibilita la contaminación y reduce en
una sesión evita el estrés de una nueva anestesia y forma extraordinaria el porcentaje de éxito; por
reduce el riesgo de contaminación a través de la res- ello, la posibilidad de concluir el tratamiento deberá
tauración temporaria. reevaluarse.
Por ser un tratamiento donde la mayoría de los
pacientes son niños, algunos prefieren hacerlo en Retiro de la lámina de gutapercha y de la bolita
dos sesiones. De esta forma, puede realizarse con de algodón (Figura 14.11 A, B y C)
más tranquilidad y sin preocupación por el cansan- Después de remover el algodón, irrigue copiosa-
cio y la inquietud del paciente. mente la cámara pulpar con suero fisiológico. Si el
Además de este aspecto, el uso de una medica- caso fue seleccionado de manera correcta y la técni-
ción antiinflamatoria sobre el remanente pulpar ca operatoria fue bien ejecutada, los filetes pulpares
puede contribuir para disminuir la reacción infla- radiculares tendrán un aspecto normal y estarán
matoria de la pulpa después del traumatismo qui- aptos para recibir el material de recubrimiento
rúrgico. (Figura 14.12).
Si la intención fuese realizarla en dos sesiones, con
ayuda de una pinza o de un cuentagotas deposite en Colocación del material de recubrimiento
la cámara pulpar una gota de antiinflamatorio (por (Figura 14.11 D)
ejemplo, Otosporin). Humedezca una bolita de algo- La idea de la reparación después de la pulpoto-
dón con esta misma solución y aplíquela sobre el teji- mía incluye la necesidad de que se forme una barre-
do pulpar. ra de tejido calcificado sobre la pulpa expuesta que
Si el tratamiento se realiza en una sola sesión, vea le devuelve su estado anatómico normal.
la secuencia de los procedimientos en el Cuadro Innumerables publicaciones comprueban que el
14.1 y en la Figura 14.23. hidróxido de calcio es el fármaco que proporciona
mayores índices de reparación, por estimular y crear
Restauración provisoria (Figura 14.8 H) las condiciones biológicas favorables a la formación
Sobre el algodón con antiinflamatorio, coloque de la barrera de tejido calcificado por el tejido pulpar.
una lámina de gutapercha y restaure el diente en Utilizado en forma de pasta bien espesa en un
forma provisoria. Esta restauración es fundamental vehículo de suero fisiológico o propilenglicol, el
para el éxito del tratamiento. De producirse una infil- hidróxido de calcio produjo resultados clínicos e his-
tración, la contaminación determinará el fracaso. tológicos plenamente satisfactorios.
La lámina de gutapercha aplicada sobre el antiin-
flamatorio impedirá que fragmentos del material uti-
lizado en la restauración provisoria puedan caer 2a Sesión Restauración
sobre el remanente pulpar. provisoria
El material usado para restaurar el diente en íntegra
forma provisoria debe tener óptima capacidad sella-
dora (véase el Capítulo 12).
Recomendaciones al final de la primera sesión

El paciente o sus responsables deben recibir in-
formación sobre el tratamiento que se realiza, sobre
la posibilidad (muy remota) de dolor y, sobre todo,
A B C
acerca de la necesidad de proteger la restauración
provisoria evitando la masticación de alimentos muy
duros. Restauración
El paciente deberá retornar dos o tres días después. Base
Ca(OH)2 Ca(OH)2
Segunda sesión (Figura 14.11)

Anestesia
D E
Aislamiento
Remoción de la restauración provisoria FIGURA 14.11
Al inicio de la segunda sesión, debe prestarse (A a F) Secuencia de la técnica (segunda sesión) para la realiza-
especial atención a la integridad de la restauración ción de la pulpectomía conforme a la descripción en el texto.
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FIGURA 14.13
La pasta de hidróxido de calcio, sobre los remanentes del teji-
do pulpar, recubre todo el piso de la cámara.
(Gentileza del Dr. Haroldo C. P. Beltrão).
FIGURA 14.12
El remanente pulpar en condiciones para recibir el material de do pulpar para formar gránulos irregulares consti-
recubrimiento. tuidos, básicamente, por carbonato de calcio sobre
una matriz de sustancias orgánicas que se localizan
Con una espátula o cualquier otro instrumento junto al área de necrosis (zona granular superficial).
que juzgue adecuado, lleve a la cámara pulpar Esos gránulos se revelan con colorantes histológicos
pequeñas cantidades de la pasta de hidróxido de cal- que evidencian su contenido de calcio.
cio. Déjela reposar sobre el tejido pulpar (o sobre el Por debajo de esas granulaciones, se forman otras
piso de la cámara) y con la ayuda de pequeñas boli- de tamaño menor a partir del calcio de la propia
tas de algodón o de un atacador acomode con cui- pulpa (zona granular profunda). La reunión de esos
dado el hidróxido de calcio sobre la pulpa. gránulos superficiales y profundos forma una capa
La presión que se ejercerá en esta instancia sobre cálcica que proporciona aislamiento y protección al
el material es un detalle importante. Debe ser sufi- tejido pulpar vivo, y se constituye en un sustrato para
ciente para que el hidróxido de calcio entre en con- el depósito ulterior de dentina.
tacto con el tejido pulpar y no debe exagerarse a fin El tejido pulpar subyacente a las zonas de calcifi-
de que el material no sea impulsado al interior del cación revela ya a las 48 horas una actividad prolife-
tejido, lo que podría causar dolor o retrasar la repa- rativa de células jóvenes (zona de proliferación celu-
ración. Encontrar la presión adecuada para alcanzar lar), que promoverán la reparación de la pulpa y se
los objetivos deseados requiere cautela. diferenciarán en odontoblastos.
En el caso de dientes multirradiculares, el mate- A los 7 días, las células odontogénicas son pocas y
rial debe recubrir todo el piso de la cámara pulpar están dispuestas en forma irregular. A los 15 días, ya
(Figura 14.13). Los excesos junto a las paredes late- forman una hilera completa y se registra depósito de
rales deben eliminarse. dentina.
Aunque no esté aclarado por completo, ya se A los 30 días, se observa al microscopio una defi-
conocen muchos datos sobre el mecanismo de repa- nida barrera de tejido duro, constituida, en su super-
ración pulpar bajo la influencia del hidróxido de cal- ficie, por las zonas granulares y, en profundidad, por
cio. En contacto directo con el tejido conectivo de la dentina tubular asociada con la capa de odontoblas-
pulpa, el hidróxido de calcio determina, por su alca- tos que la forma. La normalidad del tejido pulpar
linidad, la desnaturalización proteica, lo que produ- subyacente completa el cuadro histológico de repa-
ce una zona de necrosis por coagulación. Los iones ración y revela el resultado del tratamiento realizado
hidroxilo liberados por la disociación iónica del fár- (Figura 14.14).
maco, infiltrados a través de esta zona de necrosis, Otra posibilidad es utilizar el agregado trióxido
proporcionan al tejido subyacente un pH adecuado mineral (MTA) como material de recubrimiento. El
para la reparación. MTA, desarrollado y evaluado por Torabinejad y
Los iones de calcio, originados también en esta cols.1 en la Universidad de Loma Linda (EE. UU.), se
disociación, reaccionan con el gas carbónico del teji- presenta como un polvo que, mezclado con agua,
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Microfotografía de la barrera de tejido duro resultante de una Microfotografía de una barrera de tejido duro después de la
pulpotomía en la que se usó pasta de hidróxido de calcio. pulpotomía, en un ser humano, en la que se usó la pasta de
Estudio en perros. hidróxido de calcio.
forma un cemento con pH 12,5 que se endurece Restauración (Figura 14.11 E)

aproximadamente a las cuatro horas. Tiene gran Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidróxido
capacidad de sellado marginal y buena biocompati- de calcio un cemento del mismo material y restaurar
bilidad. el diente de inmediato siempre que sea posible. Si se
Soares y cols.2 utilizaron MTA en pulpotomías en toma en consideración que la barrera de tejido
dientes de perros con resultados comparables con mineralizado presenta imperfecciones (Figuras
los de la pasta de hidróxido de calcio en lo que con- 14.16, 14.17 y 14.18), es importante que la restaura-
cierne a la formación de barreras de tejido duro y ción definitiva impida la filtración y la consiguiente
conservación de la pulpa vital y sana (Figura 14.15). contaminación del remanente pulpar.
Por contener gran cantidad de óxido de calcio, que Es importante cuidar la oclusión, como ocurriera
al ser mezclado con agua genera hidróxido de calcio, al final de la primera sesión; la visita concluye con
el mecanismo de acción del MTA es semejante al de
este producto, como lo sugiere el trabajo precitado y
como se confirmara en investigaciones posteriores.
Por consiguiente, se comporta en la práctica clí-
nica como una pasta de hidróxido de calcio con pro-
piedades biológicas comparables a esta, aunque con
mejores propiedades físicas.
FIGURA 14.17
FIGURA 14.15 Vista con mayor aumento de la figura anterior, donde se pone
Microfotografía del puente de dentina resultante de una pul- en evidencia la comunicación del tejido pulpar con la parte
potomía en la que se usó el agregado trióxido mineral (MTA). superior de la barrera y la presencia de un vaso sanguíneo en
Estudio en perros. la intimidad del tejido neoformado.
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FIGURA 14.18
Imagen de microscopia electrónica de barrido del tejido duro
de un premolar inferior de ser humano, después de 90 días de
realizada una pulpotomía con hidróxido de calcio; se observan
cavidades circulares y ovales en la estructura. FIGURA 14.19
Premolar inferior con fractura coronaria vertical (preoperatorio).
nuevas recomendaciones sobre el posoperatorio y bas– hasta el tejido pulpar es ahora muy grande y
toma de conciencia sobre la necesidad de retornar las respuestas, muy débiles. La falta de respuesta
para el control posoperatorio a distancia. a las pruebas no permite descartar la posibilidad
de que la pulpa esté viva. Es necesario valerse de
otros datos.
3. La barrera de tejido duro que se forma sobre la
CONTROL POSOPERATORIO
pulpa, por debajo del material de recubrimiento,
Todos los tratamientos conservadores imponen no siempre se detecta en la radiografía. Puede
la necesidad de realizar un control posoperatorio en pasar inadvertida, en función de su grosor y del
el corto y el largo plazo; sólo así será posible evaluar el ángulo de incidencia del haz de rayos X. Incluso
resultado. cuando se puede observar, no nos da certeza de
El control en el corto plazo (inmediato) com- éxito. El puente de dentina es una señal de éxito
prende la observación durante los primeros siete y no una prueba de éste.
días. Si el caso se seleccionó de manera correcta, es 4. Las reabsorciones internas, visibles en la radio-
muy poco probable que se produzcan secuelas des- grafía, sólo se producen cuando el tejido pulpar
agradables. La presencia de dolor espontáneo e está inflamado. Así, la presencia de “burbujas”
incontrolable, incluso con el uso de antiinflamato- radiolúcidas en las paredes del conducto radicu-
rios, implica la necesidad de hacer una pulpectomía. lar sirven como indicación de que la pulpa está
El control en el largo plazo (mediato) debe reali- alterada y que el tratamiento realizado no logró
zarse durante un año, con evaluaciones clínicas y el éxito esperado.
radiográficas cada 90 días. Después de este período y 5. La normalidad de los tejidos perirradiculares,
hasta tres años, estas evaluaciones se hacen cada 180 registrada mediante radiografías, constituye casi
días. En estos exámenes, es importante evaluar: la
vitalidad pulpar, la presencia de una barrera de teji-
do duro, la ausencia de reabsorciones internas y la
normalidad de los tejidos perirradiculares. La suma-
toria de estas observaciones será la garantía del éxito
del tratamiento.
En cuanto al control a largo plazo, es importante
destacar:
1. El éxito del tratamiento sólo estará asegurado si

se observan –como mínimo– tres de los tópicos
analizados. En forma aislada, cada uno de los
ítems tiene poco significado; en conjunto, consti-
tuyen un grupo con información decisiva.
2. No siempre es fácil identificar la vitalidad pulpar FIGURA 14.20
con los métodos habituales. La distancia desde la Dos meses después de realizada la pulpotomía, se identifica
superficie coronaria –donde se aplican las prue- con facilidad la imagen de la barrera de tejido duro (flecha).
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Aproximadamente seis años después, la presencia de la barre- Diez años depués, la radiografía confirma el éxito del trata-
ra, la ausencia de reabsorción interna y la continuidad de for- miento conservador.
mación radicular atestiguan el éxito del tratamiento.
caso. Por el contrario, la semejanza entre las imá-
genes de los tejidos perirradiculares normales
siempre la información decisiva para definir el debe entenderse como éxito de la terapéutica ins-
pronóstico. Para ello, es imprescindible que las tituida. En los casos en que el tratamiento conser-
radiografías preoperatorias y posoperatorias se vador se realizó en un diente con rizogénesis
tomen y se revelen en forma correcta e idéntica. incompleta, el examen radiográfico posibilita el
La comparación entre éstas –en cada control– seguimiento de la apicogénesis y su consecuencia,
permitirá observar las primeras evidencias de fra- el éxito de la pulpotomía (Figuras 14.19 a 14.22).
Tratamiento en una sola sesión
A B C D
Restauración
Base
Ca(OH)2 Ca(OH)2
E F G H
FIGURA 14.23
(A a H) Secuencia de la técnica para la realización de la pulpotomía en una sesión.
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CUADRO 14.1
Técnica para el tratamiento en una sesión
Si la opción fuera hacer el tratamiento en una sola

sesión, no se coloca medicación entre sesiones y los
procedimientos se llevan a cabo en el siguiente orden
(véase la Figura 14.23)
• Anestesia
• Aislamiento
• Preparación de la corona
• Remoción de la dentina que recubre la pulpa
• Limpieza de la cámara pulpar
• Hemostasia
• Colocación de material de recubrimiento
• Restauración
Más allá del resultado de la evaluación de los tópi-

cos considerados, la aparición de dolor espontáneo FIGURA 14.24
o a la percusión, o la alteración de los tejidos circun- Radiografía de un incisivo central superior izquierdo (1974)
dantes (aumento de volumen, fístula, etc.) indican el sometido a pulpotomía como consecuencia de una fractura
fracaso del tratamiento. coronaria; 4 años más tarde, muestra la calcificación del con-
Después de un año de observación, el control ducto radicular.
posoperatorio puede darse por finalizado. En este
plazo, por cierto, habrá sido posible comprobar el LECTURAS RECOMENDADAS
éxito o el fracaso del tratamiento. En caso de fraca-
so, el tratamiento endodóntico radical adecuado Berk H, Krakow AA, Stanley HR. Clinical situations in which
amputation is preferred to pulp capping because of biologic
debe realizarse con la mayor brevedad posible. considerations. J Am Dent Assoc. 1975 Apr;90(4):801-5.
Castellucci A. Direct pulp capping with MTA: a case report. Roots.
En dientes anteriores donde se hizo un tratamiento conser- 2008 Mar;4(3):36-42.
vador como consecuencia de un traumatismo, el control Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with
mediato debe ser muy cuidadoso. En estos casos, el examen calcium hydroxide in permanent incisors with complicated
radiográfico podrá revelar una calcificación rápida de la crown fracture. J Endod. 1978 Aug;4(8):232-7.
cavidad pulpar, determinada por el efecto del traumatismo Eda S. Histochemical analysis on the mechanism of dentin forma-
sobre la pulpa (Figura 14.24). tion in dog’s pulp. Bull Tokyo Dent Coll. 1961 Sept;2(l):59-88.
En tanto algunas escuelas endodónticas consideran que la Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping
with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide
pulpotomía es un tratamiento definitivo, otras lo conside-
cement. Dent Traumatol. 2001 Aug;17(4):163-6.
ran temporario y recomiendan que, una vez concluido el
Glass RL, Zander HA. Pulp healing. J Dent Res. 1949
desarrollo de la raíz, el tratamiento pulpar radical (pulpec-
Apr;28(2):97-107.
tomía) se haga de inmediato. Los defensores de esta idea Goldberg F, Massone EJ, Spielberg C. Evaluation of the denti-
consideran que la posibilidad futura de un tratamiento nal bridge after pulpotomy and calcium hydroxide dres-
endodóntico en un diente con un puente dentinario de sing. J Endod. 1984 Jul;10(7):318-20.
espesor considerable sería una dificultad muchas veces difí- Heller AL, Koenigs JF, Brilliant JD, Melfi RC, Driskell TD. Direct
cil de superar. pulp capping of permanent teeth in primates using a resor-
bable form of tricalcium phosphate ceramic. J Endod. 1975
Mar;l(3):95-101.
Heys DR, Cox CF, Heys RJ, Avery JK. Histological considerations
REFERENCIAS of direct pulp capping agents. J Dent Res. 1981
Jul;60(7):1371-9.
1. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR. Physical and chemical Holland R, de Souza V, de Mello W, Nery MJ, Bernabé PF, Oto-
properties of a new root-end filling material. J Endod boni Filho JA. Permeability of the hard tissue bridge formed
1995;21(7):349-53. after pulpotomy with calcium hydroxide: a histologic study.
2. Soares IML. Resposta pulpar ao MTA - Agregado Trióxido Mi- J Am Dent Assoc. 1979 Sep;99(3):472-5.
neral - comparada ao hidróxido de cálcio, em pulpotomias. Holland R, de Souza V, de Mello W, Nery MJ, Pannain R, Bernabé
Histológico em dentes de cães [tese]. Florianópolis: PF, et al. Healing process of dental pulp after pulpotomy or
Universidade Federal de Santa Catarina; 1996. curettage and calcium hydroxide protection. Effect of corti-
costeroid dressing. Rev Fac Odontol Aracatuba. 1978;7(2):
153-61.
Holland R, Mello W, Souza V, Nery MJ, Bernabé PFE, Otoboni-
B248-14.qxd 6/1/12 4:10 PM Page 307
Filho JA. Reacción de la pulpa y tejidos periapicals de dientes site on pulp healing—histologic and radiographic study in
de perros, com forámenes incompletamente formados, poste- dogs’ pulp. J Endod. 1981 May;7(5):213-23.
riormente a la pulpotomia y protección com hidróxido de cál- Schröder TJ, Granath LE. Early reaction of intact human teeth to
cio o formocresol: estudo histologico a distância. calcium hydroxide following experimental pulpotomy and its
Endodoncia. 1983 ene;l(l):33-8. significance to the development of hard tissue barrier.
Holland R, Pinheiro CE, de Mello W, Nery MJ, de Souza V. Odontol Revy. 1971;22(4):379-95.
Histochemical analysis of the dogs’ dental pulp after pulp Schröder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-cap-
capping with calcium, barium, and strontium hydroxides. ping agents on pulp cell migration, proliferation, and diffe-
J Endod. 1982 Oct;8(10):444-7. rentiation. J Dent Res. 1985 Apr;64(Spec No):541-8.
Holland R, Souza V. Considerações clínicas e biológicas sobre o Schröder U. Evaluation of healing following experimental pulpo-
tratamento endodôntico. I - Tratamento endodôntico conser- tomy of intact human teeth and capping with calcium hydro-
vador. Rev Ass Paul Cirurg Dent. 1977 maio/ jun.;31(3):152- xide. Odontol Revy. 1972;23(3):329-4
64. Schröder U. Reaction of human dental pulp to experimental pul-
Holland R. Histochemical response of amputated pulps to cal- potomy and capping with calcium hydroxide. Odont Revy.
cium hydroxide. Rev Bras Pesq Méd Biol. 1971;4:83-95 1973;24(suppl. 25):l-33.
Kalnins V, Frisbie HE. Healing of pulpitis under pressure dressing Sciaky I, Pisanti S. Localization of calcium placed over amputated
in the teeth of dogs. Odont Revy. 1963;14(4):373-84. pulps in dogs’ teeth. J Dent Res. 1960 Nov-Dec;39:l 128-32.
Kalnins V, Frisbie HE. The effect of dentine fragments on the hea- Seltzer S, Bender IB. The dental pulp. Biologic considerations in
ling of the exposed pulp. Arch Oral Biol. 1960 Jul;2:96-103. dental procedures. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1975.
Massler M. Pulp curettage: a review. J Dent Child. 1959;26(2):154-7. p. 184-98.
Matsuzaki K, Fujii H, Machida Y. Experimental study of pulpo- Seltzer S, Bender IB. Some influences affecting repair of the expo-
tomy with calcium hydroxide-iodoform paste in dogs’ imma- sed pulps of dogs’ teeth. J Dent Res. 1958 Aug;37(4):678-87.
ture permanent teeth. Bull Tokyo Dent Coll. 1990 Feb;31(l): Soares IML, Soares D, Holland R. Efecto inmediato de la acción
9-15. de diferentes instrumentos rotatorios y de curetas utilizados
Mello W, Holland R, Berbert A. Estudo histopatológico da polpa en la pulpotomia. Evaluación histológica en dientes de
dental inflamada de dentes de cães após pulpotomia ou cure- perros. Rev Esp Endod. 1986 abr;4(l):3-9.
tagem pulpar e proteção com hidróxido de cálcio: efeito de Souza V, Holland R. Treatment of the inflamed dental pulp. Aust
um agente antiflogístico. Rev Odont UNESP. 1983;12(l/2): Dent J. 1974 Jun;19(3):191-6.
7-19. Tronstad L, Mjör IA. Capping of the inflamed pulp. Oral Surg
Narita M, Ishikawa T, Sekine N. A clinic pathological study of vital Oral Med Oral Pathol. 1972 Sep;34(3):477-85
pulpotomy with pastes of calcium hydroxide and iodoform. Ulmansky M, Sela J, Sela M. Scanning electron microscopy of cal-
Bull Tokyo Dent Coll. 1981 May;22(2):99-113. cium hydroxide induced bridges. J Oral Pathol. 1972;l(5):
Nevins AJ, LaPorta RF, Borden BG, Spangberg LS. Pulpotomy and 244-8.
partial pulpectomy procedures in monkey teeth using cross- Yoshiba K, Yoshiba N, Iwaku M. Histological observations of hard
linked collagen-calcium phosphate gel. Oral Surg Oral Med tissue barrier formation in amputated dental pulp capped
Oral Pathol. 1980 Apr;49(4):360-5. with alpha-tricalcium phosphate containing calcium hydroxi-
Pereira JC, Stanley HR. Pulp capping: influence of the exposure de. Endod Dent Traumatol. 1994 Jun; 10 (3): 113 - 20.
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15
Tratamiento de los dientes con
rizogénesis incompleta
INTRODUCCIÓN cal. En las proximidades del foramen hay una cons-

tricción natural (unión CDC conducto-dentina-
Los términos tratamiento de dientes con rizogé- cemento), que señala el límite de los procedimientos
nesis incompleta, con ápice inmaduro, con ápice endodónticos y sirve como tope para que la obtura-
incompleto, con ápice abierto o incluso con fora- ción quede confinada en el interior del conducto
men joven se usan para denominar los procedimien- radicular (Figura 15.2 A).
tos endodónticos en dientes que no presentan la raíz En los dientes con rizogénesis incompleta, la raíz
formada por completo (Figura 15.1 A y B). no está desarrollada. El conducto, de forma troncocó-
El conocimiento de las peculiaridades anatómi- nica, con la base vuelta hacia apical, es exageradamen-
cas y dimensionales de la cavidad pulpar de estos te amplio y el foramen, todavía no formado, tiene un
dientes es esencial para la comprensión de la con- diámetro muy grande (Figura 15.2 B). En estos casos,
ducta clínica por seguir. la morfología del conducto y sus dimensiones dificul-
Los dientes maduros presentan el conducto radi- tan los procedimientos endodónticos convencionales.
cular en forma de cono, con la base mayor vuelta El foramen abierto no proporciona un tope anató-
hacia la cámara pulpar y la menor hacia el tercio api- mico y es muy difícil mantener el tratamiento endo-
A B
FIGURA 15.1
(A) Incisivo central superior vital, con fractura coronaria y rizogénesis incompleta (flecha). (B) Incisivo lateral superior con
pulpa mortificada y rizogénesis incompleta (flecha).
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dóntico dentro de los límites del conducto y, sobre

todo, es imposible obturarlo en forma tridimensional.
Por estas razones y ante un compromiso parcial o
total de la pulpa y, por consiguiente, en la necesidad
de realizar un tratamiento endodóntico, éste debe
ser adecuado a las condiciones presentes.
En un diente con pulpa inflamada, como en el
caso de una exposición pulpar después de una frac-
tura coronaria, deben tomarse todos los recaudos
para mantenerla viva; la realización de un tratamien-
to conservador propiciará este objetivo. Así quedará
resguardada la vitalidad de la pulpa y de la vaina epi- A B
telial de Hertwig, lo que permitirá que tenga conti-
nuidad el proceso fisiológico de formación radicular
(véase el recuadro).
FIGURA 15.2
En el incisivo central superior derecho (A) con desarrollo radi-
La vaina epitelial de Hertwig es una extensión del cular completo, hay una constricción apical natural que facilita
asa o borde cervical del órgano del esmalte, consti- los procedimientos endodónticos. A su lado, el incisivo central
tuida por dos de sus capas: los epitelios interno y superior izquierdo (B) con mortificación pulpar, rizogénesis
externo. Responsable de la formación de la raíz, la incompleta y conducto radicular de dimensiones incompatibles
vaina de Hertwig induce la diferenciación de los con el tratamiento endodóntico convencional.
odontoblastos que producirán la dentina radicular y
determina, con el crecimiento diferencial de su borde Cuando hay mortificación de la pulpa, el trata-
genético, la forma y el número de raíces. miento endodóntico tendrá por objetivo crear con-
diciones favorables para que se cierre la abertura api-
cal por depósito de tejido duro. Esta neoformación
que oblitera en forma parcial o total el amplio fora-
men apical promueve las condiciones para la obtu-
ración definitiva del conducto. La diferencia de pro-
cedimientos, dependiente del compromiso de la
pulpa, evidencia la importancia del diagnóstico de
sus condiciones.
DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE LA PULPA

A La necesidad de realizar procedimientos distintos
para los dientes con pulpa viva y con pulpa mortifi-
cada exige un diagnóstico preciso de su estado.
Algunos síntomas, como las características del
dolor (sordo o agudo; localizado o difuso; fugaz o
persistente; continuo o intermitente), unidos a un
examen clínico cuidadoso (inspección, palpación y
percusión), ayudan en este diagnóstico.
Pueden usarse las pruebas térmicas y la prueba
eléctrica, pero sus resultados tienen que interpretar-
se con cautela. Si el ápice es inmaduro, la capa parie-
tal de nervios (plexo de Raschkow) no está desarro-
llada por completo y la pulpa, aún poco inervada, no
B responderá a estos estímulos en la forma habitual.
Si hay dificultades para identificar el estado de la
Figuras A y B Microfotografía de la vaina de Hertwig
pulpa, el examen radiográfico –que proporcionará
de un diente de perro (A). Imagen a mayor aumento
información sobre la condición de los tejidos peri-
que muestra la vaina (flecha mayor) y los odonto-
rradiculares y el grado de desarrollo radicular–
blastos en diferenciación (flecha menor) (B).
podrá ser esclarecedor. Por su importancia, el exa-
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TRATAMIENTO DE LOS DIENTES CON RIZOGÉNESIS INCOMPLETA 311
men radiográfico debe ser muy minucioso. No es

raro confundir la imagen del saco dentario, que es una
estructura embrionaria que origina los tejidos perio-
dontales y que circunda al ápice de los dientes en
formación, con una lesión periapical (Figura 15.3).
Del mismo modo, es posible confundir un ápice
inmaduro con uno reabsorbido (Figura 15.4). La
edad del paciente, las dimensiones de la cavidad pul-
par (que en los dientes inmaduros siempre son
amplias) y la comparación del diente afectado con su
homólogo posibilitarán el diagnóstico diferencial.
Por proporcionar una imagen bidimensional, el
examen radiográfico también podrá, en algunos
casos, dar la idea de una formación radicular com- FIGURA 15.4
pleta, lo cual no siempre es real. Esto ocurre porque
Radiografía de premolar inferior con reabsorción apical noto-
en la radiografía la formación radicular se identifica en ria, que puede confundirse con una rizogénesis incompleta. A
el sentido del menor diámetro (mesiodistal). En el la derecha, la microfotografía muestra un área reabsorbida.
sentido del mayor diámetro (vestibulolingual), la
formación necesita más tiempo y no se ve en la radio- realizarse un tratamiento conservador. De esta
grafía (Figura 15.5 A y B). manera será posible mantener la vitalidad de la
Por esta circunstancia, se recomienda mucha pulpa y se permitirá que tenga continuidad el pro-
atención al instituir el tratamiento endodóntico de ceso fisiológico de la formación radicular (apicogé-
dientes jóvenes. La evaluación incorrecta del estadio nesis).
de desarrollo radicular puede llevar al fracaso. El
conocimiento de que en condiciones normales el
diente estará formado por completo 3 o 4 años des-
pués de erupcionar es una ayuda importante en esta
decisión. El diagnóstico correcto del estado de la
pulpa llevará a escoger el tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO DE DIENTES CON PULPA VIVA Y

RIZOGÉNESIS INCOMPLETA
Siempre que se diagnostique vitalidad pulpar y
haya necesidad de intervención endodóntica, debe
A
FIGURA 15.5
(A) La radiografía de un molar inferior extraído sugiere que la
rizogénesis se encuentra en estadio avanzado. A su lado, una
FIGURA 15.3 vista proximal de sus raíces muestra la dimensión real del de-
En el canino superior, el saco dentario (flecha) se asemeja a sarrollo radicular. (B) La vista apical de estas raíces destaca el
una lesión periapical. tamaño de sus forámenes.
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FIGURA 15.6
Incisivo central superior con fractura coronaria y exposición
pulpar amplia.
En caso de una pequeña exposición pulpar acci-

dental durante la preparación de una cavidad, el tra-
tamiento preferido debe ser la protección pulpar
directa. Si hay exposición pulpar amplia, como con- FIGURA 15.8
secuencia de la remoción de dentina cariada o de Control posoperatorio un año después de realizada la pulpec-
fractura coronaria, está indicada la pulpotomía tomía en el incisivo de las Figuras 15.6 y 15.7. Obsérvese la
(Figura 15.6, 15.7 y 15.8). formación de la barrera de tejido duro (flecha inferior) y el
Ambos tratamientos –si son exitosos– mantienen desarrollo radicular (flecha superior).
la vitalidad pulpar y la integridad de la vaina epitelial
de Hertwig, lo que posibilita un desarrollo radicular • Longitud y forma radicular: la longitud y la forma
normal desde los puntos de vista anatómico e histo- normal del diente son factores trascendentales
lógico (Figura 15.9 A y B). para su resistencia y fijación en la arcada denta-
Esta formación fisiológica del extremo apical de ria. Con el avance de la edad del paciente, posi-
la raíz, conocida como apexogénesis o apicogénesis, bles problemas periodontales con pérdida ósea
proporciona innumerables ventajas, entre las cuales podrían poner en peligro la estabilidad de los
destacamos: dientes con raíces cortas. De la misma manera, la
longitud pequeña de la raíz podría dificultar la uti-
lización de anclajes intrarradiculares.
• Formación apical: la formación correcta del ápice
incluye, lógicamente, el cierre paulatino del fora-
men hasta llegar a su tamaño normal. En estas
circunstancias, ante la necesidad futura de un tra-
tamiento endodóntico radical (pulpectomía),
tendremos la posibilidad de confeccionar un stop
o tope apical adecuado, lo que facilita los proce-
dimientos de preparación y obturación.
• Grosor de las paredes del conducto radicular: con la
presencia de pulpa vital estará asegurado el depó-
sito de dentina sobre las paredes del conducto
radicular, lo que aumenta en grado considerable
la resistencia mecánica del diente tratado.
TRATAMIENTOS DE DIENTES CON PULPA

MORTIFICADA Y RIZOGÉNESIS INCOMPLETA
Con la pérdida de la pulpa dentaria, sea por su
FIGURA 15.7 remoción total o por su mortificación (Figura 15.10),
Radiografía del diente de la figura anterior, en la que se obser- no habrá desarrollo radicular normal y la realización
va su raíz con conducto amplio y rizogénesis incompleta. de un tratamiento adecuado inducirá, en el mejor de
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A B
FIGURA 15.9
(A) Incisivo central superior con rizogénesis incompleta, después de la pulpotomía. (B) En la radiografía tomada 6 meses des-
pués, hay una barrera de tejido duro (flecha inferior) y la raíz ya está formada (flecha superior).
los casos, la formación de una barrera apical: así se

CONDUCTA CLÍNICA (TRATAMIENTOS INDUCTORES)
producirá la apexificación. En estas circunstancias, y a
la inversa de lo que sucede en la apicogénesis, no se En dientes con rizogénesis incompleta y diagnós-
producirá formación de dentina en la cavidad pulpar, tico de mortificación pulpar, es muy importante la
el conducto permanecerá amplio, la raíz quedará con limpieza adecuada del conducto radicular y el llena-
una longitud menor a la normal y, por lo tanto, habrá do tridimensional del espacio existente con un mate-
un alto riesgo de fractura radicular. rial que proporcione las condiciones o induzca el
cierre de la abertura apical con un tejido minerali-
zado que permita, en el futuro, el tratamiento endo-
dóntico definitivo.
En estos casos, la amplitud del conducto y el
grado de desarrollo radicular serán factores
importantes por considerar para establecer el pro-
nóstico.
Los conductos amplios y con paredes divergentes
presentan grandes dificultades para la realización de
la limpieza y la instrumentación correctas. Los trata-
mientos siempre son muy prolongados y hay posibi-
lidad real de fracaso.
En dientes con conductos amplios, paredes
levemente convergentes y un esbozo de constric-
ción apical, los procedimientos operatorios son
más fáciles, el tiempo necesario para alcanzar los
objetivos es casi siempre menor y el pronóstico es
más favorable.
Aunque los aspectos básicos de la terapéutica
endodóntica, ya tratados en los capítulos anteriores,
sigan teniendo importancia fundamental en el trata-
miento de los dientes con rizogénesis incompleta,
FIGURA 15.10 cabe destacar algunos tópicos particulares de estos
Diente con mortificación pulpar, rizogénesis incompleta y con- tratamientos.
ducto muy amplio.
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Evaluación clínica y radiográfica, anestesia y ais-

lamiento absoluto del diente
En estas etapas, siga las recomendaciones antes
descritas para los tratamientos endodónticos con-
vencionales. Si se considera que la pulpa está morti-
ficada, la anestesia tendría por finalidad reducir la
sensibilidad y las molestias provocadas por el clamp
durante el aislamiento. Por tratarse en la mayoría de
los casos de niños, conviene dar anestesia para tra-
bajar con mayor tranquilidad. Como contrapartida,
la anestesia impedirá la manifestación del dolor,
importante para identificar el tejido pulpar vital
remanente. El aislamiento es imprescindible. FIGURA 15.11
Procedimiento para determinar la longitud aparente del diente
(LAD).
Acceso
Apertura y limpieza de la cámara pulpar ración debe hacerse con cuidado y, opcionalmente,
Los dientes de pacientes jóvenes tienen cámara sin anestesia. La presencia de hemorragia o dolor
pulpar amplia. Seleccione la fresa adecuada a estas como consecuencia de la exploración servirá como
dimensiones y evite desgastes excesivos de la corona. indicador de la necesidad de conservar la vitalidad
Al concluir la apertura, limpie la cámara pulpar con del tejido remanente. La conservación de esta peque-
curetas, elimine los restos de tejido mortificado e ña cantidad de tejido podrá mantener la integridad
irrigue en abundancia con hipoclorito de sodio de 1 de las células epiteliales de la vaina de Hertwig, res-
a 2,5%. ponsables de la formación radicular. Si estas células
se preservan, tendrá lugar la rizogénesis. Si la pulpa
Preparación del tercio cervical estuviera completamente necrosada, el paciente no
Para remover salientes de dentina en las inme- sentirá dolor y la anestesia es innecesaria.
diaciones de su entrada y facilitar la acción de los ins-
trumentos endodónticos en todas las paredes del Limpieza del conducto
conducto, utilice si fuese necesario fresas de Gates- Para limpiar el conducto, use limas Hedströem
Glidden de tamaño compatible con las dimensiones con movimiento circunferencial, sin ejercer una
originales del conducto. Para escoger la fresa de Gates- acción intensa sobre las paredes dentinarias. Es pre-
Glidden adecuada, pruébela manualmente. Ésta sólo se ciso recordar que, en estos dientes, esas paredes son
deberá emplear para facilitar el acceso. Evite la remoción muy delgadas y poco resistentes. Controle en forma
innecesaria de dentina. Irrigue y aspire de nuevo. constante la relación del tope de goma con el borde
de referencia, manteniendo la longitud de trabajo.
Exploración del conducto La ausencia de un stop apical favorece la sobreinstru-
Es necesario tomar en consideración que en los mentación. Evítela. Irrigue profusamente. Utilice 2 a
dientes con rizogénesis incompleta, al no estar forma- 3 ml de solución irrigadora de hipoclorito de sodio
da por completo la porción apical de la raíz, la imagen al 1% para cada irrigación. La aspiración ayudará a
radiográfica del ápice es poco definida. Para facilitar la mantener la solución en movimiento constante.
odontometría, podemos considerar una línea imagi- Durante la irrigación, no profundice en exceso la
naria que una los extremos de la imagen radiográfica aguja. Tenga en cuenta que el diente es más corto que lo
de la raíz. A partir de esta línea, restamos alrededor de normal y tiene el foramen muy amplio. Para no correr
1 mm (longitud aparente del diente) (Figura 15.11). riesgos, calibre la aguja con topes. En razón de la
Introduzca en el conducto una lima tipo K compati- amplitud del conducto de los dientes con rizogéne-
ble con su amplitud, calibrada en la longitud de trabajo sis incompleta, a veces es necesario emplear limas de
para exploración (LTEx = longitud aparente del diente la 3ª serie (# 90 a # 140).
– 3 mm), fíjela con una bolita de algodón colocada en
la cámara y tome una radiografía, que permitirá deter- ¡Atención!
minar la longitud real del diente. Registre esta medida
en la ficha clínica, pues usted va a necesitarla en futuras Los dientes con rizogénesis incompleta suelen ser más cor-
sesiones. tos que los normales y tienen el foramen muy amplio.
En razón de la posibilidad de que en muchos Cuidado con la longitud de la aguja. No inyecte... irrigue.
casos haya tejido vital en la porción apical, la explo-
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con la misma espátula utilizada para preparar la

pasta, lleve ésta a la jeringa. Accione el émbolo para
comprobar si fluye.
Calibre la aguja con topes de goma, según la lon-
gitud de trabajo, reduciendo 1-2 mm. Introduzca la
aguja en el conducto y presione el émbolo con sua-
vidad. Retire con lentitud la aguja del interior del
conducto a medida que se llena. Al percibir el reflu-
jo de la pasta en la cámara, remueva la aguja. Para
asegurar un buen llenado, es conveniente compactar
la pasta en dirección apical, usando atacadores digi-
tales. No ejerza presión excesiva; recuerde la debili-
dad de las paredes dentinarias.
Llenar en forma correcta el conducto con la pasta de hidróxi-

FIGURA 15.12
do de calcio no es fácil. Cuanto mayor el calibre del conduc-
TempCanal: pasta de hidróxido de calcio comercial. A to, más difícil es llenarlo. ¡Realice esto con máximo cuidado!
Llenado del conducto con hidróxido de calcio

Una vez finalizada la limpieza del conducto, Radiografía de control de la calidad del llenado
séquelo. Debido a su diámetro generoso, será nece- Con esta radiografía, será posible controlar si el
sario utilizar conos de papel absorbente adecuados. llenado del conducto está completo o si hay espacios
Establezca la longitud de los conos de papel y con- radiolúcidos que identifican la ausencia de pasta. En
trole su penetración según la longitud de trabajo. este caso, procure eliminarlos colocando más pasta
Para llenar el conducto con una pasta de hidró- (Figura 15.13 A y B).
xido de calcio, se puede escoger una pasta comercial La falta de radiopacificador en la pasta exige una
(Pulpdent TempCanal, Calen, etc. – Figura 15.12) o observación atenta de la radiografía. Cuando el
prepararla en el momento del uso. Para tal fin, colo- hidróxido de calcio esté bien condensado, hará des-
que sobre una loseta de vidrio esterilizada un poco aparecer la luz del conducto radicular.
de hidróxido de calcio puro (proanálisis) y, a su
lado, unas gotas de propilenglicol. Espatule con len- Restauración provisoria
titud los componentes, y lleve en forma paulatina el Con el conducto lleno por completo, coloque
polvo al líquido hasta obtener una mezcla homogé- una bolita de algodón en su entrada y lave la cámara
nea, cremosa y fluida. pulpar para eliminar los restos de pasta de la pared
Existe una gran variedad de pastas que contienen cavitaria. Este cuidado es muy importante para ase-
hidróxido de calcio y que son indicadas para el tra- gurar el sellado adecuado de la restauración tempo-
tamiento de dientes con ápice incompleto. Con esta raria. Retire la bolita de algodón y haga la restauración
finalidad, se sugirió vehiculizar el hidróxido de cal- provisoria del diente según las sugerencias detalla-
cio con agua destilada, suero fisiológico, paramono- das en el Capítulo 12.
clorofenol alcanforado, líquido anestésico, glicerina,
clorhexidina, etc. Hasta el momento, no hay eviden- Control inmediato
cias clínicas de la superioridad de un vehículo sobre Al cabo de siete días de realizado el tratamiento,
otro. Con el propósito de aumentar su radiopacidad, el paciente debe volver. Cuando el hidróxido de cal-
se puede agregar iodoformo, estroncio, óxido de cio se colocó en condiciones ideales, es decir, con-
cinc, etc. Los autores sugieren una pasta compuesta ducto limpio y seco, esta segunda consulta tendrá
por hidróxido de calcio y propilenglicol, por ser de como objetivo el control visual de la restauración
fácil manipulación y colocación. provisoria. En caso de haberse colocado el hidróxido
Entre las diversas técnicas utilizadas para llevar la de calcio en el conducto húmedo, conviene cam-
pasta de hidróxido de calcio y propilenglicol al con- biarlo en este momento.
ducto, el uso de una jeringa da excelentes resultados
pues, en estas condiciones clínicas, la amplitud del Control a distancia
conducto favorece este procedimiento. Para llenar- Es importante realizar un control clínico-radio-
lo, utilice una jeringa desechable de 3 ml, con aguja gráfico cada 60 días. En éste se considerarán:
25 x 8 o una jeringa Skini con punta Capillary Tips.
Para facilitar el pasaje de la pasta, lubrique la jeringa a) la homogeneidad de la obturación con la pasta
y el émbolo con una o dos gotas de propilenglicol; de hidróxido de calcio;
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mejorar la preparación del conducto y volver a colo-

car hidróxido de calcio.
Por último, debe observarse cómo evolucionan la
reparación de la lesión perirradicular preexistente y
la barrera de tejido duro en formación junto al
extremo radicular.
Recolocación o cambio del hidróxido de calcio

Si es necesario volver a colocar o cambiar el
hidróxido de calcio, después de realizar el aisla-
miento absoluto y la remoción de la restauración
provisoria, coloque en una jeringa 10 ml de suero
fisiológico, calibre la aguja a 1-2 mm menos que la
longitud de trabajo e irrigue.
Utilice una lima tipo K # 35 o 40 para agitar la
solución y ayudar en la remoción de la pasta de
hidróxido de calcio remanente. Pase la lima con sua-
vidad contra las paredes del conducto para retirar de
A
éstas el hidróxido de calcio. Trate de comprobar la
remoción completa del material. Ante la duda, repi-
ta el procedimiento. Seque el conducto con puntas
de papel absorbente apropiadas, estériles, y rellene de
nuevo con la pasta de hidróxido de calcio. Tenga
siempre presente la longitud de trabajo. La remo-
ción de la pasta de hidróxido de calcio es tanto o más
difícil que su colocación. Para obtener más informa-
ción, consulte el Capítulo 10. Aunque necesario, un
período prolongado de uso del hidróxido de calcio
podrá disminuir la resistencia dentaria a la fractura.
Obturación definitiva del conducto radicular

En cuanto se detecte el cierre apical en la radio-
grafía, elimine el hidróxido de calcio.
Después del aislamiento y la remoción de la res-
tauración provisoria, lave en abundancia el conduc-
to con suero fisiológico. Retire por completo la pasta
de hidróxido de calcio remanente con el auxilio de
B un instrumento endodóntico y de la solución irriga-
dora. Con una lima tipo K # 30 o 35, sin ejercer pre-
FIGURA 15.13
sión, sondee la presencia de la barrera apical. Con
(A) Las áreas radiolúcidas en el conducto de un diente con suavidad, pase otra vez un instrumento por las pare-
rizogénesis incompleta (flecha) evidencian el relleno incorrec- des del conducto, irríguelo, séquelo con conos de
to con pasta de hidróxido de calcio. (B) La colocación de más
papel absorbente estériles y haga la obturación defi-
pasta elimina los espacios vacíos (flecha).
nitiva.
En caso de utilizar la técnica de condensación
b) la condición de los tejidos ápico-periapicales. lateral, habrá que tener mucho cuidado durante las
maniobras de condensación de los conos para no
Cuando la radiografía de control muestre áreas ejercer presión excesiva sobre las paredes del con-
vacías en el conducto, lo que indica la dispersión ducto. A causa de la amplitud del conducto, las téc-
del hidróxido de calcio, será necesario volver a nicas que utilizan gutapercha termoplastificada per-
colocarlo. miten obturaciones más homogéneas y tridimensio-
Si durante el control clínico y radiográfico apare- nales (Figura 15.14 A, B, C y D).
cieran signos de fracaso del tratamiento (presencia
de fístula, tumefacción, persistencia o aumento de Restauración definitiva
tamaño de la lesión, falta de cierre apical, etc.), será Realice una restauración funcional y estética e
imprescindible reevaluar el tratamiento realizado, indique controles radiográficos cada seis meses.
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A B
C D
FIGURA 15.14
(A), (B), (C) y (D) Seguimiento radiográfico del tratamiento con pasta de hidróxido de calcio de un incisivo central superior con
rizogénesis incompleta, mortificación pulpar y lesión periapical. Radiografía inicial (6/84); evaluación del cierre (7/87 y 7/88)
y obturación final con gutapercha termoplastificada con el sistema Ultrafil (7/88).
Empleo del MTA

Pese a los buenos resultados en un plazo breve. Al contrario de tapón que cerrará el foramen en
proporcionados por el hidróxido de los procedimientos que emplean forma definitiva (véase el Capítulo
calcio en el tratamiento de dientes Ca(OH)2, que puede tardar meses, 18). Las radiografías tomadas
con rizogénesis incompleta, este con el MTA el foramen se obtura durante la colocación del material
procedimiento presenta algunos enseguida después de la limpieza y permitirán comprobar el nivel y la
inconvenientes: la desinfección del conducto, inclu- calidad de la condensación.
a) tratamiento muy prolongado; so si los conductos no están del Para asegurar el nivel apical y
b) necesidad de visitas fre- todo secos. La presencia de hume- evitar la sobreobturación del MTA,
cuentes del paciente dad no impide su acción. algunas publicaciones recomiendan
c) probable aumento de riesgo Con el conducto limpio y desin- emplear una protección apical con
de fractura del diente en tra- fectado, se coloca una cantidad hidróxido de calcio o un gel reab-
tamiento. pequeña de la pasta de MTA (no sorbible.
La posibilidad de cerrar el fora- muy fluida) en la entrada del con- Los autores han alcanzado un
men apical de dientes con ápice ducto, y con atacadores calibrados éxito significativo mediante esta
inmaduro con el uso del agregado en la longitud de trabajo se la lleva técnica, lo que confirma las publi-
de trióxido mineral (MTA) permite hasta la porción apical. Allí se la caciones de la bibliografía (Figuras
la realización de estos tratamientos condensa de manera de lograr un 15.15 y 15.16).
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8/2002 6/2007
FIGURA 15.15
Tratamiento de un incisivo central superior con rizogénesis incompleta y mortificación pulpar en una sola sesión con tapón de
MTA. En el control realizado cinco años después, se observa la reparación de la lesión perirradicular.
7/2002 5/2005
FIGURA 15.16
Retratamiento de un incisivo central superior con rizogénesis incompleta y lesión periapical realizado en una sola sesión con
tapón de MTA. En la radiografía de control, se observa el éxito del procedimiento
COMPORTAMIENTO DE LOS TEJIDOS En la bibliografía no hay consenso sobre la natu-

raleza histológica del tejido que produce este cierre.
ÁPICO-PERIAPICALES EN LA APEXIFICACIÓN Algunos consideran que es cemento dental, otros
En el tratamiento de dientes con rizogénesis admiten la posibilidad de que sea dentina, hueso o
incompleta y diagnóstico de mortificación pulpar, el un tejido calcificado resultante de la mezcla de todos
control de la infección endodóntica es un paso fun- estos componentes. El cierre apical con tejido mine-
damental para la obtención del cierre y, al mismo ralizado puede producirse de diferentes maneras
tiempo, la reparación de la lesión perirradicular. (Figuras 15.17 y 15.18):
Como ya mencionamos, el calibre del conducto, su
morfología y el grado de desarrollo apical son facto- • Con tejido similar al hueso: en estas circunstancias,
res importantes en la evaluación del pronóstico del el tejido óseo neoformado que repara la compli-
tratamiento. Si las medidas terapéuticas fueron satis- cación periapical forma una especie de barrera
factorias, es muy probable el éxito del tratamiento. física a la altura del foramen, donde puede ajus-
En estas circunstancias, la salida apical del conducto tarse el límite apical de la obturación endodónti-
radicular se cerrará con tejido mineralizado. ca definitiva.
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Microfotografía del cierre apical de un diente de perro, con Microfotografía del cierre apical de un diente de perro.
mortificación pulpar y tratamiento con pasta de hidróxido de Obsérvese la formación de una barrera de tejido mineralizado
calcio. con aspecto de cemento (flecha).
• Con tejido similar al cemento: se produce la forma- de la reparación, más lenta que en los pacientes jóve-
ción de un tejido mineralizado que converge nes (Figura 15.19 A, B, C, D).
desde los bordes de la raíz hacia el centro, hasta En cada una de estas situaciones, el control radio-
completar el cierre. gráfico en el largo plazo es inestimable para precisar
• Con tejido formado en el interior del conducto radicu- el momento oportuno de realización del tratamien-
lar: en general, estos casos corresponden a forá- to definitivo.
menes muy amplios, en los que existe la posibili-
dad de que el tejido del ligamento periodontal se
invagine hacia el interior del conducto radicular
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO REGENERATIVO
y genere el depósito de calcificaciones que for-
marán la barrera. En estas situaciones, es impor- El tratamiento con hidróxido de calcio en un
tante considerar que el tratamiento definitivo diente con rizogénesis incompleta con pulpa morti-
debe llegar hasta la barrera y no hasta el vértice ficada y, a veces, con lesión perirradicular, cuando es
radiográfico. exitoso produce el cierre del foramen apical.
• Con formación de un ápice radicular de crecimiento Pese a la eficacia de esta conducta clínica, al final
irregular: en ciertas condiciones, hay un depósito del tratamiento la raíz dentaria tendrá dimensiones
irregular de tejido mineralizado sobre la zona y morfología interna y externa muy alteradas. El
apical de la raíz que simula un crecimiento radi- espesor delgado de las paredes de dentina, en espe-
cular amorfo. cial en los tercios cervical y medio de la raíz, deja la
estructura radicular remanente frágil y la predispo-
Todas estas formas de cierre van a satisfacer los ne a futuras fracturas.
objetivos del tratamiento, es decir, posibilitar la obtu- Para superar esta dificultad, las investigaciones
ración endodóntica definitiva. han procurado, para estos casos, un tratamiento que
Un factor muy importante por considerar es el permita regenerar los tejidos a cargo del desarrollo
tiempo necesario para que se produzca la apexifica- radicular.
ción. En este sentido, debe tenerse en cuenta el En los últimos años, estas investigaciones han dado
grado de desarrollo radicular en el momento del tra- resultados alentadores, y lo que en un pasado se deno-
tamiento. Como regla, podríamos enunciar que minaba revascularización, hoy, con ciertas modifica-
cuanto más inmadura sea la raíz, mayor será el tiem- ciones, se conoce como tratamiento endodóntico regene-
po necesario para alcanzar el cierre. En relación con rativo o tratamiento regenerativo del complejo pulpa-dentina
el pronóstico y la velocidad de formación de la barre- (Banchs y Trope). Mediante este tratamiento, se pre-
ra apical, es importante considerar el momento en tende alcanzar el desarrollo radicular con la forma-
que se produjo la mortificación pulpar. ción completa morfológica y dimensional de la raíz.
En pacientes adultos que presentan un diente
con rizogénesis incompleta, debido a una mortifica- El tratamiento consiste en:
ción pulpar producida por un traumatismo en su 1ª Sesión: a) desinfección del conducto radicular
infancia, el pronóstico es más sombrío y la evolución por medio de irrigaciones copiosas con hipoclorito
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A B C D
02/2002 02/2002 7/2004 7/2004
FIGURA 15.19
(A) Radiografía preoperatoria de un diente con rizogénesis incompleta y lesión periapical. (B) Conducto relleno con hidróxido de
calcio. (C) Apexificación. (D) Obturación con gutapercha termoplastificada.
de sodio al 5% y agua oxigenada; b) colocación, en gulo con MTA y hacer la restauración definitiva de la
los tercios cervical y medio del conducto, de una cavidad coronaria (por ejemplo, con resina).
pasta triantibiótica compuesta de ciprofloxacina, Los controles clínicos y radiográficos cada seis
metronidazol y minociclina. meses podrán señalar el éxito (por el desarrollo radi-
2ª Sesión: Se irriga el conducto con hipoclorito cular) o el fracaso del tratamiento. Si después de un
de sodio al 5%, se elimina la pasta antibiótica y con año no hubiera evidencias de desarrollo radicular, es
un instrumento endodóntico escogido según las necesario realizar el tratamiento habitual para casos
dimensiones del conducto se incide en el tejido de apexificación.
periapical. Al tocarlo suavemente, se generará una La hemorragia de los tejidos periapicales y la con-
hemorragia que debe ser cohibida, a la altura del ter- siguiente formación de un coágulo sanguíneo en el
cio cervical, con bolitas de algodón estéril. Una vez conducto radicular, previamente desinfectado, tiene
conseguida la hemostasia, se deberá proteger el coá- por objetivo generar una matriz que permita la for-
mación de un nuevo tejido con capacidad de conti-
nuar el desarrollo radicular interrumpido. Las carac-
A B terísticas histológicas de este nuevo tejido que ocupa
el lugar de la pulpa, así como el que forma la pared
del conducto radicular, del ápice neoformado, son
motivo de discusiones científicas.
También con relación al tratamiento endodóntico
regenerativo, es necesario considerar los adelantos y
resultados alentadores que se alcanzan respecto del
desarrollo del tejido pulpar a partir de la colocación
de células madre en el conducto radicular (Figura
15.20) (Véase Capítulo 21).
American Association Of Endodontics. Glossary contempory ter-
minology for Endodontics. 5th ed. Baltimore; 1994.
FIGURA 15.20 Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium
(A) Hemisección de la raíz con conducto limpio y preparado hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root
para recibir las células madre. (B) Tejido pulpar generado a fracture. Dent Traumatol. 2002 Jun;18(3):134-7.
partir de las células madre. (Imagen cedida por el Dr. Peter E. Ball JS. Apical root formation in a non vital immature permanent
Murray). incisor. Br Dent J. 1964 Feb; 18:166-7.
B248-15.qxd 6/1/12 4:10 PM Page 321
Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth Histological evaluation of therapy using a calcium hydroxide
with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod. dressing for teeth with incompletely formed apices and peria-
2004 Apr;30(4):196-200. pical lesions. J Endod. 1993 Jul;19(7):348-52.
Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of
camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series.
and calcium hydroxide in the treatment of infected root J Endod. 2008 Jul;34(7):876-87.
canals. Endod Dent Traumatol. 1985 Oct;l(5):170-5. Marshall CE. Apexification and apexogenesis. In: Walton R, Tora-
Cooke C, Rowbotham TC. Root canal therapy in non vital teeth binejad M. Principles and Practice of Endodontics. Philadel-
with open apices. Br Dent J. 1960;108:147-50. fia: Saunders; 1989. p. 371-84.
Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium Moodnik RM. Clinical correlations of the development of the root
hydroxide. I. Follow-up of periapical repair and apical closure apex and surrounding structures. Oral Surg. Oral Med. Oral
of immature roots. Odontol Revy. 1972;23(l):27-44. Pathol. 1963 May;16(5):600-7.
Cvek M, Lundberg, M. Histologic appearance of pulps after expo- Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endo-
sure by a crown fracture, partial pulpotomy, and clinical diag- dontics: a review of current status and a call for action. J Endod.
nosis of healing. J Endod. 1983;9| 11:8-11. 2007 Apr;33(4):377-90.
Das S. Apexification in a non vital tooth by control of infection. Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R. Revitalization of
J Am Dent Assoc. 1980 Jun;6:88-1. pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using collagen-
Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA. Fracture resistance of calcium phosphate gel. J Endod. 1976 Jun;2(6):159-65.
human root dentin exposed to intracanal calcium hydroxide. Nevins A, Finkelstein F, Laporta R, Borden BG. Induction of hard
J Endod. 2005 Dec;31(12):895-7. tissue into pulpless open-apex teeth using collagen-calcium
England MC, Best E. Non induced apical closure in immature phosphate gel. J Endod. 1978 Mar;4(3):76-81.
roots of dogs’ teeth. J Endod. 1977 Nov; 3(11):411-7. Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy. An
Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued experimental histologic study. Acta Odontol Scand. 1961
apical formation. J Am Dent Assoc. 1966 Jan;72(l):87-93. Dec;19:324-53.
Goldberg F, Miraglia Cantarini JP, Cantarini C. Evaluación in vitro Patterson SS. Pulp calcification due to operative procedures—pul-
del uso del hidróxido de calcio previo al empleo del MTA en potomy. Int Dent J. 1967 Jun;17(2):490-505.
dientes con ápices inmaduros. Rev Asoc Odontol Argent. Sarris S, Tahmassebi JF, Duggal MS, Cross IA. A clinical evaluation
2007 Agost/Sept;95(4):301-5. of mineral trioxide aggregate for root-end closure of non-vital
Goldman M. Root end closure techniques inducing apexification. immature permanent incisors in children-a pilot study. Dent
Dent Clin North Am. 1974 Apr;18(2):297-308. Traumatol. 2008 Feb;24(l):79-85.
Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. The use of MTA in Seltzer S. Endodoncia: consideraciones biológicas en los procedi-
teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol. mientos endodónticos. Buenos Aires: Editorial Mundi; 1979.
2002 Aug;18(4):217-21. p. 1-6.
Ham JW, Patterson SS, Mitchell DF. Induced apical closure of Shabahang S, Torabinejad M. Treatment of teeth with open apices
immature pulpless teeth in monkeys. Oral Surg Oral Med using mineral trioxide aggregate. Pract Periodontics Aesthet
Oral Pathol. 1972 Mar;33(3):438-49. Dent. 2000 Apr;12(3):315-2
Hargreaves KM, Giesler T, Henry M, Wang Y. Regeneration poten- Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trio-
tial of the young permanent tooth: what does the future hold? xide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospec-
J Endod. 2008 Jul;34(7 Suppl):S51-6. tive study. Int Endod J. 2007 Mar;40(3):186-97.
Harrison JW, Rakusin H. Intracanal cementosis following induced Sjögren U, Figdor D, Spângberg L, Sundqvist G. The antimicro-
apical closure. Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;l (6):242-5. bial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal
Heithersay GS. Calcium hydroxide in the treatment of pulpless dressing. Int Endod J. 1991 May;24(3):l 19-25.
teeth with associated pathology. J Br Endod Soc. 1975 Soares IJ, Rocha MJC, Oleiniski DMB. Influência do veículo da
Jul;8(2):74-93. pasta de hidróxido de cálcio no tratamento de dentes com
Holland R, Souza V. O problema do diagnóstico clínico e indica- rizogênese incompleta. Florianópolis; 1995.
ção de tratamento da polpa dental inflamada. Rev Assoc Paul Soares IJ, Felippe MC, Lucena M. Tratamento de dentes com rizo-
Cirurg Dent. 1970 maio/jun;24(3): 188-96. gênese incompleta. Rev. ABO Nac. 1996 fev./ mar.;4(l):26-31.
Holland R, Souza V, Tagliavini RL, Milanezi LA. Healing process Steiner JC, Dow PR, Cathey GM. Inducing root end closure of non
of teeth with open apices: histological study. Bull Tokyo Dent vital permanent teeth. J Dent Child. 1968 Jan; 35(47):47-54.
Coll. 1971 Nov;12(4):333-8. Steiner JC, Van Hassel HJ. Experimental root apexification in pri-
Holland R, Souza V, Russo Mde C. Healing process after root mates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971 Mar;31(3):
canal therapy in immature human teeth. Rev Fac Odontol 409-15
Aracatuba. 1973:2(2):269-79. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxi-
Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, de aggregate. J Endod. 1999 Mar;25(3):197-205
et al. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from Torneck CD, Smith JS, Grindall P. Biologic effects of endodontic
infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metroni- procedures on developing incisor teeth. II. Effect of pulp
dazole and minocycline. Int Endod J. 1996 Mar;29(2):125-30. injury and oral contamination. Oral Surg Oral Med Oral
Klein SH, Levy BA. Histologic evaluation of induced apical closu- Pathol. 1973 Mar;35(3):378-88.
re of a human pulpless tooth. Report of a case. Oral Surg Oral Torneck CD, Smith JS, Grindall P. Biologic effects of endodontic
Med Oral Pathol. 1974 Dec;38(6):954-9. procedures on developing incisor teeth. IV. Effect of debride-
Kleier DJ, Barr ES. A study of endodontically apexified teeth. ment procedures and calcium hydroxide-camphorated pa-
Endod Dent Traumatol. 1991 Jun;7(3):l 12-7. rachlorophenol paste in the treatment of experimentally
Koenigs JF, Heller AL, Brilliant JD, Melfi RC, Driskell TD. Induced induced pulp and periapical disease. Oral Surg Oral Med
apical closure of permanent teeth in adult primates using a Oral Pathol. 1973 Apr;35(4):541-54.
resorbable form of tricalcium phosphate ceramic. J Endod. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. pH
1975 Mar;l(3):102-6. changes in dental tissues after root canal filling with calcium
Leonardo MR, Silva LA, Leonardo Rde T, Utrilla LS,Assed S. hydroxide. J Endod. 1981 Jan;7(l):17-21.
B248-15.qxd 6/1/12 4:10 PM Page 322
Witherspoon DE, Ham K. One-visit apexification: technique for analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide
inducing root-end barrier formation in apical closures. Pract aggregate. J Endod. 2008 Oct;34(10):l 171-6.
Proced Aesthet Dent. 2001 Aug;13(6):455-60. Yates JA. Barrier formation time in non-vital teeth with open api-
Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective ces. Int Endod J. 1988 Sep;21 (5):313-9.
B248-16.qxd 6/1/12 4:10 PM Page 323
16
Emergencias endodónticas
INTRODUCCIÓN paciente sobre el comienzo del dolor (¿hace cuántos

días?), su origen (espontáneo o provocado), la inten-
Las emergencias*, definidas como circunstancias sidad (leve o agudo), la duración (fugaz o persisten-
imprevistas o combinación de circunstancias que exigen te), la frecuencia (ocasional o continuo), la localiza-
intervención inmediata, llevan a muchos pacientes al ción (puntual o irradiado) y el tipo (sordo o pulsátil).
consultorio y no es raro verlos con trastornos emo-
cionales asociados. El diagnóstico correcto y la inter- El conocimiento de la información que se halla en el capí-
vención inmediata y adecuada hecha con tranquilidad tulo sobre diagnóstico es fundamental para identificar el
y conocimiento casi siempre posibilitan la solución diente con dolor o la enfermedad presente.
rápida del cuadro de dolor.
Cerca del 90% de las emergencias odontológicas Es preciso analizar en forma meticulosa estos
son consecuencia de la enfermedad de la pulpa o de los datos subjetivos que orientarán hacia un diente
tejidos perirradiculares y, desde el punto de vista endo- determinado o una región y encaminarán las prue-
dóntico, se las puede agrupar en cuatro situaciones: bas clínicas.
El examen clínico debe comenzar por la inspec-
1. Dolor determinado por afección de la pulpa. ción, seguir con la exploración, con la palpación y,
2. Dolor determinado por enfermedades perirradi- mediante ellos, observar, por ejemplo, alteraciones
culares. de color de la corona dentaria, presencia de cavida-
3. Dolor surgido durante la realización del trata- des de caries, restauraciones fracturadas o con zonas
miento endodóntico. nítidas de infiltración, fractura coronaria, movilidad,
4. Dolor surgido después de la conclusión del trata- zonas de tumefacción, fístulas, alteraciones perio-
miento endodóntico. dontales, etc. La utilización de las pruebas clínicas,
como la eléctrica, las térmicas, la percusión, la del
tallado de la cavidad, la prueba de la mordida o la de
la anestesia, también suministrarán información
CUADRO CLÍNICO
valiosa, y junto con las existentes, señalarán no sólo
En el primer momento, a través de los signos y sín- la causa probable del dolor, sino, de manera princi-
tomas, es necesario reunir la información que nos pal, el diente que lo provoca (Figuras 16.1 y 16.2).
permita identificar el diente con odontalgia y, al Las pulpas vitales inflamadas presentan respues-
mismo tiempo, la patología que lo afecta. tas exacerbadas a la prueba eléctrica, reaccionan a
De inmediato, se debe realizar una anamnesis y los cambios de temperatura y el paciente acusa dolor
un examen clínico minuciosos. Se interroga al a la prueba de la cavidad. La percusión y la palpación
de la región apical pueden indicar una alteración pul-
* Emergencia: situación mórbida inesperada y que requiere tra-
par que ya tiene repercusión sobre los tejidos peri-
tamiento inmediato. 1 rradiculares.
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FIGURA 16.1
Durante el examen clínico, la palpación puede sugerir cuál es
el diente que causa la patología que origina el dolor.
En las enfermedades perirradiculares agudas o FIGURA 16.3

crónicas agudizadas, el paciente acusa dolor a la per- Área radiolúcida entre los ápices de los incisivos centrales
cusión, a la palpación (en la zona apical) y no reac- superiores con diagnóstico confirmado de quiste nasopalatino.
ciona a la estimulación térmica o eléctrica.
Se debe prestar atención al aumento de volumen,
localizado o difuso, al sangrado, fístulas, bolsas pe- observar, por ejemplo, caries, profundidad de las res-
riodontales o presencia de pus en el surco gingival, tauraciones y su proximidad con la cavidad pulpar,
pues pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre fracturas, alteraciones peridentarias, etc.
una enfermedad pulpar/perirradicular, una patolo- Cuando se sospecha que hay enfermedad peri-
gía periodontal y las que afectan a los huesos maxi- rradicular, el valor de la radiografía es, las más de las
lares y no tienen origen endodóntico, como por veces, elocuente. En los procesos crónicos agudiza-
ejemplo, los quistes nasopalatinos y globulomaxila- dos, se detectan con facilidad zonas radiolúcidas
res (Figuras 16.3 y 16.4). grandes o pequeñas rodeando la raíz del diente. En
Algunas veces, la propedéutica de los datos obte- los procesos agudos, la imagen radiográfica puede
nidos es suficiente para llegar al diagnóstico. Otras, revelar el ensanchamiento leve del ligamento perio-
indica una trayectoria por seguir, y deja en claro la dontal. Sin embargo, hay casos de absceso perirradi-
necesidad del examen radiográfico.
El examen radiográfico, junto con los anteceden-
tes del caso y los hallazgos clínicos, es un recurso
complementario valioso. Mediante éste, será posible
FIGURA 16.4
FIGURA 16.2 En la radiografía entre el incisivo lateral superior y el canino
La percusión puede provocar síntomas capaces de identificar el superior, se observa un área radiolúcida, diagnosticada como
diente con odontalgia. quiste globulomaxilar.
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EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS 325
cular agudo primario en que no se observa ninguna En raras situaciones, el dolor provocado por la
alteración radiográfica. neuralgia del trigémino se confunde con el produci-
La radiografía utilizada en el diagnóstico tam- do por una pulpitis.
bién será de gran valía para el análisis de la morfo-
logía y las dimensiones de la cavidad pulpar, así El tratamiento de las emergencias derivadas de las enferme-
como para la evaluación de la viabilidad o no del dades de la pulpa tiene resultados gratificantes. En más del
tratamiento endodóntico para la solución de la 95% de los casos, el dolor desaparece enseguida después
del tratamiento.
emergencia. El análisis de la suma de la informa-
ción obtenida en los exámenes clínico y radiográfi-
co permite, casi siempre, establecer un diagnóstico Si consideramos que las emergencias suelen ocurrir
preciso. sin previo aviso y por lo general encuentran al odon-
En términos genéricos, las pulpitis agudas (sea tólogo ocupado en otras actividades o en horas en
con pronóstico de reversibilidad, o de irreversibili- que la realización del procedimiento endodóntico
dad), la pericementitis apical aguda y el absceso peri- no siempre es aconsejable, los autores proponen la
rradicular agudo causan la gran mayoría de los lla- posibilidad de que el tratamiento de las pulpitis irre-
mados “dolores de muela”, que llevan al paciente al versibles se pueda efectuar de dos maneras. La opción
consultorio y exigen una intervención endodóntica por una o por otra dependerá casi siempre de la dis-
inmediata. ponibilidad de tiempo del profesional, según el cri-
terio personal.
No se apresure a intervenir sin tener certeza del diente La primera opción sugerida se adoptará cuando
afectado o de la patología existente. hubiera tiempo disponible para atender al paciente y la
segunda, para situaciones en que el tiempo es escaso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR PROVOCADO POR Cuando el profesional dispone de tiempo

AFECCIÓN PULPAR En los dientes con pulpitis irreversible, si se dis-
En los dientes con pulpa viva, el dolor, que carac- pone de tiempo, el mejor tratamiento es la remoción
teriza a la emergencia, puede ser consecuencia de de la pulpa.
patologías reversibles o irreversibles. La anestesia infiltrativa o troncular, que en estas
En los dientes con pulpitis reversible, el dolor pro- circunstancias debe preceder a todo procedimiento,
vocado, en especial por el frío, es leve, fugaz, locali- proporciona alivio inmediato del dolor y provee con-
zado y desaparece de inmediato con la remoción del diciones adecuadas para una intervención endodón-
agente térmico. En un estadio un poco más avanza- tica tranquila y segura.
do, con mayor lesión del tejido pulpar, el frío puede La anestesia de dientes con pulpitis no siempre se
causar dolor agudo, localizado, que disminuye de a obtiene con facilidad, y con frecuencia sólo se consi-
poco con la remoción del estímulo. gue el silencio operatorio necesario con el uso de
Por cesar con la remoción del estímulo, el dolor técnicas no habituales, como la anestesia peridenta-
de la pulpitis reversible, desde el punto de vista clí- ria e intrapulpar.
nico, no llega a caracterizarse como una emergencia. Después del aislamiento y la apertura de la corona,
Es una alarma que avisa que la pulpa recibe una agre- los procedimientos endodónticos (exploración, odon-
sión. En estas situaciones, con la remoción del agen- tometría, limpieza y, como opción, la conformación)
te agresor, por ejemplo una caries, el tejido pulpar prosiguen según la técnica descrita en el Capítulo 9.
tiende a volver a la normalidad y no hace falta una El carácter de emergencia de esta atención no
intervención endodóntica radical. Con la prescrip- puede servir como pretexto para la violación de los
ción de un analgésico, se contribuye a la desapari- fundamentos técnicos y biológicos que deben guiar
ción del dolor y es importante hacer el control poso- los procedimientos endodónticos.
peratorio periódico, a intervalos breves, para seguir Una vez eliminada la pulpa y obtenida la hemos-
la evolución del cuadro clínico. tasia, se procede a colocar una medicación intracon-
En dientes con pulpitis irreversible, hay dolor ducto, con un antiinflamatorio como, por ejemplo,
espontáneo, agudo (a veces paroxístico), constante, Otosporin, Maxitrol, etc. Se restaura la cavidad de
continuo, difuso, pulsátil y, muchas veces, se alivia acceso a la cámara pulpar con un cemento tempora-
con el frío. En estadios muy avanzados, puede pre- rio (véase el Capítulo 12), se ajusta la oclusión y se
sentar repercusiones sobre los tejidos perirradicula- cita al paciente para otra sesión, en la que podrá con-
res, lo que deja al diente sensible a la percusión. El cluirse el tratamiento endodóntico.
dolor no cesa con analgésicos, y en ambas situacio- Algunas veces, la forma o el diámetro de los con-
nes, el tratamiento endodóntico debe ser inmediato. ductos radiculares no permiten la limpieza completa
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de la cámara pulpar durante la sesión de emergen- car correctamente el diente que debe ser tratado.
cia. En esta situación, la limpieza del (o de los) con- Como ya se mencionó, incluso con la certeza de
ducto(s) más voluminoso(s) podrá contribuir a eli- que el dolor desaparecerá en unas pocas horas, para
minar el dolor. reducir el malestar es aconsejable recetar una medi-
En los dientes con pulpitis irreversible y con cación analgésica (por ejemplo, paracetamol 500 mg
repercusiones sobre los tejidos perirradiculares, ade- a 750 mg). El empleo de antibióticos no está indica-
más de los síntomas y signos citados, hay sensibilidad do, ni siquiera como medicación preventiva.
a la percusión. En estos casos, no es raro que parte
de la pulpa se halle mortificada, e incluso con dispo- El tratamiento del dolor ocasionado por una pulpitis irre-
nibilidad de tiempo y por representar la posibilidad versible es la intervención endodóntica. Por distintos moti-
de un trauma adicional al ligamento periodontal ya vos, éste no siempre se lleva a cabo con la rapidez necesa-
inflamado, no se debe realizar la conformación. ria. En estos casos, mientras el paciente espera ser atendi-
do, para aliviar el dolor es necesario indicarle un analgési-
La medicación intraconducto con antiinflamato-
co más potente como, por ejemplo, codeína + paracetamol.
rio no deberá permanecer por mucho tiempo, y el
paciente retornará al consultorio dentro de 2 o 3
días para seguir con el tratamiento endodóntico.
TRATAMIENTO DEL DOLOR PROVOCADO POR
ENFERMEDAD PERIRRADICULAR
Cuando el profesional no dispone de tiempo
Entre las enfermedades perirradiculares (perice-
Ante la falta de tiempo suficiente para concretar mentitis apical aguda, absceso perirradicular agudo,
el procedimiento descrito más arriba, es posible con- absceso perirradicular crónico, granuloma y quiste
seguir alivio del dolor gracias a la remoción de la agudizados), el absceso perirradicular agudo es el
pulpa de la cámara pulpar. que se presenta con mayor frecuencia en las situa-
Después de la anestesia, el retiro del tejido pulpar ciones de emergencia.
cameral (pulpectomía parcial) producirá la dismi-
nución de la presión intrapulpar y permitirá, luego
de la hemostasia, la colocación de una bolita de algo-
Periodontitis apical aguda
dón estéril embebida en un antiinflamatorio sobre la La periodontitis apical aguda (pericementitis apical
pulpa remanente. A continuación, se hace la restau- aguda) es una inflamación aguda del ligamento
ración provisoria del diente con el cemento adecua- periodontal. Las agresiones físicas, químicas o bacte-
do, se controla la oclusión y se solicita al paciente rianas lesionan las células del pericemento y provo-
que vuelva la sesión siguiente, en la cual el trata- can una reacción inflamatoria de evolución rápida.
miento endodóntico seguirá su curso normal.
Este proceder, más simple y más rápido que el Diagnóstico clínico y radiográfico
anterior, exige algunos cuidados. El diente con periodontitis apical aguda presenta
dolor a la percusión (a veces, espontáneo), movili-
• La hemostasia debe ser realizada en forma dad escasa y extrusión leve (“sensación de diente cre-
correcta. Es necesario dar tiempo para que se cido”). El diente puede conservar la vitalidad o pre-
produzca. La colocación de bolitas de algodón sentar necrosis pulpar, y las pruebas clínicas son
estéril embebidas con suero fisiológico dejadas importantes para definir el estado de la pulpa. En la
sobre la pulpa remanente hará cohibir la hemo- radiografía puede observarse un engrosamiento
rragia poco a poco. muy discreto del periodonto apical.
• El cemento para la restauración provisoria del
diente no debe comprimir el algodón con el Tratamiento
antiinflamatorio contra el tejido pulpar rema- Para tratar el dolor ocasionado por esta altera-
nente. Una presión exagerada podrá provocar ción del ligamento periodontal es imprescindible
dolor una vez cesada la anestesia. identificar la causa y eliminarla. Así, si la causa es una
sobreoclusión es necesario el ajuste oclusal. Si se
Cualquiera de los procedimientos recomendados debe a una alteración pulpar es indispensable llevar
eliminará el dolor de inmediato. Finalizado el efecto a cabo una intervención endodóntica. En cualquier
de la anestesia, el paciente comprobará que el dolor situación, la prescripción de un analgésico-antiinfla-
desapareció. matorio ayudará a disminuir la sensibilidad.
Lamentablemente, si el dolor continúa, es muy
probable que el diente tratado no haya sido el cau- Absceso perirradicular agudo
sante del dolor. Si ocurre este lamentable equívoco, El absceso perirradicular agudo es una colección puru-
será necesario reiniciar la investigación para identifi- lenta circunscrita, localizada en los tejidos perirradicu-
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lares, y los odontólogos deben conocer sus caracterís- mica o infecciosa), hay una reacción de los vasos que
ticas clínicas, ya que esa inflamación aguda del periá- constituyen la microcirculación de la región agredida.
pice puede ser confundida, con mucha frecuencia, Es un proceso reactivo que inicia la inflamación y que
con otras alteraciones inflamatorias, especialmente con seguirá con una serie progresiva de alteraciones regu-
la pericementitis aguda, con el absceso periodontal lada por la presencia de mediadores químicos. A
agudo o con la pulpitis irreversible. La capacidad del causa de la vasodilatación y el aumento de permeabi-
profesional para identificar y analizar los síntomas y lidad de los pequeños vasos sanguíneos, se produce el
signos es de fundamental importancia para establecer exudado líquido y celular. Esta exudación lleva al
el diagnóstico y decidir sobre la conducta clínica que edema inflamatorio. En principio, el líquido que se
resolverá el sufrimiento del paciente. extravasa de los vasos sanguíneos, en especial capila-
res y vénulas, contiene pocas macromoléculas. Con el
Todas las periapicopatías comienzan como periodontitis aumento de la permeabilidad vascular, las proteínas
apical aguda. del plasma (albúmina, fibrinógeno, inmunoglobuli-
nas, etc.) pasan la barrera vascular y, con el fluido
extravasado, constituyen el exudado inflamatorio. La
Patogenia migración celular, en especial de neutrófilos, es rápi-
El absceso perirradicular agudo, también denomi- da. Estos leucocitos son fagocitos móviles y llegan al
nado absceso dentoalveolar agudo, absceso apical enemigo por quimiotaxia. La reacción local a los
agudo o absceso radicular agudo, es la acumulación de microorganismos determina la muerte de ellos, de
pus en los tejidos perirradiculares y con frecuencia se células sanguíneas, tisulares y liberación de enzimas
extiende a la mucosa bucal y al tejido subcutáneo facial. lisosomales. Las células necrosadas se lisan con rapi-
Tiene su origen en una agresión violenta y rápida dez por acción enzimática y hay necrosis por licuefac-
causada por agentes infecciosos sobre los tejidos ción, que da origen al pus. Al principio, el exudado y
perirradiculares después de la mortificación pulpar. el infiltrado inflamatorio se hallan confinados al
Por lo general, es una infección de alta virulencia y periápice (donde el espacio es mínimo), presionan las
rápida evolución. terminaciones nerviosas sensitivas y, por consiguiente,
Estudios bacteriológicos sobre el porcentaje de provocan mucho dolor. Es la fase intraósea o apical.
bacterias aisladas de 289 abscesos perirradiculares, Al haber drenaje de pus por el conducto radicular,
agrupadas en géneros bacterianos, permitieron iden- los signos y síntomas se reducen mucho. Algunas veces,
tificar un 24% de aerobios y un 76% de anaerobios. la colección purulenta drena a través del periodonto
Entre los aerobios, el grupo predominante fue el de (fístula transperiodontal), aunque la constitución fibro-
los estreptococos ␤-hemolíticos (grupo Viridans), con sa de este tejido ofrezca mucha resistencia (Figura 16.5)
un 13%. El resto se distribuía entre otros nueve géne- Si el pus no drena, queda acumulado en la región
ros, entre los que Staphylococcus epidermidis estaba pre- periapical. A medida que su volumen aumenta, la
sente en la proporción del 1,5% y Staphylococcus presión en el interior de los tejidos es mayor y el exu-
aureus en el 1%. Entre los anaerobios, predominaba dado purulento tiende a exteriorizarse a través del
el grupo Prevotella/Porphyromonas, con un 26%, segui- tejido óseo esponjoso, que ofrece menor resistencia.
do de los géneros Peptostreptococcus (18%), Veillonella Al perforar la cortical del maxilar, se acumula bajo el
(8%), Fusobacterium (4,5%), Eubacterium (3,8%), periostio para formar el absceso subperióstico. Es la
Lactobacillus (3,5%) y Actinomyces (2,7%). fase subperióstica.
Las investigaciones mostraron evidencias muy signi-
ficativas de la conexión existente entre los síntomas clí-
nicos y el desarrollo de una combinación de bacterias,
en mayor medida anaerobias, que se encuentran en el
conducto radicular de dientes con cavidad pulpar
cerrada y lesiones perirradiculares. Microorganismos
como Peptococcus magnus, Porphyromonas endodontalis y
Prevotella melaninogenica tienen una relación importan-
te con la manifestación de algunos síntomas; esta últi-
ma, por ejemplo, se halló en cantidades significativas
en cultivos de material obtenido de conductos radicu-
lares de pacientes que presentaron dolor, fístula y con-
ducto con olor fétido.
FIGURA 16.5
Evolución Fístula transperiodontal que drena a la altura del borde gingi-
Como consecuencia de una agresión (física, quí- val de un molar superior, originada en una lesión periapical.
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Si no hay drenaje, el periostio no conseguirá Muchas veces, a consecuencia de la extensión del

impedir el avance del pus. La acción de las enzimas proceso, los dientes vecinos también se presentan
proteolíticas como la hialuronidasa y la fibrinolisina, muy sensibles a la percusión. En estos casos, las prue-
que actúan respectivamente sobre el ácido hialurónico bas clínicas serán de mucho valor para establecer el
(sustancia cementante intercelular) despolimerizán- estado de la pulpa.
dolo y sobre la red de fibrina disolviéndola, rompen Si el absceso perirradicular agudo está en la fase
parte del periostio y permiten el pasaje del exudado intraósea, la mucosa de la región presenta aspecto
hacia la mucosa o hacia el rostro. La presencia de normal. Cuando la inflamación se extiende y origina
exudado purulento difundido en los tejidos blandos la celulitis facial, la tumefacción puede alcanzar
y la dispersión bacteriana generan una reacción infla- grandes proporciones y desfigurar en forma consi-
matoria diseminada en la región, denominada celuli- derable la apariencia del paciente. La zona queda
tis o flemón. Como está localizada en el rostro, se enrojecida, firme, lisa y brillante (Figura 16.6).
llama celulitis facial. Es la fase flemonosa. Después de la ruptura del periostio, la mucosa
En esta fase, además del dolor, hay aumento de de la región se observa al principio, con aumento de
volumen con consistencia firme y sensibilidad a la volumen, enrojecida, dura y sensible a la palpación,
palpación; el paciente presenta malestar y fiebre. Los lo que caracteriza al absceso submucoso inmaduro. En
ganglios linfáticos regionales están sensibles y se los poco tiempo, se torna amarillenta, fluctuante y dolo-
percibe a la palpación. rosa a la palpación, lo que caracteriza al absceso sub-
Poco a poco, el pus diseminado en los tejidos mucoso maduro (Figura 16.7).
blandos es rodeado por una pared de células y fibras; Si el drenaje del pus fuese extrabucal, el tejido
la membrana piógena. La inflamación aguda puru- subcutáneo también puede presentar un absceso
lenta circunscrita por la membrana evoluciona hacia inmaduro o maduro con las mismas características
una fase de absceso submucoso o subcutáneo. del absceso submucoso (Figura 16.8).
Por último, al acercarse a la mucosa o al epitelio, El infarto ganglionar regional representa un
el pus provoca su necrosis y se produce el drenaje signo importante e indica que la infección se ha dise-
espontáneo. Es la fistulización y con ésta, la cronici- minado por vía linfática. Hay adenopatía ganglionar
dad del absceso. (linfadenitis) y los ganglios regionales, que se palpan
En síntesis, desde el punto de vista clínico, el absce- con facilidad, se presentan endurecidos, doloridos y
so perirradicular agudo tiene tres estadios bien distintos: móviles. El grupo de ganglios submentoniano está
relacionado con los dientes anteriores y el subman-
• Inicial (intraóseo o apical). dibular, con los premolares y molares.
• En evolución (subperióstico o flemonoso). En relación con los síntomas generales, el pacien-
• Evolucionado (submucoso o subcutáneo y fistuli- te puede presentar postración, cefalea, malestar
zación). general y, en raras ocasiones, escalofríos y fiebre.
Aspectos clínicos
La evolución del absceso perirradicular agudo es Diagnóstico clínico/radiográfico
rápida, y las manifestaciones clínicas del dolor y las El diagnóstico clínico deberá realizarse teniendo
relacionadas con los tejidos blandos se presentan en en cuenta las características clínicas citadas con ante-
cuestión de horas.
El dolor es espontáneo, agudo, o paroxístico,
continuo, pulsátil y localizado; no se alivia con la
aplicación de frío, pero puede aumentar con la apli-
cación de calor local. El diente comprometido pre-
senta mortificación pulpar; por eso no responde a
la prueba eléctrica ni a los cambios de temperatura.
Sin embargo, es muy sensible a la percusión, lo cual
se reconoce clínicamente porque el paciente no
permite percutir o tocar el diente afectado. El dien-
te está intocable. La movilidad es excesiva, lo que lleva
al paciente a decir que el diente está reblandecido. La
extrusión es súbita e intensa, y el paciente siente que
el diente creció. Todos estos signos y síntomas son
resultantes del edema del ligamento periodontal, FIGURA 16.6
que proyecta al diente hacia fuera del alvéolo y agre- Fotografía de un paciente con el rostro desfigurado como con-
de las terminaciones nerviosas del periodonto. secuencia de una celulitis facial.
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FIGURA 16.7
Proceso periapical en un incisivo central superior, que está por
drenar a través de una fístula gingival.
rioridad. El dolor intenso, espontáneo, continuo,

pulsátil y localizado, sumado a la elevada sensibilidad
FIGURA 16.8
a la percusión, la extrusión acentuada y el consi-
Absceso periapical en un primer molar inferior, antes de drenar
guiente aumento de movilidad conforman indicado- a través de una fístula cutánea.
res importantes para el diagnóstico. La ausencia de
vitalidad, determinada por las pruebas clínicas, con-
firma prácticamente el diagnóstico.
En estadios más avanzados, las alteraciones de la adenopatía regional y manifestaciones generales,
mucosa y de la cara, variables según el grado de evo- como fiebre y malestar, pueden llevar a confundir el
lución del proceso, el infarto ganglionar y los sínto- absceso periodontal agudo con el absceso perrirradi-
mas generales, como fiebre, contribuyen con la defi- cular agudo. Sin embargo, en la primera de esas enti-
nición del cuadro. dades, el compromiso de la mucosa por lo general se
El absceso perirradicular agudo, en su forma presenta entre la región apical y el margen gingival; el
primaria, no tiene expresión radiográfica impor- diente puede tener vitalidad y pueden observarse alte-
tante. Algunas veces se evidencia un engrosamien- raciones periodontales, clínicas y radiográficas. En las
to leve del ligamento periodontal y la destrucción lesiones crónicas agudizadas (secundarias o recurrentes,
de la lámina dura. De este modo, el diagnóstico de absceso fénix), los hallazgos clínicos son semejantes a
la lesión se fundamenta por sus características clí- los del absceso perirradicular agudo (primario). El pro-
nicas. ceso primario es resultado de una infección de alta
virulencia que causa la muerte de la pulpa con rapi-
Diagnóstico diferencial dez y progresa hacia los tejidos perirradiculares, para
Desde el punto de vista clínico, el absceso perirra- provocar un cúmulo de exudado supurado en la zona
dicular agudo puede confundirse con la pulpitis aguda sin previa osteólisis, que ejerce una gran presión en la
irreversible, que también provoca dolor intenso, conti- región. Por consiguiente, los síntomas clínicos resul-
nuo, espontáneo, pulsátil, y puede determinar además tantes son muy intensos.
sensibilidad a la percusión. En la pulpitis, sin embargo, En los procesos crónicos agudizados hay pérdida
el dolor es difuso, el diente es vital, no tiene aumento de equilibrio entre la agresión y las defensas orgánicas,
de movilidad ni extrusión y no hay tumefacción facial. de forma que la inflamación crónica adquiere de
Estas diferencias son suficientes para formular el diag- nuevo características agudas. La intensidad de las
nóstico diferencial entre estas entidades. manifestaciones clínicas depende del grado de des-
El aumento de movilidad del diente afectado, su equilibrio entre agresión y defensa, y puede ser tan
extrusión y sensibilidad a la percusión pueden sugerir acentuada como la de las lesiones primarias. La lesión
pericementitis apical. En esta inflamación, empero, no crónica agudizada es identificable en la radiografía.
hay dolor espontáneo; el diente puede tener vitalidad
y la mucosa de la región presenta un aspecto normal. Tratamiento
Características comunes como el dolor espontá- En la intervención de un diente con un absceso
neo intenso, la extrusión y el aumento de movilidad, perirradicular agudo, es necesario considerar dos
sensibilidad a la percusión, alteraciones de la mucosa, posibilidades:
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1.º El absceso se produjo en un diente en el que es Absceso en el estadio inicial (intraóseo)

posible el acceso al conducto (Figura 16.9).
2.º El absceso se manifestó en un diente en el que • Situación clínica nº 1: hay drenaje después de la
el acceso al conducto es inviable o desaconseja- apertura coronaria
ble (Figura 16.10). Una vez confirmado el diagnóstico e identificado
el diente afectado, el tratamiento de emergencia del
Felizmente, la mayoría de los casos están incluidos absceso perirradicular agudo con el objetivo de via-
en la primera situación; en la segunda se cuentan, por bilizar el drenaje del exudado purulento consiste en
ejemplo, los dientes portadores de prótesis con ancla- perforación de la corona y, si fuese necesario, limpieza
jes intrarradiculares (Figura 16.10) o incluso dientes de la cámara pulpar y del conducto radicular. Las
que tienen tratamiento endodóntico. Las característi- condiciones clínicas presentes, en especial el dolor,
cas de la patología en tratamiento sugieren que en esta contraindican la realización de la apertura endo-
segunda hipótesis la tentativa de remover el perno o la dóntica dentro de los patrones técnicos habituales
obturación del conducto puede no significar la solu- descritos en el Capítulo 7. La forma y la dimensión
ción y –lo que es peor– puede agravar la sintomatolo- de la cavidad de acceso deben limitarse al mínimo
gía. Por esta razón, los autores prefieren orientar el tra- exigible para que pueda producirse el drenaje, lo
tamiento de acuerdo con la posibilidad o la imposibi- que caracteriza una perforación coronaria.
lidad de acceso al conducto. Según sea el diente afectado, es posible aneste-
Además de estas dos situaciones, la conducta clí- siarlo con la técnica troncular. Las anestesias infiltra-
nica dependerá del estadio de evolución del absceso. tivas no surten el efecto deseado y pueden aumentar
En el primer estadio, se hallaría confinado en el teji- el dolor y, por ello, no se las debe administrar.
do óseo (intraóseo); en el segundo, el exudado
purulento estaría difuso en los tejidos blandos (celu- Cuando sea necesario y posible dar anestesia troncular,
litis); en el tercero, su ubicación sería submucosa o conviene emplear un anestésico de efecto prolongado.
subcutánea. Las diferencias de procedimientos para Incluso si los procedimientos clínicos no surten el efecto
uno u otro caso imponen describirlos por separado. inmediato esperado, esta droga aliviará el dolor por algu-
nas horas.
SINOPSIS DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS QUE SE

PRESENTARÁN PARA EL TRATAMIENTO DEL ABSCESO También en esta etapa del tratamiento el aisla-
AGUDO miento absoluto realizado en forma correcta y auxi-
liado con el aspirador de saliva, crea las condiciones
Cuando es posible tener acceso al conducto radicular para atender al paciente con seguridad.
1. Absceso en el estadio inicial (intraóseo) Es fundamental el análisis de la radiografía para
• Hay drenaje después de la apertura coronaria evaluar las dimensiones de la cámara pulpar, a efec-
• No hay drenaje después de la apertura coronaria tos de alcanzarla sin vacilaciones.
• Porque hay un “obstáculo” en el conducto. La perforación coronaria debe concretarse con cau-
• Porque el foramen es muy pequeño. tela. El uso de una fresa redonda pequeña, nueva y a
• Porque la presión de la colección purulenta en la velocidad máxima sobre el diente fijo entre los
región perirradicular no es suficiente para provo- dedos del operador reducirá el dolor provocado por
car la salida del exudado. la vibración y presión sobre el diente, que por lo
2. Absceso en evolución general está intocable.
3. Absceso evolucionado En algunos casos, el drenaje se produce de inme-
diato y la cámara pulpar, llena de exudado hemorrá-
Cuando el acceso al conducto radicular es imposible o gico o purulento, revela la descompresión. Según el
desaconsejable volumen del exudado, es recomendable recogerlo en
1. Absceso en el estadio inicial (intraóseo) una gasa o con un aspirador (Figuras 16.9 y 16.11).
2. Absceso en evolución
3. Absceso evolucionado Comprobado el comienzo del drenaje, ¡deje drenar!
Tratamiento de absceso perirradicular agudo en

Una aspiración absoluta con una cánula aspiradora
dientes donde es posible el acceso al conducto
bien adaptada a la entrada o al interior del conducto y
realizada sin prisa acelerará la salida del exudado.
El tratamiento del absceso perirradicular agudo tiene por
objetivo conseguir el drenaje de la colección purulenta La irrigación simultánea con hipoclorito de sodio
localizada en el interior de los tejidos peridentarios. en la cámara pulpar o en la entrada del conducto
podrá ayudar al drenaje.
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FIGURA 16.9
Incisivo central superior con signos y síntomas de un absceso reagudizado, donde fue posible hacer el drenaje.
Irrigaciones y aspiraciones se suceden, una des- A modo de analogía con algunas infecciones sistémicas gra-
pués de la otra, hasta que el exudado pare de drenar. ves, podemos afirmar que el diente que presenta un absce-
Muchas veces, es un proceso prolongado. so agudo debe quedar en la “Unidad de Terapia Intensiva”
Una vez terminado el drenaje, se seca la cámara (UTI), esto es, hay que monitorizarlo de manera constante
pulpar y se coloca en ella una bolita de algodón esté- para que, mediante evaluaciones periódicas y a corto plazo,
ril con una pequeña cantidad de antiséptico (por podamos observar cómo sigue la enfermedad con los proce-
dimientos o los medicamentos utilizados.
ejemplo, tricresol formol o paramonoclorofenol
alcanforado), se hace la restauración provisoria del
diente y se lo deja en infraoclusión. De una manera poco científica pero convincente,
muchos profesionales no hacen la restauración pro-
visoria de la cavidad de acceso. Dejan el diente abier-
to. A consecuencia de este procedimiento, una gran
cantidad de microorganismos de varias especies que
FIGURA 16.10
Radiografía de un 2.º premolar inferior que presenta síntomas FIGURA 16.11
y signos característicos de un absceso periapical agudo; pre- Drenaje del exudado purulento inmediatamente después de la
senta una prótesis con anclaje intrarradicular, que dificulta el perforación de la corona del incisivo lateral superior con un
intento de hacer el drenaje a través del conducto. absceso agudo.
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se hallan en la cavidad bucal pueden invadir el siste- totalmente y con rapidez, se debe recetar un analgé-
ma de conductos radiculares, lo que dificulta la des- sico (por ejemplo, paracetamol 750 mg).
infección, pone en riesgo el éxito del tratamiento
endodóntico futuro y exponen al paciente a una Si hay drenaje, el empleo de antibióticos debe restringirse
infección sistémica. a ciertas situaciones con el objetivo de impedir que la
Por esta razón, es importante darle al drenaje el infección se disemine
tiempo necesario y utilizar procedimientos (como la
aspiración) que estimulen la salida de la mayor can- Situación clínica nº 2: no hay drenaje después de la
tidad posible de exudado. apertura coronaria
Aunque la restauración provisoria del diente En esta otra situación, después de los procedi-
inmediatamente después del drenaje sea una con- mientos iniciales y la perforación de la corona, rea-
ducta adecuada desde el punto de vista endodónti- lizada como en la situación clínica nº 1, no hay dre-
co, es preciso aclarar que este procedimiento no naje.
puede extenderse a todos los casos y que su aplicabi- Al no haber drenaje después de la perforación de
lidad depende, en gran parte, del criterio profesio- la corona y la limpieza de la cámara pulpar, es nece-
nal. Las condiciones clínicas (afección sistémica, sario plantear las causas probables que lo impiden:
estado general) y algunas condiciones ambientales
(distancia, medios de comunicación entre paciente y 1º. Hay en el conducto un obstáculo que bloquea la
profesional, etc.) también deben ser ponderados salida del exudado.
para decidir la mejor conducta. 2º. El foramen apical es en extremo pequeño y no
permite el pasaje del pus.
En muchas situaciones clínicas, el buen criterio es tan 3º La presión de la colección purulenta no es sufi-
importante como el conocimiento. ciente para exteriorizar el exudado por el con-
ducto.
En los dientes en los cuales la salida continua de
exudado purulento no permite secar la cavidad pul- En la primera hipótesis, al haber un obstáculo que
par, incluso después de un tiempo de espera prolon- bloquea la salida del exudado (por ejemplo, restos
gado y de la adopción de los procedimientos sugeri- de pulpa mortificada), es forzoso limpiar la cámara
dos (aspirar… aguardar… aspirar), los autores reco- pulpar y el conducto radicular.
miendan dejarlos abiertos y obstruir la cámara con Para comenzar, es conveniente ampliar la perfo-
una bolita de algodón. ración de la corona para facilitar la limpieza de la
Para finalizar la atención, podemos recetar el uso cámara pulpar, la localización del conducto y el acce-
de antibiótico y antiinflamatorio. Si bien la tenden- so de los instrumentos. Los mismos cuidados (fresa
cia es que los pacientes con este cuadro patológico pequeña y nueva, y fijación manual del diente)
hacen uso indiscriminado de los fármacos, es preci- observados durante la perforación se tendrán tam-
so advertir que esta medicación tiene indicaciones bién para su ampliación.
precisas y deben utilizarse con cautela. Los factores Cuando el acceso esté concluido, la cámara pul-
locales (como el drenaje) y factores generales (com- par se irrigará con hipoclorito de sodio (entre 2 y
promiso sistémico) deben ponderarse para decidir 5%). La aspiración contribuirá para eliminar los resi-
el uso de antibióticos. duos de la cámara, y dejarla vacía y limpia.
Así, en los casos en que hubo drenaje pleno y en Después de la limpieza de la cámara pulpar, es
los que el paciente presenta buen estado general de necesario dejarla llena de hipoclorito de sodio, que
salud, no sería necesario utilizar estos fármacos. En ejercerá una acción eficaz e importante para la neu-
toda otra situación, su uso estaría recomendado. tralización del contenido del conducto radicular.
En los casos en los que el paciente está desnu- La neutralización, en su sentido más abarcador,
trido o presenta malestar, fiebre, cefalea, escalofrí- comprende la reducción de microorganismos y de
os o gangliopatía regional que señalan un compro- productos tóxicos derivados de la descomposición
miso sistémico, haya drenaje o no es imprescindi- pulpar y debe ser una preocupación prioritaria en la
ble recetar un antibiótico. La medicación indicada limpieza del conducto de dientes portadores de un
para estos pacientes se sugiere en las páginas que absceso perirradicular agudo.
siguen. La experiencia clínica demostró que es impor-
En la situación clínica que se describe, hubo dre- tante realizar la limpieza valiéndose de la acción des-
naje significativo y el paciente no presenta fiebre, no infectante de la solución irrigadora y de la acción
tiene repercusión sistémica y está bien nutrido. No mecánica de los instrumentos.
hace falta recetar antibióticos. Es necesario determinar, antes de la interven-
Para reducir la sensibilidad, que no desaparece ción, la longitud de trabajo para la limpieza (LTL).
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Para calcularla, medimos en la radiografía inicial la conveniente sobrepasar el foramen con un instru-
longitud aparente del diente (LAD) y de este valor mento endodóntico.
restamos 3 mm. Así: Si el drenaje se produce, proceda como se sugirió
en la situación clínica nº 1.
LTL = LAD – 3 mm Si hay dificultad para conseguir el drenaje, inclu-
so con sobreinstrumentación, se recomienda recetar
La limpieza del conducto se hace con limas tipo K un antibiótico.
finas (#10 o 15). Pese a la presencia del hipoclorito de Como el tratamiento con antibióticos se debe
sodio, los instrumentos muy gruesos pueden impulsar hacer de inmediato, al no disponerse de tiempo para
su contenido hacia el tercio apical o hacia el periápi- obtener material y realizar un antibiograma, la elec-
ce, lo que impide el drenaje y aumenta el dolor. En ción del antibiótico debe recaer en aquellos con efi-
estas circunstancias, todo cuidado es poco y por esta cacia reconocida sobre los microorganismos que se
razón, la limpieza deberá realizarse en tres etapas. encuentran por lo común en los procesos de origen
En la primera, el instrumento calibrado se intro- endodóntico.
duce con lentitud en el tercio cervical. Los movi- Entre los antibióticos a nuestra disposición, la
mientos pequeños proporcionarán un mejor contacto penicilina G benzatínica (600.000 UI por vía IM),
entre la solución irrigante y el contenido del con- la amoxicilina (500 mg por vía oral) y la fenoxime-
ducto y, por consiguiente, mayor neutralización; la tilpenicilina (500.000 UI por vía oral) podrán pro-
nueva irrigación, junto con aspiración, removerá los porcionar el resultado deseado.
detritos en suspensión y completará esta etapa. La penicilina G benzatínica inyectable debe reser-
En la segunda etapa, con maniobras idénticas, varse para cuando no haya posibilidad de usar la vía
debemos limpiar el tercio medio. oral. Por vía oral, es preferible la amoxicilina o la feno-
ximetilpenicilina. Para paciente alérgicos a la penicili-
En cualquier momento, si se produce el drenaje, se inte- na, se puede sustituir por clindamicina (300 mg por
rrumpe la limpieza y se pasa a tratar el diente como se des- vía oral) o azitromicina (500 mg por vía oral).
cribió en la situación clínica nº 1. La cobertura antibiótica deberá extenderse como
mínimo hasta 48 horas después de la remisión com-
En la última etapa, con los tercios cervical y pleta de los signos y síntomas. Por lo común, los anti-
medio llenos de hipoclorito de sodio, se introduce la bióticos se usan por siete días.
lima en toda la longitud de trabajo para exploración.
Una radiografía tomada con la lima en esta posición La dosis de antibiótico se establece según la sensibilidad
posibilitará determinar la longitud del diente y per- del microorganismo infectante y la gravedad de la infec-
mitirá la limpieza de todo el tercio apical. Una vez ción, y se ajusta conforme la reacción clínica del paciente.
usado el instrumento, una irrigación final completa-
rá el procedimiento. Tan importante como el tipo de antibiótico por
La limpieza desobstruye el conducto y puede posi- recetar es la posología adecuada. Cantidades escasas,
bilitar el drenaje de la colección purulenta acumula- por períodos cortos, pueden no solucionar, sino, al
da en el periápice. Si ello sucede, siga los mismos pro- contrario, dificultar la reducción de la infección. Así,
cedimientos descritos en la situación clínica nº 1. más allá de otras consideraciones generales que se
deben evaluar en cada caso, servirá consultar el pros-
El tratamiento de un absceso perirradicular agudo no es pecto del fármaco escogido, como orientación de la
fácil. A pesar de realizar con corrección todos los procedi- posología en los casos de infecciones agudas.
mientos, existe el riesgo de que el paciente salga con el En los casos de infecciones que no responden al
mismo dolor con el que llegó al consultorio.
uso de penicilinas o clindamicinas, se puede emplear
el metronidazol (comprimidos de 250 y 400 mg)
Si, por desdicha, después de la limpieza de todo administrado junto con amoxicilina. Los resultados
el conducto no logramos el drenaje, podemos supo- de observaciones clínicas sugieren que el metroni-
ner que ello no ocurre por otra causa. dazol está especialmente indicado para infecciones
En esta segunda hipótesis, tal vez el foramen apical sea causadas por microorganismos anaerobios. El núme-
en extremo pequeño y no permita el pasaje del pus. ro reducido de estudios que confirman su acción
En este caso, con el conducto vacío y despejado, efectiva en los casos de infecciones odontógenas
es necesario llevar una lima tipo K, # 20 o 25, 1 mm apuntan a la necesidad de realizar investigaciones
más allá del foramen para ampliarlo o desobstruirlo, más concluyentes.
y permitir así la salida del exudado purulento. Si no hay drenaje, además del antibiótico, es
Dentro de los principios biológicos que orientan la indispensable recetar un analgésico (por ejemplo,
endodoncia, esta sería la única situación en la que es paracetamol 750 mg). En casos de dolor paroxísti-
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co que no responde a otros analgésicos, se podrán • Absceso en evolución (flemonoso)

utilizar analgésicos opiáceos (propoxifeno, codeí- Incluso conscientes de que la ausencia de drenaje
na o tramadol). Algunos fármacos de este grupo es una característica del tratamiento del absceso
exigen que la receta se extienda en un recetario agudo en evolución, razón por la cual no se debe
específico. tener grandes expectativas de que ello suceda, es obli-
gatorio abrir el diente, limpiar el conducto y dar una
No indique la medicación en forma verbal. Hágalo con un medicación sistémica en dosis adecuadas.
recetario y anote con claridad el fármaco que debe usarse y La apertura del diente, la limpieza del conducto
la frecuencia y forma de administración. Informe en detalle y la colocación de un medicamento entre sesiones
al paciente lo que indica en la receta. deben realizarse con la técnica y los cuidados des-
critos anteriormente. En forma paralela y con el
Por ocultar algunos síntomas clínicos y disminuir mismo grado de importancia, el empleo de antibió-
las defensas tisulares, los antiiflamatorios sólo debe- ticos y antiinflamatorios ayuda a minimizar la infla-
rán indicarse en el tratamiento de abscesos perirra- mación.
diculares agudos cuando hubiera edema de dimen- Los buches con soluciones emolientes tibias
siones desusadas o disfunción. En estos casos, el uso puede favorecer el drenaje intrabucal. Son impor-
de antiinflamatorios esteroides en dosis única (dexa- tantes la buena alimentación, hidratación y el
metasona 4 mg/ml por vía IM) produce resultados seguimiento diario para evaluar la evolución del
inmediatos. proceso.
Algunos días después, con ausencia total de sig-
nos y síntomas, la endodoncia podrá tener su curso ¡Atención!
normal.
Debido a la propagación de la infección, el absceso perirra-
En todos los casos, con drenaje o sin él, con el diente res- dicular agudo no tratado o mal tratado puede provocar com-
taurado en forma provisoria o abierto, con medicación o plicaciones sistémicas graves.
sin ella, el paciente debe volver en 24 horas. El control
clínico sobre la “marcha” de la enfermedad es muy impor-
tante. • Absceso evolucionado (submucoso o subcutáneo)
Como se describió más arriba, la mejor forma
El éxito de las conductas descritas hasta este para tratar un absceso perirradicular agudo es actuar
momento está condicionado al drenaje transconduc- en su fase inicial. Si la colección de exudado puru-
to del exudado purulento. Lamentablemente, no lento está localizada en el tejido submucoso o sub-
siempre sucede esto y –en esa coyuntura– los proce- cutáneo, el tratamiento es diferente.
dimientos deben modificarse. En estos casos, además de los procedimientos ya
Cuando después de la limpieza del conducto, descritos (apertura del diente y limpieza del con-
incluso con agrandamiento del foramen apical, no ducto), se aconseja el drenaje quirúrgico.
hubiera salida de pus, cabe sospechar de una tercera El drenaje quirúrgico a través de la mucosa bucal
alternativa. debe efectuarse cuando tuviera aumento de volu-
En esta tercera hipótesis, la presión de la colec- men, fuera amarillenta, fluctuante y dolorida a la
ción purulenta no es suficiente para expulsar el palpación (absceso submucoso maduro) (Figura
exudado hacia el exterior por el conducto. En 16.7). La presión digital permitirá identificar y deli-
efecto, al pasar del estadio intraóseo al estadio en mitar una bolsa llena de líquido.
evolución o evolucionado, la presión ejercida por El drenaje quirúrgico de un absceso subcutáneo
el pus sobre la zona del foramen se reduce y es podrá realizarse cuando haya características idénticas.
común que no haya drenaje o, por lo menos, que Cuando el edema inflamatorio fuera difuso, la
no suceda con la facilidad y con el volumen habi- mucosa enrojecida, dura y con dolor a la palpación,
tual y deseable. el absceso está inmaduro y no es aconsejable el dre-
En esta situación, de manera similar a la prece- naje. Pueden ayudar en la resolución del problema
dente, lo correcto es el uso de antibiótico y analgési- el uso de buches con soluciones emolientes leve-
co, tal como se mencionó con anterioridad. mente calentadas que estimularán el drenaje intra-
bucal, o de compresas calientes en la cara si el dre-
Los fármacos citados en este capítulo son sugerencias. naje extrabucal es inminente.
Antes de recetarlos, trate de conocer sus indicaciones y, en Aunque la gravedad del cuadro exija celeridad,
especial, sus contraindicaciones. Verifique el modo de pre- una vez decidida la intervención es recomendable la
sentación y asegúrese de la posología adecuada para cada
administración profiláctica de un antibiótico.
paciente y cada situación.
En las condiciones del caso en tratamiento (abs-
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ceso evolucionado), el uso profiláctico de antibióti- la parte más inferior de la zona fluctuante. No es
cos es un procedimiento destinado a prevenir una conveniente hacer la incisión sobre el centro por-
bacteremia que podrá sobrevenir como consecuen- que, en esta región, la mucosa está muy adelgazada y
cia del procedimiento quirúrgico. Obligatorio en mal nutrida, como consecuencia de la destrucción
ciertos pacientes (portadores de válvulas cardíacas en el tejido conjuntivo subyacente. No hay necesidad
protésicas, de cardiopatías congénitas, de cardiopatí- de colocar un drenaje, y es importante indicar al
as reumáticas, entre otras), es opcional en otros, paciente que mantenga una buena higiene median-
pero no traerá perjuicio alguno al paciente, sólo te enjuagues con soluciones antisépticas. No hay que
beneficios. La amoxicilina, una penicilina sintética preocuparse por las secuelas estéticas.
de amplio espectro con acción sobre una cantidad La incisión de un absceso subcutáneo exige
grande de especies de microorganismos presentes mayores cuidados. Como en los casos de drenaje a
en el absceso agudo, es la droga de primera elección. través de la mucosa, aquí también la anestesia regio-
Una posología de 2 g de amoxicilina tomadas una nal podrá completarse con anestésicos tópicos a base
hora antes de la intervención reducirá los riesgos de de cloruro de etilo e incluso con cubos de hielo que,
diseminación del proceso infeccioso. colocados sobre la zona de la incisión por 3 o 4
Para realizar el drenaje, cuando sea posible se uti- minutos, reduce la sensibilidad.
lizará anestesia regional. Así, por ejemplo, para dre- La incisión para drenaje extrabucal debe situarse
nar abscesos relacionados con dientes superiores, en la parte más inferior del área de fluctuación,
una anestesia en la región alta de la tuberosidad como modo de aprovechar la acción de la gravedad;
puede insensibilizar todo el hemimaxilar. no debe hacerse en el centro de la zona fluctuante,
A pesar de la utilización de la anestesia inyecta- pues en esa región el epitelio es delgado y mal nutri-
ble, la anestesia tópica –sobre la mucosa o sobre la do como consecuencia de la destrucción del conjun-
piel– en el sitio de incisión debe practicarse siempre, tivo subyacente. Otra razón que justifica esta reco-
para reducir aun más la probabilidad de dolor mendación es que, probablemente, parte del pus
durante el acto quirúrgico. Para ello, se pueden localizado debajo de la incisión permanezca en la
emplear productos a base de cloruro de etilo (Figura cavidad. La inobservancia de esta recomendación
16.12). puede acarrear un drenaje incompleto y una cicatriz
Aun con estos cuidados, es difícil alcanzar la anal- más perceptible en el futuro.
gesia perfecta en regiones con abscesos agudos. Es necesario que la incisión quede ubicada en
Cuando esté indicada, la incisión de un absceso sitios que no originen secuelas estéticas; asimismo, es
submucoso es relativamente fácil y debe hacerse en preciso evitar el seccionamiento de vasos y nervios
importantes. Por esa razón, es imprescindible el
conocimiento de la anatomía del área por incidir, y
realizar la incisión de forma que acompañe las lí-
neas naturales del rostro.
Después de la incisión con hoja de bisturí # 11,
12 o 15, es preciso ejecutar la divulsión de los teji-
dos con un instrumento de punta roma, por ejem-
plo, la pinza hemostática de Kelly. La pinza cerra-
da se introduce a través de la incisión y –una vez en
el interior de los tejidos– se la abre y se la retira;
este procedimiento debe repetirse hasta que se
establezca la comunicación entre el foco de pus y
la incisión.
Una vez lograda la salida del exudado purulento,
es preciso colocar un drenaje, que evitará la forma-
ción de coágulos entre los márgenes de la incisión,
lo cual puede provocar su cierre. Este drenaje, con-
feccionado con tubos de látex de pequeño diámetro
(Figura 16.13), se introduce en la cavidad abscedada
con la ayuda de dos pinzas y se fija con un punto de
sutura. Según la evolución del caso, que debe eva-
luarse a diario, el drenaje puede retirarse 24 o 48
FIGURA 16.12 horas después.
Pharmaéthyl es un aerosol frío que, aplicado sobre la zona por Es necesario recetar un antibiótico y un analgési-
incidir, actúa como anestésico tópico. co de la manera indicada con anterioridad.
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FIGURA 16.14
FIGURA 16.13 Radiografía de molar inferior (flecha) que presenta signos y
síntomas característicos de un absceso agudo; se observan evi-
Como drenaje, se puede utilizar un tubo de látex cortado y
dencias de que la tentativa de conseguir drenaje a través del
esterilizado previamente.
conducto es desaconsejable.
Tratamiento del absceso perirradicular agudo en dien-

tes donde el acceso al conducto es imposible o des- es necesario alcanzar la colección purulenta, en las
proximidades del ápice dental, con la mayor preci-
aconsejable
sión posible.
• Absceso en el estadio inicial (intraóseo) Después de la anestesia (regional), una pequeña
Cuando obstrucciones mecánicas (por ejemplo, incisión semilunar próxima a la región periapical,
pernos, instrumentos endodónticos fracturados, etc. realizada con una hoja de bisturí # 15 y seguida del
Figura 16.10) impiden el acceso al conducto, o si levantamiento del colgajo, permitirá el acceso al teji-
obturaciones endodónticas (Figura 16.14) desacon- do óseo. Con una fresa redonda # 4 montada en
sejan la limpieza, pues su remoción genera posibili- micromotor –con refrigeración–, se hace la trepana-
dades de que el material sea impulsado hacia la zona ción de la cortical ósea.
periapical, que aumentaría la intensidad del proceso En la mayoría de los casos, el drenaje es inmediato;
inflamatorio, el tratamiento del absceso perirradicu- no obstante, a veces es necesario profundizar un poco
lar agudo –intraóseo– debe intentarse con el uso de la trepanación para lograrlo. En el interior de los teji-
antibióticos y analgésicos. dos blandos se puede colocar un drenaje de goma
(Figura 16.13).
Las penicilinas son los antibióticos de primera elección en El tratamiento sistémico que se utilizaba debe
el tratamiento de infecciones odontogénicas. continuar y se orienta al paciente para que realice
una higiene bucal cuidadosa, incluidos colutorios
Si hay dolor paroxístico que no calma con los con soluciones antisépticas.
analgésicos usados habitualmente, deberán usarse a- La observación posoperatoria diaria es funda-
nalgésicos opiáceos (véase antes). mental para controlar la evolución del caso.
Es importante realizar la observación diaria
para evaluar la eficiencia de la terapéutica institui- Absceso en evolución o evolucionado
da. Si 48 a 72 horas después del uso correcto de la El tratamiento del absceso perirradicular agudo,
medicación la sintomatología continúa siendo en evolución o evolucionado, en dientes donde no
intensa, es recomendable realizar la trepanación es posible ni aconsejable el acceso al conducto se
del tejido óseo periapical. debe intentar, al principio, con el empleo de anti-
La trepanación ósea apical es un recurso extremo bióticos y analgésicos.
que se realiza después de que se agotan todos los Las observaciones posoperatorias diarias son
demás recursos clínicos y terapéuticos. importantes para evaluar la eficacia del tratamiento
La trepanación periapical se realiza lo más cerca instituido. Si en el plazo de 48 y 72 horas después del
posible al ápice radicular afectado. Por esta razón, uso correcto de la medicación la sintomatología con-
cuando el proceso tuvo origen en la raíz palatina de los tinúa siendo intensa y surge un punto de fluctua-
dientes posteriores, el acceso debe ser por palatino. ción, se debe hacer el drenaje y controlar la evolu-
Para que el drenaje transóseo pueda tener éxito, ción del caso.
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la remoción del sellado y la complementación de la

TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DURANTE
limpieza con instrumentación y mucha irrigación
LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
para eliminar los restos pulpares aún existentes. A
Aunque las emergencias que se producen duran- continuación, se seca el conducto, se coloca un
te el tratamiento endodóntico surjan, las más de las antiinflamatorio y se restaura en forma provisoria.
veces, por la falta del cumplimiento de los principios El tratamiento de la periodontitis apical aguda
que deben regir este procedimiento (iatrogenia), (situación b) consiste en anestesia, aislamiento,
también pueden ocurrir de la manera más inespera- remoción del sellado, irrigación del conducto con
da, después de procedimientos muy prudentes. suero fisiológico, aspiración, secado de la cavidad
Incluso en tratamientos realizados con mucho cui- con conos absorbentes estériles y llenado del con-
dado, no será posible evitar que algunos residuos, ducto con antiinflamatorio y restauración tempora-
virutas de dentina, medicamentos y en especial ria de la cavidad de acceso. Está indicado el alivio
microorganismos, aislados o en conjunto, se extru- articular por ajuste de contactos prematuros oclusa-
yan a través del foramen apical hacia los tejidos peri- les, que son producidos por la patología perirradi-
rradiculares y provoquen una reacción inflamatoria cular. Se dan instrucciones al paciente para que
de intensidad pequeña o grande. mantenga el reposo articular del diente afectado por
No existen estudios que señalen con exactitud la el dolor, y no mastique en esa región.
causa del flare-up. Incluso así, es posible atribuir a los Tanto en la primera intervención como en la
microorganismos llevados a los tejidos perirradicula- segunda es indispensable revalorar la longitud de
res gran parte de la responsabilidad por la intensi- trabajo, para lo cual se hace una odontometría
dad de la reacción. correcta.
Aparece entre 24 y 48 horas después de la sesión En las dos situaciones, será importante recetar un
de trabajo y tiene sintomatología similar a las descri- analgésico-antiinflamatorio para mitigar el dolor.
tas para los dientes con pericementitis apical aguda
o absceso agudo, esto es: dolor espontáneo, sensibi- En las pacientes embarazadas, que no deben ingerir antiin-
lidad a la percusión y, algunas veces, edema. flamatorios no esteroides, se les indica el uso de analgési-
Según la experiencia de los autores, son más cos (por ejemplo, paracetamol 500 mg a 750 mg).
comunes en el tratamiento de dientes que presenta-
ban dolor preoperatorio, en dientes con lesiones Después de la desaparición de los síntomas que
perirradiculares y en los retratamientos. provocaron la atención de emergencia, el tratamien-
to endodóntico puede reiniciarse normalmente.
Flare-up
Este término se agregó al vocabulario endodóntico para En dientes con pulpas mortificadas
identificar la exacerbación aguda de una patología perrira- Durante el tratamiento endodóntico de un dien-
dicular, producida luego de la iniciación del tratamiento
te con pulpa mortificada, la emergencia puede sur-
endodóntico o a continuación de éste (Glosario de la
American Association of Endodontists, 1994) gir por la aparición de una periodontitis apical
aguda, de un absceso perirradicular agudo o un pro-
ceso crónico agudizado.
En pulpectomías Identificado el origen del dolor, los procedimien-
tos para eliminarlo o reducirlo deben ser idénticos a
Durante la realización de una pulpectomía en los descritos para estos casos en los tópicos anterio-
varias sesiones, pueden producirse dos situaciones res, en este capítulo.
de emergencia: Una vez que la sintomatología cesa, se podrá reini-
ciar el tratamiento endodóntico y restituir los cuidados
a) Dolor como consecuencia de la permanencia de para que esta situación desagradable no se repita.
restos pulpares en la luz del (o de los) conduc-
to(s) radicular(es), asociado con una medicación
intraconducto incorrecta. TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DESPUÉS
b) Dolor por aparición de una periodontitis apical DE CONCLUIDO EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
aguda causada por agresión mecánica (sobreins- En pulpectomías
trumentación) o por irritación química o por
infección de la región perirradicular. Aunque el dolor no debe surgir después de la
obturación del conducto radicular, hay situaciones
En el tratamiento de esta primera emergencia en las que se manifiesta. Aún en los tratamientos rea-
(situación a), se da anestesia, se hace el aislamiento, lizados en forma correcta, es posible que persista
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una molestia moderada por un tiempo. Esta molestia La atención del paciente, el diagnóstico correcto, una con-
puede deberse a la inflamación de los tejidos peri- ducta clínica eficiente y, cuando el caso lo requiera, la ins-
rradiculares, como consecuencia de la irritación titución de una terapéutica adecuada, son procedimientos
mecánica, química o infecciosa, inducida en alguna que contribuyen a la solución rápida de las emergencias
fase del tratamiento endodóntico. En general, estas endodónticas.
manifestaciones afectan al diente en las primeras 24 Aunque muchas veces el tratamiento de éstas exija más
tiempo y esfuerzo que los otros procedimientos odontológi-
o 48 horas después de la conclusión de la endodon-
cos, sus resultados positivos son muy reconocidos por el
cia, y se caracterizan por el dolor a la percusión, paciente.
mínima movilidad y la extrusión moderada del dien-
te tratado. El tratamiento de estos casos consiste en
el alivio de la oclusión por ajuste y reposo articular, y
la instrucción al paciente para que no mastique con AGRADECIMIENTO
esa zona. La atención de la emergencia se puede Los autores agradecen al Dr. João Ferlini Filho,
complementar con la indicación de una medicación Profesor de la Facultad de Odontología de la UFRGS,
analgésica o antiinflamatoria. por la sugerencias presentadas para la redacción final
Si bien es algo inusual, incluso después de una de este capítulo.
pulpectomía podrá haber dolor espontáneo, agudo,
continuo, localizado y pulsátil, agravado con la per- REFERENCIA
cusión. El paciente padece un absceso perirradicular
agudo en su fase inicial. 1. Emergência. In: Ferreira ABH. Novo dicionário Aurélio da lín-
gua portuguesa. 3.ed. Curitiba: Positivo; 2004. Verbete.
Este tipo de dolor no cede con analgésicos comu-
nes, y como el (los) conducto(s) está(n) obturado(s),
es difícil toda tentativa de remover la obturación y LECTURAS RECOMENDADAS
reducir el edema por la vía del drenaje. Bhaskar SN. Perguntas e respostas sobre lesões periapicals. Rev
El tratamiento del dolor sin intervención endo- Farm Odont. 1978 ago;45(447):20-2.
dóntica parece ser la conducta de elección y de Campos GM. Processos inflamatorios agudos da polpa e região
periapical. Odont Mod. 1986 maio;8(4):53-66.
menor riesgo, y para eliminarlo, se recetan analgési-
Catanzaro-Guimarães SA. Patologia básica da cavidade bucal. Rio
cos o antiinflamatorios y, en los casos de infección, de Janeiro: Guanabara Koogan; 1982. p. 197-281
antibióticos. La indicación de enjuagues calientes es Chestner SB, Selman AJ, Friedman J, Heyman RA. Apical fenes-
útil en estas situaciones. tration: solution to recalcitrant pain in root canal therapy.
J Am Dent Assoc. 1968 Oct;77(4):846-8.
De Deus QD. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1992.
En dientes con pulpas mortificadas p. 565-75.
Domingues AM, Rosa JE. Lesões dento alveolares. Rio de Janeiro:
Las secuencias posoperatorias en dientes con Epume; 1989. p. 149.
pulpa mortificada son más comunes y casi siempre Fachin EV, Zaki AE. Histology and lysosomal cytochemistry of the
más graves. postsurgically inflamed dental pulp after topical application
of steroids. I. Histological study. J Endod.1991 Sep;17(9):
La sintomatología apunta a una periodontitis api-
457-60.
cal aguda o un absceso perirradicular agudo, y la Griffee MB, Patterson SS, Miller CH, Kafrawy AH, Newton CW.
resolución del problema se agrava por la imposibili- The relationship of Bacteroides melaninogenicus to
dad de establecer el drenaje del exudado por el con- symptoms associated with pulpal necrosis. Oral Surg Oral
ducto ya obturado. Algunas veces, el empleo de anti- Med Oral Pathol. 1980 Nov;50(5):457-61.
Harrison JW, Baumgartner CJ, Zielke DR. Analysis of interappoint-
bióticos y analgésicos de manera simultánea y en ment pain associated with the combined use of endodontic irri-
posologías adecuadas puede aliviar el dolor. Cuando gants and medicaments. J Endod. 1981 Jun;7(6): 272-6.
esto no sucede, el tratamiento consiste en crear, por Harrison JW, Baumgartner JC, Svec TA. Incidence of pain asso-
vía quirúrgica, una fístula para drenar la colección ciated with clinical factors during and after root canal therapy.
purulenta. Para realizarla, siga las indicaciones deta- Part. 2. Postobturation pain. J Endod. 1983 Oct;9(10):434-8.
Hasselgren G, Reit C. Emergency pulpotomy: pain relieving effect
lladas en el ítem Tratamiento del absceso perirradi- with and without the use of sedative dressings. J Endod. 1989
cular agudo en dientes, donde el acceso al conducto Jun;15(6):254-6.
es imposible o desaconsejable (página 336). Head TW, Bentley KC, Millar EP, deVries JA. A comparative study
La presencia de dolor, tanto después de la con- of the effectiveness of metronidazole and penicillin V in eli-
clusión de la pulpectomía como después del trata- minating anaerobes from postextraction bacteremias. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Aug;58(2):152-5.
miento de un diente con pulpa mortificada, no sig- Hunt DE, King TJ, Fuller GE. Antibiotic suseptibility of bacteria iso-
nifica obligatoriamente la necesidad de rehacer el lated from oral infections. J Oral Surg. 1978 Jul;36(7):527-9.
tratamiento. Si el tratamiento se hizo en forma Kannangara DW, Thadepalli H, McQuirter JL. Bacteriology and
correcta, pasada la sintomatología no hará falta tra- treatment of dental infections. Oral Surg Oral Med Oral
tar de nuevo el diente. Pathol. 1980 Aug;50(2):103-9.
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17
Retratamiento
INTRODUCCIÓN pueden acontecer también en dientes tratados y res-

taurados de manera correcta.
El avance importante en la calidad de los mate- La persistencia de microorganismos en lugares donde
riales y de los instrumentos endodónticos, así como los procedimientos endodónticos o los desinfectan-
la diversificación de los procedimientos cada vez más tes químicos usados no ejercieron su acción (como,
coincidentes con las necesidades clínicas, posibilitó por ejemplo, un conducto supernumerario no
la concreción de tratamientos endodónticos de exce- observado ni desde el punto de vista clínico ni radio-
lente calidad, que incrementaron el nivel de éxitos a gráfico) es la causa de muchos fracasos endodónticos
largo plazo. (Figura 17.1). Además, las infecciones extrarradicu-
Estos factores, junto con la mayor capacitación pro- lares, las reacciones a cuerpo extraño de los tejidos
fesional, han permitido la conservación de muchos perirradiculares a materiales sobreobturados y la
dientes que hasta hace muy poco tiempo no se trata- posible presencia de un quiste verdadero son otros
ban o tenían tratamiento inadecuado, lo que reducía factores que pueden causar el fracaso de tratamien-
su tiempo de permanencia en la cavidad bucal. tos endodónticos bien realizados.
El reconocimiento de esta realidad no impide, Esos factores también podrían determinar el fra-
todavía, la comprobación de otra: hay gran cantidad caso del retratamiento. Entre ellos, quizá sólo la
de tratamientos endodónticos que fracasaron por infección del conducto radicular podrá combatirse.
haber sido ejecutados sin respetar los postulados de Los demás están fuera del alcance del retratamiento,
la terapia endodóntica, o bien, por no haber conse- y la cirugía paraendodóntica sería la única posibili-
guido superar los obstáculos inherentes al trata- dad de eliminarlos.
miento de conductos, en especial la contaminación
del sistema de conductos radiculares. El sistema de conductos radiculares es en extremo comple-
La presencia de algunos signos y síntomas (por jo y puede presentar muchas variantes. En el Capítulo 6 hay
ejemplo, dolor, edema, fístula), detectados durante referencias a algunas de estas posibilidades, y el fracaso de
un tratamiento endodóntico en apariencia bien realizado
el control a distancia, o en un examen clínico siste-
puede ser debido a éstas razones.
mático, o también la observación de imágenes radio-
gráficas que revelan la aparición, persistencia o
aumento de áreas radiolúcidas perirradiculares en La comprobación del fracaso del tratamiento
dientes con tratamiento endodóntico, son pruebas endodóntico primario* apunta a la necesidad de
que testimonian el fracaso del tratamiento realizado. una nueva intervención en el intento de mejorar su
El fracaso de los tratamientos endodónticos está calidad y de crear condiciones biológicas adecuadas
casi siempre asociado a la ejecución de procedi- a la reparación de los tejidos peridentarios.
mientos incorrectos, como así también a la ausencia
o deficiencia de la restauración coronaria. De todas * Tratamiento endodóntico primario: tratamiento existente que
maneras, aunque con menor frecuencia, los fracasos debe ser efectuado nuevamente.
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Sin embargo, en muchos casos es imposible hacer

el retratamiento, y la nueva intervención deberá ser
una cirugía paraendodóntica.
Tanto el retratamiento como la cirugía paraendodóntica,

cuando están indicadas y realizadas correctamente, tienen
gran probabilidad de alcanzar buenos resultados.
La indicación: ¿cuándo hacer una nueva

intervención?
¿Cuándo se debe someter un diente con trata-
miento de endodoncia a una nueva intervención?
En ciertos casos, esa decisión será fácil. En otros,
no tanto. En algunos, difícil.
Las principales situaciones clínicas que indican la
necesidad de una nueva intervención son:
FIGURA 17.1
Presencia de una anatomía compleja difícil de acceder con los • Cuando algunos meses (o años) después de la
instrumentos y con la irrigación. Conductos instrumentados conclusión del tratamiento endodóntico el dien-
(flechas rojas); conductos no tratados (flechas blancas). te presenta alguna señal o síntoma (dolor,
edema, fístula, sensibilidad a la palpación o a la
percusión) que indica la posibilidad de fracaso y,
Esta nueva intervención podrá ser endodóntica o de manera simultánea, el examen radiográfico
quirúrgica. La nueva intervención endodóntica es el muestra la aparición (Figura 17.2 A y B), la per-
retratamiento. Con este procedimiento procurare- sistencia o, el aumento del tamaño de una altera-
mos eliminar la obturación existente, mejorar la pre- ción perirradicular preexistente.
paración del conducto, limpiando y dándole una • Una segunda indicación sería en el caso de que
forma adecuada para desinfectarlo y para que pueda una radiografía, realizada por otras razones, reve-
recibir una obturación tridimensional que cierre la lara la existencia de una lesión perirradicular en
comunicación entre el sistema de conductos radicu- un diente con tratamiento endodóntico. Pese a la
lares y los tejidos perirradiculares. radiolucidez perirradicular, el paciente puede no
Aquí también, los recursos materiales y las técni- presentar sintomatología alguna. La falta de cali-
cas disponibles, junto con los conocimientos, la dad del tratamiento primario y la persistencia de
capacitación, la paciencia y la perseverancia del pro- la lesión después de un período largo (Figura
fesional, podrán proporcionar las condiciones para 17.3 A, B y C) evidencian claramente la necesidad
lograr el éxito anhelado. de una nueva intervención.
12/2006
6/2005
FIGURA 17.2
Radiografía final del tratamiento endodóntico realizado en el primer molar superior derecho. En la radiografía posoperatoria, 18
meses después, se observa la aparición de alteraciones perirradiculares, lo que señala la necesidad de una nueva intervención.
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RETRATAMIENTO 343
• Una tercera indicación ocurriría cuando el exa- 4/2004 4/2004 11/2005

men radiográfico detecta la existencia de una
lesión perirradicular en un diente con tratamien-
to endodóntico realizado años atrás. El paciente
no presenta señales o síntomas relacionados con
la existencia de la alteración. En el análisis cuida-
doso de la radiografía se comprueba que el trata-
miento endodóntico está bien hecho (esto es,
nivel correcto, preparación con forma y dimen-
siones adecuadas y condensación óptima). En
esta situación, la falta de radiografías anteriores
no permite afirmar si la lesión está en evolución
o en regresión (Figura 17.4).
A B C
En estos casos, la decisión va a depender del pro-
FIGURA 17.3
yecto de la restauración por realizar; si la idea es res-
Imagen preoperatoria de un tratamiento endodóntico deficien-
taurar el diente con un material que se puede retirar,
te (A) señala la necesidad de una nueva intervención: el retra-
de ser necesario, sin grandes dificultades ni perjui- tamiento (B). En la radiografía de control, hay signos de repa-
cios (por ejemplo resina), la nueva intervención podrá ración de los tejidos perirradiculares (C).
ser realizada en el futuro, cuando se comprobara el
fracaso del tratamiento. En cambio, si la recupera-
ción del diente exige la utilización de un anclaje provisoria que no proporcionó un buen aisla-
intrarradicular, muy difícil de remover en el futuro, miento y que dejó la cámara pulpar prácticamen-
la nueva intervención debe ser inmediata. te expuesta a la cavidad bucal (Figura 17.5).
Ante la duda entre rehacer o no un tratamiento
bien hecho, recuerde: “muchas veces lo que es aceptable Todavía no hay opinión unánime acerca de la
desde el punto de vista radiográfico puede ser incorrecto desde importancia de la filtración coronaria en el pronós-
el aspecto tridimensional”. tico a distancia en, dientes con tratamiento endo-
dóntico que hayan quedado expuestos al medio
• Una nueva intervención estaría también indicada bucal por deficiencia o falta de la restauración.
cuando dientes con tratamientos endodónticos Algunos la consideran real;1 otros opinan que es
bien realizados hayan permanecido entre 2 y 3 menos probable y que depende de la calidad de la
meses sin restauración o con una restauración obturación endodóntica realizada.2
FIGURA 17.4
Radiografías de tratamientos endodónticos realizados hace 2 años. En ambos dientes se puede ver que hay alteraciones perirra-
diculares. La falta de radiografías anteriores no permite concluir si las lesiones se hallan en evolución o en regresión.
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FIGURA 17.5
El premolar con tratamiento endodóntico adecuado, con la obturación del conducto radicular expuesta hace 6 meses, deberá
retratarse antes de que se coloque un anclaje intrarradicular.
Consideramos, en ese sentido, que es importante d) ¿Hay algún accidente-transporte, fractura del ins-
evaluar, desde el punto de vista clínico, la calidad de trumento, perforación, etc., que aumente el
la obturación. Con un instrumento C+File # 10, se grado de dificultad?
debe explorar la interfase entre el material obtura-
dor y las paredes del conducto; la existencia de espa- • Por último, una nueva intervención sería impor-
cios indicará que es menester hacer el retratamiento. tante en los dientes que, incluso sin signos ni sín-
Si no hay signos clínicos de esta necesidad, se debe tomas, sin lesión perirradicular y sin la perspecti-
tener en cuenta el tipo de restauración a realizar. va de utilizar una restauración que necesite un
Como ya se dijo, si hubiera intención de hacer anclaje intrarradicular, presenten un tratamiento
una restauración con un material que pueda retirar- endodóntico deficiente (Figura 17.6). La nueva
se con facilidad, el diente quedará bajo control; y si se intervención tiene carácter preventivo.
necesitara una nueva intervención, se la decidirá en
el futuro, sin mayores dificultades para llegar a la El fracaso del tratamiento endodóntico está siempre rela-
cámara pulpar. En cambio, si la recuperación fun- cionado con la persistencia o la penetración de microorga-
cional y estética del diente dependiera de una próte- nismos en el sistema de conductos radiculares. El retrata-
sis, el retratamiento se hará de inmediato. miento tiene por objetivo eliminar estos microorganismos o
impedir su penetración.
De la manera en que los autores toman la deci-
sión de realizar el retratamiento, puede surgir que
en algunos dientes estaría condicionada por la res- Confirmada la necesidad de una nueva interven-
tauración. ¡No es así! ción y antes de decidir qué hacer y cómo hacerlo, es
La decisión de hacer el retratamiento, o no, de necesario evaluar las condiciones y la importancia
un diente portador de un tratamiento correcto a la estética y funcional del diente.
visión radiográfica, y que haya permanecido por Incluso en dientes con gran destrucción corona-
largo tiempo sin restauración y con la cavidad pulpar ria, se debe prestar especial atención al estado de la
expuesta a la flora de la boca demandará, siempre, el raíz. Así como la pulpa es el mejor contenido de la cavi-
análisis de factores múltiples; a saber: dad pulpar, la raíz en buen estado es mejor que cual-
quier implante.
a) La existencia de alguna señal o síntoma. La nueva intervención sólo se hará en dientes que
b) Características anatómicas: ¿el conducto es recto puedan recuperarse y vayan a tener utilidad funcional
o curvo? ¿Qué dificultoso será el retratamiento? o estética. Desde cualquiera de estos aspectos, debe ser
c) ¿Es posible hacer el retratamiento o hay algún considerado una pieza importante. Los dientes que no
riesgo? cumplieran estos dos requisitos deben extraerse.
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RETRATAMIENTO 345
FIGURA 17.6
De izquierda a derecha, radiografías de un incisivo central superior, de un canino superior y de un molar inferior, todos con tra-
tamiento endodóntico deficiente, lo que señala la necesidad de hacer una nueva intervención.
¡Atención! Para facilitar la decisión de realizar una nueva

En todos los casos, pero en especial cuando son dientes con intervención y en especial para determinar el pro-
anclajes intrarradiculares, donde haya indicación de realiza- nóstico, sería importante identificar la causa, o las
ción de retratamiento, al iniciarlo es importante examinar causas, del fracaso del tratamiento primario. Las difi-
con todo cuidado el diente o su remanente en busca de una cultades para evaluar cualitativamente la endodon-
fisura radicular. Difíciles de identificar desde el punto de cia existente, desde las condiciones de preparación,
vista clínico y radiográfico, estas fisuras pueden pasar des-
de los procedimientos de desinfección y hasta la
apercibidas y determinar el fracaso del retratamiento
(Figura 17.7). obturación, impiden muchas veces la identificación
de la causa del fracaso del tratamiento presente.
Las consideraciones por seguir se refieren al
La decisión: ¿qué hacer, retratamiento o cirugía? retratamiento. Aquellas atinentes a la cirugía
Una vez establecida la necesidad de hacer una paraendodóntica se hallan en el Capítulo 18.
nueva intervención, es necesario decidir entre el
retratamiento o la cirugía.
El retratamiento debe ser siempre la primera
opción. Ante la imposibilidad de concretarlo, la elec-
ción recaerá en la cirugía.
Esa decisión dependerá, la mayor parte de las
veces, de la posibilidad de acceder al tratamiento pri-
mario y al límite apical recomendado para un trata-
miento endodóntico de calidad.
La presencia de pernos y la imposibilidad o la
contraindicación de retirarlos señalará la convenien-
cia de la cirugía (Figura 17.8 A y B).
Otras veces, incluso si se tiene acceso al trata-
miento ya existente, no es posible removerlo. La pre-
sencia de obstáculos (cementos muy resistentes,
conos de plata, instrumentos fracturados, perfora- FIGURA 17.7
ciones, desvíos del lecho natural del conducto, etc. – Para realizar el retratamiento del incisivo central superior
Figura 17.9 A y B) pueden impedir la ejecución de izquierdo, fue necesario retirar el anclaje intrarradicular.
un retratamiento adecuado y, aquí también, el pro- Después de la eliminación del perno, con una cuidadosa inspec-
cedimiento quirúrgico será la alternativa correcta. ción del remanente fue posible ver la fisura radicular (flecha).
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Además de los aspectos técnicos relacionados con

el tratamiento primario y con la morfología del con-
ducto, la decisión de hacer el retratamiento debe
considerar también:
• ¿En qué paciente se realizará el retratamiento?

• ¿Quién hará el retratamiento?
• ¿La relación costo/beneficio justifica el retrata-
miento?
¿En qué “paciente” se realizará el retratamiento?

Casi siempre, el retratamiento ofrece muchas difi-
cultades adicionales. Justamente por eso, más que en
cualquier otro procedimiento endodóntico, hay que
informar bien al paciente sobre los diversos aspectos
que lo caracterizan: desde la necesidad de realizarlo,
los obstáculos, hasta la posibilidad de fracaso. Incluso
A B sin valor estadístico alguno, pero de importancia psi-
cológica real, es interesante cuantificar para el pacien-
FIGURA 17.8
te la probabilidad de éxito y de fracaso; en el momen-
La contraindicación del retiro de un perno muy voluminoso (A) to que presentamos, por ejemplo, la posibilidad de
y la existencia de un anclaje intrarradicular y un cono de plata 30% de no alcanzar nuestro objetivo, el grado de difi-
(B) recomiendan la cirugía periapical. El rastreo de la fístula
gingival con un cono de gutapercha apunta a la lesión peri-
cultad se hace más concreto. Las dificultades impuestas
rradicular. por algunos retratamientos exigen esa complicidad: el
paciente lo desea y el profesional intentará realizarlo.
RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO Si el paciente no estuviera convencido de la impor-
tancia del diente, consciente de la necesidad de retra-
tamiento y, sobre todo, de la posibilidad de fracaso, no
Retratamiento debe intentarse el retratamiento.
“Procedimiento que consiste en eliminar los materiales uti- Por otro lado, el deseo y la confianza del pacien-
lizados en la obturación endodóntica primaria, para poder, te servirán de estímulo para que podamos concretar
limpiar, conformar y obturar de nuevo el conducto radicular. un intento exitoso.
Con frecuencia, esto ocurre porque el tratamiento primario Una nueva intervención también estará contrain-
aparenta ser inadecuado, ha fracasado, o se contaminó por dicada cuando sea necesario remover o alterar una
una exposición prolongada al medio bucal”. prótesis y el paciente no está de acuerdo con los cos-
AAE, 1994 tos, casi siempre altos, de una nueva reconstrucción.
¿Quién hará el retratamiento?

7/1986 7/1992 Como sucede habitualmente en endodoncia,
aquí también la gama de dificultades varía entre
retratamientos fáciles y difíciles.
En la mayoría de los casos, en razón de las gran-
des complicaciones impuestas por el retratamiento,
es aconsejable que el profesional dispuesto a reali-
zarlo tenga experiencia en endodoncia. Los profe-
sionales recién formados o que hayan realizado pocos
tratamientos endodónticos encontrarán obstáculos
muchas veces desalentadores.
En esas situaciones, incluso profesionales con
cierta práctica en las lides endodónticas deben reu-
FIGURA 17.9 nir conocimiento, experiencia, perseverancia y mucha
paciencia.
Instrumento fracturado en el tercio apical que no pudo ser
removido. Control a distancia 6 años después donde se obser- Sería conveniente que antes de iniciar el retrata-
va normalidad radiográfica. miento, el profesional –al analizar la radiografía– se
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RETRATAMIENTO 347
responda las siguientes preguntas: ¿Seré capaz de dos procedimientos una diferencia notable: mien-
realizar un tratamiento de mejor calidad que éste? tras que en el tratamiento el plan se debe realizar a
¿Cuál es la posibilidad de éxito? partir de una cavidad pulpar con forma, dimensio-
Por cierto, la respuesta a estas preguntas va a nes y contenido naturales, el retratamiento debe
orientar la conducta profesional adecuada y, en pensarse y ejecutarse en una cavidad pulpar con
muchos casos, la derivación del paciente a un profe- forma y dimensiones alteradas o dañadas y con con-
sional con mayor experiencia es el mejor camino. tenido muchas veces desconocido.
Con este enfoque, se planificarán los procedi-
mientos de acceso a la cámara pulpar y al conducto
¿La relación costo/beneficio justifica el radicular, la remoción del material existente, la pre-
retratamiento? paración del conducto y una nueva obturación.
El éxito y la difusión de los implantes dentarios
llevan, necesariamente, a un análisis de la relación
costo/beneficio.
Acceso a la cámara pulpar
Pese a que la bibliografía registra, y la experien- El acceso a la cámara pulpar y al conducto radi-
cia de los autores confirma, el porcentual elevado de cular dependerá de cómo está restaurada o recons-
éxitos (75 a 85%) de los retratamientos, hay casos en truida la corona y, como excepción, de obstáculos
los que la posibilidad de concretarlos de manera que impiden el acceso. Entre estas barreras, pode-
adecuada es mínima, y la exodoncia podrá ser otra mos nombrar:
alternativa.
Más que nunca, en estas situaciones es preciso • Restauraciones con materiales restauradores
informar al paciente en forma adecuada sobre las directos.
dificultades, opciones y costos del intento por solu- • Restauraciones metálicas/cerámicas.
cionar el caso. • Prótesis fijas (Figura 17.10).
• Prótesis unitaria con anclaje intrarradicular
colado (Figura 17.11).
TÉCNICA • Pernos sin núcleo o fracturados.
• Prótesis unitaria con anclaje intrarradicular
El retratamiento endodóntico se compone de prefabricado (Figura 17.12).
varias etapas: planeamiento, acceso a la cámara pul-
par, acceso al conducto radicular, remoción del
material de obturación, preparación del conducto, Restauraciones con materiales restauradores directos
medicación intraconducto, obturación y control (resina compuesta, amalgama de plata y materiales
posoperatorio. de ionómero)
Las restauraciones con materiales restauradores
Planeamiento del retratamiento directos se podrán eliminar en forma parcial o total.
La opción por uno u otro procedimiento dependerá
Como en cualquier intervención endodóntica,
también en el retratamiento es fundamental hacer el
planeamiento.
En cuanto al acceso a la cámara pulpar, es rele-
vante comprobar cuál es el tipo de restauración exis-
tente (dimensiones, material, etc.). Algunas se
podrán perforar y conservar, otras deberán elimi-
narse. Dentro de estas últimas se encuentran las de
fácil remoción y aquellas otras en que su retiro com-
promete la estructura radicular remanente.
Si el retratamiento es hecho por quien hizo el tra-
tamiento primario, dispondrá de una serie impor-
tante de datos. Sin embargo, si el retratamiento es
realizado mucho tiempo después por otro profesio-
nal, estos datos se pierden y el planeamiento deberá
ser mucho más cauteloso. FIGURA 17. 10
Si bien muchos aspectos mencionados en el Radiografía de un premolar inferior con una lesión perirradicu-
Capítulo 2 para el plan de tratamiento endodóntico lar. La presencia de una prótesis fija dificulta la realización del
son parte del plan de retratamiento, hay entre los retratamiento.
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Para evitar sorpresas desagradables (por ejemplo,

la presencia de gran cantidad de dentina cariada),
aumentar la iluminación y facilitar la visibilidad del
campo operatorio, los autores prefieren eliminar
toda la restauración.
El material se retira con fresas. Si en los mola-
res el material de restauración estuviera dentro de
la cámara pulpar, su remoción deberá ser mucho
más cuidadosa para no perforar el piso cameral. El
cálculo de la profundidad máxima que la fresa
puede alcanzar podrá ofrecer mucha seguridad
(véase el Capítulo 7). Las curetas y las sondas explo-
radoras podrán ayudar al vaciamiento de la cámara.
El ultrasonido también podrá, con seguridad, sim-
plificar y agilizar este procedimiento.
En especial cuando el fracaso del tratamiento primario no tiene

razones evidentes, una vez removido el material de la cámara
pulpar debemos investigar minuciosamente la posibilidad de la
existencia de un conducto no tratado. Así, es común encon-
FIGURA 17.11
trarnos con premolares inferiores con dos conductos, de los
Radiografía de un incisivo inferior (flecha) donde se observa la cuales uno solo está tratado (Figura 17.12). Igualmente, en
existencia de un anclaje intrarradicular que representa una los primeros molares superiores la presencia de un cuarto con-
barrera para el acceso al conducto. ducto en la raíz mesial puede ser el causante del fracaso. En
los molares inferiores, la raíz distal con un cuarto conducto es
del grado de dificultad previsto para alcanzar el otro ejemplo típico de la influencia de la anatomía de los con-
conducto radicular y de la experiencia del profe- ductos radiculares en los resultados del tratamiento.
sional.
Si se las conserva en parte, esto podrá facilitar el
aislamiento, mantener la función y la estética del En los casos en que existan obturaciones endo-
diente y, como contrapartida, dificultar el acceso. dónticas con conos de plata que puedan estar amal-
7/2006 10/2008
A B C
FIGURA 17.12
(A) Premolar inferior con un conducto tratado y una lesión perirradicular; (B) radiografía después del retratamiento, donde se
observa la existencia de dos conductos; (C) la radiografía de control posoperatoria, 2 años y 3 meses después, muestra la repa-
ración.
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RETRATAMIENTO 349
Cuando los conos de plata se cortaran por accidente

durante el retiro del material de restauración, las
dificultades para removerlos serán mucho mayores.
Aperturas coronarias pequeñas, con la intención de conser-

var la restauración existente, podrán impedir un retrata-
miento correcto o decretar su fracaso.
Restauraciones metálicas/cerámicas (incrustaciones,

coronas metálicas, coronas metaloplásticas,
metalocerámicas y cerámicas)
FIGURA 17.13 Las restauraciones metálicas y cerámicas de dien-
Cono de plata de una obturación endodóntica retirado en blo- tes que necesiten retratamiento se pueden perforar
que junto con el material restaurador de la corona. o retirar (Figuras 17.15 y 17.16).
Para decidir por una u otra alternativa, debemos
gamados con el material de restauración, es preciso tomar en consideración la calidad de la restauración,
tener cuidado para no separarlos. Al principio, con la dificultad de acceso al conducto y la experiencia
una fresa redonda pequeña, debemos hacer un del operador.
surco en la periferia de la restauración para des- Restauraciones de buena calidad y adaptación
prenderla del diente. A continuación, se usa una óptima se pueden conservar. Un profesional con ex-
cureta colocada en el surco y que, empleada como periencia será capaz de hacer una apertura con
palanca, desplazará la restauración, que podrá traer forma y dimensiones que permitan conservar la res-
consigo los conos de plata (Figura 17.13). Si los tauración y hacer un correcto retratamiento.
conos no vinieran adheridos a la restauración, será Las restauraciones inadecuadas o con recidiva de
necesario remover con especial cuidado el cemento caries deben retirarse.
de la cámara pulpar, con el propósito de no seccio- La apertura a través de una incrustación o de una
nar su remanente coronario y retirarlos enteros con corona metálica debe realizarse con sumo cuidado.
una pinza apropiada (Figura 17.14 y Figura 17.57). Su forma debe coincidir con la forma de apertura
A B
C D
FIGURA 17.14
(A) Cámara pulpar de un molar obturado con conos de plata. (B) El cemento se retira con una sonda exploradora para no dañar
la extensión coronaria de los conos y facilitar su remoción. (C) Vista de los conos de plata en la cámara pulpar. (D) Cámara pul-
par vacía.
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A B
FIGURA 17.15
Con el acceso a la cámara pulpar, mediante la perforación de una corona metálica es posible ver la presencia de conos de guta-
percha de la obturación endodóntica primaria. (A) Cámara pulpar limpia, sin los conos y con la entrada de los conductos prepa-
radas (B).
preconizada para el diente en tratamiento (véase el Si el diente a tratar tuviera una corona metaloce-
Capítulo 7). Para facilitar la luminosidad y la visibili- rámica, la capa de porcelana se perfora y se amplía
dad, sus dimensiones serán mayores que las de una con piedras diamantadas redondas bajo refrigera-
apertura normal (Figura 17.15). ción para no fracturar la porcelana. Una vez atrave-
La restauración oculta las dimensiones de la cá- sada la porcelana, se perfora la parte metálica con
mara pulpar y dificulta el acceso. una fresa Transmetal, como se propuso antes.
En los casos de una incrustación o de una corona La intención de conservar la restauración debe
metálica, el uso de fresas Transmetal (Dentsply/ revaluarse no bien surjan obstáculos que atenten
Maillefer), cilíndrica o piriforme, ofrece excelentes contra la calidad del nuevo procedimiento.
resultados. Una vez que la perforación inicial sobre- Superada la parte metálica, avance poco a poco
pasa la capa metálica, las fresas Transmetal cónicas hacia la cámara pulpar. Observe atentamente las
con punta redondeada ejecutarán la forma de con- inclinaciones y dimensiones de la corona.
veniencia con mayor seguridad (Fig. 17.17).
FIGURA 17.16
De manera intencional, el acceso a la cámara pulpar a través A B C
de la perforación de una corona metalocerámica se hizo sin
dique de goma. En la cámara, se ve el material de obturación FIGURA 17.17
utilizado en el tratamiento primario. Fresas para metal cilíndricas (A), piriforme (B) y cónica (C).
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RETRATAMIENTO 351
a) Retiro por sección

Start-X (Dentsply/Maillefer)
Conjunto de cinco insertos para usar con ultrasonido. Las incrustaciones, las coronas metálicas, metalo-
El número 1, con punta inactiva, sirve para preparar cerámicas y cerámicas podrán seccionarse y retirarse.
las paredes laterales de la cámara pulpar y la entrada de Para retirar las coronas, debemos hacer un surco
los conductos. por vestibular, o lingual o palatino, hasta alcanzar el
El número 2 tiene corte lateral y punta activa y se remanente dentario o la capa de cemento que la
emplea para localizar el conducto palatino de la raíz retiene. Para cortar la restauración, debemos utilizar
mesiovestibular de los molares superiores (MB2).
las mismas fresas sugeridas para perforarlas.
El número 3 tiene corte lateral y punta aguda cortan-
te y se emplea para localizar conductos calcificados y
Con la restauración cortada, se coloca en el surco
para eliminar pernos de fibra, MTA, etc. una palanca apropiada (por ejemplo, Crown Remo-
El número 4, con punta redondeada e inactiva, se ver Christensen de Hu-Friedy –Figura 17.19– o
emplea para eliminar pernos metálicos. Crown Splitter de SybronEndo –Figura 17.20–) y con
El número 5 tiene una extremidad plana y corte lateral movimientos suaves hacia un lado y otro, se despla-
y se emplea para preparar el piso de la cámara pulpar zan las partes seccionadas (Figura 17.21)
(Figura 17.18). Las restauraciones retiradas por sección quedan
inutilizadas y se las debe sustituir.
Si, por un lado, esta forma de retiro acarrea una
erogación al paciente, quien necesitará reemplazar-
la, por otra favorece al profesional con un campo
operatorio en mejores condiciones para que se
pueda realizar un retratamiento de buena calidad.
b) Retiro por tracción

Por último, en el intento por conciliar la conve-
niencia de retirar una restauración metálica con la
necesidad de no inutilizarla, se la podrá retirar por
tracción.
El intento de retiro por tracción de una prótesis genera en

FIGURA 17.18 el paciente la expectativa de que no será necesario susti-
tuirla. Por ello, es importante advertirle sobre la posibilidad
Kit de Start-X para ultrasonido. de que la prótesis se dañe o se fracture.
Utilice fresas redondas de vástago largo y tamaño Para alcanzar ese objetivo, se usan dispositivos
adecuado al volumen de la corona. Evite las fresas para percutir sobre la restauración y provocar su des-
muy pequeñas y las muy grandes. Irrigue, seque, ins- prendimiento.
peccione y explore con frecuencia la cavidad en pro- El extractor de puentes (Figura 17.22) es de los más
fundidad. Para eliminar los materiales existentes y simples y también de los más eficientes. Consta de
vaciar la cámara pulpar, utilice fresas, curetas, sondas un mango cilíndrico largo que en el extremo supe-
exploradoras y/o ultrasonido. rior tiene cinco puntas o garras cambiables que
Si por alguna de las razones enumeradas (restau- deben escogerse según la pieza que se desea traccio-
ración de poca calidad, dificultad para el retrata- nar. En el extremo inferior del mango, hay una
miento o falta de experiencia del operador) convi- curva (un ángulo) que sirve de tope limitador de un
niera retirar la restauración, se podrá hacerlo de dos peso que se mueve sobre el mango. Al deslizarlo,
maneras: por sección o por tracción. el peso choca contra el tope y provoca un impacto
FIGURA 17.19
Palanca Crown Remover Chistensen utilizada para auxiliar en la FIGURA 17.20
remoción de la prótesis. Dispositivo Crown Splitter para remoción de coronas.
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A B
FIGURA 17.21
La corona seccionada en forma parcial por vestibular (A) posibilita la utilización del Crown Remover Christensen (B), que retira
la prótesis (C).
sobre la garra que, colocada de manera estratégica 1. Es necesario evaluar si la restauración tiene un
en la porción cervical de la restauración por retirar, borde cervical donde se pueda colocar la garra
tenderá a desplazarla. Ejerce sobre la prótesis una del extractor de puentes: las restauraciones cerá-
fuerza controlada de percusión. micas que presentan bordes cervicales muy finos,
En el mercado se dispone de otros dispositivos con espesor de cerámica muy delgado, se pueden
con la misma finalidad, fundamentados sobre el fracturar con mucha facilidad.
mismo principio. El extractor neumático (Dentco, 2. La garra debe estar bien adaptada a un borde cer-
Figura 17.23) colocado en la pieza de acoplamiento vical de la restauración: si esta adaptación no
del equipo utiliza la energía cinética del aire com- fuera la adecuada, la punta se desprenderá.
primido transformada en energía mecánica y hace 3. El dispositivo, y por consiguiente la fuerza de
que la garra colocada en un borde cervical martille la tracción, debe quedar paralelo al eje mayor
restauración. El manómetro que viene en el sistema del diente; las fuerzas, que actúan hacia un
permite medir la presión ejercida; la frecuencia y la lado y hacia otro, pueden provocar la fractura
fuerza del impacto sobre la restauración se regulan radicular.
mediante el ajuste de la salida de aire comprimido. 4. Las fuerzas excesivas son totalmente desaconseja-
Los dispositivos que martillan la restauración para bles: la retención de la restauración depende de
retirarla deben emplearse con ciertos cuidados: su extensión, de la forma de la preparación y del
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RETRATAMIENTO 353
FIGURA 17.24
Sistema Metalift para remoción de coronas.
FIGURA 17.22
Sistema para extraer prótesis. cara oclusal de la corona hasta alcanzar la superficie
dentinaria. Por esta pequeña abertura debemos inser-
tar el extractor, que funciona mediante un tornillo
cemento utilizado para fijarla, y muchas veces su que tracciona la corona a medida que es introducido.
retiro, es muy complicado.
Uso del ultrasonido
El uso de dispositivos que utilizan fuerzas de
intensidad incontrolable, como el extractor neumá- El ultrasonido podrá ser un recurso auxiliar importante en el
tico, siempre presenta riesgos. Una fuerza excesiva o retiro de restauraciones metálicas. Aplicado con un inserto
especial, por lo general de acero inoxidable y de gran resis-
en un ángulo inadecuado puede provocar la fractu-
tencia, sobre las diferentes caras de la restauración podrá pro-
ra de la corona. En dientes con enfermedad perio- vocar la fragmentación del cemento que la mantiene adherida
dontal avanzada, el intento por retirar la restaura- al diente. Al desorganizarse el cemento, la pieza se despren-
ción por tracción puede provocar su extrusión. derá sin gran esfuerzo con un instrumento clínico. Es impor-
Otra posibilidad de retirar la corona sin inutilizar- tante controlar la potencia del aparato, usarlo siempre con
la es emplear sistemas especiales como el Metalift refrigeración y evitar su empleo por un tiempo prolongado.
(Metalift, LLC) o similares (Figura 17.24). Para utili- Las coronas provisorias pueden retirarse con la pinza
zarlos, debemos hacer, con una fresa especial que Trident Crown Remover (Trident Dental Inc., Figura 17.25) o
viene en el sistema, una pequeña perforación en la Wynman Crown Gripper (Miltex Instr. Co.), que posee en los
extremos dos mordientes de goma que abrazan las caras ves-
tibular y palatina o lingual de la corona. La presión palmar
sobre los brazos de la pinza con pequeños balanceos hacia
un lado y otro termina por desprender la corona.
Prótesis fijas
Cuando debe realizarse el retratamiento en un
diente que sirve de pilar a una prótesis fija y no hay
anclaje intrarradicular, el procedimiento de primera
elección debería ser la perforación de la prótesis
(Figura 17.26).
Para llevarlo a cabo, debemos proceder como se
describió más arriba para los dientes que llevan pró-
tesis metálicas.
Al hacer la apertura por la corona, es indispensa-
FIGURA 17.23 ble recordar que la prótesis pudo haber alterado
Extractor neumático. aspectos anatómicos originales del diente.
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do se intenta hacer el retratamiento. La obligatorie-

dad de retirarlo para tener acceso al conducto radi-
cular muchas veces hace de esta etapa del retrata-
miento un procedimiento heroico.
Confeccionados según las características de cada
diente, esos anclajes presentan una individualidad
especial: con longitud, diámetro, textura y material
variables, no hay uno igual al otro. Eso hace que la
técnica para retirarlo también deba ser adecuada
para cada caso.
Los anclajes intrarradiculares se componen bási-
camente de dos partes: el perno (que queda dentro
del conducto) y el núcleo o muñón (que reconstru-
FIGURA 17.25 ye parte de la superficie coronaria perdida) Pueden
Pinza tridente Crown Remover para retiro de coronas provisorias. estar fundidas en una sola pieza (confeccionadas
con diversas aleaciones: oro, cobre-aluminio, cromo-
Si no es posible realizar el retratamiento a través cobalto, etc.) o bien el núcleo (por ejemplo, de resi-
de la prótesis, es preciso retirarla. na) se agrega al perno.
La dificultad para retirarlo y el riesgo constante
La calidad del retratamiento trasciende la voluntad de con- de fractura exigen técnica y paciencia. Retiros tor-
servar la prótesis. Si fuera necesario, se debe sacrificarla a pes, sin cuidados y con fuerzas innecesarias, suelen
favor del retratamiento. generar la fractura de la raíz.
Este riesgo alto exige una evaluación minuciosa
Prótesis unitaria con anclaje intrarradicular colado de las características del perno y la utilización de ins-
Es común que una cantidad grande de dientes que trumentos especiales para su retiro.
necesitan retratamiento hayan sido recuperados con Es interesante establecer la longitud, el ancho y la
restauraciones que, por el grado de destrucción coro- forma (cilíndrico o cónico, Figura 17.27) del perno,
naria, exigieron el uso de anclajes intrarradiculares. la textura de su superficie (lisa o rugosa, Figura
La existencia de un anclaje intrarradicular 17.28) y por último, su posición respecto del con-
cementado en el conducto radicular representa uno ducto. Si el perno lo colocó otro profesional, la
de los aspectos clínicos que más cuesta superar cuan- radiografía es la única manera de obtener esta infor-
1997 1999
A B C
FIGURA 17.26
A) En la radiografía preoperatoria del premolar superior, es posible ver una obturación deficiente del conducto radicular y una
radiolucidez junto a la superficie lateral de la raíz que sugiere la existencia de un conducto lateral; B) radiografía después del
retratamiento realizado a través de la prótesis perforada, donde se observa la obturación de un conducto lateral (1997); C) con-
trol posoperatorio donde se distingue, 2 años después, la reparación de la lesión perirradicular (1999).
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RETRATAMIENTO 355
Pernos cilíndricos de varios tamaños Pernos cónicos de diferentes tamaños
FIGURA 17.27
Será más fácil retirar pernos cónicos y cortos; es más difícil retirar los cilíndricos y largos.
FIGURA 17.28
Es más difícil retirar pernos cilíndricos con superficie roscada.
mación. El análisis correcto de radiografías apropia- Incluso después de un análisis de todos los aspec-
das nos facilita una información valiosa para decidir tos, el retiro de un anclaje intrarradicular no siem-
el retiro o no de un anclaje intrarradicular y, al pre es posible, y a veces, está contraindicado. Estas
mismo tiempo, nos alertará sobre las dificultades por dificultades son la causa de los casos en que la inter-
vencer. vención quirúrgica es la única alternativa.
Así, cuanto más largo fuera el perno, más difícil Una vez retirada la corona, se podrá intentar el
será su retiro. El retiro de los pernos de gran calibre retiro del anclaje radicular por tracción.
ofrece mayores dificultades que el de los pernos de
diámetro pequeño. Los pernos cilíndricos tienen Retiro por tracción
mayor retención que los de forma cónica; los de super-
ficie rugosa exigirán más esfuerzo que los de superfi- Los anclajes intrarradiculares roscados no deben traccionarse.
cie lisa. El perno debiera hallarse siempre en el centro
del conducto. Lamentablemente, muchas veces es El retiro por tracción de un anclaje intrarradicu-
excéntrico o está inclinado, lo que aumenta el riesgo lar es siempre un desafío. La fijación del perno en el
de fractura, que podrá invalidar su remoción. conducto y la fragilidad de la raíz son dos grandes
Como si no bastase con esos obstáculos inheren- obstáculos. Si, por un lado, es necesario usar la fuer-
tes al perno, la tarea de retirar un anclaje intrarradi- za, por otro ésta debe ser la menor posible. Para
cular dependerá también del cemento utilizado para hallar el equilibrio indispensable en este momento,
fijarlo. es necesario primero reducir las fuerzas que fijan el
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perno al conducto. Con ello, la resistencia para trac- Pinza sacaperno (Figura 17.30)
cionarlo será menor. Esta pinza utiliza el mismo principio mecánico
Para alcanzar esos objetivos, se precisan dos o del pequeño gigante. La diferencia consiste en la
más procedimientos realizados al mismo tiempo. forma de accionar los mordientes y los pilares: mien-
Como ejemplo, podríamos citar el empleo simultá- tras que en el pequeño gigante los acciona el movi-
neo del ultrasonido y de la pinza sacaperno: el primero miento de un sistema de roscas, en la pinza sacaper-
fragmenta el cemento que ayuda a fijar el perno, y la no se mueven por presión palmar y digital sobre el
segunda realiza la tracción con menos fuerza. mango de la pinza y sobre la palanca, respectiva-
Para retirar un anclaje intrarradicular, debemos mente.
utilizar dispositivos especiales confeccionados con Por sus dimensiones, al igual que el pequeño
esta finalidad. Entre ellos destacamos: gigante, esta pinza está indicada para dientes ante-
riores y premolares. Incluso en estos dientes, el tama-
1. Pequeño gigante. ño de su punta activa (mordientes y pilares) limita su
2. Pinza sacaperno. utilización en dientes con sección amplia.
3. Alicate de punta fina, portaagujas o pinza tipo Los autores tienen mucha experiencia con este
forceps. dispositivo, casi siempre con muy buenos resultados.
Pequeño gigante (Figura 17.29) Alicate de punta fina, portaagujas o pinza tipo
Este dispositivo consta de dos pilares y dos mor- forceps (Figura 17.57)
dientes. Montados en el mismo eje, los pilares y los Estos dispositivos, de sobra conocidos, podrán
mordientes poseen roscas individuales que pueden ayudar a retirar los anclajes intrarradiculares que
accionarse una independiente de la otra. por estar casi sueltos en el conducto, con un mínimo
Primero se colocan los mordientes en el núcleo de adherencia, no exigirán gran fuerza.
del anclaje intrarradicular. Al girar la rosca, que regula
la distancia entre los mordientes, ellos irán poco a Técnica de utilización del pequeño gigante
poco aprisionando el núcleo como una pinza. A con-
Como ya advertimos más arriba, el uso de estos dispositivos
tinuación, al accionar la rosca que mueve los pilares,
debe estar siempre acompañado de procedimientos que
se levantan hasta la base de la raíz. Con el dispositivo
reduzcan la retención del perno al conducto.
bien apoyado sobre el remanente dentario, se conti-
núa girando la rosca de manera de traccionar aún
más los mordientes (fijados al núcleo), que traen La utilización del pequeño gigante debe obede-
consigo el perno desde el interior del conducto. cer a una serie de cuidados.
Este mecanismo, que ejerce todas las fuerzas a lo
largo del mismo eje y también a lo largo del eje del
diente, hace que el procedimiento sea bastante seguro.
Por su tamaño y porque para utilizarlo es necesa-
rio que quede paralelo al eje mayor del diente, el uso
de este aparato se limita a los dientes anteriores y,
eventualmente, a algunos premolares.
FIGURA 17.29
Dispositivo “pequeño gigante” para retirar anclajes intrarradi- FIGURA 17.30
culares. Pinza sacapernos.
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RETRATAMIENTO 357
1. El diámetro del núcleo (parte coronaria del 1. Prepare el núcleo de manera idéntica a la descri-
anclaje) debe ser reducido. Sólo así los mordien- ta con anterioridad, en los ítems 1, 2 y 3.
tes del pequeño gigante podrán aprisionarlo. 2. Aplane la superficie del remanente radicular,
2. Al reducir el diámetro del núcleo, procure dejar- también como se sugirió para el uso del pequeño
lo con la forma de un cilindro con las caras vesti- gigante (Figura 17.31 C). Este dispositivo viene
bular y palatina paralelas entre sí. Los mordientes con una lámina de metal con tres orificios, que se
no se fijarán en núcleos cónicos. coloca sobre la raíz y sirve de apoyo a los pilares de
3. Los ajustes de tamaño y forma tienden a dejar el la pinza. Sería como una arandela de protección
núcleo muy liso. Con una fresa redonda # 1/2, que nivelaría la superficie dentaria y, al mismo
haga una o dos ranuras horizontales, muy super- tiempo, distribuiría mejor la fuerza de los pilares
ficiales. Éstas aumentarán la retención de los sobre ella.
mordientes. 3. ¡ATENCIÓN! El plano de la superficie radicular
4. El tope del remanente radicular debe ser plano y y el eje mayor del diente deben formar un ángu-
formar un ángulo de 90o con el eje mayor del lo de 90o.
diente. En la mayoría de los casos, la superficie 4. Con el anclaje y el remanente radicular prepara-
del remanente radicular es muy irregular. Como dos, lleve la pinza al diente. Acomode los mor-
no suele haber mucha estructura para aplanarlo dientes alrededor del núcleo; procure la mejor
por desgaste, es preferible dejarlo plano aplican- posición para aprisionarlo y, con toma palmar,
do una resina compuesta o ionómero de vidrio. presione el mango de la pinza. El alicate aprisio-
Siempre que el plano radicular presente desnive- na el núcleo (Figura 17.31 D y E).
les, la posibilidad de fractura al usar estos dispo- 5. Con el pulgar, presione la palanca (como un gati-
sitivos es grande. llo). Ello proyectará los pilares contra la superficie
5. Lleve el pequeño gigante al diente y haga que los radicular (o contra la arandela metálica) y trac-
mordientes aprisionen con firmeza el perno. Con cionará los mordientes, que traerán consigo el
la rosca, lleve los pilares al encuentro del rema- perno desde el interior del conducto (Figura
nente radicular. Observe si están bien alineados y 17.31 F).
en el mismo plano. Mantenga el dispositivo lo
más fijo posible. Los movimientos laterales pue- El principio físico que justifica la acción de estos dos ins-
den desplazarlo o fracturar la raíz. trumentos es relativamente simple. En sentido figurado, y
6. Con lentitud, se va girando el torniquete que se para usar una terminología endodóntica, podríamos decir
que mientras los mordientes hacen la extrusión del perno,
halla en el otro extremo del dispositivo; este
los pilares evitan el desplazamiento de la raíz.
movimiento tracciona los mordientes, que trae-
rán consigo el perno. Al girar el torniquete, los
mordientes podrán deslizarse soltándose del Dependiendo de una serie de factores (dimen-
perno. Si esto ocurre, vuelva a colocar los mor- siones, forma, textura de la superficie del perno, del
dientes procurando fijarlos con mayor presión. cemento, etc.), se retirará el perno de muchos dien-
7. Dependiendo de una serie de factores (dimen- tes. En otros, por los mismos factores, no. Cuando
siones, forma, textura de la superficie del perno, no sea posible retirarlo, utilice el ultrasonido e inten-
del cemento, etc.), se retirará el perno de mu- te de nuevo.
chos dientes. En otros, por los mismos factores,
no. Cuando no sea posible retirarlo, utilice el Uso del ultrasonido
ultrasonido e intente de nuevo.
El ultrasonido podrá ser un auxiliar valioso en el retiro de
anclajes intrarradiculares. Aplicado con un inserto especial,
Para utilizar el pequeño gigante o la pinza sacaperno en
como por ejemplo el ProUltra de Dentsply/Maillefer (Figura
anclajes intrarradiculares que abrazan el remanente, es
17.33) o Start-X, también de Dentsply/Maillefer (Figura 17.34)
necesario quitar el anillo metálico que circunda y protege la
sobre las diferentes caras del anclaje, podrá provocar la
raíz, de modo que el dispositivo se apoye directamente
fragmentación del cemento que lo mantiene retenido en el
sobre su superficie cervical.
conducto y, así, disminuir su adherencia. Al desorganizarse
el cemento, se desprenderá con mayor facilidad. Es impor-
tante controlar la potencia del aparato, emplearlo en forma
Técnica para utilización de la pinza sacaperno intermitente, siempre con refrigeración y evitar su uso pro-
(Figuras 17.31 y 17.32) longado. Úselo por períodos cortos (30 en 30 segundos) y
con refrigeración constante para evitar que la temperatura
Como hay mucha similitud entre los principios elevada que alcanza el núcleo altere los tejidos perirradicu-
físicos que posibilitan al pequeño gigante y a la pinza lares. Si al cabo de 20 o 30 minutos no fuera posible reti-
sacaperno traccionar los anclajes intrarradiculares, rar el anclaje, vuelva a intentarlo en otra sesión, 2 o 3 días
la técnica de uso también es similar. después.
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A B
C D
E F
FIGURA 17.31
Secuencia de la técnica de uso de la pinza sacapernos, en un caso en que la superficie del remanente radicular se aplanó.
Retiro de anclajes intrarradiculares en molares puede evitar que dañe el piso (Figura 17.36). Con una
Cuando el anclaje intrarradicular está colocado en dos con- palanca (por ejemplo, Crown Remover Christensen de Hu-
ductos de un molar, es necesario seccionarlo desde la super- Friedy o Crown Splitter de SybronEndo (Figuras 17.19 y
ficie oclusal hasta la superficie inferior (junto al piso de la 17.20), se deberán hacer intentos delicados y cuidadosos
cámara) (Figura 17.35). por separar las piezas. Una vez separado el anclaje, de
El corte de la pieza metálica con una fresa transmetal se nuevo el ultrasonido desempeña un papel preponderante
debe hacer con mucho cuidado para no dañar el piso de la cuando se trata de retirar los pernos de los conductos radi-
cámara pulpar. La observación periódica para ver el brillo culares.
del metal en el fondo del surco que se hace con la fresa
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RETRATAMIENTO 359
A B
C D
E F
FIGURA 17.32
Secuencia de la técnica de uso de la pinza sacapernos en que la superficie del remanente radicular se rellenó con resina com-
puesta para obtener una superficie plana.
Pernos sin núcleo o fracturados cie y su posición con relación al conducto. Lea las
Cuando hubiera una fractura del núcleo o del consideraciones sobre estos aspectos y otros más, en
perno, será preciso rescatarlo del interior del con- la página 354.
ducto, pero no se podrá utilizar el pequeño gigante El retiro de un perno sin núcleo o de un perno
ni la pinza sacaperno, con lo cual las dificultades son fracturado se podrá intentar por tracción o por des-
aún mayores. gaste.
Como ya aconsejamos, en estas situaciones es
necesario reunir técnica y mucha paciencia. Retiro por tracción
Aquí también es importante tener la mayor infor- Al intentar retirar el anclaje radicular sin el
mación posible sobre el perno (o lo que queda de núcleo o con el perno fracturado, en muchas oca-
éste): longitud, ancho, forma, textura de su superfi- siones debemos utilizar, en el mismo diente, fresas,
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FIGURA 17.34
Inserto número 4 del kit Start-X usado con ultrasonido para
retirar los pernos.
con una fresa LN (Figura 17.37). Con lentitud, vaya

liberando entre 2 y 3 mm de perno en profundidad
removiendo el cemento que lo rodea (Figura
FIGURA 17.33 17.38). Si fuera posible retirar esta cantidad de
Insertos ProUltra, para ultrasonido, de acero inoxidable y recu- material cementante, utilice a continuación ultra-
biertos de circonio. Arriba, uno de los insertos con extremo en sonido. Con el inserto de extremo fino (por ejem-
forma de esfera, utilizado para el retiro de pernos. plo, ProUltra Tips n.º 3 o 4 o Start-X n.º 3) en vibra-
ción junto al perno, gírelo en sentido antihorario
(Figura 17-39). En esas circunstancias, es común
ultrasonido y dispositivos especiales confeccionados que el perno se desprenda del conducto (Figura
con esa finalidad. 17.39 B).
1. Fresas y ultrasonido. Gonon Post Remover System (Thomas) y Ruddle Post

2. Gonon Post Remover System (Thomas) y Ruddle Removal System (SybronEndo))
Post Removal System (SybronEndo). La semejanza entre estos dos dispositivos (Figura
17.40 A y B) permite que se los describa al mismo
Fresas y ultrasonido tiempo. Se componen de:
Primero, examine el remanente radicular. Ob-
serve si entre el perno y las paredes dentinarias hay a) una fresa para regularizar la superficie coronaria
una capa de cemento. Si la hay, procure eliminarla del perno;
A B
FIGURA 17.35
Radiografía preoperatoria (A) de un molar inferior con tratamiento endodóntico deficiente y prótesis con anclaje intrarradicular
en los tres conductos. La fresa sobrepuesta a la imagen radiográfica representa la manera en que fue seccionada la prótesis. A
la derecha (B), anclajes intrarradiculares retirados.
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RETRATAMIENTO 361
FIGURA 17.36
Molar superior donde se observa, una vez retirados los pernos,
un instrumento insertado en la perforación del piso de la FIGURA 17.37
cámara pulpar (flecha). Caja de fresas LN.
b) trefinas (de varios diámetros) que deberán des-

gastar la dentina alrededor del perno; Técnica para utilización de Gonon Post Remover
c) un anillo de plástico para colocar sobre la base de System y Ruddle Post Removal System
la raíz;
d) un tubo extractor con rosca interna, de varios 1. Si el perno es accesible, procure regularizar su
diámetros, que será atornillado al perno; y superficie con la fresa. Ello favorecerá la coloca-
e) un sistema extractor. ción de la trefina (Figura 17.41).
A C
FIGURA 17.38
(A) Radiografía de un incisivo lateral superior con un perno metálico fracturado en el conducto radicular; (B) desgaste de la
estructura dentinaria alrededor del retenedor, realizado con una fresa LN (superpuesta en la imagen radiográfica); (C) fotografía
del surco efectuado para liberar el perno.
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B C
FIGURA 17.39
Continuación del caso anterior. El inserto ProUltra accionado por el ultrasonido actúa alrededor del perno (A); fotografía (B) e
imagen radiográfica (C) del remanente radicular después del retiro del anclaje intrarradicular.
2. Seleccione la trefina según el diámetro del perno 5. Recubra la sección del remanente dentario con el
y trate de verificar que trabajará alrededor del anillo protector.
perno y no dentro, sin grandes desgastes de den- 6. Coloque el tubo extractor sobre el perno sin
tina. inclinarlo y gírelo con presión hacia apical (en el
3. Ponga la trefina escogida en el micromotor y des- Gonon Post Remover System, gira en sentido
gaste la dentina alrededor del perno hasta una horario; sin embargo en el Ruddle Post Removal
profundidad de entre 3 y 4 mm. System, es antihorario). Con lentitud, hará una
4. Irrigue bien. Esto ayudará a la colocación del rosca en el perno, atornillándose a él.
tubo extractor. 7. Acople el sistema de extracción de modo que un
A B
FIGURA 17. 40
Dispositivos para retirar anclajes intrarradiculares: (A) Gonon Post Remover Stystem; (B) Ruddle Post Removal System.
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RETRATAMIENTO 363
tar en demasía la dentina radicular y provocar el

adelgazamiento de la raíz o su perforación.
Como son pernos metálicos, debemos utilizar fre-
sas carbide, transmetal (Dentsply/Maillefer) con
forma cónica o de pera o la LN. Al usarlas, es muy
importante tener buena iluminación y visualización,
observando siempre la orientación del perno. Las
irrigaciones frecuentes removerán los detritos prove-
nientes del desgaste y facilitarán la visión.
Prótesis unitaria con anclaje intrarradicular prefabricado

Algunas veces, para realizar el retratamiento hace
falta retirar pernos prefabricados de metal o de un
material no metálico (fibra de carbono, de vidrio o
de fibrorresina).
FIGURA 17.41 Es más fácil retirar pernos prefabricados metáli-
Radiografía de un incisivo lateral superior donde hay un perno cos que pernos metálicos fundidos pues, pese a que
metálico fracturado en el conducto radicular. Al lado, la foto- los pernos prefabricados son más retentivos, se los
grafía donde es posible observar el anclaje intrarradicular en la desenrosca con mayor facilidad.
entrada del conducto. Si se usan llaves especiales o una alicate de punta
fina adaptado a las condiciones del caso (por ejem-
brazo quede aprisionando el tubo y el otro quede plo, una pinza mosquito) que gire el perno en senti-
apoyado en la raíz o sobre el anillo de plástico do antihorario, el retiro no es difícil.
(Figura 17.42) En los casos en que hay mucha dificultad, el uso
8. Accione con delicadeza la rosca del sistema conjunto de una pinza y ultrasonido es un recurso
extractor. Sus brazos se irán distanciando y reti- muy eficaz. El inserto del ultrasonido se hace actuar
rando el perno del interior del conducto (Figura en forma directa sobre la pinza de remoción.
17.43). Los pernos prefabricados de fibra de vidrio, fibro-
rresina o fibra de carbono pueden retirarse por des-
Para retirar un perno fracturado, se necesita mucha paciencia. gaste y, a veces, por tracción. Pese a que no ofrecen
las mismas dificultades de los pernos metálicos, su
desgaste también debe merecer toda la atención.
Retiro por desgaste (Figura 17.44)
Como excepción, los pernos muy pequeños sin
núcleo o fracturados pueden retirarse por desgaste.
Este procedimiento siempre es de alto riesgo, y sólo
debe utilizarse como último recurso, después de
haber intentado otros, ya que la fresa puede desgas-
A
FIGURA 17.43
FIGURA 17.42 Radiografía del incisivo lateral superior de la Figura 17.41
Extractor adosado a la superficie radicular y al tubo extractor (izquierda), una vez retirado el anclaje intrarradicular fractura-
en el momento de la remoción del perno metálico fracturado do. En la fotografía de la derecha, el espacio dejado por el
(A). Tubo extractor con el perno retirado. anclaje.
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FIGURA 17.44
Los pernos muy pequeños, sin núcleo o fracturados, se pueden retirar por desgaste.
Si la entrada probable de un conducto estuviera

Limpieza de la cámara pulpar y localización de la
cubierta con un material muy resistente, no trate de
entrada del conducto penetrar con fresa sin tener la certeza de su localiza-
En los dientes que presentan la cámara pulpar ción. Recuerde que durante el tratamiento primario
obturada con algún material de restauración, es el operador pudo haber provocado depresiones,
necesario limpiarla para localizar el(los) conduc- como falsas entradas, que podrán inducir a generar
to(s) radicular(es). perforaciones. El ultrasonido con insertos finos
Como en un tratamiento endodóntico normal, removerá ese material de la entrada del conducto
esta limpieza debe hacerse, de preferencia, con fresa con un mínimo de riesgo (Figura 17.45 y 17.46). Si
de punta inactiva y curetas, siempre con cuidado la cámara estuviera obturada con gutapercha o con
para no lesionar el piso de la cámara. También cemento provisorio, su eliminación será más fácil.
puede utilizarse ultrasonido, con puntas especiales
(como por ejemplo, la Start X n.º 5). Cuando hubiera indicios o sospechas de que el fracaso del tra-
Según la luminosidad, la visibilidad y las altera- tamiento primario pudo haber sido ocasionado por la presencia
ciones provocadas por el tratamiento primario, este de un conducto no tratado (como por ejemplo el conducto pala-
tino de la raíz mesiovestibular de los molares superiores), este
procedimiento podrá ser lento y de alto riesgo.
es el momento de intentar su localización. Una vez retirada la
Si la cámara pulpar estuviera rellena con un restauración existente y hecha la adecuación de la apertura
material muy resistente, como por ejemplo resina, coronaria, es necesario limpiar bien la cámara pulpar, de modo
será indispensable usar fresas redondas. Utilice fre- que sea posible ver el piso o acceder a éste. Es esencial que
sas pequeñas, desgaste de a poco, irrigue con frecuen- haya buena iluminación y visibilidad. Si estuviera disponible,
cia y examine constantemente. utilice una lupa o un microscopio para mejorar la visibilidad.
Siempre que sea posible, las radiografías (incluso A continuación, con un explorador recto afilado se examina
interproximales) con una fresa colocada en la cáma- detenidamente el piso cameral.
ra pulpar podrán orientarnos sobre la profundidad a El empleo de colorantes puede facilitar la localización del
conducto. Para utilizarlos, coloque una gota de colorante
la que estamos trabajando.
(Figura 17.47) en la cámara pulpar, aguarde unos 2 o 3
A veces, cuando optamos por conservar, por segundos, lave y seque con bolitas de algodón; la entrada
ejemplo, una corona metalocerámica, la gran dificul- del conducto quedará teñida con una tonalidad más oscura.
tad en localizar los conductos podrá causar una alte- Una vez localizado el conducto, con el auxilio de una lima
ración del plan de tratamiento inicial que nos obli- endodóntica (C+File, por ejemplo) procure ampliar su entra-
gue a retirar la prótesis. da. Esta ampliación se podrá realizar también con los Micro-
El uso de un explorador recto bien afilado será Opener (Dentsply/Maillefer), que son instrumentos con la
de mucho valor para localizar el(los) conducto(s). Al parte activa semejante a una lima tipo K # 10 con conici-
encontrarlos, irrigue bien la cámara pulpar para dad 0,04 y 0,06 o # 15 con conicidad 0,04, pero con mango
manual (Figura 17.48).
remover la mayor cantidad posible de detritos.
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RETRATAMIENTO 365
FIGURA 17.47
Se pueden usar colorantes para facilitar la localización de los
conductos.
FIGURA 17.45 rio utilizar una fresa redonda (por ejemplo, la LN de

El inserto n.º 3 del Start-X con punta activa se emplea en la Dentsply/Maillefer) o ultrasonido (Figura 17.46 y
abertura de los conductos de acceso difícil. Figura 17.49).
Sea con instrumentos manuales o instrumentos
Por fortuna, en los casos en que hubo remoción rotatorios, avance milímetro a milímetro.
de un anclaje intrarradicular, esta etapa no existe.
En forma simultánea con la limpieza de la cámara, Para realizar un retratamiento, planee consultas más largas
debemos hacer posibles correcciones en la forma de y trabaje con calma y concentración. Se trata de un proce-
apertura para favorecer la continuación del retrata- dimiento difícil, y con prisa, ¡usted puede convertirlo en
imposible o dramático!
miento.
Acceso al tercio apical

Acceso al tercio cervical Localizado(s) el(los) conducto(s), la preocupa-
Localizado(s) el(los) conducto(s), es necesario lim- ción pasa a ser la eliminación de su contenido para
piar y preparar su(s) entrada(s). Si fuera posible ver o acceder al tercio apical, más precisamente, al límite
sentir la gutapercha, se obtienen óptimos resultados apical. La técnica para limpiar el conducto depen-
con el uso de limas tipo K de sección cuadrangular, derá mucho del material de obturación utilizado en
# 25 o 30, o de instrumentos rotatorios (fresas de Gates el tratamiento primario. La experiencia clínica de
Glidden, de Largo o del instrumento D1 del juego de los autores permite asegurar que más de la mitad
Retratamiento Universal – Dentsply/Maillefer), com- de los conductos que deben volver a tratarse están
plementado con solventes. obturados con conos de gutapercha y cemento; algu-
Si las entradas estuviesen obturadas con resina o nos, con conos de plata y cemento; y otros, solamen-
con algún otro material muy resistente, será necesa- te con cemento.
A B
FIGURA 17.46
(A) En la entrada de los conductos del primero y segundo molares derechos, persisten restos de cemento que fijaban los ancla-
jes intrarradiculares. Con el uso de ultrasonido, fue posible eliminarlos y hacer el retratamiento. En (B), los conductos de los dos
dientes retratados están preparados para recibir un nuevo anclaje.
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to pueden limpiarse con medios mecánicos (instru-

mentos endodónticos), mecánicos/químicos (ins-
trumentos endodónticos y solventes) y térmicos (ata-
cadores calientes).
FIGURA 17.48 La utilización de uno u otro procedimiento
Micro-opener. Instrumento que se puede utilizar para ampliar la
dependerá de la morfología del conducto, de las
entrada del conducto radicular. características de la obturación por retirar (muy bien
condensada, poco condensada o sin condensar) y
del nivel de obturación (en el tercio cervical, medio
Entre los conductos obturados con estos materia- o apical).
les, existen innumerables variantes que pueden Cuando el conducto es recto y la cantidad de
aumentar o disminuir la dificultad para limpiarlos. Así, cemento es pequeña y los conos de gutapercha no
en los conductos obturados con gutapercha y cemento están condensados, se los podrá retirar con limas
podremos encontrar diferentes tipos y cantidades de endodónticas manuales.
cemento. La relación cantidad de conos de gutaper- Al comienzo, una lima tipo K de sección cua-
cha/cemento tiene influencia significativa en la facili- drangular abre un espacio entre el material de
dad de hacer la limpieza. Cuanto mayor es el número obturación y las paredes del conducto. A continua-
de conos de gutapercha, más fácil es su retiro. Al con- ción, una lima Hedströem, de número compatible
trario, una mayor cantidad de cemento con pocos con las dimensiones del conducto, que penetre en
conos de gutapercha puede dificultar la limpieza. este espacio y gire, podrá enroscarse en los conos
Este y otros aspectos análogos exigirán procedi- de gutapercha y traccionarlos (Figura 17.50). El uso
mientos adecuados y una técnica refinada para no repetido de la lima Hedströem traccionada hacia la
alterar la morfología del conducto y, principalmen- cámara pulpar terminará por vaciar el conducto.
te, para evitar la iatrogenia. Cuando no fuese posible retirar los conos con la
El abanico de situaciones que pueden presentar- lima, se deberá volver a intentar con una de mayor
se en la clínica deja en evidencia la imposibilidad de calibre. Las irrigaciones frecuentes ayudarán a
analizar los procedimientos para hacer la limpieza remover los fragmentos menores.
de todos los conductos. Algunas de estas posibilida- Cuando la obturación alcanza los tercios medio o
des son: apical, la odontometría debe realizarse lo antes posi-
ble para evitar que el procedimiento de limpieza
1. Conductos obturados con gutapercha y cemento. sobrepase el foramen apical o provoque la extrusión
2. Conductos obturados con conos de plata. del contenido del conducto hacia los tejidos perirra-
3. Conductos obturados con cementos. diculares.
4. Conductos obturados con pastas. Cuando el conducto fuera recto y la obturación
fuese un bloque compacto, se lo podrá remover con
Conductos obturados con gutapercha y cemento limas endodónticas manuales con la ayuda de sol-
Los conductos obturados con gutapercha y cemen- ventes.
A B C
FIGURA 17.49
(A) Fotografía de un canino superior con anclaje intrarradicular fracturado. (B) Una vez retirado el perno, es posible observar la
presencia de restos del cemento usado en la fijación. (C) El cemento retirado con puntas ultrasónicas deja a la vista el material
empleado en la obturación endodóntica.
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RETRATAMIENTO 367
menor calibre. Una radiografía tomada con el ins-

trumento en el conducto mostrará la profundidad
alcanzada. Con el uso alternado de limas y solventes,
y algunas radiografías, se van eliminando de a poco
los conos y el cemento. No bien tengamos un espa-
cio dentro del conducto, es oportuno utilizar las
limas Hedströem. Tienen gran capacidad para elimi-
nar los conos de gutapercha y el cemento desorgani-
zado.
Cuando hubiera una sensación de que se retiró
todo el material, es indispensable tomar una radio-
grafía para confirmar esta hipótesis.
Pese a los cuidados observados durante la limpie-
za, muchas veces queda material en el conducto.
Cuando eso sucede, por lo general el cemento o los
conos se hallan adheridos a alguna pared del con-
ducto donde no llegó la acción de la lima. En esta
situación:
1. Procure establecer qué pared tiene todavía restos

de material.
FIGURA 17.50 2. Precurve la porción más delgada de una lima tipo
Radiografía del canino superior con una “obturación” de guta- K # 30 o # 35 e identifique la dirección de la
percha en el tercio cervical. Al lado, la lima Hedstroëm utili- curva con la marca del tope, de modo que sea
zada para retirarla (flecha). posible localizarla cuando el instrumento esté
dentro del conducto.
Solventes 3. Con movimientos cortos, lime el conducto de
manera que la punta precurvada del instrumento
Son sustancias químicas que poseen la capacidad de disol- actúe sobre la pared que, supuestamente, todavía
ver otra: en este caso, la gutapercha. La gutapercha se contiene material.
puede disolver con varios solventes orgánicos. Los más usa-
4. Retire el instrumento y observe si remueve la
dos y probados son: xilol, eucaliptol, aceite de naranja y
cloroformo. Todos presentan buena capacidad solvente y son gutapercha.
irritantes para los tejidos perirradiculares, por lo que se 5. Repita este limado en todas las paredes hasta
deben usar con cuidado. Al emplearlos, tenga paciencia localizar el remanente de material.
pues el resultado de su acción es mejor al cabo de entre 5 6. Irrigue mucho y tome una nueva radiografía.
y 10 minutos.
La remoción de material del interior del con-
ducto también se podrá realizar con instrumentos
Con una pinza o una jeringa Luer-Lock desecha- rotatorios apropiados. Entre ellos, podemos citar el
ble, vierta 1 o 2 gotas de solvente sobre el material de GPX (Brasseler), el kit de Retratamiento ProTaper
obturación. Algunos minutos después, una lima tipo Universal (Dentsply/Maillefer), el kit R-Endo (Micro-
K, de sección cuadrangular # 20 o # 25, se introduce Mega) y el kit D-RaCe (FKG Dentaire) (Figuras
con lentitud en la masa de gutapercha que obtura el 17.51, 17.52, 17.53 y17.54).
conducto. Los GPX son instrumentos que tienen forma de
Por lo menos los primeros instrumentos deben una lima Hedströem invertida, fabricado en diversos
ser de 21 mm de longitud, pues son más rígidos y, calibres, de acero inoxidable o de níquel titanio. Se
al ser presionados contra la gutapercha, no se flexio- colocan en el micromotor a baja velocidad y en sen-
nan con tanta facilidad. tido horario, con lo cual remueven la gutapercha del
Si se tuviera visibilidad, coloque la punta de la conducto en bloque (Figura 17.51)
lima en la masa de la gutapercha, presione y gire. El kit de Retratamiento ProTaper Universal está
Avance poco a poco, y después de penetrar unos formado por tres instrumentos: D1, D2 y D3. El D1
milímetros, retire y limpie el instrumento. Luego de tiene 16 mm de longitud, una punta activa equiva-
usarlo algunas veces, se puede llevar una nueva can- lente a un instrumento # 30, conicidad de 0,09 y
tidad de solvente al conducto. Si se estuviese emplean- debe utilizarse para remover la gutapercha del tercio
do una lima tipo K # 25, al aproximarse el tercio apical coronario; el D2 tiene 18 mm de longitud, punta
evalúe la conveniencia de utilizar un instrumento de inactiva de calibre # 25, conicidad de 0,08 y se lo
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emplea para remover la gutapercha del tercio conicidades 0,04 (para la lima Rm) y 0,12, 0,08, 0,06
medio; el D3 tiene 22 mm de longitud, punta inacti- y 0,04 para los Re, R1, R2 y R3 respectivamente. Se
va de calibre equivalente a un instrumento # 20, utilizan en el sentido corona-ápice. Primero, se debe
conicidad de 0,07, y se lo usa para retirar la gutaper- usar el Rm y el Re para eliminar la gutapercha de la
cha del tercio apical (Figura 17.52). El D1 y D2 se entrada del conducto; a continuación, debemos uti-
giran a aproximadamente 500 rpm, mientras que el lizar el R1, R2 o R3 a 300 o 400 rpm para retirar el
D3 deberá girarse a 300 rpm (Figura 17.53). material existente en los tercios cervical, medio y
El kit R-Endo posee cinco instrumentos: uno apical respectivamente.
manual (lima Rm) y cuatro rotatorios (limas Re, R1,
R2 y R3) (Figura 17.54). Todos tienen calibre # 25 y

Caja de instrumentos GPX. Al lado, la fotografía de microsco- De izquierda a derecha, instrumentos D1, D2 y D3 del kit de
pio electrónico de barrido de uno de los instrumentos. retratamiento ProTaper Universal.
A B
FIGURA 17.53
(A) Radiografía preoperatoria de un molar inferior con tratamiento endodóntico deficiente; (B) retratamiento realizado después
del retiro de la gutapercha con el kit de retratamiento ProTaper Universal.
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RETRATAMIENTO 369
FIGURA 17.54
Caja del kit R-Endo. Al lado, de izquierda a derecha, los instrumentos Rm, Re, R1, R2 y R3 que son parte del kit.
El kit D-RaCe está formado por dos instrumentos: horario) y sin presión exagerada.
DR1, de punta activa, calibre # 30, conicidad 0,10 y Ponga más solvente y continúe los movimientos
longitud de 15 mm, con 8 mm de parte activa que con la lima. Procure abrir un camino a través de la
debe ser utilizado a 1000 rpm en la desobturación gutapercha. Retire la lima y observe si su curvatura
del tercio coronario. El DR2 es un instrumento con coincide con la del conducto. Vuelva a colocar sol-
punta inactiva, de calibre # 25, conicidad 0,04, vente y vuelva a utilizar la lima. Trate de introducirla
con 25 mm de longitud; la parte activa es de 16 mm, en el mismo lugar, de manera de no alterar la posi-
y se debe emplear a 600 rpm para desobturar los ter- ción de su curva en relación con la del conducto.
cios medio y apical. Tome una radiografía para tener información sobre
La utilización de estos sistemas rotatorios para eli- la profundidad que está alcanzando el instrumento.
minar el material existente en el conducto depende Si se hubiera llegado al tercio apical, comience a uti-
siempre de la anatomía de este último. En conductos lizar la lima tipo K # 20.
curvos, es riesgoso utilizarlos. Con el localizador de foramen, establezca la lon-
gitud de trabajo y prepare el conducto.
Cuando la obturación del tratamiento primario se realizó Es importante comprobar en forma constante
con gutapercha termoplastificada, ese material ocupa reco- que el instrumento que hace la desobturación traba-
vecos y anfractuosidades diminutos del conducto, lo que ja en el material que obtura el conducto y no sobre
hace casi imposible su remoción total. las paredes dentinarias. Los esfuerzos exagerados
con una lima hechos sobre un punto indefinido pue-
Cuando el conducto obturado con gutapercha y den provocar un escalón o una perforación.
cemento es curvo, los cuidados deben ser mayores.
Primero, limpie la parte recta del conducto como Cuando estamos retirando la gutapercha, debemos tener la
se sugirió en los párrafos anteriores. Para evitar la sensación de trabajar con la punta del instrumento sobre
formación de un escalón, deténgase 1 o 2 mm antes una superficie acolchada. Si la sensación fuera la de actuar
de la curva. Tome una radiografía con la lima colo- sobre una superficie dura, ¡PARE! Es posible que la punta
cada en la posición alcanzada y confirme que se del instrumento esté incidiendo sobre la dentina y haga un
escalón o una perforación.
halla a 1 o 2 mm antes de la curva.
Llene el conducto con un solvente y, con una
lima tipo K # 15 ligeramente precurvada, comience Cuando la obturación por eliminar estuviera
a eliminar la gutapercha de la zona de la curva. cerca del foramen apical, el intento de retirarla con-
Trabaje con movimientos oscilatorios (horario/anti- lleva el riesgo de provocar la extrusión del material
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hacia la región periapical (Figura 17.55). Aunque de los conos de plata podrían posibilitar su retiro
este accidente pueda retardar la reparación de los por medio de alicates con mordientes sumamente
tejidos perirradiculres, no será obstáculo para que se finos (Figura 17-14 y 17.57).
lo alcance. Una vez que hayamos obtenido un con- En cualquier momento, el uso cauteloso del
ducto desinfectado y bien obturado, habrá gran posi- ultrasonido podrá ayudar a la remoción de los restos
bilidad de reparación. de material de restauración, lo que libera el cono
Otra situación atípica es cuando el tratamiento pri- para sujetarlo con el alicate. Al utilizar el alicate,
mario presenta una sobreobturación de conos de compruebe que haga una buena prensión del cono.
gutapercha. En estos casos, debemos tratar de remo- No doble el cono, pues podría quebrarse.
verla sin que se rompa. Para lograr ese objetivo, lleva- En dientes con cámaras pulpares muy aplanadas,
mos al conducto una lima Hedströem que, al girar en como por ejemplo la de los premolares superiores
sentido horario, podrá “pescar” el cono en el conduc- donde no es posible llegar con un alicate, incluso de
to y retirarlo en bloque. No es una maniobra fácil; puntas muy finas, es indispensable intentar con limas
además de técnica, exigirá calma. Muchas veces, el manuales o con ultrasonido o, también, con instru-
objetivo se logra (Figura 17.56); en muchas otras, el mentos de diámetro pequeño como el extractor de
cono se rompe y un fragmento permanece en el inte- Roydent o similar (Figura 17.58).
rior de los tejidos perirradiculares. ¡No se desespere! Cuando no hay manera de traccionar el cono de
Limpie el conducto, configure bien, obture correcta- plata, el retiro es más difícil y se deben intentar algu-
mente, y las posibilidades de éxito serán grandes. nos procedimientos.
Primero, es interesante comprobar con un instru-
mento C+File si hay espacio entre la superficie del
Conductos obturados con conos de plata cono y alguna pared del conducto. Si hay espacio,
En el retratamiento de conductos obturados con debemos ampliarlo con limas tipo K # 15. Si fuera
conos de plata, las preocupaciones comienzan ya en posible extender bien esta zona, sería viable tratar de
la apertura. Si hubiera una restauración de amalga- traccionar el cono con una lima Hedströem # 30 o
ma a la cual los conos puedan estar eventualmente 35. Esta maniobra no deberá realizarse con una lima
adheridos, es necesario proceder como describimos muy fina (# 15 o 20) que pueda fracturarse.
en la página 348 de este capítulo. Si no se encuentra espacio que permita el empleo
Incluso en los casos en que los conos de plata y la de las limas, el uso de ultrasonido podrá ser útil. Para
restauración no están unidos, la limpieza de la cáma- emplearlo, deberá colocarse un inserto fino y liso, y
ra pulpar debe hacerse con cuidado y, de ser posible, accionarlo entre el cono de plata y la pared del con-
con curetas. Ello evitará que se corten inadvertida- ducto para fragmentar el cemento y así facilitar el
mente las partes del cono de plata que hayan sido retiro del cono. Es importante cuidar que la acción
dejadas en la cámara pulpar, lo que dificulta aún más del ultrasonido no rompa el cono de plata (Puntas
su retiro. Si quedan en la cámara, estas prolongaciones ProUltra-Titanio) (Figura 17.59).
A B C
FIGURA 17.55
En la radiografía preoperatoria se distingue en el conducto la presencia de un lentulo fracturado y de gutapercha (A). Durante el
retratamiento, el uso de un instrumento para retirarlos (B) provocó la extrusión de la gutapercha hacia la zona periapical (C).
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RETRATAMIENTO 371
A B C
FIGURA 17. 56
La sobreobturación del cono de gutapercha (A) se retiró y se
hizo el retratamiento del conducto (B). Control posoperatorio
a distancia (C).
FIGURA 17.58
Sea con limas, con ultrasonido o incluso con Extractor Roydent para eliminar pernos y conos de plata del
extractores, el intento de retiro del cono de plata conducto radicular, formado por una trefina y varios microtu-
debe hacerse con sumo cuidado y mucha delicadeza. bos. En la parte inferior, microtubo blanco con un cono de
Es muy fácil que se desgaste en exceso o que se frac- plata retirado del conducto.
ture, lo que aumenta considerablemente las dificul-
tades. turado (véase más adelante Complicaciones que difi-
Retirado el cono, coloque una lima tipo K # 10 o cultan el retratamiento).
15 para hacer el reconocimiento del conducto. La
instrumentación que seguirá eliminará una dentina Conductos obturados con cemento
oscura, proveniente de la corrosión del cono de Si bien en nuestro país no hay estudios estadísti-
plata. Durante la preparación del conducto, irrigue cos sobre la cantidad de conductos radiculares obtu-
en abundancia para evitar que esos detritos se impul- rados sólo con cemento, según la experiencia profe-
sen hacia la región perirradicular. Limpie, conforme sional y docente de los autores, son cada día más
y obture (Figura 17.60). raros. La mayoría está relleno con óxido de cinc y
Como sugerimos en el parráfo anterior, si duran- eugenol.
te el intento de retiro el cono de plata se fractura,
proceda como en los casos de un instrumento frac-
FIGURA 17.59
FIGURA 17.57 Kit ProUltra de instrumentos de titanio, de diferentes calibres,
Diversas pinzas empleadas para el retiro de los conos de plata. para usar con ultrasonido.
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La desobturación de un conducto relleno, en Conformación del conducto radicular

forma total o parcial, con un cemento de óxido de
cinc y eugenol puede ofrecer grandes dificultades y Concluida la limpieza y con la intención de des-
riesgos enormes. infectarlo y darle una forma que posibilite una obtu-
Estas dificultades ya están en la limpieza del tercio ración correcta, se debe conformar el conducto
cervical, y para ejecutarla, debemos utilizar instru- retratado. Para alcanzar estos objetivos, se deberán
mentos rotatorios (fresas de Gates Glidden, fresas de observar todos los procedimientos descritos y los cui-
Largo o el instrumento D1 del kit de Retratamiento dados sugeridos en los Capítulos 9 y 10.
ProTaper Universal – Dentsply/Maillefer). Por suerte, Con exhaustiva constancia, la bibliografía ha
las dimensiones de esta parte del conducto y la posi- demostrado la posibilidad de que los instrumentos
bilidad de ver el material de obturación reducen los que hacen la conformación del conducto provoquen
riesgos. la extrusión de fragmentos de pulpa, limaduras de
Como los solventes utilizados en endodoncia dentina, solución irrigadora, microorganismos y sus
(como por ejemplo el Endosolv – Septodont) no derivados hacia los tejidos perirradiculares. En el
consiguen disolver estos cementos, para retirarlos de retratamiento, no es diferente. Además de las limadu-
los tercios medio y apical debemos utilizar limas tipo ras de dentina y de microorganismos, también pode-
K de sección cuadrangular o ultrasonido. El uso mos extruir partículas de gutapercha, de cemento y
alternado de limas y de insertos de ultrasonido tiene solvente que, si son llevados en gran cantidad, pueden
grandes posibilidades de fragmentar el cemento y comprometer los resultados inmediatos y mediatos y
permitir así su remoción. determinar incluso el fracaso del retratamiento.
En la mayoría de estos retratamientos, una vez La extrusión del contenido del conducto radicular
vencidos los tercios cervical y medio, la magnitud de durante la instrumentación es indeseable. Se podrá
los obstáculos disminuye (porque en el tercio apical minimizar, pero no evitar. Así, en los casos de retrata-
hay menor cantidad de cemento) y se puede com- miento y con la intensión de reducir al mínimo la extru-
pletar la limpieza del tercio apical. sión, debemos hacer la conformación según la técnica
Si el conducto que se va a someter a retratamien- de instrumentación corona-ápice y, siempre que sea
to fuese curvo, la remoción del cemento sería prác- posible, utilizar los instrumentos que preparan el con-
ticamente imposible. ducto con movimientos rotatorios (véase el Capítulo 9).
Con independencia de la técnica/dinámica utili-
zada, es fundamental hacer irrigaciones abundantes
Conductos obturados con pastas
y frecuentes con hipoclorito de sodio (entre 1 y 5%)
A diferencia de los cementos, que endurecen, las para eliminar los restos liberados y tratar de lograr la
pastas no fraguan y conservan el mismo estado físico; desinfección del sistema de conductos radiculares.
esa característica hace que la limpieza de los con-
ductos obturados, por ejemplo con pasta de hidróxi- Medicación intraconducto
do de calcio o pasta de yodoformo, sea relativamen- Como en cualquier tratamiento de endodoncia,
te fácil. Se las retira del conducto con instrumentos dentro del conducto en retratamiento se podrá colo-
manuales con la ayuda de irrigaciones frecuentes. car una medicación entre sesiones.
A B C
FIGURA 17.60(A) Radiografía de un incisivo lateral superior con un perno metálico roscado y obturación con un cono de plata sec-
cionado en la zona apical. Radiografías después de retirar el anclaje intrarradicular (B) y después de retirar el cono de plata (C).
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RETRATAMIENTO 373
La calidad del tratamiento primario y la experien- como ya se dijo, en el retratamiento pueden presen-
cia del operador son dos aspectos importantes para tarse dificultades que comprometan su éxito. La pre-
decidir el uso de una medicación intraconducto. sencia de instrumentos fracturados, perforaciones o
Los tratamientos primarios de mala calidad apun- también infecciones extrarradiculares, reacciones a
tan a la presencia de microorganismos, a la facilidad cuerpo extraño de los tejidos perirradiculares a algún
en el mantenimiento de la infección y explican por resto de material obturador y la posible presencia de
sí solos las razones del fracaso. En estos casos, la pre- un quiste verdadero pueden determinar el fracaso
paración mecánica hecha en forma adecuada podría del retratamiento.
hacer la desinfección del conducto, y la medicación Por fortuna, en los casos en que no hay esas com-
intraconducto sería innecesaria. plicaciones y el fracaso del tratamiento primario
En un tratamiento primario de buena calidad, haya sido causado notoriamente por una endodon-
cuando, por ejemplo, el fracaso parece inexplicable, cia mal realizada, el porcentual de éxito del retrata-
además de la preparación mecánica bien hecha, sería miento es similar al del tratamiento de endodoncia
prudente utilizar una medicación entre las sesiones. convencional, o sea, del 75 al 85% aproximadamen-
Ésta podría alcanzar los microorganismos que, prote- te (Figuras 17.61, 17.62, 17.63, 17.64 y 17.65).
gidos en algún nicho del sistema de conductos radi-
culares, hubiesen sobrevivido a la preparación.
Como se destacó en el Capítulo 10, también en el COMPLICACIONES QUE DIFICULTAN EL
retratamiento la medicación entre sesiones es un pro- RETRATAMIENTO
cedimiento auxiliar. El procedimiento principal sigue Algunos accidentes durante el tratamiento endo-
siendo la preparación del conducto. La inversión de dóntico primario podrán dificultar aún más la reali-
estos valores tendrá consecuencias imprevisibles. zación del retratamiento. Entre ellos, destacamos las
Los retratamientos en dientes preparados para perforaciones, los instrumentos fracturados, las trans-
recibir una prótesis unitaria con anclaje intrarradi- portaciones, etc.
cular y que por razones estéticas o funcionales deba Cuando los dientes sometidos a retratamiento
reinstalarse inmediatamente necesitan planearse presentan perforaciones, casi siempre el pronóstico
muy bien porque: a) deberán realizarse en una sola es sombrío.
sesión, lo que no siempre es posible y b) si se deben Como paso inicial es necesario localizar la ubica-
realizar en varias sesiones, será necesario confeccio- ción de la perforación (en el piso, en el tercio cervi-
nar una prótesis provisoria cuyo uso se prolongará cal, medio o apical), evaluar su posición (pared del
durante todo el tiempo que dure el retratamiento. conducto en la que se encuentra), su tamaño y su
“edad”.
Pronóstico Las perforaciones localizadas en el piso de la
Diversas publicaciones atribuyen al retratamiento cámara pulpar por lo general se hicieron con fresa,
un porcentual de éxito menor que el del tratamien- son amplias, comprometen significativamente los
to endodóntico convencional. Eso sucede porque, tejidos peridentarios, no es raro que haya habido
A B C
FIGURA 17.61
(A) Radiografía preoperatoria de un molar inferior con extensa lesión perirradicular en la raíz distal. El conducto distal se obser-
va pobremente obturado con gutapercha y los conductos mesiales con conos de plata; (B) radiografía posterior al retratamiento
con los conductos preparados para recibir anclajes intrarradiculares; (C) radiografía de control efectuada 11 años después, con
reparación notable de los tejidos perirradiculares.
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11/2006 12/2007
FIGURA 17.62
Retratamiento de la pieza 45 y control posoperatorio a distancia 1 año y 1 mes después.
pérdida ósea importante y, en razón de este conjun- Las perforaciones de las paredes laterales de la
to de características, representan un gran obstáculo. cámara no interfieren en el retratamiento y será
En perforaciones grandes y localizadas en lugares posible resolver sus consecuencias estéticas, casi
poco accesibles, el sellado con el material adecuado siempre con un material de restauración adecuado a
será muy difícil. Las perforaciones realizadas hace la situación.
mucho tiempo por lo general afectan significativa- El tratamiento de las perforaciones del piso es más
mente los tejidos periodontales y tienen pronóstico complejo, el pronóstico no siempre es favorable, y para
malo. Siempre, lo ideal, es tratar las perforaciones de realizarlo, hay que observar algunos postulados:
inmediato.
a) Es imprescindible tener buena iluminación que
facilite la visibilidad.
Perforaciones localizadas en la cámara pulpar b) La perforación debe estar muy limpia. Todo
Entre las perforaciones localizadas en la cámara material (gutapercha, cemento, etc.) o tejidos
pulpar, la del piso es, sin dudas, la de mayor grave- presentes deben eliminarse por completo. Es
dad (Figura 17.66). absolutamente imprescindible el empleo de cure-
tas afiladas de tamaño adecuado a la cámara e
irrigaciones copiosas con hipoclorito de sodio. El
material sellador debe depositarse sobre tejido
limpio.
4/1999 10/2006
10/1995 01/2004

Retratamiento del diente mostrado en la figura 17.50 y control Retratamiento del molar mostrado en la figura 17.35 y control
posoperatorio a distancia 8 años y 3 meses después. posoperatorio a distancia 7 años y 6 meses después.
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RETRATAMIENTO 375
6/2005 6/2009
FIGURA 17.65
Retratamiento y control posoperatorio a distancia 4 años después. En la radiografía preoperatoria de la pieza 46 se distingue una
zona radiolúcida lateral (flecha), que coincide en la imagen postoperatoria inmediata con la obturación de un conducto lateral.
c) Si durante la limpieza o después de ella hubiera f) Se han utilizado varios materiales para obturar las
hemorragia, intente detenerla con bolitas de algo- perforaciones. Entre ellos, amalgama, cemento
dón estériles humedecidas con suero fisiológico. SuperEBA, resinas compuestas, ionómero de vidrio
Presione contra el tejido sangrante y aguarde unos fotopolimerizable, cemento de fosfato de calcio y el
minutos. Repita este procedimiento tres o cuatro agregado de trióxido mineral (MTA) que en
veces. Si logra hacer hemostasia, continúe el pro- incontables evaluaciones clínicas e histológicas
cedimiento (ver, a continuación, el punto f). aparece como el material ideal (Figuras 17.67 y
d) Si después de varios intentos la hemorragia per- 17.68).
siste, rellene la cámara pulpar con una pasta de
hidróxido de calcio, restaure el diente adecuada- Prepárelo según las instrucciones del fabricante
mente y a continuación, agende el tratamiento y, con la ayuda de un atacador o de una jeringa apro-
para 24 o 48 horas después. En la consulta piada (Figura 11.49), lleve cantidades pequeñas de
siguiente, retire la restauración provisoria, la material a la perforación. Con una bolita de algodón
pasta de hidróxido de calcio, irrigue mucho y estéril humedecida en suero fisiológico, presione el
selle la perforación con un material adecuado. material contra la perforación. Repita la aplicación
e) Se ha preconizado el uso de una base sobre la cual del material y la compresión hasta que quede cubier-
se coloca el material sellador, con el objetivo de ta toda el área perforada.
crear mejores condiciones para la colocación o la Acomode y deje sobre el MTA una bolita de algo-
acción de este material. Como base, se ha usado dón estéril humedecida con suero fisiológico o agua
sulfato de calcio, o hidróxido de calcio, membrana destilada. Haga la restauración provisoria del diente.
biorreabsorbible, hidroxiapatita, colágeno, etc. Convenga una nueva consulta para 24 horas des-
pués. En la nueva sesión, retire la restauración pro-
visoria y la bolita de algodón y, con la perforación
obturada, realice el retratamiento de los conductos.
Haga los controles radiográficos periódicos para eva-
luar el resultado del tratamiento realizado (Figuras
17.69, 17.70 y 17.71).
En todos los dientes en que hay una complicación que difi-

culta el retratamiento, el examen radiográfico tiene gran
importancia. Si bien las radiografías comunes son suficien-
tes para ver la gran mayoría de estas complicaciones, datos
adicionales más precisos sobre la localización exigirán téc-
nicas especiales. La técnica radiográfica de Clark y la técni-
ca de rastreo radiográfico triangular de Bramante y Berbert
podrán identificar con mayor precisión, por ejemplo, la
pared perforada (véase el Capítulo 18).
FIGURA 17.66
Molar inferior con perforación de la furcación (flecha), que
requiere retratamiento.
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A res dificultades en la limpieza y el sellado de esta

zona.
Si fuera posible retomar el conducto, haga la pre-
paración mecánica con irrigaciones frecuentes y pro-
fusas. Si se produjera hemorragia, procure detenerla
con conos de papel absorbentes esterilizados o, si
fuera el caso, con hidróxido de calcio. Obtenida la
hemostasia, obture el conducto de la manera habitual
y la perforación con MTA (Figuras 17.70 y 17.71).
Para rellenar la perforación con MTA dentro del
conducto, son útiles las jeringas con agujas de dife-
B rentes calibres, como la de la Figura 11.49. A conti-
nuación, el MTA podrá ser compactado con conos
de papel, con atacadores, o con ultrasonido.
Algunas perforaciones de la región de los tercios
medio y apical causadas por instrumentos endodón-
ticos se pueden rellenar con el cemento utilizado en
la obturación del conducto, como si fuese un con-
ducto lateral. Para alcanzar ese objetivo, es conve-
niente emplear técnicas que utilizan gutapercha ter-
moplastificada.
Según el diente afectado y la morfología del con-
FIGURA 17.67 ducto, el retratamiento de un conducto con perfo-
Pro Root MTA de color blanco (A) y gris (B). ración es de pronóstico dudoso.
Perforaciones localizadas en el conducto radicular Instrumentos fracturados

La falta de visibilidad y de acceso dificulta el tra- La existencia de un instrumento fracturado es un
tamiento de las perforaciones localizadas en las pare- obstáculo dificilísimo de superar durante el retrata-
des del conducto. miento (Figura 17.72).
Cuando se hallan en el tercio cervical de los Pese a que las publicaciones hacen referencia a
molares, pueden haber sido causadas por el desgaste varios procedimientos para retirar o sobrepasar el
excesivo en la zona de peligro por el uso, por ejem- instrumento fracturado, en la práctica clínica las
plo, de fresas de Gates Glidden o de Largo y tener situaciones son especiales y la creatividad y el inge-
dimensiones que imposibiliten la colocación correc- nio del operador son requisitos importantes.
ta del material sellador. Con ese propósito hay que analizar con deteni-
Cuando se localizan en los tercios medio y apical, miento algunos aspectos.
por lo general provocadas por limas endodónticas, Para empezar, sería muy importante identificar si el
son pequeñas. fragmento que se halla en el interior del conducto es
El protocolo para el tratamiento de estas perfora- de un tiranervios, de una fresa de Lentulo, de una lima
ciones es similar al de las perforaciones de las furca- tipo K, de una lima FlexoFile, de una lima Hedströem
ciones. Es necesario un buen acceso (lo que no siem- o de un instrumento rotatorio. Esto no siempre es
pre se consigue), limpieza adecuada, hemostasia y posible. Algunos son lisos; otros tienen púas. Algunos
colocación de un material sellador. se fracturaron durante los movimientos de rotación;
Además de los obstáculos propios del tratamien- otros, durante los movimientos de limado. Por su
to de estas perforaciones, el retratamiento también forma y su dinámica, unos están más trabados entre las
queda bastante comprometido. En primer lugar, paredes de dentina; otros están más sueltos.
porque muchas veces es difícil volver al conducto. Se Lamentablemente, se dispondrá de esta informa-
introducirán los instrumentos repetidas veces, en ción sólo cuando el retratamiento lo haga el mismo
forma accidental, en la perforación. En segundo profesional que realizó el tratamiento primario.
lugar, porque aún cuando se localice el conducto, Otros datos importantes de más fácil obtención
será difícil instrumentarlo: con frecuencia, los ins- hablan respecto de la morfología y las dimensiones
trumentos estarán penetrando en la perforación. Los del conducto. En conductos amplios y ovoides, es
detritos retirados del conducto durante el retrata- más fácil retirar o sobrepasar el instrumento fractu-
miento podrán ser dejados o llevados por accidente rado. En conductos sinuosos o finos, esto es casi
a la zona de la perforación, donde causarán mayo- imposible.
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RETRATAMIENTO 377
A C
B D
FIGURA 17.68
(A) Microfotografía de la zona de furcación de diente de perro con una perforación tratada con MTA (flecha). (B) En la microfo-
tografía a mayor aumento de toda la zona de la perforación se puede observar un “puente” de tejido mineral que se extiende de
un lado a otro (flecha). (C) Microfotografía a mayor aumento de la perforación donde se destaca la formación importante de teji-
do mineral, que obtura la perforación. (D) Microfotografía a mayor aumento de la zona central de la perforación con signos de
formación importante de tejido mineral, que obtura la perforación.
La profundidad a la que ocurre la fractura es otro especiales como el kit IRS (Dentsply/Tulsa) (Figura
aspecto decisivo (Figura 17. 72). Los instrumentos 17.75), kit Cancellier (SybronEndo) (Figura 17.76),
fracturados en el tercio cervical tienen gran proba- Masserann (MicroMega) (Figura 17.77), etc., serán de
bilidad de ser retirados (Figuras 17.73 y 17.74); en el mucho valor.
tercio apical, la probabilidad es casi nula. Con independencia de los factores que se men-
Por último, sería interesante confirmar el tamaño cionaron, el retratamiento de un conducto con un
del segmento fracturado. Es más fácil la prensión de instrumento fracturado exige conocimiento, expe-
trozos mayores; en tanto es más sencillo sobrepasar riencia y mucha paciencia. Si el operador no cumple
fragmentos menores. con estos requisitos, el fracaso siempre rondará el
Además de esas observaciones relativas al fragmen- retratamiento.
to y al conducto, es indispensable que el profesional Como hicimos en el tratamiento de las perfora-
posea dispositivos adecuados para esta situación: pun- ciones, y fieles a los objetivos de este texto, vamos a
tas apropiadas para ultrasonido, como ProUltra Endo relacionar algunos cuidados que podrán, de alguna
Tips (Dentsply/Maillefer) (Figura 17.59), sistemas manera, facilitar el intento de superar este obstáculo
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7/2005 01/2006
A B

Perforación de la pared distal durante la eliminación del mate- (A) Tratamiento de los conductos radiculares y obturación con
rial en la entrada del conducto. MTA de la perforación mostrada en la figura anterior; (B) con-
trol posoperatorio 6 meses después.
8/1999 7/2005
A B C
FIGURA 17.71
(A) Perforación de la pared distal de la raíz mesial a la altura de la furcación; (B) retratamiento endodóntico y obturación de la
perforación con MTA; (C) control posoperatorio 5 años y 11 meses después.
desagradable. Las radiografías tomadas con dos o Si el conducto fuera recto (con diámetro similar
tres angulaciones podrán revelar algún aspecto dife- a un instrumento # 35 o # 40) y tuviera paredes con
rente y quizá, importante.
El acceso debe ser el mayor y el mejor posible. La
ampliación de la entrada del conducto con abridores
de orificio o fresas de Gates Glidden podrá transfor-
marla en un infundíbulo con dimensiones apropia-
das. Incluso durante el acceso, es imprescindible
ampliar bien el tercio cervical.
En muchos dientes, el conducto está obturado
hasta el instrumento fracturado, y la remoción de la
obturación, como se describió antes, debe anteceder
a la ampliación de esta parte del conducto.
Para preparar el tercio cervical y, si es posible, la
porción del conducto que lleva hasta el fragmento,
podremos utilizar, entre otros instrumentos, las
limas tipo K, los Orifice Shapers o las fresas de Gates
Glidden. Por lo general, empezamos con limas tipo FIGURA 17.72
K, que crean condiciones favorables para el uso pos- El primer molar necesita retratamiento y tiene un instrumento
terior de fresas de Gates Glidden. fracturado en uno de los conductos mesiales (flecha).
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RETRATAMIENTO 379
FIGURA 17.73
El instrumento fracturado en un conducto recto fue sobrepasado y retirado.
FIGURA 17.74
El instrumento fracturado en un conducto recto fue sobrepasa-
do y retirado.
buen espesor de dentina, procure llevar las fresas de

Gates Glidden (por ejemplo, la # 1 y # 2) hasta tocar
el fragmento.
Durante todos estos procedimientos, que tienden
a ampliar la vía de llegada al instrumento fracturado, FIGURA 17.75
es indispensable irrigar en forma profusa el conduc- Kit IRS para retirar instrumentos fracturados.
to. Si no se removiera en forma adecuada, la gran
cantidad de dentina cortada puede obstruir la llega-
da al instrumento. Al llegar al fragmento, con auxilio de una lima
Otra preocupación importante durante la prepa- tipo K o con una lima C+File # 10 o # 15 procure
ración del acceso al fragmento es el espesor de las hacer un espacio entre el fragmento y las paredes
paredes dentinarias. Por un descuido, y al tratar de del conducto. Precurve la punta de la lima o de la
ampliar mucho, podemos provocar una perforación. C+ File y con cuidado vaya explorando este pasaje.
Cuanto mayor es la facilidad para llegar al instru- En este momento, toda la atención es poca. Si sien-
mento fracturado, mayor la probabilidad de retirar- te que el instrumento explorador encuentra el
lo o sobrepasarlo. espacio (sale desde una zona dura: metal, hacia una
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Para utilizarlo, es necesario seleccionar el inserto

adecuado, de manera que pueda alcanzar el frag-
mento fracturado. Con el ultrasonido accionado en
baja potencia y con el inserto insinuado entre el frag-
mento y la dentina, debemos imprimir un movi-
miento lento en sentido antihorario. Con presión
suave, poco a poco, la acción del ultrasonido abre
una cavidad alrededor del instrumento fracturado,
exponiéndolo para la acción, por ejemplo, del
Sistema Removedor de Instrumento (IRS) (Figura
17.75).
Otra posibilidad muy promisoria es que, por la
vibración provocada por el ultrasonido, el fragmen-
FIGURA 17.76 to pueda soltarse en cualquier momento.
Kit Cancellier para retirar instrumentos fracturados. Los procedimientos sugeridos se deberán usar
con mucha cautela y considerar que representan una
tentativa y no siempre una solución.
más blanda: espacio), ejerza presión suave y de
inmediato tome una radiografía para verificar la Pese al esfuerzo del profesional y a los dispositivos dispo-
posición de la lima dentro del conducto. Si todo se nibles, el fracaso del retratamiento en dientes con estas
confirma, con pequeños movimientos oscilatorios complicaciones es frecuente. Ante esta realidad, una cirugía
paraendodóntica –que se presenta en el capítulo siguiente–
presione suavemente el instrumento explorador
podrá ser la última posibilidad en el intento por conservar
hasta sobrepasar el fragmento. Trabaje con mucho el diente.
cuidado y sin prisa.
Al sobrepasarlo, no retire el instrumento, pues
podrá tener dificultad en encontrar de nuevo el
pasaje. Con movimientos de limado, procure mar- Retratamiento
carlo en forma definitiva. Al cabo de unos minutos, Por razones obvias, en este capítulo los autores destaca-
cambie el instrumento que está usando por otro ron algunos aspectos sobre el retratamiento, y en especial,
igual y nuevo. Irrigue mucho con EDTA, que podrá cómo retirar el material existente en el conducto. El retra-
ayudarlo (véase el Capítulo 10). tamiento no es solo eso.
En el momento, no piense en remover del ins- Hecha la remoción del material obturador del conducto
trumento fracturado. Primero intente crear, a su radicular, el tratamiento endodóntico seguirá su curso normal,
lado, un camino que posibilite la utilización de ins- como se describió al estudiar la preparación y la obturación,
en capítulos anteriores. También, como en cualquier trata-
trumentos de mayor calibre o algún dispositivo
miento endodóntico, el control posoperatorio es fundamental
extractor. Si consigue este camino, las posibilidades para la comprobación del resultado a mediano y largo plazo.
de éxito aumentan en forma considerable. Si tiene
prisa, va a fracturar otro instrumento.
Si las limas tipo K o C+File consiguieran penetrar
entre 2 y 3 mm entre el instrumento y las paredes REFERENCIAS
dentinarias, también sería posible intentar retirarlo 1. Magura ME, Kafrawy AH, Brown CE Jr, Newton CW. Human
mediante ultrasonido. saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in
vitro study. J Endod. 1991 Jul;17(7):324-31.
2. Ricucci D, Bergenholtz G. Bacterial status in root-filled teeth
exposed to the oral environment by loss of restoration and
fracture or caries—a histobacteriological study of treated
cases. Int EndodJ. 2003 Nov;36(ll):787-802.
Bogen G, Kuttler S. Mineral trioxide aggregate obturation: a
review and case series. J Endod. 2009 Jun;35(6):777-90.
de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abi-
tbol S et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto
study—phases 3 and 4: orthograde retreatment. J Endod.
2008 Feb;34(2):131-7.
FIGURA 17.77 Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endo-
dontics: the Toronto study. Phases I and II: Orthograde retre-
Kit Masserann para retirar instrumentos fracturados.
atment. J Endod. 2004 Sep;30(9):627-33.
B248-17.qxd 6/1/12 4:11 PM Page 381
RETRATAMIENTO 381
Friedman S. Orthograde retreatment. In: Walton RE, Torabinejad Machtou P, Sarfati P, Cohen AG. Post removal prior to retreat-
M. Principles and practice of Endodontics. 3rd ed. ment. J Endod. 1989 Nov: 15(11):552-4.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 345-68. Nair PN. On the causes of persistent apical periodontitis: a review.
Gluskin AH, Peters CI, Wong RD, Ruddle CJ. Retreatment of non Int Endod J. 2006 Apr;39(4):249-81.
healing endodontic therapy and management of mishaps. In: Paik S, Sechrist C, Torabinejad M. Levels of evidence for the out-
Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Endodontics. 6th ed. come of endodontic retreatment. J Endod. 2004 Nov;30(ll):
Hamilton: B.C. Decker; 2005. p. 1088-161. 745-50.
Goldberg F, Marroquín BB, Frajlich S, Dreyer C. In vitro evaluation Ruddle CJ. Retratamiento endodóntico no quirúrgico. In: Cohen
of the ability of three apex locators to determine the working S, Burns RC. Vías de la pulpa. 8th ed. Madrid: Elsevier; 2002.
length during retreatment. J Endod. 2005 Sep;31(9):676-8. p. 877-929.
Gorni FG, Gagliani MM. The outcome of endodontic retreat- Ruddle CJ. Retreatment of root canal system. CDA. J. 1997
ment: a 2-yr follow-up. J Endod. 2004 Jan;30(l):l-4. Nov;25(ll):165-99.
Hamad HA, Tordik PA, McClanahan SB. Furcation perforation Salman MA, Quinn F, Dermody J, Hussey D, Claffey N.
repair comparing gray and white MTA: a dye extraction study. Histological evaluation of repair using a bioresorbable mem-
J Endod. 2006 Apr;32(4):337-40. brane beneath a resin-modified glass ionomer after mechani-
Jantarat J, Dashper SG, Messer HH. Effect of matrix placement on cal furcation perforation in dogs’ teeth. J Endod. 1999
furcation perforation repair. J Endod. 1999 Mar;25(3):192-6. Mar;25(3):181-6.
Kosti E, Lambrianidis T, Economides N, Neofitou C. Ex vivo study Somma F, Cammarota G, Plotino G, Grande NM, Pameijer CH.
of the efficacy of H-files and rotary Ni-Ti instruments to remo- The effectiveness of manual and mechanical instrumentation
ve gutta-percha and four types of sealer. Int Endod J. 2006 for the retreatment of three different root canal filling mate-
Jan;39(l):48-54. rials. J Endod. 2008 Apr;34(4):466-9.
Kunert IR, Kunert GK. O uso do ultrassom na endodontia. In: Yildirim T, Genço lu N, Firat I, Perk C, Guzel O. Histologic study
Mesquita E, Kunert IR. O Ultrassom na Prática Odontológica. of furcation perforations treated with MTA or Super EBA in
Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 92-129. dogs’ teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Machtou P, Reit C. Non surgical retreatment. In: Bergenholtz G. Endod. 2005 Jul;100(1):120-4.
Horsted Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology.
Oxford: Blackwell Publishing; 2003. p. 300-10.
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18
Cirugía parendodóntica*
ción, movilidad, sondaje de bolsas, pruebas de la

INTRODUCCIÓN
oclusión, etc.
La cirugía parendodóntica es un procedimiento b) Examen radiográfico: por lo general, la radiogra-
por el cual se procura resolver los problemas creados por fía periapical es suficiente para observar las pato-
el tratamiento endodóntico o que no fueron solucio- logías o afecciones de poca extensión localizadas
nados por éste.1-8 Así, puede producirse la fractura de en el nivel apical (Figura 18.1).
instrumentos, perforación, extravasación del material Cuando hubiera necesidad de hacer cirugía
de obturación y otros accidentes o complicaciones y la patología o la iatrogenia estuviera localiza-
durante el tratamiento endodóntico que, a veces, preda hacia el lado vestibular o palatino, es impres-
cisan resolverse con cirugía. En otras situaciones, los cindible la utilización de la técnica radiográfica
propios dientes son portadores de anomalías como de Clark, pues la variación del ángulo horizon-
dens in dente, reabsorciones, lesiones que no se resol- tal de la incidencia radiográfica permite identi-
vieron con el tratamiento endodóntico o incluso en ficar correctamente su localización (Figura
función de la inaccesibilidad al ápice, debido a calci- 18.2). Al cambiar el ángulo de la incidencia
ficaciones, anclajes intrarradiculares, etc. horizontal, el objeto que se desplaza hacia el
Es importante destacar que cualquiera sea el pro- lado en que se produce la incidencia de los
blema, la primera opción siempre debe ser el trata- rayos X es el palatino.
miento o retratamiento endodóntico, y solamente Cuando aun con esa técnica no es posible
cuando esto no fuera posible se indica la cirugía. establecer con exactitud la localización de la
La cirugía parendodóntica, con excepción del patología o la iatrogenia, está indicada la técnica
drenaje de abscesos, no es un procedimiento de de rastreo radiográfico triangular de Bramante y
urgencia, y por consiguiente, se la puede planear y Berbert. En ese caso, se necesitan tres radiogra-
realizar cuando todos los factores sean favorables. fías con incidencias orto, mesio y distorradial
Así, antes de la cirugía, es preciso examinar al interpretadas en un gráfico (Figura 18.3), donde
paciente en forma adecuada en cuanto a sus condi- el círculo mayor representa el contorno de la raíz
ciones físicas, orgánicas y psicológicas para proceder y el menor, el del conducto, como si fuese un
al planeamiento. corte transversal de la raíz.
Se debe establecer un protocolo para la conduc- Si la lesión en el área fuese grande y se exten-
ta quirúrgica, y en éste se incluyen: diera hacia estructuras anatómicas como el seno
maxilar, las fosas nasales o el paladar, será nece-
a) Examen clínico: es menester realizar todos los sario tomar una radiografía oclusal, que exhibirá
exámenes necesarios, como inspección, palpa- la extensión de la patología en sentido vestibu-
lar/lingual/palatino (Figura 18.4).
La radiografía panorámica es importante para
* Capítulo escrito bajo la coordinación del profesor Clóvis
Bramante y con la colaboración de los profesores Alexandre
visualizar la extensión anteroposterior y apicocer-
Silva Bramante e Ivaldo Gomes de Moraes. vical de una lesión (Figura 18.5).
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FIGURA 18.1
Radiografías periapicales para ver la patología y la iatrogenia apical.
En la actualidad, la tomografía computarizada se

utiliza bastante en cirugía pues, por los diferentes
planos de corte, permite ver la localización y el
tamaño exactos de la patología (Figura 18.6).
c) Examen del estado orgánico del paciente: en la
anamnesis, es importante analizar si el paciente
sufre alguna enfermedad que pueda interferir o
incluso impedir la realización de la cirugía. En tér-
minos generales, cuando el paciente padece una
entidad patológica, es consciente de ello y casi
siempre está bajo control médico. Si la enfermedad
está controlada, la cirugía se realiza como de cos-
tumbre. Si hubiera algún inconveniente, se deriva
al paciente a su médico para que lo ponga en con-
diciones para la realización de la cirugía. Siempre
es importante hacer la derivación por escrito, guar-
dar la autorización para el procedimiento derivado
y anexarla a la ficha del paciente.
d) Examen del estado psicológico: hay que examinar
a los pacientes en cuanto a su actitud y sensibili-
dad, ya que algunos, en apariencia tranquilos,
FIGURA 18.2 pueden ser en extremo nerviosos. Es importante
Técnica de Clark (radiografía y esquemas) para localización de explicar en qué consiste el acto quirúrgico, y si se
iatrogenias. percibe que la ansiedad todavía persiste, convie-
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CIRUGÍA PARENDODÓNTICA 385
A FIGURA 18.4
Radiografías oclusales para ver la extensión vestibulopalatina
de las lesiones.
sión, divulsión, ostectomía, modalidad quirúrgica

que corresponda y, por último, sutura.
ANESTESIA
La anestesia debe hacerse de modo tal que se
obtenga profundidad anestésica, que dará tranquili-
B dad al paciente y al profesional. La selección de un
anestésico de larga duración y el conocimiento de las
zonas anatómicas y las técnicas apropiadas permiten
lograrlo. Los procedimientos quirúrgicos de poca
extensión pueden realizarse, en el caso de los dien-
tes superiores, con anestesia infiltrativa subperióstica
aplicada a la altura de los ápices de los dientes sobre
los cuales se hará la incisión (Figura 18.7). En los
procedimientos en dientes inferiores, lo ideal es
valerse de la anestesia de bloqueo regional del ner-
vio dentario inferior (Figura 18.8) y complementar,
si es necesario, con el bloqueo del nervio mentonia-
C no (Figura 18.9).
FIGURA 18.3
Técnica de rastreo radiográfico triangular de Bramante y
Berbert para localización de iatrogenias: (A) radiografía orto-
rradial e interpretación en el gráfico; (B) radiografía mesiorra-
dial e interpretación en el gráfico; (C) radiografía distorradial
e interpretación en el gráfico.
ne administrar en forma preventiva y antes del

acto quirúrgico un tranquilizante.
e) Preparación de la boca del paciente: después de
los exámenes clínico y radiográfico y antes del día
de la cirugía, se debe hacer una profilaxis de la
boca del paciente para eliminar lesiones de
caries, restauraciones defectuosas y también, pro-
filaxis periodontal.
FIGURA 18.5
El acto quirúrgico comprende una serie de eta- Radiografía panorámica para ver la extensión anteroposterior y
pas que comienza por la anestesia, seguido de la inci- apicocervical de lesiones.
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FIGURA 18.6
Tomografía computarizada.
FIGURA 18.7
Anestesia infiltrativa para la realización de la cirugía en dientes superiores.
FIGURA 18.8
Anestesia de bloqueo regional del nervio dentario inferior.
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FIGURA 18.9
Anestesia de bloqueo regional del nervio mentoniano para realización de la cirugía en dientes inferiores.
FIGURA 18.10
Bloqueo regional en el agujero palatino anterior para anestesiar el nervio nasopalatino.
En la región superior, si hubiera extensiones de la sión, divulsión, ostectomía y sutura, además de los
patología hacia palatino, seno maxilar o fosa nasal y si específicos para cada modalidad quirúrgica.
el procedimiento quirúrgico abarca un área extensa, Para la incisión, se necesita un mango de bisturí
además de la anestesia infiltrativa se recomienda al n.º 4 y hojas n.º 11, 15 o 15c (Figura 18.14).
bloqueo regional del nervio nasopalatino en el aguje- Para la divulsión, los periostótomos de Kramer-
ro palatino anterior (Figura 18.10), del nervio palati- Nevins, Molt o de Free permiten una maniobra bas-
no mayor en el agujero palatino posterior (Figura tante delicada y segura (Figura 18.15). Pero si la
18.11) y de los nervios alveolares superiores anterior y divulsión se hace por técnica de colgajo dividido,
medio en el agujero suborbitario. En este último, el también se necesita mango de bisturí y hoja 15 o 15c.
bloqueo puede hacerse tanto por vía extrabucal Para la ostectomía en los dientes superiores, están
(Figura 18.12) como intrabucal (Figura 18.13); se pre- indicados los cinceles triangulares de Luccas o
fiere la segunda por el hecho de que es más fácil y Ochsenbein n.º 1, o mini Ochsenbein o de Weldstaedt
menos traumática para el paciente. (Figura 18.16). Para los dientes inferiores, se pueden
Si hay necesidad, la anestesia se debe comple- utilizar las fresas quirúrgicas troncocónicas y redon-
mentar o reforzar para evitar que el paciente, al sen- das para pieza de mano recta a baja velocidad
tir algún dolor, se ponga nervioso o intranquilo y (Figura 18.17).
deje de colaborar con el acto quirúrgico. Para realizar la sutura, hace falta un portaagujas
pequeño, de preferencia con punta fina y recta
(Mathieu, Mayo Hegar, Castro Viejo), tijera de punta
INSTRUMENTAL fina y serrada de Goldman Fox; se debe incluir en el
conjunto la tijera de retiro de puntos de Spencer
Para la realización de la cirugía, es imprescindi- (Figura 18.18). La aguja debe ser atraumática, de
ble contar con instrumentos apropiados para la inci- sección circular y 1/2 cm de longitud con hilo de
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FIGURA 18.11
Bloqueo regional en el agujero palatino posterior para anestesiar el nervio palatino mayor.
FIGURA 18.12
Bloqueo regional extrabucal del nervio suborbitario para anestesiar los nervios alveolares superiores anterior y medio.
sutura incorporado, con preferencia reabsorbible, hacer las dos incisiones pues de esa manera se facili-
multifilamento, de grosor 3,0 o 4,0 (Figura 18.19). ta la divulsión del colgajo.
En el sobre que contiene la aguja y el hilo, se hallan Siempre que se pueda, la incisión horizontal se
las especificaciones de la aguja (tipo, forma del tallo, realiza a la altura de la encía insertada que, por lo
forma de la aguja y su longitud) y del hilo (tipo, lon- general, presenta una cicatrización más rápida y
gitud y grosor). Es importante tomar conocimiento ofrece menor riesgo de recesión gingival. Entre los
de estos detalles. diferentes tipos de incisiones, se destacan:
La incisión, la divulsión, la ostectomía y la sutura
son maniobras comunes a la gran mayoría de las
modalidades quirúrgicas y de su correcta realización
Incisión lineal
dependerá del éxito de la cirugía. Presenta solamente la incisión horizontal y está
indicada para los casos de cirugía en la región cer-
vical del diente, como en la reabsorción cervical
INCISIÓN (Figura 18.20), en la radectomía u odontosección (Figu-
ra 18.21) y para las cirugías del lado palatino
Es el primer procedimiento del acto quirúrgico (Figura 18.22). En las dos primeras situaciones, se
en sí, y con él se inicia la apertura del campo delimi- sobreentiende que el procedimiento se hará sólo en
tado por la incisión horizontal y la(s) vertical(es). La la región cervical del diente y, por lo tanto, sin nece-
incisión horizontal es aquella que da la extensión a sidad de incisión(es) vertical(es). En las cirugías del
la apertura y la(s) vertical(es) que da(n) la libera- lado palatino, incluso a nivel apical, esta incisión está
ción del colgajo. Siempre que sea posible, se deben bien indicada pues evita aquellas verticales que
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FIGURA 18.13
Bloqueo regional intrabucal del nervio suborbitario.
podrían seccionar vasos y arterias, lo que ocasiona que la hecha comúnmente en incisiones tradiciona-
hemorragias a veces de difícil control. En ese caso, la les, como se verá más adelante.
extensión de la incisión horizontal será mucho mayor
Incisión triangular
Se hacen dos incisiones, una horizontal y otra ver-
tical, de modo que cuando se eleva el colgajo, el área
de trabajo presenta una forma triangular. La incisión
triangular se utiliza en las cirugías donde no es posi-
ble o conveniente realizar dos incisiones verticales
debido a la presencia de frenillos, bridas o arterias.
B
FIGURA 18.14
Hojas n.o 15, 15c y 11.
C
A
D
B

Instrumental para separación del colgajo: (A) periostótomo de Instrumental para ostectomía: (A) cincel triangular de Luccas;
Kramer-Nevin (Molt); (B) de Free. (B) Ochsenbein n.o 1; (C) Weldstaedt; (D) mini Ochsenbein.
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FIGURA 18.19
Sobre con aguja e hilo de sutura. En el rectángulo se hallan
las especificaciones de la aguja: (a) tipo, (b) forma, (c) tallo
y (d) longitud. En el círculo se hallan las especificaciones del
hilo de sutura: (e) tipo, (f) color, (g) grosor y (h) longitud.
FIGURA 18.17
Fresas quirúrgicas (redondas y troncocónicas) para osteotomía.
FIGURA 18.20
Incisión lineal para cirugía en la zona cervical del diente con
reabsorción cervical.
B
FIGURA 18.18
Instrumental para sutura: (A) portaagujas de Mayo Hegar;
(B) Mathieu; (C) Castro Viejo; (D) tijera de Spencer para retiro FIGURA 18.21
de puntos y (E) tijera de Goldman Fox. Incisión lineal para la realización de odontosección.
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FIGURA 18.23
Incisión triangular con incisión horizontal en la encía inserta-
da (Portland o Wustrow).
En la actualidad, no se utilizan ni la incisión de

Partsch (semilunar) ni la de Wassmund, ya que pre-
sentan limitaciones de acceso.
FIGURA 18.22 Cualquiera sea el tipo de incisión, deben tenerse
Incisión lineal para cirugía del lado palatino. los siguientes cuidados: hacer la incisión con una hoja
de bisturí 15 o 15c; realizarla en forma firme y conti-
nua, con la hoja apoyada sobre el hueso y en bisel, con
Si la patología o la iatrogenia estuvieran localiza- la punta de la hoja del bisturí hacia el ápice del dien-
das a nivel apical, la incisión horizontal se hace en te que se va a operar (Figura 18.28); la incisión hori-
la encía insertada y se denomina de Portland, cono- zontal debe hacerse, de preferencia, en la encía inser-
cida también como de Wustrow (Figura 18.23). tada y extenderse un diente hacia delante y un diente
Cuando la patología o la iatrogenia se hallan en hacia atrás del que se va a operar; la(s) incisiones hori-
la región cervical, la incisión horizontal debe hacerse zontal(es) y vertical(es) deben quedar lejos del borde
a nivel de la papila, y recibe el nombre de Neuman de la cavidad quirúrgica (Figura 18.29); la incisión
(Figura 18.24).
Incisión trapezoidal
Considerada la primera elección, la trapezoidal
consiste en una incisión horizontal y dos verticales,
de modo que cuando se separa el colgajo, el área de
trabajo presenta la forma de un trapecio.
Si la patología o la iatrogenia estuvieran locali-
zadas a nivel apical, la incisión horizontal se hace
en la encía insertada y de preferencia debe seguir
el contorno de la zona cervical del diente; se
denomina incisión de Luebke y Ochsenbein
(Figura 18.25). Si el paciente tuviera una zona de
encía insertada bien amplia (ancha), la incisión
horizontal puede ser recta y se la denomina inci-
sión de Wassmund (Figura18.26). Sin embargo,
debe darse preferencia a la incisión de Luebke y
Ochsenbein.
Si la patología o la iatrogenia estuvieran localiza-
das a nivel del tercio medio y cervical, la incisión
horizontal se hace en la papila y se denomina inci- FIGURA 18.24
sión de Neuman y Novak (Figura 18.27). Incisión triangular con incisión horizontal en la papila (Neuman).
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FIGURA 18.27
Incisión trapezoidal de Neuman y Novak, con incisión horizon-
FIGURA 18.25 tal hecha en la papila.
Incisión trapezoidal de Luebke y Ochsenbein, con incisión
horizontal hecha en la encía insertada que sigue el contorno
de la zona cervical de los dientes.
A B
FIGURA 18.28
Posición de la hoja de bisturí para hacer las incisiones hori-
zontal (A) y vertical (B).
El colgajo total, también denominado mucope-

rióstico, se utiliza cuando la incisión se hace en la
encía insertada y consiste en levantar la mucosa y el
periostio en conjunto, con el auxilio del periostóto-
mo de Kramer-Nevins, de Molt o Free, con preferen-
cia del primero (Figura 18.31).
El colgajo dividido, también denominado de
doble espesor, está indicado para incisiones a nivel
de las papilas y, en especial, cuando el hueso del área
cervical es muy delgado. La elevación se inicia con el
FIGURA 18.26
Incisión trapezoidal de Wassmund, con incisión horizontal recta.
vertical, o las incisiones verticales, deben hacerse en el

área de la concavidad, entre las raíces, y divergir hacia
apical (Figura 18.30).
DIVULSIÓN
Consiste en la separación de la mucosa para dar FIGURA 18.29
acceso al plano óseo, y se la puede hacer mediante Las incisiones horizontal y vertical deben quedar lejos de los
un colgajo total o dividido. bordes de la cavidad quirúrgica.
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OSTECTOMÍA
La ostectomía es una etapa importantísima del
acto quirúrgico, pues puede haber escaso acceso a la
zona quirúrgica o remoción innecesaria de tejido. La
b
cavidad quirúrgica ideal es la que permite el acceso
a b a la zona patológica y, principalmente, al tercio api-
cal de la raíz o al lugar donde esté la iatrogenia o la
patología. Así, la ostectomía puede realizarse para
una cirugía en el ápice o en una de las caras de la
raíz, como en el caso de una perforación.
La cortical ósea puede estar entera, debilitada o
FIGURA 18.30 perforada, según el tamaño y la edad de la lesión.
Detalles de los trazados de las incisiones: (a) posición y forma Cuando está perforada, como en el caso de una fís-
de la incisión horizontal; (B) posiciones de las incisiones ver- tula, la osteotomía es más fácil pues ya existe una
ticales. abertura ósea inicial y la cavidad se amplía a partir de
allí, hasta conseguir el acceso adecuado a la zona.
bisturí munido de la hoja n.º 15 o 15c, con el cual se Cuando la cortical está debilitada, como en los
separa la mucosa del periostio, en la zona cervical, casos de lesiones localizadas sólo en el hueso medu-
en una extensión de unos 5 mm, y a partir de ahí, lar, pese a verse la cortical entera, se la puede perfo-
con el periostótomo de Kramer-Nevins o de Molt se rar con facilidad presionando con un cincel o hasta
hace la separación de la mucosa junto con el perios- con una fresa.
tio (Figura 18.32). Si la cortical estuviera entera, como por ejemplo
Durante la elevación, se debe tener cuidado para cuando ocurre la fractura de un instrumento, la per-
que no se rompa el colgajo. Entre los instrumentos foración o la extravasación del material obturado,
disponibles para hacer la divulsión, el periostótomo muchas veces el hueso medular y el cortical se pre-
de Kramer-Nevins o el de Molt son los más indicados, sentan normales y en ese caso es de suma importan-
ya que permiten una acción más delicada y segura. cia determinar el lugar correcto donde realizar la
Para mantener el colgajo separado, es importante ostectomía.
usar separadores de Faraboeuf o el de Mead de tama- Cualquiera sea la situación, pero sobre todo esta
ños apropiados, que siempre deben apoyarse en el última, es muy importante tener parámetros para
hueso (Figura 18.33). El separador de Faraboeuf iniciar la perforación de la cortical ósea. Si el pacien-
puede modificarse, como se observa en la Figura te dispone de una radiografía de la odontometría, el
18.34, lo que facilita su utilización. procedimiento se simplifica bastante. En caso con-
trario, debe procurarse un medio que permita esta-
blecer el punto de acceso.

Colgajo total (mucoperióstico). Observe que se eliminó el Colgajo dividido (doble espesor). El periostio recubre la zona
periostio desde la zona cervical. cervical.
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En el mercado hay grillas milimetradas que se

colocan en contacto con una película radiográfica
cuando se toma la radiografía, lo que permite obte-
ner la imagen que muestra la zona quirúrgica y el
diente superpuestos por la grilla; ello permite esti-
mar la longitud del diente por operar (Figura
18.36).
En el arco superior, la ostectomía puede realizar-
se con cinceles manuales, con el triangular de
Luccas, Weldstaedt, Ochsenbein n.º 1 o mini
Ochsenbein. Si la cortical estuviera entera, su perfo-
ración se efectúa con el cincel triangular; después,
con los cinceles de Weldstaedt, Ochsenbein n.º 1 o
mini Ochsenbein, se amplía la abertura (Figura
18.37). A partir del momento, cuando ya es posible
ver la raíz, la ampliación de la cavidad puede reali-
zarse con fresas quirúrgicas troncocónicas. Se tendrá
cuidado de que ni el cincel ni la fresa lleguen a la
superficie radicular.
En el arco inferior, por el espesor de la cortical y
la distancia de los ápices, el acceso puede realizarse
con fresas quirúrgicas para pieza de mano recta, a
baja velocidad; se comienza con la fresa redonda y
después con la troncocónica (Figura 18.38). Con la
fresa redonda, se perfora la cortical hasta llegar al
FIGURA 18.33 hueso medular para, a continuación, ampliar la cavi-
Separador de Faraboeuf, apoyado en el hueso, para apartar el dad con una fresa troncocónica hacia mesial, distal,
colgajo. cervical y apical. Una vez que se llegó al hueso medu-
lar, es más seguro continuar la ostectomía con cince-
les manuales.
Durante la ostectomía, sea con cincel manual o
con fresas, se debe irrigar con suero fisiológico, que
removerá las esquirlas óseas, lo que facilitará la visua-
lización de la zona y, en el caso de la fresa, evitará el
calentamiento del hueso y su ulterior necrosis. Se
considera que la ostectomía es adecuada cuando es
posible ver el interior de la cavidad y el lugar de la
raíz donde se realizará la modalidad quirúrgica
(Figura 18.39).
FIGURA 18.34
Modificación del separador de Faraboeuf.
El uso de contraste es un recurso que ofrece la

orientación necesaria. El procedimiento más simple
consiste en colocar, durante la consulta del paciente,
en la cara vestibular del diente por ser operado, un
cono de gutapercha de longitud conocida que llegue
hasta la zona apical y radiografiarlo (Figura 18.35).
En la radiografía aparecerá el cono en su posición FIGURA 18.35
con relación al ápice o al lugar indicado para el acce- Cono de gutapercha colocado en la cara vestibular del diente
so quirúrgico. y radiografía respectiva para orientar el lugar de la ostectomía.
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FIGURA 18.36
Grilla milimetrada para establecer la longitud del diente.
FIGURA 18.37
Ostectomía con cinceles manuales.
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FIGURA 18.38
Ostectomía con fresas.
Al finalizar la cirugía, es importante examinar los dades, a saber: curetaje perirradicular, apicoplastia,
bordes de la cortical ósea, pues si quedan bordes afi- apicectomía, cirugía con obturación simultánea,
lados, podrán perforar la mucosa. Esos bordes obturación retrógrada, retroinstrumentación con
deben desgastarse con una lima para hueso o una retroobturación, retroinstrumentación con retroob-
fresa troncocónica (Figura 18.40). turación asociada con obturación retrógrada, canali-
zación, radectomía, odontosección y cirugía de los
quistes radiculares. Cada modalidad tiene sus indica-
MODALIDAD QUIRÚRGICA ciones y contraindicaciones, que se considerarán
más adelante.
Obtenido el acceso a la zona radicular, es posible Antes de realizar la sutura, en cualquier tipo de
realizar la cirugía por medio de una de sus modali- cirugía se debe tomar una radiografía que permita
identificar la presencia de algún defecto que pueda
corregirse.
SUTURA
La sutura es la etapa final de la cirugía y tiene por
objetivo reubicar la mucosa incidida y separada para
obtener así la hemostasia y la orientación tisular.
Para hacer la sutura, además de los portaagujas
pequeños de punta fina y recta (Mathieu, Mayo
Hegar o Castro Viejo), es importante seleccionar la
aguja y el hilo de sutura. Es preferible que la aguja
sea atraumática, de sección circular, forma de semi-
FIGURA 18.39 círculo, entre 1,5 y 2 cm de longitud. Se debe dar
La ostectomía debe ofrecer acceso a la zona donde se realiza- preferencia al hilo de sutura absorbible y de grosor
rá la modalidad quirúrgica. 3,0 o 4,0. Entre los hilos de sutura, están los de ácido
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Lo ideal es iniciar siempre la sutura allí donde se

encuentran la incisión vertical con la horizontal, con
lo cual se reposiciona el colgajo. En la sutura de la
incisión horizontal, los puntos se realizan en las
áreas interproximales, no frontales, de los dientes.
Sutura de contención
Se usa principalmente para incisiones realizadas
en el paladar (Figura 18.43 A) y también se puede
utilizar en incisiones horizontales hechas en la papi-
la (Figura 18.43 B), y cuando la sutura simple no
ofrece la coaptación adecuada de la incisión hori-
zontal hecha en la encía insertada, la complementa
(Figura 18.43 C). La aguja atraviesa la mucosa desin-
sertada desde afuera hacia adentro, frente a un dien-
te, pasa por debajo de la mucosa y sale del otro lado.
Quedan así dos cabos que se anudan en vestibular o
FIGURA 18.40 palatino, según si la incisión se hizo por vestibular
Los bordes óseos puntiagudos en la cortical (flecha) deben o por palatino.
desgastarse para evitar la perforación de la mucosa.
Sutura transpapilar
poliglicólico (Dexon), poliglactina 910 (Vicryl),
poliéster (Mersilene), poliéster con algodón (Policot), Se usa para suturar la incisión de la papila. La
seda y algodón. Todas las especificaciones referentes aguja se introduce en la papila vestibular, se dirige
a la aguja y el hilo de sutura se hallan identificadas hacia la papila palatina y vuelve en seguida hacia el
en el sobre que los contiene (Figura 18.41). Si el hilo lado vestibular, donde se hace el nudo (Figura 18.44).
fuera absorbible, se debe observar su fecha de venci- Cuando la aguja va de vestibular a lingual/palatino,
miento. pasa por debajo de la mucosa y, a la vuelta, por enci-
Así como hay diferentes tipos de incisión, también ma de ésta.
hay distintos tipos de sutura, y el profesional debe
seleccionar los que ofrecen mejor coaptación de los
bordes de la herida. Entre los tipos de sutura, se desta-
Sutura de yuxtaposición
can: simple, de contención, transpapilar, de yuxtaposi- Esta sutura está más indicada para la incisión de
ción, de reposición y de reposición con contención. la papila. La aguja se introduce en la papila vestibu-
lar, penetra hasta la papila palatina, perforándola.
Después de rodear el diente por el lado palatino,
Sutura simple
perfora la papila palatina del lado opuesto, y llega a
La sutura simple se usa cuando se realizó una la papila vestibular. A continuación, el hilo de sutura
incisión horizontal en la encía insertada y también vuelve siguiendo el mismo trayecto sin perforar las
en la(s) incisión(es) vertical(es) (Figura 18.42).
FIGURA 18.41
Sobre con aguja e hilo de sutura, con sus respectivas especifi-
caciones. En el rectángulo, las especificaciones de la aguja:
(a) tipo, (b) longitud, (c) sección del tallo y (d) forma. En el
círculo, especificaciones del hilo de sutura: (e) tipo, (f) longi- FIGURA 18.42
tud y (g) calibre. Sutura simple en las incisiones horizontal y vertical.
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A B
FIGURA 18.43
Sutura de contención: (A) en el paladar; (B) en vestibular, sutura de la papila; (C) en vestibular, complemento de la sutura sim-
ple en la encía insertada.
papilas hasta llegar al punto de partida de la sutura, Sutura de reposición

donde se hará el nudo (Figura 18.45). Esta sutura La sutura de reposición está indicada cuando la
también debe comenzar en el encuentro de la inci- incisión se realizó en la papila y se hizo sutura de
sión horizontal con la vertical. yuxtaposición pero, frente al diente operado, la
mucosa se halla suelta. También está indicada cuan-
do se utiliza membrana sobre la cavidad quirúrgica,
con el objetivo de cerrar la zona frontal del diente.
La aguja penetra por vestibular, sale por palatino,
rodea al diente por atrás, perfora la mucosa palatina,
sale nuevamente perforando la mucosa vestibular y se
hace el nudo en el frente del diente (Figura 18. 46).

Sutura transpapilar. Sutura de yuxtaposición.
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Independientemente de su tipo, al realizar la

sutura el primer nudo es doble, seguido de uno sim-
ple que no debe quedar muy apretado ni muy flojo.
El punto no debe estar muy cerca de la incisión y el
nudo no debe quedar sobre la línea de la incisión.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Terminada la cirugía, se debe orientar al pacien-
te acerca de los cuidados que se tomarán con rela-
ción a la herida quirúrgica, con lo cual se obtiene un
posoperatorio tranquilo y una cicatrización rápida y
mejor.
Entre las recomendaciones está el uso de la bolsa
FIGURA 18.46
de hielo que, aplicada después de la cirugía, dismi-
Sutura de reposición (a) junto con la de yuxtaposición (b). nuye la intensidad del edema, analgésicos y antiin-
flamatorios, que son importantes para el control del
dolor, y enjuagues antisépticos después de las comi-
Sutura de reposición con contención
das, que ayudan a mantener limpia la zona de la ciru-
Es la asociación de dos tipos de sutura: la de gía. Se indicará al paciente que no estire los labios,
reposición y la de contención. Además de las indi- lo que podría llevar a romper los puntos y a abrir la
caciones del tipo de sutura citadas con anteriori- herida quirúrgica. Si al segundo o tercer día apare-
dad, tiene la finalidad de reposicionar el colgajo ciera hinchazón, el paciente debe aplicarse compre-
más hacia cervical. La primera maniobra es seme- sas calientes, que ayudarán a eliminarla.
jante a la sutura de reposición. Después de hacerse
el nudo en el frente del diente, los dos cabos se lle-
van hacia palatino y allí se anudan (Figura 18.47).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Siempre que se realiza la incisión en la papila, es
conveniente usar ese tipo de sutura como comple- Las indicaciones se detallarán mejor cuando se
mento de la sutura de yuxtaposición o de la trans- analicen las diferentes modalidades quirúrgicas
papilar. pero, de un modo general, se incluyen las iatroge-
FIGURA 18.47
Sutura de reposición con contención.
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nias, las dificultades de acceso al conducto y las pato-

logías irreversibles con tratamiento endodóntico.
Las contraindicaciones pueden ser de orden
general o local. Las primeras se relacionan con los
trastornos orgánicos del paciente como diabetes,
problemas renales, cardiovasculares, hematológicos,
etc. Dentro de las contraindicaciones locales, están
la implantación anómala del diente en el hueso, la
presencia de pérdidas óseas, raíz corta, conductos
mal obturados y que permiten el retratamiento, A
entre otras. Tanto las contraindicaciones generales
como las locales pueden ser temporarias o definiti-
vas. Las primeras pueden corregirse antes de la ciru-
gía; las segundas, no.
MODALIDADES QUIRÚRGICAS
Como se vio antes, es posible emplear diversas B
modalidades quirúrgicas según el caso, y cabe al pro-
FIGURA 18.48
fesional evaluar cuál es la más acertada para la reso-
Curetas de diferentes formas y tamaños (A); detalles de la
lución del problema. A continuación, se presentarán parte activa (B).
las diferentes modalidades quirúrgicas con sus indi-
caciones, contraindicaciones y técnica específica.
Cuando hubiese patología en el ápice, también se
localiza por detrás de la raíz y, por consiguiente, la
Curetaje perirradicular zona retrorradicular debe curetearse con la ayuda de
Indicado cuando hay una patología que no remi- las curetas de McCall o de Gracey (G 6/7, G 11/2).
tió con el tratamiento endodóntico o cuando hay La Figura 18.52 presenta la secuencia clínica de un
material de cuerpo extraño en la región perirradicu- curetaje perirradicular.
lar que impide la reparación de la zona. Para su rea-
lización, es preciso que el conducto esté bien obtu-
rado, pues si fuera deficiente, no tendrá éxito.
Apicoplastia y apicectomía
En cuanto al instrumental, es importante con- Estas dos modalidades están dentro del mismo
tar con curetas de diferentes tamaños y formas, ya capítulo. La primera consiste en el desgaste del ápice
que las áreas de acceso son muy variadas (Figura radicular y la segunda, en el corte y la remoción
18.48). Es fundamental también contar con curetas de ese ápice. La apicoplastia está indicada en caso de
de McCall y las de Gracey, para que se pueda hacer reabsorción apical no muy acentuada en la cual, con
el curetaje en la zona retrorradicular (Figura una lima apical de Bramante, se desgasta la zona
18.49).
Obtenido el acceso quirúrgico, todo el tejido
patológico, cuerpo extraño o materiales se retiran
con curetas, procurando siempre presionar el tejido
contra el hueso o el diente para hacer más fácil su
remoción. Si un cono de gutapercha sobrepasa el A
foramen pero se comunica con el conducto, se lo
corta con un instrumento caliente y, a continuación,
se condensa la obturación del conducto en dirección
coronaria, de manera que quede un milímetro más
allá del foramen apical. Es más fácil realizar ese pro-
cedimiento con exploradores o condensadores de
Bernabé (Figura 18.50). Aunque en la radiografía o
a simple vista no se observen áreas de reabsorción
B
apical, pueden estar presentes y siempre conviene
hacer un limado del ápice radicular con las limas api- FIGURA 18.49
cales tipo Bramante (Figura 18.51). Curetas de Gracey (A); detalles de la parte activa (B).
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A B
FIGURA 18.51
Limas apicales tipo Bramante (A); detalle de la parte activa (B).
Para realizar la apicectomía, se utilizan fresas

troncocónicas números 699, 700, 701 o 702, para
pieza de mano recta, a baja velocidad (Figura 18.53).
El grosor de la fresa dependerá del volumen de la
B
raíz que se cortará. Cuanto mayor el volumen, tanto
FIGURA 18.5O mayor debe ser el grosor de la fresa que se utilice.
Exploradores y atacadores de Bernabé (A); detalle de la parte Así, el ápice de un incisivo lateral superior puede
activa (B). cortarse con una fresa 699, mientras que en un
molar inferior, el corte debe hacerse con una fresa
afectada por la reabsorción. La apicectomía está 701 o 702.
indicada en casos de fractura de instrumento, perfo- La fresa de Batt, acoplada en una pieza de mano
raciones, reabsorciones y desvío de instrumentación recta, también puede usarse en esa maniobra y tiene
en el nivel apical. la ventaja de tener la punta inactiva, lo que permite
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10/1983
FIGURA 18.52
Secuencia clínica del curetaje perirradicular y radiografía de control.
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FIGURA 18.53
Fresas troncocónicas (A), de Batt (B) y detalle de la parte activa (C).
un corte más seguro de la raíz, sin el riesgo de per-

Cirugía con obturación simultánea
forar el hueso en el lado palatino o lingual.
El corte debe ser perpendicular al eje mayor de la Es el procedimiento quirúrgico más confiable,
raíz, traspasando desde vestibular hacia palatino, en pues el profesional tiene el control tanto de la obtu-
movimiento de vaivén, de distal hacia mesial, con pre-
sión uniforme y bajo irrigación constante con suero
fisiológico (Figura 18.54). Terminado el corte, se debe
condensar la obturación del conducto con un instru-
mento caliente, en sentido vertical, de modo que
quede a 1 mm por dentro del nivel del corte apical. La
superficie del corte debe alisarse con las limas apicales
de Bramante de modo de remover toda irregularidad de
la superficie radicular, así como las aristas que resulta-
ran del corte, en procura de devolver a la raíz un ápice
con su forma anatómica original (Figura 18.55).
Si el ápice afectado estuviera en contacto con el
seno maxilar, o muy cerca de él, con la posibilidad de
caer dentro de éste durante el corte, se debe comen-
zar por cortar la raíz en forma parcial y dejar una
unión pequeña entre las dos partes. A continuación,
se coloca una gasa en la zona de comunicación con
el seno maxilar, para después terminar el corte de la
raíz (Figura 18.56).
Es muy importante que la extensión del corte de
la raíz sea la mínima posible, toda vez que no com-
prometa el trabajo quirúrgico. Cortar en demasía
puede adelgazar el diente y llevarlo a la fractura,
principalmente en aquellos que tienen prótesis con
pernos. La Figura 18.57 presenta una secuencia clí- FIGURA 18.54
nica de la apicectomía y la radiografía de control. Posición de la fresa de Batt al hacer la apicectomía.
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FIGURA 18.55
Secuencia de la apicectomía.
ración del conducto como del acto quirúrgico. pasa ligeramente el cono, se tracciona con una pinza
Consiste en obturar el conducto durante la cirugía y y después se procede a la obturación del conducto.
está indicada para los casos en que no es posible Primero, se corta la obturación a nivel cervical, se la
obturar el conducto previamente, sea por la dificul- condensa en sentido vertical y después se corta el
tad de secarlo, por reagudización, por la posibilidad exceso a la altura del ápice. En esta modalidad, tam-
de que el material de obturación sobrepase el fora- bién está indicada la condensación de la gutapercha
men, por falta de un tope apical correcto de instru- desde apical, dejando la obturación a 1 mm del fora-
mentación o por la presencia de reabsorción apical. men (Figura 18.58). En la Figura 18.59 se halla la
Para realizarla, además de los instrumentos nece- secuencia clínica de la cirugía con obturación simul-
sarios para el curetaje apical, hacen falta limas endo- tánea del conducto y la radiografía de control.
dónticas, conos de gutapercha y cemento obturador. Al hacer la preparación final, en el momento de
Una vez obtenido el acceso quirúrgico, se elimina la cirugía se debe irrigar el conducto con suero fisio-
la patología; se hace la preparación final del conduc- lógico. Durante la obturación, la cavidad quirúrgica
to instrumentado con anterioridad haciendo que una se protege con gasa para impedir la caída de cemen-
lima tipo K sobrepase el foramen y, con un movi- to obturador en su interior. Lo ideal es que se utilice
miento de rotación, se procura darle una forma de cemento de fraguado rápido, ya que después de la
sección circular, de modo que proporcione un buen obturación la cavidad se llenará de sangre.
ajuste del cono de gutapercha. Para lograrlo, se sobre-
Obturación retrógrada
Es el procedimiento por el cual se cierra el con-
ducto por vía apical cuando no es posible lograr un
acceso por la cámara pulpar. Entre sus indicaciones,
están los dientes que tiene prótesis con perno, ins-
trumentos fracturados que comprometen una gran
extensión del conducto, perforaciones radiculares y,
en algunos casos de dens in dente.
Dentro de esta modalidad, hay variables técnicas
como la obturación retrógrada por la técnica clásica,
la obturación retrógrada por la técnica de Nicholls, la
retroinstrumentación con retroobturación, la retro-
instrumentación con retroobturación asociada con
la obturación retrógrada y la canalización. La deci-
sión de seleccionar una de ellas dependerá de cada
caso.
FIGURA 18.56 Obturación retrógrada por la técnica clásica

Colocación de la gasa en la cavidad quirúrgica para que el En esta técnica, después de la apicectomía se pre-
ápice de la raíz no caiga dentro del seno maxilar durante la para una cavidad, ampliándose la luz del conducto, y
cirugía. se la sella con material retroobturador.
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FIGURA 18.57
Secuencia clínica de la apicectomía y radiografía de control.
La cavidad debe cumplir los siguientes requisitos: La posición de la raíz y el tamaño de la cavidad qui-
tener entre 3 y 5 mm de profundidad, seguir el eje rúrgica limitan la profundidad de la cavidad apical y,
del conducto, ser regular y ofrecer retención. Según en función de ello, muchas veces la cantidad de
el diente, no siempre se cumplen todos estos requi- material colocado en la cavidad es muy pequeña y no
sitos. La cavidad puede confeccionarse con fresa ofrece condiciones para un buen sellado. Por consi-
redonda o con puntas ultrasónicas. guiente, el resultado no será adecuado.
Cuando se use fresa, su calibre dependerá del La fresa redonda se monta en una pieza de mano
diámetro del conducto en el cual se hará la cavidad. recta, a baja velocidad, y después de localizado el
FIGURA 18.58
Esquema de la cirugía con obturación simultánea del conducto.
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FIGURA 18.59
Secuencia clínica de la cirugía con obturación simultánea del conducto y radiografía de control.
conducto, se la coloca en 45° y se la profundiza en ducto radicular, sin ajustarla a las paredes. Se accio-
dirección al conducto y se prepara la cavidad. Por la na el aparato y entonces se ejecutan movimientos de
posición de la fresa en relación con el eje mayor de introducción y retiro hasta lograr la penetración
la raíz, la profundidad de la cavidad corresponderá total de la parte activa de la punta (Figura 18.64).
sólo a la parte activa de ésta, pues en el momento en Durante el desplazamiento de la punta, se debe evi-
que se llega al intermediario ya no hay cómo pro- tar hacer movimientos de palanca para no generar la
fundizarla. Todo intento en ese sentido puede hacer
que la fresa se dirija hacia palatino/lingual, lo que
lleva a la perforación de la raíz (Figura 18.60).
La preparación de la cavidad apical con ultraso-
nido es fácil y segura. Existen puntas de ultrasonido
especiales, que permiten seguir el eje del conducto
radicular, confeccionar una cavidad más profunda y
conservar la anatomía del ápice, tanto en dientes
anteriores como en posteriores. En el comercio, hay
aparatos de ultrasonido Gnatus, Dabi, Enac, CVD y
Nac (Figura 18.61), cada uno con un juego de pun-
tas para cirugía apical (Figura 18.62). Lamen-
tablemente, las puntas de un equipo de una deter-
minada marca no son compatibles con las de otra.
Hace poco, CVD y Trinity lanzaron en el mercado
nacional piedras diamantadas y adaptadores que
permiten su uso en cualquier aparato de ultrasonido
(Figura 18.63). FIGURA 18.60
Para confeccionar la cavidad apical con ultrasoni- Secuencia de la preparación de la cavidad apical realizada con
do, se coloca la punta en el orificio apical del con- fresa redonda.
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FIGURA 18.61
Aparatos de ultrasonido.
deformación del tallado o la fractura de la raíz o de tante que se refrigere la punta para prevenir el calen-
la misma punta de ultrasonido. Asimismo, es impor- tamiento y los riesgos de fractura. La irrigación se
hace con suero fisiológico mediante una jeringa
Luer Lock y aguja fina para irrigación 30 x 6 o 30 x
7; se orienta la solución hacia la zona del tallado de
la cavidad.
Si el diente tuviera dos conductos, primero se
prepara la cavidad de uno de ellos, para después pre-
parar la del otro (Figura 18.65). Cuando hay un
istmo, se prepara una cavidad en cada uno de los dos
conductos para, a continuación, con la punta de
ultrasonido, pasar de una a la otra y eliminar el istmo
(Figura 18.66).
Una vez lista la cavidad, se irriga toda su extensión
con suero fisiológico, se seca con conos de papel
absorbente y se realiza la obturación retrógrada relle-
nando la cavidad con el material escogido. En la
Figura 18.67 se halla la secuencia clínica de una obtu-
ración retrógrada hecha según la técnica clásica.
Obturación retrógrada por la técnica de

Nicholls9
FIGURA 18.62 El autor describió esta técnica en 1962, creada
Puntas ultrasónicas para la preparación de cavidades apicales con el objetivo de facilitar la confección de la cavi-
(R= derecha, L= izquierda, D= diamantada). dad apical en dientes posteriores.
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Un material retroobturador debe cumplir los

siguientes requisitos: fácil manipulación, simple
inserción en la cavidad, endurecimiento rápido,
tener buena radiopacidad, no sufrir desintegración
ni alteración del volumen, tener adherencia a las
paredes de la cavidad y ser biocompatible.
En términos generales, los materiales que se usa-
ron para obturación retrógrada, y que siguen usán-
dose, no se crearon con ese propósito sino que se
adaptaron, como es el caso de la amalgama, la guta-
percha, los cementos de óxido de cinc y eugenol y
otros; eso explica el hecho de que se comportan bien
en la función para la cual fueron creados y no en la
obturación retrógrada.
En la actualidad, se destacan los siguientes mate-
riales: cementos de óxido de cinc y eugenol, EBA,
Super EBA y MTA. Los tres primeros materiales son a
FIGURA 18.63 base de óxido de cinc y eugenol y, cuando se los usa,
Puntas y adaptadores (CVD-Trinity) para aparatos de ultrasonido. deben ser manipulados de modo que tengan una
consistencia bien firme mediante la reducción de la
cantidad de eugenol para facilitar su introducción en
En esta técnica, la cavidad se hace en la cara vesti- la cavidad. El EBA y el Super EBA son cementos de
bular de la raíz, lo más cerca posible del ápice, con fresa óxido de cinc y eugenol modificados, a los cuales se
redonda de tamaño compatible con el del conducto y les agregó ácido etoxibenzoico, lo que les confiere un
montada en pieza de mano recta. Se profundiza la fresa endurecimiento más rápido que el del óxido de cinc
hasta llegar a la luz del conducto, lo que da la sensación y eugenol y gran adhesividad a las paredes de la cavi-
similar a cuando la fresa cae en la cámara pulpar. dad (Figura 18.70). Hay trabajos que obtuvieron bue-
Alcanzado el conducto, se profundiza la fresa hasta nos resultados con estos materiales.
tocar la pared opuesta (lingual/palatina) y entonces, se El MTA (agregado trióxido mineral), creado por
la fuerza para que produzca una depresión pequeña en Torabinejad, es comercializado por Dentsply con el
esa pared. Se irriga la cavidad con suero fisiológico, se nombre de ProRoot MTA, y por Angelus con el nom-
seca con conos de papel absorbente y se la sella con el bre de MTA (Figura 11.48 y 17.67). Ambos están dis-
material retroobturador escogido. Se sigue la plastia ponibles en los colores gris y blanco, pero se debe
apical y se la deja 1 mm distante del material retroob- preferir el blanco porque presenta mayor plasticidad
turador (Figuras 18.68 y 18.69). y facilidad de uso. Se lo debe manipular en una
forma no muy consistente, suficiente como para per-
Materiales retroobturadores mitir llevarlo a la cavidad. Si fuera muy blando, no
Se han utilizado diversos materiales para la obtu- permanecerá en la cavidad y, por el contrario, si
ración retrógrada, pero muchos de ellos se dejaron fuera muy espeso, será difícil aplicarlo. Su introduc-
de lado por no ofrecer buenos resultados. ción en la cavidad puede hacerse con un aplicador
FIGURA 18.64
Preparación de la cavidad apical con ultrasonido en un diente con un conducto obturado.
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FIGURA 18.65
Preparación de la cavidad apical con ultrasonido en un diente con dos conductos.
FIGURA 18.66
Preparación de la cavidad apical con ultrasonido en un diente con istmo.
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FIGURA 18.67
Secuencia clínica de la obturación retrógrada por la técnica clásica, con remoción de la amalgama apical preexistente y coloca-
ción de MTA.
de Dycal, un cincel, un micro porta-amalgama, un de Gracey o con gasa ligeramente humedecida en

micro porta MTA o cualquier instrumento que faci- suero fisiológico (Figura 18.72).
lite su inserción (Figura 18.71). Una vez introducido
el MTA, no se debe irrigar la cavidad quirúrgica,
Retroinstrumentación con retroobturación
pues ello provocará la remoción de todo el material
colocado en la cavidad apical. El cemento debe que- Consiste en hacer la instrumentación del con-
dar solamente en el interior de la cavidad apical, y el ducto por vía apical y la obturación de la extensión
exceso que recubre la raíz debe retirarse con curetas instrumentada con gutapercha y cemento. Sus indi-
FIGURA 18.68
Secuencia de la obturación retrógrada por la técnica de Nicholls.
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FIGURA 18.69
Secuencia clínica de la obturación retrógrada por la técnica de Nicholls.
caciones son las mismas de la obturación retrógrada, exceso de gutapercha con un instrumento caliente, y
en especial cuando una gran extensión de conducto con el atacador de Bernabé se la condensa hacia el
estuviera vacía o con una obturación deficiente. interior del conducto hasta que quede a 1 mm del
Para realizarla, además del instrumental para foramen apical (Figuras 18.73 y 18.74). Como no es
obturación retrógrada, se necesita una pinza portaa- posible realizar la condensación lateral, el cono de
guja pequeña, de punta fina y recta, y limas endo- gutapercha debe estar bien ajustado al conducto y
dónticas tipo K. éste debe quedar bien relleno con el cemento obtu-
Al comienzo, se hace un desgaste del ápice radicu- rador. Si las condiciones lo permitieran, primero se
lar con una fresa troncocónica, o lima apical, y se
expone la luz del conducto. Se toma una lima tipo K
# 15 con una pinza portaagujas dejando una exten-
sión de la parte activa necesaria para la preparación
del conducto. Se hace el limado y la profundización
progresiva del instrumento hasta alcanzar la exten-
sión deseada. El conducto se ensancha con limas # 20,
# 25 y así sucesivamente, hasta obtener un calibre
que permita la obturación con un cono de gutaper-
cha. Durante la maniobra de instrumentación, el
conducto se irriga con suero fisiológico por medio
de una cánula fina y curva insertada en una jeringa
tipo Luer Lock. A continuación, se seca el conducto
con conos de papel absorbente. Al hacer la retroins-
trumentación, se tendrá cuidado para no forzar el
instrumento contra sólo una de las paredes del con-
ducto y deformar la preparación, lo que dificultará
el ajuste del cono de gutapercha.
Después, se selecciona el cono de gutapercha y se
observa que penetre en toda la extensión instru-
mentada. Se recubre el cono con cemento obtura-
dor y se lo asienta en el conducto mediante presión FIGURA 18.70
vertical hasta lograr su penetración total. Se corta el Cemento Super EBA para obturación retrógrada.
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ración del conducto se hace una cavidad apical con

ultrasonido, que se rellena con material retroobtura-
dor (Figuras 18.75 y 18.76).
Canalización
Esta técnica tiene la finalidad de corregir defor-
maciones ocasionadas en la raíz como consecuencia
del exceso de instrumentación. En este caso, en fun-
ción de una instrumentación intensa del conducto,
se produce una perforación de forma rasgada en las
paredes radiculares. Para no cortar una extensión
muy grande de la raíz, se echa mano de esta técnica.
Obtenido el acceso al ápice y localizada la iatro-
genia, todo el material de obturación (gutapercha y
cemento) que tuviera que ver con la deformación
FIGURA 18.71 se elimina con un instrumento caliente y se deja el
Dispositivos para la introducción del material retroobturador. área limpia. Con la ayuda de una fresa troncocóni-
ca 699 o 700, se transforma la deformación en una
lleva el cemento al conducto con una lima tipo K caja en forma de canaleta. Si presenta paredes
tomada con un portaagujas. divergentes, es necesario hacer retenciones inter-
nas en la pared del fondo del conducto con una
fresa redonda para pieza de mano recta a baja velo-
Retroinstrumentación con retroobturación asocia- cidad, para dar a la preparación la forma de aguje-
da con obturación retrógrada ro de cerradura. Con un cincel mini Ochsenbein o
Es la asociación de la retroinstrumentación con Weldstaedt, se regularizan todas las paredes de la
retroobturación y la obturación retrógrada, por la
técnica clásica. Su objetivo es conseguir un sellado
doble, lo que la convierte en la técnica de primera
elección.
Después de la retroinstrumentación y la retroob-
turación, conforme a lo descrito antes, sobre la obtu-
FIGURA 18.72
MTA en el instrumento aplicador de Dycal e introducción en la FIGURA 18.73
cavidad apical. Secuencia de retroinstrumentación con retroobturación.
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FIGURA 18.74
Secuencia clínica de la retroinstrumentación con retroobturación y radiografía de control.
canaleta y se rellenan, enseguida, con el material Cualquiera sea la técnica de obturación retrógra-
retroobturador (cemento de óxido de cinc y euge- da (clásica, Nicholls, retroinstrumentación con
nol, EBA, Super EBA o MTA). Ese material debe retroobturación, retroinstrumentación con retroob-
reconstruir la forma de la superficie radicular per- turación asociada con obturación retrógrada y cana-
dida (Figuras 18.77 y 18.78). lización), en el momento de la introducción del
FIGURA 18.75
Retroinstrumentación con retroobturación asociada con obturación retrógrada.
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8/1992
FIGURA 18.76
Secuencia clínica de la retroinstrumentación con retroobturación asociada con obturación retrógrada y radiografía de control.
FIGURA 18.77
Secuencia para la realización de la técnica de canalización.
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FIGURA 18.78
Secuencia clínica de canalización y radiografía de control.
material la cavidad no debe tener humedad ni san- dra diamantada troncocónica de punta inactiva
gre. Una gasa que tape la cavidad quirúrgica o la uti- (3082) accionada a alta velocidad, se procede al
lización de dispositivos especiales para el aislamiento corte de la raíz lo más cervical y perpendicular posi-
apical proporcionan una zona adecuada para esa ble, hasta seccionarla del todo. Después de su remo-
maniobra. Entre los dispositivos para aislamiento ción, siempre con la piedra diamantada, se regulari-
apical, están los discos de silicona propuestos por za todo el contorno de la base de la corona donde se
Bramante y colaboradores (Figura 18.79), mini- encontraba la raíz. Se cierra el trayecto antiguo del
grampas de Del Zotto (Figura 18.80) y el dique de conducto con un cemento de ionómero de vidrio o
goma contenido con la espátula perforada (Figura resina fotoactivada (Figuras 18.82 y 18.83).
18.81).
Radectomía
Es la remoción de una de las raíces de un diente
multirradicular con conservación de la corona y las
demás raíces. Básicamente, es una “apicectomía” a
nivel cervical, indicada cuando una de las raíces de
un diente multirradicular presenta alguna anomalía,
como reabsorción interna o externa, que comunica
el conducto con el periodonto, perforación o pérdi-
da ósea avanzada, que hace necesaria su remoción
pero conservando la corona y las demás raíces.
Definida qué raíz se eliminará, después de la inci-
sión y el levantamiento del colgajo que expone la FIGURA 18.79
zona de la bifurcación o la trifurcación, con una pie- Anillo de silicona de Bramante para aislamiento apical.
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FIGURA 18.80
Conjunto de miniclamps y portaclamps de Del Zotto para ais-
lamiento apical.
Se tendrán cuidados especiales al seccionar la

raíz para no perjudicar las raíces remanentes. El
corte deberá hacerse en un nivel que permita al FIGURA 18.81
paciente higienizar el lugar donde se eliminó la raíz.
Espátula perforada y goma dique en el ápice.
Odontosección y el remanente radicular se regularizan con piedra

También denominada hemisección, la odonto- diamantada. Terminado el tallado del diente, se pro-
sección consiste en la remoción de una raíz y de cede a la sutura en forma de cruz, mientras que
parte de la corona de un diente multirradicular. sobre el alvéolo se aplica una hoja de aluminio y se
El molar inferior se secciona en sentido vestibu- coloca cemento quirúrgico (Figuras 18.84 y 18.85).
lolingual y se elimina una de sus mitades (mesial o En el molar superior, cuando hace falta, se
distal). Con una piedra diamantada troncocónica de remueve la mitad mesiovestibular o distovestibular.
punta inactiva (3082) a baja velocidad, se hace un El corte se hace primero desde vestibular hacia pala-
surco de vestibular a lingual, en el centro de la coro- tino, hasta llegar a la zona de la trifurcación y des-
na, exactamente en la zona de la bifurcación radicu- pués, hacia mesial o distal, según sea la raíz por eli-
lar, pero sin llegar hasta ella. Ese surco se hace en minar, siguiendo las indicaciones descritas para el
dos etapas, de vestibular a lingual hasta el centro de molar inferior. Al comienzo, y para mayor facilidad y
la corona, y de lingual a vestibular hasta unirse con seguridad, en ese diente se puede proceder como si
el primero. A continuación, con una fresa de Batt fuese una radectomía en la raíz por retirar y, a conti-
(014, 016) se completa el corte hasta la bifurcación. nuación, desgastar la corona hasta exponer la raíz
La raíz afectada se retira y el contorno de la corona para facilitar su remoción. Luego se efectúa la regu-
FIGURA 18.82
Secuencia de radectomía.
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FIGURA 18.83
Radectomía en el molar superior con extracción de la raíz distovestibular.
larización del contorno de la corona y de la raíz con- lar, las fosas nasales o la arquitectura ósea. La finali-
servada y la sutura en forma de cruz; se coloca sobre dad es disminuir el tamaño de la lesión para lograr
el alvéolo una hoja de aluminio y sobre ella, cemen- que después la cirugía sea más conservadora.
to quirúrgico (Figura 18.86). La descompresión consiste en la colocación de
un tubo pequeño por la mucosa, hasta el interior del
quiste, por donde drenará el líquido quístico, lo que
Cirugía de quistes radiculares disminuye la presión interna con la consiguiente dis-
Los quistes radiculares pueden tratarse con técni- minución del tamaño de la lesión.
cas quirúrgicas por descompresión, marsupializa- Primero, se corta un tubo obtenido del equipo
ción o enucleación, según el tamaño de la patología para aplicación de líquido parenteral, con una lon-
o su relación con ciertas estructuras anatómicas. gitud que permita ir desde la mucosa bucal hasta
el interior de la cavidad quística. Se tocan los
Descompresión extremos del tubo con una espátula caliente para
Está indicada en lesiones quísticas grandes, que crear un borde en cada uno de ellos, lo que le da
afecten estructuras anatómicas como el seno maxi- al tubo una forma de pequeño carretel (Figura
FIGURA 18.84
Secuencia de la odontosección.
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FIGURA 18.85
Odontosección en el molar inferior con la extracción de la mitad mesial y reconstrucción protética.
18.87). Con un mango de bisturí y hoja n.º 11, se dad quística (Figura 18.88). Inicialmente, el profe-
hace una incisión circular profunda en el frente de sional hace la higienización del tubo y de la zona
la lesión, de modo de llegar hasta la cavidad pato- quirúrgica; después de la cicatrización de los teji-
lógica. El diámetro de esa incisión debe ser com- dos, lo hace el paciente mediante la introducción
patible al calibre del carretel por ser insertado. de suero fisiológico por la abertura del tubo. Los
Después de la remoción del tejido incidido, se controles clínicos y radiográficos indicarán el
introduce el tubo y se lo profundiza hasta que uno momento adecuado de hacer la cirugía comple-
de los bordes se encuentre en el interior de la cavi- mentaria.
FIGURA 18.86
Odontosección del molar superior con extracción de la parte distovestibular.
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FIGURA 18.87
Confección de un minicarretel para descompresión del quiste.
Marsupialización Enucleación
Es la transformación de la cavidad quística en Consiste en la remoción completa de la membra-
una cavidad accesoria de la bucal, lo que hace más na quística durante el acto quirúrgico. Después del
conservadora la cirugía. Con un bisturí n.º 11, se rea- acceso quirúrgico, se retira el contenido quístico por
liza una incisión circular profunda en el frente del aspiración con una jeringa de Luer Lock, munida de
quiste hasta alcanzarlo. Removida la mucosa refe- una aguja gruesa, evitando que el líquido quístico
rente a la incisión, junto con el epitelio quístico se drene hacia la cavidad quirúrgica. La remoción de la
suturan los bordes de la herida y se une el epitelio membrana quística se inicia en una de las paredes de
quístico a la mucosa. Esta sutura tiene la finalidad de la cavidad; con la parte convexa de la cureta, se des-
impedir que durante la cicatrización la mucosa bucal pega con cuidado la membrana quística hacia el cen-
prolifere y cierre nuevamente esa comunicación. tro de la cavidad. Una vez desprendida la membrana,
Esta técnica se denomina marsupialización con sutu- puede presentar una adherencia, por lo general
ra (Figura 18.89). La sutura se retira siete días des- donde se originó la patología. Allí, con la parte acti-
pués de la cirugía. Cuando no es posible realizar la va cóncava de la cureta, se curetea la membrana
sutura de los bordes de la herida, se los mantiene hasta eliminarla del todo (Figura 18.91). Es más fácil
separados por medio de una gasa saturada en solu- realizar esta maniobra si se tracciona levemente la
ción antiséptica, que se introduce en la cavidad. En mucosa quística, con una pinza porta aguja, mientras
ese caso, la gasa se renueva cada día hasta que se pro- se realiza el curetaje.
duzca la cicatrización de la mucosa (Figura 18.90). Por lo general, junto con una lesión quística
Esta técnica se denomina marsupialización con tapo- suele haber algún problema derivado de la obtura-
namiento. ción del conducto radicular de modo que, las más
La descompresión y la marsupialización son téc- de las veces, después de la enucleación es necesa-
nicas que tienen por objetivo disminuir el tamaño de rio realizar una de las modalidades quirúrgicas des-
la lesión y necesitan después la complementación critas más arriba para resolver el problema endo-
quirúrgica por enucleación. dóntico.
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FIGURA 18.88
Descompresión del quiste con el minicarretel.
FIGURA 18.89
Marsupialización con sutura.
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FIGURA 18.90
Marsupialización con taponamiento.
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FIGURA 18.91
Enucleación del quiste y radiografía de control.
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REFERENCIAS Cohen S, Burns RC. Patways of the pulp. 7th ed. St Louis: Mosby;
1998.
1. Bramante CM, Berbert A, Bernardineli N Moraes IG, Brandão Del Rio C. Manual de cirurgia parendodôntica. São Paulo: Santos;
RB. Acidentes e complicações no tratamento endodôntico: 1996.
soluções clínicas. 2. ed. São Paulo: Santos; 2004. DeLeonardis D, Pecora G, Martuscelli G, Cornelini R, Andreana
2. Bramante CM, Berbert A, Bernardineli N, Moraes IG. Retro ins- S. Impiego delia GTR in chirurgia endodontica studio clinico
trumentação com retro obturação. Rev Bras Odont. controllato. Dental Cadmos. 1998;l(99):31-8.
1986;43(2): 6-12. Grung B, Molven O, Halse A. Periapical surgery in a Norwegian
3. Bramante CM, Berbert A, Bernardineli N. Incisões em cirurgia county hospital - Follow up findings of 477 teeth. J Endod.
parendodôntica. Rev Bras Odont. 1993;50(l):33-7. 1990;16(9): 414-7.
4. Bramante CM, Berbert A, Bernardineli N. Técnica cirúrgica Gutmann JL, Harrison JW. Surgical endodontics. Massachusets:
combinada de retroinstrumentação e retroobturação com Blackwell Scientific Publications; 1991.
obturação retrógrada. Rev Gaucha Odont. 1993;41(2):95-6. Gutmann JL, Saunders WP, Nguyen L, Guo IY, Saunders EM.
5. Bramante CM, Berbert A, Mondelli J. The use of bovine man- Ultrasonic root preparation - part 1 SEM analysis. Int Endod
dibles for teaching endodontic surgical skills. J Endod. J. 1994;27(6):318-24.
1981;7(6):282-3. Gutmann JL. Surgical endodontics: postsurgical care. Endodontic
6. Bramante CM, Berbert A, Moraes IG, Bramante AS. Suturas em Topics. 2005;11:196-205.
cirurgia parendodôntica. Rev ABO Nac. 1995;3(2):109-13. Hargreaves KM, Khan A. Surgical preparation: anesthesia and
7. Bramante CM, Berbert A. Cirurgia parendodôntica. São Paulo: hemostasia. Endodontic Topics. 2005;11;32-55.
Santos; 2000. Harnisch H. Apicoectomy. Illinois: Quintessence Books; 1975.
8. Bramante CM, Berbert A. Recursos radiográficos no diagnósti- Harrison JW, Jurosky KA. Wound healing in the tissues of the
co e no tratamento endodôntico. 3. ed. São Paulo: Pancast; periodontium following periradicular surgery I - The incisio-
1999. nal wound. J Endod. 1991;17 (9):425-35.
9. Nicholls E. Retrograde fillings of the root canal. Oral Surg Oral Harrison JW, Jurosky KA. Wound healing in the tissues of the
Med Oral Path Oral Radiol. 1962;15(4):465-73. periodontium following periradicular surgery II - The dissec-
tional wound. J Endod. 1991;17(ll):544-52.
LECTURAS SUGERIDAS Harrison JW. Healing of surgical wouds in oral mucoperiosteal tis-
sues. J Endod. 1991;17(8):401-8.
Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R. Practical les- Hering FLO, Gabor S, Rosenberg D. Bases técnicas e teóricas de
sons in endodontic surgery. Illinois: Quintessence Books; fios e suturas. São Paulo: Livraria Roca; 1993.
1998. Hoskinson AE. Hard tissue management: osseous access, curettage,
Barnes IE. Surgical endodontic: a colour manual. Massachussets: biopsy and root isolation. Endodontic Topics. 2005;11:98-113.
PSG Publishing Company; 1984. Hsu YY, Kim S. The resected root surface. The issue of canal
Bellizzi R, Loushine R. A clinical atlas of Endodontic Surgery. isthmus. Dental Clin North America. 1997;41(3):529-40.
Illinois: Quintessence Books; 1991. Kim S, Rethnam S. Hemostasis in endodontic microsurgery.
Bence R. Handbook of clinical endodontics. Saint Louis: Mosby; Dental Clinics North America. 1997;41(3):499-511.
1976. Kim S. Principles of endodontic microsurgery. Dental Clin North
Bernabé PFE, Holland R. Cirurgia parendodôntica: quando indi- America. 1997;41 (3):481-97.
car e como realizá-la. In: Gonçalves E, Feller C. Atualização na Lemon RR, Steele PJ, Jeansone BG. Ferric sulfate hemostasis: I -
clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 1998. Left in situ for maximum exposure. J Endod. 1993;19(4):170-3.
Bernardes RA, Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Lima JRS. Atlas colorido de anestesia local: fundamentos e técni-
Victorino FR, et al. Evaluation of apical cavity preparation cas. São Paulo: Santos; 1996.
with a new type of ultrasonic diamond tip. J Endod. Maeda ST, Bramante CM, Taga R, Garcia RB, Moraes IG, Bernar-
2007;33(4):484-7. dineli N. Evaluation of surgical cavities filled with three types
Bohning BP, Davenport WD, Jeansonne BG. The effect of guided of calcium sulfate. J Appliad Oral Sci. 2007;15(5):416-9.
tissue regeneration on the healing of osseous defects in rat Marzola C. Anestesiologia. 2. ed. São Paulo: Pancast; 1992.
calvaria. J Endod. 1999;25(2): 81-4. Moiseiwitsch JD. Avoing the mental foramen during periapical
Bramante CM, Bramante AS, Bernardineli N. Característica do surgery. J Endod. 1995;21 (6):340-2.
preparo apical para obturação retrógrada com ultrasom. Rev Moiseiwitsch JRD. Position of the mental foramen in the north
Ass Paul Cir Dentista. 1998:52(3):221-3. american white population. Oral Surg Oral Med Oral Path
Bramante CM, Bramante AS, Moraes IG, Bernardineli N, Garcia Oral Radiol. 1998;85(4):457-60.
RB. Apical isolation for root end filling. ENDO Endodontic Nedderman TA, Hartwell GR, Portell FR. Comparison of surfaces
Practice Today. 2007;1 (4):283-5. following apical root resection with various burs: scanning
Bramante CM, Holanda Pinto AS, Berbert A, Bernardineli N. electron microscopic evaluation. J Endod. 1988; 14 (9):423-7.
Análise, através da microscopia eletrônica de varredura, de Oynick J, Oynick T. A study of a new material for retrograde
alguns materiais utilizados em obturação retrógrada. Rev Bras fillings. J Endod. 1978;4(7):203-6.
Odont. 1990;57(6):26-34. Pavan AJ, Victorino FR. Técnicas anestésicas em odontologia.
Bramante CM, Moraes SH, Berbert A. Capacidade seladora de Maringá: Dental Press; 2007.
alguns materiais utilizados em obturação retrógrada. Rev Bras Pecora G, Andreana S, Margarone JE, Covani U, Sottosanti JS.
Odont. 1996;53(3):53-5. Bone regeneration with a calcium sulfate barrier. Oral Surg
Bramante CM, Tanomaru Filho M, Silva ML, Bramante AS. Uso da Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 1997;84(4):424-9.
grade milimetrada na determinação do comprimento dos Pecora G, Baek SH, Rethnam S, Kim S. Barrier membrane tech-
dentes. Rev da FOB. 1996;4(3-4):49-51. niques in endodontic microsurgery. Dental Clin North
Buser D, Dahlin D, Schenk RK. Guided bone regeneration in America. 1997;41(3):585-602.
implant dentistry. Illinois: Quintessence Book; 1994. Peixoto IF, Borsatti MA, Faraco FN, Tortamano N. Hemorragias
Chong BS, Pitt Ford TR. Root end filling materials: rationale and dento alveolares prevenção e controle. Rev ABO Nac.
tissue response. Endodontic Topics. 2005; 11:114-30. 1993;l(2):92-7.
B248-18.qxd 6/1/12 4:13 PM Page 422
Pichler H, Trauner R. Cirurgia bucal y de los maxilares. Buenos Tanomaru Filho M, Bramante CM, Tanomaru M. Retro instru-
Aires: Labor; 1952. v. 1. mentação com retro obturação: avaliação do selamento apical
Poison AM. Periodontal regeneration current status and direc- em função de diferentes cimentos endodônticos. Rev Bras
tions. Illinois: Quintessence Books; 1994. Odont. 1998;55(3):180-3.
Rubinstein R. Magnification and illumination in apical surgery. Tidmarsh BG, Arrowsmith MG. Dentinal tubules at the root ends
Endodontic Topics. 2005;11:56-77. of apicected teeth: a scanning electron microscopic study. Int
Rubstein R. The anatomy of the surgical operating microscope Endod J. 1989;22(4):184-9.
and operating position. Dental Clin North America. 1997;41 Torabinejad M, Hong CU, Jung-Lee S, Monsef M, Pitt Ford TR.
(3) 391-413. Investigation of mineral trioxide aggregate for root end filling
Saunders W, Saunders EM, Gutmann JL. Ultrasonic root end pre- in dog. J Endod. 1995 Jul;21(7):349-53.
paration. Part 2. Microkealage of EBA root end fillings. Int Torabinejad M, Hong CU, Mc Donald F, Pitt Ford TR. Physical
Endod J. 1994;27(6):325-9. and chemical properties of a new root end filling material.
Saunders W, Saunders EM. Conventional endodontics and the J Endod. 1995(7)349-53.
operating microscope. Dental Clin North America. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. The sealing ability of a
1997;41(3):415-28. mineral trioxide aggregate when used as a root end filling
Shear M. Cisto da região bucomaxilofacial: diagnóstico e trata- material. J Endod. 1993;19(12):591-5.
mento. 3. ed. São Paulo: Santos; 1999. Tortamano N, Armonia PL. Guia terapêutico odontológico. 14.
Silverstein LH. Princípios de sutura em odontología. São Paulo: Ed. São Paulo: Santos; 2005.
Santos; 2003. Velvet P, Peters CI, Peters OA. Soft tissue management: flap
Souza SMG, Bramante CM, Bernardineli N. Preparo cavitário api- design, incision, tissue elevation, and tissue retraction.
cal: comparação entre técnicas. Rev Odont Univ São Paulo. Endodontic Topics. 2005;11:78-97.
1995;9(4):259-64. Velvet P, Peters CI, Peters OA. Soft tissue management: suturing
Stock CJR, Gulabivala K, Walker RT, Goodman JR. Color atlas and and wound closure. Endodontic Topics. 2005;11:179-95.
text of endodontics. 2nd ed. Baltimore: Mosby Wolf; 1995. Watzer G, Bernhart T, Ulm C. Complications of sinus perforations
Stockdale CR. Endodontic surgery. Chicago: Quintessence Books; and their management in endodontics. Dental Clin North
1992. America. 1997;41(3):563-83.
Stropko JI, Doyon GE, Gutmann JL. Root end management: resec- Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidence and position of the
tion, cavity preparation, and material placement. Endodontic canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first
Topics. 2005;11:131-51. molar. J Endod. 1995;21(7):380-3.
Tanomaru Filho M, Bramante CM, Tanomaru M. Avaliação do Wuchenich G, Meadows D, Torabinejad M. Comparison of retro-
selamento apical de obturações retrógradas realizadas com. grade cavities prepared by ultrasonic tips and burs. J Endod.
diferentes materiais. Rev Bras Odont. 1995;42(5):6-10. 1993;19(4):206.
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19
Lesiones traumáticas
de los tejidos dentarios
INTRODUCCIÓN SISTEMATIZACIÓN
Cada día que pasa, una cantidad significativamente Las divisiones clásicas y abarcativas de los trauma-
mayor de niños, adolescentes y adultos sufren los más tismos de los tejidos dentarios y su sistema de sopor-
diversos accidentes: en momentos de ocio, en caídas de te presentadas por Ellis1 y por la Organización
bicicletas, patines, patinetas, en la práctica de deportes, Mundial de la Salud2 dispensan de cualquier tentati-
en accidentes motociclísticos y automovilísticos. va de elaborar una nueva sistematización.
En la mayoría de estos accidentes, lamentable-
mente hay repercusiones craneofaciales que, de una 1. Lesiones traumáticas del sistema de soporte*
u otra forma, alcanzan la arcada dentaria y afectan 1.1 Concusión
los dientes o su sistema de soporte, o ambos, lo que 1.2 Subluxación
provoca dolor, alteraciones funcionales o incluso 1.3 Intrusión (o luxación intrusiva)
estéticas (Figuras 19.1, 19.2 y 19.3). 1.4 Extrusión (o luxación extrusiva)
Aunque en nuestro país no haya datos estadísti- 1.5 Luxación lateral
cos sobre la cantidad de estos traumatismos, su fre- 1.6 Avulsión (o extrusión total)
cuencia en la clínica cotidiana evidencia con clari- 2. Fracturas dentarias
dad la necesidad de que el odontólogo conozca en 2.1 Fractura coronaria
forma genérica la conducta más adecuada para cada 2.1.1 Fractura de esmalte
situación. 2.1.2 Fractura de esmalte y dentina
• Sin exposición pulpar
• Con exposición pulpar
2.2 Fractura coronorradicular
2.3 Fractura radicular
EVALUACIÓN DEL TRAUMATISMO

Con excepción de los casos de traumatismos con
repercusiones estéticas mayores, como la avulsión y
la intrusión, es común que el paciente no busque
atención inmediata. Esto casi siempre dificulta la
*El sistema de soporte se compone de periodonto (cemento-liga-

FIGURA 19.1
mento periodontal y hueso alveolar) que sostiene y une los dien-
La dirección y la fuerza del impacto determinan la avulsión de tes al hueso de los maxilares por una articulación fibrosa que
cinco dientes anteroinferiores. resiste las fuerzas normales de la función (Figura 19.4).
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conducta clínica y ensombrece el pronóstico. Poco a En los casos en que esto no ocurra, será necesario
poco, la valoración que el paciente le otorga a sus adecuar las conductas clínicas a las condiciones del
dientes y la orientación a la comunidad tienden a diente en el momento de la consulta.
modificar este cuadro (Figura 19.5). La primera atención del paciente traumatizado,
De este modo, se proponen, en este capítulo, pro- con carácter de urgencia, genera dificultades adicio-
cedimientos a partir de atenciones realizadas de nales por el compromiso emocional que acompaña
inmediato o pocas horas después del traumatismo. al paciente y sus familiares. Por consiguiente, no
siempre es posible establecer un diagnóstico y una
conducta clínica definitivos en esta sesión. El diag-
nóstico provisorio que la evaluación clínica inicial
permite requiere conocimiento, cautela y buen cri-
terio en la selección de los procedimientos para esta
atención. Por lo general, los pacientes con trauma-
tismo dentario acuden al profesional con dolor y
lesiones faciales asociadas. No es raro que ya hayan
sido atendidos en un consultorio médico y que
hayan perdido un tiempo precioso para la atención
de la lesión dentaria.
La anamnesis, con el paciente o su acompañante,
debe ser cuidadosa; la información relacionada con
la causa, el lugar (Figura 19.6) y el momento del
FIGURA 19.2 accidente (Figura 19.7) puede ser en particular sig-
Avulsión de dos dientes anterosuperiores como consecuencia
nificativa para identificar la naturaleza del traumatis-
de una caída. mo y orientar los procedimientos terapéuticos inme-
diatos, así como sugerir las características y la grave-
dad de las secuelas. Por ejemplo, las lesiones resul-
FIGURA 19.3
Incisivos central y lateral superiores con fracturas coronarias.
FIGURA 19.5
FIGURA 19.4 Póster para orientación de la comunidad sobre cómo proceder
Microfotografía del sistema de soporte. en casos de avulsión. (Dr. Ilson Soares, 1982.)
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LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TEJIDOS DENTARIOS 425
la hemostasia de algún punto hemorrágico y la des-

infección de los tejidos lacerados con antisépticos de
uso habitual, en especial cuando estos cuidados
todavía no se concretaron y la magnitud de los daños
fuere compatible con la atención en consultorio
(Figura 19.8 A y B). Esta conducta posibilitará el exa-
men clínico en un campo operatorio en mejores
condiciones y con mejor visibilidad. En los casos de
avulsión dental, si se considera la importancia del
tiempo que el diente permaneció fuera del alvéolo,
estos cuidados deberán realizarse después del reim-
plante.
La inspección y la exploración pueden permitir
identificar puntos hemorrágicos, edemas, fracturas
coronarias o coronorradiculares, fracturas radicula-
res verticales o alteraciones en la posición de los
dientes.
Debe investigarse si hay desplazamientos, pues no
siempre se identifican con facilidad. Cuando el des-
plazamiento es mínimo, puede ayudar la informa-
ción del paciente sobre interferencias surgidas en la
oclusión después del accidente. Aunque los dientes
anteriores son los más afectados, todos los demás
deben examinarse en detalle (Figura 19.9). Si hubie-
FIGURA 19.6
se pérdida de estructura dentaria, es importante
Diente avulsionado perdido en el lugar del accidente. observar la extensión del tejido comprometido:
esmalte (Figura 19.10); esmalte y dentina –con expo-
tantes de una caída durante una caminata deben sición pulpar o sin ella (Figuras 19.11 y 19.12)–;
analizarse de manera diferente que las provocadas esmalte, dentina y cemento (Figura 19.13).
por el accidente con una bicicleta a alta velocidad. La pulpa debe merecer especial cuidado en el
De la misma forma, el tratamiento inmediato de una examen clínico. En este momento, la respuesta de la
extrusión como consecuencia de un accidente pro- pulpa a las pruebas clínicas podría no expresar con
ducido 24-48 horas antes, debe realizarse de manera fidelidad su situación real y por ello se la debe inter-
diferente del ocurrido una hora antes. pretar con cautela. Así, es común constatar 30-50
La presencia de dolor, su origen e intensidad días después la vitalidad pulpar de dientes que res-
también son datos importantes, y muchas veces se pondieron en forma negativa a las pruebas realiza-
relacionan con el estado de la pulpa.
Al comenzar, es necesario prestar la atención
debida al traumatismo de los tejidos blandos del ros-
tro y los labios. Se impone una limpieza de las áreas,
A B
FIGURA 19.8
La atención del paciente traumatizado (A) debe iniciarse des-
FIGURA 19.7 pués de la limpieza del área (B). (Gentileza del Dr. Adgar Z.
Canino inferior extruido. Bittencourt.)
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Diente posterior con fractura coronaria (flecha) después de Fractura similar a la de la figura anterior, en canino inferior,
un accidente con traumatismos dentarios generalizados. sin exposición pulpar.
das inmediatamente después del traumatismo. In-

cluso la alteración cromática de la corona, que en
otras situaciones es un signo indicador de mortifica-
ción pulpar, en estas condiciones no debe servir
como diagnóstico definitivo.
El grado de movilidad del diente o del fragmento,
detectable por medio de la palpación, y la intensidad
del dolor a la percusión también contribuyen con la
evaluación del traumatismo. Una movilidad acentuada
sin el desplazamiento correspondiente debe suscitar
sospechas de fractura de las paredes alveolares.
Es importante advertir que en casi todos los trau-
matismos dentarios en los que la pulpa sobrevive,
incluso cuando hay evidencias clínicas nítidas de que
ésta no sufrió los daños del accidente, es común la
aparición de secuelas en el mediano o el largo plazo.
Por lo expuesto y por menor que haya sido el trau-
FIGURA 19.10 matismo, es conveniente efectuar un control poso-
Fractura de esmalte en los incisivos centrales superiores. peratorio durante un período mínimo de dos años
hasta uno máximo de cinco.
El examen mediante radiografías periapicales es
el complemento natural del examen clínico. Por el
análisis de la imagen radiográfica, muchas sospechas
FIGURA 19.11
Fractura coronaria que abarca esmalte y dentina, con exposi- FIGURA 19.13
ción pulpar del incisivo central superior. Fractura coronaria que abarca esmalte, dentina y cemento.
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podrán verificarse o descartarse. Para confirmar y

localizar fracturas radiculares y alveolares, la radio-
grafía es un recurso indispensable (Figura 19.14).
Matices propios de la región radiografiada a menu-
do se confunden con trayectorias de fractura radicu-
lar; por esa razón, es natural que el reconocimiento
de lo anormal imponga el conocimiento de la nor-
malidad de las estructuras anatómicas y sus variantes
derivadas de la técnica radiográfica.
En los traumatismos con repercusión en los
labios, es conveniente tomar radiografías de ellos.
No es raro que ese examen detecte la presencia de
fragmentos de vidrio, de dientes o de restauraciones
incrustadas en los tejidos blandos (Figura 19.15).
El examen radiográfico también ofrece informa-
ción valiosa sobre el estadio de desarrollo radicular
(Figura 19.16). El traumatismo de dientes con rizo-
génesis incompleta tiene, por lo general, consecuen-
cias distintas de las que sufren los dientes maduros.
Por último, el examen radiográfico adquiere FIGURA 19.15
importancia primordial en el seguimiento del caso En la radiografía extrabucal se ve la presencia de cuerpos extra-
ños (fragmento de vidrio) en la parte anterior de la mandíbula
tratado. Por un período variable de entre dos y cinco
(flecha).
años, es fundamental el control posoperatorio, en
especial por medio de radiografías. La necesidad de
comparación entre radiografías de la misma región, LESIONES TRAUMÁTICAS DEL SISTEMA DE SOPORTE
hechas en épocas distintas y en las cuales las diferen-
cias pueden ser mínimas, aunque significativas, Concusión
impone la estandarización de la técnica y el revelado Características y diagnóstico
cuidadoso de la película (Figuras 19.17 y 19.18). En
algunas situaciones, la radiografía volumétrica com- La concusión es una lesión traumática de las
putarizada podrá ser de gran utilidad. estructuras de soporte de los dientes, sin pérdida de
La sumatoria de la información obtenida al final sustancia, donde el traumatismo determinante no
de los exámenes clínico y radiográfico posibilitará tuvo la intensidad suficiente como para provocar la
establecer un diagnóstico y determinará la conducta ruptura del ligamento periodontal (Figura 19.19).
clínica más adecuada.
FIGURA 19.16
FIGURA 19.14 El examen radiográfico permite visualizar el grado de desarro-
Incisivo central superior con fractura radicular (flecha). llo radicular del diente traumatizado.
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FIGURA 19.19
La microfotografía de los tejidos de soporte de un diente de
perro sometido experimentalmente a una concusión, “registra”
el daño causado al ligamento periodontal (flecha).
Para que puedan utilizarse con ese propósito,

FIGURA 19.17 común a todos los traumatismos dentarios, las radio-
Radiografía tomada durante la atención inicial, 2 horas des- grafías deben tomarse según una técnica estandari-
pués del accidente. zada. El registro de los puntos de referencia y de las
angulaciones utilizados posibilita la toma de radio-
La sensibilidad a la percusión es la única caracterís- grafías similares y adecuadas para comparación
tica presente, y aunque el diente puede presentar cuando se hagan los controles a distancia.
una movilidad horizontal muy leve, no hay signos clí-
nicos ni evidencias radiográficas que puedan identi- Tratamiento inmediato
ficar el daño (Figura 19. 20). No hay una terapéutica local inmediata. El alivio
No obstante, el examen radiográfico es necesario articular y la prescripción de un antiinflamatorio son los
para investigar la posibilidad de fractura radicular, procedimientos aconsejables, con los cuales los sín-
que no debe descartarse del todo. La radiografía tomas desaparecerán a los pocos días. Es preciso
tomada en este momento servirá también para com- advertir al paciente respecto de los cuidados de la
pararla con las tomadas durante el seguimiento higiene local y la masticación.
posoperatorio. En estos casos –y en otras lesiones del sistema de
soporte– es común que se corten los labios o se lace-
re el periodonto de protección. Cuando esto ocurre,
la herida labial debe lavarse copiosamente con suero
fisiológico y comprimirse con delicadeza con gasa

Un año después, una radiografía semejante a la de la figura Aspecto clínico de incisivos superiores, sin presencia de signos
anterior posibilita la evaluación comparativa entre ellas. que identifiquen que sufrieron concusión pocas horas antes.
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estéril para que cese el sangrado; luego se toma una

radiografía del labio. Si no hay cuerpos extraños, los
bordes de la herida deben aproximarse, secarse y
pegarse con Histoacryl (Figura 19. 21) o con un pro-
ducto similar o suturarse.
En cortes extensos o muy profundos y también en
aquellos cercanos a la comisura labial, es preferible
la sutura. En caso de detectar algún cuerpo extraño,
por ejemplo, fragmentos de vidrio en accidentes
automovilísticos, es necesario retirarlos antes del
pegado o la sutura.
Del mismo modo, si hay lesión de los tejidos gin-
givales, deben reubicarse y suturarse lo más cerca
que sea posible de su sitio original, para que se res-
tablezca más rápido su función. FIGURA 19.22
Radiografía del incisivo central superior derecho después de
En todos los traumatismos de los tejidos de soporte, es fun- una concusión.
damental dar orientación detallada y clara sobre los cuida-
dos de la higiene bucal (muy en especial en el área afecta-
da) y la alimentación, que debe ser líquida y blanda duran-
te los primeros siete días.
Secuelas y su tratamiento
(calcificación/mortificación/reabsorción)
A pesar de sus manifestaciones clínicas poco lla-
mativas, la concusión puede determinar alteracio-
nes pulpares que provocan calcificaciones u otras
secuelas indeseables (Figuras 19.22, 19.23 y 19.24).
En los dientes maduros, también existe la posibili-
dad de que se produzca mortificación pulpar. Estas
perspectivas, aun cuando sean remotas, aconsejan
un control posoperatorio cada seis meses, durante
dos años. FIGURA 19.23
El diagnóstico de mortificación pulpar debe ser Radiografía del mismo diente de la figura anterior, ocho meses
cauteloso. Los signos y síntomas, sumados a las después, con evidente reducción de las dimensiones de la cavi-
observaciones radiográficas, deben proporcionar la dad pulpar (flechas).
información para arribar a la conclusión de la nece-
sidad de una intervención endodóntica. Aun así, es
FIGURA 19.24
En la radiografía de control, 18 meses después de la concusión
FIGURA 19.21 que afectó al diente de las Figuras 19.22 y 19.23, las dimen-
Histoacryl: adhesivo para aplicar sobre los bordes del corte. siones del conducto radicular son cada vez menores.
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preciso tener cuidado; en algunos casos, el diente

puede presentar signos y síntomas compatibles con
mortificación pulpar, pero el dolor que surge duran-
te la apertura coronaria puede indicar su vitalidad.
Es necesario pensar que la cautela salvará la pulpa; la prisa

podrá condenarla.
Subluxación
Características y diagnóstico
La subluxación es un traumatismo semejante a la
concusión y se produce cuando el impacto sobre el
diente es de mayor intensidad.
FIGURA 19.26
Aunque no sea suficiente para desplazar al
La hemorragia del ligamento periodontal del canino inferior es
diente, se produce estiramiento y ruptura de algu-
un signo compatible con una subluxación
nas fibras del ligamento periodontal (Figura
19.25). Como consecuencia, hay movilidad hori-
zontal moderada –principal criterio clínico para el En condiciones normales, no hay un traumatismo de un solo
diagnóstico diferencial en relación con la concu- diente. Aunque los síntomas y signos clínicos apunten hacia
sión– y, en virtud de la ruptura de vasos del liga- una pieza dentaria en especial (la más dolorida), de hecho,
mento, se produce una ligera hemorragia en el sus vecinos también sufrieron el efecto del traumatismo y
surco gingival que caracteriza el daño (Figura pueden presentar secuelas.
19.26). La ausencia de desplazamiento del diente
en el alvéolo elimina la posibilidad de confundirla
con una luxación.
Los pacientes con subluxación presentan una
molestia común: mucha sensibilidad a la percusión.
Para notarla, basta un toque leve con el mango del
espejo clínico o con la punta de un dedo. Al reali-
zar esta prueba, se debe incluir tanto la percusión
horizontal como la vertical. Los dientes contiguos
también deben evaluarse, porque algunos en apa-
riencia no afectados, pueden presentar lesiones,
con posibles alteraciones de la pulpa (Figura 19.27
A y B). En ocasiones, puede haber una extrusión
leve, producida por la presencia de edema en la
A
zona perirradicular.

En la microfotografía son visibles las alteraciones del ligamen- Los dientes vecinos del mostrado en la figura anterior deben
to periodontal de un diente de perro sometido a subluxación inspeccionarse con cuidado y examinarse con diferentes prue-
experimental. bas a fin de evaluar su posible compromiso (A y B).
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Aunque en el examen radiográfico no surjan evi-

dencias que ayuden con el diagnóstico, la radiogra-
fía inmediata es imprescindible para determinar el
estadio de desarrollo radicular, investigar posibles
fracturas y para utilizar en futuras comparaciones.
Con este propósito, todas las radiografías deben
tomarse según una técnica estandarizada, pues así se
podrán observar posibles alteraciones de la estructu-
ra dentaria y de los tejidos peridentarios.
Tratamiento inmediato
En esta situación, como en la concusión, no hay
tratamiento local inmediato. El cuidado de la armo-
nía oclusal y la prescripción de un antiinflamatorio
son los procedimientos aconsejables, con los cuales
los síntomas se alivian en algunos días. Los cuidados
con la higiene local y la masticación ayudarán a la FIGURA 19.28
reparación. Como ya se sugirió, si hay laceración de Calcificación de las cavidades pulpares de los incisivos central
los tejidos blandos, éstos deben reubicarse y suturar- y lateral, que presentaron una subluxación 24 meses antes.
se con cuidado.
Eventualmente, es posible realizar, en casos de
movilidad intensa, una contención semirrígida por
un período máximo de dos semanas.
En los casos de subluxación, las repercusiones
futuras sobre la pulpa se encuentran en porcentajes
más significativos que los observados en la concusión.
Calcificaciones –formación dentinaria con la consi-
guiente atresia de la cavidad pulpar–, mortificación
pulpar y reabsorciones internas pueden presentarse
con frecuencia y justifican la necesidad de un control
posoperatorio, cada 90 días, durante 2 años.
Una secuela postraumática, frecuente en los dien-
tes víctimas de subluxación, es la calcificación del FIGURA 19.29
conducto radicular (Figura 19.28). Aun cuando los La alteración de color en la corona del diente traumatizado
dientes en este estado puedan presentar una peque- (flecha) es un posible indicio de que se produce la calcifica-
ña alteración de color en la corona dentaria (Figura ción del conducto radicular.
19.29), los exámenes clínicos no sugieren con nitidez
que puede estar en curso la calcificación. El examen
radiográfico, y en especial la evaluación comparativa depósito acelerado de dentina que determina la alte-
entre radiografías tomadas en distintas épocas, cons- ración del diámetro del conducto será continuo, se
tituyen la forma correcta de diagnóstico. recomienda la realización del tratamiento endodón-
Para que esta evaluación comparativa pueda ser tico antes de que llegue a tener dimensiones que
válida, es importante que las radiografías tengan el dificulten o impidan su ejecución. Aunque este pro-
mismo patrón técnico (Figuras 19.30 y 19.31). A cedimiento pueda considerarse preventivo, el porcen-
medida que el proceso de calcificación progresa y taje de éxitos alcanzado (100%) no deja dudas sobre
como consecuencia disminuya el aporte sanguíneo, su eficacia. Los dientes con desarrollo radicular
puede producirse la mortificación de la pulpa incompleto, por presentar la mayor incidencia de
(Figura 19.32). calcificaciones, exigen mayor cuidado.
Cuando hay mortificación pulpar y reducción de A pesar de no ser una complicación común, la
la luz del conducto radicular, la experiencia clínica mortificación pulpar puede presentarse en alrede-
indica grandes dificultades para la realización del dor del 25% de los casos de subluxación; la mayor
tratamiento endodóntico (Figura 19.33 A y B). incidencia se registra en dientes maduros (Figura
Frente a esta expectativa y si se considera que el 19.34).
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La radiografía inmediata no registra alteración alguna en el Mortificación pulpar y lesión periapical, consecuencia de la
diente subluxado. calcificación de la cavidad pulpar.
Como ya se dijo, los resultados de las pruebas de

sensibilidad realizadas después del accidente no per-
miten arribar a conclusiones definitivas y, por exten-
sión, no deben sugerir la conducta clínica por sí
solos. Es común que dos a tres meses después del
traumatismo se obtenga una respuesta positiva a la
prueba térmica o eléctrica en dientes que en la pri-
mera consulta respondieron en forma negativa. En
algunos dientes, la vitalidad podrá notarse sólo des-
pués de un período de diez a doce meses. Por esta
razón, la intervención endodóntica jamás debe deci-
dirse sólo por la respuesta a estas pruebas; es nece-
sario ponderar otras informaciones, como alteración A
de color de la corona, sensibilidad a la percusión,
FIGURA 19.33
Las radiografías inicial (A) y final (B) del tratamiento endo-
dóntico de un incisivo central superior, con la cavidad pulpar
FIGURA 19.31 calcificada como consecuencia de un traumatismo. El desvío de
La radiografía de control del caso de la figura anterior, un año la fresa durante la apertura (flecha) ilustra los riesgos de este
después, no presenta secuelas. procedimiento en dientes con esta característica.
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También puede haber reabsorciones internas.

Cuando se diagnostican, debe realizarse la pulpecto-
mía lo antes posible, pues una vez que llegan a la
superficie externa de la raíz, el pronóstico será poco
favorable (véase el Capítulo 20).
Los dientes temporarios también pueden sufrir concusión o

subluxación. Éstas son de características muy semejantes a
las de los dientes permanentes y, de la misma forma, no
necesitan tratamiento inmediato. Hay posibilidad, aunque
remota, de que se dañe el germen del diente permanente,
por lo cual el control posoperatorio es importante.
Intrusión
La intrusión es un traumatismo de los tejidos de
FIGURA 19. 34 soporte del diente causada por un golpe axial –en el
Lesión periapical en el incisivo inferior, como consecuencia de sentido del eje mayor del diente– con desplazamien-
la mortificación pulpar, un año después de la subluxación. to del diente hacia adentro del alvéolo (Figura
19.35).
radiolucidez perirradicular o detención del desarro- Junto con la avulsión, se considera el más grave
llo radicular. de los traumatismos del sistema de soporte, y en
Una vez diagnosticada la mortificación, debe ins- determinadas circunstancias puede provocar un im-
tituirse el tratamiento endodóntico convencional o pacto psicológico dramático en el paciente o en sus
uno diferenciado para dientes inmaduros. padres, cuando el paciente es un niño. Esta situación
Como el daño a la estructura radicular es leve, es un desafío para el odontólogo en cuanto a la
rara vez se observan reabsorciones radiculares. Es selección de la conducta clínica por seguir.
preciso considerar que las más comunes de éstas son El desplazamiento del diente dentro del hueso
las superficiales, que por promover la reabsorción de alveolar, en dirección axial, provoca la ruptura par-
pequeña cantidad de cemento y dentina, pocas veces cial o total del ligamento periodontal (Figura 19.36)
se detectan en el examen radiográfico. con alteraciones importantes en las capas de prece-
En caso de que se instale una reabsorción infla- mento y cemento, lo que deja desnuda la raíz. En
matoria progresiva, el tratamiento por instituirse muchos casos, se produce la fractura de las tablas
sigue los mismos pasos del que se practica cuando óseas vestibular y palatina (o lingual). Estos dos fac-
hay una avulsión del diente. Una vez realizada la lim- tores ensombrecen el pronóstico.
pieza, la preparación del conducto y utilizada una En los casos de intrusión, las características clíni-
medicación antibacteriana (por ejemplo el hidróxi- cas y radiográficas hacen relativamente fácil el diag-
do de calcio) por un período de hasta 60 días, podrá
efectuarse la obturación.
FIGURA 19.36
En la microfotografía de los tejidos de soporte de un diente de
FIGURA 19.35 perro sometido experimentalmente a una intrusión, es posible
Aspecto de los incisivos central y lateral superior derechos, observar la ruptura de gran extensión del ligamento periodon-
intruidos. tal (flecha).
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El examen radiográfico también servirá para

posibilitar la observación del grado de desarrollo
radicular, así como la presencia de fracturas óseas
eventuales. Estos aspectos son de gran importancia
para decidir el tratamiento. La calidad de la radio-
grafía, así como la estandarización y el registro de la
técnica radiográfica usada, son fundamentales, pues
permiten la obtención de imágenes semejantes, lo
que posibilita la comparación durante el control
posoperatorio.
En niños y jóvenes, la escasa resiliencia del hueso
alveolar y la menor longitud de la raíz facilitan los
desplazamientos, lo que hace que el porcentaje de
FIGURA 19.37 intrusiones sea mayor.
Intrusión total del incisivo central superior. (Gentileza del Dr. Este traumatismo se presenta tanto en la dentición
Sergio Curiel.) temporaria como en la permanente. El tratamiento en
cada una es diferente. A continuación, se describe la
nóstico. Como consecuencia de la intrusión, se conducta clínica propuesta para cada caso.
observa una desalineación oclusal, con la corona
sumergida en el alvéolo en forma parcial o total; es Tratamiento inmediato
en esta última situación cuando la lesión puede con- (reubicar/contener/medicar)
fundirse con una avulsión (Figura 19.37).
En los dientes temporarios
Como consecuencia de la ruptura de vasos san-
guíneos del ligamento periodontal, se produce san- Si se considera la proximidad entre los dientes
grado. El diente puede presentarse firmemente fijo temporarios y permanentes, la posibilidad de lesión
al hueso, y en este caso no se observa movilidad algu- del germen del permanente como consecuencia de
na. Aunque no presenten ninguna sensibilidad a la la intrusión es muy grande (Figura 19.39). Por esta
percusión, a menudo los dientes permanentes razón, el tratamiento del diente temporario intruido
intruidos producen a la percusión vertical un sonido debe tener como objetivo no aumentar la lesión ya
sordo y seco, en comparación con el de un diente existente.
normal. En caso de producirse una intrusión pequeña (de
En el examen radiográfico se puede constatar la 1 a 2 mm), si la raíz del diente temporario estuviese
desaparición del espacio periodontal y, según el caso, desplazada hacia vestibular –lo cual es común en vir-
una diferencia de altura entre el ápice del diente tud de su curvatura hacia vestibular (Figura 19.40 A),
que presenta el traumatismo y los de los dientes la conducta adecuada es dejar que el diente tenga
homólogos (Figura 19.38). una reerupción espontánea. De este modo, se evita
un daño todavía mayor sobre el germen del perma-
nente al intentar practicar la reubicación o la exo-
doncia.

Como consecuencia de la intrusión, en la radiografía desapare- Cercanía entre la raíz de los dientes temporarios y la corona de
ció el ligamento periodontal (flecha). los dientes permanentes.
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A B
FIGURA 19.40
Con el impacto axial, la raíz del diente temporario intruido se
desplaza sobre la cara vestibular de la corona del diente per-
manente (A). Al desplazarse hacia palatino, la raíz impacta
contra la corona del diente permanente (B).
La reerupción debe comenzar entre 7 y 15 días

después del accidente y por lo general estará com-
pleta entre 3 y 6 meses (Figura 19.41 A, B y C). El
control clínico del movimiento de reubicación debe
realizarse en forma periódica y a intervalos cortos
(por ejemplo, cada 7 días). Para evaluarlo, es nece-
B
sario establecer y registrar marcos de referencia que
permitan detectar el más mínimo desplazamiento
del diente intruido. Si a los 30 días no hay signos que
indiquen que eso está ocurriendo, el diente podría
encontrarse en proceso de anquilosis, y si es así, esta-
rá indicada la extracción.
Una vez diagnosticada la anquilosis, el diente no
puede ser desplazado por medios ortodónticos y
debe extraerse o permanecer en el lugar, como man-
tenedor de espacio, hasta que se produzca la reab-
sorción completa de la raíz.
La extracción del diente anquilosado es proble-
mática. Puede implicar la pérdida horizontal y verti-
cal de hueso alveolar, con secuelas desagradables. C
FIGURA 19.41
En la decisión de aguardar la reubicación fisiológica del
diente temporario intruido, también se deben considerar las Tratamiento del incisivo central superior temporario intruido
graves consecuencias de haber elegido un procedimiento (A). Es conveniente aguardar la reerupción espontánea, que
demasiado conservador. poco a poco (B) se completa (C). (Gentileza del Prof. Jorge A.
Michel.)
Del mismo modo, es común que se produzca la

mortificación de la pulpa del diente temporario. (Figura 19.40 B), es probable que se comprima el
Controles posoperatorios en períodos breves diente permanente en desarrollo y, en esas circuns-
(cada 30 días) permiten constatar la mortificación e tancias, debe efectuarse la exodoncia del tempora-
instituir el tratamiento endodóntico recomendado rio. La extracción tiende a disminuir la reacción
para estos dientes, lo que evita alteraciones mayores inflamatoria en el área y reduce las secuelas.
en los tejidos perirradiculares. El cuidado de los tejidos blandos, casi siempre
En los casos de intrusiones mayores (3 a 5 mm) o muy comprometidos por el traumatismo, debe ser
en los que la raíz haya sido proyectada hacia palatino inmediato.
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En forma simultánea con los procedimientos

locales, es necesario recomendar el uso de un anti-
séptico bucal, que ayudará en la limpieza de la zona.
Asimismo, es indispensable recetar un antibiótico y
un antiinflamatorio con los objetivos que se descri-
ben en el siguiente ítem.
En los dientes permanentes con rizogénesis

incompleta
En dientes intruidos y con rizogénesis incomple-
ta, con frecuencia se produce la reerupción espontá-
nea, fisiológica. Por eso, es recomendable aguardar-
la y evitar la reubicación por medios quirúrgicos u
ortodónticos (Figura 19.42 A y B). FIGURA 19.43
En caso de grandes intrusiones (6 a 8 mm o más), Intrusión profunda del incisivo central superior derecho.
los perjuicios estéticos y funcionales que suceden a la
laceración de los tejidos blandos y el compromiso
de los tejidos periodontales contraindican la espera de
una reubicación espontánea (Figura 19.43). En Si hay fractura alveolar, el diente intruido debe reubicarse
de inmediato, más allá del grado de desarrollo radicular o de
intrusiones de esta magnitud, lo aconsejable es hacer
la profundidad de la intrusión.
la reubicación quirúrgica.
Con independencia de la forma en que el diente

se reubique, es relevante que los tejidos blandos se
recoloquen en su sitio y se suturen en forma ade-
cuada.
El paciente debe recibir instrucciones sobre una
alimentación apropiada y una higiene cuidadosa.
Como terapéutica inmediata, es recomendable rece-
tar un antiséptico bucal (por ejemplo, clorhexidina),
un antibiótico (por ejemplo, penicilina semisintéti-
ca) y un antiinflamatorio (por ejemplo, diclofenac
sódico/potásico).
El antiséptico bucal ayuda a controlar la placa bac-
teriana. Como la limpieza del sitio es fundamental
para la reparación de los tejidos lesionados, se debe-
rá concientizar al paciente acerca de la importancia
de la higiene.
A El antibiótico, utilizado por un mínimo de siete
días, además de proporcionar protección sistémica
contra una posible contaminación, también contri-
buirá a prevenir o reducir las reabsorciones inflama-
torias radiculares, que inexorablemente ocurren.
El antiinflamatorio controlará la inflamación como
consecuencia del traumatismo y, por consiguiente,
reducirá el dolor en la zona afectada.
El paciente debe retornar cada siete días para
evaluar el “desplazamiento”, que es muy lento o
puede no ocurrir. Para verificar que está en curso, es
preciso medir la distancia desde el borde incisal
hasta un punto de referencia establecido con ante-
rioridad. Si en cuatro semanas no se produce movi-
B miento alguno, debe intentarse la tracción ortodón-
FIGURA 19.42 tica para evitar la anquilosis del diente en la posición
Intrusión total del incisivo lateral superior (A) seguida de ree- inicial de intrusión (Figura 19.44 A, B, C, D, E y F).
rupción espontánea (B). La reubicación espontánea del diente intruido
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A B
C D
E F
FIGURA 19.44
Aspecto clínico (A) y radiográfico (B) del incisivo central superior derecho después de la intrusión completa. Siete días después
del accidente (C).Treinta días después del accidente, si no se observan signos de D), es necesario colocar un
aparato ortodóntico (E), que permite la reubicación (F).
no aleja la posibilidad de que aparezcan las secuelas la intervención endodóntica es necesaria y debe ser
comunes en estos casos. inmediata.
Las técnicas de reubicación quirúrgica y orto- Como se trata de un diente con rizogénesis
dóntica se mencionarán más adelante. incompleta, los procedimientos por seguir son idén-
En ciertos casos, puede haber alteración pulpar. ticos a los descritos en el Capítulo 15.
Si los exámenes clínico y radiográfico señalan una Curiosamente, y de modo muy particular en este
alteración irreversible de la pulpa o su mortificación caso, el uso de una medicación intraconducto con
(paralización de la formación radicular) o incluso la hidróxido de calcio, que se utilizará con el objetivo
presencia de una reabsorción inflamatoria externa, de crear condiciones para que se produzca la forma-
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ción radicular o el cierre del foramen, también ser- Por los daños causados a los tejidos dentarios, en
virá para tratar las reabsorciones inflamatorias. especial al cemento, precemento y la capa de cemen-
toblastos, grandes extensiones de la raíz quedan des-
En los dientes permanentes con formación nudas y con predisposición a la reabsorción. Por esa
radicular completa razón, en este tipo de traumatismo la aparición de
La reubicación espontánea del diente permanen- reabsorciones inflamatorias y por sustitución es casi
te con formación radicular completa intruido es fac- siempre inevitable, y los procedimientos preventivos
tible, pero no frecuente. Es necesario considerar la con el objetivo de aminorarlos son parte del trata-
edad del paciente y la profundidad de la intrusión. miento inmediato y deben iniciarse a la brevedad
Cuanto mayor es la edad del paciente, menor es posible (véase Capítulo 20).
la posibilidad que tiene el diente de volver a su posi- La obturación del conducto con una pasta a base
ción original. Lo mismo acontece con intrusiones de hidróxido de calcio parece ser la conducta más
muy profundas (8-10 mm) donde, por razones fun- recomendable. Así, entre 2 y 3 semanas después de
cionales y estéticas, no es aconsejable esperar el “des- la atención inicial –que en estos traumatismos casi
plazamiento” natural. siempre coincide con el momento del accidente–, la
En los casos de intrusión de hasta 5 mm sin frac- cámara pulpar debe abrirse, extirparse la pulpa, y el
tura alveolar, la reubicación debe ser ortodóntica y conducto radicular debe limpiarse, conformarse y
realizada bajo la orientación de un ortodoncista. El llenarse con una pasta de hidróxido de calcio.
diente tendrá que reubicarse en un período de entre La remoción de la pulpa en este momento es
3 y 4 semanas. Así será posible el acceso al conducto relativamente fácil; todavía mantiene su estructura, y
radicular, su limpieza, preparación y obturación con la extirpación podrá realizarse en bloque. Después de la
pasta de hidróxido de calcio, para prevenir o tratar las preparación del conducto radicular, es importante
reabsorciones que podrían ocurrir o las existentes. una irrigación con 5 ml de una solución de ácido eti-
En las intrusiones de más de 5 mm acompañadas lendiaminotetraacético (EDTA) al 15%, según la fór-
de fractura ósea o no, la reubicación debe ser qui- mula de Ostby. Para alcanzar el efecto deseado
rúrgica. Después de la anestesia local, se toma el –remoción del barro dentinario–, es recomendable
diente con los dedos o por medio de un fórceps y se que el conducto quede inundado por la solución
lo mueve con lentitud hasta colocarlo en su posición entre 2 y 3 minutos. Concluida la aplicación, el con-
original; luego se lo fija a sus vecinos mediante una ducto se irriga con hipoclorito de sodio al 1%, se lo
contención. seca y así queda listo para rellenarlo con la pasta de
Cuando hubiera necesidad de usar pinzas para hidróxido de calcio (véase Capítulo 20).
extracción, es importante colocarla de manera que los En el tratamiento de las reabsorciones inflamato-
mordientes queden en la corona, sin tocar la parte rias como consecuencia de intrusiones, los autores
radicular. Si se la presionara sobre la zona del cuello, utilizan hidróxido de calcio por un período de entre
destruirá la capa de cementoblastos/precemento y 60 y 90 días. Según sea la evolución del proceso de
cemento de ese sector, y los lesionarían aún más. reabsorción, cuando hay manifestaciones de que la
En los dientes intruidos sin fractura ósea, la con- mediación entre sesiones no alcanza su objetivo se
tención puede ser semirrígida y debe mantenerse podrá renovar la pasta, con más cuidado, para tratar
entre 2 y 3 semanas. Cuando la intrusión esté acompa- de llegar a la zona donde hay reabsorción.
ñada por fractura del proceso alveolar, la contención Cuando el tratamiento se inicia en el momento
debe ser rígida y permanecer por un período mínimo adecuado –antes de surgir las primeras evidencias de
de entre 8 y 12 semanas (Figura 19.45 A, B, C y D). reabsorción inflamatoria–, este procedimiento consi-
gue, en general, reducir o detener estas reabsorcio-
Siempre que se realice la reubicación de un diente que pre- nes. Si esto no acontece, ni la prolongación del tiem-
senta traumatismo, es fundamental el cuidado de la oclusión. po de uso del hidróxido de calcio ni las renovaciones
Los contactos prematuros dificultan o impiden la reparación. más frecuentes producirán resultados alentadores o
que justifiquen su adopción.
Al igual que en los dientes con rizogénesis incom- Una vez pasado este período, se concluye el tra-
pleta, la higiene del área traumatizada y la prescrip- tamiento con la obturación definitiva del conducto
ción de un antibiótico y un antiinflamatorio son de radicular.
gran importancia.
Para acompañar la evolución, se mantiene al Secuelas y su tratamiento
paciente bajo observación cada 2 o 3 días. De no (calcificación/mortificación/reabsorción)
haber alteración alguna, se planifica la intervención Las secuelas de la intrusión de los dientes tempo-
endodóntica para 2 a 3 semanas después de la aten- rarios están estrechamente ligadas al diente perma-
ción inicial o no bien sea posible. nente. La proximidad entre el diente temporario
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A B
C D
FIGURA 19.45
Aspecto de los incisivos centrales intruidos (A), el reposicionamiento con uso de fórceps (B y C) y la contención rígida (D) como
consecuencia de la fractura de la pared alveolar.
intruido y su sucesor permanente torna probable la tino, con frecuencia el diente temporario se proyec-
lesión de éste. ta hacia el interior del folículo del permanente y, por
La radiografía periapical puede revelar el despla- lo general, las consecuencias son desagradables.
zamiento del germen dentario como consecuencia Cuando el desplazamiento de la raíz es hacia vesti-
del impacto del diente intruido. Como se mencionó, bular, las secuelas son menos graves.
si el desplazamiento de la raíz se produce hacia pala- Incluso sin ningún significado relevante, los cui-
dados durante el examen clínico y la interpretación
FIGURA 19.46
Alteración significativa en la corona del incisivo central supe- FIGURA 19.47
rior derecho como consecuencia de la intrusión del diente tem- Un traumatismo similar al caso de la figura anterior también
porario correspondiente, a los 2 años de edad. origina secuelas graves.
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ción que sugiere odontoma (Figura 19.48 A y B),

duplicación radicular, detención parcial o completa
de la formación de la raíz (Figura 19.49) y alteración de
la erupción.
Cuanto más joven sea el paciente y mayor la
intrusión, mayor es el daño sobre el germen dental.
En cualquiera de los casos, la imposibilidad de pre-
ver la gravedad de las consecuencias sugiere que se
advierta a los padres en el sentido de que las secue-
las pueden ser las peores. Este recaudo puede ami-
norar el impacto emocional cuando erupcione el
diente permanente.
Las secuelas de la intrusión en dientes perma-
A
nentes guardan relación con el grado de formación
radicular y con la intensidad del traumatismo.
En la mayoría de los casos, hay lesión pulpar irre-
cuperable. Sin embargo, en los dientes con rizogé-
nesis incompleta puede esperarse la supervivencia
de la pulpa. En dientes maduros cuyas raíces se
hallan formadas, se registra una gran incidencia de
mortificación pulpar después de la intrusión. En los
B casos en que se produce la mortificación, ésta se esta-
blece en los primeros meses luego del traumatismo.
FIGURA 19.48 Como ya mencionamos, como consecuencia de un
La intrusión del diente temporario a los 18 meses de vida, pro- daño intenso del ligamento periodontal, el riesgo de
vocó alteraciones que desnaturalizaron por completo el incisi- que se produzca reabsorción inflamatoria o reabsor-
vo central permanente. Aspecto radiográfico (A) y la pieza ción por sustitución es muy elevado, tanto para los
dentaria removida (B). dientes con rizogénesis incompleta como para los que
tienen raíces formadas (Figura 19.50). En algunos
radiográfica podrán posibilitar la previsión de las casos, la reabsorción por sustitución se produce en el
secuelas posibles, dentro de las cuales se destacan: largo plazo, y puede manifestarse hasta en cinco años,
cambio de color o hipoplasia del esmalte (Figuras lo que indica para la intrusión un período de segui-
19.46 y 19.47), desviación de la corona, malforma- miento mayor que en otros traumatismos.
FIGURA 19.49
Radiografía del incisivo central superior derecho con alteracio-
nes de forma en la corona y la raíz, y en el proceso de erup- FIGURA 19.50
ción, resultantes de la intrusión del diente temporario corres- Incisivos superiores del lado derecho con áreas de reabsorción
pondiente. extensas (flechas), 90 días después de sufrir intrusión.
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El porcentaje elevado de dientes intruidos que

presentan reabsorciones hace que muchas veces la
pulpa, incluso vital, tenga que ser extirpada para uti-
lizar el conducto como vía de acceso que permita la
posibilidad de tratamiento.
De esta forma, el pronóstico de intrusión, en
especial para dientes con raíces completas, debe
considerarse sombrío, tanto para la supervivencia
pulpar como para el sistema de soporte del diente.
Salvar un diente intruido es difícil, incluso con procedi-

mientos correctos. Sin ellos, es imposible.
Extrusión
En la extrusión o la avulsión parcial, la dirección de
la fuerza del impacto desplaza el diente en sentido FIGURA 19.52
axial y parcialmente hacia afuera del alvéolo. Extrusión del incisivo central superior derecho con aumento
En el examen clínico, es visible el borde incisal evidente del espacio periodontal (flecha).
del diente traumatizado, bastante desplazado de la
línea del nivel de los dientes vecinos (Figura 19.51).
Hay ruptura de gran cantidad de fibras y de vasos del
ligamento periodontal y, por consiguiente, movili-
dad exagerada y hemorragia. Cuanto mayor es la
extrusión, mayor el grado de movilidad. Estas carac-
terísticas prácticamente identifican el traumatismo y
dispensan de otros exámenes clínicos.
En el examen radiográfico, es notorio un aumen-
to considerable del espacio periodontal, sobre todo
en la porción apical (Figura 19.52). La radiografía
puede mostrar también la posible existencia de una
fractura radicular (Figura 19.53 A y B) y nos informa
sobre el grado de desarrollo radicular.
En la dentición temporaria, la extrusión es un
traumatismo frecuente (Figura 19.54) y presenta las
mismas características descritas para los dientes per- A
manentes.
FIGURA 19.53
FIGURA 19.51 El examen clínico identifica la extrusión del incisivo central
Extrusión del incisivo central superior izquierdo. superior derecho (A) y el radiográfico, la fractura radicular (B).
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Si la extrusión fuese pequeña y la raíz tuviese

buena dimensión, debe hacerse una contención
semirrígida y desgaste del borde incisal para norma-
lizar la oclusión y adecuar la estética (Figura 19.55 A
y B). Si estas condiciones no se dan, el diente debe
extraerse.
En los dientes permanentes

Cuando el desplazamiento es pequeño (1 a 2 mm)
y el tratamiento se inicia algunas horas después del
traumatismo, es preferible no ejecutar la reubica-
ción. La posibilidad de mantener el diente en su
nueva posición, adecuarlo estéticamente y a la nueva
FIGURA 19.54 oclusión, reduce el riesgo de secuelas posoperato-
Extrusión de un incisivo central temporario.
rias. Incluso ante esta opción, si hay movilidad es
imprescindible colocar una contención semirrígida
Tratamiento inmediato durante 2 y 3 semanas.
(reubicar/contener/medicar) Los procedimientos que se detallan a continua-
ción están indicados para los casos en que la extru-
En los dientes temporarios sión es acentuada, por ejemplo, más de 3 mm.
Los autores no recomiendan reubicar el diente Cuando la extrusión es marcada y el tiempo
temporario extruido. Desde la óptica de la protec- transcurrido entre el traumatismo y la atención es
ción del diente permanente, ésta es una situación inferior a 4 horas, el tratamiento inmediato reco-
típica en la que el tratamiento puede ser más dañino mendado es la reubicación del diente con suave pre-
que el traumatismo. sión digital. Antes de la reubicación, con el objeto de
limpiar y desinfectar la porción radicular expuesta
del diente, debe irrigarse copiosamente con una
solución antiséptica, por ejemplo, clorhexidina.
A pesar de la simplicidad del procedimiento de
reubicación del diente en el alvéolo, en muchas
situaciones es muy doloroso y debe llevarse a cabo
bajo anestesia y con gran lentitud. Es preciso dar a la
sangre acumulada en la porción vacía del alvéolo
la oportunidad de que escurra.
En circunstancia alguna debe exagerarse la fuer-
za aplicada para la reubicación. Si no es posible lle-
var el diente hasta el nivel deseado, conviene exami-
nar de nuevo la radiografía: ésta puede sugerir las
razones de esa dificultad. De no percibirse obstácu-
los visibles en la radiografía, será necesario revaluar
A
el procedimiento.
Para considerar que el diente se halla reubicado,
es posible usar como referencia la alineación de los
dientes vecinos o –en ausencia de éstos– del cuello
anatómico.
Al alcanzar la posición ideal, el diente debe man-
tenerse bajo presión digital entre 2 y 3 minutos y con-
tenerse de inmediato (Figura 19.56 A, B, C, D y E).
Una vez concluida la ferulización y antes de pres-
cribir la medicación y dar las recomendaciones fina-
les, se aconseja tomar una radiografía, que deberá
B
usarse para compararla con aquellas obtenidas duran-
FIGURA 19.55 te el período de control posoperatorio.
Aspecto clínico (A) y radiográfico (B) de la pequeña extrusión Con la prescripción de un fármaco local para la
de un incisivo central superior temporario. La proximidad del higiene del área, más un antibiótico y un antiinfla-
germen permanente desaconseja el reposicionamiento. matorio, concluye esta primera atención.
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A B
C D
FIGURA 19.56
Tratamiento del incisivo central superior izquierdo extruido (A).
Limpieza de la corona (B). Reubicación (C). Contención semi-
E rrígida (D). Control posoperatorio 7 días después (E).
En el tratamiento de todos los dientes traumatizados, es manera exagerada para que retorne a su lugar, hay
indispensable formular recomendaciones finales, en las que una fragmentación del coágulo, que terminará dis-
se destaquen los cuidados con la higiene, la masticación y perso en el ligamento. Esta irritación adicional
la importancia del retorno a la consulta. determina innumerables puntos de inflamación, lo
que dificulta la reparación y propicia condiciones
Aunque esta conducta esté indicada para la aten- favorables para la aparición de reabsorciones infla-
ción hasta 4 horas después del accidente, en algunos matorias. Así, cuando la extrusión se produjese con
casos este período ya es demasiado prolongado. anterioridad a 4 horas, la reubicación del diente
Cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre el podrá ejecutarse por uno de los procedimientos que
traumatismo y la atención, más fácil será la reubica- a continuación se sugieren:
ción del diente. Cuando pasa cierto período, el pro-
cedimiento se dificulta y en algunos casos se torna
imposible; el coágulo ocupa el espacio periodontal y
Reposición con reimplante intencional
no permite el retorno del diente a su posición. • Después de la anestesia, el diente extruido se toma
En estas circunstancias, al forzar el diente de con los dedos y se lo gira con lentitud hacia la
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del ligamento están muy dañadas y que la extracción

será poco traumatizante.
• Cuando la extrusión es pequeña, la movilidad

muy baja, o porque se produjo hace mucho tiem-
po (2 a 3 días), la reubicación deberá ser orto-
dóntica, en razón de que el periodonto ya se
encuentra reorganizado y las fibras, reparadas.
Reposición con aparato ortodóntico

Una vez tomada la decisión de realinear el diente
por medios ortodónticos, el paciente debe ser deriva-
A
do al ortodoncista a la brevedad posible, con una nota
explicativa de los factores que llevaron a esa opción.
Antes de la derivación, es necesario cuidar de los
tejidos blandos lesionados. La prescripción de un
antiinflamatorio contribuirá con la reducción de la
sensibilidad posoperatoria, y un antibiótico ayudará a
combatir la infección de los tejidos lacerados y podrá
prevenir la aparición de reabsorciones inflamatorias.
Como en todas las situaciones en que se usa con-
tención, el paciente con el aparato ortodóntico coloca-
do debe ser motivado para mantener una higiene per-
fecta de los dientes afectados por el traumatismo. El
uso de soluciones antisépticas (clorhexidina) es opor-
tuno en esas circunstancias (Figura 19.58 A, B y C).
B
FIGURA 19.57 Es común la presencia de diferentes traumatismos en una

El incisivo extruido hace unas 8 horas fue avulsionado inten- región. El examen clínico podrá mostrar que el diente, veci-
cionalmente, el alvéolo fue vaciado (A) y el diente reubicado no al extruido, sufrió –por ejemplo– una subluxación. Ésta
en su posición (B). es una observación importante desde dos aspectos, a saber:
1) el diente subluxado también debe recibir cuidados inme-
diatos; 2) el diente subluxado no debe servir como apoyo de
derecha, hacia la izquierda y se lo extrae. Mientras
la contención (o del aparato ortodóntico).
se sumerge el diente en una pequeña cantidad de
leche fría, la porción apical del alvéolo se somete a
un delicado curetaje y se la irriga con suero fisio- Secuelas y sus tratamientos
lógico. Una vez desorganizado y retirado el coágu- (calcificación/mortificación/reabsorción)
lo, el diente se reubica en la posición adecuada y
se feruliza (Figura 19.57 A y B). Las previsiones sobre las condiciones futuras de
la pulpa dependen de la intensidad del traumatismo
Aquí también son imprescindibles las recomen- y, en especial, del estadio de desarrollo radicular.
daciones finales sobre la higiene del área y los cui- Los dientes extruidos que mantienen la vitalidad
dados con la masticación. Al concluir la atención se pulpar pueden presentar en el futuro una reducción
deben recetar una solución antiséptica para coluto- del diámetro del conducto radicular. El seguimiento
rios, un antibiótico y un antiinflamatorio. radiográfico permite identificar las alteraciones di-
La experiencia de los autores acredita que ésta es mensionales de la cavidad pulpar; en esa situación,
una conducta muy adecuada a las necesidades del es recomendable la endodoncia inmediata, por las
caso en tratamiento. Si se adoptan algunos cuidados, razones ya expuestas.
por ejemplo, no utilizar pinzas para la extracción, En los dientes maduros sometidos a un desplaza-
dejar el diente sumergido en leche y reubicarlo a miento muy pronunciado, es muy frecuente, a pesar
más tardar en 10 minutos, las posibilidades de éxito de la elasticidad del paquete vasculonervioso, su rup-
son muy grandes. tura, lo que produce la mortificación pulpar. En
Por último, cabe advertir que ésta es una con- dientes con rizogénesis incompleta, debido a la
ducta aconsejable sólo cuando la extrusión es acen- amplitud del foramen apical es más difícil que esto
tuada y hay gran movilidad. Eso denota que las fibras suceda y, por lo tanto, es posible que se mantenga la
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vitalidad pulpar. Como ya se destacó, el estado de la

pulpa no debe evaluarse de inmediato y su aprecia-
ción debe realizarse a través de varios exámenes.
Si bien el porcentaje de mortificaciones pulpares
en casos de extrusión es bastante menor que en los
casos de intrusión, en más de la mitad de los dientes
maduros que sufrieron extrusión, la pulpa se morti-
fica y, por esa causa, es recomendable realizar exá-
menes posoperatorios cuidadosos cada tres meses,
durante dos años.
Durante estos exámenes, es necesario ser muy
cautos para decidir la realización o no del trata-
Una vez constatada la mortificación pulpar, es
A
necesario practicar de inmediato la apertura corona-
ria, remover todo el tejido mortificado, preparar el
conducto radicular y obturarlo con una pasta de
hidróxido de calcio, con el objetivo de prevenir la
aparición de reabsorciones inflamatorias externas.
Después de un período de alrededor de 90 días y si
no surgen evidencias de reabsorción, el tratamiento
endodóntico debe concluirse con la obturación del
conducto radicular de la manera habitual.
Sumado a la posibilidad de que se produzcan calci-
ficaciones y mortificación pulpar, los dientes extruidos
pueden presentar áreas de reabsorción inflamatoria.
Además de las zonas de la superficie radicular que se
dañaron como consecuencia del traumatismo, las que
por consiguiente están sujetas a reabsorción, la exposi-
ción de la parte cervical de la raíz al medio bucal
puede comprometer la integridad del ligamento adhe-
B
rido al diente. Esto posibilita la aparición de reabsor-
ciones o alteraciones periodontales en dicho sector.
Cuando las radiografías de control evidencian la pre-
sencia de reabsorciones, la pulpa debe extirparse y el
conducto llenarse con hidróxido de calcio, en la forma
propuesta para el tratamiento de la intrusión.
La experiencia de los autores en el tratamiento de
las reabsorciones inflamatorias –incipientes– surgidas
como consecuencia de estos traumatismos, indica que
el uso de hidróxido de calcio por un período de 90
días produce resultados excelentes.
En estos traumatismos, así como en la luxación lateral, el

resultado del examen radiográfico debe interpretarse con
mucha cautela. Según Andreasen, el 11,3% de los dientes que
sufren extrusión pueden presentar en el término de entre 3
meses a 1 año después del accidente una degeneración apical
C transitoria (DAT) –transient apical breakdown, TAB– que se
caracteriza por el aumento del espacio del ligamento perio-
FIGURA 19.58 dontal, que en la radiografía sugiere la existencia de una
Radiografías del incisivo central superior derecho extruido 72 lesión perirradicular semejante a las que aparecen después de
horas antes (A) con aparato ortodóntico reposicionándolo (B) una mortificación de la pulpa. Esta degeneración sería deter-
y 1 año después de iniciado el tratamiento (C). minada por una lesión moderada de la pulpa o de la pulpa y
el periodonto en dientes maduros y, en el término de algunos
meses, se nota en el examen radiográfico la reparación de los
tejidos alterados (Figura 19.59 A, B y C).
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Luxación lateral
En teoría, en la luxación lateral hay desplazamien-
to del diente hacia un lado –vestibular, palatino o lin-
gual, mesial o distal–; en la práctica, casi siempre la
dirección del impacto impulsa la corona de los dien-
tes superiores hacia palatino (Figura 19.60) o de los
dientes inferiores hacia lingual (Figura 19.61). Los
desplazamientos en sentido vestibular, mesial o distal
son más raros. Por esa razón, las conductas que se
sugieren estarán siempre relacionadas con la luxa-
ción lateral de un diente anterosuperior hacia pala-
tino. Como consecuencia de esta opción, será nece-
sario hacer las debidas adecuaciones para cada caso.
Por las características de este traumatismo, la
A
pared palatina del reborde alveolar, que sirve como
fulcro, recibe un impacto muy fuerte y se fractura
con mucha facilidad, lo que posibilita la extrusión
del diente. Por ello, es común que en luxaciones
laterales haya fractura alveolar y también, una extru-
sión leve (Figura 19.62).
En la inspección durante el examen clínico, se ve
el desplazamiento del diente hacia el interior de la
cavidad bucal y hacia incisal. En las luxaciones más
graves, el ápice puede percibirse mediante presión
digital de la mucosa vestibular. La movilidad acen-
tuada sugiere fractura del reborde alveolar en la cara
opuesta a la que recibió el golpe; por ejemplo, el
golpe en vestibular provoca la fractura de la pared
alveolar palatina. Por otra parte, cuando no hay
movilidad o ésta es muy escasa, es probable que la
B
porción apical de la raíz, desplazada hacia vestibular,
haya quedado aprisionada entre la tabla ósea fractu-
rada y el hueso basal (Figura 19.63). En estos casos,
no hay sensibilidad a la percusión.
Es rara la luxación lateral de un solo diente. Casi
siempre están afectadas dos o más piezas dentales,
que deben tratarse en forma simultánea.
En la radiografía, según las dimensiones del des-
plazamiento del diente y del ángulo de incidencia del
rayo central, será posible observar el ensanchamiento
el espacio periodontal, especialmente en la porción
apical (Figura 19.64). Esta característica no siempre es
visible. Cuando no hay desplazamiento hacia mesial o
distal o no hay extrusión, el espacio periodontal ten-
drá dimensiones normales. Algunas veces, una radio-
grafía oclusal ayuda en el diagnóstico.
C Aunque en algunos casos las evidencias clínicas
no dejen dudas sobre el diagnóstico, la radiografía es
FIGURA 19.59 importante pues puede registrar la presencia de una
Radiografía del incisivo central superior izquierdo, tomada fractura radicular (Figura 19.113) y nos informa
inmediatamente después del accidente (A); tres meses más sobre el grado de desarrollo radicular.
tarde, con aparente lesión periapical (B) y 18 meses después, Como en la intrusión, la luxación lateral de los
con los tejidos periapicales normales y la raíz completamente dientes temporarios casi siempre genera alteraciones
formada (C). en los permanentes. La edad del paciente, el grado y
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FIGURA 19.60
Canino superior derecho con luxación lateral (flecha).
FIGURA 19.63
La ausencia de movilidad en casos de luxación lateral puede
ocurrir eventualmente cuando el ápice del diente queda atra-
pado entre la lámina ósea fracturada y el hueso basal.
FIGURA 19.61
Luxación lateral de tres dientes anteriores inferiores.
(Gentileza del Dr. Adgar Z. Bittencourt.)
FIGURA 19.64
En la radiografía del canino superior que sufrió una luxación
lateral, el espacio del ligamento periodontal está muy aumen-
tado.
vestibular (Figura 19.69 A), tiende a generar meno-

res secuelas que cuando la corona va hacia vestibular
FIGURA 19.62 y la raíz hacia palatino (Figura 19.69 B). En este últi-
Luxación lateral en los incisivos superiores. mo caso, la raíz del diente temporario ejerce una
compresión directa sobre el germen dental del per-
manente.
el sentido de desplazamiento del diente temporario Felizmente, esta segunda posibilidad es muy rara.
son aspectos importantes en la tentativa de dimen- Se presenta cuando hay un traumatismo indirecto,
sionar estas repercusiones. Cuanto más joven es el esto es: un golpe sobre el mentón hace que los inci-
paciente, y mayor es el desplazamiento, más intenso sivos inferiores, al ocluir sobre la cara palatina de los
será el daño al germen dental. La impulsión de la superiores, provoquen su desplazamiento hacia ves-
corona hacia palatino, con la raíz desplazada hacia tibular.
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Contención
La contención de los dientes traumatizados por
medio de ferulización es un procedimiento habitual, en
especial en los traumatismos en que hay compromiso de
gran cantidad de fibras del ligamento periodontal, como
en la extrusión, la luxación lateral o la avulsión.
La contención o ferulización se utiliza para redu-
cir en forma temporaria la movilidad o mantener en su
sitio por algún tiempo dientes que hayan sido reubi-
cados. Este cuidado es fundamental a fin de propor-
cionar las condiciones para que se produzca la repa-
ración del ligamento periodontal lesionado.
El tipo de ferulización y el período en que debe
usarse son cuestiones bastante discutibles, pero pare-
ce no haber dudas de que ambos dependen mucho del FIGURA 19.66
grado de afección del sistema de soporte. Fibra resinosa Ribbond.
La contención puede ser rígida o semirrígida. En
la primera, los dientes involucrados quedan inmóvi-
les; la segunda permite una pequeña movilidad, que
es beneficiosa para la reparación del ligamento trau-
matizado. La contención rígida debe usarse en casos
de fractura de los tejidos duros (por ejemplo, en frac-
turas radiculares); la contención semirrígida está
indicada en traumatismos de los tejidos de soporte
(p. ej., luxaciones).
La contención rígida debe permanecer casi siem-
pre por 8 a 12 semanas; la semirrígida, por lapsos de
entre 2 y 3 semanas.
Una contención bien hecha no debe ser lesiva para
los labios o la encía; debe permitir la higienización FIGURA 19.67
correcta, no puede interferir en la oclusión y tiene Contención rígida.
que ser aceptable desde el punto de vista estético.
Para confeccionarla, podemos utilizar resina Por su eficiencia y practicidad, los autores pre-
fotopolimerizable sola o con hilo de nailon u orto- fieren ejecutar la contención rígida con resina foto-
dóntico; sistema Ribbond; Fiber-Splint; fibras resi- polimerizable y realizar la contención semirrígida
nosas reforzadas con resina u otras (Figuras 19.65 y con resina fotopolimerizable e hilo de nailon n.º 80
19.66). (Figuras 19.67 y 19.68).

Fibra resinosa Splint-it. Contención semirrígida.
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Contención
La contención de los dientes traumatizados por
medio de ferulización es un procedimiento habitual, en
especial en los traumatismos en que hay compromiso de
gran cantidad de fibras del ligamento periodontal, como
en la extrusión, la luxación lateral o la avulsión.
La contención o ferulización se utiliza para redu-
cir en forma temporaria la movilidad o mantener en su
sitio por algún tiempo dientes que hayan sido reubi-
cados. Este cuidado es fundamental a fin de propor-
cionar las condiciones para que se produzca la repa-
ración del ligamento periodontal lesionado.
El tipo de ferulización y el período en que debe
usarse son cuestiones bastante discutibles, pero pare-
ce no haber dudas de que ambos dependen mucho del FIGURA 19.66
grado de afección del sistema de soporte. Fibra resinosa Ribbond.
La contención puede ser rígida o semirrígida. En
la primera, los dientes involucrados quedan inmóvi-
les; la segunda permite una pequeña movilidad, que
es beneficiosa para la reparación del ligamento trau-
matizado. La contención rígida debe usarse en casos
de fractura de los tejidos duros (por ejemplo, en frac-
turas radiculares); la contención semirrígida está
indicada en traumatismos de los tejidos de soporte
(p. ej., luxaciones).
La contención rígida debe permanecer casi siem-
pre por 8 a 12 semanas; la semirrígida, por lapsos de
entre 2 y 3 semanas.
Una contención bien hecha no debe ser lesiva para
los labios o la encía; debe permitir la higienización FIGURA 19.67
correcta, no puede interferir en la oclusión y tiene Contención rígida.
que ser aceptable desde el punto de vista estético.
Para confeccionarla, podemos utilizar resina Por su eficiencia y practicidad, los autores pre-
fotopolimerizable sola o con hilo de nailon u orto- fieren ejecutar la contención rígida con resina foto-
dóntico; sistema Ribbond; Fiber-Splint; fibras resi- polimerizable y realizar la contención semirrígida
nosas reforzadas con resina u otras (Figuras 19.65 y con resina fotopolimerizable e hilo de nailon n.º 80
19.66). (Figuras 19.67 y 19.68).

Fibra resinosa Splint-it. Contención semirrígida.
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A B
FIGURA 19.69
El impacto directo sobre la cara vestibular del diente tempo-
rario provoca el desplazamiento de su raíz hacia el vestíbulo (A).
El golpe sobre la cara palatina provoca el desplazamiento de la
raíz en dirección a la corona del diente permanente (B).
Los aspectos clínicos y radiográficos que permi-

ten el diagnóstico son, guardando las debidas pro-
porciones, semejantes a los descritos para los dientes
permanentes.
B
Tratamiento inmediato FIGURA 19.70

(reubicar/contener/medicar) Luxación lateral de los incisivos centrales superiores temporarios
Como siempre acontece –más allá del tipo de (A) y su posición en relación con los dientes inferiores (B).
luxación– el tratamiento del diente temporario
depende de la evaluación de algunos aspectos. Debe
considerarse la edad del paciente, la longitud de la llevarse con lentitud a su posición. Una vez alcanzada,
raíz y la posibilidad de daño al germen del perma- debe mantenerse inmóvil en ella por 4 a 5 minutos,
nente durante la reubicación. y contenerse (Figura 19.71 A, B, C, D, E, F y G).
Específicamente en los casos de luxación lateral, Cuando la luxación afecta a más de un diente, la
la posición del diente temporario que comprime reubicación debe hacerse en bloque, es decir, que
(Figura 19.69 B) o no (Figura 19.69 A) al perma- todos los dientes se reubican en su lugar al mismo
nente es un factor decisivo. tiempo.
Una vez evaluados los otros aspectos, cuando la En los casos en que hay poca o ninguna movili-
raíz del temporario ejerce una presión directa sobre dad, lo que identifica el aprisionamiento del ápice
el germen dentario (Figura 19.69 B), los autores radicular en la tabla ósea vestibular (Figura 19.63), la
están en favor de la reubicación; con ésta, habrá una reubicación exige dos acciones simultáneas: el acto
reducción de la presión sobre el diente permanente. de empujar el diente hacia vestibular debe acompa-
En la segunda posibilidad, cuando la raíz del tempo- ñarse de un movimiento de presión sobre el ápice
rario se desplaza hacia vestibular y está distanciada dental, hacia incisal. Esto provocará la vuelta del
del permanente (Figura 19.69 A), la reubicación ápice hacia el alvéolo y permitirá el retorno del dien-
aumentaría la presión y, por esta razón, es aconseja- te a su posición (Figura 19.72).
ble la exodoncia (Figura 19.70 A y B). Una vez reubicado el diente y si hay fractura alveo-
La colocación del diente temporario en su posi- lar, los fragmentos óseos deben reubicarse por presión
ción original debe realizarse con los mismos cuida- digital y la encía lacerada, readaptarse y suturarse.
dos que para la reubicación de un diente perma- Acto seguido, es preciso analizar con cuidado la
nente. oclusión y la alineación dental. Los contactos prematu-
En los dientes permanentes, la reubicación inme- ros generan un traumatismo adicional, más dolor
diata es la conducta clínica aconsejada. Después de posoperatorio y dificultades en la reparación del
la anestesia y mediante presión digital, el diente debe ligamento.
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A B
C D
E F
FIGURA 19.71
Técnica para el tratamiento de la luxación lateral del incisivo
central superior (A) acompañada de fractura radicular, (B).
Anestesia del área (C), reubicación por medio de presión digi-
tal (D), evaluación de la oclusión (E), contención (F) y radio-
G grafía final (G).
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A B
C D
E F
FIGURA 19.71
Técnica para el tratamiento de la luxación lateral del incisivo
central superior (A) acompañada de fractura radicular, (B).
Anestesia del área (C), reubicación por medio de presión digi-
tal (D), evaluación de la oclusión (E), contención (F) y radio-
G grafía final (G).
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D E
FIGURA 19.72
En los casos de luxación lateral, como el de la Figura 19.69, en
el cual no había movilidad, y se supone que el ápice del dien- FIGURA 19.73
te luxado quedó atrapado por la lámina ósea vestibular, es Incisivos superiores con la cavidad pulpar calcificada (incisivo
necesario presionar el ápice dental en dirección incisal (fle- derecho) y con mortificación pulpar (incisivo izquierdo) como
cha), para que el diente pueda retornar al alvéolo. consecuencia de la luxación lateral.
Concluidas estas etapas, el diente deberá fijarse
por medio de una contención rígida, confeccionada La luxación lateral determina lesiones de la pulpa, la
con resina compuesta, durante ocho semanas. superficie radicular y del hueso alveolar adyacente;
En los casos en que no hay fractura ósea, una feru- por esta razón, es concreta la posibilidad de atresia
lización semirrígida con hilo de nailon fijado con resi- del conducto radicular, mortificación pulpar y reab-
na fotopolimerizable, durante 2 a 3 semanas, favorece sorción externa. Esto hace necesario el control poso-
las condiciones para la recuperación del ligamento peratorio (Figuras 19.73 y 19.113).
periodontal. La atresia del conducto radicular puede ser con-
Después de realizada la contención, es recomen- secuencia de este traumatismo en un alto porcentaje
dable tomar una radiografía, que posibilita la visuali- de los dientes afectados. En estas circunstancias, se
zación de la cortical alveolar en toda su extensión. recomienda la realización del tratamiento endodón-
Esto ayudará en la comparación con futuras radio- tico tan pronto como el diente complete su forma-
grafías de control. ción –en el caso de dientes con rizogénesis incom-
Para concluir esta primera atención, se orienta al pleta– y antes de que las dimensiones del conducto
paciente sobre la necesidad de mantener la higiene ofrezcan grandes dificultades para el tratamiento
bucal, lo que ayudará en la reparación de los tejidos –en los dientes con rizogénesis completa–.
periodontales. Deben recomendarse enjuagues con Cuanto mayor sea el traumatismo, mayor el des-
clorhexidina. plazamiento; cuanto mayor es la edad del paciente y
La prescripción de antiinflamatorios reduce las por lo tanto menor el diámetro del foramen, más
molestias y el dolor; la administración de un antibió- factible será la posibilidad de mortificación.
tico durante siete días combate la infección de los En los dientes con rizogénesis incompleta, en
tejidos blandos lacerados y, sobre todo, previene la razón de las dimensiones del paquete vasculonervio-
reabsorción radicular. Una dieta líquida o semisólida so, la posibilidad de mantenimiento de la vitalidad
durante los primeros siete días dará mayor comodi- pulpar se incrementa.
dad al paciente. La mortificación pulpar no siempre se produce
de inmediato. Puede constatarse en un período
Los traumatismos de los tejidos de sostén pueden estar medio de hasta dos años; por ese motivo, es muy
acompañados de fractura de las tablas óseas alveolares. Si importante el control posoperatorio en el largo
no hay desplazamiento del hueso fracturado, el tratamiento plazo. El tratamiento endodóntico específico debe
se limita a la contención rígida de los dientes afectados; si realizarse tan pronto como haya evidencias de mor-
hay desplazamiento, es indispensable reubicar el fragmento tificación pulpar.
óseo antes de realizar la contención.
Como ya se recomendara con anterioridad, ante
la posibilidad de que se detecten reabsorciones infla-
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FIGURA 19.74
Aspecto del alvéolo después de la avulsión.
matorias externas después del tratamiento endodón-

tico, un procedimiento preventivo aconsejable es el FIGURA 19.75
uso de una medicación intraconducto con hidróxido Diente avulsionado del caso de la figura anterior.
de calcio por un período de entre 60 a 90 días.
La aparición de reabsorciones radiculares es otra tes que sufren este traumatismo, impulsaron nume-
secuela frecuente en los dientes víctima de trauma- rosos estudios en la tentativa por asegurar la longevi-
tismos de esta naturaleza. Esa posibilidad justifica dad del diente reimplantado.
también el control posoperatorio. Si se constata la La gran cantidad de variables que pueden deter-
reabsorción radicular, los procedimientos son idénti- minar el éxito o el fracaso del reimplante dentario
cos a los citados en el tratamiento de la intrusión. impide que, hasta en procedimientos adecuados, se
haga el pronóstico con precisión.
La sumatoria de las observaciones clínicas reali-
Avulsión zadas por los autores en los últimos 30 años sobre el
Características y diagnóstico tratamiento de los dientes avulsionados (véase el cua-
En muchos accidentes, en especial en niños de 7 a dro de la página 453) y la información obtenida en
12 años, la intensidad y la forma del impacto, agrega- la bibliografía permiten la adopción de una conduc-
dos a la estructura débil del ligamento periodontal, ta clínica que, hoy por hoy, consideran la más ade-
favorecen el desplazamiento total del diente: avulsión cuada entre todas las que tuvieron la oportunidad de
(Figura 19.74). El golpe provoca la extracción del diente, utilizar.
y las repercusiones funcionales y estéticas son inme- Los dientes temporarios también pueden avulsio-
diatas. Para el paciente y sus padres, el impacto psicoló- narse, y las características son similares a las descritas
gico es mayor que el determinante de la avulsión. para los dientes permanentes (Figura 19.76 A y B).
Aunque estos traumatismos puedan causar la avulsión
de cualquier diente anterior, los incisivos centrales Tratamiento inmediato
superiores son casi siempre los más afectados. (reubicar/contener/medicar)
El antecedente del accidente y las características El tratamiento inmediato de la avulsión es el reim-
clínicas hace que el diagnóstico sea fácil y conclu- plante. El reimplante de los dientes temporarios es
yente. No es raro que el paciente traiga el diente un procedimiento muy controvertido. Por la posibi-
avulsionado (Figura 19.75). El examen clínico debe- lidad de que el diente reimplantado se anquilose y
rá complementarse, en la expectativa de posibles dificulte la erupción del permanente, los autores no
fracturas alveolares. Si están dadas las condiciones, aconsejan esta práctica.
debe tomarse una radiografía del alvéolo; ésta puede Al recibir en el consultorio a un paciente que
indicar fractura alveolar y, en esas condiciones, la sufrió la avulsión de un diente permanente que se pro-
posibilidad de éxito es muy remota. Sin embargo, dujo hace pocos minutos, se procede del siguiente
la radiografía no es fundamental y por su causa no modo: si el diente avulsionado, que es el personaje
debe prolongarse el tiempo en que el diente quede más importante de este drama, está limpio, debe
fuera del alvéolo. Para el éxito del reimplante, el ponerse de inmediato en leche fría, suero fisiológico o
tiempo es precioso. agua destilada, donde permanecerá hasta que se
La importancia funcional y estética de los dientes practiquen los cuidados al paciente y al alvéolo. Si el
afectados y, sobre todo, la corta edad de los pacien- diente estuviese sucio, deberá lavarse muy bien con
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Estudio longitudinal clínico y radiográfico sobre reimplante dentario

En el período entre 1980 y 2004, 12 dientes, esta medicación perma- V. Cuatro dientes (22,2%) se
los autores realizaron 26 reimplan- neció por un período de hasta 180 extrajeron después de 12 años;
tes en las más diversas condiciones, días; en otros 5 casos, se retiró la VI. Cuatro dientes (22,2%) no se
en 26 pacientes de ambos sexos, medicación temporaria y se obturó extrajeron.
con edades entre 10 y 27 años. Los el conducto, en un período de hasta Los dientes de los Grupos I, II, y
reimplantes efectuados en pacien- 360 días. En 1 diente reimplantado III se reimplantaron en situaciones
tes menores de 10 años no constan en 1981, la medicación temporaria adversas, esto es, no se conservaron
en este estudio. permaneció por tres años. en medio húmedo y se recolocaron
De los dientes reimplantados, 21 En 20 pacientes (77%), se realizó después de dos horas o más.
(80,8%) fueron incisivos superiores, el control posoperatorio por un perío- Los dientes del Grupo IV no se con-
2 (7,7%) fueron caninos superiores y do superior a cinco años, 6 (23%) servaron en medio húmedo y se reim-
3 (11,5%) fueron incisivos inferiores. dejaron de asistir a las consultas plantaron en hasta dos horas.
Después de la avulsión, muchos antes de completar un año. En 2 Los dientes de los Grupos V y VI
dientes permanecieron en medio casos en que también había fractura se conservaron en medio húmedo y
seco (69%), otros fueron guardados de la pared alveolar, se extrajeron los se reimplantaron en hasta dos
en medio húmedo (31%); de estos, dientes antes de dos años y no se los horas; los 2 dientes que llegaron a
2 vinieron inmersos en leche y en 2 incluyó en los porcentajes presenta- ser recolocados en sus alvéolos son
casos el diente había sido colocado dos a continuación. parte de estos grupos.
en su alvéolo. Dentro de los pacientes seguidos En los 5 dientes en los que se
Los accidentes que originaron la con controles posoperatorios, en 16 colocó hidróxido de calcio 30 días
avulsión tuvieron los orígenes más (88,9%) se observaron reabsorcio- después del reimplante, las reabsor-
diversos. Algunos se accidentaron nes radiculares externas. En 2 dien- ciones progresaron con mayor rapi-
durante la práctica de deportes tes (11,1%), estas reabsorciones, si dez que en los casos en que este
(42,3%); otros por caídas de la bici- es que las había, no fueron obser- fármaco se colocó al séptimo día.
cleta (23%) o de escaleras (7,7%); vadas. Al evaluar el conjunto de datos
en accidentes de automóvil o moto- En los dientes con reabsorciones, proporcionados por esta casuística,
cicleta (15,4%); en riñas (11,5%). en 12 (75%) hubo reabsorciones los autores opinan que:
En 17 casos (65,4%), el reimplan- inflamatorias; en 4 (25%) hubo 1. El período extraalveolar y el
te se hizo en un período superior a reabsorciones por sustitución. En 2 medio de conservación parecen
una hora e inferior a 12 horas. En 9 dientes estuvieron presentes los dos ser factores que influyeron deci-
avulsiones (34,6%), el diente se tipos de reabsorción, y a los efectos sivamente en el comportamien-
reubicó en hasta una hora. estadísticos, se distribuyeron en los to de los dientes reimplantados.
En 2 casos (7,7%), había fractura dos grupos. 2. En los dientes avulsionados y
de la pared del alvéolo; en 1 En 2 dientes (50%) que presentaron conservados en leche, las reab-
(3,85%), el diente presentó fractu- reabsorción por sustitución, el con- sorciones inflamatorias surgie-
ra radicular. ducto se rellenó con hidróxido de cal- ron más tarde, al compararse
En 24 dientes, se utilizó una con- cio por 360 días; en los demás (50%), con las presentes en los otros
tención semirrígida por 21 días; en el tratamiento endodóntico se realizó 12 dientes conservados en
los demás, por presentar algún tipo de inmediato después de confirmar medio húmedo.
de fractura del tejido duro, se que era una reabsorción progresiva. 3. La intensidad o la dirección del
empleó una contención rígida. Sobre la base de la información golpe que provoca la avulsión
Para todos los pacientes, al final obtenida en 18 pacientes (69,2%) parece tener cierta influencia
del reimplante se indicó el uso de que realizaron controles posopera- sobre las características de las
un analgésico y un antibiótico. Se torios por períodos de entre 1 y 18 secuelas. Los dientes que su-
recetó fenoximetilpenicilina a 21 años, es posible registrar: frieron avulsión como conse-
pacientes; los otros 5 se medicaron I. Un diente (5,6%) se extrajo cuencia de grandes choques,
con tetraciclina. antes de dos años; como por ejemplo un accidente
La pulpa de todos los dientes se II. Un diente (5,6%) se extrajo con una moto, presentan siem-
removió 7, 15 o 30 días después del después de dos años; pre reabsorciones generalizadas
reimplante. Después de la limpieza, III. Dos dientes (11,1%) se extra- y de evolución rápida. En los
los conductos se rellenaron de jeron después de tres años; dientes en los que la avulsión
inmediato con una pasta de hidróxi- IV. Seis dientes (33,3%) se extra- ocurrió en razón de un golpe
do de calcio PA y propilenoglicol. En jeron después de seis años; menor, como por ejemplo una
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Estudio longitudinal clínico y radiográfico sobre reimplante dentario (continuación)
caída de la cama, las reabsor- ción, entre 5 y 6 meses des- sionados, objeto de esta eva-
ciones aparecieron puntuales y pués de la avulsión. luación, proporcionaron resul-
progresaron con lentitud. 6. El relleno del conducto con tados satisfactorios.
4. Las reabsorciones radiculares se pasta de hidróxido de calcio
produjeron en casi todos los PA, con la intención de inhibir El éxito del reimplante depende
dientes. Surgen en los puntos la aparición o interrumpir las de varios factores, incluidos los
más diversos de la superficie reabsorciones, se debe realizar procedimientos clínicos adecuados.
radicular y su diagnóstico de inmediato después de la Los dientes conservados en medio
depende del período de control reubicación del diente y parece húmedo reimplantados en hasta
posoperatorio y de la calidad ser decisivo para la obtención una hora y con contención adecua-
de las radiografías. de buenos resultados. da están destinados al fracaso si los
5. Se comenzó a observar las reab- 7. Dentro de las limitaciones de procedimientos clínicos mediatos
sorciones inflamatorias entre 60 cada caso, los procedimientos no se realizaron con cuidado.
y 90 días después del acciden- inmediatos y mediatos utiliza-
te; las producidas por sustitu- dos para tratar los dientes avul-
suero fisiológico y luego colocarse en una de las solu- La rapidez con que el diente “vuelve” al alvéolo y
ciones recomendadas. Cuando sea necesario, se lo el medio de conservación son dos factores básicos
toma por la corona. No debe rasparse, cepillarse ni para determinar las características y la intensidad de
secarse. Debe manipularse lo menos posible (Figura las reabsorciones radiculares que inevitablemente se
19.77 A, B y C). producirán.
En los reimplantes realizados en los primeros 30
minutos después de la avulsión, el porcentaje de resul-
tados satisfactorios es muy elevado. Después de ese tér-
mino, las células del ligamento adheridas al diente se
necrosan con rapidez y ese porcentaje disminuye de
manera vertiginosa. Los períodos extraalveolares que
superan las dos horas determinan casi siempre reab-
sorciones radiculares intensas. Por esta razón, es
correcto afirmar que los mejores resultados se alcan-
zan cuando el reimplante se realiza en el lugar del acci-
dente, por el propio accidentado o un acompañante.
Esta realidad señala la importancia de las campa-
ñas de educación comunitaria, que orientan los pro-
A cedimientos ante estos traumatismos, lo que contri-
buye a aumentar el porcentaje de recuperación de
los dientes reimplantados (Figura 19.5).
Tan importante como la rapidez de reimplanta-
ción es el medio de conservación en que se coloca el
diente. En un medio seco, el tiempo de conserva-
ción de la vitalidad del ligamento adherido al diente
es menor. Debe permanecer necesariamente en un
medio húmedo.
Son muchos los medios de conservación usados
para mantener la vitalidad de las células del liga-
mento periodontal, adherido al diente avulsionado
(Figura. 19.78). Entre ellos se destacan el agua, la
saliva, la solución fisiológica, la leche y los medios de
B cultivo para células y tejidos. El agua y la saliva deben
FIGURA 19.76 evitarse, por tratarse de líquidos contaminados que
Alvéolo de un incisivo superior temporario avulsionado (A), y no presentan el pH ideal, y su osmolaridad es incom-
radiografía del diente (B). patible con las células del ligamento.
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FIGURA 19.78
En la microfotografía de los tejidos de soporte de un diente de
perro avulsionado experimentalmente, es posible ver la ruptu-
ra total del ligamento periodontal y que parte de él permane-
ce adherido al diente (flecha).
la leche previene la muerte celular. Se demostró que

es un medio adecuado para el almacenamiento por
períodos de hasta seis horas.
El uso de medios de cultivo (medio de Eagle,
Viaspan, solución balanceada de Hank) para la con-
servación de dientes avulsionados es un avance sig-
B
nificativo en esta área de la traumatología dental
(Figura 19.79). No sólo mantienen vivas las células,
sino que también proporcionan condiciones para la
proliferación celular de segmentos vivos del liga-
mento, a fin de recubrir en la superficie radicular
partes desnudas o con ligamento necrótico. En estos
medios, es posible el almacenamiento por largos
períodos (entre 24 y 96 horas). Los dientes que
hayan permanecido fuera del alvéolo entre 20 y 30
minutos deberían ponerse durante 30 minutos en
solución salina balanceada, para que su pH y su
osmolaridad retornen a la normalidad fisiológica.
Aunque los medios de cultivo para células presenten
C
FIGURA 19.77
Diente avulsionado (A), procedimiento de lavado radicular (B)
e irrigación de su alvéolo (C).
La solución fisiológica proporciona buenos resul-

tados cuando el diente se coloca en ella hasta 10
minutos luego de la avulsión. Después de este perío-
do, su acción es ineficaz por la deshidratación de las
células.
La leche conforma un excelente medio de con-
servación; tiene pH y osmolaridad compatibles con
las células vivas, está relativamente exenta de micro-
bios y, sobre todo, casi siempre está disponible en el
sitio del accidente. Aunque no proporcione condi- FIGURA 19.79
ciones para que se produzca la restauración de la Recipiente con solución de Hank para preservar dientes avul-
morfología celular ni su diferenciación y mitosis, sionados.
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condiciones inigualables para conservar los dientes necesario ejercer presión exagerada; el diente pare-
avulsionados, lamentablemente casi nunca están dis- ce querer volver a su lugar. La presencia de dientes
ponibles en los consultorios odontológicos y mucho vecinos puede ayudar a determinar la posición final;
menos, en el lugar del accidente. el diente deberá mantenerse bajo una leve presión
Ante estas consideraciones, entre los medios ade- digital durante 2 a 3 minutos. Pasado ese tiempo,
cuados y disponibles, el diente avulsionado debe con- quedará ubicado en forma apropiada y sin tendencia
servarse preferentemente según el siguiente orden a una nueva extrusión (Figura 19.80 A, B, C y D).
decreciente de preferencia: leche, solución fisiológi- Una radiografía tomada con el diente en posi-
ca, saliva y agua. ción puede ayudar a reconocer si la ubicación es
correcta. Con ayuda de una resina con grabado
La rapidez con que el diente avulsionado se reimplanta y el ácido y de un trozo de hilo de nailon para pesca
medio en que se conserva hasta el momento de su reubicación (n.o 70) o una cinta adecuada, se hará la contención
procuran prevenir y evitar la deshidratación, responsable de utilizando los dientes vecinos, por lo general dos a
las alteraciones de las células del ligamento periodontal. cada lado (Figura 19.80 E y F).
La manera de hacer la contención y el tiempo
También es fundamental el cuidado del diente. que debe permanecer son dos factores significativos
No se debe tocar ni raspar el ligamento. La remo- para el éxito del tratamiento. La inmovilización
ción accidental de parte o de todo el ligamento semirrígida durante 2 o 3 semanas, por medio de un
determinará la anquilosis del diente reimplantado, hilo de nailon o de una cinta fijados con resina com-
lo cual es indeseable. El raspaje del ligamento sólo puesta al tercio incisal de la cara vestibular del dien-
está indicado cuando el diente avulsionado haya te avulsionado y a sus vecinos, ofrece buenos resulta-
quedado mucho tiempo fuera del alvéolo y se haya dos. Para usar la resina compuesta, es necesario que
mantenido en un medio inadecuado, por ejemplo, las superficies dentarias estén limpias y secas.
cuatro horas en medio seco. En estas circunstancias, La inmovilización en esta forma impide el des-
el raspaje no remueve ligamento vital, sino tejido plazamiento vertical del diente, pero permite,
periodontal necrosado, adherido al diente. durante la masticación, movimientos horizontales
Con el propósito de inhibir la reabsorción radi- minúsculos que contribuyen a la reparación del liga-
cular, se evaluó en innumerables estudios el efecto mento periodontal. Este tipo de contención es razo-
del tratamiento químico de la superficie radicular nablemente estética, duradera y estable, no es noci-
antes del reimplante. De la misma forma, para supe- va para la pulpa, permite una higiene adecuada y se
rar el problema de la anquilosis se intentó la inter- remueve con facilidad.
posición de diferentes materiales entre el diente y el En este momento, se tomará una radiografía. Con
alvéolo. Hasta el presente, los resultados de estos la contención concluida, si es necesario, los tejidos
estudios no demostraron ventajas que puedan suge- blandos deben recibir los cuidados adecuados.
rir un cambio en los procedimientos ya expuestos. Se deberá orientar al paciente sobre la necesidad
El paciente traumatizado presenta casi siempre de mantener la higiene bucal, y procurar el control de
lesiones de los labios y tejidos gingivales. En un pri- la placa con enjuagues con un antiséptico, que ayu-
mer momento, esas lesiones no deben merecer dará a reparar los tejidos traumatizados. Juntamente
demasiada atención. Es suficiente la higiene de la con una alimentación líquida o blanda, se le indica-
región y el control de pequeñas hemorragias locali- rá un antibiótico y un antiinflamatorio, durante una
zadas para proporcionar un campo de trabajo en semana. En casos muy especiales en los que el dien-
condiciones adecuadas. Después del reimplante, te haya estado sometido a alto grado de contamina-
estas lesiones deberán tratarse con cuidado. ción, conviene indicar medicación antitetánica.
La reubicación inmediata del diente es indolora Experiencias en animales mostraron que el uso
y la anestesia es prescindible. de antibióticos reduce 20-40% el porcentaje de reab-
Sin embargo, si el reimplante se realiza algunas sorciones en dientes traumatizados. Las reabsorcio-
horas después de la avulsión, es recomendable anes- nes inflamatorias se relacionan en gran medida con
tesiar, luego de lo cual se debe irrigar el alvéolo con el grado de infección pulpar; esto justificaría el uso
suero fisiológico o agua destilada y se aspira el líqui- de fármacos por vía sistémica.
do. De ser necesario, el coágulo que comienza a for- Una serie de factores negativos inciden para que
marse debe desorganizarse con ayuda de una cureta. aparezcan reabsorciones radiculares que determi-
El alvéolo y su ligamento no son relevantes para el nan con rapidez la desaparición de la raíz y, obvia-
éxito del reimplante. mente, señalan con claridad el fracaso del reimplan-
El diente, que estaba guardado en medio líquido, te dentario (Figuras 19.81 y 19.82).
se tomará por la corona entre los dedos índice y pul- En el presente, la mayoría de los procedimientos
gar y se introducirá con lentitud en el alvéolo. No es realizados en el tratamiento de estos casos tiene por
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A B
C D
E F
FIGURA 19.80
Reimplante dentario: el diente lavado se reubica en el alvéolo vacío (A, B, C y D), se mantiene en posición (D), se contiene (E, F).
objetivo primordial impedir o retardar al máximo las transcurran 15 días como máximo desde la aten-
reabsorciones dentarias (véase Capítulo 20). ción inicial debe realizarse, con aislamiento absolu-
Debe concertarse una nueva visita para 72 horas to y sin clamp en el diente reimplantado, la apertu-
después. Si todo estuviese dentro de los parámetros ra del diente, la limpieza y preparación del con-
de normalidad, lo cual es común en estos casos, ducto radicular y su llenado con una pasta alcalina
puede iniciarse el tratamiento endodóntico. de hidróxido de calcio sin exagerar la cantidad.
Como se describió en el tratamiento de la intru-
sión, la extravasación del hidróxido de calcio repre-
Tratamiento mediato (secuelas y su tratamiento) senta una agresión más a los tejidos perirradicula-
Para intentar prevenir o disminuir la intensidad res, ya muy traumatizados.
del proceso de reabsorción, que siempre está pre- Para realizar el aislamiento de un diente recién
sente en los dientes reimplantados, antes de que traumatizado y con la intención de evitar nuevas
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FIGURA 19.81
FIGURA 19.82
Las reabsorciones radiculares, secuelas comunes, destruyen el
diente reimplantado. Situación similar a la de la figura anterior.
agresiones al ligamento periodontal, el clamp se De este modo, parece ser que el período com-
colocará en los dientes vecinos. prendido entre los días 2.º y 15.º es el adecuado para
iniciar la primera etapa del tratamiento endodóntico.
En casos en los que el diente haya permanecido fuera del En ese momento, es relativamente fácil realizar la lim-
alvéolo por un período superior a 2 horas y conservado en pieza del conducto. La pulpa está mortificada, pero
medio seco, las células del ligamento periodontal estarán aún tiene consistencia, lo que facilita su extirpación.
necrosadas; no habrá neoformación de ligamento. El hidróxido de calcio, por su capacidad para
El implante puede intentarse incluso en estas condiciones detener o impedir reabsorciones radiculares, ha sido
adversas. El diente debe colocarse en una solución satura-
el material escogido para obturar el conducto radi-
da de ácido cítrico durante 3 minutos; luego se lo lava con
suero fisiológico, se lo sumerge en solución de SnF al 1%
cular en esta etapa del tratamiento.
durante 5 minutos y, por último, se lo deja por 5 minutos La comprobación de que el proceso de reabsor-
en una solución de doxiciclina 1 mg/20 ml. A continuación, ción inflamatoria se relacionaría en grado significativo
se realiza el tratamiento endodóntico convencional comple- con el nivel de infección del tejido pulpar, la constata-
to y se reimplanta el diente. ción de que la mayoría de los microorganismos encon-
Con este procedimiento, la reabsorción por sustitución, si ocu- trados en estos casos son anaerobios originados quizá
rre, podrá permitir la permanencia del diente por algunos años.3 en la flora subgingival y la eficiencia antiséptica real
En la opinión de los autores, si hay reabsorción por susti- del hidróxido de calcio ante esos microorganismos,
tución, el tejido óseo que sustituyó al diente ofrecerá el
lleva a admitir que este producto reúne las condicio-
soporte ideal para la colocación de un implante.
nes deseables para su empleo en estas circunstancias.
El propilenglicol, usado como vehículo, es hidro-
El momento para la realización del tratamiento soluble; no altera las propiedades ni el pH del
endodóntico es una cuestión crítica. El tratamien- hidróxido de calcio y por su acción antiséptica, con-
to antes del reimplante impone un aumento del tribuye también a reducir el grado de infección. La
período extraalveolar, y eso es indeseable. Además, mezcla de estos dos productos forma una pasta con
la obturación del conducto radicular antes del reim- radiopacidad semejante a la de la dentina y se reab-
plante con la técnica convencional –conos de guta- sorbe con rapidez.
percha y sellador– parece favorecer las condiciones Con el conducto lleno por completo con la pasta
para que se produzcan reabsorciones más significati- de hidróxido de calcio –lo cual debe confirmarse
vas que cuando se deja la pulpa para extirparla en con una radiografía–, es necesario limpiar la cámara
consultas posteriores. pulpar y retirar los restos de pasta de sus paredes.
Cuando se usa hidróxido de calcio como obtura- Muchas veces es aconsejable irrigarla con agua desti-
ción endodóntica temporaria inmediatamente des- lada. Una vez limpia y seca la cámara pulpar, se relle-
pués del reimplante, hay riesgo de que la pasta na con una bolita de algodón y se sella hermética-
sobrepase el nivel deseado y alcance los tejidos peri- mente la cavidad.
rradiculares que, todavía no recuperados del trau- La filtración de saliva inhibe la acción de la pasta
matismo profundo provocado por la avulsión, sufri- de hidróxido de calcio, y su presencia en la cavidad
rían una nueva agresión. pulpar determina el fracaso del tratamiento.
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La exodoncia –que materializa el fracaso del

Remoción de la contención
reimplante– no es preciso hacerla de inmediato. En
La contención debe retirarse dos a tres semanas después de algunos casos, por razones desconocidas, la reabsor-
su colocación. ción radicular es muy lenta y el diente podrá conti-
nuar ocupando su espacio por muchos años, lo cual
No hay estudios definitivos que indiquen cuál es es muy importante en la banda etaria de la mayoría
el período adecuado durante el cual debe mante- de los pacientes que sufren avulsiones.
nerse la contención. En los casos en que el diente La decisión de aguardar la progresión de la reab-
permaneció pocos minutos fuera del alvéolo, la con- sorción no elimina la necesidad de control posope-
tención por períodos prolongados ejerce un efecto ratorio. Por el contrario, por medio de éste será posible
nocivo sobre el ligamento periodontal y, por esa verificar la aproximación del proceso de reabsorción
razón, debe retirarse tan pronto sea posible. a las crestas óseas, que no deben comprometerse,
Cabe considerar que en una semana se produce bajo pena de graves perjuicios estéticos.
la reorganización de las fibras gingivales, lo que ase- En coincidencia con esta decisión y hasta que se
gura la estabilización adecuada del diente; hay indi- realice la extracción, el conducto debe permanecer
cios clínicos significativos de que una contención obturado con la pasta de hidróxido de calcio.
por 15 días es suficiente. Los factores que pueden determinar el resultado
Durante la remoción, es recomendable proceder del reimplante casi siempre son independientes del
con cautela. El ligamento periodontal todavía no profesional. Quizá por esa razón, la mayoría de las
puede someterse a demasiado esfuerzo. veces esta terapéutica no tiene éxito. Incluso así, el
Si hubiese fractura alveolar, la contención nece- reimplante es un procedimiento en extremo impor-
sariamente debe ser rígida y permanecer por un tante desde los puntos de vista biológico y psicológico.
período mayor. La conservación del diente durante tres, cuatro o
cinco años por lo general permite que concluya el desa-
rrollo de la arcada y la preparación psicológica del
Tiempo de permanencia de la medicación temporaria paciente y de sus padres para la pérdida del diente.
El tiempo de permanencia de la medicación Cuando el diente avulsionado presenta rizogéne-
temporaria con pasta de hidróxido de calcio es tema sis incompleta, se debe proceder de manera similar y
de controversia. Algunos estudios sugirieron un perío- hacer el tratamiento del conducto sólo cuando se
do mínimo de 30 días; otros dan crédito a que la pre- comprueba la mortificación de la pulpa (Figura
sencia de este producto por un lapso prolongado 19.83 A a I).
(por ejemplo, 360 días) podría comprometer la Aunque algunas publicaciones indiquen la posi-
reparación del ligamento periodontal. bilidad de revascularización del tejido pulpar, en
Seis meses parece ser un tiempo adecuado. especial cuando el foramen es muy amplio, no hay
Durante este período, son indispensables controles comprobación frecuente desde el punto de vista clí-
posoperatorios cada 30 días. Si el examen radiográ- nico.
fico no evidencia áreas de reabsorción, no debe Otra alternativa para el tratamiento de estos dien-
hacerse nada; sin embargo, la identificación de reab- tes sería intentar una terapia regenerativa de la
sorciones, y en especial el aumento de sus dimensio- pulpa (Capítulo 21).
nes, puede sugerir que la obturación temporaria de Cuando el diente reimplantado presenta rizo-
hidróxido de calcio no logra sus objetivos y que su génesis incompleta, el control posoperatorio
cambio, con una colocación aún más cuidadosa, deberá hacerse en períodos cortos. En estas situa-
podría reducir o detener el proceso destructivo de ciones, el poco espesor de las paredes del conduc-
los tejidos mineralizados. ¡Ésta es una tentativa! to radicular y la gran amplitud de los conductillos
(Véase el Capítulo 20). dentinarios posibilitan reabsorciones en extremo
Si transcurren 180 días sin signos radiográficos rápidas.
de reabsorción, ya es poco probable que éstos apa-
rezcan y el conducto debe obturarse en forma defi- Es común la necesidad de desplazar mediante ortodoncia un
nitiva con las técnicas y materiales utilizados en diente traumatizado, y en esos casos el riesgo de reabsor-
forma habitual. ción es muy grande. La mayoría de las reabsorciones deri-
De la misma manera, si al final de los seis meses vadas de traumatismos graves, como la intrusión o la avul-
hay evidentes signos de aumento del área reabsorbi- sión, se produce durante el primer año. Si en este período
no surgen o se controlan por completo, el diente podrá des-
da, es poco probable que la reabsorción cese, y debe
plazarse. La posibilidad de que aparezcan reabsorciones
iniciarse la preparación psicológica del paciente y el –incluso después de un año– es real, y el examen radiográ-
planeamiento odontológico para la extracción del fico periódico es indispensable.
diente.
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FRACTURAS DENTARIAS percusión del diente puede producir dolor. En la posi-

bilidad de que esa fractura sea coincidente con una
Las fracturas dentarias –de la corona, coronorra- lesión del sistema de soporte, el examen radiográfico
diculares o de la raíz– se caracterizan por abarcar a es oportuno no sólo para verificar las condiciones de
uno o más de los tejidos duros del diente y la mayo- la raíz, sino también para el seguimiento futuro.
ría de las veces son provocadas por un impacto direc- El examen radiográfico permitirá visualizar la
to sobre su corona. Estas fracturas, acompañadas de proximidad entre la pulpa y la superficie dentinaria,
una de las lesiones de los tejidos de soporte, son un el estadio de desarrollo radicular y, eventualmente,
traumatismo frecuente en la clínica odontológica, y una fractura radicular.
por sus repercusiones funcionales, estéticas y psico- El tiempo transcurrido entre la fractura y el tra-
lógicas, exigen una conducta rápida y adecuada a tamiento es importante. La exposición de millones
cada caso. de conductillos dentinarios al medio bucal durante
muchos días puede favorecer la llegada de microor-
ganismos hasta el tejido pulpar. En forma paralela, el
Fracturas coronarias del esmalte impacto sobre la corona dental puede ocasionar alte-
(características/diagnóstico/tratamiento) raciones pulpares, y crear un microambiente favora-
Las fracturas coronarias del esmalte afectan el tejido ble para la proliferación de esos microorganismos.
superficial de la corona, y cuando hay separación de Por consiguiente, la conducta clínica recomenda-
los fragmentos, se diagnostican con facilidad por ins- da es el recubrimiento inmediato de la superficie den-
pección visual o por exploración (Figura 19.84). tinaria expuesta y la restauración, con un material
En algunos casos, a pesar de que el paciente rela- adecuado al caso, o el pegado del fragmento menor al
ta acerca de un golpe, no hay separación de partes y remanente dentario (Figura 19.88 A, B y C).
la línea de fractura sólo se identificará con un exa- La posibilidad de que se produzca mortificación
men clínico minucioso. En estas circunstancias, el pulpar en los dientes con este tipo de fractura acon-
examen clínico debe diferenciarse: la luz del reflec- seja controlar el estado de la pulpa durante un año.
tor, que por lo general incide en sentido perpendi-
cular respecto de la cara vestibular del diente, no
proporciona condiciones para visualizar la fisura;
Fracturas coronarias del esmalte y la dentina,
ésta podrá detectarse mejor con el reflector ubicado con exposición pulpar
de forma que el haz luminoso tenga dirección para- (características/diagnóstico/tratamiento)
lela al eje mayor del diente (Figura 19.85 A y B). En las fracturas del esmalte y la dentina con exposición
La conducta clínica puede variar desde un simple pulpar, la pulpa necesita cuidados especiales.
desgaste y pulido hasta una restauración más elabo- Las dimensiones de la fractura dispensan de un
rada. En casos de fisuras (o hendiduras), es suficien- examen clínico minucioso; en muchos casos, el color
te con aplicar un sellador de baja viscosidad. rojo vivo del tejido pulpar expuesto denuncia la
extensión de la lesión (Figura 19.89). Los cambios tér-
micos provocan dolor, y el examen radiográfico per-
Fracturas coronarias del esmalte y la dentina, mite determinar el estadio de desarrollo radicular.
sin exposición pulpar La elección del procedimiento clínico adecuado
(características/diagnóstico/tratamiento) a cada caso depende de algunos factores, como el
Las fracturas coronarias del esmalte y la dentina pue- tiempo que la pulpa estuvo expuesta a la cavidad
den presentarse con o sin exposición pulpar. Con- bucal, el tamaño de la exposición y el grado de desa-
forme al trayecto, las fracturas de esmalte y dentina rrollo radicular.
sin exposición pulpar pueden ser horizontales u Cuando la atención se realiza poco después del
oblicuas (Figura 19.86) y se identifican con facilidad accidente, la contaminación de la pulpa –expuesta al
en el examen visual. medio bucal por escaso tiempo– podría no influir de
Durante la inspección clínica, es importante eva- manera decisiva en el resultado del tratamiento con-
luar la extensión y la profundidad de la fractura. La servador; una exposición prolongada (superior a las
exploración con intención de localizar una exposi- 48 horas) podrá comprometer la tentativa de mante-
ción pulpar de minúscula dimensión debe ser delica- ner la vitalidad pulpar.
da y minuciosa. En algunos casos, el uso del explorador El tamaño de la exposición pulpar es el segundo
con presión excesiva puede provocar la exposición factor por considerarse. Cuando es pequeño, después
pulpar. Es común que haya alguna sensibilidad a la de recubrir la pulpa con el material adecuado es
percusión y a las pruebas térmicas. posible reconstruir el diente. Si la exposición es am-
Cuando la fractura se acompaña de una concusión plia, el tratamiento de elección debe ser la pulpoto-
o una subluxación (Figura 19.87), lo cual es común, la mía (véase Capítulo 14).
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A B C
D E F
G H I
FIGURA 19.83
Aspectos clínicos y radiográficos de la avulsión (A, B, C, D) y del reimplante (E, F,G, H) de un diente con rizogénesis incomple-
ta y constatación de la mortificación de la pulpa, 90 días después (I).
Cuando no están dadas las condiciones para realizar un tra- llo radicular. Los tratamientos conservadores deben
tamiento conservador, debe practicarse la pulpectomía. ser los preferidos, y de nuevo, el recubrimiento pulpar o la
pulpotomía son la opción correcta.
Por último, para decidir el tratamiento adecuado Cuando es imposible mantener la vitalidad pul-
es necesario considerar el estadio de desarrollo radicular. par, es necesario, en primer término, inducir la for-
La incidencia elevada de traumatismos en niños hace mación de la raíz o el cierre del foramen apical y,
que sea frecuente la fractura coronaria de dientes con con ulterioridad, obturar el conducto mediante las
rizogénesis incompleta. En esas circunstancias, los técnicas convencionales para estas situaciones (véase
procedimientos terapéuticos deben tener por objetivo Capítulo 11).
mantener la vitalidad pulpar y así permitir el desarro- Aunque por conveniencia las consideraciones
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Fracturas de esmalte. Fracturas coronarias, horizontal en el incisivo central izquier-
do y oblicua en el incisivo central derecho.
FIGURA 19.87
Fractura coronaria acompañada de una subluxación.
del fragmento con resina sirven para devolverle al

B diente su importancia funcional y estética.
FIGURA 19.85
La incidencia normal de la luz del reflector, perpendicular a la Fracturas coronorradiculares
cara vestibular del diente traumatizado, no permite la visuali- (características/diagnóstico/tratamiento)
zación de fisuras del esmalte (A) que se identifican con facili-
dad cuando la luz incide paralelamente al eje mayor del dien- En las fracturas coronorradiculares, están compro-
te (B). metidos el esmalte, la dentina y el cemento (Figura
19.90 A y B). La fractura se inicia en la corona y ter-
sobre estos factores se hayan realizado en forma indi- mina en bisel, muy próxima a la cresta ósea alveolar
vidual, ellos son interdependientes y no deben anali- o por debajo de ella, y según su trayectoria, puede
zarse de manera aislada. La suma de las ponderacio- haber compromiso de la pulpa o no (Figura 19.91 A
nes hechas sobre cada factor y sus interrelaciones y B). Cuando la línea de fractura afecta el periodon-
definirá ciertamente la mejor conducta. to, el pronóstico se ensombrece si la terapéutica no
Con independencia de la terapéutica endodónti- se realizara de manera adecuada.
ca escogida, una restauración adecuada o el pegado Aunque la mayoría de estas fracturas está asocia-
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FIGURA 19.89
Exposiciones pulpares (flechas) como consecuencia de la frac-
tura coronaria de los incisivos centrales superiores.
algunos días atrás, los signos y síntomas pueden ser

muy semejantes a los que caracterizan un absceso
periodontal.
A la inspección visual, no siempre es fácil identi-
ficar la fractura coronorradicular (Figura 19.92 A y
B). Durante la palpación, es notoria la movilidad y el
desplazamiento parcial de uno de los fragmentos,
por lo general el menor, lo que denuncia la presen-
B cia de una fractura.
El examen radiográfico es revelador cuando la
fractura se encuentra en dirección vestibulopalatina
(Figura. 19.93). En las demás situaciones no hace
una contribución adicional, aparte de las ya citadas
en otros casos de fracturas de corona, por ejemplo,
informar acerca del estadio de desarrollo radicular.
Por el contrario, en las fracturas mesiodistales, cuan-
do la incidencia de los rayos X es perpendicular a la
línea de fractura, es muy común que ésta no aparez-
ca. La proximidad entre los fragmentos, muchas
veces mantenidos en su lugar por las fibras perio-
dontales, también dificulta su identificación radio-
gráfica.
C Las conductas clínicas para estos casos son muy
variables y dependen de la dirección y la profundi-
FIGURA 19.88 dad de la fractura en cervical.
El tratamiento de la fractura coronaria sin exposición pulpar En los casos en que hay exposición pulpar, la pre-
(A) comprende la protección de la dentina expuesta (B) y la ocupación mayor debe estar en remover o conservar
restauración con pegado del fragmento (C). (Gentileza del Dr. la pulpa dental y crear así condiciones para que la
Marcelo Chain).
fractura pueda tratarse. Cuando el diente está for-
mado por completo, es aconsejable realizar la pul-
da con algún traumatismo, muchas son consecuen- pectomía, pues eso facilita mucho los procedimien-
cia de iatrogenias como, por ejemplo, aperturas tos ulteriores.
endodónticas de dimensiones exageradas. Cuando hay rizogénesis incompleta, es impres-
Según la extensión de la lesión pulpar, en la cindible conciliar los procedimientos que procuran
anamnesis puede registrarse dolor a los cambios tér- la conservación de la vitalidad pulpar con los nece-
micos y a la masticación. En los casos en que la frac- sarios para la solución de la fractura. La pulpectomía
tura es total y el fragmento coronario queda prendido parcial y la obturación convencional del conducto
sólo por los tejidos periodontales, hay mucha sensi- radicular con el empleo de un tapón de hidróxido
bilidad al contacto. Cuando la fractura se produjo de calcio o de MTA permiten que continúe la for-
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A A
FIGURA 19.90
Fractura coronorradicular en el incisivo central superior dere- B
cho (flecha) (A), con compromiso de esmalte, dentina y FIGURA 19.91
cemento, como se ve después de la remoción del fragmento
coronario (B). Aspecto clínico (A) y radiográfico (B) de una fractura vertical
sin compromiso de la pulpa. (Gentileza del Dr. Sergio Curiel.)
mación radicular y facilitan, al mismo tiempo, la

recuperación de la corona. Como en el reimplante de dientes avulsionados,
En forma paralela a los cuidados o las preocupa- aquí también el tiempo extraalveolar es fundamental
ciones por la pulpa, es preciso tener el mismo inte- para la reorganización del ligamento. En la expe-
rés por el periodonto. El nivel periodontal de la fractu- riencia de los autores, el reimplante del fragmento
ra es uno de los factores determinantes en la elec- después de períodos muy extensos no presenta bue-
ción de la conducta clínica. nos resultados.
En los casos en que la fractura se halla muy cerca Además de esa preocupación, las técnicas de
del margen gingival y hay buena adaptación entre pegado exigen cuidados adicionales. La presencia
los fragmentos, el pegado de las partes por medio de de puntos de encastre entre las partes facilitará el
resinas adhesivas es una conducta muy satisfactoria reposicionamiento. Ayudan para la fijación retencio-
(Figura. 19.94 A, B, C, D, E, F, G y H). nes mayores o adicionales. La cantidad precisa y la
Incluso en algunas situaciones en que el trazo de consistencia adecuada de la resina utilizada impedi-
la fractura está situado profundamente (3 a 4 mm) rán la extravasación de este material hacia el liga-
en el ligamento periodontal, el pegado de los fragmento periodontal.
mentos aporta resultados alentadores. En estos Conviene advertir que esta conducta exige alguna
casos, el tiempo transcurrido entre la remoción y la experiencia clínica que, asociada con un planeamien-
recolocación del fragmento coronario parece ser un to y una técnica minuciosos, ejecutados a cuatro
punto crucial. Después de retirar la porción corona- manos, puede ofrecer resultados muy satisfactorios.
ria y de conservarla en suero fisiológico, es preciso Es necesario evaluar durante algunos años la tera-
realizar con rapidez y eficiencia el tratamiento endo- péutica ejecutada, en especial en el área del límite
dóntico planeado. El fragmento debe reubicarse lo cervical de la fractura y su relación con el ligamento
antes posible. periodontal (Figura 19.94 G y H).
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FIGURA 19.93
La fractura en sentido vestibulopalatino se diagnostica fácil-
mente en el examen radiográfico.
del paciente en la higiene de la región es funda-

mental para el éxito del tratamiento propuesto.
Por último, como otra alternativa, también es
posible la tracción ortodóntica de la raíz reposicio-
B nando el borde fracturado en el nivel adecuado para
la instalación de una prótesis unitaria como una con-
FIGURA 19.92
ducta para los casos de fractura coronorradicular
Al inspeccionar la zona anterosuperior (A) no es fácil identi-
(Figura 19.97 A, B, C, D, E y F). Es aconsejable la par-
ficar la fractura coronorradicular (B).
ticipación del ortodoncista en esta tracción y en la
contención de la raíz.
En algunas circunstancias, es necesario realizar la A pesar de la diversificación de técnicas para el tra-
exposición quirúrgica de la fractura por medio de una tamiento de estas fracturas, cuando éstas alcanzan
intervención adecuada, que comprenderá el aumen- más de un tercio de la raíz, la extracción es inevitable.
to de la corona clínica. El éxito de este procedimiento La cantidad de conductas alternativas para el tra-
contribuirá a la reconstitución del espacio biológico tamiento de las fracturas coronorradiculares y la
por debajo del límite cervical de la fractura y posibili- inexistencia de estudios que comprueben la superio-
tará la conservación de la salud periodontal. ridad de una técnica sobre otra dejan bajo la res-
Cuando la fractura compromete el espacio bioló- ponsabilidad del clínico la selección del procedi-
gico periodontal por vestibular, estaría indicada la miento adecuado. Aun cuando la opción haya sido
osteotomía de la pared vestibular, lo cual tiende a correcta y a pesar del aparente éxito de algunos
provocar secuelas estéticas irreversibles. En estos casos, conviene que el paciente tome conciencia de
casos, si hay condiciones anatómicas favorables en lo las dificultades para formular el pronóstico.
que se refiere al alvéolo y al remanente dentario, está
indicado el trasplante intraalveolar. El diente se
Fracturas radiculares
extrae, se lo gira y se reimplanta en la posición y la
altura adecuadas al caso (Figura 19.95 A, B y C). De (características/diagnóstico/tratamiento)
este modo, la fractura emergerá por palatino, y si es Las fracturas radiculares son soluciones de conti-
necesaria su exposición quirúrgica, no tendrá reper- nuidad de la raíz del diente que afectan el cemento,
cusión en la estética. En ciertos casos, la pieza puede la dentina y la pulpa (Figura 19.98) y, por lo general,
extraerse en parte y reposicionarse a la altura desea- se asocian con un impacto directo sobre la corona
da. Una contención correcta ayudará a fijar el dien- dental. Se producen con más frecuencia en los dien-
te en su nueva posición (Figura 19.96 A, B, C, D, E, tes anteriores y en pacientes adultos, pero también
F, G y H). ocurren en pacientes jóvenes.
En esas situaciones, así como en las anteriores y Las fracturas pueden ser verticales (longitudina-
en las que se citarán a continuación, la colaboración les), oblicuas u horizontales, producto de la direc-
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A B
C D E
F G
FIGURA 19.94
Continuación del caso de la Figura 19.92. Técnica para el tra-
tamiento de una fractura coronorradicular (A). Después de la
remoción del fragmento coronario (B) y del tratamiento endo-
dóntico (C), el fragmento (D) se pega (E y F). Control posope-
ratorio dos años después, con imágenes de los lados vestibu-
H lar (G) y palatino (H).B
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ción y la intensidad del golpe, así como de la resis-

tencia al desplazamiento que ofrece el ligamento.
Los mismos factores pueden determinar fracturas
simples, múltiples o conminutas (Figura 19.98 y
19.99).
Fracturas radiculares verticales

(características/diagnóstico/tratamiento)
Incluso en casos de traumatismos dentarios, las
fracturas verticales suelen asociarse con dientes con
tratamiento endodóntico; algunos procedimientos,
por ejemplo el desgaste excesivo de la corona duran-
A
te la apertura, parecen contribuir para que estas frac-
turas se produzcan con mayor frecuencia.
El diagnóstico de las fracturas verticales no siem-
pre es fácil. Las partes fracturadas unidas, sustentadas
por los tejidos de soporte, dificultan el diagnóstico.
Cuando el diente afectado tiene vitalidad pulpar, es
común que el paciente manifieste dolor a la presión
masticatoria. Si el diente afectado está despulpado,
puede ocurrir que el diagnóstico se establezca algu-
nos días después, cuando ya está afectado el perio-
donto. La sensibilidad durante las pruebas de percu-
sión y movilidad puede sugerir de modo muy claro la
existencia de fractura. B
En algunos casos, la fractura se ve en la radiogra-
fía (Figura 19.100). En otros, en especial cuando
divide al diente en sentido mesiodistal, el examen
radiográfico no aclara el diagnóstico. Un área radio-
lúcida en torno de toda la raíz es un signo caracte-
rístico de estas fracturas (Figura 19.101).
A pesar de las numerosas tentativas, hasta el pre-
sente los tratamientos propuestos para las fracturas
verticales no aportaron resultados alentadores.
Fracturas radiculares horizontales

(características/diagnóstico/tratamiento)
Las fracturas radiculares horizontales u oblicuas, tam- C
bién llamadas intraalveolares, se caracterizan por la FIGURA 19.95
rotura de las estructuras duras de la raíz, que queda
Cuando el plano de la fractura coronorradicular compromete
dividida en dos segmentos: uno apical y otro corona- profundamente la pared vestibular (A), el diente puede avul-
rio. Por lo general, el segmento apical no sufre des- sionarse en forma parcial, girarse (B) y recolocarse (C) en la
plazamiento; el coronario lo tiene casi siempre. posición y a la altura convenientes.
Según la posición de la línea de fractura, ésta
puede clasificarse como cervical (Figura 19.102),
mediana (Figura 19.103) o apical (Figura 19.104). tercio cervical (Figura 19.102), la gran movilidad es
Las fracturas más comunes son las localizadas en el reveladora. En las fracturas situadas en el tercio
tercio medio. medio (Figura 19.103), está aumentada; en fracturas
El diagnóstico de estas fracturas puede estable- del tercio apical (Figura 19.104), es casi normal.
cerse por medio de la información originada en los El examen radiográfico es esencial. Además de
exámenes clínico y radiográfico. confirmar o no las hipótesis surgidas como conse-
En un primer momento, es posible observar una cuencia del examen clínico, una vez detectada la
corona normal o extruida. La sensibilidad a la pal- fractura mediante la radiografía es posible definir su
pación o la percusión, o ambas, permite la identifi- localización y obtener información sobre su número
cación del diente traumatizado, pero no corrobora (simple, múltiple o conminuta) (Figuras 19.98 y
la presencia de fractura. Cuando ésta se halla en el 19.99).
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A B
C D
E F
G H
FIGURA 19.96
Técnica de reimplante intraalveolar para el tratamiento de una fractura coronorradicular (A). Después de la remoción del frag-
mento coronario (B) y del levantamiento de los tejidos blandos (C) el remanente dental se avulsiona en forma parcial con ayuda
de un fórceps (D), girado (E), se acomoda en la posición y la altura adecuadas (F), se contiene (G). Aspecto clínico del caso 7
días después (H).
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A B
C D
E F
FIGURA 19.97
Técnica para el tratamiento de una fractura coronorradicular por medio de extrusión ortodóntica. Aspecto clínico antes (A), y
después (B), de retirado el fragmento coronario. Luego del tratamiento endodóntico, de la colocación de una prótesis provisoria
(C) y del aparato ortodóntico (D), la porción radicular alcanza un nivel biológico (E), adecuado para la instalación de la próte-
sis definitiva (F). (Gentileza del Dr. Claudio Cezar de Miranda.)
Es preciso tener cierta precaución en cuanto al sentido, es importante recordar que la imagen radio-
valor de la radiografía en el diagnóstico de las frac- gráfica puede destacar los arcos vestibular y palatino
turas radiculares. La imagen radiográfica obtenida de la misma fractura. Este efecto puede repetirse
depende del ángulo de la fractura y de la incidencia cuando observamos un anillo inclinado.
del rayo central. La combinación de estos dos facto- En caso de que haya indicios clínicos firmes de la
res puede facilitar la identificación (Figura 19.105 A existencia de fractura –por ejemplo, la intensidad
y B) u ocultar la fractura (Figura 19.106 A y B). del impacto– y la radiografía con angulación normal
Algunas veces, la imagen radiográfica llega a no confirma la sospecha, se aconseja efectuar otras
sugerir dos fracturas (Figura 19.107 A y B). En este dos tomas radiográficas con angulación vertical dife-
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Cuando después de la repetición de ese examen

no se confirma la hipótesis de fractura, la colocación
de una bandita de goma ortodóntica o de una cuña
FIGURA 19.100
FIGURA 19.98 Fractura radicular vertical.
Fractura radicular.
rente, de magnitud variable (+10° y –10°). Las frac-

turas del tercio apical pueden verse mejor con una
incidencia oclusal (Figura 19.108 A y B).
Asimismo, las radiografías tomadas inmediata-
mente después del traumatismo a menudo no detec-
tan la fractura. Aquí de nuevo los datos recogidos en
el examen clínico pueden recomendar una nueva
toma radiográfica a los 2 o 3 días cuando, a conse-
cuencia del edema localizado, los fragmentos podrían
estar más distanciados y, por ende, el trazo de frac-
tura se tornaría más visible.
FIGURA 19.101
Aspecto radiográfico de la fractura vertical de un molar infe-
rior; un halo radiolúcido rodea a las dos raíces.

Fractura radicular conminuta. Fractura radicular a la altura del tercio coronario (flecha).
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A B
FIGURA 19.105
La incidencia de los rayos X (A) que coincide con la posición
de la línea de fractura, facilita su identificación (B).
FIGURA 19.103
Fractura radicular en el tercio medio (flecha). fractura es una conducta oportuna y cautelosa, que
ofrece protección al profesional.
de madera en el espacio interproximal podrá sepa- El control posoperatorio con exámenes clínicos y
rar los fragmentos (si es que existen) y la radiografía radiográficos a intervalos de 30 días, durante 6
entonces dará una imagen inconfundible (Figura meses, parece ser suficiente para que otros signos
19.109 A, B, C y D). puedan evidenciar la existencia de la fractura. Entre
Si a pesar de estos procedimientos –radiografías ellos, la presencia de una fístula próxima al borde
en diversas angulaciones, en días diferentes y uso de libre de la encía, sobre el diente afectado por el trau-
un separador– no fuera factible identificar la fractu- matismo, puede ser un signo patognomónico de
ra, la posibilidad de su existencia no debe descartar- fractura (Figura 19.110 A, B, y C).
se por completo; el control posoperatorio en el Como ya lo expresamos para otras situaciones,
corto plazo puede aclarar la situación. también en los casos de fractura radicular es indis-
Cuando la fractura no fue visualizada, es impor- pensable registrar el ángulo y el sitio de incidencia
tante aclararle al paciente que, pese a no haberse radiográfico. Radiografías futuras en las mismas con-
identificado, ésta puede existir. Siempre debe evitar- diciones técnicas posibilitarán la comparación y la
se la expresión no hay fractura; es innecesaria e incon- evaluación del comportamiento de los tejidos en el
veniente. Por el contrario, decir no fue posible ver la área.
A B
FIGURA 19.106
FIGURA 19.104 De no haber coincidencia entre la incidencia de los rayos X (A)
Fractura radicular en el tercio apical (flechas). y la posición de la fractura, ésta podría no verse (B).
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conducta debe ejecutarse con la mayor brevedad posi-

ble: con el paso del tiempo, el espacio entre los frag-
mentos es ocupado por el coágulo, lo que dificulta y
contraindica la aproximación.
Una contención rígida con resina compuesta servi-
rá para mantener el fragmento reubicado en su sitio
(Figura 19.111 D) e inmovilizarlo. Incluso en las frac-
turas en las que no se realiza la reubicación, la fija-
ción es fundamental para inmovilizar el fragmento y
favorecer las condiciones para que se produzca la
reparación. Al concluir la atención, indicar un
antiinflamatorio permite esperar un posoperatorio
A
más tranquilo. La realización correcta de los proce-
dimientos inmediatos contribuye en grado significa-
tivo con el éxito del tratamiento.
Mediato
Dos semanas más tarde, debe iniciarse el control
posoperatorio.
La información obtenida a continuación indicará
el momento y la naturaleza de los procedimientos
mediatos.
A partir de esos datos, mediante exámenes clíni-
cos y radiográficos deberán evaluarse dos puntos
importantes, que están en estrecha relación con la
reparación de la fractura y que, por eso mismo,
B deben merecer especial atención: el momento de retirar
la contención y el estado de la pulpa. Estos dos ítems
FIGURA 19.107
orientarán los procedimientos que se realizarán
En situaciones similares a las de las Figuras 19.105 y 19.106, durante el período de control posoperatorio, que
en la radiografía la fractura puede ser única (A), o parecer
doble (B).
puede oscilar entre seis meses y dos años.
Así, el tiempo de permanencia de la contención
es variable y depende mucho de la posición de la
Una vez identificada la fractura, la reorientación fractura. Los dientes con fractura en el tercio cervi-
de los exámenes clínico y radiográfico puede ofrecer cal deben quedar inmovilizados por más tiempo que
información sobre las condiciones del periodonto, el los que presentan fractura en el tercio apical. El
grado de desarrollo radicular y las características del Cuadro 19.1 presenta sugerencias sobre el tipo y el
traumatismo en los tejidos de sostén –subluxación, tiempo de permanencia de la contención.
intrusión, extrusión o luxación lateral– que por lo La pulpa tiene participación importante en la
general acompañan a las fracturas radiculares. Al reparación de la fractura y, por esta razón, debe pre-
final de este capítulo, veremos que esta información servarse su vitalidad y evitarse el tratamiento endo-
es valiosa para establecer el diagnóstico. dóntico innecesario. Cuando se mantiene la vitali-
dad pulpar, lo cual ocurre en la mayoría de los casos,
la reparación se relacionará en forma directa con la
Tratamiento de las fracturas radiculares posición de la fractura, conforme se analizará más
Inmediato adelante (Figuras 19.112 A, B, C, D, E y F – 19.113
A, B, C, D, E, F y G).
También el tratamiento de las fracturas radiculares En comparación con algunas lesiones de los teji-
se caracteriza por presentar procedimientos inmedia- dos de soporte, el porcentaje de mortificación pul-
tos y mediatos. Los primeros comprenden cuidados par en casos de fractura es pequeño (10 a 44%). Sin
con los tejidos gingivales –por lo común lacerados– y, embargo, no debe descartarse la posibilidad de que
de ser necesario, la reposición y la fijación del frag- ocurra.
mento coronario que suele estar desplazado. La reu- Para determinar la necesidad de la terapéutica
bicación de la porción coronaria realizada por presión endodóntica, deben considerarse prioritariamente,
digital, bajo anestesia, devolverá al diente su alinea- además de las evidencias clínicas habituales, la pre-
ción en la arcada (Figura 19.111 A, B, C, D y E). Esta sencia de fístula muy próxima al borde libre gingi-
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A B
FIGURA 19.108
En la radiografía periapical (A) de los incisivos centrales superiores no es posible ver la fractura, que queda en evidencia en la
radiografía oclusal de los mismos dientes (B). (Gentileza de la Prof. Érica L. Ferreira.)
val y las características radiográficas en el área de contaminación a través del ligamento periodontal
fractura. dañado, también pueden provocar la aparición de
La presencia de zonas radiolúcidas en el liga- estas áreas radiolúcidas. Sin embargo, su causa más
mento periodontal, adyacentes a la línea de fractura probable es la mortificación pulpar, en especial pro-
(Figura 19.114), indica que la reparación no está en ducida en el fragmento coronario. En estas circuns-
curso. En algunas circunstancias, la movilidad del tancias, una pronta intervención podrá evitar que la
fragmento coronario cuando no se empleó conten- descomposición del tejido mortificado ponga en
ción, o inclusive la inflamación determinada por la riesgo la reparación de la fractura.
A B
C D
FIGURA 19.109
La presencia de una fístula muy baja (flecha) (distante de la zona periapical) (A), en un diente traumatizado 2 o 3 meses atrás (B)
es un signo indicador de la posible existencia de una fractura, y en estos casos, un artificio que provoque el alejamiento de los
fragmentos (C), puede facilitar su identificación en el examen radiográfico (flecha) (D).
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Por afectar ligamento periodontal, cemento, den-

tina y pulpa, el comportamiento de las fracturas radi-
culares –en el largo plazo– presenta matices muy
especiales, y pueden observarse tres situaciones bien
distintas:
1. Reparación por la unión de los fragmentos

mediante la formación de tejido duro (Figura
19.115 A, B y C).
2. Curación por interposición de tejido conjuntivo
y hueso entre los fragmentos (Figura 19.116 A, B y
C).
3. Presencia de tejido inflamatorio crónico entre las
partes (unión falsa) (Figura 19.117).
A
La presencia de una u otra de estas posibilidades

depende de algunos factores, entre los cuales con-
viene destacar: las características del traumatismo de
los tejidos de soporte, que en general acompañan la
fractura; las condiciones periodontales y el grado de
desarrollo radicular del diente afectado; los procedi-
mientos inmediatos; la relación de proximidad entre
el trazo de fractura y el surco gingival; y por último, el
estado de la pulpa.
Es común que las fracturas radiculares estén
acompañadas por un traumatismo de los tejidos de
soporte –subluxación, intrusión, extrusión o luxa-
ción lateral– y su identificación es un factor impor-
tante para establecer el pronóstico.
Por lo general, es posible afirmar que cuanto
mayor sea el daño producido en los tejidos de sopor-
B
te y la distancia entre los fragmentos, menor es la
posibilidad de reparación por formación de tejido
mineralizado. Así también, en las fracturas acompa-
ñadas de subluxación, la reparación con formación
de tejido duro será más frecuente que en los casos en
que hay extrusión (Figura 19.118).
Cuando el diente traumatizado es portador de
enfermedad periodontal, podrá producirse la conta-
minación del área fracturada, y su recuperación es
imposible.
En dientes jóvenes, con rizogénesis incompleta y
conductos amplios, rara vez se produce la mortifica-
ción pulpar, por lo que hay mayor posibilidad de
CUADRO 19.1
C Sugerencias sobre el tipo y el tiempo de permanencia
de la contención en los casos de fractura radicular
FIGURA 19.110
El rastreo con un cono de gutapercha (flecha) de la fístula gin- Sitio de la fractura
gival en un diente traumatizado dos meses antes, se encami-
na hacia el tercio medio radicular (A y B), y torna aconsejable Contención Cervical Mediana Apical
la obtención de nuevas radiografías, con angulaciones varia- Naturaleza Rígida Rígida Semirrígida
das, capaces de identificar la fractura (C).
Tiempo 6-12 meses 3 meses 6 semanas
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A B
C D
FIGURA 19.111
En el tratamiento inmediato de una fractura radicular acompa-
ñada de extrusión (A y B), después de la reubicación por pre-
sión digital (C), se hace la contención rígida (D). Radiografía
E posoperatoria (E).
reparación del área fracturada. Si los procedimien- obtener la consolidación de la fractura (Figura
tos inmediatos se ejecutan en forma correcta, el por- 19.119 A y B). La contención rígida durante un perío-
centaje de éxito aumenta en grado considerable. do largo (12 meses) y una higiene esmerada de la
Una atención inicial poco cuidadosa o incorrecta lle- región, unidas a la buena capacidad orgánica del
vará al fracaso. paciente (en especial jóvenes), parecen contribuir
En cuanto a la localización, debe considerarse con el éxito del tratamiento.
que las fracturas en el tercio cervical generan las Lamentablemente, el éxito biológico no siempre se
mayores preocupaciones; las situadas en el tercio api- acompaña del funcional. En los casos tratados en esta
cal originan las menores. forma, un golpe leve –insignificante en situaciones
Aun en casos de fractura del tercio cervical, los normales– algunos meses después de retirada la con-
autores lograron buenos resultados en la tentativa de tención puede romper el frágil tejido neoformado.
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A B
C D
F
E
FIGURA 19.112
La fractura radicular en el incisivo central superior izquierdo, consecuencia de un accidente ocurrido 24 horas antes, se trató
colocando una contención semirrígida (A y B). Radiografías inmediata (C), y de control a los 7 (D), 12 (E) y 24 meses (F).
Ante esa constatación, las alternativas para el tra- incluso el aumento de la corona clínica por cirugía
tamiento deben orientarse en el sentido de extraer periodontal son alternativas confiables. Cuando
el segmento coronario y reubicar el apical, de forma estas opciones sean imposibles, la raíz deberá
que sea posible la recuperación protética. extraerse.
Con ese objetivo, cuando la raíz tenga la longitud Por último, entre los factores que pueden influir
adecuada, su extrusión ortodóntica o quirúrgica o en el pronóstico debe considerarse el estado de la
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5/2005
11/5/2005
B C
11/2005 10/2006 9/2009
D E F
G H 9/2009
FIGURA 19.113
Paciente de 11 años. Fractura en el tercio medio de la raíz del incisivo central superior izquierdo con luxación acentuada de la
porción coronaria y ensanchamiento periodontal en la zona periapical (flecha) (A y B). Reubicación manual de la corona (C) y
colocación de una contención semirrígida por 5 días después del accidente. Las radiografías y fotografías de seguimiento hasta
52 meses después de la atención inicial (D, E, F, G y H) registran la reparación de la fractura y la normalidad de los tejidos peri-
dentarios, de la corona y de los tejidos que la circundan. (Gentileza de la Prof. Liliana Artaza.)
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FIGURA 19. 114

En dientes traumatizados, la observación de áreas radiolúcidas A
en el ligamento periodontal en los dos lados de la raíz son sig-
nos característicos de que no se produce la reparación de la
fractura radicular.
pulpa. El mantenimiento de la vitalidad pulpar es un

factor significativo en el proceso de curación. El tipo
de reparación, con tejido duro o conjuntivo o inclu-
so la posibilidad de fracaso, dependen en primer tér-
mino de la respuesta pulpar, en especial de la corres-
pondiente al segmento coronario. Si el daño a la
pulpa es pequeño y se mantiene la vitalidad pulpar,
los odontoblastos, con ayuda de las células del liga-
mento, asumen la reparación de la fractura, lo que
da por resultado el depósito de tejido duro y la con-
siguiente unión de los segmentos.C
B
Cuando el daño pulpar es mayor, los odontoblas-
tos no participan de la reparación y las células predo-
minantes vienen del ligamento periodontal. En fun-
ción de la actividad fibroblástica intensa, se produce la
interposición de tejido conjuntivo en la zona de la
fractura. Estos patrones de reparación (con tejido
duro o conjuntivo) parecen producirse sólo en pre-
sencia de tejido pulpar vivo. Cuando la agresión sobre
la pulpa fuera grave, es probable que se produzca la
mortificación pulpar, que perjudica la reparación.
Aunque el espacio entre los segmentos de la raíz
fracturada posibilite el escape del exudado inflama-
torio (Figura 19.120), lo cual reduce la presión intra-
pulpar y aumenta la posibilidad de supervivencia de
la pulpa, la mortificación pulpar del fragmento coro-
nario es frecuente, aunque no elevada. La mayoría C
de las veces, la porción apical permanece vital.
Es importante destacar que el diagnóstico inme- FIGURA 19.115
diato del estado de la pulpa no es fácil, y por ello La reparación de la fractura radicular puede producirse con la
mismo no debe ser precipitado. Algunos signos que unión de los fragmentos mediante la formación de tejido duro (A).
por lo general identifican la mortificación pulpar Radiografías inmediata y 3 años después de un caso que ilus-
(alteración del color y sensibilidad) en ciertos casos tra la reparación con esta característica (flechas) (B y C).
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A
FIGURA 19.117
En este dibujo se observa una falsa unión entre fragmentos.
FIGURA 19.118
La extrusión (flechas) que acompaña a la fractura radicular
conlleva un mal pronóstico.
pueden ser alteraciones reversibles, que descartan la

necesidad de realizar el tratamiento endodóntico.
Incluso la aparición de reabsorción radicular invasi-
va (interna) originada en el nivel de la fractura pare-
ce ser una fase importante en el proceso de repara-
ción y no un indicador de necesidad de tratamiento
endodóntico. Casi siempre, estas reabsorciones son
transitorias y se detienen un año después del trau-
C
matismo (Figura 19.121 A y B).
Es necesario reunir evidencias concretas antes de
FIGURA 19.116 realizar el tratamiento endodóntico. La endodoncia
Reparación de la fractura radicular por interposición de los como procedimiento preventivo o interceptivo está
tejidos conjuntivo y óseo entre los fragmentos (A). Las radio- contraindicada. Como ya dijimos, sólo cuando se
grafías inmediata (B) y a los 30 meses (C) de un caso con repa- produce la mortificación pulpar la endodoncia debe
ración de estas características. ser inmediata.
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A
A
FIGURA 19.119 B
Después de la contención rígida durante un año hay consoli-
FIGURA 19.121
dación de la fractura radicular en el tercio cervical (A). Control
posoperatorio, cuatro años después (B). Radiografía inmediata de un incisivo superior con fractura
radicular (A), que 15 meses después presenta una reabsorción
interna invasiva (B).
Algunas veces, el tratamiento endodóntico nece-

sario puede ser atípico. Así, en casos en que la pulpa
del segmento coronario está mortificada y hay evi-
dencias clínicas o radiográficas de que la porción
apical conserva la vitalidad, el tratamiento debe rea-
lizarse sólo en la porción coronaria. En función de
las dimensiones del conducto radicular, la amplitud
de su orificio en la parte cervical de la fractura
puede dificultar la obturación. En estos casos, con-
viene usar un tapón de MTA, que será una barrera
que facilitará la obturación de este sector del con-
ducto (Figura 19.122). Si en el futuro hubiese una
patología que involucre el segmento apical, tendrá
FIGURA 19.120 que eliminarse mediante cirugía.
En la fractura radicular, el espacio entre los fragmentos esta- Cuando toda la pulpa esté mortificada, la endo-
blece una vía de escape para el exudado inflamatorio, lo que doncia debe abarcar las dos porciones de la raíz. En
reduce la presión intrapulpar. algunas de estas situaciones, la desalineación de las
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A B C
FIGURA 19.122
Incisivo central superior derecho con fractura en el tercio api- FIGURA 19.123
cal (A). Obturación con MTA (B). En la radiografía de control
posoperatorio, seis meses después la reparación de la zona de Fracturas radiculares de incisivos centrales superiores tempo-
fractura es nítida (C). rarios (flechas).
porciones no permite el tratamiento endodóntico Andersson L, Bodin I, Sörensen S. Progression of root resorption
en toda su extensión, y también en este caso la solu- following replantation of human teeth after extended extra-
oral storage. Endod. Dent. Traumatol. 1980 Feb;5(l):38-47.
ción es la terapia endodóntica de la porción corona-
Andreasen JO, Andreasen FM. Texto e atlas colorido de trauma-
ria y la remoción quirúrgica del fragmento apical. tismo dental. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2001.
A veces, y en especial cuando la fractura se locali- Andreasen FM, Andreasen JO, Bayer T. Prognosis of root-fractu-
za en el tercio cervical de la raíz o muy próxima a red permanent incisors—prediction of healing modalities.
éste, después de la obturación del conducto radicu- Endod Dent Traumatol. 1989 Feb;5(l):l 1-22.
Andreasen FM, Andreasen JO. Diagnosis of luxation injuries: the
lar, la colocación intrarradicular de un perno metá-
importance of standardized clinical, radiographic and photo-
lico ayuda a fijar las partes. graphic techniques in clinical investigations. Endod. Dent.
Además de la mortificación de la pulpa, otra se- Traumatol. 1985 Oct;l(5):160-9.
cuela común en los casos de fractura radicular Andreasen FM, Andreasen JO. Resorption and mineralization
(86%) es la calcificación del conducto radicular por processes following root fracture of permanent incisors.
Endod. Dent. Traumatol. 1988 Oct;4(5):202-14.
el depósito rápido de dentina, similar al que fuera
Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosis of luxated permanent
descrito en ocasión de estudiar los traumatismos de teeth - the developement of pulp necrosis. Endod. Dent. Trau-
los tejidos de soporte. También en esta situación, la matol. 1985 Dec;l(6):207-20.
decisión de realizar el tratamiento endodóntico o no Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL. Relationship between pulp
para evitar la obliteración total debe tomarse en el dimensions and development of pulp necrosis after luxation
momento adecuado. injuries in the permanent dentition. Endod. Dent. Traumatol.
1986 Jun;2(3):90-8.
Por último, las fracturas en dientes temporarios Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL, Andersen PK. Occurrence
(Figura 19.123) tienen tratamiento y pronóstico seme- of pulp canal obliteration after luxation injuries in the per-
jantes a los ya descritos, y el fragmento apical se reab- manent dentition. Endod. Dent. Traumatol. 1987 Jun; 3(3):
sorberá normalmente. 103-15.
Andreasen FM. Histological and bacteriological study of pulps
extirpated after luxation injuries. Endod. Dent. Traumatol.
REFERENCIAS 1988 Aug;4(4):170-81.
Andreasen FM. Pulpal healing after luxation injuries and root frac-
1. Ellis RG, Davery KW. The classification and treatment of inju- ture in the permanent dentition. Endod. Dent. Traumatol. 1989
ries to the teeth of children. 5th ed. Chicago: Year Book Jun;5(3):lll-31.
Publishers; 1970. Andreasen FM. Transient apical breakdown and its relation to
2. World Health Organization. Application of the International color and sensibility changes after luxation injuries to teeth.
Classification of Diseases and Stomatology (IDC-DA). 2nd ed. Endod. Dent. Traumatol. 1986 Feb;2(l):9-19.
Geneva: WHO; 1978. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Intraalveolar root fractures:
3. Krasner P, Rankow HJ. New philosophy for the treatment of radiographic and histologic study of 50 cases. J. Oral Surg.
avulsed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1967 Sept;25:414-26.
Endod. 1995 May;79(5):616-23. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantation of teeth. I.
Radiographic and clinical study of 110 human replanted after
LECTURAS RECOMENDADAS accidental loss. Acta. Odont. Scand. 1966 Nov;24:263-86.
Andreasen JO, Kristerson L. Evaluation of different types of au-
Andersson L, Bodin I, Avulsed human teeth replanted within 15 totransplanted connective tissues as potential periodontal
minutes - a long term clinical follow up study. Endod. Dent. ligament substitutes. An experimental replantation study in
Traumatol. 1990 Feb;6(l):37-42. monkeys. Int. J. Oral Surg. 1981 Jun;10(3):189-201.
B248-19.qxd 6/1/12 4:17 PM Page 482
Andreasen JO, Kristerson L. The effect of extra alveolar root Blomlöf L, Andersson L, Lindskog S, Hedström KG, Hammarström
fulling with calcium hydroxide on periodontal healing after L. Periodontal healing of replanted monkey teeth prevented
replantation of permanent incisors in monkeys. J. Endod. from drying. Acta Odontol. Scand. 1983;41(2):117-23.
1981 Aug;7(8):349-54. Blomlöf L, Lindskog S, Hammarström L. Periodontal healing of
Andreasen JO, Kristerson L. The effect of limited drying or remo- exarticulated monkey teeth stored in milk or saliva. Scand. J.
val of the periodontal ligament. Periodontal healing after Dent. Res. 1981 Jun;89(3):251-9.
replantation of mature permanent incisors in monkeys. Acta. Blomlöf L, Otteskog P, Hammarström L. Effect of storage in media
Odont. Scand. 1981;39(1):1-13. with different ion strengths and osmolalities on human perio-
Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. dontal ligament cells. Scand. J. Dent. Res. 1981 Apr;89(2):180-7.
Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors Blomlöf L, Otteskog P. Composition of human periodontal ligament
related to periodontal ligament healing. Endod. Dent. cells in tissue cultures. Scand. J. Dent. Res. 1981 Feb;89(l):43-7.
Traumatol. 1995 Apr;ll(2):76-89. Blomlöf L, Otteskog P. Viability of human periodontal ligament cells
Andreasen JO. A time related study of periodontal healing and after storage in milk or saliva. Scand. J. Dent. Res. 1980
root resorption activity after replantation of mature perma- Oct;88(5):436-40.
nent incisors in monkeys. Swed. Dent. J. 1980;4(3):101-10. Blomlöf L, Lindskog S, Andersson L, Hedström KG, Hammarström
Andreasen JO. Delayed replantation after submucosal storage in L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to
order to prevent root resorption after replantation. An experi- replantation. J. Dent. Res. 1983 Aug;62(8):912-6.
mental study in monkeys. Int. J. Oral Surg. 1980 Oct;9(5):394- Blomlöf L, Lindskog S, Hedström KG, Hammarström L. Vitality of
403. periodontal ligament cells after storage of monkey teeth in
Andreasen JO. Effect of extra alveolar period and storage media milk or saliva. Scand. J. Dent. Res. 1980 Oct;88(5):441-5.
upon periodontal and pulpal healing after replantation of Blomlöf L. Milk and saliva as possible storage media for taumati-
mature permanent incisors in monkeys. Int. J. Oral Surg. 1981 cally exarticulated teeth prior to replantation. Swed. Dent. J.
Feb; 10 (l):43-53. 1981;8:1-26.
Andreasen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental inju- Blomlöf L. Storage of human periodontal ligament cells in a combi-
ries. A clinical study of 1298 cases. Scand. J. Dent. Res. nation of different media. J. Dent. Res. 1981 Nov;60(ll):1904-6.
1970;78:329-42. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of cam-
Andreasen JO. Interrelation between alveolar bone and perio- phorated paramonochorophenol, camphorated phenol and
dontal ligament repair after replantation of mature per- calcium hydroxide in the treatment of infected root canals.
manent incisors in monkeys. J. Periodontal Res. 1981 Endod. Dent. Traumatol. 1985 Oct;l(5):170-5.
Mar;16(2):228-35. Camp JH. Recomended guidelines for treatment of the avulsed
Andreasen JO. Lesiones Traumáticas de los Dientes. 3. ed. tooth. J. Endod. 1983 Dec;9(12):571.
Barcelona: Labor; 1984. p. 478. Coccia CHT. A clinical investigation of root resorption rates in
Andreasen JO. Luxation of permanent teeth due to trauma. A cli- reimplanted young permanent incisors: a five year study. J.
nical and radiographic follow up study of 189 injured teeth. Endod. 1980 Jan;6(1):413-20.
Scand. J. Dent. Res. 1970;78:273-86. Cohen SA. Permanent internal splint for a fractured incisor root.
Andreasen JO. Relationship between cell damage in the perio- Dent. Dig. 196S Apr;74(4):l62-5.
dontal ligament after replantation and subsequent develop- Croll TP, Johnson R. Stabilization of a traumatized tooth for appli-
ment of root resorption. A time related study in monkeys. cation of a splint. J. Dent. Child. 1982 Oct;49(5):359-61.
Acta Odontol. Scand. 1981 Jan;39(l):15-25. Cvek M, Granath LE. Hollender L. Treatment of non vital permanent
Andreasen JO. Relationship between surface and inflammatory incisors with calcium hydroxide. III. Variation of occurrence of
resorption and changes in the pulp after replantation of per- ankylosis of reimplanted teeth with duration of extra-alveolar
manent incisors in monkeys. J. Endod. 1981;7(7):294-99. period and storage environment. Odontol Rev. 1974;25:43-56.
Andreasen JO. The effect of pulp extirpation or root canal treat- Cvek M. Treatment of non vital permanent incisors with calcium
ment on periodontal healing after replantation of permanent hydroxide. II - Effect on external root resorption in luxated
incisors in monkeys. J. Endod. 1981 Jun;7(6):245-52. teeth compared with effect of root filling with gutta-percha. A
Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal healing follow up. Odont. Revy. 1973;24:343-54.
after replantation of permanent incisors in monkeys. Acta. Dumsha T, Hovland EJ. Pulpal prognosis following extrusive luxa-
Odont. Scand. 1975;33(6): 313-23. tion injuries in permanent teeth with closed apexes. J. Endod.
Andreasen JO. The influence of traumatic intrusion of primary 1982 Sept;8(9):4l0-2
teeth on their permanent successors. A radiographic and histo- Eklund G, Stal hane I,Hedegard B. A study of traumatized per-
logic study in monkeys. Int. J. Oral Surg. 1976 Oct;5(5):207-19. manent teeth in children aged 7-15 years. Part III - A multiva-
Antrim DD, Ostrowski JS. A functional splint for traumatized riate analysis of post traumatic complications of subluxated
teeth. J. Endod. 1982 Jul;8(7):328-31. and luxated teeth. Sven Tandlak Tidskr. 1976;69(6):179-89.
Barbakow FH, Cleaton-Jones PE, Austin JC, Vieira E. Healing of Engström B, Spängberg L. Wound healing after partial pulpec-
replanted teeth following topical treatment with fluoride solu- tomy. A histologic study performed on contralateral tooth
tions and systemic admission of thyrocalcitonin: a histometric pairs. Odont. T. 1967 Feb;75(5):5-18.
analysis. J. Endod. 1981 Jul;7(7):302-8. Gabrielli F, Dinelli W, Fontana UP, Porta, CLA. Apresentação e
Barkin PR. Time as a factor in predicting the vitality of traumati- avaliação clínica de uma técnica de restauração, de dentes
zed teeth. J. Dent. Child. 1973 May-Jun;40:188-92. anteriores, com fragmentos adaptados de dentes extraídos.
Berman RG, Buch TM. Utilization of a splint combining bracket Rev. Gaúcha Odont. 1981;29(2):83-7.
type orthodontic bands and cold-curing resin for stabilization Gamson EK, Dumsha TC, Sydiskis R. The effect of drying time of
of replaced avulsed teeth: report of case. J. Dent. Child. 1973 periodontal ligament cell vitality. J. Endod. 1992 Apr;18(4):189.
Nov-Dec;40:475-8. Grossman LI. Origin of microorganisms in traumatized, pulpless,
Bertoz FA, Russo MC, Okamoto T, Cuoghi AO, Percinoto C. sound teeth. J. Dent. Res. 1967 May-Jun;46:551-3.
Processo de reparo em dentes reimplantados após a remoção Hammarström L, Blomlöf L, Feiglin B, Andersson L, Lindskog S.
mecânica das fibras periodontals radiculares. Rev. Odont. Replantation of teeth and antibiotic treatment. Endod. Dent.
UNESP. 1989 jan./jun.;18(l):81-9. Traumatol. 1986 Apr;2(2):51-7.
B248-19.qxd 6/1/12 4:17 PM Page 483
Hammarström L, Pierce A, Blomlöf L, Feiglin B, Lindskog S. Tooth Olson BD, Mailhot JM, Anderson RW, Schuster GS, Weller RN.
avulsion and replantation: a review. Endod. Dent. Traumatol. Comparison of various transport media on human perio-
1986 Feb;2(l):l-8. dontal ligament cell viability. J. Endod. 1997 Nov;23(ll):
Heimdahl A,Von Konow L, Lundquist G. Replantation of avulsed 676-9.
teeth after long extra alveolar periods. Int. J. Oral Surg. 1983 Patterson SS, Mitchell DF. Calcific metamorphosis of the dental
Dec;12(6):413-7. pulp. Oral Surg.Oral Med.Oral Pahol. 1965 Jul;20:94-101.
Heithersay GS. Combined endodontic orthodontic treatment of Polson AM. Mechanisms of new attachment formation. Endod.
transverse root fractures in the region of the alveolar crest. Dent. Traumatol. 1987 Apr;3(2):45-57.
Oral Surg. Oral Med.Oral Pathol. 1973 Sept;36(3):404-15. Quackenbush L. In vitro testing of 3 types of endodontic medica-
Hiltz J, Trope M. Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks ments against anaerobic bacteria. J.Endod. 1986 Mar;12(3):132.
balanced salt solution and Viaspan storage media. Endod. Ravn JJ. Sequelae of acute mechanical traumata in the primary
Dent. Traumatol. 1991 Apr;7(2):69-72. dentition. A clinical study. ASDC J Dent Child. 1968 Jul;
Hovland EJ, Gutmann JL, Dumsha TC. Traumatic injuries to 35(4):281-9.
teeth. Dent. Clin. North Am. 1995 Jan;39(l):l-231. Remeikis NA, Stroner WE Inflammatory resorption: untreated,
Hovland EJ, Gutmann JL. Atraumatic stabilization for traumatized arrested, prevented. Endod Dent Traumatol. 1989 Dec;5(6):
teeth. J. Endod. 1976 Dec;2(12):390-2. 292-7.
Iwao K, Hayashi H, Toda T. Evaluation of the storage media used Rock WP, Grundy MC. The effect of luxation and subluxation
during tooth replantation. J. Endod. 1996 Apr;22(4):209. upon the prognosis of traumatized incisor teeth. J Dent. 1981
Jacobsen I, Kerekes K. Long term prognosis of traumatized per- Sep;9(3):224-30.
manent anterior teeth showing calcifying processes in the Sherman P Jr. Intentional replantation of teeth in dogs and mon-
pulp cavity. Scand. J. Dent. Res. 1977 Nov;85(7):588-98. keys. J Dent Res. 1968 Nov-Dec;47(6):1066-71.
Johnson DS, Burich RL. Revascularization of reimplanted teeth in Simon JH, Kelly WH, Gordon DG, Ericksen GW. Extrusion of
dogs. J. Dent. Res. 1979 Feb;58(2):671. endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc. 1978 Jul;97
Kahnberg KE. Intraalveolar transplantation of teeth with crow (l):17-23.
root fractures. J.Oral Maxilofac. Surg. 1985 Jan;43(l):38-42. Skoglund A, Tronstad L, Wallenius K. A microangiographic study
Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Repair of periodontal of vascular changes in replanted and autotransplanted teeth
tissues in vivo and in vitro. J Clin Periodontol. 1983 Mar; of young dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978 Jan;
10(2):188-205. 45(l):17-28.
Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Mitoses and microorga- Soares IJ, Bittencourt AZ. Fratura coronorradicular. Tratamento
nisms in the periodontal membrane after storage in milk or imediato com endodontia seguida da colagem do fragmento
saliva. Scand J Dent Res. 1983 Dec;91 (6):465-72. com resina composta. Rev Gaúcha Odont. 1984;32 (4).
Lindskog S, Blomlöf L. Influence of osmolality and composition Stålhane I, Hedegård B. Traumatized permanent teeth in chil-
of some storage media on human periodontal ligament cells. dren aged 7-15 years. Sven Tandlak Tidskr. 1975;68(5):157-
Acta Odontol Scand. 1982;40(6):435-41. 69.
Loe H, Waerhaug J. Experimental replantation of teeth in dogs Tegsjö U, Valerius-Olsson H, Frykholm A, Olgart K. Clinical eva-
and monkeys. Arch Oral Biol. 1961 Apr;3:176-84. luation of intra-alveolar transplantation of teeth with cervical
Macko DJ, Kazmierski MR. Stabilization of traumatized anterior root fractures. Swed Dent J. 1987;ll(6):235-50.
teeth. ASDC J Dent Child. 1977 Jan-Feb;44(l):46-8. Teitler D, Tzadik D, Eidelman E, Odont, Chosack A. A clinical eva-
Mader C. Restoration of a fractured anterior tooth. J Am Dent luation of vitality tests in anterior teeth following fracture of
Assoc. 1978 Jan;96(l):113-5. enamel and dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972
Matsson L, Andreasen JO, Cvek M, Granath LE. Ankylosis of expe- Oct;34(4):649-52.
rimentally reimplanted teeth related to extra-alveolar period Trope M, Friedman S. Periodontal healing of replanted dog teeth
and storage environment. Pediatr. Dent. 1982 Dec;4(4):327-9. stored in Viaspan, milk and Hank’s balanced salt solution.
Nevins AJ, LaPorta RF, Borden BG, Lorenzo P. Replantation of Endod Dent Traumatol. 1992 Oct;8(5):183-8.
enzymatically treated teeth in monkeys. Part I. Oral Surg Oral Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent
Med Oral Pathol. 1980 Sep;50(3):277-81. anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res. 1975
Olitzky, L. Antimicrobial properties of a propylene glycol based Nov;83(6):345-54.
topical therapeutic agent. In: Reynolds, J. Martindale: the Zadik D, Chosack A, Eidelman E. The prognosis of traumatized per-
extra pharmacopeia. 28th ed. London: Pharmaceutical Press; manent anterior teeth with fracture of the enamel and dentin.
1982. p. 708-9. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979 Feb;47(2):173-5.
B248-20.qxd 6/1/12 4:03 PM Page 485
20
Reabsorciones dentarias
INTRODUCCIÓN 1.2.2 Reabsorciones inflamatorias progresivas

2. Mecanismo de las reabsorciones internas
Las reabsorciones de los tejidos calcificados del 3. Causas de las reabsorciones
diente, en especial del cemento y la dentina, carac- 3.1 Por sustitución
terizan un aspecto diferenciado de destrucción de 3.2 Inflamatorias
los tejidos mineralizados y representan, para investi- 3.3 Internas
gadores y clínicos, un desafío constante y, por eso 4. Localización
mismo, apasionante. 5. Diagnóstico
La preocupación con respecto a las reabsorciones 5.1 Examen casual
dentarias no es reciente. Bell en 1820, Mummery en 5.2 Examen intencional
1920 y Pritchard en 1930 fueron los primeros en re- 5.3 Diagnóstico diferencial
gistrar su existencia. A pesar de la época de estos pri- 6. Tratamiento
meros relatos, los estudios más reveladores referidos 6.1 Reabsorciones por sustitución
al mecanismo, las causas, el diagnóstico, el trata- 6.2 Reabsorciones por inflamaciones transitorias
miento y el pronóstico de las reabsorciones se pre- 6.3 Reabsorciones por inflamaciones progre-
sentan desde hace apenas tres décadas. sivas externas
En este período, gracias a una gran cantidad de 6.4 Reabsorciones internas
investigaciones de gran valor científico, se aclararon
muchas dudas. Incluso así –y en especial en relación
con el mecanismo de este proceso– hay muchas pre-
guntas sin respuesta.
Las reabsorciones dentarias pueden ser fisiológi-
cas, como las que se producen en el proceso normal
de exfoliación de los dientes temporarios (Figura
20.1) o patológicas, cuando afectan a los dientes per-
manentes (Figura 20.2).
La variedad de reabsorciones, la complejidad de
sus mecanismos y la diversidad de sus causas, locali-
zación y tratamiento nos llevan a presentar este capí-
tulo según la siguiente disposición:
1. Mecanismo de las reabsorciones externas

1.1 Reabsorciones por sustitución FIGURA 20.1
1.2 Reabsorciones inflamatorias Radiografía de un molar temporario que experimenta reabsor-
1.2.1 Reabsorciones inflamatorias transitorias ción fisiológica.
B248-20.qxd 6/1/12 4:04 PM Page 486
D H
FIGURA 20.3
Microfotografía del ligamento periodontal ( —— ) donde se des-
taca la capa de precemento (flecha); D, dentina; H, hueso.
y otras niegan que las células epiteliales de Malassez,

presentes en el ligamento periodontal y que cubren
la raíz como una red (Figura 20.4), tendrían la capa-
FIGURA 20.2 cidad de sintetizar y liberar péptidos. Entre ellos
Radiografía de dos incisivos centrales destruidos por reabsor- estaría el factor de crecimiento epidérmico (
ción patológica. , EGF), supuesto responsable de
mantener este espacio y de conservar el tejido óseo
6.5 De las reabsorciones comunicantes apartado de la estructura dentaria. La importancia
6.6 De las reabsorciones cervicales comprobada de la presencia de células epiteliales de
Malassez para el éxito de un reimplante dentario
parece confirmar su papel de del espa-
MECANISMO DE LAS REABSORCIONES EXTERNAS cio periodontal,
Aunque el factor o los factores que mantienen
este espacio biológico no fueron develados de mane-
Reabsorciones por sustitución ra definitiva, cabe reconocer que cuando el liga-
A diferencia del hueso, los tejidos dentarios mine- mento o parte de éste se necrosa, se establece una
ralizados por lo general no son reabsorbidos. Todavía condición en extremo favorable para la aparición de
no se conoce con exactitud el(los) mecanismo(s) que reabsorciones.
protege(n) a los dientes e inhiben su reabsorción. Cuando falta todo el ligamento o parte de éste, el
Hay indicios significativos de que el ligamento tejido óseo se en dirección a la raíz dental
periodontal y uno o más factor(es) inhibidor(es) de (Figura 20.5 A y B) y queda en estrecha yuxtaposi-
la actividad clástica presente(s) en el componente no
colágeno de los tejidos duros podrían constituirse,
cada uno en forma aislada o en conjunto, en un escu-
do protector para el diente, que evita la aparición de
condiciones favorables para la reabsorción o mantie-
ne apartadas de la raíz a las células que la causan.
El ligamento periodontal es un tejido conjuntivo
especializado que se interpone entre el hueso alveo-
lar y el cemento radicular (Figura 20.3).
Curiosamente, el hueso alveolar respeta –durante
toda la vida– el diminuto espacio (200 a 250 µm) que
ocupa el ligamento periodontal. Aunque el tejido
óseo está en constante remodelación, en un proceso
continuo de reabsorción y formación, no invade el
espacio del ligamento periodontal. FIGURA 20.4
No hay teorías definitivas para explicar esta con- Microfotografía de células epiteliales de Malassez (flechas) en
vivencia armónica. Algunas investigaciones sugieren el ligamento periodontal.
B248-20.qxd 6/1/12 4:04 PM Page 487
REABSORCIONES DENTARIAS 487
D H
FIGURA 20.7
Microfotografía de una porción de tejido mineral (flechas)
constituido por dentina (D) y hueso (H).
B
organismo. Como consecuencia de la unión, el
FIGURA 20.5
mecanismo y formación de la reabsorción se produ-
(A) Microfotografía del ligamento periodontal que muestra el cirá indistintamente en el hueso y en la raíz dentaria,
tejido óseo insinuándose en dirección al diente (flecha gran- y la ulterior formación de tejido óseo acabará por
de). (B) Vista con mayor aumento.
sustituir poco a poco a los tejidos dentarios (Figura
20.8). Ésta es la reabsorción por sustitución o reab-
ción con la superficie radicular, estableciendo una sorción sustitutiva.
anquilosis (Figura 20.6). Ahora, el hueso y el diente Tradicionalmente, la bibliografía utiliza como si-
constituyen una unidad de tejido mineralizado nónimos los términos anquilosis y reabsorción por
(Figura 20.7) y, naturalmente, en este sitio se gene- sustitución. Desde el punto de vista biológico, no son
rará un proceso de reabsorción y formación ósea la misma entidad. La anquilosis se produce cuando
(remodelación), como en cualquier otro lugar del el tejido óseo se yuxtapone al diente, que pierde su
movilidad normal; acto seguido –y como consecuen-
D H
D H

Microfotografía de anquilosis (flecha) con el hueso (H) yuxta- Microfotografía de un sitio con reabsorción por sustitución.
puesto a la superficie radicular (D). Dentina (D); hueso (H).
B248-20.qxd 6/1/12 4:04 PM Page 488
cia de la anquilosis– se iniciará el proceso de reab- A

sorción por sustitución que, a su vez, mantendrá al
diente anquilosado.
Los matices de los mecanismos que intervienen
en la aparición de este tipo de reabsorción dejan en
claro que depende siempre de una agresión al liga-
mento periodontal. Algunos días después de produ-
cirse el traumatismo que afectó el ligamento perio-
dontal y una vez cesada la inflamación que produjo
la remoción de los restos necróticos del área, la repa-
ración se caracterizará por una disputa entre las células
vivas del ligamento remanente y las células produc-
toras de hueso (osteogénicas). En caso de grandes
lesiones, como es común que acontezca en intrusio- B
nes y avulsiones, el número de células remanentes
del ligamento es muy pequeño o no existe, y las célu-
las del hueso terminan por establecer un proceso de
reabsorción y sustitución irreversible. Cuando el daño
al ligamento es menor, como en la luxación lateral o
la extrusión, donde sobreviven gran cantidad de
células, ellas podrán revertir la reabsorción iniciada
por las células clásticas.
Aunque este aspecto de la reversibilidad de la
reabsorción por sustitución es interesante, su resul-
tado clínico es incierto. No hay forma de dimensio- D C P LP
nar la magnitud de la lesión, no hay cómo intervenir
ni prever si ella será reversible o no. FIGURA 20.9
(A) Microfotografía del ligamento periodontal en la que se des-
tacan las capas de cementoblastos ( ) y de precemento ( ).
Reabsorciones inflamatorias (B) Vista a mayor aumento. D, dentina; C, cemento; P, prece-
Aunque no haya grandes lesiones al periodonto al mento y LP, ligamento periodontal.
punto de propiciar las condiciones para que se pro-
duzca la reabsorción por sustitución, en algunas cir- El análisis de estos aspectos lleva a la conclusión
cunstancias el diente es reabsorbido de todas formas. de que la raíz revestida por precemento estaría pro-
Esto indica que en el mecanismo de reabsorción inter- tegida. Para que se produzca la reabsorción, este teji-
vienen otros factores. Entre ellos, la capa de prece- do debe removerse o mineralizarse.
mento o cementoide (tejido precursor) también pare- En contraste con esta resistencia a la acción de las
ce un elemento importante (Figura 20.9 A y B). células clásticas, el complejo precemento/cementoblas-
Este componente de la superficie externa del dien- tos es sensible a los factores de agresión. Pequeñas
te, donde están yuxtapuestos los cementoblastos como agresiones físicas, químicas o biológicas pueden dañar
es posible que también ocurra con su equivalente en el este complejo hasta removerlo o acelerar la minerali-
hueso, el osteoide, es resistente a la reabsorción. zación del precemento. Estos procesos exponen áreas
de cemento o dentina a los elementos celulares del
La resistencia de la superficie radicular a la reabsorción pro- tejido conjuntivo y a las células con capacidad de reco-
viene del hecho de que los cementoblastos no presentan nocer antígenos, lo cual posibilita que las células clás-
receptores a los mediadores de la reabsorción ósea, en espe- ticas migren hacia los tejidos mineralizados de la raíz,
cial, la parathormona.1 dando comienzo a la reabsorción (Figura 20.10 A y B).
En coincidencia, las mismas agresiones que des-
Como las células clásticas serían atraídas sólo organizan la capa de cementoblastos y alteran la del
hacia los tejidos mineralizados, y sólo pueden adhe- precemento determinan reacciones inflamatorias en
rirse a ellos, la capa de precemento formaría una esta área del ligamento. Esto provoca la aparición de
barrera orgánica que no tendría la capacidad de mediadores químicos de la inflamación, por ejem-
ejercer –o incluso podría impedir– la atracción qui- plo, la prostaglandina y la interleucina, que estimu-
miotáctica que los tejidos mineralizados parecen larán la actividad de las células clásticas. Serían los
tener sobre dichas células. La capa orgánica no será factores que mantienen las reabsorciones inflamato-
reabsorbida. rias (factor de mantenimiento).
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FIGURA 20.11
Aspecto histológico de una reabsorción inflamatoria.
Reabsorciones inflamatorias transitorias

La transitoriedad de la reabsorción podría rela-
B cionarse con el hecho de que las células que la reali-
FIGURA 20.10 zan necesitan estimulación continua; pequeñas áreas
(A) Microfotografía del área de superficie radicular sin prece- desnudas de la raíz, sin su capa protectora de tejido
mento, expuesta ({) a la acción de células clásticas. (B) Vista orgánico y una inflamación localizada y pasajera,
a mayor aumento. parecen no ser suficientes para mantener la conti-
nuidad del proceso de reabsorción. Sin un estímulo
Como consecuencia de una agresión a los tejidos del liga- (por ejemplo, el de los mediadores químicos de la
mento periodontal, habrá una reacción: una inflamación. Al inflamación) la actividad clástica cesa y la reabsor-
comienzo se producirán alteraciones vasculares en el liga- ción se detiene.
mento periodontal. La permeabilidad vascular aumentada Otra posibilidad, que no debe descartarse, sería
posibilita que las proteínas y el plasma salgan de los vasos que el pequeño estímulo sobre las células clásticas,
y, junto con las células del lugar, proteínas tisulares, leuco- generado en minúsculas alteraciones del precemen-
citos y otros elementos, formen el exudado. Estarán pre- to y en leves reacciones inflamatorias, no sea sufi-
sentes mediadores como citocinas (interleucinas y el factor
ciente para que la acción clástica supere al factor
de necrosis tumoral), prostaglandinas, factor de crecimien-
inhibidor de la reabsorción, presente en la dentina.
to y endotoxinas, entre otros, que ejercen acciones locales
importantes en la dinámica de formación y reabsorción del En efecto, hay fuertes indicios de que en el com-
tejido mineral.2 ponente orgánico no colágeno de la dentina hay un
inhibidor de la diseminación de células clásticas. Si
tenemos en cuenta que la diseminación de estas cé-
La alteración de la capa de cementoblastos, del lulas es un requisito previo para que se produzca la
precemento y la presencia de inflamación, en este reabsorción, el hecho de que se inhiba es indicio de
orden o en el orden inverso, interactúan para crear su influencia sobre este mecanismo.
condiciones y estimular el proceso de reabsorción o Un aspecto interesante y que justificaría el inicio
–de manera más específica– una reabsorción infla- de la reabsorción se refiere al momento en que este
matoria (Figura 20.11). inhibidor opera. Como se hallaría en la porción or-
Según algunas características del microambiente gánica, enmascarado por el componente mineral, su
donde se desarrolla el proceso de reabsorción infla- acción inhibitoria sólo se expresaría a medida que la
matoria, ésta podrá ser transitoria o progresiva, y los reabsorción de estos componentes fuese exponien-
factores citados parecen desempeñar un papel rele- do la matriz orgánica.
vante para la explicación y la comprensión de una u En algunas circunstancias, por la falta de estímu-
otra de estas reabsorciones. lo para continuar su acción o por la imposibilidad de
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contrarrestar el efecto inhibidor de su disemina-

ción, presente en la dentina, las células clásticas D C LP
cesan la reabsorción, y las del ligamento promueven
la reparación del área. Esto caracteriza a la reabsor-
ción inflamatoria transitoria, temporaria o pasajera (Fi-
gura 20.12).
Reabsorciones inflamatorias transitorias son las que –más

allá de sus dimensiones– cesan sin intervención alguna. Son
autolimitantes y se reparan con celeridad.
Reabsorciones inflamatorias progresivas

Las reabsorciones inflamatorias pueden tener FIGURA 20.13
otra evolución y tornarse progresivas. Microfotografía de áreas de reabsorción inflamatoria progresi-
Al recibir un estímulo intenso o un estímulo va con tejido adyacente inflamado. D: dentina; C: cemento.
duradero que, como consecuencia, aumenta o pro-
longa el proceso inflamatorio en el área, las células acompañadas de contaminación del conducto radi-
clásticas mantienen su acción sobre los tejidos mine- cular, originan reabsorciones inflamatorias progresi-
ralizados del diente para destruirlos poco a poco vas con destrucción rápida del diente (Figura 20.14).
(Figura 20.13). Esto caracteriza a la reabsorción La única alternativa para detener el impacto des-
inflamatoria progresiva. tructivo de los procesos estimulados por los micro-
Como estímulos capaces de aumentar el meca- organismos es eliminarlos.
nismo inflamatorio y suficientes para hacer que la Como los traumatismos dentarios generan condi-
reabsorción progrese (factor de mantenimiento) ciones muy favorables para que se produzcan –al
estarían, por ejemplo, la presión del aparato orto- mismo tiempo– alteraciones en los tejidos que rodean
dóntico, la presión resultante de la retención denta- a la raíz y la contaminación del tejido pulpar, se esta-
ria y la presencia de microorganismos. blece el binomio indispensable para que surjan estas
Entre todos estos estímulos, la contaminación reabsorciones. Esto explica la incidencia elevada de
bacteriana es la que merece especial preocupación reabsorciones inflamatorias progresivas como secue-
por la dificultad para eliminarla. la de los traumatismos dentarios.
Al alcanzar el área donde se desencadenó la reab-
sorción, en especial a través de los conductillos den- Reabsorciones inflamatorias progresivas son las que aumen-
tinarios, los microorganismos y sus productos deter- tan de manera constante, día a día, y que para cesar exigen
minan un estímulo adicional. Muchísimos estudios la intervención profesional que suprima o elimine el factor
señalan la importancia de las endotoxinas como acti- de mantenimiento.
vadoras del proceso de reabsorción.
Grandes lesiones en la superficie radicular, como
las que se producen en casos de avulsión dental,

Microfotografía de reabsorciones inflamatorias transitorias en Radiografía de diente anterior con grandes reabsorciones infla-
fase de reparación (flechas). matorias progresivas (flechas).
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MECANISMOS DE LAS REABSORCIONES INTERNAS se, serían los responsables de los estímulos necesa-
rios para la progresión del proceso destructivo.
Las reabsorciones internas se producen en la Con la mortificación total de la pulpa y al no
superficie de las paredes que forman la cavidad pul- haber condiciones para la supervivencia de las célu-
par; no son tan frecuentes como las externas, pero el las responsables de la reabsorción, ésta se detiene.
mecanismo responsable de su formación es muy
similar al descrito con anterioridad (Figura 20.15).
Siempre hay factores desencadenantes y de man- CAUSAS DE LAS REABSORCIONES
tenimiento. La transposición a los tejidos internos de
las explicaciones ya presentadas facilitará la compren- Son innumerables las causas que pueden desen-
sión de lo que sucede. La reabsorción inflamatoria se cadenar el mecanismo de reabsorción de los dientes;
inicia después de la lesión de la capa de odontoblastos todas ellas terminan por establecer, de modo directo
y de la predentina que, normalmente, impiden la lle- o indirecto, condiciones favorables para que ésta se
gada de las células clásticas a la dentina. Los trauma- produzca.
tismos mecánicos, térmicos, químicos o las agresiones
de agentes biológicos pueden desorganizar la capa de
Reabsorciones por sustitución
odontoblastos, eliminar la predentina y, así, crear las
condiciones iniciales indispensables para la instala- Al principio –y en función de su intensidad–
ción del proceso de reabsorción. todos los traumatismos dentarios capaces de provo-
Si no hay estímulo para el mantenimiento de la car un daño irreversible en el ligamento o en la
inflamación, la reabsorción será transitoria y autoli- superficie radicular pueden originar reabsorciones
mitante. por sustitución. La intrusión y la avulsión, por la
Ante un estímulo duradero (inflamación), pro- magnitud de la lesión que producen en el ligamento
gresará, hasta alcanzar a veces el ligamento perio- periodontal, son causantes de la mayor cantidad de
dontal. casos.
Cuando la reabsorción comienza, la pulpa está
viva, aunque en general alterada por una inflama-
ción crónica de larga duración. En muchos casos,
Reabsorciones inflamatorias
permanecerá viva y la reabsorción proseguirá. En Traumatismos dentarios
otros dientes, con la evolución del proceso inflama- Los traumatismos que causan pequeñas lesiones a
torio, las condiciones para su supervivencia se tor- los tejidos de sostén del diente, como la concusión y
nan muy difíciles y comienza a mortificarse. La mor- la subluxación, pueden determinar reabsorciones
tificación parcial de la pulpa generaría los productos transitorias (Figuras 20.16 y 20.17). Los procedi-
que estimulan el proceso de reabsorción. mientos de periodoncia también pueden ser los res-
No puede dejar de considerarse la presencia de
los microorganismos; presentes en la cavidad pulpar
desde el principio de la reacción inflamatoria o lle-
gados a ésta cuando la pulpa comienza a mortificar-
A
B

Radiografía de un incisivo con gran reabsorción interna (A) y Radiografía de un incisivo central superior (flecha) inmediata-
aspecto histológico de pulpa eliminada (B). mente después de sufrir una luxación.
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7/1985

La radiografía del mismo diente de la Figura 20.16, 3 años des- Radiografía de un incisivo con reabsorción inflamatoria (fle-
pués, muestra que la reabsorción transitoria que remodeló la cha) apical, como secuela de una luxación.
porción apical cesó sin que hubiera intervención alguna.
las células clásticas se acerquen al cemento y a la den-
ponsables de la aparición de reabsorciones con estas tina desprotegidos e inicien la reabsorción. (Figuras
características. 20.19, 20.20 A y B, 20.21, 20.22 A y B y 20.23).
Los traumatismos con mayor daño a los tejidos de Asimismo, los ángulos vivos, presentes en las lí-
sostén del diente, como por ejemplo, la intrusión y neas de fractura radicular, generan una irritación
la avulsión, provocan la aparición de zonas desprote- sobre los tejidos adyacentes, y en razón de esto, serán
gidas en la superficie radicular que favorecen o esti- reabsorbidos y redondeados (Figura 20.24).
mulan el acercamiento de las células clásticas. En Los aparatos de ortodoncia que originan presión
forma paralela, también como consecuencia del suave sobre la raíz y los tejidos que la rodean pueden
trauma, los microorganismos llegan a la pulpa a tra- provocar la aparición de reabsorciones inflamatorias
vés del foramen apical, de fisuras del esmalte y de la transitorias, que se detienen, a veces, incluso sin la
dentina o de los conductillos dentinarios expuestos. remoción del aparato.
Muy afectada, la pulpa no consigue evitar la invasión Presiones mayores y duraderas terminan perpe-
de bacterias que se difunden por todo el sistema de tuando la inflamación, que proveerá el estímulo
conductos radiculares y por la dentina. Una vez en la para mantener la reabsorción.
cavidad pulpar y a través de los conductillos dentina- Con mucha frecuencia, las reabsorciones produ-
rios, llegan a las zonas donde se produce la reabsor- cidas por los aparatos de ortodoncia son considera-
ción y, sobre todo mediante la liberación de endoto-
xinas, comienzan a estimular la progresión del meca-
nismo de reabsorción. El análisis de este mecanismo
explica con facilidad la incidencia elevada de reab-
sorciones como secuela de los traumatismos denta-
rios (Figura 20.18).
Presión
Los movimientos ortodónticos, el trauma por
interferencia oclusal, la retención de dientes que
intentan erupcionar, los tumores y los quistes, son
algunas de las causas que generan presión sobre los
tejidos peridentarios y que pueden provocar la apa-
rición de reabsorciones.
La presión sobre el ligamento periodontal desor- FIGURA 20.19
ganiza o mortifica la capa de cementoblastos de la Microfotografía de una reabsorción; el tejido adyacente tiene
superficie radicular y crea las condiciones para que gran cantidad de células del proceso inflamatorio.
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FIGURA 20.22
(A) Radiografía de los incisivos superiores del lado izquierdo
(flecha), con reabsorción causada por el canino en posición
ectópica. (B) Con la extracción del diente opresor, la reabsor-
ción cesó.
B
das en forma errónea como un efecto normal del
FIGURA 20.20 tratamiento. Esta apreciación no es correcta y los
Radiografía de un incisivo lateral superior (flecha) antes de la pacientes sometidos a ortodoncia debieran tomarse
colocación del aparato ortodóntico (A) y después de su remo- radiografías periapicales en forma periódica, para
ción, tras usarlo durante 18 meses. El ápice se redondeó (B). evaluar la posible presencia e intensidad de dichas
reabsorciones.

Radiografía de un premolar inferior (flecha) con reabsorción Reabsorción provocada por un tumor maligno. (Gentileza del
provocada por trauma oclusal. Prof. Telmo Tavares).
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Los osteoclastos son las células xido de carbono que es catalizada Su acción fisiológica en la remo-
responsables de la reabsorción de por la enzima anhidrasa carbónica. delación ósea y el mantenimiento de
tejidos mineralizados. Cuando reab- Una vez liberados los ácidos en la la calcemia es controlada por citoci-
sorben tejidos dentarios se denomi- superficie de los tejidos duros, di- nas (pequeñas proteínas de señali-
nan “dentinoclastos” y “cemento- suelven los componentes inorgáni- zación que actúan localmente) y en
clastos”. Son células móviles, de cos de la matriz y proveen el medio especial por hormonas como la para-
gran tamaño, que contienen 6 a 50 ácido necesario para la acción de thormona y la calcitonina.
núcleos o aún más. enzimas proteolíticas. Estas enzimas, En los procesos patológicos, su
Se ubican en depresiones poco entre las que se incluye la colagena- formación y su acción son estimu-
profundas del tejido óseo, llamadas sa, son producidas dentro de la célu- ladas por numerosos factores, entre
lagunas de Howship, producidas por la y segregadas hacia el comparti- los que se incluyen mediadores de los
su acción de reabsorción. Estas célu- miento de reabsorción para degradar procesos de defensa, como prosta-
las derivan de precursores medulares la parte orgánica de la matriz antes glandinas e interleucinas, y por sus-
mononucleados (células progenitoras descalcificada. tancias producidas por los agentes
de granulocitos/mo-nocitos) que, en agresores, como las endotoxinas bac-
contacto con el tejido mineralizado y terianas.
en respuesta a estímulos, se unen
para formar los osteoclastos multinu-
D
cleados. Una zona periférica de su H
citoplasma, rica en actina, promueve
la fijación de la célula en la periferia
de la laguna de Howship, lo que
determina la formación de un com-
partimiento sellado donde se produ-
cen los fenómenos de reabsorción.
Existen prolongaciones en forma de
dedos de guante –que conforman el
denominado borde plegado– que
parten desde la superficie celular
hacia el interior de este comparti-
miento.
El mecanismo de la reabsorción
no está esclarecido por completo.
Sin embargo, se sabe que los clas-
tos producen ácidos, en especial Microfotografía de células clásticas Fotografía de células clásticas en la
ácido carbónico, a partir de la reac- (flecha) en la superficie dentinaria. superficie de la dentina, obtenida con
ción química entre el agua y el dió- D: dentina; H: hueso. microscopio electrónico de barrido.
Cuando el factor determinante es el aparato de mediadores químicos que actúan como estimulantes
ortodoncia o una interferencia oclusal, el retiro del de la actividad clástica, que produce la reabsorción de
aparato o el ajuste de la oclusión será suficiente para los tejidos dentarios y del hueso que los rodea
detener la reabsorción. (Figuras 20.25, 20.26, 20.27 A y B y 20.28 A y B).
Todavía no están claras las razones que determi-
Periodontitis apical nan esta propensión del ápice dentario al proceso de
Pequeñas agresiones a los tejidos periapicales, como reabsorción. La concentración de estímulos en la
las provocadas por una sobreinstrumentación acciden- reabsorción de un área pequeña en torno al ápice,
tal durante la realización de una pulpectomía, pueden sumado al escaso espesor del precemento y del
provocar la aparición de reabsorciones transitorias. cemento en el conducto cementario, y en especial
En casi todos los dientes con pulpa mortificada y en la unión CDC, sería una razón probable. Por otro
periodontitis apical, hay reabsorción inflamatoria api- lado, se sabe que la fijación inicial de los clastos en la
cal. Los microorganismos del sistema de conductos superficie radicular se produce en las zonas que se
radiculares generan una inflamación en los tejidos hallan entre las inserciones de las fibras periodonta-
perirradiculares con la consiguiente liberación de les, que así funcionarían como protectoras. Se con-
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A B

En la raíz de un incisivo superior con la raíz fracturada, es Imagen radiográfica (A) y microfotografía (B) de un incisivo
posible ver el redondeamiento de los ángulos (flecha) en la central superior con lesión periapical discreta (flecha). En la
línea de fractura. radiografía no es posible observar la reabsorción registrada en
el corte histológico. (Gentileza del Prof. João Ferlini Filho).
FIGURA 20.25
Radiografía de un molar inferior con gran reabsorción inflama-
toria apical en la raíz distal (flechas). A
FIGURA 20.28
Radiografía de un canino inferior con proceso perirradicular
crónico (A) e imagen por microscopio electrónico de barrido
del foramen apical del mismo diente (B). En la radiografía no
FIGURA 20.26 es posible detectar la reabsorción apical observada en la foto-
La radiografía del incisivo central identifica una gran reabsor- grafía obtenida por el microscopio. (Gentileza del Prof. João
ción inflamatoria apical (flecha). Ferlini Filho).
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FIGURA 20.30
Radiografía de un premolar inferior con reabsorción idiopática
(flecha).
FIGURA 20.29 De las reabsorciones internas

Radiografía de un incisivo superior con reabsorciones cervica-
Aunque existen semejanzas entre el mecanismo
les (flechas), 8 meses después de un blanqueamiento.
de las reabsorciones externas y el de las internas,
las razones que llevan a que se desencadene la
jetura que la concentración de estas inserciones es reabsorción interna no están perfectamente acla-
menor en el tercio apical; de ello resultan más áreas radas. Al contrario de lo que ocurre con el perio-
propensas a ser alcanzadas por las células que pro- donto, el tejido pulpar confinado en el interior del
ducen la reabsorción. diente parece estar más protegido, y quizá por ello,
estas reabsorciones son más raras. Los irritantes
Blanqueamiento dental mecánicos, térmicos, químicos o las agresiones por
La presencia de reabsorciones cervicales en dien- agentes biológicos podrían alterar la capa de odon-
tes despulpados sometidos a blanqueamiento dental toblastos y la predentina y crear las condiciones ini-
es indiscutible (Figuras 20.29). Aunque poco fre- ciales indispensables para la instalación de esta
cuentes, se las encuentra cada día más y todavía no reabsorción.
hay consenso acerca de los mecanismos y causas que
intervienen en este proceso (véase Reabsorciones
cervicales, página 498). Reabsorciones idiopáticas
Cuando la causa de la reabsorción no se identifica, se la
Tratamiento periodontal considera idiopática (Figura 20.30).
La reabsorción inflamatoria puede ser secuela, Es probable que muchas reabsorciones se clasifiquen en este
grupo como consecuencia de historias incompletas u olvida-
en casos excepcionales, de un tratamiento periodon-
das que impiden relacionarlas con el proceso diagnosticado.
tal. En estas situaciones, parece indispensable una Otro aspecto que por cierto hace aumentar el número de
afección pulpar irreversible, que actuaría como estí- reabsorciones idiopáticas es el desconocimiento de los fac-
mulo para la progresión del proceso. tores determinantes.
Causas sistémicas
Hasta hace poco tiempo, numerosas publicaciones conside- LOCALIZACIÓN DE LAS REABSORCIONES
raban que las reabsorciones generalizadas eran causadas por
De acuerdo con su posición en la superficie den-
alteraciones sistémicas. Desde 1987, cuando Sven LindsKog,
Leif Blomlöf y Lars Hammarström, y después otros investi- taria, las reabsorciones pueden ser internas o externas.
gadores, demostraron que la resistencia de la superficie Las reabsorciones internas se localizan en la cavi-
radicular a la reabsorción proviene del hecho de que los dad pulpar, alteran el aspecto de las paredes de la
cementoblastos no presentan receptores para los mediado- cámara o del conducto radicular y pueden encon-
res de reabsorción ósea, en especial la parathormona, lo trarse en los tercios cervical (Figura 20.31), medio
cual caracteriza al proceso de reabsorción como un fenómeno (Figura 20.32) y apical (Figura 20.33).
estrictamente local. Es por esa razon que no hay posibili- Las reabsorciones externas se sitúan en la super-
dad de que pacientes con trastornos hormonales, metabóli- ficie externa de la raíz y también pueden verse en los
cos o de otra naturaleza sistémica presenten mayor fre-
tercios cervical (Figura 20.34), medio (Figura 20.35)
cuencia de reabsorciones dentarias.3
y apical (Figura 20.36).
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FIGURA 20.33
En la radiografía del molar inferior se ve, en la raíz distal, una
reabsorción interna apical (flecha).
FIGURA 20.31
Radiografía de un diente anterior superior con reabsorción
interna cervical (flecha).
La reabsorción por sustitución interna es rarísima.

El hueso alveolar invade la cavidad pulpar, ocupa el
lugar de la pulpa y se fusiona con la dentina de las
paredes del conducto (Figuras 20.37 y 20.38).
La reabsorción por sustitución externa es rara, y
en su fase inicial se localiza con mayor frecuencia en
el tercio apical. Con el paso del tiempo, termina por
abarcar a todo el diente.
Los autores encontraron reabsorciones inflama-
torias, internas y externas, en diversos dientes y en
todos los tercios, sin evidencias de predilección por un
sitio específico. En los dientes anteriores y en razón
de la elevada incidencia de traumatismos en ellos, las
reabsorciones son más frecuentes. Por su relación FIGURA 20.34
con la mortificación pulpar y sus repercusiones
Radiografía de incisivo central superior con reabsorción infla-
sobre los tejidos perirradiculares, por su localiza-
matoria externa cervical (flecha).
ción, que afecta la forma y las dimensiones del ápice
radicular, lo que posibilita que se las detecte con faci-
lidad cuando todavía son pequeñas, las reabsorcio-
nes apicales son las más comunes.
FIGURA 20.35
FIGURA 20.32 Radiografía de los incisivos centrales superiores con reabsor-
Radiografía de un molar inferior con reabsorción interna en el ciones inflamatorias externas en el tercio medio de las raíces
tercio medio (flecha). (flechas).
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Ligamento
Ligamento
periodontal
periodontal
Foramen
Foramenapical
apical
Cavidad pulpar
FIGURA 20.36
En la radiografía del incisivo lateral superior, se observa reab-
sorción apical.
Tejido óseo en el interior
de la cavidad pulpar
Reabsorciones cervicales
Aunque las reabsorciones presentes en el tercio
cervical del diente sean en rigor inflamatorias pro-
gresivas externas, sus mecanismos y causas tienen
características poco esclarecidas, lo cual justifica un
enfoque especial.
Esta reabsorción, también denominada reabsor-
ción invasiva,4 se inicia debajo de la inserción epite-
lial (no siempre en el margen cervical), y a partir de
una pequeña abertura, afecta gran parte de la denti-
na entre el cemento y la pulpa (Figura 20.39 A y B).
Posee característica invasiva y sigue una dirección, A
como mínimo, interesante.
Al penetrar en la dentina, en dirección a la pulpa,
no llega hasta ella. Quizá en razón de la presencia de
FIGURA 20.38
En un estudio sobre revascularización del tejido pulpar, se
FIGURA 20.37 observaron algunos casos de reabsorción por sustitución inter-
Radiografía de un incisivo central superior con reabsorción por na. Microfotografía de la reabsorción por sustitución (A) en
sustitución interna (flecha). uno de los casos.
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3/2008
FIGURA 20.41
Incisivo central superior con reabsorción invasiva. Las flechas
A apuntan a las zonas de reabsorción paralelas al conducto radi-
cular. (Gentileza del Dr. Angelo Manfro).
FIGURA 20.39 comienzan a modificarse; queda afectada mayor can-

En el dibujo se ve el sitio donde comienza la reabsorción cer- tidad de dentina y la pulpa puede mortificarse.
vical y su trayectoria (A), que envuelve la raíz (B). Entre las probables causas determinantes de estas
reabsorciones externas, se hallarían los traumatis-
la capa de predentina (tejido no mineralizado), el mos, los movimientos ortodónticos, algunos trata-
proceso respeta la pulpa, y se dirige hacia arriba y mientos periodontales y el blanqueamiento de dien-
hacia abajo, en una línea paralela a la cavidad pulpar tes no vitales.
(Figuras 20.40 y 20.41). Al ir en dirección al esmalte, Todavía no está del todo esclarecido el origen de
produce una mancha rosada (Figura 20.42), que no las reabsorciones que surgen después del blanquea-
debe confundirse con el punto rosado observado en miento de dientes no vitales, y son muchos los facto-
algunos casos de reabsorciones internas. res que pueden contribuir a su aparición. Entre
Por algún tiempo, no hay ninguna participación ellos, la acción cáustica de las sustancias blanquea-
de la pulpa, que casi siempre está normal. Con la doras, en especial del peróxido de hidrógeno en
progresión de la reabsorción, estas características concentraciones elevadas y el calor utilizado en las
técnicas termocatalíticas, son las más nombradas.
FIGURA 20.42
FIGURA 20.40 Mancha rosada en el cuello del incisivo central, con el esmal-
Radiografía del incisivo central con reabsorción invasiva. La te destruido por la reabsorción. (Gentileza del Dr.Adgar Z.
flecha indica el probable sitio de inicio de la reabsorción. Bittencourt).
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Durante los procedimientos destinados a lograr

el blanqueamiento, los productos utilizados se difun-
den por los canalículos dentinarios hasta la superficie
radicular externa, en el tercio cervical, lo que origi-
na una reacción inflamatoria subclínica que provo-
cará la disolución de los tejidos que protegen la
superficie radicular y expondrá los tejidos minerali-
zados a la acción de las células clásticas.
En las reabsorciones con esta etiología, parece
haber también una relación con las características de
la unión amelocementaria. En algunos dientes, la
difusión de los productos blanqueadores podría
alcanzar áreas desnudas de la superficie externa de
la raíz, lo que produce con mayor facilidad las alte-
raciones indispensables para la aparición de la reab- FIGURA 20.44
sorción (Figuras 20.43 y 20.44). Unión amelocementaria en microscopio electrónico de barrido.
Curiosamente, en algunos casos hay un gran La presencia de una brecha (flecha) entre el esmalte y el
intervalo entre el momento en que se produce la cemento expone la dentina radicular. (Gentileza de la Prof.
probable causa y el inicio de la reabsorción. No es Lilian Neuvald).
raro que éstas se detecten años más tarde y no hay
explicación definitiva para justificar este lapso. tismo, desplazamiento ortodóntico y blanqueamien-
El factor (o los factores) determinantes de estas to. ¿Cuál o cuáles de los factores llevó a la aparición
reabsorciones, único o asociados, podrían ser la de esta reabsorción?
razón de este espacio de tiempo. Así, por ejemplo, Entre las hipótesis que procuran esclarecer este
en un paciente que sufre un traumatismo en un mecanismo, algunas conjeturan la posibilidad de que
diente anterior, la pulpa se mortifica y se realiza el los factores citados (por ejemplo, un traumatismo)
tratamiento endodóntico. Algunos años después, favorezcan las condiciones para que en el futuro se
por razones estéticas o funcionales, a este paciente se inicie la reabsorción. Las alteraciones producidas ini-
le realiza un tratamiento de ortodoncia. Un poco cialmente en la capa de precemento o de tejido
más tarde, se hace un blanqueamiento en ese diente mineralizado harían que estos tejidos no presenten
cuyo color está alterado. Meses después, el control los mecanismos originales que impiden o inhiben la
posoperatorio revela la existencia de una reabsor- reabsorción. Quedarían predispuestos a la reabsor-
ción cervical. Esto es: este diente sufrió un trauma- ción. Más tarde, ante una alteración en la inserción
del periodonto o una inflamación localizada en esta
área, los mecanismos activadores de la reabsorción
llegarían a la zona predañada sin encontrar las barre-
E ras habituales. Así se iniciaría la reabsorción.
En sentido figurado, podríamos afirmar que se
trata de un proceso en dos tiempos. En el primero,
hay una alteración de los mecanismos de defensa de
d los tejidos mineralizados; en el segundo, después
de un intervalo, llegan las células clásticas que, luego de
localizar este punto débil, iniciarían la reabsorción.
Al contrario de lo que ocurre en la mayoría de las
reabsorciones inflamatorias progresivas, que son esti-
muladas por microorganismos oriundos de la cavi-
c
dad pulpar, en la reabsorción invasiva esto no ocu-
rre, al menos en las etapas iniciales. Como la pulpa
suele estar viva, los estímulos microbianos no parten
de ella ni del sistema de conductos radiculares. Es
probable que las bacterias tengan su origen en el
surco gingival (Figuras 20.45 a 20.51).
FIGURA 20.43 Como las otras reabsorciones, también ésta es
asintomática y por lo general se la diagnostica por la
Unión amelocementaria sin contacto entre el esmalte (E) y el
cemento (c), y consiguiente exposición dentinaria (flecha). radiografía, donde se la ve como una alteración ais-
Corte por desgaste. (Gentileza de la Prof. Lilian Neuvald). lada (Figura 20.52). Cuando evoluciona, puede pro-
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FIGURA 20.48
La microfotografía del tejido pulpar del diente de la Figura
FIGURA 20.45 20.45 evidencia su normalidad.
En la radiografía del incisivo lateral, es evidente la presencia
de la reabsorción cervical (flecha).
FIGURA 20.49
FIGURA 20.46 Vista a mayor aumento del área inflamada de la figura 20.46.
La microfotografía de un corte transversal del diente de la figura
anterior muestra la extensión de la reabsorción (flechas).
FIGURA 20.47
FIGURA 20.50
En una vista a mayor aumento de un sitio de la Figura 20.45
(flecha), es posible apreciar que el proceso de reabsorción res- Vista a mayor aumento de un área de reabsorción del mismo
peta la cavidad pulpar. diente, circundada por tejido inflamado.
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FIGURA 20.51
La coloración especial identifica la presencia de microorganis-
mos (flechas) en el área mostrada en las Figuras 20.49 y 20.50.
FIGURA 20.53
vocar una pequeña cavidad en el esmalte y confun- Radiografía de incisivo con reabsorción comunicante.
dirse con una caries. Cuando está muy desarrollada,
la mancha rosada en la corona es reveladora. Reabsorciones comunicantes
En caso de sospecha, durante el examen clínico es Si no se hace tratamiento, no es raro que las reabsorciones
posible sondear el sitio de la reabsorción a través del alcancen grandes dimensiones. Como consecuencia, algunas
surco gingival. Como la reabsorción estará por debajo reabsorciones internas llegan hasta el periodonto; de la misma
del epitelio de unión, este doloroso procedimiento manera, las reabsorciones externas llegan a la cavidad pulpar.
debe realizarse con delicadeza o bajo anestesia. Estos procesos, que establecen una comunicación entre el inte-
Cuando la laguna de reabsorción queda expuesta rior y el exterior del diente, se conocen como reabsorciones
a la cavidad oral, hay contaminación masiva y se ins- comunicantes (Figura 20.53).
tala un proceso de caries.
En razón de su posición, puede confundirse con
DIAGNÓSTICO
una bolsa periodontal infraósea o con una reabsor-
ción interna. Como se describirá en el ítem sobre El diagnóstico de las reabsorciones dentarias casi
diagnóstico diferencial, un examen clínico/radio- siempre es relativamente fácil. El examen clínico
gráfico cuidadoso permitirá la identificación correc- algunas veces y el examen radiográfico siempre son
ta de la lesión. decisivos para identificarlas.
Las reabsorciones inflamatorias transitorias, aun-
que muy frecuentes en el análisis histológico de
dientes humanos extraídos, rara vez se observan en
la clínica. Por sus reducidas dimensiones, no se
detectan en la radiografía.
La identificación de las reabsorciones por sustitu-
ción e inflamatorias progresivas podrá hacerse de
dos maneras:
• Examen casual
• Examen intencional
En el primero, durante el examen de una radio-

grafía, en forma inesperada, se identifica una reab-
sorción. En el segundo, por intuir que la reabsorción
puede producirse, por ejemplo, después de un trau-
matismo, se la busca.
Examen casual
FIGURA 20.52
Radiografía de un canino superior con reabsorción cervical Todas las reabsorciones dentarias son asintomáti-
invasiva, que compromete gran parte de la corona. cas. Esto hace que muchos dientes padezcan este
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FIGURA 20.56
El punto rosado en la corona del incisivo superior pone en evi-
dencia la reabsorción interna.
FIGURA 20.54
El examen radiográfico para comprobar la mortificación en el taciones clínicas. Así, por ejemplo, reabsorciones
incisivo lateral ( ) revela de manera fortuita la reabsorción en internas localizadas en la cámara pulpar, después de
ᠬ ( ).
el incisivo central destruir la dentina pueden alcanzar el esmalte y
ᠭ dejar transparentar un punto rosado (Figura 20.56).
proceso destructivo sin que el paciente lo sepa. La Las reabsorciones cervicales en estadio avanzado
reabsorción se descubre por casualidad durante un también pueden presentar una mancha rosada. Para
examen de rutina (Figura 20.54). mayor información, leer el ítem sobre reabsorciones
Algunas veces, con la evolución del proceso pue- cervicales.
den presentarse manifestaciones clínicas. Las reabsorciones muy grandes, localizadas en los
En la reabsorción por sustitución, que mantiene tercios medio o apical de la raíz, pueden generar, a
al diente anquilosado, éste no tiene movilidad y la partir de la mortificación pulpar, la aparición de fís-
percusión produce un sonido metálico, bien dife- tulas. Cuando estas reabsorciones son cervicales, sue-
rente del de los dientes vecinos. La falta de ligamen- len producir cavidades próximas al epitelio de unión
to es la causa de esta modificación. En niños, duran- y confundirse con cavidades de caries (Figura 20.57
te la fase de erupción, el diente puede quedar en A y B). Tanto una situación como la otra terminarán
infraoclusión, y la diferencia en la alineación de los por despertar preocupación en el paciente, que pro-
bordes incisales, asociada con un traumatismo en curará tratamiento.
años anteriores, relatado durante la anamnesis, son Aparte de estos signos, el proceso de reabsorción
fuertes indicios de su presencia (Figura 20.55). es silencioso, y el examen radiográfico es decisivo
Las reabsorciones inflamatorias progresivas y de para su identificación.
gran dimensión también pueden presentar manifes- En la reabsorción por sustitución, la dificultad
mayor o menor para establecer el diagnóstico se rela-
ciona con la antigüedad del proceso. Las reabsorcio-
nes recientes tienen pocos signos radiográficos, e
identificarlos por casualidad es muy difícil (Figura
20.58). En reabsorciones antiguas, los signos radio-
gráficos son nítidos; el ligamento desaparece, el
diente no tiene contornos definidos y parece estar
cubierto por una red (Figura 20.59).
Es más fácil la identificación de las reabsorciones
inflamatorias progresivas en un examen radiográfico
de rutina. Las reabsorciones pequeñas exigen una
evaluación más detallada. Se debe prestar atención a
toda la extensión del ligamento periodontal, que
presentará alteraciones que permitirán identificar-
FIGURA 20.55 las. Las reabsorciones mayores pueden reconocerse
El incisivo central superior izquierdo en infraoclusión sugiere por un área radiolúcida de contornos imprecisos en
la existencia de una anquilosis. la superficie de la raíz, siempre acompañadas de una
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FIGURA 20.59
Radiografía de un incisivo superior con reabsorción avanzada
por sustitución. Nótese la infraoclusión del diente afectado.
mayor parte de las veces en el tercio medio, también

se las puede ver en los tercios cervical y apical
(Figura 20.62).
Examen intencional
B
FIGURA 20.57 En el control a distancia de dientes traumatiza-
dos, es fundamental hacer el examen preventivo
(A) Aspecto radiográfico de una reabsorción cervical en el inci-
sivo central inferior (flechas). (B) Aspecto clínico de la cara lin-
para el diagnóstico de las reabsorciones.
gual del diente de la radiografía mostrada en la figura anterior, El análisis radiográfico debe ser muy cuidadoso,
con una alteración similar a una caries a la altura del cuello. conscientes de que en estos casos las reabsorciones se
inician 2 a 3 semanas luego del accidente (Figura
radiolucidez que se extiende hasta el hueso adya- 20.63) y que podrán verse en la radiografía 60 a 90
cente, también afectado (Figura 20.60). días después (Figura 20.64). Las radiografías tomadas
Aunque sea fortuita, la visualización de una alte- y reveladas de manera correcta serán analizadas en
ración en la forma de la cavidad pulpar, semejante a detalle para identificar la aparición y acompañar la
una burbuja radiolúcida, sugiere la presencia de una evolución de la reabsorción (Figuras 20.65 y 20.66).
reabsorción interna (Figura 20.61). Localizadas la

En esta radiografía, es posible ver la reabsorción por sustitu- Radiografía de un diente superior con reabsorción inflamato-
ción en la fase inicial (flecha). ria, que afecta al tejido adyacente (flecha).
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FIGURA 20.61
Radiografía de un premolar inferior con reabsorción interna. FIGURA 20.63
En la microfotografía de reabsorciones inducidas experimental-
mente, es posible visualizar el inicio del proceso a los 15 días
(flechas).
FIGURA 20.62
Radiografía de un molar inferior con reabsorción interna en la
cámara pulpar.
Es imprescindible buscar la reabsorción. FIGURA 20.64

En la radiografía puede verse la reabsorción en el incisivo, 60
días después de una luxación (flecha).
Es importante resaltar que, específicamente en estas
situaciones, el examen radiográfico no muestra reabsor-
ciones pequeñas. La cantidad de dentina por delante o Entre la reabsorción interna y la reabsorción
por detrás del área reabsorbida oculta la reabsorción
comunicante
hasta que, por sus dimensiones, aparezca con nitidez.
Por esa razón, la identificación radiográfica de La diferencia significativa entre los procedimien-
puntos diminutos de reabsorción merece el máximo tos terapéuticos para una reabsorción interna y una
de atención. En breve, podrán tener grandes dimen- reabsorción comunicante obliga a un diagnóstico
siones (Figuras 20.67 y 20.68). diferencial cuidadoso.
La comunicación entre la cavidad pulpar y el
periodonto a través de una reabsorción establece
Diagnóstico diferencial una relación de alto riesgo y debe identificarse per-
En especial en dos situaciones, es importante fectamente.
establecer el diagnóstico diferencial entre las reab- La reabsorción inflamatoria interna no tratada
sorciones. Éstas son: puede extenderse hasta la superficie externa de la
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La radiografía tomada inmediatamente después del accidente Radiografía de dientes inferiores, tomada 60 días después de
muestra el aumento del espacio del ligamento periodontal (fle- una luxación. La flecha indica el inicio de la reabsorción cer-
cha). vical.

En la radiografía del diente de la figura anterior, tomada 90 Radiografía tomada 60 días después de la Figura 20.67, con
días después, comenzó una reabsorción por sustitución (fle- reabsorción inflamatoria cervical extensa en el sitio identifica-
cha). do por la flecha en la figura anterior.
raíz. En algunos casos, esta comunicación es eviden- orgánico proveniente del tejido periodontal adya-
te (Figura 20.69); en otros, no tanto (Figura 20.70). cente a la comunicación y emitirá en ese punto la
La colocación de un contraste radiopaco (por señal sonora o visual. En el caso de una reabsorción
ejemplo, una pasta de hidróxido de calcio con yodo- no comunicante, el instrumento podrá introducirse
formo) o el uso de un instrumento endodóntico en en el conducto hasta la zona apical sin que se regis-
una exploración bien orientada pueden identificar tre señal alguna en su trayecto.
la presencia o la ausencia de comunicación (Figura
20.71). Con esta finalidad, también pueden emplear- Entre la reabsorción interna y la reabsorción
se localizadores electrónicos del foramen (Figura externa
20.72). Si la reabsorción es comunicante, el instru- En ciertos dientes, es difícil distinguir si la reabsor-
mento conectado al localizador electrónico hará ción es interna o externa y un diagnóstico equivocado
contacto, en el conducto radicular, con el tejido puede llevar a una conducta clínica incorrecta.
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FIGURA 20.69
Radiografía de incisivo con reabsorción comunicante.
FIGURA 20.72
Se pueden utilizar localizadores del foramen apical para ayudar
en el diagnóstico diferencial entre una reabsorción interna y
una reabsorción comunicante.
FIGURA 20.70 La identificación podrá realizarse si se toma en

Radiografía de incisivo con gran reabsorción. consideración la imagen radiográfica.
Cuando la reabsorción es interna, la imagen
radiográfica muestra aumento de la luz del conduc-
to. En ese sitio desaparecen las líneas que lo delimi-
tan (Figuras 20.73 A y 20.74).
5/1980
Cuando la reabsorción es externa, el conducto
mantiene sus trazos originales y parece atravesar la
lesión (Figura 20.73 B y 20.75). La reabsorción está
por delante (por vestibular) o por detrás (por palati-
no) del conducto.
Si en estos casos subsisten dudas, la obtención de
dos o tres radiografías con diferente angulación
podrá ser muy útil. La deformidad interna acompa-
ñará al conducto en todas las radiografías; la externa
tenderá a alejarse del conducto cuando se altera el
ángulo de incidencia de la radiografía.
En ambas situaciones, es importante tener presente
para el diagnóstico diferencial que la imagen que iden-
tifica a las reabsorciones internas está confinada en el
diente. Por el contrario, si se produce su exteriorización
FIGURA 20.71 o una reabsorción externa, la radiografía suele mostrar
Radiografía con un instrumento explorador que identifica la un área radiolúcida compatible con una afección del
exteriorización de la reabsorción interna. tejido óseo adyacente.
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A B
FIGURA 20.73
El dibujo muestra el aspecto de una reabsorción interna (A) y
de una externa (B).
En la actualidad, la radiografía volumétrica com-

putarizada, técnica de haz cónico, proporciona imá-
genes que dilucidan de manera definitiva la posición
de la reabsorción (Figura 20.76).
FIGURA 20.75
En la radiografía de un canino inferior con reabsorción exter-
TRATAMIENTO na, la imagen del conducto radicular atraviesa la lesión.
Más allá de las causas, de los mediadores específi-

cos generales o locales que actúan en el inicio, como Sin posibilidades de intervenir en los factores que
estimulantes o inhibidores del proceso de reabsor- pueden desencadenar una reabsorción, parece razo-
ción, los factores intervinientes en ella pueden reu- nable que el tratamiento de estas alteraciones debe-
nirse en dos grandes grupos: rá tener por objetivo –siempre– eliminar el factor de
mantenimiento.
• Factores desencadenantes El tratamiento de las reabsorciones está relacio-
• Factores de mantenimiento nado en forma directa con su naturaleza, tipo y loca-
lización.
Los primeros dan inicio o crean las condiciones
para la reabsorción; los del segundo grupo, la man- Un aspecto importante por ser considerado antes de iniciar el
tienen. tratamiento de una reabsorción externa es identificar si esta-
mos ante una reabsorción activa o detenida. Las reabsorciones
activas deben ser tratadas; las detenidas no necesitan trata-
miento. La identificación de uno u otro estadio debe hacerse
por medio de observaciones minuciosas del ligamento perio-
dontal, en radiografías que posibiliten evaluaciones compara-
tivas en diferentes períodos (Figura 20.77 A y B).
Reabsorciones por sustitución

Hasta el presente, no hay tratamiento para estas
reabsorciones. Ocurre que el diente pasó a ser por
error parte del proceso de remodelación del hueso
alveolar y no hay cómo impedir su progresión. Por ser
un fenómeno fisiológico, los factores de manteni-
miento son en realidad los controladores sistémicos
del remodelado óseo, en especial las hormonas calci-
tonina y parathormona, que no pueden suprimirse.
Las experiencias clínicas de los autores durante
FIGURA 20.74 30 años en el tratamiento de estas reabsorciones
En la radiografía de un incisivo central superior, con reabsor- mediante el relleno del conducto con una pasta de
ción interna, no se ven líneas que demarquen el conducto hidróxido de calcio no obtuvieron resultados que
radicular. (Gentileza del Prof. Carlos Cantarini). justifiquen su utilización.
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A B
FIGURA 20.76
La radiografía periapical (A) muestra la reabsorción externa. La radiografía volumétrica computarizada (de haz cónico) (B) posi-
bilita localizarla por vestibular.
En estudios experimentales de dientes reimplan- que también se produzca necrosis de la pulpa. Esta
tados en animales, se comprobó que el uso de indo- secuela es independiente: el tratamiento endodónti-
metacina, un antiinflamatorio no esteroide, por vía co es necesario y no tendrá influencia alguna sobre
sistémica reduce la extensión y la velocidad de las la reabsorción.
reabsorciones por sustitución. En evaluaciones expe- Como contrapartida de la imposibilidad de tra-
rimentales, el empleo de bisfosfonatos también ha tarla, la reabsorción por sustitución es muy lenta y le
presentado resultados alentadores, pero no conclu- lleva años destruir la raíz dentaria. En dientes reim-
yentes, en el tratamiento de estas reabsorciones. plantados después de estar un período largo fuera
Como la reabsorción por sustitución siempre se del alvéolo, los autores observaron casos de dientes
relaciona con un traumatismo intenso, es muy común jóvenes que permanecieron hasta cuatro años; en
B
B
FIGURA 20.77
El contorno nítido del ligamento periodontal del incisivo lateral con el ápice reabsorbido es característico de una reabsorción
detenida (A, 1987 y 1996). La indefinición del contorno del ligamento periapical es característica de una reabsorción activa (B).
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dientes de pacientes adultos, este tiempo llegó a

nueve años.
Aunque la infraoclusión puede sugerir la realiza-
ción de un tratamiento ortodóntico, un diente
anquilosado no puede moverse por métodos orto-
dónticos. Una vez identificada la anquilosis, el dien-
te puede permanecer en su sitio para mantener el
espacio o bien, extraerse.
En jóvenes, la anquilosis se acompaña de una
infraoclusión creciente, que puede perjudicar la
posición de los dientes. Constatada en su comienzo,
el control semestral podrá indicar el momento de su
extracción.
La extracción de un diente anquilosado es muy
complicada, ya que puede generar pérdida horizon-
tal y vertical de hueso alveolar, con secuelas estéticas
graves.
Para minimizar estas dificultades, se puede reali-
zar la remoción de la corona dental y la raíz se deja
en el alvéolo, donde será sustituida por hueso. Esto FIGURA 20.78
se denomina entierro radicular. Algunos años después,
Microfotografía de una reabsorción transitoria que comienza a
al reabsorberse la totalidad del diente, el tejido óseo repararse. El halo claro (flecha) alrededor de la laguna de reab-
de la zona es normal e incluso podrá recibir un sorción muestra el comienzo de la reparación.
implante.
En jóvenes, este procedimiento preserva el espe-
sor del hueso en sentido vestibulopalatino y mejora proceso de reabsorción para, por ejemplo, las reab-
en grado considerable la dimensión vertical del sorciones por causa ortodóntica cesan al retirarse el
hueso alveolar. aparato. Las reabsorciones por dientes retenidos se
detienen cuando se extrae el diente que presiona.
En casos excepcionales, la reabsorción de origen
Reabsorciones inflamatorias transitorias ortodóntico puede no detenerse con la remoción
Conforme fuera detallado al describir su meca- del aparato; en estas circunstancias, tal vez una alte-
nismo, estas reabsorciones se caracterizan por no ración pulpar irreversible actuaría como factor de
tener un factor de mantenimiento. Son autolimitan- mantenimiento para la progresión del proceso.
tes y no necesitan intervención alguna por parte del En la mayoría de las otras situaciones, como ya se
profesional. Por ejemplo, la reabsorción como resul- expresara y fuera comprobado por diversos estudios,
tado del redondeado de los ángulos de la superficie los microorganismos –en especial sus endotoxinas–
radicular fracturada cesa en cuanto ya no existen presentes en la intimidad del sistema de conductos
ángulos vivos. Las Figuras 20.78 y 20.79 ilustran reab-
sorciones inflamatorias transitorias.
Reabsorciones inflamatorias progresivas

externas
Al contrario de lo que ocurre con las reabsorcio-
nes por sustitución, que no tienen tratamiento, y con
las reabsorciones transitorias, que no lo requieren,
en las reabsorciones progresivas es indispensable el
tratamiento. La presencia de un estímulo constante
causará la destrucción del diente.
Una vez identificada la reabsorción, es necesario
intervenir con la mayor brevedad para intentar dete-
ner su progresión.
En los casos en que la reabsorción es estimulada FIGURA 20.79
por presión, el tratamiento es relativamente simple. Microfotografía de una reabsorción transitoria reparada. El tejido
Con la eliminación del agente que la produce, el mineralizado, neoformado (flecha), ocupa el área reabsorbida.
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radiculares, en el interior de los conductillos dentina- En el conducto obturado, los iones hidroxilo,
rios y en áreas reabsorbidas de la dentina serían la resultantes de la hidrólisis del hidróxido de calcio,
causa del estímulo constante sobre las células clásticas. penetran en la dentina, la alcalinizan y crean un
Los microorganismos, albergados en resquicios medio impropio para la supervivencia de los microor-
inalcanzables por los procedimientos de desinfec- ganismos. Al destruirlos, el hidróxido de calcio elimi-
ción usados habitualmente en endodoncia, pueden naría el factor de mantenimiento de la reabsorción.
sobrevivir e impedir el éxito del tratamiento. Además de esta acción, este fármaco también
Para destruirlos, no es suficiente la desinfección podría neutralizar, por su alcalinidad, los ácidos sin-
del conducto radicular. Es necesario hacer la desinfec- tetizados por las células clásticas, que producen la
ción de la dentina. Con este objetivo, la conducta más desmineralización de la parte inorgánica e impedirían
recomendada desde la óptica de los conocimientos la acción de las enzimas que descomponen la parte
actuales parece ser el relleno del conducto con una orgánica de la dentina.
pasta a base de hidróxido de calcio. Por último, el hidróxido de calcio también
Después del aislamiento absoluto y la apertura de podría ayudar en la activación de la fosfatasa alcali-
la corona, se limpia y se conforma el conducto. La na, indispensable en el proceso de reparación de los
preparación mecánica concluye con una irrigación tejidos duros.
con 5 ml de solución de ácido etilendiaminotetraa- La sumatoria de estos factores parece justificar de
cético (EDTA) al 15%, según la fórmula de Ostby, lo modo innegable la conveniencia del uso del hidróxi-
cual es importante para eliminar la capa de barro do de calcio en el tratamiento o en la prevención de
dentinario o smear layer. Para alcanzar el efecto desea- las reabsorciones radiculares inflamatorias.
do, el conducto debe permanecer inundado por la La causa de la reabsorción y su dimensión son
solución entre 2 y 3 minutos (dependiendo del espe- factores que deben considerarse para decidir el tiem-
sor de la pared dentinaria). Pasado este tiempo, se lo po de permanencia del hidróxido de calcio en el
irriga con hipoclorito de sodio (1 a 5%), se lo seca y conducto radicular. Parece ser suficiente con perío-
se llena por completo con una pasta de hidróxido de dos de 60 a 90 días. Durante su transcurso, es posible
calcio (véase Capítulo 10). que sea necesario cambiar el hidróxido de calcio. La
evaluación frecuente de la marcha de la reparación
Aunque no existan estudios que comprueben que la coloca- es decisiva y la ausencia de los resultados deseados es
ción de clamps, utilizados para sostener el dique de goma, un signo de que el procedimiento terapéutico debe
pueda provocar algún daño en el ligamento periodontal, en revaluarse y tal vez, reiniciarse.
los casos de reabsorciones cervicales o del tercio medio, a Los autores lograron un porcentaje elevado de
consecuencia de un traumatismo, sería importante no ins- éxito (85%) en el tratamiento de reabsorciones ini-
talar un clamp en el diente afectado y evitar así la posibi-
ciales o pequeñas. Por el contrario, en el tratamien-
lidad de añadir una agresión más al ligamento periodontal.
to de grandes reabsorciones este porcentaje es
menor (45%) (Figura 20.80 A, B, C, D; Figura 20.81
A, B y C; y 20.82 A a H).
A B C D
FIGURA 20.80
Radiografías inicial (A) y de seguimiento del tratamiento de una reabsorción externa (flechas) con el uso del hidróxido de cal-
cio (B); a los 90 días (C) y 4 años después de la obturación (D) con signos de reparación.
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A B C
FIGURA 20.81
Radiografías inicial (A) y de seguimiento del tratamiento de un incisivo superior (flechas) con reabsorción inflamatoria progre-
siva. Después de 90 días (B) y de 120 días (C) de obturación con hidróxido de calcio se nota la reparación del área reabsorbida,
como también de la lesión perirradicular existente. (Gentileza del Dr. Augusto M. da Silva).
6/2004 6/2004 7/2004 8/2004
A B C D
8/2004 9/2004
08.2004 3/2006
09.2004 3/2008
E FE G
F H
FIGURA 20.82
Incisivo central superior izquierdo con reabsorción inflamatoria (A). Colocación de pasta de hidróxido de calcio durante 3 meses
(B, C, D, E, F). El cono de gutapercha en el interior del conducto se utilizó para presionar la pasta contra las paredes y aumen-
tar así el contacto del hidróxido de calcio con la dentina. La reabsorción se halla detenida y hay reparación de la zona reabsor-
bida. Obturación del conducto (F). Radiografías de control a distancia (G, H).
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A B C D
G 9/2000
E F
FIGURA 20.83
Radiografía inicial (A) y final (F) del tratamiento de una reabsorción interna en un incisivo superior. (G), control posoperatorio
a los 6 años.
En el tratamiento de las reabsorciones inflamatorias exter- ración y la obturación del conducto pueden ofrecer
nas, los mejores resultados se alcanzan cuando el trata- ciertas dificultades.
miento se realiza en forma preventiva o se inicia cuando el Los instrumentos endodónticos no logran alcan-
proceso presenta dimensiones muy reducidas. zar toda la cavidad de la reabsorción, y su limpieza y
preparación quedan comprometidas. En el intento
Reabsorciones internas por superar estos obstáculos, debemos:
El tratamiento de las reabsorciones internas tiene
resultados más gratificantes. El porcentaje de éxitos 1. Ampliar bien el segmento del conducto que
es muy alto. va desde la cámara pulpar hasta el área reab-
Aunque se supone que este procedimiento es fácil, sorbida.
exige muchos cuidados. Esa aparente facilidad puede 2. Usar instrumentos con precurvatura exagera-
generar descuidos, con consecuencias irreversibles. da, que puedan llegar hasta las partes cónca-
Para comenzar, es indispensable un diagnóstico vas de la reabsorción.
correcto. No debe confundirse con una reabsorción 3. Irrigar en forma abundante y cuidadosa con
comunicante. hipoclorito de sodio (2,5% al 5%) y ubicar en
La conducta clínica recomendada es el trata- profundidad la aguja aspiradora.
miento endodóntico convencional. La remoción del
tejido pulpar inflamado, que aloja las células res- Con el conducto vacío y conformado, el comple-
ponsables de la reabsorción, interrumpe el proceso. mento ideal es la obturación con una técnica que utili-
En reabsorciones grandes, la limpieza o la prepa- ce gutapercha termoplastificada (Figura 20.83 A a G).
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Según su localización, un procedimiento quirúr-

A B
gico puede complementar el tratamiento clínico
(Figura 20.86 A, B y C).
Reabsorciones cervicales
El tratamiento de las reabsorciones cervicales es
problemático. Su localización, muy próxima a la inser-
ción del periodonto, y sus dimensiones, casi siempre
generosas, son obstáculos difíciles de superar.
La diversidad de procedimientos sugeridos indica
5/1980 9/1985 la inexistencia de un tratamiento adecuado, y la con-
FIGURA 20.84 ducta utilizada con éxito para un caso puede fracasar
en otro (Figura 20.87 A a D).
Radiografía inicial (A) y final (B) del tratamiento de una reab-
sorción comunicante donde se usó hidróxido de calcio durante
Si la reabsorción es infraósea, la remoción qui-
5 años (flecha). rúrgica de todo el tejido de granulación de las áreas
reabsorbidas en el diente y en el hueso y la obtura-
ción de la cavidad dentaria pueden ofrecer buenos
Reabsorciones comunicantes
resultados. Durante el curetaje, debe eliminarse
Como resultado de la progresión de una reabsor- todo el tejido de granulación y el remanente óseo
ción externa o de una interna, las reabsorciones debe quedar sano.
comunicantes presentan grandes dificultades para Se utilizaron diversos materiales para la obtura-
tratarse con éxito. ción de estas cavidades cervicales. La selección se
Por el tamaño, por los tejidos comprometidos y relaciona con la localización de la cavidad, y entre
por la diseminación de la infección, las reabsorcio- ellos podemos citar: super EBA, amalgama, ionóme-
nes comunicantes podrían considerarse el estado ro vítreo, gutapercha termoplastificada y agregado
terminal de este proceso. trióxido mineral (MTA).
El intento de tratarlas implica los cuidados descritos Si la pulpa está viva y no fue comprometida
para las reabsorciones externas e internas. El uso de durante la cirugía, la intervención endodóntica no
la obturación temporaria con hidróxido de calcio será necesaria. Si hubiera lesión pulpar, el trata-
puede colaborar en el tratamiento (Figura 20.84 A y miento endodóntico debe concretarse antes de la
B). En la actualidad, el uso del MTA representa tam- cirugía.
bién una alternativa válida para el tratamiento de Siempre que las dimensiones del diente y de la
estas reabsorciones (Figura 20.85). reabsorción lo permitan, los autores prefieren reali-
FIGURA 20.85
Radiografía inicial (A) de un incisivo lateral superior con una reabsorción comunicante que se obturó desde el conducto radi-
cular con MTA (B). Radiografía de control 2 años y 2 meses después (C).
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A B C
FIGURA 20.86
Radiografía inicial (A) de una reabsorción comunicante rellenada quirúrgicamente con gutapercha termoplastificada (sistema
Ultrafil) (B) y control a los 2 años (C).
A B C
D E
FIGURA 20.87
Radiografía inicial (A, B) del tratamiento con hidróxido de calcio (C), radiografía final inmediata (D) y control a los 2 años (E).
zar la extrusión ortodóntica. Después de la extru- 3. Consolaro A. Reabsorções Dentárias nas Especialidades Clínicas
sión, se prepara la cavidad de la reabsorción para res- 2. ed. Maringá: Dental Press; 2005. p. 615.
4. Frank AL, Bakland LK. Nonendodontic therapy for supra-osseous
taurarla. extracanal invasive resorption. J Endod. 1987 Jul;13(7):348-55.
En la actualidad, los procedimientos de regene-
ración tisular guiada, que promueven una nueva
inserción para el ligamento dañado, merecen aten- LECTURAS RECOMENDADAS
ción para el tratamiento de estas reabsorciones. Abalto K, White R, Mueller R, Stashenko P. A mouse model of
inflammatory root resorption induced by pulpal infection.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002
REFERENCIAS Apr;93(4):461-8.
Andersson L, Blomlöf L, Lindskog S, Feiglin B, Hammarström L.
1. Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Cellular colonization Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological assess-
of denuded root surfaces in vivo: cell morphology in dentin ments. Int J Oral Surg. 1984 Oct;13(5):423-31.
resorption and cementum repair. J Clin Periodontol. 1987 Andreasen FM, Sewerin I, Mandei U, Andreasen JO. Radiographic
Aug;14(7):390-5. assessment of simulated root resorption cavities. Endod Dent
2. Torabinejad M, Finkelman RD. Inflamação e mediadores da Traumatol. 1987 Feb;3(l):21-7.
Reabsorção do tecido duro. In: Andreasen JO, Andreasen FM. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Osteoclastic Activity in
Texto e Atlas colorido de Traumatismo Dental 3. ed., Porto Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth.
Alegre, Artmed; 2007. 4th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007. p. 137-71.
B248-20.qxd 6/1/12 4:05 PM Page 516
Andreasen JO, Andreasen FM. Texto e Atlas colorido de Günday M, Sazak H, Turkmen C. A scanning electron microscopic
Traumatismo Dental 3. ed., Porto Alegre, Artmed; 2007. 770 p study of external root resorption in replanted dog teeth. J
Andreasen JO. Analysis of pathogenesis and topography of replace- Endod. 1995 May;21(5):269-71.
ment root resorption (ankylosis) after replantation of mature Gunraj MN. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral
permanent incisors in monkeys. Swed Dent J. 1980;4(6): 231-40. Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Dec;88(6):647-53.
Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental Hammarström L, Blomlöf L, Feiglin B, Lindskog S. Effect of cal-
traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and cium hydroxide treatment on periodontal repair and root
endodontics. Int Endod J. 1985 Apr;18(2):109-18. resorption. Endod. Dent. Traumatol. 1986 Oct;3(5):184-9.
Andreasen JO. Relationship between cell damage in the perio- Hammarström L, Blomlöf L, Lindskog S. Dynamics of dentoal-
dontal ligament after replantation and subsequent develop- veolar ankylosis and associated root resorption. Endod Dent
ment of root resorption. A time-related study in monkeys. Traumatol. 1989 Aug;5(4):163-75.
Acta Odontol Scand. 1981;39(l):15-25. Hammarström L, Lindskog S. General morphological aspects of
Andreasen JO. Review of root resorption systems and models. resorption of teeth and alveolar bone. Int Endod J. 1985
Etiology of root resorption and the homeostatic mechanisms Apr;18(2):93-108.
of the periodontal ligament. In the Biological Mechanisms of Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with
tooth eruption and root resorption. Davidovitch: EBSCOP bleaching of pulpless teeth. J Endod. 1979 Nov;5(ll):344-8.
Media, Birmingham; 1988. p. 9-21. Heithersay GS, Dahlstrom SW, Marin PD. Incidence of invasive
Auyeung L, Bouwsma OJ, Poison AM. Periodontal fiber attach- cervical resorption in bleached root-filled teeth. Aust Dent J.
ment and apical root resorption. Endod Dent Traumatol. 1994 Apr;39(2):82-7.
1988 Oct;4(5):219-25. Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features
Barker BC, Lockett BC. Histology of external and internal resorp- of invasive cervical resorption. Quintessence Int. 1999
tion. Aust Dent J. 1977 Oct;22(5):360-70. Jan;30(l):27-37.
Birek C, Heersche JN, Jez D, Brunette DM. Secretion of a bone Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of poten-
resorbing factor by epithelial cells cultured from porcine rests tial predisposing factors. Quintessence Int. 1999 Feb;30(2):83-
of Malassez. J Periodontal Res. 1983 Jan;18(l):75-81. 95.
Blomlöf L, Lindskog S. Cervical root resorption associated with Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analy-
guided tissue regeneration: a case report. J Periodontol. 1998 sis of results using topical application of trichloracetic acid,
Mar;69(3):392-5. curettage, and restoration. Quintessence Int. 1999 Feb;30(2):
Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontically induced inflamma- 96-110.
tory root resorption. Part I: The basic science aspects. Angle Horton JE, Wezeman FH, Kuettner KE. Inhibition of bone resorp-
Orthod. 2002 Apr;72(2):175-9. tion in vitro by a cartilage-derived anticollagenase factor.
Brosjö M, Anderssén K, Berg JO, Lindskog S. An experimental Science. 1978 Mar 24;199(4335):1342-5.
model for cervical resorption in monkeys. Endod Dent Trau- Igarashi K, Adachi H, Mitani H, Shinoda H. Inhibitory effect of
matol. 1990 Jun;6(3):l 18-20. the topical administration of a bisphosphonate (risedronate)
Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following blea- on root resorption incident to orthodontic tooth movement
ching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent in rats. J Dent Res. 1996 Sep;75(9):1644-9.
Traumatol. 1985 Apr;l(2):56-60. Jones SJ, Boyde A. Some morphological observations on osteo-
Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated clasts. Cell Tissue Res. 1977 Dec 19;185(3):387-97.
with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retros- Lindskog S, Hammarström L. Evidence in favor of an anti inva-
pective clinical study. Endod Dent Traumatol. 1992 sion factor in cementum or periodontal membrane of human
Apr;8(2):45-55. teeth. Scand. J. Dent. Res. 1980 Apr;88(2):161-3.
Dumsha T, Hovland EJ. Evaluation of long-term calcium hydroxi- Lindskog S, Pierce A. Spreading of dentinoclasts on various subs-
de treatment in avulsed teeth—an in vivo study. Int Endod J. trata in vitro. Scand. J. Dent. Res. 1988 Aug;96(4):310-6.
1995 Jan;28(l):7-ll. Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Comparative effects of
Ehnevid H, Jansson L, Lindskog S, Weintraub A, Blomlöf L. parathyroid hormone on osteoblasts and cementoblasts. J
Endodontic pathogens: propagation of infection through Clin Periodontol. 1987 Aug;14(7):386-9.
patent dentinal tubules in traumatized monkey teeth. Endod Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Dentin resorption in
Dent Traumatol. 1995 Oct;l1 (5):229-34. replanted monkey incisors. Morphology of dentinoclast spre-
Ferlini Filho J. Estudo radiográfico e microscópico das reabsor- ading in vivo. J Clin Periodontol. 1988 Jul;15(6):365-70.
ções radiculares na presença de periodontites apicais crôni- Lindskog S, Blomlöf L, Hammarström L. Evidence for a role of
cas: microscopia óptica e eletrônica de varredura. [Tese]. odontogenic epithelium in maintaining the periodontal
Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; 1999. space. J Clin Periodontol. 1988 Jul;15(6):371-3.
Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Treatment of replacement resorption Lindskog S, Pierce AM, Blomlöf L, Hammarström L. The role of
with Emdogain—preliminary results after 10 months. Dent the necrotic periodontal membrane in cementum resorption
Traumatol. 2001 Jun;17(3):134-8. and ankylosis. Endod Dent Traumatol. 1985 Jun;l(3):96-101.
Flanagan AM, Chambers TJ. Inhibition of bone resorption by bis- Madison S, Walton R. Cervical root resorption following blea-
phosphonates: interactions between bisphosphonates, osteo- ching of endodontically treated teeth. J Endod. 1990
clasts, and bone. Calcif Tissue Int. 1991 Dec;49(6):407-15. Dec;16(12):570-4.
Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption—diagnosis, classification Melcher AH. Repair of wounds in the periodontium of the rat.
and treatment choices based on stimulation factors. Dent Influence of periodontal ligament on osteogenesis. Arch Oral
Traumatol. 2003 Aug;19(4):175-82. Biol. 1970 Dec;15(12):l 183-204.
Geiger SB, Harper E. The inhibition of human gingival collagena- Montgomery S. External cervical resorption after bleaching a pul-
se by an inhibitor extracted from human teeth. J Periodontal pless tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984
Res. 1981 Jan;16(l):8-12. Feb;57(2):203-6.
Goldberg F, De Silvio A, Dreyer C. Radiographic assessment of Nakane S, Kameyama Y. Root resorption caused by mechanical
simulated external root resorption cavities in maxillary inci- injury of the periodontal soft tissues in rats. J Periodontal Res.
sors. Endod Dent Traumatol. 1998 Jun;14(3):133-6. 1987 Sep;22(5):390-5.
B248-20.qxd 6/1/12 4:05 PM Page 517
Nerwich A, Figdor D, Messer HH. pH changes in root dentin over Valderhaug J. Epithelial cells in the periodontal membrane of
a 4-week period following root canal dressing with calcium teeth with and without periapical inflammation. Int J Oral
hydroxide. J Endod. 1993 Jun;19(6):302-6. Surg. 1974;3(1):7-16.
Neuvald L, Consolaro A. Cementoenamel junction: microscopic Valderhaug JP, Nylen MU. Function of epithelial rests as suggested
analysis and external cervical resorption. J Endod. 2000 by their ultrastructure. J Periodontal Res. 1966;1:69-78.
Sep;26(9):503-8. Vanderas AP. Effects of intracanal medicaments on inflammatory
Neuvald LR. Análise microscópica da junção amelocementária: resorption or occurrence of ankylosis in mature traumatized
uma contribuição para o conhecimento dos mecanismos teeth: a review. Endod. Dent. Traumatol. 1993 Oct;9(5):175-
envolvidos nas reabsorções cervicais externas. [Dissertação]. 84.
Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; 1997. Vier FV, Figueiredo JA. Internal apical resorption and its correla-
Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorption: tion with the type of apical lesion. Int Endod J. 2004
a review. J Endod. 2009 May;35(5):616-25. Nov;37(ll):730-7.
Pierce A, Berg JO, Lindskog S. La calcitonina como tratamiento Vier FV, Figueiredo JA. Prevalence of different periapical lesions
alternativo en la reabsorción radicular. Rev. Esp. Endod. 1989 associated with human teeth and their correlation with the
jan./mar.;7(l):13-7 presence and extension of apical external root resorption. Int
Pierce A, Heithersay G, Lindskog S. Evidence for direct inhibition Endod J. 2002 Aug;35(8):710-9.
of dentinoclasts by a corticosteroid/antibiotic endodontic Wang CY, Stashenko P. Characterization of bone-resorbing acti-
paste. Endod Dent Traumatol. 1988 Feb;4(l):44-5. vity in human periapical lesions. J Endod. 1993 Mar;19(3):
Pierce A, Lindskog S. The effect of an antibiotic/corticosteroid 107-ll.
paste on inflammatory root resorption in vivo. Oral Surg Oral Wang CY, Stashenko P. Kinetics of bone-resorbing activity in deve-
Med Oral Pathol. 1987 Aug;64(2):216-20. loping periapical lesions. J Dent Res. 1991 Oct;70(10):1362-6.
Pierce AM, Lindskog S, Hammarström L. Osteoclasts: structure Watts A, Paterson C. Detection of bacteria in histological sections
and function. Electron Microsc Rev. 1991;4(l):l-45. of the dental pulp. Int Endod J. 1990 Jan;23(l):l-12.
Pierce AM, Lindskog S, Hammarström L. IgE in postsecretory Wedenberg C, Lindskog S. Evidence for a resorption inhibitor in
ameloblasts suggesting a hypersensitivity reaction at tooth dentin. Scand J Dent Res. 1987 Jun;95(3):205-ll.
eruption. ASDC J Dent Child. 1986 Jan-Feb;53(l):23-6. Wedenberg C, Pierce A, Lindskog S. Resorbing potential of diffe-
Pierce AM. Experimental basis for the management of dental rent connective tissue types. Scand J Dent Res. 1987
resorption. Endod Dent Traumatol. 1989 Dec;5(6):255-65. Jun;95(3):270-1.
Proye MP, Poison AM. Repair in different zones of the periodon- Wedenberg C, Lindskog S. Experimental internal resorption in
tium after tooth reimplantation. J Periodontol. 1982 monkey teeth. Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;l (6):221-7.
Jun;53(6):379-89. Wedenberg C, Lindskog S. Macrophage colonization of infected
Raisz LG, Nuki K, Alander CB, Craig RG. Interactions between and non-infected dental tissues in vitro. Scand J Dent Res.
bacterial endotoxin and other stimulators of bone resorption 1986 Aug;94(4):311-9. Wedenberg C, Yumita S. Evidence for
in organ culture. J Periodontal Res. 1981 Jan;16(l):l-7. an inhibitor of osteoclast attachment in dentinal matrix.
Rotstein I, Dankner E, Goldman A, Heling I, Stabholz A, Zalkind Endod Dent Traumatol. 1990 Dec;6(6):255-9.
M. Histochemical analysis of dental hard tissues following ble- Wedenberg C, Zetterqvist L. Internal resorption in human teeth—
aching. J Endod. 1996 Jan;22(l):23-5. a histological, scanning electron microscopic, and enzyme his-
Rotstein I, Friedman S, Mor C, Katznelson J, Sommer M, Bab I. tochemical study. J Endod. 1987 Jun;13(6):255-9.
Histological characterization of bleaching-induced external Wedenberg C. Development and morphology of internal resorp-
root resorption in dogs. J Endod. 1991 Sep;17(9):436-41. tion in teeth: a study in humans, monkeys and rats. [Tese].
Rotstein I, Friedman S. pH variation among materials used for Sweden: Karolinska Institutet; 1997.
intracoronal bleaching. J Endod. 1991 Aug;17(8):376-9. Wedenberg C. Evidence for a dentin-derived inhibitor of macro-
Spouge JD. A new look at the rests of Malassez. A review of their phage spreading. Scand J Dent Res. 1987 Oct;95(5):381-8.
embryological origin, anatomy, and possible role in perio- Wesselink PR, Beertsen W. The prevalence and distribution of
dontal health and disease. J Periodontol. 1980 Aug;51(8):437- rests of Malassez in the mouse molar and their possible role in
44. repair and maintenance of the periodontal ligament. Arch
Stashenko P, Yu SM, Wang CY. Kinetics of immune cell and bone Oral Biol. 1993 May;38(5):399-403.
resorptive responses to endodontic infections. J Endod. 1992 Wiebkin OW, Cardad SC, Heithersay GS, Pierce AM. Therapeutic
Sep;18(9):422-6. delivery of calcitonin to inhibit external inflammatory root
Sweet AP. Internal resorption. A chronology. Dent Radiogr Pho- resorption. I. Diffusion kinetics of calcitonin through the den-
togr. 1965;38(4):75-81 passim. tal root. Endod Dent Traumatol. 1996 Dec;12(6):265-71.
Trope M, Chivian N. Root resorption. In: Cohen S, Burns RC. Wiebkin OW, Cardaci SC, Heithersay GS, Pierce AM. Therapeutic
Pathways of the Pulp. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994. p. 486- delivery of calcitonin to inhibit external inflammatory root
512. resorption. II. Influence of calcitonin binding to root mineral.
Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. long- Endod Dent Traumatol. 1996 Dec;12(6):272-6.
term calcium hydroxide treatment of established inflamma- Zhang D, Goetz W, Braumann B, Bourauel C, Jaeger A. Effect of
tory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent soluble receptors to interleukin-1 and tumor necrosis factor
Traumatol. 1995 Jun;11(3): 124-8. alpha on experimentally induced root resorption in rats. J
Trope M. Cervical root resorption. J Am Dent Assoc. 1997 Apr;128 Periodontal Res. 2003 Jun;38(3):324-32.
Suppl:56S-59S. Zhou D, Hughes B, King GJ. Histomorphometric and biochemical
Valderhaug J, Zander HA. Relationship of “epithelial rests of Ma- study of osteoclasts at orthodontic compression sites in the rat
lassez” to other periodontal structures. Periodontics. 1967 during indomethacin inhibition. Arch Oral Biol. 1997 Oct-
Sep-Oct;5(5):254-8. Nov;42(10-ll):717-26.
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21
Terapias de regeneración
endodóntica y dental*
INTRODUCCIÓN presenta un resumen de la expectativa de los endo-

Desde hace décadas, la endodoncia ha procurado doncistas sobre el uso de esta posibilidad.
lograr la regeneración o la sustitución de los tejidos
dentarios. Pero la carencia de tecnología y la falta de Procedimientos endodónticos regeneradores
potencial regenerativo de los tejidos dentarios enfer- Los procedimientos endodónticos regeneradores
mos, traumatizados o perdidos han dificultado el son técnicas biológicas creadas para sustituir tejidos
logro de estos objetivos. Desde finales de 1960 se uti- dentarios lesionados, incluida la dentina y las estruc-
lizaron los injertos de hueso esponjoso ilíaco para turas radiculares, así como el complejo dentino-pul-
regenerar pérdidas en la furcación, dehiscencias y par.4
defectos periodontales intraóseos. Varios años más La manera más simple de conseguir la regenera-
tarde, la regeneración del tejido en el conducto radi- ción del tejido pulpar sería la formación de una
cular se observó después de una pulpectomía y la pulpa nueva sobre el tejido infectado o parcialmen-
subobturación.1 Recientemente, algunos estudios te mortificado. Sin duda, las alternativas de regene-
demostraron el potencial que poseen los dientes con rar el tejido pulpar en estas condiciones han fracasa-
pulpa mortificada de revascularizarse después que la do y se reconoce que el pronóstico de la protección
sangre, proveniente de una hemorragia de los teji- de una pulpa infectada es malo, y por ello, no se lo
dos periapicales y, por consiguiente, de una sobreins- aconseja.6 Cuando hay infección, la supervivencia de
trumentación, rellene el conducto.2 la vitalidad de las células pulpares es baja y las pocas
Los adelantos en el cultivo de células madre, rea- células madre de la pulpa que sobreviven parecen
lizado sobre bases apropiadas, seguramente permiti- ser incapaces de producir regeneración. Como la
rán a los endodoncistas, en el futuro, realizar trata- mayoría de las pruebas científicas disponibles indica
mientos para sustituir o regenerar el tejido pulpar que la pulpa dental mortificada o infectada no repa-
enfermo, traumatizado o perdido.3 Como consecuen- ra (cura), en un futuro próximo será imprescindible
cia de los adelantos en el tratamiento endodóntico, desinfectar el sistema de conductos radiculares y eli-
se creó un campo nuevo: la endodoncia regenerado- minar los tejidos duros y blandos infectados antes de
ra.4 El éxito de los tratamientos regeneradores emplear un tratamiento endodóntico regenerador.
dependerá de la aceptación de los endodoncistas. La Para alcanzar este objetivo, debe conseguirse pri-
perspectiva de usar células madre y técnicas de inge- mero la desinfección, mediante la irrigación y la
niería celular para regenerar tejidos dentarios ha colocación de una medicación intraconducto. Una
tenido un alto grado de aprobación entre los endo- pasta de ciprofloxacina, metronidazol y minociclina
doncistas, y la mayoría espera que estas terapias sean proporciona acción bactericida contra patógenos
habituales en la próxima década.5 El Cuadro 21.1 endodónticos dentro del conducto radicular. 7
Después de la desinfección, hay diversos procedi-
* Capítulo escrito por los profesores Peter E. Murray y Sergio mientos endodónticos regeneradores que pueden
Kuttler. ser exitosos, tales como:
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mita la regeneración del tejido pulpar. El concepto

CUADRO 21.1 teórico es que la sangre que ocupa el espacio del
Opinión de los endodoncistas sobre las mejores apli- conducto radicular genere una matriz (fibrina) que
caciones para los procedimientos endodónticos rege- funcione como un soporte que sustente las células
nerativos madre periféricas de la sangre y el tejido local, lo que
crearía condiciones de regeneración.
Todos los tipos de tratamiento endodóntico La Asociación Americana de Endodoncistas creó
un banco de datos para reunir información sobre la
Desarrollo de la raíz en dientes con revascularización de la pulpa a partir de un coágulo
rizogénesis incompleta
sanguíneo. Los casos de revascularización señalan
Revitalización del tejido pulpar un futuro promisorio para este tratamiento, ya que
es un procedimiento simple, fácil y de bajo costo.
Reimplante de un diente avulsionado
Pero aún es muy temprano para definir cuáles son
Curación del hueso perirradicular los factores esenciales que contribuyen a su éxito.
3%
Es probable que los tres factores fundamentales
6%
6% sean:
a. la desinfección del conducto radicular, ya que es

21% bien conocida la afirmación de que la pulpa mor-
64% tificada infectada no repara;
b. la hemorragia a través del foramen debe ser sufi-
ciente como para posibilitar la formación del coá-
gulo sanguíneo y dar soporte a la revasculariza-
ción y a la formación de un nuevo tejido;
c. la edad del paciente también es un factor impor-
tante, pese a no estar establecido con claridad si
a. revascularización de la pulpa a partir de un coá- el efecto positivo guarda relación con la mayor
gulo sanguíneo dentro del conducto; capacidad de reparación tisular en pacientes más
b. uso de ingeniería de tejidos para formar la pulpa jóvenes.
dental;
c. empleo del kit endodóntico regenerador.
Uso de ingeniería de tejidos para formar la pulpa
Estos procedimientos se presentarán resumidos a dental
continuación. Hace 30 años, se realizaron los primeros estudios
de ingeniería de tejido pulpar con la intención de
revitalizar e inducir la formación de tejido duro en
Revascularización de la pulpa a partir de un coá-
conductos radiculares de primates, mediante un gel
gulo sanguíneo dentro del conducto colágeno de fosfato de calcio.9 En una serie de estu-
La revascularización de dientes con mortificación dios en primates, se intentó la revascularización
pulpar después de la desinfección y el relleno del luego de la pulpectomía parcial y total. Los autores
conducto con sangre proveniente de una hemorra- extirparon la pulpa de dientes de primates, colocaron
gia intencional en los tejidos periapicales se ha un material de sustentación en el conducto radicular
demostrado en diversas publicaciones.1, 2 La mayor y comprobaron el crecimiento de tejido conjuntivo y
parte de ellas se refiere a dientes con rizogénesis la formación de tejido duro sobre las paredes denti-
incompleta. Un aspecto importante destacable en narias.
estos casos es el empleo de soluciones irrigadoras Varias investigaciones recientes han dado priori-
(hipoclorito de sodio y clorhexidina) y a continua- dad al uso de una población especial de células,
ción, la colocación de una pasta triantibiótica (por denominadas células madre de la pulpa dental de
ejemplo, una pasta de ciprofloxacina, metronidazol dientes adultos (DPSC, por sus siglas en inglés
y minociclina) por varias semanas.7 Se ha demostra- )10 o las células madre de dientes huma-
do que dientes con foramen apical cuyo diámetro es nos temporarios exfoliados (SHED, por sus siglas en
inglés 11
superior a 1,1 mm tienen mayor probabilidad de
revascularización.8 Estas observaciones apuntan a la o también células madre de la papila apical (SCAP,
posible necesidad de agrandar el foramen apical por sus siglas en inglés ).12
para que tenga entre 1 y 2 mm y producir una hemo- Estas células se originan en diferentes partes de la
rragia que rellene el conducto radicular vacío y per- pulpa dental y de pacientes de diferentes edades,
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OBTURACIÓN DEL CANAL RADICULAR 521
pero tienen características similares porque pueden la reparación de nervios periféricos y craneanos. Ello
reaccionar ante lesiones dentarias proliferando, sugiere que en el futuro estas estructuras podrían ser
migrando o diferenciándose para sustituir odonto- aprobadas para la reparación de los tejidos denta-
blastos perdidos y llevan a la síntesis y secreción de rios. La aplicación de técnicas de ingeniería para la
dentina terciaria, denominada con frecuencia como creación y utilización de tejidos posiblemente se
puente de dentina.13 La cantidad y la localización de encuentra entre las más próximas por ser empleadas
las DPSC en cada diente varía, y en su origen apare- para regenerar la pulpa dental. Algunos factores que
cen como células mesenquimáticas indiferenciadas podrían influir en la limitación del éxito de la inge-
de la pulpa.14 En 2006, Murray y García-Godoy halla- niería de la pulpa dental son la disponibilidad limi-
ron estas células en vasos pulpares, similares a los tada de células madre y la posibilidad de que el sis-
pericitos o las células progenitoras de los pericitos, tema inmunitario del huésped rechace estas células.
tales como las células de los miofibroblastos. Se ha El proceso de generación y crecimiento de los teji-
sugerido que los pericitos representan células proge- dos en el laboratorio es complicado y oneroso. Hasta
nitoras en el adulto y su migración y diferenciación la fecha, no se realizó ningún experimento clínico.
es necesaria para la revascularización y la reparación Un estudio histológico comparativo sobre la eficacia
del tejido dental.15 de los protocolos para conseguir regeneración de la
Una característica fundamental de las DPSC es pulpa sugiere que los andamios o soportes rígidos e
que son capaces de regenerar tejido y también, de inyectables pueden dar mayor apoyo a la regenera-
autorregenerarse. Los mecanismos moleculares que ción del tejido dentro del conducto radicular que el
regulan las funciones de estas células no están del procedimiento de revascularización por medio del
todo esclarecidos. Se presume que responden a seña- coágulo sanguíneo (Figura 21.4 A). En conductos
les del factor de crecimiento para detectar la agre- radiculares de dientes de primates limpios y confor-
sión dental y provocar la regeneración.16 El objetivo mados, con ulterior aumento del diámetro del fora-
de la ingeniería de tejidos con relación al tejido pul- men apical hasta 1 mm para promover la hemorra-
par es utilizar las células madre de la pulpa y los fac- gia y formación del coágulo, se observó una mayor
tores de crecimiento para lograr la regeneración de cantidad de células vitales cuando se introdujo un
la pulpa dental. Para que una terapéutica endodón- andamio o soporte rígido de colágeno (Figura 21.4
tica regenerativa sea posible, las DPSC deben adhe- B) o se inyectó un soporte de hidrogel bioactivo
rirse, organizarse y crecer en una estructura tridi- (Figura 21.4 C, Cuadro 21.2).
mensional apoyada en un andamio o soporte creado
por la ingeniería tisular.3
Los materiales de sustentación de colágeno son Empleo del kit endodóntico regenerador
muy citados en publicaciones científicas porque en Es probable que en el futuro los endodoncistas
su estructura se asemejan a los tejidos humanos puedan disponer de un kit para terapia endodóntica
naturales; pueden proporcionar apoyo al crecimien- regeneradora de la pulpa compuesto por instrumen-
to celular y pueden trasplantarse en animales para tos, medicamentos, soportes y factores de crecimien-
ayudar a la función regeneradora del tejido. El tras- to que permitirá realizar el procedimiento en sus
plante de estas estructuras de colágeno con células consultorios, sin la necesidad de derivar al paciente
de pulpa dental ha demostrado ser eficiente en la a un especialista en células madre.
regeneración de tejidos de naturaleza similar a la de La colocación de un andamio o soporte que con-
la pulpa dental en perforaciones realizadas en la fur- tenga factores de crecimiento atrae las células del
cación de dientes de ratas.17 Una ventaja importante propio paciente (autólogas) para regenerar la pulpa
de algunos tipos de andamios es su biocompatibili- dental, lo que evita la posibilidad de rechazo y la
dad, e incluso fueron aprobados para uso quirúrgico transmisión de patógenos. En ese sentido, se necesi-
por la Administración de Alimentos y Fármacos de tará hacer estudios en animales y clínicos para eva-
los Estados Unidos (FDA). Los soportes para susten- luar el potencial de estas técnicas antes de que se las
tación de polímero han sido utilizados en la bioin- pueda recomendar para su aplicación generalizada
geniería de tejidos dentarios formados a partir de en pacientes.
células del germen dental de porcinos y roedores.18 La ingeniería de tejidos desconfía de la confor-
Un estudio ultraestructural in vitro evidenció la mación del coágulo sanguíneo porque la concentra-
implantación exitosa de materiales de sustentación ción y la composición de las células localizadas en el
sembrados con células madre de dientes tempora- coágulo de fibrina son imprevisibles. Es posible que
rios humanos exfoliados, en conductos radiculares las variaciones en la concentración y la composición
de dientes humanos, limpios y conformados.19 celular, especialmente la de pacientes adultos, pueda
Hace poco, la FDA aprobó el empleo de coláge- llevar a alteraciones en el resultado del tratamiento.
no y polímero como soporte para la sustentación de Por otro lado, algunos aspectos de estos procedi-
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CUADRO 21.2
Comparación de los protocolos usados para la regeneración de la pulpa
El gráfico de barras muestra el promedio
150
Número de células vitales por campo (x200)

de células vitales en el interior de los 30 días 60 días
conductos radiculares de dientes de pri-
mates después de la limpieza, el mode-
lado y la ampliación del foramen apical
hasta 1 mm para permitir que la sangre, 100
proveniente de los tejidos periapicales,
invada los conductos radiculares vacíos.
Un grupo de dientes fue obturado con
gutapercha, en otros se generó un coá- 50
gulo sanguíneo, y en los demás se inser-
tó un andamio de sustentación rígido
(colágeno) o se inyectó un andamio bioac-
tivo (hidrogel). A los 30 y 60 días se 0
extrajeron los dientes para analizarlos Gutapercha Coágulo Andamio de Andamio de
histológicamente según las normas ISO. sanguíneo sustentación sustentación
Las células que se observaron en los de colágeno inyectable
conductos radiculares eran células del
huésped provenientes de la circulación
sanguínea.
TABLA 21.1 Resumen de los procedimientos de endodoncia regenerativa
Revascularización del
Procedimientos conducto radicular Tratamiento con células madre Kit endodóntico regenerador
Protocolo • Desinfectar el conducto radi- • Desinfectar el conducto radicular. • Desinfectar el conducto radicular.
cular con pasta triantibiótica. • Ampliar el foramen apical hasta • Ampliar el foramen apical hasta
• Ampliar el foramen apical alcanzar 1 mm para permitir que alcanzar 1 mm para permitir que
hasta alcanzar 1 mm para la sangre invada el conducto radi- la sangre rellene el conducto
permitir que la sangre invada cular vacío. radicular vacío.
el conducto radicular vacío. • Las células madre de la pulpa • Se injerta el andamio de susten-
dental se siembran sobre el anda- tación, que contiene factores de
mio de sustentación. crecimiento, en el conducto radi-
• Se injertan los andamios de sus- cular.
tentación que contienen las células
madre en el conducto radicular.
Tejido pulpar regenerado a par- Tejido pulpar regenerado a partir de Los materiales de sustentación
tir del coágulo sanguíneo células madre (Figura 21.2) atraen a las células madre del
(Figura 21.1) huésped para generar una nueva
pulpa (Figura 21.3)
Desventajas • Fracaso en el caso de que • Fracaso en el caso de que persista • Fracaso en el caso de que persis-
persista la infección. la infección. ta la infección.
• Regeneración lenta. • Las células madre son difíciles de • Aún no disponible en el comercio.
• Informes de casos limitados. obtener. • Ausencia de estudios clínicos.
• Procedimiento complejo.
• Procedimiento costoso.
• Ausencia de estudios clínicos.
Ventajas • Buenas perspectivas de éxito • Regeneración rápida de la pulpa. • Potencialmente confiable.

en dientes inmaduros. • Uso sencillo.
• Bajo costo.
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Regeneración del tejido pulpar a partir del coágulo sanguíneo. Los nuevos tejidos de la pulpa se regeneran a partir de las
células madre.
larización y mantener la viabilidad inicial de las célu-

las por medio de la difusión de nutrientes. En la
Tabla 21.1 hay un resumen de los procedimientos
para lograr una terapia endodóntica regeneradora.
Regeneración dental con células madre

La mayoría de los estadounidenses carece de
alguna pieza dental, 45 millones de ellos usan próte-
sis dentales y dos millones tienen implantes denta-
les.21 La reposición de un diente faltante representa
un problema porque las prótesis pueden ser incó-
modas y los implantes carecen de sensibilidad y la
persona no los siente como un diente natural. Desde
el punto de vista odontológico, la técnica ideal para
reponer un diente faltante consistiría en regenerar
FIGURA 21.3 un nuevo diente.
Los materiales de sustentación atraen las células madre del Algunos investigadores han conseguido regene-
huésped para regenerar el tejido pulpar. rar partes de pequeños dientes, como la raíz o la
corona, pero todavía no se ha conseguido regenerar
un diente completamente funcional.18,22 Con nues-
mientos pueden ser beneficiosos en la medida en tro grupo de trabajo hemos evaluado la capacidad de
que el plasma derivado del coágulo de fibrina ha dos tipos de células madre, con y sin el agregado
sido utilizado como estructura de sustentación en de factores de crecimiento, para regenerar un diente
varios estudios. en la boca de ratones. Tras obtener la aprobación
En primer lugar, el plasma, rico en plaquetas, del Institutional Animal Care And Use Committee
tiene una concentración considerablemente elevada (IACUC) de Nova Southeastern University se reco-
de factores de crecimiento y parece mejorar la revas- lectaron células del germen dental de ratones SCID
cularización.20 En segundo lugar, la ampliación del cb7 de 4 días de edad y se las sembró en soportes de
foramen apical es necesaria para promover la vascu- polímero o de fosfato de calcio (BD Biosciences,
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A B
FIGURA 21.4
En el estudio histológico de la pulpa regenerada, se observan
células vitales dentro de los conductos radiculares de dientes
de primates después de la limpieza y conformación del con-
ducto y la ampliación del forman apical hasta 1 mm para per-
mitir que la sangre de los tejidos periapicales penetre en el
conducto radicular vacío (60 días). Véase en (A) el coágulo
sanguíneo formado en el conducto radicular. En los otros dien-
tes, se introdujo un material de sustentación rígido de coláge-
no dentro del conducto radicular (B) y otro bioactivo inyecta-
ble de hidrogel, también dentro del conducto radicular (C). La
formación de tejido observada en los conductos radiculares
C proviene de células originarias del aporte sanguíneo.
Franklin Lakes, NJ). También se sembraron sobre los pletos en los ratones, ni siquiera en los sistemas con
soportes células madre de pulpa dental humana, cul- factores de crecimiento. Las células madre del ger-
tivadas en un medio de cultivo DMEM con suero de men dental, en cambio, permitieron regenerar dien-
fetos de ternero termoinactivado al 10% y antibióti- tes completos funcionales tanto en los sistemas que
cos durante 7 días. A algunos de los “sistemas denta- usaron un soporte de fosfato de calcio como en los
les” se les añadieron los siguientes factores de creci- que emplearon polímero, con y sin factores de cre-
miento: 100 ng/mL de factor derivado del estroma 1 cimiento (Figura 21.5).
(SDF-1), proteína morfogenética del hueso 7 (BMP- Llegamos a la conclusión que las células madre de
7) y ␤-glicerofosfato (␤-GP) en una solución neutra- gérmenes dentales pueden regenerar dientes, pero su
lizada de 2 mg/mL de colágeno de tipo 1 de cola de recolección a partir de niños recién nacidos es
rata (R&D, Minneapolis, MN). Después de cultivar impracticable por motivos éticos. Lamentablemente,
los sistemas dentales, se los implantó quirúrgica- las células madre obtenidas de dientes humanos no
mente3 en cavidades creadas en la boca de ratones regeneraron dientes en los ratones SCID cb7. El éxito
SCID cb7 de 60 días de edad durante 60 días, con- de la regeneración dental a partir de células madre en
forme a los requisitos de biocompatibilidad y eficacia los seres humanos dependerá de la capacidad de los
ISO 740523 y 1099324. La intervención se llevó a cabo investigadores de reprogramar las secuencias del
con anestesia general. Al final del estudio los anima- núcleo celular para crear células madre pluripotentes
les fueron sacrificados y se fotografiaron los dientes. inducidas humanas seguras,25 con propiedades simila-
Se comprobó que las células madre de la pulpa den- res a las células madre del germen dental de ratones y
tal humana no consiguieron regenerar dientes com- seres humanos.
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FIGURA 21.5
Regeneración dental. A. Regeneración de un diente a partir de células madre del germen dental dispuestas sobre un soporte de
polímero en la boca de un ratón SCID, después de 60 días. Se observan también los dientes naturales. B. Comparación entre un
incisivo natural de ratón y el diente regenerado. Con el empleo de células madre de la pulpa dental humana no se observó rege-
neración dental.
K, et al. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken

CONCLUSIONES from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metro-
nidazole and minocycline. Int Endod J. 1996;29:125-130.
Las terapias regeneradoras mejorarán la odonto-
8. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp revas-
logía y la convertirán en más emocionante, satisfac- cularization in therapeutically reimplanted permanent inci-
toria y gratificante. Los endodoncistas podrán mirar sors. Endod Dent Traumatol. 1986;2:83-9.
hacia el futuro de modo de satisfacer el pedido de 9. Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R. Revitalization
los pacientes de tener nuevamente dientes sanos. Sin of pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using colla-
gen-calcium phosphate gel. J Endod. 1976;2:159-165.
embargo, el desarrollo de los procedimientos de
10. Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A,
regeneración endodóntica y dental exigirá investiga- DenBesten P, Robey PG, Shi S. Stem cell properties of human
ciones extensas que permitirán ofrecer una técnica dental pulp stem cells. J Dent Res. 2002;81:531-5.
segura, confiable y de bajo costo. 11. Miura M, Gronthos S, Zhao M, Lu B, Fisher LW, Robey PG, Shi
S. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous teeth.
Proc Natl Acad Sci. USA 2003;100:5807-12.
AGRADECIMIENTO 12. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hid-
den treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin
Los autores agradecen a los patrocinadores de la regeneration and bioroot engineering. J Endod. 2008;34:645-51.
investigación: American Association of Endodontists 13. Kitasako Y, Ikeda M, Tagami J. Pulpal responses to bacterial
Foundation, y NSU Health Professions Divisions contamination following dentin bridging beneath hard-set-
ting calcium hydroxide and self-etching adhesive resin system.
Faculty Development Grants.
Dent Traumatol. 2008;24:201-6.
14. Fitzgerald M. Cellular mechanics of dentinal bridge repair using
REFERENCIAS 3H-thymidine. J Dent Res. 1979;58 (Spec. Issue D): 2198-206.
15. Murray PE, Garcia-Godoy F. The outlook for implants and
1. Nygaard-Ostby B, Hjortdal O. Tissue formation in the root endodontics: a review of the tissue engineering strategies to
canal following pulp removal. Scand J Dent Res. 1971;79: create replacement teeth for patients. Dent Clin North Am.
333-49. 2006;50:299-315.
2. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent 16. Smith AJ, Murray PE, Sloan AJ, Matthews JB, Zhao S. Trans-
teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? dentinal stimulation of tertiary dentinogenesis. Adv Dent Res.
J Endod. 2004;30:196-200. 2001;15:51-4.
3. Gebhardt M, Murray PE, Namerow KN, Kuttler S, Garcia-Godoy 17. Prescott RS, Alsanea R, Fayad MI, Johnson BR, Wenckus CS, et al.
F. Cell sur vival within pulp and periodontal constructs. In vivo generation of dental pulp-like tissue by using dental pulp
J Endod. 2009;35:63-6. stem cells, a collagen scaffold, and dentin matrix protein 1 after
4. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative subcutaneous transplantation in mice. J Endod. 2008;34:421-6.
endodontics: a review of current status and a call for action. 18. Duailibi MT, Duailibi SE, Young CS, Bartlett JD, Vacanti JP,
J Endod. 2007;33:377-90. Yelick PC. Bioengineered teeth from cultured rat tooth bud
5. Epelman I, Murray PE, Garcia-Godoy F, Kuttler S, Namerow KN. cells. J Dent Res. 2004;83:523-8.
A practitioner survey of opinions toward regenerative endo- 19. Gotlieb EL, Murray PE, Namerow KN, Kuttler S, Garcia-Godoy
dontics. J Endod. 2009;35:1204-10. F. An ultrastructural investigation of tissue-engineered pulp
6. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. Pulp cap- constructs implanted within endodontically treated teeth.
ping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 J Am Dent Assoc. 2008;139:457-65.
years: a retrospective study. J Endod. 2000;26:525-528. 20. Pietramaggiori G, Scherer SS, Mathews JC, Alperovich M, Yang
7. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota HJ, Neuwalder J, Czeczuga JM, Chan RK, Wagner CT, Orgill
B248-21.qxd 6/1/12 4:05 PM Page 526
DP. Healing modulation induced by freeze-dried platelet-rich 23. ISO 7405. International Organization for Standardization.
plasma and micronized allogenic dermis in a diabetic wound Dentistry – Evaluation of biocompatibility of medical devices
model. Wound Repair Regen. 2008;16:218-25. used in dentistry. 2008, Ginebra, Suiza.
21. Garcia-Godoy F, Murray PE. Status and potential commercial 24. ISO 10993. International Organization for Standardization.
impact of stem cell-based treatments on dental and craniofa- Biological evaluation of medical devices. 2010, Ginebra,
cial regeneration. Stem Cells Dev. 2006;15:881-7. Suiza.
22. Duailibi SE, Duailibi MT, Zhang W, Asrican R, Vacanti JP, 25. Dey D, Evans GR. Generation of Induced Pluripotent Stem
Yelick PC. Bioengineered dental tissues grown in the rat jaw. (iPS) Cells by Nuclear Reprogramming. Stem Cells Int. 2011;
J Dent Res. 2008;87:745-50. en prensa.
B248-indice.qxd 6/4/12 11:54 AM Page 527
Índice analítico
A - grado de destrucción de la - obturación simultánea, 402
Absceso agudo, 330 corona, 64 - odontosección, 415
Acceso - posibilidad de llegar al conduc- - ostectomía, 393
- conducto radicular, 107 to, 71 - quistes radiculares, 416
- tercio apical, 346 - posición de la corona en la - retroinstrumentación, 409
- tercio cervical, 365 arcada, 66 - retroobturación, 409
Ácido cítrico, 207 Canalización, 411 - separación, 392
Ácido etilendiaminotetracético, Canino - sutura, 396
208 - inferior, 99 Clamps, 87
Agua oxigenada, 206 - superior, 98 Clasificación de los materiales,
Aislamiento del campo operato- Caries, 30 263
rio, 85 Cavidad pulpar, 93 Clorhexidina, 206, 215, 220
- áreas de contacto, 86 - conducto radicular, 93 Colocación del material de
- clamps, 87 - paredes laterales circundantes, recubrimiento, 301
- dique de goma, 87 93 Coltosol, 269
- operaciones previas, 86 - piso, 93 Concusión, 427
- posición, 85 - techo, 93 Condensación lateral, 227
- relativo, 91 Cavit, 269 Condensación vertical de
- situaciones especiales, 91 Cementos gutapercha caliente, 248
Anamnesis, 29 - endodónticos, 237 Conducta clínica, 313
Anatomic Endodontic - óxido de cinc, 263 Conducto, 71
Technology, 188 - policarboxilato de cinc, 265 - ápice radicular, 75
Anestesia, 83, 299, 385 Cimpat, 269 - calibre, 74
Ápice radicular, 75, 96 Cirugía parendodóntica, 383 - forma de las raíces, 74
Apicectomía, 400 - anestesia, 385 Conducto radicular, 93
Apicoplastia, 400 - apicectomía, 400 Conformación, 162, 179
Áreas de contacto, 86 - apicoplastia, 400 Contactos prematuros, 33
Avulsión, 452 - canalización, 411 Control posoperatorio, 304
- cuidados posoperatorios, 399 Cuidados posoperatorios, 399
- curetaje perirradicular, 400 Curetaje perirradicular, 400
B - descompresión, 416
Blanqueamiento dental, 494
- enucleación, 418
Bolsa periodontal, 37 D
- incisión, 388
- indicaciones, 399 Deficiencia inmunológica, 289
C - instrumental, 387 Descompresión, 416
Cámara pulpar, 63, 347, 364 - marsupialización, 418 Desgastes, 33
- corona en relación a la raíz, 67 - materiales retroobturadores, Desnutrición, 288
- dimensiones y paredes, 68 407 Detergente aniónico, 206
- forma y dimensiones de la - modalidad quirúrgica, 394, Diagnóstico, 502
corona, 63 399 - diferencial, 505
- forma de las raíces, 72 - obturación retrógrada, 403 - estado de la pulpa, 310
528 ÍNDICE ANALÍTICO
Dientes Fístula, 35 - fracturas de instrumentos, 201

- bi o trirradiculados, 235 Fisuras coronarias, 34 - Hero shaper, 188
- conducta clínica, 313 Forma - K3, 190
- diagnóstico del estado de la - corona, 63 - limas Wave One, 198
pulpa, 310 - raíces, 72, 74 - motores para los sistemas rota-
- con mortificación pulpar, 312 - retención de la cavidad, torios, 200
- pulpa viva, 311 262 - Mtwo, 189
- rizogénesis incompleta, 309 Formación de la pulpa dental, - principios básicos de uso, 199
- sin pulpa con lesión periapical, 520 - ProFile, 191
290 Fracturas dentarias, 460 - ProTaper Universal, 195
- sin pulpa sin lesión periapical, - coronarias de esmalte, 460 - RaCe, 191
290 - coronarias de esmalte y denti- - SAF, 198
- tejidos apicoperiapicales, 316 na, 460 - sistemas oscilatorios, 187
- tratamiento endodóntico rege- - radiculares, 465 - sistemas rotatorios, 188
nerativo, 319 Fracturas de instrumentos, 201 - System GT Rotary Files, 193
Dique de goma, 87 Fresa de Gates-Glidden, 131 - TF, 190
Dolor Fresa de Largo, 131 - vida útil de los instrumentos,
- provocado por enfermedad 189
periapical, 326 Instrumental endodóntico, 141
- surgido durante el tratamiento
G - esterilización, 151
Grado
endodóntico, 337 - ordenamiento, 151
- destrucción de la corona, 64
Instrumentos fracturados, 376
- dificultad de remoción
Intrusión, 433
E posterior, 263
Irrigación y aspiración, 205
Emergencias, 323 Grupo
- absceso agudo, 330 - caninos, 115
- cuadro clínico, 323 - incisivos, 107 K
- dolor durante el tratamiento - molares inferiores, 122 K3, 190
endodóntico, 337 - molares superiores, 127 Kit para regeneración, 521
- dolor por enfermedad periapi- - premolares inferiores, 117
cal, 326 - premolares superiores, 119 L
- dolor por enfermedad pulpar, Gutapercha, 227 Lesiones traumáticas de los teji-
325 - termoplastificada, 247 dos dentarios, 423
- pulpectomías, 337 - avulsión, 452
Endoactivator, 212 - concusión, 427
Enfermedades crónicas, 288
H
Hemostasia, 300 - evaluación del traumatismo,
Enucleación, 418 423
Hero shaper, 188
Estado clínico de la pulpa, 296 - extrusión, 441
Hidróxido de calcio, 214, 217
Esterilización y desinfección, 79 - fracturas dentarias, 460
Hipoclorito de sodio, 206
Estética, 262 - intrusión, 433
Eugenol, 262 - lesiones traumáticas del siste-
Evaluación del traumatismo, 423 I ma de soporte, 427
Examen Incisión, 388 - luxación lateral, 445
- casual, 499 Incisivo - sistematización, 423
- clínico, 29 - central inferior, 98 - subluxación, 430
- radiográfico, 43 - central superior, 95 Limas endodónticas, 143
Exploración, 31 - lateral inferior, 98 Limas Wave One, 198
Extensión de la estructura denta- - lateral superior, 96 Limpieza, 161, 177
ria remanente, 262 Influencia del material obtura- - cámara pulpar, 300
Extrusión, 441 dor, 286 - conformación, 153
Inspección, 31 - parcial, 176
F Instrumentación mecanizada, 187 Localización, 496
F File, 212 - Anatomic Endodontic Lumicon, 269
Fermit, 267 Technology, 188 Luxación lateral, 445
ÍNDICE ANALÍTICO 529
M - retrógrada, 403 - NaviTip FX, 212

Marsupialización, 418 - simultánea, 402 Procedimientos diagnósticos, 29
Material restaurador definitivo, - System B, 250 - alteración del color, 31
262 - técnica híbrida, 247 - alteraciones morfológicas, 33
Materiales, 226, 237 - técnicas, 227, 247 - anamnesis, 29
Materiales retroobturadores, 407 - Thermafil, 248 - bolsa periodontal, 37
McSpadden, 247 - tridimensionalidad, 226 - casos clínicos, 47
Medicación intraconducto, 372 - unidad de obturación, 252 - cavidad de caries, 30
Medicación entre sesiones, 213 Odontometría, 158 - contactos prematuros, 33
- asociación corticoide-antibióti- Odontosección, 415 - desgastes, 33
co, 214 Opción por cirugía, 345 - examen clínico, 29
- clorhexidina, 215 Operaciones previas, 86 - examen radiográfico, 43
- hidróxido de calcio, 214 Orifice shapers, 135 - exploración, 31
- paramonoclorofenol alcanfora- Ostectomía, 393 - fístula, 35
do, 215, 219 - fisuras coronarias, 34
- radiografía del diente, 216 P - historia médica, 29
Microorganismos, 27 Paramonoclorofenol alcanforado, - inspección, 31
MicroSeal, 249 215, 219 - movilidad, 36
Modalidad quirúrgica, 394, 399 Paredes laterales circundantes, 93 - palpación, 31
Motores para sistemas rotatorios, “Pequeño gigante”, 356 - percusión, 41
200 Percusión, 41 - prueba de la anestesia, 43
Mtwo, 189 Perforación del conducto radicu- - prueba de la cavidad, 42
lar, 375 - prueba de la mordida, 42
Periodontitis apical, 494 - pruebas clínicas, 38
N - pruebas de sensibilidad al frío
NaviTip FX, 212 Pernos
- fracturados, 359 y al calor, 39
- conformación, 179 - restauraciones, 32
- limpieza parcial, 176 - sin núcleo, 359
- transiluminación, 42
- longitud de trabajo para lim- Pinza sacaperno, 356, 357
- tumefacción, 35
pieza, 178 Piso, 93
- uso de colorantes, 43
- odontometría, 177 Planeamiento, 347
Procedimientos preoperatorios,
- técnica, 178 Posiblidad de llegar al conducto,
79
Nivel apical, 225 70
Posición, 85 - anestesia, 83
- corona en la arcada, 66 - esterilización y desinfección, 79
O - diente en la arcada, 262 - preparación de la corona, 83
Obtura II, 251 Posoperatorio, 304 - preparación del paciente, 83
Obturación, 77 Preparación - recomendados, 82
- cementos endodónticos, 238 - conducto, 71 - rutina de procedimiento, 80
- condensación lateral, 227 - corona, 83, 299 Productos químicos auxiliares de
- condensación vertical de guta- - tercio cervical, 131 la preparación mecánica, 205
percha caliente, 248 Preparación del paciente, 83 - ácido cítrico, 207
- conducto radicular, 225 Presión, 492 - ácido etilendiaminotetracético,
- dientes bi o trirradiculados, Primer molar 207
235 - inferior, 104 - agua oxigenada, 206
- gutapercha, 227 - barro dentinario, 210
- superior, 102
- gutapercha termoplastificada, - clorhexidina, 206
Primer premolar
247 - detergente aniónico, 206
- inferior, 101
- Gutta-flow, 252 - hipoclorito de sodio, 206
- superior, 100
- materiales, 226, 237 - irrigación y aspiración, 205
Prión, 79
- MicroSeal, 249 - quelantes, 209
Procedimientos auxiliares de la
- MsSpadden, 247 - soluciones irrigadoras, 205
preparación mecánica, 211
- nivel apical, 225 - técnicas para irrigar y aspirar,
- EndoActivator, 212
- Obtura II, 251 208
- F File, 212
530 ÍNDICE ANALÍTICO
Profesional, 346 - después de tratamiento de - alicate sacaperno, 356, 357

ProFile, 191 diente mortificado, 279 - cámara pulpar, 347, 364
Pronóstico, 373 - dientes con pulpa mortificada - complicaciones, 373
ProTaper Universal, 195 con lesión periapical, 290 - indicación, 342
Prueba(s) - dientes con pulpa mortificada - instrumentos fractrurados,
- clínicas, 38 sin lesión periapical, 290 376
- de la anestesia, 43 - edad, 286 - medicación intraconducto, 372
- de la cavidad, 42 - enfermedades crónicas, 288 - opción por cirugía, 345
- de la mordida, 42 - influencia del material de - paciente, 346
- sensibilidad al frío y el calor, 39 obturación, 286 - “pequeño gigante”, 356
Pulpa, 25 - trastornos hormonales, 288 - perforación del conducto radi-
- mortificada, 312 Restauración, 32, 303 cular, 375
- viva, 311 Restauración provisoria, 220, 259, - pernos fracturados, 359
Pulpectomías, 155, 276, 290, 337 301 - pernos sin núcleo, 359
- conformación, 162 - Cavit, 269 - planeamiento, 347
- limpieza, 161 - cementos de óxido de cinc, - profesional, 346
- odontometría, 158 263 - pronóstico, 373
- cementos de policarboxilato de - relación costo-beneficio, 347
cinc, 265 - retiro por desgaste, 363
Q - Cimpat, 269 - retiro por sección, 351
Quistes radiculares, 416
- clasificación de los materiales, - retiro por tracción, 351, 359
263 - técnica, 347
R - Coltosol, 269 Retroinstrumentación, 409
Reabsorciones dentarias, 485 - estética, 262 Retroobturación, 409
- blanqueamiento dental, 494 - eugenol, 262 - revascularización de la pulpa,
- cervicales, 201, 498 - extensión de la estructura den- 520
- comunicantes, 503 tal remanente, 262 Rutina de atención, 80
- diagnóstico, 502 - Fermit, 267
- diagnóstico diferencial, 505 - forma de retención de la cavi-
- examen casual, 499 dad, 262 S
SAF, 198
- examen exploratorio, 504 - grado de dificultad de retiro
Segundo molar
- externas, 486 posterior, 263
- inferior, 105
- idiopáticas, 496 - Lumicon, 269
- superior, 103
- inflamatorias, 487, 490 - material de restauración defini-
Segundo premolar
- inflamatorias progresivas, 488 tivo, 262
- inferior, 102
- inflamatorias transitorias, 488, - posición del diente en la arca-
- superior, 100
510 da, 262
Selección del material, 260, 270
- internas, 491, 513 - selección del material, 260
Senseus, 142
- localización, 496 - susceptibilidad a caries, 263
Sistemas
- periodontitis apical, 494 - tiempo de permanencia, 261
- oscilatorios, 187
- por sustitución, 486, 491, 507 Retiro
- rotatorios, 188
- presión, 492 - de la restauración provisoria,
Soluciones irrigadoras, 205
- tratamiento endodóntico rege- 301
Subluxación, 430
nerativo, 508 - dentina que recubre la pulpa,
299 Sutura, 396
- tratamiento periodontal, 497
- lámina de gutapercha, 301 System B, 250
- traumatismos dentarios, 490
- medicación con algodón, 301 System GT Rotary Files, 193
Reparación
- de los tejidos apicoperiapicales, - por corte, 351
273 - por desgaste, 363 T
- deficiencia inmunológica, 289 - por tracción, 351, 359 Techo, 93
- desnutrición, 288 Retratamiento, 341 Técnica híbrida, 247
- después de pulpectomía, 276, - acceso al tercio apical, 346 Técnicas para irrigar y aspirar,
290 - acceso al tercio cervical, 365 208
ÍNDICE ANALÍTICO 531
Tejidos apicoperiapicales, 273, - cámara pulpar, 63 recubre la pulpa, 299

316 - diente, 62 - remoción de la restauración
Tejidos perirradiculares, 26 - obturación, 77 provisoria, 301
Terapia de células madre, 523 - paciente, 61 - restauración, 303
Terapias regenerativas, 519 - preparación del conducto, 71 - restauración provisoria, 301
- formación de pulpa dental, Tratamientos conservadores, 295 - retiro de la lámina de gutaper-
520 - aislamiento, 299 cha, 301
- kit de regeneración, 521 - anestesia, 299 - técnicas, 299
- revascularización de la pulpa, - colocación de material de recu- Traumatismos dentarios, 490
520, 522 brimiento, 301 Tridimensionalidad, 226
- terapia de células madre, 523 - control posoperatorio, 304 Tumefacción, 35
TF, 190 - estado clínico de la pulpa, 296
Thermafil, 248 - hemostasia, 300
Transiluminación, 42 - indicaciones, 295
U
Unidad de obturación, 252
Trastornos hormonales, 288 - limpieza de la cámara pulpar,
Uso de colorantes, 43
Tratamiento 300
- endodóntico regenerativo, 319 - posoperatorio, 304
- periodontal, 496 - preparación de la corona, 299 V
Tratamiento endodóntico, 61 - recomendaciones, 301 Vida útil de los instrumentos,
- aislamiento, 62 - remoción de la dentina que 189
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2014 - (Soares) Endodoncia

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1. Tratamientos conservadores 1. Diagnóstico

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PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 37

te (o los dientes), sospechoso(s) y su(s) homólo- medad periodontal es un signo patognomónico de

sonda milimetrada podrá establecer qué distancia

con enfermedad periodontal generalizada es indicio

PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 39

Antes de iniciar el procedimiento, prepare al

En algunas situaciones clínicas tales como dientes portado-

La prueba con el frío se puede realizar con clo-

PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 41

b) Dolor agudo que persiste después de retirado el

Cuando el dolor cesa no bien se retiran los agen-

En pacientes que tengan antecedentes recientes de gran

La aplicación de frío puede provocar: A

a) Dolor leve pero agudo, puntual y fugaz en los casos

La aplicación de calor puede provocar:

a) Dolor leve, localizado y fugaz en los casos de dientes FIGURA 2.26

PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 43

que es posible evaluar, una interpretación cautelosa

FIGURA 2.32 FIGURA 2.33

PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 45

dente), calcificaciones pulpares, material

• , imagen radiolúcida localizada Exámenes desordenados o apresurados pueden

PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA 47

CASO CLÍNICO – Ejemplo CASO CLÍNICO – Ejemplo

Tratamiento: eliminación de la caries y tratamiento conservador.

Pronóstico: bueno. Alteración pulpar reversible después de los

Comentario: el tipo de tratamiento conservador depende de