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Tratamiento
de la
ESQUIZOFRENIA
EN CENTROS DE SALUD MENTAL
Servicio
Murciano
de Salud
Servicio
Murciano
de Salud
G U A P R C T I C A C L N I C A PA R A E L
Tratamiento
de la
ESQUIZOFRENIA
EN CENTROS DE SALUD MENTAL
Subdireccin de Salud Mental
Servicio Murciano de Salud
Coordinacin:
Julio C. Martn Garca-Sancho, Subdireccin de Salud Mental
ANEXO 2...................................................................................................................... 52
Documento operativo.................................................................................................... 55
Introduccin.................................................................................................................. 57
Plan de Actuacin Coordinada (PAC)........................................................................... 57
Seguimiento de los pacientes....................................................................................... 57
Diagrama 1: Intervenciones en la esquizofrenia........................................................... 59
Diagrama 2: Entrevista de acogida............................................................................... 60
Diagrama 3: Intervencin de enfermera...................................................................... 61
Diagrama 4: Intervencin de psiquiatra....................................................................... 62
INTRODUCCIN
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
PRESENTACIN DE LA GUA
UTILIZACIN DE LA GUA
La gua se divide en un documento terico y otro operativo.
En el documento terico se puede encontrar una descripcin amplia de las
recomendaciones que, de forma resumida, se dan en el documento operativo. As mismo
aparece la bibliografa de apoyo y otros recursos de inters.
En el documento operativo se puede acceder de forma rpida a las recomendaciones
ms importantes y a los diagramas de flujo o tablas cuya finalidad es ayudar a tomar una
decisin en funcin de la situacin y las caractersticas de los pacientes.
Estimamos que la gua tiene una vigencia de tres aos.
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DOCUMENTO TERICO
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
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Fase estable. Los sntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya,
casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar
asintomticos; otros pueden presentar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad,
depresin o insomnio.
Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva,
habitualmente se produce un periodo prodrmico en el que puede haber sntomas disfricos
no psicticos, formas atenuadas de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas. Este
periodo prodrmico dura generalmente entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones
puede persistir durante varios meses.
La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso
es variable: en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora se
producen exacerbaciones y remisiones , y en una pequea parte persiste un estado psictico
grave de forma crnica. La remisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin
previa a la aparicin del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad.
3.- EPIDEMIOLOGA
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Estn excluidas las reas provenientes del antiguo INSALUD (Alcantarilla, Cieza, Molina,
Morales Meseguer y Arrixaca) por falta de datos.
4.1.- Diagnstico
- En todo paciente ha de realizarse un estudio diagnstico completo que incluya:
- Historia clnica psiquitrica y mdica general
- Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar
- Examen del estado mental
- Evaluacin fsica que incluya exploracin neurolgica cuando est indicada.
- Exploraciones complementarias necesarias: En un paciente que presente una primera
crisis: anlisis de laboratorio bsicos, anlisis para descartar presencia de sustancias
txicas, bioqumica general, hemograma completo y anlisis de orina.
- En funcin de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo, electrocardiograma,
TAC o resonancia magntica, EEG.
- Estudios neuropsicolgicos y psicometra general.
- Tratamiento especfico por uso de alcohol u otras drogas.
- Valoracin del riesgo de auto o hetero-agresin (acceso a medios con finalidad suicida
u homicida).
- Evaluacin de la presencia de alucinaciones de contenido imperativo.
Para el diagnstico se emplean tanto los criterios del DSM-IV-TR como los del CIE-10
(Anexo I). Adems los sntomas de la esquizofrenia se agrupan en tres tipos de categoras:
- Sntomas positivos: delirios y alucinaciones.
- Sntomas negativos: Afecto aplanado, alogia, abulia/apata y dificultades de atencin.
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4.3.- Comorbilidad
- Con otros trastornos mentales: depresin, sntomas obsesivos y compulsivos,
preocupaciones somticas, sntomas disociativos y otros sntomas de ansiedad o del
estado de nimo
- Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol: evaluacin de abuso
y dependencia del alcohol y otras sustancias
- Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos: debe valorarse el estado
general, funcin cardiaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente reciba.
Tambin deben valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros mdicos concomitantes
ms frecuentes: obesidad, conductas de riesgo para VIH, hbito tabquico e hipertensin.
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- En esta fase las dosis altas no son efectivas. Hay que buscar la mnima dosis eficaz.
No hay reglas para establecerla, excepto el umbral de efectos secundarios [B] (APA).
- Mantener contacto con los familiares, contando con el paciente, si es posible, para
facilitar la deteccin de sntomas indicadores de recada [B] (APA).
- Es recomendable ensear al paciente y a los miembros de la familia a reconocer los
primeros signos de una recada, y elaborar un plan de actuacin para estar preparados
si aparecen estos signos [A] (APA).
- En caso de recada por falta de adherencia al tratamiento, hay que investigar los
motivos de la misma y reiniciar la medicacin oral [A] (RANZCP).
- Hay que alentar al paciente para que asista a las visitas ambulatorias de forma regular
y controlar de forma peridica el peso y el ndice de masa corporal (IMC) [A] (APA). Hay
que controlar la glucemia en ayunas de forma regular para detectar diabetes emergente,
en especial en pacientes obesos [A] (APA).
- En esta fase puede ser necesario el uso de medicamentos complementarios para
enfermedades comrbidas, sobre todo antidepresivos [B] (APA). Las benzodiacepinas
son tiles para tratar la ansiedad y el insomnio durante esta fase [B] (APA).
- En pacientes que no presentan sntomas negativos puede estar indicada una reduccin
de la dosis, que deber efectuarse de forma gradual, hasta llegar como mnimo a una
quinta parte de la dosis de mantenimiento habitual [C] (AETRM).
- Los pacientes que estn en tratamiento con antipsicticos convencionales, que presenten
sntomas positivos o negativos persistentes, o que padezcan efectos secundarios, se les
debe sustituir el tratamiento por antipsicticos atpicos, bajo una estrecha supervisin
del psiquiatra [A] (RANZCP).
- A los pacientes que recaen, a pesar de una buena adherencia al tratamiento con
antipsicticos convencionales, se les debe sustituir el tratamiento por antipsicticos
atpicos [A] (RANZCP).
- Si se producen problemas de efectos secundarios con antipsicticos atpicos,
especialmente ganancia de peso, sndrome metablico, se debe sustituir por otro atpico
o convencional [B] (RANZCP).
- La clozapina debe introducirse a la primera oportunidad, si hay evidencia de resistencia
al tratamiento. Esquizofrenia refractaria al tratamiento se define como la falta de remisin
completa de sntomas positivos o la falta de mejora satisfactoria, a pesar del uso
secuencial a dosis teraputicas, de dos o mas antipsicticos durante 6 a 8 semanas [A]
(RANZCP y AETRM).
- Debe considerarse el tratamiento con clozapina y terapia cognitivo conductual intensiva,
cuando la recuperacin es lenta y no hay remisin a pesar de la adherencia a dos
antipsicticos (al menos uno de ellos debe ser atpico), durante 6 semanas cada uno de
ellos [A] (RANZCP).
- Debe considerarse el empleo de clozapina si hay riesgo de suicidio importante
o persistente, a pesar del tratamiento antidepresivo, cuando este no es efectivo o la
depresin es intensa [B] (RANZCP).
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PRODROMOS
Intervencin
Diagnstico precoz
PRIMER EPISODIO
FASE INICIAL
- Mantener la remisin
- Mejorar la funcionalidad
FASE ESTABLE
y calidad de vida
- Vigilancia de efectos adversos
- DEPRESIN
- COMPORTAMIENTO SUICIDA
SITUACIONES - AGRESIVIDAD
ESPECIALES
- CONSUMO DE TOXICOS
- EMBARAZO Y LACTANCIA
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c) Terapia electroconvulsiva
La TEC combinada con antipsicticos puede administrarse a los pacientes con
esquizofrenia que presentan sntomas psicticos graves y que no responden al tratamiento
con frmacos antipsicticos. Los pacientes con rasgos catatnicos son un grupo que en
principio podra obtener ventajas especficas con el tratamiento con la TEC.
d) Estrategias farmacolgicas ante problemas de cumplimiento
La estrategia farmacolgica de primera lnea, frente a los problemas de cumplimiento,
consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsictico atpico de larga
duracin. Aunque las ventajas de la medicacin inyectable de larga duracin (garantizar
el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son evidentes,
son difciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra ventaja sera el
menor riesgo de recada que se asocia con la medicacin continuada y la capacidad de
saber que si se produce una recada no es consecuencia de problemas de cumplimiento
farmacolgico.
- El tratamiento en equipos de salud mental comunitaria reduce las muertes por suicidio
[A] (AETRM). Se recomienda aumentar la frecuencia de las visitas ambulatorias en
pacientes con alta reciente del hospital, ya que constituye un periodo de vulnerabilidad
del paciente [C] (AETRM).
c) Comportamiento agresivo
- La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
vara en funcin del carcter ms o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores
de riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias,
presencia de alucinaciones, delirios o conductas extraas, deterioro neurolgico, ser
varn, de clase socioeconmica baja, pocos estudios y soltero.
- La identificacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluacin psiquitrica estndar.
- En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta violenta debe
realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado, tomar
precauciones al ingreso.
- Para el tratamiento de la agresin se ha empleado la terapia conductual en el mbito
hospitalario. El eje del tratamiento es la medicacin antipsictica, pero tambin se ha
descrito la utilidad de la medicacin anticonvulsivante, litio y propanolol a dosis altas, as
como un posible efecto favorable de la clozapina.
d) Consumo de sustancias
- Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias constituyen un factor de
morbilidad importante cuando se producen de manera combinada con la esquizofrenia.
Las estimaciones de la incidencia del uso de sustancias o la dependencia son del orden
de hasta un 40% en los individuos con esquizofrenia y la incidencia a lo largo de la vida
es an mayor (de un 60% en algunos estudios).
- Estos trastornos se asocian con ms frecuencia a: periodos de hospitalizacin ms
frecuentes y prolongados, ausencia de hogar, violencia, problemas legales, suicidio y
aumento de riesgo de infeccin por VIH.
- Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa
asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del uso de
sustancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas
y rehabilitacin [C] (AETRM).
- La presencia de un trastorno por uso de sustancias pasa desapercibida con frecuencia
o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es
examinado durante un episodio psictico agudo. La informacin espontnea es con
frecuencia poco fiable, por lo que debe buscarse una confirmacin a partir de otras
fuentes, como familiares, otros terapeutas que hayan intervenido previamente y/o
anlisis de laboratorio y estudios de deteccin de sustancias.
- Muchos pacientes con esquizofrenia no presentan un sndrome de dependencia
fisiolgica asociado a la dependencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se
recomienda a los psiquiatras que tengan presentes otros indicios de un posible abuso de
sustancias en esta poblacin, como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta del
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6. 1. Entrevista de acogida
Entendemos por acogida la intervencin que realiza enfermera tras la entrada del
paciente al CSM, derivado desde Atencin Primaria por primera vez. Tiene como objetivo
recabar la informacin necesaria para facilitar una posterior toma de decisiones por parte del
equipo de salud mental respecto a las intervenciones sobre el paciente.
De la misma forma, interpretamos como reacogida la intervencin con un paciente que,
teniendo abierta historia en el CSM, no ha tenido contacto con el centro durante un ao o ms
y acude otra vez para tratamiento.
Para que el paciente llegue al CSM tendr que ser derivado previamente segn criterios
de derivacin.
En el caso concreto de pacientes con diagnostico de esquizofrenia o sospecha de ello,
adems de seguir el proceso habitual de esta intervencin (documento operativo: diagrama 1)
se har hincapi en:
- Adjuntar a la historia los informes que aporte: de alta o derivacin mdica, de alta de
enfermera, de valoracin psicolgica, grado de minusvala, etc. En caso de que no los
haya trado, emplazarle a que los traiga en la siguiente cita en el CSM.
- Proporcionar al paciente y al acompaante informacin sobre el funcionamiento del
CSM y del equipo (abordaje multiprofesional), as como de la accesibilidad a estos.
- Proporcionarles al paciente y al acompaante el folleto informativo. (ANEXO 2).
- Valoracin de la situacin familiar. (n de personas que forman la unidad familiar,
recursos econmicos, relaciones interfamiliares, etc.). Esto determinar si rene
criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente desde la Acogida al
trabajador/a social.
- Valoracin de la actitud del familiar o cuidador que le acompaa durante la entrevista.
Lo que nos aportar informacin sobre la relacin e implicacin de este con el paciente
y sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad (sntomas, tratamientos, efectos
secundarios, etc.).
- Valoracin de la situacin social y laboral. De la misma forma tendremos que determinar
si en este mbito hay criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente
desde la Acogida al trabajador/a social.
- Valoracin del grado de autonoma del paciente. Lo que nos aportar informacin
de hasta que nivel puede cubrir sus necesidades bsicas; as como del seguimiento y
cumplimiento del tratamiento y futuras revisiones en el CSM.
- Detectar posibles abusos de sustancias, indicando en la Acogida tipo de sustancia y
frecuencia e inicio del consumo, etc.
- Desde esta primera intervencin se trabajar la adherencia al tratamiento y al CSM
para comenzar a generar conciencia de enfermedad (en el paciente y en el familiar) y
responsabilizar al paciente de su propio cuidado e implicacin en el tratamiento.
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RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
1- Percepcin/ - Incumplimiento del - Conducta - Acuerdos y
control de la salud tratamiento de obediencia administracin de la
-Mantenimiento inefectivo (adherencia al medicacin.
de la salud (consumo de tratamiento) - Apoyo emocional
txicos) - Control de riesgos
- Proteccin ineficaz por consumo de
sustancias
- Orientacin
cognitiva
2- Nutricional- - Desequilibrio nutricional: - Control del peso - Educacin
Metablico exceso. alimentaria y manejo
de la nutricin
3- Eliminacin - Estreimiento - Control de - Manejo de la
la eliminacin nutricin y ejercicio
intestinal
4- Actividad/ - Dficit de autocuidados - Autogestin de los - Ayuda a los
Ejercicio cuidados (aseo) autocuidados y
enseanza individual.
- Manejo ambiental
- Acuerdos con el
paciente
5- Sueo/ - Deterioro o privacin del - Descanso y - Fomentar el sueo
Descanso patrn del sueo. bienestar - Facilitar la relajacin
- Educacin para
el manejo de la
medicacin
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RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
6- Cognitivo- - Conflicto de decisiones - Elaboracin de la - Asesoramiento y
Conductual - Trastorno proceso del informacin Aumentar sistemas de
pensamiento - Control del apoyo
- Dficit de conocimiento pensamiento - Manejo ambiental:
distorsionado seguridad
- Orientacin - Manejo de las
cognitiva alucinaciones, delirios.
7- Autopercepcin- - Baja autoestima - Elevar la - Escucha activa
Autoconcepto - Ansiedad autoestima y y aumento de la
equilibrio emocional autoestima.
- Control de - Establecer lmites
ansiedad, impulsos - Tcnicas de
e inquietud relajacin.
8- Rol-Relaciones - Aislamiento social y - Proporcionar - Potenciacin de la
Riesgo de soledad. habilidades de socializacin
- Cansancio del rol del interaccin social - Apoyo a la familia y al
cuidador - Bienestar del cuidador principal
- Deterioro de la cuidador - Fomento de la
comunicacin verbal - Capacidad de comunicacin y
comunicacin. Escucha activa.
- Entrenamiento de
asertividad
9- Sexualidad- - Disfuncin sexual - Funcionamiento - Asesoramiento
Reproduccin sexual.
10- Adaptacin- - Afrontamiento familiar - Recuperacin del - Apoyo a la familia.
tolerancia al estrs incapacitante abandono. - Fomento de la
- Deterioro en la - Adaptacin al implicacin familiar
adaptacin cambio de vida (dar informacin)
- Enseanza
del proceso de
enfermedad
11- valores y - Sufrimiento espiritual - Bienestar - Apoyo emocional
creencias espiritual - Escucha activa
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(*)
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (M. GORDON)
Adaptacin de Forns, J. y Carballal, M.C. a Salud Mental
1- Percepcin/control de la salud:
Recoge dos dimensiones: la percepcin que tiene la persona de su estado general de salud y las
influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prcticas realizadas al respecto
para el mantenimiento del patrn saludable o de la alteracin del mismo. Tambin define aspectos
de tipo familiar y comunitario, en tanto que valora la interrelacin entre el individuo y los recursos
existentes en la comunidad.
2- Nutricional-Metablico:
Viene descrito por la ingesta habitual de alimentos, lquidos y por el aporte calrico. Incluye los
hbitos (cantidad y tipos). Valora los desequilibrios alimentarios y el nivel de sedentarismo. Desde el
punto de vista de la psicopatologa se incluirn los trastornos de alimentacin.
3- Eliminacin:
Describe la funcin secretora (intestinal, vesical y cutnea) del individuo (cantidad, consistencia,
n de veces/da, dolor, molestias, etc.), as como la percepcin que tiene el individuo sobre la misma
respecto a la regularidad de la eliminacin.
4- Actividad/Ejercicio:
Incluye respuestas y capacidades del individuo para llevar a cabo actividades necesarias o deseadas,
tambin las habilidades y deseos para entretenerse en actividades de consumo de energa, juego,
trabajo, ejercicio fsico, autocuidado y ocio; desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos psicomotores.
5- Sueo/Descanso:
Describe los hbitos de sueo, descanso y relajacin, as como la percepcin de la calidad y
cantidad de sueo y del nivel de energa. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos del sueo.
6- Cognitivo-Conductual:
Recoge el funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas. Desde el punto de vista
de la psicopatologa incluye los trastornos de la percepcin, conciencia, atencin-concentracin-
orientacin, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje.
7- Autopercepcin-Autoconcepto:
Define la percepcin que el individuo tiene sobre si mismo, sobre el estado de nimo y sobre sus
capacidades (cognitivas, afectivas o fsicas). Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira
los trastornos afectivos.
8- Rol-Relaciones:
Describe los principales roles, relaciones de la persona y su grado de satisfaccin, habitat,
competencias familiares, etc.
9- Sexualidad-Reproduccin:
Refleja la identidad sexual de la persona y su capacidad para expresar su sexualidad y lograr
relaciones interpersonales e individuales satisfactorias. Desde el punto de vista de la psicopatologa
incluira los trastornos sexuales.
10- Adaptacin-tolerancia al estrs:
Se refiere a la capacidad de la persona para enfrentarse con los distintos factores y niveles
de estrs asociados a la vida diaria. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos de ansiedad.
11- Valores y creencias:
Describe los valores, creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona
elige en su vida y que pueden explicar su postura frente a los acontecimientos.
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7. INTERVENCIONES PSICOLGICAS
7.1.2. Objetivos
- Aumentar la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Mejorar la informacin y la comunicacin dentro de la familia del paciente.
- Potenciar los recursos personales y familiares.
- Reducir el riesgo de recadas y las hospitalizaciones.
- Mejorar las habilidades de afrontamiento y resolucin de problemas.
- Disminuir el estrs del cuidador.
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7.1.3. Recomendaciones:
Las intervenciones familiares deben formar parte del tratamiento bsico del paciente, ya que
evitan recadas, hospitalizaciones, mejoran el pronstico y la calidad de vida de sus miembros. Van
dirigidas a las familias que viven o estn en estrecho contacto con el paciente y se deben ofrecer
siempre en primeros episodios; tambin a pacientes que han recado recientemente o que estn en
riesgo de recada [A] (NICE) y a las familias de los que tienen sntomas persistentes [A] (NICE).
La duracin debera ser de ms de seis meses e incluir al menos diez sesiones
planificadas [B] (NICE).
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora los
resultados. Algunas veces, no es practicable [B] (NICE).
7.2.2. Objetivos
- Reducir la vulnerabilidad del paciente.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el estrs y el deterioro en las habilidades personales para minimizar los
sntomas.
- Reducir el riesgo de recadas.
7.2.3. Recomendaciones
La terapia cognitivo conductual (TCC) estar disponible como opcin teraputica para
las personas con esquizofrenia ofrecindosela especialmente a personas con sntomas
positivos persistentes, es decir, cuando los sntomas positivos responden de forma lenta al
tratamiento [A] (NICE).
Se considerar como opcin de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia de
enfermedad [B] (NICE).
Los tratamientos deben tener una duracin de al menos seis meses e incluir ms de diez
sesiones planificadas [B] (NICE) ya que los tratamientos ms largos son significativamente
ms efectivos que los cortos. Los tratamientos cortos pueden mejorar los sntomas depresivos,
pero es poco probable que mejoren los sntomas psicticos.
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7.3.2. Objetivos:
- Mejorar la competencia social.
- Reducir el estrs y la ansiedad que puedan provocar las situaciones sociales.
- Mejorar la comunicacin y las relaciones.
- Fomentar la autonoma personal.
7.3.3. Recomendaciones
El EHS no debe utilizarse para reducir recadas. Sin embargo hay una serie de beneficios
probados que permiten recomendarlo para los pacientes que presentan dificultades en tareas
vitales y de ocupacin, ya que se pueden generalizar situaciones vitales fuera del mbito de
entrenamiento [A] (NICE).
El EHS en asociacin con grupos de psicoterapia mejora los sntomas a largo plazo [A]
(NICE). Las actividades en grupo mejora la interaccin social [B] (NICE).
El EHS mejora las habilidades de manejo de la medicacin y de los sntomas [A] y las
habilidades de independencia de vida [B] (NICE).
7.4.2. Recomendaciones
- No se recomienda en las primeras fases del tratamiento ya que se ha demostrado que
puede empeorar el cuadro clnico (revisin cochrane: Malmberg et.al. 2006).
- Los resultados de la terapia orientada al insight no son superiores a los de la terapia de
apoyo [B] (NICE) ni aade nada respecto a la terapia farmacolgica sola [B] (NICE).
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7.5.2. Recomendaciones
La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y
comprensin y recuperacin de las personas con esquizofrenia, Sin embargo, no hay
evidencia para apoyar la recomendacin como terapia independiente para las personas con
esquizofrenia [A] (NICE).
7.6.2. Recomendaciones
Puede ser provechosa en 1 fase y posteriores. Sin embargo, se necesita investigacin
adicional para confirmar su valor [B] (NICE).
7.7. Psico-educacin
7.7.1. Definicin
Es un programa individual o grupal en el que se da informacin sobre la enfermedad
desde una perspectiva multidimensional (biolgica, farmacolgica, psicolgica , familiar y
social). La finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, aunque muchos programas
psicoeducativos incluyen diferentes estrategias de afrontamiento.
7.7.2. Objetivos
- Educar al paciente sobre su trastorno.
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7.7.3. Recomendaciones
La psico-educacin reduce las recadas, mejora la adherencia, aumenta la satisfaccin
del paciente y aumentan sus conocimientos [B] (NICE). Como ya se ha visto es eficaz para
las familias [B] (NICE).
Es preferible incluirla dentro de la intervencin familiar, pero en algunos casos puede
ser la nica alternativa disponible, por lo que debe ofrecerse como intervencin bsica [B]
(NICE).
7.8.2. Recomendaciones
No hay suficiente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con esquizofrenia,
[B] (NICE) por lo que se recomienda no incluirla como tratamiento estndar en los centros
de salud mental, siendo preferible valorar su utilizacin en las unidades de rehabilitacin en
funcin de estudios ms detallados sobre dficit cognitivos especficos.
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7. 11. Evaluacin
- Debe incluir, como mnimo:
- Entrevista al paciente y la familia.
- Relaciones familiares.
- Capacidades cognitivas.
- Habilidades sociales.
- Calidad de vida.
Reinsercin, etc.
- Recomendaciones
I.F.E.: evaluar si es preferible una intervencin uni o multifamiliar.
Decidir si se incluye entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervencin
familiar.
Terapia cognitivo conductual de sntomas positivos.
8.1 Introduccin
El conocimiento de cualquier trastorno psquico debe enmarcarse siempre en el estudio
del entorno que rodea a la persona. Consideramos por ello fundamental tener una adecuada
valoracin sobre las caractersticas sociales y familiares que afectan al individuo.
Es el trabajador social en salud mental el profesional cualificado para valorar, interpretar
y actuar sobre estos mbitos de influencia para la persona. Procurando mejorar o reestablecer
el funcionamiento social, promoviendo todos aquellos cambios y recursos necesarios para
el desarrollo personal.
Amaya Ituarte define el trabajo social clnico en salud mental como un proceso de ayuda
a personas, familiar, grupos y comunidades; con el objeto de desarrollar capacidades psico-
sociales, de tal manera que puedan hacer frente a sus problemas actuales y a potenciales
situaciones conflictivas en un futuro, tratando de ayudarles a desarrollar su capacidad de
comprensin (sobre si mismos y su entorno) su tolerancia ante el sufrimiento y la frustracin,
as como su capacidad para utilizar adecuadamente sus propios recursos personales y los
que ofrece el medio social (Ituarte, 1992).
Por todo lo expuesto consideramos necesario continuar con la implantacin en la red de
Salud Mental de profesionales del Trabajo Social en cada uno de los programas asistenciales
ofreciendo de este modo una atencin Global e integradora a los usuarios.
Sealar por ultimo la necesidad de contemplar en los planes de formacin continuada,
cursos especficos para Trabajadores Sociales en el rea Asistencial que nos ayuden a
mejorar la calidad de atencin.
de Trabajo Social.
- Datos personales y estructura familiar.
- Historia personal y familiar.
- Dinmica familiar.
- Situacin econmico-laboral.
- Situacin socioeducativa y formativa.
- Situacin sanitaria.
- Situacin de la vivienda y del entorno social.
- Situacin jurdico-legal.
- Sociabilidad, motivacin e intereses.
Como consecuencia de los dficit y capacidades detectados en el proceso de
estudio convendra disear el Proyecto de Intervencin Social para la consecucin de
los objetivos de trabajo, mediante la realizacin de determinadas tareas, actividades y la
utilizacin de recursos pertinentes. As mismo, se plantear su temporalizacin y criterios
de evaluacin.
La orientacin a los recursos comunitarios, sociolaborales o sanitarios depender
de la situacin clnica, personal y familiar de cada paciente, estimndose conveniente
establecer una coordinacin previa con otros miembros del equipo de Salud mental. Esta es
imprescindible en los supuestos de derivacin a: Centros de da o unidades de rehabilitacin
psiquitricas, unidades hospitalarias de media estancia, pisos teraputicos y programas de
rehabilitacin sociolaboral.
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
En funcin del estado del paciente, se debe considerar la reinsercin laboral como uno
de los objetivos prioritarios. Aunque estas intervenciones se realizan normalmente en recursos
especficos de rehabilitacin y reinsercin, las mencionamos aqu dada la importancia de
tenerlas en cuenta desde el principio.
9.1.2. Objetivos
- Mantener al paciente en un entorno normalizado.
- Propiciar la reinsercin socio-laboral.
- Disminuir el estigma.
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
9.1.3. Recomendaciones
El apoyo laboral ha demostrado ser eficaz para la obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes con trastorno mental severo [A] (NICE).
Se recomienda ofrecer terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento [A] (NICE).
9.2. Tratamiento Comunitario Asertivo
9.2.1. Definicin
Es un modelo bien definido de provisin de servicios con objetivos claramente
establecidos, como son: mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto
con los servicios; reducir las hospitalizaciones; mejorar los resultados (especialmente
la calidad de vida y el funcionamiento social). Incluye un equipo multidisciplinar (con un
psiquiatra dedicado de lleno); los miembros del equipo comparten responsabilidad hacia los
pacientes (a diferencia del manejo de casos); los miembros del equipo proporcionan los
cuidados psiquitricos y sociales necesarios siempre que sea posible en la casa o lugar de
trabajo del paciente; el tratamiento se ofrece asertivamente a usuarios no cooperadores y
se enfatiza la concordancia de la medicacin.
9.2.2. Objetivos
- Mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios.
- Reducir las hospitalizaciones.
- Mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el funcionamiento social).
9.2.3. Recomendaciones
El tratamiento asertivo comunitario para pacientes con una reduccin moderada o severa
de su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, muestra una reduccin
de los tiempos de hospitalizacin y una mejora de las condiciones de vida. [A] (NICE). Se
recomienda para pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y dificultades de
vinculacin al tratamiento ambulatorio [A] (NICE) o grandes frecuentadores de servicios [B]
(NICE) pues hay pruebas de que reduce los costes hospitalarios, mejora el resultado y la
satisfaccin del paciente e incrementa la vinculacin y cumplimiento teraputico [A] (NICE).
Se valorar la experiencia de la puesta en marcha en un rea como experiencia piloto con
un equipo especfico, distinto del equipo habitual del centro de salud mental, para considerar
su extensin al resto de reas sanitarias.
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
10. BIBLIOGRAFA
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines
Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders Royal Australian and New
Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia
and related disorders.. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Jan-Feb;39(1-2):1-30.
Vias, R., Moreno, I. Martn, N. y Jimnez, J.M. (2009). Trastornos psicticos. En
Rodrguez, J.L. Diagnstico y tratamiento mdico. Marbn. Madrid
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
http://www.tripdatabase.com/SearchResults.html?s=1&criteria=schizophrenia:
desde esta pgina se puede acceder a decenas de guas sobre esquizofrenia (en ingls
la mayora) de Europa, Norteamrica y otros pases, as como a revisiones, resmenes de
evidencia, etc.
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf Gua de practica clnica sobre la
esquizofrenia elaborada por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica britnico.
http://www.medscape.com/resource/schizophrenia?src=rcupdate#1
Centro de recursos sobre esquizofrenia (en ingls).
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/archive/
Archivo de la revista Schizophrenia bulletin (en ingls). Se puede acceder a texto
completo a los artculos desde 1989 (conectado a consejera de Sanidad de Murcia).
http://www.isolmurcia.org
Insercin sociolaboral: pgina de la asociacin murciana de rehabilitacin psicosocial.
http://www.feafes.com
Confederacin Espaola de agrupaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.feafesmurcia.com
Federacin murciana de asociaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.p3-info.es
Programa de prevencin de psicosis (P3) con guas, bibliografa, etc.
http://www.almatranquila.com
Informacin sobre la esquizofrenia (preguntas y respuestas sobre la enfermedad,
tratamientos, efectos secundarios...).
http://espanol.world-schizophrenia.org
Asociacin Mundial Para la esquizofrenia y trastornos asociados: WFSAD. Pgina en
castellano con informacin y publicaciones para el paciente y la familia.
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ANEXOS
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
ANEXO 1. Metodologa
GUAS >
Australia APA Catalua Escocia NIMH
AGREE
Alcance 66,7% 22% 88% 55% 94%
Participacin 28,% 8% 45% 12% 94%
Rigor en la elaboracin 83% 36% 83% 60% 90%
Claridad presentacin 69% 28% 79% 61% 94%
Aplicabilidad 41% 4% 16% 28% 82%
Independencia editorial 61% 16% 75% 50% 95%
A pesar de la baja puntuacin obtenida por la gua de la APA se decidi utilizar partes
concretas, sobre todo en la intervencin psiquitrica, ya que es una gua realizada para
psiquiatras y para el mbito de la formacin y eso penalizaba la puntuacin en el mbito
aplicado y multiprofesional.
La que obtuvo una ms alta valoracin fue la del NIMH y fue la que se utiliz como
patrn. Tambin se decidi comparar las recomendaciones de tipo Ay B de las guas
para comprobar si introducan matices contradictorios o complementarios. Por ejemplo,
hubiese sido contradictorio que una gua recomendara la intervencin familiar y otra no. Era
complementaria una recomendacin que aada con nivel de evidencia A que el tratamiento
deba hacerse por personal entrenado o que deba mantenerse al menos durante seis meses
51
52
RECOMENDACIONES PARA UNA CENTROS DE SALUD MENTAL Y SUS
BUENA HOSPITALES DE REFERENCIA
plenario.
CALIDAD DE VIDA
ANEXO 2
Hospital Reina Sofa
Mantener un horario del sueo adecuado. CSM San Andrs
CSM Infante
Evitar consumo de:
-excitantes (caf, colas, redbull, etc), Hospital Morales Meseguer
-alcohol y CSM Morales Meseguer
-txicos CSM Molina del Segura
o un mnimo de diez sesiones.
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DOCUMENTO OPERATIVO
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
INTRODUCCIN
Una vez realizada la acogida del paciente y la evaluacin de los diferentes profesionales
(diagnstico psiquitrico, evaluacin de necesidades de enfermera, valoracin social,
evaluacin psicolgica) el Plan de Actuacin Coordinada (PAC) hace referencia al conjunto
de actuaciones coordinadas e integradas de los distintos profesionales que intervienen en
cada caso.
Se recomienda la realizacin de una reunin de equipo especfica para valorar los
nuevos casos o problemas que surjan en el seguimiento de los mismos, siendo preferible que
la reunin sea peridica y programada en funcin del nmero de casos del centro (mensual,
bimensual...). Esto no excluye la celebracin de reuniones giles y parciales para resolver
problemas puntuales que surjan en el seguimiento de los pacientes.
Se pondr en comn la valoracin de los diversos profesionales en cuanto a las
necesidades del paciente y de su familia (biomdicas: medicacin, cuidados de enfermera
y de salud general; psicolgicas y sociales) proponiendo un Plan de Actuacin Coordinado
(PAC) que se materializar en una serie de objetivos por profesional. Como resultado de esta
reunin, se dejar constancia en la historia clnica del paciente de los objetivos marcados por
profesional (PAC).
Consideramos fundamental que desde el primer momento se inicie la coordinacin con
la unidad de rehabilitacin para la derivacin del paciente en caso necesario.
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
ENTREVISTA DE ACOGIDA
(Psiquiatra, enfermera)
Diagrama 2
REUNIN DE DERIVADOS
(Equipo C.S.M.)
INTERVENCIN INTERVENCIN
DE ENFERMERA DE TRABAJO
Diagrama 3 SOCIAL
Diagrama 6 y 7
INTERVENCIN INTERVENCIN
DE PSIQUIATRA DE PSICOLOGA
Diagrama 4 Diagrama 5
59
60
DIAGRAMA 2: ENTREVISTA DE ACOGIDA
61
62
DIAGRAMA 4: INTERVENCIN DE PSIQUIATRA
RECOMENDACIONES MS IMPORTANTES
Para elegir frmaco conside- Reduccin o retirada prema- Mantener el tratamiento redu-
Traslado con la mayor preco- rar respuesta anterior, efectos tura de la medicacin puede ce el riesgo de recaida (A).
cidad posible (B). secundarios, preferentemente provocar recaida (A).
paciente, va administracin, Ensear a paciente y familia
Documentar signos sntomas enfermedades concomitantes, Ajustar dosis para minimizar primeros signos de recaida y
y elvolucin para diferenciarlo interacciones... (A). efectos adversos y evitar disear plan de actuacin (A).
de otros trastornos (A). imcumplimientos /recaidas (A).
Dosis recomendada: dosis Ante presencia de sntomas
mnima eficaz que no porovoca positivos o negativos persisten-
efectos secundarios difciles de tes o efectos secundarios, cam-
tolerar (A). biar a antipsicticos de otro
grupo (A).
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
DIAGRAMA 5: INTERVENCIN PSICOLGICA
EVALUACIN PSICOLGICA
Inicio programa intervencin Terapia cognitivo-conductual Valorar junto al resto del equi-
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
CITA PROGRAMADA
EN MENOS DE UN MES
EVALUACIN DIAGNSTICA
PROGRAMACIN DE OBJETIVOS
Generales PLAN DE ACTUACIN
Especficos COORDINADO (PAC)
Operativos
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VALORACIN INICIAL
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ENTREVISTA PSIQUITRICA
(Tras acogida)
VALORACIN
FSICA
(Tabla 1)
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
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Peso corporal y Peso corporal, altura e IMCa IMC en cada visita durante seis meses y
altura al menos de forma trimestral a partir de
los seis mesesb
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Prolongacin del QTc ECG y potasio srico antes ECG cuando haya cambios
del tratamiento con tioridazina, significativos en la dosis de
mesoridazina o pimozida; tioridazina, mesoridazina, pimozida
ECG antes del tratamiento con y, en presencia de factores de
ziprasidona en presencia de riesgo cardaco, zipradidona o
factores de riesgo cardaco incorporacin de otros frmacos que
pueden influir en el intervalo QTc
Efectos secundarios Evolucin clnica de los efectos Evaluacin clnica de los efectos
extrapiramidales, secundarios extrapiramidales secundarios extrapiramidales
incluida la acatisia semanalmente durante la fase
de tratamiento intensivo hasta
que la dosis de antipsictico est
estabilizada durante al menos dos
semanas; despus, valorar en cada
visita durante la fase estable
Cataratas Historia clnica para valorar los Historia clnica anual para evaluar
cambios en la visin a distancia o los cambios visuales; examen ocular
borrosa; examen con lmpara de cada dos aos para pacientes de
hendidura para pacientes tratados menos de 40 aos y cada ao para
con antipsicticos y con un pacientes de ms de 40 aos.
aumento del riesgo de cataratas
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Buena respuesta
sin efectos En caso de efectos secundarios En caso de respuesta teraputica
SI
secundarios intolerables: escoger un frmaco inadecuada: escoger un frmaco
intolerables? diferente a los grupos 1 o 2 diferente de los grupos 1, 2 3
(vase tabla 4) (vase tabla 4)
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Primer episodio SI
Ideacin o SI
comportamiento
suicida persisente
Historia de
sensibilidad al Ziprasidona o aripiprazol
aumento de peso, la
hiperglucemia o la
hiperlipemia
Falta de adhesin al SI
tratamiento de forma
reiterada
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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Efectos secundarios
Antipsicticos Principio activo Dosis
Precauciones
Pimocida 1 mg/12 h.
25-50 mg/da
1 amp Depot cada 2-3 Acufase en crisis de urgencia
Zuclopentixol
semanas. psiquitrica
1 Acufase cada 2-3 das
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