XXXIV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE SALUD

MENTAL

“LAS ENFERMERAS DE SALUD

MENTAL Y LA EXCLUSIÓN
SOCIAL: HABLANDO CLARO”
“Las enfermeras de salud mental y la exclusión social: hablando claro”
ISBN: 978-84-946764-2-0
Edita: Asociación Española de Enfermería de Salud Mental.
Madrid, 2015. C/ Gallur, 451 – local Tfno. 914657561
http://www.aeesme.org/
INDICE

Prólogo ........................................................................................................................ 16

CAPÍTULO 1 Ponencias presentadas en el XXXIV Congreso Nacional de

Enfermería de Salud Mental...................................................................................... 19
A VUELTAS CON LA FORMACIÓN DE LA ENFERMERA EN SALUD MENTAL.
UNA MIRADA EN POSITIVO. .................................................................................. 20
Parte I. .................................................................................................................. 20
PARTE II ............................................................................................................... 28
Resultados negativos: Crítica o alerta ante las cosas que ocurren. ......................... 50
Con las personas hacia un futuro mejor ................................................................... 60
PROGRAMA DE “PUERTAS ABIERTAS” EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
BREVE .................................................................................................................. 60
Relación Terapéutica: simulación de casos ............................................................. 73
La aromaterapia como instrumento complementario de los cuidados enfermeros en
salud mental. ............................................................................................................ 85
Lectura fácil, el placer de leer ................................................................................ 125
Conflictos interpersonales. Las enfermeras responden. ........................................ 134
Parte II: En la violencia de género los profesionales de enfermería también somos
importantes ......................................................................................................... 134

CAPÍTULO 2 Proyectos de investigación en Enfermería de Salud Mental. ........ 152

Conductas sexuales de riesgo en personas con Trastorno Mental Grave en la
población de referencia del Hospital Universitario 12 DE Octubre: estudio descriptivo
............................................................................................................................... 153
Eficacia de un programa de formación en género y micromachismos para el
personal de enfermería en los equipos de salud mental comunitarios. ................. 190
Programa psicoeducativo de enfermería de salud mental para el fomento del apego
seguro en madres con anorexia nerviosa. ............................................................. 215
Programa de educación para la salud orientado adolescentes escolarizados en 3º y
4º de la ESO con riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. ... 241
Evaluación de un grupo de ayuda mutua en personas con esquizofrenia en centro
de salud mental. ..................................................................................................... 283
Mindfulness en adolescentes. Una herramienta enfermera para el manejo de la
ansiedad y de la autoestima. .................................................................................. 299

5
 El estigma del trastorno límite de la personalidad: una visión enfermera. .............. 322
Efectividad de un programa educativo de inteligencia emocional en la prevención del
suicidio en el adulto. ............................................................................................... 342

CAPÍTULO 3 Atención a la Familia con problemas de Salud Mental. ................. 366

Análisis de la percepción en la relación familiar entre madres e hijas con alteración
de la conducta alimentaria a través del cuestionario Apgar Familiar. .................... 367
Efectividad de un programa psicoeducativo para familiares de personas con
trastorno límite de la personalidad. ........................................................................ 383
Grupo psicoeducativo para padres de niños con trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)..................................................................................................... 401
Escuela de padres. Habilidades para educar en familia......................................... 410
Evaluación de la funcionalidad social en psicosis: diferencias entre la visión familiar
y la del propio paciente. ......................................................................................... 420

CAPÍTULO 4 Cuidados enfermeros en la Comunidad. ......................................... 443

Consulta de enfermería especialista en salud mental dentro del equipo de atención
primaria. Perspectivas de futuro. ............................................................................ 444
Espacio colaborativo entre un dispositivo sanitario y residencial de salud mental.
Programa de atención y cuidados de usuarios con TMG de la casa hogar de
FAISEM de Vélez por parte de la unidad de salud mental comunitaria del A.G.S Este
de MÁLAGA-AXARQUÍA........................................................................................ 452
Activación y autocuidados en un grupo de personas con trastorno mental grave
(TMG) en la unidad de salud mental (USM) comunitaria de Palmanova (Mallorca).
............................................................................................................................... 456
Evaluación del nivel de autoestima e intervención enfermera. ............................... 472
Evaluación de un programa piloto de tratamiento asertivo comunitario en personas
con trastorno mental grave. .................................................................................... 482
Antipsicóticos y prolactina. Estudio piloto de prevalencia y disfunción sexual
asociada. ................................................................................................................ 501
Trabajo en equipo: cuidados enfermeros de calidad a usuarios de salud mental .. 510
Allá donde no llega el sistema, adaptación enfermera: PSI ................................... 528
Reflexiones acerca del desarrollo y puesta en marcha de las prácticas de enfermería
de salud mental en una unidad de hospitalización parcial a domicilio.................... 542
Todos formamos parte de la comunidad. Desarrollo de un programa para la
integración doméstica, social y comunitaria. .......................................................... 556

6
CAPÍTULO 5 Aspectos sobre el Tratamiento Psicofarmacológico ..................... 574
Prevalencia, factores relacionados y evolución del sobrepeso / obesidad en
pacientes de hospital de día de psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de
Valladolid................................................................................................................ 575
En busca del Síndrome Metabólico ........................................................................ 589
Polimedicación e interacciones medicamentosas: Un estudio poblacional en adultos
con discapacidad intelectual en España. ............................................................... 607
Perfil sociodemográfico y seguimiento del paciente con tratamiento inyectable al alta
de la UHB del H.U.L.P............................................................................................ 620
Antipsicóticos y prolactina. Estudio piloto de prevalencia y disfunción sexual
asociada. ................................................................................................................ 631

CAPÍTULO 6 Medidas coercitivas en salud mental. ............................................. 640

Experiencia subjetiva de los pacientes hospitalizados en una sala de agudos de
psiquiatría: un estudio con grupos focales. ............................................................ 641
Sensaciones y efectos psicológicos del paciente con trastorno mental sometido a
medidas coercitivas. ............................................................................................. 651
Estudio cualitativo sobre las vivencias del personal de enfermería de salud mental
en torno a la contención mecánica en una unidad de hospitalización de agudos de
salud mental. .......................................................................................................... 662
"Confort Room" Proyecto de creación de un espacio para reducir el estrés, el control
de comportamientos agresivos y/o cuadros de agitación en la Unidad de Psiquiatria
de Agudos del Hospital de Santa Lucía (Cartagena) ............................................. 680
Impacto emocional enfermero en el abordaje del paciente que precisa contencion
mecanica en la unidad de agudos/subagudos y urgencias. ................................... 690
Análisis de los episodios de contención mecánica y de sus factores atribuibles en
una unidad de hospitalización de salud mental. ..................................................... 712
La voz emocional del usuario contenido. ............................................................... 736
No, no somos de piedra ......................................................................................... 757
Inmovilización terapéutica. Docencia en el personal sanitario. .............................. 777
Descriptivo restrospectivo de la contención mecánica en una unidad de agudos. . 784
Prevención de la Contención Mecánica: Desescalada verbal desde la perspectiva
enfermera. .............................................................................................................. 802
El desescalado verbal para la evitación de la contención mecánica. ..................... 816
Derechos humanos para la alianza terapéutica: un programa en la Unidad de
Hospitalización de Salud Mental. ........................................................................... 826

7
CAPÍTULO 7 Atención de enfermería a personas con conductas autolesivas. . 844
Los tatuajes como método de autolesión para disminuir el dolor psíquico y la
ansiedad en personas con trastorno límite de la personalidad .............................. 845
El rol enfermero en la prevención del suicidio: un estudio cuantitativo. ................. 855
Implantación de la Guía RNAO: Valoración y Cuidado de los adultos en riesgo de
ideación suicida en los Servicios de Urgencias ...................................................... 876
Revisión bibliográfica sobre los factores asociados a las autolesiones en una unidad
de hospitalización de salud mental infantojuvenil. .................................................. 889

CAPÍTULO 8 Atención Plena .................................................................................. 909

Mecanismos de mejora de la Ansiedad en Adolescentes. ..................................... 910
Evaluación de un programa de psicoeducación grupal de técnicas de relajación
desde la perspectiva de la enfermera especialista en Salud Mental. ..................... 922
Estudio de la intervención NIC 1520: Reiki en pacientes diagnosticados de trastorno
de ansiedad. ........................................................................................................... 949
Ansiedad y obesidad. Regulación emocional basada en mindfulness y alimentación
consciente. ............................................................................................................. 966
Programa de intervención sobre la ansiedad en pacientes ingresados en una unidad
de cuidados intensivos. .......................................................................................... 978
Efectividad de una intervención enfermera grupal de soporte al proceso de
hospitalización en salud mental............................................................................ 1004
Propuesta de intervención de un taller de reducción del estrés en estudiantes de
enfermería del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. .......................... 1016

CAPÍTULO 9 Comunicación y Relación Terapéutica en Enfermería de Salud

Mental. .................................................................................................................... 1023
Herramientas comunicativas en enfermería de salud mental: aplicación práctica del
principio de pertinencia. ....................................................................................... 1024
El rol de la enfermera de salud mental ................................................................. 1032
Habilidades terapéuticas del cuidador especialista en salud mental. ................... 1054
Modelo de Relación Persona-Persona de Joyce Travelbee en la Enfermería de
Salud Mental. ....................................................................................................... 1059

CAPÍTULO 10 Cuidados enfermeros desde una perspectiva cultural y de género.

................................................................................................................................ 1069

8
 Propuesta de un Programa de Continuidad de Cuidados en personas con
comorbilidad (trastorno mental y disforia de género) en la Comunidad de Madrid. A
propósito de un caso clínico. ................................................................................ 1070
La Alfabetización en Salud para favorecer el acceso y adecuado uso de los
Servicios de Salud Mental de los inmigrantes. ..................................................... 1083
El primer hospital de mundo monográfico de cuidados para las personas con
problemas de salud mental: Hospital de Ignocents, Folls y Orats de Santa María dels
Ignocents de Valencia .......................................................................................... 1100
Menores, inmigración y salud mental. Análisis descriptivo de la atención de
enfermería y la percepción de los profesionales de la salud que trabajan con esta
población en el área de un Hospital de Madrid .................................................... 1105
El Síndrome de Ulises: la odisea del inmigrante. A propósito de un caso............ 1122
Enfermería española en el Reino Unido. Una visión desde la salud mental. ....... 1142
Experiencia de cooperación como enfermera de salud mental en Filipinas. ........ 1152
Salud mental y exclusión social............................................................................ 1167
La salud mental en la población siria desplazada ................................................ 1173
La violencia de pareja hacia mujeres con Trastorno Mental Grave. ..................... 1180

CAPÍTULO 11 Salud mental y educación para la salud...................................... 1196

Es posible evitar las caídas: aprende con tu enfermera cómo hacerlo. ............... 1197
¿Se puede hacer de la comida un espacio terapéutico?...................................... 1208
Abordaje psicoeducativo en trastorno mental grave (TMG) ................................. 1217
Programa de salud para mejorar la adherencia terapéutica en esquizofrenia ..... 1223

CAPÍTULO 12 Empoderamiento, autodeterminación y recuperación. .............. 1243

Modelo Tidal: Un modelo de enfermería basado en la recuperación. .................. 1244
La estigmatización en los cuidados enfermeros ................................................... 1254
Enfermería y la promoción de la salud mental. .................................................... 1272
La enfermería se enfrenta al estigma en personas con enfermedad mental. ....... 1278
El estigma en salud mental fomentado por los medios de comunicación. Intervención
social. ................................................................................................................... 1285
Estigmatización de pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad. ¿Qué
hacer? .................................................................................................................. 1292
Hablando se estigma la gente. ............................................................................. 1302
Programa de psicoeducación grupal contra el estigma en trastorno mental grave.
............................................................................................................................. 1307

9
 Las Asociaciones como Agentes de Salud y Empoderamiento: el caso de AMESS
............................................................................................................................. 1322
Percepción del estigma en profesionales especialistas en Salud Mental............. 1335
El camino hacia la igualdad de derechos en el paciente psiquiátrico ................... 1340
En “La Metamorfosis”, seamos los Sanchos de nuestros Quijotes: A propósito de un
caso...................................................................................................................... 1356

CAPÍTULO 13 Innovación y creatividad en los cuidados enfermeros de salud

mental. .................................................................................................................... 1374
Taller de jardinería como actividad integradora de cuidados. Buscando nuevos
horizontes. ............................................................................................................ 1375
La “musicoterapia” como tratamiento complementario en trastornos de ansiedad
............................................................................................................................. 1393
Eficacia del uso de una aplicación android en el entrenamiento en relajación y
manejo de la ansiedad por parte de la enfermera de salud mental ...................... 1403
La música como instrumento para reducir la ansiedad prequirúrgica .................. 1421
“Docufòrum”. Experiencia en una unidad de agudos de salud mental. ................ 1432
Evolución de las Terapias Expresivas Transdisciplinares en la Unidad de
Hospitalización de Psiquiatría y el efecto que produce en las personas durante su
ingreso. ................................................................................................................ 1439
Intervención en el jump to conclusions en la esquizofrenia por medio de un juego
auditivo: sonigrama .............................................................................................. 1455
Implementacion de metodologia lean para la estandarizacion y mejora de la gestion
de permisos de una unidad de agudos de salud mental ...................................... 1460
Implementacion de herramientas lean management para la mejora del valor
enfermero en una unidad de agudos de salud mental ......................................... 1465
Desarrollo de una intervención grupal enfermera de educación para la salud:
“Conociendo la esquizofrenia a través de la película: Una mente maravillosa” ... 1469
La expresión corporal en pacientes con trastorno mental grave. ......................... 1480
El arte de sanar: arteterapia y psicosis. ............................................................... 1492
Picasso: ventana abierta, el arte como terapia. ................................................... 1502
Correspondencias, el arte como medio de cuidado en la recuperación de salud
mental. ................................................................................................................. 1510
EN- MUSICA-T. Terapia musical y bienestar personal. ....................................... 1516
El club de las cuatro comedias y media. .............................................................. 1522
El uso de las tecnologías de la información y comunicación (TICS) en el trastorno
bipolar. ................................................................................................................. 1532

10
 Nuevas tecnologías, ¿pueden ser útiles para enfermería? .................................. 1552
Musicoterapia en Salud Mental: programas para la inclusión social. ................... 1560
Efectividad del uso de sensores de movimiento en pacientes diagnosticados de
depresión. ............................................................................................................ 1570

CAPÍTULO 14 Miscelánea ..................................................................................... 1588

La deconstrucción del delirio. ............................................................................... 1589
Satisfacción y bienestar en el trabajo: análisis correlacional en relación a depresión,
ansiedad, insomnio, disfunción social y síntomas somáticos en enfermeras de un
hospital público..................................................................................................... 1615
Programa de primeros episodios psicóticos en Navarra ...................................... 1628
Apego y trastorno de personalidad....................................................................... 1632
Medición de la Ansiedad en los profesionales de Enfermería de la Unidad de
Oncología del Hospital Universitario La Paz. ....................................................... 1639
Hablemos de la depresión. Día mundial de la salud 7 de Abril de 2017 .............. 1648
Talleres de sexualidad en usuarios de salud mental ............................................ 1662
Síndrome de burnout en el personal de enfermería de salud mental del Complejo
asistencial universitario de León .......................................................................... 1676
Intervención Enfermera en la persona diagnosticada de Espina Bífida: A propósito
de un caso. ........................................................................................................... 1684
Salud mental positiva: desarrollo y conceptos principales ................................... 1688
El papel de la Enfermera Especialista en Salud Mental en la aplicación de terapias
para el Trastorno Límite de la Personalidad. ........................................................ 1705
Propuesta para la elaboración de un Hospital de Día Psiquiátrico. ...................... 1710
Seguridad en el paciente en la comunidad terapéutica del Hospital Universitario
Puerto Real .......................................................................................................... 1722
Programa de Salud para mejorar las habilidades sociales mediante el entrenamiento
en Cognición Social en pacientes con Confusión Crónica. .................................. 1730
Programa formativo en salud mental a personal asistencial de residencias de
ancianos desde el programa de atención a personas en residencias (PAPER). . 1755
Absentismo de pacientes en salud mental. Estudio de causas, efectos y búsqueda
de soluciones desde el ESM de mérida. .............................................................. 1759
Programa de intervención con el anciano frágil. .................................................. 1771

CAPÍTULO 15 Uso / abuso de sustancias y salud mental.................................. 1780

Érase una vez… drogas y adicciones. ................................................................. 1781

11
 Enfermería de Salud Mental y personas con consumo de alcohol. A propósito de un
caso clínico en una Sala de Reducción del Daño (SRD). .................................... 1785
Programa enfermero psicoeducativo sobre abordaje al tabaquismo en personas con
TMS...................................................................................................................... 1796
Cormobilidad de TLP con Consumo de Tóxicos de los pacientes Ingresados en la
comunidad terapéutica de la clínica de San Miguel. ............................................ 1802
Prevención de recaídas en personas con problemas de consumo ...................... 1810
Papel de la enfermera especialista de salud mental en el paciente con esquizofrenia
dual ...................................................................................................................... 1833
Trabajando con las emociones en patología dual. Un plan de cuidados. ............. 1848
Relación del consumo de cannabis con variables clínicas y variables de estrés en
pacientes con un primer episodio psicótico .......................................................... 1863
Acupuntura en pacientes drogodependientes. A propósito de un caso................ 1887
Programa libre de drogas: un programa de ayuda ............................................... 1910
“Stop&Go: Parar de consumir y motivar para el cambio: Un programa para la
promoción de los estilos de vida saludables en una Unidad Hospitalaria de
Desintoxicación”. .................................................................................................. 1919
¡Baja los humos! Programa de deshabituación tabáquica en personas con trastorno
mental institucionalizadas. ................................................................................... 1936

CAPÍTULO 16 Enfermería de salud mental en la infancia y adolescencia........ 1950

PROPUESTA de INVESTIGACIÓN: “Efectividad de una intervención educativa
sobre hábitos de vida saludables para la detección y prevención de obesidad
administrada a niños que toman antipsicóticos de segunda generación: Ensayo
clínico controlado” ................................................................................................ 1951
Relajación muscular progresiva de Jacobson y mindfulness como terapia
coadyuvante frente a los síntomas de ansiedad en niños con TDAH .................. 1969
Bullying, repercusiones en la salud. ..................................................................... 1981
Atención a niños con riesgo a padecer un trastorno mental grave. ...................... 1992
Caso clínico de paciente con trastorno de evitación y/o restrición de la ingesta de
alimentación (ARFID) en hospitalización parcial Sant Joan de Déu..................... 1995
Programas de promoción de la salud mental infantil y rol de enfermería. ............ 1999
Valoración de enfermería en unidad de salud mental infanto-juvenil ................... 2018
Prevalencia de depresión en sujetos que sufrieron bullying durante su adolescencia
en un sector de salud de Mallorca........................................................................ 2023
Experiencia en la implantación de un programa de continuidad de cuidados en niños
y adolescentes en la consulta de enfermería de un hospital joven. .................... 2037

12
 Trastorno del Espectro Autista, detección precoz. ............................................... 2049
Proyecto de investigación: impacto de un programa formativo dirigido a profesores
de educación secundaria del centro I.E.S. García Lorca sobre la prevención,
detección y abordaje del acoso escolar o “BULLYING” ..................................... 2061
”Hablando claro: el TDAH es una nueva forma de dominación”. ......................... 2078

CAPÍTULO 17 Hábitos saludables. ....................................................................... 2084

Educación para la salud en el entorno de la comunidad terapéutica de trastornos de
la personalidad de san miguel y presentación de un caso clínico de trastorno límite.
............................................................................................................................. 2085
Impacto de un programa de promoción de la salud física en personas con trastorno
mental grave. ....................................................................................................... 2095
Asociación de los TLP con los problemas respiratorios. .................................. 2112
¿Atendemos los problemas somáticos en TMG?: Análisis de situación en la Unidad
de Gestión Clínica de Salud Mental de Almería. .................................................. 2121
Estudio de prevalencia del patrón alimenticio en pacientes con enfermedad mental
triangulado con el consumo de tabaco. ................................................................ 2128
Intervención grupal enfermera para abordar la experiencia del ingreso en una unidad de
hospitalización de salud mental (UHSM) ................................................................... 2146
Programa de salud física: control metabólico y prolactina en enfermedad mental
grave. Intervenciones enfermeras. ....................................................................... 2151
Cuidados integrales en hospital de día de adolescentes: importancia de la atención a
la salud física. ...................................................................................................... 2169
Evolución de la salud física: follow up de 5 años. ................................................ 2193
Cuidados integrales en la Unidad de Agudos de Psiquiatría: Importancia de la
atención a la salud física. ..................................................................................... 2201

CAPÍTULO 18 Investigación, docencia y gestión en enfermería de salud mental.

................................................................................................................................ 2222
Estigma en salud mental en enfermería. ¿Qué pesa más: la experiencia o la
formación? ........................................................................................................... 2223
El aprendizaje de los cuidados enfermeros en salud mental a través del comic. . 2233
Inteligencia emocional y ansiedad ante la muerte en estudiantes de grado en
enfermería. ........................................................................................................... 2237
Condiciones de Trabajo y Calidad de Vida Laboral percibida. ............................. 2253
Proyecto de investigación. Estudio epidemiológico de la salud mental de los
profesores de educación secundaria en Zamora. ................................................ 2262

13
 El consentimiento informado en salud mental. Análisis de su representación en el
32º Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental. ..................................... 2278
Evolución de la actividad del plenario de tutores en enfermería especialista en salud
mental de Cataluña .............................................................................................. 2293
Proceso de la formación de las enfermeras especialista en salud mental en España
y en la Región de Murcia. ..................................................................................... 2298
Evaluación de la Formación Específica en la Especialidad de Enfermería de Salud
Mental en las Unidades Docentes de Catalunya 2016-2018................................ 2309
Calidad de la atención en salud mental comunitaria: proceso de traducción y retro-
traducción de las escalas QPC-OP y QPC-OPS al castellano. ............................ 2312
Calidad de la atención en salud mental penitenciaria: Proceso de traducción y retro-
traducción de las escalas QPC-FIP/FIPS al castellano. ....................................... 2326
Opinión sobre el itinerario de rotaciones de la formación de enfermeros en salud
mental del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. ................................. 2339
Adaptación y validación preliminar de la versión española de la Escala CAMI
(Community Attitudes towards Mental Illness). .................................................... 2345
Autopercepción de la imagen corporal de las estudiantes de enfermería. Estudio de
casos. ................................................................................................................... 2358
Análisis comparativo de los objetivos trabajados en el programa de servicios
individualizados (PSI) ........................................................................................... 2374
Estudio de reingresos con diagnóstico de Trastorno de Personalidad en una
UHB. .................................................................................................................... 2381
Construyendo puentes de comunicación en salud mental. .................................. 2397
Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia: Consenso de enfermería en
salud mental...................................................................................................... 2400

CAPÍTULO 19 Interconsulta y enlace en enfermería de salud mental. ............. 2401

Seguimiento de pacientes derivados a los dispositivos de continuidad. .............. 2402
Derivación a una unidad de rehabilitación de larga estancia: análisis del discurso del
usuario con trastorno mental severo. ................................................................... 2422
Impacto psicosocial en el paciente oncológico. .................................................... 2434
El holandés errante: caso de difícil manejo en seguimiento por Psiquiatría de
Interconsulta y Enlace de un hospital de tercer nivel. .......................................... 2441
Intervención de la enfermera especialista en salud mental en el programa de
educación maternal de atención primaria. ............................................................ 2450
Cuidados enfermeros en la psicosis posparto a propósito de un caso. ................ 2463

14
 Programa de continuidad de cuidados en el adulto con TMG en el Hospital Rey Juan
Carlos. .................................................................................................................. 2476

CAPÍTULO 20 Metodología enfermera en salud mental. .................................... 2488

Comparación al ingreso y al alta de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon,
recogidos a través de las valoraciones de enfermería en el dispositivo de Hospital de
Día de Salud Mental. ............................................................................................ 2489
La importancia del diagnóstico desesperanza en pacientes quemados. .............. 2502
Intervención temprana en psicosis: Rol de enfermería ........................................ 2511
Proceso de Atención de Enfermería en Salud Mental: Trastorno de excoriación 2516
Plan de Cuidados para una persona inmigrante en una unidad de hospitalización de
Salud Mental ........................................................................................................ 2523
Importancia de la Valoración enfermera en un caso de Esquizofrenia Paranoide 2539
Plan de cuidados estandarizado de enfermería para un niñ@ con enuresis. ...... 2545
Fomento de la espiritualidad como intervención enfermera en la prevención del
suicidio en la población con trastorno mental. ...................................................... 2565
Enfermería y Espiritualidad. Valoración de Enfermería. ....................................... 2574
Propuesta de diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el afrontamiento ante
la identidad sexual................................................................................................ 2584
Trastorno esquizoafectivo. A propósito de un caso. ............................................. 2591
Utilidad práctica del Modelo de Travelbee en enfermería de salud mental. ......... 2599
Actitudes enfermeras ante el diagnóstico enfermero. .......................................... 2616

CAPÍTULO 21 Cuidados enfermeros en personas con problemas relacionados

con la alimentación. .............................................................................................. 2626
El papel de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria: análisis desde la
perspectiva de los cuidados enfermeros. ............................................................. 2627
Propuesta de estudio descriptivo de la ansiedad y percepción sensorial en pacientes
diagnosticadas de TCA. ....................................................................................... 2638
Ejercicio físico como terapia frente a anorexia y bulimia nerviosas ..................... 2643
Realidad virtual en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. .............. 2657
Hospitalización parcial de 11h: el manejo enfermero en pacientes con trastornos de
la conducta alimentaria. ....................................................................................... 2669
Programa de atención domiciliaria para adolescentes con Trastorno de la Conducta
Alimentaria (TCA): una propuesta de intervención enfermera para facilitar la
adaptación. ........................................................................................................... 2677

15
XXXIV Congreso Nacional de Enfermería de
Salud Mental

Prólogo

16
Como desde hace treinta y cuatro años, la Asociación Española de Enfermería de
Salud Mental celebra anualmente un Congreso Nacional y, quinquenalmente una
Jornada Internacional de Enfermeras de Salud Mental. El presente libro corresponde a
los contenidos de la XXXIV Edición del Congreso Nacional de Enfermería de Salud
Mental, que lleva como lema “Las enfermeras de salud mental y la exclusión social:
hablando claro”.

Las enfermeras de salud mental han ido avanzando y evolucionando a lo largo del
tiempo, y del mismo modo y paralelamente lo ha hecho también esta Asociación,
llegando en estos momentos a tener un importante asentamiento a nivel estatal con
conexiones importantes en todo el mundo, principalmente en Europa y en la América
Latina.

Igualmente, y en consonancia con la idea de evolución, el lema elegido para el

presente Congreso ha pretendido traer una puesta al día en el trabajo enfermero
analizando situaciones de la praxis en el momento actual conducentes a evitar el
estigma social de las personas usuarias de los servicios de salud mental y de sus
familias, con vistas a remarcar las acciones positivas y cambiar aquellos aspectos que
necesitan una acción de mejora, haciendo a su vez propuestas a futuro.

Asimismo, y como puede ver, en los contenidos de este libro se propone hablar de los
valores como fundamento para potenciar el respeto de los Derechos Humanos en la
práctica enfermera en general, y en los cuidados enfermeros de salud mental en
particular. Además, y como marco institucional para este cambio evolutivo, se propone
una revisión del sistema de salud actual que pueda dar respuesta a los problemas
sociosanitarios que presentan las sociedades modernas, muchas veces conducentes
a la marginación y a la exclusión social.

17
Estas propuestas han propiciado debates a lo largo de los tres días congresuales
entre los profesionales presentes que han seguido con gran interés las ponencias
centrales, los paneles de expertos y las mesas redondas, así como simposios y
talleres en los que intervinieron profesionales de alto prestigio de la salud mental y la
psiquiatría.

Igualmente, queremos reseñar que en este libro va a encontrar también distintos

capítulos con los contenidos de las más de 200 comunicaciones orales presentadas.
Esta congregación de enfermeras y enfermeros que exponen, traen trabajos de un alto
nivel de interés profesional, significando también la riqueza de la socialización del
conocimiento científico.

Asimismo, se recogen en un espacio muy específico las aportaciones de las

enfermeras estudiantes de la especialidad de enfermería de salud mental en las
distintas unidades multiprofesional, y que han concursado al 3 er Premio al mejor
Proyecto de Investigación.

El lector tiene en su mano una importante obra que le puede ayudar en el trabajo
diario, en los cuidados enfermeros de salud mental, gracias a los contenidos de gran
interés que los ponentes participantes nos han traído.

Francisco Megías-Lizancos.

Presidente AEESME.

18
CAPÍTULO 1: Ponencias presentadas en el
XXXIV Congreso Nacional de Enfermería de
Salud Mental

19
 A VUELTAS CON LA FORMACIÓN DE LA ENFERMERA EN SALUD MENTAL.
UNA MIRADA EN POSITIVO.

Parte I.

AUTOR: Juan Antonio García Sánchez1.

1
Enfermero Especialista en Salud Mental y Enfermería de Empresa, con diploma de
Especialización en Gestión de Cuidados. Coordinador de cuidados de la Unidad de
Gestión Clínica de Salud Mental y tutor de especialistas en el Hospital Universitario
Regional de Málaga.

Me parece muy importante que en un Congreso de estas características exista un

lugar reservado a contar experiencias con la Especialidad desde distintas
perspectivas. Yo os voy a contar la mía como tutor de una Unidad Docente
Multiprofesional (UDMP) de la que cada año salen 3 MIRES, 2 PIRES y 5 EIRES (4 en
la actualidad por la situación económica)

En 2009 yo estaba tan tranquilo ejerciendo mi trabajo como enfermero de mi Unidad

de Agudos cuando me ofrecieron elaborar la memoria para la acreditación de la
Unidad Docente de Enfermería de Salud Mental para el Hospital Regional de Málaga;
Y, justo cuando nos la concedieron en 2010, empezamos a funcionar como UDMP, lo
cual considero que ha sido muy interesante para la formación EIR no solo por los
conocimientos que se comparten entre las distintas disciplinas sino por la experiencia
docente y la organización que ya existía en la Unidad.

Muchas veces me he preguntado por qué me eligieron a mí para este tema y he

supuesto que hitos como que enfermería psiquiátrica fuera la única asignatura en la
que saque Matrícula de Honor, o que cuando acabé la carrera yo fuera el único “raro”
que quería hacer esta especialidad cuando todos hacían matrona o pediatría,
pudieron influir; pero esto es más bien algo romántico y creo que lo que realmente
influyó fueron mis 20 años de experiencia y mi vinculación permanente a la docencia
de la UGC. De lo que sí estoy convencido es que fue posible gracias a personas que
muchos conoceréis, como Mercedes Roca, que fue quien me encargó la misión;

20
Virginia Beck, que me abrió su casa para darme esos conocimientos prácticos que no
tenía; y Bernardo Vila, que me aportó los conocimientos teóricos. No sé cómo serán
hoy en día todos estos trámites pero, en mi caso, la búsqueda de información y
conseguir disponer de la documentación necesaria para la elaboración de la memoria
resultó muy dura y muy complicada.

Como no me resultaba fácil contaros toda la experiencia en veinte minutos, me planteé

hacerlo en tres etapas distintas: “antes” “durante” y después” de la Unidad Docente. Y
como soy muy aficionado al uso de palabras y de juegos en mis exposiciones, lo voy a
hacer con palabras que empiecen por E, por I y por R, que como sabéis son las siglas
de los especialistas en formación ¡a ver qué sale!

ANTES:

Entusiasmo.- Es esa exaltación del ánimo que produce la admiración por algo. Es
muy importante que se esté convencido de que no solo es necesaria la formación de
especialistas sino de que el futuro de los cuidados en salud mental está en ellos, en
los y en las especialistas.

En 25 años que llevo en salud mental, como podréis imaginar, he conocido

profesionales de todo tipo, la mayoría vocacionales y con una entrega admirable a su
profesión, algunos que son especialistas y que están poco motivados para la
realización de su trabajo y, también, otros profesionales que sin ser especialistas y sin
formación en este tema de la salud mental demuestran tener grandes habilidades para
trabajar con nosotros. Pero también es una realidad que en nuestros dispositivos hay
mucha gente que quiere estar en salud mental porque se trabaja poco desde ese
punto de vista de la enfermería más técnica, porque ya han trabajado bastante y
vienen a jubilarse con nosotros, o porque se les consideran unidades de baja carga o
especial adecuación y no vienen con esa idea de que la enfermería de salud mental
evolucione como queremos los entusiastas de la misma.

En un futuro, que espero que sea lo más próximo posible, todos los enfermeros y
enfermeras de salud mental deben ser especialistas con la formación necesaria tanto
en conocimientos como en habilidades. Esta es la idea que a mí me motivó a formar
futuros profesionales de la salud mental y a intentar conseguir una Unidad Docente
para mi hospital.

21
Ilusión.- Pues sí, ya sabéis que ilusión no es solo ese sentimiento que tenemos de
que alguna vez nos toque la lotería, sino que también es un concepto o una imagen
sin verdadera realidad a la que nos puede llevar la imaginación o nuestros sentidos.
Era necesaria mucha ilusión para meterse en esta tarea porque nadie veía futuro ni
creía en la especialidad y, por tanto, muchos compañeros por aquel entonces me
tachaban de iluso.

Cuando llega cada promoción de Residentes tengo la costumbre de pedirles, en la

primera entrevista que tenemos, que me digan tres palabras que definan cómo se
sienten en ese momento. La palabra “ilusión” es la que más se repite en cada uno de
ellos y en cada promoción, se nota perfectamente en sus caras cuando llegan,
después de haber pasado por el proceso de conseguir una plaza EIR, la ilusión que
tienen por iniciar la residencia, por empezar a trabajar como residentes. Esa misma
ilusión es la que yo también tenía antes de conseguir la Unidad Docente y aún hoy
sigo manteniendo.

Responsabilidad.- Termino el “antes” con otra importante y necesaria palabra para

conseguir que te acrediten una Unidad Docente, la responsabilidad. Había que saber
qué suponía formar a residentes en nuestro Hospital: ¿Teníamos los medios?
¿Teníamos los profesionales adecuados? ¿Estábamos preparados? Y algo aún más
difícil, ¿Teníamos las ganas de añadir una actividad más a nuestro día a día?

Considerábamos que sí, que un Hospital de primer nivel como el nuestro, con una
trayectoria docente como tenía nuestra Unidad y con profesionales expertos como
teníamos nosotros, debía y tenía que formar especialistas de enfermería para la salud
mental y colaborar en que la especialidad fuera una realidad.

DURANTE.

Entrega.- Este apartado es más difícil de explicar. Los dos años de residencia no son
un curso, no son un taller ni un seminario. Son dos años muy intensos en personas
muy preparadas pero, a la vez también, muy jóvenes en la mayoría de las ocasiones,
con muchas ganas de aprender, de formarse, con mucha ilusión, mucho ímpetu y
mucho entusiasmo, pero también en la mayoría de los casos fuera de sus casas, de
sus lugares de referencia, con conflictos interpersonales propios de la convivencia o
de compartir experiencias tan distintas a nivel laboral, donde se les exige mucho, a

22
veces, según su punto de vista, por encima de sus posibilidades. Dos años donde
muchos se enamoran, se desenamoran, pierden familiares, y donde uno como tutor y
en mi caso como coordinador de cuidados se convierte en padre, confidente,
psicólogo, en amigo y, como no, muchas veces en el malo de la película que dice lo
que nadie quiere oír.

Se necesita mucha entrega para estar en todas y cada una de estas facetas además
de en la de tutor y en la de docente, claro.

Instrucción.- Pues sí, igualmente, en los dos años que dura la especialidad no solo se
enseñan conocimientos, habilidades, formas de trabajar, sino que además se enseña
a convivir en salud mental. Esto en ocasiones se convierte en enseñar a sobrevivir en
ambientes terapéuticos muy distintos, con profesionales de distintas escuelas, a
abordar a pacientes y situaciones complicadas, a trabajar no solo con nuestras manos
sino con lo que escuchamos y con lo que decimos y a trabajar, en muchas ocasiones,
con los recursos mermados o en condiciones laborales no adecuadas. Esto es algo
más que enseñar, esto se convierte en instruir una profesión.

La frase de Aristóteles “lo que tenemos que hacer, lo aprendemos haciendo” es la que
aparece en la portada de nuestro Libro-Guía del Residente para que desde el principio
sepan que van a entrar en un periodo en el que, como me suele decir mi jefe cuando
le planteo algún problema, “¡nadie dijo que fuera fácil!”

Por otra parte, en muchas ocasiones los EIR me refieren quejas, falta de medios,
dificultades diarias o conflictos entre profesionales; aparentemente se puede pensar
que cuando llegan a hacer la especialidad creen que van a seguir solo en un periodo
de formación y, sin embargo, esto es otra cosa, esto ya es el complicado mundo
laboral. Ante esto yo siempre les devuelvo lo mismo: ¡y lo que te vas a llevar para tu
futuro profesional! ¡Y lo que estás aprendiendo! Porque, aunque les cueste creerlo,
eso también es formación.

Además de lo que el programa formativo nos indica, en nuestra Unidad instruimos en

el uso de las taxonomías enfermeras a través de las Sesiones Clínicas de Cuidados,
en entrevista motivacional y en algo que consideramos básico: el autoconocimiento,
que los residentes aprendan a conocerse mejor, a conocer sus límites, sus perjuicios y

23
sus prejuicios y a desarrollar habilidades básicas de comunicación antes de atender a
pacientes con los problemas y las dificultades que tienen los nuestros.

Resistencia.- Mucha, hace falta mucha resistencia, para superar la formación y

también para desempeñar el papel de tutor o de colaborador docente. No olvidemos
que este trabajo de tutor se realiza voluntariamente y no tiene ninguna compensación
económica. Sí tiene mucha compensación personal: a los que nos gusta la docencia
nos satisface realizar esta función, pero mucho nos tiene que gustar para, además de
enseñar nuestra profesión y formar a los EIR, cumplir con el resto de requisitos:
organizar el calendario docente, el plan individualizado de cada EIR, los seminarios,
las entrevistas individuales y las tutorías, las rotaciones internas y externas, las
evaluaciones y las plataformas de seguimiento como el portalEir o el libro del
residente.

Por cierto, hablando de las rotaciones externas, he visto en intervenciones anteriores

de otros congresos y leo en muchos foros las dificultades existentes con las
rotaciones externas en enfermería. Dos cuestiones me parecen dignas de señalar: no
tenemos por qué copiar lo que hacen otras especialidades, entre otras cosas, porque
cuatro años dan para hacer muchas más actividades que dos y además las rotaciones
externas están concebidas para conocer algún dispositivo o programa que no
tengamos en nuestra cartera de servicios, por lo que si estás cursando la especialidad
en una Unidad Docente que cumple el programa formativo no hay por qué
obsesionarse con aprender lo que quizás por las circunstancias actuales de dispersión
laboral vamos a tener la oportunidad de conocer en un futuro cercano; por otra parte,
si queremos facilitar que los residentes roten por otras Unidades, hay que intentar
fomentar la generosidad y la colaboración entre las distintas Unidades Docentes e
intentar, en lo posible, facilitar que los residentes se muevan según las necesidades
que tengan cada uno.

Este Congreso está muy enfocado a la exclusión social y es el momento de hablar de

uno de nuestros programas estrella: el PISMES, pionero en Andalucía y enfocado a la
detección e incorporación al Sistema Sanitario de esas personas que, con un trastorno
mental grave, se encuentran viviendo en la calle en situación de “sintecho”, “sinhogar”
o, como los profesionales de este programa llaman, “sinlugar”. Como podréis
entender, este programa asistencial es el más demandado por compañeros y

24
compañeras que se encuentran haciendo la especialidad en otras Unidades Docentes,
pues bien desde la creación de la nuestra hemos recibido numerosas solicitudes de
rotación externa y no hemos denegado ninguna, aun con la repercusión que esto ha
podido tener en nuestra organización interna y para las rotaciones de nuestros
residentes. Sin embargo, nosotros, o mejor dicho nuestros EIR, sí hemos recibido
muchas solicitudes denegadas de otras Unidades. Repito: es necesario, por tanto, una
mayor colaboración entre Unidades y un poco más de generosidad.

Algo que también destacaría como particular de nuestra Unidad y que nos motiva a
todos a seguir trabajando en esta línea son los eventos extraoficiales. Me refiero a la
acogida oficial de residentes, al bautizo como residentes de la Unidad y a la
ceremonia de clausura.

Gracias a esta entrega, instrucción y resistencia, nuestros Residentes, motivados por

el equipo de tutores y colaboradores docentes que los forman, han salido preparados
para enfrentarse al mundo laboral cada vez más exigente y competitivo, y una prueba
de ello es que han inundado de comunicaciones orales y tipo poster los congresos de
la Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME) los últimos 6 años,
ganando premios en 2 ocasiones.

DESPUÉS:

Especialidad.- Como ya he dicho antes, fomentar la especialidad de enfermería de

salud mental era mi objetivo cuando solicitamos la Unidad Docente, no solo formar
especialistas sino también conseguir que la especialidad fuera una realidad algún día.
No se puede seguir trabajando en salud mental sin enfermeras especialistas.
Personalmente, creo que hay que hacer un punto y final, y así todos los que estamos
trabajando actualmente de forma estable deberíamos seguir en salud mental con la
condición de que todo el que se vaya incorporando sea especialista, y por supuesto en
todos los puestos sin excepción.

Sé que la situación de la especialidad no es la misma en las distintas zonas pero,

afortunadamente, en Andalucía acaba de ser reconocida y ya es hora de que
evolucionemos en este sentido. ¡Tenemos profesionales formados para ello!

Innovación.- Desde la primera promoción EIR que llegó a la Unidad, los postgrado se
vivieron como una oportunidad. Nuestra intención fue aprovechar su llegada para

25
poder poner en práctica todo aquello que no podíamos hacer por diversos motivos:
desmotivación de los profesionales, aparición de recortes con la llegada de la crisis o
profesionales que creen que todos los cambios en la actualidad son únicamente para
conseguir objetivos institucionales, etc. Estos motivos además de ser, desde mi punto
de vista, un error, están paralizando la evolución de los cuidados en salud mental.

Gracias a la formación EIR hemos podido llevar a cabo actividades innovadoras que
se mantienen de promoción en promoción y que servirán en un futuro para demandar
nuevos profesionales que necesariamente tendrán que tener esta formación. Es decir,
estamos haciendo necesario e imprescindible el que haya enfermeras especialistas en
la Unidad.

Algunas de estas actividades han sido: intervenciones de baja intensidad en la

población ansiosa-depresiva leve y/o moderada que se detecta en atención primaria;
algunos grupos terapéuticos de relajación, tabaquismo, hábitos saludables, síndrome
metabólico, etc.; y las alternativas al uso de medidas coercitivas basados en la
presencia enfermera y en el uso de la contención verbal y la desescalada.

En otras ocasiones, esta innovación ha llegado como apoyo a profesionales de

plantilla que sí siguen motivados y con la creatividad necesaria que el enfoque de
recuperación nos exige poner en práctica para la asistencia a nuestros usuarios. De
esta forma ha sido fundamental la colaboración de los EIR en la puesta en marcha de
talleres de técnicas audiovisuales y creación de cortos y en todo lo referente a la
arteterapia como son, por ejemplo, los talleres de musicoterapia para pacientes con
trastorno mental grave o la participación en actividades conjuntas con los museos
Picasso y Thyssen.

Algo que también está dando sus frutos como consecuencia de la formación EIR en la
Unidad es todo lo relacionado con la investigación. Sabemos que uno de los requisitos
para la consecución del título de especialista es la elaboración de un proyecto de
investigación. Esto, aunque se sigue exigiendo, no deja de ser algo teórico y que, con
las dificultades que todos sabemos que tiene la investigación en enfermería, veíamos
que servía para poco. Es por esto que desde hace unos años el Director de la Unidad
de Gestión nos pide a cada tutor que digamos en cuál de las distintas líneas de
investigación va a incorporarse cada uno de los residentes de todas las
especialidades para trabajar o colaborar durante su formación. Nuestra Unidad de

26
Gestión es en la actualidad una de las más productivas del Hospital Regional de
Málaga a nivel investigador.

Reconocimiento.- Es justo acabar esta exposición reconociendo a todas aquellas

personas que de una forma u otra han permitido la creación y la existencia de la
Unidad Docente. A todos los que con su colaboración, supervisión y docencia, han
conseguido que hayan salido varias promociones de EIR preparados y dispuestos a
incorporarse al mundo laboral, cosas que algunos de ellos ya han conseguido.

Reconocer a todos los EIR que en las distintas promociones han sufrido que fuéramos
novatos, los cambios que hemos ido incorporando cada año para adaptarnos a sus
peticiones o sugerencias de cambio o el haberse formado en dispositivos con
dificultades para la formación donde, sin embargo, ellos saben que son nuestros
“chicos mimados”.

El reconocimiento de nuestra Unidad Docente llegará cuando la especialidad sea una

realidad y los EIR futuros compitan por elegirla.

Muchas gracias.

27
PARTE II

Autor: Francisco José Meseguer Pérez1.

1
Residente de Salud Mental. Unidad docente Multiprofesional de salud Mental de
Murcia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

INTRODUCCIÓN

La síntesis histórica de la Dra. Hernández Conesa, -La Historia de la enfermería: un

análisis de los cuidados de enfermería-, refiere cuatro etapas o fases paradigmáticas:
1

· La primera etapa sería la religioso-vocacional, centrada en el dolor y el sufrimiento e

implicando una conducta moral de la enfermera, que deriva de la tradición de
servidumbre y de la idea de salvación eterna a través del cuidados a los más
necesitados. 1

· La siguiente, de orientación laico-laboral, estaría centrada en el auxilio, la

enfermedad y la técnica, que deriva del cambio de estatus de la mujer y de la
ampliación de su campo de trabajo.1

· La tercera fase es caracterizada como auxiliar de la medicina, centrada en la

enfermedad y la técnica y que deriva del avance de las tecnologías y de las tareas
delegadas de la medicina.1

· Y, por último, se hallaría la orientada a la prestación de un “servicio enfermero-

científico-social propio”, una etapa centrada en el concepto holístico del hombre y en
proposiciones de carácter científico relacionadas con los cuidados de enfermería; unas
proposiciones que derivan del planteamiento teórico-científico de los cuidados
1
enfermeros y de una identidad profesional y disciplinar.

La aparición de la enfermera especialista en salud mental, es el proceso de un largo y

costoso proceso. Si miramos al pasado, el mundo de la salud mental ha sido
marginado a lo largo de la historia en comparación con la salud física, pasando de un

28
trato carcelario enmascarado con asistencia sanitaria, al actual modelo cuyo emblema
conceptual es el cuidado y cuyo futuro se encuentra en el ámbito comunitario.

OBJETIVOS

 Reflexionar sobre la evolución histórica del mundo de la psiquiatría.

 Investigar sobre la historia del especialismo en la enfermería española.
 Mostrar la situación actual de la especialidad de enfermería en salud mental en
Murcia, con sus ventajas y posibles retos para el futuro.

METODOLOGÍA

Para la realización del trabajo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica. Las
fuentes utilizadas han sido diversas; el libro -La Historia de la enfermería: un análisis
de los cuidados de enfermería- de la Dra. Hernández Conesa, búsqueda de artículos
en revistas de ciencias de la salud secundarias como: Presencia, Index, Cultura de los
cuidados, Enfermería Neurológica, Asociación Española de Neuropsiquiatría,
Administración sanitaria y Redacción médica. Se han extraído datos de boletines
oficiales del estado de diversos años y se han consultado bases de datos de ciencias
de la salud como: Scielo, Elsevier y Cuiden.

Las palabras clave utilizadas han sido: Historia, enfermería de salud mental,
psiquiatría, estigma, enfermedad mental, enfermería psiquiátrica y especialidades
enfermeras.

DESARROLLO

Introducción Histórica

1.1 Cuidados en la Prehistoria

Si nos remontamos al pasado, en las sociedades prehistóricas existía un pensamiento

mágico sobre la enfermedad mental. Los espíritus se enemistaban por voluntad al
individuo y eran las mujeres cuidadoras, los hechiceros, chamanes y brujas las
personas encargadas de las actividades sanadoras. Al no conocer el cerebro, la locura
era atribuida a fuerzas externas sobrenaturales que irrumpían en la mente, por lo que
2, 3
la primera forma de curar la enfermedad mental que surgió, fue la trepanación.

29
1.2 Cuidados en la época Medieval

El medievo es considerado como época de pobreza, penuria e indigencia. La pobreza

podía llevar a la muerte, pero también a la locura, porque solía implicar soledad,
rechazo social, sensación de impotencia y pérdida de la autoestima. Los locos,
siempre aparecían inmersos en la pobreza, sufriendo tristeza y desesperación. 4

Durante la edad media predominó el concepto mágico-religioso, de tal forma que la

explicación ante los comportamientos de la enfermedad mental era la posesión
diabólica. La hoguera se convirtió en un medio para expulsar al demonio del cuerpo
afectado. 5

Ante la dejadez y maltrato del que eran objeto los inocentes y furiosos, Fray Gilabert
Jofré, religioso de la orden de la Merced, fundó en Valencia en 1409, el que ha sido
considerado primer centro específico para el internamiento de locos o alienados, el
hospital de inocentes.4, 6

La creación de este hospital fue punto de mira para la creación de otras instituciones
parecidas; en 1425 se fundó en Zaragoza el Hospital de Nuestra señora de Gracia, en
1436 se fundó un manicomio en Sevilla, en 1483 se fundó en Toledo un Hospital de
4
Inocentes y locos, y en 1489 se fundó en Valladolid una casa de locos.

Desde la Edad Media hasta el primer tercio del siglo XX, los religiosos fueron los
encargados de custodiar a los enfermos mentales inspirados en los principios
cristianos recogidos en las obras de misericordia. Locos, junto a pobres, peregrinos,
enfermos y vagos, eran internados en los denominados "hospitales de pobres", los
cuales proliferaron por toda la geografía española caracterizándose por su carestía de
recursos humanos y materiales.6

En dichos hospitales se identifican dos figuras esenciales en la supervisión del control

y auxilio de los dementes: el "padre de los locos" que se ocupaba de los dementes
varones y la "madre de las locas" que hacía lo propio con las mujeres. 6

Los “enfermeros medievales”, cubrían las necesidades de enfermos y peregrinos,

aunque el modo en que lo hacían no queda reflejado en texto alguno de forma
explícita, lo que hace dudar de la posible profesionalidad o carácter de oficio de la
Enfermería en esta época. El valor social e institucional que otorgaba el Cristianismo a

30
las labores del cuidado, no poseía objetivos que giraran en torno a la constitución de
un saber, sino, exclusivamente, alrededor de objetivos espirituales. Este hecho
imposibilita la inclusión de los cuidados enfermeros en el contexto gremial de la Baja
Edad Media, mientras que otras actividades relacionadas con la salud, como la de los
7
barberos, los sangradores o los cirujanos, sí estaban contempladas.

De este modo, las universidades en su surgimiento contaron con estudios de Teología,

Leyes, Artes y Medicina, y los barberos, sangradores y cirujanos lograron finalmente,
gracias a su organización gremial y estructuración de los conocimientos propios de la
disciplina, organizarse en las universidades bajo el título de “médico-cirujano”.8

En el caso de la enfermería, esta ausencia de estudios de los cuidados enfermeros en

la comunidad universitaria junto a una visión exclusivamente caritativa de los mismos,
se ha considerado un factor determinante en el mantenimiento de la fase de religioso-
vocacional. No es hasta el siglo XVII donde encontramos el primer manual de
Enfermería conocido en el mundo, publicado en Madrid en 1623 “La Instrucción de
Enfermeros”. 8

1.3 La edad Moderna

Durante la edad moderna, el tratamiento de las enfermedades mentales seguía sin ser
una actividad exclusiva de los médicos con titulación universitaria y de los prácticos
reconocidos por las autoridades. La escasez de médicos y la ineficacia de la medicina
junto a la superstición de la gente hacían aceptar con facilidad lo supuestamente
divino, diabólico y mágico de la vida cotidiana.4

Durante el siglo 16, surgió la creencia de que los fluídos del organismo albergaban las
enfermedades. Las sangrías eran un tratamiento popular entre los médicos que
aplicaban sanguijuelas. Basándose en la idea de que la mayor parte de las
enfermedades, incluyendo las mentales eran transportadas por la sangre, surgieron
métodos más extraños como la terapia rotacional, cuyo objetivo era purgar los fluidos
dañinos.3

31
El sillón tranquilizador, combinaba la perversidad de todos los métodos en una sola
tortura para los enfermos mentales. Se les ataba, se aplicaban sanguijuelas, y se les
empapaba en líquidos fríos con la idea de devolverlos a la realidad.3

Durante el siglo XVII se desarrolló como contraposición al periodo anterior una

tendencia a proteger y amparar a los pacientes mentales, lo que generalmente
conllevaba a un confinamiento de los mismos en diferentes tipos de asilos u
hospitales, a los enfermos se les encerraba y se les mantenía alejados de la sociedad
en manicomios.3, 9

En el siglo XVIII y comienzos del XIX Philippe Pinel (1793), médico francés, comenzó
una reforma que marcaría un antes y un después en la psiquiatría del mundo
occidental. Liberó a los enfermos mentales del trato carcelario que venían recibiendo,
se introdujo el llamado ‘’Tratamiento Moral’’. Poco después William Tuke (1796) realizó
un trabajo similar en Inglaterra.9, 10

Este cambio también llegó a América gracias al esfuerzo de Dorothea Dix, quien se
concentró en reformar las instalaciones en Massachusetts y Connecticut, donde logró
vaciar las celdas.3

32
A partir de 1800 surge una nueva concepción de hospital para enfermedades mentales
y prácticamente se abandonó el término manicomio. Se crearon grandes instalaciones
con sus propias granjas y pastelerías para pacientes mentales, pero estos aún tenían
pocas esperanzas de recuperación y aunque ya no había cadenas, el cambio supuso
cambiar unas limitaciones por otras.3

1.4 La edad Contemporánea

En el XIX, España, toma conciencia del número de ingresos de enfermos mentales en

instituciones de reclusión y, bajo la influencia francesa imita las reformas que ésta
realizó en la primera mitad de siglo, consideró la locura como una amenaza social y
definió un espacio específico de confinamiento para ella, aunque se tratara de darle un
carácter médico. El objetivo era proteger a la sociedad del loco y a éste de la
enfermedad que padecía, en un espacio en el que la locura era transitoria y curable. 4

A mediados del siglo XIX se comienzan a sentar las bases de la Enfermería científica.
Esto se produce con las aportaciones de Florence Nightingale, quien define los
conceptos de salud y enfermedad en relación a la Enfermería, el objetivo de los
cuidados, la forma de actuar y el concepto mismo de Enfermería, modificando así el
modo de atender las necesidades de la sociedad. Para la posteridad quedó ese
legado que es “Notas sobre Enfermería. Qué es y qué no es”, publicado por primera
vez en diciembre de 1859.9

Un dato interesante para nuestra profesión es que en 1880 surge la primera Escuela
de Enfermería Psiquiátrica en América y dos años más tarde 90 enfermeras egresan. 9

En el siglo 20, surgió el primer indicio de que un tratamiento físico sobre el cerebro
podría mejorar la condición del paciente. El doctor Julius Wagner-Jauregg (neurólogo
y psiquiatra Vienés) descubrió una cura para la neurosífilis en 1917, irónicamente
enfrentando uno de los enemigos más grandes de la humanidad contra otro: la
malaria.3

Alentados por este logro, se comenzaron a investigar otras curas físicas para otras
enfermedades mentales. El primer objetivo fue la esquizofrenia. 3

Los médicos sabían desde hace tiempo que los pacientes con convulsiones
epilépticas raramente eran esquizofrénicos, basados en esta observación, los

33
psiquiatras llegaron a otra gran conclusión: se pensó que si las convulsiones se
podían provocar de manera artificial, esto podría curar la esquizofrenia. 3

El primer método que se probó fue inyectar insulina en las personas, lo cual causaba
convulsiones y un coma profundo. Otra alternativa era el uso de Metrazol, más barato,
rápido y potente que la insulina pero también más peligroso. Ambas drogas eran
difíciles de controlar. 3

Se necesitaba un método más seguro de tratar la enfermedad. Este procedimiento se

conoció con el nombre infame de terapia de electrochoque y desplazó a la insulina. 3

Desgraciadamente el propio éxito del electrochoque fue su derrota, ya que se usó en

exceso, llegando a usarse como castigo en los pacientes, lo que causó un gran miedo
asociado a esta terapia. Pero este miedo no era nada comparado con otro tratamiento
radical, la lobotomía.3

Surge en 1903 el Instituto de Reformas Sociales, centro encargado de diagnosticar los

principales problemas de España, entre los que se encuentran la mortalidad infantil y,
desde luego, la salud mental. 6

Es en el marco de las reformas impulsadas por el Instituto de Reformas Sociales, con

la creación de la Escuela Nacional de Puericultura (1923) y la Escuela Nacional de
Sanidad (1924), en el que hay que interpretar el intento de solucionar el problema del
cuidado de los enfermos mentales. 4, 6

En este contexto reformista se encomendó en 1926 a una comisión el estudio del

problema de los alienados en España, proponiéndose, como una de las principales
medidas, la creación de una Escuela de Psiquiatría.4, 6

Esta escuela de Psiquiatría estaba dotada con toda clase de elementos para la
investigación científica del enfermo mental, su tratamiento y curación. A partir de este
momento sería requisito indispensable la posesión de estos estudios para poder
acceder legalmente al cuidado de los enfermos mentales, suponiendo esto un gran
4, 6
avance en la profesionalización de la enfermería psiquiátrica en España.

1932, fue un año clave para la Enfermería Psiquiátrica, se implantó la ordenación y

regulación del personal sanitario que debía realizar su labor profesional en los
establecimientos psiquiátricos públicos y privados. 6, 11

34
El personal sanitario en los centros dedicados a enfermos mentales debía ser el
siguiente:

 Practicantes en medicina y cirugía con el diploma de enfermero

psiquiátrico. 6, 11
 Enfermeros y enfermeras psiquiátricas, las cuales debían estar al
cuidado directo del enfermo mental cumpliendo las indicaciones del médico. 6, 11

El examen para obtener el diploma de enfermero psiquiátrico se realizaba anualmente

en Madrid, Barcelona, Santiago y Granada y para poder presentarse se necesitaba un
certificado en el que constara que se habían realizado dos años de estudios en un
establecimiento psiquiátrico, ser mayor de 22 años y haber pasado un examen médico
y psicotécnico. 12

En cuanto al tratamiento de las enfermedades mentales, en 1940 eran introducidas la

insulina, el electroshock y las lobotomías como tratamiento para los pacientes con
larga hospitalización. El personal de los hospitales fue disminuyendo dramáticamente;
una lobotomía era muy barata en comparación con mantener a un paciente un año en
un hospital, por lo que no hizo falta mucho para convencer a las instituciones mentales
que la lobotomía era la solución a sus problemas. Siendo, una de las funciones de la
enfermera participar en estos tratamientos y responsabilizarse de ellos de forma
natural. 4, 3

Por suerte esta situación cambió, ya que en 1952 un descubrimiento revolucionario

daría lugar a la edad dorada de la terapia con drogas. Surgió la clorpromazina, la
3
lobotomía fue desprestigiada y el electrochoque se relegó a algunos casos.

Se produce además en esta segunda mitad del siglo XX, la llegada de teorías y
modelos de Enfermería que abrevan en las fuentes de las ciencias básicas,
especialmente en las del comportamiento. Así, en el ámbito de la Enfermería de Salud
Mental, Hildegard Peplau publica en 1952 “Relaciones interpersonales en Enfermería”
9

Finalmente, y tas un largo proceso, en 1977 se produce el ingreso de la enfermería en

la universidad. En esta carrera se van a impartir materias de salud mental, psicología,
6
teoría de los cuidados, investigación, etc.

35
El título de "Enfermería en Salud Mental" se creó en 1987 (Real Decreto del 3 de
Julio), aunque no se llega a impartir en las universidades hasta 1998. En definitiva los
profesionales de los cuidados mentales, aquellos realmente capacitados para
investigar y reflexionar sobre los mismos, nacen con el nuevo siglo.6

El complejo entramado histórico que ha vivido la enfermería desde la segunda mitad

del siglo XIX nos presenta un panorama de hechos que han ido cristalizando de forma
vertiginosa y simultánea durante las últimas décadas. El acceso de la enfermería a la
esfera universitaria, y por tanto la consolidación de su identidad profesional y de su
construcción disciplinar, viene determinado por una serie de factores de tipo intrínseco
y extrínseco.13

De manera intrínseca a la profesión, las causas fundamentales son:

 La nueva concepción de la enfermería de Nightingale.

 La creación de Asociaciones Enfermeras.
 La producción de literatura científica propia.
 El establecimiento de programas de formación específicos y unificados.
 La acreditación de un título para el ejercicio de le enfermería.13

Por otro lado, dentro de las causas extrínsecas que potenciaron el acceso de la
enfermería a la universidad, encontramos las siguientes:

 El cambio en la situación social de la mujer

 El avance de la técnica
 La expansión de los hospitales
 La participación en las contiendas bélicas y la institucionalización estatal
del auxilio social. 13

Como hemos visto, durante mucho tiempo la asistencia a los dementes fue un
apartado más de la asistencia de tipo asilar en la que se mezclaban: pobres,
enfermos, inocentes y locos furiosos.

Esta introducción histórica tiene como objetivo mostrar las diferencias existentes entre
el antiguo modelo de asistencia psiquiátrica represiva y que se enmascaraba con el
sistema penitenciario, y el actual modelo de asistencia psiquiátrica humanístico cuyo
emblema conceptual es el "cuidado".

36
La utilización del término custodiar para referirse a la relación del personal sanitario
con los enfermos es un error que lamentablemente ha constituido una realidad
histórica hasta tiempos muy recientes: el enfermo mental como sinónimo de pobre,
inocente, furioso, preso, delincuente, vago, etc.

Durante muchos años, nadie se planteó la necesidad de crear una nueva profesión
cuyo cometido fuera el cuidado de estos enfermos, ya que el problema del cuidado
psiquiátrico, a diferencia de la cuestión puramente médica, implica una presencia
continua y un contacto directo con el enfermo, la intervención de un nuevo tipo de
profesionales de enfermería, los enfermeros psiquiátricos.

2. Especialismo en la Enfermería Española

El proceso de especialización en enfermería comenzó en la etapa del Ayudante

Técnico-Sanitario (ATS). 14

Ante la creciente tecnificación y siguiendo el mismo modelo de las especialidades

médicas, se fue desarrollando un cuadro de especialidades para los ATS. La primera
especialidad que se reguló fue la de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona) en
1957, a las que siguieron Radiología y Electrología (1961), Pediatría y Puericultura
(1964), Neurología (1970), Psiquiatría (1970); la especialidad de Análisis Clínicos
(1971) y Urología y Nefrología (1975).14

Desde la orden de 1932 que aprobaba el programa para obtener el certificado de

aptitud de enfermero hasta 1970 no hubo apenas avances. En 1970 se crea la
especialidad de Psiquiatría en los estudios de Ayudante Técnico Sanitario (ATS) que
regulaba aspectos de la formación y preveía la necesidad de tener un diploma de
especialista en psiquiatría para acceder a los puestos de trabajo de dicha
especialidad.15

Los diplomados en enfermería que finalizaron sus estudios de pregrado en 1980

pudieron matricularse en las especialidades que existían para los ATS y esta situación
irregular de ordenación académica se mantuvo hasta 1987, momento en que el
Ministerio de Educación y Ciencia reguló por Real Decreto las especialidades que se
establecían para la obtención del título de especialista. Estas especialidades eran:
Enfermería Pediátrica, de Salud Mental, de Salud Comunitaria, Obstétrico-
Ginecológica (Matrona), Cuidados Especiales (que recogía en uno los mencionados

37
títulos anteriores de Neurología, Urología y Nefrología, Análisis Clínicos y Radiología y
16, 17
Electrología), Geriátrica y Gerencia y Administración de enfermería.

No es hasta 1998 cuando se convocan por primera vez plazas para la formación de
enfermeros especialistas de salud mental. Dicha formación consistía en un periodo
formativo de un año por el sistema residencia, con la constitución de unidades
docentes de enfermería de salud mental. 14, 15, 17

En 2003, con la Ley 55/2003, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los
Servicios de Salud, comenzó a ser competencia de cada comunidad autónoma la
creación de la categoría de enfermería especialista en salud mental y la convocación
de las plazas oportunas. 15

Actualmente la especialización de enfermería está vinculada a la formación de Grado

en enfermería. En el año 2005 se creó el Real Decreto de Especialidades de
Enfermería, el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de
Enfermería, el cual continúa en vigor; aunque se ha desarrollado un nuevo plan
formativo posgrado de la especialidad de enfermería de salud mental, plan EIR, que
aumenta la residencia a dos años por la orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo 2011.
14, 15, 17

Tras la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, España empezó el proceso de cambio
en la asistencia psiquiátrica. En el artículo 20 de dicha ley, se proyectaron las bases
para la transformación de la asistencia psiquiátrica planteando un modelo comunitario
y desinstitucionalizador en la sanidad general. 18

Los servicios de psiquiatría pasaron a llamarse servicios de salud mental, algo que
supuso algo más que un cambio de nombre. Se integraron todos los servicios de salud
mental en el sistema sanitario general como atención especializada, en conexión con
la atención primaria y coordinada con los servicios sociales. Se desarrollaron servicios
de salud mental en cada área. Los equipos ambulatorios tomaron cargo del paciente y
se desarrollaron unidades de hospitalización parcial, atención ambulatoria, atención
domiciliaria, rehabilitación psiquiátrica y alternativas residenciales a la larga estancia
manicomial (pisos supervisados, minirresidencias, residencias de salud mental). A su
vez, se crearon unidades en los hospitales generales y se procuró la disminución de
18
camas y el progresivo cierre de los hospitales psiquiátricos.

38
La salud mental ha avanzado mucho tras la reforma iniciada en los 80 sin embargo
aún tiene camino por recorrer. El artículo 20.1 de la LGS dice: La atención a los
problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario,
potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de
hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la
19
necesidad de hospitalización. Siendo este, nuestro actual punto de mira.
3. Situación actual de la especialidad en salud mental

Actualmente, se han establecido 7 especialidades de Enfermería que, como ya se ha

comentado, tienen un marcado carácter troncal: obstétrico-ginecológica (matrona), de
salud mental, geriátrica, del trabajo, de cuidados médico-quirúrgicos, familiar y
comunitaria y pediátrica. La formación de las mismas se realizará en una unidad
docente multidisciplinar. 17

El sistema de residencia supone un autoaprendizaje tutorizado dentro de dispositivos

acreditados, en el que se van asumiendo responsabilidades paulatinamente según se
van adquiriendo competencias. 17

Cabe aquí destacar que la obtención del título de especialista, según la disposición
adicional tercera del Real Decreto 450/2005, "no implicará el acceso automático a la
categoría y plazas de especialistas concordantes (...)". Serán los servicios
autonómicos de salud quienes ostenten la potestad de determinar los puestos de
especialistas, su sistema de acceso a ellos y su diferencia retributiva, si la hubiese.
También son los servicios de salud autonómicos quienes ofertan el número de plazas
EIR que se convocan. 17, 20

Es necesario recordar que desde 1998 se están invirtiendo recursos económicos

públicos en la formación de enfermeras especialistas en salud mental, y a día de hoy
son una minoría las Comunidades Autónomas que lo rentabilizan creando puestos de
trabajo específicos y haciendo que las enfermeras especialistas en salud mental que
se han formado ofrezcan a la población lo que han aprendido.17
Según datos del sindicato de Enfermería Satse, todas las autonomías tienen integrada
la de Obstétrico-Ginecología (matrona), mientras que sólo Aragón, Baleares, Canarias,
Cantabria, Extremadura, Galicia, Comunidad Valenciana y Murcia reconocen Salud

39
Mental. Otras especialidades como la de Cuidados Médicos-Quirúrgicos todavía no se
ha implantado en ninguna región.20

Para este año, se han convocado 994 plazas para realizar la residencia (EIR), de
las que 183 serán para salud mental, las mismas que en la convocatoria anterior.
Siendo el número de aspirantes en la pasada convocatoria cercano a las 15.000
personas. 20

3.1 Ventajas de la especialidad de enfermería de salud mental en Murcia

- La unidades multiprofesionales; facilitan mucho el período de residencia,

tanto por la organización de las rotaciones, como por la docencia impartida en
colaboración con psiquiatría y psicología clínica en las mismas.
- Pasar por los distintos y variados recursos que conforman la red de salud
mental Murciana, conocer su funcionamiento y las particularidades de la
población que se atiende en los mismos.
- Desarrollar los nuevos modelos de atención (modelos comunitarios,
unidades de rehabilitación, equipo de tratamiento asertivo comunitario, etc.)
- La formación grupal recibida en la unidad docente multiprofesional de
salud mental: habilidades de entrevista, dinámica de grupos, entrevista

40
 motivacional; así como formación específica de la atención de enfermería en
casos más concretos: infantil, trastornos de conducta alimentaria, proceso
enfermero, etc.
- La formación en metodología de la investigación, crucial para mejorar la
atención a estas personas y mantenernos continuamente actualizado.
- La posibilidad de evaluar la docencia recibida; se tienen en cuenta los
intereses formativos de los residentes

3.2 Posibles mejoras para el futuro:

- Posibilidad de añadir una rotación breve en atención primaria; es la

puerta de entrada y el lugar de donde proceden la mayoría de derivaciones a
salud mental. Dar a conocer la salud mental en la atención primaria y encontrar
nuestro hueco en ese ámbito será crucial en la detección temprana de estas
patologías.
- No todas las áreas disponen de los mismos recursos, y algunas tienen
recursos no acreditados de los que residentes podríamos beneficiarnos. Los
criterios para acreditar la formación en ciertas áreas no pueden guiarse por el
número de camas hospitalarias, ya que el futuro de la salud mental se
encuentra en el ámbito ambulatorio y comunitario.
- Conocer más a fondo las asociaciones y dispositivos útiles para el
soporte y la reinserción sociolaboral murcianas: AFESMO, ISOL, AFES, etc.
- La falta de trabajo lleva a algunos profesionales a realizar segundas
especialidades y/o carreras universitarias.
- Excesiva preocupación por la bolsa de trabajo, gran competitividad entre
profesionales por alcanzar el máximo de puntos del baremo lo antes posible, en
muchos casos por medio de publicaciones con escaso rigor científico.

CONCLUSIONES Y RETOS PARA EL FUTURO

 La especialidad de enfermería en salud mental es el producto de un largo

y costoso proceso. La profundización de las competencias de la enfermera
generalista ha repercutido en la calidad de los cuidados enfermeros prestados.

41
  Las especialidades enfermeras implicarán necesariamente un rediseño
de la organización de los servicios de enfermería y los colocará en el lugar que
les corresponde dentro de los servicios sanitarios.

 Uno de los principales retos es que las enfermeras nos creamos el

significado de las especialidades y las pongamos en valor, lo cual significa
aplicarlas y utilizarlas con rigor. Debemos conseguir mayor visibilidad y
aumentar nuestro campo de acción fuera de las unidades hospitalarias.

 Conseguir una convivencia cooperativa y productiva entre la enfermera

generalista y la especialista, entre las distintas especialidades y entre estas y
otras profesiones de la salud.

 La salud mental aún tiene camino que recorrer, en el siglo XVIII se abogó
por la terapia ocupacional y comenzamos a ver resultados; ahora, en el siglo
XXI el camino hacia el que debe avanzarla salud mental está fuera de las
unidades de hospitalización. Se debe fomentar la atención en la comunidad y el
domicilio, de forma que el paciente gane autonomía y se empodere en el
tratamiento de su patología.

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Historia de la enfermería: un análisis histórico de los cuidados de enfermería. Madrid:
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10- Castelao S, De Paz S. Acerca de Pinel, el Hospital de Zaragoza y la Terapia

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2016]; 33 (117), 81-94. Disponible en:
http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/16589/16429

11- Gaceta de Madrid. Nº141. 20 de mayo de 1932. Pág. 1334-1335. Disponible en:
https://www.boe.es/datos/pdfs/BOE//1932/141/A01334-01335.pdf

12- Gaceta de Madrid. Nº 141. 20 de mayo de 1932. Pág. 1335-1336. Disponible en:
http://www.boe.es/datos/pdfs/BOE/1932/141/A01335-01336.pdf

13- Hernández Conesa, J. La Enfermería en la Universidad. En: Hernández Conesa, J.

Historia de la enfermería: un análisis histórico de los cuidados de enfermería. Madrid:
Iberamericana/Mc Graw Hill; 1995. Pág: 142-143.

43
14- Romero-Nieva Lozano, J. ¿Cómo afecta el Real decreto de especialidades en la
profesión de enfermería?: análisis del contenido del Real decreto 450/2005. Alcalá de
Guadaíra (Sevilla): MAD; 2005.

15- Huizing, E; Molino, JL; López, JA; Pérez, AM. Perfil de las enfermeras de los
servicios de salud mental de España. Rev. Presencia [Internet]. 2015 [Consultado en
Octubre de 2016]; 11(21). Disponible en:
http://cuiden.publicaciones.saludcastillayleon.es:80/presencia/n21/p10180.php

16- Hernández Martín, Francisca (coord.) Historia de la enfermería en España: desde

la antigüedad hasta nuestros días. Madrid: Síntesis; 1996. p. 315-316.

17- Oltra Rodríguez, E. Especialidades enfermeras: el día después. Rev. Adm Sanit
[Internet] 2009 [Consultado en Octubre de 2016]; 7(2). Pág.: 293-307. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-articulo-
especialidades-enfermeras-el-dia-despues-13139765

18- Desviat, M. La reforma psiquiátrica 25 años después de la ley general de sanidad.

Rev. Esp. Salud Pública [Internet] 2011 [Citado en Octubre de 2016]; 85(5). Pág.: 427-
436. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n5/02_colaboracion1.pdf

19- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (Boletín Oficial del Estado,
número 102, de 29-04-1986). Disponible en:
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499

20- Corominas, C. Freno a las especialidades de enfermería: No todas las CCAA las
reconocen. Rev Redacción médica [Revista en Internet] 9 de Octubre de 2016 [Citado
el 25 de Octubre de 2016]. Disponible en:
http://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/freno-a-las-especialidades-de-
enfermeria-no-todas-las-ccaa-las-reconocen-9503

ANEXO I. RED SALUD MENTAL REGIÓN MURCIA

Los recursos sanitarios públicos que integran la red de Salud Mental y

Drogodependencias son:

- Unidades de salud mental infanto-juvenil

- Unidades de salud mental adultos

44
 - Unidades de rehabilitación de salud mental
- Unidades de hospitalización de salud mental
- Hospital de Día de salud mental
- Unidad Regional de Media Estancia
- Unidades de atención a Drogodependencias
- Unidad de Desintoxicación Hospitalaria
- Unidad de Trastornos de la Alimentación. Hospital Universitario Reina Sofía
- Unidad Regional de Terapia Electroconvulsiva Ambulatoria
- ETACs Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario

Existen otros dispositivos pertenecientes a empresas y entidades sin finalidad

lucrativa relacionadas con la salud mental que colaboran en la atención a la atención a
personas que padecen problemas de salud mental y abuso de alcohol y otras drogas,
mediante recursos de soporte y apoyo e inserción sociolaboral.

- ISOL (Asociación Murciana de Rehabilitación Psicosocial)

- FEAFES Federación Murciana de asociaciones de Familias y Enfermos
Mentales
- Clínica San Felipe del Mediterraneo
- Centro de Día Heliotropos. Fundación Diagrama
- La Huertecica
- Betania
- Asociación Pro Sauces.Comunidad Terapéutica "Las Flotas"
- Fundación Santo y Real Hospital de Caridad "Los Pinos"
- Proyecto Hombre Murcia
- Cruz Roja Murcia
- Fundación Entorno Slow
- Asmujer (Asociación Murciana de Jugadores en Rehabilitación)
- AREMUPD (Asociación Murciana para la Prevención de las
Drogodependencias)
- ADANER (Asociación Anorexia Nerviosa y Bulimia de la Región de Murcia

45
RECURSOS QUE DEPENDEN DE CADA ÁREA

AREA I:

Unidad Adultos  Centro de Salud Mental Alcantarilla, Centro de Salud Mental-

Hospital Virgen Arrixaca, Centro de Salud Mental San Andrés, Centro de Salud Mental
de Mula

Unidad Infanto-Juvenil  Centro de Salud Mental San Andrés, Centro de Salud

Mental de Mula

Unidad de Drogodependencias  Centro de Atención a Drogodependencias de

Murcia, Centro de Salud Mental de Mula

Unidad de Rehabilitación Centro de Salud Mental San Andrés

Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Hospital G.U.Virgen de la Arrixaca

AREA II:

Unidad de Adultos  Centro de Salud Mental Cartagena

Unidad Infanto-Juvenil  Centro de Salud Mental Cartagena

Unidad de Drogodependencias Centro de Salud Mental Cartagena

Unidad de Rehabilitación Unidad de Rehabilitación Cartagena

46
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Hospital General Universitario Santa Lucía

AREA III:

Unidad de Adultos  Centro de Salud Mental Lorca, Centro de Salud Mental Águilas

Unidad Infanto-Juvenil Centro de Salud Mental Lorca, Centro de Salud Mental

Águilas

Unidad de Drogodependencias  Centro de Salud Mental Águilas

Unidad de Rehabilitación  Centro de Salud Mental Lorca. Unidad de Rehabilitación

Hospitalización Psiquiátrica  Hospital Rafael Méndez

AREA IV:

Unidad de Adultos  Centro de Salud Mental Caravaca

Unidad Infanto-Juvenil Centro de Salud Mental Caravaca

Unidad de Drogodependencias Centro de Salud Mental Caravaca

Unidad de Rehabilitación Centro de Salud Mental Caravaca, Unidad de

Rehabilitación

Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Hospital Psiquiátrico Román Alberca

AREA V:

Unidad de Adultos Centro de Salud Mental Yecla, Centro de Salud Mental Jumilla

Programa Infanto-Juvenil Centro de Salud Mental Yecla, Centro de Salud Mental

Jumilla

Programa de Drogodependencias Centro de Salud Mental Yecla, Centro de Salud

Mental Jumilla

Programa de Hospitalización Psiquiátrica Hospital Psiquiátrico Román Alberca

AREA VI:

47
Programa de adultos Centro de Salud Mental Morales Meseguer, Centro de Salud
Mental Molina

Programa Infanto-Juvenil  Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil San Andrés,

Centro de Salud Mental Molina

Programa de Drogodependencias Centro de Atención a Drogodependencias de

Murcia (CAD-Murcia)

Programa de Rehabilitación  Centro de Salud Mental San Andrés. Unidad de

Rehabilitación

Programa de Hospitalización Psiquiátrica Hospital G.U.Reina Sofía, Hospital G.U.

Morales Meseguer

AREA VII:

Programa de adultos Centro de Salud Mental Infante-Murcia, Centro de Salud

Mental Murcia-Este.

Programa infanto juvenil Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil San Andrés.

Programa de Drogodependencias Centro de Atención a Drogodependencias de

Murcia (CAD-Murcia).

Programa de Rehabilitación Centro de Salud Mental San Andrés. Unidad de

Rehabilitación.

Programa de Hospitalización Psiquiátrica Hospital G.U. Reina Sofía.

AREA VIII:

Unidad de Adultos Centro de Salud Mental Cartagena

Programa infanto juvenil Centro de Salud Mental Cartagena

Programa de Drogodependencias Centro de Salud Mental Cartagena

Programa de Rehabilitación Unidad de Rehabilitación-Hospital de Día de Cartagena

Programa de Hospitalización Psiquiátrica Hospital General Universitario Santa Lucía

48
AREA IX:

Programa de adulto Centro de Salud Mental de Cieza.

Programa infanto juvenil Centro de Salud Mental de Cieza.

Programa de DrogodependenciasCentro de Salud Mental de Cieza. Programa

Drogas.

Programa de Hospitalización Psiquiátrica Hospital G.U. Morales Meseguer

49
 Resultados negativos: Crítica o alerta ante las cosas que ocurren.

AUTORA: Ana María García Pozo.

Hacer una crítica o alertar sobre lo que puede estar ocurriendo siempre puede ser algo
subjetivo e incluso puede ser malinterpretado. No se pretende establecer dogmas,
solamente se pretende aportar algunos datos que nos ayuden a reflexionar sobre los
motivos y la situación en la que se encuentra la enfermería en salud mental y el
cuidado de la salud mental de la población y de la enfermedad mental en los
pacientes, con el objetivo de mejorarla.

Es importante que se analice de dónde venimos para poder entender dónde estamos.
Hace 47 años mediante el Decreto 3193/1970, de 22 de octubre, se creó la
especialidad de «Psiquiatría», regulando diversos aspectos de la formación y
previendo incluso la necesidad del diploma de especialista en Psiquiatría para acceder
a puestos de trabajo de dicha especialidad y tras varios cambios y desarrollos en la
especialidad es hace 6 años donde se establecen las bases legales para la actual
estructura y programa formativo de las especialistas de salud mental.

Dentro de esta orden de 24 de mayo de 2011 es interesante destacar por qué se

consideraba importante el desarrollar el ámbito legal para la formación de nuevos
especialistas en salud mental. Se presenta este programa afirmando que se hacía
necesario un nuevo modelo de especialista ya que se había modificado el concepto de
salud “entendida no como un fin en sí mismo sino como parte integrante del desarrollo
personal” También se habla de que el cuidado necesita un “nuevo enfoque de la
atención centrada en el individuo sano y/o enfermo, en la familia y en la comunidad,
incluyendo, asimismo, los conceptos de prevención, promoción y rehabilitación de la
salud”. En la misma orden se describe que se están produciendo cambios en las
demandas de los cuidados que la población está realizando. Estos cambios en las
demandas vienen dados, según dicha orden, por la aparición de nuevos tipos de
familias, el envejecimiento de la población que ha llevado consigo un aumento de
personas dependientes y muchas de ellas aisladas, con redes sociales pobres y con
enfermedades crónicas establecidas.

50
También ponen el foco en la aparición de nuevos grupos de riesgos desde el punto de
vista de la salud mental que presentan una nueva forma de enfermar y morir y por
tanto modifica el patrón de aparición de las enfermedades mentales.

De todo ello se puede deducir que tenemos un entorno social que está cambiando y
que demanda unos cuidados y unos profesionales diferentes.

Cuando habla de que profesional sería el adecuado para dar respuesta a estas
nuevas demandas presenta a la enfermera especialista en salud mental como “el
profesional sanitario que, con una actitud científica responsable y utilizando los medios
clínicos y tecnológicos adecuados al desarrollo de la ciencia en cada momento,
proporciona una atención especializada en salud mental mediante la prestación de
cuidados de enfermería. Estos cuidados especializados se llevan a cabo en los
diferentes niveles de atención (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de
la salud mental), teniendo en cuenta también los factores extrínsecos que intervienen
en la aparición de las alteraciones de la salud mental”.

Con estos antecedentes se puede afirmar que existe un entorno legal que tiene bien
definido cuál es el rol de la enfermera especialista en salud mental y su importancia
para la sociedad y su cuidado.

Pero parece que no es suficiente este entorno legal y las demandas teóricas que allí
se esgrimen sino que se hace necesario viajar a la realidad y explorar cual es la
situación en la asistencia y en el cuidado en salud mental.

Si analizamos en primer lugar la dotación de enfermeras especialistas en salud mental

encontramos que según el informe sobre profesionales de enfermería Oferta-
Necesidad 2010-2025, de diciembre de 2012 emitido por el Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad la dotación de enfermeras especialistas en salud mental en
Atención Especializada es de 346, siendo un 0,22% sobre el total de profesionales de
enfermería y una ratio de 0,7 efectivos /100.000 hab 2; en Atención Primaria hay una
dotación de 53 profesionales, que supone un 0,03% sobre el total de profesionales de
enfermería y una ratio de 0,1 efectivos/100.000 hab2; sumando los efectivos de
atención primaria y especializada se obtiene una ratio de 0,8 efectivos /100.000 hab 2.
Esta ratio de enfermeras tanto en Atención Especializada como en Primaria varía
hasta dos puntos de una Comunidad Autónoma a otra. Esto puede indicar que la

51
dotación de enfermeras especialistas en Salud Mental no está relacionada con las
necesidades de la población sino con las políticas que en un momento determinado
decidan cada Comunidad Autónoma poner en marcha.

En otra línea de análisis desde 2003 hasta 2017 se han formado 1901 enfermeras
internas residentes, se han otorgado 2030 títulos de especialistas en salud mental a
profesionales con títulos de especialista suprimidos por RD 450/2005 y 2763
enfermeras han accedido al título de enfermera especialista en salud mental por la vía
excepcional. Con esto datos se podría calcular que aproximadamente hay en España
en torno a 6694 especialistas en salud mental.

Si analizamos los datos sobre el registro de altas que proporciona el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD) publicado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad en el año 2014 se informa que en este año se registraron 80.999 altas de
paciente con Trastorno Mental (TM) en Hospitales Público y 6939 altas de pacientes
con TM en Hospital Privado.

Por tanto, si cruzamos los números de especialistas en salud mental y las altas de
pacientes con TM obtenemos que hay aproximadamente una ratio enfermera/alta
paciente con TM de 0,07 y una ratio de 14,5 enfermeras especialistas/100.000
habitantes. Según el Banco Mundial la ratio óptima de enfermeras especialistas en SM
/100.000 habitantes es de 46.

Ante estos datos y estas ratios tan diferentes de las recomendadas se podrían
plantear algunas reflexiones:

 ¿Es un problema exclusivamente económico?

 ¿Hay conciencia social de la importancia del cuidado de una enfermera
especialista? ¿conoce el ciudadano el valor que podría aportar a su cuidado y a
su salud una especialista en salud mental?
 ¿Hay suficientes especialistas? ¿se necesitaría una reforma del programa
educativo?
 ¿influye el estigma social del paciente con TM en la estrategia de su cuidado?
¿se considera que el paciente con TM debe ser cuidado por una especialista?
¿se “merece” este recurso”?

52
  ¿Se está planteando o está planteado el cuidado en Salud Mental de manera
que sea necesario una enfermera especialista?

El programa formativo nos indica que las competencias de la enfermera especialista

en Salud Mental son (y considero importante reflejarlas aquí):

Competencias asistenciales:

a) Utilizar la relación terapéutica como instrumento básico de comunicación y relación

en el marco de los cuidados de enfermería de salud mental y de los principios éticos

b) Formular juicios profesionales a partir de la integración de conocimientos, el análisis

de la información y el pensamiento crítico.

c) Valorar, diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar cuidados de enfermería de salud

mental

d) Participar en la elaboración del plan integral de atención a la salud mental

e) Coordinar y favorecer la continuidad entre los diferentes niveles asistenciales,

mediante la elaboración del informe de continuidad de cuidados de enfermería.

f) Elaborar, aplicar y evaluar guías clínicas de cuidados de enfermería de salud mental

g) Manejar e indicar el uso de fármacos y otros productos sanitarios vinculados a los

cuidados de enfermería

h) Programar y desarrollar planes de cuidados de enfermería de salud mental en el

ámbito comunitario, utilizando la visita domiciliaria

i) Coordinar los cuidados de enfermería que se ofertan cualquiera que sea el

dispositivo y nivel de atención a la salud mental en el que se encuentre, supervisando
las intervenciones de otros profesionales y

j) Actuar como gestora de casos en los problemas de salud mental que requieren
continuidad de cuidados (por ejemplo en trastornos mentales graves), manejando la
estrategia que haya sido consensuada por el equipo de salud mental.

53
k) Asesorar, en calidad de experta, a profesionales de enfermería, otros profesionales
de la salud, así como a personas y/o grupos

Competencias docentes:

a) Educar en materia de salud mental a personas, familias, grupos y comunidades.

b) Formar en materia de salud mental a los futuros profesionales y especialistas de

enfermería, así como colaborar en la formación de otros profesionales.

Competencias investigadoras:

a) Generar conocimiento científico en el ámbito de la salud, impulsar líneas de

investigación y divulgar la evidencia.

b) Liderar y/o participar como miembro del equipo investigador en proyectos de

investigación multidisciplinares.

Competencias de gestión

a) Dirigir y/o participar en la organización y administración de los servicios de salud

mental.

b) Participar en la determinación de objetivos y estrategias en materia de salud mental,

dentro de las líneas generales de la política sanitaria y social del país.

c) Gestionar los recursos humanos disponibles para valorar, diagnosticar, planificar,

ejecutar y evaluar cuidados de enfermería de salud mental dirigidos a personas,
familias y grupos, de acuerdo con el concepto de atención integral, en el marco de la
promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la salud mental, a lo
largo del ciclo vital.

Una vez leídas ¿las enfermeras especialistas que están trabajando o que hemos
trabajado en algún ámbito, hemos o estamos desarrollado estas competencias? En un
alto porcentaje seguro que podríamos asegurar que no. Si reflexionamos porque no lo
estamos haciendo pueden surgir varios tipos de respuestas como:

 No tengo tiempo
 No lo aceptaría el equipo médico
 Siempre se ha hecho así y no ha pasado nada

54
  La organización no lo permite. El modo de trabajar establecido y los procesos
no permite que una enfermera desarrolle estas competencias
 El paciente no lo pide
 Las enfermeras no nos sentimos cualificadas para desarrollarlas
 No me pagan por ello
 La sociedad/familia/sistema no lo reclaman

¿Cómo se podría arreglar esta situación?

La solución que veo más acertada ante esta situación tanto en la escasa dotación
como en el bajo desarrollo de competencias es el plantear un abordaje integral y la
puesta en marcha de estrategias conjuntas y actualizadas. La última estrategia en
Salud Mental del Sistema Nacional de Salud estaba diseñada para el 2009-2013 y en
gran parte de las Comunidades Autónomas las estrategias han acabado hace 1, 5 y
10 años, no habiendo ninguna vigente. Es necesario que se elaboren y se aprueben
políticas actualizadas que permitan no sólo desarrollar estrategias que diseñen la
atención en salud mental a la población, sino que aporten los recursos humanos y
materiales para su desarrollo y puesta en marcha.

También se hace necesario rediseñar los procesos de atención tanto en primaria como
especializada contando con la enfermera especialista ya que claramente es un recurso
en el que el sistema está invirtiendo y que actualmente está claramente
desaprovechado.

Otra de las áreas que necesitan una reforma clara son los procesos de gestión y
contratación de recursos humanos. Tiene que haber bolsas de trabajo específicas
formadas por especialistas que permitan ir cubriendo vacantes y sustituciones. No
puede ser admisible que un profesional sin experiencia cuide a un paciente con TM.

Es importante que se trabaje en sensibilizar a todos los profesionales que participan

en el Área de Salud Mental e intentar cambiar el modelo biomédico de atención por un
modelo multidisciplinar.

Además de los cambios estratégicos, políticos, organizacionales e institucionales que

son necesarios para que en el cuidado de la salud mental de la población las
enfermeras especialistas tengan su puesto asegurado es imprescindibles que los

55
propios profesionales adoptemos una postura proactiva desarrollando nuestras
competencias sin pedir permiso y asumiendo la responsabilidad que nos corresponde.

¿Cómo podemos las enfermeras convencer al sistema para que realice todos
estos cambios?

Propongo la propuesta que hace en su discurso Doris Grinspun Gerente General de la

Asociación de enfermeras de Ontario (Canada). Doris propone que para que podamos
liderar los cuidados se necesitan valores, evidencia y coraje.

En relación a los valores tenemos que tener claro que queremos estar con la
población no sólo en momentos de enfermedad sino en momentos de salud y que el
sistema y la organización no son el centro alrededor del cual nos movemos
profesionales y pacientes, sino que el ciudadano es el centro de todo y alrededor de él
tiene que estructurarse y organizarse todo.

Con estos valores tenemos que diseñar modelos de salud mental y de gestión de
recursos humanos basados en la evidencia. Existen estudios con un alto nivel de
evidencia que indican que a medida que aumenta la profesionalización de las
enfermeras y a medida que se realizan prácticas interdisciplinares se producen
mejores resultados de salud en términos de mortalidad, morbilidad y satisfacción de
los usuarios

Y por último: CORAJE. Tenemos que hablar, denunciar, pelear, no resignarnos y no

cerrar los ojos. Tenemos que ganarnos la confianza de los ciudadanos para que exijan
ser cuidados por enfermeras profesionalizadas.

Esto no es un idea nueva, Florence Nightingale decía en 1892: “ Hay que crear una
opinión pública que debe conducir el gobierno, en lugar de que el gobierno tenga que
conducirnos a nosotras, una opinión pública iluminada y sabia en principios y detalles”

Para terminar, coincidir con los que dicen que “Lo único que se consigue sin esfuerzo
es el fracaso” y “Mas que la voluntad de conseguir lo que queremos, nos define la
fuerza de buscar lo que merecemos”.

56
1. Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME). XXXIV
Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental: «Las enfermeras de salud
mental y la exclusión social: hablando claro» [Internet]. 2017 [cited 2017 Mar 10].
Available from: http://www.aeesme.org/principal/xxxiv-congreso-nacional-de-
enfermeria-de-salud-mental/

2. Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el

programa formativo de la especialidad de Enfermería de Salud Mental. Boletín
Oficial del Estado, de 24 de mayo de 2011, no 123 España; 2011 p. 51802–22.

3. Junta se Andalucía. Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud. Plan

Integral de Salud Mental de Andalucía 2003-2007. Servicio Andaluz de Salud,
editor. Sevilla; 2003. 116 p.

4. Caro Berguilla Y, Ezquerra Pérez, Joaquín Gutierrez Gamarra MC, Ibáñez de la

Cruz J, Merina Diaz C, Miranda Mínguez MÁ, Ortega Esteban MÁ, et al. Plan de
Salud Mental de la Rioja. Logroño; 2010. 73 p.

5. Generalitat de Catalunya. Pla integral d’atenció a les persones amb transtorn

mental i addicions [Internet]. Priorització d’actuacions 2014-2016. Cataluña;
2014 [cited 2017 Apr 10]. p. 23. Available from: http://www.salutmental.org/wp-
content/uploads/2014/07/DOCUMENT-Pla-Integral-Salut-Mental.pdf

6. Dirección General de Hospitales. Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014.

bb. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, editor. Madrid; 2014.
309 p.

7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Salud Mental del Sistema

Nacional de Salud,2006. Ministerio de Sanidad y Consumo, editor. Madrid; 2007.
1-170 p.

8. Ministerio de Sanidad y Política Social. Coordinador científico Manuel Gómez-

Beneyto. Evaluación de la Estrategia en Salud Mental. 2010. 160 p.

9. Organizacion Mundial de la Salud. Invertir en: Salud Mental. Ginebra; 2004. 52

p.

10. Organización Mundial de la Salud. Plan de acciόn sobre salud mental 2013-

57
 2020. Organización Mundial de la Salud. Ginebra; 2013. 54 p.

11. Subdirección General de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. Dirección

General de Asistencia Sanitaria Servicio Murciano de Salud. Consejería de
Sanidad y Consumo, editor. Plan de salud Mental de la Región de Murcia 2010-
2013. Murcia; 2010. 150 p.

12. Servicio Vasco de salud. Estrategia en salud mental de la CAPV.

Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, editor. Estrategia en Salud Mental de la
CAPV. Vitoria-Gasteiz; 2010.

13. Dirección General de Planificacióny Atención Sociosanitaria. Consejeria de

Sanidad . Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, editor. Plan de Salud
Mental de Castilla la Mancha. Toledo; 2010. 192 p.

14. Simón Herrera M, Anseán Ramos A, Elvira Peña L, Cabrera Herrera A. Plan
Integral de Salud Mental de Extremadura 2007-2012. Junta de Extremadura.
Consejería de Sanidad y Dependencia. Servicio Extremeño de Salud, editor.
Mérida; 2007. 221 p.

15. Burillo Jiménez JF, Amorín Calzada MJ. Plan Estratégico 2002-2010 de
Atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Aragón. Gobierno de
Aragón, Departamento de Salud Consumo y Servicios Sociales, editors.
Zaragoza; 2002. 154 p.

16. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Plan de Salud Mental del
Principado de Asturias 2011-2016. Gobierno del Principado de Asturias.
Consejería de Sanidad, editor. Oviedo; 2010.

17. Junta de Castilla y León, Consejería de Sanidad y Bienestar Social,

Sociosanitaria Dirección General de Planificación Sociosanitaria, editors.
Estrategia Regional de salud mental y asistencia psiquiátrica en Castilla y León
2003-2007. 1a reedici. Junta de Castilla y León. Valladolid; 2006.

18. Xunta de Galicia Consellería de Sanidade, SERGAS, editors. Plan Estratéxico

de Saúde Mental de Galicia 2006-2011. A Coruña; 2006. 246 p.

19. Dirección de Salud Mental Servicio Navarro de Salud, editor. Plan Salud

58
 Estratégico de Salud Mental de Navarra 2012-2016. Pamplona; 2012. 241 p.

20. Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta-Necesidad 2010-

2025. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. Dirección General de
Ordenación Profesional, Cohesión del SNS y Alta Inspección; 2012. 147 p.

59
 Con las personas hacia un futuro mejor

PROGRAMA DE “PUERTAS ABIERTAS” EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

BREVE

AUTORA: Carmen Gonzalvo Oller

INTRODUCCIÓN

Las unidades de hospitalización breve de psiquiatría, tanto en hospitales generales

como en hospitales psiquiátricos, generalmente tienen las puertas cerradas, a
diferencia de las unidades de hospitalización de otras disciplinas médicas,
manteniendo la cultura de la reclusión y confinamiento de los hospitales psiquiátricos y
dando lugar a la idea de que las personas con enfermedad mental, que necesitan un
ingreso, han de estar en unidades con las puertas cerradas. Al mismo tiempo el
personal sanitario se ha formado en la creencia de que las puertas cerradas son
necesarias para evitar las fugas y para proporcionar, lo que llamamos, un entorno
seguro, terapéutico y de contención.

La Declaración Europea de Salud Mental considera la promoción y prevención de la

salud mental, el tratamiento y rehabilitación, apoyo social, asistencia y recuperación,
una prioridad para la OMS y sus Estados Miembros, a los que insta a desarrollar
estrategias en salud mental que lleven a potenciar la atención comunitaria y
desarrollar redes integrales de cuidados, poniendo especial atención en la inclusión
social, eliminación del estigma y protección de los derechos humanos de las personas
con trastornos mentales. La evolución hacia el modelo comunitario tuvo como eje
principal el proceso de desinstitucionalización y clausura de los antiguos hospitales
psiquiátricos (1), como proveedores exclusivos de atención, cumpliendo funciones
asistenciales, sociales y custodia, llevando el ingreso agudo a períodos de estancia
breve, en unidades de hospitalización incluidas en hospitales generales, con el fin de
facilitar la recuperación y reincorporación precoz en la comunidad.

Los motivos que han justificado el cierre de las puertas tienen que ver con garantizar
la seguridad de los pacientes, evitando que puedan salir y hacerse daño a si mismos o
a otros (2).

60
Con la conveniencia del personal (3,4), que de esta manera conoce donde se
encuentran los pacientes, liberando de la observación estricta de los pacientes de
riesgo. Y con evitar la entrada de visitantes no deseados, robos, entrada de sustancias
o elementos peligrosos. Es una realidad que el mantenimiento de las puertas cerradas
potencia la noción social de la peligrosidad de los pacientes ingresados (5).

La opinión extendida es que la puerta cerrada reduce fuga y por lo tanto el riesgo, sin
embargo, las fugas se siguen produciendo a pesar de que los pacientes estén
recluidos en la unidad, que las puertas estén cerradas o que el personal esté apostado
en las puertas (6).

Diversos estudios (6-8) coinciden en que la fuga puede ocurrir cuando el clima es más
restrictivo, como en las salas cerradas, reforzando la motivación de los pacientes para
recuperar su libertad, considerando que la sala abierta proporciona un mejor ambiente
terapéutico. Sugieren que las puertas no mejoran la seguridad de los pacientes, dado
que el riesgo de suicidio, intentos de suicidio y fuga con o sin retorno, no disminuye
con las puertas cerradas. Así mismo se han recogido datos (9,10) que muestran que
es más probable que los suicidios puedan ocurrir en pacientes de una unidad cerrada
que en pacientes de unidades abiertas.

Por lo tanto, las puertas cerradas pueden reducir las tasas de fuga hasta cierto punto,
pero no las evita completamente, sin embargo si que pueden estar relacionadas con
conductas agresivas y de abuso verbal por parte de los pacientes, causadas por el
deseo de salir (11). El beneficio de las puertas abiertas puede ser mayor al
compensarse con la disminución del impacto psicológico negativo y la expresión en
conductas de agresión o autoagresión (12-14), dando como resultado una reducción
significativa de las tasas de fuga, de medidas coercitivas (4,15), y proporcionando
menos tensión y mejor ambiente en la sala.

La valoración recogida de los pacientes sobre las puertas cerradas (5,16) tiene que
ver con la consideraron de ventaja en cuanto a la seguridad, ya que la puerta protege
a los pacientes y al personal del exterior y proporciona control en la atención del
personal sanitario, que es segura y eficiente. Algunos de los aspectos que consideran
desventaja son el sentirse confinados, en un entorno que se asemeja a una cárcel,
experimentar disminución de su autoconfianza y responsabilidad, evolucionando a una
actitud pasiva, dependencia del personal, ejercicio de poder del personal, depresión y

61
frustración. Los pacientes argumentan los motivos de fuga a sentirse molestos por
otros pacientes, a sentirse estigmatizados por estar en una unidad cerrada (17) o por
falta de actividades interesantes (18,4).

Todo ello nos puede dar a entender que el factor de seguridad "puerta cerrada", podría
estar sobre estimado (4), deduciendo que el ambiente restrictivo, con las puertas
cerradas, puede aumentar la intención de fuga, empeorar el ambiente terapéutico,
interferir en la relación entre los pacientes, entre personal-paciente, en el estado de
ánimo, recuperación y en la adherencia terapéutica, teniendo en cuenta que las
puertas cerradas no impiden que los pacientes se fuguen.

La evolución y cambio conceptual en la atención a las personas con enfermedad

mental dirigido hacia el modelo de la recuperación, lucha contra el estigma,
empoderamiento y respeto por los derechos humanos, llevo a plantearnos que la
reclusión de los pacientes en la unidad de agudos con puertas cerradas contravenía y
dificultaba el desarrollo de dichos planteamientos. De esta manera en la Unidad de
Hospitalización Breve del Hospital Comarcal de Inca, de Baleares, nos propusimos un
cambio asistencial, en el que dejáramos de replicar el modelo de hospital psiquiátrico y
avanzáramos en la desestigmatización de los pacientes que requieren un ingreso
hospitalario, dando mayor peso a la humanización de las funciones asistenciales,
basadas en el respeto y la autonomía del paciente, proporcionando a las personas con
enfermedad mental, condiciones en el ingreso similares a pacientes que están
ingresados en unidades de otras especialidades del hospital. En definitiva, evolucionar
en calidad y calidez de la asistencia, luchar contra el estigma, empoderar al paciente y
disminuir la tensión y malestar que genera quedar ingresado en un entorno cerrado.
Entendiendo que el cambio repercutiría en una mejora del clima terapéutico de la
unidad, tanto en lo que se refiere a la estancia de los pacientes como al desempeño
diario del trabajo del personal sanitario.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Nuestros objetivos estuvieron dirigidos a trabajar contra los alegatos defensivos que
se realizan para mantener las puertas cerradas en los hospitales, teniendo que ver con
la autonomía del paciente, la seguridad, reducción del estigma y el fomento de las
actividades y proximidad del personal de enfermería con las personas ingresadas.

62
Autonomía

Uno de los motivos que ha sustentado tener las puertas cerradas, en las unidades de
hospitalización, ha sido el temor a que los pacientes salgan de la unidad y puedan
hacerse daño a sí mismos o a otros. Sin embargo, este temor es a menudo exagerado
ya que la mayoría de los pacientes tienen la capacidad de tomar sus decisiones (1) y
no precisan estar recluidas personas que han ingresado libre y voluntariamente. Son
una minoría los pacientes que realmente, por el proceso de la enfermedad, ya sea con
puertas abiertas o cerradas, pueden suponer un riesgo, y por lo tanto requieren una
asistencia centrada en atender sus necesidades, siendo la observación, vigilancia y
acompañamiento elementos fundamentales.

Por lo tanto debíamos reconsiderar el cumplimiento de la Ley General de Sanidad

(art.10) que se refiere al consentimiento previo a toda actuación en el ámbito de la
salud, la Ley de

Autonomía del paciente 41/2002 y el artículo 17 de la Constitución Española, sobre el

derecho a la libertad y seguridad.

Seguridad

Como hemos visto, las puertas cerradas pueden reducir las tasas de fuga de
pacientes pero no las puede evitar completamente, de manera que podría ser una
estrategia demasiado simplista por sí misma. Para mantener el objetivo de abrir las
puertas necesitamos buscar medidas que permitieran velar por la seguridad del
paciente ingresado, garantizando la atención adecuada a sus necesidades
asistenciales, centrándonos en los recursos materiales, recursos humanos y
elaboración de procedimientos específicos, que permitieran llevarlo a cabo.

Reducción del estigma

El estigma en toda su amplitud, supone una dificultad añadida en el camino de la

recuperación, siendo con frecuencia los propios profesionales quienes generamos o
facilitamos del mantenimiento del estigma. Lamentablemente, en el entorno
hospitalario las personas con enfermedad mental, no son consideradas del mismo
modo que los pacientes de otras especialidades, jugando un papel importante para
mantener las puertas cerradas de la unidad de hospitalización, aumentando a su vez

63
el prejuicio y la estigmatización. De hecho, se ha argumentado que la exposición
crónica al estigma debido a las puertas cerradas podría aumentar los sentimientos de
exclusión social, riesgo de recaída, mal cumplimiento y depresión (4,19). Y se ha
comprobado que cuando se han abierto unidades en otros hospitales, no se han
producido mayores incidentes, los pacientes están menos estigmatizados y son
capaces de integrarse mejor en la comunidad (2). Por lo tanto abrir las puertas
suponía generar un cambio cultural y de actitud de los profesionales y de la población.

Proximidad del personal de enfermería

La decisión de abrir las puertas de la unidad de agudos, repercutía directamente en el

desempeño asistencial del personal de enfermería, que contaba con la estructura de
trabajo enmarcada en la unidad con las puertas cerradas para mantener la vigilancia,
atención y tratamiento de los pacientes. El cambio podía suponer inseguridad, mayor
ansiedad en la vigilancia, asignación de personal para vigilar las puertas,
confrontaciones personal-paciente en la salida, y aumento de trabajo asociado a la
fuga. En cambio varias investigaciones llevadas sobre métodos o intervenciones
antifugas demostraban que era posible tener una política de puertas abiertas (20)
suponiendo una atención más estrecha del personal de enfermería. En definitiva estar
más cerca y más tiempo con el paciente, desarrollar programas asistenciales, que
dieran contenido terapéutico a la jornada y que interesaran, durante la estancia en la
unidad de hospitalización, donde los pacientes participen, hablen de si mismos, de sus
inquietudes y motivaciones, permitiendo de esta manera la detección precoz de signos
de alerta y por lo tanto una intervención y mejor atención de enfermería (2), adecuada
a las necesidades del paciente en cada momento.

DESARROLLO DE PROGRAMA

La Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría del Sector Tramuntana de Baleares,

cuenta con 15 camas y está ubicada en la planta baja del Hospital Comarcal de Inca,
en el centro de la isla de Mallorca.

El inicio del programa de “puertas abiertas” en Septiembre de 2014, fue posible

gracias a la evolución del servicio en los años anteriores, cambiando el concepto de
asistencia totalmente cerrada en el unidad, basada en la custodia del paciente.
Habíamos diseñado un cronograma de sesiones que dieran estructura y contenido

64
terapéutico a la jornada, incluyendo en la rutina diaria, salidas y uso de espacios del
entorno hospitalario, en las que los pacientes cambiaban el pijama por la ropa de calle
y hacían uso de su dinero durante la salida. Eliminamos la permisividad de fumar en el
servicio, acabando con el paternalismo tradicional de los profesionales, que facilitaba
fumar a las personas ingresadas, aun estando prohibido por la ley, solo por el hecho
de tener una enfermedad mental, equiparándolos al resto de la población ingresada y
basándonos en criterios de salud. Cambios que daban otra dimensión a la atención
prestada, situando parte de la asistencia en el exterior de la unidad y que posibilitaron
avanzar hacia un nuevo marco asistencial.

Fases de instauración

Fase 1- De Septiembre a Noviembre de 2014: Información a la gerencia del hospital.

Información al personal del servicio. Adecuación de recursos materiales. Apertura

progresiva de las puertas.

Fase 2 - De Diciembre a Junio de 2015: Desarrollo de procedimientos. Adecuación de

recursos humanos. Estandarización del Programa y evaluación de los objetivos.
Encuestas de satisfacción.

Fase 3 - De Junio a Septiembre de 2015: Evaluación de indicadores. Encuestas de

satisfacción.

Recursos materiales:

Las cámaras de seguridad del servicio.

Instalación de espejos de visión amplificada en los pasillos.

Pulseras de identificación de los pacientes, según los criterios de seguridad del

hospital.

Recursos humanos:

Mantenimiento de la plantilla de personal de enfermería completa en cada turno.

Posicionamiento y distribución del personal de manera estratégica para garantizar la

vigilancia en todo momento.

65
Incorporación de un celador en los turnos de mañana y tarde, todos los días de la
semana.

Procedimientos:

Horario de apertura: de lunes a viernes de 9 a 18h y posteriormente al implementar los

recursos humanos, con el celador, todos los días de la semana de 9 a 22h.

Mantenimiento de los mismos horarios, actividades terapéuticas, visitas familiares y

salidas.

Información en el ingreso al paciente, familiares y visitantes de que las puertas están

abiertas durante el día y los motivos del programa.

Procedimiento de actuación en la unidad de hospitalización con puertas abiertas.

Protocolo de actuación en caso de fuga.

Protocolo de evaluación y plan de actuación al paciente con riesgo de suicidio.

Evaluación de resultados:

Influencia sobre el número de fugas.

Influencia sobre uso de medidas restrictivas.

Valoración encuestas de satisfacción sobre el programa de puertas abiertas, a

pacientes, familiares y personal del servicio a los 3, 6 meses y al año.

INSTAURACIÓN

El proceso de instauración fue progresivo, abriendo primero a tiempo parcial una

puerta, ampliando el tiempo de apertura paulatinamente hasta, al cabo de dos meses,
llegar a abrir dos puertas, durante el día, en extremos opuestos, dejando todo el
pasillo de la unidad abierto, convirtiéndolo en un área muy amplia comunicada, por un
lado con la zona de secretaria, consultas y Hospital de Día de Psiquiatría y por otra el
pasillo de las unidades del hospital.

Las normas de actuación y dinámica del servicio no se modificaron, indicando a los

pacientes que debían mantenerse en el área de la unidad de hospitalización. Se
mejoró el sistema de vigilancia con el uso de las cámaras de vigilancia que disponía el

66
servicio, la instalación de espejos de visión amplificada en los pasillos, que permitían
ver todos los accesos, la incorporación del celador y la redistribución del personal en
la sala. El cambio de concepto, estructura y forma de trabajar requirió establecer
normas y procedimientos que dieran soporte y garantía a las actuaciones.

Comprobamos que los pacientes se mantenían todos dentro del espacio establecido
siguiendo las normas de la unidad, excepto casos puntuales que requerían atención y
acompañamiento próximos y adecuados a sus necesidades. En general se adaptaron
rápidamente normalizando el hecho de que las puertas estuvieran abiertas.

El personal de enfermería avanzo a la normalización con un ritmo más pausado ya

que precisaba adaptarse al cambio de concepto de asistencia y de atender a los
pacientes en un espacio nuevo donde los parámetros de seguridad ya no estaban
delegados a las puertas, la seguridad debía garantizarse mediante la atención cercana
a los pacientes. Fueron venciendo la ansiedad y temor a lo desconocido, a situaciones
o conductas nuevas de los pacientes, riesgos potenciales y desconocimiento de cómo
actuar ante todo ello, a medida que fueron tomando confianza y seguridad en las
actuaciones, superando los temores fundados por la creencia, en la que todos los
profesionales de la salud hemos sido formados, de la necesidad del confinamiento que
requieren las personas con enfermedad mental, durante el ingreso hospitalario,

QUE DICEN LOS USUARIOS

Las opiniones que nos hacen llegar pacientes que han experimentado el ingreso en
nuestra unidad con puertas cerradas y abiertas, tienen que ver con menos agobio,
sensación de libertad, normalidad, y confianza:

“Como si corriera más el aire”, “Mayor sensación de libertad”, “Menos agobio”, “Una
planta normal”, “Estas más conectado con el mundo exterior” “Pensé… Me tienen
confianza!!!” “Ya no tenía necesidad de querer fugarme” “Menor trauma al ver la
unidad abierta a diario”

QUE DICE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

La opinión del personal de enfermería recogida tras un año y medio de la implantación

del programa se resume en que el cambio de funcionamiento a proporcionado un
ambiente más agradable en la unidad, los pacientes están más relajados, lo que

67
influye en el personal y por lo tanto en la interacción personal-paciente, pudiendo
trabajar más tranquilos. La vigilancia ha aumentado, manteniendo la misma asistencia
y desempeño de los cuidados. Para el personal es más agradable trabajar en un
entorno abierto en el que también tienen una relación más fluida con el resto de
compañeros de las zonas lindantes a donde acceden con más libertad de movimiento.
Valoran positivamente la disminución que ha habido de situaciones agresivas y de uso
de medidas coercitivas, así como que no ha habido repercusión en un aumento de
fugas.

Coinciden en que era fundamental la información necesaria, la definición de normas,

roles y procedimientos nuevos para la comprensión e implicación en el programa, que
diera sustento a la ansiedad y temor que producía el proceso de cambio y poderlo
llevar a cabo con garantía de seguridad.

RESULTADOS

“Normalización” por parte de todo el personal del servicio y de los pacientes.

Actualmente nadie entendería volver a cerrar las puertas.

Disminución de la tensión ambiental en la unidad, repercutiendo tanto en los pacientes

como en el personal.

Detección y atención precoz de los episodios de crisis, evolucionando favorablemente

en el manejo de la contención verbal y acompañamiento del paciente.

Disminución cuantitativa de episodios de agresividad y de medidas coercitivas.

No se han producido mayor número de fugas o de situaciones de riesgo.

Valoración de las encuestas de satisfacción a los pacientes, familiares y profesionales

donde coinciden favorablemente en la iniciativa de tener las puertas abiertas, en la
influencia positiva en a la hora de la aceptación del ingreso, así como en el
comportamiento, ansiedad y estado de ánimo de los pacientes.

Empoderamiento de los pacientes. Son ellos y no las puertas quienes deciden

permanecer en la unidad.

68
Sensación de mayor amplitud en la sala, desde donde se ve la actividad de las zonas
lindantes y no está presente el sonido de fondo de apertura y cierre de las puertas de
acceso, llaves y timbres.

Acceso libre y fluido de personal del servicio y del hospital por la unidad.

Las puertas cerradas ya no provocan la curiosidad de mirar, la expectativa morbosa de

lo que estará pasando al otro lado, y por lo tanto formación de fantasías que aumentan
el estigma social, profesional e individual.

CONCLUSIONES

La valoración positiva expresada por los pacientes, familiares y profesionales, así

como los resultados que nos muestran la mejoría en la atención de las situaciones de
crisis, que no ha habido aumento de fugas y disminución de medidas coercitivas, nos
da a entender que las puertas cerradas no son el elemento esencial para proporcionar
el entorno terapéutico y de contención, ya que este se garantiza con la confianza,
respeto de los derechos humanos, empoderamiento de los pacientes y el desempeño
apropiado de los profesionales.

El programa que supone una apertura estructural, lleva a los profesionales a

evolucionar a hacia una apertura conceptual de la asistencia, de manera individual y
colectiva, dando la amplitud de miras que permite avanzar y plantear cambios,
cuestionar rigidez de normas de funcionamiento arraigadas, ser flexibles en las
soluciones, a estar abiertos a nuevas ideas y a participar en proyectos innovadores. Al
mismo tiempo permite pensar en posibles avances en el programa, como serían la
permisividad de entradas y salidas de pacientes, apertura de las puertas durante todo
el día, presencia de familiares en el servicio, etc.

Finalmente es interesante que se vaya planteando la posibilidad de instaurar el

proyecto en otros hospitales con el fin de ir cambiando el concepto del ingreso y del
confinamiento a favor de los beneficios que aporta la apertura a la asistencia,
desempeño de los profesionales y sobre todo en la recuperación, autoestima,
empoderamiento y respeto de los derechos humanos de los pacientes. En Baleares
donde estamos elaborando el Plan Estratégico de Salud Mental 2016-2020, el
programa ha sido incluido en la línea estratégica de Promoción de la Salud Mental,
Prevención de la Enfermedad Mental y Lucha contra el Estigma, en el apartado de

69
Autonomía y Humanización de la Salud Mental. En cuanto al resto del territorio
español la difusión de nuestra experiencia ha llevado a que diversos hospitales se
planteen la posibilidad del cambio y nos soliciten información para llevarlo acabo,
como ha sido el caso el Hospital de Elda, donde desde hace unos meses ya lo están
desarrollando, obteniendo buenos resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS Europa 2005 –Declaración Europea de Salud mental - Declaración De

Helsinki-Disponible en:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/salud_mental/op
sc_est17.pdf.pdf

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18 Meehan T, P Morrison, S. McDougall. Absconding behaviour: an exploratory

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71
19 Bowers, L., Haglund,K.,Van der Merwe, M., Nijman, H.et al. Locked doors in acute
psychiatry, outcome and acceptability. The City-128 study 2008.

20 Bower L., Alexander, J. & Gaskell, C. (2003). A trial of an anti-absconding

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21 User empowerment in mental health – a statement by the WHO Regional Office for
Europe. 2010. Traducido al español. Disponible en
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Declaracion_Empoderamie
nto_OMS.pdf

72
 Relación Terapéutica: simulación de casos

AUTORES: Antonio Rafael Moreno Poyato1, Raquel Suárez Pérez2

1
Enfermero de Salud Mental. Profesor Escola Superior d’Infermeria del Mar. Parc de
Salut Mar de Barcelona.

2
Enfermera de Salud Mental. Enfermera de la unidad de agudos del Hospital del Mar.
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD). Parc de Salut Mar de Barcelona.

INTRODUCCIÓN

La Relación Terapéutica (RT) es una de las herramientas con mayor entidad del
profesional de enfermería y sobretodo en el campo de la enfermería de salud mental.
De hecho, la RT se ha ido construyendo de forma simultánea a la propia evolución y
profesionalización de los cuidados enfermeros (1), y se considera “la piedra angular”
sobre la cual se ha sustentado la enfermería psiquiátrica y de salud mental (2). La RT
también es llamada relación de ayuda, relación enfermera-paciente, trabajo de
confianza, alianza terapéutica. En cualquier caso, el enfoque central de todos los
conceptos es el trabajo terapéutico de ayuda que se forma entre la enfermera y el
paciente (3). El adecuado establecimiento de la RT, aumenta la eficacia de cualquier
intervención enfermera en la práctica clínica de salud mental (4).

La literatura muestra diversas perspectivas del significado de la RT para las

enfermeras y para los pacientes en la práctica clínica. Las enfermeras de salud mental
son conocedoras de la conceptualización y de la importancia del establecimiento de la
RT (5-9). Sin embargo, ellas son conscientes de que se requieren habilidades
específicas para desarrollar y mantener la RT con los pacientes (10), lo que supone un
gran esfuerzo e implica, además, una dificultad en su consecución. Factores como la
constancia, la empatía, la escucha, las primeras impresiones positivas, el confort, el
control, y la importancia del trabajo en equipo se erigen como pilares básicos,
favoreciendo y facilitando el proceso de la RT (11).

Los pacientes, en su conceptualización sobre la RT, aprecian por encima de

habilidades técnicas, la actitud, los valores y la relación basada en la verdad (3). Ellos

73
esperan que la relación individualizada establecida con la enfermera sirva para formar
parte en su plan de cuidados (12). Un aspecto importante es sentirse con capacidad
de autonomía y autodeterminación, y ese sentido de significado y control lo
proporcionan las relaciones interpersonales (13). Tanto es así, que lo más demandado
son las enfermeras empáticas, aquellas capaces de establecer qué espera el paciente
y cuál es su necesidad (3). Los pacientes les piden a los profesionales que sean
pacientes e imaginativos, con sentido del humor (11), que se les escuche y que sean
empáticos con ellos (3). A medida que aumenta la cronicidad los pacientes pierden el
interés en sus necesidades físicas y, en cambio, ganan los aspectos de tipo relacional
(14).

De esta forma, se puede afirmar que tanto para enfermeras como para pacientes la
RT es el centro de los cuidados enfermeros en salud mental (11-12). Sin embargo, se
observan divergencias entre expectativas y percepción que tienen enfermeras y
pacientes en torno a cómo se produce la misma en la práctica clínica (12, 15). Esta
situación, hace necesaria la evaluación de la distancia de ambas perspectivas
construyendo elementos de acercamiento entre unos y otros, la RT debería ser
conceptualizada como un todo. En ese sentido, también parece conveniente la
integración de la reflexión teórica, muchas veces olvidada en el día a día asistencial.
Sin duda, la integración de todos estos elementos nos permitirían mejorar en la
práctica clínica la RT.

OBJETIVOS

La finalidad principal de este taller es deshilvanar los fundamentos de la RT como eje

del cuidado en enfermería de salud mental. De tal modo que a lo largo del taller, de
forma específica, se plantean alcanzar los siguientes objetivos:

1.1. Reconocer los conceptos fundamentales de la RT en los cuidados enfermeros en

salud mental.

1.2. Reflexionar en torno a la aplicación práctica de la RT en los cuidados enfermeros

en salud mental.

1.3. Aplicar las competencias de la RT en la práctica de los cuidados enfermeros en

salud mental.

74
DESARROLLO

Argumentos metodológicos

Para el desarrollo de este taller se planteará una metodología basada en la práctica

reflexiva y participativa (16). A través de la simulación vivencial de dos situaciones
clínicas de la práctica enfermera, una primera situación en un entorno comunitario y
una segunda situación en un entorno hospitalario, se construirán de forma colaborativa
entre los asistentes y los ponentes los conceptos fundamentales de la RT. De este
modo, desde la propia acción y la reflexión de la misma, los asistentes podrán
reconocer en primer lugar los conceptos teóricos y en segundo lugar reflexionar en
torno a su aplicación práctica. En consecuencia, el proceso para dar respuesta a los
objetivos propuestos es inverso al planteamiento de los mismos, en consonancia con
el planteamiento metodológico de esta estrategia de enseñanza-aprendizaje (16).

Procedimiento

1. Presentación del taller y de sus objetivos.

2. Simulación caso I:

Mujer de 35 años de edad, diagnosticada de psicosis en seguimiento en Centro

de Salud Mental con tratamiento con 150 mg de palperidona palmitato IM cada
3 semanas. Acude a la consulta de enfermería para su administración, pero
verbalizando dudas y ligero oposicionismo a la continuidad terapéutica. Se
muestra negativista, justificadora y racionalizadora acerca de la sintomatología,
y manifiesta su desacuerdo con el tratamiento IM.

3. Discusión de la simulación y aportación teórica.

4. Simulación caso II:

Mujer de 26 años de edad, diagnosticada de un Trastorno Límite de la

Personalidad que se encuentra ingresada en una unidad de agudos por
tentativa autolítica en contexto de estresores familiares.

Cuando la enfermera de la unidad acude a su habitación, se encuentra a la

paciente con marcada ansiedad, inquietud psicomotriz realizándose cortes con
un cuchillo en ambas muñecas.

75
5. Discusión de la simulación y aportación teórica.

6. Conclusiones y cierre.

Contenidos teóricos

Los fundamentos de la Relación Terapéutica

Las enfermeras psiquiátricas reconocen la relación terapéutica como relación de

ayuda, relación enfermera-paciente, trabajo de confianza, alianza terapéutica. En la
Tabla 1 se muestra la comparativa entre la conceptualización de varios modelos de
carácter teórico y la aportada por las enfermeras y los pacientes en la literatura
científica.

Tabla 1. Fundamentos de la Relación Terapéutica desde las perspectivas clínicas y teóricas

Rogers (1972) La relación de ayuda es aquella en la que uno de los

“Psicoterapia participantes intenta hacer surgir, de una o ambas partes,
centrada en el una mejor apreciación y expresión de los recursos latentes
cliente” del individuo, y un uso más funcional de estos.(17)
Peplau (1990) …relación entre una persona con necesidad de ayuda y
“Relaciones una enfermera formada adecuadamente para reconocer
Interpersonales sus necesidades e intervenir terapéuticamente… implica
en enfermería” respeto, desarrollo y aprendizaje para ambos.(18)
La relación de ayuda es un intercambio humano y personal
entre dos seres humanos. En este intercambio, uno de los
Cibanal et al.
interlocutores (profesional de la salud) captará las
(2010) “Relación
necesidades del otro (usuario, paciente) con el fin de
de ayuda”
ayudarle a descubrir otras posibilidades de percibir, aceptar
y hacer frente a su situación actual.(19)
Moreno-Poyato La RT se trata de una interacción interpersonal entre la
et al. (2016) enfermera y el paciente; relación basada en la confianza
“La RT según las entre ambos, desde su enfoque central el trabajo
enfermeras” terapéutico de ayuda.(20)

76
Moreno-Poyato
A través de la interacción, los pacientes esperan la ayuda
et al. (2016)
de las enfermeras y prefieren una atención de tipo
“La RT según los
humanista. (20)
pacientes”

La comparativa entre conceptos evidencia la importante cohesión entre los mismos.

De este modo, a grandes rasgos, la RT en el contexto de la enfermería de salud
mental, podría entenderse como:

La interacción interpersonal que se produce entre enfermera y paciente, en la

que la enfermera pretende ayudar y el paciente espera ser ayudado en relación
a su situación actual de salud.

Las fases de la Relación Terapéutica

Si bien en la revisión de la literatura no se han encontrado indicios de que las

enfermeras o los pacientes contemplen la existencia de etapas en el proceso de la RT,
los modelos teóricos plantean la existencia de diferentes fases en su desarrollo. En la
Figura 1, se detalla la relación entre las propuestas de los tres modelos teóricos
estudiados.

77
Figura 1. Relación entre las fases de la Relación Terapéutica en los modelos teóricos

Como se puede observar en la figura, los tres modelos están plenamente

interrelacionados. A efectos prácticos, y teniendo en cuenta, la idiosincrasia del
cuidado la enfermería de salud mental, se podría plantear un modelo que
comprendiera tres etapas:

En una primera etapa o fase de conocimiento y comprensión, donde el paciente y la

enfermera son desconocidos el uno para el otro (18), por lo que la generación del
vínculo terapéutico entre ambos es absolutamente necesaria. Para ello, los pacientes
esperan confianza y respeto y las enfermeras entienden que deben proporcionar
seguridad y protección configurando un entorno terapéutico adecuado. En esta fase, el
paciente no por qué reconocer ni percibir sus problemas (17), por lo que una vez se
siente acogido por la enfermera, ésta debe ayudar a clarificar los roles de cada uno,
identificar las expectativas del paciente y orientarlo a la identificación de su problema
real actual (18). La escucha activa de la verbalización de las experiencias sobre él
mismo ayudará en este proceso (17). Por consiguiente, el paciente debe sentirse
acogido, escuchado y finalmente comprendido (17, 20). Para tal fin, la enfermera debe

78
recoger las percepciones y expectativas del paciente en relación con su situación
problemática, y devolverlas con la mayor asertividad posible, en forma de una
exposición que permita al paciente realmente haberse sentido comprendido, quedando
por tanto, totalmente clarificado e identificado el problema tratar.

La segunda etapa o fase de trabajo, se inicia con el planteamiento de alternativas de

mejora o de cambio tanto por parte del paciente como de la enfermera. La posible
reestructuración del problema debe surgir desde la confrontación de los
planteamientos de enfermera y paciente (19), evidentemente la situación clínica del
paciente determinará la función que desempeñará la enfermera a este nivel (18). Por
supuesto, el acuerdo de objetivos de trabajo que se planteen, debe ser consensuado
entre la enfermera y el propio paciente (21), de hecho los pacientes quieren sentirse
empoderados y la enfermera quiere mostrarse disponible a ello, sobre todo desde de
su función como enseñante (18). En este punto del proceso, el paciente expresa
libremente sus emociones (17), confía en la enfermera y ya se siente ayudado. Es el
momento de la acción, el paciente debe llevar a cabo las tareas acordadas con la
enfermera para el cambio o mejora de su situación (21). La enfermera debe
acompañar, liderar o sustituir el trabajo del paciente durante ese camino (18). Esta
fase tocaría a su fin, cuando el paciente es capaz de experimentar sin miedo sus
emociones y percibir la sensación de mejora o de cambio (17).

Sin duda, la tercera etapa o fase de cierre y separación, es un momento

especialmente trascendente para el proceso terapéutico (18). La enfermera y el
paciente han estado unidos fuertemente por el vínculo establecido, por lo que la
separación debe producirse de forma natural y autentica (17). El proceso debe
cerrarse adecuadamente y sin fisuras, evaluando los resultados del mismo, reforzando
los logros alcanzados y proponiendo estrategias de mejora para el resto. La despedida
debe entenderse como la continuidad asistencial para el paciente, tanto la posibilidad
del reencuentro con la misma enfermera como con otros profesionales. En este
sentido, tanto enfermeras como pacientes verbalizan que la sensación de
disponibilidad es fundamental.

Los atributos para un adecuado establecimiento y desarrollo de la

Relación Terapéutica

79
Evidentemente, las enfermeras de salud mental deben poseer unas capacidades
indispensables para el adecuado establecimiento de la RT. En la Figura 2 se muestra
la relación entre los elementos teóricos fundamentales y los conceptos manifestados
por los pacientes en la revisión de la literatura (20).

Figura 2. Relación entre elementos teóricos de la Relación Terapéutica y los conceptos proporcionados
por los pacientes

Según los modelos estudiados, desde la perspectiva teórica, la mayoría de autores

coinciden en la empatía como principal cualidad que deben tener los profesionales que
practican la RT (17, 19-20). Asimismo, existen otros elementos contemplados como
esenciales y que se van repitiendo sucesivamente a lo largo de sus manuscritos, como
son: la aceptación del paciente, la autenticidad en la relación, la autoconciencia y
autoconocimiento del profesional. Sin embargo, desde la práctica clínica, tanto los
pacientes como las enfermeras identifican esas competencias de una forma más
concreta y específica. La convergencia entre los conceptos teóricos desarrollados y la
aplicabilidad de los mismos proporcionada por enfermeras y pacientes, queda

80
recogida en el mapa conceptual que muestra la Figura 3, intentando de esta forma
integrar ambas fuentes de conocimiento. El mapa muestra como desde los conceptos
teóricos esenciales, surgen las competencias identificadas por las enfermeras y
pacientes en la práctica clínica. Además, incluidas en las competencias profesionales,
se incorporan capacidades transversales a los tres elementos esenciales y que son
propuestas por los modelos teóricos pero no identificadas en la literatura empírica por
enfermeras y pacientes.

Figura 3. Elementos y competencias para el establecimiento y desarrollo de la Relación Terapéutica

CONCLUSIONES

El puente que une la práctica con la teoría

Parece palpable que la distancia que separa la percepción clínica de la reflexión

teórica no es tan lejana, sino que los factores que las disciernen son pequeños

81
matices conceptuales. Esta pequeña dispersión terminológica entre práctica y teoría, a
menudo, imposibilita en la clínica su entendimiento, y por tanto, su aplicabilidad y la
reflexión sobre la misma, hecho indispensable para la calidad y mejora en los
cuidados. Uno de los motivos que justifica este pequeño distanciamiento es la
evolución propia de las expectativas de cuidado de los pacientes en los últimos años,
hecho evidenciado desde la perspectiva clínica. Además, se hace necesario el mayor
uso de metodologías participativas y reflexivas tanto para la formación y mejora de los
profesionales de enfermería desde el punto de vista de la docencia, como para la
instauración regular en el contexto diario de la práctica clínica, creando de esta forma
un puente que permita unir la reflexión teórica con la práctica asistencial.

Por otro lado, el mayor conocimiento y comprensión de los conceptos por parte de las
enfermeras y de los pacientes y su integración en los modelos teóricos, permite
operativizar con mayor precisión las características constituyentes del modelo. Por
tanto, en el ámbito de la investigación, podría dirigirnos en un futuro hacia la
construcción de un instrumento adecuado de medida de la RT en enfermería de salud
mental. Este instrumento, no solo permitiría evaluar la calidad de la RT en la
enfermería de salud mental, sino que facilitaría la medición de la influencia de la RT en
los cuidados enfermeros y, por supuesto, como indicador de mejora en el contexto del
proceso asistencial de la persona con problemas de salud mental.

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perspective of nurses and patients. Arch Psychiatr Nurs [En prensa].

84
La aromaterapia como instrumento complementario de los cuidados enfermeros
en salud mental.

AUTORA: Mª Lourdes Alcalá Aranda

Enfermera Especialista en Salud Mental; Diplomada en Aromaterapia

Científica

Encuentra la tranquilidad de la mente y la alegría de la vida inspirando la esencia de

flores y plantas.

Carla Alcalá

El taller de Aromaterapia, tiene como objetivo general, conocer que es la aromaterapia

científica, principales propiedades de los aceites esenciales, así como los métodos de
obtención, los criterios de calidad y las formas de aplicación para garantizar unos
buenos resultados y evitar posibles toxicidades, fundamentalmente incidiremos en
aquellos que van a tener efectos en el sistema nervioso y que van a actuar aliviando
síntomas de Estrés y ansiedad y regulando emociones. Se darán herramientas para
que la aromaterapia básica pueda ser un instrumento complementario en los cuidados
enfermeros de salud mental, ofreciendo “Protocolos Aromáticos” para su posible
aplicación. Pondremos especial atención y conciencia plena al sentido del olfato,
descubriendo donde nos llevaran esas moléculas volátiles que viajando hacia el
sistema límbico, nos conectan con el apasionante mundo de las emociones y la
memoria.

85
INTRODUCCION

Las concepciones de salud y de enfermedad se abren paso hoy a nuevos enfoques,

acordes con la concepción holística. Organismos y comisiones internacionales de todo
el mundo proponen sistemas de salud y de servicios sociales que apunten al ejercicio
de una medicina global centrada en la persona. Esta visión de la salud va tomando
fuerza en la medida en que ésta es entendida como un proceso dinámico y continuo,
un fenómeno multidimensional que tiene que ver con todas y cada una de las
dimensiones de la persona y con sus propias experiencias de vida y de salud.

El informe de un comité de expertos de la OMS sobre el ejercicio de la Enfermería, en

el apartado 6.8 titulado “Métodos de atención complementaria y tradicionales”, insta a
los profesionales enfermeros a que “estén preparados para guiar a sus pacientes en el
proceso de elegir entre los diferentes métodos complementarios. En su formación para
el ejercicio de la profesión, las enfermeras deberían ser capacitadas para que
entiendan sobre los diferentes métodos, ya que una gran cantidad de población
emplea habitualmente estas terapias…”, continúa el informe:”…Algunos de estos
métodos complementarios pueden formar parte del trabajo terapéutico con los
pacientes […] el toque terapéutico, el uso de infusiones y medicinas herbarias, los
masajes, la meditación y otros métodos complementarios pueden realzar la asistencia
enfermera…”.

El estudio desarrollado en el año 2008 por el Observatorio de las Terapias Naturales,

revela que un 23,6% de la población española ha utilizado alguna vez las terapias
naturales y que un 95,4% conoce alguna terapia natural. Asimismo el estudio expone
que las terapias naturales aumentan la comprensión y aceptación hacia uno mismo;
proporcionan paz, energía, tranquilidad, equilibrio y relajación; propician un cambio de
estilo de vida así como una mejora física; y son compatibles y complementarias de la
medicina convencional.

Conscientes de que los ciudadanos y las ciudadanas recurren a estas formas de

atención cada vez con más frecuencia y de la necesidad de garantizar la calidad de
las mismas, el colectivo enfermero apuesta por el desarrollo de estas nuevas formas
de abordaje en su marco profesional y disciplinar así como por su reconocimiento.

86
Son muchas las autoras enfermeras que, con sus contribuciones particulares y
relevantes, han permitido el avance de la profesión enfermera, en la definición del rol
de sus profesionales y en el camino hacia una concepción holística de los cuidados.
En el desarrollo de las teorías del tener cuidado, han ido surgiendo e incorporándose
las ideas, conceptos, principios y orientaciones de las Terapias naturales o
Instrumentos Complementarios de los Cuidados Enfermeros. Esto nos permite
observar que ya desde tiempos muy antiguos se tiene conciencia de la importancia de
la persona como ser único y de su integración en la sociedad.

Algunas de estas autoras y sus enseñanzas, son altamente significativas en el

contexto de las terapias naturales.

Florence Nightingale: 1858 "Sólo la naturaleza cura y lo que tiene que hacer la
enfermera es poner a la persona en las mejores condiciones para que la naturaleza
actúe”. Fue la primera enfermera en usar Aceites esenciales en los cuidados de
enfermería, Aplicaba aceite esencial de lavanda (Lavándula angustifolia) a los
soldados heridos durante la guerra de Crimea con el fin de calmarles las heridas.

Margueritte Maury: fue una eminente enfermera y bioquímica pionera en el ámbito de

la aromaterapia terapéutica que contribuyó, de manera relevante, a demostrar la
eficacia de los aceites esenciales sobre el sistema nervioso, especialmente en el
sistema límbico, y sobre la salud general del organismo, a través de numerosas
investigaciones clínicas. Impartió cursos y conferencias en toda Europa sobre el
mecanismo de acción de los aceites esenciales. Abrió la primera clínica de
aromaterapia en Londres.

Eunice Inghan: que elaboró el primer mapa de las zonas reflejas de los pies, en
relación con los diferentes órganos del cuerpo, y lo introdujo en los cuidados de
enfermería en 1920. y que ha servido de base para la práctica y enseñanza de la
reflexología y la reflexoterapia;

Marta Rogers: cuando describe la persona y al entorno como "campos de energía

que interactúan entre sí";

87
Marie Françoise Collière: cuando destaca como las mujeres, desde la más remota
antigüedad, han proporcionado cuidados utilizando sus manos, su propio cuerpo, las
plantas, los aceites esenciales, los masajes... y lo han hecho para mantener la vida.

Jean Watson (1970-80) y Madelein Leininger: Señalan que el objetivo de la

enfermera es facilitar que las personas adquieran “un grado superior de armonía entre
la mente, el cuerpo y el alma que dé lugar a procesos de autoconocimiento y de auto-
curación”.

Manifiestan que la enfermería es un arte, además de ciencia; el arte de dar a cada

cual aquello que necesita, cuando lo necesita y de la manera que lo necesita. (Escuela
del Caring).

Dolores Krieger (1972): Desarrolló el tacto terapéutico.

Margaret Newman (1980): Destaca en su teoría la concepción holística de la salud

como expansión de la conciencia. En la salud incluye la enfermedad y la ausencia de
enfermedad. Es un proceso de desarrollo del conocimiento de sí mismo y del entorno.
(Escuela de Promoción de la Salud).

Rosette Poletti: Hace más de treinta años empezó a enseñar en su escuela

"Prácticas de salud consideradas holísticas ", destacando la reflexología, la
visualización, la relajación, etc (Escuela Le Bon Secours, Ginebra).

Barbara Dobbs: Es enfermera en cuidados generales y doctora en naturopatía. Se

dedica actualmente a la enseñanza de numerosos enfoques complementarios de
estos cuidados. Como vemos, todas estas autoras nos hacen aportaciones totalmente
congruentes con el enfoque de las Terapias Naturales o Complementarias.

La aromaterapia tiene una integración relativamente reciente al campo de la

enfermería en Estados Unidos, no obstante durante muchos años ha sido aceptada
como parte de esa profesión en Suiza, Alemania, Australia, Canadá y Reino Unido, e
incluso como especialidad médica en Francia. La palabra aromaterapia puede hacer
que la gente crea que tan sólo implica inhalar las esencias, no obstante esto es
incorrecto. La aromaterapia clínica en esta práctica se define como ―la aplicación de
aceites esenciales para obtener resultados esperados y mensurables en la salud. La
actividad farmacológica de los aceites esenciales comienza una vez que entran al

88
organismo a través de los sistemas olfatorio, respiratorio, gastrointestinal o
tegumentario. Todos los sistemas corporales pueden afectarse una vez que las
moléculas químicas que constituyen los aceites esenciales llegan a los sistemas
circulatorio y nervioso. Las aplicaciones primordiales en el ámbito de la salud son el
cuidado del dolor, la ansiedad, las náuseas, el insomnio o la agitación, así como la
prevención o el tratamiento de infecciones. Las enfermeras especialistas en obstetricia
y ginecología (matronas) incorporaron desde hace mucho tiempo los aceites
esenciales a su práctica, en especial para reducir el dolor y facilitar la relajación
durante y después del parto (Allaire, Moos, y Wells, 2000; Burns, Blarney, Ersser et
al., 2000).

Las enfermeras y los enfermeros especialistas en salud mental asistimos a diario a

situaciones vitales de personas que presentan problemas de ansiedad y estrés,
dificultades para conciliar el sueño, dolor, inseguridad, auto-imagen y autoestima
dañadas, miedo, irritabilidad, angustia y tristeza. La utilización de los aceites
esenciales por parte de las enfermeras de salud mental, pueden constituir un
instrumento complementario muy efectivo, para aliviar dichos procesos, de las
personas a quienes prestamos nuestros cuidados en el día a día.

En mi práctica asistencial, complemento las prácticas de relajación con Aceites

esenciales de: Lavanda (Lavándula angustifolia) de acción calmante, sedante
relajante, es un gran armonizador y equilibrador de emociones. Manzanilla romana
(chamaemelum nobilis) de acción calmante del sistema nervioso y sedante.
Bergamota (citrus bergamia) de acción calmante y relajante nervioso con propiedades
antidepresivas. Naranjo amargo (citrus auriantium) de acción calmante y equilibradora
sobre el sistema nervioso autónomo y Mejorana (Origanum majorana) ideal para
aliviar los síntomas relacionados con el estrés, equilibra el sistema nervioso, calma la
ansiedad y también el exceso emocional.

Utilizo la vía de difusión y finalmente unas gotas en las muñecas de Aceite esencial
vehiculizado en un aceite vegetal de almendras dulces.

En grupos de Mindfulness utilizo aceite esencial de Incienso (Boswellia carterii) aporta

alivio inmediato y liberación, facilitando la respiración volviéndola más amplia.

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También empleo Incienso medicinal Ito Thermie, compuesto por cedro, pino, canela,
hoja de nispero, artemisa, kehiyi ( Terapia japonesa de Calor e inciensos medicinales)

En la consulta diaria empleo la vía difusión con los aceites mencionados para la
práctica de relajación y en ocasiones utilizo también sinergias con: Naranja dulce
(citrus sinensis), Verbena exótica (litsea citrata) Cedro del Atlas (Cedrus atlantica)
Mandarina (Citrus reticulata) Esta sinergia participa activamente en la búsqueda de
serenidad y relajación. Gracias a sus propiedades olfativas relajantes, los extractos
aromáticos seleccionados favorecen un buen equilibrio mental.

La aromaterapia me sirve para generar un ambiente agradable que facilita la apertura

de la respiración y un efecto calmante y relajante. Las personas manifiestan sentirse
mejor, y a mí me permite mantenerme renovada en mi jornada laboral.

HISTORIA DE LA AROMATERAPIA

El término de aromaterapia procede del griego aroma, “aroma” y therapeia,

“atención”, “curación”. Cuando oímos la palabra aromaterapia nuestra mente tiende a
pensar en aromas, sin embargo la aromaterapia va más allá.

La Aromaterapia está incluida dentro de las terapias complementarias para tratar y

prevenir no sólo dolencias físicas sino también estados emocionales.

La aromaterapia (definida por algunos como arte, ciencia, o como parte de la

fitoterapia) tiene como propósito armonizar el organismo y promover la salud física,
mental y espiritual, a través de unas sustancias aromáticas naturales llamadas
“aceites esenciales”. Si bien sus planteamientos fundamentales fueron sistematizados
en los albores del siglo pasado, sus principios son muy antiguos. Las civilizaciones
más primitivas fueron aprendiendo con las diversas sensaciones que producía en ellos
el quemar las ramas de ciertas. Los egipcios, los árabes o los indios han usado las
plantas aromáticas para diferentes propósitos. Eran
utilizados en ritos religiosos, para tratar enfermedades
o en tratamientos de belleza. Se dice que los Egipcios
usaban esencias aromáticas desde hace más de 3.000
años antes de Jesucristo, fueron grandes expertos y
mostraron su gran conocimiento de las plantas
aromáticas en el arte del embalsamamiento.

90
El término “Aromaterapia” fue acuñado por primera vez en el año 1928 por René-
Maurice Gattefossé, un químico francés que trabajaba en la empresa de perfumes de
su familia, quien quedó fascinado por las posibilidades terapéuticas de los aceites tras
descubrir, por accidente, que la lavanda curaba con bastante rapidez una grave
quemadura que se había hecho en la mano y ayudaba a prevenir las cicatrices.
También descubrió que muchos de los aceites esenciales eran más efectivos en su
forma íntegra que en la forma de los sustitutivos sintéticos o de sus ingredientes
activos aislados. Ya en el año 1904, Cuthbert Hall había demostrado que el poder
antiséptico del aceite de eucalipto en su forma natural era superior al de su principal
ingrediente activo aislado, el eucaliptol o cineol. Otro médico y científico francés, el
doctor Jean Valnet, utilizó los aceites esenciales como parte de un programa con el
que trató con éxito ciertos desórdenes específicos, tanto médicos como psiquiátricos,
y cuyos resultados publicó bajo el título de“Aromaterapia”.

La obra deValnet fue estudiada por Marguerite Maury, fue una eminente bioquímica y
enfermera pionera en el ámbito de la aromaterapia terapéutica. Aplicó sus
investigaciones a sus terapias de belleza, en las que se proponía revitalizar a sus
clientes creando un“complejo aromático estrictamente personal que adaptaba al
carácter de la persona y a sus particulares problemas de salud”. Maury escribió dos
libros,y uno de ellos, Le capital jeunesse, obtuvo especial éxito en su versión inglesa,
The secret of life and youth. Maury abandonó Francia para instalarse en Inglaterra y
allí fue donde se inició la llamada “aromaterapia anglosajona”. Los aromaterapeutas
anglosajones tienen especialmente en cuenta el impacto psicológico y emocional de
los aceites esenciales. Robert Tisserand pertenece al comité de International Journal
of Aromatherapy, que fundó en 1988. Trabaja muy estrechamente con médicos y
herbolarios y supervisa todo tipo de publicaciones científicas sobre los avances
relevantes con respecto a los Aceites Esenciales.

Es especialmente conocido por su pionera labor en la introducción de la aromaterapia

en el Reino Unido. Comenzó a practicar la aromaterapia en 1969 y escribió el primer
libro que se publicó en inglés sobre el tema El arte de la aromaterapia en 1977

Por otro lado la aromaterapia que nos llega de la escuela francesa, más recientemente
denominada “aromaterapia científica”, hace referencia al uso de los aceites esenciales
para fines terapéuticos, es decir,para prevenir o tratar enfermedades. La aromaterapia
científica es una terapia natural con fundamentos bioquímicos que se apoya en la

91
relación molécula–actividad desencadenando en el organismo una reacción química a
partir de compuestos naturales. Uno de los modos de actuar de los aceites esenciales
es a través del olfato,armonizando los estados psíquicos emocionales. El aroma del
Aceite Esencial se conecta con el sistema límbico, el cual gestiona respuestas
fisiológicas ante estímulos emocionales. Está relacionado con la memoria, atención,
instintos sexuales, emociones, personalidad y la conducta. También son fácilmente
absorbidos por los tejidos cutáneos para a continuación ser drenados en la circulación
sistémica que impregnará todos los órganos principales.

¿Qué es un aceite esencial?

Es la esencia destilada sintetizada por una planta o árbol aromático. Se obtiene por
destilación al vapor de partes concretas de plantas (órganos) y árboles aromáticos. Es
un producto muy complejo compuesto por numerosas y variadas moléculas
aromáticas con distintas propiedades terapéuticas.

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Los aceites esenciales se encuentran presentes en diferentes partes de la planta
como por ejemplo:

•En las flores, como puede ser el caso de la esencia de Lavanda, Jazmín, Rosas, etc.

•En todo el árbol en general, como es el caso de los Eucaliptos.

•En las hojas, como es el caso de la Citronela

•En la parte de la madera del árbol, como se da en el caso del Sándalo.

•En la raíz, en el caso del Lirio, el Vetiver, la Valeriana.

•En la resina, como en la Mirra, o el Incienso.

•Incluso en la cáscara de las frutas y frutos, como son el Limón y la Naranja.

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Para nominar a un aceite esencial se utiliza el mismo nombre de la planta de donde
proceden, de éste modo se dice, aceite esencial de Naranja, aceite esencial de
Romero, etc.

Pero en algunos tipos de plantas, se puede extraer un aceite esencial que cambia de
nombre dependiendo de la parte de la planta de la cual se extraiga, así por ejemplo en
el caso del Naranjo, si se extrae de las flores mediante destilación, dicho aceite se
conocerá como Azahar o Nerolí, si se extrae de los frutos apenas formados, se conoce
con el nombre de Petit Grain, y si, en cambio procede de la cáscara de los frutos, se
conoce como aceite esencial de Naranjo.

La aromaterapia y fitoterapia están cada vez más presentes en nuestras vidas gracias
al bienestar y salud que nos aportan.

La clave del éxito de esta terapia reside en encontrar un aceite esencial de calidad.
Para ello es muy importante el proceso de extracción utilizado, Se tiene que respetar
un riguroso procedimiento y recoger la quintaesencia de la planta sin alterarla. La
mayor parte de los aceites esenciales se obtienen mediante destilación por arrastre de
vapor de agua y baja presión. Al utilizarse agua, la composición del aceite permanece
pura siendo la misma que la de la planta.

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No obstante, a la hora de utilizar aceites esenciales debemos asegurarnos que
cumplan diversos criterios de calidad. El aceite esencial ha de ser:

•100% íntegro, es decir, su destilación debe ser completa. Además debe indicarse el
órgano del cual se ha recolectado.

•100% natural, libre de moléculas sintéticas. •100% puro, exento de la mezcla con
otros aceites.

•Certificado botánicamente, precisando el género, la especie y la subespecie. •Estadío

botánico, definiendo el momento de recolección.

•Modo de cultivo y origen geográfico visible en la etiqueta.

•Quimiotipo definido.

Uno de los criterios más importantes y que muy poca gente conoce es el quimiotipo.
Para usar aceites esenciales con fines terapéuticos es necesario adquirir aceites
esenciales quimiotipados. Y es que, a pesar de que se extraigan aceites esenciales de
una misma especie de planta, existen variaciones en su composición

La noción de quimiotipo fue introducida por Pierre Franchomme en 1975. El quimiotipo

caracteriza un aceite esencial desde un punto de vista botánico y bioquímico. Un
aceite esencial contiene cuerpos químicos muy complejos cuyas propiedades son
diversas. Se trata de una forma de clasificación química, biológica y botánica que
designa la molécula con mayor presencia en el aceite esencial y permite definirlo
terapeúticamente de forma clara y segura. Esta variación dependerá de factores
vinculados con las
condiciones de vida de la
planta como el país, el
clima, el sol, la exposición
de los vegetales, los
factores fitosociológicos y el
periodo de recolecta. (La
rama de aromaterapia
científica los considera los
mejores. También existen

95
con certificado Bio.)

La importancia del quimiotipo la vemos, por ejemplo, con el romero. El uso del romero
como anti-catarral es muy extendido, sin embargo es importante utilizar un romero de
quimiotipo definido. Así el AE (aceite esencial) quimiotipado de Rosmarinus officinalis
con alcanfor tiene propiedades de acción contra contracturas o calambres musculares,
mientras que el AE quimiotipado de Rosmarinus officinalis con 1,8 cineol muestra
propiedades anticatarrales y expectorantes.

CLASIFICACION BIOQUIMICA DE LOS ACEITES ESENCIALES

Es interesante conocer los componentes químicos que la naturaleza combina para

crear los aceites esenciales, pero también es una lección de humildad.

Los aceites esenciales, como todos los compuestos orgánicos, se componen de

moléculas de hidrocarbonos lo cuales se pueden clasificar como terpenos, alcoholes,
ésteres, aldehídos, cetonas y fenoles, etc. Cada aceite tiene, normalmente, más de un
centenar de componentes, pero esta cifra también puede llegar a los miles,
dependiendo del aceite en particular.

Cuando se analizan los aceites esenciales con un cromatógrafo se consiguen varios

componentes orgánicos, los principales son los siguientes:

Fenoles (carvacrol,timol,eugenol)

Estos componentes tienen grandes cualidades antisépticas, antibacteriales, y

antiinfecciosas y también enormes propiedades terapéuticas estimulantes. No se
usaran vía tópica, menos aún puros ya que pueden producir toxicidad si se utilizan
durante largos períodos de tiempo pueden ser hepatotóxicos.

Aceites esenciales representativos: oréganos, tomillo timol, ajedrea, ajowan,

canela de China (hoja), clavo Aldehídos aromáticos (cinamaldehido)

Estos aldehídos tienen propiedades antifúngicas, antiinflamatorias y antiinfecciosas;

Son dermocáusticos, no se usaran nunca puros.

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Aceites esenciales representativos: Canela de Ceilán (corteza) Canela de China
(Corteza)

Alcoholes

Alcoholes terpénico o monoterpenoles (linalol, tujanol, mentol, geraniol)

Estos aceites tienen buenas propiedades antivirales, antifúngicos y antisépticos y muy

pocos efectos secundarios tales como irritación de la piel o toxicidad. Adicionalmente
tienen efecto energizante.

Aceites esenciales representativos: lavanda, rosa y geranio, y en el enebro y aceite

de árbol de té, palmarosa, palo de Hô, palo de rosa, tomillo tujanol.

Alcoholes sesquiterpénicos o sesquiterpenoles (viridiflorol, patchulol, cedrol

Son tonificantes y estimulantes. No tienen toxicidad a dosis fisiológicas,sin embargo su

uso está contraindicado en caso de cancer hormonodependiente.Se usan para aliviar
trastornos circulatorios y en algunos casos hormonales

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Aceites esenciales representativos: niauli, ciprés, pachuli salvia esclarea

Fenoles metil-éter (chavicol, trans-anetol)

Éteres fenólicos son los éteres que más se encuentran en los aceites esenciales.
Excelentes antiespasmódicos. No tienen toxicidad en dosis fisiológicas, pero son
irritantes para la piel, no deben usarse puros. Se usan en la gestión del dolor y para
aliviar trastornos digestivos

Aceites esenciales representativos: albahaca, estragón, hinojo dulce*, anis verde*

(*no deben usarse en caso de cáncer hormono dependiente)

Monoterpenos (limoneno, alfa-pineno, delta-pineno)

Algunos de estos componentes tienen propiedades terapéuticas antiinflamatorias,

antisépticas, antivirales y antibacterianas, mientras que algunos pueden ser
analgésicos o estimulantes con efecto tónico. Los utilizaremos para tratar dolor estrés,
sistema nervioso y digestivo. No tienen toxicidad en dosis fisiológicas, pero son
irritantes para la piel, no deben usarse puros.

Aceites esenciales representativos: Abeto negro, pino silvestre, jara, limón,

mandarina

Aldehidos terpenicos (neral, geranial, citronelal)

Son antiinflamatorios, sedantes, calmantes, antifungicos, antivirales, antalgicos e

hipotensores. son irritantes para la piel y mucosas, no deben usarse puros. Los
utilizaremos para la gestión del estrés y el dolor.

Aceites esenciales representativos: verbena exótica, hierbaluisa, eucalipto azul,

combawa.

Oxidos terpénicos (1.8 Cineol)

Son expectorantes y descongestionantes de las vías respiratorias, tienen propiedades

antiinflamatorias especialmente para la esfera broncopulmonar. Son
inmunomoduladores y neurotónicos. No tienen toxicidad en dosis fisiológicas. Los
utilizamos para enfermedades respiratorias sobre todo gripes, resfriados.

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Aceites esenciales representativos: ravintsara, eucalipto radiata, romero qt cineol,
mirto verde, niauli

Sesquiterpenos (camazuleno, cadineno, ishwarano, betacariofileno)

Estos compuestos tiene propiedades antiinflamatorias, antihistaminicas e

hipotensoras. No tienen toxicidad en dosis fisiológicas. Son buenos para problemas de
piel y alergias.

Aceites esenciales representativos: manzanilla alemana, tanaceto,pachuli, ciprés,

lentisco, katrafay, balsamo de copaiba, ylang ylang.

Ésteres (acetato de linalilo, acetato de bencilo, acetato de geranilo)

Sus efectos terapéuticos incluyen ser sedantes y antiespasmódicos. Algunos ésteres

también tienen propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas. No tienen toxicidad en
dosis fisiológicas. Los utilizaremos para la gestión del estrés

Aceites esenciales representativos: lavanda, lavandín salvia romana, petitgrain,

ylang ylang, gaulteria (contraindicada en caso de alergia a la aspirina) Cetonas
(borneona, tuyona, mentona)

Son mucolíticas y fluidificantes, también son excelentes cicatrizantes. Son las más
tóxicas, por ello se requiere el conocimiento adecuado antes de usarlas. Peligrosas
durante el embarazo.

Aceites esenciales representativos: Romero alcanfor, Salvia oficinal, menta

piperita, hisopo y cantueso.

Lactonas (alantolactona)

Hay similitudes entre las acciones terapéuticas de las lactonas, cumarinas y cetonas,
ya que también tienen algunos efectos neurotóxicos y pueden causar sensibilización
de la piel e irritación.

Las lactonas también tienen propiedades expectorantes y mucolíticas Aceites

esenciales representativos: olivardilla.

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Cumarinas (bergapteno y cumarina)

Son calmantes, sedantes, hipotensoras y anticoagulantes. Presentan toxicidad

importante en cuanto a la piel. Son fotosensibles.

Aceites esenciales representativos: esencias de cíticos, estragón, biznaga,

angélica

ESTRES Y AROMATERAPIA

Hans Selye (1936) definió el estrés ante la Organización Mundial de la Salud como: "la
respuesta no especifica del organismo a cualquier demanda del exterior".

El estrés supone la aparición de sintomatología tanto a nivel biológico, psicológico y

social.

El estrés en si no es malo, pues cuando nuestro cerebro detecta una amenaza se

activan varios procesos fisiológicos con el fin de prepararnos al enfrentamiento o a la
huida. En una segunda fase, si la amenaza persiste, el organismo busca adaptarse
para mantener el equilibrio necesario para seguir en la vida. Todo se complica cuando
lo que es vivido como una amenaza, es decir si el o los agentes estresores
permanecen activos mucho tiempo; en este caso el organismo, en su intento de
adaptación y su esfuerzo constante para mantener el equilibrio acaba agotándose y
manifiesta síntomas tales como cansancio, irritabilidad, nerviosismo, dolores de
espalda, migrañas, trastornos del sueño, problemas digestivos, y pueden incluso
aparecer depresiones. En efecto, cualquier tipo de estrés, por mínimo que sea, reduce
las defensas naturales del organismo, y fragiliza de esta forma nuestra inmunidad
impidiendo que pueda cumplir plenamente su rol de protector frente a infecciones. Así
pues, el equilibrio nervioso es primordial en todos los procesos que regulan la salud de
todo ser vivo.

100
Es fundamental aprender a gestionar el estrés porque su incidencia en nuestra calidad
de vida puede ser dramática. A parte del coste que puede tener sobre nuestro estado
de salud, también puede impedirnos disfrutar momentos de felicidad

Los aceites esenciales y sus aplicaciones aromáticas nos aportan soluciones naturales
e integrales de forma rápida. La aromaterapia científica resulta apropiada para el
estrés ya que los aceites esenciales poseen numerosas propiedades interesantes que
actúan sobre el sistema nervioso central, simpático, parasimpático y autónomo. Sus
efectos pueden ser calmantes, relajantes, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos,
ansiolíticos y antidepresivos.

COMO USAR LOS ACEITES ESENCIALES

Los aceites esenciales nos brindan beneficios de distintas maneras. Depende del
efecto que busquemos utilizaremos unas u otras así como también la vía de
administración la elegiremos en función de la acción terapéutica deseada

101
Vía Inhalatoria:

Los aceites esenciales son compuestos aromáticos con propiedades terapéuticas. Al

inhalarlos sus pequeñas moléculas entran a tu cuerpo interactuando con el sistema
olfativo y límbico. También interactúan con los pulmones, el sistema respiratorio y
circulatorio.

Inhalar del frasco:

Este método consiste en destapar el frasco e inhalar directamente de el.

Inhalar con las manos:

Este método consiste en colocar un par de gotas en la palma de las manos, frotar una
con la otra, juntarlas, cubrir nariz y boca para inhalar

En un inicio respira poco, si aguantas bien, respira más profundo.

Inhalaciones de vapor:

Este método consiste en calentar agua, colocarla en un recipiente hondo, utilizar una
toalla por encima de la cabeza, poner 1 o 2 gotas de aceite esencial e inhalar.

Esta manera es muy potente, ya que se vaporiza rápido el aceite y es rápidamente

absorbido en la garganta, senos nasales y torrente sanguíneo.

El simple hecho de inhalar un aroma de un Aceite esencial puede estimular la

liberación de hormonas y estimular la liberación de sustancias neuroquímicas como:

102
la encefalina o endorfina: con efectos analgésicos, la serotina: de efectos sedantes y
relajantes, o la noradrenalina: de efectos estimulantes o euforizantes.

Vía Cutánea:

La vía cutánea es muy indicada en situaciones de estrés. Los masajes y automasajes

relajantes son una fuente de placer y muy necesarios para la recuperación rápida
tanto a nivel físico como emocional. Algunos estudios clínicos inciden en los beneficios
de los masajes ( con o sin aceites esenciales) para tratar la depresión y la ansiedad.

Para un masaje se pueden diluir los aceites esenciales con algún aceite vegetal como
lo es el aceite de almendra, avellana, jojoba, semilla de uva entre otros. Se utilizaran
de 3 a 10 gotas por cada 15 ml de aceite vegetal (una cucharada).

Puntos principales de aplicación vía cutánea:

Ansiedad y angustia: muñecas, plexo cardíaco y solar Estrés:muñecas,plexo

solar,nuca,columna vertebral,planta de los pies Cansancio: zona suprarrenales

Prevención de resfriados: antebrazos, planta de los pies, nuca.

Para tratar dolencias concretas, se aplican directamente en la zona afectada; por

ejemplo:

Bronquitis: pechoDolor de garganta: cuello

Indigestión, gases: abdomen

Dolor de cabeza: las sienes

103
Vía oral:

La escuela de aromaterapia francesa contempla el uso de los aceites esenciales por

vía oral. A nivel terapéutico, el uso de los aceites esenciales queda reservado para
situaciones concretas, como infecciones respiratorias, gastrointestinales o urinarias.
La vía oral también se usa para aliviar trastornos digestivos, problemas hormonales,
insomnios severos y trastornos nerviosos importantes. En cualquier caso, se deben
respetar muy escrupulosamente las dosificaciones y posología indicadas por un
especialista, ya que algunos aceites esenciales pueden resultar tóxicos. A la hora de
tomarlos, hay que hacerlo siempre mezclado con un excipiente adecuado: miel, aceite
vegetal o en un comprimido neutro.

Por difusión

Difusor ultrasónico:

Utilizar un difusor ultrasónico es una manera muy práctica, segura y efectiva. Éste
crea una fina capa de vapor, a través de vibraciones. Esto también ayuda a que las
moléculas se queden suspendidas por varias horas en el ambiente. Se utiliza
poniendo de 15 a 20 gotas en total. Se pueden combinar varios aceites, de hecho dos
o más es más efectivo. Excelente para cuestiones respiratorias y emocionales.

Una sinergia antiestrés con buena tolerancia por todo el mundo sería: 5 gotas de
bergamota, 5 gotas de limón, 5 gotas de mandarina y 5 gotas de palo de rosa.

104
Nubes aromáticas:

Son una alternativa a los difusores. Se emplean vaporizadores de cristal. Para 100 ml
calculamos 100 gotas de aceites esenciales unos (3 ml). Se rellena el vaporizador con
agua destilada y se agita enérgicamente antes de cada vaporización (los aceites
esenciales no son miscibles en agua) Una sinergia antiestrés sería: por 97 ml de
agua destilada: 25 gotas de bergamota, 50 gotas de limón y 25 gotas de naranjo
amargo

Baños aromáticos

Son un remedio natural muy beneficioso, especialmente para luchar contra el estrés y
el cansancio y para fortalecer el organismo eliminando toxinas

Se necesitaran 30 gotas de aceites esenciales previamente diluidas en miel o en sales

marinas. La temperatura ideal del agua es de 37º C y no estar más de 20 minutos
sumergidos.

Algunos aceites esenciales para baños aromáticos:

105
Efecto relajante y antiestrés: bergamota, mandarina, naranja, pomelo, limón, geranio
de Egipto, lavanda, lavandín, y langylang, mejorana.

Efecto tonificante, estimulante y resfriados: romero cineol, ravintsara,

mandravasarotra, eucalipto radiata

Efecto drenante y dolores reumáticos: enebro, laurel, eucalipto azul

Efecto

Compresas

Estas pueden ser frías o calientes. Se utilizan para aliviar dolores de cabeza, y
molestias musculares.

Se pueden añadir de 5 a 10 gotas de aceites esenciales a 100ml de agua. Se empapa

una compresa en esta solución y se aplica en la zona afectada.

Como perfume o loción:

Los aceites esenciales se pueden usar como perfume o loción colocándose en los
puntos de pulso, detrás de las orejas y/o a lo largo de las clavículas, consiguiéndose
indefectiblemente los efectos terapéuticos.

106
107
Precauciones en el uso de aceites esenciales:

Cuando se utilizan aceites esenciales, deben observarse características que

presentan cada uno de ellos y que, si no se toman en cuenta, pueden producir
consecuencias desagradables. Estas posibles características pueden ser:

Fotoxicidad: La presentan especialmente las esencias de cítricos.

Irritaciones: Son características de los aceites esenciales potentes. Es necesario

realizar pruebas en pequeñas zonas y, sí se presentan, reducir la dosis.

Somnolencia: Algunas esencias tienen propiedades relajantes, narcóticas o sedantes.

Ideales para baños o masajes antes de dormir.

Embarazo: La mayoría de los aceites esenciales tiene efectos terapéuticos sobre el

sistema hormonal femenino, por lo que están contraindicados.

Niños: menores de seis años siempre consultar con un especialista en aromaterapia

Asma: Evitar las inhalaciones con vapor de agua.

Epilepsia y lesiones cerebrales: Se desaconseja el uso de aceites esenciales.

Aceites portadores

Los aceites esenciales no se utilizan como tales, sino que son asociados a aceites
vegetales, que funcionan como portadores o base. Estos aceites portadores tienen
propiedades también intrínsecas, que pueden ser: regeneradoras, emolientes,
antioxidantes y aportar vitaminas.

Los aceites portadores que pueden utilizarse son los siguientes:

Aguacate

Es un aceite viscoso con vitaminas B, C y E, y proteínas. Llega a las capas profundas

de la epidermis y protege contra los rayos solares. Es excelente para pieles secas,
deshidratadas, maduras, eccemas, grietas y estrías.

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Almendras dulces

Es un aceite portador ideal para masajes por su poca absorción. Es de color amarillo
pálido, suave sabor y olor. Es protector de la piel y contiene vitaminas A, B1, B2, B6, y
también vitamina E y minerales. Aumenta la elasticidad cutánea, lo que lo hace útil
para prevenir estrías. Suaviza la piel y fortalece uñas. Se usa en pieles castigadas,
eccemas, dermatitis del pañal, escozor y picazón de la piel.

Avellanas

Es un aceite de textura muy líquida y ligera, apropiado para aplicar varias veces al día
porque no deja sensación grasienta. Adecuado para masajes deportivos, faciales y
corporales. También indicado en pieles con dermatitis y eccemas, y para el
tratamiento de cutis grasos o mixtos.

Jojoba

Por su rapidez de absorción y acción reestructurante sobre la piel y su textura similar

a la cera, se lo utiliza para espesar cremas. Tiene la propiedad de conservar a los

aceites esenciales. Es nutritivo, antioxidante, anti-age, protege contra radiaciones. Se
usa tanto en masajes corporales como en cremas faciales. Debido a su contenido en
fósforo, representa un tónico para la red nerviosa. Contiene vitaminas A, B1, B2, C y
calcio.

Pepita de uva

No huele, por lo que permite que el aroma de la esencia permanezca intacto. No deja
la piel grasa. Muy utilizado en masajes corporales, porque no mancha. Tiene un alto
contenido en colágeno y elastina, y propiedades antioxidantes.

Rosa mosqueta

109
Posee un 80% de grasas insaturadas que ayudan a renovar la epidermis. Tiene un
alto contenido vitaminas A, E, C, B1 y B6, flavonoides y antioxidantes, que combaten
el envejecimiento. Está indicado en quemaduras, dermatitis del pañal, pieles irritadas,
cansadas o afectadas por los efectos del sol. Se lo utiliza para reducir manchas y
cicatrices. Proporciona gran elasticidad, ayuda a prevenir estrías del embarazo o en
personas que fluctúan en el peso corporal.

Sésamo

Si bien su textura dificulta que sea un buen aceite de base, se mezcla con otros
aceites vegetales por su alto contenido en vitamina E y su gran poder antioxidante.
Combate el envejecimiento de la piel y otras afecciones cutáneas.

Germen de trigo

Oscuro, de penetrante olor, no es un buen lubricante. Gran fuente de vitamina E, por

lo que nutre y revitaliza la piel. Se añade a otros aceites.

Semilla de albaricoque

De textura ligera y con gran capacidad de penetración. Es rica en vitamina A. Se utiliza

especialmente en pieles sensibles, resecas, inflamadas y en los cutis maduros.

PROPORCIONES ACEITE PORTADOR /ACEITE ESENCIAL

Decidir y saber qué proporción de aceite esencial debemos usar en los preparados, es
muy importante.

110
La proporción de la mezcla puede ser muy variable, por ejemplo en un aceite facial de
50 ml. de aceite portador (ej. aceite de jojoba) podemos usar de 5 a 30 gotas de
aceite, ya que dependerá de la nota aromática y de cada caso.

En casos agudos como en dolores reumáticos o musculares, usaremos una mayor

concentración de aceites esenciales ej. entre 20 a 30 gotas en 50 ml.

Si el preparado se dirige más a aspectos psico-emocionales (ansiedad) usaremos

concentrados menores ej. entre 10 a 20 gotas en 50 ml.

En tratamientos faciales, en personas con pieles sensibles, en niños y embarazadas

reduciremos la concentración mucho más ej. 5 a 10 gotas en 50 ml de aceite base o
portador.

En muchos libros de aromaterapia no hablan de número de gotas sino de tantos por

ciento (%), a continuación dejo una tabla resumen que puede ser útil.(Gotas de AE por
cucharadita o ml de aceite portador)

111
PROTOCOLOS AROMATICOS:

AROMATERAPIA. Definición Nic 1330

Administración de aceites esenciales mediante masajes, unguentos o lociones tópicas,

baños, inhalación, duchas o compresas (calientes o frías) para calmar y tranquilizar,
aliviar el dolor, aumentarla relajación y el confort.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES ANTES DE LA UTILIZACION DE LOS

PROTOCOLOS AROMATICOS:

*Obtener el consentimiento verbal para utilizar aromaterapia.

*Elegir el aceite esencial o la mezcla de aceites esenciales adecuada para conseguir

el resultado deseado.

*Antes de utilizar un aroma, determinar la respuesta de la persona al aroma elegido

(por ejemplo: le gusta o le disgusta).

*Empleo de la enseñanza y entrenamiento en el fundamento y la filosofía en el uso de

aceites esenciales, modo de acción y cualquier contraindicación.

*Observar si la persona presenta incomodidad antes y después de la administración.

*Antes de su uso tópico, diluir los aceites esenciales con los aceites portadores
adecuados.

*Observar si hay dermatitis de contacto asociada con una posible alergia a aceites
esenciales.

*Enseñar a la persona los propósitos y la aplicación de la aromaterapia, si procede.

*Observar si la persona explica el nivel de estrés, humor y ansiedad antes y después

de la administración de los aceites esenciales, si procede.

*Administrar aceites esenciales utilizando métodos adecuados (masaje, inhalación...) y

en las áreas adecuadas del cuerpo (por ejemplo: pies, espalda, plexo solar).

*Documentar las respuestas fisiológicas a la aromaterapia, si procede.

*Evaluar y documentar la respuesta a la aromaterapia

112
AE Vitales y Vibrantes para recuperar el tono vital y aportar energía.

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en disposición mental adecuada para darnos un tratamiento aromático.
Aceites esenciales recomendados (siempre quimiotipados):
Albahaca Exótica, Bergamota,Flor de Azahar, Limón, Lavanda, Mandarina (Cáscara)
Palo de Rosa, Pomelo, Romero Verbenona, Ylang ylang
Vía Olfatoria:
Para oler podemos utilizar un frasco de 5ml y echamos:
2ml de Bergamota+1ml deAE limón+1 ml de AE de mandarina+1 ml de AE de pomelo
La idea es llevar el frasco con nosotros y a lo largo del día vamos oliendo, sobre todo
cuando nos invaden pensamientos negativos. Esta mezcla la podemos emplear en un
difusor
No en la piel pues es fotosensibilizante.
Vía cutánea: para aplicar en la piel masculina: frasco de 5 ml y echamos: 5 gotas de
Albahaca Exótica+5 gotas de palo de Rosa+5 gotas de romero verbenona completar
con aceite vegetal de jojoba

Aplicar en: las muñecas, el plexo solar y el plexo cardíaco tres o cuatro veces al día

La Albahaca Exótica y el palo de rosa son ligeramente euforizantes

El Romero verbenona + Albahaca Exótica tienen un efecto equilibrador sobre el

sistema nervioso muy profundo.

El núcleo central de esta sinergia es activar.

Para aplicar en la piel femenina: frasco de 5 ml y echamos: 5 gotas de Flor de

Azahar+5 gotas de Ylang ylang+5 gotas de Lavanda completar con aceite vegetal de
jojoba. Aplicar en las muñecas, el plexo solar y el plexo cardíaco tres o cuatro veces al
día

Esta mezcla tan femenina favorece la alegría, motivación y buen humor (Flor de
Azahar).

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

113
AE para generar calma, mejorar el humor y aliviar la tensión:

El Estrés nos genera un estado de tensión nerviosa e irritabilidad.

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en disposición mental adecuada para darnos un tratamiento aromático.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Albahaca Exótica, Bergamota, Flor de Azahar, Jazmín, Lavanda, Mandarina ,

Manzanilla romana, Mejorana, Naranjo amargo, Rosa Ylang ylang.

La difusión de bergamota y/o mandarina mejora nuestro humor. Estas esencias son
extraordinariamente eficaces para crear ambientes relajados y para eliminar tensiones.

Es interesante tener un roll-on para calmar el mal humor y la irritabilidad. En un roll-on

de 10 ml añadimos:

5 gotas de flor de azahar + 5 gotas de Manzanilla romana+5 gotas de Ylang ylang

completamos con aceite vegetal de jojoba.

Aplicamos en las muñecas y en el plexo solar y olemos con regularidad

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

114
Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en disposición mental adecuada para darnos un tratamiento aromático.

POR LA MAÑANA:

Después de la ducha, aplicar 4 gotas en el pecho y 4 gotas en la espalda de uno de

estos Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Mandravasarotra, Mejorana, Tomillo blanco

DURANTE EL DIA

Utilizaremos la sinergia adaptogena de Antonia Jover (ver

imagen(*)): 2 gotas en las muñecas hasta 5 veces al día

si notáramos bajón energético, aplicaríamos 4 gotas de la mezcla

en la zona lumbar podemos utilizar también en difusor.

POR LA TARDE

Interesante utilizar esencias de cítricos en un difusor o en spray

Si estamos muy tensos, lo ideal es hacer una meditación de cinco minutos con 2gotas
de Ylang Ylang en las muñecas, o tomar un baño con2 gotas de Ylang Ylang+ dos
gotas de lavanda o naranjo amargo.

Podemos masajear manos y pies con: un par de gotas: lavanda, incienso, naranjo
amargo o ylang ylang diluidas con un poco de aceite vegetal.

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

115
El ritual de irse a dormir debe convertirse en un acto consciente. Sentados en la cama
nos relajamos con unas respiraciones profundas y nos centramos en la zona del plexo
solar. Elegimos uno de los aceites esenciales inductores del sueño y lo respiramos
con atención plena, concentrándonos en su aroma. Disfrutamos ese momento
procurando relajarnos con cada respiración profunda. Es importante liberarse de
pensamientos negativos antes de acostarse. Repasar el día y agradecer todo lo bueno
que trajo es un buen ejercicio.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Lavanda, Mandarina, Mandarino hoja, Manzanilla romana, Mejorana, Menta
bergamota Naranjo Amargo, Romero Verbenona, Ylang Ylang.

DURANTE EL DIA:

Usaremos una mezcla de AE de Mejorana con el fin de tratar de equilibrar el sistema

nervioso autónomo (parasimpático). 1ml de mejorana+1 ml de menta bergamota+1ml
de romero verbenona aplicaremos por la mañana 4 gotas de esta mezcla a lo largo de
la columna vertebral, y volvemos a repetir dos veces más a lo largo del día.

POR LA TARDE

Después de la ducha aplicar una mezcla de: 1 gota de lavanda+1 gota de

mandarina+1 gota de manzanilla romana+1 cucharada sopera de aceite vegetal.
Suave auto masaje y meditación aromática

MEDIA HORA ANTES DE IR A DORMIR:

Tomar 2 gotas de esencia de mandarina (biológica) con un poco de miel. Tomando

regularmente esta esencia se obtienen mejores resultados. Aplicar 2 gotas de
Lavanda o de naranjo amargo en la almohada Las personas que suelen despertarse a
menudo durante la noche y tienen dificultades para volver a dormirse se puede repetir
las 2 gotas en la almohada y también en las muñecas. PARA INSOMNIO SEVERO:

Auto masaje antes de ir a dormir con la siguiente mezcla:1 gota de lavanda+1 gota de
manzanilla romana+1 gota de mandarino (hoja) 1 cucharada sopera de aceite vegetal

116
Los problemas digestivos están directamente relacionados con la vida de estrés y los
malos hábitos alimentarios. Es importante tomar conciencia de nuestra alimentación y
aprovechar para comer con atención plena.

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en posición física y mental adecuada para darnos un tratamiento
aromático.

Los Aceites esenciales van a ser muy útiles a la hora de aliviar de forma rápida y
eficaz muchos de los trastornos comunes que afectan al sistema digestivo.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Albahaca exótica, Limón, Manzanilla romana, Mejorana.

vía oral y con auto masaje en la zona del abdomen

Formula digestiva:

1ml de albahaca exótica o mejorana+1ml de limón+0,5 ml de manzanilla romana

Vía oral:

tomar 2 gotas de la mezcla con un poco de miel o aceite vegetal

Vía cutánea:

aplicar 3 gotas de la mezcla + 3 gotas de aceite vegetal para masaje en abdomen

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

117
Las tensiones musculares elicitan nuestras tensiones emocionales.

Podemos hacer una meditación de exploración corporal, tomando conciencia de

aquellas zonas que están en tensión y aprovechar con cada inspiración ir hacia la
zona de tensión para con la exhalación liberarla. Nos ayudaremos con los Aceites
esenciales indicados para relajar tensiones. Los Aceites esenciales nos ayudaran en
doble vía: relajando la musculatura y también la mente

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en posición física y mental adecuada para darnos un tratamiento
aromático.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Albahaca exótica, Lavanda, Mandravasarotra, Mejorana, Naranjo amargo, Ylang

Ylang.

“Mi Nuca y hombros se Tensan” utilizo 2 gotas de:

Albahaca exótica, Naranjo amargo o lavanda o mejorana 3 o 4 veces al día

“Me duele la espalda por tensión muscular”

1ml de Albahaca exótica+1ml de Mandravasarotra+1ml de Mejorana+0,5 ml de Ylang

Ylang completar con 15 ml de aceite vegetal de avellana y aplicar 3 o 4 veces al día

“Baño relajante antiálgico”

10 gotas de lavanda o de naranjo amargo

5 gotas de mejorana

5 gotas de mandravasarotra

1 puñado de sal marina

1 cucharada sopera de aceite vegetal

la mezcla de estos ingredientes los suspendemos en el agua del baño a una

temperatura de 37º C y la recomendación es que el baño no supere los 20 minutos.

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

118
La autoestima es un valor frágil y mutable, que aumenta cuando vivimos respetando
nuestros propios valores y que disminuye cada vez que nuestro comportamiento no
está en coherencia con ellos.

Aprovecho para tomar conciencia de si me acepto tal como soy, tengo autoconfianza,
soy consciente de mis cambios emocionales

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en posición física y mental adecuada para darnos un tratamiento
aromático. Me observo y respiro siendo consciente de mi inspiración y exhalación y
sonrío para empezar el día con placer y buen humor.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Bergamota +Pomelo +Naranja dulce

Aceites vegetales:

Podemos usar cualquier aceite vegetal.

Proporciones para 15 ml (concentración AE 5%):

Mezclar 20 gotas de cada uno de los aceites esenciales mencionados. Llenar el frasco
con AV de sésamo o de avellana.

No usar esta sinergia antes de cualquier exposición solar.

Puedo llevar un roll-on y aplicarme en las muñecas cuando necesite una dosis de
energía vital.

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/*****

119
El Agotamiento y el cansancio, son claros signos de que el estrés está haciendo diana.

Es importante tomar conciencia de su aparición y parar. El descanso es fundamental

para la recuperación del organismo a nivel físico y mental. Aprovecharemos para
gestionar mejor nuestro tiempo y destinar espacios al ocio y al descanso reparador.

Realizamos una Respiración profunda tomando conciencia del sentido del olfato y
colocándonos en disposición mental adecuada para darnos un tratamiento aromático.

Se recomiendan los siguientes Aceites Esenciales (siempre quimiotipados):

Palo de Hô, Ravintsara, Laurel, Ajedrea, Abeto negro, Pino silvestre ,Canela de Ceilan
corteza.

Aceites vegetales:

Podemos usar cualquier aceite vegetal.

Proporciones para 15 ml (concentración AE 10%):

Mezclar 10gotas de cada uno de los aceites esenciales mencionados escogiendo

entre pino silvestre y abeto negro (no es necesario incluir ambos).

Llenar el frasco con AV de sésamo o de avellana.

Podemos utilizar la vía de difusión para el cansancio intelectual y nervioso el Baño

para cansancio físico y utilizaremos el abeto negro y la mandravasarotra se mezclan
los ingredientes y se vierten en la bañera

Por la mañana aplicar masaje en la zona lumbar con 2 gotas de abeto negro y 2 gotas
de mandravasarotra mezclado con 4 gotas de aceite vegetal.

El abeto negro sostiene las glándulas suprarrenales al mismo tiempo que da energía y
la mandravasarotra está indicada para luchar contra la astenia, tanto a nivel físico
como psíquico.

*****/Dieta, Ejercicio físico, Meditación y una buena actitud ante la vida/***

120
BIBLIOGRAFIA:

BAUDOUX DOMINIQUE. El Arte De Curar Con Aceites Esenciales. Nueva

Edición (Dulce alternativa). Amyris Ediciones. Septiembre 2015.

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nic/clasificacion-completa-de-intervenciones-de-enfermeria-nic-2013-6-edicion

124
 Lectura fácil, el placer de leer

AUTORAS: Amaia Ortiz de Zárate San Agustín,

Enfermera de Salud Mental, Supervisora

Enfermería Unidad Psicosis Refractaria

Mª Ángeles Ruiz de Azua Velasco,

Enfermera de Salud Mental

Unidad Psicosis Refractaria

INTRODUCCION

Basado en el principio de la democracia lectora y de la integración social a

través de la lectura, la Lectura Fácil (LF) es una vía que permite enriquecer la
calidad de vida de las personas con dificultades de lectura o de comprensión
lectora. Este es un colectivo amplio, que puede alcanzar al 30% de la
población.

DEFINICION DE LECTURA FACIL

Se llama lectura fácil a aquellos contenidos que han sido resumidos y

realizados con lenguaje sencillo y claro, de forma que puedan ser entendidos
por personas con discapacidad cognitiva o discapacidad intelectual.

No se debe confundir la utilización de lenguaje sencillo y claro, con la utilización

de lenguaje infantil o demasiado coloquial. El rasgo esencial es que la
información esté bien estructurada y por tanto no dé lugar a confusión

Materiales de lectura fácil.

Para que unos materiales sean considerados de Lectura Fácil han debido ser
elaborados con la intención de poder ser leídos y entendidos por todas aquellas

125
personas con dificultades lectoras y/o de comprensión de carácter transitorio o
permanente.

Esta adaptación debe ser realizada por pedagogos, profesores o escritores,

siguiendo las directrices internacionales promovidas por la IFLA (International
Federation of Library Associations and Institutions). Estas establecen pautas
relativas al contenido y al lenguaje según las cuales es necesario narrar una
historia concreta y lógica con una sola línea argumental. Por lo tanto, se tienen
que presentar los acontecimientos en orden cronológico, con continuidad y
evitando el lenguaje abstracto y difícil. Estas directrices establecen también
pautas relacionadas con la tipografía, como por ejemplo, los textos deben
presentarse con un interlineado generoso y alineado en bandera, de manera
que cada línea sea una unidad sintáctica.

La Asociación Lectura Fácil, miembro del grupo de trabajo Easyto-Read

Network, ha acercado el proyecto a España y otorga el logotipo LF a todos los
materiales que se adaptan a las directrices de la IFLA, identificando los libros,
documentos administrativos y legales, textos informativos, páginas web..., una
vez se comprueba su idoneidad para los colectivos destinatarios.

POBLACION QUE PUEDE BENEFICIARSE DE LA LECTURA FACIL

¿Por qué es necesaria la LF?, porque:

1. El acceso a la lectura y a la información es un derecho y una necesidad

social. El derecho a acceder a una información en formato Lectura Fácil
está reconocido por la Ley de accesibilidad aprobada por el Parlament
de Catalunya en 2014.
2. Leer es un placer que permite compartir ideas, pensamientos y
experiencias.
Muchos textos tienen un exceso de
tecnicismos, una sintaxis compleja y una presentación poco clara.

1. Más del 30% de la población tiene dificultades lectoras.

126
Hay diferentes causas de dificultad lectora y varios tipos de personas que
debido a una discapacidad o enfermedad pueden beneficiarse de los
materiales de Lectura Fácil.

Personas con dificultades de lectura transitoria o permanente:

 Dislexia
 Discapacidad intelectual
 Discapacidad neuropsiquiátrica que cursa con problemas de
aprendizaje, dificultad de atención, carencia de control de impulsos
 Afasia
 Demencia
 Destreza lectora limitada
 Baja alfabetización

¿CÓMO ESTÁ IMPLANTADA LA LECTURA FÁCIL EN NUESTRO PAÍS?

El concepto y desarrollo de la Lectura Fácil tiene su origen en la década de los

70 en los países nórdicos.

En nuestro país, ante la falta de materiales adecuados para estimular la lectura

entre las personas adultas con dificultades lectoras, un grupo de profesionales
del mundo educativo y bibliotecario crearon en Cataluña la ALF (Asociacció
Lectura Fàcil) en 2002.

En 2012 nace Lectura Fácil Euskadi-Irakurketa Erraza como entidad de

referencia en la Comunidad Autónoma Vasca en torno al desarrollo del
concepto de la Lectura Fácil (LF).

Así, Lectura Fácil Euskadi se propone:

 Poner en práctica las normativas que tipifican este derecho

 Impulsar la publicación de libros de LF en Euskadi y conseguir que un
logotipo los identifique
 Apoyar la creación de clubs de Lectura Fácil

127
  Constituirse en un centro de referencia e información de las iniciativas
de LF
 Difundir la noción de LF entre entidades de apoyo a las personas con
dificultades lectoras
 Contribuir a la distribución de los libros de LF entre sus destinatarios
Potenciales

Lectura Fácil Euskadi trabaja con entidades, editoriales e instituciones públicas

que comparten estos objetivos y los asesora en la elaboración de textos
basados en los criterios de Lectura Fácil.

También imparte cursos de formación y talleres prácticos de escritura LF y de

dinamización lectora.

LEY RELEVANTE ADAPTADA A LECTURA FÁCIL EN NUESTRO PAIS

Como ejemplos de la adaptación de documentos administrativos o legales

destacan la Constitución y Ley General de los Derechos de las Personas con
Discapacidad y de su Inclusión Social. Esta última publicada por el Real
Patronato sobre Discapacidad, es de gran relevancia en el ámbito de los
derechos individuales de las personas con discapacidad, se adapta también
para que tenga un mayor alcance a su público objetivo.

El enorme carácter técnico de la ley hizo replanteare la adaptación para que la

estructura tuviera un orden más lógico, pero sin dejar de tener una forma de
ley. El Título Preliminar recoge solo tres de los artículos, que tenían contenido
fundamental. A continuación, el Título 1 se divide en dos partes: la que afecta a
los derechos y la que afecta a las obligaciones. En vez de adaptar cada
artículo, se ha optado por adaptar los capítulos, que se referían a contenidos
específicos. De este modo, se ha limpiado la parte más técnica para
concentrarse en los aspectos esenciales que afectan directamente a las
personas. De igual modo, se ha procedido en los otros dos títulos. El tercero,
sobre infracciones y sanciones, se centra en aclarar los conceptos básicos y

128
desarrollarlos de un modo práctico, como se refleja en el apartado titulado “Las
multas”.

Esta adaptación se ha orientado a alcanzar a un mayor público con dificultades

de comprensión lectora. Al ser la primera versión en lectura fácil, se ha querido
abarcar al mayor público posible. Además, como parte necesaria y obligatoria
del proceso, la Cooperativa Altavoz ha realizado la validación con un grupo de
personas con dificultades de comprensión lectora que han hecho aportaciones
muy relevantes.

Tanto la adaptación de la ley como de la Constitución suponen dos claros

ejemplos de que se pueden redactar normas claras con un lenguaje más
sencillo. Los más puntillosos podrán decir que faltan detalles técnicos. La
cuestión es si esos detalles técnicos son verdaderamente necesarios o
suponen un sobredimensionamiento normativo o, en caso de que sean
necesarios, si no se pueden redactar originalmente de un modo más claro.

LECTURA FACIL EN SALUD MENTAL

Como ya se ha indicado anteriormente, la lectura fácil es la adaptación que

permite una lectura y una comprensión más sencilla de un contenido. Se
considera también lectura fácil el método por el cual se hacen más
comprensibles los textos para todas y todos, eliminando barreras para la
comprensión, el aprendizaje y la participación.

La esquizofrenia, al igual que otros trastornos psicóticos, del estado de ánimo y

de la personalidad, suele asociarse a una serie de alteraciones en:

- Lenguaje: provocando una serie de peculiaridades que caracterizan “el

habla esquizofrénica”
- Memoria del trabajo: entendida como las estructuras y procesos
utilizados para el almacenamiento temporal y manipulación de la
información

129
 - Memoria episódica: la que contiene la información sobre experiencias en
momentos concretos

- Función ejecutiva: definida como el conjunto de procesos de control que

permiten a la persona ajustar y regular su procesamiento mental y
conductual a las diferentes situaciones para adaptarse (Cadavid Ruiz,
2008).

Los pacientes con psicosis experimentan enormes dificultades para

comunicarse adecuadamente con otras personas y su forma de hablar está
relacionada con un pensamiento disgregado. Se producen alteraciones en el
reconocimiento e interpretación del significado de las palabras. Hacen uso de
una sintaxis correcta pero su semántica es en ocasiones ilógica.

Además, pueden aparecer otros problemas como:

 Dificultad para reconocer palabras

 Dificultad para escribir en letra manuscrita
 Dificultad para leer con rapidez
 Problemas para leer con la entonación correcta
 Problemas para entender la palabra escrita

Atendiendo a estas alteraciones que acompañan a los trastornos mentales, se

decide utilizar los materiales adaptados a Lectura Fácil como herramienta para
mejorar tanto el lenguaje como la comprensión de estas personas.

CLUB DE LF EN LA RED DE SALUD MENTAL DE ARABA

La Red de Salud Mental de Araba es una organización de servicios

perteneciente a Osakidetza cuya misión es prestar atención integral en salud
mental. Su modelo está basado en la comunidad y la participación socio
sanitaria. En la red se atienden los problemas de salud mental de la población
de la provincia de Álava. Su actividad está encaminada a conseguir la

130
satisfacción de pacientes, sus familiares, la mejora del modelo asistencial y la
gestión eficiente de los recursos públicos puestos a disposición de este
servicio. La Lectura Fácil comenzó a establecerse en algunos de sus centros,
tras una primera formación de sus profesionales en 2015, actividad que
prosigue en la actualidad con la idea de seguir avanzando con el proyecto en
otros centros y servicios.

En la planificación de esta actividad es importante el diseño de las diferentes

dinámicas

 Los títulos se eligen y preparan con antelación. El libro debe despertar el

interés de los participantes .Debe contar con un número de páginas
suficiente para repartir la lectura en unas 6 u 8 sesiones
 Las sesiones se programarán según la duración y la dificultad del libro.
Es conveniente iniciar las sesiones con una primera intervención
informal, con preguntas generales en torno a los hábitos lectores de los
asistentes, comentando cómo se desarrollarán las sesiones, las pautas
 Establecer horario para la actividad de lectura
 Es determinante la figura del dinamizador/a o conductor/a de las
sesiones del grupo de lectura. El dinamizador debe tener temas
preparados que propondrá
 Aspectos prácticos para el desarrollo de las sesiones.
 Actividades durante las sesiones
 Actividades al finalizar las sesiones de lectura

Tan importante como el diseño y la ejecución de la actividad es establecer los

objetivos que se planifican, así como medir los resultados que se obtienen.

OBJETIVOS

Se pretende trabajar sobre las alteraciones del lenguaje, memoria y

concentración, así como sobre los déficits para la planificación de actividades
de ocio.

131
  Potenciar la lectura como actividad de ocio para fomentar el bienestar y
el entretenimiento. Fomentar el gusto por la lectura trabajando el
aspecto lúdico de esta.
 Fomentar el mantenimiento o la mejora de la comprensión lectora.
 Utilizar el material como herramienta de rehabilitación cognitiva.
 Generar autoconfianza para expresar opiniones personales.
 Trabajar el respeto hacia los demás.
 Mejorar las habilidades comunicativas y la memoria.
 Potenciar la capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información.
 Potenciar los dominios cognitivos de atención, concentración y memoria.
 Potenciar la utilización del pensamiento creativo.

EVALUACION

Cualquier actividad terapéutica pretende obtener unos resultados en las

personas paras la que se indica y estos deben ser medibles.

Para evaluar y tener constancia de la eficacia de esta actividad realizamos:

 Evaluación sobre motivaciones, actitudes y prácticas lectoras a cada

paciente al comienzo de la actividad
 Evaluación del estado del paciente con especial atención a problemas
de cognición, comunicación, manejo y elaboración de la información,
pensamiento abstracto y participación en actividades de ocio antes y
después de la actividad.
 Encuesta de satisfacción al alta.

CONCLUSION

En la actualidad no disponemos de resultados objetivos dado que el estudio de

eficacia de la actividad está en proceso, pero podemos adelantar que estos
apuntan a una mayor satisfacción de los pacientes con la actividad lectora al
mejorar la comprensión de lo leído y su capacidad de resumir el contenido de
los libros elegidos.

132
Los pacientes elaboran mejor la información que desean trasmitir siendo el
contenido de más ordenado.

Al complementar la lectura con otras tareas relacionadas, la información

compartida ente los participantes en los grupos mejora en contenido y forma lo
que ayuda a fijar la memoria de lo leído.

En referencia a integrar la lectura como parte del tiempo de ocio observamos

que en la actualidad los pacientes solicitan lectura con más frecuencia que en
épocas anteriores ocupando de esta forma el tiempo que disponen sin
actividades programadas.

BIBLIOGRAFIA

Asociación Lectura Fácil [sede web]*. Barcelona: Asociación Lectura Fácil

[acceso 15 de marzo de 2017]. Disponible en:
http://www.lecturafacil.net/info/qui-som/
Dilofácil [sede web]*. Oscar García Muñoz; 2016 [acceso 15 de marzo de
2017]. Otra Ley relevante adaptada a la lectura fácil [aproximadamente 2
pantallas]. Disponible en: http://www.dilofacil.es/
Ojeda N, Peña J, Bengoetxea E, García A, Sánchez P, Segarra R, Ezcurra
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cognitiva en psicosis .www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-
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Insúa P, Grijalvo J, Huici P. Alteraciones del lenguaje en la esquizofrenia:
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Intervenciones de Enfermería (NIC). 2013
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC). 2013

133
 Conflictos interpersonales. Las enfermeras responden.

Parte II: En la violencia de género los profesionales de enfermería también

somos importantes

AUTORA: Raquel Sánchez-Recio1

1. Jefa de la Unidad de violencia sobre la Mujer. Subdelegación del Gobierno

en Teruel.

rsanchezrecio@gmail.com.

Violencia de género. Marco conceptual

Según el artículo 1.1 de la Ley Orgánica 1/2004 (1) de Medidas de protección

Integral contra la violencia de género, se entiende violencia de género “aquella
manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones
de poder de los hombres sobres las mujeres, ejercida sobre éstas por parte de
quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado
ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia”. Así
mismo, la ley tiene por objeto “actuar contra la violencia que, como
manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones
de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas por parte de
quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado
ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia”.

Aunque parece que el concepto de violencia de género está claro, son muchos
los/las profesionales que cuando se les pregunta ¿qué entiendes por violencia
de género?, no saben que contestar o piensan que es aquellas ejercida dentro
de la pareja pero sin distinción de si es del hombre hacia la mujer o de la mujer
hacia el hombre.

A este respecto, es importante hacer un recordatorio de las diferentes

definiciones de violencia y los contextos en los que se desarrolla:

134
 Término Definición

Hace referencia a la violencia llevada a cabo en un lugar físico como es el lugar común. Lo
relevante en esta expresión es el escenario en el que suelen cometerse las agresiones, en
este caso es el hogar. Este tipo de violencia puede ser utilizada para hacer referencia a las
Violencia agresiones que le hagan tanto a la mujer como contra a otras personas que conviven bajo el
doméstica mismo techo.

Es la violencia llevada a cabo en el propio medio familiar dirigida, sobre personas que tienen
entre sí relaciones de parentesco, generalmente las víctimas suelen ser los miembros más
vulnerables de la misma; es decir menores, mujeres y mayores y con manifestaciones muy
Violencia familiar variadas en forma de agresiones físicas, psicológicas, sexuales y de otro tipo.

Aquellas agresiones que tiene lugar en el ámbito privado en el que agresor o agresora, tienen
Violencia de una en el ámbito privado en el que el agresor o agresora, tiene una relación de pareja con la
pareja víctima.

Es un tipo de violencia específica que es ejercida exclusivamente por el hombre sobre la

mujer, y que se traduce como el mecanismo utilizado por el hombre como resultado de su
Violencia de tradicional situación de sometimiento de la mujer al hombre en las sociedades de estructura
género o violencia patriarcal. La causa no es biológica ni familiar, es la existencia de una desigualdad social de
machista tipo estructural.

Fuente

Fuente: Casado Blando, Mariano (2). 2008

Junto con el estudio de los conceptos de violencia de género, a modo de

recordatorio, es interesante repasar la Teoría del Ciclo de la Violencia de
Leonor Walker:

 Acumulación de tensión: se caracteriza por una escalada gradual de

la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo
comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y
pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presenta como
episodios aislados que la mujer puede controlar ya que desaparecerán. La
tensión aumenta y se acumula.
 Explosión o agresión: estalla la violencia y se produce agresiones
físicas y/o psicológicas y/o sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele
denunciar o pedir ayuda.
 Calma o reconciliación o “luna de miel”: en esta fase el agresor
manifiesta que se arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de

135
manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) etc, para evitar
que la relación se rompa. Por lo tanto, esta estrategia por parte de la pareja,
provoca que la mujer, termina pensando que todo cambiará.
Es importante señalar, que a medida que los comportamientos violentos se van
a ir convirtiendo en más constantes y repetitivos, las fases de calma o
reconciliación se van a ir acortando, cobrando cada vez más relevancia las
fases de explosión o agresión.

Antecedentes. Hitos importantes en materia de violencia de género

En diciembre de 1993, en la Asamblea General de las Naciones Unidad se

aprobó la “Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer”(3).
En esta declaración se definía dicha violencia como:

“todo acto basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener
como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer,
así como las amenazadas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de
la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada”.

Dentro de esta consideración de violencia sobre la mujer se incluyeron actos

como “la violencia física, sexual y psicológica en la familia, incluidos los golpes,
el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la
violación por parte del marido, la mutilación genital femenina, y otra serie de
prácticas tradicionales que atentan contra la mujer, la violencia ejercida por
personas distintas del marido y la violencia relacionada con la explotación, la
violencia física, sexual y psicológica a nivel de la comunidad en general,
incluidas las violaciones, los abusos sexuales, el hostigamiento y la
intimidación sexual en el trabajo, en instituciones educacionales y en otros
ámbitos, el tráfico de mujeres, la prostitución forzada, así como la violencia
física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado donde quiera
que esta tenga lugar”.

Otros hitos históricos importantes en materia de violencia de género es la IV

Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo(4) de septiembre de
1994 en El Cairo y la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer(5) de septiembre
de 1995 en Bejing. En estas asambleas se hace una declaración con el objetivo

136
de poner en relieve las consecuencias graves sobre la salud de la violencia
ejercida sobre las mujeres y/o las niñas y la necesidad de actuar contra ello.

Prevalencia e Incidencia de la Violencia de género en España.

A la hora de abordar el tema de la prevalencia de la violencia de género en

España, tenemos que basarnos en los datos publicados por el portal
estadístico del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad en el 2015 1,
ya que los datos del 2016 a día de hoy aún no están publicados.

Los datos con los que cerró el año 2015 fueron:

 60 víctimas mortales por violencia de género, de las cuales 13 habían

denunciado (21,7%) y 4 (6,7%) contaban con medidas de protección en vigor.
 El 63,3% de las víctimas mortales eran españolas, nacidas en el país.
 La edad de las víctimas es característica ya que el 20% se situaba
entre los 21 y los 30 años y el 15% eran mayores de 64 años.
 De las 60 víctimas mortales durante ese año, el 5% (3 mujeres) tenían
algún tipo de discapacidad o dependencia reconocida.
 51 hijos e hijas quedaron huérfanos como consecuencia del asesinato
de su madre a manos de su pareja o expareja.
 En el 66,7% de los casos las víctimas vivían con el agresor, y en el
53,3% de los casos la relación entre ambos era de pareja.
 En cuanto a los agresores, el 73,3% eran nacidos en España y el
31,7% tenían una edad entre los 31 y 40 años. El 10% de los agresores tenía
más de 64 años.
 El 26,7% de los agresores se suicidaron.
Para finalizar, decir, que desde el 2003 a 31 de diciembre del 2016, 860
mujeres han sido asesinadas en nuestro país a manos de su pareja o expareja.
En lo que llevamos de 2017, a 1 de Marzo, 16 mujeres han perdido la vida por
este motivo.

Colectivos de especial vulnerabilidad

http://www.violenciagenero.msssi.gob.es/violenciaEnCifras/boletines/boletinAnual/docs/B_E_Anual_201
5.pdf

137
Como estamos viendo, la violencia de género tiene consecuencias importantes
para la salud tanto de las mujeres víctimas como de sus hijos e hijas. Existen
ciertos colectivos de mujeres vulnerables que agrava la situación aún más y en
los que, si cabe, como profesionales sanitarios hay que prestar una mayor
atención.

Estos colectivos son:

 Mujeres embarazadas: el embarazo es una etapa de especial

vulnerabilidad para la mujer. Son muchas las mujeres víctimas que relatan que
en el momento de quedarse embarazadas ha sido cuando han empezado las
agresiones o se han intensificado.
Por otro lado, las mujeres embarazadas tienen mayores reticencias a acabar
con la relación por el hecho de estar esperando un hijo con el agresor y el
sentimiento de culpa de separar al bebé del padre.

Las agresiones sufridas durante el embarazo suponen un riesgo añadido al

embarazo, por lo que cualquier mujer embarazada que sea víctima de violencia
de género debe considerarse como una mujer con un embarazo de alto riesgo.

La violencia de género aumenta la morbimortalidad tanto materna como

perinatal, apareciendo síntomas propios como estrés, infecciones, anemias,
abortos espontáneos, amenaza de parto pretérmico, parto pretérmino, recién
nacido de bajo peso, distrés fetal y muerte fetal y neonatal.

 Mujeres con discapacidad física, sensorial o psicológica. Este

colectivo de mujeres tienen mayores dificultades para defenderse, para
expresarse e incluso se les da menor credibilidad, o se cree que se lo están
inventando, sobre todo cuando estamos ante un caso de trastorno mental
grave.
Así mismo, hay mujeres discapacitadas que relatan que tienen un peor acceso
a la información y/o a los recursos, que dependen de terceras personas que les
ayuden y que en muchas ocasiones se encuentran con reticencias en sus
cuidadores. Tienen mayor dificultad para salir de la situación en la que se
encuentran ya que cuentan con menores recursos y más dificultad encontrar
trabajo. Por lo general tienen peor autoestima, tienen miedo a perder a las

138
personas que se ocupan de ellas y son menos independientes tanto física,
emocional como económicamente.

 Mujeres inmigrantes. En este caso, destaca la especial vulnerabilidad

por ser mujeres que, por lo general, no tienen recursos económicos, no tienen
facilidad para encontrar un trabajo. Muchas de ellas no controlan el idioma y
por lo tanto necesitan de un tercero que les traduzca, y en innumerables
ocasiones ese traductor suele ser u hijo/a, por lo que no quieren relatarle la
situación en la que se encuentran o por lo que están pasando.
Muchas mujeres inmigrantes, además suelen estar en situación de
irregularidad, lo que les hace tener miedo a ser expulsadas al no conocer la
legislación española que las protege, ya que cualquier mujer que tenga
reconocida la condición de víctima de violencia de género2,3 tiene derecho a
obtener un permiso de residencia y tarjeta de trabajo durante un periodo
máximo de 4 años4.

 Mujeres que con víctimas de trata con fines de exploración sexual.

Estas mujeres y niñas, han sido sometidas a situaciones de violencia extrema.
En numerosas ocasiones han sido raptadas o engañadas con promesas falsas
de mejores condiciones de vida en el país al que se van a dirigir, para
posteriormente haber sido drogadas, maltratadas, violadas, encerradas,
privadas de alimentos o explotadas a trabajar principalmente ejerciendo la
prostitución o trabajos forzosos.
Por lo general, estas mujeres sufren muchas lesiones y tienen verdaderas
dificultades para acceder a los servicios sanitarios, y cuando acceden no
pueden ser atendidas con libertad o confidencialidad porque alguien
relacionado con su retención está cerca de ellas amenazándoles de que si

2
La condición de víctima de violencia de género, si es para solicitar el permiso de residencia y tarjeta
laboral se obtiene por sentencia judicial de una medida firme, bien de orden de protección o de
alejamiento del agresor a la víctima, se renueva de año en año, siempre que esté en vigor dicha orden
judicial.
3
En el caso de que la condición de víctima de violencia de género se necesite para obtener la RAI (Renta
activa de Inserción), ayuda económica a la que tienen derecho las víctimas de violencia de género que no
estén cobrando otro tipo de ayuda, es suficiente con contar, bien, con un documento judicial o con un
informe hecho por los servicios sociales de base donde le estén prestando atención psicosocial.
4
Ley Orgánica 4/2000 de 11 de Enero sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España y su
integración social (Artículo 31 bis).
Reglamento de la ley Orgánica 4/2000, aprobado por Real decreto 557/2011 de 20 de abril (artículos del
131 al 134).

139
denuncian o revelan la situación en la que se encuentran o las matan o matan
o lesionan a sus familiares.

 Mujeres mayores y/o ancianas. Estas mujeres reúnen diversos

factores de riesgo que les hace todavía, si cabe, más vulnerables a la violencia
de género, sobre todo aquellas que se encuentran en situación de dependencia
y que tienen dificultades para salir de la violencia de género, por varias
circunstancias como:
o Ser víctimas de violencia de género durante muchos años, lo
que les ha hecho aprender a vivir en dicha situación y no saben como seguir
viviendo o sienten pena y culpabilidad por denunciar y abandonar al agresor.
o Dependencia económica del agresor, puede que la mujer nunca
haya trabajado y dependa de su marido o pareja.
o Aumento de horas de convivencia tras la jubilación de ambos.
o Abandono de los hijos e hijas del hogar familiar y por lo tanto
mayor exposición a situaciones de violencia sin apoyo. Si deciden separarse en
muchas ocasiones los hijos no les apoyan y les fuerzan a seguir con el
matrimonio.
o Es común, hoy en día, el divorcio de los hijos y la vuelta al hogar
familiar, por lo que la madre se siente culpable si deja el hogar y abandona, ya
no solo al marido, sino también a los hijos.
 Mujeres del medio rural, ya que se enfrentan, a las dificultades
anteriormente señaladas y a otras como:
o Mayor dificultad para el acceso a los recursos públicos.
o Miedo al qué dirán y a sentirse rechazadas y etiquetas por
los/las vecinos/as.
o Dificultad para ser protegidas, al ser municipios pequeños todo
el mundo va a saber dónde está y poder avisar al agresor.
o Menor posibilidad de independencia económica, sobre todo en
mujeres de edad ya avanzada.
 Mujeres en riesgo de exclusión social como:
o Mujeres en desempleo o con empleos precarios.
o Mujeres con escaso o nulo apoyo social.
o Mujeres analfabetas o con bajos niveles culturales.

140
o Mujeres enfermas, mujeres con VIH.
o Etc.
Consecuencias de la violencia de género sobre la salud

Son múltiples las consecuencias que sobre la salud pueden tener las víctimas
de violencia de género. Uno de los mejores indicadores subjetivos para medir
la salud de la persona es la salud autopercibida, es decir, que a la hora de
preguntarles a la persona que como refiere que es su salud respondería como
muy buena, buena, regular, mala y muy mala. Son muchos los estudios
científicos que han demostrado la buena calidad predictora que tiene la salud
autopercibida. Las mujeres víctimas de violencia de género, a la hora de ser
preguntadas, refieren tener una salud autopercibida mala o muy mala.

Por otro lado, de forma resumida podemos citar las siguientes efectos que
sobre la salud de la mujer tiene la violencia de género:

 Muerte, que es la peor de las consecuencias.

 Alteraciones en su salud mental, estrés postraumático, depresión,
ansiedad, intención de suicidio, comportamiento antisocial, baja autoestima,
incapacidad para confiar en las demás personas, miedo a la intimidad,
desapego emocional, rememoraciones del hecho traumático, brote psicótico,
ect (6, 7).
 Alteraciones para la salud física, lesiones traumáticas (hematomas,
desgarros, abrasiones, fracturas, cortes, pérdida de audición (8). Trastornos
gastrointestinales, síntomas neurológicos, las enfermedades cardiovasculares,
síndrome de colon irritable, etc. (7, 9).
 Alteraciones en la salud sexual, son frecuentes las infecciones de
transmisión sexual, la enfermedad pélvica inflamatoria, la disfunción sexual,
embarazos no deseados, parto prematuro, atención tardía prenatal, bebés de
bajo peso al nacer, muertes perinatales, etc. (10, 11).
 Mayor probabilidad de presentar enfermedades crónicas (12) y mayor
riesgo de consumo de medicamentos, destacando los ansiolíticos,
tranquilizantes y antidepresivos (13).
En relación a las consecuencias para la salud de las mujeres ante la violencia
de género, es importante señalar la relación que puede existir entre presencia

141
de ciertos síntomas como baja autoestima, cuadros de depresión, ansiedad,
estrés postraumático o intención de suicidio (14, 15). Ante este tipo de cuadros,
como profesionales sanitarios deberíamos realizar un diagnóstico diferencial en
la mujer.

Factores de riesgo ante la violencia de género

Es complicado hablar de factores de riesgo o colectivos más vulnerables ante

la violencia de género, porque este tipo se situaciones no conoce ni clase
social, etnia, cultura, etc., cualquier mujer de cualquier estamento social o
cultura puede sufrir este tipo de violencia.

Sin embargo, diversos investigadores han estudiado, a través de un modelo

ecológico, los factores de riesgo de mayor implicación en los casos de violencia
de género (16):

 Primer nivel, factores biológicos e individuales:

o Características demográficas como la edad, ingresos,
educación, consumo de tóxicos, trastornos psíquicos y antecedentes de
maltrato o de comportamientos agresivos.
 Segundo nivel, factores relacionados con la pareja:
o Tipo de relaciones con la pareja, la familia, los amigos o los
compañeros.
 Tercer nivel, factores comunitarios:
o En este nivel se incluyen los factores comunitarios en los que se
desarrollan las relaciones sociales como el tipo de relaciones en las escuelas,
los vecindarios o el entorno laboral.
o En este nivel también se ha visto que influyen son la densidad
de la población, la movilidad de residencia, el tráfico de drogas en la zona o la
pertenencia a grupos violentos.
 Cuarto nivel, donde se incluyen factores sociales que faciliten la
adquisición de conductas disruptivas, como el desarrollo de roles de género
rígidos, entender la violencia como una forma normal de resolución de
conflictos, justificar la posición superior del hombre sobre la mujer, etc.
Los hijos e hijas de víctimas de violencia de género como víctimas
directas de la violencia de género

142
El caso de los hijos e hijas víctimas de violencia de género ha evolucionado de
forma positiva recientemente.

Es importante recordar, que los/las menores, tienen el derecho de crecer en un

ambiente saludable y protegidos de cualquier situación adversa. Los primero
que deben garantizar su seguridad y su desarrollo correcto son los padres, y en
ausencia o dificultad de los padres es obligación de los poderes públicos.

En relación a la violencia de género, y centrándonos en la normativa española,

la Ley orgánica 1/2004 de medidas de protección integral contra la violencia de
género, supuso un importante progreso, ya que consideró que la violencia de
género no solo afectaba a las víctimas mujeres sino también a sus hijos e hijas,
bien de forma directa o de forma indirecta.

Posteriormente, en la Estrategia Nacional para la Erradicación de la Violencia

contra la mujer (2013-2016), de la Delegación del Gobierno para la Violencia de
género, también se incluyó, dentro de sus objetivos, la atención a menores y a
las mujeres especialmente vulnerables, con el objetivo de evitar las
victimizaciones secundarias y garantizar la protección integral.

En concreto la Estrategia Nacional dice “los menores que conviven en entornos

donde existe violencia de género también son víctimas de esta violencia. En
este sentido, la violencia condiciona su bienestar y desarrollo personal y le
produce problemas de salud física y psicológica. Además, los menores pueden
ser utilizados como un instrumento de violencia y dominio sobre la mujer, y su
exposición a estas situaciones coadyuva a perpetuar la transmisión
intergeneracional de la violencia. Por ello son merecedores de especial apoyo y
protección y requieren de una atención particular”.

En el 2015 se produjeron muchas reformas legislativas, entre ellas se aprobó la

Ley 4/2015 de 27 de abril del Estatuto de la víctima del delito. En relación con
los menores, la principal novedad es el reconocimiento explícito de víctimas de
directas de los hijos e hijas y los menores sujetos a tutela, guarda y custodia de
las mujeres víctimas de violencia de género.

Así pues, el test actual del Estatuto de la Víctima dispone que cuando existan
menores o personas con capacidad judicialmente reducida que convivan con la

143
víctima y dependan de ella, el Juez deberá pronunciarse en todo caso, incluso
de oficio, sobre la pertinencia de la adopción de medidas cautelares.

Otra reforma legislativa importante, en relación a los menores víctimas de

violencia de género, es la Ley Orgánica 8/2015 de 22 de julio, de modificación
del sistema de protección de la infancia y de la adolescencia.

Esta Ley modifica el apartado 2 del art.1 de la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de

diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género así
como los ats 61.65 y 66 de la misma ley.

El apartado 2 del art. 1 se modifica para incluir en el precepto a los hijos e hijas
de las mujeres víctimas de violencia de género, y se amplían las situaciones
objeto de protección a los menores que estén en situación de acogimiento,
tutela, curatela o guarda de hecho y se encuentren a cargo de la mujer.

La modificación del art. 61, recoge la obligación del juez a pronunciarse en todo
caso sobre las medidas cautelares y de aseguramiento reguladas en la Ley,
haciendo mención especial a las medidas civiles relacionadas con los menores.

Cuando no se suspenda el ejercicio del a patria potestad, la guarda y custodia,

el régimen de visitas, estancia, relación o comunicación con los menores, el
Juez deberá pronunciarse en todo caso, sobre la forma en la que se ejercerán,
y adoptará las medidas necesarias para garantizar la seguridad, integridad y
recuperación de los menores y de la mujer, y realizará un seguimiento
periódico de su evolución.

Los profesionales de enfermería como elementos clave en la detección de

los casos de violencia de género

Las mujeres víctimas de violencia de género acuden más a los servicios

sanitarios que el resto de mujeres y tienes peor estado de salud(17, 18).
Numerosos estudios realizados al respecto, también muestran como, junto con
mayor utilización de los servicios sanitarios, estas víctimas también tienen
mayores tasas de intervenciones quirúrgicas, estancias hospitalarias más
prolongadas y un mayor consumo de fármacos(19).

144
Pese a toda la información y formación que en todos los colectivos se está
dando en relación a la violencia de género, se sigue observando que este tipo
de actitudes siguen pasando desapercibidas para muchas víctimas, que siguen
sin reconocer que lo que están sufriendo es violencia de género (20).

Junto con la falta de percepción por parte de las víctimas, los estudios también
revelan una falta de infradetección por parte de los profesionales sanitarios.
Numerosos estudios científicos demuestran como, en la gran mayoría de los
casos, existe una demora de entre 6 y 10 años desde que la mujer empieza a
sufrir violencia de género hasta que es diagnosticada en los servicios de salud
(21) (22).

Aunque anteriormente hemos descrito una gran variedad de signos y síntomas

que pueden presentar las mujeres ante casos de violencia de género, es
importante señalar, que su diagnóstico, desde el ámbito sanitario, cuando no
estamos ante un caso de lesiones evidentes que no den lugar a dudas, es
arduo y complicado.

Estudios realizados por Echarte et al, en un servicio de urgencias muestran

que, del total de mujeres atendidas el 0,76% de los casos era por violencia de
género, y que de ese total, sólo el 10,4% fue detectado por el propio personal
sanitario y el resto fue declarado por la propia víctima (23).

Ante esta perspectiva, se vio la necesidad de crear un cribado para la

violencia de género en las consultas de Atención Primaria.

El cribado para la violencia de género realizado desde el ámbito sanitario es

una práctica que no ha estado, o no está exenta de controversia:

 Los profesionales que están en contra de esta técnica, justifican su

actitud a través de los siguientes argumentos:
o Consideran que la detección de los casos puede llevar a perder
la relación de confianza con la paciente o que puede generarle al profesional
otra serie de problemas contraproducentes.
o Falta de tiempo en la consulta para abordar correctamente este
problema.

145
o Creencias de que las víctimas se van a sentir ofendidas al
invadir su esfera íntima y personal al ser preguntadas por estos temas.
o Creencias de que la violencia de género no es un problema
social sino sanitario.
o Creencias de que ese problema sólo afecta a un estamento
social que no corresponde con la población a la que se atiende.
Con esta perspectiva, se vio la necesidad de formar a los profesionales
sanitarios en materia de violencia de género, para, por un lado sensibilizarles,
pero por otro lado para capacitarles en el manejo de este tipo de pacientes
(24). Dentro de las diferentes sesiones formativas que se han creído
necesarias realizar, destaca la del cribado de víctimas de violencia de género.
Son los/as profesionales que argumentan la necesidad de este tipo de
formación los/as que sí que están a favor de realizar el cribado en las consultas
sanitarias, argumentando (25, 26):

 Aumentan el sentido de autoeficacia de la atención prestada a las

víctimas.
 Aumenta las tasas de detección.
Otro factor característico para que los profesionales sanitarios entiendan el
cribado de violencia de género en las mujeres, es el apoyo por parte del
entorno de trabajo. Se ha demostrado, que los/las profesionales sanitarios son
más propensos a realizar el cribado de violencia de género cuando tienen
apoyo institucional y del entorno y se les exige responsabilidad para ello (27). A
día de hoy, en muchos contratos programa de centros de salud ya se incluye el
cribado de violencia como un objetivo a alcanzar.

Por otro lado, la percepción de las víctimas de violencia de género y de las

mujeres en general ante el cribado de violencia en las consultas sanitarias es
satisfactoria. Un estudio realizado por la Agencia de Derechos Fundamentales
de la Unión Europea, mostraba que el 87% de las europeas estaban a favor de
que los profesionales sanitarios preguntes de forma rutinaria a mujeres con
lesiones sobre el origen de dichas lesiones. Analizando lo datos españoles, en
93% de las mujeres estaban a favor de que se les preguntara.

146
Una de las principales reivindicaciones de los profesionales sanitarios ante la
violencia de género es la falta de formación (22). Por ello es fundamental dotar
a los profesionales sanitarios de las habilidades necesarias para afrontarse
ante este tipo de paciente. Es fundamentar darles herramientas para ayudar y
orientar al as víctimas y posibles víctimas tanto en la adecuada prevención
como en el tratamiento de los casos de violencia de género. Las víctimas de
violencia de género necesitan profesionales adecuadamente formados y
sensibilizados. Sólo con una correcta atención coordinada y protocolizada les
ayudará a salir de la violencia de género y a incorporarse de nuevo a la
sociedad en un entorno seguro, libre de violencia tanto para ellas como para
sus hijos e hijas.

Pese a que cualquier profesional sanitario tiene su importante tanto en la

detección como en el tratamiento de las mujeres, hijos e hijas víctimas de
violencia de género, los profesionales de enfermería tienen un papel
fundamental debido a la cercanía o al trato directo con los/las pacientes (28).

Por lo general los/las profesionales de enfermería, sobre todos los/as que

trabajan en Atención Primaria, tienen mayores ratios temporales de atención a
los/las pacientes. Esto les va a permitir trabajar de una forma activa en la
prevención y detección de los casos de violencia de género. Por otro lado, la
cercanía con los/las pacientes les va a permitir establecer una relación de
confianza mayor que con otros profesionales sanitarios, lo que les va a
convertir en los/las profesionales ideales para la detección y prevención de
casos de violencia de género (29, 30).

Es imprescindible mostrar una actitud abierta y receptiva hacia el problema que

facilite a las víctimas la expresión de la situación en la que se encuentre a
través del establecimiento de una relación de confianza. La evidencia científica
demuestra que se consiguen altos niveles de eficacia cuando estas mujeres
son atendidas con profesionales adecuadamente formados en materia
legislativa, recursos asistenciales y problemática en materia de violencia de
género (31).

La OMS, tras la detección de la falta de la formación y la sensibilización de los

profesionales sanitarios en materia de violencia de género, se propuso como

147
objetivo abordar este problema, editando guías que incidieran en la importancia
de la formación de los sanitarios, con el objetivo de capacitarles para realizar
un diagnóstico precoz así como diseñar estrategias de prevención que
garantizaran una respuesta eficaz y adecuada.

Así mismo, el Consejo General de Enfermería, en España, destacó como

campos importantes en el abordaje de la violencia de género, el educativo y el
sanitario, sobre todo a la hora de abordar la prevención, detección y
rehabilitación de los casos de violencia de género (32).

Como conclusión decir, que los/las profesionales de enfermería tenemos un

papel fundamental en la prevención, detección y tratamiento de los casos de
violencia de género por la cercanía y confidencialidad que en las consultas y
cuidados de enfermería se adquiere con los/las pacientes. Es necesario y
fundamental una formación de calidad que nos capacite de forma eficaz para el
abordaje de este tipo de pacientes, con la responsabilidad de ofrecerles una
atención de calidad, precisa y pertinente.

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151
CAPÍTULO 2 Proyectos de investigación
en Enfermería de Salud Mental.

152
 Conductas sexuales de riesgo en personas con Trastorno Mental Grave
en la población de referencia del Hospital Universitario 12 DE Octubre:
estudio descriptivo

AUTORA: María Herrera Méndez

RESUMEN

En la actualidad siguen siendo un grave problema de salud las enfermedades

de transmisión sexual en las que la incidencia aunque haya disminuido, desde
principios del siglo XXI ha vuelto a aumentar tanto a nivel mundial como en
España. En los estudios publicados muestran que los pacientes con patología
mental crónica habitualmente debido a experiencias emocionales y/o
cognitivas, el estigma por padecer una enfermedad mental, dificultades
sociales e interpersonales como establecer redes sociales estables o parejas
sentimentales estables les precipitan a mantener conductas sexuales de riesgo,
así como, un déficit en el conocimiento sobre el VIH e ITS y problemas para
tomar decisiones que les lleva a realizar prácticas sexuales no seguras.

El objetivo del estudio es identificar conductas sexuales de riesgo en la

población con trastorno mental grave del área del Hospital Universitario 12 de
Octubre, para ello se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo
transversal siendo el ámbito de estudio los Centros de Salud Mental de Usera,
Carabanchel y Villaverde a través de un cuestionario que valoró variables
socio-demográficas y de conductas sexuales de riesgo. En este estudio se
muestra que la mayoría de la población no presenta conductas sexuales de
riesgo y cuáles son las que habitualmente sí que presentan. La enfermería en
el campo de la sexualidad es sumamente importante para poder identificar
conductas sexuales de riesgo y ayudar a que esté más presente el área de la
sexualidad de las personas y que se pueda satisfacer.

SEXUAL RISK BEHAVIOR IN PERSONS WITH SEVERE MENTAL

DISORDERS IN THE REFERENCE POPULATION OF THE 12 DE OCTUBRE
UNIVERSITY HOSPITAL: DESCRIPTIVE STUDY

153
ABSTRACT

Currently the incidence of sexually transmitted diseases is a serious health

problem, although the incidence has declined since the beginning of the 21st
century but it has increased again in all the world, included Spain.
Published studies show that patients with chronic mental pathology usually due
to emotional and / or cognitive experiences, stigma due to mental illness, social
and interpersonal difficulties such as establishing stable social networks or
stable sentimental partners, that precipitate them to maintain risky sexual
behaviors, as well as a shortage of knowledge about HIV and STIs and
problems in making decisions that leads to unsafe sexual practices.
The objective of the study was to identify risky sexual behaviors in the
population with severe mental disorder in the area of the 12 de Octubre
University Hospital, for which a descriptive observational cross-sectional study
was carried out, the area of study being the Mental Health Centers of Usera,
Carabanchel and Villaverde through a questionnaire that assessed socio-
demographic variables and risky sexual behaviors.
This study shows that the majority of the population does not present currently
sexual risk behaviors. More than half of the sample hasn’t had sex for more
than 3 years. Nursing in the field of sexuality is extremely important in order to
be able to identify risky sexual behaviors and make people's sexuality more
present and satisfiable because of the intimate characteristics of the topic is not
usually treated.

KEY WORDS: sexual behavior, risk, severe mental health, psychiatric

INTRODUCCIÓN

Es necesario explorar las conductas sexuales de riesgo, según datos de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) cada día más de 1 millón de personas
contraen una infección de transmisión sexual (ITS).

El Instituto de Salud Carlos III en 2012 (Centro Nacional de Epidemiología)

muestra que ha aumentado la evolución de la incidencia en España desde
1995 al 2010.

154
Gráfico I: Evolución anual de incidencia de infección gonocócica y sífilis
en España

Gráfico II: Evolución anual de incidencia de los diagnósticos

Microbiológicos de ITS en España

El VIH es una de las enfermedades de transmisión sexual que mayores

problemas de salud produce a nivel mundial. En España según el Instituto de
Salud Carlos III (Centro Nacional de Epidemiología) se estima que la tasa en
2014 fue de 9,34 casos por 100.000 habitantes, suponiendo los hombres el

155
84,7% de los nuevos diagnósticos por VIH por lo que se mantienen las tasas
estables y las tasas globales de nuevos diagnósticos similares a las europeas.

En el estudio realizado por González-Torres et al. en 2010 refleja que pese a

que el colectivo de personas con enfermedad mental se considera asexual, el
porcentaje de personas con actividad sexual fue del 87,7% frente al 94,1% de
la población sana para la misma franja de edad en España.

Los pacientes con patología mental crónica habitualmente debido a

experiencias emocionales y/o cognitivas, el estigma por padecer una
enfermedad mental, dificultades sociales e interpersonales como establecer
redes sociales estables o parejas sentimentales estables les precipitan a
mantener conductas sexuales de riesgo, así como, un déficit en el
conocimiento sobre el VIH e ITS y problemas para tomar decisiones. Todo ello
les lleva a realizar prácticas sexuales no seguras (Brown, Lubman, Paxton,
2008; Dudley, O’Sullivan, Moreau, 2002; King et al., 2008; Kaltenthaler, Pandor,
Wong, 2014; Meade, Sikkema, 2005; Pandor et al., 2015; Wright, Akhtar, Tosh,
Clifton, 2014; Collins et al., 2008).

Las prácticas sexuales de riesgo que pueden llegar a realizar son; uso poco
frecuente de preservativos, mantener relaciones sexuales con personas de
grupos de riesgo, encuentros sexuales casuales, múltiples parejas sexuales o
enrolarse en prácticas sexuales como negociación para ganancias materiales
(Brown et al, 2008; Higgins, Barker, Begley, 2006; Kaltenthaler et al., 2014;
Meade et al., 2005).

Por todo ello se considera a este grupo de personas con mayor riesgo para
contraer VIH o ITS que la población general incrementándose el riesgo de
padecer VIH hasta 8 veces más (Scott, Happel, 2011; Dudley et al., 2002; King
et al., 2008; Pandor et al., 2015), suponiendo una pérdida de hasta unos 30
años de vida. En la revisión sistemática realizada por Wright et al. en 2014
refleja que las personas con TMG en EEUU tienen tasas de prevalencia de VIH
del 9%-19% frente al 5% en Europa.

Entre las conductas de riesgo que más se destaca es el no uso del

preservativo. El estudio realizado en 2005 por Meade et al. refleja que más del

156
45% de su muestra no utilizaron preservativo en el último año y en los últimos 3
años no lo usaron casi el 42%, teniendo una historia previa de ITS el 33%
aproximadamente. En el estudio del 2008 de King et al. el 53% de los
participantes no usó preservativo en los últimos 5 encuentros sexuales. Y en el
estudio realizado en España en 2010 por González-Torres et al. casi la mitad
de la muestra nunca utilizaba preservativo.

Frente a las hipótesis que podrían relacionar determinadas patologías de

enfermedad mental con mantener prácticas sexuales de riesgo en el estudio
del 2008 realizado por Brown et al. no establecieron diferencias significativas ni
con el tipo de patología, sintomatología o género pero sí con la edad.

El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987 define

a las personas con Trastorno Mental Grave (TMG) como “un grupo de
personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan
con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado
variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas
mediante diversos recursos socio-sanitarios de la red de atención psiquiátrica y
social”. Por lo que se ven implicadas tres dimensiones: diagnóstico clínico,
duración del trastorno (cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar y

157
laboral de la persona afectada para diagnosticar a un paciente con un trastorno
mental grave.

El presente trabajo tiene como objetivo identificar conductas sexuales de riesgo

en esta población ya que la mayoría de los pocos estudios encontrados son de
población estadounidense, siendo una gran mayoría personas de raza negra,
no asemejándose a la población española. El artículo publicado realizado por
González-Torres et al. en 2010 llevó a cabo un estudio de conductas sexuales
en población española con enfermedad mental grave en el Hospital General de
Basurto, por lo que es necesario un mayor número de estudios para poder
determinar la prevalencia de prácticas sexuales de riesgo pudiendo comprobar
el riesgo en este grupo poblacional y la posible necesidad de implantar
programas específicos de prevención en un futuro.

Objetivo principal: Identificar conductas sexuales de riesgo en población con

trastorno mental grave que tienen como referencia el Hospital Universitario 12
de Octubre.

Objetivos específicos:

 Determinar si la población de estudio tiene actividad sexual.

 Determinar el número de parejas sexuales en la población del estudio.
 Determinar frecuencia de uso de preservativo en las últimas 5 prácticas
sexuales, así como, en el último año en la población del estudio.
 Determinar la prevalencia de embarazos no deseados en la población
del estudio.
 Determinar prevalencia de VIH diagnosticada en la población del
estudio.
 Determinar prevalencia de ITS diagnosticadas en la población del
estudio.
 Identificar si existe educación sexual previa.

158
METODOLOGÍA

Diseño y Ámbito de estudio: Se realizó un estudio de tipo observacional

descriptivo transversal siendo el ámbito de estudio los Centros de Salud Mental
Usera, Carabanchel y Villaverde pertenecientes al área del Hospital
Universitario 12 de Octubre. La recogida de datos se realizó de Noviembre del
2016 a Febrero del 2017.

Población del estudio:

El presente estudio tiene como población a los pacientes que se encuentran en
seguimiento en los centros de salud mental de Usera, Carabanchel y Villaverde
en el programa de continuidad de cuidados de pacientes diagnosticados de
trastorno mental grave (TMG). De los diagnósticos clínicos que se incluyen
dentro de este trastorno incluiremos en el estudio; Esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, Trastornos delirantes, Trastornos bipolares, Trastornos
depresivos recurrentes y los Trastornos obsesivo-compulsivo.

Según datos publicados en la memoria del Área de Gestión Clínica de Salud

Mental del año 2015 del Hospital Universitario 12 de Octubre estaban incluidos
en el programa de trastorno mental grave un total de 2019 pacientes y de ellos,
que estuvieran incluidos en el programa de continuidad de cuidados fueron 922
pacientes.

159
Tamaño muestral:

Para calcular el tamaño muestral se utilizó como variable la población atendida

en el programa de continuidad de cuidados de pacientes con trastorno mental
grave, usando un intervalo de error del 10%, un intervalo de confianza del 95%
y utilizando un porcentaje de heterogeneidad del 50%. Utilizando dicha fórmula
se calculó el tamaño muestral. Siendo el resultado de 88.

Para seleccionar los 88 pacientes se les ofreció a todos los pacientes de

manera consecutiva que acudieron a la consulta de enfermería responsable del
programa de continuidad de cuidados del CSM correspondiente hasta alcanzar
la totalidad de la muestra.

Variables del estudio:

160
Recogida de datos

Se comprobó que los pacientes cumplieran los criterios de inclusión incluidos

en el programa de continuidad de cuidados de Trastorno Mental Grave de los
CSM. Se les ofertó a todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión
de manera sistemática a participar en el estudio proporcionándole una hoja de
información al paciente. Se les explicó el objetivo del estudio invitándoles a
participar en el mismo. Aquellos casos que aceptaron participar, se les entregó
un consentimiento informado y tras su firma fueron incluidos en el estudio. A
continuación, se le realizó al paciente una entrevista individualizada por parte
del equipo investigador de cada centro así como de los colaboradores en la
consulta de enfermería. Dicha entrevista es semi-estructurada de una duración
aproximada de 5 minutos en la que se rellena el cuestionario socio-demográfico
y de conductas sexuales de riesgo en el cuaderno de recogida de datos que
incluye las variables anteriormente detalladas y se resuelven dudas surgidas.

Las variables se recogen a través del cuestionario y se ha creado una base de

datos utilizando el programa SPSS versión 24.

Equipo Investigador

El equipo investigador está formado por el Investigador principal que es la

enfermera residente de 2º año de Salud Mental del Hospital Universitario 12 de
Octubre, y como colaboradores un responsable de enfermería de cada CSM
participante en el estudio.

Plan de trabajo

161
 01-jun 09-sep 18-dic 28-mar
Lectura de bibliografía
Planteamiento de la idea
Redacción del proyecto
Envío y aprobación Comité Ético
Administrar cuestionarios Duración
Recogida de datos
Análisis de los datos
Redacción de la discusión
Redacción de las conclusiones
Revisión del artículo

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables del estudio. Las
variables cuantitativas se resumirán mediante su media y desviación típica (DT)
para distribuciones simétricas, y las variables cualitativas mediante su
frecuencia relativa.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS versión
24.

Memoria Económica
Este proyecto no requiere financiación porque se va a realizar por los propios
investigadores.

Consideraciones éticas

Para participar en el estudio se solicita la firma del Consentimiento informado,

incluido en el Anexo I. Se respetarán los principios éticos contemplados en la
Declaración de Helsinki (revisión Seúl 2008) y Convenio de Oviedo (1997).
Se solicitó para este proyecto el certificado del Comité Ético de Investigación
Clínica (CEIC) del Hospital Universitario de Área que se encuentra en el Anexo
III.
El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de
todos los sujetos participantes, se ajusta a lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.

162
Asimismo, de acuerdo a la legislación vigente Ley 14/2007, los datos han sido
tratados con absoluta confidencialidad, de manera que es imposible asociar a
los participantes con los resultados del estudio.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos con la totalidad de la muestra (93 participantes) son

los descritos a continuación:

Como se puede observar en la tabla I, el porcentaje mayoritario de la muestra

eran hombres y en la tabla II se refleja el centro de salud al que pertenecía la
muestra.

Tabla I: Género de la población de estudio.

GÉNERO (porcentaje)
Hombre (n:54) 58,1%
Mujer (n:39) 41,9%

Tabla II: Centro de salud donde se recogió la muestra.

Centro de (porcentaje)
salud
Usera (n:63) 67,7%
Carabanchel 11,8%
(n:11)
Villaverde 20,4%
(n:19)
La media de edad de la población encuestada era de 46,4 años con una
desviación típica de 10,34.

El diagnóstico mayoritario fue el de esquizofrenia (el 74,2%) como se muestra

en la tabla III.

163
Tabla III: Diagnósticos de la población de la muestra.

DIAGNOSTICO (porcentaje)
ESQUIZOFRENIA Y OTROS
74,2%
TRASTORNOS PSICOTICOS (n:69)
TRASTORNO DELIRANTE (n:3) 3,2%
TRASTORNO BIPOLAR (n:13) 14%
TRASTORNO DEPRESIVO
6,5%
RECURRENTE (n:6)
TRASTORNO OBSESIVO
2,2%
COMPULSIVO (n:2)

La nacionalidad de cerca del 91% de la muestra era española plasmada en la

tabla IV, también se muestran todas las nacionalidades de los participantes.

Tabla IV: País de origen de la población de la muestra.

PAIS DE ORIGEN (porcentaje)

Española (n:85) 91,3%
Guinea Ecuatorial 1,1%
(n:1)
Bolivia (n:1) 1,1%
Brasil (n:1) 1,1%
República 1,1%
Dominicana (n:1)
Ecuador (n:2) 2,1%
Perú (n:1) 1,1%
Rumanía (n:1) 1,1%

El 72% de la muestra (n:67) no tenía hijos y el 28% (n:26) sí.

En la tabla V se muestran las características socio-demográficas de la

población participante en el estudio siendo el 68,8% solteros, el 48,4% vivían
con su familia de origen, el 39,8% sólo habían completado estudios

164
elementales, el 86% no trabajaba en el momento de la entrevista y el rango de
ingresos de más de la mitad de la muestra estaba comprendido entre los 300 y
900 euros.

Tabla V: Características Socio-demográficas de la población de la

muestra

CON QUIEN
ESTADO CIVIL (porcentaje) VIVE (porcentaje)
SOLTERO (n:64) 68,8 SOLO (n:16) 17,2
CASADO (n:12) 12,9 AMIGOS (n:1) 1,1
SEPARADO (n:2) FAMILIA DE
2,2 48,4
ORIGEN (n:45)
DIVORCIADO FAMILIA PROPIA
12,9 22,6
(n:12) (n:21)
VIUDO (n:3) PISO
3,2 4,3
TUTELADO (n:4)
RESIDENCIA
5,4
(n:5)
OTRO (n:1) 1,1
NIVEL SITUACION
EDUCATIVO (porcentaje) LABORAL (porcentaje)
SIN ESTUDIOS NO TRABAJA
3,2 86
(n:3) (n:80)
ELEMENTALES TRABAJO A
(n:37) 39,8 TIEMPO 4,3
PARCIAL (n:4)
SECUNDARIA TRABAJO A
(n:19) 20,4 TIEMPO 3,2
COMPLETO (n:3)
BACHILLERATO ESTUDIANTE
6,5 2,2
(n:6) (n:2)
FORMACION OTRO (n:4)
19,4 4,3
PROFESIONAL

165
(n:18)
UNIVERSITARIOS RANGO DE
10,8
(n:10) INGRESOS (porcentaje)
NO CONTESTA
3,2
(n:3)
SIN INGRESOS
3,2
(n:3)
MENOS DE 300
10,8
(n:10)
300-900 (n:54) 58,1
900-1500 (n:17) 18,3
1500-3000 (n:6) 6,5

Con respecto a las respuestas proporcionadas por los participantes a las

preguntas relacionadas con la actividad sexual se detallan a continuación:

El 93,5% (87 de los participantes) contestaron que habían mantenido

relaciones sexuales a lo largo de su vida. La muestra contestó que su
orientación sexual era heterosexual en el 95,7% (n:89) de los casos, 4,3%
manifestó haber mantenido relaciones con hombres y mujeres (n:4).

El tiempo transcurrido desde la última vez que mantuvieron relaciones sexuales

se muestra en el gráfico III, en él muestra que el 43% (n:40) de los
encuestados hace más de 3 años que mantuvieron relaciones sexuales, en la
tabla VI se hace distinción según género, habiendo la mitad de la muestra
masculina mantenido relaciones hace más de 3 años y las mujeres tienen
porcentajes mayores las que han mantenido relaciones en el último año. El
48,7% de las mujeres mantuvieron relaciones sexuales en el último año frente
al 26,1% de los hombres.

166
 Gráfico III:

Tiempo transcurrido desde el

último encuentro sexual
nunca

7% DIAS

14% ULTIMO MES

43% ULTIMOS 3 MESES
11% ULTIMO AÑO
MENOS DE 3 AÑOS
6% 4%
MAS DE 3 AÑOS
15%

Tiempo transcurrido desde el último encuentro sexual

Tabla VI: Tiempo transcurrido desde el último encuentro sexual

según género de la población del estudio
GENERO
HOMBR
E MUJER Total
TIEMPO nunca Recuento 3 3 6
TRANSCURRI % dentro de 5,6% 7,7% 6,5%
DO GENERO
DIAS Recuento 3 10 13
% dentro de 5,6% 25,6% 14,0%
GENERO
ULTIMO Recuento 7 3 10
MES % dentro de 13,0% 7,7% 10,8%
GENERO
ULTIMOS 3 Recuento 1 3 4
MESES % dentro de 1,9% 7,7% 4,3%
GENERO
ULTIMO Recuento 3 3 6
AÑO % dentro de 5,6% 7,7% 6,5%
GENERO

167
 MENOS DE Recuento 10 4 14
3 AÑOS % dentro de 18,5% 10,3% 15,1%
GENERO
MAS DE 3 Recuento 27 13 40
AÑOS % dentro de 50,0% 33,3% 43,0%
GENERO
Total Recuento 54 39 93
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO

De los pacientes que mantuvieron relaciones sexuales en el último año el

24,7% (n:23) tuvieron entre 1 y 2 parejas sexuales como se muestra en el
gráfico IV, tan solo el 2,2% (n:2) de la muestra tuvo más de 6 parejas sexuales
y en la tabla VII se especifican las diferencias según género. Dentro de la
población que ha tenido actividad sexual en el último año el 50% utilizó el
preservativo en todas las ocasiones como se especifica en la tabla VIII.

Gráfico IV: Número de parejas sexuales en el último año

Número de parejas sexuales en el último

año
100
90
80
70
Porcentaje

60
50
40
30
20
10
0
NINGUNA 1-2 3-5 >6
Número de parejas

Tabla VII: Número de parejas sexuales según género de la población de

estudio

GENERO Total

168
 HOMBR
E MUJER
NUMERO NING Recuento 41 22 63
PAREJAS UNA % dentro de 75,9% 56,4% 67,7%
SEXUALES GENERO
1-2 Recuento 9 14 23
% dentro de 16,7% 35,9% 24,7%
GENERO
3-5 Recuento 3 2 5
% dentro de 5,6% 5,1% 5,4%
GENERO
>6 Recuento 1 1 2
% dentro de 1,9% 2,6% 2,2%
GENERO
Total Recuento 54 39 93
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO

Tabla VIII: Uso del preservativo en los últimos encuentros sexuales según
el número de parejas sexuales en el último año

NUMERO
PAREJAS
SEXUALES
1-2 3-5 >6 Total
UTILIZACI NUNCA Recuento 9 1 0 10
ON % dentro de 39,1 20,0 0,0% 33,3
PRESERV NUMERO % % %
ATIVO LOS PAREJAS
ULTIMOS 5 SEXUALES
ACTOS ALGUNA Recuento 2 1 2 5

169
SEXUALES VEZ % dentro de 8,7% 20,0 100, 16,7
NUMERO % 0% %
PAREJAS
SEXUALES
TODAS Recuento 12 3 0 15
% dentro de 52,2 60,0 0,0% 50,0
NUMERO % % %
PAREJAS
SEXUALES
Total Recuento 23 5 2 30
% dentro de 100, 100, 100, 100,
NUMERO 0% 0% 0% 0%
PAREJAS
SEXUALES

Ante la pregunta de cuál era la naturaleza de las parejas con las que
mantuvieron relaciones sexuales a lo largo de su vida el porcentaje mayoritario
fue de parejas estables, el 51,7% (n:45), en el gráfico V se puede observar
como los encuentros causales fueron los segundos más prevalentes, 25,3%
(n:22).

Gráfico V: Naturaleza de la relación con las parejas en los encuentros

sexuales.

170
 Naturaleza de la relación con la
pareja sexual
2%

NO CONTESTA
25%
ECUENTRO
CASUAL
52% PAREJA
OCASIONAL
21%

De toda la muestra que había mantenido relaciones sexuales a lo largo de su

vida el 65,5% (n:57) manifestó que sí utilizaron métodos anticonceptivos, por el
contrario el 33,3% (n:29) no usaron ningún método, el resto de la muestra no
contestó a la pregunta o no habían mantenido relaciones sexuales a lo largo de
su vida.

Los resultados sobre la frecuencia de uso del preservativo en los últimos 5

encuentros sexuales a lo largo de su actividad sexual se muestran en el gráfico
VI, cerca de la mitad de los encuestados utilizó el preservativo (n:40). En la
tabla IX se desglosa según género y en la tabla X según su orientación sexual.

Gráfico VI: Frecuencia de uso de preservativo en los últimos 5 encuentros

sexuales.

171
 100
90
80
70
60
50
46,0
40 28,7
30 23,0
20 2,3
10
0
NO
NUNCA
CONTESTA ALGUNA
VEZ TODAS

Tabla IX: Utilización del preservativo de los últimos 5 actos sexuales

según género de la población de estudio

GENERO
HOMBR
E MUJER Total
UTILIZACIO NO Recuento 1 1 2
N CONTES % dentro de 2,0% 2,8% 2,3%
PRESERVA TA GENERO
TIVO LOS NUNCA Recuento 11 14 25
ULTIMOS 5 % dentro de 21,6% 38,9% 28,7%
ACTOS GENERO
SEXUALES ALGUNA Recuento 11 9 20
VEZ % dentro de 21,6% 25,0% 23,0%
GENERO
TODAS Recuento 28 12 40
% dentro de 54,9% 33,3% 46,0%
GENERO
Total Recuento 51 36 87
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO

172
Tabla X: Uso del preservativo de los últimos 5 encuentros sexuales según
sexualidad en la población de estudio

SEXO DE SUS
PAREJAS
SEXUALES
HETEROS BISEXU
EXUAL AL Total
UTILIZACI NUNCA Recuento 24 1 25
ON % dentro de 29,6% 25,0% 29,4
PRESERV SEXO DE SUS %
ATIVO PAREJAS
LOS SEXUALES
ULTIMOS ALGUN Recuento 17 3 20
5 ACTOS A VEZ % dentro de 21,0% 75,0% 23,5
SEXUALE SEXO DE SUS %
S PAREJAS
SEXUALES
TODAS Recuento 40 0 40
% dentro de 49,4% 0,0% 47,1
SEXO DE SUS %
PAREJAS
SEXUALES
Total Recuento 81 4 85
% dentro de 100,0% 100,0% 100,
SEXO DE SUS 0%
PAREJAS
SEXUALES

El 24,7% (n:23) tuvo algún embarazo no deseado o no planificado a lo largo de

su vida, los resultados si diferenciamos por género y utilización del preservativo
los mostramos en la tabla XI. De las personas que manifestaron haber tenido

173
algún embarazo no deseado 13 de ellos utilizaron el aborto como método de
resolución del embarazo, 2 de las personas (ambas mujeres) más de una vez.

Tabla XI: Uso del preservativo en los últimos 5 años de los pacientes que
tuvieron algún embarazo no deseado a lo largo de su vida

GENERO
HOMBR
E MUJER Total
UTILIZACIO NO Recuento 0 1 1
N CONTES % dentro de 0,0% 9,1% 4,3%
PRESERVA TA GENERO
TIVO LOS NUNCA Recuento 2 4 6
ULTIMOS 5 % dentro de 16,7% 36,4% 26,1%
ACTOS GENERO
SEXUALES ALGUNA Recuento 4 3 7
VEZ % dentro de 33,3% 27,3% 30,4%
GENERO
TODAS Recuento 6 3 9
% dentro de 50,0% 27,3% 39,1%
GENERO
Total Recuento 12 11 23
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO
El gráfico VII muestra el grado de satisfacción de la actividad sexual de los
participantes en el momento de la encuesta, como se puede observar el 38,7%
(n:36) se sitúan como algo satisfechos y en la tabla XII se muestra la
satisfacción según el tiempo transcurrido del último encuentro sexual.

Gráfico VII: Grado de satisfacción de la actividad sexual de la población

en el momento actual.

174
 Grado de satisfacción de la actividad
sexual
2% no contesta

14% NADA SATISFECHO

14%
POCO SATISFECHO
16% 15% ALGO SATISFECHO

SATISFECHO
39% COMPLETAMENTE
SATISFECHO

Tabla XII: Grado de satisfacción según tiempo transcurrido desde el

último encuentro sexual en la población de estudio

GRADO DE SATISFACCION
COMP
LETA
MENT
E
no NADA POCO ALGO SATIS
cont SATISF SATISF SATISF SATISF FECH Tot
esta ECHO ECHO ECHO ECHO O al
TIEM NUNC Recuento 0 2 0 2 1 1 6
PO A % dentro 0,0% 15,4% 0,0% 5,6% 6,7% 7,7% 6,5
TRA de %
NSC GRADO
URRI DE
DO SATISFA
CCION
DIAS Recuento 0 0 3 4 2 4 13
% dentro 0,0% 0,0% 21,4% 11,1% 13,3% 30,8% 14,0
de %
GRADO
DE
SATISFA
CCION

175
ULTIM Recuento 0 0 0 4 5 1 10
O MES % dentro 0,0% 0,0% 0,0% 11,1% 33,3% 7,7% 10,8
de %
GRADO
DE
SATISFA
CCION
ULTIM Recuento 0 2 1 1 0 0 4
OS 3 % dentro 0,0% 15,4% 7,1% 2,8% 0,0% 0,0% 4,3
MESES de %
GRADO
DE
SATISFA
CCION
ULTIM Recuento 0 0 1 4 0 1 6
O AÑO % dentro 0,0% 0,0% 7,1% 11,1% 0,0% 7,7% 6,5
de %
GRADO
DE
SATISFA
CCION
MENO Recuento 1 3 2 6 1 1 14
S DE 3 % dentro 50,0 23,1% 14,3% 16,7% 6,7% 7,7% 15,1
AÑOS de % %
GRADO
DE
SATISFA
CCION
MAS Recuento 1 6 7 15 6 5 40
DE 3 % dentro 50,0 46,2% 50,0% 41,7% 40,0% 38,5% 43,0
AÑOS de % %
GRADO
DE

176
 SATISFA
CCION
Total Recuento 2 13 14 36 15 13 93
% dentro 100, 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0 100,
de 0% % 0%
GRADO
DE
SATISFA
CCION

El 58,1% (n:54) contestó que sí consideraban que la medicación pautada en

psiquiatría les afectaba a la hora de mantener relaciones sexuales, pese a ello,
la mayoría de los encuestados no había consultado con su médico sobre el
tema. En la tabla XIII se muestra como de los pacientes que no mantienen
relaciones sexuales en el último año sí consideran que les afecta la medicación
pautada por psiquiatría.

Tabla XIII: Influencia de la medicación en los pacientes que no mantienen

relaciones desde hace más de un
año
Frecuenci Porcentaj
a e
Influen SI 34 63
cia NO 20 37
De la Total 54 100
medica
El 97,8% (n:91) no consumía ninguna
ción
sustancia de origen
farmacológico para poder
mantener relaciones sexuales.

El 97,8% (n:91) manifestó que no consumían ningún tipo de drogas de uso

ilegal, el resto de la muestra consumía cocaína y ambas eran mujeres.

A la pregunta de conductas de riesgo relacionada con el intercambio de sexo

por drogas o dinero el 10,8% (n:10) afirmó que sí que lo habían realizado

177
alguna vez a lo largo de su vida, en la tabla XIV se muestra el uso del
preservativo de esta muestra según género.

Tabla XIV: Uso de preservativo en los últimos 5 encuentros sexuales en

pacientes que han intercambiado sexo por drogas o dinero a lo largo de
su vida

GENERO
HOMB MUJE
RE R Total
UTILIZACIO NUNCA Recuento 0 2 2
N % dentro de 0,0% 28,6% 20,0%
PRESERVA GENERO
TIVO LOS ALGUNA Recuento 0 3 3
ULTIMOS 5 VEZ % dentro de 0,0% 42,9% 30,0%
ACTOS GENERO
SEXUALES TODAS Recuento 3 2 5
% dentro de 100,0 28,6% 50,0%
GENERO %
Total Recuento 3 7 10
% dentro de 100,0 100,0 100,0
GENERO % % %

Sobre las variables que hacían relación a los conocimientos que presentaban
acerca de las enfermedades de transmisión sexual el 91,4% (n:85) afirmó
conocer qué eran las enfermedades de transmisión sexual y sobre cómo
prevenirlas el estudio muestra que el 86% (n:80) poseían conocimientos. El
59,1% (n:55) manifestó que había recibido algún tipo de información a lo largo
de su vida. De todos los pacientes el 48,4% (n:45) quisiera recibir más
información del tema como se muestra en la tabla XV.

Tabla XV: Deseo de recibir más información de las enfermedades de

transmisión sexual en la población de estudio

178
 GENERO
HOMBR
E MUJER Total
QUIERE SI Recuento 25 20 45
RECIBIR % dentro de 46,3% 51,3% 48,4%
INFORMACIO GENERO
N SOBRE NO Recuento 29 19 48
ETS % dentro de 53,7% 48,7% 51,6%
GENERO
Total Recuento 54 39 93
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO

De los pacientes que respondieron a la encuesta contestaron que no habían

padecido ninguna enfermedad de transmisión sexual el 80,6% de los pacientes
(n:75), en la tabla XVI se muestran las enfermedades que en algún momento
de su historia presentó la población. Dos participantes presentaron más de una
a lo largo de su vida. Que supieran si sus parejas sexuales habían padecido
alguna infección de transmisión sexual sólo afirmaron la pregunta el 6,5% (n:6)
de la población.

Tabla XVI: Enfermedades de transmisión sexual presentadas en la

población de estudio

Enfermedades de transmisión
sexual
Candidiasis (n:10)
Ladillas (n:4)
Virus del papiloma humano (n:2)
Hepatitis C (n:2)
Hepatitis B (n:1)
Blenorragia (n:1)
Herpes y verrugas (n:1)

179
 Sífilis (n:1)
Casi el 39% de los pacientes que presentaron alguna enfermedad de
transmisión nunca utilizaban el preservativo como se muestra en la tabla XVII.

Tabla XVII: Utilización del preservativo en pacientes con historia de

enfermedades de transmisión sexual

GENERO
HOMBR
E MUJER Total
UTILIZACIO NO Recuento 1 1 2
N CONTES % dentro de 10,0% 12,5% 11,1%
PRESERVA TA GENERO
TIVO LOS NUNCA Recuento 3 4 7
ULTIMOS 5 % dentro de 30,0% 50,0% 38,9%
ACTOS GENERO
SEXUALES ALGUNA Recuento 2 2 4
VEZ % dentro de 20,0% 25,0% 22,2%
GENERO
TODAS Recuento 4 1 5
% dentro de 40,0% 12,5% 27,8%
GENERO
Total Recuento 10 8 18
% dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
GENERO

DISCUSIÓN

Al interpretar los datos obtenidos tenemos que tener en cuenta las

características socio-demográficas de nuestra población ya que la gran
mayoría son solteros que conviven con su familia de origen por lo que las
ocasiones para mantener relaciones sexuales se ven limitadas, así como, la
capacidad económica que poseen. El rango de ingresos de la mayoría de la

180
población no supera los 900 euros al mes, la mayoría de ellos cobrando una
pensión no superior a los 500 euros al mes, esto condiciona que los pacientes
mantengan conductas sexuales de riesgo, como se ha visto la mayoría de la
población no ha mantenido relaciones sexuales en el último año. El porcentaje
de pacientes que mantuvo más de 2 parejas sexuales en el último año es poco
significativo, y de ellos, cerca de la mayoría utilizó protección por lo que se
podría afirmar que tienen percepción del riesgo que conlleva.

Experiencias Sexuales

El 93,5% de los pacientes informaron que habían tenido relaciones sexuales a

lo largo de su vida. Acorde a los datos de la población general española de
edades comprendidas entre 18 y 49 años mostraron que el 94,1% de la
población había mantenido relaciones sexuales a lo largo de su vida (INE,
2004). La figura correspondiente en nuestros pacientes en este rango de edad
es de 93,1%, similar a la media de la población española. Si atendemos al
porcentaje de pacientes que han mantenido relaciones sexuales en el último
año los datos muestran que el 35,5% (n:33) tuvieron relaciones. De las
personas que tuvieron relaciones sexuales en el último año el 42,4% eran
hombres y el 57,6% eran mujeres. Si comparamos estos datos con los
obtenidos en el estudio español realizado por González-Torres en 2010 en el
que el 87,7% declaró haber mantenido relaciones sexuales a lo largo de su
vida, vemos que nuestros datos son algo superiores.

En relación a los contactos sexuales alrededor del 95,7% de los pacientes

mantuvieron relaciones con personas de distinto sexo al suyo (n:81) y el
restante mantuvo relaciones con ambos sexos (n:4). El porcentaje de
españoles que declara haber mantenido relaciones bisexuales a lo largo de su
vida es del 2,6% (INE, 2004), nuestra población supera estos porcentajes
(4,3%). Los pacientes que respondieron que habían mantenido relaciones con
ambos sexos compartían características comunes, la mayoría no habían
mantenido relaciones en el último año, eran hombres y declaraban que en el
pasado el uso del preservativo no había sido en todas sus relaciones. En
contraste, el estudio de González-Torres et al. en 2010 refleja que el 6,3% de
los pacientes que mantuvieron relaciones con parejas del mismo sexo y con

181
ambos sexos tuvieron más de 10 parejas sexuales en el último año. En nuestro
estudio el 29,6% de los heterosexuales declararon que nunca habían utilizado
el preservativo y el 21% de ellos alguna vez y los participantes bisexuales
ninguno afirmó que utilizará en todas las ocasiones el preservativo. Se han
observado diferencias entre heterosexuales y bisexuales a la hora de la
utilización del preservativo, en estos últimos la frecuencia de uso es menor.

Si analizamos el grado de satisfacción de nuestra población observamos que el

38,7% declaró encontrarse algo satisfecho otorgando una puntuación de 3
sobre una escala de 1 a 5. De los pacientes que puntuaron igual o superior a 3
en esta escala, el 78,8% mantenía relaciones sexuales en el último año,
puntuando la satisfacción ligeramente superior los hombres. Sin embargo en
los pacientes que no mantuvieron relaciones sexuales desde hace más de un
año hicieron una puntuación mayor de su grado de satisfacción (por encima de
3) los hombres 67,5% vs 53% que puntuaron las mujeres.

De los pacientes que no mantienen relaciones sexuales desde hace más de un

año el 63% refiere que sí les afecta la medicación pautada por psiquiatría, sin
embargo, la gran mayoría de los pacientes no lo han comentado con su
psiquiatra. Tan sólo dos pacientes de toda la muestra había hablado sobre ello
y se encontraban tomando medicación para los problemas de erección.

Número de contactos Sexuales

Si observamos el número de parejas sexuales en el último año se aprecia que

hay una pequeña diferencia entre géneros, siendo los hombres los que tuvieron
más parejas sexuales, más de 2 parejas al año (4 vs 3) datos, en los resultados
obtenidos en el estudio realizado por González-Torres et al. en 2010 la
diferencia entre sexos es mayor en hombres.

En España según el estudio del INE (Instituto Nacional de Estadística) en 2004

el 59% de la población general que mantenía encuentros casuales utilizó el
preservativo, en nuestra muestra el 50% (n:11) utilizaba el preservativo, por lo
que los porcentajes serían similares.

182
Uso del Preservativo

En el estudio realizado por King et al. en 2008 el 49,3% de los hombres y el

56,7% de las mujeres contestaron que nunca utilizaron preservativo, si
comparamos con nuestra muestra en la que el 16,7% de los hombres y el
41,7% de las mujeres hicieron la misma afirmación, vemos que los porcentajes
de las mujeres son superiores a los de los hombres, pero bastante inferiores a
los obtenidos por King et al. en 2008.

Si analizamos la total de la muestra el 28,7% nunca utilizaron preservativo y

23% alguna vez. En el estudio realizado en 2005 por Meade et al. refleja que
más del 45% de su muestra no utilizaron preservativo en el último año y en los
últimos 3 años no lo usaron casi el 42%. En el estudio del 2008 de King et al. el
53% de los participantes no usó preservativo en los últimos 5 encuentros
sexuales. Y en el estudio realizado en España en 2010 por González-Torres et
al. casi la mitad de la muestra nunca utilizaba preservativo. Nuestros
participantes utilizan de manera más regular el preservativo.

El 28% de la muestra (n:26) tenía hijos. El 24,7% (n:23) de los pacientes

reconoció haber tenido embarazos no deseados siendo el porcentaje similar
entre hombres y mujeres, el uso del preservativo entre las mujeres fue menor.

Otra de las conductas de riesgo que tampoco realiza nuestra población es el

contacto con trabajadores del sexo, tan solo uno de los pacientes (hombre)
informó de ello y declaró que utilizaba el preservativo en todos los encuentros
sexuales.

Podríamos señalar que en nuestra muestra los pacientes que contestaron que
nunca utilizaron el preservativo (n:25) son en su mayoría mujeres, solteras,
mayores de 40 años, que viven con familia de origen, con estudios
elementales, cuyas últimas relaciones sexuales hace más de un año y han sido
con parejas estables. Estos datos son similares a los obtenidos en el otro
estudio español de similares características realizado por González-Torres en
2010.

183
Conductas de riesgo Relacionadas con las Drogas

En cuanto al uso de drogas en nuestra población de estudio tan sólo el 2,2%

declaró haber consumido drogas en la actualidad, ambas pacientes eran
mujeres y la sustancia consumida fue cocaína. Estos datos contrastan también
con el estudio de King et al. en 2008 el que más de la mitad de la muestra
informó de consumir algún tipo de droga en los últimos 6 meses y en la revisión
sistemática realizada por Meade et al. en 2005 publicaron que en los estudios
encontrados el 4,4% había consumido drogas de uso parenteral en el último
año.

A la pregunta que valora la conducta de riesgo de intercambiar sexo por drogas

o dinero se obtuvo que cerca del 11% de la muestra sí lo había realizado
alguna vez en su vida, siendo el 30% hombres y el 70% mujeres, de todos
ellos, el 50% señaló que en todas ocasiones utilizaba el preservativo. En el
estudio realizado por King et al. en 2008 el 18% de la muestra afirmó haber
realizado dichas conductas siendo la proporción mayor también en mujeres y
en la revisión sistemática realizada por Meade et al. en 2005 el porcentaje fue
del 15%, por lo que se podría decir que nuestra población sí que ha tenido
estas conductas de riesgo.

Contacto con las Enfermedades de Transmisión Sexual

Ante la pregunta de si han presentado a lo largo de su vida infecciones de

transmisión sexual el 19,4% declararon que sí, en la revisión bibliográfica
realizada por Meade et al. en 2005 encontraron que en el 29,63% de los
estudios los pacientes presentaban historia de infección, bastante superior a
los datos obtenidos, así como, en el estudio realizado por King et al. en 2008
encontraron que alrededor del 40% de sus pacientes habían presentado algún
caso de infección de transmisión sexual. Nuestros datos son bastante inferiores
a los descritos en la bibliografía.

El 6,5% de los pacientes encuestados mantuvieron relaciones sexuales con

una pareja con infección de transmisión sexual, el porcentaje es superior el
obtenido por González-Torres et al. en 2010 11,1%, sin embargo, en nuestra
muestra el 50% de estos pacientes no utilizaban siempre preservativo por lo

184
que habría evidencia de conductas de riesgo. Ninguno de los pacientes informó
que hubiera sido diagnosticado de VIH o SIDA.

Conocimiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual

Al analizar los conocimientos que posee la población del estudio sobre

enfermedades de transmisión sexual el 91,4% afirman saber qué son estas
enfermedades y el 86% conoce cómo han de prevenirlas, a la hora de
contestar estas preguntas contestaban nombrando alguna de las
enfermedades y que su manera de prevenirlas era a través del preservativo. De
este porcentaje, sólo el 59% había recibido información previamente al estudio,
ya fuera vía charla en algún recurso rehabilitador, en el instituto cuando
estudiaban o vía panfleto. Las proporciones entre hombres y mujeres son
similares al total de los pacientes del estudio. El 48,4% de la muestra quisiera
tener más información de las enfermedades de transmisión sexual estando los
hombres más interesados.

Si analizamos todas las variables preguntadas vemos que los pacientes que
tuvieron más riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual son los
que intercambiaron sexo por drogas o dinero ya que son los que han puntuado
similar a los estudios encontrados, así como, los pacientes que presentaban
alguna infección y no utilizaban de manera habitual preservativo.

Está claro que es necesario adoptar medidas de protección seguras a través de

una buena educación de los pacientes para ayudar a disminuir el riesgo de
estas prácticas sexuales. Para ello harían falta programas de educación sexual,
ya que como se ha visto en la muestra, es una demanda de la población el
obtener más información.

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que los pacientes psiquiátricos tienen una experiencia sexual
similar a la población general, pese a que la bibliografía encontrada afirmaba
que los pacientes que tenían seguimiento en salud mental tenían más prácticas
de riesgo, con los resultados obtenidos se puede negar esta evidencia, por lo
menos, en nuestra población.

185
La enfermería juega un papel importante en el tema de la sexualidad porque al
ser la persona con la que puede haber más confianza y con la que pasan más
tiempo en consulta se puede abordar el tema mejor. Muchos de los pacientes
no habían consultado sus inquietudes sobre la medicación y la sexualidad con
su psiquiatra ni con su enfermera, es necesario hacer visible la sexualidad
como un factor de la salud más.

Como se ha podido comprobar las mujeres con pareja estable son las que
utilizan menos métodos anticonceptivos de barrera.

En nuestra población no se ha encontrado ningún caso que afirme haber sido

diagnosticado de VIH.

El porcentaje de pacientes que afirman querer tener más información de las

enfermedades de transmisión sexual, así como, el número de pacientes que no
habían tenido información de estas infecciones hace plantearse la necesidad
de implantar programas de educación sexual en nuestros centros.

Limitaciones del estudio, en el presente estudio se carece de grupo de control

con el que comparar los resultados obtenidos. Los datos de la población
general con los que se hace comparación fueron publicados en el 2004 por lo
que han pasado más de 10 años de ello y pueden haber variado las conductas
sexuales de los españoles. La muestra no es representativa de la población
psiquiátrica general, sólo se han incluido pacientes cuyo hospital de referencia
es el Hospital Universitario 12 de Octubre. La encuesta administrada a los
pacientes no se encuentra validada. La gran mayoría de las encuestas fueron
realizadas por parte de la residente de enfermería que no era la enfermera
habitual del paciente. Las preguntas realizadas para obtener los resultados del
estudio son de carácter muy personal por lo que las respuestas obtenidas
pueden no haber sido ciertas, pese al haber asegurado el anonimato. Los datos
obtenidos son de mitad de la muestra por lo que aún no se sabe si se podrán
extrapolar a la totalidad de los pacientes encuestados. La variable que mide si
ha sido diagnosticado de infección de transmisión sexual no se comprobó con
su historia clínica por lo que se puede haber omitido la información real.

186
Este es un estudio natural en el que han participado profesionales de
experiencia cuya valía del proyecto se ve reflejada en la importancia de evaluar
e investigar la sexualidad desde el punto de vista clínico. La mayoría de los
resultados obtenidos son similares al otro estudio español que contaba con una
muestra mayor.

Debido a la gravedad de la patología de los pacientes se puede llegar a pensar

de manera prejuiciosa sobre ellos, es población de riesgo y no utilizan métodos
de prevención en sus relaciones, pero en este estudio se demuestra lo
contrario.

El equipo de enfermería ha demostrado sensibilidad y delicadeza a la hora de

realizar las entrevistas por las características íntimas de las preguntas. Por ello
es de señalar, la importancia de la enfermería en el campo de la sexualidad
para poder ayudar a que esté más presente esta área de las personas y que se
pueda satisfacer.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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epidemia de VIH y los progresos realizados en las regiones y los países en
2010. Informe sobre la respuesta mundial al VIH/sida [página web].
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189
Eficacia de un programa de formación en género y micromachismos para
el personal de enfermería en los equipos de salud mental comunitarios.

AUTORA: Violeta Sánchez Estévez

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes del tema.

Violencia de género y conductas Micromachistas

La ONU define la violencia de género como “todo acto de violencia basado en
la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un
daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como la
amenaza de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto
si se producen en la vida privada como pública”. Se observa asimismo, como la
violencia infligida por la pareja está extendida a todos los entornos,
independientemente del status económico, religión o raza. (1)

La violencia de género representa una realidad vigente en nuestro país. En

España, según las estadísticas recogidas en el Observatorio de Violencia de
Género a fecha de Septiembre del 2016 se data del asesinato de 32 mujeres,
víctimas de violencia machista. La OMS advierte que la violencia contra la
mujer es una causa de muerte e incapacidad entre mujeres en edad
reproductivas tan grave como el cáncer. (2) En nuestro País, el porcentaje de
mujeres que denuncian los maltratos es relativamente bajo, aproximadamente
entre un 2 y un 10% del total de los casos.

Por tanto, podemos afirmar como en los últimos años, la deslegitimación social
y los abordajes legales y terapéuticos acerca de la violencia machista contra
las mujeres se han incrementado notablemente. Sin embargo, quedan aún
ignoradas, invisibilizado y por eso poco investigadas, multiplicidad de prácticas
que los varones realizan en lo cotidiano y que sin ser muy notables, violentan y
minan, insidiosa y reiteradamente la autonomía, la dignidad y el equilibrio
psíquico de las mujeres. (4)

190
Hablamos de un tipo de violencia de género que suele pasar desapercibida,
invisible a la mayoría de los ojos y que constituye una práctica mucho más
habitual e incluso cotidiana en el día a día de miles de persona. Es lo que Luis
Bobino, Psicoterapeuta, médico psiquiatra coordinador del Centro de Estudios
de la Condición Masculino en Madrid y miembro del Observatorio Estatal de
violencia sobre la mujer, llamó las conductas micromachistas, Luis Bonino
definió este neologismo como “todas aquellas prácticas de dominación
masculina cotidianas e imperceptibles que se dan en el orden de lo “micro”. (3)
Según este autor, ahora que las grandes violencias se están deslegitimizando
socialmente cada vez más, son éstas las nuevas armas, tretas y trampas más
frecuentes que los hombres usan para ejercer su dominación a la mujer.

Prácticas desapercibidas por familiares, terapeutas e incluso las propias

víctimas, con lo que contribuyen a perpetuarlas. Es evidente que estas formas
de comportamiento hacia las mujeres (sean denominadas violencia psicológica,
comportamientos dominantes, violencia estructural,…) varían de unos entornos
a otros en cuanto a su intensidad y manifestaciones. De hecho, muchas de las
que detectamos en nuestro entorno más inmediato son sutiles y encubiertas,
aunque no por ello dejan de ser violencias o de tener consecuencias. (4)

Es por tanto fundamental, que los profesionales de la salud estén

familiarizados con esos comportamientos, los reconozca, identifiquen sus
efectos y los jerarquicen como factores a incluir, para combatirlos en sus
estrategias terapéuticas. (4)

Un estudio realizado en el Hospital Clínico de Barcelona en los que se pasaron

287 encuestas a diferentes profesionales es del ámbito sanitario a través de un
cuestionario con ítems relacionados con la estimación de la gravedad que el
sanitario otorga a la violencia de género, la frecuencia en el ámbito sanitario, la
percepción de un problema de salud y capacidad subjetiva para afrontarlo,
obtuvo resultados desalentadores. Un bajo porcentaje de profesionales
consideraban que se tratase de un problema de salud así como desdeñaban el
papel de las instituciones sanitarias en la detección y abordaje de este tipo de
violencia. Se hallaron diferencias significativas entre los resultados ofrecidos

191
por el personal enfermero y médico, revelando que las enfermeras tienen
mayor sensibilidad al tema así como más conocimientos sobre él. (5)

Violencia de género en la salud mental

La violencia machista puede adoptar múltiples formas, desde la violencia

sexual con y sin contacto corporal, violencia contra los derechos sexuales y
reproductivos, violencia física o violencia psicológica.

Algunas de estas formas de violencia pueden considerarse específicas para

determinados grupos vulnerables, como por ejemplo la omisión de cuidados o
la medicación negligente en el caso de mujeres con discapacidad, mayores o
con enfermedad mental grave. Por tanto el papel que cumple la enfermería en
la USMC es fundamental a la hora de detectar e identificar tales
comportamientos o síntomas asociados en las pacientes que acuden a
seguimiento en los dispositivos.

La importancia de una detección precoz radica en la influencia que la violencia

de género ejerce directamente en la calidad de vida y la salud mental de las
mujeres que la padecen. Numerosos estudios en las últimas décadas ponen de
relevancia los efectos de la violencia machista en la salud mental de las
mujeres, incrementando los niveles de ansiedad, depresión y estrés
postraumático. Además, está fuertemente asociada a conductas suicidas,
trastornos en la alimentación, disfunción social y un incremento en el abuso de
sustancias.

Según estudios realizados sobre violencia de género en la población, se

demuestra la alta prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o psicológica en el
grupo de mujeres que habían sufrido violencia de género grave. Esta realidad
en la mayoría de los casos no era conocida por el profesional de salud mental
que las trataba, ni recibe un abordaje específico. (6)

Es además bien conocido que las personas con enfermedades mentales

crónicas sufren más violencia machista que la población en general, y entre
ellas, las mujeres con enfermedades mentales sufren más violencia que
aquellas que no tienen una enfermedad mental. (6) De igual forma, las
situaciones puntuales o prolongadas en el tiempo de violencia de género

192
pueden desencadenar o empeorar una enfermedad o un trastorno mental. Sin
embargo, la influencia de esta violencia acaecida sobre las mujeres puede
llegar a ser ignorada o desvalorizada por los profesionales de salud mental u
otras especialidades sanitarias.

De acuerdo con los resultados obtenidos en algunos estudios, las mujeres con
mayor riesgo de sufrir violencia machista son aquellas que han sufrido o han
sido testigos de violencia en la infancia, las que han padecido o padecen
aislamiento social, aquellas que son económicamente dependientes y poseen
un bajo nivel educativo. También se incluyen dentro de los factores de riesgo
las mujeres que no han podido desarrollar sus propios proyectos de vida y cuya
vida está en manos de los demás. (7) En definitiva observamos como todos
estos factores están presenten en mayor o menor medida en el perfil de
muchas de las pacientes que acuden a las consultas de enfermería en las
USMC.

Los resultados obtenidos en un estudio realizado en 2009 por el Servicio de

Salud Mental del Hospital de Barcelona, demostraban como en una muestra de
218 mujeres atendidas en el hospital por episodios de violencia de género, 53
mujeres recibían atención psicológica o psiquiátrica especializada en los
servicios públicos. Entre este grupo de mujeres, la gran mayoría (excepto una),
presentaba un diagnóstico fundamentalmente del eje 1 según criterios del
DSM-IV, entre los que se encontraban en un 56% trastornos adaptativos y de
ansiedad, en un 28% trastornos afectivos y en un 18% se trataba de
diagnósticos del grupo de las psicosis. Se destaca asimismo, un gran
abandono de estas mujeres del seguimiento por salud mental (hasta un 69,7%
no acudieron más a las consultas). (6)

Este estudio evidencia como aun teniendo en cuenta la gravedad objetiva de

estos casos, sólo fueron registrados estos episodios de violencia machista en
las historias clínicas de 51% de las mujeres. En el resto de casos la mención a
este tema era inexistente. No se encontró diferencias significativas entre
diferentes categorías profesionales (psiquiatra o psicólogos) ni en relación al
sexo del profesional. En aquellos casos en los que sí quedó documentada la

193
situación de violencia de género, sólo un 15% registró algún tipo de
intervención o abordaje al respecto. (6)

Violencia de género y enfermería

En relación a la formación y capacitación del profesional sanitario, la

enfermería cumple un papel fundamental en la prevención y detección precoz
de casos de violencia machista debido a las características de su abordaje
asistencial, el cual posee un carácter más cercano que en otros profesionales,
lo que le permite actuar de manera directa en los casos que así se requiera. La
enfermería constituye un elemento clave en el seguimiento del proceso, en el
asesoramiento y apoyo psicológico, en la garantía de la continuidad de
cuidados y como persona referente, cercana y accesible a la mujer durante
todo el proceso.

Por ello resulta fundamental incorporar la perspectiva de género en las

Unidades de Gestión Clínica de Salud Mental. En relación a este aspecto,
destacamos la labor ejercida por la UGC de SM del Hospital Carlos Haya de
Málaga, en la introducción transversal de la perspectiva de género en sus
programas asistenciales y formativos. (15) Esta nueva visión ha de ser
valorada como una herramienta de trabajo para la detección de la desigualdad
entre mujeres y hombres, y evaluar el modo como esta condiciona el equilibrio
emocional y la salud mental de las personas, así como para avanzar hacia la
implantación de roles igualitarios en el ámbito familiar, laboral y social, que
contribuyan a la salud mental de las poblaciones actuales y venideras.

1.2. Justificación
Destacamos primordialmente como la bibliografía existente sobre la formación
de profesionales especialistas en salud mental en el ámbito de la violencia de
género y más específicamente en la detección de conductas y comportamiento
micromachistas en población que sufre una enfermedad mental es aún escasa
e insuficiente para poder aportar luz sobre el asunto. Por ello, por encima de
las características sociales u organizativas existentes en los servicios sanitarios
así como las dificultades añadidas en relación a los instrumentos legales para

194
luchar contra este tipo de violencias, la actitud y la sensibilidad de los
profesionales en salud mental se ha de modificar.

Se ha de reivindicar una mayor formación a las diferentes categorías

profesionales que prestan asistencia en los servicios de salud mental, y
concretamente al profesional de enfermería, para poder detectar y tratar las
consecuencias de la violencia machista y en especial este tipo de violencia
micromachista que permanece aún más invisible e incluso legitimizada por
muchos sectores de la sociedad. Por otro lado, también se ha de estimular y
fomentar el rol que ejerce la enfermera especialista en salud mental en la
detección y abordaje de estos casos, así como reclamar una interrelación más
efectiva entre diferentes escalones de asistencia a las ciudadanas (servicios
municipales, sociales, áreas básicas y salud mental).

Por tanto, desde enfermería vemos necesaria la implantación de un programa

de formación específico en materia de género, que incluya el abordaje de
conductas micromachistas, así como las herramientas y conocimientos
necesarios para que la enfermera especialista en salud mental en las USMC
adquiera las estrategias adecuadas para poder aplicarlas a la población
femenina que acude a este dispositivo. Este programa constituye un método
sencillo, barato y eficaz que resultará positivo no sólo para la mejora en la
asistencia del profesional de enfermería sino para la labor multidisciplinar en
materia de género en los equipos de trabajo, permitiendo una mayor
coordinación entre categorías profesionales en la asistencia especializada.

195
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
3.1. Objetivo general

Mediante este estudio se plantea analizar la eficacia de un programa formativo

desde la perspectiva de género para el personal de enfermería en las Unidades
de Salud Mental Comunitaria. Se busca dotar a estos profesionales de los
recursos teóricos y técnicos que les permitan el desarrollo de habilidades que
garantice una asistencia integral a las pacientes que acudan a este dispositivo.

3.2 Objetivos Específicos

• Evaluar la eficacia de un programa formativo desde la perspectiva de
género para el personal de enfermería en las Unidades de Salud Mental
Comunitaria, para promover una adecuada utilización de los códigos NANDA,
NIC y NOC en relación a una mejor praxis enfermera en el PAE (Proceso de
Atención de Enfermería).
• Comprobar la eficacia de un programa formativo desde la perspectiva de
género para el personal de enfermería en las Unidades de Salud Mental
Comunitaria, en relación a la mejor capacitación del profesional en materia de
género y micromachismos.
• Analizar la eficacia de un programa formativo desde la perspectiva de
género para el personal de enfermería en las Unidades de Salud Mental
Comunitaria, para contribuir a mejorar la detección precoz de episodios de
violencia de género y conductas micromachistas en las pacientes con trastorno
mental.

3.3 Hipótesis General

La implantación de un programa de formación desde la perspectiva de género
en personal de enfermería especialista en salud mental contribuirá
significativamente al desarrollo de una asistencia integral a las pacientes que
acuden a las Unidades de Salud Mental Comunitaria.

196
3.4 Hipótesis Específicas
• Existe una relación significativa entre la participación en un programa
formativo y la mejora de conocimientos globales y específicos en relación a la
materia impartida, evaluada con el cuestionario de percepción de violencia de
género en profesionales de salud, que se pasará al comenzar y al finalizar la
formación.
• Hay una relación positiva entre la participación en un programa formativo y
la mayor inclusión de registros de enfermería en las historias clínicas que
incluyan la perspectiva de género.

4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
Se tratará de un estudio cuasi-experimental, pre test-post test, analítico,
longitudinal, prospectivo.

4.2. Ámbito de estudio y población.

El estudio se llevará a cabo en la Comunidad Autónoma de Andalucía, en el
Servicio Andaluz de Salud (SAS), en las Unidades de Salud Mental
Comunitaria (USMC) pertenecientes a la Unidad de Gestión Clínica (UGC) del
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Estos dispositivos estarían incluidos dentro de los dispositivos asistenciales de

segundo nivel. En total se identifican seis USMC dentro del Área de la UGC de
SM del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

1. USMC Este

 Atiende a una población de 134.000 habitantes.

 Personal de enfermería: 2

197
2. USMC Oriente

 Atiende a una población de 200.000 habitantes.

 Personal de enfermería: 2

3. USMC Mairena :

 Atiende en total a una población de 133.766 habitantes.

 Personal de enfermería: 3

4. USMC Guadalquivir

 Atiende a una población de 132.971.

 Personal de enfermería: 2

5. USMC Sur

 Atiende a una población de 125.364 habitantes.

 Personal de enfermería: 2

6. USMC Sanlúcar

 Atiende a una población de 123159 habitantes.

198
  Personal de enfermería: 2

4.3. Criterios de inclusión y exclusión

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Desempeñar las funciones de - Formación específica en género y

enfermera en Salud Mental (se acepta micromachismos.
al personal de enfermería que posea
la especialización a través de la vía
EIR y la vía Excepcional y al personal
enfermero no especialista)

- Tener un contrato en vigor en una

USMC perteneciente al Área de SM
del Hospital Virgen del Rocío.

- Aceptar participar voluntariamente

en el programa de formación.

- Asistencia obligatoria del 80% de las

sesiones (4 de 5 sesiones)

4.4 Muestra
Debido a los beneficios que se espera que conlleve la implantación del
programa formativo diseñado, se buscará trabajar con el mayor número de
profesionales de enfermería, que trabajen en las USMC detalladas en el
apartado anterior. En cualquier caso se espera poder reclutar para el programa
a la totalidad de la población a la que nos dirigimos, siendo lo ideal contar con
la participación de al menos una enfermera por cada dispositivo, siendo por
199
tanto el mínimo 6 y el máximo 13.

Se obtendrá por otro lado, una muestra de historias clínicas en dos periodos
diferentes:

1. Antes de llevar a cabo el programa formativo se recopilará, mediante un

muestreo aleatorio, una muestra de 50 Historias Clínicas de pacientes
atendidas por una muestra aleatoria también de las enfermeras que asisten al
Programa de formación en Género y Micromachismos.

2. Tras la finalización del Programa formativo, seis meses después, se volverá

a recoger una muestra aleatoria de 50 Historias Clínicas de pacientes
atendidas por una muestra aleatoria también, de las enfermeras que han
asistido al Programa de formación en Género y Micromachismos. Los criterios
de inclusión y exclusión para la obtención de las muestras de Historias Clínicas
son:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Ser mujer
- En la segundo recopilatorio de
- Estar en tratamiento por enfermería Historias Clínicas, no se aceptará
durante el momento en que se lleve a ninguna que haya sido incluida en el
cabo el estudio. periodo anterior.

- Ser mayor de edad

- Haber sido diagnosticada hace más

de seis meses

- Voluntariedad para participar en el

estudio

200
 4.5 Variables
4.5.1 Variables sociodemográficas

Las variables referidas a características sociodemográficas de la muestra

serán:
VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA
Sexo Hombre/Mujer Cualitativa
Dicotómica
Edad Años Cuantitativa
Discreta
Soltero/a
Casado/a Cualitativa
Estado civil Pareja de hecho Nominal
Divorciado/a
Viudo/a
Cero
Número de hijos/as Uno Cualitativa
Dos Nominal
Más de dos
Tiempo total trabajado Menos de 1 año
como enfermera De 1 a 5 años Cualitativa
especialista en salud De 5 a 10 años Nominal
mental De 10 a 15 años
Más de 15 años
Tiempo total trabajado Menos de 6 meses
como enfermera De 6 meses a 1 año Cualitativa
especialista en salud De 1 a 2 años Nominal
mental en una USMC De 2 a 3 años
De 3 a 4 años
Más de 4 años
Especialista en Salud SI/NO Cualitativa
Mental Dicotómica
¿Has sido víctima de SI/NO Cualitativa

201
violencia de género? Dicotómica
¿Has sido víctima de
conductas SI/NO Cualitativa
micromachistas? Dicotómica
¿Has presenciado algún Cualitativa
episodio o episodios de SI/NO Dicotómica
violencia de género en tu
entorno cercano (familia,
red de amigos,
vecindarios etc.)?
¿Has presenciado algún SI/NO Cualitativa
episodio o episodios de Dicotómica
conducta mircomachistas
en tu entorno cercano
(familia, red de amigos,
vecindarios etc.)?

4.5.2 Variable Independiente

Programa de formación en Género y Micromachismos que fomente las
habilidades y conocimientos en relación al abordaje enfermero en la salud
mental desde la perspectiva de género. El Programa consistirá en sesiones de
formación a los y las participantes y se realizará en un aula reservada en el
Hospital Universitario Virgen del Rocío. La metodología impartida durante las
sesiones será teórico-práctica con el fin de lograr la adquisición de actitudes,
conocimientos y habilidades y se desarrollará mediante un modelo trifásico:

 Introducción
 Contenido teórico-práctico
 Cierre, con síntesis de la información e ideas fundamentales

Estará dirigido por una enfermera especialista en Salud Mental formada en

materia de género.

202
Se pretende fomentar en el personal de enfermería de las USMC el desarrollo
de habilidades y destrezas necesarias que permitan una mejor capacitación,
con el objetivo de entender y afrontar la asistencia de las pacientes que acuden
a estos dispositivos desde una visión integral que incorpore la perspectiva de
género como eje transversal en los distintos abordajes enfermeros.

Este Programa formativo constará de cinco sesiones grupales que se

desarrollarán durante un mes con una frecuencia semanal. La duración de
cada sesión será de cuatro horas y se realizará en horario de tarde. Cada
sesión constará de tres partes. La estructura de las sesiones será la siguiente:

 Primera parte: Introducción de la sesión definiendo los objetivos a tratar.

Resolución de dudas y exploración de conocimientos adquiridos en la
sesión anterior, (excepto en la primera sesión).
 Segunda parte: Desarrollo de la sesión mediante la exposición de
contenidos específicos de carácter teórico-práctico.
 Tercera parte: Cierre de la sesión. Se sintetizan las ideas más
importantes tratadas durante el transcurso de la misma y se invita a la
exposición de dudas y expresión de sentimientos y opiniones.

A continuación se detallan los objetivos del programa y los contenidos de cada

una de las cinco sesiones:

Objetivos Generales:

 Dar a conocer a enfermería información sobre los distintos estilos de

conductas micromachistas y la influencia de los mismos en las
pacientes.

 Identificar las dudas y conocimientos que tiene el personal de enfermería

en relación al género y la violencia machista en general en la sociedad y
particularmente sus características en la asistencia sanitaria.

203
  Orientar a los y las enfermeras acerca del marco legal y los diferentes
protocolos de actuación que rodean a la violencia de género en el
Sistema Andaluz de Salud.

 Enseñar a reconocer al personal de enfermería la sintomatología tanto

orgánica como psiquiátrica que pueda estar asociada a una situación de
maltrato.

 Ayudar al personal enfermero a reconocer las etiquetas diagnosticas

más comunes utilizadas para valorar la violencia de género, con sus
respectivas intervenciones y objetivos recogidos en la NIC y NOC.

 Proporcionar a los y las enfermeras material con el que trabajar la

asistencia sanitaria en salud mental desde la perspectiva de género a
sus pacientes, como por ejemplo: escalas y cuestionarios que permitan
detectar precozmente una situación de maltrato machista o abusos de
índole micromachista.

 Reflexionar sobre la importancia de los registros de enfermería desde la

perspectiva de género y de su incorporación a su a su actividad laboral
cotidiana.

 Promover en incitar la investigación en el personal de enfermería de

salud mental desde la perspectiva de género.

DESARROLLO DE LAS SESIONES DE FORMACIÓN (ANEXO 4)

4.5.3 Variables dependientes

 Grado de conocimientos sobre la Violencia de Género
 Grado de conocimientos sobre las Conductas Micromachistas
 Registros de enfermería en las Historias Clínicas de las pacientes
atendidas que incluyan la perspectiva de género.

204
4.6. Instrumentos

4.6.1 Escala de valoración de conductas Micromachistas

Para evaluar las actitudes del personal de enfermería hacia la violencia
encubierta contra las mujeres en la pareja se administrará un cuestionario que
abarca un amplio conjunto de ítems a partir de la definición de los distintos
tipos de micromachismos descritos. Esta escala está compuesta por 25 ítems
(ANEXO).

4.6.2 Cuestionario de valoración de conocimientos y actitudes sobre VG en

profesionales sanitarios.

Para evaluar el grado de conocimientos en los profesionales de enfermería que

trabajan en las USMC se pasará un cuestionario autoadministrado con un total
de 17 preguntas protocolizadas a fin de conocer los conocimientos y actitudes
sobre VG (ANEXO).

4.7 Análisis Estadístico

Recogida de datos: Se realizará en el correspondiente cuaderno de recogida
de datos (CRD), que contendrá todas las hojas de registro necesarias y del que
dispondrá cada paciente incluido en el estudio, para posteriormente volcarlos
en una base de datos unificada que se diseñará al efecto en formato Access.

Análisis de los datos: Se realizará un doble análisis, descriptivo e inferencial,

siguiendo el procedimiento expuesto a continuación

a) Análisis descriptivo: Se realizará una exploración de los datos para

identificar valores extremos y caracterizar diferencias entre subgrupos de
individuos. Posteriormente se procederá a realizar el análisis descriptivo de
la muestra. Las variables numéricas se resumirán con medias y
desviaciones típicas o, si las distribuciones son asimétricas, con medianas y
cuartiles, mientras que las variables cualitativas se expresarán con
porcentajes. Estas medidas se determinarán globalmente y para subgrupos
de casos. Asimismo, este análisis se complementará con distintas
representaciones gráficas según el tipo de información (cuantitativa/
cualitativa).

205
 b) Análisis inferencial: Para comparar información de tipo
cuantitativo/numérico entre los dos grupos, control y experimental, se
empleará la prueba T de Student para muestras independientes o en su
caso la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Análogamente para
estudiar la relación entre variables de tipo cualitativo en los dos grupos,
control y experimental, se empleará el test chi-Cuadrado o el test exacto de
Fisher (tablas 2x2 poco pobladas). Complementaremos los resultados de
estas pruebas de hipótesis con intervalos de confianza al 95% para
diferencia de proporciones y el cálculo de la OR y su intervalo de confianza.
Para estudiar las relaciones entre dos variables cualitativas dicotómicas
relacionadas (antes/ después) se utilizará el test de McNemar, y se
cuantificará el cambio detectado (si existe) mediante un intervalo de
confianza al 95%.El análisis de los datos se realizará con el paquete
estadístico IBM SPSS 22.0 para Windows,

4.8 Procedimiento

El primer paso será establecer contacto con los coordinadores de cada USMC
del área de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen del Rocío y a través
de estas figuras contactar con los y las enfermeras que cumplen en el
momento en el que se lleve a cabo el estudio, contratos laborales en estas
unidades. Se determinará qué número de enfermeros/as decidirán de forma
voluntaria, formar parte del Programa Formativo.

Después se indicarán las fechas de las sesiones, lugar y hora de celebración

de las mismas y se suministrará los objetivos generales a tratar en cada sesión
detallados en un folleto informativo sobre el Programa de Formación. A todos
los sujetos que participen en el estudio se les pedirá confidencialidad,
asistencia, puntualidad y participación.

La primera sesión comenzará pasando a cada profesional el primer sobre de

cuestionarios en los que figurarán los test en el orden:

1. Cuestionario socio-demográfico.

206
2. Cuestionario de valoración de conocimientos y actitudes sobre VG en
profesionales sanitarios.
3. Escala de Conductas Micromachistas

Tras ello, la primera parte de la sesión estará destinada a la presentación del

programa. Posteriormente, se procederá a la parte formativa con el desarrollo
ya comentado en apartados anteriores. Las sesiones restantes (5 sesiones en
total) se impartirán durante un mes, con periodicidad mensual en horario de
tarde, con una duración de 5 horas. Se comenzará a las 16:00 y se finalizará a
las 20:00. Durante el desarrollo de las sesiones se garantizará un descanso de
media hora. Al finalizar las cinco sesiones se volverán a pasar los cuestionarios
iniciales (excepto el relacionado con datos sociodemográficos) en el mismo
orden.

De forma paralela se llevará a cabo una auditoria de una muestra de 50

Historias Clínicas, escogidas mediante la técnica de muestreo aleatorio, de
pacientes en seguimiento por el personal de enfermería que ha asistido al
Programa Formativo. Se llevará a cabo una evaluación de los registros de
enfermería que se hayan realizado desde la perspectiva de género (se incluirán
aquellos registros que incluyan la existencia o la no existencia de una
problemática de género, ya que ambas demuestran una intencionalidad por
parte del personal de enfermería).

Este procedimiento volverá a repetirse seis meses después. Una vez pasado
ese periodo de tiempo tras la realización del Programa Formativo, se volverá a
realizar una auditoría de una muestra de 50 Historias Clínicas, escogidas
mediante la técnica de muestreo aleatorio, de pacientes en seguimiento por el
personal de enfermería que ha asistido al Programa Formativo. Se excluirán
aquellas historias que hayan sido evaluadas en la fase anterior. A continuación
se llevará a cabo una evaluación de los registros de enfermería identificados en
las historias informatizadas, que incluyan la perspectiva de género (se incluirán
aquellas situaciones que registren la existencia o la no existencia de una
problemática de género).

207
En este punto se procederá al análisis estadístico desarrollado en el apartado
anterior, tabulando y desarrollando los datos en modo de resultados y
conclusiones acordes a los objetivos con el fin de prepararlos para su posterior
difusión.

4.9 Plan de trabajo y Cronograma

Para la realización del estudio se elaborará un plan de actuación y un
cronograma de actividades que distribuya las tareas a realizar entre los
miembros del equipo investigador adecuándolo a las etapas que constan en el
diseño del proyecto, y atendiendo a el escenario de desempeño del mismo y al
mapa de competencias de cada uno de los profesionales que componen el
proyecto.

Las actividades de las que consta el estudio son:

Actividad 1

Duración: 1 mes Sesiones conjuntas del equipo de salud mental de puesta en

común sobre:

• Información general sobre el proyecto.

• Presentación del cronograma.

• Exposición detallada de la metodología a seguir.

• Adjudicación de tareas.

• Calendario de reuniones.

• Aclaración de dudas.

Actividad 2

Duración: 1 mes

208
 • Elaboración estandarización de los contenidos de las diversas
actividades.

• Elaboración de los medios de apoyo gráficos.

• Diseño, distribución y pilotaje de las hojas de registro y bases de datos.

• Impresión del material gráfico: tríptico, hojas de registro, cuestionarios,

tests, etc.

• Puesta en común para homogeneizar la información.

• Captación de la muestra.

Actividad 3

Duración: 3 meses

• Puesta en marcha del Programa Formativo

• Recogida de datos según la batería de cuestionarios y escalas.

• Primera Auditoria de las Historias Clínicas.

• Reunión de equipo para evaluar el funcionamiento de las sesiones y

posibles mejoras

Actividad 4

Duración: 2 meses

• Segunda Auditoria de las Historias Clínicas.

Actividad 5

Duración: 2 meses

• Recogida, codificación y registros de datos.

Actividad 6

Duración: 3 meses

209
• Análisis e interpretación de los datos.

• Elaboración de resultados y conclusiones.

• Difusión de los resultados.

• Elaboración de la memoria del proyecto.

• Elaboración del artículo científico del proyecto.

• Publicación del estudio en revistas científicas

MESES
ACTIVIDAD 1 2 3 4 5 6
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Actividad 4
Actividad 5
Actividad 6

MESES
ACTIVIDAD 7 8 9 10 11 12
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Actividad 4
Actividad 5
Actividad 6

4.10 Limitaciones del estudio

210
 Para el desarrollo de este estudio tenemos que contar con las siguientes
dificultades y limitaciones:

 Falta de cultura en los registros enfermeros desde la perspectiva de

género.

 Inexistencia de planes de cuidados estandarizados para registrar la

violencia de género. No hay diagnósticos enfermeros que aborden la
cuestión de género de forma específica así como intervenciones y
objetivos encaminados a la asistencia de esta problemática.

 Posibilidad de sesgo de atención.

 La habilidad del terapeuta a la hora de impartir las sesiones formativas, ya

que está demostrado que las habilidades influyen a la hora de transmitir la
información y captar la atención de los usuarios del programa.

 El abandono del estudio por parte de los participantes un vez iniciado el

mismo.

5. PLAN DE DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN

Los resultados que se obtengan en este estudio se van a intentar dar a conocer
en eventos de carácter nacional e internacional en el ámbito de la salud mental
en general, ya que estos pueden ser de gran utilidad para la práctica de la
enfermería de salud mental, la psiquiatría o la psicología clínica.

No obstante, al ser un estudio realizado en su totalidad por enfermeros/as de

salud mental se hará mayor interés en divulgar los resultados a este colectivo
con el objetivo de aumentar los conocimientos sobre el tema e incentivar
futuras investigaciones relacionadas. Para ello, se expondrán los resultados en
el Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental, entre otros.

211
Los artículos originales que se generen se intentarán publicar en revistas
internacionales con alto factor de impacto (FI) para su difusión a todo el
colectivo de profesionales.

6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se solicitará la autorización de la Comisión de Ética de la Investigación del
Centro. Se mantendrán en todo momento las normas de buena práctica clínica
y los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki, declaración
sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos
realizada en Helsinki (1964), y sucesivamente revisada en Tokio (1975),
Venecia (1983), Hong Kong (1989), Somerset West (1996), Edimburgo (2000),
Washington (2002) y Seúl (2008).

Los datos clínicos se mantendrán segregados de los datos identificativos y las

bases de datos serán encriptadas y custodiadas en ordenadores específicos
exclusivamente destinados al proyecto. Todos los registros se realizarán
respetando los preceptos establecidos en la legislación vigente en materia de
protección de datos de carácter personal recogidos en la Ley Orgánica 15/1999
de 13 de diciembre, así como en seguridad de ficheros automatizados que
contengan datos de carácter personal, sobre todo en el acceso a través de
redes de comunicaciones (RD 994/1999 de 11 de junio) y en acceso a datos
confidenciales con fines científicos, tal y como dispone el Reglamento CE Nº
831/2002 de la Unión Europea y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica
reguladora de la de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en
materia de Información y Documentación Clínica.

7. MEDIOS Y RECURSOS DISPONIBLES

Recursos Humanos:
 Una Enfermera Especialista en Salud Mental
 Un Coterapeuta: Miembro del equipo o enfermero/a residente de la
especialidad de Salud Mental.
Recursos Materiales:
 Un aula para llevar a cabo las reuniones, que deberá presentar las
212
 condiciones físicas adecuadas en cuanto a iluminación, capacidad
audición y ventilación.
 Mesa y sillas.
 Un ordenador y un cañón.
 Material de oficina: folios, bolígrafos, grapas…
 Programas informáticos: Word Office, SPSS y Power Point
 Consumibles Informáticos: pen drive y cd.
 Material bibliográfico utilizado en el desarrollo del proyecto, así como los
cuestionarios necesarios.
 Gastos de comunicación y línea telefónica para mantener el contacto
con los participantes del estudio.
 Material para entregar a los participantes:
1. Resumen de cada sesión
2. Hoja de registro
3. Consentimiento Informado
4. Hoja de Información
5. Material informativo sobre contenido de las diferentes sesiones.

9. BIBLIOGRAFÍA

213
214
Programa psicoeducativo de enfermería de salud mental para el fomento
del apego seguro en madres con anorexia nerviosa.

AUTOR: Luis Felipe Moreno Bórnez

1. INTRODUCCIÓN
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa han sido considerados los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA) por excelencia. Para lograr un mayor
entendimiento de la anorexia nerviosa (AN) es importante definir los TCA, que
se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el
comportamiento relacionado con la alimentación que lleva una alteración en el
consumo o de la absorción de los alimentos y que causa un deterioro
significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial1.
Entre dichos trastornos podemos encontrar, según los principales sistemas de
clasificación de enfermedades mentales (DSM-V y CIE-10) tres grandes
categorías; la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa y los trastornos de la
conducta alimentaria no especificado.
Más concretamente, atendiendo a la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-10), y centrándonos en nuestro trastorno de interés,
podemos definir la AN como un trastorno que se distingue por la pérdida
deliberada de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo, bien a través
de una restricción de la ingesta, ejercicio excesivo, vómito inducido y abuso de
diuréticos y laxantes. Los criterios diagnósticos de este trastorno quedan
recogidos en el Anexo 1 que se adjunta 2.

A su vez, podemos encontrar dos subtipos a especificar, el tipo restrictivo y el

compulsivo/ purgativo 3.

Además, observamos, gracias a Jacobi et al. y otros estudios en la misma

línea, como existen una serie de rasgos psicológicos característicos en la
mayoría de los casos como una autoimagen distorsionada, baja autoestima,
depresión, pensamientos obsesivos y tendencia al perfeccionismo, escasa
comunicación con los demás, conductas autodestructivas, dificultad para

215
concentrarse, irritabilidad y gran necesidad de reconocimiento y aprobación
debiendo ser estimados como signos de alarma para dicho trastorno 2, 3, 4, 5.

Además, aunque los TCA se encuentren entre los trastornos psiquiátricos con
mayor riesgo de mortalidad no se conoce con exactitud su etiología. Lo que sí
se sabe es que están implicados factores genéticos, socioculturales y
psicológicos, desconociendo en qué medida influye cada uno de ellos. Parece
ser que las actitudes sociales sobre la apariencia corporal, al igual que factores
familiares, como la relación que se establece en torno a la alimentación
materno- infantil juegan un papel relevante, representado un camino crítico
para la intervención preventiva. 3, 6, 7.

Estos trastornos aparecen habitualmente durante la adolescencia o en los

primeros años de la edad adulta, siendo el rango de edad entre los 12 y 14
años el más afectado. A su vez, son mucho más frecuente en mujeres, con una
proporción mujer/hombre, para el conjunto de trastornos alimentarios, de 10/1,
y alcanzando en España una prevalencia aproximada entre el 4 y el 6,4% para
la población de mayor riesgo (mujeres de 12 a 24 años de edad). Sin embargo,
la importancia de los TCA como problema sanitario no radica exclusivamente
en su prevalencia, sino en sus repercusiones 6.

Con respecto a los factores familiares se observa como aparecen

repetidamente una serie de patrones característicos en familias con miembros
con TCA, despertando el interés de algunos para examinar características de
los estilos de crianza de sus hijos/as y los estilos de apego desarrollados, con
el fin de encontrar elementos que permitan predecir y predisponer la aparición
de este trastorno 8.

Existen investigaciones centradas en las características de los padres de los

pacientes, así como la crianza que han llevado a cabo y los vínculos de apego
que se establecieron durante su infancia, mostrando resultados que sugieren
que las hijas/os de madres con patologías alimentarias están en alto riesgo de
desarrollar desórdenes en una variedad de ámbitos, incluyendo los propios
TCA. Humphrey comprobó cómo los padres establecían apegos similares con
sus hijos a los que se establecieron con ellos, ya que esta representación de lo

216
que es el apego para uno, juega un importante papel en la transmisión
generacional de dicho vínculo 8, 9, 10.

Generalmente, madres, con algún tipo de historia relativa de TCA, mantienen

hábitos alimentarios restrictivos, desarrollan más comorbilidades psiquiátricas,
y presentan un vínculo afectivo deficitario con sus propias madres. Dichas
dificultades pueden hacer evidentes con un cese precoz de la lactancia, dietas
restrictivas y poco variadas, preferencia por la delgadez y actitud crítica y
descalificadora de la figura corporal de sus hijas/os. Concretamente, respecto a
la alimentación de carácter más restrictivo, encontraron como en madres con
historial de TCA tenían mayor probabilidad de manifestar dicho enfoque que
aquellas madres sin TCA (88% madres con historial de trastornos alimentarios
y 60% P = 0,05, RR (IC del 95%) = 2,58 (0,92 - 7,20) 9, 11.

Autores como Bolwby y Cordella y cols. evidenciaron como el establecimiento

de patrones de apego inseguros junto con los valores, preocupaciones y
conductas relacionadas con la imagen corporal y el peso se pueden transmitir a
sus hijas/os, llegando a constituirse como un posible factor de riesgo para la
aparición de un TCA 7,12,13.

Esta hipótesis está respaldada por la teoría de Bowen de la auto-diferenciación,

el concepto de Stierlin de co-individuación, la teoría del apego de Bolwby, y el
concepto de mentalización. Estos dos últimos, y en especial la Teoría del
Apego de Bolwby, asumen que el desarrollo de un apego seguro promueve el
desarrollo de la autonomía sana en el niño 7.

Desde la teoría del apego de Bolwby se fundamenta que la seguridad,

ansiedad o temor de un niño va a depender en gran medida de la accesibilidad
y capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. Según la persona
con la que establezca el vínculo, el niño desarrollará representaciones,
esquemas o teorías diferentes (Modelos internos de trabajo) de acuerdo con
las experiencias tempranas de cuidado, condicionando la elección de las
futuras relaciones y la conducta hacia los demás12.

En caso de que estas experiencias resulten positivas, proporcionarán al niño un

sentimiento de seguridad, confianza y valía, quedando registrados en la mente

217
del niño/a proporcionándole una buena base emocional, y que le permitirán ir
desarrollándose adecuadamente y mantenerse de pie ante cualquier
contingencia climatológica en ausencia de los adultos14, 15.

Dichas experiencias son especialmente significativas entre los 0 y los 3 años,

periodo en que se van a consolidar los cimientos o elementos de resiliencia
primaria sobre los que descansan el resto de los aprendizajes. Aunque siempre
hay cierta plasticidad neuronal para aprender a lo largo de la vida, es difícil
cambiar los rasgos principales de personalidad.

En resumen, para Bolwby, según sean estas experiencias el niño desarrollará

un tipo de apego. Si son positivas en los términos descritos exista alta
probabilidad de que el niño desarrolle lo que se denomina un apego seguro.
Mientras que, si los padres han rechazado, maltratado, violentado, abandonado
al bebé entonces la probabilidad de desarrollar un apego inseguro es alta.

Por lo tanto, una clasificación del apego, propuesta por distintos autores, es la
que se divide en apego seguro y apego inseguro, existiendo tres tipos de
apego inseguro (evitativo, ansioso- ambivalente y desorganizado)14.

En los TCA, el apego con las madres suele ser inseguro, del tipo evitativo en la
anorexia nerviosa, suscitando suspicacia, escepticismo, retraimiento, dificultad
para confiar y depender de los demás, mientras que en la bulimia nerviosa
predomina el tipo ansioso 8,16.

Cada generación es influida por las generaciones precedentes e influye sobre

las generaciones futuras. El mejor predictor de cómo nuestros hijos/as
resultarán apegados a nosotros está dado por cómo llegamos a dar sentido a
15
nuestras vidas y cómo relatamos nuestras experiencias tempranas .

En ese sentido la familia cumple un papel fundamental en esta “transmisión”

que se menciona, hallándose literatura que señala como, en niños con anorexia
nerviosa, trastorno emocional evitativo o comer selectivo, se encuentra un 17%
de madres con una historia de TCA, versus 3% a 5% en muestras
comunitarias, existiendo en estas hábitos y actitudes alimentarias alteradas un
riesgo potencial de desarrollar un TCA. Además, estas madres de pacientes

218
con TCA presentaron un pobre vínculo afectivo con sus propias madres, según
observaron García de Amusquibar y de Simone, y Bartholomew & Horowitz, y
Bäck en sus diferentes estudios 8,16,17.

Más concretamente, si estudiamos como vivieron estas madres con trastornos

alimentarios el vínculo de su propio embarazo y la crianza de estas hijas en el
periodo posnatal podemos comprobar como es una temática que no ha sido
suficientemente considerada en la literatura especializada.

Entre aquellas mujeres embarazadas, en el contexto de TCA, Gueron-Sela et

al. identifica tres tipos de mujeres; aquellas que parecían estar “curadas” de su
TCA a través de la maternidad, otras que podían ser capaces de dejar en
suspenso su condición durante el embarazo y las que eran incapaces de
renunciar a las conductas peligrosas. Esta capacidad para disfrutar del
embarazo y la maternidad puede verse dificultada por los rasgos de
personalidad que caracterizan a la mayoría de estas pacientes, anteriormente
descritas, generando ansiedad y temor18,19.

Por otro lado, existen trabajos que hablan de una mejoría de los síntomas o
una remisión del TCA durante el periodo de gestación, que autores como
Rocco et al, aluden que se debe a una nueva dimensión psíquica, donde el rol
más relevante es el bienestar del feto y una correcta maternidad.

Este ajuste maternal, comprobado a través del Maternal Adjustment and

Maternal Attitude Questionnaire (MAMA) en diferentes estudios, fue informado
como problemático en el 92% de las embarazadas con TCA (frente al 13% del
20, 21
grupo control) condicionando así el curso del mismo .

Más concretamente, en el periodo posparto, se encuentran con varias

aprensiones en torno a la alimentación del bebé, el vínculo materno- infantil y la
adaptación a esta nueva etapa. Esta combinación de estresores psicológicos y
las modificaciones que sufre la imagen corporal, pueden predisponer a estas
mujeres a reencontrarse con los síntomas del TCA y de trastornos del ánimo
postparto como la depresión, y conducir a las madres a ser irresponsables,
inconsistentes o rechazar al hijo, haciendo peligrar el vínculo madre-hijo 18.

219
Esto supone un periodo de alta vulnerabilidad a las recaídas posparto, aunque
hayan estado asintomáticas por años. En un seguimiento realizado a seis
meses posparto en mujeres primigrávidas, los síntomas de TCA aumentaron
marcadamente en los tres meses inmediatos y luego se mantuvieron parejos
en los próximos seis meses, pareciendo ser precipitado por la ansiedad acerca
del aumento de peso después del parto, descrito como particularmente
estresante. Los miedos relativos al bebé, tienen que ver tanto consigo misma
como madre como con su propia historia de apego con su madre, pudiendo
dificultar la vinculación afectiva con el mismo 18,22.

Reconocer el tipo de apego y como este puede mantener el trastorno

alimenticio, permite al profesional adaptar sus intervenciones mejorando así los
resultados del tratamiento para las personas con estos trastornos. Acciones
dirigidas a motivar a estas mujeres para poder incrementar la frecuencia, el
poder y la contingencia de sus respuestas a las necesidades de sus hijos/as
favorece el establecimiento de un vínculo de apego mutuamente satisfactorio,
convirtiéndose en una poderosa variable para determinar la seguridad del
niño/a 20, 23.

• Justificación.

En el desarrollo de un TCA parecen estar presentes muchos aspectos de la

personalidad de las mujeres asociadas a un apego inseguro, establecido con
sus madres durante los primeros años de vida. A su vez estas madres habían
presentado un estilo de apego similar, “transmitiendo” así una forma particular
de entender el mundo y comportarse respecto a él. Son muchas las mujeres
que, dejando en el pasado un diagnóstico de anorexia nerviosa, deciden tener
descendencia, aun sabiendo que el embarazo puede resultar una etapa
especialmente estresante para ellas y por tanto un posible desencadenante de
la enfermedad. Así, desde enfermería de salud mental, conociendo el grado de
ansiedad en estas madres, relativa a los cambios corporales que sufren
durante el embarazo, y las dificultades en establecer vínculos de apego resulta
necesaria valorar la implementación de programas psicoeducativos en el
periodo prenatal que permitan a estas mujeres ajustarse mejor al proceso de la
maternidad, repercutiendo posteriormente en la calidad del apego que

220
establezca con su bebé, desde un enfoque de promoción y prevención, ya que
se sabe que apegos mal establecidos en las fases más tempranas tienen a
mantenerse toda la vida, y que las intervenciones realizadas en la etapa
prenatal y en el puerperio pueden mejorar la sensibilidad parental y mejorar
este apego, capacitando el desarrollo social, emocional y cognitivo del bebé.

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS.

Objetivo General:
Analizar la eficacia de un programa psicoeducativo individual, realizado por la
enfermera especialista en salud mental, para madres con antecedentes historia
de anorexia nerviosa, en el momento de embarazo, que acuden a la consulta
de la matrona en Atención primaria, para fomentar un vínculo materno-fetal
sano que permita el desarrollo de un apego seguro a posteriori.

Objetivos Específicos:

• Analizar la eficacia de un programa para disminuir la ansiedad

relacionada con estresores psicológicos relativos a la maternidad y a las
modificaciones que sufre la imagen corporal propios del embarazo.

• Determinar la eficacia de un programa en la prevención y detección

precoz de sintomatología depresiva vinculada al proceso de la
maternidad.

• Estimar la eficacia de un programa para el fomento de hábitos

saludables en el contexto de la maternidad, centrados en una
alimentación mediterránea y saludable.

• Comprobar la eficacia de un programa para la promoción de lactancia

materna en exclusiva durante los seis primeros meses de vida del
lactante, en el proceso de vinculación afectiva entre madre e hijo/a.

221
 • Determinar la eficacia un programa psicoeducativo en el desarrollo de un
estilo de apego seguro en los primeros meses de vida del bebé.

Hipótesis General:
La implantación de un programa psicoeducativo para el fomento del apego
dirigido a embarazadas con antecedentes de anorexia nerviosa influye positiva
y significativamente sobre el desarrollo de un apego seguro con su hijo/a.

Hipótesis Específicas:

• Existe una relación positiva y significativa entre la participación en un

programa y la disminución de la ansiedad de las madres derivadas del
proceso de embarazo, tanto en el periodo prenatal como posnatal,
medido a través del Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
• Se evidencia una relación significativa entre la participación en el
programa psicoeducativo y el establecimiento y mantenimiento de la
lactancia materna en exclusiva durante los 6 primeros meses.
• Se observa una correspondencia entre la intervención y la adquisición
de una dieta mediterránea ajustada al proceso de embarazo y lactancia
en madres diagnosticadas de anorexia nerviosa.
• Existe una relación positiva entre la participación al programa y la
disminución de sintomatología depresiva en caso de ser detectada.
• Se comprueba una relación positiva entre la participación en el programa
psicoeducativo y el desarrollo de un estilo de apego seguro en los
primeros meses de vida del bebé.

222
 3. METODOLOGÍA.

3.1 Ámbito de Estudio.

El estudio se llevará a cabo en la Comunidad Autónoma de Andalucía, en el
Servicio Andaluz de Salud (SAS), en los Centros de Salud de Atención Primaria
Sevilla del Área Hospitalaria del Virgen del Rocío y Virgen Macarena de Sevilla.
Distrito Sevilla cuenta con una población de 426.335 distribuidos entre los
distintos Centros de Atención Primaria (C.A.P) que conforman dicho distrito. A
su vez, cada C.A.P. cuenta con una U.S.M.C. de referencia pertenecientes a
las Unidades de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Universitario
24
Virgen del Rocío y Virgen Macarena .

3.2 Diseño.
Se tratará de un estudio cuasi-experimental, longitudinal y prospectivo, con
grupo control.

3.3 Población de Estudio.

Mujeres con antecedentes de Anorexia Nerviosa en los últimos 10 años que
acuden por embarazo a la consulta de Matrona del Centro de Atención Primaria
correspondiente del Distrito Sevilla del Área Hospitalaria Virgen del Rocío
(Casos) o Virgen Macarena (Controles).

 Criterios de Inclusión y Exclusión.

223
 3.4 Muestra.
El estudio abarcará toda aquella población contemplada en los criterios de
inclusión accesible y pertenecientes a las Unidades de Gestión Clínicas de
Salud Mental del Hospital Universitario Virgen del Rocío y Virgen Macarena,
por lo que no se realizará muestreo. La prevalencia de mujeres embarazadas
con antecedentes de Anorexia Nerviosa no es muy alta, por lo que resultaría
fundamental captar todos aquellos casos que resultasen accesibles, tanto del
Área Hospitalaria Virgen del Rocío (Casos) como del Virgen Macarena
(Control)..

224
 3.5 Variables.
3.5.1. Variables Sociodemográficas.

Variables del bebé:

3.5.2. Variable Independiente:

- Programa Psicoeducativo para fomentar un apego seguro en madres
con Anorexia Nerviosa por el enfermero especialista de Salud Mental:

225
El programa constará de 6 sesiones individuales, de 90 minutos de duración,
con una metodología teórico- práctica, que se desarrollarán durante 3 meses,
con una cadencia bisemanal. Será dirigido por un enfermero especialista en
Salud Mental, con la cooperación de las matronas de cada C.A.P., encargadas
de la captación de las pacientes, y la coordinación del equipo multidisciplinar de
referencia que se configura en cada U.S.M.C.
Cada sesión constará de tres partes:

• Primera parte: Introducción y aclaración de objetivos propuestos.

• Segunda parte: Desarrollo de la sesión explorando los conocimientos
previos y trabajando el tema correspondiente para la adquisición de
actitudes, conocimientos y habilidades que nos permitan lograr los
objetivos planteados.
• Tercera parte: Cierre del tema, sintetizando aquellos aspectos
destacables. Tiempo para dudas y expresión de sentimientos y
opiniones.

226
Sesión 1: “Punto de partida: ¿Dónde estoy y hacia dónde voy?”
Contenido
Se dará la bienvenida al programa psicoeducativo y se explicarán de las
normas del grupo. Se recordará la metodología de la intervención y las ventajas
de la educación para la salud mental. Se recogerán las expectativas y
demandas individualizadas de formación con respecto al desarrollo del
embarazo y la creación del vínculo madre-hijo. Se valorará y se hará reflexionar
sobre el momento en que se encuentran, tanto en su embarazo como en su
estado vital con respecto al trastorno de la conducta alimentaria.

Se introducirá el concepto de apego como vínculo afectivo entre la madre y el

bebé, con vistas a trabajarlo en sesiones posteriores más a fondo. Se
potenciará la autoestima y la satisfacción vital, así como el optimismo, disfrute,
expectativas realistas, sensación de seguridad y control sobre lo que acontece.

227
Materiales: “Recomendaciones para mejorar la Autoestima” (Anexo 8) y “¿Qué
más podemos hacer para mejorar nuestra satisfacción parental? (Aspectos a
recordar)” (Anexo 9)

Sesión 2: “¿Cómo me siento? ¡Voy a cuidarme!”

Contenido
Se realizará un recordatorio de lo desarrollado en la sesión anterior,
destacando de nuevo la importancia del vínculo afectivo. Se plantearán
reflexiones acerca del cuidado que necesita el feto y la mujer durante el periodo
de embarazo, fomentando la sensibilidad a las necesidades propias y del otro.

Materiales: “Cuidados para sentirnos mejor” (Anexo 10)

Sesión 3: “Alimentación y lactancia materna”

Contenido
Se trabajarán los aspectos relativos a una alimentación normalizada en el
proceso del embarazo, identificando dificultades presentes en el hábito del
comer normal. Se fomentará una dieta mediterránea, ajustada al embarazo,
recordando beneficios para la madre y el feto. Se hará hincapié en la
importancia de establecer la lactancia materna en exclusiva hasta los seis
meses del bebé, tanto desde el punto de vista nutricional como desde la
potenciación del vínculo afectivo entre madre e hijo.

Materiales: “Pirámide tradicional de Dieta Mediterránea” (Anexo 11) y

“Recomendaciones sobre lactancia materna” (Anexo 12).

Sesión 4: “Temores, ansiedad y depresión posparto”

Contenido.

Se identificarán cambios que se están produciendo durante el embarazo, tanto

a nivel físico, emocional, como en otras áreas de su vida. Se recogerán
sentimientos evocados, como miedo y ansiedad. Se enseñarán técnicas de
relajación que deberán poner en práctica. Se expondrá el contenido referente a
la depresión posparto, normalizando posibles sentimientos negativos que
pueden estar presentes en los momentos próximos de dar a luz y dando
indicaciones que ayuden a distinguir lo normal de lo patológico.

228
Materiales: “Sentimientos negativos de la madre tras el parto” (Anexo 13) y
“Aprendiendo a trabajar la ansiedad ¿Qué hacer para disminuir el estrés?”
(Anexo 14)

Sesión 5: “Vínculo y apego”

Contenido.

La quinta sesión se desarrollará en torno al eje central del programa

psicoeducativo. Se expondrá qué es el apego, tipos de apego y su influencia en
el desarrollo del bebé hacía la madurez emocional. De manera individualizada
se identificará si se está produciendo un vínculo materno-fetal, así como
dificultades para establecerlo, y se proporcionarán indicaciones y ejercicios
personalizados.

Materiales: “Vuestro cariño, vuestro mejor alimento” (Anexo 15) y “¿Cómo

fortalecer la conexión emocional durante el embarazo?” (Anexo 16).

Sesión 6: “Cerrando una etapa para comenzar otra”

Contenido.

Sesión dedicada a la reflexión y puesta en común de dudas y preguntas que

tenga la paciente. Se pasará el BAI y el Cuestionario de adherencia a la dieta
mediterránea. Recordaremos los siguientes pasos del programa y daremos cita
aproximadamente a los dos meses de la fecha provista de parto. Nos
despediremos de momento de la paciente e incentivaremos al uso de
herramientas aprendidas durante el programa, así mismo nos mostraremos
disponibles vía telefónica si necesitan algo.

Materiales: “Algunos consejos para favorecer el vínculo emocional o apego

con vuestro bebé” (Anexo 14).

3.5.3. Variable Dependiente:

229
3.6. Instrumentos

• Inventario de la ansiedad de Beck (BAI) (Anexo 4)

A la hora de medir la ansiedad de los pacientes, vamos a usar el Inventario de

la ansiedad de Beck (BAI) (Anexo 3), dada su facilidad, fiabilidad y validez. Se
pide a la persona que evalúe y puntúe sobre la gravedad con la que cada ítem
le afectó durante la última semana, en una escala de 4 puntos que va desde
“nada en absoluto” a “gravemente” 25.

 Situación Extraña de Ainsworth et al. (Anexo 5)

Dicho método es una escala observacional donde interactúa, de manera

manipulada, la madre y el niño/a, mediante la presencia o ausencia de la figura
de apego y la presencia y extensión de la amenaza que es percibida por el
niño, en una serie de 8 episodios de 3 minutos cada uno, con una duración
total de 21 minutos. Este procedimiento es realizado en una cámara Gesell,
desde donde se observan y graban (con consentimiento previo de los
15, 26
participantes) todas las interacciones y reacciones de los participantes .

• Sintomatología depresiva posparto. (Anexo 6)

230
Se empleará la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EDPPE), a las
ocho semanas posparto, período de máxima prevalencia de la depresión
posparto y disminución de síntomas atribuibles a un período adaptativo normal.
Consta de 10 preguntas con cuatro opciones de respuesta cerrada cada una, a
las que se le asignan puntuaciones de 0, 1, 2 y 3, según la gravedad del
27, 28
síntoma, y contando con un punto de corte entre 9 y 10 .

 Adherencia a dieta mediterránea. (Anexo 7)

Se empleará el Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea, que es un
breve instrumento de valoración dietética, formado por un conjunto de 14
preguntas cortas 29.

3.7. Análisis estadístico

Realizaremos estadística descriptiva de las variables del estudio. Para ello

usaremos frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables
cualitativas. Las variables cuantitativas según sigan o no una distribución
normal (tras la aplicación del test de Kolmagrov-Smirnov o Shapiro-Wilk (n<50))
se verán resumidas mediante Mdn±SD o P50 [P25 - P75] (mediana, rango
intercuartílico) respectivamente. Se realizará una comprobación de los grupos
de estudios mediante test χ2 o el test exacto de Fischer cuando sea necesario
para las variables cualitativas. La comparación de las variables cuantitativas
según los dos grupos de estudio, se efectuará mediante la t- Student para
muestras independientes o UMann-Whitney (según sigan o no distribución
normal). El nivel de significación estadística, se establecerá en p < 0´05. Los
análisis estadísticos se realizarán con el paquete IBM SPSS versión 22.0

3.8. Procedimiento

El programa tendrá su inicio con la coordinación correspondiente con las

matronas de cada Centro de Atención Primaria del Distrito Sevilla del Área
Hospitalaria Virgen del Rocío y Virgen Macarena de Sevilla. De este modo
serán ellas las encargadas de la captación de pacientes que cumplan los
criterios de inclusión a través de una valoración inicial de enfermería.

231
Una vez captada la paciente será citada por el enfermero especialista en Salud
Mental, que le dará cita individual para explicar el estudio y entrega de Anexo
2, 3 y 4, una vez acepte participar. Posteriormente se citará a la paciente, solo
en caso de que pertenezca a la U.G.C. del H.U.V.R., de manera que coincida
con el comienzo del tercer, cuarto o quinto mes de embarazo, posibilitando los
tres meses de sesiones programadas antes del parto. Más adelante se detalla
qué instrumentos y cuando se emplearán a lo largo de las sesiones.
A los cinco meses de dar a luz se realizará el experimento de la Situación
Extraña de Ainsworth et al. para comprobar el estilo de apego en desarrollo de
los bebés y madres pertenecientes a ambas U.G.C. Del mismo modo se pasará
la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EDPP) a las ocho semanas de
dar a luz.
Simultáneamente se realizará seguimiento telefónico al tercer y sexto mes,
comprobando el estado de la madre y preguntando por el establecimiento de la
lactancia materna, por el tiempo que lleve establecida y por su exclusividad
hasta el sexto mes.

3.9. Plan de Trabajo y Cronograma.

Actividad 1:
Duración: 2 meses. Reuniones con las matronas y coordinadores de los
Centros de Atención Primaria y U.S.M.C. contemplados, para puesta en común
de:
• Información general sobre el proyecto.
• Cronograma.
• Metodología.

Actividad 2:
Duración: 1 mes.
• Desarrollo de los contenidos de las diversas actividades.
• Elaboración de los medios de apoyo gráficos.
• Diseño, distribución y pilotaje de las hojas de registro.
• Impresión del material.

232
Actividad 3:
Duración: 1 año.
• Batería de cuestionarios y escalas.
• Puesta en marcha del programa psicoeducativo.

Actividad 4:
Duración: 6 meses.
• Evaluación y seguimiento de los pacientes.
• Continuación de recogida, codificación y registros de datos.
• Análisis e interpretación de las variables dependientes.

233
Actividad 5:
Duración: 1 mes.
• Elaboración de resultados y conclusiones.
• Difusión de los resultados.
• Elaboración de la memoria y del artículo científico del proyecto.
• Publicación del estudio en revistas científicas

234
3.10. Recursos y materiales.

235
3.11. Presupuesto.

3.12. Limitaciones del estudio

1. “Efecto Hawthorne”, según el cual los participantes variarían conductas

y respuestas de forma inconsciente al sentirse observados o parte un
estudio. Se fomentará una relación terapéutica que permita a la paciente
ser sincera y honesta con el profesional de enfermería.

2. La habilidad del enfermero para impartir las sesiones psicoeducativas.

Por ello, el enfermero especialista deberá formarse y entrenarse
previamente para paliar esta posible limitación.

236
 3. El abandono del estudio una vez iniciado, no acudiendo al número
reglado de sesiones o a las revisiones posteriores una vez dado a luz.
Para fomentar la adherencia al programa realizaremos seguimientos
telefónicos de las pacientes recordando las citas.

4. Baja prevalencia.

5. Limitación temporal y territorial. Para solventar esto sería necesaria la

reproducción del mismo estudio en otras zonas para establecer datos
significativos.

3.13. Plan de difusión y divulgación

Con una estrategia multidireccional se darán a conocer los resultados

obtenidos en eventos de carácter nacional e internacional en el ámbito de la
salud mental en general. Se pondrá especial interés en divulgar los resultados
en contextos referentes al colectivo de enfermería de salud mental, como en el
Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental, permitiendo aumentar sus
conocimientos sobre el tema e incentivar futuras investigaciones relacionadas.
Los artículos originales generados a raíz de este trabajo se enviarán a revistas
de alto factor de impacto, ya sean del campo de la salud mental o de la
atención general de la salud.

237
4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

El proyecto se desarrollará en base a los principios éticos que se recogen en la

declaración de Helsinki, se garantizará en todo momento la confidencialidad de
los datos y de los participantes en el estudio, cumpliendo la legislación sobre
protección de datos española (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre) y el
R.D. 994/1999 de 11 de Junio.
Antes que los sujetos sean incluidos en el proyecto, se les informará
verbalmente sobre los objetivos y metodología del mismo a través de una hoja
de Información. Se obtendrá el consentimiento informado de aquellos
individuos que finalmente acepten de forma voluntaria participar en la
investigación, así como su derecho a dar por terminada su participación en
cualquier momento. También daremos información sobre el nombre de la
investigadora principal y un número de contacto telefónico.
Todos los registros y el correspondiente consentimiento informado deben estar
custodiados por el investigador principal, estando identificados exclusivamente
por el número asignado a cada caso.
Con anterioridad se solicitará y obtendrá la autorización del Comité de ética de
la Investigación de Sevilla.

5. PERTINENCIA Y APLICABILIDAD DEL ESTUDIO

5.1. Pertinencia.

La formulación de este proyecto de investigación radica principalmente en la

dificultad que plantean las familias, en un contexto esencial de socialización de
sus hijos/as en las primeras etapas de vida, en el desarrollo afectivo y bienestar
infantil. Hay padres, que más allá de las dificultades propias de desempeñar su
rol, encuentran dificultades derivadas de su propia persona. Este es el caso de
aquellas mujeres que sufren anorexia nerviosa, que presentan en su mayoría
serias complicaciones a la hora de vincularse afectivamente con otros seres,
incluidos sus propios hijos/as. Este vínculo temprano entre madre e hijo/a va a
determinar en gran medida el desarrollo emocional de ese niño o niña,
pudiendo predisponerlo en un futuro a algunos trastornos mentales como la
propia anorexia nerviosa.

238
Existe evidencia suficiente sobre la necesidad de disponer de herramientas y
recursos psicoeducativos en el Sistema Sanitario Público Andaluz que
aprovechen las oportunidades de seguimiento y apoyo a la salud infantil para
promover un apego seguro.

Desde enfermería nos planteamos la necesidad de dar respuestas y apoyo a

estas madres, para que puedan desarrollar progresivamente procesos positivos
de transición y adaptación de sus dinámicas internas a las nuevas demandas
vitales que se le plantean con el nacimiento de un bebé. A través del programa
psicoeducativo que se valora, el enfermero especialista de salud mental podrá
dar respuesta individualizada a las necesidades de la madre, con un enfoque
preventivo y promotor de salud, facilitando el ajuste maternal y fomentando un
apego seguro que permita al bebé desarrollarse en líneas de salud y bienestar.

5.2. Aplicabilidad en la práctica clínica del servicio nacional de salud.

El propósito del estudio es contribuir a mejorar el apego que se establece entre

la madre y el bebé, favoreciendo, un desarrollo afectivo sano en detrimento de
ciertos trastornos mentales. Los resultados esperados de nuestra investigación
serán aplicables e incorporarán mejoras en la práctica clínica habitual del
Sistema Sanitario. Además, serán transferibles a la organización, a la gestión
de recursos, a los servicios sanitarios o a las políticas de salud, y susceptibles
de ser publicados en un documento de gran impacto y de uso común por los
profesionales de la salud, así como difundidos a través de documentos de
consenso, guías de práctica clínica publicadas, etc.
Este programa psicoeducativo también se podrá reproducir en otras provincias
y comunidades autónomas, ya que la población de estudio se encuentra
presente en todo el sistema sanitario nacional.

239
6. BIBLIOGRAFÍA

240
 Programa de educación para la salud orientado adolescentes
escolarizados en 3º y 4º de la ESO con riesgo de desarrollar un trastorno
de la conducta alimentaria.

AUTORA: Silvia Rosillo San Juan

INTRODUCCIÓN

Los TCA constituyen en la actualidad un problema importante de salud,

debido a la eventual gravedad con que pueden evolucionar algunos casos y a
la necesidad de un tratamiento especializado y multidisciplinar, a menudo
complejo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha ubicado a los TCA
entre las enfermedades mentales de prioridad para los niños y adolescentes,
dado el riesgo para la salud que implican. Estos trastornos tienen una especial
relevancia en el campo de la promoción de la Salud Mental, ya que esta
patología puede llegar a cronificarse y estar asociada a depresiones, trastornos
de ansiedad, intentos autolíticos y abuso de sustancias; todo esto conlleva una
elevada cormobilidad [2].

Los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales Classification

of Diseases, 10ª revision (CIE-10) [3] y Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, (DSM-V) [4] incluyen entre los trastornos de la conducta
alimentaria tres grandes categorías. Dos son trastornos específicos la anorexia
nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), y la tercera gran categoría se
denomina trastorno de la conducta alimentaria no especificado.

En la actualidad, la causa de los TCA es claramente biopsicosocial, ya

que intervienen, tanto los factores biológicos como los psicológicos y sociales.
A su vez diversos autores [5-8] coinciden en la multicausalidad en los TCA con
factores individuales, precipitantes y de mantenimiento o cronificacion. Todos
ellos actúan como factores de riesgo que pueden determinar o no la aparición
de TCA y manifestarse en sus formas más graves AN y la BN. La aparición del
trastorno depende en numerosas ocasiones de cómo interactúan los factores
de riesgo con los factores de protección de carácter individual, donde juega un

241
gran papel el entorno familiar, social, la autoestima y la personalidad del sujeto.
[9-12]

Los TCA son enfermedades graves y los tratamientos son largos y

complejos. Un rasgo habitual de estos trastornos es la falta de conciencia de
enfermedad por parte de la persona afectada. El papel de la familia es
especialmente importante para intentar que la persona afectada reciba el
tratamiento que necesita.

MARCO TEÓRICO

Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria

La OMS en su último informe del 2014 refiere que el índice de mortalidad

por AN y BN en el mundo es de 15% y que el 90% de quienes sufren esas
afecciones son mujeres. Entre un 5-10% de las personas que padecen esta
patología fallecen a consecuencia de la enfermedad o por suicidio,
agravándose cada vez más. La incidencia por muerte de la AN ha crecido del 5
al 7% en los últimos diez años, según cifras de la OMS. La AN es la tercera
enfermedad crónica más común en mujeres adolescentes y se estima que
ocurrieran 0.5% a 3% de todos los adolescentes.[13]

Teniendo en cuenta el duro impacto que puede ocasionar esta patología

se ha desarrollado numerosos estudios epidemiológicos en diferentes partes
del mundo que intentan medir el alcance de estos trastornos. En esta ocasión
nos centraremos en los estudios realizados en España que utilicen
preferentemente muestras grandes de ambos sexos, especialmente cuando se
trata de prevalencia o riesgo en jóvenes y adolescentes. Ya que la situación en
España no es diferente a la de otros países occidentales, la prevalencia de
conductas y actitudes alimentarias anómalas en poblaciones no clínicas
españolas no difiere marcadamente de lo descrito en otros países
desarrollados [14].

Los trabajos existentes en España solo aluden a datos relativos a ciertas

Comunidades Autónomas, y no a la población española en general. En la

242
 bibliografía revisada se han encontrado 48 trabajos de investigación que se
describen a continuación.

Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados

o fase fase
Toro et Barcelon ♀ 12 - 706 ♀ EAT-40 sí no no Riesgo de TCA
al., (1989) a ♂ 19 848 ♂ 9,8% ♀ y 1,2% ♂.
[15]
Morandé, Madrid ♀ X=15 636 ♀ EDI GHQ sí sí sí TCA 1,55% ♀ y 0%
(1990) [16] ♂ 86 ♂ ♂.
Canals et Reus ♀ 13 - 520 EAT-40 sí no no Riesgo de TCA
al., (1990) ♂ 14 15,3% ♀ y 13,6%
[17] ♂.
Raich et 8 ♀ 14 - 1263 ♀ EAT-40 Sí no no Riesgo de TCA
al., (1991) ciudades ♂ 17 1155 ♂ 7,3% ♀ y 2,6% ♂.
[18] catalana
s
Carbajo et Reus ♀ 13 - 225 ♀ EAT-40 Sí no no Riesgo de TCA
al., (1995) ♂ 15 290 ♂ 12,4% ♀ y 8,3% ♂.
[19]
Loureiro La ♀ X= 607 ♀ EAT-40 Sí no no Riesgo TCA
et al., Coruña 16,7 13% ♀.
(1996)
[20]
Morandé Móstoles ♀ x=15 725 ♀ EDI GHQ Sí sí sí TCA 4, 69% ♀ (AN
& Casas, ♂ 520 ♂ 0, 69%, BN 1,24%,
(1997) TCANE 2,76%).
[21] TCA 0,90% ♂ (AN
0,0%, BN 0,36%,
TCANE 0,54%).

243
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Canals et Reus ♀ 17 - 152 ♀ EAT SCAN Sí sí sí TCA ♀ según CIE-
al., (1997) ♂ 18 138 ♂ 10 5,2% y DSM-IIIR
[22] 2,6%.
TCA ♂ 0%.
Ruiz et al., Zaragoz ♀ 12 - 2193 ♀ EAT - 40, Sí sí sí TCA 4,5% ♀ (AN
(1998) a ♂ 18 1854 ♂ EDI, solo♀ 0,14%, BN 3,83%,
[23] CIMEC, TCANE 3,83%).
SCAN TCA 0,9% ♂.
Sáiz et al., Asturias ♀ 13 - 415 ♀ EDI Sí no no Riesgo TCA 7, 7%
(1999) ♂ 21 401 ♂ ♀ y 1,1% ♂.
[24]
Pérez- Navarra ♀ 12 - 2862 EAT – 40 Sí sí sí Riesgo TCA 11,1%
Gaspar et 21 TCA 4,1%, TCANE
al., (2000) 3,1%
[25] BN 0,8% AN 0,3%.
Martínez Gijón ♀ 14 - 430 ♀ EAT - 40, Sí sí sí TCA 12,8 % ♀ y
et al., (Asturias ♂ 22 430 ♂ CIMEC-26 1,8 % ♂.
(2000) [26] )
Moraleda Toledo ♀ 13 - 503 EAT – 40 Sí no no Riesgo TCA
et al., ♂ 16 16,97%.
(2001) [27]
Rodríguez Cádiz y ♀ 12 - 491 Cuestionar sí sí sí Riesgo TCANE (AN
et al., Granada ♂ 21 io Granada 16,3%, BN 17,1%).
(2001) [28]

244
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Rivas et Málaga ♀ 12 - 930 ♀ EDD-Q Sí no sí Riesgo TCA♀ y ♂
al., (2001) ♂ 21 625 ♂ 27,5%. TCA 4.9%
[29] ♀ (AN 0,4%; BN
0,6% y TCANE
3,9%).
TCA 1,1 % ♂ (AN
0,5%; BN 0,2% y
TCANE 0,5%).
Ferrando Gerona ♀ 14 - 479 ♀ EAT-40, Sí no no Riesgo TCA 16,3%
de Gracia ♂ 19 476 ♂ BSQ ♀ y 0,4 % ♂.
et al.,
(2002) [30]
Ballester Girona ♀ 14 - 1025 EAT-40, sí no no Riesgo TCA 16,3%
Ferrando ♂ 19 BSQ ♀ y 0,4% ♂.
(2002) [31]
Lameiras Galicia ♀ Univer 298 ♀ EDI sí no sí TCA 6,4% ♀.
(2002) [32] ♂ _sitario 157 ♂
s
Paniagua Cantabri ♀ 12 - 2178 FRISC sí no no Riesgo TCA 4,3%.
(2003) [33] a ♂ 16
Díaz- Sevilla ♀ 12 - 789 EAT-40, sí no sí Riesgo TCA 8,8%.
Benavent ♂ 13 CIMEC26, TCA 3,3%.
e (2003) FES
[34]
Rojo et Valencia ♀ 12-18 544 EAT-40, sí sí sí TCA 5,17% ♀
al., (2003) ♂ DSM- IV, (AN 0,45%;
[35] SCAN BN 0,41%; TCANE
4,31%).
TCA 0,77% ♂.

245
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Imaz et Valladoli ♀ 12 - 3434 GHQ- 28, sí sí sí TCA 5,26% ♀ (AN
al., (2003) d ♂ 18 EDI-2, 0,88%, BN 0,37%,
[36] SCID TCANE 3,86%).
Gandarilla Madrid ♀ 15 - 1238 ♀ EDI-I, si si si TCA 3,4% ♀ (AN
s (2004) 18 EAT-26, 0.6%; BN 0.6%;
[37] EDE-12 TCANE 2.1%).
Beato- Castilla- ♀ 13 - 576 ♀ GHQ-28, sí sí sí TCA 6,4% ♀ (AN
Fdez La ♂ 15 500 ♂ EAT-40, 0,17%; BN 1,38%;
(2004) [38] Mancha BITE, TCANE 4,86%.)
BSQ,SCA TCA 0,6% ♂ (AN
N 0,00%; BN 0,00%;
TCANE: 0,6%).
Gandarilla Madrid ♀ Adole 4334 EDI, sí no sí Riesgo TCA 15,3%
s ♂ s- GHQ28, ♀ y 2,2% ♂.
(2004) [39] cente DSM-VI TCA 3,4% ♀ (AN
s 0,6%, BN 0,6%,
TCANE 2,1%).
Rodríguez ♀ 13 1076 EAT, BITE, sí sí sí TCA 3,71% (6,4%
- Cano ♂ BSQ, ♀y 0,6% ♂).
(2005) [40] SACAN AN 0,1%, BN
0,75% TCANE
2,88%.
Lahortiga- Navarra ♀ 13 – 2734 EAT-40, sí sí sí TCA s 4,8% (AN
Ramos 22 EDI. DSM- 0,3%, BN 0,3%,
(2005) [41] IV TCANE 4,2%).
Vega- Castilla- ♀ 12 – 1260 ♀ EAT-40 sí no no Riesgo TCA 7,8%
Alonso León ♂ 18 1220 ♂ (12,3% ♀ y
(2005) [42] 3,2% ♂).
Toro Barcelon ♀ 11 - 467 EAT- 40, sí no no Riesgo TCA ♀
(2006) [43] a 12 EDE-Q, 25%, TCA estimado
EDE ♀ 6-7%.

246
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Cabrera- Lanzarot ♀ 12-19 1122 EAT-26 si no no Riesgo TCA 21,9
Mateos e ♂ % ♀ y 13,8 % ♂.
(2006) [44]
Sancho Tarragon ♀ X= 1336 DICA-C sí sí sí DICA-C 3.44%
(2007) [45] a ♂ 13,4 DICA-P TCA.
DICA-A DICA-A 3.81%
TCA.
Muro- Barcelon ♀ 10 - 562 ♀ EDI-2 sí sí sí TCA 2,31% ♀ y
Sans a ♂ 17 592 ♂ EDE-12 0,17% ♂.
(2007) [46]
Pelaez- Madrid ♀ 12 - 918 ♀ EAT-40, sí sí sí TCA 5,34% ♀ (AN
Fernande ♂ 21 627 ♂ EDE-Q, 0,33%, BN 2,29%,
z (2007) EDE TCANE 2,72%).
[47] TCA 0,64% ♂
(AN 0%, BN 0,16%,
TCANE 0,48%).
González Madrid ♀ 12-18 1120 ♀ EAT-26 sí no no Riesgo TCA 11,8%
(2007) [48] (Legane ♂ 1067 ♂ ♀ y 4,6% ♂.
s)
Gil García Andalucí ♀ 12 836 ♀ EAT-26 sí no no Riesgo TCA 11%.
(2007) [49] a ♂ 805 ♂
Olesti Reus ♀ 12 - 551 EAT, BAT, sí sí sí ♀ AN 0,9%,
Baiges 21 CIMEC, BN2,9%,
(2008) [50] DSM-IV TCANE 5,3%.
Pelaez- Madrid ♀ 14 - 559 (1) EDE sí sí sí TCA en (1) fase
Fernande ♂ 18 (2) 6,2% y en (2) fase
z (2008) EDE+EAT 3%.
[51] +DSM-IV
Sepúlved Madrid ♀ 18 - 2551 EDI, BSQ, sí no no Riesgo TCA 20,8%
a (2008) ♂ 26 SCL-90R, ♀ y 14,9%♂.
[52] RSE

247
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Babio Tarragon ♀ 12 - 2967 EAT-40, sí no no Riesgo TCA
(2009) [53] a ♂ 18 Youth´s 14,32%.
Iventory
Jauregui Sevilla ♀ 12 - 318 EAT-40, sí no no Riesgo de TCA
(2009) [54] ♂ 18 SCOFF (SCOFF) 22,8%
(EAT-40) 9,43%.
Riesgo de TCA ♀
(SCOFF) 29,66 %
(EAT-40) 15,47%.
Riesgo de TCA ♂
(SCOFF) 6,6 %
(EAT-40) 2,66%.
Ruiz- Zaragoz ♀ 12 - 340 ♀ EAT-26, sí sí sí Riesgo TCA 10,3%
Lázaro a ♂ 13 361 ♂ SCAN ♀y
(2010) [55] 7,8% ♂.
TCA 5 % ♀ y
0 % ♂.
Mateos Gran ♀ 12 - 1364 EAT-40 sí no no Riesgo TCA 13,4%.
(2010) [56] Canaria ♂ 17
Pamies, Alicante ♀ X=13, 1260 ♀ EAT-40 sí no no Riesgo TCA 11,2%
Quiles ♂ 9 1110 ♂ (7,79% ♀ y 3,34%
(2011) [57] ♂).
Veses Madrid ♀ 13 - 97 ♀ SCOFF sí no no Riesgo TCA 24,7%
(2011) [58] ♂ 18 98 ♂ ♀ y 17,3% ♂.

248
Autor Lugar Sexo Edad Muestra Instrument 1ª 2ª Dg Resultados
o fase fase
Álvarez- Gran ♀ 12 - 1342 EAT-40, si si si Riesgo TCA
Malé Canaria ♂ 20 EDE 33 % ♀ y 20,6 %♂.
(2015) [59] TCA 5,47% ♀ (AN
0,36%; BN 1,07%;
TCANE 4%).
TCA 2,55% ♂ (AN
0%; BN 0%;
TCANE 2,55 %).
♂: Varones; ♀: mujeres; X: media; TCA: Trastorno de la conducta alimentaria; AN= Anorexia nerviosa;
BN= Bulimia nerviosa; TCANE= Trastorno de la conducta alimentaria no especificado; EAT: Eating
Attitudes Test; EDI: Eating Disorders Inventory; BSQ: Body Shape Questionnaire; GHQ: General
Health Questionnaire; CIMEC: Cuestionario de Influencias sobre el Modelo Estético Corporal; EDDQ:
Eating Disorders Diagnostic Questionnaire; EDE (12 ed.): Eating Disorder Examination (12ª edición);
BITE: bulimic investigatory test Edinburgh; SCAN: Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry; FRISC: Factors de risc lligats a l’estil de vida en l’edad evolutiva; FES: Family
Environment Scale; SCID= Entrevista clina estructurada; DICA-C= Diagnostic Interview for Children;
DICA-P= Diagnostic Interview for Children and Parent; DICA-A= Diagnostic Interview for Adolescents;
BAT= Body Attitudes Test; SCL-90R= Symptom Check List 90-R; RSE= Self-Esteem Scale;

Tabla I Revisión bibliográfica de los estudios epidemiológicos realizados en

España.

Estos estudios epidemiológicos realizados en diferentes lugares de

España proporcionan información acerca de la aparición de los trastornos y la
evolución a lo largo del tiempo. Una cuestión que se plantea en la literatura es
el amplio rango de variación de prevalencia de población de riesgo, basados en
cuestionarios los cuales dan cifras entorno al 0,9-3% para varones y 7,3-18%
para mujeres, mientras que los estudios de prevalencia con entrevista clínica
indican que en España la prevalencia de caso de AN se situaría entre el 0,1-
0,8%, para la BN estaría entre el 0,5-1,5%, y para los trastornos de la conducta
alimentaria no especificados entre el 2,7-3,8% [23, 25, 60]. Estos rangos de
prevalencia algunos autores lo atribuyen tanto a las dificultades metodológicas

249
generales inherentes a este tipo de estudios como a los problemas
metodológicos de los que adolecen. Un análisis crítico de los estudios
anteriormente citados pone de manifiesto algunas limitaciones subyacentes a
los mismos:

 Hay una gran cantidad de estudios de una fase, que utilizan

cuestionarios de autoinforme, que determinan la población en una
población, pero no son adecuados para establecer la prevalencia,
ya que no utilizan un instrumento diagnóstico, y por tanto no es
posible establecer el número real de casos con TCA [15, 17-20,
24, 27, 29-34, 39, 42-44, 48, 49, 52-54, 56-58, 61].
 Algunos estudios de prevalencia de doble fase realizaron
entrevista diagnóstica únicamente a aquellos sujetos
preseleccionados como posibles casos. En el cuestionario de
barrido administrado en la primera fase no utilizaron una muestra
aleatoria de controles equivalente a la de probables casos. Este
diseño constituye una limitación a nivel metodológico, ya que de
esta manera no es posible estimar el porcentaje de falsos
negativos. Este dato resulta de suma importancia en los estudios
epidemiológicos de los TCA, dada la tendencia de los sujetos
afectados a falsear y ocultar su sintomatología [16, 21-23, 25, 28,
41, 50].

Desde el 2003 ha habido una mejora sistemática en los estudios

epidemiológicos de TCA, con implantación progresiva de los diseños de doble
fase con entrevista diagnóstica tanto a posibles casos como a grupos controles.
No se ha encontrado estudio nacional con metodología adecuada (diseño de
doble fase con entrevista a posibles casos y controles) para comprobar si las
diferencias en prevalencia de TCA existentes entre las diferentes Comunidades
Autónomas son reales o producto de los instrumentos y metodología utilizados.

Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria

Según algunos autores [26, 27, 62-66], la detección precoz seguida del
tratamiento en personas con TCA se asocia con buenos resultados evolutivos.

250
Cuanto más tiempo pasa entre el inicio del trastorno y el tratamiento, peor es el
resultado en la evolución y el pronóstico.

La prevención primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la

enfermedad, en este caso los TCA, mediante el control de las causas y la
exposición a factores de riesgo o el aumento de la resistencia de los individuos
a los mismos. Sin lugar a dudas, el primer paso para establecer medidas de
prevención primaria es identificar las exposiciones pertinentes y evaluar su
impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la población. Esto
hace imprescindible la intervención de los profesionales de Salud Mental en la
detección de los síntomas y signos de alarma.

Para implementar las medidas de prevención primaria existen dos

estrategias propuestas mediante la Guía de Prácticas Clínicas del Sistema
Nacional de Salud [67], a menudo complementarias: la estrategia poblacional
y la estrategia de alto riesgo. La estrategia poblacional es de tipo general y se
dirige a toda la población con el objetivo de reducir el riesgo promedio de la
misma. La estrategia de alto riesgo es de tipo individual y se dirige a aquellas
personas que más lo necesitan, o sea, a los individuos más vulnerables o que
presentan un riesgo especial como consecuencia de la exposición a
determinados factores de riesgo. [68].

Actualmente no existe ningún medio verificado que permita llevar a cabo

una prevención primaria de los TCA con una detección precoz de estos
trastornos, y su posterior derivación al equipo de Salud Mental [26, 27, 69]. Los
profesionales de Salud Mental tenemos que hacer una búsqueda activa de los
adolescentes en riesgo de presentar TCA realizando intervenciones tempranas
en los centros educativos, pudiendo ser muy eficaces y evitar en algunas
ocasiones la aparición del trastorno [70].

La Guía de Práctica Clínica sobre TCA publicada por el Ministerio de

Sanidad y Consumo [67], realizó una revisión de los diferentes metanálisis que
se habían realizado a nivel mundial, con el objetivo de responder a la pregunta
que muchos profesionales e investigadores se habían realizado ¿Cuál es la
eficacia de las intervenciones de prevención primaria para evitar los TCA?

251
¿Hay algún impacto negativo? De los cuatro metanálisis, uno focaliza la
revisión en niños y adolescentes y sólo incluye ensayos controlados
aletorizados [71]; otro se centra en revisar ensayos controlados aleatorizados y
estudios cuasi-experimentales de programas preventivos basados en Internet
[72]; los otros dos revisan el tema a nivel general, incluyendo ensayos
controlados aleatorizados y estudios cuasi-experimentales [73, 74]. El potencial
efecto iatrogénico (impacto negativo) de los programas de prevención primaria
fue otro de los objetivos en dos de estos cuatro metanálisis [71, 73].

La línea de investigación actual sobre prevención de TCA, está girando

sobre temas relacionados con el trabajo que se está realizando con la
población de riesgo y cómo desarrollar con ellos intervenciones eficaces. En la
actualidad, como hemos podido analizar la mayoría de los metanálisis
publicados con ensayos que se han realizado fuera del territorio español, por lo
que la evidencia publicada en la literatura es limitada, como para sugerir que un
tipo particular de programa es efectivo para prevenir los trastornos de la
alimentación en nuestra Comunidad, pero se han obtenido algunos resultados
esperanzadores en las experiencias realizadas tanto en prevención primaria
como en prevención secundaria, y es necesario continuar investigando en este
sentido y comprobar su evolución a largo plazo, mediante estudios
prospectivos que dejen clara la eficacia de los programas preventivos en los
TCA a nivel escolar. De los programas preventivos conocidos en España en
escolares sobre AN, muy pocos tienen incorporada a la Enfermera como parte
del equipo multidisciplinar. En el grupo Zarima-Prevención, si podemos ver
reflejada a la Enfermera, que en ningún momento es Especialista en Salud
Mental [75].

La prevención de la TCA no puede limitarse a la mera transmisión de

información sobre la patología, ya que esto no modifica actitudes y puede llegar
a ser contraproducente. Es necesario que la prevención esté enfocada al
fomento de la motivación por los hábitos saludables, habilidades personales,
aceptación corporal y aumento de autoestima, dando pautas tanto a la familia
como a los adolescentes de las actitudes que prevengan los TCA [76]. Esto es
una labor que se debe de desempeñar día a día y que la Enfermera de forma

252
independiente no pueden lograr con una charla aislada y descontextualizada,
por ello debe de apoyarse en la estructura y recursos de la comunidad
educativa [77].

La Enfermera de Salud Mental, puede actuar en la atención a los TCA

desde cualquier nivel: desde la prevención, pasando por el diagnóstico de
riesgo, rehabilitación y colaborando en el tratamiento. Esta desempeña un
papel muy importante en la atención a los pacientes con este tipo de trastornos.
En la asistencia de los TCA se necesita un equipo multidisciplinar, integrado
por psiquiatras, psicólogos, endocrinos, nutricionistas, enfermeras de salud
mental, auxiliares de enfermería, terapeutas ocupacionales, trabajadores
sociales, auxiliares administrativos. Cada uno de estos profesionales
desempeña sus funciones propias, siendo todos ellos fundamentales, pero
desde que existe la Enfermera de Salud Mental, el papel de esta profesión ha
adquirido gran relevancia, de manera que cada vez adquieren más
competencias y se les permite intervenir en pacientes con estos trastornos.
Uno de los aspectos en los que más interviene la Enfermera de Salud Mental
en relación con los TCA es en la prevención. Para ello es preciso realizar
programas de prevención y promoción de la salud desde los ámbitos familiares,
educativos y sociales siendo una pieza fundamental para mejorar la calidad de
vida de estos pacientes [78].

Estos datos arrojan suficiente justificación para abrir nuevas líneas de

investigación dedicadas a crear nuevos programas de educación para la salud
que sean eficientes, con los cuales se puedan hacer una búsqueda activa de
los casos en la población. Los objetivos de los profesionales de Enfermería de
salud mental no serán solo el diagnóstico de los TCA establecidos, sino
identificar a los adolescentes que presentan alto riesgo de desarrollar TCA y
realizar con éstos intervenciones oportunas de prevención.

Diagnóstico precoz en los trastornos de la conducta alimentaria

En el ámbito de la detención precoz en los TCA se han desarrollado

diferentes cuestionarios autoevaluativos que permiten la valoración sistémica
del comportamiento alimentario de adolescentes [79]. De los diferentes criterios

253
y recomendaciones para la evaluación de los instrumentos de cribado que se
han propuesto en diferentes investigaciones, para algunos autores los más
importantes son su uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicométricas y la
validez externa. Teniendo en cuenta estas consideraciones y según los
resultados publicados en un estudio realizado en el Departamento de
Psicología en la Universidad de Trier Alemania [80], solo unos cuantos de los
instrumentos autoaplicados etiquetados como herramientas de cribado para los
TCA que cumplen con dichos criterios. De los instrumentos de cribado para la
identificación de potenciales casos de TCA, cuatro cumplían los criterios
establecidos: BET (Branched Eating Disorders Test) [81], SED (Survey for
Eating Disorders) [82] y SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food
questionnaire)[83]. Solo éste último dispone de versión adaptada y validada en
nuestro contexto [84]. El hecho de que los TCA se presenten en una continua
degradación y gravedad variable hace esencial contar con un procedimiento
que permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud. Para
identificar más específicamente los casos de AN existe el cuestionario EAT
[85].

No obstante, a pesar de utilizar instrumentos de cribado siempre es

necesario realizar entrevistas individuales para confirmar los diagnósticos de
TCA, en la actualidad diferentes autores, reseñados anteriormente, utilizaron
con buenos resultados la versión número 12 de Eating Disorders Examination
(EDE) válida para la población española [84, 86]. Esta entrevista se adecua a
criterios diagnósticos definidos por el DSM-IV y a día de hoy no está disponible
con los actuales criterios diagnósticos del DSM-V [87]. Por tanto, los diferentes
resultados posibles tras la entrevista son los siguientes: no caso, riesgo de
TCA, diagnóstico de AN, diagnóstico de BN o diagnóstico de trastorno de la
conducta alimentaria no especificado tipo o trastorno por atracón (que se
encuentra dentro de los no especificados).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La preocupación por la imagen corporal en la adolescencia se ha

convertido en un problema de Salud Pública y la incidencia de los TCA ha
aumentado significativamente, como hemos comentado anteriormente.

254
 Los TCA pueden afectar a personas de cualquier edad, pero son muchos
más frecuentes en los adolescentes, siendo esta etapa un factor de riesgo para
el desarrollo del trastorno. Durante este periodo se enmarcan una serie de
cambios donde el objetivo final es la búsqueda de identidad y de aceptación
social, razón por la cual el adolescente se convierte en un blanco vulnerable
ante infinidad de estímulos e influencias que, de ser negativas, lo pueden llevar
a efectuar conductas extremas que impliquen inconscientemente un deterioro
en su propia salud.

Es necesario, entonces, abordar esta problemática desde la perspectiva

de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Este proyecto de
investigación va orientado a la utilización, por parte de los profesionales de
Salud Mental, de estrategias de alto riesgo en los adolescentes que presenten
un riesgo de desarrollar TCA en el futuro. La creación de programas de salud
específicos de prevención de TCA, nos permitirán mejorar la Salud Mental
de los adolescentes, y en el mejor de los casos reducir la incidencia de esta
patología. Estas intervenciones específicas de educación para la salud irán
encaminadas a promover la autoestima, aumentar las habilidades para
gestionar el estrés, mejorar la aceptación corporal y adquirir conductas
saludables de control del peso incluyendo un análisis crítico del ideal de
delgadez. Se ha confirmado que estas intervenciones son más eficaces cuando
están llevadas a cabo por profesionales entrenados [74]. La Enfermera de
Salud Mental podemos intervenir mediante la creación de programas de salud
que promuevan la motivación por todos los aspectos comentados
anteriormente, ayudando a afrontar situaciones en las que los adolescentes
podrían verse influenciados y/o afectados para desarrollar conductas de riesgo
de TCA.

Preguntas de investigación.

 ¿Cuál es la prevalencia de TCA en el municipio de San Cristóbal de

La Laguna?
 ¿Cuántos adolescentes presentan riesgo de TCA en San Cristóbal
de La Laguna?

255
  ¿Los cuestionarios EAT-40, SCOOF y entrevista semiestructurada
son adecuadas para detectar el riesgo de TCA en la población
adolescente de San Cristóbal de La Laguna?
 ¿La creación en los instituidos de un programa de salud: Imagen
Corporal Saludable disminuiría el resiego de presentar TCA en los
adolescentes de San Cristóbal de La Laguna?
 ¿A través de las intervenciones grupales podríamos aumentar la
autoestima, autoconcepto, autocontrol y disminuir el riesgo de
presentar TCA?

Hipótesis y objetivos.

Hipótesis.

“Los adolescentes con riesgo de sufrir un TCA incluido en el

programa de salud, Imagen Corporal Saludable, muestran un menor
índice de prevalencia de TCA que aquellos que no reciben dicha
educación sanitaria”

Objetivos generales.

Estimar la efectividad para disminuir el riesgo de TCA de un

programa específico desarrollado por Enfermera de Salud Mental, para
mejorar los hábitos saludables, habilidades personales, con un aumento
del autocontrol y de la autoestima.

Objetivos específicos.

 Promover mediante la intervención de la Enfermera de Salud Mental

cuidados que originen cambios beneficiosos en el entorno escolar y
familiar.
 Conocer la prevalencia de casos de TCA establecidos en
adolescentes escolarizados en San Cristóbal de La Laguna.
 Evaluar la eficacia de las herramientas de prevención secundaria
SCOFF, EAT-40 y EDE a la hora de identificar a los adolescentes
con riesgo de TCA.

256
  Analizar si existen diferencias significativas en las variables
familiares, escolares, comunitarias y psicosociales entre grupos de
puntuaciones altas y bajas de conducta alimentaria de riesgo.
 Estimar las relaciones existentes entre la conducta alimentaria de
riesgo y las variables de estudio, así como las relaciones entre todas
las variables utilizadas.
 Cuantificar la prevalencia de casos de riesgo TCA en adolescentes
escolarizados en San Cristóbal de La Laguna.

DISEÑO METODOLÓGICO

Búsqueda de documentación

La búsqueda bibliográfica se ha realizado en distintas bases de datos

entre las que predominan las digitalizadas (Pudmed, Cuiden, SciELO,
Cochrane Plus, ScienceDirect…). De igual forma se ha consultado diversas
revistas científicas, bibliotecas virtuales, asociaciones científico-médicas
(Asociación Española de Psiquiatría, Asociación Española de Enfermería de
Salud Mental, etc…), guías de prácticas clínicas, programas y planes de salud
de diferentes comunidades. Para la búsqueda, las palabras claves han sido:
Enfermería, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, epidemiología,
educación para la salud y prevención.

Los criterios de inclusión de los documentos utilizados en la elaboración

de dicho proyecto siguen la siguiente relación:

 Documentos de relevancia científica que guarden relación con el

tema tratado.
 Documentos novedosos relacionados con la temática del proyecto.
 Documentos de escritos en español o inglés.
 Documentos con ámbito de estudio en España.

Tras la lectura crítica de los diversos documentos encontrados en relación

con el tema del proyecto se ha realizado la elección de aquéllos considerados
de mayor relevancia e interés para la realización del mismo.
Diseño metodológico

257
 Para la realización del presente estudio la metodología usada será
cuantitativa. Se trata de un estudio experimental con grupo control, que forma
parte de un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, estudio de
triple fase longitudinal en la población de ambos sexos escolarizada de 3º y 4º
de la ESO en institutos públicos, concertados y privados de la provincia de
Santa Cruz de Tenerife pertenecientes al municipio de San Cristóbal de La
Laguna para medir el riesgo de presentar TCA mediante encuesta, entrevista
diagnóstica y posterior inclusión en un programa de salud. El método de
evaluación de dicho estudio será de pre-test y pos-test tanto en el grupo control
como el de intervención.

Población escolarizada
en 3º y 4º de la ESO.

Muestreo por
1 Fase: Doble cribado
conglomerados
EAT- 40 y SCOOF n=495
(colegios)

Cribado positivo: Cribado negativo:

EAT-40 ≥ 20 y/o SCOFF EAT-40 < 20 o SCOFF
>2 PUNTOS n= ± 133 <2 PUNTOS n= ± 362

Grupo control
Grupo sospecha de TCA Fin de estudio
n=113

2 Fase: Entrevista
semi-estructurada
(EDE)

Riesgo de TCA ± TCANE 3,27% BN 0,53% AN 0,18%

22,79 % n= ±113

3 Fase: Inclusión en un Derivación a la unidad

programas de salud de TCA del CHUC
Imagen Corporal
Saludable.
N=113

Tabla II Diseño experimental según estudio epidemiológico que se realizó en

una muestra de adolescentes de Las Palmas de Gran Canaria [59].

Ámbito de estudio.

258
 El estudio se llevará a cabo desde la Unidad de Salud Mental Infanto-
Juvenil y la Unidad de TCA del CHUC en la población de ambos sexos
escolarizada de 3º y 4º de la ESO en institutos públicos, concertados y privados
de la provincia de Santa Cruz de Tenerife pertenecientes al municipio de San
Cristóbal de La Laguna con un plazo máximo de un año para la realización del
estudio.

Población de estudio

Población escolarizada de ambos sexos en 3º y 4º de la ESO en institutos

públicos, concertados y privados de la provincia de Santa Cruz de Tenerife
pertenecientes al municipio de San Cristóbal de La Laguna

Criterios de inclusión:

 Adolescentes de 3º y 4º de la ESO que presenten un EAT-40 ≥ 20

y/o SCOFF > 2 puntos y que sean diagnosticados de Riesgo de
TCA mediante la entrevista diagnóstica EDE.
 Adolescentes que estén comprometidos con la asistencia a los
talleres.

Criterios de exclusión.

 Adolescentes con TCA instaurado.

 Adolescentes con diagnóstico de TCA mediante la entrevista
diagnóstica EDE.
 Adolescentes con una puntuación EAT-40 < 20 o SCOFF inferior a
2 puntos.

Tamaño muestra y selección de participantes.

Sabemos que el riesgo promedio de TCA en población adolescente de

Gran Canaria entre 12 y 20 años de edad es del 22,79% [59]. Considerando
que el programa de intervención es capaz de reducir el riesgo de TCA hasta el
10%, como mínimo, se requieren 200 adolescentes (100 grupo control y 100
grupo experimental) para demostrar la efectividad del programa de

259
intervención. La potencia del estudio se establece en el 80% y un nivel de
confianza del 95%.

La población diana son adolescentes escolarizados de 3º y 4º de la ESO

del municipio de San Cristóbal de La Laguna. El muestreo será por
conglomerados monoetápico, siguiendo el procedimiento descrito por Silva
Ayçaguer [88] que permite obtener una muestra equiprobabilística. Las
unidades seleccionadas para el muestro por conglomerados serán los centros
educativos del municipio de San Cristóbal de La Laguna.

Una vez administrado el cuestionario de cribado, se asigna al grupo

experimental los 113 participantes que se espera estén a riesgo de TCA y se
incluirán en el Programa de Salud Imagen Corporal Saludable. El grupo control
será una muestra aleatoria de 113 participantes de los 362 participantes que no
están a riesgo de TCA (su aleatorización se hará en el momento de conocer
cuáles son esos participantes potenciales).

El manejo de datos se realizará en el programa SPSS19, y se reportarán

mediante estadística descriptiva en medias, porcentajes y frecuencias.

Definición de variables

Variables dependientes

El cambio de riesgo  (riesgo final post-intervención – riesgo inicial) /

riesgo inicialde TCA en los cuestionarios EAT-40 y SCOFF.

Variables independientes.

1.1.1.1 Variable independiente principal.

 Programa de salud Imagen Corporal Saludable.

1.1.1.2 Variables confusoras.

 Variables demográficas: Edad, sexo, calificación media obtenida en

el pasado curso académico, nivel socioeconómico, código de
ocupación de los padres y estado civil de los padres, centro de

260
 enseñanza público/privado, hábitos a la hora de comer en las
principales comidas que incluirá desayuno, almuerzo y cena (come
sólo, en comedor escolar, con la familia). Estas variables serán
recogidas mediante el cuestionario de datos sociodemográficos.
 Variables antropométricas: Peso (kg), Talla (cm), Índice de Masa
Corporal (IMC, kg/m2).

Material e instrumentos de evaluación.

Cuestionarios sociodemográficos y de evaluación.

Para la presente investigación se han elaborado dos tipos de

cuestionarios para en la primera y segunda fase.

 1º Fase:
- Cuestionario de Datos Sociodemográficos Generales (Anexo
1).
- Pre-test con cuestionario de screening EAT-40 y SCOFF
(Anexo 2).

2º Fase:
- Antropometría: Peso (kg), Talla (cm), Índice de Masa Corporal
(IMC, kg/m2).
- Entrevista semiestructurada EDE [89, 90] (Anexo 3).

 3º Fase
- Inclusión en el programa de salud: Imagen Corporal Saludable.
- Durante la realización del programa de salud: Imagen Corporal
Saludable en las sesiones correspondientes se realizara el
pre-test de los Cuestionarios de Conocimientos de Nutrición
[23] (Anexo 4), Cuestionario Satisfacción con la Imagen
Corporal BSQ [91] (Anexo 5) y la Escala de Rosenberg sobre
autoestima [92] (Anexo 6). Estos cuestionarios se le
administrarán tanto al grupo de riesgo de TCA como a los
controles.

261
 - Se realizará un pos-test en la última sesión del programa de
salud: Imagen Corporal Saludable utilizando los cuestionarios
de screening (EAT-40 y SCOFF) y los cuestionarios utilizados
durante el programa de salud (Conocimientos de Nutrición,
BSQ y la Escala de Rosenberg sobre autoestima). Estos
cuestionarios se le administrarán tanto al grupo de riesgo de
TCA como a los controles, después de haber realizado las
intervenciones estipuladas en el programa de salud.

Periodo de seguimiento.

Dicho estudio tendrá una duración máxima de 6 meses. Comenzando el

15 de febrero de 2017 y finalizando el 15 de agosto del 2017. Se realizará un
pre-test mediante los cuestionarios indicados anteriormente al inicio de la
investigación y tras la intervención se administrarán los mismos cuestionarios,
tanto al grupo de riesgo como a los controles, realizando un post-test para
medir la eficacia de nuestra intervención.

INTERVENCIONES A REALIZAR.

El programa consta de 6 sesiones con duración de unos 90 minutos, una

sesión por semana. Ha sido diseñado con la finalidad de poder ser impartido
por Enfermeras de Salud Mental.

Sesiones Objetivos Dinámicas

262
Sesiones Objetivos Dinámicas
Sesión 1: Análisis de la - Conocer los temas que se - Presentación (15 minutos)
realidad: Conocimientos, van a tratar. - Suéltate (30 minutos)
expectativas y valores - Conocer cuáles son las - Cumplimentación de
sobre la alimentación y expectativas y/o comentarios cuestionarios (10 minutos)
contenido generales del que las participantes tienen - La pelota preguntona:
programa. sobre el taller. Falsos mitos (20 minutos)
- Evaluar los conocimientos
sobre nutrición.
- Reflexionar en grupo sobre
los hábitos alimentarios de
forma dinámica.
Sesión 2: Fomento de - Proporcionar conocimientos - Charla sobre alimentación y
hábitos saludables: sobre nutrición y nutrición en la adolescencia
Adquisición de alimentación saludables (Duración: 45 minutos)
conocimientos sobre - Reflexionar en grupo sobre - Practica calcular el consumo
alimentación saludable. los hábitos alimentarios energético diario individual
- Aprender los hábitos (20 minutos)
alimentarios correctos. - Practica de lo aprendido
realización en grupo la
pirámide de alimentación.
(Duración: 20 minutos).

263
Sesiones Objetivos Dinámicas
Sesión 3: Aceptación - Conocer el nivel de - Estimación de la imagen
corporal: Critica al satisfacción con la imagen corporal por partes
modelo estético. corporal de los corporales y globales. (15
adolescentes. minutos)
- Proporcionar un modelo - Cumplimentación del
estético corporal más cuestionario Satisfacción
adecuado frente al culto a la con la Imagen Corporal BSQ
delgadez. (Duración: 30 minutos)
- Aprender a aceptar las - Collage: La historia habla de
diferencias también en el estética. (Duración 20
caso de la imagen corporal, minutos)
la figura. - ¿Hasta dónde podemos
- Concienciar de la necesidad llegar con Photoshop?
de ser críticos frente a la Buscando las diferencias
publicidad, las influencias (Duración 20 minutos)
socioculturales. - Dibujo de figura humana
- Aumentar la aceptación de la “ideal”. (Duración 15
propia imagen corporal. minutos)

264
Sesiones Objetivos Dinámicas
Sesión 4: Autoestima y - Conocer el nivel de - Escala de Autoestima de
autoconcepto. autoestima mediante la Rosenberg (Duración: 15
Escala Rosenberg minutos).
- Mejorar el autoconcepto y la - Árbol de mi autoestima.
autovaloración de los (Duración: 20 minutos).
participantes. - Dibujo de las tortugas.
- Ser capaces de cambiar (Duración: 15 minutos).
ideas negativas sobre la - La otra mano. (Duración: 15
autoestima. minutos).
- Aprender a reconocer las - Las Valentinas. (Duración:
propias cualidades a través 15 minutos).
de la reflexión y los
mensajes de los demás.
- Tomar conciencia de las
cualidades y logros de los
que poder sentirse
orgulloso.
Sesión 5: Asertividad y - Aprender a relacionarse de - Estilos de comportamiento.
habilidades sociales. forma más hábil y eficaz con (Duración 20 minutos).
los demás. - Escenificación de
- Desarrollar estrategias situaciones. (Duración 20
personales para favorecer la minutos)
asertividad. - Entrenamiento de resolución
- Aprender a ser más asertivo de problemas (Duración 20
frente a los mensajes minutos).
exteriores. - Las Valentinas. (Duración:
- Adquirir seguridad en sí 15 minutos).
mismo

265
Sesiones Objetivos Dinámicas
Sesión 6: Medidas Pos- - Evaluar el impacto, los - Cuestionarios. (Duración
programa y Evaluación. resultados y el desarrollo de total: 1 hora).
todas las sesiones del taller. - Peso y talla con cálculo de
IMC. (Duración total: 15
minutos).
- Debate. (Duración total: 15
minutos).

Esta intervención pretende ser un modelo sobre el que empezar a

trabajar, por lo que se adaptará a la realidad de cada grupo de adolescentes o
jóvenes. Con las actividades propuestas no sólo pretendemos prevenir
trastornos alimentarios. La idea es ayudar al proceso de maduración de los/as
adolescentes como individuos responsables, con conductas saludables.

Como primer paso para realizar la intervención es imprescindible partir

del análisis de la realidad: valoraremos el grado de conocimientos,
expectativas, valores y creencias previos que los adolescentes tienen sobre los
trastornos alimentarios. La metodología llevada a cabo será mediante técnicas
de dinamización de grupo, además de otro tipo de técnicas en las que los
alumnos serán divididos en pequeños subgrupos, donde ellos puedan expresar
y compartir sus conocimientos, experiencias y opiniones.

Cada sesión estará complementada con proyecciones de videos, power

point o juego de roles, y dejando siempre tiempo para resolver dudas para
posibles comentarios que quieran aportar los alumnos/as sobre el tema tratado.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

Las principales limitaciones del estudio están determinadas por los

sesgos metodológicos. Una posible limitación en este estudio viene de la
composición de la muestra, aunque fue seleccionada en el municipio de San
Cristóbal de La Laguna, por razones de operatividad y coste sólo corresponde

266
a población de un área urbana, esto puede suponer un sesgo a la hora de
generalizar los datos al no incluir poblaciones de áreas rurales.

Además, esta muestra fue seleccionada por un procedimiento de

muestreo probabilístico por conglomerados, a partir de agrupaciones naturales
de individuos, que en el caso de los adolescentes escolarizados eran las aulas.
Este procedimiento tiene sesgos, al no incluir a la población no escolarizada,
aunque se considera asumible esta pérdida de información, por lo costoso y la
difícil accesibilidad de la misma. Como se indicó con anterioridad, se tomó
únicamente escolares con un doble propósito: a) facilitar el muestreo, por la
rapidez y relativo bajo coste asociado; y b) con el objetivo de poder comparar
los resultados con estudios previos de prevalencia de TCA, realizados en su
mayoría con población escolarizada. Cabe señalar el reducido intervalo de
edades elegido entre los adolescentes escolarizados en 3ª y 4ª de la ESO, que
solo permite generalizar el estudio a adolescentes en este intervalo de edad.
Además de sesgo asociado al sondeo de caso únicamente entre población
voluntaria.

Otra limitación potencial que puede surgir está relacionada con el tamaño
muestral, ya que las tasas de prevalencia de TCA pueden conllevar la
necesidad de un gran tamaño muestral de la población a estudio para obtener
estimaciones precisas.

Señalar que otra posible limitación pueden ser las pérdidas en el

seguimiento y la falta de asistencia a los talleres. Además, podría estar influido
por un sesgo de no asistencia de los alumnos para evitar ser detectados. Se
recuerda que, debido a la ocultación y encubrimiento que caracteriza a estos
cuadros, es muy probable que se den casos entre la población que rehusó
participar en la segunda parte del estudio (pesarse, medirse y someterse a
media hora de entrevista clínica focalizada en sintomatología TCA, tras
responder a las preguntas de los cuestionarios EAT-40 y SCOOF). Considero
que estas medidas: inclusión de probables no casos en la segunda fase y
enmascaramiento de la finalidad del estudio y del carácter aleatorio de las
entrevistas pueden contribuir a minimizar la negativa y el rechazo a ser
entrevistados.

267
 Una limitación importante puede ser el efecto Hawthorne, por el que los
participantes variarían conductas y respuestas de forma inconsciente al
sentirse observados. Para evitar esta posibilidad se recalcará la
confidencialidad.

Por último, destacar que otra limitación importante es que el encuestador

tenga conocimiento del grupo al que pertenece el sujeto que está entrevistando
y del objetivo del estudio, apareciendo el sesgo del entrevistador. Por la
dificultad de recursos en este momento no podremos hacer un estudio de doble
ciego, por lo que asumimos este sesgo.

BENEFICIOS DEL ESTUDIO.

Este trabajo constituye hasta la fecha el primer y único estudio orientado a

la utilización, por parte de Enfermeras de Salud Mental, de estrategias de alto
riesgo en los adolescentes con riesgo de desarrollar TCA en el futuro,
señalando e interviniendo mediante un programa de educación para la salud.

Uno de los principales beneficios que presenta este estudio, es poder

hacer un diagnóstico precoz en adolescentes en riesgo de presentar TCA.
Como hemos comentado anteriormente, no existen síntomas de inicio muy
específicos, lo que hace difícil la tarea del diagnóstico precoz de los TCA. Se
estima que el retraso en el diagnóstico y el inicio de un tratamiento adecuado
es de un año para la anorexia nerviosa y más de cuatro para la bulimia [93, 94].
Por tanto, creo que es preferible intervenir en la población en riesgo, mediante
los cuestionarios estandarizados que nos serán útiles y económicos para
identificar casos TCA. Respecto a la dificultad para introducir cambios en
contexto sociocultural, se ha visto que los programas que van encaminados
solo a la reducción de las conductas de riesgo no han sido eficaces para
disminuir el riesgo de presentar TCA [95, 96]. En este proyecto propongo un
programa de salud interactivo intentando involucrar a los adolescentes con
riesgo de TCA en dinámicas que permiten aplicar los conocimientos que se
imparten en las intervenciones favoreciendo su autoestima, auto imagen,
comunicación interpersonal, integración social, juicio crítico ante los modelos
culturales y mensajes de los medios de comunicación. Factores que como

268
hemos indicado antes protegen frente a los TCA y mejoran la calidad de vida
de los adolescentes.

Además, un programa como éste, que incluye ambos sexos, tiene varios
beneficios. En primer lugar, se puede integrar más fácilmente en las aulas que
los típicos programas ofrecidos solo a una parte del alumnado (como son las
chicas), al mismo tiempo presenta el beneficio de no estigmatizar los TCA
como una enfermedad del género femenino. Asimismo se ha visto que las
preocupaciones masculinas por la imagen corporal pueden afectar a las
preocupaciones de las mujeres dentro de su entorno [97].

Igualmente, este proyecto significa un avance para las Enfermeras de

Salud Mental, las intervenciones enfermeras no tienen que estar orientadas
solo al diagnóstico, tratamiento y planificación de los cuidados de los TCA
establecidos. Tenemos que dar un paso más hacia la prevención y promoción
de los TCA, identificando a los adolescentes que presentan alto riesgo de
desarrollarlo y realizando con éstos intervenciones oportunas de prevención,
como las que se propone en el presente documento.

CONSIDERACIONES ÉTICAS.

Comité Ético (Helsinki): El estudio se realizará de acuerdo con los

principios éticos de la Declaración de Helsinki adoptada por la 18ª Asamblea
Médica Mundial, Helsinki, Finlandia en 1964 y enmendada en Tokio (1975),
Venecia (1983), Hong Kong (1989), Sudáfrica (1996), Edimburgo (2000),
Washington (2002), Tokio (2004) y Seúl (2008); los principios de las Normas de
Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización
(CPMP/ICH/135/95) que pudieran ser aplicables a este estudio observacional
sin medicamentos y las Leyes y Reglamentos vigentes en Europa y España.

El presente estudio no comporta ningún riesgo adicional para los

participantes, así como la no participación en el mismo. Se debe disponer del
consentimiento informado, otorgado de forma libre, de cada sujeto para poder
participar en el estudio. Antes de incluir un paciente en la muestra para el
estudio debe informar al participante de las características del estudio,

269
 utilizando para ello la Hoja de Información del participante (Anexo 7). Tras
asegurarse de que el participante ha comprendido que representa participar en
el estudio, la Enfermera investigadora deberá solicitar el consentimiento
informado y voluntario del sujeto o al representante legal en el caso de ser
menor de edad (Anexo 8). Además, se redactarán y enviarán cartas a los
directores y a los presidentes de las asociaciones de padres de los diferentes
centros de enseñanza seleccionados, solicitando su autorización para la
realización del estudio en sus centros (Anexo 9).

Toda la información del estudio deberá ser registrada, manejada y

archivada de forma que permita su comunicación, interpretación y verificación
exactas. Se deberá proteger la confidencialidad de los registros que pudieran
identificar a los sujetos respetando la privacidad y las normas de
confidencialidad de acuerdo con los requisitos legislativos pertinentes.

El presente estudio será evaluado por el Comité Ético de Investigación

Clínica (CEIC) del CHUC.

CRONOGRAMA.

2016 2017
ACTIVIDAD
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Selección del
tema de
investigación
Delimitación del
tema de
Elaboración investigación
del proyecto Preguntas de
investigación
Objetos de
investigación
Revisión
bibliográfica

270
 Justificación
Hipótesis
Diseño de
investigación
Marco teórico
Selección de
instrumentos a
utilizar
Cronograma
Revisión del
proyecto
Diseño de
infraestructuras
informáticas
Aceptación del
comité de ética
del HUC
Contacto con los
centros
escolares y
asociaciones de
padres
Encuestas EAT
Trabajo de 40 y SCOFF
campo Entrevista
semiestructurada
EDE
Inclusión en el
programa de
prevención de
TCA
Discusión y Análisis
conclusiones estadístico

271
 Discusión
Conclusiones
Publicaciones y
Difusión
comunicaciones
científica
a congresos

272
 BIBLIOGRAFIA

1. Organización Mundial de la Salud. Estadisticas sanitarias mundiales. .

2014.

2. Ohlmer, R., C. Jacobi, and C.B. Taylor, Preventing symptom progression

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Disorders Review, 2013. 21(4): p. 323-329.

3. Staff, O.P.d.l.S., Clasificacion Estadistica Internacional de Enfermedades

y Problemas Relacionados con la Salud: Juego de los tres volumenes.
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282
 Evaluación de un grupo de ayuda mutua en personas con esquizofrenia
en centro de salud mental.

AUTORA: AINHOA JURADO SÁNCHEZ

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

De acuerdo al DSM-5, la esquizofrenia se encuentra incluida dentro de la

categoría “Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros Trastornos
Psicóticos”. En esta nueva edición, el subtipo se determina según el síntoma
predominante en el momento de la evaluación, con el fin de detallar el
diagnóstico. Los dominios sintomáticos más relevantes incluyen distorsión de la
realidad, desorganización, síntomas negativos, deterioro cognitivo,
comportamiento psicomotor anormal y aspectos del humor; teniendo también
en cuenta especificadores de curso de la enfermedad: primer
episodio/episodios múltiples (actualmente episodio agudo, en remisión parcial o
en remisión total), continuo e inespecífico1.

En el CIE-10, la esquizofrenia aparece en el grupo “Esquizofrenia, trastornos

esquizotípicos, y trastornos delirantes” y se define como “distorsiones
fundamentales y típicas del pensamiento y de la percepción, junto con una
afectividad inadecuada o embotada”, clasificándose en esquizofrenia
paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simple y no
especificada; con una evolución que puede ser continua o episódica, con déficit
progresivo o estable, o bien puede haber uno o más episodios, con remisión
completa o incompleta2.

La esquizofrenia, en cualquiera de sus tipos, incide en la funcionalidad de la

persona por los síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos, por los
efectos secundarios de los fármacos, por el abuso de sustancias que suele
asociarse a la enfermedad, y por la falta de soporte familiar y comunitario;
siendo la recuperación de esta funcionalidad un objetivo prioritario en el
tratamiento de la esquizofrenia actualmente. Entendemos “funcionalidad” como
la capacidad de adaptarse a las necesidades personales, familiares, sociales y
283
laborales; y “recuperación” como un proceso de cambio en el que la persona
recupera el control de su propia vida, siendo capaz de convivir con la
enfermedad con un funcionamiento psicosocial adecuado, liberándose del
estigma y recuperando la esperanza y la satisfacción consigo mismo3.

La alteración o déficit cognitivo en la esquizofrenia influye en la capacidad de la

persona para vivir independientemente y establecer relaciones sociales
satisfactorias. Se distingue la cognición social, como la capacidad para inferir el
estado mental y las emociones de los demás correctamente, y la
metacognición, como la capacidad de ser conscientes del propio estado mental
y gestionarlo de forma adecuada4.

Esta última está estrechamente relacionada con el concepto de insight, que

comprende la conciencia de enfermedad, la necesidad de tratamiento y la
atribución de los síntomas a la enfermedad. Conseguir un mayor nivel de
insight es una de las maneras de lograr mayor adherencia al tratamiento, y de
mejorar la calidad de vida y el nivel de funcionamiento5.

Sin embargo, el insight se ha asociado también a desesperanza, baja

autoestima y menor calidad de vida, mediando en estos aspectos negativos el
autoestigma, que se asocia también a peor funcionalidad, bajo sentido de
autoeficacia y empoderamiento y a peor adherencia al tratamiento5,6. Por
tanto, es imprescindible a la hora de trabajar el insight, tener en cuenta la
importancia que media el autoestigma en el pronóstico sobre la calidad de vida
de la persona.

Para lograr esta recuperación funcional de la que hablamos, toma especial

relevancia, entre otros, la participación de los usuarios en la planificación de los
servicios de rehabilitación psicosocial y servicios de salud mental, incorporando
nuevas herramientas de trabajo como son los sistemas de ayuda mutua entre
personas en atención, incluyéndolas como socios, no como pacientes, siendo
protagonistas en su propio proceso7. De esta manera, es la propia persona
quien comparte su experiencia de superación de la enfermedad para apoyar al
resto de personas que actualmente están enfrentándose a ella, promoviendo la
esperanza y la fe en la posibilidad de recuperación, incrementando la

284
autoestima, la autoeficacia y la autogestión de las dificultades8. En este
contexto, se crea una interacción entre iguales basada en la auto-
determinación, el respeto y la responsabilidad compartida, dando una
oportunidad de aprendizaje y crecimiento interpersonal9.

El Modelo Tidal o de la Marea en la Recuperación en Salud Mental de Phil

Barker “proporciona una estructura para el desarrollo de los cuidados centrados
en la persona, y colaborativos con la persona en cualquier marco”10. Esto
significa que puede ser utilizado en los distintos ámbitos asistenciales, desde lo
más hospitalario como pueda ser una unidad de hospitalización breve, hasta lo
más comunitario como pueda ser en su propio domicilio, siempre sin perder la
esencia de que la persona en cuestión y el profesional avanzan juntos en la
resolución de los problemas. Es un modelo filosófico que se centra en el
descubrimiento de lo que significa la salud mental para cada persona a partir
de su propia historia de vida para, de esta manera, definir los problemas y
ayudarle a resolverlos y asumirlos para empezar a recuperar su vida10,11. Se
basa en los Diez Compromisos, en los que se potencia la escucha de la
vivencia de la persona siendo aprendiz de su experiencia, trabajando
conjuntamente en el objetivo de la recuperación. El “agua” es la metáfora de la
experiencia vivida por la persona y el sistema de cuidados que se automodela
la persona con la ayuda de la enfermera. Según este modelo, la enfermedad
mental desautoriza y hace a las personas vulnerables. Sin embargo, la mayoría
de estas personas tienen el poder de influir constructivamente en el sentido de
sus vidas11.

El Modelo de la Marea proporciona una base enfermera orientada hacia el

proceso de recuperación de la enfermedad mental en la comunidad, partiendo
del propio poder del sujeto para hacerse cargo de su vida. Esto se integra con
el concepto del grupo de ayuda mutua entre iguales, que nace de la
concepción de la persona como protagonista de su vivencia y como agente
capaz de conseguir cambios entre sus iguales compartiendo su experiencia de
recuperación de la enfermedad mental, teniendo enfermería un papel
importante en el fomento de la creación y promoción de estos grupos,

285
trabajando codo con codo con la persona encargada de ayudar a sus iguales, y
siendo observadora y asesora, en caso necesario, durante este proceso.

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Neuropsiq. 2013; 33(118):257-71. doi: 10.4321/S0211-57352013000200003.

286
8. Repper J, Carter T. A review of the literature on peer support in mental
health services. J Ment Health. 2011; 20(4):392-411. doi:
10.3109/09638237.2011.583947.

9. Ahmed AO, Doane NJ, Mabe PA, Buckley PF, Birgenheir D, Goodrum
NM. Peers and peer-led interventions for people with schizophrenia. Psychiatr
Clin N Am. 2012. 35:699-715. doi:10.1016/j.psc.2012.06.009.

10. Buchanan-Barker P, Barker P. El Modelo Tidal. Salud Mental:

Reivindicación y Recuperación. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2015.

11. Galvis López MA. Teorías y modelos de enfermería usados en la

enfermería psiquiátrica. Rev Cuid 2015; 6(2):1108-20. doi:
10.15649/cuidarte.v6i2.172.

HIPÓTESIS

1. Las personas participantes en el grupo de ayuda entre iguales tienen

una mejor puntuación en la escala WHODAS 2.0 que aquellos que siguen el
tratamiento habitual del centro al final de la intervención.

2. Las personas participantes en el grupo de ayuda entre iguales tienen

una mejor puntuación en el resultado NOC Bienestar personal (2002) que
aquellos que siguen el tratamiento habitual del centro al final de la intervención.

3. Las personas participantes en el grupo de ayuda entre iguales tienen

una mejor puntuación en la escala WHODAS 2.0 y en el resultado NOC
Bienestar personal (2002) después de la intervención que al comienzo de la
misma.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Valorar la eficacia de una intervención grupal de ayuda entre iguales para

mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de pacientes con

287
diagnóstico de esquizofrenia, pertenecientes al Área VII de la Región de
Murcia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Comparar los resultados en la funcionalidad de quienes participan en el

grupo de ayuda entre iguales con respecto a quien sigue el tratamiento habitual
del centro.

2. Comparar los resultados en la calidad de vida de quienes participan en

el grupo de ayuda entre iguales con respecto a quien sigue el tratamiento
habitual del centro.

3. Comparar los resultados en funcionalidad y calidad de vida antes y

después de la intervención.

4. Determinar la satisfacción de los participantes del grupo, incluida la

persona encargada de guiarlo.

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se realizará un ensayo clínico aleatorizado controlado con grupos paralelos,

estableciéndose dos grupos en el que uno recibirá la intervención (grupo de
ayuda entre iguales) y otro será grupo control (seguirá el tratamiento habitual
del centro) al mismo tiempo.

Para la asignación aleatoria se utilizará una tabla de números aleatorios. La

lectura de la tabla seguirá un orden vertical asignando a cada sujeto las dos
primeras cifras de cada número. De esta manera las cifras pares nos
determinarán los casos y las impares los controles.

Como técnica de enmascaramiento se utilizará la evaluación enmascarada de

la respuesta o técnica del evaluador ciego, por no ser viable otro tipo de

288
enmascaramiento, ya que tanto los participantes como los investigadores
conocen la intervención realizada en cada grupo.

Para su diseño, se ha utilizado la lista de comprobación CONSORT.

SUJETOS DE ESTUDIO

El estudio se llevará a cabo en los Centros de Salud Mental Infante y Murcia-

Este, pertenecientes al Área de Salud VII de la Región de Murcia. Serán
susceptibles de participar aquellas personas que cumplan con los siguientes
criterios de selección:

* Criterios de inclusión

- Estar diagnosticado/a de esquizofrenia según el CIE-10 y/o el DSM-5.

- Tener una edad comprendida entre 18 y 65 años.

- Encontrarse en seguimiento en el CSM al comienzo de la intervención.

- Estar en situación de estabilidad clínica al comienzo de la intervención

(ausencia de síntomas positivos o negativos evidentes que dificulten la vida
diaria).

* Criterios de exclusión

- Padecer una patología orgánica y/o psiquiátrica asociada.

- Tener una discapacidad intelectual (CI <70).

- Ser consumidor/a de tóxicos al inicio de la intervención.

- Tener un historial de falta de asistencia continuada al seguimiento en

CSM previo al inicio de la intervención.

- Estar en situación de descompensación clínica al comienzo de la

intervención.

TAMAÑO DE LA MUESTRA
289
Los grupos serán de un máximo de 15 personas, iniciándose los grupos
necesarios para alcanzar el tamaño muestral pertinente. Se llevará a cabo un
cálculo del tamaño muestral previo al inicio del estudio, teniendo en cuenta la
importancia de encontrar los parámetros necesarios para el correcto cálculo de
la muestra. De no ser posible hallar dichos parámetros en estudios anteriores,
se procedería a realizar un estudio piloto para poder disponer de dichos datos y
que la muestra sea representativa de la población a estudiar.

La fórmula a utilizar para su cálculo sería:

Donde:

Za = Valor Z correspondiente al riesgo deseado

- Para un nivel de confianza del 95%, α = 0.05, el valor de Zα = 1.96; este

es el parámetro que usaremos en nuestro estudio.

Zb = Valor Z correspondiente al riesgo deseado

-
que usaremos en nuestro estudio.

S2 = Varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo control o de

referencia.

d = Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos)

VARIABLES DEL ESTUDIO Y RECOGIDA DE DATOS

La recogida de datos se realizará antes del inicio de la intervención y al finalizar

la misma en ambos grupos. Se utilizarán:

- La escala WHODAS 2.0 (Anexo III) para la valoración de la discapacidad

y la funcionalidad en su versión autoadministrada de 36 ítems.

- El resultado de enfermería NOC “Bienestar personal (2002)” (Anexo IV)

definido como el alcance de la percepción positiva del estado de salud propio.

290
- Un cuestionario (Anexo V) para la recogida de datos sociodemográficos
y clínicos a cumplimentar por los participantes en el estudio.

Las variables del estudio serán las siguientes:

* Sociodemográficas:

- Edad: variable cuantitativa de intervalo.

- Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica.

- Estado civil: variable cualitativa nominal.

- Ocupación actual: variable cualitativa nominal.

- Nivel educativo: variable cualitativa nominal.

* Clínicas:

- Participación o no en el grupo: variable cualitativa nominal dicotómica.

- Duración de la enfermedad: variable cuantitativa de intervalo.

* De resultado:

- Puntuación escala WHODAS 2.0 al inicio y final del estudio en ambos

grupos.

- Puntuación resultado NOC Bienestar personal (2002) al inicio y final del

estudio en ambos grupos.

PROCEDIMIENTO PARA LA RECOPILACIÓN DE DATOS

Los pacientes que acudan a CSM Murcia-Este o CSM Infante que cumplan los
criterios de inclusión serán informados de la posibilidad de participar en la
investigación. En caso de participar, se les ofrecerá la Hoja de Consentimiento
Informado (Anexo II) la cuál firmarán tras haberles explicado la finalidad del

291
estudio y la confidencialidad con la que se tratará su información. En todos los
casos, los participantes serán adecuadamente informados del carácter
voluntario y anónimo de su participación, de su derecho a revocar el
consentimiento en cualquier momento y de los objetivos de la investigación. Se
les entregará la escala WHODAS 2.0 para su cumplimentación, se evaluará el
resultado NOC “Bienestar personal” y se rellenará el cuestionario
sociodemográfico.

Posteriormente se llevarán a cabo los grupos que sean necesarios en función

del tamaño de muestra indicado, previa selección del paciente guía en
colaboración con FEAFES y elaboración conjunta con el mismo de las
diferentes sesiones y temas a tratar. Al terminar los grupos, se volverá a pasar
a todos los participantes (del grupo intervención y del grupo control) la escala
WHODAS 2.0 y el resultado NOC “Bienestar personal”. Además, a los
participantes en los grupos de ayuda mutua, se les entregará una encuesta de
satisfacción (Anexo VI).

ANÁLISIS DE DATOS

Realizaremos un estudio descriptivo en el que las variables numéricas se

describirán como media y desviación típica; también calcularemos el mínimo, el
máximo y el rango. Las variables cualitativas se resumirán con frecuencias y
porcentajes, esto lo haremos tanto para la población total como por grupo de
estudio.

Para los contrastes de hipótesis, primero haremos estudios de normalidad en la

distribución de las variables continuas usando el test de Kolmogorov-Smirnoff.
En el caso de normalidad usaremos test paramétricos (t-Student para las
diferencias entre los grupos, t-Student para muestras pareadas para ver las
diferencias en el mismo grupo en distintos momentos). En caso de no poder
asumir la normalidad usaremos test no paramétricos (Mann-Whitney y
Wilcoxon).

292
Para la asociación entre variables cualitativas usaremos el test de Chi-
Cuadrado con la corrección de Yates si fuera necesaria por tener poca
distribución de la muestra.

Haremos un estudio de residuos tipificados para ver la dirección de las

asociaciones.

Todo ello lo haremos para un nivel de significación α<0,05.

Usaremos el software SPSS v.20.0.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Puede existir variabilidad en la evaluación del resultado NOC debido a que será
realizada por diferentes profesionales (la enfermera referente de cada
paciente). Para tratar de disminuir dicha variabilidad, se asignará personal
externo de apoyo durante la evaluación.

Otra de las limitaciones es la imposibilidad de hacer un cegamiento mayor, ya

que tanto los pacientes como los profesionales sabrán quién recibe la
intervención y quién no. Por ello, el cegamiento se hará en forma de evaluación
enmascarada de la respuesta.

Por último, sería también una limitación, debido a su dificultad, el hecho de

elegir a la persona encargada de ser moderadora del grupo, pues debe cumplir
como requisito el padecer esquizofrenia y estar “recuperado” o en fase de
recuperación, a quién además se deberá formar en dinámica grupal y manejo
de grupos de ayuda mutua.

FORTALEZAS DEL ESTUDIO

Existen pocos programas que utilicen el modelo de ayuda mutua o de paciente

experto en personas con enfermedad mental, aunque actualmente están en
auge, por lo tanto también el número de estudios publicados es bajo y la
necesidad de nuevas publicaciones que examinen la eficacia de esta
intervención es alta.

293
Además, son pocos los estudios que analicen la calidad de vida y la
funcionalidad global de los pacientes tras una intervención terapéutica, siendo
también poco común el hecho de usar terminología enfermera como método de
evaluación en investigación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los investigadores declaran no tener ninguna situación de conflicto de

intereses real, potencial o evidente, incluyendo ningún interés financiero o de
otro tipo y/u otra relación con un tercero. Este proyecto de investigación será
defendido ante el comité de ética correspondiente.

PLAN DE TRABAJO

ETAPAS DE DESARROLLO

Primera fase

En la primera fase de la investigación, se llevarán a cabo los trámites

necesarios para llevar a cabo el estudio:

- Obtención de la aprobación del Comité de Ética (Anexo I).

- Permisos y autorizaciones de los Centros de Salud Mental implicados en

el estudio.

- Elección del paciente guía y consenso sobre los temas a impartir.

- Dotación de recursos necesarios.

Su duración será de 6 meses.

Segunda fase

En la segunda fase de la investigación, se seleccionarán los pacientes incluidos

en el estudio y se pondrán en marcha los grupos:

294
- Selección de los pacientes según los criterios de inclusión y exclusión.

- Aleatorización de la muestra.

- Información del estudio y consentimiento informado (Anexo II).

- Impartición de los grupos de ayuda mutua en los CSM.

Primera etapa (un mes de duración, una reunión cada semana): primer
contacto del grupo, establecimiento de normas, introducción al concepto de
ayuda mutua, elaboración de objetivos y actividades…

Segunda etapa (diez meses de duración, una reunión cada dos

semanas): cohesión grupal, acompañamiento y apoyo, trabajo de temas
propuestos, proposición de tareas…

Tercera etapa (un mes de duración, una reunión cada dos semanas):
concreción de objetivos alcanzados, disolución del grupo y despedida.

- Cumplimentación de la escala WHODAS 2.0 (Anexo III), y del resultado

NOC Bienestar personal (2002) (Anexo IV); al inicio y al final de la intervención.

Su duración será de 18 meses.

Tercera fase

En la tercera fase de la investigación, se recogerán y analizarán los datos para

posteriormente proceder a la redacción y comunicación de resultados.

Su duración será de 6 meses.

DISTRIBUCIÓN DE TAREAS

La obtención de los permisos necesarios se llevará a cabo por las

investigadoras del proyecto, al igual que la selección y aleatorización de la
muestra. La cumplimentación de las escalas y cuestionarios será realizada por
la enfermera especialista de salud mental referente de cada paciente, tanto al
inicio como al final de la intervención, pudiendo ser necesaria otra enfermera

295
especialista como apoyo. La impartición de los grupos la hará el paciente guía,
con la observación y colaboración de la investigadora principal (enfermera
residente de salud mental de segundo año) y de otra enfermera especialista. El
análisis de los datos será llevado a cabo por personal estadístico externo
contratado para realizar dicha función. La redacción y comunicación de los
resultados serán realizadas por la investigadora principal.

LUGAR DE REALIZACIÓN

El estudio tendrá lugar en una sala habilitada para tal efecto de los Centros de
Salud Mental implicados en la investigación, previa autorización y dotación del
material necesario; en horario de mañana y/o de tarde según disponibilidad.
Podrán utilizarse otros espacios previa autorización de la entidad competente
(ayuntamientos, asociaciones, etc.) y acuerdo del grupo.

PLAN DE DIFUSIÓN

1.- Relevancia del proyecto en cuanto a su impacto clínico, asistencial y/o

desarrollo tecnológico:

A nivel clínico y asistencial consideramos que la implementación de los grupos

de ayuda entre iguales podría resultar beneficiosa como una herramienta más
en el tratamiento holístico de las personas con esquizofrenia, apostando de
esta manera por un modelo de recuperación de la persona en diferentes
niveles de su vida basado en su propia experiencia de enfermedad, donde
enfermería tendría un papel importante en la creación, planificación y difusión
de estos grupos entre las personas afectadas y el resto de profesionales.

2.- Relevancia del proyecto en cuanto a su impacto bibliométrico:

Con este estudio pretendemos sentar las bases para futuras investigaciones,
con el fin de analizar la eficacia de la implementación los grupos de ayuda
entre iguales en el tratamiento de las personas con esquizofrenia en los centros
de salud mental.

296
Este objetivo se podrá conseguir a través de la publicación del presente estudio
en diferentes revistas médicas con un adecuado índice de impacto y mediante
su exposición en congresos o jornadas relacionados con el tema de esta
investigación.

MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO

Los medios con los que se cuenta para llevar a cabo el proyecto serían los
siguientes:

- Cuestionario de datos sociodemográficos y clínicos.

- Escala WHODAS 2.0 y manual.

- Libro “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”.

- Ordenador personal para llevar a cabo el proyecto.

- Despacho o consulta con mobiliario de oficina proporcionado por CSM

Murcia-Este y CSM Infante.

- Sala habilitada para la impartición del grupo, proporcionada por CSM

Murcia-Este y CSM Infante.

JUSTIFICACIÓN DETALLADA DE LA AYUDA SOLICITADA

Recursos materiales:

- Material fungible: papel, bolígrafos, carpetas, grapadora, clips, agenda.

- Ordenador conectado a la red con acceso a Internet.

- Impresora.

- Fotocopiadora.

- Proyector de diapositivas.

Recursos personales:

297
- Dos enfermeras/os especialistas en salud mental, participantes del
estudio, una de ellas como co-terapeuta en los grupos y otra para ayudar a la
enfermera referente de cada paciente en la recogida de los datos necesarios.

- Personal estadístico para llevar a cabo el análisis de los datos obtenidos

en el estudio.

298
Mindfulness en adolescentes. Una herramienta enfermera para el manejo
de la ansiedad y de la autoestima.

AUTORA: Rocío Moreno García

Resumen:

Las Enfermeras de Salud Mental proporcionan cuidados a la persona de

manera holística en todas sus etapas vitales. La adolescencia como etapa de
transición de la niñez a la vida adulta genera unos cambios que junto a otros
estresores diarios a los que deben hacer frente como son los estudios, la
relación con pares, los cambios tanto internos como externos, entre otros
factores pueden ocasionar trastornos de ansiedad y un nivel de autoestima
bajo.

Las Enfermeras, a través de la práctica de mindfulness, pueden fomentar el

autoconocimiento de los adolescentes que son derivados a su consulta para
manejo de la ansiedad y con ello ayudarles a darse cuenta de los
pensamientos, emociones y acciones que favorecen esos elevados niveles de
ansiedad y enseñarles a vivir el momento presente.

Palabras clave: Enfermera, Mindfulness, Ansiedad, Autoestima, Adolescentes.

Abstract:

Mental Health Nurses provide care to the person in a holistic manner

throughout their life stages. Adolescence as a stage of transition from childhood
to adulthood brings about changes that, along with other daily stressors, such
as studies, the relationship with peers, changes both internal and external,
among other factors can cause anxiety disorders and a low level of self-esteem.

Through the practice of mindfulness, nurses can promote the self-knowledge of

adolescents who are referred to their anxiety management consultation and

299
thus help them to realize the thoughts, emotions and actions that favor those
high levels of anxiety and teach them to live the present moment.

Key words: Nurse, Mindfulness, Anxiety, Self Esteem, Teens.

INTRODUCCIÓN:

Se ha observado que las técnicas cognitivo-conductuales como la

desensibilización sistemática y el entrenamiento en relajación, en respiración,
en autocontrol, en habilidades sociales y en el manejo de la ansiedad son
eficaces respecto a la ansiedad leve-moderada (1). Las Enfermeras de Salud
Mental, dentro de su actividad asistencial, llevan a cabo intervenciones
encaminadas a ayudar a los pacientes a manejar sus niveles de ansiedad y
fomentar la mejora de la autoestima siguiendo como base la Clasificación de
intervenciones de Enfermería y la Teoría Psicodinámica de Hildegard E.
Peplau.

Para esta teórica, la Enfermera ayuda al paciente a darse cuenta de qué lo que
le ocurre es ansiedad y asociarlo al término ansiedad, ayudándole a mantener
expectativas realistas ante la situación y a que verbalice la relación entre éstas
y lo que le ocurre, considerando los factores que amenacen el control de la
situación (2).

En la Clasificación de intervenciones de Enfermería se sugieren las

Intervenciones Enfermeras terapia de relajación, entrenamiento en asertividad,
mejora de la imagen corporal, potenciación de la autoestima, fomentar la
resiliencia, facilitar la meditación, entre otras (3).

Por todo ello, las Enfermeras, llevando a cabo la Intervención Enfermera

“Facilitar la meditación” pueden dirigir intervenciones basadas en la práctica de
meditación mindfulness (3).

Mindfulness se convierte en un “vehículo” hacia la autocomprensión,

permitiendo la toma de perspectiva de las emociones, lo que genera un mayor
grado de comprensión emocional y de las situaciones que generan la emoción,
generando aprendizajes nuevos (4).

300
Por otra parte, en relación a la ansiedad en la adolescencia, según el Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en 2010 “el uso de fármacos
ansiolíticos entre los niños tenía en una prevalencia del 10,1% en los últimos
12 meses, un aumento de tres décimas frente a 2006 (7,4%)” (5). Para el
Comité de Derechos del Niño estos datos son preocupantes y recomienda
“mayor acceso a intervenciones psicológicas y sociales para abordar las
dificultades de salud mental en la infancia” (5).

En Estados Unidos los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo son los
trastornos más frecuentes en la población adolescente, entre un 9 y un 15% en
1999 (6).

En España no hay datos a nivel nacional sobre la prevalencia de los trastornos

de ansiedad en esta población, sin embargo, en la Comunidad Valenciana la
prevalencia del trastorno de ansiedad generalizado en población de entre 12 y
16 años es del 3% en relación a la población general y de los mismos un 58,6%
de forma comórbida con otras patologías psiquiátricas (principalmente del
trastorno de angustia) (7).

Además en un estudio realizado en Valencia(8) se demostró que los trastornos

de ansiedad en la población infantojuvenil son los segundos más prevalentes
(un 26,7%), dentro de la muestra analizada, encontrándose en la población
mayor de 15 años un 15,44% de prevalencia.

Atendiendo a los estudios de Vallejo (9), encontramos, en la población

infantojuvenil, principalmente los trastornos por ansiedad generalizada, el
trastorno de ansiedad por separación y la fobia social. Existe comorbilidad
entre trastornos, siendo simultáneas la fobia social, ansiedad generalizada y
ansiedad por separación en un 60% de los casos. El 90% de los pacientes con
ansiedad generalizada suele presentar comórbidamente otros trastornos de
ansiedad (9). Además en el grupo poblacional a estudio predominan las
respuestas encubiertas que dependen del estimulo interno (1).

El tratamiento habitual en los adolescentes que presentan trastornos de

ansiedad es multimodal, siendo de elección la intervención terapéutica (con
especial importancia a la intervención enfermera, dado el vínculo que se

301
desarrolla con el tiempo), prescripción farmacológica y según la gravedad
intervención a nivel familiar, escuelas e institucional (9).

En relación a la importancia de la autoestima en relación a la ansiedad, según

varios estudios (10), (11), los adolescentes con alta autoestima y autoconcepto
tienen niveles de ansiedad más bajos, niveles bajos de ansiedad rasgo,
ansiedad estado y mayor tolerancia a estresores, entre otras variables.

Además, en la adolescencia, como etapa importante del desarrollo, se produce

la formación de la identidad de la persona de forma diferenciada, comenzando
a desarrollar ésta su proyecto vital. Para desarrollar su identidad, el
adolescente debe mantener un nivel de autoestima adecuado (12). Para
Alcaide (13) una de las características que aparecen en la adolescencia es una
crisis de identidad.

El sistema “self” es un conjunto de esquemas y procesos de autoconocimiento.

Además, los juicios sobre uno mismo pueden ser “la organización cardinal” del
sistema de autoconocimiento, construyendo la propia identidad (15).

Además Peplau (2), define el sistema self (“auto”, “uno mismo”), como “un
sistema que contiene varios componentes que actúan de manera entrelazada
con el propósito de prevenir la ansiedad”, refiriéndose entre otros a la
autoestima.

Según Harter (13), (14), la autoestima global se compone de dos dimensiones

básicas muy relevantes en la adolescencia: la apariencia física y la
competencia escolar. Shavelson, Hubner y Stanton (13), (14), reconocen
también la existencia de componentes emocionales, sociales y físicos
(personales) de la autoestima no académica.

Para Compas (16) la capacidad de los adolescentes para la regulación de sus

emociones y el afrontamiento de los factores estresantes influye en su nivel de
riesgo de desarrollar una mala adaptación.

Los programas basados en la práctica de mindfulness pueden mejorar los

cuidados Enfermeros ya que fomenta que los pacientes se
autorresponsabilicen de su salud y se incremente su calidad de vida (17).

302
En relación a los efectos de la práctica basada en mindfulness en adolescentes
con trastornos de ansiedad y sobre el nivel de autoestima, varios estudios han
determinado que mediante la práctica se produce un mejor manejo de la
ansiedad y aumenta la autoestima (6), (18), (19).

Además, en el área este de Madrid, concretamente en Alcalá de Henares, no

se ha realizado estudios sobre el efecto de la práctica adaptada de mindfulness
adaptada a adolescentes de entre 16 y 17 años.

MARCO CONCEPTUAL:

Mindfulness es considerada una terapia de tercera generación dentro del

modelo cognitivo conductual, muy aplicable a la Enfermería, que es de forma
particular sensible “al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos
y no solo a la forma de estos fenómenos psicológicos. Estos tratamientos
buscan la construcción de repertorios de funcionamientos amplios, flexibles y
efectivos para la persona, en lugar de procurar el intento por eliminar, ignorar o
cambiar determinados eventos privados negativos. Entendiendo que este
intento o conjunto de estrategias cognitivas de control, eliminación o cambio
estarían paradójicamente a la base del desarrollo y mantenimiento de
determinados trastornos psicológicos”. Por lo tanto desde las terapias de
tercera generación se promueve a “la aceptación, el autoconocimiento y la
redirección de la persona hacia sus parcelas vitales valiosas” (20).

Mindfulness suele definirse como atención plena, que consiste según su

fundador, Jon Kabat-Zinn (21), en “ser consciente de cada instante”, darse
cuenta de cada momento e instante, prestando atención.

Para Vicente Simón (22), Mindfulness “es una capacidad humana universal y
básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de
la mente momento a momento. Es la práctica de la autoconciencia”.

Mindfulness como programa de entrenamiento fue fundado en 1979 por Jon

Kabat- Zinn basado en la práctica budista de la meditación vipasanna, centrada
en la respiración, inspirado por el monje budista Thich Nhat Hanh. Sin embargo
en el programa no emplea en la practica la religión y cultura oriental (23), (24).

303
Lo denominó como “Mindfulness-Based Stress Reduction” (MBSR), en
castellano “Reducción del estrés basado en Mindfulness”.

Desde antiguo la meditación y el ámbito de la medicina están relacionados. Las

palabras medicina y meditación tienen el mismo origen del latín mederi, que
significa “curar” (21).

En Mindfulness “No meditamos para deshacernos de nada” (21), si no que al

darse cuenta de los procesos mentales habituales se puede evitar actuar de
forma automática. Además prestar atención es algo inherente al ser humano,
que puede ser potenciado y entrenado (23), enseñando formas de ser
consciente de cómo funciona la mente, ser observador externo de los procesos
mentales y darse cuenta del funcionamiento automático de la mente (25). La
práctica de Mindfulness pretende evitar prejuzgar la experiencia sensorial,
manteniendo la atención en la experiencia sin valorarla (25).

Existe dificultad para establecer los efectos de la práctica de Mindfulness a

nivel encefálico por la complejidad de los procesos neurofisiológicos
empleados, la escasa disponibilidad de sujetos con alta experiencia en
meditación, la diversidad de las técnicas de meditación, el ser un fenómeno de
primera persona, entre otros. Sin embargo, se ha supuesto la forma con la que
el cerebro procesa la información que recibe, tanto interna como externa (22).

El cerebro emplea los procesos de arriba abajo para la supervivencia de la

especie, porque permiten procesar y clasificar de forma rápida la información
percibida, facilitando la toma de decisiones necesarias para sobrevivir.
Mediante este proceso de clasificación de la información, que trata de encajar
la información nueva en las experiencias previas y lo anteriormente aprendido,
se pierde gran parte del material entrante, principalmente la más novedosa,
que no se puede asimilar fácilmente a las categorías previamente establecidas
(22).

En condiciones normales, esa información es restringida por las influencias de

arriba abajo, que simplifican y modulan a todos los niveles (niveles superiores
de actividades cognitivas, como el pensamiento y la emisión de juicios, y a
niveles de procesamiento más inferiores, como la percepción del estado

304
corporal y las reacciones emocionales). Se pierde la riqueza de matices de los
niveles sensoriales iniciales (22).

Al meditar se presta una atención especial y detallada a la información

entrante, dificultando el funcionamiento de los procesos de arriba abajo y
favoreciendo la percepción de más riqueza informativa a las instancias
prefrontales. Este proceso requiere que parte del cortex prefrontal se active y
al tiempo reciba la información que está siendo privilegiada en ese momento
(22).

Empleando la capacidad de autoobservación o metacognición que permite

hacerse conscientes de los procesos mentales puestos en marcha se tendrá la
oportunidad de flexibilizar la respuesta, desconectando la automaticidad (22).

Según Siegel (23), los procesos arriba-abajo “están respaldados por una
conectividad neural muy potente –mucho más potente que la incertidumbre de
vivir en el aquí y ahora”. La información del aquí y ahora (de abajo arriba) tiene,
por ello, varias dificultades para hacer consciente su auténtico mensaje.
Durante los estados de conciencia plena interviene la corteza prefrontal medial
(22).

Siegel define 7 funciones de la corteza prefrontal medial: “Regulación corporal,

comunicación sincronizada con otras mentes a través de procesos de
resonancia, equilibrio emocional, flexibilidad de respuesta, empatía, auto-
conocimiento (Insight), modulación del miedo, intuición y moralidad” (23).

Por ello, a partir de la práctica se puede generar autoempatía, cambiar de

perspectiva, observarse y experimentarse desde fuera (22).

El primer efecto de la práctica de Mindfulness es el desarrollo de la capacidad

de concentración de la mente y percibir la realidad tal cual es (22).

Kabat-Zinn plantea que a través de la práctica de la meditación se llega al

autoconocimiento y a aceptarse mejor a sí mismo como se es realmente (27).

Además la práctica de la atención plena ayuda al restablecimiento del equilibrio

emocional (como sucede en la ansiedad), y favorece los estados de ánimo
positivos y las actitudes de aproximación frente a las de evitación (22).

305
Para Holen en la practica de la meditacion se liberan sentimientos influenciados
por malas imágenes de uno mismo. Esto produce que la imagen básica de si
mismo se convierta en una imagen más segura, estable y se alcance un mayor
grado de autoaceptación y fortaleza interior(27).

En relación a la ansiedad y la autoestima, según varios estudios Mindfulness

reduce los síntomas de ansiedad mediante la regulación de las emociones:

En un estudio en población adulta (28) se demostró que la práctica del MBSR

disminuye la ansiedad, la visión negativa de sí mismos y aumentó la
autoestima.

Un estudio (20) se demostró que empleando la práctica de Mindfulness en 20

personas diagnosticadas de trastorno de Ansiedad de entre 20 y 40 años se
redujo de forma significativa de las medidas de sensibilidad a la ansiedad y
síntomas de ansiedad respecto a los sujetos del grupo control.

Otro estudio (27) evaluó si el programa de entrenamiento en atención plena

(Mindfulness) producía efectos en la autoestima y la inteligencia emocional
percibidas en 32 profesores de edades comprendidas entre los 24 y los 61
años. Al analizar la variable autoestima en el grupo experimental y en el grupo
control se encontró diferencias significativas en la variable autoestima en las
puntuaciones postest, demostró que el entrenamiento en Mindfulness genera
efectos diferenciales y estadísticamente significativos sobre autoestima.

Una revisión sistemática (18) encontró 11 estudios en los que se empleó

prácticas basadas en mindfulness en adolescentes con patologías
psiquiátricas, escasos recursos económicos, rendimiento académico deficiente,
entre otros. En dichos estudios se realizó la práctica formal e informal,
meditación en experiencias de inteligencia emocional y yoga inspirada en
mindfulness, rediciendo los tiempos de la práctica de 45 a 50 minutos. En ellos
se demostró que las intervenciones basadas en mindfulness podían disminuir
el estrés, el malestar emocional, los niveles de ansiedad, aumentar la
autoestima, mejorar el rendimiento académico, entre otros efectos.

En un estudio experimental de casos- controles (6) dirigido a población de entre

14 y 18 años a la cual se aplicó la práctica de MBSR adaptada frente a

306
únicamente el tratamiento habitual, se demostró que en el grupo control se
redujo los síntomas de ansiedad y mejoró los niveles de autoestima.

Otro estudio experimental de casos- controles (19) dirigido a adolescentes de

entre 13 y 18 años en el que se administró también MBSR adaptado frente a
solamente tratamiento habitual, demostró un aumento de autoestima en el
grupo control.

Para llegar a alcanzar dichos efectos es preciso entrenar la atención o

conciencia plena. Según Kabat- Zinn (21) para entrenar la conciencia plena es
preciso mantener las siguientes actitudes:

1. Vivir momento a momento: acciones normales de la mente como la

rumiación, el continuo dialogo interno, la anticipación de las
consecuencias negativas… no ayudan a mantener la conciencia plena.

2. No juzgar a los demás, ni juzgarse, viendo la realidad sin vincularse

emocionalmente.

3. Confiar en las capacidades propias y autorrecursos, asumiendo la

responsabilidad y ser lo que se es realmente.

4. Cultivar la mente del principiante, evitando interpretar la realidad.

5. No buscar resultados, fijándose en el proceso.

6. Aceptar la realidad tal cual es.

7. Cuidarse, tratarse con amor y cariño.

La practica consiste en un plan estructurado de 8 semanas en el que se

realizan principalmente técnicas de meditación Mindfulness (práctica formal),
yoga y aplicación en la vida diaria de la meditación (práctica informal) (24).
Kabat-Zinn lo desarrolló como un programa de entrenamiento general, no
específico para ningún trastorno psicológico y cuya aplicación ha demostrado
ser efectiva en multitud de problemas de salud, también con los relacionados
con la clínica de la ansiedad (20).

307
En un estudio orientado a la población adolescente (6) se empleó la meditación
escáner corporal, meditación sentada, hatha yoga y meditación caminando,
reduciendo la practica formal en el hogar a 20-35 minutos y facilitando material
de apoyo.

El tratamiento utilizado en un estudio dirigido a población de entre 13 y 17 años

(16) está basado en el protocolo MBSR adulto, modificado para adaptarse a las
necesidades de desarrollo de los adolescentes, como realizar los ejercicios de
meditación acortados (de 10 minutos), dibujo consciente, atención plena al
comer, la escucha atenta de música, entre otros. Las sesiones se
caracterizaron por realizar “dos ejercicios formales de atención plena (al inicio y
al final de cada sesión), una revisión de la práctica de la tarea, seguido por
discusiones de grupo sobre temas de la sesión” (16). Se realizaron también
actividades para el desarrollo de la atención plena, como aumentar la
conciencia del cuerpo y la mente de uno, notar las reacciones automáticas,
entre otras actividades (16).

El presente estudio se llevará a cabo mediante la Teoría Psicodinámica de

Peplau. Para esta teórica (29) la Enfermería Psicodinámica se define como “ser
capaz de entender la propia conducta para ayudar a los demás a identificar los
problemas que sienten y aplicar los principios de las relaciones humanas a las
dificultades que surgen en todos los grados de la experiencia”, según esta
definición la Enfermería debe llegar al autoconocimiento para poder ayudar a
las personas a alcanzar esa autopercepción, pues para Peplau (29) la
Enfermería “es un instrumento formativo, una fuerza de maduración que aspira
a promover el avance de la personalidad hacia una vida personal y social,
creativa, constructiva y productiva”.

Para ella la relación Enfermera- Paciente transcurre en cuatro fases que son:
Orientación, en la que el individuo experimenta la necesidad percibida y busca
ayuda; Identificación, en la que la Enfermera facilita que el paciente explore las
sensaciones para ayudar a sobrellevar la enfermedad; Explotación, en la que el
paciente extrae el mayor partido a la relación; y Resolución, fase en la que el
paciente abandona la identificación con la enfermera (29), (30), (31).

Los roles de la enfermería que se llevarán a cabo en la investigación son (29):

308
Inicialmente, en el primer contacto con los pacientes, los roles de:

 Extraño, al ser el primer contacto.

 Persona recurso, rol en el que la Enfermera “suministra respuestas a

preguntas generalmente formuladas en relación con un problema” (30)
pues se dará información sobre el desarrollo de las sesiones y se
responderán las preguntas originadas durante el desarrollo de la
práctica.

 Líder democrático, ya que la Enfermera animará a los miembros del

grupo a ser participativos (30).

En las siguientes 7 sesiones se desarrollarán los roles:

 Docente, pues se dará información al paciente e instruirá para llevar

a cabo la práctica, además la Enfermera fomentará la puesta en
común de las experiencias vividas durante los ejercicios, las
dificultades, los aprendizajes de la nueva experiencia… debido a que
en este rol se aúnan las categorías instructiva y experiencial.

 Asesoramiento, siendo la guía de los pacientes durante el

aprendizaje de la práctica en las sesiones.

 Se mantendrá el rol de líder (30).

Peplau (31) indica que sus roles descritos pueden cambiar según cada
Enfermera, cada tipo de paciente e ir adaptándose a medida que avanza la
relación.

HIPÓTESIS:

1) La práctica basada en el programa de mindfulness disminuye los niveles

de ansiedad en adolescentes de 16 a 17 años.
2) La práctica basada en el programa de mindfulness aumenta la
autoestima de los adolescentes de 16 a 17 años.

309
OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

 Disminuir los niveles de ansiedad y aumentar la autoestima mediante la

práctica basada en el programa de mindfulness en adolescentes de 16 a
17 años que son derivados a las Enfermeras de las Consultas de Salud
Mental (a partir de ahora en el texto CSM) de Alcalá de Henares desde
diciembre de 2017 a mayo de 2018.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Identificar la relación entre la autoestima y la ansiedad en la población a

estudio.

 Conocer la diferencia de ansiedad entre los pacientes con tratamiento

farmacológico y sin tratamiento en la población a estudio.

 Conocer la diferencia entre el nivel de autoestima según el sexo.

POBLACIÓN Y MÉTODOS:

Diseño:

Se plantea un estudio analítico prospectivo con diseño antes y después de la

aplicación de una intervención enfermera basada en la práctica de mindfulness
en la población adolescente derivada a la consulta de enfermería para realizar
relajación por clínica de ansiedad. El estudio forma parte del proyecto de
investigación de final de residencia de Enfermería de Salud Mental.

ÁMBITO GEOGRÁFICO:

Área este de la Comunidad de Madrid, concretamente en la población de Alcalá

de Henares.

310
ÁMBITO TEMPORAL:

Desde diciembre de 2017 a mayo de 2018.

Población:

Población diana y población a estudio:

La población diana del estudio son los adolescentes de edades comprendidas

entre los 16 y los 17 años pertenecientes a la red de Salud Mental de Alcalá de
Henares (CSM Francisco Díaz y CSM Puerta de Madrid). Durante 2016 hasta
la actualidad han sido atendidos en la red de Salud Mental 41 pacientes de
entre 16 y 17 años5. Se estima que al llevarse a cabo el estudio se esté
atendiendo a un número similar de pacientes.

Criterios inclusión:

Los criterios de inclusión serán: ser derivado a consulta de enfermería; tener al

menos 16 años cumplidos y no tener 18 años; haber cumplimentado el
consentimiento informado tanto los padres o tutores legales del menor como el
menor; haber acudido a la primera sesión y cumplimentar los test a estudio.

Criterios exclusión:

Los criterios de exclusión serán: incompatibilidad con el horario de impartición

de la práctica; no acudir al menos al 80% de las sesiones.

Tipo de muestreo:

Se tomará como muestra la totalidad de la población a estudio según el tamaño

de dicha población y si cumplen los criterios de inclusión.

5
Datos extraídos de las estadísticas anuales de la Unidad de Gestión Clínica del servicio de psiquiatría
del área de Alcalá de Henares

311
VARIABLES:

Variables independientes:

El sexo y la edad, como variables independientes.

Variables dependientes:

El nivel de ansiedad, el nivel de autoestima y la toma de medicación, como

variables dependientes.

PROCEDIMIENTO:

Se emplearán dos instrumentos para la recogida de datos: el Inventario de

Ansiedad Estado-Rasgo – STAI (ver anexo I) para medir el nivel de ansiedad y
la escala Rosenberg (ver anexo II) para medir el nivel de autoestima.

El grupo estará formado por la población a estudio. Los pacientes acudirán al

CSM Francisco Díaz de Alcalá de Henares una hora a la semana durante 8
semanas. Las sesiones serán dirigidas por una Enfermera Especialista de
Salud Mental o por una Enfermera Residente de Salud Mental con formación y
práctica en MBSR. La estructura de las sesiones será la misma salvo la
primera y la última. En la primera se incluirá una breve explicación, aclaración
de dudas y se rellenarán los cuestionarios por primera vez; en la final la puesta
en común durará más tiempo y se rellenarán los cuestionarios de nuevo.

Se planteará a los psiquiatras que deriven los pacientes a estudio a las

Enfermeras de los CSM de Alcalá de Henares. Tras contactar con las
Enfermeras referentes se realizará la selección de los pacientes según los
criterios de inclusión y se contactará con ellos por vía telefónica.

Se realizará una primera reunión con los padres y el paciente en la consulta de

enfermería para explicar el procedimiento, aclaración de dudas y firma del
consentimiento informado.

A los pacientes que acepten participar se les administrarán los cuestionarios (el
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo – STAI y la escala Rosenberg),
explicándoselos y resolviéndose las dudas. Al finalizar la 8ª sesión se volverá a
proporcionar dichos cuestionarios.
312
Se establecerá el horario por la tarde para que no interfiera con el horario
lectivo y se decidirá el día de celebración de la práctica de acuerdo a la
disponibilidad de la sala de grupos.

Durante el desarrollo de las sesiones la Enfermera cumplimentará un registro

con las dudas y dificultades que transcurran al realizar las sesiones para
tenerlas en cuenta a la hora de realizar las siguientes sesiones.

EL ANÁLISIS DE LOS DATOS:

1. Análisis univariante. Las variables cuantitativas se presentarán mediante

mediana (M) y su correspondiente rango intercuartílico (RI). Las
variables cualitativas se expresarán mediante sus frecuencias absolutas
y relativas.

2. Análisis bivariante. El contraste de la hipótesis será bilateral aplicando

las pruebas estadísticas paramétricas o no paramétricas
correspondientes.

3. Análisis multivariante. Para comprobar la posible existencia de

interacción y confusión se establecerá un modelo de regresión
correspondiente.

El nivel de significación estadística se establece en 95% (p=0,05).

Para llevar a cabo el estudio estadístico se empleará el programa IBM SPSS

Statistics 24.0®.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES:

A los participantes se les informará verbalmente sobre el estudio, además se

les entregará una hoja informativa (Anexo IV) con las características del
estudio, su derecho a no participar, y si participara su derecho a la intimidad,
anonimato y confidencialidad. El equipo investigador asegurará la
confidencialidad de la información en todas las fases del estudio.

313
El proyecto respetará los principios éticos básicos y los enunciados en la
declaración de Helsinki (Seúl, 2008) y en el convenio para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina (Oviedo, 1997). También se
contemplará la legislación sobre la protección de datos (Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal).

La responsable de los ficheros será la investigadora.

El estudio será sometido al dictamen del Comité Ético de Investigación del

Hospital Universitario Príncipe de Asturias (HUPA).

EL CRONOGRAMA DEL ESTUDIO:

El desarrollo del estudio se llevará a cabo en 6 meses:

Figura 1: tabla del cronograma del estudio: elaboración propia.

314
Figura 2: cronograma del estudio: elaboración propia.

RECURSOS MATERIALES:

Los materiales necesarios para llevar a cabo el estudio son: la sala de grupos,
colchonetas, sillas, consulta con teléfono, impresora/fotocopiadora para los
cuestionarios y para la tarea semanal, bolígrafos, audios con las instrucciones
para llevar que los pacientes lleven a cabo la práctica formal en casa.

Los pacientes precisarán: equipo de música, mp3…para escuchar los audios.

Se recomendará a los pacientes a estudio traer cojín de meditación para

meditación sentada (opcional).

PRESUPUESTO:

Enfermera que dirigirá el grupo (EIR)………. 968,57€/mes

Papelería………………………………………….70 €

Colchonetas………………………………………… (25€ Por paciente)

Grabadora……………………………………………. 39 €

Test (STAI y Rosemberg)…………………………. 2000 €

Bolsa de congreso………………………………….. 500 €

315
LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

Se prevé que el tamaño muestral será pequeño, aunque sus resultados no

puedan ser extrapolables, pueden resultar relevantes para esclarecer los
aspectos mencionados en la introducción y marco conceptual del estudio.

Además de lo anterior falta un grupo control y la práctica será llevada a cabo

por Enfermeras formadas en MBSR pero no son instructoras. Aun así por lo
mencionado anteriormente los resultados deberán ser tomas en consideración.

Se plantea que tras este primer estudio se lleve de nuevo a cabo ampliando el
ámbito temporal o haciéndolo multicéntrico.

APORTACIONES QUE SE ESPERAN LOGRAR CON EL DESARROLLO

DEL PROYECTO:

Las aportaciones esperables tras el desarrollo de éste proyecto es que la

práctica basada en Mindfulness y adaptada a la población adolescente
favorece el manejo de los niveles de ansiedad y mejora el nivel de autoestima
en pacientes de 16 a 17 años derivados a consulta de Enfermería. Además se
espera encontrar relación inversamente proporcional entre el nivel de
autoestima y de ansiedad como se observó en otros estudios (6), (18).

Se considera también que pueden encontrarse diferencias entre la toma o no

de medicación ansiolítica en los participantes en relación a los efectos de la
práctica respecto al manejo de la ansiedad.

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321
 El estigma del trastorno límite de la personalidad: una visión enfermera.

AUTORA: María Del Carmen Robles Valero

INTRODUCCIÓN:
La enfermedad mental es una patología en auge en nuestra sociedad. Se
estima que 450 millones de personas en todo el mundo padecen un trastorno
mental o de comportamiento. En España el 9% de la población sufre de algún
tipo de trastorno mental actualmente, y un 15% lo soportará a lo largo de su
vida.1 A pesar de la alta incidencia, las personas con enfermedad mental a
menudo son excluidas y marginadas de la sociedad, afectando a su dignidad y
autoestima y a su desempeño social y laboral.2

Las falsas creencias sobre las enfermedades mentales han estado presentes a
lo largo del tiempo, estigmatizando a los individuos que las padecen; Se han
relacionado con aspectos sobrenaturales, considerándolos "endemoniados" o
poseídos; incluso en algunos momentos se les ha llegado a calificar de
"deficientes". Además se han considerado enfermedades derivadas
exclusivamente de la genética y aunque es cierto que algunas poseen un
componente hereditario, no hay que olvidar que el entorno y las experiencias
personales y sociales tienen un papel determinante en estas patologías. Otra
idea errónea es que se trata de pacientes agresivos, sin embargo cabe señalar
que estas personas no son más agresivas que el resto de la población, sobre
todo, si siguen un tratamiento adecuado.3

Así pues, las personas que sufren una enfermedad mental tienen que
enfrentarse a dos tipos problemas: «los que derivan directamente de su
trastorno, que habitualmente son ocasionales o intermitentes, y controlados con
intervenciones de efectividad creciente, y los relacionados con el estigma, que,
por el contrario, suelen ser más permanentes y constantes, además de difíciles
de combatir, convirtiéndose en una de las principales barreras para su
recuperación».4

322
La lucha contra el estigma se atisba como una de las prioridades de los planes
de salud mental en los próximos años. La Declaración de Helsinki de la
Organización Mundial de la Salud en su Conferencia Europea Ministerial junto
con el Consejo Internacional de Enfermería y la “Declaración Europea de Salud
Mental” han establecido la lucha contra el estigma de la enfermedad mental
como uno de los cinco elementos básicos del programa para Europa.5

La eliminación del estigma social es también uno de los aspectos clave de la

Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Así queda recogido
en la LÍNEA ESTRATÉGICA 1 "Promoción de la salud mental de la población,
prevención de la enfermedad mental y erradicación del estigma asociado a las
personas con trastorno mental".1

En las recomendaciones de los objetivos proponen la creación de líneas o

proyectos de promoción y de prevención a través de los fondos de cohesión,
dirigidas a la erradicación del estigma y favorecedoras de la inserción social y
laboral sin discriminación. De igual forma en el ámbito de las Comunidades
Autónomas puntualizan la necesidad de seguir estas directrices y llevarlas a
cabo fundamentalmente

en los reglamentos de régimen interno de los dispositivos relacionados con la

atención sanitaria.

El Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), en consonancia con la

Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y de instituciones
internacionales como la OMS, la Comisión Europea y el Parlamento Europeo,
estableció el vigente Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020 (III
PISMA), que se estructura en torno a cinco líneas estratégicas.

La TERCERA LÍNEA ESTRATÉGICA se centra en la promoción de la igualdad,

el respeto a los derechos de las personas con problemas de salud mental y la
participación efectiva de la ciudadanía y sus organizaciones en el cuidado de
su salud mental. Se abordan acciones dirigidas a combatir la discriminación
social que sufren estas personas en los diferentes contextos de vida; al
fomento de su empoderamiento y recuperación; a fortalecer la red de
asociaciones de apoyo mutuo de usuarios y familiares; a garantizar una

323
práctica profesional que respete los derechos humanos, proponiendo para ello
incluir a los profesionales de los ámbitos sanitario y social en acciones
formativas destinadas a incrementar su conocimiento y a prevenir el estigma y
la vulneración de derechos en el ámbito de la salud mental.6

Sin embargo, a pesar de las diferentes y cada vez más numerosas estrategias
que se han mencionado y al incremento progresivo de las enfermedades
mentales y de los costes humanos y económicos que conllevan, estas siguen
siendo grandes desconocidas, arrastrando la terrible carga de la
estigmatización.

Hay que señalar que esta falta de sensibilización no sólo se encuentra en la

«población general», sino que aparece también entre profesionales sanitarios,
e incluso en quienes trabajamos específicamente en Salud Mental.4,6,7 Es
preocupante que encontremos aún un número elevado de profesionales de
salud mental, con conocimientos de su especialidad evidentemente superiores
al resto de la población, cuyas opiniones sobre sus pacientes no difieran
significativamente de la que tiene la mayoría social.

Blay comenta que en la relación profesional–paciente “aflora un componente

subjetivo (…) del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, que
hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones
8
negativas, contrarias a toda objetividad científica que deberíamos mantener”.

El trabajo de enfermería consiste en ofrecer cuidados de salud y la creación del

vínculo enfermero-paciente es la base de su asistencia. Pero hay determinados
pacientes que generan una contratransferencia negativa en los enfermeros
llegando a afectar a los cuidados. Estos son denominados por la literatura
encontrada como “pacientes difíciles” debido a que llevan a cabo conductas
complicadas de manejar o al desgaste emocional que generan en el
profesional.8,9

En este grupo se incluye a los pacientes diagnosticados de Trastorno Límite

de Personalidad (TLP) ya que los enfermeros consideran a estos pacientes

324
como los más difíciles de abordar y los que más respuestas negativas
evocan.10,11,12

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) consiste en un patrón persistente

de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con
escaso control de impulsos. Según los estudios realizados este trastorno afecta
aproximadamente al 1-2% de la población general y está presente en el 10%
de pacientes ambulatorios y en el 20% de pacientes psiquiátricos
hospitalizados.13

El curso clínico de los pacientes con TLP es inestable, con numerosas

reagudizaciones que cursan con una serie de síntomas y conductas, como
autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, síntomas psicóticos
transitorios y comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones,
conductas sexuales de riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un
importante correlato afectivo.14 Las causas del TLP son complejas e
indefinidas, y actualmente no se dispone de ningún modelo etiopatogénico que
haya podido integrar toda la evidencia disponible. Aunque en la bibliografía
encontrada se describen distintos factores que pueden estar implicados en su
etiología: vulnerabilidad genética; alteración de los neurotransmisores y
disfunción neurobiológica de la regulación emocional y el estrés; factores
psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema conductual afiliativo,
concretamente, del proceso de apego.15

En los últimos años se ha producido un aumento de pacientes diagnosticados

de TLP atendidos en los Servicios de Salud Mental, así como un aumento de la
complejidad del tratamiento. Esta complejidad ha supuesto una dificultad para
abordar los TLP en los dispositivos actuales. Además existe un amplio
consenso sobre los problemas de adaptación a los recursos existentes, con
16
resultados frustrantes, estrés de profesionales, y consumo de recursos.

Diversas investigaciones11,12,17 demuestran que la etiqueta “TLP” es

suficiente para disminuir la empatía del personal sanitario. Muchos
profesionales piensan que estos pacientes merecen un cuidado menos
empático, que su diagnóstico es manipulador o que son culpables de su

325
comportamiento. Por otra parte, los rasgos del paciente con TLP generan
fuertes respuestas contratransferenciales a los enfermeros, que les lleva a
reaccionar de forma evitativa, generando un distanciamiento entre ambos que
afecta a la calidad de la relación terapéutica. Estas respuestas pueden incluir
sentimientos de ira, impotencia, hostilidad, frustración o temor.10,11

Este trato ,poco empático o de rechazo, de los profesionales a los pacientes

con TLP es interiorizado por estos, que creerán que en el fondo reciben el trato
que se merecen o bien responderán de manera desagradable para defenderse.
Por otra parte, si el profesional considera que el paciente no va a obtener
mejoría, le incita a caer en la desesperanza, y parece que sólo queda la opción
de aferrarse a su etiqueta para justificar sus problemas emocionales,
relacionales, laborales ,etc.

El segundo Plan Integral de Salud mental de Andalucía 2008-2012 (II PISMA),

en la LÍNEA ESTRATÉGICA 11: Atención específica a personas con
trastornos de personalidad, se fija como objetivo «ofrecer una atención
intersectorial, especializada y diferenciada, a las personas con trastornos de
personalidad en la red sanitaria y social» y se señala la necesidad de mejorar
la capacitación de los colectivos profesionales involucrados en la atención a
personas con TP.

Para avanzar en esa meta el II PISMA planteó, entre otras cosas, la necesidad
de realizar un estudio epidemiológico sobre TP en la población andaluza y la
elaboración y puesta en marcha de un programa permanente de formación
específica en TP dirigido a los profesionales que atienden a estas personas. 18

Resumiendo, entre la bibliografía buscada para enmarcar esta investigación se

encuentran varios documentos que sugieren que un diagnostico de TLP influirá
en el nivel y calidad de la interacción personal de enfermería con los
pacientes, lo que nos lleva a pensar que el cuidado de éstos constituye uno de
los mayores desafíos a los que se enfrenta actualmente nuestra profesión.
Además el aumento de la incidencia de los Trastornos Límite de Personalidad
constituye un importante problema sanitario debido a la complejidad de su
clínica, a la dificultad de un diagnóstico temprano, a la respuesta habitualmente

326
insatisfactoria a los tratamientos existentes y a la carencia de propuestas firmes
sobre intervenciones terapéuticas multidisciplinares.18

Por todo ello se propone llevar a cabo un trabajo que explore con mayor detalle
la experiencia clínica y personal de los profesionales de enfermería con
pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de Personalidad y las emociones
que experimentan en su cuidado, permitiendo así conocer la realidad y plantear
posibles soluciones para mejorarla.

MARCO TEÓRICO:

Las teorías y conceptos básicos necesarios para la comprensión de la finalidad

del proyecto se exponen a continuación:

 CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE ESTIGMA Y ACTITUDES SOCIALES:

Existen diversas aproximaciones a la hora de definir el concepto de estigma.

Una definición destacada ha sido la de Jones et al., que consideraron el
estigma como «una marca (atributo) que vincula a la persona con
características indeseables (estereotipos)».19

Sin embargo la mayoría de autores se inclinan por la definición de Erving

Goffman, que utiliza el término estigma para referirse a un «atributo
profundamente desacreditador», el cual degrada y rebaja a la persona
portadora del mismo.

En su trabajo, Goffman identificó tres tipos de estigma:

• Las abominaciones corpóreas: asociadas a formas de deformidad física

de una persona.

• Las manchas del carácter: se refiere a la voluntad de la persona o a su

forma de ser.

• Las asociaciones tribales: relacionadas al linaje o al grupo de

pertenencia de la persona. 20

De estas tres categorías del estigma, los problemas de salud mental han
estado generalmente asociados a las manchas del carácter.

327
El estigma de la enfermedad mental puede experimentarse de múltiples
maneras:

• El estigma público: actitudes y sentimientos que muchas personas en

general expresan hacia los individuos y familias que viven con trastornos
de salud mental. Cuando hablamos de estigma público, no podemos
pasar por alto el hecho de que los medios de comunicación son la
principal fuente de información que tiene la población, actuando así
como agentes cristalizadores y difusores de las distintas tendencias
sociales.

• El estigma estructural o institucional: actitudes y comportamientos

negativos incorporados a las políticas o cultura de una organización, que
restringe los derechos y oportunidades de las personas con enfermedad
mental.

• El autoestigma: los individuos que pertenecen a un grupo estigmatizado

vuelven las ideas estigmatizadoras contra ellos mismos. Al interiorizar
estas creencias negativas, los individuos o grupos pueden experimentar
sentimientos de vergüenza, ira, desesperanza o desesperación que
hacen que no busquen asistencia social, empleo o tratamiento de su
enfermedad mental. 4

 PSICOANÁLISIS:

Psicoterapia creada por Sigmund Freud a finales del siglo XIX y principios del
XX

que trabaja con el inconsciente para tratar de comprender los

comportamientos,

sentimientos y pensamientos que condicionan la vida de una persona.

Dentro del psicoanálisis podemos distinguir dos conceptos:

A. TRANSFERENCIA: según Freud los seres humanos tendemos a

pensar, sentir o actuar según se desarrollaron nuestras experiencias de
infancia, que influyen en nuestras experiencias del presente. Es un
fenómeno universal, que se da a diario en la vida cotidiana con cualquier
persona con la que nos relacionamos. En el contexto clínico se podría

328
 definir como un fenómeno mediante el cual un paciente proyecta
inconscientemente sobre su analista sentimientos, vivencias y emociones
infantiles, sin tener claro por qué lo hace.

El entorno terapéutico permite que estas emociones puedan ser

desarrolladas conscientemente y de esta forma, dejar de repetir patrones
infantiles de conducta.

Se han identificado dos tipos de transferencia:

• La transferencia positiva es aquella en la que los sentimientos

proyectados hacia el terapeuta son positivos, amistosos y afectuosos.
Este tipo de transferencia es deseable si no es muy intensa, pero si se
vuelve demasiado fuerte resulta muy perjudicial.

• La transferencia negativa está basada en sentimientos de odio y

hostilidad hacia el profesional, y si se da con mucha intensidad puede
arruinar las sesiones.21,22

B. LA CONTRATRANSFERENCIA: Es el conjunto de actitudes,

sentimientos y pensamientos que experimenta el propio terapeuta en
relación con el paciente, a partir de sus experiencias pasadas. La
contratransferencia no es algo a evitar, ya que es automática, natural y
constituye parte de toda relación terapéutica, aunque de no ser
analizada, comprendida y reducida por el terapeuta puede conducir a
errores de juicio y de técnica.
Al igual que ocurre con la transferencia, en la contratransferencia
podemos encontrar:

• La contratransferencia positiva, que le ofrece al terapeuta la energía

necesaria para comprender el inconsciente del paciente.

• La contratransferencia negativa, interfiere en la motivación y en la

"objetividad" del terapeuta para realizar sus intervenciones y sería
resultado de la adopción de objetos negativos del paciente, aunque
también podría ser consecuencia de una falsa comprensión debido a la
desintegración de los propios objetos del analista. 22,23

329
En resumen, hay que ser conscientes de que al establecer una relación con
los pacientes los fenómenos de la transferencia y la contratransferencia van a
estar muy presentes y tenemos que reaccionar en el momento en que
detectemos que surjan. Es importante que conozcamos nuestras limitaciones y
conflictos personales para no dejar que fluyan en el momento de la terapia y
así evitar dar un mal tratamiento.

 TEORIA DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES DE HILDEGARD

PEPLAU:

Se hace necesario mencionar a Hildegard Peplau, madre de la enfermería

psiquiátrica, y a su modelo de "Enfermería Psicodinámica". Esta teoría se
centra en comprender nuestra propia conducta para poder ayudar a otros a
identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas
a los problemas que surgen a todos los niveles de experiencia. El paciente y la
enfermera son concebidos como seres humanos, cada uno con
percepciones constituidas por sentimientos, pensamientos, deseos, pre
suposiciones y expectativas. La interacción de ambos es el centro del proceso
de enfermería. Integró en su modelo las teorías psicoanalíticas, el modelo de
interrelación, las teorías de las necesidades humanas, y conceptos de
motivación y desarrollo personal.

Los principales conceptos y definiciones del metaparadigma enfermero que

describe Peplau se exponen a continuación:

- Persona: organismo en desarrollo que se esfuerza por reducir la ansiedad

provocada por sus necesidades y que vive en un equilibrio inestable.
- Entorno: Define el entorno de manera implícita como «las fuerzas que existen
fuera del organismo y en el contexto de la cultura».

- Salud: concepto que implica un movimiento dirigido de la personalidad y otros

procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y
en comunidad. Según Peplau la salud consta de condiciones interpersonales y
psicológicas que interactúan.

- Enfermería: “proceso significativo, terapéutico e interpersonal que funciona en

cooperación con otros procesos humanos que posibilitan la salud de los

330
individuos " .Es una relación humana entre un individuo que está enfermo o
que siente una necesidad y una enfermera que está preparada para reconocer
y responder a la necesidad de ayuda.

Identifica cuatro fases en la relación enfermero-paciente, en las cuales la

enfermera adopta distintos roles:

- Fase de orientación: La enfermera ayuda al paciente a reconocer y entender

su problema y a determinar qué tipo de ayuda necesita.

- Fase de identificación: El paciente se identifica con aquellos que pueden

ayudarle. La enfermera facilita la exploración de los sentimientos para ayudarle
a sobrellevar la enfermedad.

-Fase de aprovechamiento: El paciente intenta sacar el mayor beneficio posible

de lo que se le ofrece a través de la relación.

-Fase de resolución: De una forma progresiva, los antiguos objetivos van

siendo desplazados por otros nuevos. Durante este proceso, el paciente se
libera de su identificación con el enfermero/a. 24

JUSTIFICACIÓN:
Como ya se ha comentado en apartados anteriores, sigue persistiendo hoy en
día una discriminación de las personas con enfermedad mental, sostenida por
prejuicios y falsas creencias como por ejemplo que la propia persona es
responsable de su enfermedad o la que relaciona enfermedad mental y
peligrosidad. Estas falsas creencias generan en estas personas situaciones de
exclusión social y laboral. Las consecuencias negativas del estigma, se
incrementan cuando la persona vuelve las actitudes negativas hacia ella
misma, lo que da lugar al autoestigma.6

Los profesionales de enfermería, como grupo integrante de la sociedad,

pueden presentar también ideas estigmatizantes hacia las personas con
trastornos mentales graves, provocando situaciones de discriminación con sus

331
intervenciones. Para proporcionar cuidados de salud eficaces a estas
personas, es crucial que la lucha contra el estigma comience por los propios
sistemas de salud, por lo que los profesionales de enfermería junto con el resto
de profesionales sanitarios nos encontramos en un lugar privilegiado para
impulsar el cambio hacia la “desestigmatización” de personas con patología
mental. 4

Por tanto, las actitudes de los profesionales sanitarios son importantes, porque
constituyen un factor determinante en la calidad de la atención prestada a los
pacientes.
Ya Hildegard E. Peplau, resaltaba la importancia del proceso interpersonal y de
la relación enfermera-paciente y decía: “que sin el establecimiento-
mantenimiento de esta relación, la enfermera no es útil ni terapéutica y los
cuidados son ineficaces”. Peplau consideraba esencial el trabajo en equipo del
profesional y del paciente para comprenderse el uno al otro, siendo conscientes
de los factores que podían influir en su relación, y solo de esta manera se
conseguiría satisfacer las necesidades del paciente.24 De este modo, es
fundamental que el personal de enfermería explore sus actitudes y determine si
estas son estigmatizantes, para intentar erradicarlas y que no influyan a la hora
de desarrollar su trabajo.

Como ya se ha expuesto con anterioridad, el cuidado de pacientes con

Trastorno Límite de la Personalidad ha sido identificado como un grave
problema para los profesionales enfermeros. Diversas investigaciones sugieren
que el diagnóstico de TLP se ha convertido en una etiqueta peyorativa y que el
personal puede proporcionar una atención menos empática a estos
pacientes11,12,17
De hecho, es frecuente escuchar comentarios muy negativos hacia estos
pacientes, que reflejan la actitud que se pueden encontrar cuando acuden a
pedir ayuda. Por esto es necesario hablar de las cualidades y dificultades del
clínico y no sólo de las del paciente.
Si el profesional tiene prejuicios ante las personas con este diagnóstico, es fácil
que se

332
lo transmita al paciente y esto, puede provocar que éste no se involucre en la
terapia, se ponga a la defensiva o empiece a emplear mecanismos de defensa
que impidan un adecuado vínculo terapéutico.25
Algunos de los síntomas típicos de un TLP son impactantes y difíciles de
entender. Por ejemplo, las autolesiones y los intentos de suicidio asustan y
confunden a las personas y resulta muy complicado asimilarlos, siendo más
fácil juzgar a la persona que hacer un esfuerzo para entenderla. Asimismo, los
profesionales sienten que carecen de las habilidades, el entrenamiento y los
recursos suficientes para proporcionar una atención adecuada a este tipo de
comportamientos. 18
Por ello es necesario que el personal sanitario reciba formación específica de
manera que estas patologías se normalicen y comiencen a considerarse como
cotidianas. Si el profesional comienza a entender estas conductas y afrontarlas
de manera menos “rígida” evitará responder con reacciones
contratransferenciales que pueden hacer mucho daño a los pacientes y
precipitar el fracaso de la terapia. Hasta el momento en que eso ocurra, las
actitudes y prejuicios del personal se añadirán al estigma que ya viven estas
personas.
Después de analizar toda esta información, queda patente la necesidad de
estudiar las múltiples dimensiones del estigma en el propio contexto sanitario
para poder llevar a cabo unos cuidados óptimos del paciente con TLP.

Desde la década de los años ochenta se han realizado numerosas

investigaciones dirigidas a evaluar el estigma en personas que padecen una
enfermedad mental, entre la población general y, en menor medida, entre
familiares próximos a estas personas y entre profesionales de la salud
mental7,26,27, resultando escasos los estudios propios de enfermería. Estos
estudios se han realizado mayoritariamente fuera de nuestras fronteras,
aunque existen algunos trabajos interesantes desarrollados en España.

Además hay que tener en cuenta que la mayor parte de los estudios han
incluido a personas que tienen un trastorno mental grave, sin preseleccionar el
tipo de trastorno. Razón de más para realizar un estudio de tipo cualitativo que
indague sobre la contratransferencia que generan los pacientes diagnosticados

333
de TLP a las enfermeras de salud mental. Los resultados obtenidos con la
realización de este estudio permitirán:

• Conocer una visión subjetiva de la enfermera, en el cuidado y atención a

pacientes diagnosticados de TLP.
• Elaborar intervenciones que disminuyan el estigma que sufren estos
pacientes, teniendo en cuenta la información obtenida en el discurso de las
enfermeras.
• Elevar la calidad de los servicios de enfermería y, por consiguiente, la calidad
de vida de las personas con TLP y la de sus familias.

OBJETIVOS:

 General:
 Conocer el estigma del Trastorno Límite de la Personalidad desde la
perspectiva de la enfermera de salud mental.

 Específicos:
 Identificar los sentimientos, creencias y actitudes del personal de
enfermería hacia los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad.
 Comprender como afecta a la relación terapéutica, las emociones
experimentadas por las enfermeras en el cuidado a pacientes con TLP.
 Determinar las distintas habilidades en el manejo de estos pacientes, en
base a la formación recibida y experiencia de las enfermeras de salud
mental.
 Analizar los resultados de la investigación con el fin de establecer
propuestas para la erradicación del estigma del TLP en el ámbito
sanitario.

METODOLOGÍA:

Ámbito del estudio: El estudio se llevará a cabo en todos los dispositivos

de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Complejo Hospitalario de
Granada.

334
Sujetos de estudio: La población de estudio estará compuesta por el personal
de enfermería que trabaja en los distintos dispositivos de la UGC de Salud
Mental del Complejo Hospitalario de Granada, que será seleccionado mediante
muestreo intencional no probabilístico. Además, se tendrán en cuenta los
criterios de inclusión y la voluntariedad del estudio.

Criterios de inclusión:

-Enfermeros/as con experiencia en Salud Mental de al menos 6 meses o con la

especialidad de enfermería de Salud Mental.

-Enfermeros/as que hayan trabajado con pacientes diagnosticados de TLP.

- Enfermeros/as que trabajen durante el desarrollo del estudio en el Área

descrita anteriormente.

-Enfermeros/as que firmen, de forma voluntaria, el consentimiento informado

Criterios de exclusión:
-Tener una experiencia menor a 6 meses en el ámbito de la Salud Mental.
-Negativa a participar en el estudio.

Diseño del estudio: Se realizará un Estudio Cualitativo Fenomenológico, ya

que el que el objetivo de esta investigación es conocer, desde la perspectiva
enfermera, el fenómeno del estigma del TLP.

El uso de métodos cualitativos permite un acercamiento en mayor profundidad

a la realidad desde el punto de vista de los propios sujetos de estudio,
poniendo especial atención en su percepción, interpretación y experiencia en
relación a un contexto determinado.

Tamaño muestral: No se puede realizar de antemano un cálculo exacto del

tamaño muestral ya que este se fijará cuando se logre una saturación de la
información.

335
Recogida de datos: Las técnicas de generación de información empleadas
serán: la entrevista en profundidad semidirigida (Anexo 1) y los grupos focales
de discusión.

Las entrevistas se realizarán mediante un guión de preguntas relacionadas con

los objetivos propuestos, de elaboración propia. Estás se recogerán en
grabadoras, previo consentimiento, y posteriormente se transcribirá el
contenido del discurso. El número de entrevistas realizadas irá en función de la
saturación del discurso de los enfermeros.

La técnica de los grupos de discusión será llevada a cabo con el objeto de

obtener información clave sobre el tema a investigar, mediante la interacción
entre los participantes del grupo y expresión libre de sus opiniones, creando un
clima de naturalidad, propio de situaciones grupales, que aumente la
espontaneidad de los profesionales. Estos grupos tendrán entre 5 y 10
miembros, como mínimo y máximo respectivamente. Estarán dirigidos por un
moderador, que será el investigador del estudio, encargado de estimular el
discurso dejando hablar al grupo sin formular preguntas demasiado directas.
Se contará también con la figura de un relator encargado de tomar notas y
realizar la grabación de la sesión mediante grabadora de vídeo, siempre previo
consentimiento de los participantes. Tendrán una duración limitada que no irá
más allá de dos horas.

Análisis de los datos: Para el proceso de análisis de datos se procederá a la

transcripción de las entrevistas y los grupos, para facilitar su interpretación.
Posteriormente se llevará a cabo un proceso de codificación y categorización
de contenidos, transformando toda la información obtenida en datos útiles en
relación con los objetivos del estudio.
Todo este proceso se apoyará con la herramienta informática para el análisis
de textos Atlas/ti®, en su versión 6.0.

Limitaciones del estudio:

- El posible abandono del estudio por parte de alguna de las personas incluidas
en él por motivos ajenos.
336
-Una falta de asistencia al grupo de discusión o entrevista.

- La negación a la participación en el estudio.

ASPECTOS ÉTICOS:

Se garantizará la confidencialidad de los sujetos del estudio, de acuerdo a la

Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal y a la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica. Además, en todo momento se tendrán en cuenta los
principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki y las Normas de
Buena Práctica Clínica.

Se informará verbalmente a los participantes sobre las características del

estudio y se les entregará el consentimiento informado (Anexo 2) que tendrán
que firmar si acceden a participar. Además se les garantizará la
confidencialidad de los datos que suministren y se les explicará que al finalizar
el estudio, si así lo desean, recibirán los resultados obtenidos. Por último, las
trascripciones se llevarán a cabo obviando el nombre de los participantes.

Antes de presentar este proyecto se solicitará la autorización del Comité Ético

de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario de Granada.

CRONOGRAMA:

El estudio tendrá una duración total de 18 meses, repartidos según la siguiente

tabla:

Actividades Fecha
Búsqueda bibliográfica y preparación del 01/10/2016-
proyecto 15/02/2017
Presentación del proyecto 01/03/2017
Captación de los sujetos del estudio 01/04/2017-
31/05/2017
Realización de las entrevistas y los grupos de 01/06/2017-

337
discusión 30/10/2017
Análisis e interpretación de los datos 01/11/2017-
28/02/2018
Elaboración de los resultados y conclusiones 01/03/2018-
15/03/2018
Difusión de los resultados 01/04/2018

RECURSOS:

 Recursos Humanos:

 Enfermera Interna Residente de Salud Mental encargada del estudio.

 Enfermera Residente de Salud Mental o Enfermera Especialista en

Salud Mental como colaboradora.

 Recursos Materiales:

 Una sala de grupos y un despacho, donde se llevarán a cabo los

grupos de discusión y las entrevistas, respectivamente. Para ello
contaremos con la Unidad de Salud Mental Comunitaria (cuarta
planta) ubicada en el Centro de Salud Zaidín-Centro.

 Un teléfono.

 Un ordenador con programa Atlas/ti® versión 6.0.

 Una grabadora de voz.

 Una grabadora de vídeo.

 Una mesa.

 Sillas.

338
  Una carpeta.

 Un paquete de folios.

 Bolígrafos.

 Una impresora.

 Una fotocopiadora para impresión de documentos.

BIBLIOGRAFÍA:

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341
 Efectividad de un programa educativo de inteligencia emocional en la
prevención del suicidio en el adulto.

AUTORA: Elena García Sánchez

INTRODUCCIÓN
El Suicidio se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
un acto deliberado con resultado letal mediante el cual la persona pretende
obtener los cambios deseados. Este concepto engloba a su vez una serie de
términos que incluyen ideación suicida, comunicación suicida y conducta
suicidai.

Representa un fenómeno que ha ido creciendo exponencialmente

constituyendo un problema de salud pública de primer orden, ya que constituye
la primera causa de mortalidad por causa externa a nivel global y la segunda
en el grupo de edad de 10 a 24 años y la tercera en el grupo de 15 a 44 años,
afectando a todas las regiones del mundo sin importar clase o condición social.ii
Según datos de la OMS, más de 800.000 personas se quitan la vida al año y
estas cifras aumentan considerablemente si contamos los intentos de suicidio.

En España se confirman estos datos epidemiológicos. El último informe

nacional de estadística publicado en 2015 muestra que el suicidio aumentó casi
un 12% respecto al año anterior y la tasa se situó en el 7,6% por cada 100.000
personas, siendo su nivel mas alto desde 2005. En comparación con la otra
causa externa de muerte que son los accidentes de tráfico, el suicidio supera a
estos en la franja de 25 a 55 años.iii

Existe una preocupación creciente ya que este aumento de número de casos

de suicidio consumado se espera que continúe elevándose, siendo una
predicción estimada para el año 2020 de un ascenso de 900.000 a 1,53
iv
millones de casos en todo el mundo.

No podemos decir que haya una única causa que desemboque en el problema
sino que es el resultado de la combinación de muchos factores. Las

342
investigaciones han demostrado que entre los factores de riesgo destaca la
presencia de antecedentes de un trastorno mental, haber realizado un intento
previo (se estima que el riesgo es máximo entre uno y seis meses tras el
intento y que disminuye a partir del primer año)v; presentar ideación suicida con
planificación del intento, encontrarse en una situación vital estresante o haber
sido sometido a maltrato físico o abuso sexual durante la infancia.vi

Entre los factores protectores del riesgo de suicidio a nivel personal

encontramos la habilidad en la resolución de conflictos o problemas, tener
confianza en uno mismo, flexibilidad cognitiva o buena habilidad para las
relaciones sociales e interpersonales.vii

A menudo nos encontramos en las consultas, tanto de Atención Primaria como

las de las Unidades de Salud Mental Comunitaria (U.S.M.C.), mas personas
jóvenes que, debido a la situación social en la que vivimos, no han desarrollado
estrategias de resolución de problemas y ven la solución a todo en el suicidio.
Las cifras demuestran que están aumentando los suicidios consumados y
aunque no tenemos datos objetivos sobre el número de intentos, se sabe que
triplican al de los consumados, y son mas importantes a corto, medio y largo
plazo sus consecuencias.

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

La OMS reconoce en sus documentos la importancia de la prevención del
suicidio, destacando la necesidad de establecer estrategias a nivel nacional y
local. Oficialmente desde el año 1984, los países europeos incluyen la
reducción de las tasas de suicidio en sus objetivos de política sanitaria.

A nivel internacional se han realizado varias iniciativas para prevenir el suicidio.

En 1999 nace SUPRE (Suicide Prevention)viii con el objetivo de reducir la
mortalidad progresiva debida a esta causa, disminuyendo la morbimortalidad
asociada y eliminando a su vez los tabúes asociados al suicidio. Para ello,
elaboraron documentos dirigidos a profesionales y grupos sociales relevantes.
Posteriormente, Mann y sus colaboradores propusieron un modelo de
prevención basado en intervenciones de formación y concienciación sobre el

343
suicidio, detección de personas con alto riesgo, seguimiento preventivo tras
una tentativa, restricción a los medios letales e implicación de medios de
comunicación. Se demostró la eficacia de dichas intervenciones en pacientes
con factores de riesgo.ix

Ya en 2004 se lleva a cabo un programa de prevención en Alemania, llamado

Nuremberg Alliance Against Depression (NAAD) basado en formar a médicos
de atención primaria, campañas de información en medios, cooperar con
figuras clave a nivel social, llamados “Gatekeeper” e intervenir con grupos de
riesgo. Los resultados arrojaron una disminución significativa tanto de los
intentos como de los suicidios consumados.x Gracias a ello el programa se
extendió a 17 países europeos favorecidos por el proyecto OSPI (Optimizing
Suicide Prevention Interventions)xi, la Alianza Europea contra la depresión
(European Alliance Against Depression, EAAD)xii y el “Pacto Europeo para la
Salud Mental y Bienestar”.xiii

A nivel nacional, en nuestro país no existe a día de hoy un plan específico de

prevención del suicidio y sólo se han desarrollado iniciativas a nivel local. Son
programas clínicos basados en estrategias de prevención secundaria, llevando
a cabo formación, sensibilización y educación sanitaria para incrementar el
diagnóstico de riesgo de suicidio, y prevención terciaria en dispositivos de
asistencia inmediata. Los programas realizados son los siguientes:

- El Programa de Intervención Intensiva en Conducta Suicida del Área

Sanitaria de Ourense se llevó a cabo en 2008.xiv Realizaron dos fases, una
primera de formación a profesionales de atención primaria en entrenamiento
de detección de pacientes de riesgo, técnicas de manejo inicial y criterios de
derivación. La segunda fase fue de asistencia a pacientes en riesgo de
suicidio, realizándoles un seguimiento a nivel psiquiátrico, psicológico y
enfermero complementado con apoyo telefónico. Esta fase se sigue
realizando en la actualidad. Los resultados demostraron una disminución del
riesgo de recaídas de los pacientes incluidos en el programa respecto a los
que no.xv

344
- El Programa de Prevención de la Conducta Suicida (PPCS) del distrito de la
Dreta de l’Eixample de Barcelona se llevó a cabo desde 2005 a 2008 y se
realizó en varias fases. La primera consistió en formar, educar y sensibilizar
a profesionales y enseñar acerca del riesgo suicida a diferentes sectores de
la población general. La siguiente fase se realizó una atención preferente en
un máximo de 48h a pacientes con ideación suicida llevando a cabo un plan
terapéutico individualizado por psiquiatra, psicólogo y enfermera.
Posteriormente, se les incluyó en grupos de intervención cognitiva
conductual y atención en crisis, también se formó un grupo de ayuda a los
supervivientes. En la última fase del programa se realizó un seguimiento
telefónico a los 6 y 12 meses a través de entrevistas protocolizadas con
psiquiatría y enfermería. La pertenencia al programa consiguió reducir las
recidivas por la conducta suicida y las hospitalizaciones. Además, la
información razonada sobre el riesgo de suicidio favorece la petición de
ayuda. No se objetivó cuál de las fases tenía mayor eficacia respecto a las
demás. xvi

- El Programa de intervención multinivel para la prevención de la depresión y

el suicidio (Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí de Sabadell.
Barcelona) se basó en intervenciones de formación a profesionales de
atención primaria, cooperación con medios de comunicación y sesiones
formativas a nivel escolar. También elaboraron un programa de gestión
telefónica de seguimiento a pacientes atendidos previamente por una
tentativa de suicidio. Los resultados demostraron un aumento del tiempo
entre la siguiente tentativa y una disminución significativa de los reintentos
respecto a la población del grupo control. xvii

- El Programa de intervención en personas que han realizado intentos de

suicidio (Áreas de Salud de Valladolid Este y Oeste) se realizó con pacientes
hospitalizados por ideación autolítica o por haber realizado un intento. Se
llevó a cabo un programa de formación sobre el suicidio durante seis meses.
Los resultados demostraron una disminución en las recaídas.xviii

Como puede apreciarse los programas realizados tanto a nivel nacional como
internacional están basados en formar a profesionales y figuras clave de la

345
sociedad y realizar una atención intensiva con pacientes que hayan cometido
un intento o presenten ideación autolítica. Es importante destacar que la
mayoría de los programas se desarrollan a nivel de atención primaria siendo la
base del sistema por donde acceden los pacientes.

En dichos programas no se especifica detalladamente la labor que realiza

Enfermería y solo recalca la importancia de la realización del plan de cuidados
y de fomentar la adherencia al programa a través de un seguimiento.

En el diagnóstico de Enfermería NANDA de Riesgo de Suicidioxix se establece

que el objetivo principal es NOCxx 1408, Autocontrol del impulso suicida, pero
cabe destacar que es importante favorecer un NOC 1204 Equilibrio emocional.

Las emociones forman parte de nuestro día a día y son fundamentales en

nuestra relación con el medio. Está demostrado que a través de ellas se puede
ejercer una influencia positiva o negativa sobre nuestra salud mental y física a
través del control que el cerebro ejerce sobre los diferentes sistemas orgánicos.

El estudio de las relaciones entre la emoción y la cognición, se conoce como

Inteligencia Emocional. Ésta se define como “la habilidad para percibir y valorar
con precisión las emociones, la habilidad para acceder y/o generar
sentimientos cuando éstos facilitan el pensamiento, la habilidad para
comprender la emoción y el conocimiento emocional y la habilidad para regular
las emociones que promueven el crecimiento emocional e intelectual” (Mayor y
Salovey).xxi

La inteligencia emocional tiene múltiples beneficios que se han demostrado en

diferentes ámbitos, tanto a nivel personal como a nivel profesional. Conocemos
que las personas con alta inteligencia emocional tienen mejor salud física y
mental, mayores niveles de bienestar y satisfacción vital, menos conductas de
riesgo como el consumo de drogas, así como mejores relaciones
interpersonales y sociales tanto en el contexto profesional como personal.xxii

Los estudios empíricos evidencian que se asocia con el bienestar psicológico,

mayor salud mental, menor sintomatología depresiva y ansiosa, menor
tendencia a tener pensamientos intrusivos y menor estrés.xxiii Por lo tanto, se ha

346
propuesto la Inteligencia Emocional como factor protector de las conductas de
violencia, de la impulsividad, del desajuste emocional y de las conductas de
riesgo para la salud como las adicciones a drogas, tabaco o alcohol. Mientras
tanto la ausencia o baja Inteligencia Emocional está asociada con depresión
soledad, miedo, frustración, culpa, inestabilidad, desacuerdo, resentimiento,
fracaso, entre otros.xxiv Estas personas no se sienten reconocidas, se perciben
estresadas, manejan excesiva represión o sobreexpresión emocional, muestran
ira cuando es contraproducente en una situación y permanecen irritables y
hostiles, los cuales constituyen factores de riesgo para desarrollar cualquier
forma de conducta suicida.xxv

El procesamiento adecuado de la información emocional dirige el pensamiento

y el comportamiento, por tanto, permite que se generen adecuados procesos
de adaptación, facilita la búsqueda de resolución de problemas, propiciando el
éxito y bienestar. La mejora de las habilidades emocionales es un factor
protector ante la ideación suicida, ya que el paciente suicida se caracteriza por
la experimentación de intensas emociones negativas, una invalidez para
tolerarlas e incapacidad para regularlas.xxvi

Como hemos visto el suicidio representa un fenómeno preocupante no sólo por

ser la primera causa de mortalidad externa a nivel global sino por el aumento
de las cifras tanto en intentos como en suicidios consumados, sobre todo en
jóvenes. Desde la OMS se ha reconocido la importancia de la prevención tanto
a nivel nacional como local, por ello han aparecido numerosas iniciativas. En
nuestro país no existe un plan especifico de prevención nacional pero si se han
desarrollado varios programas a nivel de atención primaria que han
demostrado su eficacia disminuyendo el número de intentos y la mortalidad.
Aunque en estos programas no se detalla específicamente la labor de la
Enfermera, sí recalca la importancia de realizar un plan de cuidados y fomentar
la adherencia.

Las emociones forman parte de nuestro día a día y son fundamentales en la

relación con el medio. Está demostrado que unos buenos niveles de
Inteligencia Emocional tienen un efecto protector ante la conducta suicida. Por

347
esta razón a través del presente proyecto se plantea la necesidad de evaluar la
efectividad de una intervención de enfermería de salud mental a través de un
programa educativo basado en la mejora de la inteligencia emocional como
estrategia de prevención del suicidio.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

Objetivos.

Objetivo general:

Valorar la efectividad de un programa desarrollado por la enfermera

especialista en salud mental para disminuir el riesgo suicida en pacientes que
han realizado un intento autolítico mediante un programa de inteligencia
emocional durante un año.

Objetivos específicos:

- Valorar la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional para

disminuir la repetición de intentos autolíticos en pacientes que han cometido un
intento autolítico previo.

- Evaluar la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional para

disminuir la tasa de mortalidad por suicidio en pacientes que han cometido un
intento autolítico previo.

- Conocer la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional para

mejorar el manejo del régimen terapéutico en los pacientes que han cometido
un intento autolítico.

- Analizar la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional para

disminuir la sintomatología depresiva en pacientes que han cometido un intento
autolítico.

- Averiguar la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional

para disminuir la ideación autolítica en pacientes que han cometido un intento
autolítico previo.

348
- Comprobar la efectividad del programa educativo de inteligencia emocional
para mejorar el control emocional inestable en los pacientes que han cometido
un intento autolítico.

Hipótesis
Hipótesis general:
La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte
de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en la disminución del riesgo suicida de pacientes que han
cometido un intento autolítico previo.

Hipótesis específicas:

- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional durante

un año por parte de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en la disminución de la repetición de intentos autolíticos al
finalizar la intervención y a los seis y doce meses posteriores a la misma.

- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte

de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en la disminución de la tasa de mortalidad por suicidio y
logren controlar esas ideas suicidas evitando pasar al acto.

- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte

de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en el manejo efectivo del régimen terapéutico.

- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte

de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en el control emocional inestable.

- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte

de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en la disminución de la sintomatología depresiva.

349
- La implantación de un programa educativo de inteligencia emocional por parte
de la enfermera especialista en salud mental influye positiva y
significativamente en la disminución de la ideación autolítica.

METODOLOGIA
Tipo de diseño:
Estudio Analítico Cuasiexperimental Pre test y Post test comparativo entre dos
grupos de población, un grupo experimental y otro grupo control.
Ámbito de estudio:
Unidad de Gestión Clínica (U.G.C.) de Salud Mental del Hospital Virgen del
Rocío. Esta unidad consta de trece dispositivos asistenciales: Unidad de Salud
Mental Infanto-Juvenil, Unidad de Rehabilitación de Área de Salud Mental, dos
Unidades de Hospitalización una en el propio hospital y otra en el Hospital de
San Lázaro, seis USMC (Mairena, Sur, Guadalquivir, Sanlúcar la Mayor, Este y
Oriente), dos Comunidades Terapéuticas (Bermejales y Santa Clara) y un
Hospital de Día de Salud Mental. Su población de referencia (TIS) es de
779.546 personas.
Población:
Pacientes que acuden a las USMC Sur y Mairena del Aljarafe para valoración y
seguimiento tras haber realizado un intento autolítico o por presentar ideación
autolítica. Este programa se desarrollará en estos dispositivos por ser aquellos
a los cuáles se derivan los pacientes tras haber cometido un intento autolítico o
por presentar ideación autolítica.
Criterios de Selección.
Criterios de inclusión:
• Haber realizado un intento autolítico o presentar ideación autolítica
persistente que no requiera ingreso hospitalario urgente.
• Ser mayor de 18 años y menor de 45 años, ya que es la franja de edad en
la que se producen mas intentos y muertes por suicidioxxvii.
• Aceptación voluntaria de participación en el estudio (previa firma del
consentimiento informado).
• Precisar valoración y seguimiento en estas Unidades de Salud Mental
Comunitaria tras haber realizado un intento autolítico o por presentar
ideación autolítica que no requiera ingreso hospitalario, ya que si fuera

350
 grave precisaría una contención a nivel clínico y farmacológico en una
Unidad de Hospitalización y no tendría acceso al programa durante el
tiempo que dura éste.

Criterios de exclusión:
• Menor de 18 años o mayor de 45 años.
• Sintomatología psicótica aguda.
• Ideación autolítica de carácter grave que precise ingreso hospitalario.
• Intento de suicidio médicamente grave, ya que precisaría ingreso
hospitalario.
• Presentar alteración neurológica.
• No aceptación de participación en el estudio.

Muestra:
Según datos obtenidos por el Programa de Salud Mental de Enlace, el número
de intentos de suicidio médicamente graves atendidos entre Febrero de 2009 y
Febrero de 2014 fue de 121 pacientes. Extrapolando dicho dato podemos
suponer que el número de intentos de suicidio y de suicidios consumados es
alto. Al no tener datos específicos y actualizados publicados sobre la tasa de
intentos autolíticos en esta población, se trabajará con todos los sujetos del
área del Hospital Universitario Virgen del Rocío que cumplan los criterios antes
descritos.

Procedimiento de selección de la muestra

Los pacientes se dividirán en dos grupos, según pertenencia a las Unidades de

Salud Mental (U.S.M.C.). El grupo experimental estará constituido por la
U.S.M.C. de Sur (130.558 habitantes) y U.S.M.C. de Mairena del Aljarafe
(84.874 habitantes). l. El grupo control estará formado por las U.S.M.C. de
Oriente (112.364 habitantes) y la U.S.M.C de Sanlúcar (76.325 habitantes). En
el grupo experimental la enfermera especialista intervendrá de forma directa
sobre sus integrantes con la aplicación del programa y en el grupo control
recibirán los cuidados habituales en salud mental.

351
Definición y Operativización de las variables
Variable Independiente
La variable Independiente es el programa de intervención de la enfermera
especialista en salud mental de prevención del suicidio mediante un programa
educativo de inteligencia emocional en pacientes que hayan realizado un
intento autolítico o presenten ideación autolítica.

La implantación y valoración del programa será llevado a cabo por dos

enfermeras especialistas en salud mental y precisará la colaboración de los
profesionales que atiendan a estos pacientes en las USMC.

La captación de sujetos del estudio se realizará en la consulta de Enfermería

con una entrevista de valoración inicial. Se realizará una exploración detallada
del motivo del último intento autolítico, antecedentes personales y familiares de
suicidio o de trastornos mentales, apoyo social y familiar percibido, seguimiento
de las recomendaciones terapéuticas y consumo de tóxicos. Se le pasarán los
siguientes cuestionarios: Escala de ideación suicida (SSI), Escala de la
depresión de Hamilton (HDRS), Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-
Caruso (MSCEIT) y la escala para evaluar los estados emocionales Trait-Meta
Mood Scale (TMMS).

Posteriormente, se dividirá a los sujetos en dos grupos según su edad: un

primer grupo de entre 18 a los 31 años y otro segundo grupo de 32 a 44 años,
manteniendo una muestra heterogénea en cuanto al resto de variables control.
Ambos grupos seguirán la misma programación.

El programa educativo constará de seis bloques repartidos entre los 9 meses

de duración del programa. Cada semana se realizará una sesión semanal de
una hora y media de duración con cada grupo. Las escalas mencionadas
anteriormente se pasarán de nuevo a los 3, 6 y 9 meses del programa
educativo. La programación abarcará los siguientes contenidos:

El primer bloque llamado Introducción y conceptos teóricos comprende los

siguientes apartados: Presentación, objetivos del programa, marco conceptual
de las emociones, explicar cada una de ellas y concepto de Inteligencia
emocional con sus competencias.

352
El segundo bloque llamado Conciencia emocional contiene: vocabulario
emocional (alegría, tristeza, ira, miedo, preocupación, etc.), expresión
emocional mediante el lenguaje verbal y no verbal (corporal, gestual y facial),
reconocer y comprender los propios sentimientos y emociones, definir los
problemas y sus causas (a través de la visualización de imágenes, historias
personales, apoyo de material escrito o audiovisual...) y diferenciar entre
pensamiento, emoción y conducta.

El tercer bloque llamado Regulación emocional abordará la expresión

adecuada de sentimientos y emociones agradables y desagradables, con el
objetivo de la no represión, importancia de la comunicación y diálogo; reflexión
y relajación y diferenciar entre sentimientos y acción.

El cuarto bloque llamado Autonomía emocional tratará acerca de reconocer las

propias cualidades positivas y/o mejorables tanto físicas como personales, la
identidad personal, social y la diversidad, adjetivos descriptivos y cualitativos y
saber dar y recibir elogios.

El quinto bloque llamado Competencias sociales abordará la resolución de

conflictos a través del role playing y el diálogo; conocer los propios derechos y
deberes y los de los demás; expresar quejas; hacer y recibir cumplidos; pedir y
recibir disculpas; la cooperación y la solidaridad; el saber decir que no y
encarar el no de los otros; comunicación y dialogo y reflexión.

El sexto bloque llamado competencias para la vida y el bienestar tratará acerca

de actuar de forma autónoma, realizar una crítica y mantener relaciones
positivas con los demás, equilibrio entre los intereses personales y los del
entorno y cómo adquirir habilidades que permitan sentirnos bien con nuestra
vida.

El último bloque será el de despedida y cierre del grupo. Se informará del

seguimiento del estudio y se volverán a pasar las escalas.

Terminado el programa, se realizará una entrevista telefónica

semiestructurada, quincenal durante tres meses. En ella, se explorarán los
siguientes ítems: Presencia de conductas suicidas desde el último contacto,

353
estado psicopatológico actual (sentimientos respecto a sí mismo, presencia de
sintomatología depresiva o de sentimientos de falta de control), conducta de
cumplimiento del régimen terapéutico y presencia de ideación autolítica en la
actualidad.

Variables Dependientes

- Tasa de repetición de intentos autolíticos, se operativizará mediante el

número de intentos autolíticos realizados durante la duración del programa.
En un primer contacto con el paciente anotará la fecha del ultimo intento
constatado y se evaluará dicha tasa hasta un año posterior desde la
finalización de la intervención.

- Tasa de mortalidad por suicidio, que se operativizará mediante el número de

muertes por suicidio en cada uno de los dos grupos de población durante la
intervención y al año de finalización de la misma.

- Presencia de ideación autolítica, que se operativizará mediante la escala de

ideación suicida (SSI), que evalúa la intensidad de la ideación suicida. Mide
la actitud hacia la vida y la muerte, los pensamientos o deseos suicidas, la
estructuración del proyecto de suicidio y la realización del mismo. Se trata de
una escala heteroaplicada de 19 ítems que se valoran en una escala de 3
puntos (de 0-2 puntos). Proporciona una valoración de la gravedad de la
tentativa, la puntuación oscila entre el 0 y 38 puntos. No hay puntos de corte
propuestos y a mayor puntuación mayor gravedad de la intensidad de la
ideación.

- Estado de ánimo: presencia de depresión, que se operativizará mediante la

escala de Hamilton para la depresión (HDRS), que evalúa cuantitativamente
la gravedad de los síntomas y valorar los cambios en el paciente deprimido.
Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista clínica.
Esta escala consta de 17 ítems, explora el humor depresivo, sentimientos de
culpa, suicidio, insomnio, funcionalidad en el terreno laboral u otras
actividades, inhibición y agitación psicomotora, ansiedad psíquica y
somática, síntomas somáticos, perdida de peso e insight o introspección.

354
 Cada una de las cuestiones tiene entre tres y cinco posibles respuestas cuya
puntuación va de 0 a 4 puntos por ítem y la puntuación total es de 0 a 52
puntos. Los puntos de corte son los siguientes: No deprimido (0-7 puntos),
Depresión menor ( 8-13 puntos), Depresión moderada (14-18 puntos),
Depresión severa (19-22 puntos) y Depresión muy severa (>23 puntos). Se
considera que por debajo de 7 puntos tras el tratamiento el paciente se
encuentra en remisión.

- Inteligencia emocional: Se operativizará mediante el Test de Inteligencia

Emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT), que evalúa la inteligencia
emocional entendida como una capacidad evaluando la habilidad para
resolver problemas emocionales. Proporciona puntuaciones válidas y fiables
en cada una de las cuatro áreas principales de la inteligencia emocional
según el modelo de Mayer y Salovey: Percepción emocional, Facilitación
emocional, Comprensión emocional y Manejo emocional. Además
proporciona una puntuación total de inteligencia emocional, así como
puntuaciones en dos áreas, experiencial y estratégica, y en cada una de las
tareas específicas que incluye el test. En definitiva mide la aptitud para
identificar, facilitar, comprender y manejar las emociones. También
usaremos la escala TMMS-24 que está basada en Trait Meta-Mood Scale
(TMMS) del grupo de investigación de Salovey y Mayer, que evalúa el
metaconocimiento de los estados emocionales mediante 48 ítems. En
concreto, las destrezas con las que podemos ser conscientes de nuestras
propias emociones, así como de nuestra capacidad para regularlas. La
TMMS-24 contiene tres dimensiones claves de la Inteligencia Emocional con
8 ítems cada una de ellas: Atención emocional, Claridad de sentimientos y
Reparación emocional. Para corregir y obtener una puntuación en cada uno
de los factores, se suman los ítems del 1 al 8 para el factor atención
emocional, los ítems del 9 al 16 para el factor claridad emocional y del 17 al
24 para el factor reparación de las emociones. Luego se mira su puntuación
en cada una de las tablas que se presentan y muestra los puntos de corte
para hombres y mujeres, pues existen diferencias en las puntuaciones para
cada uno de ellos.

Variables de Control
355
- Edad.
- Sexo: Hombre/Mujer.
- Apoyo familiar o social.
- Presencia de psicopatología previa.
Recogida de datos
A los integrantes del grupo experimental se les citará en consulta de
Enfermería al inicio del estudio, para realizar una entrevista de valoración inicial
de enfermería. Se realizará una exploración del historial de intentos de suicidio
previos o antecedentes familiares relacionados con los factores de riesgo
posibles. Además se le pasarán los cuestionarios mencionados anteriormente.
Se incluirán sujetos para el estudio durante tres meses anteriores al inicio del
mismo.

Los datos se registrarán en una base de datos electrónica que contendrá todas
las hojas de registro necesarias de cada uno de los sujetos incluidos en el
estudio. Posteriormente se creará un informe con los resultados totales del
estudio. Se excluirán a los sujetos que falten a dos o más citas. Aquellos que
durante el mismo necesiten ingreso hospitalario por un intento autolítico o por
ideación autolítica severa se contabilizarán dentro de su hoja de datos
individual.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Se realizará un doble análisis, tanto descriptivo como inferencial. En el análisis
descriptivo se realizará una exploración de los datos para identificar valores
extremos y objetivar las diferencias entre los grupos. Posteriormente se
realizará el análisis descriptivo de la muestra. Las variables cuantitativas se
contabilizarán con las medias y la desviaciones típicas. Las variables
cualitativas se expresaran en porcentajes. Para complementar dicho análisis se
llevara a cabo una representación gráfica de dichos datos.

Respecto al análisis inferencial, se empleará una prueba u otra dependiendo de

los resultados obtenidos. En caso que obtengamos muestras de tipo
cuantitativo/cualitativo utilizaremos la prueba T de Student y para muestras
independientes de mas de dos valores utilizaremos la prueba U Mann-Whitney.

356
Para estudiar la relación entre variables cualitativas en ambos grupos
utilizaremos el test Chi-Cuadrado. Complementaremos los resultados de estas
pruebas de hipótesis con un intervalo de confianza al 95%. El análisis de los
datos se realizará con el paquete estadístico SPSS 22.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

Para desarrollar este proyecto de investigación se seguirá durante todo el
proceso los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki.
Inicialmente se solicitará al Subcomité Ético perteneciente a la Comisión Ética
e Investigación Clínica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, la
aprobación de la realización de este proyecto y su posterior autorización. Todos
los pacientes incluidos en el estudio firmarán la solicitud de consentimiento
informado previa entrevista informativa en la que se explicaran los objetivos del
estudio, la importancia de su participación, la voluntariedad de la misma y la
confidencialidad de los datos aportados.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Entre las limitaciones del estudio se encuentra la dificultad para la adherencia
al programa de los sujetos, además de la pérdida de sujetos en la derivación de
los sujetos a su Unidad de Salud Mental Comunitaria tras un ingreso
hospitalario o tras acudir a un servicio de Urgencias por un intento autolítico.
Contaremos con la posible reducción del grupo previsto tanto por abandono
tras la entrevista inicial como por falta a las citas del programa de
entrenamiento en habilidades emocionales por motivos diversos.
Destacar también que la asignación de los grupos no es aleatoria ya que se
incluyen todos los sujetos disponibles que cumplan las características
explicadas anteriormente en los criterios de inclusión. Se tendrán en cuenta la
existencia de efectos de intervención no contemplados durante el estudio.

PLAN DE TRABAJO Y CRONOGRAMA.

El equipo principal constará de dos enfermeras especialistas de salud mental
actuando una de ellas como investigadora principal y coordinadora del
proyecto. Además se contará con la colaboración de los profesionales del área
de trabajo.

357
Actividad 1 (meses 1-2): Creación del equipo de trabajo, sesiones conjuntas
para puesta en común sobre: información del estudio, metodología, actividades
y cronograma a seguir, reparto de tareas y programación.

Actividad 2 (meses 3-4): diseño y elaboración de los contenidos del programa.

Actividad 3 (meses 5-7): proceso de captación, recogida de datos, reuniones

del equipo y realización de los grupos de trabajo.

Actividad 4 (meses 8-16): realización del programa educativo.

Actividad 5 (meses 17-19): realización de intervenciones a nivel telefónico.

Actividad 6 (meses 20-32): Seguimiento a los meses 1, 3, 6, 9 y 12 meses a

través de una cita individual en consulta de Enfermería donde se repetirá la
valoración y las escalas.

Actividad 7 (mes 5-36): Recogida de datos e introducción en la base de datos,

tratamiento, análisis e interpretación de los mismos, elaboración de los
resultados y de las conclusiones; difusión de los resultados y elaboración de la
memoria conjunta del proyecto.

RECURSOS.

El equipo investigador estará formado por dos enfermeras especialistas en

salud mental, siendo una de ellas la investigadora principal. Se contará con la
participación en la investigación los enfermeros residentes de salud mental que

358
roten por las Unidades de Salud Mental Comunitaria durante el tiempo que
dure la investigación. En la fase de reclutamiento de pacientes colaborarán
todos los profesionales de las Unidades de Salud Mental Comunitaria de dichos
equipos. Se pedirá asesoramiento por parte del departamento de Investigación
y Gestión del Conocimiento del área.

El estudio se realizará mediante el apoyo de la Unidad de Gestión Clínica de

Salud Mental y de la Dirección de Enfermería del Área Sanitaria del Hospital
Universitario Virgen del Rocío.

359
PRESUPUESTO.

CONCEPTOS PRESUPUESTO
Material inventariable:

• Ordenador portátil e impresora 1500 euros

500 euros
• Consumibles informáticos (tóner, usb. proyector…)

Material bibliográfico:

• Acceso a NNN Consult para NANDA, NIC, NOC -

50 euros
• Escalas HDRS, SSI y TMMS
300 euros
• Suscripción y acceso a web TEA para test MSCEIT

Viajes y dietas:

• Asistencia a dos congresos naciones y 1000 euros

desplazamientos 700 euros
-
• Presentación a congresos internacionales.

• Presentación a subvenciones para la financiación del

1000 euros
mismo.

• Sueldo anual cada Enfermera Especialista

Recursos materiales:

• Consultas de Enfermería en las USMC de referencia. -

-
• Sala multiusos.
500 euros
• Instalación de conexión a Internet y Programa SPSS
versión 22 para Windows.

PLAN DE DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN.

Debido a la inexistencia de otros proyectos similares en el ámbito de la

asistencia ambulatoria, los resultados obtenidos servirán para aportar nuevos
datos a la Investigación Enfermera, ya que no hay nada tan específico en este
terreno desde el punto de vista de Enfermería.

360
Se trata de un Proyecto enfocado al campo de la Prevención Secundaria y
Terciaria, destinado a la reducción de las actividades de riesgo de estos
pacientes y de esta manera evitar posibles complicaciones relacionadas con el
Suicidio.

A nivel social se prevee mejorar las habilidades emocionales que se

encuentran alteradas en estas personas, favoreciendo una mejor integración en
todos los niveles funcionales, laborales, sociales y de salud.

Así, se pretende la obtención de una mayor efectividad de nuestra intervención

como Enfermeros Especialistas en Salud Mental, a partir de las conclusiones
que esta Investigación aportará.

Los resultados de la investigación serán difundidos en congresos nacionales e

internacionales de Enfermería y Enfermería en Salud Mental. Además, se
procederá a su publicación en revistas científicas de Investigación en
Enfermería y de Enfermería en Salud Mental, para facilitar el acceso a esta
información a los profesionales. Por último, se difundirán los resultados a través
de Internet, mediante recursos electrónicos de carácter científico y foros.

UTILIDAD PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA.

El fenómeno del comportamiento suicida constituye un problema de salud
fundamental que afecta a todos, se trata de una tragedia personal, familiar y
social. El aumento de la mortalidad por esta causa especialmente en personas
jóvenes hace que se deba hacer hincapié en este problema. A nivel
internacional tenemos políticas de prevención que han resultado eficaces pero
a nivel nacional aún estamos en proceso de crecimiento ya que son pocos los
programas puestos en marcha y no se han extendido al resto de comunidades.

Las enfermeras especialistas en salud mental son parte esencial en la atención

comunitaria y tienen un papel fundamental en la prevención de conductas de
riesgo y el desarrollo de hábitos de vida saludable. Además son profesionales
cualificados para actuar sobre aquellas personas que se encuentren en una
situación de riesgo elevado de suicidio, como lo son las que ya han cometido
un intento autolítico previo, ayudándoles a reflexionar sobre los motivos que les

361
han llevado a su realización y a mejorar los mecanismos de afrontamiento de la
situación estresante a la que se han visto sometidas.

Los resultados de este estudio podrían permitir diseñar estrategias dirigidas a

prevenir el comportamiento suicida que mejoren el abordaje e intervención de
este problema y añadiría una nueva competencia al campo de intervenciones
de la enfermera especialista en salud mental de forma protocolizada.

Se estima que mediante este proyecto de investigación los resultados

esperados serán aplicables e incorporarán mejoras en la práctica clínica
habitual del Sistema Sanitario ya que lograrán disminuir las tasas de mortalidad
por suicidio y el número de intentos autolíticos. También serán transferibles a la
organización, a la gestión de recursos y a las políticas de salud ya que el
impacto personal, económico y social a estos niveles se verá atenuado debido
a los futuros resultados positivos. Por este motivo se convertirá en un modelo
de utilidad implantado a exportar a nivel nacional.

Además la publicación en revistas científicas de alto impacto indexadas en el

Journal Citation Reports del ISI Web of Science contribuirá a favorecer el
conocimiento por parte de todos los profesionales de la salud.

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365
CAPÍTULO 3 Atención a la Familia con
problemas de Salud Mental.

366
 Análisis de la percepción en la relación familiar entre madres e hijas con
alteración de la conducta alimentaria a través del cuestionario Apgar
Familiar.

AUTORES: Patricia Guayerbas Fernández, Sandra Seco Fernández, Claudia

González López.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos alimentarios (TA) son procesos psicopatológicos que implican

una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento
relacionado con la misma. Causan un deterioro significativo de la salud física o
del funcionamiento psicosocial. Se interpretan por la preocupación excesiva del
peso y la figura, así como, sentimientos negativos, obsesiones y compulsiones
con respecto a la alimentación.

Las clasificaciones del DSM-V incluyen la anorexia nerviosa (AN), bulimia

nerviosa (BN), trastorno de alimentación no especificado (TANE), trastorno por
atracones y otros trastornos alimentarios.

En las últimas dos décadas se han incrementado los TA en niños y

adolescentes en España, convirtiéndose en un problema de salud pública
debido al impactante deterioro funcional y mental que originan.

La etiología de padecer un TA puede ser múltiple, interviniendo desde la

predisposición genética hasta los factores socio – culturales. En el campo de la
psicopatología alimentaria, la influencia familiar revela una especial importancia
debido a que juega un gran papel tanto en su etiología como en su posterior
repercusión funcional. Por lo que su estudio se hace cada vez más inevitable,
puesto que la familia escenifica un contexto dentro de los comportamientos y
conductas asociadas al peso, imagen corporal y hábitos alimentarios.

En efecto, el factor más estudiado dentro de la familia es la dinámica familiar

entre los distintos miembros que la componen. Dada la esencia que poseen los
procesos familiares en los TA y la elevada cantidad de bibliografía que existe

367
en el estudio de la percepción familiar de manera global pero escasa de forma
particular de cada miembro, es necesario dar un paso más adelante y sopesar
las diferencias que puedan existir en la percepción de la dinámica familiar entre
madre e hija.

El funcionamiento familiar en el tratamiento de los TA tiene un interés especial

porque es un predictor de resultado para las intervenciones de enfermería en
Salud Mental. Por lo que se propone explorar el eje materno-filial en la dinámica
familiar en la persona con alteración de la conducta alimentaria, ya que la
madre se identifica con un papel más primario en la etiología y en la
recuperación del trastorno que la figura paterna.

Para conocer la percepción y existencia de disfunción familiar es necesario

utilizar el cuestionario Apgar Familiar (AF). Las investigaciones revisadas
apoyan que la escala está dotada de una buena consistencia interna,
agrupándose en un solo factor, la disfunción familiar.

 Marco histórico en los trastornos alimentarios

En cuanto a los antecedentes históricos de los TA, es preciso señalar que la
conducta de comer siempre ha tenido una connotación social, siendo la comida
el momento de reunión con otras personas o familiares para compartir
vivencias, enfatizándose la relación y la empatía entre los distintos individuos.
Diversos autores apuntan que la AN fue el primer TA en aparecer con un lazo
de unión significativo a la religiosidad y al misticismo.

Los primeros textos que explican la AN como un TA datan en el siglo XVII,

siendo el médico Richard Morton el primer autor en hablar del cuadro
sintomatológico de AN, en el año 1689. Más tarde, Hilde Bruch en 1973 junto
con las aportaciones de Garfinkel y Garner (1982), concilian las hipótesis
biologicistas con las más sociales y psicológicas contribuyendo al modelo
actual existente de AN, es decir, un modelo etiopatogénico bio-psico-social. En
el año 1980, se incluye por primera vez la anorexia en el DSM-III.

La BN, los TANE y el resto de trastornos relacionados con la alimentación son

menos tratados desde el punto de vista histórico. Las primeras literaturas
médicas se remontan al año 1708. Y en el año 1980, en el DSM-III aparece por

368
primera vez el término de bulimia como un subtipo. Posteriormente, en el año
1987 con la revisión del DSM-III, se incorpora al concepto de bulimia el origen
psicológico, denominándola bulimia nerviosa.

En definitiva, los desórdenes alimentarios y, en especial, la AN han sido

trastornos mentales desarrollados y conocidos a lo largo de la historia.

 Situación actual de los trastornos alimentarios

En la coyuntura presente, los TA son un gran problema de salud pública
debido a: la repercusión que tienen en el funcionamiento cotidiano de la
persona que lo padece, a su comorbilidad psiquiátrica, a las graves
consecuencias físicas que originan (tales como complicaciones musculo-
esqueléticas, endocrinológicas, dermatológicas, cardiovasculares,
gastrointestinales y pulmonares) y a su alto riesgo de mortalidad. Además son
trastornos relevantes para los profesionales sanitarios e investigadores debido
al apresurado crecimiento que están presentando en las últimas décadas en la
población adolescente mundial, siendo un problema de elevada magnitud y la
tercera enfermedad crónica más frecuente en adolescentes.

Afectan principalmente a personas de entre 10 y 24 años de edad, es decir, se

presentan de manera frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes aunque la
edad de inicio es cada vez más temprana. En la actualidad, se estiman cifras
mundiales del 3 – 5% de la población padece un TA. Los estudios llevados a
cabo en España muestran cifras muy heterogéneas, con tasas de prevalencia
en ambos sexos que oscilan entre el 2.91% y 3.71%. Es importante mencionar
que en España, la epidemiología de los TA es un campo que ha evolucionado
favorablemente en pocos años.

En concreto, se estiman cifras internacionales de prevalencia de cuadro

completo de AN en chicas adolescentes y jóvenes adultas, de 0,5% a 1%,
mientras que para cuadros completos de BN en esta misma población se
estiman entre el 1% y 3% de la población. Además, diversos autores coexisten
en que la AN afecta en mayor proporción al sexo femenino, como se ha venido
describiendo.

369
De igual manera, los TA son más frecuentes en bailarinas, gimnastas, modelos
y deportista de alta élite, especialmente corredoras.

En cuanto a la mortalidad a largo plazo que producen los TA puede ser hasta
el 20% en AN, y del 5% en BN, siendo los trastornos psiquiátricos con mayor
mortalidad a nivel mundial, especialmente a causa del suicidio.

 La familia como factor etiológico de los TA

La presencia de un trastorno mental debe ser planteada desde una perspectiva
multifactorial, donde la dinámica familiar juega un papel importante en la
aparición o mantenimiento de éstos, así los TA no son la excepción. Existe una
gran heterogeneidad dentro de los factores familiares, donde el funcionamiento
familiar ha sido el componente más estudiado y cuya condición se encuentra
más avanzada. Por lo general, la familia es el primer agente socializante para
el individuo que transfiere creencias, actitudes y conforma conductas
relacionadas a los alimentos que seguirán a la persona a lo largo de su vida. A
su vez la familia se define como un sistema social abierto de intercambio con
su medio externo, social e intercultural donde se transfieren creencias, mitos y
valores dando lugar a realidades sociales, biológicas y psicológicas que
podrían afectar en el estado de salud-enfermedad de sus miembros.

De este modo, la bibliografía revisada afirma que las familias que tienen algún
hijo/a con TA manifiestan menor cohesión, independencia, respuesta afectiva,
flexibilidad, expresión emocional, comunicación y escasez de actividades que
incentiven el desarrollo entre los diferentes individuos de la familia. Por otra
parte, se ha visto que estos pacientes exteriorizan actitudes negativas y poca
tolerancia haciendo complicado su cuidado por parte de familiares.

En la investigación realizada por Mateos-Agut (2014) sugiere que: “existen

factores de riesgo dentro de la familia que aumentan la posibilidad de tener un
desorden alimentario: Aplicación rígida de la norma (hasta 9 veces más riesgo),
Afrontamiento basado en la falta de reconocimiento de problema (hasta 8,5
veces más riesgo) y Alta expresión emocional (hasta 6,9 veces más riesgo)”.

370
Los estudios analizados plantean que las familias que alegaban niveles altos
de emoción expresada (definida ésta como el conjunto de emociones y
comportamientos por parte de los familiares referente a un integrante de la
familia que padece un trastorno) también manifestaban niveles altos de crítica y
sobreimplicación emocional asociado a un mayor número de recaídas y
hospitalizaciones junto con un abandono temprano del tratamiento. Sin
embargo, las familias con una baja emoción expresada generaban un entorno
facilitador para el tratamiento y la recuperación en este tipo de patologías
mentales.

Cuando se estudia el funcionamiento familiar, el rol que cumple la madre es

muy característico. Diversos estudios señalan que es la figura dominante en la
familia de la persona que sufre TA, especialmente en la AN. Es ella quien pasa
más tiempo al día con sus hijos, incluyendo el momento de las comidas, lo que
por su propia naturaleza, constituye una oportunidad de transmitir ciertos
valores relacionados con la figura corporal. De manera habitual, el padre está
ausente emocionalmente.

En conclusión, la dinámica familiar juega un papel clave en el origen y

mantenimiento de los TA. Ésta comprende dos conceptos expuestos
anteriormente: la funcionalidad y disfuncionalidad familiar. La disfuncionalidad
en una familia se puede presentar en forma de TA en alguno de sus miembros.
De manera particular, diversos estudios explican las relaciones disfuncionales
entre madre e hija con TA, ya que es común que el rol materno sea la figura
dominante en la relación materno – filiar. En la literatura revisada se encuentra
que las hijas perciben una relación familiar más deteriorada que sus madres.

 Intervención enfermera de salud mental en los TA

La herramienta de trabajo que utiliza la enfermera especialista de Salud Mental
para abordar de manera efectiva los casos de TA es la metodología enfermera,
que consiste en el proceso de atención de enfermería (PAE), a su vez divido en
las siguientes etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación. Marjory Gordon lo definió como “un método de identificación y
resolución de problemas”.

371
Este apartado se centra en la valoración de enfermería de la persona afectada
por TA.

En una valoración holística de enfermería, es tan importante la información que

nos provee el paciente como la de la familia con la que convive, debido a que la
aparición de un problema de salud puede estar vinculada con los miembros
que la forman, los lazos afectivos extendidos, las técnicas de comunicación etc.
En la valoración de un paciente con TA, es imprescindible identificar en qué
forma el cuidado de la persona afectada influye en la dinámica familiar y con
qué recursos cuentan los cuidadores para hacer frente a esta coyuntura, dado
que de ello va a depender tanto el bienestar del cuidador como el de la persona
cuidada. En estas circunstancias, será beneficioso apreciar dos aspectos
básicos: en primer lugar, la influencia que puede desempeñar la familia sobre la
enfermedad de uno de sus integrantes. En segundo lugar, cómo la dinámica y
el estado de salud familiar pueden verse dañada por la existencia de un
componente con enfermedad mental, y por último es importante valorar el nivel
de conocimiento de las familias sobre la enfermedad y la conciencia que tienen
sobre ésta.

La enfermera de salud mental utiliza de manera habitual como instrumento de

valoración familiar el árbol genealógico, en el que se retrata un mapa de tres
generaciones, y se examinan la salud, cultura, religión, patología mental,
adicción y otros ítems. Y el test de AF; esta herramienta permite conocer cómo
perciben los individuos de la familia el nivel de funcionamiento de la unidad
familiar de forma global, incluyendo a los menores de edad ya que es aplicable
en la población infantil y adolescente. Fue planteada en 1978 por Smilkstein, y
cada sigla en inglés significa lo siguiente:

 A. Adaptabilidad (adaptability): es la utilización de los recursos

intra y extrafamiliares para resolver los conflictos cuando el equilibrio de
la familia se ve amenazado por un factor estresante.
 P. Cooperación (partnertship): es la participación en la toma de
decisiones de los integrantes de la familia.

372
  G. Desarrollo (growth): es la capacidad de maduración emocional
y física, así como de autorrealización de los miembros de la familia.
 A. Afectividad (affection): es el vínculo de amor y atención entre
los miembros de la familia.
 R. Compartir (resolve), cómo comparten los diferentes individuos
de la familia el tiempo, el dinero, el espacio para fomentar el cuidado
físico o emocional.

La literatura revisada apoya que la escala está dotada de una buena

consistencia interna, pues sus variables se agrupan alrededor de un solo factor,
la disfunción familiar, y además cuenta con un número reducido de ítems.

Este instrumento sirve para demostrar la forma en que el ser humano percibe el
funcionamiento de su familia en un momento determinado, este registro es
especialmente relevante en la práctica ambulatoria, en la cual no es usual que
los usuarios comuniquen directamente sus problemas familiares, y por otra
parte es complejo encontrar profesionales sanitarios especializados en este
ámbito, otra de las razones por la que es inevitable que la enfermera que se
encargue de los cuidados e intervenciones de las personas con TA y sus
familias sea una enfermera especializada en Salud Mental.

Por otra parte, las guías clínicas recomiendan que en los TA (en especial, en la
AN) de niños y adolescentes sea importante impartir sesiones de educación
para la salud (alimentación) a los padres, siendo en la mayoría de los casos los
cuidadores, donde incluya información y planificación de la dieta.

En general, siempre es necesario instaurar una comunicación con la familia,

valorar el entorno de la persona afectada y crear un ambiente de seguridad y
confidencialidad. Cuando la atención es requerida por parte de la familia, ésta
se convierte en la pieza esencial de la relación enfermera- paciente.

Las familias, en especial las madres, se convierten en el principal cuidador y

precisan intervenciones de los profesionales tanto en los aspectos relativos al
incremento de conocimientos sobre la patología como de habilidades para
desarrollar la capacidad de contención. A menudo, en estas familias se

373
manifiesta alteración de la rutina diaria, sentimientos de soledad y/o miedo y a
medio largo plazo de culpabilidad, sentimiento de pérdida, cuando se percatan
de cómo era su hija/o antes y después de la patología etc. Es conveniente
trabajar de manera paralela con padres e hijas/os afectados por un TA.

Por lo tanto, un propósito importante en la intervención de la enfermera de

Salud Mental es mejorar las interacciones familiares negativas asociadas a una
alta emoción expresada con terapias dirigidas a fomentar la comunicación entre
los integrantes de la familia.

Algunas de las intervenciones basadas en la metodología NIC que realiza el

personal de enfermería serían: (4920) escucha activa, (7100) estimulación de
la integración familiar y (7130) mantenimiento en procesos familiares.

OBJETIVO

Analizar la percepción del funcionamiento familiar mediante el cuestionario AF

en madres e hijas con alteración de la conducta alimentaria.

METODOLOGÍA

Estudio cuantitativo descriptivo con temporalidad transversal. Se realizó un

método de muestreo no aleatorizado entre Septiembre 2016- Enero 2017. En la
muestra se incluyó a mujeres menores de edad con alteración de la conducta
alimentaria que fueron derivadas por el psiquiatra o el psicólogo a la consulta
de enfermería del centro de salud mental, durante el año 2016 para valoración
y seguimiento de la conducta alimentaria, y sus respectivas madres.

La fuente de recogida de datos se realizó a través de:

 Historia clínica del paciente.

 Instrumentos.

En este estudio se ha empleado el cuestionario de AF que es una herramienta

que sirve para cuantificar la percepción del funcionamiento familiar incluyendo
a los niños y adolescentes ya que es aplicable a la población infantil. Este test
contempla cinco variables: la ayuda familiar que reciben cuando existe un
problema, la comunicación interfamiliar, la toma de decisiones familiares, el
tiempo que pasan juntos los diferentes miembros de la familia y el afecto.

374
Este instrumento es válido para mostrar la manera en que una persona
comprende el funcionamiento de su familia en un momento señalado. El
registro que hacemos con en este instrumento es extraordinariamente
importante en el ámbito sanitario, en particular, en la práctica ambulatoria,
debido a que no es habitual que los pacientes expresen directamente sus
preocupaciones familiares.

 Procedimiento.

La aplicación del instrumento de medición a la población clínica y a sus madres

se realizó en la consulta de enfermería de Salud Mental infanto- juvenil del
CSM Arguelles, durante el período de Septiembre del año 2016 hasta Enero
del 2017.

La obtención del consentimiento informado, se obtuvo directamente a través de

los participantes de manera verbal, y en el caso de los menores de edad,
también de sus padres.

La entrega de los cuestionarios fue de manera individual y por separado,

primero se administró a las hijas y posteriormente a las madres, para evitar el
sesgo de los resultados. El test de AF se aplicó de manera autoadministrada y
anónima para que no se pudiera relacionar con las participantes del estudio.

Respecto a las limitaciones del estudio hemos encontrado las siguientes:

- Tamaño muestral pequeño.

- Población muy específica: baja capacidad de generalización, ya que se trata

de un paciente ambulatorio de CSM.

- Sesgo de información: probable deseabilidad social en ambas.

- Sesgo de selección: ya que ha sido complejo que las pacientes sean

acompañadas de sus madres y no de otro familiar.

RESULTADOS

Se estudiaron a 14 mujeres de edades comprendidas entre 11 y 18

años, derivadas a la consulta de enfermería por el psiquiatra o psicólogo de
referencia indistintamente, por alteraciones de la conducta alimentaria para
seguimiento y control de la alimentación.

375
Se encontró que la media de edad fue de 15.14 y la mediana de 15.50 años.
Un 35.7% de las pacientes tenía la edad de 16años, un 28.6% 15 años y el
resto de edades se distribuyó en porcentajes iguales.

Respecto a la nacionalidad de las pacientes, 13 eran españolas y 1 poseía

nacionalidad peruana.

Al evaluar los diagnósticos médicos, un 64.3% correspondía a TA, un 14.2% a

ansiedad, un 7.1% a trastorno déficit de atención e hiperactividad, 7.1% a
trastorno adaptativo y por último un 7.1% a trastorno del humor.

También se realizó un análisis de las puntuaciones totales y de cada variable a

través de las respuestas obtenidas del AF en hijas. Cada variable se puntúo del
0 al 2, donde 0 era casi nunca, 1 era a veces y 2 fue casi siempre. La media en
el ítem ayuda fue de 1.357 puntuando 0 un 7.1%, 1 el 50% y 2 el 42.9%. En
comunicación fue de 1.071, puntuando 0 el 14.3%, 1el 64.3% y 2 el 21.4%, en
toma de decisiones la media fue de 1.429 al igual que en la variable tiempo
juntos y puntuaron 0 el 14.3%, 1 el 28.6% y 2 un 57.1%. Por último en el afecto
se obtuvo una media de 1.571, puntuando 0 el 7.1%, 1 el 28.6% y 2 el 64.3%.

En la puntuación total del test de AF se encontraron que el 14.3% de las hijas

señalaron 4 puntos, el 7.1% fue igual a 5, el 14.3% a 6, el 28.6% a 7, el 14.3%
a 8 y el 21.4% a 9 puntos. La puntuación total en el cuestionario de AF se mide
de la siguiente forma: de 0 a 3 puntos; indicaría una familia disfuncional, de 4 a
6; daría lugar a una familia moderadamente disfuncional y por último de 7 a 10
puntos; significaría una familia funcional. La media total en el AF de las hijas
fue de 6.857 puntos.

La muestra de las madres contaba con 14 mujeres en edades comprendidas

entre los 40 y 56 años, 2 de ellas se dieron por perdidas durante el estudio. La
edad media fue de 47.92 y la mediana de 45 años. Un 28.5% de las madres
presentó la edad de 45 años, seguida de un 15.4% en los 43 y 52 años.

Respecto a la nacionalidad, 12 eran españolas, 1 de Perú y se desconoció la

de una de las madres.

Al evaluar la presencia de diagnóstico en Salud Mental, un 21.4% poseía

diagnóstico en este ámbito.

376
También se analizaron las puntuaciones totales y de cada variable obtenidas a
través del AF. Cada variable se puntúo del 0 al 2 al igual que en la muestra de
las hijas (donde 0= casi nunca, 1= a veces y 2= casi siempre). La media en el
ítem ayuda fue de 1.417 puntuando 0 un 8.3%, 1 un 41.7% y 2 un 50%. En
comunicación fue de 1.667, puntuando 0 el 8.3%, 1 el 16.7%, 2 el 75%, en
toma de decisiones la media fue de 1.417, puntuando 0 el 8.3%, 1el 41.7% y 2
el 50%. En la variable tiempo juntos la media fue de 1.083, señalando 0 el
33.3%, 1 el 25% y 2 el 41.7%. Por último, en el afecto se obtuvo una media de
1.583, puntuando 0 el 8.3%, 1 el 25% y 2 el 66.7%.

En la puntuación total del test de AF se encontró que el 63.9% de las madres

puntuaron de 7-10, el 7.1%=4-6 y el 14.2%=0-3 puntos. La media total fue de
7.167 puntos.

Comparación Test de Apgar Familiar entre madres e hijas

Para analizar los datos obtenidos en el análisis comparativo, se realizaron

correlaciones entre las puntuaciones del AF de hijas y madres, a través de la
prueba no paramétrica, test U de Wilcoxon.

En cuanto al análisis de las variables del cuestionario de AF en madres e hijas,

se encontraron los siguientes resultados: en la ayuda una significación
asintónica bilateral de 0.774, en comunicación de 0.016 resultando
estadísticamente significativa, en la de toma decisiones una significación de
0.863, en el tiempo juntos de 0.314 y por último en el afecto una significación
asintónica bilateral de 0.927.

Respecto a la media total de hijas y madres en las puntuaciones de cada

variable del AF, se obtuvo una media de 1.385 para el ítem ayuda, una de
1.346 en la comunicación, un 1.423 en la toma de decisiones, un 1.269 en el
tiempo juntos y un 1.577 en el afecto. La media de la puntuación total del AF de
madre e hijas es de 7 puntos.

CONCLUSIONES

La familia comprende una figura importante en la etiología, tratamiento y

recuperación en los TA. Como se ha descrito en la introducción, no solo el
factor familiar es el causante de esta enfermedad sino que son varios los
377
factores que pueden desencadenarlo. Pero este trabajo se ha centrado
principalmente en la percepción familiar que existe entre madre e hija con
alteración de la conducta alimentaria.

Como se ha visto en la bibliografía consultada, las pacientes con alteración de

la conducta alimentaria perciben mayor disfuncionalidad familiar que sus
madres. De igual manera, los resultados de este estudio muestran que las hijas
reportan mayor disfuncionalidad que sus madres, obteniendo una media de 6.8
puntos en el cuestionario de AF, lo que indicaría una familia moderadamente
disfuncional. Sin embargo, las madres han adquirido una media de 7.1, lo que
significaría una familia funcional.

Respecto al análisis de las variables individuales del cuestionario de AF,

podemos concluir que existen diferencias en la percepción de la dinámica
familiar entre madre e hija, ya que en los ítems de ayuda, comunicación y
afecto las madres señalaron puntuaciones más elevadas que sus hijas, es
decir, lo percibían de forma más positiva. Mientras que para la toma de
decisiones y el tiempo que pasaban juntos los miembros de la familia, las hijas
indicaron puntuaciones más altas que sus madres.

Cabe mencionar, que la única variable que ha sido estadísticamente

significativa fue la comunicación, ésta se define como la necesidad de
seguridad y comunicación que tiene tanto el paciente como su familia. Mejorar
la percepción en la comunicación en las relaciones familiares es un propósito
que perseguimos a diario los profesionales de enfermería en Salud Mental, en
especial, en la consulta de infanto- juvenil, apoyados en las estrategias
necesarias y en el diseño y desarrollo de programas de comunicación, teniendo
en cuenta las aportaciones de los usuarios y familias. Por lo que es necesario
que el profesional de enfermería especializado en Salud Mental tenga en
consideración los datos anteriores para guiar e incluir intervenciones de
enfermería encaminadas a mejorar la percepción de las relaciones familiares,
facilitando la recuperación y tratamiento de las personas con alteración de la
conducta alimentaria, puesto que las pacientes con percepciones más positivas
obtienen una mejor recuperación.

378
Otros datos que se han estudiado han sido la edad y la nacionalidad de ambas.
En cuanto a la edad de las hijas, la más frecuente fue de 16, y la de las madres
de 45 años. Lo que confiere a la nacionalidad, tan solo una diada de madre e
hija fue distinta a la española, concretamente de Perú.

Respecto a los diagnósticos médicos más frecuentes de las pacientes fueron

en primer lugar el de TA, seguido de ansiedad. Probablemente la ansiedad
sería un diagnóstico concomitante a la alteración de la conducta alimentaria,
pero se necesitarían estudios más específicos que abordaran esta relación.

También se obtuvo un dato importante en la presencia de diagnósticos en

salud mental referente a las madres, indicando un porcentaje elevado. Aunque
se requerirán investigaciones más exhaustivas para este área.

Es conveniente resaltar que llama la atención que las madres entrevistadas

perciben a la familia como funcional, ya que el proceso de esta enfermedad
mental en un miembro de la familia supone un probable deterioro en las
relaciones familiares. Por otra parte, debemos considerar que se trata de una
muestra de pacientes jóvenes que llevan poco tiempo padeciendo alteración en
la conducta alimentaria, por lo que el desgaste en la dinámica familiar
probablemente sea menor. Además, debemos sopesar el sesgo de
deseabilidad social que puede modificar dichas puntuaciones.

Como hemos señalado anteriormente, se han encontrado diferencias en la

percepción de la dinámica familiar entre madres e hijas, esto nos hace
reflexionar en las intervenciones que realizaremos a pie de consulta,
enfatizando en la disfunción familiar que perciben y en cada una de las
variables que cuantifica el cuestionario de AF (ayuda, comunicación, toma de
decisiones, tiempo juntos y afecto). Los resultados obtenidos hacen que
tomemos conciencia del problema que existe en la dinámica familiar de estas
pacientes y nos sirve de apoyo para orientar los cuidados en la mejora de los
sistemas de apoyo e identificación de conflictos familiares, dando pautas de
cómo resolverlos. Además, existen otros factores por lo que las hijas han
podido identificar una familia más disfuncional, como la patología que
presentan, siendo un evento estresante en su vida cotidiana o la etapa vital en
la que se encuentran, la adolescencia.

379
Como conclusión final, es importante que la enfermera de salud mental estudie
las relaciones interfamiliares, especialmente la percepción en el funcionamiento
familiar que se establece entre madre e hija y realizar estudios descriptivos en
el ámbito asistencial para que ésta fundamente las intervenciones enfermeras
en la realidad, es decir, intervenciones coherentes en la población que atiende
(infanto-juvenil), encaminadas a un tratamiento integrado de enfoque sistémico,
donde incluya una terapia individual para la paciente y para la madre, ya que
en la realidad es probable que no se preste la suficiente atención a la
valoración de esta figura en los TA.

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382
 Efectividad de un programa psicoeducativo para familiares de personas
con trastorno límite de la personalidad.

AUTORES: Itziar Matesanz Vázquez, Beatriz Merayo Sereno, Keyth Lany de

Oliveira Silva.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno límite de la personalidad (TLP) es el más frecuente de los

trastornos de personalidad (TP) en las poblaciones clínicas; representa entre el
30 y 60% del total. "En términos generales, se estima que su prevalencia oscila
entre el 1 y el 2% de la población general" 1.

La inestabilidad es la característica que mejor define el TLP, ésta puede afectar

a cualquier aspecto de la vida de la persona 2. En el ámbito de las relaciones,
se produce un deterioro significativo del funcionamiento interpersonal, en
consecuencia, es frecuente que los miembros de su entorno se vean
implicados en situaciones conflictivas.

Diversos estudios señalan la importancia de desarrollar intervenciones

psicoeducativas de apoyo a los cuidadores de personas con TLP. Sus
resultados mostraron que éstos presentan duelo y una carga importante, tanto
objetiva como subjetiva, en comparación con los cuidadores de personas con
otros trastornos mentales y que, asimismo, experimentan un deterioro del
bienestar y de su salud mental 3, 4, 5, 6.

Desde la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre TLP 1, incluida en el catálogo

del Sistema Nacional de Salud (SNS), “se recomienda la psicoeducación a
familiares para disminuir la carga percibida y mejorar las habilidades de
afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno”. Debido a que la evidencia
en la que se fundamenta esta recomendación es limitada, “se recomienda
llevar a cabo estudios controlados sobre la eficacia de las intervenciones
psicoeducativas dirigidas a las familias, valorando su impacto en el nivel de
estrés, carga familiar y calidad de vida de los familiares”.

383
Mediante el desarrollo de un programa psicoeducativo llevado a cabo de forma
grupal, se busca, por una parte, lograr una mejora de las habilidades de
afrontamiento frente al trastorno y una mayor comprensión de éste. Por otra
parte, se pretende mejorar la salud familiar percibida, disminuir la carga familiar
y aumentar el bienestar y la calidad de vida de estos familiares.

Igualmente, la implementación de dicho programa sería compatible con las

políticas de promoción y prevención de la salud mental, ya que, como se ha
mencionado con anterioridad, este colectivo puede padecer problemas de
salud mental derivados de la difícil relación con su familiar, de los cambios que
puedan tener lugar en sus vidas y de la necesidad de asumir nuevos roles 5.

Considerando que en el tratamiento del TLP el abordaje debe ser integral, y

dada la naturaleza interpersonal de sus principales manifestaciones, se puede
justificar el desarrollo de un programa de apoyo a los familiares por el beneficio
que pudiera aportar tanto a los participantes, como a sus familiares
diagnosticados de TLP.

De acuerdo al modelo comunitario, en el que se basan actualmente los

servicios de salud mental y que está presente en las líneas estratégicas del
SNS, el ámbito comunitario constituye el escenario adecuado para desarrollar
este tipo de intervención 7.

Por los motivos citados, esta propuesta puede aportar importantes beneficios y
servir de precedente para el desarrollo de programas similares, contribuyendo
también a ampliar la evidencia en este campo.

Por último, mencionar que este programa puede ser llevado a cabo por una
enfermera especialista en salud mental cuyas competencias incluyen “educar
en materia de salud mental a personas, familias, grupos y comunidades”. Al
mismo tiempo “conoce la metodología para desarrollar programas de
educación en salud mental y las principales aplicaciones” y tiene la “capacidad
para aplicar en las intervenciones grupales, las bases teóricas y técnicas de
intervención grupal” 8.

OBJETIVOS

384
Objetivo general

Evaluar la efectividad de un programa psicoeducativo grupal dirigido a

familiares de personas con TLP.

Objetivos específicos

- Determinar los conocimientos sobre el trastorno y los recursos sanitarios.

- Medir la carga familiar objetiva y subjetiva.
- Evaluar la salud familiar percibida.
- Medir el grado de satisfacción.
METODOLOGÍA

Se realizará un estudio experimental de tipo ensayo clínico aleatorizado,

longitudinal y prospectivo, con una duración de 36 meses.

Constará de un grupo experimental que recibirá las sesiones del programa

psicoeducativo, además de la intervención habitual, y un grupo control que
recibirá únicamente la intervención habitual, considerando ésta como la
atención recibida a demanda.

La asignación de los participantes a cada grupo se realizará mediante

aleatorización simple. Habrá un máximo de 10 integrantes por grupo con el fin
de mantener una dinámica adecuada.

Se realizará una evaluación ciega por terceros para la valoración de la

respuesta.

Los sujetos a estudio serán familiares que convivan con personas con TLP
que estén en seguimiento por algún dispositivo comunitario de salud mental.
Para su captación será precisa la colaboración con las enfermeras de los
centros de salud mental.

Dado que no se conoce el efecto de la intervención se realizará previamente un

estudio piloto que constará de 60 usuarios, 30 en el grupo experimental y otros
30 en el de control. Con este dato, considerando un error tipo α = 5% y un
poder estadístico =80%, se calculará el tamaño muestral. Se tendrán en cuenta
las pérdidas de pacientes, que se espera sean alrededor de un 10%. Se
considera que las pérdidas de integrantes en los 2 grupos (experimental y de
control) sean similares por ser el mismo perfil de usuarios.

385
Criterios de inclusión:

- Familiares (incluyendo parejas) de ambos sexos, mayores de edad y que

convivan con la persona diagnosticada de TLP.

Criterios de exclusión:

- Negativa por parte de la persona diagnosticada de TLP a que los

profesionales sanitarios se pongan en contacto con su familiar.

- Problemas de salud que impidan la recepción adecuada de la intervención y

la cumplimentación de las escalas.

- Alteraciones en la comunicación que impidan la recepción y comprensión de

la información, incluyendo incomprensión oral y escrita de la lengua en la que
se impartan las sesiones.

Variables independientes:

Sesiones psicoeducativas impartidas por dos enfermeras especialistas en salud

mental.

Variables dependientes:

Para evaluar los conocimientos:

Se utilizará la metodología enfermera, para ello, se han seleccionado los ítems

de la escala de valoración NOC (Nursing Outcomes Classification). Esta escala
es de tipo likert de 5 puntos (del 1 al 5) heteroadministrada 8.

Para evaluar los conocimientos sobre el TLP se considerará el siguiente criterio

de resultado:

Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803). Se medirá cada uno de los

siguientes indicadores con 5 ítems que van desde Ningún conocimiento (1)
hasta conocimiento extenso (5):

386
180302 Proceso de la enfermedad

180308 Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad

180305 Efectos de la enfermedad

180313 Efecto psicosocial de la enfermedad sobre uno mismo

180314 Efecto psicosocial de la enfermedad sobre la familia

Para evaluar los conocimientos sobre recursos sanitarios se considerará el

siguiente criterio de resultado:

Conocimiento: recursos sanitarios (1896). Se medirá cada uno de los

siguientes indicadores con 5 ítems que van desde Ningún conocimiento (1)
hasta conocimiento extenso (5):

180602 Cuándo contactar con un profesional sanitario

180604 Recursos para la asistencia urgente

180607 Recursos sociales de ayuda disponibles

180608 Cómo contactar con los servicios necesarios

Para medir la carga familiar objetiva y subjetiva:

Se utilizará la Entrevista de Carga Familiar Objetiva y Subjetiva ECFOS-II

10
.Ésta es una adaptación de The Family Burden Interview Schedule-Short
Form 11 y ha sido validada en población española para evaluar la carga familiar
que presentan los familiares de personas con esquizofrenia. Permite evaluar
tanto la carga objetiva como subjetiva, así como los costes generados en
relación al cuidado.

Puede realizarse de forma auto o heteroadministrada en un tiempo estimado de

30 minutos. Cada uno de estos módulos se valora mediante respuestas
dicotómicas o mediante escalas tipo likert que oscilan entre 4 y 5 puntos” 10.

387
Para evaluar la salud familiar percibida:

Se utilizará la Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar,

desarrollada por Lima Rodríguez en 2010 y validada por el autor y sus
colaboradores posteriormente. Valora ocho dimensiones de la salud familiar.
Para cada dimensión se establecen 10 ítems y para cada ítem tres opciones de
respuesta: casi nunca (0), a veces (1), casi siempre (2). Variable cuantitativa
discreta con valores del 0 al 2 (escala tipo Likert). Es una escala
autoadministrada 12, 13.

Para medir el grado de satisfacción:

Se utilizará la Escala Anónima Autoaplicada adaptada de la Encuesta de

Satisfacción del Alumno con la Formación recibida del Servicio Andaluz de
Salud, Consejería de Salud para medir la satisfacción de los usuarios que han
14
recibido sesiones de formación . Compuesta por 17 ítems, con enunciados
afirmativos elaborados con la técnica de Likert y con 5 niveles de respuesta:(1)
totalmente en desacuerdo, (2) en desacuerdo, (3) indiferente, (4) de acuerdo,
(5) totalmente de acuerdo. Variable cuantitativa discreta. (ANEXO I).
Las variables conocimientos sobre el TLP y recursos sanitarios, carga familiar y
salud familiar percibida se evaluarán a través de cuestionarios que se pasarán
al comienzo y al final de la intervención. Posteriormente, se revaluarán a los 6
meses tras finalizar la intervención. Se realizarán las mismas mediciones tanto
en el grupo experimental como en el grupo control. La variable satisfacción con
el programa únicamente se evaluará en el grupo experimental al finalizar.

Variables de confusión:

Variables sociodemográficas: edad, etnia, nivel de estudios, ocupación, ámbito

de convivencia, estado civil, hijos o adultos a su cargo.

Material de consulta:

Se ha realizado una revisión de la literatura buscando estudios que explorasen

el impacto de apoyar o cuidar a una persona con TP y, más concretamente,

388
con TLP, así como estudios sobre la efectividad de los programas
psicoeducativos familiares de apoyo y orientación. Para ello, se han utilizado la
base de datos de ciencias de la salud MEDLINE (a través del motor de
búsqueda PubMed) y la biblioteca virtual SCIELO. También se han revisado las
GPC incluidas en el catálogo del SNS, el programa formativo de la especialidad
de enfermería de salud mental, el documento sobre salud mental en Europa
publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y las líneas estratégicas de
la RSMB, la CAPV y el SNS.

Se han buscado estudios que fueran publicados en el periodo comprendido

entre el 2007 hasta la actualidad.

Recogida de datos:

Antes de comenzar la intervención, se contactará con los familiares con previo

consentimiento del paciente. Posteriormente, se realizará una entrevista para
que los participantes conozcan a los profesionales y se comprobará que su
perfil se ajusta a los criterios de inclusión y exclusión.

Al mismo tiempo, se informará del propósito del programa y se resolverán las

dudas que puedan surgir. Se hará entrega del documento de información
(ANEXO II) y de la hoja de consentimiento para participar en el estudio
(ANEXO III). También se hará entrega de una hoja de recogida de datos
sociodemográficos (ANEXO IV). Estos documentos serán guardados de forma
segura para garantizar su confidencialidad y los datos serán registrados en un
soporte informático para su tratamiento.

Consideraciones éticas:

Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las

normas de buena práctica clínica.

Se entregará una hoja informativa por escrito y será necesario cumplimentar y

firmar la hoja de consentimiento.

389
El tratamiento de los datos se hará en base a la ley orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) 15.

De acuerdo con el principio de justicia, los sujetos serán seleccionados

mediante los criterios de selección mencionados y se evitará toda diferencia de
trato entre los participantes.

El estudio será evaluado para su aprobación por parte del Comité Ético de
Investigación Clínica.

No habrá ningún tipo de compensación económica.

Análisis de datos:

Para determinar el tipo de distribución de las variables se utilizará la prueba

Kolmogorov- Smirnov.

Se empleará la prueba T de Student para muestras independientes o en caso

de no normalidad de la distribución de las variables, la prueba no paramétrica U
de Mann-Whitney o el test de Wilcoxon.

Se empleará el test Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher (tablas 2x2 poco

pobladas). Se completarán los resultados de estas pruebas de hipótesis con
intervalos de confianza al 95% para diferencia de proporciones y el cálculo de
la OR y su intervalo de confianza.

Se utilizara el test de McNemar y se cuantificará el cambio detectado (si existe)

mediante un intervalo de confianza al 95%.

El nivel de significación estadística se establecerá en p<0,05. El análisis de los

datos se realizara con el paquete estadístico SPSS 18.0 para Windows.

Limitaciones del estudio y sesgos:

Cabe esperar el abandono del estudio o la asistencia irregular al mismo una

vez iniciado. Otra limitación importante es la imposibilidad de doble ciego o el
simple ciego. Se intentará solventar esta limitación mediante una evaluación
ciega por terceros para la valoración de la respuesta.

390
Existe la posibilidad de encontrar un sesgo por aprendizaje o proximidad, el
sesgo de selección, el sesgo de deseabilidad social y el sesgo del
entrevistador.

DESARROLLO

Se realizarán 12 sesiones psicoeducativas multifamiliares que se repartirán de

forma semanal y tendrán una duración de 90 minutos. Éstas serán llevadas a
cabo por dos enfermeras especialistas en salud mental. El número de
participantes será de un máximo de 10.

Los primeros 45 minutos de cada sesión tendrán un enfoque teórico-formativo.

Tras esta primera parte se hará un descanso de 15 minutos. El tiempo restante,
se destinará a la discusión y el intercambio de ideas y experiencias, así como a
resolver dudas o a tratar distintas cuestiones que pudieran surgir en relación al
tema expuesto.

Al inicio de cada sesión, se realizará un pequeño resumen a modo de

recordatorio de la sesión anterior. Se utilizará material de apoyo en formato
papel y en formato digital. Asimismo, se realizarán otro tipo de actividades y
dinámicas de grupo. Al finalizar, se entregará material informativo para que
lean en casa y en alguna sesión se propondrán tareas a preparar para los
próximos encuentros.

Tras cada una de las sesiones se hará una reunión de enfermería en la que se
pondrán en común las observaciones más relevantes.

SESIÓN 1: “ACOGIDA Y PRESENTACIÓN”

En esta primera sesión se realizará la acogida de los participantes y la

presentación de todos los miembros del grupo, intentado crear un clima de
confianza, respeto y aceptación. Los objetivos de esta sesión serán los
siguientes:

391
- Explicar las normas del grupo:

Compromiso de asistencia, puntualidad y participación activa en la medida de

lo posible. Será necesario avisar en caso de no poder acudir.

Confidencialidad de la información obtenida en el grupo sobre terceras

personas.

Respeto a las opiniones de los demás participantes, al turno de palabra y a los

horarios establecidos.

- Explicar la distribución de las sesiones, su contenido y su duración. Esta

información se entregará en formato papel.

- Explicar los objetivos del programa.

- Recoger las expectativas acerca del programa y las motivaciones personales

para participar en él.

- Medir la carga familiar a través de la Entrevista de Carga Familiar Objetiva y

Subjetiva ECFOS-II.

SESIÓN 2: “¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL? ESTIGMA Y ENFERMEDAD

MENTAL”

Objetivos:

- Debatir y reflexionar acerca de los conceptos de salud y enfermedad mental y

sus implicaciones.

- Identificar creencias y actitudes estigmatizantes entorno a las enfermedades

mentales.

- Promover la comprensión, aceptación y normalización de las enfermedades

mentales.

- Identificar aquellos factores beneficiosos o perjudiciales para la salud mental.

- Evaluar la salud familiar percibida mediante la Escala de Autopercepción del

Estado de Salud Familiar.

392
SESIÓN 3: "COMPRENDIENDO EL TLP"

Objetivos:

- Evaluar los conocimientos sobre el TLP y los recursos sanitarios mediante la

escala de valoración NOC.

- Proporcionar información sobre el TLP basada en la evidencia actual.

- Favorecer la reflexión de los participantes, el intercambio de experiencias y

las aportaciones personales que puedan contribuir a la comprensión de la
materia.

- Resolver las dudas que puedan surgir.

- La información que se aporte se adaptará a la capacidad de comprensión de

los participantes, con el objetivo de que adquieran los conocimientos
esenciales sobre el trastorno.

SESIÓN 4: "COMPRENDIENDO EL TLP"

Objetivos:

- Proporcionar información sobre el TLP basada en la evidencia actual.

- Favorecer la reflexión de los participantes, el intercambio de experiencias y

las aportaciones personales que puedan contribuir a la comprensión de la
materia.

- Informar sobre los recursos asistenciales y de apoyo existentes para las

personas con TLP y sus familiares, así como sobre su finalidad y utilidad.

- Promover la creación de grupos de ayuda mutua y asociaciones de familiares

de pacientes con TLP.

- Resolver las dudas que puedan surgir en relación a lo expuesto.

En esta sesión se realizará una exposición en torno al concepto del TLP

continuando con lo expuesto en la sesión anterior. Se abordarán aquellos
puntos que hayan quedado pendientes y se aportará información sobre
recursos asistenciales y de apoyo. La información que se aporte se adaptará a

393
la capacidad de comprensión de los participantes, con el objetivo de que
adquieran los conocimientos esenciales sobre el trastorno.

SESIÓN 5: "BIENESTAR PERSONAL Y FAMILIAR"

Objetivos:

- Reflexionar en grupo sobre los conceptos de bienestar personal y familiar.

- Reflexionar en grupo sobre la interdependencia de ambos conceptos.

Resaltar la importancia del bienestar personal y su influencia en las relaciones
familiares y sociales.

- Promover el autocuidado.

- Identificar aquellos factores que pueden generar malestar en ambas

dimensiones y reflexionar en grupo poniendo en común los diferentes puntos
de vista.

- Identificar aquellos factores que pueden contribuir a alcanzar el bienestar en

ambas dimensiones y reflexionar en grupo poniendo en común los diferentes
puntos de vista.

- Favorecer la identificación y reflexión acerca de estos factores a nivel

individual. Se les pedirá que dediquen tiempo para ello fuera de la sesión y que
aporten esta información por escrito para comentarlo en la próxima.

SESIÓN 6: "MANEJO DE LA ANSIEDAD"

- Comentar las reflexiones personales propuestas en la sesión anterior.

- Favorecer la puesta en común de vivencias asociadas a la convivencia con

personas con TLP y reflexionar sobre preocupaciones, miedos e inseguridades
que ello pueda generar.

- Realizar técnicas de relajación y explicar sus beneficios.

SESIÓN 7: "INTELIGENCIA EMOCIONAL"

Objetivos:

394
- Explicar el concepto de inteligencia emocional y su importancia para el
bienestar global.

- Promover la auto-observación.

- Fomentar la toma de conciencia y el reconocimiento de las propias

emociones, su naturaleza y sus implicaciones (aspectos cognitivos y
conductuales).

- Fomentar el reconocimiento de las emociones ajenas, su naturaleza y sus

implicaciones (aspectos cognitivos y conductuales).

- Explorar los recursos y capacidades personales para el manejo de las

emociones.

- Proporcionar estrategias que favorezcan la auto-regulación emocional.

SESIÓN 8: "INTELIGENCIA EMOCIONAL"

Objetivos:

- Recordar los puntos principales tratados en la sesión anterior.

- Promover la auto-observación.

- Fomentar la toma de conciencia y el reconocimiento de las propias

emociones, su naturaleza y sus implicaciones (aspectos cognitivos y
conductuales).

- Fomentar el reconocimiento de las emociones ajenas, su naturaleza y sus

implicaciones (aspectos cognitivos y conductuales).

- Explorar los recursos y capacidades personales para el manejo de las

emociones.

- Proporcionar estrategias que favorezcan la auto-regulación emocional.

SESIÓN 9: “MANEJO DEL ESTRÉS: ESTILOS Y ESTRATEGIAS DE

AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL”

Objetivos:

395
- Conocer cómo afecta el estrés.

- Proporcionar información sobre distintos estilos de afrontamiento individual,

utilizando para ello casos prácticos.

- Proporcionar información sobre distintas estrategias de afrontamiento

individual tanto adaptativas como desadaptativas, utilizando para ello casos
prácticos.

- Promover el desarrollo de estrategias de afrontamiento adaptativas y el

fortalecimiento de los propios recursos y capacidades que permitan hacer
frente a situaciones conflictivas y eventos estresantes.

-Reflexionar en grupo sobre experiencias y vivencias personales.

- Favorecer la auto-observación y reflexión.

SESIÓN 10: "EL ENTORNO FAMILIAR"

- Favorecer las interacciones familiares adecuadas y satisfactorias.

- Favorecer la comunicación familiar adecuada y satisfactoria.

- Favorecer la expresión adecuada de las emociones en el entorno familiar.

- Definir y reflexionar sobre los límites necesarios para la convivencia y la vida

en familia.

- Fortalecer recursos y capacidades.

- Evaluar los conocimientos sobre el TLP y los recursos sanitarios mediante la

escala de valoración NOC.

SESIÓN 11: “MANEJO DEL ESTRÉS: ESTILOS Y ESTRATEGIAS DE

AFRONTAMIENTO FAMILIAR”

Objetivos:

- Proporcionar información sobre distintos estilos de afrontamiento familiar,

utilizando para ello casos prácticos.

396
- Proporcionar información sobre distintas estrategias de afrontamiento familiar
tanto adaptativas como desadaptativas, utilizando para ello casos prácticos.

- Promover el desarrollo de estrategias de afrontamiento adaptativas y el

fortalecimiento de los recursos y capacidades del sistema familiar que permitan
hacer frente a situaciones conflictivas y eventos estresantes.

- Reflexionar en grupo sobre experiencias y vivencias personales.

- Favorecer la auto-observación y reflexión.

- Evaluar la salud familiar percibida mediante la Escala de Autopercepción del

Estado de Salud Familiar.

SESIÓN 12: "CONCLUSIONES Y DESPEDIDA"

Objetivos:

- Realizar una puesta en común de las conclusiones principales extraídas a lo

largo del programa.

- Aclarar dudas y preguntas.

- Promover la creación de grupos de ayuda mutua y asociaciones de familiares

de pacientes con TLP.

- Compartir y recoger las opiniones de los participantes sobre el programa.

- Medir la carga familiar a través de la Entrevista de Carga Familiar Objetiva y

Subjetiva ECFOS-II.

- Medir el grado de satisfacción con el programa psicoeducativo.

CONCLUSIONES:
Las políticas emergentes señalan la importancia de cuidar a las familias de
pacientes con enfermedad mental, proporcionándoles apoyo y educación
sanitaria.

397
La propuesta de este proyecto de investigación se fundamenta en la necesidad
detectada, por parte de diversos estudios, de desarrollar intervenciones de
apoyo específicas para los familiares de personas con TLP. Según la
evidencia, su salud puede verse perjudicada y pueden experimentar una carga
elevada asociada a su rol.

Mediante la implementación del programa psicoeducativo se pretende realizar

una tarea tanto de promoción como de prevención en salud. Si se comprobara
su efectividad se podría estandarizar como intervención específica para este
colectivo. Esto supondría también un punto de partida para el diseño de nuevas
estrategias de abordaje orientadas en esta dirección y un aumento del
conocimiento en este campo. Al mismo tiempo, la creación de este recurso
podría descargar los servicios de salud mental y permitiría un ahorro de
recursos económicos.

En muchos casos, las familias y las personas allegadas suponen el principal

apoyo y adquieren un papel fundamental en el cuidado y tratamiento de los
pacientes. Desde esta perspectiva, se ha de considerar la influencia que el
entorno familiar puede ejercer en su evolución. Si se contempla al sistema
familiar como medio de soporte con capacidad para implicarse y asumir
responsabilidades ante el cuidado, intervenciones en su beneficio cobran
especial importancia. En consecuencia, podrían tener lugar estrategias de
intervención orientadas a potenciar estas capacidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la

personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de
práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona:
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la
Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut.
Generalitat de Catalunya; 2011.

398
2. García Lopez MT, Martín Pérez MF, Otín Llop R. Tratamiento integral del
Trastorno Límite de Personalidad. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2010
Jun;30(2):263–78.
3. Bailey RC, Grenyer BFS. Burden and support needs of carers of persons
with borderline personality disorder: a systematic review. Harv Rev
Psychiatry. 2013 Oct;21(5):248–58.
4. Bailey RC, Grenyer BFS. Supporting a person with personality disorder: a
study of carer burden and well-being. J Personal Disord. 2014
Dec;28(6):796–809.
5. Bailey RC. Caring for a person with personality disorder: A study of carer
burden, support needs and interventions. [Internet] [Doctor of Philosophy
thesis,]. School of Psychology, University of Wollongong; 2014. Available
from: http://ro.uow.edu.au/theses/4188
6. Bailey RC, Grenyer BFS. The relationship between expressed emotion and
wellbeing for families and carers of a relative with Borderline Personality
Disorder: Expressed emotion in borderline disorder. Personal Ment Health.
2015 Feb;9(1):21–32.
7. Gómez M. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-

2013. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Centro de

Publicaciones; 2011.

8. BOE 9081 Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo, por la que se aprueba y

publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería de Salud

Mental.

9. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de

Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados de salud. 5ªed.
Barcelona: Elsevier; 2013.
10. Vilaplana M, Ochoa S, Martínez A, Villalta V, Martinez-Leal R, Puigdollers E,
et al. Validation in Spanish population of the family objective and subjective
burden interview (ECFOS-II) for relatives of patients with schizophrenia.
Actas Esp Psiquiatr. 2007 Dec;35(6):372–81.

399
11. Tessler RC, Gamache GM. The Family Burden Interview Schedule - Short
Form (FBIS/SF). Tessler RC Gamache GM Ed Camb Hum Serv Res Inst.
1995;(110-2).
12. Lima JS, Lima M, Jiménez N, Domínguez I. Consistencia interna y validez
de un cuestionario para medir la autopercepción del estado de salud
familiar. Rev. Esp. Salud Pública [revista en la Internet]. 2012 Oct
[citado 2016 Mar 13]; 86(5): 509-521. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57272012000500005&lng=es.
13. Lima JS, Lima M, Jiménez N, Domínguez I. Validación de contenido de la
escala de autopercepción del estado de salud familiar usando la técnica
Delphi. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013;21(2):595-603.
14. España. Encuesta de satisfacción del alumnado con la formación recibida.
Unidad de Formación Distrito Sanitario de Málaga. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. 2012 [citado 24/10/2014]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/distritomalaga/distrit
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nitariomalaga/documentos/formacion/documentacion/ENCUESTA_DE_SATI
S FACCION_DEL_ALUMNO.pdf.]
15. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal. (Boletín Oficial del Estado, número 298, de 14-12-99).

400
 Grupo psicoeducativo para padres de niños con trastorno generalizado
del desarrollo (TGD)

AUTORES: Laura Del Valle Blanco, Jesús Fernández Rodríguez, Luisa María
Sánchez Gil.

INTRODUCCIÓN
Aproximación histórica y evolución del diagnóstico:

-Primera época 1943-1963:

LEO KANNER, fue catedrático de Psiquiatría Infantil y Director de la Clínica

Johns Hopkins de Baltimore. En 1943 publicó su artículo “Trastornos autistas
del contacto afectivo”, en el que analizaba y describía con gran precisión y
agudeza el patrón peculiar de conducta de once niños que habían acudido a su
consulta y que él denominó autismo infantil precoz. Describió el término
autismo, como un síndrome comportamental manifestado en una alteración del
lenguaje, en las relaciones sociales y en los procesos cognitivos de las
primeras etapas de la vida, entendiendo esta sintomatología como una
alteración del contacto socio-afectivo.

Unos meses después de que Kanner publicara este artículo, Hans Asperger
(1944) presenta el caso de varios niños bajo el diagnóstico de trastorno de
“psicopatía autista”, en su artículo “la psicopatía autista de la niñez”.

Coinciden básicamente en la descripción de las características observadas en

los niños tratados. Asperger apunta que “el trastorno fundamental de los
autistas es la limitación de sus relaciones sociales”. Este autor señala que todo
el desarrollo del niño está influenciado por esta característica. También hablaba
de anomalías en el lenguaje (limitación del mismo, entonación inadecuada,
dificultad en la pragmática del lenguaje, etc.), de pensamientos y acciones muy
obsesivas y poca influencia del exterior.

En estas dos décadas el autismo se definía como un trastorno emocional,

producido por factores emocionales o afectivos inadecuados en la relación del

401
niño con las figuras de crianza. Estas ideas se consideran hoy esencialmente
falsas, pero fueron muy influyentes en los primeros veinte años de estudio del
autismo.

-Segunda época 1963 a 1983:

En la primera mitad de los años sesenta, un conjunto de factores contribuyeron

a cambiar la imagen científica del autismo, así como el tratamiento dado al
trastorno. Se fue abandonando la hipótesis de los padres culpables, a medida
que se demostraba su falta de justificación empírica y que se encontraban los
primeros indicios claros de asociación del autismo con trastornos
neurobiológicos. Ese proceso coincidió con la formulación de modelos
explicativos del autismo que se basaban en la hipótesis de que existe alguna
clase de alteración cognitiva, más que afectiva, que explica las dificultades de
relación, lenguaje, comunicación y flexibilidad mental.

En los años sesenta, setenta y ochenta, la educación se convirtió en el

tratamiento principal del autismo. A principios de los ochenta se empieza a
hablar del autismo como un trastorno del desarrollo.

-1983 a nuestros días:

En los últimos años se han producido cambios importantes, que nos permiten
definir una tercera etapa en el enfoque del autismo. El cambio principal
consiste en su consideración desde una perspectiva evolutiva, como un
trastorno del desarrollo. Si el autismo supone una desviación cualitativa
importante del desarrollo normal, hay que comprender ese desarrollo para
entender en profundidad qué es el autismo.

En las definiciones diagnósticas la consideración tradicional del autismo como

"psicosis infantil" ha sido sustituida por su encuadre como "trastorno profundo
del desarrollo".

En 1985, Baron-Cohen, Leslie y Frith, tres investigadores del Medical

Research Council de Londres, descubrieron una incapacidad específica de los
autistas para "atribuir mente" y formularon un modelo que ha sido muy fértil,
según el cual el autismo consistiría en un trastorno específico de una
capacidad humana muy importante a la que se denomina "Teoría de la
Mente". En el plano neurobiológico, los estudios de genética, investigación

402
neuroquímica, exploración citológica, neuroimagen, electrofisiología, etc., han
permitido descubrir alteraciones que cada vez nos acercan más al
desvelamiento de las posibles causas del autismo.

Así pues y tras lo expuesto, el diagnóstico TGD es definido por la CIE-10

(Clasificación Internacional de Enfermedades), como: “grupo de trastornos
caracterizados por alteraciones cualitativas características de la interacción
social, de las formas de comunicación, y por un repertorio, estereotipado y
restrictivo de intereses y actividades; supone un gran impacto en las familias.”
Se ha demostrado que la intervención temprana a partir de un diagnóstico
inicial en la primera etapa de vida es de vital importancia. Las intervenciones
con padres de hijos con este trastorno, han sido eficaces en el desarrollo de
éstos, según la literatura.
Gran parte de la información a la que los padres tienen acceso, resulta
abrumadora, y la mayoría de ellos tienen una visión de un futuro incierto e
inesperado. Aparecen sentimientos como negación del diagnóstico,
culpabilidad, temor, ira, tristeza, desconcierto, impotencia y angustia.
Trabajar con la familia en este tipo de trastornos se hace indispensable, siendo
necesario desarrollar un programa psicoeducativo dirigido a padres y
cuidadores de niños pequeños diagnosticados de TGD, y que no tengan
criterios para la inclusión en el programa grupal de TGD.
Los programas psicoeducativos en formato grupal, han demostrado ser
eficaces para ayudar a mejorar las dificultades en los TGD, ya que están
encaminados a comprender a la persona afectada y permiten que los padres
realicen un proceso de duelo con el apoyo de profesionales y de otros padres
en la misma situación.
Conoceremos las estrategias de afrontamiento de los mismos, para así poder
trabajar conjuntamente con ellos, en aquellos aspectos deficientes que
evaluemos, ayudando a complementar el plan de tratamiento individualizado
para cada uno de los niños.
Es preciso resaltar, la conocida importancia del trabajo multidisciplinar en salud
mental. Las intervenciones desde diferentes disciplinas hacen posible una
mejor asistencia a los usuarios atendidos.

403
OBJETIVO
Principal:
-Comprender por parte de los padres, las conductas y dificultades de los niños
con TGD y aceptación del diagnóstico.
Especifícos:
-Conocer el impacto de la noticia en la familia.
-Desarrollar intervenciones con respecto a los problemas de alimentación,
eliminación, sueño y alteraciones de conducta.
-Desarrollar estrategias para favorecer la interacción social a través del juego.
-Información sobre recursos sociales y asociaciones.
METODOLOGÍA

El programa está dirigido a padres y cuidadores de niños pequeños

diagnosticados de TGD, y que no tengan criterios para entrar en Programa
grupal de TGD, también desarrollo en nuestra unidad.

Los padres son derivados al Programa Psicoeducativo por su Facultativo

referente. Como paso previo a la inclusión definitiva en dicho programa se
realiza una valoración de Enfermería.

El número de participantes es de 20 personas como máximo. Consta de 8

sesiones quincenales con una duración de dos horas y media. Todas estas
programadas y consensuadas con las familias.

El lugar donde se realizarán las sesiones es en la Sala Polivalente de la Unidad

de Día de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil.

El equipo terapéutico está compuesto por dos Enfermeras, una Terapeuta y

una Monitora ocupacional y un Trabajador Social. Como observadores se
encuentras dos Enfermeros Internos Residentes en Salud Mental.

Material necesario: proyector para las presentaciones, valoración de enfermería

según los patrones funcionales de M. Gordon, cuestionario “Zarit” de
sobrecarga familiar, cuestionario propio de satisfacción heteroadministrado.

404
DESARROLLO
En una primera sesión de presentación del equipo y las familias, se explica en
qué consiste el programa y su desarrollo. Se invita a los padres a que
expongan su caso particular y las expectativas acerca del programa.

Además, se entrega información escrita en cuanto a fechas provisionalmente

fijadas, y se firma el contrato terapéutico.

A partir de aquí, se desarrollan sesiones de contenido psicoeducativo teórico,

basado en las doce dimensiones de Ángel Rivière, Psicólogo y científico
cognitivo español, que se especializó en niños con trastorno autista.

El conjunto de las dimensiones, se agrupan en cuatro bloques, y a su vez, en

cada dimensión se establecen cuatro niveles: el primero es el que caracteriza a
las personas con un trastorno mayor, un cuadro más severo, niveles cognitivos
más bajos y frecuentemente a los niños más pequeños. También a aquellos
casos que no han recibido un tratamiento adecuado. El nivel cuarto es
característico de los trastornos menos severos.

Dimensiones alteradas en los TGD:

Interacción social:
Las dificultades para interactuar con otras personas constituyen uno de los
pilares básicos en las personas con autismo. No obstante, estas dificultades se
manifiestan de diferente manera y complejidad.
La persona con autismo no es que no quiera aprender el conocimiento social (o
que lo aprenda, pero se niegue a manifestarlo), es que no sabe, no puede
aprenderlo a través de los medios naturales. Por tanto, es necesario programar
la enseñanza expresa de esos conocimientos.

-Trastorno cualitativo de la relación social.

-Trastorno de las capacidades de referencia conjunta.

-Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalista.

Comunicación y Lenguaje:

405
Comunicarse es una de las grandes dificultades para los niños con trastornos
generalizados del desarrollo, para algunos de ellos insuperables a lo largo de
su vida.

La comprensión verbal está igualmente afectada en los niños con trastorno

generalizado del desarrollo, desde aquellos que no decodifican el lenguaje oral,
hasta aquellos otros que, siendo capaces de entender fragmentos discursivos,
no infieren la intencionalidad con que se emite, sobre todo si no coincide con la
literalidad del discurso. Estos últimos, mantendrán otras dificultades
comunicativas, como la falta de comprensión de reglas sociales, bromas,
dobles sentidos, etc. así como un lenguaje peculiar, poco ajustado a las
necesidades de su interlocutor y literal en casi todos los casos.

- Trastorno de las funciones comunicativas.

- Trastorno cualitativo del lenguaje expresivo.

- Trastorno cualitativo del lenguaje receptivo.

Anticipación y Flexibilidad:

La necesidad de un mundo y contexto sin cambios y previsible, hace que los

niños con TGD tengan serias dificultades cognitivas para anticipar, para
predecir, para saber que va a pasar; lo que les impide llevar a cabo acciones
de planificación. Esta realidad hace que les sea altamente difícil relacionar
unas situaciones con otras, usar estrategias y esquemas de actuación
aprendidas ante una realidad en otras semejantes; así, cualquier situación es
nueva y desconocida cognitivamente.

Esta inflexibilidad en el funcionamiento mental se manifiesta también a través

de un amplio repertorio de estereotipias motoras, rutinas y rituales, y obsesión
por algunos objetos o temas.

Nos encontramos que estas personas van a tener grandes problemas para
asignar significado a sus actividades. Por ello, un rasgo definitorio del trastorno
va a ser, precisamente, la presencia de actividades sin meta, sin finalidad
aparente, descontextualizadas totalmente.

-Trastorno de las competencias de anticipación.

-Trastorno de la flexibilidad mental y comportamental.

406
-Trastorno del sentido de la actividad propia.

Simbolización:

Las grandes dificultades en el desarrollo de las capacidades de imitación y

juego simbólico es un rasgo característico en los TGD, de tal forma que la
ausencia de este, definida como juego de ficción que implica la sustitución de
objetos, o la atribución imaginaria de propiedades a cosas y situaciones, es uno
de los marcadores más poderosos para la detección del autismo.

-Trastorno de la imaginación y de las capacidades de ficción.

-Trastorno de la imitación.

-Trastorno de la suspensión.

La recogida de datos se realiza mediante cuestionarios: sobrecarga familiar

“Zarit”, y cuestionario propio de satisfacción diseñado para el estudio. Se
entregan a los padres entre la 4ª-5ª sesión, obteniendo la devolución de los
mismos en siguientes sesiones.

Las últimas sesiones son destinadas a la expresión de dificultades, sobrecarga

familiar, estrategias y herramientas por parte de los padres, ofreciendo un
espacio de confidencialidad, seguridad y respeto.

En todas ellas, se fomenta la participación y dinamismo.

CONCLUSIONES

Podemos comprobar mediante la evaluación del cuestionario propio de

satisfacción, un alto grado de la misma tras el desarrollo del programa
psicoeducativo. Además, el grupo expresa y agradece el aprendizaje y
comprensión del TGD, facilitando esto, el abordaje y manejo de las
dificultades relacionadas con el trastorno en el entorno del niño.

En el apartado informativo de las dificultades del trastorno, los padres se han

sentido satisfechos al constatar que el conocimiento y la explicación de los
comportamientos del menor no están relacionados con caprichos o con sus
propias dificultades como padres, sino que se relacionan con una forma
diferente de percibir la realidad, como han manifestado en las sesiones. Más
allá de esto, poder diferenciar qué actitudes y comportamientos son propias de

407
la edad y por tanto susceptibles de ser educadas y qué comportamientos tienen
relación con las dificultades propias del trastorno y por tanto necesitan ser
comprendidas y ejercitadas para que mejoren, podría ser una clave para la
sensación satisfactoria de los padres.

Tras la evaluación de los de datos del cuestionario de sobrecarga familiar

“Zarit”, observamos una carga importante en los padres, siendo necesario
desarrollar intervenciones orientando a los mismos a recuperar sus relaciones
sociales, desculpabilizándolos y proponiendo que la relación social repercute
en la disminución de la carga, en el bienestar de la persona cuidadora e
indirectamente en los cuidados que ésta ejerce.

La incorporación de otros profesionales en el formato psicoeducativo ha

enriquecido considerablemente el programa. Creemos necesario proporcionar
a las familias la oportunidad de identificar los problemas y objetivos de
intervención con el fin de promover una mejora de sus capacidades y
adaptación en el entorno familiar. A edades tempranas esta mejora se concreta
en el aprendizaje-entrenamiento a través del juego. Enseñar a los padres
los objetivos que se persiguen con juegos, modelos y tipos de juegos, así como
las destrezas y capacidades que se entrenan suele ser un descubrimiento
interesante para los mismos.

Para finalizar, destacamos que la puesta en marcha del programa ha supuesto

una economía de recursos, ya que ha descargado las consultas individuales.

Los beneficios del trabajo en grupo además del aprendizaje realizado han
permitido que padres con el mismo problema contacten y compartan sus
experiencias

BIBLIOGRAFIA

-Bohórquez Ballesteros DM, Alonso Peña JR, Canal Bedia R, Martín Cilleros
MV, García Primo P, Guisuraga Fernández Z, et al. Un niño con autismo en la
familia: guía básica para familias que han recibido un diagnóstico de autismo
para su hijo o hija. Salamanca: Instituto Universitario de Integración en la
Comunidad; 2008.

408
-Equipo DELETREA. CEPE, SL (Ed.) Los niños pequeños con autismo.
Soluciones prácticas para problemas cotidianos. 5ª ed. Madrid. Colección
Educación especial y dificultad de aprendizaje; 2012.

-M. A. Escobar Solano MA, Caravaca Cantabella M, Herrero Navarro JM,

Verdejo Bolonio MD. Necesidades educativas especiales del alumnado con
trastorno del espectro autista. Equipo de Orientación Educativa y
Psicopedagógica Específico de Autismo y otros Trastornos Graves del
Desarrollo. Consejería de Educación, Ciencia e Investigación. Murcia.
Disponible en
http://diversidad.murciaeduca.es/orientamur/gestion/documentos/hecho-19.pdf

409
 Escuela de padres. Habilidades para educar en familia.

AUTORES: Mª Ester Alcázar Artero, Tania M.ª González González, Julián

Onofre Salgado Pacheco, Sara Pelaz López, P. Mireia Alcázar Artero.

INTRODUCCIÓN:

En pleno siglo XXI, la era de las TICS, tecnologías de la información y la

comunicación, los menores son educados de manera diferente a cómo fueron
educados sus progenitores. Es curioso, cómo parece establecerse una relación
directamente proporcional entre el nivel de desarrollo de la sociedad con la alta
frecuencia de problemas de conducta disruptiva en niños.

En el Equipo de Salud Mental del Área de Salud de Mérida, se atienden niños

derivados por pediatría con problemas de conducta, problemas en el hogar y
en las relaciones interpersonales con los padres, problemas en el colegio, bajo
rendimiento, acoso escolar y con patología mental asociada como TDAH1.

El National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) data de una
prevalencia de trastornos de conducta en niños de entre 5 y 10 años en torno a
un 6.9% en varones y un 2.8% en niñas. Este comportamiento genera
interferencias en el funcionamiento social del niño y su entorno, convirtiéndose
en dificultosa la convivencia en el aula y en el hogar, declinándose por la
asistencia sanitaria como medio de búsqueda de soluciones. Algunos estudios
apuntan que más de la mitad de las consultas clínicas son por motivos de
trastornos de comportamiento disruptivo2.

Además, surge un problema diagnosticando de trastorno por hiperactividad y

déficit de atención a niños sanos que presentan únicamente problemas de
comportamiento.

Según la evidencia científica, la “escuela de padres” es un método eficaz para

la modificación de dichos problemas, en los cuales, actuando a edades
tempranas evita el comienzo de una trayectoria antisocial o inclusive,
desarrollando trastornos de personalidad en la edad adulta 2.

410
La escuela de padres consiste básicamente en empoderar a los niños en
identificar los sentimientos y sensaciones que perciben, poder ponerles nombre
y conocer herramientas para su control, a través de la enseñanza de sus
progenitores, concebidos éstos como “agentes de cambio” e instruidos en
procedimientos concretos que les permitan potenciar la conducta prosocial de
sus hijos, fortalecer la vinculación afectiva entre padres e hijos y favorecer la
creación de un clima familiar positivo2.

La inteligencia emocional, tan conocida actualmente, consiste en este

conocimiento, en el autocontrol emocional, empatía hacia los demás y
habilidades para manejar la frustración o soportar situaciones de crisis. El
concepto de inteligencia emocional fue acuñado por primera vez en 1990 por
los psicólogos Peter Salovey y John Mayer, Universidad de Harvard y New
Hampshire, respectivamente, los cuales describieron cualidades emocionales
necesarias para conseguir el éxito, como la empatía, la expresión y
comprensión de sentimientos, el control de nuestro genio, la independencia, la
capacidad de adaptación, simpatía y persistencia, cordialidad, amabilidad,
respeto hacia los demás y capacidad para resolver los problemas en forma
interpersonal. Estos aspectos son los abordados en el taller de padres que se
implantará en el Equipo de Salud Mental de Mérida, siendo éste el estudio
previo.

Según Cataldo, la formación de padres forma parte de la educación de los

niños y es un método para promover su desarrollo a través del incremento de la
información, del conocimiento y las habilidades de los padres para atender las
necesidades de los hijos.

En los años 30 se funda la Escuela de Padres en París por Vérine, cuyas

actuaciones se encaminaban a hacer comprender a los padres y/o futuros
padres la gravedad de su papel, atrayendo la atención de éstos sobre los
problemas que plantea la educación familiar. Dicha escuela tuvo gran influencia
en el desarrollo de escuelas de padres en España, existiendo en varias
comunidades autónomas como el País Vasco3.

411
Existen dos corrientes teóricas dentro de los programas de entrenamiento de
padres, la aproximación “conductual” y la aproximación “democrática” o
“basada en las relaciones interpersonales”.

La aproximación conductual se origina con los estudios de Contance Hanf

(1970) y Patterson y Gullion (1968). Éste ultimo crea su programa “Living With
Children”, estableciendo la primera muestra de trabajo con problemas de
conducta en niños.

Esta corriente se basa en los fundamentos teóricos de la modificación de

conducta y estrategias basadas en los principios del aprendizaje social de
Bandura.

Por otra parte, la aproximación democrática o basada en las relaciones

interpersonales se origina gracias a las teorías humanistas y adlerianas,
basando su intervención en la comunicación familiar y en los procesos de
interacción ocurridos entre los miembros de la familia. Existen programas de
entrenamiento basados en estas corrientes, el Systematic Training form
Effective Parenting (STEP), de Dinkmeyer y McKay (1982), de corte Adleriano;
y el Parent Effectiveness Training (PET), de Gordon (1975), de corte
humanista. En los últimos años se han ido mezclando estas dos corrientes,
combinándose elementos de la aproximación conductual y la basada en las
relaciones interpersonales, creándose así el programa basado en la
visualización de videos Webster Stratton´s Parent And Children Series (PACS),
de Webster-Stratton (1984)2.

OBJETIVOS:

Implantar un taller de entrenamiento para padres de niños con problemas de

conducta, dirigido por los enfermeros especialistas en salud mental del Equipo
de Salud Mental de Mérida.

Disminuir los trastornos de conducta con la adquisición de nuevas habilidades

de afrontamiento y resolución de conflictos.

Mejorar la satisfacción parental en la educación de los hijos, fomentando una

salud mental positiva en ambos.

412
METODOLOGÍA:

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos,

seleccionando varios artículos científicos por su relación con el tema estudiado.
Las palabras clave son: niños, problemas de conducta, entrenamiento de
padres, intervención.

La realización del taller está basada en varios modelos teóricos científicamente

estudiados, validados y puestos en práctica desde hace años. Estos modelos
se rigen por fundamentos y teorías científicas, como son las humanistas,
adherianas, modificación de conducta y aprendizaje social.

Aproximación conductual: Fundamentos teóricos de modificación de

conducta y estrategias basadas en principios de aprendizaje social. Reduce
comportamientos negativos, antisociales, disruptivos.

Aproximación democrática o basada en las relaciones interpersonales:

Teorías humanistas: P.E.T (Parent Effectiveness Training). Mejora autoestima y

cohesión familiar.

Teorías adherianas: STEP (Systemic Training for Effective Parenting). Mejora

las relaciones interpersonales padres-hijos y consigue que la disciplina sea
más consistente.

El Taller consta de 10 sesiones grupales dirigidas a padres de niños con

problemas de conducta, lo cuales, son derivados por los psicólogos, psiquiatras
y enfermeros del equipo de salud mental de Mérida al grupo. En consulta,
previo a la derivación, se les explicará de forma breve en qué va a consistir el
grupo y cuál es el objetivo que se pretende, y bajo consentimiento de ambos
padres se derivará a la “Escuela de Padres”.

El taller va dirigido a padres de niños comprendidos entre 6 y 12 años de edad,

los cuales son derivados por los distintos profesionales del Equipo de Salud
Mental y con posibles diagnósticos de trastornos de conducta de inicio infantil,
trastorno negativista desafiante, trastorno explosivo intermitente, trastorno
destructivo del control de los impulsos y de la conducta no especificado o
especificado según la clasificación de diagnósticos mentales, DSM V 1.

413
Se les pasará una encuesta validada pre – post intervención denominada
“Child Behavior Checklist” (CBCL), específicamente la encuesta dirigida a
niños de 4 – 18 años, para valorar los resultados obtenidos al terminar el taller.

Esta escala evalúa la competencia de niños en las tareas habituales de la vida

cotidiana, las relaciones sociales, los rendimientos escolares y los trastornos
emocionales, comportamentales y sociales, y además, puede valorar cambios
de conducta en un periodo de tiempo o después de un tratamiento.

Este inventario consta de tres documentos, uno para niños de 4 a 18 años, en

el cual la información la aportan los padres, otro para profesores 4 a 16 años y
otro para niños de 11 a 18 que es autoaplicada, es decir, la información la
aportan ellos mismos. Para este taller se utilizará únicamente la escala que
realizan los padres. Ver Anexo I.

El estudio se enmarca en un análisis estadístico cuasi-experimental sin grupo

control, con el objetivo de valorar la efectividad del taller para padres en la
modificación de conducta de los niños derivados. El grupo estará comprendido
por un máximo de 14-12 personas.

DESARROLLO:

El taller llamado “Escuela de Padres” se realizará en las instalaciones del

centro de salud Mérida Norte, donde se sitúa el Equipo de Salud Mental de
Mérida. Va a estar compuesto de 10 sesiones grupales de duración
aproximada 40 minutos.

Cada sesión va a exponer una temática diferente, presentando en un inicio el

tema de la sesión, se expondrán los objetivos que se pretenden conseguir,
exposición del tema con ayuda de medios audiovisuales, dinámicas de grupo,
rol-playing, para fijar conocimientos y entrenar habilidades, finalizando con
unas conclusiones, donde se dejará un tiempo para dudas y preguntas 4.

El taller constará de las siguientes sesiones:

CÓMO SER PADRES Y MADRES.

414
A modo de inicio se presentará el taller, en qué va a consistir y cuál es el
objetivo final que se pretende. Se pasará la escala pre-intervención llamada
“Child Behavior Checklist”, la cual los padres la rellenaran en función de cómo
ven a su hijo.

Los objetivos de la primera sesión se centran en expresar el concepto de

“familia”, reflexionar sobre los distintos modelos de familias, conocer y trabajar
sobre los estilos educativos y enseñanza de técnicas de relajación para niños y
padres.

Palabras clave: Responsabilidad, autoestima, autonomía personal, apego,

comunicación, desarrollo personal, respeto mutuo y cooperación.

Práctica en casa: Enseñar a los niños las técnicas de relajación aprendidas en

el taller.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LAS FAMILIAS.

Esta sesión se centra en establecer la importancia de la comunicación entre las

personas, aprender sobre los estilos de comunicación, identificar barreras de
comunicación dentro del ámbito familiar, aprender facilitadores de
comunicación y a cómo hacer críticas constructivas, técnicas verbales de
comunicación asertiva.

Práctica en casa: Describir y analizar una situación conflictiva, problemas o

comunicación difícil entre los niños y los padres, apoyándose en los
conocimientos aprendidos.

REFLEXIÓN SOBRE VALORES SOCIALES E INFLUENCIAS EXTERNAS.

Los objetivos que se pretenden con esta sesión son: poner de manifiesto la
escala de valores personales, reflexionar sobre la importancia de la formación
en valores desde las familias, analizar las influencias exógenas que inciden
sobre los valores adquiridos y analizar la influencia de los medios de
comunicación, las nuevas tecnologías y la publicidad en la escala de valores.

415
Práctica en casa: Analizar los valores que existen en el hogar, las influencias
externas y el estilo de vida que se lleva a cabo en la familia. Modificar los
puntos que no sean positivos según lo aprendido en el taller.

IMPORTANCIA DE NORMAS Y LÍMITES.

Esta sesión tratará de enseñar la importancia de establecer normas y límites,

cómo y en que situaciones implantarlos, aprender a negociar con nuestros
hijos, cómo reforzar las conductas positivas y suprimir las negativas y que
conductas fortalecen o debilitan la autoridad de los padres.

Práctica en casa: Implantar el calendario motivacional en casa.

DESARROLLO DE LA AUTOESTIMA Y LA AUTONOMÍA PERSONAL.

En esta sesión se analizará la importancia de que madres y padres posean un

buen nivel de autoestima, reforzar la autoestima de los padres, aprender a
mejorar la autoestima de los hijos y favorecer el desarrollo de la autonomía
personal y la toma de decisiones.

Práctica en casa: Aumentar la autoestima y autonomía de los niños con los

conocimientos aprendidos en el taller.

RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Y TOMA DE DECISIONES.

Sesión para conocer qué es un conflicto, cuáles son los enfoques que no los
resuelven y un método eficaz para afrontar los problemas o la toma de
decisiones, adquirir habilidades que permitan solucionar conflictos, analizar el
proceso de toma de decisiones y ayudar a los niños en la toma de decisiones,
haciéndoles responsables de sus actos y decisiones.

Práctica en casa: Describe un problema o una situación real o imaginada en la

que necesites tomar una decisión importante para ti. Posteriormente aplica lo
aprendido en la sesión y valora si el proceso te ha ayudado en la toma de
decisiones.

RELACIÓN FAMILIA – ESCUELA.

416
En esta sesión se promoverá una reflexión acerca de la importancia que tiene
la colaboración y coordinación entre la escuela y las familias en la educación y
desarrollo de los hijos y se ofrecerá información de qué se puede hacer desde
la familia en relación al ámbito escolar, aumento de motivación, valorar
esfuerzos, potenciar las capacidades de los niños.

Práctica en casa: Realizar lo aprendido en casa.

OCIO Y TIEMPO LIBRE EN FAMILIA.

En esta sesión se reflexionará sobre la importancia de utilizar adecuadamente

el tiempo libre, saber diferenciar entre ocio y consumo, planificar actividades de
ocio entre todos y para todos, con el fin de pasar un tiempo agradable en
familia.

Conocer los conceptos de diversidad, tolerancia, solidaridad y discriminación.

Conocer los conceptos y las características tanto de los estereotipos como de

los prejuicios.

Práctica en casa: Planificar una actividad con los niños y llevarla a cabo según
lo aprendido en el taller.

PREVENCIÓN DE CONDUCTAS DE RIESGO Y ADICCIONES.

En esta sesión se informará sobre el consumo de tóxicos, adicciones sin

sustancia (móvil, internet, juegos), también se informará sobre los factores de
riesgo generales, familiares y factores protectores familiares.

Práctica en casa: Comunicación e información con los hijos sobre el tema

tratado.

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES.

En esta última sesión se realizará un resumen a modo de conclusión final de

todos los aspectos impartidos en el taller. Se volverá a pasar la encuesta “Child
Behavior Checklist” para evaluar si ha habido cambios comportamentales en
los niños después de la intervención con los padres.

417
Se realizará una ronda de dudas, preguntas, aclaraciones y comentarios que
quieran aportar los padres, al igual que se les pedirá que verbalicen lo que se
necesitaría incluir o eliminar del taller según su perspectiva.

CONCLUSIONES:

Según los artículos científicos revisados, el entrenamiento para padres de

niños con problemas de conducta basado en la realización de un taller
educacional, ha demostrado cambios positivos en la conducta y habilidades del
niño y de los padres, mejorando las relaciones interpersonales entre ambos,
aumento de la autoestima y seguridad, disminución de acoso y bajo
rendimiento escolar, mayor satisfacción de los padres, aumentando así la
implicación en la dura tarea de educar a un hijo.

Se podría afirmar que modelando el comportamiento del niño en edad

temprana evitamos a largo plazo el posible desarrollo de problemas de
personalidad, delincuencia, abuso de tóxicos e incluso patologías mentales
graves, tan relacionadas con el desarrollo en la infancia.

Tras la educación maternal que proporcionan las matronas durante el

embarazo, los padres y el niño quedan en manos de nadie para afrontar el
duro trabajo de educar a un niño, por lo que vemos necesario y muy positivo la
implantación de “escuelas de padres” a nivel nacional y seguir investigando en
este tema.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de
Psiquiatría, 2013.
2. Robles-Pacho Z, Romero-Triñanes E. Programas de entrenamiento para
padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia.
Anales de psicología. 2011; 27 (1): 86-101.
3. Bartau I, Maganto J, Etxeberria J. Los programas de formación de
padres: una experiencia educativa. OEI - Revista Iberoamericana de
Educación. Disponible en: http://rieoei.org/par_com2.htm

418
4. Grupo de trabajo de expertos. Salud Mental Positiva. Consejería de
sanidad y dependencia, Servicio Extremeño de Salud. 2011. Disponible
en:
http://saludextremadura.gobex.es/web/portalsalud/colectivos/saludmenta
l/listadodestacados/-/destacados/62uW/content/guia-salud-mental-
positiva?redirect=/web/portalsalud/colectivos/saludmental

419
 Evaluación de la funcionalidad social en psicosis: diferencias entre la
visión familiar y la del propio paciente.

AUTORES: Laura Ibáñez, Mª José Algora, Ángel Cabezas, Montse Solé,

Vanessa Sánchez-Gistau.

INTRODUCCIÓN

La psicosis de inicio reciente se define como el periodo de tiempo que

comprende desde la aparición por primera vez de síntomas psicóticos hasta los
cinco años posteriores. Durante estos años, tras el Primer Episodio Psicótico
(PEP), es donde se observa un mayor deterioro funcional del paciente,
considerándose un periodo crítico en la recuperación de la psicosis (Martínez et
al., 2011). Los trastornos psicóticos son enfermedades mentales graves y con
tendencia a la cronicidad, que además, suelen aparecer de forma temprana, en
edades comprendidas entre los 15 y los 35 años de edad (Nicholas J. K.
Breitborde, Srihari, & Woods, 2009). La sintomatología negativa y las
alteraciones cognitivas aparecen desde el principio de la patología y su curso
longitudinal interfiere gravemente con el grado de autonomía y funcionalidad de
los pacientes (Ojeda et al., 2007)(Austin et al., 2015).

Numerosos estudios han documentado altos índices de deterioro en el

funcionamiento en pacientes crónicos con esquizofrenia (Ojeda et al.,
2007)(Bellido-Zanin, Pérez-San-Gregorio, Martín-Rodríguez, & Vázquez-
Morejón, 2015)(Sheridan et al., 2015) y otros trastornos mentales(Bauer, Kirk,
Gavin, & Williford, 2001) (Conus et al., 2006) (Van Riel et al., 2008) (Forteza et
al.,2008). Sin embargo, se sabe que el deterioro funcional aparece de manera
temprana en las primeras fases de la enfermedad, observándose en la psicosis
de inicio reciente un deterioro del funcionamiento global(Nicholas J K
Breitborde et al., 2015) (Austin et al., 2015)y en concreto, de la funcionalidad
social(Voges & Addington, 2005)(González-Ortega, Alberich, & Martinez-
Cengotitabengoa, 2011)(Bourdeau, Lecomte, & Lysaker, 2015)(Jaracz et al.,
2015) en los primeros estadios de la enfermedad. Este deterioro funcional no
se limita a los episodios con sintomatología psicótica activa sino que persiste

420
tras la recuperación sintomática. Por tanto, la intervención temprana en los
primeros episodios de psicosis no ha de reducirse solo a la remisión de los
síntomas, sino que ha de hacer frente a las dificultades en la funcionalidad que
sufren los pacientes con un PEP (Gonzalez-Ortega et al., 2011).

El funcionamiento social es un constructo complejo y multidimensional, que

hace referencia a las habilidades de una persona para lograr metas y roles
sociales definidos, así como para cuidar de sí misma. Una de las herramientas
utilizadas por los profesionales para evaluar el funcionamiento social es la
Escala de Funcionamiento Social ( Social Functioning Scale, SFS) (Birchwood,
Smith, Cochrane, Wetton, & Copestake, 1990). Es de utilidad para los
investigadores y clínicos interesados en las variables implicadas en el
funcionamiento social y, particularmente, para aquellos que trabajan en
intervenciones familiares u otros programas de intervención psicosocial para la
esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. Existen dos versiones de la escala,
en función de la fuente de información: autoinformada, rellenada por el/la
propio/a paciente (SFS-AI) y una heteroinformada rellenada por un/a
informador/a-clave (SFS-HI).

En este contexto de deterioro funcional aparece un déficit de autocuidado en el

paciente. Entendiendo autocuidado, como una función humana reguladora
aprendida que debe aplicar cada individuo en forma deliberada y continúa a
través del tiempo, con el fin de mantener su vida, estado de salud, desarrollo y
bienestar. Dorothea Orem(Prado Solar, González Reguera, Paz Gómez, &
Romero Borges, 2014),en su teoría del déficit de autocuidado afirma que el ser
humano tiene la capacidad para cuidarse y este autocuidado se aprende a lo
largo de la vida, principalmente mediante las relaciones interpersonales como
es la familia. En este sentido, la educación para la salud es la principal
herramienta de trabajo enfermero (Prado Solar et al., 2014).

Por tanto, no podemos obviar el papel de la familia en este proceso de

aprendizaje hacia el autocuidado. Su influencia es vital para entender la
evolución del paciente hacia una mejoría de su funcionalidad social. En cambio,
poco se sabe a cerca de la valoración que hace la familia sobre la funcionalidad
social del paciente. Siendo en la mayoría de los casos relegada a un segundo

421
plano en el proceso de recuperación. Este hecho resulta incomprensible
sabiendo que ésta en la mayoría de casos es el principal apoyo social y la
principal red de personas con las que se relaciona el paciente(Jiménez García-
Bóveda, Morejón, Vázquez, & Jiménez, 2007).

La mejora de la funcionalidad social es un factor clave para el mantenimiento

de los pacientes en la comunidad, constituye un potente predictor de la
evolución de la enfermedad y resulta el principal objetivo de muchos de los
programas de rehabilitación para la esquizofrenia, por lo que su estudio resulta
de especial interés(Grupo de trabajo sobre intervención temprana en psicosis
del II PISMA. Servicio Andaluz de Salud., 2010)(González-Ortega et al., 2011).

OBJETIVOS

 Objetivos principales

1-Describir la funcionalidad social en una muestra de pacientes con psicosis de

inicio reciente.

2-Evaluar si existen diferencias entre la valoración de la funcionalidad social

entre la visión del paciente (versión autoinformada, SFS-AI) y la visión de la
familia (versión heteroinformada, SFS-HI).

 Objetivos secundario

1-Evaluar si existen diferencias en la funcionalidad social en una muestra de

pacientes con psicosis de inicio reciente entre ambos géneros.

METODOLOGÍA

Diseño

Estudio descriptivo observacional diseñado para evaluar la funcionalidad social

en una muestra de pacientes con psicosis de inicio reciente.

Muestra

La muestra de este estudio está compuesta por 93 pacientes atendidos en el

Equipo de Intervención Precoz (EIP), con diagnóstico de trastornos del
espectro psicótico (F.21-F.29 de acuerdo con la CIE-10) durante el período

422
comprendido entre agosto de 2008 y diciembre de 2013, tras un PEP. En la
versión heteroinformada, los datos son aportados por familiares o personas que
mantiene un contacto diario con el paciente. Se rellenaron 64 valoraciones por
parte de los familiares. Diez de ellas fueron descartados por haber transcurrido
más de cuatro meses desde la valoración realizada al paciente. Los datos
incluidos, por tanto, son aportados por un total de 54 familiares. El enfermero
del EIP fue el encargado de pasar la escala SFS a los participantes.

Criterios de inclusión

-Edad entre 18 y 35 años.

-Pacientes con diagnóstico de psicosis.

Criterios de exclusión

-Pacientes con más de cinco años de evolución desde el primer episodio

psicótico.

Medidas de evaluación clínica

El instrumento de evaluación empleado en esta investigación ha sido la Escala

de Funcionamiento Social (SFS)(Birchwood, Smith, Cochrane y cols., 1990) es
una escala diseñada específicamente para evaluar aquellas áreas del
funcionamiento social.

El método de evaluación utilizado se basa en la enumeración de una serie de

habilidades y/o conductas sociales básicas sobre cuya presencia o frecuencia
se informa, evitando, en lo posible, juicios evaluativos de los informadores.

Existen dos versiones de escala, en función de la distinta fuente de

información: el/la propio/a paciente (autoinformada) o un/a informador/a-clave
(heteroinformada).

Ambas versiones, cubren siete áreas:

1) Aislamiento/Integración Social. Evalúa la frecuencia en la que el paciente

tiende a aislarse mediante cinco ítems

423
2) Comunicación/Interpersonal. Evalúa las relaciones interpersonales del
paciente y su capacidad para comunicarse mediante cuatro ítems

3) Actividades Prosociales. Evalúa la frecuencia en que el paciente realiza

actividades sociales mediante 22 ítems

4) Ocio. Evalúa la frecuencia con la que el paciente realiza actividades

recreativas mediante 15 ítems.

5) Autonomía/Ejecución. Evalúa si el paciente ha realizado en los últimos tres

meses actividades de autocuidado mediante 13 ítems.

6) Autonomía/Competencia. Evalúa la capacidad del paciente para realizar

actividades de autocuidado aunque no lo has haya realizado últimamente,
mediante 13 ítems.

7) Empleo/Ocupación. Evalúa aspectos relacionados con el trabajo que

desempeña el paciente o su capacidad para realizar/ buscar un trabajo. Esta
subescala también puntúa si es estudiante a tiempo completo o amo/a de casa.

Permite obtener una puntuación global del funcionamiento social y siete

puntuaciones relativas a cada una de las áreas en cada versión. Las
puntuaciones más altas indican siempre un mayor nivel de funcionamiento
social.

Cada una de estas áreas tiene un rango de puntuaciones directas (PD)

obtenidas tras la evaluación de cada uno de sus ítems. Cada una de estas
puntuaciones directas tiene equivalentes de puntuaciones transformadas (PT),
que son las que utilizaremos durante el estudio. Se describen a continuación:

Tabla 1. Puntuaciones de la SFS en su versión autoinformada y

heteroinformada.

PT PT
SUBESCALAS SFS
Versión Versión

424
 autoinformada heteroinformada

Aislamiento/Integración 55-129 61-127

Comunicación/Interpersonal 56-120 66-119

Autonomía/Ejecución 63-128 61-131

Autonomía/Competencia 19-114 22-116

Ocio 70-148 73-154

Actividades Prosociales 76-150 77-142

Empleo / Ocupación 77-119 80-122

NIVEL DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL GLOBAL

INFERIOR MEDIO SUPERIOR

<96 96-106 >106

Las características psicométricas han sido exploradas tanto en la versión

inglesa (Birchwood y cols, 1990), como en la versión española aquí
empleada(Torres et al ,2005), observándose resultados que apoyan la validez y
fiabilidad de la escala. En la versión española se ha introducido una
modificación: la diferenciación de tres subescalas dentro del área de
Autonomía-Ejecución: Hogar, Comunidad y Autocuidado. Las tres subáreas
han sido confirmadas mediante análisis factorial y muestran una aceptable
fiabilidad y validez. Es un instrumento sencillo, fácil de aplicar, y que requiere
un tiempo muy corto para ser administrado.
Análisis estadístico

425
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 17.0. Se
realizaron test paramétricos o no paramétricos en función de la distribución de
las variables.

Para el primer objetivo del estudio, las diferencias entre las puntuaciones de la
versión auto y heteroinformada, fueron evaluadas mediante la prueba de
wilcoxon Rank test para muestras apareadas.

Para el segundo objetivo, se compararon las puntuaciones de la versión auto y

heteroinformada en función del género del paciente. Para ello se utilizó la
prueba t student -test o U-Mann whitney.

Aspectos éticos

-Confidencialidad

Los datos de este estudio cumplirán con la normativa aplicable (RD 1720/2007,
de 21 de diciembre por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter
Personal.

-Consentimiento informado:

Todos los pacientes fueron informados y firmaron el consentimiento informado

antes de la realización de las escalas. Con ello dieron su aprobación para que
sus datos pudieran ser utilizados en futuras investigaciones. Pasando a formar
parte de las bases de datos del EIP. Dichos datos generados por el propio
estudio podrán ser solicitados por parte de los participantes en cualquier
momento.

426
RESULTADOS:

Características de la muestra:

La versión autoinformada la realizaron 93 pacientes, cincuenta y ocho sujetos

son hombres (62,4%) y treinta y cinco mujeres (37.6 %). La edad media de los
sujetos es de 24.38 años.

Respecto al estado civil predominan los solteros/as (76.6%), seguidos de los

que mantiene una pareja estable (12,8%), casados/das (5,3%) y separados/as
(5,3%)

Si observamos el nivel de escolaridad, un 24,14% no ha terminado la ESO,

mientras que un 1,15% ha realizado estudios universitarios. (Figura 1)

Figura 1. Representación del grado de escolaridad de la muestra SFS-AI.

En cuanto a la situación laboral, la mayoría de ellos no trabajaba (41.5%), 30

de los sujetos aún eran estudiantes (31.9%). Sólo 21 trabajaban y 12 de ellos
lo hacía a tiempo completo.

En torno al 85% de los pacientes de la muestra viven con los padres. La

mayoría de ellos convive con ambos padres (51,85%) seguido de un 24%
convive únicamente con la madre o el 9,26% con el padre. (Figura 2)

427
Figura2. Representación de las personas con las que convive el paciente.

En la versión heteroinformada, los datos son aportados por familiares o

personas que mantiene un contacto diario con el paciente. Se rellenaron 64
valoraciones por parte de los familiares. Diez de ellas fueron descartados por
haber transcurrido más de cuatro meses desde la valoración realizada al
paciente. Los datos son aportados por un total de 54 familiares. Convivían en
ese momento con el paciente 48 de ellos (88,2%) y 6 (11,1%) no lo hacían.

Como muestra la figura 3, la mayoría de las personas que contestan al

cuestionario son las madres de los pacientes (46,3%) seguido de los padres y
ambos padres (20.4% y 18.5% respectivamente).

Figura 3. Porcentaje de familiares que contestan la SFS-HI.

428
Comparación de la versión auto y heteroinformada

Al comparar ambas versiones de la escala SFS, se encuentran diferencias

significativas entre los pacientes y sus familiares en dos de las subescalas:
Aislamiento/integración (z= -1.972; p= 0.049) y Autonomía/competencia (z= -
2.162; p=0.031).

Tabla 1. Diferencias entre la SFS-AI y la SFS-HI.

Subescalas SFS SFS-AI SFS-HI

m ds m ds z p

Aislamiento/Integración -
95.52 16.674 97.06 17.91 0.049
1.972

Comunicación/ -
102.15 13.593 102.65 15.65 0.502
interpersonal 0.672

Autonomía/Ejecución -
98.76 14.877 99.31 16.57 0.318
0.998

Autonomía/Competencia -
107.01 11.079 107.17 15.26 0.031
2.162

429
 Ocio -
98.23 23.610 97.31 17.78 0.856
0.181

Actividades Prosociales -
96.08 16.238 96.72 13.99 0.194
1.298

Empleo -
103.51 14.74 101.69 16.28 0.851
0.188

Total SFS -
100,19 10.74 100.91 9.99 0.151
1.436

SFS-AI= Versión autoinformada; SFS-HI = Versión heteroinformada; m =

media; ds= desviación estándar; z= Wisconsin Rank-test

Si tenemos en cuenta el género, solo encontramos diferencias significativas

entre las mujeres y sus familiares en la subescala, Autonomía/competencia (t-
test; p=0.001). No encontrándose diferencias significativas entre los hombres y
sus familiares.(Tabla2)

430
Tabla 2. Diferencias entre la SFS-AI y la SFS-HI, en las mujeres de la
muestra.

SFS-AI en SFS-HI en
Subescalas SFS t p
mujeres mujeres

m ds m ds

98.40 16.599 100,35 11,99 -

Aislamiento/Integración 0.436
.7801

Comunicación/Interpersonal 102.03 15.20 104,29 11,36 -0,52 0.605

Autonomía/Ejecución 103.40 15.347 109,41 11,91 -3.30 0.002

108.91 8.863 113,82 4,11 -

Autonomía/Competencia 0.028
2,191

Ocio 101.09 23.516 102,12 11,29 -1,35 0.181

93.46 19.256 99,06 9,82 -

Actividades prosociales 0.411
0.829

105,66 13.890 104,76 14,58 -

Empleo 0.351
0,941

Total SFS 101.83 11.263 104,71 7,28 -2,17 0,034

SFS-AI= Versión autoinformada; SFS-HI = Versión heteroinformada; m =

media; ds= desviación estándar; t= t-test

431
Comparación de la funcionalidad en función del género

a) Versión autoinformada
A continuación en la Tabla 3 se describen las puntuaciones medias obtenidas
en las siete subescalas y la puntuación total de la escala SFS-AI.
Encontrándose diferencias significativas, entre hombres y mujeres, en las
subescalas: Autonomía/Competencia (p=0.058) y Autonomía/Ejecución
(p=0.019).

Tabla 3.Diferencias entre hombre y mujeres en la SFS-AI.

Subescalas SFS-AI Muestra Hombres Mujeres t p

autoinform n=58 n=35
ada
N=93
m m ds m ds

Aislamiento/Integraci 95.52 93.7 16.6 98.4 16.5 - 0.19

ón 8 2 0 9 1.30 7

Comunicación/Interpe 102.15 102. 12.6 102. 15.2 - 0.76

rsonal 22 6 03 0 0.30 1
1

Autonomía/Ejecución 98.76 95.9 13.9 103. 15.3 - 0.01

7 8 40 4 2.39 9

Autonomía/Competen 107.01 105. 12.1 108. - 0.05

cia 86 5 91 8.86 1.89 8
1

Ocio 98.23 96.5 23.7 101. 23.5 - 0.19

0 0 09 1 1.30 2

432
 1

Actividades 96.08 97.6 14.0 93.4 19.2 - 0.79

prosociales 6 5 6 5 0.26 3
1

Empleo 103.51 102. 15.2 105. 13.8 - 0.29

21 0 66 9 1.04 6
1

99.2 10.3 101. 11.2 - 0.25

Total SFS-AI 100.19
1 8 83 6 1.14 6

(1) U-Mann Whitney; m = media; ds = desviación estándar; SFS-AI= Versión

autoinformada

433
 b) Versión heteroinformada

A continuación en la Tabla 4 se describen las puntuaciones medias obtenidas

en las siete subescalas y la puntuación total de la escala SFS-HI.
Encontrándose diferencias significativas, entre hombres y mujeres, en las
subescalas: Autonomía/Competencia (p=0.028), Autonomía/Ejecución
(p=0.002) y en la puntuación total (p=0.034)

Tabla 4.Diferencias entre hombre y mujeres en la SFS-HI.

Subescalas SFS-HI Muestra Hombres Mujeres t p

heteroinform n=37 n=17
ada
N=54
m m ds m ds

Aislamiento/Integració 20,02 100,3

97.06 95,54 11,99 -.7801 0.436
n 2 5

Comunicación/Interper 102.65 101,8 17,35 104,2 11,36 -0,520 0.605

sonal 9 9

Autonomía/Ejecución 99.31 94,68 16,45 109,4 11,91 -3.30 0.002

1

Autonomía/Competen 107.17 104,1 17,46 113,8 4,11 -2,191 0.028

cia 1 2

Ocio 97.31 95,11 19,82 102,1 11,29 -1,35 0.181

2

Actividades 96.72 95,65 15,53 99,06 9,82 -0.829 0.411

434
prosociales

Empleo 101.69 100,2 17 104,7 14,58 -0,941 0.351

7 6

104,7
Total SFS-HI 100.91 99.16 9,24 7,28 -2,17 0,034
1

(1) U-Mann Whitney; m = media; ds= desviación estándar; SFS-AI= Versión

autoinformada

RESUMEN DE RESULTADOS:

- Las puntuaciones en la versión heteroinformada son mejores que la

versión autoinformada, siendo las diferencias estadísticamente en las
subescalas: Aislamiento/integración (z= -1.972; p= 0.049) y
Autonomía/competencia (z= -2.162; p=0.031).
- Las puntuaciones en las mujeres son más altas que en los hombres
tanto en la versión autoinformada como en la heteroinformada
- Tanto en hombres como en mujeres las mejores puntuaciones se
obtienen en las subescalas de autonomía y competencia y las peores en
actividades prosociales
- Los hombres presentan de forma significativa peores puntuaciones en
las subescalas: Autonomía/Competencia (p=0.058) y
Autonomía/Ejecución (p=0.019) en la versión autoinformada y en
Autonomía/Competencia (p=0.028), Autonomía/Ejecución (p=0.002) y en
la puntuación total (p=0.034) de la versión heteroinformada

DISCUSION Y CONCLUSIONES

En primer lugar, deteniéndonos en las características sociodemográficas de la

muestra, observamos un mayor porcentaje de hombres, solteros, que han

435
cursado la escolarización básica obligatoria y que aún viven con su familia,
siendo esta su principal apoyo social.

Las puntuaciones medias obtenidas indican una funcionalidad global medio-alta

para los sujetos de la muestra. Siendo la subescala mejor puntuada
Autonomía/Competencia y la peor Actividades prosociales. Si tenemos en
cuenta el género, tanto hombres como mujeres, mantienen estos resultados.
Se ha de tener en cuenta, que en un estudio previo, peores puntuaciones en la
subescala Actividades prosociales fue relacionado con un mayor número de
visitas al centro de salud mental(Bellido-Zanin et al., 2015).

En relación a las diferencias entre la versión autoinformada y heteroinformada,

esperábamos encontrar evaluaciones más desajustadas como consecuencia
de la sobreestimación de su funcionalidad social por parte del paciente. En
cambio los pacientes obtuvieron puntuaciones siempre inferiores respecto a
sus familiares.

Es de destacar las diferencias encontradas en el funcionamiento social en

cuanto al género. Las puntuaciones obtenidas, tanto en la versión
autoinformada como en la heteroinformada, son mejores para el género
femenino. Estos resultados concuerdan con los estudios realizados
anteriormente en donde los hombres presentan una peor funcionalidad social y
un peor pronóstico(Usall, Cobo, Labad, & Kulkarni, 2012; Barajas, Ochoa,
Obiols, & Lalucat-Jo, 2015; Ochoa; Rietschel et al., 2015; Talonen, Väänänen,
& Kaltiala-Heino, 2016). Estas diferencias en la funcionalidad se mantienen
años después del primer episodio psicótico (Thorup et al., 2014). Dichos
resultados evidenciarían la necesidad de intervenciones diferentes en función
del género como ya se ha planteado en otros estudios (Køster, Lajer, Lindhardt,
& Rosenbaum, 2008) (Bertani et al., 2012)(Tseliou et al., 2015)(Montemagni,
Frieri, Blandamura, Villari, & Rocca, 2015)(Cobo et al., 2016).

En el estudio realizado por Jiménez R. et al en 2000, afirmaba que los hombres

discrepaban de sus familiares más que las mujeres. Nuestros resultados
difieren en ello, pues solo observamos diferencias significativas en el género
femenino. Este artículo es el único que hemos encontrado que utilice la versión
heteroinformada de la escala SFS. En cambio hemos encontrado diversos

436
artículos en donde se ha utilizado su versión autoinformada para la evaluación
de pacientes con psicosis de inicio reciente(Fernández et al., 2002)(Gutiérrez-
Maldonado, 2012)(Bourdeau et al., 2015)(Jaracz et al., 2015)(Bellido-Zanin et
al., 2015)(Nicholas J K Breitborde et al., 2015).

Existe poca evidencia que contemple la visión familiar en la valoración de la

funcionalidad social del paciente. Sabiendo que la principal red social de las
personas con psicosis son sus familiares(F. Martínez & Ochoa Güerre, 2000),
nos llevó a pensar en su papel en la recuperación del paciente y una mayor
participación por su parte en el proceso de recuperación. La evidencia científica
respalda este hecho, siendo los programas psicoeducativos familiares una
pieza clave en el tratamiento de la psicosis y otras enfermedades
mentales(McFarlane, Dixon, Lukens, & Lucksted, 2003; Murray-Swank & Dixon,
2004; Rummel-Kluge & Kissling, 2008).

También señalar las limitaciones que hemos encontrado en la realización del

estudio, ya que al tratarse de un estudio observacional no se han podido
encontrar relaciones de causalidad.

Por último, destacar la importancia de la intervención temprana en psicosis y

los beneficios potenciales que de ella se derivan. Existe la necesidad de
articular respuesta a las necesidades de los pacientes con psicosis de inicio
reciente a través de servicios que orienten hacia una recuperación y
empoderamiento de la persona(Fernández et al., 2002)(Nicholas J K Breitborde
et al., 2015) (Jaracz et al., 2015).

El papel que los factores descritos en este estudio tienen en la funcionalidad

social, y por consecuencias en la autonomía del paciente, constituyen áreas
interesantes, poco estudiadas hasta el momento y que merecen bajo nuestra
visión, una mayor atención en futuras investigaciones.

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442
CAPÍTULO 4 Cuidados enfermeros en la
Comunidad.

443
Consulta de enfermería especialista en salud mental dentro del equipo de
atención primaria. Perspectivas de futuro.

AUTORES: Mª Ester Alcázar Artero, Julián Onofre Salgado Pacheco, Tania Mª

González González, P. Mireia Alcázar Artero, Higinio Salgado Pacheco

INTRODUCCIÓN:

Las enfermedades mentales están muy presentes en España. Según la

Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, entre el 20% y el 25% de
los españoles padece algún tipo de trastorno psiquiátrico. Los más frecuentes
son depresión y ansiedad.

Los Diagnósticos de las primeras consultas atendidas en los Equipos de Salud

Mental (ESM) registrados en el Plan de Salud Extremadura 2013-2020, según
la encuesta realizada en 2011 eran: trastornos neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos en el 30,5% de los casos; trastornos
afectivos en el 29,7 % y esquizofrenias en el 9,1%. El resto han sido: trastornos
de personalidad 6,6%; trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia 5,6% y trastornos de la
Conducta Alimentaria 5,3% y otros trastornos menos frecuentes1.

Según refleja La Junta de Andalucía, un 26% los españoles que padecen

algún tipo de trastorno depresivo. El trastorno de Ansiedad afecta al 15% de las
personas en España. La enfermedad de Alzheimer, la forma más común de
demencia senil, es una dolencia que afecta al 25% de los mayores de 85 años.
Pero hay más trastornos mentales. La esquizofrenia es afecta a cerca de
400.000 personas en España y se calcula que hay muchas más sin
diagnosticar. Es uno de los trastornos más graves, y multiplica por nueve el
riesgo de suicidio.

Por último y no menos importante, se encuentran los llamados trastornos

mentales comunes, donde predomina la sintomatología de ansiedad y
depresión, los cuales se deben a múltiples causas como situaciones vitales
estresantes, problemas laborales, familiares, económicos, etc.

444
Según los datos disponibles por el Servicio Extremeño de Salud (S.E.S.), en
Extremadura en 2005 se consumieron 45,3 millones de dosis diarias definidas
(DDD), un 47% de antidepresivos, un 44% de ansiolíticos, hipnóticos y
sedantes, un 6% de antipsicóticos y un 3% de antidemenciales1.

“En La atención a la Salud Mental queda mucho camino por recorrer, siendo
prioritario en el contexto social y económico en el que nos encontramos,
priorizar actuaciones encaminadas a la mayor coordinación entre las redes
asistenciales y entre éstas y servicios sociosanitarios y sociales”, Plan de Salud
de Extremadura 2013-20201.

Sirviéndonos de base el Plan de Salud Mental de Extremadura 2007 – 2012,

aún en vigor hasta la publicación del siguiente en las próximas fechas,
podemos afirmar que según indica en su línea estratégica 2 “aumentar y
adaptar los recursos asistenciales a las necesidades específicas de la
demanda de atención”, y en el objetivo 4 “Mejorar la atención y coordinación de
los equipos de atención primaria y de salud mental en el abordaje del trastorno
mental común”, sería necesario y conveniente implantar un profesional que
realizará estas funciones. Junto con la actuación 4.2.7 “Promover la creación
de responsables del programa de salud mental en los Equipos de Atención
Primaria, vemos más conveniente promover la creación de estos responsables
del programa de salud mental en los Equipos de Atención Primaria, decir, un
Enfermero Especialista en Salud Mental (EESM) dentro del Equipo de Atención
Primaria (EAP)2.

Los causas que motivan esta necesidad son: escasa implementación de la

cartera de servicios de ansiedad y depresión, inexistencia del protocolo de
derivación del Equipo de Atención primaria con el Equipo de Salud Mental
(EAP-ESM), o de funcionamiento deficitario en algunas Áreas de Salud,
insuficiente rotación de los residentes de medicina familiar y comunitaria en los
dispositivos de salud mental y no especialización de los enfermeros de
Atención Primaria en la patología mental. Además, se favorece la accesibilidad
de la población, aumentando la satisfacción del paciente y disminuyendo la
estigmatización, ofreciendo cuidados especializados y de calidad.

445
Otro beneficio que se plantea de la creación de este profesional es aumentar el
campo de trabajo del enfermero en salud mental, al igual que hay otras
profesiones como los psicólogos que luchan por tener este campo de trabajo,
ya que los enfermeros especialistas tienen capacidad para apoyar directamente
la asistencia en atención primaria y con un menor coste.

También, podemos objetivar que en los EAP existen otras enfermeras

especialistas como son las Matronas, enfermeras especialistas en Obstetricia,
aportando una visión holística de la atención a la población y disminuyendo el
estigma al encontrarse en el mismo equipo.

OBJETIVOS:

General:

Implantar la figura del Enfermero Especialista en Salud Mental en los Equipos

de Atención Primaria.

Específicos:

Aumentar la capacidad de los profesionales de Atención Primaria de Salud

para la detección de los problemas de salud mental.

Conseguir que los aspectos físicos y mentales sean abordados de forma

integral.

Colaborar a la atención integrada en los distintos niveles de atención a la salud.

Detectar nuevos casos de trastornos mentales en la comunidad.

METODOLOGÍA:

Para la realización del presente estudio se ha realizado una búsqueda

bibliográfica en diferentes bases de datos, eligiendo varios artículos
relacionados con el estudio. La búsqueda se ha realizado con las siguientes

446
palabras clave: enfermera especialista, atención primaria, salud mental,
trastorno mental común.

El trabajo de la EESM se conjuga entre dos ámbitos del conocimiento: el

ámbito científico en ciencias de la salud y el ámbito humanista en ciencias
sociales. Esta doble perspectiva ofrece una atención integral y holística de la
persona y su entorno.

El profesional desarrollará sus funciones: asistencial, docente, gestora e

investigadora3.

El marco metodológico se encuadra en las herramientas propias de su

profesión, la Taxonomía enfermera, NANDA, NIC y NOC.

Según las patologías más prevalentes en atención primaria, los diagnósticos de

enfermería especialista en salud mental serían los existentes en el Anexo I.

En relación a las intervenciones enfermeras secundarias a dichos diagnósticos

entre las más frecuentes se encuentran: Mejora del sueño, manejo de
medicación, modificación de conducta, reestructuración cognitiva, escucha
activa, mediación de conflictos, aumentar el afrontamiento, apoyo emocional,
potenciación de la autoestima, educación sanitaria, disminución de la ansiedad,
técnica de relajación, intervención en caso de crisis, identificación de riesgos,
terapia familiar, facilitar el duelo, dar esperanza4. Anexo II.

DESARROLLO:

El profesional trabajará dentro de los EAP atendiendo la salud mental de la

comunidad, recibirá en consulta los casos derivados de medicina y enfermería
familiar y comunitaria e intentará resolver aquellos que se encuentren dentro de
sus capacidades, dando respuesta en el primer nivel de atención. Las
intervenciones se realizarán según las competencias propias de su profesión y
especialidad, como son:

447
COMPETENCIAS ASISTENCIALES DE LA ENFERMERA ESPECIALISTA EN
SALUD MENTAL:

Utilizar la relación terapéutica como instrumento básico de comunicación y

relación en el marco de los cuidados de enfermería de salud mental y de los
principios éticos.

Formular juicios profesionales a partir de la integración de conocimientos, el

análisis de la información y el pensamiento crítico.

Valorar, diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar cuidados de enfermería de

salud mental dirigidos a personas, familias y grupos, de acuerdo con el
concepto de atención integral, en el marco de la promoción, la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación de la salud mental, a lo largo del ciclo vital,
teniendo en cuenta asimismo los criterios de calidad y seguridad del paciente.

Participar en la elaboración del plan integral de atención a la salud mental de

las personas, familias y grupos, aportando al equipo de salud mental planes de
cuidados específicos.

Coordinar y favorecer la continuidad entre los diferentes niveles asistenciales,

mediante la elaboración del informe de continuidad de cuidados de enfermería.

Elaborar, aplicar y evaluar guías clínicas de cuidados de enfermería de salud

mental basadas en las evidencias científicas y participar en la creación de
guías clínicas de salud mental con otros profesionales. Manejar e indicar el uso
de fármacos y otros productos sanitarios vinculados a los cuidados de
enfermería en el ámbito de la salud mental, de acuerdo con la legislación
vigente.

Programar y desarrollar planes de cuidados de enfermería de salud mental en

el ámbito comunitario, utilizando la visita domiciliaria como instrumento de
intervención terapéutica.

Coordinar los cuidados de enfermería que se ofertan cualquiera que sea el

dispositivo y nivel de atención a la salud mental en el que se encuentre,
supervisando las intervenciones de otros profesionales y el ajuste de las

448
mismas a la planificación de cuidados especializados de salud mental
establecidos para cada paciente y/o situación.

Actuar en colaboración con la enfermera como gestora de casos en los

problemas de salud mental que requieren continuidad de cuidados (por ejemplo
en trastornos mentales graves), manejando la estrategia que haya sido
consensuada por el equipo de salud mental.

Asesorar, en calidad de experta, a profesionales médicos y de enfermería de

familiar y comunitaria, otros profesionales de la salud, así como a personas y/o
grupos.

COMPETENCIAS DOCENTES DE LA ENFERMERA ESPECIALISTA EN

SALUD MENTAL:

Educar en materia de salud mental a personas, familias, grupos y

comunidades.

Formar en materia de salud mental a los futuros profesionales y especialistas

de enfermería, así como colaborar en la formación de otros profesionales.

COMPETENCIAS INVESTIGADORAS DE LA ENFERMERA ESPECIALISTA

EN SALUD MENTAL:

Generar conocimiento científico en el ámbito de la salud, impulsar líneas de

investigación y divulgar la evidencia.

Liderar y/o participar como miembro del equipo investigador en proyectos de

investigación multidisciplinares.

COMPETENCIAS DE GESTIÓN DE LA ENFERMERA ESPECIALISTA EN

SALUD MENTAL:

Dirigir y/o participar en la organización y administración de los servicios de

salud mental.

Participar en la determinación de objetivos y estrategias en materia de salud

mental, dentro de las líneas generales de la política sanitaria y social del país.

449
Gestionar los recursos humanos disponibles para valorar, diagnosticar,
planificar, ejecutar y evaluar cuidados de enfermería de salud mental dirigidos a
personas, familias y grupos, de acuerdo con el concepto de atención integral,
en el marco de la promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de
la salud mental, a lo largo del ciclo vital3.

Dicho trabajo estará basado en intervenciones individuales y /o grupales,

siempre bajo las competencias de la Enfermera Especialista en Salud Mental,
prestando especial importancia a la prevención y promoción de la salud mental
dentro de la comunidad.

Permitiendo con todo ello la aplicación adecuada de la cartera de servicios de

atención primaria, descargando a los ESM de los trastornos mentales
comunes, pudiendo estos dedicar mayor espacio de tiempo y esfuerzo a los
usuarios con trastornos mentales graves, facilitando su adaptación y
reinserción en la comunidad.

CONCLUSIONES:

Con la implantación de la figura de la enfermera especialista en salud mental

dentro del equipo de atención primaria se verán reducidas las peticiones de
atención sanitaria especializada, disminuyendo así la lista de espera de los
ESM, ya que se ha podido constatar, en el estudio realizados por el ESM de
Mérida sobre los pacientes no presentados a las consultas nuevas, que el
mayor número de ausencias eran pacientes con trastornos mentales comunes,
derivados por las dificultades diarias de la vida.

Además, facilitará la coordinación EAP-ESM y se reducirá el número de

consultas a urgencias hospitalarias por motivos de salud mental, aumentando
la calidad asistencial desde Atención Primaria y la satisfacción de los usuarios.

También se verá reducido el uso y abuso de benzodiazepinas, que crean una

alta dependencia en la población, reduciendo el gasto farmacéutico.

450
El profesional especialista en salud mental debido a su formación, está
perfectamente capacitado para el desarrollo de una atención integral y
holística de la persona y su entorno.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Grupo de trabajo de expertos. Plan de Salud de Extremadura 2013-2020.

Consejería de Salud y Política Social. 1º edición, Mérida, Octubre 2013.

2. Simón Expósito M, et al. Plan Integral de Salud Mental de Extremadura

2007- 2012; [en línea] Mérida: Junta de Extremadura, Consejería de
Sanidad y Dependencia, Servicio Extremeño de Salud; Octubre 2007.
Disponible en:
http://www.saludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/Plan_Integr
al_de_Salud_Mental_de_Extremadura_2007-2012.pdf.

3. Grupo de trabajo de Expertos. Guía formativa tipo de la especialidad de

enfermería en salud mental. Hospital Universitario La Paz. Comisión de
docencia Noviembre 2015.

4. Grupo de Trabajo de Expertos. Diagnósticos enfermeros de Salud

Mental: identificación, desarrollo y aplicación. Instituto Aragonés de
Ciencias de la salud. 3ª edición, Octubre 2015.

5. Megías F., Martínez M., Pacheco G. Apoyo de la enfermera especialista

en salud mental a la enfermera de atención primaria de salud. Congreso
Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis, Enero 2003. Psiquiatria.com

451
Espacio colaborativo entre un dispositivo sanitario y residencial de salud
mental. Programa de atención y cuidados de usuarios con TMG de la
casa hogar de FAISEM de Vélez por parte de la unidad de salud mental
comunitaria del A.G.S Este de MÁLAGA-AXARQUÍA.

AUTORES: María Jesús Muñoz Zorrilla, Ana Dagas Díaz, Francisco Aragón
Moyano, Francisco Javier González Mesa, Isabel María Pérez Calzada.

INTRODUCCIÓN
En la actualidad los programas residenciales para personas con Trastorno
Mental Grave (TMG) son un tema de creciente interés en el marco de la
atención comunitaria a la enfermedad mental y cada vez están más extendidos
internacionalmente. Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a
las personas con TMG existen diferentes recursos. En Andalucía la Fundación
Pública Andaluza para la Integración de Persona con Enfermedad Mental
(FAISEM) es quién implementa programas de soporte diurno y programa
residencial, que fomentan actividades orientas a la recuperación, al fomento de
las relaciones sociales y cubre la necesidad de un lugar donde vivir. A su vez
la atención requerida en el área socio-sanitaria se realiza desde los servicios
públicos sanitarios y sociales de Andalucía.

En éste marco, siguiendo las líneas estratégicas del II Plan Integral de Salud
Mental de Andalucía (PISMA), en el año 2013 se firmó un acuerdo de
colaboración entra la UGC de Salud Mental del AGS Este de Málaga-Axarquía
y FAISEM en el que nuestra UGC se comprometía a desarrollar un programa
de seguimiento para pacientes residenciales que abarca aspectos relativos a la
promoción de hábitos de vida saludables y a la prevención del Síndrome
Metabólico.

A partir de este compromiso se desarrolla un programa de actuación grupal e

individualizada para los pacientes de la Unidad de Estancia Diurna y Casa
Hogar en el que el personal de enfermería de nuestra UGC se desplaza a la las
instalaciones de la Casa-Hogar de FAISEM en Vélez-Málaga.
OBJETIVOS

452
Las intervenciones realizadas por el personal de Enfermería de Salud Mental
tienen como objetivo general contribuir a mejorar la calidad de la atención
sanitaria.

Como objetivos específicos este programa pretende:

Mejorar la accesibilidad a los servicios sanitarios.
Favorecer la continuidad asistencial y una atención integral.
Promoción de la salud mediante educación sanitaria y actividades de
estimulación cognitiva.
Prevención y vigilancia de problemas de salud mediante controles periódicos
de CV, controles analíticos y antropométricos.

METODOLOGÍA
El personal de Enfermería de Salud Mental acude semanalmente a la Casa
Hogar de FAISEM de Vélez-Málaga donde se realizan las siguientes
actividades:

Control del tratamiento farmacológico y administración intramuscular de los

antipsicóticos de larga duración. En caso de ser necesario se gestiona la
renovación de las prescripciones en receta XXI y visados de los antipsicóticos
que lo necesiten coordinándose para ello con los correspondientes psiquiatras
referentes.

Se realizan sesiones de educación para la salud donde se tratan temas

relacionados con hábitos saludables de alimentación y actividad física,
reducción del hábito tabáquico y relajación.

Se gestionan las peticiones de control somático y se realiza la revisión de los

resultados para detectar problemas de salud y orientar a los usuarios a los
dispositivos de Atención Primaria para tratamiento y seguimiento, prestando
especial atención a las complicaciones relacionadas con el síndrome
metabólico.

Se realizan controles de peso, perímetro abdominal y TA.

453
Se gestionan las peticiones de analítica para relacionadas con fármacos que
requieren especial seguimiento. (Valproato, Litio y Clozapina).
Se llevan a cabo sesiones de estimulación cognitiva.

CONCLUSIONES
Desde el comienzo del programa en abril de 2013 se han atendido a un total de
xxxx usuarios de recursos residenciales de FAISEM de Vélez Málaga, que
incluye usuarios en Programa residencial.

Se han administrado un total de 1245 dosis de antipsicóticos de larga duración

vía IM. Se han realizado 53 sesiones de educación sanitaria. Se han llevado a
cabo 46 sesiones de estimulación cognitiva.

Se han gestionado un total de 335 controles analíticos en los que se incluyen

controles de salud con sus correspondientes controles de peso, perímetro
abdominal y TA fármacos de especial seguimiento.

Se han realizado 100 controles de tratamiento farmacológico y correspondiente

gestión de prescripciones en receta electrónica.

Mediante las intervenciones llevadas a cabo por las Enfermeras de Salud

Mental del A.G.S Este de Málaga-Axarquía se optimizan recursos, se facilita la
accesibilidad a los servicios socio-sanitarios, se favorece la continuidad de
cuidados y en general y definitiva se mejora la calidad de la atención.

BIBLIOGRAFÍA
Larizgoitia-Jauregi A. Continuidad de cuidados en el sistema de atención a
personas con trastorno mental grave: experiencia de la residencia de
Zurimendi. Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 32-38.

Parrado C, Ramos E, Sánchez C, Salgado J, Benavente A, Jerez C, Argent D,

et al. Contribución a la Rehabilitación Psicosocial desde el Equipo de Salud
Mental: un enfoque hacia la recuperación. Rehabilitación Psicosocial 2010; 7
(1-2): 35-38.

454
Lavinia-Cuetos M. La atención a las personas con esquizofrenia y otros
trastornos mentales graves desde los servicios públicos: una atención integral e
integrada en un modelo comunitario. Apuntes de Psicología 2006; 24(1-3): 345-
373.

Lascorz D, Serrats E, Ruiz B, Córdoba MJ, Vegué J. Las residencias para

personas con Trastorno Mental Grave como un recurso Terapéutico-
Rehabilitador. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 521-538.

Ortiz de Zárate A, Alonso I, González A, Ruiz MA. Guía de Cuidados de

Enfermería de Salud Mental, Trastorno mental grave de larga duración:
Elsevier Masson; 2010.

Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. II Plan Integral de Salud Mental

de Andalucía; 2008.

Fundación Pública Andaluza para la Integración de Persona con Enfermedad

Mental. Memoria 2015; 2016.

455
Activación y autocuidados en un grupo de personas con trastorno mental
grave (TMG) en la unidad de salud mental (USM) comunitaria de
Palmanova (Mallorca).

AUTORES: Xandra González García, Cristina Iglesias Tamargo, Pedro Pizà

Pedersen, Maria Rosa Pizà Portell, Arantxa Gutiérrez Salvador.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de los trastornos mentales en nuestra población, va en

aumento. Datos del 2007, nos revelan que un 9% de la población española
padece un trastorno mental y un 15% la padecerá a lo largo de su vida.
Actualmente, las estimaciones corroboran que esas cifras ya habrán crecido
sustancialmente.(1–3)
La presencia de un trastorno mental, genera una serie de características en el
paciente que pueden dificultar u obstaculizar la capacidad de seguir un ritmo
de vida ordenado y establecido. Lo que ocasiona, en una gran mayoría,
diferentes grados de discapacidad funcional, así como el aislamiento social de
la propia persona.(1,2)

Dentro de las diferentes clasificaciones de los trastornos mentales,

centraremos la atención en el concepto que engloba el Trastorno Mental Grave
(TMG). Esta entidad, viene definida según reconoce la Guía de Práctica Clínica
en Intervenciones Psicosociales en el TMG, por una serie de criterios divididos
en tres bloques.(1)
El primero de ellos viene definido por el criterio diagnóstico de la persona.
Dentro de los TMG, se englobarían los trastornos psicóticos en todas sus
variaciones, y algunos trastornos del ánimo que puedan llegar a cursar con una
percepción distorsionada de la realidad o una afectividad incongruente. Entre
los diagnósticos más catalogados según la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) como TMG podemos encontrar(4):
• Esquizofrenia
• T. Bipolar

456
• T. Depresivo Grave Recurrente
• T. Delirantes[
• T. Esquizoafectivo
• U Otros trastornos psicóticos, que descarten una causa orgánica y
cumplan los anteriores requisitos.

Otro de los criterios que se ha utilizado para establecer el TMG es la propia

evolución del trastorno. Ésta debe de ser de 2 años o más, o en contraposición,
presentar un deterioro sustancial de las funciones y capacidades de la persona
en los últimos 6 meses. Y como último de los criterios necesarios, la presencia
de discapacidad asociada al trastorno, que puede variar en grados (de
moderada a severa) y en los ámbitos en los que se produce (laboral, social,
familiar o personal).(1)
Los valores para medir el grado de discapacidad producido por el trastorno, son
muy variados, pero a su vez, muy comunes entre los pacientes que llegan
normalmente a la consulta de salud mental.(1)

Dentro de la red de recursos en Salud Mental, el abordaje realizado por los

diferentes dispositivos en cada momento concreto de la enfermedad, es muy
importante para la posterior rehabilitación y recuperación.(5)
Una vez la enfermedad se ha instaurado y comienza a aparecer sintomatología
propia de fases más avanzadas, el término rehabilitación comienza a ganar
mucho protagonismo en su tratamiento.(1,2,5,6)
En 2007, Uriarte Uriarte JJ, publica un artículo en la revista Cuadernos de
Psiquiatría Comunitaria, donde explica la definición del concepto de
rehabitación psicosocial por la World Psychiatric Association (WPA) de la
siguiente manera:

⁃ “La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente

como el tratamiento continuado de los aspectos de los trastornos
psiquiátricos que tienden a ser persistentes y que pueden conducir a
discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas diversas
que van desde lo biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a
la psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y

457
 vocacionales, la rehabilitación cognitiva, los grupos de autoayuda y la
educación para los usuarios, sus familias y la propia comunidad, así
como la participación en influir sobre aspectos legislativos y la
educación de la población para modificar su percepción sobre el
problema y ayudar a reducir la discriminación y el estigma”. (6)

Definición que, con el transcurso de los años ha ido cobrando sentido y fuerza
de la mano de dispositivos comunitarios ligados a la red de Atención Primaria
de Salud.

Dentro de la Atención Primaria, se encuentra la red de atención en Salud

Mental comunitaria, la cual según la Organizacion Mundial de la Salud (OMS)
debe poseer una serie de requisitos necesarios e indispensables para mejorar
la calidad de vida de las personas con TMG. Entre los que se encuentran (7):
• Integración de la atención de salud mental en el sistema de atención
primaria de salud.
• Rehabilitación comunitaria de pacientes de hospitales psiquiátricos con
regímenes de internación prolongada.
• Aplicación de programas antiestigma en las comunidades.
• Iniciación de intervenciones preventivas eficaces orientadas a la
población.
• Plena participación e integración comunitaria de las personas con
trastornos mentales.

En muchos de los centros comunitarios dedicados a la Salud Mental se realizan

intervenciones y programas dedicados a cubrir todos los aspectos
anteriormente mencionados, así como a mejorar la atención recibida y a
contribuir a la rehabilitación los pacientes que a ellas acuden.
Aspectos en los que otros autores u otras guías sanitarias ya han hecho
hincapié, informando de los beneficios de muchas de las prácticas que se
mencionan y que ayudan en gran medida a reinsertar a la persona con TMG
mejorando su entorno y sus habilidades.(1,6,8–12)

Dentro del proceso de integración a la comunidad de las personas que poseen

458
un TMG, una de las labores fundamentales se realiza de la mano de las
Unidades de Salud Mental (USM). Esta atención sanitaria proporcionada a las
personas con TMG, asegura la asistencia sanitaria en su entorno y colabora en
la tarea de educarle acerca de su problema de salud, así como a instruirlo y
acompañarlo en el proceso de adquisición de hábitos beneficiosos para su
salud. (1,3,5)

Estudios como el de Lopez y Liviana en 2007 corroboran que, la atención

comunitaria garantiza además, la continuidad de cuidados y ayuda a la
rehabilitación psicosocial de los usuarios.(5)

Como antes se ha mencionado, el concepto de rehabilitación psicosocial

ademas de ser uno de los pilares fundamentales del tratamiento, es un
concepto muy amplio, y engloba una larga serie de intervenciones. Entre ellas
podemos encontrar la recuperación o adquisición de habilidades sociales y/o
personales, la rehabilitación cognitiva o la psicoeducación y entrenamiento para
la ganancia de conciencia de enfermedad y disminución de recaídas, entre
otras. Igualmente, se contempla este compendio de intervenciones de manera
general en el Decreto sobre prestaciones básicas del Sistema Nacional de
Salud como parte del proceso de recuperación e integración. (5)
Estos autores verifican científicamente que una serie de éstas intervenciones,
con distintos grados de estructuración, intensidad y especialización,
incrementan la recuperación de quienes las realizan y debe ser, por
tanto, un componente básico de la atención sanitaria. (5,8–11). Como
recoge, por otro lado en nuestro país, aunque sea en una formulación
muy general, en el Decreto sobre prestaciones básicas del Sistema
Nacional de Salud. (5)

Lo que se pretende conseguir como fin último con las realización de las
diferentes intervenciones y programas se reduce al incremento de la autonomía
personal y a la mejora de funcionalidad de los usuarios en su día a día,
mejorando así su calidad de vida, fomentando sus capacidades y fortalezas, y
respetando siempre sus expectativas así como sus propias metas y objetivos
para su bienestar.

459
Justificación

La justificación por la que se comenzó este proyecto viene ligada a la situación

de la población que se abarca desde la USM. Se detectaron una serie de
carencias o factores de riesgo que repercutían en los pacientes de manera
negativa para su funcionamiento diario.
A menudo las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave y en
tratamiento farmacológico tienden a:
• Apatía hacia cualquier una actividad física como puede ser pasear,
hacer la compra.
• Aislamiento social, mantienen relación casi exclusiva con la unidad de
convivencia. A esto se une la pérdida de hábitos diarios sencillos, como
utilizar el transporte público, manejar dinero, recursos de tiempo libre,
culturales y deportivos de su comunidad. En muchos casos es la familia
quien se ocupa de todas las responsabilidades que ellos mismos
podrían hacer.
• Cambios en los ritmos de sueño y alimentación: se acuestan tarde,
dormitan o duermen durante el día, dieta poco equilibrada y variada,
muchas veces no cocinada en la casa.
• Es frecuente que muchas personas con TMG padezcan obesidad,
hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. En
algunos casos achacan exclusivamente a la medicación el sobrepeso
que padecen y la idea de que es inevitable e independiente del estilo de
vida sedentario desmotiva al paciente para mantener hábitos sanos de
alimentación, actividad física y relación social
• Socialmente existe incomprensión hacia la enfermedad mental y por
tanto hacia las personas con trastornos mentales. Los pacientes y sus
familias tienen pocos espacios y escasa red social para hablar de
problemas de salud mental y reforzar hábitos saludables. Existe una
estigmatización y en muchos casos un sentimiento de vergüenza e
incluso de culpabilización de los enfermos y sus familias. Esta situación
favorece que tengan dificultades para reconocer la enfermedad mental y
manejar de forma efectiva el tratamiento. Esta situación hace aumentar
la probabilidad de descompensación y la necesidad de ingreso

460
 hospitalario, con el consiguiente deterioro del paciente y el estrés
añadido de los cuidadores.

Y por otra parte, la falta de ocupaciones estimulantes junto a otras

circunstancias propias de la enfermedad mental (tratamientos farmacológicos y
sintomatología) puede llevar a la apatía y al desinterés por el entorno y cuidado
de sí mismo.

En la atención a estas personas se detecta que ante la falta de recursos

laborales y/o ocupacionales suelen pasar la mayor parte del tiempo en sus
casas, siendo alguna de las demandas de las familias y de los profesionales
disponer para ellos de actividades específicas y también del apoyo adecuado
para utilizar aquellas que ya existen en su comunidad.

OBJETIVOS

Objetivo general
Fomentar en las personas con trastorno mental grave la salud, el autocuidado y
la integración social.
Objetivos secundarios
Practicar habilidades de comunicación y fomentar las relaciones
interpersonales.
Fomentar la autoestima.
Fomentar el ejercicio físico.
Fomentar el interés por el cuidado y el aspecto personal, la alimentación y los
hábitos de sueño saludables, así como reconocer los factores de riesgo
asociados a la enfermedad mental.
Mejorar el conocimiento sobre recursos de la comunidad.
Ejercitar habilidades cognitivas.

METODOLOGÍA

FASE 1

461
Se acuerda el proyecto en reunión entre el ayuntamiento y la USM en la que
tendrá lugar el grupo que atiende a población de diferentes municipios de la
zona de referencia.

Detectadas por ambas partes las necesidades de mejora y mantenimiento de la

salud e integración social y laboral de personas atendidas en ambos servicios.
Previamente la coordinadora de la USM y el coordinador del servicio de Salud
Mental del sector aprueban la puesta en marcha del programa.

Se da a conocer también la idea a la Trabajadora Social de unos de los

municipios que ofrece apoyo en el transporte de los pacientes de su municipio
que tengan dificultades para desplazarse hasta el lugar donde se celebran las
sesiones.

Captación y derivación de los pacientes

Participan en el programa personas atendidas en la USM y/o en Servicios

Sociales con Trastorno Mental Grave compensadas o que a pesar de seguir
regularmente su tratamiento mantienen sintomatología positiva leve. En todos
los casos se detecta alteración en la necesidad de percepción y control de la
salud, en su rol familiar-social, en el autoconcepto y la capacidad de tolerancia
al estrés.

Los participantes son derivados en reunión semanal de coordinación de la USM

por los profesionales referentes –psicólogo clínico, psiquiatra, trabajador social,
enfermera de Salud Mental- que detectan a pacientes de este perfil.

Al tratarse de un grupo abierto los participantes pueden empezar a asistir al

grupo una vez comenzado éste, siempre que el momento se considere
oportuno.

Los pacientes pasan previamente una entrevista individual en la que se les

informa sobre las actividades y las condiciones para participar en la actividad.
Además se realiza una evaluación inicial mediante la administración del
cuestionario SF-36 que valora la calidad de vida. Este cuestionario se
administrará otra vez al final de las sesiones anuales para valorar la
consecución de los objetivos del programa.

462
FASE 2

Desarrollo del grupo, intervenciones realizadas.

En la primera parte de las sesiones se realizan dinámicas de participación para

fomentar el clima de confianza que facilite la relación social, la expresión de
opiniones y puesta en común de inquietudes e intercambio de experiencias.
Además se llevan a cabo juegos de rehabilitación cognitiva, atención, memoria
y también seguimiento de noticias de actualidad.

Se dedica una segunda parte a la Psicoeducación: se siguen los contenidos

educativos recogidos en Los Módulos de Liberman sobre conciencia de
enfermedad y conocimiento del problema de salud, hábitos saludables para
evitar recaídas, consumo de tóxicos, señales de alarma y elaboración de un
plan de recaída si tuviera lugar, síntomas persistentes, manejo de la
medicación, resolución de problemas y habilidades sociales para vivir de forma
independiente.

Se dedica después un tiempo a actividad física y juegos de equipo adaptados a

las distintas capacidades. Se celebran algunas veces en el mismo polideportivo
municipal y otras, si hace buen tiempo al aire libre. Al terminar se hace
entrenamiento en Yoga o técnicas de relajación.

En la última parte de la sesión compartimos una merienda que se aprovecha

para la charla espontánea y la proposición de nuevas actividades que interesen
a cada uno.

Se han organizado además algunas salidas terapéuticas: varias a la playa, una

excursión al monte.

Recursos utilizados.

Humanos:

Participan en programa por parte del Servicio de Salud los profesionales de la

USM -psicólogo clínico, psiquiatra, trabajador social, enfermera SM- que
derivan a los pacientes y realizan su seguimiento en consulta y en reunión

463
interdisciplinar semanal. Además los residentes de enfermería de Salud Mental
(EIR) durante los 6 meses que dura su rotación en la USM.

La elaboración de contenidos y actividades así como la intervención directa con

los usuarios y la evaluación de consecución de objetivos educativos la realizan
el trabajador social, EIR y la enfermera de Salud Mental.

Por parte del Municipio de referencia, la trabajadora familiar del ayuntamiento

que participa activamente también en la elaboración de actividades,
intervención directa con el usuario y evaluación. Informa además al grupo
sobre los recursos de la zona y las actividades que organiza el ayuntamiento
para fomentar el interés del usuario por el conocimiento de su entorno cercano
y aumentar su red social.

Además la trabajadora social de uno de los municipios participantes colabora

en el seguimiento periódico de los usuarios de su zona y la dotación de medios
de transporte y una trabajadora familiar que hace el acompañamiento hasta el
lugar de reunión del grupo.

Materiales: Contamos con las instalaciones del polideportivo municipal donde

se celebran las sesiones y con el material para las actividades: colchonetas,
pelotas, mobiliario. También cafetera y material necesario para preparar
infusiones.

Por parte del centro de salud material administrativo, aparato de música y

material de psicoeducación.

Normas del grupo.

-Los asistentes se comprometen a la asistencia regular justificando el motivo si

no pudieran acudir a alguna sesión.

-Confidencialidad acerca de la información que conozcan en las sesiones y que

pueda afectar a otros participantes o las personas de su entorno.

-Respeto a los demás y a sus opiniones. Se da por entendido que los

desacuerdos se tratan dentro del grupo y en ningún caso serán aceptables
conductas o afirmaciones que puedan resultar ofensivas para otra persona.

464
Temporalización

Fecha de inicio de las actividades: 21 de Enero de 2016

Última sesión del curso: 30 de Junio de 2016

Nº de sesiones celebradas: 22

Periodicidad de las sesiones semanal. Duración de cada una: 2horas.

FASE 3

Evaluación

Para valorar los resultados de este programa en la percepción de la salud y

calidad de vida de los participantes hemos vuelto a administrar el cuestionario
SF-36 una vez finalizado uno de los bloques del grupo, ya que actualmente
sigue funcionando a pesar de que los pacientes que acuden van variando. En
él se valora lo que piensa la persona sobre su salud y hasta qué punto es
capaz de hacer sus actividades habituales. Los ítems y las dimensiones del
cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son directamente
proporcionales al estado de salud. Cuanto mayores sean mejor estado de salud
reflejan. Rango de cada categoría: de 0 a 100.

RESULTADOS

Asistencia de los participantes (ANEXO 1):

Como podemos observar en la gráfica, las cifras de los usuarios asistentes son
considerablemente elevadas durante el transcurso de todas las sesiones,
prorrateando siempre según el número de personas convocadas a la sesión
pertinente. En numerosas ocasiones, los usuarios avisaban a los profesionales
responsables con antelación acerca de su imposibilidad para asistir a la
próxima sesión, por diversos motivos, además de las tres bajas que hubo
durante todo el período por los motivos anteriormente descritos.
Siendo el número máximo de asistentes al grupo de once.
Siendo el número máximo de no asistentes a una sesión de cuatro.
Evaluación cuestionario SF-36 PRE Y POST (ANEXO 2):

465
Debido al carácter abierto del grupo, no todos los pacientes participantes
lograron terminar y completar de manera exitosa ambos cuestionarios, por lo
que en los resultados estadísticos y numéricos solo se han reflejado las
puntuaciones obtenidas de los que han rellenado tanto el cuestionario pre
como el post.

En el análisis de los resultados, se ponen de manifiesto los aspectos

relacionados con los objetivos del programa dando especial relevancia a la
salud física y a los cambios que han ocurrido en su salud global.

Dentro del concepto de la salud física de los participantes se engloban los

ítems de

“Función física”, “Limitaciones del rol por problemas físicos” y “Vitalidad”.

Como se observa en ambas gráficas, en el módulo de “Función física” cuatro

de los pacientes alcanzan una puntuación inferior mientras que uno de ellos se
mantiene con una baja puntuación. Sin embargo, en lo relacionado con los
“Problemas físicos”, dos de los pacientes mantienen mismos resultados, otros
dos de ellos mejoran significativamente siendo solo uno que empeora. Como
tercer ítem asociado a la salud física, se refleja la “Vitalidad” que se ha
incrementado en todos los casos y se ha manifestado en la actitud activa de los
usuarios durante las sesiones grupales.

Otro de los aspectos a destacar sería el “Cambio de la salud en el tiempo” que

se ha observado en el grupo y cuya mejoría se ha reflejado de manera
cuantitativa en el cuestionario: cuatro de los pacientes han mejorado mientras
que tan solo uno de ellos ha mantenido la puntuación inicial, siendo todas ellas
representativas de la percepción de bienestar personal.

Valoración por parte de los profesionales:

Consideramos que este proyecto ha sido muy beneficioso para los usuarios y
sus familias, ya que se trata de personas que, además del TMG, presentan
problemas de autonomía, de socialización y de integración comunitaria. Hemos
tratado a lo largo de las sesiones grupales de potenciar en ellos sus recursos
personales para reducir esos problemas.
Hasta la fecha evaluada, concretamente hemos observado los siguientes

466
resultados destacables:
los participantes han demostrado un elevado interés en acudir al grupo. Los
asistentes convocados generalmente eran de alrededor de 10 personas y la
media de asistencia era de 8 personas. Para la mayoría de los participantes, el
grupo ha sido casi el único espacio de relación, aparte de la familia y de los
profesionales (médico de familia, psiquiatra,…).
El clima en el grupo era fundamentalmente de respeto entre los miembros y
también hacia las normas. Ha habido una actitud muy tolerante con la inclusión
de nuevos miembros en sesiones posteriores. Está actitud tolerante también se
ha observado en cuanto a la aceptación de comportamientos deficitarios a nivel
cognitivo y de habilidades sociales de algunas personas.

Con el transcurso de la sesiones, los usuarios han mostrado cada vez más
capacidad de autonomía grupal, es decir, han intervenido más
espontáneamente y con confianza.
Los usuarios han participado en general en todas las propuestas, con lo cual
han ejercitado y mejorado a lo largo del proyecto sus habilidades sociales,
capacidades físicas y las capacidades cognitivas. También hemos observado
una mejora del nivel de autocuidado e higiene de varias personas, que
presentaban un déficit importante en esta área.
Por otra parte el grupo también ha tenido una función de prevención de
recaídas, ya que durante las sesiones siempre había un tiempo para que los
pacientes expresasen espontáneamente su percepción de su salud. En otros
casos, si algún usuario mostrase claramente signos de descompensación, éste
era derivado a su psiquiatra de referencia gracias a la coordinación entre
profesionales. En estas situaciones el grupo ha tenido una función contenedora
y de cuidado, puesto que los participantes apoyaban emocionalmente a esa
persona a su regreso.

Un ejemplo ilustrativo a destacar:

Para comprender con más claridad los resultados del grupo, vamos a explicar
brevemente el proceso de una usuaria. Es el caso de Margarita. Se trata de

467
una paciente con TMG de 60 años que acude a la USM y que está estable de
su patología psiquiátrica. Vive sola y sin relaciones familiares. Margarita hacía
años que no salía de su casa (solo ocasionalmente para ir al médico).
Presentaba conductas de evitación social muy importantes. La compra se la
hacía una persona que se la subía al piso. No se relacionaba con nadie más.
Apenas tenía hábitos de autocuidado, pues no se arreglaba, casi no se
duchaba, vestía ropa inadecuada, no cocinaba y tenía un sobrepeso
importante. Pasaba la mayor parte del tiempo viendo la TV y siempre tenía las
ventanas cerradas. Cuando se le ofreció venir al grupo, la paciente aceptó con
la ayuda de los servicios sociales, que se encargan del transporte desde su
casa al lugar de reunión del grupo. Desde entonces Margarita ha acudido al 90
% de las sesiones, se ha integrado muy bien en el grupo, ha podido expresarse
e interactuar con mucha satisfacción. Ha realizado ejercicio físico, rol playings,
expresión corporal, excursiones, etc. Margarita expresa actualmente un mejor
bienestar emocional. Paralelamente Margarita ha hecho también avances fuera
del grupo, pues muestra buena adherencia al régimen terapéutico personal,
acude a un grupo de resiliencia en la USM, ha mejorado su imagen e higiene,
se muestra más activa, presenta mejor actitud hacia los contactos sociales,
sale a comprar con la ayuda de una trabajadora familiar y la casa presenta
mejores condiciones de higiene y luminosidad.

CONCLUSIONES
Tras la realización de este proyecto, se ha puesto de manifiesto la importancia
y la necesidad de implementar este tipo de intervenciones grupales en centros
comunitarios como parte del proceso de rehabilitación psicosocial de nuestros
pacientes. Los beneficios, tanto a nivel social como a nivel de salud, son
plausibles en la persona y ayudan en gran medida a la consecución de esa
inserción en la comunidad que tanto se busca.

Además de esto, cabría destacar y contemplar la colaboración pionera ejercida

entre los servicios de salud comunitaria y los servicios sociales, favoreciendo
de esta manera la optimización de recursos sanitarios y comunitarios
conjuntamente, mejorando la comunicación e interacción entre ellos y
ayudando a la reducción del estigma asociado a la enfermedad mental. Lo cual

468
favorece y beneficia en primera instancia al paciente de salud mental, pero
también a la familia y a la comunidad en general.

Entendemos que el coste de la actividad es asumible y rentable teniendo en

cuenta los beneficios tanto para los usuarios, que toman parte activa en su
propio cuidado y en la mejora de su calidad de vida, como para los servicios
que atienden a estas personas, por la disminución de las recaídas, con su
consiguiente gasto hospitalario, y el aumento de la autonomía personal, con lo
que disminuyen los requerimientos de apoyo y necesidad de suplencia para las
actividades diarias.

PRÓXIMAS LÍNEAS A DESARROLLAR

Dado que el grupo ha tenido buena acogida tanto por parte de los profesionales
como de las personas que se han adherido a él, actualmente se continúa
llevando a cabo y se prevé que para futuras ediciones se evalúe de manera
más exhaustiva los cambios en capacidades cognitivas y habilidades sociales,
así como ampliar el conocimiento de los recursos existentes en su entorno más
próximo (actividades de ocio, medios de transporte, utilización adecuada de
recursos públicos…)
Pensamos que este proyecto va a repercutir positivamente en el
empoderamiento de los pacientes y en la ganancia de autonoimía para que
ellos mismos puedan desenvolver sus actividades y capacidad de crear sus
propias redes sociales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Ciencia e Innovación. Guía de práctica clínica de

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3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Salud Mental del
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el afrontamiento psicoeducativo para pacientes esquizofrénicos y
esquizoafectivos. Assessment. 2011;1(1):5–11.

470
11. Ruggeri M, Bonetto C, Lasalvia A, Fioritti A, De Girolamo G,
Santonastaso P, et al. Feasibility and effectiveness of a multi-element
psychosocial intervention for first-episode psychosis: Results from the
cluster-randomized controlled GET UP PIANO trial in a catchment area of
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12. U V. Pathways to mental health care in Italy: results from a multicenter

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471
 Evaluación del nivel de autoestima e intervención enfermera.

AUTORES: Leticia Vázquez Bartolomé, Nuria Sekade Gutiérrez.

INTRODUCCIÓN

El autoconcepto y la autoestima juegan un papel importante en la vida de las

personas, lo que una persona piensa y siente respecto a sí misma afecta a
todas las áreas de su vida: área física, psicológica, social, intelectual, etc.

La respuesta que una persona da en las diferentes situaciones de su vida

depende de lo que piense de sí misma. De todos los juicios a los que nos
sometemos, ninguno es tan importante como el de uno mismo; nuestra manera
de relacionarnos, el modo en que nos enfrentamos a las nuevas situaciones
(sociales, profesionales, de salud, etc.), incluso nuestra apariencia física. Todo
llevará el sello de ese juicio o, lo que es lo mismo, dependerá de nuestro
autoconcepto y autoestima.

La autoestima no es una "cualidad" que recibimos al nacer sino que es algo

que se va formando a lo largo de los años, que vamos adquiriendo a lo largo de
nuestra vida en función de nuestra historia vital, esto es, de los acontecimientos
que nos han sucedido y de la actitud que hemos tomado ante ellos.

No se puede delegar la responsabilidad de la opinión que tenemos acerca de

nosotros mismos en “las cosas que nos han sucedido”, en algo ajeno a
nosotros y ante lo que nada podemos hacer. La forma en que las cosas que
nos ocurren nos afectan depende de la actitud que tomamos ante ellas, es
decir, de la interpretación que le damos.

La autoestima nos ayuda a sentirnos bien, nos da estabilidad y nos hace

desarrollar lo mejor de nosotros mismos ayudándonos a conseguir nuestras
metas.

472
La autoestima también nos hacer ser buenos modelos para los que nos rodean
y nos enseña a respetar y fomentar la autoestima en los demás.

En las personas con problemas de salud mental suelen aparecer con

frecuencia alguno de los siguientes diagnósticos enfermeros:

3. Trastorno de la autoestima (baja autoestima: situacional o crónica)

4. Desesperanza
5. Impotencia
6. Alteración en el desempeño de rol
7. Deterioro de la interacción social
8. Afrontamiento individual ineficaz

Todos ellos pueden estar relacionados con un problema de autoestima y se

manifiestan por:

2. Autoevaluaciones negativas
3. Sentimientos negativos de culpa, inutilidad, vergüenza, etc.
4. Dificultad para tomar decisiones y llevar a cabo conductas asertivas
5. Utilización de mecanismos irracionales como: racionalización, proyección,
negación
6. Apatía, decaimiento, pasividad
7. Expresiones verbales de carecer de control o influencia sobre la situación
o resultado
8. Manifestación de insatisfacción y frustración
9. Falta de continuidad y progreso en las actividades programadas
10. Dudas respecto a sus capacidades y desempeño de rol
11. Cambios deficitarios o falta de implicación en sus cuidados y
responsabilidades
12. Malestar en situaciones sociales y uso de conductas no exitosas
13. Uso inapropiado (poco o nada adaptativo) de estrategias de
afrontamiento de estrés

Es responsabilidad de la enfermera de salud mental favorecer el desarrollo

personal y social de las personas con trastorno mental grave a través de la

473
mejora de su autoestima y de sus habilidades sociales. Favorecer el desarrollo
personal y social ayuda a su desarrollo integral y global como personas que
viven en sociedad.

Vivimos en un mundo en el que nos queda poco o ningún tiempo para pensar,
recordar y reflexionar sobre nosotros mismos.

Para desarrollar nuestra autoestima es fundamental que la persona dedique un

tiempo a reflexionar sobre sí misma para así formarse una idea de ser alguien
único. La enfermera de salud mental debe ayudar en esta tarea a los pacientes
que lo necesiten.

Un programa basado en la adquisición de destrezas y habilidades puede hacer

que mejoren las conductas y las relaciones sociales de nuestros usuarios, lo
que permite que se sientan más seguros de sí mismos, que actúen con más
confianza y acometan con éxito las relaciones con los demás, con lo que
mejoran la opinión y la estima de sí mismos.

El programa propuesto se basa en el creado por POPE, McHALE, y

GRAIGHEAD (1988) y pretende mejorar aspectos íntimamente relacionados
con la formación y el desarrollo del autoconcepto, la habilidad para la solución
de problemas sociales, la habilidades de autocontrol, las autoverbalizaciones,
una imagen corporal adecuada, el establecimiento de metas alcanzables y la
mejora de las habilidades sociales y de la comunicación con los demás.

OBJETIVOS

Evaluar el nivel de autoestima de los usuarios atendidos en la consulta de

enfermería de salud mental a través de Escala de Autoestima Global de
Rosenberg (EAR).

Aumentar el grado de autoestima de aquellos usuarios con baja autoestima

(puntuación inferior a 15 EAR) mediante el taller “YO SÍ QUE VALGO”.

METODOLOGÍA

474
El cuestionario es una de las técnicas de recogida de datos más utilizadas
tanto en el campo de la investigación como en el de la asistencia. Podemos
decir que está diseñado para obtener, cuantificar y universalizar la información.

Teniendo en cuenta las características propias de los pacientes con

enfermedad mental grave y la bibliografía consultada hemos llegado a la
conclusión de que el cuestionario debe contar con unos requisitos
indispensables.

Para medir la autoestima hemos elegido la escala de Autoestima Global de

Rosenberg (EAR) validada al español por Atienza y cols., 2000. sus 10 ítems
se centran en los sentimientos de respeto y aceptación de uno mismo.

Se trata de un cuestionario que deberán autocumplimentar en pocos minutos

durante la consulta de enfermería.

Las preguntas del cuestionario están precedidas por un consentimiento

informado y una breve introducción explicativa (Anexo I).

La EAR fue desarrollada para la evaluación global de la autoestima, se elaboró

partiendo de un concepto unidimensional de la misma. Está compuesta por 10
ítems cuyos contenidos se centran en los sentimientos de respeto y aceptación
de uno mismo. La mitad de los ítems están enunciados positivamente (1, 2, 4, 6
y 7) y la otra mitad negativamente (3, 5, 8, 9 y 10). El marco de referencia
temporal es el momento presente.

El formato de respuesta es tipo Likert de 4 puntos para cada ítem en función

del nivel de acuerdo o desacuerdo con cada una de los enunciados que
compone la escala.

Población y muestra:

La población objeto del estudio de la que se sacara la muestra, está formada

por personas adultas, de ambos sexos, que acuden a la consulta de
enfermería del centro de salud mental de forma regular.

Criterios de inclusión:

475
Pacientes mayores de 18 años.

Pacientes que han sido atendidos en la consulta de enfermería en al menos

tres ocasiones en este Centro de Salud.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no se encuentren en condiciones de responder al cuestionario

debido a su estado físico y/o mental.

Pacientes que no hayan dado su consentimiento.

Pacientes que, por no conocer el idioma, no son capaces de entender las

preguntas y por tanto de responder el test.

DESARROLLO

La escala de autoestima de Rosenberg se entregó a 22 pacientes que

acudieron regularidad a la consulta de enfermería del centro de salud mental
para valorar su nivel de autoestima.

De los 22 pacientes 7 obtuvieron una puntuación inferior a 15, lo que indica una
baja autoestima y son estos los que participaron en el programa para aumentar
dicha autoestima.

PROGRAMA PARA TRABAJAR LA AUTOESTIMA

SESIÓN 1: La autoestima

Objetivos:

 Enseñar las bases teóricas de la autoestima.

 Ejercitar habilidades de autoconocimiento.
 Fomentar una visión realista y positiva de sí mismo y de las propias
posibilidades.

Material necesario:

476
  Ficha número 1 (anexo 2), ficha número 2 (anexo 3), ficha número 3
(anexo 4) y ficha número 4 (anexo 5).
 Bolígrafo.
 Folios.

Duración aproximada: 1 hora.

 Ficha 1 (anexo 2): “El autoconcepto”

Para desarrollar nuestra autoestima es fundamental que la persona dedique un

tiempo a reflexionar sobre si misma para así formarse una idea de ser alguien
único e irrepetible.

Cada participante dibuja expresión a las caras de la hoja “El autoconcepto”

(anexo 2) y escribe en ella frases que describan cómo se ve a sí mismo.

El paciente lee en voz alta sus frases y junto con la enfermera intentará
descubrir posibles pensamientos erróneos, intentaremos que vea el lado
positivo y reforzaremos sus cualidades.

 Ficha 2 (anexo 3): ¿Qué es la autoestima?

Se lee en voz alta y se explica el significado de la autoestima, cómo identificar

una autoestima positiva y cómo reconocer una baja autoestima.

 Ficha 3 (anexo 4): “Aceptación de la figura corporal”

Se lee en alto y se comentan las reflexiones, reforzando lo positivo y

modificando los falsos mitos o creencias.

 Ficha 4 (anexo 5): “Anuncio publicitario de uno mismo”

Escribir, a partir de las cualidades positivas, un anuncio intentando venderse

uno mismo a los demás.

SESIÓN 2: Autocontrol emocional, pensamientos erróneos.

Objetivos:

477
  Concienciar de la naturaleza
 Identificar los propios estados de alta y baja autoestima y las
circunstancias o causas que provocan una y otra.
 Aprender a desenmascarar los pensamientos erróneos y cómo
vencerlos.

Material necesario:

 Ficha 5 (anexo 6)
 Bolígrafo.

Duración aproximada: 1 hora.

SESIÓN 3: Habilidades sociales

Objetivos:

 Acentuar la importancia de aceptar las debilidades y limitaciones como

un prerrequisito para reconstruir la autoestima.
 Demostrar que toda persona tiene puntos fuertes y débiles; y que estos
no deben hacerlo sentir menos o devaluados.
 Ayudar a las personas a admitir debilidades y limitaciones sin
avergonzarse de ellas.

Material necesario:

 Ficha número 6 (anexo 7), ficha número 7 (anexo 8) y ficha número 8

(anexo 9).
 Bolígrafo.
 Folios.

Duración aproximada: 1 hora.

SESIÓN 4: Mis metas

Objetivos:

478
  Lograr que las personas puedan derribar las barreras impuestas por
ellas mismas debido a que no les permiten tener un buen concepto
propio.
 Enseñar a cambiar las partes de nosotros mismos con las que no
estamos satisfechos y que están en nuestra mano planteándose una
meta clara y concreta.

Material necesario:

 Ficha número 9 (anexo 10).

 Bolígrafo.
 Folios.

Duración aproximada: 1 hora.

CONCLUSIONES

Inicialmente se entregó la Escala de Autoestima Global de Rosenberg (EAR) a

22 pacientes que acuden a consulta de enfermería de forma regular. De esos
22 pacientes, 7 de ellos obtuvieron una puntuación inferior a 15, lo que nos
indica un bajo nivel de autoestima en casi una tercera parte de los pacientes
evaluados (31,81%).

Tras realizar el programa “yo sí que valgo” con estos siete pacientes, se les
entregó la misma escala que utilizamos para medir el nivel de autoestima al
comienzo y hemos podido comprobar como los resultados han mejorado
considerablemente.

De los pacientes que participaron en el programa un 14% continuó con un

nivel bajo de autoestima. La puntuación final fue de 14 puntos en la EAR, al
inicio del programa tan solo obtuvo 5 puntos en la EAR, lo que indicaba un nivel
de autoestima muy bajo y tras realizar el programa ha aumentado 9 puntos en
la escala, es decir, que aunque todavía se encuentre con nivel bajo de
autoestima, esta justo en el limite.

479
El 86% de los pacientes tras realizar el programa obtienen una puntuación por
encima de 15 puntos, habiendo mejorado una media de 6.14 puntos en el
cuestionario, lo que muestra que el programa ha sido útil.

Por lo tanto con estos resultados podemos decir que el programa “yo si que
valgo” ha cumplido los objetivos esperados.

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autoestima. Psiquiatría.com 2003; 7(3).

481
Evaluación de un programa piloto de tratamiento asertivo comunitario en
personas con trastorno mental grave.

AUTORES: Mª Dolores Salto López, Raquel Laguna Rodrigo, Eugenio Alfaro

Martínez, Marta Igado Vilanova.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Mental Grave (TMG) se emplea para definir a un grupo extenso y

heterogéneo de personas que sufren trastornos psiquiátricos. En su definición
se contemplan tres dimensiones: el diagnóstico clínico, la duración del trastorno
(cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la persona
afectada. Incluyendo a personas con criterios diagnósticos tales como:
Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Trastornos del humor, Trastornos de
ideas delirantes y Trastorno Obsesivo Compulsivo.1, 2

Actualmente, estos trastornos constituyen una de las causas más frecuentes de

carga de enfermedad en el mundo. Estimándose, en nuestro país, que un 9%
de la población presenta algún tipo de trastorno mental y que, a lo largo de su
1, 3
vida lo padecerá algo más del 15% de la población española.

A lo largo del tiempo, el modo en que se ha comprendido y consecuentemente

tratado a las personas con enfermedad mental ha evolucionado desde una
perspectiva centrada en la hospitalización del usuario a otra en la que el medio
2, 4, 5, 6
socio-comunitario forma parte del tratamiento.

Por otro lado, en 1930, surgió el “movimiento antipsiquiátrico”, el cual defendía

que la hospitalización no beneficiaba la socialización ni la participación en
comunidad de la persona con TMG, ocasionando que los usuarios internados
en hospitales psiquiátricos pasaran al medio comunitario, con la consecuente
implantación y dotación de una red de servicios y de recursos comunitarios de
salud mental. 7, 8

482
Cabe destacar, la importancia de la figura de la enfermera especialista en salud
mental en la recuperación de las personas con TMG, ya que es el profesional
más adecuado para detectar y abordar las dificultades que puedan presentar
tanto en su autocuidado, como en su rol social, pudiendo instaurar un
tratamiento rehabilitador que les dote de habilidades físicas, intelectuales y
emocionales. 5

Por ello, es necesaria la creación de recursos intermedios entre la

hospitalización y las unidades de salud mental comunitarias, así como
intervenciones que favorezcan que estos usuarios permanezcan en la
comunidad. 5

Dando respuesta a esta necesidad, Leonard Stein y Mary Ann Test, en 1960,
inician un programa para la prevención de la institucionalización, llevando a
cabo, en 1980, un programa de atención comunitaria llamado: Modelo de
Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). 3,14, 16

El TAC se realiza en el ambiente habitual del usuario por un equipo

multidisciplinar permitiendo el desarrollo de: habilidades sociales, autonomía,
ocio, participación social, empleo e incremento de la adherencia terapéutica al
tratamiento. 3, 10, 12, 13, 14

Este modelo ha sido muy estudiado y, su eficacia y eficiencia ha sido

demostrada desde los estudios iniciales, en los cuales se ha descrito: una
disminución de la frecuencia y del tiempo de hospitalización, una mejora en la
situación clínica y en la adherencia al tratamiento farmacológico, así como, una
mejora en la autonomía, en el funcionamiento social, en la calidad de vida y en
la satisfacción de los usuarios. 3, 10, 15, 16, 18

En España, el desarrollo de equipos comunitarios para la atención de las

personas con TMG ha sido muy irregular, apareciendo el primer equipo con
denominación TAC en 1999, en Avilés, el cual ha sido incluido como modelo de
buenas prácticas en la estrategia de salud mental del Ministerio de Sanidad y
Consumo. 3, 12, 16, 17, 18

483
Por todo ello, es necesario defender que las intervenciones psicosociales y la
rehabilitación funcional deben ser un aspecto básico en la recuperación del
TMG. Orientándose las intervenciones no solo a la disminución de los síntomas
psicóticos y de las tasas de hospitalización, sino también a la mejora de las
capacidades cognitivas, sociales e instrumentales, y a la mejora de la calidad
de vida del individuo con la enfermedad mental.11

Finalmente, se concluye que el objetivo principal de este estudio es el de

probar la utilidad de un Programa piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario
en personas con Trastorno Mental Grave en Huesca.

JUSTIFICACIÓN
Actualmente, en España, el nivel de provisión de servicios de salud mental
resulta insatisfactorio caracterizándose por un pobre desarrollo y una escasa
aplicación de estrategias de atención dirigidas a personas con TMG en el
ámbito comunitario.

Debiendo tener siempre en cuenta, que se trabaja con una población frágil y
muy vulnerable al entorno asegurando una correcta y continua asistencia,
aplicando la metodología enfermera, dentro de un equipo multidisciplinar, junto
con una buena coordinación que permita normalizar la gestión y la
estandarización de los cuidados, así como el desarrollo de planes de cuidados
individualizados.

Considerándose, por todo ello, de elevada importancia probar la utilidad de un

Programa piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario dirigido a personas con
Trastorno Mental Grave en Huesca.

HIPÓTESIS

La aplicación de un Programa piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario

dirigido a personas con Trastorno Mental Grave, permitirá una mejor
adherencia al tratamiento, una mejora de la calidad de vida, un mayor

484
conocimiento sobre su enfermedad y una mayor autonomía en los usuarios, así
como una disminución de las rehospitalizaciones y una menor duración de los
ingresos.

OBJETIVO PRINCIPAL

Probar la utilidad de la aplicación de un Programa piloto de Tratamiento

Asertivo Comunitario en personas con Trastorno Mental Grave.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir la muestra de usuarios que participan en el Programa piloto.

2. Estudiar las posibles relaciones entre las variables sociodemográficas y
las variables dependientes del estudio.
3. Comprobar si la aplicación del Programa piloto modifica el grado de la
adherencia terapéutica:
 Hipótesis 1: Incremento de la adherencia terapéutica.
4. Comprobar si la aplicación del Programa Piloto modifica la calidad de
vida de los usuarios:
 Hipótesis 2: Incremento de la calidad de vida.
5. Comprobar si la aplicación del Programa Piloto modifica el nivel de
satisfacción de los usuarios:
 Hipótesis 3: Incremento de la satisfacción.
6. Comprobar si la aplicación del Programa piloto modifica el nivel de
conocimientos previos de los usuarios:
 Hipótesis 4: Incremento de conocimientos sobre el sueño.
 Hipótesis 5: Incremento de conocimientos sobre el estado
nutricional.
 Hipótesis 6: Incremento de conocimientos sobre la actividad
física.
 Hipótesis 7: Incremento de conocimientos sobre la
sintomatología positiva de la enfermedad mental.

 Hipótesis 8: Incremento de conocimientos sobre la

sintomatología negativa de la enfermedad mental.

485
  Hipótesis 9: Incremento de conocimientos sobre la
psicopatología en general.
7. Comprobar si la aplicación del Programa piloto modifica el nivel de
autonomía previo de los usuarios:
 Hipótesis 9: Incremento del autocuidado.
 Hipótesis 10: Incremento de las habilidades domésticas.
 Hipótesis 11: Incremento de las habilidades comunitarias.
 Hipótesis 12: Incremento de la actividad y de las relaciones
sociales.
8. Comprobar la aplicación del Programa piloto modifica las características
de las hospitalizaciones de los usuarios:
 Hipótesis 13: Disminución de las rehospitalizaciones.
 Hipótesis 14: Disminución del tiempo de los ingresos.

METODOLOGÍA

1. Ámbito y diseño del estudio:

Diseño cuasi-experimental pretest-postest con grupo de control. El Programa

piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario se aplicó en un grupo de 20
usuarios, de entre 18 y 60 años inclusive, con TMG de Huesca, y el grupo
control se aplicó en 20 usuarios, de entre 18 y 60 años inclusive, con TMG que
acuden al Centro de Salud Mental Pirineos (CSM) de Huesca, para el
seguimiento de su tratamiento habitual.

2. Estrategia de búsqueda bibliográfica:

Se realizó una búsqueda entre julio y septiembre de 2016 en bases de datos

tales como: Pubmed, Cuiden Plus, Lilacs, Scielo, Dialnet, Science Direct, con
las palabras clave: “trastorno mental grave”, “tratamiento asertivo comunitario”,
“continuidad de cuidados”, “enfermería salud mental”, “salud mental
comunitaria”, “severe mental health”, “assertive community treatment”,
“continuity of care”, “mental health nursing”, “community mental health”.

3. Muestra:

486
El máximo de participantes del programa piloto será de 20, estando repartidos
en dos equipos (cada uno de ellos de 10 usuarios). Y, el grupo control estará
formado, también, por 20 usuarios.

Los criterios de inclusión y de exclusión serán los mismos tanto para el grupo
en el que se aplique el Programa piloto TAC, como para el grupo control:

- Criterios de inclusión:
o Desvinculación o riesgo de desvinculación de los servicios de
Salud Mental.
o Presentar dificultades para la reinserción social.
o Mala adherencia a seguimientos anteriores en otros recursos de
salud mental.
o Mala evolución del trastorno con numerosos déficits de autonomía
que dificultan la adaptación a la vida comunitaria.
o No tener apoyo socio-familiar o que éste sea desfavorable.
o Presentar algún diagnostico englobado dentro del TMG.
o Edad comprendida entre 18 y 60 años.
o Que acepten participar voluntariamente en el programa piloto
(firma del Consentimiento Informado) (Anexo I).

- Criterios de exclusión:
o Estar diagnosticado de Trastorno mental orgánico asociado a
TMG.
o Estar diagnosticado de Retraso mental o trastorno de
personalidad.
o Presentar dificultad idiomática.
o Que no pertenezcan a la ciudad de Huesca.

4. Variables:

- Variable Independiente:
Aplicación de un Programa piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario
en personas con Trastorno Mental Grave.

- Variables Dependientes:

487
 o Duración de las hospitalizaciones.
o Número de hospitalizaciones.
o Autocuidado (Escala BELS).
o Habilidades domésticas (Escala BELS).
o Habilidades comunitarias (Escala BELS).
o Actividad y Relaciones sociales (Escala BELS).
o Calidad de vida percibida por el usuario (Escala WHOQOL-BREF).
o Satisfacción de los usuarios (Cuestionario CSQ-8).
o Sintomatología positiva del TMG (Escala PANSS-P).
o Sintomatología negativa del TMG (Escala PANSS-N).
o Psicopatología general (Escala PANSS-G).
o Adherencia a los medicamentos (Escala Morisky).
o Sueño (Cuestionario de Oviedo).
o Actividad física (Cuestionario internacional de actividad física).
o Estado nutricional (Cuestionario para la valoración y cuantificación
de los hábitos de vida relacionados con el sobrepeso y la
obesidad).

5. Análisis estadístico de los resultados:

Se excluirán del estudio a aquellos usuarios que no firmen el Consentimiento

Informado o que no cumplan la totalidad del Programa piloto.

Se realizará un análisis estadístico con el paquete SPSS versión 22.0 para

Windows de:

 La descripción de la muestra del estudio.

 La asociación de las variables de la muestra con las variables
dependientes.
 La utilidad de la aplicación del Programa piloto TAC.

Finalmente, se extraerán las conclusiones del estudio y se procederá a la

difusión de los resultados del mismo.

6. Consideraciones éticas:

488
Se administró un Consentimiento Informado escrito (Anexo I) a todos los
usuarios que aceptaron participar en el estudio. El estudio fue revisado por el
Comité Ético del Hospital San Jorge de Huesca y por el Comité Ético de
Investigación de Aragón (IACS).

RECURSOS Y PRESUPUESTO

Recursos humanos:

El equipo encargado de prestar el Tratamiento Asertivo Comunitario

(ETAC) de Huesca, estará compuesto por:
- 2 Enfermeros especialistas en salud mental a jornada completa.
- 2 Auxiliares de enfermería psiquiátrica a jornada completa.
- 1 Psiquiatra a media jornada.
- 1 Trabajador social a media jornada.
- 1 Enfermera especialista localizada los fines de semana.
- 1 Psiquiatra de guardia localizado los fines de semana.

Recursos materiales:

- Sede central que contaría con una sala de reuniones con una mesa
central, sillas y un teléfono.
- Una sala de medicación/botiquín, con tratamientos específicos y
equipamiento básico sanitario.
- Material fungible: folios, bolígrafos, fotocopias.
- Material informático: ordenador y cañón de PC para presentación de
Power-Point, que lo proporcionará el centro.
- Medios de trasporte: el equipo de trabajo va a estar moviéndose de
manera continuada en la comunidad. Se puede optar por el reintegro de
los gastos del kilometraje al personal.
- 2 móviles corporativos: uno para cada equipo.

Tabla 1. Presupuesto del proyecto.

RECURSOS MATERIALES COSTE TOTAL

Sala de reuniones Cedida por el CRP __

489
Sala de medicación/botiquín Cedida por el CRP __
Material fungible 300€
Material informático Cedido por el CRP __
Medios de transporte Vehículo personal __
4 Móviles corporativos 15 €/mes 15x4= 60€
x 8
meses=480€

TOTAL: 780€

RECURSOS HUMANOS COSTE TOTAL

Enfermera especialista en Salud Salario 2000€ x
Mental base/mensual 12 meses
Tiempo total: 1680 horas 2000€/mes brutos
24.000€
Enfermera especialista en Salud Salario 2000€ x
Mental base/mensual 12 meses
Tiempo total: 1680 horas 2000€/mes brutos
24.000€
Auxiliar de enfermería Salario 1400€ x
Tiempo total: 1680 horas base/mensual 8 meses
1400€/mes brutos
11.200€
Auxiliar de enfermería Salario 1400€ x
Tiempo total: 1680 horas base/mensual 8 meses
1400€/mes brutos
11.200€
Psiquiatra Salario base/media 1600€ x
Tiempo total: 840 horas jornada 8 meses
1600€
12.800€
Trabajador social Salario base/media 900€ x
Tiempo total: 840 horas jornada 8 meses

490
 900€
7.200€
Psiquiatras (guardias localizadas) Centro __
Enfermeras (guardias localizadas) Rehabilitación __
Psicosocial Santo
Cristo de los
Milagros
TOTAL: 90.400€

PLAN DE TRABAJO

1. Población a la que va dirigido el Programa:

El Programa piloto de Tratamiento Asertivo Comunitario va dirigido a personas

con TMG entre 18 y 60 años inclusive, de Huesca, con desvinculación o riesgo
de desvinculación de los servicios de salud mental que presentan dificultades
para la reinserción social y tienen mala adherencia a los recursos de salud
mental. Y, el grupo control estará formado por usuarios con TMG entre 18 y 60
años inclusive, pero que reciben el seguimiento habitual en la consulta de
enfermería de salud metal del CSM Pirineos de Huesca.

2. Objetivos del Programa:

- Favorecer la vinculación a la red de servicios de salud mental.

- Aumentar la adherencia terapéutica de los usuarios.

- Fomentar la autonomía en el domicilio.

- Fomentar la integración en la comunidad.

- Enseñar a los usuarios hábitos de vida saludables sobre el autocuidado, las

habilidades domésticas, las habilidades comunitarias, las actividades y
relaciones sociales, la alimentación, el ejercicio físico y el sueño.

- Enseñar a los usuarios conocimientos sobre su enfermedad.

- Favorecer que los usuarios mejoren su calidad de vida.

491
3. Cronograma:

Gráfico 1. Cronograma del Programa.

Gráfico 2. Cronograma del Programa.

492
4. Etapas del Desarrollo del Programa piloto TAC:

Se informará mediante una reunión a todos los profesionales de los diferentes

dispositivos del nuevo Programa piloto, mediante una invitación por correo
corporativo. En esta reunión se explicarán: que profesionales forman el equipo
del tratamiento asertivo comunitario (ETAC), las competencias y las habilidades
desempeñadas por los diferentes profesionales, las actividades que realiza el
ETAC y la forma de derivación al programa (Anexo II).

 Fase de Captación

Durante esta primera fase se procederá a la captación de usuarios, que durará

2 meses, en los que el ETAC se reunirá y valorará si los usuarios derivados al

493
programa piloto son candidatos a participar, procediéndose a su inclusión por
orden de derivación, hasta formar un máximo de 20 pacientes.

Por otro lado, para formar el grupo control, se pedirá a la enfermera

especialista en salud mental de la consulta de enfermería del CSM Pirineos
una lista de usuarios con TMG en seguimiento, con edades comprendidas
entre 18 y 60 años inclusive, seleccionando de forma aleatoria simple a 20
usuarios que cumplan los criterios de inclusión y exclusión antes descritos.

 Fase de Desarrollo del Programa piloto

La segunda fase tendrá una duración de 8 meses. Los usuarios seleccionados

para participar cumplimentaran al comienzo unas valoraciones y cuestionarios,
y firmaran el Consentimiento Informado (Anexo I). Desarrollándose,
posteriormente, un Plan de Trabajo Individualizado (PIT). Y, por otro lado, el
grupo control realizará este mismo procedimiento.

A ambos grupos se les explicará que al terminar el periodo, se les volverá a

citar para volver a cumplimentar los mismos cuestionarios y así, comprobar los
resultados.

Los usuarios se repartirán en dos equipos, estando estos formados por una
enfermera, una auxiliar y diez usuarios. Cada enfermera será la tutora de diez
usuarios siendo su función la de diagnosticar, evaluar y priorizar las
necesidades detectadas para poder coordinar PIT. Y, cada auxiliar de
enfermería será la co-tutora de los mismos usuarios, garantizando el
seguimiento de los casos cuando la tutora principal no esté.

La intervención principal del TAC es la visita domiciliaria, donde se observaran

las dificultades de los usuarios en las actividades de la vida diaria (AVDs), en el
autocuidado y en las habilidades sociales y de convivencia, así como en el
cumplimiento del tratamiento.

La media de las visitas domiciliarias será de una a la semana para cada

usuarios y las realizarán la enfermera junto a la auxiliar de enfermería. Excepto,
en situaciones de crisis, en las cuales la enfermera responsable del usuario,
informará al psiquiatra, acudiendo al domicilio si lo considera necesario poder

494
prestar la atención necesaria y evitar el reingreso del usuario en una Unidad de
Corta Estancia (UCE).

En caso de que el usuario precise un ingreso, este se utilizará como una

herramienta para disminuir las situaciones estresantes de la descompensación.
Intentando que fuesen siempre programado, consensuado y de la menor
duración posible. Visitándole el equipo durante su ingreso.

Una Guía “modelo” del desarrollo de las visitas domiciliarias consistiría en:

- 1º Visita domiciliaria:

Se concertará por teléfono la fecha y la hora, concertándose las siguientes

citas al terminar la visita domiciliaria. La frecuencia será de una a la semana,
con la posibilidad de ir espaciándolas en el tiempo o aumentar la frecuencia de
éstas en periodos de críticos, si fuese necesario.

- sucesivas visitas:

- 1ºparte: evaluar al usuario y la visita anterior, valorando la adquisición de los

objetivos pactados, y después.

- 2º parte: continuar con el plan propuesto en el PIT, acordando siempre con el

usuario el cumplimiento de estas nuevas habilidades y/o herramientas.

- 3º parte: evaluar los conocimientos adquiridos durante la visita domiciliaria,

así como el desarrollo de ésta.

Fijando antes de terminar unos nuevos objetivos para la próxima visita

domiciliaria.

En el Anexo III quedan recogidos los objetivos de las visitas domiciliarias.

 Fase de Control y Evaluación

Esta última fase durará 2 meses y será donde tendremos en cuenta el método
de evaluación de las intervenciones realizadas en el Programa piloto,
comparando los resultados obtenidos en los cuestionarios y valoraciones
iniciales con los obtenidos tras el periodo de la Fase del Desarrollo del
Programa piloto, viendo así, si se han alcanzado los objetivos del estudio.

495
DISCUSIÓN

A pesar de los avances que ha tenido nuestro país en relación a los servicios
de atención a la salud mental comunitaria, el tratamiento de las personas con
Trastorno Mental Grave (TMG) continúa siendo complejo, no solo por la
psicopatología que los caracteriza, sino por las dificultades en el
funcionamiento psicosocial que presentan y que les dificulta su integración en
la comunidad. 3, 5

La rehabilitación ha permitido que los usuarios mantengan una buena calidad

de vida y que puedan convivir con los síntomas que presenta esta patología,
permitiéndoles sentirse activos y capaces de vivir en sociedad. 1, 3, 20

No obstante, algunos autores afirman que no hay evidencia de que utilizar

exclusivamente recursos comunitarios proporcione unos adecuados cuidados
de salud, y tanto la evidencia científica, como la experiencia clínica sugieren
que debe haber un equilibrio entre los recursos comunitarios y los recursos
hospitalarios. 11, 16

Cabe destacar, que las enfermeras especialistas en salud mental, pueden a

través de la realización de programas de promoción y prevención de la salud,
aplicar sus conocimientos y competencias realizando planes de cuidados
individualizados, y así, adaptar las intervenciones a las características propias
de cada usuario. 19

Por otro lado, la OMS ha enfatizado que los sistemas de salud deben fomentar
la inclusión social y generar estrategias para disminuir la discriminación y el
estigma social, llevando a cabo una atención integral y orientada a las
necesidades de los usuarios. Todo ello, corroborado por guías de práctica
clínica sobre TMG, en las cuales se recomienda, con nivel de recomendación
B, desarrollar equipos de tratamiento asertivo comunitario, en usuarios que
precisen un número elevado de reingresos en unidades de corta estancia, y/o
presenten antecedentes de desvinculación con los servicios de salud mental,
1, 16, 20
conllevando un alto riesgo de recaída o crisis social.

496
Por todo ello, se considera necesario aumentar la implantación de los Equipos
de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC), puesto que mejorarían la
asistencia clínica de los usuarios (que, de no existir este servicio no serían
atendidos por los servicios de salud mental), y permitirían prestar una atención
más eficiente a los usuarios que tienden a sobrecargar las unidades de corta
estancia psiquiátricas. Ya que, a pesar de ser estos usuarios, una población
relativamente pequeña, suponen una carga importante para el Sistema
Nacional de Salud y para sus familias. 1, 20

Además, los resultados muestran que los usuarios que reciben Tratamiento
Asertivo Comunitario (TAC) tienen una menor probabilidad de necesitar un
ingreso hospitalario y, si este fuese necesario, habría una disminución de la
estancia hospitalaria, si los comparásemos con los usuarios que reciben
atención comunitaria ambulatoria. Este hecho se debe a que los profesionales
ocupan la mayor parte del tiempo de su trabajo con los usuarios, ofreciendo la
posibilidad de realizar un tratamiento más intensivo. 1, 3, 10, 11, 12, 16

También, se observa que se produce una disminución de las visitas a los

servicios de urgencias, ya que el ETAC, al estar disponible y accesible, puede
controlar la mayoría de las urgencias, ajustando el tratamiento, resolviendo
conflictos familiares o acompañando en situaciones estresantes, esto conlleva,
1, 16
mejorando la calidad de vida de las personas con TMG.

Así como, también hay que destacar la satisfacción del usuario con estos
programas, en los que se valora tanto la disponibilidad, como la flexibilidad de
los ETAC, que permiten crear una relación terapéutica de confianza y respeto,
promoviendo en el usuario un compromiso hacia su tratamiento.1, 2, 7, 11, 12

LIMITACIONES

Entre las distintas limitaciones que se pueden encontrar, está que se puedan
producir pérdidas por abandonos de usuarios una vez comenzado el Programa
piloto, y que al seleccionar la muestra de participantes por orden de derivación,

497
se estaría cometiendo un sesgo de selección, provocando que no se elija a los
usuarios más necesitados de este Programa piloto.

Así mismo, el tamaño de la muestra podría no ser lo suficientemente

representativo, puesto que el Programa piloto se realiza en un único grupo de
20 participantes, y en un único grupo control de 20 participantes. Aunque, si en
los resultados obtenidos se comprueba la utilidad del Programa, éste se
ampliaría a más participantes, volviendo posteriormente a valorar su utilidad.

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Una posible línea de investigación futura sería que si los resultados del
Programa piloto son favorables, este se ampliaría facilitando el acceso a más
usuarios.

Además, también podrían crearse otros Programas más específicos para otras
patologías, como por ejemplo, para los trastornos de personalidad, ya que son
muy frecuentadores de los servicios de la atención a la salud mental.

Por último, sería interesante, también, comprobar al cabo de uno o dos años si
los usuarios participantes en el Programa piloto, han sido capaces de mantener
las habilidades desarrolladas durante el periodo del estudio.

CONCLUSIONES

Es necesario que las enfermeras especialistas en salud mental realicen

intervenciones comunitarias con las personas con Trastorno Mental Grave
(TMG), ya que permiten un mayor desarrollo del nivel de autonomía y de las
habilidades sociales, fomentando la independencia y la inserción en la
comunidad.

Se debe recalcar que uno de los objetivos del trabajo enfermero especialista en
salud mental, es prevenir, detectar y tratar las necesidades de los usuarios con
TMG.

498
Además, se recomienda desarrollar programas de Tratamiento Asertivo
Comunitario (TAC) para proporcionar un tratamiento integral, rehabilitador y
también, proporcionar servicios de apoyo comunitario a los usuarios con TMG.

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500
 Antipsicóticos y prolactina. Estudio piloto de prevalencia y disfunción
sexual asociada.

AUTORES: María Fabiola Modrego Aznar, Ángela Forcén Vicente de

Vera, María Victoria Santa Eulalia Gonzalvo, Rogelio Serrano Lázaro.

INTRODUCCIÓN

La Prolactina (PRL) constituye una hormona de naturaleza proteica de 199

aminoácidos, sintetizada y secretada principalmente por las células
lactotróficas de la hipófisis anterior. También es producida en tejidos
extrapituitarios como útero, tejido adiposo, piel, neuronas, glándula mamaria,
células del sistema inmune, entre otros, donde cumple funciones
esencialmente paracrinas (1). Existen factores que inducen la síntesis y
secreción de PRL que incluyen estrógenos, hormona liberadora de tirotropina
(TRH), factor de crecimiento epidermal (EGF) y antagonistas del receptor de
dopamina (1,2).

Todos los antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, reducen la

neurotransmisión de dopamina, por bloqueo de los receptores de dopamina D2,
y favorecen el aumento de PRL. El síndrome de hiperprolactinemia (HPRL)
inducido por los agentes antipsicóticos se produce hasta en el 70% de los
pacientes con tratamiento antipsicótico (APS), en función de los medicamentos
que utilizan (4). Dada la elevada frecuencia con la que los pacientes con
enfermedad mental grave reciben APS de forma prolongada, parece necesario
vigilar posibles riesgos en su salud física ocasionados por este efecto adverso
(3). En la actualidad, la hiperprolactinemia iatrogénica (HPRLi) sigue siendo
ignorada y descuidada, tanto por los psiquiatras como por las enfermeras de
salud mental. Además, existe gran heterogeneidad en la práctica clínica para
abordar el tratamiento de la HPRLi.

La detección de los síntomas y la determinación de las cifras de PRL, antes y

durante el tratamiento APS, ayudan a identificar el riesgo a corto plazo
(disfunción sexual (DS), irregularidades menstruales, ginecomastia,
galactorrea… (4,5) y los efectos a largo plazo (hipogonadismo secundario,
501
pérdida de densidad ósea (5) y aumento del riesgo de ciertos tipos de cáncer
(6).

OBJETIVO:

Evaluar los niveles de prolactina en un grupo de pacientes tratados con

diferentes antipsicóticos y sus manifestaciones clínicas (DS, trastornos
menstruales y mamarios), en una Unidad de Salud Mental.

METODOLOGÍA:

Estudio descriptivo. El presente estudio se llevó a cabo en una muestra no

probabilística de 25 pacientes adultos ambulatorios tratados con APS depot
durante al menos un año. A esta muestra se aplicó, de forma voluntaria, la
determinación del nivel de prolactina en suero, en ayunas. La HPRL se definió
como un nivel de PRL >20 microgr/L en la mujer, >18 microgr/L en los
hombres. Además se evaluó la DS con el Cuestionario específico de Disfunción
Sexual Relacionada con Psicofármacos-SALSEX (PRSexDQ-SALSEX) (7)
(Anexo I). Este cuestionario valora los cambios acontecidos sexualmente tras la
incorporación de un tratamiento farmacológico, la comunicación espontánea de
esos cambios por parte del paciente, el deseo sexual, el retraso o la
incapacidad de la eyaculación, dificultad con la erección o lubricación y cómo la
persona tolera esos cambios. Se comprobó la presencia de trastornos de
mama (en mujeres y hombres) y menstruales en mujeres.

Análisis estadístico: Se utilizó el SPSS versión 16.0 para Windows. Los

métodos estadísticos incluyeron frecuencia, porcentaje, media y derivación
estándar para el análisis descriptivo.

RESULTADOS:

Tamaño de la muestra: 25 pacientes: 16 hombres (64%) y 9 mujeres (36%).

Las edades oscilaban entre 29 y 55 años, con una media de 44.2 años. Ver
Gráfico 1.

Gráfico 1. Distribución por sexo de la población del estudio piloto

502
 36%
hombres
64%
mujeres

Diagnósticos médicos psiquiátricos que presentaba la muestra a estudio: 14

pacientes (56%) Esquizofrenia, 3 pacientes (12%) trastorno bipolar, 6 pacientes
(24%) trastorno esquizoafectivo y 2 pacientes (8%) otros trastornos psicóticos
(delirio persistente crónico, trastorno psicótico…). Ver Gráfico 2.

Gráfico 2. Diagnósticos psiquiátricos de la población a estudio.

56%
60%
50%
40% 24%
30% 12%
20% 8%
10%
0%

Tratamiento antipsicótico depot utilizado por los pacientes del estudio:

Paliperidona mensual, (68%, 17 pacientes) risperidona (12%, 3 pacientes),
Aripiprazol mensual (20%, 5 pacientes). Ver Gráfico 3.

Gráfico 3. Tratamiento antipsicótico depot utilizado por los pacientes del estudio
piloto

503
 17
20 (68%)

15
5
10 3 (20%)
(12%)
5

0
Paliperidona Risperidona Aripripazol
mensual quincenal mensual

Diez pacientes del estudio (40%) no tenían realizadas determinaciones de PRL

en ningún momento de la evolución de su enfermedad mental y fue necesario
acordar la realización de la extracción sanguínea para determinar la PRL el
mismo día de la entrevista para cumplimentar el Cuestionario PRSexDQ-
SALSEX.

La Paliperidona y Risperidona estuvieron asociadas a niveles altos de PRL (de

21,8 microgr/L a 156 microgr/L); ningún paciente con Aripiprazol presentó
cifras elevadas de PRL. Ver Gráfico 4.

Gráfico 4. Niveles de prolactina (media) según el antipsicótico depot utilizado

61,46

56,38 A
8,06 r
Ri
pi
P si
p
a p…
l e
i r…
p
Media prolactina (microgr/L) e…

En el cuestionario PRSexDQ-SALSEX, la disfunción sexual fue organizada en

3 categorías (normal (<1 punto), leve (2-5 puntos) y moderada (6-10 puntos) y

504
severa (11-15 puntos) según la puntuación individual de cada uno de los ítems.
No se encontró una relación directa entre cifras elevadas de PRL y alteraciones
en la función sexual de los pacientes. El cuestionario puntuó la DS como
normal en 4 pacientes, leve en 8 pacientes, moderada en 11 pacientes y
severa en 2. Ver Gráfico 5.

Dos pacientes varones (12,5%) presentaron ginecomastia. Ninguna de las

mujeres del estudio presentaba amenorrea, aunque dos de ellas habían
presentado este síntoma con anterioridad. Ningún paciente presentó
galactorrea.

En general, el 68% de los pacientes presentaron disfunción sexual según el

cuestionario PRSexDQ-SALSEX (14 hombres y 3 mujeres. Ver Tabla I.

Tabla I. Cifras de prolactina y puntuación Cuestionario PRSexDQ-SALSEX

Puntuación ítems Cuestionario PRSexDQ-SALSEX

Sexo Prolactin A B 1. 2. 3. 4. 5.

emia Alte lo ↓ Retra Incap Dificul Có Tota

mgr/L rc comu act so ac t mo l

sex nica sex eyac/ eyac/ erec/o lo punt
ual ual orgs orgs rgs tole os
ra
1 Hom 29,9 sí no 1 1 1 1 1 5
bre
2 Hom 0,92 no no 0 0 0 0 0 0
bre
3 Hom 42,4 sí Sí 2 3 2 2 2 11
bre
4 Hom 2,01 no no 2 2 1 1 1 7
bre
5 Hom 22,1 no no 1 2 1 1 1 6
bre
6 Hom 33,4 sí sí 1 2 1 2 3 9

505
 bre
7 Hom 105 sí sí 2 2 2 3 3 12
bre
8 Hom 3,74 no no 0 0 1 0 0 1
bre
9 Hom 23,4 sí no 2 2 2 2 2 8
bre
1 Hom 28,1 sí no 1 1 0 1 1 4
0 bre
1 Hom 52,7 sí sí 2 2 1 1 2 8
1 bre
1 Hom 42,6 sí sí 3 2 1 1 2 9
2 bre
1 Hom 100 sí sí 2 2 2 2 2 10
3 bre
1 Hom 71,7 sí sí 2 2 1 2 2 9
4 bre
1 Hom 40,5 sí sí 2 1 0 1 2 6
5 bre
1 Hom 1,46 no no 0 1 0 0 1 2
6 bre
1 Muje 97,7 no no 0 0 0 0 0 0
7 r
1 Muje 25,3 no no 0 0 0 0 0 0
8 r
1 Muje 54,8 sí sí 1 2 1 1 1 6
9 r
2 Muje 39,1 no no 1 0 0 0 0 1
0 r
2 Muje 156 si si 2 1 1 2 2 8
1 r
2 Muje 44,1 no no 1 0 0 0 0 1
2 r

506
2 Muje 32,0 no no 0 0 0 0 0 0
3 r
2 Muje 21,8 no no 1 0 0 0 0 1
4 r
2 Muje 57,6 sí no 1 1 1 1 1 5
5 r

Gráfico 5. Puntuación de disfunción sexual según el Cuestionario SALSEX

11
12

10 8
Normal
8
Leve
6 4
Moderada
4 2
Severa
2

0
DISFUNCIÓN SEXUAL (Cuestionario
SALSEX)

Sólo el 40% de los pacientes con disfunción sexual lo había informado

espontáneamente, antes de cumplimentar el Cuestionario PRSexDQ-SALSEX.
Entre los pacientes que presentaban disfunción sexual, casi la mitad (48%)
toleraba la perturbación. La tolerancia de la disfunción sexual fue peor en los
hombres que en las mujeres independientemente del antipsicótico utilizado.

Discusión:

Los resultados obtenidos en este estudio piloto son concordantes con dos
revisiones sistemáticas realizadas en los años 2011(8) y 2013 (9) donde se
señala que del 40 al 60 % de los pacientes que tomaron clozapina, olanzapina
o risperidona informaron de efectos secundarios sexuales, y los que tomaron
aripiprazol, quetiapina y ziprasidona experimentaron tasas menores, pero aún
significativas, del 16 al 27 %.

507
En el presente estudio piloto, 17 pacientes (68%) presentaron efectos
secundarios de disfunción sexual.

CONCLUSIONES:

1.- La hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos es un efecto adverso

iatrogénico muy frecuente en los pacientes que utilizan estos fármacos.

2.- La hormona PRL sigue sin ser determinada en un alto porcentaje de los
pacientes del estudio, fiel reflejo de la realidad asistencial.

3.- A la vista de los resultados, parece necesario realizar seguimiento de las

cifras de PRL en los pacientes con tratamiento antipsicótico depot, como
señala la evidencia científica.

4.-Los profesionales de enfermería de salud mental apostamos por la

comunicación interdisciplinar con los facultativos prescriptores, rompiendo el
mito del silencio e inacción frente a los problemas de salud física derivados de
la hiperprolactinemia iatrogénica que presentan muchos de los pacientes con
tratamiento APS depot.

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8.- Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric

patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2011 May; 26 (3):130-
40.

9.- La Torre A, Conca A, Duffy D, Giupponi G, Pompili M, Grözinger M. Sexual

dysfunction related to psychotropic drugs: a critical review part II:
antipsychotics. Pharmacopsychiatry 2013 Sep; 46 (6):201-8.

509
 Trabajo en equipo: cuidados enfermeros de calidad a usuarios de salud
mental

AUTORES: Alba Rodríguez Hernández; Gemma Vera del Sur; Nerea Pérez de
la Morena; Nuria Alcázar Eraus.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales de las unidades de salud mental consideran que trabajan en

equipos interdisciplinares y reconocen esta forma de trabajar como la ideal
para conseguir una atención integral y de calidad a los usuarios. 1,2.

En primer lugar, debemos tratar de aclarar varios conceptos, para partir del
mismo nivel de entendimiento. Empezaremos definiendo el concepto de
equipo/trabajo en equipo, para a partir de ese momento definir los distintos
tipos del mismo. Tipos diferentes a los que en ocasiones la literatura científica
se refiere como si fueran el mismo, pero entre los que existen diferencias
substanciales, tanto a nivel metodológico, como a nivel de resultados de sus
intervenciones.

Un equipo (en el ámbito sanitario) es un conjunto de personas que realizan

distintas aportaciones hacia el logro de un objetivo común, y que comparten la
responsabilidad que se deriva de dicho objetivo, entendiendo claramente su
función y la de los demás, de forma que intercambien y reúnan sus técnicas y
conocimientos para suministrar una atención efectiva y coordinada.3

Podremos comprobar más adelante como esta definición se asemeja bastante,

a la forma ideal de trabajo en equipo interdisciplinar. Así ya podemos ir
realizando algunas deducciones, si la forma ideal de trabajar en salud mental
es en equipo, y la definición de equipo se asemeja mucho a la forma de trabajo
en equipo interdisciplinar, entonces debemos trabajar en equipo interdisciplinar.

A partir de la definición de equipo, se podría afirmar que para que en las

unidades podamos hablar de un verdadero trabajo en equipo se precisa,
fundamentalmente de que los miembros del equipo interaccionen mutuamente,
que se comuniquen y coordinen frecuentemente y apropiadamente, así como

510
que compartan objetivos comunes y responsabilidades. Partiendo de estas
premisas, A priori ¿Consideran que se trabaja en equipo en las unidades en las
que trabajamos? 3

Antes de continuar, aclarar que, en cambio, no se puede hablar de trabajo en

equipo, cuando solamente se da una agrupación de profesionales de distintas
disciplinas, que comparten un espacio durante su jornada de trabajo, ni cuando
se habla de una agrupación de profesionales de distintas disciplinas, que
compare un espacio de análisis y discusión, pero que no acaban tomando
decisiones consensuadas3¿Es más bien ésta, la realidad que acontece en
nuestras unidades?

Continuamos definiendo las dos formas de trabajo en equipo, que pueden usar
los profesionales de las distintas disciplinas que trabajan en las unidades de
salud mental:

Trabajo en equipo interdisciplinar o forma de intervención que involucra a

diferentes profesionales de salud y/o sociales que comparten un área de
trabajo, una identidad de equipo y trabajan en estrecha colaboración de una
manera integrada e interdependiente para resolver problemas y brindar
servicios, con un objetivo común, posiblemente a través de sesiones clínicas
1,3,6

Y trabajo en equipo multidisciplinar o forma de intervención que involucra a

diferentes profesionales de salud y/o sociales que trabajan, en un área común,
de manera independiente, para resolver problemas y brindar servicios, pero
cada uno con sus propios objetivos, aunque interactúan entre ellos de manera
informal o formal, a través de reuniones conjuntas. 3,6

Teniendo en cuenta estas dos definiciones, nos planteamos si en nuestras

unidades se trabaja en equipo multidisciplinar e interdisciplinar.

En salud mental también es importante otra forma de trabajo en equipo, se

trata del transdisciplinar. Ésta forma es fundamental para conseguir la
integración entre niveles asistenciales, que intervienen en la salud mental de
los usuarios, dígase entre atención primaria y atención especializada, ésta
integración es comúnmente llamada continuidad de cuidados. 3Como para que

511
lo transdisciplinar funcione, previamente ha de quedar resuelto el correcto
funcionamiento de la interdisciplinariedad dentro de cada uno de los equipos de
profesionales que componen los servicios de la red asistencial de salud mental,
dejaremos de momento este concepto en el tintero, para futuras
3
investigaciones.

El trabajo en equipo interdisciplinar, es la forma deseable de trabajo en salud

mental, ya que es aquella que proporciona una atención integral y de calidad al
usuario. Además es una forma de trabajo imprescindible, ya que trabajar de
este modo constituye una exigencia ética y profesional; constituye una
exigencia ética por el hecho de que proporcionar asistencia de menor calidad a
los usuarios por no trabajar de este modo, es una irresponsabilidad, que desde
el punto de vista ético no es tolerable; y constituye una exigencia profesional
puesto que trabajar en equipo interdisciplinar forma parte de las competencias
del enfermero especialista en salud mental. 3,6

Una vez conocido el significado semántico del trabajo en equipo interdisciplinar,

podemos situarla en un contexto histórico. La idea de trabajar en equipo como
la mejor opción para trabajar, surgió en los años 80, en la época de “la movida”,
se produjeron agrupaciones de profesionales en torno a “una tarea”, ricas en
creatividad, en la que siempre aparecían soluciones alternativas, en la que todo
parecía posible, gracias precisamente a ese trabajar en equipo, en este
momento todos aportaban a la causa común lo que cada uno conocía de
acuerdo a sus posibilidades, eso sería verdaderamente trabajar en equipo
interprofesional, ésta es la época también de la reforma psiquiátrica, a partir de
ese momento el objetivo ya no es sólo la enfermedad, sino la salud, y no sólo el
individuo, sino la comunidad, lo que conlleva a un abordaje biológico,
psicológico y social del individuo y de su entorno, la organización pasa así de
un trabajo individualizado a un trabajo en equipo multidisciplinar e
interdisciplinar, con el objetivo de hacer una apertura hacia la comunidad. En
los años 90, en cambio llegamos a una época completamente diferente, es una
época de “desencanto”, en la que aumenta el volumen de la demanda,
disminuye el ratio tiempo por paciente, lo que dificulta el trabajo en equipo, más
allá de un reparto de pacientes e interconsultas puntuales, época en la que los
tiempos para reuniones de equipo, de coordinación… se han visto invadidas

512
por más y más consultas, parece que es la situación con la que nos
encontramos ahora en las unidades. Llegado ya al siglo XXI, parece que
hemos pasado del colectivismo al individualismo, se ha producido un
retraimiento de equipos, a la búsqueda de cada uno de un objetivo individual,
sin relación con el otro. 3,4,5

Desde este punto en el que nos encontramos ya es posible la justificación de

nuestra decisión de realizar una revisión bibliográfica, cuyo núcleo central sea
el trabajo en equipo interdisciplinar, concretamente tres motivos han justificado
esta decisión.

El primer motivo es que el trabajo en equipo interdisciplinar es ampliamente

reconocido por los propios profesionales sanitarios, por la OMS, por el sistema
nacional de salud Español, por el Instituto Nacional para la Salud Mental de
Inglaterra (NIMHE), y un amplio etcétera, como la mejor estrategia para que
profesionales sanitarios y sociales ofrezcan una atención integral,
biopsicosocial y holística en los servicios de salud mental, a través de
conseguir una fuerza de trabajo mayor en este ámbito, que abarque todas las
esferas del ser humano, y por tanto una atención de mayor calidad a los
1,2
usuarios de dicho ámbito , es por ello por lo que el trabajo en equipo
interprofesional es considerado como uno de los criterios de calidad más
importantes para las organizaciones de atención a la salud mental 6,7. Partiendo
de estas premisas, como la base de la disciplina enfermera es ofrecer cuidados
holísticos y de calidad, consideramos necesaria esta búsqueda bibliográfica.

El segundo motivo que nos ha llevado a centrar la revisión bibliográfica en el

trabajo en equipo interdisciplinar, es el hecho de que el Real Decreto
183/2008, del 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las
especialidades en Ciencias de la Salud , entre ellas la de enfermero
especialista en salud mental, estructura la formación de estos futuros
especialistas en Unidades Docentes Multiprofesionales, así como refuerza y
reconoce la necesidad del trabajo en equipo. El objetivo que se plantea el
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad con este Real Decreto es que
los profesionales de las distintas disciplinas de salud, conozcan los roles
específicos de sus propias disciplinas, pero también los de aquellas con las que

513
trabajan en los equipos, lo cual es fundamental para el trabajo en equipo
interdisciplinar. Fomentar que los futuros especialistas obtengan el
conocimiento de los roles de otras disciplinas, con el objetivo de potenciar el
trabajo en equipo de estos futuros profesionales, carece de sentido si no se les
ofrece formación también acerca de en qué consiste trabajar en equipo, las
ventajas que tiene trabajar de esta forma, las consecuencias que conlleva el no
trabajar así… es esta necesidad, lo que como parte de las Unidades Docentes
8
Multiprofesionales que somos, nos ha llevado a realizar esta investigación.

El tercer motivo es el hecho de que en el Boletín Oficial del Estado Español, se

reconoce como competencia del enfermero especialista en salud mental, la
gestión, el liderazgo y la coordinación de grupos de trabajo en equipos, intra e
interdisciplinares. Dado que esta es una competencia del enfermero
especialista de salud mental reconocida en el BOE, se hace necesario al
menos conocer ampliamente los fundamentos teóricos de esta forma de
trabajar, para conseguir una adecuada colaboración en el equipo intra e
interdisciplinar de nuestras unidades y para sí fuera posible, como enfermeros
que somos, hacer aportaciones personales para el mejor funcionamiento de
éstos, ambas cosas se pretenden con esta búsqueda bibliográfica, para más
adelante formarse con otras búsquedas en estilos de liderazgo y en estrategias
8
para la gestión y coordinación de estos grupos de trabajo.

Llegados a este punto parece que toma más sentido si cabe, el tratar el tema
del trabajo en equipo interdisciplinar, para de alguna manera concienciarnos de
las posibilidades de esta forma de trabajar, y en la medida de lo posible volver
a esa grandeza de los años 80.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Profundizar en el conocimiento de la realidad del trabajo en equipo

interdisciplinar en salud mental.

Objetivos específicos:

514
Justificar la necesidad de trabajo en equipo interdisciplinar en salud mental.

Describir las ventajas y dificultades propias de las unidades de salud mental

para un adecuado trabajo en equipo interdisciplinar.

Describir las ventajas del trabajo en equipo interdisciplinar para los residentes
en formación de salud mental.

Identificar las consecuencias un trabajo en equipo interdisciplinar pobre.

METODOLOGÍA

Diseño: se realizó una revisión bibliográficade artículos científicos centrados en

el trabajo en equipo interdisciplinar en salud mental.

La estrategia de búsqueda consistió en primer lugar en la consulta en el

buscador Brain de la Universidad Rey Juan Carlos, así como en la plataforma
online de consulta de bases de datos Web of Science y la base de datos
Scopus, que son aquellas que inspecciona este buscador, en segundo lugar
consultamos la base de datos Dialnet Plus y en tercer lugar la de Cinahl Plus.
Las palabras clave para realizar la búsqueda fueron“teamwork” y “mental
health”, cuando la búsqueda se realizó en inglés, así como “trabajo en equipo”
y “salud mental”, cuando la búsqueda se realizó en castellano.
El boleano usado fue “and” para las búsquedas en inglés, no siendo necesario
en castellano.
Para realizar la siguiente búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes
criterios de inclusión:
Restricción de tiempo: últimos diez años
Idioma: inglés y español
Tipos de estudio: sin restricción
Artículos en texto completo: en formato papel y online

Los artículos incluidos fueron aquellos que poseían en el título las palabras
clave mencionadas y cuyos resultados daban respuesta a los objetivos
planteados.

515
Los criterios de exclusión de textos fueron los siguientes:

Imposibilidad de obtención a los textos por razones económicas o de acceso en

las bases de datos consultadas.

No respuesta del texto al ámbito de interés de esta investigación, como

aquellos centrados en el trabajo en equipo transdisciplinar y que por tanto
incluían en su título términos como: “prevention”, “primarycare”,
“primaryhealthcare”, “interinstitutionalrelations”, “continuity of patientscare”,
“communityhealth nurse”.

No pertenencia de los textos específicamente al ámbito de trabajo en equipo en

salud mental.

Los criterios de eliminación de textos fueron los siguientes:

Obtención de datos similares utilizando la misma metodología en el mismo tipo

de población que otros trabajos ya escogidos.

DESARROLLO

Se ha observado que trabajar en equipo interdisciplinar , en salud mental,

aporta grandeza, y con esto, nos estamos refiriendo a que las enfermedades
de la psique, son realidades muy complejas y controvertidas, ya que pueden
surgir y desarrollarse por muy diversas causas, es decir factores biológicos,
sociales o psicológicos que parecen influir en la etiología de la enfermedad
mental y en el posterior desarrollo de ésta, es por ello por lo que el abordaje de
la patología mental a nivel de cuidados, de tratamientos tiene que poder
abordar todas estas posibles causas de enfermedad, por ello se beneficiarán
de la toma de decisiones consensuada entre los miembros del equipo
interdisciplinar, a través de la coordinación y del intercambio de conocimientos
y habilidades de una amplia gama de disciplinas, ya que cada una de ellas
aborda la enfermedad desde distintas perspectivas, diferentes
aunquecomplementarias (desde el modelo biológico, desde el modelo social,
desde el modelo psicológico, desde el modelo de cuidados…), es así
importante que ninguna de estas disciplinas adquiera un rango mayor de poder
a la hora de tomar decisiones acerca del cuidado y el tratamiento de los

516
pacientes, porque como vemos el ser humano es un ser biopsicosocial y todas
estas facetas tienen una parte importante en el desarrollo de la enfermedad
mental. Y es que alcanzar un conocimiento común es la esencia para que los
servicios sociales y de salud den completa respuesta a las necesidades de los
usuarios de salud mental. 6,9

En la línea de lo anterior, cabe destacar la ventaja que esta forma de trabajo en

equipo conlleva la capacidad de llevar a cabo la atención al usuario
combinando de forma complementaria y sinérgica, diferentes puntos de vista y
cuerpos de conocimiento de expertos de distintas profesiones, y es
precisamente esta complementariedad y sinergia, la que permite lograr
evaluaciones exhaustivas y holísticas de los usuarios, así por tanto tener en
cuenta todas sus necesidades, a la par que permite resolver problemas, lograr
resultados y satisfacer todas las necesidades identificadas en la valoración,
que mediante un trabajo profesional independiente no se podrían lograr, por
tanto se puede decir que el trabajo en equipo es una herramienta eficiente y
eficaz. Otra ventaja que proporciona esta manera de trabajar, sobre los
usuarios, es el hecho de poder llevar a cabo procesos de toma de decisiones
de forma compartida, lo cual lleva a que este proceso sea más sencillo, así
como a que la decisión sea de mayor calidad y con menor probabilidad de ser
errónea, por otro lado, como ventaja también, el hecho de que los usuarios se
sienten satisfechos con la atención recibida cuando se trabaja de esta forma.
1,2,10

Estas ventajas se relacionan con los mejores resultados que se obtienen en el

tratamiento de los usuarios, pero y ¿esta forma de trabajar proporciona alguna
ventaja a los trabajadores? Se podría dar respuesta a esta pregunta
considerando que trabajar en equipo, lleva a que los individuos que lo
conforman desarrollen un sentimiento de pertenencia al grupo, que es un
aspecto crítico de la socialización en el lugar de trabajo, lo cual permite que el
aprendizaje en este lugar ocurra, hecho que finalmente desemboca en una
atención de mayor calidad al usuario, objetivo primordial sobre el que
centrarnos realmente.1,6,11

517
Para la formación de los residentes, según la literatura, trabajar en equipo
interdisciplinar es relevante, en el aprendizaje de formas diferentes de entender
la psique, así como el origen y el desarrollo de la patología mental; también en
el aprendizaje de formas diferentes de tratar o de manejar la patología mental y
los síntomas derivados de ella. De este modo, el trabajar en equipo es una
forma de conseguir como enfermeros en formación esa visión biopsicosocial
del ser humano, fundamental para llevar a cabo esa atención holística, clave en
la atención enfermera y que se traducirá en el objetivo final “una atención de
mayor calidad al usuario”. También trabajar en equipo puede aportar a los
residentes en formación, la motivación para trabajar en entornos de salud
mental, que aunque no suele faltar, es importante.

Por último, también trabajar en equipo les ayuda a enfrentarse a sus miedos y
ansiedades derivados de entornos, de usuario, desconocidos en cada rotación,
ya que puede proporcionarles que” los colegas” de todas las profesiones y la
suya propia les ayuden a tomar decisiones y a realizar acciones en
7,11
colaboración, convirtiéndose esto en algo más sencillo.

Otra información encontrada, plantea si trabajar el equipo interdisciplinar

proporciona alguna ventaja en la organización sanitaria. La literatura define que
proporciona un ahorro de costes a laorganización,en base a que los equipos
que funcionan adecuadamente aprovechan mejor los recursos y a que supone
una menor rotación de su mano de obra. 6

A pesar de las ventajas que aporta trabajar en equipo interdisciplinar, según la

literatura revisada,trabajar de esta forma, parece más un ideal que una realidad
en nuestras unidades. Según dicha literatura, a día de hoy, y salvo honrosas
excepciones, en las unidades de salud mental muchos de los “equipos” no son
más que agrupaciones de profesionales de distintas disciplinas que comparten
un espacio durante su jornada laboral y que se comunican las intervenciones
que han tomado de manera independiente, esto se debe a que en dichas
unidades acontecen una serie de realidades que dificultan el trabajo en equipo
interdisciplinar.

Es el caso de las relaciones de poder desiguales entre las distintas profesiones

del equipo multiprofesional, lo cual lleva a que la disciplina con mayor status,

518
sea la que tome las decisiones más “relevantes” en el cuidado/tratamiento de
los usuarios, muchas veces de manera unilateral, sin contar con la
colaboración del resto de las disciplinas; para continuar manteniendo ese
mayor “poder” que ya tiene. ¿Es esto algo frecuente en nuestras unidades?,
¿Qué solución podríamos aportar para que estas desigualdades dejen de
producirse?, ¿es cuestión de formación? Trataremos estas cuestiones
adelante. 7,9

Estas relaciones de desigualdad “de poder” que se desarrollan entre las

profesiones generan rivalidades, lucha por el poder, resentimientos, un clima
hostil, lleno de tensiones entre estos profesionales, en suma… 4,9,10, conduce a
que las disciplinas con menos status o menos tenidas en consideración para la
colaboración en la toma de decisiones acerca de los cuidados, manejo o
tratamiento de los usuarios, tiendan a marginarse, por la impotencia
experimentada, por el hecho de que sus conocimientos y habilidades no sean
tenidos en cuenta, ya que las disciplinas con mayor status toman la decisión sin
contar con éstas, así en esta marginación desarrollada tienden a retirarse del
acercamiento con otras profesiones y a desarrollar mayor trabajo en equipo
entre su propia profesión o con otras profesiones del equipo multidisciplinar que
se encuentren en su mismo rango de estatus y por ende a alejarse de las
ventajas que desarrollábamos anteriormente que tenía trabajar en equipo
interdisciplinar y convirtiéndose así en un círculo vicioso, por el cual disciplinas
que en principio creen en el trabajo en equipo interdisciplinar, terminan
trabajando de manera independiente porque otras comienzan a trabajar de esta
forma, y como consecuencia final todos los miembros del equipo acaban
trabajando así. ¿Es este el caso de nuestra disciplina, de enfermería? 9.

Dentro de estas relaciones de desigualdad, se puede observar un hecho

especialmente llamativo en nuestras unidades, y es el hecho de que el líder del
equipo suele ser un médico (a pesar de que, como hemos mencionado, pudiera
ser otro profesional del equipo). Este hecho no es ni positivo ni negativo, pero
hay que tener en cuenta algo, y es que para que se desarrolle un verdadero
trabajo en equipo, el líder (pertenezca a la disciplina que pertenezca) debería
ser justo, respetar la diversidad de puntos de vista y sólo debería actuar como
coordinador del trabajo en equipo, pero no debería dominar la toma de

519
decisiones sobre el manejo del paciente, sus cuidados o su tratamiento, de
forma unilateral o última, ya que todos los miembros del equipo deben tener
igual peso en la toma de decisiones y las decisiones se deben tomar de forma
coordinada y en colaboración de unas profesiones con otras, siendo ésta la
única manera de que el paciente se pueda beneficiar de una atención
2
biopsicosocial. ¿Realmente el líder suele no dominar la toma de decisiones,
suele ser justo, suele respetar los diferentes puntos de vista, suele actuar como
un simple coordinador? La experiencia nos dice que el líder no suele cumplir
estas condiciones, convirtiendo esta situación en otra de las realidades que
dificulta el trabajo en equipo.

Otra realidad que dificulta el trabajo en equipo y que es frecuente en las

unidades de salud mental, es la superposición de papeles propios de las
distintas disciplinas, lo cual de nuevo lleva a la “lucha por el poder”. Podríamos
poner como ejemplo la psicoeducación, es una forma de tratamiento que puede
ser realizada por distintas disciplinas como la psicología, la enfermería
especialista en salud mental y la psiquiatría, esto no tendría que ser una
realidad problemáticasi se maneja adecuadamente mediante la colaboración de
las distintas disciplinas, tal vez lo más apropiado sería que todas ellas llevaran
a cabo la psicoeducación en los pacientes desde su campo de trabajo, y no
que sólo se realizara esta actividad que hemos puesto como ejemplo por la
disciplina que tenga “mayor estatus”, por desgracia ésta es la opciónque
realmente prevalece en las unidades, impidiendo de este modo que el usuario
se beneficie de las diferentes aportaciones que le puedan hacer las otras
disciplinas. 2,5

La penúltima realidad que acontece en las unidades de salud mental para

dificultar el trabajo en equipo es que en ellas encontramos que la
comunicación se lleva a cabo en lugares inapropiados, y además que cuando
se realizan sesiones clínicas, no participan todos los profesionales, ya que se
les excluye o se auto excluyen dependiendo de la carga de trabajo que tengan
en el momento de la realización de ésta (lo que lleva a pensar que no se les da
tanta importancia como se debiera, como parte igual de importante a otras en
el cuidado y tratamiento de los usuarios) o se dan sesiones en las que
profesionales son excluidos de estas, en función de las necesidades prioritarias

520
que se consideren en el paciente, según una evaluación médica, por ejemplo
se excluye frecuentemente a los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería.
2,4
Lo mismo ocurre con las reuniones de equipo, éstas son una herramienta
fundamental para potenciar esta forma de trabajo interprofesional, si bien es
necesario que todos los miembros de éste formen parte de estas reuniones, y
3
la realidad en las unidades no es esa.

Como inciso antes de continuar con la última dificultad decir que la

comunicación es esencial para un adecuado trabajo en equipo interprofesional,
ya que es fundamental para la cooperación entre las distintas disciplinas,
cooperación que como venimos repitiendo es necesaria para la atención
integral del usuario, pero ¿En qué consiste la comunicación adecuada en la
actividad asistencial interprofesional?, este actividad consiste en intercambiar
información entre profesionales que participan en la atención al usuario, acerca
del estado de salud de éste, las metas de recuperación planteadas, las
intervenciones realizadas…, comunicación que tiene que preceder y también
seguir a una toma de decisiones en conjunto, entre todas las disciplinas que
participen en esa atención al usuario. Esta comunicación y coordinación es
fundamental para no cometer errores en la atención, para no entrar en
contradicciones en ésta y para no realizar duplicidades, además la
comunicación es fundamental para que cualquier intervención que se decida
tenga éxito. Esto que mencionamos es importante en todos los ámbitos
sanitarios, pero adquiere una importancia mayor, si cabe, en los entornos de
salud mental. Lo ideal, según la literatura, sería intercambiar la información
obtenida por cada disciplina profesional acerca del usuario en sesiones
clínicas, en las que se tome de forma conjunta decisiones acerca de los
cuidados y del tratamiento de éste para conseguir una meta común, sesiones
en las que por supuesto deben participar todos los profesionales del área
sanitaria y social que participen en la atención del usuario. 1,3,6

La última realidad que acontece en las unidades de salud mental, para dificultar
el trabajo en equipo, de las que hemos revisado en la literatura, es el hecho de
que la comunicación entre profesionales del equipo multidisciplinar, acerca del
estado de salud del usuario, de las metas a alcanzar con él, de las decisiones
tomada, no es previa a la toma de estas decisiones para alcanzar dichas

521
metas, y sólo la sigue; de esta manera no se está favoreciendo el trabajo en
equipo interdisciplinar, ni la colaboración, ni la toma de decisiones en conjunto.
Por otro lado, en las unidades, esta comunicación acerca de decisiones, que
como vemos se han tomado de manera independiente, se realiza en lugares no
destinados a la comunicación acerca de cuestiones que afecten a la salud de
los usuarios y de manera informal, lo cual no favorece el trabajo en equipo
tampoco, pudiendo incluso dar lugar a malentendidos en el cuidado y
2,7
tratamiento de los usuarios, y por tanto a errores en estos campos. Vamos a
poder comprobar en el párrafo siguiente que la comunicación adecuada entre
profesionales del equipo interdisciplinar es esencial, pero además que la forma
en la que la estamos llevando a cabo, en las unidades, dista mucho de la ideal.

La evidencia expuesta pone de manifiesto que, en muchas de las unidades de

salud mental, los grupos profesionales no trabajan en equipo interdisciplinar, ya
que actúan de manera independiente, no colaborando y cooperando entre ellos
para tomar decisiones, no revisándose los unos a los otros las mismas y no
ayudándose mutuamente, quedando así reducidas las ventajas que
mencionábamos anteriormente de esta forma de trabajar.

A colación de lo planteado nos surge la duda de qué puede ocurrir si los

usuarios de nuestras unidades se hacen conscientes de las distinciones
jerárquicas, de que no somos una única categoría, de que no somos un grupo
que trabaja en conjunto para satisfacer sus necesidades, que no somos un
grupo que toma decisiones terapéuticas en conjunto (como las medidas
conductuales o los límites), que no somos un grupo que realiza las
intervenciones verbales en momentos de crisis siguiendo la misma línea, que
somos un grupo frágil, que existen conflictos interpersonales entre nosotros... lo
que ocurre es que el ambiente puede llegar a ser turbulento/ conflictivo y nada
9,10,11
terapéutico, dando lugar a unos cuidados/atención de muy poca calidad.

Encontrados los efectos devastadores que puede tener un trabajo “en equipo”
pobre, pasamos a plantearnos las estrategias a desarrollar para asegurar un
trabajo en equipo interdisciplinar eficaz en salud mental. Lo fundamental, para
poder llevar a cabo un trabajo en equipo adecuado, es que los profesionales
del equipo tengan dos competencias básicas, la primera es que comprendan y

522
respeten mutuamente los roles profesionales del resto de miembros del equipo
y la segunda es que lleven a cabo una comunicación interprofesional efectiva,
ambas están relacionadas ya que las distintas disciplinas no van a tratar de
comunicarse con las otras previamente a la toma de decisiones, si no
comprenden sus roles y consideran así que no van a aportar nada a estas
decisiones; teniendo estas dos competencias básicas,las distintas disciplinas
podrán colaborar y coordinarse para una atención de calidad.2

¿Tenemos formación para comprender el papel de las disciplinas distintas a la

nuestra? ¿Tenemos una visión estereotipada de los roles de otras
profesiones?, ¿Sabemos comunicarnos adecuadamente con otras disciplinas?
Tal vez la raíz del problema es que muchos de los miembros del equipo
interdisciplinar, tenemos una comprensión de los papeles de otras disciplinas
bastante superficial y estereotipada y habitualmente basándonos en esta
comprensión tan limitada, no valoramos sus habilidades y su trabajo y
consideremos nuestra disciplina como la más importante, tal vez como la única,
por el hecho de que es la única que conocemos, así tendemos a marcar unos
límites en sus actuaciones, a no comunicarnos con ellas previamente a la toma
de decisiones, y por tanto a inhibir el potencial de estas profesiones de aportar
sus habilidades profesionales y conocimientos a los casos clínicos. La
comunicación entre los profesionales de distintas disciplinas podría salvar estas
fronteras de formación, pero el problema es que tampoco tenemos habilidades
para comunicarnos con otros miembros del equipo.2, 9,10

Aunque todas las disciplinas valoraran el papel de las otras, y quisieran

tenerlas en cuenta en las decisiones tomadas, la colaboración y coordinación
entre ellas sería difícil, puesto que según la literatura, carecen de habilidades
de comunicación, habilidades necesarias para llevar a cabo una comunicación
que favorezca el entendimiento y la colaboración, como la habilidad para el
manejo de conflictos, para la toma de decisiones en conjunto, para el liderazgo.
1
Entonces ¿todas las dificultades para un adecuado trabajo en equipo en salud
mental, se debe a una falta de formación en los roles de otras disciplinas y en
habilidades de comunicación?

523
Si encontramos que en nuestras unidades el trabajo en equipo interdisciplinar
no es adecuado, dado que los profesionales carecen de las habilidades
mencionadas, podría plantearse la necesidad, ampliamente reconocida, de
capacitar a los profesionales del equipo en estas dos competencias básicas,
mediante talleres o seminarios; de hecho la OMS reconoce necesario un
cambio de cultura de los servicios de salud mental, para que sea posible el
abandono de esas relaciones de poder desiguales en las unidades, y por tanto
el trabajo unilateral. 1 Qué mejor manera para cambiar la cultura existentes, que
formar conjuntamente e interactivamente, a las distintas disciplinas, en
habilidades de comunicación- colaboración y en los roles de las otras
profesiones; formación que debería comenzar con los estudiantes de grado, y
continuar con los estudiantes de postgrado y con los propios trabajadores; es
necesaria una formación extra de estos grupos, puesto que no se está llevando
a cabo un trabajo en equipo interdisciplinar de calidad en las unidades que
favorezca el aprendizaje por la experiencia. Podrían ser las enfermeras las que
se encargaran de esta formación, en primer lugar puesto que el BOE reconoce
a los enfermeros especialistas en salud mental como competentes para la
docencia de futuros profesionales, de futuros especialistas de salud mental y
de profesionales de este ámbito, en segundo lugar puesto que el BOE también
nos considera posibles líderes y coordinadores de grupos de trabajo en
equipos interdisciplinares, así pues que mejor forma de empezar a coordinar a
este equipo, que ofreciendo una adecuada formación a los miembros de éste
para que sea posible esta coordinación entre ellos, coordinación que permita
tomar decisiones en colaboración a través de la comunicación por supuesto,
con respeto y consideración a todos los roles de las demás profesiones y
2,5,6,8,12
dando la importancia merecida a todas ellas.

Para finalizar, señalar que está descrito en la literatura, que las enfermeras se
esfuerzan más por conseguir un trabajo en equipo de calidad que el resto de
disciplinas que trabajan en el área sanitaria, lo cual honra mucho nuestra
profesión.7

524
CONCLUSIONES

El trabajo en equipo interdisciplinar es reconocido por organismos nacionales e

internacionales del ámbito de la sanidad, como la mejor herramienta para una
atención integral y de calidad a los usuarios de salud mental, el Real Decreto
que clasifica y regula las especialidades del ámbito sanitario apoya y fomenta
esta forma de trabajar así como considera a los enfermeros especialistas como
posibles coordinadores de esta forma de trabajo, la cual comienza a
instaurarse en los años 80 en las unidades de salud mental, cuando empieza a
considerarse necesario un enfoque biopsicosocial de la enfermedad mental, y
que perdura hasta los años 90, en los que comienza a aumentar la demanda
de asistencia sanitaria quedando relegada esta forma de trabajar de manera
interdependiente a una forma independiente de cada disciplina, entre las que
se realizan interconsultas puntuales, pudiéndose afirmar que se trabaja de
manera multidisciplinar más que interdisciplinar, conceptos muy distintos a nivel
conceptual y de resultados de sus intervenciones. Se justifica la necesidad de
trabajar en equipos interdisciplinares en salud mental por el hecho de que en la
etiología y desarrollo de la patología mental influyen factores biopsicosociales y
la única manera de atender a todas estas facetas es usando el trabajo en
equipo interdisciplinar como herramienta, la cual tiene múltiples ventajas en los
usuarios (satisfacción con la atención integral y de calidad recibida, menor
posibilidad de errores en la asistencia…), en los profesionales (motivación,
sentimiento de pertenencia al grupo y aprendizaje) y en las organizaciones
sanitarias (ahorro de costes). A pesar de estas ventajas, trabajar en equipo
interdisciplinar es complicado en las unidades de salud mental, puesto que
acontecen relaciones de poder, superposición de poderes, falta de
comunicación… que dificultan esta manera de trabajar, dando como
consecuencia en ocasiones a entornos turbulentos/ conflictivos, nada
terapéuticos para usuarios y familias, y así a una atención de poca calidad. Una
de las posibles soluciones para estas dificultades experimentadas es la
formación en roles de las disciplinas sanitarias y sociales y en habilidades de
comunicación a los profesionales de las distintas disciplinas, formación ofrecida
por enfermeros especialistas en salud mental.

525
BIBLIOGRAFÍA

(1)Tomizawa R, Shigeta M, Reeves S. Framework development for the

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http://dx.doi.org/10.7748/ns2008.03.22.28.62.p4152

527
 Allá donde no llega el sistema, adaptación enfermera: PSI

AUTORES: David López Pérez, Rosalía Martos Basso, María Montoro Ruíz, María
Teresa Sanz Osorio y Roser Guillamat Thomas.

INTRODUCCIÓN:

El Plan de Seguimiento Individualizado (PSI) en salud mental nace de la necesidad de

atender a las personas diagnosticadas de Trastorno Mental Severo que corren el
riesgo de quedar desvinculadas del sistema asistencial.

A través de diferentes mecanismos de actuación, el profesional que ocupa la labor del

PSI, tendrá que delimitar las necesidades y capacidades de la persona que atiende, y
además, coordinar acciones preventivas, de curación, rehabilitación y/ o soporte.

Las dificultades psicosociales y/o ambientales que la enfermedad provoca, son

muchas veces muy difíciles de gestionar, sumándole además el deterioro propio de la
enfermedad.

La figura de gestor de casos extrahospitalaria facilita poder trabajar todas las

dificultades con las que la persona pueda encontrarse, haciendo de esta figura un pilar
clave en la gestión diaria, pudiéndonos encontrar en este programa con objetivos muy
diversos individualizados a cada persona.

Una de las funciones más importantes que tenemos los profesionales de enfermería
es promover el bienestar de la persona, aumentar su calidad de vida dando las curas
necesarias adaptadas a cada situación de salud y de autonomía personal. Los
profesionales, para poder conseguir este fin, tiene que analizar, priorizar, planificar y
coordinar toda una serie de intervenciones para atender estos casos complejas,
siendo básica la intervención desde diferentes ámbitos.

La gran versatilidad de nuestro perfil profesional, y la capacidad de adaptación y

flexibilidad que requiere este trabajo, hacen que podamos poner en práctica muchas
de las competencias enfermeras.

528
OBJETIVOS:

- Conocer el cumplimiento de objetivos desde la implantación del programa PSI

en el área de Salud Mental del Consorci Sanitari de Terrassa.

- Obtener los datos de visitas a urgencias, visitas en CSMA (Centro de Salud

Mental de Adultos), contacto telefónico e ingresos en agudos de psiquiatría,
visitas no programadas, anulaciones de visitas, motivos del alta del programa,
diagnósticos de base, de un año antes de ser admitidos en el programa y un
año después de la fecha de alta.

- Describir las características socio-demográficas (edad, sexo, situación laboral).

- Establecer usuario tipo del programa

- Eficacia/Eficiencia del programa

METODOLOGÍA:

Se presenta un estudio cuantitativo observacional descriptivo retrospectivo, y

posteriormente, una representación gráfica de los datos obtenidos.

DESARROLLO:

Se han recogido los datos desde el inicio del programa en el año 2008 hasta el 2016.

Posteriormente seleccionamos la muestra que haya conseguido los objetivos (como

motivo de exclusión fueron los usuarios que no cumplieron con estos propuestos al
inicio del programa individualizado), y de ésta extrajimos los datos socio-demográficos
(edad, sexo y situación laboral) y asistenciales (diagnóstico patología psiquiátrica,
fecha de inclusión y fecha de alta del programa, el motivo de la alta, número de
ingresos, visitas telefónicas, visitas no programadas, anulaciones de visitas, visitas al
CSMA y visitas al servicio de urgencias).

El intervalo de los datos recogidos fue de un año previo y un año posterior al alta.

El número de la muestra es de 32 usuarios que cumplen las especificaciones

anteriormente descritas.

529
Utilizamos el programa SPSS para explotar los datos y obtener los siguientes
resultados.

GRÁFICOS:

GRÁFICO 1. SEXO

41%

59%

HOMBRES MUJERES

GRÁFICO 2. EDAD

14

12

10

0
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80+ EDAD

530
GRÁFICO 3. DIAS INGRESO EN EL PROGRAMA

DIAS

GRÁFICO 4. DIAGNÓSTICO

531
 ABUSO TOXICOS

TR.PERSONALIDAD

TR.AFECTIVOS

ESQUIZOFRENIA

0 5 10 15 20 25

GRÁFICO 5. NÚMERO INGRESOS FASE PRE

GRÁFICO 6. NÚMERO INGRESOS FASE POST

532
Observamos como después del paso por el programa la incidencia de la no necesidad
de de ingresos en unidades de agudos se dobla, solo en un caso fue necesario un
ingreso hospitalario en una unidad de psiquiatría, el resto de pacientes en el año
posterior a su paso por el programa no necesitó de ningún ingreso. En la fase PRE
hay una mayor diversidad en las necesidades de ingresos y reingresos durante el año
anterior a su paso por el programa PSI.

GRÁFICO 7. VISITAS TELEFÓNICAS FASE PRE Y POST

90

80

70

60

50

40

30

20

10 Pre
Post
0
Nº visitas telefónicas

533
El número total de visitas telefónicas, consultas o tramites disminuyó en un 50% en la
FASE POST del estudio si atendemos al número total de llamadas telefónicas
realizadas por los usuarios del programa.

GRÁFICO 8. VISITAS NO PROGRAMADAS FASE PRE

GRÁFICO 9. VISITAS NO PROGRAMADAS FASE POST

534
No se observaron datos significativos en relación a las visitas no programadas, ni en el
número total de visitas de la muestra ni en el número de estas de manera individual en
las dos fases estudiadas

GRÁFICO 10. ANULACIONES FASE PRE

GRÁFICO 11. ANULACIONES FASE POST

535
Tampoco encontramos diferencias significativas en relación a las anulaciones de las
visitas en el CSMA por parte de los usuarios en ninguna de ambas fases, se podría
mencionar una ligera disminución del número total en la FASE POST

GRÁFICO 12. VISITAS CSMA FASE PRE

536
 GRÁFICO 13. VISITAS CSMA FASE POST

Los datos sobre la diferencia en relación a las visitas realizadas por los usuarios del
programa en las dos fases del estudio son altamente significativas. Se puede observar
un aumento del 60% en la FASE POST respecto a la fase anterior, las visitas al
CSMA pasaron a ser más del doble en número total de asistencia con los diferentes
profesionales del centro.

GRÁFICO 14. VISITAS URGENCIAS FASE PRE

537
 GRÁFICO 15. VISITAS URGENCIAS FASE POST

Observamos valores muy significativos respecto a las visitas al servicio de urgencias

de psiquiatría de nuestro hospital de referencia. En la FASE POST se presenta una
disminución en el número total de visitas de hasta un 83% y si detallamos en la

538
utilización del servicio de urgencias de manera individual de cada usuario de la
muestra la disminución también es muy elevada, un 85%.

CONCLUSIONES:

Con los resultados obtenidos podríamos exponer que el usuario tipo de nuestro
programa (PSI) sería un hombre con una media de edad 45 años, con un diagnóstico
de Esquizofrenia o Trastorno Afectivo y que su paso por el programa tendría una
media de 578 días, unos 19 meses, hasta ser dado de alta por alcanzar los objetivos
planificados al inicio de su inclusión.

Los datos obtenidos después de su análisis arrojan diferentes afirmaciones positivas

del paso por el programa PSI de los usuarios incluidos en el estudio, que afianzan de
manera positiva tanto el programa como el trabajo desempeñado por los
profesionales de enfermería, gracias a sus conocimientos tanto en el aspecto
asistencial como en los aspectos de atención comunitaria y gestión de casos en el
ámbito de la Salud Mental.

Se valora positivamente el programa y la gran eficacia de este por la obtención de

unos resultados positivos y la consecución de los objetivos individuales de cada
usuario. Ésta afirmación se refuerza por: la disminución de ingresos en unidades de
agudos, la menor carga de asistencia telefónica, la mayor adherencia al CSMA, menor
número de visitas anuladas, aumento del número de visitas realizadas a los diferentes
profesionales i menor necesidad de asistencia a los servicios de urgencias.

La flexibilidad del profesional del PSI permite volver a integrar a las personas excluidas
y con difícil acceso. Sin olvidar la función rehabilitadora realizada para poder potenciar
las capacidades previas y mejorar las habilidades mermadas por la enfermedad.

Las prácticas de cuidado son holística, integrales y toman en cuenta características

biológicas, psicológicas y sociales de los pacientes y de la comunidad e incluye el
cuidado que el paciente debe tener para enfrentar la enfermedad. Los cuidados surgen
de un trabajo de evaluación de los profesionales en los que se evalúan necesidades -
reales y potenciales- estableciendo planes individuales, familiares y comunitarios.

Es por esto que abordar al paciente en la comunidad, en un ambiente informal a la vez

que cómodo para los usuarios, sumándole el trabajo con la familia hace que podamos
conseguir los objetivos planteados al inicio del programa.

539
La estrategia de proximidad, genera un vínculo paciente-profesional que difícilmente
se consigue a nivel ambulatorio, esto facilita el acceso a servicios sanitarios, sociales y
de la comunidad.

En nuestro centro, esta función está asignada al personal de enfermería, y según los
datos obtenidos, un alto porcentaje (62 %) de los pacientes que forman parte del
programa han sido dados de alta con la consecución de objetivos, frente a un 15 %
que no lo consiguieron. El resto de pacientes, pidieron alta voluntaria (2%) o fueron
dados de alta por otras razones.

Por las capacidades y habilidades inherentes a la disciplina profesional creemos que

los profesionales de enfermería tenemos el perfil y las características adecuadas para
desarrollar de forma explícita y formal la atención al paciente con procesos de alta
complejidad y/o dependencia desde el ámbito de la salud de forma eficaz y coste
efectiva. Por lo tanto, como profesión no podemos dejar pasar la oportunidad de
desarrollar y asumir estas nuevas competencias que se derivan de las situaciones
cambiantes de la sociedad de la que tenemos cura.
La enfermería gestora de casos es una herramienta y una oportunidad potenciadora
del rol autónomo enfermero y que requiere del respaldo de las instituciones y
profesionales vinculados para conseguir los resultados deseados.

BIBLIOGRAFÍA:

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Departament de Sanitat i Seguretat Social. Disponible en:

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541
Reflexiones acerca del desarrollo y puesta en marcha de las prácticas de
enfermería de salud mental en una unidad de hospitalización parcial a
domicilio.

AUTORES: Irving Clarke Gil, David Giménez Díez, Lidia Maria Juan Ruiz, Rosa
Sanchez Balbastre, Eva Gausachs Cucala.

INTRODUCCIÓN

La hospitalización a domicilio en salud mental

La hospitalización a domicilio en salud mental se define como una alternativa

asistencial del sector salud que consiste en un modelo organizativo capaz de
dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de
rango hospitalario a domicilio, a pacientes que necesitan control activo y
asistencia compleja.

En la atención domiciliaria hay dos grandes modelos, el modelo tradicional, con

una dicotomía entre los servicios ofrecidos por el hospital y los ofrecidos por de
atención primaria y el modelo de atención compartida que permite una alianza
estratégica entre los dos grandes niveles sanitarios.

Este último modelo exige un vínculo cercano entre los profesionales de los
diferentes niveles, para dar integración y continuidad al proceso asistencial y
una responsabilidad compartida.

El hecho de esta colaboración y asistencia compartida en el proceso

asistencial, implica innovar los esquemas que permitan incluir y unificar, más
que aislar y separar tal como a menudo sucede. Por tanto, se ha de converger
en una alianza estratégica para encarar la mejoría de los procesos
asistenciales.

Nuestra Unidad de Hospitalización a Domicilio en Salud Mental

Nuestra Unidad de Hospitalización Parcial a Domicilio (UHPAD) en salud

mental contempla un doble objetivo prioritario. Por un lado, evitar la
hospitalización de aquellas personas en situación aguda que pueden ser

542
tratadas en su domicilio y, por otra parte, facilitar la transición hacia el domicilio
de los pacientes en situación de ingreso hospitalario, siendo partícipes también
del proceso de vinculación a un dispositivo terciario.

La hospitalización a domicilio no puede realizarse de manera aislada por parte

de un único profesional, ni sin la suficiente intensidad de atención. Es necesario
un equipo multidisciplinar que ofrezca una atención integrada, focalizada y
acotada en el tiempo.

El usuario susceptible de ser atendido por la UHPAD requiere de unas mínimas

condiciones socio-familiares que posibiliten un apoyo adecuado de su entorno
durante el tiempo de tratamiento intensivo en el domicilio.

En todos los casos se trata de un tratamiento voluntario, y requiere la

colaboración activa por parte del paciente y su familia.

El carácter de servicio integrado en el resto de dispositivos de la red del

territorio requiere una ágil e intensa coordinación con los demás niveles
asistenciales.

Son susceptibles de atención en nuestra unidad los pacientes ≥ 18 años,

residentes en el territorio referente, que presenten un episodio psicopatológico
agudo tributario de una intervención intensiva, en lo que se considera
adecuado el tratamiento en su entorno habitual.

Lo que determina la indicación no es tanto el diagnóstico concreto sino, la

situación clínica del paciente y las capacidades contenedoras de su entorno.

A título orientativo, el perfil diagnóstico de los pacientes candidatos

corresponde a: trastornos psicóticos debutantes, trastornos psicóticos agudos,
reagudización de trastornos psicóticos crónicos, trastornos afectivos y
reacciones adaptativas agudas.

Como criterios de exclusión contemplamos los siguientes: ausencia de un

entorno familiar contenedor y adecuado para este modelo de atención,
alteraciones conductuales graves (agitación, conductas violentas), riesgo
inminente de suicidio, trastorno por uso de sustancias como diagnóstico
principal, intoxicación y síndrome de abstinencia, determinadas comorbilidades

543
con trastornos orgánicos graves y requerimiento de la aplicación de técnicas de
enfermería o utillaje médico complejo.

Los servicios de donde pueden proceder los pacientes son los siguientes:
servicio de urgencias del hospital referente, hospitalización de agudos del
hospital referente, centros de salud mental de referencia, hospitales de día de
referencia.

Los objetivos de nuestra unidad son, de manera general los mismos que en la
hospitalización tradicional: establecer un diagnóstico con fiabilidad, abordaje
multicausal y global de los pacientes y del entorno familiar y remisión de los
signos y síntomas en un plazo breve de tiempo con la finalidad de conseguir
una remisión del episodio agudo.

La hospitalización a domicilio aporta:

A los pacientes facilitar una asistencia en un entorno más habitual, así como
permitir una mayor participación, responsabilidad, calidad de vida e intimidad.

En el hospital una mejor adecuación de los recursos y reducción de estancias

innecesarias.

En el sistema de salud una mejor eficiencia de los recursos, e integrar y

mejorar las relaciones de los diferentes niveles asistenciales.

Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos previstos inicialmente, el

equipo de la UHPAD, que trabaja de manera integrada con el resto de
dispositivos del territorio, vela por la correcta vinculación del paciente hacia el
dispositivo adecuado para garantizar la continuidad asistencial.

Como cualquier otro dispositivo de hospitalización, la UHPAD vela por el

retorno del paciente a su equipo de referencia habitual.

Cada paciente en el programa dispone de unas indicaciones y objetivos

terapéuticos recogidos en un proceso de Atención de Enfermería (PAE).

La UHPAD está diseñada para atender 15 pacientes simultáneamente con una

estancia media de 25 días.

544
Está compuesto por un equipo asistencial multidisciplinar móvil para dar
cobertura a las necesidades asistenciales de los pacientes atendidos.

El equipo de la Unidad garantiza la atención diaria en el domicilio del paciente

los días laborables en horario de 9h. a 19h. Los festivos y fines de semana la
atención es de 9h. a 14h.

Fuera de este horario, los usuarios de la UHPAD disponen de una consultoría

telefónica y, la posibilidad de atención urgente a través del Hospital de
referencia.

Nuestro proceso de alta se entiende como un trabajo conjunto y bien articulado

entre la propia Unidad de Hospitalización Parcial a Domicilio y el servicio
terciario en el que el usuario continúa su proceso de recuperación.

La composición del equipo asistencial es la siguiente, todos a tiempo completo:

3 Psiquiatras, 4 Enfermeras especialistas en salud mental, 1 Enfermera

especialista en salud mental Coordinadora del programa, 1 Administrativa.

La organización de las unidades hospitalarias

Desde sus inicios las instituciones hospitalarias se organizaron en base al

saber médico, centrándose en la patología, donde el objeto de estudio era la
enfermedad6. Esta forma de organización todavía persiste en la actualidad en
muchas unidades clínicas y entendemos que se traduce en una desviación de
los cuidados y de la persona enferma hacia la enfermedad, la técnica y la
tecnología.

Así, sostenemos que la hegemonía del modelo biomédico ha influido

intensamente en la Enfermería en las plantas de hospitalización en salud
mental, desarrollándose los cuidados de forma unida a estos saberes,
generando la medicalización de los mismos, así como las prácticas delegadas
por otros profesionales, especialmente los del estamento médico.

545
En el desarrollo de una unidad clínica ésta se impregna de los
comportamientos, actitudes y valores de los profesionales que la forman, lo que
determina la esencia de la misma.

En la creación de la unidad de hospitalización parcial a domicilio en la que

desempeñamos nuestra labor hemos tenido la oportunidad de desarrollar la
parte Enfermera del proyecto los propios integrantes del equipo de Enfermería.

En el equipo de Enfermería de nuestra unidad creemos que es necesaria la

diferenciación de la disciplina de Enfermería respecto a la Medicina en los
albores de un proyecto, por lo que hemos trabajado intensamente en los
fundamentos de nuestra parcela del mismo, basándolos en la esencia del
Cuidado.

Subrayamos lo anterior puesto que partimos de la hipótesis de que la mirada

biomédica convierte el cuidado en algo generalizable, fragmentado, y centrado
en lo biológico, y entendemos que esto no es la Enfermería de salud mental.

En la presente comunicación, después de la descripción de nuestra unidad,

exponemos las reflexiones que hemos extraído durante la creación de la misma
con una mirada enfermera, ya que creemos firmemente que en el compartir de
estos saberes podemos aprender de forma conjunta con los asistentes a la
comunicación y mejorar nuestro proyecto.

Apostamos por un necesario cambio de mirada en la creación de unidades

hospitalarias, dando a los profesionales de Enfermería el lugar que
corresponde, esta comunicación se encara en esa dirección.

OBJETIVO PRINCIPAL

El objetivo principal de la comunicación es exponer las vivencias, actitudes y

percepciones de enfermeras de salud mental en la “puesta en marcha” de una
unidad de Hospitalización Parcial a domicilio.

Como objetivo secundario perseguimos hacer una presentación del proyecto de

Hospitalización Parcial a Domicilio en el que trabajamos en un foro enfermero,
buscando crecer a través de compartir y aprender conjuntamente con los
asistentes a la comunicación.

546
METODOLOGIA

Se ha llevado a cabo un estudio cualitativo descriptivo de carácter retrospectivo

sobre 3 reuniones reflexivas en relación a la cuestión que nos atañe llevadas a
cabo por personal enfermero de salud mental que ha participado en el inicio y
desarrollo de una unidad de salud mental hospitalaria a domicilio.

DESARROLLO

Las siguientes reflexiones, son fruto de un proceso de pensamiento crítico

sobre la gestación de nuestro servicio desde la perspectiva de Enfermería, así
como sobre la divagación (que entendemos indispensable para mejorar) sobre
la práctica clínica de nuestro día a día. Para el proceso reflexivo, partimos de
frases que han aparecido en nuestros encuentros y a partir de las mismas
establecemos aquello que hemos construido de forma conjunta.

Reflexiones en relación al equipo enfermero que compone el proyecto:

“Poder empezar el proyecto desde 0 hace que lo sientas tuyo, hay una parte
tuya ahí”.

Como equipo de Enfermería los integrantes del mismo partíamos del

desconocimiento total entre nosotros.

“Hemos podido dedicarnos a hacer equipo”; “Los valores de cada uno han
impregnado en los otros”.

Hemos tenido la suerte de disponer de tiempo específico para “hacer equipo”,

lo que ha hecho que los valores de cada uno hayan podido impregnar en el otro
y así, también en el proyecto.

“Somos un equipo mixto, de especialistas, complementario”.

Como punto de partida, y con la intención de ofrecer una visión y atención

integrales, se ha apostado por un equipo con enfoque femenino y masculino,
con diferentes personalidades y con la base de la especialidad de Enfermería
de salud mental como garantía de una voluntad de excelencia en el cuidado
desde la que partir.

547
“Las debilidades de uno son las fortalezas del otro”.

Las enfermeras del equipo tenemos formas diferentes de entender la profesión

y acercarnos al cuidado, que a la vez son complementarias, por lo que las
debilidades de unos son las fortalezas de otros.

Reflexiones en relación a la Filosofía/Ideología enfermera del proyecto:

“Nuestro enfoque es humanista, holístico, sistémico, funcional, espiritual”.

Tratamos al paciente con una mirada hacia su salud que contempla las
dimensiones físicas, mentales, sociales, emocionales y espirituales de manera
interdependiente e integrada en el ser humano, el cual funciona como una
entidad completa en relación al mundo que le rodea.

Cuando trabajamos con el paciente a nivel holístico o integral podemos ver la

mejoría del estado de salud en los distintos planos que lo componen.

El enfoque de salud holística posee las siguientes características:

Positiva: se vislumbra la salud desde una perspectiva positiva.

Bienestar: se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad.

Unicidad: el ser humano se desempeña como una unidad entera.

Integridad: no existe salud si una de las dimensiones no se encuentra

saludable.

Vida saludable: su filosofía principal es la enseñanza de prácticas de vida

saludable.

“Acompañamos y potenciamos trabajando con la parte sana de cada persona

a la que atendemos”.

Creemos que la idiosincrasia propia de la clínica ha hecho que a nivel histórico

los sanitarios y la atención a la salud mental de forma más específica, se haya
centrado en tratar de resolver supuestos “déficits” y se ha obviado la
potencialidad de trabajar y empoderar la “parte sana” que todas las personas

548
tienen. Entendemos que el fomento de las fortalezas de las personas a las que
atendemos es fundamental y guarda un potencial terapéutico excepcional.

“Las teorías de la Enfermería tienen un papel en nuestro día a día”.

La filosofía de nuestro proyecto es ecléctica, donde la suma de teorías de

carácter práctico y metodológico y otras de sustento fenomenológico del
cuidado orientan nuestro quehacer diario.

A nivel metodológico, utilizamos la valoración funcional por patrones de

Marjorie Gordon por su adecuación a nuestras necesidades de trabajo y su fácil
y ágil manejo, utilizando junto a la misma el modelo Bifocal de Carpenito para
proceder a establecer los diagnósticos enfermeros y planes de cuidado de cada
persona a la que atendemos.

En lo que a filosofía enfermera se refiere, nuestro sustento es el modelo de la

marea de Phil Barker y el modelo del cuidado humano de Jean Watson.
Queremos hacer hincapié en estos modelos, mostrándolos brevemente aquí,
porque sentimos que guían y orientan los cuidados que ofrecemos.

El modelo de la marea es un método filosófico para la recuperación en salud

mental que propone una visión específica del mundo que ayuda a la enfermera
a comprender qué puede significar la salud mental para una persona en
concreto y cómo se puede ayudar a la persona en el viaje de la recuperación.
Se basa en la teoría del caos, el flujo constante, las mareas que van y vienen y
muestran patrones no repetitivos, aunque se mantienen dentro de unos
parámetros delimitados. En esta perspectiva, pequeños cambios pueden crear
cambios imprevisibles. La teoría del caos sugiere que existen límites a lo que
podemos saber, y Barker invita a las enfermeras a dejar la búsqueda de la
certeza, abrazando en su lugar la realidad de la incertidumbre.

Bajo el modelo del cuidado humano de Watson, una ocasión de cuidado es el

momento (entendido como espacio y el tiempo) en que la enfermera y otra
persona viven juntos de tal modo que la ocasión para el cuidado humano es
creada. Ambas personas tienen la posibilidad de vivir juntas un encuentro
donde hay cabida para la totalidad de la experiencia humana consistente en
sentimientos, sensaciones corporales, pensamientos, creencias espirituales,

549
expectativas, consideraciones ambientales, y sentido/significado de las
percepciones. Es en este encuentro donde se produce el cuidado, y Watson
insiste en que la enfermera, el dador de cuidado, necesita estar al tanto de su
propio conocimiento y brindar autenticidad en su presencia con el otro. En este
modelo se da un papel central a la espiritualidad, entendida más allá de las
religiones, nosotros conectamos con este papel fundamental del espíritu del
usuario y de la enfermera en el momento del cuidado, conceptualizado, bajo
nuestro prisma, como un proyecto vital y el lugar que ocupa uno en el mundo.

“Respetamos ante todo el proyecto de vida de cada persona”.

Es importante para nosotros trabajar la salud mental con un enfoque no

invasivo respetando la autonomía y el estilo de vida de cada persona. Para ello
nos parece fundamental llegar a acuerdos con decisiones informadas y
consensuadas con las que el usuario se sienta cómodo y pueda integrar en su
estilo de vida.

“Hay algunos valores clave en nuestra filosofía enfermera: horizontalidad,

autonomía, flexibilidad”.

Derivado de los conceptos anteriores llegamos a sintetizar estos valores:

Horizontalidad: basada en el respeto entre dos personas que se encuentran y

entre las que se establece una relación donde la enfermera ofrece unos
cuidados especializados a una persona en determinada situación vital o
proceso de salud/enfermedad.

Autonomía: trata de fomentar la máxima independencia de la persona,

buscando que ésta sea capaz de tomar decisiones que le lleven hacia un
“mejor estar”.

Flexibilidad: sentimos que es un punto clave en nuestro trabajo ya que, desde

nuestra visión, la atención a la salud mental no puede ir unida a la rigidez,
siendo éstos conceptos antagónicos.

“Hemos intentado huir de un modelo biomédico”.

550
Es la visión humanista, el trabajo con la parte sana de cada persona y el
respeto por el proyecto vital de los usuarios de los servicios de salud mental
por lo que definimos nuestro modelo en base a aquello de lo que hemos
querido huir, que es el enfoque biomédico de la salud mental.

Reflexiones en relación a la Metodología de creación del proyecto

enfermero:

“Nuestra metodología ha sido ante todo sistémica, participativa”.

Hemos partido de una premisa: todos los miembros del equipo tienen algo a
aportar y este aporte es mayor y diferente a la suma de las partes que
conforman el equipo de por sí.

“Hemos intentado integrar nuestras experiencias laborales, tanto las

agradables como las desagradables”.

Iniciamos el proyecto compartiendo nuestras experiencias laborales, aquello

que nos conforma como los profesionales que hoy somos y nos encauza hacia
lo que queremos ser, aprendiendo unos de otros.

“La discusión de casos ha sido y es uno de nuestros pilares metodológicos”.

Con la intención de mantener una dinámica participativa y sistémica, partiendo

de las experiencias laborales de cada uno, compartíamos a través de la
discusión de casos clínicos que nos habían marcado, a día de hoy, seguimos
siendo todo el equipo partícipe de cada caso que se trata, pues seguimos
sosteniendo que esto fomenta el aprendizaje continuado y aumenta el abanico
y la calidad de las posibilidades terapéuticas.

Reflexiones en relación a la asistencia (primeras impresiones del trabajo

de enfermería en un ingreso hospitalario en domicilio):

“La presencia de la enfermera de salud mental en el domicilio en si misma ya

es contenedora”.

Nuestra impresión clínica es que el “estar ahí”, y el sentir “que el otro está ahí”
es ya un elemento terapéutico.

551
“La intensidad de la atención, facilita el vínculo terapéutico, que se garantiza
con la presencia de Enfermería”.

Como sabemos, la enfermería de salud mental nace y se desarrolla en el

encuentro con el otro, en lo que se ha venido a denominar “vinculo terapéutico”
o “relación terapéutica”, nuestra experiencia confirma que el contacto diario con
el paciente, en un entorno conocido por el mismo y en el que suele sentirse
seguro – como es su domicilio – facilita el establecimiento del mismo.

“La intervención en el entorno del paciente facilita el proceso terapéutico”.

El domicilio es el entorno habitual del paciente, y no del profesional, lo que se

traduce en una mayor percepción de participación en su proceso terapéutico,
siendo un elemento empoderador que brinda mayor capacidad de decisión
aumentando el locus de control interno.

“En el domicilio es donde te encuentras más autónomo como profesional”.

En el entorno donde la persona atendida vive y crece no hay márgenes claros

en cuanto al quehacer profesional, lo que implica una actitud creativa y
responsable que pueda dar respuesta a aquello demandado.

“El diálogo es nuestra herramienta terapéutica básica”.

Pensamos que es a través del encuentro con el otro, especialmente con la

parte sana que todos tenemos, donde se gestan los cuidados y las personas
atendidas pueden comprenderse, y esta comprensión en sí, este sentirse
comprendido, es en sí mismo – valga la redundancia - terapéutico.

“Parte de nuestra función como enfermeras de salud mental es favorecer que

vuelva a haber diálogo entre la familia”.

Los procesos de salud mental van mucho más allá de un (más que probable)
desequilibrio neurobiológico, siendo tremendamente complejos y abarcando el
entorno familiar y social de la persona, así como otras esferas de su ser
(espiritualidad, etc…). Además de la intervención con el paciente, cuando es
preciso, facilitamos que el mensaje del cambio en el sistema familiar sea

552
comprendido por todos los miembros de la familia y que todos puedan
comunicarse entre sí.

“A Enfermería nos “toca todo”, y eso es una suerte”.

Creemos que los limites en los que debe encuadrarse la atención de

Enfermería son difusos, puesto que los cuidados abarcan muchas esferas
distintas de la persona y que esto es una oportunidad para crecer
profesionalmente y como personas.

“Otras intervenciones”.

Sostenemos que no todas las intervenciones de Enfermería se pueden traducir,

al menos hasta el momento presente, en lenguaje de enfermería
estandarizado, y mantenemos que una parte importante de nuestro trabajo se
reflejaría bajo el paraguas de “otras intervenciones” entendiendo que aquí se
englobaría toda aquella atención de acompañamiento y soporte terapéutico
para la que, o bien no existe todavía definición, o bien no es traducible en
palabras.

“Es el paciente el que indica lo que necesita, si no trabajamos así no estamos

haciéndolo bien”.

Entendemos que es a través del ritmo que marca la persona atendida como
deben proponerse las intervenciones enfermeras, siendo el pacto el
instrumento que nos permite llegar a un proceso terapéutico realmente
horizontal, donde se respeten tanto el paciente como “experto por experiencia”
como el profesional como “experto por profesión” llegando ambos a aprender
de las vivencias compartidas.

“Si nos centramos en la parte relacional, y no en el síntoma, el paciente mejora,

lo que más pesa es la parte relacional”.

Nuestra experiencia nos confirma la hipótesis de que el encuentro con el otro

es en si mismo contenedor y, de alguna manera, produce un “alivio”, siendo,
este encuentro, claramente terapéutico. El encuentro, se da en la esfera
relacional de dos seres, y no podemos centrar esta relación en un síntoma –
algo propio de un modelo biomédico del que queremos huir – sino, como

553
hemos apuntado, en otros elementos (especialmente la “parte sana” de cada
uno) que facilitan el vínculo.

“Como enfermera, la sensación de trabajar un ingreso en domicilio es que tanto

el paciente como yo nos abrimos más, ambos somos más asertivos”.

Hemos visto que la actitud del paciente hacia su enfermedad es vivida de una
forma más normalizada al estar éste en su entorno, ya que cuando están
ingresados en una unidad de psiquiatría están sujetos a la normativa
hospitalaria, viviendo así su ingreso como una falta de autonomía total en la
que dependen mucho más de los profesionales que le atienden, siéndole así
más difícil expresar sus sentimientos y vivencias en relación a su estado vital.

“Como enfermera, vives la intervención en domicilio muy diferente a la

intervención en despacho”.

Nos es más fácil abordar la conducta del paciente y su actitud hacia la

enfermedad en el domicilio ya que el vínculo que se crea estando éste en su
entorno es mayor que el que puedes alcanzar en el medio hospitalario.

CONCLUSIONES

La estructura demandada por la comisión de organización del congreso nos

obliga a ser sistemáticos y esgrimir algunas líneas generales que puedan dar
constancia del trabajo reflexivo realizado y del consenso (si es que lo ha
habido) al que hemos podido llegar en nuestros encuentros.

Entendemos que un enfoque integral, también llamado holístico, que

comprende a las personas más allá de lo entendido como “biopsicosocial” y
contempla la espiritualidad y la cultura de cada persona es el más adecuado
para brindar cuidados en salud mental en el domicilio, puesto que partimos de
la creencia – que subrayamos – de que el enfoque biomédico tradicional es
reduccionista y no permite ni comprende abarcar los procesos de
salud/enfermedad mental.

Para lo anterior, se hace necesario potenciar la parte sana de cada persona, y

centrar las intervenciones de Enfermería en una interrelación de carácter
horizontal (es decir, no paternalista) que lo permita.

554
En la puesta en marcha de un proyecto y su desarrollo, con una óptica
enfermera, todos los integrantes del equipo son importantes, y deben aportar
desde las diferencias que harán que el proyecto sea único ya que permite
abordar el cuidado desde múltiples prismas. Para esto, una metodología
sistémica, realmente participativa, y donde la discusión de casos tenga un
espacio reservado dentro de la dinámica habitual de funcionamiento del equipo,
se ha mostrado, en nuestra experiencia, como algo muy efectivo.

Las impresiones en relación a la asistencia destacan el vínculo con las

personas atendidas como el catalizador del proceso de cuidados. Es en el
encuentro entre aquel que brinda el cuidado, y aquel que lo recibe y responde
al mismo, donde se produce el alivio del sufrimiento psíquico. Desde nuestro
entendimiento de la Enfermería de salud mental, y nuestra experiencia, con
este encuentro, que debe ser veraz, auténtico, el proceso de cuidados y de
recuperación de la persona afligida, se verá reforzado y impulsado. Este
vínculo es posible desde el respeto, el acuerdo – la no imposición -, y la
relación entre dos iguales.

BIBLIOGRAFIA

Bueno L. Aspectos ontológicos y epistemológicos de las visiones de enfermería

inmersas en el quehacer profesional. Cienc Enferm. 2011; 17(1): 37-43.

De la cuesta C. Investigación cualitativa y enfermería de salud mental. Rev

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Cuidados 2007; 6(22): 26-32.

Palacios D. Modernidad, positivismo y tecnología: influencia en la enfermería y

en pacientes que necesitan equipamiento tecnológico. Index de Enfermería
2008; 17(3): 188-92.

555
Todos formamos parte de la comunidad. Desarrollo de un programa para
la integración doméstica, social y comunitaria.

AUTORAS: Irene Guillén Fernández, Claudia López de Miguel, Consuelo

García Pérez, María González Cano, Gloria Esther Barba Fajardo.

INTRODUCCIÓN

Los conceptos de salud mental y enfermo mental han ido evolucionando a lo

largo de la historia debido a la influencia que ejerce el contexto social, histórico
y antropológico implantado en la época (1-3).

De esta manera, si nos remontamos a la prehistoria, podemos definir la

enfermedad mental desde el punto de vista mágico, cuya característica
principal residía en ser considerado un castigo de los dioses u otros seres
(2,4,5)
sobrenaturales que habían poseído a la persona . Así, podemos poner
como ejemplo la antigua Mesopotamia, donde la enfermedad denominada
(2,5)
shertu era definida como impureza, castigo o pecado , o la Biblia, donde se
lee que tras la desobediencia “Jehová te herirá con la úlcera de Egipto, con
tumores, con sarna, y con comezón de que no puedas ser curado. Jehová te
herirá con locura, ceguera y turbación de espíritu” (4).

Posteriormente en la época antigua, concretamente en Grecia, comienza una

concepción más racional y terrenal de la mano de Hipócrates de Cos (S. IV),
quien desarrolló la teoría de los cuatro humores y definió entidades patológicas
(2,5)
como la epilepsia, manía o paranoia desde un punto de vista biológico . Por
lo tanto, la salud mental adquiere una visión científico-racional oponiéndose a
la mágica anteriormente mencionada, a la vez que se fomenta como cuidados
(2,4,5)
la utilización de tratamientos naturales (el masaje, baño, dieta o deporte) .
Roma, tras conquistar Grecia, siguió promoviendo el abordaje de la
(2,5)
enfermedad mental desde este mismo punto de vista .

Por otra parte si hay que destacar una época de mayor repercusión para los
enfermos mentales es la edad media (S. V-XV). La perspectiva más
desarrollada en este periodo, y como consecuencia la más utilizada como guía

556
para afrontar los problemas de la salud mental, era la de posesión demoniaca.
Esta servía para poder explicar los comportamientos extraños prevalentes en la
sociedad, ya que no existía otra alternativa o modo de interpretar los mismos
(2,4,5)
. Debemos recordar que el cristianismo era la principal religión en este
contexto y, por lo tanto, era misión de la inquisición el abordaje y tratamiento de
(2,3,4,5)
los trastornos mentales basados en prácticas como la quema de brujas,
exorcismo o el encierro, entre otros (1,4).

Al final de este periodo, encontramos dos figuras relevantes cuya

consideración de la salud mental se encuentran basadas en principios más
humanos y menos punitivos, a pesar de que la religión que procesaban se
encontraba ligada a la inquisición. Por una parte, San Juan de Dios, funda en el
año 1540 una Orden Hospitalaria en Granada con una atención especializada y
humanitaria hacia los enfermos mentales. Por otro lado, el padre Jofré, funda
en 1409 el primer manicomio de Europa en Valencia, el Hospital de Santa
María de los Santos Mártires Inocentes, donde la atención se basaba en el
tratamiento moral y la terapia ocupacional (2,3,5).

Más tarde, en la edad Moderna (S.XV-XVIII), comienza en Francia un

movimiento psiquiátrico basado en la práctica científica y teniendo como mayor
(1,2)
representante a Philippe Pinel . Su objetivo principal residía en liberar a los
(4)
enfermos mentales de los grilletes y que fueran reconocidos por la sociedad
como personas necesitadas de un tratamiento médico, y no como personas
(5)
tratadas con deprecio y aisladas del mundo , ya que hasta este momento,
debido al desconcierto y al temor conservado entre la población existía un gran
estigma hacia ellos.

Por lo tanto se podría decir que Pinel ya asentaba el inicio de lo que

posteriormente se denominó la antipsiquiatría o la reforma psiquiátrica. Esta
corriente comienza a mitad del S. XX en Inglaterra a partir de las figuras de
(1,2,6)
Laing y Copper extendiéndose más tarde a Italia . La finalidad primordial
de este movimiento fue el de rechazar el encierro de los enfermos mentales en
manicomios y cárceles, asignándoles un lugar dentro de la comunidad,
principalmente a aquellos pacientes diagnosticados de trastornos mentales
(6,7)
graves y patologías crónicas . Esta reforma promulgaba una lucha por las

557
libertades democráticas y la liberación y dignificación del enfermo mental, así
como su inserción dentro de la comunidad, y que finalmente se vio reflejada
legalmente en España a partir de la promulgación de la Ley General de
Sanidad (1986) (7,8).

En esta línea, la implantación de la desinstitucionalización tuvo una serie de

obstáculos que impidieron que llegara a tener el éxito que se pretendía. Por
una parte el prejuicio generalizado que prevalecía en la sociedad, donde se
relaciona al enfermo mental con un persona que necesariamente debía de
permanecer encerrada por la falta de adaptación en la comunidad o,
simplemente, por ser vistas como personas diferentes a las demás, daba lugar
(4,5,9)
a la creación de una barrera social . Por otro lado, la falta de habilidades
por parte de estos enfermos para convivir con la población, no siendo capaces
de poder afrontar situaciones de la vida diaria, relacionarse o saber cómo
reaccionar ante estímulos del entorno, desencadenaban en ellos conductas
(5,6,9)
desadaptativas . A consecuencia de estos dos grandes problemas la
reforma psiquiátrica fracasó y como consecuencia se internó de nuevo a los
pacientes diagnosticados de una enfermedad mental en las diferentes
instituciones.

Por este motivo se enfatizó la necesidad de desarrollar modelos y programas

(5-7)
de integración comunitaria para estos pacientes . La finalidad sería un
compromiso social de la población, disminuyendo el estigma y favoreciendo el
desarrollo de habilidades sociales y actividades rutinarias por parte de los
enfermos para adaptarse a la comunidad (6-10).

En relación a los modelos y programas podemos encontrar diferentes

perspectivas de abordaje aunque, la mayoría de ellos, parten de un concepto
(5,9)
biopsicosocial de integración . Existen multitud de modelos y entre los más
actuales se pueden mencionar los de seguimiento comunitario y rehabilitación
comunitaria. Estos consisten en intervenciones de integración en el entorno y
capacitación para afrontar dificultades con el buen uso de los recursos
disponibles y con esfuerzos de un equipo multidisciplinar y de la comunidad
(6,9,10)
.

558
Entre ellos podemos destacar Case management intensive (CMI), cuya
finalidad es fortalecer las habilidades para poder satisfacer las necesidades
más difíciles, a través de su inserción en la comunidad y un apoyo práctico en
las actividades de la vida diaria. Otro de ellos es el tratamiento asertivo
comunitario (ACT), en el cual se intenta responsabilizar a los pacientes de sus
acciones dentro de la comunidad con un apoyo práctico e individualizado de
actividades cotidianas, control de dificultades dentro de la comunidad y
(6)
mantenimiento de adherencia terapéutica . Por otra parte, mencionar los
modelos de vulnerabilidad, que inciden en una atención más individualizada en
aspectos psicosociales de acontecimientos vitales, o el Programa de
rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer, donde se
entrenan la ejecución de tareas, el control del tiempo en su realización y una
regulación de la conducta (9,11).

Además, podemos añadir diversos estudios, identificados mediante una

búsqueda bibliográfica, donde la integración comunitaria de enfermos
mentales han sido un éxito dando lugar a una serie de beneficios a los
pacientes y su sintomatología, a la vez que demuestran la aceptación de la
sociedad a esta integración. Entre los resultados que hemos podido encontrar,
los pacientes que eran asignados a pisos tutelados tras ser instruidos con un
programa de adquisición de habilidades sociales y actividades de la vida diaria,
fueron entre otros: un aumento en la calidad de vida, una mejora de la
sintomatología psicótica y una disminución de los episodios depresivos, mayor
sentimiento de sentirse productivos y útiles, abandono de conductas adictivas y
la satisfacción de mantener relaciones sociales. Por otra parte, en ninguno de
estos estudios los pacientes percibieron sentirse rechazados por la población
que les rodeaba, sintiéndose liberados del estigma que les persigue por poseer
dichas enfermedades mentales (12-15).

En relación a lo hablado anteriormente, debemos tener en cuenta la formación

de estos pacientes en tareas que deben de desarrollar dentro de la comunidad
para alcanzar dicha integración. Por lo tanto es necesario de un equipo
especializado que se encargue de dicha instrucción, siendo el ámbito de la
educación para la salud uno de los medios ideales para poder llevarla a cabo y
que a su vez es competencia fundamental a desarrollar por la profesión de

559
enfermería(6,9), quedando esta función establecida por primera vez en la
conferencia del Alma –Ata de 1978. La educación para la salud o educación
sanitaria consiste en una intervención realizada sobre la población, de forma
individual o grupal, con el fin de poder cambiar, mejorar o aportar conductas
que proporcionen mayor independencia en el autocuidado y en la toma de
decisiones saludables a lo largo de la vida. La OMS la definió en 1969 de la
siguiente manera: "La educación sanitaria se basa en inducir a las personas a
adoptar y mantener las costumbres de una vida sana, a utilizar razonablemente
los servicios sanitarios puestos a su disposición y también a tomar decisiones,
individual y colectivamente, para mejorar su estado de salud y el del medio en
que habitan". (10)

Como hemos podido observa , la mayoría de los programas elaborados para la

integración de los enfermos mentales en la comunidad se basan en el
desarrollo de habilidades para las actividades de la vida diaria y la capacidad
de interacción con la sociedad. Esto nos hace entre ver que se tratan de las
áreas más importantes en las que la enfermera debe formar a los pacientes
para conseguir que sean capaces de desarrollar una vida normalizada con
(6,9,11)
éxito . Debemos recordar que la educación para la salud no consiste
meramente en el aporte de conocimientos sino también en crear una
motivación, un cambio y el mantenimiento del comportamiento, así como dar un
sentido de responsabilidad (16).

Por lo tanto, cuando hacemos referencia a las actividades de la vida diaria nos
estamos refiriendo a aquellas actividades mínimas que permiten a un individuo
(6,16)
adaptarse y desarrollarse con competencia y autonomía en la comunidad .
Dentro de estas actividades podemos mencionar la capacidad para el higiene,
alimentación, habilidades domésticas, control del dinero, medicación o
utilización del tiempo libre (6,9,16).

En cuanto a la interacción dentro de la comunidad, sería necesario entrenar

habilidades de comunicación y escucha, control de impulsos y expresión de
(11,16)
sentimientos . Por otra parte cada vez más se intenta concebir en estos
pacientes una sensación de Locus de Control, de tal manera, que al sentir la

560
capacidad de controlar lo que les rodea puedan realizar su adaptación e
integración con más confianza (16).

Como consecuencia de todo lo mencionado, parece lógico el desarrollo de

programas dentro del campo de la salud mental realizado por profesionales de
enfermería basadas en la adquisición de habilidades para el desarrollo de las
actividades de la vida diaria y de interacción social, habilidades mínimas y
(6,9,16)
necesarias para facilitar la integración dentro de la comunidad y la
capacidad de estos pacientes para poder desprenderse del rol de enfermo que
les produce tantas limitaciones (11).

OBJETIVOS

Los objetivos que se pretenden conseguir por parte de los participantes a

través de la realización de este programa son los siguientes:

 Reforzar o incrementar las habilidades básicas necesarias para las

actividades de la vida diaria de los participantes.
 Aumentar el grado de autonomía e independencia de los miembros del
grupo para el desempeño de las tareas cotidianas.
 Incrementar la adaptación a la vida doméstica, social y comunitaria de
los integrantes del programa.

METODOLOGÍA

En un inicio se ha realizado una revisión bibliográfica acerca del tema a tratar.

Para ello, se han utilizado las bases de datos Pubmed, Scielo España, WOS y
Medline. Para la búsqueda se utilizaron los DeCS trastornos mentales (mental
disorders), enfermos mentales (mentally ill persons), programas (programs),
actividades cotidianas (activities of daily living) e integración comunitaria
(community integration)

Para el diseño y planificación del programa se contó con un equipo de

enfermeras especialistas en salud mental. La población diana elegida para
desarrollar el programa está formada por un conjunto de pacientes
diagnosticados de una enfermedad mental propuestos para su inserción en la
comunidad en un piso tutelado, tras haber pasado un periodo de tiempo en una

561
unidad de media estancia. Por lo tanto, los criterios de inclusión y exclusión
seleccionados son los siguientes:

 Criterios de inclusión: Estar diagnosticado de una enfermedad mental,

haber permanecido un periodo de tiempo ingresado en una unidad de
media estancia y sido propuesto para su derivación a un piso tutelado, y
este dispuesto a formar parte como miembro del programa.
 Criterios de exclusión: No hablar castellano y tener previsto el traslado a
una vivienda tutelada en una fecha posterior a los tres meses siguientes.

Las sesiones se llevarán a cabo en pequeños grupos (8-10 participantes), de

este modo favorecemos el aprendizaje en equipo, al mismo tiempo que
permitimos que reciban estímulos positivos de sus propios compañeros,
reforzamos las conductas positivas y asentamos en ellos una actitud de
superación y motivación.

Para conseguir todo lo mencionado anteriormente, las sesiones serán

impartidas por una enfermera cualificada en la materia y con experiencia en el
trato con estos pacientes. Se utilizarán cuatro tipos de intervenciones con el fin
de que el aprendizaje sea lo más completo posible:

 Verbales: A partir del aporte de conocimientos y explicaciones. Dentro

de este tipo podemos mencionar:
o Las instrucciones: que guiarán a los participantes en los pasos a
seguir para alcanzar los objetivos.
o El feedback: que permite una corrección inmediata e
individualizada.
o El refuerzo: destacando lo positivo de la acción realizada dando
lugar a la aparición de motivación y orgullo.
o El moldeamiento: ajustando y perfilando la conducta realizada
para que se asemeje en la medida de lo posible a la idónea.
o La discusión: donde se enfatizará lo positivo y negativo de la
conducta, así como los beneficios o consecuencias negativas que
puede llevar consigo el realizarla o no.
 Gestuales: Complementando las explicaciones mediante movimientos y
gestos.

562
  Físicas: Mostrando las actividades a los participantes para que
visualicen las habilidades. Entre estas intervenciones se utilizaran:
o El modelado: para que el grupo observe la conducta y resulte
menos complejo adquirirla.
o El "role-playing": donde se insertaran a los participantes en un
contexto con el fin de que practiquen la habilidad a conseguir.
o El encadenamiento: que consiste en la creación de una conducta
a partir de acciones sencillas ya aprendidas.
 Preguntas: Teniendo en cuenta la dificultad de estas e intentando que
nos respondan correctamente, creando de esta manera un refuerzo
positivo.

Además, el profesional tendrá a su disposición los recursos necesarios para el

desarrollo del programa, como puede ser material didáctico, aulas de trabajo o
instrumentos para la realización de la actividad (cepillo del pelo, pasta de
dientes, productos de limpieza, utensilios de cocina...).

DESARROLLO

Las sesiones se impartirán una vez por semana durante seis semanas, es
decir, se realizarán un total de seis sesiones. Estas tendrán una duración de
dos horas y contarán con un descanso de media hora entre los dos bloques
que se impartirán en cada una de las sesiones. La estructura a seguir será
idéntica en todas ellas:

 Un primer bloque teórico, para el aporte de conocimientos. Esta

información será necesaria para el desempeño correcto de la segunda
parte.
 Una segunda parte práctica, destinada al refuerzo y entrenamiento de
habilidades. Con respecto a este último, será condición indispensable
que las instrucciones sean dadas de una forma simple, clara y que
ayuden a estructurar y ejecutar la tarea, dividiendo está en sus
diferentes componentes.

Por otro lado, en cada una de las sesiones se tratará un tema diferente e
imprescindible para lograr su reinserción en la comunidad. Los temas a

563
desarrollar serán : la higiene, el vestido, los cuidados del hogar, la prevención
de accidentes domésticos, la planificación de gastos y la alimentación.
Además, en aquellas sesiones en las que sea necesario para la realización de
la actividad la interacción con sujetos de la comunidad, se abordarán los
aspectos de habilidades sociales, tales como son la escucha activa o la
asertividad.

Las sesiones tendrán la característica esencial de la adecuación, por lo que se

consideran y priorizan las necesidades expresadas por parte de los miembros
del programa, no centrándonos únicamente en las áreas ya estructuradas y
que para ellos carecen de interés. Dicho esto, aunque exista una guía de
contenido a impartir, el profesional de enfermería podrá obviar o añadir en la
medida que crea necesario cada uno de los bloques ya estructurados.

Cabe destacar que, antes de comenzar el programa, los participantes deberán

de ser advertidos de la total confidencialidad del mismo, con el objetivo de
evitar sentimientos de incomodidad o vergüenza y que puedan actuar con total
libertad y naturalidad.

Sesión 0. Introducción al programa.

Esta primera sesión se desarrollará de forma individual para cada uno de los
participantes del grupo, es por esta la razón que no se incluye como una sesión
real dentro del programa formativo y recibe la enumeración "0".

En ella, el equipo de referencia (psiquiatra, psicólogo y enfermera especialista

en salud mental), le explicaran el objetivo, el contenido, la estructuración y la
duración de las sesiones. Además se mantendrá una breve entrevista para
poder identificar cuáles son las principales áreas a mejorar por parte del
miembro del grupo, así como sus principales preocupaciones, con el fin de
proporcionar una asistencia más individualiza en aquellos ámbitos que tenga
mayores limitaciones.

La finalidad principal de esta sesión introductoria es prepararlo para que sea

capaz de llevar a cabo el desarrollo del programa con la mayor facilidad
posible. Se le informará además de los conocimientos que se espera que

564
llegue a adquirir por medio de este y que ponga en práctica una vez que inicie
su vida diaria fuera de la unidad de media estancia.

Tras a ver aportado toda la información anterior, se espera por parte del
participante un compromiso tanto para iniciar como para la finalización del
programa.

Sesión 1. La higiene.

Para esta primera sesión el objetivo a conseguir es que los participantes del
programa incrementen y consoliden las habilidades relacionadas con la
higiene, apariencia externa y salud personal.

Para ello, en el bloque teórico se aportarán conocimientos acerca de la

importancia de una correcta higiene, saber la necesidad de ducharse y cómo
llevarla a cabo (incluyendo la higiene de manos, uñas, pies y zonas intimas),
lavado, cuidado y secado del pelo, cuidado de la piel y el higiene dental. Por
otro lado, se abarcará de forma más especifica el afeitado en el caso de los
hombres, y con respecto a las mujeres, el higiene durante la menstruación. En
este también se incluirá los recursos necesarios para le ejecución de la tarea,
características idóneas de los mismos y como cuidarlos, frecuencia de la
higiene, beneficios e inconvenientes de realizarla o no y como pueden
adaptarla a su vida diaria según las condiciones u horarios de cada uno de los
participantes.

El bloque práctico se desarrollará mediante la simulación de cada una de las

tareas, por lo tanto se contará con los recursos necesarios para su ejecución.
En un primer momento la enfermera hará una demostración de cómo se ha de
ejecutar la actividad para, posteriormente, ser realizada por los miembros del
grupo y corregir los errores, si fuese necesario. De este modo se pretende que
adquieran la habilidad o la refuercen para el desarrollo de la misma de forma
individualizada una vez independizados en la vivienda, así como, evitar que
surjan dudas en el momento en el que no puedan ser apoyados por un
referente. Todo esto con la finalidad de que sean capaces de responsabilizarse
de su autocuidado.

Sesión 2. El vestido.

565
En la segunda sesión se pretende que los participantes adquieran una mejora
de su autonomía personal en el cuidado, organización, colocación y limpieza de
la ropa y el calzado.

Al igual que en la sesión anterior, el bloque teórico irá destinado al aporte de

información y consolidación de conocimientos previos. En este caso, los temas
a tratar serán el lavado, tanto a mano como en lavadora, y planchado de la
ropa, eliminación de manchas difíciles, limpieza de los zapatos, partes del
armario y organización del mismo. Se complementará con información acerca
de las características aconsejables de los productos a utilizar y cuáles son los
adecuados según el tipo de ropa, puntos importantes a tener en cuenta en el
momento de escogerla, tanto a la hora de comprarla (tejidos lavables,
transpirables o de calidad) como su adecuación situacional y temporal, así
como, el significado de los símbolos o la lectura de las etiquetas más usuales.

El bloque práctico estará constituido por tres partes, cada una de ellas con una
duración de quince minutos. La primera constará de unas serie de preguntas a
responder a cerca de los productos y forma de lavado adecuados para una
ropa determinada, incluyendo como se pone una lavadora. Será imprescindible
que sean expuestas de forma visual (símbolos y etiquetas más frecuentes,
ropas de diferentes colores, botones de la lavadora...) y que animen a los
miembros del grupo a participar. La segunda se realizará ejecutando las tareas
comentadas en la sesión: Planchar, doblar y lavar la ropa a mano y limpieza de
los zapatos. Por último, en la tercera parte, se distribuirá a los participantes un
dibujo de un armario abierto con la intención de que especifiquen como
organizarían su ropa en el mismo.

Sesión 3. Los cuidados del hogar.

En esta sesión se enseñaran a los integrantes del grupo a mantener la limpieza

y el orden en el hogar.

En el primer bloque, teórico, se comenzará enfatizando aquellas tareas a

realizar diariamente (hacer la cama o fregar) y con la propuesta de una rutina
de limpieza de las diferentes habitaciones de la casa, teniendo como finalidad
que cada día se limpie una de ellas. Se aportarán conocimientos a cerca de los

566
productos y utensilios a utilizar para cada una de las tareas y su forma de
manejar (barrer, fregar el suelo, limpiar el polvo y los cristales), así como se
incluirá el cuidado de las plantas y la importancia de la ventilación. Se
destacará por su valor las precauciones a tener en cuenta para evitar riesgos
(higiene postural, inhalación de tóxicos o alteraciones dérmicas por el contacto
con los productos).

En la segunda parte, bloque práctico, se realizarán por imitación las tareas

comentadas anteriormente. En esta sesión será necesario el traslado a un "piso
piloto" o tener acondicionada una instancia con lo necesario para llevar a cabo
las actividades de esta sesión, ya que un objetivo fundamental del programa es
que la ejecución de las diferentes tareas se acerquen a la mayor realidad
posible. De este modo, los participantes deberán ser capaces de escoger el
producto y de tomar las medidas de precaución y protección correspondientes,
si fuese necesario, seguir los pasos y realizar la labor adecuadamente.

Sesión 4. La prevención de accidentes domésticos.

La meta establecida en esta sesión es que los miembros del grupo aprendan a
reaccionar ante las situaciones de peligro más frecuentes que puedan suceder
en el hogar.

En el bloque teórico, se desarrollaran los contenidos relacionados con las

intoxicaciones, quemaduras, heridas e incendios. De todos ellos, se trataran las
cuestiones de identificación de productos (tóxicos y/o inflamables) o utensilios
(velas, cuchillos, vitrocerámica) que puedan provocar estos accidentes,
precauciones en su manipulación, consecuencias negativas y forma de
actuación, tanto para evitarlas como minimizarlas. Se prestará interés en que
queden claros los conocimientos con respecto a los pasos a seguir en caso de
lesión (cutánea, ocular, inhalatoria o producida por ingestión) y el número de
teléfono de los servicios a los que hay que recurrir (bomberos, emergencias,
policía...) según la situación que se presente, así como la información que se
considera más relevante a comunicar durante la llamada.

A continuación, en el bloque práctico, se mostrarán unas series de situaciones

que los participantes, basándose en los conocimientos adquiridos

567
anteriormente, han de resolver (incendio por caída de una vela, ingesta
accidental de un producto tóxico, salpicadura de aceite con producción de
quemadura, corte con un cuchillo (superficial y profundo)) de modo que sean
capaces de tomar decisiones con rapidez y de manera pertinente. Del mismo
modo, se relatarán casos donde los sujetos realizan conductas con errores
camuflados y que los miembros del grupo han de detectar e identificar,
además de referir cual sería el modo correcto de actuación.

Sesión 5. La planificación de gastos.

En la quinta sesión se incidirá en el manejo correcto del dinero, así como, la

planificación de los gasto e ingresos.

En la parte teórica será esencial enseñar a los miembros del grupo a identificar
los gastos fijos mensuales (resaltando los de mayor importancia) y los gastos
que puedan surgir de imprevisto, aprender a deducir la diferencia y calcular el
saldo. Cuando este último sea negativo deberán de detectar cuales son los
gastos innecesarios para suprimirlos y buscar formas por las cuales consigan
ahorrar. Del mismo modo, deben de saber decidir que metas quieren conseguir
(pagar deudas, ir a algún viaje, comprar ropa...) y, en función de estas, cuánto
desean ahorrar. Se les aportarán los conocimientos necesarios para que, al
final del mes, evalúen su presupuesto con la finalidad de que sean capaces de
determinar si su plan está dando los resultados esperados y comprobar si han
sido capaces de conseguir las metas preestablecidas.

El bloque práctico estará constituido por dos partes. En la primera, se

distribuirá entre los participantes un folio en el que estará impresa una tabla
con dos columnas, en la de la izquierda deberán de apuntar los gastos fijos que
tienen a lo largos de un mes y, en la de la derecha, el dinero que gastan en
cada uno de ellos. Una vez calculado el efectivo consumido, teniendo presente
su presupuesto mensual, deberán de hacer balance del importe restante.
Posteriormente, referirán uno a uno las metas o deseos que se marcan como
objetivos y como pretenden llegar a conseguirlos, recibiendo de nuestra parte,
consejos para llegar a adquirirlos.

568
En la segunda parte del bloque práctico se desarrollarán unos role-playing de
situaciones comunes a las que podrían llegar a enfrentarse en un futuro, como
son ir al banco por una duda acerca del dinero de la cartilla, devolver algo en
un tienda y reclamar un error en un ticket. La finalidad de esta último ejercicio
es que lleguen a adquirir autonomía para la resolución de conflictos comunes,
sin ser necesaria la intervención de una segunda persona.

Sesión 6. La alimentación.

En esta última sesión se aportarán conocimientos con el fin de desarrollar las

conductas necesarias para comer y beber correctamente e independencia para
planear, comprar, conservar y preparar alimentos.

En la primera parte de la sesión se desarrollaran aspectos claves a tener en

cuenta a la hora de realizar la compra (leer la fecha en la que se envaso el
producto y la fecha de caducidad, leer la etiqueta para asegurarnos de su
composición es adecuada para nosotros o para poder identificar algún
componente que queramos evitar, asegurarnos de que el envase, envoltura o
recipiente no estén rotos, deteriorados o inflados), formas correctas de
conservación del alimento según sus propiedades (diferenciando aquellos que
pueden ser almacenados durante mayor periodo de tiempo, los que se pueden
guardar a temperatura ambiente o necesitan de ser congelados),
características de los alimentos que nos pueden indicar que están en buenas o
malas condiciones (tallos húmedos y flexibles, piel limpia y suave, branquias
rosadas y escamas bien adheridas, evitar aquellos que tengan manchas
marrones, partes reblandecidas o descoloridas...) y enseñar alimentos de
temporada. También se les aportaran los puntos clave de una alimentación
saludables y frecuencia del consumo de cada alimento (pirámide de
alimentación).

La parte práctica ira destinada principalmente al higiene antes, durante y

después de la preparación de las comidas. Para ello, se contará con los
recursos necesarios para poder realizar la simulación de elaboración de un
plato y se guiará a los participantes en su desarrollo. Se reforzarán los puntos
esenciales como son el lavado de manos, higiene del ambiente (basura y
animales domésticos fuera de la zona de cocinado), preparación de los

569
alimentos (limpiar las verduras, carnes, pescados y frutas), buen uso de los
utensilios (sobre todo los cortantes).

Sesiones complementarias.

Una vez finalizadas las seis sesiones, a modo de cierre del programa, se les
propondrá a los participantes del mismo la posibilidad de realizar alguna sesión
extra si estos lo ven necesario. La finalidad de esta sesión es que los
participantes tengan la oportunidad de consolidar información o practicar
alguna habilidad que, en su opinión, no han adquirido.

CONCLUSIONES

De forma general, después de haber permanecido ingresados en residencias

específicas para personas con enfermedad mental, es frecuente que nuestros
pacientes presenten dificultades en su reinserción en la comunidad. Debido a
esto, es lógico el desarrollo de programas basados en la educación para la
salud (misión fundamental de los profesionales de enfermería) para cubrir las
necesidades que puedan surgir durante esta transición.

Durante el periodo de permanencia en las unidades de media estancia se

incide en que los pacientes adquieran habilidades en las actividades básicas de
la vida diaria y en las relaciones sociales pues, en numerosas ocasiones y a
causa de la propia enfermedad, se acaban perdiendo. Aunque si es cierto que
llegan a desempeñarlas correctamente, es importante que una vez fuera de la
unidad sean capaces de mantener la habilidad y el hábito, así como que lo
refuercen.

Destacar que el desarrollo de este tipo de programas contribuiría a que los

pacientes diagnosticados de enfermedad mental se inserten con mayor
facilidad en la comunidad, sean capaces de responsabilizarse de su propio
autocuidado y que se puedan sentir, en caso de que exista este sentimiento,
como cualquier otra persona dentro de la comunidad, uno más. A expensas de
lo mencionado anteriormente, pueden existir situaciones puntuales, como son
las descompensaciones o contextos de estrés o ansiedad, que necesiten de
una persona o referente de apoyo para poder afrontar el día a día.

570
Para concluir, enfatizar la importancia de seguir investigando y elaborando
programas de esta índole que nos permitan formar a estos pacientes para
poder integrarse en la comunidad con la mayor facilidad posible, así como
poder adaptarnos a sus necesidades y aspectos más relevantes pudiendo
ofrecer una formación cada vez más individualizada basándonos en la mayor
evidencia científica.

BIBLIOGRÁFIA

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Feb 2017];9(26):44-53. Disponible en:
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572
14- Townley G, Kloos B, Wright PA. Understanding the experience of place:
Expanding methods to conceptualize and measure community integration of
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https://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psicologiacom/article/view/673

573
CAPÍTULO 5 Aspectos sobre el
Tratamiento Psicofarmacológico

574
 Prevalencia, factores relacionados y evolución del sobrepeso / obesidad
en pacientes de hospital de día de psiquiatría del Hospital Clínico
Universitario de Valladolid

AUTORES: Begoña Becoechea Gómez, Javier Sastre Yáñez.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define la obesidad y el sobrepeso como

una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la
salud. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para numerosas
enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.(1)

Varios estudios han observado una tendencia a la elevación del IMC y de la

prevalencia de obesidad en España. Este incremento se observó en todos los
grupos de edad y de nivel de estudios, tanto en varones como en mujeres.(2, 3)

Las personas que presentan enfermedades mentales y en particular trastornos

mentales graves, tienen asociadas tasas de prevalencia más altas de
problemas somáticos como el sobrepeso y la obesidad debido al estilo de vida,
la mala alimentación, las desigualdades en el acceso a la salud, el curso de la
enfermedad y la toma de psicofármacos. Por eso tienen una mayor mortalidad
para determinadas patologías y una esperanza de vida menor que la población
general.(4, 5)

En la clasificación internacional de diagnósticos de enfermería NANDA el

Sobrepeso viene definido como: Problema en el cual un individuo acumula un
nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo y su característica en el
adulto es un índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2 y la Obesidad se define
como Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de
grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso y la
característica definitoria en el adulto es un índice de masa corporal (IMC) >30
kg/m2. (6)

575
Entre los pacientes que ingresan en el Hospital de Día de Psiquiatría del
Hospital Clínico Universitario de Valladolid es frecuente identificar ambos
diagnósticos enfermeros. En los planes de cuidados establecemos resultados
(NOC) (7) e intervenciones (NIC) (8) orientadas a abordar este problema.

Este estudio pretende determinar la prevalencia del sobrepeso/ obesidad en los

pacientes, precisar su relación con variables sociodemográficas y con el tipo de
psicofármacos que toman y verificar cual es la tendencia evolutiva de dicho
problema durante la estancia en Hospital de Día, donde reciben cuidados de
enfermería específicos para este importante problema de salud.

Palabras clave: Obesidad, Sobrepeso, Trastorno de salud mental, Prevalencia.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar la prevalencia de Sobrepeso/Obesidad (SB/OB) en los pacientes que

ingresan en el Hospital de Día de Psiquiatría del HCUV

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar la correlación entre SB/OB y las variables cualitativas

sociodemográficas: edad, sexo, tipo de convivencia, situación laboral.

Determinar la correlación entre SB/OB y el tratamiento psicofarmacológico que

sigue el paciente.

Verificar la tendencia evolutiva de SB/OB durante la estancia en Hospital de

Día donde se aplican Planes de Cuidados personalizados.

METODOLOGÍA

Estudio cuantitativo con un diseño descriptivo retrospectivo.

Los sujetos que conformaron la muestra de estudio fueron los pacientes

usuarios del Hospital de Día de Psiquiatría del HCUV ingresados desde octubre
de 2013 hasta octubre de 2016 (tamaño estimado de la muestra N=115)

576
Criterios de inclusión para obtener la muestra: Pacientes mayores de 18 años,
ingresados durante un tiempo mínimo de 8 semanas, con un plan de cuidados
de enfermería personalizado.

Para la recogida de datos se elaboró una plantilla de registro informatizada y

anonimizada en la que se recogieron datos de las siguientes variables: a) edad,
b) sexo, c) tiempo de ingreso (semanas), d) tipo de convivencia: 1 Familia de
origen, 2 Familia propia, 3 Vive solo, e) situación laboral: 1 Activo, 2 Parado, 3
Pensionista, f) Tratamiento psicofarmacológico: 1. Sin tratamiento antipsicótico,
2. Con antipsicóticos atípicos y 3. Con otros psicofármacos que aumentan el
peso corporal (Sales de Litio o Mirtazapina) y g) IMC.

Los datos se obtuvieron a partir de la base Excel propia de HDP, de la revisión

de Historias Clínicas y de los Planes de Cuidados de Enfermería de los
pacientes incluidos en la muestra. Se excluyeron de la base de datos nombre y
número de historia clínica para evitar la identificación del paciente asegurando
la confidencialidad.

Las variables cuantitativas se presentaron con la media y la desviación típica y

las cualitativas según su distribución de frecuencias. Mediante el test Chi-
cuadrado de Pearson se analizó la asociación de las variables cualitativas y las
comparaciones de los valores cuantitativos según las variables cualitativas se
realizaron mediante la prueba T de Student y ANOVA. El análisis de datos se
efectuó mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 20.0
para Windows. Aquellos valores de p<0,05 fueron considerados
estadísticamente significativos.

Para la realización del estudio se solicitaron los permisos correspondientes a la

Comisión de Investigación y al jefe de Servicio.

FASES DE TRABAJO

Fase de preparación y de recogida de datos

Elaboración de la plantilla especifica de trabajo para la recogida de datos.

Recopilación de datos de la base Excel, y revisión de Historias clínicas y de

577
Planes de cuidados de enfermería para completar los datos requeridos.
Duración 1 mes.

Fase de análisis de la información

Realización del análisis estadístico de los datos. Duración 1 mes.

Fase de elaboración y divulgación de resultados

Preparación de la exposición del trabajo y de los resultados para

presentaciones a congresos, sesiones de enfermería o publicaciones.
Duración 2 meses.

RESULTADOS

Los 115 pacientes que conformaron la muestra tenían entre 18 y 65 años de

edad siendo la media de 41 años; 65 eran mujeres y 50 varones. El tiempo
medio de ingreso fue de 16 semanas. En cuanto a su situación laboral el 46,1%
estaba en activo, el 22,6% en paro y un 31,3% era pensionista. El número de
pacientes que residían con la familia de origen fue de un 60%, porcentaje muy
superior al de quienes convivían con la Familia propia 27,8% y tan solo el
12,2% vivían solos. Los que recibieron tratamiento con antipsicóticos atípicos
fueron el 72,2%, un 18,3% no tomaba antipsicóticos y el 9,6% recibió otros
fármacos que aumentaban el peso corporal (Sales de litio y/o Mirtazapina).

La prevalencia de sobrepeso en el momento del ingreso fue de 35,7% (IC 95%

26,9-44,4%) y la prevalencia de obesidad de 25,2% (IC 95% 17,3-33,2%) El
total de la sobrecarga ponderal (sobrepeso más obesidad) llegó al 60,9%.
(Figura 1)

PREVALENCIA S/O AL INGRESO

NORMOPESO
SOBREPESO
OBESIDAD

578
 Figura 1: NORMOPESO (IMC: 18,0-24,9); SOBREPESO
(IMC: 25,0-29,9); OBESIDAD (IMC ≥ 30)

Al usar ANOVA para analizar si las medias de edad son diferentes en cada
grupo: Normopeso, Sobrepeso y Obesidad, no hayamos diferencias
significativas, pero si observamos que la media de edad más alta al ingreso
43,45 corresponde al grupo de obesos, siendo la media de edad más baja la de
los que tienen peso normal 39,56.

Al comparar los valores del IMC al ingreso en ambos sexos obtuvimos los
siguientes resultados (Figura 2)

80,00%

70,00%

60,00%

50,00% NORMOPESO
40,00% SOBREPESO
OPBESIDAD
30,00%
CARGA PONDERAL
20,00%

10,00%

0,00%
MUJERES HOMBRES

Figura 2. Sexo y distribución en grupos según el IMC al ingreso.

Al relacionar el IMC con la situación laboral resultó una p=0,002 mostrando

diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1).

Tabla 1. Situación laboral y distribución en grupos según el IMC al

ingreso.

579
 SITUACION NORMOPES SOBREPES OBESIDA SOBRECAR
LABORAL O O D GA
PONDERAL

ACTIVO
37,7% 49,1% 13,2% 62,3%

PARADO
57,7% 7,7% 34,6% 42,3%

PENSIONIST
27,8% 36,1% 36,1% 72,2%
A

La relación entre el IMC y el modo de convivencia de los pacientes aporta un

valor p=0,023 que también marca diferencias significativas. El recuento revela
que los que viven con la familia de origen, 42,6% mantienen el Normopeso, el
29,0% tienen Sobrepeso y ese mismo porcentaje Obesidad. Los que residen

NORMOPESO SOBREPESO OBESIDAD

con su familia propia tienen Normopeso el 21’9%, Sobrepeso el 53,1% y

Obesidad el 25% y los que viven solos tienen Normopeso el 64,3%, Sobrepeso
el 28,6% y Obesidad el 7,1%.

La comparación del IMC con el tipo de tratamiento farmacológico no muestra

diferencias significativas. Vemos los resultados en la tabla 2.

Tabla 2: Tratamiento farmacológico y distribución en grupos según el IMC al

ingreso.

580
 SIN ANTIPSICOTICOS 33,3 % 52,4 % 14,3 %

CON ANTIPSICOTICOS 39,8 % 32,5 % 27,7 %

ATIPICOS

CON LITIO Y/O 45,5 % 27,3 % 27,3 %

MIRTAZAPINA

El análisis estadístico de los valores de IMC relacionados al ingreso y al alta

registró un incremento de la media estadísticamente significativo, pasando de
26,9 a 27,3. El recuento por grupos de edad no aportó diferencias significativas
en cuanto al IMC al alta aunque si se apreció un mayor porcentaje de
sobrecarga ponderal en los pacientes de mayor edad. (Figura 3)

100%

50%
OBESIDAD
SOBREPESO
0%
18 - 35 años 36-50 años 51-65 años

Figura 3: Sobrecarga ponderal (SOBREPESO + OBESIDAD) por grupos

de edad al alta de HD.

La media del IMC al alta comparada con la del ingreso, aumentó

significativamente en las mujeres (p=002) mientras que en los varones el
aumento experimentado no fue significativo. El incremento de peso no se ha
relacionado con otras variables como el modo de convivencia o la situación
laboral. Y en relación al tipo de tratamiento, los resultados no fueron
significativos aunque si se apreció una ganancia de peso mayor en aquellos
pacientes que fueron tratados con antipsicóticos atípicos. (Figura 4)

581
 SIN A CON AA
CON Li /Mi

Figura 4: Incremento del IMC según el tipo de tratamiento:

Sin Antipsicóticos; Con Antipsicóticos atípicos; Con Litio y Mirtazapina

DISCUSION

Los resultados de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad al ingreso (35,1%

y 25’4% respectivamente) y de sobrecarga ponderal (60,5%) superan los
obtenidos en un estudio sobre población adulta española (18–60 años) que
estimó el 34,2% de sobrepeso y el 13,6% de obesidad siendo la sobrecarga
ponderal del 47,8%. (3) Si comparamos estas cifras con las obtenidas en el
estudio ENPE en población adulta española entre 25 y 64 años cuyo sobrepeso
es del 39,3% y el de obesidad general es del 21,6%, vemos que la tasa de
sobrepeso de los pacientes estudiados es menor mientras que la de obesidad
está por encima de la población general. Por sexos, los resultados hallados en
el trabajo son similares a los encontrados en el estudio ENPE que ha estimado
tasas de obesidad significativamente más elevadas en los varones que en las
mujeres. (9)

582
La asociación entre los trastornos mentales comunes y la obesidad se hace
más fuerte en edades más avanzadas (10) Así lo prueban también los
resultados obtenidos, que muestran como el IMC aumenta de forma
directamente proporcional a la edad de los sujetos del estudio (39,56 años de
media para el normopeso, 42,25 años para el sobrepeso y 43,45 años para la
obesidad).

Respecto a la relación entre la obesidad y la situación laboral existe bibliografía

que demuestra la prevalencia y el aumento de la obesidad en las clases
sociales más desfavorecidas o con mayor riesgo de exclusión social como
personas en paro (11). Por el contrario, y con una significación estadística
p=0.001, los pacientes del estudio que se encontraban en una situación activa
o pensionista tienen al ingreso mayor tasa de sobrepeso u obesidad (62,3% y
71,4% respectivamente) frente a los pacientes incluidos como parados (42,3%)
Estas diferencias pueden deberse a una diferencia en el tamaño de la muestra
dentro de la misma variable o por la inclusión en el estudio como activos a
todas aquellas personas en edad laboral, ya estuvieran trabajando o no,
estudiando o en situación de baja laboral y con diferentes niveles de poder
adquisitivo.

Sin embargo, atendiendo a la evolución de los pacientes a lo largo del ingreso

en relación a esta variable, observamos que independientemente de la
situación laboral, todos ellos siguen una tendencia de aumento de peso, siendo
mayor este aumento en las personas en situación de paro (+0,468 Kg/m2),
seguidos de las personas activas (+0.388 Kg/m2) y por último de los
pensionistas (+0.237 Kg/m2)

Hoy tenemos evidencias científicas de que los Antipsicóticos de segunda

generación provocan una serie de alteraciones metabólicas. Entre otras
podrían alterar la sensación de saciedad por el bloqueo de los receptores
histaminérgicos H1 en los centros del hambre en el hipotálamo y por el bloqueo
serotoninérgico 5-HT2CC explicando la tendencia a la obesidad, sobre todo la
clozapina y la olanzapina. (12) De hecho, en los resultados obtenidos en el
estudio, a pesar de no encontrar diferencias significativas al comparar el IMC
con el tipo de tratamiento farmacológico, si hayamos un porcentaje importante

583
de pacientes, más del 60%, que superan el peso ideal tomando antipsicóticos
atípicos y precisamente son estos los que más incrementan su peso durante la
estancia en HD. El aumento de peso se suele dar en las primeras 12 semanas
de tratamiento e incluso, en algunos casos, puede seguir aumentando durante
el primer año de tratamiento. (13) Hay variación individual en la ganancia de
peso de las personas que reciben antipsicóticos, quizás debido a los
polimorfismos genéticos implicados en este proceso.(14) Este efecto adverso
puede condicionar una mala adherencia al tratamiento o incluso el abandono
del mismo.

Pero no solo los antipsicóticos atípicos influyen en el peso corporal. Está

documentado que determinados antidepresivos (Imipramina, Amitriptilina,
Nortriptilina, Paroxetina) tienen como efecto no deseado un aumento ponderal,
que las benzodiacepinas, siendo los psicofármacos que más se consumen en
la actualidad pueden provocar alteraciones en el apetito que conlleva un
aumento o disminución de peso, y que los cambios ponderales ocasionados
por los estabilizadores del ánimo (Valproato) o los anticonvulsionantes
(Gabapentina, Pregabalina) se pueden equiparar a los producidos por los
antipsicóticos.(15) Esto puede explicar en parte el alto porcentaje de
sobrecarga ponderal (66,7%) que presenta al ingreso el grupo de pacientes
tratados con psicofármacos distintos a los antipsicóticos atípicos, al Litio o la
Mirtazapina considerados inicialmente en el estudio como principales
inductores de ganancia ponderal.

Por otra parte, el SO/OB de estos pacientes está relacionado, al igual que
sucede en la población general, con el Estilo de vida sedentario NANDA
[00168] y con unos hábitos alimentarios poco saludables (ingesta de alimentos
de alto contenido calórico y ricos en grasa) (16). También hay factores
asociados a la enfermedad (síntomas negativos, ansiedad, desorganización,
síntomas depresivos…) que generan inactividad (17), escaso gasto de energía
e incluso provocan hiperfagia con el consiguiente incremento de peso. Una
limitación del presente estudio es precisamente no haber incluido el análisis de
estas variables.

584
Si tenemos en cuenta la evolución a lo largo del ingreso, los datos del estudio
indican que en ambos sexos se produce un aumento del IMC aunque este
aumento es mayor en las mujeres (0,55kg/m2 frente a 0,09 kg/m2 con una
significación estadística p=0,002). Sabemos que los cambios de las
concentraciones de estrógenos y progesterona durante el ciclo menstrual
pueden afectar a la ingesta energética, a la preferencia por comidas ricas en
grasas o hidratos de carbono y al gasto energético (18) y que la disminución
hormonal característica de la menopausia, lleva asociada un aumento de peso
(19) aunque el más importante cambio que se produce en la menopausia es el
cambio en la distribución de la grasa corporal, que cambia a una obesidad
abdominal o de tipo androide. Este parámetro no ha sido considerado en el
presente estudio. Es posible que estos factores hormonales expliquen en parte
el mayor incremento de peso en las mujeres que en los hombres, sin olvidar los
factores relacionados con la enfermedad o el tratamiento.

En HD se realiza Asesoramiento nutricional NIC [5246] a todos los usuarios de

forma individual y grupal. A juzgar por los resultados obtenidos del incremento
significativo de la media del IMC al alta comparada con la del ingreso,
podríamos pensar que dichas intervenciones son poco efectivas. En la
literatura actual no hay evidencias para determinar si el asesoramiento dietético
por si solo es efectivo en pacientes con enfermedades mentales graves.(20) Se
necesita más investigación.

CONCLUSION

La prevalencia de SB/OB en los pacientes que ingresan en HD es elevada y

mayor en los hombres; durante su estancia la media del IMC se incrementa
significativamente siendo mayor el aumento en las mujeres, y este incremento
es independiente del tipo de fármacos que tomen. Las estrategias para
promover la salud física de estos pacientes en la salud española son
insuficientes.(21) Es necesario implementar intervenciones de enfermería
estructuradas que además del asesoramiento nutricional incidan sobre el estilo
de vida y la práctica de ejercicio físico y realizar estudios controlados que
evalúen su eficacia en la reducción del sobrepeso y la obesidad. (22)

BIBLIOGRAFÍA

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588
 En busca del Síndrome Metabólico

AUTORES: Raquel Laguna Rodrigo, Marta Igado Vilanova, María Dolores Salto
López.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno mental grave (TMG) es el paradigma de los trastornos

multifactoriales, ya que responde a factores biológicos, psicológicos y sociales.1

Para definir el TMG se contemplan tres dimensiones: diagnóstico clínico,

duración del trastorno y nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la
persona. Se establecen como criterios diagnósticos una evolución del trastorno
mayor o igual a 2 años o un deterioro progresivo del funcionamiento en los
1
últimos 6 meses aunque remitan los síntomas.

Los datos sobre la prevalencia de las enfermedades mentales indican que las
personas que las padecen son más vulnerables a presentar trastornos
2, 3, 4, 5
metabólicos, ocasionando consecuencias en su calidad de vida.

Uno de los trastornos metabólicos más relevantes que pueden desarrollar estos
pacientes y que se ha convertido en un gran problema de salud pública es el
Síndrome Metabólico (SM). 6,7,8

Actualmente, la clasificación más utilizada y más útil clínicamente, es la

propuesta por la “National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III” (ATPIII), describiendo el síndrome metabólico como la presencia
mínima de 3 de los siguientes criterios:
 Circunferencia de la cintura ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres.
 Concentración plasmática de triglicéridos ≥ 150 mg/dl o realizar
tratamiento para hipertrigliceridemia.
 Concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(colesterol
HDL) en sangre < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres, o
realizar tratamiento específico.

589
 Presión arterial ≥130/85 mmHg o realizar tratamiento para la
Hipertensión arterial.

Concentración de glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl o realizar tratamiento
para la hiperglucemia. 2,4,6,8,9,10,11,12,13,14

Algunos de los factores que pueden influir en la aparición del SM son:

 Existencia de una predisposición genética común de la enfermedad
mental y
la resistencia a la insulina, condicionando un mayor riesgo de desarrollar
Diabetes.

- Hábitos de vida poco saludables

- Menor probabilidad que tienen estos pacientes, de recibir atención
especializada ambulatoria.
-
Los efectos secundarios de los antipsicóticos (factor más importante)
que exacerban los componentes del SM. 15,16,17,18,19,20,21,,22,23

La prevalencia del Síndrome metabólico en la población general en España es

del 20-25% y en personas diagnosticadas de TMG es 2-3 veces mayor,
estimando un porcentaje del 24% al 53%,siendo el criterio de SM más
prevalente el de obesidad (45-55%). 2,3,4,9,11,12,13,19,20,24,25

En concreto, se ha demostrado una mortalidad de 2-3 veces mayor en estos

pacientes, acortándose, entre 15 y 20 años su esperanza de vida.
7,9,10,14,17,18,20,22,25,26

Actualmente, existen dos grandes grupos de antipsicóticos: los antipsicóticos

de primera generación o típicos (APSG1) como la Flufenazina y el
Zuclopentixol, eficaces para reducir la mayor parte de los síntomas positivos y,
en menor medida, los síntomas negativos, y los antipsicóticos de segunda
generación o atípicos (APSG2) como Risperidona, la Paliperidona y el
Aripiprazol, más eficaces en la disminución de los síntomas negativos y más
tolerables sus efectos negativos 26,27,28,29,30,31

590
Se ha demostrado que el uso de psicofármacos aumenta el riesgo de SM,
siendo los efectos adversos más relevantes de este síndrome: aumento de
peso, Diabetes Mellitus, dislipemia e Hipertensión arterial.
5,6,8,11,12,14,16,18,20,24,27,28

Una forma de administración de estos fármacos antipsicóticos, es a través de la

vía intramuscular, mediante lo que se conoce como un inyectable de larga
duración (ILD). Su principal ventaja frente a la vía oral es que facilitaría el
cumplimiento del tratamiento prescrito asegurando unas concentraciones
plasmáticas del principio activo y disminuyendo significativamente el número de
recaídas y de hospitalizaciones. 11,29,30,31

Los ILD, además, son una forma de tratamiento habitualmente administrada en

las consultas de enfermería de salud mental de los centros de atención
primaria, y poniendo de manifiesto, que los pacientes tratados con ILD
presentan criterios de SM, los enfermeros/as especialistas de salud mental
deben disponer de programas e intervenciones para el cuidado de la salud de
esta población y que sean adaptadas a la situación individual.1,3,12,13,21,23,31,32

Una de las intervenciones que deben llevar a cabo dichos enfermeros/as es la

realización de intervenciones psicoeducativas de prevención primaria y
secundaria, siendo necesario el desarrollo de controles físicos de los pacientes
que reciben un tratamiento con ILD.18,21,32 Es decir, fomentar la inclusión de
programas para control de peso, perímetro abdominal y tensión arterial, así
como, de cifras de glucosa, colesterol y triglicéridos en sangre, mejorando
éstos aspectos y otros como: adhesión terapéutica, conciencia de enfermedad,
aumento del ejercicio y la modificación de la dieta mejorando la calidad de vida
de estas personas.3,4,5,12,13,14,19,20,23,33

Por todo ello, como enfermeras especialistas en salud mental parte de nuestro
trabajo consiste en prestar a nuestros pacientes unos cuidados integrales que
reduzcan los factores de riesgo del Síndrome Metabólico y aumenten su
calidad de vida para así, en un futuro próximo, poder ayudar a la
individualización del tratamiento antipsicótico y facilitar el desarrollo de nuevas

591
herramientas terapéuticas con un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad para
los pacientes. Por lo que, el objetivo principal de nuestro estudio es el de
analizar la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con trastorno
mental grave en tratamiento antipsicótico inyectable de larga duración
atendidos en la consulta de enfermería de salud mental del Centro de Salud
Pirineos de Huesca.
HIPÓTESIS

Un alto porcentaje de los usuarios con Trastorno Mental Grave (TMG), en

tratamiento con antipsicótico inyectable de larga duración, atendidos en la
consulta de enfermería de salud mental del Centro de Salud Pirineos de
Huesca presenta criterios de Síndrome Metabólico (SM).

OBJETIVO PRINCIPAL

Describir las características sociodemográficas, clínicas y de estilos de vida de

los usuarios con Trastorno Mental Grave, en tratamiento antipsicótico
inyectable de larga duración, atendidos en la consulta de enfermería de salud
mental del Centro de Salud Pirineos de Huesca.

METODOLOGÍA

1. Ámbito y Diseño del estudio:

Es un estudio científico, descriptivo, observacional y transversal, realizado en la
consulta de enfermería de salud mental del Centro de Salud Pirineos en
Huesca.

2. Estrategia de búsqueda bibliográfica:

Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos como: Pubmed,
Science-direct, Scielo, Cuiden plus, Dialnet y Embase, Guía Salud, durante los
meses de entre mayo y julio del 2016. Con las siguientes palabras clave:
“antipsicóticos”, “síndrome metabólico”, “trastorno mental grave”, “tratamiento
ambulatorio”, “inyectable de larga duración”, “antipsychotic”, “metabolic
syndrome”, “severe mental disorder”, “ambulatory health center” y “long term
injectable”. Omitiéndose aquellos artículos con objeto de estudio ajeno a los
objetivos preestablecidos.

592
3. Muestra:
Pacientes mayores de 18 años en tratamiento con antipsicótico inyectable de
larga duración, que acuden a la consulta de enfermería de salud mental del
Centro de Salud Pirineos durante el primer semestre de 2016. La muestra final
fue de 34 usuarios, puesto que dos abandonaron el tratamiento durante el
periodo de estudio.

Criterios de inclusión:
Ser mayor de 18 años, estar en tratamiento antipsicótico inyectable de larga
duración durante el primer semestre de 2016 en el sector de salud de Huesca.

Criterios de exclusión:
Presentar diagnóstico de deterioro cognitivo leve o disminución de la capacidad
intelectual, o hayan precisado un ingreso en una Unidad de Corta Estancia en
los tres meses anteriores al estudio.

4. Variables:
Se creó una base datos a partir de una revisión de historias de los usuarios de
la consulta de enfermería. Agrupando las variables utilizadas en:
- Variables Sociodemográficas y de Estilo de vida: Sexo, Edad,
Trabajo, Estado Civil, Tabaco, Alcohol y Tóxicos.

- Variables Clínicas: Diagnóstico médico psiquiátrico, Antecedentes

orgánicos personales, Antipsicóticos inyectables de larga duración, Tiempo en
tratamiento, Tratamiento con otros antipsicóticos, Insulino-resistente,
Hipertensión arterial, Índice de masa corporal, Perímetro abdominal en
hombres, Perímetro abdominal en mujeres, Cifras de triglicéridos en sangre,
Cifras de HDL en sangre en hombres, Cifras de HDL en sangre en mujeres y
Síndrome metabólico.

5. Cronograma:

JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE

593
Búsqueda
Bibliográfica
Recogida
de datos
Análisis de
los datos
Elaboración
formal del
proyecto

6. Análisis estadístico:
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 22 para Windows, llevando
a cabo un análisis descriptivo de las distintas variables estudiadas.

7. Consideraciones éticas:
El estudio obtuvo un dictamen favorable (Resolución del día 27 de Julio de
2016, Acta Nº 14/2016) por el Comité Ético de Investigación de Aragón
(CEICA). Y, de acuerdo con el artículo 5 de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de
investigación biomédica, se garantizó la protección de la intimidad personal
y el tratamiento confidencial de los datos personales, conforme a lo
dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal.

RESULTADOS

594
En el periodo en el que se llevó a cabo el estudio, durante el primer semestre
del 2016, fueron atendidos en la consulta de enfermería del Centro de Salud
Pirineos 34 usuarios, siendo un 58,8% hombres y un 41,2% mujeres.

Características sociodemográficas

VARIABLES
SOCIODEMOGRÁFICAS N = 34 % IC 95%
Mediana= Max= 76; Min= Rango IC=
Edad 46,5 18 20
Sexo
Hombre 20 58,8 40,8 - 76,8
Mujer 14 41,2 23,2 - 59,2
Trabajo
No 20 58,8 40,8 - 76,8
Si 14 41,2 23,2 - 59,2
Estado Civil
Soltero 23 67,6 50,5 - 84,8
Casado 6 17,6 6,8 - 34,5
Separado/Divorciado 5 14,7 5,0 - 31,1
Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes de la consulta del
Centro de Salud Mental (N= Frecuencia observada, %= Porcentaje, IC95%=
Intervalos de confianza del 95%).

Como se observa en la Tabla 1, la mediana de edad fue de 46,5 años (prueba

de normalidad de Shapiro Wilk p >0,05), teniendo el paciente de menor edad
18 y el de mayor edad 76 años. Además, destacar que el 58,8% (IC95%: 40,8-
76,8) no trabajaba, frente a un 41,2% (IC95%: 23,2-59,2) que sí que lo hacía.
Y, que el 67,7% (IC95%: 50,5-84,8) de nuestros usuarios estaban solteros.

Estilos de vida

595
En la Figura 1, se observan los estilos de vida de los usuarios atendidos,
donde se puede apreciar que el 17,6% (IC95%: 6,8-34,5) consume alcohol de
forma regular, el 67,6% (IC95%: 50,4-84,8) fuma de forma regular y el 11,8%
(IC95%: 3,3-27,5) reconoce el consumo de otros tóxicos.

Características clínicas

En la Tabla 2, podemos observar los datos referentes a los diagnósticos

médicos, según la CIE-10, que presentan nuestros usuarios ordenados de
mayor a menor frecuencia: F20: “Esquizofrenia” (47,1%, IC95%: 28,8-65,3),
F25: “Trastornos esquizoafectivos” (26,5%, IC95%: 10,2-42,8), F22:
“Trastornos delirantes persistentes” (14,7%, IC95%: 5,0-31,1), y F31:
“Trastorno bipolar” (11,8%, IC95%: 3,3-27,5).

Además, podemos ver que el antipsicótico inyectable de larga duración más

frecuentemente administrado fue el Palmitato de Paliperidona (76,5%, IC95%:
26,7-92,2), y que el 85,3% (IC95%: 68,9-95,0) de los usuarios llevaba en
tratamiento más de un año. Así como, que el 50% (IC95%: 31,7-68.3), estaba
en tratamiento farmacológico con otros antipsicóticos a parte del depot.

VARIABLES CLÍNICAS N = 34 % IC 95%

Figura 1. Porcentaje de los estilos de vida de los usuarios atendidos en la consulta de

enfermería de salud mental 596
Diagnóstico Médico
F20: Esquizofrenia 16 47,1 28,8 - 65,3
F22: Trastornos delirantes
persistentes 5 14,7 5,0 - 31,1
F25: Trastornos
esquizoafectivos 9 26,5 10,2 - 42,8
F31: Trastorno Bipolar 4 11,8 3,3 - 27,5
Antipsicótico inyectable de larga duración
Palmitato de Paliperidona 26 76,5 26,7 - 92,2
Risperidona 3 8,8 1,9 - 23,7
Zuclopentixol 3 8,8 1,9 - 23,7
Aripiprazol 2 5,9 0,7 - 19,7
Tiempo en tratamiento con
APSGILD
Corto plazo 5 14,7 5,0 - 31,1
Largo plazo (≥ 1año) 29 85,3 68,9 - 95,0
Otros antipsicóticos
No 17 50 31,7 - 68,3
Si 17 50 31,7 - 68,3
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes de la consulta del Centro de
Salud Mental (N= Frecuencia observada, %= Porcentaje, IC95%= Intervalos de
confianza del 95%).

VARIABLES CLÍNICAS N = 34 % IC 95%

Síndrome Metabólico
No 27 79,4 64,4 - 94,5
Si 7 20,6 5,5 - 35,7
Mediana= Max= 188; Min= Rango IC=
Talla
169,5 147 13
Mediana= Max= 112; Min= Rango IC=
Peso
78,5 47 25
Índice de Masa Corporal

597
 Normopeso 11 32,4 15,2 - 49,5
Sobrepeso 13 38,2 20,4 - 56,0
Obesidad tipo 1 9 26,5 10,2 - 42,8
Obesidad tipo 2 1 2,9 0,1 - 15,3
Niveles de Triglicéridos de
riesgo
No 24 70,6 53,8 - 87,4
Si 10 29,4 12,6 - 46,2
Niveles de HDL de riesgo en hombres n=20
No 16 50 31,7 - 68,3
Si 17 50 31,7 - 68,3
Niveles de HDL de riesgo en mujer n=14
No 17 50 31,7 - 68,3
Si 17 50 31,7 - 68,3
Insulino-resistente
No 5 14,7 5,0 - 31,1
Si 29 85,3 68,9 - 95,0
Perímetro abdominal de riesgo en hombres n=20
No 17 50 31,7 - 68,3
Si 17 50 31,7 - 68,3
Perímetro abdominal de riesgo en mujer n=14
No 17 50 31,7 - 68,3
Si 17 50 31,7 - 68,3
Hipertensión Arterial de
riesgo
No 5 14,7 5,0 - 31,1
Si 29 85,3 68,9 - 95,0
Antecedentes Orgánicos
Personales
No 30 88,2 72,6 – 96,7
Si 4 11,8 3,3 – 27,5
Tabla 3. Características clínicas de los pacientes de la consulta del Centro de

598
Salud Mental (N= Frecuencia observada, %= Porcentaje, IC95%= Intervalos de
confianza del 95%).

Por otro lado, en la Tabla 3, observamos las variables relacionadas con el

Síndrome Metabólico, donde cabe destacar que el 20,6% (IC95%: 5,5-35,7) de
nuestros usuarios presenta este Síndrome, ya que respecto al Índice de masa
corporal: el 38,2% (IC95%: 20,4-56,0) tiene sobrepeso y el 26,5% (IC95%:
68,9-95,0) obesidad tipo 1.

Y, respecto a los demás criterios de riesgo del Síndrome Metabólico, un 29,4%

(IC95%: 12,6-46,0) presenta niveles de riesgo de triglicéridos en sangre y, tanto
un 50% de hombres, como un 50% de mujeres presenta niveles de riesgo de
HDL en sangre (IC95%: 31,7-68,3). Además, el 85,3% (IC95%: 68,9-95,0) son
insulino-resistentes y, también, el 85,3% son hipertensos, y respecto al
perímetro abdominal tanto el 50% de los hombres, como el 50% de las mujeres
(IC95%: 31,7-68,3) presenta cifras de riesgo para el Síndrome Metabólico.

599
DISCUSIÓN

Al llevar a cabo una exhaustiva revisión de la literatura científica hemos

encontrado múltiples artículos que relacionan el Síndrome Metabólico (SM) con
el Trastorno Mental Grave (TMG). Sin embargo, hemos observado que existen
escasas investigaciones que asocien este Síndrome y los antipsicóticos
inyectables de larga duración empleados en el tratamiento del TMG.

Nuestros resultados muestran que nuestros usuarios presentaban una mediana

de edad de 46 años, con un predominio del género masculino frente al
femenino y, además, la mayoría de ellos tenía un diagnóstico de TMG de larga
evolución (mayor de 12 meses). Coincidiendo estos datos con los encontrados
por Vera García EM et al., Rosso G et al. y Vancampfort D et al., los cuales
tenían una mediana de edad de entre 40 y 48 años, una mayor prevalencia del
género masculino, así como, presentaban una larga evolución del TMG.

Cabe destacar, por un lado, que en nuestro estudio hemos encontrado, que el
58,8% de los usuarios no trabajaba y que el 67,7% estaban solteros, variables
sociodemográficas que consideramos muy relevantes y que no hemos podido
comparar con otros estudios, puesto que no han sido estudiadas en ninguno de
ellos.

Respecto a los estilos de vida de los usuarios atendidos, se puede apreciar que
el 17,6% consume alcohol de forma regular, el 67,6% fuma de forma regular y
el 11,8% reconoce el consumo de otros tóxicos. Al contrastarlo con la
bibliografía, observamos que Ellingrod et al. asoció significativamente el
tabaquismo con el riesgo de síndrome metabólico, sin embargo, por el
contrario, Varela Estévez MJ et al. reportaron que no existe significación entre
SM y el consumo de tabaco o alcohol.

Además, en cuanto a los diagnósticos médicos según la CIE-10, nuestra

muestra esta principalmente diagnosticada de F20: “Esquizofrenia”, diagnóstico
el cual Konz H et al, Osborn D et al. y Rojas P et al., hayan que aparece con
menor frecuencia relacionado con el Síndrome Metabólico, si se compara con

600
el Trastorno Bipolar.

Por otro lado, respecto a la frecuencia de los diferentes antipsicóticos

inyectables de larga duración, no hemos encontrado bibliografía con la que
comparar nuestros resultados.

También, cabe destacar que respecto al análisis descriptivo de los diferentes

criterios de riesgo para el Síndrome Metabólico, Rosso G et al., Rojas P et al.,
Vancampfort D et al., Gutiérrez Rojas et al. y Varela Estévez MJ et al. coinciden
con nuestros resultados ya que el 50% de su muestra también presentaba
cifras de riesgo respecto al perímetro abdominal para el SM.

Y, respecto a las cifras de HDL y de glucosa, nuestra muestra presenta más

porcentaje de usuarios con cifras en riesgo de HDL, glucemia y tensión arterial
que los reportados por Vancampfort D et al. y Rojas P et al. En concreto,
nosotros encontramos que los parámetros que más frecuentemente se ven
alterados son la glucemia y la tensión arterial, datos que concuerdan con los
obtenidos por Varela Estévez MJ et al. y se oponen a los reportados por
García-Portilla MP et al.

Limitaciones

Encontramos dos limitaciones principales en nuestro estudio: una es que

la información fue recogida retrospectivamente de las historias clínicas
de los usuarios, por lo que, tenemos que confiar en que los datos en
ellas recogidos sean verídicos, así como, que no haya habido sesgos de
información. Y, la otra es el tamaño de la muestra, ya que finalmente,
solamente contamos con 34 usuarios, dificultando la generalización de
resultados en una muestra que no fuese homogénea a la de nuestro
estudio.

Líneas de investigación futuras

601
A partir de nuestro estudio esperamos analizar la distribución de las distintas
variables según el sexo y la edad de los usuarios, así como conocer si existe
asociación entre alguna variable y la presencia de Síndrome Metabólico.

Además, nuestros resultados podrían compararse con los resultados que se

arrojarían si volviese a llevar a cabo un estudio en la misma consulta para
valorar si varía la prevalencia del SM y, también, después de que se llevase a
cabo un programa de educación para la salud.

CONCLUSIONES

Más de la mitad de los usuarios atendidos en la consulta de enfermería de

salud mental con Trastorno Mental Grave eran varones, siendo el diagnóstico
médico psiquiátrico más frecuente según la CiE-10: F20: “Esquizofrenia”. Así
como, el 75% estaban en tratamiento con Palmitato de Paliperidona de larga
duración.

Dos terceras partes de los usuarios reconocían consumir alcohol de forma

regular.

La mitad de los usuarios presentaba criterios de riesgo para ser diagnosticado

de Síndrome Metabólico.

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606
Polimedicación e interacciones medicamentosas: Un estudio poblacional
en adultos con discapacidad intelectual en España.

AUTORES: Letrán Enamorado, Laura; Segura López, Francisco; Chaillet,

Pierre; Folch Mas, Anabel; Martínez-Leal, Rafael

INTRODUCCIÓN

El riesgo de sobremedicación en personas con DI ha quedado ampliamente

demostrado en estudios internacionales, sobre todo en población mayor con DI.
Se ha documentado que existe un mayor riesgo de sobremedicación(1) y que
esta sobremedicación comporta problemas en cuanto a la aparición de
interacciones medicamentosas y efectos adversos(2,3) que en muchas
ocasiones pueden tener efectos graves sobre la salud y la calidad de vida de
las personas con DI.

No existen datos previos sobre la prevalencia de la toma de medicación, qué

tipo de medicación toman o sobre las interacciones medicamentosas existentes
en nuestro entorno en población con DI.

El estudio POMONA-ESP ha puesto de manifiesto que existe un importante

riesgo de sobremedicación en la población española con DI, que en ocasiones
esta medicación está prescrita sin indicación clínica y sin seguimiento por parte
de un especialista y que esta situación provoca que haya un alto número de
interacciones medicamentosas que pueden ser desconocidas o sobre las que
no se están tomando las precauciones adecuadas. Esta situación comporta un
riesgo para las personas con DI y pone de manifiesto que es posible que en
algunas personas se esté utilizando la medicación como medida de control
conductual sin un diagnóstico psiquiátrico, cuando existen serias dudas a nivel
de consenso internacional de que estas medidas sean eficaces(4,5).

Tradicionalmente, se han estudiados poblaciones de personas mayores con DI

para valorar el riesgo de sobremedicación, sin embargo, de acuerdo con los
datos arrojados por el proyecto POMONA-ESP, el riesgo de sobremedicación
no está asociado a la edad de la persona, ni al sexo ni al nivel de DI. Podemos

607
afirmar que el riesgo de sobremedicación afecta de forma general a todas las
personas con DI en España.

OBJETIVOS

El objetivo general del presente estudio fue comprobar el nivel de interacciones

medicamentosas y su nivel de gravedad en una muestra aleatorizada,
representativa y estratificada de personas adultas con DI. Como objetivos más
específicos tuvimos 1) el estudiar el nivel de medicación de las personas con DI
en España, 2) conocer la tipología de los fármacos que consumen y 3)
comprobar la utilidad de una herramienta informática para la detección de
interacciones medicamentosas.

METODOLOGÍA

Muestra

Los datos de este estudio provienen del proyecto de investigación: Indicadores

y estado de salud de las personas con Discapacidad Intelectual en España.
POMONA-ESP. Este estudio se ha desarrollado por parte de Villablanca
Serveis Assistencials, Parc Sanitari Sant Joan de Deu y PLENA INCLUSIÓN
ESPAÑA durante los años 2013-2016 gracias a la financiación del Instituto de
Salud Carlos III: PI12/01237.

La muestra de la que proceden los datos de este informe ha sido estratificada y

aleatorizada. La estratificación se ha realizado en base a rangos de edad,
sexo, nivel de discapacidad intelectual y lugar de residencia, teniendo en
cuenta si el participante residía en un entorno comunitario o de servicios
residenciales.

Cumpliendo con los requisitos del estudio, la muestra ha sido recogida con las
mayores garantías metodológicas y se ha intentado obtener una muestra
representativa y estratificada de cada provincia. Se ha tenido en cuenta
también el hecho de que los participantes proviniesen de diferentes entornos
en cuanto a urbanicidad y procedieran tanto de grandes ciudades como de
entornos rurales.

608
También se tuvo en cuenta el hecho de si los participantes eran atendidos en
servicios especializados de salud mental para discapacidad intelectual, tanto si
eran servicios comunitarios como residenciales.

La muestra final tiene una distribución equitativa en cuanto al sexo

aproximándose ambos porcentajes al 50% de la muestra. En la muestra final
existe una representación similar al objetivo marcado para cada tramo de edad
(25%) excepto en el tramo de mayores de 65 años, donde ha sido difícil
encontrar muestra suficiente. Esta limitación viene dada básicamente por dos
motivos, por la dificultad de encontrar personas con DI mayores de 65 años, y
por el hecho de que era extremadamente difícil encontrar personas de este
rango de edad, con discapacidades intelectuales de nivel severo y profundo
que estuviesen viviendo en entornos comunitarios y no en instituciones
residenciales. Aún así, los datos son representativos de la realidad de este
fenómeno. La estratificación ha alcanzado el objetivo para cada nivel de DI,
excepto en el de personas con DI profunda, donde las limitaciones han sido las
anteriormente mencionadas.

La muestra ha sido recogida con las mayores garantías metodológicas y se ha

intentado obtener una muestra representativa y estratificada de cada provincia.
Aunque se han encontrado limitaciones a la hora de conseguir colaboración.
Por ejemplo, no existen servicios especializados de salud mental para DI en
todas las Comunidades Autónomas. También ha habido provincias donde no
ha sido posible recoger muestra. La muestra final proviene de un total de 15
Comunidades Autónomas.

Instrumentos y Variables

Se utilizó la encuesta de salud P-15 desarrollada por el grupo de trabajo

POMONA para recoger la información sobre la medicación regular diaria, su
nombre comercial, la dosificación diaria, el tiempo desde la instauración y la
indicación para la misma. También se recogió la información sobre fármacos
regulares no diarios como inyectables, etc. Se recogió la información sobre los
diagnósticos médicos que tenían los sujetos, incluyendo DI y nivel de DI,
diagnósticos médicos, y diagnósticos de trastornos mentales, incluyendo los
Trastornos del Espectro Autista.

609
Se estudiaron las variables del número de fármacos diarios que tomaba cada
sujeto, incluyendo la media de fármacos para la muestra total, la tipología de
los fármacos consumidos según el El código ATC o Sistema de Clasificación
Anatómica, Terapéutica, Química (ATC: acrónimo de Anatomical, Therapeutic,
Chemical classification system), que es un índice de sustancias farmacológicas
y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos. Este sistema fue
instituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

También se estudiaron el número de interacciones medicamentosas que

presentaban cada persona y su nivel de gravedad.

Para calcular la presencia de interacciones medicamentosas y su nivel de

gravedad se utilizó la herramienta informatizada "Interacciones
Medicamentosas". Esta herramienta está disponible tanto para sistemas
Android como para Iphones. La aplicación permite crear un listado individual de
medicaciones y en examinar la mayoría de las interacciones medicamentosas
contenidas en cinco de las principales fuentes sobre el tema: Resumen de las
características del producto; Hansten PD et al. Drug Interaction Analysis and
Management, Wolters Kluwer Health (USA) Stockley´s Drug Interactions, Karen
Baxter (GB) Tatro DS et al. Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health
(USA)Thesaurus des Interactions Médicamenteuses, Afssaps – ANSM (FR). En
esta aplicación La codificación de las drogas y de los mecanismos de detección
se basa sobre extensiones propietarias de la clasificación por sistemas
anatómicos ACT (OMS, Oslo). Usan códigos ATC, códigos temporales ATC y
códigos extendidos (ATCx).

La aplicación permite crear una receta médica para cada sujeto, unificando
toda la medicación que toman y obtener así los datos de las interacciones
medicamentosas entre pares de medicamentos. La aplicación consulta las
guías mencionadas anteriormente y calcula una puntuación de consenso entre
las diferentes fuentes. Informa del nivel de peligro de la interacción , el efecto
que la interacción produce en el organismo, el mecanismo fisiológico por el que
se produce, los factores de riesgo ante esta interacción y las medidas a tomar,
incluyendo controles bioquímicos, aumento de la vigilancia y sustitución de
fármacos entre otras.

610
Análisis Estadístico

Una vez creada la receta médica completa para cada uno de los participantes
en el estudio, se procesaron los datos y se volcaron en una base de datos en
SPSS para su posterior análisis. Esta base de datos incluía la identificación del
sujeto con un código anónimo, las interacciones encontradas por pares, su
nivel de gravedad, el efecto y la recomendación.

Se realizaron análisis descriptivos en cuanto a número de fármacos, media de

fármacos, número de interacciones, gravedad de las interacciones, etc.
También se realizaron análisis estadísticos de correlación bivariada de
Pearson y ANOVA para estudiar la relación de las interacciones
medicamentosas con el sexo, la edad, el nivel de DI, la presencia de trastorno
mental y trastorno del espectro autista, el número de fármacos administrados,
número de interacciones encontradas, etc.

RESULTADOS

Riesgo de sobremedicación

El 83,8% de las personas con DI tomaban algún tipo de medicación regular

diaria y el 72.8% de las personas con DI estudiadas toman algún fármaco
psiquiátrico. Las personas con DI estudiadas toman de media 2,20 fármacos
psiquiátricos. El 25% de las personas con DI estudiadas toman 4 o más
fármacos psiquiátricos de forma regular diaria. Según la clasificación ATC, los
fármacos más utilizados por código ATC, atendiendo al porcentaje de pacientes
que los consumen de forma regular diaria fueron los fármacos del Sistema
Nervioso -N- consumidos por un 72.8% de la muestra, seguidos por los
fármacos del Tracto alimenticio y metabolismo -A- consumidos por el 33.3% de
la muestra y los fármacos del Sistema Cardiovascular -C- consumidos por el
19.9% de la muestra (ver Tabla 1.) En cuanto a los fármacos más consumidos
por grupo o subgrupo ATC, aparecen los Antipsicóticos en primer lugar, que
son consumidos por un 47.3% de la muestra, seguidos por los fármacos
Antiepilépticos, consumidos por el 43.3% y los fármacos Ansiolíticos,
consumidos por el 29.4% de la muestra. La alta prevalencia en cuanto a la

611
prescripción de fármacos antipsicóticos y anticonvulsivos ha sido señalada en
diferentes estudios internacionales(6,7)

Riesgo por toma de medicación sin indicación clínica

Existe un riesgo importante de que haya personas que estén tomando

medicación psiquiátrica sin una indicación clínica que la justifique. El 21,7%
(207) de la muestra eran personas que no tenían diagnóstico de trastorno
mental de ningún tipo y que tomaban medicación psiquiátrica. Esta situación es
especialmente importante entre aquellas personas con DI que no están siendo
atendidas en ningún servicio específico de salud mental para DI puesto que al
menos un 30% de ellos están tomando medicación psiquiátrica sin tener un
diagnóstico clínico asociado.

Debemos tener en cuenta que se han aceptado como diagnóstico de trastorno

mental los trastornos de conducta, trastornos no filiados y trastornos
inespecificados u otros, por lo que realmente el número de personas que
reciben medicación psiquiátrica fuera de indicación puede ser bastante más
alto.

Una situación parecida ocurre con la medicación anticonvulsiva. El 30,2% (288)

tiene un diagnóstico asociado de epilepsia, mientras que el 43,3%(411) toma
medicación anticonvulsiva. Existiría aproximadamente un 13% de esta
población que estaría tomando medicación anticonvulsiva sin indicación clínica.

El hecho de que las personas con DI puedan tomar medicación sin indicación
clínica no es un hecho aislado. Se ha documentado que la prescripción de
antipsicóticos y anticonvulsivos fuera de indicación para el tratamiento de
problemas de conducta es un hecho relativamente frecuente aunque no exista
consenso a nivel internacional para estas prácticas y de que estas comporten
un riesgo importante de interacción medicamentosa y predisposición a provocar
otras enfermedades(3–5,8,9).

Riesgo por falta de seguimiento psiquiátrico

612
El 15,9% (152) de la muestra que toma algún tipo de fármaco psiquiátrico no ha
tenido ninguna visita con un profesional de la salud mental en el último año.
Esta cifra es mayor en el caso de las personas con DI que toman medicación
psiquiátrica pero que no son atendidas en ningún servicio especializado de
salud mental para DI, en este caso, el porcentaje de personas que no tienen
seguimiento con un profesional de la salud mental es del 20,4% (120). En el
mejor de los casos el seguimiento de estos casos podría estar realizándose por
parte de un profesional de atención primaria. Cabe señalar que cuando
hablamos de profesional de la salud mental, no se hace distinción entre la
figura del psiquiatra y del psicólogo, por lo que el número real de personas con
medicación psiquiátrica sin seguimiento probablemente es bastante más alto.

Riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas

De la muestra inicial de 953 sujetos, se eliminaron aquellos casos que no

tomaban medicación 207(21,7%) y los que sólo tomaban un fármaco, 71
(7,5%). Finalmente resultó una muestra de 675 (70,8%) casos en los que se
consumían dos o más fármacos de cualquier tipo. La muestra estaba formada
por 351 hombres (48%) y 324 mujeres (52%), con una edad media de 44,3
años. El 36,1% de la muestra final (244) tomaba más de 5 fármacos
simultáneamente, po lo que podríamos considerar que más de un tercio de la
muestra sufría polimedicación. El rango de medicamentos consumidos iba
desde los 2 medicamentos hasta los 17.

El uso de fármacos de forma combinada aumenta el riesgo de padecer

interacciones medicamentosas y efectos secundarios. Conforme el número de
fármacos es mayor el riesgo de padecer interacciones y efectos secundarios
aumenta.

El 81.1% (541) de las personas con DI estudiadas que tomaban 2 o más

fármacos de forma regular diaria, presentaban al menos 1 interacción
medicamentosa. La media de interacciones medicamentosas presentadas
dentro de este grupo de sujetos fue de 4,36. Existe un 11,3%(91) de sujetos
que toman 2 o más fármacos de forma regular diaria que presentan 10 o más
interacciones medicamentosas.

613
El 5.9% (41) de estos casos, presentan interacciones de tipo C, propiciadas por
combinaciones de fármacos que están contraindicadas, en las que el beneficio
no supera nunca al riesgo. En estos casos, estas combinaciones de fármacos
deberían ser siempre modificadas.

El 26% (178) de estos casos, presentan interacciones de tipo D, propiciadas

por combinaciones de fármacos que están desaconsejadas, en las que el
riesgo y el beneficio deben ser valorados cuidadosamente y se deben
implementar medidas de gestión y seguimiento de la combinación.

El 76,6% (516) de estos casos, presentan interacciones de tipo P, propiciadas

por combinaciones de fármacos que requieren precauciones de empleo. En
estos casos, el clínico debe conocer que existen interacciones que deben ser
tenidas en cuenta y que en algunos casos requieren de acciones de gestión y
seguimiento. Aunque tendemos a ver a este grupo de interacciones como el
grupo de menor gravedad, es importante señalar que si la recomendación de
supervisión y control rutinario no se lleva a cabo tal y como se aconseja, los
riesgos asociados de la interacción pueden ser graves y conllevar
repercusiones fatales para el sujeto (ver tabla 3).

El efecto de las interacciones medicamentosas que encontramos con mayor

frecuencia en la muestra estudiada son: 1) Aumento del riesgo de hipotensión
severa, sedación y depresión respiratoria, 2) Aumento del riesgo de arritmia
ventricular, incluyendo Torsades de Pointes, 3) Variaciones en las
concentraciones plasmáticas de los diferentes fármacos: potenciación o
pérdida de efectos terapéuticos y 4) Toxicidad.

Efecto de las diferentes variables sobre el consumo de fármacos y la presencia

de interacciones.

En los análisis de varianza realizados, ANOVAS de un factor, hemos

encontrado que las personas de menor edad tienen asociados un menor
número de fármacos (F=9,77 p<.000). Probablemente esto esté relacionado
con el hecho de que las personas jóvenes tienen un menor número de
enfermedades somáticas, sin embargo, las personas jóvenes también

614
consumían un mayor número de fármacos del sistema nervioso (F=8,62
p<.000). En cuanto al número de fármacos consumidos no hay diferencias
respecto al sexo ni al nivel de DI de la persona. Sin embargo los síntomas de
autismo sí que correlacionan de forma positiva con el número de fármacos
consumidos (r=0.122).

En cuanto al número de interacciones presentes, comprobamos que está

directamente relacionado con el número de fármacos consumidos. Por otra
parte a nivel clínico, el número de interacciones medicamentosas únicamente
está relacionado la presencia y la gravedad de los síntomas de autismo aunque
es una significación baja (F=3.081 p<0045).

CONCLUSIONES

A tenor de los resultados encontrados por este estudio podemos afirmar que la
población española con DI se encuentra sobremedicada, fundamentalmente
con medicamentos del grupo de sistema nervioso. Entre estos medicamentos
prevalecen las sustancias psicotrópicas: antipsicóticos y ansiolíticos, pero
también de forma importante la medicación antiepiléptica.

Un número importante de sujetos reciben esta medicación sin una indicación

clínica que lo justifique. Es bastante probable que estas medicaciones se estén
utilizando como herramientas de control conductual y de estabilización del
humor, fuera de indicación clínica, a pesar de que existe poca evidencia
científica que justifique esta práctica.

El alto nivel de medicación, provoca que el 81% de la muestra que toma 2 o

más fármacos presente algún tipo de interacción medicamentosa. Esta
interacción es de carácter grave o desaconsejado en un 32% de la muestra.

Hemos podido comprobar que el número de interacciones presentadas está

mediado por el número de fármacos consumidos y por la presencia de
sintomatología autista.

Sería necesario racionalizar el uso de la medicación en la población de

personas con DI en España. De especial relevancia sería el desarrollo de una

615
guía que asesore a los profesionales para realizar una correcta prescripción en
estos casos.

Mientras tanto, se pueden establecer dos medidas paliativas. En este trabajo

hemos comprobado la utilidad del uso de una herramienta informática para
comprobar la existencia de interacciones medicamentosas. La implementación
de esta herramienta es sencilla y su coste y mantenimiento muy bajos.

Por otra parte, es de especial relevancia el papel del profesional de la

enfermería de salud mental. En muchas ocasiones, las personas con DI no
tienen capacidad intelectual suficiente o simplemente no pueden acceder a la
palabra para comunicar la presencia de un síntoma secundario o los efectos de
una interacción. El personal de enfermería debe estar alerta ante la aparición
de estos síntomas y disponer de la información necesaria para establecer esta
área como un tema prioritario dentro de la atención que proveen.

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ANEXOS.

TABLA 1. Porcentaje de pacientes que toman medicación clasificada según la

ATC.

CÓD CLASE N %

A Trato alimenticio y metabolismo 317 33.3%

B Sangre y órganos que forman la sangre 67 7%

C Sistema Cardiovascular 190 19.9%

D Dermatológicos 23 2.4%

617
G Sistema genito-urinario y hormonas sexuales 80 8.4%

H Preparaciones hormonales sistémicas, excepto las 76 8%

hormonas

J Antiinfecciosos para uso sistémico 8 0.8%

L Antineoplásicos e inmunomoduladores 4 0.4%

M Sistema musculoesquelético 41 4.3%

N Sistema Nervioso 694 72.8%

P Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes 11 1.2%

R Sistema Respiratorio 52 5.5%

S Órganos sensoriales 21 2.3%

V Varios 2 0.2%

TABLA 2. Fármacos consumidos y porcentaje de pacientes por código, grupo y

subgrupo ATC

CÓDIGO GRUPO CÓDIGO/SUBGRUPO N %

N03 Antiepilépticos 413 43.3%

N04 Medicamentos 117 12.3%

antiparkinsonianos

N05 Psicolépticos 563 59.1%

N05A Antipsicóticos 451 47.3%

N05B Ansiolíticos 280 29.4%

N05C Hipnóticos y sedativos 115 12.1%

618
N06 Psicoanalépticos 194 20.4%

N06A Antidepresivos 179 18.8%

A02 Antiácidos 137 14.3%

A03 Medicamentos para los trastornos gastrointestinales 35 3.7%

funcionales

A06 Medicamentos para el estreñimiento 141 14.8%

A10 Medicamentos usados en la diabetes 64 6.7%

C03 Diureticos 57 6%

C09 Agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina 73 7.7%

C10 Agentes modificadores de lípidos 61 6.4%

H3 Terapia de la tiroides 80 8.4%

G03 Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital 51 5.4%

B01 Agentes antitrombóticos 31 3.3%

R03 Medicamentos para las enfermedades obstructivas de las 31 3.3%

vías respiratorias

Tabla 3.- Porcentaje de interacciones detectadas en la muestra por tipo de

gravedad y recomendaciones asociadas.

N. interac TIPO RECOMENDACIÓN

41 (5.9%) TIPO 1 ELIMINAR, los beneficios nunca superan el riesgo

178 (26%) TIPO 2 DESACONSEJADO, valorar la relación beneficio-riesgo

516 TIPO 3 PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES que deben

(76,8%) tenerse en cuenta

619
 Perfil sociodemográfico y seguimiento del paciente con tratamiento
inyectable al alta de la UHB del H.U.L.P.

AUTORES: Carmen Calvo Gil, Celia Ortega Simón, María Calderón Parra.

INTRODUCCIÓN.
En las últimas décadas el tratamiento de los trastornos mentales ha sufrido una
transformación importante. Con el descubrimiento en 1952 de los
antipsicóticos, apareció una esperanza de conseguir un tratamiento eficaz para
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (1). La introducción de estos
fármacos permitió un abordaje terapéutico más comunitario reduciendo el
número de personas que se encontraban ingresadas en centros
hospitalarios, mejorando algunos síntomas y facilitando la rehabilitación
psicosocial. (2)

La falta de adherencia terapéutica y la nula conciencia de enfermedad en los

TMG es actualmente uno de los retos más importantes en la psiquiatría actual.
Por lo que lograr una adherencia al tratamiento le permite al paciente no solo el
control de los síntomas, sino que proporciona calidad de vida, habilidad para el
cuidado personal, uso del tiempo libre y una mejor relación con la familia. Así
mismo disminuye las recaídas y evita nuevas hospitalizaciones. (3)

Los Antipsicóticos depot son una forma farmacéutica de algunos antipsicóticos

para uso por vía intramuscular, que se aplican cada dos a cuatro semanas. Los
Depot de primera generación son esteres formados a partir de ácidos grasos
de cadena larga (palmitato, decanoato); en esta forma el compuesto es
suspendido en aceite vegetal, generalmente de sésamo. Los Depot de segunda
generación son suspensiones acuosas y utilizan sistemas farmacéuticos
diferentes, por ejemplo, encapsulado del medicamento en un polímero
biodegradable, uso de microesferas de liberación prolongada o tecnología de
nanocristales. (4)

Puntos a favor del uso de antipsicóticos depot:(5)

620
 - No hay necesidad de administración diaria.
- Al administrarlo en consulta nos aseguramos transparencia en la
adherencia.

- Nos permite monitorizar y realizar una intervención apropiada si el

paciente omite una dosis.

- Disminuye la probabilidad de síntomas de rebote y de recaídas abruptas.

- En caso de sufrir una recaída, nos aseguramos que obedece a motivos

distintos a la no adherencia terapéutica.

- Reduce el riesgo de sobredosis involuntaria o intencional.

- Disminuye la tasa de recaídas al favorecer la adherencia al tratamiento.

- Disminución de los problemas asociados a la absorción gastrointestinal.

- Biodisponibilidad más consistente.

- Existe una correlación más predecible entre dosis y niveles plasmáticos

- Reducción de los picos plasmáticos de fármaco en sangre.

- Favorece un contacto regular con el equipo de salud mental, con

consultas cada dos a cuatro semanas.

Puntos en contra del uso de Antipsicóticos depot: (5)

- Es necesario más tiempo para alcanzar unos niveles de fármaco

estables.
- Menor flexibilidad de ajuste de dosis
- Los efectos secundarios tardan más tiempo en desaparecer
- Dolor en la zona de inyección.

El uso de antipsicóticos depot varía bastante de acuerdo con los países y están
entre un 20% y un 30%.(6) Las guías clínicas recomiendan el uso de
antipsicóticos depot como primera línea en pacientes esquizofrénicos con
problemas de adherencia, recurrencias frecuentes, que representen un riesgo
para terceros, con bajo insight, por preferencia del paciente o respuesta previa

621
positiva. (7)

A día de hoy ¿contamos con evidencias para sostener que los antipsicóticos
depot son mejores que los antipsicóticos orales? No hay una respuesta clara,
ni sencilla. En 2016 se realizó una revisión bibliográfica en la que se analizaban
estudios que enfrentaban antipsicóticos depot con antipsicóticos orales y la
respuesta de cuáles muestran resultados más favorables dependía del diseño
del estudio en cuestión.(5)

 En los estudios controlados aleatorizados a doble ciego, aparecen

resultados contradictorios.
 Si analizamos estudios prospectivos, los resultados parecen favorecer
discretamente a los ILD.
 Mientras que en los estudios retrospectivos, aquellos que podrían ser
considerados más cercanos a la práctica clínica real, la ventaja que
ofrecen los antipsicóticos depot sobre los fármacos antipsicóticos orales
parece aún más clara.

Actualmente en los estudios en los que se comparan antipsicóticos depot con

antipsicóticos orales respecto a su eficacia en la prevención de recaídas y
reingresos las comparaciones presentan calidad de evidencia moderada a baja
y sus resultados no son concluyentes.(8)

A través de nuestro trabajo queremos conocer el perfil sociodemográfico de los

pacientes que al alta de la UHB del H.U.L.P tienen tratamientos inyectables y
explorar cual es el número de reingresos y la adherencia al tratamiento
inyectable en estos pacientes.

OBJETIVOS

 Describir el perfil sociodemográfico de los pacientes con ingresados

en psiquiatría del H.U.L.P en 2015.
 Saber cuántos pacientes se van al alta con tratamiento depot.

622
  Conocer las características de los tratamientos depot después del
Ingreso
 Identificar los reingresos tras el alta de la UHB de psiquiatría de los
pacientes con tratamiento inyectable, tomando como referencia a los
3-6-12 meses.
 Conocer la adherencia al tratamiento depot en el año posterior al
alta.

METODOLOGÍA

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que ingresaron

en la UHB de psiquiatría del H.U.L.P en el año 2015 con sintomatología
psicótica, realizando una descripción del perfil sociodemográfico.

Realizaremos una recogida de datos que organizaremos en dos tablas de

Excel.

- En la primera tabla se registraran los pacientes ingresados en 2015 en la

UHB con las categorías: diagnostico, edad, sexo, tratamiento, distrito,
fechas de ingreso y de alta.
- En la segunda se registraran los pacientes que al alta de la UHB tienen
tratamiento inyectable especificando: si lo tenían antes del ingreso y tipo
de depot, tipo de inyectable en el ingreso de 2015, si reingreso a los 3
meses, reingreso a los 6 meses, reingreso a los 12 meses y abandono
del tipo de tratamiento inyectable.

RESULTADOS

El número total de ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve de

Psiquiatría del Hospital de La Paz durante el año 2015 fue de 424 pacientes.

De los pacientes ingresados durante ese año, más de la mitad, presentaba

sintomatología psicótica. Lo que se traduce en 221 ingresos, 37 de los cuales,
eran casos de pacientes que no pertenecían al área de referencia.

623
 % Pacientes con sintomatología
psicótica en UHB en 2015

48% 52%
SI
NO

Entendiendo sintomatología psicótica, aquellos pacientes que al alta salen de la

unidad con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante crónico, episodio
psicótico breve, psicosis por tóxicos, trastorno esquizoafectivo y episodio
depresivo o maniaco con sintomatología psicótica.

La cantidad total de ingresos en 2015 con sintomatología psicótica que

pertenecían al área de la Paz y por lo tanto realizan seguimiento en los Centros
de Salud Mental de zona es de 184.

Cuando dividimos esos 184 pacientes según su sexo, obtenemos que 58 de los
ingresos de la muestra, eran mujeres, frente a los 126 varones que ingresaron
ese año.

624
 % Sexo en pacientes con
sintomatología psicótica 2015
80%

70%

60%

50%

40%

30% 68%
20%

10%
32%
0%
Mujeres Hombres

Si nos fijamos en la edad de los pacientes que ingresaron con sintomatología

psicótica y que realizaban seguimiento en el área de referencia, el rango iba de
los 18 años a los 77 años. Siendo la edad media de los pacientes que
ingresaron 42 años.

De los pacientes con sintomatología psicótica de área, al alta, 37 salen con

tratamiento inyectable.

% Pacientes Depot al Alta

20% SI

NO
80%

625
Un 30% aproximadamente de esos 37 pacientes, ya estaba en tratamiento con
antipsicóticos depot, antes de que se produjera el ingreso.

Se producen variaciones en el tipo de antipsicótico de larga duración que se

prescribe al alta, 1 de los pacientes sale con flufenazina decanoato, 2 se
marchan al alta con zuclopentixol, 4 con risperidona depot, 10 con aripiprazol y
por último los otros 20 pacientes salen con palperidona inyectable en su
tratamiento.

Tipos de Inyectables al Alta

5,50% 2,70%
10,80%

PALPERIDONA
ARIPIPRAZOL
54%
27% RISPERIDONA
ZUCLOPENTIXOL
FLUFENAZINA

Cuando dividimos esos 37 pacientes según su sexo, obtenemos que 12 de los

ingresos eran mujeres lo que se traduce en un 32,4% de la muestra
aproximadamente, frente al 67,6% que corresponde a los 25 varones que al
alta salieron con antipsicóticos depot en su tratamiento.

Si nos fijamos en la edad de los pacientes con antipsicóticos depot y que

realizaban seguimiento en el área de referencia, el rango iba de los 19 años a
los 64 años. Siendo la edad media de los pacientes 36 años aproximadamente.

Si hablamos sobre los reingresos en los pacientes, en cuyo tratamiento

podemos encontrar un antipsicótico depot al alta, de los 37 pacientes 7 de ellos
ingresaron antes de los tres meses tras recibir el alta médica, 9 de ellos

626
ingresaron antes de los 6 meses y 4 de ellos ingresaron antes del año. El
número total de pacientes con depot que reingresaron a lo largo del año
posterior a ser dados de alta es de 17, lo que representa un 45% de la muestra.

% Reingresos pacientes con Depot

100%

75%

50%

25%
18,90% 27%
0% 10,80%
3 meses
6 meses
1 año

Con respecto a las tasas de abandono del tratamiento depot, 11 de los

pacientes ha abandonado el tratamiento inyectable durante el año posterior al
alta de la UHB de psiquiatría.

% Abandono del Tratamiento Depot

29,7%

Si No

70,3%

627
CONCLUSIONES

La cantidad total de ingresos en 2015 con sintomatología psicótica que

pertenecían al área de la Paz y por lo tanto realizan seguimiento en los Centros
de Salud Mental de zona es de 184.

De estos 184 pacientes, un 38% eran mujeres, frente al 62% que eran
hombres, por lo que se confirma comparando la bibliográfica consultada una
prevalencia mayor de hombres que padecen sintomatología psicótica.

Con respecto a la edad media de los pacientes con sintomatología psicótica es

de 42 años, confirmando la prevalencia de estos trastornos en la edad adulta.

Un 20% de los pacientes con sintomatología psicótica de área salen al alta con
un antipsicótico depot en su tratamiento, dato que está acorde con los estudios
que estiman su uso en los distintos países entre un 20% y un 30%.

Un 30% aproximadamente de esos 37 pacientes, ya estaba en tratamiento con

antipsicóticos depot, antes de ingresar en la UHB.

Los antipsicóticos depot que más predominan son aripiprazol con un 27% y
palperidona con un 54% del total de pacientes que al alta de la UHB salen con
un tratamiento depot.

Con respecto a los reingresos de los pacientes tras el alta de UHB de

psiquiatría con tratamiento inyectable, se ha visto que más de un 25%
reingresa a los 6 meses, reduciéndose a un 10% al año. Esto puede ser debido
a que con un tratamiento inyectable se confirma una buena adherencia al
tratamiento, sumándole a todo esto intervenciones a nivel comunitario en su
CSM de referencia.

Aunque si tomamos el porcentaje total de pacientes que reingresaron a lo largo

del año posterior a ser dados de alta sin hacer referencia a los 3, 6 y 12 meses
es de un 45%, lo que supone casi que 1 de cada 2 pacientes tuvo un reingreso.

Con respecto a las tasas de abandono, aproximadamente un tercio de los

pacientes ha abandonado el tratamiento inyectable durante el año posterior al
alta de la UHB de psiquiatría.

628
Es importante unir un tratamiento inyectable con intervenciones comunitarias
con un enfoque biopsicosocial para lograr una mejor calidad de vida de las
personas que sufren TMG.

BIBLIOGRAFÍA

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diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV - Texto
revisado. 1ª ed. Madrid: Masson, 2001.

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antipsychotic long-acting injections: a review. The British Journal of
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Fernández Sánchez, Á. (2016). Inyectables antipsicóticos de larga
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8. Jaramillo González, L., Gómez Restrepo, C., García Valencia, J., de la

Hoz Bradford, A., Ávila-Guerra, M. and Bohórquez Peñaranda, A. (2014).

629
Tratamiento con antipsicóticos de depósito del paciente adulto con
diagnóstico de esquizofrenia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 44,
pp.40-58.

630
 Antipsicóticos y prolactina. Estudio piloto de prevalencia y disfunción
sexual asociada.

AUTORES: María Fabiola Modrego Aznar, Ángela Forcén Vicente de

Vera, María Victoria Santa Eulalia Gonzalvo, Rogelio Serrano Lázaro.

INTRODUCCIÓN

La Prolactina (PRL) constituye una hormona de naturaleza proteica de 199

aminoácidos, sintetizada y secretada principalmente por las células
lactotróficas de la hipófisis anterior. También es producida en tejidos
extrapituitarios como útero, tejido adiposo, piel, neuronas, glándula mamaria,
células del sistema inmune, entre otros, donde cumple funciones
esencialmente paracrinas (1). Existen factores que inducen la síntesis y
secreción de PRL que incluyen estrógenos, hormona liberadora de tirotropina
(TRH), factor de crecimiento epidermal (EGF) y antagonistas del receptor de
dopamina (1,2).

Todos los antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, reducen la

neurotransmisión de dopamina, por bloqueo de los receptores de dopamina D2,
y favorecen el aumento de PRL. El síndrome de hiperprolactinemia (HPRL)
inducido por los agentes antipsicóticos se produce hasta en el 70% de los
pacientes con tratamiento antipsicótico (APS), en función de los medicamentos
que utilizan (4). Dada la elevada frecuencia con la que los pacientes con
enfermedad mental grave reciben APS de forma prolongada, parece necesario
vigilar posibles riesgos en su salud física ocasionados por este efecto adverso
(3). En la actualidad, la hiperprolactinemia iatrogénica (HPRLi) sigue siendo
ignorada y descuidada, tanto por los psiquiatras como por las enfermeras de
salud mental. Además, existe gran heterogeneidad en la práctica clínica para
abordar el tratamiento de la HPRLi.

La detección de los síntomas y la determinación de las cifras de PRL, antes y

durante el tratamiento APS, ayudan a identificar el riesgo a corto plazo

631
(disfunción sexual (DS), irregularidades menstruales, ginecomastia,
galactorrea… (4,5) y los efectos a largo plazo (hipogonadismo secundario,
pérdida de densidad ósea (5) y aumento del riesgo de ciertos tipos de cáncer
(6).

Objetivo:

Evaluar los niveles de prolactina en un grupo de pacientes tratados con

diferentes antipsicóticos y sus manifestaciones clínicas (DS, trastornos
menstruales y mamarios), en una Unidad de Salud Mental.

Metodología:

Estudio descriptivo. El presente estudio se llevó a cabo en una muestra no

probabilística de 25 pacientes adultos ambulatorios tratados con APS depot
durante al menos un año. A esta muestra se aplicó, de forma voluntaria, la
determinación del nivel de prolactina en suero, en ayunas. La HPRL se definió
como un nivel de PRL >20 microgr/L en la mujer, >18 microgr/L en los
hombres. Además se evaluó la DS con el Cuestionario específico de Disfunción
Sexual Relacionada con Psicofármacos-SALSEX (PRSexDQ-SALSEX) (7)
(Anexo I). Este cuestionario valora los cambios acontecidos sexualmente tras la
incorporación de un tratamiento farmacológico, la comunicación espontánea de
esos cambios por parte del paciente, el deseo sexual, el retraso o la
incapacidad de la eyaculación, dificultad con la erección o lubricación y cómo la
persona tolera esos cambios. Se comprobó la presencia de trastornos de
mama (en mujeres y hombres) y menstruales en mujeres.

Análisis estadístico: Se utilizó el SPSS versión 16.0 para Windows. Los

métodos estadísticos incluyeron frecuencia, porcentaje, media y derivación
estándar para el análisis descriptivo.

Resultados:

Tamaño de la muestra: 25 pacientes: 16 hombres (64%) y 9 mujeres (36%).

Las edades oscilaban entre 29 y 55 años, con una media de 44.2 años. Ver
Gráfico 1.

Gráfico 1. Distribución por sexo de la población del estudio piloto

632
 36%
hombres
64%
mujeres

Diagnósticos médicos psiquiátricos que presentaba la muestra a estudio: 14

pacientes (56%) Esquizofrenia, 3 pacientes (12%) trastorno bipolar, 6 pacientes
(24%) trastorno esquizoafectivo y 2 pacientes (8%) otros trastornos psicóticos
(delirio persistente crónico, trastorno psicótico…). Ver Gráfico 2.

Gráfico 2. Diagnósticos psiquiátricos de la población a estudio.

56%
60%
50%
40% 24%
30% 12%
20% 8%
10%
0%

Tratamiento antipsicótico depot utilizado por los pacientes del estudio:

Paliperidona mensual, (68%, 17 pacientes) risperidona (12%, 3 pacientes),
Aripiprazol mensual (20%, 5 pacientes). Ver Gráfico 3.

Gráfico 3. Tratamiento antipsicótico depot utilizado por los pacientes del estudio
piloto

633
 17
20 (68%)

15
5
10 3 (20%)
(12%)
5

0
Paliperidona Risperidona Aripripazol
mensual quincenal mensual

Diez pacientes del estudio (40%) no tenían realizadas determinaciones de PRL

en ningún momento de la evolución de su enfermedad mental y fue necesario
acordar la realización de la extracción sanguínea para determinar la PRL el
mismo día de la entrevista para cumplimentar el Cuestionario PRSexDQ-
SALSEX.

La Paliperidona y Risperidona estuvieron asociadas a niveles altos de PRL (de

21,8 microgr/L a 156 microgr/L); ningún paciente con Aripiprazol presentó
cifras elevadas de PRL. Ver Gráfico 4.

Gráfico 4. Niveles de prolactina (media) según el antipsicótico depot utilizado

61,46

56,38 A
8,06 r
Ri
pi
P si
p
a p…
l e
i r…
p
Media prolactina (microgr/L) e…

En el cuestionario PRSexDQ-SALSEX, la disfunción sexual fue organizada en

3 categorías (normal (<1 punto), leve (2-5 puntos) y moderada (6-10 puntos) y

634
severa (11-15 puntos) según la puntuación individual de cada uno de los ítems.
No se encontró una relación directa entre cifras elevadas de PRL y alteraciones
en la función sexual de los pacientes. El cuestionario puntuó la DS como
normal en 4 pacientes, leve en 8 pacientes, moderada en 11 pacientes y
severa en 2. Ver Gráfico 5.

Dos pacientes varones (12,5%) presentaron ginecomastia. Ninguna de las

mujeres del estudio presentaba amenorrea, aunque dos de ellas habían
presentado este síntoma con anterioridad. Ningún paciente presentó
galactorrea.

En general, el 68% de los pacientes presentaron disfunción sexual según el

cuestionario PRSexDQ-SALSEX (14 hombres y 3 mujeres. Ver Tabla I.

Tabla I. Cifras de prolactina y puntuación Cuestionario PRSexDQ-SALSEX

Puntuación ítems Cuestionario PRSexDQ-SALSEX

Sexo Prolactin A B 1. 2. 3. 4. 5.

emia Alte lo ↓ Retra Incap Dificul Có Tota

mgr/L rc comu act so ac t mo l

sex nica sex eyac/ eyac/ erec/o lo punt
ual ual orgs orgs rgs tole os
ra
1 Hom 29,9 sí no 1 1 1 1 1 5
bre
2 Hom 0,92 no no 0 0 0 0 0 0
bre
3 Hom 42,4 sí Sí 2 3 2 2 2 11
bre
4 Hom 2,01 no no 2 2 1 1 1 7
bre
5 Hom 22,1 no no 1 2 1 1 1 6
bre
6 Hom 33,4 sí sí 1 2 1 2 3 9

635
 bre
7 Hom 105 sí sí 2 2 2 3 3 12
bre
8 Hom 3,74 no no 0 0 1 0 0 1
bre
9 Hom 23,4 sí no 2 2 2 2 2 8
bre
1 Hom 28,1 sí no 1 1 0 1 1 4
0 bre
1 Hom 52,7 sí sí 2 2 1 1 2 8
1 bre
1 Hom 42,6 sí sí 3 2 1 1 2 9
2 bre
1 Hom 100 sí sí 2 2 2 2 2 10
3 bre
1 Hom 71,7 sí sí 2 2 1 2 2 9
4 bre
1 Hom 40,5 sí sí 2 1 0 1 2 6
5 bre
1 Hom 1,46 no no 0 1 0 0 1 2
6 bre
1 Muje 97,7 no no 0 0 0 0 0 0
7 r
1 Muje 25,3 no no 0 0 0 0 0 0
8 r
1 Muje 54,8 sí sí 1 2 1 1 1 6
9 r
2 Muje 39,1 no no 1 0 0 0 0 1
0 r
2 Muje 156 si si 2 1 1 2 2 8
1 r
2 Muje 44,1 no no 1 0 0 0 0 1
2 r

636
2 Muje 32,0 no no 0 0 0 0 0 0
3 r
2 Muje 21,8 no no 1 0 0 0 0 1
4 r
2 Muje 57,6 sí no 1 1 1 1 1 5
5 r

Gráfico 5. Puntuación de disfunción sexual según el Cuestionario SALSEX

11
12

10 8
Normal
8
Leve
6 4
Moderada
4 2
Severa
2

0
DISFUNCIÓN SEXUAL (Cuestionario
SALSEX)

Sólo el 40% de los pacientes con disfunción sexual lo había informado

espontáneamente, antes de cumplimentar el Cuestionario PRSexDQ-SALSEX.
Entre los pacientes que presentaban disfunción sexual, casi la mitad (48%)
toleraba la perturbación. La tolerancia de la disfunción sexual fue peor en los
hombres que en las mujeres independientemente del antipsicótico utilizado.

Discusión:

637
Los resultados obtenidos en este estudio piloto son concordantes con dos
revisiones sistemáticas realizadas en los años 2011(8) y 2013 (9) donde se
señala que del 40 al 60 % de los pacientes que tomaron clozapina, olanzapina
o risperidona informaron de efectos secundarios sexuales, y los que tomaron
aripiprazol, quetiapina y ziprasidona experimentaron tasas menores, pero aún
significativas, del 16 al 27 %.

En el presente estudio piloto, 17 pacientes (68%) presentaron efectos

secundarios de disfunción sexual.

Conclusiones:

1.- La hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos es un efecto adverso

iatrogénico muy frecuente en los pacientes que utilizan estos fármacos.

2.- La hormona PRL sigue sin ser determinada en un alto porcentaje de los
pacientes del estudio, fiel reflejo de la realidad asistencial.

3.- A la vista de los resultados, parece necesario realizar seguimiento de las

cifras de PRL en los pacientes con tratamiento antipsicótico depot, como
señala la evidencia científica.

4.-Los profesionales de enfermería de salud mental apostamos por la

comunicación interdisciplinar con los facultativos prescriptores, rompiendo el
mito del silencio e inacción frente a los problemas de salud física derivados de
la hiperprolactinemia iatrogénica que presentan muchos de los pacientes con
tratamiento APS depot.

Referencias bibliográficas:

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rodents about prolactin in humans? Endocr. Rev. 2008 Feb;29 (1):1–41.

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639
CAPÍTULO 6 Medidas coercitivas en
salud mental.

640
 Experiencia subjetiva de los pacientes hospitalizados en una sala de
agudos de psiquiatría: un estudio con grupos focales.

AUTORES: María García Martín, Irene Zanón Montesinos y Julio Sanjuan

Arias.

INTRODUCCIÓN

El ingreso en una unidad de agudos de psiquiatría suele ser una experiencia

estresante, esto añadido al estrés que ya de por si acompaña a una situación
de crisis coloca al paciente en una situación de mayor fragilidad, especialmente
acusada para aquellos que ingresan por primera vez o de forma involuntaria.1,2
La evidencia desde el punto de vista del usuario sugiere que la hospitalización
es experimentada en determinados casos como no terapéutica. 3

Son muchas las razones que justifican el estudio de la experiencia de los

pacientes ingresados en una sala de psiquiatría, especialmente con el fin de
mejorar los servicios ofertados. Nos revela cómo los individuos gestionan su
propia salud mental y cómo desarrollan estrategias de afrontamiento en el
entorno hospitalario. Además nos proporciona conocimiento acerca de la
compleja relación entre usuarios y profesionales dándonos pistas de cómo
podemos mejorarla.4

La imagen que tenemos del día a día en una sala de psiquiatría y cómo es
experimentada por los propios pacientes es vaga, inconsistente y parcheada.
Nos queda cierta sensación de que el cuidado hospitalario se asemeja a una
caja negra, con gente que ingresa y se va de alta pero con escasa información
de lo que les sucede mientras están allí.5 Hasta donde llega nuestro
conocimiento no hay ningún estudio de este tipo en nuestro país.

A pesar de que gran parte de estos estudios se han realizado en países con
distinta dotación de recursos como es el caso de países escandinavos o Gran
Bretaña llama la atención que las conclusiones y los temas que preocupan a
los pacientes son los mismos: relación terapéutica, interacción entre pacientes,
participación en el plan de tratamiento, actividades y entorno físico. 4,6,7

641
Nos encontramos con dos opiniones respecto a la experiencia vivida en el
ingreso. Algunos pacientes hablan del ingreso como una experiencia positiva.
Éstos coinciden en percibir la sala como un refugio y un entorno seguro, se
sienten comprendidos, empoderados y validados por el personal, del que
destacan su disponibilidad. Por otra parte aquellos con una experiencia
negativa del ingreso destacan la falta de vinculación con los profesionales, la
sensación de pérdida de control e intimidad que hacen que vean la sala como
una prisión y mencionan sentimientos de humillación y falta de respeto.6

Algunos estudios se han centrado en investigar qué es lo que hace de la sala

un entorno seguro o inseguro. Los factores asociados eran: la experiencia
personal de la enfermedad mental, los cuidados propiciados, las interacciones
con otros usuarios y factores físicos y simbólicos asociados al entorno
hospitalario.

La percepción de la sala como un entorno inseguro se asociaba a: un ingreso

involuntario, escaso interés y comprensión por parte del personal, falta de
respeto, actitud paternalista, falta de libertad y de familiaridad del entorno y
ausencia de actividades, lo cual consideraban exacerbaba sus síntomas. 7

OBJETIVO

Identificar los temas más importantes para los pacientes ingresados en una
sala de agudos de psiquiatría, a partir del estudio cualitativo con grupos
focales, con el fin de diseñar estrategias que hagan del ingreso un proceso más
terapéutico.

METODOLOGÍA

Se realizaron 7 grupos focales (entre 7 – 11 participantes) con pacientes

ingresados en la sala de agudos del Hospital Clínico Universitario de Valencia
desde septiembre 2015 hasta diciembre 2016, con un total de 56 participantes.
Aunque en un primer momento establecimos el criterio de que solo se podía
participar una única vez, tres de los participantes solicitaron entrar en un nuevo
grupo. Como vimos que el simple hecho de participar en la dinámica resultaba
terapéutico, decidimos eliminar este criterio.

642
La duración de cada entrevista fue de 45 minutos aproximadamente, con la
presencia en todas ellas de un entrevistador y un observador. El grupo
comenzaba lanzando una pregunta abierta que invitaba a los participantes a
hablar libremente sobre su experiencia en el ingreso, facilitando la interacción.
No se buscaba el consenso, pues importa tanto lo que hay en común como lo
que hay de diferente.

La participación era de un 40% de los pacientes ingresados en ese momento.

Entre las razones de no participación se encontraban: no consentimiento
(40%), sedación excesiva o agitación (15%) y barrera idiomática (5%).

Los criterios de inclusión establecidos fueron los siguientes: consentimiento

informado, estancia mínima de tres días en el momento de la entrevista y
capacidad para comprender el objetivo del estudio. Entre los criterios de
exclusión se encontraban: discurso incoherente, sedación excesiva o agitación,
contención mecánica, barrera idiomática y contraindicación médica para
participar en el grupo.

Se registraron los siguientes datos: edad media 43 años, género 64% hombres
y 36% mujeres, diagnóstico 27% esquizofrenia, 18 % trastorno bipolar, 16%
trastorno esquizoafectivo, 12% psicosis a estudio, 11% primer episodio
psicótico, 9% depresión mayor y 7% trastorno límite de la personalidad.

En cuanto al tipo de Ingreso 54% voluntarios y 46 % involuntarios, la media del

número de días ingresados en el momento de la entrevista fue de 17 días (94
máximo y 3 mínimo).

Cada grupo fue grabado en audio y se transcribió el relato directo de los

pacientes. Se analizó en categorías y subcategorías a partir de la lectura
repetida de las transcripciones, consensuada por los tres autores del estudio.
Se finalizó el estudio con 7 grupos después de encontrar un nivel suficiente de
saturación en la información facilitada.8

DESARROLLO- RESULTADOS

Se encontraron 10 categorías principales en el relato directo de los pacientes:

1. Procedimiento de ingreso 2. Normativa y reglas de funcionamiento de la sala

643
3. Instalaciones y servicios 4. Relación Profesional. 5. Dinámica de relación
entre pacientes 6. Contención mecánica 7. Procedimientos terapéuticos 8.
Actividades de Ocio. 9 Grado de información y 10. Comentarios Generales.

Cada una de estas categorías tiene diversas sub-categorías.

Destaca la importancia de la categoría relación terapéutica, dentro de la cual

procederemos a centrarnos en la subcategoría de enfermería.

Los pacientes tienen la percepción de una relación asimétrica, basada en el

poder de los diferentes estamentos sanitarios. Ejemplos que lo reflejan son
comentarios como el siguiente:

“No son nadie y pretenden levantar dedos así. ¿Por qué? ¿Porque tienen bata
de doctora y yo voy de enfermo? Pero realmente a ver quién es enfermo y
quién es doctor. (…) Yo quiero que al menos me escuchen.”

“Ellas tienen que dar la cara, sonreír, entender al enfermo y no decir: ¿Tú eres
el enfermo? Pues ahora te voy a apretar el doble. Menuda ayuda.”

La falta de una relación terapéutica efectiva se ha relacionado con sentimientos

de miedo que subyacen al deseo de fugarse de la sala. 7 Los desequilibrios de
poder parece que también contribuyen a evaluaciones negativas de la estancia.
Los usuarios a menudo perciben las medidas empleadas como coercitivas,
empeorando sus sentimientos y creando una sensación de falta de control y
desconexión.9

Los pacientes a menudo se quejaban de recibir un trato

paternalista/discriminatorio, sirva de ejemplo el siguiente diálogo:

“JA:Una cosa, se se estarán dando cuenta de que no decimos cosas raras,

que razonamos.

Entrevistador: Sí, totalmente.

JA: Aquí nadie…

M: Nadie está loco. Nadie está loco.

JA: Ni idiota tampoco. ¡Es que aquí nos tratan como idiotas!

644
Entrevistador: Os sentís que os tratan como idiotas.

JA: ¡Como subnormales!”

“Porque hay algunos que son un cielo, pero otros () no sé, es que nos tratan
como una mierda.”

Esto resulta importante ya que se ha demostrado que cuando los pacientes

sienten que no se les trata con respeto a menudo reaccionan con conductas
negativas.10

Para los usuarios es importante la disposición y motivación con la que la

enfermera realiza su trabajo.

“- Y yo creo que toda la gente que trabaja, cuando se despierta y se viste para
ir a trabajar tienen que ir desesperados a su puesto de trabajo para cumplir de
mejor manera. Y hay algunos que van a trabajar como si fueran a cumplir una
condena, por obligación. Quiere decir que odian su trabajo, pero como no
tienen más remedio que venir…

- A mí me gusta ver cuando gente trabaja a gusto, sea lo que seas. Se trata
solo de eso

- Ser competente”

En otros trabajos también se ha destacado la falta de motivación de los

profesionales, esto es percibido por los usuarios como que las enfermeras
entienden su rol como un trabajo o una tarea más que realizar para acabar el
turno. Muchos pacientes señalaban la incompetencia de las enfermeras para
llevar a cabo sus responsabilidades, no necesariamente por falta de deseo sino
simplemente por no poseer las habilidades o capacidades necesarias. 11

En el trabajo de Walsh y Boyle (2009) los usuarios comentaban que rara vez se
les preguntaba acerca de sus sentimientos, teniendo la sensación de que el rol
de enfermería se limitaba a asegurar la correcta toma de medicación y el
cumplimiento de las normas.

645
A menudo se dificulta el establecimiento de un vínculo terapéutico por la
desconfianza percibida por los pacientes.

“- J.A: Yo estoy enganchadísimo a las pastillas. Pero pido que fuera un poco
en libertad, no que macho te las vas a tomar tranquilo y se te quedan ahí
mirando a ver cómo te las tomas. ¡Macho, fíate! ¿Te crees que no me las estoy
tomando o algo?

- Entrevistador: Sientes que no se confía en ti.

- J. A: ¡Claro, se desconfía de nosotros en general!”

La confianza y el vínculo con el terapeuta parece de vital importancia puesto

que se ha demostrado que condiciona a la hora de buscar ayuda, de revelar
información relevante, someterse a tratamiento o seguir las recomendaciones
profesionales, afectando por tanto a la conducta y a los resultados.12

Una de las quejas más frecuentes es la escasez de actividades que a menudo

relacionan con la exacerbación de síntomas. Comentarios como el siguiente
expresan el deseo de que las enfermeras organicen más dinámicas:

“Y luego que las enfermeras sean más interactivas, que hagan más trabajo con
los pacientes como hacían antes. Ahora no hacen nada, solo se ponen en el
ordenador y hacen que estudian.”

“Somos 11 personas después de cenar las que queremos bajar a fumar. Pero
según una señora, muy malhumorada, no nos deja porque “no le da la gana”.
Porque aquí el tiempo pasa muy lento, sólo pensamos en la salida para tomar
el sol y fumar. Pero según con las personas que nos toque (se refiere al turno
de enfermeras) somos más o menos felices. Qué pobres que somos, que sólo
pedimos fumar en el sol.”

La sensación de aburrimiento derivada de la falta de actividades estructuradas

se ha relacionado con sentimientos de soledad y aislamiento y en algunos
casos se ha visto que incrementaba las posibilidades de fuga. El aburrimiento
tiene un impacto significativo en el funcionamiento del hospital como un entorno
terapéutico, y en algunos casos ha sido identificado por los usuarios como
potenciador de su sintomatología y con un claro impacto negativo en la vivencia

646
del ingreso.7 Algunos estudios revelan que los pacientes percibían que no se
mostraba interés en ellos a no ser que estuvieran provocando algún disturbio,
potenciando de esta manera conductas agresivas.5

Otro tema muy recurrido es el de la falta de información, a menudo queda

resaltada la falta de implicación de la enfermera en su proceso, delegando en
exceso la responsabilidad en el médico.

“M.J: Leer los prospectos de los medicamentos que tomas.

A: ¡Al menos saber los que nos dan, saber lo que nos dan!

Entrevistador: ¿Os gustaría saber para qué es cada pastilla?

T: Yo creo que eso sí que se debería de decir, solo por…

J: ¡Por dignidad!

M.J: Por dignidad, por respeto y por derechos humanos.

J: Información pero verídica. O sea si nos dan como hasta ahora información
falsa…

En otros estudios se ha demostrado que pese a la experiencia previa positiva

con la medicación la falta de información aportada acerca del tratamiento
prescrito durante su estancia en la sala les hacía mantener una actitud de
rechazo hacia ésta.4

Esta sensación de falta de información se extiende también al momento del

ingreso, en el que los pacientes niegan que se les informase sobre la normativa
y el funcionamiento de la sala, qué se esperaba de ellos y qué podían esperar
ellos del personal. Lo mismo sucede al darles de alta: hay un desconocimiento
de qué hacer o a quién acudir si se sienten mal. Además no se les incluye en el
diseño del plan de alta y las familias refieren desconocer cómo actuar ante una
nueva crisis.4

La experiencia vivida por los pacientes varía mucho en función del turno de
enfermería:

647
“Aunque hay algunas que lo consiguen a fuerza de que el paciente se estrese y
se enrabiete, eh, y otros pues con simplemente cariño(…)pues también lo
consiguen.

“A base de sentirnos insultados”.

“Mi experiencia ha sido terrible, ha sido bonita, ha sido de todas las maneras
dependiendo de los turnos.”

“L: Y encima, hay una señorita que te permite tener todas las figuritas en el
cuarto y llega la siguiente y te las retira todas, te golpea la bolsa y te rompe la
figurita.

L: ¿Vale? ¡Se contradicen! (…)

J. R: Es que son maniáticos, o sea cada persona que está en cada turno, hay
una persona de mando y esa persona pues tiene unas costumbres, unas
órdenes que dar diferentes al resto.

Entrevistador 1: Que no hay unanimidad.

C: Algunas personas son más o menos permisivas. (…)”

Para algunos pacientes esta variación en la aplicación de reglas sin aparente

razón que lo justifique es una fuente de resentimiento considerable.11

CONCLUSIONES

Nuestro estudio destaca la falta de un trato respetuoso y horizontal, las

dificultades para el establecimiento de un vínculo de confianza, cuestionan la
profesionalidad de determinado personal, la falta de actividades y dinámicas
que podría organizar enfermería, el déficit en la información recibida durante el
ingreso y la cuestionable veracidad de ésta, así como la escasa unanimidad en
cuanto a la aplicación de la normativa.

Los resultados de nuestro estudio coinciden, en términos generales, con lo

presentado en trabajos semejantes en otros países.

648
Todo esto pone de manifiesto la necesidad en España del reconocimiento
profesional de la especialidad de enfermería de salud mental y un
cambio/mejora en la organización de las unidades de agudos en nuestro país.

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650
Sensaciones y efectos psicológicos del paciente con trastorno mental
sometido a medidas coercitivas.

AUTORES: Sonia Ferrero Colomo, Juan Torés Pacheco, Javier Sanz Calvo, Mª
del Carmen Díaz Sánchez, Patricia Miguel Mata.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad o trastorno mental es una alteración de tipo emocional,

cognitivo y/o comportamiento, en que quedan afectados procesos psicológicos
básicos como son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la
conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc. Lo que
dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en que vive y
crea alguna forma de malestar subjetivo.

El trastorno mental responde muy pocas veces a modelos simples del tipo
causa - efecto. Las causas de las enfermedades mentales son probablemente
múltiples, y en algunos casos son desconocidas.

Según la Organización Mundial de la Salud, una de cada cuatro personas

presenta un trastorno mental a lo largo de su vida. Aunque pueda haber
personas con más predisposición genética que otras a tenerlo, los factores
ambientales pueden afectar de forma determinante en la aparición de
trastornos mentales, por lo que todos estamos expuestos a ello.

En España, entre el 2,5 y el 3% de la población adulta tiene una enfermedad

mental grave, lo cual supone más de un millón de personas. Se calcula que la
esquizofrenia afecta a cerca del 0,7% de la población española y el trastorno
bipolar al 0,5%, según la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud (2007). Más de la mitad de las personas con enfermedad mental que
necesitan tratamiento no lo reciben, y un porcentaje significativo no recibe el
adecuado. Además, las familias asumen la mayor parte de los cuidados de las
personas con enfermedad mental, pues el 88% de la atención a este colectivo
la realizan cuidadores informales.

651
En el mundo, la Organización Mundial de la Salud estima que el 25% de la
población sufrirá algún trastorno mental a lo largo de su vida. Actualmente, 450
millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por una enfermedad
mental que dificulta considerablemente su vida ("Salud mental: Afrontando los
desafíos, construyendo soluciones". Copenhague: OMS, 2005). Por otra parte,
el 38,2% de los europeos, que representa a 164,8 millones de personas, sufre
algún tipo de trastorno mental.

Los trastornos mentales abarcan una amplia gama de problemas que incluyen:

 Trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de pánico, trastorno

obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés post-traumático y fobias.
 Trastorno bipolar.
 Depresión.
 Trastornos del estado de ánimo.
 Trastornos de la personalidad.
 Trastornos psicóticos, como la esquizofrenia.

Según la OMS la contención mecánica es un método extraordinario con

finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos
humanos referentes a psiquiatría, sólo resultarán tolerables en aquellas
situaciones de emergencia que comportan una amenaza urgente o inmediata
para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros y que no
puedan conjurarse por otros medios terapéuticos.

El concepto de contención mecánica no lo podemos encontrar en los

diccionarios como tal, ya que se trata de una palabra compuesta. Por ello,
conoceremos las definiciones por separado. Como contención se define la
acción de impedir que una cosa salga de sus límites, que los traspase. La
acción de aquello que tiende a separarse. El concepto de mecánica es usado
como un adjetivo, del aparato o el sistema de funcionamiento del cual puede
ser explicado exclusivamente por las leyes de la mecánica clásica, donde no
intervienen fenómenos eléctricos ni hidráulicos.
Revisando el concepto de contención en la bibliografía, aparecen otros
relacionados como restraint (inmovilización).

652
La JCAHO nos ofrece la definición de restraint (no define contención) como el
uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos
de una parte del cuerpo del paciente, con la finalidad de controlar sus
actividades físicas y protegerlo de las lesiones que se pueda hacer a sí mismo
o a los otros.

Así mismo hablar de contención mecánica es poco concreto, para entenderla

es necesario explicar motivos, situaciones, expectativas profesionales, tipo de
enfermos y problemáticas.

En este contexto hablaremos de inmovilización terapéutica, ya que es un

término que engloba lo anterior citado y los cuidados de enfermería.

Principalmente utilizamos la inmovilización terapéutica cuando tenemos un

episodio de agitación psicomotriz, por eso, hemos de conocer qué engloba este
concepto.

Una agitación psicomotriz es un conjunto de movimientos irreflexivos,

continuados y desordenados, de inicio generalmente brusco, en respuesta a
impulsos instintivos o afectivos variables, que va acompañado de una
sintomatología psíquica amplia y exige una intervención terapéutica inmediata.

Esta práctica es usada diariamente en los diferentes dispositivos de salud

mental, que afecta directamente a enfermería ya que en su gran mayoría son
estos los profesionales que llevan a cabo esta medida por orden médica.
Estudios comentan que la prevalencia de uso en España gira en torno al 4,5%;
en cambio en otros estudios es incluso más alta pudiendo variar entre el 13,5 –
21% (media de 10%). La media de sujeción está entre 16h y lo máximo 4,5
días.

Pero cualquier intervención ha de basarse en el respeto a la persona, la

libertad de movimientos, la seguridad y la salud que hemos de considerar en
todo momento. Saber cómo las enfermeras debemos de actuar con pacientes
que tengan riesgo auto y heterolítico, es fundamental para el procedimiento de

653
la misma. No hay que olvidar, que el uso de medidas de contención puede
vulnerar algunos de los derechos fundamentales además de generar efectos
negativos a nivel psicológico y físico de la persona, y por eso, es necesario que
las enfermeras y otros profesionales reflexionen acerca de este problema con
altas implicaciones éticas.

Como es de entender los pacientes manifiestan su malestar y sentimientos

negativos antes este tipo de procedimientos.

El material necesario para la inmovilización terapéutica se realiza mediante

sujeciones homologadas y para realizar un procedimiento de contención de
manera adecuada se han de tener preparados los siguientes materiales:

 Sistemas de sujeción propios de cada dispositivo asistencial.

 Dos sujeciones de extremidades superiores (cortas)
 Dos sujeciones de extremidades inferiores (largas)
 Una sujeción de abdomen
 Banda de sujeción de extremidades inferiores
 Sujeción cruzada de tórax (opcional)
 Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético
 Imán de apertura de los cierres magnéticos (es aconsejable que haya
dos)

Sería adecuado tener todo el material preparado así como que el equipo de
profesionales este entrenado para su correcta y rápida utilización en caso de
urgencia.

Un buen abordaje hará mucho más sencillo el control de la situación. Si se

precisa la inmovilización terapéutica, nos será de gran utilidad el seguimiento
de unas normas protocolizadas para llevar a cabo dicha inmovilización de
forma rápida, segura y eficaz.

654
El personal necesario para llevar a cabo la inmovilización es de cuatro
personas como mínimo, preferiblemente cinco en caso de pacientes agresivos
o con riesgo de agresividad.

Como se apunta con anterioridad la inmovilización terapéutica es un

procedimiento que provoca una serie de alteraciones físicas y psíquicas en la
persona diagnosticada de trastorno mental ingresada en cualquier dispositivo,
los cuales presentan cuadros agudos de agitación psicomotriz.
Ante este tratamiento en general los usuarios podrían manifestar miedo a
nuevos episodios de inmovilización, displacer, desprotección, sentimientos de
pena, gran estrés físico y emocional. La familia de la persona a la que se le
aplica la inmovilización terapéutica también presenta un alto nivel de
sufrimiento debido al hecho de vivir que su allegado tiene que pasar por este
proceso.

OBJETIVO
Actualizar conocimientos y dar a conocer las sensaciones y efectos
psicológicos del paciente con medidas restrictivas.

METODOLOGÍA
Para la realización de esta revisión narrativa se ha efectuado una búsqueda
bibliográfica de la literatura existente en las diferentes bases de datos
especializadas en ciencias de la salud. PUBMED, CINAHL, CUIDEN, SCIELO,
COCHRANE, LILACS además del motor de búsqueda de Google Académico.
En la base de datos de PUBMED se utilizó el tesauro MesH.

Los términos empleados para la búsqueda bibliográfica en español fueron:

“contención mecánica”, “restricción física”, “aislamiento terapéutico”, “efectos
psicológicos en contención”, “sensación en pacientes en contención”,
“coerción”. En inglés se utilizaron: “mechanical restraint”, “seclusion”,
“psychiatric patients' perception”, “physical restraint” y “experience of
seclusion”.
Estos términos fueron combinados a través de los operadores boléanos <
AND> y <OR>.

655
DESARROLLO
El número de artículos seleccionados es de 8, de los cuales 1 es en español, 1
en portugués y los 6 restantes en inglés.

Todos ellos abordan aspectos relevantes para la comprensión, las

características, los resultados, la percepción del paciente y la intervención
enfermera.

Lathén, Rask y Sunnquist, concluyen con las entrevistas realizadas a pacientes

en IM sentimientos de miedo, impotencia e irrealidad. Describen que a menudo
experimentan la pérdida del concepto del tiempo y les provoca ansiedad,
problemas en la conciliación del sueño y lo califican de un hecho terrorífico con
sensación de irrealidad. Señalan la importancia de recibir información clara
sobre la situación, una actitud calmada y profesional por parte del personal
aumenta la posibilidad de que la experiencia sea algo más positiva.

Georgieva, Mulder y Whittington, describen que las medidas coercitivas son

altamente aversivas y que los sentimientos que generan son diferentes entre
género y edad. Hablan de sensaciones de humillación, vulnerabilidad, miedo y
trauma, señalan que estas medidas pueden afectar a la relación terapéutica de
una forma negativa. Concluyen con la importancia de que las intervenciones
del personal de enfermería deben ejercer la menor presión posible, y la
utilización de contención farmacológica como alternativa para disminuir las
restricciones.

Paes, Silva de Castro, Puchalski y Alve Maftum, en su revisión bibliográfica

concluyen que su aplicación tiene efectos negativos significativos sobre la
salud de los pacientes de los cuales el 71,5% de los artículos hacen hincapié
en el daño físico causado por la restricción física, el 60,7% describen el daño
psicológico y el 53,6% sugiere la restricción física puede causar numerosas
complicaciones médicas para el paciente. Recalca la importancia de utilizar
otras medidas como la contención verbal.
Así mismo describe que el personal de enfermería debe estar cualificado y
especializado, si no podrá aumentar los aspectos negativos de la intervención.

656
Opsal, Kristense, Kare Vederhus y Clausen, realizan un estudio comparativo
entre pacientes voluntarios e involuntarios con medidas coercitivas. Concluyen
que ambos grupos experimentaron niveles similares de coerción percibida.
Observaciones presentadas en este estudio indican que cuando se planifica la
entrada no forzada, la información y la colaboración con el paciente
probablemente facilitará una mejor experiencia durante el ingreso y tratamiento
de los pacientes y, por lo tanto, un mejor proceso de recuperación. Hace
hincapié en la reducción de estas medidas y de la utilización de otras
alternativas.

Fernández Rodríguez y Zabala Blanco, en su revisión bibliográfica refieren que

tanto pacientes como profesionales experimentan sensaciones negativas. Si
bien es imposible eliminar por completo estas sensaciones estas se podrían ver
disminuidas poniendo énfasis en la formación de los profesionales y en la
información dada a pacientes y a familiares.

Hablan de las implicaciones éticas de estas técnicas, por lo tanto deben estar
justificadas y deben ser llevadas a cabo de una forma escrupulosamente
correcta para que los derechos no sean trasgredidos.

Gastmand y Milisen hablan de la restricción físicas en pacientes ancianos,

describen que hay suficiente evidencia empírica para apoyar la idea de que, en
muchos casos, la restricción física causa más daño que beneficio. La aplicación
de restricciones físicas suele ir acompañada de una infracción
desproporcionada del principio de respeto de la autonomía de las personas de
edad. Esto no excluye el uso de restricciones físicas en casos excepcionales;
Sin embargo, el énfasis debe estar en encontrar alternativas adecuadas y a
una formación del personal.

Holmes, Kennedy y Perrón, realizaron un estudio con una muestra de seis

pacientes; aunque fue una muestra limitada concluyeron que el tema era muy
sensible, y los informantes expresaron fuertes emociones con respecto a su
experiencia. Al mismo tiempo, todos los participantes expresaron su gratitud

657
hacia los investigadores por brindarles la oportunidad de compartir su
experiencia difícil.

Deserción, exclusión y rechazo tres emociones expresadas por la mayoría de

los informantes del estudio, además de experimentar abandono por parte del
personal de enfermería.

Este hallazgo corrobora los resultados de las investigaciones anteriores

(Martínez et al., 1999, Martínez RJ, Grimm M., Adamson M .1999) Del otro lado
de la puerta: opiniones de los pacientes sobre la reclusión.

Los resultados obtenidos de esta investigación indican claramente que la

reclusión es vista como una intervención de enfermería punitiva, más que
terapéutica.

En cuanto a Brohpy, Roper, Hamilton, Tellez y McSherry, indican que el

impacto traumático de la reclusión y la contención representa uno de los
principales temas que fueron evidentes a través de las discusiones de los
grupos focales. Los participantes identificaron la reclusión y la restricción como
no terapéuticas, anti-recuperación y un abuso de los derechos humanos. Los
efectos traumáticos de estas prácticas son de larga data y no se limitan a una
situación aguda o de hospitalización.
Los daños identificados fueron causados por los efectos intrínsecos de la
fuerza excesiva, el aislamiento y la violación de los derechos humanos,
particularmente en relación con la pérdida de dignidad.

CONCLUSIONES
En esta revisión hay que destacar la escasa bibliografía existente relacionado
con las sensaciones o/y percepciones de pacientes con medidas restrictivas;
esto se refleja en los pocos resultados obtenidos en las diferentes búsquedas
bibliográficas.

658
Sorprende el hecho de que la mayoría de las investigaciones se hayan llevado
en países nórdicos en su mayoría, siendo inexistentes los estudios realizados
en nuestro país.

Todos los autores coinciden en que las medidas de coerción causan efectos
psicológicos perjudiciales durante y después de realizar este tipo de técnicas;
experimentando un sinfín de sensaciones negativas para el paciente.
La mayor parte de autores destacan la importancia del papel de enfermería en
relación a los conocimientos y la formación para llevar a cabo estas
intervenciones. También coinciden en que mucho de los pacientes en algún
momento han experimentado abandono y sensación de presión por parte de
los profesionales.

Por último algunos autores hacen hincapié en las implicaciones ético legales y
en la necesidad de un cambio, de disminuir o buscar alternativas a estas
medidas.

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660
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ethical considerations. Journal of Medical Ethics, 2006; 32: 148–152.
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http://ene-
enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/359/contencionmecanica

661
 Estudio cualitativo sobre las vivencias del personal de enfermería de
salud mental en torno a la contención mecánica en una unidad de
hospitalización de agudos de salud mental.

AUTORES: Mª del Carmen Moreno Sáez, Félix Santacruz Unquiles, Patricia

Fernández Cañadas, Adriano Cano Ruiz, Purificación Castro Extremera.

INTRODUCCIÓN

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad la utilización de medidas coercitivas en salud mental es muy
frecuente. Hablamos de medidas coercitivas como aquellas que restringen la
autonomía o libertad individual.
Los procedimientos más frecuentes de medidas coercitivas que suelen
aplicarse durante la hospitalización son la sujeción física y mecánica, el
aislamiento, la contención química y la medicación forzada. A parte de estos
procedimientos también se suelen aplicar otras medidas que restringen la
autonomía personal como pueden ser: limitar la comunicación, retirar
privilegios, no acceso a sus objetos personales, etc. (1,2)
La sujeción física o contención mecánica es la medida de coerción mas
empleado en nuestro país. (3)
La sujeción física se puede definir como la “aplicación, control y retirada de
dispositivos de sujeción mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad
física del paciente”. (4) Solo está justificado su uso ante el fracaso de otras
alternativas (5,6) usándose principalmente cuando hay un episodio de agitación
psicomotriz, pero en ocasiones dependerá también del personal que atienda a
la persona, la formación, los conocimientos previos y la capacidad para realizar
una adecuada contención verbal, estos elementos pueden ser decisivos a la
hora de que se lleve o no a cabo. (7,8,9)
La contención mecánica se trata de una restricción involuntaria frente al cual se
deben tener en cuenta determinados aspectos éticos y legales. (10,11,12)
Es importante resaltar que la sujeción física es por orden médica (7), pero a
pesar de esto, la enfermera es la responsable de los cuidados que presta o
debe prestar, tanto a nivel ético como legal, por lo que debe considerar la

662
pertinencia y adecuación de la realización de dicha técnica y realizarla y
continuarla en las mejores condiciones y durante el tiempo absolutamente
necesario. (13)
Desde el punto de vista ético, la sujeción mecánica es una medida que vulnera
algunos de los derechos fundamentales de la personal, principalmente los
principios de autonomía y beneficencia, además de ser peligrosa por las
posibles complicaciones orgánicas debido a la restricción de movimientos. (5)
Todo ésto puede provocar en el personal de enfermería malestar, frustración,
insatisfacción, sentimientos contradictorios, intranquilidad, resignación por
pensar que ésta era la única alternativa posible y miedo a la desconfianza que
se puede producir en el paciente, la familia o en los demás pacientes. (9,3)
Hay poca investigación empírica hasta el momento actual y por ello se
quieren hacer explicitas las voces del personal de enfermería para romper el
silencio estigmatizado y poder comprender el significado que éstos le atribuyen.
Hay que tener en cuenta que no en todos los países se utilizan los mismos
procedimientos coercitivos: en Dinamarca por ejemplo no se permite el
aislamiento y en Reino Unido la sujeción mecánica está prohibido desde
1957.(14)
Por otro lado, la cultura influye en la percepción de las diferentes medidas
coercitivas, en Italia, Francia o Finlandia, la inmovilización mecánica es la
medida más intrusiva, mientras que en Bélgica es el tratamiento médico
forzoso. (15,16)
En nuestro país no existe una ley específica en Salud Mental. Los derechos
fundamentales de la persona con enfermedad mental quedan recogidos en:
-La Constitución Española de 1978 (art. 17.1; derecho a la libertad y a la
Seguridad)
-La ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad (art. 10; respeto a la
personalidad, dignidad humana e intimidad y art.20 de la Salud Mental).
-Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de a Autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica (art. 4, 5, 7, 8 y 9; derecho a la información sanitaria y
al consentimiento informado), posteriormente modificada por la Ley 26/2011,
de 1 de Agosto, de adaptación normativa a la Convención Internacional sobre
los Derechos de las Personas con Discapacidad.

663
No hay ningún precepto legal que regule de manera explicita los
procedimientos de restricción física de pacientes, por lo que se debe acudir a la
Ley 1/2000, de 7 de Enero, de enjuiciamiento civil, que en su articulo 763
establece el requerimiento de una autorización judicial en caso de ingreso no
voluntario. Toda inmovilización de un paciente debe ponerse en conocimiento
del juzgado en u plazo máximo de 24 horas tras la adopción de la medida.
Como profesionales de enfermería es de obligatorio cumplimiento el código
Deontológico de la Enfermería Española (1988), que recoge el conjunto de
normas y valores para ejercer la actividad profesional.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué siente el personal de enfermería de Salud Mental de la Unidad de
Hospitalización de Agudos de Salud Mental cuando realizan la contención
mecánica?

OBJETIVOS
-Objetivo General
-Conocer la percepción personal de los profesionales de
enfermería de una Unidad de Agudos de hospitalización de Salud
Mental, al realizar la contención mecánica a los usuarios.

-Objetivo específico:
-Conocer el impacto emocional que tiene, en el personal de
Enfermería la contención mecánica.
-Explorar las motivaciones que subyacen en la aplicación de esta
técnica.
-Analizar que mecanismos de afrontamiento se ponen en marcha
en cada momento.
-Explorar como afecta la aplicación de estas medidas para la
relación con la persona a quien se le aplicabilidad.
-Explorar como afecta la aplicación de estas medidas en la
relación de los distintos miembros del equipo.

664
JUSTIFICACIÓN
Cada vez son más las voces desde agencias y organismos internacionales que
proclaman la necesidad de minimizar el uso de la contención mecánica y
extremar el celo en la garantía de los derechos de las personas sometidas a
estos procedimientos. (17)
A pesar de que la contención mecánica es considerada como una medida
terapéutica, no existe evidencia sobre su utilidad más allá de garantizar la
seguridad de la persona. Se trata de un procedimiento que no cura, no ayuda a
un diagnóstico, no responde a una necesidad de la persona y en cambio quitan
capacidad y son causa de graves complicaciones. (18)
El uso de la contención mecánica conlleva siempre un riesgo de lesión y puede
derivar en una situación potencialmente traumática que comprometa
físicamente al paciente. Algunas de las secuelas que va relacionado con la
contención mecánica son: la comprensión de nervios, isquemia en miembros,
magulladuras o laceraciones, la aparición de úlceras por presión y el aumento
de la tasa de infección nosocomiales. Existe también riesgo de complicaciones
cardiovasculares, alteraciones esqueléticas como disminución de la fuerza
muscular y aumento de la rigidez articular, desnutrición, estreñimiento, aumento
de la dependencia para las actividades de la vida diaria e incluso aumento de la
agitación psicomotriz. Otras complicaciones pueden ser la asfixia,
especialmente en decúbito prono y la aspiración en decúbito supino. (19)
La aplicación de la contención mecánica simultánea con psicofármacos, puede
potenciar los efectos adversos de la sujeción al favorecer la aparición de
depresión del SNC, delirum o riesgo cardíaco.
La contención mecánica también comporta un riesgo de lesión para el
profesional que la realiza. Hay que tener en cuenta además las consecuencias
psicológicas negativas tanto para el paciente, como para el personal y la
familia. También puede verse perjudicada la relación terapéutica. (20)
La reacción del paciente puede provocar en el profesional una emoción
negativa, de miedo y ansiedad que conduce a generar una expectativa de
riesgo de violencia. Las características del equipo de salud pueden influir en la
decisión final de qué medida utilizar. (21)
El uso de este procedimiento genera un elevado gasto de recursos sanitarios
para el sistema de salud. La contención mecánica obliga a incrementar la

665
atención y cuidados por parte del personal, identificando problemas reales y
riesgos potenciales, además de requerir una periódica valoración integral del
paciente y la motorización de signos vitales durante la duración de la misma. La
administración de este tipo de medidas aumenta el sentimiento de coacción y
disminuye la satisfacción en los pacientes, pudiendo incrementar la duración
de la estancia hospitalaria y repercutiendo en el plan terapéutico. (22,23)
Por todo esto el presente proyecto pretende hacer explicitas las voces del
personal de enfermería de una Unidad de Hospitalización de Agudos de Salud
Mental y así romper el silencio estigmatizado y posibilita la expresión de las
vivencias y percepciones de dichos profesionales entorno a esta técnica.

LIMITACIONES
No se pueden extrapolar los resultados a la población general, puesto que la
información obtenida sería específica para ésta población y contexto.
La no utilización de varios investigadores podría dar lugar a disminuir
ligeramente la confiabilidad de las observaciones
Las propias de la metodología cualitativa: los datos se recopilan a partir de
unos pocos casos o individuos, la calidad de la investigación depende en gran
medidas de las habilidades individuales del investigador, el rigor es mas difícil
de mantener, evaluar y demostrar, el volumen de datos hace que el análisis y la
interpretación lleven mucho tiempo, no es tan conocida como la investigación
cuantitativa, por tanto, a menudo es más difícil convencer a los demás de la
importancia de su contribución.

METODOLOGIA
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La aplicación de medidas de restricción fue vista desde la antigüedad como
una solución aceptable para los problemas que causaban los enfermos
mentales. Las primeras referencias al uso de la restricción física aparecen en la
Grecia clásica, donde algunos textos como el Corpus Hippocratium hablan de
diversas terapias que incluían la contención mediante cadenas de “aquellos
que podían representar un peligro para si mismos o para los demás”.
Esta práctica apenas era cuestionada y sólo unos pocos lucharon por mejorar
las duras condiciones en las que vivían los pacientes. Entre éstos pueden

666
citarse algunos galenos de Grecia y roma, como Celio Aurelio, Asclepíades o
Sorano de Éfeso, que se opusieron a este procedimiento. Durante la edad
Media, también la cultura árabe contribuyó a humanizar los cuidados en los
primeros hospitales para dementes, siendo Avicena una d ellas figuras más
notables. Por el contrario, en la Europa Medieval se veía la locura como una
forma de pecado y la represión era la manera de tratarla.
A finales del siglo XVIII el tratamiento moral daría paso a nuevas iniciativas
contrarias a la contención, resaltando la importancia de la formación y d ella
vigilancia, así como de unas ratios mínimos de personal, como factores
determinantes para reducir el uso de la sujeción. La simbólica “liberación de los
alienados” por parte de Philippe Pinel supuso la transformación del paradigma
de la época y sentaban las bases para la aplicación de medidas restrictivas
como la contención mecánica o el aislamiento, subrayando el balance entre la
seguridad y los derechos de los paciente y aboliendo el uso punitivo de las
mismas (26)
Saltando nos ya a la época actual, el más reciente enfoque de Recuperación
en Salud mental supone dar un paso más en el abordaje de la enfermedad
mental, tanto es así que se considera un nuevo marco conceptual en la
rehabilitación moderna. Este enfoque trata de situar al usuario como
protagonista, estimulando un mayor control sobre su propia vida en un proceso
de recuperación libre de medidas coercitivas, donde la contención mecánica
queda declarada como totalmente contraría al modelo y su premisas.(27)

BASES TEÓRICAS
Abordamos el problema planteado desde el modelo teórico enfermero de Phil
Barker, conocido como el modelo TIDAL o modelo de la marea en la
recuperación de salud mental (28)
Está fundamentado en el paradigma de las relaciones interpersonales de
Hildegard E. Peplau, este modelo propone una relación profesional-persona
más equitativa que la original y la considera como la “mejor herramienta” de la
práctica enfermera.
Establece a la enfermera como “una fuerza de maduración y un instrumento
educativo” en el centro de la intervención multidisciplinar y destaca la
importancia de desarrollar el conocimiento de las necesidades de la persona a

667
través de un trabajo colaborativo y de desarrollar una relación terapéutica
basada en el empoderamiento dentro de la cual la enfermera ayude a la
persona a tomar decisiones y hacer elecciones de una manera informada

DEFINICION DE TERMINOS BÁSICOS

CONTENCIÓN MECÁNICA: Se define como el método de inmovilización física
mediante el uso de equipamiento autorizado, en lo que se refiere al control
conductual del paciente psiquiátrico, llevado a cabo por personal sanitario
entrenado en su realización, destinado a limitar de forma segura los
movimientos de una parte o de todo el cuerpo de un paciente para prevenir que
se dañe a si miso y/o a otros y/o que comprometa el medio terapéutico.(19)
SUJECIÓN FISICA: “Aplicación, control y retirada de dispositivos de sujeción
mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente” (4)
MODELO DE RECUPERACIÓN DE SALUD MENTAL: Modelo que pretende
principalmente la rehabilitación o emancipación de la persona con algún
problema de salud mental; construyendo un proyecto de vida,
independientemente de la evolución de su sintomatología. Para lograr tal fin, el
profesional acompañará a la persona en el proceso; alejándose de la relación
de poder o autoridad, haciéndola protagonista y responsable del mismo.
Aspectos claves del modelo son: el apoyo entre iguales (protagonismo de
grupos de ayuda mutua y asociaciones de usuarios), el trabajo y el trabajo en la
comunidad. (27,29)
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Estado de hiperactividad motora incomprensible
para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la
ausencia de intencionalidad aparente. En ocasiones se asocia a
manifestaciones de agresividad y puede acompañarse de distintos síntomas y
signos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además ser un
síntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos
como somáticos (30)
SATISFACCIÓN LABORAL: Hace referencia a la valoración general que el
trabajador realiza sobre su trabajo, y se define como una actitud positiva
individual hacia el trabajo y las condiciones (características y entorno
organizativo) en que se realiza. La satisfacción del profesional sanitario es un
elemento imprescindible del proceso asistencial relacionado directamente con

668
la calidad de los servicios sanitarios; el aumento de la satisfacción laboral del
profesional optimiza la relación con el paciente, y con ello se incrementa la
calidad de los cuidados prestados (31)

DESARROLLO
NIVEL DE INVESTIGACIÓN Y TIPO DE DISEÑO
Si estamos tratando la investigación científica, es posible desarrollar dos
enfoques importantes: el cualitativo y el cuantitativo, en el primero se entiende
que la cantidad es parte de la cualidad, además de darse mayor atención a lo
profundo de los resultados y no de su generalización; mientras que en el
enfoque cuantitativo, lo importante es la generalización o universalización de
los resultados de la investigación.
En este caso he elegido realizar un estudio cualitativo perteneciente al
paradigmo interpretativo y con enfoque fenomenológico.
Es un estudio en el cual no se pretende ni predecir ni controlar, sino más bien
describir y entender el sentido de las experiencias humanas y su interacción
con el entorno. Se encuadra dentro de la fenomenología interpretativa puesto
que nos habla del sentido de las experiencias vividas por varios individuos
respecto a los fenómenos humanos(24,25)
El enfoque cualitativo nos permite efectuar una mirada integral del fenómeno y
conocer o que engloba este concepto que tiene varios significados pero que
todos deben estar enfocados a proteger la seguridad del paciente y el entorno
del mismo. Se ha elegido el método fenomenológico o hermenéutico puesto
que es el que mejor se adapta a nuestro objetivo ya que pretende producir una
descripción exhaustiva de la experiencia vivida por los profesionales en
relación al fenómeno para acceder a percepciones, valores, sentimientos,
creencias, pensamientos y a ese proceso complejo de la realidad humana que
se escapa de los datos numéricos y que debemos intentar comprender con el
mayor rigor posible par ser mejores profesionales y así ofrecer a las personas
con enfermedad mental una mayor calidad asistencia. (24,25)
El proyecto por tanto es una indagación intensiva con el equipo de enfermería
involucrados en la contención mecánica, para profundizar en sus vivencias
sobre la realización de la misma y todo lo que esta conlleva, a partir de la
comprensión del significado que estos le atribuyen. Se irán evidentes

669
situaciones vividas y sentidas de estos profesionales de la salud y esto nos
permitirá llevar a cabo un análisis de la realidad cotidiana vivida en su entorno
profesional que suele ser silenciosa y muchas veces oculta por su propia
repercusión negativa a nivel profesional y social, tanto es así que algunos
autores definen la expresión de contención mecánica como un eufemismo que
se utiliza para no expresar abiertamente que se sujeta a los pacientes. (7)

ÁMBITO DE ESTUDIO
El estudio estará orientado al personal de enfermería, tanto enfermeras como
auxiliares de Enfermería de una Unidad de Hospitalización de Agudos de Salud
Mental.

POBLACIÓN DE ESTUDIO
Profesionales de enfermería de la unidad que acepten participar en la
investigación

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
-Ser trabajador activo de la Unidad durante toda la investigación
-Pertenecer a la categoría profesional de: Enfermería o auxiliar de enfermería
-Aceptar de forma voluntaria la participación en el programa

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Pertenecer a una categoría distinta a las contempladas
-No ser personal activo durante los diez meses de investigación
-Declinación voluntaria por parte del profesional de la participación en el
estudio

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Las estrategias elegidas para conseguir la información son entrevistas
semiestructuradas con preguntas predominantemente abiertas de forma
individual (ANEXO 1), y la observación participante.
La entrevista semiestructurada es un tipo de entrevista menos formal,
focalizada en un fenómeno específico para profundizar en el mismo, de modo
que el entrevistador induce a que emerja la información y los informantes clave

670
tienen un mayor grado de libertad para defender el contenido de la discusión y
expresar sus percepciones, sentimientos, emociones y pensamientos. Aporta
riqueza pero también alguna limitación ya que al sentirse observados por el
investigador pueden variar sus mensajes y vulnerar en alguna medida los
hallazgos de información. Pero a pesar de ello, la entrevista cualitativa tiene un
importante papel para la investigación en salud. Para contrarrestar estas
limitaciones se recurrirá a las conversaciones informales, en éstas se irán
tomando notas y se creará un diario reflexivo donde se escribirá todo aquello
que esté vinculado y relacionado con esta técnica y sus particularidades que se
presenten en los diferentes grupos para aprovechar la frescura y
espontaneidad de sus comentarios al no sentirse observado y sobretodo vivir la
experiencia in situ. (32,33)
La observación participante es una descripción sistemática de eventos,
comportamientos y artefactos en el escenario social elegido para ser estudiado.
La observación participante se define como el proceso de aprendizaje a través
de la exposición y el involucrarse en el día a día o en las actividades de rutina
de los participantes en el escenario del investigador.
La observación participante implica la compenetración del investigador en una
variedad de actividades durante un extenso periodo de tiempo que le permita
observar a los miembros culturales en sus vidas diarias y participar en sus
actividades para facilitar una mejor comprensión de esos comportamientos y
actividades.(34)

METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN
El estudio será llevado a cabo por un residente de Enfermería de Salud Mental
en su segundo año de formación.
Tendrá una duración de 10 meses:
1) Enero-Febrero 2017: En primer lugar se solicitarán los permisos
necesarios al Comité científico. y se presentará a documentación necesaria al
comité de ética del Hospital, para poder llevar a cabo la investigación en dicho
hospital.
2) Febrero a junio de 2017: Realización de las entrevistas para lo que se
concertará cita con los participantes por vía telefónica, realizándose estás en
una sala acondicionada para ello y se realizarán al comienzo su jornada

671
laboral. Desde el principio se empezaría a realizar un diario reflexivo con toda
la información obtenida en las conversaciones informales y con la observación
participante. Una vez realizadas, se transcribirían estas conversaciones y se
devolverían a los participantes para que las validen.
3) Julio a septiembre 2017: Se realizará el análisis de la información.
4) Octubre 2017: Elaboración del informe final.
La selección de los participantes se realizará mediante un muestreo sistemático
no probabilistico (intencionado o de conveniencia), con criterios de
heterogeneidad inclusiva que aportarán al estudio fiabilidad, una mayor
credibilidad, conformabilidad y aplicabilidad: 10 enfermeras especialistas en
Salud Mental y 10 auxiliares de enfermería, con diferentes edades y años de
experiencia.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS

La recogida de información se realizará a trasvés de las conversaciones
informales y la observación participante una vez realizada la selección de los
participantes. La entrevista se realizará en el momento y lugar más apropiado
para la misma, pues debe hacerse en un clima de confianza que favorezca la
comunicación con los mínimos estímulos sensoriales posibles.
Debe acordarse con los participantes el lugar, día y hora de la entrevista. Antes
de la entrevista, el entrevistador debe de presentarse, explicarle el objetivo de
la investigación (ANEXO 2), tratando siempre el tema con confidencialidad,
firmando hoja(ANEXO 4) y firmando la hoja de participación voluntaria (ANEXO
3).
Se grabará la entrevista y en notas de campo se irán anotando todas aquellas
sugerencias, preguntas, gestos, emocionales, expresiones que se puedan ir
observando en el participante y que pueda ayudar a comprender el significado
delo que se dice dentro de un determinado contexto.
Respecto al análisis de la información, es preciso aclarar que se trata de un
proceso que comienza y acaba cuando se inicia y finaliza la investigación,es
por tanto, un proceso circular. En primer lugar se realizará la transcripción
completa de todas las entrevistas para devolver la misma a cada participante y
así otorgar una mayor validación a los datos, asegurándonos que dicha
transcripción es literal y no hay interpretaciones erróneas. A continuación, se

672
realizará lectura de las transcripciones literales corregidas por los
participantes, del diario reflexivo y de las notas de campo para identificar las
unidades de análisis, codificarlas y definir cada una de las categorías y
subcategorias.
Por último se realizará un informe final son los hallazgos encontrados.
En la discusión se interpretarán los resultados y se destaca lo más novedoso y
relevante.
Todo el proceso se realizará con el software Nvivo, aplicación informática
diseñada para el manejo y análisis de datos cualitativos. La principal ventaja es
que nos facilitará las tareas mecánicas del análisis de datos, pero no puede
sustituir al investigador en las tareas conceptuales y analíticas previas y
posteriores.

ASPECTOS ÉTICOS
Éste proyecto se presentará para valoración y aprobación del comité de
bioética del hospital. La investigación se desarrollará en todo momento
siguiendo los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki,
incluyendo la hoja de confidencialidad y consentimiento informado a todos los
participantes que se incluirán en el mismo.
Para garantizar la confidencialidad de la información todos los datos recogidos
en este proyecto serán registrados de forma anónima, siguiendo estrictamente
las leyes y normas de protección de Datos de Carácter Personal en vigor (Ley
15/21999 de 13 de Diciembre).
El investigador implicado en el proyecto se compromete a cumplir las normas
necesarias para preservar la confidencialidad de la información facilitada por
los participantes.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

673
 MESES

2016 2017

S O N D E F M A M J J A S O N D

BUSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA

PLANTEAMIANTO Y
REDACCIÓN DEL
DISEÑO

SOLICITUD DE
PERMISOS

CONTACTO Y
SELECCIÓN DE
PARTICIPANTES

REALIZACIÓN DE
ENTREVISTAS

TRANSCRIPCIÓN
DE ENTREVISTAS

ANÁLISIS
DE
DATOS

REDACCIÓN DEL
INFORME
FINAL

674
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES (ANEXO 5)
Una Residente de Enfermería de Salud Mental como investigadora principal.
Personal especialista en estadística en la Unidad de Apoyo a la Investigación
del hospital.
-Unidad de Salud Mental de Agudos del hospital
-Despacho de la unidad, espacio físico donde poder realizar la encuesta
semiestructurada.
-Mesa de despacho
-Entrevista semiestructurada (ANEXO 1)
-Ordenador con Window 10
-Una grabadora
-Folios para la realización de las encuestas
-Impresora multifunción
-Cartuchos de tinta negra para la impresora
-6 Bolígrafos azules
-Programa informático NVIVO
Se pedirá asesoramiento al equipo de la fundación de la investigación
biomédica de Andalucía Oriental para presupuestar el proyecto. Se solicitará
una beca de investigación para ello a las instituciones competentes y que así lo
oferten.

PLAN DE DIFUSIÓN DE RESULTADOS

Los resultados de la investigación se publicarán en revistas con factor de
impacto, que traten sobre el tema a tratar en el estudio.
La divulgación de los resultados del estudio se realizará con la presentación en
congresos nacionales e internacionales relacionados con esta temática ,
realizando presentación tipo póster o comunicación oral.

CONCLUSIONES
Puesto que es un proyecto de investigación y no se ha llevado a cabo todavía
no hay conclusiones.
Con este trabajo se buscan los sentimientos, pensamientos y sensaciones que
envuelven a la técnica de contención mecánica como base para que emerja la
subjetividad sobre la misma. Es importante conocer las percepciones y

675
emociones que provoca ya que es frecuente su realización en las unidades de
agudos de salud mental como prevención de daño principalmente, siendo
escasa la información sobre la implicación emocional que conlleva en el
personal de enfermería.
Se pretende obtener conocimiento sobre si hay implicación emocional de los
propios profesionales en relación a esta técnica, ya que generalmente ni ellos
son conscientes de las mismas, para que otros profesionales noveles conozcan
dicha implicación y aprendan a manejarla desarrollando estrategias para poder
aplicar unos mejores cuidados a las personas con enfermedad mental y en
definitiva, aumentar la calidad asistencial a todos los niveles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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679
 "Confort Room" Proyecto de creación de un espacio para reducir el
estrés, el control de comportamientos agresivos y/o cuadros de agitación
en la Unidad de Psiquiatria de Agudos del Hospital de Santa Lucía
(Cartagena)

AUTORES: Aitziber García Martínez de Estarrona, María del Carmen

Hernández García, Ana María Martín Martínez, Sara Díez Galerón, Manuel
José Sánchez Ruiz.

INTRODUCCIÓN

El uso de métodos como el aislamiento y la contención física para controlar los

comportamientos agresivos y/o cuadros de agitación en pacientes psiquiátricos,
a pesar de los riesgos que conlleva tanto para pacientes, como para el
personal que los atiende, continúan siendo una práctica habitual en entornos
hospitalarios.

Debido a ello, en países anglosajones, existe la necesidad de encontrar

propuestas alternativas para disminuir e incluso eliminar dichas prácticas.

Una de las alternativas que han sido utilizadas con éxito en unidades de
pacientes psiquiátricos agudos es la denominada “confort room” 1,2,3,4,5.

Bluebird, el cual es considerado un experto en esta área refiere que es

importante dejar claro que la confort room no es una alternativa al aislamiento o
la contención física, sino que es una herramienta preventiva que puede ayudar
a reducir la necesidad de utilizar los métodos anteriormente dichos 6.

En la misma línea, Huakshorn, considera que la reducción del aislamiento y la

contención física implica muchos métodos, entre los cuales se incluyen “los
cambios creativos en el ambiente físico”7.

Se trata de un espacio similar a una habitación diseñada de tal forma que

permita reducir el estrés, la agresividad y/o la agitación de los pacientes, a
través de los sentidos experimentando estímulos visuales, auditivos, olfativos y
táctiles. Esta amueblada con elementos y/o materiales físicamente cómodos y
que permiten la experimentación de los diferentes sentidos con el objetivo de
680
crear una atmósfera adecuada que permita a los profesionales a través de la
contención verbal, enseñar a los pacientes a explorar estrategias de
afrontamiento del estrés saludables y así disminuir sus conductas agresivas y/o
de agitación sin necesidad de utilizar el aislamiento o la contención física.

En esta línea, varios estudios han demostrado que dichas habitaciones

contribuyen a una mayor satisfacción y reducción del estrés en pacientes
psiquiátricos agudos y disminuyen los porcentajes de aislamiento y contención
en unidades psiquiátricas hospitalarias 1,2,3,4,5.

En España, no se ha realizado ninguna investigación al respecto, por lo cual

sería la primera vez que se utilizaría dicho concepto en una unidad psiquiátrica
hospitalaria.

OBJETIVOS

PRINCIPAL

Crear un espacio en la unidad diseñado para humanizar el cuidado del

paciente en situación de crisis.

SECUNDARIOS

Enseñar al equipo de la unidad a utilizar otro tipo de técnicas para disminuir la

agitación y la conducta agresiva en pacientes en crisis.

Crear un espacio para facilitar las contenciones verbales.

Reducir considerablemente el uso de contenciones físicas.

Crear una cultura de trabajo en equipo que a su vez influya positivamente en el

cuidado de los pacientes.

METODOLOGÍA

Entrega de propuesta a Dirección para su aprobación

La idea de empezar este proyecto surgió de la necesidad de implantar en la

unidad, un espacio diferente que fuera totalmente opuesto a una habitación de
contención. Tras una búsqueda bibliográfica, se encontraron varios artículos

681
(principalmente estadounidenses), en los cuales se referían a un espacio muy
similar a lo que se buscaba denominado confort room. En los mismos se
describían los pasos que habían realizado tanto para el diseño como para su
uso, en la mayoría de los cuales nos hemos basado.

En primer lugar el proyecto fue informado a la Dirección de Enfermería y

Médica del hospital, la cual dio su aprobación siempre que las medidas a tomar
no perjudicaran otros aspectos de la unidad.

La supervisora de enfermería de la unidad informó a la jefa del servicio de la

misma del proyecto la cual también se incluyó para participar en el mismo.

Creación de un equipo multidisciplinar para el diseño y puesta en marcha de la

habitación

En primer lugar se ofreció al grupo de enfermería, auxiliares y celadores, la

oportunidad de participar en el proyecto voluntariamente y se creó un grupo de
wassup con los mismos (Confort Group). Tras varios cambios y nuevas
incorporaciones finalmente el mismo está compuesto de: Jefa de Servicio
(psiquiatra), Supervisora de enfermería, 3 enfermeras especialistas en salud
mental y 3 auxiliares de enfermería. Del grupo de celadores por diversos
motivos finalmente ninguno ha decidido participar.

-Propuestas sobre diseño habitación.

Se propuso una lluvia de ideas, tras las cuales se eligieron varias propuestas.

.-Elección diseño.

Debido a nuestro desconocimiento de la burocracia del hospital, se tuvo que ir

a ver los posibles materiales para crear la habitación en diferentes
establecimientos. Finalmente, se tuvo que optar por aquellos que tenían un
acuerdo establecido con el hospital, con lo cual nuestras opciones se redujeron
considerablemente.

-Elaboración de presupuesto y valoración de fuentes de financiación

En un principio se estableció con Dirección que el presupuesto tenía que

presupuestarse con fondos que se dedicaban a la unidad pero finalmente de

682
nuevo por cuestiones burocráticas dependiendo del material, la financiación
proviene de diferentes partidas.

-Compra de materiales.

Un grupo ha ido en diversas ocasiones a los diferentes establecimientos para la

compra de los mismos. Una vez elegidos los materiales, se ha solicitado un
factura proforma, la cual se ha entregado a servicios de patrimonio del hospital
para su aprobación. La mayor parte del tiempo de espera para la realización de
la habitación ha provenido de este apartado, ya que no era de nuestra
competencia.

-Decidir responsables de crear la habitación.

Tal y cómo se describe en algunos artículos revisados, la creación de la

habitación ha sido totalmente responsabilidad del equipo que se creó para este
proyecto, siendo ayudados en varias ocasiones por otros miembros de la
unidad u otros profesionales del hospital.

-Elaborar protocolo para la utilización de la habitación.

El protocolo se ha realizado por los miembros del grupo, según las

necesidades y circunstancias de la unidad, sus profesionales y el tipo de
pacientes que ingresan en la misma.

-Elección del método de evaluación

De igual modo, se ha elegido un método de evaluación útil y práctico adaptado

a las características y funcionamiento de la unidad.

Creación de la habitación

Utilizando las habilidades de cada profesional implicado, se ha ido elaborando

poco a poco la habitación, teniendo que cambiar en alguna ocasión de lo
previsto inicialmente.

Comunicar y formar al personal sobre normas de uso

683
Se ha informado a todo el personal de la unidad sobre las normas de su uso.
Se intentará formar especialmente en habilidades de contención verbal en los
próximos meses.

Utilizar la habitación con los pacientes según protocolo

Una vez que esté finalizada se procederá a su inauguración y puesta en

marcha, dependiendo de los resultados de la evaluación se podrá modificar el
protocolo de su uso.

Evaluación

Se realizará una evaluación objetiva y subjetiva de la misma con el

grupo, proponiendo propuestas de mejora. Se comunicarán los resultados intra
y extra-hospitalariamente.

DESARROLLO

CRONOLOGIA

IDEA PROPUEST DISEÑO COMPRA FIN OBRAS CONGRES

INICI A COMPRA MATERIA INAUGURACIÓ O
O GRUPO MATERIA L2 N NACIONAL
L1 CONFORT
INICIO ROOM
OBRAS
MAY JUNIO JULIO FEBRER MARZO 2017 ABRIL 2017
O 2016 2016 O 2017
2016

PROTOCOLO DE USO

CRITERIOS EXCLUSIÓN

-Pacientes que por su situación/estado de salud puedan estropear y/o hacer un

mal uso de la misma:

-Pacientes con problemas en la eliminación urinaria/fecal

684
 -Pacientes con agitación psicomotriz

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

-Pacientes con estados de ansiedad, inquietud, síntomas depresivos y/o de

preagitación donde el/la enfermera/o responsable del paciente (siempre según
su criterio) se vea capaz de reconducir la situación.

-Pacientes menores de edad, con el fin de proporcionarle mayor intimidad y

confianza.

-A demanda del propio paciente con ansiedad, inquietud y/o síntomas

depresivos con el fin de proporcionarle un entorno tranquilo para que pueda
desconectar con otro tipo de actividades (música, lectura, relajación…).
Siempre a criterio de el/la enfermera/o responsable del mismo.

PROFESIONALES

Personal de enfermería, acompañados especialmente en situaciones de

preagitación por personal auxiliar de enfermería (puntualmente por celadores si
la enfermera lo considera conveniente).

Aconsejable entrar como máximo dos profesionales.

En todo momento la habitación debe ser vigilada por el monitor por el celador
responsable de la video vigilancia.

INTERVENCIONES QUE SE PUEDEN UTILIZAR JUNTO CON LA

CONTENCIÓN VERBAL

-Musicoterapia

-Técnicas de relajación

-Mindfulness

-Aromaterapia

-Terapia lumínica

-Otras

685
EVALUACIÓN

Profesional enfermería

Cuando ha utilizado la habitación según el protocolo establecido, rellenará un

documento con los siguientes aparatados, una vez relleno se lo entregará a la
supervisora (en mano/buzón)

-Fecha

-DUE realiza intervención

-Profesional que le acompaña

-Nombre Paciente

-Diagnóstico

-Motivo de la intervención

-Tiempo de intervención

-Técnica utilizada

-Resultado

Encuesta al paciente

La supervisora cuando vea oportuno le realizará la encuesta en días

posteriores

-Valoración de la intervención del 1 al 10

-Valoración del/los profesionales que le atendieron del 1 al 10

-Como se encontró cuando termino la intervención

-Recomendaciones/sugerencias de mejora

DIFICULTADES

686
A lo largo de este periodo en mayor o menor medida, todos los miembros del
grupo hemos tenido que hacer frente a las siguientes dificultades, intentando
superarlas en equipo de diferentes formas:

Desconfianza profesionales

Un gran número del resto de profesionales de la unidad y fuera de ella, en

primer lugar no confiaba que se pudiera llevar a cabo tal proyecto, expresando
tu total desconfianza hacia el mismo. Una vez puesto en marcha el proyecto e
informando de sus posibles usos, poco a poco algunos compañeros se han ido
uniendo al mismo apoyándolo de diversas formas, pero han persistido algunos
que no sólo no lo apoyaban sino que lo han intentado boicotear
constantemente. Teniendo claros nuestros objetivos, se han respetado el resto
de opiniones y se ha informado constantemente a todo el equipo de la marcha
del proyecto.

Poca participación de compañeros

A pesar de que se ha animado a diversas personas para que colaboraran en

las obras de la misma (algunas han participado positivamente), finalmente se
decidió que se encargara de su realización el equipo responsable de su
creación para evitar malentendidos y no dar lugar a informaciones erróneas.

Burocracia muy lenta

En primer lugar nuestro total desconocimiento de la gestión y patrimonio de los

materiales que se compran para el hospital y en segundo lugar las normas
burocráticas y documentación establecida, ha provocado una espera agotadora
que nos alejaba constantemente de nuestro objetivo. Hems necesitado una
dosis extra de paciencia, que nos ha llevado a ver la parte positiva de la misma
al haber aumentado nuestro conocimiento y agilidad en la resolución de dichos
problemas.

Miedo a lo desconocido

687
El miedo al cambio y a lo desconocido, es uno de los grandes problemas que
hay que afrontar cuando se pretende implantar un proyecto nuevo en una
unidad. Una información clara en todo momento ayuda a disminuir el mismo y
confiar en que con el tiempo se verán los resultados obtenidos.

Dedicar tiempo al proyecto

El grupo de trabajo a dedicado tiempo dentro del tiempo laborar siempre que
las circunstancias lo permitieran y tiempo personal. Se ha intentado premiar
con horas libres dicho tiempo personal. Al mitad del proyecto, se decidió no
dedicar tiempo laboral al mismo debido a los problemas que estaban surgiendo
con los miembros del equipo que criticaban negativamente el proyecto.

Se ha intentado aprovechar las salidas para la búsqueda de material para crear

un ambiente relajado que ha unido de una forma muy especial a los miembros
del equipo.

Estructura unidad

La estructura de la unidad, especialmente del espacio destinado, no nos ha

permitido poner en marcha muchas de las ideas originales, pero siendo
conscientes de ello y siendo realistas hemos intentado adaptar dichas ideas de
la mejor forma posible.

Desánimo Confort Group

Todos los problemas anteriores han producido un gran desgaste físico, mental
y emocional a los miembros del grupo, pero gracias a la unión que se ha
creado en el mismo hemos podido ir afrontando y superando barreras,
apoyándonos unos en otros cuando ha sido necesario.

CONCLUSIONES

Actualmente, la habitación está ya creada, pendiente de su inauguración y se

ha elaborado el protocolo para el uso correcto de la misma.

A pesar de todas las dificultades en el camino, todo este tiempo ha supuesto un

gran aprendizaje y sobre todo un descubrimiento de las posibilidades tanto
personales como profesionales de cada miembro del grupo.

688
Con este proyecto, se han dado ya los primeros pasos para poder crear una
cultura de humanización de los cuidados en la unidad.

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689
 Impacto emocional enfermero en el abordaje del paciente que precisa
contencion mecanica en la unidad de agudos/subagudos y urgencias.

AUTORA: Cristina Pérez Anguita

Resumen

Los trastornos mentales han generado un crecimiento de la asistencia a los

servicios psiquiátricos de urgencias y hospitalización, así como una alta
prevalencia en el uso de la Contención Mecánica (CM), provocando su
utilización situaciones de conflicto emocional e inconvenientes además de
poder tener repercusiones terapéuticas, de seguridad y bienestar para el
paciente y el profesional. La CM es un procedimiento habitual que hay que
someter a un análisis sistemático por lo que se ha realizado una revisión
bibliográfica con el objetivo de conocer cuál es la evidencia científica disponible
acerca del estado actual del tema.

Tras el análisis de dicha revisión, se llevará a cabo un estudio cualitativo,

descriptivo, transversal, observacional y prospectivo con el objetivo general de
conocer el impacto emocional en los profesionales de enfermería en el
abordaje del paciente al que se le aplica una CM en la Unidad de
Hospitalización de Agudos/Subagudo y Urgencias del Hospital Sant Joan de
Déu de Manresa para abordar la posible situación con la mayor eficacia y
seguridad posible.

Palabras clave: Contención Mecánica, Urgencia Psiquiátrica, Cuidados de

Enfermería

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define la Salud Mental como un estado de

bienestar en el cual, el individuo es consciente de sus propias capacidades,
puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma
(1).
productiva y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad

Se estima que, en una de cada cuatro familias, hay al menos una persona con
trastorno mental, siendo un problema de primera magnitud por su elevada

690
prevalencia (entre el 15-25% de la población general lo padece) y el impacto de
sufrimiento y desestructuración en las personas, sus familias y su entorno más
cercano (4). En términos de mortalidad suponen la segunda causa de muerte en
personas de entre 15 y 34 años, después de los accidentes de tráfico.
Teniendo como resultado que, las personas con trastorno mental grave tenga
una esperanza de vida entre 15 y 20 años menos que la población general (2).

Todo ello ha generado una creciente demanda de la población que solicita

asesoramiento por los profesionales de la salud mental, por lo que se ha
producido un aumento de asistencia en los servicios psiquiátricos de urgencias,
así como de los recursos movilizados desde estas unidades siendo la patología
de la agresividad el principal motivo de consulta psiquiátrica en urgencias (2).

La detección precoz de situaciones que pueden dar lugar a reacción violenta,

permite realizar un abordaje terapéutico verbal y/o farmacológico, que evita en
muchas ocasiones la aplicación de CM. Pero a veces es necesario aplicar
medidas restrictivas, bien de forma preventiva o porque se desencadena
agitación psicomotriz de forma brusca, sin que los profesionales lo hayan
podido evitar (3).

La CM es una técnica ampliamente utilizada por las enfermeras. Su utilización

(4)
provoca situaciones de conflicto emocional además de poder tener
repercusiones terapéuticas, de seguridad y bienestar para el paciente, su uso
ha de ser siempre el último recurso, ha de durar el tiempo mínimo necesario, y
se ha de garantizar el confort y seguridad del mismo mientras dure su
aplicación, extremando los controles y cuidados de enfermería para prevenir
riesgos potenciales (3).

En las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica, la CM es un procedimiento

(5)
habitual por lo que hay que someter a un análisis sistemático, en el que hay
que valorar el motivo, tipo de contención y duración de su aplicación, a la vez
que se ha de hacer un control de calidad donde se revisa la existencia y
actualización del protocolo de CM, como se realiza la aplicación, el seguimiento
y el registro del procedimiento. En Urgencias muchas veces resulta
impredecible, provocando un impacto desproporcionado a nivel emocional y en

691
el rendimiento del servicio y desafortunadamente, hay poca investigación en
materia de gestión de los usuarios psiquiátricos.

SITUACIÓN ACTUAL

Revisión bibliográfica

Previamente al desarrollo del proyecto de investigación se ha llevado a cabo

una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la evidencia científica
disponible acerca del estado actual del tema.

Las bases de dato consultadas fueron Cuiden, Pubmed, Scielo atendiendo a

las palabras o términos clave “Contención Mecánica”, Urgencia Psiquiátrica”,
“Cuidados de Enfermería” utilizando el tesauro “DeCS” y “MeSH” y operadores
booleanos “AND” y “OR” durante el periodo comprendido entre Febrero y Abril
de 2016. Se establecieron como límites artículos con una antigüedad máxima
de 10 años publicados en español o inglés.

Se encontraron un total de 36 entre artículos completos y abstract de los cuales

15 fueron excluidos porque no cumplían algunos de los criterios de inclusión,
resultando un total de 21 artículos de los cuales 16 correspondían a unidades
de hospitalización psiquiátrica y 5 a servicios de urgencias Los resultados de la
búsqueda se describen en la figura 1.

692
Figura 1

A través del análisis descriptivo, esta revisión bibliográfica pone de manifiesto

que la CM es una práctica utilizada diariamente y es una decisión tomada por
(1,4)
el personal de enfermería esencialmente , viviéndolo en primera persona ya
que provoca situaciones de conflicto emocional e inconvenientes personales,
profesionales y humanitarios (8, 9).

Varios estudios establecen que la prevalencia es variable pero gira entorno a

un 4,5% y no suele haber petición de consentimiento ni protocolo de
(10,3)
seguimiento o supervisión y suele tener efectos adversos ; en cambio en
(7,11)
otros estudios hablaríamos de cifras más elevadas, una media del 10%
de los pacientes de las unidades de agudos precisaron alguna forma de
contención mecánica durante su periodo de hospitalización. Esta técnica
supone una restricción física y una limitación de la libertad de movimientos lo

que nos lleva a cuestionarnos: ¿son claras sus situaciones?, ¿se usa
adecuadamente?, ¿existen alternativas?, ¿es conocido el protocolo por

693
aquellos que lo llevan a cabo?, ¿es aceptada por los propios profesionales,
pacientes y allegados? (12).

La evaluación de la necesidad de aplicar la sujeción en determinadas

situaciones obliga a preguntarse: ¿es procedimiento de primera elección o se
utiliza como último lugar?, ¿Qué evalúo cuando sujeto y que hago para
evaluarlo? ¿Cómo evalúo la decisión, me baso una actitud interpretada o en la
descripción de una conducta concreta?, ¿Cómo entiendo la agitación?, todas
estas cuestiones resultan necesarias para poder utilizar adecuadamente
(9)
cualquier técnica de cuidados en salud mental ya que pueden existir
diferencias personales a la hora de valorar una circunstancia en función de la
destreza particular para controlar sin llegar a sujetar, o utilizarla como
procedimiento de primera elección y convertirse en un problema, o utilizar la
evitación como alternativa y así salvar la confrontación con el enfermo y
“solucionar” el problema (8).

Según la bibliografía analizada hay poca investigación en materia de gestión de

los pacientes psiquiátricos en urgencias, centrándose la mayoría de la literatura
en la frecuencia de las diversas emergencias del comportamiento en pacientes
y en encontrar las maneras de diferenciar la enfermedad. No obstante han sido
diversos los artículos encontrados sobre el protocolo de actuación a aplicar en
dicho servicio que no difiere del aplicado en las unidades de hospitalización. En
ellos se hace mención a las debilidades (falta de formación continuada, el
desconocimiento de medidas de actuación, las necesidades de mejoras de
comunicación y el desconocimiento de material) y amenazas (falta de
definición de criterios, servicios saturados y retraso en accesibilidad, falta de
coordinación entre las áreas interdisciplinares, estigma del paciente con
trastorno mental, escasez de profesionales especializados y dificultades
presupuestarias) que presenta los profesionales de enfermería que trabajan en
este servicio(2,13,14,15). Según uno de los artículos analizados (16)
, los enfermeros
que trabajan en el servicio de urgencias mencionan que carecen de
preparación y formación para para dar respuesta a las personas con trastorno
mental y hacer frente a situaciones urgentes en la salud mental, ya que existe
una necesidad de acción rápida y simultánea, señalando la falta de equipo

694
adecuado y apropiado para llevar a cabo las restricciones físicas, creen que es
unos de los pacientes más difíciles a tratar dado el gran miedo a ser atacado.

Como se ha podido comprobar con la realización de esta revisión bibliográfica,

la evidencia sobre esta práctica en las unidades de hospitalización es mayor.
Diversos estudios muestran que casi la mitad de los pacientes a los que se les
había aplicado la CM estaban relacionados con el consumo de tóxicos lo cual
limitaba las medidas restrictivas a las primeras horas de ingreso. Se han
observado que en más de un 90% de las CM son completas, debiendo caer en
desuso la CM cruzada ya que compromete la seguridad del paciente. Más del
20% de los pacientes que han precisado esta medida se debe a que presentan
(2, 15, 3, 10)
cuadros de heteroagresividad y más del 70% de las CM se realizan
en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y trastornos psicóticos.

Los momentos en los que se lleva a cabo la medida mayoritariamente son los
turnos de mañana y de tarde sin diferencia significativa; sin embargo y tras
varias revisiones las CM realizadas en el turno de noche son más traumáticas
tanto para el personal como para el paciente (17, 18, 19).

La CM se mantiene el tiempo mínimo imprescindible para solventar a situación

que la origino, coincidiendo en la mayoría de los estudios que se retiran en las
primeras 24 horas. En el turno de noche es donde la media de horas de
contención mecánica es mayor, siendo varios factores los que pueden influir,
tales como que se trata del turno donde el pacientes deben permanecer más
horas en cama para garantizar su patrón de sueño cubierto y presentan más
riesgo de caídas (sedación). También se podría tener en cuenta que es en el
(17, 18, 19)
turno de noche donde hay deficiencias de personal .

En cuanto a las sensaciones experimentadas, tanto pacientes como

profesionales relatan mayoritariamente sensaciones negativas en algún
momento del proceso. Si bien es imposible eliminar por completo las
sensaciones negativas asociadas a estas técnicas, ya que estamos hablando
de reacciones inherentes a la condición humana antes técnicas extremas,
estas podrían verse disminuidas poniendo énfasis en la formación a los
(6, 11)
profesionales e información a pacientes y familiares .

695
Con respecto a las distintas normativas y protocolos encontramos a nivel
nacional, una importante uniformidad en la descripción teórica y protocolos que
guían estas prácticas, así como de sus indicaciones y contraindicaciones
además de encontrarnos antes un marco legal estatal amplio que protege los
derechos de los pacientes en materia de libertad y seguridad, respeto a la
personalidad, dignidad humana e intimidad, derecho a la información sanitaria y
consentimiento informad, así como normativas autonómica que acota el uso de
la restricción física (6).

Es fundamental, por tanto, que los profesionales conozcan el manejo del

paciente que comienza a agitarse, para llevar a cabo las actuaciones previas y
reducir las restricciones físicas a las inevitables evitando vulnerar los derechos
de los pacientes. Para ellos es fundamental que el personal se encuentre
formado y preparado para realizar tanto contención ambiental como la verbal.
Y en caso de tener que adoptar la medida, deben tener un entrenamiento
específico para evitar tanto lesionar al paciente como salir ellos mismo
lesionados (17)

JUSTIFICACION

Dado el aumento de la asistencia en los servicios psiquiátricos de urgencias y

hospitalización por parte de las personas con trastorno mental, así como la alta
prevalencia en el uso de la CM surge la necesidad de analizar el concepto de
CM, a través del estado actual del tema de la literatura científica y de las
fuentes normativas así como conocer cual el correcto abordaje de los pacientes
a los que se le aplica dicha técnica ya que se comprueba que es amplia la
literatura y alto el nivel de evidencia científica existente y sin embargo los
protocolos y recomendaciones utilizadas en la práctica obvian este
conocimiento científico.

Según la bibliografía analizada el manejo del paciente psiquiátrico que precisa

de CM se vive como una situación estresante y complicada tanto en la unidad
de hospitalización como en el servicio de urgencia, provocando todo ello un
impacto desproporcionado a nivel emocional.

696
Por lo que la realización de este trabajo resulta relevante para analizar todo lo
anteriormente mencionado y conocer si existe diferencias significativas con
respecto a los sentimientos experimentados por enfermería en función del
servicio en el que trabajan (Unidad de hospitalización psiquiátrica o
Urgencias). Todo ello con el objetivo de poder mejorar la calidad del cuidado y
seguridad del paciente y la del propio profesional.

MARCO TEÓRICO

El marco teórico ha sido elaborado a través la definición de los siguientes

conceptos:

 Definición de Salud
 Definición de Salud Mental
 Enfermería en Salud Mental
 Definición de Contención en Psiquiatría
_Contención emocional
_Contención ambiental
_Contención farmacológica
_Contención mecánica o física
 Tipos de CM:
_Contención parcial
_Contención completa
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Normas básicas para llevar a cabo la CM. Técnica correcta
_Recursos materiales necesarios
_Recursos humanos necesarios
_Procedimiento de la inmovilización terapéutica o CM.
 Complicaciones potenciales/consecuencias
 Pacientes susceptibles a CM
_Pacientes con alteración orgánica.
_Pacientes con alteración psiquiátrica
_Pacientes sin alteración orgánica ni psíquica.

697
 _Diagnósticos NANDA, Intervenciones NIC y resultados NOC
enfermeros presentes en la inmovilización terapéutica.
 Sensaciones experimentadas por pacientes y profesional
 Implicaciones éticas. Aspectos legales y normativas.
 CM en Unidad de hospitalización.
 CM en Urgencias
 Agitación
_Definición de agitación psicomotriz
_Escalas para medir la agitación psicomotriz (ABS/BARS)
_Causas que pueden originar una agitación
_Signos prodrómicos
_Diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC del
paciente agitado
OBJETIVOS

General:

1) Conocer el impacto emocional en los profesionales de enfermería en el

abordaje del paciente al que se le aplica una contención mecánica en la
Unidad de Hospitalización de Agudos y Subagudo y Unidad de Urgencias
del Hospital San Joan de Déu de Manresa.

Específicos:

1) Conocer la evidencia científica disponible sobre el correcto abordaje del

paciente al que se le aplica una CM en la Unidades de Hospitalización
Psiquiátrica y Urgencias.
2) Conocer la causa que genera la aplicación de las CM en Unidad de
Hospitalización de Agudos y Subagudo y Unidad de Urgencias del
Hospital Sant Joan de Déu de Manresa.
3) Conocer los diagnósticos más prevalentes en el uso de la CM en Unidad
de Hospitalización de Agudos y Subagudo y Unidad de Urgencias del
Hospital San Joan de Déu de Manresa.
4) Conocer el grado de agitación del paciente al que se le aplica la CM.
5) Determinar si existe diferencias significativas con respecto a las
emociones experimentadas, tras la realización de una CM, por los

698
 profesionales de enfermería que trabajan en la Unidad de Hospitalización
psiquiátrica de Agudos/Subagudos y Urgencias.

HIPÓTESIS

El impacto emocional enfermero tras la aplicación de la CM es directamente

proporcional al grado de agitación del paciente además de provocar dicha
técnica un mayor impacto emocional en los enfermeros que trabajan en el
servicio de urgencias en comparación con los enfermeros que trabajan en la
unidad de hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

 Diseño del estudio

Estudio cualitativo, descriptivo, transversal, observacional y prospectivo

 Lugar del estudio

El estudio va a ser llevado a cabo en la Unidad 4 de Hospitalización

Psiquiátrica de Agudos/Subagudos y Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu
de Manresa.

 Periodo de Estudio

ACTIVIDADE ENE FE MAR ABR MAY JU JU AGO SE OCT NOV DIC

S/MES 16 B 16 16 16 N L 16 P 16 16 16
16 16 16 16
BUSQUEDA
DE
INFORMACI
ON Y
ANTECEDEN
TES
ELECCION Y
ELABORACI
ON DE
PROTOCOL

699
O DE
INVESTIGAC
IÓN

APROBACIO
N DE
PROTOCOL
O DE
INVESTIGAC
ION
TOMA DE
MUESTRA Y
RECOPILACI
O DE LA
INFORMACI
ON

 Población y muestra

La población diana que va a ser estudiada en el presente proyecto de

investigación serán los diplomados/as de enfermería que trabajen la Unidad
de Hospitalización de Agudos/Subagudos y urgencias del Hospital Sant
Joan de Déu que brinden atención directa al usuario.

La población del estudio, según los criterios de inclusión y exclusión serán:

ENE FEB MAR ABR MAY

ACTIVIDADES/MES
17 17 17 17 17
TOMA DE MUESTRA Y
RECOPILACIO DE LA
INFORMACION
ANALISIS Y
CONCLUSIONES
 Criterios inclusión: pacientes agitados a los que se les ha aplicado
contención mecánica

700
  Criterios exclusión: pacientes que lleguen al hospital ya
contenidos o que no precisen de CM.

El número de diplomados en enfermería (entre Unida de Agudos/Subagudos

es de Urgencias) es de 130 y el 30% de los pacientes precisa de CM, por lo
tanto la población del estudio será de 43 enfermeros.

 Cálculos del tamaño y muestra

Para la captación de los sujetos a estudiar se realizará un muestreo no

probabilístico consecutivo, con lo que se trabajará con la población del
estudio: 43 casos.
Para el cálculo de una muestra tenemos que saber:
 La frecuencia con que ocurre lo que vamos a medir: en este caso, el %
de pacientes contenidos: que serán el 30% de pacientes atendidos
 El nivel de confianza que queremos obtener: 90%
 El margen de error de: 0,05
 El efecto esperado: según bibliografía, cuanto mayor sea el efecto
menor tiene que ser la muestra (porque tendremos más garantía de que
ocurra): si no se conoce, se presupone un 50%.

Por tanto, aceptando un error del 5%, con un nivel de confianza del 90%
sobre una población de 43 casos, el tamaño de la muestra será de n: 38.

 Variables del estudio

Las variables han sido clasificadas atendiendo a la población de estudio

(paciente y profesional).

Variables de estudio sociodemográficas comunes a la población de

estudio

Sexo

Edad

Variables pertenecientes a los pacientes del estudio

Diagnostico Principal:

701
Se incluirá en el estudio como variable el diagnóstico médico con el que el
paciente cuente, para esto se utilizará la historia clínica del paciente.

Esta variable va a ser medida según los diferentes grupos de patologías como:
Esquizofrenia / Trastornos Bipolares / Trastornos de la Personalidad/Alteración
orgánica/ Otros

Causas que generan la Contención Mecánica:

Se revisará el motivo por el que fue estrictamente necesario utilizar la

contención física en el paciente en su historia clínica. Las categorías en las que
va a medirse esta variable son las siguientes:
Autoagresividad/Heteroagresividad/Necesidad de descanso/Agitación
psicomotriz/riesgo de caída/Otros

Grado de agitación:

Esta variable será medida mediante la Escala de Comportamiento Agitado de

Corrigan (Agitated Behavior Scale, ABS), la cual es una escala heteroaplicada
que consta de 14 items que se agrupan en tres factores: Desinhibición (ítem 1-
2, 6-10), Agresividad (ítem 3-5, 14) o Labilidad (ítem 11-13). Escala tipo
Likert de 4 grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en
grado extremo).

Variables pertenecientes a los profesionales del estudio

Años de experiencia en el servicio en el que trabajan actualmente:

Esta variable será medida mediante una encuesta autoaplicada que será
proporcionada a los profesionales de enfermería previamente a la
cumplimentación de la Escala IDARE.

Formación recibida en CM en el último año:

Esta variable será medida mediante una encuesta autoaplicada que será
proporcionada a los profesionales de enfermería previamente a la
cumplimentación de la Escala IDARE. Las categorías en las que va a medirse
esta categoría son: Sí y No.

702
 Turno de trabajo

Esta variable será medida mediante una encuesta autoaplicada que será
proporcionada a los profesionales de enfermería previamente a la
cumplimentación de la Escala IDARE Las categorías en las que va a medirse
esta variable son las siguientes: Mañana/Tarde/Noche.

Impacto emocional:

Esta variable será medida mediante la Escala IDARE, la cual es una escala
autoaplicada que consta de 20 ítems diseñada para evaluar dos formas
relativamente independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado
(condición emocional transitoria) y la ansiedad como rasgo (propensión ansiosa
relativamente estable).

Variables pertenecientes a los pacientes del estudio

Variable Tipo Medición Clase Escala

Edad Independiente Años Cuantitativa Discreta

Sexo Independiente Hombre/Mujer Cualitativa Nominal

Dicotómica

Diagnóstico Independiente Esquizofrenia Cualitativa Nominal

Principal Policotomica
Trastorno Bipolar

Trastorno de la
personalidad

Alteración
orgánica

703
Causan que Independiente Autoagresividad Cualitativa Nominal

generan la Policotomica
Heteroagresividad
CM
Necesidad de
Descanso

Agitación
psicomotriz

Riesgo de caída

Grado de Dependiente Escala ABS Cualitativa Ordinal

Agitación Policotomica

Variables pertenecientes a los profesionales del estudio

Variable Tipo Medición Clase Escala

Edad Independiente Años Cuantitativa Discreta

Nominal
Sexo Independiente Hombre/Mujer Cualitativa
Dicotómica

Años de
Independiente Numérica Cuantitativa 1,2, 3….
experiencias

Formación
recibida en SI Nominal
Independiente Cualitativa
CM en el No Dicotómica
último año

Turno de
Independiente Mañana Cualitativa Nominal
trabajo

704
 Tarde Policotomica

Noche

Impacto Ordinal
Dependiente Escala IDARE Cualitativa
Emocional Policotomica

 Instrumentos de Medida

A. Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Behavior

Scale, ABS)

Descripción
 La ABS fue diseñada con la intención de obtener un instrumento que
permitiese medir de forma objetiva el grado de agitación de los
pacientes.
 La escala incluye 14 ítems que se agrupan en tres factores:
o Desinhibición (ítem 1-2, 6-10)
o Agresividad (ítem 3-5, 14)
o Labilidad (ítem 11-13)
 El entrevistador debe puntuar de acuerdo con una escala tipo Likert
de 4 grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en
grado extremo).
 El marco de referencia temporal es el momento de la evaluación
 Es un instrumento heteroaplicado.

Corrección e interpretación

 Proporciona una puntuación total, suma de las puntuaciones de los

14 ítems, y puntuaciones en cada uno de los tres factores.
 No existen puntos de corte propuestos; a mayor puntuación, mayor
gravedad de la agitación.

Referencias complementarias:
705
  Corrigan JD, Bogner JA. Factor structure of the Agitated Behaviour
Scale. J Clin Exper Neuropsychol 1994;16:386-92
 Shah A, Evans H, Parkash N. Evaluation of the three
aggression/agitation Behaviour Rating Scales for uses on an acute
admission and assesment psychogeriatric Ward. Int J Geriatr
Psychiatry 1998; 13: 415-20.

B. Inventario De Ansiedad Rasgo y Estado (IDARE)

Autor: Autores: C. D. Spielberger, R. L. Gorsuch, R. E. Lushene.

Descripción
 El IDARE es un inventario autoevaluativo, diseñado para evaluar dos
formas relativamente independientes de la ansiedad: la ansiedad
como estado (condición emocional transitoria) y la ansiedad como
rasgo (propensión ansiosa relativamente estable), autoaplicada.
 Cada una de ellas tiene 20 items. En el IDARE-E, hay 10 items
positivos de ansiedad (o sea, que a mayor puntuación mayor
ansiedad) y 10 items negativos. En la escala rasgo hay 13 items
positivos y 7 negativos. La forma de respuesta va de 0 a 4 en ambas
subescalas. En la Escala de Estado, se le orienta al sujeto que debe
responder cómo se siente en el momento actual en relación a los
items formulados, y cómo se siente generalmente en relación a los
items de la Escala de ansiedad como rasgo.
 Existen diferentes versiones al español de la prueba, siendo una de
las más utilizadas la de Ch. Spielberger, R. Díaz Guerrero y otros
(1966) que es la que utilizamos en Cuba.

Corrección e Interpretación

 Para calificar se debe conocer el puntaje alcanzado en cada ítem.

Se debe utilizar la clave, a manera de saber que grupos de
anotaciones se suman, a partir de que algunas proposiciones están
formuladas de manera directa, como evaluando la ansiedad (Ej.

706
 Estoy nervioso) y otras de manera inversa (Ej. Estoy calmado). Se
utiliza posteriormente una fórmula, cuyo resultado final permite
ubicar al sujeto en distintos niveles de ansiedad para cada escala,
siendo Baja, Moderada o Alta.
 Proporciona una puntuación de ansiedad como estado y otra de
ansiedad como rasgo, que toman valores de 20 a 80 ptos. En
algunas versiones al español, no existen puntos de corte propuestos,
sino que las puntuaciones directas que se obtienen se transforman
en centiles en función del sexo y la edad, sin embargo, en la
validación que se realizó en población cubana en 1986, se pudo
establecer la puntuación 45 como punto de corte para la ansiedad
alta, tanto estado como rasgo.

Referencias complementarias:

 Sánchez Berra, S. Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE).

Manual de recomendaciones para la educación, evaluación y
atención psicológica al personal asistencial en las unidades de
cuidados progresivos: II Edición. Ministerio de salud Pública; Cuidad
de la Habana 1988: 77-82.
 Arelis Toledo A, Alexandrovne Escobar M, Ortiz Hernández E.
Memorias del II Taller Transdisciplinario sobre el enfoque de la
Complejidad; Camagüey (Cuba) 2007.

METODO DE RECOGIDA DE DATOS

La recogida de datos se llevará a cabo en la Unidad 4 de hospitalización
psiquiátrica de Agudos/Subagudos y Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu
de Manresa, durante 5 meses (Noviembre-Marzo). La información se recogerá
mediante la cumplimentación, por parte de los profesionales de enfermería de
ambos servicios, de dos cuestionarios; uno de ellos (IDARE) que valorará el
impacto emocional que genera en dichos profesionales la aplicación de la
contención mecánica y el otro (ABS) valorará el grado de agitación que
presenta el paciente en el momento de la contención mecánica. (Ver anexos II
Y III).

707
RESULTADOS/CONCLUSIONES: En proceso de recogida de datos y
pendiente de realizar análisis estadístico

LIMITACIONES
El estudio puede verse limitado por diferentes circunstancias:

1. Pérdida de muestras por la no cumplimentación de los cuestionarios

debido a:
 Olvido
 Falta de tiempo del profesional de Enfermería.
 Falta de personal, dependiendo del turno, que aumenta la carga de
trabajo.
 Variabilidad del personal que trabaja, sobre todo en el servicio de
Urgencias.
 Estructura física del servicio que dificulte la visualización de los
cuestionarios.
2. Error aleatorio, el cual es debido al azar. Este error ocurre por el hecho de
trabajar con muestras de individuos y no con la población entera y por la
variabilidad inherente al proceso de mediación de variables debidas al
instrumento de medida, al observador o la propia variabilidad biológica
existente. Este error aparece, por tanto, por el hecho de hacer inferencias
a la población a partir de una sola muestra. Por este motivo, el error
aleatorio sí se minimiza al aumentar el tamaño de la muestra, puesto que
al aumentar el tamaño muestral, la media de la muestra tiende a
aproximarse a la media de la población que hemos obtenido.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
A los participantes del estudio se les ha informado de forma verbal y por escrito
(mediante el formulario de participación a la investigación, donde se les
especifica el tema, propósito, objetivo y procedimiento de estudio, siendo su
participación de carácter voluntaria, ver anexo I).
Todos los datos extraídos para el presente estudio serán anónimos y será
tratado de manera estrictamente confidencial, siguiendo en todo momento los
708
principios éticos de la declaración de Helsinki de 1964, revisada por la
asociación médica mundial el año 2013 a fortaleza (Brasil). Se cumplirá en todo
momento la ley orgánica española 15/1999 de protección de datos.

BIBLIOGRAFÍA
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año 2016; acceso]. URL disponible en: http://www.who.int/es/.

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709
9 .Marqués Andrés S. La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por
el personal de Enfermería de una unidad de psiquiatría infanto-juvenil. Índex
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11. Pérez Blaco JM, Bahamonde Garcia, JM, Gas García M, De Vega López,
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graves ingresado en la unidad de hospitalización. Biblioteca Las casas, 2012;
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12. .Fernández Rodríguez A, Zabala Blanco J. Restricción física: revisión y

reflexión ética. Gerokomos [Internet]. 2014 [citado ]; 25(2):63-67. Disponible en:
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13. Megias-Lizancos F, Vila Gimeno C, Carretero Román J, Rodríguez Monge

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14. Carcoba Rubio N, García Barriuso C, Guevara Jiménez C. Contención

mecánica en Urgencias. NURE inv. [Internet]. 2012 sept-oct [citado ]:9 (60).
Disponible en:
http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/NURE60_p
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15. Prieto Báez B, Gómez Núñez MªP. Protocolo de actuación en las urgencias
Psiquiátricas. Centro de atención a la Dependencia de Plasencia [Internet].
2014 [citado]; 8(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/s1988-
348x2014000100007

710
16. Hissae Kondo E, Cardoso Vilella J, Oliveira Borba L, Roberto Paes M, Alves
Maftum M. Abordake del equipo de enfermería al usuario en la Salud Mental en
emergencia en el centro de emergencias de la ONU [Internet] 2008.

17. Anula Gómez MJ, Vega Castrillo R, Ruiz Velasco E, Rubia Ruiz G, Vega
Castrillo M. Mejora en la calidad del cuidado y seguridad del paciente con
Inmovilización terapéutica. Asociación Nacional de Enfermería de Salud
Mental [Internet]. Madrid 2015. Disponible en: http://www.anesm.org/wp-
content/uploads/docs/32%20Burgos-2015.pdf.

18. Nieto Araujo MR, Diaz Beloso M. Prevalencia y características de uso de la

contención mecánica en la unidad de hospitalización psiquiátrica de agudos del
hospital Meixoeiro. Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental
[Internet]. Madrid 2015. Disponible en: http://www.anesm.org/wp-
content/uploads/docs/32%20Burgos-2015.pdf

19. Andriani V, Mendez C, Segundo MJ, Viera MV, Yakimenko C. Aplicación

de protocolos de atención de enfermería en contención física y mecánica en
usuarios con agitación psicomotriz. Universidad de la República. Instituto
Nacional de Enfermería. Departamento de enfermería en Salud Mental
[Internet] Montevideo 2007.

711
 Análisis de los episodios de contención mecánica y de sus factores
atribuibles en una unidad de hospitalización de salud mental.

AUTORES: Jessica Marian Goodman Casanova, Jesús Fernández Rodríguez,

Leticia Simón López.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS “la contención mecánica es un método extraordinario con

finalidad terapéutica, empleado en situaciones de emergencia que conlleven
una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio
paciente o de terceros, y que no puedan evitarse por otros medios
terapéuticos”1.

Como también sostiene la Joint Commission on Acreditation of Healthcare

Organizations, la contención mecánica (CM) debe utilizarse siempre y cuando
otras medidas menos represivas no consigan controlar la impulsividad y
garantizar la protección del paciente2. No obstante, en determinadas
circunstancias puede manejarse como primera elección, si conlleva un riesgo
grave e inmediato.

Se requiere de una actuación rápida y coordinada, dada la posible peligrosidad

que un episodio de agitación psicomotriz puede generar sobre las personas
que lo tratan y el resto de pacientes. Con el fin de aliviar la tensión y la
sintomatología vegetativa manifiesta, se disponen de intervenciones
preventivas previas tales como: medidas ambientales y/o conductuales (MA),
contención verbal y/o psicológica (CV) y contención química (CQ)3,4.

En España, a partir del siglo XX, se regularizaron los cuidados pertinentes de la

CM y se redujo su uso indiscriminado tras la llegada de los primeros
antipsicóticos y la difusión de preceptos ético-legales para su realización5.

Ante este tipo de situaciones, suele haber mayor propensión a relacionar estos
cuadros de agitación con una etiología psiquiátrica, dejando a un lado otros
factores que también podrían contribuir a su aparición, como: consumo de

712
tóxicos, alteraciones metabólicas y neurológicas4,6. Según estudios realizados,
los diagnósticos psiquiátricos que se repiten con mayor frecuencia son la
esquizofrenia, los trastornos psicóticos agudos y no especificados, el trastorno
bipolar y esquizoafectivo, así como otros en un porcentaje inferior, como
algunos trastornos de personalidad3,7.

Independientemente del diagnóstico, cabe señalar que la CM en el entorno

hospitalario se utiliza con una periodicidad regida por la evolución del ingreso,
siendo el propio paciente el que podrá solicitarla voluntariamente cuando no
hayan sido efectivos otros métodos; o bien realizarse de manera involuntaria si
así lo considerase el médico o enfermero responsable3,8.

No debería procederse siguiendo un modelo rígido de actuación y antes de

iniciar la CM, las pautas a seguir deberían ser: MA, CV y CQ. Deberían
considerarse las características contextuales y el ambiente, ya que éste puede
contribuir al mantenimiento de la conducta hostil. La falta de privacidad y
confort, así como la existencia de control por medidas de seguridad y del
personal, pueden conducir a la escalada de la violencia del paciente. La CV,
puede ser efectiva en fases iniciales como medida de prevención para
reconducir y posibilitar un manejo menos lesivo de la agitación6,9.

Por otro lado, si la CV no fuese suficiente, debe emplearse la CQ a la dosis

mínima eficaz que consiga un efecto sedativo y minimice el riesgo de auto o
heteroagresión. En la medida de lo posible, su utilización será previamente vía
oral o sublingual, siendo en ocasiones vía intramuscular10.

Tanto en las áreas de urgencias como en las unidades hospitalarias de salud

mental (UHSM), una CM violenta combinada o no con la administración de CQ,
puede suponer un incremento del riesgo de eventos adversos y complicaciones
para la salud. Entre las descritas, se recogen casos de traumatismos, caídas,
heridas por desgarro con o sin isquemia en las extremidades, ulceras por
presión e incidentes de asfixia por broncoaspiración y muerte súbita8.

De hecho, estos sucesos suponen además contratiempos en la relación

profesional-paciente y relatos de quejas junto a sentimientos de indefensión,
burla y miedo a que pudiesen repetirse de nuevo. Generalmente los aspectos

713
subjetivos son más difíciles de evaluar a posteriori y los instrumentos utilizados
para ello son escasos. Sin embargo, y como referente en el ámbito de la
coerción en psiquiatría, la Escala de la Experiencia de Coerción (CES) podría
utilizarse para valorar el impacto psicológico y el respeto por los derechos
humanos, facilitando el apoyo a pacientes tras la CM y comparando las
experiencias entre dichas intervenciones7,11,12.

Como es de entender, la familia y los profesionales que participan en la

aplicación de CM también muestran su malestar y preocupación por el paciente
durante la práctica clínica. En este sentido, la colaboración de personas afines
a él puede favorecer el proceso de mejoría y la disminución del uso de esta
medida durante el ingreso hospitalario, ayudándole a redirigir el control de la
situación y proporcionando confianza y consuelo13.

Con respecto a los trabajadores, mayoritariamente en el personal de

enfermería, coexisten sensación de malestar y sentimientos de miedo e ira ante
las consecuencias de la técnica. En consonancia con comportamientos
impropios basados en continuas restricciones y privación de la libertad, el
propio equipo de salud mental puede desencadenar la mayor parte de los
incidentes de agresión y violencia, dada su ordenación y el respaldo legal 12,14.

Por todo ello, el Sistema Sanitario arrastra por parte de la sociedad y en

ocasiones por los trabajadores, un desdén en la atención a la salud mental,
teñida por la estigmatización y sobre todo por el mayor uso de recursos y la
necesidad de reingresos que se asocian a la CM15.

La variabilidad en el empleo de CM entre países y entre unidades hospitalarias

de psiquiatría, viene dada en gran parte por la cultura y las tradiciones en la
atención ofrecida. Consecuentemente, las diferencias con respecto a la
frecuencia, duración y costes directos e indirectos para su realización podrán
determinar la gestión de notables costes sanitarios para el sistema 3,14.

En España, los resultados apuntan hacia un funcionamiento intensivo de los

recursos profesionales durante la realización y mantenimiento de la CM,
fundamentalmente ante la observación continuada del paciente por el
psiquiatra y enfermero referentes, con gastos de aproximadamente 278,44 y

714
449,10 euros respectivamente. En base a este estudio, sujeciones que puedan
prolongarse durante 4 horas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia o
trastorno bipolar, supondría un coste anual de 27 millones de euros, sin tener
en cuenta la intervención no sanitaria del personal de seguridad o la de
especialistas en periodo formativo, entre otros3.

Ante las numerosas controversias para su empleo, y considerando la

necesidad de ahorro que pueda servir para dotar de otros recursos
asistenciales a la institución, se cree necesario llevar a cabo nuevos protocolos
específicos y/o reformular los ya existentes, incluyendo estrategias bajo un
enfoque preventivo, como: la utilización de datos verídicos sobre la práctica
asistencial para informar a los trabajadores de su uso y la formación en
técnicas y habilidades no coercitivas que reduzcan la CM.

En disposición a los conocimientos exigidos para su puesta en marcha, y con el

propósito de mejorar lo ya cumplimentado previamente, el siguiente estudio
surge bajo la necesidad de evaluar la práctica actual, utilizando como modelo el
“Protocolo De Contención Mecánica Y Conductas Disruptivas” (PCMCD) de la
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGCSM) del Hospital Universitario
Virgen de la Victoria (HUVV) de Málaga.

Este protocolo regula, siguiendo un criterio unánime, la actuación de la

enfermera como responsable de la dirección y coordinación de la ejecución
MA, CV y CQ y mantenimiento de CM. Asimismo, recoge la necesidad de
evaluación del riesgo de CM, en la valoración del Plan de Cuidados de
Enfermería (PCE), en pacientes susceptibles de realizarse. Los diagnósticos
enfermero de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
relacionados con la CM son: 00128. Confusión Aguda, 00138. Riesgo de
Violencia dirigida a otros y 00140. Riesgo de Violencia autodirigida.

Se cree necesario evaluar la adherencia a dicho protocolo, para garantizar una

práctica asistencial basada en la evidencia.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis:

715
La adherencia al PCMCD se ve afectada por variables modificables.

Objetivo principal:

Identificar la asociación de factores modificables respecto a la adherencia al

Protocolo De Contención Mecánica Y Conductas Disruptivas.

Objetivos secundarios:

Determinar la incidencia de episodios de CM por paciente.

Analizar las variables sociodemográficas respecto a la CM.

Evaluar la adherencia al PCMCD por el personal enfermero en el total de

episodios de CM.

METODOLOGÍA

Estudio retrospectivo, observacional y analítico de una serie de casos. El

muestreo es no probabilístico y por conveniencia a través del Registro de
conductas disruptivas y contención mecánica de la UHSM del HUVV. Se
recopila la información, en relación a pacientes ingresados, comprendida entre
los meses de mayo y octubre del año 2016.

La variable primaria y dependiente es la adherencia al PCMCD, que es una

variable cualitativa dicotómica y se mide en: Si -> 1 No -> 0. Se entiende por
adherencia al protocolo, la realización de todas las medidas preventivas y
previas al uso de CM (MA, CV y CQ). Todas las variables secundarias se
consideran variables explicativas o independientes. Todas las variables
regresoras, se han sometido a una codificación específica para su posterior
tratamiento estadístico. ANEXO I.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Ser mayor de 18 años.

Haber estado ingresado en la UHSM del HUVV.

Estar registrado el episodio de CM de forma completa en el Registro de

conductas disruptivas y contención mecánica.

716
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Ser menor de 18 años.

No haber sido paciente en la UHSM del HUVV.

Estar registrado el episodio de CM de forma incompleta en el Registro de

conductas disruptivas y contención mecánica.

Se han incluido a todos los sujetos que han cumplido con todos los criterios de
inclusión y ninguno de exclusión.

CÁLCULO TAMAÑO MUESTRAL

Se ha obtenido, según bibliografía, una incidencia de CM total del 4,123% Sin

embargo, según el Instituto Joanna Briggs que evidencia las buenas prácticas
de la CM, revelan una incidencia de, como máximo, 21%. Por lo tanto, en este
estudio se ha considerado como objetivo alcanzar la mínima incidencia factible
según bibliografía, fijándose así un 21%, como máximo16, 17

Se ha calculado el tamaño muestral necesario para probar la veracidad de la

H0; a través de la calculadora GRANMO en la modalidad de proporciones
observada respecto a una referencia. Por lo tanto, con un riesgo alfa del 5% y
un riesgo beta del 0.05%, test bilateral, siendo la proporción de referencia
poblacional del 4,123% y la diferencia mínima a detectar 0,2023 (0,4123-0,20)
con una pérdida prevista de seguimiento del 0%18.

Finalmente se obtienen 77 sujetos necesarios.

Se obtuvo información de 81 sujetos.

JUSTIFICACION DE METODOLOGIA

La metodología utilizada en el presente trabajo podría estar justificada por la

concordancia de los objetivos presentados anteriormente y lo establecido en
guía de estudios observacionales STROBE19.

METODOLOGIA ESTADÍSTICA

JUSTIFICACIÓN DE LA UNIDAD A ANALIZAR

717
Se ha considerado pertinente llevar a cabo un análisis estadístico por
episodios, en lugar de por individuos. Se considera que se ajusta al tamaño
muestral calculado, pues los episodios se han recogido en base a aquellos 81
individuos de los cuales se ha recogido información. Finalmente, se han
analizado 185 episodios; cuya procedencia son dichos individuos.

Se justifica este procedimiento de análisis en base a la bibliografía encontrada,

la experiencia de la autoría del presente trabajo, y la disponibilidad de
información de los episodios en el registro consultado. Además, de la
peculiaridad del suceso estudiado, en términos de variabilidad a consecuencia
de temporalidad.

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

Se presentará como se distribuyen los valores de las variables

sociodemográficas, clínicas y asistenciales en relación con la CM, cuál es la
tendencia de dichos valores y su variabilidad respecto a los valores centrales.

INFERENCIA ESTADÍSTICA

ANÁLISIS MULTIVARIANTE

Se propone llevar a cabo una regresión logística para la siguiente hipótesis

bilateral:

H0: La adherencia al protocolo no H1: La adherencia al protocolo se

se ve afectada por al menos una ve afectada por al menos una
variable modificable. variable modificable.

Se llevará a cabo un análisis con dummies para el estado del paciente por
estar dotado de diversos factores a valorar, siempre y cuando su evaluación
esté justificada por un análisis previo.

Así mismo, se realizará un test de Kaplan-Meier y, en cuyo caso, una regresión

de cox para la evaluación de la temporalidad.

ANÁLISIS UNIVARIANTE

718
Posteriormente se llevará a cabo un análisis estadístico univariante con
aquellas variables que, en la estadística multivariante, se obtenga una
significación estadísticamente y clínicamente relevante. Se considera
pertinente el uso de un análisis aislado para evitar el cúmulo de “ruido” que se
genera en los análisis multivariantes. En cuyo caso, y en consonancia con la
regresión logística, se llevará a cabo un test chi-cuadrado.

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGIOCO

Para todos los análisis estadísticos que resulten con un p-valor significativo se
ha evaluado sus medidas de asociación. Todas ellas serán razón de ventajas
representadas bajo el acrónimo (OR) por ser un estudio de carácter
retrospectivo; con su intervalo correspondiente al 95%.

ASPECTOS ÉTICO-LEGALES

Este proyecto se ajusta al tipo de investigaciones que regula la Ley 14/2007, de

3 de julio, de Investigación biomédica. Los datos de los sujetos se han
sometido a una codificación para el registro de la información. Posteriormente,
se han sometido a una disociación irreversible de los mismos dotando el
carácter de anonimato para el análisis estadístico. Así mismo, el proyecto se
encuentra amparado bajo la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, con la creación de una base de
datos en Excel a la cual solo tienen acceso la autoría del trabajo, con los datos
codificados; los cuales se han sometido al secreto profesional durante y
posteriormente al estudio. Además, se han disociado en SPSS v 23 a la cual
sólo tienen acceso los mismos, en primera instancia, y solo se concederán
datos a terceras personas y/o publicaciones de los mismos con la última base
enunciada20,21.

Se estima que una vez finalizado el estudio, se procederá a destruir los ficheros
donde se han registrado los datos de carácter personal de los sujetos; cuando
hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para la finalidad para la cual
hubieran sido registrados21.

Se desestima el consentimiento informado previo, por considerarse el fichero,

como fuente accesible al público. Sin embargo, se respeta el derecho a la

719
información, habiendo informado a los pacientes, equipo enfermero y
supervisión, de manera oral, la existencia y el uso de dicho registro21.

HERRAMIENTAS DE RECOGIDA DE DATOS

Registro de conductas disruptivas y contención mecánica (Servicio Andaluz de

Salud. UGCSM. HUVV.)

ASPECTOS ECONÓMICOS. RECURSOS MATERIALES.

A lo largo del desarrollo del presente estudio no se ha recibido financiación por

ninguna entidad. Se ha llevado a cabo por tres enfermeros. Los recursos
materiales y humanos no han sido financiados tampoco.

La base de datos donde se han recogido los datos de los sujetos incluidos en el
estudio ha sido facilitada por la supervisión de la UHSM del HUVV.

La adquisición de los programas informáticos, tanto paquete Office como

paquete estadístico SPSS, así como recursos de papelería han sido
proporcionados por los investigadores.

RESULTADOS

ANÁLSIS DESCRIPTIVO

De 394 pacientes que ingresaron en la HUVV durante seis meses, 81 de ellos

han requerido CM (21%).

La distribución por sexos de la muestra estudiada ha sido de 51 hombres (63%)

y de 30 mujeres (37%).

Los rangos de edad son:

18-30: 26%

31-40: 23%

41-50: 27%

51-65: 19%

720
 >65: 5%

La media de edad es de 41,64 años +/- 14,17 de dev. st. y con un rango de 18-
72.

Los diagnósticos CIE-10 más frecuentes han sido:

F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

sustancias psicoactivas: 19%

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico, delirante y otros trastornos

psicóticos no relacionados con el estado de ánimo: 35%

F30-F39 Trastornos del estado de ánimo: 28%

F60-F69 Trastornos de personalidad y comportamiento del adulto: 9%

Otros: 10%

Los episodios de CM por paciente han sido:

Un episodio: 68%

Dos episodios: 11%

Tres o más episodios: 21%

La adherencia del personal enfermero al PCMCD ha sido de un 38%.

Medidas ambientales y/o conductuales: 68%

Contención verbal y/o psicológica: 71%

Contención química: 47%

Lugar de inicio de la CM:

UHSM: 82%

Urgencias: 18%

Turno de inicio y finalización de la CM:

Turno de mañana: 21% - 62%.

721
 Turno de tarde: 31% - 16%

Turno de noche: 48% - 22%

Temporalidad hasta el inicio de la CM:

1-5 días: 65%

6-10 días: 13%

11-15 días: 8%

16-20 días: 5%

21-30 días: 5%

>30 días: 4%

DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD SEGÚN EL SEXO DE LOS EPISODIOS EN CM

Figura 1. Diagrama de cajas y bigotes. Distribución de la edad según el

sexo de los episodios. Elaboración propia.

Se obtiene una mediana de edad alrededor de 35 años para los episodios

en el sexo masculino, la edad mínima es de 20 años y la máxima de 70

722
 años aproximadamente. El 25% de los episodios en hombres evidencian
una edad máxima de 30 años aproximadamente, y el 75% o tercer cuartil de
45 años. En los episodios de CM en mujeres, se obtiene una mediana o
segundo cuartil de edad de 40 años, cuyo mínimo son 20 años y máximo
alrededor de los 78 años. El 25% de los episodios en mujeres denotaron
una edad máxima de 43 años y el 75% una edad máxima de 70 años.

En el total de episodios, la mayor frecuencia de éstos se produjo con 29

años.
ANÁLISIS PRINCIPAL
ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Se procede a probar la hipótesis nula, y por lo tanto, abordar el objetivo principal, de la
siguiente manera:

REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA ADHERENCIA AL PCMCD

95% C.I. para
Error EXP(B)
B estándar Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior
Paso Sexo -,423 ,429 ,973 1 ,324 ,655 ,283 1,518
a
1 Edad -,042 ,013 10,674 1 ,001 ,958 ,934 ,983
Ratio
4,745 3,653 1,688 1 ,194 114,996 ,089 147830,500
camas/cobertura
Nacionalidad -,119 ,522 ,052 1 ,820 ,888 ,319 2,470
Procedencia ,880 ,468 3,536 1 ,060 2,411 ,963 6,035
Estado del
,173 ,088 3,881 1 ,049 1,188 1,001 1,411
paciente
Simultaneidad -,082 ,208 ,157 1 ,692 ,921 ,613 1,384
Turnos -,345 ,411 ,703 1 ,402 ,709 ,317 1,586
NANDA 1,054 ,447 5,567 1 ,018 2,868 1,195 6,882
Constante -
3,484 2,081 1 ,149 ,007
5,026

723
a. Variables especificadas en el paso 1: Sexo, Edad, Ratio Camas/Cobertura,
Nacionalidad, Procedencia, Estado del Paciente, Simultaneidad, Turnos, NANDA.

Las variables regresoras de edad, estado del paciente, y diagnóstico NANDA

obtienen un p-valor pequeño (p-valor < 0,05) cuyos valores se encuentran
recogidos en intervalos de confianza al 95% no contienen al 1; ajustado por las
demás variables.

Respecto a la variable de temporalidad desde el ingreso hasta la CM

(Adherencia al PCMCD), medida en horas, se obtiene un p-valor < 0,05 para la
variable NANDA, a través de un Test de Kaplan-Meier.

Como consecuencia se realiza una regresión de Cox; para la que no se

realizan riesgos proporcionales porque no se analiza más de una co-variable.

REGRESIÓN DE COX-ADHERENCIA AL PCMCD

95,0% CI para
Exp(B)
Superio
B SE Wald gl Sig. Exp(B) Inferior r
NAND
,998 ,370 7,299 1 ,007 2,714 1,315 5,600
A

Se obtiene un p-valor< 0,05 para la variable primaria.

Como consecuencia de la significación estadística para la variable estado del

paciente, ajustada por las demás variables, se procede a realizar un análisis
con dummies.

724
REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA LA ADHERENCIA AL PCMCD
Dummies para el estado del paciente
95% C.I. para
Error EXP(B)
B estándar Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior
Paso Agitación 13,618 6 ,034
1a Violencia o
agresividad / 1,409 ,701 4,043 1 ,044 4,091 1,036 16,152
agitación
Impulsividad
autolesiva / ,223 ,992 ,051 1 ,822 1,250 ,179 8,729
agitación
Confusión o
-
desorientación/ 11602,711 ,000 1 ,999 ,000 ,000 .
19,881
agitación
Otros estados /
-1,623 1,170 1,923 1 ,166 ,197 ,020 1,956
agitación
Agitación y
violencia / 1,294 ,609 4,510 1 ,034 3,649 1,105 12,048
agitación
Agitación,
violencia e
impulsividad 1,322 ,671 3,882 1 ,049 3,750 1,007 13,965
autolesiva /
agitación
Constante -1,322 ,563 5,517 1 ,019 ,267
a. Variables especificadas en el paso 1: Estado del Paciente.

La dummie de referencia se ha considerado la agitación del paciente. Se

obtiene un p-valor < 0,05 para el estado violencia/agresividad respecto a la
agitación, agitación y violencia respecto a la agitación aislada, y por último,
agitación, violencia e impulsividad autolesiva en conjunto, respecto a la
agitación de forma aislada.

725
ANÁLISIS UNIVARIANTE

Se ha evaluado el sexo de manera aislada por la posibilidad de ser un factor

confundente no detectado en el análisis multivariante.

SEXO x ADHERENCIA AL PCMCD

Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de
5,376a 1 ,020
Pearson
Corrección de
b
4,670 1 ,031
continuidad
Razón de
5,513 1 ,019
verosimilitud
Prueba exacta de
,027 ,015
Fisher
N de casos válidos 185
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 25,35.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
Se obtiene un p-valor< 0,05 a través de un chi-cuadrado. Se obtiene una
significación estadística para la variable primaria.

ESTADO DEL PACIENTE x ADHERENCIA AL PCMCD

Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 27,295a 6 ,000
Razón de verosimilitud 34,297 6 ,000
N de casos válidos 185
a. 3 casillas (21,4%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 3,03.

726
Se obtiene un p-valor < 0,05 para el estado del paciente, ajustado a través de
la razón de verosimilitud.

NANDA x ADHERENCIA AL PCMCD

Significació Significació Significació
n asintótica n exacta n exacta
Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de
5,064a 1 ,024
Pearson
Corrección de
4,289 1 ,038
continuidadb
Razón de
5,334 1 ,021
verosimilitud
Prueba exacta de
,031 ,018
Fisher
N de casos válidos 185
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo
esperado es 16,27.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2

Se obtiene un p-valor pequeño y menor de 0,05 para el diagnóstico enfermero

NANDA.

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO

La edad influye en la adherencia al PCMCD de manera inversamente

proporcional. Su valor de incidencia es menor que 1 y éste no se encuentra
recogido en el intervalo de confianza al 95% (0,934 , 0,983)

Se ha obtenido un OR de 0,466 con un intervalo de confianza al 95% de

(0,243, 0,894) para el sexo hombre/mujer en la adherencia al PCMCD. La OR
es menor de 1 y su intervalo de confianza no contiene al 1.

Así mismo, se ha obtenido un OR de 0,414 con un intervalo de confianza al

95% de 0,189 , 0,905) para la variable NANDA (NO/SI), respecto a la variable

727
principal. La OR es menos que 1, factor protector, y su intervalo de confianza
no contiene al 1.

Para la creación de dummies de la variable estado del paciente respecto a la

adherencia al PCMCD se obtiene lo siguiente:

Un OR de 4,091 en un intervalo de confianza al 95% de (1,036 , 16,152) para

el estado violencia o agresividad respecto a la agitación. La OR es mayor que
uno, factor de riesgo, y su intervalo de confianza no contiene el 1.

La OR 3,649 con un intervalo de confianza al 95% de (1,105 , 12,048) para el

estado agitación y violencia respecto a la agitación aislada. Factor de riesgo, y
su intervalo de confianza no contiene el 1.

La OR de 3,750 con un intervalo de confianza al 95% de (1,007 , 13,965) para

el estado agitación, violencia e impulsividad autolesiva en conjunto, respecto a
la agitación de forma aislada. La OR es diferente de uno, factor de riesgo, y su
intervalo de confianza no contiene el 1.

En la regresión de Cox se obtiene una OR de 2,714 con un intervalo de

confianza al 95% de (1,315 , 5,600) para el diagnóstico NANDA respecto a la
temporalidad desde el ingreso hasta la adherencia al PCMCD con CM. Odds
ratio diferente de uno, factor de riesgo, y su intervalo de confianza no contiene
el 1.

DISCUSIÓN

Reflexiones

A través del análisis estadístico y epidemiológico se podría rechazar la

veracidad de la hipótesis nula y aceptar la hipótesis alternativa; pues, aunque
las variables de filiación de individuos influyen, no son variables modificables.
Sin embargo, se ha obtenido que dos variables modificables, el estado del
paciente y el diagnóstico enfermero NANDA si influyen en la variable principal,
adherencia al PCMCD. Por lo tanto, se considera pertinente afirmar que al
menos una de las variables modificables influye en la adherencia al PCMCD
con un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 95%. Es decir,

728
la probabilidad de que se rechace la hipótesis nula siendo ésta cierta es del
5%, y de que siendo falsa no se rechace es de otro 5%. Por lo tanto, cometer
dichos errores conlleva una probabilidad muy baja y una confianza y potencia
muy alta.

Todos los p-valores para cada variable respecto a la primaria menores de 0,05,
se consideran suficientemente discrepantes para la hipótesis nula y, por lo
tanto, encontrar otros valores aún más discrepantes que los que se presentan
es poco probable.

En relación a las asociaciones se obtiene que el ser hombre disminuye un 54%

la probabilidad de adherencia al PCMCD, respecto ser mujer.

La edad influye en la adherencia al PCMCD, en concreto disminuye un 4,2% la

adherencia al PCMCD por cada año que adquiere el sujeto. Desde un punto de
vista más a largo plazo, podría evidenciarse que cada 10 años que cumple el
sujeto disminuiría la adherencia al PCMCD en un 34,3%.

La ausencia de un diagnóstico enfermero NANDA disminuye un 58,6% la

probabilidad de adherencia al PCMCD.

El estado en el que se encuentre el paciente, previo a cualquier proceso que

implique una contención, influye significativamente en la adherencia al PCMCD.
En concreto, de todos los estados recogidos, mediante el registro, se obtiene
que el estado violencia o agresividad aumenta 4 veces más la probabilidad de
adherirse al PCMCD, respecto a la agitación. Así mismo, el estado de agitación
y violencia, y el estado de agitación, violencia e impulsividad autolesiva
aumentan 3,6 veces y 3,7 veces más, respectivamente, la probabilidad de
adherirse al PCMCD, en relación a la agitación aislada.

Se estima que la valoración enfermera y diagnóstico NANDA podría retrasar el

tiempo de adherencia al PCMCD en 2,7 veces más y, como consecuencia una
CM, pues ésta última se rige por el seguimiento de los pasos del PCMCD.

729
Sesgos y limitaciones

La incidencia de CM de la UHSM del HUVV, del 21%, se sitúa en el límite

máximo que el Instituto Joanna Briggs, evidencia de buenas prácticas de CM.
Dicho resultado indica la necesidad de emprender estrategias para reducir en
lo posible dicha incidencia.

Como resultado del análisis de los factores atribuibles y la identificación de

factores no modificables, se obtiene tanto puntos clave para guiar actuaciones
enfermeras, como un perfil de paciente susceptible que alerta a éstas para
llevar a cabo sus funciones de manera eficiente.

La escasa Adherencia al PCMCD pone en cuestión, la unanimidad de los

criterios en la puesta en práctica del mismo, seguidos por los enfermeros ante
un episodio de agitación. De la misma manera, se cuestiona si en todos los
episodios han sido registrados sus valoraciones y diagnósticos NANDA, para
un episodio que cursa con sucesivas CM por diferentes o equivalentes motivos,
pero que aún así requiere de un registro reiterado de manera proporcional a la
incidencia de episodios.

Así, los resultados manifiestan lo que, en el trabajo de campo, se ha hallado.

La mayor adherencia al PCMCD surge en pacientes con un diagnóstico
NANDA, reafirma la importancia del papel enfermero en la buena práctica de la
CM. No obstante, el infradiagnóstico enfermero NANDA en relación con los
episodios de CM limita dicha actuación.

A la luz de dichos resultados, la existencia de un registro de pacientes

susceptibles de sufrir un episodio de CM posibilitaría la prevención de dichos
episodios a través de la actuación temprana de medidas preventivas de CM, y
podría reducir así su incidencia. En dicho registro, la enfermera realizaría una
valoración del riesgo de CM, formularía un diagnóstico relacionado con la CM
teniendo en cuenta las variables sociodemográficas mencionadas
anteriormente y la vivencia de un episodio previo de agitación o CM.

El presente estudio evalúa la práctica asistencial de CM y la difusión de los

resultados del mismo, con los profesionales responsables de dicha práctica,
supone una de las seis estratégicas clave para reducir el uso de CM descritas

730
en el currículum NASMHPD (National Association of State Mental Health
Program Directors)22.

La inexistencia del registro de los episodios de agitación que no han precisado

de CM por haber sido resueltos con MA, CV y CQ, limita la posibilidad del
análisis de la eficiencia de dichas intervenciones para la prevención de CM.

El registro actual, tampoco permite reflejar la evaluación a posteriori que se

realiza en la reunión clínica multidisciplinar diaria, con los profesionales que
han intervenido en la CM. Asimismo, no se lleva a cabo una evaluación a
posteriori con el paciente de las circunstancias (antes, durante y después) de la
CM realizada.

Se acentúa la existencia de los sesgos de información y selección de individuos

por ser un estudio retrospectivo. La información disponible y, con la que se ha
tratado en este estudio, podría estar distorsionada a consecuencia de olvidos
en el registro, registro en otros soportes por equivocación, registros
incompletos que no se han valorado pero que definitivamente son episodios no
valorados. Además, la selección de los individuos se encuentra regida por la
disponibilidad de los datos del registro de conductas disruptivas en los meses
en los que se han implantado dicho hábito de trabajo en la unidad, pudiendo no
ser los casos más relevantes. También se refleja, la posibilidad de sesgos
provocados en la transcripción de la información a las bases de datos, a pesar
de múltiples revisiones. Por último, en cuanto a las limitaciones, los resultados
podrían ser extrapolables para la comunidad de Andalucía, pues el protocolo
corresponde con la Consejería de Sanidad de Andalucía, no estando
implantado éste en el resto de comunidades autónomas.

CONCLUSIONES

Se manifiesta la posibilidad de prevención de los episodios de CM en lo que

refiere a una mayor exhaustividad en la valoración de riesgo de CM en el PCE
y una mayor vigilancia en los episodios de agitación, violencia e impulsividad
autolesiva en conjunto.

731
Se ha descrito como perfil susceptible aquel sujeto hombre, en edad avanzada,
cuyo episodio se corresponde con agitación, violencia e impulsividad autolesiva
en conjunto y con una denotada ausencia de diagnóstico enfermero NANDA.

Se indica y justifica la pertinencia de dar continuidad a la investigación aquí

presente, a través del emprendimiento de estrategias enfermeras de la UGCSM
orientadas al perfil susceptible para reducir en lo posible la incidencia de CM de
la UHSM del HUVV, del 21%; límite máximo que, el Instituto Joanna Briggs,
evidencia de buenas prácticas en CM.

ANEXO I

DEFINICIÓN DE VARIABLES

Sexo Adherencia al Protocolo De

Contención Mecánica Y Conductas
Mujer ->1
Disruptivas
Hombre -> 0
SI (MA + CV + CQ) -> 1
Edad
NO -> 0
Medida en años.
Número de episodios por paciente.
Nacionalidad
Un solo episodio -> 0
España -> 1
Más de un episodio -> 1
Extranjero -> 0
Turnos de inicio y finalización.
Diagnóstico NANDA relacionado
TM -> 0
Si -> 1
TT -> 2
No -> 0
TN -> 1

Diagnóstico CIE-10
Procedencia del inicio

F00-F99.
UHSM-> 1

Urgencias -> 0

732
Ratio de camas/cobertura Violencia o agresividad -> 2

Se mide en porcentaje. Impulsividad autolesiva -> 3

Simultaneidad de CM Confusión/desorientación ->4

Otros ->5
Si -> 1

Agitación y violencia -> 6

No -> 0

Agitación, violencia e impulsividad

Estado del paciente
autolesiva -> 7
Agitación -> 1
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21. Ministerio de Sanidad y Política Social. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Vol. 298. Boletín
Oficial del Estado. 2011;21 pg.

22. Huckshorn KA. Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint
Use. National Association of State Mental Health Program. 2006.

735
 La voz emocional del usuario contenido.

AUTORES: Natàlia García Hernando, Sofia Dinis Costa, Beatriz Piquer Jordán,
Noelia Trabalon Martínez, Rafael Martínez Leal

INTRODUCCIÓN

La contención física genera situaciones de conflicto emocional tanto para el

profesional como para el paciente psiquiátrico. Hablar de contención física es
poco concreto; para entenderla es necesario explicar motivos, situaciones,
expectativas profesionales, tipos de enfermos y problemáticas.
El profesional de enfermería, que lo vive en primera persona, considera que
esta actuación genera conflictos personales y profesionales, influyendo tanto
en la consideración social, como en la vivencia subjetiva e íntima.
El conjunto de sensaciones que se ponen de manifiesto en la contención
mecánica colocan en marcha un proceso analítico de la experiencia y nos
permite reflexionar sobre las emociones que viven los usuarios cuando
requieren la contención física.
La educación emocional tiene como objetivo dar a la persona técnicas y
estrategias conductuales, cognitivas y emocionales de forma a tener más
control sobre factores externos e internos que pongan en peligro la salud
mental del individuo.
Debido a nuestras experiencias profesionales y auto reflexiones en relación al
cuidado del usuario con DI leve y moderado con trastornos psiquiátricos
asociados que sufren agitación y/o contención y teniendo en cuenta la ética
profesional hemos creído necesario realizar un taller emocional enfocado a las
graves crisis de agitación y a la dificultad de la actuación profesional colocando
en riesgo nuestra ética profesional.

Según Manzanero y et al, hay estudios que mostraron que las declaraciones
realizadas por pacientes con discapacidad intelectual son poco creíbles pero
que los evaluadores de esas declaraciones indican que las emociones
transmitidas son un de los puntos fundamentales de esas declaraciones,
aunque presenten mayor dificultad en expresarlas. Aun así, revela que no se

736
conoce ningún estudio sobre las emociones en las declaraciones de pacientes
con discapacidad intelectual.

De esta forma, creemos que es fundamental la realización de este trabajo

porque hemos observado un incremento de los problemas de convivencia y
empeoramiento de las conductas en los pacientes con discapacidad intelectual
y trastornos de conducta institucionalizados. Y que estos aspectos son debidos
a la falta de preparación psicológica adecuada para reconocer y gestionar sus
emociones.

OBJETIVOS

El objetivo principal de nuestro trabajo es crear un grupo terapéutico de

expresión de emociones relacionado con la contención mecánica y así
minimizar el sufrimiento emocional del usuario. Fomentar su estabilidad
emocional, ofreciéndole el aprendizaje de estrategias de autocontrol emocional.

Como objetivos secundarios:

 Minimizar las contenciones mecánicas a través de estrategias

individualizadas y mejorar la praxis del profesional;
 Reconocer las emociones que aparecen en los usuarios contenidos,
determinando si el personal brinda de contención emocional hacia el
usuario y adopta una actitud compasiva;
 Entender la forma en que los usuarios expresan sus emociones, recibir y
aceptar la forma como estos manifiestan determinados sentimientos
negativos.
METODOLOGÍA

Respecto a la organización del taller, inicialmente realizamos un primer

contacto con los usuarios de manera individual, para a posteriori crear el grupo.

Durante el desarrollo de este taller en momentos puntuales se daba un

protagonismo individual a fin de promover tanto el desarrollo de la inteligencia
emocional intrapersonal como la interpersonal.

Se realizó dinámica participativa en un taller dividido en 9 sesiones durante 7

meses, donde se incidió en las definiciones básicas relacionadas con las

737
emociones, se realizaron diversos debates reflexivos sobre las emociones,
pensamientos y manifestación de las vivencias relacionadas con los momentos
de agitación psicomotriz y que en algunas ocasiones terminaron en la
colocación de la contención mecánica. También se trabajó la escucha del
profesional de la expresión de las emociones y vivencias del usuario en los
momentos difíciles de actuación del profesional mediante el role-playing, la
visualización de fragmentos de películas y estrategias de autocontrol emocional
como es la respiración profunda.

Esta última consiste en aprender a realizar una respiración natural y completa

permitiendo que la cantidad de aire que llega a los pulmones es suficiente para
purificar todo el cuerpo. La sangre insuficiente oxigenada contribuye a generar
estados de ansiedad, depresión y fatiga.

LAS EMOCIONES EN EL ENTORNO DE NUESTRO CENTRO

El centro comenzó su andadura en 1997, destinado a la atención de personas

con graves trastornos mentales asociados a una discapacidad intelectual leve o
moderada y que requieren un tratamiento rehabilitador integral a largo plazo.

Teniendo en cuenta la estructura de la residencia, la enfermera presenta

versatilidad en sus cuidados diarios, permitiendo solventar con facilidad las
incidencias del día a día del usuario, tales como, actividades de vida diaria,
conflictos entre usuarios y decisiones controvertidas del equipo.

Debido al tipo de usuarios ingresados en nuestro centro hay un número

elevado de crisis de agitaciones donde la participación activa de las enfermeras
nos lleva a reflexionar sobre el sufrimiento emocional del usuario y la praxis en
las intervenciones en casos graves como estos.

La agresión es un impulso propio de la naturaleza del hombre, porque tiene

características universales y está profundamente ligada a la historia humana.

No hay nada que permita afirmar que el hombre es agresivo por instinto, pero si
se puede decir que conserva los mecanismos anatómicos y fisiológicos
necesarios para la manifestación de la conducta agresiva en función de otras
motivaciones.

738
Varios estudios concluyen que los factores clínicos no contribuyen en la
predicción de la violencia y que por lo tanto habría una serie de factores vitales
de riesgo que tendrían influencia tanto en personas con un trastorno
psiquiátrico como en población sin trastorno. Pero, ¿qué ocurre en la población
con discapacidad intelectual (DI)?

En la DI las limitaciones en las habilidades adaptativas y las respuestas del

medio social que las rodea favorecen experiencias de fracaso repetido, pobre
autoconcepto, percepción de inferioridad y vulnerabilidad al rechazo. Estas
situaciones ocasionan diversos tipos de reacción: aislamiento, abulia, evitación
el fracaso más qué consecución del éxito, identificación excesiva con personas
mejor dotadas y frustración-agresión.

Teniendo en cuenta la evolución histórica de la enfermería de nuestro centro,

hace 20 años había un concepto de la contención muy “sui generis”, muy
propio sobre todo por parte de unos miembros del equipo.

Se consideraba este tratamiento como un castigo a una conducta

inadecuada, conducta que dependiendo de la gravedad tenía que acabar en
un aislamiento o en una contención mecánica. Algunos cuidadores intentaban
dirigir en muchos casos la colocación de la medida y a menudo intentaba
determinar el momento de la retirada de la misma o la salida de enfermería.

Se cuestionaba el papel de la enfermera/ro, incluso a veces se percibían

estas contenciones desde la perspectiva puramente personal, como respuesta
a un mal comportamiento o a una rabia expresada desde la “mala idea” y no
desde la limitación de la enfermedad.

Estas circunstancias nos responsabilizan desde un principio a esforzarnos a

utilizar todas las herramientas que tenemos a nuestro alcance para ir
modificando estas “creencias “.

Sabemos que es importante mantener una actitud activa, “de alerta” y casi
“militante” ENTRE NOSOTROS (con el personal).Sabemos de la
importancia de la contención verbal para no llegar a la contención mecánica, y
sabemos sobretodo de la importancia de la función pedagógica de los

739
principios éticos y el respeto a la dignidad de todos y cada uno de los
residentes.

Realizando una breve retrospección en relación a la evolución de la contención

en los últimos 4 años se objetivan un total de 71 usuarios contenidos en el año
2013, 59 en el año 2014, 58 en el año 2015 y 61 en el año 2016. De esta
forma, podemos afirmar que hay un número muy elevado de aislamientos y
contenciones lo que supone la necesidad notable de formación específica y
constante al equipo de atención directa.

A lo largo de estos años, se ha hecho formación continua a todos los

profesionales del centro, específicamente en este ámbito de la salud mental,
dirigido a la correcta actuación del profesional con el objetivo de minimizar los
aislamientos y las contenciones mecánicas. En estas sesiones aparecen
reflexiones sobre las emociones y vivencias del personal hacia estas conductas
graves de los usuarios.

En nuestra reflexión, percibimos que no le hemos dado la importancia

necesaria a la voz del usuario contenido, para que nos transmitiera, nos
explicara las vivencias, emociones y sensaciones vividas en el momento de la
intervención del equipo multidisciplinar.

Queremos evidenciar en nuestras reflexiones y en este trabajo que la

emociones y sentimientos expresados por 4 usuarios previamente
seleccionados lleguen a todo el personal que trata con ellos, que el personal
empatice con estos sentimientos y emociones de los cuales son participes y
que en ese momento de crisis pueden llegar a no ser conscientes de la crisis
de reacción extrema y desmesurada del usuario, la cual nos lleva a
adentrarnos a una cascada de sentimientos y emociones negativas y positivas.

En estas situaciones, el personal debe ser lo más profesional posible, llevar el

control de sus emociones, realizar un trabajo de retro inspección y, en definitiva
de querer mejorar sus actuaciones, sentir sus emociones y minimizar en la
medida de lo posible estas emociones negativas que los usuarios nos
transmiten.

740
La proximidad al usuario en los momentos de conflicto interno extremo ha
permitido que la enfermera detecte que sentimientos y emociones están
presentes en estos momentos y cuáles son las conductas más habituales y
definitorias en estas situaciones.

Según la bibliografía consultada, los sentimientos y emociones que los

profesionales de salud perciben en momentos de crisis pueden discrepar de las
emociones que el paciente siente en ese momento. De esta forma, creemos
que para una mejoría en los cuidados holísticos al paciente con DI y TC es
unificar la experiencia del profesional de salud y las percepciones reales
verbalizadas por los usuarios. Así, para conocer los juicios y opiniones de los
usuarios sobre los sentimientos y emociones en momentos de crisis creamos el
taller de” La Voz emocional del usuario contenido” donde, de forma progresiva
y detallada se trabajan conceptos relaciones con emociones vividos en
momentos de crisis.

Según Ferran Salmurri, la evolución tecnológica en los últimos años ha sido

increíble y ha influenciado la evolución psicológica del ser humano. Aun así,
esa evolución psicológica no ha sido progresiva comparativamente a la
evolución tecnológica, y que por ese motivo se perciba una mayor conducta
agresiva y más trastornos de conducta en el ser humano.

Las emociones negativas existen en la experiencia humana porque ayudan a

sobrevivir. Son necesidades urgentes que permiten que el ser humano ataque,
huía, se esconda ante la amenaza inminente. Aun así, el ser humano utiliza
estas emociones de forma menos adecuada no permitiendo que se tenga una
visión tan amplia del mundo como se debería (Kristin Neff, 2012)

Siendo que las emociones negativas son parte del ser humano y el
comportamiento agresivo puede ser previsible hasta cierto punto, surge la
hipótesis de que la conducta agresiva es causada por desajustes en las
emociones negativas Así, la minimización de la influencia del entorno a través
de la adecuada educación emocional puede promover la tranquilidad humana.

Las formas de percibir y de expresar las emociones negativas de forma

inadecuada, como la frustración, pueden motivar a problemas de relación

741
personales, la ansiedad puede generar fracaso en la realización de actividades
y la tristeza y rabia tienen como consecuencia una disminución en la
autoestima.

De esta forma, el comportamiento humano consecuencia del pensamiento

previo ante una situación de conflicto produce un aparecimiento de
acontecimientos con multitud de amenazas y presiones que deben ser
soportadas con seguridad.

“Está demostrado que el aprendizaje y el entrenamiento de ciertas estrategias,

habilidades y técnicas cognitivas, conductuales, de autocontrol emocional y de
interacción social es eficaz en el tratamiento de un amplio abanico de
trastornos psicopatológicos, tanto en la población infantil como en la adulta”.
(Ferran Salmurri)

CRISIS DE AGITACIÓN, CONTENCIÓN MECÁNICA Y EMOCIONES

La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación

mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora, en
grado variable, desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados
sin un fin determinado. Representan un grave problema para el propio paciente
y el entorno en general.

En pacientes con discapacidad intelectual y trastorno de conducta, la agitación

psicomotriz suele ser una situación reactiva a determinados factores como,
la agitación reactiva o situacional. El paciente reacciona con agresividad o
agitación a un nuevo contexto o situación al que le cuesta adaptarse. También
ante situaciones catastróficas, reacciones a estrés agudo. El paciente puede
reaccionar con ira, rabia y agresividad o incluso con un cuadro de apatía y semi
catatónico. Las reacciones emocionales, ante accidentes o muerte de
familiares también son causales de una crisi de agitación. En ocasiones suele
resultar eficazmente la intervención verbal, ya que no hay alteración del nivel
de conciencia, ofreciendo tanto apoyo psicológico, como contención
farmacológica, pero en diversas ocasiones se termina colocando la contención
mecánica con la finalidad de evitar autolesiones manteniendo la seguridad del
entorno.

742
Concretamente en nuestro centro de trabajo, en los últimos 4 años hemos
objetivado que el número de contenciones ha aumentado pero el tipo de
contención utilizada y la duración han disminuido considerablemente.

En 2015 hay un ligero repunte en la media debido a un ingreso de una usuaria

que por su idioma de origen, el nivel de ansiedad que le generan entornos
nuevos generando trastornos de conducta y la necesidad de tiempo de
adaptación a ellos dificultó su integración en el centro. También influyó en este
proceso su fijación con la figura masculina y el rechazo a las mujeres (100
contenciones en un total de 300 contenciones en el año 2015)

Realizando una reflexión retrospectiva de la evolución de la contención en

nuestro centro hemos objetivado que el elevado número de usuarios
contenidos ha requerido formación específica en este ámbito.

En estas formaciones continuas se destacan algunos puntos que creemos

relevantes para intervenir en situaciones de crisis de agitación. Se recalca la
importancia de asumir la contención como un procedimiento extremo, que tiene
un único objetivo que es salvaguardar la seguridad del usuario, la de su
entorno y la de los profesionales y evitar interferencias agresivas con otros
usuarios. Está contraindicado de utilizar como castigo o refuerzo negativo,
analizar los sentimientos y emociones del usuario durante la contención para
entender la situación que le emerge y el intercambio de información entre
profesionales y tomar decisiones que garantizan la seguridad del paciente.
Exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo y los sentimientos
experimentados durante la contención, con el fin de mejorar el procedimientos
en sucesivas intervenciones y evitar comentarios delante del usuario cuando
pensamos que no nos escucha y facilitar la escucha activa al usuario
contenido. Es fundamental no olvidar que la contención mecánica es una
medida restrictiva que pone en clara confrontación los derechos fundamentales
de la libertad del usuario

Desde 2008 hasta la fecha, se realiza formación interna donde se van

actualizando temas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las

743
características de los usuarios. Conjuntamente se asiste a formación externa
donde se da la oportunidad a que todos los profesionales accedan.

Los temas más reiterados y de mayor importancia y preocupación en la

formación interna son: el procedimiento adecuado en la realización del
aislamiento y de la contención física; la prevalencia de los principios éticos
relacionados con la contención; la correcta adaptación de estrategias físicas y
mentales para evitar el aislamiento y la contención; la práctica adecuada en
la movilización física del usuario agitado; mantener en todo momento una
coordinación y comunicación coherentes en la reducción del usuario,
acompañamiento y contención y la importancia de la evaluación de la situación
después de finalizar el procedimiento de contención.
LA RELAJACIÓN Y LAS EMOCIONES

Según Ferran Salmurri, hay gran evidencia científica entre la literatura científica
de que las personas podemos aprender a reducir los niveles de tensión a
través de técnicas de relajación y de respiración profunda. Los beneficios del
entrenamiento y la práctica de alguna de estas técnicas abarcan desde la
prevención y recuperación de enfermedades orgánicas hasta a la prevención y
mejora de los estados de ánimo.

El miedo a la emoción negativa percibida debido a un comportamiento

inadecuado hace que la persona pierda la capacidad de razonamiento y de que
preste atención a lo aconsejado por otro. A largo plazo se construyen
sentimientos de infelicidad frío, vacío y un aumento de conductas inadecuadas.

Cuando uno percibe su imperfección y se enfrenta a ella, surgen emociones

positivas con sentimientos de aceptación de las experiencias humanas
negativas que surgen en la persona

En cuanto profesional es fundamental que se la escucha sea activa hacia la

emoción negativa expresada por el paciente, para que nos permita conectar
con las frustraciones del paciente y posibilitarle llegar a un sentimiento y
pensamiento más tranquilo e de reflexión. Esos momentos importantes de
inquietud del paciente con discapacidad intelectual y trastorno de conducta que
les llevan a la auto o heteroagresión deben ser acabados, poniendo en

744
manifiesto la conducta inadecuada que ha tenido momentáneamente, haciendo
recapacitar por lo que es aceptado o no en su comportamiento y dar un
“pequeño abrazo” con profundo sentimiento facilitando el alivio en el pecho y
atrayendo la calma.

Taller emocional

En este taller partimos de la hipótesis que las vivencias, actuaciones y

resultados en situaciones de crisis son emocionalmente negativas para los
usuarios. De esta forma, creemos que realizando este taller podemos mejorar
la conciencia y expresión emocional del usuario, optimizar las estrategias de
intervención en estas situaciones y minimizar el sufrimiento emocional.
En la revisión bibliográfica constatamos que no hay datos relacionados con la
expresión emocional en primera persona de usuarios con discapacidad
intelectual y trastorno de conducta relacionados con crisis de agitación y
contención mecánica
¿Por qué estos usuarios?

Para realizar una selección previa de los usuarios que formarán parte de este
taller se plantearon 2 requisitos: usuarios con mayor número de crisis de
agitaciones graves que necesitaban una intervención urgente y difícil y usuarios
con mayor facilidad de expresión verbal y posiblemente emocional.

Todos los usuarios presentan una serie de características comunes: mayor

vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del entorno y
déficit en sus habilidades y capacidades para poder manejarse
autónomamente.

Las conductas que estos usuarios presentan en situaciones de crisis de

agitación son mayoritariamente insultos graves hacia el personal y amenazas
que perjudican a su persona (restricciones alimentarias, medicamentosas o de
aislamiento), presentan dificultad de escucha activa en momentos de dilemas
con el profesional, abandono del espacio cuando hay una limitación por la
conducta inadecuada, hacen caso omiso de las indicaciones llegando a un
estado de agitación grave y posterior agresión por defenderse de la contención

745
física. También presentan dificultad de escucha activa en momentos de
dilemas con el profesional, rigidez corporal, bloqueo emocional, rumia
verbalizada, heteroagresión a objetos y cambio en el tono de voz.
Por otra parte, dependiendo de la respuesta del profesional presentan una
conducta más cerrada, oposicionismo no permitiendo el acercamiento del
profesional, dirigiendo la mirada hacia abajo influyendo en su estabilidad
emocional y fluidez en las actividades del centro.
2. Diseño del taller

En este taller partimos de la hipótesis que las vivencias, actuaciones y

resultados en situaciones de crisis son emocionalmente negativas para los
usuarios. De esta forma, creemos que realizando este taller podemos mejorar
la conciencia y expresión emocional del usuario, optimizar las estrategias de
intervención en estas situaciones y minimizar el sufrimiento emocional.

En la revisión bibliográfica constatamos que no hay datos relacionados con la

expresión emocional en primera persona de usuarios con discapacidad
intelectual y trastorno de conducta relacionados con crisis de agitación y
contención mecánica. De esta forma, diseñamos el taller de la siguiente
manera:

HABILIDADES EMOCIONALES

1. AUTO/CONOCIMIENTO EMOCIONAL

Objetivos:
Adquirir conocimiento y sobre las emociones negativas que aparecen en
la crisis

Ser capaz de explicar cómo se siente

Identificar las causas de los sentimientos y emociones.

Actividades:
Comentan lo que entienden por emociones.

746
 Nombran las emociones que conocen.

Interpretación de un cuadro con diferentes emociones

Reconocen emociones en dibujos y fotografías.

Recordar experiencias vividas en grupo e individualmente

Escuchan un video y lo comentan

Recursos:
Fotografías de personas con distintas emociones.

Video

Test de inteligencia adaptado.

Power point

Evaluación:
Observación directa

Resultado del test inicial

2) AUTOCONTROL EMOCIONAL

Objetivos:
Intentar regular sus propias emociones.

Actividades:

Análisis de la situación que provocó una respuesta emocional negativa y

el tipo de reacción obtenida

En situaciones de conflicto plantearse lo siguiente: - ¿Cuál es el

problema que está percibiendo tu mente?

Evaluar si tu reacción era adecuada de acuerdo a la situación que te

amenazaba.

747
 Intentar encontrar el error o la falla en la percepción que hizo ver una
amenaza y reaccionar a ella de una manera inadecuada.

Solucionar la falla de percepción para transformar la reacción

emocional.

Respiración profunda -Relajación

Ponerse en el puesto de otro compañero o compañera

Recursos:

Audio de relajación

Role-playing

Grabación audiovisual.

Evaluación:
Observación directa

3) RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES AJENAS

Objetivos:

Reconocer y entender las emociones ajenas

Actividades:
Ponerse en el lugar de otro compañero.

Observación directa de fragmentos de películas en que se estudian a los

personajes y sus expresiones emocionales

Representación en situaciones de crisis como profesional y usuario.

Recursos:

Fragmentos de videos.

Role-playing

Grabación audiovisual

Evaluación:

748
 Observación directa

Resultado test final

RESULTADOS

Realizando una evaluación del taller hemos objetivado que las actividades
transcurrieron sin incidencias significativas de entendimiento y que la relación
entre los usuarios fue afable, donde se ha demostrado bastante entusiasmo e
interés por las actividades realizadas, destacando aquello momentos donde les
daba un mayor protagonismo individual. La evaluación de las sesiones se
realizó de forma continua, a través de pautas de observación directa, análisis
de las actividades realizadas y a través del cambio de conducta y pensamiento
a medida que se desarrollaba el programa. Se realizó un registro de evaluación
de las actividades en su historia clínica después de cada sesión, permitiendo
entender el estado emocional en que se encontraba cada usuario en ese
momento y dando a conocer al resto de profesionales su evolución en las
habilidades emocionales. Ha sido un taller bastante enriquecedor y positivo
para todos los participantes, por la mejora del manejo de los episodios de crisis
de agitación de los usuarios de Bellissens. Por otra parte, percibir la expresión
de las emociones de estos usuarios nos ha permitido construir unas pautas
individuales y generales al alcance de todos los profesionales, que además de
seguir educando a todos los usuarios a tener estrategias para el control de las
emociones, enseñar también a gestionarlas eficazmente para evitar llegar a la
crisis de agitación y/o contención. Hemos observado una mejoría significativa
en la relación terapéutica de confianza de los usuarios que participaron en el
taller y los profesionales asociados.

RESULTADO I – Valoración del test de inteligencia emocional adaptado.

749
 E.G.C. D.V.T O.F.G. P.G.F.

1 + + - +

2 + - - -

3 = + = =

4 = + = =

5 + + + =

6 + + + +

7 - - = -

8 + + + -

9 = + = +

10 + = = +

11 + - + =

12 = + = =

13 + - + +

14 + = + -

15 + + + =

El test de inteligencia emocional adaptado fue realizado en 2 ocasiones en el

transcurso del taller. La primera antes de empezar la primera sesión y la
segunda una vez finalizado el taller.

750
Teniendo en cuenta la adaptación de las preguntas del test (Anexo 1) al tema
en concreto de este trabajo y a la tipología de usuarios a quién va dirigido,
observamos que la evolución fue significativamente positiva.

Realizando una valoración general del cuadro, es posible verificar que un 50%
de las contestaciones sufre una evolución positiva, en la medida que del primer
test al segundo hay una mejoría en el entendimiento y gestión de las
emociones en situaciones de conflicto propio y ajeno.

En un 30% de las contestaciones el resultado es igual en los dos momentos de

realizar el test y en un 20% se observa una evolución negativa en las
contestaciones. Teniendo en cuenta estas dos últimas puntuaciones, nos
permite reflexionar que por un lado el estado de ánimo en el momento de
rellenar el test es fundamental para el correcto entendimiento de las cuestiones
y que el nivel de discapacidad intelectual y cognitiva también es un factor
limitador en este tipo de tests. Pero sobretodo, creemos que aún hay un trabajo
arduo por delante en relación al tema de las emociones y su relación con las
crisis de agitación y contención mecánica en usuarios con discapacidad
intelectual y trastorno de conducta.

RESULTADO II – Creación de pautas individualizadas para cada usuario

teniendo en cuenta sus aportaciones en cada sesión, con el objetivo de
disminuir los momentos agresivos y los aislamientos en enfermería con
contención mecánica:

Usuario 1:

 Admite tener poca paciencia y que tiene mal pronto;

 Reconoce que después de una crisis de agitación siente odio de cómo
actuó;
 Define la emoción como algo que surge de repente
 Comenta que se utiliza demasiada fuerza en las contenciones
 Le agobia estar encerrado, prefiere que alguien pasee con él y así se
relajará
 Le tranquiliza escuchar música

751
  Le incomoda que intervenga la persona que estaba presente en el
conflicto
 No le gusta que le cojan fuerte del brazo o que le toquen con la intención
de “empujar” para que cambie de espacio
Pauta individual de contención:

Evitar enfrentamiento ante insultos;

Permitir cambio de espacio;
Evitar contacto físico;
Evitar presencia del profesional con quién tiene conflicto;
Derivar a la enfermera.

Usuario 2:

 Refiere tener dificultad en gestionar la rabia cuando le llevan la contraria

 Siente miedo a las consecuencias de un comportamiento inadecuado y
por eso intenta evitar un conflicto
 Define emoción con un ejemplo: ”cuando me cabreo me salen
emociones negativas”
 cuando está muy nervioso prefiere que no le toquen. En un primer
momento prefiere estar solo y después que intervenga solo una persona.
En la contención comenta lo mismo. Primero solo y después que le
hable y le escucha solamente una persona.

Pauta individual de contención:

Evitar contacto físico pero mantener cercanía;
No utilizar la contención verbal de inmediato y aguardar que O. acceda;
En un conflicto solicita que el personal intervenga de mediador;
Prefiere que intervenga de forma directa una sola persona.

Usuario 3:

 Reconoce que ante un problema tiene dificultad en expresarse. Se

queda cabizbajo, se encierra en sí mismo y que cuando se siente capaz
de hablar que no encuentra a alguien que le escuche.

752
  Refiere estar más cómodo hablando solo con un cuidador que con más
gente alrededor.
 Le cuesta identificar y gestionar las emociones. Siempre asocia la
tristeza a temas relacionados con su familia.

Pauta individual de contención:

Intentar dialogar utilizando tono de voz suave;
Inicialmente intervenir con un menor número de profesionales posible;
Ayudar a expresar las emociones y pensamientos que tiene en momentos de
crisis.

Usuario 4:

 Reconoce tener dificultad en ponerse en el lugar del otro;

 Vive muy mal las contenciones, pide que ante un conflicto primero
prefiere hablar con la enfermera;
 Si realmente tiene que estar aislada en enfermería, que se especifique
tiempo, que sea corto y que se le recuerde para que necesita la
enfermería en ese momento
 Pide que cuando la veamos triste que nos acerquemos y que le
hablemos/escuchemos.

Pauta individual de contención:

Evitar enfrentamiento ante insultos;

Permitir acceder a su espacio deseado;
Permitir que escuche música o acceda a su ordenador;
En enfermería asegurarle el tiempo de aislamiento.
RESULTADO III – Realización de un tríptico.

Este tríptico refleja las emociones expresadas por los propios usuarios del taller
con el objetivo de dar a conocer y sensibilizar al profesional de salud mental las
buenas prácticas con personas con discapacidad intelectual y trastorno de
conducta en momentos de crisis de agitación. (Anexo 2)

753
Además de la importancia de la individualización de actuación con cada usuario
en momentos críticos, es fundamental sensibilizar a todos los profesionales y
que se tenga presente para una buena praxis, que en caso de ausencia de
pautas concretas para crisis de agitación con determinados usuarios, la
existencia de una guía de buenas prácticas general supone un primer paso
fundamental para que el equipo multidisciplinar normalice y fomente la
intervención con usuarios en crisis de agitación. (Anexo 3)

Recomendaciones para la práctica:

 La intervención ante una crisis se basa en un conjunto de valores

(sentimientos, derechos,...),creencias y principios generales
(acercamiento al usuario);
 La intervención que se presta se basa en un marco integrador (el mejor
que se adapte a cada centro);
 Para que las intervenciones en crisis sean efectivas es necesario contar
con herramientas y habilidades para la comunicación terapéutica;
 Antes de emprender un pauta para la atención ante la crisis es preciso
realizar una valoración integral y observación del usuario en crisis
(puntos fuertes del usuario, herramientas que utiliza en la resolución de
conflictos…).
 Es necesario una supervisión y actualización, a corto plazo, de estas
intervenciones;
 Recomendamos la educación y colaboración del usuario en las
estrategias de prevención e intervención para su bienestar emocional.
 Es fundamental dar continuidad en la formación, en este ámbito, a todos
los profesionales por sus aspectos ético legales, sus valores morales y
sus implicaciones emocionales.

CONCLUSIÓN

754
Con este trabajo hemos podido constatar que a través de la expresión de
emociones vividas y sentidas en los momentos de agitación y/o contención, hay
una necesidad evidente de promover el reconocimiento de las emociones del
paciente psiquiátrico. Constatamos que si el paciente es capaz de identificar
sus emociones puede lograr modificar sus pensamientos y minimizar su
conducta inadecuada.
Por otro lado, desarrollar y formar a los profesionales de buenas prácticas de
cuidado al usuario agitado y con posible riesgo de contención mecánica. Cada
persona es un ser único con sus particularidades. El paciente psiquiátrico
también es único, como tal, necesita unos cuidados individualizados con
especial dedicación a su bienestar mental.
Muchas de las conclusiones obtenidas están relacionadas con modificaciones
del entorno para el usuario, tales como: adaptar el entorno a la situación
específica de la persona; reducir la aversividad del entorno, disminuir
situaciones estresantes, para modificar sus consecuencias o aliviar su impacto
emocional; si la persona presenta problemas de conductas agresivas se tendrá
un plan de prevención para minimizar riesgos; estructurar estrategias de
anticipación de intervención; estar atento a las interacciones sociales que
mantiene el usuario a fin de reducir situaciones conflictivas y favorecer las
relaciones más positivas; dotarlo de un espacio personal propio; educación de
habilidades emocionales e individualizar la atención en momentos de crisis de
agitación.
Por otro lado también observamos que es necesario realizar modificaciones en
el entorno del profesional de salud mental, tales como: mantener formación
continuada y espacios para manifestar dudas, compartir conocimiento y
experiencias vividas; establecer estrategias individualizadas que faciliten al
usuario y personal llevar las situaciones difíciles de conflicto; formar a todos los
profesionales sobre la motivación, el conflicto y los impulsos básicos de este
tipo de usuarios, a fin de entender mejor su conducta, los sentimientos y
emociones que manifiestan; contar con un personal motivado, cuidando el
desgaste profesional, y formar e informar a los profesionales para valorar e
intervenir individualmente de forma eficiente en cada caso.

755
De esta forma, la creación del taller de las emociones tiene el propósito de
conocer las debilidades emocionales de los usuarios de nuestro centro,
contextualizarlas en el entorno y formar a todos los profesionales para que la
actuación en la prevención de la contención sea lo más unificada posible.
Como líneas futuras y acción de mejora, se pretende definir y poner en práctica
estrategias de intervención generales e individualizadas para maximizar
resultados positivos en la actuación profesional en las crisis de agitación y
contención, disminuyendo el sufrimiento físico y emocional del usuario.

BIBLIOGRAFIA

 Manzanero Antonio L., et al. Factores emocionales en el análisis de

credibilidad de las declaraciones de víctimas con discapacidad
intelectual. Anuario de Psicología Jurídica. 2013
 Neff, Kristin. Sé amable contigo mismo. El arte de la compasión hacia
uno mismo. Paidos Divulgación. 2012
 Nuñez, Cristina y Romero, Rafael. Emocionario. Palabras Aladas, 2013
 Paredes, Daniel. Bienestar emocional y expresión conductual en las
personas con discapacidad intelectual. Educación y Diversidad. 2010
 Salmurri, Ferran. Libertad emocional. Estrategias para educar las
emociones. Paidos. 2004

756
 No, no somos de piedra

AUTORES: María Casas Almécija, Macarena Sánchez Moreno, Sara Maya

Almeida, Juan Pedrosa Gómez.

INTRODUCCIÓN:

La OMS define la Contención Mecánica (CM) como «métodos extraordinarios

con finalidad terapéutica, que, según todas las declaraciones sobre los
derechos humanos referentes a psiquiatría, sólo resultarán tolerables ante
aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o
inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y
que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos».

El III PISMA hace especial hincapié en el diseño, implantación y evaluación de

acciones destinadas a disminuir las medidas coercitivas en el ámbito de los
servicios de salud mental tendiendo a su desaparición, siendo un objetivo de
las UGC la reducción de un 50% la utilización de la CM, lo cual puede generar
conflictos entre el personal que debe indicar y licitar la aplicación de la medida
y el que realmente la aplica y la hace efectiva, en la medida de la disparidad de
criterios entre el cumplimiento de objetivos y la necesidad real de aplicarla.

El objetivo de la CM en las unidades de hospitalización de Salud Mental es

evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad física
del paciente o la de su entorno (familia, otros pacientes o el propio personal
sanitario e incluso de las instalaciones del centro). Para conseguirlo se limitan
los movimientos de forma parcial o total del paciente mediante procedimientos
físicos o mecánicos.

Es, en definitiva, el último recurso terapéutico que debe ser indicado por
personal sanitario en aquellas situaciones de agitación psicomotriz y conductas
disruptivas, una vez que han fracasado otras medidas como la contención
verbal, las medidas ambientales y la contención farmacológica.

757
La indicación y aplicación de la CM, aun siendo una medida terapéutica
necesaria en determinadas ocasiones y realizada dentro de la normativa legal,
no deja impasible al sujeto que en ella interviene, provocando en ocasiones
conflictos emocionales que pueden repercutir en nuestra relación con el
enfermo e incluso con nuestros propios compañeros por la posible existencia
de desacuerdos a la hora de ser o no indicada y en cuanto al modo de
aplicarla. Esto nos ha llevado a realizar un trabajo para conocer cómo nos
afecta la realización de esta medida en distintos momentos de su ejecución y
así, poder trabajar aquellos aspectos que nos puedan dificultar el llevar a cabo
nuestro trabajo de forma eficaz.

OBJETIVOS:

Analizar y describir las emociones que aparecen en los distintos profesionales

de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital Universitario
Virgen Macarena (Sevilla) antes, durante y después de llevar a cabo el
procedimiento de CM.

Conocer el impacto emocional que tiene el personal ante la instauración de una

inmovilización terapéutica.

Analizar los mecanismos de afrontamiento que se ponen en marcha en dichas

situaciones.

Explorar cómo afecta la realización de esta medida en la relación con la

persona a quien se aplica, así como entre los miembros del equipo.

Proponer metodología formativa en habilidades para el manejo del control

emocional necesario.

METODOLOGÍA:

Se realiza búsqueda bibliográfica sobre la CM y las emociones, escogiendo

aquellas que nos parecieron más adecuadas para el tema que tratamos. Se
pasa una encuesta anónima de diseño propio (Anexo I) a los profesionales de
distintas categorías de la UHSM del HUVM que participan en el proceso de
CM. Se analizaron los datos obtenidos y se plasmaron en los resultados.

758
La encuesta en la que se recoge la vivencia subjetiva e íntima de todos los
profesionales implicados en este proceso consta de tres partes:

Primera parte: Datos personales del profesional: sexo, la edad, los años
trabajados en salud mental y la categoría profesional.

Segunda parte: Glosario de emociones, con su respectiva definición, que

aparecerán posteriormente en el cuestionario para que todos los encuestados
entiendan de la misma forma cada una de las emociones que se incluyen.

Tercera parte: Cuestionario con tres apartados: antes, durante y después de la

contención. En cada uno de estos bloques se incluye una serie de emociones
que se valoran según una escala tipo Likert para conocer la frecuencia en la
que es sentida una determinada emoción.

DESARROLLO:

Conocer los sentimientos que genera el acto de la CM, nos puede llevar a
mejorar la calidad de la atención y a proporcionar un cuidado integral al
enfermo.

Todas estas emociones vienen generadas en un principio por la aplicación de

la técnica, en sus tres tiempos (antes, durante y después) así como la
autocrítica en la forma de aplicar la contención de la forma más correcta y
eficaz posible. Otro inductor de las emociones es el posible desacuerdo en la
evaluación de la situación debido a distintos puntos de vista del personal
presente en el momento, y por tanto diferencia de criterios en cuanto a la
indicación y utilidad de la técnica.

Es importante destacar la percepción del equipo sobre la forma de realizar la

contención para conseguir en todo momento respetar y los derechos del
paciente; intentando siempre realizarla con la mayor rapidez y compenetración
posibles.

La autocrítica es una obligación y necesidad cuando trabajamos con

conductas.

759
A pesar de lo claro que, en general, pueda estar el protocolo de actuación,
pueden darse confrontación de criterios en cuanto al abordaje de la situación,
existir diferencias personales a la hora de valorar la circunstancia en función de
la destreza personal para controlar la situación sin llegar a la contención, o
utilizarla como primera elección a veces por comodidad, a veces por miedo.
También utilizar la evitación como alternativa, evitando la confrontación con el
paciente, pueden generar problemas entre los miembros del equipo e incluso
ser causa de riesgo potencial para otros pacientes, familiares y personal que
asiste.

Hay que destacar que las situaciones que requieren CM están rodeadas de
gran incertidumbre algunas veces, dado la violencia y agresividad del marco en
que se desarrolla, aflorando emociones en grados muy diversos.

En cualquier caso, siempre que esté justificada la aplicación de una contención,

deberán respetarse los principios éticos básicos de autonomía, justicia,
beneficencia y no maleficencia, dado que podemos vulnerar algunos derechos
fundamentales de la persona como son el derecho a la libertad y la dignidad.

A continuación, analizaremos los resultados del cuestionario propuesto en

función de las cuatro variables planteadas (sexo, edad, años trabajados en
salud mental y categoría profesional) para cada una de las emociones
seleccionadas.

Características de la muestra: Respondieron a las encuestas 66

profesionales distribuidos de la siguiente forma:

Sexo: 42 mujeres y 24 hombres

Edad: 16 profesionales con edades comprendidas entre los 20 y 30 años; 10

entre 31 y 40 y 40 con más de 40 años.

Años trabajados en Salud Mental: 25 profesionales entre 1 y 5 años; 16 entre

6 y 10 y 25 más de 10 años

Categoría profesional: 27 enfermeras/os, 20 facultativas/os especialistas del

área (FEAS), 13 técnicos/as en cuidados auxiliares de enfermería (TCAES) y 6
celadoras/es.

760
Resultados atendiendo a cada emoción

IRRITACIÓN

Sentimos irritación cuando las conductas repetitivas de demandas y llamadas

de atención se producen de forma muy reiterativa por parte del paciente y/o
padecemos agresiones verbales y/o físicas de manera frecuente y continuada
en un turno de trabajo.

Independiente sería la interpretación personal de dichas conductas y nuestro

bajo nivel de tolerancia.

Variable “Sexo”:

Las mujeres se irritan en mayor medida que los varones en las situaciones
previas a la contención, mientras que los hombres manifiestan sentirse más
irritados durante el acto de la contención.

Variable “Edad”:

Antes de llevar a cabo CM, observamos que los profesionales mayores de 40

años muestran el mayor porcentaje de los que “nunca” se irritan, siendo el
rango de edad más joven (20-30 años), los que se irritan más; encontrándose
los porcentajes más repartidos en el rango de edad de 31 a 40 años.

Durante la realización de una CM, esta emoción no muestra datos

significativos, pues los porcentajes en todos los rangos de edad tienden a un
punto medio (algunas veces).

Tras la realización de la CM, esta irritación se ve disminuida en todos los

grupos de edad, situándose los mayores porcentajes en “nunca” y “pocas
veces”.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”:

Antes de realizar CM, los profesionales que llevan trabajando de 1 a 5 años en

Salud Mental son los que más se irritan, mostrando el mayor porcentaje de “a
veces” y “casi siempre”. Este porcentaje disminuye a medida que aumentan los
años trabajando en este servicio, siendo los que trabajan durante más de 10

761
años los que indican un mayor porcentaje de “nunca” y “pocas veces” de esta
emoción. Sin embargo, a pesar de las diferencias, se observa que este
sentimiento es bastante frecuente en los profesionales antes de la CM, ya que
el porcentaje de “a veces” es similar en las tres categorías, rondando el 36%
del total.

Durante la CM, un grupo de la categoría que lleva trabajando de 6-10 años en

Salud Mental, siente “siempre” irritación, aunque en un porcentaje pequeño. El
resto de datos se mantienen parecidos en esta etapa, siendo los que llevan
más de 10 años los que “nunca” o “pocas veces” se irritan durante la CM, y los
que llevan menos tiempo, de 1 a 5 años los que se irritan “a veces” o “casi
siempre”.

Tras la CM, se observa que la irritación es un sentimiento poco frecuente en las

3 categorías, situándose los porcentajes mayoritariamente en “nunca” o “pocas
veces”.

Variable “Categoría profesional”:

Antes de la contención observamos que son los profesionales pertenecientes a

la categoría de auxiliar de enfermería los que presentan un mayor porcentaje
de los que nunca se irritan, siendo los médicos el colectivo que manifiesta más
irritación.

Durante la contención todas las categorías profesionales han marcado

mayoritariamente la opción de “algunas veces”. Son las auxiliares, de nuevo, el
grupo que menos manifiesta esta emoción.

Tras la retirada de la contención, esta emoción se reduce significativamente en

todas las categorías.

TENSIÓN

La gran mayoría del personal manifiesta la tensión como una de la emociones

prevalentes en las situaciones en las que es necesario la CM, generada
principalmente por la percepción amenazante del momento, sobre todo por la
posibilidad de recibir una agresión física, el acompañamiento frecuente de
agresiones verbales hacia las personas que lo aplican, en algunas ocasiones

762
por la complexión del paciente y un historial previo de conductas agresivas y
violentas. Hay ocasiones en las que la tensión viene dada por la disparidad de
criterios a la hora de su instauración o la falta de coordinación en la
intervención.

Variable “Sexo:

Los varones refieren padecer más tensión antes y tras la contención, así como
las mujeres refieren percibir un alto grado de tensión durante la contención.

Variable “Edad”:

Antes de una CM, observamos en los que tienen más de 30 años que la
mayoría de ellos han sentido tensión “algunas veces”, siendo el grupo de edad
más joven (20-30 años) los que “casi siempre” sienten tensión en estas
situaciones.

Durante la CM, aproximadamente, la mitad de los que se sitúan entre 20-30

años, sienten tensión “casi siempre”; los que se encuentran entre 31-40 años
muestran el mismo porcentaje de tensión en “casi siempre” y “siempre”. El
grupo de edad superior a 40 años tiende a situarse en una zona intermedia en
la escala.

Tras la CM, se observan mayores sentimientos de tensión en el grupo más

joven (20-30); observándose una tendencia a la baja conforme aumenta la
edad, siendo los más mayores los que menos tensión sienten tras la CM.

Solemos sentir tensión en situaciones donde se pone de manifiesto evidente

conductas agresivas y/o amenazantes ya sean físicas o verbales.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”:

Antes de la CM, los que llevan más de 10 años en Salud Mental han marcado
un porcentaje más alto de “nunca” o “pocas veces” que el resto de categorías.
Los resultados son homogéneos en el grupo que lleva de 6 a 10 años, y en el
que lleva menos años en Salud Mental, el porcentaje mayor se sitúa en que “a
veces” han sentido tensión antes de una CM.

763
Durante la CM, se observa que el sentimiento de tensión es menos frecuente a
medida que aumentan los años trabajados en este servicio. Los que llevan
trabajando de 1 a 5 años son los que han marcado un porcentaje más
significativo de “casi siempre” y “siempre” que el resto de categorías.

Tras la CM, son los que llevan de 6 a 10 años trabajos en Salud Mental, los
que experimentan menos tensión, seguidos de los que llevan más de 10 años,
y por último, los que llevan de 1 a 5 años, siendo estos los que mayor
porcentaje de “a veces” y “casi siempre” han marcado.

Variable “Categoría profesional”:

Antes de la contención todos los profesionales, independientemente de la

categoría profesional, manifiestan tensión, especialmente enfermeros y
psiquiatras.

Durante la contención es el grupo de psiquiatras y auxiliares de enfermería los

que más sienten esta emoción.

Tras la retirada, la tensión tiende a disminuir en todos los grupos. Cabe

destacar que son los enfermeros los que siguen presentando, aunque en
menor porcentaje que anteriormente, mayor tensión.

ALIVIO

El alivio viene dado por sensación de descarga que sentimos tras una situación
continuada de irritación y tensión; sentimos alivio al cesar la vivencia
amenazante a la que nos referíamos antes. El hecho de ver tranquilizarse al
paciente y descansar, proporciona una sensación de descanso a los sentidos,
así como tranquilidad al personal y resto de pacientes.

Variable “Sexo”:

Las mujeres refieren una mayor sensación de alivio tras la contención.

Variable “Edad”:

Sin datos significativos antes de la CM, la mayoría de profesionales de todas

las edades no sienten alivio.

764
Se mantiene estos datos en el momento en que se lleva a cabo la CM.

Tras finalizar la CM, cambia la situación, y en los tres grupos de edad se

observa alivio en los profesionales “casi siempre” tras esta técnica.

Variable: “Años trabajados en Salud Mental”:

El alivio es poco frecuente antes de la CM en las 3 categorías, aunque llama la

atención que en los grupos que llevan más de 10 años y de 1 a 5 años, un
pequeño porcentaje han indicado haber tenido “casi siempre” este sentimiento
antes de un CM.

Igualmente, durante la CM los porcentajes de esta emoción suelen situarse

mayoritariamente en “nunca” y “pocas veces”. Aún así, se observa cómo
comienzan a aumentar los porcentajes de “casi siempre” en los 3 grupos, e
incluso en el que lleva de 6 a 10 años trabajando en SM, aparece un pequeño
porcentaje que “siempre” experimenta este sentimiento.

El grupo que se siente más aliviado tras realizar la CM es el que lleva

trabajando de 6 a 10 años en este servicio.

Variable “Categorías profesionales”:

Tanto antes de la contención como después el alivio es una emoción poco

sentida en todas las categorías profesionales.

Tras la retirada de la contención esta emoción se hace más presente,

sobretodo en el grupo de celadores y auxiliares.

COMPASIÓN

La compasión se genera en determinadas situaciones en las que vemos que es

necesaria la CM pero por las particularidades personales y de las conductas
del paciente, nos produce cierta pena el hecho de tener que emplearla; también
nos invade a la hora de retirarla aunque nos condiciona la empatía puntual por
el paciente.

765
Variable “Sexo”:

Las mujeres experimentan más niveles de compasión antes y después de

CM. Durante la contención ambos, mujeres y hombres, sienten niveles
similares de compasión.

Variable “Edad”:

Antes de la CM, es el grupo de edad más joven es el que siente mayor

compasión, observándose una tendencia descendente de esta emoción cuando
la edad de la persona aumenta.

Durante la CM, aumenta el sentimiento de compasión en los tres grupos de

edad.

Tras la CM, vuelve a descender la presencia de esta emoción, salvo en el

grupo de edad de 31-40 años, que, difiriendo del resto de edades, el
sentimiento de compasión aumenta en este grupo de profesionales tras haber
realizado CM en un paciente.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”

Los que llevan trabajando de 1 a 5 años y más de 10 años en SM, son los que
muestran un mayor porcentaje de compasión antes de la CM, marcando un
mayor número de “a veces”, “casi siempre” y “siempre”. El grupo intermedio se
sitúa en que “pocas veces” experimentan este sentimiento antes de la CM.

Durante la CM, el grupo que lleva de 1 a 5 años, son los que han señalado un
mayor número de “siempre” y “casi siempre”.

Tras la CM, el mayor porcentaje de “siempre” y “casi siempre”, lo marcan los

profesionales incluidos en la categoría de 6 a 10 años trabajados en SM y el
porcentaje de este sentimiento disminuye en esta etapa en el grupo que lleva
de 1 a 5 años.

Variable “Categoría profesional”:

766
Antes de la contención el resultado no es muy significativo, la mayoría de los
profesionales marcan la opción de “algunas veces”, a excepción de los médicos
que marcan la opción de “muchas veces” en mayor porcentaje.

Durante la contención, son los médicos de nuevo los que más manifiestan esta
emoción en contraposición del grupo de las auxiliares de enfermería quienes
tienen un porcentaje considerable en la opción de no sentirla “nunca”.

Tras la retirada, esta emoción se reduce ligeramente en médicos y enfermeros,

más notablemente en celadores y paradójicamente aumenta en el grupo de las
auxiliares.

REMORDIMIENTO

El remordimiento viene dado cuando nos cuestionamos la verdadera necesidad

de la utilización de la técnica, así como la ejecución de la misma y la forma y/o
contundencia en que se realizó; también proviene de cuestionarnos la forma de
actuar previa a su aplicación y hasta donde hemos sido potenciadores de la
conducta del paciente.

Variable “Sexo”:

Las mujeres sienten menos remordimientos que los hombres tanto antes,
durante y después del uso de la CM.

Variable “Edad”:

Antes de realizar una CM, no encontramos datos significativos, situándose los

mayores porcentajes repartidos entre “nunca”, “pocas veces” y “algunas veces”;
en los tres grupos de edad.

Durante la CM, la tendencia va hacia un punto medio, situándose los

porcentajes en su mayoría en “algunas veces”.

Cambia esta situación tras haber realizado la CM, donde la presencia de esta
emoción se ve disminuida, y se orienta en todas las edades a no sentirla
“nunca” o “pocas veces”.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”:

767
Antes de la CM, los que sienten más remordimiento son los que pertenecen al
grupo de 6 a 10 años. Se observa y llama la atención el escaso porcentaje de
“siempre” y “casi siempre”, señalado por el grupo que lleva más de 10 años
trabajando en Salud Mental.

Durante la CM, los datos son pocos significativos, ya que las 3 categorías se
sitúan mayoritariamente en “nunca” y “pocas veces”. Si hubiese que destacar
algún dato, los que llevan de 6 a 10 años son los que la han experimentado con
más frecuencia “algunas veces”.

Tras la CM, los grupos de 6 a 10 y de más de 10 años, apenas sufren este

sentimiento, según los porcentajes observados, muy elevados en “nunca” y
“pocas veces”. El grupo que lleva menos tiempo, de 1 a 5 años, es el que
indica, aunque en un porcentaje no muy alto, que aparece en ellos esta
emoción “casi siempre”.

Variable “Categoría profesional”:

En todas las categorías esta emoción no suele aparecer, sobretodo en el grupo

de las auxiliares que son las que menos la manifiestan. El resto de categorías
optan más por la opción de “algunas veces”.

Durante la contención, disminuye esta emoción sobretodo en médicos y

celadores. Enfermería tiende a un punto medio, decantándose
mayoritariamente por la opción de “algunas veces”.

Tras la retirada el remordimiento desciende notablemente en todos los grupos

profesionales.

INSEGURIDAD

La falta de confianza nos invade cuando percibimos que no tenemos los

recursos necesarios para afrontar la situación, ya sea en lo físico o en nuestra
capacidad para contener al paciente sin tener que llegar a la CM; también se
genera cuando no hay coordinación en el equipo o no confiamos en los
compañeros que la realizan.

768
Variable “Sexo”:

Las mujeres se sienten más inseguras antes, durante y tras la CM.

Variable “Edad”:

Antes de una CM, observamos que quienes se sienten más inseguros son los
más jóvenes, refiriéndonos en concreto al grupo de edad de entre 20-30 años;
siendo los mayores de 30 los que menos inseguridad sienten.

Durante la CM, continúa aumentando la inseguridad en el grupo de edad de 20-

30 años, aumentando también en aquellos situados en el rango de edad de 31-
40 años. Por el contrario, en aquellos que tienen más de 40 años disminuye la
inseguridad durante la CM.

Tras la CM, disminuye la presencia de esta emoción en los tres grupos de

edad.

Variable “Años en Salud Mental”:

Los que muestran mayor inseguridad antes de la CM, son los que llevan menos
años trabajados en SM (1 a 5 años), con porcentajes altos de “algunas veces” y
algo más bajos de “siempre” y “casi siempre”. En las otras dos categorías,
ninguno ha marcado que haya sentido inseguridad “siempre” ante esta
situación. Aún así, los porcentajes de “casi siempre” son también más elevados
en la categoría de 6 a 10 años que en la de más de 10 años.

Durante la CM, los mayores porcentajes de inseguridad continúan apareciendo

en “algunas veces” y “casi siempre” del grupo de 1 a 5 años.

Tras la CM, los porcentajes cambian. En las 3 categorías, los mayores

porcentajes de inseguridad tras la CM se observan en “nunca” y “pocas veces”.
Únicamente aparece un pequeño porcentaje de inseguridad “casi siempre” en
la categoría de más de 10 años trabajados en SM.

Variable “Categoría profesional”:

769
Antes de la contención, médicos y enfermeros tienden a un punto medio y se
decantan por la opción de “algunas veces”. Son los celadores y auxiliares los
que menos inseguridad manifiestan.

Durante la contención todos los grupos tienden a un punto medio, optando en

mayor porcentaje por “algunas veces”, siendo las auxiliares el grupo que
manifiesta menos inseguridad con un alto porcentaje en las opciones de
“nunca” y “pocas veces”.

Tras la contención, la inseguridad disminuye en todas las categorías

profesionales. A pesar de esto, un alto porcentaje de enfermeros siguen
marcando la opción de sentir “algunas veces” inseguridad.

MIEDO

Cuando el miedo aparece, normalmente la situación ha alcanzado altos niveles

de tensión y el profesional ve amenazada su integridad física de forma
inminente; también sentimos miedo por las amenazas verbales, así como el
lenguaje corporal de paciente (mirada, puños, etc.).

Variable “Sexo”:

Los hombres sienten menos miedo antes de la CM; durante la contención las
mujeres experimentan más miedo y en los hombres aumentan también la
sensación; los hombres aumentan su nivel de miedo tras la contención.

Variable “Edad”:

Antes de la CM, en los tres grupos de edad, los profesionales experimentan

miedo en torno a un punto intermedio, situándose los mayores porcentajes en
“algunas veces”.

Durante la CM, este sentimiento se muestra de forma más acusada en todas

las edades, siendo en los más jóvenes (20-30 años), donde se observa un
mayor aumento de la presencia del miedo.

Tras la realización de la CM, se vuelve a producir una disminución del mismo

en todos los grupos de edad.

770
Variable “Años en Salud Mental”:

El miedo antes de la CM, es un sentimiento bastante experimentado. Se

observan porcentajes altos de miedo “a veces” y “casi siempre” en las 3
categorías estudiadas.

Durante la CM, el grupo en el que se observa un menor porcentaje de este

sentimiento es en el que lleva de 6 a 10 años. Los resultados son similares en
las otras dos categorías, observando un alto porcentaje de “a veces” y “casi
siempre”. Aunque es bastante significativo, que el porcentaje de “casi siempre”
es bastante mayor en el grupo que lleva menos tiempo trabajado en SM.

En general, el porcentaje de miedo disminuye tras la CM. Sin embargo, son los
que llevan trabajando más de 10 años en SM, los que expresan mediante sus
porcentajes, situados de forma elevada en “a veces”, “casi siempre” y
“siempre”, mayor miedo tras la CM.

Variable “Categoría Profesional”:

Antes de la contención, menos los celadores que presentan un alto porcentaje

en la opción de sentir “pocas veces” miedo, el resto tiende a un punto medio,
siendo “algunas veces” la opción más marcada.

Durante la contención todos los grupos presentan altos porcentajes en la

opción de “algunas veces”.

Tras la contención, disminuye esta emoción considerablemente en el grupo de

las auxiliares y médicos. Este descenso es más leve en los enfermeros que
siguen presentando un alto porcentaje en la opción de “algunas veces”, al igual
que los celadores que la mayoría también se decanta por esta opción.

FRUSTRACIÓN

La frustración suele llegar a través de la sensación de que nuestras

intervenciones no han dado el fruto esperado, sobre todo antes de la
contención; también se produce cuando no hemos aplicado bien la técnica o no
ha surgido el efecto esperado con su uso.

Variable “Sexo”:

771
Las mujeres sienten más frustración antes y durante la aplicación de la técnica
mientras que los hombres aumentan su frustración tras la contención, la cual
baja en las mujeres.

Variable “Edad”:

Esta emoción, se sitúa en un punto medio antes de realizar la CM en un

paciente en los profesionales más jóvenes que tienen menos de 40 años,
siendo la casilla más marcada por ellos “algunas veces”. En los mayores de 40
años, se observa alguna diferencia, pues la mayor parte de ellos ha sentido
“pocas veces” frustración antes de una CM.

Durante la realización de la CM, se observa un descenso de la presencia de

esta emoción en todos los grupos.

Tras finalizar la CM, desciende aún más la frustración en todos los

profesionales implicados.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”:

Los que experimentan mayor frustración antes de la CM, son los que llevan de
6 a 10 años y más de 10 años, con resultados similares en ambos grupos de
“casi siempre” y “siempre”. La categoría que corresponde a: 1 a 5 años
trabajados, sitúa sus mayores porcentajes de este sentimiento en “nunca” y
“pocas veces”.

Durante la CM, los resultados son poco significativos, ya que en las 3

categorías se sitúan los porcentajes en “nunca” o “pocas veces”.

Igualmente sucede con este sentimiento tras la CM, que no aparece reflejado
en las encuestas como frecuente.

Variable “Categoría profesional”:

Antes de la contención, celadores y auxiliares son los que menos manifiestan

esta emoción, mientras que psiquiatras y enfermeros tienden a un punto
intermedio.

772
Durante la contención en enfermeros y auxiliares esta emoción se ve
disminuida. Algo menos disminuida está en médicos, mientras que en
celadores no es valorable puesto que presentan dos porcentajes altos en
opciones extremas (50% en “nunca” y 50% en “muchas veces”).

SATISFACCIÓN

El sentimiento de satisfacción nos llega cuando hemos hecho una intervención

coordinada, limpia y correcta que tiene los resultados esperados en el paciente,
así como la buena sensación que pueda resultar de retirarla.

Variable “Sexo”:

Las mujeres se sienten menos satisfechas antes y durante la intervención y los

hombres menos satisfechos tras ella.

Variable “Edad”:

Antes de una CM, en los tres grupos de edad analizados, los mayores
porcentajes se orientan a que “nunca” y “pocas veces” han sentido satisfacción.

Durante la realización de la CM, no encontramos diferencias significativas, y los

porcentajes analizados se muestran en la misma línea.

Observamos cambios cuando, tras finalizar la CM, hay un aumento de la

satisfacción en los tres grupos de edad, siendo ésta más acentuada en el grupo
de edad mayor de 40 años.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”:

Los porcentajes de satisfacción antes de la CM, no son relevantes, ya que se

sitúan sobre todo en “nunca” y “pocas veces” en las 3 categorías, es un
sentimiento que no suele aparecer. Aunque llama la atención que en el grupo
de más de 10 años, hay un pequeño porcentaje que ha señalado que siempre
siente satisfacción antes de este procedimiento.

Durante la CM, los resultados son parecidos. Los que se sienten menos
satisfechos durante esta etapa, son los que llevan de 6 a 10 años trabajados,
con un elevado porcentaje de “nunca”.

773
Tras la CM, hay satisfacción en las 3 categorías, pero los que se sienten más
satisfechos tras la CM, son los que llevan más de 10 años trabajando en SM.

Variable “Categoría profesional”:

Antes de la contención esta emoción aparece con una frecuencia muy baja en
todas las categorías profesionales y se mantiene igual durante la contención.

Se aprecia un aumento de esta emoción tras la contención, especialmente en

el grupo de los psiquiatras.

En cuanto a la pregunta reflejada en la encuesta, ¿Has sentido que tu

relación terapéutica con el paciente se ha visto interferida tras la retirada
de la contención? Los resultados son los siguientes:

Variable “Sexo”:

En general los hombres sienten en interferida su relación con el paciente en

mayor grado tras intervenir en la CM.

Variable “Edad”:

Observamos que en los profesionales de 31-40 años, la casilla más marcada

por ellos es “algunas veces”, mientras que en el grupo de edad más joven y
más mayor, los mayores porcentajes se encuentran repartidos entre “pocas
veces” y “algunas veces”.

Variable “Años trabajados en Salud Mental”

La categoría que casi siempre ha visto interferida su relación tras la CM, es el

de los profesionales que llevan de 6 a 10 años trabajando en este servicio. Los
que llevan más de 10 años, también han señalado un porcentaje alto de “a
veces” y “casi siempre”. Sin embargo, los que llevan menos años, de 1 a 5, son
los que presentan más porcentajes de “nunca” o “pocas veces” haberse vista
interferida su relación tras este procedimiento

Variable “Categoría profesional”:

En el grupo de celadores, el resultado no es significativo pues los porcentajes

están muy repartidos por todas las opciones.

774
El colectivo de psiquiatras y auxiliares de enfermería tienden al punto medio,
aunque con un porcentaje importante en la opción de “pocas veces” en ambas
categorías.

En los enfermeros también hay un porcentaje notable en la opción de “pocas

veces”, aunque es la categoría que más se ha decantado por la opción de
“algunas veces”, por lo que podemos ver que es el colectivo que siente más
afectada su relación tras la CM.

CONCLUSIONES:

Tras desarrollar el presente trabajo, hemos podido obtener y analizar las

emociones y sentimientos que más frecuentemente aparece en los diferentes
profesionales implicados en la CM. No podemos negar la repercusión a nivel
emocional que tiene esta técnica sobre el personal implicado en ella. Analizar
dicha repercusión, exponerla y ponerla en común con otros compañeros, nos
ayudará a mejorar nuestra propia salud mental y a ofrecer cuidados de mayor
calidad a los pacientes que atendemos en nuestros servicios.

Destacar que la utilización de la técnica no es una acción agradable que deje

impasible a quien la ejecuta. Se trata de una medida que muchos no comparten
y que critican desde una posición cómoda, mirando hacia otro lado sin
comprender las situaciones que se pueden generar en un dispositivo de esta
índole. La exposición a daños físicos a la que se ve expuesto el personal de
estas unidades es muy elevada, y además es motivo generador de cierto
estigma que debe asumir el trabajador y que se suma al propio de trabajar en
la salud mental.

Realizar cursos de formación referentes a la correcta aplicación de la CM y en

los que se enseñe al personal a manejar sus emociones, puede ser beneficioso
y puede generar consecuencias positivas tanto en ellos mismos, como en el
propio paciente y en la relación terapéutica establecida entre ambas partes.

775
BIBLIOGRAFÍA:

- Marqués Andrés S. La vivencia de la sujeción mecánica experimentada

por el personal de enfermería de una unidad de psiquiatría infanto-
juvenil. Index Enferm. 2007; 16(58): 21-25.
- Parra Parra Y. Problemas éticos en la práctica de la contención
mecánica ante un paciente con agitación psicomotriz. [Internet].
Interpsiquis. 2013. [Citado 20 Feb 2017]. Disponible en:
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- Procedimiento de enfermería sobre contención mecánica (CM) o
sujeción mecánica. [Internet] Servicio Andaluz de Salud. Consejería de
igualdad, salud y políticas sociales. 2014. [Citado 20 Feb 2017].
Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/we
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M..pdf
- Keselman A, Karageorgiu A, Morra A, Oviedo B, Orensztajn C, Combi F
et al. Emocionario. Di lo que sientes. 3ed. Madrid: Palabras aladas;
2016.
- Núñez Pereira C, Valcárcel R. El arte de emocionarte. Explora tus
emociones. 1ed. Barcelona: Penguin Random House Grupo Editorial;
2016.

776
 Inmovilización terapéutica. Docencia en el personal sanitario.

AUTORES: Ana María Moralejo Gutiérrez, Elena Martínez Ochotorena,

Alexandra Rodríguez Fernández, Laura Vaquero Velerdas, Ana María Rico
Romano.

INTRODUCCIÓN

La inmovilización terapéutica consiste en una serie de medidas estandarizadas

y protocolizadas que suprime la movilidad de la totalidad o de una parte del
cuerpo del paciente, y que es utilizada con el fin de mejorar su salud o evitar
daños a sí mismo o a otros (1).

Esta medida terapéutica crea bastante controversia ya que vulnera algunos de

los derechos fundamentales de las personas como es la libertad y el respeto a
(2)
la dignidad, y con ello uno de los principios éticos: la autonomía . Por este
motivo solo está justificada como último recurso, ante el fracaso del resto de
alternativas.

La conducta objeto de la inmovilización terapéutica es un síntoma (3). Hay que

recordar que esto es lo único que justifica la actuación en contra de la voluntad
del individuo, adjetivando al procedimiento como un acto médico y al sujeto
como paciente. Además, este síntoma puede aparecer en trastornos tanto de
origen psiquiátrico como de origen orgánico.

Se puede recurrir a este procedimiento en las siguientes situaciones:

- Agitación psicomotriz.
- Riesgo auto-heteroagresividad (conducta que implica peligrosidad hacia sí
mismo, el medio o terceros).
- Para evitar alteraciones en el plan terapéutico del propio paciente (como el
arranque de sistemas de soporte vital o riesgo de fugas en pacientes no
competentes debido a su estado mental).
- Para evitar alteraciones en el plan terapéutico de otros pacientes.

777
- De forma excepcional, por solicitud del propio paciente, a modo de
contención voluntaria. En este caso, será necesario que la persona atendida
firme un consentimiento informado.

Definimos la agitación psicomotriz como un síndrome que se manifiesta por un

estado de intranquilidad psíquica y un aumento inmotivado, desproporcionado y
desorganizado de la movilidad. Dichos movimientos son con frecuencia
improductivos y pueden generar, de forma dirigida o no, auto-heteroagresión.

Las causas de la agitación psicomotriz pueden ser de (4):

- Origen psiquiátrico:
o Trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastorno bipolar en fase de
manía, trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos.
o Trastornos no psicóticos: de ansiedad, de estrés postraumático,
adaptativos, disociativos…
- Origen orgánico: delirium, demencia, alteraciones metabólicas,
neurológicas, cardiovasculares, endocrinológicas, fallo hepático o renal…
- Secundaria al consumo de tóxicos.

Al realizar la inmovilización estamos protegiendo la seguridad del paciente o la

del entorno hospitalario, debemos tener en cuenta que según reconoce la OMS
la seguridad de los pacientes debe ser primordial en las políticas sanitarias de
todos los países, por tanto, uno de los derechos fundamentales de los
pacientes es el de recibir cuidados de calidad con una atención especial a su
seguridad. Hablar de seguridad es abordar el proceso por el cual un centro
proporciona atención y cuidados seguros. Esto implica efectuar una adecuada
gestión de riesgos y dotar al personal de la capacidad para conocer y prevenir
posibles incidentes que puedan producirse.

Revisando diferentes bases de datos y artículos hemos encontrado que la

mayoría de los protocolos y guías sobre inmovilización terapéutica van dirigidos
a profesionales del ámbito de salud mental. Por otra parte, también hemos
podido observar que la agitación psicomotriz se da en multitud de procesos
orgánicos, y, por lo tanto, esta técnica es susceptible de ser aplicada en
cualquier unidad hospitalaria (podemos hablar de un servicio de urgencias

778
 (5)
donde se utiliza en el 30% de los pacientes agitados ) o socio-sanitario (en
residencia geriátrica en 22% de su población (6)).

Según la bibliografía consultada hemos visto artículos que estudian la

utilización y el conocimiento de este procedimiento en diferentes contextos
sanitarios. A continuación, exponemos algunos de los resultados encontrados
(7,8,9)
:

- En un hospital general se vio que la inmovilización terapéutica aplicada

había sido prescrita por el médico responsable únicamente en el 38.89% de
las veces y que había una incorrecta colocación de dispositivos en el
44.44% de las ocasiones.
- En cuanto a una unidad de cuidados intensivos estudiada se vio que el 94%
de las veces que se realizaba este procedimiento había sido decisión de la
enfermera y posteriormente no había sido corroborada por el médico. En
cuanto al material utilizado en un 44.7% era material homologado, el resto
no.
- Por último, el informe de la sociedad española de gerontología, indica que
hay un 85% de inmovilizaciones no homologadas en hospitales geriátricos y
centros socio-sanitarios.

Como hemos visto existen deficiencias en el conocimiento de esta técnica y,

por lo tanto, creemos que sería de utilidad compartir la información de cómo
realizarla correctamente con profesionales de otras unidades. Con ello
pretendemos salvaguardar la seguridad del paciente, y disminuir posibles
riesgos asociados a una mala aplicación de este procedimiento como pueden
ser, entre otros, la aparición de laceraciones por uso de material inadecuado o
la asfixia en los casos más graves (10).

Para la difusión de esta información vamos a utilizar el Portal Corporativo de

Formación Online del HUFJD, este portal forma parte del segundo plan
estratégico de formación especializada del año 2014, y está dirigido a alumnos
de la Universidad Autónoma de Madrid, residentes, médicos de atención
primaria y conjunto de personal sanitario corporativo de Quirón salud.

779
OBJETIVOS

Señalar la importancia de conocer la correcta técnica y material necesario de

inmovilización terapéutica para garantizar la seguridad del paciente.

Difundir el procedimiento de inmovilización terapéutica a través del Portal de

Formación Online del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO

Para la localización de documentos bibliográficos se utilizaron múltiples fuentes

documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en febrero y marzo de
2017 en la base de datos CUIDEN, la biblioteca virtual SciELO y el portal de
difusión de contenidos científicos Dialnet, utilizando los descriptores:
inmovilización terapéutica y contención mecánica

Se revisaron diversos protocolos de actuación sobre inmovilización terapéutica

que hay publicados de las diferentes áreas de salud, y entre ellos, también el
del HUFJD.

Se preparó la difusión del procedimiento de inmovilización terapéutica a través

de un soporte audiovisual que posteriormente será publicado en el Portal
Corporativo de Formación Online del HUFJD.

El documento audiovisual fue interpretado y grabado por las EIR de salud

mental del HUFJD y se ha sido estructurado en tres partes principales:

Primero se realiza una explicación del procedimiento, incluyendo el hecho de

que se requiere de una prescripción médica para su utilización. En caso de
urgencia, este requisito podrá ser obviado temporalmente y ser ejecutado por
decisión del personal de enfermería, pero deberá ser confirmado por el médico
responsable en el menor tiempo posible.

En la segunda parte se presenta el material homologado y la colocación, en el

orden adecuado, de éste en la cama y en el paciente. También se habla del
personal necesario para realizar la inmovilización.

780
Por último se muestran las dos formas más importantes de inmovilización: la
inmovilización en tres puntos o cruzada y la inmovilización completa o en cinco
puntos.

CONCLUSIONES

La formación y la difusión de conocimientos sobre la correcta administración de

procedimientos como la inmovilización terapéutica por parte de los
profesionales de los diferentes servicios del hospital evitará consecuencias
negativas para el paciente y garantizará su seguridad.

Los portales de formación virtual son una opción a tener en cuenta para facilitar
la difusión de procedimientos al resto de profesionales dada su facilidad de
acceso y su flexibilidad horaria.

BIBLIOGRAFÍA

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en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-
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2. Mª del Roser Vall Mercadé. Breves consideraciones ante las
contenciones físicas. aspectos éticos y legales. Interpsiquis [internet].
2012 Febrero [2017 Feb]. Disponible en:
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2017 Mar] ; 131( 9 ): 1051-1060. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872003000900013&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872003000900013.

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5. Carcoba Rubio Nerea, García Barriuso Carlos, Guevara Jiménez
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6. Astigarraga Suárez,Arrate; Aristín Ortega, María del Carmen; Fernandez
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[internet] 2014 [2017 febrero]; 13(2): 17-24. Disponible en:
http://nc.enfermeriacantabria.com/index.php/nc/article/viewFile/17/16
7. Parrondo Fernández Manuela; (1). Otaduy Zubia Marta. Avanzando en
la mejora de la inmovilización terapéutica de los pacientes en
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González Sánchez. Contención mecánica: su uso en cuidados
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gerontología. Sujeciones mecánicas y farmacológicas[internet].2015
Mayo. [citada 2017 Feb]. Disponible en:
http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/SEGG-
consensosujecion-mecanica-9-2014-RESUMEN-05-2015.pdf
10. Luis Carlos Quintero-Uribe; Lucia Blanco Arriola; María Teresa
Zarrabeitia. Muertes provocadas por cinturones de contención en
ancianos encamados. Rev Esp Med Legal [internet] 2012 [marzo2017].
38(1): 28-31-
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-
medicina-legal-285-articulo-muertes-provocadas-por-cinturones-
contencion-S0377473211000046?redirectNew=true

782
11. Pilar de Azpiazu Artigas. Consideraciones sobre el uso de contenciones
en el paciente psiquiátrico de edad avanzada
Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la
Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de
Jesús, Dialnet [internet]. 2013[citado 2017 marzo] Nº. 212, pags169-173.
Disponible en:
http://www.informacionespsiquiatricas.com/anteriores/212_inf%20psiq.pd
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12. Protocolo de contención de movimientos de pacientes. Comité de Ética
para la Asistencia Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos. 2010 mayo
[citado 2017 marzo]. Disponible en:
http://www.enfermeriajw.cl/pdf/normas/CONTENCION%20DE%20PACIE
NTES%20PROTOCOLO%2056%20PAGINAS%20COMPLETO.pdf

783
 Descriptivo restrospectivo de la contención mecánica en una unidad de
agudos.

AUTORES: Alonso Pérez Toribio, Eva Fernández Martínez, Anna Bastidas

Salvadó, Antonio Benabarre Hernández.

INTRODUCCIÓN

La agitación psicomotora en pacientes con afecciones psiquiátricas representa

un fenómeno frecuente, no sólo en el ámbito de urgencias sino también durante
la hospitalización y en contextos psiquiátricos ambulatorios. (1,2)

Dada la relevancia clínica y el impacto global de la agitación en psiquiatría, es

esencial una rápida evaluación de los factores causales y la intervención
inmediata, para permitir el control de un comportamiento potencialmente
peligroso que podría progresar a la violencia física. (1,3)

Una gestión ineficaz de la agitación puede llevar a un uso innecesario de

medidas coercitivas (medicación involuntaria, contención), escalada a la
violencia, consecuencias adversos (psicológicos y físicos) para el personal y
los pacientes y coste económico sustancial para el sistema de salud. (1, 2, 3)

La comprensión de los predictores y factores asociados en la agitación, así

como tener una estrategia clara y bien definida para abordar y tratar con el
paciente violento son cruciales. Garantizar la seguridad del paciente y del
personal es el aspecto más importante en el manejo de un paciente agitado. El
personal debe estar familiarizado con estrategias de gestión y directrices
claras. Cuanto más estructurado es el acercamiento al paciente violento,
menos probable es un mal resultado. (4, 5)

El DSM V define la agitación como una actividad motora o verbal excesiva y

perturbadora asociada con una sensación de tensión interior. (1, 6)

Una progresión de la gravedad de la agitación puede conducir a conductas

agresivas y violentas. Dependiendo del grado de agitación del paciente, puede

784
existir un riesgo para su propia integridad física, para el personal y para el resto
de pacientes. (7, 8)

La agresividad es un fenómeno multidimensional, caracterizado por diversos

procesos cognitivos y emocionales, que está presente potencialmente en todos
los trastornos psiquiátricos. No está necesariamente asociado con una
enfermedad psiquiátrica específica, pero puede representar una expresión de
rasgos de personalidad. La intoxicación por alcohol u otras sustancias de
abuso también se asocia frecuentemente con un comportamiento agresivo. (9)

La contención del comportamiento agresivo es un evento frecuente en entornos

psiquiátricos. Las enfermeras que trabajan en unidades de psiquiatría son los
profesionales más expuestos a este riesgo, poniéndose con frecuencia en
juego sus habilidades comunicativas y relacionales. En un corto espacio de
tiempo, los profesionales que manejan el comportamiento disruptivo del
paciente deben comprender las razones psicológicas de este comportamiento,
evaluar el riesgo y posibles consecuencias y tomar las medidas terapéuticas
apropiadas, todo ello para proteger la seguridad del paciente y el resto de
personas alrededor, y preservando su intimidad. En este sentido, el profesional
debe identificar y contener sus propias reacciones ante estas situaciones que
pueden desencadenar una vivencia de amenaza con la consiguiente reacción
de hostilidad o defensa, ya que podría desencadenar una escalada de
violencia. (9)

En general, la literatura disponible ha clasificado cuatro enfoques para el

manejo del paciente agitado, que no son ni mutuamente excluyentes ni
absolutos en su orden de implementación. Estos enfoques exigen diferentes
habilidades de los profesionales de la salud mental que necesitan ser aplicadas
de manera coordinada:

 Gestión/manipulación ambiental y organizacional

 Técnicas de desescalada verbal (manejo conductual y actitudinal)
 Intervención farmacológica
 Restricción física/mecánica o reclusión. (1, 4, 6, 8)

785
El manejo adecuado de la agitación es de suma importancia. A pesar de la falta
de estudios controlados que comparen diferentes intervenciones no
farmacológicas, las guías actuales sobre el tema recomiendan el uso de
primera línea de técnicas de desescalada verbal debido a su potencial para
disminuir la agitación y reducir el riesgo de violencia asociada. (1)

Control medioambiental.

Cuando la agitación está presente, es esencial tomar precauciones para

garantizar la seguridad inmediata de otros pacientes y del personal. Hay ciertas
variables ambientales que pueden ser controladas o modificadas para evitar la
potencial escalada a la violencia. Entre estas variables se incluyen: comodidad
del paciente, aislamiento, disminución del tiempo de espera, actitud del
personal y disminución de los estímulos. Se deben retirar las fuentes que
producen mayor excitación en el paciente (luz, ruido, corrientes de aire), incluir
o excluir a algunas personas, ya sea personal del centro, familiares u otros
pacientes, y evitar las interrupciones. (4, 10, 11, 12, 13).

El paciente debe estar lo más cómodo y seguro posible. Todos los objetos que
pueden ser potencialmente peligrosos deben ser apartados.

Es importante mantener una distancia segura y respetar el espacio personal. El

contacto directo intenso y prolongado puede ser percibido como una amenaza.
(4)

Contención verbal

Las técnicas de contención verbal deben utilizarse como el primer abordaje

ante cualquier caso de agitación, incluyendo las respuestas verbales y no
verbales, para desactivar o reducir una potencial situación de violencia. Es una
medida terapéutica útil en los casos en que la pérdida de control del paciente
no es total. (4, 14) Los objetivos de ésta serán lograr una alianza que permita
realizar una exploración adecuada, negociar situaciones terapéuticas
(administración voluntaria de tratamiento), disminución de la agresividad,
prevención de la violencia y mantener la dignidad del paciente a pesar del
procedimiento que se utilice (13).

786
El eje fundamental de la intervención al realizar una contención verbal es
transmitir al paciente preocupación por el bienestar del paciente, por su
seguridad y tener el control de la situación.

Tan importante como lo que se diga será la el mensaje no verbal, debiéndose

seguir unas pautas que aumentarán las probabilidades de éxito de la
negociación. Estas pautas son: utilizar gestos no amenazantes ni defensivos,
evitar gestos bruscos, utilizar una postura abierta que invite al diálogo y a la
privacidad, utilizar un contacto ocular frecuente, no continuado y sin perder de
vista al paciente (no mirarlo de forma directa y continua, tampoco evitarlo),
emplear un tono de voz suave, utilizar frases cortas y sencillas, evitar discutir,
criticar o amenazar.

Nunca se deben usar expresiones de odio u hostilidad, sino declaraciones

empáticas donde se perciba un ambiente seguro y que todo el mundo está allí
para ayudar. Al mismo tiempo, se deben transmitir asertivamente los límites al
comportamiento del paciente y las consecuencias de las acciones presentes y
futuras. Se debe informar, de forma decisiva y enfática, que el personal
asegurará y mantendrá el control y que no se permitirán conductas auto o
heteroagresivas.

El profesional debe proporcionar refuerzos positivos y proponer alternativas,

siendo consistentes en sus enfoques ya que, los pacientes manipuladores,
pueden intentar dividir al personal que no tiene una estrategia unificada. (4, 13)

Medidas conductuales

Las medidas conductuales consisten en invitar a la persona en proceso de

escalada de agitación a participar en tareas que ayuden a disminuir la agitación
o que sean incompatibles con ésta, como dar un paseo, realizar una llamada
telefónica o hablar con alguien que sea de su agrado, escuchar música, leer o
ver la televisión, acudir a talleres de terapia ocupacional, realizar ejercicio físico
o ayudar en las actividades diarias (6, 10, 11, 12, 15).

Contención farmacológica

787
Se puede usar como terapia primaria o como un complemento a otros
esfuerzos de desescalada. Si el comportamiento es extremo o continúa
deteriorándose a pesar de las intervenciones profesionales, se deben ofrecer
fármacos antipsicóticos y/o benzodiacepinas, siempre precedidos de una orden
médica. (4, 12)

Siempre que sea posible, se dará al paciente la opción de elegir el tipo o vía de
la medicación. Esto, a menudo, puede ayudar a desactivar una mayor escalada
al permitirle recuperar en alguna medida el control. Las opciones de posibles
fármacos o rutas deben ser primero discutidas por el personal y aportar ya un
enfoque unificado cuando se le proponga.

Lo ideal, es que acepte tomar la medicación voluntariamente. La medicación

oral puede abordar problemas de control permitiendo al paciente mantener la
dignidad; si esto no es posible, se deben utilizar rutas parenterales.

En caso de que se requiera la administración involuntaria de medicación

intramuscular, debe estar presente el personal de seguridad para garantizar
una intervención rápida y segura. (4)

Las estrategias farmacológicas han evolucionado en los últimos años y se han

introducido opciones farmacológicas no orales y una amplia variedad de
nuevas formulaciones orales e inhaladas. (1)

La última innovación en la gestión de la agitación es la introducción de

formulaciones inhaladas, que proporcionan un inicio de acción ultra rápido. Un
rápido inicio de acción es altamente deseable en el manejo de la agitación. En
este contexto, se ha desarrollado una formulación inhalable de Loxapina®,
aprobada por la FDA el 21 de diciembre de 2012. Su administración resulta en
una absorción rápida con un T max de dos minutos. (1,8)

Contención mecánica.

La contención mecánica consiste en una limitación intencionada y en beneficio

del paciente, de la libertad de sus movimientos como parte de un tratamiento.
Puede afectar a una parte del cuerpo, a su totalidad, o al normal acceso a

788
cualquier parte del mismo, con cualquier método físico aplicado sobre su
cuerpo o adyacente a él, del que no pueda liberarse con facilidad.

Previamente a la aplicación de la restricción física, hay que intentar controlar al

paciente con los abordajes alternativos, como son la contención verbal o
psicológica, el control ambiental, las medidas conductuales y la contención
química o farmacológica. Las restricciones físicas y el aislamiento se utilizan
como respuesta final al comportamiento emergente e inminentemente peligroso
cuando no existe ninguna otra posibilidad sin asumir riesgos. Se debe utilizar
de la forma menos restrictiva y por el menor tiempo posible. (14, 15, 16, 17)

Es fundamental preservar los derechos y la dignidad del paciente en todo

momento, garantizando su privacidad tanto como sea posible, permitiendo la
participación en las decisiones de cuidado, y proporcionando una evaluación y
monitoreo continuo y la provisión de cuidado físico y comodidad durante el
tiempo que se encuentre contenido.

Existe una gran controversia acerca de si realmente existe alguna indicación

para el uso de contenciones, ya que se estima que prácticamente en la
mayoría de los casos en los que se utilizan podrían evitarse con otras
alternativas menos cruentas y más dignas para las personas (13). La mayoría
de los protocolos, procedimientos o guías al respecto, algunos basados en la
evidencia, otros en vías de cuestionamiento, argumentan las siguientes
indicaciones:

- Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del
paciente. Para reducir o evitar el número de caídas, impedir vicios posturales
(control postural), prevenir lesiones, entre otros fines favorecedores.

- Ante situaciones que representen un amenaza para la integridad física del

entorno y de otras personas.

- En entornos terapéuticos, como método para evitar el arranque de vías,

sondas, catéteres, etc. Además de situaciones donde se prescribe reposo,
como por ejemplo un paciente no colaborador con una fractura de cadera. (14,
18)

789
La contención mecánica no está indicada cuando existe la posibilidad de
intervenciones alternativas (abordaje verbal, modificación del entorno,
eliminación de barreras arquitectónicas, etc.), como método punitivo ante una
trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como demostración de fuerza
hacia la persona cuidada, ni por conveniencia o comodidad de las personas
que la cuidan o del resto de la personas que conviven con ella, como sustitutivo
de vigilancia o por escasez de personal. (1, 6, 10, 14, 17)

Una vez se ha tomado la decisión de proceder a la contención física, se debe

identificar un líder de equipo con experiencia en la implementación de
restricciones. Debe haber personal suficiente y entrenado, para que el
procedimiento pueda ser realizado de manera segura y efectiva, especialmente
si se justifica la fuerza física. En todo momento, el personal debe transmitir
confianza y tranquilidad y proceder como si fuera un procedimiento estándar y
familiar. Es necesario que personal capacitado realice una vigilancia estrecha
para evaluar la respuesta a la medicación y prevenir complicaciones. (1, 4)

El aumento de la probabilidad de uso de restricciones se asocia generalmente

con una edad avanzada, sexo masculino, hospitalización involuntaria, traslado
de otros departamentos del hospital, ausencia de tratamiento previo,
complicaciones físicas, antecedentes de intentos de suicidio, trastornos
mentales orgánicos, trastornos mentales y del comportamiento derivados del
consumo de sustancias psicoactivas, esquizofrenia y trastornos afectivos. (17)

La aplicación de restricciones físicas es una experiencia traumática para el

paciente y puede favorecer el comportamiento regresivo y la dependencia de
las instituciones. Además, se han registrado muchas lesiones físicas directas e
indirectas, como enfermedad pulmonar, trombosis venosa profunda, daño
nervioso, lesiones isquémicas e incluso muerte súbita inducida por la aplicación
de la restricción. (9)

Así pues, se ha demostrado que la retención y la reclusión tienen efectos

físicos y psicológicos perniciosos tanto en pacientes como en el personal.

Las opiniones del personal y de los pacientes sobre las causas que conducen a
la contención física son generalmente muy diferentes. Según un estudio, la

790
mayoría del personal, (53/81), citó razones de seguridad, mientras que esta
razón fue dada por solo 33 de los 81 pacientes. (19)

El uso de la reclusión y la restricción compromete la relación terapéutica y la

confianza entre los profesionales de salud mental y aquellos que experimentan
estas prácticas restrictivas. Sin embargo, también se identifican algunos
beneficios, particularmente por profesionales, algunos defienden el uso de tales
prácticas como una intervención necesaria. Existen enormes diferencias en el
porcentaje de pacientes sometidos a medidas restrictivas y la duración de las
intervenciones coercitivas entre países. (12, 20, 21)

Fugger et al. recogieron en su estudio que el 50% de los pacientes que habían
requerido medidas coercitivas refirieron estrés post-traumático. Informaron
sentirse trastornados, angustiados e ignorados antes de los incidentes, y
aislados y avergonzados después. (18, 22).

La conclusión del estudio realizado por Wai-Tong Chien et al. en 2004

demuestra que la restricción física podría ser una intervención adecuada
cuando los profesionales de la salud sean capaces de proporcionar apoyo
psicológico e información a los pacientes durante todo el procedimiento. Una
actitud de cuidado y comportamiento percibida como insatisfactoria causa
sentimientos negativos. Un tercio de los de los pacientes habían experimentado
una comunicación insultante del personal y un 10% acoso físico durante su
estancia, llegando incluso a sentirse inferior al ser humano. (15, 23, 24)

Para prevenir los riesgos asociados con el uso de la restricción física en

psiquiatría, es necesario intervenir en el personal a través de cursos de sobre
el manejo de pacientes agresivos. Esta educación del personal se centra
básicamente en aprender a identificar los indicadores de comportamiento
violento, utilizar técnicas de desescalado verbal para intervenir en una crisis y
emplear actividades para mejorar la aplicación de intervenciones de retención y
reclusión. (14, 19)

OBJETIVO

791
Describir y analizar los episodios registrados de contención mecánica en
pacientes en la unidad de agudos de psiquiatría del Hospital Clínico de
Barcelona ingresados durante los años 2012 a 2016.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados y

aquellos que precisaron Restricciones mecánicas en la Unidad de Psiquiatría
de Agudos del Hospital Clínic de Barcelona entre enero de 2012 hasta
Diciembre de 2016.

La fuente de datos fue obtenida de la historia clínica médica y enfermera y los

registros de enfermería.

Las variables analizadas fueron: Edad, Sexo, Diagnóstico Principal, Tiempo de

ingreso, Estado Clínico durante el episodio de restricción mecánica y Tiempo
de inmovilización.

La intervención de contención fue realizada por enfermeras en cada episodio

de agitación siguiendo “Algoritmo de Decisión” redactado en el Protocolo de
Normalización de Trabajo de la dirección del Hospital Clínic y el Procedimiento
General de Actuación en casos de Agitación Psicomotriz.

Los tipos de prevención realizadas fueron: “Desescalado verbal”, “medidas

ambientales de contención”, “contención psicofarmacológica” y “observación
intensiva”.

DESARROLLO

Las principales características de los pacientes ingresados en la sala fueron

muy similares en todos los años. La ocupación durante los años descritos no
sufrió cambios significativos. La Unidad no sufrió cambios en su estructura ni
su organización.

El análisis general refleja los siguientes datos:

 Un total de 2133 ingresaron en la Unidad de Agudos del Hospital Clínic

de Barcelona en el periodo que comprende los Enero de 2012 a
Diciembre de 2016.

792
  Divididos por sexos nos encontramos con 51% (1087) hombres y 49%
(1046) mujeres

 El promedio de edad de los pacientes ingresados fue de 47’6 años.

 El promedio de días de ingreso que precisaron los pacientes durante

este periodo de tiempo fue aproximadamente de 19’14 días.

 Subdivididos por el año en el que ingresaron en nuestro hospital

aparecen estos números:

I. 2012: 445 Pacientes ingresados, 53,7 % (239) hombres y 46.3%

(206) mujeres.

La media de edad es de 50 años y la estancia media fue de

aproximadamente 20 días por ingreso.

II. 2013: 478 ingresos, 47’7% (228) hombres y 52’3% (250)

mujeres, La media de edad es de 49 años y la estancia media de
17’5 días de ingreso.

III. 2014: 398 ingresos, 45’5% (181) hombres y 54.5% (217)

mujeres. La media de edad es de 47 años y la estancia media
18’5 días..

IV. 2015: 399 pacientes ingresados, 52’6% (210) hombres, y 47’4%

(189) mujeres. La media de edad fue de 47 años y el promedio de
estancia 19’9 días.

V. 2016: 413 ingresos, 55’45% (229) hombres, y 44’55% (184)

mujeres. La media de edad fue de 45 años y la estancia media
19’8 días.

Refiriéndose a los pacientes ingresados que durante su ingreso requirieron

medidas restrictivas coercitivas, obtenemos los siguientes resultados:

 En el período comprendido entre 2012 y 2016 se practicaron 201

contenciones mecánicas.

793
  La suma de las horas de contención de los 201 pacientes durante los 5
años de estudio es aproximadamente 5443h, con una media general de
27h de reclusión.

 De esas 201 contenciones, 59.7% (120) fueron realizadas a hombres y

40,3% (81) a mujeres. Este resultado coincide con los resultados de
investigaciones anteriores (Cannon Et al., 2001; Tunde-Ayinmode y
Little, 2004, Knutzen Et al., 2012). (15)

 La media de edad de los pacientes que precisaron CM fue de 39,91

años.

 El promedio de días de ingreso de los pacientes que requirieron

contención mecánica durante este periodo de tiempo fue
aproximadamente de 24’4 días.

Si se clasifican por Motivo de Contención, alcanzamos los siguientes datos:

1- 36’82% (74 pacientes) Agitación Psicomotriz

2- 35’82% (72 pacientes) Desorganización Conductual

3- 7’46% (15 pacientes) Reducción de Estímulos

4- 6’97% (14 pacientes) Heteroagresividad o Riesgo Heteroagresivo

5- 4’48% (9 pacientes) Conducta o Riesgo Autolesivo

6- 3’48% (7 pacientes) Fuga o Riesgo de Fuga

7- 2’99% (6 pacientes) No colaboración con medidas terapéuticas

8- 1’99% (4 pacientes) no consta el motivo de la contención,

probablemente llegara a la Unidad de Agudos contenido desde
Urgencias y en el Curso Clínico no se dejó constancia del motivo por el
cual requirió la Contención

Al realizar una subdivisión por años, logramos los siguientes datos:

I. En 2012, 57 pacientes, 63’2% (36) hombres y 36.8% (21) mujeres

requirieron contención sumando un total de 2170’85 horas. Sobre

794
 445 pacientes ingresados en ese año, el 12’8% de pacientes que
ingresaron ese año requirieron medidas restrictivas.

La media de edad es de 39 años y la estancia media de 28 días

de ingreso.

II. En 2013, 34 pacientes, 50% hombres y 50% mujeres requirieron

contención sumando un total de 567’65 horas. Sobre 478
pacientes ingresados en ese año, el 7’1% de pacientes que
ingresaron ese año requirieron medidas restrictivas.

La media de edad es de 43 años y la estancia media de 22 días

de ingreso.

III. En 2014, 38 pacientes, 68’4% (26) hombres y 31.6% (12)

mujeres requirieron contención sumando un total de 765’15 horas.
Sobre 398 pacientes ingresados en ese año, el 9’5% de pacientes
que ingresaron ese año requirieron medidas restrictivas.

La media de edad es de 37 años y la estancia media de 20 días

de ingreso.

IV. En 2015, 51 pacientes, 58’8% (30) hombres y 41.2% (21) mujeres

requirieron contención sumando un total de 1410’65 horas. Sobre
399 pacientes ingresados en ese año, el 12,8% de pacientes que
ingresaron ese año requirieron medidas restrictivas.

La media de edad es de 41 años y la estancia media de 25 días

de ingreso.

V. En 2016, 21 pacientes, 52’4% (11) hombres y 47.6% (10) mujeres

requirieron contención sumando un total de 483’75 horas. Sobre
413 pacientes ingresados en ese año, el 5’1% de pacientes que
ingresaron ese año requirieron medidas restrictivas.

La media de edad es de 39 años y la estancia media de 26 días

de ingreso.

795
Con el total de 201 pacientes que requirieron medidas restrictivas, si los
agrupamos por Motivo por el requirieron Contención Mecánica y año en el que
ingresaron, logramos los siguientes resultados:

 En 2012 el total de 57 contenciones que se realizaron, se sumaron de la

siguiente forma:

I. Agitación Psicomotriz: 28’1% (16 pacientes: 11 hombres y 5

mujeres)

II. Desorganización conductual: 28’1% (16 pacientes: 8 hombres y 8

mujeres)

III. Conducta o Riesgo Autolesivo: 12’3% (7 pacientes: 6 hombres y

1 mujer)

IV. Conducta o Riesgo heteroagresivo: 10’5% (6 pacientes: 5

hombres y 1 mujer)

V. Reducción de estímulos: 8’8% (5 pacientes: 3 hombres y 2

mujeres)

VI. No colaboración con medidas terapéuticas: 8’8% (5 pacientes: 2

hombres y 3 mujeres)

VII. Fuga o riesgo de fuga: 3’5% (2 pacientes: 1 hombre y 1 mujer)

 En 2013 del total de 34 contenciones realizadas, obtenemos estos

resultados:

I. Desorganización conductual: 44’12% (15 pacientes: 8 hombres y

7 mujeres)

II. Agitación Psicomotriz: 38’24% (13 pacientes: 7 hombres y 6

mujeres)

III. Conducta o Riesgo heteroagresivo: 8’82% (3 pacientes: 2

hombres y 1 mujer)

IV. Reducción de estímulos: 8’82% (3 pacientes: 3 mujeres)

796
 En 2014 de las 38 contenciones realizadas deducimos los siguientes
resultados:

I. Desorganización conductual: (39’47%), (15 pacientes: 9 hombres

y 6 mujeres)

II. Agitación Psicomotriz: 28’95% (11 pacientes: 8 hombres y 3

mujeres)

III. Fuga o Riesgo de fuga: 7’89% (3 pacientes, 3 hombres)

IV. No consta el motivo de la contención: 7’89% (3 pacientes: 3

hombres)

V. Reducción de estímulos: 7’89% (3 pacientes: 2 hombres y 1

mujer)

VI. Conducta o Riesgo heteroagresivo: 2’63% (1 paciente: 1 hombre)

VII. Conducta o Riesgo autolesivo: 2’63% (1 paciente: 1 mujer)

VIII. No colaboración con medidas terapéuticas: 2’63% (1 paciente: 1

mujer)

 En 2015 encontramos los siguientes resultados al estudiar las 51

contenciones practicadas:

I. Agitación Psicomotriz: 52’94% ( 27 pacientes: 17 hombres y 10

mujeres)

II. Desorganización conductual: 27’45% (14 pacientes: 7 hombres y

7 mujeres)

III. Conducta o Riesgo heteroagresivo: 7’84% (4 pacientes: 2

hombres y 2 mujeres)

IV. Reducción de estímulos: 5’88% (3 pacientes 1 hombres y 2

mujeres)

V. Fuga o riesgo de fuga: 3’92% (2 pacientes: 2 hombres)

797
 VI. No consta el motivo de la contención: 1’96% (1 paciente,:1
hombre)

 En 2016 el total de 21 contenciones que se realizaron, se sumaron de la

siguiente forma:

I. Desorganización conductual: 57’1% (12 pacientes: 7 hombres y 5

mujeres)

II. Agitación Psicomotriz: Total 33’3% (7 pacientes: 4 hombres y 3

mujeres)

III. Conducta o Riesgo autolesivo: 4’8% (1 paciente: 1 mujer)

IV. Reducción de estímulos: 4’8% (1 paciente: 1 mujer)

CONCLUSIONES

 Tras el análisis de los registros de contenciones mecánicas de los años

2012 a 2016 se observa una tendencia de reducción en horas y número
de contenciones mecánicas realizadas, exceptuando el año 2015 que
hay un aumento de esta medida tanto en número como en tiempo sin
que hayan habido cambios en la estructura de la sala y organización de
la misma.

 Los pacientes que requirieron aplicación de medidas coercitivas durante

su ingreso en nuestra Unidad Hospitalaria retrasaron el alta una media
de 5 días con respecto a los pacientes que no precisaron estas medidas.

 La media de edad de los pacientes que precisaron Contención Mecánica

es inferior en casi 10 años comparada con la media de edad de los
pacientes que ingresaron durante esos 5 años en nuestra Unidad como
ya se evidenció en estudios previos (Knutzen M. et Al 2011)(14)

 El motivo principal de Contención Mecánica fue Agitación Psicomotriz

(36’82%) seguido de Desorganización Conductual (35’82%).

 Queda demostrado que los hombres tienen mayor tendencia a requerir

uso de Contención Mecánica que las mujeres, el 59’7% frente al 40’3%.

798
  Varón de aproximadamente 40 años, con Diagnóstico de Trastorno
Psicótico o Trastorno Afectivo es el tipo de paciente que previsiblemente
podrá hacer una agitación o una desorganización conductual que derive
en una contención mecánica.

 Una intervención precoz es la mejor medida para reducir la agitación,

requiere una rápida identificación de estados de pre-agitación y pronto
tratamiento a través de medidas ambientales, estrategias de
desescalado verbal y tratamiento con fármacos no invasivos,
preferiblemente antipsicóticos orales o inhalados. (6)

 El desarrollo de Protocolos para regularizar las intervenciones de los

profesionales durante un episodio de agitación psicomotriz y la
formación a los trabajadores de los dispositivos de Psiquiatría, son
estrategias útiles para reducir los episodios y la duración de
contenciones mecánicas.

 Sería recomendable continuar trabajando en la mejora de la contención

verbal, ambiental y farmacológica con el fin de seguir con la disminución
de la contención mecánica.

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801
 Prevención de la Contención Mecánica: Desescalada verbal desde la
perspectiva enfermera.

AUTORES: Javier Marín Rodríguez, Nerea Román Rodríguez de Tudanca,

Montserrat García Sastre, Patricia González Alegre.

INTRODUCCIÓN.

La contención mecánica (también denominada “inmovilización terapéutica”) es

una medida considerada coercitiva, empleada de forma habitual en la práctica
clínica, en aquellas situaciones en las que existe un riesgo objetivo para el
propio usuario, el entorno y otras personas que puedan verse perjudicadas
(profesionales, familiares, otros usuarios…), con el fin de salvaguardar la
seguridad. (1)

Históricamente se ha descrito como un método muy seguro y eficiente para

calmar a una persona agitada en el entorno clínico. Las últimas evidencias
sugieren que el uso de este procedimiento se relaciona con riesgos físicos y
psicológicos para la persona y los profesionales implicados y que sólo se
encuentra indicado en situaciones que vulneran de forma extrema la integridad
de los implicados, nunca como castigo ni para el descanso de los
profesionales. Previamente a la realización de este procedimiento hay que
agotar todas las posibles vías de contención: ambiental, verbal y farmacológica.
(2)

En este contexto, en el que la evidencia afirma de forma fehaciente que la

“inmovilización terapéutica” no goza de fines terapéuticos, mientras conserva
los riesgos asociados a su puesta en práctica y mantenimiento, parece
axiomática la necesidad de explorar alternativas para prevenir, al extremo, la
realización de contenciones mecánicas en cualquier ámbito de la salud. (3)

El paradigma actual está derivando hacia la supresión de las contenciones

mecánicas en pos de un abordaje verbal a través de técnicas de desescalada y
relación de ayuda, con el objetivo de ayudar a la persona a calmarse y así
formar una sólida alianza terapéutica y un sistema de colaboración para el

802
tratamiento de la agitación. De esta forma se intentan evitar, en lo posible,
aquellas prácticas que puedan suponer un riesgo para los usuarios de los
servicios de salud.(3)

Partiendo de la premisa de que hay situaciones clínicas en las cuales las

técnicas verbales, ambientales y farmacológicas no son suficientemente
eficaces y siendo conscientes de que el uso del aislamiento y/o contención
puede ser necesario para evitar daños, tanto al paciente como al entorno
inmediato, se plantea la presente comunicación con el fin de reflexionar sobre
la necesidad de prevenir, al máximo posible, la contención mecánica, por
considerarse una técnica aversiva, con alto coste económico y humano.

La atención a la salud mental ha derivado hacia un modelo comunitario, en el

cual la adherencia terapéutica y la relación de ayuda, entre la persona y
sistema de salud mental, son un pilar básico, garante del éxito en cualquier
tratamiento de salud mental. Este hecho hace que el cuidado de la relación
terapéutica sea vital para la recuperación y rehabilitación de la persona, por lo
que, ante una desestabilización de su enfermedad, se debe evitar, en lo
posible, tomar medidas involuntarias y aversivas, buscando medidas de
consenso y que favorezcan una experiencia positiva en los servicios de
urgencias y UHB.

OBJETIVOS.

General

 Disminuir la prevalencia de contenciones mecánicas en el entorno

hospitalario.

Específicos.

 Actualizar conocimientos en cuanto al abordaje en agitación psicomotriz.

 Mejorar la capacidad de respuesta de los profesionales de enfermería a
las crisis.
 Introducir en nuestro entorno la desescalada verbal estandarizada como
tratamiento principal en agitación psicomotriz.

METODOLOGÍA.

803
Se realiza un estudio descriptivo teórico tipo revisión bibliográfica, realizado en
las principales bases de datos, en lengua castellana e inglesa, recuperando
aquellos artículos relevantes por su respaldo en la evidencia científica y su
mayor relevancia.

La presente comunicación versa sobre la técnica de desescalada verbal,

estandarizada según las pautas del grupo de trabajo para la desescalada
verbal, Proyecto BETA de la American Association for Emergency Psychiatry¸
como útil herramienta para la prevención de la agitación psicomotriz y la
contención mecánica. No se desarrollarán en profundidad, por tanto, otras
medidas de tratamiento, como: medidas ambientales, psicofarmacología,
aislamiento y contención mecánica.

DESARROLLO.

La agitación psicomotriz es una urgencia psiquiátrica que pone en riesgo a la

persona y su entorno inmediato, que requiere una respuesta rápida y
coordinada por parte de los profesionales sanitarios. Se caracteriza por ser un
estado de tensión emocional y extrema inquietud física y mental, con pérdida
de control y aumento incontenible de la movilidad física. Una actuación correcta
evita la escalada del descontrol y disminuye los riesgos asociados al aumento
en el nivel de activación. Una intervención efectiva requiere la presencia de un
personal suficiente, adecuadamente formado y entrenado y con experiencia en
el abordaje de situaciones de crisis; así pues, la existencia de protocolos
estandarizados de actuación facilita que las medidas de contención sean
eficaces. (1,4)

En este cuadro clínico, la persona puede moverse de forma acelerada e

imparable, con gesticulaciones exacerbadas, realizar acciones para buscar
seguridad, como empujar aquello que se le pone por delante o tratar de huir.
En este estado emocional intenso, en el que puede aparecer ansiedad,
irritabilidad, hostilidad o euforia, la persona presentará desinhibición verbal,
discurso inconexo con múltiples descarrilamientos y tangencialidad. La
aparición de agresividad física o verbal, autodirigida o dirigida a otros, es
excepcional. El concepto de agitación psicomotriz, es a menudo confundido
con otros cuadros que aparecen en la experiencia clínica y que también

804
pueden precisar una intervención rápida y coordinada, como son: la auto y
heteroagresividad, relacionada o no con factores psicopatológicos; el eretismo
y desafío de las normas.

Las causas de aparición de una agitación psicomotriz son diversas y es algo

que precisa estar muy en mente de la enfermera de cara al tratamiento de la
agitación y de su causa(1).

 Causas orgánicas: son especialmente importantes los trastornos

metabólicos, especialmente en personas de edad avanzada, como todos
aquellos trastornos susceptibles de producir delirium, trastornos
neurológicos y por abuso de tóxicos o abstinencia a los mismos.
 Causas psíquicas: los trastornos paranoides o delirantes y las
descompensaciones maniformes en trastorno bipolar son especialmente
susceptibles a presentar agitación psicomotriz, así como aquellos
trastornos del espectro de la ansiedad que causan gran malestar
emocional (crisis de pánico/angustia, trastorno de estrés postraumático y
trastornos disociativos). Son especialmente vulnerables las personas
con trastorno de la personalidad del cluster B, deterioro congnitivo,
trastorno cognitivo del desarrollo o trastorno por déficit de atención.
 Causas reactivas: aquellas situaciones que puedan producir un aumento
del estrés/ansiedad vital, la desorientación y la vivencia del entorno
como irritante u hostil.

La evidencia actual respalda la formación en desescalada verbal a los

profesionales partícipes del tratamiento del usuario con agitación psicomotriz,
pues se ha demostrado eficaz disminuyendo el nivel de activación del usuario
y, realizado junto a un adecuado tratamiento farmacológico, disminuyendo la
necesidad de contenciones mecánicas. Las pautas del Proyecto BETA (Best
Practices in Evaluation and Treatment of Agitation) buscan estandarizar la
desescalada verbal para realizarse con las mejores garantías de éxito. (4)

Los profesionales de enfermería, tienen el conocimiento, habilidad y

experiencia necesarios que sirven de base para, con el adecuado
entrenamiento, poder realizar la desescalada verbal con una alta tasa de éxito.
Las enfermeras son el personal idóneo para su realización en la mayoría de los

805
entornos en los que puede aparecer la agitación, por su mayor cercanía a los
pacientes y capacidad resolutiva. El abordaje de la agitación psicomotriz
requiere empatía, asertividad, habilidades de comunicación y relación de ayuda
y capacidad de autoexploración/autoconocimiento.

La última edición de NANDA (2015–2017), contempla el diagnóstico de

enfermería Confusión aguda [00128], a través del cual se puede dar
nomenclatura enfermera a la agitación psicomotriz y realizar un plan de
cuidados enfocado en la desescalada verbal. Cabe reseñar que, a pesar de
poder realizar la desescalada verbal de forma autónoma, es vital tener un
enfoque multidisciplinar, dado que, la mayoría de las veces, la persona agitada
va a precisar psicofármacos para reducir su nivel de activación. No por ello se
ha de perder el protagonismo de la enfermera en el proceso de desescalada,
pues la realizará persona mejor entrenada y con mayor enganche con el
paciente.(5)

NANDA NIC NOC

[4820] Orientación en la [1403] Autocontrol del
realidad. pensamiento
distorsionado
[5820] Disminución de la
[00128] Confusión ansiedad [1214] Nivel de agitación
aguda
[6440] Manejo del delirio [0916] Nivel de delirio

[6510] Manejo de las [0901] Orientación

alucinaciones. cognitiva
Tabla 1. Elaboración propia(5–7).

La desescalada verbal es una estrategia de aproximación al paciente agitado a

través de la cual se busca reducir progresivamente el nivel de activación. Para
ello, se busca establecer contacto verbal, algo que no siempre surgirá desde la
demanda expresada y que puede precisar un contacto más trivial.
Posteriormente se crea una relación colaborativa desde la seguridad y la

806
confianza, gracias a la cual se podrá realizar una desescalada verbal de la
agitación(8).

Se trata del primer nivel de actuación con un paciente agitado, a través del cual
se busca acompasar las emociones y demandas que realiza el paciente para
posteriormente reconducir la situación y evitar la pérdida de control. De esta
forma se pasa de un estímulo potencialmente amenazante para el paciente a
otro más inocuo en el que se sienta seguro para disminuir su nivel de
activación. Para ello, la enfermera tiene que fomentar la creación de una
narrativa, por parte del paciente, a través de la cual canalice sus
preocupaciones y demandas. (1)

Los objetivos que la enfermera se debe plantear con una persona agitada, tras
establecer una relación de colaboración son los siguientes: garantizar la
seguridad de los implicados, ayudar al paciente a manejar sus emociones y
angustias y recuperar el control sobre su comportamiento y evitar las medidas
coercitivas que puedan aumentar el nivel de agitación del paciente. (4)

Para la realización de una contención verbal se debe establecer un entorno

terapéutico que pueda proporcionar tranquilidad a la persona activada, libre de
factores estresores (luz, ruido, corrientes de aire, otras personas…). El
emplazamiento de la entrevista se debe hacer de forma estratégica para
favorecer la seguridad y evitar las interrupciones, nunca haciendo
intervenciones en solitario.

Se disminuirán los tiempos de espera y la aproximación se realizará de forma

tranquila y respetuosa, transmitiendo sensación de calma y serenidad y
favoreciendo ambiente de interés mutuo. Es importante que la persona que
realiza la desescalada verbal tenga buena capacidad de suspensión del juicio,
de forma que el paciente se sienta comprendido y desarrolle una relación de
confianza(1,9).

Pautas para la desescalada verbal según el proyecto BETA

Respetar el espacio personal. La invasión del espacio personal de una

persona con agitación psicomotriz puedes ser visto como una amenaza y
desencadenar una reacción que ponga en riesgo al profesional que realiza la

807
desescalada. Por ello, se debe respetar un espacio mínimo de dos brazos de
distancia entre el personal y el paciente, pudiéndose ver incrementado si el
paciente así lo demanda o la enfermera lo considera necesario. Por otra parte,
con el fin de mantener la seguridad, tanto el paciente como el personal tienen
que poder abandonar la sala sin que el otro bloquee su camino, evitándose así
las posibles situaciones agresivas. (1,8,9)

No ser provocativo. Una respuesta provocativa o retadora por parte del

personal puede desembocar en una activación iatrogénica, por lo que evitará al
extremo la confrontación directa de las provocaciones por parte de cualquier
miembro del personal. La presentación del personal será en actitud de escucha
y seguridad, atendiendo al propio lenguaje corporal para transmitir sensación
de calma. (4)

Las manos se mantendrán abiertas y visibles (sin objetos que puedan

considerarse una amenaza), las rodillas se mantendrán semiflexionadas (lo que
posibilita una postura de seguridad y una reacción rápida) la espalda se
encontrará erguida y la expresión facial calmada. Hay que evitar el contacto
ocular excesivo, pues puede considerarse amenazante, como también un
contacto huidizo, que transmite inseguridad (1).

Establecer contacto verbal. Con el fin de asegurar un buen contacto verbal

con el paciente, únicamente una persona interactuará con él y se evitarán las
interrupciones por parte del resto del personal. Únicamente si el primer
profesional fracasa en la desescalada, este se retirará y será sustituido por
otro.

La persona que realiza la desescalada verbal debe ser aquella que mejor
relación tenga con el paciente y más entrenada esté. En caso de que la
persona fuera desconocida el personal se presentará al paciente,
proporcionando orientación y seguridad, siempre desde una actitud calmada,
amable y cordialmente natural(4).

Ser conciso.

La persona agitada suele presentar fluctuaciones en la atención y puede

presentar dificultad en asimilar los conceptos que se le transmiten, por ello, se

808
utilizarán frases cortas y vocabulario simple, que sea fácilmente entendible por
cualquier persona. Después de decir algo a la persona, se dejará el tiempo
suficiente para que el paciente pueda procesar la información recibida y
responder. (1,4)

La repetición de los conceptos clave es esencial para realizar la desactivación

verbal con éxito, lo que será especialmente importante cuando: se pide al
paciente que haga algo, se establecen límites y consecuencias y al dar a elegir
o proponer alternativas. El profesional debe mostrarse paciente y repetir, tantas
veces como sea necesario, lo que se desea del paciente, desde una posición
de respeto y ayuda, sin mostrar hastío por la repetición múltiple de
conceptos(4,9).

Identificar las demandas y sentimientos.

Con el fin de ayudar a la persona a identificar su demanda, el personal debe

preguntar y tratar de identificarla, pudiendo esta surgir de forma explícita o
implícita. La demanda puede cambiar durante el transcurso de la desescalada
y el personal debe estar atento para adaptarse a la nueva demanda y evitar la
escalada. Es importante atender a las cosas aparentemente triviales que dice
el paciente, su lenguaje no verbal e incluso las situaciones pasadas, para poder
identificar las demandas implícitas. La atención al plano emocional y el uso del
reflejo empático pueden ayudar a forjar una relación de colaboración y
confianza más estable(1,4).

Escuchar atentamente al paciente.

El paciente agitado necesita esencialmente ser escuchado y transmitir su

demanda, para poder sentirse atendido y seguro. Por tanto, el personal tendrá
que realizar una escucha activa, respetando los tiempos de palabra de la
persona y silencio y utilizando técnicas de clarificación y acompasamiento. En
la escucha a la persona con agitación psicomotriz, se hace importante que la
escucha se realice transmitiendo credibilidad a su argumento, empleando la
“ley de Miller” que estima que: hay que devolver al paciente que se cree que lo
que te está diciendo es verdad y posteriormente discernir qué parte de lo que te
ha dicho podría ser cierta(4).

809
Mostrar acuerdo o acuerdo en el desacuerdo.

No es posible establecer una relación de ayuda desde la confrontación inicial,

por lo que buscar puntos de acuerdo con el paciente, sobre todo en los
momentos iniciales de la desescalada, es especialmente importante. Se
buscará el acuerdo con el paciente para fortalecer la relación de ayuda,
siempre de forma honesta y respetando los propios principios del profesional.
Se puede mostrar acuerdo con una persona de tres formas(4):

 Mostrar acuerdo a través de un hecho en sí: con un paciente que se

enfada tras realizarle tres punciones fallidas para la extracción
sanguínea, una forma de mostrar acuerdo sería: “Si, ha intentado
pincharte tres veces y ha fallado ¿Le importaría que lo hiciera yo?”
 Mostrar acuerdo a través de defender un mismo principio: para un
paciente que está quejándose de haber sido tratado de manera
irrespetuosa por la policía, se le podría decir: “Yo también pienso que
todas las personas deberían ser tratadas con respeto”.
 Mostrar acuerdo a través de otros puntos de vista: para una persona
agitada por la espera para ver al médico y exclama que cualquiera en su
lugar estaría enfadado, una buena forma de abordarlo sería
“Probablemente haya otros pacientes que también estén enfadados”

En caso de que cualesquiera de las formas de establecer un acuerdo hayan

fracasado, se puede mostrar que existe la posibilidad de tener diferentes
opiniones y ambas pueden ser igualmente respetables.

Establecer de forma clara los límites.

Se informará al paciente de las conductas que puede y que no puede realizar,

diciendo, de forma clara, qué conductas son inaceptables y no se van a permitir
y cuáles serán las consecuencias. El establecimiento de límites debe ser
razonable y hacerse de manera respetuosa. Traspasar los límites marcados
tiene una consecuencia, informada previamente. Si el paciente pone en riesgo
su propia integridad, la del personal o la de otras personas, se procederá de
manera inmediata a realizar la contención física. Algunos comportamientos
intermedios, como dar un puñetazo a la pared, no tienen por qué conducir a la

810
contención física, sino que son susceptibles a desescalada, marcando de forma
más firme los límites(4).

Si cuando se transgrede un límite, este comportamiento no presenta una

consecuencia inmediata, el paciente interpretará que los límites son laxos, por
lo que no sentirá la necesidad de respetarlos.

También se entrenará al paciente a mantenerse bajo control a través de la

confrontación de forma cortés y amable. En el caso de que el paciente esté
elevando de forma excesiva el tono de voz, la confrontación se podrá realizar
desde la propia emoción: “Cuando hablas con un tono tan elevado me asustas
y no soy capaz de prestar atención plena a lo que me estás diciendo, me
gustaría que pudieras bajar el tono de voz para poder entender lo que me
quieres decir”. Este tipo de confrontación no estará indicado en pacientes que
buscan una posición de dominación sobre el personal, ante lo cual se podría
hacer de la siguiente manera: “Cuando hablas con un tono de voz tan alto, soy
incapaz de entenderte”(3,4,10)

Ofrecer alternativas optimistas.

En la contención verbal de la persona agitada, es imprescindible ofrecer una

alternativa asertiva que permita su empoderamiento y posibilite opciones
diferentes a mantenerse con el nivel presente de activación. Como punto
intermedio a ofrecer una alternativa que la persona puede no aceptar, puede
ser útil ofrecer cosas que puedan ser percibidas como actos de amabilidad
(entretenimiento y comodidad), siempre desde el marco de la seguridad.

Las alternativas que se le ofrezcan a la persona tienen que ser realistas y

hacerse de forma honesta. Nunca se ofrecerá una alternativa que
posteriormente no se podrá cumplir, pues ello aumentará la desconfianza y el
nivel de activación, deteriorando la relación terapéutica.

En cuanto a la oferta de la toma de medicación, se debe hacer de forma

paulatina y estratégica, reduciendo las alternativas a la toma de medicación
conforme aparezcan negativas por parte del paciente. Las técnicas de
persuasión que se pueden emplear en estas situaciones son las siguientes(4):

811
  Enfoque colaborativo: “¿Qué le puede ayudar en este momento?” “Qué
le ha ayudado en momentos como este?”
 Enfoque realista: “Pienso que realmente le ayudaría tomar algo de
medicación” “En situaciones como esta, tomar algo de medicación le
ayudara a encontrarse mejor”
 Enfoque persuasivo: “Pienso que necesita tomar algo de medicación, se
encontrará más tranquilo y podremos ayudarle mejor”
 Enfoque inductivo: “Está usted muy nervioso y nada está funcionando
para ayudarle a calmarse, le voy a dar esta medicación, es segura y
funciona muy bien”
 Enfoque coercitivo: “Voy a tener que insistir en que se tome la
medicación”

Reconciliar.

Una vez la persona ha vuelto a un estado basal de activación, se ha de

reconciliar con el personal para evitar la futura activación, especialmente si se
ha necesitado contención física, estableciendo la necesidad que existía para
realizar la intervención y explorando alternativas ante una situación de
agitación futura.

Es imprescindible, después de cada actuación en agitación, realizar un análisis

en equipo de la situación para detectar errores y posibles mejoras que se
puedan implementar en ocasiones futuras.

Las técnicas de desescalada verbal tienen capacidad para reducir los estados
de agitación y los riesgos asociados, disminuyendo la necesidad de utilizar el
aislamiento y la contención mecánica en estos pacientes. Este procedimiento
no coercitivo puede presentar múltiples beneficios sobre las medidas tomadas
tradicionalmente. Un paciente que comienza a agitarse, puede llegar a
calmarse sin necesidad de medicación o contención física, empoderándole
para mantener bajo control sus emociones y creando una relación de confianza
con el personal. Esto ayuda a que, en el futuro, esta persona pueda pedir
ayuda de forma precoz y evitar nuevos episodios de agitación (2–4)

812
La realización de aislamiento y/o contención mecánica debe limitarse a las
situaciones en las que han fracasado todas las medidas menos restrictivas.
Todo paciente tiene derecho de mantenerse libre de sujeción o aislamiento de
cualquier tipo, cuando es impuesto como medida de coerción, disciplinaria, de
conveniencia o para desahogo del personal. La contención mecánica sólo se
realizará cuando sea necesario asegurar la seguridad física del paciente o su
entorno.(3)

Diversos estudios demuestran que la formación de los profesionales de

enfermería en desescalada verbal, reduce el número de pacientes que
requieren contenciones o aislamiento, así como las horas que estos pacientes
pasan contenidos. Cuando se resuelve la agitación de manera no violenta es
un éxito tanto para el paciente como para el personal sanitario. Además, esta
forma de resolución no repercute física ni psicológicamente en la persona,
favoreciendo así la alianza terapéutica y por consiguiente el proceso de
cuidados. (2,3)

CONCLUSIONES.

Las nuevas líneas de investigación en agitación psicomotriz se enfocan en la

importancia de realizar una adecuada desescalada verbal para disminuir las
contenciones mecánicas. Se demuestra que un abordaje verbal de la situación
de agitación presenta una menor cantidad de riesgos, tanto para el paciente
como para el personal, por lo que debe ser el pilar básico de tratamiento de la
agitación.

Las enfermeras tienen una formación excelente desde las ciencias

psicosociales que posibilita que puedan llevar a cabo las pautas de
desescalada verbal con éxito para el tratamiento de la agitación psicomotriz.
Son el personal idóneo para ello por su amplia experiencia en el trato con
personas desde la relación de ayuda, empatía y asertividad. Este nuevo
paradigma abre una nueva puerta a la disciplina enfermera para empoderarse y
adquirir un rol protagonista en los dispositivos de urgencias y UHB, en el trato
con personas con agitación psicomotriz.

813
La realización de la desescalada verbal de forma estandarizada, por
profesionales con experiencia y formación, es capaz de disminuir de forma
importante la necesidad del uso de aislamiento y contención en el entorno
hospitalario. Esto posibilita que la persona que ha sufrido un episodio de
agitación psicomotriz, presente una mayor alianza terapéutica y confianza en
los servicios de salud.

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815
 El desescalado verbal para la evitación de la contención mecánica.

AUTORES: Eva Fernández Martínez, Alonso Pérez Toribio, Anna Bastidas

Salvadó, Antonio Benabarre Hernández.

INTRODUCCIÓN

Una de las urgencias que se da en la especialidad de psiquiatría es sin duda la

agitación psicomotriz. Está asociada con los diferentes trastornos psiquiátricos
y representa un problema importante en la psiquiatría (1).

Según el DSMV la agitación se define cómo la excesiva actividad motora

asociada a una sensación de tensión interna. La actividad generada
habitualmente no es productiva, tiene carácter repetitivo y consta de
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer
las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.

El manejo de estos estados de agitación aguda puede ser un desafío para el

personal (2) y una evaluación y manejo inapropiados pueden resultar en
tratamientos coercitivos o sedantes innecesarios (1). Así pues, la estabilización
médica, la evaluación apropiada y el diagnóstico son importantes para el
tratamiento de la agitación (2).

La evidencia apoya la reducción del uso de restricciones y reclusión porque

estos episodios pueden resultar también en un daño psicológico o lesiones
físicas a los pacientes y al personal (3).

En un estudio prospectivo realizado en los centros forenses de Pensilvania

entre los años 2001 a 2010 dónde se evaluó el uso del aislamiento y la
contención y la correlación entre la disminución del uso de los procedimientos
de contención y los ataques de paciente a paciente y de paciente a personal se
concluyó que la disminución del uso de estos procedimientos tuvo un efecto
positivo en la reducción de las agresiones (4). El liderazgo, la transparencia de
los datos, el uso de alertas clínicas, el desarrollo de la fuerza de trabajo, los
cambios en las políticas fueron factores que contribuyeron. Un cambio filosófico

816
hacia un modelo de recuperación de la atención en los servicios psiquiátricos
fue el motor de esta transformación (4).

No obstante, siguen habiendo pocos estudios relacionados con la efectividad

de las técnicas de desescalado que hay en la actualidad y en su mayoría son
estudios cualitativos (5). Así pues, la mayor parte de la investigación sobre el
tema se basa en la opinión de expertos (1, 5, 6) considerando de crucial ayuda
la utilización de técnicas de desescalado verbal y técnicas de modificación
ambiental como primera opción (1, 5, 7), para reducir las medidas de reclusión
y contención mecánica en los entornos de salud mental (1, 5, 6, 7).

Según los resultados obtenidos en un estudio realizado por Sweeney (9), las 5
razones principales por las que los profesionales de enfermería aplican
medidas restrictivas físicas son la imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento,
los cuadros de confusión en el paciente, la prevención de las caídas, la
protección de las lesiones secundarias a la conducta errática de los pacientes y
el control de su comportamiento.

Las explicaciones teóricas de la violencia, en las que se basan muchos

paquetes de entrenamiento del desescalado, sugieren que el comportamiento
de los pacientes seguirá una trayectoria previsible de la agitación a la agresión
(10).

No obstante, analizando el comportamiento de los pacientes hospitalizados

sugiere que este no es siempre así (11).

A pesar de esto, los análisis en centros de salud mental indican que las
técnicas de desescalado son efectivas en un 50% en situaciones críticas
aspectos reales de la vida (12).

A pesar de la implementación de estas técnicas en el ámbito de la salud mental

los trabajadores de la salud en la pràctica clínica y también los pacientes
consideran que estas habilidades son aún inadecuadas (7). En un estudio
realizo por Cole se concluye que el entrenamiento en técnicas verbales de
desescalado y la práctica de simulación fueron estrategias claves para proveer
al personal con las herramientas y conocimientos necesarios para cambiar su
práctica. Las técnicas de desescalado son así un ejemplo de una intervención

817
compleja, que ha sido pasada por alto por la investigación rigurosa, y se asume
a menudo que el personal es capaz de realizar estas técnicas en la práctica
clínica (7). Así mismo, también se asume que el personal de enfermería debe
poder identificar problemas personales del paciente, factores de estrés y los
propios niveles de ansiedad y afectividad así como mantener el autocontrol
para ayudar a otros a controlarse (6). Proporcionar y mejorar entonces la
capacitación del personal basada en la evidencia puede mejorar la confianza
del personal en el uso de esta técnica potencialmente poderosa.(13) para
desalentar situaciones violentas y reducir el uso de las restricciones, el
aislamiento y la agresión (7). Proporciona herramientas útiles para manejar con
calma un cliente agitado (6), y capacita a este colectivo en el aumento de la
empatía, el uso de la comunicación verbal y no verbal y las técnicas de
desescalado (14).

Se ha convertido a su vez, en una política relacionada con la gestión de la

violencia y las conductas agresivas (7).

Los objetivos actuales de investigación sobre las técnicas de desescalado se

centran en identificar cómo el personal clínico define y conceptualiza el
desescalado, las intervenciones de desescalado que utilizarían en escenarios
agresivos y sus creencias sobre la eficacia de las intervenciones del
desescalado (13, 15).

En un estudio realizado por Hallet, sobre una muestra de 72 profesionales se

identificaron diferentes temas sobre el desescalado mediante un cuestionario
con preguntas abiertas y cerradas dónde los participantes describían su
probable respuesta clínica a las diferentes situaciones propuestas. Los temas
mostrados en los resultados fueron la comunicación, la táctica, el riesgo-
evaluación-desescalado, la ayuda y las medidas de contención.

Lavalle, mediante un análisis retrospectivo identificó que más de la mitad de los

pacientes (53%) experimentaron desescalada durante las primeras dos
semanas de ingreso, y la mayoría (37%) experimentaron múltiples episodios.
La desescalada tuvo éxito en aproximadamente el 60% de los casos.

818
Las desescaladas exitosas provocaron menos situaciones de conflicto con
agresividad, en comparación con las desescaladas sin éxito, que fueron más
frecuentemente seguidas por la administración de medicación Pro Re Nata
(PRN). Los pacientes con antecedentes de violencia eran más propensos a
experimentar técnicas de desescalada, y era más probable que no tuviera
éxito.

En una revisión sistemática Price identifica siete temas relacionados con las
técnicas de desescalado.

Las tres primeras se relacionaron ampliamente con las habilidades del

personal, incluyendo: Características de las técnicas efectivas de desescalado,
el control personal y las habilidades verbales y no verbales.

Las cuatro últimas se refieren al proceso de intervención e incluyen:

Involucrarse con el paciente, cuándo intervenir, asegurar unas condiciones
seguras para el desescalado y las habilidades del personal. Esta última incluía
dos subtemas: la autonomía y autorización para la realización de las técnicas y
la fijación de límites.

Los objetivos descritos hasta el momento por diversos autores (5,16) en la

utilización de estas técnicas de desescalado verbal han sido:

1- Garantizar la seguridad del paciente, el personal y otros en el área.

2- Ayudar al paciente a manejar sus emociones y angustia y mantener o
recuperar el control de su comportamiento.
3- Evitar el uso de la restricción cuando sea posible.
4- Evitar intervenciones coercitivas que intensifiquen la agitación
(16).

Tal y cómo concluyó Boumans la creación de un entorno seguro para la

consecución de estos objetivos se basa en, no sólo la profesionalización que
ofrece nuevos horizontes para los profesionales de la enfermería en psiquiatría
y los pacientes sino también en una mayor colaboración interdisciplinaria.

Sobre esta línea este autor diseñó e implementó un método de trabajo

denominado MWA en el que mediante un análisis cuantitativo determinó los

819
efectos que un grupo intervención tuvo sobre el uso de la reclusión,
comparando el grupo intervención con el grupo control. También realizó un
análisis cualitativo de los cambios ocurridos en el proceso de trabajo y en los
roles de los diversos profesionales involucrados.

Hasta donde sabemos, sólo un intento de cuantificar la habilidad en las

técnicas de desescalada ha sido seguido a través de la Escala de
Comportamiento Agresivo en Alemán (DABS). Esta escala identificó siete
cualidades necesarias para la desescalada (5).

Mavandadi, condujo su estudio a la creación del DABS modificado al inglés

(EMDABS) y dotarla de descriptores importantes. Fue psicométricamente
validada para su uso en la investigación y la práctica. Con esta validación la
EMDABS tiene el potencial necesario para ser la primera medida cuantitativa
inglesa del desescalado. Como resultado la escala ofrece siete ítems, con
asociaciones de descripciones de mejores prácticas, que pueden usarse para
informar sobre la práctica del desescalado. La EMDABS puede utilizarse para
evaluar los programas de capacitación y educación e informar cómo se pueden
mejorar estos programas y la práctica independiente del desescalado.

Existen estudios (17) que añaden también que el uso de antipsicóticos

inhalados como loxapina pueden ayudar a controlar los estados de agitación
leve y moderada, facilitando así el vínculo terapéutico entre paciente y
profesional sanitario disminuyendo a su vez las medidas coercitivas.

OBJETIVO

El objetivo de esta investigación ha sido mostrar cuantitativamente la eficacia

de la aplicación de medidas alternativas a la contención mecánica en la
agitación psicomotriz mediante un estudio exploratorio retrospectivo en la
unidad de psiquiatría con patología aguda del Hospital Clínico y Provincial de
Barcelona.

820
METODOLOGÍA

La recogida de datos se efectuó mediante el examen de la historia clínica de

todos los pacientes en los que se registró contención mecánica durante la
hospitalización, en los años 2015 y 2016

DESARROLLO

La unidad de Psiquiatría del Hospital Clínico cuenta con 24 camas y atiende a

un área de unos 300.000 habitantes adultos.

Durante el período de estudio no hubo cambios en el número de camas ni en el

personal de la sala.

Con el objetivo de disminuir el número de contenciones mecánicas y medidas

restrictivas durante el mes de mayo de 2015 se llevó a cabo un plan terapéutico
organizado por el Hospital Clínico de Barcelona denominado “Contención zero”
que consistió en la actualización de conocimiento y formación del personal
asistencial (enfermeros, tcais, auxiliares sanitarios). Los docentes fueron
profesionales que trabajan directamente en el ámbito de la salud mental con
años de experiencia y formados en técnicas de comunicación terapéutica.

Se llevaron a cabo cuatro sesiones:

1- Relación terapéutica.
2- Paciente difícil.
3- Autocontrol y estrés.
4- Organización contención mecánica.

RESULTADOS

Las siguientes tablas muestran los datos sociodemográficos obtenidos de los

años 2015 y 2016 respectivamente tanto de los pacientes totales ingresados
como de los pacientes que han requerido medidas de contención mecánica.

821
2015 MUJER HOMBRE MEDIA DE EDAD

PACIENTES 189 (47,4%) 210 (52,6%) 47 años

INGRESADOS
TOTALES

PACIENTES 21 (41,2%) 30 (58,8%) 41,1 años

CON MEDIDAS
DE
CONTENCIÓN
MECÁNICA

2016 MUJER HOMBRE MEDIA DE EDAD

PACIENTES 184 (44’5%) 229 (55’5%) 45 años

INGRESADOS
TOTALES

PACIENTES
CON MEDIDAS
39’4 años
DE
CONTENCIÓN 10 (47’6%) 11 (52’4%)
MECÁNICA

El análisis de los datos refleja los siguientes resultados:

En el año 2015 en un total de 12 registros de pacientes sobre los 51 que

estuvieron en contención mecánica consta que se llevaron a cabo medidas de
desescalado verbal, mientras que en el 2016 fueron 10 registros sobre 24 en
los que se hallaron datos sobre desescalado verbal aplicado. Esto significa que
hubo un 23.5% en 2015 y un 41.7% en 2016.

822
Durante el año 2015 fueron ingresados en la sala un total de 399 pacientes, de
los cuales 51 fueron sometidos a restricción mecánica, lo que representa un
porcentaje del 12,8% y un total de 1435,8 horas de contención.

En el año 2016, los pacientes admitidos fueron 291, de los que 21 fueron
sujetados mecánicamente, que supone el 7,2%, alcanzando la cifra de 483,8
horas de contención.

Las diferencias del tiempo de contención entre ambos años suponen una
reducción absoluta de 951 horas y alcanzan significación estadística (p<0.05).
Asimismo, el tiempo acumulado promedio de restricción mecánica por paciente
fue menor en el año 2016, aunque, en este caso, las diferencias no fueron
estadísticamente significativas.

CONCLUSIONES

El uso de la contención mecánica se ha visto considerablemente reducida

comparando el año 2015 con el año 2016. Se considera que la formación de
los profesionales asistenciales en el uso y aplicación de medidas de
desescalado verbal y el manejo del paciente difícil, han favorecido esta
reducción en el número y las horas de contención.

El uso concomitante de estas medidas junto con tratamientos orales clásicos o

inhalados como loxapina®, preferiblemente en estados de pre-agitación,
pueden mejoran la relación terapéutica entre pacientes y profesional (4),
mientras que las medidas ambientales pueden también ayudar a reducir las
medidas coercitivas.

En general, se observa un incremento del uso del desescalado verbal tras

impartir la formación y concienciar al personal asistencial.

Próximas investigaciones en este ámbito están aseguradas para evaluar las

técnicas de desescalado mediante herramientas validadas.

BIBLIOGRAFÍA

823
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17- de Berardis D1,2, Fornaro M3,4, Orsolini L5,6,7, Iasevoli F8, Tomasetti C9, de
Bartolomeis A10, Serroni N11, Valchera A12,13, Carano A14, Vellante F15,16, Marini
S17,18, Piersanti M19, Perna G20,21,22, Martinotti G23, Di Giannantonio M24.The
Role of Inhaled Loxapine in the Treatment of Acute Agitation in Patients with
Psychiatric Disorders: A Clinical Review. Int J Mol Sci. 2017 Feb 8;18(2). pii:
E349. doi: 10.3390/ijms18020349.

825
Derechos humanos para la alianza terapéutica: un programa en la Unidad
de Hospitalización de Salud Mental.

AUTORAS: Escarlata Godino Ríos, Gloria Compán Medina, María Luisa

Valenzuela Carrillo, Nahia Bengoa Endemaño, Ana Cayuela Mateo.

INTRODUCCIÓN:

Una manera importante de mejorar la salud de las personas con enfermedad

mental es a través de planes y programas que permitan gozar de mejores
servicios. Como en todos los aspectos relacionados con la salud, las marcadas
diferencias de recursos financieros y humanos disponibles afectan a las
cuestiones de salud mental. Sin embargo, pueden hacerse esfuerzos para
mejorar los servicios de salud mental y proteger los derechos humanos a
efectos de satisfacer mejor las necesidades de las personas con trastornos
mentales1.

El proyecto “Protección de los Derechos humanos de las personas con

trastorno mental”2 en la red de servicios públicos de salud mental de Andalucía
surge ante la necesidad de analizar y atender la posible vulneración de los
derechos de las personas con trastorno mental y establecer mecanismos de
garantía de los mismos, ya que muchas personas con trastorno mental siguen
sufriendo problemas de exclusión de la sociedad debidos a su patología y
muchas de ellas son susceptibles de que sus derechos humanos sean
violados.

Tras la aprobación por España de la “Convención sobre los Derechos de las

Personas con Discapacidad” (CDPD, 2006), el Plan Integral de Salud Mental de
Andalucía crea el “Grupo de Derechos Humanos y Salud Mental” para analizar
y proponer medidas que garanticen que los derechos humanos de las personas
con problemas de salud mental atendidas en los recursos públicos sean
respetados, protegidos y cumplidos tal como se exige en la CDPD. 3

826
Los derechos de la CDPD en los que se encontraron más ejemplos de
vulneración y por tanto se identificaron más medidas específicas para
garantizarlos, fueron:
Artículo 14. Libertad y seguridad de la persona
(ejemplo: ¿abuso de medidas coercitivas?)
Artículo 15. Protección contra la tortura y otros tratos o penas crueles,
inhumanos o degradantes
(ejemplo: ¿normas inflexibles orientadas a facilitar el trabajo de personal?)
Artículo 21. Libertad de expresión y de opinión y acceso a la información
(ejemplo: ¿participación en la toma de decisiones: intervenciones,
tratamientos, en la mejora de los servicios?)
Artículo 22. Respeto a la privacidad
(ejemplos: ¿espacios privados e íntimos, espacios para guardar objetos
personales de forma segura, restricciones en el uso de teléfono, ordenador,
visitas?)

La alianza terapéutica facilita la expresión de los sentimientos y la afirmación

de las capacidades del usuario. Las relaciones de apoyo, la empatía entre los
usuarios de salud mental y los profesionales y la escucha comprensiva
desempeñan un papel importante en el desarrollo de la alianza terapéutica 4,
siendo esenciales como parte de una buena práctica basada en el respeto a los
derechos humanos, facilitando la toma de decisiones de los usuarios y el
manejo de su enfermedad.

Por ello, durante invierno de 2017, se realiza este programa de enfermería,

denominado “Derechos Humanos para la Alianza Terapéutica”. Se lleva a cabo
en una Unidad de Hospitalización de Salud Mental (UHSM) de Málaga y está
abierto a todos los usuarios de ella. El programa consta de intervenciones
individuales y grupales de enfermería, que si bien ya se venían realizando, la
novedad que incorpora es su estructuración y su reafirmación como
herramienta de enfermería y la necesidad de compromiso de todo el equipo
sanitario: médicos, enfermeros, auxiliares, celadores, terapeutas
ocupacionales, monitores… así como también profesionales del ámbito
hospitalario: limpiadores, personal de mantenimiento…

827
Sin embargo, solo serán evaluados usuarios con régimen involuntario, más
vulnerables a la transgresión de sus derechos humanos.

El programa se centra en el diagnóstico de Incumplimiento(NANDA-079) del

tratamiento6. El Incumplimiento se define como “Conducta de una persona y/o
cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud
acordado entre la persona (y/o la familia y/o comunidad) y un profesional
sanitario.

Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de

la persona o del cuidador es total o parcialmente de no adherencia y puede
conducir a resultados clínicos ineficaces o parcialmente ineficaces”.

Como características definitorias se encuentran:

Conducta indicativa de incumplimiento.
Evidencia de desarrollo de complicaciones.
Evidencia de exacerbación de los síntomas.
No asistencia a las visitas concertadas.
Falta de progresos.
Pruebas objetivas que proporcionan evidencia de incumplimiento (por
ejemplo, medidas fisiológicas, detección de marcadores fisiológicos).

Como factores relacionados se encuentran:

Factores relacionados con plan de cuidados de la salud:

Complejidad.
Coste.
Duración.
Flexibilidad financiera del plan.
Intensidad.

Factores relacionados individuales:

Influencias culturales

828
 Conocimientos deficientes para la conducta prescrita.
Habilidades de desarrollo.
Creencias sobre la salud.
Sistema de valores individual.
Fuerzas motivacionales.
Habilidades personales.
Personas significativas.
Habilidad relevante para la conducta prescrita.
Valores espirituales

Factores relacionados individuales con la red de apoyo

Implicación de los miembros en el plan de salud.
Percepción de las creencias de las personas significativas.
Valoración social del plan.

Factores relacionados con el sistema de salud

Acceso a la asistencia.
Cobertura sanitaria individual.
Remuneración del profesional.
Continuidad del profesional.
Seguimiento regular del profesional.
Habilidades de enseñanza del profesional.
Habilidades de comunicación del profesional.
Conveniencia de la asistencia.
Credibilidad del profesional.
Dificultad en la relación entre el cliente y el profesional.
Satisfacción con la atención.

De entre todos los factores para el Incumplimiento del tratamiento, este

programa se centra en los factores relacionados con el sistema de salud,
especialmente sobre la “Satisfacción con la atención.”
Basándonos en este factor, se ha desarrollado un programa que incluye la
valoración y el seguimiento del grado de satisfacción de los cuidados
percibidos, mediante encuesta.

829
Este programa pretende aumentar la satisfacción de los usuarios para disminuir
el Incumplimiento del tratamiento, mediante intervenciones individuales y
grupales de enfermería, con perspectiva de enfermería basada en los derechos
humanos.

OBJETIVOS:

Analizar el grado de satisfacción en usuarios ingresados en la UHSM

con régimen involuntario.
Analizar el grado de conocimiento del régimen terapéutico de dichos
usuarios durante su ingreso.
Comparar la relación existente entre el grado de satisfacción del usuario
y el de conocimiento del régimen terapéutico.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO:

Los criterios de inclusión fueron: ser usuario/a de la UHSM, estar en régimen

involuntario, tener habilidad cognitiva suficiente para la lectoescritura, y tener
interés en participar en el programa.
Los criterios de exclusión fueron: estar en régimen voluntario, no querer
participar en el programa, no tener habilidad afectivo-cognitiva suficiente para
realizar la encuesta de satisfacción.

Para medir el grado de satisfacción, se utilizaron indicadores de la Nursing

Outcomes Classification5, usando los siguientes objetivos:

“Satisfacción del paciente/usuario”: acceso a los recursos asistenciales(NOC-3000):

Definición: Grado de la percepción positiva de acceso al personal, material y
equipo enfermero necesario para los cuidados.
Indicadores seleccionados:
300001. Disponibilidad de enfermeros/as.
300002. Disponibilidad de personal auxiliar.

830
“Satisfacción del paciente/usuario”: cuidados(NOC-3001):
Definición: Grado de percepción positiva de la preocupación del personal de
enfermería por el usuario/paciente.
Indicadores seleccionados:
300104. El personal ha demostrado respeto.
300107. Muestra de preocupación por las necesidades.

“Satisfacción del paciente/usuario”: comunicación(NOC-3002):

Definición: Grado de la percepción positiva de la información intercambiada
entre el paciente/usuario y el personal de enfermería.
Indicadores seleccionados:
300204. El personal escucha al paciente/usuario.
300211. Las preguntas se responden con claridad.
300216. Se tienen en cuenta las preferencias personales.

“Satisfacción del paciente/usuario”: cuidado físico(NOC-3006):

Definición: Grado de la percepción positiva de los cuidados de enfermería
para mantener las funciones corporales y el aseo.
Indicadores seleccionados:
300603. Tiempo para comidas, sin interrupciones.
300615. Tiempo para el reposo y el sueño.
300618. Oportunidades para realizar ejercicio.

“Satisfacción del paciente/usuario”: entorno físico(NOC-3007):

Definifición: Grado de la percepción positiva del ambiente, ambiente de
tratamiento, equipo y material en entornos de cuidados agudos o a largo
plazo.
Indicadores seleccionados:
300701. Limpieza de la habitación.
300702. Limpieza del aseo.
300709. Control del ruido.
300713. Acceso al teléfono.
300714. Acceso a la televisión.
300718. Disponibilidad de espacio y tiempo cerca de familia y visitantes.

831
 300720. Espacio en la habitación para artículos personales.

“Satisfacción del paciente/usuario”: protección de sus derechos(NOC-3008):

Definición: Grado de la percepción positiva de la protección de los derechos
legales y morales del usuario/paciente proporcionada por el personal de
enfermería.
Indicadores seleccionados:
300801. Mantenimiento de la privacidad.
300806. Uso del nombre preferido del paciente/usuario.
300807. Presentación del personal.
300808. Presentación del compañero/a de habitación.

“Satisfacción del paciente/usuario”: cuidado psicológico(NOC-3009):

Definición: Grado de la percepción positiva de la ayuda enfermera para
afrontar problemas emocionales y realizar actividades mentales.
Indicadores seleccionados:
300907. Apoyo emocional proporcionado cuando se siente triste.
300912. Apoyo para encontrar soluciones propias a los problemas.
300913. Apoyo para expresar sentimientos.

“Satisfacción del paciente/usuario”: enseñanza(NOC-3012):

Definición: Grado de la percepción positiva de las instrucciones
proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el
conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados.
Indicadores seleccionados:
301201. Explicación del diagnóstico médico en términos comprensibles.
301205. Explicación de los efectos de las medicaciones.

“Satisfacción del paciente/usuario”: aspectos técnicos del cuidado (NOC-3013).

Definición: Grado de la percepción positiva del conocimiento y la experiencia
utilizada en el suministro de cuidados por parte del personal de enfermería.
Indicadores seleccionados:
301303. Meticulosidad de los cuidados.
301312. Amabilidad del equipo sanitario.

832
Con estos indicadores de satisfacción, se elaboró una encuesta
autoadministrada de tipo Likert, como se ve en el “Anexo 2”, en la cual, cada
indicador es valorado como “nada satisfecho”, “poco satisfecho”, “satisfecho”,
“bastante satisfecho”, “muy satisfecho” y “no sé”. En la misma encuesta, hay un
apartado adicional para añadir sugerencias, las cuales serán valoradas
cualitativamente.

Otros datos recogidos en la encuesta son: “edad”, “sexo”, “día de ingreso” y

“fecha”, los cuales son verificados mediante la recogida de las iniciales del
paciente y cotejados con los datos de la historia clínica. Una vez verificados
dichos datos, la casilla de las iniciales es recortada y destruida para asegurar la
confidencialidad del usuario.

Para medir el grado de adherencia terapéutica, se utilizaron indicadores de la

Nursing Outcomes Classification5 en “Conocimiento: régimen terapéutico”(NOC-
1813)
, definido como “Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen
terapéutico”.
Indicadores seleccionados:
181304. Efectos esperados del tratamiento.
181310. Proceso de la enfermedad

Estos indicadores son valorados mediante los ítems de la encuesta

“Explicación de los efectos de las medicaciones” y “Explicación del diagnóstico
médico en términos comprensibles”; respectivamente. Asumimos que a mayor
grado de satisfacción en estos ítems, más probabilidad de conocer el régimen
terapéutico.

El programa se llevó a cabo desde el 21 de febrero al 10 de marzo de 2017,

con una duración de 18 días.

La encuesta de satisfacción es cumplimentada en dos ocasiones. La primera

vez, entre el 2º-6º día de ingreso. La segunda vez, entre el 7º-14º día de
ingreso.

833
La encuesta es ofrecida a los usuarios por las residentes de enfermería de
salud mental, a última hora de la mañana después de la sesión de Terapia
Ocupacional, o antes del almuerzo los días festivos que no hay Terapia
Ocupacional.

Se explica la actividad y se pide consentimiento a los usuarios que quieran

participar en el programa.
Las instrucciones de la encuesta, así como la finalidad de la misma y su
gestión estadística, son explicados verbalmente y por escrito, tal y como se
recoge en el anexo 1. También se responden las dudas que puedan surgir
durante la realización de la encuesta.

Durante la estancia, se realizaron intervenciones7 de enfermería individuales y

grupales, atendiendo especialmente a las demandas solicitadas:

Cuidados de enfermería al ingreso(NIC-7310)

Definición: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
Orientar al paciente sobre las expectativas de los cuidados.
Orientar al paciente en las instalaciones del centro.
Planificación: nada más ingresar el usuario, se realiza esta intervención para
recibirlo de manera adecuada, dándole toda la información necesaria sobre la
unidad tanto a él como a su familia. Una presentación adecuada de nosotros
mismos y del entorno crea un ambiente terapéutico más favorable.

Protección de los derechos del paciente(NIC-7460)

Definición: Protección de los derechos de un paciente, sobre todo si es menor,
discapacitado o incapacitado legalmente y no puede tomar decisiones.
Actividades:
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
evacuación y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente.

834
 Colaborar con el médico y la administración hospitalaria para cumplir con los
deseos del paciente y de la familia.
Planificación: todo el equipo debe mantener un marco de respeto a la
privacidad, intimidad, confidencialidad y a las decisiones y preferencias del
usuario durante todo el ingreso.

Escucha activa(NIC-4920)
Definición: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales
y no verbales del paciente.
Actividades:
Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos,
pensamientos y preocupaciones.
Estar atenta a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no
verbales que acompañan a las palabras expresadas.
Planificación: esta intervención revela mucha información sobre los
sentimientos y preferencias del usuario, por lo que es necesario llevarla a cabo
por todo el equipo sanitario.

Asesoramiento(NIC-5240)
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrada en las
necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para
fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las
relaciones interpersonales.
Actividades:
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del
trastorno.
Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de
preocupaciones.
Planificación: esta intervención disminuye la ansiedad y preocupación de los
usuarios al resolver las dudas que se les planteen, demostrando autenticidad y
honestidad en el cuidado.

835
Presencia(NIC-5340)
Definición: Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente,
durante los momentos de necesidad.
Actividades:
Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar
conductas dependientes.
Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos de seguridad y
confianza durante los periodos de ansiedad.
Planificación: mostrarse disponible mediante la presencia, es una de las
intervenciones más relevantes a la hora de establecer una alianza terapéutica.

Apoyo emocional(NIC-5270)
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de
tensión.
Actividades:
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
Planificación: el apoyo emocional debe brindarse siempre que el usuario lo
necesite, especialmente en situaciones de tristeza y angustia.

Manejo ambiental(NIC-6480)
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios
terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.
Actividades:
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física,
cognitiva y el historial de conducta.
Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.

836
Planificación: asegurarse de que la temperatura, la limpieza, el control del
ruido, etc. sean adecuados es vital para asegurar un confort que permita una
mejor estancia y dignidad.
Grupo de apoyo(NIC-5430)
Definición: Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo emocional e
información relacionada con la salud a sus miembros.
Actividades:
Crear una atmósfera relajada y de aceptación.
Disponer las sillas en un círculo de estrecha proximidad.
Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.
Fomentar la expresión de ayudas mutuas.
Atender a las necesidades del grupo como un todo, así como a las
necesidades de los miembros individuales.
Planificación: después del desayuno, se lleva a cabo la actividad grupal
“Buenos Días”, que se realiza con todos los pacientes que quieran participar,
independientemente de si realizaron o no la encuesta de satisfacción. Se lleva
a cabo por el personal de enfermería y personal auxiliar. En él, se presentan a
los compañeros, se habla sobre las actividades terapéuticas planificadas para
el día, los usuarios comentan los aspectos del ingreso (medicación, descanso,
preocupaciones) y también comentan cómo va su experiencia de salud y
enfermedad, lo cual sirve de ayuda a otros pacientes. Este espacio también es
aprovechado para realizar propuestas de mejora de cuidados y de actividades
terapéuticas.

Enseñanza: proceso de enfermedad(NIC-5602)

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un
proceso de enfermedad específico.
Actividades:
Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según
corresponda.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

837
Planificación: se hace de tanto de forma individual cuando surgen dudas al
respecto, y también se realiza de forma más estructurada durante el grupo
“Buenos Días”.

Enseñanza: medicamentos prescritos(NIC-5616)

Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada
medicamento.
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender
bruscamente la medicación.
Planificación: se hace de tanto de forma individual cuando surgen dudas al
respecto (que suele ser durante la administración de medicación), y también se
realiza de forma más estructurada durante el grupo “Buenos Días”.

Facilitar las visitas(NIC-7560)

Definición: Estimulación de las visitas beneficiosas por parte de la familia y
amigos.
Actividades:
Establecer una política de visitas flexible y centrada en el paciente, según
corresponda.
Evaluar periódicamente, tanto con el paciente como con la familia, las visitas
realizadas en relación con las necesidades del paciente/familia y revisar en
consecuencia.
Fomentar el uso del teléfono para mantener el contacto con los seres
queridos, según corresponda.
Planificación: esta intervención plantea un problema de colaboración,
fácilmente solucionable en las reuniones con el equipo médico, donde se
pueden plantear cómo resolver una adecuada gestión de las visitas, el acceso
al teléfono y los permisos terapéuticos.

Fomento del ejercicio(NIC-0200)

838
Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de
mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
Animar al individuo a empezar o a continuar con el ejercicio.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
psicológicos del ejercicio.
Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
Planificación: la Unidad se dispone de un espacio al aire libre (patio), en el cual
se llevan a cabo actividades grupales de ejercicio físico, con frecuencia diaria.
Esta actividades se realizan en colaboración con el personal de terapia
ocupacional y con el personal auxiliar. Como actividades físicas, ofrecemos:
- Rutinas de movilidad articular, entrenamiento de fuerza y
estiramientos musculares.
- Deportes: pimpón, fútbol y otros juegos de pelota; así como juegos
tradicionales como la rayuela.
- Actividades de danza: zumba, flamenco…

Mejorar el sueño(NIC-1850)
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigila.
Actividades:
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad
que favorezca la vigilia, según corresponda.
Disponer siestas durante el día, si está indicado para cumplir con las
necesidades de sueño.
Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el
sueño.
Planificación: por último, garantizar el descanso es prioritario para asegurar un
progreso terapéutico favorable.

Posteriormente, se volvieron a medir resultados de enfermería entre el 7º-14º

día de ingreso, ofreciendo nuevamente la encuesta de satisfacción, en las
mismas condiciones de confidencialidad.

839
Por último se procedió al análisis estadístico de los datos recogidos.

RESULTADOS
Se agruparon los resultados de las encuestas en tres categorías:
1 – Usuarios que participaron en el programa, en sus 2º-6º días de ingreso
(16 usuarios en total, 9 hombres y 7 mujeres, con edad media de 40,25 años).
2 – Usuarios que participaron en el programa, en sus 7º-14º días de ingreso
(8 usuarios en total, 5 hombres y 3 mujeres, con edad media de 43,25 años).
3 – Usuarios que no pudieron participar en el programa, al hallarse en sus 15º
día de ingreso o más cuando empezó el programa (5 usuarios en total, 3
hombre y 2 mujeres, con edad media de 48,8 años).

Se invalidaron las encuestas de tres usuarios por no tener suficiente habilidad

afectivo-cognitiva a la hora de su realización, pero no se excluyeron de las
intervenciones del programa.

Se calculó el promedio de cada indicador con respecto a cada grupo de

usuarios (anexos 3 y 4):

En promedio, los datos muestran que los usuarios que estaban en sus primeros
días de ingreso (grupo 1) marcaban una mejor puntuación en los objetivos de
“Satisfacción del usuario: aspectos técnicos del cuidado” con una puntación
media de 3,75; y una peor puntuación en “Satisfacción del usuario: cuidado
físico” con un promedio de 3,125.

Los usuarios que estaban en su segunda semana de ingreso (grupo 2)

marcaban una mejor puntuación en los objetivos de “Satisfacción del usuario:
acceso a los recursos asistenciales” con una puntación media de 4,1875; y una
peor puntuación en “Satisfacción del usuario: entorno físico” con un promedio
de 3,625.

840
Los resultados obtenidos revelan que tras haber llevado a cabo las
intervenciones planificadas por enfermería, ha habido una clara mejora en la
satisfacción de los usuarios en la mayoría de los indicadores.
Donde más mejoría se puede apreciar es en los objetivos de “Satisfacción del
usuario: cuidado físico” (+0,7083) y “Satisfacción del usuario: cuidado
psicológico” (+0,5686).

Dado que hemos asumido que a mayor grado de satisfacción en los

indicadores “Explicación de los efectos de las medicaciones” y “Explicación del
diagnóstico médico en términos comprensibles” (del objetivo “Satisfacción del
usuario: enseñanza”), hemos asumido mayor probabilidad de conocimiento del
régimen terapéutico, deduciendo que el objetivo “Conocimiento: régimen
terapéutico” ha mejorado de 3,3875 a 3,8125 ; es decir, una mejoría de +0,425
en promedio, desde los usuarios del primer grupo a los usuarios del segundo
grupo.

Se puede apreciar que los usuarios que no participaron en el programa (el

grupo 3) por estar fuera de fecha (y por lo tanto, no haber recibido las
intervenciones de enfermería de forma tan intensiva, a pesar de llevar más días
ingresados) marcan peores resultados de satisfacción en la mayoría de los
indicadores, especialmente los relacionados con el objetivo “Satisfacción del
usuario: enseñanza”, donde mostraban de media poco satisfechos (2,8).

El 11 de los 29 usuarios encuestados (el 40%) añadieron una o más

sugerencias. Las sugerencias recogidas se resumen del siguiente modo:
Posibilidad de espacios para fumar dentro del área hospitalaria
(mencionado por 4 usuarios)
Más actividades de ocio (mencionado por 3 usuarios)
Más disposición de ayuda por el personal (mencionado por 2
usuarios)
Más tiempo para el aseo personal (mencionado por 2 usuarios)
Más tiempo de terapia ocupacional (mencionado por 2 usuarios)
Disponer de las pertenencias personales como ropa y artículos de
aseo con mayor libertad. (mencionado por 1 usuario)

841
 Explicar mejor el funcionamiento de las medicaciones y efectos
secundarios
(mencionado por 1 usuario)
Más control sobre los pacientes más disruptivos (mencionado por 1
usuario)
Más disponibilidad del médico (mencionado por 1 usuario)
Más actividades de ejercicio físico (mencionado por 1 usuario)

LIMITACIONES:
El programa ha sido corto en el tiempo, tan solo ha estado activo durante 18
días, por lo que el número de participantes ha sido escaso (solo 24 usuarios
evaluados).

Un programa más duradero y con más participantes podría arrojar más datos
que permitirían un análisis estadístico más pormenorizado (por edades, por
sexo…).
Otras variables que podrían analizarse son los resultados por diagnósticos
médicos, por enfermero referente, por facultativo…

Un factor que pudo influir en los resultados es la época del año en la que se ha
llevado a cabo el programa (invierno), que dificultaba las actividades al aire
libre y por tanto las necesidades relacionadas con este factor, como las
oportunidades para realizar ejercicio y todos los beneficios psicológicos que
conlleva.

Otra limitación sería la asunción de que a mayor grado de satisfacción en los

indicadores “Explicación de los efectos de las medicaciones” y “Explicación del
diagnóstico médico en términos comprensibles”, estuviera directamente
relacionado con “Conocimiento: régimen terapéutico”, cuando este objetivo
debería evaluarse con otras herramientas más precisas que la mera
satisfacción demostrada.

842
CONCLUSIONES:
La bibliografía apunta que una baja satisfacción con la atención, es un factor
relacionado para el incumplimiento(NANDA-079) del tratamiento6. Por tanto,
programas como este, con una perspectiva de enfermería basada en el respeto
a los derechos humanos, no solo dignifica la atención sanitaria, sino que
fomenta la alianza terapéutica entre usuarios y profesionales mejorando el
manejo de la enfermedad mental.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Funk M, Drew N, Saraceno B. Manual de Recursos sobre Salud Mental,
Derechos Humanos y Legislación. Departamento de Salud Mental y
Toxicomanías, Organización Mundial de la Salud, 2006.
2. Bono del Trigo A, Navarro Matillas B y Suess A. Protección de los
Derechos Humanos de las personas con trastorno mental en el marco
de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad Plan
Integral de Salud Mental de Andalucía, Consejería de Salud y Bienestar
Social; 2012.
3. ONU. Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (CDPD). Nueva York; 2006.
4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la esquizofrenia y
el trastorno psicótico incipiente. Guía de Práctica Clínica sobre la
esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente. Madrid. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 2009. AATRM. Nº 2006/05-2.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
6. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier; 2013.
7. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, editores.
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid:
Elsevier; 2014.

843
CAPÍTULO 7: Atención de enfermería a
personas con conductas autolesivas.

844
Los tatuajes como método de autolesión para disminuir el dolor psíquico
y la ansiedad en personas con trastorno límite de la personalidad

AUTORES: Vanessa Pericás Angel, Oriol Sànchez Marquès.

INTRODUCCIÓN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es, según el DSM, un trastorno que

se caracteriza primariamente por la inestabilidad emocional, el pensamiento
extremadamente polarizado y dicotómico, una notable impulsividad y relaciones
interpersonales caóticas1. El perfil global del trastorno incluye típicamente una
inestabilidad generalizada del estado del ánimo, de la autoimagen, de la
conducta y del sentido de la identidad. Se inicia al principio de la edad adulta y,
según el DSM, algunos de los criterios diagnósticos del TLP son, por ejemplo,
presentar un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizadas por la alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación, ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla, intentos o
amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación 1.

Según el DSM, se calcula que la prevalencia del TLP es de aproximadamente

un 2% de la población en general y que este trastorno se diagnostica en el 10%
de los pacientes de centros ambulatorios de salud mental y cerca del 20% de
los pacientes psiquiátricos ingresados. Por lo que hace a la distribución por
sexos, predomina en las mujeres en una ratio de 3:1. Entre el 60% y el 80% de
los pacientes con TLP han presentado comportamientos autolesivos, la cual
cosa eleva el riesgo de suicidio. Las tentativas de suicidio son la causa más
frecuente de consulta a Urgencias de Psiquiatría y de ingreso hospitalario en
este tipo de pacientes. Entre el 8% y el 10% acaban consumando el suicidio,
mayoritariamente en hombres entre 30 y 35 años1.
Estado actual del tema:

En el ámbito de la Salud Mental, Swami del Departamento de Psicología de la

Universidad de Westminster, concluía que de los 440 encuestados el 19.8% y

845
el 15.2% tenía piercings y tatuajes, respectivamente. Además, reflejaba que las
mujeres eran más propensas a tener piercings en el cuerpo que los hombres,
aunque no había diferencias significativas de sexo en los tatuajes2. Aunque no
existen datos disponibles sobre la asociación de la autolesión con los tatuajes,
Carroll&Co concluyeron que los participantes con tatuajes y/o piercings eran
más propensos a participar en comportamientos de riesgo y a hacerlo en
grados de participación más elevada (entendiendo estos comportamientos
como alteraciones alimentarias, consumo de drogas, actividad sexual o
suicidio). La violencia se asoció a los hombres que tenían tatuajes y a las
mujeres que tenían perforaciones en el cuerpo y el suicidio se asoció a mujeres
que tenían tatuajes y menores de edad con tatuajes y piercings 3. Stirn&Co
avaluaron la asociación de la modificación corporal en la población alemana
mediante tatuajes con las condiciones percibidas negativamente de la vida, con
la reducción de la integración social y con el aumento de comportamientos de
búsqueda de sensaciones4. Stieger et al. evaluaron los tatuajes en 540
personas en la Europa Central: un 22% de los encuestados tenían algún
tatuaje realizado, y éstos presentaban una puntuación más alta por lo que hace
a la extroversión, la búsqueda de experiencia, la necesidad de singularidad la
búsqueda de emociones5.

Asimismo, existen numerosos estudios dentro del ámbito de la Salud Mental

que si han incidido en las formas clásicas de autolesión en Trastornos Límite
de la Personalidad, como puede ser el caso del estudio de M. Nock 5 en el que
se analiza la autolesión entendida como un acto deliberado de causarse daño a
uno mismo mediante cortes, quemaduras, mutilaciones u otros métodos
traumáticos, excluyendo las sobreingestas medicamentosas o
envenenamientos con finalidad autolítica. En este estudio se ofrecen dos
resultados relevantes interesantes para nuestro trabajo: que dos tercios de los
adolescentes hospitalizados en psiquiatría son mujeres con una historia
reciente de autolesiones, de las cuales la mitad cumplen criterios diagnósticos
para ser diagnosticadas de TLP; que hay una elevada tasa de intentos de
suicidio en la muestra de adolescentes que han participado recientemente de
prácticas autolesivas5.
Justificación:

846
Los datos de los estudios muestran como muchas prácticas autolesivas físicas
(cortes, heridas y quemaduras básicamente) contribuyen a disminuir el dolor
psíquico y la ansiedad, a la vez que exponen que el trastorno límite de la
personalidad es la orientación diagnostica que más realiza esta práctica.
Siendo conocedores de esta información, y debido al incremento de la
realización de tatuajes en pacientes con TLP, entender si los tatuajes son
concebidos como un método autolesivo por parte de los pacientes con TLP
puede ser relevante en la práctica asistencial a la hora de realizar
intervenciones de prevención de las autolesiones y de la impulsividad,
intervenciones de prevención de los tatuajes como método autolesivo e
intervenciones dirigidas a ofrecer otras formas de control y canalización de la
impulsividad y de la expresión de la ansiedad.

OBJETIVOS:
Objetivo general
Determinar la prevalencia de tatuajes en pacientes con trastorno límite de la
personalidad (TLP) que son utilizados como método autolesivo.
Objetivos específicos
Analizar la correlación entre la motivación de la autolesión con cortes y/o
quemaduras y los tatuajes.
Examinar la temática y localización más frecuente de los tatuajes en personas
con TLP.
Determinar los principales factores de riesgo que se asocian a la realización de
tatuajes como método autolesivo en personas con TLP.
Analizar la asociación de la impulsividad como rasgo de la personalidad con la
realización de tatuajes como método autolesivo.

HIPÓTESIS

Las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) utilizan la

realización de tatuajes como método autolesivo.

METODOLOGÍA
Estudio observacional, analítico y transversal.

847
La población de estudio fueron los pacientes adultos con diagnóstico clínico de
TLP y portadores de tatuajes que acudieron a Consultas Externas del Servicio
de Salud Mental, a Urgencias de psiquiatría o que ingresaron a la unidad de
hospitalización de psiquiatría del HSCSP entre Enero y Junio del 2016, que
cumplieron con los criterios de selección y que aceptaron participar en el
estudio.

Criterios de inclusión
Pacientes adultos con tatuajes y diagnóstico clínico de Trastorno Límite de la
Personalidad (TLP) según los criterios del DSM-IV eje II.
Pacientes que lleven asociados diagnósticos de trastorno de dependencia de
sustancias y trastornos de la conducta alimentaria, según los criterios del DSM-
IV eje I.

Criterios de exclusión
Pacientes con patologías mentales graves (DSM-IV eje I)
Déficit cognitivo
La unidad de estudio son los tatuajes.
Las variables analizadas son:
Variable dependiente: prevalencia de tatuajes como método autolesivo.
Definición conceptual: definiremos los tatuajes como métodos autolesivos
según lo descrito en el DSM-V, en el capítulo de afecciones que necesitan más
estudio, donde se define la autolesión no suicida como una “conducta por
medio de la cual el individuo se aplica intencionadamente lesiones en la
superficie corporal del tipo que suelen producir sangrado, hematoma o dolor,
con la expectativa de que la lesión sólo conlleve dolor físico leve o moderado
(por ejemplo: cortes, quemaduras, golpes)1.
Definición operativa: para este estudio consideraremos los tatuajes como
métodos autolesivos cuando los motivos de realización de los tatuajes
coincidan con cortes (SI/NO) y quemaduras (SI/NO) (métodos autolesivos
según la definición del DSM-V). Los motivos avaluados en este estudio para la
realización de tatuajes serán: ansiedad, dolor psíquico, rabia, placer y control.

848
Para el estudio avaluaremos la prevalencia de tatuajes como método autolesivo
(número total de tatuajes como método autolesivo*100/número total de tatuajes
avaluados).
Variables independientes:
Temática de los tatuajes.
Localización de los tatuajes.
Factores personales:
Edad (años)
Sexo (mujer/hombre)
Impulsividad: se avaluará mediante la Escala de impulsividad de Barratt7 que
es una escala autoaplicada de 30 ítems, agrupados en 3 subescalas de
impulsividad: cognitiva (ítems 4,7,10,13,16,19,24 y 27), motora (ítems
2,6,9,12,15,18,21,23,26 y 29) e impulsividad no planeada
(1,3,5,8,11,14,17,20,22,25,28 y 30). Cada ítem consta de 4 opciones de
respuesta (puntuaciones: 0 raramente o nunca; 1 ocasionalmente; 3 a menudo;
4 siempre o casi siempre; para los ítems 1-5-6-7-8-10-11-13-17-19-22-30, la
puntuación es inversa, es decir, 4,3,1 y 0). La puntuación en cada subescala se
obtiene sumando las puntuaciones parciales obtenidas en cada uno de sus
ítems mientras que la puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones
obtenidas en todos los ítems. Por tanto, la puntuación de la escala puede ir de
48 puntos a 120 puntos.

Dado que no existe ningún punto de corte, para este estudio utilizaremos la
mediana de la distribución y se tratará como una variable cuantitativa.
Procesos vitales traumáticos (procesos de la vida que han influenciado,
determinado e inspirado la realización de los tatuajes: ninguno/ muerte de
familiar, abusos sexuales, maltratos, otros).
Durante el período de estudio, cualquier miembro del equipo investigador
realizó el screening para la selección de pacientes elegibles y solicitó el
consentimiento informado a los pacientes. A los pacientes que aceptaron
participar en el estudio se les realizó una entrevista en la que el investigador
recogió datos personales, laborales, clínicos y del tratamiento médico. Además,
se pasó un cuestionario auto confeccionado específicamente para este estudio
y un cuestionario validado de impulsividad. Como fuente de datos se utilizaron

849
las historias clínicas de los pacientes. Se ha diseñado un Cuaderno de
Recogida de Datos (CRD) específico para este estudio (Anexo 1).
Para analizar los datos se ha diseñado una base de datos en formato Excel
que posteriormente se ha traspasado al programa SPSS (versión 21.0).

RESULTADOS
Han participado en el estudio 36 personas, con edades comprendidas entre los
18 y los 52 años, siendo la media de edad de los participantes 35 años (DE
7.945). De los 36 participantes, el 91.7% (n=33) eran mujeres y el 8.3% (n=3)
eran hombres.

Del total de participantes, el 97.2% (n=35) de los encuestados considera que el

Corte es una autolesión frente al 2.8% (n=1) que no lo considera; el 86.1%
(n=31) considera que la Quemadura es una autolesión frente al 13.9% (n=5)
que no lo considera; el 8.3% (n=3) considera que el Tatuaje es una autolesión
frente al 91.7% (n=33) que no lo considera.

El 91.7% (n=33) de los encuestados se han realizado alguna vez Corte frente
al 8.3% (n=3) que no lo ha realizado; el 52.8% (n=19) de los encuestados se ha
realizado alguna vez Quemadura frente al 47.2% (n=17) que no lo ha realizado.
La media de tatuajes de los participantes es de 3.89 tatuajes, siendo la
mediana y la moda 3 tatuajes.

La media resultante del Test de Barratt para los encuestados ha sido de 66.94
puntos, siendo la mediana 67.00 puntos. La moda se ha encontrado para los
valores 62 y 78, donde ambos han contado con 3 casos cada uno.
Según los resultados no existe una significación que muestre que a mayor valor
obtenido en el Test de Barratt (mayor impulsividad) exista una mayor
realización de tatuajes.

El 36.1% (n=13) de los participantes procedían de CCEE TCA, el 22.3% (n=8)

de CCEE Toxicomanías, el 22.3% (n=8) de UCIAS Psiquiatría y el 19.4% (n=7)
de sala de hospitalización de agudos de psiquiatría.

850
Los resultados evidencian una tendencia existente de mayor impulsividad en
CCEE de toxicomanías (12.08 puntos; DE 13.632), seguido de la unidad de
Hospitalización (70.43 puntos; DE 8.619) y Urgencias de Psiquiatría (65.13
puntos; DE 15.329), siendo CCEE TCA la unidad donde es menor la
impulsividad (62.54 puntos; DE 14.004). No obstante, esto sólo muestra una
tendencia, no muestra un resultado significativo (p= 0.326).

La media del Test de Barratt en participantes que se han realizado cortes es de

68.12 (DE 13.014) mientras que en participantes que no se han hecho cortes
ha sido de 54.00 (DE 14.526). Los resultados muestran una tendencia a que
con mayor impulsividad existirá mayor probabilidad de realizarse cortes,
aunque no es significativo (p=0.915).

La media del Test de Barratt en participantes que se han realizado quemaduras

es de 67.68 (DE 13.768) mientras que en participantes que no se han hecho
quemaduras ha sido de 66.12 (DE 13.592). No es significativo que a mayor
nivel de impulsividad exista mayor probabilidad de realizarse quemaduras (p=
0.936).

Han sido analizados 140 tatuajes, de los cuales el 59.3% (n=83) se realizaron
por placer, 33 (23.7%) por control, 29 (20.7%) por dolor psíquico, 26 (18.6%)
por rabia y 17 (12.1%) por ansiedad, teniendo en cuenta que los participantes
podían escoger más de una opción de respuesta. De lo 140 tatuajes, el 48.60%
(n=68) se localizan en las extremidades superiores y el 22.90% (n=32) en las
extremidades superiores. Las localizaciones menos frecuentes son con 1.40%
(n=2) la cara, y con 3.60% (n=5) la cadera y glutios/ingles, respectivamente.
Entre las temáticas más frecuentes del total de tatuajes (n=140) encontramos
símbolos/logos (36.40%; n=51), animales (13.60%; n=19) y nombres (12.90%;
n=18) y palabras/frases (12.90%; n=18), mientras que entre las menos
frecuentes encontramos personas/personajes (5%; n=7) y cenefas (2.10%;
n=3).

De los 140 tatuajes, en el 36.4% (n=51) no había ningún hecho relevante que
hubiera propiciado su realización, el 32.1% (n=45) escogieron Otros hechos

851
relevantes que los llevaron a hacerlo, el 21.4% (n=30) fueron por malos
tratos/abusos, 5.7% (n=8) por muerte de familiar y 4.3% (n=6) por el nacimiento
de hijo/a. De los tatuajes hechos por Otros hechos relevantes (n=45), destaca
que el 27.5% se realizaron por libertad/equilibrio, 25% por amor y 10% por
familia, así como que un 7.5% estaba relacionado con enfermedad y 2.5% con
intentos o ideación suicida.

Del total de tatuajes (n=140), 54.30% (n=76) fueron realizados como método
autolesivo según los participantes, siendo las principales motivaciones de
realización placer (38.16%; n=29), dolor psíquico (36.84%; n=28), rabia
(32.90%; n=25), control (26.32%; n=20) y ansiedad (18.42%; n=14).

De los tatuajes realizados como autolesión (n=76), las localizaciones más

frecuentes también fueron las extremidades superiores (n=40) y las
extremidades inferiores (n=14), mientras que las menos frecuentes fueron el
tórax (n=1) y la cara (n=1). Por lo que se refiere a las temáticas de los tatuajes,
la más frecuente fue símbolos/logos (n=23) seguido de nombres (n=12),
mientras que las menos frecuentes fueron personas/personajes (n=4) y
cenefas (n=1).

Por lo que se refiere a la relación entre los tatuajes como autolesión y los
hechos relevantes, el 39.47% (n=30) está relacionado con malos tratos/abusos,
27.63% (n=21) no está relacionado con ningún hecho relevante, 19.75% (n=15)
está relaciono con otros hechos relevantes, 7.89% (n=6) con la muerte de un
familiar y el 5.26% (n=4) con el nacimiento de un hijo/a.

Un 35.53% (n=27) de los tatuajes como autolesión habían procedido de

pacientes de sala de hospitalización, 34.21% (n=26) de CCEE de trastornos de
conductas alimentarias, 18.42% (n=14) de urgencias de psiquiatría y 11.84%
(n=9) de CCEE de toxicomanías.

La media de impulsividad según el test de Barratt en función de los tatuajes

como autolesión es de 71.80 puntos (DE 11.856).

852
CONCLUSIONES
Los tatuajes fueron realizados como método autolesivo en más de la mitad de
casos entre los pacientes con trastorno límite de la personalidad siendo las
principales motivaciones de realización por placer, dolor psíquico y rabia. La
media de impulsividad según el Test de Barratt de los participantes que eran
portadores de tatuajes como método autolesivo era superior a la media de
todos los participantes.

Tanto para los tatuajes realizados como método autolesivo como para los que
no eran considerados autolesión, las localizaciones más frecuentes eran las
extremidades superiores e inferiores, mientras que si existían diferencias en el
grupo de localizaciones menos frecuentes: para los tatuajes autolesivos éstas
eran la cara y el tórax y para el conjunto de tatuajes en general eran la cara, la
cadera y glutios/ingles. Por lo que se refiere a las temáticas, para el conjunto
general de tatuajes las más realizadas son símbolos/logos, animales, nombres
y palabras/frases mientras que las menos frecuentes son personas/personajes
y cenefas. En el caso de los tatuajes como autolesión existe una mayor
igualdad en cuanto a la temática realizada, aunque destaca como más
frecuente los símbolos/logos. En cuanto a los hechos relevantes vinculados a la
realización del tatuaje destaca que en un elevado porcentaje de tatuajes
entendido como método autolesivo éste haya sido malos tratos/abusos,
mientras que el resto de valores son similares en comparación al total de los
tatuajes analizados.

Finalmente se dirá que la procedencia de los participantes que eran portadores

de tatuajes como método autolesivo principalmente era de sala de
hospitalización y de Consultas Externas de Trastornos de la Conducta
Alimentaria.
BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 5th ed. Washington: DC: American Psychiatric Association; 2013.
Swami V, Pietschnig J, Bertl B, Nader IW, Stieger S, Voracek M. Personality
differences between tattooed and non-tattooed individuals. Psychol Rep. 2012;
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853
Carroll ST, Riffenburgh RH, Roberts TA, Myhre EB. Tattoos and body piercings
as indicators of adolescent risk-taking behaviors. Pediatrics. 2002; 109(6):1021-
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Stirn A, Hinz A, Brähler E. Prevalence of tattooing and body piercing in
Germany and perception of health, mental disorders, and sensation seeking
among tattooed and body-pierced individuals. J Psychosom Res. 2006; 60(5):
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Stieger S, Pietschnig J, Kastner CK, Voracek M, Swami V. Prevalence and
acceptance of tattoos and piercings: a survey of young adults from the southern
german-speaking area of central Europe. Percept Mot Skills. 2010; 110(3 Pt
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Nock MK, Joiner TE Jr, Gordon KH, Lloyd-Richardson E, Prinstein MJ. Non-
suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to
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Oquendo MA, Baca-Garcia E, Graver R, Morales M, Montalban V, Mann JJ.
Spanish adaptation of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS). Eur J Psychiatry.
2011; 15:147-155.

854
 El rol enfermero en la prevención del suicidio: un estudio cuantitativo.

AUTORES: Georgina Casanova Garrigós, Carlos López Pablo, Pilar Montesó

Curto, Carme Martí García, Roger Ferrer Sabaté

INTRODUCCIÓN

Se calcula que en cada año se suicidan más de 800.000 personas en el mundo

y que por cada suicidio se cometen aún más intentos de suicidio. Los efectos
sobre las familias, las amistades y las comunidades son abrumadores y de
amplio alcance, aún mucho tiempo después de que la persona se haya quitado
la vida(1). Concretamente en España en el año 2014 se suicidaron 3910
personas, 2938 eran hombres y 972 mujeres, esto representa que cada día
mueren en nuestro país 10 personas a causa del suicidio. Des del año 2000
han aumentado un 15.2% y es la primera causa de muerte no natural de
defunción por delante de los accidentes de tráfico y las muertes por violencia
de genero. Todos sabemos que en España existen políticas preventivas de los
accidentes de tráfico y la violencia de género, pero no las hay para la
prevención del suicidio(2).

Si hablamos del contexto histórico de las prácticas basadas en evidencias y lo

centramos en la enfermería, no podemos dejar de hablar de Florence
Nightingale (1820-1910), enfermera, estadística, escritora y fundadora de la
enfermería moderna. Su trabajo (carrera profesional) personifica la definición
actual de todas las enfermeras como profesionales prácticas, investigadoras,
educadoras y líderes(3). Luchó por fundamentar los cuidados en evidencias
científicas y por afianzar el cuerpo de conocimientos de los profesionales de la
salud mediante la epidemiología. Siguiendo los pasos de Nightingale, nos
planteamos un estudio epidemiológico sobre los factores de riesgo que se
asocian a la conducta suicida en un territorio concreto del el sur de Cataluña.

Como enfermeras, cuando se realiza una valoración por ideación autolítica, el

primer factor de riesgo a tener en cuenta es la presencia de un trastorno
mental. Muchos trastornos mentales, incluyendo la depresión, dan lugar a un

855
dolor psíquico insoportable que puede conducir a la muerte. Schneidman
escribió que un dolor psíquico inaguantable es una característica universal de
las personas que intentan suicidarse(4). Las enfermeras así como otros
profesionales sanitarios, debemos saber que la mayoría de los individuos que
intentan suicidarse no quiere terminar con sus vidas, más bien buscan aliviarse
de la emoción insoportable o del dolor físico referidos por Schneidman (4,5).

OBJETIVO

 Establecer las diferencias entre las características sociodemográficas y

clínicas de las personas que acudieron a urgencias por un intento de
suicidio y las personas que acudieron por otros motivos de consulta.
HIPÓTESIS

 Las personas que acuden al servicio de urgencias por haber efectuado

un intento de suicidio presentan unas características sociodemográficas
y clínicas diferentes a las que han sido atendidas en urgencias por otros
motivos.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio cuenta con la aprobación de la Comisión Clínica de

Investigación (CCI) de la institución donde se realiza, además de la aprobación
del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC).

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se llevó cabo un estudio transversal analítico debido a que tanto la tentativa de
suicidio (efecto) como toda la información del estudio, se recogió de las hojas
de urgencias como posibles variables asociadas al intento de suicidio (causa),
ambas fueron recogidas simultáneamente, por tanto se focalizó en la situación
en ese momento del paciente.
Para ello, se seleccionaron dos muestras, las personas que acudieron al
servicio de urgencias cuyo motivo de consulta fue intento de suicidio y el resto
de personas atendidas por otros motivos durante el mismo periodo de tiempo,
del 1 de enero del 2007 al 31 de julio del 2014.

856
El cálculo del tamaño muestral se realizó mediante la calculadora de tamaño
muestral GRANMO Versión 7.12. El cálculo se llevó a cabo para detectar un
mínimo de un 10% de diferencias entre los individuos que ingresaron por un
intento de suicidio y los que lo hicieron por otros motivos. Cómo valor de
referencia para el cálculo se utilizó el porcentaje de individuos que sufren
trastornos de humor, ya que estos son considerados una de las principales
razones asociadas a los intentos de suicidio, entre ellos la depresión. El
porcentaje de referencia se obtuvo de una prueba piloto que se hizo con
anterioridad al estudio, y fue alrededor del 40%.

Para el cálculo se aceptó un riesgo Alfa de 0.05 y un riesgo Beta inferior al 0.2
en un contraste bilateral, siendo necesarios 484 sujetos en cada grupo para
detectar como estadísticamente significativo la diferencia entre la proporción de
individuos que acudieron por un intento de suicidio (0.4) y los individuos que
acudieron por otro motivos (0.5). Se estimó una tasa de pérdidas de
seguimiento del 20%.

Finalmente recogimos 498 que habían acudido al servicio de urgencias por un

intento de suicidio y 502 que habían acudido por otros motivos, según los
criterios de inclusión y exclusión.

ÁMBITO DE ESTUDIO
El estudio se llevó a cabo en el servicio de urgencias de una unidad de salud
mental. Dicha unidad pertenece a la Región Sanitaria Terres de l’Ebre, ubicada
en la provincia de Tarragona y que abasta cuatro comarcas: Baix Ebre,
Montsià, Ribera d’Ebre y Terra Alta.

POBLACIÓN DIANA
Se utilizó una muestra de 1000 sujetos que cumplían los criterios de inclusión y
exclusión planteados.

 Criterios de inclusión: 1) Realización de un intento de suicidio “acto

suicida cuyo resultado no fue la muerte”(6). 2) Hojas de urgencias donde
constaba la totalidad de los datos requeridos en las hojas de recogida.
 Criterios de exclusión: ser menor de edad.

857
VARIABLES DE INTERÉS
 Variables dependientes: motivo de consulta a urgencias (variable
dicotómica con dos opciones de respuesta: “intento de suicidio” y “otros
motivos de consulta”).
 Variables independientes:
-Variables sociodemográficas: fecha de ingreso en urgencias,
edad, sexo, estado civil, convivencia, nivel educativo, actividad laboral,
dificultades económicas, lugar de residencia habitual, nacionalidad,
problemas de interacción, problemas de interacción en el entorno laboral y
sobrecarga cuidador/a.
-Variables clínicas: la variable clínica principal, es la depresión ya
que como dice la bibliografía, la mortalidad más alta por suicidio se asocia a
este trastorno, seguida de consumo de tóxicos, antecedentes de
enfermedad mental, atención psiquiátrica actual, tratamiento farmacológico
psiquiátrico actual, ingresos psiquiátricos previos, intentos anteriores,
enfermedad somática, tratamiento farmacológico somático actual,
antecedentes familiares de suicidio y antecedentes familiares de
enfermedad mental.

Instrumentos de recogida de información

Para la recogida de los datos se utilizaron dos hojas de elaboración propia
donde constaban las variables descritas anteriormente.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el software del entorno

de Windows y el paquete estadístico de ciencias sociales SPSS (v.21).

Para el estudio se realizaron los siguientes análisis estadísticos:

 Se comprobó la normalidad de la distribución de las variables
cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov para saber si
debíamos aplicar pruebas paramétricas o no paramétricas.
 Si seguían una distribución normal se utilizó la prueba paramétrica t de
Student para muestras independientes.
 Si la distribución no era normal se utilizó la prueba no paramétrica U-

858
 Mann Whitney.
 Ante las variables cualitativas se utilizó la prueba de contraste ji
cuadrado (x2) para analizar la relación de independencia entre
variables.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

En los estudios transversales analíticos, se intenta medir la asociación entre
una variable resultado (en este caso tentativa de suicidio) y uno o más factores
de riesgo. Al medir simultáneamente la exposición y la enfermedad (sobre todo
en las variables clínicas), no siempre se puede establecer si la exposición ha
precedido a la enfermedad.

RESULTADOS

La muestra definitiva estuvo constituida por 1000 casos referidos a personas

que acudieron al servicio de urgencias desde el 1 de enero del 2007 hasta el
31 de julio del 2014, de los cuales, 498 consultaba por haber realizado un
intento de suicidio y 502 por otros motivos.

Comparativa entre los datos sociodemográficos de los dos grupos

Las diferencias entre los datos sociodemográfico de ambos grupos se

muestran en las tablas 1 y 2 y se describen a continuación.

La muestra estaba compuesta por 453 (45.3%) varones y 547 (54.7%) mujeres.
Del total de varones el 187 (37.6%) consultaba por haber realizado un intento
de suicidio mientras que el 266 (53%) lo hacía por otros motivos. De las
mujeres, 311 (62.4%) acudieron por realizar un intento de suicidio y 236 (47%)
por otros motivos de consulta.

El porcentaje de mujeres que acudieron a urgencias por una conducta suicida

fue un 15% superior a las que acudieron al servicio de urgencias por otros
motivos (p<0.001). Además, dentro del grupo de intentos de suicidio, las
mujeres representaban casi el doble del porcentaje de los hombres (62.4%-
37.6%).

859
En cuanto a la edad, se encontraron diferencias significativas al comparar la
mediana de los dos grupos, los individuos que efectuaron un intento de suicidio
presentaron una mediana (amplitud intercuartil) de 41 (22) años, mientras que
el grupo que consultó por otros motivos 39 (20) años.

La población a estudio se agrupó por decenios, excepto en la franja de adultos

jóvenes, que es de 18 a los 25, ya que en el presente estudio uno de los
criterios de exclusión era ser menor de edad.

En cuanto al estado civil, en ambos grupos las personas que estaban en

pareja o casados eran los más predominantes, pero con una diferencia
significativa (p<0.001), siendo un 12% superior en el grupo de intentos de
suicidio. El porcentaje de solteros fue superior para el grupo que acudía por
otros motivos de consulta respecto al grupo que acudió por un intento de
suicido (38%-23%) Por último, encontramos las personas
separadas/divorciadas en ambos grupos y con valores similares. Las personas
que vivían en pareja/ hijos representaron el 59.0% del grupo que realizó un
intento de suicidio mientras que en otros motivos de consulta alcanzó un 43.7%
(p<0.001), seguidas de las personas que vivían con los padres, al igual que en
el grupo de otros motivos de consulta.

Respecto al nivel educativo no encontramos diferencias significativas entre los

dos grupos, coincidiendo además los sujetos con estudios primarios seguidos
de los que tenían estudios secundarios en ambos grupos.

En cuanto a la actividad laboral, hay diferencias significativas entre ambos

grupos (p<0.001). En el grupo que acudió por una conducta suicida, las
personas inactivas, ya sea que estaban jubiladas, estudiando o sin ocupación
alguna, eran las más prevalentes con un 8.3% más, seguidas de las que se
encontraban en activo. En el otro grupo, las que mayormente estaban
representadas con un 13.9% más eran las que estaban de baja o padecían
algún tipo de discapacidad, seguidas de las que estaban activas laboralmente.

De todas las personas atendidas, las dificultades económicas fueron superiores

en el grupo que acudía por un intento de suicidio (33%) respecto al grupo que
acudió por otros motivos de consulta (20%) (p<0.001).

860
La zona de estudio, Terres de l’Ebre, está compuesta por cuatro comarcas de
diferentes dimensiones y número de población muy dispar, estas son: Baix
Ebre con 78.378 habitantes, Montsia con 67.918, Terra Alta con 11.617 y
Ribera d’Ebre con 22.086.

Del Baix Ebre acudieron un total de 429 personas, de estas un 55% acudió por
haber realizado un intento de suicidio, con un 10% más respecto al otro grupo.
Del Montsia, el número de personas ascendió a 485, de estas el 44.3%
consultó por un intento de suicidio, siendo 11% más las personas que
acudieron por otros motivos. De la Terra Alta fueron 19 personas, de las
cuales un fueron un 5.2% las que acudieron por otros motivos. Por último, de la
Ribera d’Ebre acudieron 56 personas, de las cuales un 25% más consultó por
un intento de suicidio.

En relación a la nacionalidad, las personas con nacionalidad extranjera que

pertenecían al grupo de los intentos de suicidio doblaron el porcentaje de los
extranjeros/as que acudieron por otros motivos de consulta (12.6%-5%)
(p<0.001).

Entre las personas que acudieron por un intento de suicidio alrededor de un

20% más respecto a las que acudieron por otros motivos de consulta (p<0.001)
afirmaron tener problemas de relación de algún tipo. Siendo, los problemas con
la pareja, casi dos veces más en el grupo que acudió por intento de suicidio
que por otros motivos de consulta (p<0.001). En cambio, en el grupo de otros
motivos de consulta, los problemas de relación más significativos fueron con
los padres, con una diferencia de un 26.8% más que en el otro grupo.

Por lo que corresponde a los problemas de relación en el ámbito laboral no

encontramos diferencias significativas entre los dos grupos. Entre las personas
que hicieron un intento de suicidio fueron el 33.9% las que comentaba haberlos
tenido y que estaban entre sus principales preocupaciones en el momento de la
atención.

La percepción de sobrecarga del cuidador fue superior en los que acudieron

por intento de suicidio (4.2%) que en los que acudieron por otros motivos
(3.9%), si bien la diferencia no alcanzó la significación estadística. El resto no

861
manifestó claramente no padecerla pero no estaba dentro de sus principales
preocupaciones en el momento de la atención a urgencias.

Tabla 1. Comparativa entre las variables sociodemográficas de los dos

grupos
Variables Intentos de Otros motivos de p
suicidio (%)* consulta (%)*

Sexo (% hombres) 187 (37.6) 266 (53.0) <0.001†

Edad 41 (22) 39 (20)

<0.001†
Edad por grupos:
18-25 79 (15.9) 65 (13) 0.126†
26-35 96 (19.4) 126 (25.1)
36-45 126 (25.4) 137 (27.3)
46-55 102 (20.6) 80 (16.0)
56-65 39 (7.9) 41 (8.2)
>65 54 (10.9) 52 (10.4)

Estado civil
Soltero/a 114 (23.6) 191 (38.7) <0.001†
Viudo/a 28 (5.8) 25 (5.1)
Divorciado/Separado 93 (19.2) 83 (16.8)
Pareja/casado 249 (51.4) 195 (39.5)

Convivencia
Solo/a 75 (15.4) 100 (20.1) <0.001†
Pareja/hijos 288 (59.0) 217 (43.7)
Padres 102 (20.9) 131 (26.4)
Institución 5 (1.0) 23 (4.6)
Otros 18 (3.7) 26 (5.2)

Nivel educativo
Sin escolaridad 7 (2.7) 18 (4.7) 0.298†
Estudios primarios 164 (62.8) 214 (56.5)
Estudios secundarios 74 (28.4) 113 (29.8)
Estudios superiores 16 (6.1) 33 (8.7)

Actividad laboral
Activo 114 (28.6) 137 (28.4) <0.001†
Inactivo 140 (35.1) 121 (25.1)
Desempleado 41 (10.3) 36 (7.6)
Baja o incapacidad 100 (25.1) 188 (39.0)

Dificultades
económicas 144 (33.0) 101 (20.6) <0.001†
Si 293 (67.0) 389 (79.4)
No

862
*El porcentaje expresado en cada variable hace referencia al número de
individuos dentro de cada grupo de pacientes

Tabla 2. Comparativa entre las variables sociodemográficas de los dos

grupos [continuación]
Variables Intentos de Otros motivos de p
suicidio (%)* consulta (%)*
Comarca
Baix Ebre 236 (47.7) 193 (39.1) 0.003†
Montsià 215 (43.4) 270 (54.7)
Terra Alta 9 (1.8) 10 (2.0)
Ribera d’Ebre 35 (7.1) 21 (4.3)

Nacionalidad
Españoles 431 (87.4) 477 (95) <0.001†
Extranjeros 62 (12.6) 25 (5.0)

Problemas de relación
Si 290 (58.5) 195 (39.2) <0.001†
No 206 (41.5) 303 (60.8)

PR** con quien

Pareja 135 (46.7) 53 (26.4)
Hijos 41 (14.2) 21 (10.4) <0.001†
Padres 41 (14.2) 71 (35.3)
Hermanos 10 (3.5) 13 (6.5)
Vecinos 1 (0.3) 2 (1.0)
Expareja 49 (17) 25 (12.4)
Otros 12 (4.2) 16 (8.0)

PR** laborales
Si 20 (33.9) 16 (25) 0.279†
No 39 (66.1) 48 (75)

Sobrecarga del
cuidador 20 (4.2) 19 (3.9) 0.860†
Si 460 (95.8) 463 (96.1)
No
*El porcentaje expresado en cada variable hace referencia al número de
individuos dentro de cada grupo de pacientes
**PR: Problemas de relación

Comparativa entre los datos clínicos de los dos grupos

Las diferencias entre los datos clínicos de ambos grupos se muestran en las
tablas 3 y 4 y se describen a continuación.

863
En cuanto al consumo de tóxicos se encontraron diferencias significativas entre
los dos grupos (p=0.010), en las urgencias que acudieron por otros motivos de
consulta, hubo un 8% más de casos que consumía algún tipo de tóxico.

Respecto al tipo de toxico, entre los que acudían por un intento de suicido
hubo un 5% más de personas que consumían alcohol que en el otro grupo,
aunque esto no reportó diferencias significativas estadísticamente y en cambio,
en el grupo de otros motivos de consulta hubo un 8% más de consumidores de
tabaco.

En ambos grupos, el porcentaje más elevado lo encontramos en la categoría

“múltiples tóxicos”, con un 35.2% en los intentos de suicidio y 32.2% entre los
otros motivos de consulta.

Sobre el patrón de consumo tampoco encontramos diferencias con

significación estadística entre los grupos y solo podemos destacar que la
mayoría de personas estudiadas que consumía tóxicos lo hacía de manera
habitual, con un 61.6% en el grupo de intentos y en un 62.7% en el grupo de
otros motivos de consulta.

Se analizó también si los sujetos estudiados tenían antecedentes de alguna

enfermedad mental, y se encontró que el grupo de otros motivos de consulta un
13.7% más presentaba antecedentes de enfermedad mental.

Agrupamos las enfermedades mentales previamente diagnosticadas en cinco

grupos según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS en su
10ª revisión (CIE-10)(7), las cuales son:

 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

sustancias psicótropas.
 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
 Trastornos del humor (afectivos).
 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos.
 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
 Otros (trastorno del control de los impulsos y trastorno de la conducta
alimentaria).
864
Respecto al tipo de enfermedad mental que las personas tenían anteriormente
diagnosticada, encontramos diferencias significativas estadísticamente
(p<0.001) entre los dos grupos. En ambos, la enfermedad más prevalente
previamente diagnosticada estaba dentro del grupo de los trastornos del
humor, pero con un 10% más en los que acudían por un intento de suicidio,
seguida de los trastornos neuróticos, los trastornos de personalidad y los
trastornos esquizofrénicos. En cambio, en el grupo de otros motivos de
consulta, estaba seguida por los trastornos esquizofrénicos, los trastornos
neuróticos, los de personalidad y los de abuso de sustancias psicótropas.

En referencia a los individuos que estaban siguiendo un tratamiento psiquiátrico

en el momento de la atención fue superior para el grupo de otros motivos de
consulta, con una diferencia de un 9%. De las personas del estudio que
estaban en tratamiento psiquiátrico, un 14% más del grupo de otros motivos de
consulta acudía al Centro de Salud Mental (CSM), en cambio un 9.6% más de
los que acudían por un intento de suicidio lo hacía en el Centro de Atención
Primaria (CAP), siendo estas diferencias estadísticamente significativas
(p<0.001).

Al respecto de tomar tratamiento farmacológico psiquiátrico, fue superior en el

grupo de otros motivos de consulta, con un 9% de diferencia.

Un 15% más de personas que consultaban por otros motivos de consulta había
estado ingresado anteriormente. Siendo así, que el 72% que había cometido un
intento de suicidio no había estado ingresado anteriormente (p<0.001).

Respecto a si habían realizado alguna conducta suicida anteriormente,

encontramos en el grupo que acudía por un intento de suicido había un 6%
más de personas que habían realizado algún intento anteriormente en algún
momento de su vida, aunque la diferencia entre grupos no alcanzó la
significación estadística. Un 15.9% realizó un intento de suicidio durante los
últimos 12 meses en el grupo de los intentos de suicidio y en el grupo de otros
motivos de consulta fue de 13%.

865
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a
presentar o no una enfermedad somática en el momento de la atención a
urgencias. Ambos grupos presentaban casi el mismo porcentaje, alrededor de
un 37% padecían algún tipo de enfermedad física ya fuera aguda o crónica,
frente a un 62% que se encontraba sin signos y síntomas de alguna
enfermedad somática en el momento de la atención. Respecto de tomar o no
algún tratamiento farmacológico somático en el momento de la atención,
alrededor del 27% tomaban algún tratamiento somático en el momento de la
atención, sin diferencias significativas entre los dos grupos.

En cuanto a los antecedentes familiares de suicidio, las diferencias entre los

grupos no alcanzó la significación estadística. Dentro de los sujetos que
consultaron por un intento de suicidio, un 2.9% tenía antecedentes familiares
de suicidio, y en el otro grupo este porcentaje era de un 3.7%.

En referencia a los antecedentes familiares de enfermedad mental entre los

sujetos estudiados, en el grupo que acudió por otros motivos de consulta
encontramos un 16.8% frente al 12% que encontramos en el grupo que acudió
por una conducta suicida (p=0.032).

Respecto a los síntomas psicóticos, en el grupo que acudió por otros motivos
de consulta encontramos un 19.7% más de personas que los padecían frente al
grupo de intentos de suicidio, alcanzando la significación estadística entre los
grupos (p<0.001).

Tabla 3. Comparativa entre los datos clínicos de los dos los grupos
Variables Intentos de Otros motivos p
suicidio (%)* de consulta
(%)*
Consumo de tóxicos
Si 254 (51.2) 297 (59.3) 0.010†
No 242 (48.8) 204 (40.7)

Tipo de tóxico
OH 65 (25.4) 62 (20.8) 0.649†
THC 14 (5.5) 19 (6.4)
Opiáceos 2 (0.8) 2 (0.7)
Cocaína 15 (5.9) 16 (5.4)
Nicotina 67 (26.2) 99 (33.2)
Sedantes 3 (1.2) 4 (1.3)

866
 Múltiples 90 (35.2) 96 (32.2)

Patrón de consumo
Esporádico 21 (8.4) 22 (7.5) 0.947†
Habitual 154 (61.6) 185 (62.7)
Abuso 47 (18.8) 58 (19.7)
Pasado 28 (11.2) 30 (10.2)

Antecedentes enfermedad
mental 341 (68.6) 415 (83.2) <0.001†
Si 156 (31.4) 84 (16.8)
No

Tipo de enfermedad
mental 50 (14.5) 40 (9.7) <0.001†
T*.Consumo de 22 (6.4) 117 (28.5)
sustancias 158 (45.9) 148 (36.0)
T**. Esquizofrénico 55 (16.0) 53 (12.9)
T. Humor 50 (14.5) 43 (10.5)
T. Neurótico 9 (2.6) 10 (2.4)
T. Personalidad
Otros

Tt* psiquiátrico actual

Si 295 (60.6) 343 (69.2) 0.005†
No 192 (39.4) 153 (30.8)

Lugar de tt
CSM 187 (62.8) 267 (76.1) <0.001†
Circuito privado 28 (9.4) 36 (10.3)
CAP 49 (16.4) 24 (6.8)
CAS 28 (9.4) 18 (5.1)
Otros 6 (1.7) 6 (1.7)

Tt farmacológico ps*
actual 292 (60.7) 341 (69.0) 0.006†
Si 189 (39.3) 153 (31.0)
No
*El porcentaje expresado en cada variable hace referencia al número de
individuos dentro de cada grupo de pacientes.
*ps: psiquiátrico **T: trastorno *Tt: tratamiento ps: psiquiátrico **Trastorno por
consumo de sustancias psicótropas
Tabla 4.Comparativa en los datos clínicos entre los grupos [continuación]
Variables Intentos de Otros motivos p
suicidio (%)* de consulta
(%)*
Ingresos ps* previos
Si 139 (28.0) 214 (43.0) p<0.001†
No 358 (72.0) 284 (57.0)

867
Intentos anteriores
Nunca 346 (70.5) 149 (77.2) 0.082†
Sí, durante los últimos 12m 78 (15.9) 25 (13.0)
Sí, hace más de un año 44 (9.0) 17 (8.8)
Sí, pero es un dato 23 (4.7) 2 (1.0)
inseguro

Enfermedad física
Si 186 (37.4) 189 (37.7) 0.922†
No 311 (62.6) 312 (62.3)

Tt* somático actual

Si 133 (27.8) 130 (26.7) 0.708†
No 346 (72.2) 357 (73.3)

Antecedentes familiares de
suicidio
Si 14 (2.9) 16 (3.7) 0.450†
No 476 (97.1) 411 (96.3)

Antecedentes familiares de
enfermedad mental
Si 58 (12) 83 (16.8) 0.032†
No 427 (88) 412 (83.2)

Síntomas psicóticos
Sí 15 (3.0) 113 (22.7) <0.001†
No 483 (97) 384 (77.3)

*El porcentaje expresado en cada variable hace referencia al número de

individuos dentro de cada grupo de pacientes.
*ps: psiquiátricos *Tt: tratamiento *m: meses

DISCUSIÓN

En relación a las diferencias en el sexo de la población estudiada, entre las

personas que acudieron por un intento de suicidio, el 64% eran mujeres, dato
que coincide con otras investigaciones realizadas alrededor del mundo (8–10).
Aun así, también encontramos otros estudios en que las diferencias entre
hombres y mujeres no fueron significativas estadísticamente (11–13) en cuanto a
la realización de un intento de suicidio.
La influencia del estado civil y la familia en la conducta suicida fue reconocida
ya a finales del siglo pasado por Durkheim (14), quien pensaba que la integración
en una unidad familiar suponía la subordinación de un individuo a los intereses

868
del grupo familiar, lo que disminuya la tendencia al individualismo y, en
consecuencia al suicidio.

Según esta perspectiva, el matrimonio parece actuar como un factor protector

delante del suicidio, tanto en mujeres como en hombres y especialmente si se
(15,16)
tienen hijos . Estos datos podrían estar en relación con otros estudios que
afirman que el hecho de disponer de una buena red de apoyo entre los
familiares y amigos, era considerado un factor protector de la conducta
suicida(17,18). Contrario a este argumento, del total de la muestra, los individuos
que vivían en pareja o estaban casados eran los más predominantes, pero en
el grupo de intentos de suicidio representaban un 12% más, resultados que
coinciden con otras investigaciones realizadas en nuestro país(19,20). Esto
puede deberse a que un gran número de personas (58.5%) en este grupo,
afirmaba tener problemas de relación en el momento de realizar el acto.

Diversos estudios coinciden al señalar la existencia de una relación entre las

conductas suicidas y diversos marcadores socioeconómicos, entre ellos el
(21-23)
desempleo . En nuestra investigación, las personas que acudían por
realizar una conducta suicida, se encontraban inactivas en el momento de la
atención ya sea por no tener actividad alguna, estar jubilado o estudiando, de
baja o discapacidad o desempleado (70.5%). Estos datos coinciden con
diversas investigaciones llevadas a cabo en otros países (24–27) en las que se
asocia el desempleo con un mayor riesgo de cometer una conducta suicida.

La emigración, unida al desarraigo y el aislamiento, supone un factor de riesgo

de comportamientos suicidas, aunque este riesgo disminuye cuando se emigra
con toda la familia(28). En el presente estudio, un 12.6% de sujetos que
acudieron por presentar una conducta suicida eran extranjeros, frente a un 5%
del grupo que consultaba por otros motivos, evidenciando las diferencias
estadísticamente significativas.

Con diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos,

encontramos que un 58.5% de las personas que acudían por un intento de
suicido presentaban problemas de relación. En este grupo, los problemas
principalmente eran con la pareja en un 46.7%, en cambio, en el grupo que
acudían por otros motivos de consulta, eran con los padres en un 35.3%. El

869
conflicto familiar se ha encontrado como factor de riesgo de la conducta suicida
en varias investigaciones(29–32).

Los trastornos por uso de sustancias psicotrópicas y, más aún, los trastornos
por consumo de alcohol se asocian a comportamientos suicidas (tentativas y
suicidio consumados) con una frecuencia más alta de la esperable en la
población general(33).

Nuestros resultados coinciden con algunas investigaciones similares en que se

pretendía caracterizar un perfil de las personas que llevaban a cabo una
conducta suicida, y en las que el consumo de sustancias y/o alcohol estuvo
presente(29,34,35).

En cuanto a tener antecedentes de enfermedad mental, aparecen diferencias

estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, siendo un 15%
mayor en el grupo que acudía por otros motivos de consulta. Este dato diverge
con los resultados de otro estudio similar y realizado en España, divididas en
dos grupos según el motivo de consulta (intento de suicidio vs otros motivos) y
en el que la prevalencia más alta de antecedentes de un trastorno mental se
encontró en el grupo que acudía por una conducta suicida (36).

En cuanto al trastorno anteriormente diagnosticado, en ambos grupos

encontramos en primer lugar los trastornos del humor pero con un 10% más en
el grupo de intentos de suicidio. Estos datos concuerdan con los de múltiples
investigaciones(12,36–38) donde se asocian los trastornos del humor con el
suicidio, como por ejemplo un estudio realizado por la OMS a nivel mundial
sobre los trastornos mentales y el comportamiento suicida, donde se concluye
que los predictores más fuertes de los intentos de suicidio en los países
desarrollados fueron los trastornos del estado de ánimo (39). Estos resultados los
podemos asociar también, con los de un estudio realizado en Madrid por uno
de los especialistas en suicidio del país, el Dr. Baca García, en el que concluye
que en poblaciones clínicas la comorbilidad depresión-ansiedad es el factor de
riesgo más importante para la conducta suicida, a diferencia de estas
condiciones por separado y que otros diagnósticos(40). En referencia a los
trastornos esquizofrénicos, en nuestro estudio están menormente
representados en el grupo de intentos de suicidio, sólo con un 6.4%, y las

870
personas que presentaban síntomas psicóticos en el momento de la atención
era de un 3%, dato que no coincide con la bibliografía, ya que diferentes
estudios demuestran la asociación entre padecer un trastorno psicótico y el
riesgo de suicidio(41,42). Por ejemplo, un estudio realizado en nuestra provincia,
donde se evidenció también la asociación entre la prevalencia de los intentos
de suicidio entre las personas diagnosticadas de esquizofrenia y el elevado
riesgo de repetir el intento en aquellos pacientes que habían intentado
suicidarse al menos una vez(43).

CONCLUSIONES

Los resultados señalan varios factores a tener en cuenta asociados a los

intentos de suicidio, como son un estado de ánimo negativo, los problemas de
relación y el consumo de tóxicos, por ello identificamos diferentes necesidades:

o Formar a los profesionales sanitarios de los diferentes servicios de salud

de la zona, para poder identificar precozmente dichos síntomas de alerta
y abordar las necesidades psicosociales de las personas afectadas.
o Fortalecer las intervenciones con un abordaje familiar y comunitario, así
como la utilización de estrategias que fomenten la salud mental positiva,
la resiliencia y la importancia del momento presente.
o Señalar la importancia de la prevención del consumo de tóxicos, en la
población en general y haciendo especial hincapié en los jóvenes y
adolescentes, mediante el trabajo coordinado entre los servicios de
salud y los servicios de educación y docencia.
o Intervenir en las personas con un trastorno del humor, especialmente la
depresión, ofreciéndoles un seguimiento exhaustivo a corto/medio plazo.

El presente estudio es una primera aproximación cuantitativa a la situación

epidemiológica de los intentos de suicidio en la zona, el cual nos permite
conocer algunos factores a tener en cuenta para identificar de manera precoz a
las personas que potencialmente pueden llevar a cabo una conducta suicida y
además nos plantea nuevos retos, como establecer estrategias apropiadas de
intervención basadas en la evidencia y poner en marcha medidas concretas

871
dirigidas sobre todo a las personas más vulnerables para reducir los factores
de riesgo.

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875
 Implantación de la Guía RNAO: Valoración y Cuidado de los adultos en
riesgo de ideación suicida en los Servicios de Urgencias

AUTORES: Antonio Morales Romero, Aida Rodríguez Valenzuela, Ascensión

López Vílchez

INTRODUCCIÓN

El suicidio y sus intentos configuran uno de los problemas más graves de salud
actuales. Según la World Health Organization ([WHO], 2012), el suicidio se
encuentra entre las diez primeras causas de muerte, lo que supone que al año
mueren en el mundo alrededor de un millón de personas y 1,8% del total de
fallecimientos son por este motivo. Los datos de suicidio entre los jóvenes son
muy preocupantes, entre los 15 y 24 años se establece entre la segunda y
tercera causa de muerte, igual para ambos sexos. Las tasas de suicidio,
aunque varían considerablemente entre países, han aumentado
aproximadamente en un 60% en los últimos 50 años. En España, el número de
suicidios ascendió a 3451 suicidios en 2008, cifra probablemente mayor debido
a los efectos posteriores de la crisis económica.

La OMS estima que para el año 2020, basándose en la tendencia actual,

aproximadamente 1,53 millones de personas morirán por suicidio en ese año.
Esto representa un promedio de una muerte cada 20 segundos y un intento
cada 1-2 segundos si tenemos en cuenta que por cada suicidio cometido con
éxito, se llevan a cabo otros 20 que no fructifican pero que terminan con graves
lesiones, con hospitalizaciones y graves secuelas emocionales, tanto para el
suicida como para su familia y amigos (Berlote, 2002).

Además, sus repercusiones en el entorno son muy importantes, ya que las

vidas de los allegados se ven profundamente afectadas a nivel emocional,
social y económico. Es por ello de gran importancia la adopción de medidas y
el desarrollo de estrategias encaminadas a la disminución de la conducta
suicida como se recoge en la Estrategia de Salud Mental del SNS que
contempla entre sus objetivos la prevención del suicidio y la evaluación de

876
acciones específicas para disminuir la tasa de suicidio en grupos de riesgo
(PISMA III 2016-20).

A pesar de que se desconocen muchos factores que inciden en el hecho,

existen algunas hipótesis acerca de los agentes que intervienen y que pueden
orientar la prevención de esta enfermedad. Entre los principales factores que
podrían estar incluidos en ella, se hace especial mención a la vulnerabilidad o
resiliencia individual en relación al contexto social y cultural, la edad, el género,
raza, religión o los factores genéticos (Echeburúa 2015). El sufrimiento,
relacionado con distintas variables, que lleva a la persona a la desesperanza,
es un factor determinante en la mayoría de los estudios. El suicidio hoy, no se
puede considerar un fenómeno con una única causa, sino que muchos factores
diversos, sociológicos, psiquiátricos y psicológicos (en su perspectiva social y
clínica) entran en juego en relación con la muerte voluntaria (Verdura Vizcaino
2015, Rodríguez 2014). Teniendo en consideración estos datos, es prioritario y
necesario que la conducta suicida sea prevenida y atendida eficazmente, para
lo cual conviene conocer y detectar aquellos signos más o menos evidentes de
ideación suicida que puedan aparecer en la clínica.

Nos encontramos ante una realidad compleja que requiere de actuaciones

amplias que impliquen a la mayoría de los agentes sociales. Es cierto que en el
ámbito de la salud pública recae un porcentaje elevado de esta responsabilidad
y dentro de ella la salud mental. Especialmente, la relación del suicidio con los
problemas psicológicos y depresión es muy estrecha. De hecho, la mayoría de
las personas que se suicidan parecen estar deprimidas y prácticamente la
mitad de las personas diagnosticadas de depresión presentan ideas suicidas
(García-Alandete 2014).

Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas y adoptar

estrategias orientadas a eliminarla han demostrado ser iniciativas que inducen
mejoras sustanciales en la práctica profesional y que fomentan la calidad. Entre
dichas estrategias destaca la aplicación de Guías de Buenas Prácticas en
Enfermería, basadas en una profunda revisión sistemática de estudios
científicos relevantes con el propósito de dar respuesta a las incertidumbres
existentes en la práctica clínica diaria.

877
Con la guía de valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y
comportamiento suicida realizada por la Asociación Profesional de Enfermeras
de Ontario (RNAO) se mejorará la calidad en la toma de decisiones clínicas
basadas en la evidencia. Contribuirá a reducir la variabilidad de la práctica
clínica en el manejo de la conducta suicida, ayudando a la toma de decisiones
por parte de los profesionales sanitarios implicados y favoreciendo la mejora en
la salud y la calidad de vida de la población. Se mejorará la información de
pacientes y familiares favoreciendo su participación en la toma de decisiones y
aumentará la información en la ciudadanía de manera que se logre reducir el
estigma asociado a este problema de salud.

OBJETIVOS

a. Objetivo General.

Mejorar la eficiencia en la detección y tratamiento de los pacientes que han

tenido algún intento de suicidio grave.

b. Objetivos Específicos:
- Realizar la valoración y el seguimiento a los pacientes que han realizado una
tentativa de suicidio.
 Ofrecer recomendaciones para garantizar la seguridad del paciente con
diagnóstico NANDA “riesgo de suicidio” y/o a su familia.
 Modificar los resultados de la calidad asistencial y disminuir el riesgo suicida
de la población.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Servicios del Complejo Hospitalario Granada: Servicio de Urgencias, Unidades

de Hospitalización de Salud Mental y Unidad Salud Mental Comunitaria
(USMC).

Población Diana

Pacientes con perfil de alto riesgo suicida que:

878
 - Que acuden al Servicio de urgencias y se identifiquen con la etiqueta
NANDA de “riesgo de suicidio”.

- Que estén ingresados en las Unidades Hospitalización de Salud Mental

del Complejo Hospitalario Granada (UHSM) y que se identifiquen con riesgo de
suicidio.

- Qué estén siendo atendidos en las Unidades Salud Mental Comunitaria

de dicho Complejo.

Variables de Estudio

- Número de pacientes con tentativas de suicidio atendidos

- Edad

- Sexo

- Valoración de riesgo de suicidio mediante cuestionario (escala de

intencionalidad suicida de Beck o desesperanza de Beck)

- Mediadas que se ponen en marcha

 Ambientales

 Sociales

 Farmacológicas

- Nº de intentos de suicidio anteriores

METODOLOGÍA

Como se ha planteado los pacientes con intentos autolíticos pueden ser

atendidos dentro del Complejo Hospitalario Granada en distintos dispositivos:
Servicio de urgencias hospitalarias, unidades de hospitalización de salud
mental y en las USMC. Dependiendo del dispositivo se plantea la siguiente
atención sanitaria:

c. Pacientes con ideación/intencionalidad autolítica que llegan al

servicio de urgencias.

879
La entrada del paciente en urgencias comienza en Admisión donde se realiza
la filiación y triaje correspondiente. Desde ese mismo momento el garantizar la
seguridad del paciente debe ser lo prioritario poniendo en coordinación al
personal sanitario y el apoyo familiar existente.

El profesional que atiende a la persona en el triaje, identificará al paciente con

la etiqueta NANDA riesgo de suicidio (RS), además de cualquier otro
diagnóstico que se valore.

A continuación el paciente pasará al médico de puerta donde se realizará la

Historia Clínica con Exploración y pruebas complementarias indicadas. Nunca
se debe olvidar que la presencia de conductas autolesivas no excluye la
presencia comórbida de patología somática que debe tenerse en cuenta.

La valoración por Salud Mental debe ser siempre precedida por la adecuada
estabilización y alta médica, lo que incluye los periodos correspondientes a la
cesión de sintomatología de, por ejemplo, intoxicación o abstinencia, que
deben ser tratadas por el médico de urgencias.

Distinguiremos en este apartado si el paciente tiene la ideación con

antecedentes de enfermedad psiquiátrica o si ocurre en el contexto de
consumo de tóxicos o de la paciente en situación de crisis. En el primer caso el
paciente debe ser derivado al psiquiatra mientras que el segundo lo prioritario
es la resolución del cuadro que motiva la ideación, para, en una reevaluación
posterior, ver si persiste y necesita valoración psiquiátrica o, en caso contrario,
el alta y derivación a su médico de Atención Primaria o Unidad de Salud Mental
Comunitaria, según las particularidades del paciente.

d. Pacientes que han realizado parasuicidio/intentos de suicidio.

El paciente pasará al Área de Observación de Urgencias donde se tratará y

estabilizará desde el punto de vista clínico. Todo paciente ha realizado una
ingesta medicamentosa voluntaria debe permanecer en evolución un
determinado tiempo que va a estar en función de diversos factores, sobre todo
el tipo de fármaco ingerido, dosis, vida misma del mismo, patología asociada
del paciente, tiempo de evolución antes de acudir a urgencias, etc. Hay que
explicar al paciente que debe permanecer este tiempo en el área de urgencias

880
por este motivo. Este tiempo es también necesario para que el paciente realice
una adecuada elaboración de lo sucedido.

Evaluar el riesgo de suicidio en un futuro inmediato mediante las

recomendaciones de la OMS: a) ideación suicida (esporádica frente a
persistente), b) determinación (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido
firmemente suicidarse); c) plan suicida (cuanto más desarrollado esté el plan de
suicidio, mayor es el riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio
incrementa el riesgo); d) soledad (la falta de apoyo social y familiar incrementa
el riesgo); e) alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol) , y f)
dificultades sociales (marginación, desempleo, etc.)

PACIENTES CON INGRESO EN UHSM

Tras la hospitalización, los pacientes deben recibir un mayor nivel de vigilancia

durante la primera semana.

Recepción en la UHSM:

El paciente será recibido por la enfermera de referencia. Se le acompaña a la

habitación asignada, respetaremos la intimidad y confidencialidad. Se realiza la
valoración de enfermería de salud mental, toma de constantes vitales y
medidas antropométricas.

Se pone a su disposición la guía de acogida para pacientes ingresados en la

UHSM y se les explica el funcionamiento de la Unidad.

Registro y recogida de todas aquellas pertenencias que según la normativa no

pueden tener en la Unidad, cumplimentando un documento, sobre la custodia
de las mismas.

Evaluación del riesgo de suicidio:

No existen factores de riesgo específicos que sean únicos para el contexto

hospitalario.

Una evaluación rigurosa al ingreso de todos los pacientes, de los riesgos,

incluso de pacientes que no verbalizan sus intenciones, así como establecer la

881
urgencia de las intervenciones terapéuticas y el plan de cuidados adecuados a
cada caso.

Procedimiento y fases de aplicación.

 Eliminación de objetos potencialmente peligrosos.

La enfermera y auxiliares de enfermería con la colaboración del personal de

seguridad si fuera preciso, retirará al ingreso todos los objetos peligros
(cinturones, medias, cordones, bolsas, cables, medicamentos, objetos
punzantes o cortantes, etc.) y fármacos. Es útil disponer de una lista de
verificación de objetos peligrosos. Se valorará la oportunidad de realizar
registros periódicos sobre las pertenencias de los pacientes (útiles de aseo,
armarios, etc.), y se darán instrucciones a familiares y cuidadores acerca de las
cuestiones relevantes sobre seguridad, no accediendo a peticiones del
paciente para conseguir objetos potencialmente peligrosos. Los objetos
peligrosos serán depositados en el lugar habilitado para las pertenencias o se
les devolverá a sus familiares.

 Regular el acceso a zonas de riesgo.

Mediante sistemas de seguridad (bloqueo de apertura de ventanas o puertas) y

restricción de salidas fuera de la Unidad. La enfermera y auxiliares de
enfermería identificarán riesgos ambientales y valorarán la necesidad de
modificar el uso y funcionamiento de las instalaciones atendiendo a las
necesidades de seguridad de cada paciente. Es útil a estos efectos pactar con
el paciente la utilización de espacios seguros para hacer su estancia más
confortable.

 Establecer el nivel de vigilancia, control de permanencia y/o observación

continuada.

Las personas con ideación, intención o planes suicidas requieren ser sometidos
a vigilancia continuada. Para ello es necesario protocolizar individualmente y
anotar en la historia clínica el nivel requerido y aplicar de manera específica el
Protocolo de observación y vigilancia intensiva:

882
  Tiempo y momentos del día en que será preciso mantener al paciente
bajo observación y vigilancia.
 Lugar, espacio y modo decidido para el control: Habitación, sala común,
etc.
 Persona o personas responsables de la observación y controles.
 Ubicación del paciente en una de las habitaciones próximas al control de
enfermería.
 Observación directa del paciente cada 30 minutos, y siempre que se
considere necesario, evaluando estado emocional e impulsividad del
momento actual.
 Durante el día deberá permanecer en zonas comunes o acompañado
por los profesionales de enfermería.

 Animar el paciente a participar en las actividades de la Unidad:

Con objeto de disminuir la ansiedad y ayudar a estructurar la experiencia

durante la hospitalización se puede invitar al paciente a participar en
actividades terapéuticas. Con este objeto se puede informar sobre las
actividades existentes y solicitar la colaboración y participación del paciente.

 Valorar la necesidad de reorganización de los profesionales de la unidad

mientras persistan las necesidades de monitorización del paciente, teniendo
en cuenta los periodos de máxima actividad de la unidad, turno de noche,
relevos y otros periodos, etc. De modo que se garantice la vigilancia de los
pacientes.
 Controlar la toma de mediación: al objeto de garantizar la ingesta,
monitorizando de efectos deseado y no deseado. Verificar la ingesta
permitirá minimizar los riesgos del uso inadecuado de los medicamentos
(incumplimiento o acumulación de fármacos que podrían ser utilizados para
una ingesta masiva).
 Protección mediante el establecimiento de una relación terapéutica
adaptada a las necesidades del paciente:
 Facilitación de la expresión de emociones y sentimientos. Algunos
pacientes, son capaces de comunicar de forma activa su intención, pero

883
 son incapaces de transmitir los sentimientos y emociones que le llevan a
esta idea. La clave para facilitar la expresión es:
o Realizar una Escucha Activa sin juzgar, sin polemizar con las
creencias, demostrando interés y transmitiendo confianza.
o Mostrar Disponibilidad de Ayuda, respondiendo a dudas y preguntas
sin prisa.
o Facilitar la Identificación de las Emociones y Sentimientos para
relacionar su aparición con el problema de raíz.
o Buscar la interacción. La interacción es la clave para que el paciente
restablezca lazos consigo mismo y con los otros, por lo que es útil
promover la interacción con otras personas mediante actividades de
grupo (juegos de mesa, pasatiempos, etc.)
o Promover actividades que favorezcan la autonomía, confianza y
control de sí mismo, haciendo al paciente partícipe del proceso de
tratamiento y autocuidado, aumentando la responsabilidad sobre sí
mismo y estimulándole para la toma de decisiones.

 Elaboración de un plan al alta

Por ello es muy importante planificar el alta cuidadosamente y disponer de un

programa de tratamiento y seguimiento postalta organizado en torno a las
necesidades del paciente. Se considerará la oportunidad de contactar
telefónicamente con los profesionales del equipo recepcionante antes del alta o
derivación. El equipo responsable del seguimiento debe disponer al menos de
información verbal del paciente, de manera previa al alta hospitalaria.

La cita de seguimiento a nivel comunitario debe realizarse en la primera

semana tras el alta, ya que es el periodo de máximo riesgo.

Si la persona no acude a la cita postalta y se piensa que tiene un riesgo

elevado de suicidio, los profesionales de enfermería deben realizar una
búsqueda activa para ponerse en contacto con ella.

 Evaluación de acontecimientos indeseados.

884
Tanto en los casos de autolesiones dentro del hospital como de tentativas de
suicidio o suicidio consumado, el equipo de la unidad requerirá aprender de la
experiencia mediante la realización de una sesión específicamente destinada a
entender mejor las variables que han determinado el resultado indeseado. Esta
sesión habría que traducirse en la adopción de medidas o cambios en los
procedimientos existentes con la finalidad de prever nuevos acontecimientos
indeseados. Por otra parte es necesario identificar el impacto emocional de los
trabajadores y miembros de la unidad y adoptar las medidas de apoyo
necesarias.

PLANES O PROGRAMAS DE SEGURIDAD

Los puntos siguientes deben ser tomados en cuenta a la hora de elaborar

planes o programas de seguridad en pacientes ingresados en una unidad de
hospitalización de Salud Mental (Junta de Andalucía 2010).

La valoración inicial del riesgo de suicidio debe ser realizada en cada paciente
que ingresa en una unidad hospitalización, haciendo especial énfasis en
quienes tienen antecedentes. La mayoría de los intentos de suicidio y de los
suicidios consumados en pacientes que ingresan en el hospital, se realiza a
través del ahorcamiento.

La observación, el chequeo rutinario por parte de los profesionales, así como la

colaboración de otros y otras pacientes son intervenciones clave en la
prevención del suicidio. Actuar con lógica en la reducción de acceso a métodos
letales (presencia de cortinas, cordajes, objetos lesivos, etc.). El documento al
que se hace referencia en este apartado se contempla las siguientes
recomendaciones:

Implementación de auditorías anuales para detectar riesgos ambientales y

realizar acciones preventivas.

Desarrollo de ambientes terapéuticos de confianza, para que las personas que

tienen ideas de suicidio puedan hablar abiertamente de cómo se sienten.

Notificación de los intentos de autolesión y de suicidio para aumentar la

vigilancia y el control externo. Es imprescindible implementar registros

885
epidemiológicos adecuados y detallados, ya que las limitaciones actuales en
las notificaciones, impiden mejorar las medidas de seguridad y conocer el
número de casos reales.

SEGUIMIENTO EN LAS USMC

Una vez que los pacientes realizan una tentativa de suicidio y acuden a los
servicios de urgencias hospitalarias estos serán identificados. Esta información
se trasladará a las enfermeras de las USMC según el circuito establecido
manteniendo la confidencialidad del paciente.

En aquellos casos que el paciente ha sido derivado desde el Servicio de

Urgencias a las USMC la enfermera y/o auxiliar de enfermería garantizará que
los pacientes acudan a revisión con el psiquiatra de referencia que le
corresponda, y en caso de no acudir realizará las intervenciones necesarias
para que esto ocurra. Si al paciente se le recomienda seguimiento por su
médico de atención primaria, se contactará con la enfermera o médico de
familia para valorar el seguimiento. En ambas situaciones los profesionales
referentes de las USMC realizarán un registro (ANEXO 2), que se remitirá a la
referente en el Hospital del Campus.

Con este plan, según se establece en todas las guías, se reducirán las cifras de
suicidio; puesto que el número de intentos previos está muy relacionado con el
suicidio consumado. Además conseguiremos reducir el número de intentos en
aquellas personas que realizan intentos de manera repetitiva y compulsiva
(algunos estudios hablan de los intentos de suicidio como una conducta
adictiva que se usa para reducir la angustia del paciente).

ALGORITMO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

CONDUCTA AUTOLÍTICA EN
URGENCIAS
Garantizar SEGURIDAD
Filiación y triaje Considerar: celador, guardia d
seguridad y apoyo familiar

Médico de puerta
Historia clínica
Exploración, toma de Intento / Parasuicidio
Ideación/intencionalidad
constantes y pruebas
complementarias
886

Área de consultas: evaluación y

tratamiento
Contexto de consumo Antecedentes
de tóxicos o crisis de
enfermedad
psiquiátrica

Ingesta fármacos
Área de consultas: s
evaluación y tratamiento Autolesiones
Venoclisis Inhalaciones gencia
ón de
Precipitación
logía
mato servac
Ahorcamientos Trau Cáusticos rea de

Resolució Persistencia
n de ideación

Valoración por
Alta y control por:  Evaluación
Psiquiatría:
 Tratamiento
-Exploración
- Médico de psicopatológica  Estabilizador
Atención Primaria. - Valoración episodio  Control de patolo9gía médica y
- Escalas conductas
quirúrgica
autolíticas
- USMC - Considerar apoyo
socio/familiar

Alta Médica

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888
Revisión bibliográfica sobre los factores asociados a las autolesiones en
una unidad de hospitalización de salud mental infantojuvenil.

AUTORES: Luis González Vaz-Romero, Ana Martínez de Paz, Lidia Torrent

Solá, Marta Mínguez González.

INTRODUCCIÓN

Esta comunicacón trata de referenciar aquellos factores que rodean a las

personas y que las llevan a realiza una conducta autolesiva. El registro
ordenado de todos estos factores es una de los puntos fuertes de este trabajo.
A raíz de ésta recogida se puede realizar una valoración de enfermería a
aquellas personas que ingresan en una sala de hospitalización infanto-juvenil
de psiquiatría para detectar si es más o menos propensa esa persona a realizar
comportamientos autolesivos y, en caso de que ya las haya padecido, poder
identificar las causas más plausibles de su desarrollo. Conocer las razones de
porqué una persona llega a tener comportamientos autolesivos nos hace ser
más eficientes a la hora de ejecutar nuestras intervenciones y mejorar la
relación terapéutica entre el personal de enfermería y el usuario.

En relación a los conceptos, Kool (9) define autolesión como cualquier lesión
en los tejidos del cuerpo de forma intencionada sin un fin fatal. En cambio
Benjamin (1) y Gibson (3) definen la autolesión de una forma más completa
añadiendo una especificación: La de autolesión no suicida, refiriéndose como la
destrucción directa y deliberada de los tejidos del cuerpo sin intención letal.

Otro concepto equivalente definido por Reetta sería la autoagresión deliberada:

Acto con un resultado no fatal en el que el individuo inicia un comportamiento
tal como autocortarse, autoquemarse, realizar ingesta excesiva de
medicamentos o drogas, ingerir una sustancia u objeto no ingerible o
precipitarse desde una altura, con la intención de infligirse daño a si mismo
(17).

Se puede ver que los autores anteriores exponen el concepto de suicidio e

intencionalidad y lo relacionan con los comportamientos autolesivos. Es cierto

889
que no hay equivalencias entre los comportamientos autolesivos y los actos
suicidas, pero sí hay una relación muy íntima como expondremos más
adelante.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el concepto de suicidio en

1976 como:

“Un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto,
sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener
los cambios deseados.”

También define el concepto de parasuicidio como acto sin resultado fatal el

cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con
la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o
esperadas sobre su estado físico (6).

La autolesión es un comportamiento complejo (16), y por tanto los pacientes

que las llevan a cabo quizá sean de los más difíciles de tratar (3). Los factores
relacionados son de naturaleza y etiología múltiple, no obedecen a un único
factor sino a una interacción acumulativa de muchos. Las tasas de éstas entre
los adolescentes son alarmantemente altas (1).

Se ha demostrado que el riesgo de suicidio de las personas que se

autolesionan es más de 60 veces mayor que la población que no lo hace (9).

Datos de la OMS dicen que 10,2 millones de personas en el mundo realizan

algún tipo de conducta autolesiva que requiere atención médica, y 30 millones
sería la cifra aproximada de los que no la reclaman (3) por mantenerlas en
secreto, probablemente por la estigmatización social de tal comportamiento.
(15).

La OMS (12,13) también nos revela que la tercera causa de muerte a nivel
mundial, al igual que en la Unión Europea, es el suicidio, y si especificamos
entre 15 y 29 años el suicidio es la segunda causa mortal en el adolescente, lo
que supone una tasa anual mundial de suicidio ajustada según la edad de 11,4
por 100.000 habitantes.

890
El cuidador profesional de salud mental, como pudiera ser el personal de
enfermería, está confrontado con los pacientes que se autolesionan de forma
regular reaccionando de diversas formas, desde la empatía hasta la ira
pasando por la frustración e impotencia frente a tal comportamiento. La
mayoría de las intervenciones están centradas en detener la autolesión.
Algunos de los profesionales están inseguros sobre sus habilidades para tratar
este comportamiento de una forma más efectiva, llegando así a malentendidos
y frustración, pudiendo perder incluso la empatía hacia los pacientes (9).

Varios autores proponen que el profesional responsable debería incidir en

entender y validar los sentimientos de los pacientes para encontrar sus
necesidades específicas y así construir una actitud positiva y autoeficaz hacia
las autolesiones de éstos y prestar una atención más segura, efectiva y de
calidad (9,16).

El personal de enfermería asume que las autolesiones están motivadas por el

deseo de búsqueda de atención y manipulación. Estas creencias pueden hacer
que los pacientes se sientan humillados y a su vez puede hacer que estos
sentimientos aumenten el riesgo de nuevas autolesiones ya que la mayoría de
los adolescentes se autolesionan para regular sus emociones (16).

Existe mucha bibliografía científica relacionada con la variedad de factores de

riesgo relacionados con las autolesiones, pero es escasa a nivel de evidencia
científica de enfermería; este hecho dificulta una puesta en marcha de
actividades e intervenciones efectivas y de calidad, llevando a la enfermería a
jugar un papel principal en la investigación, el desarrollo y en la implicación
entorno a las autolesiones(1,2).

Según estudios mencionados no solo se establecen diversos términos entorno

a las autolesiones como son el parasuicidio (3), el pseudosuicidio o la ideación
suicida, sino que además se establecen un amplio número de variables tales
como el estrés psicológico, el nivel adquisitivo, el sexo, el nivel de estudios, la
actividad física, la pertenencia a un grupo social, etc., que hacen aún más
compleja una intervención sanitaria adecuada.

891
Varios autores también hacen mención a una serie de sentimientos, razones y
situaciones que llevan a los adolescentes a autolesionarse como ocurre en el
“ciclo de las autolesiones” (4). Por tanto no sólo hablaríamos de variables
objetivables y medibles de forma cuantitativa sino que además estaríamos
frente a variables cualitativas, dificultando aún más la tarea de clasificación y
análisis posterior (5).

OBJETIVO PRINCIPAL

Realizar una revisión bibliográfica sobre factores asociados, en el ámbito de

las autolesiones o comportamientos autolesivos.

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica de los factores asociados a los

comportamientos autolesivos. Se buscó la información en diversas bases de
datos tales como PudMed, MedLine, Cuiden y CINAHL, así como otras fuentes
de información como Fundación Index y Scielo.

Las palabras clave utilizadas fueron: adolescentes, autolesiones,

comportamientos autolesivos,conducta suicida, self-injury, non-suicidal self-
injury, behaviour, self-harm, risk factors and suicide. De estas palabras clave o
key words la relación fue la siguiente:

 Self-harm  9 veces (v)

 Adolescents  8v
 Behaviour  7v
 Deliberate Self-harm  5v
 Behavioral Self-harm, nonsuicidal self-injury (NSSI), risk factors,
comportamientos autolesivas, prevención, factores de riesgo.  3v
 Reasons , deliberate, damage, factors, suicide, adolescentes, suicidio,
factores protectores, comportamientos suicidas.  2v
 Teenage, cause, deliberate damaging, motives, nurses, loneliness,
gender, protective factors, cutaneous self-harm, self-injury, adolescence,
conductas autolesivas, estadística epidemiología  1v

892
En esta revisión se observa que la palabra clave más encontrada fue “Self-
harm” siendo de 9 veces.

Se obtuvieron un total 40 artículos de los cuales se seleccionaron 20 por ser

los más recientes y los que se ajustaban mejor al tema de estudio.

De estos 20 la mayoría fueran recapitulados de PudMed, BioMed, NCBI y de

diferentes webs oficiales como son la Organización Mundial de la Salud y del
Ministerio de Ciencia e Innovación de España

Se realizó un vaciado de contenido de todos los artículos y se identificaron

factores de riesgo y factores protectores. Así mismo cada uno de estos grupos
se subclasificó en factores interpersonales, sociales, ambientales y patologías
asociadas.

4. DESARROLLO

4.1. RELACIÓN AUTOLESIÓN Y SUICIDIO

Según la Guía práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta

suicida una clasificación sobre la relación entre autolesión y suicidio sería la
propuesta en el siguiente cuadro (6):

a. Sin intencionalidad suicida 1. Casual

2. Transitoria
Ideación b. Con grado indeterminado de 3. Pasiva
suicida intencionalidad 4. Activa
5. Persistente
c. Con alguna intencionalidad suicida

a. Sin intencionalidad suicida

Comunicación
suicida 1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza
Suicida, Tipo I)
2. Propuesta de un método con el que llevar a

893
 cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo I)

b. Con grado indeterminado de intencionalidad

1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza

Suicida, Tipo II)
2. Propuesta de un método con el que llevar a
cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo II)

c. Con alguna intencionalidad suicida

1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza

Suicida, Tipo III)
2. Propuesta de un método con el que llevar a
cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo III)

a. Sin intencionalidad suicida:

1. Sin lesiones (Autolesión, Tipo I)

2. Con lesiones (Autolesión, Tipo II)
3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida no
intencionada)

Conducta
b. Con grado indeterminado de intencionalidad
suicida

1. Sin lesiones (Conducta suicida no determinada,

Tipo I)
2. Con lesiones (Conducta suicida no determinada,
Tipo II)
3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida con
intencionalidad indeterminada)

894
 c. Con alguna intencionalidad suicida

1. Sin lesiones (Intento de suicidio, Tipo I)

2. Con lesiones (Intento de suicidio, Tipo II)
3. Con resultado fatal (Suicidio consumado)

Tener un antecedente de autolesión es el mayor factor de riesgo para el

suicidio (11) con una prevalencia de hasta el 15% de autolesión entre los
suicidios consumados (4). Una de cada quince personas con antecedentes de
una autolesión hospitalaria, durante los 9 años siguientes, acaban en suicidio.
(11)

El postulado del “iceberg” de la conducta suicida dice: La punta del iceberg es

algo muy visible, pero poco frecuente en cuanto al suicidio, que por debajo hay
a menudo el oculto fenómeno de la autolesión (11).

McMohan (11) en su estudio determinó la incidencia relativa del

comportamiento suicida del adolescente en relación con las autolesiones:

Chicos: (1 suicidio) – (34 autolesiones en hospital) – (555 autolesiones en la

comunidad)

Chicas: (1 sucidio) – (162 autolesiones en hospital) – (3296 autolesiones en

comunidad)

895
Pero, ¿por qué existe una prevalencia más elevada de autolesiones en las
niñas que en los niños y por qué existe una prevalencia mayor de suicidio en
los niños que en las niñas? Existe una hipótesis al respecto argumentada por
Reetta (17):

Parece que hay una tendencia temprana en las niñas a enseñarles a ser
amable y simpáticas con otras personas para evitar conflictos y tener más
cuidado al respecto, más que los niños. Se puede interpretar que las niñas se
preocupan e invierten en las relaciones sociales más que los niños.

También decir que en general las niñas son más emocionalmente expresivas e
íntimas que los niños. Las niñas pasan más tiempo en grupos pequeños en
comparación con los niños que son grupos más grandes. Los niños son
alentados amenudo para que sean “duros”, autoexpresivos y más
independientes que las niñas.

El espectro de las emociones permirtidas para los niños podría ser más estricta
que para las niña, por lo que no sería tan aceptable socialmente para ellos

896
poder expresar diferentes emociones, como pudiera ser para las niñas. Estas
dificultades emocionales y sociales en los niños podría causar más angustia
emocional entre éstos.

La soledad puede ser muy angustiante para los niños y para las niñas, pero
éstas han desarrollado estrategias para hacer frente a este estado emocional
que los chicos no poseen. Por lo tanto las chicas recurrirían a comportamientos
autolesivos en lugar del acto suicidas, mientras que los niños cuando la
situación ya no tiene remedio, y en casos graves, recurren a métodos más
violentos.

Estos datos sugieren que la autoagresión deliberada es un problema

importante para los servicios de salud (14, 19). El desafío está en el desarrollo
de una mayor comprensión de los factores que contribuyen a las autolesiones y
al suicidio en los jóvenes y los mecanismos de contagio (14), entre otros, para
que con ello aumente la sensibilización de los profesionales sobre las
autolesiones para un tratamiento más eficaz. (18)

Todos estos datos expuestos dan una visión de lo tan importante que es
conocer más de cerca las autolesiones y sus factores relacionados.

4.2. FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES DE LAS AUTOLESIONES

Unas de las partes más costosas del proyecto ha sido ésta ya que son muy
numerosos (12) y variables los factores relacionados con la autolesión. Esto
hace pensar por qué es tan complejo encontrar la raíz de tal comportamiento.

Se pueden clasificar básicamente en factores de riesgo, como los que

aumentan la probabilidad de la conducta. De lo contrario encontramos los
factores protectores que son aquellos que cuando están presentes provocan
una bajada de la probabilidad de que se produzca tal comportamiento
autolesivo. Estos factores protectores pueden contrarrestar la extrema
tensión de los acontecimientos de la vida (14).

Se ha realizado una recopilación y clasificación de todos los principales

factores asociados a las autolesones y comportamientos autolesivos en
adolescentes. Cado uno de estos factores está dividido en: Intrapersonal,

897
social, ambiental y patológico (o sintomatología relacionada con alguna
patología).

La clasificación de factores relacionados quedaría de la siguiente manera:

FACTORES DE RIESGO

Intrapersonal

 Género femenino (18)

 Edad 13-14 años (18)
 Orientación sexual (18)
 Experiencias traumáticas(4)
 Bajo autocontrol (8)
 Estilo cognitivo negativo. (1)
 Emotividad [inhibida o desinhibida(1)] (8)
 Mala regulación del afecto negativo(8)
 Disminución de la asertividad durante la transición de la niñez a la
adolescencia
 Estrés intrapersonal(1)
 Actitudes disfuncionales: Productos cognitivos de los esquemas
negativos rígidos y perfeccionistas(1)
 Rumiación(1)
 Búsqueda excesiva de tranquilidad(1)
 Introversión(1)
 Violencia y delincuencia(5)
 Mala autopercepción de salud(17)
Social

 Identidad juvenil (subculturas como Goth o Emo.) (20)

 Forma disfuncional de sociabilizar.(2,17)
 Falta de relaciones de apoyo(1)
 Ser intimidado e intimidar (18)
 No Vivir con ambos padres (18)
 Algún padre consumidor de alcohol(4)

898
  Relaciones familiares perturbaduras(4,1)
 Interacciones negativas dentro de las relaciones cercanas(1)
 Conocer a alguien que se autolesione (18,11)
 Habilidades sociales débiles(4)
 Relación agresiva (reactiva o proactiva)(4)
 Relaciones problemáticas con los compañeros y familiares(17)
 Pobres relaciones con compañeros y familiares(17)
 Apegos inseguros de compañeros (con ansiedad o evitación)(18)
 Maltrato físico/psíquico(4)
 Abuso sexual y físico(17)
 Ser castigado o cuestionado sin poder adquirir las habilidad básicas
de verbalización y una adecuada expresión de emociones
personales(4)
 Estrés interpersonal(8)
 Deterioro de las instituciones y redes sociales: pérdida de influencia
de la familia (papel principal), la iglesia, los colegios y los sindicatos
como vehículos de cohesión.(5)
 Sentimiento de estigmatización de la autolesión(13)
 Pocas habilidades para resolver problemas(19)
 Victimización de la intimidación(17)
 Aceptación y compromiso de comportamientos atípicos de los
adolescentes de subcultura alternativa y de naturaleza
inconformista(20)
 Pertenecer a un grupo que proporciona un entorno propicio para
poder expresar sin estigma: inteligencia, inconformismo, creatividad,
introversión, perspectiva melancólica y mórbida(20)
 Querer pertenecer a un grupo(20)
 No querer pertenecer a un grupo (20)

Ambiental

 Nuevas tecnologías pueden llevar a conductas desadaptativas(4)

899
  Consumo de tabaco y alcohol y el uso de drogas
ilegales(10,11,18,5,17).
 Estado socioeconómico bajo (18)
 Futuro de trabajo impredecible e inseguro que no permite integrarse
en el mercado laboral (5)
 No irse de vacaciones (indicador de riqueza) (18)
 Falta de sueño(18)
 Adolescentes que se han emancipado(4)
 Estrés crónico(8), estrés laboral (5)
 Medios de comunicación, internet (7)
 Escasa búsqueda de ayuda específica para problemas
psicológicos(18)
Patología (o sintomatología)

 Trastorno de conducta alimentaria (TCA) (2,3)

 Trastorno límite de la personalidad(3)
 Baja autoestima (18,10,20,19)
 Problemas somáticos (18)
 Ansiedad (18,20,5,17)
 Depresión (18,3) o síntomas depresivos (4,8)
 Angustia interna(8)
 Estado bajo de ánimo (18)
 Impulsividad(4,11)
 Tristeza(4)
 Desesperanza(1)
 Miedo(4)
 Sentimiento de soledad(20,8)
 Alienación de los compañeros(20,5)
 Aislamiento(5)
 Desconexión social(20)
 Frustración(20)
 Antecedentes psiquiátricos en familia(1)
 Abusador de sustancias(3)

900
FACTORES PROTECTORES

Intrapersonal

 Estilo de afrontamiento positivo(20)

 Transacción del desarrollo de la persona con experiencias vitales
múltiples (5)
 Oportunidad para desarrollar talentos(5)
 Control y auto-control (5)
Social

 Vivir juntos con los padres(18)

 Recibir apoyo de los padres(18,20)
 Relación familiar. Es el factor protector más destacado
 Sensación pertenencia a la escuela(18)
 Las niñas informan de autolesiones más que los niños(18)
 Oportunidades de contactos sociales de alcance(5)
 Conseguir consejo y asesoramiento en un entorno agradable y
estimulante(5)
 Interacciones personales positivas(5)
 Participación social(5,14)
 Apoyo social y redes comunitarias(5,14)
 Aceptación y reconocimiento(19)
 La pertenencia a un grupo(20)
 Seguridad(15)
 Sensación de amistad(15)
 Vida social satisfactoria(14)
 Ser solidario(18)
Ambiental

 Ejercicio físico(20)
 Educación y aprendizaje formal(5)
 Diversión y viajes (internacionales)
 Acceso a servicios y asistencia de salud mental (14)

901
  Restricción del acceso a los medios para evitar comportamiento
autolesivo(13)
Patología (o sintomatología)

 Hijos de padres con antecedentes de depresión o sintomatología

depresiva son más propensos a informar de los posibles aumentos
de esta sintomatología(1)

Los factores que tiene más peso se engloban dentro de la parte social, tanto
en los factores de riesgo como en los factores protectores. Si a todo este
entramado de factores le añadimos que a veces las circunstancias que
envuelven a la persona que se autolesiona pasan desapercibidas, ya sean a
propósito o no, se puede entrever que extraer información útil para realizar una
buena valoración de enfermería inicial y de seguimiento, puede ser muy
complicada y costosa en cuanto a tiempo se refiere, pero a su vez necesaria
para ofrecer una atención lo más efectiva y de calidad posible.

4.3. OTROS FACTORES CONTRIBUYENTES AL COMPORTAMIENTO

AUTOLESIVO

A parte de los factores de riesgo y protectores relacionados, mencionados en

los apartados anteriores, tendremos en cuenta otras variables influyentes y de
gran importancia como son las relativas al carácter cualitativo de las
autolesiones, es decir, todas aquellas razones, porqués y sentimientos que
impulsan a estos adolescentes a tener estos comportamientos, siendo por ello
uno de los apartados más complejos.

4.3.1. LAS RAZONES.Young(20)

Según Yaoung existe varios refuerzos y mecanismos sociales que llevan a una
persona a autolesionarse. Son los siguientes:

4.3.1.1. LOS REFUERZOS:

 Refuerzo negativo intrapersonal: Reducción de las emociones

negativas como la ansiedad o la ira.

902
  Refuerzo positivo intrapersonal: Aliviar la sensación de
entumecimiento o vacío.
 Refuerzo positivo interpersonal: Llamada de atención o apoyo
emocional de los compañeros.
 Refuerzo negativo interpersonal: Reducción de la victimización y
de la estigmatización.

4.3.1.2. EL CONTAGIO:

Los mecanismos sociales de un grupo para la transmisión de comportamientos

y la agrupación de éstos pueden ser diversos, pero Young destaca el contagio
con gran relevancia.

Éste se puede subclasificar a su vez en:

 Contagio de selección: Los adolescentes “alternativos” con

predisposición a las autolesiones son atraídos por las subculturas con
temas inquietentes y emocionales que reflejan su propia experiencia.

 Contagio por imitación directa: Copiar autolesiones de sus amigos. El

número de autolesiones en la población hospitalizada duplica a la no
hospitalizada, quizá fuera por el “Wether effect” (4).

 Contagio por imitación indirecta: A través de los medios influyentes,

como por ejemplo autolesiones de iconos subculturales.

4.3.2. LOS PORQUÉS

Es importante comprender la razón por la cual se produjo la autolesión

deliberada para proporcionar el tratamiento más apropiado y poder prevenir un
futuro episodio de autolesión.

Varios autores han demostrado que los pacientes que atribuyen su

comportamiento suicida no fatal a razones basadas en las perturbaciones
internas tienen un riesgo de suicidio aumentado. (21)

903
En este apartado se describen las causas que verbalizan las personan que se
autolesionan (10, 16,21):

 “Quería obtener un alivio del terrible estado de la mente”. Es la

razón con más peso.
 Regulación del afecto
 “Hacer frente a la angustia”
 “Recuperar el control”
 “Yo quería morir”
 “Para escapar”
 “Quería mostrar lo desesperado que estaba”. La fuerte función
comunicativa de las autolesiones sugiere que la autolesión sea
considerada como un método válido para solicitar la ayuda de los
otros miembros del grupo durante los periodos de estrés
psicológico.
 “Quería castigarme”
 “Quería asustar a alguien”
 “Quería saber si alguien realmente me quería”
 “Quería conseguir algo de atención”
 Descarga de tensión emocional, aunque su efecto es de corta
duración.

4.4. FORMAS DE AUTOLESIÓN

¿Conocemos los diferentes métodos que las personas utilizan para

autolesionarse?

Las métodos más habituales de autolesión utilizados por los adolescentes

según los estudios analizados en esta revisón son los siguientes (3,4,11,17):

 Autocortes. Este tipo de autolesión es el más reportado.

 Quemaduras
 Mordeduras
 Sobredosis de algún medicamento/drogas. El método más utilizado en
los chicos y chicas ingresados.

904
  Ahorcamiento
 Ingestión de una sustancia/objeto no ingerible
 Saltar desde una altura

Investigaciones anteriores han demostrado que los hombres se infligen daños

más graves al autocorte en comparación con las mujeres, lo que sugiere que la
autolesión masculina se asocia con una mayor letalidad.

4.5. CICLO DE LAS AUTOLESIONES

Es poco el material encontrado sobre cual es la secuencia a seguir para que se

produzca una autolesión. A continuación Gmitrowicv (4) identifica una serie de
sentimientos y situaciones que se producen alrededor de este comportamiento.
Según bibliografía revisada, un orden propuesto del ciclo de autolesión
quedaría conformado de la siguiente manera:

1. Emociones dolorosas
2. Tensión fisiológica y emocional
3. Incapacidad de manejo y expresión
4. Necesidad de parar tormenta emocional
5. Pensamiento y decisoón de autolesionarse
6. Desconexión
7. Autolesión
8. Alivio
9. Culpa y Vergüenza

5. ÉTICA DE LAS AUTOLESIONES: ¿Y QUÉ HACEMOS ANTE UN ACTO

AUTOLESIVO?

Steven (19) plantea tres posibilidades ante una conducta autolesiva

 Evitar la autolesión (ofrecerles otras opciones y herramientas para

controlar y enfrentarse los esos impulsos)
 Permitir la autolesión sin supervisión
 Permitir la autolesión de forma supervisada

905
 Ventajas y desventajas de las dos más plausibles:
Evitar la autolesión

La máxima ventaja de esta actuación es la de no autolesión. Es una reacción

moral básica evitar que se autolesionen. Pero tiene desventajas porque al
quitarles su mecanismo de defensa ante el malestar psicológico que presenta
provoca que la ansiedad aumente y por tanto aumenta el riesgo de suicidio de
la persona. También provoca que las autolesiones las produzcan a escondidas
y la alianza terapeutica se merme.

Autolesión supervisada

Con esta actuación se les permitiría realizarse autolesiones bajo la presencia

de un profesional. Partiendo de esta primisa y conservando claramente el nivel
significativo de control sobre los episodios de autolesión el paciente notaría que
no está desatendido. De esta forma se podría evitar una autolesión mucho
mayor que si no está supervisado. En este contexto la supervisión sería un acto
de “estar con” en lugar de “hacer para”. Este tipo de estrategia solo se podría
trabajar en un corto periodo de tiempo.

La desventaja de esta forma de actuación podría ser que el paciente se

acostumbrara a aliviar su tensión con las autolesiones, junto con la posible
“brutalización” del personal de enfermería que estaría presente en los actos
autolesivos.

6. CONCLUSIONES

Existe una amplia evidencia científica médica, pero escasa a nivel de

enfermería, siendo interesante por ello plantear nuevos estudios respecto a los
factores de riesgo.

El gran número y variedad de factores de riesgo asociados a las autolesiones,

bien sean de riesgo o protectores, hacen dificultosa una intervención
equilibrada de enfermería. Las actuaciones enfermeras homogéneas deberían
ser el primer paso para una atención eficiente y de calidad.

Los planes de cuidados estandarizados con diagnósticos de enfermería ya

identificados pueden ser una opción para tener un lenguaje común y mitigar los

906
efectos de las intervenciones diversificadas con criterios de resultados
demasiado amplios.

BIBLIOGRAFÍA

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12. OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2014. Una mina de información
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21. Scoliers G. Et al. Reasons for adolescent deliberate self-harm: a cry of
pain and/or a cry for help?. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2009)
44:601–607

908
CAPÍTULO 8 Atención Plena

909
 Mecanismos de mejora de la Ansiedad en Adolescentes.

AUTORES: Oscar Pajares González-Gallego, María Jesús de la Iglesia

Mansilla.

INTRODUCCIÓN.

Los problemas conductuales tempranos de los niños, tanto internalizados

(angustia, inhibición, tristeza) como externalizados (conductas antisociales,
agresividad, hiperactividad) son predictores de psicopatología persistente y de
problemas de salud mental en la adolescencia y vida adulta (1).

La Encuesta Nacional de salud Española (ENS-E) de 2006 reveló que

aproximadamente un 12% de los infantes tiene riesgo de padecer una salud
mental desfavorable (Ministerios de Sanidad Y Política Social, 2006).

En un estudio realizado en la Comunidad de Madrid, se obtuvo que los niños

de entre 10-13 años presentan ansiedad el 17,5% aproximadamente, siendo
más frecuente en el sexo femenino (Gutiérrez, at al., 1995), cifra que se
aumenta casi en un 10% a la obtenida en un estudio en Alicante dónde la
muestra estuvo constituida por niños de entre 8-17 años y presentaron
ansiedad el 26.41% (2)

Cada vez más, se incluyen y se realizan programas específicos para abordar la

ansiedad y otros problemas que suponen los trastornos mentales graves en
niños y adolescentes que incluyen las terapias de relajación dirigidas por el
personal de enfermería (3)

Si bien, tanto los niños como los padres con trastornos psicológicos pueden ser
tratados en grupo, este tipo de terapia está particularmente indicada en niños
que tienen graves dificultades para las relaciones interpersonales. La teoría y
las técnicas grupales oscilan entre las aproximaciones psicoanalíticas,
psicodinámicas, psicodramáticas, gestálticas, transaccionales, conductual
910
cognitiva y sistémica. La elección de una u otra depende tanto de la
preparación del terapeuta como del estadio evolutivo, tipo de problema y grado
(4).
del déficit intrapsíquico o interpersonal que presente el niño

La ansiedad es una respuesta emocional en situación de peligro para la

persona, y la consideramos patológica cuando se pone en marcha con
excesiva frecuencia o intensidad, o en respuesta a estímulos que no suponen
una amenaza o peligro real para el organismo (5).

La ansiedad deja de ser un mecanismo de adaptación cuando identificamos

como situaciones peligrosas aquellas que en realidad no lo son tanto, sino que
es nuestra experiencia personal la que nos lleva a sentir miedo y tensión ante
(5).
situaciones que para otras personas no suponen peligro alguno

En el ser humano, por otro lado, es tan fuerte el poder de los pensamientos,
que a muchas personas les basta únicamente con pensar en situaciones de
peligro para sentir la misma reacción que si estuvieran enfrentándose a ellas en
ese momento, bien por los recuerdos de situaciones desagradables vividas en
el pasado o anticipando peligros que puedan venir en el futuro.

Las manifestaciones más frecuentes a nivel físico pueden ser: palpitaciones,

sensación de falta de aire, tics nerviosos, dolores musculares y a nivel
psicológico: irritabilidad, insomnio, falta de confianza en uno mismo…

El objetivo fundamental del entrenamiento en relajación es devolver a nuestro

cuerpo y a nuestra mente ese descanso que precisan para enfrentarse con las
situaciones peligrosas, reales o imaginadas, después de una activación.
Mediante la relajación aprendemos a cortar las respuestas y a soportar una
carga de ansiedad cada vez mayor, haciendo perder fuerza a los pensamientos
negativos que parecen controlarnos (6).

En ocasiones las personas tenemos muchas cosas en la cabeza, aspectos que

nos preocupan, emociones que no sabemos cómo manejar… Con la práctica
de la atención plena podemos aprender a parar y sentir lo que sucede y lo que
necesitamos en ese momento, observar las circunstancias y darnos la
oportunidad de reaccionar de otra manera. Podemos aprender a dejar a un

911
lado los impulsos y comprender un poco mejor el mundo que nos rodea y
nuestro propio interior.

Mindfulness nos recuerda que, en el aquí y ahora, podemos tener la opción de

elegir de forma consciente e intencionada cómo relacionarnos con nosotros y
nuestras circunstancias (7)

Puede entenderse como atención y conciencia plena, como presencia atenta y

reflexiva a lo que sucede en el momento actual.

Pretende que la persona se centre en el instante presente de un modo activo,

procurando no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe en cada
momento.

La práctica de Mindfulness reduce nuestra propia reactividad desactivando

nuestro automatismo habitual y permitiendo manifestar “respuestas” en lugar
de “reacciones” (8)

OBJETIVOS

 Saber si tras la intervención enfermera ayuda y facilita a los

adolescentes a mejorar su ansiedad.
 Que los pacientes sean capaces de reconocer sus emociones; ansiedad,
ira, tristeza, tensión…
 Facilitar herramientas adecuadas para el manejo de sus emociones.
 Conocer si les ha servido aprender las practicas de relajación y
mindfulness
 Fomentar el vínculo terapéutico

METODOLOGÍA

Se realizara un estudio cuaxiexperimental, a través de un cuestionario con

preguntas abiertas que se rellenó tras la intervención de la enfermera de
Infanto-juvenil del CSM de Fuencarral con un grupo de adolescentes derivadas

912
al programa de reducción de ansiedad, tras la aplicación del programa de
mejora de ansiedad

Se mide a través de 3 preguntas abiertas si les ha servido la intervención, que

aportarían para nuevos pacientes y si han conseguido relajarse. .

Muestra: 10 pacientes de entre 13-17 años.

DESARROLLO

Los grupos se realizan teniendo en cuenta el sexo de los participantes.

Limitaciones:

 Horarios ( coincidencia con horario de Clase)

 Miedo a hablar en público lo que limito a dos sesiones grupales.

El programa consta de dos apartados, el primero mediante entrevistas

individualizas que se realizan 3 por paciente y luego 2 sesiones grupales
aprovechando el periodo vacacional de Navidad.

1. La sesión individualizada se pretende que los pacientes sean capaces

de identificar los problemas, reconocer sus emociones y tomar
consciencia de la necesidad de adquirir herramientas para un manejo
adecuado de su ansiedad.
Enfrentamiento a situaciones o emociones difíciles:

 Identificar
 Frenar y observarnos
 Darse tiempo y evitar Automatismos.
 Otras herramientas para afrontar situaciones difíciles.
2. Las sesiones grupales tienen dos objetivos:
- Pretenden introducir a la relajación progresiva y atención plena,
Meditaciones. Se les da apoyo con documentación: el triángulo de la
conciencia, STOP.

913
 - Mantener vinculación con el grupo con el objetivo de crear grupo de
Adolescentes, siendo un grupo abierto a lo largo del curso lectivo.

Relajación y Meditación Ampliada:

 Mindfulness (Respiración, sensaciones corporales, escucha, mente,

pensamientos y emociones, lo que sucede en momento presente.)
 Relajación de Jacobson.

CONCLUSIONES

Al término del programa se pasó un cuestionario abierto con 3 preguntas. Los

10 pacientes pudieron terminar el programa a pesar de sus dificultades a
participar en el grupo

¿En qué te ha servido?

¿Has conseguido relajarte?

¿Qué aportarías?

Sobre la primera pregunta ¿En qué te ha servido? Todos los pacientes

expresan que les ha servido en modo positivo, por lo tanto los jóvenes han
sido capaces de reconocer sus emociones y se les ha facilitado herramienta
para manejo de las mismas.

Destacan contestaciones como:

“Se gestionar un poco mis pensamientos”

“He podido olvidarme de mis problemas.”

“He tenido un día más tranquilo y me tomo las cosas con más calma.”

“No me pongo nervioso en los exámenes.”

Sobre la segunda pregunta ¿Has conseguido Relajarte?

El 90 % han contestado que si y solo 1 a contestado que algunas veces se

distraía pero si ha conseguido relajarse.

914
Sobre la tercera pregunta referida a ¿qué aportarías al programa?

La Mayoría 8 de los 10 contestó en blanco o que nada y los otros dos

expresaban que estaban muy satisfechos con el programa y se habían sentido
muy cómodos.

Los 10 pacientes pudieron terminar el programa a pesar de sus dificultades a

participar en el grupo que comentaron en la entrevistas individuales por lo cual
consideramos que se conseguido una adecuada adherencia terapéutica ya que
estarían dispuestos a seguir acudiendo al grupo. Además de conocer y
aprender que todos pueden llegar a disminuir su ansiedad con las
herramientas impartidas en las sesiones.

BIBLIOGRAFÍA

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salud/ciencias-psicosociales-ii/practicas-1/practica-la-relajacion

915
 7. Ruiz P, Rodríguez T, Martínez A, Núñez E, en representación de la
Comisión de Coordinación del proyecto “Creciendo en atención y
consciencia plena”. Mindfulness en Pediatría: el proyecto “Creciendo en
atención y consciencia plena” Rev Pediatr Aten Primaria 2014; 16:169-
79.
8. Curso 52.13 Mindfulness. Atención plena en la práctica clínica. Hospital
Universitario la Paz. La coordinadora de este Programa de Mindfulness,
basado en el que creó Jon Kabat-Zinn (MBSR), es Beatriz Rodríguez
Vega, Psiquiatra y Profesora de la Universidad Autónoma de Madrid.

Anexo I Práctica Meditación centrada en la respiración.

Comienza dedicando un tiempo a tranquilizarte y darte las gracias por dedicarte

este tiempo a ti mismo. Presta ahora atención al lugar del cuerpo en el que
sientas más claramente tu respiración. Quizás se trate de las fosas nasales, del
cuello, el pecho, el vientre, o cualquier otro lugar. Se consciente, al inspirar, de
la entrada del aire y, al espirar, de la salida del aire. Sea sencillamente
consciente de la respiración, de la inspiración y de la espiración, sin hacer nada
más. No existe necesidad alguna de visualizar, contar ni imaginar la
respiración. Permanece simplemente atento a la entrada y salida del aire.
Observa, sin emitir juicio alguno, el flujo y reflujo de la respiración, moviéndose
a un ritmo semejante al de las olas del mar. No hay ningún lugar al que ir, ni
nada que hacer, sino tan sólo estar, aquí y ahora, sintiendo la respiración...
sintiendo la inhalación y la posterior espiración. Permanece atento, mientras
respira, al ascenso que acompaña a la inspiración, y al descenso que
acompaña a la espiración. Cabalga, instante tras instante, las olas de la
respiración, inspirando y espirando”. Quizás te des cuenta, de vez en cuando,
que tu atención se aleja de la respiración. Date cuenta sencillamente en ese
caso de hacia dónde se dirige y vuelve de nuevo a prestar atención a la
respiración. Respira de manera natural, sin tratar de manipular, de ningún
modo la respiración. Se sencillamente consciente del vaivén de la respiración.

Anexo 2 Práctica de la Meditación de las emociones:

916
Comenzamos adoptando postura cómoda y procuramos desprendernos de
cualquier tensión en el cuerpo de la que nos demos cuenta.

Tomamos conciencia de nuestra ubicación en la sala y de nuestro cuerpo, en el

aquí y en el momento presente.

Con suavidad llevamos nuestra atención a la respiración en el momento

presente. Nos vamos identificando con el vaivén apaciguador de la respiración
y abandonamos cualquier otro pensamiento o preocupación.

A continuación vamos a trabajar con una emoción concreta, de modo que

tendremos que elegir un episodio emocional, reciente o antiguo, pero a ser
posible que podamos rememorarlo con facilidad y que tenga cierta importancia
en nuestra vida real. Por ejemplo una situación en la que alguien dijo algo que
provoco nuestro enfado o nuestra ira. También puede ser otra emoción, como
el miedo, la ansiedad, la tristeza, el asco...una vez escogido ese episodio lo
imaginamos y lo visualizamos tan vívidamente como seamos capaces de
hacerlo. Rememoramos el ambiente en el que tuvo lugar el episodio: el lugar, el
momento, las personas que allí estaban. Una vez que nos hayamos trasladado
al escenario, vamos a rememorar el estímulo que desencadenó el episodio,
nuestra situación emocional en aquel momento y los condicionantes personales
que nos permiten explicar por qué reaccionamos de la forma en que lo hicimos.
Hemos de comprender que si lo que alguien dijo, por ejemplo, nos resulto
ofensivo es porque esa opinión amenaza directamente una imagen de nosotros
mismos a la que tenemos mucho aprecio, es decir, nos amenaza el ego. Como
habitualmente nos encontramos identificados con el ego cualquier cosa que
parezca ponerlo en peligro hace que nos sintamos personalmente
amenazados.

Una vez que hayamos imaginado suficientemente ese episodio emocional

démosle un nombre a la emoción y sigamos explorando. ¿Qué sensaciones
corporales nos produce esa emoción? ¿Acaso sentimos opresión en el pecho?,
¿un nudo en la garganta?, ¿un malestar en el vientre?, ¿nos hierve la sangre?,
¿nos ha cambiado el ritmo de la respiración? Tomemos algún tiempo para
identificar cualquier sensación que provenga del cuerpo, por mínima que sea.

917
Preguntémonos una cosa más: ¿a qué me impulsa esa emoción? ¿qué haría si
me dejara llevar por lo que la emoción me pide? Y después pensemos qué
consecuencias tendría en el mundo externo esa hipotética acción mía inspirada
por la emoción. Esas consecuencias ¿serían apropiadas o inapropiadas? ¿me
beneficiaría o me perjudicaría? pensémoslo por unos momentos.

Con esto tenemos ya una visión bastante aproximada del conjunto de ese
episodio emocional que vivimos en el pasado y ahora estamos reviviendo.
Ahora, teniendo bien presentes en la conciencia todos esos aspectos de la
emoción, tomemos conciencia simultáneamente de la respiración. Al inspirar
soy consciente de que una emoción desagradable ha surgido en mí. Al espirar
soy consciente de que una emoción desagradable ha surgido en mí. Al inspirar
soy consciente de que una emoción desagradable ha surgido en mí. Al espirar
soy consciente de que una emoción desagradable ha surgido en mí. Nos
mantenemos, al mismo tiempo, en presencia consciente de la emoción y de la
respiración.

Y ahora cuidemos especialmente nuestra relación consciente con la emoción.

Por un lado, me doy cuenta de que soy diferente a mi emoción, me puedo
distanciar de ella, yo tengo una emoción, pero no soy esa emoción. Soy algo
distinto a la emoción, soy el observador de la emoción. Por otro lado, mi actitud
hacia la emoción es de cariño y de respeto, como una madre que sostiene en
sus brazos al niño que llora y le transmite todo su cariño y su afecto. La madre
quiere al niño y lo cuida hasta que se le pasa el llanto. En este ejercicio que
estamos haciendo el niño es la emoción y nosotros la madre. Yo cuido a mi
emoción hasta que esta se calma y lo hago con paciencia, con comprensión y
con cariño. Permanecemos así un rato siendo conscientes a la vez de la
emoción y de la respiración. Y nos cuidamos de la emoción. Al cuidar de mi
emoción cuido de mí mismo y muestro compasión hacia mí mismo. Acepto el
sufrimiento que la emoción que me produce y precisamente porque lo
reconozco soy capaz de tratarme con comprensión y con cariño. Al mecer y
tranquilizar a ese niño que sufre estoy queriéndome y tranquilizándome a mi
mismo.

918
Nos damos las gracias por habernos permitido practicar esta meditación y por
habernos dado tiempo para la meditación. Cuando queramos y estemos listos
reorientamos la atención hacia fuera.

Anexo 3 Práctica de Relajación progresiva Jacobson

Sentaos de la forma más confortable que podáis o tumbaos sobre una superficie
cómoda, procurad relajaos lo más posible, no crucéis las piernas y colocad los brazos
a lo largo del cuerpo. Ahora cerrad los ojos y concentraros en la música.

1. Ahora que estáis relajados y tranquilos, apretad cerrando el puño tan fuerte
como podáis, notad la tensión en los nudillos del puño derecho, también en el
antebrazo y en la muñeca (7 seg.) Ahora aflojad lentamente, colocad la mano a lo
largo del cuerpo. Dejad que los dedos de la mano derecha se relajen y que se
alarguen por si solos, daos cuenta de la diferencia. ¡Que contraste entre la tensión de
antes y la relajación de ahora! (20 seg.)
Ahora se repite igual con la mano izquierda, apretad con fuerza el puño izquierdo
hasta que casi duela, notad la tensión en el puño y antebrazo (7 seg.). Aflojad ahora
lentamente, dejad que la sensación de relajación se apodere de vuestro puño y
antebrazo izquierdo (20 seg.)

Repetimos ahora el ejercicio pero con las dos manos… bien hecho!

2. Ahora que hemos relajado nuestras manos vamos a centrarnos en los brazos,
las muñecas, los codos y la punta de los dedos. Estirad todo lo que podáis los dos
brazos hacia el techo, fuerte, fuerte, como si hubiera que sujetar el techo, un poco
más de fuerza. Notad la tensión en la muñeca, en el codo y en los dedos (7-10 seg.) y
luego lentamente volved a colocar los brazos despacio a lo largo del cuerpo. Sentid la
gran diferencia entre la tensión de antes y la relajación de ahora. Mucha atención a la
diferencia entre ambas sensaciones.
Bien hecho!

Concentraos únicamente en la sensación de total relajación en los brazos, recreaos

en ella, potenciadla al máximo. Permitid que vuestros músculos se aflojen, sentidlos
pesados. Así en la posición que tenéis ahora notad el confort y la agradable calidez
que comienza. Respirad profundamente, con cada espiración la relajación aumenta
más.

919
3. Ahora Contraed y fruncid el entrecejo, como si tuvierais una mosca en la nariz,
más fuerte, más fuerte, más fruncido, notad la contracción, notad como molesta. (15
seg.).
Aflojad, soltad, notad la diferencia entre antes y ahora. ¡Qué diferencia! ¡Que a gusto
queda toda la zona! (20 seg.).

Cerrad los ojos ahora, permaneced con ellos cerrados suave y confortablemente.

Apretad las mandíbulas, presionad unos dientes contra otros, daos cuenta de la
tensión. Aflojad lentamente notad la diferencia, abrid ligeramente los labios y dejad
que la relajación progrese.

Sentid la relajación en toda la cara, frente, cuero cabelludo, ojos, mandíbulas, labios,
lengua y garganta; la relajación progresa más y más.

Respirad ahora profundamente, llenando y vaciando los pulmones de aire, utilizando

la totalidad de la superficie pulmonar.

4. Ahora vamos a subir los hombros hacia arriba. Hundimos la cabeza en el

tronco, los hombros tocan las orejas, notamos la tensión, soltamos ya y nos damos
cuenta de la diferencia. Bien hecho!
Relajad todo vuestro cuerpo lo mejor que podáis, sentid la agradable pesadez que
acompaña a la de relajación, respirad fácil y libremente, inspirando y espirando. Notad
como la relajación aumenta al expulsar el aire. Respirad ahora llenando los pulmones
profundamente; retened el aire dentro, apreciad la tensión del aire sobre las paredes
de los pulmones. Soltad ya el aire notando como las paredes del pecho se deprimen y
el aire sale automáticamente. Sentid la relajación y disfrutad con ella.

Manteniendo el cuerpo lo más relajado posible, llenamos otra vez los pulmones de
aire lo más profundamente posible, aguantamos la respiración, notad la tensión,
soltamos el aire y notamos la relajación.

Respirad ya normalmente, permitid que la relajación se extienda a vuestra espalda, a

vuestros hombros, cuello, brazos. Disfrutad de la relajación.

5. Prestad atención ahora, a los músculos del abdomen.

Contraed los músculos del estómago, que éste se ponga duro como una tabla, más
tensión, aflojad y comprobad la diferencia.

920
Meted la tripa hacia dentro, que el ombligo se junte con la espalda, más adentro, más
tensión; aflojad y percibid la diferencia de sensaciones entre tensión y relajación.

Otra vez el estómago hacia dentro, el ombligo se pega a la espalda. Soltad, notad la
diferencia, respirad normalmente notando como aumenta la relajación con cada
espiración.

Sacamos tripa ahora, el vientre hacia fuera, más tensión, más tripa; soltamos y
notamos la diferencia.

Respirad profundamente, dejando que la relajación se apodere de vosotros, notad la

agradable pesadez que acompaña a la relajación.

6. Poned las piernas en ángulo recto con el cuerpo, contraed los músculos de los
muslos, subir las piernas lo que podáis con las puntas de los pies estiradas,
mantened la tensión un poco más, soltad apreciando la diferencia entre antes y ahora.
Bajad las piernas despacio y apoyadlas en el suelo.
Ahora que hemos terminado los ejercicios vamos a fijarnos en las sensaciones
que tenemos en el cuerpo, puede ser que notes como hormigueo, cosquillas,
sueño o cansancio.

A la vez que notamos esas sensaciones, es el momento de pensar en una

imagen que sea agradable o positiva para ti, un sitio donde estás tranquilo y
relajado. Imagina que vas allí y te quedas un rato en ese sitio tan relajante y
agradable.

En este sitio nos quedaremos unos minutos, para luego ir terminando los
ejercicios de relajación e incorporándonos despacio para seguir haciendo
nuestras actividades.

921
 Evaluación de un programa de psicoeducación grupal de técnicas de
relajación desde la perspectiva de la enfermera especialista en Salud
Mental.

AUTORES: Nerea García Graus, Laura Vaquero Velerdas, Marta González

Granado, Carolina Vigil López.

INTRODUCCIÓN

La dimensión positiva de la salud mental se destaca en la definición de salud

que figura en la Constitución de la OMS: “La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades” (1). Por tanto, la salud mental como parte indivisible de la
definición de salud, contribuye de manera significativa a la calidad de vida y a
una plena participación social (2).

Los trastornos mentales representan una considerable carga económica y

social, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la
discapacidad que producen. La enfermedad mental es la segunda causa de
carga de enfermedad en la sociedad actual, sin que haya perspectiva de
control de estas cifras, por pronosticarse un aumento considerable en los
próximos años, como por ejemplo, la ansiedad (2). Las enfermedades
neuropsiquiátricas constituyen la causa más frecuente de carga de
enfermedad, con un claro predominio del componente de discapacidad sobre el
de mortalidad, lo cual se refleja en las grandes líneas de actuación del “Informe
del estado de salud de la población de la Comunidad de Madrid” del año 2014
(3).

Según la OMS, los trastornos mentales de ansiedad y depresión se posicionan

entre los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la actualidad, siendo la
ansiedad la segunda causa más frecuente de diagnósticos psiquiátricos
emitidos en consulta de Atención Primaria (1) (4). Estos trastornos constituyen
el principal motivo de consulta dentro de la Salud Mental, tanto en consultas de
Atención Primaria como en Especializada, por lo que se relaciona con gran

922
cantidad de demandas referidas como dolencias somáticas inespecíficas que
no corresponden con patologías concretas (5).

En la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de

Ansiedad en Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, la ansiedad puede
definirse como “una anticipación de un daño o desgracia futuros, que se
acompaña de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas
somáticos de tensión”(6). El objetivo del daño anticipado puede ser interno o
externo. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente,
permitiendo a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse
a una amenaza (2).

Millones de personas en el mundo en su vida han sentido alguna vez ansiedad,

siendo distinto el nivel de intensidad con el que se presenta. En la Guía Clínica
de la ansiedad de Gutiérrez y Moreno, consta que un nivel leve de esta
emoción, resulta algo favorable para mantener la activación, atención y
motivación en la vida diaria (7). Sin embargo, cuando la ansiedad alcanza un
nivel elevado, puede ocasionar alteraciones en el ámbito laboral, académico,
personal, relaciones personales, consumo de sustancias o de medicación,
incluso provocando un deterioro total y permanente de la persona (7).

La ansiedad se entiende como una sensación o un estado emocional normal de

respuesta ante ciertos acontecimientos estresantes de la vida cotidiana. Es
necesario un nivel mínimo de ansiedad que nos mantenga alerta para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria. La ansiedad se convierte en patológica
cuando impide la adaptación de la persona al medio, por ser excesiva para el
estímulo dado, generando malestar tanto físico como psicológico y conductual
(2) (8) (9) (10) .

Niveles elevados de ansiedad conllevan cierta disfuncionalidad que afecta al

bienestar personal, las relaciones sociales y la eficacia en el trabajo, además
de que su alta prevalencia y aparición reincidente o incluso evolución crónica,
puede generar tanta incapacidad como cualquier otra enfermedad orgánica
crónica (6). La existencia de antecedentes familiares de trastornos de ansiedad
predice menor calidad de vida. Se han demostrado mayores niveles de

923
discapacidad asociados al sexo masculino, de edad comprendida entre 25 y 35
años, y comorbilidad con trastornos de personalidad (11).

Los episodios más frecuentes atendidos en Atención Primaria en este año,

representando la patología mental un 4,3 % del total, fueron los relacionados
con los trastornos de ansiedad, los depresivos y los relativos al sueño (3).
Según grupo de edad, la ansiedad fue la primera causa específica más
frecuente de atención dentro de la franja comprendida entre los 15 y los 64
años (3). Entre el 15 y el 20 % de la población española sufre un episodio de
ansiedad cada año y entre el 25 y el 30 % lo padecerá al menos una vez
durante su vida (12). Las mujeres son especialmente vulnerables a estas
patologías, formando dos terceras partes de la población general afectada (13).

Entre los factores precipitantes que interaccionan para generar un trastorno de

ansiedad se encuentran: factores biológicos, psicológicos y sociales,
predisposición familiar, enfermedad psiquiátrica, baja autoestima, miedos,
traumas… (14).

Existen diferencias entre la ansiedad fisiológica y patológica, como se muestra

en la Tabla 1, clasificación adaptada de la Guía de Práctica Clínica de la
Comunidad de Madrid (2).

924
Como se observa en la Tabla 2, perteneciente a la Guía de Práctica Clínica
para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria
(2), las manifestaciones de la ansiedad se pueden agrupar en fisiológicas,
psicológicas y conductuales (7).

925
Actualmente las recomendaciones sobre el tratamiento de la ansiedad se
centran en la combinación de estrategias tanto farmacológicas como no
farmacológicas (psicoterapia, relajación muscular, respiración abdominal,
técnicas cognitivo-conductuales…)(15).

La evolución de la investigación ha conseguido estructurar y establecer

métodos de relajación eficaces para obtener los beneficios que proporcionan
estas técnicas. A principios del siglo XX, se desarrollaron dos técnicas
principales: la relajación muscular progresiva de Jacobson (RMP) en el año
1938 y el entrenamiento autógeno de Schultz (EA) en 1931. En la actualidad, la
mayoría de las técnicas estructuradas se basan en estos dos métodos, que se
centran en el descenso del tono muscular de manera controlada (RMP) y en el
control y sugestión mental (EA) (16).

La clave de la relajación se basa en que consigue un estado de reducción de la

activación general corporal, proporcionando beneficios a nivel físico y mental,
así como el placer que se obtiene con su práctica. En enfermedades físicas
que cursan con un exceso de activación, como trastornos cardiovasculares o

926
problemas gastrointestinales, se utiliza como parte del tratamiento terapéutico
(17).

Los pensamientos relacionados son imágenes concretas que una persona tiene
ante acontecimientos del entorno o hacia eventos del fuero interno. Surgen
como resultado de la relación entre las creencias intermedias, procesos
cognitivos propios y los elementos de la situación vital del paciente, aparecen
tras ser procesados a través de las estructuras cognitivas. En este caso Beck
los denomina como “pensamientos negativos automáticos”, convirtiéndose en
molestos, repetitivos y terminan transformándose en auto-preocupaciones para
el sujeto. Su Modelo de la Ansiedad, describe las manifestaciones fisiológicas y
conductuales, respuestas cognitivas que se denominan “Círculo interactivo
resultante”, destacando los afectos/activación fisiológica y los pensamientos y
conductas (17).

Por su parte, Bermúdez señala como componentes de la patología: la

emocionalidad y la auto-preocupación, que se colocan como pensamientos
relativos al problema y podrían ser disparados por la ansiedad y también por sí
mismos, disparar el aumento del nivel de ansiedad (18).

Ambas teorías permiten explicar el sentido circular de las crisis de ansiedad,

cuyo tratamiento es llevado a cabo por diversas técnicas, como son las
técnicas de relajación y respiración abdominal, la meditación, las técnicas de
detención del pensamiento, visualizaciones dirigidas por un profesional
sanitario o la observación del pensamiento. Es importante la aceptación de las
distracciones durante la práctica, sin juzgar y que los pensamientos vuelvan
una y otra vez a la mente, lo cual provoca que la mente baje su actividad
habitual, permitiéndonos alcanzar relax mental y conseguir entrar en ese
estado de relajación mental y corporal final (18).

Tras revisar varios estudios, se demuestra una disminución media de la

ansiedad post intervención, tras valorar la eficacia del aprendizaje grupal en
técnicas de relajación y respiración abdominal junto a técnicas cognitivo-
conductuales. Se ha comprobado la efectividad con respecto al descenso de la
sintomatología de ansiedad y mejora de la autoestima, de distintas técnicas y

927
terapias combinadas entre las cuales se encuentran intervenciones grupales de
relajación y cognitivo-conductuales. Se hace evidente la importancia de la
utilización de estrategias no farmacológicas de tratamiento (junto con las
farmacológicas) en el abordaje de la ansiedad, siendo los resultados de éstas
una reducción en el grado de ansiedad del 58,6%, la alta utilidad de la
relajación en el 60% y la aplicabilidad a su vida de los conocimientos
trabajados en el 85% (19)(20)(21).

Según la bibliografía consultada, podemos afirmar que las técnicas de

relajación aplicadas por los profesionales de enfermería reducen la activación
del sistema nervioso autónomo y la sensación desagradable de ansiedad.
Además, mejora la calidad del sueño nocturno y otros síntomas asociados al
estrés, aumentando la motivación en el paciente cuando se practica de manera
regular (5).

Se deriva como conclusión de lo revisado que se hace necesaria la evaluación

del aprendizaje y práctica diaria de las técnicas de relajación, tras utilizar
distintos métodos de relajación como complemento terapéutico en el
tratamiento de los pacientes con síntomas de ansiedad en su vida diaria. Sin
embargo, el tratamiento farmacológico es uno de los más utilizados para
disminuir los síntomas de la ansiedad, destacando el uso de Benzodiacepinas,
ya que proporcionan un alivio rápido de la sintomatología (18). Como
desventaja importante del uso excesivo de este tipo de medicación es que
puede producir efectos secundarios tales como ataxia, hipotonía muscular,
somnolencia, depresión respiratoria, etc…; pudiendo llegar a provocar con su
uso continuado a lo largo del tiempo, tolerancia, dependencia y síndrome de
abstinencia. Por todo esto, cada vez es más habitual el uso combinado de otras
técnicas terapéuticas además de las farmacológicas (22).

Como se ha comentado anteriormente, las técnicas de relajación reducen los

niveles de activación del sistema nervioso autónomo y la experiencia o
sensación desagradable de ansiedad (17). Sirven como ayuda para mejorar la
calidad del sueño y otros síntomas asociados al estrés, y aumenta la
motivación para continuar el tratamiento si se practica de manera regular.

928
Dentro de las técnicas de relajación se incluyen: la relajación progresiva y las
técnicas respiratorias (15).

-Las técnicas de respiración abdominal actúan mediante interacciones

cardiorrespiratorias de control vagal a través del sistema nervioso simpático y
parasimpático. Un adecuado control de la respiración para conseguir una
respiración abdominal automática en la vida diaria permite la correcta
oxigenación del organismo, proporcionando menor gasto energético y
dificultando la aparición de la fatiga y malestar general en momentos de
aumento del nivel de ansiedad (15).

En este caso se centra la atención en la respiración abdominal, que es la

propia de los bebés o animales cuando están relajados y dormidos
generalmente, o de los adultos cuando están tumbados. En la respiración
abdominal el tórax permanece inmóvil, mientras se eleva solamente el
abdomen, se trata de un patrón fisiológicamente adecuado (16).

-El entrenamiento en relajación muscular progresiva de Jacobson (RMP),

consiste en aprender a tensar y relajar de manera secuencial varios grupos de
músculos, a la vez que se le va pidiendo a la persona que vaya prestando
atención focalizada a las sensaciones asociadas a la tensión y a la relajación
corporal en cada zona de su cuerpo. Con este proceso se pretende que el
paciente aprenda a relajarse y vaya reconociendo y discriminando la sensación
de tensión y la relajación tal y como aparece en la vida diaria o en momentos
de aumento de tensión y ansiedad, y que al final sea capaz y tenga las
estrategias adecuadas para lograr reducir la tensión muscular cuando sea
necesario.(23,24)

En la actualidad esta técnica está adaptada para tiempos breves de

entrenamiento, destacando la versión de Bernstein y Borkovec en el año 1973.
La distribución normal de la práctica consiste en realizar una relajación larga
(en torno a 35 min, incluyendo 16 grupos musculares del cuerpo). Cuando se
va avanzando en el proceso se reduce la duración de los ejercicios y los
músculos implicados a cuatro grupos musculares principales (cabeza, brazos,
tronco y piernas) o englobando el cuerpo como único grupo (16).

929
En cuanto al uso de escalas de medida, es necesario comentar que por sí
solas no tienen validez diagnóstica, pero sirven como instrumentos de cribado y
para completar una adecuada valoración. Algunos ejemplos de escalas en
relación con la ansiedad: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
(EADG),Hospital, Ansiedad y Depresión (HAD), STAI (cuestionario de Ansiedad
y Rasgo) o la Escala de Hamilton para la Ansiedad (23).

En la bibliografía aparecen distintos factores de riesgo relacionados que

incrementan la probabilidad de desarrollar un trastorno de ansiedad durante el
ciclo vital, se clasifican de la siguiente manera (24) (25) (26):

-Sexo: las mujeres duplican el riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad

generalizada en comparación con los hombres (proporción 2:1).

-Historia familiar: debido a dinámicas familiares complejas, así como no

aprender habilidades para el afrontamiento de problemas, comportamiento
sobreprotector, historia de abuso familiar o violencia.

-Factores genéticos: afectan en una estimación de uno de cada cuatro

parientes (25% del total) de primer grado con elevados niveles de ansiedad
basal serán afectados.

-Abuso de sustancias: el consumo excesivo de sustancias como el alcohol,

nicotina, alcohol, marihuana o cocaína puede incrementar el riesgo de padecer
elevados niveles de ansiedad.

-Antecedentes médicos: los pacientes con dolencias físicas inexplicadas como

síndrome de intestino irritable, fibromialgia, migraña o estados de dolor crónico
padecen un riesgo más alto de trastorno de ansiedad generalizada a lo largo de
su ciclo vital.

930
-Factores socioeconómicos y étnicos: destacar la población de grupos
minoritarios con escasos recursos, especialmente inmigrantes, tienden a tener
riesgo más elevado de padecer trastorno de ansiedad generalizada.

-Depresión: comorbilidad entre el trastorno de ansiedad y la depresión.

-Factores culturales.

-Eventos Estresantes en Personas Susceptibles.

A continuación, se muestra el mapa conceptual de conceptos generales sobre

el proyecto. (Tabla 3)

TABLA 3. Mapa conceptual. Elaboración propia

931
El rol de los profesionales de Enfermería especialistas en Salud Mental es
importante para la promoción y recuperación de la salud de los pacientes con
algún problema de salud mental. Su práctica diaria está guiada por la
metodología enfermera de trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería,
dividido en 5 etapas: valoración, planificación, diagnóstico, ejecución y
evaluación.

La enfermera actúa como proveedora de cuidados siguiendo cada una de las

fases mencionadas anteriormente a nivel individual, familiar y en la comunidad.
Se hace necesaria la especialización en los cuidados para lograr el abordaje
integral del individuo. Según la OMS, la definición del papel del profesional de
Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica es: “la asistencia en enfermería
psiquiátrica es un proceso interpersonal en el que el profesional presta atención
al individuo, familia y comunidad para promover la Salud Mental, prevenir la
enfermedad y afrontar las experiencias de estrés y de enfermedad mental y los
ayuda a readaptarse y a encontrar significados en estas experiencias” (1).

En el caso de este proyecto, la enfermera actúa en el segundo nivel de

atención, la prevención secundaria en el campo de la salud mental, con el
objetivo de reducir la prevalencia de trastornos mentales mediante el
diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo, facilitando el acceso a los servicios
de salud mental.

Los profesionales de Enfermería han desarrollado una metodología específica

para abordar los distintos problemas de salud, en forma de clasificación
taxonómica, la cual fue desarrollada por la Asociación Americana de
Enfermería en el año 1982. Se trata de la taxonomía NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association) cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de
enfermería. Además, recoge unos indicadores enfermeros de resultado (NOC)
e intervenciones asociadas a los diferentes diagnósticos (NIC). Por tanto, en
relación al tema tratado, se define el diagnóstico de enfermería de Ansiedad
con código (00146) “Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de
una respuesta automática (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

932
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo” (27).

Asociados a este diagnóstico principal, encontramos los resultados de

enfermería (NOC), entre los cuales el principal a promover y mejorar será
“Autocontrol de la ansiedad” (1402), se define como: acciones personales para
eliminar o reducir sentimientos de aprehensión, tensión o inquietud de una
fuente no identificada (20).
Otro resultado NOC importante a mencionar sería “Afrontamiento de
problemas” (1302), definido como: acciones personales para controlar los
factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo; y el
resultado NOC “Nivel de ansiedad” (1211): gravedad de la aprehensión, tensión
o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable (20).
Cabe destacar para el abordaje de estos resultados de enfermería se utilizan
diversas intervenciones enfermeras (NIC), en este caso encontramos tres
directamente relacionadas con las utilizadas en el programa de técnicas de
relajación:

-NIC: Relajación muscular progresiva (1460): “Facilitar la tensión y relajación de

grupos musculares sucesivos mientras se atiende a las diferencias de
sensibilidad resultantes” (28).

Durante el grupo de relajación llevada a cabo mediante la actividad dirigida:

“Hacer que el paciente tense y relaje durante 5 - 10 segundos, cada uno de los
grupos musculares durante la relajación muscular progresiva de Jacobson”,
dividiendo el cuerpo en partes para facilitar la práctica de la técnica de manera
controlada.
Se basa en el principio de que cuando la persona está practicando una
relajación muscular profunda, disminuye la tensión corporal que experimenta y
aprende a distinguir la sensación corporal de tensión y de distensión, a la vez
que disminuye el nivel de ansiedad que experimenta. Esta técnica también
sirve como método de distracción sobre los pensamientos automáticos que
generan malestar emocional, ya que durante la práctica la persona se aleja de
los pensamientos desagradables y se centra en las sensaciones corporales
(29).

933
-NIC: Terapia de relajación simple (6040) “Uso de técnicas para favorecer e
inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables
como dolor, tensión muscular simple o ansiedad” (28).

Durante el grupo mediante la actividad: respiración profunda abdominal e

imágenes agradables mediante la visualización guiada. La importancia del
control de la respiración tiene una influencia notable en la disminución de los
niveles de estrés, que se mide a partir de los valores de Cortisol (hormona del
estrés). Existe correlación directa entre la respiración lenta y la disminución de
10 síntomas psicosomáticos sobre un estudio de 16 síntomas psicosomáticos,
provocados por la respiración rápida, con hiperventilación, midiéndose el nivel
de ansiedad a través del cuestionario STAI (ansiedad/rasgo) (29).

-NIC: Imaginación simple dirigida (6000): “Utilización intencionada de la

imaginación para conseguir relajación y / o apartar la atención de las
sensaciones indeseables”. Mediante la actividad: visualización guiada con
imágenes agradables sobre un bosque, playa, o sensaciones de calor/frío
relacionadas con distintos colores (28).

Existen diversos modelos de enfermería que pueden aplicarse a la explicación

de los mecanismos de ansiedad, entre los que destaca la Teoría del
Autocuidado de Dorotea Orem, en la que describe que:

"El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia
un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida,
dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno,
para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar" (19); en este caso existe un déficit de
autocuidado personal, como: “es una relación entre las propiedades humanas
de necesidad terapéutica de autocuidado y la actividad de autocuidado, en la
que las capacidades de autocuidado constituyentes y desarrolladas de la
actividad de autocuidado no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir
algunos o todos los componentes de la necesidad terapéutica de autocuidado
existente o proyectada” (29).

934
Se hace necesario acudir a los métodos de ayuda, que desde una perspectiva
enfermera, es una serie secuencial de acciones qué resolverá o compensará
limitaciones asociadas a la salud. Entre los que destacan: actuar o hacer por
cuenta de otro, guiar/dirigir, ofrecer apoyo psicológico o físico, ofrecer y
mantener un entorno que fomente el desarrollo personal o enseñar. En este
caso centrado en la Teoría de los sistemas de enfermería, definidos como
sistemas de acción formados por enfermeras mediante el ejercicio de su
actividad enfermera, para personas con limitaciones derivadas o asociadas a
su salud en el autocuidado o en el cuidado dependiente. Los sistemas varían
según la relación de ayuda existente entre la enfermera y el paciente en cada
caso según sus necesidades de autocuidado (22).

En este caso, concretamente sería el Sistema de enfermería de apoyo-

educación, en el cual la enfermera actúa como agente de autocuidados
ayudando a los individuos para que sean capaces de gestionar su déficit de
conocimientos (técnicas de relajación y nociones básicas sobre la ansiedad y
sus síntomas) y consigan un nivel más elevado de autocuidados y mayor
calidad de vida en el futuro próximo, al ser capaces de manejar sus síntomas
en la vida diaria. Esto se consigue trabajando desde las habilidades, generando
nuevos recursos y conocimientos en el paciente (19).

Para el desarrollo de las sesiones de grupo, es necesario que la enfermera

adopte el papel de agente de autocuidados que gestiona el déficit de
conocimientos de los pacientes, utilizando el sistema de enfermería de apoyo-
educación, mediante la enseñanza de técnicas de relajación y nociones
básicas sobre la ansiedad y sus síntomas. De esta manera, la enfermera
proporciona cuidados de manera independiente.

JUSTIFICACIÓN

Los trastornos de ansiedad son una de los motivos de consulta más frecuentes
en Atención Primaria y Atención Especializada. La tendencia actual en su
abordaje es el tratamiento farmacológico, descuidando aquellas intervenciones
que precisan de más tiempo, formación y experiencia por parte de los

935
profesionales sanitarios. Esto puede deberse a la sociedad en la que nos
encontramos actualmente, en la que priman las soluciones rápidas.

Los profesionales de enfermería especialistas en Salud Mental representan un

papel muy importante en el tratamiento de los trastornos de ansiedad desde la
perspectiva no farmacológica. Sin embargo, la bibliografía revisada a este
respecto es limitada, y no se han encontrado propuestas de intervenciones
enfermeras basadas en la evidencia para tratar este problema de salud, por lo
que este proyecto busca evaluar la eficacia de las intervenciones actuales para
mejorar el tratamiento no farmacológico y la práctica clínica enfermera en
pacientes con trastornos de ansiedad mediante el uso de escalas validadas,
además de servir de referente y guía para otros profesionales de la salud que
realicen intervenciones similares.

En el ámbito de actuación de este estudio, la intervención se realiza de manera

grupal, dada la demanda generada desde la implementación de los grupos de
relajación en el Centro de Salud Mental. También son abundantes las consultas
individuales para este problema de salud por lo que se trata de un conjunto de
cuidados muy habitual para la enfermera especialista en Salud Mental en su
práctica diaria. De ahí la importancia de validar y evaluar la eficacia de las
técnicas aplicadas en pacientes con trastornos de ansiedad. Así poder conocer
si las técnicas enseñadas son aplicables por los pacientes en su vida diaria, y
la utilidad y viabilidad de su puesta en práctica sin la guía de un profesional.

OBJETIVOS

-Hipótesis de trabajo: La evaluación de un programa de psicoeducación

grupal de entrenamiento en técnicas de relajación, llevado a cabo por la
enfermera especialista en Salud Mental ayudará a disminuir los niveles de
ansiedad de los pacientes con trastornos de ansiedad.

-Objetivo general: Valorar la efectividad de un grupo de relajación realizado

por la enfermera especialista en Salud Mental en pacientes con ansiedad.

-Objetivos específicos:

936
-Conocer el perfil de los pacientes que acuden al grupo de entrenamiento en
técnicas de relajación y el grado de asistencia a éste.
-Analizar los niveles de ansiedad en el momento previo a la realización del
taller psicoeducativo para disminuir la ansiedad y una vez finalizado dicho
taller.
-Analizar los niveles de ansiedad que presentan los pacientes entre sesiones.

METODOLOGÍA

Estudio cuantitativo, cuasiexperimental pre-post intervención, longitudinal y

prospectivo.

La variable de estudio independiente es el entrenamiento en técnicas de

relajación y la variable dependiente es la ansiedad, que será medida:

-Pre-post intervención mediante la escala visual analógica de percepción del

nivel de ansiedad, interferencia de la ansiedad en las actividades de la vida
diaria y el nivel de control de los síntomas (EVA) y la escala STAI Ansiedad
Estado/Rasgo.

-Durante el trascurso de las sesiones se cumplimentará la escala EVA

mencionada anteriormente.

Como variables extrañas: el sexo, la edad y la toma de psicofármacos.

La población estará formada por todos aquellos pacientes diagnosticados de

Trastorno de Ansiedad, que estén siendo tratados en el centro de Salud
Mental. Se describen a continuación los criterios de selección de los
participantes del grupo (Tabla 4):

937
Los pacientes serán derivados por su Psiquiatra o Psicóloga de referencia. En
grupos anteriores en las mismas condiciones se han obtenido una media de 6 -
13 personas por grupo.

Las escalas de medida utilizadas:

-EVA: escala de tipo ordinal (valoración del 0 al 10) respecto a las siguientes
preguntas: nivel de ansiedad, nivel de incontrolabilidad de los síntomas y el
grado de interferencia de la ansiedad en las actividades diarias. Al inicio de
cada sesión, de manera auto administrada.

-STAI: escala ordinal, auto administrada, se cumplimentará durante la

entrevista individual previa al inicio del grupo y al finalizar el mismo. Mide el
nivel de ansiedad Rasgo (factor de personalidad que predispone a sufrir a
ansiedad o no) y el nivel de ansiedad Estado (se trata de los factores

938
ambientales que protegen o generan ansiedad) (31). Consta de 40 frases con
cuatro opciones de respuestas (0 a 3 puntos).

El grupo se desarrolla en cuatro sesiones, una por semana, con duración de 90

minutos impartido por la enfermera especialista en Salud Mental. Las sesiones
se planifican de la siguiente manera:

939
Las consideraciones éticas quedan recogidas en el Informe Belmont (1978),
teniendo en cuenta el respeto, consentimiento informado, beneficencia, justicia
y confidencialidad.

RESULTADOS

El grupo de relajación está formado por 9 pacientes, de los cuales 5 son

mujeres (55,6%) y 4 varones (44,4%). La media de edad es de 48,67 años. En
la variable “toma de psicofármacos” se observa que 6 pacientes sí están en
tratamiento con psicofármacos en el momento del grupo (66,7%), mientras que

940
3 pacientes no siguen ningún tratamiento (33,3%). La asistencia a las sesiones
fue del 100% en las tres primeras sesiones, excepto en la última que hubo un
paciente perdido. Para realizar el análisis estadístico se ha utilizado el
programa informático estadístico SPSS, en concreto se han empleado pruebas
no paramétricas al tratarse de una muestra pequeña, el equivalente a las
pruebas paramétricas que serían el modelo lineal de medidas repetidas, en
este caso se ha utilizado la prueba de Friedman para todas las variables
estudiadas.

En cuanto a la valoración de las puntuaciones en la escala STAI pre-post

intervención encontramos que no existen diferencias estadísticamente
significativas en la parte de la escala STAI Rasgo, ya que se trata de un valor
inherente a la personalidad de cada persona y varía muy levemente a lo largo
de la vida. Mientras que para la escala STAI Estado (nivel de ansiedad que
depende del momento vital actual), si aparecen diferencias estadísticamente
significativas en las puntuaciones pre y post intervención psicoeducativa con un
nivel de significación de p=0,034.
A continuación, se muestra el gráfico de la escala STAI Rasgo según la toma
de psicofármacos, se observa que los pacientes en tratamiento con
psicofármacos antes de la intervención, parten de niveles de ansiedad Rasgo
más elevados que los que no siguen tratamiento farmacológico. Al finalizar las
sesiones los pacientes en tratamiento disminuyen en mayor medida su nivel de
ansiedad Rasgo.

941
En el siguiente gráfico se observa la tendencia descendente del nivel de
ansiedad en la escala STAI Estado en función de la toma de psicofármacos.
Los pacientes que no toman psicofármacos parten de un nivel más elevado de
ansiedad antes de la intervención. En la medida post intervención ambos
grupos han descendido el nivel de ansiedad Estado.

942
En función del sexo, las mujeres parten de niveles más elevados de ansiedad
antes de comenzar el grupo.
En ambos grupos la tendencia es descendente en la medida post intervención.

En el análisis de la escala EVA, en cuanto a nivel de ansiedad y nivel de

interferencia en las ABVD no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas. En control de síntomas sí existen diferencias, p=0,001. Por lo que
los pacientes al finalizar la intervención los pacientes han obtenido estrategias
y recursos para controlar y manejar los síntomas ansiosos en la vida diaria.

943
Los hombres tienen menor control de los síntomas (puntuando 7 sobre 10
como nivel de incontrolabilidad de síntomas) antes de comenzar la
intervención.

Se ha observado que la tendencia es que los hombres parten de un nivel más

elevado de interferencia de la ansiedad en las ABVD, con un valor de 7
mientras que las mujeres parten de un nivel 4. Ambos grupos experimentan
menor nivel de interferencia en las ABVD al finalizar el grupo.

944
En este estudio se observa que la mayoría de pacientes integrantes del grupo
de relajación son mujeres (55,6% del total), recordando que la prevalencia de
trastornos de ansiedad es mayor en este grupo, en proporción 2:1.
Por limitaciones del estudio no se han podido estudiar una serie de variables
modificadoras y/o de confusión como podrían ser: nivel cultural, ocupación,
número de hijos, toma de ansiolíticos, tiempo de evolución del trastorno,
comorbilidad y estilo de vida. También, hay que tener en cuenta que no se ha
podido comparar los resultados con un grupo control y se ha utilizado un
muestreo no probabilístico.

CONCLUSIONES

Según la hipótesis planteada “La evaluación de un programa de

psicoeducación grupal de entrenamiento en técnicas de relajación, llevado a
cabo por la enfermera especialista en Salud Mental ayudará a disminuir los
niveles de ansiedad de los pacientes con trastornos de ansiedad”. Podemos
afirmar que la psicoeducación grupal de entrenamiento en técnicas de
relajación, es beneficiosa para los pacientes con trastorno de ansiedad,
observando una disminución post intervención en la escala STAI Estado y
obteniendo mayor manejo y control de los síntomas en la vida diaria con las

945
estrategias aprendidas. Este grupo es llevado por la enfermera especialista en
Salud Mental, ya que se trata de un profesional sanitario cualificado y formado
para esta tarea ya que es una pieza angular importante de su práctica
asistencial diaria en consulta individual como en el desarrollo de grupos como
este.

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948
Estudio de la intervención NIC 1520: Reiki en pacientes diagnosticados de
trastorno de ansiedad.

AUTORES: Carolina Fernández Martínez, M. Carmen Dompablo Ferrandiz,

Beatriz Martín Blanco.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos mentales comunes están en aumento en todo el mundo. Entre

1990 y 2013, el número de personas con depresión o ansiedad ha aumentado
en cerca de un 50%, de 416 millones a 615 millones. Cerca de un 10% de la
población mundial está afectado, y los trastornos mentales representan un 30%
de la carga mundial de enfermedad no mortal (1)

Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades

caracterizadas por la presencia de preocupación, miedo o temor excesivo,
tensión o activación que provoca un malestar notable o un deterioro
clínicamente significativo de la actividad del individuo. Las causas no son
totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como
ambientales y psico-sociales.(2,3) Además, es muy común la comorbilidad con
otros trastornos mentales como los trastornos del estado de ánimo.(4,5)

(6)
Se estima que un 22% de la población sufre episodios de ansiedad ; según la
encuesta National Comorbidity Survey, una de cada cuatro personas presenta
síntomas de un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, existiendo
una prevalencia del doble en las mujeres que en los hombres y además los
trastornos de ansiedad también muestran una prevalencia elevada en ancianos
y en niños. Con frecuencia se asocian a síntomas depresivos. (6)

Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una

persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios
están recogidos en la clasificación DSM-V (Asociación de Psiquiatras
(7-10)
Americanos, APA) que consigue identificar la ansiedad en varios subtipos.
También la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA emite unos
criterios de diagnóstico para ansiedad.11

949
El Trastorno de Ansiedad Generalizado TAG se caracteriza por un estado más
o menos constante de excesiva preocupación y ansiedad, con síntomas como
mala calidad del sueño, tensión muscular, irritabilidad, y cansancio. (12,13) Este
trastorno es relativamente común, con una prevalencia total del 5.7 %, y una
prevalencia anual del 3.1 %. (14, 15)

Aunque el tratamiento farmacológico ha mostrado ser eficaz para el manejo de

TAG,(16) la psicoterapia por lo general se prefiere tanto por pacientes como por
facultativos sobre la medicación. Además, podría ser valioso la evaluación de
formas alternativas de tratamiento para TAG, ya que algunos pacientes
prefieren la medicina alternativa y complementaria (CAM) a intervenciones
(17)
convencionales o lo usan junto a tratamientos de primera línea.

El creciente interés de los profesionales de enfermería por conocer y recurrir a

las llamadas Terapias Complementarias es relatado en diversos artículos, tanto
a la hora de afrontar problemas relacionados con la salud, como para conseguir
mejores niveles de bienestar, así como los motivos por los que la población
recurre cada vez más a ellas.(18,19)

Entre las conclusiones del estudio sobre el impacto científico en los artículos
sobre aplicaciones terapéuticas de las prácticas orientales cuerpo-mente
realizado en España, se ha constatado un aumento progresivo de las
publicaciones en el área biomédica, sobre todo en las universidades de los
EEUU, India y China con una marcada concentración en las áreas de medicina
(20)
interna, salud mental y oncología, lo que respalda su interés científico.

Recientes investigaciones llevadas a cabo por el NCCAM indican que el 55%

de los encuestados creen que las terapias complementarias CAM usadas en
combinación con los tratamientos convencionales mejora la salud total, y el 1.1
% de los 31.000 participantes informaron que ellos habían utilizado la terapia
Reiki.(21-23)

En España el Ministerio de Sanidad realizó en 2011 el primer informe sobre

terapias naturales. Para su ordenamiento se utilizó una modificación de la
clasificación en 5 áreas del National Center for Complementary and Alternative
(7)
Medicine (NCCAM) de los EEUU de América y clasifica el Reiki dentro de

950
técnicas sobre la base de la energía, terapias del biocampo y terapias
bioelectromagnéticas.(24-30)

La Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC), define Reiki (NIC

1520) como la utilización de una secuencia específica de posiciones de manos
y símbolos para canalizar la fuerza vital universal, con el fin de recargar,
realinear, y reequilibrar el campo de energía del ser humano. (31) Ver Anexo 1.

En los últimos años en muchos hospitales de todo el mundo se han llevado a

cabo investigaciones sugerentes relativas a la eficacia de la técnica reiki en lo
relacionado con la salud mental. Se ha demostrado la eficacia en problemas de
ansiedad del trastorno por estrés postraumático, ansiedad y depresión.(32-38)
Además se han encontrado varias revisiones sistemáticas de la práctica clínica
de la terapia reiki. (39-42)

Las investigaciones en la literatura muestran como el reiki además de

beneficiar a los pacientes de salud mental, también atribuye elementos de
cuidado entre el personal sanitario, tanto en facultativos como entre personal
de enfermería. (22, 25, 32, 43-58)

Debido a todo lo expuesto con anterioridad, nos parece relevante seguir

investigando sobre la efectividad de la Terapia e intervención enfermera NIC
1520: Reiki, como terapia complementaria al tratamiento habitual y
especialmente con pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad, para
comprobar si puede mejorar su sintomatología, su calidad de vida y disminuir el
impacto del trastorno en sus vidas.

JUSTIFICACIÓN:

Como parte inicial de mi justificación, enfatizar en que la atención y cuidado

adecuados de los pacientes de salud mental es necesaria para que tengan una
óptima recuperación o mejoría de sintomatología. Está ya estudiado que los
pacientes y familiares, tras el diagnóstico de la patología mental, tienen un
largo camino que recorrer y no siempre cuentan con el apoyo social o modelos
de conducta a seguir.

951
La gran incidencia de personas que se ven afectadas cada año por un trastorno
de ansiedad, hace que cualquier avance en este terreno, sea un gran beneficio
para el paciente, así como para la familia. Esto hace esencial el hecho de
examinar la efectividad de las intervenciones utilizadas por el personal de salud
mental para el cuidado y manejo de los pacientes y familiares con el fin de
ayudar de la mejor manera posible.

En los últimos años se están desarrollando muchas terapias complementarias

en los servicios de salud mental para ayudar al paciente tanto hospitalizado
como ambulatorio, las más frecuentes son: meditación, mindfulness,
arteterapia, aromaterapia, acupuntura, cromoterapia, hidroterapia, homeopatía,
reiki, risoterapia… Todas ellas persiguen el mismo fin: ayudar al paciente a
llevar la enfermedad de forma diferente, y tratar otras dimensiones humanas
además de la fisiológica. Intentar aliviar el dolor psicológico y el sufrimiento
para así poder mejorar su calidad de vida y su estado de ánimo ante cualquier
patología, enfermedad o circunstancia. Estas terapias actúan junto a la
medicina convencional, tratan de complementarla para así mejorar el estado
del paciente.

La utilización de Reiki como terapia coadyuvante ha despertado intriga e

interés y parece que comienza a tener soporte y apoyo por todos los públicos.

En varios hospitales nacionales e internacionales se está incluyendo esta

terapia en sus planes de cuidado y tratamiento y se han llevado a cabo
investigaciones sugerentes relativas a la eficacia de la técnica reiki en lo
relacionado con la salud mental. Se ha demostrado la eficacia en problemas de
ansiedad del trastorno por estrés postraumático, ansiedad y depresión.
Además existe evidencia para apoyar que el reiki facilita la relajación, la
reducción del dolor y la ansiedad, mejora la fatiga y la depresión y promueve la
sensación de bienestar.

Las investigaciones en la literatura muestran como el reiki además de

beneficiar a los pacientes de salud mental, también atribuye elementos de
cuidado entre el personal sanitario de todo el mundo.

952
Hay que destacar que la enfermería se encuentra en un lugar privilegiado a la
hora de poder desarrollar esta intervención, y he aprovechado a la hora de
realizar el proyecto la posibilidad de llevarlo a cabo en el ámbito de centros de
salud mental, ya que permitiría aplicar esta intervención en una fase no aguda
de su patología y observar la continuidad de la intervención.

En este proyecto se pretende continuar investigando sobre la efectividad de la

Terapia e intervención enfermera NIC 1520: Reiki, como terapia
complementaria al tratamiento habitual y especialmente con pacientes
diagnosticados de trastorno de ansiedad, para comprobar si puede mejorar su
sintomatología ansiosa y disminuir el impacto del trastorno en su vida.

OBJETIVOS:

Objetivo general

Analizar los efectos de aplicación por parte de la enfermera especialista en

Salud mental de una intervención enfermera NIC 1520: reiki (grupo A), en
pacientes derivados a programas de relajación en CSM de Fuencarral y Tetuán
con diagnóstico previo de trastorno de ansiedad, respecto a aquellos pacientes
que en las mismas condiciones de diagnóstico y derivación a grupos de
relajación no se les aplique la misma intervención (grupo B).

Objetivos específicos:

Comparar los resultados obtenidos en los pacientes del grupo A respecto a los
del grupo B en los cambios de su sintomatología ansiosa.

Reducir los niveles de ansiedad o la sintomatología ansiosa que puede

aparecer en los pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad que
realizan seguimiento habitual en su CSM de zona.

Relacionar variables sociodemográficas con la evolución y manejo de su

sintomatología tras la aplicación de la técnica Reiki como intervención de
enfermería.

953
MATERIALES Y MÉTODOS:

Para poder conseguir dichos objetivos se plantea la realización de un estudio

de investigación cuantitativa basado en un ensayo clínico experimental
aleatorizado (Simple). Su finalidad analítica consistirá en evaluar la hipótesis de
la presunta relación causa efecto entre la intervención o no de la intervención
NIC 1520: Reiki aplicada por parte de la enfermera especialista en salud mental
a pacientes diagnosticados de T. de ansiedad derivados a programas de
relajación en los CSM pertenecientes al H. la Paz y la mejoría de su
sintomatología.

Sujetos:

La población diana se define como todos aquellos pacientes diagnosticados de

trastorno de Ansiedad (DSM-V) y diagnóstico enfermero de Ansiedad en los
centros de salud mental de Fuencarral y Tetuán y derivados a grupos de
relajación programada semestralmente que cumplan los criterios de inclusión y
exclusión establecidos.

El tamaño muestral necesario para llevar a cabo este estudio, buscando un

nivel de confianza del 95% y de margen de error del <5%, nos da un N=28
Pacientes. 14 en grupo experimental y 14 en el control.

Los criterios establecidos para ambos grupos serán los siguientes:

Criterios de Inclusión:

Ser mayor de 18 años / Haber experimentado sintomatología ansiosa

persistente durante los últimos 3 meses o más / Pacientes diagnosticados de
trastorno de ansiedad (según criterios DSM-V o con diagnóstico enfermero
NANDA Ansiedad) y derivados a consulta de enfermería en CSM Fuencarral y
Tetuán / Capaz de entender y dar su consentimiento informado por escrito.
Capacidad para comprender y hablar bien el idioma castellano / Niveles
significativos de distrés y discapacidad relacionados con la ansiedad.

954
Criterios de Exclusión:

Discapacidad intelectual o deterioro cognitivo / Insuficiente conocimiento del

idioma para entender y poder participar en la intervención / Enfermedad mental
grave en estado agudo en el momento actual que impida la participación en el
estudio / Abuso de sustancias en los últimos 6 meses / Ideación autolítica
activa en el momento actual / Aquellos participantes incluídos en el grupo A o
experimental que han aceptado participar en el estudio, pero que no asistan a
ninguna sesión.

Diseño:
Se realizará un ensayo clínico aleatorizado simple a dos grupos.

El proceso inicial de aleatorización simple se llevará a cabo por orden de su

derivación de psiquiatra/psicólogo habitual en la consulta de CSM de zona a la
consulta de enfermería de salud mental de su CSM de zona, desde donde,
mediante la elaboración de un listado telefónico, se contactará con los
participantes en el estudio y se realizará el proceso de aleatorización simple de
la muestra dividida en dos grupos (grupo A, Reiki y grupo B, relajación), con los
que se aplicarán las intervenciones descritas en uno u otro mediante una cita
en consulta individual con cada uno de los pacientes incluidos en la muestra. El
tipo de muestreo será no probabilístico, ya que la selección de la muestra será
intencionada puesto que todos los sujetos a estudio deben cumplir unas
características comunes o, lo que es lo mismo, los mismos criterios de
inclusión. A su vez, se realizará mediante un diseño de muestreo consecutivo,
captando a todo individuo de la población accesible que cumpla los criterios de
selección durante el período de reclutamiento fijado para el estudio.

Las variables que se recogerán en el estudio por su posible influencia son las
siguientes:

Variables Independientes: Realización de la intervención NIC 1520: Reiki y de

las técnicas de relajación en pacientes diagnosticados de trastorno de
Ansiedad (DSM-V) y diagnóstico enfermero de Ansiedad en los centros de
salud mental de Fuencarral y Tetuán. Ambas se definen como variables
cualitativas nominales.

955
Variables Dependientes: Nivel de ansiedad: Puntuación de la escala STAI,
definida como variable cuantitativa discreta. Es la variable principal del estudio.
Variables sociodemográficas: Edad. Variable cuantitativa continua ordinal /
Sexo: masculino-femenino. Variable dicotómica nominal / Diagnóstico previo
ansiedad (si presenta): Trastorno por ansiedad de separación-Pánico-
Agorafobia-Ansiedad social-Ansiedad generalizada-Ansiedad inducida por
sustancias o medicamentos-Fobia específica-Ansiedad no especificada-Otros.
Variable cualitativa nominal / Estado civil: Soltero-Casado-Separado-
Divorciado-Viudo. Variable cualitativa nominal / Convivencia: Padres-Pareja-
Pareja e hijos-Hijos-Pareja e hijos y uno o ambos padres-Solo-Amigos-
Instituciones o pensiones-Otras formas de convivencia. Variable cualitativa
nominal / Situación laboral: Estudia-Trabaja-Desempleado o en paro-No trabaja
por afectación-Incapacidad laboral concedida-Jubilado por edad-Otros. Variable
cualitativa nominal / Nivel de estudios: Sin estudios-Primaria-Secundaria-
Estudios universitarios-Ciclos formativos-No contesta. Variable cualitativa
nominal.

Instrumentos de evaluación:

Los datos sociodemográficos y clínicos del paciente serán recogidos en un

documento elaborado AD HOC.

El instrumento de recolección de datos que se empleará para el estudio de la

sintomatología ansiosa será recogida mediante el “Inventario de ansiedad
estado-rasgo” (STAI).

Permite la evaluación de la ansiedad como estado transitorio (Ansiedad /

Estado) y como rasgo latente (Ansiedad / Rasgo). Consta de veinte
afirmaciones en las que se pide a los sujetos describir cómo se sienten
generalmente y veinte afirmaciones para que indiquen cómo se sienten en un
momento dado.

Las puntuaciones para ambas escalas varían desde una puntuación mínima de
0 a una máxima de 60 en progresión con el nivel de ansiedad. Los sujetos
contestan a cada una de las afirmaciones ubicándose en una escala de cuatro
dimensiones que van de 0 a 3. En la escala Ansiedad-Estado son: 0-Nada, 1-

956
Algo, 2-Bastante, 3-Mucho, y en la escala Ansiedad-Rasgo son: 0-Casi nunca,
1- Algunas veces, 2- Frecuentemente, a menudo y 3-Casi siempre, con una
confiabilidad entre el 0.73 y 0.86, siendo pues una escala validada.

El grupo de ensayo (grupo A) recibirá 4 sesiones de Reiki, con una frecuencia

semanal y de manera individual, por la enfermera residente en salud mental
con una duración de 45 a 60 minutos siguiendo las actividades de enfermería
de la intervención NIC 1520.

El grupo control (grupo B) realizará 4 sesiones de relajación, con una

frecuencia semanal y de manera individual, según el modelo de Jacobson
(relajación con tensión) y el programa de reducción del estrés basado en
Mindfulness MBSR de Jon Kabat Zinn, utilizado habitualmente durante los
procesos de formación de la enfermera residente en salud mental en el H.U. La
Paz, con una duración de 45 a 60 minutos.

El lugar de la realización será en el propio centro de trabajo en una sala

habilitada para ello. Insonorizada o al menos lo más silenciosa posible, con una
temperatura agradable, luz tenue, el asiento cómodo para que el paciente esté
lo más a gusto posible, con la posibilidad de realizarlo tumbado en camilla y/o
colchoneta; la vestimenta del paciente deberá ser cómoda.

Para ello habrá un compromiso de confidencialidad y consentimiento informado

para cada uno de los participantes y una fotocopia del STAI que será entregada
antes de la primera y después de la cuarta sesión a cada uno de los
participantes tanto en grupo de ensayo (Reiki) como grupo control (relajación).

Análisis:
El análisis y la interpretación de la información recogida será efectuado con el
paquete informático SPSS para Windows y epidat por los investigadores.

RESULTADOS ESPERADOS:

Conocer los efectos/beneficios derivados de la aplicación de la NIC 1520: reiki

en pacientes con diagnóstico previo de trastorno de ansiedad.

957
Dar a conocer la importancia de las terapias complementarias en salud mental,
así como incorporar la metodología necesaria para continuar investigando en
este campo.

Desarrollar un proceso de atención de enfermería como método coadyuvante al

tratamiento convencional en el manejo y evolución de la sintomatología ansiosa
y en la prevención de la aparición de recaídas.

RESULTADOS FINALES:

La edad media de los participantes del estudio es de 53 años, siendo un 79%

mujeres (1 de ellas embarazada) y un 21% varones. De ellos un 43% está
casado, un 29% soltero, un 21% divorciado y un 7% viudo. El 50% tiene hijos y
convive con ellos, el 29% convive con su pareja y el 21% vive sólo o con sus
padres.

Además el 36% de los pacientes fueron derivados a la consulta de enfermería

con un diagnóstico previo de ansiedad generalizada, el 7% pánico, 21%
agorafobia, ansiedad social o ansiedad inducida por sustancias o
medicamentos y 36% con otro tipo de trastorno de ansiedad o sintomatología
ansiosa sin diagnosticar.

La situación laboral de los participantes en el momento del estudio indica que la

mayor parte de ellos se encuentra trabajando (57%). El 14% se encuentra en
situación de desempleo, otro 14% se encuentran jubilados por edad y
finalmente se observa que un 15% de los individuos tiene concedida la
incapacidad laboral o se encuentra de baja laboral por enfermedad.

Un 93% de los participantes posee estudios superiores a primaria, siendo un

57% de los mismos los que han recibido una formación universitaria.

Tomando en consideración la escala de STAI para evaluar la ansiedad previa a

la aplicación de la intervención NIC 1520: Reiki, se observa que el valor medio
de la ansiedad como estado es de 28,64 puntos sobre 60, mientras que la
ansiedad como rasgo es de 29,28.

958
Una vez terminado el estudio ambos valores disminuyeron hasta un total de
25,46 Puntos (ansiedad como estado) y 26,76 puntos (ansiedad como rasgo).

Variable Estado:

Sobre los resultados del test, 2 de los 14 pacientes (un 14%) se sentían
calmados (marcaron bastante y mucho) en origen. Tras la realización de la
intervención, los valores positivos aumentaron llegando hasta un 86% (12
pacientes).

El sentimiento de seguridad entre los sujetos se duplicó. A medida que se llevó

a cabo el estudio, los registros previos (5 de 14 pacientes- un 36%- marcaron
bastante) cambiaron favorablemente (10 del total-71%- señalaron bastante y/o
mucho).
9 de 14 individuos (un 64%) se mostraban bastante y/o muy tensos antes de
las sesiones. Tras la aplicación del reiki, este valor descendió hasta el 14%
(sólo 2 señalaron la variable bastante). La angustia también registró un
descenso considerable. En un principio, 8 de 14 participantes (un 57%) se
declararon bastante o muy angustiados. En cambio, al terminar sólo 3 de ellos
se definieron de esta manera (un 21%).

Por último, tan sólo 1 de las 14 personas (un 7%) indicó sentirse bastante o
muy relajada al inicio de la investigación. Al finalizar, se produjo un incremento
en el mismo ítem hasta 10 (un 71%).

Variable Rasgo:

Más del doble de los pacientes experimentaron un mayor sentimiento de

bienestar. Así, podemos observar que, en origen, 5 del total (un 36%) marcaron
a menudo o casi siempre. Tras la intervención, los valores aumentaron
llegando hasta un 79% (11 pacientes).

En cuanto a la percepción de que las dificultades se les amontonaban, los

registros previos señalaban que 7 de los 14 pacientes (un 50%) respondieron

959
que a menudo o casi siempre les ocurría esto. En cambio, posteriormente, sólo
1 de ellos (un 7%) contestó afirmativamente.

Un 43% (6 de 14 individuos) se mostraban a menudo o casi siempre tristes en

su día a día. Tras la aplicación del reiki, este valor descendió hasta el 7% (sólo
1 señaló este grado).

Al inicio del estudio, un 50% de los participantes (7 de 14) afirmaron que a

menudo o casi siempre les faltaba confianza en sí mismos. Al finalizar el
proceso, tan sólo 2 de ellos continuaban en la misma situación. Con ello,
podemos definir una clara mejoría del 36% en el sentimiento de confianza.

Por último, 2 de 14 personas (un 14%) indicó sentirse a menudo o casi siempre
felices con sus vidas. Al cierre del proyecto, se produjo un incremento en el
mismo ítem hasta 8 (un 57%).

CONCLUSIONES:

En comparación con los estudios revisados en la bibliografía que hablaban de

resultados positivos en cuanto a la reducción de los niveles de ansiedad,
podemos observar que los registros obtenidos en nuestro estudio son similares.

Nos resulta llamativo que casi el total de los pacientes (12 de 14- un 86%) de la
muestra reduce considerablemente sus valores de ansiedad estado y rasgo
tras la aplicación de la intervención enfermera NIC 1520: Reiki. Así, podemos
concluir que existen cambios en los niveles que los pacientes con trastorno de
ansiedad presentan en cuanto a las variables de calma, relajación, descanso y
felicidad, entre otros. Además, consiguen mejoras en su sintomatología ansiosa
y comportamiento, disminuyendo el impacto del trastorno en su vida diaria.

960
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965
 Ansiedad y obesidad. Regulación emocional basada en mindfulness y
alimentación consciente.

AUTORES: Piedad María Rodríguez Díaz, Ana Ortega Torres, Piedad Iratxe
Jiménez Zambrano, Rubén Navarro Ondoño, Ana María Arrabal Polo

INTRODUCCIÓN.

El sobrepeso y la obesidad son uno de los principales problemas de Salud

Pública en la actualidad. Estudios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), reflejan que en 2014 el 39% de la población mayor de 18 años padecía
sobrepeso, siendo el 13% de éstos obesos7. Si nos fijamos en las cifras que
arrojan los estudios a nivel nacional, los datos no son más alentadores, la
prevalencia de la obesidad y el sobrepeso como conjunto en la población
adulta española es del 52,7%, compuesto este porcentaje por un 60.7% de
hombres y un 44,7% mujeres8.

Pero, ¿qué es la obesidad? Hablamos de sobrepeso y obesidad, cuando existe

una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la
salud7, aumentado el riesgo de desarrollar distintas enfermedades
cardiovasculares9.

A la hora de clasificar los diferentes tipos de obesidad o sobrepeso,

centrándonos en la clasificación para los adultos, la OMS emplea el índice

7
Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva Nº 311, Junio 2016:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
8
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La Encuesta Europea
de Salud en España 2014. [Internet] Consulta el 4 de enero de 2017.
Disponible en:
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Tend_s
alud_30_indic.pdf
9
Korne J, Aronne LJ. The emerging science of body weight regulation and its
impact on obesity treatment. J Clin Invest 2003; 111:565-570.

966
de masa corporal (IMC), un indicador simple que relaciona la talla con el
peso del paciente (kg/m2)7.
Desde el punto de vista de enfermería, en la última actualización de la NANDA
encontramos los diagnósticos de Sobrepeso (00233) “problema en el cual un
individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo,
en el caso de los adultos, los que superen un IMC de 25 kg/m2” y de Obesidad
(00232) “problema en el cual el individuo acumula un nivel anormal o excesivo
de grasa para su edad y sexo, que excede los límites del sobrepeso, en los
adultos aquellos con un IMC >30kg/m2”10.

Sin embargo, la obesidad no sólo se trata del aumento de grasa o peso, sino
de un conjunto de alteraciones fisiológicas, musculoesqueléticas y psicológicas
que limitan y condicionan la vida del individuo, siendo la ansiedad una de estas
alteraciones incapacitantes para el normal desarrollo de la persona11.

Según la OMS, los trastornos mentales suponen un 30% de la carga mundial

de enfermedad no mortal, siendo la ansiedad junto con la depresión, los
trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia, aumentando entre 1990 y 2013
cerca del 50%12.

Igual que con la obesidad y el sobrepeso, buscando un punto de vista

enfermero, encontramos que la NANDA define el diagnóstico de enfermería
Ansiedad como “Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una
respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro,

10
Nanda Internacional. NANDA Diagnósticos Enfermeros 2015-2017.
Definiciones y clasificación. 3rd ed. ELSEVIER; 2016.
11
Martínez, B. P. R., Rodríguez, G. A. R., Cordero, R. Á., González, F. A. C.,
Wiella, G. R., Millán, J. P. P., ... & Ochoa, K. R. (2008). Ansiedad, depresión y
calidad de vida en el paciente obeso. Acta Médica Grupo Ángeles, 6(4), 147.v
(http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2008/am084a.pdf)
12
Organización Mundial de la Salud, comunicado de prensa conjunto: OMS Y
Banco Mundial. Abril 2016:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/depression-anxiety-
treatement/es/

967
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo”10.

Estas respuestas van desde las fisiológicas como las expresadas por una
exacerbación del SNA (aumento FC y FR, elevación de PA…) hasta las
alteraciones de conducta causadas por la situación de amenaza, pasando por
cambios psicológicos, que si bien cierto grado de ansiedad puede ser útil para
el individuo aumentando su concentración o estimular para que desarrolle más
eficazmente una tarea, la ansiedad mantenida en el tiempo o de una intensidad
elevada hace que el individuo sufra alteraciones a nivel psicológico y
conductual que le llevarán, en ocasiones, a conductas no adaptativas como la
de tratar de disminuir la ansiedad que están sintiendo, sea cual sea la causa, a
través de una ingesta compulsiva de alimentos.

La comorbilidad existente entre los problemas vistos anteriormente11 nos hace

plantearnos la necesidad de buscar una solución y tratar de abordarlos de
manera conjunta como un mismo problema.

Los talleres de Regulación emocional y alimentación consciente tratan de

ayudar al paciente diagnosticado de obesidad a adquirir herramientas para el
manejo de la ansiedad a través de técnicas de relajación, Mindfulness y hábitos
saludables de la vida diaria.

Años de investigación, han concluido que los mecanismos fisiológicos de

hambre y saciedad son fácilmente anulados por influencias no nutritivas, y que
en patrones como el trastorno por atracón y las ingestas emocionales, se
observa un marcado desequilibrio y una hipersensibilidad a las señales
“externas o no nutritivas” para comer como ansiedad social, emocional o
condicionada por ciertos alimentos; y una desensibilización concomitante a
señales “internas”13.

13
Kristeller, J. L., & Wolever, R. Q.. Mindfulness-based eating awareness
training for treating binge eating disorder: the conceptual foundation. Eating
disorders, 19(1), 49-61.2010.Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1080/10640266.2011.533605

968
Existen varios estudios que avalan la aplicación de diferentes técnicas para el
manejo de la ansiedad en pacientes obesos, ayudando a controlar la ingesta
emocional13,14.
El programa MB-EAT combina la regulación de la ingesta de alimentos y los
principios de la meditación consciente para proporcionar un nuevo enfoque y
así re-regular el comportamiento alimenticio, pudiéndose relacionar
13
indirectamente con la pérdida de peso al adoptar patrones más saludables .

Otro estudio piloto es el Mindful Eating And Living (MEAL), Comer y Vivir
conscientemente en español, el cual tiene como propósito replicar hallazgos
preliminares que han evidenciado la eficacia de la Reducción de Estrés basada
en la Atención Plena (MBSR) para reducir la vulnerabilidad cognitiva a las
emociones de la mente que, de otro modo, podrían aumentar el estrés y llevar
a una ingesta inadecuada, con una intervención grupal de 6 semanas para
proporcionar entrenamiento de atención plena a personas obesas 14.

Por todo lo anteriormente dicho, se hace necesaria la intervención de

enfermería sobre pacientes con obesidad y diagnóstico NANDA Ansiedad. Esta
intervención se encuadra dentro del servicio de psiquiatría de enlace, a través
de la figura de la enfermera de salud mental, la cual resulta imprescindible para
completar el equipo multidisciplinar de la Psiquiatría de interconsulta 15, como se
hace constar en el informe 105 de la OMS donde se detalla su actuación a
nivel hospitalario.

La labor de la enfermería en salud mental es un proceso de contacto

interpersonal relacionado con la promoción de salud mental, así como con el
estudio e intervención en los fracasos vinculares de la persona con su realidad
interna y/o externa. Debe establecer estas relaciones en el propio ámbito
espacial y temporal de las personas atendidas, con el objetivo de ayudar a

14
Dalen, J., Smith, B. W., Sloan, A. L., Leahigh, L., & Begay, D. Pilot study:
Mindfull Eating and Living (MEAL): Weigth eating behavior, and psychological
outcomes associated with a mindfulness-based intervention for people with
obesity. Complementary therapies in medicine, 18(6). 2010. P.260-264.
15
Reig VM, Blanch AJ. La enfermería en interconsulta. En: Rojo RJE, Cirera
CE. Interconsulta Psiquiátrica. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1997. P.591-597.

969
cubrir las necesidades para el desarrollo de una autonomía funcional en la vida
cotidiana15

Entre las diferentes cualidades de la enfermería psiquiátrica de consulta y

enlace se encuadran las habilidades de consulta, donde encontramos la
entrevista y evaluación para la identificación de posibles problemas, el
counselling e intervenciones psicoterapéuticas de tipo cognitivo-conductual; y
las habilidades de enlace, como son15:

Formación de enfermería general a través de la enseñanza formal (seminarios,

sesiones) o la enseñanza informal (discusión sobre problemas específicos de la
sala)
Resolución de conflictos entre paciente y enfermería, mejorando la
comunicación entre enfermería, paciente y familia.
Canalización de la expresión de preocupaciones de enfermería sobre
situaciones intratables, para mejorar el rendimiento de las actividades diarias.
Apoyo al equipo de enfermería cuando existe disparidad de criterios entre éste
y el equipo médico.
Promoción de intervenciones alternativas sobre determinados conflictos,
mediante la derivación de pacientes y familiares a grupos de autoayuda,
recursos sociales y comunitarios, sociedades…

OBJETIVOS.

Evaluar si hay mejora del estado de ansiedad de los pacientes incluidos en el

Programa de Obesidad de interconsulta tras la intervención de "Regulación
emocional y alimentación consciente".
Determinar la variación de IMC de los pacientes tras la intervención de
"Regulación emocional y alimentación consciente".
Analizar las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el
Programa de Obesidad en el último año.

METODOLOGÍA.

Se ha realizado un estudio de investigación cuasi-experimental intragrupo a

través de la escala STAI.

970
La escala STAI es un inventario diseñado para evaluar dos conceptos
independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado (condición emocional
transitoria) y la ansiedad como rasgo (propensión ansiosa relativamente
estable). Consta de un total de 40 ítems (20 de cada uno de los conceptos). El
marco de referencia temporal es, en el caso de la ansiedad como estado,
“ahora mismo, en este momento”, y en la ansiedad como rasgo “en general, en
la mayoría de las ocasiones”. Se trata de una escala autoaplicada. Es útil tanto
en población normal como en pacientes. Proporciona una puntuación de
ansiedad estado y de ansiedad rasgo, cada una de las cuales se obtiene
sumando las puntuaciones en cada uno de los 20 ítems correspondientes. La
puntuación global en cada uno de los conceptos oscila entre 0 y 60. No existen
puntos de corte propuestos, si no que las puntuaciones se transforman en
centiles en función del sexo y la edad16

Hemos incluido en el estudio a todas aquellas personas que cumplían los

siguientes criterios de inclusión:
a. Pacientes derivados al Programa de Obesidad en los últimos 2 meses.
b. Presentar el diagnóstico médico de Obesidad.
c. Aceptación voluntaria de participación en el estudio.
d. Ser mayor de 18 años.
Como criterios de exclusión:
a. No acudir a la totalidad de las sesiones.
b. Presentar algún déficit sensorial que dificulte la comprensión de los
ítems recogidos en la escala STAI.
c. Presentar un trastorno mental grave.

16
Bobe GJ, Portilla MPG, Bascarán FMT, et al. Banco de instrumentos básicos
para la práctica de la psiquiatría clínica. 7ª ed. España: Ars Médica; 2002.

971
De modo que hemos contado con una muestra de 14 pacientes a los que se les
ha medido el nivel de ansiedad mediante la escala STAI (Anexo I) al inicio y al
final del programa. Para ello, se le facilitó una copia de la escala a cada
participante en la primera y última sesión para que la rellenaran
voluntariamente y la entregasen una vez completada.

Seguimos la estructura de las sesiones descritas en el anexo II. Se realizan 4

sesiones de 1 hora de duración, con una periodicidad semanal, en las que se
empieza a trabajar mediante psicoeducación y técnicas de relajación el manejo
de la ansiedad. Se inicia el entrenamiento en Mindfulness y se trabajan pautas
de alimentación consciente y hábitos saludables. Existe posibilidad de
seguimiento posterior a petición del paciente.
En la primera recogimos información sobre sus datos sociodemográficos,
atendiendo especialmente a las siguientes variables:
Edad Antecedentes de Trastorno de La
Sexo conducta alimentaria
Tratamiento psiquiátrico Núcleo familiar
Ejercicio Peso / Talla / IM

DESARROLLO.

El presente estudio ha sido realizado en el servicio de interconsulta de

Psiquiatría del Hospital Universitario La Paz.

El Programa de Obesidad va dirigido a pacientes con obesidad mórbida

procedentes del servicio de Endocrinología y/o Nutrición del hospital. Estos
pacientes requieren de una valoración psiquiátrica previa a la realización de
cirugía bariátrica, la cual es llevada a cabo por un facultativo especialista del
servicio de Interconsulta y enlace. Tras descartar psicopatología grave que
contraindique la cirugía, se valora la derivación de los pacientes a la enfermera
de salud mental del servicio, con el objetivo de trabajar dificultades asociadas
a la apetencia de los alimentos, como pueden ser: situaciones de estrés social
y laboral con respuesta ansiosa e ingesta emocional, hábitos de vida no
saludables,…15.

972
Una vez en la consulta de enfermería, se realizan 4 sesiones encaminadas a
tratar los problemas relacionados con la ansiedad y a enseñar las herramientas
necesarias para lograr un mejor manejo de las emociones a través de técnicas
de regulación emocional y Mindfulness, además de hábitos de vida saludables.
De esta manera, se lleva a cabo una intervención multidisciplinar con el fin de
abordar el problema de obesidad de los pacientes no sólo desde un punto de
vista orgánico (gracias a los profesionales de Nutrición) sino también desde
una perspectiva psicológica (por medio de la labor efectuada por el personal de
interconsulta de psiquiatría).
En el último año han pasado 54 personas por dicho programa. Se han recogido
sus datos personales, incluyendo edad y sexo.

SEXO

HOMBRE
MUJER

Con estos datos observamos que la mayoría de pacientes incluidos son

mujeres, con una proporción de 42:12 frente a los hombres. Las mujeres
representan un 77,7% mientras que sólo un 22,2%, son varones. Las edades
están comprendidas entre 20 y 64 años. Del conjunto, únicamente un 5,55%
son menores de 30 años. La edad media global es de 44 años. La edad media
en mujeres es de 43,95 años y la edad media en hombres es de 40,69 años.
Analizamos los datos recogidos observando que la mayoría de pacientes
fueron mujeres con una proporción mujer:hombre de 12:2. Las edades
comprendían desde los 37 años hasta los 53. La edad media global ha sido de
46,42 años. Ningún paciente de los que han participado en el estudio tomaba
tratamiento psiquiátrico. Todos compartían la obesidad como enfermedad
crónica sin otro antecedente previo de trastorno de la conducta alimentaria.

973
En cuanto al ejercicio físico, el 57,14% afirmaba realizar actividad física
(caminar) mientras el otro 42,85% no realizaba ningún tipo de ejercicio. Todos
los participantes conviven en su domicilio con más personas, 10 con familia y 4
con personas que no guardan parentesco, pero ninguno de los pacientes vive
solo. En cuanto al IMC, se les preguntó por su talla y peso en la primera sesión.
El 85,71% de los participantes superaba un IMC de 40, sólo 2 personas no
llegaban a esa cifra. En la cuarta sesión se les volvió a pedir el peso para
valorar si existía alguna variación, sin embargo prácticamente todos habían
mantenido su peso estable, únicamente dos de ellos habían disminuido 1 y 2
kg respectivamente y uno había aumentado su peso en 1 kg al finalizar las
sesiones.
Gracias a la participación de los pacientes, hemos podido valorar su nivel de
ansiedad previo y posterior a la intervención de la enfermera de interconsulta.
Recopilando los resultados de la escala obtuvimos la siguiente información:

RESULTADOS ANSIEDAD ESTADO

60

Centil 99 mujeres 50
Centil 99 hombres

40
Centil 85 mujeres
Centil 85 hombres
30
Centil 75 mujeres
Centil 75 hombres
20
Centil 50 mujeres

10

0
M M M M H M M M M M M M H M
STAI ESTADO - PRE 12 5 4 34 38 41 34 13 16 7 11 27 39 32
STAI ESTADO - POST 7 1 13 33 49 35 27 8 12 6 10 28 36 30

974
 RESULTADOS ANSIEDAD RASGO
50
Centil 99 mujeres
Centil 99 hombres 45
40
Centil 85 mujeres
Centil 85 hombres 35

Centil 75 mujeres 30
Centil 75 hombres
25
Centil 50 mujeres 20
Centil 50 hombres
15
10
5
0
M M M M H M M M M M M M H M
STAI RASGO - PRE 14 11 44 41 27 37 29 15 20 26 34 40 13 38
STAI RASGO - POST 8 4 33 33 37 28 25 7 12 25 32 30 10 30

CONCLUSIONES.

Comparando nuestro programa y su metodología con otros estudios revisados,

observamos que existen similitudes: la meditación basada en la atención plena,
así como su aplicación a la alimentación consciente; la utilización de
herramientas de audio-guía para la práctica informal en casa y la periodicidad
intersesión de una semana.
También hemos encontrado algunas diferencias como que en otros programas,
las sesiones se realizaban en formato grupal.
Según los datos obtenidos, llama la atención que hay pacientes que no
alcanzan el centil 50 en la escala STAI, pero sí muestran cierto nivel de
ansiedad.
En casi todos, se observa una ligera variación de la puntuación de ansiedad,
viéndose disminuidas las cifras después de la intervención terapéutica.
Resultados que observamos en consonancia con los que hemos consultado en
otros estudios publicados.
En un 79% de los pacientes se ha producido una disminución de la ansiedad
estado. Por otra parte, apreciamos que en un 93% de los pacientes disminuye
el valor de la ansiedad rasgo tras la intervención.

975
Si analizamos estos datos, observamos un mayor número de pacientes en los
que ha disminuido la ansiedad de tipo rasgo, pudiendo estar este dato
relacionado con la incorporación de la alimentación consciente y las técnicas
aprendidas durante las sesiones en su vida diaria. Del mismo modo, vemos
como la ansiedad estado se encuentra disminuida en menor medida,
pudiéndose relacionar este hecho con acontecimientos estresantes puntuales
que hayan podido influir a la hora de rellenar la escala.

En cuanto al IMC, no hemos observado variaciones significativas tras la

intervención. Quizás este hecho puede tener relación con la breve duración del
programa que realizamos, debido a que la inclusión de los hábitos saludables
se incorporan progresivamente, siendo necesario un seguimiento continuado
más dilatado en el tiempo para apreciar cambios significativos en el IMC de los
pacientes.
A la hora de definir las limitaciones del estudio, nos encontramos con que no se
logra validez externa debido al reducido tamaño muestral del que se disponía
para realizar el proyecto. Así mismo, observamos cierta dificultad en la
cumplimentación del inventario por parte de los pacientes.
Debido a ello, proponemos la ampliación del estudio con un tamaño muestral
adecuado a la población utilizando una escala basada en metodología
enfermera, que se adapte a los requerimientos del estudio.

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977
 Programa de intervención sobre la ansiedad en pacientes ingresados en
una unidad de cuidados intensivos.

AUTORES: Consolación Lima de la Iglesia, María del Rocío García Santana,

María Elena García Sánchez

INTRODUCCIÓN.

La ansiedad es una reacción emocional y fisiológica necesaria e innata

para la supervivencia de nuestra especie. Se considera una reacción normal en
determinadas circunstancias. Es la preparación del cuerpo para la huida.
Cuando la ansiedad alcanza niveles excesivamente altos en situaciones poco
adaptativas y difíciles de manejar, van a suponer consecuencias muy negativas
para la persona que la padece1. Dichas consecuencias se pueden clasificar en
físicas, como en psicológicas y conductuales. Dentro de las reacciones físicas
encontramos cambios a nivel a nivel somático, a nivel neuromuscular, a nivel
cardiorrespiratorio y a nivel digestivo.

A nivel conductual, la persona puede llegar a adoptar conductas de

evitación, inhibición, bloqueo psicomotor, obsesiones, irritabilidad, falta de
memoria, dificultad en la concentración seguido de depresión y desesperanza
por la situación y la incapacidad para manejarlo2. Las repercusiones de la
ansiedad mantenidas en el tiempo invalidan a la persona, y aumentan la
comorbilidad con otros trastornos mentales, como la depresión 3.

Las causas de la ansiedad son muy variadas y suelen ser

multifactoriales. Los acontecimientos vitales estresantes como la muerte de un
ser querido, el divorcio, un accidente o enfermedad pueden ser causantes de
una situación de estrés aguda que puede cronificarse y potenciar el desarrollo
de otros trastornos del ánimo4. En los casos de ansiedad por hospitalización,
por enfermedad tanto aguda como crónica, o accidentes donde exista peligro
para la vida como foco de ansiedad, es común en los pacientes el miedo al
dolor o a la muerte como potencial estresante5,6.

978
 La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una unidad muy
medicalizada, en las que el paciente recupera de forma intensiva su salud o
integridad física debido a un grave padecimiento. Son unidades que cuentan
con numerosa maquinaria altamente compleja8. En ocasiones y debido a esta
alta especialización7 de la que hablamos, la atención se centraliza
principalmente en el soporte vital de la persona, y las necesidades y cuidados
emocionales y psicológicos pasan a un segundo plano. En las UCI hay una
tasa importante de pacientes con sintomatología emocional lábil, tristeza,
desesperanza o elevada angustia9. En ocasiones, y debido a la alta carga de
trabajo, la falta de personal y la falta de recursos para la atención del paciente,
el profesional de la salud siente cansancio profesional o Burnout. Según un
estudio realizado en España en distintas UCI de varias localidades, con una
muestra de 67 profesionales de los cuidados (enfermería y auxiliar de
enfermería) un 10,8% refirió que presentaban en la práctica clínica falta de
sentimientos afectivos y comportamiento impersonal y deshumanizado hacia
los receptores de los cuidados10.

ANTECEDENTES.

Las consecuencias emocionales de un ingreso en UCI que más

comúnmente observamos son la ansiedad, la depresión y el estrés, que se
traducen en síntomas tanto físicos como psíquicos12. En un estudio realizado
en una unidad de críticos, donde se medía de forma específica la ansiedad de
los pacientes ingresados en relación con el sexo y la patología, mostró que la
media de ansiedad fue moderada en mujeres y ansiedad moderada-grave en
hombres, medida con la escala de ansiedad de Hamilton13. En otro estudio que
fue realizado en pacientes ingresados en UCI comparado con pacientes
ingresados en hospitalización general de forma aleatoria mostró que en la
muestra escogida, los niveles de depresión, ansiedad y estrés eran mayores en
los que ingresaban en la unidad de críticos14. Si nos centramos en las
consecuencias físicas de la estancia en la UCI, según un estudio de Cserép et
al. mostró que existe un peor estado físico a medida que aumenta la estancia
en UCI, lo que implica un mayor número de complicaciones orgánicas y un

979
retraso en su curación15. Estos mismos autores demostraron también que los
pacientes no tenían la sensación subjetiva de bienestar o de felicidad durante
la estancia hospitalaria.

Otro estudio realizado a pacientes y familiares mediante entrevistas

estructuradas demostró que tanto los pacientes como los familiares
presentaban síntomas de ansiedad, depresión e incluso, síntomas compatibles
con el Trastorno del Estrés Postraumático (TEPT)16,17,18, trastornos de ansiedad
y depresión20. Además, en esta misma población estudiada se evidenció que
en un 30% de la muestra eran dependientes en las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria19. El impacto emocional de los familiares y
cuidadores se ha medido según Fumis et al., cuya muestra demostró que la
sintomatología compatible con TEPT era mayor en los familiares que en los
propios pacientes21.

En un estudio realizado en Reino Unido (Wade et al., 2014) afirma que

es necesario realizar una evaluación del bienestar emocional dentro de la UCI y
durante su hospitalización para prevenir las posibles consecuencias
psicológicas y que la hospitalización sea lo menos impactante en la medida de
lo posible22. En otro estudio donde se comparaban dos muestras de pacientes
ingresados en UCI, donde a uno se le brindaba apoyo emocional y psicológico
temprano durante la hospitalización, los resultados fueron que en el grupo
control el porcentaje de pacientes con TEPT tras el alta fue mayor que en el
grupo intervenido, demostrando que las necesidades emocionales que son
resueltas durante la hospitalización mejoran la morbilidad psicológica futura 23.
Las intervenciones que se realizaron fueron apoyo, asesoramiento, educación
para la salud y gestión del estrés.

Se han identificado a través de numerosos estudios que los ítems que

más ansiedad provocan en el paciente son: tener dolor, estar encamado,
quedarse mirando el techo, la dificultad para pasar el tiempo, no tener
privacidad, no saber qué día es hoy y escuchar a otros pacientes graves 24 o no
poder dormir25. Los profesionales de la salud por el contrario, destacaban como
ítem principal la incapacidad que sentían los pacientes para comunicarse o la
baja autonomía como fuente de estrés. La incapacidad para comunicarse se

980
evaluó en otro estudio y era principalmente debida a la presencia de sondajes y
tubuladuras en la boca o en la nariz y la presencia del respirador 26 (Gómez-
Carretero et al., 2007). Dicho autor también mostró que un factor estresante
importante para los pacientes eran las conversaciones que escuchaban de los
profesionales de la salud que trabajaban en la unidad.

Según un estudio que evaluó la opinión de doce enfermeras

trabajadores de UCI sobre las funciones del personal de enfermería dentro de
la unidad, las participantes del estudio refirieron que el personal y la formación
dentro del servicio tendían a focalizarse en los aspectos técnicos del cuidado,
dejando en un segundo plano la atención básica emocional. Además, se
reflejaba que se veían poco capacitadas para llevar a cabo dicha asistencia
emocional. También destacaron que una mejora en la comunicación con el
paciente fomentaría el apoyo emocional y que la concienciación del equipo de
UCI sería un pilar importante para la mejora de estas necesidades de
cuidados27 y que influiría de forma directa en su salud y bienestar28.

Con respecto a las técnicas de disminución de la ansiedad no

farmacológica destacamos la intervención 5880. Técnicas de relajación que
demuestra en numerosos estudios que reducen los niveles de ansiedad 31. Las
técnicas de relajación realizadas por enfermera de salud mental (ESAME)
cualificada en el entrenamiento de pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada mejoran la ansiedad de forma individual y de forma grupal32,33.
Además, la psicoeducación sobre la ansiedad y sobre la relajación mostró
efectos beneficiosos para los pacientes con trastornos de la ansiedad 34. La
relajación no solo muestra efectos positivos en la ansiedad, sino también como
coadyuvante en el control del dolor35y el insomnio36. Todos estos beneficios de
la terapia de relajación proporcionados por la ESAME serían de utilidad en la
atención y el cuidado de los pacientes de UCI para su mejoría. Otra técnica no
farmacológica de control de la ansiedad es la técnica de visualización creativa
e imaginativa muestra beneficios en la ansiedad, pero existe poca evidencia
demostrada37. Consiste en inducir en la persona un estado de bienestar
psicológico conseguido llevando a la persona a rememorar momentos positivos
y alegres pasados o a imaginar situaciones que generen bienestar. También la
reestructuración cognitiva ha demostrado beneficios para trastornos de

981
ansiedad38, pero no existe evidencia suficiente de su uso en pacientes en
situaciones críticas de salud.

JUSTIFICACIÓN.

Para la justificación de este proyecto se ha realizado un análisis de los

datos recogidos en el Programa de Salud Mental de Enlace (SME) del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Se han analizado todas demandas de
interconsulta a este programa desde todas las unidades, tanto del Hospital
General como del Hospital de Traumatología. Los datos se han recogido en el
periodo transcurrido de enero de 2016 a enero de 2017. Se obtuvieron 470
demandas de atención en total, y 35 de ellas procedentes de pacientes
ingresados en UCI, el 8%. El 57% eran hombres y el 43% eran mujeres. El
60% procedían de la UCI del Hospital General y el resto de la UCI
Traumatológica. La media de edad fué de 52,9 años. El 60% de la muestra no
tenían antecedentes de salud mental o patología psiquiátrica anterior al
ingreso.

FIGURA 1: gráfico de antecedentes de salud mental de los

SIN ANTECEDENTES
5,5 2
8,5 ADS

INTENTOS DE
22 [VALOR]% SUICIDIO
TMG

TP

pacientes previo al ingreso en UCI.

Procedente de: datos recogidos del Programa de Salud Mental de

Enlace. Hospital Virgen del Rocío. Enero 2016-Enero 2017

982
 Como causas o motivos de derivación se encuentran: el ánimo
deprimido o la tendencia al llanto, la angustia, ansiedad o dificultades para el
afrontamiento o la adaptación de la hospitalización o situación de enfermedad
grave y sospecha de somatizaciones.

Sacando conclusiones de los análisis que mostramos anteriormente, si

es cierto que existe una demanda real de los profesionales de UCI para la
atención de pacientes sobre su salud emocional durante el ingreso. Llama la
atención que la mayoría de las demandas no presentaban antecedentes de
salud mental ni historia de ansiedad o depresión anterior, y que son tratados
por primera vez a raíz del ingreso.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.

HIPÓTESIS.

El Programa de Intervención de la enfermera de Salud Mental (ESAME)

en la reducción de la ansiedad en pacientes ingresados en una Unidad de
Cuidados Críticos (UCI) reducirá los niveles de ansiedad percibida por el
paciente.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

Demostrar la efectividad de un programa de intervención de la ESAME

sobre la ansiedad en pacientes ingresados en una unidad de cuidados
intensivos. El programa se encuentra desarrollado en el apartado 3.3.

METODOLOGÍA.

TIPO DE ESTUDIO.

Se trata de un estudio cuasi-experimental de intervención de medición

pre y post test sin grupo control.

983
POBLACIÓN.

El estudio se llevará a cabo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío,

específicamente en las Unidades de Cuidados Intensivos de adulto. El hospital
atiende a una población media de 554.097 habitantes39. El hospital consta de
dos UCI de adultos interconectadas con una capacidad de 62 camas. La UCI
General en 2015 contó con un total de 3.364 ingresos, y la Traumatológica con
un total de 96940.

A continuación se muestra un gráfico con el evolutivo de ingresos

durante los tres últimos años (Figura 2).

Figura 2: Ingresos en UCI General Y Traumatológica

4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2013 2014 2015

ingresos UCI general ingreso UCI trauma

Procedente de: Memoria red Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y

Macarena. Junta de Andalucía. 2015.

MUESTRA.

Desde el programa de enlace de Salud Mental del hospital realizamos un

análisis descriptivo de las demandas de atención de los distintos servicios de
hospitalización. Se analizaron las demandas de 2016. El 8% del total de
demandas procedían de UCI del hospital. Con un margen de error del 5% y un

984
intervalo de confianza del 95% se obtiene una muestra de 32 participantes
necesarios para el estudio.

Criterios de inclusión:

 Aquellos pacientes que tengan activo en su plan de

cuidado el diagnóstico NANDA 00146. ANSIEDAD41.
 Firmar el consentimiento informado.
 Tener más de 18 años.
 Encontrarse capacitado para entender, comprender y
responder, ya sea de forma verbal o escrita, los
cuestionarios que se presentan.
 Encontrarse ingresado en las UCI general y
traumatológica.
 Entender y hablar el idioma español.

Criterios de exclusión:

 Será un criterio de exclusión que el paciente se encuentre

en una crisis de ansiedad en el momento de realizar las
sesiones. Se prolongará a otro momento en el que el
paciente se encuentre capacitado. Se entiende como crisis
de ansiedad: aumento de la frecuencia cardíaca y
respiratoria, dificultad respiratoria, opresión grave del
pecho, parestesias, sensación grave de despersonalización
y elevada angustia.

VARIABLES.

 Variable independiente: programa de Intervención en la ansiedad de la

ESAME.
 Variable dependiente: ansiedad.
 Variables sociodemográficas: incluiremos dentro de las variables, la
edad, el sexo, la convivencia, el nivel de estudios y los criterios clínicos.

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES:

985
 ANSIEDAD: aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,
acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:
palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca,
sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento,
sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias
abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealización (sensación de
irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo), miedo a
perder el control o volverse loco, miedo a morir parestesias (sensación de
entumecimiento u hormigueo), escalofríos o sofocaciones9.

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE LA ANSIEDAD DE LA ESAME:

El programa de intervención será llevado a cabo por una enfermera

especialista en Salud Mental (ESAME). Se realizarán ocho sesiones con una
duración específica cada una. Las sesiones serán individuales y
personalizadas dentro de la UCI en boxes individuales donde se encuentran
ingresados.

La estrategia y base metodológica del programa nos vamos a basar en

los siguientes fundamentos pedagógicos42: cooperación, participación activa,
coherencia y libre adhesión del educando, tratando de que sea el paciente de
forma libre el que tome la decisión de realizar cambios en su salud.

El programa se constituye de una fase más teórica y otra más práctica.

Durante la fase teórica, se le dará información al paciente sobre la ansiedad,
sobre el autocontrol de la misma y el conocimiento de la sintomatología normal
de la ansiedad. Se le proporcionará información sobre la hospitalización y
sobre las características especiales de la UCI. El método comunicacional será
unidireccional en forma de charla educativa, pero para respetar los
fundamentos pedagógicos anteriores se permitirá al paciente un espacio para
dudas, preguntas y aportaciones que aclarar con la enfermera. En definitiva
nos basamos en el modelo de comunicación pasivo o K.A.P (conocimientos,
actitudes, hábitos), donde la ESAME no solo transmitirá la mejor información
posible, si no que va a proporcionar la motivación necesaria para que la
persona logre los objetivos de salud.

986
 Durante la fase práctica buscamos ante todo la participación activa del
paciente pues se trata del entrenamiento de las técnicas de relajación muscular
progresiva adaptada, que se encuentra como anexo 3 al final del documento.
También trabajaremos junto con el paciente las técnicas de visualización
creativa.

Debido a gravedad del estado del paciente crítico, la ESAME tendrá en

cuenta las características individuales de cada participante. En el caso en el
que el paciente se encuentre en una situación de mayor gravedad en el
momento de la sesión, o se encuentre en un estado de crisis de ansiedad
grave, se procederá a aplazar la sesión, siempre y cuando se finalice el
programa en dos semanas. En el caso en el que no se pudiera finalizar la
persona se eliminaría del estudio.

El programa, por lo tanto, se constituirá de ocho sesiones con sus

correspondientes actividades, todas ellas fundamentadas con el Manual de
Intervenciones de Enfermería NIC 31.

Las sesiones serán las siguientes:

Sesión 1:

 Presentación de la ESAME y fomento de la relación terapéutica.

 Se administrará la escala de Hamilton para medir el nivel de ansiedad
del paciente en la primera visita (ANEXO 2).
 Se medirá la ansiedad con la escala Likert de la NOC nivel de ansiedad,
nivel de estrés, conocimientos sobre la ansiedad y sobre la
hospitalización.
 Duración de la sesión 20 minutos.
Sesión 2:
 Psicoeducación sobre la ansiedad.
 Asesoramiento sobre la hospitalización y las repercusiones normales de
la estancia en UCI, tanto al paciente, como a su familia.
 Apoyo emocional al paciente y su familia.
 Duración de la sesión 40 minutos.

Sesión 3:

987
  Entrenamiento en relajación muscular progresiva (RMP) adaptada de
Jacobson43,44 (ANEXO 3). Debido a las características de gravedad de
cada paciente y a las necesidades personalizadas de cada uno, la RMP
se adaptará a cada paciente.
 Duración de la sesión 30 min

Sesión 4:

 Entrenamiento en técnicas de visualización creativa. Para ello tenemos

que conocer qué personas, cosas o situaciones agradan a la persona. El
paciente en una situación relajada y con los ojos cerrados, se
reconducirá al paciente a que imagine situaciones que les agraden.
 Duración de la sesión 15 min.

Sesión 5, 6 y 7:

 Se realizará la técnica de relajación progresiva de Jacobson.

 Se realizará la técnica de visualización creativa.
 Duración de las sesiones 20 min.
Sesión 8:
 Se medirá la ansiedad del paciente mediante la escala de ansiedad de
Hamilton. El resultado se comparará con el de la primera sesión.
 Se medirá la ansiedad con la escala Likert de la NOC 1211. Nivel de
ansiedad. El resultado se comparará con el de la primera sesión.
 Se medirá el nivel de conocimientos sobre la hospitalización y sobre el
manejo de la ansiedad. Se comparará con el resultado de la primera
sesión.
 La ESAME se despedirá del paciente y cerrará la relación terapéutica.
 Duración de la sesión 10 min.

Tabla 3 TABLA DE VARIABLES

ANSIEDAD VARIABLE CUALITATIVA

DEPENDIENTE ORDINAL
CUASICUALITATIVA

988
SEXO VARIABLE CUALITATIVA
SOCIODEMOGRAFICA NOMINAL
EDAD VARIABLE CUANTITATIVA
SOCIODEMOGRAFICA DISCRETA

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Para la recopilación de los datos, y la consecución de los objetivos de

este estudio se utilizará la siguiente escala de medida de Hamilton de la
ansiedad45 (Anexo 2). La escala de Hamilton estratifica la ansiedad desde
ausencia de ansiedad a mínima, leve, moderada y grave, por lo que dicha
escala cumple los criterios que se buscan para el análisis de estos
componentes en los participantes.

Además, para la evaluación se utilizarán los criterios resultado de la

NOC48, a través de la escala Likert, que van a servir de apoyo a la evaluación
del nivel de ansiedad y de los conocimientos. Las mediciones se realizarán
antes y después de la intervención. Los criterios de resultado que se medirán
antes y después de la intervención serán los siguientes:

TABLA 3A. CRITERIOS RESULTADO DE ANSIEDAD

CÓDIGO RESULTADO DEFINICIÓN MEDICIÓN INDICADORES
1211 NIVEL DE Gravedad de la Escala Distrés
ANSIEDAD aprensión, Likert del 1 Inquietud
tensión o al 5. De Desasosiego
inquietud grave a Irritabilidad
manifiesta ninguno Explosiones de ira
surgida Aprensión verbalizada
de una fuente no Ansiedad verbalizada
identificable Trastornos en el patrón
del sueño
Dificultad para la
concentración

989
1212 NIVEL DE Gravedad de la Escala Tensión Muscular
ESTRÉS tensión física o Likert del 1 Aumento de la
mental al 5. De frecuencia respiratoria
manifestada grave a Aumento de la
como ninguno frecuencia cardíaca
consecuencia de Sudoración
factores Cambio en las pautas
que alteran un de alimentación
equilibrio Cambio en las pautas
existente de eliminación

Procedente de: Moorhead, S et al. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC). 2014.

TABLA 3B. CRITERIOS RESULTADO DE ANSIEDAD

CÓDIGO RESULTADO DEFINICIÓN MEDICIÓN INDICADORES
1862 CONOCIMIENTO: Grado de Escala Likert Factores que causan
MANEJO DEL conocimiento de 1 al 5. De estrés. Respuesta
ESTRÉS transmitido conocimiento afectiva al estrés.
sobre el escaso a Estrategias para el
proceso de extenso. control del estrés.
estrés y las
estrategias
para reducir o
afrontar el
estrés
1803 CONOCIMIENTO: Grado de Escala Likert Proceso de la
PROCESO DE conocimiento de 1 al 5. De enfermedad.
ENFEMEDAD transmitido conocimiento Causas de la

990
 sobre el escaso a hospitalización.
proceso de extenso. Peculiaridades del
una servicio donde se
enfermedad encuentra.
concreta y las
complicaciones
potenciales.
Procedente de: Moorhead, S et al. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC). 2014.

Ver (ANEXO 4).

PLAN DE TRABAJO Y CRONOGRAMA.

Para llevar a cabo el proyecto, se pedirán los permisos oportunos para el

trabajo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. Para ello nos pondremos
en contacto con el director de la unidad y con la referente de cuidados. Para
iniciar el proyecto se realizará una reunión de información con el equipo de UCI
para explicar la necesidad y justificar el proyecto, así como desarrollar el
procedimiento completo, la consecución de los objetivos, las actividades
planificadas y reclutar colaboradores.

Una vez se tengan los permisos oportunos se iniciará la captación de los

pacientes: aquellos que cumplan los criterios de inclusión se identificarán con
un número para preservar la identidad y mejorar la confidencialidad de los
datos. La enfermera de la UCI que active el código NANDA Ansiedad, se
pondrá en contacto con Salud Mental para incluir a la persona en el programa.

Las sesiones serán de forma individual y adaptándolas siempre a la

persona según sus condiciones físicas. Se llevarán a cabo a cada paciente las
ocho sesiones establecidas en el programa, donde la primera y la octava
requieren de la medición de la ansiedad según Hamilton y según la NOC. La
duración del programa será de dos semanas como máximo, con cuatro
sesiones a la semana.

991
 Los datos se irán recogiendo a medida que se vayan midiendo y se
registrarán también la edad, el sexo, la convivencia, el nivel de estudios, así
como la UCI específica donde se encuentre ingresado y el diagnóstico médico
orgánico por el que se encuentra ingresado.

El análisis estadístico de los datos comenzará cuando se aplique el

programa a la muestra completa. Los datos se enviarán para su análisis al
servicio de Estadística del Hospital WONDERLAND para los resultados. Se
medirá la efectividad del programa en términos de mejora de la ansiedad del
paciente antes y después de la intervención. Se realizará un análisis descriptivo
y en función de los resultados se llevará a cabo el análisis inferencial de la
muestra.

CRONOGRAMA

AÑO 1

MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTIVIDAD
1
ACTIVIDAD
2
ACTIVIDAD
3
ACTIVIDAD
4

AÑO 2

MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTIVIDAD
1

992
ACTIVIDAD
2
ACTIVIDAD
3
ACTIVIDAD
4

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES:

ACTIVIDAD 1

 Reunión con equipo coordinación de UCI HUVR. Directora general del

proyecto con subdirectores.
 Reunión con equipo médico y enfermero de la UCI y el equipo
investigador. Coordinación de UCI con directora y subdirectora de
proyecto, con el personal investigador.
 Organización del equipo de trabajo.
 Homogenización de la recogida de datos.

ACTIVIDAD 2

 Reclutamiento de la muestra. Personal de apoyo de UCI que identifique

los casos y derive al programa.
 Llevar a cabo el programa, junto con las mediciones necesarias.
Enfermera especialista de Salud Mental.

ACTIVIDAD 3

 Reuniones para calidad de recogida de datos. Todos los participantes

del proyecto.
 Análisis estadístico de los datos. Por la Unidad de Estadística del HUVR.
 Establecer conclusiones oportunas. Todo el equipo.

993
ACTIVIDAD 4

 Difusión de los resultados. Directora y subdirectora del proyecto junto

con las organizaciones de difusión y publicación oportunas.

PRESUPUESTO

CONCEPTO Año 1 Año 2 TOTAL

RECURSOS MATERIALES 300 euros 500 800 euros

euros
- Escalas de medida
- Folletos para la relajación
- Material fungible
- Altavoz música portátil
- Mp3 adaptado al altavoz

RECURSOS HUMANOS 4500 euros 1500 6000 euros

euros
- Personal que realiza el proyecto
PERMISOS LICENCIAS 200 euros 200 300 euros
euros
- Suscripción a nnnconsult
- Análisis estadístico de los datos
FORMACIÓN Y DIFUSIÓN 100 euros 1000 1100 euros
euros
- Presentación en congresos y seminarios
Total: 8200 euros

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

994
 Las limitaciones de este estudio residen en la compleja situación en la
que se encuentran los pacientes y la gravedad del cuadro, que puede llegar a
dificultar la recopilación de los test. Para solventar esta limitación, el
entrevistador tendrá en cuenta las dificultades en la comunicación de dichos
participantes y se dedicará más tiempo en la toma de los datos de los
cuestionarios. Otra limitación es que debido a la muestra limitada de
participantes y criterios éticos, no se puede incluir un grupo control en el
estudio.

También se tendrá en cuenta que la muestra puede abandonar el

estudio por motivos de complicaciones en su estado, alta a otra planta, alta a
domicilio o éxitus. Para ello tendremos en cuenta el tamaño muestral y se
incluirán nuevos casos aumentando el tiempo de intervención del programa.

APLICABILIDAD Y PERTENENCIA

La ansiedad es un trastorno que implica en la persona repercusiones

negativas en la recuperación de su salud. Supone comorbilidad con otros
trastornos mentales como la depresión mayor. Con respecto a la
hospitalización, la ansiedad es un síntoma común de gravedad entre las
personas, sobretodo en unidades complejas como lo es la unidad de cuidados
intensivos. La ansiedad presente en las personas con patología orgánica grave
dificulta la recuperación y enlentece la progresión a la mejoría clínica. Es de
importancia trabajar dicha ansiedad, y ver a la persona como un todo integral.
La UCI es un servicio complejo con alto nivel de trabajo y se debe proporcionar
un apoyo al profesional para trabajar con pacientes que presenten este
diagnóstico. Desde salud mental, la enfermera especialista de Salud Mental,
formada para el entrenar a las personas para disminuir la ansiedad, puede
brindar una ayuda importante a este servicio trabajando con el paciente el
autocontrol de dicha ansiedad.

El programa que se presenta en este proyecto cuenta con una serie de

ventajas para el paciente, para el profesional y para la institución. Para el
paciente, la reducción de la ansiedad mejorará la percepción subjetiva de
bienestar, reducirá la sintomatología física y fomentará su recuperación.
Además es una intervención no invasiva y no farmacológica, para no saturar

995
más de fármacos al paciente y evitar interacciones. Para el profesional de UCI,
el establecer un espacio de colaboración y apoyo fomentará la comunicación
entre profesionales para beneficio del paciente y reducirá la sobrecarga de
trabajo del personal. Para la institución, al tratarse de un programa no invasivo
y no farmacológico, al requerir pocos recursos materiales y recursos humanos,
el gasto es reducido. Además, evitando las posibles comorbilidades futuras se
espera una limitación del gasto sanitario.

PLAN DE DIFUSIÓN

Difusión científica

El proyecto se presentará en el XXXIV Congreso Nacional de Enfermería

de Salud Mental. También se pretende poder llevarlo a cabo y presentar los
resultados en alguna revista de la especialidad con factor de impacto alto
(Presencia o Index), o en las de segundo mayor impacto como la revista
Evidentia o en Biblioteca Lascasas.

Difusión social

Se contactará con la EXPAUMI, Asociación de Ex pacientes de la

Unidad de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario, en Málaga,
para la difusión de los conocimientos.

Se presentarán los proyectos en el HUVR junto con otros para difusión

dentro del hospital, entre Unidades de Gestión Clínica, sobre todo entre Salud
Mental y Cuidados Intensivos para mejorar la comunicación entre unidades y
la concienciación de la problemática emocional de los pacientes dentro de la
UCI.

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Para llevar a cabo este proyecto, nos basaremos en los principios éticos
promulgados en la Declaración de Helsinki sobre las investigaciones en seres
humanos de la Asociación Médica Mundial49.

La participación en el proyecto es voluntaria. Se dará la información

oportuna sobre la investigación, tanto escrita como de forma verbal, de forma

996
clara concisa e inteligible, y sobre el uso pertinente de los datos, y se aclarará
que tiene un carácter de investigación para la salud, para el progreso y la
mejora. Los participantes deberán firmar el consentimiento informado, o el
representante legal de la persona en caso de imposibilidad de firmar (ANEXO
3). El uso de los datos de los pacientes será confidencial respetando en todo
momento la intimidad del paciente según así lo dictan las leyes de Protección
de Datos de Carácter Personal en vigor (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre) y la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
(Ley 41/2002 de 14 de noviembre). El participante tiene total derecho a derogar
el consentimiento informado en cualquier fase del proyecto.

Antes de la presentación de este protocolo se solicitará la autorización

del Subcomité Ético, perteneciente a la Comisión de Ética e Investigación
Clínica del Centro.

BIBLIOGRAFÍA

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Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid;
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1003
 Efectividad de una intervención enfermera grupal de soporte al proceso
de hospitalización en salud mental.

AUTORES: David Giménez Díez, Rubén Maldonado Alia, Silvia Rodríguez

Jiménez, Alba González Fernández, Lidia Torrent Sola.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos mentales afectan a todos los grupos de edad y tienen un

impacto social, educativo y económico significativo. El número de personas con

trastornos mentales ha ido aumentando progresivamente17al igual que la

gravedad de los problemas psicológicos.

En comparación a la farmacoterapia, es interesante resaltar que hay estudios

que apuntan que la psicoterapia como tratamiento tiene mejores resultados a

largo plazo, puesto que la tasa de abandono es menor y resulta igualmente

eficaz.

En estas circunstancias, el trabajo grupal se presenta como una buena

alternativa dada su eficiencia ya que el trabajo terapéutico grupal puede paliar

parte del coste económico que suponen las intervenciones individuales, sin que

ello merme en la efectividad de la intervención.

Este estudio nace con el deseo de brindar nuevos programas de intervención

terapéutica en el marco de las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica de

Adultos Agudos y Subagudos (UHPAAS).

Los enfermeros de salud mental son profesionales clave en estas unidades,

puesto que prestamos apoyo en el autocuidado, buscando fortalecer las

1004
capacidades de las personas a las que atendemos, asegurando una

continuidad asistencial. Los enfermeros de salud mental pueden llevar a cabo

determinadas técnicas psicoterapéuticas de carácter grupal, como se ha

demostrado en diversidad de estudios a lo largo de los últimos 30 años.

A pesar de todo, actualmente son pocas las enfermeras de salud mental que

realizan intervenciones grupales que no sean de carácter psicoeducativo en los

ámbitos de hospitalización de adultos agudos y subagudos de salud mental;

aunque los enfermeros de salud mental están dotados de conocimientos,

habilidades, actitudes y capacidades para brindar intervenciones de carácter

grupal complejas más allá de las psicoeducativas, como lo es un grupo de

soporte a la hospitalización psiquiátrica.

Cuando una persona ingresa en una Unidad de Hospitalización de adultos

Agudos y Subagudos (UHPAAS) en salud mental, se encuentra en un entorno

extraño y en un momento vital de crisis, sobre todo si es su primer ingreso.

Las personas, en ese momento, están en situación de desorden

psicopatológico, lo que comporta, sumado al intenso sufrimiento psíquico,

dificultades en la percepción y análisis de la realidad.

El personal de enfermería es quien permanece más tiempo al lado del enfermo,

por lo tanto, para lograr su bienestar, debe conocer sus sentimientos y

expectativas para que pueda responder ante sus demandas de atención.

Las intervenciones grupales en las unidades de hospitalización de agudos y

subagudos en salud mental tienen un potencial extraordinario para minimizar el

impacto de los estresores asociados al proceso de hospitalización y al

momento de crisis vital que supone un ingreso, siendo consideradas estas

1005
intervenciones factores protectores que disminuyen el sufrimiento psíquico de

aquellas personas que ingresan en unidades de este tipo.

Autores relevantes del trabajo grupal en unidades de hospitalización

psiquiátrica, como Yalom describen el escenario del trabajo grupal en el que

nos encontramos: una importante rotación de usuarios, muchos usuarios

suelen asistir a los grupos y talleres solamente una o dos veces, gran

heterogeneidad en la psicopatología, muchas personas se sienten muy

incómodas en la interacción con el otro, hay usuarios desmotivados para el

trabajo con los profesionales, el profesional que dirige la intervención grupal no

suele tener tiempo de preparar o seleccionar previamente a los usuarios que

participarán en el grupo, y el profesional que dirige el grupo es visto por los

usuarios no sólo en el trabajo grupal sino también en otras funciones propias

de su rol profesional.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad de una intervención grupal de soporte al proceso de

hospitalización psiquiátrica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio cuasi-experimental con pos-test único y grupo único, formado por un

grupo experimental que recibe la intervención grupal.

La población de la intervención está formada por todos los pacientes

ingresados en las UHPAAS de Cataluña. La muestra han sido los pacientes

ingresados en la UHPAAS del Hospital de referencia según criterios de

1006
inclusión/exclusión, según muestreo no probabilístico. La muestra final obtenida

fue de 18 pacientes.

Tras la selección de los participantes, se recogieron los datos correspondientes

a las variables sociodemográficas y entraron a formar parte del Grupo de

Soporte a la Hospitalización Psiquiátrica dirigido por un enfermero especialista

en salud mental. La duración del grupo fue de un mes, realizando tres sesiones

semanales de una hora de duración, resultando un total de 12 sesiones. Tras la

finalización del grupo, se les facilitó a los participantes un cuestionario

autoadministrado de elaboración propia para valorar si se habían cumplido los

objetivos planteados, pues no existe un instrumento validado que explore las

variables analizadas.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos mediante medidas de tendencia

central y dispersión (principalmente media y desviación estándar) en las

variables cuantitativas. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para

comprobar si la muestra seguía una distribución normal, y posteriormente se

utilizó para el análisis inferencial la prueba T de Student en la comparación de

variables cuantitativas. Finalmente y para analizar la relación entre las variables

estudiadas se realizó la prueba de correlación de Pearson. Este análisis fue

realizado con el paquete estadístico SPSS Stadistics v 17.0.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del centro de

realización, cumpliendo con los principios de la declaración de Helsinki y las

normas de Buena Práctica Clínica. Todos los participantes fueron informados

verbalmente de los objetivos y finalidad del estudio, solicitando su participación

voluntaria mediante consentimiento informado. Con tal de garantizar la

1007
confidencialidad de cada participante los datos fueron identificados por número

de registro.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Una vez terminada la intervención, se administró a los participantes de la

misma el cuestionario de creación propia, con los siguientes resultados:

La tabla 1 y 2 nos muestran las variables sociodemográficas de los

participantes.

Tabla 1.Sexo y edad de los participantes en el test (n = 18)

Pacientes
en
UHPAAS

Sexo Edad

Hombres(%) 5 (27.8) Media 49

(des) (17.15)

Mujeres (%) 13 (72.8) Rango 21-74

Tabla 2. Variables sociodemográficas de los participantes en el test (n = 18)

Pareja Estado Civil

Sí No Casa Solter Vive en Divorciado/ Viudo

do o pareja Se- parado

Frecuen 10(55. 8 7(38. 5(27.8 1(5.6) 3(16.7) 2(11.1)

cia (%) 6) (44.4) 9) )

Estudi
os

Sin Primar ESO FP/Ba Diploma Graduado Licencia

estudi

1008
 os ia ch do do

Frecuen 2(11.1 8 2(11. 5(27.8 3(16.7) 0(0) 1(5.6)

cia (%) ) (44.4) 1) )

Trabajo

Asalariado Parado Pensionista

Frecuencia 3 (16.7) 2(11.1) 13(72.2)

(%)

En la siguiente tabla (tabla 3) podemos ver los estadísticos descriptivos de las

variables estudiadas en la muestra seleccionada en el presente estudio.

Tabla 3. Estadísticos Descriptivos de las variables estudiadas (n = 18)

Media Desviación Mínimo Máximo

típica

Consciencia 13,56 13,174 -17 33

Enfermedad

Bienestar 13,00 7,523 -3 22

Soporte 16,50 11,216 -11 28

Soporte Terapéutico 12,17 9,660 -3 26

Total Variables 55,28 35,163 -3 103

Se decidió investigar si la muestra seleccionada distribuía con normalidad

mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, si bien tal distribución de la

muestra analizada se sobreentiende que no se correlaciona con la distribución

de la población; pues el colectivo estudiado está compuesto por pacientes

agudos y/o crónicos, por lo que se considera un colectivo clínico (y por ello

tiene diferente distribución a la población general de referencia). Dada la

gravedad clínica de los pacientes de la UHPAAS, que es de dónde se

1009
seleccionaron los pacientes, se pensó que la muestra no distribuiría con

normalidad, pues lo esperable para el investigador era encontrar una

distribución no normal.

Tabla 4. Estadísticos Descriptivos Prueba de Normalidad de Kolmogorov-

Smirnov para una muestra

Consciencia Bienestar Soporte Soporte Total

Enfermedad Terap. Variables

N 18 18 18 18 18

Media 13,56 13,00 16,50 12,17 55,28

Parámetros
normalesa,b Desviación 13,174 7,523 11,216 9,660 35,163
típica

Absoluta ,135 ,173 ,201 ,136 ,157

Diferencias
más Positiva ,135 ,116 ,153 ,106 ,087
extremas
Negativa -,128 -,173 -,201 -,136 -,157

Z de Kolmogorov- ,574 ,734 ,852 ,577 ,665

Smirnov

Sig. asintót. (bilateral) ,897 ,655 ,462 ,893 ,769

a. La distribución de contraste es la Normal.

b. Se han calculado a partir de los datos.

Los resultados de normalidad contradijeron la idea del investigador sobre la

distribución de la muestra, pues se esperaba una distribución extraña, debida a

multitud de factores (entre ellos especialmente la gravedad), si bien con los

datos encontrados, podemos decir que la muestra seleccionada sí distribuye

con normalidad, aunque asumimos que es muy probable que no distribuyera de

la misma forma en la población de referencia.

1010
Con estos resultados se decidió aplicar pruebas paramétricas; concretamente

la prueba T-Student para una muestra. En la T-Student el investigador se

planteó como hipótesis que el grupo era eficaz (pese a los problemas

metodológicos de demostrarlo) para comportar mejoría en las variables

estudiadas.

Tabla 5. Prueba T Student para una Muestra

Valor de prueba = 0

t gl Sig. Difere 95% Intervalo de

(bilateral) ncia confianza para la
de diferencia
media
s Inferior Superio
r

ConscienciaEnfer 4,366 17 ,000 13,556 7,00 20,11

meda

Bienestar 7,332 17 ,000 13,000 9,26 16,74

Soporte 6,242 17 ,000 16,500 10,92 22,08

SoporteTerap 5,343 17 ,000 12,167 7,36 16,97

TotalVariables 6,670 17 ,000 55,278 37,79 72,76

Los resultados confirman, como podemos ver, la hipótesis del investigador.

Los resultados indican que algunas variables sociodemográficas influyen en el

trastorno mental (tal como apunta también la literatura científica).

Los resultados validan lo expuesto por la bibliografía acerca de que las

intervenciones grupales pueden ser llevadas a cabo por enfermeras de salud

mental con resultados terapéuticos para los usuarios.

1011
Los resultados encontrados en la presente investigación sugieren a su vez que

métodos de intervención con unas premisas teóricas de los GAM y la Salud

Mental Colectiva podrían ser efectivas. Tal hallazgo presupone un apoyo

implícito a los datos reportados por los teóricos de ambas corrientes.

Si bien no formaba parte de los objetivos y premisas de la investigación,

durante el desarrollo de la intervención enfermera, se pudo observar, de una

forma cualitativa mediante el análisis del contenido de las sesiones, que el

GAM efectivamente, como comentan algunos autores, fomenta el sentido de

comunidad, el vínculo entre individuos, potencia al individuo y al grupo, fomenta

el capital social, las redes sociales, la autoeficacia, la percepción de soporte,

las redes sociales, el empoderamiento y el enriquecimiento experiencial.

CONCLUSIONES

Antes de sacar ninguna conclusión de los datos, huelga remarcar que la

singularidad de las UHPAAS implica, por un lado, que la muestra está sesgada:

el investigador está obligado a seleccionar la muestra accidentalmente,

además de que la muestra cuenta con multitud de variables extrañas que

influyen en los resultados (como por ejemplo gravedad, estar ingresado,

cronicidad, etc); mientras que por otro lado las características de las UHPAAS

impidieron hacer un test-retest, así como implicaron también mucha muerte

experimental (las altas son constantes).

Los datos encontrados en la presente investigación sugieren, como propone la

literatura científica, que la TAC y el Mindfulness son herramientas eficaces para

reducir el malestar que producen los síntomas psicopatológicos, como por

1012
ejemplo la ansiedad y la depresión, y para tratar los trastornos mentales, como

por ejemplo la psicosis, así como son útiles para dotar a los pacientes con

nuevas estrategias que fomenten su autocuidado, autonomía y

empoderamiento. Es decir, los datos hallados, que sugieren que la intervención

enfermera podría ser eficaz para aumentar la percepción de soporte, bienestar

y consciencia de enfermedad en grupos de pacientes ingresados, apoya

implícitamente los resultados encontrados en otros estudios conforme la TAC y

el Mindfulness son efectivos para tratar los trastornos mentales

La correlación hallada entre consciencia de enfermedad con bienestar y

soporte terapéutico nos sugiere que la consciencia de enfermedad implica

mayor percepción de soporte terapéutico y mayor bienestar, y viceversa. Tal

descubrimiento nos anima a los profesionales a seguir esforzándonos en

vincularnos con los pacientes y a que éstos nos sientan próximos, humanos y

accesibles, pues tal actitud podría facilitar mayor consciencia de enfermedad y

mayor bienestar subjetivo.

Las elevadas correlaciones que muestra el total de variables con las diferentes

variables estudiadas nos sugieren que el instrumento diseñado es válido para

contrastar la consecución de los objetivos grupales y para hacer ulteriores

investigaciones, si bien se necesitaría profundizar en la validación del test.

Así, con los resultados encontrados, concluimos que la protocolización de una

intervención enfermera, acompañada de un inventario que permita la

investigación y valoración posterior, basada en los preceptos filosóficos de la

Salud Mental Colectiva, la Ayuda Mutua y las psicoterapias de tercera

generación (como el Mindfulness y la Aceptación y Compromiso) podría ayudar

1013
a mejorar la estancia de los pacientes en las UHPAAS; concretamente podría

ser efectiva para que el paciente tenga mayor percepción de soporte

terapéutico, mayor percepción de soporte por parte de los compañeros de la

unidad, mayor bienestar durante la estancia en la unidad, y en última instancia,

mayor consciencia de enfermedad.

Futuras investigaciones podrían intentar explicar cuál es el papel del soporte

percibido y el bienestar en la consciencia de enfermedad, pues con la

metodología de la presente investigación no se puede sacar una conclusión

clara.

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1015
 Propuesta de intervención de un taller de reducción del estrés en
estudiantes de enfermería del Hospital Universitario Fundación Jiménez
Díaz.

AUTORES: Laura Vaquero Velerdas, Irene Aguilar Castillo, Nerea González

Núñez, Irene González Camacho, Ana Mª Rico Romano

INTRODUCCIÓN
El plan de estudios de Graduado en Enfermería estructura sus enseñanzas en
240 créditos europeos que debe incluir como mínimo los módulos de
Formación Básica Común, de Ciencias de la Enfermería, Prácticas tuteladas y
Trabajo Fin de Grado (TFG) (1). Desde la Escuela Universitaria de Enfermería
del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (HUFJD), el aprendizaje se
facilita mediante un currículo en el que la investigación tiene un peso
importante en la formación del estudiante, dedicando 9 créditos al TFG , lo que
supone nuevos retos tanto para el colaborador asistencial, docentes
implicados y para los propios alumnos (2) .
El TFG, supone la realización por parte del alumno de un proyecto, memoria o
estudio original bajo la supervisión de uno o dos tutores, en el que se integren y
desarrollen los contenidos formativos recibidos, capacidades y competencias
adquiridas durante el periodo de docencia del Grado. En cuanto a la tipología,
el TFG corresponderá a uno de los siguientes tipos: Trabajos de investigación,
plan de intervención de los cuidados de enfermería, Trabajos de revisión e
investigación bibliográfica centrados en diferentes 
campos relacionados con la
titulación del Grado Y Programas de Educación para la Salud (3).
La Escuela Universitaria de Enfermería de la Fundación Jiménez Díaz, se
encuentra ubicada dentro del hospital, lo que facilita que muchos alumnos se
acerquen a los profesionales de Enfermería Especialistas en Salud Mental
buscando orientación o interés por algunas de las temáticas relacionadas con
el servicio para la elaboración de sus TFG. Uno de los temas más recurrentes
es el estrés relacionado con estudiantes.

1016
El origen del término estrés, lo encontramos en la física y la mecánica , siendo
entendido como “la fuerza que se aplica a un objeto capaz de deformarlo o
romperlo” (4) . Desde que Selye optara por introducir este concepto en el
ámbito de la salud , muchos son los autores que han intentado definirlo y
clasificarlo , pudiendo considerarse hoy en día como “el resultado de un
desequilíbrio entre las demandas del ambiente y los recursos con los que
cuenta el individuo”(5) . Una cantidad de estrés adecuada, produce el estado
de alerta, fisiológico y cognitivo que permite culminar con éxito una situación
complicada. Si las demandas a esta situación se resuelven, cesa la respuesta
de estrés y el organismo vuelve al estado de equilibrio. Si las respuestas han
sido insuficientes o exageradas en relación con la demanda, la capacidad de
adaptación del individuo se ve desbordada apareciendo problemas físicos y/o
psicológicos (5, 6).
Los exámenes, las prácticas clínicas, las exposiciones orales..... son
demandas a las cuales se ven enfrentados diariamente los estudiantes de
enfermería y habitualmente, produce estrés. Caldera, Pulido y Martínez (2007)
definen el estrés académico como “aquel que se genera por las demandas que
impone el ámbito educativo”. En consecuencia, tanto alumnos como docentes,
pueden verse afectados por este problema (7).
En base a lo expuesto, tomamos como punto de partida un TFG del curso
2016-2017 que versa sobre la percepción del estrés en los estudiantes de
grado en enfermería realizado por alumnas de 4º año de Grado, que abre
nuevas líneas de investigación dentro de nuestro servicio ya que hace
plantearnos intervenciones de mejora desde nuestro ámbito de trabajo hacia
este colectivo.

OBJETIVOS
Describir el estrés académico en estudiantes de la Escuela de Enfermería del
HUFJD.

METODOLOGÍA

1017
Estudio descriptivo de corte transversal en estudiantes de los cuatro cursos de
Grado de Enfermería de la Escuela Universitaria de Enfermería del HUFJD.

Se utiliza como instrumento una encuesta ad-hoc con preguntas

sociodemográficas y con una Escala Visual Analógica (EVA), de tipo ordinal,
con valores del 1 (nada de estrés) al 10 (máximo de estrés) sobre el nivel de
estrés percibido, que fue autoadministrada a través de la plataforma online
SurveyMonkey.

Se realizó un análisis descriptivo para cada curso de Grado de Enfermería.

Para ello se utilizó la herramienta de análisis de la plataforma SurveyMonkey.
Dicho análisis consistió en el cálculo de los porcentajes de respuesta de cada
una de las preguntas. Para conocer el curso que presentaba mayor nivel de
estrés percibido, se realizó una comparación de la EVA utilizando para ello
ajuste de tasas.

RESULTADOS
De los alumnos matriculados, se respondieron un total de 302 encuestas. En la
Tabla 1 se realiza una descripción del número de encuestas contestadas en
función del curso académico de los estudiantes. Del total de las encuestas
realizadas, el 89% de los estudiantes eran mujeres. Un 30% de los alumnos
combinaba estudios con otro tipo de trabajo u ocupación, mientras que el 70%
se dedicaba solo a los estudios, y el 91% cursaban solamente asignaturas
correspondientes al curso de su año académico.

Tabla 1. Descripción de encuestas por curso académico de los

estudiantes

Primer Segundo Cuarto

Curso académico curso curso Tercer curso curso
Encuestas 79 82 79 62

1018
respondidas n
Total (302)
Sexo
Hombre n 10 (7.9) 8 (9.7) 7 (8.8) 9 (14.5)
(%) 69 (92.1) 73 (90.3) 72 (91.2) 52 (85.5)
Mujer n (%) 1 1
No
responde
Combina estudios
con trabajo
Si n (%) 18 (22.7) 28 (35.4) 27 (34.1) 20 (32.2)
No n (%) 61 (81.3) 54 (64.6) 52 (65.9) 42 (67.8)
Cursa asignaturas
de su año
académico 77 (97.4) 67 (81.7) 70 (88.6) 61 (98.3)
Si n (%) 2 (2.6) 15 (18.3) 9 (11.4) 1 (1.7)
No n (%)

Con respecto al nivel de estrés percibido según la escala EVA, se toman como
valores indicadores de estrés aquellos mayores de 6 (Figura 1). En función del
nivel de estrés percibido según la escala EVA, de los 302 alumnos, los valores
más frecuentes son igual o mayores de 6, correspondiendo a un 85% de los
participantes. Comparando los resultados en función del curso estudiado con el
total de la población, el nivel de estrés superior a 6 corresponde al 22.5% en
primer curso, 24.5% en segundo curso, 23.17% en tercer curso y 15.23% en
cuarto curso. Los resultados apuntan a que los estudiantes de segundo y tercer
curso de Grado de Enfermería perciben mayores niveles de estrés que el resto.

Figura 1. Nivel de estrés percibido en función del curso académico.

1019
 P5. Escala EVA de estrés percibido :

68 74 70
46

16
10 8 9

1 CURSO 2 CURSO 3 CURSO 4 CURSO

<6 >=6

DISCUSIÓN
Los resultados del presente trabajo indican que existe un mayor nivel de estrés
percibido por los alumnos de segundo y tercer curso. Estos resultados
concuerdan con otros estudios hallados en la bibliografía, como el estudio de
Halgravez Perea et al, que indica que los mayores niveles de estrés académico
percibidos por los estudiantes se presentan en los primeros cursos de su
formación universitaria (5).

Teniendo en cuenta el instrumento utilizado, la EVA, supone una percepción

subjetiva del alumno, por lo que dicho nivel de estrés percibido no es
objetivable. Futuras líneas de trabajo pueden ir encaminadas a aplicar un
instrumento objetivo para medir el estrés.

CONCLUSIONES

1020
A raíz de los resultados obtenidos en la población de estudiantes de Grado de
Enfermería es destacable el elevado nivel de estrés presentado por los
estudiantes durante su formación (85%).
Por ello, como enfermeras especialistas en salud mental del HUFJD, nos
resultaría interesante proponer a la Escuela Universitaria de Enfermería, una
intervención con los estudiantes mediante un taller psicoeducativo opcional
para disminuir el estrés percibido.
Plantear esta intervención terapéutica en los primeros años de grado,
presumiblemente favorecerá las estrategias de manejo del estrés en los
estudiantes en cursos superiores, tanto en la vida académica como en la
personal.

BIBLIOGRAFÍA

1.Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los

requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que
habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero. (BOE núm. 174,
19 julio 2008).
2.Fundacion Jimenez Díaz: Escuela de enfermería. [Internet]. 2013 [cited
2017 Feb 23]. Available from:
http://www.fjd.es/escuela_enfermeria/es/estudios/grado-enfermeria/plan-
estudios-oferta-academica
3.Fundacion Jimenez Díaz: Escuela de enfermería. [Internet]. 2013 [cited
2017 Feb 23]. Available from:
http://www.fjd.es/escuela_enfermeria/es/estudiantes/acceso-guias-
docentes/guias-docentes-2016-2017/guias-docentes-4-grado
4.Cano Vindel A. La naturaleza del estrés [Internet]. 2011 p. 861–9.
Available from: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/seas/index.htm
5.Halgravez Perea, LA, Salinas Téllez, JE, Martínez González, GI,
Rodríguez Luis, OE . Percepción de estrés en universitarios, su impacto
en el desempeño académico, afrontamiento y apoyo familiar. Revista
Mexicana de Estomatología, [S.l.], v. 3, n. 2, p. 27-36, ene. 2017. ISSN

1021
 2007-9052.
6.Jerez-Mendoza M, Oyarzo-Barría C. Estrés académico en estudiantes del
Departamento de Salud de la Universidad de Los Lagos Osorno. Rev.
chil. neuro-psiquiatr. [Internet]. 2015 Sep [citado 2017 Mar 06] ; 53( 3
): 149-157.
7.Caldera JF, Pulido BE, Martinez MG. Niveles de estres y rendimiento
academico en estudiantes de la carrera de Psicologia del centro
Universitario de los Altos. Rev Educ y Desarro. 2007;7:77–82.

1022
CAPÍTULO 9 Comunicación y Relación
Terapéutica en Enfermería de Salud Mental.

1023
 Herramientas comunicativas en enfermería de salud mental: aplicación
práctica del principio de pertinencia.

AUTORES: Miguel Ángel Ramírez Sánchez-Carnerero, Andrea García López,

María del Rosario Valera Fernández, Anna Gràcia Arnau, Rosa María Ramírez
Sánchez-Carnerero.

INTRODUCCIÓN

Es innegable que la base del trabajo de la enfermera de Salud Mental es la

comunicación, puesto que tanto la recogida y evaluación de la información
como la emisión de la misma es la herramienta más efectiva para conseguir los
objetivos terapéuticos durante el proceso. Así, se nos hace necesario mantener
una relación fluida y multidireccional con otras ciencias para absorber de éstas
nuevos conceptos que favorezcan un abordaje holístico efectivo con el usuario
de la red de salud mental. Resulta especialmente fructífera la relación con las
ciencias del lenguaje de carácter más teórico como la Lingüística ‒en sus
diferentes abordajes como la Pragmática, el Análisis del Discurso o la
Sociolingüística‒ a la hora de establecer nuevas estrategias de comunicación
más efectivas que se sumen a, o actualicen, las que ya utilizamos.

Si bien el modelo de comunicación asumido tradicionalmente ‒el esquema

clásico de la teoría matemática desarrollado por Shannon y Weaver en la
década de 1940‒ arrojó como frutos múltiples herramientas comunicativas en
base a los elementos que desarrollaba (emisor, receptor, canal, código,
contexto, ruido), el abordaje del usuario de salud mental es tan complejo que
requiere actualizaciones constantes de las mismas. Partiendo de la base de
que los interlocutores en el acto comunicativo no se mantienen estáticos (como
emisor y receptor) sino que realizan en todo momento ambas funciones a
través de la retroalimentación, la teoría clásica comienza a tambalearse. Si,
además, asumimos que la retroalimentación afecta también durante la
producción del discurso (no se espera a que el mensaje esté producido y
transmitido, sino que se modifica a medida que se produce según la reacción
del receptor) y añadimos competencias ideológicas, culturales,

1024
determinaciones psicológicas… como factores que afectan los procesos de
codificación y decodificación por parte del emisor y del receptor, tenemos como
resultado una teoría que ha quedado obsoleta por los avances teóricos (1).

OBJETIVOS

Describir los avances en la teoría de la comunicación.

Proponer nuevas estrategias comunicativas para la comunicación enfermera-

usuario a través del análisis de situaciones frecuentes.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica descriptiva sobre avances en teorías

de la comunicación. Para la localización de fuentes se realizó una búsqueda
bibliográfica en Medline, Scielo, Cuiden Plus y MLA utilizando los descriptores:
“comunicación”, “discurso”, “pertinencia” en catalán, inglés y castellano,
utilizando los operadores booleanos AND y OR; limitando la búsqueda a los
últimos quince años para maximizar el impacto de la revisión bibliográfica y
garantizar su actualidad.

Tras la selección de los artículos relevantes a la investigación, escasos en las

bases bibliográficas propias de Ciencias de la Salud y Enfermería ‒siendo
necesario ampliar la búsqueda a una base propia de la Lingüística‒, se
procedió al resumen y agrupación de las líneas principales de investigación en
teoría de la comunicación para, después, analizar las posibles aplicaciones
prácticas mediante el método de los seis sombreros de las mismas en el
campo específico de la Enfermería de Salud Mental.

Tras la descripción de una selección de los avances en teoría de la

comunicación ‒principalmente, el principio de pertinencia‒ se analizan tres
transcripciones de situaciones comunicativas enfermera-usuario para
desarrollar, a partir de la experiencia clínica, un conjunto de propuestas para su
aplicación práctica como enfermeras de Salud Mental.

1025
DESARROLLO

El modelo de comunicación de Sperber y Wilson (1980) introduce el principio

de pertinencia, que indica que los seres humanos aspiran a conseguir
eficiencia cognoscitiva, es decir, aspiran a mejorar el conocimiento que tienen
del mundo con el mínimo coste de procesamiento (2). Primero de todo, es
preciso distinguir entre intención informativa e intención comunicativa por parte
del emisor. Así, la intención informativa puede ser definida únicamente como la
voluntad de transmitir una información mientras que la intención comunicativa
pretende transmitir una información que quede integrada por parte del receptor
y, además, le permita inferir otras informaciones en base al contexto, del que
hablaremos más adelante (3). En base a esta intención comunicativa, podemos
distinguir tres tipos de informaciones: la información antigua ‒aquella que el
receptor ya maneja‒, la información nueva ‒aquella de la que aún no es
conocedor pero que queda almacenada en su memoria sin establecer
relaciones con informaciones previas‒ y la información pertinente, que es
aquella que queda almacenada en la memoria del receptor y, además, le
permite establecer inferencias con el resto de informaciones previas (4).

El contexto es “una estructura psicológica, un subconjunto de las asunciones

que tiene el receptor del mundo [...]. Un contexto en este sentido no se limita a
la información sobre el entorno físico inmediato o los enunciados que preceden
inmediatamente: expectativas sobre el futuro, hipótesis científicas o creencias
religiosas, recuerdos anecdóticos, asunciones culturales de carácter general
pueden jugar algún papel en la interpretación” (2). Para que la información sea
pertinente a la situación comunicativa deben cumplirse dos requisitos: que el
receptor tenga acceso a datos lingüísticos y extra-lingüísticos para determinar
el contenido del discurso, y que el receptor procese la proposición dentro de un
contexto para poder extraer inferencias que no pueden ser deducidas del
discurso o del contexto, aisladamente (4).

Sin embargo, la pertinencia no es un término absoluto y se pueden distinguir

grados de la misma en función del número de inferencias que puedan extraerse
del discurso y de la cantidad de esfuerzo de procesamiento que requiera esta
tarea. De esta forma es fácil encontrar dos discursos que son pertinentes en la

1026
misma situación comunicativa, pero pertinentes en formas diferentes (4). No
obstante, entre dos enunciados que son igualmente ricos en contenido
semántico, el más pertinente será aquel que tenga más implicaciones
pragmáticas; pero entre dos enunciados que dispongan de las mismas
implicaciones pragmáticas, será más pertinente el que tenga menos contenido
semántico (2).

Para evitar dificultades en la medida del grado de pertinencia de un discurso,

es posible recurrir al principio de pertinencia máxima, por el cual una asunción
es pertinente al receptor en un momento determinado si, y sólo si, es pertinente
en uno o más contextos accesibles al mismo individuo en ese momento.
Además, en relación con el contexto es posible asumir que la proposición más
pertinente es aquella que proporciona la máxima cantidad posible de
información a cambio del mínimo coste de procedimiento (2).

El modelo comunicativo que elaboran Sperber y Wilson se basa en que un

productor (P) elabora un discurso (Dp) mediante unas estrategias de
producción con un contenido/información (Cp) y una intención comunicativa
(Ip). Mediatizado por la percepción del receptor (R), el discurso recibido (Dr)
será interpretado en base a unas estrategias de comprensión de R, que
percibirá una intención comunicativa (Ir) y un contenido/información (Cr). El
contexto, como ya hemos visto, está presente y actúa de forma directa en las
estrategias de producción de P, el Dp, la percepción de R, el Dr y sus
estrategias de comprensión. Por otra parte, el contexto propio de P influirá de
forma directa en Ip, Cp y sus estrategias de producción, mientras que influirá a
través de inferencias sobre Ir y Cr. Al contrario, el contexto propio de R influirá
de forma directa sobre Ir, Cr y sus estrategias de comprensión, mientras que
tendrá una relación de inferencia con Ip y Cp (3).

El discurso al que se hace alusión durante el trabajo ‒aunque la extensión del

mismo no permite explorarlo en toda su amplitud‒ puede ser definido como la
unidad lingüística comunicativa, producto de la actividad verbal humana, que
tiene un carácter social. Se caracteriza por la adecuación al contexto
comunicativo, la coherencia informativa y la cohesión lineal. Su estructura
refleja los procesos empleados por el emisor y el receptor en los procesos de

1027
elaboración y de interpretación. Se construye por medio de dos conjuntos de
capacidades y conocimientos: los propios del nivel discursivo y los del sistema
de la lengua (5).

Atendiendo a este modelo, es necesario replantear los esquemas

comunicativos de la profesión en la elaboración de la relación terapéutica.
Principios como el respeto, la empatía y la individualización (6) permanecen
inamovibles, pero se hace preciso un examen consciente, continuo y preciso
del tipo de información relevante al momento comunicativo, de la cantidad de la
misma y de las estrategias utilizadas por la enfermera en relación con el
contexto propio de cada usuario. El análisis de estas propuestas en base a
transcripciones de casos reales de comunicación enfermera-usuario se lleva a
cabo en los anexos 1, 2 y 3.

CONCLUSIONES

En base a estos nuevos conceptos, al profesional de Enfermería de

Salud Mental se le plantean nuevos retos, principalmente a la hora de explorar
ese contexto elaborado por Sperber y Wilson mediante una anamnesis
centrada en la situación previa del usuario (a nivel de conocimientos, creencias
y presuposiciones) y a la de transmitir de forma concreta y adecuada las
informaciones pertinentes a la situación comunicativa que se esté
desarrollando en el momento de la comunicación enfermera-usuario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Castellà, JM. De la frase al text. Teories de l’ús lingüístic. Barcelona:

Empúries; 1992.

2 Sperber, D y Wilson, D. Relevance. Communication and Cognition. Londres:

Blackwell; 1986.

3 Bernárdez, E. “La coherència del text com a fenomen d’autorregulació” en

Artigas, R., editora. El significat textual. Barcelona: Generalitat de Catalunya;
1995.

4 Espinal, MT. Significat i interpretació. Barcelona: Publicacions de l’Abadia de

Montserrat; 1988.

1028
5 Castellà, JM. De la frase al text. Teories de l’ús lingüístic. Barcelona:
Empúries; 1992.

6 Valverde, C. Comunicación Terapéutica en Enfermería. Madrid: DAE; 2007.

ANEXO 1 - SITUACIÓN DE URGENCIA

Hombre, 52 años, derivado del CAP por clínica ansioso-depresiva, sin

antecedentes previos. Aparición de la clínica en contexto de cuidados a sus
padres, ancianos con pluripatología. La intención comunicativa de la enfermera
es introducir la valoración por parte del psiquiatra y la posibilidad de realizar
seguimiento con Salud Mental.

Situación: acogida de Enfermería tras la presentación del profesional y

anamnesis de la situación actual.

“Bueno, dices que tu madre está muy demenciada, pero ¿traga o no?
Lo digo porque quizás tendrías que prepararle la comida triturada,
porque imagina que se atraganta, ¿tú sabrías qué hacer? Bueno, es
normal que te angustie ver a tu madre así de deteriorada. Ahora la
idea es que te visite el psiquiatra y después ya decidiremos a dónde
tienes que ir para hacer el seguimiento, si al médico de cabecera o al
centro de salud mental”.

Análisis: el tipo de información sólo es adecuado a la situación comunicativa al

final del discurso, donde se introduce la valoración por el psiquiatra. Además, la
cantidad de información es excesiva e, incluso, angustiante para el usuario
puesto que cuestiona directamente sus capacidades como cuidador principal.
Por otra parte, las estrategias comunicativas utilizadas no son efectivas puesto
que no aporta información de la que el usuario sea capaz de extraer
inferencias, sino que sólo es información nueva sin anclajes dentro del contexto
propio para que él mismo extraiga sus propias conclusiones.

1029
ANEXO 2 - SITUACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

Mujer, 15 años, diagnosticada de Trastorno de la Conducta Alimentaria No

Especificado y Trastorno de Ansiedad Obsesivo-Compulsivo ingresado en USA
de TCA. Durante los permisos, la usuaria suele mostrar rumiaciones en
relación a realizar ejercicio compensatorio y pensamiento circular relacionado
con ponderofobia y sintomatología propia del trastorno. La intención
comunicativa de la enfermera es reforzar las conductas positivas de la madre y
resituarla con respecto al entorno y al trastorno.

Situación: Tras paseo de tres horas acompañada por la madre, regresan a la

unidad. La madre se muestra ansiosa y solicita hablar con el personal de
Enfermería porque ha visto a la usuaria nerviosa debido a que ésta cree que
“ha comido demasiado”.

“Entiendo que estés preocupada, pero ya sabes que tu hija tiende a

darle muchas vueltas a las cosas y le cuesta salir del bucle. Le
pasaba en casa y también le pasa aquí. Como no es algo que se
pueda trabajar en un día, lo hablaremos con ella para intentar darle
herramientas. Mientras tanto, cuando salgáis de paseo intenta que
se distraiga usando temas de conversación o actividades que le
motiven y le entretengan”.

Análisis: el tipo de información es correcto sobre todo al final del discurso,

cuando se le aportan a la madre estrategias para controlar la situación, aunque
es posible que no sea el momento para dar indicaciones en función de la
situación emocional de la madre. Por otra parte, la cantidad de información no
es adecuada puesto que se vuelve a reincidir sobre temas trabajados
previamente y diluye el apoyo emocional que se ha identificado previamente
como una necesidad de la madre. Las estrategias comunicativas utilizadas por
la profesional son adecuadas en relación a la validación de conductas positivas
y a la capacitación de la familia.

1030
ANEXO 3 - SITUACIÓN EN ATENCIÓN COMUNITARIA

Hombre, 53 años, diagnosticado de trastorno psicótico crónico. Último ingreso

hace cuatro años, desde entonces vinculación errática a servicio rehabilitador
que finalmente ha abandonado hace un par de semanas. La intención
comunicativa de la enfermera es transmitirle la necesidad de realizar
actividades para evitar aislamiento en domicilio y síntomas negativos del
trastorno psicótico asociados.

Situación: domicilio del usuario en el contexto de una visita domiciliaria de la

enfermera gestora de casos.

“Hombre, las opciones que nosotros, como profesionales de la salud,

manejamos son Hospital de Día, Centro de Día y Club Social, pero
siempre puedes buscar una opción que sea válida para ti bajo la
supervisión de los profesionales que están al cargo del caso. Lo que
está claro es que algo tienes que hacer, porque el riesgo de que no
ocupes el tiempo libre es que te aísles en domicilio y empieces a
ponerte mal, como ya ha pasado otras veces.”

Análisis: el tipo de información es adecuado en base a la intención

comunicativa del productor. Sin embargo, la cantidad de información aportada
por el productor es excesiva, puesto que no es posible extraer inferencias en el
contexto comunicativo. Por otra parte, la estrategia utilizada por el productor es
demasiado directiva en un ámbito comunitario, llegando a utilizar algo que
podría ser interpretado como una amenaza velada al receptor en el contexto de
hechos pasados.

1031
 El rol de la enfermera de salud mental

AUTORES: Díaz Sánchez, María del Carmen. Sanz Calvo, Javier. Ferrero
Colomo, Sonia.

INTRODUCCIÓN.

La práctica de la enfermería conlleva el trato y la relación con los pacientes,

sus familiares, así como con los propios compañeros. De esta manera, las
relaciones interpersonales ocupan un lugar significativo en los procesos psico-
sociales, ya que se trata de la forma en que una persona establece relación
con otras dentro de su contexto social.

Asimismo, a través de las relaciones interpersonales el individuo aprende a

responder conforme los demás responden. Por tanto, la idea de persona
totalmente independiente a otras es mera ficción. A este respecto, George
Mead (1934) afirma que “la unidad personal no es el individuo, sino dos
personas en relación”.

Desde Enfermería, para establecer una correcta relación enfermera-paciente

debemos saber comunicarnos. Para ello, debemos adquirir una serie de
habilidades y destrezas que nos aseguren el bienestar del paciente en su
aspecto holístico (bio- psico- social) tales como empatizar o una escucha activa
basada en el respeto, entre otras herramientas.

La comunicación es, por tanto, “un proceso continuo por el cual una persona
puede afectar a otra a través del lenguaje escrito u oral, gestos, miradas,
expresiones faciales, lenguaje corporal, espacio u otros símbolos” (Mejía
Lopera, 2006).

Partiendo de la base de que para que haya relación tiene que haber
comunicación, esta debe ser efectiva para poder originar un correcto proceso
terapéutico y de cuidado.

1032
Dicho de otro modo, es un pilar fundamental en el desempeño del rol del
profesional de enfermería, como administrador de cuidados, condicionando
esta comunicación, tanto verbal como no verbal, la calidad de nuestras
relaciones.

Más allá de la importancia que tiene una buena comunicación hacia el usuario
por parte del personal de enfermería en cualquier ámbito en el que el
profesional desarrolle su actividad, nos queremos centrar en el perfil
competencial de la enfermera especialista en salud mental. La aportación
profesional de éste especialista deriva del trabajo que desarrolla con las
personas y con las respuestas que debe dar a las alteraciones de salud mental,
con los aspectos afectivos que la conducta humana lleva implícitos y con la
potencialidad de éstos para incidir en la capacidad de integración socialmente
aceptable de los individuos. Para desarrollar todo su ámbito competencial, la
enfermera especialista en salud mental presta cuidados utilizando la relación
de ayuda como instrumento terapéutico básico.

Es por ello que se pretende destacar en este documento la importancia de un

manejo correcto en las relaciones interpersonales y, concretamente, la relación
terapéutica o de ayuda en nuestro proceso de atención de enfermería.

Estas consideraciones vienen avaladas por el Manual de procedimientos de

enfermería de salud mental comunitaria en la Comunidad de Madrid. Según
este manual, la enfermera de salud mental tiene como competencia asistencial
utilizar la relación terapéutica como instrumento básico de comunicación y
relación en el marco de los cuidados de enfermería de salud mental y de los
principios éticos entre otras.

También queda esta competencia reflejada en la Orden SPI/1356/2011,

de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la
especialidad de Enfermería de Salud Mental. Esta orden expone la
capacidad de la enfermera de salud mental para manejar las relaciones
interpersonales actuando como referente en las demandas de consulta y/o

1033
interconsulta que se presenten y a su capacidad para establecer relaciones
terapéuticas que ayuden a las personas en su proceso de crecimiento
personal, en su adaptación al medio y en el aprendizaje de comportamientos
que mejoren su autonomía.

OBJETIVOS.

 Desarrollar un documento sobre las relaciones interpersonales

enfermera-paciente como una de las habilidades del proceso enfermero.
 Sintetizar la información encontrada sobre las relaciones interpersonales
enfermera-paciente.
 Transmitir los resultados encontrados tras la revisión de literatura.
 Destacar la importancia de un manejo adecuado en las relaciones
interpersonales y, concretamente, de la relación terapéutica o de ayuda
en nuestro proceso de atención de enfermería.
 Fomentar una relación terapéutica beneficiosa para el receptor de los
cuidados.
 Concienciar a los profesionales sanitarios en el correcto uso de las
relaciones interpersonales en el ámbito laboral.

METODOLOGÍA.

En el proceso de realización de esta revisión bibliográfica se analizaron

diferentes estudios y trabajos sobre las relaciones interpersonales de la
población general. Más profundamente, se investigó sobre el impacto de ellas
en los profesionales de salud, y concretamente en el equipo de enfermería, así
como su uso en la relaciones con los receptores de cuidados, es decir,
persona, familia y grupo o sociedad.

Ahondando en nuestro proyecto y orientándolo hacia una perspectiva más

enfermera, nos centramos en el rol de la enfermera de salud mental así como
la relación terapéutica o de ayuda con el paciente y los posibles problemas que
pueden surgir en ella. Para ello, utilizamos una selección de trabajos
redactados por Hildegard Peplau, enfermera precursora de la enfermería de
salud mental.

1034
Para ello, se buscaron artículos de revistas y libros en red gracias a
buscadores como Google Académico (Scholar.Google.es) o Google Libros
(Books.Google.es). Posteriormente, y siendo este el grueso de la bibliografía,
se obtuvieron gran cantidad de libros en formato físico de diferentes Bibliotecas
Universitarias. Por último, se obtuvo información valiosa de bases de datos,
entre ellas: Pubmed (Medline) y Web of Science(WOS).

A continuación pasamos a exponer brevemente los criterios utilizamos para la

elección de la bibliografía, base de nuestro actual trabajo. En cuanto a los
criterios de inclusión, se aceptaron materiales en formato físico que estuvieran
disponibles para su consulta y numerosa literatura consecuencia de una
búsqueda informática. Sin embargo, se excluyeron aquellos trabajos en
idiomas distintos al inglés y castellano, artículos en red que no estuvieran
disponibles en acceso abierto y diversa bibliografía que no incluyera
información relevante para el presente estudio. Además, no se realiza
discriminación de datos por año de publicación ya que la autora sobre la cual
hemos estructurado este proyecto contiene modelos enfermeros redactados
hace décadas aunque adaptados.

Se utilizaron palabras clave para la realización de esta revisión literaria, tales

como: Rol de la Enfermera (Nursing Role), Enfermera de Salud Mental (Mental
Health Nursing), Relaciones Interpersonales (Interpersonal Relationship),
Relación Terapéutica (Therapeutic Relationship), Modelos de Enfermería
(Models Nursing) y Cuidados de Enfermería (Nursing Cares).

DESARROLLO.
Por otra parte, esta interacción entre dos personas no obedece al azar. Ello es
debido a que utilizamos un lenguaje, unos conceptos y unas ideas que nos han
sido proporcionados por la sociedad y los grupos a los cuales pertenecemos.
De tal manera que cada sociedad y grupo desarrolla en la persona una serie de
respuestas interpersonales que configuran nuestra conducta social.

Esta relación por tanto estará influida por acontecimientos internos de la

persona, como su rol y estatus, y por acontecimientos externos a ella, como

1035
son las características personales de los sujetos y del entorno en que se realiza
la interacción. Entre ellos se encuentran:

 Respuestas interpersonales.

Un aspecto importante de la interacción son las respuestas interpersonales,

que están formadas por ciertos rasgos que caracterizan a la persona. Estos
rasgos personales son:

1. Disposición personal (¿cómo eres en una interacción

personal?):
a. Dominancia frente a timidez social o miedo ante los extraños.
b. Iniciativa o aspiración al liderazgo. En el polo opuesto se encontraría la
pasividad y la falta de compromiso.
c. Independencia versus dependencia.

2. Disposición interpersonal (¿cómo te comportas frente a una

relación?):
a. Aceptación frente a rechazo y desconfianza.
b. Sociabilidad contra aislamiento o retraimiento.
c. Asertividad, entendido como la muestra de atención a los sentimientos y
necesidades de los demás. En la cara opuesta estaría la incapacidad para
la empatía.

3. Disposición expresiva: en esta categoría se encuentra la

manera en que un individuo se expresa con otras personas, que puede ser de
forma competitiva, agresiva o de forma ostentosa en busca de reconocimiento y
aplauso. Por otra parte, se contemplan otros tipos de respuesta como los de
cooperación, rechazo y humildad.

Todos estos rasgos personales tienen una estabilidad relativa, es decir, se

modifican a lo largo de nuestra vida social.

 Primeras impresiones.

1036
A veces, ocurre que el profesional de enfermería se hace una primera
impresión, positiva o negativa, de un paciente a quien ni siquiera conoce y
actúa de acuerdo a ella. Se podría definir ésta impresión como un proceso
perceptivo en el que se intenta reunir con la mayor rapidez posible información
acerca de la otra persona para tener una base y estructurar la relación
interpersonal. Entre esta información se obtienen datos como edad, sexo,
expresión facial, tono y volumen de la voz…

Con todo este bagaje podemos formar la primera impresión, la cual dirigirá e
influirá nuestras posteriores conductas interpersonales. Además, esta opinión o
imagen no suele cambiar fácilmente una vez configurada, aunque sea errónea.
De tal manera que este efecto perdura aún cuando recibimos informaciones
posteriores diferentes a las elaboradas en nuestra primera impresión.. En este
caso, tendemos a atribuir la “nueva” información a la circunstancia situacional.
Por ejemplo, podremos decir que una persona se ha comportado de
determinada manera debido a la situación, pero que en realidad el sujeto es tal
y como nosotros creemos.

Es de importancia hablar en este punto de dos tipos de interferencias que

pueden distorsionar la percepción que tiene la enfermera de los problemas del
enfermo y que también configuran las primeras impresiones. Estas
interferencias pueden ser cognitivas o emocionales:

 Las actitudes de autosuficiencia como partir de presupuestos no

verificados (llegar a una conclusión diagnóstica basándonos en las
primeras observaciones, partir del supuesto que tal persona con ciertas
características o cierto aspecto es fácil que tenga tal problema) pueden
impedirnos ver otros problemas que tenía el enfermo y llegar a
conclusiones erróneas.
 Las interferencias emocionales debido a los sentimientos que nos
produce la relación con el enfermo, como desagrado o simpatía pueden
también modificar la percepción del problema y producir actuaciones
reactivas que no favorecen la relación.

1037
En resumen y por desgracia, cuando realizamos una presentación, no existe
una segunda oportunidad para causar una primera buena impresión.

 Las expectativas recíprocas.

Las relaciones interpersonales también dependen de las expectativas puestas

por cada uno de los miembros de la interacción.

 Atracción.

La atracción entre las personas es uno de los aspectos más relevantes de la

interacción humana. El que algunas personas nos atraigan y otras, sin
embargo, no merezcan nuestra atención en un proceso muy complejo y con
múltiples facetas:

1. Similitud: nos juntamos con aquello que comparten nuestras opiniones

ya que, de esta manera, reforzamos nuestros sentimientos y la manera
de ver el mundo.
2. Complementariedad: “los polos opuestos se atraen”. En un principio,
buscamos a los que pensamos que son similares pero la profundidad de
la relación también se verá influida por la complementariedad.
3. Proximidad física.
4. Atractivo físico: todos los factores anteriormente citados parecen ser
influidos, en un primer momento, por el atractivo físico. Así, al principio
de una relación, y mientras que no entren en juego otros determinantes
más poderosos, la belleza resulta un factor significativo de atracción
interpersonal.
5. Inteligencia.

 Estatus.

1038
El estatus es la imagen social que goza cada persona. Es el prestigio, la
categoría, la admiración con que somos visto o evaluados por los demás
(Munné, 1979).
El estatus social no depende de lo que uno es o lo que uno hace, sino que
depende de lo que los otros miembros del grupo o de la sociedad piensan que
uno es. Esta característica convierte al estatus en una construcción mental.

Asimismo, existen ciertos criterios para valorar el estatus social que tienen
carácter universal, aunque pueden variar en función de las características
sociales y culturales de los distintos grupos o sociedades. Estos criterios son:

1. La riqueza y el origen de ésta.

2. Utilidad funcional: se tiende a valorar a una persona según la utilidad
que tiene para la sociedad.
3. El grado de instrucción o conocimientos.
4. El tipo de religión, especialmente en aquellas sociedades en las que sólo
se considera una religión.
5. Las características biológicas, como son la edad y el sexo.
En algunas sociedades merecen más estima las personas de edad
avanzada, mientras que en otras prima la juventud. De esta misma
manera, en gran cantidad de sociedades se le concede al varón un
estatus más alto que a la mujer. Incluso, en muchas culturas, las
mujeres no pueden optar por la categoría social del estatus o no por
ellas misma, pudiendo solamente hacerlo a través de la transferencia del
estatus del marido o del padre.

A menudo se confunden los términos rol con estatus social. Así, podemos
afirmar que el estatus social es lo que la gente piensa que uno es, mientras que
el rol social es lo que los demás piensan que uno hace.

Parece importante destacar que al igual que desarrollamos a lo largo de

nuestra vida distintos roles o papeles en función de las posiciones sociales que
vamos ocupando, la persona también obtendrá tantos estatus como grupos a
los que pertenezca. Por ello, de todos estos roles y estatus que la persona

1039
posee, habrá unos que predominen sobre el resto. Esto es lo que se denomina
rol y estatus clave, y son los que señalan la posición en la vida que ocupa una
persona desde la perspectiva de la sociedad.

 Rol.

Como hemos citado anteriormente, el rol social también jugará un papel muy
importante para el desarrollo de las relaciones interpersonales. Éste se puede
definir como lo que la sociedad piensa que uno hace, es decir los diferentes
papeles o funciones que las personas desempeñamos a lo largo de nuestra
existencia en los diferentes grupos sociales.

Esta definición tiene un gran paralelismo con una famosa cita de Shakespeare:
“El mundo entero es un escenario y los hombres y las mujeres son simplemente
actores que tienen sus entradas y salidas, y cada uno de ellos en su vida
representa muchos papeles”. A continuación, nos orientaremos hacia los roles
de enfermería, concretamente a los roles de la enfermería de salud mental
descritos por H. Peplau.

H. Peplau, en su modelo relacional destaca 6 funciones o roles distintos que

lleva a cabo la enfermera en el curso de la relación terapéutica:

1. Una función de desconocida (extraño), que se produce durante la fase de

identificación y en el que ambos, enfermera y enfermo, son dos personas
extrañas que se encuentran por vez primera y en la que la enfermera ayuda al
enfermo a clarificar sus roles, a identificar sus problemas y delimitar las
expectativas de la relación.
2. Una función de persona recurso, en la que la enfermera proporciona al
enfermo información respecto a sus problemas, su situación y las posibilidades
de tratamiento, y decide las respuestas apropiadas para que el enfermo pueda
aprender de esta experiencia. Muchas veces, el enfermo puede no saber cuál
es la naturaleza de su problema, sintiéndose bloqueado. La enfermera le ayuda
a comprender qué es lo que le ocurre y a planificar de forma conjunta la
modificación de su situación.

1040
3. Una función de enseñante que se superpone con la etapa orientador. Tiene
en cuenta dos categorías de enseñanza: una enseñanza instructiva a través de
la información que se le proporciona al enfermo y otra de experiencia, en la que
se pretende que el enfermo aprenda de su propia experiencia.
4. Un función de liderazgo, en la que la enfermera ayuda al enfermo a
desarrollar las tareas que debe realizar a través de una participación activa y
cooperadora. El que un enfermo con características de aislamiento social
consiga establecer interacciones puede suponer en un principio que la
enfermera tenga una actitud más directiva, le oriente y dirija en un principio, y
que establezca un programa gradual de actividades, de manera que el enfermo
colabore y obtenga el éxito adecuado.
5. Una función de sustituta. Muchas veces la enfermera debe ser un modelo en
la relación. Esto supone que en situaciones en que el enfermo ha olvidado
formas adecuadas de hacer frente a sus problemas, a través del ejemplo de la
enfermera, es posible que interiorice nuevas pautas de conducta anteriores.
6. Una función de consejera (asesor), que se proyecta en la forma de
responder a las exigencias del enfermo y que podemos ver en las diferentes
técnicas que utiliza en la relación.

 Tipos de relaciones.

Las relaciones interpersonales consisten en una interacción entre personas en

un contexto social en la que cada una tiene un efecto determinado sobre la
otra. Dentro de este ámbito podemos distinguir un amplio abanico de
relaciones.
La tendencia existente en enfermería es mantener estas relaciones con los
pacientes de un modo bastante similar al que se emplea para hablar con la
familia y los amigos. La manera y muchas veces el lenguaje se han hecho
automáticos, por tanto, es necesario cambiar la marcha, parar y escuchar el
propio uso que hacemos de la palabra y pensar acerca de su utilidad en un
relación enfermera-paciente, la cual está destinada a ser terapéutica ya que la
intención es lograr, al menos a largo plazo, efectos beneficiosos para el
paciente.

1041
Por ello, en este estudio nos centraremos en diferenciar la relación terapéutica
o de ayuda (enfermera-paciente) de la relación personal o social. Por una
parte, la relación social puede definirse como una interacción entre dos o más
personas regulada por normas sociales. Por otra parte, Murray y Huelskoetter
(1987) definen la relación terapéutica o de ayuda como “un proceso
interpersonal en el que una persona ayuda en el proceso de desarrollo y
crecimiento de la otra”.

Las diferencias fundamentales entre la relación terapéutica y la relación

personal serían: la finalidad de la relación, los roles que cada participante
desempeña y los intereses o satisfacciones de las necesidades. De forma
esquemática, estas diferencias podrían ser las siguientes (Cuadro 1):

a. Los fines de la relación social incluyen elementos tales como

compañerismo, diversión y placer, mientras que en la relación
terapéutica el fin es el trabajo de los pensamientos, sentimientos y
comportamientos que resultan problemáticos para el paciente.
b. Por otro lado, los roles en una relación social son intercambiables y
variables dependiendo del momento. Sin embargo, en una relación de
ayuda los roles son claramente delimitados y no son intercambiables.
c. Finalmente, en una relación personal las necesidades son satisfechas
de forma compartida, algo que no ocurre en la relación terapéutica ya
que es la enfermera quien ayuda al paciente, la familia o el grupo.

Cuadro 1. Diferencias entre los Tipos de Relaciones.

Relación Terapéutica Relación Personal/Social

 Marco profesional concreto  Darse en cualquier lugar, a

nivel individual o grupal, de
 Características específicas: forma irregular o periódica y
objetivos que se pretenden, sin necesidad de que exista

1042
 implicaciones de las personas que un plan estructurado
intervienen y límites bien
configurados, (tiempo de duración  Tipo de implicación:
como fases del proceso.) predominantemente
emocional.
 Tipo de implicación: La
participación es menos intensa en  Finalidad social, en cualquier
el ámbito emocional. momento.

 Finalidad terapéutica, en el  Rol: variable e

momento necesario. intercambiable

 Rol: definido y no intercambiable.  El ambiente es

generalmente cotidiano.
 El ambiente en que acontecen las
interacciones con el enfermero  Satisfacción de las
está delimitado de tal manera que necesidades: bidireccional o
se percibe como separado del recíproca.
ambiente cotidiano.

 Satisfacción de necesidades:
unidireccional.

Como relación terapéutica, H. Peplau en su modelo describe también tres tipos

de relación que se producen entre la enfermera y el enfermo:

1. Interdependiente o de participación.
2. Independiente o de aislamiento.
3. Dependiente o de incapacidad.

Los objetivos de esta relación enfermera-enfermo para Peplau comprenden

diversos aspectos que se exploran conjuntamente en el curso de la relación:

1043
1. La autorrealización, la autoaceptación y el incremento del autorrespeto.
2. La adquisición de sentido de identidad personal y de integración personal.
3. El aumento o adquisición de su habilidad para ser interdependiente en las
relaciones interpersonales, es capaz de intimar y aumentar su capacidad para
recibir afecto.
4. El aumento de sus habilidades para satisfacer necesidades y establecer
objetivos personales realistas.

 Fases de la relación terapéutica.

Los diversos autores que tratan el tema difieren en el número de fases

identificadas -entre tres y cinco-, aunque no en su contenido. Integrando las
diferentes visiones, podemos clasificar tres fases de la relación terapéutica:

 Fase inicial.
También denominada de orientación, esta fase se inicia con el comienzo de la
relación y consiste en establecer un primer contacto que sirva como base para
la relación. El objetivo primordial de enfermería es identificar los problemas de
la persona estableciendo los diagnósticos pertinentes y los objetivos de
cuidados.

 Fase intermedia.
También denominada de trabajo, se caracteriza por un aumento de
conocimientos mutuo y mantener el contacto analizando y canalizando los
problemas. El objetivo primordial de enfermería consiste en analizar las
dificultades que presenta el paciente o familia en su relación.

 Fase final.
Esta última fase, también llamada de resolución de la relación, se caracteriza
por la finalización de la relación y debe ser considerada y anticipada
minuciosamente para evitar sentimientos de pérdida y el duelo consecuente. El
objetivo de enfermería consistirá en concluir explícitamente la relación de forma
planificada y satisfactoria para las dos partes.

1044
Como citamos anteriormente, existen numerosos autores que hablan sobre las
fases de la relación terapéutica. Asimismo, una de las autoras que más han
influido en potenciar el aspecto de las relaciones en el marco de la enfermería
es H. Peplau, a través de la publicación de “Interpersonal relations in
Nursing” y de la elaboración de uno de los primeros modelos de enfermería.
Para Peplau el aspecto fundamental de los cuidados al enfermo es
ayudarle a través de la relación interpersonal a evaluar sus experiencias
interpersonales para desarrollar nuevas habilidades (Peplau, 1952). En
esta relación considera que ambos están implicados, tanto la enfermera como
el cliente, dándose un aprendizaje conjunto. La enfermera debe ayudar al
cliente a ser consciente de su comportamiento, a analizarlo, a buscar
actuaciones alternativas y a aplicarlas en situaciones de la vida cotidiana.

Peplau tiene en cuenta que en esta relación se producen distintas fases:

1. Una fase inicial o de orientación, que se caracteriza por la toma de

contacto con el cliente. En ella se establece un contrato terapéutico en el que
se delimitan objetivos, duración de las entrevistas, lugar en que se realizará y
horarios.

 La mayoría de los pacientes pueden tener dificultades en explicar sus

sentimientos, sus emociones, bien por desconfianza, por miedo, por
vergüenza o por dificultades en centrar los problemas, esta dificultad
puede verse acrecentada por las interferencias que pueden producirse
debido a una elección inadecuada del espacio.

 El lugar elegido debe permitir un clima de concentración que facilite al

enfermo reflexionar sobre el tema de la comunicación, un lugar que
permita un mínimo aislamiento, evitando todas las interferencias
posibles que nos impiden estar atentos a lo que expresa el enfermo
debido a que al tener focalizada la atención en lo que ocurre fuera del
marco relacional se producirá la sensación de que el interés hacia él es
rutinario, por lo que el enfermo puede no sentirse implicado en esta
relación y no desarrollar una actitud colaboradora.

1045
  Pautar el tiempo que vamos a dedicar a la relación facilita al paciente
tener unos puntos de referencia en cuanto al tipo de relación que vamos
a establecer y estructurar y planificar su tiempo, a la vez que le da unos
límites claros a la relación, aportándoles un sentido de realidad positiva.
Este aspecto adquiere una gran importancia debido a que muchos
pacientes tienen dificultades de relación por no reconocer los límites
personales o del entorno.

 En esta fase se ayuda al paciente a delimitar los problemas y a

concretar objetivos realistas. Los enfermos tienen dificultades para saber
cuál es su problema real, pudiendo resultarles difuso o bien
desbordarles. Para que la comunicación que se establezca sea eficaz,
es necesario ayudarle a entender sus sentimientos y sus conductas, de
manera que sea capaz de delimitarlos.

 Utilizar un lenguaje comprensible ya que las respuestas ambiguas no

favorecen la confianza y pueden aumentar la suspicacia e inseguridad
del enfermo y alejarse aún más del contacto con la realidad,
consiguiendo, por lo tanto, una menor implicación en el proceso de la
relación.

2. Una segunda fase, o fase de identificación, en la que el enfermo identifica

el problema que debe afrontar.

 En esta fase es de real importancia saber escuchar prestando atención

tanto a conductas verbales como no verbales. Las actitudes
intervencionistas que interrumpen al que está hablando y la formulación
de preguntas en el momento inadecuado demuestran que no se está
escuchando y desanima al enfermo a seguir hablando. Algunos
obstáculos que nos impiden escuchar son: juzgar los mensajes del
cliente, precipitarse en las intervenciones y estar más atento a la

1046
 observación de nuestra competencia profesional que a lo que nos
explica el cliente.
 También las conductas no verbales de la enfermera influyen en el
proceso de la entrevista (rehuir mirar al enfermo a los ojos, sentarse de
forma laxa, o con los brazos cruzados, mirar de forma severa)
interfiriendo o favoreciendo el proceso de la relación.

 Se recomienda la utilización del silencio de forma terapéutica, evitando

el que genere un aumento de ansiedad o cree desconcierto, puede
favorecer la reflexión, además de transmitir interés por lo que se
expresa. El permanecer en silencio a intervalos transmite un interés
hacia la persona y de que las expectativas depositadas en la relación
son reales, ya que no se espera más de lo que es capaz de dar en aquel
momento, posibilitando el que se sienta cómodo y tranquilo y establecer
algún nivel de comunicación por muy primario que sea.

 Otro aspecto importante es la distancia: tanto una distancia excesiva

como muy íntima suelen ser fruto de la inexperiencia o el miedo y
pretenden aumentar la seguridad personal al disminuir la ansiedad que
produce la relación, pero no resultan beneficiosas para el paciente, ya
que el objetivo está enfocado en nosotros mismos y no en sus
problemas. El mantener una distancia adecuada respetando el espacio
burbuja o interpersonal de cada uno favorece el proceso de la relación,
permite mantener identidades separadas y enmarca de manera
adecuada este proceso.

 No establecer una relación estereotipada con unas actitudes rígidas.

Para el buen desarrollo de la relación terapéutica es necesario estar
tranquilo, sentirse cómodo y no representar ningún papel, lo que
proporciona una actitud receptiva hacia el paciente, teniendo en cuenta
las restricciones propias de la situación.

3. Una tercera fase, o fase de aprovechamiento (explotación), en la que se

analizan los comportamientos no funcionales del paciente, su forma de

1047
resolución de conflictos, las necesidades subyacentes en el contexto de la
relación. Todo ello a través de la introspección.
La enfermera continúa realizando valoraciones sobre los cambios que se han
realizado y las necesidades que pueden haber surgido.

4. Una cuarta fase, o fase de resolución, en la que se da por finalizada la

relación con el cliente y en la que se evalúa conjuntamente la experiencia
global de la relación, los aspectos más destacados y los progresos obtenidos
en la fase anterior.

 Problemas que pueden presentarse en la relación terapéutica.

Desde el inicio y a lo largo de la relación, el paciente y la enfermera pueden

sintonizar emocionalmente o bien pueden resistirse al contacto interpersonal de
variadas maneras. En general, los comportamientos que suponen una barrera
para una adecuada relación son los siguientes:

1. Problemas de transferencia.
La transferencia se puede definir como una respuesta emocional inconsciente
del paciente hacia la enfermera, influida por sentimientos asociados de este
paciente con figuras significativas de su vida anterior.

La enfermera debe analizar este fenómeno, sus causas y poner en marcha

mecanismos correctores de este problema de comunicación y, si a pesar de
ello no se consigue una relación positiva, pensar en la posibilidad de transferir
el cuidado de este paciente.

2. Problemas de contratransferencia.
Este término se puede utilizar para designar los sentimientos que la enfermera
puede experimentar hacia el paciente, influidos por experiencias previas. La
contratransferencia aparece cuando la enfermera atribuye a su relación con el
paciente significados pertenecientes a experiencias pasadas.

1048
Así, podemos adoptar comportamientos de impaciencia, incomodidad, omisión
u olvidos de cuidados o, por el contrario, demasiada preocupación y
familiaridad porque el paciente nos evoca a un familiar nuestro o alguien con el
que tuvimos un conflicto.

Teniendo en cuenta que estas actuaciones son un reflejo de un conflicto no

resuelto en la enfermera, ésta debe estar alerta para detectar unos posibles
indicios de una contratransferencia y actuar en consecuencia. En caso de que
ello no sea posible, debe referirse el cuidado del paciente a otro profesional del
equipo.

3. Excesiva dependencia.
Se caracteriza por una excesiva vinculación con la enfermera y sentimientos de
desvalorización personal e impotencia.

4. Hostilidad/agresividad.
La hostilidad es un comportamiento que lleva implícita una amenaza o agresión
real (verbal o física). Es un mecanismo de defensa que permite aliviar o poner
en marcha mecanismos de lucha contra la ansiedad o la frustración. Sin
embargo, aunque se trate de un mecanismo de defensa, es autodestructivo si
se mantiene sin resolver.

Cuando no es posible la expresión directa de la hostilidad, el paciente utiliza

otros mecanismos como la proyección o el desplazamiento.

5. Proyección.
Mecanismo de defensa a través del cual la persona atribuye a los demás sus
deseos y emociones inaceptables, la responsabilidad de sus fracasos y sus
dificultades personales.

6. Desplazamiento.
Ante la imposibilidad de expresar la hostilidad de una manera clara, la persona
puede desviar sus emociones o sentimientos inadecuados hacia objetos más
accesibles.

1049
Tanto en el desplazamiento como en la proyección, muchas veces las
enfermeras son el blanco de comportamientos agresivos, mientras que el
motivo que los desencadena no tiene que ver ni con el profesional ni con sus
intervenciones.

La principal diferencia entre ambos conceptos reside en que en el

desplazamiento la persona no disimula sus emociones, ya que las expresa con
claridad pero las dirige hacia un blanco inadecuado. Sin embargo, en la
proyección la persona disimula sus sentimientos atribuyéndoselos a otros.

7. Manipulación.
El paciente manipulativo es aquel cuyo comportamiento va dirigido a conseguir
la satisfacción inmediata de sus necesidades. La conducta manipulativa puede
incluir adulación, halago, seducción, o por el contrario, agresiones, quejas,
provocaciones, etc.

Muchos otros comportamientos pueden resultar difíciles de abordar en

enfermería, sin embargo los expuestos anteriormente son los que se producen
con más frecuencia. En todo caso, debemos tener en cuenta que cualquier
problema en la relación terapéutica, tanto por parte del paciente como del
profesional, que no sea debidamente abordado constituirá una relación
disfuncional, pudiendo llegar a ser antiterapéutica.

CONCLUSIONES.
En muchas ocasiones, la relación con las personas hospitalizadas se centra en
la atención a sus afecciones físicas teniendo poca consideración al aspecto
psicológico. Sin embargo, existe evidencia que señala que algunos de los
beneficios de la relación enfermera-paciente pueden ser la sensación de mayor
confort, la mejor adherencia al tratamiento, la reducción de los días de
estancia, la pronta recuperación, la reducción del estrés, de la ansiedad y del
dolor, así como la disminución de costes hospitalarios, por mencionar algunos.

1050
Por este motivo este trabajo pretende despertar interés sobre las relaciones
interpersonales, desde la experiencia de la enfermería, pues esta experiencia
proporciona lecciones a través de situaciones que permiten a la enfermera
reflexionar y perfeccionar la forma de tratar al otro.

Por lo anterior y dada la importancia de la comunicación interpersonal en la

relación enfermera-paciente, la enfermera debe aguzar sus sentidos,
desarrollar su capacidad de escuchar y de observar la comunicación no verbal
y el lenguaje emocional del paciente. De esta forma, la experiencia genera en
la enfermera una percepción personal de competencia, destreza, confianza,
habilidad en la relación y comunicación, despertando así en el paciente su
interés y atención, y produciendo un cambio en su comportamiento.

Por tanto consideramos que la enfermera experta, para ser reconocida como
profesional que brinda cuidados de relación interpersonal, debe evidenciar un
cuerpo de conocimientos y desarrollar una capacidad creativa para intervenir
con habilidad.

Por otra parte, la relación interpersonal debería ser incluida como parte del
contenido del programa oficial de la carrera universitaria de enfermería, para
obtener cuanto antes durante la formación las herramientas básicas del arte de
la empatía y de la comunicación. Como consecuencia, la futura enfermera
podrá desarrollar progresivamente estos conocimientos en su ámbito laboral
con el fin de mejorar el cuidado de interacción que se ofrece, de tal forma que
tanto el paciente como ella se sientan más cómodos y seguros.

Todo lo anterior expuesto muestra que la teoría no está desligada de la

práctica. Asimismo, las teóricas de enfermería con sus diferentes modelos,
entre ellas H. Peplau, dan sustento para mejorar la relación terapéutica
enfermera-paciente por encima de las nuevas tecnologías, del exceso de
trabajo e incluso, más allá, del desarrollo de técnicas y procedimientos.

1051
BIBLIOGRAFÍA.

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paciente en enfermería: saber qué decir y qué hacer. Rev Esp Comun
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Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el
programa formativo de la especialidad de Enfermería de Salud
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1052
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Ugalde M. Máster de Enfermería. Enfermería de Salud Mental y
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 Werner A, Rouslin S. Teoría Interpersonal en la Práctica de la
Enfermería. Trabajos seleccionados de Hildegard E. Peplau. 1ª ed.
Barcelona: Masson; 1996.

1053
 Habilidades terapéuticas del cuidador especialista en salud mental.

AUTORES: Alonso Castro, Bárbara; Montero Hernández Susana; Román

Rodríguez de Tudanca, Nerea y Rodríguez Pérez, Laura y Rosique Robles
Araceli.

INTRODUCCIÓN
El enfermero/a cuidador de salud mental ha de conocer, desarrollar e
interiorizar ciertas habilidades terapéuticas que son específicas de su labor
profesional. Para ello, resulta conveniente conocer cuáles son nuestras
funciones y así identificar las habilidades que debemos poner en marcha en la
relación con los pacientes y familias.

OBJETIVOS
 Identificar las habilidades terapéuticas específicas el enfermero/a
especialista en salud mental.

 Motivar a la reflexión personal sobre cuáles son nuestras propias

habilidades con el paciente.

METODOLOGÍA
Se realiza una búsqueda bibliográfica sobre el tema planteado (libros y bases
de datos) junto con una reflexión personal.

DESARROLLO
Como todos sabemos, por nuestra carrera profesional hemos alcanzado unas
actitudes y aptitudes que son propias de la profesión enfermera, pero me
gustaría hacer una crítica sobre aquellas específicas de la enfermera/o
especialista en salud mental. Y puede que se pregunten el por qué de esta
distinción si, al igual que el resto de compañeros, somos enfermeros/as,
tratamos con pacientes y familias, trabajamos en los hospitales o en los centros
de salud, etc…

1054
Pues bien, por si aún no se habían dado cuenta….somos DIFERENTES.
Somos diferentes por muchos motivos, por el entorno en el que desarrollamos
nuestra labor (la planta de psiquiatría nada tiene que ver con el resto), por el
tipo de necesidades que tienen las personas con las que trabajamos…o ¿quizá
no?, por las técnicas que empleamos, etc… pero….el verdadero motivo que
para mí nos hace especiales es que somos nosotros mismos el instrumento
terapéutico que lleva a los pacientes hacia su bienestar. Pocas son las veces
en las que las estrategias instrumentales nos sirven de apoyo para generar
confort en el paciente. Esto puede sentar como una losa de responsabilidad
pero es sencillo, lo hacemos todos los días, sólo hay que tener dos cosas muy
presentes: la primera, siéntete bien contigo mismo, confía en ti y en tu trabajo,
y en segundo lugar, toma conciencia de tus propios sentimientos para no
interferir en los sentimientos de los demás. Esfuérzate en desarrollar la
conciencia de cómo afectan a otras personas tus actos, gestos y expresiones.

¿Y cómo lograrlo? Pues por medio del desarrollo de habilidades terapéuticas

durante nuestra formación pero también valiéndonos de habilidades innatas,
como son la forma de comunicarnos, de interactuar, de comportarnos, el
contacto visual, las expresiones faciales, el movimiento corporal y otras
conductas no verbales. Y es que todas estas cosas, que parecen nimias,
pueden llegar a tener un potentísimo efecto en la persona que tenemos en
frente, y sino... piensen en un momento complicado por el hayan pasado y en
esa persona que os escuchaba mientras lo contabais, en su cara, en lo que te
transmitían sus ojos, en su postura, etc…y como sabemos muchas veces vale
más una caricia, una mirada o un oídos que nos escuchen atentamente que
una pastilla o un remedio mágico. Por todo ello, os animo a reflexionar sobre
cómo somos cada uno de nosotros, qué efectos generamos en los demás y
qué habilidades creemos tener para ser el instrumento terapéutico que aporte
paz y tranquilidad a los pacientes. Con experiencia y esfuerzo, la mayoría de
los actos de enfermería serán terapéuticos, sin importar en qué contexto ejerza
o qué tipo de paciente atienda.

Una persona adulta sin alteración en el funcionamiento mental es una persona

que puede afrontar y ajustarse a los factores estresantes de la vida cotidiana
de una forma aceptable. Aunque la mayoría de las personas experimentan

1055
infelicidad, ansiedad, estrés, miedos… disconfort en una palabra, se manejan
con los recursos a su alcance, superan la negatividad y siguen viviendo su
vida. Cuando esto no ocurre y la situación supera las capacidades del individuo
entra en juego el papel de la enfermera especialista en salud mental
construyéndose como un agente de cuidado.

Existen siete principios de Enfermería en salud mental que pueden servirnos

como guía para resumir las principales habilidades del cuidador especialista:

- La primera habilidad sería: No dañar. Si no es posible hacer algo bien, al

menos, no hay que hacer nada equivocado. Este principio tiene que ver
con el concepto del “enfermero razonable y prudente”.
- En segundo lugar: Aceptar a cada paciente como una persona total. Hay
que tener en cuenta a la persona y no sólo a la demanda.
- La tercera habilidad y para mí una de las más importantes, ya era
apuntada por Carl Rogers y hace hincapié en el desarrollo de la mutua
confianza, siendo ésta, uno de los fundamentos de la relación
terapéutica pudiendo constituir la base del éxito o del fracaso de nuestro
trabajo como enfermeros. Los sujetos que no confían en los demás son
incapaces de apoyarse en otros para que les ayuden, por lo que
debemos de ser capaces de desarrollar esta habilidad a partir de cuatro
conceptos: cuidado, empatía, defensa y receptividad. Cuando el
paciente siente que su enfermero le cuida, que le comprende y actúa en
su mejor interés, surge entonces la confianza.
- La cuarta habilidad guarda relación con la capacidad del enfermero de
captar toda la información que hay tras las conductas del paciente, ya
que, tras cada una de estas se esconden unas emociones,
pensamientos, sentimientos y necesidades.
- La quinta habilidad del enfermero especialista en salud mental tiene que
ver con la capacidad de empoderar al paciente y hacerle responsable de
su vida ya que esto les ayuda a construir su autoestima, autonomía,
dignidad y confianza en sí mismos y a aprender comportamientos más
fructíferos. Así conseguiremos que las personas se autorresponsabilicen
de su propia salud.

1056
 - La penúltima habilidad se basa en el hecho de ser capaces de favorecer
una adaptación eficaz del paciente. Este principio tendría dos vertientes
o sentidos. Por un lado, las personas a las que intentamos ayudar
pueden tener uno o varios diagnósticos psiquiátricos pero, desde la
visión enfermera, nos interesa algo que tienen casi todos en común y
son las conductas desadaptativas que ponen en marcha para afrontar
situaciones comunes de la vida, de forma que debemos proporcionar
estrategias de afrontamiento más adaptativas. Y en otro sentido,
debemos tener en cuenta la adaptación de la enfermedad mental a su
forma de ser y de posicionarse en la vida. El enfermero de salud mental
ha de tener la habilidad terapéutica de alentar una adaptación eficaz de
forma que los pacientes se manejarán mejor en su realidad vital. Para
ello, la enfermera/o, ha de conocer con exactitud esta realidad…algo
que no cuesta tanto.
- La última habilidad terapéutica tiene que ver con el concepto de
coherencia: Aportar coherencia. A las personas con enfermedad mental
les suele faltar la seguridad de alguien que siempre está ahí cuando lo
necesitan, de forma que, en algunas ocasiones, la coherencia y la
fiabilidad del cuidador es a veces su única estabilidad y estos conceptos
sirven de puente entre el mundo del paciente y el mundo real. De forma
que, si nosotros como enfermeros, no demostramos con nuestra
conducta estabilidad y coherencia, estableciendo siempre los mismos
límites, resultará muy laborioso establecer la relación terapéutica.

Para finalizar, son muchas las habilidades que ponemos en marcha en la

relación con nuestros usuarios, muchas de ellas, nos son propias y otras nos
las hemos trabajado, pero simplificando las cosas, podemos decir que el
cuidador en salud mental ha de actuar sabiendo estar y sabiendo ser y por
supuesto debe mantener a lo largo de su carrera profesional el interés por
seguir aprendiendo e informándose de las nuevas tendencias tecnológicas en
el desarrollo evolutivo de la persona. Recuerden siempre mostrar una actitud
de apertura, escuchando, empatizando, respetando y estando presente en los
momentos de necesidad.

CONCLUSIONES

1057
- Las habilidades terapéuticas innatas junto con las adquiridas durante la
especialización conforman el arte de la enfermería en salud mental.
- Una de las principales habilidades del enfermero/a especialista en salud
mental es la capacidad de establecer relaciones basadas en la mutua
confianza.
Muchas gracias por su atención y espero que estas palabras sirvan para la
reflexión.

BIBLIOGRAFÍA
- Wiscarz Stuart G, Laraia MT. Enfermería psiquiátrica: Principios y práctica.
Madrid: Elsevier; 2006.
- Morrison M. Fundamentos de enfermería en salud mental. 1 ed. Madrid:
Harcourt; 1999.
- Ruiz, M.A. y Villalobos, A. Habilidades terapéuticas. Madrid: Fundación
Universidad-Empresa; 1994.
- Ruiz, M.A. Habilidades terapéuticas: Manual de terapia de conducta, (Vol I,
pp. 83-131). Madrid: Dykinson; 1998.

1058
 Modelo de Relación Persona-Persona de Joyce Travelbee en la
Enfermería de Salud Mental.

AUTORES: Violeta Sánchez Estévez y Luis Felipe Moreno Bórnez

INTRODUCCIÓN

Joyce Travelbee nació en 1.926 y murió tras una breve enfermedad en 1.973
con 47 años de edad. Fue enfermera docente en la Escuela de enfermería del
Charity Hospital, en la Universidad del estado de Louisiana, en la New York
University y en la Universidad de Mississippi de Jackson. Sin duda fue una
lástima una muerte tan prematura ya que, aunque nos presenta una preciosa
teoría, ésta no está del todo profundamente desarrollada en algunos aspectos.
Travelbee publicó su libro sobre Intervention in Psychiatric Nursing: process in
the one-to one relationship en 1969. El propósito de su libro fue comunicar su
teoría para guiar la práctica de la enfermería psiquiátrica y salud mental. Sus
aportes son tan aplicables, que la OPS/OMS decidió traducir su libro al español
en 1979, como Intervención en Enfermería Psiquiatrica, a fin de que las
enfermeras de habla hispana pudiéramos tener un modelo teórico que guiara
nuestra práctica Este modelo ha tenido poca repercusión en la enfermería en
nuestro país, seguramente por su falta de difusión.

Es en el modelo de Travelbee donde se aborda como tal el concepto de

Enfermería Psiquiátrica en el que establece que la enfermería es un arte y lo
comprende como el uso consciente de la propia persona en la práctica del
cuidar, ayudando y acompañando a otros en sus procesos de desarrollo
psicosocial y de recuperación de enfermedades mentales.

OBJETIVOS

 Revisar las claves fundamentales del modelo Persona-Persona de Joyce

Travelbee en relación a la enfermería de salud mental.

1059
METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre el tema. Las

bases de datos consultadas fueron: Dialnet y Pubmed. Los descriptores
utilizados fueron: “Joyce Travelbee”, “salud mental” y “modelo de enfermería”.

DESARROLLO.

Travelbee establece diferentes criterios para definir el área de la Enfermería

Psiquiátrica. Señala que ésta puede ser definida por ubicación en hospitales y
clínicas psiquiátricas; como parte inherente a la Enfermería pues la salud
mental, es dimensión integral de cualquier acción o relación de cuidado de
Enfermería y como área de especialidad clínica. Esta última tiene
conocimientos fundados en evidencia y en perspectivas teóricos-filosóficas
psicoanalíticas, fenomenológicas, sistémicas, cognitivo conductuales, entre
otras, debido a la complejidad derivada de convivir con condiciones
psiquiátricas o problemas de salud mental. La enfermera psiquiátrica
fundamenta su acción profesional en el conocimiento derivado de las
investigaciones basadas en varios modelos teóricos de Enfermería, entre los
que se cuentan el de Peplau, (1952-1999), de Orlando, (1968), de Parse (1987,
2000), además de Travelbee (1969, 1979).

Para Travelbee, la Enfermería también es un arte y lo comprende como el uso

consciente de la propia persona en la práctica de cuidar, ayudando y
acompañando a otros en sus procesos de desarrollo psicosocial y de
recuperación de enfermedades mentales. Se percibe el cuidado enfermero en
forma integral, es decir, comprensivo y dinámico, que se va desarrollando a
medida que el profesional integra en sí mismo saberes empíricos, éticos,
estéticos, personales e interculturales sobre la persona siempre en riesgo de
vivir crisis emocionales. El propósito de la enfermera es en primer lugar
comprender la situación que vive la persona, familia o grupo, y a partir de esa
comprensión, establecer una relación de ayuda.

Por otro lado, concibe la Enfermería Psiquiátrica como “Un proceso

interpersonal mediante el cual la enfermera profesional ayuda a una persona,

1060
familia o comunidad con el objetivo de promover la salud mental, prevenir o
afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento mental y si es
necesario contribuye a descubrir un sentido en esas experiencias”.

Es proceso interpersonal significativo, porque el cuidado siempre es entre

personas: enfermera consultante, equipo de salud y enfermos, familias y
comunidades. Al cuidar, la enfermera hace uso de sus recursos personales y
profesionales, para establecer una relación específica que la llama de “persona
a persona” y ambas personas dan significados subjetivos a sus experiencias de
vida. Travelbee parte del supuesto de las teorías humanistas que visualizan al
ser humano como un ser único, irremplazable, inserto en un determinado
contexto sociocultural, capaz de atribuir significados a sus experiencias. Este
supuesto valora la subjetividad humana, es decir, el proceso de la relación
persona a persona se inicia en el momento en que ambas personas se ponen
en contacto y la tarea de la enfermera será comprender a ese ser humano
desde su perspectiva personal, a la luz de su historia y de las múltiples
manifestaciones y señales que indican su mundo personal. Por su parte el
enfermo o consultante percibirá a la enfermera como persona, desde su
perspectiva y, a través del diálogo, se establecerán los puentes de contacto
entre ambos. Por ello se trata de una relación ínter subjetiva.

La otra dimensión de la definición se refiere a las metas de la atención

individual, familiar o comunitaria, preguntando ¿a quiénes se cuida? y responde
“a personas, siempre personas, ya sea individuos, familias parejas o
comunidades”.

¿Para qué cuidar? es otra pregunta significativa. Ella señala que se hace para
acompañar en el proceso de enfrentar el dolor y el sufrimiento y traspasarlo,
encontrando un sentido a las experiencias; para acompañar en el proceso de
toma de conciencia tanto de lo que hace sufrir en el presente y pasado así
como de las fortalezas personales; para enfrentar y aprender de las
experiencias de vida, y para promover conductas, actitudes y estilos de vida
saludables individuales y al interior de la familia. ¿A través de qué se cuida?
Para Travelbee el cuidado es un proceso interpersonal que se desarrolla a
través de encuentros y entrevistas individuales fundamentalmente, pero

1061
también experiencias grupales de activación, de resocialización, de apoyo y de
ayuda

Promover Salud Mental

Para Travelbee, las concepciones sobre salud mental están fundadas en los
juicios de valor que cada cultura construye frente a las desviaciones de
comportamiento de los seres humanos.

Entonces, el concepto de salud mental todavía es una idea en construcción

que, para Travelbee, depende de la concepción sobre la naturaleza del ser
humano, de la que se parte y que está determinada por la cultura. Por ello se
refiere a que las reglas de comportamientos considerados “adecuados” dentro
de una sociedad o época dada, pueden no ser para otra, y afirma que los
criterios para definir salud mental son relativos, no estáticos, ni universales y
afirma: “La salud mental no es algo que la persona posee, sino algo que la
persona es, en una época y medio ambiente sociocultural y físico determinado”.

Para analizar este concepto de salud mental, Travelbee propone algunas

actitudes, que para ella son capacidades humanas universales que distinguen
lo humano, y desde esta perspectiva, fundamenta la salud y la salud mental:
Aptitud para amar, capacidad para enfrentar la realidad y para descubrir un
propósito o sentido a la vida.

1. Aptitud para amar

Concibe al ser humano de naturaleza amorosa, para ello incluye amarse: amar
a otros y ser capaz de trascenderse.

Para amarse es necesario aprender a aceptarse, a respetarse y adquirir

conocimiento y confianza en las habilidades de uno mismo, así como
conciencia y aceptación de las limitaciones que necesariamente cada ser
humano tiene, lo que implica humildad y valentía.

La capacidad de transcenderse la formula cómo llegar a otros

desinteresadamente como ser humano y ser capaz de sentir compasión. Para
ello Travelbee señala que es necesario desarrollar capacidad de percibir al otro
como individuo único y no como réplicas de uno mismo o de personas del

1062
pasado personal. Menciona que amar implica también la capacidad de desear
el bien del otro, aunque el otro no me guste (o parte de él). Aceptar es diferente
que aprobar.

Amar es una capacidad y una experiencia. Se ama en forma espontánea desde

el nacimiento, como lo demuestra el vínculo madre-hijo. Pero como somos
seres socializados, el entorno familiar, social y cultural van modelando la
consciencia y los significados de las experiencias, de tal manera que un niño
aprende en el marco en el cual se desarrollará su vida. Es un proceso que
cambia, fluctúa, se desarrolla en etapas, niveles y también se extingue. Se
desarrolla, se nutre y se le permite crecer

2. Capacidad para enfrentar la realidad

Travelbee escribe “es la capacidad para enfrentar la realidad tal como es y no

como quisiéramos que fuera”. La dimensión más importante de esta afirmación
es la capacidad de percibir la propia participación en las experiencias; la de
percibir las situaciones sin necesidad de distorsionarlas para presentarlas “de
modo favorable” a la propia conciencia; la capacidad para enfrentarse al dolor,
conflicto y hasta pedir ayuda cuando la requiero, y la capacidad de reírse de
uno mismo.

Aceptar que estamos expuestos a la alegría, el amor, la felicidad, la

enfermedad, culpa, soledad, depresión y emociones conflictivas (amar y odiar).
Enfrentar las crisis, mejor que evitarlas, negarlas, deformarlas. Tan bien incluye
el conocimiento y orientación dentro del mundo en que se vive; como la
habilidad de trabajar productivamente con otros, colaborar, comprometerse y
competir. Por último, enfrentar la realidad incluye la capacidad de pasarlo bien,
experimentar placer, de darlo y de recibirlo.

3. Descubrir un propósito o sentido de la vida

Travelbee sigue las ideas de Víctor Frankl, para agregar esta dimensión de
cuidado integral a la persona: la capacidad de identificarse como persona única
lleva a formularse preguntas como: ¿Quién soy?; ¿por qué vivo?; ¿adónde
voy?; ¿qué me apoya?; ¿por qué estoy dispuesto a vivir? Estas preguntas se
evidencian en momentos de crisis: ¿Qué me sostiene cuando estoy angustiada

1063
o en caos interno? Travelbee recuerda que si se enfrentan las crisis como
momentos de aprendizaje, se puede responder a estas preguntas. Desde estas
comprensiones, fomentar la salud mental sería contribuir a desarrollar la
capacidad de amarse (auto-percibirse, auto-valorarse, auto-corregirse), para
amar a otros; ayudar a las personas a percibirse en forma realista y enfrentar
sus problemas reconociendo su papel en las experiencias y a encontrar
soluciones prácticas a los problemas que, por ser vulnerables, estamos
expuestos a toda experiencia y limitaciones humanas. Además se puede
contribuir a desarrollar una filosofía de vida que proporcione sentido,
significado, sostenga y dé dirección en los momentos de presión y sufrimiento.

Una de las contribuciones más significativas de la teoría de Travelbee ha sido

su reflexión respecto de tres suposiciones y mitos muy arraigados en la
Enfermería hasta la actualidad: el compromiso emocional, la aceptación y
actitud no juzgadora y la objetividad.

1. Compromiso emocional (apoyo emocional)

Para Travelbee, comprometerse emocionalmente es la capacidad de

trascenderse e interesarse por otra persona, sin que este interés nos inhabilite
para ayudarlo. Es un proceso que se desarrolla durante toda la vida. Se debe
aspirar a que sea un compromiso maduro y para lograr desarrollarlo es
necesario conocerse y auto percibirse en forma realista, y expresar y controlar
la expresión de sentimientos durante la interacción, según la situación. El
compromiso emocional no ocurre con todos los pacientes, familiares o colegas.
Se da libremente (no se indica) y con límites claros. Advierte que la política de
“no comprometerse emocionalmente como principio” en Enfermería cuando es
constante es peligrosa, porque se puede convertir en una actitud permanente y
la alineación emocional en una forma de vida (desconexión emocional).

2. Aceptación y actitud no juzgadora

Para Travelbee, la aceptación es un proceso difícil, porque de hecho las

enfermeras rechazan “conductas” o sienten “rabia”, a veces, por la situación del
paciente. Si “aceptar” es no efectuar cambios, no es una actitud deseable.
Advierte que en Enfermería queremos cambiar lo que hace sufrir al paciente;

1064
por tanto es necesario definir operacionalmente el concepto. No se puede
“aceptar” por mandato. La actitud no juzgadora también es un mandato
frecuente en la formación de los alumnos. Pero de hecho Travelbee afirma que
“uno emite juicios de hecho, pero se abstiene de hacerlos moralmente
culpabilizando a las personas por sus actos” (p. 45). Se enjuician conductas
morales cuando atentan contra principios morales universales como el valor de
la vida humana, la libertad, la beneficencia, y el respeto.

3. Objetividad

Desde la perspectiva de Travelbee, ser objetivo es la capacidad de observar lo

que realmente ocurre excluyendo prejuicios derivados de sentimientos
personales. Es una meta a lograr a través de un proceso personal. Para
Travelbee, la “persona imparcial” sin sentimientos no existe, porque “de hecho
el ser humano tiende a sentir algo frente a los otros y éstos influyen en las
interacciones con los otros. Incluso la frialdad es un mensaje afectivo para el
otro”. Separar la información sensorial de las interpretaciones es una manera
de obtener objetividad. El no comprometerse emocionalmente como requisito
de ser objetivo es una premisa falsa. Ser “neutral” y llevar un rostro inexpresivo,
se constituye en barrera para establecer una relación significativa con otro ser
humano.

La relación de ayuda persona a persona, es una clase determinada de relación

interpersonal que se distingue por los siguientes aspectos:

1. Es una relación planificada, deliberada y consciente entre una persona que

necesita ayuda y otra que está capacitada para proporcionarla. El proceso se
inicia cuando una persona solicita ayuda (en forma directa o encubierta) y la
enfermera se acerca con la intención de ayudar. Ambas inician un proceso de
acercamiento gradual, porque no se conocen, son extrañas una a la otra, y es
aquí donde la enfermera profesional hace uso de sus recursos personales y de
su conocimiento para acercar las distancias. El proceso implica abrir la
conciencia para percibir el mundo subjetivo de la otra persona desde su
perspectiva, y determinar las áreas en las cuales la persona desea ser ayudado
y discernir cuánto puede ser ayudado. En esto coincide con Peplau.

1065
2. Es un proceso que evoluciona por etapas dinámicas que se van sucediendo
a medida que transcurre la relación. No se dan ordenadas en forma rígida, por
el contrario, habitualmente cada etapa es un proceso en sí mismo y requiere
por parte de la persona que proporciona la ayuda una gran capacidad de
discernimiento, conocimiento y adaptación a la realidad.

3. Es una relación que provoca cambios en ambos participantes del proceso. El

consultante experimenta el privilegio de ser acogido como ser humano único
durante una hora. Esto aumenta su confianza en revelarse, aprende a
verbalizar lo que le ocurre, aumenta su capacidad de enfrentar su realidad
como menos angustia. También aprende a descubrir su participación en sus
experiencias y por lo tanto a discernir sobre los aspectos que puede cambiar en
su vida. Aprende a relacionarse y derivar placer de comunicarse con otro;
descubre caminos y vías prácticas de solución a sus problemas y aprende a
desarrollar su fuerza. La persona que proporciona la ayuda aumenta su
capacidad de comprometerse en relaciones de ayuda con las personas que la
requieren, esto significa aprender a habitar espacios y territorios de intimidad
con los otros. Aumenta su capacidad de observación de su conducta y de sus
experiencias y de la experiencia del otro, aprende a escuchar y a confiar en la
vida del otro. También se conoce en sus capacidades y limitaciones como
consejera, como facilitadora, y como orientadora al abordar y enfrentar
situaciones reales, ajustando sus expectativas de ayuda irreales. Por otra
parte, la persona que ayuda conoce y se ajusta a la velocidad del cambio
interno, que es lento y desigual, hay fases de avance, retroceso y
estancamiento. Cada relación tiene un ritmo. Por otro lado, comprende lo poco
que sabe y lo mucho que debe aprender a respetar y conocer la singularidad y
profundidad del ser humano, lo que es duro y lento, es una conquista. Aprende
a discernir alternativas de ayuda práctica según los problemas. Esto le requiere
un marco de referencia teórico rico en posibilidades de ayuda diferente.
Aprende a ponerse límites cuando no puede ayudar, cuando se involucra
demasiado. Aprende a comprometerse emocionalmente en forma madura, con
límites y conciencia de su autoridad; a ser objetiva y nombrar lo que es y a
aceptar incondicionalmente al otro. Como se percibe, ayudando a otros
profundamente, es muchísimo más lo que se aprende que lo que se da

1066
4. El contenido de lo que se dialoga es pertinente, relevante a la situación de
vida del consultante en el aquí y ahora. Se trata de trabajar sobre las
experiencias del presente.

5. Es una experiencia de encuentro interpersonal que se va construyendo. Se

debe estar abierto y consciente de lo que sucede y se va encontrando, a
medida que pasa el tiempo, aunque los elementos de la experiencia puedan
ser confusos y desconocidos. La enfermera o persona ayudante necesita
compartir sus experiencias de relación de ayuda a lo menos con otro
profesional con quien pueda compartir sus hallazgos, dudas y planes de
intervención.

6. La persona que ayuda tiene que haber desarrollado cierta capacidad de

lectura intrapersonal en especial de lo que vive respecto a los otros. Además
debe haber desarrollado cierta capacidad de autocontrol emocional,
autoconsciencia y capacidad de interesarse en los otros, sin que ese interés lo
inhabilite para ayudarlos.

7. Debe tener conocimiento y un marco teórico que le permita realizar sus

interpretaciones acerca de lo que vive el consultante, fundadas en
conocimiento científico, ético, estético y personal. Estar abierto a utilizar ese
conocimiento a beneficio del consultante con sensibilidad y sentido de
oportunidad (arte de saber cuándo hablar y qué decir, cuando callar, etc.).

8. Se abre un espacio interpersonal que permite la coexistencia de problemas y

sentimientos opuestos sin sucumbir a la necesidad de ahorrarse molestias
buscando un término prematuro o la “solución” inmediata a los problemas. Es
la habilidad de suspender temporalmente el proceso de resolución de los
problemas mientras se reflexiona y se buscan nuevas maneras de ayudar a la
persona. Se desarrolla paciencia y tolerancia a la angustia.

9. Es abrirse y permitir el acercamiento corriendo el riesgo de preocuparse por

otro pasando por las limitaciones personales que pueden aparecer en el
proceso. El propósito del acercamiento es liberar al consultante para que
experimente afecto por otras personas y para que busque y encuentre por sí
mismo el tipo de acercamiento que tenga mayor significado para él.

1067
10. Es temporal, claramente delimitada en el tiempo.

11. Se reconoce al otro como persona, y al hacerlo, ésta se va atreviendo a

experimentar nuevos modos de acercamiento a otros y se liberan o refuerzan
aspectos sanos de su personalidad.

CONCLUSIONES

Entre las aportaciones más interesantes que podemos destacar dentro del
modelo de Travelbee con aplicación en la actual enfermería de salud mental,
destacamos la capacidad de ayudar a la persona a encontrar un sentido a lo
que vive, es decir el por qué para vivir. Se refiere a todo el sistema de valores
y principios que sustenta la vida personal y que le da dirección y propósito.
Cuando hay dificultades, cada persona tiende a buscar un sentido a lo que
vive, si no lo encuentra, se intensifica el problema. Aun así, cada persona
busca un sentido para soportar su enfermedad. La enfermedad y el sufrimiento
pueden ser experiencias renovadoras siempre y cuando la persona descubra
algún sentido en su sufrimiento. La enfermedad puede y debe ser una
experiencia de aprendizaje y forma parte del papel de la enfermera especialista
el orientar al paciente en la búsqueda de tal significado, constituyendo un
aprendizaje para ambos. Este sentido va emergiendo a medida que se
consolida y fortalece el vínculo terapéutico entre la enfermera y el paciente a
través de la relación de ayuda.

BIBLIOGRAFÍA

1 Galvis MA. Teorías y modelos de enfermería usados en la enfermería

psiquiátrica. Rev Cuid. 2015; 6(2): 1108-20

2. Rivera MS. Teoría de la Relación persona a persona de Joyce Travelbee

como sustento de la enseñanza de enfermería. Horizonte de Enfermería. 2003;
14:95-111.

3. Salazar AM. Martínez C. Un sobrevuelo por algunas teorías donde la

interacción enfermera-paciente es el núcleo del cuidado. 2008; Avances en
Enfermería. Vol. XXVI. No 2. 107-115.

1068
CAPÍTULO 10 Cuidados enfermeros
desde una perspectiva cultural y de género.

1069
Propuesta de un Programa de Continuidad de Cuidados en personas con
comorbilidad (trastorno mental y disforia de género) en la Comunidad de
Madrid. A propósito de un caso clínico.

AUTORES: Julio González Luís, Miriam Alonso Maza, Beatriz Sánchez Franco,
Laura Rodríguez Pérez.

INTRODUCCIÓN

La Continuidad de Cuidados engloba la atención de la persona a través de una

red de recursos e instituciones, situados en diferentes contextos o sistemas
organizativos, para garantizar en la mayor medida; las actividades de
prevención, tratamiento, curación y rehabilitación (atención integral) y el
abordaje del individuo desde una esfera biopsicosocial (atención integrada).1,2

La disforia de género continúa siendo un campo inexplorado para los/as

enfermeros de Salud Mental, ya que su presencia en las unidades específicas
es nula. Sin embargo, el campo de actuación es amplio (aumento de
prevalencia en España) y su presencia justificada, ya que los/as enfermeros
pueden abordar desde el cuidado, cada uno de los casos que acuden a las
Unidades de Identidad de Género. Actualmente no se ha implantado ningún
Programa de Continuidad de Cuidados (PCC) oficial, en personas con trastorno
mental y disforia de Género, en la Comunidad de Madrid, por lo que sería
conveniente reflexionar sobre la necesidad del mismo, para facilitar la atención
de las personas y la coordinación de los diferentes equipos asistenciales.3 Para
entender el significado de ‘transtorno mental’, se recurre a la definición del
DSM-V, que indica lo siguiente: ‘un trastorno mental es un síndrome
caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo,
la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una
disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van
asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de
otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente
aceptable ante un estrés usual o una perdida, tal como la muerte de un ser

1070
querido, no constituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente
anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes
principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales,
salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo
como las descritas anteriormente’.4

La transexualidad es un trastorno de identidad de género (TIG), modernamente

conocido como Síndrome de Harry Benjamin5, por el cual una persona de un
sexo biológico determinado se siente pertenecer al contrario. Este deseo de
pertenecer al sexo contrario se acompaña de un profundo sentido de rechazo
de las características sexuales primarias y secundarias propias. Por ello, la
persona transexual refiere el deseo de corregir la apariencia sexual de su
cuerpo, mediante métodos farmacológicos y quirúrgicos. Además, en España,
pueden tramitar el cambio legal de sexo en sus documentos, basándose en la
ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la
mención relativa al sexo de las personas.6

El concepto cultural de transgenerismo absorbe el de transexualidad, siendo un

concepto más plural que éste último y simboliza con mayor adecuación, el perfil
globalizador de los transexuales actuales; es decir, su autonomía en relación
con el modelo médico de transexualidad. El rasgo distintivo más inmediato y
fundamental del transgenerista con relación al transexual es su distanciamiento
de la cirugía de reasignación de sexo.7,8

El transexualismo fue introducido en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de

Trastornos Mentales (DSM-III) en 1980. Según el DSM-V, una persona es
diagnosticada de ‘trastorno de identidad sexual’ cuando cumple los siguientes
criterios:

a) Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no solamente el deseo

de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).

b) Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con

su rol provocando un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (siempre y
cuando estas dos premisas no coexistan con una enfermedad intersexual). 5

1071
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en su décima edición,
señala diversos tipos de trastornos de la identidad sexual:

a) Transexualismo.

b) Travestismo no fetichista.

c) Trastorno de la identidad sexual en la infancia.

d) Trastorno de la identidad sexual sin especificación.

Así, la CIE-10 define ‘transexualismo’ como: ‘el deseo de vivir y ser aceptado
como miembro del sexo opuesto, que suele acompañarse por sentimientos de
malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio y de deseos de
someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo
concuerde lo más posible con el sexo preferido’. En eso contexto, la CIE-10
identifica como criterios diagnósticos:

a)que la identidad transexual debe haber estado presente constantemente por

lo menos durante dos años.

b) no ser un síntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o

acompañar a cualquier anomalía intersexual, genética o de los cromosomas
sexuales’.9,10

El proceso por el que deben pasar las personas con comorbilidad entre
trastorno mental y disforia de género es largo, requiere la participación de un
equipo multidisciplinar que incluye: médico/a de Atención Primaria, médico/a
endocrinólogo/a, psiquiatra, enfermeros/as generalistas, cirujano, psicólogo
clínico, trabajador/a social y educadores/as, etc.

Sería conveniente la colaboración de los distintos profesionales, para la

creación de un PCC oficial que engloble a toda la comunidad (además de uno
estatal). Es necesario sintetizar objetivos en las diversas áreas de atención y
fomentar la implantación de políticas que aborden este tema. La labor de la/el
enfermera/o en las distintas unidades, resulta fundamental a la hora de trabajar
con la persona, ya que permite empoderar a los/as usuarios/as y educarlos/as
para que sean capaces de poder tomar decisiones que conciernen a su salud

1072
de manera juiciosa.11-14

OBJETIVOS

El objetivo del presente estudio es la discusión sobre la necesidad de la

creación de un PCC en personas con comorbilidad entre trastorno mental y
disforia de género. Se ilustrará a través de un caso clínico y de manera
práctica.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el PCC en pacientes con comorbilidad entre disforia de género y

trastorno mental, se realizarían cuatro tipos de actuaciones (resumen):

Actividades centrada en el paciente:

 Evaluación y diseño del Plan Individualizado de Intervención (PII).

 Acompañamiento, asesoramiento y apoyo.
 Evitar los abandonos y facilitar la adhesión al tratamiento.
 Educación para la Salud (EpS).
 Grupos de apoyo.
 Visitas a domicilio.
 Entrevista inicial con los diversos profesionales de la red.
 Reunión de equipo (discusión de casos individualizados).
Actividades centradas en el entorno:

 Asesoramiento, apoyo, educación con la familia.

 Asesoramiento y apoyo a otras personas relacionadas con el usuario.
 Mantenimiento y desarrollo de soportes comunitarios
individualizados.
 Asesoría y defensa del usuario.
 Contacto con el sistema judicial y seguimiento de incapacidades y
tutelas.
 Asesoramiento en escuelas y centros de Educación Secundaria (en
caso de menores de 18 años).
Actividades centradas simultáneamente en el caso y el entorno:

1073
  Intervención en crisis.
 Evaluación y control de resultados.
Actividades de coordinación con dispositivos sanitarios y sociales:

 Con Atención Primaria.

 Con Unidades de Hospitalización Breve.
 Con recursos específicos de Rehabilitación (Hospital de Día -HD-,
Centros De Rehabilitación Psicosocial –CRPS-, Centros de
Reinserción Laboral -CRL-).
 Con recursos socio-comunitarios.
La red de servicios que incluiría el PCC sería la siguiente:

 Centros de Atención Primaria (CAP): dispositivos que cuentan con un

equipo multidisciplinar, que permite un tratamiento integral e integrado
de la persona en diferentes etapas de la vida.
 Unidad de Identidad de Género (UIG): unidad especializada,
compuesta por un equipo multidisciplinar de profesionales, que abordan
el proceso y seguimiento global e integrado de una persona con disforia
de género.
 Centros de Salud Mental (CSM): dispositivos que cuentan con un
equipo de profesionales experimentados y cualificados en el área de la
salud mental, que permiten un tratamiento integral de personas con
patología mental.
 Centro de Atención Integral a la Drogodependencia (CAID): centro
encargado de atender a personas con drogodependencia, con objetivo
de lograr una deshabituación y remisión parcial, completa o resolución
de su problema.
 Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS), Centro de
Reinserción Laboral (CRL) y Hospitales de Día de Salud Mental
(HDSM): recursos socio-comunitarios dirigidos al segmento de la
población con trastorno mental, que presenta deficiencias en sus
funciones psicológicas, limitaciones en la actividad y/o restricciones en la
participación en la comunidad, para conseguir una integración

1074
 sociolaboral plena y capacitación para el manejo y enfrentamiento de las
demandas de la vida diaria.
 Mini-Residencia y Piso Tutelado: programa alternativo al domicilio
parental, para personas con trastorno mental que carecen de apoyo
familiar adecuado.
 Unidad de Hospitalización Breve (UHB) de Psiquiatría: se orienta al
tratamiento y cuidado intensivo de personas adultas, con patología
psiquiátrica en régimen de atención continuada 24 horas al día, con
dotación de equipos multiprofesionales especializados (psiquiatras,
psicólogos clínicos, enfermeros especialistas y trabajadores sociales) y
con un tiempo de estancia media breve.

Centro de
Atención
Primaria (CAP)

Dispositivos del Unidad de

área de Salud Identidad de
Mental Género (UIG)

Unidad de
Psiquiatría del
cirugía del
Hospital
Hospital
Universitario La
Universitario La
Princesa
Paz

Figura 1: se representan los distintos centros por los que accedería el usuario
en la Comunidad de Madrid.

Actualmente el sistema sanitario de la Comunidad de Madrid (SERMAS),

no contempla la figura del enfermero especialista en Salud Mental durante el
largo proceso al que se somete una persona con disforia de género. Esto
debería constituir un punto de reflexión en la profesión y debatir sobre el
cuestionamiento de si es posible la creación de un puesto específico, si se
requiere la figura del especialista para el abordaje y manejo terapéutico de
estas personas y si existen beneficios en su incorporación al PCC.

1075
 Se anima a la discusión entre los profesionales para obtener
conclusiones claras al respecto.

A propósito de un caso clínico

Motivo de consulta

Paciente de 36 años, de sexo biológico masculino y sexo sentido

femenino. Acude en 2009 a la Unidad de Identidad de Género (UIG) del
Hospital Universitario Ramón y Cajal para incluirse en el Programa de
Transexualidad, que desarrolla un equipo multidisciplinar siguiendo los
protocolos de la Asociación Internacional WPATH.

Antecedentes médicos

 Alérgico a la risperidona.
 Hepatitis C positivo.
 Hepatopatía crónica.
 VIH positivo estadío C3.
 Polineuropatía por VIH.
 Anemia secundaria a AZT.

Hábitos tóxicos

Ex-consumidora de cocaína, con seguimiento en Centro de Atención

Integral a la Drogodependencia (CAID). Abstinencia desde Agosto 2009.

Antecedentes personales

 Trastorno por abuso y consumo de cocaína.

 Trastorno depresivo mayor.
 Trastorno psicótico.
 Trastorno de la Identidad de Género.
 Múltiples intentos autolíticos.
 Juego patológico.

Antecedentes familiares

 Madre fallecida por cáncer de mama en 1999.

 Niega antecedentes psiquiátricos familiares.

1076
Biografía

X es la cuarta de cinco hermanos. Informática de profesión. Orientación sexual:

bisexual. Le transmitieron VIH y Hepatitis C por una violación en 1996, a los 25
años. Tiene un primer brote psicótico en 2003 y, desde entonces, ha tenido
varios ingresos en UHB de Psiquiatría, por sintomatología psicótica
(alucinaciones auditivas, visuales y cenestésicas). Se casa con una pareja
femenina, con quien convive durante ocho años, hasta que se divorcian en
2008. No tiene hijos. Recaída en sintomatología psicótica en 2009, por lo que
realiza actualmente seguimiento en CSM. Acudió también al CAID por
consumo y abuso de cocaína en 2009. Obtiene la incapacidad absoluta en
2010 y cobra una pensión desde la fecha. Ha requerido varios ingresos en
varios hospitales y realiza seguimiento irregular en el hospital dónde se está
valorando por trastorno de identidad de género (TIG).

Personalidad previa

La persona refiere que siempre ha presentado un rasgo de personalidad

ansioso exacerbado, lo que se confirma mediante las puntuaciones que obtiene
en el test ISRA (Inventario de Situaciones y Respuesta de Ansiedad). Según el
Inventario Clínico Multiaxial de MILLON, puntúa elevado en las escalas
“trastorno bipolar”, “abuso de sustancias”, “ansiedad”, “estrés postraumático” y
“trastorno delirante”.

Enfermedad actual

X acudió en 2009 a la UIG. Según refleja uno de los psicólogos clínicos de la

unidad, dada la interferencia, en ese momento, por la sintomatología psicótica
aguda que presentaba la paciente, no se procedió a iniciar todavía un
tratamiento hormonal. Una vez estabilizada la patología mental grave y
confirmado este dato a través de un informe realizado tras la evaluación por
parte del servicio de Psiquiatría, se retoma la evaluación psicológica en la UIG,
hasta darse por concluida en Abril de 2010, cuando se inicia tratamiento
hormonal.

Abandona el tratamiento en Mayo de 2011, debido a problemática familiar,

puesto que tanto su padre como sus hermanas se oponen completamente a su

1077
tratamiento en la UIG, mostrándose poco comprensivos con la disforia de
género. Por esta razón, realiza un intento autolítico, que precisó ingreso
hospitalario.

La paciente volvió a la UIG en diciembre de 2013 para reiniciar el tratamiento.

En ese momento, se le recomienda comenzar a adoptar nuevamente en su
vida cotidiana la apariencia, rol y comportamiento correspondientes a su
género sentido. Actualmente, vive en una residencia de salud mental desde
agosto de 2013, donde se le realizan controles frecuentes por el consumo de
drogas, encontrándose estable en cuanto a patología mental grave, no estando
presente sintomatología psicótica, síntomas depresivos, ni juego patológico.

Evolución

Al acudir a la UIG por primera vez en 2009, la paciente aporta un informe de

Psiquiatría, en el que se especifican como antecedentes: alucinaciones
cenestésicas y brote psicótico, asociados al consumo de cocaína; así como
sintomatología psicótica no asociada a tóxicos. Además, presenta baja
adhesión al tratamiento farmacológico. Aporta un informe de Medicina Interna
(MI), donde se especifica el diagnóstico de VIH+, con buen control mediante el
tratamiento farmacológico. La paciente había comenzado ha autohormonarse
antes de acudir a la unidad, con Stradiol y Adrocur.

En 2010, por decisión conjunta del equipo, se retoma evaluación psicológica,

entregando la paciente informes que demuestran seguimiento en CAID. En
Abril, comienza con el tratamiento de hormonación y fotodepilación, y se le
advierte de la escasa probabilidad de pasar a cirugía, debido a sus
antecedentes personales médicos. Comienza a empeorar la relación familiar
debido al tema de la transexualidad (tema tabú), manteniendo comunicación
telefónica únicamente con sus padres. Se aprecia una gran deficiencia en su
red social y de apoyo.

En 2011, la paciente se encuentra con buen estado de ánimo y se traslada a

una nueva vivienda, empieza a participar en asociaciones y mejora y amplía su
red social. Comienzan quejas sobre insomnio, que se soluciona mediante
tratamiento con Orfidal y Zolpidén.

1078
Debido a exacerbación de la problemática familiar, abandona el tratamiento. En
2012, tiene un intento autolítico y presenta sintomatología depresiva evidente.

En Diciembre 2013 retoma tratamiento, con aspecto masculino nuevamente y

muy deterioro físico, acudiendo a la unidad acompañado por una educadora
social del Centro de Día de Salud Mental, donde vive actualmente.

En mayo 2014, su estado de ánimo y nivel de ansiedad mejoran a raíz de

retomar la autohormonación. Tiene un aspecto más femenino, manteniendo
tratamiento hormonal por su cuenta, sesiones de fotodepilación y cuidados de
las actividades básicas de la vida diaria. Aporta informes de seguimiento del
Centro de Día y de Mini-Residencia.

Diagnóstico

 Disforia de género 302.85 (DSM-V)

 Transexualismo F.64.0 (CIE-10)

Tratamiento farmacológico actual

Tratamiento Salud Tratamiento Medicina Tratamiento hormonal

Mental Interna

Invega 9mg (1-0-0) Virear Actibelle (0-0-3)

Etumina 10 mg (0-0-1) Trizivir Androcur (1-0-1)

Lorazepam 1mg (0-0-1)

Figura 2: Tratamiento farmacológico de X

Crítica: ¿se debería considerar la transexualidad una patología en los

manuales DSM? ¿No sería una patología la transfobia en lugar de la
transexualidad? ¿Dónde está la labor del enfermero/a en una Unidad de
Identidad de Género?

Aunque no se contemple la figura del especialista en estas unidades. Algún

residente de salud mental ha podido rotar durante su formación y ha destacado
la importancia de la figura del enfermero/a para la implantación de:

1079
 a) Recepción de la persona. Entrevista de Enfermería y detección de áreas
de cuidados donde se precise trabajar.
b) Talleres de relajación e intervenciones ante la ansiedad.
c) Control de la distorsión corporal. Aceptación y manejo de su nueva
imagen y preparación para la cirugía.
d) Seguimiento del tratamiento hormonal, analíticas y vigilancia de efectos
secundarios.
e) Taller de duelo (pérdida de identidad) y abordaje familiar.
f) Control del peso y educación nutricional.

CONCLUSIÓN

Es necesario preservar la continuidad de cuidados, la rehabilitación y la

adhesión al tratamiento en personas que presentan disforia de género y
trastorno mental, para garantizarles así la posibilidad de utilizar los recursos de
la comunidad próximos a su domicilio. Por eso resulta necesario la creación de
un PCC, ya que las personas podrían recibir prestaciones de tratamiento,
rehabilitación, cuidados y apoyo, que serían dispensadas por distintos
dispositivos y se articularían de forma sinérgica y coordinada, según un plan de
atención individualizado para cada individuo.

Así, en ese modelo organizativo, se hace imprescindible proporcionar una

adecuada atención sociosanitaria a dicha población, abordando no solamente
su disforia de género, sino también su problemática clínico-psiquiátrica, así
como sus diversas necesidades psicosociales, con el fin de evitar situaciones
de deterioro, aislamiento y marginación.

El PCC se organizaría como un proceso asistencial longitudinal, cuya misión es

prestar al paciente el conjunto de ayudas necesarias, para que tenga la
oportunidad de lograr la recuperación de su enfermedad mental y la mejora en
el proceso de cambio de sexo. El objetivo general sería reducir o eliminar la
discapacidad asociada a la enfermedad mental, facilitando a la persona el logro
de habilidades personales, el acceso a recursos sociales que posibiliten una
vida autónoma y un mantenimiento estable en la comunidad. El programa
debería ocuparse de conseguir para la persona un apoyo sanitario adecuado y
un medio de vida estable. Realizaría actividades educadoras, con especial

1080
acento sobre el “estigma” producido por la enfermedad y el proceso de cambio
de género. Además, se reforzaría las redes sociales y el acceso a actividades
de ocio y, finalmente, se intentaría lograr un apoyo hacia posibles salidas
laborales.

Son indudables los beneficios generados por el desarrollo de este tipo de

programas dirigidos a proporcionar una atención integral ambulatoria a la
persona; entre otros, idealmente se conseguiría:

 Reducir el tiempo de hospitalización y número de hospitalizaciones.

 Mejorar la estabilidad de la vivienda.
 Aumentar la independencia.
 Mejorar la calidad de vida.
 Aumentar el funcionamiento social.
 Aumentar la satisfacción de los pacientes y sus familiares con los
servicios.
 Mejorar o recuperar el funcionamiento laboral del paciente.
BIBLIOGRAFÍA

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la Comunidad de Madrid 2010-2014. Madrid: Consejería de Sanidad.
2) González Rodríguez A. Programas de continuidad de cuidados: el
ejemplo del distrito de Chamartín de Madrid. Estudos de Psicologia.
2011;16(3): 313-317.
3) Asenjo-Araque, N., Portabales, L., Rodríguez Molina, J. M., Lucio Pérez,
M. J., Becerra-Fernández, A. Transexualidad: Evaluación e Intervención
Psicológica. Clínica Contemporánea (Mad). 2013;4(2):161-170.
4) American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM-V). 5ª ed. Madrid: Panamericana; 2014.

5) Martínez-Guzmán A, Íñiguez-Rueda L. ‘La fabricación del Trastorno de

Identidad Sexual: estrategias discursivas en la patologización de la
transexualidad’. Universitat Autónoma de Barcelona. Discurso &
Sociedad. 2010;4(1):30-51.

1081
6) Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la
mención relativa al sexo de las personas.
7) Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley
55/2003 de 16 de diciembre. Boletín Oficial del Estado, nº 301, (17-12-
2003).
8) Nieto-Piñeroba, J.A. Transexualidad, intersexualidad y dualidad de
género. 2ª ed. Barcelona: Bellaterra; 2008.
9) Becerra Fernández A. Transexualidad: la búsqueda de una identidad.
Madrid: Díaz Santos; 2003.
10) Asociación Americana de Psiquiatría, Desarrollo del DSM-V [sede web].
Arlington: dsm5.org; 2014. Disponible en: http://www.dsm5.org.
11) Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Descripciones clínicas y
pautas para el diagnóstico. Madrid: Mediator; 1992.
12) Organización Mundial de la Salud. Guía de bolsillo de la clasificación
CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento,
con glosario y criterios diagnósticos de investigación CIE-10: CDI-10.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2000.
13) Gómez Zapiain J. ‘Psicología De La Sexualidad’. Alianza Editorial; 2013.
14) Información de la Unidad de Trastorno de Identidad de Género de la
Comunidad de Madrid. Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142593218570&language=es&p
agename=HospitalRamonCajal%2FPage%2FHRYC_contenidoFinal.

1082
 La Alfabetización en Salud para favorecer el acceso y adecuado uso de
los Servicios de Salud Mental de los inmigrantes.

AUTORES: Claudia González López, Patricia Guayerbas Fernández, Nerea

García Graus, Sandra Seco Fernández, Ana María Rico Romano.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha producido un incremento de la población inmigrante

en España. Este aumento en el número de ciudadanos procedentes de
diversos lugares y con distintas culturas nos abre nuevas oportunidades y nos
presenta importantes desafíos que necesitamos abordar con rigor en beneficio
de todos. Campos como la integración laboral, la educación o la salud tienen
que hacer frente a nuevos retos para integrar de la mejor manera posible a los
nuevos pobladores de nuestro país.

Los estudios empíricos existentes, tanto en nuestro país, como en otros con
mayor tradición en la recepción de población extranjera, sugieren la existencia
de diferencias en los niveles de salud y en el uso de los recursos sanitarios del
colectivo inmigrante en relación a la población autóctona. Parecen existir
barreras de acceso a los servicios sanitarios por parte de los inmigrantes que la
planificación sanitaria debe hacer frente, para dar la mejor atención a todas las
personas residentes en nuestro país, independientemente de su origen y su
cultura.

En el caso que nos ocupa, el Sistema Sanitario tiene el reto de satisfacer las
necesidades de este nuevo grupo poblacional de una manera eficaz, pero
también eficiente. El propósito de este trabajo es contribuir, en la medida de lo
posible, a mejorar la atención sanitaria de las personas inmigrantes, siguiendo
las líneas de investigación existentes en el campo de la salud y las
migraciones, generando iniciativas que permitan una mayor integración de los
inmigrantes en el sistema sanitario español y contribuyendo a mejorar la
eficacia y la eficiencia de las políticas sanitarias públicas.

1083
Las propuestas de intervención para mejorar la atención sanitaria de los
inmigrantes pueden ser tan amplias como campos tienen las ciencias de la
salud. En este trabajo nos centraremos en la salud mental (SM), ya que se ha
demostrado que los niveles de consulta y seguimiento son menores que en
otras especialidades. Todo ello desde la perspectiva de una enfermera
especialista en SM.

Las personas hacemos frente en casi todas las facetas de la vida a situaciones
y decisiones que afectan a nuestra salud. En la actualidad disponemos de gran
cantidad de información para poder lograr llevar una vida sana, o adoptar
estilos de vida saludables, así como para desarrollar acciones que nos ayuden
a prevenir enfermedades o a implicarnos activamente en los tratamientos de
las enfermedades que padecemos. Pero la cuestión es si realmente estamos
preparados para acceder a esta información, entenderla, procesarla y usarla
adecuadamente adaptándola a nuestras circunstancias específicas. 1

La alfabetización sanitaria (AS) o Alfabetización en Salud se centra en la

capacidad de los individuos para satisfacer las demandas de la salud, que en
la sociedad actual se tornan complejas. Significa no solo entender la
información que nos facilita el profesional sanitario respecto a un tratamiento, o
saber leer el prospecto de un medicamento, sino que implica saber cómo
acceder a la información adecuada, interpretarla, juzgarla y aprovecharla para
tomar decisiones bien fundamentadas sobre nuestra propia salud y la de
nuestra comunidad.1

En definitiva, la planificación de los servicios sanitarios en España ha sido

realizada sin considerar la presencia de la población inmigrante, lo que ha
planteado nuevas necesidades de salud a las que se deben dar respuestas
adecuadas. La literatura revisada y lo observado en la práctica clínica diaria,
apunta a que este grupo poblacional sigue itinerarios menos adecuados en el
acceso y uso de los servicios sanitarios que la población autóctona, siendo esta
situación más acusada en el caso de los servicios de SM. Algunas de las
barreras identificadas para un uso correcto del recurso sanitario son el
desconocimiento y las diferencias culturales, por lo que se plantea que un
incremento de la AS de este colectivo podría mejorar dichos itinerarios.

1084
OBJETIVOS:

Estudiar la asociación entre la AS y los itinerarios de acceso y uso de los

recursos sanitarios de SM de los inmigrantes.

METODOLOGÍA

Búsqueda bibliográfica bases de datos CUIDEN y Pubmed. Descriptores:

Alfabetización en salud, inmigrantes, servicios de salud, salud mental.

DESARROLLO

Migración en España:

La migración, entendida como el desplazamiento de personas o grupos de su

lugar de origen o residencia a otro distante geográficamente y que guarda
diferencias con el primero, está relacionada con la expansión del ser humano y
la lucha por la supervivencia. Las migraciones han sido practicadas por multitud
de pueblos y culturas a lo largo de la historia de la humanidad. Hoy en día, el
fenómeno sigue teniendo especial relevancia debido a las sustanciales
consecuencias que se producen en ámbitos como es el económico, legislativo,
o social, tanto en los países de origen como en los receptores. Factores como
el impulso facilitador que supone la globalización, han hecho de la migración
uno de los temas políticos y socioculturales más destacados en los últimos
años. Este movimiento de personas, lleva aparejado un importante intercambio
cultural que configura las sociedades en las que se dan esos contactos. 2

En el caso de España, el incremento de la inmigración experimentado a lo largo

de los últimos años ha supuesto un marcado cambio hacia una sociedad
multicultural antes desconocida. Si bien desde los años 90 la llegada de
inmigrantes empezó a ser notoria, como respuesta a la dinámica de la
demanda del mercado laboral, este fenómeno como tal no es nuevo en nuestro
país, ya que desde los años 70 del s. XX comienza a invertirse la dirección
migratoria, pasando de ser un país emisor, de gran tendencia emigrante, a
3
receptor de población de diferentes y múltiples países.

El último informe del Observatorio Permanente de la Inmigración de Junio

2016, publica que, en la actualidad, el número de extranjeros residentes en

1085
España, con certificado de registro o tarjeta de residencia es de 5.017.406
(0,7% más que en Diciembre 2015), sin contar los inmigrantes en situación
irregular. A pesar de la disminución llamativa en la llegada de inmigrantes y el
aumento de retornos, principalmente a causa de la crisis económica, en el
último año se registraron 57.094 personas más. El informe refleja que la
población extranjera se distribuye de forma desigual entre las diferentes
Comunidades Autónomas, concentrándose básicamente en tres de ellas
alrededor del 50% de los extranjeros residentes en España: Cataluña,
Comunidad de Madrid y Comunidad Valenciana.7 Madrid es la ciudad con
mayor volumen de ciudadanos extranjeros con tarjeta de residencia en vigor,
811.090 residentes, seguida de Barcelona con 725.122. 4

En cuanto a las nacionalidades más numerosas que se han asentado en

nuestro país, hay 5 que agrupan al 50 % de los extranjeros: rumana, marroquí,
británica, italiana y china. Habiendo un descenso reseñable en nacionalidades
Latinoamericanas, como Ecuador y Colombia, que ocupaban los primeros
puestos en informes previos.4

Patrones de salud de la población inmigrante:

El aumento de la población inmigrante exige a cualquier sociedad receptora un

esfuerzo de adaptación mediante cambios políticos, económicos, sanitarios,
culturales o educativos, pero no hay que olvidar la tarea adaptativa del
inmigrante, que se enfrenta a una situación nueva, y en muchas ocasiones
traumática y estresante.5 Podría afirmarse que el proceso migratorio es en sí
mismo un factor de riesgo para la salud.

Los problemas de salud más comunes que sufren los inmigrantes en sus
países de origen, suelen estar relacionados con un entorno adverso y con la
falta de un sistema de cuidados adecuado. Cuando acceden a un país con
altos niveles de desarrollo en este sentido, estos factores desaparecen y, por lo
tanto, muchos de los problemas de salud previos. Sin embargo, persisten otros
relacionados con los estilos de vida. Además comienzan a interactuar factores
nuevos, propios de las sociedades de destino, como la dieta o el sedentarismo,
y otros no comunes a la población autóctona en general sino más bien sujetos
a las circunstancias de precariedad que afectan con más frecuencia a este

1086
colectivo, como puede ser la desadaptación social, trabajos de riesgo o
hacinamiento.6

La relación entre inmigración y salud requiere ser abordada desde una

perspectiva integral, analizando desde los factores relacionados con el
individuo hasta aquellos relativos al contexto social del mismo, tanto en los
países de origen como de acogida. Consideramos estos factores como
determinantes que influyen claramente en la salud física como mental del
individuo.

Para explicar dichos determinantes podemos utilizar el modelo Dahlgren y

Whitehead (1991). En él se identifican elementos que abarcan desde las
características biológicas de los individuos y su estilo de vida, hasta el papel de
las organizaciones comunitarias y de apoyo social, así como las condiciones
del contexto cultural, económico y ambiental.4 Siguiendo las líneas de este
modelo, podemos analizar varios aspectos relacionados con la población
inmigrante que puede ver afectada su situación de salud por factores como la
situación irregular de residencia, vivir en zonas de riesgo social o hacinamiento,
falta de acceso a trabajo normalizado o, en el caso que nos ocupa, dificultades
de acceso a los servicios sanitarios por falta de información, diferencias
etnoculturales, problemas de comunicación derivados del idioma, significado
diferente del concepto salud-enfermedad, etc. 3

Las enfermedades más frecuentes en los inmigrantes son las más comunes
dentro de la población autóctona en España. En múltiples estudios realizados
en el ámbito comunitario de los Centros de Atención Primaria, se ha observado
que algunos de los problemas de salud por los que acuden más a la consulta
son: dolores musculares, infecciones de vías respiratorias altas, problemas
buco-dentales, problemas gastrointestinales, hipertensión arterial,
“nerviosismo” o insomnio.6

Los problemas de SM representan un aspecto importante a tener en cuenta

cuando se analiza la salud de los inmigrantes, no solo por la frecuencia de su
presentación y los problemas para identificar a las personas con más riesgo de
sufrir estos trastornos de salud, sino también por las dificultades en la
interpretación de los síntomas y su manejo clínico.7

1087
Aunque la migración no es en sí misma una causa de trastorno mental, se
puede considerar como un acontecimiento vital estresante, que conforma un
factor de riesgo, y como tal, puede producir las enfermedades mentales
habituales, pero matizadas por el estrés migratorio y la visión del mundo de la
persona inmigrante, siendo más frecuentes las somatizaciones, alteraciones
adaptativas, afectivas y ansiosas. Además y como máxima expresión del
sufrimiento mental, puede darse la situación de la psicotización debido a
8
circunstancias de incertidumbre y a la pérdida del sentido de la realidad.

Acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante:

Estudios recientes demuestran la existencia de diferencias en el uso de los

servicios sanitarios entre la población autóctona y la inmigrante; las más
llamativas se refieren a una menor utilización de los recursos de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad, y a un mayor uso de los servicios de
urgencias. Las personas de origen extranjero, dado que proceden de otras
culturas, se enfrentan habitualmente con normas de convivencia, uso y
organización de los servicios sanitarios de naturaleza distinta a las de sus
países de origen, siendo necesario tiempo para la resocialización de las pautas
y normas, ya que el colectivo inmigrante posee unas propias muy estructuradas
y difíciles de modificar. 9

En relación al acceso a los recursos sanitarios, numerosos estudios apoyan la

hipótesis de que los pacientes inmigrantes, o pertenecientes a minorías
étnicas, siguen itinerarios más negativos en el acceso a los servicios de salud
en general y de salud mental en particular. El término “itinerarios negativos”
significa que la forma de acceso a los servicios en el caso que nos ocupa,
10
psiquiátricos, es menos deseable que la de los ciudadanos nativos.

Algunas de las causas que podrían explicar este uso inadecuado de los
recursos disponibles podrían ser:

− La imposibilidad práctica asociada a la situación de irregularidad y

por lo tanto la ausencia de acceso a tarjeta sanitaria.

− Inhibiciones relacionadas con condiciones de marginalidad o

explotación laboral.

1088
 − Barreras idiomáticas.

− Barreras culturales asociadas a concepciones distintas de la salud

y de la enfermedad así como de la función de la acción sanitaria y de los
agentes de salud.

− Barreras consuetudinarias asociadas a la relación previa con el

sistema sanitario del país de origen.

− Barreras relacionadas con el desconocimiento de los recursos

sanitarios y/o de los trámites o procedimientos necesarios para acceder
a ellos.

− Dificultades relacionadas con el desconocimiento de los derechos

de salud que les asisten.

− Barreras o inhibiciones asociadas a la experiencia previa o a la

expectativa de obtener tratos discriminatorios o xenófobos.

− Barreras relacionadas con los Servicios Sanitarios y profesionales

que les atienden, no adecuados a sus necesidades y sin conocimientos
transculturales o sensibilidad cultural.

− En el caso concreto de la SM se podrían añadir como

determinantes de la infrautilización de los servicios de salud, el rechazo
cultural a la enfermedad mental, el miedo al tratamiento, hospitalización
y estigmatización Por otra parte, existe menos probabilidad de contacto
con los servicios de SM, ya que recurren frecuentemente a la ayuda
informal y a las redes de apoyo, siendo estas dos últimas formas de
actuar una fuente esencial de consulta y soporte según estudios
recientes.10

Por lo tanto la bibliografía consultada parece apuntar que la población

inmigrante, frecuentemente, no hace un uso adecuado de los recursos socio
sanitarios, siguiendo itinerarios más negativos que la población autóctona. Esta
situación implica un empleo disfuncional del servicio de urgencias, menor
continuidad de cuidados y adherencia terapéutica. Los diferentes
determinantes y prácticas de salud de esta población, muy ligados a la cultura,

1089
y diferentes a los de la población española, especialmente en el caso de
patologías psiquiátricas, dificultan la participación de estos en programas de
promoción y prevención de la salud, además del uso adecuado de los recursos
disponibles en este ámbito.

La alfabetización sanitaria como intervención:

Son muchos los estudios que evidencian la problemática descrita, pero

escasos, o inexistentes los que investigan herramientas concretas para su
mejora. A la vista de lo anterior el presente trabajo propone el incremento de la
AS como método para mejorar el acceso a los recursos sanitarios de SM de los
inmigrantes, ya que uno de los obstáculos más importantes identificados es el
desconocimiento.

La AS se centra en la capacidad de los individuos para satisfacer las demandas

de la salud. Va mas allá de la alfabetización general, significa no solo entender
la información que nos facilita el profesional sanitario respecto a un tratamiento,
o saber leer el prospecto de un medicamento, sino que implica saber cómo
acceder a la información adecuada, interpretarla, juzgarla y aprovecharla para
tomar decisiones bien fundamentadas sobre nuestra propia salud y la de
nuestra comunidad. 1

Se ha demostrado la relación entre la AS y los resultados en la salud. Algunos

estudios, como el realizado en Holanda en Octubre 2013. 20 que analizó la
relación entre salud, educación y alfabetización sanitaria, concluyen que las
personas con mayores habilidades en AS gozan de mejor salud y una
percepción subjetiva más satisfactoria en relación con la salud física y mental.

Por lo tanto, la importancia de la AS radica en las consecuencias derivadas de

una baja alfabetización, descritas y analizadas por múltiples estudios
científicos, que asocian habilidades reducidas de AS con un uso limitado de los
recursos preventivos, menor participación en las actividades que promueven la
salud, decisiones en salud de más riesgo, la detección tardía de la
enfermedad, peor comunicación profesional-paciente, mayor desconocimiento
de la enfermedad y sus síntomas, mayor tasa de hospitalización y uso abusivo

1090
de los servicios de urgencias, es decir, un uso ineficaz del sistema sanitario,
peor gestión en las enfermedades crónicas o baja adherencia terapéutica. 11

La AS se ha definido de múltiples formas, la más utilizada es la elaborada por

la Organización Mundial de la Salud (OMS)

“La alfabetización en salud hace referencia a las habilidades sociales y

cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona
para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita
promover y mantener una buena salud”.

También podemos mencionar la elaborada por el Proyecto Europeo de

Alfabetización Sanitaria: “La alfabetización en salud se basa en la
alfabetización general y engloba las motivaciones, los conocimientos y las
competencias de las personas para acceder, entender, evaluar y aplicar la
información sobre la salud en la toma de decisiones sobre la atención y el
cuidado sanitario, la prevención de las enfermedades y la promoción de la
salud para mantener y mejorar la calidad de vida a lo largo de ésta”.

Publicado en el año 2011, el Estudio Europeo de Alfabetización en Salud

(European Health Literacy Survey, HLS-EU), es el único estudio de
envergadura en el marco europeo, financiado por la comisión europea, en el
participaron 8 países, entre ellos España. El fin de este proyecto es establecer
una red europea de AS a través de la consecución de varios objetivos, entre los
que podemos destacar la puesta en marcha de mecanismos de medición y
vigilancia, o crear órganos consultivos nacionales en los países participantes
que permitan el estudio y la documentación de las diferentes estrategias para la
valoración e intervención en este ámbito.11

El modelo conceptual desarrollado, puede servir de base para el desarrollo de

intervenciones y vías para la formación y validación de instrumentos de
intervención social que puedan mejorar la AS. El modelo se centra en tres
dimensiones: estar enfermo/asistencia sanitaria, estar en riesgo/prevención de
enfermedades, y estar sano/promoción de la salud. Identifica además cuatro
modos de gestionar la información: encontrarla, entenderla, evaluarla y

1091
aplicarla a nuestra propia vida para tomar decisiones adecuadas y
convenientes. 11

En el estudio recogieron datos de 8000 personas (1000 por cada país

participante), de edades comprendidas entre 15 años en adelante. Elaboraron
un índice general de alfabetización, que comprende la relación que existe entre
las competencias, expectativas y experiencias del individuo con las demandas
y expectativas de su entorno. El índice se estandarizó entre 0 y 50 (0 salud
mínima, 50 máxima), y según la puntuación alcanzada se definieron cuatro
1
niveles de AS: Inadecuada, problemática, suficiente y excelente.

Los resultados que obtuvieron, señalan que una de cada dos personas en
Europa tiene una AS limitada. En el caso particular de España, si bien se
caracterizó positivamente por un porcentaje reducido de casos de AS
inadecuada, se observó en contraste un porcentaje muy elevado de
alfabetización problemática (50,8%), por lo que las necesidades de AS en
España deberían priorizar su atención en el grupo poblacional englobado como
problemático.1

Para el caso concreto de la población inmigrante se observó que por lo general

este colectivo tuvo una puntuación más baja en el cuestionario de AS. Esto
puede ser debido en parte a las barreras culturales de base, a que
normalmente los recursos educativos e informativos sólo llegan a una parte de
la población inmigrante, y a la falta de intervenciones proporcionadas en su
lengua, siendo un impedimento incluso cuando el inmigrante tiene la iniciativa y
la intención de mejorar sus conocimientos. Por otra parte, la OMS señala, en su
último manual sobre esta cuestión, Health Literacy Solid Facts 2013, que
numerosos estudios demuestran que las intervenciones dirigidas a aumentar el
acceso a, por ejemplo, la detección de cáncer, servicios de SM, programas de
VIH o vacunación infantil tienen menos éxito en las poblaciones migrantes. 11

A la vista de los resultados obtenidos en este estudio y los descritos por otros
de menor envergadura, la HLS-EU defiende la promoción de la investigación
sobre la manera de utilizar la AS, así como fomentar el desarrollo de nuevas y
mejores formas e intervenciones en este campo, propone actuaciones
orientadas por un lado a la intervención sobre pacientes y ciudadanos para

1092
aumentar sus competencias, y solicita simplificar el Sistema de Salud con el fin
disminuir las exigencias de AS en los distintos contextos culturales y sociales. 1

En el caso concreto de la población inmigrante, la OMS propone el desarrollo

de estrategias de AS específicas, pudiendo así hacer que los sistemas
sanitarios sean más sensibles a sus necesidades. Propone acciones a distintos
niveles como fomentar el sentimiento de pertenencia e inclusión, promover la
capacitación de los profesionales de la salud con el fin de mejorar la
comunicación mediante, por ejemplo, mensajes simplificados con sensibilidad
cultural, la presencia de mediadores culturales o la formación de redes de
intervención intersectoriales “inmigrant-friendy” (cercanas a los inmigrantes)
como pueden ser farmacias, escuelas, centros de trabajo o ONG’s, entre
otros.11

El papel de la enfermera especialista en sm:

La atención en el campo de la SM ha pasado a ser principalmente ambulatoria,

buscando equiparar al paciente psiquiátrico al resto de pacientes atendidos en
otras especialidades. Esta tendencia deriva de la reforma psiquiátrica en
España, que supuso una transición desde un sistema basado en la atención a
los trastornos considerados graves y con tendencia al internamiento, a otro que
pretende proveer atención a la comunidad, desde una red de dispositivos
alternativos a la hospitalización e integrados en el sistema sanitario general. El
nuevo modelo busca la atención personalizada e integral, garantizando la
continuidad de los cuidados y reduciendo en la medida de lo posible la
hospitalización. 12

Sin embargo, como en muchas otras ocasiones, la Teoría choca con la práctica
y el uso no normalizado del recurso sanitario por parte de un porcentaje
relevante de inmigrantes dificulta la consecución de los objetivos de una
atención personalizada e integral, con continuidad en los cuidados y reducción
al máximo de las necesidades de hospitalización.

Los equipos de trabajo en SM en España son multidisciplinares, suelen estar

integrados por psiquiatras, psicólogos, enfermeros especialistas en SM y
trabajadores sociales, por lo que la mejora de la atención del colectivo

1093
inmigrante debe surgir del consenso y la atención culturalmente competente
por parte de todos. Cabe destacar la figura del mediador cultural, cada vez más
presente en nuestro Sistema Sanitario, y que se integra en el equipo de Salud
con el objetivo de que mejoren la circulación de la información, las iniciativas y
los recursos entre ambas partes (profesionales asistenciales y población
inmigrante), y también para promover y dinamizar acciones de promoción de la
salud, ya que conocen y son aceptados por la comunidad de intervención.

De todos los integrantes del equipo multidisciplinar antes citado, la figura de la

enfermera es susceptible de realizar las acciones integradoras de carácter
comunitario. La orden SPI/1356/2011/, 11 de mayo, por la que se aprueba y
publica el Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería de Salud
Mental, recoge, en diferentes momentos, la importancia de trabajar en el
ámbito de la promoción de la salud y de la AS. En su introducción ya se
incorporan los conceptos de prevención, promoción y rehabilitación de la salud,
así como las nuevas demandas derivadas de los rápidos cambios
socioeconómicos, políticos y medioambientales, como el aumento de las
migraciones humanas, la superpoblación urbana, etc. También se menciona la
13
actual orientación de la atención hacia un enfoque comunitario.

En el apartado de las competencias asistenciales (3.1) se alude, por ejemplo, a

la importancia de programar y desarrollar planes de cuidados de enfermería de
SM en el ámbito comunitario (h). También se indica la relevancia de tener la
capacidad para asesorar, en calidad de experta, a profesionales de enfermería,
otros profesionales de la salud, así como a personas y grupos.

En el apartado de las competencias docentes (3.2) se incorpora la competencia

de educar en materia de salud mental a personas, familias, grupos y
comunidades (a).

En la descripción de las labores de gestión (3.4) se menciona como objetivo

participar en la determinación de estrategias de SM, dentro de las líneas
generales de la política sanitaria y social del país (b).13

1094
En relación a los cuidados de enfermería en pacientes inmigrantes, se debe
hacer una llamada de atención para no acabar realizando una enfermería
segmentada por diferentes etnias, sexo o religión. Por lo tanto, la atención de
enfermería a este colectivo debe y tiene que ser igual que al resto de la
población, adaptándola a las características específicas de la cultura de
cuidados desde una perspectiva intercultural y evitando la imposición cultural
(tendencia a imponer los propios valores, creencias y prácticas) y el
etnocentrismo (creencia de que los propios valores, creencias y maneras de
conocer y hacer son las mejores y superiores a las otras).

CONCLUSIONES

Los servicios sanitarios han sido planificados tradicionalmente sin considerar la

presencia de la población inmigrante, que progresivamente ha ido en aumento
y ha planteado nuevas necesidades de salud a las que se deben dar
respuestas adecuadas.

La observación en la práctica clínica diaria, además de diversos estudios

realizados, ponen de manifiesto que la población inmigrante frecuentemente no
hacen un uso adecuado de los recursos socio sanitarios, siguiendo itinerarios
más negativos que la población autóctona. Esta situación implica un empleo
disfuncional del servicio de urgencias, menor continuidad de cuidados y menos
adherencia terapéutica, además de una menor participación en los programas
de prevención y promoción de la salud. Los diferentes determinantes y
prácticas de salud de esta población, muy ligados a la cultura, especialmente
en el caso de patologías psiquiátricas, dificultan la participación de estos en
programas de promoción y prevención de la salud, además del uso adecuado
de los recursos disponibles en este ámbito.

Los obstáculos identificados para el manejo adecuado de los recursos

Sanitarios son: la situación irregular, las barreras culturales y el
desconocimiento; que en muchas ocasiones se dan de manera simultánea.
Por otro lado, los inmigrantes acuden en mayor medida y de forma
generalizada a redes informales de apoyo, como son las ONG’s.

1095
Las repercusiones de seguir itinerarios negativos, van más allá del individuo, se
extienden a la comunidad e incluso, indirectamente, alcanzan esferas como
puede ser el gasto sanitario. En el caso de la SM, estas consecuencias pueden
verse agravadas, ya que está demostrado que se consulta menos por motivos
psiquiátricos, debido a la concepción de la enfermedad mental, el miedo a la
estigmatización o el rechazo.

Son muchos los estudios que evidencian la problemática descrita, pero

escasos los que investigan herramientas concretas para su mejora. A la vista
de lo anterior el presente trabajo propone el incremento de la AS como método
para mejorar el acceso a los recursos sanitarios de SM de los inmigrantes.

La importancia de la AS radica en las consecuencias derivadas de niveles

bajos de esta, descritas y analizadas por múltiples estudios científicos, que
asocian habilidades limitadas de AS con un uso reducido de los recursos
preventivos, menor participación en las actividades que promueven la salud,
decisiones en salud de más riesgo, la detección tardía de la enfermedad, peor
comunicación profesional- paciente, mayor desconocimiento de la enfermedad
y sus síntomas, mayor tasa de hospitalización y uso abusivo de los servicios de
urgencias. En resumen, un uso ineficaz del sistema sanitario, peor gestión en
las enfermedades crónicas y baja adherencia terapéutica.

Un profesional competente para desarrollar un programa orientado a aumentar

la AS de los inmigrantes es la enfermera especialista en salud mental, ya que
en el Sistema Sanitario proporciona cuidados especializados, desarrollados en
los diferentes niveles de atención (promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación de la salud mental) teniendo en cuenta también los factores
extrínsecos que intervienen en la aparición de las alteraciones de la salud
mental. Y con un campo de actuación que abarca tanto al individuo como a la
comunidad, a través de los centros de SM especializados, centros de atención
primaria, domicilios, instituciones sociales (escuelas, asociaciones, centros de
acogida...) y/o centros destinados a realizar actividades rehabilitadoras
relacionadas con la SM. 13

1096
Partiendo de que el origen del uso no normalizado de los servicios de salud
mental por parte de este colectivo radica en las creencias culturales sobre la
patología psiquiátrica, englobamos la propuesta dentro de la Enfermería
Transcultural, ya que es integradora, es decir, que atendiendo a la cultura de
origen de estos pacientes y sus familias, se puede conseguir la normalización
del uso de los recursos, extremando el cuidado en no menospreciar, ni intentar
modificar los aspectos de la cultura del paciente que dan forma y modelan la
expresión de sus enfermedades, y además sin realizar intervenciones
excluyentes que lleven a vías de atención alternativas diferentes a las de la
población nativa.

En definitiva, la elaboración de programas y líneas estratégicas que fomenten

la AS de los inmigrantes, podría favorecer un cambio que emerja de sus
propias decisiones, consiguiendo así un acceso y uso de los recursos más
igualitario y satisfactorio, y por consiguiente, la mejora de su nivel de salud.
Elementos necesarios para evidenciar la asociación anterior, son la adopción
de una perspectiva culturalmente sensible y el desarrollo de la propuesta en un
escenario cercano al inmigrante.

BIBLIOGRAFÍA

1 Falcón M, Luna A. Alfabetización en Salud, concepto y dimensiones.

Proyecto Europeo de Alfabetización en Salud. Revista Comunicación y Salud.
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3 Agudelo Suarez AA. Trabajo y Determinantes de Salud en la Población

inmigrante de España. [Tesis Doctoral] Universidad de Alicante; 2010.

4 Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Gobierno de España. Madrid.

2016 [actualización 30 de Junio 2016; acceso 15 Febrero 2017] Secretaria
General de Inmigración y Emigración. Observatorio Permanente de la
inmigración. Disponible en:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/Estadisticas/operaciones/con-
certificado/index.html

1097
5 Diaz Olalla J M, Lostao L, Pascual C, Regidor E. Diferencias en la
utilización de los Servicios Sanitarios entre la población inmigrante y la
población española. Fundación de Ciencias de la Salud, Madrid;2008

6 Morera J, Alonso A, Huerga H. Manual de Atención al Inmigrante.

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7 Berra S, Elorza-Ricart JM. Salud y uso de los servicios sanitarios en

población inmigrante y autóctona de España . Madrid: Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña. 2009;
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8 Quintero Gutiérrez FJ, López Castroman J, Collazos F, Baca E, García

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9 Plan de integración 2009-2012. Madrid. Comunidad de Madrid.

Consejería de Inmigración y Cooperación; 2009.

10 Baca-García E, Pérez-Rodríguez MM, Quintero F J, Martínez-Vigo M,

Basurte I, Sevilla-Vicente J et Al. Acceso, itinerarios y utilización de los
servicios psiquiátricos en la población inmigrante. Monografías de
psiquiatría,2005; (17) 4: 11-17

11 Kickbusch I, M. Pelikan J, Apfel & Agis F, Tsouros D. Health Literacy.

The solid facts. OMS. 2013.

12 Fernández Liria A, Dieguez Porres, M. La reforma psiquiátrica en

España: aspectos diferenciales. Revista de la Administración Sanitaria. 1998, II,
5; 85-102.

13 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Orden SPI/1356/2011/,

de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la
Especialidad de Enfermería de Salud Mental. Publicada en el BOE el 24 de
mayo de 2011.

1098
14 Hernández C, Jiménez D. Salud y Acceso a los Servicios Sanitarios en
España: la realidad de la inmigración. Estudios de Progreso. Fundación
Alternativas; 2010.

1099
El primer hospital de mundo monográfico de cuidados para las personas
con problemas de salud mental: Hospital de Ignocents, Folls y Orats de
Santa María dels Ignocents de Valencia

AUTORES: Matilde Josefa Arlandis Casanova, Jezabel Fernández Sarró, Mª

del Carmen Hernández García.

CONTEXTO HISTÓRICO

El siglo XV es considerado una época de esplendor para la ciudad de Valencia,

constituyendo además con el XVI el Siglo de Oro de las Letras Valencianas.

Se consolidan las instituciones políticas, se afianza su personalidad jurídica y

lingüística, se produce un crecimiento demográfico y un aumento de la calidad
de vida de los valencianos junto con la edificación de grandes construcciones
góticas.

El gótico civil de la ciudad Valencia configuró los rasgos urbanos, levantándose

el Almudín, las Atarazanas, el Santo Hospital, la Lonja de los mercaderes y
numerosos palacios, etc. Fuera de la ciudad quedaban las murallas, fortalezas,
atalayas, recintos fortificados cerrados, que se construyeron sobre elementos
arquitectónicos romanos, árabe o de los primeros siglos de la Edad Media
cristiana de Valencia. La mayoría de las murallas de las poblaciones del Reino
de Valencia fueron destruidas. Se conservan algunas puertas o torres en
Morella, Peñíscola, Mascarell, Benassal, Benissanó, Guadalest, etc.

La ciudad de Valencia se convirtió en una urbe cosmopolita, abierta a toda

clase de visitantes, de manifestaciones y corrientes culturales. Era una gran
ciudad no sólo en el ámbito peninsular sino también de reconocido prestigio en
el ámbito europeo. Fue una de las ciudades artesanales, mercantiles,
financieras más activas del Mediterráneo. De ello dan testimonio las
instituciones públicas, el montante de las transacciones comerciales, la
actividad cultural, el urbanismo, el arte, la indumentaria y las manifestaciones
lúdicas y recreativas.

1100
Desde el punto de vista de la expresión literaria, a partir de la segunda mitad
del siglo XIV y a lo largo del siglo XV se producirá una consolidación de la
lengua valenciana y una conciencia idiomática propia y diferenciada de los
escritores del Reino de Valencia.

Creación del Hospital de Ignocents, Folls y Orats de Santa Maria dels

Ignoscents

En el siglo IV d.C aparece en Bizancio la primera casa de locos, llamada

morotrophium, que acogía a los enfermos “afectos de locura”. Diversas casas
de locos aparecen en distintas ciudades de Europa a lo largo de los siglos
como en el siglo XIV en Londres, donde existió un hospital que atendía además
de a sacerdotes pobres y otros enfermos, a personas afectadas “de frenesí”.

El honor de ser la primera institución dedicada en exclusiva a los cuidados de

personas con enfermedades mentales reside en el “Hospital de innocents,
follcs y orats” fundado en Valencia en 1410.

Un domingo de 1409 fray Joan Gilabert Jofré dedicó parte de su sermón a

predicar a favor de los derechos de los “pobres, inocentes y furiosos”. Estas
palabras fueron escuchadas por los comerciantes y artesanos de la ciudad
quienes reunieron los fondos necesarios para que el 1 de junio de 1410
pudiese inaugurarse este hospital. (1)

Fray Jofré realizó diversos viajes durante su vida en los que tuvo ocasión de
conocer la cultura musulmana y su especial inclinación hacia el cuidado de
enfermos mentales. Este interés de la cultura árabe se refleja en el Corán del
que se desprende una consideración hacia este tipo de enfermos y se
recomienda buscar su curación. Estas ideas influyeron en el sacerdote
llevándole a la creación del hospital. (2)

Estaría bajo el amparo de la Cofradía de Sancta María dels Ignoscents, creada

para tal fin, y que posteriormente ampliaría sus servicios atendiendo también a
náufragos, desamparados y prostitutas, y proporcionando consuelo espiritual a
los condenados a muerte.

Organización del hospital

1101
El hospital se regía por una serie de normas destacando que todos los
enfermos que se encontraban en las condiciones adecuadas estaban obligados
a trabajar, ya que se pensaba que la inactividad era origen de vicios y malos
hábitos. Los hombres trabajaban en el jardín, la granja o el acarreo de
materiales; mientras que las mujeres se dedicaban a la costura y la confección
de ropa, así como a la limpieza.
A los “furiosos” se les ponían grilletes y se les metía en jaulas para su
contención.
Se hacía especial hincapié en la limpieza de los enfermos. Cuando salían a la
calle los días de fiesta o a pedir limosna se les vestía con una indumentaria
distintiva para que pudieran ser reconocidos por la población.

Entre el personal asistencial destacamos al hospitaler cuyas funciones

corresponderían a los Directores de Enfermería actuales. Los hospitaleros
podían ser hombres o mujeres, debían estar obligatoriamente casados y residir
en el hospital.
Entre sus funciones estaban:
- Recibir a los enfermos
- Atender sus necesidades
- Vigilar la limpieza y el buen orden del centro
- Preparar y distribuir los alimentos

En sus funciones eran ayudados por los dependientes o serviciales que se

encargan de las necesidades básicas de los pacientes como movilización,
higiene, eliminación, etc. Es decir realizando cuidados de enfermería. (2)

Cuidados y trato a los pacientes o cuidados terapeúticos (3)

Contención
Los enfermos considerados realmente peligrosos eran encerrados en jaulas
hasta 1459 que se construyen las gavias que permitían arrastrar las
inmundicias y la paja sucia mediante agua.
Existían también sillas donde tener sujetos a los “furiosos”, y el vestido de
baqueta, precursor de la camisa de fuerza.
Higiene

1102
La higiene era de vital importancia, cuando el hospital carecía todavía de baños
se les llevaba a una casa de baños.

Vestimenta

Cuando salían a la calle los días de fiesta o a pedir limosna se les vestía con
una indumentaria distintiva para que pudieran ser reconocidos por la población.

Terapias invasivas y farmacológicas

Se realizaban sangrías, lavativas y se les administraban medicaciones como

purgantes o tónicos.

Terapia ocupacional

Los hombres trabajaban en el jardín, la granja o el acarreo de materiales;

mientras que las mujeres se dedicaban a la costura y la confección de ropa, así
como a la limpieza.
A algunos pacientes que se encontraban en mejores condiciones mentales se
les asignaba la tarea diaria de recoger pan; y dos colectas: una en Navidad
para recoger el aguinaldo y otra por Pascua para recoger huevos.

Relaciones interpersonales

Participaban en Semana Santa en el “Mandato” o lavado de los pies a 12

inocentes y una comida extraordinaria de los pacientes junto con los
sacerdotes, la Junta Directiva e invitados.

CONCLUSIONES
Este hospital gozó de fama por lo bien atendidos que estaban sus pacientes
en lo que a cuidados de Enfermería se refiere, siendo llamativo el trato moral y
caritativo que recibían sus residentes y que destacaba mucho en una época en
la que a los “locos” se les trataba como a criminales. Muestra de este trato son

1103
las palabras del Dr. Juan Giné Partagás que en sus apuntes sobre la Historia
de la Medicina refiere: […]“Un Hospital llamado Santa María de los Inocentes,
en el cual se reciben, acogen y mantienen a todos los cristianos furiosos y
locos que no tienen razón ni entendimiento, al cual Hospital, de hecho, han sido
llevados de diversas partes, y muertos en él, muchos locos en gran número y
muchos por la gracia de Dios confortados y tenidos en reposo en el dicho
Hospital, han recobrado salud de entendimiento y otros han alcanzado
mejoría”.
[…](3)
Por otra parte podemos observar cuidados enfermeros que, teniendo en cuenta
que era la edad media, empezaban a tener paralelismos con los que
posteriormente se realizarían.

BIBLIOGRAFÍA
(1) López-Ibor, JJ. La fundación en Valencia del primer hospital psiquiátrico del
mundo. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36 (1):1-9
(2) Nogales, A. La Enfermería y los cuidados de los enfermos mentales en el S.
XV. Cultura de los cuidados. 2001 Año V- Nº 9: 15-21
(3) Sempere, J. Cómo nació, como era, como funcionaba el “Hospital dels Folls
de Sancta María dels Ignoscents. Valencia: Real Academia de Medicina de
Valencia; 1959

1104
 Menores, inmigración y salud mental. Análisis descriptivo de la atención
de enfermería y la percepción de los profesionales de la salud que
trabajan con esta población en el área de un Hospital de Madrid

AUTORES: Sandra Seco Fernández, Nerea García Graus, Claudia González

López, Patricia Guayerbas Fernández, María del Alba Rodríguez Jover

INTRODUCCION

Las migraciones han sido practicadas por multitud de pueblos y culturas a lo

largo de la historia y están relacionadas con la expansión del ser humano y la
lucha por la supervivencia. A lo largo del presente trabajo entenderemos por
migraciones el desplazamiento geográfico de individuos o grupos,
(1)
generalmente por causas económicas o sociales y por menor migrante aquel
niño o adolescente con una edad inferior a 18 años que haya atravesado un
proceso migratorio, acompañado o no, con reagrupación familiar o no, o bien
que a pesar de haber nacido en el país en el que vive sus padres lo hayan
hecho en otro distinto.

Actualmente, el número de menores que se mueven cruzando fronteras es muy

elevado tal y como refleja el informe Infancias Invisibles publicado por Save
(2)
The Children en junio de 2016 . Además, a ello hay que sumarle que los
flujos migratorios son cada vez más complicados. En 2015, 36 millones de
migrantes eran menores de 20 años (15% de toda la migración transfronteriza),
de ellos 25 millones tenían menos de 15 años y casi 16 millones no llegaban a
los 11 años.

El proceso migratorio tiene implicaciones no solo a nivel del individuo que

emprende el viaje, sino también de las sociedades receptoras y del mundo en
general. Además, lleva implícito una serie de estresores que sumados a la
vulnerabilidad intrínseca a la infancia y a la existencia de diversos factores de
riesgo en la inmigración, provocarían en estos menores un aumento de las
posibilidades de experimentar un deterioro en su salud mental. Entre los
factores de riesgo de trastornos psicológico en esta población tan específica se
encuentra la salida forzosa del país en busca de la supervivencia, el estrés

1105
originado por el enfrentamiento a una nueva cultura, la nostalgia o duelo
migratorio, el choque cultural, la discriminación, la ausencia de redes sociales
en el país receptor, la exclusión social, las barreras en la educación por falta de
competencia cultural, los conflictos familiares, la presencia de psicopatología
en los progenitores, la edad (a mayor edad menor capacidad de adaptación), el
género (el sexo femenino tiene más riesgo de desarrollar procesos depresivos),
el ser inmigrante de segunda generación, las crisis de identidad ligadas a la
elección entre continuar vinculado a la cultura de origen o adoptar la nueva del
país receptor, la nacionalidad de origen centrada en la diferencia de idioma y la
(3)
reagrupación familiar tras un largo periodo separados de sus padres . La
necesidad de intervenir y prevenir el estrés asociado es muy importante para
disminuir en la medida de lo posible futuros trastornos psíquicos, entre los que
se encuentran con mayor frecuencia la ansiedad por separación, los cuadros
depresivos y los trastornos de estrés postraumático (4).

A pesar de todos los factores de riesgo mencionados, también existen factores

(3)
protectores ante las consecuencias negativas de la inmigración. Entre ellos
se encuentran la mayor flexibilidad y habilidad que tienen los menores para el
aprendizaje de idiomas, el alto nivel de cohesión familiar, la presencia en el
hogar de ambos progenitores, así como la de hermanos disponibles para
ayudar en las tareas escolares o para compartir actividades recreativas y el
desarrollo de mecanismos de enfrentamiento bicultural en la nueva cultura
(condición de ser uno mismo con respecto a la combinación de dos culturas).

Como ya ha quedado plasmado, el proceso migratorio actúa como un estresor.

Por su parte, el estrés crónico, provocado por eventos de carácter penetrante y
duradero y sumado al papel de riesgo de acumulación de los mismos que
actúan con el efecto bola de nieve, hace que las consecuencias sobre la salud
de los menores sean notables. Situaciones vividas día a día por estas familias
como son la exclusión social, el racismo, el hambre, la pobreza, la movilidad
geográfica frecuente en busca de trabajo, el hacinamiento, la mayor exposición
a accidentes domésticos o enfermedades contagiosas por la precariedad de
sus domicilios o el fracaso escolar debido a las anomalías en el currículum
(5,6)
escolar no hacen más que facilitar el estrés crónico del que hablamos . El
estrés es tan importante que la OMS lo considera como un factor determinante

1106
de salud, estando la acumulación de un intenso estrés psicosocial a lo largo de
la vida relacionada con un aumento del riesgo de salud precaria, incluida la
salud mental, e incluso de una muerte prematura. Ligado al concepto de estrés
crónico se encuentra el de Síndrome de Ulises, acuñado por el psiquiatra J.
Achotegui y caracterizado por una serie de estresores de gran intensidad y por
un conjunto de síntomas como respuesta ante los mismos.

En España, hay que reseñar la existencia de tres colectivos de niños y niñas

inmigrantes especialmente vulnerables, desprotegidos y cuya situación
permanece en la invisibilidad social: las niñas víctimas de trata con fines de
explotación sexual, los niños que viajan sin nadie que les cuide (conocidos
(2)
como menores extranjeros no acompañados) y la infancia refugiada . No
cabe duda, que en estos casos el riesgo de alteración psicológica será más
elevada.

La atención sanitaria a menores inmigrantes en nuestro país queda legalmente

amparada en la LO 2/2009, de 11 de diciembre, de reforma de la LO 4/2000, de
11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su
integración social (7) así como en la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación
(8)
del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia .

Sin embargo, los servicios sanitarios han sido planificados sin considerar a la
población inmigrante y la misma ha ido aumentando con el paso del tiempo. A
(9)
fecha de enero de 2016 , Madrid capital ha experimentado un incremento de
población extranjera siendo el grupo más numeroso aquel que abarca a los
menores de 16 años.

Además, por su parte, la zona geográfica de influencia del hospital en el que se

ha realizado el estudio tiene un peso migratorio muy fuerte y dado que la
mayoría de las implicaciones que tiene la migración en la salud mental de los
menores derivan en estrés y ansiedad, existe una gran susceptibilidad de
atender a población con estas características en el área de salud mental
infanto-juvenil y más en concreto en la consulta de enfermería de salud mental
donde se interviene desde el entrenamiento en técnicas de relajación.

1107
La escasez de estudios en población infanto-juvenil inmigrante relacionados
con salud mental y la inexistencia de los mismos en el ámbito geográfico de
actuación del hospital madrileño tomado para este trabajo han motivado la
realización del mismo.

Para prestar una atención de calidad e implementar mejoras asistenciales, se

hace indispensable el conocimiento de lo que realmente sucede y que hasta
ahora no ha sido recogido de forma sistemática. Tampoco puede ser olvidada
la competencia cultural de los distintos profesionales, es decir las actitudes,
conductas y políticas que de forma coherente permiten trabajar eficazmente en
comunidades diversas, para atender mejor a pacientes migrantes, siendo
también oportuno averiguar cuál es su nivel de percepción y/o conocimientos
en este campo. De hecho, es tanta su importancia que dentro de la mejora de
la atención a los menores inmigrantes, el Plan Estratégico de Salud Mental de
la Comunidad de Madrid ha propuesto acciones a realizar cuyo eje central es el
concepto de competencia cultural. Es imprescindible que el equipo
multidisciplinar que atiende a ese menor migrante, esté dotado además del
conocimiento más técnico del cuidado y de la comprensión intelectual, de una
comprensión de esa otra persona, a través de una relación holista. Esta
condición, plantea la necesidad de incluir la dimensión transcultural en la
formación profesional, de manera que a través del proceso de atención se
pueda ofrecer un cuidado humanístico, centrado en el bienestar de las
personas y abierto a la diversidad cultural (10).

En la elaboración del proceso de atención enfermera en el campo de los

menores migrantes y por las peculiaridades comentadas, la enfermera
especialista en salud mental interviene desde los cuidados en técnicas de
relajación. Dentro de la valoración por Patrones Funcionales de Marjory
Gordon, el más alterado será el Patrón 10: Adaptación/Tolerancia al estrés y
los ítems a considerar son la evaluación de la ansiedad mediante la escala
visual analógica-EVA (Ver anexo 1), los acontecimientos vitales estresantes,
los elementos que generan ansiedad, la sintomatología percibida (física,
cognitiva, conductual), los elementos que generan tranquilidad y las
herramientas de afrontamiento utilizadas. Consecuentemente a la alteración en
este patrón, nos encontramos con cinco diagnósticos principales relacionados

1108
 (11)
con ansiedad según la NANDA 2015-2017 y que serían los siguientes:
(00146) Ansiedad, (00069) Afrontamiento ineficaz, (00074) Afrontamiento
familiar comprometido, (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento,
(12)
(00148) Temor. La intervención NIC , que se va a desarrollar con más
frecuencia es: (5880) Técnica de relajación. En el caso de la consulta infanto-
juvenil de la enfermera especialista en salud mental tomada para este estudio,
se realizan sesiones individuales y grupales para entrenar a los menores en
técnicas de relajación siendo la estructura de las mismas común para todos los
pacientes pero con contenido y prolongación individualizados en función de las
edades y de las necesidades de los mismos. Se dividen en cuatro sesiones
semanales y una quinta al mes siempre en individual (Ver anexo 2). Otras dos
intervenciones importantes son: (7330) Intermediación cultural y (7110)
Fomentar la implicación familiar.

El marco teórico en el que podemos englobar el presente trabajo es un

compendio de dos teorías enfermeras y un modelo enfermero. El conjunto
define de forma adecuada la temática abordada como es el desarrollo del niño
migrante y su interacción social (K.Barnard), la atención desde la perspectiva
transcultural (M.Leininger) y la competencia cultural de los profesionales
sanitarios (L.Purnell).

(13)
La teoría de Barnard extrapolada a este trabajo se entiende por la relación
que mantiene el menor por el mero hecho de serlo con su madre-familia,
influyendo las características de cada uno en el total de la unidad familiar y por
el proceso adaptativo por el que pasa el menor inmigrante que provoca una
modificación en el sistema relacional para cubrir las nuevas necesidades. La
(13)
relación con la teoría de Leininger es muy estrecha, ya que además de ser
la madre de la enfermería transcultural se ha dedicado al campo de los
cuidados en la psiquiatría infantil. Con ella, el triángulo de los componentes
“cuidados, cultura y menores” quedan asentados. Y por último, el vínculo con el
(14)
modelo de Purnell es indiscutible ya que la competencia cultural de los
profesionales en el mundo en el que vivimos es un imperativo para prestar
unos cuidados excelentes.

1109
OBJETIVOS

Generales:

Describir a la población autóctona e inmigrante derivada a la consulta de

enfermería de salud mental infanto-juvenil para el entrenamiento en técnicas de
relajación durante el año 2016.

Analizar la percepción de los profesionales sanitarios que trabajan en el campo

de la infancia-adolescencia y/o de la salud mental en un hospital madrileño
sobre población inmigrante infantil y salud mental.

Específicos:

Conocer los datos sociodemográficos del total de menores así como los datos
asistenciales.

Determinar si existen diferencias en la prevalencia de derivaciones a consulta

de enfermería entre niños inmigrantes y niños autóctonos españoles.

Determinar si hay asociación entre los menores inmigrantes y las distintas

variables recogidas (sexo, edad, número de consultas de enfermería,
tratamiento farmacológico, convivencia).

Conocer la efectividad de las sesiones para la disminución de la ansiedad a

través de la escala visual analógica (EVA) tanto en el total de menores como
más específicamente en los migrantes.

Conocer el perfil de los profesionales que contestaron a la encuesta online.

Determinar la concordancia o discordancia de las percepciones y/o

conocimientos de los profesionales encuestados sobre población infanto-juvenil
inmigrante y salud mental.

METODOLOGIA

Diseño

1110
Estudio 1: cuantitativo descriptivo de corte transversal retrospectivo de la
población infantojuvenil que es derivada para el entrenamiento en técnicas de
relajación a través de una base de datos creada con diferentes variables.

Estudio 2: cuantitativo descriptivo de corte transversal prospectivo administrado

a través de la plataforma online Surveymonkey a profesionales sanitarios.

Ámbito de estudio

Área geográfica de influencia de un hospital de Madrid y centros asociados.

Sujetos de estudio

Estudio 1: Pacientes menores de edad españoles o extranjeros (tanto de 1ª

como de 2ª generación) que acuden a la consulta de enfermería de salud
mental para el entrenamiento en técnicas de relajación durante el año 2016.

Estudio 2: Profesionales sanitarios que desempeñan su labor asistencial en el

campo de la infancia-adolescencia y/o de la salud mental en el área de
influencia de un hospital madrileño así como hospitales y centros vinculados al
mismo.

Tamaño de la población

Estudio 1: El tamaño poblacional correspondiente al número total de pacientes

menores derivados a enfermería de salud mental en el 2016 es de 77.

Estudio 2: El tamaño poblacional correspondiente al número de profesionales

sanitarios a los que se les envió el cuestionario para evaluar su percepción en
torno a la salud mental y los menores inmigrantes es de 66.

Criterios de inclusión

Estudio 1: Pacientes en seguimiento por psiquiatría y/o psicología. Derivados a

consulta de enfermería para entrenamiento en técnicas de relajación. Menores
de 18 años. Cualquier nacionalidad.

Estudio 2: Profesionales adjuntos y residentes del área de influencia del

hospital estudiado. Desempeño laboral en el ámbito de la salud mental, en el
ámbito de la pediatría y otros ámbitos susceptibles de atender a menores.

1111
Criterios de exclusión

Estudio 1: Pacientes menores de 18 años derivados a consulta de enfermería

por un motivo distinto a entrenamiento en técnicas de relajación. Mayores de
18 años.

Estudio 2: Profesionales adjuntos y residentes de fuera del área de influencia

del hospital estudiado. Desempeño laboral en un ámbito que no sea
susceptible de atender a niños y/o salud mental. No contestación del
cuestionario

Análisis de los datos

Análisis descriptivo: para el análisis de las variables de naturaleza cuantitativa

se recurrió a índices de tendencia central (media aritmética o mediana) y de
dispersión (varianza, desviación típica y rango intercuartílico). En cuanto a las
variables de naturaleza cualitativa se emplearon frecuencias o porcentajes.

Los datos obtenidos del análisis de las variables se representaron de forma

gráfica atendiendo a la naturaleza de las mismas, así en el caso de variables
cuantitativas se eligió el histograma o diagrama de barras y para las variables
cualitativas el diagrama de sectores.

Análisis inferencial: se realizará a través de Pruebas no paramétricas y tests

apropiados. El nivel de significación estadística se establecerá en p<0,05.

Estudio 1: los resultados de los menores derivados a relajación se analizaron a

través del programa estadístico informático SPSS 22.0 para Windows.

Estudio 2: los resultados del cuestionario administrado de forma online (Ver

anexo 3) a los profesionales se analizaron a través de la plataforma
Surveymonkey.

Aspectos éticos y de confidencialidad

Dentro de las consideraciones éticas, este trabajo sigue los principios del
Informe Belmont emitido en 1978: Respeto por las Personas, Beneficencia, y
Justicia (15).

1112
El principio de respeto a las personas se divide en dos prerrequisitos morales
distintos: el que reconoce la autonomía, y el que requiere la protección de
aquellos cuya autonomía está de algún modo disminuida (como en el caso de
los menores inmigrantes) (15).

El principio de beneficencia alberga dos máximas, una sería la de no causar

ningún daño, y otra la de maximizar los beneficios posibles y disminuir los
posibles daños. En la investigación infantil, el favorecimiento de un desarrollo
saludable son beneficios que sirven para justificar la misma, incluso cuando los
propios sujetos del proyecto no sean los beneficiarios directos (15).

El principio de justicia se encarga de dar a cada persona lo que le corresponde

moralmente, es decir que las cargas y los beneficios de participar en la
(15)
investigación deben estar distribuidos equitativamente .

En cuanto a la confidencialidad de la información, tomamos como base la

(16)
Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Constitución Española
(17)
, ya que en ambas se trata la intimidad como un derecho fundamental del
individuo.

Las principales normas que reconocen y regulan el derecho a la intimidad en el

marco sanitario de nuestro país son la Ley 41/2002, la Ley Orgánica 15/1999 y
la Ley 14/1986.

(18)
El artículo 16 sobre “usos de la historia clínica” recogido en la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
deja constancia de que el acceso a la historia clínica con fines de investigación
se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
(19)
Protección de Datos de Carácter Personal , y en la Ley 14/1986, de 25 de
(20)
abril, General de Sanidad , y demás normas de aplicación en cada caso. El
acceso a la historia clínica con este fin obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-
asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato.

1113
Los datos de los menores recabados de la historia clínica así como los
resultados obtenidos se han empleado exclusivamente para los fines de la
investigación, y en ningún caso se han revelado ni se revelarán las identidades
de las participantes. En todo momento, se ha garantizado la confidencialidad
de la información, cumpliendo de esta forma la legislación española sobre la
protección de datos.

En el caso de los cuestionarios administrados a los profesionales, en la

cabecera de los mismos, y para reflejar el derecho de información de cada
participante, aparece un recuadro donde queda reflejada la finalidad y
confidencialidad del estudio, así como su conformidad y consentimiento
mediante la contestación de las preguntas.

RESULTADOS

En el estudio 1, el total de población derivada a enfermería de salud mental

infanto-juvenil durante el 2016 para relajación fue de 77 menores, 30 varones y
44 mujeres cuyas edades estaban comprendidas entre los 6 y 17 años. La
edad media era de aproximadamente 13 años y los grupos más numerosos el
de 17 y 12 años.

En cuanto a la nacionalidad, 71 poseían la española pero, de estos, solo 59

procedían de España. De esta forma, el número total de menores migrantes
alcanzaba la cifra de 18, situándose los países de origen en América del Sur y
Europa y siendo los más frecuentes Ecuador y Perú. Estos mismos
continentes, según el último informe del Observatorio Permanente de
Inmigración, representaban a la mayoría de migrantes empadronados dentro la
CAM en la región geográfica de influencia que abarca el hospital a estudio.

De los 18 menores inmigrantes, 6 pertenencia a la primera generación y 12 a

la segunda. Además, 7 habían experimentado el proceso de reagrupación
familiar.

Respecto a la convivencia, 51 menores vivían con ambos progenitores (44

españoles, 1 inmigrante de primera generación y 6 de segunda) y 26 solo con
la madre (15 españoles, 5 inmigrantes de primera generación y 6 de segunda).
En este punto hubo diferencias estadísticamente significativas. Los datos

1114
obtenidos al igual que la bibliografía consultada apoyan que los menores
migrantes viven en un porcentaje más alto solo con la madre en comparación
con los autóctonos cuyo porcentaje más alto lo hace con ambos padres.

Previo a acudir a la consulta de enfermería, 42 de los menores estaba en

seguimiento por psiquiatría y psicología, 25 solo por psicología y 10 solo por
psiquiatría. El tiempo hasta la fecha de derivación por parte de algún
profesional de salud mental obtuvo una mediana de 97 días. Y el número total
de consultas enfermeras una media de aproximadamente 4.

Del total de la población estudiada, 26 menores (33,8%) tenían pautado

tratamiento farmacológico (8 varones y 18 mujeres). En este apartado también
hubo diferencias estadísticamente significativas. La prevalencia de uso de
fármacos fue superior en menores inmigrantes (38,9%) que en españoles
(32,2%). Además, en el caso de los autóctonos y los migrantes de segunda
generación el porcentaje de no tratamiento era mayor que el de tratamiento, lo
contrario ocurría en el grupo de migrantes de primera generación.

En cuanto a los diagnósticos principales de nuestra población a estudio, el más

frecuente fue el de trastorno de ansiedad no especificado (45,5%). La mayor
proporción de este trastorno se situaba en las mujeres (22 Vs 13). Se
agruparon los principales diagnósticos psiquiátricos para poder comparar las
prevalencia entre inmigrantes y españoles. Respecto a los trastornos de
ansiedad (ansiedad fóbica, ansiedad generalizada, ansiedad no especificada,
TOC, trastorno adaptativo no especificado, trastorno adaptativo con ansiedad,
trastorno adaptativo mixto con ansiedad y depresión, ansiedad por separación
en la infancia) entre los inmigrantes hubo una prevalencia de 61,1% y en los
españoles de 66,1%. Dentro de los trastornos afectivos (distimia, depresión
mayor, trastorno del estado de ánimo) entre los inmigrantes hubo una
prevalencia de 22,2% y en los españoles de 10,2%. En cuanto a los
diagnósticos neuropsiquiátricos (discapacidad intelectual leve, autismo), entre
los que no se encontraban los españoles, en los inmigrantes hubo una
prevalencia de 11,1%. Entre los diagnósticos con menor representación se
encontraban los trastornos de conducta alimentaria con una prevalencia de
5,5% en inmigrantes y de 1,7% en los españoles, los diagnósticos

1115
externalizantes (TDAH), con una prevalencia de 13,5% en españoles y ninguna
en inmigrantes, y los diagnósticos de tics y tricotilomanía con una prevalencia
del 8,5% de españoles y sin ninguna representación de inmigrantes.

En la escala de ansiedad EVA, del total de la población a estudio, solo 18 la

tenían cubierta (13 españoles y 5 inmigrantes). La puntuación total así como la
específica de los 3 ítems (nivel de ansiedad subjetiva, percepción de
incontrolabilidad de los síntomas, grado de limitación en la vida normal) fue
menor tras las sesiones de relajación, lo que se traduce en una efectividad de
la intervención enfermera. En el caso de los inmigrantes de segunda
generación la diferencia de puntuación fue menor que en los otros dos grupos
(autóctonos y primera generación).

En el estudio 2, de los 40 profesionales que contestaron al cuestionario sobre

salud mental en menores inmigrantes, la mayoría eran psiquiatras (30%) y
residentes (MIR PIR, EIR) (37,5%). Una parte considerable llevaba poco tiempo
trabajando en el Servicio en el que se encontraba actualmente, un 30% menos
de 1 año y un 55% entre 1 y 5 años, y tan solo un 2,5% llevaba más de 15
años.

Un elevado porcentaje no consideraba tener formación adecuada en SM y

menores inmigrantes pero para todos, la migración actuaba como un factor
estresante, algo que concuerda con lo expuesto a lo largo del trabajo. La
mayoría opinaba que estos menores tenían mayor probabilidad de trastorno
psicológico. Entre los diagnósticos que creyeron más frecuentes se encuentran
los afectivos incluida la ansiedad (67,5%), del comportamiento (60%) y del
vínculo (60%). Tras el análisis de los datos de los menores migrantes de
nuestro estudio se ha podido observar como son los trastornos de ansiedad,
afectivos, neuropsiquiátricos y de la conducta alimentaria los más prevalentes.

El 70% consideraba que acudían menos a centros sanitarios. Esto coincide con
otros estudios que argumentan que la diferencia de frecuentación con respecto
a los autóctonos es debida en parte al mejor estado de salud de los
inmigrantes, aunque también se tendría que valorar si hay mayor umbral a la
(21).
hora de buscar asistencia sanitaria Por otro lado, este tema no provoca

1116
unanimidad, ya que hay profesionales que perciben mayor utilización de los
(22)
servicios de salud por parte de los inmigrantes .

El 57,5% afirmaba que tenían menor adherencia terapéutica que los españoles.
En una encuesta sobre las actitudes de los médicos españoles hacia los
pacientes inmigrantes se revela que estos consideran que son peores
cumplidores del tratamiento (23).

El 17,5% afirmaba que se ofrecía una atención sanitaria desigual a los menores
inmigrantes. Apoyando a este significativo porcentaje, un estudio concluía que
en los inmigrantes no se realizaban actividades preventivas, tan solo labores
asistenciales dirigidas a atender problemas administrativos y patología aguda
(22)
.

CONCLUSIONES

En la consulta de enfermería de salud mental infanto-juvenil se atiende a un

número elevado de menores inmigrantes que son derivados por dificultad en el
manejo de la ansiedad o estrés. El perfil medio es el de un/a menor inmigrante
de segunda generación con aproximadamente 13 años, cuyo país de origen se
sitúa en el continente de América del Sur y que se encuentra viviendo
fundamentalmente con la figura materna. Al acudir al Servicio de salud mental
realiza seguimiento por psiquiatría y sobre todo por psicología. Los
diagnósticos más frecuentes asignados son los que se encuentran dentro de
los agrupados en trastornos de ansiedad y en trastornos afectivos y además,
en un alto porcentaje tienen pautado algún tipo de fármaco.

La intervención enfermera realizada en estos casos es el entrenamiento en

técnicas de relajación con una media de 4 consultas mostrando, a la vista de
los resultados obtenidos, efectividad y mejoría en el nivel de ansiedad
subjetiva, en la percepción de incontrolabilidad y en la limitación de la vida
cotidiana, lo que reafirma la necesidad de la figura enfermera especialista en
salud mental en el ámbito de los menores con una visión transcultural. Sin
embargo, a pesar del fuerte peso que tiene la migración en la actualidad, queda
camino por recorrer en la atención de esta población, ya que un número
importante de profesionales consideran escasos sus conocimientos en el

1117
ámbito de la salud mental y los menores inmigrantes, de ello deriva que la
formación en competencia cultural sea un elemento imprescindible del que
debería dotarse cualquier profesional sanitario e incluso, aquellos que lo serán
en un futuro (formación preuniversitaria). El proveedor de cuidados y el
paciente deben ir de la mano durante el proceso terapéutico para conseguir el
objetivo común marcado, además, para que la asistencia clínica sea lo
excelente que cualquier de ellos y su familia desearía, tiene que prevalecer el
derecho a mantener su identidad cultural, sin anular aquellos valores que
difieren con los propios. Esto generará un enriquecimiento mutuo que nos
llevará a ver el mundo con los ojos del otro y a ser capaces de conocer “con” el
otro más que “sobre” el otro.

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1121
 El Síndrome de Ulises: la odisea del inmigrante. A propósito de un caso.

AUTORAS: Claudia López de Miguel, Consuelo García Pérez, María Dolores

García Rodríguez, Gloria Esther Barba Fajardo, María González Cano.

INTRODUCCIÓN

El hecho de pertenecer a un grupo particular como puede ser una etnia, una
nación o una religión así como padecer una alteración de salud mental fueron
ya considerados una fuente importante de estigma en 1963 por el sociólogo
Erving Goffman. Las características psicológicas, físicas y/o socioculturales que
comparte un cierto grupo de población y que a su vez produce actitudes
discriminatorias pueden simultanearse en una misma persona, generando lo
que se conoce como discriminación múltiple. Hablamos de dos condiciones
íntimamente ligadas a un potencial riesgo de exclusión en la sociedad
receptora1.

En la actualidad los procesos migratorios constituyen un fenómeno social

relevante en nuestro país y varios son los autores que, a raíz de diversos
estudios de investigación, han llegado a la conclusión de que la inmigración en
sí misma se considera un factor de riesgo de padecer un trastorno mental.
Entre las posibles alteraciones destaca el síndrome de Ulises o síndrome del
inmigrante con estrés crónico y múltiple. Dicho concepto fue descrito en 2002
por Joseba Achotegui, psiquiatra y profesor titular de la Universidad de
Barcelona, en el libro “La depresión de los inmigrantes: una perspectiva
transcultural”2.

El síndrome de Ulises es definido como un cuadro reactivo de estrés crónico y

múltiple ante situaciones de duelo migratorio extremo que no pueden ser
elaboradas. Se caracteriza porque por un lado, la persona padece una serie de
estresores o duelos y por otro, aparecen una serie de síntomas de tipo psíquico
y somático que se enmarcan en el área de la salud mental. En este contexto
consideramos necesario definir los conceptos de estrés y duelo. Entendemos
por estrés “un desequilibrio sustancial entre las demandas ambientales

1122
percibidas y las capacidades de respuesta del sujeto” y por duelo “el proceso
de reorganización de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo
significativo para el sujeto”. Si establecemos una correlación entre los
conceptos antes descritos podemos concluir que “el duelo es un estrés
prolongado e intenso”3.

Como ya hemos referido anteriormente, el síndrome de Ulises queda definido

por una serie de duelos y estresores así como por una sintomatología
característica y a la vez por un conjunto de factores que potencian su
intensidad de todos ellos. Consideramos entonces de vital importancia delimitar
esta serie de elementos para acotar el cuadro clínico y evitar así la
psiquiatrización del estrés crónico del inmigrante. No se trata de una
enfermedad psiquiátrica, se trata de una alteración ubicada en el ámbito de la
salud mental que resulta mucho más amplio que el de la psicopatología4.

Comenzamos citando las características específicas del duelo migratorio 4,5.

 Es un duelo parcial y no desaparece nunca. El país de origen y todo lo

que representa no desaparece, permanece donde estaba y figura la
posibilidad de mantener un contacto.
 Es recurrente y tiende a cronificarse. El ir y venir a nivel emocional en
relación al país natal, un viaje, una llamada, da lugar a que los procesos
de elaboración de la separación funcionen de manera recurrente.
 Es un duelo vinculado a aspectos infantiles muy arraigados. La infancia
nos moldea y la persona vivirá condicionada por la misma durante los
años.
 Es múltiple debido a los siete duelos de la migración. Estos abarcan la
separación de la familia y los seres queridos, la lengua materna, la
cultura, la tierra, el estatus social, la pérdida de contacto con el grupo de
pertenencia y la pérdida de seguridad física.
 Da lugar a cambios en la identidad. Hablamos de profundos cambios en
la personalidad del inmigrante.
 Da lugar a una regresión. Las tres expresiones más básicas de esta
regresión infantil serían las conductas de dependencia por un lado y la

1123
 queja infantil, la pataleta ante la frustración y la sobrevaloración de los
líderes por otro.
 Tiene lugar en una serie de fases. Bowlby (1980) hace referencia a
cuatro etapas de elaboración del duelo: negación, donde el individuo no
puede aceptar la realidad del cambio; resistencia, se trata de una fase
de protesta ante el esfuerzo que supone adaptarse a un nuevo medio;
aceptación, etapa en la que la persona se instala ya a fondo en el país
de acogida; y por último la fase de restitución donde se acepta tanto lo
bueno como lo no tan bueno tanto del país de origen como del país
receptor.
 Se acompaña de sentimientos de ambivalencia. El inmigrante siente
amor hacia su país natal por los vínculos en su día allí creados pero
también rabia, ya que un día tuvo que marchar de allí por diversos
motivos. Lo mismo sucede con el país de acogida, por un lado aparecen
sentimientos de agradecimiento y por otro de ira, afecto achacado al
esfuerzo que supone el proceso de adaptación.
 Se trata de un duelo que no afecta sólo a los inmigrantes, sino también a
los autóctonos y a los que se quedan en el país de origen.
 Supone la puesta en marcha de mecanismos de defensa para el manejo
de las emociones y de errores cognitivos en el procesamiento de la
información.
 El regreso del inmigrante es una nueva migración. Una persona muy
diferente llega al país del que partió y queda inmersa en una sociedad
también distinta.
 Es transgeneracional. Este proceso migratorio no desaparece en la
persona inmigrante sino que continúa también en sus hijos y podría
seguir en las siguientes generaciones si los inmigrantes no llegaran a
ser ciudadanos de pleno derecho en la sociedad de acogida.

Continuamos haciendo mención a los estresores que delimitan este síndrome4.

 La separación forzada de la familia y los seres queridos que supone una

ruptura del instinto de apego.

1124
  El sentimiento de desesperanza por el fracaso del proyecto migratorio y
la ausencia de oportunidades.
 La lucha por la supervivencia. Se presentan dos áreas fundamentales
por las que batallar, una es la alimentación y otra la vivienda.
 El miedo. Esta sensación de angustia se inicia con el viaje migratorio
(pateras, camiones…) y ya una vez ubicados en el país receptor persiste
con las amenazas de las mafias o de la detención y expulsión, la
indefensión por carecer de derechos, etc.

Por otro lado resulta fundamental enumerar la diversa sintomatología, dividida

en cuatro áreas, que presenta el inmigrante afectado de síndrome de Ulises3,5.

 Sintomatología del área depresiva. Se trata fundamentalmente de

sentimientos de tristeza y llanto. En menor medida se presentan también
sentimientos de culpa.
 Sintomatología del área de la ansiedad. Hablamos de tensión,
nerviosismo, preocupaciones excesivas y recurrentes, irritabilidad e
insomnio.
 Sintomatología del área somatomorfa. En esta área predominan la
cefalea y la fatiga. También se alude a molestias osteoarticulares y
gastrointestinales.
 Sintomatología del área confusional. Se hace referencia a estados de
despersonalización y desrealización, confusión temporo-espacial y
déficits de atención y memoria.

Y esto no es todo. Una vez definidas las características del duelo migratorio,
los estresores y los síntomas que abordan a este colectivo, resulta de vital
importancia exponer una serie de factores que actúan como potenciadores de
lo anteriormente descrito2.

 La multiplicidad. A mayor número de estresores mayor riesgo ya que

éstos no se suman si no que se potencian entre ellos.
 La cronicidad. Estas situaciones límite pueden afectar al inmigrante
durante meses o incluso años.

1125
  La ausencia de control. El individuo siente que haga lo que haga no
puede modificar su situación.
 La gran intensidad y relevancia de los mismos que hace que se vean
afectadas todas las esferas vitales básicas.
 Los fuertes déficits en las redes de apoyo social.
 Y por si tantos problemas no fueran suficientes, muchas personas
consideran que el sistema sanitario y asistencial no atiende
adecuadamente este síndrome, bien por banalización o desinterés (por
desconocimiento, por insensibilidad, o incluso por racismo) o porque
este cuadro no se diagnostica como un reactivo de estrés y se trata a
estos inmigrantes como enfermos depresivos, psicóticos o somáticos,
actuando así el sistema sanitario como un nuevo estresor para ellos. En
esta línea, un estudio publicado en la revista Norte de Salud Mental en
2015 realizado por Achotegui et al. en España y denominado “Estudio
sociodemográfico de los inmigrantes con síndrome de Ulises. Estudio
sobre 1110 inmigrantes atendidos en el SAPPIR in Barcelona” describe
el perfil del paciente con síndrome de Ulises. Se trata de un
hombre/mujer de 18 a 44 años de edad, procedente predominantemente
de Latinoamérica y África que lleva menos de cinco años en España y
que se halla indocumentado6.

Los profesionales de enfermería de salud mental hemos de implicarnos con

este colectivo y ser conocedores de este creciente problema, para ello resulta
fundamental formarse y ampliar el conocimiento en este ámbito. De este modo
seremos capaces de identificar a un grupo que, en la mayoría de las ocasiones
pasa desapercibido ante los ojos de los sanitarios. La confección de un plan de
cuidados enfermero adaptado a las múltiples y diversas necesidades que se
ven afectadas en este síndrome resulta fundamental para su abordaje.

OBJETIVOS

 Proporcionar información actualizada sobre el síndrome de Ulises de

manera que este sea detectado y consecuentemente abordado por el
colectivo enfermero.

1126
  Confeccionar un plan de cuidados de enfermería estandarizado que
pueda así mismo individualizarse a las necesidades de cada paciente
afectado por este síndrome.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica a partir de una serie de artículos

publicados en las bases de datos: Scielo, Cuiden, Pubmed y buscador de
Google académico. Las palabras clave empleadas para la búsqueda fueron:
“Ulysses sindrome” y “síndrome de Ulises”.

En la exposición del caso clínico se siguió la metodología enfermera a partir del

modelo de cuidados de Marjory Gordon. Se formularon los principales
problemas a considerar recogidos en forma de diagnósticos de enfermería por
la taxonomía II de la NANDA y posteriormente se planificaron los objetivos e
intervenciones pertinentes7-9.

DESARROLLO

Caso clínico

Mujer de 33 años natural de Marruecos que frecuenta las urgencias de

psiquiatría por clínica ansioso-depresiva. A pesar del predominio de esta clínica
ya mencionada refiere en cada entrevista síntomas de tipo somático como
cefaleas, problemas gastrointestinales o respiratorios.

Durante la entrevista relata que lleva 4 años viviendo en España, que tiene dos
hijos en Marruecos y que actualmente se encuentra sin trabajo. Refiere que
sólo tiene aquí a una amiga. Acude a urgencias periódicamente solicitando
informes para adquirir medicación porque, según indica, no dispone de otra vía.
Cuando se le pregunta por qué su médico de atención primaria (MAP) no le
receta estos fármacos que demanda comenta que no cuenta con tarjeta
sanitaria por el momento.

Al revisar los informes de urgencia de salud mental nos percatamos de que

este discurso se repite en cada visita por lo que impresiona de carecer de
papeles. Así mismo se observa cómo otros psiquiatras de guardia han
proporcionado instrucciones y dado recomendaciones sobre la necesidad de

1127
obtener este documento para así poder ser derivada a este dispositivo desde
atención primaria y tener opción a un seguimiento en el mismo si fuese preciso.

Al analizar, por otro lado, los informes de urgencias procedentes esta vez del
Hospital General Universitario se objetivan numerosas visitas por cefalea,
problemas respiratorios y/o molestias gastrointestinales.

En esta ocasión la clínica ansioso-depresiva es mucho más florida y

preocupante, ella refiere “no acabo de estabilizarme de forma completa”. Por
este motivo se decide su ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB)
como observación para valoración y tratamiento del cuadro clínico. Finalmente
y tras una primera valoración por el servicio se decidió su ingreso.

El tratamiento farmacológico en el momento del ingreso se compone de

Sertralina 100mg/día y Lorazepam 3mg/día.

Dado el plan se realiza una valoración exhaustiva por parte del personal de
enfermería de salud mental que pone en marcha un plan de cuidados ajustado
a las necesidades de salud que en ese momento presentaba la paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESTINADO A UNA PACIENTE

CON SINDROME DE ULISES

Fase de valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon

*Patrón 1: Percepción - manejo de la salud. Aspecto general e higiene

adecuados. Consciente de su situación de salud actual con una buena
adherencia al tratamiento, (siempre que carece de él lo solicita) pero con una
mala gestión de su estado de salud actual (al carecer de tarjeta sanitaria y
consecuentemente de MAP no se le puede realizar ningún tipo de seguimiento
terapéutico). Autónoma e independiente en las actividades de la vida diaria.
Fumadora de 4-5 cigarrillos al día y consumidora ocasional de alcohol.
*Patrón 2: Nutricional - metabólico. La dieta de la paciente es escasa y poco
variada. No sigue unos horarios regulares de comida. Ingesta hídrica
adecuada.
*Patrón 3: Eliminación. La paciente no refiere alteraciones en este patrón.

1128
*Patrón 4: Actividad - ejercicio. Se trata de una persona activa pero que
actualmente se siente incapaz de realizar cualquier tipo de actividad. Desde
hace unos días se encuentra más decaída, con ánimo deprimido, “sin ganas de
nada, ni de levantarse de la cama”. No tiene apenas gastos y el dinero que
consigue ahorrar lo envía a su país.
*Patrón 5: Sueño - descanso. La paciente refiere actualmente insomnio de
conciliación así como sueño fragmentado.
*Patrón 6: Cognitivo - perceptual. Consciente y orientada en las tres esferas.
Lenguaje fluido, comprensión idiomática.
*Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto. No presenta ideas de suicidio ni
autolisis. En los últimos días ha presentado fluctuaciones en su estado anímico
que no se han podido controlar farmacológicamente. Ha presentado periodos
depresivos alternados con estados de ansiedad y estrés tan intensos que
sobrepasaban su capacidad de adaptación. Refiere “todo son problemas, la
vida no es fácil aquí…”. Anhela su tierra, siente un fuerte deseo de regresar
con su familia y a la vez se siente obligada a permanecer en España.
Considera que es la única persona que tiene la oportunidad de conseguir el
sustento que mantenga a su familia a flote. Lleva unos meses sin trabajo y esta
situación “la desespera” contribuyendo a un empeoramiento de la clínica
ansioso-depresiva.
*Patrón 8: Rol - relaciones. Vive sola, sus padres e hijos dependen
económicamente de ella. Escasas relaciones sociales, mantiene
exclusivamente contacto con la familia nuclear vía telefónica y con una amiga
de la misma nacionalidad. Ha trabajado en la hostelería, limpiando viviendas de
particulares y cuidando ancianos. Actualmente en desempleo, sale a buscar
trabajo a diario y entabla relación con aquellas personas que pueden ofrecerle
una oportunidad laboral.
*Patrón 9: Sexualidad - reproducción. Madre de dos hijos. Actualmente soltera.
La paciente se muestra reacia a hablar sobre su sexualidad.
*Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés. La paciente presenta episodios de
ansiedad moderada con escasa capacidad de autocontrol asociadas a un
aumento de estresores externos. El apoyo familiar recibido queda reducido a
una llamada telefónica cada tres o cuatro días, carece de otro tipo de apoyo
social.

1129
*Patrón 11: Valores - creencias. Refiere que, en esta sociedad, presenta una
gran dificultad para proteger sus valores y creencias y que además a día de
hoy siente que “su Dios la ha abandonado”.

Fase diagnóstica

 00078 Gestión ineficaz de la salud: Patrón de regulación e integración

en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud
 00095 Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
deteriora el funcionamiento.
 00120 Baja autoestima situacional: Estado en el que una persona que
previamente tenía una autoestima positiva, experimenta sentimientos
negativos hacia sí misma como respuesta a un acontecimiento (pérdida,
cambio).
 00114 Síndrome de estrés de traslado: Alteraciones fisiológicas o
psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro.
 00146 Ansiedad: Situación en que la persona experimenta una señal de
alerta, un sentimiento de aprensión o de vaga amenaza, relacionada con
la anticipación de un peligro cuyo origen con frecuencia desconoce y
que se acompaña de una respuesta del sistema nervioso autónomo que
le permite tomar medidas necesarias para afrontar la amenaza.
 00066 Sufrimiento espiritual: Deterioro de la capacidad para
experimentar e integrar el significado y propósito de la vida mediante la
conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la naturaleza o un poder
superior al propio yo.

Fase de planificación y ejecución

Para la planificación y desarrollo del plan de cuidados enfermero se han

seleccionado aquellos diagnósticos que, organizados siguiendo los patrones
funcionales de Marjory Gordon, pueden asociarse a este caso clínico y que a la

1130
vez podrían aparecer de forma general en cualquier paciente afectado de
síndrome de Ulises.

Diagnóstico NANDA (00078) Gestión ineficaz de la salud r/c

percepción de barreras m/p verbalización de
dificultades con el tratamiento prescrito
Objetivos (NOC) e 1209 Motivación 120902 Desarrolla un
indicadores plan de acción
120904 Obtiene el
apoyo deseado
1601 Conducta de 160102 Solicita la pauta
cumplimiento prescrita
160103 Comunica
seguir la pauta prescrita
1813 Conocimiento: 181302 Descripción de
Régimen terapéutico las responsabilidades de
los propios cuidados
para el tratamiento
actual
Intervenciones (NIC) y 5250 Apoyo en la toma - Facilitar la toma de
actividades de decisiones decisiones en
colaboración
-Proporcionar
información solicitada
por el paciente
- Servir de enlace entre
el paciente y otros
profesionales sanitarios
5606 Enseñanza: - Determinar las
individual necesidades de
enseñanza del paciente
sobre el tratamiento,
dispositivos y
procedimientos

1131
 -Dar tiempo para que
haga preguntas y
discuta sus inquietudes

6610 Identificación de - Planificar las

riesgos actividades de
disminución de riesgos
con
el paciente
- Determinar la
presencia de sistemas
de apoyo
comunitario, recursos
económicos

Diagnóstico NANDA (00095) Insomnio r/c cambio vital, ansiedad o

estrés m/p incapacidad para conciliar el sueño y
sueño fragmentado
Objetivos (NOC) e 0003 Descanso 000301 Tiempo de
indicadores descanso
000303 Calidad del
descanso
000306 Consumo de
fármacos psicotrópicos
Intervenciones (NIC) y 2300 Administración de - Vigilar al paciente para
actividades medicación determinar la necesidad
de medicamentos según
necesidades
- Observar los efectos
terapéuticos así como
los adversos de la
medicación en el

1132
 paciente

6480 Manejo ambiental - Proporcionar una cama

y un entorno limpio y
cómodo
- Evitar exposiciones
innecesarias, corrientes,
excesos de calefacción
o frío y/o ruidos
indeseables o
excesivos, cuando sea
posible

Diagnóstico NANDA (00120) Baja autoestima situacional r/c cambios

en el estilo de vida, rol social y sentimientos de
haber fallado m/p verbalización de una
evaluación negativa hacia ella misma, asegura
que es incapaz de afrontar una situación que la
sobrepasa, que se siente desesperanzada e
inútil.
Objetivos (NOC) e 1205 Autoestima 120502 Aceptación de
indicadores las propias limitaciones
120519 Sentimientos
sobre su propia persona

1133
Intervenciones (NIC) y 5390 Potenciación de la - Animar al paciente a
actividades conciencia de sí mismo reconocer y discutir sus
pensamientos y
sentimientos
- Ayudar al paciente a
reexaminar las
percepciones negativas
que tiene de sí mismo
- Facilitar la expresión
de sí mismo con grupos
de gente en estado
similar
5400 Potenciación de la - Ayudar a establecer
autoestima objetivos realistas para
conseguir una
autoestima más alta

Diagnóstico NANDA 00114 Síndrome de estrés de traslado r/c

aislamiento de los familiares y sentimientos de
impotencia m/p clínica ansioso-depresiva
Objetivos (NOC) e 1204 Equilibrio 120401 Muestra un
indicadores emocional afecto apropiado
120402 Muestra un
estado de ánimo sereno

1305 Modificación 130502 Mantenimiento

psicosocial: cambio de de la autoestima
vida 130505 Expresiones de
utilidad
130505 Expresiones de
optimismo sobre el
presente

1134
 130505 Expresiones de
optimismo sobre el
futuro
130513 Expresiones de
apoyo social adecuado

Intervenciones (NIC) y 5240 Asesoramiento - Identificar cualquier

actividades diferencia entre el punto
de vista del paciente y el
punto de vista del
equipo de cuidadores
acerca de la situación.
- Ayudar al paciente a
que identifique sus
puntos fuertes, y
reforzarlos.
5270 Apoyo emocional - Comentar la
experiencia emocional
con el paciente
- Apoyar el uso de
mecanismos de defensa
adecuados
- Ayudar al paciente a
reconocer y expresar
sentimientos
- Proporcionar ayuda en
la toma de decisiones.
- Remitir a servicios de
asesoramiento, si se
precisa.

1135
 5310 Dar esperanza - Mostrar esperanza
reconociendo la valía
intrínseca del paciente
- Ampliar el repertorio de
mecanismos de
resolución de problemas
del paciente.
- Proporcionar al
paciente la oportunidad
de implicarse en grupos
de apoyo.
5440 Aumentar los - Calcular la respuesta
sistemas de apoyo psicológica a la situación
y la disponibilidad del
sistema de apoyo.
- Determinar los
sistemas de apoyo
actualmente en uso.
- Fomentar las
relaciones con personas
que tengan los mismos
intereses y metas.

Diagnóstico NANDA (00146) Ansiedad r/c cambios en el entorno y

alto grado de estrés m/p sintomatología
conductual, afectiva, fisiológica y cognitiva

1136
Objetivos (NOC) e 1302 Afrontamiento de 130203 Verbaliza
indicadores problemas sensación de control
130205 Verbaliza
aceptación de la
situación
130209 Utiliza el apoyo
social disponible
130215 Busca ayuda
profesional de forma
adecuada
1402 Autocontrol de la 140205 Planea
ansiedad estrategias para superar
situaciones estresantes
140207 Utiliza técnicas
de relajación para
disminuir la ansiedad
Intervenciones (NIC) y 5230 Aumentar el - Valorar el impacto de
actividades afrontamiento la situación vital del
paciente en los roles y
relaciones
- Estudiar con el
paciente métodos
anteriores en el manejo
de problemas vitales
- Valorar y discutir las
respuestas alternativas
a la situación
- Fomentar el dominio
gradual de la situación
5820 Disminución de la - Ayudar al paciente a
ansiedad reconocer las
situaciones que
precipitan la ansiedad

1137
 -Instruir al paciente
sobre el uso de técnicas
de relajación

4360 Modificación de la - Ayudar al paciente a

conducta identificar su fortaleza y
reforzarla
- Establecer objetivos de
conducta
- Administrar refuerzos
positivos en las
conductas que hay que
incrementar
6040 Terapia de - Ofrecer una
relajación simple descripción detallada de
la intervención de
relajación elegida
- Anticiparse a la
necesidad del uso de la
relajación
- Mostrar y practicar la
técnica de relajación con
el paciente
5900 Distracción - Considerar las técnicas
de distracción
disponibles (música,
lectura, ejercicio)

Diagnóstico NANDA (00066) Sufrimiento espiritual r/c separación de

los vínculos culturales o religiosos y cambios
súbitos en las prácticas espirituales m/p falta de
esperanza, sentimientos de abandono y

1138
 distanciamiento de sus sistemas de soporte
Objetivos (NOC) e 1201 Esperanza 120101 Expresión de
indicadores una orientación futura
positiva
120107 Expresión de
creencias en sí mismo
2001 Salud espiritual 200111 Participación en
ritos y ceremonias
espirituales
Intervenciones (NIC) y 5420 Apoyo espiritual - Utilizar herramientas
actividades para controlar y evaluar
el bienestar espiritual, si
procede
- Dar oportunidades
para discutir sobre
diferentes sistemas de
creencias y visiones del
mundo
- Facilitar el uso de la
meditación, oración y
demás tradiciones y
rituales religiosos por
parte del individuo
5480 Clarificar los - Crear una atmósfera
valores de aceptación sin juicios
- Apoyar las decisiones
del paciente, si procede

Fase de evaluación de los resultados

Resultados Medición pre-intervención Medición post-intervención

1209 Motivación 2 4

1139
1601 Conducta de 1 4
cumplimiento
1813 Conocimiento: 2 4
Régimen terapéutico
0003 Descanso 2 5
1402 Autocontrol de la 1 4
ansiedad
1305 Modificación 1 3
psicosocial: cambio de
vida
1302 Afrontamiento de 2 4
problemas
1205 Autoestima 1 3
1204 Equilibrio 1 4
emocional
1201 Esperanza 1 3
2001 Salud espiritual 1 3
* Escala tipo Likert de 1 a 5, siendo 1 nunca demostrado y 5 siempre
demostrado.

CONCLUSIONES

Es cierto que a medida que nos adentramos en el siglo XXI los profesionales
de enfermería nos vemos inmersos en un enorme cambio demográfico, social y
cultural y a consecuencia de ello hemos de ser capaces de adaptar nuestra
formación y cuidados a las nuevas necesidades de asistencia.

Emigrar se está convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que

posee unos niveles de estrés tan intensos que llegan a superar su capacidad
de adaptación. El colectivo enfermero ha de facilitar este cambio, ayudar en
esta transición y por ello estamos obligados a adquirir una serie de
competencias específicas en este ámbito.

Hemos de hacer visible este síndrome que padece con frecuencia la población
inmigrante y que muchas veces pasa desapercibido ante nuestros ojos. Se
trata de un problema de salud mental que puede derivar en enfermedad

1140
psiquiátrica si no empleamos la prevención como arma prioritaria en el ejercicio
de nuestra profesión. Resulta necesario para los profesionales de enfermería
conocer aquellos patrones funcionales que pueden verse vulnerados en este
proceso vital de manera que seamos capaces de elaborar un plan de cuidados
que exponga los diagnósticos, objetivos y actividades enfermeras oportunas
para frenar el avance de este cuadro de estrés crónico cada vez más
prevalente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cazzaniga Pesenti J, Suso Araico A, editores. Salud mental e inclusión

social. Situación actual y recomendaciones contra el estigma. 1ª ed.
España: RED2RED CONSULTORES; 2015.
2. Achotegui J. La crisis como factor agravante del síndrome de Ulises.
Temas de psicoanálisis. 2012. (3).
3. Achotegui, J. Estrés límite y salud mental: el síndrome del inmigrante
con estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises). Norte de Salud
Mental. 2005; 5(21): 39-53.
4. Achotegui J. Emigrar hoy en situaciones extremas. El síndrome de
Ulises. Aloma. 2012; 30(2): 79-86.
5. Escudero Segovia M. Exploración del Síndrome de Estrés Crónico
“Síndrome de Ulises” en inmigrantes de origen argentino. Nure
Investigación. 2004. (8).
6. Achotegui J, López A, Morales M, Espeso D, Achotegui A, editores.
Estudio sociodemográfico de los inmigrantes con síndrome de Ulises.
Estudio sobre 1.110 inmigrantes atendidos en el SAPPIR in Barcelona.
Norte de Salud mental. 2015; 13(52).
7. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y
clasificación 2012-2014. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2012.
8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación
de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
9. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J, editores. Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

1141
Enfermería española en el Reino Unido. Una visión desde la salud mental.

AUTORAS: Gemma Vera del Sur; María Ángeles Mota López.

INTRODUCCIÓN
En estos últimos años se ha visto incrementada la inmigración en nuestro territorio
nacional. Por este motivo podríamos comenzar definiendo el término migración como
“moverse de un lugar a otro, es un acto que afecta profundamente al individuo, a
quienes le rodean y al ambiente” (1).

La población suele emigrar por necesidad como pueden ser los conflictos armados, las
situaciones de pobreza extrema o para ayudar a la familia que se deja en el país de
origen.

Pero, de un tiempo a esta parte se ha producido un fenómeno paradójico. Parte de la

población mejor formada de nuestro país ha emigrado en busca de una mejor calidad
de vida. Con motivo de la crisis económica este colectivo se ha visto obligado a dejar
nuestro país para poder acceder a puestos de trabajos acorde a la formación recibida.
Estas personas son un perfil de inmigrante totalmente diferente al que estamos
acostumbrados a recibir en España. Podemos afirmar entonces, que España ha
pasado de ser un país que recibe inmigrantes a ser un país de inmigrados como lo ha
sido en décadas anteriores.

Un fenómeno que encontramos en la población inmigrante que llega a nuestro país es

el denominado “Síndrome de Ulises” y caracterizado, según Joseba Achotegui, en el
que la persona padece unos determinados estresores o duelos y un conjunto de
síntomas psíquicos y somáticos que se pueden enmarcar dentro de la salud mental .

Este síndrome, existe no sin controversia ya que hay autores que defienden su
inclusión en los manuales de psiquiatría y otros que no lo aceptan por no considerarlo
enfermedad. Al margen de esto, sí que podemos ver una sintomatología común y
específica de este grupo de personas que consiste en: tristeza, llanto, culpa, tensión,
irritabilidad, insomnio o ideas de muerte. Y todo producido por este duelo migratorio
potenciado por ciertos estresores como pueden ser el cambio de lengua, la ausencia
de apoyo social o la inestabilidad económica entre otros (2).

1142
Este cuadro, sin embargo, está descrito mayoritariamente en personas de nivel social
y cultural bajo que llegan a nuestro país en condiciones paupérrimas pero, ¿sería
posible que nuestros jóvenes emigrantes padecieran este tipo de síndrome? La
mayoría de población que está emigrando al extranjero procedente de España
presenta un perfil completamente opuesto a la población que estamos acostumbrados
a recibir en las últimas décadas en España. En la mayoría de los casos lo hacen para
mejorar sus condiciones laborales y poder desempeñar el puesto para el que se han
estado preparando durante años tras superar estudios universitarios, máster y
doctorados. Muchos de ellos se marchan ya de aquí con contratos firmados y sueldos
superiores a los que podrían aspirar en España, aún así, ¿podrían sufrir estos
emigrantes este tipo de duelo migratorio?

Desde fuera, se nos ha hecho creer que todos estos jóvenes conseguían el éxito una
vez se marchaban de España sin detenernos a pensar en el precio que han podido
pagar para conseguirlo. Por supuesto no todo serán experiencias negativas, pero no
debemos olvidar que, aunque son un tipo de población inmigrante diferente a la que
estamos acostumbrados a recibir, no dejan de ser inmigrados y población “recibida” en
otro lugar. Pese a que nuestros jóvenes suelen trasladarse a otro país de la Unión
Europea, es habitual que se reciba a este inmigrante comunitario con rechazo y, como
afirma García Campayo, se piensa que no tienen derecho a criticar al país de acogida
y se les niega la capacidad de decisión (3).

Es por este motivo por el que surge el objetivo de estudio, para intentar acercarnos un
poco más a esta, nuestra población emigrada y poder conocer cómo se sienten y si
pueden llegar a padecer este síndrome descrito sobre otro perfil de inmigrante.

OBJETIVOS
Objetivo general:
 Profundizar en el conocimiento del estado mental de las enfermeras y
enfermeros españoles afincados en Reino Unido.
Objetivos específicos:
 Identificar sentimientos y emociones generados en los enfermeros y
enfermeras españoles afincados en Reino Unido.
 Identificar la existencia, o no, de sintomatología relacionada con la
descripción clásica del Síndrome de Ulises en estos emigrantes.

1143
  Describir las dificultades y aspectos positivos experimentados por estos
enfermeros y enfermeras en el proceso de migración.

METODOLOGÍA
Este trabajo es una revisión bibliográfica realizada entre los meses de Octubre de
2016 y Febrero del 2017.
La estrategia de búsqueda consistió en la consulta de las siguientes bases de datos
electrónicas: CUIDEN y PUBMED utilizando como palabras clave “emigración”,
“inmigración”, “síndrome de Ulises”, “fuga de cerebros”, “Reino Unido”, “cualificada”,
“enfermería”; así como consulta de la biblioteca física del Colegio de Enfermería de
Madrid. El boleano utilizado fue “AND” para las búsquedas.
Para la realización de esta búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes
criterios de inclusión:
 Restricción de tiempo: no se ha restringido por la falta de estudios
encontrados en esta área.
 Idioma: español e inglés.
 Tipos de estudios: sin restricción.
 Artículos en texto completo: en formato papel y online.
Mientras que los criterios de exclusión fueron los siguientes:
 Imposibilidad de obtención de textos por razones económicas o de
acceso a las bases consultadas.
 No pertenencia de los textos al ámbito de la enfermería española y la
salud mental.
Y los criterios de eliminación fueron:
 Obtención de datos similares utilizando la misma metodología que en
otros textos ya encontrados.
Una vez definidos los criterios de inclusión, exclusión y eliminación de los resultados
obtenidos de la búsqueda se realizó una lectura tanto del título como del resumen de
éstos para descartar aquellos que no eran adecuados al objetivo de esta revisión
bibliográfica. De los seleccionados, se realizó una lectura crítica con una muestra final
de ocho artículos.

DESARROLLO
Las migraciones suponen un movimiento de personas que van más allá de la mera
movilidad. Estas personas, poseen su propia identidad y cultura, e intentan hacer su
hueco dentro de la sociedad receptora. Pero esta búsqueda del propio lugar se

1144
desarrolla en un entorno hostil, diferente del conocido, y puede conducir hacia una
renuncia de su identidad para favorecer la adaptación y la aceptación por parte del
grupo receptor (4).

Aunque es justo señalar que en muchas ocasiones, si las ventajas socioeconómicas

conseguidas por dicha pérdida suponen un importante avance en sus objetivos, en un
primer momento prevalecerá dicho avance y cuando la situación personal se afiance,
es posible que se retome la búsqueda de identidad. Este es el caso de parte de la
enfermería recién graduada de nuestro país.

La emigración conlleva la interacción de diferentes grupos étnicos con diferentes y

contrastadas escalas de valores, de comportamiento y de visión del mundo. Y aquí es
donde comienzan parte de los problemas de la población inmigrante.

Se denomina etnocentrismo a la “tendencia a considerar superior la propia cultura y a

aplicar los propios valores culturales para juzgar el comportamiento y las creencias de
personas criadas en otras culturas” (5). Al no tener más remedio que interaccionar con
los locales, nuestras jóvenes enfermeras han de integrar la nueva cultura como un
dogma, sin posibilidad de poder cuestionarla por miedo a un posible rechazo.

De todo este etnocentrismo que ha venido dándose durante siglos ha surgido el

término opuesto o relativismo cultural, que defiende que una cultura no debe ser
juzgada por los patrones de otra (5). Si bien es cierto que el etnocentrismo se ha vivido
desde tiempos inmemoriales como algo normal, no hay que menospreciar este último
término comentado; ya que el choque de culturas va a ser inevitable, tal vez lo más
inteligente sea sacarle el máximo partido a éste.

La decisión de emigrar es una decisión difícil, el emigrante, en este caso enfermeras

españolas, se encuentran en la difícil tesitura de elegir entre mejorar sus condiciones
de vida o permanecer en su ambiente con los suyos. Lo que impulse la elección en
muchas ocasiones va a ser lo mismo que le motive para permanecer en el nuevo
entorno. En el caso de la población española, los motivos para emigrar a Reino Unido
(y a otras naciones) han sufrido cambios a lo largo del tiempo; después de la Guerra
Civil española se emigraba por problemas políticos principalmente, en los años 50-60
por problemas económicos y, actualmente, los motivos son más ambiguos, abarcan
desde la búsqueda de un trabajo estable, hasta la huida por problemas sociales, sin

1145
olvidar la aventura, las ganas de conocer mundo, otras formas de trabajar, un nuevo
idioma… (4).

El tipo de emigrante en el que hemos centrado nuestra búsqueda es el emigrante

definido como: persona de nivel educativo elevado que busca, entre otros objetivos,
empleos adecuados a su cualificación que no puede encontrar en su país de origen.
(Roosens)

Concretamente nos hemos centrado en el grupo conformado por aquellos emigrantes

que desempeñan en Reino Unido su labor como enfermeros, ya sea en el sistema
sanitario público de Reino Unido (NHS - National Health System) o en la empresa
privada, comúnmente conocido como trabajo “por agencia”.

Actualmente la población emigrante española en Reino Unido es difícil de cuantificar,

debido al Tratado de libre circulación entre los países pertenecientes a la Comunidad
Europea, ya que no es obligatorio el registro en el Consulado Español. No sabemos,
por lo tanto, cuántos españoles han emigrado a Reino Unido en los últimos años, y los
medios de comunicación no se ponen de acuerdo en las cifras que arrojan,
magnificándolas unos, y menospreciándolas otros. Un grupo que parece haber sufrido
especialmente el problema de la necesidad de emigrar, ha sido el formado por la
enfermería española de los años de la crisis económica, aquellos jóvenes que forman
parte de la llamada “generación perdida” de la que tanto se ha hablado en los medios
de comunicación (6).

Esta emigración “en masa” es interesante desde el punto de vista de la investigación

en salud mental por los problemas en este área que han podido sufrir estos
emigrantes a causa de una situación que ha podido ser más o menos deseada por
ellos.

En la literatura revisada encontramos que, las experiencias de los enfermeros

estudiados y su propia estrategia de adaptación a un nuevo país se ven influenciadas,
y discurren por caminos diferentes, según fueran sus motivos para emigrar, los
objetivos que se plantean al hacerlo, las expectativas previas, los conocimientos que
tenían del país al que emigraban, y de su sociedad, costumbres y cultura. También
depende del trabajo que iban a realizar y del idioma entre otras cosas.

1146
Una de las principales “facilidades” que se le atribuye a la emigración cualificada es
que, dentro del marco de la Comunidad Europea se contempla el ejercicio de un
empleo con los mismos derechos y las oportunidades que los trabajadores nativos del
país elegido. Si bien es cierto que la circunstancia de pertenecer al Espacio Europeo
no impide que los trabajadores sean considerados socialmente como inmigrantes y
extranjeros, implicando, por tanto, cierto grado de discriminación.

En el actual mercado globalizado la identidad de los individuos pasa a ser irrelevante,

las enfermeras, su lengua, su cultura, pierden importancia y se convierten en mano de
obra barata que un país necesita para cubrir aquellos empleos que son desechados
por su población autóctona (6).

Muchos países desarrollados se encuentran con el problema de la escasez de

enfermeras, debido a múltiples causas, que van desde el aumento de la demanda de
personal cualificado, pasando por las jubilaciones sin reemplazo o la disminución del
número de estudiantes matriculados en esta carrera. En el caso de Reino Unido
hemos podido encontrar una serie de características que hacen de la enfermería una
profesión poco deseada para los británicos por: el bajo sueldo, la mala percepción
social, la alta carga de trabajo o la alta responsabilidad (4) Esta falta de personal
.

autóctono ofrece a los enfermeros españoles una salida ante la difícil situación de la
profesión en nuestro país.

Sin embargo, en los años de mayor auge de la emigración enfermera de España a

países de la Unión Europea como es el caso de Reino Unido, se ha observado que
una de las características frecuentes de esta emigración es que presenta un alto
retorno al país de origen en un plazo relativamente corto. Poniendo como ejemplo el
estudio de Darriba Rodríguez, M, el Programa de Reclutamiento de Enfermeras en
España (PRE) hacia el NHS (National Health Service) de la Embajada Británica en
España (años 2000-2007), arrojó resultados no muy satisfactorios, ya que de todas las
enfermeras reclutadas a principios del año 2000, en el 2002 sólo quedaban alrededor
de doscientas, siendo éstas aproximadamente una cuarta parte del total (4).

Esto puede deberse al choque cultural que se da en los primeros meses después de la
llegada al país extranjero, el cual supone una de las etapas más difíciles del proceso
de emigración. Las causas de este choque cultural están bien documentadas en la
literatura, y son, principalmente, el desconocimiento de la realidad que se encuentran

1147
al llegar al país de destino (idioma, trabajo enfermero, la organización, las relaciones
sociales y laborales) y las pérdidas a nivel psicosocial (lejanía de familiares, pérdida de
status, alteración de la autoestima…). La diferencia de adaptación de nuestro colectivo
enfermero a estas circunstancias se apoya en distintos pilares como son: los motivos
para emigrar, las cargas familiares en el país de origen, el conocimiento previo de la
cultura del nuevo país, las políticas del país receptor, las expectativas previas, las
necesidades personales, así como la actitud de los responsables del hospital y de los
compañeros, siendo este último punto fundamental para que se consolide la
adaptación.

De todo esto se puede desprender que el proceso de emigrar somete a nuestras

jóvenes enfermeras, a un estado de presión y estrés mental que puede desembocar
en problemas que afecten a su salud mental, como ansiedad, depresión, irritabilidad,
entre otros, y que, estos problemas pueden aumentar si la situación personal no
mejora, llevando, en muchos casos como está documentado, al retorno al país de
origen con el sentimiento de culpa y fracaso que esto conlleva por no haber
conseguido cumplir las expectativas previas. Todos estos problemas no desaparecen
por el hecho de retornar al país de origen, el emigrante retornado, en este caso, vive
en la situación incómoda de reconocer el “fracaso” de la experiencia ante su entorno
familiar y social; el miedo a esta situación puede llevar a muchas enfermeras a alargar
su estancia en Reino Unido con la esperanza de conseguir adaptarse y revertir la
situación, aumentando así el nivel de estrés y autoexigencia.
En diferentes artículos y blogs revisados podemos encontrar que las enfermeras
españolas cuando emigran, se encuentran con múltiples barreras para adaptarse
relacionadas con su profesión. Uno de los principales es la diferencia entre el sistema
sanitario británico y el español, ya que en muchos aspectos, el significado de “cuidar”
no es el mismo para una enfermera británica que para una española (4).
El trabajo que desempeñan también es diferente, pues las funciones no son las
mismas; por otro lado el paciente en el sistema sanitario británico tiene mucha más
autonomía que en el español. Un británico puede entrar y salir del hospital cuando
quiera, vestir su ropa de calle, decidir en qué momento le realizan las curas o le ponen
un suero, o quien es quien le coloca el suero (la enfermera o el médico); y a estas
cosas debe adaptar la enfermera su quehacer diario (4).

Esto puede resultar sorprendente y difícil para la enfermera española emigrada, y

puede potenciar sentimientos de indefensión, impotencia y estrés al no “saber”
desempeñar una profesión para la que se ha preparado. En este caso el miedo a

1148
hacer algo mal o no realizar adecuadamente las labores para las que ha sido
contratada puede hacer mella en la salud mental de la enfermera.

Por otro lado, en cuanto al empleo se refiere, el alto nivel de vida de las grandes
ciudades, que contrasta con los modestos sueldos de la enfermería británica, es otro
de los escollos a superar. La mayoría de las enfermeras refieren que hacen gran
cantidad de turnos extra o tienen varios empleos. Esto facilita los contratos abusivos a
los que someten a muchas de las enfermeras inmigrantes, que relatan que, a pesar de
que la empresa contratante ofrecía muy buenas condiciones previas a la emigración,
éstas no se cumplían una vez se incorporaba la enfermera a su puesto laboral.

Un hecho muy importante que favorece la adaptación al nuevo entorno es el grado de

aceptación por la sociedad receptora. En este caso la enfermería que se encuentra en
Reino Unido también parece presentar dificultades, ya que refieren que la cultura
inglesa es más cerrada en un principio, les cuesta establecer relaciones con los
británicos, por lo que se encuentran con un menor apoyo social que con el que
contaban en su país de origen. Aunque esto puede ser relativo, ya que parece ser que
en las grandes ciudades o en aquellas que reciben mucha población inmigrante de
diferentes países, las enfermeras relatan que sí que establecen fácilmente lazos con
inmigrantes de otros países de la Unión Europea o de fuera de ella. Este hecho puede
ir relacionado con la discriminación a la que se ven sometidos los inmigrantes en el
Reino Unido por parte de los británicos. En la revisión de la bibliografía también
encontramos que, en el Reino Unido, el racismo es entendido como la discriminación
de las personas de piel oscura. Este tipo de racismo está muy mal visto por la
sociedad inglesa, pero hay otro tipo de racismo, al que se refieren como
“discriminación”, que se da hacia personas de piel clara pero con nacionalidad
diferente a la británica (4). Muchas de las enfermeras que han contado sus
experiencias apuntan a esta discriminación como el motivo por el cual les es más difícil
ascender de “banda” en su hospital, ya que la mayoría de los altos puestos del hospital
están cubiertos por británicos.

A la hora de hablar del retorno a España, las causas más comunes para retornar
parecen ser los problemas personales, la sensación de fracaso, cansancio de la
situación, falta de información previa, encontrar trabajo en España, u otro país, o
simplemente el fin de la aventura.

1149
CONCLUSIONES
Como se puede ver el proceso de emigrar es un proceso complejo cuyo éxito o
fracaso va a depender de múltiples factores, tanto físicos como psicológicos y a los
cuales cada uno se enfrenta con diferentes recursos. La bibliografía encontrada en el
caso concreto a estudio ha sido muy escasa, y en su mayoría no aportaba los datos
concretos sobre la presencia, o no, de sintomatología relacionada con el Síndrome de
Ulises en estos emigrantes. Sí que es fácil extraer de los diferentes textos y relatos,
que la situación a la que se ven abocados los enfermeros emigrantes provoca
alteraciones su salud mental que no pueden tener otra explicación más que el propio
hecho de la emigración. Si bien es verdad que, como se ha descrito anteriormente, no
se han encontrado estudios que exploren estas alteraciones y que permitan conocer
mejor el proceso por el que pasan estos emigrantes cualificados.

En todo caso, al ser la emigración enfermera Española un problema puntero que

afecta a muchos profesionales en nuestro país, puede ser interesante realizar un
estudio que recopile información actual sobre este tema y proporcione la posibilidad de
explorar los procesos psicológicos y emocionales del emigrante cualificado de nuestro
país.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sayed-Ahmad Beiruti N, García Galán R, González Rojo E. Salud
mental en la inmigración. 1st ed. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública;
2008.
2. Achotegui, J. Estrés límite y salud mental: el síndrome del inmigrante
con estrés crónico y múltiple (síndrome de Ulises). GacMed Bilbao. 2009:
106:122- 133.
3. García Campayo J, Sanz Carrillo C. Salud mental en inmigrantes: el
nuevo desafío. Med Clin (Barc) 2002;118 (5):187-91
4. Darriba Rodríguez, M. (2010). CUANDO LA ENFERMERA ES LA
EMIGRANTE: Experiencias de profesionales de la Enfermería españoles en el
Reino Unido. Doctorado. Universidade Da Coruña.
5. Phillip Kottak, C. Introducción a la antropología cultural. Espejo para la
humanidad. Madrid: McGraw-Hilll/ Interamericana de España; 2007.
6. Santos, A. (2013). Fuga de cerebros y crisis en España: los jóvenes en
el punto de mira de los discursos empresariales. Revista Internacional de
Ciencias Sociales, 32, pp.125 - 137.

1150
7. Ruzafa-Martínez, M., Madrigal-Torres, M., Velandrino-Nicolás, A. and
López-Iborra, L. (2008). Satisfacción laboral de los profesionales de enfermería
españoles que trabajan en hospitales ingleses. Gaceta Sanitaria, 22(5), pp.434-
442.
8.

1151
Experiencia de cooperación como enfermera de salud mental en Filipinas.

AUTORAS: Dorleta Fernandez de Luco Armentia, Paloma González Fontecha,

Estibaliz Muñoz Rouco, Nora Ruiz Bajo, Naiara Castán Pescador.

INTRODUCCIÓN

La salud es un derecho de todas las personas y un factor imprescindible para el

ejercicio efectivo de los derechos humanos así como un componente esencial
para el desarrollo. Por ello es indispensable que la población tenga acceso a
unos servicios sanitarios de calidad que respondan a sus necesidades. En este
sentido, la enfermería solventa la mayor parte de las carencias en los países
con menor índice de desarrollo humano, así como responde a las expectativas
de salud de las personas, familias y comunidades.

Con el actual impacto negativo provocado por el recorte de los presupuestos en

materia de solidaridad, la transferencia de conocimiento es uno de los
principales valores de las políticas de desarrollo. Las enfermeras desempeñan
un papel relevante en la mejora de la salud de las poblaciones, ya que su
principal herramienta de trabajo, la promoción de la salud, no requiere grandes
inversiones en recursos e infraestructuras, sino una formación adecuada y
cualificada que les dote de las habilidades necesarias para promover cambios
en el hábito de los cuidados y mejorar el acceso de la población a los sistemas
sanitarios. La enfermería, como colectivo profesional, tiene que garantizar las
mismas necesidades en la calidad de los cuidados que prestan a la población,
sea cual sea el país en el que se encuentren. La formación y los medios
materiales de los que disponen son aspectos claves de la atención que
ofrecen. Su trabajo es básico para reducir la mortalidad de los niños menores
de cinco años, mejorar la salud materna y disminuir el impacto de
enfermedades como el VIH/Sida, la malaria y la tuberculosis.

Contribuir a la promoción de la profesión enfermera en los países

empobrecidos como garantía del acceso a los cuidados básicos de salud es
uno de los aspectos que engloba el programa de Juventud Vasca Cooperante.

1152
En esta vivencia en particular se trata de contribuir a la mejora de la salud
mental en la comunidad de Cebu, Filipinas. Dicha población cuenta con
recursos reducidos y se trabaja en garantizar una atención sanitaria digna a la
que acceda el conjunto de la población, a través de un modelo de salud y
cuidados.

OBJETIVOS

General: El Programa Juventud Vasca Cooperante tiene la finalidad de

fomentar el valor de la solidaridad entre las personas jóvenes del País Vasco y
teniendo en cuenta las acciones de cooperación al desarrollo en los países del
Sur que llevan a cabo las diversas Organizaciones No Gubernamentales de
desarrollo de Euskadi, a través de la Dirección competente en materia de
Juventud y de la Agencia Vasca de Cooperación para el Desarrollo.

Específico:

-Sensibilizar a la sociedad sobre los problemas de salud mental de las

poblaciones con menos recursos y elaborar programas que permitan a las
enfermeras iniciarse en el mundo de la cooperación.

-Abordar los problemas de salud de estas poblaciones con eficacia,

potenciando sus capacidades para garantizar la prestación de los servicios de
salud.

METODOLOGÍA

Requisitos para participar en el programa:

1.- Estar empadronado/a en un municipio de la Comunidad Autónoma Vasca

con anterioridad a la publicación de la Orden en el Boletín Oficial del País
Vasco1. Para el programa del año 2016 la fecha fue antes del 14 de diciembre
de 2015.

2.- Haber nacido entre los años 1986 y 1994, ambos inclusive.

3.- Conocer el idioma internacional del país donde se desarrolle la actividad.

1153
4.- Cumplir los requisitos que con carácter general se recogen en el artículo 13
de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

Primera etapa: Inscripción

Las solicitudes pueden realizarse on line o presentando de forma presencial el

impreso oficial.

a.- La inscripción puede ser por Internet, a través de un formulario electrónico

2.

En dicho formulario se deberán indicar los datos identificativos, los relativos a

su formación académica, experiencia laboral y de voluntariado.

Una vez rellenado y enviado electrónicamente el formulario, la persona

solicitante debe imprimir el resguardo de su solicitud de inscripción en formato
pdf.

Aquellas personas que no dispongan de Internet pueden realizar su inscripción

en la red de centros Kzgunea.

b.- Rellenando el modelo oficial de solicitud recogido en el Anexo 1 de la Orden

reguladora del programa 1. En ese caso, la solicitud de inscripción,
debidamente rellenada y firmada, dirigida al Director de Juventud y Deportes,
puede presentarse en los siguientes lugares:

En las Oficinas de Atención Ciudadana (Zuzenean)

En los registros auxiliares de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Ante los órganos previstos en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de

noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común. En el caso de optarse por presentar la
solicitud en una oficina de Correos, debe realizarse en sobre abierto para que
el impreso de solicitud o de justificación sea sellado por el personal de Correos
antes de certificarla.

Segunda etapa: Captación de participantes

1154
La captación de los participantes que tomamos parte en el programa Juventud
Vasca Cooperante sigue tres fases: preselección, selección e información y
orientación.

1.-Fase de preselección

Una comisión creada al efecto propone un máximo de 220 personas que

participarán en la segunda fase del proceso selectivo. La Comisión propone
también 50 personas suplentes en previsión de posibles renuncias de las
personas preseleccionadas a la participación en la segunda fase. Así en caso
de producirse una renuncia, la persona suplente que cuente con el perfil de la
renunciante participará en la segunda fase. Para ello, valoran los siguientes
aspectos:

a) Titulación académica, cualificación profesional y otros estudios de cada

solicitante que más se adecuen a las acciones de cooperación al desarrollo que
se estén llevando a cabo durante el presente año (Cuenta hasta un máximo del
30% de la puntuación total).

b) Formación relacionada con la cooperación al desarrollo (Cuenta hasta un

máximo del 20% de la puntuación total).

c) Experiencia en voluntariado en organizaciones no gubernamentales de

desarrollo (Cuenta hasta un máximo del 20% de la puntuación total).

d) Experiencia en voluntariado en asociaciones juveniles u otras de finalidad

social (Cuenta hasta un máximo del 30% de la puntuación total).

En caso de estimarlo conveniente, la Comisión puede realizar una entrevista

personal sobre los aspectos citados a las personas candidatas.

Los nombres de las personas preseleccionadas se dan a conocer en la web de

Gazteaukera (http://www.gazteaukera.euskadi.eus) siempre que las personas
interesadas hayan dado su autorización para ello al hacer su solicitud de
inscripción.

2.-Fase de selección

1155
Consiste en un encuentro con las personas preseleccionadas y se lleva a cabo
durante tres días en régimen de internado en el albergue de Barria (Narbaiza,
Álava) con las condiciones que establece la Dirección competente en materia
de Juventud, siendo obligatorio acudir para las personas preseleccionadas. En
el transcurso del encuentro, la Comisión selecciona un máximo de 100
personas titulares que participarán en la tercera fase.

Se seleccionarán también 50 personas suplentes en previsión de posibles

renuncias. En caso de producirse una renuncia, la persona suplente que cuente
con el perfil de la renunciante pasará a ocupar la titularidad. Las personas
suplentes no participarán en la tercera fase.

Las 100 personas que participan en la tercera fase del proceso selectivo son
valoradas por los siguientes aspectos:

Idoneidad de la persona preseleccionada, teniendo en cuenta el resultado de la

entrevista realizada en dicho encuentro en el que se evaluará la capacidad de
la persona para incorporarse de forma individual al proyecto, las capacidades
personales, las motivaciones, etc. (Cuenta hasta un máximo del 50% de la
puntuación total)

La adecuación del perfil de la persona preseleccionada a las características de

las acciones de cooperación ofrecidas por las Organizaciones No
Gubernamentales de desarrollo para la convocatoria, incluyendo la
disponibilidad de tiempo para integrarse en dichas acciones ( Cuenta hasta un
máximo del 50% de la puntuación total).

Documentación a aportar en dichas jornadas:

.-Resguardo (PDF) de la solicitud de inscripción, debidamente firmado.

.-Fotocopia del DNI o del NIE.

.-Certificado de empadronamiento, con anterioridad a la publicación de la

Orden en el BOPV.

.-Dos fotografías.

1156
.-Titulaciones y certificados necesarios para acreditar la formación y
experiencia declaradas en la solicitud de inscripción.

Los nombres de las personas seleccionadas se dan conocer de nuevo en la

web de Gazteaukera. Además, la Dirección competente en materia de
Juventud del Gobierno Vasco se pone en contacto directo con todas las
personas que resultan seleccionadas.

Un vez seleccionada/o debes de firmar una declaración responsable de que no

estás sancionada/o administrativa o penalmente con la pérdida de la posibilidad
de obtención de subvenciones o ayudas públicas, ni incursa/o en prohibición
legal alguna que te inhabilite para ello, con inclusión de las que se hayan
producido por discriminación de sexo, de conformidad con lo dispuesto en la
Disposición Final sexta de la Ley 4/2005, de 18 de febrero, para la Igualdad de
Mujeres y Hombres.

3.- Fase de información y orientación.

Consiste de nuevo en un reencuentro obligatorio en régimen interno durante

dos días en el albergue citado anteriormente con la participación de las ONGDs
de acogida. En dichas jornadas, se informa y orienta sobre los proyectos de
cooperación al desarrollo en los que nos integramos durante la experiencia
como cooperantes. En mi caso se trató del proyecto “Divine Mercy Family
Home” en la ciudad de Cebu, Filipinas, durante los meses de julio, agosto y
septiembre de 2016 para apoyar la labor de la entidad Hermanas Hospitalarias,
pertenecientes a la Fundación Benito Menni.

Los gastos de manutención y alojamiento que puedan derivarse de la

participación en estos encuentros corren a cargo del Gobierno Vasco.

La integración en las acciones de cooperación al desarrollo requiere, con

carácter previo, mediante documento presentado ante la Dirección de Juventud
y Deportes, el compromiso de cada persona seleccionada de:

Participar en una fase de formación, que estará a cargo de la ONGD tutora

correspondiente, inmediatamente anterior al inicio de la experiencia en países
del Sur.

1157
Adaptarse a las condiciones de vida derivadas de la acción adjudicada.

Permanecer en el país de destino hasta la finalización del periodo de la

experiencia.

Cumplir las recomendaciones sanitarias correspondientes.

Presentar, al finalizar la experiencia, un informe valorativo de su desarrollo, así

como de la acción observada y de necesidades a cubrir, ante la posible
elaboración de un proyecto a desarrollar en años posteriores.

Participación en las jornadas de evaluación sobre el desarrollo del programa y

de cada una de las experiencias una vez finalizado el programa del año en
curso.

Disponibilidad durante el plazo de un año para participar en las diferentes

actividades de sensibilización que se organicen tanto desde las diferentes
ONGD como desde la Agencia Vasca de Cooperación para el Desarrollo y la
Dirección de Juventud y Deportes del Gobierno Vasco.

Obligación de dedicar un mínimo de 30 horas a la ONGD tutora

correspondiente en un plazo de 30 días desde el día siguiente a la llegada de la
persona cooperante.

Asimismo, cumplir las obligaciones establecidas en el artículo 14 de la Ley

38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones, que le sean de
aplicación.

DESARROLLO

1.-Contextualización

La experiencia de cooperación en terreno tiene una duración de tres meses.

Sin embargo, antes de llegar al destino recibí una formación de cinco horas en
la sede de las Hermanas Hospitalarias en Burgos. El tema a tratar en esas
horas se centró en la presentación de la Fundación, su organización interna y
valores, más que en el propio proyecto a realizar allí. Esto es algo que conoces
una vez estás presente en la comunidad y comienzas a sumergirte en su
dinámica.

1158
Este proyecto en concreto contaba con dos plazas de perfil sanitario, por lo que
compartí mi experiencia con otra voluntaria también enfermera, lo que facilitó
sobre todo al principio la adaptación al nuevo medio.

El emplazamiento en el que desempeñábamos nuestras funciones como

cooperantes era el “María Josefa Recio Therapeutic Center” (MRTC). Se trata
de un hogar psiquiátrico situado en el barrio de Talamban, Cebu City. Éste fue
establecido en 1999 por la Congregación Religiosa del Sagrado Corazón de
Jesús, a su vez organización hermana del Hospital San Juan de Dios. Cuentan
con más de cien años de experiencia en el cuidado de la salud mental y han
establecido instalaciones similares en más de 130 países de Asia, América del
Sur y Europa.

MJRTC es por lo tanto un centro de rehabilitación que ofrece un programa de

atención integral para la recuperación de las personas con trastornos mentales.
Su objetivo es la reintegración de dichos usuarios en la sociedad. Los servicios
están diseñados para alentar el nivel menos restrictivo de atención que es
clínicamente apropiado. Así mismo se realiza intervención en crisis aguda y
cuenta con servicio ambulatorio a realizar en la comunidad.

Algunos de los programas y servicios que contempla son: rehabilitación

psicosocial, farmacoterapia, administración del hogar (programas de AVD),
actividades recreativas, psicoterapia, integración en la comunidad, educación
para la salud mental de los cuidadores…)

Los recursos con los que cuenta el centro son los siguientes:

Recursos materiales: capacidad para 30 pacientes en régimen interno y 15

para hospital de día. Cuentan con habitaciones comunes de 6-10 pacientes con
ventiladores o aire acondicionado y una habitación individual o de observación
para situaciones agudas/ 2 controles de Enfermería/ comedor/ sala
multiactividades/ sala de terapia ocupacional/ área libre.

Recursos humanos en plantilla: 1 psiquiatra/1 supervisor de Enfermería, 5

graduados en Enfermería, 2 graduados en Auxiliar de Enfermería, 1 terapeuta
ocupacional, 1 guardia de seguridad y un encargado de mantenimiento. A esto
se le añadirían los estudiantes de terapia ocupacional (10) presentes a diario y

1159
las 7 hermanas de la Congregación, cada una de ellas con una función
específica según sus estudios, entre ellas destacaban la figura de: trabajadora
social, enfermera, psicóloga o administrativa.

Los turnos en el centro habitualmente eran cubiertos únicamente por un

enfermero y un auxiliar. El personal cuenta con 15 días de vacaciones al año y
5 días para ausentarse del trabajo por motivo médico.

Para ver la notable diferencia de recursos entre países, la Organización

Mundial de la Salud (OMS) facilita los siguientes datos: en Filipinas el número
de psiquiatras por cada 100.000 habitantes es de 0, 46 y en España de 8,08. El
número de enfermeras trabajando en el campo de la salud mental equivale a
un 0,49 y 9,69 respectivamente.

Económicamente hay un gran contraste en la forma en la que el centro se

abastecía , por una parte con el propio pago del ingreso que hacían las familias
y por otro la beneficencia. Es por ello que en cuento al poder adquisitivo, la
variedad de los pacientes era muy diversa. Había pacientes con gran nivel
económico El coste diario eran 2500 php/día =50€ por habitación y a ello hay
que añadir el tratamiento farmacológico.( 1 comprimido olanzapina:
300php=6€/ 1 comprimido aripripazol 400php=8€/ 1 comprimido ácido
valproico: 600php=12€/ 1 dosis de tratamiento depot 10000php:200€)

En relación a esto el tratamiento depot era algo que se contemplaba como

recurso farmacológico, pero debido a la precariedad económica que primaba la
mayoría de las veces y el no obtener beneficios a corto plazo hacía que
muchas veces la familias interrumpieran el pago del tratamiento.

En este entorno la enfermedad mental es vista con un estigma desmesurado, la

familia es la pieza clave y quién procura el acceso del paciente a la red de
salud mental, pero el poder es tal, que si ellos mismos deciden interrumpir la
terapia a pesar de la no aprobación del facultativo, así se hace. Las familias
llegan incluso a dar apellidos falsos de sus familiares cuando son recibidos en
una institución mental para que no se les relacione con éstos y su reputación
no se vea afectada.

1160
Otro punto a destacar dentro del entorno sería la figura de la religión. Filipinas
es un país católico, el epicentro de Asia. A priori puede no parecer
desmesurado o llamativo, pero viniendo de un país en el que se practica el
Cristianismo como es España, el fervor con con el que allí se vive es
impactante. Todo ello influye en los cuidados que se dan y la posición ante la
enfermedad, en ocasiones primando el pensamiento mágico.

2.- Salud Mental y Filipinas

Filipinas cuenta con una política nacional de salud mental, la más reciente
aprobada en octubre de 2016 3. Sin embargo no hay una legislación de salud
mental específica y las leyes que rigen la provisión de estos servicios se
contemplan en varios apartados de leyes promulgadas como el Código Penal,
la Carta Magna para Personas Discapacitadas, el Código de Familia y la Ley
de Drogas Peligrosas. Es el Comité de Gestión del Programa Nacional del
Departamento de Salud quién actúa como la máxima autoridad en salud
mental.

Alrededor del 5% del presupuesto total de salud es invertido en salud mental y

la mayor parte va destinada al mantenimiento de dichos hospitales. En Filipinas
el gasto del Gobierno general en salud respecto al total es un 34,28% y en el
ámbito privado un 65,72%. En España sin embargo ocurre lo contrario el gasto
del Gobierno, un 70,88%, supera al del sector privado, 29,12% 4.

El régimen de seguro social cubre los trastornos mentales, pero se limita a la

atención hospitalaria aguda.

La tasa de usuarios por 100.000 habitantes en general para las instalaciones

de tratamiento diurno y las unidades de internación psiquiátrica basadas en la
comunidad son 4,42 y 9,98, respectivamente. Hay quince instalaciones
residenciales comunitarias (cuidado domiciliario) que tratan a 1.09 usuarios por
100.000 habitantes. Los hospitales mentales tratan a 8,97 pacientes por
100.000 habitantes y la tasa de ocupación es del 92%, siendo el diagnóstico
más común la esquizofrenia y el tipo de ingreso involuntario.

A mediados de la década de 1990, el Programa Nacional de Salud Mental hizo

un esfuerzo para integrar los servicios de salud mental en la comunidad a

1161
través de capacitaciones de médicos y enfermeras municipales sobre la
identificación y manejo de morbilidades psiquiátricas y problemas psicosociales
específicos. Sin embargo, en la actualidad parece que la mayoría de los
trabajadores de salud comunitarios formados ya no están en su lugar de trabajo
y el personal de atención primaria actual no cuenta con una formación
adecuada en salud mental y la interacción con dichos servicios es infrecuente
5.

Hay un número desconocido de asociaciones de pacientes y familiares. La

mayoría de las asociaciones familiares incluyen familiares y amigos de los
usuarios. El gobierno no proporciona apoyo económico para ello.

Asociaciones de consumidores o familiares. Algunas asociaciones han

participado en la implementación de políticas, planes o leyes de salud mental
en los últimos dos años. Son pocos los centros de salud mental que
interactúan con estas asociaciones. Así mismo hay cuatro ONGDs en el país
que participan en actividades de asistencia individual, como asesoramiento,
vivienda o grupos de apoyo.

3.- Actividades como cooperante en el MRTC

El horario de trabajo que desempeñaba junto con mi compañera voluntaria

también enfermera era en turnos de mañana (8:00-14:00), tarde (14:00-22:00)
o noche (22:00-06:00),siendo éstas últimas puntuales y según necesidades del
centro.

En un principio no teníamos ninguna tarea en concreto asignada, por lo que

nos dedicamos a ver cuáles serían los puntos clave en los que incidir y cómo
hacer que los pacientes obtuvieran un mayor provecho de nuestra estancia allí.

Los primeros días comenzamos nuestra tarea en el turno de mañana, pero al

coincidir con los estudiantes de terapia ocupacional y ya que éstos impartían
diferentes talleres y realizaban tareas individuales con ellos, decidimos
proponer cambio de turno en horario vespertino para que de esta forma los
pacientes tuvieran repartidas las actividades y ocupada la mayor parte del
tiempo. Así por las mañanas nos dedicábamos a preparar el material y
actividades de la tarde.

1162
A parte de las propias tareas referidas a enfermería (dispensación de
medicación, cuidados, recogida domiciliaria de pacientes críticos, pase de visita
médica…) nos centramos en hacer un programa semanal con diferentes
actividades para procurar mantener habilidades cognitivas, memoria o
concentración y conocimientos sobre salud. Algunas de las actividades eran:
educación para la salud (cuidados sobre dengue, nutrición, RCP, salud buco
dental, medidas preventivas de actuación ante catástrofes naturales,
adherencia al tratamiento y patología psiquiátrica). Así mismo formamos parte
en dos ocasiones de un programa de alimentación a personas sin recursos “St.
Joseph Parish feeding programme”, una de las experiencias más emotivas.

En el día a día de allí vas descubriendo maneras de actuar y cuidados que

hacen replantearte los valores y la actuación enfermera.

Uno de los casos más llamativos fue asistir a una agitación y contención
violenta realizada con cuerdas/vendas a los lados de la cama. Las
consecuencias de esa agitación acabaron provocado en el paciente graves
lesiones en la piel. Para paliar la agitación una de las combinaciones más
comunes era asociar haloperidol + hidrocloruro de difenhidramina para tratar
así las reacciones extrapiramidales inducidas por este fármaco, sin embargo la
sedación pronunciada que provoca en el paciente creo que es un factor
primordial a tener en cuenta.

A la hora de reflejar los cuidados de Enfermería se realizaban mediante el

formato F-DAR (Focalizar en Datos-Acción-Respuesta). La categoría de datos
(D) equivaldría a la fase de valoración del proceso enfermero, la acción (A)
refleja la fase de planificación e implementación del proceso de enfermería e
incluyendo las acciones a realizar y la categoría de respuesta (R) refleja la fase
de evaluación del proceso y describe la respuesta del cliente a cualquier
atención de enfermería.

El tipo de patología predominante era la psicosis y el consumo de tóxicos, el

más común de todos, shabú. Se trata de la molécula del clorhidrato de
anfetamina, 15 veces más potente que la de la cocaína y el poder adictivo es
extremadamente superior. Su poder sobre el sistema nervioso central es
devastador y en poco tiempo termina destruyéndolo. En Filipinas su uso es

1163
muy común entre los marineros “seaman”, para aguantar las largas jornadas de
trabajo en los barcos. Es la sustancia más consumida en el país y su
presidente, Rodrigo Duterte, lo ha convertido en una cuestión de estado, hay
toque de queda y todo aquel que sea visto consumiendo drogas o en
disposición de la misma es asesinado 6.

Profesionalmente creo que hemos podido dar una visión diferente de la tarea
que venía desempeñando allí el personal de enfermería y que la mayoría de
veces por falta de tiempo y recursos personales no se realiza, como por
ejemplo el caso de actividades de promoción de la salud y autonomía del
paciente, dónde simplemente con explicar el tratamiento farmacológico que
están tomando, los efectos y la función que tiene, provocaría un menor
abandono de la medicación, y por consiguiente menos reingresos.

4.- Tras la experiencia ¿En qué ha cambiado mi vida?

Como profesional y como individuo te das cuenta de que las diferencias entre
un país y otro a pesar de lo que pudiera parecer a simple vista, no son tan
grandes. Al estar con pacientes lo más importante para su mejora (sin obviar la
medicación) es el trato y ahí no entra el juego la riqueza de una país sino los
valores del mismo y de ello nosotros creo que deberías recuperar un poco. Los
problemas que tienen y la simplicidad o “facilidad” aparente con la que los
tratan es digno de admirar. Se adaptan a las situaciones de una manera que
aquí no contemplamos, aunque eso quizás sea consecuencia de la religión y el
gran poder que el cristianismo tiene en sus vidas. No sólo por el hecho de
convivir con las Hermanas, sino por la propia ciudad, era increíble las muestras
religiosas que hacían continuamente en su día a día, esto fue algo que
personalmente no me dejó de sorprender en ningún momento. Te hace
contemplar otro prisma con el que poder interpretar las cosas.

Una vez que te encuentras en esa realidad te das cuenta de todo lo que
tenemos y la mala gestión que muchas veces hacemos de aquello a lo que
llamamos “comodidades” o primer mundo. Es comprender que hay otras
realidades y diferentes formas de vivir la vida. Se te plantean situaciones que
quizás nunca hubieras imaginado, pero el hecho de sobreponerte a ellas y
saber que has sido capaz, es suficiente para saber que algo ha cambiado en ti.

1164
Es aprender a relativizar las cosas que nos suceden en el día a día y centrarte
en lo importante.

Por otra parte yo nunca había tenido contacto con una orden religiosa como las
Hermanas Hospitalarias. De ellas también he aprendido mucho y aunque haya
aspectos que comparta y otros que no, la capacidad de sacrificio que tienen
nunca la hubiera podido apreciar de no ser por esta oportunidad. Te hace
cambiar el prisma con el que en nuestro día a día se les ve y lo que realmente
hacen y el esfuerzo que dedican para sacar adelante la Fundación es
extraordinario.

CONCLUSIONES

La cooperación enfermera no sólo aporta conocimientos y experiencias

inigualables e irrepetibles, sino que fomenta la educación para la salud como
un valor fundamental del ser humano.

Consideramos importante dar énfasis a esta experiencia vivida promoviendo su

difusión como elemento para la sensibilización, aprendizaje y crecimiento
personal y profesional.

BIBLIOGRAFÍA

1.- [Internet]. 2017 [citado 17 de enero de 2017]. Recuperado a partir de:

https://www.euskadi.eus/y22-bopv/es/bopv2/datos/2015/12/1505340a.pdf

2.- [Internet]. 2017 [citado 17 de enero de 2017]. Recuperado a partir de:

http://www.gazteaukera.euskadi.eus/r58-
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3.- [Internet]. 2017 [citado 20 de enero 2017]. Recuperado a partir de:

https://www.senate.gov.ph/lisdata/2498221485!.pdf

4. - Global Health Expenditure Database [Internet]. Apps.who.int. 2017 [citado

21 de enero de 2017]. Recuperado a partir de:
http://apps.who.int/nha/database/World_Map/Index/en?id=REPORT_4_WORL
D_MAPS&mapType=3&ws=0

1165
5.- [Internet]. 2017 [citado 24 de enero de 2017]. Recuperado a partir de:
http://www.who.int/mental_health/evidence/philippines_who_aims_report.pdf

6.- Verdú D. Enganchados al Shabú, la droga de los filipinos [Internet]. EL

PAÍS. 2017 [citado 9 de febrero de 2017]. Recuperado a partir de:
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2016/11/08/catalunya/1478634145_185262.html

1166
 Salud mental y exclusión social.

AUTORES: Diana González Gálvez, Sergio Sánchez Romero, Mª Estrella

García-Ochoa Marín, Miriam Fornos Toribio.

INTRODUCCIÓN:
El estigma es uno de los factores responsables de la ruptura de los lazos con el
mundo social, de los fracasos continuados en la inserción social, de los
reingresos y de las reticencias a cumplir con los tratamientos
psicofarmacológicos. Nos hemos de dar cuenta que para los afectados, tomar
la dosis de antipsicóticos es también aceptar el propio estigma y sus
consecuencias.

Los pacientes con problemas de salud mental pueden experimentar un círculo

vicioso de exclusión social. Con demasiada frecuencia, su enfermedad les hace
perder su trabajo, muchos de sus contactos sociales y, a veces, también su
familia y su casa. Además, el desempleo y el aislamiento social por sí mismos
conducen a un empeoramiento de la salud mental.

Pero no es necesario que sea así. Con el apoyo adecuado, muchas personas
con problemas de salud mental serían capaces de trabajar y desempeñar un
papel activo en su comunidad local.

No puede existir una auténtica rehabilitación y reinserción sin una cultura que
evite el estigma, que devuelva a los pacientes a la sociedad como sujetos
activos, y que permita rescatar y normalizar sus voces y experiencias como
realidades de las que también podemos aprender los demás.

OBJETIVOS:
1. Conocer el apoyo socio familiar de los pacientes de salud mental que
ingresan en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) del Hospital
Universitario Fundación Alcorcón.

1167
2. Relacionar la adherencia terapéutica y el seguimiento en el Centro de Salud
Mental según el apoyo socio familiar de los pacientes.

METODOLOGÍA:
Se realiza un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo donde se revisan
las historias clínicas de los pacientes que ingresan en la UHB desde
septiembre 2015 a Enero 2017.
Las variables estudiadas son: sexo, cumplimiento de medicación, apoyo
sociofamiliar y seguimiento regular en el CSM.

Con los pacientes menos favorecidos y con menos apoyo socio familiar, desde
la UHB se trabajan ciertas actividades y conductas para mejorar su
empoderamiento.

A nivel individual, el empoderamiento es un elemento importante del desarrollo

humano. Es un proceso de toma de control y responsabilidad de las
actuaciones que tienen como propósito alcanzar la totalidad de su capacidad
de autoconfianza, participación en las decisiones, dignidad y respeto,
pertenencia y contribución a una sociedad más plural. Para el individuo, el
proceso de empoderamiento significa vencer una situación de impotencia y
adquirir control sobre la propia vida.

Durante el ingreso vamos a trabajar la modificación de su lenguaje evitando la

utilización de eufemismos para definir sus problemas mentales, como “nervios”,
“crisis”; la gestión de citas para el seguimiento en el CSM antes de irse de alta,
evitando perder pacientes en el trámite de la gestión; se trabaja el
afrontamiento de los problemas que van desde los cotidianos del día a día con
los vecinos o familiares a los que puedan surgir en el trabajo; se les enseña
técnicas de relajación con ayuda de la terapeuta ocupacional; según va
mejorando su proceso agudo se realizan actividades en el jardín como cuidado
de las plantas, juegos en equipo, etc.

Mejorar el empoderamiento de los usuarios de los servicios de salud mental

produce beneficios tangibles en el aspecto biológico, psicológico y social, lo

1168
que incluye aumento de la autoestima, un mayor sentido de conexión con los
grupos sociales locales y una implicación significativa en la sociedad.

DESARROLLO:
Durante el periodo de estudio hubo un total de 402 ingresos, presentando el
82% (330 pacientes) un buen apoyo sociofamiliar al alta, sin diferencias
significativas entre personas de distinto sexo. Mientras que un 18%, 72
pacientes, presentan poco o ningún apoyo sociofamiliar, siendo 46 pacientes
hombres y 26 mujeres.

350

300

250

200 Hombres

150 Mujeres

100

50

0
Pacientes Pacientes
con apoyo sin apoyo

El dato que contrasta es el de cumplimiento del tratamiento farmacológico, que

desciende hasta el 68,18% en los pacientes con buen apoyo socio familiar, 225
pacientes, y a un 41% en los pacientes sin apoyo (30 pacientes). Siendo mayor
la adherencia entre las mujeres que en los hombres. Es muy significativo que la
adherencia es menor a la mitad en pacientes en los que el apoyo es escaso o
nulo, por lo que la intervención en este grupo es muy necesaria.

1169
 Pacientes con apoyo.

Sin
cumplimiento
farmacológico. Con
32% cumplimiento
farmacológico.
68%

Pacientes sin apoyo.

Con
cumplimiento
farmacológico. Sin
41% cumplimiento
farmacológico.
59%

Respecto al seguimiento en el CSM es más notable la diferencia de los

pacientes que tienen buen apoyo socio familiar, manteniendo una regularidad
en sus consultas en un 78,79%, mientras que en los pacientes sin apoyo
desciende al 52,78%, siendo pacientes que reingresan con más frecuencia.

1170
 Pacientes con apoyo.
Sin
seguimiento
en el CSM.
21% Seguimiento
activo en el
CSM.
79%

Debido al elevado número de pacientes que tienen un adecuado apoyo socio

familiar, el equipo de enfermería se plantea realizar una serie de sesiones de
psicoeducación junto con el paciente y la familia, en las que se trataría la
conciencia de enfermedad (¿qué es la enfermedad?, síntomas), la adherencia
al tratamiento (fármacos, efectos secundarios), los estilos de vida saludables
(alimentación, abandono del tabaco y/o alcohol, ejercicio físico) y dirigido a la
familia de forma concreta, estrategias para la resolución de conflictos.

CONCLUSIONES:
El buen apoyo sociofamiliar que presentan se identifica como una variable
sobre la que se puede intervenir de forma beneficiosa para el paciente
fortaleciendo la conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento, y
mejorando el estigma de la salud mental.

El estigma es un factor muy importante ante los fracasos continuados en la

inserción, los reingresos y las reticencias a cumplir con los tratamientos
farmacológicos.

1171
BIBLIOGRAFÍA:
1. Desviat M, González C, González A et al. Actitudes éticas y práctica clínica
de los psiquiatras españoles. Psiquiatría Pública 1999.

2. Rigol A, Ugalde M. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Barcelona:

Masson; 2004.

3. Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatría, Vol 1. Barcelona: Ars Medica; 2010.

1172
 La salud mental en la población siria desplazada

AUTORES: Isabel Sánchez Sánchez, Carolina Sarmiento Berjón, Manuel de

Castro Sánchez, Mª Sonsoles Sanchidrián Martín, Noa Manuela Paradelo
Rodríguez.

INTRODUCCIÓN
Desde que comenzó el conflicto armado en Siria en el año 2011 nadie sabe
cuantas vidas se ha llevado por delante. Se estima que alrededor de las
400.000 o 470.0001,2. También ha ocasionado que unos casi 5 millones de
sirios hayan tenido que desplazarse a países vecinos como Egipto, Irak,
Jordania, Líbano o Turquía buscando asilo. Internamente, dentro de Siria, se
calcula que unos 6,6 millones de personas han tenido que desplazarse
intentando huir de las zonas más activas de guerra3.

Muchas de estas personas han sufrido las consecuencias físicas de la guerra,

la dificultad para encontrar atención médica por el ataque a los hospitales y la
escasez de productos de primera necesidad en los puestos de salud 4.

Pero, además de estas consecuencias físicas, la mayoría de los refugiados

están afectados por problemas de salud mental a consecuencia de haber sido
objeto o testigo de torturas, secuestros, masacres, violencia sexual o
violaciones. Han visto como destruían sus hogares, como mataban a sus
vecinos, amigos, familia. En definitiva, han visto como su vida se ha
desmoronado sin apenas quedar ninguno de sus cimientos5.
Estas situaciones han generando en la población sentimientos persistentes de
temor, ira, dolor o desesperanza, así como sentimientos de distanciamiento y
de anhelo o pérdida de la identidad5,6.

OBJETIVO
Recoger los cambios en los problemas de salud mental en la población siria,
tanto por el efecto del conflicto armado en sí, como por las consecuencias que
éste ha tenido sobre la población desplazada.

1173
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda sistemática de literatura tanto en español como
en inglés utilizando Google Scholar, Scielo y PubMed. Las palabras clave
utilizadas han sido: salud mental, conflicto armado, Siria, mental health, Syria,
refugees, armed conflict.

También se han consultado las páginas web de las organizaciones OMS,

ACNUR, MSF, Syrian Telemental Health Network, Syrian Association for
Mental Health y Mental Health and Psychosocial Support.

Así mismo se han consultado artículos de prensa española de diferentes

diarios nacionales sobre las actualizaciones de datos sobre fallecimientos y
desplazados.

DESARROLLO
Las personas que han pasado por experiencias de conflictos armados sufren
unas secuelas abrumadoras relacionadas con enfermedad mental. Han vivido
en un clima de agresiones constantes, en permanente convivencia con la
violencia. Han sufrido pérdidas materiales y familiares. Además, las guerras
generan situaciones de pobreza extrema, de escasez de productos básicos
para la subsistencia, lo que provoca en las personas que las sufren que vivan
en una situación constante de lucha por la supervivencia.7

Estos conflictos pueden ocasionar amplia variedad de problemas de salud

mental. Hassan et al.6 dividen los diferentes problemas mentales que pueden
aparecer en tres grupos: exacerbaciones de trastornos mentales preexistentes,
nuevos problemas causados por la violencia y el desplazamiento relacionado
con el conflicto y cuestiones relacionadas con la adaptación en los países de
refugio.

En relación a los trastornos mentales existentes se ha observado un aumento

de recaídas y peor curso en la evolución de la enfermedad en personas

1174
diagnosticadas de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
psicosis o consumo de sustancias.8

Sobre los nuevos problemas causados por la violencia y el desplazamiento

relacionado con el conflicto cabe decir que en diferentes investigaciones sobre
los trastornos mentales predominantes en las personas que han sufrido el
conflicto armado sirio coinciden en que el trastorno mental más común es el
trastorno de estrés postraumático, tanto en niños como en adultos. 8–10 Seguido
del trastorno de estrés postraumático estarían la depresión severa o la adicción
a medicamentos.9,10 Los niños refugiados además pueden tener una
probabilidad más elevada de presentar alteraciones de comportamiento o
problemas emocionales, cosa que puede tener consecuencias negativas a
largo plazo ya que pueden exacerbarse cuando sean adultos. Los campos de
refugiados son un entorno que proporciona escaso apoyo ante este tipo de
problemas, por lo que los niños tienen que encontrar maneras de lidiar con sus
síntomas prácticamente sin ayuda.10

Por último, hablando sobre las cuestiones relacionadas con la adaptación en

los países de refugio, cabe mencionar las campañas mediáticas realizadas por
los gobiernos de algunos países de occidente en contra de los refugiados. A su
llegada a otros países se enfrentan además a desigualdades económicas o de
acceso a recursos. La exposición a este tipo de adversidades parece que
contribuye a un aumento de riesgo de trastorno de estrés postraumático, así
como de otras enfermedades mentales.11

Además, se ha demostrado en diferentes estudios realizados que una historia

personal o familiar de migración es un factor de riesgo importante para la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no afectivos.12,13 Los refugiados
tendrían aún mayor riesgo de este tipo de problemas mentales que los
migrantes no refugiados procedentes de regiones de origen similares.11 Una
historia de sufrimiento de violencia tanto por niños como por adultos que huyen
11
de las persecuciones se ha relacionado en general con peor salud mental.

1175
 8
Jefee-Bahloul et al. en su experiencia con la Syrian Telemental Health
Network (Red de Salud Telemental Siria) confirmó tendencias similares a las
encontradas por Souaiby Lama et al., en las que demuestran que los ingresos
hospitalarios por psicosis y suicidio habían aumentado sustancialmente tras el
comienzo de la guerra en los hospitales del Líbano.

Actualmente hay dos problemas predominantes en la búsqueda de atención

especializada en relación a la salud mental. Por un lado, los refugiados a
menudo no tienen acceso a una atención de salud mental adecuada, pero en
otras ocasiones no se atreven a buscar los cuidados de salud mental por el
estigma que tienen las enfermedades mentales en la sociedad y por enfoques
culturales diferentes en relación a los tratamientos ofertados.10

A pesar de todo esto, tanto en los países receptores de refugiados como en la

propia Siria se están intentando poner en marcha proyectos para mejorar la
salud mental en la población.

La Syrian Association for Mental Health es una asociación que trabaja en varios
programas psiquiátricos y psicosociales en Siria y países vecinos; trabaja sobre
el terreno y proporciona formación de talleres para profesionales sirios en
prácticas de salud mental. La experiencia de Mamoun Mobayed 9,
vicepresidente de la Syrian Association for Mental Health, es que la situación
es más compleja para las mujeres, los niños, las personas con enfermedad
mental y los sobrevivientes de violación o abuso sexual. Considera que es
necesario que se cambien las actitudes hacia los refugiados y que se facilite el
acceso a los servicios de salud mental y del personal del Mental Health and
Psychosocial Support (MHPSS) a los campos de refugiados. Añade que hay
que proporcionar más ayuda a la población infantil, ya que si no se toman
medidas se convertirán en una generación perdida por la falta de educación,
atención y en muchos casos, soporte familiar adecuado.

Además la Syrian Telemental Health Network, está ayudando mediante la

tecnología a conectar a personal sanitario que trabaja dentro del entorno del
conflicto sirio con especialistas en salud mental de todo el mundo. Así reciben

1176
asesoramiento y capacitación para prestar una atención adecuada de salud
mental. Este contacto lo realizan a través de Collegium Telemedicus, un
proyecto que ayuda a promover servicios de salud especializados en regiones
aisladas o con recursos limitados. 14,15

En mayo de 2015 la OMS y ACNUR (Alto Comisionado de Naciones Unidas

para los Refugiados) conjuntamente publicaron unas guías sobre salud mental
en emergencias humanitarias. Están pensadas para la actuación en desastres
naturales y conflictos armados, ya que estiman que a causa de estas
situaciones entre un 5% y un 10% de la población que las sufre tendrá alguna
condición de salud mental. Con estas guías se pretende proporcionar
recomendaciones prácticas y de gestión para el primer contacto con las
personas que presenten algún problema de salud mental. Así se pretende
además que tanto los cooperantes humanitarios como los profesionales de
salud general puedan proporcionar una primera asistencia en temas de salud
mental para ayudar a reducir el sufrimiento y ayudar a las personas a superar
la situación de emergencia. 16

CONCLUSIONES
En los conflictos armados como el que acontece en Siria las personas están
padeciendo unas secuelas físicas de gran envergadura, por lo que en un primer
momento parece que los problemas de salud mental quedan relegados a un
segundo plano aunque sea de gran importancia su abordaje temprano.

Además, la barrera del estigma de las enfermedades mentales está presente

en todas las sociedades, lo cual dificulta el pedir ayuda por parte de las
personas afectadas.
Como en cualquier conflicto, los más afectados por las guerras al final son los
niños. Han pasado por vivencias horribles que, si no se abordan de forma
temprana, pueden generar problemas mentales crónicos que les acompañarán
toda la vida. Es de suma importancia conocer el riesgo añadido que tienen las
menores, ya se encuentran en una situación de riesgo de explotación sexual y
de matrimonio precoz, que si se añade al sufrimiento ya vivido puede exacerbar
problemas mentales existentes.

1177
Por otra parte se producen en estas personas duelos que hay que ayudar a
resolver. Son duelos complejos, ya que las pérdidas que han sufrido son tanto
materiales como humanas como de forma de vida.

Las organizaciones que trabajan sobre el terreno tienen que ayudar a estas
personas a fomentar la resiliencia, es decir, la capacidad de adaptarse y
resurgir frente a una situación adversa, para conseguir un menor sufrimiento
mental y una mejor calidad de vida pese a las circunstancias vividas.

BIBLIOGRAFÍA
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[citado 24 de febrero de 2017]. Disponible en:
http://internacional.elpais.com/internacional/2016/12/13/actualidad/1481643811
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[citado 24 de febrero de 2017]. Disponible en:
http://www.abc.es/internacional/abci-guerra-siria-cifras-470000-muertos-5-anos-
201602111728_noticia.html

3. Emergencia en Siria [Internet]. [citado 24 de febrero de 2017]. Disponible en:

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adolescentes sirios refugiados. RMF. 2014;47(Septiembre):42:44.

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7. Cifuentes ÁMG, Navarro NG. El impacto de la guerra en la salud de la

infancia siria. Revista de Pediatría Atención Primaria. 2016;18:107–9.

1178
8. Jefee-Bahloul H, Barkil-Oteo A, Pless-Mulloli T, Fouad FM. Mental health in
the Syrian crisis: beyond immediate relief. The Lancet. 17 de octubre de
2015;386(10003):1531.

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10. Lauren Rogers-Sirin S Selcuk R. The Educational and Mental Health Needs
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http://www.migrationpolicy.org/research/educational-and-mental-health-needs-
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11. Hollander A-C, Dal H, Lewis G, Magnusson C, Kirkbride JB, Dalman C.

Refugee migration and risk of schizophrenia and other non-affective psychoses:
cohort study of 1.3 million people in Sweden. BMJ. 15 de marzo de
2016;352:i1030.

12. Abbott A. The mental-health crisis among migrants. Nature News. 13 de

octubre de 2016;538(7624):158.

13. Cantor-Graae E, Selten J-P. Schizophrenia and Migration: A Meta-Analysis

and Review. AJP. 1 de enero de 2005;162(1):12-24.

14. Syrian Telemental Health [Internet]. Syrian Telemental Health Network.

[citado 9 de marzo de 2017]. Disponible en: http://www.stmh.net/english-1/

15. CT - Homepage [Internet]. [citado 9 de marzo de 2017]. Disponible en:

https://collegiumtelemedicus.org/ct/

16. OMS/ACNUR lanzan nuevas guías sobre salud mental en emergencias

humanitarias [Internet]. [citado 9 de marzo de 2017]. Disponible en:
http://www.acnur.org/noticias/noticia/omsacnur-lanzan-nuevas-guias-sobre-
salud-mental-en-emergencias-
humanitarias/?sword_list%5B%5D=salud&sword_list%5B%5D=mental&sword_l
ist%5B%5D=siria&no_cache=1

1179
 La violencia de pareja hacia mujeres con Trastorno Mental Grave.

AUTORES: Laura Vaquero Velerdas, Irene Aguilar Castillo, Ana Mª Rico

Romano, Cristina Macías Rogado, Lourdes San José Lorz.

INTRODUCCIÓN

La violencia hacia la mujer por parte de sus parejas (VP) debe ser entendida
como un fenómeno de origen social, dependiente de estereotipos y roles de
género, y que supone un grave problema de salud pública en la actualidad (1).
Para el abordaje de esta cuestión, existen diversas políticas y planes de
actuación destinados a acabar con el problema que supone la violencia hacia la
mujer en todos los ámbitos de la sociedad (2). Desde el entorno sanitario, se ha
apostado por la creación de guías de atención dirigidas a profesionales y por la
formación de comisiones hospitalarias para el abordaje de situaciones de
violencia en las principales poblaciones vulnerables: mujeres, niños y ancianos.

La prevalencia de violencia de pareja en la población general, según los datos

de la Macroencuesta de Violencia contra la Mujer, 2015, es de un 12.5% en las
mujeres mayores de 16 años (3). Dicho documento también señala que las
mujeres que presentan discapacidad (superior al 33%) son más vulnerables
frente a la violencia de pareja, un 23.3% frente al 15.1% en las mujeres sin
discapacidad.

Un colectivo especialmente vulnerable son las mujeres con enfermedad mental

víctimas de VP, ya que se habla de una triple vulnerabilidad (por ser mujer, por
padecer una enfermedad mental, por ser víctimas de violencia) (4). Diversos
estudios exponen que la frecuencia de VP a la que son sometidas las mujeres,
es mayor para aquellas que presentan una enfermedad mental que para las
que no, y en muchas ocasiones, en la atención a las mujeres con enfermedad
mental las situaciones de violencia pueden pasar desapercibidas por parte de
los profesionales (5)(6).

Por ello es importante, desde el entorno profesional, los riesgos de sufrir

violencia de pareja que presenta esta población, con el fin de desarrollar

1180
estrategias de atención y minimizar las consecuencias y el impacto negativo
tanto en la salud física como mental de las mujeres con trastorno mental grave
(TMG).

OBJETIVO

Conocer la prevalencia y características de la violencia de pareja en mujeres

con trastorno mental grave.

METODOLOGÍA

Diseño del Estudio y Estrategia de Búsqueda

Revisión sistemática de artículos las bases de datos PubMed (Medline),

PsycInfo (EMBASE) y Scielo (Web of Science). En la Tabla 1 se detallan los
términos utilizados para la formulación de la sentencia de búsqueda según los
descriptores correspondientes a las diferentes bases de datos. Se utilizaron los
operadores booleanos AND y OR para la definición de la búsqueda. Se
restringió el idioma a artículos en inglés y en español.

Tabla 1. Formulación de la sentencia de búsqueda.

Violencia Trastorno Mental Grave

“Severe mental illness”

“Intimate partner violence”
OR AND “Schizophrenia”
“Domestic violence”
“Mood disorder”

Una vez definida la sentencia de búsqueda, para la selección de artículos se

siguió la guía PRISMA (7) para evaluar la calidad de los estudios y se realizó
una lista de comprobación con criterios de inclusión y de exclusión.

Criterios de Inclusión

- Artículos publicados en revistas científicas.

- No se hizo restricción por tipo de estudio ni fecha de publicación.

1181
 - Población: mujeres diagnosticadas con enfermedad mental grave
(entendida como esquizofrenia y trastornos afectivos: trastorno bipolar,
depresión mayor).
- Edades entre 18 y 64 años.
- Tipos de violencia: violencia de pareja, violencia doméstica, violencia
física, violencia psicológica, violencia sexual.

Criterios de Exclusión

- La persona con enfermedad mental es efectora de violencia y no

víctima.
- Otras enfermedades mentales comunes o sintomatología en mujeres no
diagnosticadas de TMG (ansiedad, depresión, estrés, trastorno de estrés
postraumático, trastornos de conducta alimentaria).
- No acceso al texto completo.

Asimismo, se tuvieron en cuenta aquellas referencias primarias de artículos

recogidos en revisiones sistemáticas. Se seleccionaron aquellos estudios
publicados que hacían referencia a violencia de pareja o violencia doméstica en
mujeres con TMG (trastornos psicóticos y trastornos afectivos).

RESULTADOS

El proceso de selección de resultados se detalla en la Figura 1. Se obtuvieron

561 resultados, de los cuales se hizo una selección de 136 artículos para
lectura de título y resumen. Cinco artículos eran revisiones sistemáticas, de las
cuales se tomaron las referencias primarias que cumplían los criterios de
inclusión. En total, se obtuvieron para este trabajo 40 artículos.

Figura 1. Proceso de selección de resultados.

1182
 Total de referencias recogidas de la literatura: 561
• Excluídas tras lectura del título y resumen: 425

Referencias relevantes: 136

• Excluidos en base al contenido del artículo: 65
• No acceso a texto completo: 4
• Duplicados: 15

• No cumplen criterios de inclusión o cumplen criterios de

exclusión:
•No hablan de TMG: 14
•No hablan de VP: 8
•No presentan datos sobre prevalencia: 6
•Las personas con TMG cometen violencia hacia otros: 4
Estudios incluídos de la revisión: 20

Estudios pertenecientes a cinco revisiones sistemáticas: 20

• Friedman et al, 2007
• Trevillion et al, 2012
• Oram et al, 2013
• Khalifeh et al, 2015
• Khalifeh et al, 2016
Total de estudios incluidos: 40

Las características de los resultados se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Características de los resultados.

Características del estudio Resultados del estudio

Estudio Diseño Ámbito Tamaño % de mujeres con TMG que
metodológi muestral sufren VP, detallando tipo de
co n violencia
Anderson et Transversa Reino 137 67% violencia doméstica
al, 2016 (8) l Unido 62% violencia sexual
Afe, Transversa Nigeria 77 75% al menos un episodio de
2016(9) l VP
73% Violencia psicológica
53% Violencia física
25% Violencia sexual
Khalifeh et Casos- Reino 133 Violencia doméstica:
al, 2015 Controles Unido TMG/ 69% mujeres con TMG
(10) 12228 33% mujeres grupo control

1183
 grupo Violencia sexual:
control 61% mujeres con TMG
21% mujeres grupo control
Khalifeh et Transversa Reino 422 21.4% mujeres con TMG
al, 2015 l Unido 5.6% mujeres sin TMG
(11)
Khalifeh et Casos- Reino 158 Cualquier episodio de
al, 2015(12) Controles Unido TMG/ violencia:
1693 27,3% mujeres con TMG
grupo 5,4% mujeres grupo control
control Violencia física:
23.4% mujeres con TMG
3.5% mujeres grupo control
Violencia sexual:
9.4% mujeres con TMG
2.3% mujeres grupo control
Violencia doméstica:
11.7% mujeres con TMG
1.8% mujeres grupo control
González- Transversa España 142 79% VP durante su vida
Cases et al, l 30.3% VP en el último año
2014 (6)
Kamperma Transversa Países 432 20.7% cualquier episodio de
n et al, l Bajos violencia
2014(13) 9.8% Violencia sexual
9.8% Violencia física
8.9% Violencia psicológica
Missiri et Transversa Egipto 40 46.7%
al, 2014 l
(14)
Oliveira et Transversa Brasil 1277 57,6% Violencia física
al, 2013(15) l 44,8% ejercida por sus
parejas

1184
Fortugno et Transversa Reino 108 38.1% Violencia física
al, 2013 l Unido
(16)
González- Transversa España 62 78.9% VP a lo largo de la
Aguado et l vida:
al, 2013(17) 68.4% Violencia psicológica
52.6% Violencia física
42.1% Violencia sexual
42.1% VP en el último año:
31.5% Violencia psicológica
21.1% Violencia física
10.5% Violencia sexual
Katsikidou Transversa Grecia 150 28.7% Violencia física
et al, 2013 l 16.4% Violencia sexual
(18)
Bengtsson- Transversa Suecia 174 33.3% Violencia de cualquier
Tops et al, l tipo
2012 (19) 19.5% Violencia física
14.9% Violencia sexual
Oliveira et Transversa Brasil 1198 26,6% Violencia sexual:
al, 2012 l 31,3% ejercida por parejas
(20) 22,1% ejercida por extraños
Chang et al, Transversa Estados 270 63% VP de cualquier tipo
2011(21) l Unidos 50% Violencia física
39% Violencia psicológica
32% Violencia sexual
Hatters Transversa Estados 53 68% VP a lo largo de su vida
Friedman et l Unidos (6 EP 83.3% VP en mujeres con
al, 2011 19 TB) Esquizofrenia
(22) 84.2% VP en mujeres con T.
Bipolar
Grant et al, Transversa Estados 20,089 26.7% en mujeres con T.
2011(23) l Unidos Bipolar

1185
 4.3% en mujeres sin TMG
Silver et al, Cohortes Estados 826 19.6%
2011(24) Unidos
Sturup et al, Casos- Suecia 203 VP:
2011(25) Controles TMG/ 23.1% mujeres con TMG
609 2.8% mujeres grupo control
grupo
control
Morgan et Transversa Reino 70 60% Violencia física
al, 2010(26) l Unido 81% Violencia psicológica
Hsu et al, Transversa Taiwan 155 VP:
2009 (27) l 7% mujeres con
Esquizofrenia
19% mujeres con T. Bipolar
Wong et al, Transversa China 353 26% VP
2009 (28) l 76% de mujeres con VP,
presentan TMG
Dean et al, Cohortes Reino 275 20.7%
2007 (29) Unido
Hodgins et Transversa Reino 205 51.2%
al, 2007 l Unido
(30)
McPherson Cohortes Estados 324 19%
et al, 2007 Unidos
(31)
Grubaugh Transversa Estados 62 32.3%
et al, 2006 l Unidos
(32)
Paranjape Transversa Estados 153 50%
et al, 2006 l Unidos
(33)
White et al, Transversa Estados 99 35.4%
2006(34) l Unidos

1186
Bengtsson- Transversa Suecia 1382 63% VP a lo largo de la vida
Tops et al, l 34% VP en el último año
2005 (35) 40% por su pareja actual
36% por expareja
46% Violencia psicológica
30% Violencia física
19% Violencia sexual
Silver et al, Cohortes Nueva 38 57.9% Violencia física
2005(36) Zelanda 13% Violencia sexual
Teplin et al, Transversa Estados 453 27.1%
2005 (37) l Unidos
Walsh et al, Transversa Reino 294 12.5%
2003 l Unido
Silver et al, Transversa Estados 390 21.3%
2002 (38) l Unidos
Goodman Transversa Estados 321 80,3%
et al, 2001 l Unidos 74,6% Violencia física
(39) 57,1% Violencia sexual
Danielson Transversa Nueva 169 45.5%
et al, 1998 l Zelanda
(40)
Miller et al, Transversa Estados 44 33%
1996 (41) l Unidos
Goodman Transversa Estados 99 69,7% Violencia física
et al, 1995 l Unidos 30,3% Violencia sexual
(42)
Carlile et al, Transversa Canadá 152 49%
1991(43) l
Bryer et al, Transversa Estados 66 25.8%
1987 (44) l Unidos
Jacobson et Transversa Estados 50 64% Violencia física
al, 1987 l Unidos 38% Violencia sexual
(45)

1187
La mayoría de los resultados son estudios transversales o de prevalencia
(82.5%); se encontraron tres estudios de casos-controles (7.5%) (12,25,46) y
cuatro de cohortes (10%) (24,29,36,47). Los ámbitos de estudio más frecuentes
son Estados Unidos (37.5%) seguido de estudios realizados en Reino Unido
(22.5%). Se encontraron dos estudios realizados en España, en concreto en
Madrid (6,17). El 62.5% de los estudios especifica los tipos de violencia (física,
psicológica, sexual), y el 10% analiza la violencia a lo largo de la vida y en el
último año.

DISCUSIÓN

Los datos publicados en los estudios de la revisión, sugieren que las mujeres
con trastorno mental grave presentan un elevado riesgo de sufrir violencia de
pareja. En los tres estudios de casos-controles, comparado con la población
general, las mujeres con TMG presentan mayor riesgo de sufrir algún tipo de
violencia (10,12,25).

Los resultados apuntan a que un tercio de las mujeres con TMG sufren o han
sufrido violencia, física, psicológica o sexual, por parte de sus parejas y que el
padecer un TMG incrementa el riesgo de ser víctima de VP (6,22,23). Este
hecho también repercute en otros aspectos de la salud, pudiendo incrementar
el riesgo de desarrollar sintomatología depresiva, de ansiedad o la comorbilidad
con otras patologías, como el abuso de sustancias, lo cual agrava la situación
de la mujer y disminuye notablemente su calidad de vida (4,22,48).

Algunos autores señalan que en muchos de los casos donde existe VP, la
mujer presenta dificultades para identificarlo y comunicarlo (15). Se ha
encontrado que un 42% de las mujeres con TMG no identifican la violencia
como tal, y no han adoptado ninguna medida (48). Por ello es preciso que los
profesionales presten especial atención a las señales de riesgo, abordando el
tema cuando exista sospecha y desarrollando herramientas de identificación de
la violencia y planes de tratamiento adecuados a la situación de la mujer (4).

En nuestro país, los estudios encontrados se refieren a la misma población, y

establecen las cifras de prevalencia de mujeres con TMG que sufren VP en

1188
torno al 79% a lo largo de la vida de la mujer, y en torno al 30-40% en el último
año previo al estudio (6,17). Comparando estos resultados con los de la
Macroencuesta de 2015, en la que la prevalencia se estimaba en un 12.5% en
mujeres mayores de 16 años y en un 23.3% en mujeres con discapacidad (3),
encontramos una elevada tasa de violencia de pareja en las mujeres con TMG,
aproximadamente tres veces más que la población general, lo que hace de
este colectivo un grupo extremadamente vulnerable. Estos resultados
concuerdan con un estudio realizado por la Asociación FEDEAFES, que detalla
que el riesgo de sufrir violencia por parte de parejas o exparejas se duplica
cuando existe TMG (48).

CONCLUSIONES

Las mujeres con TMG presentan un elevado riesgo de sufrir VP. Este hecho
incrementa la vulnerabilidad de la mujer y no debe ser menospreciado ni pasar
desapercibido a ojos de los profesionales, quienes deben prestar especial
atención a este fenómeno para evitar una mayor victimización hacia la mujer.

A la vista de los datos relacionados con nuestro territorio, se hace necesario

realizar futuros estudios de prevalencia ampliando la población, lo que nos dará
una mayor visión del fenómeno y ayudará al desarrollo de futuras
intervenciones específicas.

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48. Federación de Euskadi de Asociaciones de Familiares y Personas con

1194
Enfermedad Mental (FEDEAFES). Herramienta para la sensibilización,
detección y prevención de la violencia contra las mujeres con
enfermedad mental. 2015.

1195
CAPÍTULO 11 Salud mental y educación
para la salud

1196
 Es posible evitar las caídas: aprende con tu enfermera cómo hacerlo.

AUTORES: Keyth Lany de Oliveira Silva, Beatriz Merayo Sereno, Concha

Bolado Pueyo, Itziar Matesanz Vazquez.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las caídas como

“acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el
cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga. Las lesiones
relacionadas con las caídas pueden ser mortales, aunque la mayoría de ellas
no lo son”(1).

Según datos aportados por la OMS anualmente se producen en torno a 37,3

millones de caídas, de las cuales 424.000 caídas son mortales, convirtiendo las
caídas en un importante problema mundial de salud pública. Según estos datos
las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones no
intencionales, por detrás de los traumatismos causados por el tránsito. El 80%
de estas muertes se producen en países de bajos y medianos ingresos y las
mayores tasas de mortalidad por esta causa corresponden en todas las
regiones del mundo a los mayores de 60 años (1).

La mayor parte de las caídas “requieren atención médica y suponen la pérdida

de más de 17 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad
(AVAD)”(1).

Cuando se delimita las caídas al ámbito hospitalario, la Joint Commision

International, organismo que trabaja para mejorar la seguridad y la calidad de la
atención de la salud, advierte que cualquier paciente de cualquier edad puede
estar en riesgo de sufrir una caída debido a cambios fisiológicos, a una
condición médica, medicamentos, cirugía, procedimientos o pruebas de
diagnóstico que pueden dejarlos debilitados o confundido (2).

En este sentido también la OMS, considera los efectos colaterales de los

medicamentos, la inactividad física y la pérdida de equilibrio, sobre todo en las

1197
personas mayores, como unos de los factores de riesgo principales de las
caídas. Sobre la influencia de los medicamentos en las caídas, Leipzig et al
desarrollaron un metaanálisis de estudios observacionales, encontrando un
aumento significativo del riesgo en personas que usaban medicación
psicotrópica, medicación antiarrítmicas clase 1a, digoxina y diuréticos (3). En
un estudio más reciente, con seguimiento de 1 año en personas
institucionalizadas, se constató que quienes toman benzodiacepinas y
fármacos antipsicóticos presentaban un alto riesgo de caídas(4). Además
concluyeron que una selección cuidadosa en la prescripción de los fármacos,
revisiones continuadas y retirar medicación innecesaria puede reducir el riesgo
de caídas.

Otro dato importante es que los factores extrínsecos son la causa del 77% de
caídas como los derivados del entorno (existencia de alfombras, excesos de
espejos, pijamas de pantalón largo, pisos muy pulidos, animales, escaleras,
sillas y mesas bajas, etcétera)(5).

En cuanto a la evidencia científica se trata de un tema cada vez más estudiado

existiendo variedad de artículos que abordan el tema de manera sistemática
desde diferentes enfoques y otros que se han basado en la experimentación
para la obtención de sus resultados.

Destacar esta revisión Crochane que examinó la literatura médica para

establecer qué intervenciones de prevención de caídas son efectivas para las
personas mayores que viven en la comunidad e incluyeron 159 ensayos
controlados aleatorios con 79.193 participantes. Los autores concluyeron que
los programas de ejercicios en grupo y en el hogar y las intervenciones de
seguridad en el hogar reducen la tasa de caídas y el riesgo de caídas. También
manifestaron que la retirada gradual de un determinado tipo de fármaco para
mejorar el sueño, reducir la ansiedad y tratar la depresión (medicación
psicotrópica) reduce las caídas, mientras que las pruebas relativas a la
provisión de materiales educativos por sí solas para prevenir las caídas no son
concluyentes (6).Otro estudio que evalúa una intervención basada en técnicas
cognitivos-conductuales en el hogar concluye que este tipo de intervención
“reduce significativamente las preocupaciones acerca de las caídas, la

1198
evitación de actividades relacionadas, la discapacidad y las caídas en interiores
en las personas mayores con discapacidad y en la comunidad”. Este estudio,
además aporta otros temas eficaces y útiles a tratar para prevenir caídas (7).

Por todo lo expuesto anteriormente, se considera necesaria una intervención

dirigida a la prevención de las caídas de los pacientes atendidos en los centros
de salud mental en las consultas de enfermería, ya que, por una parte, cuentan
con el factor intrínseco de riesgo de caídas debido a la toma de medicación
como antipsicóticos, benzodiacepinas y antidepresivos, y por otra parte,
pueden tener asociados factores extrínsecos en su domicilio que aumente este
riesgo. Además la bibliografía evidencia que los programas de prevención de
caídas llevadas a cabo por el colectivo de enfermería han sido implementados
con éxito y se reconoce el papel vital que desempeña este colectivo en el
desarrollo de planes para la prevención de caídas (8).

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la efectividad de una intervención psicoeducativa en materia de

prevención de caídas dirigido a pacientes con trastorno mental grave,
administrado por el equipo de enfermería y orientada a aumentar del nivel de
conocimientos en la materia.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Valorar el grado de conocimiento inicial de los pacientes sobre la prevención de

caídas.

Valorar el grado de conocimiento adquirido por los pacientes sobre la

prevención de caídas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental pre/post con una duración de 3

meses. Fueron seleccionados aquellos pacientes en seguimiento por la
consulta de enfermería de salud mental del centro de salud mental participante,
que estaban incluidos en el grupo de autocuidados de dicho centro y que

1199
cumplieron los criterios de inclusión y no los criterios de exclusión. Por esta
razón, no se realizó un cálculo del tamaño muestral obteniéndose una muestra
de 8 participantes.

Los criterios de inclusión para la participación en las sesiones educativas

fueron: pacientes en seguimiento por la consulta de enfermería de salud mental
del centro de salud participante, pacientes incluidos en el grupo de
autocuidados del centro de salud mental y/o pacientes con factores de riesgo
para sufrir caídas en el hogar.

Los criterios de exclusión fueron: negativa a participar en las sesiones

educativas, padecer alteraciones en el lenguaje o comunicación que impidan la
participación en las sesiones educativas y/ o criterio médico que indique que no
está en condiciones para participar en el estudio.

En cuanto a las variables del estudio, la variable independiente se consideró

las sesiones psicoeducativas impartidas por una Enfermera Interna Residente
en Salud Mental cuya estructura y material se especifica el apartado desarrollo.
Como variable dependiente se utilizó la adquisición de conocimientos en
materia de prevención de caídas. Se trata de una variable cuantitativa que se
midió utilizando la taxonomía de enfermería NANDA a partir del diagnóstico
enfermero (00126) Conocimientos deficientes que se evalúa mediante el
indicador de resultado NOC (1828) Conocimiento: prevención de caídas
definido como el grado de la comprensión trasmitida sobre la prevención de
caída y utilizando los indicadores:

(182801) Descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda

(182802) Descripción del uso y propósito de los mecanismos de seguridad

(182803) Descripción del calzado adecuado

(182807) Descripción del uso correcto de la iluminación ambiental

(182812) Descripción de medicaciones que aumentan el riesgo de caídas

(182813) Descripción de condiciones crónicas que aumentan el riesgo de

caídas

1200
(182817) Descripción de cómo deambular de manera segura

(182818) Descripción de cómo mantener el camino libre

(182820) Descripción del uso de esterillas de bañera /ducha

(182821) Descripción de cómo mantener las superficies del suelo seguras

Estos indicadores se tratan de variables cuantitativas continuas con valores del

1 al 5 (escala tipo Likert) y son escalas heteroaplicadas a rellenar por una
enfermera especialista en Salud Mental, alcanzan las siguientes puntuaciones:
1=Ninguno, 2=Escaso, 3=Moderado, 4=Sustancial y 5=Extenso.

La intervención llevada a cabo corresponde con la intervención enfermera NIC

(5510) educación para la salud.

Se creó un documento Word en el que se contemplaban los indicadores

mencionados que posteriormente fueron evaluados por la enfermera
especialista en salud mental referente procediendo a su cumplimentación al
inicio y al final de la intervención psicoeducativa. (ANEXO I).

Para llevar a cabo la intervención se realizó una búsqueda bibliográfica

utilizando bases de datos de ciencias de la salud tales como LILACS, Pubmed
y Scielo y usando los descriptores de salud Caídas, Prevención, Salud Mental,
Intervención de Enfermería y Efectividad. Se combinaron los descriptores
reduciéndose los artículos indizados de 12606 a 4238 tras limitar la búsqueda
solo revisiones, metanálisis, estudios controlados aleatorizados y estudios
clínicos, filtrándolos con una antigüedad máxima de cinco años, y realizados en
humanos. Se restringió la búsqueda al ámbito de la salud mental obteniéndose
137 artículos posibles que al limitarse sólo a Ensayos Clínicos

Aleatorizados (ECA) se redujeron a 42 artículos indizados de los cuales 7 se

seleccionaron de mayor relevancia para su aplicación en nuestro medio, se
obtuvo el texto completo y se analizaron las referencias de cada uno de los
artículos obteniéndose las pertinentes a esta revisión.

En cuanto a las consideraciones éticas se tuvieron en cuenta las mismas ya

establecidas para el grupo de autocuiados habitual en el centro de salud mental

1201
al que se accede de manera voluntaria por parte del paciente, previa
consideración por parte del equipo asistencial, y a los que se informó de la
ampliación del grupo habitual en dos sesiones que serían objeto de estudio.

Los datos obtenidos de la evaluación de los indicadores de resultado se

volcaron en un programa Microsoft Office Excel 2010® tanto los obtenidos de
manera previa a las sesiones como los obtenidos posteriormente para poder
evaluar la variación de los mismos.

El presente estudio puede contar con las limitaciones propias de la

participación y tamaño muestral dado que se trata de un estudio
cuasiexperimental. Otro sesgo considerable sería el denominado “de
entrevistador” que al tratarse del mismo valorador tanto al inicio como al final
de la intervención, de haber una evolución, ésta se reflejaría de igual modo.

DESARROLLO

Con la documentación recopilada se diseñaron y se llevaron a cabo dos

sesiones educativas en materia de prevención de caídas con una duración de
60 minutos cada una.

Sesión 1

Objetivo de la sesión: Aprender sobre seguridad en el hogar, identificar

situaciones de riesgo y detectar zonas de riesgos en los domicilios de los
participantes.

Material: Hojas informativas e imágenes de situaciones y espacios de riesgos

en el hogar.

Intervención: Como actividad grupal, se realizó una dinámica de presentación y

se introdujo el tema a tratar. Primero, se realizaron una dinámica de grupo que
requería la participación activa de los pacientes para conocer el grado de
conocimientos que poseen antes de iniciar la educación para la salud en
seguridad en el hogar. Posteriormente se proporcionó información sobre
factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con las caídas, así como la
importancia de tener un hogar seguro. Como actividad individual, se indicó a
los participantes detectar posibles situaciones o zonas de riesgos en sus

1202
hogares para trabajar en las posibles modificaciones de los mismos durante la
siguiente sesión.

Sesión 2

Objetivo de la sesión: Aprender a modificar zonas de riesgo, prevenir caídas en

el hogar y evaluar la efectividad de la intervención.

Material: Hojas informativas y presentación realizada con Microsoft Office

Power-Point®.

Intervención: Se comienza la sesión realizando un resumen de lo explicado en

la anterior sesión y se repasa en común el trabajo individual de cada paciente,
obteniéndose situaciones de riesgo en las que se encuentran habitualmente los
pacientes y que son comunes para todo el grupo participante. Se trabajó las
posibles modificaciones que se podrían realizar en el domicilio para evitar estas
zonas o situaciones de riesgo, como por ejemplo, colocar iluminación suficiente
en el dormitorio (lámparas a ambos lados de la cama), colocación de
antideslizantes bajo las alfombras del domicilio, calzado adecuado… Para
finalizar esta sesión de repitió la dinámica realizada al comienzo de la primera
sesión para evaluar llevar a cabo la evaluación y se recogió por parte de los
investigadores las escalas cumplimentadas.

RESULTADOS

Tanto al inicio como al finalizar las sesiones se realizó una evaluación de cada
indicador mencionado anteriormente. Los datos se volcaron en un programa
Microsoft Office Excel 2010 para facilitar su análisis. Aportaron los siguientes
resultados:

Los indicadores (182801) Descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda

(N=8) obtuvo una puntuación previa a la intervención de 22 puntos sobre 40
posibles, obteniendo posteriormente el mayor ascenso de puntuación en la
valoración posterior con un total de 37 puntos sobre 40.

Los indicadores: (182802) Descripción del uso y propósito de los mecanismos

de seguridad obtuvo una puntuación total de 18 puntos sobre 40 en la
evaluación inicial, (182812) Descripción de medicaciones que aumentan el

1203
riesgo de caídas obtuvo una puntuación inicial de 17 puntos, (182813)
Descripción de condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas 16
puntos iniciales, y (182821) Descripción de cómo mantener las superficies del
suelo seguras obtuvo una puntuación total de los participantes (N=8) de 18
puntos de 40 posibles, ésta puntuación ascendió a 25 puntos tras la
intervención en los cuatro indicadores.

En el caso de los indicadores (182803) Descripción del calzado adecuado y

(182807) Descripción del uso correcto de la iluminación ambiental obtuvieron
una puntuación de 24 y 19 puntos respectivamente de un total de 40 puntos
posibles (N=8), ambos aumentaron su puntuación a 30 puntos sobre 40 tras la
intervención.

En cuanto a los indicadores (182817) Descripción de cómo deambular de

manera segura y (182818) Descripción de cómo mantener el camino libre, han
obtenido una valoración inicial de 23 y 26 puntos respectivamente, tras la
intervención aumenta su valoración a 33 y 35 puntos de 40 posibles (N=8).

La valoración inicial del indicador (182820) Descripción del uso de esterillas de

bañera /ducha alcanzó inicialmente una puntuación de 21 puntos y
posteriormente de 28 puntos.

Por último, la valoración conjunta de todos los indicadores previa a la aplicación

de la intervención obtuvo un resultado de 204 puntos de un total de 400 puntos
posibles para N=8, posteriormente a la intervención se obtuvo un resultado
global de los indicadores de 293 puntos (N=8).

CONCLUSIONES

Las caídas producen consecuencias muy negativas para quienes la sufren. Por
una parte, pueden ocasionar un daño físico que en ocasiones conlleva incluso
hospitalizaciones y/o pérdidas funcionales. Por otra parte, también pueden
ocasionar un malestar psíquico que crea inseguridad en la persona perjudicada
con miedo a que se repita la situación llevando a estas personas a aumentar su
inactividad y empeorando así su situación vital. En cualquiera de los casos, se
pierde calidad de vida, factor muy significativo para poseer buena salud.

1204
Como ya se ha señalado, el domicilio es un lugar donde se concentran riesgos
potenciales que han de conocerse para poder crear un ambiente seguro, razón
por la cual se ha enfocado la intervención en la prevención.

En este estudio se han utilizado indicadores que recogen los principales

factores de riesgos señalados en la bibliografía recogida, los resultados
muestran un aumento del conocimiento de los mismos. Estos resultados
concuerdan con las líneas de actuación que recomienda la OMS quien
considera que hay que educar a los pacientes con TMG para promover
activamente la toma de conciencia de los factores de riesgos de las caídas y de
las consecuencias personales que conllevan. Sólo a través del conocimiento
previo de estos factores de riesgo y consecuencias derivadas se podrán evitar
complicaciones sobreañadidas a las propiamente producidas por el curso de la
enfermedad mental grave, tanto desde un punto de vista físico como
psicológico.

Asimismo comentar que, tal y cómo menciona la bibliografía consultada, las

caídas son consideras un grave problemas para los sistemas de sanitarios de
salud por el impacto económico que supone las consecuencias directas e
indirectas de las misma. Por esta razón, reducir el número de caídas en las
poblaciones de riesgo, como es la población con trastorno mental grave,
reducirá significativamente los gastos sanitarios invertidos en el tratamiento y
recuperación de las personas que han sufrido caídas.

Para concluir, se considera que ésta temática debería estar incluida en los
grupos de autocuidados y/o educativos a los que asisten habitualmente los
pacientes con trastorno mental grave ya que son pacientes crónicos que deben
conocer y manejar correctamente los posibles riesgos o situaciones a los que
se ven expuestos a diario tanto por factores intrínsecos, como la toma de
psicofármacos, así como por factores extrínsecos que pueden aparecer en su
domicilio.

Por todo ello, se considera esencial la realización de más estudios de

investigación de tipo ECA que aporten resultados estadísticamente
significativos que puedan orientar la elaboración de un documento de consenso
que abordase esta temática y que guie a los profesionales en la asistencia

1205
diaria sobre prevención de caídas así como sobre detección precoz de casos
con riesgo potencial.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS | Caídas [Internet]. WHO. [citado 16 de agosto de 2016]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es/

2. Alert SE. Preventing falls and fall-related injuries in health care facilities.
[citado 16 de agosto de 2016]; Disponible en:
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_55.pdf

3. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a
systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc.
enero de 1999;47(1):30-9.

4. Neutel CI, Perry S, Maxwell C. Medication use and risk of falls.

Pharmacoepidemiol Drug Saf. marzo de 2002;11(2):97-104.

5. González Sánchez RL, Rodríguez Fernández MM, Ferro Alfonso M de J,

García Milián JR. Caídas en el anciano: Consideraciones generales y
prevención. Rev Cuba Med Gen Integral. 1999;15(1):98–102.

6. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG,
et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community.
En: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic
Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2008 [citado 26 de
agosto de 2016]. Disponible en:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007146

7. Dorresteijn TAC, Zijlstra GAR, Ambergen AW, Delbaere K, Vlaeyen JWS,

Kempen GIJM. Effectiveness of a home-based cognitive behavioral program to
manage concerns about falls in community-dwelling, frail older people: results
of a randomized controlled trial. BMC Geriatr [Internet]. diciembre de 2016
[citado 11 de septiembre de 2016];16(1). Disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1471-2318/16/2

1206
8. de la Cuesta-Benjumea C, Henriques MA, Abad-Corpa E, Roe B, Orts-Cortes
MI, Lidón-Cerezuela B, et al. Falls prevention among older people and care
providers: Protocol for an integrative review. J Adv Nurs [Internet]. noviembre
de 2016 [citado 16 de diciembre de 2016]; Disponible en:
http://doi.wiley.com/10.1111/jan.13245

1207
 ¿Se puede hacer de la comida un espacio terapéutico?

AUTORES: Macarena Sánchez Moreno, Verónica Lanceta Santos, Vicente

Vázquez García.

INTRODUCCIÓN

Alimentarse es una actividad compleja que aprendemos desde pequeños y que

vamos perfeccionando con el paso de los años, dejando de ser sólo una
necesidad fisiológica para convertirse además en una actividad social.

Es frecuente que los pacientes con patologías psiquiátricas, debido a la

desorganización de conducta que suelen presentar, tengan descubiertas las
actividades básicas de la vida diaria, entre las cuales se encuentra la de
alimentarse.

El tipo de alimentación y la conducta en la mesa varían en función de factores

económicos, culturales, geográficos, sociales, educacionales, patológicos, etc.
La conducta también será diferente en función del hecho social que lo rodea.

La mayoría de las patologías psiquiátricas están relacionadas con alteraciones

en la conducta o en los hábitos alimentarios.

En la depresión puede haber una alteración tanto por exceso, con el fin de
intentar llenar el vacío emocional, como por defecto por la falta de interés, por
ejemplo. En estados maníacos, la hiperactividad, el olvido o el descuido de las
necesidades alimentarias puede llevar a los pacientes a una pérdida de peso.

La impulsividad que caracteriza a los trastornos de la personalidad suele

desencadenar atracones de comida, estos pacientes también tienden a
conductas restrictivas y bulímicas.

En pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan a menudo delirios de

envenenamiento que les lleva a rechazar cualquier tipo de comida, también son
frecuentes los delirios autorreferenciales por lo que llevan adelante una
conducta de evitación que le impide comer con otras personas.

1208
Además de las conductas en relación con la alimentación y los hábitos
relacionados con la comida, el tratamiento farmacológico también es un factor
responsable del cambio ponderal en estos pacientes. Dentro de los fármacos
que provocan este aumento de peso nos encontramos algunos tipos de
neurolépticos como la clorpormacina o la olanzapina, los antidepresivos
tricíclicos y la mayoría de los estabilizadores del ánimo. Otros, provocan el
efecto contrario, como son los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina o el topiramato.

Como hemos visto, la salud mental tiene una importante repercusión en la

alimentación y en los hábitos alimentarios, por ello el enfermero especialista
debe de hacer un seguimiento del momento de la comida, puesto que le dará
una gran información para determinar la evolución de su patología, la eficacia
del tratamiento, además de poder reconducir los posibles hábitos inadecuados.

Para hacer este seguimiento durante la comida, en el Hospital de Día hemos

creado un espacio terapéutico destinado a esta tarea en el que los pacientes
tienen la oportunidad de normalizar el hábito alimentario. Como complemento a
este espacio, la enfermera especialista imparte talleres donde también se
educa en materia de alimentación. Estos son el Taller de Autocuicados y el
Taller de Psicoeducación Alimentaria.

OBJETIVOS.

Definir el espacio terapéutico para la alimentación (Comedor Terapéutico).

Desarrollar el papel de la enfermera especialista de Salud Mental en el
Comedor Terapéutico. Conocer las modalidades de Comedor Terapéutico que
disponemos en el Hospital de Día.

METODOLOGÍA.

Para desarrollar e implantar el espacio de Comedor Terapéutico en el Hospital

de Día se realizó una búsqueda bibliográfica con el fin de determinar cuáles
son las dificultades más frecuentes en torno a la alimentación que presentan
los pacientes con una enfermedad mental. Para la comunicación oral nos
basamos en el desarrollo de este espacio terapéutico.

1209
DESARROLLO.

El Hospital de Día de salud mental es un dispositivo asistencial de salud

mental, de hospitalización parcial y se configura como recurso intermedio entre
la unidad de salud mental comunitaria y la unidad de hospitalización de salud
mental.

En el Hospital de Día se atiende a pacientes con procesos mentales agudos

que requieren gran variedad de intervenciones terapéuticas: individuales,
grupales, familiares, etc.

Está ubicado en el recinto hospitalario, lo que permite a los pacientes

beneficiarse de otras prestaciones hospitalarias. Este dispositivo trata también
de evitar o disminuir los ingresos y las estancias hospitalarias de aquellos
pacientes que cuentan con apoyo familiar.

El Hospital del día de salud mental del H.U.V Macarena dispone de 20 plazas
que están plenamente operativas desde mediados de 2010, cuando se culminó
la adaptación plena de este dispositivo a las funciones que le atribuye el
Decreto 77/2008.

El Comedor Terapéutico del Hospital de Día se creó en 2013, hasta entonces

los pacientes ingresados en este dispositivo hacían todas las comidas en sus
casas.

Para la creación de este espacio terapéutico, primeramente, se hizo una

búsqueda bibliográfica en la que se determinaron las dificultades que presentan
los pacientes con enfermedad mental en el hábito alimentario. De todas las
dificultades que pueden presentar, destacamos las siguientes:

Riesgo de accidentes. A causa de múltiples factores como la masticación

deficitaria por problemas derivados de un mal estado bucodental, los hábitos
alimentarios inadecuados, tales como una ingesta muy rápida de alimentos, o
la toma de fármacos con efecto sedante; es frecuente que aparezcan en estas
personas problemas de atragantamiento que pueden tener consecuencias
graves.

1210
Hábitos alimentarios inadecuados. Como pasa en la población general, los
malos hábitos alimentarios juegan un papel importante en la salud de las
personas con enfermedad mental. La ingesta inadecuada (por exceso o por
defecto), la manera de comer (de forma ansiosa o con demasiada lentitud), el
exceso de líquidos, el abuso de sustancias excitantes y comer entre horas
alimentos con poco aporte nutritivo, son, entre otros, hábitos que dificultan una
alimentación sana y que contribuyen con el desarrollo de enfermedades
crónicas como obesidad, diabetes tipo 2, síndrome metabólico y enfermedades
cardiovasculares.

Falta de conocimiento sobre alimentación equilibrada. En estos pacientes se

detectan unos conocimientos limitados en nutrición y alimentación equilibrada.

Falta de iniciativa (apatía, desgana, falta de motivación…) por lo que se hace

necesario una buena organización y presentación de las comidas de forma
variada y atractiva. Además, la alimentación en estas personas suele ser a
deshoras y sin una rutina establecida, por lo que será importante organizar y
establecer unos horarios.

Falta de interacción con el resto de comensales. El deterioro de las relaciones

sociales puede llevar al paciente a perder la perspectiva de unas adecuadas
normas sociales a la hora de sentarse en la mesa. Es posible que desarrollen
conductas de evitación por temor o vergüenza en el momento de comer.

El objetivo general de este espacio terapéutico es normalizar la comida en

tiempo, lugar, contenido, cantidad, periodicidad y duración, garantizando
además una alimentación equilibrada, variada y suficiente.

Como objetivos específicos nos planteamos los siguientes: alcanzar un IMC

saludable, cubriendo parte de los requerimientos de manera equilibrada;
normalizar e instaurar buenos hábitos alimentarios; modificar conductas
patológicas frente a la alimentación trabajando miedos y dificultades
relacionados con la comida; adquirir normas sociales relacionadas con el acto
de comer y normalizar las relaciones y actitudes que se establecen durante la
comida.

1211
Para un correcto uso de este espacio en el que se puedan beneficiar
adecuadamente los pacientes ingresados en el Hospital de Día hemos
elaborado una serie de criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

Pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave y Trastorno de la

Conducta Alimentaria que sean susceptible de aumentar sus conocimientos y
habilidades y mostrar actitudes para mejorar sus autocuidados respecto a la
alimentación.

Pacientes con déficit nutricionales importantes.

Pacientes que presentan marcadas alteraciones o dificultades para controlar su

conducta alimentaria.

Pacientes con dificultades para normalizar y controlar la alimentación en el

ambiente familiar.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no estén en condiciones asertivas para ser incluido en el grupo y

puedan interferir negativamente con el resto. Algunos de estos pacientes
podrán beneficiarse del Comedor Terapéutico Individual.

La organización y supervisión del Comedor Terapéutico la lleva a cabo la

Enfermera Especialista en Salud Mental con la ayuda de otro profesional
(monitor, terapeuta ocupacional, residente de enfermería).

Todo paciente que vaya a participar en el Comedor Terapéutico debe de tener

previamente hecho un Plan de Cuidados individualizado en el que se recojan
las necesidades y dificultades que presente y que tendremos que tener en
cuenta a la hora del seguimiento durante las comidas (alergias o intolerancias
alimentarias, tipo de dieta, dificultad en la masticación, dificultad en establecer
relaciones sociales, gustos…).

El espacio para el comedor es una sala polivalente de la que disponemos en el

Hospital de Día, y es la que se utiliza para todas las ingestas (desayuno, media
mañana y almuerzo). Funciona de lunes a viernes en horario de 9 a 9:30 para

1212
el desayuno, de 12 a 12:15 para la media mañana y de 13:30 a 14:00 para el
almuerzo. La media mañana puede hacerse en la sala destinada al comedor o
en el recinto extrahospitalario.

Los pacientes se comprometen a respetar una serie de normas de las que se le

informa previamente además de estar recogidas en un mural del comedor.
Estas normas son:

Presentar un aspecto e higiene adecuados para participar.

Lavarse las manos antes de entrar en el comedor.

Comenzar todos a la misma hora y cumplir los tiempos establecidos.

Mantener una actitud y postura adecuada.

Correcta higiene alimentaria: comer con la boca cerrada, no enseñar los

alimentos, limpiarse los restos de comida, utilizar los cubiertos y las
servilletas.

Comer todo, no esconder alimentos ni intercambiar comida con los

compañeros.

Hablar de temas agradables, situaciones del día a día positivas, no hablar

de problemas o preocupaciones.

Cada paciente se hace responsable de su bandeja de comida, tanto de

ponerla en la mesa como de retirarla. Es el propio paciente el que debe
solicitar su bandeja para el día siguiente.

Durante la comida se observan y corrigen hábitos disfuncionales, siempre

teniendo en cuenta las necesidades recogidas en el Plan de Cuidados de cada
paciente. La participación es voluntaria, aunque es aconsejable.

Después del almuerzo la enfermera rellena una hoja de registro a cada

paciente donde se recogen datos respecto a la actitud ante la comida, la
relación con el resto de pacientes, si termina el menú completo, dificultades
que haya presentado, etc.

1213
A pesar de contar con un comedor terapéutico, en ocasiones los pacientes
diagnosticados de Trastorno de la Conducta Alimentaria que acuden al Hospital
de Día no reúnen los criterios necesarios para ser incluidos en este espacio. Es
por ello que, además del comedor terapéutico colectivo, disponemos de otro
espacio destinado como comedor individual en el que la enfermera se encarga
en exclusiva del paciente en cuestión a la hora de la comida.

El objetivo general de este espacio es el mismo que el del Comedor

Terapéutico colectivo. Difieren los objetivos específicos, aunque hay algunos
en común:

Alcanzar un IMC saludable, cubriendo parte de los requerimientos de

manera equilibrada.

Normalizar e instaurar buenos hábitos alimentarios.

Modificar conductas patológicas frente a la alimentación, trabajando miedos

y dificultades relacionados con la comida.

Eliminar rituales a la hora de comer.

Adquirir normas sociales relacionadas con el acto de comer.

Normalizar las relaciones y actitudes que se establecen durante la comida.

Eliminar las dificultades que le impiden adherirse al programa del comedor

terapéutico grupal, para que pueda beneficiarse de la dimensión social del
acto de comer.

Criterios de inclusión

Pacientes diagnosticados de TCA que presentan marcadas alteraciones o

dificultades para controlar su conducta alimentaria y que no se encuentren en
condiciones asertivas para ser incluidos en el grupo del comedor colectivo y
puedan interferir negativamente con el resto de pacientes.

Criterios de exclusión

Pacientes que no estén diagnosticados de TCA.

1214
Pacientes diagnosticados de TCA que no necesiten una atención tan
individualizada y puedan adherirse al comedor terapéutico grupal.

Este comedor funciona a la misma vez que el Comedor colectivo, por lo que,
por su mayor complejidad, la enfermera se hará cargo de supervisar el
comedor individual.

Al tratarse de una situación especial, las normas son diferentes:

Practicar una técnica de relajación antes y después de la comida.

Presentar un aspecto e higiene adecuada para participar.

Lavarse las manos antes de empezar a comer.

Si hace restricción con la comida, se negociará cuántos platos o cuánta parte

de los platos tomará. A medida que se vayan consiguiendo objetivos se irá
aumentando el número de platos o la cantidad de las comidas que deberá
tomar.

Durante la comida se hablará de temas agradables y relajados, nunca

relacionados con la comida.

Mantener una higiene alimentaria adecuada: comer con la boca cerrada, no

enseñar los alimentos, limpiarse los restos de comida, utilizar los cubiertos y las
servilletas. Se observará que no esconde alimento, no lo tira, lo mastica y traga
adecuadamente, la forma de partir o trocear los alimentos y la rapidez en
tomarlos.

No podrá ir al baño durante el tiempo del comedor ni después de haber comido.

Reposo tras la comida en la que incluiremos unos minutos de relajación.

Al igual que en el comedor colectivo, al terminar, la enfermera rellenará una

hoja de registro.

CONCLUSIONES.

El momento de la comida en compañía es de por sí complejo y en él

intervienen un gran número de factores. La implantación de un espacio

1215
terapéutico, destinado a comedor en el Hospital de Día, ha supuesto la
posibilidad no sólo de cubrir parcialmente la necesidad de alimentarse si no de
poner en marcha estrategias de reeducación de los hábitos de comida y el
fomento de conductas socialmente adaptadas en relación con estos hábitos.

BIBLIOGRAFÍA.

Profesionales de la Salud Mental integrados en la Federación Española de

Rehabilitación Psicosocial. Guía de orientación en la práctica profesional de la
valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con
trastornos mentales graves. Imserso.; 2011. Citado 18 febrero 2016.
Disponible en:
http://www.dependencia.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/bi
nario/gv_tmentalg.pdf

Intervenciones de promoción y protección de la salud general dirigidas a

personas con trastorno mental grave. Junta de Andalucía. Consejería de Salud
y Bienestar Social; 2012. Citado 18 febrero 2016. Disponible
en:https://consaludmental.org/publicaciones/Promocionyproteccionsaludgeneral
trastornomental.pdf

Promoción de la salud en personas con trastorno mental grave: análisis de

situación y recomendaciones sobre alimentación equilibrada y actividad física.
Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar Social; 2011. Citado 18
febrero 2016. Disponible en: http://www.siis.net/documentos/ficha/205671.pdf

M.A. Sevillano Arroyo. Plan de cuidados para la persona con déficit de

habilidades para normalizar hábitos de comida. En: J. Fornés Vives. Enfermería
de Salud Mental y Psiquiátrica. Valoración y cuidados. 2ª Edición. Madrid,
2012. P.285 – 295.

1216
 Abordaje psicoeducativo en trastorno mental grave (TMG)

AUTORES: Maite Azkona, Ixone Sorozabal, Edurne Zapirain, Mª Luisa

Sánchez.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento actual de las psicosis aborda la combinación de diversas
propuestas terapéuticas, además del tratamiento farmacológico. Entre ellas, las
intervenciones rehabilitadoras. Es fundamental aportar información al paciente,
facilitar una terapia psicoeducativa integral y cuidar la adherencia al tratamiento
farmacológico.

Existe un gran consenso sobre el enfoque del tratamiento de las personas con
trastorno mental grave (TMG). Este modelo se sustenta en la rehabilitación
psicosocial, orientado al restablecimiento de un proyecto de vida con mayor
independencia y autogestión.

La alta vulnerabilidad y las necesidades de la persona con TMG hacen que su

entorno cercano asuma un papel importante. Los grupos de consenso
reconocen la importancia del trabajo psicoeducativo con las familias y la
necesidad de incluir estos programas en la asistencia a la persona con TMG.
Existen evidencias de la sobrecarga emocional que sufren los familiares y los
cuidadores de las personas diagnosticadas de TMG y de la eficacia de las
intervenciones psicoeducativas en éstos, mejorando su bienestar y su calidad
de vida, así como en la evolución de los pacientes: reducción de recaídas y de
ingresos hospitalarios, entre otros.

El papel de la enfermera especialista en Salud Mental es fundamental a la hora

de incluir estas ofertas terapéuticas en el Plan de Cuidados de enfermería,
tanto en cuanto al diseño a la puesta en marcha y a su evaluación.

1217
Se desarrolla una estrategia psicoeducativa integral, con abordaje grupal,
llevada a cabo por enfermeras especialistas en Salud Mental, que incluye a los
pacientes diagnosticados de TMG y a sus familiares.

OBJETIVOS
GENERALES
- Detectar las señales de alerta de sobrecarga en el cuidador del paciente con
TMG.
- Reforzar la implicación del paciente y su entorno en el proceso de la
enfermedad.
- Fortalecer la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento, fomentar
un estilo de vida saludable y educar en manejo de conflictos.
- Prevenir las recaídas y disminuir los ingresos hospitalarios.
ESPECÍFICOS
- Ofrecer información sobre la enfermedad mental.
- Entrenar en habilidades de resolución de problemas y de comunicación.
- Enseñar técnicas de relajación, mejorar el bienestar general y aumentar las
actividades agradables.
- Fomentar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico.
- Adquirir conciencia de la vulnerabilidad, de las dificultades en el manejo
emocional, de los factores de riesgo y de protección de recaídas, así como de
la necesidad de adquirir hábitos de vida saludable

METODOLOGÍA Y DESARROLLO
Los Planes de Cuidados de enfermería para abordar estas estrategias de
intervención están basados en los diagnósticos (NANDA):
Deterioro de la comunicación verbal (00051).
Gestión ineficaz de la salud (00078).
Incumplimiento (00079).
Deterioro de la interacción social (00052).
Cansancio del rol de cuidador (00061).

La metodología de estas intervenciones se basa en estrategias de las teorías

del aprendizaje social (instrucción verbal, modelado, refuerzo positivo,

1218
generalización, feedback) y en técnicas pedagógicas para Informar/Educar
sobre los diferentes agentes implicados en la enfermedad.

Se trata de una metodología muy participativa que fomenta la participación e

intervención de todos los integrantes del grupo en un espacio de comprensión y
respeto hacia todos.

Taller Psicoeducativo Grupal para Pacientes Psicóticos

Dirigido a pacientes diagnosticados de TMG. De 8-10 pacientes diagnosticados
de Esquizofrenia o Trastorno esquizoafectivo. El Taller está diseñado en 13
sesiones que se llevan a cabo entre 13 a 16 reuniones grupales de 90 minutos
cada una y se realizan con frecuencia quincenal.
El contenido del Taller está dividido en 4 Bloques:
Bloque I- Presentación del programa y del grupo. Información (3 sesiones).
Bloque II- Prevención de recaídas (4 sesiones).
Bloque III- Hábitos de vida saludable (3 sesiones).
Bloque IV- Estrategias de afrontamiento (3 sesiones).

El trabajo siempre está orientado a consolidar la conciencia y conocimiento del

proceso de la enfermedad, conductas de cumplimiento y manejo social.

La dinámica grupal es de mucha participación. Se fomenta el intercambio de

experiencias y emociones. Se buscan soluciones a situaciones cotidianas, a
dificultades relacionales y estresógenas mediante ejercicios, juegos, lecturas…
Sirve para clarificar, educar en salud, mejorar las relaciones, aumentar la
implicación en el tratamiento, aprender a manejar mejor la tensión, el estrés y
todos los aspectos relacionados con el manejo de la enfermedad.

Grupo psicoeducativo para familiares/cuidadores de pacientes con TMG

El trabajo siempre está dirigido a abordar la sobrecarga del cuidador del
paciente con TMG.

Las consecuencias para el familiar de cuidar a una persona con trastorno

mental grave ha sido objeto de estudio desde los años 50. El cuidador se

1219
enfrenta a una tarea que requiere de grandes dosis de esfuerzo, energía,
tiempo y dedicación.
Es frecuente que ante una situación tan compleja y exigente, el cuidador se
encuentre superado y presente un alto grado de desgaste psicológico. Este
cuadro ha sido denominado como “sobrecarga del cuidador”. Valorar cómo el
cuidador principal afronta la tarea de cuidar y las dificultades a las que se
enfrenta resulta importante.

Para trabajar los aspectos relacionados con la enfermedad y las consecuencias

sobre la familia, participamos en un programa de intervención psicoeducativa
(EDUCA) que facilita el material para llevar a cabo esta intervención.
Se organiza un grupo integrado por 10 -12 familiares de pacientes con TMG y
se trabajan los contenidos del programa diseñado, 12-13 sesiones agrupadas
en tres bloques:

Bloque I- Información sobre la enfermedad (3 sesiones).

_ Sesión 1, 2 y 3. Se realiza la presentación del programa y del grupo.
El contenido de estas sesiones está dirigido a trabajar la información sobre la
enfermedad mental, qué es, características generales, cómo se diagnostica y
tipos, la conciencia de enfermedad, síntomas, las recaídas: cómo se producen
y se afrontan, el problema de abandono del tratamiento y los dispositivos
terapéuticos disponibles.

Bloque II- Bienestar del cuidador (4 sesiones).

_ Sesión 4, 5,6 y 7. Se trabaja sobre cómo afecta la enfermedad a los
miembros de la familia y cómo puede repercutir el cuidado a largo plazo. Cómo
detectar señales de alerta que pueden indicar la existencia de problemas en el
cuidador. Conocer estrategias saludables y habilidades para manejar la
tensión, los pensamientos negativos y el estado de ánimo.
Comenzar el entrenamiento en técnicas de relajación.

Boque III- Estrategias de afrontamiento (4 sesiones).

1220
_ Sesión 8, 9, 10 y 11. Centradas en habilidades de comunicación, resolución
de conflictos, afrontamiento de situaciones difíciles y continuar con el
aprendizaje de técnicas de relajación.

Posteriormente, una última sesión sobre recursos sociales y asistenciales

disponibles.

La duración de las sesiones es de 120 minutos, con una frecuencia semanal y

con 10-12 participantes.

Estructura de la sesión: guion, revisión de las tareas realizadas en casa

respecto a la sesión anterior, contenido de la sesión, ejercicios, descripción de
las tareas para casa y prácticas de relajación.

Al finalizar la intervención se ofrece a los familiares la participación en grupos

de consolidación y recuerdo y que se llevan a cabo cada tres meses. Estos
grupos refuerzan lo aprendido en las sesiones anteriores.

Existen distintas herramientas enfocadas a valora la sobrecarga del cuidador,

Zarit Burden Inventory (ZBI), Cuestionario de Salud del Cuidador (GHQ-28) y
otras…que nos pueden orientar sobre la situación de cada participante en el
grupo, su nivel de sobrecarga y de la afectación sobre su salud.

CONCLUSIONES
El estudio multicéntrico EDUCA concluye que el Programa de Intervención
Psicoeducativa (PIP) tiene efectos beneficiosos para los cuidadores, disminuye
la sobrecarga y mejora en los niveles de ansiedad, el estado de salud psíquica
y la depresión del cuidador.

En general, podemos concluir que estas intervenciones grupales actúan

provocando un cambio en los pacientes y en los familiares. Producen:
_ Disminución de la sobrecarga del cuidador, pasando de moderada a leve.
_ Disminución de niveles de ansiedad y depresión de los familiares.

1221
_ Mejora la adherencia al tratamiento, el contacto con los profesionales y el
conocimiento de la enfermedad.
_ La participación y satisfacción tanto de familiares como de pacientes es alta,
mejorándose la comprensión de la enfermedad y el manejo de los conflictos.
_ Mayor dominio en el cumplimiento farmacológico y en el conocimiento de la
medicación.

BIBLIOGRAFIA
1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación
2009 – 20011. Barcelona: Elsevier; 2010.
2. Roca M, Cañas F, Olivares JM, Rodríguez A, Giner J. Adherencia al
tratamiento en la esquizofrenia: Consenso Clínico Español. Actas EspPsiquitr.
2007;35(Supl. 1):1-25.
3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de práctica clínica de
intervenciones psicosociales en el Trastorno Mental Grave.2009.
4. J.M. Granada. Manual de enfermería psiquiátrica. Ed. Glosa, 2008.
5. M. Ortiz, E. Ortiz. Psicología de la Salud. Una clave para comprender la
adherencia terapéutica. Rev. Méd. Chile, 2007.
6. E. M. Taborda Zapata,; L. E. Montoya González; N. M. Gómez Sierra,; L. M.
Arteaga Morales,; O. A. Correa Rico. Intervención de la Esquizofrenia desde el
modelo comunitario. Revista Colombiana de Psiquiatría, January-March 2016,
Vol. 45 Issue: Number 1 p46-50, 5p; (AN 36770356), Base de datos: E-
Journals.
7. J. P. Zapata Ospina; A. M. Rangel Martínez-Villalba; J. García Valencia.
Psicoeducación en Esquizofrenia. Revista Colombiana de Psiquiatría, July-
September 2015, Vol. 44 Issue: Number 3 p143-149, 7p; (AN 35505571), Base
de datos: E-Journals.
8. I. Pérez-Neri. Esquizofrenia en pocas palabras. Archivos de Neurociencias,
jul.-sep. 2015; 20(3): 213-216. 4p. (Article) ISSN: 1028-5938.
9. Ministerio de Sanidad y Consumo, Centro de Publicaciones. Estrategia en
Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2006). Madrid

1222
 Programa de salud para mejorar la adherencia terapéutica en
esquizofrenia

AUTORES: Mª del Rocío García Santana, Consolación Lima de la Iglesia,

Elena García Sánchez

INTRODUCCIÓN.

La Esquizofrenia es una enfermedad mental caracterizada por una alteración

del funcionamiento mental. Según la OMS, afecta a 21 millones de personas 1.

Kraepelin reunió fenómenos descritos por varios autores desde el siglo XIX en
una sola entidad nosológica, que definió como demencia precoz, y distinguía
tres formas clínicas de presentación: simple o hebefrénica, catatónica y
paranoide2. Bleuler, en 1911, definió la Esquizofrenia como un síndrome
deficitario de disociación y un síndrome secundario de producción de ideas,
sentimientos y actividad delirante3.

A partir de la conceptualización de Bleuler se crea la actual definición de

Esquizofrenia: Conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por
la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su
desarrollo, y donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a
un grado variable de discapacidad. Los síntomas afectan a los procesos
psicológicos, tales como la percepción, ideación, comprobación de la realidad,
pensamiento, sentimientos, conducta, cognición, motivación y juicio 4.

Los síntomas se clasifican en dos grandes categorías, síntomas negativos y

síntomas positivos:

 Síntomas negativos:
o Disminución o pérdida de las funciones normales
o Embotamiento afectivo
o Pobreza de habla
o Abulia o apatía
o Anhedonia
o Mutismo

1223
 o Aislamiento social

 Síntomas positivos
o Exceso o distorsión de las funciones normales
o Alucinaciones
o Ideas delirantes
o Anosognosia
o Lenguaje desorganizado o incoherente
o Comportamiento desorganizado y extravagante

Ningún síntoma, por sí solo, es patognomónico de la Esquizofrenia, y no todos

los síntomas están presentes en cada uno de los diagnosticados de
Esquizofrenia.

El inicio de la Esquizofrenia suele darse durante la adolescencia, o al entrar en

la edad adulta. Se desarrolla más tardíamente en las mujeres, a finales de la
tercera década de vida, en comparación con su aparición en el sexo masculino,
segunda década de vida. Este inicio puede producirse de forma aguda o de
forma insidiosa.

La mayoría de los pacientes van alternando episodios psicóticos agudos con

fases estables de remisión de la sintomatología, aunque con muy frecuentes
los síntomas residuales entre episodios.

Generalmente la Esquizofrenia es una enfermedad crónica en la que aparecen

tres fases que se fusionan unas con otras sin que haya límites claros entre las
mismas. Estas fases son:

 Fase aguda: También llamada crisis. El paciente experimenta

sintomatología psicótica grave, con delirios, alucinaciones y
pensamiento fuertemente desorganizado. Los síntomas negativos
también se acentúan.
 Fase de estabilización: También llamada postcrisis. Se reduce la
intensidad de los síntomas psicóticos. Esta fase suele durar unos 6
meses tras el inicio de la crisis.

1224
  Fase estable: O de mantenimiento. La sintomatología desaparece, o, si
permanece estable, es menos grave que en el momento de la crisis.
Unos pacientes se mantienen asintomáticos y otros pueden permanecer
con sintomatología no psicótica (tensión, suspicacia, ansiedad).

No es posible realizar un resumen exacto del curso clínico de la Esquizofrenia,

ya que cada paciente evoluciona de forma diferente.

La remisión completa de la enfermedad, es decir, el restablecimiento de la

función que se tenía previa a la aparición de la Esquizofrenia, es muy poco
frecuente. Algunos pacientes esquizofrénicos de larga evolución mantienen un
estado relativamente estable, mientras que otros presentan un empeoramiento
de sus funciones conforme pasan los años.

Es una enfermedad compleja, cuyos síntomas se van presentando lentamente

a lo largo de los años. Una de las características que presenta es la
anosognosia, o falta de conciencia de enfermedad, lo cual dificulta en gran
medida el cumplimiento del régimen terapéutico4.

Por ello, uno de los problemas que nos encontramos más frecuentemente los
profesionales es la baja adherencia al tratamiento farmacológico por parte de
los pacientes con Esquizofrenia, dando lugar al fenómeno de “puerta giratoria”,
es decir, pacientes con múltiples y continuos ingresos en la Unidad de
Hospitalización de Salud Mental (UHSM)5,6. Según la bibliografía consultada,
los criterios para considerar que un paciente presenta este fenómeno no están
bien delimitados, aunque los más aceptados son los siguientes:

 Pacientes que presentan 3 o más ingresos en 1 año

 Pacientes que presentan 3 o más ingresos en 18 meses
 Pacientes que presentan 3 o más ingresos en 3 años
 Pacientes con 4 o más ingresos en 3 años7.

En este sentido, el abandono del tratamiento farmacológico pasa a ser un

problema en el ámbito comunitario debido al alto coste económico que
acompaña este número de ingresos5.

1225
Los criterios de hospitalización que se consideran para la Esquizofrenia no se
recogen específicamente en la bibliógrafa consultada, por lo que se ha
consultado con varios profesionales médicos, coincidiendo en los siguientes
criterios:

- Síntomas positivos con repercusión conductual y /o anímica que hacen

necesaria la contención en la UHSM.
- Riesgo autolítico.
- Riesgo de auto/heteroagresividad.
- Necesidad de iniciar tratamiento farmacológico que requiera estrecha
vigilancia por su complejidad y dificultades para el paciente (clozapina).
- Necesidad de iniciar tratamiento que requiera profesionales cualificados
u otras instalaciones médicas (Terapia Electroconvulsiva TEC)
- Como paso previo a otros dispositivos (Comunidad Terapéutica, Unidad
de Rehabilitación de Salud Mental URSM).

El abandono del tratamiento farmacológico es el factor determinante en el

empeoramiento del paciente y, en consecuencia, del alto número de ingresos
que padecen5,8,9,10.

Se estima que el 25-50% de los pacientes con Esquizofrenia incumplen el

tratamiento farmacológico y entre el 30-60 % lo hacen en el primer año,
produciéndose la mayor parte de los abandonos antes de las cuatro primeras
visitas a las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) (Chen M.)5.

Actualmente, el perfil de paciente que abandona el tratamiento farmacológico

es hombre, soltero, con edad comprendida entre 26 y 45 años, cuyo cuidador
principal es uno de sus progenitores, o ambos, ya que no abandonan el
domicilio familiar, que reingresa de forma voluntaria, y cuya estancia media
hospitalaria está entre 2 y 20 días. Estas características las comparten los
diagnósticos de Trastorno de Personalidad y Esquizofrenia8,11.

Existe una diferencia significativa entre cumplimiento, que es conseguir que el

paciente siga las instrucciones del médico y adherencia que, según la OMS, en
el año 2003, requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las
recomendaciones, por lo que es necesario que los pacientes colaboren

1226
activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados. Implicar
al paciente en su tratamiento es tan importante como la necesidad del mismo,
pues muchas veces subestimamos la contribución del propio paciente en su
terapia, olvidando la necesidad de que éstos sean educados en su patología 5.

En la mayoría de las ocasiones, el abandono del tratamiento farmacológico se

debe a la no coincidencia entre el terapeuta y el paciente. El terapeuta prioriza
la supresión de sintomatología y recaídas, mientras que el paciente puede
tener otras prioridades que den lugar al abandono del tratamiento, como puede
ser evitar el aumento de peso, mantener relaciones sexuales satisfactorias o
poder consumir alcohol. La adherencia terapéutica baja también cuando el
tratamiento se prolonga en el tiempo, cuando la toma de tratamiento tiene un
fin profiláctico o cuando las consecuencias del abandono del mismo aparecen a
medio-largo plazo, algo muy frecuente en la Esquizofrenia por tratarse de una
enfermedad crónica8.

La baja adherencia al tratamiento farmacológico guarda relación con la

aceptación y conocimientos que se tienen de la enfermedad 5. En la bibliografía
consultada aparecen varios motivos por los cuales los pacientes justifican el
abandono del tratamiento farmacológico:

 Mala relación profesional-paciente.

 Negación de la enfermedad.
 Falta de información sobre su diagnóstico, pronóstico, signos y
síntomas.
 Efectos secundarios de la medicación reales o imaginarios, como
acatisia, mal sabor del fármaco, incomodidad en la administración,
disfunción sexual, entre otros.
 Pautas complejas en la administración del fármaco.
 Vergüenza por el estigma social y el autoestigma.
 Consumo de tóxicos.
 Falta de cuidador o pobre apoyo familiar percibido.
 Desconfianza en el tratamiento.
 Presiones sociales de abandono. Los medios de comunicación influyen
negativamente en la percepción/aceptación de la enfermedad.

1227
  Creer en medicinas alternativas.
 Deseo de embarazo.
 Motivos personales.
 Cansancio o aburrimiento tras largos períodos de tratamiento5,8,10,12.

El abandono del tratamiento farmacológico también está relacionado con un

nivel de estudios bajo, no así con un nivel económico superior 13. Se ha
consultado la posibilidad de incluir en las causas más probables de abandono
del tratamiento un insight bajo, sin embargo no se considera una causa
principal12.

Basándonos en la Escuela Canadiense, para conseguir una adherencia

adecuada al tratamiento farmacológico tienen que darse una serie de
requisitos, como que el paciente esté diagnosticado de forma correcta, no dotar
su enfermedad de trivialidad, utilizar un tratamiento eficaz contra la misma, que
el paciente acepte el tratamiento, y, lo más importante, que el paciente esté
debidamente informado de todo12.

La información que recibe el paciente debe ser suministrada de forma que la

comprenda y que suscite su interés, por lo que tenemos que asegurarnos que
comprende la información que le damos y que asimila correctamente lo que le
estamos comunicando5. Por ello, es muy importante la forma en la que nos
comunicamos con el paciente. Una actitud abierta, manteniendo el contacto
ocular, utilizando gestos y una entonación de voz adecuada influyen
significativamente en el paciente14.

Una relación terapéutica adecuada, basada en la confianza mutua, es la base

para conseguir una correcta adherencia al tratamiento 15.

Según H. Peplau15, los profesionales de enfermería debemos dejar de

centrarnos en la atención puramente física de la enfermedad y acercarnos a los
sentimientos y comportamientos que aparecen frente a la enfermedad. De esta
manera, conseguiremos una relación enfermera-paciente que permitirá afrontar
de forma conjunta los problemas que vayan surgiendo en el proceso.

Basándonos en Fenton y col.12, encontramos una serie de directrices para

mejorar la adherencia al tratamiento:

1228
  Conocer la historia de cumplimiento del paciente y detectar si existen
factores de riesgo que comprometan el mismo.
 Tomarnos tiempo para conocer al paciente y sus objetivos y
preocupaciones como persona.
 Negociar el acercamiento a la medicación. Aclarar sus dudas, y utilizar
un estilo de comunicación no autoritario.
 Que el fármaco y la dosis maximicen la eficacia y reduzcan al mínimo los
efectos secundarios.
 Educar al paciente y a su familia sobre la enfermedad, sus signos y
síntomas, la prevención de recaídas y los posibles efectos secundarios
de la medicación.
 Conocer el entorno social del paciente y, en caso necesario, supervisar
la administración del tratamiento.
 Existe la posibilidad de enseñar estrategias cognitivas si existen
problemas de desorganización u olvidos.
 Sí el paciente es consciente de los riesgos del abandono de tratamiento,
y aun así decide no tomarlo, respetar si decisión y continuar con la
relación terapéutica no crítica, manteniendo la esperanza de un
cumplimiento futuro.
 Dar la posibilidad de participación en actividades gratificantes para el
paciente.
 En caso que el paciente esté incapacitado por la enfermedad,
contemplar la posibilidad de una intervención judicial.

OBJETIVOS.

Objetivo General.

 Mejorar la adherencia al tratamiento y su cumplimiento de las personas

que participen en el programa.

Objetivos específicos.

 Disminuir el número de consultas urgentes de las personas participantes

en el programa.

1229
  Mejorar la satisfacción con el tratamiento farmacológico de los pacientes
con Esquizofrenia.
 Aumentar la necesidad percibida de medicación.

METODOLOGÍA.

Para el marco teórico del tema a tratar se ha realizado una búsqueda

bibliográfica en bases de datos nacionales (Dialnet), e internacionales (Cinhal
y Pubmed), utilizando los siguientes términos: “Esquizofrenia”, “Schizophrenia”,
“Hospitalización”, “Hospitalization”, “Puerta giratoria”, ”Tratamiento”, “Terapia”,
”Recaída”, “Recurrence”, ” Enfermer.” Estos términos se han truncado con los
booleanos AND y OR.

Además, la búsqueda se limitó a artículos que estuvieran escritos en español,

inglés y portugués, publicados a partir del año 2010 y que tuvieran acceso al
texto completo. En base de datos internacional, la búsqueda se ha limitado a
adultos y búsquedas arbitradas. Se han encontrado escasos artículos que
versen sobre el tema en la actualidad (del año 2014 en adelante). Además,
respecto a “Recaída” hay poca literatura y nada sobre “Programa de Salud” en
la búsqueda realizada.

Ámbito de estudio.

El estudio se realizará en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental

(UHSM) de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Salud Mental Virgen del
Rocío de Sevilla, incluyendo las UHSM del Hospital San Lázaro y del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Ambas unidades cubren las Unidades de Salud
Mental Comunitaria Sur, Oriente, Guadalquivir, Este, Mairena y Sanlúcar la
Mayor.

Población.

Criterios de inclusión.

 Hombres y mujeres con edades comprendidas entre 20 y 45 años.

 Con diagnóstico de Esquizofrenia según la CIE 10.

1230
  Con tratamiento farmacológico antipsicótico, tanto oral como
intramuscular.
 Con 5 años o menos de evolución de la enfermedad.
 Cuyo último ingreso en la UHSM haya tenido lugar hace más de 6
meses.
 Con más de 3 ingresos en la UHSM en los últimos 2 años.
 En seguimiento en la USMC Sanlúcar la Mayor.
 Aceptar voluntariamente y comprometerse a seguir las directrices del
grupo.

Criterios de exclusión.

 Patología orgánica que impida la comprensión y el aprendizaje.

 Sin tratamiento farmacológico antipsicótico.
 Con más de 5 años de evolución de la enfermedad.
 Cuyo último ingreso en la UHSM haya tenido lugar hace menos de 6
meses o esté ingresado en el momento de la aplicación del Programa.
 Con menos de 3 ingresos en la UHSM en los últimos 2 años.
 En seguimiento en otra USMC, o que no esté en seguimiento en ninguna
USMC.

Muestra.

Han sido seleccionados para este estudio los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión antes descritos. Los pacientes se distribuirán en
dos grupos, de manera aleatoria, utilizando una randomización mediante
programa informático Randomizer.org . Los grupos estarán compuestos
por 8 personas como máximo.

Variables de estudio y definición operativa.

Variable independiente.

La variable independiente es el Programa de Educación para la Salud (PES).

1231
Se realizará un Programa de Educación para la Salud (PES) en la USMC. El
Programa será llevado a cabo por dos enfermeras especialistas en Salud
Mental. Consta de 7 sesiones, cuya duración será de 90 minutos
aproximadamente. Se realizarán 2 sesiones a la semana, por lo que el
Programa tendrá una duración total de 1 mes. Los grupos estarán compuestos
por 10 personas como máximo.

El Programa estará estructurado de la siguiente manera:16:

 Primera sesión.
Toma de contacto de los miembros del grupo. Presentación de la
enfermera conductora y de la enfermera observadora. Presentación de
los miembros del grupo, cada uno explicará qué expectativas tienen
acerca del grupo.
Se explicarán las normas del grupo: Cómo van a participar,
confidencialidad, puntualidad, compromiso y respeto. También se
explicará la metodología que se va a utilizar en cada sesión y las
ventajas de un PES en grupo para personas con patología mental.
 Segunda sesión.
¿Qué es la Esquizofrenia? Se explicarán cuáles son los signos y
síntomas de la Esquizofrenia de forma explicativa y con un lenguaje
adaptado al nivel cultural del grupo. Se dejará tiempo para que los
miembros del grupo pongan en común las experiencias relacionadas con
la sintomatología de la Esquizofrenia desde una perspectiva
normalizadora. Se resolverán dudas.
 Tercera sesión.
¿Por qué es importante la toma de la medicación? Se razonará la
importancia de la correcta toma del tratamiento: Los efectos beneficiosos
sobre los síntomas; los posibles efectos adversos, cuándo y cómo
comunicarlos, las estrategias y opciones disponibles para resolver estos
efectos. Qué influye en el abandono del tratamiento y reflexionar sobre
ello. Tiempo para resolver dudas.
 Cuarta sesión.
Taller de medicación. Simplificar es ganar. Se enseñará para qué
síntoma sirve cada fármaco antipsicótico, la dosis y la vía de

1232
 administración. Se explicará cómo hacer el pastillero semanal para
facilitar la toma de la medicación; se repartirán calendarios para registrar
cuándo corresponde la administración de medicación intramuscular; qué
hacer si corresponde un día festivo; cuándo renovar la medicación
prescrita. Tiempo para resolver dudas.
 Quinta sesión.
Importancia del autocuidado. Se explicará la importancia de seguir unos
hábitos de vida saludable: cómo realizar una alimentación equilibrada,
cómo establecer un buen hábito de sueño nocturno, qué actividad física
realizar. Tiempo para resolver dudas.
 Sexta sesión.
Se enseñarán estrategias para identificar los signos iniciales de
reagudización de los síntomas, se utilizarán analogías con
enfermedades orgánicas. Se dejará tiempo para resolver dudas.
 Séptima sesión.
Despedida del grupo y evaluación. Retroalimentación entre participantes
y enfermeras.

Variables dependientes:

 El número de reingresos en la UHSM. Serán contabilizados el número

de ingresos en la UHSM y el número de consultas a urgencias que
realicen los pacientes pertenecientes a los dos grupos durante el año
posterior a la finalización de ambas intervenciones.

 La mejora de la adherencia al tratamiento: Antes, a los 3 meses y de

nuevo a los 9 meses se cumplimentará la siguiente escala para
comprobar sí existe una mejora estadísticamente significativa de la
adherencia al tratamiento:
- Escala de Morisky de adherencia a los medicamentos (Morisky
medication adherence scale, MMAS-8-ítems): Es una escala
autoinformada sobre la conducta de toma de medicación. Fue
validada en español por De las Cuevas y Peñate en 2015 en una
muestra de 967 pacientes con patología psiquiátrica en régimen

1233
 ambulatorio. Las opciones de respuesta de la escala son “sí” o
“no” para los ítems del 1 al 7, mientras que para el ítem 8 existe
una escala tipo lickert de 5 puntos. Cada respuesta “no” tiene
valor 1, y “si” como 0, excepto el ítem 5, en el que la respuesta
“si” es valorado como 1 y la respuesta “no” como 0. Para el ítem
8, el código (0-4) se normaliza dividiendo el resultado entre 4 para
así calcular el total de puntos. La puntuación total va desde 0 a 8,
donde 8 se interpreta como un nivel alto de adherencia; 7 o 6
como adherencia media; y menos de 6 como baja adherencia.
Para utilizar esta escala es necesaria la autorización de su autor,
Donald Morisky17.

 La satisfacción con el tratamiento: Antes, a los 3 meses y de nuevo a los

9 meses se cumplimentará la siguiente escala para comprobar sí existe
una satisfacción con el tratamiento estadísticamente significativa:
- Inventario de actitudes hacia la medicación de 10 ítems (Drug
attitude inventary, DAI-10): Valora la respuesta subjetiva y las
actitudes de los pacientes con enfermedad mental hacia su
tratamiento farmacológico. Indica si los pacientes están
satisfechos con su tratamiento, y además, evalúa el grado de
comprensión de cómo afecta el tratamiento. Este inventario
consta de 10 ítems muy específicos. Las opciones de respuesta
son “verdadero” o “falso”, y cada respuesta puntúa +1 si es
correcta, y -1 si es incorrecta. La puntuación final se obtiene
sumando los puntos positivos y negativos. La puntuación total va
desde +10 a -10, siendo las puntuaciones más altas las que
indican unas actitudes positivas a la medicación. La puntuación
total positiva se interpreta como una respuesta subjetiva al
tratamiento positiva, y una puntuación total negativa, significa que
existe una respuesta subjetiva negativa al tratamiento17.

 La necesidad percibida de medicación: Antes, a los 3 meses y de nuevo

a los 9 meses se cumplimentará la siguiente escala para comprobar sí

1234
 existe un aumento de la necesidad percibida de medicación
estadísticamente significativo:
- Cuestionario de creencias sobre los medicamentos (Beliefs about
medicines questionnaire, BMQ): Evalúa las creencias de los
pacientes sobre la medicación. Está compuesto por dos
secciones, el BMQ-general, de 8 ítems, y el BMQ-específico, de
10 ítems. Los ítems se miden con una escala de 5 puntos (1,
totalmente desacuerdo, 5 totalmente de acuerdo). El BMQ-
general tiene dos subescalas, de daño y de abuso, mientras que
el BMQ-específico, también tiene dos subescalas, pero miden la
necesidad percibida de medicación y la preocupación sobre las
consecuencias de la medicación. El BMQ tiene una versión
española, validada por De las Cuevas et al. desde 2011. Es una
escala útil para evaluar las creencias de los pacientes sobre la
medicación y su adherencia al tratamiento17.

 El aumento del cumplimiento del tratamiento: Antes, a los 3 meses y de

nuevo a los 9 meses se cumplimentará la siguiente escala para
comprobar sí existe un aumento del cumplimiento del tratamiento
estadísticamente significativo:
- Escala informativa de cumplimiento de la medicación (The
medication adherence report scale, MARS): Cuestionario validado
por Thompson, Kulkami y Sergejew en el año 2000. Tiene 30
preguntas, y consta de ítems sobre creencias en salud,
experiencias y comportamiento. Identifica los predictores de
cumplimiento de la medicación en pacientes con enfermedades
crónicas, y también contrastan el buen cumplimiento
autoinformado. La puntuación máxima es 25, que quiere decir
buen cumplimiento, mientras que menos de 25 significa
cumplimiento subóptimo. Es una escala muy extensa 17.

1235
Recogida de datos.

Se llevará a cabo en el cuaderno de recogida de datos correspondiente.

Individualmente cada paciente tendrá su hoja de registro para plasmar los
datos en una base de datos única diseñada para este estudio.

Análisis de los datos.

Análisis descriptivo.

Al principio se cribará la información obtenida de las bases de datos, para

identificar observaciones erróneas. Se estudiarán los datos para reconocer
valores extremos y caracterizar diferencias entre subgrupos e individuos.

Después, se llevará a cabo el análisis descriptivo de la muestra. Entonces, las

variables numéricas se resumirán en medias y desviaciones atípicas, con los
correspondientes intervalos de confianza si los necesitasen o, si las
distribuciones son asimétricas, con medias y cuartiles. Las variables
cualitativas se expresarán en porcentajes. Estas medidas se determinarán
conjuntamente. También se le añadirán a este análisis representaciones
gráficas según el tipo de información, sea cuantitativa o cualitativa.

Análisis inferencial.

Para contrastar los datos numérico-cuantitativo entre el grupo de casos y el

control, se utilizará el T de student. Para estudiar la relación entre dos variables
cuantitativas dicotómicas relacionadas (antes y después) se utilizará el test
McNemar y se cuantificará el cambio, si hubiera, a través de un intervalo de
confianza del 95%.

El nivel de significación estadística se fijará en p<0.05. El análisis de los datos

se realizará con el paquete estadístico SPSS 18.0 de Windows.

1236
CONSIDERACIONES ÉTICAS.

El proyecto se desarrollará en todo momento siguiendo los principios éticos de

la Declaración de Helsinki, incluyendo el consentimiento informado a todos los
pacientes incluidos en el mismo.

Todos los registros y el consentimiento informado de cada paciente serán

custodiados por el investigador principal, estando identificados sólo por el
número de caso asignado, cumpliendo así la legislación sobre protección de
datos española (Ley orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre).

Antes de la presentación de este proyecto se solicitará la autorización del

Subcomité ético, perteneciente a la Comisión de Ética para la Investigación
Clínica del Centro.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

El estudio se puede ver sesgado por dos razones principalmente. La primera es

la dificultad de incluir a los pacientes en el estudio, ya que la Esquizofrenia aún
sigue siendo una patología con gran nivel de estigma; y la segunda razón es el
posible abandono del programa antes que finalice, por lo que se contempla un
30% de pérdidas en ambos grupos.

PERTINENCIA DE LA INVESTIGACIÓN.

La formulación de este proyecto de investigación se encuentra en la necesidad

de los pacientes con Esquizofrenia de conocer su enfermedad, la medicación
prescrita y sus características, para así disminuir el abandono del régimen
terapéutico y el número de reingresos en la UHSM, reduciendo así el coste
económico para el Sistema de Salud. El programa de Educación para la Salud
es un gran complemento a las intervenciones del Equipo multidisciplinar de
Salud Mental.

Destacar la importancia de la Enfermera Especialista en Salud Mental, ya que

por sus competencias es capaz de identificar y proporcionar los cuidados
necesarios a las personas con Esquizofrenia, informándoles y haciéndoles
partícipes de sus propios cuidados.

1237
PLAN DE DIFUSIÓN.

Se planificará un programa bien definido en el tiempo, la forma en que se va a

difundir y divulgar.

El proyecto se presentará en el Congreso Nacional de Enfermería de Salud

Mental como comunicación oral. Se podrán presentar resultados parciales en el
Encuentro de Enfermeras Especialistas en Salud Mental de Andalucía en
formato póster.

Además, se intentará la publicación de los resultados en alguna revista de

enfermería de impacto, como Evidentia, y en otras revistas relacionadas con la
especialidad de Salud Mental, como Presencia.

También se participará en foros y se realizarán contribuciones en diferentes

congresos científicos.

DURACIÓN DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA.

Se prevé que el estudio tenga una duración total de 24 meses, distribuidos de

la siguiente forma:

 Actividad 1: Duración 2 meses. Sesiones del equipo de puesta en común

sobre:
o Información general sobre el proyecto
o Presentación del cronograma
o Exposición de la metodología
o Adjudicación de tareas
o Fecha de las reuniones
o Resolución de dudas

 Actividad 2: Duración 2 meses.

o Elaboración de los contenidos de cada actividad
o Elaboración de los medios de apoyo
o Diseño y pilotaje de las hojas de registro
o Diseño de la base de datos específica
o Impresión del material necesario

1238
 o Puesta en común con el equipo
o Captación de la muestra

 Actividad 3: Duración 4 meses

o Entrevista y valoración de enfermería a cada persona
perteneciente a la muestra
o Puesta en marcha del Programa
o Recogida e inclusión de datos en la base correspondiente

 Actividad 4: Duración 12 meses

o Evaluación y seguimiento de los pacientes
o Continuación con la recogida y registro de datos
o Análisis e interpretación de las variables dependientes

 Actividad 5: Duración 4 meses

o Análisis e interpretación de los datos
o Elaboración de resultados y conclusiones
o Difusión de los resultados
o Realización de la memoria del proyecto
o Realización del artículo científico del proyecto

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Actividad
1
Actividad
2
Actividad
3
Actividad
4
MESES 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1239
Actividad
4
Actividad
5

9. PRESUPUESTO.

Conceptos Presupuesto
Equipamiento inventariable:
2 ordenadores portátiles 1200
1 proyector 500
Programas de office Word, Excel y PowerPoint 700
2 teléfonos móviles corporativos 600
Material fungible:
Consumibles informáticos (pen drive) 1000
Material de oficina (Cuadernos, fotocopias, tests,
custionarios, bolígrafos)
Material bibliográfico
Ejemplares actualizados de la NANDA, NIC, NOC, DSM 700
V y CIE-10
Escalas y cuestionarios
Bibliografía básica enfermera

Viajes y dietas
Desplazamientos para sesiones 2000
Reuniones de equipo
Congresos Nacionales
Formación y difusión de los resultados
Contratación de servicios externos y arrendamiento de 1500
equipamiento para investigación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1240
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SCHIZOPHRENIA: ONCE MORE THROUGH THE REVOLVING DOOR?
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Puerta Giratoria? 2012.

8. Alcántara Elena P., Alonso Alonso M, Cochón Ríos M, García Vázquez T,

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1241
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12. Pérez García C, Mazano Felipe M de los Á. Influencia de un programa de

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16. Barroso J, Rocío M, López M, Celia A, Blanco P, García MB, et al.

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Trastorno Bipolar Para Prevenir El Suicidio. Bibl Las Casas. 2013;9(1).

17. De las Cuevas C, Sanz EJ. Métodos de valoración de la adherencia al

tratamiento psiquiátrico en la práctica clínica. Rev Iberoam Psicol y
Salud. 2015;7(1):25–30.

1242
CAPÍTULO 12 Empoderamiento,
autodeterminación y recuperación.

1243
 Modelo Tidal: Un modelo de enfermería basado en la recuperación.

AUTORES: Irene Zanón Montesinos, María García Martín.

INTRODUCCIÓN

El modelo Tidal o modelo de la marea es un modelo para la práctica de

enfermería de salud mental. La filosofía se basa en que las personas pueden
volver a hacerse dueñas de sus vidas, las cuales han sido interrumpidas por la
enfermedad mental. Utiliza un enfoque de empoderamiento y a través de
intervenciones narrativas invita a las personas a hacerse conscientes,
recuperar sus historias y finalmente sus vidas.1

El modelo Tidal se llevó a cabo por primera vez en Newcastle, Inglaterra a

finales de los 90. Desarrollado por Barker y Buchanan, nace de los resultados
de un estudio de 5 años sobre «la necesidades de la enfermería psiquiátrica»
llevado a cabo por la Universidad de Newcastle.

El título refleja la naturaleza fluida y cambiante de la experiencia humana.

El escenario original de aplicación fue una unidad tradicional de hospitalización

de agudos. Actualmente este campo se ha ido ampliando hasta llevarse a cabo
en cualquier marco: desde unidades de adolescentes, rehabilitación, espectro
autista, dificultades de aprendizaje, psicogeriatría, conductas adictivas, etc.
Tanto en el ámbito comunitario como hospitalario.

Comenzó en Inglaterra y en la actualidad hay más de 100 proyectos Tidal en

todo el mundo, desde Australia, Canada, Nueva Zelanda, Japón, Escocia,
Irlanda, etc.2,3,4,5,6

Hasta donde llega nuestro conocimiento no hay estudios publicados acerca de

su aplicación en España.

1244
El modelo consiste en una intervención manualizada de enfermería en salud
mental, aplicable en el contexto de una atención sanitaria orientada hacia la
comunidad

Tiene por objeto promover una relación con el usuario responsable, implicada y
colaborativa (ni custodial, ni observacional, ni directiva) que favorezca su
empoderamiento.

Poniendo en primer plano su narrativa, expresada con su propio vocabulario (ni

excluyente, ni descalificante), desde la cual se formulan y se busca las
soluciones a sus problemas.

La intervención contiene dos partes:

1. Una Evaluación de las Necesidades del usuario, que se caracteriza por

reconocerle como “experto por experiencia”, priorizando su visión y su
lenguaje. En este sentido no se elabora una “construcción profesional” de sus
necesidades, sino una comprensión de su mundo desde su propia perspectiva

2. Un Plan de Cuidadosa a corto y a largo plazo que se elabora y aplica

mediante sesiones individuales y grupales diarias y que se basa en Teoría de
la Recuperación

Tanto la Evaluación como el Plan se van registrando por escrito en

colaboración con el usuario a lo largo de su estancia en la unidad, y al alta
recibe una copia para referencia futura

El modelo parte de 4 propósitos:

1. El núcleo terapéutico se sustenta en la comunidad y el objetivo final es

devolver a la persona a ese océano de experiencia.
2. El cambio es un proceso constante y duradero, hay que desarrollar
consciencia de los pequeños cambios.
3. Las personas ya tienen recursos suficientes para hacerse cargo de sus
vidas, sólo hay que ayudarles a que puedan usarlos.
4. Se trata de «cuidar con» la persona y no «cuidar de».

1245
El agua es la metáfora nuclear tanto para la experiencia de la persona como
para el sistema de cuidados.

Se dice que la persona viaja en un «océano de experiencias».

Una crisis se compara con una interrupción en ese viaje. La psicosis puede
parecerse a la experiencia de un naufragio.

Las intervenciones van desde simplemente mantener a la persona a flote

(apoyo comunitario) hasta bucear en el fondo del mar (explorando las causas
sumergidas de la crisis).

La práctica del modelo Tidal supone hacerse 4 preguntas:

1. ¿Por qué esto y por qué ahora?

2. ¿Qué funciona? Qué ha funcionado en el pasado que podría ayudar en el
futuro.
3. ¿Cuál es la teoría que la persona tiene de sus problemas?
4. ¿Cuál sería el recurso menos restrictivo que podemos emplear? Empoderar
a la persona.
El Modelo Tidal está basado en 10 valores distintos que conciernen a la
experiencia humana y a la ayuda en las relaciones interpersonales; los Diez
Compromisos:

1. El valor de la voz: la historia de la persona no abarca solo el sufrimiento,

sino también la esperanza de su resolución.
2. Respetar el lenguaje
3. Convertirse en aprendiz: la persona es la experta en su historia.
4. Uso de las herramientas disponibles: la historia de la persona contiene
ejemplos de lo que ha funcionado o podría funcionar.
5. La habilidad de dar un paso más allá: el poder del cambio.
6. El regalo del tiempo que pasan persona y enfermera como la primera piedra
del proceso de cambio.
7. El desarrollo de una curiosidad auténtica.
8. Saber que el cambio es constante.
9. La revelación de la sabiduría personal: conciencia sobre sus puntos fuertes
y sus puntos débiles.

1246
10. Ser transparente: confianza mutua.
Los cuidados se enmarcarían dentro de un continuum que va desde:

Cuidado inmediato: a corto plazo, es limitado en el tiempo y tiene como función

principal resolver los problemas actuales.

Cuidado de transición: su objetivo es mejorar la coordinación y asegurar un

paso más suave entre recursos.

Cuidado para el desarrollo: es a largo plazo, más intensivo y tiene el objetivo de

desarrollar un entendimiento más profundo acerca de los orígenes del
problema y sus influencias clave.1

OBJETIVO

Conocer los resultados de la puesta en práctica del modelo, a partir de la

revisión de los estudios publicados en diferentes países.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos ISI-Web of

Knowledge y Pubmed, introduciendo los siguientes términos: tidal model,
mental health nursing, evaluation y practice development, con una selección
definitiva de 15 artículos.

DESARROLLO-RESULTADOS

La mayoría de evaluaciones de la aplicación del Modelo Tidal están basadas

en análisis cualitativos de la satisfacción y opiniones tanto de pacientes como
enfermeras.

Algunos de ellos añaden un análisis cuantitativo que miden la reducción de

incidentes, disminución de días de hospitalización, etc.

1247
La evaluación del Proyecto Piloto inicial estaba basada en la frecuencia de
incidentes críticos (p.ej: suicidio y autolesiones, episodios de agresión, cambios
en la voluntariedad del ingreso, duración de la estancia y tiempo entre el
ingreso y la valoración inicial de enfermería).

Este protocolo de evaluación se ha empleado con mínimas modificaciones en

otros estudios en unidades de agudos tanto en UK, Canada, Japón e Irlanda,
incorporando la evaluación de la actitud de enfermería hacia la recuperación y
el cuidado, no obteniéndose resultados negativos en sus respuestas. 2,6

En el estudio pre-post que se realizó en el proyecto piloto del Modelo en

Newcastle se definieron las siguientes variables:

Destino al alta (las altas al domicilio aumentaron de un 78,3% aun 85,9%)

Estancia media (disminuyó de 24,6 a 18,8 días)

Intervalo desde el ingreso hasta que se realiza la valoración. (disminuyó de 3.2

a 1.3 días)

Requerimientos de observación:

Muestra pre-test: Nivel 1 requiere observación exhaustiva (4.2%), Nivel 2

observación frecuente (52,1%), Nivel 3 u observación mínima (43,8%)

Muestra post-test: Nivel 1 (1,3%), Nivel 2 (37,5%), Nivel 3 (61.3%)

Nº de episodios de autolesión e intentos de suicidio: 0 en ambas muestras

Nº de episodios de consumo de oh y otras sustancias: 12 pre-test, 0 post-test

Nº de episodios de agresión: disminuyeron tras aplicar el modelo

Nº de citas textuales del paciente en su valoración: pre-test 2.7 (empleaban la

valoración de Callista Roy), post-test el 100% de la valoración fue completada
con las palabras del paciente.5,6

Seis estudios en Unidades de Agudos en Escocia, Inglaterra e Irlanda han

demostrado reducciones en el número de: autolesiones e intentos autolíticos,

1248
episodios de agresión verbal y física hacia el personal, contenciones
mecánicas y medicación de rescate.2

El estudio más controlado hasta la fecha es el de Gordon, Morton y Brooks

(2005) en Birmingham en el que se comparaba la introducción del Modelo Tidal
en una UHPB con tres unidades similares dentro del mismo complejo
hospitalario en las que no se aplicó.

La unidad en la que se aplicó el Modelo Tidal tenía el mayor número de

incidentes al comienzo del estudio. En los 12 meses posteriores a la
introducción del modelo se observó una reducción del 55% de los incidentes,
convirtiéndose en la que menos; mientras tanto en dos de las otras UHPB el
número aumentó y en la otra se observó una reducción del 8%. 2

Dentro de los estudios cualitativos realizados hasta la fecha se encuentran

opiniones de diversos profesionales que han trabajado con el modelo, entre
ellas tenemos como ejemplo la de Steven Michael, enfermero supervisor de la
primera unidad en Newcastle en la que se puso en práctica:

“La experiencia de ser un paciente en una unidad de agudos puede llegar a ser
deshumanizante, sintiéndose con la necesidad de ser rescatados, no sólo de
su malestar actual, pero demasiado a menudo de las restricciones propias del
sistema.

He sido testigo como en la pasada década el Modelo Tidal ha dado sentido a

las vidas de personas en las que previamente no existía sentido alguno”. 7

En 2005 en Nueva Zelanda, Cook, Phillips y Sadler llevaron a cabo un estudio

fenomenológico en una UHPB de ingresos involuntarios.

Se sacaron 5 temas comunes que reflejaban los cambios tras la introducción

del modelo:

1.Tanto enfermeras como pacientes se sentían más esperanzados respecto al

proceso de recuperación.

2.Menos diferencias en la relación de poder.

3.Incremento de la conexión en las relaciones interpersonales.

1249
4 Trabajo conjunto por unos objetivos comunes.

2,15
5.Cuidado más humano: centrado en la persona.

Dentro de los estudios que analizan la experiencia del usuario encontramos

opiniones como la siguiente:

“Cuando mi enfermera me introdujo por primera vez al Modelo Tidal no me

gustó en absoluto. Pensé que era demasiado formal y no me gustaba que
apuntara lo que decía. Hace un par de semanas la vi y recordábamos este
momento. Le confesé que mi opinión sobre el Modelo Tidal había cambiado. Y
de hecho, si soy honesto, he de reconocer que he logrado más cosas desde
que empecé con el Modelo Tidal que en toda mi vida… es más sobre lo que ha
cambiado “dentro”. No puedo creer que este modelo que odiaba tanto al
principio sea una de las cosas que más me ha ayudado.

Siento como mi voz es escuchada. Me siento empoderado y siento que

formamos un equipo. Siento que la enfermera está interesada en las cosas que
tengo que decir y me ayuda a ver el cambio y todo el trabajo que está teniendo
lugar. Me siento ayudado a la hora de elegir las acciones necesarias para llevar
a cabo esos cambios y siento que mi experiencia nunca es cuestionada.
Miramos qué es lo que ha funcionado y cuando soy incapaz de ver las cosas
por mi mismo ella las señala.

Siento que el Modelo Tidal ha creado un espacio para mi voz. No me siento

como otro paciente más con enfermedad mental. Soy una persona con metas y
sueños y una vida que vale la pena vivir. Puedo descubrir y aprender y hacer
cambios todo el tiempo. Ahora se que puedo pensar, decidir y actuar por mi
mismo. Ya no necesito a nadie para salvarme, porque (ahora) me han dado la
oportunidad de salvarme yo mismo.” 2

Al aplicar el modelo en una Unidad de Adolescentes de Australia que tenía

fama de ser muy conflictiva se observó: una reducción del número de
incidentes, disminución en el número de ausencias y bajas por enfermedad del
personal, mejora en la actitud del personal hacia los pacientes y un incremento
de la sensación de cohesión del equipo.3

1250
Al aplicar el Modelo Tidal en una UME de Escocia se vio cómo pasó de ser una
unidad estigmatizante de puertas cerradas a una unidad de puertas abiertas
focalizada en la recuperación donde los usuarios se sentían autónomos e
independientes.

A pesar de la corta edad de algunos de los pacientes, el estigma que rodeaba a

la unidad les había hecho resignarse y creer que su futuro estaría ligado
continuamente a una unidad de psiquiatría.

A los 9 meses de aplicar el modelo se abrieron las puertas de la unidad, la

mayoría de usuarios fueron dados de alta y pasaron a vivir a la comunidad. 4

El estudio realizado en 3 UHPB en Glasgow parte de las necesidades de las

enfermeras en el proceso de recuperación. Se valoraron aspectos tanto cuanti
como cualitativos.

El personal médico destacó un mayor conocimiento del paciente por parte de

enfermería en las reuniones de equipo.

Observaron que los usuarios que accedían por primera vez a un recurso de
Salud Mental se adaptaban mejor al enfoque de empoderamiento que aquellos
con ingresos previos, los cuales estaban acostumbrados a que los
profesionales tomaran decisiones por ellos.8

En el estudio llevado a cabo en una UHPB de Canada se utilizó el Modelo Tidal

para el desarrollo de un plan interdisciplinario de cuidados.

A los 6 meses siguientes tras la implementación del Modelo se pasaron

cuestionarios de satisfacción tanto a usuarios como al personal.

Los usuarios se sintieron más involucrados en su cuidado, escuchados por el

personal e incluso sorprendidos de ser implicados en un plan conjunto.

El personal incrementó la satisfacción con su trabajo y se sintieron más

capaces de entender al paciente e individualizar su plan de cuidados. 9

1251
Tras la aplicación del Modelo en una Comunidad Terapéutica de mujeres se
estudiaron las diferencias y similitudes con el modelo utilizado hasta entonces
(CSAT Model).

Al implementar el Modelo Tidal se vio que descendían las visitas a Urgencias,

a especialistas e incluso las recaídas.

En la evaluación cualitativa las pacientes destacaron un aumento en la

sensación de empoderamiento, una mejora de su estado de salud y mayor
información sobre su proceso.10

CONCLUSIONES

Dados los resultados favorables encontrados en la totalidad de los estudios

parece lógico considerar la necesidad de implementar un modelo como éste en
España y de cambiar el enfoque hacia la verdadera recuperación (no sólo la
ausencia de síntomas), trabajando desde la mejora de la relación enfermera-
persona y pasando por involucrar y hacer consciente a la persona de los
recursos que ya mismo posee.

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and nurses in a regional forensic unit. Journal of Psychiatic and Mental
Health Nursing. 2005;12:536-40.

1253
 La estigmatización en los cuidados enfermeros

AUTORES: Matilde Arlandis Casanova, Carmen Hernández García, Jezabel

Fernández Sarró.

INTRODUCCION

Desde el año 2007 se han ido produciendo una serie de cambios sociales-
ruptura de la burbuja, potenciación de la globalización, el aumento de la
inmigración, y el aumento de problemas de Salud Mental muchas veces por
una inadaptación al mundo que nos rodea- que de modo general han
modificado la estructura de las sociedades europeas y han tenido una fuerte
incidencia en el incremento de la exclusión social, debido a la imposibilidad de
absorción de éstos fenómenos por parte de los Estados.

A estos cambios no ha permanecido ajena la estructura social española donde

se han alcanzado altas tasas de paro (1). Para amplios sectores de la
población, el trabajo precario, a tiempo parcial, inestable y mal pagado, seguirá
siendo la norma habitual, generándole grandes dificultades vitales, e incluso la
imposibilidad de llegar a tener una vivienda- debido entre otros temas a la
reducción del parque público de viviendas y su gran encarecimiento (2).

Los Equipos de Salud -como profesionales- han tenido que adaptarse también
a este cambio social, tanto en el estudio de las nuevas enfermedades
emergentes, como en la observación de los déficits que los pacientes
presentan, para poder así realizar de forma más satisfactoria sus
planteamientos en cuanto a Planes de Cuidados Enfermeros.

Sin embargo, siempre hasta la fecha, se ha dado por supuesto que el colectivo
de Profesionales de la Salud -a quienes se les supone imprescindiblemente la
existencia de la vocación - no estaba influido por sesgos sociales de ningún
tipo. La exclusión, la aplicación de estereotipos y la estigmatización no entra en
el ideario colectivo como aplicable por los Profesionales de la Salud, pero esto

1254
es cerrar los ojos a la influencia de la Socialización y del Interaccionismo
Simbólico18.

OBJETIVO GENERAL

Conocer si el factor grupo vulnerable es un condicionante y catalizador de la

estigmatización e interacción bidireccional, y si se percibe por parte de las
enfermeras que ésta variable influye en los cuidados enfermeros.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar si existe atención holística entre el paciente y el profesional.

Percepción de las enfermeras sobre los grupos vulnerables
Aplicación del Proceso enfermero
Analizar la existencia de la estigmatización en la aplicación de los cuidados
enfermeros

METODOLOGÍA
Investigación cualitativa- descriptiva- transversal

Esta investigación está basada en una historia de vida (4). La selección de la

profesional se llevó a cabo debido a que cumplía los criterios de inclusión para
realizar dicha entrevista.

Criterios de inclusión:
 Estar de acuerdo en realizar la historia de vida.
 Ser capaz de comunicarse verbalmente.
 Ser diplomada o graduada en enfermería
 Estar ejerciendo de enfermera más de 2 años en enfermería
especializada
 Haber trabajado con grupos vulnerables
Criterios de exclusión:
 No ser enfermera.
 No haber trabajado con grupos vulnerables.
18
Blumer, Herbert "Symbolic Interaction: Perspective and Method". Englewood Cliffs
N.J:Prentice Hall. 1969

1255
  No haber ejercido 2 años en especializada.

RESULTADOS

a) Analizar si existe atención holística entre el paciente y el

profesional.

[…]”La persona viene aquí por un motivo, por el que consulta en urgencias, se
le hace un diagnóstico médico, puramente médico, se le pone el nombre y el
apellido y el tratamiento médico, entonces además de nosotros ayudar a ese
tratamiento médico, administrar los fármacos necesarios y demás, esa persona
puede precisar otros cuidados, que no son puramente médicos, es lo que
nosotros le vamos a proporcionar nosotros, por ejemplo, la enfermería se
encarga de la higiene general del paciente, de la alimentación del paciente,
intenta no solo ver al paciente, no sólo en la parte física de esa persona, si que
también vamos a tener en cuenta su aspecto psicológico, y su aspecto también
social, quiere decir, quizás esa medicina, no todos los médicos, pero si gran
parte de los médicos se dedican mucho al aspecto más físico, mas de
enfermedad, y yo creo que la enfermería cuida un poco más de una forma más
integral al paciente, en todos sus aspectos, muchas veces no sólo damos unos
cuidados físicos, si no también damos unos cuidados psicológicos, dentro de lo
que nosotras podemos, y muchas veces también sociales, somos las
encargadas de encontrar un problema social y ponerte en contacto, con la
asistenta social, que se dedica exclusivamente a eso.”[…]

b) Percepción de las enfermeras sobre los grupos vulnerables.

Se establecen claramente cuatro subculturas: Personas VIH venopunción

dependientes, inmigrantes, gitanos, y personas sin techo.

[…]”Y luego tenemos otro problema también, que también ingresan aquí con
frecuencia que son los pacientes drogadictos, o que todavía están
consumiendo que suelen tener asociados problemas sociales, gente que no ha
podido conservar su trabajo, con lo cual al no poder conservar su trabajo
tampoco ha podido conservar su casa, no ha podido conservar una familia
como tal, son muy problemáticos, y a veces requieren una ayuda, en este caso

1256
un asistente social.

M_ Decir que hay gente problemática es un término muy amplio, por que
qué significa para vosotras....

E_ No, no me refiero a eso, me refiero que van asociados a diversos factores

multi, no se como explicarte, pues que además de su problema fisiológico, de
su enfermedad como tal, muchas veces la relación a esa enfermedad no se
pueden curar bien porque no pueden seguir el tratamiento. ¿Porqué no pueden
seguir el tratamiento?, porque no tienen una casa, ¿y por qué no tienen una
casa?, pues porque a lo mejor se estaban pinchando, por ejemplo, Me refiero a
que alrededor de ellos hay mucha problemática, no que ellos sean
problemáticos, que hay muchos problemas, no sólo de enfermedades, si no
también sociales.

M_ La relación con ellos es exactamente igual que con los demás, ¿no?

E_ Bueno, en teoría se intenta que la relación sea igual con todos los
pacientes, o sea, en teoría si tu eres un profesional, pues tienes que mantener
evidentemente una relación con esa persona, porque es una persona, e
intentas que con todos sea igual, pero yo creo que todos somos humanos y hay
gente que nos planteamos problemas que a veces nosotros no somos iguales
con ellos, cuando tratamos con ellos, hay un poco de recelo, un poco de .. pues
por ejemplo, gente que a lo mejor, se ha drogado durante mucho tiempo, y se
han acostumbrado a ser un poco mentirosos, a ser un poco, es que no sé, no
sé como explicarlo, a saberse resolver la vida, al tener que conseguir su droga,
al tener que conseguir su comida, se hacen de un carácter especial, y son eso,
un poquito embaucadores, y con esa gente al principio intentas mantener un
poquito mas de distancia, depende también de las personas, pero yo creo
sinceramente que no nos comportamos igual con ellos que con otros pacientes,
creo que ponemos mas distancia entre ellos y nosotros, no tenemos tanto
acercamiento, no nos dejamos ver tanto.

M_¿Y ellos, cómo se muestran hacia vosotros?

E_ Yo creo que por una parte intentan, tienen como varias fases, una primera
fase es que intentan acercarse lo máximo que pueden a ti, algunas veces para

1257
intentar conseguir algo y otras veces por que es gente que a lo mejor tienen
unas carencias afectivas importantes y necesitan ser aceptados,
comprendidos, y la primera persona que tienen al alcance es la enfermería, que
se comunican mas con ellos que con el médico, y luego algunas veces cuando
ven que con este acercamiento no consiguen lo que algunas veces intentan, se
ponen un poco mas, no amenazantes, pues un poco mas, no se como
explicarlo, no que te amenacen, si no que marcan una barrera contigo y son
mas demandantes.

M_¿Qué significa más demandantes?

E_ Pues que demandan más atención, que te piden mas que otros pacientes,
te exigen más que otros pacientes, no sólo exigencias de cosas, de comida, de
pastillas, si no de implicación, no sé si me explico, de que tú te impliques mas
con ellos, que te comuniques mas con ellos.

M_¿Y esa reacción, la tienen también con el resto de gente que trabaja
aquí, con los médicos son también igual de demandantes, con las
auxiliares son igual de demandantes, con los celadores?.

E_ Quizás con los médicos son menos, porque no les ven tan a su alcance, les
ven como ya mas por encima de ellos, como ya mas dioses y se ponen a un
nivel mas bajo, pero yo creo que con el resto de las profesiones yo creo que si,
sobre todo con la enfermería, ya que al fin al cabo, las enfermería con las
auxiliares de la enfermería somos los que más contacto tenemos con ellos las
24 horas del día. Porque un celador se lo lleva y lo deja, pero nosotros estamos
24 horas, desde por la mañana hasta por la noche.

M_¿Ese tipo de relación sólo pasa con las personas que puedan ser
drogodependientes?

No, puede haber pacientes que a lo mejor no son drogodependientes pero que
tienen otros problemas sociales que también te piden más implicación, por
ejemplo gente que no tiene un hogar, que viven en la calle, que vienen muy
sucios, vienen con unas condiciones higiénicas precarias, y también nos
ponemos un poco a la defensiva con ellos, pero quizás yo creo que se nota
más con la gente drogodependiente. De hecho algunas veces nos ocurre que

1258
pensamos que esa persona es drogodependiente o es un infectado de VIH, por
su aspecto físico, y luego no lo es, y has tomado una actitud hacia esa persona
y cuando ves que no es esa la patología que tiene, cuando ves que no es ese
el problema que tiene cambias, a veces, no siempre.

M_¿En el fondo puede ser que sea por un poco de miedo al VIH?

E_ Yo no creo que sea miedo a la enfermedad en sí, si no a lo que envuelve a

la enfermedad, al porqué esa persona a contraído el VIH y en qué condiciones
se ha quedado en su momento, yo creo que ahora mismo todo el personal de
enfermería saben perfectamente como se contagia el VIH y a la forma de
contagio, y que a eso no le tiene miedo, si rechaza lo que queda alrededor de
esa persona, como se queda esa persona, o como se encuentra en ese
momento de la enfermedad en si, yo creo, al que sea un marginado, al que no
tenga trabajo, al que venga sucio, por que no tiene una casa, por que no tiene
ropa, por que hay que dejarle ropa, porque a lo mejor es gente que esta un
poco acostumbrada a vivir en la calle con lo cual no tienen muchas normas
sociales aceptadas, ¿no?, y yo estoy empezando también a ver cosas que te
asustan un poco, con la gente inmigrante, ese miedo que tenemos a lo
desconocido, por que yo creo que al ver que lo conoces es otra cosa lo que nos
afecta, pero con la gente inmigrante al principio mantiene una distancia con esa
persona, y luego te das cuenta de que no tienes por qué, es una persona que
viene con una patología y ya está.

M_ O sea, que sería más bien miedo a lo que no se conoce.

E_ Yo creo que sí. Porque yo sé, porque lo estudié, que es el VIH, como se
contagia, pero lo que no se es como esta persona ahora que esta contagiada,
como vive, como se relaciona con los demás, y eso si que creo que es lo que
nos da más miedo. ¿Cómo puede haber afectado a esa persona la
enfermedad?, si por ejemplo se pinchaban, si utilizaban drogas, si por ejemplo
llegan en fase de mono, bueno, nosotros sabemos que pueden venir agresivos,
pues entonces eso te da miedo, entonces para no pasar miedo te alejas, te
marcas una barrera.

M_¿Y que con los inmigrantes porqué?

1259
E_ Con los inmigrantes porque es miedo a que no conoces a esa persona, la
ves diferente a ti, cuando no tiene por qué, y porque además la mayoría de
ellos lo que tienen son unos problemas sociales. Por ejemplo, cuando ingresan
la gente de raza gitana, nosotros no tememos al gitano en si, no tienes miedo,
¿que es lo que te molesta, que es lo que te asusta? pues que vienen, como es
su cultura, y es su manera de vivir, y viven de esa manera, te vienen 15, y si
uno de ellos se pone agresivo en un momento dado pues 15, pues ¿qué
hago?, pues yo mantengo una distancia con ese paciente , para intentar tener
los menores problemas posibles.”[…]

c) Aplicación del Proceso enfermero

Se observan sesgos en la aplicación del proceso enfermero dependiendo de la

subcultura a la que pertenecen los pacientes, o si presenta un problema de
Salud Mental. Aquí incluimos el proceso enfermero en si mismo, las fases en la
relación enfermero –paciente, la adhesión al tratamiento y la enseñanza de los
autocuidados de la persona en riesgo de exclusión.

[…]M_ Vosotros realizáis cuidados enfermeros, pero, ¿Qué significa eso

de cuidados enfermeros?

Para nosotros poder hacer esos cuidados enfermeros, primero tenemos que
saber lo que tenemos que cuidar, entonces a parte del diagnóstico médico
existen lo que nosotros llamamos diagnóstico enfermeros, que es una parte
que no tienen que ver con los médicos, que los sacamos nosotros a partir de
unos problemas que nosotros vemos que puede tener esa persona en ese
momento o puede tener en un futuro próximo si no se le cuida de una forma
correcta.

M_¿Como realizáis vosotros un diagnóstico enfermeros?

E_ Pues nosotros hacemos una valoración de esa persona, en esa valoración

entra tanto el aspecto físico, psicológico, social, el ¿? que tiene esa persona,
en fin, con el aspecto general de la persona, se hace una valoración, y en esa
valoración, se reconoce unos problemas que esa persona tiene y a partir de
reconocer esos problemas, se enuncian unos diagnósticos enfermeros que hay
parametrados que se han especificado como tales, y una vez que haces unos

1260
diagnósticos enfermeros pues te marcas unos objetivos a cumplir y unas
actividades parta poder tratar esos diagnósticos enfermeros. Además lo que
quizás se hace menos es a parte de estos diagnósticos, actividades, objetivos,
es evaluar este proceso que es lo que hacemos menos, nos quedamos un
poquito por el camino, aquí en esta planta, en otros sitios a lo mejor no.

M_¿Y si no se evalúa como después...?

E_ Hay viene el mayor problema, que nos estamos quedando a medias por
que hacemos cosas que las hacemos muy bien, pero hay otras que las
hacemos mal que no nos hemos dado cuenta , por que no acabamos el
proceso que es la evaluación, y te quedas un poco por el camino.[…]

[…]un diagnóstico médico podría ser una insuficiencia cardiaca, del tipo que
sea, el apellido que tenga, y por ejemplo cuando nosotros vemos a una
persona con una alteración en la piel, que por ejemplo puede ser una herida,
una escara, una lesión, la que sea, nosotros le damos un diagnóstico de
enfermeros que es alteración de la integridad de la piel y lo que nosotros
solemos asociar a ese diagnóstico es una relación con, por ejemplo, el
encamamiento, que lleva mucho tiempo en la cama, que le escuece la herida,
por llevar mucho tiempo en cama, eso sería un diagnóstico enfermero, que no
tiene nada que ver con el diagnóstico médico que pueda tener ese paciente o
el motivo por el que ha venido, si este paciente puede tener, uno, dos o tres
diagnósticos médicos, y a parte, cinco, seis, siete, ocho, nuevo, diez
diagnósticos enfermeros, relacionados muchas veces con su patología médica.

M_ Antes me has dicho que cuando hay problemas tratáis a los pacientes
de una forma mas integral que los médicos.

E_ Yo creo que si. […]

[…], si es frecuente que nos tengamos que poner en contacto, y eso lo hace la
enfermería o es la enfermería la que propone al médico, o directamente la
enfermería, que venga un asistente social, ya que hay bastantes problemas
sociales relacionados con estos enfermos, ¿porqué?, porque muchas veces,
como he dicho antes, son enfermos con edad extrema, con multipatologías,
con dificultades para autocuidarse, para que les cuide otra persona, por

1261
ejemplo, y entonces se requiere de una ayuda que en este caso es el asistente
social[…]

[…”]M¿No se plantea en ningún momento entender un poco a la otra

cultura para solucionar sus problemas? ¿no hacíais diagnósticos y
planes?, ¿En ese entorno también lo hacéis?

E_ Si lo que pasa que lo que si que es verdad que esos diagnósticos

enfermeros se utilizan menos, eso también ocurre, que quizás nos vamos a lo
que es mas evidente, mas científico porque lo ves más palpable, los problemas
sociales, son mas abstractos y son mas difícil plasmarlos, en el papel,
reconocerlos, y se utilizan menos.

M_ Antes me comentabas que vosotros veis al paciente de una forma más

general

E_ Más integral

M_ Entonces, esos diagnósticos sería también importante hacerlos, ¿no?

E_ Si, si.

M_ Y una pregunta también, a mi es lo que me deriva de toda esta charla

que estamos teniendo, si en un momento determinado no se hacen esos
diagnósticos, ¿tampoco se hacen las actividades esas que me has dicho
que se tienen que hacer, con la parte mas psicológica?

E_ Eso puede ocurrir, al no realizar el diagnóstico no identificas la actividad que

tienes que hacer.

M_ Yo entiendo que lo que tú me estabas comentando es que yo sí que lo

veo, pero con lo cual yo no lo plasmo, no quiere decir que no lo trabaje,
porque si que veo más a la persona en términos globales, pero, ¿eso no
implicaría trabajar de una forma que no fuera científica?, y ¿cada uno
trabajara bajo su entendimiento propio de lo que la otra persona necesita
a nivel psicológico?, por ejemplo.

E_ Pero si queremos que la enfermería sea una ciencia y necesitamos un

método científico y para que ese método científico se realice necesitamos

1262
plasmarlo, o sea, tu puedes tener una idea, tu puedes tener una hipótesis, tú
puedes tener un pensamiento acerca de esa persona necesita, pero si tu no lo
elaboras y no lo plasmas en papel, eso no se va a realizar, la persona que va a
venir detrás de ti no lo va a ver, y por lo tanto no lo va hacer. Yo creo que en
ese aspecto es en el que nosotros menos trabajamos, se trabaja menos, no
quiere decir que no seamos capaces de identificar los problemas, si no que
quizás no trabajamos sobre ellos, y a veces en vez de trabajar nosotros sobre
ellos, pues lo derivamos a otros profesionales, para que ellos lo trabajen, no
porque nosotros no lo sepamos hacer, si no por carga de trabajo.” […]

[…]”M_¿Y con estos pacientes después varían las actitudes de unos y de

otros o siempre es una relación tensa?

E_ No, yo creo que ya te he dicho antes que tienen como una fase, que la
primera fase es como, voy a ver si me la puedo camelar, voy a ver si puedo
conseguir esto de otra manera, y si no lo puedo conseguir de buenas maneras,
pues a lo mejor ya paso a ser mas agresivo, y a lo mejor depende pues de la
cantidad de tiempo que estén ingresados pues poco a poco van
demostrándonos o enseñándonos más su carácter suyo, y nosotros el nuestro.
Creo recordar que nosotros tuvimos una chica que creo que no era VIH, pero
que si que había utilizado drogas, fue Prostituta, o era Prostituta, y que al
principio, a mi me paso que yo estaba con ella un poco distante y que poco a
poco fue pasando el tiempo, estuvo mucho tiempo ingresada, y al final terminas
con el trato a cogerle igual de cariño que a otras personas que no tienen
problemas sociales, por ejemplo, y en este caso no era ni si quiera VIH, creo
que había utilizado drogas, pero hacía ya bastante tiempo, y entras en una
dinámica, a lo mejor al principio de tira afloja y demás, y luego se termina
suavizando, salvo con gente muy especial, gente muy problemática, pero yo
creo que la mayoría terminan siendo mas suaves, y nosotros con ellos también,
no sé si es porque nos vamos adaptando, los unos a los otros, o que nos
vamos comprendiendo mas tanto unos como otros, pero a veces también
sucede que la gente viene muy, también la evolución de la enfermedad, o eso,
o vienen con mono, y cada vez se van encontrando mejor, ya no piden tanto,
ya no demandan tanto, no se enfadan tanto consigo mismos, no se enfadan
tanto contigo, entonces todo se hace más fácil.”[…]

1263
[…]M_ Eso, si miráis todos los aspectos, porque me estabas diciendo
también en los que eran sin techo o VIH o más complicados, que creíais
que teníais un déficit, en un aspecto concreto, se miran todos los
aspectos o también el déficit.

E_ Yo creo que también hay un déficit, lo que pasa es que a lo mejor no es tan
obvio porque a lo mejor la problemática social no están evidente, a lo mejor es
una persona que vive sola, que por lo que sea a lo largo de su vida necesita
ponerse insulina y cuando se va a ir de alta resulta que esta persona vive sóla
y que no ve, o que ve muy poquito, y no es capaz de administrarse su propia
insulina, y nosotros no hemos visto ese problema, no hemos hecho el
diagnóstico de ese problema, no hemos puesto esas facilidades y eso es una
problemática al fin al cabo social, y se tiene que ir a casa con un tratamiento,
hay que enseñarle a hacerlo, con sus capacidades, por la edad, o por lo que
sea, se los tiene que realizar otra persona que no vive con ella y hay que
conseguir alguna manera de hacerlo, y eso a veces nos pasa, que cuando la
persona se va de alta es cuando reconocemos ese problema que en realidad lo
teníamos que haber reconocido antes, puesto que ha estado ingresado equis
tiempo.[…]

.[…]”M- Entonces desde el principio habría que enseñarle ya, por ejemplo
a pincharse en el caso que tu estas contando.

E_ O por lo menos cuando se llevara un tiempo prudencial se va bastante claro

que se va a necesitar y intentar enseñarle a ella, conseguirle los medios o que
una persona cercana a ella aprenda a aplicarle sus cuidados, claro, que ella va
a precisar en su domicilio que nosotros no se los vamos a poder dar, primero
intentar que sea ella, que haga ese autocuidado, pero si por lo que sea es
imposible lo va a tener que hacer su cuidador principal.

M_¿Has dicho autocuidado?, ¿qué es eso?

E_ Pues nosotros, las enfermeras, les damos unos cuidados que yo creo, o mi
idea de la enfermería es que yo cuido a la gente, yo le aplico unos cuidados,
pero también es importante que esa persona se pueda realizar el mayor
número de cuidados posibles a ella misma, si ella se los puede realizar,

1264
¿porqué se los tengo que hacer yo?. Por ejemplo, si esa persona puede comer
sóla por que la tengo que dar yo de comer, aunque este enferma débil y la
cueste mas, pero cuando ella se vaya a su domicilio no se lo va a hacer nadie y
si se acostumbra a que no lo haga, deja de comer, comerá mal, comerá poco, o
no comerá lo que tiene que comer

M_¿Eso no es ser un poco duros?

E_ No, yo creo que es hacer que la persona tenga conciencia de su

enfermedad, de sus problemas, simplemente, nada mas, gente que se cura ella
sóla, y lo hace estupendamente, y hay gente que se pincha ella sóla y no hay
ningún problema, son unos cuidados que va a tener que hacerse en su
domicilio, y nosotros no vamos a estar allí para cuidarlos todos los días,
podemos estar algún día, no siempre, y cómo los necesita tiene que aprender a
hacerlo, y además yo creo que fomenta no sólo la autoestima de esa persona,
que es capaz de cuidarse a si misma, la ayudamos, viendo que ella misma
puede ayudarse, que puede hacer cosas por si misma, que se vale por si
misma, que no necesita constantemente el cuidado de otra persona y yo creo
que eso ayuda a superar la enfermedad o una fase de la enfermedad.” […]

[…]M_ Las otras personas que son tan complicadas, también se trabaja el
aspecto ese, el ser autosuficientes, fomentar la autoestima, el que valoren
una serie de temas de una forma determinada, con ellos también lo
hacéis?

E_ Si se debería de hacer, no se hace siempre, también es verdad que ellos a

veces no ponen mucho de su parte, no se dejan mucho enseñar, por que ellos
lo han hecho así toda la vida, pero luego nosotros también... pues... por que es
mas difícil, por que hay unos problemas, por que esa persona te pone unos
problemas por que no tiene todos los medios materiales a tu alcance por que
no sabes cuando ellos se vayan si van a conseguir vivir en un sitio o van a vivir
en la calle y van a priorizar otras cosa, el comer, entonces te parece que a lo
mejor estas realizando demasiado esfuerzo para que luego a lo mejor no se
llegue a realizar, me parece a mi. Yo creo que es mas difícil por que son mas
complejos, son personas mas complejas, no se si ponerte algún ejemplo, gente
que le cuesta mucho continuar un tratamiento, por que no tiene dinero para su

1265
tratamiento, por que tienen que ir todos los días a que se lo proporcionen a un
lugar en concreto, tienen que ir hasta allí, entonces.. hay que ir todos los días,
por si no vas un día pues no lo puedes conseguir, por ejemplo el problema de
la metadona, ir al CAD, pues que a veces realizas con ellos un esfuerzo
grande, y luego cuando salen a la calle, por el motivo que sea, que tampoco ni
se censura ni nada, pues a los 3 o 4 días dejan de ir por su centro de
desintoxicación y vuelven otra vez

M_¿Y los que no toman metadona ni nada?, les estimuláis a que se

duchen a que se cambien que coman, intentáis un poco derivar o por le
menos solucionar un poco la causa por el que están en la calle o....

E_ Hombre, el llegar a algo tan, tan profundo a lo mejor no.

M_¿Su historia las conocéis?

E_ Yo creo que a veces si llegamos a conocer, a veces no, pero yo creo que si,
que a veces si que llegamos a saber que ha pasado, porque a lo mejor termina
contándotelo en parte, entonces te puedes hacer una idea de lo que les ha
pasado.[…]

[…]M_¿Tienes así más cosas que contarme?

E_ Y luego otra cosa que me parece importante, que es lo que intentamos

hacer aquí que todavía no lo conseguimos mucho es que a veces que la
enfermería no puede contribuir a curar, porque lo que le tienes que hacer por
esa persona ya no es curable, pero lo si puedes contribuir a que esa persona
sufra lo menos posible y termine su vida, o sus días de una manera digna, sin
dolor, sin sufrimiento, y la terminas cuidando simplemente, hasta que esa
persona deja de vivir, y eso se esta haciendo en la planta de medicina interna
por que la gente que viene ahora a ingresar es gente muy mayor, y a veces no
se pueden curar, y nosotras, concretamente yo creo que la enfermería y los
médicos también, pero sobre todo la enfermería cuidan a esas persona en sus
últimos días, para que sufran lo menos posible y eso yo creo que se esta
empezando a hacer aquí, y que la mayoría de las enfermeras que trabajamos
aquí tienen ese concepto del cuidado paliativo y de los cuidados, siempre lago
se puede hacer para que la persona este mas cómoda , hasta el final, o que no

1266
le consigas curar porque además yo creo que la enfermería no cura, pero si
puedes curar de otra manera, y eso hay gente también que no lo acepta
todavía mucho, ve todavía al hospital como un sitio donde la gente se viene a
curar.

M_¿Gente significa pacientes?

E_ Si, y familias.

M_¿Que no aceptan quizás eso?

E_ Que no aceptan quizás que llega un momento que a esa no se la puede

curar pero se la puede seguir cuidando hasta que se acabe su existencia.

M_¿Y que relación tenéis con esos familiares?

E_ Pues normalmente muy difícil, porque evidentemente es ser muy querido

para ellos, que no quieres desprenderte de él, ninguno acepta que no hay una
solución como tal y intentas ser lo más paciente posible, lo mas, intentar
ponerte un poquito en su lugar, intentar hacerles comprender que sobre todo lo
que esta persona se merece, yo creo es que no sufra

M_¿Podríais decir que vosotros cuidáis tanto a los pacientes como a los
familiares?, o es una cosa que me estoy sacando yo...

E_ Yo creo que en parte si por que yo creo que el familiar forma parte del
enfermo, al no ser que sea una persona que no le venga a ver nadie, si es una
persona que tiene familiares, que tiene un amigo, que tiene alguien que va a
verle yo creo que si que cuidamos ambas partes, si hablas con la otra persona,
hablas con ella, la explicas cosas, la intentas explicar cosas le intentas enseñar
cosas que puede hacer para ayudar a su amigo, para cuidarle y
psicológicamente yo creo que también.

M_¿Esto que me estas contando es lo que tu piensas o es una forma de

trabajo, sabes una forma de ejercer la profesión que tu tienes, o es lo que
tu has aprendido, me estas hablando de una forma de trabajar, de pensar
o de ver las cosas?

E_ Yo creo que a lo largo de estos pocos años que llevo trabajando, me he

1267
dado cuenta de que... yo si que tenia ciertas cosas claras de mi carrera, que
era un disciplina a parte y que yo precisamente lo que hacía era cuidar a la
gente, pero a lo largo de estos años he visto que hay diferentes formas de
cuidar, a la salud, a la persona, a la familia, a cuidar en su fase terminal su vida
y yo creo que eso lo vas viendo, o si yo creo que eso puede ser una manera de
pensar, pero una forma de pensar siempre sustentada en un método, una
ciencia que es la enfermería, que yo lo considero así.

M_ Mas o menos podríamos decir que es una cuestión generalmente mas

individual por decirlo de alguna forma, tu método, dentro de la
enfermería, por que se supone que todas las enfermeras trabajan igual.

E_ No, yo creo que no.

M_¿ Cual es la diferencia?

E_ Bueno pues que hay diferentes corrientes dentro de la enfermería, y

además de haber diferentes corrientes creo que también hay diferentes formas
de pensar, hay gente que se cree que es un profesional, única y
exclusivamente trabajar, realizar unas actividades unos cuidados, o como lo
quieras llamar, y nada mas, y creo que hay otra parte de gente que lo que
hacemos es cuidar, y para cuidar lo que hacemos son muchas cosas, no solo
tocar, no solo realizar unas prácticas , si no hacer mas cosas y yo creo que eso
puede ser la diferencia, gente que es mas técnica y gente que no solo se
refiere a la técnica, si no que se refiere a otras cosas dentro de la enfermería.
[…]

d) Analizar la existencia de la estigmatización en la aplicación de los

cuidados enfermeros

Encontramos diversos juicios de valor y un apunte sobre las causas.

[…]¿y por qué no tienen una casa?, pues porque a lo mejor se estaban
pinchando, […]

[…]”gente que a lo mejor, se ha drogado durante mucho tiempo, y se han

acostumbrado a ser un poco mentirosos” […]

1268
[…]”De hecho algunas veces nos ocurre que pensamos que esa persona es
drogodependiente o es un infectado de VIH, por su aspecto físico, y luego no lo
es, y has tomado una actitud hacia esa persona y cuando ves que no es esa la
patología que tiene, cuando ves que no es ese el problema que tiene cambia”
[…]

[…]¿O sea, que sería más miedo a lo que no se conoce.? E_ Yo creo que si….
para no pasar miedo te alejas, te marcas una barrera. […]

[…]_ Pues por ejemplo cuando ingresan personas, inmigrantes, con

enfermedades que a lo mejor se han podido contagiar de determinada manera ,
por ejemplo ahora mismo hay un gran incremento de la tuberculosis que esta
claramente demostrado que tiene que ver con las medidas higiénicas precarias,
entonces la gente que viene con se problema, en condiciones higiénicas malas,
laborables muy malas, y que tu al principio te enfrentas a ella, le realizas
cuidados como si fuera una persona tuberculosa que no tiene esa problemática
social. Hay gente que es capaz de trabajar de la misma manera y hay gente
que opina, que piensa que en principio, porque tiene que estar esa persona
ocupando una cama, porque le tengo que dar yo esos cuidados a esa persona,
cuando no está pagando esa seguridad social, porque a lo mejor no es legal y
no paga la seguridad social, y eso te lo encuentras cada vez más claramente. Y
a veces gente que incluso tiene que forzar un alta por que necesitan trabajar,
cuidar de sus hijos, estar en su casa, no se van totalmente recuperados por
que la sociedad no les ayuda en ese sentido y se tienen que ir a medio tratar, a
lo mejor.[…]

.[…] M_¿Tú también (pones la barrera)?

E_ Yo creo que alguna vez sí, que alguna vez si me ha pasado y luego a lo
mejor me he dado cuenta de que no tenía mucho sentido. .[…]

[…] ejemplo el problema de la metadona, ir al CAD, pues que a veces realizas

con ellos un esfuerzo grande, y luego cuando salen a la calle, por el motivo que
sea, que tampoco ni se censura ni nada, pues a los 3 o 4 días dejan de ir por
su centro de desintoxicación y vuelven otra vez”[…]

1269
CONCLUSIONES

Las normas de comportamiento sociales consideradas “normales” son

establecidas por las clases dominantes; cualquier desviación cataloga a la
persona como anormal, excéntrica, estigmatizada o marginal.

Las normas sociales hospitalarias también existen, no sólo en cuanto a las

escritas sino en cuanto a las no escritas: los profesionales de la salud esperan
de los pacientes, su cumplimiento independientemente de la endoculturización
de éste.

Observamos la “activación de la categorización yo-nosotros-ellos” y esto

produce una estigmatización por parte de los Profesionales de la Salud hacia
los grupos vulnerables.

De forma mayoritaria se equipara estar en la calle a un problema derivado de

hábitos tóxicos, y conductas en general insanas.

En cuanto al tema del ejercicio de la profesión, la planificación y realización de

los cuidados enfermeros a los pacientes sin techo se realiza sobre situaciones
sugerentes de cuidados de enfermería básicos, para ello se utiliza la Teoría
del Autocuidado (TEDA) de Dorothea E. Orem, pero no de forma metodológica
ni completa.

Los cuidados se realizan sobre todo los aplicables a cuidados básicos físicos,
sin embargo los cuidados más psicológicos no se ejercen en la enfermería
especializada.

Recomendaciones

Este estudio precisa de mayor tiempo de dedicación para poder realizar otros
derivados de él.

Potenciar mediante un protocolo el aumento de la autoestima, apoyado por un

cronograma que comience por enseñar relaciones de igualdad, autovaloración,
y planteamientos y consecución de objetivos.

1270
En una sociedad transcultural es sumamente importante la valoración de todas
las culturas y subculturas existentes ya que nos acercan y nos hacen entender
no solo su propia cultura, sino la nuestra a través de otros ojos.

Sería conveniente para Promocionar la Normalidad de forma holística,

protocolizar la coordinación entre las enfermeras de la red sanitaria.

La realización de cursos de adaptación al paradigma de la transformación es

primordial, ya que esta participación de los pacientes en la planificación de sus
propios cuidados avanzaría la posibilidad de asunción de responsabilidades
con respecto a ellos mismos y facilitarían la consecución de objetivos.

Las políticas efectivas para la reducción de los grupos vulnerables deben

basarse en el reconocimiento de estos para adecuar medidas futuras y así
paliar posibles descompensaciones sociales.

Es imprescindible que las instituciones gobernantes inviertan económicamente

en la Sanidad, ya que la voluntad política se demuestra con la voluntad
económica.

BIBLIOGRAFÍA

(1) INE. Encuesta de población activa. Tasa de paro. Fecha de acceso 14

febrero de 2017. Disponible en
http://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254
736176918&menu=ultiDatos&idp=1254735976595

(2)Caritas Madrid. Memoria 2015. Fecha de acceso 14 de febrero 2017.

Disponible en
http://www.caritasmadrid.org/sites/all/themes/caritas/descargas/MemoriaCaritas
-2015.pdf
(3)Blumer, Herbert "Symbolic Interaction: Perspective and Method". Englewood
Cliffs N.J:Prentice Hall. 1969

(4) Maciá L. et al. Investigación cualitativa. Madrid. Elsevier. 2014

1271
 Enfermería y la promoción de la salud mental.

AUTORES: María Tamara Ferres Carrascosa, Lucía Bravo Llinas, Lucia López
Grasa.

INTRODUCCION

La OMS, ha vuelto a señalar la importancia de la promoción del bienestar

emocional, teniendo como referencia las etapas del ciclo vital, y la necesidad
de actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar

el control sobre su salud para mejorarla y que se dedica a estudiar las formas
de favorecer una mejor salud en la población. La finalidad de la promoción de
la salud desde la dimensión emocional, es enseñar a manejar y autorregular los
estados emocionales negativos y potenciar los positivos para mejorar el
bienestar y la calidad de vida.

Desde el marco de la promoción de la salud, la educación para la salud se

encuadra como un elemento clave para la adquisición, por parte de la
población, de conocimientos y habilidades para intervenir en las decisiones que
tengan efectos sobre su salud. Son los denominados factores protectores, que
no solo amortiguan los factores de riesgo, sino que son el camino para llegar a
un estado de “salud”.

Las medidas políticas tienen una capacidad potencial considerable para influir
en las elecciones cotidianas de la población, para que la salud sea objetivo de
todos, es necesario que cada programa se presente de manera dinámica y
atrayente, que ayuden a crear el escenario para que la promoción de la salud
pueda desarrollarse, ya que facilitan la elección de opciones saludables en
nuestro entorno.

La OMS, a través de los Planes de Acción de Salud Mental 2013-2020, en línea

con la Comisión Europea y la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional
de Salud, ha vuelto a poner en la agenda de los estados la importancia de la

1272
promoción del bienestar emocional, con acciones que ya cuentan con múltiples
evidencias.

OBJETIVO

El objetivo es conocer la evidencia de intervenciones encaminadas a la

promoción de la salud y su relación para la adquisición de hábitos de vida
saludable con la finalidad de mejorar el bienestar emocional en la población
infantil.

METODOLOGIA

Se realizó la búsqueda y análisis crítico de la bibliografía reciente, como

buscador / meta buscador: Google académico, Scielo. Los descriptores
utilizados fueron: atención de salud, PISMA, teoría de la mente, inteligencia
emocional, educación sanitaria, atención primaria de salud.

DESARROLLO

Se han descrito los diferentes conceptos que sustentan el objetivo principal:

 Promoción de la salud: aquellas medidas que no se dirigen a una

determinada enfermedad o desorden, pero sirven para aumentar la
salud y el bienestar emocional.
 Educación terapéutica: cualquier combinación de actividades de
información y educación que conduzca a una situación en que las
personas deseen estar sanas, sepan cómo alcanzar la salud, hagan lo
que puedan individual y colectivamente para mantenerla y busquen
ayuda cuando la necesiten.
 Inteligencia emocional: es la capacidad de tomar conciencia de nuestras
emociones, comprender los sentimientos de los demás, tolerar
frustraciones y frustraciones y adoptar una actitud más empática y
social.
 Los hitos del desarrollo emocional justifican la idea de promover la
capacidad emocional de los infantes, pues a nivel madurativo presentan
la capacidad de expresión, comprensión y autorregulación emocional a

1273
 edades muy tempranas, la capacidad está presente, solo hay que
fomentar y promocionar la habilidad.

Se realizó un análisis de las diferentes líneas de acción para la promoción de la

salud propuestos desde el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. Se
consultó lo dispuesto por el Ministerio de Sanidad referido a los Programas y a
la Cartera de Servicios para los dispositivos de atención primaria. Se realizó
análisis de los artículos seleccionados.

Según lo expuesto en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-

2020, en relación a las actividades de promoción de la salud, algunas líneas de
acción proponen:

 Desarrollar iniciativas de promoción de la salud y el bienestar emocional,

en estrecha
colaboración con los centros de AP, profesionales de salud pública de
los Distritos Sanitarios de
Atención Primaria, Áreas de Gestión Sanitaria y delegaciones
territoriales, así como
profesionales de otros sectores implicados, haciendo efectiva la cartera
de servicios de las UGC
de SM en esta materia.
 Es necesaria la promoción de una parentalidad positiva, las madres y
padres requieren nuevos apoyos a la crianza para mejorar sus
competencias ante los nuevos y complejos estilos de funcionamiento
afectivo y familiar
 Se destaca el papel de las familias en el desarrollo de niños, niñas y
adolescentes y el fomento del bienestar a través de la promoción de la
salud.

Se ha propuesto un modelo de intervención para fomentar el desarrollo del

bienestar emocional a edades tempranas.

¿Cuál sería la mejor manera de implementar un programa para fomentar y

promocionar la salud mental y el bienestar emocional en la primera infancia?

1274
Basándome que la cartera de servicios de todas las comunidades autónomas
de Andalucía presentan un programa de carácter reglado y con visitas al
recién nacido de forma sistemática, este sería el contexto más adecuado para
que los especialistas en Salud Mental pudieran desarrollar un clima adecuado
para el aprendizaje en materia de bienestar emocional e inteligencia emocional,
facilitando a los padres la información y educación necesaria para que ellos
mismos, sean los promotores del cambio, fomentando el aprendizaje a largo
tiempo en sus hijos y concienciándolos sobre la importancia de las emociones
en la vida de sus hijos. La herramienta utilizada por los padres serían los
cuentos.

CONCLUSIONES

La promoción de la salud supone un cambio en el eje salud-enfermedad

dirigido hacia el conocimiento sobre cómo se adquieren las creencias,
actitudes, motivaciones y conductas pro salud y a la elaboración y puesta en
práctica de los adecuados programas para la implementación y mantenimiento
de la salud.

Este modelo de salud positiva encaja con el enfoque de recuperación y

empoderamiento de las personas usuarias de los servicios de salud mental, por
lo que extender la cultura de la recuperación entre profesionales, personas
usuarias, familiares y las comunidades donde habitan, facilita y potencia la
promoción y prevención en salud mental.

La evidencia empírica está creciendo a favor de que las emociones positivas

amplíen la atención y el pensamiento de las personas tanto en el dominio
personal como interpersonal.

Las investigaciones sobre IE han mostrado que las personas que puntuan alto
en IE (evaluada con pruebas de auto-informe o con el cuestionario MSCEIT):

 Presentan menos estados emocionales negativos.

 Es un factor protector tanto de la ideación como de los intentos de
suicidio.
 Está relacionada directamente con las emociones positivas y el
bienestar psicológico.

1275
  Se extienden también a lo social: relaciones más positivas en sus
interacciones sociales, mayor percepción de apoyo por parte de los
padres y menos interacciones negativas con los amigos más íntimos.
 Muestran una sensibilidad interpersonal y prosocial mayor.

El desarrollo de la inteligencia emocional a edades tempranas es una

estrategia fundamental para incrementar y promocionar la salud mental.
Concienciar a la población de la importancia de desarrollar estas habilidades es
la clave para el éxito de nuestras intervenciones.

El profesional de enfermería es un miembro activo en el equipo de atención

primaria que debe estar presente en las actividades de promoción del
autocuidado a través de una intervención educativa estructurada.

Actualmente existe un gran esfuerzo por parte de la Consejerías de Salud de la

Junta de Andalucía por desarrollar y llevar a cabo programas de educación
para la salud (EpS) para el desarrollo emocional para todas las edades, aunque
muy especialmente para la infancia, y con el compromiso “desde todas las
políticas”, para que las acciones de promoción de la salud mental, integradas
en las políticas de salud pública, sean una realidad en Andalucía.

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1277
La enfermería se enfrenta al estigma en personas con enfermedad mental.

AUTORES: Carolina Sarmiento Berjón, Mª Sonsoles Sanchidrián Martín,

Patricia Lorenzo Moraleja, Javier Sastre Yáñez, Manuel De Castro Sánchez.

INTRODUCCIÓN:
Actualmente empleamos el término estigma en el ámbito de la salud mental
para denominar a un complejo de atributos que engloban prejuicios contra las
personas con determinados diagnósticos psiquiátricos.
Las personas con enfermedad mental se enfrentan a una sintomatología, en
muchos casos incapacitante, y además a las reacciones que la sociedad tiene
ante ella.
Las intervenciones hacia el estigma se encuentran dentro de los planes
estratégicos de salud regionales, nacionales e internacionales.
El enfermero especialista en salud mental tiene herramientas para luchar
contra el estigma en las personas con enfermedad mental. Existen tanto
diagnósticos NANDA aplicables a este problema, como intervenciones y
resultados.

OBJETIVOS:
 Reflexionar sobre las estrategias posibles a llevar a cabo por el
enfermero especialista en salud mental.
 Realizar un plan de cuidados de enfermería posible y definir los
Diagnósticos Enfermeros (NANDA), Resultados (NOC) e Intervenciones
(NIC) más frecuentes con los que podemos trabajar en esta población y
con este objetivo.

METODOLOGÍA:
Se realiza una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes y bases de
datos biomédicas (Pubmed, Medline, etc.).
Se realizan reuniones de pares y se consensua un plan de cuidados de
enfermería generalizado hacia este problema.

1278
DESARROLLO:
CONCEPTO DE ESTIGMA
Como parte del equipo de salud en contacto con personas con enfermedad
mental debemos conocer el concepto de estigma y sus atributos, y reconocer
fácilmente el autoestigma y el estigma público que estos padecen y ayudarles a
afrontar las consecuencias.
La definición que da la RAE de estigma es: Desdoro, afrenta, mala fama. Marca
o señal en el cuerpo. Marca impuesta con hierro candente, bien como pena
infamante, bien como signo de esclavitud.
En la Edad Media se marcaba a los individuos como acusación pública de un
criminal, de tal forma que todos pudiesen reconocerle por la señal. Actualmente
este término se emplea en el ámbito de la salud para indicar que ciertos
diagnósticos médicos despiertan prejuicios contra las personas que sufren
ciertas enfermedades; especialmente utilizado en el campo de la salud mental.
Las definiciones dadas por algunos autores nos indican el carácter despectivo
asignado a determinadas enfermedades. Goffman (1963) definía estigma como
un atributo que es profundamente devaluador, el cual degrada y rebaja a la
persona portadora del mismo. Para Crocker, Major y Steele (1998) los
individuos estigmatizados poseen (o se cree que poseen) algún atributo o
característica que conlleva una identidad social la cual es devaluada en un
contexto social particular.
Algunos autores (Ottati, Bodenhausen, y Newman, 2005) defienden que el
estigma se pone de manifiesto en tres aspectos del comportamiento social: en
forma de estereotipos, prejuicios sociales y discriminación efectiva.
Los estereotipos son definidos como estructuras de conocimientos que son
aprendidas por la mayor parte de los miembros de una sociedad. Representan
el acuerdo generalizado sobre lo que caracteriza a un determinado grupo de
personas. Es la parte cognitiva del estigma. Tener conocimiento de un
estereotipo no implica estar de acuerdo con él.
Cuando se aplican los estereotipos y se experimenta una reacción emocional
negativa por ello, se está dando lugar al prejuicio. Estos prejuicios se perciben
como reacciones de miedo, desconfianza y temor.

1279
Aquellos comportamientos de rechazo que ponen a las personas con
enfermedad mental en situación de desventaja social es a lo que denominamos
discriminación efectiva.
Otros atributos del estigma que debemos conocer es el autoestigma y el
estigma público.
El autoestigma engloba las reacciones emocionales negativas de los individuos
que, perteneciendo a un grupo estigmatizado, tienen actitudes
estigmatizadoras contra ellos mismos. El estigma público consiste en las
reacciones de los individuos hacia un grupo basadas en el estigma sobre ese
grupo.

PLANES ESTRATÉGICOS DE SALUD

Las intervenciones hacia el estigma se encuentran dentro de los planes
estratégicos de salud internacionales y nacionales, además de regionales. Por
todo ello, los enfermeros especialistas en salud mental, somos parte
importante en la lucha contra el estigma en la salud mental.
En la Declaración de Helsinki de la OMS (2005), en su Conferencia Europea de
Ministros, y recogido dentro del Libro Verde sobre la Salud Mental de la Unión
Europea, se habla sobre la lucha contra la estigmatización como un factor clave
para la integración de las personas con enfermedad mental, garantizando sus
derechos y dignidad.
También en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo (2007) uno de los objetivos es la erradicación
del estigma asociado a las personas con trastorno mental. Un ejemplo de esta
Estrategia es la campaña “Todos somos parte del tratamiento de una
enfermedad mental” de sensibilización de la población.
La Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (FEAFES) publicó un estudio de la situación actual y
recomendaciones. Además de publicar una guía de estilo para los medios de
comunicación.

1280
COMPETENCIAS DEL ENFERMERO ESPECIALISTA EN SALUD MENTAL
Además de estar recogido en los planes estratégicos de salud que guían el
desarrollo de nuestra profesión, encontramos, dentro de las competencias
asistenciales del enfermero especialista en salud mental y recogidas en el
programa formativo de la especialidad, la función de valorar, diagnosticar,
planificar, ejecutar y evaluar cuidados de enfermería de salud mental dirigidos a
personas, familias y grupos y la de participar en la elaboración del plan integral
de atención aportando al equipo de salud mental planes de cuidados
específicos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Dentro de estas competencias englobamos la emisión de algunos diagnósticos
enfermeros sensibles a estos aspectos. Algunos de los diagnósticos
enfermeros, según NANDA, que podemos emitir cuando nos encontramos en la
valoración del paciente con algún indicio son: [00174] Riesgo de compromiso
de la dignidad humana; y [00077] Afrontamiento ineficaz de la comunidad.
Algunos de los objetivos que nos podemos plantear, según la terminología
NOC, podrían ser: Resiliencia personal (1309), Estado de comodidad
sociocultural (2012), Estado de salud de la comunidad (2701), o Competencia
social (2700). Según la nomenclatura NIC, numerosas intervenciones
enfermeras nos pueden ayudar a conseguirlo, entre otras: Educación para la
salud (5510), Aumentar los sistemas de apoyo (5440), Potenciación de la
socialización (5100) y Manejo ambiental: comunidad (6484); entre otros
muchos. A continuación, adjuntamos unos anexos con el esquema de los
objetivos y las intervenciones más frecuentemente usados en la emisión de
estos diagnósticos en situaciones identificadas con el estigma (Anexo I y II).
En el desarrollo de todas estas intervenciones podemos utilizar estrategias de
lucha contra el estigma como lo son la protesta, la educación y favorecer el
contacto de las personas con enfermedad mental, que se han evaluado
eficaces para desarmar estereotipos, prejuicios y discriminaciones.
La protesta puede formar parte de esas herramientas de lucha frente a
declaraciones públicas en nuestros centros, reportajes audiovisuales en los
medios de comunicación e incluso frente a anuncios publicitarios

1281
estigmatizadores. Algunos autores defienden la protesta como una forma útil de
reducir las imágenes públicas estigmatizadores de la enfermedad mental,
aunque la reconocen menos apropiada para cambiar los prejuicios en las
personas. Ejemplos: Movimiento alemán BASTA (alerta sobre anuncios o
mensajes estigmatizadores; han conseguido que hasta un 80% de los casos
contra los que ha actuado este movimiento se detuvieran y realizaran una
disculpa pública), Estrategia 1decada4 de la Junta de Andalucía (campaña que
apoya la denuncia pública o la solicitud de rectificación de informaciones
erróneas respecto a la salud mental).
La educación trata de disminuir el estigma proporcionando información veraz y
equilibrada. Mediante el uso de libros, vídeos y otros programas de enseñanza
se ha comprobado que se reducen las actitudes estigmatizadoras entre una
amplia variedad de participantes. Aún está poco evaluado los cambios de
comportamiento y el tamaño del efecto conseguido. Además, estos programas
educativos tienden a llegar a aquellos que ya están de acuerdo con el mensaje.
Ejemplos: Campañas informativas FEAFES (Mentalízate sobre… la
enfermedad mental), Guía AMAFE de la Dra Marina Díaz Marsa (Afrontando la
Esquizofrenia. Guía para pacientes y familiares).
Favorecer el contacto puede ayudar a aumentar los efectos de la educación
sobre la reducción del estigma. Es menos probable que individuos del colectivo
en mayoría en contacto con miembros de grupos minoritarios estigmaticen a
miembros de esa minoría. Favorecer el contacto con personas con enfermedad
mental es una herramienta para disminuir estreotipos y discriminaciones.
Nuestras intervenciones deben potenciar la igualdad de estatus, la interacción
cooperativa y el apoyo institucional, creando un contexto propicio para el
contacto interpersonal y la reducción del estigma. Ejemplos: Políticas de
cooperación y protección laboral, intervenciones escolares, apoyo de
asociaciones y otras instituciones (contacto progresivo), programas de escuela
de familias y entornos, etc.
El contacto combinado con la educación parece ser el camino más prometedor.

CONCLUSIONES:
El enfermero especialista en salud mental puede y debe actuar contra el
estigma de las personas con enfermedad mental, como así está recogido en

1282
los diferentes planes estratégicos de salud y en las competencias profesionales
recogidas en el BOE. Disponemos de Diagnósticos Enfermeros (NANDA)
sensibles en estos campos, así como Resultados e Intervenciones
encaminados a disminuir este problema añadido en nuestros pacientes. En
nuestras manos tenemos herramientas como la protesta, la educación y
favorecer el contacto, que han resultado ser muy útiles en la lucha contra los
estereotipos, los prejuicios y las discriminaciones.

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1284
 El estigma en salud mental fomentado por los medios de comunicación.
Intervención social.

AUTORES: María Dolores García Rodríguez, Irene Guillén Fernández, Claudia

López de Miguel, Gloria Esther Barba Fajardo.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad mental desde sus inicios hasta nuestros tiempos siempre ha

estado asociada a un gran estigma, potenciando en la persona y su familia un
mayor sufrimiento adicional al de la enfermedad, junto con un mayor
aislamiento, una menor búsqueda de ayuda y un menor cumplimiento
terapéutico, lo que supone un fenómeno global y preocupante. Actualmente,
por parte de la población existe un juicio moral y un temor a la peligrosidad de
estas personas, que con elevada frecuencia sufren una importante
discriminación.
En España, alrededor de un millón de personas sufren una enfermedad mental
grave. Sin embargo, esta enfermedad sigue siendo socialmente poco conocida
y aceptada. Demasiada gente cree que la enfermedad mental es un “debilidad”
o una “culpa” de la persona y no se reconoce como una enfermedad.
Podemos definir el estigma como el efecto negativo que una etiqueta produce
en un grupo, incluyendo tres elementos y manifestándose en tres niveles de
comportamiento social: un problema de conocimiento (ignorancia y
estereotipos), un problema de actitud (prejuicios) y una conducta
(discriminación). En realidad, con el término hacemos referencia a un conjunto
de actitudes habitualmente negativas que un grupo social mantiene con otros
grupos minoritarios en virtud de que estos presentan algún tipo de rasgo
diferencial o marca que permite identificarlos.
Los estereotipos son creencias aprendidas que representan el acuerdo
generalizado sobre lo que caracteriza a un determinado grupo. En la
enfermedad mental algunos de los habituales se refieren a la peligrosidad,
violencia e impredecibilidad de la persona. Cuando son aplicados, la población
experimenta miedo, desconfianza y otras reacciones emocionales negativas,

1285
por lo que se están poniendo en marcha las actitudes y los valores que
constituyen los prejuicios. Todo esto puede conducir a la discriminación y al
rechazo, colocando a la persona con enfermedad mental en una situación de
desventaja social y privando a quienes los padecen de oportunidades
esenciales para el logro de sus objetivos vitales, colocando una gran barrera
para su integración.
Existen tres categorías principales de estigmas relacionados con la salud
mental, estigma público, estigma institucional y autoestigma.
El estigma público abarca las actitudes y los sentimientos que muchas
personas del público en general expresan hacia los individuos que padecen
trastornos de salud mental o hacia los familiares de éstos.
El estigma institucional ocurre cuando actitudes y comportamientos negativos
sobre las enfermedades mentales, incluyendo problemas sociales, emocionales
y de conducta, se incorporan a las políticas, prácticas y culturas de
organizaciones y sistemas sociales, como la educación, la atención de la salud
y el empleo.
Por último, el Autoestigma ocurre cuando las personas hacen suyas las
imágenes irrespetuosas que transmite continuamente la sociedad, una
comunidad o un grupo de iguales, y que pueden llevar a muchas personas a no
buscar tratamiento para sus enfermedades mentales.
El estigma psiquiátrico es tal vez el factor más significativo que influye
negativamente en el proceso de búsqueda terapéutica y rehabilitación,
interfiriendo en el acceso al tratamiento y adherencia terapéutica,
obstaculizando la vuelta a la normalidad y la efectiva reintegración social. El
estigma y la exclusión social contribuyen significativamente al sufrimiento
individual y colectivo, lo cual puede empeorar aún más la evolución y
pronóstico de la enfermedad, interfiriendo en el uso oportuno de los servicios
de salud, la evolución terapéutica, curso de la enfermedad y resultados del
tratamiento.
La psiquiatría ha intentado atacar el estigma desde una perspectiva médica
que busca dar información al público, educarlo sobre la realidad de los
trastornos mentales y, así, deshacer los mitos que la rodean. Se trata de
modificar la falta de conocimiento del público en general, a través de la difusión
del concepto de la enfermedad mental como una enfermedad del cerebro,

1286
siguiendo el modelo biomédico. Si se dejase de ver al paciente y a la familia
como culpables o como merecedores de un castigo, se allanaría el camino para
un acercamiento mejor y una mayor ayuda. A pesar de esto la estigmatización
se ha ido manteniendo en las últimas décadas.
Muchos son los factores que perpetúan el mantenimiento de la estigmatización
de las personas con trastornos mentales en nuestra sociedad, pero no
podemos obviar el gran efecto que produce en la población los medios de
comunicación de masas, pues estos son los mayores agentes cristalizadores y
difusores de las distintas tendencias sociales, cuya capacidad de influencia se
observa en su creciente peso sobre las percepciones y actitudes sociales como
consecuencia de la representación negativa e imprecisa que hacen de los
trastornos mentales.
Los medios de comunicación son la principal fuente de información sobre la
salud mental para el 90% de la población, especialmente televisión y
periódicos. En ellos se desarrollan campañas para promover la salud mental,
mejorando así los niveles de educación, sensibilización y conocimiento de la
población, con el fin de cambiar actitudes. Pero a menudo desarrollan de forma
inconsciente la labor contraria, perpetuando las falsas creencias y estereotipos,
teniendo doble función como fuente de estigma: directa sobre las personas con
enfermedad mental y sus familiares, e indirecta al reforzar las concepciones
negativas que tiene la sociedad sobre estos trastornos. Son un elemento
importante en la difusión de esta alarma: la desinformación y el uso inadecuado
de términos negativos contribuyen a la perpetuar mitos y a mantener la
ignorancia.
El tratamiento que los medios de comunicación otorgan a los trastornos
mentales tiene una repercusión significativa en las percepciones y actitudes del
público, otorgando opiniones desfavorables y deseo de distancia social.
Reacción no solo notable en adultos sino también en los jóvenes (grandes
consumidores de las nuevas tecnologías), pues es a edades tempranas cuando
se establecen las actitudes de estigmatización hacia las enfermedades
mentales (10-12 años según estudios) y los comportamientos discriminatorios.
Por ello es importante influir antes de que se desarrollen o se establezcan
firmemente.

1287
A pesar de ello, y a diferencia de lo que nos muestran los medios de
comunicación, la mayoría de personas con enfermedad mental puede llevar
una vida plena y normalizada, siempre y cuando cuente con un tratamiento
integral y un apoyo social adecuado.

JUSTIFICACIÓN
La educación a la sociedad trata de disminuir el estigma, proporcionando
información veraz y equilibrada. Se ha comprobado que los cursos educativos
breves sobre la enfermedad mental reducen las actitudes estigmatizadoras. El
estigma de la enfermedad mental es un problema no solo personal, sino que
primordialmente es un problema social que ha de tratarse con enfoques
públicos. Hasta que no se reduzca dicho estigma en la sociedad, los
profesionales clínicos debemos ser conscientes de su significado, sus
consecuencias y continuar con la lucha para su disminución.
Afortunadamente, y gracias al empeño y el empuje de los propios afectados, de
sus familiares, de los profesionales y de una parte de la sociedad, la
enfermedad mental puede dejar de ser algo vergonzoso y temible para
convertirse en lo que realmente es: un problema de salud extraordinariamente
extendido que debe afrontarse con la máxima prioridad desde los servicios
asistenciales sanitarios y sociales.

OBJETIVOS

-Promover una iniciativa social dirigida a promocionar la salud mental y

disminuir el estigma.

-Concienciar a la población menor de la necesidad de destruir los mitos

creados alrededor de la enfermedad mental.

-Fomentar el contacto con el enfermo mental.

METODOLOGÍA

Inicialmente se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el tema. La

búsqueda se ha realizado en las siguientes bases de datos: Biblioteca
Cochrane, Medline y Cuiden. Se han utilizado las palabras clave: estereotipo,

1288
prejuicio, estigma, jóvenes, medios de comunicación y promoción de salud
mental.

Para la creación de esta iniciativa se ha contado con la colaboración de un

equipo de enfermeras especialistas en salud mental, diseñándose una sesión
con contenido psicoeducativo. La sesión ha sido diseñada para poder ser
dirigida a jóvenes de entre 10 y 16 años (educación temprana para evitar el
desarrollo de actitudes estigmatizantes) e impartida en sus centros educativos.
Cuenta con una duración de una hora y media aproximadamente. El desarrollo
se divide en tres partes Acercamiento, Contacto, Aceptación, con contenidos
audiovisuales y atractivos para amenizar en todo momento la sesión.

A continuación se detallan las fases de la iniciativa desarrollada con una breve

descripción del contenido de cada una de ellas:

“Acercándonos a la salud mental”

-Caso clínico llamativo, donde el protagonista desvelado al final del

caso, será una persona influyente en la historia de la humanidad. El
objetivo es generar expectación y demostrar que grandes personas han
sufrido enfermedad mental.
-Datos epidemiológicos de la enfermedad mental. Se espera demostrar
que una gran parte de la población es susceptible de padecer un
trastorno mental.
-Desmontar la creencia sobre la “peligrosidad” de los enfermemos
mentales, comparando casos de violencia asociados a enfermemos
mentales versus no mentales.

Contacto. “Estamos rodeados”.

-Se presentan casos de personas con las que se pueden identificar y

que padecen enfermedad mental (famosos). Muchos son los famosos
que padecen enfermedad mental y no por ello son discriminados en
nuestra la sociedad, al contrario constituyen un modelo a seguir para
muchas personas.

1289
 -Mitos y realidades de la enfermedad mental, con el fin de cambiar el
concepto que la sociedad tiene de estos pacientes

Aceptación. La verdad sobre la discriminación.

-Situación actual de los enfermos mentales y como viven ellos el estigma

y la discriminación.
-Testimonios reales.
- Preguntas y respuestas de los asistentes.

CONCLUSIONES
Existen importantes prejuicios y estereotipos acerca de la enfermedad mental y
de las personas que la padecen. Además el conocimiento que se tiene de esta
enfermedad es a menudo equivocado pudiendo contribuir al mantenimiento y al
incremento de estos estereotipos.
Afortunadamente la psicoeducación, según estudios previos, permite mejorar el
conocimiento sobre la salud mental, fomentar el contacto social y disminuir el
estigma.
Sin duda, es necesario fortalecer la educación de la comunidad para la
reducción de la discriminación. En definitiva, la educación mediante
psicoeducación reduce de forma significativa la actitud negativa hacia las
personas con trastorno mental.

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con trastornos mentales. Medunab. 2004; 7: 130-133.
 Pedersen D. Estigma y exclusión social en las enfermedades mental:
apuntes para el análisis y diseño de intervenciones. Acta psiquiátrica y
psicología de América Latina. 2009; 55 (1): 39-50.

1291
 Estigmatización de pacientes diagnosticados de trastorno de
personalidad. ¿Qué hacer?

AUTORES: Francisca Vivo García, Carolina Alejo Morales, Elena Lax

Vivancos, José Manuel López Navarro, Luis Valenciano Martínez.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes diagnosticados de TP crean desconcierto en el personal. Muchas

veces provocan acting out contratransferencial. Incluso en el mejor profesional
y más entrenado, existen situaciones difíciles de manejar. ¿ A qué se debe
esto?

Los mecanismos de defensa que se dan en el TLP provocan respuestas

diversas en los profesionales. Un paso importante para poder manejarlos y
evitar así una intervención inadecuada, es conocerlos muy bien para poder
identificarlos y actuar en consecuencia.

Como enfermera Especialista en Salud Mental, con 10 años de experiencia

trabajando con este tipo de pacientes, me planteo qué cosas puedo hacer para
mejorar el servicio que se les ofrece en la sanidad pública

Con una serie de sesiones formativas impartidas al personal que convive en las
unidades de hospitalización con estos pacientes se puede intentar paliar este
hecho.

JUSTIFICACIÓN

En uno de los grupos que dirijo como terapeuta se trató el tema de los ingresos
hospitalarios y las visitas a urgencias. La mayor parte de los pacientes
relataban que se habían sentido incomprendidos y que el trato no era el mismo
que al resto de pacientes.

No hay que olvidar tampoco que ellos siempre ven el mundo a través de su
cristal y que eso es difícil de cambiar.

1292
Por otra parte, cada año doy clase a los EIR de primer año y les hablo sobre
los pacientes diagnosticados de TP y del funcionamiento de la unidad que les
da asistencia. Me gusta preguntarles cómo ven a los TP. La respuesta en ese
momento difiere de la que me dan después de hacer su rotación con nosotros.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPÓTESIS: La formación de los profesionales que trabajan con usuarios

diagnosticados de TP mejorará la calidad asistencial de estos pacientes y
disminuirá la sensación de burn out de dichos profesionales

H0: La media de la puntuación de la escala de satisfacción es mayor tras la

intervención y la intensidad y frecuencia del síndrome de burn out es menor
tras la intervención.

H1: La media de la puntuación en la escala de satisfacción es igual o menor

y/o la intensidad y frecuencia del síndrome de burn out es igual o mayor tras la
intervención.

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la calidad asistencial ofrecida a los pacientes diagnosticados de TP en

los distintos dispositivos de la red

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Definir qué preocupa al personal sanitario en relación a la

asistencia al TP y aportar soluciones.
 Aumentar el nivel de conocimientos (mecanismos de defensa,
manejo…) de los profesionales sobre este tipo de pacientes.
 Disminuir el nivel de burn out de los profesionales que trabajan
con Trastornos de Personalidad
 Aumentar la satisfacción de los usuarios atendidos

MATERIAL Y MÉTODO

POBLACIÓN: Usuarios Diagnosticados de TLP o de TNP que acudan a puerta

de urgencias o ingresen en los hospitales referentes de las áreas I, IV, V, VI y
VII. (Hospital General Universitario Reina Sofía, Hospital Psiquiátrico Román

1293
Alberca, Hospital General Universitario Morales Meseguer) ya sea en corta o
en media estancia.

Se han elegido estas zonas ya que las unidades de hospitalización se

encuentran muy próximas entre sí, lo que hace factible la intervención
abarcando más población.

MUESTRA: Se seleccionarán 30 individuos que cumplan los criterios de

inclusión antes de realizar la intervención y otros 30 tras ella.

En cuanto al personal que será receptor de las sesiones formativas y sobre el

que se determinará si existe burn out, serán incluidos: Enfermeros Esecialistas
en Salud Mental, Enfermeros Generalistas, Auxiliares de Enfermería y
Celadores que trabajen en la red de Salud Mental en las áreas citadas
anteriormente.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA USUARIOS:

Usuarios mayores de edad que acepten participar voluntariamente en el

estudio y que firmen el consentimiento informado.

Usuarios diagnosticados de TLP o de TNP.

Personas que acudan a la puerta de urgencias de las unidades de

hospitalización citadas anteriormente para ser valorados por psiquiatría.

Usuarios que realicen un ingreso hospitalario en las unidades hospitalarias ya

mencionadas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA USUARIOS:

Personas que se nieguen a participar en el estudio.

Personas diagnosticadas de otro tipo de TP que no sea TLP o TNP.

Personas que no son capaces de leer y escribir

Personas con CI<60

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA PROFESIONALES

1294
Trabajadores que pertenezcan a cualquiera de estas profesiones: Enfermero
Especialista en Salud Mental, Enfermero Generalista, Auxiliar de enfermería,
Celador.

Profesionales que trabajen en cualquiera de los dispositivos de la Red de Salud

Mental de las áreas I, VI y VII.

Profesionales que trabajen en las unidades de Hospitalización Psiquiátrica de

las áreas IV y V

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA PROFESIONALES

Personas que se nieguen a rellenar las escalas de Burn out antes y después de
la intervención.

Profesionales que no quieran recibir la formación,

CUESTIONARIOS

Para la realización de este estudio se necesitan los siguientes cuestionarios:

MBI (INVENTARIO DE BURNOUT DE MASLACH). Éste se pasará a los

profesionales antes y después de la intervención.

Se mide por medio de cuestionario Maslach de 1986 que es el instrumento

más utilizado en todo el mundo, Esta escala tiene una alta consistencia interna
y una fiabilidad cercana al 90%, está constituido por 22 ítems en forma de
afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo y
hacia los pacientes y su función es medir el desgaste profesional. El
cuestionario Maslach se realiza en 10 a 15 minutos y mide los 3 aspectos del
síndrome: Cansancio emocional, despersonalización, realización personal. Con
respecto a las puntaciones se consideran bajas las por debajo de 34, altas
puntuaciones en las dos primeras subescalas y bajas en la tercera permiten
diagnosticar el trastorno.

1. Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la

vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo.
Puntuación máxima 54

1295
2. Subescala de despersonalización. Está formada por 5 ítems. Valora el grado
en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuación
máxima 30

3. Subescala de realización personal. Se compone de 8 ítems. Evalúa los

sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo. Puntuación
máxima 48.

La clasificación de las afirmaciones es la siguiente:

Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.

Despersonalización: 5, 10, 11, 15, 22.

Realización personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.

La escala se mide según los siguientes rangos: 0 = Nunca 1 = Pocas veces al

año o menos 2 = Una vez al mes o menos 3 = Unas pocas veces al mes o
menos 4 = Una vez a la semana 5 = Pocas veces a la semana 6 = Todos los
días Se consideran que las puntuaciones del MBI son bajas entre 1 y 33.
Puntuaciones altas en los dos primeros y baja en el tercero definen el
síndrome. Este test pretende medir la frecuencia y la intensidad con la que se
sufre el Burnout. Las respuestas a las 22 preguntas miden tres dimensiones
diferentes: agotamiento emocional, despersonalización y realización personal.

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE (ROBERTS Y

ATTKISSON)

Administración: Autoaplicado.

Se recomienda distribuir el cuestionario en el lugar donde se presta la atención

o en la sala de espera con una persona designada para solicitar de forma
sistemática la participación voluntaria de los y las pacientes o familiares en la
muestra.

Pueden utilizarse diversos protocolos de toma de muestras: muestra

sistemática o aleatoria, estratificada por la duración de los servicios, hasta la
fecha, y a todas las personas atendidas durante un período.

1296
Puntuación: Advertencia a profesionales: Tener en cuenta al aplicar este
cuestionario que los ítems 2, 4, 5 y 8 tienen puntuación inversa.

El cuestionario se basa en 8 preguntas que deben responder los y las

pacientes o familiares al final de su estancia en el servicio sobre la base de una
escala análogo visual. Cada pregunta se evalúa entre 1 y 4 puntos y la
satisfacción está directamente relacionada con el número de puntos, de modo
que la suma de lugar a una variable semicuantitativa que toma valores entre 8
y 32 puntos. Se puede calcular (a) la suma no ponderada de los valores
corregidos de las respuestas (teniendo en cuenta que los ítems 2, 4, 5 y 8
tendrían puntuación inversa), y (b) medidas de tendencia central (tales como la
media, desviación típica, mediana y modo) de los ítems individuales y de la
puntuación total.

DESARROLLO

Tras pasar el proyecto por el comité de ética de los distintos centros y obtener
su autorización, se procederá a concertar citas con los supervisores-
coordinadores de cada centro para informarles del proyecto a realizar y pedir
su autorización.

Se pedirá a éstos que pasen unas encuestas de satisfacción a una muestra de

30 pacientes con estas características antes de comenzar las sesiones
formativas.

Después se acordará una serie de fechas para realizar las charlas en cada
centro, de forma que pueda asistir el mayor número de profesionales y
distorsione lo menos posible el funcionamiento de la unidad en cuestión.

Se realizará 9 sesiones de una hora de duración. Siempre seguirá la misma

estructura, una introducción teórica y un espacio abierto para la discusión.

1ª SESIÓN:

Presentación

1297
Diálogo abierto sobre qué preocupa acerca de pacientes diagnosticados de
TLP o TNP, cuáles son las principales dificultades con que se encuentran en el
día a día, qué esperan de estas sesiones.

Completar la escala de burnout validada para profesionales.

2ª SESIÓN:

- CONCEPTOS BÁSICOS

Supervisión de casos

3ª SESIÓN

MECANISMOS DE DEFENSA

o Negación: Ignorar el problema evita tener que solucionarlo. (No

me pasa nada, no necesito ayuda).
o Pensamiento dicotómico: El mundo y las personas son sólo
buenas o malas. (Estás conmigo o contra mí).
o Proyección: Si le doy la vuelta al espejo dejo de ver lo que no
soporto y entonces es otro el que se refleja (Tú tienes la culpa de que
me comporte así)
o Disociación: Desconectar por un tiempo de lo que nos es doloroso
o difícil de afrontar (No me acuerdo de nada de lo que me dijo ayer
mi madre ni de lo que dije yo cuando discutimos. Me han contado
que la insulté).
o Pensamiento mágico: Pensar que una persona, lugar, cosa o idea
puede hacer que los problemas desaparezcan de forma instantánea
o hacer que la persona se sienta feliz y segura.
o Despesonalización: Situación de desconcierto en que se ve el
mundo o incluso uno mismo desde otra perspectiva.
o IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: Permite que la persona se
desprenda de su malestar y todo aquello que lo está provocando y lo
coloque en otra persona. “En mí rebota y en ti explota”.

1298
 LA CONTRATRANSFERENCIA: Conjunto de las reacciones
inconscientes del analista frente a la persona del analizado y
especialmente frente a la transferencia de éste

Supervisión de casos

4ª SESIÓN

LA FALTA DE LÍMITES EN LAS PERSONAS CON TP

Límites físicos: Determinan a qué distancia pueden acercarse los demás

sin que nos sintamos incómodos y, en gran medida, quiénes nos pueden tocar,
cómo y en qué situaciones.

Límites mentales o psicológicos: Permiten expresar los pensamientos y

opiniones libremente, pero respetando los de los demás.

Límites emocionales: Ayudan a manejar las emociones y no ser

arrastrados por las emociones de los demás.

CÓMO ESTABLECER LÍMITES COMO PROFESIONALES. CONCEPTO DE

NEUTRALIDAD TÉCNICA

Supervisión de casos

5ª SESIÓN

Psicofarmacología en TP

6ª SESIÓN

Abordaje desde distintas teorías. Ejemplos prácticos I (Psicoterapia

focalizada en la transferencia. La importancia del contrato terapéutico).

Supervisión de casos

7ª SESIÓN

Abordaje desde las distintas teorías. Ejemplos prácticos II. (Modelo

integrado. Terapia icónica)

1299
 Supervisión de casos

8ª SESIÓN

Abordaje desde las distintas teorías. Ejemplos prácticos III (Terapia

dialéctica conductual)

Supervisión de casos

9ª SESIÓN

Supervisión de casos

Resolución de dudas

Completar la escala de burnout validada para profesionales.

Tras todas estas sesiones, se volverá a pasar una encuesta de satisfacción a

30 pacientes diagnosticados de TP que sean dados de alta en las unidades de
hospitalización atendidas por los profesionales formados.

Durante todo el proceso se intentará fomentar una comunicación fluida entre

los profesionales, incluso entre sesiones, para atender dudas e intentar ayudar
a resolver conflictos. Con esto también se pretende tender la mano a una
buena coordinación entre los dispositivos para una buena continuidad de
cuidados. Por eso es importante incluir a los Centros de Salud Mental en este
proyecto, ya que el futuro de la asistencia y la mejor calidad de vida para los
pacientes se encuentran en la atención comunitaria.

CONCLUSIONES

Pensamos que con un buen entrenamiento y un aumento de conocimientos es

posible reducir el malestar de los profesionales en su relación con los pacientes
con TLP y TPN e intentar controlar el acting aut contratransferencial,
consiguiendo así también una percepción de la mejora asistencial por parte de
los usuarios.

1300
BIBLIOGRAFÍA

1.- Valenciano L, Rosique P, González P, Los Preliminares de la Psicoterapia

Basada en la Transferencia, Psicopatología y Salud Mental del Niño y del
Adolecente, Noviembre 2015: 61-72

2.- Gabbard G, Litowwitz B, Williams P, Textbook of Psychoanalysis, American

Psychiatric Publishing, 2nd Ed, Arlington, VA, 2012

3.- Mendelsohn R, Projective Identification and countertransference,

Psychoanal Rev, 2011, 98 (3): 375-399

4.- Mendelson R, The Projective Identifications of Every Day Life, Psychoanal

Rev, December 2009, 96 (6): 871-894

5.- Rodríguez C, Los Desafíos de los Trastornos de la Personalidad, Ed. Grupo

5, Madrid, 2015

1301
 Hablando se estigma la gente.

AUTORES: Irene De la Torre Rubio, Zoraida Sánchez Castillo.

INTRODUCCIÓN
Los problemas de salud mental todavía viven y se viven en el silencio, a
menudo provocado por el miedo, la vergüenza o la incomprensión,
consecuencia del estigma social que los rodea y los ha acompañado durante
siglos.

El proceso de creación del estigma pasa por tres niveles, en primer lugar el
nivel cognitivo, después el afectivo y finalmente el conductual. Es decir la
persona asume, acepta el estereotipo (nivel cognitivo) acerca de la enfermedad
mental, lo que genera la aparición de emociones y prejuicios (nivel afectivo),
que condicionará el comportamiento (nivel conductual) hacia las personas que
padecen una enfermedad de este tipo.

La sociedad actual, caracterizada como la sociedad de la comunicación

masiva, se ve reflejada en los medios de comunicación. Esta comunicación
tiene una expresión de suma importancia en la televisión y en la radio. Su
mensaje no va destinado a un solo individuo, sino a un público en general. Los
medios intentan crear una uniformidad que genera la aparición de valores,
modelos y pautas culturales estándar, descalificando la diversidad cultural de
los receptores.

Atendiendo a la teoría conocida como la aguja hipodérmica del psicólogo

Harold referida a los medios de comunicación de masas, encontramos que su
principal postulado dice que los medios de comunicación "inyectan" una
información con un contenido que se da por cierto y verídico y de ninguna
manera requiere ser verificado, por lo que legitima la capacidad de los medios
de moldear conductas y de estimular a las masas para que éstas respondan.
La teoría plantea que la manipulación es posible ya que frente al enorme y
creciente poder de los medios, no hay ningún elemento de resistencia. El
mensaje se dirigirá por los medios de comunicación de masas, a partir de ahí,

1302
es posible crear un estímulo, un mensaje tan fuerte que se “inyecte dentro de la
piel de cada miembro de la sociedad”.

Por lo tanto la base del estigma parte del lenguaje, así que nos preguntamos,
cómo es de común encontrar esos usos del lenguaje estigmatizador.

Cuando el origen de una enfermedad es considerada misteriosa, existe mayor

tendencia a usarla de forma metafórica, consecuencia de la existencia de
creencias estigmatizantes. Además, es habitual que ante acontecimientos
violentos para la opinión pública, se relacione automáticamente dichos
comportamientos “inexplicables” a una enfermedad mental. Ésto tiene un efecto
“tranquilizador” para la población: aquellos que cometen crueldades
incomprensibles tienen una alteración mental que lo justifica y diferencia del
resto. Estas circunstancias aparecen en ocasiones en los medios de
comunicación, al ser los periodistas población general y poder reproducir estos
estereotipos presentes en la sociedad. Ahora bien, si tenemos en cuenta que la
población general recoge el 90% de la información sobre salud mental a través
de los medios, podríamos considerarlos, por tanto, determinantes en la
estigmatización de estas personas, así como favorecedores del cambio de
percepciones en ella. Pueden actuar como perpetuadores del estigma
transmitiendo repetidamente ideas erróneas, utilizando titulares morbosos,
bombardeando con imágenes y mensajes ante los que es difícil reflexionar,
haciendo mal uso del lenguaje...

Una de las mejores estrategias para luchar contra el estigma son las guías de
buena práctica para periodistas, que enfatice en los aspectos clave que
influyan en que los medios den un trato u otro de personas con un problema de
salud mental.

OBJETIVOS

Los objetivos planteados fueron: analizar la significación atribuida a los

términos relacionados con la salud mental, verificar la existencia de contenidos
estigmatizantes y comprobar si se respetan las guías de buenas prácticas en
medios de comunicación.

1303
METODOLOGÍA
Se realizó una observación directa en el periodo de una semana (del 23 al 27
de enero de 2017) de 10 programas audiovisuales, 5 de televisión y otros 5 de
radio. Los programas elegidos fueron aquellos que según el estudio de medios
se consideran de los más populares, cada uno en su categoría y franja horaria,
todos ellos de ámbito nacional.

Estos programas fueron divididos en las siguientes categorías: Informativos (2):

telediario de la Uno y de Antena3; Entretenimiento (4): First dates, Sálvame, Yu
no te pierdas nada y Levántate y Cárdenas; Misceláneos (programas que
combinan entretenimiento con parte informativa o de opinión de expertos) (4):
Herrera en Cope, Julia en la Onda, Espejo público y El programa de Ana Rosa.

Se buscaron conceptos referidos al ámbito de la Salud Mental y se analizaron

sus usos y el contexto en el que se reproducían dichos términos. Además
realizamos una comparación con las guías de buenas prácticas en medios de
comunicación.

DESARROLLO
Tras realizar un análisis cualitativo de los términos verbalizados en los distintos
programas observados que están relacionados con el campo de la Salud
Mental, encontramos que los medios audiovisuales utilizan dichos conceptos
tanto de forma apropiada como no apropiada o estigmatizante, incluyendo en
este caso: uso metafórico (entendido como el uso del término por alguna
propiedad aislada del mismo o uso de términos coloquiales, aunque sin
intencionalidad aparente), agresividad/violencia (se relacionan términos
directamente con situaciones de violencia o agresividad), desprecio/ insulto (se
usa como insulto a otros) y humor/broma (uso de los términos dentro de
bromas o humor o siendo estos el motivo de la misma).

Conviene destacar que en el periodo semanal observado solo en uno de los

programas no se usó ningún término relacionado con conceptos de Psiquiatría
y éste fue en el informativo matinal de la Uno. El resto hizo uso de dichos
términos de formas diferentes en cada uno de los programas emitidos, a

1304
excepción del informativo de Antena3 y del programa de entretenimiento “First
Dates” cuyo uso se redujo a uno en los cinco días observados.

Partiendo de este esquema observamos que en la mayoría de las ocasiones

los términos se usan de manera no apropiada y en un sentido metafórico,
siendo hasta en un 53.6% de las veces observadas. El resto de usos no
apropiados aparecen más o menos en la misma proporción:
agresividad/violencia 12.5%, deprecio insulto 11% y humor/broma 10.3%,
relegando el uso apropiado al 12.5%,

En los programas de radio el uso no apropiado como desprecio/insulto y

humor/broma aparecen 8 y 15 veces más que en televisión.

De todos los términos presentes el que más destaca es el de “loco”, siendo el

más usado en 4 de los 10 programas y estando presente en 8 de los 10.

Casi todas las personas observadas poseen estudios superiores (licenciados

en periodismo, derecho o económicas) y son reconocidos en su campo.

Atendiendo estrictamente a las recomendaciones en las guías de buenas

prácticas en comunicación, encontramos que en la mayor parte de los
programas no se respetan, puesto que en la mayoría de las situaciones en las
que se han usado palabras relacionadas con la Salud Mental, ha sido en un
sentido metafórico, además de en un tono de humor o de insulto. Ésto
evidencia que los medios audiovisuales analizados hacen un uso
estigmatizante del lenguaje. Y aunque no es una referencia directa a las
personas con problemas de salud mental, sí supone un modo de perpetuar los
mitos que se relacionan con ellas, además de ser una ofensa para estas
personas.

CONCLUSIONES

Los medios audiovisuales observados, en general, no respetan las indicaciones

de las guías de buenas prácticas en comunicación, ya que dan un uso no
apropiado de los términos relacionados con la Salud Mental. Esto tiene dos
consecuencias directas en la perpetuación del estigma, una es que dichos
términos son verbalizados por personas de gran reconocimiento en su medio y
por tanto para la población general, lo que supone un gran potenciador y
1305
catalizador del estigma a causa del fenómeno de la aguja hipodérmica, y
segundo, teniendo en cuenta que los medios audiovisuales en concreto tienen
un mayor impacto entre los jóvenes, esto puede significar un efecto devastador
en cuanto a lucha contra el estigma de las personas con problemas de Salud
Mental, pues las futuras generaciones van a ir asumiendo esos estereotipos y
prejuicios.

Por ello consideramos de vital importancia la sensibilización de los medios de

comunicación debido al papel facilitador que presentan como movilizadores de
masas, ya que son una herramienta muy eficaz en la lucha contra la
discriminación de personas con enfermedades de Salud Mental.

BIBLIOGRAFÍA
Pérez Álvarez C, Bosqued Molina L, Nebot Macías M, Guilabert Vidal M, Pérez
Zaera J, Quintanilla López M. Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma
continúa?. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.
2015;35(128):721-730.
Mena Jiménez A, Bono del Trigo Á, López Pardo A, Díaz del Peral D.
Reflexiones en torno a la sensibilización de medios de comunicación sobre el
estigma de la enfermedad mental. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría. 2010;30(4).
Navarro Moreno J.A, Olmo López A. Análisis de la información sobre la
enfermedad mental en los medios audiovisuales. Estudios sobre el Mensaje
Periodístico [Internet]. 2016;22(2). Available from:
http://revistas.ucm.es/index.php/ESMP/article/view/54239
Salud mental y medios de comunicación. 2nd ed. Galicia: FEAFES
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales;
2008

1306
Programa de psicoeducación grupal contra el estigma en trastorno mental
grave.

AUTORES: María Dolores Sánchez Martínez, Francisco Javier Montiel López,

Purificación Castro Extremera, María Carmen Moreno Saez, Félix Santacruz
Unquiles.

INTRODUCCION:

En la atención comunitaria en salud mental el interés por las actitudes sociales

hacia las personas con enfermedades mentales y el autoestigma de los propios
pacientes suele ser una constante.

Desde la segunda mitad del siglo XX y con el nacimiento de movimientos

alternativos a la reclusión institucional se empieza a considerar que esas
actitudes son un factor negativo de repercusiones complejas, estrechamente
relacionado con los sistemas tradicionales de atención y que constituyen una
barrera para el acceso de estas personas a razonables condiciones de vida y
atención en nuestra sociedad.

Parece evidente que los pacientes con trastorno mental grave son los que se
ven más perjudicados en distintos aspectos de su vida encontrándose al final
con dos tipos de problemas: los derivados directamente de su enfermedad o
trastorno, que suelen ser, pese a su gravedad, episódicos o intermitentes y
susceptibles de intervenciones de efectividad creciente y los relacionados con
el estigma, que paradójicamente, suelen ser más permanentes y constantes,
además de refractarios a la intervención.

Por tanto, las personas con enfermedad mental a menudo deben afrontar una
doble dificultad y la consecuencia de ambas es una considerable disminución
de las oportunidades para disfrutar de una vida ciudadana activa y de los
distintos aspectos relacionados con lo que, en lenguaje más técnico,
denominamos «calidad de vida»: relaciones sociales, pareja, empleo, vivienda,
salud, búsqueda de ayuda, adherencia al tratamiento, etc. provocando
sentimientos de desconexión social y dependencia.

1307
Cualquier intento de establecer una estructura comunitaria de atención en
salud mental y de mejorar la situación de las personas con trastornos mentales
graves, desde una óptica de recuperación y ciudadanía activa , implica el
esfuerzo continuado por mejorar las actitudes sociales negativas que
englobamos bajo el término estigma, siendo un área de intervención de interés
creciente.

Desde el año 2014 Janssen ha puesto en marcha el proyecto #di_capacitados

que es una iniciativa que persigue realizar una labor de concienciación social
con el fin de reducir el estigma asociado a la enfermedad mental. En este
proyecto se recogen los testimonios de personas que gracias a la ayuda
profesional, a las asociaciones de pacientes y cuidadores, al acceso al
tratamiento adecuado y a la integración social, han sido capaces de llevar una
vida más independiente y normalizada de acuerdo a sus posibilidades. Son
videos en los que los pacientes nos muestran como aprendieron a convivir con
la enfermedad.

En el caso específico de las personas con enfermedades mentales, es

importante valorar de qué manera y en qué medida se ven afectadas por este
proceso de autoestigma y, si es posible, entender las razones reales y los
argumentos que intentan justificarlo. En definitiva «cómo, cuánto y por qué»
nuestras sociedades y los propios pacientes estigmatizan específicamente a
las personas con este tipo de problemas. Y a ese respecto, lo primero que hay
que decir es que, aunque hablamos de un fenómeno unitario (estigma y
enfermedad mental), nos encontramos también con una cierta diversidad. De
hecho y como veremos con algo más de detalle a continuación, las actitudes,
aunque sobre un fondo negativo común bastante generalizado son variables
con relación a las distintas enfermedades y problemas concretos, los contextos
sociales y culturales en los que se desarrollan y algunas características
individuales de las personas que las expresan y en las que se miden.

OBJETIVOS:

General

1308
Conocer y comprender las vivencias y experiencias sobre el estigma que tienen
los pacientes con trastorno mental grave de Andújar y comarca.

Secundarios

Comprobar la relación entre el estigma de los pacientes con trastorno mental

grave y su nivel de conocimientos.

Mejorar la comprensión de la enfermedad explicando los beneficios del

tratamiento continuado para mantener una buena calidad de vida,
transmitiendo un mensaje de positivismo acerca de la recuperación y
fomentando el vínculo terapéutico entre profesionales y pacientes.

Lograr una mayor sensibilización sobre la importancia de la salud mental y un

trato menos discriminatorio y más igualitario hacia las personas con trastorno
mental grave.

METODOLOGÍA:

Se realizó un estudio descriptivo de un grupo abierto, entre 11 y 15 pacientes,

de ambos géneros y edades variables que iban desde los 38 a 67 años.

El contexto elegido fue en las dependencias de la asociación de pacientes con

enfermedad mental y familiares ubicada en Andújar (Jaén).

La población objeto fueron pacientes de ambos géneros y edades variables con

diagnóstico de enfermedad mental englobados en el proceso asistencial
Trastorno Mental Grave del SAS clínicamente estables.

Se visualizó un paquete de 6 videos realizados en 6 talleres de

aproximadamente 60 minutos de duración.

Las sesiones se estructuraron siguiendo un esquema trifásico:

• Introducción.

1309
• Visualización del video con explicación breve sobre contenido teórico-
práctico.

• Cierre realizando cuestionario de evaluación, síntesis de la información e

ideas fundamentales.

Para el análisis de los datos se revisaron los cuestionarios rellenados por los
pacientes en aspectos cuantitativos y cualitativos.

DESARROLLO:

Estos talleres se engloban en 3 bloques temáticos:

1. El equipo terapéutico y la medicación

a. Taller “El equipo terapéutico y la medicación”
b. Taller “La conciencia de enfermedad y del tratamiento”
2. El aspecto psicosocial
a. Taller “El aspecto psicosocial”
b. Taller “Las relaciones sociales”
3. La integración laboral
a. Taller “La integración laboral”
b. Taller “Relación con la enfermedad con el entorno laboral”

En primera parte se realizó una visualización del video a través de pantalla. En

segundo lugar se realiza el pase de una escala de evaluación de satisfacción
individual que dura aproximadamente 5 minutos y en último lugar se rellenan
cuestionarios y se realiza un debate de entre 30-40 minutos.

La administración de los cuestionarios se llevó a cabo durante el mes de marzo

y abril de 2016.

Resultados

TALLER 1: EL EQUIPO TERAPEUTICO Y LA MEDICACION.

Acudieron 13 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

1310
 - “me siento identificado”: muy de acuerdo 7 y de acuerdo 6.
- “me ha enseñado algo nuevo”: muy de acuerdo 6 y de acuerdo 4,
indiferente 3.
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 8 y 5 de acuerdo.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 11 y 2 de
acuerdo.
- “lo veo realista”: 8 de muy de acuerdo y 5 de acuerdo.

Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los

cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

- En el tratamiento de la enfermedad es imprescindible el fármaco, que

hace que la enfermedad esté controlada.
- Los tratamientos actuales dan mayor calidad de vida y normalizan
pero aún existen numerosas quejas sobre los efectos secundarios de
los tratamientos que influyen en la estigmatización.
- La enfermedad es un proceso crónico, recurrente, es probable que
existan recaidas. Con el inicio de la enfermedad la vida cambia de
forma importante.
- Los profesionales sanitarios son considerados figuras que enseñan,
apoyan, aconsejan.
- La enfermedad afecta a las relaciones de forma intensa. Se sienten
diferentes y extraños respecto a los demás y suelen percibir que son
considerados raros.
- La familia es un gran apoyo en la recuperación pero suele tener falta
de información.
- La familia y las asociaciones hacen sentir mejor al enfermo.
- Existen diversos factores que no podemos obviar que son
importantes en la recuperación como la influencia del apoyo de su
entorno, el seguimiento de hábitos saludables, la relación terapéutica
con el equipo de profesionales, el trabajo.

1311
TALLER 2: LA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO.

Acudieron 12 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

- “me siento identificado”: muy de acuerdo 12.

- “me ha enseñado algo nuevo”: muy de acuerdo 6 y de acuerdo 6.
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 12.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 12.
- “lo veo realista”: 11de muy de acuerdo y 1 en desacuerdo.

Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los

cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

- Entre las características de los personajes protagonistas del video

que más les llamaron la atención se encuentran: “espíritu de lucha,
capacidad de trabajo, optimismo, valentía, humildad y lo bien que
funciona a pesar de la enfermedad”
- Consideran los siguientes aspectos muy relevantes en la contribución
a sentirse mejor: “la gente, los medicamentos, el cariño, que
entiendan su enfermedad, la capacidad de lucha, la fe en Dios, el
poder trabajar, sobrellevar bien la enfermedad, que te considere
normal, tener autoestima, vida sana, la familia y los profesionales
sanitarios”
- Manifiestan la totalidad de los asistentes la importancia de seguir el
tratamiento como uno de los métodos principales para adaptarse a la
enfermedad.
- Reconocen el 50 % de los pacientes que alguna vez han
abandonado el tratamiento y el otro 50 % niegan este hecho.
- Entre las principales causas para realizar incumplimiento del
tratamiento están el consumo de tóxicos (principalmente alcohol),
cansancio, ideas de tomar veneno, ideas delirantes megalomaniacas,
olvido, afrontamiento de situaciones estresantes.
- El 66% de los pacientes están convencidos de que el tratamiento
ayuda a ser más independiente, percibiendo todos que son

1312
 independientes, aunque necesiten apoyo puntual, o bastantes
independientes en la ejecución de las actividades diarias básicas e
instrumentales.
- Como principales áreas personales en las que creen que han
mejorado se encuentran: rendimiento en deporte, capacidad
cognitiva, relaciones sociales, afrontamiento de la enfermedad.
- Perciben de nuevo que el diagnostico de la enfermedad cambió su
estilo de vida el 100 % de los pacientes al igual que es muy relevante
el vínculo con los profesionales sanitarios. Por otro lado el 83%
añaden un valor extra en el afrontamiento de la enfermedad el recibir
psicoterapia por parte de los profesionales.
- Describen como deseos para el futuro próximo aspectos como más
salud, mejorar de la enfermedad mental, felicidad, calidad de vida,
continuar con los mismos amigos.
- En cuanto al estigma el 83% de los pacientes identificaron que
informar a los amigos cercanos de que padeces una enfermedad
mental ayuda a vivir de forma más natural.

TALLER 3: ASPECTO PSICOSOCIAL.

Acudieron 10 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

- “me siento identificado”: muy de acuerdo 8, en desacuerdo 1 y muy

en desacuerdo 1.
- “me ha enseñado algo nuevo”: de acuerdo 9, indiferente 1.
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 6 y 4 de acuerdo.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 7 y 3 de
acuerdo.
- “lo veo realista”: 8 de muy de acuerdo y 2 de acuerdo.

Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los

cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

1313
 - Es muy importante que la familia y el paciente tengan conocimientos
adecuados sobre la enfermedad, otorgándole una pieza clave a la
psicoeducación.
- Piensan un 50% que la sociedad no acepta bien la enfermedad.
- Tienen la creencia el 100 % de los pacientes de que las personas
con enfermedad y las que no la padecen tienen las mismas
prioridades en su vida.
- Cabe resaltar que el 100 % de los asistentes creen que el
autoestigma condiciona el día a día.
- Y aunque no pierden el derecho a disfrutar si están condicionados
por el miedo al qué dirán, principalmente basado en los efectos de la
medicación.
- Para bastantes el ser diagnosticado un familiar cercano de
enfermedad mental supondría un gran cambio en sus vidas, con
componentes de resignación pero con la idea de que podrían ser
una adecuada figura de apoyo.
- La tendencia sobre la enfermedad es esconderla, tienen miedo a la
repercusión afectiva y a la estigmatización. El autoestigma es una
condicionante de sus vidas porque el 90 % se sienten diferentes y la
enfermedad supuso un cambio para ellos y su familia.

T ALLER 4: RELACIONES SOCIALES.

Acudieron 10 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

- “me siento identificado”: muy de acuerdo 8, en desacuerdo 1 y muy

en desacuerdo 1.
- “me ha enseñado algo nuevo”: de acuerdo 9, indiferente 1.
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 6 y 4 de acuerdo.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 7 y 3 de
acuerdo.
- “lo veo realista”: 8 de muy de acuerdo y 2 de acuerdo.

1314
Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los
cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

- En general estos pacientes viven con sus padres y familia de origen.

- Como ayuda principal refieren a la familia y los profesionales
sanitarios.
- Participan poco en las tareas de mantenimiento del hogar.
- El 70 % se sienten capaces de ser cuidador cuando la demanda de la
vida sea en ese aspecto.
- Al 70% de los asistentes le cuesta más relacionarse con su familia y
amigos y al 30% les cuesta menos porque han comunicado el
diagnóstico de la enfermedad que padecen y este hecho produce que
el nivel de exigencia baje.
- Como aficiones a destacar antes de padecer la enfermedad
señalaron el deporte y después de tener la enfermedad la asistencia
a talleres de rehabilitación de la asociación de familiares.
- Le gusta salir a tomar algo, pasear y relacionarse como actividades
de ocio fuera del hogar.
- Como momento favorito del día el 70 % de los encuestados señala
la asistencia a los talleres de actividades de rehabilitación de la
asociación de familiares y el otro 30% el periodo de descanso tras
comer o cenar.
- Lo que le gustaría hacer en un futuro que no hacen ahora es poder
viajar y trabajar en algo que les guste.
- El 100 % reconoce a la asociación de pacientes y familiares como
medio de ayuda y conoce varias que existen en la comunidad de
Andalucía.

TALLER 5: LA INTEGRACIÓN LABORAL.

Acudieron 11 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

- “me siento identificado”: muy de acuerdo 9, 1 indiferente y 1 no está

de acuerdo.

1315
 - “me ha enseñado algo nuevo”: muy de acuerdo 11
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 9, 1 indiferente y 1
no está de acuerdo.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 9, 1
indiferente y 1 no está de acuerdo.
- “lo veo realista”: 11 muy de acuerdo

Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los

cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

- El 100% de los asistentes reconocen que tienen habilidades a pesar

de la limitación funcional que tienen con la enfermedad.
- No obstante expresa un 55% que se autoexigen para realizar las
actividades encomendadas en su día a día y un 45% no lo hacen.
- Como aspectos a destacar entre todos que les faltan para llegar a
tener trabajo están: “motivación, esfuerzo, trabajo adaptado, cobrar
añadido a la prestación económica que reciben, formación, apoyo en
la búsqueda, estabilidad clínica y voluntad de los empresarios para
contratar”.
- Conseguir trabajo como objetivo a largo plazo es importante para el
72 % de estos pacientes.
- El trabajo es un medio muy adecuado para crear rutina en la
organización diaria para el 81% de los participantes.
- El 100% de los asistentes están convencidos de que el buen
seguimiento del tratamiento farmacológico y terapéutico ayudaría en
la realización de la actividad laboral.
- Señalan como ventajas de tener un empleo: mayor autonomía,
reconocimiento, tener más dinero, aprender cosas nuevas, estar más
ocupado, conseguir relajación, orden en la vida y más autoestima.
- El trabajo ayuda a tener vida social y mayor autoestima: 100 %
dijeron sí.
- Para terminar el 81% de los participantes conoce el término y el
contenido de los centros especiales de empleo.

1316
TALLER 6: LA RELACIÓN DE LA ENFERMEDAD CON EL ENTORNO
LABORAL.

Acudieron 11 pacientes. En la encuesta individual de evaluación surgieron

estos resultados:

- “me siento identificado”: muy de acuerdo 5, de acuerdo 5 ,1

indiferente.
- “me ha enseñado algo nuevo”: muy de acuerdo 11.
- “recomendarías video a familias”: muy de acuerdo 9, 1 indiferente y 1
no está de acuerdo.
- “recomendarías video a otros pacientes”: muy de acuerdo 9, 1
indiferente y 1 no está de acuerdo.
- “lo veo realista”: 11 muy de acuerdo.

Como ideas a resaltar que surgieron en el análisis cualitativo de los

cuestionarios y en el debate que surgió tras la visualización de los videos
están:

- Lo que más llamaba la atención era “Que los protagonistas se

explican muy bien” y “Que con el trabajo se está mejor de la
enfermedad”.
- El 63% ha aprendido a vivir con la enfermedad tras el proceso de
aceptación mientras que un 47% aún no lo ha conseguido a pesar de
varios años de evolución.
- Como elementos motivadores en su vida destacan los siguientes:
creencia en dios, la familia, los amigos, los compañeros de la
asociación, la actividad física, conseguir salud.
- El 54% de los participantes no se ve capaz de tener una vida laboral
activa aunque por otro lado el 63% reconoce que le gustaría trabajar.
- El 54% de estos pacientes consideran que no le han facilitado la
búsqueda de empleo de manera institucional y para el 72% ha sido
muy importante el apoyo de la familia en este proceso.
- Las expectativas laborales con la enfermedad son trabajos de escasa
formación y remuneración para el 63% y el 37% restante no tiene

1317
 ninguna expectativa. El 81% tiene sentimiento de infravaloración a
nivel laboral.
- No obstante el 81% de los encuestados cree que el trabajo puede
ayudar a la estabilidad clínica.
- Sin embargo el 100% considera muy importante que el trabajo
debería ser en un lugar donde entiendan la enfermedad y hubiera
más personas con enfermedad mental.
- Para finalizar el 63% de los asistentes conoce el término y contenido
del concepto trabajo protegido.

OTRAS PREGUNTAS

- Ante las siguientes preguntas “¿Te consideras feliz? ¿Crees que es

posible? ¿Qué te falta?” los pacientes respondieron en un 90 % que
se sentían felices, que es posible conseguir la felicidad y lo que les
falta es dinero, trabajo, salud, amor y apoyo de la familia.
- Si ellos tuvieran que dar un mensaje a otros pacientes sobre lo que
han visto en estos talleres respondieron: “No pensar tanto en la
enfermedad, todo tiene solución, todo es posible con esfuerzo, tener
capacidad de lucha, que tengan relaciones sociales, que se ocupen
en talleres rehabilitadores”.
- Ante la pregunta ¿Crees que la recuperación mental es posible? el
90% de los participantes piensa que si.
- ¿Recomendarías estos videos a otros pacientes? ¿Te ha gustado? el
100% contestó que si le gustó esta experiencia y que recomendaría
la visualización de estos videos a otros pacientes.

CONCLUSIONES:

El estigma que afecta a las personas con enfermedades mentales graves se

presenta como un fenómeno fundamentalmente social aunque con importantes
componentes individuales, en términos de causas y especialmente de
repercusiones. Lo que implica que también sus posibles soluciones necesiten
intervenciones a niveles sociales y personales, algunas de ellas, aunque no

1318
todas ni las más importantes, de carácter sanitario en general y,
específicamente, clínico.

En concreto, los conocimientos actuales permiten afirmar razonablemente que

el estigma se trata de un fenómeno universal, que resulta difícil de erradicar.
Tiene componentes personales cognitivos, emocionales y conductuales y
funciona sobre personas y grupos concretos (en nuestro caso preferentemente
personas con trastornos mentales graves) a través de un proceso en varias
fases, que van desde la identificación y etiquetado, la aplicación de
estereotipos y la separación «ellos-nosotros», a distintas repercusiones
emocionales en unos y otros; todo ello con resultados negativos en términos de
discriminación.

Hay distintas estrategias de utilidad diversa para reducir la estigmatización y la

discriminación como son la protesta, la educación y el contacto social, siendo
esta última especialmente valorada como útil, junto con las intervenciones más
estructurales. Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que controlen los
síntomas y, al mismo tiempo, reduzcan al mínimo los efectos secundarios
estigmatizantes, iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a
cambiar las actitudes e incluir la educación antiestigma en los profesores y
profesionales sanitarios son medidas fuertes para combatir este problema. No
podemos olvidar que mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus
familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad, implicar a los pacientes
y familiares en la identificación de las prácticas discriminatorias y promover
acciones legales y sociales para reducir la discriminación también son pilares
fundamentales en la lucha diaria contra el estigma.

Estos videos han servido para que los pacientes se sientan reflejados e
identificados con su propia enfermedad y el afrontamiento de esta.

Prácticamente la totalidad de los pacientes se sienten identificados con gran

acuerdo con el contenido de los videos, percibiéndolos como muy realistas y
reconociendo que le aportan conocimientos nuevos.

1319
Además recomiendan la visualización por parte de otros pacientes y de sus
familiares como forma de eliminar prejuicios y disminuir el proceso de
estigmatización.

Todos ellos coinciden en que hay que reinsertar a estas personas en la

sociedad a través del trabajo pero incluyendo siempre un control ya sea de tipo
profesional o supervisión por alguien cercano.

Tras el desarrollo de este trabajo cabe decir que hay muchos aspectos que
necesitan ser explorados con metodología rigurosa para completar nuestro
conocimiento del problema y nuestra valoración de estrategias y
procedimientos de intervención. No obstante podemos finalizar diciendo que el
ejercicio de esta experiencia ha sido positivo para los pacientes y profesionales
que hemos participado en ella, enriqueciendo nuestro desarrollo personal y
profesional.

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Escrita, Radio y Televisión Mental Illness in the Media: An Empirical Study in
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trastornos mentales graves desde los servicios públicos: una atención integral e
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Laboratorios Janssen. Proyecto #di-capacitados. Vive sin prejuicios la

esquizofrenia [videos]. 2015.

1321
Las Asociaciones como Agentes de Salud y Empoderamiento: el caso de
AMESS

AUTORES: David Giménez Díez, Rubén Maldonado Alía, Carlos Espinosa

Cebrián

INTRODUCCIÓN

Conviene llamar la atención sobre un tema cuya importancia y consecuencias

son centrales en los procesos de salud: la participación de los usuarios. En
este sentido, huelga precisar que la participación de los usuarios es un
derecho: un derecho compartido por todos los ciudadanos y ciudadanas.

En estos tiempos en los que la distancia entre los grupos que ostentan el poder
y la población es tan grande, podemos comprender mejor qué significa ser
privado del derecho a participar e empatizar mejor con la idea de perder tal
derecho por el simple hecho de padecer una enfermedad mental. De todas
formas, parece que, a día de hoy, en la salud mental, el ejercicio de este
derecho está más cerca de una declaración de intenciones del mundo de los
profesionales o de los afectados, que de convertirse en una realidad efectiva.
Aun así, no podemos olvidar que directa o indirectamente, todas y cada una de
las acciones y decisiones que las personas tomamos a lo largo del día tienen
relación con la salud, por lo que el derecho de participar de los procesos de
salud es un derecho imprescindible e irrevocable.

Desde el marco teórico de la Salud Mental Colectiva se ha criticado largamente

la tendencia de las instituciones y los profesionales de menospreciar la
participación y voz de los usuarios, a los que se les priva de múltiples
derechos, se les estigmatiza, y se decide su diagnóstico y tratamiento de
espaldas a sus opiniones y saberes. En este sentido, hay que recordar que el
paciente es experto por experiencia, y el profesional es experto por profesión:
por lo que conviene respetar y dar espacio al saber experto de nuestros
pacientes y usuarios. La antipsiquiatría se hartó a alertar del profundo efecto de
profecía autocumplida que sufrimos los profesionales: una vez hecho el

1322
diagnóstico, cualquier acto o palabra del paciente se entiende como una
evidencia a favor del diagnóstico, es decir, como una demostración
psicopatológica. Así pues, el paciente siente y entiende, con razón, que “tiene
derecho a guardar silencio, pues cualquier palabra puede usarse en su contra”.

Pero a diferencia de cualquier ciudadano, que además del derecho a guardar

silencio, tiene derecho a un abogado, a los enfermos mentales les negamos el
derecho a tal letrado (es decir, les negamos una segunda opinión, que además
debería ser una opinión no contaminada por la primera), así como el derecho a
quejarse o a mostrarse en desacuerdo. Porqué además de falsos profetas, los
profesionales a veces también pecamos de abuso de poder. A veces, también
pecamos de voyerismo y fetichismo, véase sino el testimonio de Sampietro(1):
“creo que no exagero si digo que cuando recibes un diagnóstico de trastorno
mental, independientemente de tu formación, tus conocimientos académicos o
experiencia laboral, tu voz en salud mental pasa a ser válida sólo como caso.
Si te identifican como usuario de salud mental, cuando te entrevistan, te piden
un artículo o quieren tu participación en unas jornadas, conferencias, etc.,
suelen remarcar: "Explica tu caso". En ocasiones, no sólo quieren la
experiencia de vida, sino que explicites el diagnóstico y, a ser posible, tus
síntomas.”

Respecto al fetichismo de los profesionales, desde la antropología médica se

apunta que “el problema del individualismo de las ciencias “psi” es la
percepción del afectado o afectada como una “isla psicopatológica” a ser
explorada exclusivamente desde lógicas

biológicas o psicológicas, ya sean éstas hipótesis aún no corroboradas sobre la

existencia de una disfunción en la sinapsis cerebral o teorías interpretativas de
tipo psicológico. Es lo que podemos denominar “fetichismo de la enfermedad” o
proceso simbólico por el cual, mientras se naturaliza el mundo de las
aflicciones y sus formas de tratamiento, se niegan o disimulan las relaciones
sociales que producen ambos fenómenos” (2).

1323
Si bien los días del sistema manicomial ya terminaron, en el campo de la
rehabilitación psicosocial de los llamados trastornos mentales, pese la
creación de dispositivos externalizados y la puesta en práctica de iniciativas de
tratamiento e inserción social, la realidad es que parece requerirse de un
esfuerzo continuado para no reproducir en los nuevos espacios asistenciales
las inercias del modelo manicomial, como la exclusión, el estigma, la
segregación, la vida tutelada y otras formas de confinamiento (3).

El modelo médico o biologista, por su lado, centraliza su atención en la

supuesta enfermedad más que en el enfermo. Se trata de paliar la
esquizofrenia, el trastorno bipolar o la depresión mayor y no tanto escuchar o
comprender la voz del afectado, esa voz subjetiva, narrativa y autobiográfica
que es generalmente omitida en los informes clínicos y en las iniciativas
medicalistas de reinserción y que generalmente remite a una historia de
exclusión del mundo social. La enfermedad mental se convierte en un problema
de ajuste del tratamiento psicofarmacológico y no en una realidad que es
también biográfica, familiar, social, económica y política. Lo que el enfermo
diga, sus pensamientos, sus modelos culturales, su mundo moral, su realidad
social de estigmatización, quedan relegados en beneficio de los datos de sus
tests sanguíneos, de la formalización de sus síntomas en criterios diagnósticos
DSM-V o CIE-10 o de la opinión del psiquiatra referente (4). En cambio, desde
la Antropología Médica se pone el acento en las dinámicas olvidadas por las
ciencias “psi”, como por ejemplo la evidencia social de sufrimiento o los
procesos estigmatizantes y/o segregadores, procesos que también influyen en
la evolución y pronóstico de las enfermedades.

Las asociaciones de salud (AS) y los grupos de ayuda mutua (GAM) son
entidades formadas por personas afectadas por problemas de salud y/o por
familiares de estas que fomentan las relaciones horizontales y huyen del
paternalismo propio de algunas instituciones. Constituyen un sector que ha
conseguido una presencia importante en los últimos años, de tal manera que
en estos momentos ya no es posible describir el sistema sanitario sin hacer
alguna referencia al ámbito asociativo (5). Estas organizaciones, las cuales
generalmente tienen poca difusión en los medios académicos y suelen adquirir
un carácter local, tienen algunas similitudes entre ellas, como la devolución de

1324
la palabra a los afectados y afectadas, la importancia otorgada a la lucha anti-
estigma o la creación de condiciones de posibilidad para superar el modelo de
“vida tutelada” y de cronicidad, así como el fomento del empoderamiento, la
creación de redes sociales o la promoción y prevención de la salud.

Otro aspecto a destacar de las asociaciones de salud es su papel como

agentes sociales, destinados a reducir el sufrimiento social. La realidad es que
la falta de autonomía para tomar decisiones de las personas con trastornos
mentales o de ejercer sus derechos de ciudadanía, la negación de su voz como
actores, los sentimientos diversos y a veces contradictorios que despiertan en
el resto de la población (compasión, miedo, distanciamiento, incluso burla) son
fenómenos sociales que están ahí, como las disfunciones neuroquímicas y los
procesos psicológicos, y que en esta medida nos obligan a pensar en modelos
analíticos y asistenciales basados no tan sólo en la evidencia médica y/o
psicológica, sino también en la evidencia social (3), así como nos obligan a dar
respuesta y atención a los usuarios y usuarias desde lo social e informal, como
por ejemplo desde los GAM o las AS. La relación entre la salud y lo social
debiera darse en el marco de la atención comunitaria en salud mental, si bien la
realidad es que, especialmente a raíz de la crisis económica, los usuarios con
este tipo de patologías no cuentan con la atención y los recursos necesarios.

Por otro lado, las personas afectadas por trastornos mentales se enfrentan a
dos tipos de problemas: los derivados directamente de su enfermedad o
trastorno, que suelen ser, pese a su gravedad, episódicos o intermitentes y
susceptibles de intervenciones de efectividad creciente, y por otro lado, los
relacionados con el estigma, que, paradójicamente, suelen ser más
permanentes y constantes, además de refractarios a la intervención. La
consecuencia de ambos problemas es una considerable disminución de las
oportunidades para disfrutar de una vida ciudadana activa y de los distintos
aspectos relacionados con lo que, en lenguaje más técnico, denominamos
«calidad de vida»: relaciones sociales, pareja, empleo, vivienda, salud, etc. (6,
7).

Los GAM y las AS son formas asociativas que desarrollan formas horizontales
de ayuda recíproca, creando un espacio de autocuidado y de autoatención. La

1325
existencia de GAM y AS obedece a múltiples causas y las diferentes entidades
pueden darse a sí mismas objetivos muy distintos. Sin embargo, si hubiera que
definir una finalidad que las englobara prácticamente a todas, ésta sería la de
buscar soluciones a problemáticas mal atendidas a consecuencia de las
carencias de los servicios públicos y de las insuficiencias e injusticias del
sistema social. En consecuencia, los GAM y las AS tienen al mismo tiempo
funciones asistenciales, reivindicativas y de conseguir visibilidad a
problemáticas marginadas (8).

OBJETIVO

El objetivo de la investigación es analizar la relación del empoderamiento

(entendido como la capacidad percibida de llevar el control de la propia vida), la
ayuda mutua y el fomento de la participación en salud mental desde la
perspectiva de la Salud Mental Colectiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Mediante la grabación de tres reuniones de profesionales vinculados al mundo

de las AS, se ha llevado a cabo un estudio cualitativo descriptivo de carácter
retrospectivo a partir del análisis de la narrativa y del contenido de las
reuniones; contenido que se ha vertebrado en los conceptos básicos del
presente estudio, de acuerdo a un análisis lógico-empírico y a lo reportado en
la literatura científica consultada así como por otros expertos y socios de AS.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Mediante el análisis de la narrativa con un método cualitativo, se encontró que

los procesos de enfermedad mental y estigma son profundamente limitantes, y
que ante la ausencia de respuesta por el sector público a las necesidades de la
población, las AS se han convertido en un agente informal de salud con la
capacidad de empoderar, democratizar y fomentar la igualdad e inclusión
social.

El complejo fenómeno social que resumimos bajo el término estigma no afecta

tan solo a las personas con enfermedad mental, sino que ha venido

1326
caracterizando, en nuestras sociedades, a las relaciones que la mayoría de la
población establecemos con determinados grupos de personas (9). En
realidad, con el término hacemos referencia a un conjunto de actitudes,
habitualmente negativas, que un grupo social mantiene con otros grupos
minoritarios en virtud de que estos presentan algún tipo de rasgo diferencial o
«marca» que permite identificarlos (10). El estigma se nutre de estereotipos,
prejuicios o de la discriminación entre otros para facilitar el orden y cohesión
social.

Por otro lado, la estigmatización a personas y grupos concretos tiene lugar a

través del denominado «proceso de estigmatización» (11) que básicamente
supone un conjunto de pasos más o menos sucesivos: a) La distinción,
etiquetado (labeling) e identificación de una determinada diferencia o marca
que afecta a un grupo de personas, b) la asociación a las personas etiquetadas
de características desagradables, en función de creencias culturales
prevalentes, c) su consideración como un grupo diferente y aparte: «ellos»
frente a «nosotros», d) las repercusiones emocionales en quien estigmatiza
(miedo, ansiedad, irritación, compasión) y en quien resulta estigmatizado
(miedo, ansiedad, vergüenza), frecuentemente menospreciadas pero de gran
trascendencia en el refuerzo del proceso y en sus consecuencias sobre la
conducta, según los modelos de atribución causal (12), e) la pérdida de estatus
y la discriminación que afecta consecuentemente a la persona o grupo
estigmatizado, dando lugar a resultados diferentes y habitualmente
desfavorables en distintas áreas, f) la existencia de factores o dimensiones
estructurales que tiene que ver en último término con asimetrías de poder (13),
sin las cuales el proceso no funcionaría o, al menos, no con la misma
intensidad ni con las mismas consecuencias para las personas afectadas.

En general este conjunto de actitudes tiene consecuencias negativas para las

personas objeto de estigmatización, incluyendo, en la terminología de Goffman
(14), tanto las ya «desacreditadas» como las potencialmente
«desacreditables», es decir aquellas que no han sido todavía identificadas de
manera pública, pero saben que pueden serlo en el momento en que se
conozca su condición (14). En las primeras, promoviendo directamente lo que
denominamos «distancia social» o rechazo (no las aceptaríamos como amigos

1327
o amigas, vecinos o vecinas, empleados o empleadas, maridos, esposas,
nueras o yernos, no nos gustaría que fueran a la escuela con nuestros hijos e
hijas, etc.), lo que restringe derechos y oportunidades, al funcionar como
barrera en el acceso a la vida social plena y a los servicios de ayuda que
necesitaran. En las segundas, generando conductas de evitación (14). En
ambos casos, produciendo desagradables y nocivas repercusiones sobre la
autoestima y la conducta personal y social, como es el caso de las personas
con enfermedad mental. En definitiva, el estigma representa un significativo
problema de salud pública ya que es la principal barrera para la búsqueda de
ayuda o para el mantenimiento del tratamiento (13). Por eso es necesario
reconstruir la identidad deteriorada por el estigma asociado a la enfermedad y
procurar la consiguiente recuperación de autoestima, ya que la pérdida de
apoyos sociales, de una red de soporte y referencia o de reforzadores
ambientales es apremiante en las personas aquejadas de problemas mentales.

Las asociaciones de salud y/o sociales son contextos comunitarios que

contribuyen al bienestar de sus usuarios a través de los procesos de influencia
social y de sentido de comunidad que desarrollan. Vega y Pereira (15)
consideran que el sentido de comunidad que promueven las asociaciones
influye positiva y directamente en la satisfacción vital y directa y negativamente
en el estrés psicosocial, así como el sentido de comunidad influye
indirectamente en el bienestar a través de la autoeficacia de afrontamiento
cognitivo y de afrontamiento social, de forma que aquellos usuarios que con el
apoyo de la asociación logran un mayor sentimiento de pertenencia
comunitaria, también desarrollan mayor potenciación intrapersonal, lo que les
lleva a experimentar un incremento en su bienestar psicológico. Las
asociaciones de salud o de ayuda mutua forman parte de la red de apoyo
social natural de personas que están pasando por situaciones de salud que les
fuerzan a solicitar y recibir ayuda del entorno social. Son, por tanto, contextos
comunitarios de influencia social que condicionan el estilo de vida de sus
usuarios y contribuyen a mejorar su calidad de vida.

Las personas afectadas acuden a las asociaciones por percibirlas altamente

disponibles y accesibles y por suministrar una ayuda más ajustada a las
demandas de los usuarios al estar organizadas por iguales. En este contexto,

1328
los miembros de la asociación actúan como modelos de rol transmitiendo
actitudes, estrategias de afrontamiento, habilidades, afectos y valores que
infunden seguridad y confianza. Por ello la participación en asociaciones de
salud y el soporte que se recibe de ellas, siguiendo a Levine y Perkins (16),
cumplen la función de promover el sentido psicológico de comunidad,
entendido como el sentido de pertenencia grupal y la identificación con los
miembros de la comunidad (17) y la de normalizar pensamientos, sentimientos
y conductas previniendo el aislamiento social y fomentando la integración
social.

En las organizaciones de salud los usuarios, al compartir su experiencia con

iguales, al sentirse aceptados y valorados, interpretan que su vivencia es más
social que personal, no se perciben como culpables de lo que le pasa, están
más dispuestos a compartir sentimientos y a ayudar a los demás, lo que hace
que disminuyan las autoevaluaciones negativas, se sientan más autoeficaces,
reduzcan su nivel de estrés y aumenten su satisfacción vital (18). El que una
persona con algún tipo de enfermedad o problema se sienta capaz de realizar
aquellas acciones necesarias para mantener o ganar salud y bienestar es
indicador de que la persona está psicológicamente capacitada para afrontar su
situación-problema. La autoeficacia representa, por tanto, la potenciación
psicológica o intrapersonal.

En cuanto a los GAM, la experiencia en la asociación de ayuda mutua y el

soporte aportado por ella contribuye a generar en los usuarios juicios de
autoeficacia en la medida en que la asociación sea considerada una fuente
significativa de influencia social (15). A partir del contacto con otros afectados y
familiares las personas adquieren confianza personal para afrontar
psicológicamente los requerimientos de su situación y para buscar la ayuda
que precisen. Ello está relacionado con otra función propia de las asociaciones
de salud que destacan Levine y Perkins (16), la de transmitir estrategias
efectivas de afrontamiento de los problemas diarios. Los recursos que
funcionan para algunos usuarios de la asociación pueden llegar a ser
adecuados para otros.

1329
Vega y Pereira (15) consideran que importancia que tienen los grupos de
ayuda mutua de cara a favorecer la integración social de las personas que
pasan por dificultades sociosanitarias es la clave para lograr un mayor
empoderamiento y bienestar psicológico, así como que el bienestar se
consigue ayudando a las personas a tener un sentimiento de pertenencia
social. Por eso, el que los aquejados de trastornos mentales consideren que
están integrados en la comunidad es crucial ya que les hace sentirse personas
normales y corrientes que piensan, sienten, actúan y se relacionan con los
demás como cualquier otra persona. A pesar de lo elemental que es para ellos
el sentirse un miembro más de la comunidad se constata su bajo nivel de
participación activa en la comunidad, probablemente por el estigma que todavía
perdura respecto las enfermedades mentales.

Por lo tanto, para luchar contra ese estigma, las asociaciones deben trabajar el
contexto social para así, en último término, inducir cambios en los procesos
psicosociales de la persona, lo cual refleja uno de los principios de actuación
de la Psicología Comunitaria (19).

El empoderamiento visto desde la perspectiva de la Salud Mental Colectiva

consiste en sacar a los usuarios de salud mental de sus respectivas etiquetas,
promoviendo territorios de escucha e interacción social diferenciados del
universo clínico, logrando así una distancia que posibilita al sujeto social
diagnosticado que se piense al margen de la noción de “anomalía” o patología
y transforme su vivencia en una experiencia narrada y socializada fuera de los
sistemas expertos. El sufrimiento, entonces, adopta no tanto el sentido de error
o patología, sino que se instala en una nuevo proceso interpretativo que se
reelabora en el juego social a partir de una simetría entre percepciones del
mundo (20). La voz de los afectados y afectadas -esa voz tantas veces negada
en beneficio de los saberes expertos- recobra el protagonismo con sus
apelaciones al infortunio cotidiano y a la evidencia social del sufrimiento. En
segunda instancia, rescatar la voz de los afectados se convierte en una nueva
posición de poder dentro del juego de hegemonías/subalternidades que habilita
un nuevo rol activo, ya no ligado a la noción de paciente o enfermo, sino
asociado a una nueva identidad social. En la medida en que los saberes
expertos (clínicos) y los populares (afectados) se disponen en una relación de

1330
simetría, desde esta posición se facilita la desestructuración de interpretaciones
monológicas que naturalizan el mundo a partir de la certeza profesional o
experta (3). En su lugar se desarrolla una resocialización de este mismo mundo
desde las diferentes vivencias, una relación dialógica y también un
empoderamiento de los actores. Como consecuencia, el “yo” patologizado deja
de ser ubicuo y omnipresente. Ya no es la única clave interpretativa para
comprender las experiencias, pues la simetría de saberes mueve a una re-
semantización de las nosologías. Evidentemente, esto no significa la
eliminación del sufrimiento, sino su resignificación desde otros códigos que se
redescubren en las experiencias de los afectados y que se reelaboran
cotidianamente en estos nuevos territorios de escucha e interacción sociales:
pensemos que en pocas ocasiones se da voz a estos actores sociales o se los
posiciona fuera de su rol de usuarios o enfermos (3).

Pese a todo lo expuesto, no queremos negar el papel de los dispositivos

asistenciales y de los paradigmas “psi” en los procesos de tratamiento y cura
de los trastornos mentales, sino subrayar la necesidad de otros espacios
basados en el acompañamiento y en la creación de condiciones de posibilidad
para el juego de re-elaboración de las identidades sociales.

CONCLUSIONES: EL CASO DE AMESS

AMESS nace como una asociación sin ánimo de lucro que aglutina aquellos
profesionales de la salud y la salud mental que creen y promueven los
postulados de la Salud Mental Colectiva, de la promoción y la prevención de la
salud, del empoderamiento, de fomento de redes informales de apoyo mutuo,
en la lucha contra el estigma y en la inclusión social.

Desde un punto de partida democrático, igualitario y horizontal, pretende

aportar y apoyar con sus saberes profesionales a los usuarios, que son
expertos por experiencia, así como dar voz y espacio a tal voz de experiencia.

Promover la inclusión social y la salud desde una posición horizontal implica

que los profesionales nos hemos de flexibilizar, diluir nuestros roles, y permitir
que afloren algunos aspectos personales más allá de nuestras batas.

1331
Intentamos trabajar más como asesores, o como el abogado que antes
citabámos metafóricamente, que como dispensadores de tratamientos ya
estipulados (tratamientos además estereotipados y utilizados indistintamente
con cada usuario sin tener en cuenta su singularidad).

Creemos firmemente que el rol de nosotros los profesionales terminará por

cambiar, y pasará a ser un rol menos esotérico (en el sentido de herméneutico,
cerrado y velado a los usuarios) y menos rígido, para evolucionar hacia un
agente promotor de la salud biopsicosocial.

Desde nuestra experiencia, que además se encuentra respaldada por la

literatura científica, constatamos que las asociaciones promueven la
participación social, la acción social, el activismo político y las redes de apoyo
social y ayuda mutua, por lo que las asociaciones de salud, como es el caso de
AMESS, son entidades importantes y necesarias para la promoción y
prevención de la salud, el empoderamiento, la erradicación del estigma y la
participación de los usuarios.

BIBLIOGRAFÍA

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empoderamiento. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2016; vol.36 no.129.
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inventions’. Biopolitiques, antidépresseurs et autres ‘sorcelleries’ du
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People with Mental Illness», World Psychiatry. 2002; 1, 1, pp. 16-20.

1332
(7) Farina A. «Stigma», en MUESSER, K. T.; TARRIER, N., Handbook of
Social Functioning in Schizophrenia, Boston, Allyn and Bacon. 1998; pp.
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(8) Canals J. Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas
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(9) Corrigan PW, Penn DL. «Lessons from Social Psychology on
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(11) Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan P. «Mental Illness Stigma:
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(13) Corrigan P. How stigma interferes with mental health care.
American Psychologist 2004; 59 (7): 614-625
(14) Goffman E. Estigma. La identidad deteriorada. Amorrortu, 1998.
(15) Vega MT. & Pereira MA. Sentido de comunidad y bienestar en
usuarios de asociaciones sociales de salud. Global Journal of
Community Psychology Practice. 2012; 3(4), 1-5.
(16) Levine M. y Perkins D. Principles of community psychology,
perspectives and applications. Nueva York: Oxford University Press,
1987.
(17) Chavis D. y Wandersman A. Sense of community in the urban
environment: a catalyst for participation and community development.
American Journal of Community Psychology. 1990; 18, 55-81.
(18) Prezza M. Amici M, Roberti T. y Tedeschi G. Sense of community
referred to the whole town: its relations with neighboring, loneliness, life
satisfaction, and area of residence. Journal of Community Psychology.
2001; 29 (1), 29-52.

1333
 (19) Sánchez A. Manual de Psicología Comunitaria. Un enfoque
integrado. Madrid: Pirámide, 2007.
(20) Corrigan PW. Markowitz FE. Watson AC. «Structural Levels of
Mental Illness Stigma and Discrimination», Schizophr. Bull. 2004; 30, 3,
pp. 481-491
.

1334
Percepción del estigma en profesionales especialistas en Salud Mental

AUTORES: Elena Martínez Ochotorena, Ana María Moralejo Gutiérrez,

Carmen Mañas Mañas, Consuelo Castillo Toledo, Cristina Macías Rogado.

INTRODUCCIÓN

El estigma continúa siendo un elemento muy presente en la atención a la

enfermedad mental desde las diferentes áreas de salud 1. Las personas con
enfermedad mental se exponen a una doble problemática, por un lado la
sintomatología propia de la enfermedad, con los problemas que esto pueda
causar; y por otro lado el estigma1. Esto hace que personas con buen control
de su enfermedad presenten grandes dificultades para la integración social1.
Entre las consecuencias que puede tener el estigma encontramos la baja
adherencia al tratamiento, baja autoestima, afectar al bienestar psicológico de
quien lo sufre, o incluso llegar a ser una barrera la búsqueda de asistencia o
tratamiento y la poca adherencia al mismo2.

Desde las instituciones se contempla la importancia actuar ante la presencia de

estigma. Así, el Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014 de la Comunidad
de Madrid expone como uno de sus principios fundamentales el “Rechazo a la
estigmatización, a la discriminación y a la falta de respeto por los derechos
humanos y la dignidad de las personas que padecen enfermedades mentales.”
Así mismo hace referencia a “La humanización de la asistencia sanitaria a las
personas con enfermedad mental” y a “La especialización y la formación
continuada de los profesionales sanitarias, imprescindible para atender
adecuadamente a las personas con trastornos mentales graves”3.

En esta misma línea se expone el Plan de Humanización de la Asistencia

Sanitaria 2016-2019 en el que se contempla “Promover entre los profesionales
de los servicios de psiquiatría y salud mental una mirada respetuosa y atención
igualitaria hacia personas con trastorno mental”4.

Los profesionales de enfermería constituyen un pilar esencial en la reducción

del estigma, aunque no por ello quedan exentos de prejuicios y creencias

1335
acerca de la enfermedad mental. Esto conlleva que los propios profesionales
que trabajan en el área pueden reproducir el estigma desde el medio
sanitario5,6.

Por ello, si queremos erradicar el estigma hacia la enfermedad mental desde

los servicios de psiquiatría, debemos tener en cuenta las percepciones que
tienen los profesionales que trabajan en los mismos.

OBJETIVOS

Conocer la percepción de personal sanitario especialista en salud mental

acerca de los pacientes con diagnóstico de salud mental.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos

nacionales e internacionales entre las que se encuentra Guiasalud, JBI,
Cochrane Plus y PubMed.

Los descriptores usados fueron “estigma”, “enfermedad mental”, “personal

sanitario”, “especialistas”.

Los criterios de inclusión fueron artículos a los que se pudiera acceder a texto
completo, que estuvieran en castellano o inglés.

Se consideraron criterios de exclusión los documentos o artículos a los que no

se pudiera acceder al texto completo o tuvieran una fecha de publicación mayor
de 10 años.

RESULTADOS

En la bibliografía revisada se ha visto que existe una compleja relación entre

estigma y profesionales de salud mental, pudiendo ser simultáneamente
estigmatizadores y agentes de desestigmatización7.
Un estudio que compara la percepción de la población general y la de
profesionales sanitarios muestra que no existe una diferencia significativa entre
ambos grupos, refiriendo la muestra de profesionales ver a las personas con
enfermedad mental propensas a la violencia.8

1336
Observamos que no existe consenso en la inclusión del personal de psiquiatría
en los estudios relacionados con el estigma hacia la enfermedad mental.
Algunos estudios no incluyen a personal de psiquiatría por considerar a éstos
un grupo distinto dado su mayor grado de conocimiento y contacto con
personas con la enfermedad mental9. Sin embargo, y en una posición opuesta,
en otros estudios se demuestra que personal sanitario especializado como los
psiquiatras muestran más actitudes estigmatizantes que otros
profesionales10.De esta forma, estos autores consideran que sería un error
aceptar que estos profesionales van a tener actitudes menos estigmatizantes 10.

Otro estudio realizado sobre personal sanitario especializado en formación

demostró que los participantes manifestaban un alto grado de atribuciones
categóricas negativas, seguido por el distanciamiento social, así como
descripciones asociadas a personas con enfermedad mental como violentas,
con poca voluntad o que sufren las consecuencias de tener poca disciplina en
su vida11.

La formación de los profesionales ha demostrado ser una estrategia efectiva

para la reducción del estigma12. En relación a los profesionales de enfermería
que trabajan en el área de salud mental, con especialidad o no, se ha visto que
no siempre son incluidos en este tipo de estudios, dándose por hecho que van
a presentar menor nivel de estigma hacia los pacientes con enfermedad mental
por desempeñar su labor en ese ámbito7.

A pesar de las consecuencias que puede conllevar la presencia de ideas

estigmatizantes hacia los pacientes con enfermedad mental desde los
profesionales sanitarios, muchos de los estudios realizados están enfocados en
la percepción de la población en general.

CONCLUSIONES

Como conclusiones podemos decir que trabajar en el área de la salud mental o

ser especialista no exime a los profesionales de tener ideas estigmatizantes.
Además observamos que no existe consenso en cuanto a la inclusión de este
grupo de profesionales en este tipo de estudio. Por lo tanto, se deben realizar

1337
más estudios sobre estigma en el paciente de salud mental en los que se
incluya a estos profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz, Arnaiz, A., Uriarte, JJ, (2006). Estigma y enfermedad

mental. Norte de Salud mental. 2006; 6 (26): 5.
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Counseling & Development, 2008, 86, 143-151.
3. Plan Estratégico de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. 2010-
2014. Consejería de Sanidad. Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142585101254&pagename=Port
alSalud/Page/PTSA_pintarContenidoFinal
4. Plan de Humanización de la Asistencia sanitaria. 2016-2019. Consejería
de Sanidad. Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=13546
03888389&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura
5. Samprieto, HM. Proyecto Buenas Prácticas de Enfermería y Salud
Mental. Erradicación del Estigma. Madrid: Ministerio de Sanidad,
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6. FEAFES: “Salud Mental y Medios de Comunicación: guía de estilo”. 2ª
Edición Actualizada. 2008.
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evidence on an intricate relationship. Int Rev Psychiatry 2007; 19:137–
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8. Lauber, C. Stigma and discrimination against people with mental illness:
a critical appraisal. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2008, 17 (1), 10-
13.
9. Hiurma Gil, S; Winter Navarro, M; León Pérez, P; Navarrete Betancort,
E. El estigma hacia personas con enfermedad mental en profesionales
sanitarios del hospital general. Norte de salud mental, 2016, vol. XIV, nº
55: 103-111.
10. Nordt, C., Rössler, W., & Lauber, C. Attitudes of mental health
professionals toward people with schizophrenia and major depression.
Schizophrenia Bulletin, 2016, 32(4), 709-714.

1338
11. Polanco-Frontera, N., Cajigas-Vargas, I., Rivera-Segarra, E., Varas-
Díaz, N., Santos-Figueroa, A., & Rosario-Hernández, E. Estigma hacia
problemas de salud mental entre profesionales de la salud en
adiestramiento en Puerto Rico. Salud & Sociedad: investigaciones en
psicologia de la salud y psicologia social, 2013, 4(3), 250-263.
12. Bayar MR, Poyraz BC, Aksoy-Poyraz C et al. Reducing mental illness
stigma in mental health professionals using a web-based approach. Isr J
Psychiatry Relat Sci. 2009; 46 (1): 226-230.

1339
 El camino hacia la igualdad de derechos en el paciente psiquiátrico

AUTORES: Urra Itóiz Inmaculada, Vega Castrillo Raquel, Mascaraque

Sánchez María Cristina, Martín Castillo Beatriz, Rubia Ruiz Gema

INTRODUCCIÓN

El estigma en salud mental es un enemigo que subyace desde tiempos

remotos y que es necesario eliminar. Este supone una de las últimas fronteras
a superar para que las personas con enfermedad mental puedan disponer en
su totalidad de los derechos civiles.

A pesar de que las opciones de tratamiento han mejorado y de que se ha

avanzado en los cuidados psiquiátricos, las personas con enfermedad mental
siguen sufriendo la exclusión social, la estigmatización, la discriminación o la
falta de respeto por sus derechos fundamentales y su dignidad. La evidencia
aportada por estudios previos permite comprobar que estas personas tienen
una exigua interacción social, sus redes sociales de apoyo son muy frágiles,
tienen conflictos familiares frecuentes, una pobre calidad de vida, baja
autoestima y síntomas depresivos, mayor tasa de desempleo, menores
ingresos y pérdida de estatus entre sus pares.1

En la lucha contra el estigma se trabaja desde hace años, tanto a nivel

legislativo, institucional y de asociaciones de profesionales y de
familiares/usuarios.

Desde la OMS, instituciones europeas e instituciones nacionales, se

establece como objetivo prioritario la eliminación del estigma de las personas
con problemas de salud mental, teniendo en cuenta tanto las necesidades
como los derechos de los mismos. Papel importante han tenido las
asociaciones de Familiares y Usuarios que han supuesto un avance en el
reconocimiento del trastorno mental y en la obtención de nuevos recursos
asistenciales ligados a la atención comunitaria de salud mental.

OBJETIVOS

1340
Ampliar conocimientos en materia de legislación para evitar el estigma y
discriminación de los pacientes psiquiátricos.

Detectar resistencias y procesos de estigmatización producidos a nivel

asistencial tanto en profesionales e instituciones como en el propio paciente.

Reaccionar de forma solidaria tras conocer a la persona con enfermedad

mental.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo,

Pubmed, utilizando como descriptores enfermería, estigma, legislación. Se ha
utilizado el castellano como lenguaje de búsqueda. Se han filtrado las
publicaciones desde el año 2007.

DESARROLLO

Goffman llamó estigma a cualquier condición, atributo, rasgo o comportamiento

del portador como algo “culturalmente inaceptable” e inferior, que conlleva
sentimientos de vergüenza, culpa y humillación (“un atributo profundamente
devaluador que degrada a la persona portadora del mismo”).2

El proceso de estigmatización se pone de manifiesto a través de tres aspectos

del comportamiento social que van unidos y se refuerzan entre sí:

Los estereotipos (la peligrosidad, la incompetencia e incapacidad para tareas

básicas de la vida, la incurabilidad y la impredecibilidad de su carácter…)

Los prejuicios (construcción colectiva en la que se acepta la característica

señalada como indeseable).

La discriminación (reacción conductual ante los prejuicios) que aparece en el

momento en que se institucionaliza la exclusión de las personas que llevan el
estigma. En sí misma implica una negación de los derechos de las personas.

Las personas con enfermedades mentales con frecuencia experimentan

procesos de estigmatización que influyen negativamente sobre su bienestar,
recuperación e integración social.

1341
A pesar de los avances en Salud Mental, los trastornos mentales continúan
estando relacionados con la estigmatización y la discriminación. Las
consecuencias son frecuentes violaciones de los derechos humanos,
negándoles derechos económicos, sociales y culturales y se les impone
restricciones al trabajo y a la educación, así como a los derechos reproductivos
y al derecho a gozar del grado más alto posible de salud. Estas barreras,
además de afectar la dignidad y la autoestima de dichas personas, tienen
efectos discriminatorios en el acceso al ejercicio de derechos ciudadanos.

En el informe de ADECO y GRUPO 5 realizado en 2014 sobre empleo y salud

mental, se desvela que el 75% de estas personas se encuentran
desempleadas, es decir sólo trabajan un 25%.3

Por tanto, las personas con enfermedad mental deben afrontar dos problemas,
la enfermedad y la estigmatización.

Respecto al estigma se han diferenciado tres niveles relacionados entre sí,

estructural, social e internalizado.

El estructural o institucional, hace referencia a las discriminaciones a nivel de

instituciones y leyes que limitan las oportunidades de personas con
enfermedad mental. Legitiman las diferencias de poder y reproducen las
inequidades y la exclusión social.
El social hace referencia al estigma público. Consiste en las reacciones del
público en general (población general, familiares, profesionales, medios de
comunicación) hacia un grupo basadas en el estigma sobre dicho grupo. Es un
fenómeno complejo y multidimensional.
El internalizado hace referencia al estigma que percibe la persona. Se refiere
a las reacciones de los individuos que pertenecen a un grupo estigmatizado y
vuelven las actitudes estigmatizadoras contra ellos mismos. Al igual que el
estigma público, consta de estereotipos, prejuicio y discriminación. 2,4
Se ha podido ver cómo a través de la historia las personas con trastorno mental
han sido marcadas por el rechazo social o el aislamiento.

Durante siglos se ha mirado con miedo, desconfianza e incomprensión a las

personas que padecen una enfermedad mental. La forma de “tratar” el

1342
problema era su confinación en hospitales psiquiátricos, en manicomios, en
lugares asilados.5

Haciendo un recorrido histórico podemos ver cómo se entendía la enfermedad

mental y que trato se daba a la persona que la padecía. En la Edad Antigua los
primeros médicos babilonios consideraban las enfermedades mentales como
una posesión demoníaca. En el Judaísmo, las consideraban enfermedades
ocultas que sólo debían ser tratadas por sacerdotes. Se consolidó la
concepción diabólica de las enfermedades mentales en toda la sociedad.

Los griegos fueron los primeros en estudiar la enfermedad mental desde el

punto de vista científico. Emplearon el término “estigma” para definir a aquellas
personas que eran potencialmente peligrosas. Hipócrates sentó las bases de
una concepción racional y científica de las enfermedades mentales,
clasificándolas y estableciendo su origen. Los romanos siguieron las filosofías
griegas y postularon que una insatisfacción de los deseos y pasiones actuaban
sobre el alma produciendo enfermedades mentales, que podían controlarse si
se alcanzaba un estado de tranquilidad interior.

En Alejandría, durante los siglos VI, VII y VII, el tratamiento a los enfermos
mentales fue muy importante, ya que su cuidado se realizaba en sanatorios e
internados, con métodos basados en el ejercicio físico, fiestas, paseos y
música. Es en Arabia en el año 792 en Bagdad, donde se creó el primer
hospital para enfermos mentales.

En la Edad Media se produjo un gran retroceso volviendo a la idea de que las

enfermedades mentales eran posesiones demoníacas (locura). En el siglo XV
se empezaron a crear establecimientos destinados al cuidado y asistencia de
estas personas. En España, fue fundado en Valencia en 1409, el considerado
como el primer manicomio independiente, por el padre Joan Gilabert Jofré.

En el Renacimiento se continuó con la atribución de las posesiones

demoníacas, negando cualquier explicación natural de las mismas y
destruyendo toda la herencia científica griega y romana. El tratamiento para la
enfermedad mental era la tortura y si se llegaba a la muerte (quemados en una
hoguera) era por caridad cristiana, para poder liberar el alma del poseído.

1343
A finales del s.XVIII se adopta de manera oficial el Manicomio como forma
aceptada de tratamiento de la locura, desde todos los puntos de vista,
científico, legislativo y social. En los siglos XVIII y XIX ya no se realizaban
torturas, sin embargo, los pacientes mentales eran objeto de desprecio, burlas
y maltrato.

La contribución fundamental surge con el médico y reformador francés Philippe

Pinel (1745-1826), quién consiguió cambiar la visión de la sociedad respecto a
los enfermos mentales, considerándolos seres humanos con derechos a un
tratamiento médico estándar.2

Según la Organización Mundial de la Salud, el cambio de paradigma en la

atención de salud mental que se produjo durante la segunda mitad del siglo XX

se originó, principalmente, a causa de tres factores independientes.

En primer lugar, la psicofarmacología hizo grandes progresos con el

descubrimiento de nuevas clases de fármacos, en particular, neurolépticos y
antidepresivos, y se desarrollaron nuevas formas de intervención psicosocial.
En segundo lugar, el movimiento de derechos humanos se convirtió en un
fenómeno de auténtico alcance internacional bajo el patrocinio de las Naciones
Unidas, recién establecidas, y la democracia progresó a escala mundial.

En tercer lugar, la recién creada Organización Mundial de la Salud (OMS,

1948) incorporó de forma inequívoca un componente mental en su definición
del concepto de salud.

La combinación de esos acontecimientos ha impulsado el abandono progresivo

de la atención en grandes instituciones custodiales a favor de una atención
comunitaria más abierta y flexible.

En lo referente a las leyes, no es hasta la segunda mitad del siglo XX donde se

producen cambios importantes, tanto en el sistema sanitario como en el marco
de legislación civil y penal. Hasta entonces era posible la privación de libertad,
por tiempo indefinido, sin ninguna clase de control judicial. El Código Penal
contemplaba medidas de seguridad desproporcionadas, sin límites y sin

1344
revisión, el mismo Código que equiparaba a los enfermos mentales con los ani-
males feroces.

La promulgación de la Constitución de 1978 y su posterior desarrollo legislativo

condujo a un cambio radical con la situación anterior. Al enfermo mental se le
reconoce su condición de persona jurídica, titular de derechos y eventual sujeto
de imputación de responsabilidades, equiparándolo expresamente al resto de
ciudadanos enfermos y, en su caso, al resto de los minusválidos,
discapacitados o dependientes.6

A partir de este momento se producen los siguientes cambios:

Se crea un verdadero sistema de servicios sociales, desapareciendo el

antiguo sistema de beneficencia.

El desarrollo de las materias relativas a las minusvalías psíquicas en todos

los aspectos: la educación especial, el matrimonio, la esterilización, ayudas
económicas, desarrollo de centros, etc., en el que puede señalarse como eje
fundamental la Ley 13/1982 de 7 de abril de Integración Social de los
Minusválidos.

El Código Civil se modifica en materia de incapacidad y tutela por la Ley

13/1983 de 24 de octubre. El código Civil en su artículo 211, introduce la
garantía judicial a los casos de hospitalizaciones no voluntarias. El ingreso
obedece a motivos clínicos, se produce por indicación facultativa y el Juez Civil
interviene como garante del derecho a la libertad del paciente, para autorizarlo
(o aprobarlo, si se ha producido de forma urgente), o no. No le corresponde
ordenarlo, ni se trata de una labor de defensa social.

La reforma sanitaria se lleva a cabo por la Ley 14/1986 de 25 de abril,

General de Sanidad.

El Código Penal (Ley Orgánica 10/95 de 23 de Noviembre) deroga la Ley de

Peligrosidad Social de 1970 y con ello acaba con la inseguridad jurídica que
afectaba a los enfermos mentales (peligrosidad ligada al diagnóstico), así como
con las medidas de seguridad desproporcionadas, sin límites y sin revisión.

1345
El avance del movimiento asociativo en el ámbito de los usuarios de los
servicios de salud mental y sus familias, representado por la creación en 1983
de la F.E.A.F.E.S. (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y
Personas con Enfermedad Mental) dio también visibilidad al reconocimiento de
derechos de las personas con enfermedad mental.

En 1983 se creó una Comisión de Expertos para la Reforma Psiquiátrica que

elaboró un informe presentando las características del modelo y las estrategias
para su implantación. Dando lugar a que la Ley (14/1986 de 25 de Abril),
General de Sanidad incluyera un capítulo dedicado a la salud mental (capítulo
III). En el Artículo 20 se establece la total equiparación de los enfermos
mentales a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales,
así como la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en
el sistema sanitario general. Artículo que continúa en vigor después de ser
aprobada la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, la cual incluye expresamente la atención de salud mental en
las prestaciones de atención primaria y de atención especializada.

A diferencia de la mayoría de los países no existe en España una legislación

específica para enfermos mentales, lo que no es casual, sino consecuencia del
esfuerzo cooperativo de profesionales de la Psiquiatría y el Derecho
convencidos de que su misma existencia (legislación específica) supondría
institucionalizar la diferencia, y por tanto resultaría discriminatorio y en última
instancia fuente de estigma.6

En declaraciones al diario EL PAIS, en su número del martes 8 de Nov. De

2005, el Dr. J.M. Bertolote (responsable de trastornos mentales y cerebrales de
la OMS), decía: …”España es el país más avanzado en materia de protección
de los derechos del enfermo mental y así lo destaco en todas las conferencias
que doy por el mundo”… aunque matizaba…”otra cosa es su cumplimiento en
la vida real”. 6

Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la

Unión Europea incluyen como una de las prioridades de sus políticas sanitarias
y sociales, la lucha y erradicación de la estigmatización. Ello ha provocado una
serie de actuaciones sociales, generalmente campañas de sensibilización y

1346
lucha contra el estigma en la mayoría de los estados de nuestro entorno.
Los documentos que definen hoy el marco de referencia obligado para la
planificación y organización de los servicios de salud mental son:

El informe de la OMS de 2001 sobre la salud en el mundo, dedicado a la salud

mental presenta un conjunto de guías de la OMS sobre servicios y políticas de
salud mental, especialmente las siguientes: Políticas, planes y programas de
salud mental y la Mejora de la calidad de la salud mental.

La declaración de Helsinki, surgida de la Conferencia Ministerial Europea de

la OMS de 2005, cuyo resultado fue el Plan de Acción Europeo para la Salud
Mental. Se estableció la lucha contra el estigma como uno de los cinco puntos
clave del programa para Europa.

El Libro Verde de la Comisión de las Comunidades Europeas de 2005 y la

resolución del Parlamento Europeo de 2006 que definen, ambos, una
estrategia de salud mental para Europa, sitúa entre sus cuatro principales
objetivos el de fomentar la integración de las personas con enfermedad mental,
garantizándoles sus derechos y dignidad.

La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con

Discapacidad (CDPD), de Naciones Unidas de 2006 .Representa la más alta
aspiración en el logro de los derechos humanos de las personas con
discapacidad, incluidas las personas con trastorno mental, y supone el logro de
muchas de las reivindicaciones históricas de las personas con discapacidad.

La resolución del Parlamento Europeo sobre salud mental (19 febrero

2009) pide que se organicen campañas públicas de información y
sensibilización para promover la salud mental, dejar de estigmatizar a las
personas con trastornos mentales.

Las estrategias de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud se basan en la

filosofía y contenidos de la declaración de Helsinki en Salud Mental.
Constituyen un texto de apoyo para la coordinación en el Estado de las
actuaciones en materia de prevención, promoción y atención integral a la salud
mental, que pretende contribuir a la cohesión del sistema sanitario.

1347
La primera estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud se realizó
en 2006.

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2009-2013,

del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, plantea entre sus
objetivos implantar mecanismos que permitan identificar en la legislación
vigente, y en las nuevas propuestas legislativas, barreras que impiden el
ejercicio de la ciudadanía a las personas con trastornos mentales ó
intervenciones dirigidas a fomentar la integración y reducir el estigma de las
personas con enfermedades mentales.

El Ministerio de Sanidad, las Consejerías de Salud de las Comunidades

Autónomas, la Confederación de Salud Mental de España, Asociaciones
profesionales, Sociedad Española de Psiquiatría, FEAFES, realizan campañas
dirigidas a fomentar la integración y reducir el estigma así como implantar
mecanismos para identificar barreras.

Entre algunas de las campañas que se han desarrollado están:

“La esquizofrenia abre las puertas” campaña de la Asociación Mundial de

Psiquiatría (WAP) que inició en el año 2000.

”Todos somos parte del tratamiento de una enfermedad mental” campaña

puesta en marcha por el Ministerio de Sanidad de España en el año 2005 en
colaboración con FEAFES, la Asociación Española de Neuropsiquiatría y la
Sociedad Española de Psiquiatría, para la eliminación de prejuicios hacia las
personas con enfermedad mental.

"La integración siempre es la mejor respuesta, si tus sueños no tienen límites,

no se los pongamos nosotros". Campaña del Ministerio de Sanidad 2015-2016.

"Empoderar a las mujeres con enfermedad mental" campaña de la

Confederación de Salud Mental de España.

"Queremos ser felices" campaña de la confederación FEAFES.

"Estigma zero" campaña Promovida por EUFAMI - Federación Europea de

Asociaciones de Familiares de Personas con Enfermedad Mental 2004.

1348
"Toda una vida para mejorar" Asociación Española de Psiquiatría y FEAFES
2005.

La mayoría de las CC.AA. han ido desarrollando planes actualizados de salud

mental basados en estas directrices internacionales y estatales, realizando
acciones y campañas.

En la Comunidad de Madrid se desarrolló, en estrecha colaboración con la

Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental de la Consejería de Sanidad
y Consumo, un Programa de Sensibilización social y Lucha contra el estigma
(2003-2007).7

En el Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014 de la Comunidad de Madrid

una de las prioridades es la lucha contra el estigma y la discriminación
asociado a personas con trastorno mental.

Para erradicar la imagen social negativa y la discriminación que sufren, las

Consejerías de Sanidad y Políticas Sociales y Familia están coordinadas
trabajando conjuntamente con el movimiento asociativo de pacientes y
familiares de Salud. La Comunidad de Madrid ha constituido la Mesa
Institucional de Lucha contra el Estigma asociado a las personas con
enfermedad mental, de acuerdo con la Declaración de Madrid contra el estigma
y la discriminación de las personas con enfermedad mental de 2011. 8

El Día Mundial de la Salud mental, celebrado en nuestro Hospital (8 octubre

2014) se centró especialmente en la lucha contra el estigma y la reinserción
laboral de estos pacientes.9

En febrero de 2015 desde la Oficina Regional de Salud Mental, se organizó una

jornada a la que asistieron más de 250 profesionales sanitarios de la
Comunidad de Madrid titulada “Cuidar sin Miedo”, con el objetivo de
sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre el estigma y la discriminación
asociados a la enfermedad mental, destacando el decálogo de buenas
prácticas en el cuidado a la persona con enfermedad mental.8 Anexo 1

1349
Ha pasado tiempo desde que cambió el concepto de la persona con
enfermedad mental, se ha participado y seguido las directrices de organismos
internacionales, se han realizado planes estratégicos en salud mental,
campañas de sensibilización, catálogos de buenas prácticas, el marco legal
vigente en nuestro país puede calificarse de, no discriminatorio y por tanto
desestigmatizador.
A pesar de todos estos esfuerzos la lucha contra el estigma se enfrenta a im-
portantes resistencias.
Resistencias de los propios sujetos psiquiatrizados, aferrados a los
beneficios y ventajas que les depara la enfermedad que, entre otras cosas
permite la exención de responsabilidades sociales. Primero debemos tratar el
autoestigma de los mismos, ya que este es el causante de impedir que el
paciente se encuentre motivado para llevar a cabo un cambio en su estado de
salud. Favorece la dependencia del paciente y lo aleja de un estado de salud
óptimo, perdiendo la confianza en sí mismo. El paciente acaba por “aceptar”
que no se recuperará ni será capaz de llevar una vida “como los demás”. El
individuo terminará por perder la sensación de control sobre su propia situación
volviéndose cada vez más dependiente. Anticipan el rechazo al creer que serán
discriminadas por padecer un trastorno mental, y que este estigma percibido
guarda correlación negativa con la calidad de vida, la autoestima y la
adherencia al tratamiento y correlación positiva con síntomas de depresión y
ansiedad.2

Resistencias de las familias en el mantenimiento de actitudes

sobreprotectoras que impiden el acceso a la ciudadanía de los pacientes
atrapados en ese vínculo excluyente (la demanda de servicios distintos,
específicos; resistencias a iniciar expedientes de incapacitación civil o penal en
casos justificados). Familiares adoptan como estrategia habitual de
afrontamiento ante el estigma el ocultamiento total o parcial de la enfermedad
mental. La familia tampoco se encuentra exenta del estigma, por lo que es
primordial que enfermería los incluya cuanto antes de forma activa en la
intervención y los procedimientos de información y rehabilitación. Es necesario
facilitar el acceso al sistema sanitario a las familias de forma que puedan lidiar
de la forma más amena posible con la labor que están desarrollando. 2

1350
Resistencias de los profesionales. Son conocidos los estudios acerca de
usuarios de salud mental y de sus familias que revelan la “creencia
abrumadora” de ser objeto de mayor estigma y discriminación por parte de los
profesionales de la salud mental.10 Decir de una persona con un ataque de
pánico “no tiene nada” o “ponga de su parte” como componente indispensable
del tratamiento, es una forma de discriminación que implica el desconocimiento
completo de los factores etiológicos y del manejo.11

Resistencias del aparato judicial. Permanece la consideración de la locura

como peligro o amenaza con grandes dificultades para aplicar la legalidad
vigente y evidente nostalgia de la derogada Ley de Peligrosidad de 1970.
Resistencias de las administraciones sanitarias. Algunas administraciones
autonómicas, donde están transferidas la gestión de los servicios sanitarios,
ignoran activamente normas legales de rango estatal y obligado cumplimiento,
como algunas especificaciones del artículo 20 de la Ley General de Sanidad
(integración plena, carácter sanitario de la rehabilitación y la reinserción) o la
prestación de servicios incluidos en el R.D. 1030/2006 que obliga a todo el
Sistema Nacional de Salud (por ejemplo al diagnóstico y tratamiento de los
problemas adictivos).
En algunos casos es llamativa la confluencia de varias resistencias como
ocurre en estos momentos en países próximos (Francia, Reino Unido) En la
generalidad de los países, el internamiento psiquiátrico se produce de forma
urgente. Italia, de hecho, carece en su legislación del internamiento ordinario. 6

CONCLUSIONES

Las actitudes estigmatizantes tienen consecuencias negativas, tales como, un

fuerte rechazo a la aceptación de la enfermedad por parte del paciente,
ocultándola, y de la familia, ocultando al paciente, así como la falta de
adherencia al tratamiento. Además, producen distanciamiento social y rechazo
y también conductas de evitación, tanto la distancia social como la evitación
tienen repercusiones perjudiciales sobre la autoestima y la conducta social y
personal.2

1351
Evitar los prejuicios derivados del estigma es el camino hacia la consideración
universal de los derechos humanos, respetando la dignidad de la persona con
trastorno mental y su libertad para ser uno más de su entorno social.12

Es necesario poner en acción políticas estructurales que den iguales

oportunidades académicas, laborales, etc. a las personas con enfermedad
mental y prescindir de todas aquellas normas que tratan de limitar los derechos
civiles de este grupo de personas.13

Los profesionales de la salud deben contar con una formación integral en el

área de la salud mental y así contribuir a la reducción del señalamiento y la
exclusión de las personas que reciben atención en salud mental. Para las
personas de la comunidad general y los profesionales de la salud debe quedar
claro que los trastornos mentales son enfermedades que tienen el cerebro
como sustrato biológico, en un contexto histórico, social, político y cultural, y
que se expresan con síntomas comportamentales, psicológicos o emocionales.
El desconocimiento de trastornos mentales es uno de los pilares del estigma el
prejuicio y la discriminación.12

Es necesario fortalecer la educación de la comunidad general en relación con

los trastornos mentales para la reducción de la discriminación de las personas.
El diseño de intervenciones efectivas en contra del estigma y la exclusión social
depende en última instancia de nuestro mejor entendimiento del estigma no
solo como un atributo simple e individual, sino también como el resultado de
procesos sociales y culturales más complejos.
Tenemos una legislación exigente en el terreno de la protección jurídica que no
suple la necesidad de una adecuada atención sociosanitaria que es el principal
elemento de protección que precisa este colectivo.

En pleno siglo XXI, el estigma de la enfermedad es una de las últimas fronteras

de los derechos civiles.

La estigmatización no tendría cabida hoy en día si se cumpliese sin prejuicio

con lo dictado por las leyes.

BIBLIOGRAFÍA

1352
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Estigma y exclusión social en las enfermedades mentales: apuntes para el

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Izquierdo Sánchez Firma del alumno/a Tutor/a: Mª Luz Villaverde Ruiz La
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enfermería de salud mental” I.S.B.N: 978-84-942921-1-8. España: 2015.
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La lucha contra el estigma de la enfermedad mental: razones para la esperanza

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1354
19. Díez Fernández ME. Cambios en el marco jurídico y legal de la enfermedad
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psiquiatría en la España de fin de siglo Un estudio sobre la reforma psiquiátrica
y las nuevas formas de atención en salud mental. Díaz de Santos; 1998. p. 47-
50.

1355
 En “La Metamorfosis”, seamos los Sanchos de nuestros Quijotes: A
propósito de un caso.

AUTORES: Sílvia Margarida Ramos Sarmento y Laura Moneiba Zamora

Perera

INTRODUCCIÓN.

En el desempeño diario de nuestras labores de enfermeras de salud mental,

nos deparamos continuamente con las dificultades inherentes a la
estigmatización de las personas que presentan, en algún momento de su vida,
un problema en su salud mental y sobre todo de aquellas que se ven afectadas
por un trastorno mental grave. Diariamente nos damos cuenta de cómo
nuestros pacientes sufren las consecuencias de la estigmatización, tanto en el
contexto social más amplio como en el contexto de la asistencia sanitaria y
acceso a los recursos sociosanitarios. Trabajando en una Unidad de
Internamiento Breve (UIB), que está ubicada en un hospital general, cada día
nos enfrentamos con la realidad del trato discriminatorio que sufren nuestros
pacientes. Son estas situaciones, algunas de ellas emocionalmente fuertes e
indignantes, las que nos llevan a realizar una reflexión sobre este problema.

Las campañas anti-estigma se basan fundamentalmente en tres estrategias

que son la movilización social, la educación de la sociedad y la interacción con
personas con enfermedad mental1.

La revisión de la bibliografía más actual sobre estigma y la enfermedad mental,

nos demuestra la necesidad de realizar más estudios respecto a la eficacia de
las estrategias de lucha contra el estigma, propuestas a lo largo de estos años,
dada la gran complejidad de este fenómeno. También constatamos que el
impacto de estas estrategias sigue siendo insuficiente.

La población general presenta un escaso conocimiento sobre las

enfermedades mentales, lo que tiene como consecuencia, entre otras, que la
persona se sienta incomprendida, algunas veces por su propia familia. El hecho

1356
de que la propia familia de una persona que sufre un trastorno mental, tenga
conductas estigmatizadoras, refleja que el aumento del contacto con estas
personas, no es suficiente para reducir el estigma.

Los estereotipos de peligrosidad, incurabilidad, incompetencia e imposibilidad

de convivencia siguen estando íntimamente relacionados con el concepto de
enfermedad o trastorno mental, lo que tiene una gran influencia en el
autoestigma, dada la internalización de esta imagen por los pacientes y sus
familias. La estigmatización añade dificultades, a las personas afectadas de un
trastorno mental, en el acceso al mundo laboral y en las relaciones sociales,
sobre todo en las relaciones de pares. La estrategia de los pacientes y de sus
familiares, ante esta realidad, sigue siendo el ocultar la enfermedad y aislarse,
estrategia que contribuye aún más al crecimiento del estigma 1,2.

A pesar de que los resultados de algunos estudios apuntan a que los

profesionales con formación especializada en salud mental y con más contacto
con la enfermedad mental, presentan menos actitudes estigmatizadoras,
algunos más críticos y que analizan las medidas de distancia social hacia las
personas con enfermedad mental, demuestran que los profesionales de la
salud mental también estigmatizamos2. Tenemos que ser más críticos con
nuestras conductas, pero sobretodo con el análisis de nuestros estereotipos y
prejuicios, de los que nos tenemos que libertar para hacer un abordaje
adecuado, respetuoso y empático a nuestros pacientes/usuarios/clientes.

En este trabajo pretendemos realizar un análisis crítico de un caso clínico que

nos ha marcado mucho en nuestro recorrido profesional, permitiéndonos hacer
un paralelismo entre algunos aspectos de este caso y la obra de Franz Kafka
“La Metamorfosis”, de la que se puede hacer una interpretación metafórica
desde una perspectiva de salud mental. Queremos también reflexionar sobre la
importancia de adoptar una actitud empática y de respeto y tolerancia a la
diferencia, como estrategia de lucha contra el estigma, sirviéndonos de la
metáfora de la relación establecida entre Sancho Panza y Don Quijote en la
gran obra maestra de la literatura española.

1357
OBJETIVOS.

-Favorecer un momento de reflexión que nos permita poner en tela de

juicio nuestras propias actitudes estigmatizadoras hacia las personas con
enfermedad mental.

- Reflexionar sobre el proceso de estigmatización de las personas con

enfermedad mental grave y como este condiciona la evolución de su problema.
Así como analizar el efecto de los cambios sufridos, tanto en la familia como en
el mismo paciente.

-Reflexionar sobre el papel del enfermero de salud mental en el abordaje

a la persona con enfermedad mental y al estigma.

METODOLOGÍA.

Partiendo de un caso clínico realizamos un paralelismo entre las

transformaciones sufridas por el protagonista de la obra de Franz Kafka “La
Metamorfosis” y las transformaciones sufridas en la vida de las personas que
padecen un trastorno mental grave y de sus familias. A partir de ahí
reflexionamos sobre diferentes aspectos de nuestra praxis relacionados con el
estigma.

Usando la metáfora de la relación entre los personajes literarios Sancho Panza

y Don Quijote hacemos una reflexión sobre el papel de las enfermeras de salud
mental en el abordaje a las personas con enfermedad mental, desde la
aceptación y acompañamiento en su proyecto vital.

DESARROLLO.

Historia de una vida

El caso del que partimos para hacer nuestras reflexiones es el de una mujer de
35 años, soltera y sin hijos que presenta un ingreso muy largo en una unidad
de agudos de psiquiatría de un hospital general. Su estancia en este servicio se

1358
hace larga por la escasa mejoría a nivel psicopatológico y por la necesidad de
ajustes farmacológicos continuos debido a su elevada sensibilidad a los
psicofármacos. Presenta varias complicaciones, algunas graves, debidas a los
efectos secundarios de los psicofármacos, lo que aumenta su sufrimiento en
este difícil proceso de estar ingresada.

Es natural de Gran Canaria pero sus padres son naturales de la India, por lo ha
sido educada entre la cultura y religión Hindús y la cultura del país dónde ha
crecido. A su llegada a este servicio y durante los primeros días, en los que la
desorganización conductual y del lenguaje es muy elevada, habla de forma
incomprensible mezclando los tres idiomas que conoce: hindi, inglés y español.
El resto de la estancia intercala sobre todo el inglés con el español. Cuando se
realizan talleres con música constatamos que la paciente tiene un gusto
especial por la danza y en alguna ocasión se pone a bailar de forma
espontánea y sonriente, impresionando disfrutar mucho de esa actividad.
Respecto a su situación sociofamiliar, convive en domicilio familiar con sus
padres y un hermano que es dos años mayor que ella. La persona de
referencia es el padre. La madre padece artritis reumatoide, estando encamada
a causa de la mala evolución de la enfermedad por ausencia de tratamiento,
debido a las creencias culturales de la familia respecto a la atención sanitaria a
la mujer. Con el hermano no hemos podido establecer contacto en ningún
momento, siendo este, según el padre, el encargado del negocio de comercio
de textiles de la familia.

Antes del inicio de los síntomas de la enfermedad mental, la paciente era una
chica tímida, tendiente al aislamiento, muy educada y con un buen
aprovechamiento escolar hasta 1º de BUP en colegio bilingüe. Era una niña
preocupada por su aspecto general que era cuidado meticulosamente.

También su familia, antes del debut de su enfermedad, presentaba una buena

situación económica, con un negocio que les permitía mantener un buen nivel
de vida. Tras el inicio de la enfermedad de la paciente, toda la familia sufre un
cambio en su situación social y económica, con un empeoramiento
considerable de ambas.

“La Metamorfosis”

1359
Los cambios perceptibles empezaron cuando la paciente cursaba 1º de BUP en
un colegio privado bilingüe, según comenta la familia tuvo un problema durante
un examen, se bloqueó y empezó a escribir cosas que no se entendían
diciendo que no entendía lo que leía. Tras eso se recuperó y los meses
siguientes transcurrieron sin problemas, pero ella pidió que se le cambiara de
colegio. En el nuevo colegio comenzó a tener problemas con las compañeras
diciendo que se reían de ella y que un compañero la defendía. Ella se enamoró
de ese compañero pero no era correspondida en el sentimiento. Al poco tiempo
volvió a pasar algo similar a lo que había ocurrido durante el examen, con
conductas desorganizadas y bloqueos, por lo que la llevaron al médico y
ocurrió su primer ingreso en una UIB. Su primer ingreso tuvo lugar en 1996,
cuando cursaba 1º de BUP, con 18 años.

La familia relataba que su hija había cambiado de forma de ser y la chica

tímida, aislada y educada dio lugar a una persona desinhibida, insultante e
irritable. Durante ese primer ingreso se describen ideas de perjuicio y de
envenenamiento hacia su padre, ideas megaloides, un posible delirio de
filiación e ideas de contenido mágico respecto al poder de los horóscopos.
Presentaba también alucinaciones acústico-verbales comandatorias y
soliloquios. En este momento existían conductas desorganizadas, discurso
incoherente intercalando inglés y español. Existían bloqueos del pensamiento y
momentos de perplejidad, con presencia de falsos reconocimientos.
Protagonizó episodios de agitación psicomotriz e intolerancia a los límites,
llegando a presentar actitud pueril y regresiva. Su discurso se centraba en
hablar sobre sus amistades de la infancia, “traumas infantiles” y problemas con
la identificación sexual. Parece que durante ese periodo de estancia
hospitalaria manifestó problemas con su cultura ya que, al parecer, tenía la
obligación de casarse con un esposo previamente elegido por la familia.

Tras el alta se realiza un seguimiento muy irregular en la Unidad de Salud

Mental (USM), con escaso cumplimiento terapéutico. Se deriva al Centro de
Día, pero acude por un corto período y lo abandona. La familia describe la
situación de la paciente como “estaba depresiva”, se mantenía aislada en el
domicilio sin actividad ni aseo.

1360
Desde la USM se gestiona el segundo ingreso en la UIB, en 2006, cuando la
paciente tenía 28 años. Ingreso con características similares al anterior pero
con un estado de desorganización más grave y un descuido general del
autocuidado. En este momento, la paciente habla de ella en tercera persona
“ella, la chica”, hay una completa escisión del yo. Predomina el discurso
relacionado con ideas de perjuicio hacia los compañeros del colegio y las
alucinaciones auditivas en forma de insultos raciales. Presenta discurso y
conducta cargados de estereotipias.

Se va de alta con seguimiento por parte del equipo de la USM, que abandona.
Desde 2008 no acudía a las citas, la familia no colaboraba en los intentos de
visitas domiciliarias, poniendo múltiples excusas. Hay un abandono del
tratamiento porque el padre atribuye los síntomas de la enfermedad a los
psicofármacos y dice que su hija está peor con el tratamiento, lo que, en parte,
puede estar relacionado con la hipersensibilidad, posteriormente constatada, a
los psicofármacos. En Abril de 2012 se deriva al Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario (ETAC), al que el padre pone muchos impedimentos. Este
equipo cursa el que es su tercer ingreso, momento en el que conocemos a la
paciente y sobre el que vamos a reflexionar.

Es importante destacar que el ingreso se hace de forma involuntaria y la

paciente es trasladada de forma forzosa, desde su domicilio hasta el hospital,
en ambulancia.

A su llegada se encuentra en un estado lamentable de salud e higiene. Para

que nos hagamos una fotografía del estado de la paciente, su descripción
objetiva es de una paciente obesa, con mirada asustada, desencajada, con
facies de terror, uñas grandes y sucias, genitales e inglés en muy mal estado,
pelo muy sucio, enredado, imposible de peinar, conductas primitivas (orinaba y
defecaba dónde estuviera, sin buscar el váter), piel sucia con lesiones de
rascado en genitales, liquenificadas y sobre infectadas por hongos. Dentición
en muy mal estado y con falta de piezas.

Aunque los datos que siguen son un pequeño resumen de todo lo que ocurrió
y pudimos observar durante su larga estancia en la UIB, considero importante

1361
referirlos para que tengamos una idea del deterioro del estado de la paciente y
de los objetivos terapéuticos que se podían plantear en este caso.

Durante la estancia es muy difícil realizar los cuidados de higiene de la zona

genital porque la paciente se muestra asustada, con actitud agresivo/defensiva
y muy angustiada ante estos cuidados, que le genera intenso sufrimiento.

Su discurso y conductas son muy desorganizados, requiriendo cuidados y

vigilancia continuos. La temática predominante en su discurso está relacionada
con la época escolar: hacer deberes, los amigos, los exámenes, la profesora y
leer libros. Le gusta mucho escribir y pasa largos periodos escribiendo en un
cuaderno, siendo el contenido imposible de entender pero la caligrafía muy
bonita y cuidada. Alude con frecuencia a “hombres y chicos”, verbalizando
frases de contenido sexual de manera burda. Presenta escaso, casi nulo,
contacto interpersonal. Son frecuentes las risas burlonas, inmotivadas e
insulsas y el afecto es inapropiado. Tiene frecuentes soliloquios. Cuando el
padre la visita le pide que “la lleve con él” y se angustia mucho cuando este se
marcha. El padre ejerce con ella un trato autoritario durante las visitas. La
paciente se refiere a ella misma en tercera persona y en ocasiones es incapaz
de identificarse. Presenta un comportamiento errático, sin iniciativa y vacío de
contenido.

Tras la optimización del tratamiento farmacológico y el alcance de los objetivos

terapéuticos propuestos para la paciente en la UIB, esta se deriva a la Unidad
de Media Estancia (UME). Tras el inicio de un arduo trabajo rehabilitador y de
concienciación del padre de la necesidad de cuidados que tiene su hija, se
traslada a la Unidad Clínica y de Rehabilitación de la zona, donde se encuentra
actualmente.

El efecto del estigma: relato de una experiencia.

Sin ánimo de juzgar el trabajo de nadie y simplemente con el objetivo de

reflexionar sobre el daño que el sistema sanitario y que nuestra conducta hace
a las personas, me gustaría relatar el momento de acogida a esta paciente en
el primer contacto que tuvimos con ella.

1362
Era una tarde ajetreada en la UIB, como muchas otras, en las que el personal
mínimo, o bajo mínimo según la experiencia, para proporcionar una adecuada
atención a esas personas que están pasando por una situación tan angustiosa,
se depara con muchas dificultades y se tiene que limitar a hacer aquello que yo
denomino “apagar incendios”. No somos bomberos, pero hay momentos en los
que nos vemos obligados a, simplemente, actuar cuando ya el incendio se ha
propagado. El sistema no nos permite estar ahí para prevenirlo ni para tomar
las medidas necesarias para que ese incendio interior no llegue a producirse,
por lo menos tan intensamente y con quemaduras tan graves. Permítanme el
atrevimiento de la metáfora.

Me dirijo al servicio donde está la paciente, como habitualmente, acompañada

por el compañero celador, a buscar una paciente, “un ingreso” como decimos
habitualmente, sin reflexionar en la connotación de estas palabras, que colocan
al paciente en esa situación de objeto, de cosa, de materia, como si fuéramos a
ingresar una cuantía en un banco, un ingreso más, un número, un algo… Esa
tremenda cosificación de la persona, objeto de nuestros cuidados.

¿Qué efecto tendría en nosotros, en nuestra actitud, en nuestros prejuicios, si

en vez de “voy a buscar un ingreso” dijéramos “voy a buscar el paciente que va
a ingresar”, voy a buscar esa persona, un ser con una historia vital, unos
sentimientos, un pasado y un presente que le hacen único e incomparable?
¿Qué diferencia hay entre tratar “uno más” y tratar a un ser único e inigualable,
una persona, con todo lo que serlo conlleva?

Pues como iba contando, me dirijo a buscar esa persona, ese “ingreso”.
Cuando llego al otro servicio, encuentro contencionado a una cama, un ser
indefenso y asustado que recibía el trato de una fiera, de “un bicho peligroso”.
La rodeaban varios miembros del personal de ese servicio que le intentaban
poner un pañal, y mientras forcejeaban con esta persona que decía palabras
incomprensibles, mezclando idiomas (español, hindi e inglés) con neologismos,
le decían expresiones despectivas, tratándola como a un “bicho”, una fiera
irracional. La actitud de esos miembros del personal sanitario era burlona y
agresiva al mismo tiempo. Se estaban debatiendo con una “fiera” a la que ya

1363
tenían controlada, porque al estar contencionada se sentían seguros y con
derecho a burlarse y menospreciar.

En aquella cama había un ser humano, gravemente enfermo, con un estado de

higiene extremamente descuidado, los pelos muy sucios y enmarañados,
formando enormes rastas, los genitales estaban en un estado que jamás había
visto, y con un olor nauseabundo, las uñas enormes y muy sucias, era la
paciente de la historia anteriormente descrita.

Para mí, en ese momento, su mirada era lo más importante y esta reflejaba un
terror y angustia profundos ante los cuales se intentaba defender. Estaba en un
estado psicótico angustioso y se debatía entre sus alucinaciones y las
amenazas del entorno inhóspito al que se enfrentaba. Mantenía
conversaciones y actuaba como si estuviera adoptando el papel de dos
personas que interactuaban entre ellas, cambiando incluso el tono de voz. Era
un ser incapaz de comprender lo que le estaba ocurriendo y que tampoco era
comprendido.

Intenté transmitirle a los compañeros que, a pesar del estado de ese ser que
había sufrido “La Metamorfosis” que daba lugar a hacer tantos juicios y
movilizaba tantos prejuicios, delante de ellos estaba una persona sufriendo
intensamente y no un bicho. Allí estaba un ser humano que merecía respeto,
trato humano y sobre todo que necesitaba empatía. Lo que recibí de los
compañeros fueron comentarios de desprecio, risas y burlas. No sólo el
paciente era estigmatizado, yo, como Sancho de mi Quijote, me sentí
estigmatizada.

Estas situaciones ocurren diariamente y seguirán ocurriendo si no intervenimos

urgentemente en ello.

Ante las circunstancias en las que se dio el traslado de la paciente de su casa a

ese servicio, de forma forzosa y contra su voluntad: ¿Cómo podemos esperar
que nos llegue al hospital una persona que ha sido arrancada de su entorno
seguro a la fuerza, sin entender lo que estaba ocurriendo, a dónde la llevaban,
porqué la sacaban de su territorio controlado, para llevarla a un sitio dónde un
montón de seres desconocidos la rodeaban y tocaban su cuerpo como un

1364
objeto que pasaba de mano en mano; alguien, que a pesar de la
desorganización y del estado de alienación en el que llegó, entendía nuestro
idioma y era tratada como si no lo entendiese, como si fuera un bicho que no
habla y no puede comunicarse de ninguna manera? Sabemos que las
situaciones de ingresos involuntarios en estas condiciones de uso de la fuerza
y autoridad son, muchas veces, inevitables, pero es importante ponerse en el
lugar del paciente. Hay que conseguir convertir esa situación forzosa y tan
desagradable en una relación de ayuda. Habrá que entender cómo se defiende
un ser asustado que ve su vida amenazada, que no entiende nada de lo que le
está ocurriendo, que se siente un alienígena y que es tratado como tal.

¿Por qué “La Metamorfosis” de Kafka?

“Cuando Gregor Samsa despertó una mañana de un sueño, se encontró

en la cama convertido en un monstruoso insecto”3.

“…finalmente decidió comportarse, por el momento, con tranquilidad y

esforzarse, empleando toda su paciencia, por hacer soportable a la familia
todos los inconvenientes que, en su estado actual, se veía obligado a
causarles”3.

“…pareció recordar también al padre que Gregor, no obstante su triste y

repugnante forma actual, seguía siendo un miembro de la familia al que no se
podía tratar como a un enemigo”3.

Para los que han leído “La Metamorfosis” de Franz Kafka, independientemente
de los diferentes análisis psicológicos de la misma y de las diferentes
interpretaciones y enfoques que se le pueden dar, si la leemos teniendo en
mente nuestra labor de enfermeros de salud mental y con la visión puesta en
nuestro día a día y en la sociedad actual, nos encontramos varios paralelismos
con situaciones de nuestra práctica diaria y con el caso relatado en los
apartados anteriores. Cuando analizábamos el caso de esta paciente, nos
venía frecuentemente a la mente esta gran obra de la literatura. Usamos
algunas citas de la obra de Kafka para plasmar el paralelismo entra la obra y
las situaciones vividas por nuestros pacientes.

1365
La discriminación que sufren los pacientes, por sus conductas y por los
cambios experimentados en su vida tras el debut de la enfermedad, puede
verse retratada en la obra de Kafka a través de las vivencias de sus
personajes.

“¿Y qué pasaría si llamaba diciendo que estaba enfermo? Eso resultaría
extremadamente penoso y sospechoso, pues Gregor jamás se había puesto
enfermo en los cinco años que prestaba sus servicios. El jefe se presentaría
con el médico del seguro, haría reproches a los padres a causa del holgazán
de su hijo, liquidaría todas las objeciones remitiéndolas al médico del seguro,
para el que sólo existen hombres completamente sanos, pero reacios a
trabajar. Y, realmente, ¿no tendría razón en su caso?”3

Cuando todavía Gregor, el protagonista de la obra de Kafka, no entendía lo que

le estaba pasando, ya en su mente se anunciaban las consecuencias de esa
transformación, que tanto daño le causaría. Podemos ver la realidad de
nuestros pacientes retratada en esta cita. La falta de aceptación de la situación
de enfermedad, la falta de aceptación de la no funcionalidad y productividad de
la persona. Cuando la sintomatología negativa es incomprendida, el paciente
es muchas veces visto como ese holgazán, que lo que quiere es no trabajar, no
producir. Tanto para la familia como para la sociedad en general es difícil
entender que, muchas veces, cuando llega la enfermedad mental, la gravedad
de los síntomas puede impedir la, hasta entonces habitual, “funcionalidad” de la
persona.

Diariamente nos encontramos con la realidad de familias como la familia

Samsa de “La Metamorfosis” de Kafka, que sufren las dificultades de tener en
su seno alguien que ha sufrido una transformación a veces muy difícil de
entender y de afrontar.

La paciente del caso relatado llevaba varios años encerrada en casa, saliendo
apenas de su habitación. Era tratada como un “bicho”, considerado incapaz de
comprender e incomprendido, como se sintió Gregor Samsa, desde el
momento en que sufre su transformación en insecto. La propia familia de
Gregor, como ocurre con la familia de muchos pacientes, era incapaz de
entender sus intenciones y lo temían, haciendo interpretaciones erróneas de

1366
sus intentos de comunicar con ellos, llevando algunos de ellos a actos violentos
hacia ese ser, que no identificaban como un miembro de la familia.

“…pues como nadie le entendía, nadie pensó, ni siquiera la hermana,

que él podía entender a los demás”3.

“Reconoció que su aspecto todavía le resultaba insoportable, y que así

seguiría siendo en el futuro”3.

“No ayudaron las súplicas de Gregor, tampoco fueron entendidas; en

cuanto inclinaba la cabeza humillado, el padre pisaba más fuerte”3.

“Gregor comprendió que la brevísima información de Grete había sido

mal interpretada y que el padre creía que Gregor era culpable de algún acto
violento”3.

Como explica Muñoz1 et al. en su estudio sobre el Estigma y Enfermedad

Mental en la comunidad de Madrid, los familiares de los pacientes también
presentan, igual que la sociedad general, muchos prejuicios y estereotipos
respecto a las enfermedades mentales, teniendo reacciones perjudiciales para
ambos y sentimientos que no son beneficiosos. Así, el paciente, igual que
Gregor Samsa, aparte de tener que entablar una dura batalla con su
transformación, tiene que entablarla con todos los que le rodean, incluyendo
sus familiares.

“Durante los catorce primeros días los padres no lograron superar su

aversión y entrar en la habitación de Gregor”3.

“Pero no se quedó allí, sabía de sobra que desde el primer día de su

nueva vida su padre había considerado la severidad más dura como la
conducta adecuada para tratarle”3.

En el caso que estamos analizando, esta familia, por diferentes motivos y

creencias, había sufrido las consecuencias de tener que esconder a su hija de
la sociedad, por protegerla o por protegerse a ellos mismos del rechazo social.

Ante el miedo al estigma muchas familias ocultan la enfermedad o problema y

adoptan estrategias que no benefician a la persona que está sufriendo 1.

1367
La paciente pasaba el día encerrada en su habitación, en condiciones de
higiene deplorables, donde el padre le “echaba” comida basura, que era lo
único que estaba acostumbrada a comer, de hecho, durante el ingreso en
nuestra unidad lo único que pedía constantemente eran perritos,
hamburguesas, pizzas y golosinas. Cuando pensaba en esta situación sólo me
venía a la mente la descripción que hace Kafka, de cómo la hermana de
Gregor Samsa le ponía la comida en la habitación.

Tras “La Metamorfosis” se experimentan cambios importantes de roles dentro

del núcleo familiar, teniendo repercusiones importantes, tanto en el ser
metamorfoseado como en el resto de la familia. Todos los miembros de la
familia Samsa, antes mantenidos por el trabajo de Gregor, habían tenido que
empezar a trabajar y la situación económica y social de la familia había sufrido
un importante cambio, igual que ha ocurrido con la familia del caso relatado.

La imagen que la familia, que se construye ante el rechazo, es la de familia

estigmatizada y desintegrada, con menos oportunidades que las que tenía
antes de ese cambio en el estado mental de su miembro.

“¿Quién hubiera tenido tiempo en aquella familia cansada y agotada por

el trabajo para ocuparse de Gregor más que el tiempo estrictamente
necesario? El presupuesto familiar se limitó aún más”3.

En el caso presentado, ante una madre enferma y un padre incapaz, por

motivos culturales y/o de otra índole, de cuidar a su hija, la paciente estaba
abandonada a un estado de deterioro muy avanzado de una esquizofrenia que
se había apoderado de todo su ser. Como en la obra de Kafka, en la que
Gregor Samsa abandonado a su condición de “insecto repugnante” pasaba los
días metido en su habitación para no asustar a los demás, incapaces de
entender su transformación y sus diferencias, también esta paciente pasaba los
días encerrada en su habitación.

Para retratar la crisis emocional que viven las familias ante los trastornos
mentales graves estas citas de la obra de Kafka hablan por sí solas:

“Si vosotros no lo veis, yo sí. No quiero pronunciar ante ese monstruo el

nombre de mi hermano, y sólo digo: tenemos que intentar desembarazarnos de

1368
él. Hemos hecho todo lo humanamente posible para cuidarlo y tolerar su
presencia; creo que nadie nos puede hacer el más mínimo reproche.

-Tiene mil veces razón- se dijo el padre. La madre, que aún no podía
respirar bien, comenzó a toser en la palma de la mano con expresión
enajenada”3.

“- Si él nos comprendiera - repitió el padre y asumió al cerrar los ojos el

convencimiento de la hermana de esa imposibilidad -, tal vez sería posible
llegar a un acuerdo con él. Pero así…

-Tiene que irse, padre- gritó la hermana-, es el único medio. Tienes que
intentar quitarte de la cabeza que es Gregor. Que lo hayamos pensado tanto
tiempo, ése ha sido nuestra desgracia. Pero, ¿cómo puede tratarse de Gregor?
Si realmente fuese Gregor, se habría dado cuenta hace mucho tiempo de que
la convivencia de seres humanos con un animal semejante es imposible, se
habría ido por propia voluntad”3.

Igual que en el caso de Gregor Samsa muchos de nuestros pacientes, asumen

la identidad total de enfermos y se quedan encerrados en ese “caparazón” que
empieza a recubrirlo todo. El efecto del estigma tanto en la persona como en la
familia produce cambios que se retroalimentan continuamente.

Realmente la lectura de esta obra de Kafka desde una perspectiva de salud

mental, nos puede ayudar a entender el difícil proceso por el que pasan
nuestros pacientes y sus familias, desde que la enfermedad mental entra en
sus vidas.

El abordaje enfermero frente al estigma.

Para poder realizar una intervención efectiva en la lucha contra el

estigma, al que están sujetos los pacientes y sus familiares, hay que ser
consciente de la complejidad de este fenómeno y de su carácter
multidimensional. En las actitudes vinculadas al estigma están presentes tres
componentes fundamentales, los estereotipos, los prejuicios y las conductas
discriminatorias, estos tres relacionados entre sí2.

1369
Cuando los estereotipos (ideas) coinciden con los prejuicios (emociones) se
generan conductas de discriminación2.

El efecto final son situaciones como la que vivimos cuando acogimos a la

paciente del caso relatado. Es importante distinguir los diferentes componentes
y tener presente que habitualmente se comete el error de dar más importancia
al aspecto cognitivo, en detrimento del emocional, y solemos intentar combatir
el estigma e intentar cambiar actitudes sólo con educación e información. La
bibliografía consultada sobre el tema, nos demuestra que educar y trasmitir
conocimiento no es suficiente.

El sistema sanitario también estigmatiza y dentro de este los enfermeros de

salud mental no somos excepción. Es importante que seamos conscientes de
que también nosotros tenemos prejuicios hacia las personas con enfermedad
mental. Tenemos que empezar por combatir nuestros propios prejuicios, por
controlar nuestra respuesta emocional ante la diferencia y transmitirlo en el día
a día a través de la aceptación y el respeto al paciente y a su sufrimiento.

Don Quijote de la Mancha, la gran obra maestra de la literatura española, llena

de lecciones sobre la condición humana, nos presenta dos personajes
inseparables: el ingenioso hidalgo Don Quijote y su fiel escudero Sancho
Panza. Esta es una obra dónde estos dos personajes, en un diálogo continuo,
se acercan cada vez más sin perder su individualidad y sin dejar de ser cada
uno quien es. Ser los Sanchos de nuestros Quijotes, es una forma metafórica
de aludir a la relación de ayuda entre la persona con un trastorno mental grave
y la enfermera de salud mental. Tal como Sancho hacía con Don Quijote,
debemos acompañar a la persona en ese camino de enfrentarse a “La
Metamorfosis”, a esos grandes cambios que la alteración en su estado mental
introduce en su vida, respetando sus “locuras”, su individualidad y sus
diferencias, dándoles otras perspectivas y alternativas y estando allí para
ayudarles a superar las consecuencias de sus actos e intentar prevenir el
sufrimiento que la enfermedad causa.

La forma más efectiva de luchar contra el estigma del que son víctimas
nuestros pacientes, según la bibliografía, es adoptar una actitud de respeto
hacia lo que les ocurre y un trato cercano de verdadero interés por su

1370
experiencia, intentando que nuestros prejuicios no interfieran en nuestras
decisiones profesionales.

Debemos también defender la imagen de nuestros pacientes en la sociedad,

luchando contra los estereotipos y educando a todos los que nos rodean de lo
que es el estigma y sus graves consecuencias en la vida de las personas
estigmatizadas.

Cada día deberíamos cuestionarnos sobre cuántas de nuestras actitudes hacia

las personas con enfermedad mental están influenciadas por nuestros
estereotipos y prejuicios.

En el desarrollo de la relación terapéutica con una persona con problemas de

salud mental, la enfermera debe ser poseedora de, entre otras, las siguientes
actitudes fundamentales: La aceptación de la persona como un ser único, de
valor incomparable y con su dignidad. La honestidad, que significa tener una
curiosidad e interés genuinos por la situación de la persona y por ayudarla a
lograr el mayor grado de bienestar posible. La comprensión, mediante el uso de
estrategias que le permitan comprender verdaderamente, desde el respeto,
como se siente esa persona en la situación en la que se encuentra. La fe
mutua entre enfermera y paciente, confiando cada uno en la capacidad del
otro, uno en la capacidad de ayudar y el otro en la de ser ayudado4.

Quizá consigamos identificar en estos atributos, metafóricamente, al inmortal

Sancho, en su permanente caminar al lado de su respetado y protegido Don
Quijote.

Siendo los Sanchos de Nuestros Quijotes podemos desempeñar nuestro papel

de educadores y de agentes de cambio, en una sociedad que (usando las
palabras de López Montesinos MJ) como “la nuestra, que, sin pretensión de
dramatizar, está enferma de egoísmo, intolerancia, consumismo, comodidad, y
tantas otras patologías derivadas de una búsqueda desenfrenada de la propia
felicidad y del bienestar”5.

Es importante tener presente que ninguno de nosotros está libre de sufrir una
alteración en su estado mental, incapacitante y que nos haga sentir en un
estado de metamorfosis similar a la representada por Kafka en su obra.

1371
 “Gregor trató de imaginarse si no le podría suceder algo similar al
apoderado como lo que hoy le había ocurrido a él; esa posibilidad había que
reconocerla”3.

CONCLUSIONES.

Teniendo en cuenta el proceso de estigmatización y su complejo abordaje,

nuestra actitud hacia los pacientes con un trastorno mental grave, en nuestra
práctica diaria de especialistas de salud mental, es fundamental en la lucha
contra este fenómeno. Tenemos que estar dispuestos a libertarnos de nuestros
prejuicios y estereotipos y a ser los Sanchos de nuestros Quijotes.

BIBLIOGRAFÍA.

1 - Muñoz M, Pérez Santos E, Crespo M, Guillén AI. Estigma y Enfermedad

Mental. Análisis del rechazo social que sufren las personas con enfermedad
mental. Madrid: Editorial Complutense S.A. ; 2009. Disponible en :)
http://biblioteca.ucm.es/ecsa/9788474919806.pdf

2 - López M, Laviana M, Fernández A, López A, Rodríguez AM, Aparicio A. La

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compleja basada en la información disponible. Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría. 2008; XXVIII (101): 43-83

3 - Kafka F. La Metamorfosis. En: Kafka F. Cuentos Completos. Madrid:

Valdemar; 2010. p. 149-221

4 - Fornés Vives J, Gómez Salgado J, coordinadores. Factores Mediadores en

la Salud Mental- Enfermería Psicosocial I. Colección Líneas de Especialización
para Enfermería. Madrid: Enfo Ediciones para FUDEN; 2008. p. 72-73

5 - López Montesinos MJ. Prólogo del Módulo. En: Fornés Vives J, Gómez
Salgado J, coordinadores. Factores Mediadores en la Salud Mental- Enfermería
Psicosocial I. Colección Líneas de Especialización para Enfermería. Madrid:
Enfo Ediciones para FUDEN; 2008. p.15.

1372
6 - Cervantes Saavedra, M. Don Quijote de la Mancha: Edición conmemorativa
IV Centenario Cervantes. Real Academia Española, editor. Barcelona: Penguin
Random House Grupo Editorial; 2015

7 - Fornés Vives J, Gómez Salgado J, coordinadores. Principales problemas de

Salud Mental e intervención enfermera. Colección Líneas de Especialización
para Enfermería. Madrid: Enfo Ediciones para FUDEN; 2008

8 - Álvarez, JM. Estudios Sobre la Psicosis (Edición reescrita y ampliada). Xoroi

Editions: Red Ediciones S. L. 2013

9 - Adell Argentó B, Ferré Grau C. Actitudes hacia la enfermedad mental en el

ámbito sanitario. Revista Presencia. 2013 ene-dic: 17-18.

10 - Cangas, AJ, Navarro N, editores. Actas del I Congreso Nacional de

Sensibilización al Estigma Social en Salud Mental. Universidad de Almería.
Granada: Alborán Editores; 2012

1373
CAPÍTULO 13: Innovación y creatividad
en los cuidados enfermeros de salud
mental.

1374
 Taller de jardinería como actividad integradora de cuidados.
Buscando nuevos horizontes.

AUTORES: Juan Simón Suñer Adrover, David Reguera García, Carmen María
Pérez Martínez, Raúl Cánovas Lorca.

INTRODUCCIÓN

A lo largo del tiempo nuestra profesión ha estado en evolución continua. Este

proceso de crecimiento ha sido posible en mayor parte por una actitud
constante enfocada hacia el proceso de cuidar. Como enfermeros especialistas
contamos cada día más con nuevos conocimientos y somos capaces de
utilizarlos con originalidad para valorar, educar, modificar actitudes y dar
respuesta las necesidades de nuestros pacientes.

Este trabajo pretende otorgar un pequeño repaso histórico sobre el origen de la

jardinería, sobre su desarrollo como práctica para mejorar la salud y finalmente,
para revisar su uso como terapia en personas con problemas de salud mental.
Durante este trabajo se nombrarán sus numerosos beneficios y se expondrán
algunos motivos por los cuales esta herramienta terapéutica puede ser de gran
utilidad en manos de las enfermeras especialistas de salud mental.

Desarrollo del concepto

La jardinería es definida como el arte de cuidar de los jardines 1. Esta práctica

engloba tanto el diseño como la elaboración de jardines, así como también el
mantenimiento y el cuidado de los mismos.

Para una mejor clarificación conceptual, es preciso diferenciar jardinería de la

Horticultura ya que, auque ambos términos guardan relación en cuanto al
cuidado de plantas se refiere, posen diferencias significativas.

Se entiende por Horticultura a la ciencia que se dedica al cultivo de plantas

profesional y a gran escala. Estamos hablando del manejo grandes
plantaciones, haciendo uso de un alto capital que requiere mucha de mano de
obra y maquinaria centrada en lograr una alta producción con fines
económicos.

1375
La jardinería en cambio es más bien una actividad más enfocada al ocio y al
disfrute en el que el individuo deja en segundo plano lo económico. En ella
prima el hecho de encontrar la satisfacción en cultivar y cuidar flores, árboles o
verduras que uno siembra. A diferencia de la horticultura la jardinería requiere
muchos menos recursos; tanto humanos como materiales.

Breve revisión histórica

Las antiguas y grandes civilizaciones del pasado dejan constancia de la

práctica de cultivar plantas solo por su valor decorativo. Al parecer, según
algunos historiadores, el origen de esta práctica parece haber surgido de
Mesopotamia, entre los ríos Tigris y Éufrates del moderno Irak. Se estima que
hay más de 4000 años de tradición y ciencia detrás de este arte 2.

A pesar de la antigüedad de esta práctica, no se encontrarán referencias

bibliográficas de su utilización en sí como actividad para lograr beneficios
saludables, tanto a nivel físico como mental, hasta pasados muchos años.

Para llegar hasta allí deberemos dar un salto en el tiempo hasta la época del
antiguo Egipto donde hallamos las primeras referencias sobre los efectos
psicológicos y emocionales derivados de la jardinería. Se conoce que, por
aquéllos tiempos, los médicos prescribían a las personas de clase social
elevada que sufrían alteraciones mentales o emocionales, paseos por los
jardines con el fin de aliviar su malestar 3-4.

Más adelante en la edad media encontramos un dato curioso. Durante la

estancia hospitalaria los enfermos con bajos recursos tenían que pagar su
tratamiento trabajando en los jardines de los hospitales. Tras un tiempo se
observaron tasas de recuperación mayores en este grupo de pacientes en
detrimento de los que se podían pagar su tratamiento sin tener que trabajar en
los jardines.

Ya principios del siglo XVIII, encontramos referencias del uso de la jardinería

como método de tratamiento en instituciones de salud mental 4.

1376
Un ejemplo de ello lo tenemos en Viena el año 1795 cuando el Dr. Frank
diseñó su centro de salud mental insistiendo en poner un jardín alrededor para
que los pacientes estirasen las piernas 5.

Otro ejemplo lo encontramos tres años después en Philadelphia donde el Dr.

Rush considerado por muchos autores como el primer psiquiatra, anuncia que
el trabajo del campo tiene efectos curativos en el tratamiento de la enfermedad
mental 6.

Ya entrados en el siglo XIX, En España a partir del año 1806 se tiene

constancia de que el personal de los hospitales comienza empieza a enfatizar
el uso de actividades de agricultura y horticultura en sus programas para
pacientes con enfermedad mental 7. A partir de entonces en Europa central la
mayoría de los centros psiquiátricos empezaron a incluir jardines 5-7.

Un siglo y medio más adelante aparece el concepto de terapia hortícola de la

mano de las primeras asociaciones. Una de las primeras en fundarse fue
“Asociación Americana de Terapia Hortícola (AHTA) en 1973. Según la AHTA,
las plantas se usan porque crecen y cambian. Como seres vivos responden a
los cuidados, no juzgan, estimulan la participación y los sentidos, y ofrecen
esperanza”.

En un principio la AHTA usó el principio de la de la terapia de jardín para

ayudar a sanar heridas físicas y emocionales de los ex soldados americanos de
la Primera Guerra Mundial 8.

A medida que pasan los años, cada vez más se reconoce que el uso de la
horticultura como terapia alternativa educativa y socializadora. Desde hace más
de medio siglo posee una amplia implantación y reconocimiento en países
como Reino Unido, Irlanda, Alemania, Canadá, Estados Unidos, etc. En
España apenas hace unos años que contamos con la
Asociación Española de Terapia Hortícola y Horticultura Escolar
(AETHORES)5.

En España durante estos últimos años el interés por la integración de

programas de jardinería en centros e instituciones mentales ha ido cobrando
interés y el número de abordajes en forma de talleres ha aumentado

1377
considerablemente. Ejemplos de referencia tenemos en la unidad de cuidados
9
psiquiátricos prolongados del instituto psiquiátrico José Germán y el Huerto
10
de Roberto en Madrid, el Complejo de Salud Mental Benito Menni de Sant
Boi en Barcelona 11 y en la sede de Projecte Home en palma de Mallorca 12
.

Indagando ya en referencias bibliográficas más recientes, encontramos que la

última revisión sistemática sobre el tema se realizó en 2013 13. Según esta
revisión indica que hay un número significativo de investigaciones que
demuestran que las intervenciones basadas en jardinería pueden beneficiar a
las personas que experimentan dificultades de salud mental. Tales
intervenciones han sido a cabo en su mayoría en Europa, Asia y América. Los
efectos de estas intervenciones se han evaluado en una variedad de entornos y
14
grupos de riesgo social como son estudiantes de secundaria , mujeres
maltratadas 15, discapacitados y adultos mayores 16.

Encontramos también estudios más enfocados en personas con patología

mental, los cuales también señalan la eficacia de la jardinería, como terapia
alternativa, a la hora mejorar los problemas psicológicos y sociales de los
pacientes con enfermedad mental 17-21.

Encontramos además referencias de su aplicación en grupos diagnósticos

concretos, como los estados depresivos22, las demencias23 y en la
esquizofrenia 24-26.

Beneficios de los talleres de jardinería para las enfermeras de salud mental

En el ámbito de la salud mental cada día más abogamos por intervenciones

enfocadas a la prevención y promoción de la salud. Enfermería de salud
mental sigue esta misma línea. Partiendo del clásico modelo de cuidados de
27
virginia Henderson , los cuidados que ofrecemos deben ser integrales y
encarados en favorecer que se realicen aquellas actividades que promuevan la
autonomía cuyo objetivo persiga lograr la máxima independencia de nuestros
pacientes.

Indagando en más referencias, encontramos en la bibliografía que este tipo de

terapias vinculadas con el mundo vegetal ofrecen un gran número de ángulos
28
de abordaje . Todo ello permite no solo adaptar nestras intervenciones a

1378
nuestros cuidados sino que también favorecerá la personalización de las
actividades y el trabajo de las diversas fuentes de dificultad. Hablamos
entonces, de una actividad cuyos beneficios permiten en general incidir para
29 30-32
mejorar la salud física y mental , el desarrollo social y también el
33
relacional, para una mejor integración y el aprendizaje educativo .

Otra ventaja que nos aporta es la posibilidad de estandarizar esta terapia

dentro de nuestro sistema de cuidados como intervención específica de la NIC
34
(Nursing Intervention Classification) terapia de actividad (4310). Esta puede
ser utilizarla como respuesta a varios diagnósticos de la NANDA 35 (North
American Nursing Diagnosis Association); un ejemplo de ello podría ser el
Déficit de actividades recreativas (00097). También permite generar
indicadores de resultado como pueden ser los siguientes: Participa en
actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico (160411), Disfruta de
actividades de ocio (160413), Expresa satisfacción con las actividades de ocio
(160402), etc…

Siguiendo en la línea de beneficios que nos ofrece la jardinería como actividad

terapéutica, cabe nombrar también como otro aspecto positivo su
adaptabilidad. Esta cualidad permite de esta práctica adecuar las actividades
realizadas a las capacidades y condiciones del paciente así como también a
sus exigencias, permitiendo así que cualquiera de nuestros pacientes se sienta
cómodo y válido para la actividad. Según el autor Fieldhouse, estas
intervenciones son beneficiosas para el paciente ya que se centran en las
36
habilidades y aspiraciones más que en los síntomas y los déficits .

En la bibliografía aparecen más beneficios clave e intrínsecos a la jardinería.

Algunas fuentes señalan sobre todo su poder antiestresante y entre otros
beneficios cognitivos, una mejora en el estado de ánimo una disminución de la
excitación y cierta mejora en la capacidad de concentración 36. Esto añadido a
37
la facilidad que esta terapia tiene de vincularse con otro tipo de técnicas
como las de relajación o las de reestructuración cognitiva, ofrecen a la
enfermera especialista la posibilidad de ensanchar significativamente nuestro
campo de acción utilizando una misma intervención o una combinación de
ellas.

1379
Como Beneficios secundarios a la realización de esta actividad podemos
38
recalcar su bajo coste , su potencial reparador, el compromiso con el medio
39
ambiente . Todo esto añadido a las posibilidades que esta ofrece para
amplificar el círculo social y dar nuevas oportunidades para el desarrollo
vocacional a nuestros pacientes, repercutirá directamente en su inclusión en la
sociedad.

CONCLUSIÓN

Los talleres de jardinería como instrumentos terapéuticos han demostrado

tener numerosas cualidades y beneficios para la promoción de la salud mental.
Sabiendo esto, como enfermeros especialistas es importante que
aprovechemos el potencial de esta herramienta y aboguemos por la
implantación de este tipo de actividades en nuestros centros.

BIBLIOGRAFÍA

1- Diccionario de la Lengua Española.: Real Academia Española. 22ª ed.

Madrid: Espasa Calpe; 2003

2- Grimshaw J. Atlas de jardinería. Los orígenes, descubrimiento y cultivo de

las plantas de jardín más populares del mundo. Edilupa; 2004.

3- Segura Munguía, S. Los jardines en la Antigüedad. Bilbao: Universidad de

Deusto; 2005.

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1383
 Arte y Salud Mental

AUTORES: María del Mar Ponferrada Vivanco, Borja González Morales, María
del Carmen Ruiz González.

INTRODUCCIÓN

La arteterapia es una modalidad psicoterapéutica que utiliza el lenguaje

artístico y el proceso creador para expresar contenidos y vivencias personales,
construir significados y elaborar conflictos psíquicos.

Se fundamenta en el potencial terapéutico del proceso creador dentro de un

encuadre adecuado. El objetivo es promover dinámicas de transformación en la
persona como sujeto y como sujeto en relación con el mundo.

La actividad creativa se utiliza como vehículo que transporta contenidos

personales del adentro al afuera y que vincula las imágenes creadas en el
proceso con su expresión verbal

OBJETIVOS

Realizar una actualización en cuanto a los conocimientos sobre la arteterapia y

conocer su eficacia como intervención enfermera.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre el tema en

diferentes bases de datos. Las palabras clave utilizadas fueron: “arte”, “salud
mental”, “enfermería”, “terapia“.

DESARROLLO

Evolución histórica

En el año 2.000 a.C., algunos sacerdotes egipcios consideraban que

determinadas condiciones ambientales, como los cantos y danzas rituales,
contribuían a disipar los estados melancólicos.

1384
En el año 1.500 a.C., en los papiros médicos egipcios, se ha podido observar
cómo atribuían a la música una influencia favorable sobre la fertilidad de la
mujer.

Los chamanes de antiguas culturas africanas lo han utilizado en rituales de

curación.

Quintiliano, año 35 o 42 después de Jesucristo, decía: “Los discípulos de

Pitágoras tocaban la lira al levantarse para trabajar mejor y volvían a pulsarla al
acostarse para reprimir el influjo de los sentidos y olvidar los recuerdos del día”.

Avicena (980-1037): “Todo género de dolor se desvanece y cura con la

música”.

Arnaldo de Vilanova 1240 – 1311: “La música no sirve para curar todo género
de enfermedades, sino como fuerza modificadora del estado de ánimo, esto
coadyuva a la mayor eficacia de los remedios físicos y farmacológicos
utilizados”.

Antonio José Rodríguez 1709 – 1781: “La música es ayuda eficaz en todo tipo
de enfermedad, toda enfermedad causa dolor y afecta negativamente el estado
de ánimo del enfermo”.

Hasta el siglo XIX la música y las artes plásticas habían sido utilizadas
empíricamente. No es hasta principios del siglo XX, cuando la música se
convierte en una técnica estructurada de tratamiento con una base
metodológica definida.

Fue durante la Segunda Guerra Mundial cuando el arte empezó a considerarse

como una forma de tratamiento terapéutico. Esta consideración se debió, en
parte, a la experiencia de Adrian Hill, un artista que mientras convalecía en un
hospital, liberaba su nostalgia y sus angustias pintando. Comenzó a compartir
con otros enfermos los reconfortantes efectos que ejercían sobre él esta
actividad creativa. Resultó que a algunos pacientes esto les sirvió para poder
comunicar, por medio del dibujo y de la pintura, los miedos y sufrimientos que
habían vivido en el campo de batalla.

1385
Trabajos e investigaciones sobre el tema se sucedieron a partir de este
momento, los primeros libros sobre este tema datan de finales de la década de
1940 y cabe resaltar a las norteamericanas Edith Kramer y Margaret
Naumburg, como unas de las pioneras en sistematizar el arte como terapia.

A partir de 1980, se ha producido una creciente conciencia de la utilidad del

arte como terapia en países como Estados Unidos, Gran Bretaña, Francia,
Alemania, Japón, Israel y Chile.

El arte comenzó a utilizarse terapéuticamente como rehabilitación, como

catarsis y finalmente como un instrumento de auto-conocimiento.

Su práctica se ha ido extendiendo progresivamente, siendo en Estados Unidos

donde más se ha desarrollado. Es, junto con algunos países europeos, como
Gran Bretaña o Francia, donde la terapia a través del arte ya ha sido concebida
como un poderoso apoyo al tratamiento diagnóstico e investigador en la salud
mental.

En España, la terapia artística está todavía poco desarrollada.

En la actualidad, se viene produciendo un cambio, que se vislumbra

acrecentarse con el tiempo. La ciencia más rigurosa viene constatando las
propiedades beneficiosas de las terapias del arte.

Podemos intuir que la medicina moderna integrará la medicina tradicional de

occidente con otras formas complementarias de curar.

Componentes de la terapia artística

La creatividad: Proceso mental o cultural que produce ideas diferentes,

susceptibles de ser desarrolladas. Es la capacidad de abordar, resolver y
repensar un conflicto, de la índole que sea (personal, social, moral y estético),
favoreciendo la apertura hacia discursos ajenos, haciendo surgir la fluidez, la
flexibilidad, la ambigüedad y la originalidad, por lo que es imprescindible para
cualquier proceso de cambio.

El proceso creador: El proceso creador es considerado por muchos autores

como un elemento fundamental en cualquier proceso terapéutico.

1386
Puede proporcionar alivio a la tensión que conlleva la tarea de aceptar la
realidad que comienza en la temprana infancia del ser humano y que, según
Winnicott, nunca queda terminada.

El juego y la identidad: Según Laing (1974) «cada producción artística original

que realiza el paciente representa, en cierto grado, un aspecto de esa persona.
Nadie más puede crear el mismo resultado sobre un papel o una tela... La
terapia artística ofrece un área en la que el paciente puede proclamar su
identidad y una atmósfera en la que puede ser él mismo... el arte brinda un
medio que supone, al mismo tiempo, una comunicación con los demás y una
confrontación con uno mismo».

La repeticion: La repetición creadora es una transformación, una búsqueda de

una expresión propia y de identidad que construye y proyecta hacia el futuro.

Encuadre, transferencia y contratransferencia: La relación dinámica en un taller

de arteterapia moviliza tanto la transferencia como la contratransferencia,
facilitando proyecciones de la persona que hace la obra y de las que la
observan. La transferencia se crea entre paciente y obra y entre paciente y
arteterapeuta. A esto se añade la dinámica grupal, lo que requiere del
arteterapeuta una atención, observación y cuidado especial para contener y
sostener el proceso terapéutico.

El simbolismo de las imágenes: Las imágenes presentes en el arte visual,

tienen la capacidad de comunicar, de transmitir parte del mundo interno del
sujeto que las crea, sobre todo lo que permanece oculto y que además es difícil
de tolerar y expresar verbalmente, especialmente en pacientes psiquiátricos.
Por lo tanto, las imágenes tendrían el potencial inherente de expresar o dar
cuerpo a las partes no deseadas (por el yo) de la mente

Reconstitución de la imagen corporal: Según el arteterapeuta Malpartida (2004)

cuando el paciente llega a sumergirse en el proceso creador, alcanza
contactarse con el cuerpo, con las emociones, puesto que se trata de una
experiencia sensible, «es una actividad que compromete a todo el cuerpo. (...)
hacer arte es la actividad en la que construimos, destruimos, mezclamos,
separamos, pegamos, dibujamos, borroneamos, rayamos o garabateamos».

1387
Entonces, se puede decir que una persona con un trastorno mental severo que
elabora una obra plástica, podría tomar un mayor contacto con parte de su yo,
su «yo corporal», lo que le ayudaría a delimitar y fortalecer su yo, el cual en
estos casos no posee límites definidos por una incapacidad para distinguir la
realidad interna de la realidad externa.

Efectos terapeúticos

Madurez del ego (yo) o self: Esto implica que las defensas del paciente llegan a
ser menos patológicas y lentamente, las imágenes elaboradas pueden tener
propósitos simbólicos y comunicativos de la realidad interna de éste. Este
hecho también involucra una mayor delimitación del yo o self de estos
pacientes y el desarrollo de un sentido de éste como separado del mundo que
los rodea. De este modo, se alcanzaría una mayor consciencia de sí mismos, al
reapropiarse de sentimientos y pensamientos personales que en otro momento
eran intolerables para el paciente.

Mejora de la autoestima: Esta intervención estimularía la autoimagen positiva

de los pacientes, al incentivar la obtención de logros artísticos tangibles y
duraderos que los hace sentirse valorados, admirados como personas capaces
de producir cosas positivas, dejando de lado el estigma derivado de la
enfermedad mental.

Mejora de las relaciones interpersonales o interacción social: Proporciona un

entorno apropiado (seguro, confiable y contenedor) en el que los pacientes
pueden atreverse a crear y a comunicarse verbalmente con el terapeuta y con
sus compañeros, lo cual desarrolla la socialización de estas personas y les
permite reaprender aptitudes sociales.

Síntomas psiquiátricos: Esta forma de tratamiento reduciría la presencia de los

síntomas característicos de los trastornos mentales graves, en conjunto con el
tratamiento farmacológico. Sobre todo, disminuirían los síntomas de apatía y
baja motivación, puesto que los pacientes lograrían involucrarse en una tarea
artística atractiva, que perciben que son capaces de realizar y donde se les
permite la expresión de ellos mismos. Así, el arteterapia también mejoraría la
capacidad de concentración de estas personas, puesto que los ayuda a

1388
centrarse en el aquí y ahora de este nuevo objetivo que constituyen las tareas
que realizan durante la sesión.

Orientación a la realidad: Esto ocurre porque el objeto de arte cumple el rol de

mediador entre el paciente y el terapeuta, quien, en primera instancia, es el
principal representante del mundo externo. A través de este objeto, los
pacientes pueden relacionarse con el mundo externo de una manera menos
amenazante para su inmaduro yo. Todo esto se refleja en sus creaciones
artísticas, las cuales se vuelven más detallistas y utilizan representaciones más
objetivas de la realidad.

Arte y salud

El proceso de la creación reviste gran importancia en Arte Terapia.

Constituye un eficaz medio de comunicación no verbal y es agente de cambio y

desarrollo personal observable incluso en casos de personas con
perturbaciones graves.

El dar más relevancia a los aspectos emocionales de la enfermedad, puede

ayudar a distraerse de las enfermedades o las dolencias a la vez que se
atiende el aspecto fisiológico. Por lo que irá en conjunción con otras
intervenciones terapéuticas, viéndose considerablemente reforzados.

Se basa en la idea de que el proceso creativo resulta curativo, pues permite a

los pacientes canalizar sus emociones y les puede ayudar a aliviar sus
síntomas y adaptarse a experiencias traumáticas.

El empleo del arte como vehículo de rehabilitación por medio de la creatividad y

la expresión artística, el poseer un sentido avanzado sobre la curación integral
del paciente.

Arteterapia y enfermeria

La utilización del arte que se viene realizando y que en muchos casos

participamos como enfermeros dentro de los equipos de salud, es
prácticamente circunstancial, no integrado, como tal, en los cuidados
enfermeros.

1389
Siguiendo la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (Nursing
Interventions Classification, NIC), una intervención es “cualquier tratamiento
basado en el criterio y el conocimiento clínico, que realiza un profesional de la
enfermería para aumentar los resultados del paciente”.

La actual concepción multidimensional de la salud que requiere un abordaje

multidisciplinar, justifica ampliamente la contribución del Arte Terapia. Del
mismo modo los cuidados enfermeros entendidos como procesos integrales e
individuales pueden enriquecerse de las aportaciones del Arte Terapia.

El arte no puede ser considerado como banal y accesorio, o secundario, por

parte de los profesionales de enfermería, sino como un recurso fundamental,
como un lenguaje insustituible para facilitar las experiencias de salud-
enfermedad que compartimos con las personas que cuidamos

La utilidad de esta sesión específicamente para el área de enfermería se

encuentra en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC): “Terapia
artística” y “Musicoterapia”.

Efectividad del arteterapia en la rehabilitación de personas con trastornos

mentales graves

Una revisión Cochrane (Rudy & Milnes, 2006) encontró que, entre 61 estudios
de terapia artística con enfermos de psicosis, sólo 2 estudios eran controlados
y que los datos que aportaban eran difíciles de valorar, aunque dejaba la puerta
abierta a la posibilidad de evaluar en el futuro la efectividad y que ésta fuera
positiva.

Otra revisión (Crawford & Paterson, 2007) sí encontró una incipiente base de
evidencia de efectividad de las terapias artísticas en la mejora del estado
mental de la esquizofrenia, especialmente en reducciones de síntomas
generales y negativos de la enfermedad.

En Inglaterra, el organismo oficial National Institute for Clinical Excelence

(NICE) publicó en 2009 la Guía de Tratamiento de la Esquizofrenia, en la que
dedica un apartado completo a las terapias artísticas, revisando las
investigaciones más relevantes desde el punto de vista de su efectividad y su

1390
viabilidad económica. El documento concluyó que, ejercida por profesionales
acreditados, la terapia por el arte es efectiva en la reducción de síntomas
negativos en la esquizofrenia, tanto en pacientes ambulatorios como
hospitalizados, haciendo notar que, hasta la fecha, es la única intervención que
ha demostrado efectividad en esa área sintomática. Además, los cálculos
económicos muestran, que si se utiliza un formato grupal, la intervención es
coste-eficiente. Por todo ello, recomienda ofrecer, de manera sistemática,
arteterapia a todos los pacientes con esquizofrenia para aliviar los síntomas
negativos, tanto en el tratamiento de episodios agudos, como en la
recuperación.

En nuestro medio, otras dos guías oficiales recomiendan incorporar la técnica

al tratamiento habitual: el Modelo de Atención a Personas con Enfermedad
Mental Grave, editada por el IMSERSO (2007) y la Guía de Práctica Clínica
sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (editada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo, MSC 2009).

CONCLUSIONES.

Gracias a la bibliografía comentada y a los estudios encontrados, podemos

afirmar que la arteterapia como intervención enfermera, instaurada dentro de
un encuadre adecuado, es una terapia eficaz.

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1392
 La “musicoterapia” como tratamiento complementario en trastornos de
ansiedad

AUTORES: Sandra Montalbán del Baño, Nerea Gutiérrez Pérez, Carmen María
Pérez Martínez

INTRODUCCIÓN

En España, según el estudio ESEMeD, el cual estudia la epidemiología de los

trastornos de ansiedad en una muestra de población adulta de España, indica
que los trastornos de ansiedad también son considerados como el grupo de
trastornos mentales más frecuentes en nuestro país con una prevalencia anual
en torno al 6,2%, superior a las de los trastornos depresivos (4,3%) 1.

Además de frecuentes, los trastornos de ansiedad resultan ser muy

invalidantes asociándose a una reducción de la calidad de vida relacionada con
la salud8.Como consecuencia, el desarrollo de tratamientos eficaces para estos
problemas se considera particularmente relevante en la sociedad actual.

El periodo edad adulta joven, constituye un período de alto riesgo para el

desarrollo de varias formas de psicopatología, en particular los nombrados
trastornos de ansiedad, representando el más frecuente de todos los trastornos
mentales en adolescentes y adultos jóvenes2,3.

El ESEMeD sitúa la prevalencia anual de ansiedad del adulto joven (18-35

años) en España en un 6%, la más alta en los diferentes rangos de edad.

La gran mayoría de los síndromes de ansiedad en este rango de edad se

cronifícan, suponiendo tremendas cargas y costes tanto para el individuo como
para la sociedad. Por lo tanto, distintos estudios arrojan la necesidad de
intensificar la investigación de estrategias para la mejora de la prevención y la
intervención temprana4.

La musicoterapia es una disciplina relativamente nueva que poco a poco va

abriéndose camino e instaurándose en diferentes ámbitos profesionales,
descubriéndose más y más aplicaciones donde puede resultar efectiva.

1393
De entre todas las definiciones de musicoterapia exponemos la de la
Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT): “La terapia musical consiste en
el uso de la música o elementos musicales (sonido, ritmo, melodía, armonía)
por un terapeuta musical, con un sujeto o grupo, en el proceso diseñado para
facilitar y promover la comunicación, aprendizaje, movilización, expresión,
organización, con el fin de lograr cambios y satisfacer necesidades físicas,
emocionales, mentales, sociales y cognitivas". Considera al individuo como ser
biopsicosocial y espiritual, en relación con el entorno, y procura desarrollar
funciones potenciales o ausentes5

Desde la disciplina enfermera, se puede encontrar la musicoterapia clasificada

como intervención de enfermería en la taxonomía Nursing interventions
clasificación (NIC), desde su primera edición publicada en 1992, en la que se
describe como: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio
específico de conductas, sentimientos o a nivel fisiológico6.

Si hablamos de la aplicación clínica de la musicoterapia, encontramos diversas

experiencias y artículos donde se propone el uso de ésta con personas con
discapacidad física, neurológica, mental y sensorial. Se han realizado estudios
con niños y adultos en el campo de salud mental, en pacientes con demencias,
Alzheimer, esquizofrenia y autismo. También hay numerosas experiencias en
pacientes terminales, pacientes en terapia intensiva, y para reducir la ansiedad
y el dolor en procedimientos terapéuticos o diagnósticos (cirugía, biopsia
percutánea, hemodiálisis, quimioterapia, cesárea, arteriografía coronaria, etc,),
y en trastornos de conducta tales como las adicciones, la anorexia o la bulimia,
y en niños con trastorno de hiperactividad con déficit de atención.

En cuanto a la musicoterapia y a su uso en los problemas de ansiedad, solo

encontramos dos artículos en los que relacionen directamente el efecto de la
musicoterapia sobre la ansiedad y depresión en pacientes con problemas
psiquiátricos7.

La Intervención se centrará en la musicoterapia receptiva, entendiendo que la

persona presenta un estado activo para la recepción del sonido o de la música.

OBJETIVOS

1394
Objetivos principales

Evaluar la efectividad de la “musicoterapia”, en la disminución de la

sintomatología ansiosa de pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad.
Objetivos secundarios:

Valorar la efectividad de la intervención de “musicoterapia” en la mejora de la

calidad de vida de los adultos jóvenes diagnosticados con trastorno de
ansiedad. Valorar el grado de aceptación de los talleres de musicoterapia entre
adultos jóvenes que acuden a la Unidad de salud mental por problemas
relacionados con la ansiedad.

METODOLOGIA

ÁMBITO DE ESTUDIO

El estudio se realizará en todas las Unidades de Salud Mental (USM) de las

Islas Baleares (descritas con posterioridad).

TIPO DE ESTUDIO

Estudio experimental multicéntrico de corte prospectivo con dos grupos de

estudio en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad.

Grupo experimental: la intervención consistirá en la administración de las

sesiones de musicoterapia receptiva además del tratamiento estándar
(psicofármacos + psicoterapia cognitivo-conductual).

Grupo control: solo se procederá a la administración del tratamiento habitual

(psicofármacos + psicoterapia cognitivo-conductual).

Para garantizar un enfoque práctico, el ensayo se llevará a cabo en

condiciones clínicas normales, e incluirá una evaluación pre-intervención y de
seguimiento 1, 12, y 24 semanas después de la finalización de la intervención
de musicoterapia.

POBLACIÓN

POBLACIÓN DIANA

Adultos jóvenes entre 18 y 35 años de Baleares diagnosticados de trastorno de

ansiedad según criterios diagnósticos del DSM-V.

POBLACIÓN A ESTUDIO

La muestra se tomará de una población de adultos jóvenes derivados a su

Unidad de Salud mental por primera vez por su médico de familia para el
tratamiento de su sintomatología ansiosa por trastorno de ansiedad. A su vez

1395
habrán sido derivados por el psiquiatra o psicólogo de referencia a enfermería
para que se puedan beneficiar de la intervención a estudio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Jóvenes adultos de 18 a 35 años.

- Diagnosticados de trastorno de ansiedad según los criterios diagnósticos
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V)
por un psiquiatra o psicólogo de la unidad de salud mental.
- La sintomatología ansiosa interfiera en su vida cotidiana.
- No haber recibido tratamiento previo al actual para el trastorno.
- Personas que refieran adhesión al tratamiento farmacológico, ya que si
hubiera irregularidad en el seguimiento de la pauta, los posibles cambios
del estado de ánimo podrían relacionarse con la baja adhesión.
- Estar de acuerdo en participar en el estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Problemas auditivos/sensoriales que impidan llevar a cabo la sesión de
musicoterapia.
- Presentar otras patologías mentales asociadas.
- Barrera idiomática importante.
- Personas que no son capaces de leer y completar el cuestionario
propuesto.
- Consumo de tóxicos.
- Pacientes con enfermedades médicas importantes, previas, crónicas o
actuales (por ejemplo, por infección vírica, por cardiopatía,
enfermedades malignas, etc.)
- Pacientes que reciban algún otro tratamiento o terapia fuera del
tratamiento estándar que pueda interferir con la intervención de
musicoterapia.
TAMAÑO MUESTRAL

Según datos de Ibestat, en 2014 se puede encontrar una población de 229.399

personas de ambos sexos entre 18 y 35 años en las islas Baleares. Teniendo
en cuenta que la prevalencia de ansiedad se sitúa en torno al 6,2% en la
población general nacional, y que ésta en adultos jóvenes pasa al 6%,

1396
podríamos estimar la existencia de una población de 13.764 adultos jóvenes
con problemas de ansiedad en las Islas Baleares.

Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste

unilateral, se precisan 108 sujetos en el primer grupo y 108 en el segundo para
detectar una diferencia igual o superior al 0.5 unidades. Se asume que la
desviación estándar común es de 1.4. Se ha estimado una tasa de pérdidas de
seguimiento del 10%.

Si tomamos de base que cada una de las unidades de salud mental de

Baleares tiene adscrito un porcentaje diferente de población, y dado que
queremos que nuestro estudio sea representativo de toda la isla debemos
ponderar dicha muestra con la población atendida en cada unidad
distribuyéndola de la siguiente manera:

Área de Salud Mental de Manacor: 14 sujetos.

Área de Salud Mental de Inca: 14 sujetos.

Área de Salud Mental de Son Llàtzer: 26 sujetos,

Área de Salud Mental de Son Espases: 31 sujetos.

Área de Salud Mental de Menorca: 9 sujetos.

Área de Salud Mental de Ibiza y Formentera: 14 sujetos.

VARIABLES:

VARIABLE INDEPENDIENTE

Intervenciones enfermeras basadas en la musicoterapia.

VARIABLES DEPENDIENTES

Nivel de ansiedad de los pacientes. Medido a través de la Escala Hamilton de

ansiedad

Calidad de vida relacionada con la salud. Medida a través del Cuestionario SF-
36 versión 2 española.

Grado de satisfacción de los pacientes con respecto a las sesiones de

musicoterapia. Medido a través de una encuesta de satisfacción de elaboración
propia.

VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS:

Edad

Sexo

1397
Nivel de estudios

Estado civil

Ocupación

VARIABLES DE CONFUSIÓN

Tipos de trastornos de ansiedad

Tipo de tratamiento farmacológico paralelo a las intervenciones.

INSTRUMENTOS:

Para valorar los cambios en el nivel de ansiedad de los pacientes, se realizará

a través de la escala Hamilton de ansiedad.

Escala Hamilton de ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale) (HARS)8,9)

(ANEXO 1)

Cuestionario SF-36 versión 2 española10,11 (ANEXO 2).

Encuesta de satisfacción (ANEXO 3).

PROCEDIMIENTO:

1º FASE:

Solicitud de los permisos al Comité de Ética de las Illes Balears e inicios de los
contactos con las USM, los coordinadores de éstas y los profesionales
encargados de llevar a cabo la inclusión los sujetos a investigar.

2º FASE: CAPTACION DE LA POBLACIÓN Y CONFORMACIÓN DE LA

MUESTRA

Los potenciales participantes serán derivados por el médico de atención

primaria (MAP) por primera vez a la Unidad de salud mental correspondiente
ante la sospecha de la presencia de un diagnóstico de trastorno de ansiedad.
Una vez que estos pacientes hayan llegado al profesional de referencia de la
unidad mental y hayan sido diagnosticados de una de las patologías
catalogadas como tal según el DSM-V, el profesional seguirá el protocolo de
derivación del ensayo y lo citará con enfermería para valorar la idoneidad de su
participación en el estudio.

La primera visita con enfermería (1h). Se les ampliará la información

anteriormente proporcionada por el referente sobre el estudio (objetivos,
procedimiento, nº de sesiones, contenidos, valoraciones…) a los potenciales
participantes y resolveremos las dudas que se planteen sobre el tema.
Seguidamente procederemos a la cumplimentación de la ficha de datos
(ANEXO 4) y obtendremos una vía de contacto. A los pacientes que tras la

1398
recogida de datos se les considere idóneos para participar en el estudio, les
entregaremos el consentimiento informado y una vez firmado, les pasaremos la
Escala de ansiedad de Hamilton y el cuestionario SF-14 de calidad de vida.

Una vez captada y listada la población a estudio, se procederá a enumerar a

los sujetos y mediante muestreo aleatorio, un programa informático aleatorizará
los datos y se conformará el grupo experimental y el grupo control, siendo éste
primero el que reciba la intervención de Musicoterapia a cargo de la enfermera
especialista, y el segundo el que recibirá el tratamiento habitual en el centro
que consistirá en psicoterapia y psicofármacos.

3ª FASE. FASE EXPERIMENTAL

Sesiones de musicoterapia para el grupo experimental, mientras, el grupo

control llevará a cabo el tratamiento habitual para estas patologías con su
profesional de referencia.

Al grupo control se le informará que en caso de obtener resultados positivos

con el estudio, se les ofrecerá la posibilidad de participar en otro ciclo de
sesiones de musicoterapia en el futuro que se llevará a cabo cuando acabe el
estudio actual.

Las sesiones de musicoterapia serán programadas los lunes de 10:30 a 12h.

En el caso de que se trate de un área donde ha sido necesario formar dos
grupos de intervención, el segundo grupo asistirá a las mismas sesiones de
musicoterapia pero éstas programadas los miércoles en el mismo horario.

Se realizarán 6 tipos de sesiones distintas que se llevarán a cabo una vez por
semana durante 6 semanas. Después se volverán a repetir durante otras 6
semanas (12 semanas en total) pero con una selección de música distinta.

Aparte de las 12 sesiones que se llevarán a cabo con las intervenciones de

musicoterapia, la intervención constará de 2 sesiones extra, una como primera
sesión y otra como cierre y última.

La de apertura consistirá en la presentación de los profesionales que lleven a

cabo la intervención así como del grupo de personas participantes. También
servirá como espacio para clarificar dudas y recordar el proceso de la
intervención y para conocer las preferencias musicales del grupo mediante una
encuesta de elaboración propia por la investigadora principal para conocer los
gusto musicales de los participantes (ANEXO 5). A partir de la información
obtenida de esta encuesta, el enfermero encargado de llevar a cabo la
intervención, elaborará la lista musical.

La última sesión se aprovechará para volver a pasar los diferentes test usados
en el estudio, así como la encuesta de satisfacción con las sesiones. (ANEXO
6).

1399
Mientras, se citarán a los participantes del grupo control en las mismas fechas
que el grupo intervención para administrarles las escalas de evaluación de
ansiedad y calidad de vida. También se les concertará una cita con enfermería
mientras se llevan a cabo las sesiones de intervención de musicoterapia para
controlar su adherencia al tratamiento (asistencia a consultas).

4ª FASE: EVALUACIÓN

Una vez finalizadas las sesiones de musicoterapia evaluaremos nuestra

intervención anónimamente mediante un cuestionario de satisfacción.

A la semana de finalizar las sesiones se les citará de manera individual y se les

volverá a pasar la Escala de ansiedad de Hamilton y el cuestionario SF-14 de
calidad de vida, tanto a los participantes del grupo experimental como al grupo
control.

Se repetirá dicha evaluación a las 12 y 24 semanas a ambos grupos.

ANALISIS DE DATOS

Para el análisis estadístico se utilizará el programa SPSS para Windows v.19.

Se llevará a cabo un análisis exploratorio descriptivo en base a las variables

estudiadas, con el cual se depurarán y cosificaran los datos obtenidos.

En este análisis preliminar se aplicarán pruebas de normalidad con el fin de

comprobar su existencia, se tabularan los resultados y se visualizaran en
gráficas de dispersión.

Si los datos presentan una distribución normal, se llevara a cabo el análisis

pertinente a fin de que establecer si la hipótesis es congruente con los
obtenidos, para ello se utilizará un ANOVA para medias repetidas apareadas.

Si los datos no presentan una distribución normal se aplicarán técnicas no

paramétricas para comprobar la relación existente entre las variables
estudiadas.

Dado los escasos conocimientos de la investigadora principal en estadística, se

contratará a un analista para que lleve a cabo los pertinentes cálculos
estadísticos

LIMITACIONES, DEBILIDADES Y FORTALEZAS

La distribución que se hace de la muestra en las diferentes USM nos asegura

una distribución representativa pero obteniendo unos grupos no homogéneos

1400
en número de participantes lo cual puede influir en las dinámicas de las
sesiones de musicoterapia. Se intentará que la duración de todas las sesiones
sea equivalente en todas las sesiones, al igual que la estructura.

No se puede establecer un tiempo para conformar los grupos tanto de la

intervención como el control, ya que se depende de terceros para recoger la
muestra. Es posible que estos no se formen a la vez. En los centros en los que
se vea un retraso en la conformación de la muestra, se pondrá especial
seguimiento contactando con los profesionales encargados de las derivaciones
y recordando el protocolo y los criterios de inclusión del estudio.

El tipo de trastorno de ansiedad que padezca el sujeto. Pese a que todos los
trastornos de ansiedad comparten síntomas entre sí, las peculiaridades de
cada uno de ellos pueden interferir a la hora de valorar la mejor o no de la
sintomatología ansiosa y la calidad de vida.

El tipo de tratamiento paralelo que el psiquiatra y psicólogo lleven a cabo con

los sujetos de estudio. Se realizará un seguimiento del tratamiento paralelo de
los sujetos, tanto del grupo control como del grupo intervención.

Las colaboraciones de terceros como es el caso de las unidades de salud

mental hace que nos podamos encontrar centros muy colaboradores y otros
no. Debido a esta idiosincrasia se hará un seguimiento de los centros y si se
detecta que alguna unidad no colabora tanto como necesitaríamos, nos
encargaríamos de aumentar el contacto con ella y observar sus derivaciones.

Cabe señalar como fortaleza, el bajo coste de nuestro estudio en relación a los
beneficios que se obtendrán de la intervención grupal propuesta

ASPECTOS ÉTICOS

Con relación a los derechos fundamentales de la persona, se seguirán los

preceptos establecidos en:

La declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948.

El Código de Nuremberg de 1949.

La Declaración de Helsinki

El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser

humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio
relativo a los derechos humanos y la biomedicina).

Se necesita el consentimiento informado (ANEXO 7) del sujeto y el informe

previo del Comité Ético de Investigación Clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1401
Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al.
Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del
estudio ESEMeD-España. Medicina clínica. 2006;126(12):445-51.11

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1402
 Eficacia del uso de una aplicación android en el entrenamiento en
relajación y manejo de la ansiedad por parte de la enfermera de salud
mental

AUTORES: Mª Ana Pedreño Aznar, Ana Mª Hurtado López, Rebeca Sánchez

Marín, Encarnación Mª López Sánchez, Guadalupe Ruíz Merino.

RESUMEN:

Introducción:

En este estudio se ha desarrollado una aplicación móvil (app) que se ha

utilizado como herramienta de apoyo a la terapia de relajación grupal
conducida por la enfermera de salud mental en el Centro de Salud Mental
(CSM) de Cartagena. Ha sido financiado durante 2015-2016 por el Colegio
Oficial de Enfermería de la Región de Murcia. En la revisión bibliográfica
observamos que es necesario desarrollar y mejorar estrategias no
farmacológicas para el manejo de la ansiedad. Para generalizar a largo plazo la
práctica de la relajación y alcanzar a más población, es importante utilizar el
avance tecnológico disponible actualmente.

Objetivos:

1) Desarrollar una app para facilitar la práctica de las técnicas de relajación que
incluya psicoeducativo de ansiedad e instrucciones para la práctica.

2) Mejorar el autocontrol de la ansiedad y disminuir la sintomatología ansiosa.

Hipótesis de trabajo: Se plantean en relación al uso de la app y

1) Disminución de la sintomatología ansiosa.

2) Aumento de la adherencia al tratamiento.

3) Aumento del grado de relajación autoinformado.

4) Disminución en el uso de psicofármacos para la ansiedad.

1403
Metodología: Ensayo Clínico Aleatorizado realizado en una muestra de 120
pacientes derivados a grupo de relajación, con grupo control (tratamiento
habitual) y experimental (tratamiento habitual más app).

Desarrollo: De Marzo de 2015 a Junio de 2016 se han llevado a cabo 5 grupos

experimentales (con instalación de la app) con 57 pacientes en total y 5 grupos
control (sin aplicación) con 63 pacientes en total, con una muestra completa de
120 pacientes.

Conclusiones: El disponer de una aplicación con técnicas de relajación no

mejora los síntomas de ansiedad ni hace que se practique más respecto a
quienes no la poseen. Pero, cuando la persona sí hace uso de la aplicación la
mejora su ansiedad es más global (disminución de STAI y el BSQ que no
mejora en los otros grupos) y además se observa sólo en esta subpoblación
que la mejoría está directamente relacionada con la práctica. No se registran
más prácticas ni mayor grado de relajación en el reporte de la app que en los
autorregistros de papel, pero son los únicos registros que correlacionan
práctica y mejoría y práctica y grado de relajación. Esto nos hace pensar que el
registro en papel no siempre se corresponde con la realidad, ya que el reporte
de la app es más difícil de alterar. Solo en el grupo control se ve una
disminución significativa del uso de ansiolíticos aunque toda la muestra los
reduce.

PALABRAS CLAVE: Mental Health Nursing, progressive muscle relaxation

therapy, relaxation theraphy, mobile phone, technology, TIC's, anxiety, stress,
anxiolytics, benzodiazepines, android app.

INTRODUCCIÓN:

En los CSM de la Región de Murcia se lleva a cabo un Programa de

Entrenamiento en Relajación de forma grupal o individual, principalmente
desde el colectivo de Enfermería de Salud Mental (SM) y dirigido a aquellos
usuarios del CSM derivados a dicho entrenamiento por padecer trastornos de
ansiedad, derivados del estrés o con sintomatología ansiosa en otras
patologías susceptible de mejora con entrenamiento en relajación. Para su

1404
realización se tiene en cuenta el Protocolo de Relajación del Servicio Murciano
de Salud (SMS) En este protocolo consta información acerca de la ansiedad y
el estrés así como su manejo, incluyendo la técnica de relajación recomendada
y basada en Jacobson: Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva
(ERMP) (1). Las Enfermeras Especialistas en SM formamos a los pacientes en
esta técnica en sus dos modalidades (con tensión y sin tensión) así como en
Respiración Abdominal (RA), y en algunos centros como el nuestro, también
incluimos Imaginación Guiada (IG).

La ansiedad es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio (14'6%

de incidencia en España, según la última Encuesta Nacional de Salud 2011-
2012. Por otra parte, y en el contexto de la actual crisis económica (desempleo,
problemas en el pago de hipotecas, desahucios...) y cómo ha afectado a la
salud mental de la población, si comparamos los casos atendidos en Atención
Primaria (AP) en el periodo pre-crisis (año 2006) con el de crisis (año 2010) los
trastornos del humor aumentan un 19,4% en el caso de la depresión mayor y
los de ansiedad aumentan un 8.4% en el caso del trastorno de ansiedad
generalizada. La salud mental se ve alterada tanto en el individuo como en sus
familias (2).

En la Cartera de Servicios de Salud Mental del SMS, se recomienda como

oferta básica no farmacológica en los Trastornos de Ansiedad, el tratamiento
de relajación, preferentemente grupal, llevado a cabo por enfermería de SM.
También se expone cómo el porcentaje de visitas debidas a trastornos de
ansiedad en los CSM ya iba en aumento entre los años 1998 y 2002 previos a
la publicación de la misma.

En un estudio de una Enfermera de SM en España de 2009, con usuarios de

grupos de relajación, se observa una disminución de la sensibilidad a la
ansiedad en el 77,7% de casos estudiados midiendo el Índice Autoaplicado de
Sensibilidad a la Ansiedad (ASI) (3).

Diversos estudios han analizado también la relación entre la relajación y la

disminución de la toma de fármacos (5, 6, 7, 8).

1405
Respecto al uso de la tecnología para facilitar el entrenamiento en relajación
existen estudios previos desde hace años asociando el uso de audiocintas con
descensos en los niveles de ansiedad (9, 10, 11).

Otros estudios más recientes también han obtenido resultados positivos en la

reducción de ansiedad mediante soporte audiovisual (12), realidad virtual (13) y
terapia asistida por ordenador mediante PDA (14).

En 2010 se publicó un estudio de casos sobre la utilidad de una aplicación

móvil desarrollada para el autoconocimiento y la autorregulación emocional,
con mejoría en varias medidas en el periodo en que se usa la aplicación móvil
(15).

En la revisión hecha previa al desarrollo de esta app se vio que el uso de las
aplicaciones móviles se ha generalizado, siendo España el primer país de
Europa en penetración de teléfonos inteligentes y, Por sistemas operativos, el
mayor número de descargas en España lo registra Android. Además se opta
preferiblemente por aplicaciones gratuitas y las referidas al deporte y la salud
han aumentado su uso en un 49% en 2013 (16). Además se está procediendo
a registrar y regular las aplicaciones móviles que pueden ser consideradas
“Medical Device” (dispositivo médico) (17). Cabe destacar que ninguna se
refiere a técnicas de relajación.

Según esta revisión, se hace necesario desarrollar y mejorar estrategias no

farmacológicas para el manejo de la ansiedad, como puede ser el
entrenamiento en técnicas de relajación. Para lograr que la práctica se
generalice a largo plazo, e incluso para llegar a más población, es importante
utilizar el avance tecnológico disponible en la actualidad. Para ello se ha
desarrollado en este proyecto de investigación una app móvil. Además, la app
de relajación se utiliza como herramienta de apoyo a la terapia de relajación
conducida por la enfermera de salud mental y no como herramienta aislada,
cuidando por tanto el apoyo profesional. El estudio de la eficacia de dicha
aplicación móvil se plantea como un ECA, que previsiblemente proporcionará
un nivel de evidencia científica elevado a los resultados, como se propone en
otro tipo de estudios menos potentes antes mencionados.

1406
La revisión bibliográfica se ha realizado consultando en Tripdatabase, Preevid,
Guiasalud, Cochrane, Cinahl, PubMed, Cuidenplus, Scielo, Google académico.
De la información obtenida se han seleccionado las citas más relevantes para
referenciar. En el momento de presentar el informe de resultados, se revisará
nuevamente esta búsqueda para actualizar la evidencia científica disponible.

OBJETIVOS:

1. Desarrollar una aplicación en el sistema operativo Android de acceso gratuito

para los usuarios de los grupos de relajación de los Centros de Salud Mental
que incluya información acerca de la ansiedad e instrucciones para el
entrenamiento en técnicas de relajación (respiración abdominal, relajación
muscular progresiva e imaginación guiada) para facilitar la práctica de las
técnicas de relajación explicadas por la enfermera de salud mental.

-En cuanto a la consecución del primer objetivo, ha sido conseguido en su

totalidad, se ha desarrollado la aplicación para el sistema operativo Android,
con contenido teórico psicoeducativo teniendo como base el documento del
Protocolo de Relajación de la Subdirección de Salud Mental de la Región de
Murcia (2004) y contenido práctico en forma de audiciones de relajación, con
música relajante compuesta ad hoc por un músico contratado a tal efecto para
la aplicación, y locuciones grabadas por las enfermeras investigadoras del
presente proyecto, con las técnicas de relajación llevadas a cabo en los centros
de salud mental de la región.

2. Mejorar el autocontrol de la ansiedad y lograr disminuir la sintomatología

ansiosa en los pacientes derivados a los grupos de relajación.

- Respecto a la consecución del segundo objetivo, con los datos de análisis

estadístico de que disponemos, se ha objetivado que en general las personas
que acuden a los grupos de relajación mejoran de su sintomatología ansiosa, si
bien, en las personas que han usado la aplicación, se observa que la mejoría
es directamente proporcional al uso de la misma.

1407
HIPÓTESIS:

1. La utilización de una aplicación Android de entrenamiento en técnicas de

relajación (respiración abdominal, relajación muscular progresiva e imaginación
guiada) disminuye significativamente la sintomatología ansiosa.

2. La utilización de una aplicación Android de entrenamiento en técnicas de

relajación aumenta la adherencia al tratamiento manifestado por un aumento
en la práctica de la técnica de relajación propuesta en los Centros de Salud
Mental.

3. La utilización de una aplicación Android de entrenamiento en técnicas de

relajación aumenta la puntuación media semanal del grado de relajación
autoinformado alcanzado en la práctica intersesiones.

4. La práctica de técnicas de relajación posibilita una disminución en el uso de

psicofármacos destinados a la reducción de la ansiedad.

METODOLOGIA:

DISEÑO:

El estudio ha consistido en un Ensayo Clínico Aleatorio, en el que se han

incluido usuarios derivados a los grupos de de la unidad de adultos del CSM de
Cartagena, con criterios de inclusión habituales en los grupos, más el criterio
de que dispongan de un dispositivo compatible con el sistema operativo
Android.

POBLACIÓN:

Usuarios de la Unidad de Adultos de los Centros de Salud Mental, con

diagnóstico de trastorno de ansiedad o síntomas de ansiedad en otra patología
o situación de estrés/tensión vital susceptibles de mejora mediante la
relajación.

SUJETOS DE ESTUDIO:

1408
Usuarios de los grupos de relajación de la Unidad de Adultos del CSM de
Cartagena que dispongan de dispositivo compatible con sistema operativo
Android.

MUESTRA:

El tamaño muestral se ha calculado siguiendo las recomendaciones de Cohen

(1988) que aconseja emplear una potencia de al menos 0,8 (1-β=0,8).
Teniendo en cuenta esta prescripción y el habitual nivel de significación de 0,95
(1-α =0,95), el tamaño muestral que se obtiene es de 50 participantes por
grupo de estudio, lo que conforma una muestra total de 100 sujetos de estudio.
Se decide trabajar sobre un total de 120 pacientes para tener en cuenta las
posibles pérdidas grupales.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. Disponer de dispositivo informático 1. No disponer de dispositivo compatible con

compatible con sistema operativo Android.
Android, a fin de que ambos grupos,
control y experimental sean totalmente
equivalentes.

2.Ser derivados al grupo de relajación 2. Consumo activo de tóxicos.

de enfermería de salud mental,
cumpliendo criterios de inclusión en el
mismo, a saber:

-Diagnóstico de trastorno de ansiedad 3. Discapacidad cognitiva, motora o sensorial

o síntomas de ansiedad en otra
patología o situación de estrés/tensión
vital susceptibles de mejora mediante
la relajación.

-Edad igual o mayor de 18 años. 4.Diagnóstico de trastorno psicótico.

-Capacidad cognitiva, sensorial y 5.Minoría de edad.

motora conservada.
VARIABLES:

1409
Sociodemográfic Independientes: Dependientes:
as:

1. Sexo 1.Uso de 3. Toma de psicofármacos.

Aplicación
Android en
relajación

2. Fecha de 2. Diagnóstico 4. Escala “State-Trait Anxiety Inventory/Self

nacimiento. CIE. Evaluation Questionnaire” (STAI E-R)

3. Estado civil. 5. Cuestionario “Body Sensations

Questionnaire” (BSQ)

4. Nivel 6. Práctica intersesiones.

educativo.

5. Profesión. 7. Grado autoinformado de relajación

6. Situación
laboral

DESARROLLO:

Una vez obtenida la financiación del proyecto por parte del Colegio Oficial de
Enfermería de la Región de Murcia en Enero de 2015, se presentó el mismo en
el equipo de adultos del centro de salud mental de Cartagena y se comenzó a
desarrollar la aplicación, incluyendo la grabación de las diferentes audiciones.
Fue en Marzo de 2015 cuando estuvo todo preparado para comenzar el
periodo de investigación.

Inicialmente se planteó una duración anual para realizar 8 grupos en total, 4

experimentales y 4 controles, en cuatro periodos de intervención grupal. Sin
embargo, para obtener la muestra con criterios de significación estadística
planteada en el proyecto de 100 pacientes, ha sido necesario prolongar la
duración del proyecto un año más, así se solicitó al Colegio Oficial de
Enfermería de la Región de Murcia y así fue concedido.

1410
Finalmente, se han llevado a cabo 5 grupos experimentales (con instalación de
la aplicación de relajación) con 57 pacientes en total y 5 grupos control (sin
aplicación) con 63 pacientes en total, conformando por tanto una muestra
completa de 120 pacientes.

Se realizaron simultáneamente 2 grupos, uno experimental y otro control, en

cada periodo de intervención de 8 semanas (duración de cada grupo de
relajación), tal como se proyectó.

Unos pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control y otros al

grupo experimental en cada periodo, siendo ambos grupos equivalentes. Todos
los pacientes cumplían los mismos criterios de inclusión y de exclusión.

Los dos primeros grupos experimental y control comenzaron el 2 de Marzo de

2015 y los dos últimos lo hicieron el 18 de Abril de 2016 finalizando el 6 de
Junio de 2016, fecha por tanto en que concluimos la recogida de datos.

RECOGIDA DE DATOS:

Las enfermeras realizaron las entrevistas iniciales de forma individual antes de

cada inclusión grupal, para explicar objetivos del grupo, obtener el
consentimiento informado y cumplimentar los datos iniciales de la hoja de
recogida de datos pasando los cuestionarios STAI E-R y BSQ iniciales. Al
finalizar cada sesión del grupo de relajación, se le daba a cada paciente un
diario de autorregistro semanal para anotar el grado de relajación alcanzado
cada vez que practique, recomendándose 3 veces al día, mañana, tarde y
noche Al inicio de la sesión de la semana siguiente entregarán el diario de
autorregistro semanal a las terapeutas grupales. De este diario se obtiene el
número de prácticas semanales y el grado medio de relajación autoinformado,
sumando la puntuación obtenida en cada práctica y dividiéndola entre el
número total de prácticas semanales.

Además, los pacientes del grupo experimental, al practicar con la app,

enviaban un reporte automático a un servidor que recogía las veces que
practicaba y la puntuación que el paciente asignaba a su grado de relajación
alcanzado con cada práctica.

1411
En la 8ª y última sesión grupal, se volvían a pasar los cuestionarios iniciales
(STAI E-R y BSQ) y se volvía a preguntar por el consumo de psicofármacos.

Es importante tener en cuenta que obtuvimos datos de recogida iniciales y

finales de 28 pacientes del grupo experimental y de 39 del grupo control. Del
resto tenemos los datos iniciales y de las sesiones que asistieron, pero dejaron
el grupo asistiendo a menos de 4 sesiones con lo que no se tienen los datos de
cuestionarios finales.

A los pacientes que asistieron a 4 sesiones o más (al menos a la mitad del
desarrollo grupal), si no acudían a la última sesión en que se pasaban los
cuestionarios finales, se les citaba y pasaba posteriormente. Del resto se han
tenido en cuenta los datos en las medidas y comparativas estadísticas en que
era posible.

A los pacientes del grupo control del primer año del estudio, se les ofreció la
instalación de la aplicación una vez finalizaron su periodo, pero no fue posible
hacerlo con todos porque no todos acudieron a la cita con el instalador de la
aplicación y tampoco al ampliar la duración del mismo al año próximo. Sus
datos de uso de la aplicación no han sido tenidos en cuenta para el análisis.

Procedimos a ordenar los datos durante los meses de Junio a Septiembre de

2016, para a continuación cedérselos a la estadista Guadalupe Ruiz Merino del
FFIS-IMIB que ha colaborado con el análisis de los datos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

El análisis estadístico que se ha realizado es el siguiente: estudio descriptivo

en el que las variables numéricas se resumieron como media, desviación típica
y rango, las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Esto se hizo
tanto para la población general como por grupo de estudio (control e
intervención). Para los contrastes de hipótesis, tras estudiar la normalidad en la
distribución de las variables continuas mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff
usamos el test de la t-Student y ANOVA cuando eran más de dos grupos.
Para las variables cualitativas se ha usado el test de la Chi-Cuadrado con la
corrección de Yates en caso de ser necesario. Para el estudio de las relaciones
entre las variables continuas se ha usado un análisis de correlación, tanto para

1412
estudiar las asociaciones lineales (Pearson) como no lineales (Spearman).
Todos los resultados se han considerado significativos para un nivel
alfa<0.05.Los análisis se llevaron a cabo con el programa SPSS v.19.0

En los meses siguientes hasta la entrega de la presente memoria se ha

procedido a la interpretación de los datos y extracción de conclusiones.

RESULTADOS:

ANÁLISIS DESCRIPTIVO:

- Partimos de una muestra de 120 pacientes repartida en dos grupos

equivalentes al estar aleatorizada, de los cuales el 68,3% son mujeres y el
31,7% hombres.

- En cuanto a la edad media de la muestra es de 41 años en un rango de 17 a

69 años.

- Respecto al estado civil la mayoría de los asistentes son casados (42,2%),

siguiéndole un 34,5% de solteros.

- El nivel de estudios mayoritario con el 31,9% de la muestra corresponde a los

estudios básicos obligatorios completados.

- En cuanto a la profesión, el 26,5% de la muestra pertenece al sector servicios

pero también hay un importante porcentaje (20,4%) de personas sin profesión
específica.

- La situación laboral del 22,6% es el desempleo y el 15,7% se encuentran en

incapacidad laboral transitoria. El 13% tiene trabajo fijo y otro 13% se dedica al
trabajo doméstico no remunerado.

- Los diagnósticos psiquiátricos de la muestra son los siguientes: el 75% de

los pacientes padece un trastorno de ansiedad, el 10% trastorno depresivo, el
5% padece trastorno mixto ansioso-depresivo y los trastornos de personalidad
conforman un 4,2% de la muestra. El resto (5,8%) tienen otros diagnósticos
minoritarios incluidos factores sociales.

1413
- El 68,1% de la muestra no ha realizado nunca técnicas de relajación ni
actividades deportivas relacionadas, el resto ha realizado previamente técnicas
de relajación o algún deporte que las incluya.

- El tiempo medio de espera desde que el usuario es derivado al grupo de

relajación hasta que comienza, es de 34,8 días.

- De las 8 sesiones grupales, la media de asistencia se sitúa en el grupo control

en 4,5 y en 4,4 en el grupo intervención, no existiendo por tanto diferencias
significativas entre el grupo control y el intervención. Se observa que a mayor
edad asisten más veces al grupo (p=0,034 y coeficiente de Kendall de 0,13).

- Es importante destacar que de las 60 personas que tienen instalada la app,

26 personas no la han usado nunca (39,3%) y 34 la han usado al menos una
vez. De estos, en las 8 semanas que dura el grupo, el 39,3% la usa entre 1-10
veces, y el 21,4% restante la usa más de 10 veces. En esta subpoblación del
grupo experimental que sí usa la app, es en la que realmente sí se observan
diferencias significativas respecto al grupo control (y al resto de la muestra del
grupo experimental) como se detallará a continuación.

CONTRASTE DE HIPÓTESIS:

1ª HIPÓTESIS:

- Los resultados del estudio no son estadísticamente significativos en cuanto a

las diferencias entre el grupo experimental y control, ambos grupos mejoran en
la medida del cuestionario STAI-ER (no así en el cuestionario BSQ que no se
producen cambios estadísticamente significativos tras la intervención), sin
existir relación con el número de veces que registran en formato papel su
práctica.

- Sin embargo no toda la muestra del grupo experimental al que se le instala la

aplicación, la usa realmente, observándose que en la subpoblación que sí usa
la aplicación sí se produce una disminución de sus síntomas de ansiedad tanto
en el cuestionario BSQ (significación de 0,027 y coeficiente de Kendall 0,3)
como en el STAI-ER (STAI-R significación de 0,03 y coeficiente de Kendall de
0,3, STAI-E con significación de 0,047 y coeficiente de Pearson de 0,08), y sí

1414
existe una relación lineal con la práctica (a más usos de la aplicación mayor
mejoría en ambos cuestionarios).

2ª HIPÓTESIS:

- La práctica media semanal registrada en el autorregistro en papel en ambos

grupos (experimental y control) es similar (10 veces/semana) no existiendo por
tanto diferencias significativas.

- La media de uso semanal reportado con la app en la subpoblación del grupo

experimental que usa la app es de 3,16 usos semanales, con un máximo de 20
usos semanales y un mínimo de 1.

-Por tanto, no se registran más prácticas en el reporte de la app que en el

autorregistro en papel de los grupos experimental y control. Pero, tal como se
ha explicado en la primera hipótesis, sólo en la subpoblación que usa la app
existe una correlación entre la práctica reportada y la mejoría de la ansiedad.

3ª HIPÓTESIS:

- El grado medio de relajación (del 0 al 10) alcanzado en la práctica semanal

registrada en papel se sitúa en 6,15 ± 1,5 en el grupo control y en 5,9 ± 1,7 en
el grupo experimental, siendo igualmente diferencias no significativas entre
ambos grupos.

- En la subpoblación que usa la app el grado medio de relajación semanal

alcanzado reportado en la app es de 4,9 (del 1-10), con un mínimo de 1 y un
máximo de 9,3.

-Según esto, practicar con la app no aumenta el grado de relajación alcanzado

con la práctica, pero sin embargo se observa también que a mayor uso de la
app (a mayor práctica por tanto) aumenta el grado de relajación alcanzado
reportado por la app con una significación de 0,001 y un coeficiente de Pearson
de 0,5. Esto no ocurre con los registros en papel de práctica y grado de
relajación, en ninguno de los grupos (experimental y control) se relaciona el
número de veces que se práctica con el grado de relajación alcanzado.

4ª HIPÓTESIS:

1415
-Los asistentes al grupo de relajación disminuyen el uso de ansiolíticos aunque
sólo existen diferencias significativas en el grupo control respecto al inicio y al
final de la intervención en relajación con una p<0,05.

-En cuanto al uso de antidepresivos no existen diferencias significativas en su

reducción entre ambos grupos ni entre el inicio y el final de la intervención en
relajación en ambos grupos.

-Parece que en el grupo control se observa una tendencia a la disminución de

los hipnóticos, sin llegar a ser significativo estadísticamente.

- Si nos referimos a la subpoblación que realmente usa la app, no hay

diferencias entre el consumo de antidepresivos antes y después (10 personas
los tomaban antes y las mismas después). En cuanto al consumo de
ansiolíticos 13 personas tomaban antes y 10 después, siendo una diferencia no
significativa estadísticamente. Respecto a los hipnóticos tampoco hay
diferencias significativas (8 antes y 6 después) y en cuanto a otros
psicofármacos tampoco hay diferencias (antes 1 y después 0).

CONCLUSIONES:

El hecho de disponer de una aplicación con técnicas de relajación no mejora

los síntomas de ansiedad ni hace que se practique más respecto a quienes no
la poseen.

Sin embargo, cuando la persona sí hace uso de la aplicación de forma regular,

sí mejora su ansiedad (disminución del STAI y el BSQ) y además se observa
sólo en esta subpoblación que la mejoría está directamente relacionada con la
práctica, aspecto que no se observaba en las personas del grupo control ni en
las del grupo experimental que no la usaban.

Por otra parte, sólo en esta subpoblación que usa la app se observa una
disminución del temor a las sensaciones corporales de ansiedad, reflejado en
la disminución significativa del BSQ, mientras que en el resto de personas de la
muestra no se produce esta mejoría.

Aparentemente, el tener la app no hace que se practique más, sin embargo es

interesante también constatar que el registro en la practica en papel y el reporte

1416
de la app no concuerdan, surgiendo la duda de si se registra en papel más de
lo que se practica realmente o si algún fallo técnico debido a la conexión con
Internet ha dificultado alguna vez el reporte del uso de la app y haya más usos
de los que llegan al servidor registrados. Sólo en la subpoblación que usa la
app existe una relación directa entre la práctica de relajación y la mejoría de las
medidas de ansiedad, mientras que entre la práctica registrada en papel y la
mejoría de ansiedad, no existe relación. Igual ocurre con el grado de relajación
medio alcanzado, no es mayor entre los usuarios de la app que en los registros
en papel, pero sólo en esta subpoblación que usa la app, se ve que a mayor
uso (más práctica) mayor grado de relajación alcanzado, este aspecto es
avalado por la teoría sobre el uso de técnicas de relajación (cuanto más se
práctica mayor es la relajación alcanzada).

Esto nos hace pensar nuevamente que el registro en papel no siempre se

corresponde con la realidad, ya que el reporte de la app es más difícil de
alterar.

En cuanto a la reducción de uso de psicofármacos no existen evidencias en el

periodo de investigación (8 semanas por grupo) de que se reduzcan
significativamente con el uso de la app. Puede ser necesario un periodo de
estudio más amplio y una muestra mayor para ver tal efecto.

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1420
 La música como instrumento para reducir la ansiedad prequirúrgica

AUTORA: Raquel de Antonio Pastor

INTRODUCCIÓN. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA.

La ansiedad asociada a cualquier tipo de intervención quirúrgica, bien

terapéutica o bien diagnóstica, es algo que han experimentado todas aquellas
personas que han tenido que pasar por ella. Es una de las experiencias más
(1),
desagradables asociadas a la cirugía y son varios los factores psicológicos
que intervienen en su aparición, tales como la falta de familiaridad con el
entorno y los procedimientos preparatorios inherentes a la intervención.
También la separación del individuo de sus familiares y conocidos, la
incertidumbre y falta de información acerca de la técnica, el desconocimiento
de las sensaciones asociadas a la cirugía, la percepción de daño inminente
asociado a ella o la sensación de carencia de control de la situación y la
preocupación por las posibles complicaciones post operatorias, son otros
factores altamente influyentes (1-4).

La ansiedad preoperatoria constituye una gran variedad de percepciones

negativas pero conscientes, que incluyen tensión y aprensión y activan el
sistema nervioso autónomo (SNA). Esta activación, y todos los procesos que
conlleva, provocará una desagradable sensación de disconfort tanto físico
como mental, pues puede inducir sentimientos de temor, presión e
incertidumbre que pueden acarrear repercusiones fisiológicas objetivables,
como cambios en los parámetros hemodinámicos y en las constantes vitales
(tensión arterial, TA; frecuencia cardíaca, FC y frecuencia respiratoria, FR) y
cognitivas. Además, la activación del SNA puede promover la liberación de
determinadas sustancias en respuesta a todos estos estímulos estresantes,
como la activación de la vía catecolaminas-cortisol. Esta vía llevará a una
respuesta fisiológica proinflamatoria que disminuirá la inmunidad celular y el
umbral de dolor; y se traducirá en un retardo de la capacidad sanadora del
organismo y un aumento del dolor post operatorio percibido. Todo esto puede

1421
aumentar el riesgo de complicaciones y de disconfort físico y psicológico; y en
(1-4)
última instancia, podría llevar a un aumento de la estancia hospitalaria .

La ansiedad preoperatoria, además, puede dificultar la colaboración del

paciente con el equipo sanitario y alargar y complicar su intervención durante el
(3)
procedimiento . A pesar de que los médicos a menudo prescriben fármacos
ansiolíticos y relajantes, muchos pacientes aún siguen sintiéndose ansiosos. Es
por ello que se hace necesaria la asociación de medidas farmacológicas con
otras no farmacológicas.

Entre las medidas no farmacológicas descritas, parece que la música es la de

elección. Los beneficios proporcionados por la música son ampliamente
(1-9)
conocidos en cuanto a la disminución de la ansiedad y el dolor pre, intra y
post operatorios. Una de las teorías más aceptadas en referencia a la
efectividad de la música en este ámbito es la de la percepción de la misma
como un elemento distractorio que nos hace centrarnos en sus componentes,
evadiéndonos al mismo tiempo de toda percepción negativa relacionada con la
intervención. Se cree que la música podría ofrecer al paciente ese elemento
conocido, familiar y relajante que le transportase a su propio mundo,
ayudándole a rebajar sus niveles de ansiedad.

Existen otras medidas no farmacológicas que también han sido puestas en

práctica en numerosas ocasiones, como las conocidas técnicas de relajación
(mindfulness, técnica de Schultz…), la imaginación guiada, el yoga, tai chi y
algunos tipos de psicoterapias, entre otras medidas. Pero, en términos de
resultados, parece ser que la música ha arrojado una mayor consistencia y
significación estadística (1-6).

No obstante, han sido muy pocos los trabajos que han contemplado los
parámetros musicales como posibles variables a controlar para inducir un
estado emocional u otro en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. En el
presente estudio se pretenden analizar este tipo de variables y los efectos que
pueden desencadenar en los pacientes sometidos a intervención musical, en
comparación con aquellos no sometidos a dicha intervención.

1422
HIPÓTESIS.

 Un intervención musical preoperatoria dirigida en pacientes que van a ser

intervenidos quirúrgicamente disminuye el nivel de ansiedad.

OBJETIVOS.

 OBJETIVO GENERAL: Analizar la efectividad de una intervención

musical sobre el nivel de ansiedad de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente en el hospital Universitario de Móstoles durante el año
2015.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS :

- Cuantificar la variación en el umbral de dolor de los pacientes

intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario de Móstoles
tras una intervención musical.

- Analizar las modificaciones en las variables fisiológicas de los

pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario de
Móstoles tras una intervención musical.

- Cuantificar los cambios en el confort, estado de ánimo y satisfacción

en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital
Universitario de Móstoles tras una intervención musical.

METODOLOGÍA.

DISEÑO: Estudio cuasiexperimental.

ÁMBITO DE ESTUDIO.

Servicio de preanestesia del hospital Universitario de Móstoles. El Hospital

Universitario de Móstoles es un hospital público de segundo nivel con 300
camas, que atiende a un área de 156.866 habitantes, en su mayoría población
urbana.

1423
SUJETOS DE ESTUDIO.

 Criterios de Inclusión:

- Pacientes con intervención quirúrgica programada.

- Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el

correspondiente consentimiento informado (anexo 1).

- Pacientes cuya edad esté entre los 18-75 años.

 Criterios de Exclusión:

- Pacientes con intervención quirúrgica urgente.

- Pacientes con alteraciones sensoriales moderadas-severas.

- Pacientes con patología psiquiátrica severa previa (incluyendo depresión

mayor y trastornos de ansiedad graves).

- Pacientes con patología relacionada con el sistema nervioso central;

enfermedad crónica invalidante avanzada; enfermedad oncológica
avanzada; paciente terminal y trastornos de dolor crónico o mal
controlado.

- Intervenciones de otorrino y maxilofaciales, así como de cabeza y cuello.

- Pacientes cuya estancia en el servicio de pre-anestesia se prevea inferior

a 30 minutos.

TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO

Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste

bilateral, se precisan 179 sujetos en el primer grupo y 179 en el segundo para
detectar una diferencia igual o superior a 3 unidades. Se asume que la

1424
desviación estándar común es de 9,6. Se ha estimado una tasa de pérdidas de
seguimiento del 10%

Se realizará un muestreo no probabilístico intencionado.

Los individuos que compongan la muestra, tanto del grupo experimental como
del grupo control, se seleccionarán de manera no probabilística consecutiva. La
asignación de la intervención se realizará de forma no aleatoria e intencionada,
siempre y cuando cumplieran los criterios de inclusión ya mencionados para
entrar en el estudio y siempre que se asegure un tiempo de estancia mínimo en
la unidad de preanestesia, de tal manera que la recogida de datos y/o la
intervención para el presente estudio no implique la prolongación de la hora de
entrada a quirófano estimada.

Esta asignación también se realizará en función de la semana en la que los

sujetos de estudio tengan programada la intervención quirúrgica. Así, se
presumirán como individuos pertenecientes al grupo de intervención aquellos
pacientes que vayan a ser intervenidos en las semanas impares; mientras que
los que conformen el grupo control serán aquellos cuya intervención esté
programada en semana par, tomando como referencia la fecha de comienzo
del estudio. Para facilitar dicha asignación al personal que colabore con la
recogida de datos, se ha elaborado un modelo de calendario en el que se
marcarán las semanas impares en color azul (anexo 2).

Los datos recogidos en ambos grupos se compararán por ítems y de forma

global, realizando medias aritméticas y otros cálculos estadísticos y
comparándolos para verificar la existencia o no de diferencias estadísticamente
significativas (p valor< 0,05) entre ambos grupos y conocer en qué ítems se
evidencian más.

Para mayor seguridad, todos los datos personales que puedan servir para
identificar a los pacientes, se codificarán de forma que a cada paciente que
acepte la participación voluntaria en el estudio y firme el correspondiente
consentimiento informado se le asignará un código compuesto por 4 dígitos y
una letra mayúscula, en función del grupo al que pertenezca. De esta manera,

1425
 los códigos correspondientes al grupo control irían desde el 0001C al 0179C; y
el grupo de la intervención desde el 0001I al 0179I.

Cualquier dato relacionado con el estudio, codificado o sin codificar, se

custodiará en una base de datos con clave de acceso en las instalaciones del
propio hospital, a cargo de la supervisora de la unidad donde se llevará a cabo.
Dicha información no se cederá a terceros en ningún caso, ni estará disponible
para personas ajenas al estudio.

VARIABLES (anexos 3, 4, 5 y 6).

- Sociodemográficas: Edad (fecha de nacimiento), sexo (hombre/mujer),

estado civil (soltero/casado/divorciado/separado/viudo/pareja de hecho),
nivel de estudios (primarios/secundarios/universitarios/postgrado),
ocupación (activo/desempleado/parado/invalidez/jubilado), creencias
religiosas (sí/no), raza (blanca/amarilla/negra).

- Es aquella cuya tonalidad de la piel suele ser clara, ojos

entre el azul claro y el pardo oscuro, cabello de rubio claro
BLANCA
a negro, fino lacio u ondulado, estatura mediana o alta y
pilosidad corporal abundante.

- Es aquello cuya piel es de tono amarillento, estatura baja o

mediana, cráneo braquicéfalo, cabellos lacios y negros,
AMARILLA
rostro aplastado y ojos oblicuos, con pliegue palpebral.

- Es aquella cuya piel es de color entre moreno y muy

oscuro y negro ébano, pilosidad corporal escasa, cabellos
NEGRA
crespos y muy rizados, estatura mediana o alta, nariz
ancha y aplastada y labios muy gruesos.

Tabla 1: Descripción de razas.

- Variables fisiológicas: FC, TA, FR, SatO2.

- Variable independiente: Intervención musical (sí/no).

- Variables resultado: Nivel de ansiedad (escala STAI reducida), dolor

(escala EVA), satisfacción (ítems valorados con escala numérica).

1426
 La escala STAIr (STAI versión reducida) es un tipo de escala con formato de
cuestionario de autoinforme que consta de 20 ítems, los cuales se puntúan con
0 = nada, 1 = algo y 2= bastante, 3= mucho. Esta versión ha demostrado tener
una correlación estadísticamente significativa con respecto a la original de 40
(10)
ítems . Esta escala ha demostrado una fiabilidad de consistencia interna de
0,84-0,93 puntos y ha demostrado una validez discriminante de 0,90 puntos.

La escala EVA es un instrumento que nos proporciona, de manera rápida y

objetiva, el grado de dolor percibido por un paciente, a través de una regla de
10 cm de longitud numerada del 1 al 10 de la siguiente manera: 0 = No dolor;
1-2 = Poco dolor; 3-4 = Dolor moderado; 5-6 = Dolor fuerte; 7-8 = Dolor muy
fuerte; 9-10 = Dolor insoportable/el peor dolor imaginable. Existen varias
versiones de la misma, adaptadas a diferentes tipos de población(11). En este
caso, se utilizará la escala graduada por considerarla la más universal de las
versiones disponibles.

VARIABLES INSTRUMENTOS

Fisiológicas

 SatO2  Pulsioxímetro.

 TA  Tensiómetro.

 FC  Pulsioxímetro.

 FR  Manual

Resultado

 Ansiedad  Escala STAIr

 Dolor  Escala Visual Analógica (EVA)

 Satisfacción  Escalas numéricas (1-10).

Tabla 3: Instrumentos y variables.

1427
INTERVENCION, SEGUIMIENTO Y RECOGIDA DE DATOS.

La intervención que se realizará en el grupo control será la práctica habitual en

el servicio por parte del personal de enfermería, la cual incluye la recepción de
pacientes, información sobre la intervención a la que van a ser sometidos, los
cuidados y preparaciones que esta precisa (si las hubiera), y los
procedimientos rutinarios y específicos llevados a cabo por el personal de
enfermería (canalización de accesos venosos periféricos, toma de
constantes…), así como el fundamento de los mismos. Además, se incluirá la
monitorización de las variables fisiológicas tensión arterial, saturación de
oxígeno en sangre y frecuencia cardíaca. Se pasará una serie de cuestionarios
de autoinforme sobre dolor y ansiedad a la llegada y a los 20 min de la misma;
y otro de satisfacción para ser rellenado al alta del paciente.

En el caso del grupo experimental, además de llevar a cabo la sistemática

previamente descrita, se realizará una intervención musical dirigida, consistente
en la reproducción de 38 pistas musicales previamente seleccionadas. Para la
selección de dichas pistas, se llevará a cabo un análisis musical con el fin de
controlar los diferentes elementos musicales que intervienen en la modulación
de los parámetros fisiológicos que se pretenden medir en este estudio: el
tempo o velocidad (50-110 pulsos por minuto), la tonalidad, la modalidad
(mayor), la intensidad (50-65 dB) y el timbre (piano). Asimismo, se tratará de
que la dinámica de la mayoría de las pistas tenga una tendencia ascendente, o
en su defecto, que las progresiones ascendentes y descendentes no fueran
muy pronunciadas, sino lo más suave posible. Del mismo modo, dichas pistas
se ordenarán de forma que se minimice al máximo la variabilidad entre ellas,
estableciendo así la mayor homogeneidad posible a lo largo de toda la jornada
laboral.

Estas pistas se reproducirán cíclicamente durante toda la jornada de trabajo. La

forma de reproducción elegida será mediante uno de los ordenadores de la
unidad conectados a dos altavoces, uno a cada lado de la sala para mayor
homogeneidad de sonido en todo el espacio; o, en su defecto, un reproductor
de CD, previo ajuste de volumen para controlar la intensidad y colocado

1428
estratégicamente lo más céntrico posible en la sala. Se desestima la posibilidad
de utilizar reproductores portátiles tipo mp3 debido a la posibilidad de
modificación de la pista en reproducción por parte de los candidatos a estudio,
la no utilización del mismo y la pérdida de control sobre la variable intensidad
(volumen) por manipulación individual de los dispositivos. Otras razones que se
barajan para descartar este método de reproducción de las pistas son el riesgo
de contaminación cruzada por la utilización de auriculares y los efectos
negativos derivados de la privación sensorial por su utilización, la cual podría
generar incluso más ansiedad.

Para controlar las diferentes variables a medir, se monitorizarán una serie de

parámetros fisiológicos (FC, FR, TA, SatO2) en momentos clave de la
intervención (a la llegada y a los 20 minutos de intervención. De la misma
manera, se solicitará la cumplimentación de una serie de cuestionarios,
también a la llegada y 20 minutos después de la misma.

ANÁLISIS DE DATOS.

El análisis estadístico se realizará con el paquete de programas estadísticos

SPSS v.20.0 Se llevará a cabo un análisis descriptivo para todas las variables.
Las cualitativas se describirán con frecuencias y porcentajes para cada una de
sus categorías y las cuantitativas con la media y desviación estándar (DE)
cuando sigan una distribución normal; y como mediana, mínimo y máximo en
caso contrario. También se calcularán los correspondientes intervalos de
confianza (IC) al 95%.

CONSIDERACIONES ÉTICAS.

El proyecto de este estudio será aprobado por el Comité de Investigación

Clínica del Hospital de Móstoles, quien dará su autorización para la realización
del mismo

Queremos desarrollar esta investigación con el máximo respeto a los principios

fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki, en el Convenio del
Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina, en la
Declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los derechos
humanos, así como cumplir los requisitos establecidos en la legislación

1429
española en el ámbito de la investigación médica, la protección de datos de
carácter personal y la bioética, de acuerdo con la Ley 14/2007 de julio, de
Investigación Biomédica; y los demás requisitos establecidos en la legislación
española al respecto.

2. RESULTADOS.

3. CONCLUSIONES.

4. DISCUSIÓN.

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(11) Chirveches-Pérez E, Roca-Closa J, Sánchez-Pérez I, Bisquert-Illa C,

Plana-Capdevila C, Quer-Vall X, et al. Concepto «paciente tipo»: utilidad para
el cuidado de los pacientes quirúrgicos. Enfermería clínica 2009;19(4):175-183.

1431
 “Docufòrum”. Experiencia en una unidad de agudos de salud mental.

AUTORES: Lorenzo Nogales González, Ismael Parrilla Ríos

INTRODUCCIÓN

“Docufòrum” es un espacio para la comunicación y el encuentro entre usuarios

y personal de enfermería de una sala de hospitalización de agudos de
enfermos de psiquiatra. “Docufòrum” nace del evidente estigma y auto estigma
que los usuarios evidencian con sus actitudes y lenguaje en torno a la certeza
o simplemente la posibilidad de padecer una enfermedad mental grave (EMG).

Estigma, condición, atributo, rasgo o comportamiento, que hace que su

portador sea incluido en una categoría social hacia cuyos miembros se genera
una respuesta negativa y se les ve como culturalmente inaceptables o
inferiores. (1)

Los estereotipos más frecuentes que las personas que padecen una
enfermedad mental pueden enfrentarse en situaciones cotidianas son;

1. Son violentas, peligrosas.

2. Tienen doble personalidad.

3. No pueden vivir con los demás

4. Las enfermedades mentales son incurables y nunca se recuperarán.

5. Si tienen una enfermedad mental será como consecuencia del consumo de

drogas

6. La enfermedad mental causa discapacidad intelectual.

7. Las enfermedades mentales las tienes las personas con debilidad de

carácter.

1432
8. A mí no me puede tocar.

9. Son perezosos, informales, impredecibles.

10. No pueden trabajar (2)

Algunos pacientes se identifican con estos estereotipos negativos y los asumen

como propios, lo que origina el auto estigma que junto con el estigma percibido
y el experimentado conforman el estigma personal (3). Esto hace que la
autoestima de las personas afectadas merme, dificultando la vida en sociedad,
en pareja, laboralmente y la adherencia al tratamiento.

Existen varios métodos documentados para ayudar a la normalización de la

enfermedad: La protesta, la educación y el contacto (4)

Con “Docufòrum” trabajamos mediante material audiovisual la educación y el

contacto.

El primer taller empezó en junio de 2015, tras haber hecho la búsqueda del
material utilizado y una estructura para dirigir los grupos, se puso en marcha
todos los jueves por la mañana,

En octubre de 2016 se incluye la participación familiar, dado que el material

utilizado para nuestras sesiones habla explícitamente de las relaciones
familiares y de cómo una enfermedad mental afecta no solo al propio individuo,
si no, que también afecta a la unidad familiar y personalmente a cada
componente de esta.

OBJETIVOS

En primera instancia los objetivos de “Docufòrum” Eran Ayudar a la

normalización de la enfermedad y luchar contra el estigma en salud mental, y
aunque estos son los dos pilares principales de las sesiones, los videos que se
reproducen tienen un alto contenido en relaciones familiares que están
coaccionadas por el estigma y en el día a día de un paciente y su/s cuidador/es
principal/es, este contenido ha dado pie a que las sesiones se ocupen también
de los conflictos familiares que se originan en relación al tratamiento y su

1433
adherencia a este o a dispositivos de salud mental, o bien a conflictos
cotidianos.

Otro objetivo claro que se tenía era crear un espacio en el que se le diera voz
a los pacientes y estos pudieran expresarse a causa de todo aquello que fuera
generado por los síntomas de su enfermedad y/o en relación a la
estigmatización de las persona que padecen una EMG.

METODOLOGÍA

La experiencia se compone de 4 sesiones ,1 semanal de 1h y 30’ cada una,

cada sesión consta de la presentación del documental o cortometraje que
posteriormente se va a reproducir. Después del visionado de la cinta los
conductores del taller (en caso de que fuera necesario) lanzan al aire una serie
de preguntas y/o reflexiones para encaminar el debate y así dar pie a que los
asistentes posteriormente puedan expresar y/o preguntar todo aquello que la
cinta les haya suscitado..

La sesiones están conducidas por un mínimo de dos profesionales del equipo

de enfermería de la sala de hospitalización, la función de esto consiste en
dirigir, dinamizar, explicar e incluso intervenir en los posibles conflictos que
pudieran surgir durante la realización de los talleres.

El material audiovisual ha sido buscado y extraído de plataformas online

gratuitas.

Se realizó una búsqueda y visionado de 116 videos relacionados con la

temática de enfermedades mentales, dicho material fue seleccionado
escapando de todo paternalismo y evitando las temáticas de terror asociadas a
la psiquiatría. En un primer filtraje solo 6 de ellos fueron seleccionados, ya que
el resto estaban relacionados con el terror o con problemáticas graves
producidas por enfermos mentales, así como; asesinatos, violaciones,
drogadicción u otros delitos que atentan contra la salud publica. En un segundo
filtraje se seleccionaron al fin 4 de ellos, descartando dos por su temática en
tentativas autolíticas sin que se le diera al público la oportunidad de reflexionar

1434
sobre la posibilidad de no llevarlas a cabo, por lo tanto dicho material quedaba
fuera de contexto de la idea original de los talleres.

El material utilizado cuenta con tres cortometrajes y un documental;

“Amunt” de Berta O.Peig (4): Documental que habla sobre la parte maniaca
en el trastorno bipolar (TB). La directora del documental quiso reflejar como es
el día a día ,las sensaciones i sintomatología que experimentan las personas
que lo padecen y el impacto que causa en su entorno mas inmediato, mediante
una entrevista a 10 personas que han experimentado la fase maniaca de la
enfermedad. La entrevista comienza con la experiencia de la primera fase
maniaca experimentada de cada uno y el momento del diagnostico, continua
con la evolución de la enfermedad de los experimentados y concluye con un
balance de cada uno de ellos, de su convivencia con la enfermedad.

“Nuestras estrategias” de Didac y Sergi Cervera (5): Cortometraje que trata

sobre el trastorno depresivo mayor (TDM). La cinta nos relata la vida de una
familia monoparental en la que la madre sufre un TDM, Esta está pasando por
la parte mas aguda de su enfermedad y sus dos hijos pequeños se encargan
de las actividades de la vida diaria (AVD) para evitar el ingreso de la madre en
una unidad de psiquiatría , “Nuestras estrategias” refleja como los dos niños
pequeños viven la enfermedad de la madre desde un punto de vista
simplificado y lejos de cualquier estereotipo social relacionado con las EMG. El
corto está basado en hechos reales.

“Mariposas en la mente” de María Arqueros (6): La directora de este

cortometraje recibe un encargo de la asociación “El timón” de familiares y
enfermos que padecen una EMG con el motivo del I congreso nacional de
sensibilización al estigma social en salud mental. El corto transmite un mensaje
de ánimo y optimismo para todas aquellas personas que están pasando o han
pasado por problemas similares, sin embargo la directora no escondió ni
maquilló la dureza de la realidad de estos casos . En el cortometraje se
describe la vida de una mujer que padece una esquizofrenia paranoide crónica
(EPC) en los momentos mas álgidos de su enfermedad y su posterior

1435
recuperación, también se refleja la vivencia de su cuidador principal frente a la
enfermedad .El corto está basado en hechos reales.

“Tres tigres” de Artur Rodtriguez (7): El director de este cortometraje fue el

ganador de la primera edición de SNCfilm en 2008 , que apostaba por la
normalización de las EMG. El corto cuenta la historia de una familia que afronta
el TDM que sufre la madre de familia, cada uno de los personajes se enfrenta a
su manera a la enfermedad y relata como se ayudan los unos a los otros ante
la problemática. El video deja ver las diferentes maneras que tiene cada uno
de ver la enfermedad pasando por la persona que la padece y también por
cada uno de los miembros restantes de la familia.

El director del corto se apoya en una parábola que simboliza una lucha épica
entre un clan de tigres ninjas y Depresus, un ninja oscuro y muy poderoso que
atacará sin piedad a dicho clan.

Todo este material audiovisual engloba las EMG que más incidencia tienen en
la sala de hospitalización de agudos: la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el
trastorno depresivo. Los ítems terapéuticos que tienen en común todas las
cintas son; convivencia y consciencia de enfermedad, estigma social y roles
familiares.

En cada sesión se realiza un sondeo de la asistencia del total de asistentes, y

la participación activa de los asistentes, así, como una recogida de las
preguntas y temas tratados más frecuentes en las sesiones.

RESULTADOS

Desde el inicio de los talleres de “Docufòrum” en junio de 20015 hasta el

momento el total de personas que han asistido a las sesiones son 384 usuarios
y 37 familiares.

Desde el primer día el porcentaje de asistencia ha sido de un 45 % respecto a

los 34 usuarios en régimen de ingreso en la unidad de hospitalización
incrementándose en el último período hasta el 62%( n =34) coincidiendo con la
implementación de las familias de usuarios ingresados y el cambio de horario

1436
de los talleres que pasó a ser de la mañana, en horario de permisos de salida,
a la tarde, después de los permisos de salida y visitas familiares.

La introducción de familiares ha resultando muy satisfactorio , los porcentajes

de asistencia actuales son de 4 familias con un total de 7 individuos (n=
familiares de 34 usuarios en régimen de ingreso) y aunque pudiera parecer un
porcentaje bajo es mas de lo que se esperaba en un principio , ya que con
anterioridad se habían diseñado, con otro formato, sesiones dirigidas a
familiares que tuvieron que cancelarse por falta de asistencia.

A nivel de participación activa en el espacio de diálogo los porcentajes se han

visto incrementados por la continuidad de éste del 47% inicial al 60% en el
último período, correspondiente a usuarios, y a un 75% correspondiente a
familiares.

Hasta el momento los participantes agradecen la realización de la actividad

llevada a cabo y expresan sentirse reflejados en la fase más aguda de la
enfermedad, tomando como referencia la visión de los cortometrajes y en el
documental, y reconociendo las diferentes problemáticas familiares.
Impresionando una mejora del insight, ya que hasta la fecha no se ha podido
evaluar

CONCLUSIONES

“Docufòrum” ha dado voz a los usuarios de la unidad de agudos de psiquiatría

y a los familiares de éstos, ha provisto también de un espacio de comunicación
paciente-familiar, fuera de las tensiones que pudieran surgir en los domicilios
por problemáticas comunes del día a día y/o por problemáticas relacionadas
con la propia enfermedad. Ha dotado al equipo de enfermería de una
vinculación más cercana, enriquecedora y novedosa, consolidándose así como
una herramienta terapéutica y facilitando un espacio de diálogo entre usuarios
y familiares con los equipos de enfermería.
Así mismo y aunque no se ha podido cuantificar hasta el momento, se han
puesto en evidencia una posible mejora del insight y una vivencia de la
enfermedad más realista por parte de usuarios y familiares.
En cuanto a la disminución del estigma, que era lo que se pretendía desde un

1437
primer inicio con el taller, se está poniendo en marcha en la actualidad la
modificación de la escala ILLNES(3), ya que dicha escala solo mide el estigma
vivido en pacientes con esquizofrenias o T.Psicóticos, adaptándola así para
todas las EMG que da cabida “docuforum”.

BIBLIOGRAFÍA
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universidad de Oviedo; 25 de marzo de 2014 [6 de marzo de 2017].
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2009.

7. O. Peig B. Amunt [video]. Sant Fruitós de Bages: O.Peig B; 20146.

8. Rodríguez A. Tres tigres [video]. Barcelona: Rodriguez A; 2008.

1438
Evolución de las Terapias Expresivas Transdisciplinares en la Unidad de
Hospitalización de Psiquiatría y el efecto que produce en las personas
durante su ingreso.

AUTORES: Marcelino Vicente Pastor-Bernabeu, Rocio Juliá-Sanchis, Ángela

Macarena Pérez Esquerdo, Patricia Herrero Martín, María José Serralta Gomis

INTRODUCCIÓN

Las Terapias Expresivas Transdisciplinares (TET) o arte terapia, son

intervenciones encaminadas a favorecer la expresión de las emociones
mediante el proceso creativo de una forma no traumática. Además
favorecen la resolución de las dificultades diarias desde los propios recursos
de las personas que participan en ellas. Con la aplicación de estas terapias se
pretende el fomento del bienestar físico, psicológico y mental así como la
1.
rehabilitación cognitiva, motriz, emocional y relacional de las personas

La arte terapia surgió en Europa (especialmente en Inglaterra) y en EEUU a

finales del siglo XX. Su desarrollo y expansión se vieron favorecidos
principalmente por el auge del psicoanálisis, las vanguardias artísticas del
momento y la segunda guerra mundial entre otros factores. Los efectos de la
práctica y de la contemplación de las artes sobre la mente, las emociones y la
fisiología humana se conocían y se venían utilizando desde tiempos
ancestrales, en todas las culturas 2. El psicoanálisis reconocía en el arte una
vía de acceso al inconsciente por su cualidad de captar la riqueza del mundo
emocional y relacional del individuo, que en los enfoques modernos
psicoterapéuticos era el punto esencial para cualquier cambio o movilidad de
los procesos emocionales y cognitivos 3.4.

Según la Asociación Británica de Arteterapeutas, el arte es una disciplina

basada en el campo de la psicología y el arte actúa como facilitador de la
recuperación de diferentes funciones neuropsicológicas disminuidas o
bloqueadas, así como facilitador de cambio o crecimiento terapéutico y medio
de comunicación no verbal 3, 4,5. Es una forma de decir la verdad jugando con lo
simbólico. Las experiencias en la creación pueden representar actos de

1439
violencia, de agresividad, recuerdos, pérdidas, sentimientos, etc. y lo hacen de
forma indirecta sin una intencionalidad 6. Para ello se utilizan principalmente
actividades relacionadas con las manualidades artísticas y la escritura. Éstas
técnicas pueden ser libres o dirigidas y pueden incorporar diferentes técnicas
de trabajo: individual o de grupo 3.

El uso de la pintura (empleado desde la antigüedad como medio de

comunicación) fomenta la expresión espontánea y libre de la persona,
empleando todos los recursos de los que se disponen para desarrollar el
trazado deseado: rotuladores, lápices, acuarelas, etc. Del mismo modo, las
manualidades promueven el uso de la imaginación y mejora la psicomotricidad
fina 2. La pintura permite la expresión del mundo interno y brinda a las
personas la capacidad de entender su propio proceso dinámico y en decrecer
su nivel de negación defensiva 5.

Por otro lado, se encuentra la escritura. Su uso puede desarrollarse en forma

de poesía, mostrando la verdad del mundo y expresando sentimientos,
ilusiones, fantasías, encuentros, paisajes, sensaciones, formas de ver el
mundo, fábulas, animales, objetos, recuerdos y sueños 7. La creación literaria
de relatos cortos también favorece la expresión propia del mundo interno de las
personas, muestra su propia visión del mundo exterior, fomentando la
creatividad como promotora del bienestar psíquico y emocional 2.

La musicoterapia es buen ejemplo de otra estrategia de TET. Se define como

“un proceso interpersonal en el cual el arteterapeuta utiliza la música y todas
sus facetas para ayudar al paciente a mejorar, recuperar o mantener la salud”
8
. Puede abordarse desde un enfoque activo, donde el terapeuta trata de
establecer una conexión con el paciente en un diálogo improvisado o desde un
enfoque receptivo, que incluye música precompuesta para la relajación, la
reflexión, la imaginación guiada y el cambio del estado de ánimo 8. El objetivo
principal del empleo de la música en este sentido, es estimular la memoria, la
2
coordinación, la imaginación y la atención permitiendo a los participantes
entrar en un estado tranquilizador, relajante, emotivo y reflexivo. Determinados
tipos de música pueden desencadenar la expresión de sentimientos de rabia o
servir para evacuar diferentes sentimientos negativos 5 .

1440
La música también puede emplearse como terapia de baile, el cual consiste en
el uso psicoterapéutico del movimiento como un proceso de integración
emocional, social, cognitiva y física del individuo. El baile se utiliza como un
ritual curativo desde los tiempos más remotos, aunque la terapia de baile como
profesión es mucho más reciente 9. La terapia con baile o movimiento es muy
útil para aprender a aceptar y reconectarse con sus cuerpos, renovar la
confianza en sí mismos, mejorar la autoexpresión, enfrentar los sentimientos de
aislamiento, depresión, ira, temor y desconfianza y fortalecer los recursos
personales 10.

Otra de las actividades relacionadas con la psicomotricidad y la salud mental es

el yoga, una disciplina física que permite a través de ejercicios y posturas
mejorar la salud física y mental, contribuyendo a que la energía fluya por todo
el cuerpo permitiendo de esta manera un estado de armonía y vitalidad. En
otras palabras, ayuda a mejorar la concentración, resistencia, flexibilidad y el
autoconocimiento, proporcionando estabilidad emocional y relajación a los
individuos que lo practican 11.

El proceso de ingreso hospitalario en una UHP por trastorno mental grave es

potencialmente un momento complicado en el que el ingresado difícilmente
podrá emplear sus recursos personales para la resolución de sus problemas.
Ayudarlos a recuperar este desarrollo satisfactorio de su funcionamiento
mediante la práctica diaria en los talleres de terapias expresivas nos parece
una estrategia muy beneficiosa.

Para asegurar que las personas ingresadas en la UHP reciban unos cuidados
de enfermería globales, es imprescindible incluir intervenciones asistenciales
en dichas unidades. El modelo teórico donde se fundamenta la actuación de
enfermería es el de “Necesidades Básicas” de Virginia Henderson. Dichas
necesidades universales son indispensables para mantener la armonía e
integridad de la persona, y cada necesidad está influenciada por los
componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales. Sin
embargo son las necesidades de recrearse y aprender en las que deseamos
trabajar con las TET.

1441
En la actualidad las TET poseen un reconocido uso recreativo y educacional
además de psicoterapéutico. Las personas que de manera libre y voluntaria
participan en los talleres TET no necesitan tener experiencia previa o habilidad
en el arte, ya que no se evalúa la obra de manera estética o diagnóstica 4. Las
terapias que aquí se presentan no pretenden la virtuosidad artística sino
ejercitar las habilidades manuales y abarcar los objetivos en salud tales como
la prevención, promoción, curación y rehabilitación de manera precoz en
3,12
personas con trastornos mentales en fase aguda y grave . Además se
pretende un incremento de la autoestima, la no transmisión de roles violentos,
la creación de un espacio propio y un lugar de encuentro 1. Atendiendo a estos
objetivos el papel del terapeuta o monitor es motivar, acompañar, escuchar, no
juzgar, y facilitar la expresión de todos los participantes ya que el foco se centra
en la persona, no es un proyecto sobre ella, sino con y para ella, en una
relación de ayuda. El rol principal de terapeuta o monitor (en función de la
formación) puede ser asumido por enfermería, resaltando que la dirección del
acompañamiento marcará la dirección de la relación arte-terapéutica 6.

La estrategia de salud mental 2016-2020 de la Comunidad Valenciana (ver

anexo I) publicado por la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de
esta región, indica que los servicios sanitarios deben orientarse a las
necesidades de las personas que presentan algún tipo de trastorno mental.
Ésta visión integral persigue la prevención, detección precoz, tratamiento,
13
recuperación e inclusión social de este colectivo . En este sentido las TET se
presentan como un recurso asistencial a tener en cuenta como herramienta
recreativa y terapéutica que facilita la recuperación de las personas ingresadas
en la UHP en un proceso de descompensación aguda.

La UHP donde hemos desarrollado las intervenciones de terapias expresivas

de manera transdisciplinar es el del Hospital Universitario de San Juan.
Estructuralmente cuenta con 30 camas de hospitalización y atiende a dos
Departamentos de Salud del área de Alicante. El perfil de usuario al que se le
da asistencia es el de trastorno mental grave cuyo ingreso puede ser de tipo
voluntario o involuntario. Se trata de una unidad cerrada en el que las visitas y
salidas de las mismas deben estar autorizadas, y donde la estancia media es
de 12 días. Esta UHP también ofrece servicio asistencial para la administración

1442
de sesiones de TEC en régimen de hospitalización o ambulatorio. Adscrita a la
UHP se encuentra la Unidad de Trastornos de la Alimentación que consta de 6
camas. Según datos de la memoria de gestión del Departamento de salud de
Alicante-San Juan de Alicante, del primer semestre de 2016, la distribución de
las categorías diagnósticas (369 ingresos hospitalarios) fueron de mayor a
menor frecuencia: esquizofrenia (15,7%), trastorno depresivo mayor episodio
único (14.9%), psicosis no especificadas (9.5%), trastorno psicótico breve
(6.2%), episodio maníaco (6%), trastornos esquizoafectivos (5.7%), trastorno
depresivo mayor recurrente (4,9%), trastornos de conducta (4.6%), trastornos
de personalidad (3.8%) y trastornos delirantes (3.5%). el resto de categorías
diagnósticas se englobaron en el criterio “otras categorías” (25.2%) 2. Los
rangos de edad prevalentes fueron de 18 a 44 años y de 44 a 65 años,
habiendo una paridad en cuanto al género (ver anexo II). Estas y otras
características sociodemográficas remarcan la heterogeneidad existente entre
las personas que se encuentran ingresadas en la UHP. Con estas condiciones
de pluralidad debemos plantearnos objetivos lúdico - terapéuticos diversos, y el
diseño de actividades o talleres flexibles que den cabida a la variedad de
trastornos y situaciones clínicas (primer ingreso o reingreso, actitud ante el
mismo, nivel de conciencia de enfermedad, adherencia al tratamiento, días de
estancia, implicación familiar, etc) de los individuos que participan en las
terapias expresivas.

OBJETIVO

Describir y compartir el proyecto de Terapias Expresivas Transdisciplinares de

la UHP del Hospital Universitario de San Juan de Alicante.

DESARROLLO

En el año 2007, se llevaron a cabo diferentes intervenciones por parte de

profesionales de la UHP y voluntarios de la “Asociación Humanizar”, entidad
que se creó ese mismo año en el Hospital de San Juan. Los integrantes de la
asociación participaban acudiendo a la UHP de manera desinteresada y en su
tiempo libre. El objetivo fundamental de estas intervenciones era el

1443
entretenimiento y distracción de las personas ingresadas en la unidad. Las
actividades se realizaban tanto en horario de mañana como de tarde. Los
talleres se iniciaban con la formación de un grupo libre y voluntario compuesto
por las personas ingresadas, los voluntarios y algunos profesionales. Para
darle encuadre a este grupo, se realizaba una primera rueda de presentaciones
y se informaba de las características del taller del día. Algunos ejemplos de los
talleres y actividades se describen a continuación:

1. Relatos cortos. Una voluntaria con experiencia, introducía breves

conceptos sobre la escritura creativa. Posteriormente se pasaba a
escribir un relato breve. Los relatos acabados se leían y compartían a
todos, mientras que los que quedaban incompletos se continuaban esa
misma tarde u otro día. Los relatos no se supervisaron ni analizaron por
el monitor o terapeuta.

2. Poesía. Una voluntaria experta en poesía explicaba algunos sencillos

conceptos sobre las rimas y se escuchaban algunas piezas poéticas. En
ocasiones se estimulaba a los participantes a que escribieran sus
propias poesías y que las compartieran con los demás si así lo
deseaban.

3. Pintura. Inicialmente los integrantes de la actividad se familiarizaban con

los materiales de trazo seguro tipo rotuladores y pinturas de cera para
favorecer su autonomía. En sesiones posteriores de pintura si el grupo lo
permitía se utilizaban témperas, acuarelas o pinturas fluidas que
precisaban de mayor control, siempre permitiendo la expresión libre de
cada individuo. Gracias a este taller, se consiguió una gran cantidad de
obras artísticas, que sirvieron para decorar y humanizar la planta de
hospitalización.

4. Manualidades (”La estación del año”). Con cada cambio de estación o

en las fechas más señaladas del año (carnaval, hogueras de San Juan,
festividades navideñas) se animaba a participar en la creación de
murales, pósters o manualidades, para favorecer la orientación temporal
de los participantes entre otros objetivos.

1444
 5. Juegos de mesa. Con el objetivo del entretenimiento, se jugaba a
diversos juegos como las cartas, el parchís, el ajedrez, las damas, el
dominó, permitiendo la interacción social entre los participantes y
mejorando ciertas capacidades cognitivas como la memoria, la atención
y la concentración.

6. Musicoterapia. El taller se llevaba a cabo por un músico y consistía en la

repetición de ritmos mediante el uso de una caja acústica, estimulando
de esta forma la memoria, la coordinación, la imaginación y la atención.

7. Yoga. Una profesora de yoga mediante ejercicios y posturas, coordinaba

a un pequeño grupo para trabajar la concentración, la resistencia y la
flexibilidad, mejorando así su nivel de relajación.

La observación realizada en este proyecto inicial estuvo poco estructurada. Las

observaciones acumuladas revelaron que la experiencia llevada hasta el
momento recibió una aceptación positiva de los participantes. Se mostraron
satisfechos y agradecidos. Verbalizaron la mejoría que suponía para ellos a
nivel emocional la realización de los diversos talleres.

Con la motivación que los resultados nos ofrecieron, organizamos tres jornadas
denominadas “Muestras de Actividades Lúdico-Recreativas en Salud Mental”,
en las que se exponían los trabajos artísticos realizados y se propiciaba el
encuentro de los entonces ingresados, sus familiares, los voluntarios y los
profesionales involucrados.

Con el inicio del año 2010, la UHP San Juan junto a la Escuela Valenciana de
Estudios de la Salud (EVES), organizamos el Foro de Salud Mental de la
Comunidad Valenciana titulado “Trastorno Mental Grave y Género” en el que
se incluyó la 4ª muestra de actividades lúdico recreativas en salud mental.
Gracias a este foro, obtuvimos financiación para acondicionar un patio exterior
dentro del recinto hospitalario, espacio necesario para cualquier UHP, según
13
indica el Plan Director de Salud Mental de la Comunidad Valenciana . Tras
este periodo de bonanza, la participación de voluntarios y las intervenciones
desarrolladas en la unidad fluctuaron, saliendo a relucir ciertas limitaciones
como el espacio, los escasos recursos materiales y humanos.

1445
Con el inicio del curso universitario 2015/2016, se creó el primer grupo de
voluntarios de la Universidad de Alicante, formado por 40 alumnos de 4º grado
de enfermería a iniciativa suya, quienes se integraron dentro de la “Asociación
Humanizar”. Con ello conseguimos marcar un calendario de actividades
matinales, manteniendo los talleres de manualidades, pintura y juegos de mesa
y añadiendo nuevas intervenciones que se desarrollaron de Octubre de 2015 a
Junio de 2016. Los estudiantes preparaban las actividades y las llevaban a
acabo:

1. Grupo “Buenos dias”. Grupo terapéutico diario para la integración de las

personas ingresadas y la humanización de la asistencia. Dirigido por una
psiquiatra y un enfermero. En él todos hablaban libremente desde el
respeto mutuo con el fin de obtener información. Desde el punto de vista
de los sanitarios servía para conocer y evaluar la situación de los
participantes, su evolución, sus miedos y preocupaciones. Desde el
punto de vista de las personas ingresadas servía de endo de vía de
escape y disminuyendo de esta forma la angustia que puede generar el
ingreso en una unidad de agudos. Esta herramienta era de gran utilidad
tanto al inicio del ingreso (favoreciendo la acogida por el resto de
14
pacientes y el personal) como al final (facilitando la despedida) .

2. Iniciación a zumba. Se realizaron unas coreografías básicas con

diferentes estilos musicales, con el fin de realizar ejercicios sincrónicos y
movilizar todas las partes del cuerpo. Antes y después del taller se
realizaban ejercicios de calentamiento y estiramiento.

3. Musicoterapia. A cargo de una voluntaria músico profesional, quien

realizó audiciones en la planta de hospitalización. En ocasiones se
combinó la musicoterapia con la expresión libre pictórica.

4. Magia. Uno de los voluntarios con experiencia en el arte de la

prestidigitación, conseguía entretener de manera participativa a todos
los asistentes mediante juegos que realizaba con sus manos.

1446
 5. Mandalas. Los voluntarios y algunos profesionales, motivaban a las
personas ingresadas a mejorar su concentración coloreando mandalas
ya establecidos aplicándolos como herramientas de autoconocimiento 15.

6. Actividades físicas al aire libre (patio). Todas las mañanas, las personas
ingresadas que tenían autorización de su médico realizaban actividades
físicas como estiramientos, alguna sesión de Tai-chi así como partidas
de Ping-pong y de futbolín.

7. Taller de jardinería (patio). Se llevó a cabo la creación de un huerto

urbano, en el que colaboraron todas las personas que estaban
ingresadas en la UHP, y que tenían autorización para salir al patio. Se
cultivaron diversas hortalizas, permitiendo que los sujetos se implicaran
en el cuidado y mantenimiento del huerto.

8. Biblioteca móvil: cada jueves los voluntarios de la asociación humanizar

distribuían revistas y libros.

La observación realizada en esta segunda parte del estudio exploratorio se

caracterizó por una atención mejor estructurada. Las observaciones
acumuladas destacaron que las personas con trastorno mental grave que
estuvieron ingresadas y que participaron en los diferentes talleres se sintieron
mejor tras la realización de las diferentes actividades.

Los voluntarios que acudieron a la UHP, también se sintieron muy satisfechos.

En la mayoría de los casos era su primer contacto con personas que padecían
un trastorno mental, y pudieron eliminar prejuicios en relación a los trastornos
mentales y a las personas que los padecen, disminuyendo así el estigma social
existente.

Con el inicio del curso universitario 2016/2017, hemos iniciado la tercera fase
del proyecto de las terapias expresivas. Con ella se han incorporado 80 nuevos
alumnos de 4º de Enfermería de la Universidad de Alicante y se ha
formalizado “El Proyecto de TET en la UHP”. Hay 20 grupos, con una media de
3 o 4 alumnos por grupo. La dinámica de trabajo se basa en la realización de
talleres grupales. Dichos grupos son abiertos, libres y voluntarios,
representando así la heterogeneidad de los trastornos.

1447
Se mantienen reuniones virtuales con los responsables de cada uno de los
grupos con la finalidad de programar los talleres (y alternativas para adaptarse
a las condiciones del grupo). Cada día, de lunes a viernes de 11 a 13 h de la
mañana, un grupo acude a la UHP.

El material teórico y práctico incluido en el Proyecto se basa en las

experiencias previas y a los conocimientos adquiridos por algunos de los
miembros del equipo de la unidad de psiquiatría en el Máster de Arte terapia
Transdisciplinar de la Universidad Europea de Valencia, y en el Manual de
técnicas plásticas para actividades arte terapéuticas de Marcelli Pereira Ferraz.

Se han mantenido la mayor parte de los talleres anteriores (actividades en el

patio, las manualidades, la pintura, la biblioteca móvil). A continuación se
describen las novedades:

1. Taller de expresión facial con fieltro. Se elabora un muñeco al que se le

pueden intercambiar las partes de la cara y así poder identificar las
emociones en su rostro.

2. Taller de disfraces (máscaras). Se elaboran máscaras con materiales

sencillos como cartulinas para luego decorarlas utilizando todo tipo de
materiales: cartón, papel de colores, pinturas, adornos, ceras,
rotuladores, etc.

3. Taller de prensa “¿Qué hay de nuevo?”. Lectura y puesta en común de

un artículo o una noticia de actualidad; a continuación se pueden hacer
pósters con las ideas que cada uno haya tenido respecto a la noticia.

4. Taller de lotería. Los participantes del taller expresan sus fantasías,

expectativas de futuro en caso de ser premiados con los 400.000 €
sorteados.

5. Manualidades: vasos con sal. Esta técnica consiste en dar color a los
granos de sal con tizas de colores. Los participantes crean originales
diseños con variadas formas y combinaciones de colores.

1448
 6. Pintura soplada. Mediante vasos llenos de pintura, agua y jabón, los
participantes crean obras artísticas con la espuma resultante de soplar a
través de la pajita sobre la mezcla de pintura.

7. Pintura sobre murales. A lo largo de un mural de papel se realizan

diferentes pinturas con acuarelas.

En la fase en la que nos encontramos hemos querido introducir sistemas de

observación específicas y definir de manera cuidadosa objetivos cuantificables.

Para evaluar las TET y su impacto sobre las emociones de los participantes se
está empleando una adaptación del Maniquí de Auto-evaluación, conocido por
su acrónimo en inglés SAM (Self-Assessment Manikin) de Lang (ver anexo I).
Este instrumento es una forma fácil y económica de medir rápidamente la
respuesta afectiva a las intervenciones que se realizan. Está conformado por
tres dimensiones, de las que nosotros utilizamos dos: la valencia afectiva y la
activación. Cada una de ellas cuenta con cinco dibujos humanoides a lo largo
de un continuo de nueve puntos que evolucionan de negativo a positivo y que
representan dos dimensiones de la emoción: valencia (agradable-
desagradable) y activación (relajado-activado) 16,17, observando la respuesta de
los participantes.

En un primer análisis piloto se ha demostrado el efecto positivo que las TET

ofrecen en los pacientes, independientemente de la actividad. Las TET
suponen no sólo actividades recreativas para eludir el aburrimiento asociado al
ingreso, sino que mejora la capacidad cognitiva y expresiva de las personas
con trastorno mental grave. Desde la UHP, se quiere conseguir que sea el
propio individuo quien perciba los cambios a nivel emocional para favorecer su
recuperación.

En diciembre de 2016 celebramos el “I Encuentro lucha contra el estigma en

salud mental” en el Hospital de San Juan, y en el que se incluyeron diversas
intervenciones: Campaña de información y sensibilización sobre la enfermedad
mental “La enfermedad mental es cosa de todos y todas” a cargo de
profesionales de la Diputación de Alicante y de la Conselleria de Sanitat y de
usuarios de los servicios de salud mental, “Humanización en salud mental” a

1449
cargo de la Presidenta de la Comisión de Humanización del Hospital de San
Juan, “Trayectoria de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría para
convertirla en un espacio amable”, realizada por el Supervisor de Enfermería
de la UHP, “Proyecto de TET en UHP” a cargo de la psiquiatra y arte terapeuta
de la UHP, y por último vivencias y experiencias de personas que estuvieron
ingresadas en la planta de Hospitalización. Así mismo en febrero 2017
presentamos el proyecto al centro sociosanitario de Rehabilitación Dr.
Esquerdo que atiende a personas con trastorno mental crónico y subagudo
grave, focalizando la atención en la rehabilitación psicosocial y clínico sanitaria,
situado también en el municipio de Sant Joan d’Alacant.

CONCLUSIONES

El diseño y ejecución del proyecto de terapias expresivas transdisciplinares en

nuestro contexto, ha significado la consolidación de intervenciones
biopsicosociales coadyuvantes a las terapias psicológicas y farmacológicas que
otros psiquiatras y psicólogos llevan a cabo, siendo la persona ingresada en
una UHP por un trastorno mental grave el eje fundamental de nuestra
intervención. Las mejoras en su autoexpresión, su recuperación e interacción
social con otras personas ingresadas han sido los tres puntos destacados de
este proyecto:

- Las TET han permitido la expresión de emociones a través de medios que

son complementarios a la práctica habitual, para que de manera no traumática,
se consiga una recuperación de las personas ingresadas en UHP. Los
abordajes en grupo han resultado ventajosos respecto a economía de tiempo y
de personal y ha permitido cohesionar a personas dispares en cuanto a
proceso y trastorno, permitiendo la contención y cuidados a todos los
participantes.

- Percepción positiva de bienestar durante el ingreso hospitalario. Las TET han

demostrado ofrecer múltiples beneficios sobre el bienestar y la salud de los
participantes. Además se han observado ventajas terapéuticas fundamentales
que de ninguna manera se pueden obtener en el trabajo individual. Ha
facilitado la humanización en la asistencia y el entretenimiento de las personas

1450
ingresadas, quienes han pasado de expresar tristeza, aburrimiento, sensación
de largo internamiento y un importante malestar a actitudes positivas y cambios
en su estado de ánimo, capacidad comunicativa y relacional, valencia afectiva,
activación, (“el patio me desestresa...”, “salir al patio es como estar en el
cielo...”, “gracias por el aire”…).

- Un buen indicador de adecuada tolerancia e interés hacia estas actividades

ha sido la elevada participación de los ingresados a pesar de ser libres,
abiertas y voluntarias.

- La participación de los estudiantes de enfermería en el Proyecto de TET, ha

supuesto el primer contacto para la mitad de ellos con la personas con
trastornos mentales graves. Además ha supuesto una reducción del estigma
social y un refuerzo de las actitudes positivas.

Este proyecto ha generado nuevas inquietudes entre los profesionales y

voluntarios involucrados. En futuras investigaciones pretendemos reforzar
cuantitativa y cualitativamente con medidas de calidad, de proceso y resultado
el empleo de estas terapias en el contexto del ingreso hospitalario. Con estas
nuevas investigaciones queremos fundamentar y reforzar su aplicación.
Actualmente el equipo de trabajo de la unidad seguimos trabajando en la
descripción y medición de las actitudes de estudiantes de enfermería hacia
conceptos relacionados con la salud mental, y la medición del estigma de los
estudiantes hacia personas con trastorno mental grave mediante la escala
CAMI. Por otro lado, se continúa con la medición de emociones de los
pacientes antes y después de su participación en los talleres mediantes los
resultados del instrumento estándar de evaluación SAM. Para próximos
encuentros esperamos obtener los resultados del estudio y poder ponerlos en
su conocimiento. Lo cual nos permitirá abrir nuevas líneas de investigación
para la mejora de la calidad asistencial.

Sin embargo, se deberían de abordar ciertos aspectos fundamentales como

son los valores, el compromiso ético y el nivel de implicación de los
profesionales, así mismo se tendría que seguir trabajando el nivel de
compromiso y apoyo de los profesionales propios de la unidad en todas las
categorías profesionales (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales,

1451
enfermeras y auxiliares de enfermería). Es de gran importancia la participación
de los profesionales en los talleres para la reducción del estigma social en
ellos.

Dada nuestra confianza y experiencia en estas terapias, deseamos hacer llegar

nuestro trabajo entre los profesionales en salud mental que como nosotros
desean complementar con intervenciones de este tipo el tratamiento
psicofarmacológico de las personas en un contexto clínico como la unidad de
agudos. Para ello seguiremos convocando sesiones clínicas y jornadas.

AGRADECIMIENTOS

Nos gustaría agradecer a todos los voluntarios que han contribuido a que la
estancia en la UHP de las personas ingresadas sea más llevadera, humana y
rehabilitadora.

BIBLIOGRAFÍA

1. Díez NM, Cao MLF. Arteterapia y educación. : Comunidad de Madrid,

Consejería de Educación, Dirección general de Promoción Educativa;
2004.

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humanización 2015-2016. Dpto. Salud Sant Joan d'Alacant.

3. Pulido Ceballos YM. Relación de los procesos de creatividad

desarrollados en la danza con el aprendizaje motor.

4. Ruddy R, Milnes D. Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades

similares a la esquizofrenia.La biblioteca Cochrane Plus, 2.Obtenido el
día 3 de junio de 2012 2008. Disponible en
http://www.cochrane.org/es/CD003728/arteterapia-para-la-esquizofrenia-
o-las-enfermedades-similares-la-esquizofrenia

5. Pérez La Rotta E. Técnicas de intervención dinámica y arte en pacientes

con psicopatología severa. Revista de Psicología (PUCP)

1452
 2012;30(1):129-168. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=337829521006

6. Klein J. El arteterapia, un acompañamiento en la creación y la

transformación/Art therapy, an accompaniment in creation and
transformation. Arteterapia 2006;1:19-25.

7. Barrio JAE. Poesía y psicodrama: creación y espontaneidad.

ARTÍCULOS ORIGINALES Terapia por el arte 2001;8(1):81. Disponible
en
https://revistas.ucm.es/index.php/ARTE/article/viewFile/ARTE060611001
9A/9023

8. Maratos A, Gold C, Wang X, Crawford M. Musicoterapia para la

depresión (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus
2008(4). Disponible en:
http://www.cochrane.org/es/CD004517/musicoterapia-para-la-depresion

9. A Xia J, Grant TJ. Terapia de baile para la esquizofrenia. 2009.

10. B Bradt J, Goodill SW, Dileo C. Dance/movement therapy for improving

psychological and physical outcomes in cancer patients. The Cochrane
Library 2011. Disponible en
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975762

11. C Guerra EJQ, Socas AJD. YOGA: SALUD FÍSICA Y MENTAL.

12. Techera A, Apud I, Banchero P, Díaz M, Ferreira M, Errico SM. Arte y

salud, inclusión de recursos provenientes del arte en la rehabilitación
psicosocial. 2006.

13. Estrategia autonómica de salud mental 2016-2020. Generalitat

Valenciana.Disponible
en: http://www.san.gva.es/documents/156344/6700482/Estrateg%C3%
ADa+Auton%C3%B3mica+de+Salud+mental+2016+2020+.pdf

1453
14. Román JC, Rodríguez BG, Ruiz GR, Velasco ER, Roldán PVV. El
buenos días.Un grupo psicoeducativo y terapéutico.XXVI Congreso
Nacional de Enfermería de Salud Mental,249-254.

15. Salas Iglesias PM. Los sistemas mandálicos como herramienta

intercultural para organizar la enfermería internacional. 2013.

16. Madera-Carrillo H, Zarabozo D, Ruiz-Díaz M, Berriel-Saez P. El Sistema

Internacional de Imágenes Afectivas (IAPS) en población mexicana.

17. GANTIVA DÍAZ CA, GUERRA MUÑOZ P, VILA CASTELLAR J.

Colombian validation of the international affective picture system:
Evidence of cross-cultural origins of emotion. Acta Colombiana de
Psicología 2011;14(2):103-111. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-
91552011000200010

1454
 Intervención en el jump to conclusions en la esquizofrenia por medio de
un juego auditivo: sonigrama

AUTORES: Ana Torres Prieto, María Rodríguez Álvarez, José Alejandro Ínsua
Barca, María José Juliana Álvarez García, Alejandro Alberto García Caballero

INTRODUCCIÓN
El origen de la esquizofrenia se atribuye en la actualidad a la acción conjunta
de muchos factores individuales, tanto biológicos como psicosociales. Esta
grave enfermedad mental supone la merma en la selección y recuperación de
la información, la atención, la elaboración de la respuesta adecuada, la
abstracción y dificultades para discernir entre los datos relevantes y aquellos
que no lo son.
El procesamiento de la información influye en el comportamiento y las
relaciones sociales de las personas. A su vez se trata de un proceso generador
de estrés, para el que es necesario contar con estrategias de afrontamiento.
Todo ello, unido a la carencia de habilidades de relación, constituye la dificultad
para establecer lazos sociales que presentan las personas diagnosticadas de
esquizofrenia.
La tendencia a tomar decisiones a partir de datos limitados, lo que se conoce
como el jump to conclusions, es otra de las características que define la forma
de manejar información de estos pacientes. El 50% de ellos posee esta
tendencia sesgada de razonamiento.
La Terapia Psicológica Integrada consiste en una intervención grupal basada
en el aspecto cognitivo-conductual de la rehabilitación psicosocial. Este
programa sostiene que las alteraciones neurocognitivas influyen en la conducta
y las habilidades sociales.
La citada terapia está organizada en cinco subprogramas:
Diferenciación cognitiva
Percepción social
Comunicación verbal
Habilidades sociales
Resolución de problemas interpersonales

1455
El subprograma percepción social tiene como objetivo favorecer la
interpretación de situaciones sociales, reduciendo el efecto de la toma de
conclusiones precipitada mediante la correcta utilización de la información. Otra
de las estrategias que se abordan consiste en la recuperación de las
estrategias aprendidas con anterioridad, con la finalidad de que los
participantes apliquen lo aprendido en la vida diaria.
El tratamiento farmacológico por sí sólo no mejora la interacción social del
paciente, ni la percepción de sí mismos. Son necesarios también
procedimientos de intervención psicosocial.
En el hospital de día de psiquiatría de Ourense, tras observar estas dificultades
en nuestros pacientes, se ha decidido realizar un taller semanal basado en el
subprograma percepción social de la terapia integrada de la esquizofrenia1. La
actividad se denomina sonigrama, un juego auditivo que consiste en la
elaboración de una historia a partir de las interpretaciones de los pacientes,
obtenidas tras desglosar un audio. A través del mismo, desde enfermería,
podemos abordar de una forma amena los diagnósticos: 00130 trastorno de los
procesos de pensamiento, 00122 trastorno de la percepción sensorial y 00053
aislamiento social2.

OBJETIVOS
Favorecer la comprensión de situaciones sociales.
Ayudar a entender que un mismo acontecimiento puede tener varias
interpretaciones posibles.
Fomentar la interacción entre los miembros del grupo.
Realizar las intervenciones adecuadas para los diagnósticos enfermeros:
00130 trastornos de los procesos de pensamiento, 00122 trastorno de la
percepción sensorial y 00053 aislamiento social, de una forma interactiva.

METODOLOGÍA
La actividad, en la que participan pacientes diagnosticados de esquizofrenia,
pretende ayudar a mejorar la interpretación de situaciones sociales. Consta de
3 etapas: recogida de información, interpretación de los elementos del audio y
elaboración de una historia con los datos obtenidos.

1456
El objetivo, en un principio, consistirá en recopilar información, tratando de
evitar la subjetividad. Se trata también de aceptar la variedad de opiniones que
surjan, para ello las instrucciones serán directivas, pero no autoritarias.
El terapeuta deberá estimular la participación de todos los miembros mediante
el refuerzo positivo, a través de un enfoque informativo, sin emitir percepciones
o valoraciones propias1.
Las sesiones serán semanales, con una duración de hora y media.

DESARROLLO
Etapa 1. Recogida de información
El terapeuta estimula la recogida de información pidiendo a cada miembro que
ayude a identificar los detalles relevantes del audio, especialmente los
aspectos interpersonales, si incluye más de una persona. Para ello se divide el
audio en varias secciones, y de esta forma, se reduce sobreestimulación. Las
técnicas empleadas por el terapeuta consisten en: enfocar la atención en un
punto del audio, redirigir la atención sobre lo olvidado, tratar contenidos
relevantes, reforzar, resumir. Todos los datos recabados en esta fase, serán de
utilidad para argumentar las interpretaciones posteriores.

Etapa 2. Interpretación y discusión

El terapeuta debe conseguir que cada participante, no sólo aporte sus
conclusiones, sino que, comprenda las de los demás. Al comparar las diversas
interpretaciones, los participantes aprenden a resolver la contradicción que
pudiera existir entre distintas percepciones y contenidos del pensamiento, en
lugar de adoptar solamente el consenso grupal. Se trata de un espacio de
opinión libre en el que los participantes expresan la opinión sobre lo comentado
por sus compañeros. Cuando surgen dudas sobre lo expuesto se recurre a los
datos obtenidos en la anterior fase.
Una vez alcanzado el consenso grupal el terapeuta expone las similitudes y
diferencias entre las diferentes aportaciones. De este modo, aprenden a
entender cómo y por qué una situación social puede ser interpretada de
diversas maneras.
Para conseguirlo es importante que el terapeuta sólo dirija el grupo, pero no
exprese su opinión y mantenga el equilibrio entre la sobre y la subestimulación.

1457
Etapa 3. Elaboración de la historia
Con las interpretaciones de la etapa anterior se elabora una historia que
posteriormente es enviada a un concurso de la radio gallega con la finalidad de
fomentar la participación de los pacientes y motivarlos. En los últimos meses ya
han sido premiados en dos ocasiones con material de lectura 1.

A continuación se expone uno de las historias elaboradas durante la actividad

con la que los pacientes han obtenido premio: en una galería próxima a la
costa una mujer anciana, trabaja en la costura. Un bebé duerme en una cuna a
su lado… mientras cose, piensa: “qué tela más mala han escogido… se
deshace toda, hay que coserla bien para que no se deshaga…tengo que darle
de comer a las gallinas, a ver si termino rápido para ir al ensayo del coro…si,
mi niña, ¡Vamos a cantar las dos juntas!...(el tren) ¡Qué tarde es!, ya son las 12,
el tren de Coruña… aún tengo que aspirar el taller… no voy a llegar a tiempo al
aniversario de Amancio Ortega.”

CONCLUSIONES
Hemos observado que los pacientes tienen tendencia a tomar decisiones de
forma precipitada, lo que en otros estudios ha sido llamado jump to conclusion.
Esta dificultad puede llevarlos a una mala interpretación de las situaciones
sociales, dificultando sus relaciones interpersonales3,4,5.
En tareas de aprendizaje los pacientes esquizofrénicos tienden a reaccionar de
forma demasiado drástica a estímulos inmediatos y a ignorar estímulos más
alejados en el tiempo.
Durante la realización de estos talleres se ha observado que cuando un
paciente realiza una interpretación basada en su delirio y sin ajustarse a la
información recogida en la primera etapa, los demás participantes intervienen
enfatizando nuevamente en los datos obtenidos al principio del taller, de forma
que el paciente llega a cuestionarse su propia conclusión.
De esta forma, basándonos en el subprograma de percepción social de la
terapia integrada de la esquizofrenia, los profesionales de enfermería hemos
podido realizar intervenciones centradas en: 6510 manejo de las alucinaciones,
6440 manejo del delirio, 4820 orientación de la realidad, 4720 estimulación

1458
cognoscitiva, 4352 manejo de la conducta: hiperactividad/ falta de atención 2 y a
la vez fomentar la cohesión grupal.

BIBLIOGRAFÍA
1. Roder V, Brenner H D, Hodel B, Kienzle N. Terapia integrada de la
esquizofrenia: Ariel psiquiatría; 1996.
2. Tejedor García MJ, Etxabe Marceil MP. Guía práctica de informes de
enfermería en salud mental. 1ª ed. Barcelona: Glosa; 2007.
3. Elvevåg B, Weickert T, Wechsler M, Coppola R, Weinberger DR, Goldberg
TE. An investigation of the integrity of semantic boundaries in schizophrenia.
Schizophrenia Research. 2002; 53(3): 187-198.
4. Garety P, Waller H, Emsley R, Jolley S, Kuipers E, Bebbington P, et al.
Cognitive mechanisms of change in delusions: an experimental investigation
targeting reasoning to effect change in paranoia. Schizophrenia Bulletin.
2015; 41(2): 400-410.
5. Jolley S, Thompson C, Hurley J, Medin E, Butler L, Bebbington P, et al.
Jumping to the wrong conclusions? An investigation of the mechanisms of
reasoning errors in delusions. Psychiatry Res.2014; 219 (2): 275-282.

1459
Implementacion de metodologia lean para la estandarizacion y mejora de
la gestion de permisos de una unidad de agudos de salud mental

AUTORES: Miquel Ragull Puig, Ismael Parrilla Rios, Cristian Correa Sotoca,
Teresa Sole Blasi, Alejandro Marieges Gordo.

Que es LEAN MANAGEMENT:

Practicas que desarrollan las personas para comprender y reconocer sus

problemas.

¿COMO?

Involucrando a todos en el diseño del proceso. Aplicando la resolución de

problemas.

¿QUIEN PARTICIPO EN EL PROYECTO A3?

TODO EL EQUIPO DE ENFERMERIA Y EL EQUIPO MEDICO DE LA

UNIDAD

IDENTIFICACION DE VALOR DE CLIENTE ¿DE QUE SE TRATA?

Del valor inherente a un producto, des de la perpectiva del cliente

Patologia mental >>> satisfaccion inmediata de la demanda, no esperas, poder

comunicarse con la familia y sobretodo salir a fumar.

1-ANTECEDENTES: DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

522 altas (2015)

Media de ingreso: 20.8 días (2014) (AQUAS 2015)

LEAN A SALUD MENTAL:

En nuestro centro se observaba gran variedad de registros a pesar de que se

preveían 7 tipologías y se hacía en un espacio en blanco

1460
2-SITUACION ACTUAL: METODOLOGIA UTILIZADA

¿QUE HICIMOS?

Estudio observacional descriptivo del análisis de la variabilidad de tipología de

permisos en una unidad de hospitalización de agudos de salud mental.

¿CUANDO?

23 febrero 2016 hasta 31 marzo 2016

¿COMO?

Se registraron los diferentes tipos de permisos existentes en las ordenes

médicas: llamadas, salidas y visitas de cada paciente

A través de un histograma (tipo de llamada, Tipo de visita y tipo de salida, tipo

de ingreso, Así como las observaciones).

y se representaron gráficamente con un diagrama de Pareto.

Posteriormente, se utilizó el Informe A3 (basado en la metodología PDCA de

Demming) como herramienta para la ayuda a la toma de decisiones y
resolución de problemas.

Además, un mapa de flujo de valor (VSM) del proceso actual de petición de

permisos y otro, sobre la propuesta de futuro, permitiendo así la visualización,
análisis y esquematización de los procesos y su flujo de manera global.

Finalmente se implementó la herramienta de los 5 ¿por qué? (¿5why?) para

analizar la causa raíz.

2-SITUACION ACTUAL: ANALISIS DESCRIPTIVO

Se incluyeron 102 permisos de 34 pacientes. En el 79% (n=26) de los

pacientes ingresados no constaba específicamente la orden de si podían
realizar o no alguno de los permisos previstos (salidas, llamadas, visitas).

1461
En el 73% (n=24) de los pacientes ingresados no constaba la orden de si
tenían o no permiso de llamadas, en un 70% (n=23) no constaba la orden de
poder o no recibir visitas y en el 9%(n=3) de los casos no constaba la orden
para el permiso o no de salidas.

Se detectó una alta interpretabilidad de las ordenes de los permisos, debido a

la alta variabilidad en cómo se redactaba, constando 26 tipos de prescripción
permisos diferentes.

Así como largas esperas en la solicitud de realización de permisos y la

necesidad de comprobación múltiples veces de las ordenes médicas.

En ese momento había un 64% (n=21) de ingresos involuntarios.

2-SITUACION ACTUAL:
MAPA DE PROCESO DE VALOR ACTUAL (VSM)

2-SITUACION ACTUAL:
DETECCION DE DESPERDICIOS:

EXISTIAN MUCHAS INTERRUPCIONES. DESPLAZAMIENTOS. ESPERAS. Y

LOS PACIENTES SE ENFADABAN.

2-SITUACION ACTUAL: ANALISIS DESCRIPTIVO

Diagrama de Pareto

Curva cerrada o distribución A- B-C

Su principal uso:

La toma de decisiones mediante un orden de prioridades dentro de la

organizacion.

Evaluar todos los fallos y saber si se pueden resolver o mejor evitar.

Colocamos los “pocos que son vitales” a la izquierda y los “muchos triviales” a
la derecha

1462
3.OBJETIVOS

Identificar los problemas en la variabilidad de tipología de permisos que se

proporcionan a los pacientes de una unidad de agudos de salud mental.

Así mismo, determinar las estrategias para la estandarización de los permisos

para este tipo de pacientes.

4-ANALISIS: LOS 5 PORQUES (5 WHY?)

Como posible causa raiz de la elevada variabilidad se señalo el incremento de

prescripciones medicas con espacio en blanco en el sitio donde se tienen que
prescrivir el regimen de permisos.

5-PROPUESTAS DE CONTRAMEDIDAS

Establecimos prioridades en reuniones de equipo de alto Rendimiento.

Reconfiguramos el VSM del proceso incluyendo Chekings para incrementar

valor al proceso y que la variabilidad interna (Muda) no afectase a los pacientes

Implementamos una hoja de permisos nueva, eliminando los espacios en

blanco, estandarizando un vocabulario y disminuir así la variabilidad y la
interpretabilidad.

6-PLAN-CRONOGRAMA

7-SEGUIMIENTO Y LECCIONES APRENDIDAS

La elevada variabilidad de tipologías de los permisos era debida en la unidad a

la inadecuación de la herramienta para la prescripción de permisos, la falta de
homogeneidad tanto en las pautas como en el vocabulario utilizado, así como,
en la inexistencia de revisiones protocolizadas.

La metodología Lean nos fue de utilidad para analizar los procesos y hacer
propuestas de mejora.

1463
A los 30 días de la implementación se realizaron revisiones cada 7 días, sin
ninguna incidencia importante a destacar.

BIBLIOGRAFIA

Shook, J. Dirigir para aprender. Utilizar el proceso A3 de dirección para

solucionar problemas, lograr acuerdos, guiar y liderar. Barcelona. Lean
Enterprise institute; 2010

Torrell, F., Cuatrecases O. Léxico lean. Un glosario grafico para pensadores

Lean. 5º ed. Barcelona Recopilado por el Lean Enterprise institute.;2014

1464
 Implementacion de herramientas lean management para la mejora del
valor enfermero en una unidad de agudos de salud mental

AUTORES: Miquel Ragull Puig, Lorenzo Nogales Gonzalez, Vilma Elisabeth

Rojas Lobato, Ismael Parrilla Rios, Alejandro Marieges Gordo

Que es LEAN MANAGEMENT: Practicas que desarrollan las personas para

comprender y reconocer sus problemas.

¿COMO?

Involucrando a todos en el diseño del proceso. Aplicando la resolución de

problemas.

¿QUIEN PARTICIPO EN EL PROYECTO A3?

TODO EL EQUIPO DE ENFERMERIA Y EL EQUIPO MEDICO DE LA

UNIDAD

IDENTIFICACION DE VALOR DE CLIENTE ¿DE QUE SE TRATA?

Del valor inherente a un producto, des de la perpectiva del cliente

Patologia mental >>> satisfaccion inmediata de la demanda, no esperas, poder

comunicarse con la familia y sobretodo salir a fumar.

1-ANTECEDENTES:
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

522 altas (2015)

1465
Media de ingreso: 20.8 dias (2014) (AQUAS 2015)

2-SITUACION ACTUAL: METODOLOGIA UTILIZADA

¿QUE HICIMOS?

Estudio observacional descriptivo del análisis del valor enfermero en la unidad

de hospitalización de agudos de psiquiatría.

¿CUANDO?

Recogida de datos del 1 al 6 de mayo 2016.

DESDE 7 AM A 21PM. LUNES A VIERNES

¿COMO?

Se evaluó el número y características de las interrupciones (hora, localización y

a quien va dirigida) realizadas para consultar por el enfermero referente del
paciente, tanto por parte del equipo médico como de los pacientes.

Mediante histograma de recogida deinterrupcion por solicitud de enfermero

referente por parte de los pacientes y por parte del equipo medico.

N= 48 INTERRUPCIONES.

Participacion de recogida de datos:

Todo el equipo de enfermeria .Total de 14 enfermeros, 9 TCAI y 10 medicos.

Con 34 pacientes ingresados.

Finalmente se implementó la herramienta de los 5 ¿por qué?

y el diagrama de Ishikawa de espina de pescado para analizar la causa raíz

2-SITUACION ACTUAL:
MAPA DE PROCESO DE VALOR ACTUAL (VSM)

2-SITUACION ACTUAL:
DETECCION DE DESPERDICIOS:

1466
EXISTIAN MUCHAS INTERRUPCIONES.

DESPLAZAMIENTOS.

ESPERAS.

Y LOS PACIENTES SE ENFADABAN.

2-SITUACION ACTUAL:
ANALISIS DESCRIPTIVO

2-SITUACION ACTUAL:
ANALISIS ESTADISTICO INFERENCIAL

En cuanto a los días de la semana, se observó mediante una tabla de

frecuencias relativas y absolutas que el martes y miércoles fueron los días con
más interrupciones en comparación con lunes, jueves y viernes

Por razón de verosimilitud en la prueba exacta de Fisher las interrupciones

realizadas en el control de enfermería del lunes no son por azar

Por lo que se refiere al lugar y hora de la interrupción, 25 de las interrupciones

fueron en el pasillo de la unidad y 23 en el control de enfermería.

Asimismo, se entre las 10-12h y a partir de las 14h se realizan menos de las
que se esperan, siendo las diferencias significativas (pvalor=0,01) en ambos
casos. Asimismo, el lugar de la interrupción se asoció a la hora.

Entre la categoría de quien realiza la interrupción y a que categoría profesional

va dirigida esta se mostraron diferencias significativas (p=0’019) siendo los
médicos quienes solicitan más información a los enfermeros y los pacientes
más a los TCAIS.

3-OBJETIVO:

Valorar el impacto sobre el trabajo del equipo de enfermería y su tiempo; de las

interrupciones por parte de pacientes y médicos para conocer quién es su/el
enfermero referente.

1467
Obtener solución en la gestión visual y transmisión de la información para
poder reducir las demandas que tiene un enfermero mientras hace sus tareas

4-ANALISIS:
DIAGRAMA DE ISHIKAWA Y LOS 5 PORQUES (5 WHY?)

5-PROPUESTAS DE CONTRAMEDIDAS

6-PLAN-CRONOGRAMA

6-PLAN-IMPLEMENTACION ELEMENTO GESTION VISUAL

7-SEGUIMIENTO Y LECCIONES APRENDIDAS:

Los resultados permitieron identificar correctamente los problemas existentes,

facilitando así la disminución de las interrupciones promover una mejora
continua, capacitar, concienciar y motivar a los profesionales hacia la mejora de
procesos.

Se propuso crear elementos de comunicación visual dado que la causa raíz

plantea que los elementos de gestión visual de la unidad no son
suficientemente claros.

La metodología Lean resulta eficiente a la hora de analizar procesos en

unidades de salud mental y hacer propuestas de mejora y para añadir valor
enfermero.

BIBLIOGRAFIA

Shook, J. Dirigir para aprender. Utilizar el proceso A3 de dirección para

solucionar problemas, lograr acuerdos, guiar y liderar. Barcelona. Lean
Enterprise institute; 2010.

Torrell, F., Cuatrecases O. Léxico lean. Un glosario grafico para pensadores

Lean. 5º ed. Barcelona Recopilado por el Lean Enterprise institute; 2014.

1468
 Desarrollo de una intervención grupal enfermera de educación para la
salud: “Conociendo la esquizofrenia a través de la película: Una mente
maravillosa”

AUTORES: Jessica Marian Goodman Casanova, Luis Manuel Martínez Moreno

INTRODUCCIÓN

La Comunidad Terapéutica 1 (CT1) del Hospital Universitario Virgen de la

Victoria (HUVV) es un dispositivo asistencial dirigido al cuidado intensivo de
pacientes que requieren una atención sanitaria especializada de Salud Mental,
de forma permanente, completa y prolongada. Se presta asistencia a pacientes
con Trastorno Mental Grave (TMG) propuestos por las Unidades de Salud
Mental Comunitaria (USMC) y aceptados en la Comisión de Trastorno Mental
Grave. La presencia de discapacidad definida mediante la afectación moderada
o severa del funcionamiento personal, laboral, social y familiar, justifica la
indicación del ingreso en dicha unidad.

El paciente ingresa en régimen voluntario de hospitalización completa de media

estancia (6 meses) o parcial, con el fin de favorecer el desarrollo y
mantenimiento de su calidad de vida y aumentar su autonomía. El diagnóstico
más frecuente del paciente TMG de la CT1 es la esquizofrenia.

Las líneas de trabajo de CT1 son: intervenciones individuales y grupales,

terapia ocupacional, capacitación para el desempeño de tareas laborales,
fomento del autocuidado, atención social y coordinación con otros dispositivos.

Es función de la enfermera de CT1 desarrollar las siguientes intervenciones en

pacientes con TMG: la educación para la salud, la mejora del afrontamiento, el
apoyo en la toma de decisiones, la promoción de la autorresponsabilidad, el
apoyo emocional, la potenciación de la socialización y de los roles, y la
estimulación de la integridad familiar. En función del tipo de abordaje que
precise el paciente, estas necesidades pueden ser trabajadas de forma
individual o grupal.

1469
Con objetivo de aumentar la calidad asistencial, existe un Programa de
Intervención Grupal de Enfermería en Comunidad Terapéutica (en adelante
PIG-CT1) constituido por una serie de Talleres Grupales orientados a cubrir
una serie de déficits detectados en los pacientes ingresados. Estos están
relacionados, principalmente, con la conciencia de enfermedad y adhesión al
tratamiento, los cuidados básicos e instrumentales de la vida diaria, la relación,
la comunicación y la adquisición de habilidades sociales, que suponen un
aspecto fundamental en la recuperación y rehabilitación del paciente.

Entre estas intervenciones se encuentra la psicoeducación, definida como la

entrega sistemática de información estructurada acerca de la enfermedad y sus
cuidados y que responde a las necesidades de los pacientes. La
psicoeducación está indicada en pacientes sin graves trastornos formales del
pensamiento, exaltación afectiva, alucinaciones auditivas o alto riesgo suicida.
Necesita existir una cierta estabilización, para asegurar su capacidad de
participar en la actividad y beneficiarse de ella1.

No está indicada en los episodios agudos graves de exacerbación psicótica,

que limitan el funcionamiento cognitivo del paciente y alteran su capacidad de
comprender la información1.

Pekkala y Merinder, en su trabajo “Psicoeducación para la Esquizofrenia”

realizan una revisión sistemática en la que destacan la utilidad de las
intervenciones psicoeducativas como parte del programa2.

En esta misma línea, Zhao, Sampson, Xia y Jayaram, realizaron en 2015 una
revisión sistemática de 20 estudios, “Psicoeducación breve para pacientes con
enfermedades mentales graves”, en la que concluyeron que la psicoeducación
breve podría ser efectiva, colaborando en la reducción de las recaídas y en la
promoción del cumplimiento con la medicación, al menos a corto plazo3.

En la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico

Incipiente, se recomienda implantar en los planes de tratamiento,
intervenciones psicoeducativas para pacientes y familiares de forma habitual4.

1470
Los temas principales de la psicoeducación son los aspectos clínicos
fundamentales de la esquizofrenia (definición, causas, epidemiología,
diagnóstico, recaídas y pronóstico), su tratamiento (beneficios y riesgos de los
psicofármacos, adherencia al tratamiento e implementación de medidas no
farmacológicas), rol de la familia en la enfermedad (emociones expresadas,
habilidades comunicativas y solución de conflictos) y la influencia de la
comunidad (servicios y centros de apoyo, estigma y habilidades para la vida
social)5,6.

El objetivo consiste en que los pacientes trabajen la conciencia de enfermedad,

la motivación y el interés en su propia mejoría, teniendo siempre en cuenta el
nivel cognitivo, las capacidades y limitaciones que el grupo presenta3.

La metodología de aprendizaje a través de la psicoeducación, es

fundamentalmente práctica y participativa, y puede apoyarse en técnicas
lúdicas, creativas e interactivas6.

Los medios audiovisuales (cine, cortometrajes, televisión…) han demostrado

ser un material de enorme utilidad educativa. Es habitual que se utilicen para
fomentar debates y para la reflexión del paciente de experiencias pasadas o
presentes y para poner al paciente ante posibles situaciones futuras.

Esto permite la interiorización de conceptos, ser crítico antes determinadas

actitudes y hacer un entrenamiento de la toma de decisiones ante conflictos.

Un aspecto fundamental y necesario para la recuperación y rehabilitación del

paciente diagnosticado de TMG es la correcta adherencia al Plan de Cuidados
Enfermero (PCE) y al Plan Individualizado de Tratamiento (PIT). Con el objetivo
de restablecer y/o aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al
tratamiento, surge una intervención grupal enfermera psicoeducativa con apoyo
de herramientas audiovisuales (cinefórum y presentación Prezzi) orientada a
pacientes ingresados en CT1. Dicha intervención se ha incluido dentro del PIG-
CT1 del HUVV.

OBJETIVOS

1471
1. Evaluar la efectividad de la intervención para aumentar los conocimientos
sobre la esquizofrenia y la adherencia terapéutica.
2. Evaluar la satisfacción y experiencia personal de los pacientes con la
intervención.

METODOLOGÍA

Estudio experimental no aleatorizado de un único grupo de pacientes

ingresados en la CT del Hospital Marítimo de Torremolinos, con evaluación pre
y post intervención, con el objetivo de poder medir los conocimientos sobre la
esquizofrenia y las actitudes hacia la medicación.

Han cumplido criterios de inclusión todos aquellos pacientes en hospitalización

tanto completa como parcial con un diagnóstico del grupo F20-F29 según la
CIE-10. Como criterios de exclusión, la negación al programa y la existencia de
inestabilidad psicopatológica.

Los instrumentos de recogida de datos han sido tres. Lo ideal habría sido
utilizar una escala validada, pero tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva, la
única encontrada fue la Knowledge About Schizophrenia Questionnaire
(KASQ), escala, ni traducida, ni validada al español. Se ha elaborado un
cuestionario siguiendo el esquema del KASQ, Cuestionario de conocimientos
sobre la esquizofrenia (KASQ modificado) ANEXO I. Asimismo se repartió la
escala autoadministrada Inventario de Actitudes hacia la Medicación (DAI) y
una Encuesta de Satisfacción (ES) de elaboración propia ANEXO II.

Los diagnósticos enfermeros NANDA más frecuentes han sido: Gestión ineficaz
de la propia salud, Conocimientos deficientes y Deterioro de la interacción
social.

Los diagnósticos CIE-10 más frecuentes han sido: esquizofrenia 53%, trastorno
esquizoafectivo 20%, trastorno de ideas delirantes 13%, y otros trastornos
13%.

1472
La intervención grupal semanal de una hora de duración, tuvo lugar en la sala
de actividades grupales, siendo dirigida por una EIR-SM con la colaboración de
una Terapeuta Ocupacional. Tras la visualización del soporte audiovisual: Una
mente maravillosa, se desarrolló el contenido mediante información teórica de
la esquizofrenia y la reflexión grupal de las experiencias individuales sobre
dicho contenido. La intervención se dividió en cinco sesiones específicas
usando un soporte Prezzi de apoyo:

SESIÓN 1: Visualización de la película.

SESIÓN 2: Introducción a la esquizofrenia: epidemiología, etiología y clínica.

SESIÓN 3: Ingreso hospitalario.

SESIÓN 4: Conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento: recaídas.

SESIÓN 5: Funcionamiento personal, familiar, laboral y social: normalidad.

Puntos clave de cada sesión:

SESIÓN 2: INTRODUCCIÓN A LA ESQUIZOFRENIA: EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y CLÍNICA

Factores predisponentes, factores de riesgo y factores protectores.

PERSONALIDAD: ¿Cómo es John Nash? ¿Cómo se relaciona con los demás?
¿Cómo creéis que se siente?

Persona introvertida, insegura, evita contacto con la mirada.

Muy exigente consigo mismo. Necesidad de destacar.

Pocas habilidades sociales: Dificultad para relacionarse con

compañeros, ridiculización de compañeros: “La gente no me cae bien, y
yo no le caigo bien a la gente” “Siempre fue el raro del grupo”.

Cambios de humor.

Tóxicos: consumo de alcohol que le lleva a desafiar a sus compañeros.

SÍNTOMAS: ¿Quién es su amigo Charles?

1473
 Primera alucinación AUDITIVA: Charles.

Seguro de sí mismo, irresponsable, bromista.

CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE PRODUCEN:

Baja tolerancia al estrés ante alto nivel de exigencia.

ESTILO DE AFRONTAMIENTO: ¿Qué le preocupa? ¿Cómo afronta esta

preocupación?

Aislamiento y abandono de cuidados: dos días en a biblioteca, sin

comer, ni dormir.

Incertidumbre, preocupación, desconfianza en posibilidades, frustración,

agitación.

ÉXITO LABORAL Y BIENESTAR PERSONAL: Disminución de síntomas.

Reconocimiento por éxito: social y académico.

Mayor seguridad en sí mismo.

Inicia relación con su mujer.

PERSISTENCIA Y AGRAVAMIENTO DE SÍNTOMAS:

No quiere cumplir sus obligaciones (abulia).

Segunda alucinación auditiva: William Parcher.

Sentirse vigilado (hipervigilancia).

Sentirse perseguido y amenazado (delirio de persecución y perjuicio).

Desconfianza en mujer (suspicacia).

SESIÓN 3: INGRESO HOSPITALARIO.

INGRESO EN PSIQUIATRÍA:

Involuntariedad, uso de la fuerza física, espectadores.

Agitación, pauta intramuscular.

1474
 Contención mecánica.

Efectos del tratamiento: sialorrea, disartria…

Primera confrontación de alucinación auditiva y primera verbalización de

delirios con el psiquiatra y su mujer.

No conciencia de enfermedad, necesidad de verificar la realidad

buscándose el chip que le implantaron.

SESIÓN 4: CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO: RECAÍDAS.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO:

Dificultad para concentrarse (hipoprosexia)

No disfruta de su hijo (anhedonia).

No sale de casa/ no se relaciona (aislamiento social).

Rechaza el sexo (impotencia).

APOYO FAMILIAR:

Suspicacia hacia su mujer. Supervisión de tratamiento.

Sentimientos en su mujer: obligación, culpa, desesperación,

agresividad…

RECAÍDA:

Abandono del tratamiento: reaparición y exacerbación de clínica.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:

Critica las alucinaciones y las confronta “ella nunca envejece”.

Lucha en público contra la clínica: vergüenza y ridiculización.

Constancia en el tratamiento y en confrontar la clínica.

1475
SESIÓN 5: FUNCIONAMIENTO PERSONAL, FAMILIAR, LABORAL Y
SOCIAL: NORMALIDAD

NORMALIDAD:

Aceptación y reconocimiento personal de sus logros.

Oportunidad de impartir clases.

Integración y compromiso con la comunidad académica.

Reconocimiento académico: Premio Nobel en Ciencias Económicas.

RESULTADOS

La participación total ha sido de 15 pacientes, 7 hombres (47%) y 8 mujeres

(53%) comprendidos entre las edades de 24 a 58 años, con una edad media de
41 años, estando en hospitalización completa 11 (73%) y hospitalización parcial
4 (27%).

Se establece como un aumento significativo tener una puntuación post-

intervención KASQ modificado mayor a 6 de 8 o un aumento de aciertos en 2
respuestas y tener una puntuación DAI mayor de 16 sobre 20 puntos o un
aumento de aciertos en 2 respuestas. Los resultados obtenidos muestran un
aumento de conocimientos del 86% y un aumento de la adherencia terapéutica
del 73%.

Las ES muestran una satisfacción del 86% con la metodología del cinefórum
para la expresión de pensamientos y sentimientos sobre su proceso de
recuperación de salud.

A destacar la percepción subjetiva de los beneficios de la intervención y su alto

índice de participación.

Opiniones más significativas para los pacientes tras la visualización de la

película:

El apoyo de la mujer (Pacientes 1 y 2)

1476
 La lucha contra lo que no es real aun cuando para él si lo es (Paciente 3)

La enfermedad no le impide ser alguien especial (Paciente 4)

Su constancia a pesar de la enfermedad, pero no me ha gustado que se

rían de él (Paciente 5)

Continuar con sus estudios a pesar de la enfermedad (Paciente 6)

Permanecen juntos hasta la vejez (Paciente 7)

Le valoran como matemático e ignora las alucinaciones para vivir con

normalidad (Paciente 8 y 9)

El reconocimiento que consigue y que no se muestra agresivo (Paciente

10)

Logra tener una vida funcional como profesor de Universidad (Paciente

11 y 12)

Todos se vuelcan con él (Paciente 13)

Recibe el premio Nobel por el esfuerzo de una vida. (Paciente 14)

Mi momento favorito es cuando está dando clases a alumnos en la

biblioteca y llegan su amigo y su mujer y se maravillan (Paciente 15)

DISCUSIÓN

OPORTUNIDADES:

La enfermera de CT1 se encuentra en una posición privilegiada para brindar y

garantizar la continuidad de cuidados enfermeros. Las características que
ofrece el ingreso en CT1, por ser de estancia prolongada, y su carácter
voluntario, suponen unas condiciones ideales para el seguimiento del PCE. El
tiempo del cual se dispone con el paciente, tanto de manera individual como
grupal, así como los recursos físicos y materiales de la CT1, deben animar a
las enfermeras a organizar espacios de psicoeducación para reflexionar acerca
de los conocimientos y la conciencia de enfermedad, la adherencia al

1477
tratamiento y la funcionalidad personal para las ABVD y AIVD, así como la
funcionalidad familiar y social.

La presente intervención permite que los pacientes se informen, convenzan,

fortalezcan y eduquen acerca de su salud mental convirtiéndose en
protagonistas del proceso de salud. A destacar la percepción subjetiva de los
beneficios de la intervención y su alto índice de participación.

La experiencia profesional también es satisfactoria. El hecho de que se trate la

esquizofrenia a través de un caso particular, en este caso el del protagonista de
la película John Nash, permite a los pacientes verse reflejados en el caso y
tener la oportunidad de participar reflexionando sobre su vivencia de la
enfermedad a través de la vivencia del protagonista. Esta metodología resulta
menos agresiva que la reflexión directa individual, y permite un clima grupal
más terapéutico.

Asimismo, existen factores terapéuticos intrínsecos a la metodología grupal: se

imparte información sobre la enfermedad a un amplio número de pacientes de
manera simultánea, permite la universalización al compartir experiencias
comunes, favorece el insight, infunde esperanza y permite la cohesión del
grupo de pacientes.

A pesar de los resultados obtenidos, se hace evidente la necesidad de repetir

esta experiencia en una muestra mayor de pacientes, para así confirmar su
efectividad.

CONCLUSIONES

El soporte audiovisual ha permitido el aprendizaje teórico de la esquizofrenia,

pero la reflexión grupal es la que ha posibilitado el intercambio de información
práctica sobre la enfermedad y su manejo, basada en sus experiencias
individuales. El grupo ha favorecido el aprendizaje interpersonal ejerciendo una
acción multiplicadora de los efectos terapéuticos: la gestión de la propia salud y
del autocuidado, la mejora del afrontamiento, el apoyo en la toma de

1478
decisiones, el apoyo emocional, la promoción de la autorresponsabilidad, y de
la funcionalidad personal, familiar y social.

Se concluye que tras aplicar esta metodología dentro del PIG-CT1, se

aumentan los conocimientos sobre la esquizofrenia, se mejoran las actitudes
hacia la medicación y se obtiene un alto grado de implicación y satisfacción en
los pacientes participantes.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Cabeza I. Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia. Rev.

Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 9-25, ISSN 0211-5735
2. Pekkala E, Merinder L. Psicoeducación para la esquizofrenia (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Zhao S, Sampson S, Xia J, Jayaram M. Psicoeducación (breve) para
pacientes con enfermedades mentales graves. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015 Issue 4. Art. No.: CD010823. DOI:
10.1002/14651858.CD010823.
4. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico
Incipiente. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009.
5. Rummel-Kluge C, Kissling W. Psychoeducation in schizophrenia: new
developments and approaches in the field. Curr Opin Psychiatry.
2008;21:168–72.
6. Zapata Ospina JP, Rangel Martínez-Villalba AM, García Valencia J.
Psicoeducación en esquizofrenia. Rev colomb psiquiat. 2015;44(3):143–
149.
7. Bauml J, Frobose T, Kraemer S, Rentrop M, Pitschel-Walz G.
Psychoeducation: a basic psychotherapeutic intervention for patients with
schizophrenia and their families. Schizophr Bull. 2006;32 Suppl 1:S1–9.

1479
 La expresión corporal en pacientes con trastorno mental grave.

AUTORES: Sara Ruíz Ortega, Carmen de las Cuevas Pelayo, María Herrera
Usagre.

INTRODUCCIÓN

La comunicación, el afecto, el control sobre nuestro propio cuerpo y la

orientación entre otros, es uno de los grandes problemas de los pacientes con
Trastorno Mental Grave (TMG), por ello, adquirir conocimientos sobre la
expresión tanto oral como corporal, es una necesidad en estos pacientes,
ayudándolos a tomar conciencia de ellos mismos y haciendo una conexión con
el material expresivo propio y grupal.

Esto consigue así trabajar la autoconfianza, la flexibilidad física y mental, la

relajación y la conciencia corporal de los pacientes.

Definir Expresión Corporal (EC) ha sido y es una tarea compleja dada la

variedad de aproximaciones conceptuales e interrelaciones que sobre este
término se establecen desde una perspectiva educativa y artística.

El lenguaje a través del cuerpo tiene un gran significado. Si se analiza el

lenguaje corporal cotidiano, es necesario detenerse en el lenguaje de los
gestos. Para poder analizar y comprender este lenguaje, es preciso destacar
que se han identificado cinco tipos de gestos, gestos emblemáticos o
emblemas; gestos ilustrativos o ilustradores; gestos que expresan estados
emotivos o patógrafos; gestos reguladores de la interacción y gestos de
adaptación o adaptadores. Un gesto podría definirse como el resultado
inmediato y espontáneo de las articulaciones de nuestro cuerpo, principalmente
aquellos movimientos realizados con la cabeza, los brazos y las manos. Hay
mucha gente que tiende a confundir el gesto con la gesticulación. La diferencia
entre ambos radica en que mientras el gesto es un movimiento bastante

1480
expresivo y natural, la gesticulación es el término empleado para describir y
definir aquellos movimientos anárquicos, artificiosos e inexpresivos.

La expresión corporal lo que busca es trascender la expresión cotidiana. Dicho

de otro modo, que cada persona a través del estudio en profundidad de su
cuerpo encuentre un lenguaje propio y establezca las bases necesarias para la
expresión y comunicación con los demás.

Está suficientemente demostrado que las personas que consiguen controlar su

lenguaje corporal, son capaces de cruzar muchas barreras defensivas y
establecer mejores relaciones sociales. El lenguaje de los gestos se utiliza de
manera inconsciente y se capta también sin la intervención de la consciencia.
El lenguaje corporal puede apoyar al lenguaje verbal, darle más énfasis,
modularlo, suavizarlo o incluso contradecirlo. Además, puede marcar el camino
a seguir en una conversación o en una relación y puede manifestar intenciones
que no sería correcto publicar a través del lenguaje verbal.

La EC es una herramienta formativa que contribuye al desarrollo físico,

intelectual y afectivo-emocional de la persona. En las sesiones de EC, los
practicantes realizan un ejercicio físico corporalmente global, exento de
elementos competitivos y con un alto componente hedonista. Todo ello
favorece la interacción e integración social facilitando la liberación de
tensiones, canalizando el estrés y ayudando en el desarrollo de la capacidad
creativa del individuo.

Utilizar la EC como una herramienta formativa permite al educador desarrollar

en el practicante una serie de competencias, tales como: (1) comunicarse de
una forma no verbal expresando ideas, sentimientos y emociones a través del
lenguaje corporal; (2) socializarse y establecer relaciones positivas con los
miembros de un grupo; (3) trabajar en equipo; (4) desarrollar la capacidad
creativa; (5) reconocer elementos históricos, culturales, sociales y artísticos
asociados a la EC; (6) disfrutar del movimiento mismo como una forma de
evasión y de liberación de tensiones. Para sacarle el máximo partido a una
disciplina como la EC, es fundamental apostar por una metodología de
enseñanza que promueva un aprendizaje vivencial o experiencial.

1481
OBJETIVOS

Presentar el programa de Expresión Corporal desarrollado por la Enfermera

Especialista en Salud Mental en el Hospital de Día del Hospital Virgen
Macarena de Sevilla. Definir la intervención enfermera en dicho programa.
Conocer las diferentes actividades dentro del programa de Expresión Corporal
del que disponemos en el HD.

METODOLOGÍA

Para desarrollar e implantar el programa de Expresión Corporal en el HD se

realizó una búsqueda bibliográfica con el fin de determinar cuáles son las
dificultades en el paciente con TMG a la hora de comunicarse. Para la
comunicación nos basamos en dicho programa.

DESARROLLO

El programa de Expresión Corporal del Hospital de Día del H.U.V. Macarena se

creó en 2014, con el objetivo principal de integrar el cuerpo y la mente por
medio de ejercicios psicomotrices, expresando y comunicando con ambas
partes del ser los sentimientos y emociones.

La organización y supervisión la lleva a cabo la Enfermera Especialista en

Salud Mental con la ayuda de otro profesional (monitor, terapeuta ocupacional,
residente de enfermería). Se usa una sala de usos múltiples, el horario es fijo,
con una duración de 60 minutos a la semana, durante un total de 16 semanas.
Al finalizar cada sesión, la enfermera valorará una serie de aspectos que
quedarán registrados en una ficha personal que tendrá cada paciente. La
participación es voluntaria.

Contenido:

- Sesiones semanales periódicas de sesenta minutos.

- Número de pacientes. Máximo 10, mínimo 3.
- La duración del grupo será de 16 semanas.
- Modalidad de grupo: abierto.
- Evaluación de resultados.

1482
PRELIMINARES.

“Me llamo”.

Los objetivos son memorizar los nombres de los componentes del grupo,
establecer contactos y romper bloqueos e inhibiciones.
Los miembros se distribuyen por todo el espacio del aula, a una señal dada
empiezan a desplazarse y a estrechar la mano de los componentes del grupo.
A cada apretón de manos se hace la presentación de uno mismo.
Cada uno tratará de recordad los nombres de un compañero. La enfermera le
hará ver que lo importante es que se realice una presentación personal
autentica. El juego sigue hasta que todos se hayan presentado a todos.
Ahora todo el grupo se sienta en círculo, un participante se dirige al centro y se
presenta diciendo su nombre. Se inicia una ronda para contestar lo que los
demás vayan preguntando:
“si fueras un vegetal serías…” “si fueras un objeto serías…”
El juego se completa cuando todos hayan pasado por el centro.

La cuerda imaginaria.

El objetivo es romper la tensión inicial.

Por parejas, uno hace como si atara con una cuerda imaginaria una parte del
cuerpo del otro, teniendo que caminar como si estuvieran tirando de esa parte
de su cuerpo.
Ir cambiando la cuerda de sitio. Variar la rapidez de la marcha. Procurar buscar
los sitios más inverosímiles para atarla. Variar la rapidez de la marcha:
acelerar, ralentizar, …
Cambiar el papel.

Algas marinas.

El objetivo es ejercitarse en la concentración y la relajación.

Material: Música que provoque un clima tranquilo.

1483
Los participantes se colocan en el suelo con una postura relajada
suficientemente separados para que no se estorben entre si y los ojos
cerrados. La enfermera comienza a narrar una anécdota: “Imaginad que sois
como algas marinas. Hace tiempo que bajó la marea. Reposáis sobre el fondo.
El sol brilla fuertemente, ha evaporado el agua de nuestras células de nuestro
cuerpo y comenzáis a resecaros. Sentís la sensación de falta de humedad, que
para vosotros es fundamental, pues es la vida…pero falta poco para que se
inicie la subida de la marea. Ya está aquí (la melodía comienza a sonar) … el
agua (la música) comienza suavemente a lameros la espalda acariciaros los
costados, el pecho…penetra por todos vuestros poros. Os empapa os
revitaliza… os empuja hacia arriba, os hace ligero. Os eleva lentamente, os
dejáis suaves y delicadamente mecer por la corriente, que, aunque fuera
violenta no os lograría arrancar, ya que estáis sólidamente arraigados al
fondo…sentís una serenidad profunda al tomar conciencia de que sois
balanceados por el flujo y reflujo de las cálidas olas. Lentamente la marea
comienza a retirarse…notáis como lentamente descendéis al suelo de
nuevo…el agua se va retirando, pero quedáis henchidos de agua/serenidad”. Al
terminar la melodía y después de un par de minutos se invita a los participantes
se sientan en corro y se comenta la experiencia.

EXPRESIÓN CORPORAL:

- Respiraciones abdominales lentas.

- Estiramiento del cuello.
- Estiramiento de los brazos.
- Coordinación de brazos y piernas.
- Agacharse y levantarse.
- Puntillas-talón.
- Sujetar rodillas en pecho.
- Respiración abdominal y estiramiento lateral.
- Pasos laterales y giros de 180º.
- Trote y relajación de brazos.

1484
TOMA DE CONCIENCIA Y ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO.

Centrar y acumular movimientos.

Objetivo: ejercitarse en la toma de conciencia de la autonomía de cada uno de

los segmentos corporales y de los diferentes puntos de articulación.
La enfermera invita a los participantes a que ocupen un lugar con espacio libre
alrededor suficiente para moverse con libertad.
Con los ojos cerrados, los participantes se dejarán guiar por sonidos, iniciando
los movimientos que les sugiera la música y centrándolos en un único punto: el
dedo índice de la mano derecha. Buscar todos los posibles movimientos. Se
harán diferentes movimientos corporales.
A continuación, y cuando la enfermera lo ordena se van añadiendo al
movimiento todos los dedos de la mano derecha, izquierda, ambas manos
hasta las muñecas, el antebrazo hasta el codo, los brazos hasta los hombros,
la cara, la cabeza, el tronco hasta la cintura, las caderas, las piernas hasta los
tobillos y los pies. Ya está todo el cuerpo en movimiento. En una primera fase
realizar la experiencia sin desplazarse, posteriormente desplazándose por la
sala. En el movimiento deberán explorarse las posibilidades d doblar, girar,
balancear, contorsionar, sacudir, ondular, mecer, etc.
A continuación, ir dejado inmóviles cada uno de los segmentos comenzando
por los pies y restando movimiento al cuerpo hasta terminar en el dedo índice
de la mano derecha.

El palo de dos metros.

El objetivo es tomar conciencia de la columna vertebral.

Los participantes se distribuyen por el espacio de tal forma de que no puedan
interferir los movimientos de los demás. La enfermera le va dando las
siguientes instrucciones: “imaginad que delante de vosotros hay un palo de
unos 2 m de largo. Imaginad con todo detalle su grosor, forma, color y textura.
Tomadlo con las manos, teniendo cuidado de no golpear con él a los
compañeros próximos, jugad con él. Hacer equilibrio colocándolo sobre la
punta de los dedos, sobre la punta del pie, sobre la frente,… colocadlo vertical

1485
sobre la cabeza. El palo se hunde, traspasa todo el cuerpo siguiendo la línea
de la columna vertebral. Sale entre las piernas y se clava en el suelo. Tratad de
hacer todo tipo de movimientos que os permita el palo… se hunde en el suelo,
os sentís libres…moveos libremente”

SENSOPERCEPCIÓN

Exploración de sonidos.

Los objetivos son agudizar la percepción y discriminación auditiva, valorar el

sonido como vehículo de expresión y tomar conciencia del propio cuerpo como
unidad productora y receptora de estímulos.
Se procederá en primer lugar, a desde una postura de relajación a una
exploración de sonidos siguiendo a siguiente gradación:
- Centrarse en los sonidos procedentes del exterior de la sala donde se
desarrolla el taller (bocinas, pájaros, coches, voces, etc.) ir haciendo un
inventario mental de ellos.
- Centrarse en los sonidos más cercanos, los que tienen su origen en la
sala donde nos encontramos (respiración de los compañeros, pasos de
la enfermera, movimientos, etc.)
- Centrarse en los sonidos del propio cuerpo, audibles solamente por el
sujeto que los emite (tragar, latidos del corazón, entrechocar los dientes,
etc.). La atención queda totalmente focalizada en el propio cuerpo.

Continuando en la misma postura de relajación, se pasa a emitir sonidos:

- Audibles solos por quien lo realiza.
- Aumentarlos en intensidad y variedad para que sean audibles por los
demás.
- Todo el cuerpo es un instrumento sonoro, participando en su globalidad
en la emisión de sonidos.

Y, por último, acompañar el sonido con movimientos, combinando la relajación-

tensión con diferentes sonidos.

1486
CONCENTRACIÓN

La sombra.

El objetivo es desarrollar la capacidad de concentración y atención.

Por parejas, uno se coloca detrás mirando la espalda de su compañero, y
reproducirá sus movimientos como si de su sombra se tratase. El que es
imitado, solo realizara movimientos que su pareja pueda reproducir. Se
recomienda que al principio se ejecute movimientos lentos y ondulados, en los
que tome parte solamente una zona o segmento corporal, y progresivamente, ir
añadiendo otros hasta intervenir la totalidad del cuerpo.
Posteriormente realizar movimientos más cortados y bruscos. Cambiar papeles

Seguir al líder.

Los objetivos son desarrollar la capacidad de concentración y atención, facilitar

la puesta a punto corporal y proporcionar oportunidades para dirigir.
Una persona inicia un movimiento y los demás lo imitan. Añadir desplazamiento
por la sala y cambiar de ritmo o intensidad. Cada componente hará de líder por
turnos.

DESARROLLO PERSONAL

Sensaciones. Emociones.

Los objetivos son integrar lo corporal y lo afectivo-emocional, ejercitar la

espontaneidad y enriquecer las conductas psicomotrices.
El animador va dando diversas palabras o situaciones y los participantes
expresarán mediante movimiento corporal lo que estas provocan en su interior.
Sensaciones: una ducha de agua fría o de agua caliente, beber un vaso de
agua fresca, quedar atrapado en un ascensor estropeado….
Expresar corporalmente: suavidad, dureza, aspereza, blandura, humedad,
sequedad…

1487
Expresar corporalmente emociones y estados anímicos: vergüenza, alegría,
tristeza, aburrimiento, ira, odio, amor, enfado, desprecio…
Expresar corporalmente: vinagre, champan, miel, sal, limón, aceite…

Cosas imaginarias.

Los objetivos son desarrollar actitudes de participación y colaboración, realizar

actividades colectivas en las que no hay una personalidad dominante, ejercitar
la imaginación, la concentración y la atención.
En silencio, evitando cualquier comentario verbal. Se usa una pelota
imaginando que es otra cosa, como un globo, algo fantástico, etc.

No me hagas reír.

Los objetivos son fortalecer la confianza en sí mismo, provocar diversión y

ejercitar la concentración.
Por parejas, mientras “A” está totalmente serio, “B” se pone delante e intenta
hacerle reír a toda costa, pero sin tocarlo, sino haciendo gestos, muecas,
gritando…cuando logre hacerle reír, cambiar los papeles, y, por último,
comentar la experiencia.

DESARROLLO SOCIAL

Obediencia ciega.

Los objetivos son desarrollar la confianza en los demás, concentrarse en las

propias sensaciones y desarrollar la capacidad de autovaloración.
Por parejas, mientras “A” tiene los ojos cerrados “B” le dirige verbalmente, sin
tocarlo. Para empezar, se pueden usar dos sillas, una como punto de partida y
otra como meta. Se pueden ir variando las instrucciones como la velocidad a la
que caminar u otra acción simultanea que haya de realizar, así como colocar
obstáculos en el recorrido para esquivarlos.

1488
Manos corazón.

Los objetivos son hacer sentir a los componentes del grupo la presencia física
de los demás, despertar fácilmente sentimientos positivos dentro del grupo y
concentrarse en las propias sensaciones.
Estando en círculo, con los ojos cerrados, coger la mano de los compañeros,
acercarse hasta que los codos se toquen y juntar todas las manos en el centro
del círculo, imaginando que forman parte de un corazón que palpita.

Conversar con la espalda.

Los objetivos son desarrollar la percepción y la capacidad para sintonizar con el

“otro”.
Por parejas, se juntan las espaldas y se intenta tener una comunicación no
verbal con el compañero, se recomienda que el ejercicio se haga con los ojos
cerrados y en silencio. Las parejas se mueven e interactúan como si estuviesen
manteniendo una conversación silenciosa.
Los juegos podrán ir variando en función de la enfermera y de las necesidades
de los pacientes que estén participando en el grupo.

CRONOGRAMA

Nº Estructura de las sesiones

SESIÓN
1 Presentación: Preliminares.
2 Expresión corporal.
3 Toma de conciencia y análisis de movimiento.
4 Sensopercepción..
5 Concentración.
6 Desarrollo personal.
7 Desarrollo social.
8 Expresión corporal.
9 Toma de conciencia y análisis de movimiento.

1489
10 Sensopercepción.
11 Concentración.
12 Desarrollo personal.
13 Desarrollo social.
14 Trabajar áreas con más déficits.
15 Trabajar áreas con más déficits..
16 Despedida.

SISTEMA DE MONITORIZACIÓN, EVALUACIÓN O INDICADORES.

Al finalizar cada sesión, la enfermera valorará una serie de aspectos que
quedarán registrados en una ficha personal que tendrá cada paciente.
(Anexo 1).
Estos aspectos son:
- Asistencia al grupo.
- Participación.
- Interacción con el grupo.
- Invasión del espacio de los demás.
- Orientación espacial.
- Integración: físico – emocional.
- Grado de expresión corporal (0- 10) Donde “0” corresponde a nula
expresión corporal y “10” máxima expresión corporal. Este aspecto se
evaluará de manera subjetiva por parte del paciente, y de manera
objetiva por parte de la enfermera.
- Observaciones

CONCLUSIONES

La expresión corporal es un espacio de encuentro con uno mismo, tratando de

disminuir la dicotomía mente-cuerpo, donde hay una participación activa por
parte del paciente, que en el caso del paciente con TMG hay que trabajar
activamente, lo cual, la implantación de dicho programa aumenta la posibilidad
de conseguir no sólo la expresión a través del cuerpo, sino, que además, se

1490
consigue así trabajar la autoconfianza, la flexibilidad física y mental, la
relajación y la conciencia corporal.

BIBLIOGRAFÍA

- Sánchez López C. Efectividad de la expresión corporal para la mejora de

la capacidad expresiva en el Trastorno Mental Grave. Nure Inv [Internet].
Nov-Dic 2014 [Citado 24 Febrero 2017]; 11 (73). Disponible en:
http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/F_METODOLOGIC
A/ NURE73_TFG_TMGrave.pdf
- García Sánchez I, Pérez Ordás R, Calvo Lluch A. Expresión corporal.
Una práctica de intervención que permite encontrar un lenguaje propio
mediante el estudio y la profundización del empleo del cuerpo. Retos.
Nuevas tendencias en Educación Física, Deporte y Recreación; 2013,
23: 19-22.

- Tipos y ámbitos de intervención. En: Andreu J, Aznar FJ, Carlson J,

Casanovas C, Castells G, Gil J, et al. Guía de Práctica Clínica sobre la
Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Fòrum de Salut Mental.
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña
(AATRM); 2009.

1491
 El arte de sanar: arteterapia y psicosis.

AUTORES: Consuelo García Pérez, María Dolores García Rodríguez, Irene

Guillén Fernández y María González Cano.

INTRODUCCIÓN

Cada vez que hablamos de las personas que padecen psicosis, hablamos de
síntomas, de tratamiento, de discapacidad…, pero son pocas las veces que
nos planteamos cuál es su sufrimiento y de dónde parte. Para responder esa
pregunta, realizaremos un recorrido por las respuestas que intentaron dar
autores como Freud, Lacan y Winnicott entre otros.

Para Freud, la característica primordial es la escisión del Yo, una perturbación

del nexo entre el yo y el mundo externo, que nace de la imposibilidad de
manejar las frustraciones. (1)

Freud en el año 1914 en su obra “Introducción al narcisismo” basándose en el

mito de Narciso, habla del proceso por el cual la libido se dirige hacia uno
mismo. Este amor a sí mismo es inevitable en el desarrollo de la persona, pues
precede al amor hacia otros. (1). El niño supera el narcisismo cuando sustrae
parte de su amor a sí mismo y lo dirige primero hacia los padres y después
hacia los demás. Sin embargo, cuando ese proceso no se ha realizado de
forma correcta y el “infans” se queda estancado en esa fase de narcisismo
primario, se produce un enorme y profundo sentimiento de vulnerabilidad,
fragilidad y debilidad, por lo que las “personalidades narcisistas” necesitan
“refugiarse” en toda una autoimagen de grandeza y una exagerada
centralización en sí mismos. (2)

Al relacionarse con los otros, estas personas no lo hacen desde un vínculo en

el que puedan sentir y reconocer a la otra persona como a un otro separado y
diferenciado de ellos, sino que es esencialmente al revés, se relaciona
estableciendo vínculos fusionales, en donde los otros son vividos por el
alienado como una especie de prolongación de sí mismos. (2)

1492
Desde la perspectiva de Winnicott la psicosis tendría que ver con una falla en lo
vincular. (3)

Winnicott en su obra “realidad y juego” hace referencia al papel de espejo de la

madre y la familia en el desarrollo emocional del niño, Winnicott reconoce la
influencia que tuvo en él, el artículo de Lacan llamado “El Estadío del Espejo”.
También señala que Lacan no considera al espejo del mismo modo en que, él.
(4)

Spurling comenta (4): “Winnicott homologa el espejo al rostro de la madre,

mientras que para Lacan el estadío del espejo marca un punto fundamental en
el desarrollo, en el cual el niño logra una percepción de sí mismo, separado de
su madre”. “Para Lacan, el estadío del espejo es la puesta en escena de un
“conocerme”, sin embargo, Winnicott nos plantea que el niño es “reconocido”
por su madre, y así pasa a reconocerse”.

Para Winnicott, por tanto, el self verdadero se constituye como resultado del
éxito repetido de la madre en dar satisfacción al gesto espontáneo o a la
alucinación sensorial del infante. El bebé podrá ir reconociendo y aceptando la
realidad exterior a través del juego ilusión-desilusión y así renunciar
gradualmente a la omnipotencia, adquiriendo un dominio sobre el mundo
exterior manteniendo la espontaneidad (5)

En este temprano momento del desarrollo, para la mente incipiente del bebé, él
y su madre forman una unidad indivisible en la que su madre y él son uno y lo
mismo, sin que el infante pueda distinguir a su madre como alguien separado y
diferenciado de él. Y va a ser precisamente este vínculo el que el enfermo que
padece de psicosis va a tratar de crear y recrear en sus relaciones con los
otros. (5)

Si el apoyo de la madre es inestable, el niño se somete a la exigencia

ambiental más que a sus propias necesidades internas. Cuando no es
suficientemente buena, falla en dar satisfacción al gesto de la criatura, en lugar
de ello lo reemplaza por su propio gesto que llevará a la sumisión del infante. El
niño entra en una angustia intolerable que le dificulta la introyección del objeto

1493
materno y la separación necesaria para su propio desarrollo. Esta sumisión es
la etapa más temprana del self falso. (5)

Estos sujetos sin un Yo formado, mantienen estas angustias guardadas,

reducidas y 'encapsuladas', cuando el psiquismo es violentamente sacudido
por sus propias fuerzas internas, por ejemplo en la adolescencia o es sometido
a una dura prueba por las coacciones y conmociones del exterior pueden
someter al aparato psíquico a una sobrecarga de trabajo de tal magnitud que
haga que las defensas cedan y las angustias más primitivas e intensas
aparezcan en primer plano, dando lugar a una “descompensación psicótica” (5)

Roger Perron explica (6): "El sujeto psicótico vive en un mundo que, para él, es
real, aunque no lo sea para nadie más: ahí radica el drama”. Según Lacan “La
alineación de la persona es el delirio” El delirio es ya su concepción del mundo
y el eje de la existencia del psicótico, Para la persona que lo sufre, su delirio
puede ser vivido no como una pérdida, si no como una ganancia, un
descubrimiento de revelación de nuevos significados hasta ahora ocultos. “Una
pasión delirante que todo lo desborda”. Para el psicótico, su delirio puede ser lo
que le impulsa a luchar y revindica su nueva realidad. Le ayuda a entender la
realidad y le proporciona una verdad que él vive como absoluta. (7)

A falta de poder identificar cual es la causa de su sufrimiento, la van a imaginar

en el exterior, el psicótico va percibir en forma de delirio de persecución o de
alucinación, lo que le amenaza" (7). Para la persona que padece estas
angustias primitivas es preferible pensar que la fuente de sufrimiento está en el
exterior, y no en el interior de su persona, Este fenómeno tiene lugar a través
de un mecanismo psicológico que se conoce con el nombre de 'proyección'.
Laplanche lo define como: "Proceso mental u operación por medio de la cual el
sujeto expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades,
sentimientos, deseos, incluso objetos, que no reconoce o que rechaza de sí
mismo”. Se trata de una defensa muy arcaica que se ve actuar particularmente
en la paranoia y en los delirios de persecución, pero también en algunas
formas de pensamiento normales, como la superstición".

En esta línea, Melanie Klein, en 1946 en su trabajo titulado “Notas Sobre

Algunos Mecanismos Esquizoides” introduce el concepto de 'la identificación

1494
proyectiva'. Hace hincapié en el aspecto de los procesos proyectivos que se
relacionan con el intento de entrada forzada en la otra persona tratando, de
este modo, de hacer sentir al otro lo que uno siente, y también señala la
ansiedad persecutoria relacionada con este proceso. Esto último es así porque
las personas y/ o las cosas sobre las cuales se proyectan los aspectos
agresivos del sí mismo se vuelven perseguidoras, y son vividos por la persona
que utiliza el mecanismo de la identificación proyectiva como si tuvieran
intenciones vengativas y violentas hacia ella. El paciente tiene la impresión de
que otras personas le han robado alguna parte de sí mismo o que están
implicados en intentos agresivos de dominarle o manipularle. (7)

Por tanto, cuando hablamos de psicosis nos encontramos ante una psique sin
forma, sin cuerpo, desfragmentada, donde ha habido una abolición del vínculo
con la realidad. (1)

La arteterapia nos brinda la oportunidad de trabajar a través de un objeto

mediador, la obra y, por tanto, ofrece una mayor oportunidad para la expresión
y la comunicación (9). Es por ello que resulta especialmente útil en aquellas
personas que tienen dificultades para expresar sus pensamientos y
sentimientos verbalmente, además de facilitar el acceso a emociones dolorosas
y perturbadoras de una forma más contenida y segura para el paciente. (9)

La arteterapia permite al individuo conocerse a un nivel más profundo dando la

posibilidad de crecer y realizar cambios a través de la utilización de materiales
plásticos en un entorno seguro. (9)

La función primordial del arteterapeuta será llevar a la persona a un estado de

apertura y confianza en sí y en el espacio terapéutico.

OBJETIVOS:

- Fomentar la subjetivación y restructuración del yo.

- Favorecer la sociabilización y la capacidad de empatía.
- Facilitar la expresión a través de los materiales plásticos.
- Desarrollar formas saludables de canalizar el malestar.

1495
 - Favorecer la creatividad.
- Flexibilizar el pensamiento.
- Ofrecer la oportunidad de continuidad vital, discontinuada en muchos
pacientes por la aparición de la enfermedad mental.
- Estimular la autoimagen positiva, demostrando sus capacidades y
cualidades, así como la sensación de logro.

METODOLOGÍA.

Se ha realizado una revisión bibliográfica acerca del tema a tratar.

Para el diseño y planificación del programa se contó con una enfermera
especialista formada en arteterapia, un auxiliar de enfermería y el residente de
salud mental. La población diana está formada por el conjunto de pacientes del
hospital de día. El grupo fue abierto y heterogéneo en los diagnósticos, edades
(18-56), sexo, formación, etc. Se realizó 34 sesiones de una duración de dos
horas. Las sesiones se realizaron con una periodicidad semanal durando el
taller 8 meses, desde el 7 de octubre hasta el 22 de junio de 2016.

DESARROLLO:

Para desarrollar el taller se tuvo en cuenta:

El encuadre seguro como facilitador: Permite que las personas que sufren de
psicosis, a través de la creación de la obra, sean capaces de desarrollar
defensas más maduras y menos primitivas. El encuadre arteterapéutico es el
facilitador en el que tiene lugar un trabajo simbólico y metafórico. (5) El
paciente se encuentra consigo mismo, con sus contradicciones, con sus
deseos, con su historia, etc. Tal y como dice Coll Espinosa: “El encuadre ubica
los límites y condiciones en que va a transcurrir el tratamiento y, por tanto, va a
favorecer que los pacientes puedan tener la construcción del espacio psíquico
interno”. (9).

Reparar mediante los vínculos primarios de la vida: Si tenemos en cuenta la

teoría de la madre suficientemente buena de Winnicott, el terapeuta en la
situación de transferencia debe proporcionarle al paciente la ayuda necesaria

1496
para reparar esas fallas primarias, ofreciéndole una vinculación tal que la
persona pueda relacionarse con el mundo externo de forma más protegida y
menos amenazante. El terapeuta crea un espacio donde se brinda para ser un
puente o un mediador entre la realidad interna y externa del paciente. “Es un
complejo derivado de aquel rostro que refleja todo aquello que exista para ser
visto”. (7)

Las sesiones se dividían en cuatro tiempos claramente definidos: encuentro,

creación de obra, diálogo y cierre.

Las primeras propuestas se realizaron en base al emergente grupal, siendo

libres desde la 9ª sesión, para que cada persona pudiera trabajar a su ritmo y
según sus necesidades.

Sesión 1: se trabaja el encuadre del taller y les propongo que se presenten al

grupo.

Sesión 2: Todavía no se ha formado el grupo, hay dudas e inseguridades por

lo que les propongo trabajar en una caja para guardar las obras y así poder
crear un espacio psíquico donde ordenarse.

Sesión 3: hay una nueva incorporación, el grupo habla de malestar, refieren

dolor muscular, se quejan de sentir agujetas, parece que vuelven a sentir el
cuerpo tras un periodo de no movilización. Tienen ganas de trabajar. La
propuesta es “continuar con la caja en donde van a guardar sus obras”.

Sesión 4: En esta sesión hay de nuevo una nueva incorporación, se habla de

las ausencias y de las limitaciones, pero también se señala que el grupo puede
ayudarse en esas limitaciones. Demandan continuar con la caja

Sesión 5: Al comienzo de la sesión, el grupo se plantea la importancia de

terminar un producto, aunque no esté perfecto; luego expresan el malestar a
través de lo corpóreo y se preguntan si son un grupo donde poder ser. Se
preguntan si podrán tener su propio proyecto, si podrán individualizarse, si
pueden desear… Les propongo trabajar con un personaje y sus cualidades.

1497
Sesión 6: El grupo nos pide que pongamos orden, comienzan enfadados, traen
sus limitaciones y su malestar, el grupo se resiente por las limitaciones que
presentan y dudan si pueden desear. La propuesta es sueños.

Sesión 7: El grupo sigue en el pasado, tienen dificultad para pensar en el

presente y miran el futuro con incertidumbre y miedo, muy en la línea del
momento político actual (atentado de París). Nos preguntan si vamos a poder
guiarlos en ese camino. Les propongo trabajar un momento.

Sesión 8: El grupo, se encuentra inquieto, hablan de tiempo, de llegar tarde, de

malestar, pero también de actividades que comienzan, proponen muchas ideas
para encontrarse mejor, da la impresión de que tienen prisa por aliviar el
sufrimiento. Hacen esfuerzo por estar en el presente y crear proyectos de
futuro. La propuesta es algo que contar.

Sesión 9: El grupo comienza a sentirse con confianza, hablan de como se

sienten y de sus sueños, desde esta sesión las propuestas son libres y trabajan
apartir de los materiales.

Sesión 10: El grupo viene enfadado, se quejan de que no son vistos ni les
tienen en cuenta.

Sesión 11: Esta es la última sesión del año, el grupo viene con ganas de
compartir.

Sesión 12: Al grupo le cuesta empezar, van llegando poco a poco

(normalemente están todos puntuales), y traen conflictos internos y familiares y
la necesidad de posicionarse.

Sesión 13: El grupo empieza a plantaerse que hay que avanzar y empezar con
cosas nuevas, pero aún tienen muchas dudas y miedos.

Sesión 14: Vienen con ganas de trabajar, con ganas de encontrar soluciones a
los conflictos. Hacen el esfurzo de continuar hacia delante.

1498
Sesión 15: El grupo se encuentra dividido, algunos aun no se pueden separar
del conflicto, mientras que otros comienzan su propio proyecto vital. A esta
sesión faltan varios pacientes.

Sesión 16: En esta sesión un paciente llega muy enfadado con los terapútas
(la semana anterior, el grupo no le dejo entrar porque llego muy tarde), el grupo
lo confronta y le recuerdan los acuerdos prestablecidos por ellos mismos. Da la
impresión de que el grupo comienza a poder regularse. Yo les invito a explorar
los materiales, para ver nuevas posibilidades.

Sesión 17: La sesión comienza recordando las ausencias, y se habla de un

regreso de la sintomatologia, el grupo se pregunta donde están y si pueden ser.

Sesión 18: Vienen todos especialmente puntuales. El grupo se queja de que

no puede dormir, y se preguntan si aparte de la medicación no hay otra
alternativa.

Sesión 19: En el grupo se mueve en el enfado, hay dudas en cuanto a la

movilización, y piden respeto.

Sesión 20: En esta sesión hay una nueva incorporación, aviso que la sesión
siguiente no estaré, y el grupo pregunta si habra estará alguien para
sostenerlos.

Sesión 21: En el grupo es patente la preocupación por el futuro.

Sesión 22: Al grupo faltan 4 personas y otra avisa que tiene que salir antes
porque tiene médico. Se traen quejas a traves de lo físico y lo psquico. El grupo
trae soluciones pero no se pueden recoger.

Sesión 23: Se produce unaa nueva incorporación. En el grupo se produce

disculpas, se comparte cosas con el otro… Parece que el grupo cada vez tiene
más encuenta la existencia de un otro.

Sesión 24: El grupo habla de independencia. Quieren caminar con menos

ayuda.

1499
Sesión 25: Se tendria que haber incorporado un paciente, pero no viene, faltan
otras dos personsa, y luego otros comentan que se tienen que ir antes del taller
o a lo largo del dia. Se hablan de miedos, parece que hoy no pueden estar.

Sesión 26: En esta sesión vienen especialmente arreglados, tienen ganas de

comunicarse con el otro de forma más adecuada.

Sesión 27: Se despiden varios pacientes, dado que se van de alta para hacer
otra actividad fuera del centro.

Sesión 28: El grupo se conecta con las perdidas, (la gente que falta, la gente
que no ha venido, las cosas que van a dejar de ser…).

Sesión 29: Llegan diciendo que se encuentran mal, y hablamos de los nuevos
proyectos que van a empezar.

Sesión 30: Trabajamos el duelo, se despide la auxiliar del Hospital de día (la
cambian de dispositivo, los pacientes se enteran en ese momento), indicamos
que, ante la ausencia, las personas sentimos nostalgia, pero que para
continuar y avanzar hay que dejar cosas atrás, es lo que nos permite empezar
nuevos proyectos. Se despiden de ella y tras el silencio, recordamos que otras
personas también van a empezar proyectos nuevos y que sería oportuno que
ellos comenzarán a observar sus obras.

Sesión 31: Recuerdo que el fin de taller esta llegando, los pacientes pregutan
por lo nuevo, los nuevos talleres de verano, la auxiliar nueva y si va a
permanecer algo de lo antiguo. Terminan hablando de proyectos nuevos.

Sesión 32: Empiezan a elaborar la despedida como pueden, algunos no

pueden venir a esta sesión y otros comentan frases tipo: “no puedo respirar”,
“lo he tenido que arrastrar…” “no se si puedo hablar”, y otros sugieren cosas
que hacer.

Sesión 33: Les cuesta hablar, cada vez hay más silencio, observamos al grupo
señalando quien ha avisado de su ausencia y a quién esperamos, y también
les informo que su compañera esta bien (la semana de antes, una paciente se

1500
rompe un tobilllo) Les invito a que comiencen a revisar sus obras, porque es la
penúltima sesión.

Sesión 34: Útima sesión, hacen alguna broma de lo que les ha costado venir,
pero prácticamente ya no hay palabras. Yo les vuelvo a invitar a realizar ese
recorrido por el proceso, y a que decidan que quieren hacer con sus obras.

CONCLUSIONES:

La arteterapia permitió a cada paciente explorar la posible verdad singular que

se esconde tras su sufrimiento, de tal forma que les posibilitó el poder pensar, y
por tanto contener, su propio sufrimiento.

El grupo ha podido trabajar lo subjetivo, lo propio y para ello ha sido necesario

respetar los tiempos, escuchar, acompañar y facilitar la exploración, para así
poder soportar la ausencia y permitirse emprender nuevos proyectos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Freud S. Introducción al narcisismo. En: Obras completas. Amorrotur

Editores: Buenos aires; 1914 (14).
2. Castilla del Pino C. El delirio: un error necesario. Oviedo: Nobel; 1998.
3. Ricardo Rodulfo. El niño y el significante. Buenos Aires: Paidos; 1989.
4. Spurling L. Winnicott y el rostro de la madre. Londres: Psicoanálisis
APdeBA. 1995; 17(3):665-73.
5. Schejtman CR. Efectos de la depresión materna en la estructuración
psíquica durante el primer año de vida: Psicoanálisis e investigación
empírica con infantes. Subjetividad y procesos cognitivos. 2004; 281-
302.
6. Perron R. ¿Por qué y cómo psicoanalizarse?. Madrid: Bliblioteca
Nueva;2002.
7. Winnicott D. Realidad y juego. Buenos Aires: Gedisa ;1982.
8. Klein M. Notas Sobre Algunos Mecanismos Esquizoides. Sociedad
Psicoanalítica Británica; 1946.
9. Coll Espinosa FJ. Arteterapia: Dinámicas entre creación y procesos
terapéuticos. Murcia: Universidad de Murcia; 2006.

1501
 Picasso: ventana abierta, el arte como terapia.

AUTORES: Criado Ramón, Ana María; Fuentes Gómez, Manuela Blanca;

González Ramírez, Sandra; Campos Herrera, María Trinidad; Durán Jiménez,
Francisco Javier.

INTRODUCCIÓN:

Los problemas mentales no surgen de forma espontánea e inesperada y la

recuperación de los mismos no ocurre de repente. Esta recuperación depende
en mayor medida de la persona y de las circunstancias que la rodean (1).
La recuperación de una persona que sufre un problema mental conlleva cierto
tiempo, del mismo modo que todo se reconstruye tras un terremoto. Después
de un terremoto que devasta una ciudad, se necesita un gran esfuerzo por
nuestra parte y de otras personas, para volver a fortalecer los cimientos que
algún día fueron derrumbados. Por lo tanto, reconstruir es lo que se necesita
hacer, con programas como “Picasso Ventana Abierta”, se permite ordenar y
reconstruir las vidas de aquellas personas; que prácticamente han sido
devastadas por el “terremoto”. En programas como el anteriormente
mencionado, se permite que las personas con un problema mental, usuario,
formen parte de la historia; en este caso del entorno museístico de Málaga, de
la vida de Picasso y por lo tanto creen historia, cuyo final es la creación de una
obra. Con ello, permitimos que se fomente un sistema abierto, de
retroalimentación positiva, donde los usuarios se nutren de experiencias, son
un engranaje fundamental en el entorno, y por lo tanto devuelvan con una
expresión artística, obra final (1,2).
Para una reconstrucción donde prime en un primer orden la recuperación, se
enfoca desde el modelo Tidal. Dicho modelo no es más que creer que la
recuperación de la persona con un problema de salud mental es posible, así
pues, se elimina su angustia y sus dificultades. Trabajando desde este modelo
en un contexto donde el pilar fundamental es la arteterapia, se fomenta que los
usuarios sean dueños de su propia experiencia. Otro de los pilares donde se

1502
fundamenta el programa que forma parte de dicho estudio es en la
(5)
potenciación del usuario en vivir su propia historia .
Las personas con un problema de salud mental encuentran dificultades en el
desempeño de su vida diaria y esta es la historia principal que nos
encontramos en la labor asistencial que desempeñamos. Debido a ello, hay
que hacer que dichas personas obtengan recursos para afrontar los problemas
que afectan a la vida diaria. Es por ello por lo que hay que trabajar desde la
empatía, con un acercamiento al usuario y, en definitiva, siendo acompañantes
a lo largo de la experiencia del mismo.
Como se ha mencionado a lo largo de dicha introducción la barrera profesional,
paciente se rompe y lo que se prioriza en todo momento es que “estamos en el
mismo barco”, por tanto, debemos dejar que la persona nos enseñe a lo largo
de su experiencia. Con todo ello, se explora junto a la persona que es lo que se
necesita hacer para resolver los problemas que hacen que no pueda llevar a
cabo una vida lo más normalizada posible, dentro de la sociedad; y alejada del
contexto de la enfermedad (3,4).
El desarrollo de dicho programa, “Picasso: ventana abierta, el arte como
terapia”; se basa siguiendo el modelo Tidal y por tanto sus principios (1).
1. Potenciar el valor de la voz y por tanto la historia del usuario, desde que
empieza el programa hasta que acaba; son los pilares del encuentro
completo y de la relación de ayuda.
2. Respetar el lenguaje en el que el usuario se fundamenta para contar su
historia, siendo él mismo dueño de la misma.
3. Pasar del rol directivo a un rol de aprendiz y acompañante de los
usuarios, participando todos por igual.
4. Uso de herramientas que ayuden al usuario a identificar y desarrollar las
capacidades para solventar los problemas específicos de la vida diaria
del mismo.
5. Otorgar el poder al cambio basado en que la recuperación de la persona
es posible.
6. Valorar el tiempo desarrollado en el programa, pues este es el engranaje
fundamental del proceso de recuperación, reinserción y normalización.
7. Exprimir la curiosidad, pues el usuario está creando una historia en la
que él es el protagonista de la misma.

1503
 8. El cambio ocurre desde un primer momento del encuentro para el
desarrollo del programa, debido a ello; el profesional ayuda a tomar
conciencia al usuario como va estimulándose el mismo.
9. Otorgar al usuario el reconocimiento de aquellas habilidades y por tanto,
hacer señalamiento de los recursos adquiridos en el proceso de cambio.
10. Relación fundamentada en la confianza, pues todos forman parte por
igual del mismo programa.

OBJETIVOS:

1. Evidenciar el impacto que genera el desarrollo de la terapia artística,

como intervención enfermera en la expresión emocional.
2. La potenciación de la autonomía, recuperación e reinserción social en
personas con algún trastorno mental, fuera del entorno hospitalario.

METODOLOGÍA:

Desarrollo de un programa conformado por un taller grupal, con una

duración de 2 horas, una vez por semana. La duración del programa es de
catorces sesiones, que albergan desde el mes de abril del dos mil dieciséis a
junio del mismo año.
Se ha llevado a cabo dentro del entorno del Museo o Fundación Picasso
incluyendo en las diferentes sesiones visitas a las salas de exposición donde
destaca la mediación artística, así como tiempo de producción en el taller
grupal. Las sesiones estaban conformadas por dos enfermeros especialistas de
salud mental, residentes de diferentes disciplinas y el responsable del área de
educación de la Fundación Picasso de Málaga. En cada sesión se han
trabajado diversos contextos alejados, todos ellos, del ámbito hospitalario y
posibilitando así, la reducción del estigma. El contenido de las mismas giraba
en torno a la vida y obra del pintor Picasso.

DESARROLLO:

El programa consta del desarrollo de catorce sesiones, donde en cada una de

ellas se trabaja un objetivo fundamental.

1504
Esta primera sesión se basa en un pilar fundamental y es en el desarrollo y
concepto de la identidad de grupo. Para ello, se usa la dinámica de la telaraña,
cada uno agarra un extremo de un ovillo de lana y las los participantes del
mismo se van pasando el ovillo; creando así, una especie de tela de araña y
con ello se simboliza la unión como grupo. Con la metáfora de que todos los
miembros están conectados entre sí, creando una historia de recuperación
común. Para afianzar la creación de grupo, se trabaja con la silueta humana,
creando un significado de la mejor cualidad de cada participante.

Para concluir dicha sesión se lleva a cabo la entrega de material, diario

personal, en el que como tarea para realizar en el hogar consistía en
desarrollar una presentación personal, describir la impresión y enriquecimiento
de esta primera sesión y preguntar a los allegados y familiares las cualidades
que destacarían. Se debe de resaltar que se comienza dicha sesión, con la
creación del panel de la Casa Natal de Picasso, en el que con la llave
(simbólica) se va abriendo la misma y con ello van desarrollándose el devenir
de cada sesión.

La segunda sesión, consiste en trabajar el concepto de “aquí”, el enclave de

porqué el programa se llevaba a cabo en la “La Casa Natal de Picasso”. La
sesión comienza con la tarea reflejada en el diario de trabajo de la sesión
anterior. Para ello, en un primer momento se abre la ventana de dicho panel y
conlleva al tema de trabajo de esta segunda sesión. Se lleva a cabo una visita
al museo Casa Natal de Picasso, a la exposición temporal y al Centro de
Documentación, afianzando así, el significado de museo, que aporta el museo
y que le puede aportar el grupo y cada una de las personas que forman parte
de la sesión. Esta sesión se caracteriza fundamentalmente por el conocimiento
de todos los participantes de espacios no abiertos al público, haciéndoles sentir
parte del museo.

El desarrollo de la tercera sesión se adentra en el trabajo de nuestro yo,

nuestra identidad, como somos y como nos vemos. Así pues, partiendo de
nuestro autoconocimiento se va reflexionando hacia la historia y la percepción
que nos ofrecen los demás y nuestro entorno. Para profundizar acerca del
concepto del yo, trabajamos con los espejos, donde creamos autorretratos.

1505
Posteriormente se añade el autorretrato al Panel, "El mural de la casa", que
nos sirve para iniciar todas las sesiones.

La cuarta sesión consiste en una visita al Centre Pompidou donde se analizan

los autorretratos de Picasso, en el aula didáctica del mismo, viendo su
evolución en su representación desde la juventud hacia la vejez,
autorretratándose más mayor en su etapa más joven respecto a sus retratos
con aspecto más juvenil en su etapa más longeva.

Posteriormente se continúa con las obras de Frida Kahlo en su colección

temporal, conociendo así algunas obras, herramientas y entorno que usa para
retratarse, con el fin de comprender su contexto artístico. Para ello, una frase
clave, es la de Frida Kahlo "me pinto a mi misma...porque soy a quien mejor
conozco".

La finalidad de esta sesión es encontrar los nexos comunes entre estos autores
(fundamentalmente Picasso) entre los participantes y el artista, de cara al
desarrollo del trabajo final.

La quinta sesión se centra en analizar como nos mostramos hacia los demás:
nuestra apariencia, a veces se corresponde con el interior y a veces no. Hay
que fomentar la reflexión de lo anteriormente dicho. Durante la misma, se
realizan dos autorretratos por parte de todos los participantes, por una cara
cómo se ve la persona a sí misma y por otra como considera que le ven los
demás; todo ello de forma metafórica y realizando dicho autorretrato no sólo en
función al aspecto físico, sino representando también las cualidades que les
definen. Para finalizar, se enlaza con la primera sesión, donde como tarea para
trabajar en casa, preguntaron a sus allegados sobre cualidades que les
destacaban a los usuarios que participan en el taller.

El desarrollo de la dinámica de la sexta sesión, consiste en la expresión a

través del cuerpo de la relación del yo con los demás. A través de expresiones,
gestos, palabras, nos comunicamos con los demás. Debido a ello, tenemos que
ser conscientes de la expresión verbal y no verbal. Durante esta sesión, se
realiza una visita a la Casa Natal "Cuaderno de las Señoritas de Avignon". Para
ello, se analiza como se ha representado el cuerpo de los artistas a lo largo de

1506
la historia y cómo Picasso cambia su expresión artística con el cubismo. Se
habla de cómo el cuerpo influye en el día a día de las personas, el poder del
cuerpo como medio de comunicación con los demás. Se trabaja también el
“lightpainting”, como una forma más de arte y comunicación mediante la luz,
potenciando sus capacidades artísticas en un contexto donde con la creatividad
y la luz se puede enlazar con comunicación no verbal, por ejemplo, con siluetas
humanas.

La séptima sesión, consiste en la dinámica de la musicoterapia. El cuerpo

habla y es porque también lleva música en el interior. El devenir del día a día
no deja prestar atención a los ruidos del cuerpo. Se trabajará en centrarse en el
cuerpo para escucharlo y así, potenciar las capacidades expresivas a través de
la música. Con ello, se afianza la confianza en el grupo y se fomenta el
contacto con los demás. Por tanto, se realizan diversas dinámicas grupales,
comenzando con la escucha individual de los sonidos propios del cuerpo y
finalizando con creación de ritmos con el mismo, así como de un mayor
contacto físico que tan dificultoso puede llegar a ser en personas con este tipo
de trastornos.

El desarrollo de la octava sesión, consiste en trabajar con el concepto de

nuestro yo, nuestro cuerpo, las expresiones y como mediante ellas nos
relacionamos con los otros. Se trabaja en relación a las expresiones que
establecemos con los demás, haciendo alusión a nuestro entorno, nuestra
familia y amigos. Para ello, cada participante trae “un retrato metafórico” que le
represente (desde un dibujo hasta un objeto que le defina), y para trabajar el
ámbito más familiar o allegado, se realiza un móvil artístico en el cual se
representa el propio participante en sus relaciones grupales más íntimas.

La novena sesión enlaza con las demás sesiones, donde nos adentramos en
nuestra ciudad para reflexionar sobre los espacios que nos gustan y que
queremos visitar. Para ello, se realiza una ruta Picassiana comparando con
imágenes antiguas de la ciudad y se fotografían aquellos rincones que más nos
transmiten, realizando fotografías con una cámara individualizada.
Posteriormente, se realiza una puesta en común de las mismas con un acto
simbólico (se lanzan las fotografías al aire creando un “collage”). Se debe de

1507
escribir en el diario personal la experiencia de dicha sesión. En esta sesión,
también se fomenta que los participantes se planteen la creación de la obra
final.

Las demás sesiones consisten en trabajar en el desarrollo de la obra final, que

concluye con la catorceava sesión y exposición de la obra final de cada
participante del grupo. Dicha exposición se mantiene abierta al público durante
dos semanas.

CONCLUSIÓN:

Queda evidenciado que el desarrollo de una terapia cuya herramienta sea

externa al hospital, permite la potenciación de la autoestima, las habilidades
(2,5)
sociales y el sentido de pertenencia a un grupo . Se destaca
significativamente que el programa “Picasso: ventana abierta”, no solo permite
la eliminación del estigma en salud mental, sino que empodera a los usuarios
del mismo con aquellas herramientas que permiten el desarrollo personal y
social. Todo ello culmina con la exposición del trabajo final, “obra de arte”, que
se abre al público en las dependencias del museo Casa Natal de Picasso,
durante dos semanas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. [cited 2017 Feb 11]. Available from:

http://www.1decada4.es/pluginfile.php/760/mod_label/intro/TidalManual_
espaniol.pdf
2. Servicio Andaluz de Salud [Internet]. [cited 2017 Feb 11]. Available from:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/
externa.asp?pag=/contenidos/servicios/SaludMental/pdf/hacerrecuperaci
on.pdf

3. Rehabilitación Psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental

severo | Norte de Salud mental [Internet]. [cited 2017 Feb 11]. Available
from: https://revistanorte.es/index.php/revista/article/view/286

1508
4. Macías FJS. Cómo encontrar un lugar en el mundo: explorando
experiencias de recuperación de personas con trastornos mentales
graves. Hist Cienc Saude Manguinhos. 2011;121–39.

5. Martínez MDL. Arteterapia y Museos: Puntos de encuentro. Arte

Políticas Identidad. 2011;4(0):127–36.

1509
Correspondencias, el arte como medio de cuidado en la recuperación de
salud mental.

AUTORES: Borente González, Ángel Jesús; González Ramírez, Sandra;

Fuentes Gómez, Manuela Blanca; Puche Domech, María del Carmen y Durán
Jiménez, Francisco Javier.

INTRODUCCIÓN:
Las personas con trastorno mental grave presentan problemas complejos que
no se reducen a sintomatología psicopatológica, quedando afectando
aspectos como el funcionamiento psicosocial y la inclusión social. Esta
situación de vulnerabilidad les supone obstáculos para alcanzar su plena
integración social y genera situaciones de dependencia y marginación social.

Ante esta realidad, desde salud mental apostamos por un abordaje alternativo
(la arteterapia)(1), desarrollado en espacios socioculturales, que vaya más allá
de la atención tradicional, fomentando en nuestros pacientes la recuperación e
integración social que tanto precisan.

Como espacios socioculturales comunes los museos, pueden jugar un papel

muy importante en la recuperación y rehabilitación psicosocial como un
entorno de trasformación de utilidad terapéutica(2).Por eso, desde el programa
de CORRESPONDENCIAS, desarrollado desde el Museo Carmen Thyssen
Málaga se pretende dotar a nuestros participantes de aquellas herramientas
destinadas a lograr la libertad de pensamiento y la capacidad para su
manifestación argumentada en el diálogo igualitario con otros usuarios.
Alcanzándose así, a través del arte la recuperación e integración social.

OBJETIVOS:

− Fomentar y cultivar entre los participantes habilidades sociales y

comunicativas, así como, promover el autoconocimiento emocional
desde el Modelo de Recuperación(3).

1510
 − Fortalecer su autoestima y capacidad crítica a través del trabajo artístico,
dentro de un encuadre terapéutico, con el fin de contribuir al desarrollo
de sus relaciones interpersonales.

METODOLOGÍA:

El programa se llevó a cabo mediante un taller grupal en el Museo Carmen

Thyssen Málaga, con una duración de dos horas por sesión. Dirigido a un
máximo de diez a doce pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG) y guiado
por un agente de ayuda mutua (paciente con TMG estabilizado
psicopatológicamente), educadores del museo y profesionales enfermeros de
Salud Mental. Nos gustaría destacar la importancia de realizar actividades
grupales con agentes de ayuda mutua, entre iguales, con el mismo lenguaje,
autónoma e independiente, enriqueciendo su recuperación empoderamiento al
compartir una misma experiencia de vida.

En el comienzo del taller se pasará un registro a los participantes (cuestionario

basal) para conocer cuáles son sus expectativas respecto a dicha actividad.
Del mismo modo, al finalizar volveremos a pasar un cuestionario para conocer
el grado de satisfacción objetivos cumplidos.

La temporalidad de la actividad queda estructurada en: veinte minutos para

preparar la actividad de la sesión, setenta y cinco minutos para desarrollarla y
veinticinco minutos para la evaluación de la misma. De manera, que cada
sesión tendría una duración estimada de dos horas. Tras la finalización de
cada sesión se reunirán los educadores, agente de ayuda mutua y enfermeros
para analizar el funcionamiento de la sesión y qué cosas se pueden mejorar
para las siguientes sesiones (30 minutos).

DESARROLLO:

Durante las doce sesiones de este taller se realizarán diferentes visitas al

Museo con el objetivo de fomentar una experiencia en las salas que sea en
todo momento participativa y constructiva, a través de diferentes dinámicas de
desarrollo de la palabra (habilidad para comprender producir, utilizar y

1511
elaborar, y reflexionar desde las palabras en orden a lograr las propias metas,
desarrollar nuestro potencial y conocimiento y participar efectivamente en la
sociedad). Es decir, que en las visitas jugaremos con la relación entre la
representación visual y el lenguaje.

Así mismo, acompañaremos estas visitas de dinámicas para que los conceptos
trabajados sean experimentados en el momento y reservaremos una parte del
taller creativo donde se pondrán en práctica los conceptos cultivados con las
obras. Dispondremos de un “cuaderno del artista” a modo individual y un panel
visualizador que hará la función de diario de grupo. El objetivo en ambos
casos es que los participantes plasmes sus experiencias, reflexiones,
inquietudes y a partir de ahí estimular el pensamiento crítico.

Esta “Correspondencia” quedará enfocada en cuatro pilares principales:

1. La corporalidad:
La creación de este espacio corporal se funda en el vínculo la alianza
terapéutica, permitiendo ir construyendo acuerdos, crear confianza,
consensuar necesidades objetivos, y especialmente acompañar a cada
paciente en su proceso de recuperación.
2. Tres dimensiones :
La sociedad, yo y mi entorno.
3. La ciudad
Para la recuperación en Salud Mental es fundamental tomar conciencia
sobre los espacios urbanos, sus características, sus funciones y las
redes (rehabilitación psico-social).
4. La ventana
Usaremos la ventana como metáfora, es un área visual con la finalidad
de proporcionar luz y/o ventilación. La ventana nos permite ver otros
mundos y otras historias. Nos propone abrirnos para conocer otras
realidades y otros compañeros a través de sus ventanas.

De manera que las sesiones impartidas en el programa de

CORRESPONDENCIAS serán las siguientes:

Sesión 1: “El grupo”.

1512
Presentaremos el programa y a través de una dinámica los participantes
se darán a conocer entre ellos , comenzando a crear así, la consciencia
de grupo.

Sesión 2: “El espacio – el Museo”.

Puesto que el museo es el espacio donde los participantes trabajarán
durante todo este programa, lo ideal es que se hayan con el espacio y lo
reconozco como suyo. Hablaremos del concepto de museo y colección.

Sesión 3: “El yo. Mi identidad”.

Trabajaremos esta temática a través del retrato, como muestra de la
identidad de la persona retratada, para de esa forma reflexionar sobre
nosotros mismo: quién soy, qué me define, hacia donde quiero ir.

Sesión 4: “El yo. Mi cuerpo”.

Ser consciente de nuestro cuerpo y cómo éste es una herramienta para
expresar emociones, sentimientos, estados de ánimo,… trabajaremos el
gesto.
Conectaremos con nuestro cuerpo, ¿cómo está? (actitud de descanso,
abandono, estado de somnolencia, reposo, etc.). Tomar consciencia del
espacio que ocupamos, de mi territorio corporal y espacial, cada uno de
nosotros ocupa el espacio de forma diferente.

Sesión 5: “Yo y los demás”.

Una buena forma de trabajar este tema sería a través del contacto, ya
que es una de las grandes barreras que tenemos que destruir cuando
nos enfrentamos al tú. Normalmente evitamos el contacto con otros, a
excepción de seres muy cercanos.
Así que como venimos de haber trabajado en la sesión anterior el
cuerpo como expresión., también podríamos trabajar el tema del
contacto partiendo desde nuestro cuerpo. Si escuchamos a nuestro
cuerpo, descubriremos que en él se esconden sonidos que a su vez
tienen ritmo, con lo cual podemos concluir que nuestro cuerpo es
también un elemento musical, con el que podemos crear música. Y

1513
estos sonidos pueden compartirse con otros cuerpos y de esa forma
crear una orquesta corporal común.

Sesión 6: “Mi entorno – Mi casa”.

Nuestra casa, nuestra habitación, son espacios donde nos sentimos
seguros, nuestras áreas de confort. Son espacios íntimos, pero que
dicen mucho de las personas que los habitan. Es por ello que
proponemos que nos abran ese espacio tan íntimo. Aso como el Museo
se está abriendo a ellos.
Propondremos que fotografíen estos espacios y lo presenten al resto de
integrantes del grupo.

Sesión 7: “Mi entorno – La cuidad”.

Ya que el museo se encuentra en el centro de la ciudad de Málaga.
Podríamos trabajar este tema partiendo de los espacios mismos de la
ciudad., ¿Cómo me relaciono con estos espacios? Queremos que a
través de alguna dinámica, encuentren las llaves que les abran esos
espacios de la ciudad a los que no se han atrevido a entrar.

- Los espacios que ocupo dentro de un espacio comunitario.

- Los espacios a compartir y las fronteras límites que marco.

Sesión 8, 9, 10 y 11: “Preparación de la presentación”.

En estos tres días partiremos de la cualidad que nos ofrecieron en la
primera sesión, y de la elección de qué aspectos de los que hemos ido
trabajando en las sesiones, les parece más interesante de trabajar para
ellos mismo, cada participante creará una obra.

Sesión 12: “Presentación Diario del artista”.

Evaluación final.

1514
CONCLUSIONES:

Desde nuestra postura por el empoderamiento de las personar con TMG

mediante un enfoque proactivo como es el Modelo de Recuperación,
apostamos por programas alternativos como nuestro CORRESPONDENCIAS.

Como resultados hemos percibido una mejora de las habilidades sociales y

comunicativas de nuestros pacientes a lo largo de las sesiones, que se iban
volviendo cada vez más participativas y en las que expresaban sus
pensamientos, sensaciones y emociones de forma libre.

La obra creativa final da un valor añadido al programa, ya que nos sentimos

vinculados emocionalmente a nuestras propias creaciones(4).

BIBLIOGRAFÍA:

1. La S, Mental S, Aranguren M, Sobre A, Salud LA, Congreso M V, et al.

Sobre La Salud Mental. 2013;

2. Martínez MDL. Arteterapia y Museos: Puntos de encuentro. Arte y

Políticas Identidad [Internet]. 2011;4:127–36. Available from:
http://revistas.um.es/api/article/view/146041

3. Buchannan-Barker P, Barker P. El Modelo Tidal ® Salud Mental

Reivindicación y Recuperación.

4. Ariely D, Kamenica E, Prelec D. Man’s search for meaning: The case of

Legos. J Econ Behav Organ. 2008;67:671–7.

1515
 EN- MUSICA-T. Terapia musical y bienestar personal.

AUTORES: Mercedes Padilla Sánchez, Escarlata Godino Ríos, Isabel María

González Rojas.

INTRODUCCIÓN:

Actualmente existe una concepción multidimensional de la salud, por lo que se

requiere un abordaje biopsicosocial en usuarios con problemas relacionales y
de atención, ya que afectan al funcionamiento social.
El uso de terapias complementarias al tratamiento farmacológico contribuye de
una manera no invasiva, efectiva y rentable, por lo que este hecho hace que
cada vez más se apueste por este tipo de terapias, entre ellas la Musicoterapia.
Ésta consiste en el uso de la música y/o de sus elementos musicales, en un
proceso diseñado para facilitar y promover la comunicación, aprendizaje,
movilización, expresión, organización, y otros objetivos terapéuticos relevantes,
con el fin de lograr cambios y satisfacer necesidades físicas, emocionales,
mentales, sociales y cognitivas. La música se ha utilizado desde la
antigüedad de forma curativa y en rituales. En Egipto, era considerada la
medicina del alma. Para los griegos, la salud se basaba en el equilibrio de dos
aspectos de la persona: uno fisiológico, y otro emocional, la teoría del Ethos,
donde la música modificaba el estado de ánimo de la persona a través del uso
de diferentes escalas o modos musicales. En la Antigua Roma, la música de
carácter militar era energética, capaz de producir salud y coraje. En la Edad
Media el canto gregoriano se utiliza como arte curativo especialmente en los
monasterios. En el siglo XVIII se produce un cambio definitivo en la medicina
que pasa a ser medicina científica. Y finalmente, durante la segunda mitad del
siglo XIX se produce un gran crecimiento de la música como terapia educativa
en instituciones, sociales y sanitarias, de varios países, siendo Estados Unidos
el primero en llevar a cabo programas de intervención en musicoterapia en
instituciones hospitalarias. Hoy en día encontramos en la literatura referencias
a los efectos fisiológicos y psicológicos derivados de la experiencia musical en
este ámbito.

1516
“La musicoterapia es un proceso constructivo en el cual el terapeuta ayuda al
paciente a mejorar, mantener o restaurar un estado de bienestar, utilizando
como fuerza dinámica de cambio experiencias musicales y la relaciones que se
desarrollan a través de ésta.” (K. Bruscia).

JUSTIFICACIÓN

Dada la alta prevalencia de usuarios con problemas relacionales y de atención

que interfieren en su proceso de socialización, así como sus graves e
incapacitantes consecuencias para los que lsa padecen, a nivel físico,
psicológico o social, las recomendaciones de fuentes de alta fiabilidad como es
la GPC o la OMS, apuestan por el uso de terapias complementarias, que
busquen el beneficio del usuario y eviten los efectos secundarios que causan
los tratamientos habituales. Esto supone una base para realizar un estudio de
investigación en esta línea. La utilización de la música
como valor terapéutico significa un avance en los tratamientos existentes. Los
beneficios que tiene sobre las personas está demostrado por lo que justifica un
aumento en las investigaciones enfermeras en este campo.
Se abre un nuevo horizonte de actuación que, llevado a cabo por enfermeros
especialistas en salud mental, permitiría un aumento de los conocimientos
existentes así como una mejora en la calidad de los cuidados, basados en la
evidencia y proporcionados desde el conocimiento. La
música puede ser una herramienta para enfermería. La “musicoterapia” es una
de las intervenciones descritas en la Clasificación de Intervenciones de
Enfermería, donde queda definida como la utilización de la música para ayudar
a conseguir un cambio específico en el ámbito fisiológico, emocional y
conductual

OBJETIVOS

Principal

Evaluar la eficacia de la intervención enfermera Musicoterapia sobre los

síntomas bienestar personal, autoestima, capacidad de comunicación, nivel de
hiperactividad y concentración.

Este programa pretende:

1517
  Aportar habilidades para relacionarse de manera saludable.

 Potenciar el autoconcepto, la autoestima y los sentimientos de

pertenencia al grupo.
 Fomentar la expresión de sentimientos.

 Favorecer el desarrollo cognitivo, la creatividad y la concentración

Específicos

 Analizar el efecto de la Musicoterapia en la sintomatología del paciente.

 Comparar la puntuación en la escala de Indicadores de resultados de la
intervención Musicoterapia antes y después de la intervención.
Población

Niños y niñas vinculados a la Unidad salud mental Infanto-Juvenil, con edades

comprendidas entre 10-14 años.

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Usuarios con edades comprendidas entre los 10-14 años, con dificultades
relacionales y de atención que interfieren en su proceso de socialización.

Características comunes:

Tendencia a la introversión, inhibición corporal, escasa red social, baja

tolerancia a la frustración y manejo disfuncional de las emociones.

 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Usuarios excesivamente disruptivos sin capacidad para seguir una dinámica de

grupo.

METODOLOGÍA

Este programa es una intervención complementaria al tratamiento habitual se

llevara a cabo en el Hospital de Día de la Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil
en un aula habilitada con una temperatura entre 20-25 grados, con luminosidad
adecuada para la actividad.

1518
Se realizarán 8 sesiones grupales con frecuencia semanal y de duración 90
minutos. El día de la actividad será el viernes de 12:00 – 13:30, durante los
meses de Febrero y Marzo 2017.

Se ha elaborado un cuestionario individual para valorar la eficacia de la

intervención con criterios de resultados de enfermería, este cuestionario se
cumplimentara antes de la intervención y tras terminar la sesión 8.

En principio, no existen riesgos derivados para su salud. Podrían experimentar

tristeza, ansiedad o nerviosismo en función de las sensaciones o efectos que la
Música tenga para ellos, pudiendo comunicarlo en cualquier momento.

La estructura base de las sesiones será:

 Presentación de la actividad o sensaciones de la sesión anterior.

 Calentamiento del aparato fonador.
 Parte teórica.
 Parte práctica.
 Dinámica de la canción: letra, canción, estilo y composición.
 Coloquio y reflexión final.

Durante las sesiones 2, 4,6 y 8 nos reuniremos con los padres para ver la
influencia de la intervención que hayan observado.

Recursos humanos y materiales

Este programa estará constituido por un equipo clínico multidisciplinar lo que

repercute en un abordaje biopsicosocial del usuario optimizando los recursos.

TERAPEUTA: Enfermería de Salud Mental.

CO-TERAPEUTAS: Terapia Ocupacional, Psiquiatra y Monitor Ocupacional.

Respecto a la parte material se dispone de medio físico en el Hospital de día de

Salud Mental Infantil ya que tiene una sala con las condiciones adecuadas,
respecto temperatura, ruido y espacio para la realización de la intervención
Terapia Musical. Además de despachos que permiten la realización de las
entrevistas y administración de escalas.

1519
Se elaborarán entrevistas estructuradas de enfermería, se solicitarán material
de papelería (folios, lápices, pinturas) para las sesiones en la que se oferte
dibujar, un equipo de música portátil con salida USB, instrumentos y un
sonómetro para medir los decibelios.

El personal necesario será una enfermera de Salud Mental con conocimientos

y formación en terapia musical y la colaboración de personal del centro, previo
compromiso de participación en el programa completo.

 Instrumentos: timbal, maracas, guitarra, panderetas, castañuelas y

platillos.

 Instrumentos naturales: el cuerpo y la voz.

 Piezas musicales: música de diferentes estilos.

 Material para psicomotricidad: aros, pañuelos, cuerdas.

 Sala amplia con características de temperatura y luz adecuadas.

Consideraciones ético-legales

La intervención se desarrollará siguiendo en todo momento los principios éticos

recogidos en la declaración de Helsinki.
Toda la documentación recopilada de cada usuario será custodiada por el
terapeuta principal, identificándose según la legislación sobre protección de
datos española (Ley orgánica 15/1999).

Consentimiento informado

Previamente a la inclusión de los usuarios se informará de todo lo concerniente

a la intervención a los posibles participantes a través de una hoja de
información. Aquellos que acepten participar cumplimentarán el consentimiento
informado

Este estudio puede suponer la implantación de una nueva terapia

complementaria al tratamiento habitual en el Hospital de día de salud mental
Infanto Juvenil, lo que supone una mejora en la prestación de cuidados
enfermeros por los especialistas sanitarios. Puede sustentar

1520
empíricamente la implantación de programas de Terapia Musical en diferentes
unidades de Salud mental.

CONCLUSIÓN

Este estudio puede suponer la implantación de una nueva terapia

complementaria al tratamiento habitual en el Hospital de día de salud mental
Infanto Juvenil, lo que supone una mejora en la prestación de cuidados
enfermeros por los especialistas sanitarios. Puede sustentar
empíricamente la implantación de programas de Terapia Musical en diferentes
unidades de Salud mental. Actualmente estamos en la
sesión 5 pero ya se observan cambios en los cuestionarios iniciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bruscia, K. Modelos de improvisación en Musicoterapia. Ed. Agruparte.

Vitoria-Gasteiz; 2010.

2. Carballal Balsa, MC. Papel de enfermería en Hospital de día de salud

mental, 2010.

3. Puig Llobet, M. y Lluch Canut, M. Eficacia de la musicoterapia en el

contexto de la promoción de la salud mental. Metas de enfermeria,
Metas de Enfermeria nov 2012; 1 5(9): 58-61.

1521
 El club de las cuatro comedias y media.

AUTORES: Verónica Hurtado Melero, Ana Elisabeth Carmona Gómez, Isabel

María González Rojas, Francisco Javier Durán Jiménez, Juan Manuel Aguilar
Hurtado.

INTRODUCCIÓN

El CIE10 encuadra el Síndrome de Asperger (SdA) dentro de los trastornos

generalizados del desarrollo (Capítulo V; F84). El DSM IV lo define como un
trastorno caracterizado por el mismo tipo de déficit cualitativo de la interacción
social propio del autismo, además de por la presencia de un repertorio
restringido, estereotipado y repetitivo de actividades e intereses.

Es llamado así, por el pediatra austriaco Hans Asperger, quien fue el primero
que describió sus características en 1990. Lo describe como: una “psicopatía
autista” “un trastorno de la personalidad principalmente marcado por el
aislamiento social” . Y fue utilizado por primera vez por Lorna Wing en 1981, en
una revista de psiquiatría y psicología. El SdA se incluyó en la décima edición
del manual diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud , Clasificación
Internacional de Enfermedades en 1992, y en 1994 fue agregado al Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales IV (DSM-IV), el libro de
referencia diagnóstica de la Asociación Psiquiátrica Americana.

Difiere del autismo en que no hay déficits o retrasos del lenguaje o del
desarrollo cognoscitivo. Para el diagnóstico se requiere que a los dos años
haya sido posible la pronunciación de palabras sueltas y que al menos a los
tres años el niño use frases aptas para la comunicación.

La mayoría de los afectados son de inteligencia normal, sin embargo, los

aspectos motores pueden estar de alguna forma retrasados y es frecuente una
torpeza de movimientos (aunque no necesaria para el diagnóstico).

Aparecen patrones de comportamiento peculiares, intereses y actividades

restringidas, repetitivas y estereotipadas, con criterios parecidos al autismo

1522
aunque en este cuadro son menos frecuentes los manierismos y las
preocupaciones inadecuadas con aspectos parciales de los objetos o con
partes no funcionales de los objetos de juego.

Aunque la edad de aparición y detección más frecuente se sitúa en la infancia

temprana, muchas de las características del trastorno se hacen notorias en
fases más tardías del desarrollo, cuando las habilidades de contacto social
comienzan a desempeñar un papel más central en la vida de la persona.

En el SdA no existen marcadores biológicos por lo cual no hay ninguna prueba

que garantice el diagnóstico, el cual se basa en criterios con cierta subjetividad
a la hora de interpretarlos.

La etapa de diagnóstico podemos dividirla en seis fases:

Diagnóstico de autismo en la niñez temprana:

Lorna Wing detectó que una proporción de niños diagnosticados de autismo en

edad temprana evolucionaron obteniendo mejoras en comunicación y
habilidades sociales.

Esta mejora ocurre alrededor de los cinco años y no está claramente

identificada que se deba a un fenómeno natural de los niños o al efecto de los
programas de intervención temprana. Es relevante pues, que con el paso de
los años se lleve a cabo una revisión de los diagnósticos de Autismo para
ratificar el diagnóstico dado o en contraposición realizar un nuevo diagnóstico
de SdA.

Reconocimiento de rasgos cuando se incorpora por primera vez en el colegio:

En un inicio de la vida del niño, puede ser frecuente que el desarrollo no haya
sido inusual y por tanto, no se haya considerado que el niño tuviera algún rasgo
autista. En el colegio, los profesores pueden detectar rasgos como: ausencia
de juego social, actitudes descontroladas o incluso agresivas cuando se
aproximan inevitablemente los otros niños o cuando tienen que esperar.
Destaca que el comportamiento en casa puede ser natural (interaccionando
con sus hermanos con total normalidad) pero cuando las circunstancias se

1523
escapan de su control pueden aparecer con mayor facilidad estos rasgos
inusuales.

Una expresión atípica de otro síndrome:

Sobre todo, en relación al Trastorno del Desarrollo del Lenguaje y al Trastorno

por Déficit de Atención.

Diagnóstico de un pariente con autismo o Síndrome de Asperger:

Una vez realizado el diagnóstico, la familia se vuelve conocedora de la

sintomatología inherente al mismo y por tanto, puede identificar si existen más
familiares con SdA.

Un desorden psiquiátrico secundario:

En ocasiones, una persona con SdA puede haber desarrollado un

comportamiento excéntrico o retraído en la escuela pero sin ser lo
suficientemente evidente como para realizar un diagnóstico. Al llegar a la
juventud, puede tomar conciencia de su aislamiento social e intentar conformar
relaciones con semejantes. Si estos intentos fracasan pueden derivar en
depresión y ansiedad e incluso padecer ataques de pánico o conductas
compulsivas.

Síndrome de Asperger residual en un adulto:

El SdA se diagnostica también en adultos. Por un lado, nos encontramos

adultos que con el paso de los años se hacen más conscientes de la
sintomatología presente o que tras el diagnóstico de un familiar observan que
en su niñez presentaban mismos rasgos y, por otro lado, desde las distintas
Unidades de Psiquiatría el equipo médico puede identificar y diagnosticar a
pacientes adultos con SdA.

La prevalencia del trastorno se presenta con preferencia en varones (en

proporción aproximada de 8 a 1). Ocasionalmente, aparecen episodios
psicóticos en el inicio de la vida adulta.

Las características generales se definen a continuación:

1524
Interacción social y afectividad:

Egocentrismo inusual, con muy poca preocupación por los demás

y falta de conciencia del punto de vista de los otros. Cuando están
participando en un juego compartido pueden imponer sus reglas
ante la de los demás. En ocasiones, prefieren evitar la interacción
social sino tienen garantizado el control social sobre la actividad a
realizar.

Falta de empatía y poca sensibilidad hacia los demás. La

carencia de empatía debe ser interpretada como una confusión
por las emociones que expresa la otra persona así como; una
dificultad para expresar sus propios sentimientos y no saber
demostrar interés entre otros aspectos.

Intereses restringidos y repetitivos:

Intereses e inquietudes muy acotados o circunscriptos que

persigue obsesivamente pero en soledad, como por ejemplo, la
recolección de datos o cifras obsesivamente sin ningún valor
práctico o social.

El individuo con SA se convierte en un excéntrico cuya vida se

caracteriza por una rutina rígida, sistemática y cuyo mundo se
podría reducir, por ejemplo, a los horarios de los trenes o la
colección de sellos.

Lenguaje y discurso:

Lenguaje formal, pomposo o pedante, con dificultades para captar

un significado que no sea literal.

Problemas de comunicación con los demás, poca preocupación

por la respuesta del otro,

Falta de comunicación no verbal, impasividad, evitar mirar a los

ojos del interlocutor. Los pacientes con SdA refieren que el
contacto visual rompe con su concentración además de que no

1525
 tienen interiorizada la información que nos proporciona sobre el
estado psíquico, emociones y sentimientos de una persona.

Hablar con una voz extraña, monótona o de volumen no usual.

Falta de conocimiento de los límites y de las normas sociales.

Actos ritualizados:

Rutinas y rituales muy poco usuales que no soportan el menor

cambio pues esto genera inmediatamente una ansiedad
insoportable.

A pesar de ello, poseen otras características como son: el dominio de la

memoria mecánica, extraordinaria concentración pero limitada a intereses
fijados o limitados, vocabulario extenso y conocimientos avanzados en áreas
tecnológicas y científicas.

En el SdA es muy importante el inicio de una intervención en edad temprana ya

que fomenta la obtención de mejores resultados. No existe un tratamiento de
elección.

Entre las terapias que puede incluir el tratamiento destacan las siguientes:

Fomento y aprendizaje en habilidades sociales.

Terapia cognitivo-conductual centrada en el manejo de la ansiedad.
Intervenciones logopédicas basadas en: enseñanza de sistemas
alternativos de comunicación, nivel fonológico del lenguaje, nivel léxico-
semántico del lenguaje, nivel morfosintáctico del lenguaje, nivel
pragmático del lenguaje y enseñanza de la lectoescritura entre otros.
Terapia farmacológica: centrada en el tratamiento de otros trastornos
que puedan coexistir como trastornos depresivos y/o ansiosos.
Terapia ocupacional para mejorar la coordinación psicomotriz.
Apoyo familiar.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

1526
  Promover la interacción social entre adolescentes con Síndrome de
Asperger.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Facilitar la expresión de emociones y sentimientos

 Desarrollar la creatividad personal y de grupo a través de la
improvisación y dramatización
 Favorecer el autoconocimiento y la autoestima
 Fomentar la reconstrucción y autorregulación de la imagen corporal
 Impulsar la conciencia de grupo y el trabajo en equipo.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en el taller de cinematografía se caracteriza por ser

abierta, flexible, dinámica y por tener en cuenta el proceso de desarrollo de
los participantes.

El taller se ha conformado por cinco sesiones de una duración de dos horas, en

horario de 16:30 a 18:30 horas y se ha impartido quincenalmente, en Miércoles
alternos. El comienzo del grupo data de Abril de 2016 y finaliza en Junio del
mismo año.

La población diana a la que va dirigida está constituida por un total de seis

chicos de edades comprendidas entre 14-17 años con diagnóstico de SdA.

Al realizar el grupo con adolescentes es importante comprender el concepto de

amistad basada en una confianza mutua, valores compartidos y abertura social.
En los adolescentes con SdA es difícil conseguir una abertura al exterior y
precisan de consejos sobre las necesidades cambiantes y exigencias que
puede conllevar la amistad. Dentro de las conductas en adolescentes con SdA
destaca el poder estar más relajados en compañía de un solo amigo,sin
embargo, esta conducta se pone en peligro si aumenta el grupo ya que puede
construir una barrera llegando a retraerse. Lo realmente importante y que se
trabaja desde el taller es facilitar la oportunidad de relacionarse con chicos con
su mismo proceso y darles el apoyo y las herramientas para fomentar una red
de apoyo social.

1527
El taller se ha llevado a cabo en la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil
(USMIJ) y han colaborado dos enfermeros: un Enfermero especialista en Salud
Mental de la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental y una Enfermera de la
USMIJ así como; una residente de enfermería de Salud Mental y una monitora.
Paralelamente a este taller, se establece una terapia grupal con los padres de
los participantes donde se trabaja de forma holística y es impartido por un
psiquiatra de la USMIJ y la trabajadora social de dicha unidad.

DESARROLLO

El inicio de cada sesión, teniendo en cuenta que no está establecido un guión a

seguir, consiste en la propuesta mediante lluvia de ideas del tema sobre el que
quieren realizar la grabación. Una vez realizada la puesta en común y realizada
la toma de decisiones, se procede a la escenificación. Los distintos sketch
grabados tienen una duración variable según la temática a grabar y la
imaginación y creatividad de los participantes.

Los participantes pueden ejercer el rol de actor y/o el de director si lo prefieren.

Se les enseña el funcionamiento de la cámara si así lo desean, o si lo prefieren
dirigir el acto teatral indicando el comienzo o final de la grabación.

Para poder participar en el taller, se pide a las familias que firmen un

consentimiento informado. En dicho consentimiento se indica que, todas las
grabaciones obtenidas podrán ser utilizadas únicamente, por el equipo
sanitario, resguardando los datos personales de los participantes atendiendo a
la Ley Orgánica 15/1999 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal.

La dinámica del grupo se divide en cinco sesiones que son las siguientes:

Primera Sesión: La Acogida

La primera sesión tiene una función facilitadora ya que comienza con una
presentación del equipo y de los participantes. Para iniciar el grupo, se
pregunta a los participantes sobre qué les gustaría grabar. Entre las múltiples
propuestas, se recogen: realización de películas de acción, terror y musical.
Finalmente, tras un acuerdo mutuo y como primera toma de contacto se
propone que cada participante cuente un chiste ante la cámara.

1528
Segunda Sesión: Improvisando en grupo

En esta sesión, mediante el uso de marionetas, se fomentó la improvisación de

todo el acto teatral desde el diálogo hasta la escenificación. Los participantes
elegían el atrezzo según las necesidades de la puesta en escena.

Tercera y Cuarta Sesión: El rodaje

Tras el éxito de la primera sesión, los participantes nos refieren que les
gustaría dramatizar chistes de forma grupal. Por tanto, la tercera y cuarta
sesión se centran en la elección de los chistes y la escenificación de los
mismos. Se eligen chistes que supongan una interacción grupal en los cuales
participen más de una persona.

En la cuarta sesión, se propone la necesidad de designar un nombre para el

grupo. Tras muchas propuestas, se decide finalmente denominarlo como “El
club de las 4 comedias y media” haciendo referencia a la hora de comienzo del
grupo. Además, surge la idea de grabar mensajes de despedida para dos de
los compañeros del grupo, que abandonan la unidad por cumplir la edad tope
de permanencia de 18 años.

Quinta Sesión: El estreno

En esta última sesión, aprovechando que dos miembros del grupo finalizan su
seguimiento en la USMIJ, se decide realizar una fiesta de despedida que
incluye la reproducción de la videograbación final tras un proceso de montaje
que incluye los mensajes de despedida tanto del equipo asistencial como del
resto de compañeros. Se invita a los padres a participar en la misma para que
puedan ver la evolución y el gran esfuerzo llevado a cabo por parte de los
participantes en todo el proceso de grabación.

La realización de este taller y su respectiva proyección final ha fomentado una

mejora de la autoestima, el sentimiento de grupo y las habilidades sociales
consiguiendo que un grupo de participantes creen un lazo de amistad que los
une fuera del Hospital, siendo para nosotros nuestra mayor satisfacción.

1529
CONCLUSIONES

Al finalizar el taller de cine, descubrimos que se habían superado nuestras

expectativas. Además de los objetivos que nos habíamos propuesto en un
inicio, alcanzamos otros que no habíamos contemplado y que resultaron ser
aún más enriquecedores y valiosos.

Teniendo en cuenta la dificultad que presentan los adolescentes con Sde de

Asperger, fue llamativa la mejora de la capacidad de concentración y de los
procesos de atención de los participantes. A pesar de que en otras sesiones o
realizando otro tipo de actividades presentaban gran dificultad para permanecer
conectados con el grupo, a la hora por ejemplo de realizar las grabaciones o
visionarlas al final del taller, todos permanecían atentos.

Otro aspecto en el que observamos una evolución importante es el progreso en

el uso del espacio y el aumento de la conciencia corporal de los chicos. Si bien
al principio permanecían sentados y bastante inmóviles, poco a poco fueron
flexibilizando su postura y sus movimientos en la mayoría de los casos. En el
miembro del grupo al que le costaba más concentrarse en la actividad, la
evolución fue la contraria, tendió a permanecer más tiempo compartiendo el
espacio con el grupo.

En cuanto al lenguaje verbal, a través del feedback ofrecido por los vídeos,
consiguieron regular aspectos como: El respeto de la alternancia de turnos y de
los silencios y la modulación del tono y la velocidad del habla.

En referencia al lenguaje no verbal, desarrollaron una mayor conciencia de sus

gestos, expresiones faciales y miradas.

Los participantes desarrollaron también su habilidad para adaptarse a lo

inesperado y su capacidad de improvisación. En las ocasiones en las que se
les proponía el principio de una historia o el pie de un diálogo, eran capaces de
continuar la trama añadiendo nuevos líneas argumentales.

Por último y en nuestra opinión lo más importante, el taller supuso para los
chicos un afianzamiento de su relación personal, tanto entre ellos como con el

1530
equipo asistencial. La creación videográfica les permitió plasmar y expresar los
sentimientos recíprocos de amistad y compañerismo que les unía.

BIBLIOGRAFÍA:

- Alonso Peña JR. Autismo y Síndrome de Asperger. Guía para familiares,

amigos y profesionales. Salamanca: Amarú; 2004.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. DSM-IV-TR. Washington: APA; 2000.
- Atwood T. Síndrome de Asperger. Una guía para padres y
profesionales.Paidos Ibérica; 2002; (1): 4- 32.
- Boyd B. Educando a niños con Síndrome de Asperger. 200 consejos y
estrategias; 2005.
- García Vargas E y Jorreto Lloves R. Síndrome de Asperger. Un enfoque
multidisciplinar. Sevilla: Actas de la Primera Jornada Científico- Sanitaria
sobre Síndrome de Asperger; 2005.
- Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de
Salud Carlos III. Guía de buena práctica para el diagnóstico de los
trastornos del espectro autista. Neurol; 2005; 41 (5): 299-310.
- Monfort M, Juárez MI. La mente.Un soporte gráfico para el
entrenamiento de las habilidades pragmáticas de los niños. Madrid:
Entha; 2001.

1531
 El uso de las tecnologías de la información y comunicación (TICS) en el
trastorno bipolar.

AUTOR: Ana María Piedrafita Sañudo

INTRODUCCIÓN

TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave, crónico y recurrente,

caracterizado por oscilaciones en el estado de ánimo con fases de manía,
hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos
(1).

La prevalencia del TB en la población es del 1%, aunque puede llegar al 5% si

se incluyen las ciclotimias y los TB subumbrales(2,3).

La frecuencia es similar tanto en hombres como en mujeres, aunque los

episodios maníacos son más frecuentes en varones, y los depresivos, mixtos y
ciclación rápida en mujeres (2,3).

La media de la edad de inicio es 17 años, comenzando el 50% de los casos

antes de los 20 años (1,2).

Existen múltiples factores biológicos (genéticos, neuroquímicos,

neuroanatómicos y hormonales), psicológicos y sociales que desencadenarían
la aparición del trastorno e influirían en la evolución del mismo (1).

Según la clínica que presente el paciente, se diferencian cuatros tipos de

trastorno bipolar:

Tipo I (TB-I). Es necesario al menos un episodio maníaco o mixto para

diagnosticarlo. Con frecuencia, el paciente también presenta episodios
depresivos, pero no es imprescindible para su diagnóstico (2,3). Según
diferentes estudios llevados a cabo, la prevalencia a lo largo de la vida oscila
entre 0,5-1,6% (1).

Tipo II (TB-II). El paciente tiene que presentar al menos un episodio de

hipomanía y un episodio depresivo mayor. Es la forma más frecuente
(prevalencia vital de 0,9-1,6%) y de diagnóstico más complejo debido a los
episodios hipomaníacos desapercibidos, infraconocimiento de su clínica, el
exceso de diagnóstico de depresiones unipolares y las formas mixtas que en
ocasiones se diagnostican como trastornos de la personalidad (3).

Tipo III (TB-III). El paciente padece un episodio de (hipo)manía secundaria a

un fármaco antidepresivo. En la mayoría de los casos, la persona tiene
antecedentes familiares de bipolaridad (1,3).

1532
Tipo IV (TB-IV). Este tipo consta de episodios recurrentes de transtorno
depresivo mayor y antecedentes familiares de BP (1,3).

El diagnóstico del TB se realiza a través de la entrevista clínica con el

paciente y con sus familiares, y se debe descartar otras patologías y/o otros
desencadenantes (1).

El tratamiento del TB requiere un abordaje multidisciplinar y la elaboración de

un plan terapéutico personalizado (2).

Tratamiento farmacológico

Los eutimizantes o estabilizadores del ánimo son fármacos efectivos en la

fase aguda de manía, en el tratamiento de mantenimiento del TB y combinados
con los antidepresivos en los episodios depresivos. Los principales
eutimizantes son el litio, el valproato, la carbamacepina, la oxcarbamacepina, la
gabapentina, la lamotrigina y el topiramato (1,2,4).

Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina y aripripazol)

son fármacos de primera elección en la fase aguda de manía con o sin
síntomas psicóticos (1).

Los fármacos antidepresivos son menos efectivos en la depresión bipolar que

en la unipolar e incrementan el riesgo de viraje a manía y de ciclación rápida
(2).

Las benzodiacepinas se utilizan como tratamiento coadyuvante para la

ansiedad, el insomnio, la irritabilidad y la agitación psicomotriz (1,2).

Psicoterapia

La psicoterapia es complementaria al tratamiento farmacológico en la fase

asintomática o de eutimia (3). Algunas de estas intervenciones son la
psicoeducación, la terapia cognitivo conductual, las intervenciones familiares y
la terapia interpersonal y de ritmos sociales. (1-4).

Nuevas opciones de tratamiento

En los últimos años, se han llevado a cabo diferentes estudios que analizan el
seguimiento y tratamiento de pacientes con trastorno bipolar mediante el uso
de tecnologías de la información y comunicación (TICs). Estas nuevas
tecnologías incluyen el uso de Internet, smartphones y otros dispositivos
inalámbricos a través de páginas web, mensajes de texto y aplicaciones. Los
objetivos de estos trabajos son muy variados: aplicar intervenciones cognitivo
conductuales, valorar el estado del paciente en tiempo real (mediante
encuestas, datos fisiológicos, o tracking de actividad y sueño), asegurar la
adherencia al tratamiento y la toma de medicación (a través de recordatorios y

1533
registros), así como avisar de situaciones de crisis o reagudizaciones al
profesional que realiza el seguimiento (5).

Sin embargo, antes de centrarse en el uso de las TICs en la salud mental, es

necesario analizar cómo la tecnología ha pasado a formar parte de la vida
diaria de los habitantes de los países desarrollados.

USO DE INTERNET Y SMARTPHONES A NIVEL MUNDIAL

En España, se calcula que el 76,2% de la población utiliza Internet, en total

26,2 millones de usuarios, es decir, 1,4 millones más que en 2013. Un 93,5%
de los españoles navega todas las semanas, mientras que un 78,7% lo hace
todos los días. Este último porcentaje aumenta hasta el 88,9% en el caso de
los jóvenes de 16 a 24 años. El 74,4% de los hogares están conectados a
Internet, de los que el 99,6% navega con banda ancha (6).

En 2015, el número de teléfonos móviles superó al número de habitantes a

nivel mundial, con más de 7300 terminales operativos. Además, en 2014 se
vendieron 1245 millones de Smartphones en el mundo, superando en un 28,4%
la cifra del año anterior (7).

Uno de cada cuatro adultos que posee un Smartphone mira su teléfono más de
50 veces al día. Casi la mitad lo mira en los primeros cinco minutos posteriores
a levantarse y, de ellos, un 13% lo hace de forma inmediata (8).

Por su parte, España es el cuarto de los países desarrollados en penetración

de Smartphones (85%), por detrás de Singapur (89%), Corea del Sur (88%) y
Noruega (87%) (Fig.1) (8). De hecho, 7 de cada 10 españoles que disponen de
un Smartphone se conecta todos los días a través de su terminal, y más de la
mitad lo hacen durante un período de tiempo que supera los 30 minutos (7).

Figure 1: Penetración de smartphones en España por grupos de edad.

1534
Fuente: Deloitte Global Mobile Consumer Survey, Spain edition, Mayo 2013 y
2014.

Por otro lado, el uso del móvil para llamar o enviar mensajes de texto (SMS)
ha descendido, mientras que el envío de mensajes instantáneos ha aumentado
considerablemente (7). En la siguiente figura, se analiza el uso de diferentes
tecnologías para obtener una visión más global del mercado de las nuevas
tecnologías (Fig 2) (8).

Figure 2. Usos semanales de diferentes tipos de tecnologías.

Fuente: Deloitte Global Mobile Consumer Survey, Spain edition, Mayo 2013 y
2014.

Respecto a las Tablets, hay que destacar que el acceso a Internet a través de
estos dispositivos se incrementó un 14% durante el año 2014. Un 54,7% de las
personas que poseen un Smartphone acceden también a Internet a través de
tablet (7).

En los últimos años, las aplicaciones (apps) se han convertido en la forma

preferida para conectarse desde los teléfonos móviles y tablets, de hecho, casi
el 90% del tiempo de conexión se dedica al empleo de aplicaciones (7).

ELECTRONIC HEALTH (eHealth o eSalud) Y MOBILE HEALTH (mHealth)

El término Electronic Health (eHealth), traducido al castellano como eSalud,

hace referencia al conjunto de Tecnologías de la Información y Comunicación
(TICs) aplicadas al ámbito sanitario. Por su parte, se conoce como Mobile
Health (mHealth) a la subcategoría de la eHealth que emplea dispositivos
móviles e inalámbricos (9). Así pues, el concepto eHealth va más allá de los

1535
Smartphones y, en la actualidad, ya se ha pasado a hablar de wearables,
smartwatches y sensores (10).

En 2011, se podían encontrar cerca de 9.000 apps relacionadas con la salud

en Google Play y en App Store. Se calcula que en 2014 se produjeron 76,9
billones de descargas de apps relacionadas con la salud, lo que supuso una
facturación de 9 billones de dólares para el mercado del mHealth (11).

Todo este desarrollo de la eHealth se debe a los beneficios que ofrecen el uso
combinado de las nuevas tecnologías y los modelos existentes de cuidado de
la salud. La ventaja principal es que estas prácticas ofrecen información a
tiempo real y asociada al contexto social, que hasta ahora no se podía obtener
ni a través de la observación constante ni mediante los autoinformes
retrospectivos (12). Además, estas técnicas permiten aplicar una misma
intervención a un número elevado de personas, acceder a poblaciones que
viven en lugares con escasos recursos, llamar la atención del paciente cuando
es necesario, proporcionar apoyo individualizado y desarrollar intervenciones
de bajo coste (9,13).

Durante las últimas décadas, ha aumentado considerablemente la prevalencia

de las patologías crónicas en los países desarrollados. Estas enfermedades se
caracterizan por ser muy incapacitantes y tener gran repercusión sobre la
calidad de vida, a la vez que producen un gasto económico elevado y una gran
carga social. Por todo esto, desde el nacimiento de la eHealth, las
investigaciones se han centrado en la prevención y el manejo de estas
afecciones crónicas (9,13,14).

Un ejemplo es la app, basada en guías de práctica clínica, que desarrollaron

Kang et al. para personas con hipertensión arterial, factor de riesgo clave en
la enfermedad cardiovascular. En esta, se pueden diferenciar 4 menús
diferentes: mis registros (gráfica de los registros más recientes de tensión
arterial y la medicación antihipertensiva utilizada), manejo de la tensión arterial
(nuevas mediciones y recomendaciones personalizadas), gestión de
medicación (información relativa a la medicación, recordatorios, registro de
fármacos y revisión de la adherencia), estilo de vida (recomendaciones
personalizadas sobre ingesta de sodio, peso, perímetro abdominal, ejercicio,
alcohol, tabaco y estrés) y ajustes. Los resultados reflejaron que la app mejoró
la adherencia a la medicación, a la vez que los usuarios valoraban de forma
positiva la información farmacológica y los registros de la tensión arterial y la
medicación (15).

MOBILE HEALTH (mHealth) EN SALUD MENTAL

Según diferentes estudios realizados en Estados Unidos, el 62-67% de los

pacientes con trastorno mental grave (TMG) poseen un teléfono móvil, un
porcentaje ligeramente superior al de la población general de este mismo país

1536
(58-61%). El uso de estos dispositivos es más común entre los pacientes con
trastornos del estado de ánimo (86%) que en aquellos diagnosticados de
esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (63%). Al menos el 81% de las
personas con TMG que poseen un Smartphone, y un 62% de los que no lo
tienen, expresan interés por probar nuevas tecnologías como parte de sus
cuidados en salud mental (16-18).

Estos datos sugieren que el desarrollo y puesta en marcha de apps para

Smartphones basadas en el seguimiento y tratamiento de pacientes con TMG
presentan menos dificultades y obstáculos de lo que comúnmente se cree y, de
hecho, ya se están realizando estudios que utilizan dispositivos móviles en
patologías tan complejas como la esquizofrenia, los trastornos afectivos, la
depresión y el abuso de sustancias con resultados prometedores (19,20). De
hecho, de las 9.000 aplicaciones sobre salud disponibles en 2011,
aproximadamente el 6% estaban relacionadas con la salud mental, el 11% se
basaban en el manejo del estrés, el 4% se centraban en el sueño y el 2%
estaban orientadas al abandono del hábito tabáquico (11,21).

Tal y como ha sucedido en el resto de la mHealth, las investigaciones llevadas

a cabo en los últimos años en el campo de la salud mental comienzan a
centrarse en el uso de smartbands, smartwatches y otro tipo de sensores
integrados en la ropa.

Por su parte, Gigaram Technologies han desarrollado la app eMoods Bipolar

Mood Tracker, que consiste en un sistema de tracking diario del estado de
ánimo a través de escalas subjetivas cumplimentadas por los propios usuarios.
En la aplicación también pueden registrarse las horas de sueño, los niveles de
ansiedad y medicación utilizada, a la vez que es posible generar informes para
enviar a algún familiar, cuidador o profesional sanitario (22).

En la literatura consultada, no se han encontrados estudios desarrollados en

España. En nuestro país, el 29,9% de la población general utiliza Internet
como fuente de información para temas sanitarios. El 40% de los internautas
españoles busca principalmente información sobre enfermedades aunque, con
menos frecuencia, también consultan sobre medicamentos, nutrición y estilos
de vida saludables. Respecto a los sistemas de salud personal, el 8,8% de los
encuestados conoce o ha oído hablar de estos y tan sólo un 0,4% afirman ser
usuarios. (23).

Sin embargo, es complicado encontrar datos relativos a personas con

enfermedad mental. Por lo que sería interesante preguntar a este grupo de
población, y analizar si los datos obtenidos son similares al resto de la
población española y compararlos con los de otros países, con el fin de evaluar
la viabilidad del desarrollo de investigaciones mediante el uso de las TICs,
como ya se está realizando en otros países.

1537
OBJETIVOS

Objetivo principal

Conocer las opiniones de las personas diagnosticadas de trastorno bipolar

sobre el uso y aplicación de las TICs en el ámbito de la Salud Mental.

Objetivos específicos

Describir las características sociodemográficas.

Conocer el perfil tecnológico de las personas con diagnóstico de trastorno

bipolar.

Describir los recursos electrónicos utilizados por este grupo de la población

para obtener información sobre temas relacionados con la salud mental.

Describir el perfil de uso de estos pacientes a la hora de acceder a la

información a través de Internet.

Conocer las demandas de las personas diagnosticadas de trastorno bipolar en

relación a las TICs.

Comparar el uso de las TICs y la búsqueda de información relativa a salud

mental según edad, sexo, nivel de estudios, años de seguimiento y CSM.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio

Estudio descriptivo transversal.

Ámbito de estudio

El ámbito de estudio es el Centro de Salud Mental (CSM) de Fuencarral y el de

Retiro, ambos situados en Madrid, en los que se presta asistencia psiquiátrica
de forma ambulatoria.

Población de estudio

Personas diagnosticadas de trastorno bipolar.

Criterios de inclusión

Ser mayor de edad.

Con dominio del idioma castellano oral.

Que el paciente en el momento del estudio se encuentre en una situación

psicopatológica estable, que le capacite para entender y responder a la

1538
entrevista, y que no haya requerido ingreso hospitalario en los últimos tres
meses.

Criterios de exclusión

No aceptar participar en el estudio.

Tamaño muestral y estrategia de muestreo

En el año 2016 se prestó asistencia sanitaria a 150 personas diagnosticadas de

trastorno bipolar en el CSM de Fuencarral, mientras que el número de
pacientes en seguimiento por este trastorno ascendió a 160 en el CSM de
Retiro. El tamaño muestral se ha calculado para una precisión del 7% y un nivel
de confianza del 90%, por lo que sería necesario incluir en el estudio a 96
personas.

El muestreo es de tipo probabilístico de casos consecutivos hasta completar el

tamaño muestral.

Recogida de datos

Cuando los pacientes acudieron a la consulta de enfermería, se les propuso la

participación en el estudio. Se les informó y entregó una hoja explicativa con
los objetivos del estudio. En caso de que aceptasen participar, se les citó el día
de su próxima revisión con psiquiatría. La recogida de datos se llevó a cabo en
un despacho de enfermería mediante un cuestionario de aproximadamente 10
minutos de duración.

Para la recogida de datos se ha elaboró un Cuaderno de Recogida de Datos

que incluye:

Variables relacionadas con el paciente

Sociodemográficas:

Sexo

Edad

Nacionalidad

Localidad

Nivel de estudios

Situación laboral

Número de hijos

Convivencia

1539
Clínicas:

Años de seguimiento

Tratamiento actual (antipsicóticos, benzodiacepinas, antidepresivos…)

Cuestionario sobre uso, opiniones y preferencias de las TICs en Salud Mental

Se trata de un cuestionario autoadministrado y anónimo, que consta de 19

preguntas. El cuestionario está estructurado en dos partes:

Perfil tecnológico

Búsqueda de información sobre salud mental

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables de forma global

utilizando frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para las
variables cuantitativas se utilizó media y desviación estándar (DS) si tenían una
distribución normal, y mediana y rango intercuartílico [RI] en caso contrario.

Asimismo, se realizó un análisis bivariante de las variables de estudio utilizando

los test estadísticos Chi cuadrado para variables cualitativas, t de Student y
ANOVA para variables cualitativas y cuantitativas; o sus variantes no
paramétricas si procedía.

Para su inclusión en el análisis estadístico, se realizaron las siguientes

recodificaciones:

La convivencia fue codificada en 6 categorías: familia de origen, pareja, familia

propia, solo/a, compañero de piso y mini residencia.

El lugar desde el cual se conectaban a Internet se codifico en uno o más

lugares.

Los recursos también tuvieron que recodificarse en 5 categorías: “Wikipedia”,

“buscadores (Google)”, “Wikipedia y Google”, “páginas web de asociaciones e
instituciones entre otros”, y “redes sociales (Facebook, YouTube, etc.), Google
y Apps”.

Los motivos se reagruparon en 3 variables: “buscar información sobre mi

enfermedad y síntomas”, “buscar información sobre algún medicamento que
me ha recetado el médico”, “buscar información sobre estilo de vida saludable”.

Los inconvenientes se recodificó en 3 categorías: “relacionados con el acceso

a la información” (no tener acceso a Internet y/o falta de conocimientos al
respecto), “riesgo de errores al interpretar la información y dudas sobre si la
información obtenida es veraz y fiable”, y “ninguna”.

1540
Consideraciones éticas

Todos los participantes en el estudio lo hicieron de forma voluntaria. Se realizó

un primer contacto por parte del investigador en el que se les explicó el objetivo
del estudio. A aquellos que aceptaron participar se les entregó la hoja de
información en la que está disponible el teléfono y correo electrónico de
contacto.

El proyecto se presentó al Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital

Universitario Gregorio Marañón y contó con su aprobación.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de

todos los sujetos participantes, se ajustó a lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De
acuerdo a lo que establece la legislación mencionada, los participantes podrán
ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de
datos, para lo cual deberá dirigirse al investigador principal del estudio.

Asimismo, de acuerdo a la legislación vigente Ley 14/2007, los datos fueron

tratados con absoluta confidencialidad, de manera que resulta imposible
asociar los resultados del estudio con los participantes. Solamente el
investigador tuvo acceso a los datos personales.

Los datos se mantuvieron en un registro informático debidamente protegido

(con clave de acceso). Igualmente, los datos obtenidos sólo pueden ser
utilizados en reuniones científicas, congresos del ámbito sanitario o
publicaciones, presentados como datos anónimos y agregados, es decir, en
forma de porcentajes o datos numéricos sin identificación del participante y
nunca de manera individual. Asimismo, los datos no serán cedidos para otras
investigaciones diferentes.

RESULTADOS

Se obtuvieron 49 cuestionarios válidos para el análisis de los datos y la

obtención de resultados: 26 (53,1%) se recogieron en el CSM de Fuencarral,
mientras que los 23 restantes (46,9%) correspondían a pacientes del CSM de
Retiro.

La edad media de los participantes era de 48 (13,47) años, donde el sujeto más
joven tenía 21 y el mayor 77 años. Los datos sociodemográficos se presentan
en la Tabla 1.

Tabla 4. Características sociodemográficas de los pacientes

n (%)
Sexo Hombre 24 (50%)
Mujer 24 (50%)

1541
Nacionalidad Española 46 (93,9%)
Otra nacionalidad 3 (6,1%)
Nivel de Primarios/ESO/Básicos 11 (22,4%)
estudios Estudios medios: Bachillerato, 18 (36,7%)
FP
Universitarios 20 (40,8%)
Situación Trabaja 10 (20,4%)
laboral Desempleado 10 (20,4%)
Estudiante 4 (8,2%)
Trabajo doméstico no 22 (44,9%)
remunerado, jubilado o
pensionista
Otra situación 3 (6,1%)
Hijos Sin hijos 31 (63,3%)
Con hijos 18 (36,7%)
Convivencia Familia de origen 21 (42,9%)
Pareja 8 (16,3%)
Familia propia 6 (12,2%)
Solo 12 (24,5%)
Compañero de piso 1 (2,0%)
Mini Residencia 1 (2,0%)
La media de hijos de los encuestados es de 1,78 (0,73), siendo la mediana
de edad 29 [14-34] años.

La mediana de seguimiento en salud mental era de 15 [5,25-22,25] años,

siendo la mediana de fármacos que toman de 3 [2-4].

En relación al acceso a Internet, 46 (93,9%) pacientes afirmaron que disponían

de conexión mientras que 3 (6,1%) carecían de acceso a Internet. De las 46
personas que disponían de conexión a Internet, 22 (47,8%) se conectaban
desde un único lugar mientras que 24 (52,21%) tenían acceso desde más de
un sitio (Tabla 2).

Tabla 5. Lugares de conexión a Internet

n (%)
Domicilio 14 (30,4%)
Móvil 7 (15,2%)
Trabajo 1 (2,2%)
Domicilio y móvil 16 (34,8%)
Domicilio y trabajo 1 (2,2%)
Domicilio, móvil y otros 7 (15,2%)

Respecto a la frecuencia con la que consultaban Internet las personas que

tenían acceso, los resultados se presentan en la Tabla 3.

1542
Tabla 3. Frecuencia de conexión a Internet

n (%)
Diariamente 32 (65,3%)
Todas las semanas 6 (12,2%)
Al menos una vez al mes 2 (4,1%)
Muy ocasionalmente 2 (4,1%)
Nunca 7 (14,3%)

A continuación, en la Tabla 4, se muestran las respuestas obtenidas en

relación a los dispositivos utilizados para establecer conexión con Internet.

Tabla 4. Dispositivos utilizados para conectar a Internet

n (%)
Ordenador 8 (18,2%)
Móvil 8 (18,2%)
Ordenador y móvil 11 (25%)
Ordenador y Tablet 1 (2,3%)
Móvil y Tablet 4 (9,1%)
Ordenador, móvil y otros 11 (25%)
Otros 1 (2%)

En relación a la búsqueda de información sobre salud mental, 31 (63,3%)

personas respondieron que sí que habían utilizaban Internet con este fin,
mientras que 18 (36,7%) no buscaban este tipo de información en la red. En la
Tabla 5 queda reflejada la frecuencia con la que los participantes realizaban
búsquedas relacionadas con temas de salud mental.

Tabla 5. Frecuencia de búsquedas sobre salud mental

n (%)
Última semana 16 (32,7%)
Último mes 9 (18,4%)
Último año 3 (6,1%)
Hace más de un año 5 (10,2%)
Nunca 16 (32,7%)

En cuanto a los recursos utilizados para consultar información relativa a salud

mental, los resultados se muestran en la Tabla 6.

Tabla 6. Recursos utilizados para búsquedas relacionadas con salud mental

n (%)
Wikipedia 1 (3,2%)
Buscadores (Google) 12 (38,7%)

1543
Wikipedia y Google 3 (9,7%)
Redes sociales (Facebook, 7 (22,6%)
YouTube, etc.), Google y App
Páginas web de asociaciones e 8 (25,8%)
instituciones entre otros

La tabla 7 presenta los principales motivos por los que los encuestados
utilizaron Internet para obtener información sobre su salud.

Tabla 7. Motivos para buscar información en Internet

n (%)
Buscar información sobre mi enfermedad 18 (56,3%)
Buscar información sobre algún medicamento 7 (21,9%)
que me ha recetado el médico
Buscar información sobre estilo de vida 7 (21,9%)
saludable

Por último, la Tabla 8 muestra los principales inconvenientes que les planteaba
Internet como fuente de información relacionada con la salud mental.

Tabla 8. Inconvenientes de Internet como fuente de información sobre salud

mental

n (%)
Relacionados con el acceso a la información 11 (22,9%)
Riesgo de errores al interpretar la información + 28 (58,3%)
Dudas sobre si la información obtenida es veraz y fiable
Ninguna 9 (18,8%)

Cuando se llevó a cabo el estudio analítico de las diferentes variables, se

observaron las asociaciones estadísticamente significativas que se explican a
continuación.

Al analizar la relación entre el CSM y la el lugar de conexión, se observó una

asociación estadísticamente significativa (p=0,03) entre ambas variables.

Tabla 9. Lugar de conexión y CSM

Sólo se conectan Se conectan desde Total

desde un lugar más de un lugar
n (%) n (%)
CSM 7 (29,2%) 16 (72,7%) 23 (50%)
Fuencarral
CSM Retiro 17 (70,8%) 6 (27,3%) 23 (50%)
Total 24 (100%) 22 (100%) 46 (100%)

1544
Al examinar la asociación entre la edad y la frecuencia de conexión, existía una
relación estadísticamente significativa (p=0,018) entre ambas variables.

Tabla 10. Frecuencia de conexión y edad

N Media Desviación
de edad estándar
Diariamente
Todas las 31 44.10 12.919
semanas
Al menos una 6 52.00 4.099
vez al mes
Muy 2 63.00 19.799
ocasionalmente
Nunca 2 59.50 17.678
Total 7 60.43 8.264

Al analizar la relación entre estos motivos y los años de seguimiento en salud

mental, se percibía una asociación estadísticamente significativa (p=0,03) entre
ambas variables.

Tabla 11. Motivos para buscar en Internet y años de seguimiento en SM

N Media de Desviación
años estándar
Buscar información sobre mi 18 12,89 9,69
enfermedad
Buscar información sobre algún 7 26.57 15.426
medicamento que me ha recetado el
médico
Buscar información sobre estilo de 6 21.33 8.165
vida saludable
Total 31 17.61 12.115

Por otra parte, se observó una asociación estadísticamente significativa

(p=0,038) entre los motivos para buscar información sobre salud mental y el
nivel de estudios de los participantes.

Tabla 12. Motivos para buscar en Internet y nivel de estudios

Buscar Buscar Buscar Total

informació información informació
n sobre mi sobre algún n sobre
enfermedad medicament estilo de

1545
 o vida
saludable
Primarios/ESI/Básico 1 (5,6%) 3 (42,9%) 1 (14,3%)
5
s (15,6%
)
Estudios Medios: 6 (33,3%) 1 (14,3%) 5 (71,4%) 12
Bachillerato/FP (37,5%
)
Universitarios 11 (61,1%) 3 (42,9%) 1 (14,3%) 15
(46,9%
)
Total 18 (100%) 7 (100%) 7 (100%) 32
(100%)
En cuanto a los inconvenientes que presenta Internet, se detectó una
asociación estadísticamente significativa (p= 0,005) con la edad de los
participantes.

Tabla 6. Inconvenientes de Internet y edad

N Media Desviación N
estándar
Relacionados con el acceso a 11 61,55 12,801 11
la información
Riesgo de errores al 28 43,96 11,679 28
interpretar la información +
Dudas sobre si la información
obtenida es veraz y fiable
Ninguna 8 47,75 9,939 8
Total 47 48,72 13,564 47

DISCUSIÓN

En los últimos años, la tecnología ha pasado a formar parte de la vida diaria de

los habitantes de los países desarrollados. Estas nuevas tecnologías incluyen
el uso de Internet, smartphones y otros dispositivos inalámbricos a través de
páginas web, mensajes de texto y aplicaciones.

El objetivo de este estudio era conocer las opiniones y expectativas de las

personas diagnosticadas de trastorno bipolar sobre el uso y aplicación de las
TICs en el ámbito de la Salud Mental. Para ello, se intentó definir el perfil de
usuario de los participantes y analizar las búsquedas de información sobre
temas relacionados con la salud mental.

1546
Los resultados obtenidos en este estudio mostraron que el 93,9% de los
encuestados disponía de conexión a Internet, mientras que un 6,1%
reconocía no tener acceso a este servicio. El 65,3% utilizaban Internet
diariamente y un 12,2% lo hacían al menos una vez a la semana. Estos datos
ofrecen resultados incluso más favorables que los obtenidos en el estudio
llevado a cabo por Thomas et al. en Australia, en el que afirman que
aproximadamente tres cuartos de los usuarios de servicios de salud mental
tienen acceso regular a Internet, y que dos tercios usan Internet con una
frecuencia semanal o superior(24). Estas diferencias en cuanto al acceso a
Internet podrían deberse en parte a que España es el cuarto de los países
desarrollados en penetración de Smartphones (85%). Además las cifras
relativas al uso de teléfonos móviles en este grupo de pacientes serían
similares a las de la población general de nuestro país(7).

Por otro lado, los resultados del presente estudio mostraron una asociación
estadísticamente significativa entre la edad de los encuestados y la frecuencia
de conexión, siendo esta más elevada entre los usuarios más jóvenes. Estos
datos confirman que las personas más jóvenes están más familiarizadas con
las nuevas tecnologías, integrándolas con mayor facilidad en su vida diaria.

En relación al lugar de conexión, se observaron diferencias estadísticamente

significativas (p=0,03) entre los usuarios de los CSM que participaron en el
estudio. El 72,7% de los participantes pertenecientes al distrito de Fuencarral
afirmaron que se conectaban desde más de un lugar (domicilio y móvil
principalmente), frente a un 70,8 de usuarios del CSM de Retiro que
reconocían conectarse desde un solo sitio. Estos resultados podrían deberse a
la población más heterogénea del distrito centro frente al elevado nivel
socioeconómico del área norte de Madrid.

Respecto a los dispositivos más utilizados para navegar en Internet, se

obtuvo que los usuarios consultados utilizaban principalmente el ordenador
(18,2%), el teléfono móvil (8,2%) o ambos (25%). Resultados similares se han
descrito en otros estudios que han analizado el uso de estos dispositivos en
pacientes diagnosticados de TMG, como los llevados a cabo por Thomas y
Naslund(24,25).

Los resultados referentes a la búsqueda de información relacionada con la

salud mental mostraron que el 63,3% de los participantes reconocen consultar
este tipo de información en Internet, mientras que el 36,7% restante lo niegan.

Los principales recursos utilizados para realizar estas consultas fueron Google
(38,7%), páginas web de asociaciones e instituciones (25,8%), y redes sociales
+ apps y Google (22,6%). Estos resultados difieren de los obtenidos por
Thomas et al., que afirma que tan sólo una minoría de los participantes utiliza
Internet para buscar información relacionada con la salud mental(24).

1547
Sin embargo, los datos obtenidos en el presente estudio no difieren tanto de los
obtenidos por Connell et al. en su trabajo. Esto puede deberse al perfil similar
de los participantes, en ambos casos personas diagnosticadas de trastorno
bipolar. En su estudio, afirman que el 77% de los encuestados buscan
información relacionada con el trastorno bipolar. Al realizar estas búsquedas, el
89% prefieren utilizar el ordenador al móvil y el 79% comienzan la consulta en
un buscador general (Google). Tan sólo un 20% leen o participan en grupos de
apoyo online(26).

Los resultados relativos a la búsqueda de información no muestran diferencias

estadísticamente significativas en relación al sexo y el nivel de estudios. Sin
embargo, cabe destacar que el porcentaje de mujeres (60%) que realiza este
tipo de consultas es más elevado que el de hombres (40%). Por su parte, un
mayor número de personas con estudios universitarios (45,2%) realizan esta
clase de búsquedas, seguidos de las personas con estudios medios (38,7%) y
básicos (16,1%).

En relación a los motivos que llevaban a los participantes a consultar

información relativa a salud mental, destacaron buscar información sobre la
enfermedad, medicamentos y estilo de vida saludable. El segundo de los
motivos citados fue el principal objetivo de los encuestados en el estudio
desarrollado por Connell et al., junto con conocer nuevas técnicas de
afrontamiento (39 %) y aprender de forma anónima (43 %)(26).

Al realizar el estudio analítico de los datos, se detectaron diferencias

estadísticamente significativas en relación a los años de seguimiento y el nivel
de estudios. Las personas que llevaban menos años en seguimiento se
mostraban más interesadas en buscar información sobre la enfermedad,
seguramente coincidiendo con el diagnóstico y primeros años de evolución de
la enfermedad. A su vez, las personas con estudios universitarios centraban
sus búsquedas en datos relacionados con la enfermedad, por lo que podría
decirse que este grupo de pacientes buscaban aspectos más técnicos del
trastorno bipolar.

Por último, los principales inconvenientes de internet, como fuente de

información, que señalaron los participantes fueron los relacionados con el
acceso a la información, el riesgo de errores al interpretar la información y las
dudas sobre si la información obtenida es veraz y fiable. Estos resultados son
similares a los descritos por Robotham et al., que describen como principales
barreras para la búsqueda las relacionadas con temas de seguridad de la
información (45.9%), limitaciones económicas (45%), conocimientos
insuficientes (40.4%), necesidad de lugares con acceso a Internet (35.8%) y
disponibilidad (33.9%)(27).

Hay que resaltar una asociación entre la dificultad de acceso a la información

(ya sea por motivos de acceso a Internet o falta de conocimientos) y la edad.

1548
Tal y como podía suponerse desde un principio, son los pacientes de una edad
más avanzada, con una media de edad de 61,5 (12,8) años, a los que les
supone un mayor inconveniente la dificultad de acceso.

CONCLUSIÓN

El acceso, uso e interés por las nuevas tecnologías ha aumentado entre las
personas diagnosticadas de trastorno bipolar, equiparándose las cifras con las
relativas a la población general. Actualmente, el uso del teléfono móvil y la
búsqueda de información a través de Internet es una realidad con la que
estamos en contacto directo en la consulta de la enfermera especialista en
salud mental. Esta es la razón por la que nuestro sector tiene que estar
preparado y aprovechar las nuevas opciones terapéuticas que nos brindan este
tipo de recursos.

La principal limitación de este estudio fue la dificultad para la captación de

participantes y, por tanto, la no obtención del número necesario de éstos para
completar el tamaño muestral estimado para una muestra representativa de la
población.

Las líneas de investigación futuras podrían orientarse hacia el uso de

aplicaciones para móvil con el fin de conocer las opiniones de este grupo de
usuarios e, incluso, se podría llegar a desarrollar una herramienta de
autogestión de la salud para pacientes diagnosticados de trastorno bipolar.

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1551
 Nuevas tecnologías, ¿pueden ser útiles para enfermería?

AUTORES: Marta Ruiz-Gómez, Rosa Mª Molina-Madueño, Sara López-

González, Carmen Ruiz-Alcalá.

INTRODUCCION:

Antecedentes: El primer estudio de efectividad de telemedicina lo realizó

Tucker en California, (Estados Unidos) en el año 1953. En este trabajo se
compararon los resultados de pacientes con trastorno psicóticos a quienes se
realizó terapia grupal mediante un circuito cerrado de televisión (8).

En España, en 1979 se iniciaron las consultas de telemedicina en el “Centro

Radio Médico” del Instituto Social de la Marina para atender a los trabajadores
del mar cuando éstos estaban embarcados. En la actualidad el Hospital Central
de la Defensa Gómez Ulla está conectado telemáticamente con todos los
hospitales militares españoles, con los buques militares españoles y las
unidades militares desplazadas en el extranjero (1, 2).

La Unión Europea (UE) promovió en el año 2008 la iniciativa e-Europa con los
objetivos de hacer llegar a los ciudadanos los beneficios de la sociedad de la
información, colocar a Europa al frente de los países en esta nueva economía y
explorar y desarrollar las posibilidades de Internet. La Comisión Europea y los
Estados miembros se comprometieron a impulsar servicios sanitarios “en línea”
tales como información sobre la vida sana, la prevención de enfermedades, la
historia clínica electrónica, o los servicios de tele-consulta (5). En la UE hay
expectativas de que la sanidad electrónica pueda contribuir a una pronta
detección de los problemas de salud. La tele-vigilancia en el hogar de los
enfermos del corazón puede mejorar los índices de supervivencia en un 15 %,
reducir los días de hospitalización en un 26 % y ahorrar un 10 % en costes
sanitarios, algo de importancia vital en esta época de crisis económica (6).
Según el informe del “Grupo de Trabajo de e-Salud” para el rediseño de la
salud en Europa en el año 2020, se debe garantizar que en el futuro todos los
ciudadanos tengan acceso a un alto nivel de salud y a un costo razonable para

1552
nuestros sistemas sanitarios. Para ello, se deben utilizar las soluciones
ofrecidas por las tecnologías de la información (7).

En la actualidad: Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) han

impregnado la sociedad actual y los servicios sanitarios no son ajenos a esta
incorporación (1, 2). Los modelos sanitarios de la mayoría de los países se
encuentran en revisión continua, en un intento de dar respuesta a las
exigencias de satisfacer la mayor demanda de la ciudadanía, de forma que sea
compatible con las limitaciones en la disponibilidad de recursos (3). La
utilización de sistemas telemáticos en sanidad constituye un instrumento
imprescindible para contribuir a la evolución de los servicios de salud hacia
cotas más altas de eficacia y calidad. Las aplicaciones telemáticas, que en el
pasado podían considerarse como experiencias innovadoras en las áreas
clínicas, se han convertido en un componente estratégico para que los
servicios de salud puedan responder de forma eficiente a las demandas
sociales (4).

En nuestro país: En Cataluña se realizó un estudio con metodología cualitativa

para conocer cuáles son las barreras de normalización percibidas de los
profesionales de salud, que participan en proyectos de telemedicina. Los
resultados del mismo identificaron como barreras principales: la telemedicina
comporta transformaciones en el modelo asistencial que no siempre coinciden
con la orientación estratégica, la resistencia al cambio de los profesionales, la
adquisición de nuevas habilidades, y la ausencia de un modelo de negocio que
incorpore la telemedicina a la cartera de servicios y que permita asegurar su
sostenibilidad en un modelo sanitario de concertación de servicios. Los autores
concluyen que la implantación de la telemedicina requiere la definición de un
modelo de negocio claro y estable, que la Administración la incorpore en la
cartera de servicios y ofrezca a las organizaciones de salud la posibilidad de
obtener el reembolso de la actividad realizada (9).

Hay especialidades clínicas, en los que ya existe evidencia de su utilidad:

 En el ámbito de la diabetes se ha realizado el proyecto internacional

“IDEAT”, en el que han participado investigadores españoles. En este
proyecto los pacientes descargaban los datos de glucosa y presión

1553
 arterial desde sus domicilios “en línea” y establecían videoconferencias
con enfermeros y dietistas cada 4-6 semanas (13, 14).
 En la especialidad de dermatología se ha evaluado la utilización de la
videoconferencia sincrónica en el diagnóstico de cuadros dermatológicos
genéricos, entre médicos especialistas y médicos de atención primaria y
los resultados han mostrado que es una técnica efectiva con una validez
y exactitud adecuada (15).
 En diferentes centros de España, como es el caso del Hospital Rey Juan
Carlos, se está realizando el proyecto “Tele-ictus” en la fase aguda del
infarto cerebral. Se pretende acortar los tiempos de diagnóstico y
tratamiento de pacientes afectados con esta enfermedad, lo cual es vital
para evitar o disminuir las secuelas (16, 22).

OBJETIVOS

 Evaluar la concordancia entre la percepción del clínico y la del paciente.

 Mejorar la adherencia de los pacientes a la red de salud mental.

 Aumentar el conocimiento del estado del paciente en el ámbito

domiciliario

METODOLOGIA

Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, observacional, retrospectivo.

Sujetos: Pacientes del Hospital Universitario Rey Juan Carlos que reflejen su
evolución en la base de datos MEmind y tengan diagnóstico de TMG.

La recogida de datos será mediante una herramienta basada en la página web

www.memind.net, método multimodal de monitorización longitudinal a
pacientes con trastorno mental en contexto clínico, con datos en tiempo real de
pacientes y familiares (cuidadores).

1554
Así se generará una base de datos que refleje la evolución del paciente en
tiempo real, incluyendo antecedentes demográficos, antecedentes médicos y
psiquiátricos, antecedentes personales y académicos, antecedentes familiares
psiquiátricos, así como la evaluación del funcionamiento, síntomas, creencias y
cultura. Se presume que este intercambio de información clínico-paciente,
mejorará el conocimiento del mismo, así como sus necesidades en cada
momento.

DESARROLLO

Todos estos programas tienen como objetivo mejorar la atención y la valoración

del paciente, pero la medición es un proceso inherente tanto a la práctica como
a la investigación clínica. Mientras que algunas variables son relativamente
sencillas de medir (como el peso o la tensión arterial), otras comportan cierto
grado de subjetividad que hace especialmente difícil su medición, como la
intensidad de dolor o el concepto de calidad de vida. En cualquier caso, el
proceso de medición conlleva siempre algún grado de error. Existen factores
asociados a los individuos, al observador o al instrumento de medida que
pueden influir en la variación de las mediciones (19).

Por otro lado es importante valorar la fiabilidad o la concordancia que hay

entre la impresión diagnostica del clínico y el resultado que se obtiene
mediante un cuestionario de cribado

Nuestra aportación: “MEMIND”

Se trata de una plataforma que pretende dotar al profesional y al paciente de

una forma de comunicación diferente. Es una aplicación que el paciente tiene
en su móvil, en la cual puede reflejar sus impresiones y sentimientos en cada
momento.

El paciente firma un consentimiento cuando el profesional le propone participar

en el proyecto. Se le entregan unas claves de acceso, con las cuales solo
podrá entrar en su perfil y en las pestañas destinadas a ello escribir cómo se
encuentra en cada momento. Cuando el paciente acude a consulta el
profesional que le atiende, ya sea enfermera, psiquiatra o psicólogo, tienen una
información más completa del día del paciente, que la que el mismo paciente te

1555
puede contar en 30 min de consulta. Existe la posibilidad de saber cómo se
encuentra un paciente sin que tenga que acudir a la consulta, simplemente
leyendo sus comentarios.

Por todo lo explicado anteriormente creemos necesario revisar las escalas que
se vayan a usar para evaluar al paciente, de manera que nos confirme que no
haya ningún tipo de cambio en los resultados entre pasarlo en formato papel o
en formato electrónico. Con este fin publicamos el articulo “Estudio comparativo
de los formatos en lápiz y papel y electrónicos de los cuestionarios GHQ-12,
WHO-5 y PHQ-9”. En este estudio, cuarenta y siete voluntarios completaron los
cuestionarios GHQ-12, WHO- 5 y PHQ-9 en papel y en las siguientes 24 h en
su versión electrónica a través de la web www.memind.net. Concluyendo que:

 Con la excepción del PHQ-9 electrónico-Likert, los cuestionarios

mantienen su estructura en la versión electrónica. Encontramos
discrepancias en el acuerdo entre los ítems, lo que apoya la idea de que
el paso de un instrumento diseñado en papel al medio digital no es ˜ un
proceso automático, sino que requiere un proceso de adaptación y de
verificación sobre el tipo de diseño en formato electrónico

¿Es útil este tipo de herramientas para enfermería?

Pienso que teniendo en cuenta la carga asistencial que tenemos hoy en día en
los CSM, si disponemos de una herramienta que sin tener que llamar por
teléfono al paciente podemos saber cómos e encuentra, creo que incluso
podemos hacer que el paciente se sienta más apoyado, de manera que incluso
nos ayude a disminuir el número de ingresos en las unidades de agudos.

Siendo la enfermera la principal figura de seguimiento en los paciente del Plan

de Continuidad de cuidados de Salud Mental, creo que este tipo de
herramientas nos ayudan a que los pacientes se sientan más estrechamente
apoyados de lo que podemos cubrir solo con consultas presenciales.
Habitualmente vemos de media a los pacientes del PCC una vez al mes, pero
tras un ingreso en agudos y un primer diagnostico de enfermedad mental, es
posible que no sea suficiente apoyo, creo que contando con este tipo de

1556
herramientas podemos mejorar la adherencia al tratamiento, el vinculo con el
equipo de salud mental….

CONCLUSIONES

Por los motivos nombrados anteriormente podemos concluir que el uso de

nuevas tecnología podría ser un buen complemento de nuestra asistencia
diaria a los pacientes. Con más razón dentro de nuestro ámbito que tenemos
un grupo de pacientes como son los incluidos en el PCC que precisan mayor
apoyo por el momento de “crisis” que pasan, por las derivaciones recursos…

Por otro lado, ante los avances en las comunicaciones que se están
produciendo, junto con la dificultad que lleva implícita la valoración en el
ámbito de la salud mental, se hace imprescindible, si queremos unirnos a estos
cambios, evaluar la efectividad de cada herramienta que queramos usar para
el seguimiento sintomático del paciente.

BIBLIOGRAFIA

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1559
 Musicoterapia en Salud Mental: programas para la inclusión social.

AUTORES: Escarlata Godino Ríos, Manuela Blanca Fuentes Gómez, Sandra

González Ramírez, Ángel Jesús Borente González, María Trinidad Campos
Herrera.

INTRODUCCIÓN:
La musicoterapia(NIC-4400) es un método psicoterapéutico que usa la interacción
musical como medio de comunicación y expresión. Los profesionales de
enfermería podemos utilizarla como intervención en Salud Mental. Así, los
aspectos de los trastornos psicóticos que están relacionados con las pérdidas
de creatividad, expresividad emocional, de relaciones sociales y de motivación
pueden ser tratados con musicoterapia (Gold, 2009).

Asimismo, esta disciplina ayuda a los pacientes con trastornos mentales graves
a entablar relaciones y a abordar los problemas que no podrían tratar solo con
palabras. Esta musicoterapia se basa en una mezcla de técnicas activas (que
involucran actividades como cantar) y técnicas pasivas (escuchar música);
siendo muy habitual la improvisación y la verbalización de la interacción
musical. (Mössler, 2011).

Por ello, durante otoño de 2016, se realizaron dos programas a dos grupos de
usuarios:

- Un grupo de pacientes de la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental

(URSM) de Málaga, que realizaron musicoterapia dentro de las
instalaciones hospitalarias, en un contexto clínico.

- Un grupo de pacientes del Programa de Intervención en Salud Mental y

Exclusión Social (PISMES) de Málaga, que realizaron musicoterapia en
instalaciones extra-hospitalarias (Hogar Pozo Dulce, Cáritas) junto a
personas sin trastorno mental, en un contexto comunitario-vecinal.

1560
OBJETIVOS:
Analizar la eficacia de la musicoterapia grupal para la rehabilitación psicosocial
de personas con trastorno mental grave y comparar la influencia del contexto
(clínico-hospitalario versus comunitario-vecinal).

METODOLOGÍA:
Los criterios de inclusión fueron: ser usuario/a de la URSM o de PISMES
respectivamente, encontrarse estable (sin descompensación psiquiátrica), tener
un diagnóstico de enfermería de Disposición para mejorar la
comunicación(NANDA-157) y tener interés en realizar terapia musical. Se
excluyeron usuarios excesivamente disruptivos incapaces de seguir una
dinámica grupal.

Para medir el grado de rehabilitación social, se utilizaron:

- La Escala Autoaplicada de Adaptación Social (SASS), de Bosc, Dubini y

Polin, 1997; adaptación española Bobes et al., 1999.

- Indicadores de la Nursing Outcomes Classification en: Equilibrio emocional

(NOC-1204) (NOC-1604)
, Participación en Actividades de Ocio , Estado de comodidad:
(NOC-2012) (NOC-0122)
sociocultural , Desarrollo: adulto de mediana edad , Nivel de
autocuidado(NOC-0313).
Los indicadores escogidos están en relación con las preguntas de la Escala
SASS.

Los profesionales constaban de: la terapeuta principal (una enfermera) que

dirigía la actividad y de tres a seis coterapeutas (enfermeros, monitores y
estudiantes sanitarios) que coordinaban la actividad desde un rol participativo,
realizando los mismos ejercicios que los usuarios para favorecer un clima de
equidad que facilitara la expresión de sentimientos.

1561
Todos los usuarios mantuvieron su tratamiento habitual (farmacológico y no
farmacológico ) de salud mental.

ANTECENDENTES
El constructo “personas con Trastorno Mental Grave (TMG)” designa a las
personas que sufren de alguna o algunas entidades psiquiátricas, pero que
además, presentan una serie de problemas comunes derivados de la
discapacidad producida por la enfermedad. De esta manera, se trasciende del
diagnóstico clínico, teniendo en cuenta otros parámetros (sanitarios y
sociosanitarios), como base para organizar la atención sociosanitaria que
dichas personas necesitan.

Así, quedan incluidas en el límite de entrada de la definición una serie de

categorías diagnósticas que presentan una sintomatología de características
psicóticas y/o prepsicóticas (F20, F21, F22, F24, F25, F28, F29, F31, F33.2,
F33.3, F60.0, F60.3, F60.1 del CIE-10), de forma que:
- Genera problemas de captación y comprensión de la realidad.
- Distorsiona la relación con los otros.
- Supone o puede suponer riesgo para su vida.
- Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal
(vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales).

Por lo que necesitan un abordaje desde la complejidad. Dicha complejidad se

concreta, no solo en los diferentes tratamientos farmacológicos y psicológicos
disponibles, sino en la necesidad de intervención en el entorno más cercano
del paciente y en otros sectores que le conciernen: necesidades sociales
básicas, formación, inserción laboral, disponibilidad de ocio, etc. A lo que
habría que añadir la garantía de protección jurídica de los derechos de la
persona afectada. Todo ello con la adecuada cooperación para garantizar la
continuidad de la atención. (Consejería de Salud de Andalucía, 2006)

La musicoterapia tiene muchas aplicaciones en salud física y mental. Bruscia,

uno de los referentes más destacados en el campo de la Musicoterapia, la
define como “un proceso sistematizado de intervención en el que el terapeuta

1562
ayuda al usuario a conseguir la salud, utilizando experiencias musicales y las
relaciones que evolucionan por medio de ellas como fuerzas dinámicas de
cambio” (Bruscia, 2007).

A menudo se percibe como un método psicoterapéutico en el sentido de que

generalmente se dirige a la salud mental, así como también aborda los
procesos sociales, mediante el uso de la interacción musical como un medio de
comunicación, expresión y transformación. Así, los aspectos de los trastornos
psicóticos que están relacionados con la pérdida de la creatividad, de
expresividad emocional, de relaciones sociales y de motivación pueden ser
tratados con musicoterapia (Gold, 2009)

Por lo que la musicoterapia puede configurarse como un método terapéutico

que utiliza la interacción musical como medio de comunicación y expresión que
puede usarse con el objetivo de ayudar a los pacientes con trastornos mentales
graves a entablar relaciones y a abordar los problemas que no podrían tratar
solo con palabras. La musicoterapia para personas con trastorno mental grave
a menudo se basa en una mezcla de técnicas activas (que involucran
actividades como cantar o tocar un instrumento) y técnicas pasivas (escuchar
música); siendo muy habitual la improvisación y la verbalización de la
interacción musical. (Mössler, 2011)

La música puede ser utilizada por el personal de enfermería en el ejercicio de

su profesión, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería establece como
intervención de enfermería la Musicoterapia (NIC-4400). La actual concepción
multidimensional de la salud requiere un abordaje multidisciplinar y justifica
ampliamente la contribución de la musicoterapia. Los cuidados enfermeros,
entendidos como procesos integrales e individuales, pueden enriquecerse con
las aportaciones de esta disciplina (Vera, 2013)

En la última revisión sistemática “Musicoterapia para pacientes con

esquizofrenia y trastornos similares a la esquizofrenia” de Mössler y otros
(2011), concluyeron que la musicoterapia añadida a la atención habitual ayuda
a los pacientes con esquizofrenia a mejorar el estado general, el estado mental

1563
(incluidos los síntomas negativos) y el funcionamiento social si se proporciona
un número suficiente de sesiones de musicoterapia a cargo de
musicoterapeutas competentes. También concluyeron que las investigaciones
futuras deben considerar especialmente los efectos a largo plazo de la
musicoterapia y las relaciones dosis-respuesta, así como la relevancia de las
medidas de resultados en relación con la musicoterapia.

Los estudios que abordan el papel de los diversos tipos de música junto con el
canto y la musicoterapia interactiva son una necesidad si se quiere explorar la
utilidad de la música en personas con trastorno mental grave. También se
necesitan estudios a través de varias poblaciones, culturas diversas y
diferentes instalaciones para lograr este fin. (De Sousa, 2010).

Es por eso que en este programa se analizan los efectos en el funcionamiento

psicosocial, no solo inmediatamente tras finalizar el mismo, sino también tras
14 semanas desde la última sesión. Además, se estudiará la influencia del
contexto hospitalario en comparación con el contexto comunitario en cuanto a
la rehabilitación psicosocial.

DESARROLLO:
El programa constó de nueve sesiones semanales de 60 minutos cada una,
que se impartió a sendos grupos de URSM y PISMES. El grupo de PISMES
comenzaba los jueves a las 10:30, y el de URSM comenzaba también los
jueves pero a las 12:00.

En la 1ª sesión (6 de octubre de 2016) se presentó el programa y se invitó a los

usuarios a realizar los pretests.

Las sesiones 2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª, 7ª y 8ª se desarrollaron en tres partes:

- Primera parte: Lectura y comentario de la letra de una canción en

español, seleccionada por enfermería. Invitación a los usuarios a que
imaginaran cómo iba a sonar la música, a adivinar qué estilo musical
sería, si los cantantes iban a ser hombres o mujeres, qué instrumentos

1564
 sonarían… Después de este ejercicio de imaginación, se pasa a la
reproducción del tema musical, invitando a los usuarios a cantarla o
bailarla, de forma libre. A continuación, volver a comentar los aspectos
musicales de canción, contrastando las ideas previas a su audición,
también favorecer la expresión de los sentimientos evocados al
escuchar, cantar o bailar el tema musical. Los estilos musicales
seleccionados fueron: folk, balada, metal, ska-punk, pop-rock, flamenco,
rap, latina. Ninguna de las letras tenían contenidos violentos o de odio.

- Segunda parte: actividades prácticas para facilitar el aprendizaje de

aspectos relacionados con la música. En la segunda sesión se hizo una
actividad para reconocer los parámetros del sonido. En la tercera sesión
se enseñó a realizar un calentamiento del aparato fonador y la
impostación de la voz. En la cuarta sesión se practicó la vocalización y la
monofonía. En la quinta sesión se ejercitó el ritmo mediante la percusión
corporal. En la sexta sesión se hicieron prácticas de polifonía básica. En
la séptima se enseñó a reconocer el carácter de un tema musical y a
versionar canciones. En la octava se sesión se hicieron prácticas de
prosodia.

- Tercera parte: Composición grupal de una canción. Aprovechando los

contenidos que se iban aprendiendo y practicando durante la segunda
parte de la sesión, se iban incorporando dichos conocimientos a la
composición de un tema musical de forma grupal. Se empezó en la
segunda sesión componiendo un tarareo, que se representaba en la
pizarra como una línea melódica, en la que cada usuario añadía un tono.
En sesiones sucesivas, a dicha línea melódica se le incorporó los demás
elementos musicales: letra, ritmo, acompañamiento con coros y
percusión corporal. Cada elemento musical era representado en la
pizarra por medio de símbolos musicales inventados y consensuados,
creando no solo una pieza musical, sino también un lenguaje musical
propio y grupal. Por último, la composición musical se versionó varias
veces hasta que el grupo la dio por finalizada.

1565
 Al final de cada sesión, los usuarios solían traer sus canciones favoritas
en lápices de memoria para compartir con los demás, lo cual se vio
como algo muy positivo y se favoreció. Por lo que al final de las
sucesivas sesiones, los usuarios se animaron también a cantar
canciones y a traer instrumentos musicales (guitarra, flautas, violín) y
mostrarlos a los demás miembros del grupo.

En la 9ª sesión se completaron los postests, interpretaron la canción

compuesta, se repartieron diplomas de participación (anexo 1) y se
intercambiaron impresiones sobre el programa.

El grupo de PISMES compuso una canción de una única estrofa de cuatro

versos, con polifonía, y percusión corporal de chasquidos de dedos
(representados con círculos) y palmadas (representadas con asteriscos). Ver
Anexo 2.
La canción tenía un ritmo tranquilo y una letra alegre: “Ahora que es otoño /
queremos cantar / para ti, para mí, / y amar, y soñar.”

El grupo de URSM compuso una canción de tres estrofas de cuatro versos

cada una, cuya melodía se basaba en el ostinato. Añadieron percusión corporal
de palmadas con las manos y en los muslos. Entre la segunda y la tercera
estrofa añadieron un coro a base de “miau” que empezaba el usuario con la
voz más grave, al que se unían uno a uno las demás voces, hasta que llegaba
a la usuaria con la voz más aguda. Ver Anexo 3.
La canción tenía un ritmo más bien rápido y una letra jocosa: “Qué regocijo, /
tener un hijo: / yo lo querría / gordo o canijo // Ay qué derroche / tener un
coche: / y conducirlo / de día y de noche // miau-miau-miau-miau… // Qué
diversión / esta afición: / la de cantar / cualquier canción.”

RESULTADOS
En el grupo de PISMES participaron 11 usuarios, de los cuales 7 acudieron a la
mayoría de las sesiones y 4 acudieron a tres o menos sesiones. Ellos
estuvieron acompañados de un número similar de personas sin enfermedad

1566
mental, los cuales los usuarios ya las conocían previamente al ser de su
entorno vecinal. La edad media fue de 52 años.
En la Escala Autoaplicada de Adaptación Social (SASS) puntuaron en
promedio un 63,9% en el pretest, y un 73,1% en el postest, mejorando los
resultados.

Una de los 11 usuarios sufrió descompensación psiquiátrica trece semanas

después de haber concluido el programa, necesitando ingreso en
hospitalización de salud mental.

En el grupo de URSM participaron 8 usuarios, de los cuales 5 acudieron a la

mayoría de las sesiones y 3 acudieron a tres sesiones o menos. La edad media
fue de 44 años.

En la Escala Autoaplicada de Adaptación Social (SASS) puntuaron en

promedio un 64,1% en el pretest, y un 61,7% en el postest, con muy escasa
variación en los resultados.

Uno de los usuarios falleció de durante el programa.

Uno de los 8 usuarios sufrió descompensación psiquiátrica dos semanas
después de haber concluido el programa, necesitando ingreso en
hospitalización de salud mental.

Se midieron indicadores de resultado de enfermería relacionados con los ítems

del test, 14 semanas después de haber concluido el programa, interpretando
resultados de enfermería consultando con las enfermeras referentes de los
usuarios participantes en el programa. Ver Anexo 4.

Los resultados no fueron muy significativos dado que las muestras eran muy
pequeñas. Tampoco se pudieron comparar los dos grupos al ser muy
diferentes en cuanto a número de miembros y edad. Aun así, cabe destacar
que los usuarios que participaron en más sesiones de musicoterapia mejoraron
sus indicadores más que los que participaron en tres sesiones o menos,
aunque no se puede asegurar un control de posibles variables de confusión.

1567
CONCLUSIONES:
En general los usuarios de ambos grupos potenciaron su capacidad de
disfrutar, de aprender y de concentración, fomentaron su expresividad,
mejoraron su autoconcepto y sus habilidades de relación; favoreciendo su
integración no solo dentro del grupo, sino también fuera de él, en la comunidad.
Sería interesante seguir haciendo este programa, con mayor número de
sesiones como recomiendan las últimas revisiones sistemáticas (Gold, 2009); y
analizar estadísticamente más variables para extraer conclusiones
pormenorizadas.

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1569
 Efectividad del uso de sensores de movimiento en pacientes
diagnosticados de depresión.

AUTORES: Rosa María Molina Madueño, Marta Ruiz Gómez, Cristina

Gonzalez Garrido, Aránzazu León Velasco.

INTRODUCCIÓN

La depresión (del latín depressus, abatimiento) es uno de los trastornos

psiquiátricos más antiguos que se conoce.

Ya desde el siglo V a.C. la enfermedad fue objeto de interés para los primeros
clínicos. Inicialmente, la depresión fue denominada con el nombre de
melancolía (del griego clásico μέλας ‘negro’ y χολή ‘bilis’) y aparece descrita o
referenciada en numerosos escritos y tratados médicos de la Antigüedad. El
origen del término se encuentra en Hipócrates, para quien los estados de
ánimo, dependían del equilibrio entre cuatro humores: sangre, flema, bilis
amarilla y bilis negra. Se pensaba que la depresión era causada por un exceso
de bilis negra. Hay que esperar hasta el año 1725, cuando el británico Richard
Blackmore rebautiza el cuadro con el término actual de depresión. 1, 2,3

A lo largo de la historia, el término "depresión" fue manifestando su presencia a

través de los escritos y de las obras de arte. Incluso, mucho antes del
nacimiento de la especialidad médica de la psiquiatría, ya se la conocía y era
catalogada entre los principales tratados médicos de la Antigüedad.

Hasta el nacimiento de la psiquiatría moderna, su origen y sus tratamientos,

alternan entre la magia y una terapia ambientalista de carácter empírico (dietas,
paseos, música, etc.), pero con el advenimiento de la controversia de la
biopsiquiatría y el despegue de la psicofarmacología, pasa a ser descrita como
una enfermedad más. La medicina oficial moderna, considera cualquier
trastorno del humor que disminuya el rendimiento en el trabajo o límite la
actividad vital habitual, independientemente que su causa sea o no conocida,

1570
como un trastorno digno de atención médica y susceptible de ser tratado
mediante farmacoterapia o psicoterapia.

En la actualidad, depresión es un trastorno mental frecuente, que se

caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito,
sensación de cansancio y falta de concentración.4

El principal síntoma es la tristeza, pero no una tristeza cualquiera, sino una

tristeza que es cuantitativamente mayor a cualquier estado de ánimo en el que
podamos encontrarnos momentáneamente.

No todas las personas con enfermedades depresivas experimentan los mismos

síntomas. La gravedad, frecuencia y duración de los síntomas varían
dependiendo de la persona y su enfermedad en particular.5

La depresión es una enfermedad común, pero grave, que interfiere con la vida
diaria, en la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer y disfrutar de la
vida. Es causada por una combinación de factores genéticos, biológicos,
ambientales y psicológicos.

Algunas investigaciones indican, que el riesgo genético para la depresión, es el

resultado de la influencia de varios genes que actúan junto con factores
ambientales y otros factores de riesgo. Algunos tipos de depresión tienden a
darse en familias. Sin embargo, la depresión también puede ocurrir en
personas sin antecedentes familiares de depresión.

Dentro de los biológicos, hay evidencias de alteraciones a nivel de

neurotransmisores, citoquinas y hormonas, además de modificaciones en los
sistemas nervioso, inmunológico y endocrino. 6

Quienes han pasado por circunstancias vitales adversas (desempleo, luto,

traumatismos psicológicos) tienen más probabilidades de sufrir depresión. A su
vez, la depresión puede generar más estrés y disfunción, empeorar la situación
vital de la persona afectada, y por consiguiente, la propia depresión. 7

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como

en los estudios de investigación, son la Clasificación Internacional de

1571
Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)8 y la de la
American Psychiatric Association (DSM-IV)9.

Según la clasificación DSM-IV, la depresión, se clasifica dentro de los

9,10,11,12
trastornos del estado de ánimo como trastorno depresivo:

- Trastorno de depresión mayor, episodio único: Presencia de un único episodio

depresivo mayor.

- Trastorno depresivo mayor, recidivante: Presencia de dos o más episodios

depresivos mayores. Para ser considerados episodios separados tiene que
haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los
criterios para un episodio depresivo mayor.

- Trastorno distímico: Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte

del día, la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos 2 años.

- Trastorno depresivo no especificado: síntomas depresivos que no cumplen los

criterios de ninguno de los trastornos citados anteriormente.

El DSM define al trastorno depresivo mayor, por la presencia de uno o más

episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mixtos o
hipomaníacos. Un episodio depresivo mayor, debe durar al menos dos
semanas, y se caracteriza por la aparición de síntomas, como estado de ánimo
decaído la mayor parte del día o casi todos los días; disminución acusada del
interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades;
alteraciones de peso (pérdida o aumento del mismo); alteraciones del sueño
(insomnio o hipersomnia); fatiga o pérdida de energía; agitación o
enlentecimiento psicomotores; sentimientos de minusvalía y/o de culpa
excesivos; disminución de la capacidad para pensar o concentrarse;
pensamientos de muerte o ideación suicida recurrente. Estos síntomas deben
interferir con la vida cotidiana de la persona. Además, los síntomas no deben
ser causados por una enfermedad o por el consumo de sustancias psicoactivas
y tampoco deben ser una reacción de duelo normal por la muerte de un ser
querido.13
1572
El tratamiento contra la depresión es de dos tipos: farmacológico y
psicoterapia. Dependiendo del problema, puede ser necesario uno u otro, o una
combinación de los dos. Cuando los casos son graves existe otro tipo: la
terapiaelectroconvulsiva o electroshock. En general, el tratamiento
farmacológico es necesario.

- Tratamiento farmacológico con antidepresivos: Los antidepresivos se utilizan

para corregir desequilibrios en los niveles de las sustancias químicas del
cerebro, especialmente la serotonina, un químico cerebral que transmite
mensajes en el área del cerebro que controla las emociones, la temperatura
corporal, el apetito, los niveles hormonales, el sueño y la presión sanguínea.
Los antidepresivos actúan incrementando los niveles de serotonina en las
células del cerebro. Cada clase de antidepresivos lo hace de una forma
distinta. No suelen provocar dependencia. Normalmente, tienen efecto entre
tres y seis semanas después de iniciar el tratamiento. Si no se han producido
avances en este tiempo, el médico suele optar por cambiar el tratamiento,
añadiendo más dosis u optando por otro antidepresivo. Entre sus efectos
secundarios más comunes se encuentran; el insomnio, nerviosismo, disfunción
sexual, náuseas, mareos o aumento de peso.

- Psicoterapia: Su fin es ayudar al paciente a conocerse mejor y cambiar sus

malas formas de pensar, sentir y actuar.

- Terapia electrocomvulsiva: Se utiliza cuando el paciente no puede tomar

medicación o no mejora con ella; cuando el riesgo de cometer el suicidio es alto
o si existe debilitamiento por otra enfermedad física.

El tratamiento de la depresión está avanzando sustancialmente. Existe una

definición precisa de la enfermedad, y los abordajes farmacéuticos y
terapéuticos son cada vez mejores. Se disponen de medicamentos que se
toleran cada vez mejor, con menos efectos adversos y mejores resultados, sin
embargo, es muy importante que los tratamientos sean seguidos y cumplidos,
pues una de las características de estos pacientes, es su falta de adherencia a
los tratamientos. Es fundamental hacer un buen abordaje y seguimiento.

1573
La depresión constituye hoy en día uno de los principales problemas de salud
por su alta prevalencia, incidencia y consecuencias. Entre el 8% y el 15% de
las personas sufrirán depresión a lo largo de su vida. En la actualidad, es una
de las tres primeras causas de discapacidad en el mundo, pero en 2030, según
estimaciones de la Organización Mundial de Salud (OMS), se convertirá en la
primera causa.14

Globalmente, esta enfermedad afectó en 2015 a más de 322 millones de

personas, lo que equivale al 4,4 % de la población mundial. Un total de
2.408.700 españoles la sufrieron en 2015, con una prevalencia de un 5,2 % de
la población, según nuevos datos publicados hoy por la Organización Mundial
de la Salud (OMS). 14

Un nuevo informe de la OMS, señala que el número de personas que vive con
depresión ha aumentado un 18,4 % entre 2005 y 2015. El aumento de esta
incidencia en nuestro país, se debe fundamentalmente a varios factores; el
incremento de la edad media de la población, el nivel de estrés que invade a
nuestra sociedad y al aumento de consumo de sustancias tóxicas y fármacos.

Casi la mitad de las personas en el mundo que tienen depresión, viven en la

región del sureste asiático y del Pacífico occidental.

Es mayor el riesgo de padecerlo en mujeres que en hombres, en una

proporción de casi el doble. (16,5% vs 8,9%).

La edad de inicio más frecuente de este problema, se encuentra en la década

de los 30 0 40 años.

Igualmente difieren las tasas por edades y son más pronunciadas en la gente
mayor (por encima del 7,5 % entre las mujeres de 55 a 74 años y del 5,5 %
entre los hombres). La depresión también se da entre los niños y adolescentes
menores de 15 años, pero a un nivel menor que en los grupos de adultos.

La depresión, contribuye de forma muy importante a la carga mundial general

de morbilidad. Puede convertirse en un problema de salud serio, especialmente

1574
cuando es de larga duración e intensidad moderada a grave, y puede causar
gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, escolares y familiares. En el
peor de los casos puede llevar al suicidio. De acuerdo con la OMS, cerca de
800.000 personas se quitan la vida por depresión al año. La depresión
constituye una de las principales causas de baja laboral por incapacidad
temporal y permanente en nuestro país, una de cada 10 se deben a este
problema.

Se considera que para el año 2020, se constituirá en el segundo problema de

mayor importancia en cuanto a la producción de discapacidad, después de las
enfermedades cardiovasculares.15

La depresión, es una de las afecciones prioritarias en el programa de acción

para superar la brecha en salud mental (mhGAP) de la OMS, cuyo objetivo
consiste en ayudar a los países a ampliar los servicios para personas con
trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias, mediante la
prestación de la asistencia por profesionales sanitarios que no son
especialistas en salud mental.14

El Programa parte del principio de que, con una atención adecuada, ayuda
psicosocial y medicación, decenas de millones de personas con trastornos
mentales, entre ellos la depresión, podrían tener una vida normal, incluso en
entornos con escasos recursos.

En la actualidad, se está introduciendo el uso de nuevas tecnologías en el

campo de la sanidad. Con ello se pretenden conseguir mejoras, entre otras, en
el tratamiento y cuidados de determinadas patologías médicas.

Las recientes tecnologías, han permitido desarrollar sensores de movimiento

inerciales de tamaño muy reducido para monitorizar el movimiento humano.
Estos sensores, emplean las llamadas unidades de medida inercial y son
capaces de medir la actividad motriz del paciente, tanto estática como
dinámica. Estos se han extendido ampliamente empleándose, entre otros, en
campos como el deporte, la automoción, los videojuegos o la medicina.

1575
A través del análisis del movimiento humano, es posible diagnosticar o hacer
un seguimiento de la evolución de enfermedades.

En estos momentos, se están empleando sensores de movimiento en el campo

de la medicina, como es, en el tratamiento rehabilitador de pacientes con lesión
medular 16; en pacientes con párkinson para analizar el movimiento humano a
17,18
fin de identificar posturas y bloqueos de la marcha ; para la valoración del
19,20
gasto energético en niños ;para el análisis de la mialgia de esfuerzo en
músculos 21; para valorar el impacto de la actividad física en el EPOC 22; en el
campo de la neurología pediátrica; y dentro de la psiquiatría, se han empleado
en pacientes con TDAH.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Evaluar la efectividad de la aplicación de sensores de movimiento en pacientes

diagnosticados de depresión durante su ingreso en una Unidad de Agudos de
Psiquiatría, estableciendo una relación entre la actividad motriz del paciente y
su estado psicopatológico, a fin de prevenir, detectar precozmente y tratar de
manera adecuada posibles complicaciones.

Objetivos específicos:

- Evaluar el grado de tolerancia al sensor de movimiento por parte de pacientes

diagnosticados de Trastorno depresivo.

- Determinar el tiempo que se puede llevar a cabo este tipo de registro en los
pacientes durante su ingreso.

- Evaluar el grado de relación que existe entre los registros de la actividad física
obtenidos por sensor de movimiento, y el estado psicopatológico del paciente,
evaluado mediante la observación directa y en el mismo periodo tiempo que el
sensor está captando la actividad del paciente.

Objetivos a largo plazo:

1576
- Prevención, detección precoz y tratamiento adecuado de los efectos
secundarios derivados del tratamiento antidepresivo.

- Prevención, detección precoz y tratamiento adecuado de los síntomas de la

enfermedad y de riesgos derivados de esta tales como podrían ser caída,
lesiones, malnutrición, etc.

- Valorar la calidad del sueño evitando el insomnio.

METODOLOGÍA

Diseño:

Estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo.

Muestra:

En este estudio se partirá de la población mayor de edad con diagnóstico de

depresión y que ingrese en la unidad de agudos de psiquiatría del Hospital
Universitario Rey Juan Carlos.

El proceso de selección de la muestra será por muestreo no probabilístico a

criterio.

El tamaño de la muestra será de 50 personas (cualquier edad y sexo).

El estudio tendrá una duración estimada de un año.

Consideraciones éticas:

Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del Instituto de Investigación
Sanitaria FJD. Asimismo, requiere el consentimiento informado de los
pacientes. En el caso de los adultos tutelados se requerirá el consentimiento de
los tutores legales y el asentimiento de los pacientes a los que se invite a
participar.

Base datos web de los pacientes:

Se ha desarrollado una base de datos Web (memind) en la que los distintos

profesionales sanitarios de la unidad de agudos de psiquiatría, podrán acceder

1577
con una clave personalizada y donde escribirán los datos más relevantes del
paciente, constantes y evolutivos durante su ingreso.

Análisis de datos:

Se realizará el análisis de la actividad motriz del paciente captado por el sensor

de movimiento.

Para ello contamos con un programa informático, el cual a través de unos

códigos de actividad (Tumbado, sentado, caminando y actividad), trata de
interpretar los datos registrados por el sensor, los cuales se vuelcan a dicho
programa.

Nos ayudaremos de la plataforma informática memind, para analizar el estado

psicopatológico del paciente a través de los evolutivos registrados, a fin de
comparar el estado psicopatológico del paciente con la actividad motriz captada
por el sensor en el mismo periodo de tiempo.

Sensor de movimiento

La unidad Shimmer está diseñada para ser altamente flexible y adaptable,

integrándose fácilmente en sistemas y tecnologías existentes. Se utiliza
actualmente en las siguientes áreas; vigilancia de la salud humana, actividades
de la vida diaria, soluciones de salud conectadas, ciencia deportiva, monitoreo
estructural, edificios Inteligentes, vigilancia ambiental y de hábitat.

El sensor inalámbrico portátil creado por Shimmer, es el más pequeño,

delgado y robusto hasta la fecha. (Ver figuras 1 y 2)

1578
Figura 1.

Figura 2.

Características:

- Muy bajo consumo de energía, peso ligero y diseño pequeño. Dimensiones:

51mm x 34mm x 14mm. Peso 23,6 gr.

- Interruptor deslizante para encender / apagar

- Conecta fácilmente a través de Bluetooth o almacenamiento local a la tarjeta

microSD

- Bypass de datos SD

- CPU 24MHz MSP430

1579
- Conectores internos y externos para expansión (los módulos de expansión
incluirán ECG, EMG, GSR y otros)

- Detección inercial de 10 DoF integrada mediante acelerómetro, giroscopio,

magnetómetro y altímetro, cada uno con rango seleccionable.

- Procesador de movimiento integrado para la estimación de la orientación 3D a

bordo

- 5 LED de color en 2 ubicaciones para indicar el estado del dispositivo y el

modo de funcionamiento

- Gestión integrada de la batería de iones de litio.

El sensor portátil Shimmer permite la captura, transmisión y procesado de

datos corporales detectados en tiempo real. Contiene el equipamiento y las
herramientas necesarias para llevar a cabo todas las etapas del proceso
permitiendo así el desarrollo de una solución completa del sensor.

El sensor inalámbrico Shimmer contiene un dispositivo electrónico denominado

IMU, que mide la velocidad, orientación y fuerzas gravitacionales. Para ello
utiliza un acelerómetro (ACC), un giróscopo (GYR) y un magnetómetro (MAG).
De cada uno de los módulos se obtienen lecturas sobre los ejes inerciales X,Y
y Z. Sin embargo, la orientación del sistema de coordenadas varía en función
del módulo, tal como se ilustra en la Figura 3

Figura 3

1580
La plataforma Shimmer, es un dispositivo multifunción que puede desempeñar
las siguientes funciones; cargar los sensores, acceder a la información
almacenada en la tarjeta micro SD, y programar internamente el sensor. Esta
combinación con el software Consensys, permite la programación y
recuperación de los datos de la tarjeta SD del sensor, transfiriendo e
importando los datos del sensor al PC sin problemas. ( ver figura 4).

Figura 4.

El software ConsensysPRO, permite a los usuarios configurar rápidamente el

sensor para la adquisición, almacenamiento y visualización de los datos
detectados en los múltiples sensores simultáneamente. Además, se pueden
aplicar a los datos algoritmos de procesamiento de datos comunes y
marcadores de eventos en tiempo real. (Ver Figura 5).

1581
Figura 5.

Los datos se pueden exportar al tipo de archivo de salida preferido del usuario,
.CSV o .DAT (por ejemplo, un formato de texto delimitado por tabuladores para
compatibilidad con Microsoft Excel, Open Office, MATLAB y la mayoría de los
programas estándar de manipulación de datos).

La evaluación de la actividad fisica que obtenemos a través de los sensores, es

posible gracias al uso de clasificadores. Un clasificador, es un sistema utilizado
para procesar fenómenos que han de ser descritos mediante estadísticas. Su
objetivo es asignar una categoría concreta a un elemento de entrada.
Generalmente un clasificador se implementa a través de una serie de entradas
etiquetadas que permiten desarrollar un algoritmo que identifique las posibles
salidas. Se pueden construir una gran gama de clasificadores dependiendo del
criterio que se quiera seguir y de los tipos de datos de los que se dispongan.
(Ver figura 6)

1582
Figura 6.

DESARROLLO

El estudio se llevará a cabo durante un año.

Se escogerán a los pacientes ingresados en la unidad de agudos de psiquiatría

del Hospital Universitario Rey Juan Carlos con diagnóstico de Trastorno
depresivo.

Se valorará la posibilidad de colocar un sensor de movimiento sin que interfiera

negativamente en su estado psicopatológico.

Se solicitará el consentimiento informado al paciente.

El sensor de movimiento es un aparato portátil, de pequeño tamaño, forma

rectangular y casi imperceptible que se puede ocultar entre la ropa. Esto
permite que el paciente se olvide de que lo lleva colocado.

Se procederá a colocar el sensor de movimiento a los pacientes para registrar

la actividad motriz diurna:

- Colocar una vez que el paciente se despierte por la mañana, lo antes posible,
y retirar justo antes de que el paciente se vaya a dormir.

- Colocar el sensor lo más próximo posible al tronco, para adquirir la mayor

precisión posible de la actividad motriz del paciente.

1583
- El paciente podrá salir de permiso terapéutico con el sensor ya que funciona
con batería.

- Establecer un registro donde se anote la hora de inicio de la colocación y de

la hora en que se retira el sensor junto con el número de historia del paciente.

El sensor se dejará cargando durante la noche ya que la carga no aguanta 24h.

Periódicamente, se traspasará los datos registrados en el sensor a la

plataforma informática donde se interpretará la actividad física del paciente.

Se registrarán los evolutivos de los pacientes en la Plataforma “Memind”, con el

fin de conocer el estado psicopatológico del paciente y la actividad motriz
detectada por el profesional sanitario.

Finalmente se analizará la relación entre la actividad motriz captada por el

sensor de movimiento y el estado psicopatológico del paciente registrado en
Memind en el mismo periodo de tiempo.

CONCLUSIONES

Este estudio, se está llevando a cabo en la actualidad, con lo que los datos
existentes no son concluyentes en su totalidad. Hasta el momento se concluye:

• Existe relación significativa entre la actividad motriz captada por los

sensores y el estado psicopatológico del paciente analizadas en el
mismo periodo de tiempo.

• Hemos estado comprobando, para un grupo de 14 pacientes depresivos,

que el nivel de actividad física, aumenta a lo largo del ingreso,
estableciéndose una relación con la mejora psicopatológica del paciente.

• También se está llegando a estimar, por la actividad física registrada, la

fecha probable de alta.

Con el tiempo se pretende usar esta relación para establecer mejoras en el

ámbito clínico, reduciendo así, el tiempo de ingreso y mejorando la calidad de
vida del paciente.

1584
BIBLIOGRAFÍA

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Barcelona. 2014. Disponible en: http://hdl.handle.net/10803/145686

1587
CAPÍTULO 14: Miscelánea

1588
 La deconstrucción del delirio.

AUTORES: Pablo Rodrigo Melgar, Rocío Moreno García.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS

El presente trabajo consta de datos excluidos de otro proyecto cuyo título y
aprobación por el Comité Ético de Investigaciones Científicas se puede leer en
los ANEXOS. Los participantes declaran no tener ningún conflicto, ni interés
derivado con terceros como consecuencia del desarrollo de este estudio.

INTRODUCCIÓN

Figuras 1 y 2: Memoria y logotipo 65 aniversario. Elaboración propia.

1589
Es Peplau (1) de las primeras autoras en utilizar técnicas proyectivas gráficas
para ahondar en el conocimiento de sus pacientes.

Mostrando en su trabajo algunos de sus tests proyectivos recogidos, Peplau

denota la idiosincrasia estructural de cada paciente.

También fue de las primeras en mostrar en su modelo el interés en asumir

diferentes roles según la situación de cada paciente.

Es por ello que es un modelo que aún conserva utilidad y resiste al paso del
tiempo.

Rescatando este material, si se asume que el delirio de un paciente se va

reconstruyendo a lo largo del tiempo, se asumirá que se debe saber cómo
interaccionar con él en las primeras fases, en las que el delirio suele ser
irreductible, y cuando el paciente ya es capaz de hacer crítica de lo ocurrido.

Figura 3: Aplicación de técnicas proyectivas de Peplau

Para utilizar lo menos posible términos biologicistas, se intentará en el presente

texto evitar la utilización de demasiados diagnósticos médicos, y para ser
respetuosos con la autonomía del paciente, aunque hagamos uso del término,
se considerará más adecuado nombrar a las personas a las que cuidamos
“personas con sintomatología psicótica” (PSP), que, simplemente, psicóticos o

1590
esquizofrénicos (2). Por otra parte, aunque los psicofármacos muchas veces
sean útiles, o incluso imprescindibles para depende de qué malestar, el
presente actual no tiene como objetivo centrarse en estos fármacos, más bien
obviarlos, o, como se comentará a lo largo del escrito, discutir su utilidad
absoluta (3).

MARCO TEÓRICO

Autores como Rogers (4) intentaron utilizar el sentido de los contenidos del
pensamiento de pacientes psicóticos (5).

Klaus Conrad (6), autor con una perspectiva unitaria del delirio siendo su
modelo Dinámico-Evolutivo pudo describir con gran precisión distintas fases de
la aparición de la psicosis. Su obra, La Esquizofrenia Incipiente (1958) muestra
cinco fases que no necesariamente se cumplen ya que la persona puede
detenerse en alguna de las mismas, o quizás condensar dos, salteando alguna.
Estas fases pudieron ser vistas en soldados alemanes que siendo jóvenes
fueron desbordados por la tensión de la Segunda Guerra Mundial y él los
atendía en la retaguardia. Estas fases serán tratadas a la hora de comentar los
casos en el presente texto. Incluimos un resumen en ANEXOS.

Según McGoldrick y Gerson, los problemas y síntomas reflejan la adaptación

de un sistema a su contexto total en un momento determinado (7).

La colaboración con la familia es esencial para llegar a pacientes inaccesibles,

para sacar de callejones sin salida de procesos terapéuticos individuales
bloqueados, y ayudar a los padres en largos plazos de tiempo de tratamiento
que retraumatiza al sistema.

Selvini (8) defendió una auténtica concepción multifactorial de la psicosis,

fenómeno que se sigue pareciendo, ante todo, algo esencialmente humano,
existencial, una de las mayores expresiones del sufrimiento, y, al mismo
tiempo, el extremo intento del individuo de defenderse del sufrimiento para
evitar el sentimiento de aniquilación total (9).

No pueden considerarse solamente biológicos síntomas que a menudo son

pasajeros, relacionados con graves fases de crisis, que pueden desaparecer

1591
por completo al producirse condiciones más favorables y que habitualmente
tienen un significado muy humano y transparente (10).

El PSP a menudo es reacio a participar tal y como está diseñado el Sistema

Nacional de Salud (SNS), siendo abordado por demasiados profesionales
diferentes.

El modelo sanitario psiquiátrico imperante aquí, es un modelo biologicista,

biomédico, en el que al paciente se le da el mensaje de que es el profesional el
que dicta qué es o no enfermedad mental, según parámetros estadísticos
procedentes de manuales diagnósticos, poniendo en el tratamiento
farmacológico gran parte de la importancia de la recuperación, dejando al
sistema familiar en una posición pasiva (11).

Lo que caracteriza el principio psicótico es la desesperada pérdida de

significado de las acciones/comunicaciones del paciente, de modo que todos
los sujetos involucrados son presa de la desesperación, la confusión y la
incomprensión. La relación de los familiares con el paciente puede llegar a ser
disfuncional debido a la dimensión aparentemente ajena de los síntomas,
amenazando con volver impotentes a los interlocutores del propio paciente, a
quienes se dirigen, en gran medida, los mensajes crípticos constituidos por los
síntomas.

Es fundamental ayudar a los familiares a entender el significado de la crisis

psicótica del hijo dentro de su historia evolutiva, historia que les pertenece. La
vivencia determinada por el hecho de tener que tratar con algo extraño e
incomprensible suscita, sin embargo, una reacción natural de alejamiento y da
forma a la “enfermedad” como algo que no resulta convencional, y cuya
interpretación considera la familia que compete a los profesionales.

El ingreso, cuando se propone al comienzo, refuerza esta vivencia de mandato

y extrañeza, planteándose como discontinuidad con los deberes familiares de
protección y cuidado. La familia confiará al SNS parte de sus propias funciones
y de ese modo experimenta su propia inadecuación, teniendo su propia crisis y
autoculpabilizándose.

1592
El primer ingreso se vive como un estigma que golpea a toda la identidad
familiar.

La experiencia traumática del ingreso en su primera fase suscita con frecuencia

actitudes de almacenaje, de arrinconamiento del significado de la crisis, que no
permite al PSP y a los familiares captar y elaborar realmente los propios puntos
débiles y recursos.

Durante el ingreso, los numerosos cuidados que recibe el paciente

“ejemplifican”, ofrecen modelos de comportamiento a los padres en dificultades
y pueden contribuir a reactivar actitudes parentales que los sujetos implicados
podrían considerar erróneamente superadas. Se puede ayudar al padre a ver al
hijo desde una nueva perspectiva, a advertir sus necesidades, superar los
miedos y los fantasmas provocados por la crisis psicótica (12).

HIPÓTESIS

-Hipótesis cualitativa:

-El discurso del paciente PSP al alta es diferente en términos de coherencia

semántica.

-Un análisis de los datos recogidos, tanto del discurso del paciente como de los
evolutivos, denota que el delirio del paciente responde a algún acontecimiento
determinado, atendiendo a una función.

-La organización a niveles normativos respecto a los indicadores del test de la

figura humana del PSP al alta es diferente que al ingreso.

-Hipótesis cuantitativa:

-Los valores del PSP al alta en el test de Rorschach varían con respecto a la
población normativa ingresada.

METODOLOGÍA

Se parte de una n de 355, distribuida de la siguiente manera: para la parte

cualitativa, se tiene una n total de 25 PSP, examinando nueve de ellos
pormenorizadamente a lo largo del estudio, eligiendo el más paradigmático de

1593
cada categoría encontrada. De 8 de ellos se muestra su evolución a través de
un test proyectivo gráfico.

En lo referente a la parte cuantitativa, se cuenta en total con una n= 338 de

tests corregidos; desglosados de la siguiente manera: 328 de los resultados
originales de la Asociación Internacional de Rorschach (13) y 10 administrados
por nosotros.

Se ha utilizado una metodología mixta. Para la parte cualitativa, en concreto se

basa en la Teoría Fundamentada, se han analizado tests proyectivos gráficos
de la figura humana siguiendo el correspondiente protocolo y atendiendo a los
patrones normalizados, y se ha analizado el discurso de PSP, de familiares y
evolutivos durante el ingreso para analizar los datos. Se ha empleado el
programa Atlas Ti 7.0. El proceso de análisis va a integrar el método de
Inducción Analítica (de la teoría a los datos) y el de Comparación constante (de
los datos a la teoría). En ese proceso recursivo de continuo análisis de los
datos se sacan las conclusiones

Para la parte cuantitativa, se han comparado protocolos previos del test de

Rorschach (14) de PSP ingresados con protocolos administrados a diez
pacientes al alta. Para el análisis de datos se ha empleado el paquete
estadístico SPSS 17.0. El estudio ha tenido veredicto favorable por parte del
Comité Ético de Investigación Clínica. Se ha utilizado Consentimiento
Informado, y escogido información de historias clínicas.

DESARROLLO

El presente texto parte de una revisión de material, recogido de historias

clínicas, y discursos de pacientes y familiares, así como la administración de
tests como el de la Figura Humana de Machover (15) y el Rorschach, siempre
entregando un Consentimiento Informado incluido en los ANEXOS.

El muestreo ha sido por conveniencia, en pacientes agudos hospitalizados con

clínica psicótica (PSP), según valoración clínica. El proceso ha tenido una
duración de un año y las interpretaciones de los datos están basadas en las
teorías postfreudianas de análisis de indicadores psicopatológicos (16) y en la

1594
utilización de programas como SPSS 17.0 y Atlas Ti 7. Ningún participante ha
deseado dejar el estudio.

RESULTADOS METODOLOGÍA CUALITATIVA:

ANÁLISIS DEL CONTENIDO CATEGORIAL DE LOS DISCURSOS

Se exponen las categorías y subcategorías encontradas, En los ANEXOS se

desarrollan casos concretos paradigmáticos de cada categoría

Se encuentran nueve categorías en total estudiando los casos, que responden

a las siguientes:

CATEGORÍA 1: APOYO FAMILIAR

CATEGORÍA 2: SOBREPROTECCIÓN

CATEGORÍA 3: SUCESO VITAL NO ESTRESANTE

CATEGRORÍA 4: TRIANGULACIÓN

CATEGORÍA 5: EL INGRESO EVITADOR DE CONFLICTOS EXTERNOS

CATEGORIA 6: INDIVIDUACIÓN

CATEGORÍA 7: DELIRIO DE REFERENCIA

CATEGORÍA 8: CRONICIDAD RESIDUAL

CATEGORÍA 9: RIESGO DE FUGA

1595
SUBCATEGORÍAS ENCONTRADAS

Figura 4: Categorías Apoyo familiar y sobreprotección y subcategorías

1596
Figura 5: Categorías Suceso vital y triangulación, y subcategorías.

1597
Figura 6: Categorías Ingreso evitador e individuación y subcategorías

Figura 7: Categorías Delirio de referencia, Residual, Malestar en ingreso, y

subcategorías

CATEGORÍA DEFINICIÓN

APOYO FAMILIAR Interés adaptativo por parte de la

familia en el proceso de mejoría de un
pariente

SOBREPROTECCIÓN Apoyo bienintencionado por parte de

un miembro del contexto de un
paciente que deviene en la falta de
individuación y falta de autonomía del
mismo

1598
SUCESO VITAL ESTRESANTE O NO Crisis, cambio en el ciclo vital de una
persona que supone diferencias a
medio o largo plazo en variables que
el sujeto considera importantes en su
vida

TRIANGULACIÓN Expansión de una relación diádica

conflictiva, con el fin de incluir a un
tercero en el conflicto, lo cual genera
sufrimiento y alto nivel de estrés en
una dinámica relacional

EL INGRESO EVITADOR Precedente del hospitalismo.

Utilización de ingresos con el objetivo
de evadir conflictos que suceden en el
contexto del individuo.

INDIVIDUACIÓN Separación adaptativa de la familia,

consensuada por ésta, que fomenta la
autonomía del individuo, que aunque
no rompe los lazos familiares, no los
constituye como su núcleo principal.

DELIRIO DE REFERENCIA Interpretación de la información en la

que los elementos están
específicamente dirigidos a la persona
en concreto

CRONICIDAD RESIDUAL Situación de degeneración de una

enfermedad irreversible con deterioro
intelectual y del pensamiento,
menoscabo en las capacidades de
autocuidados o en el desarrollo de su
vida cotidiana.

MALESTAR EN EL INGRESO Por múltiples causas, sensación de

1599
 perjuicio por estar ingresado, más que
beneficio.

Figura 8: Definición de las categorías

SUBCATEGORÍAS DEFINICIÓN

PREVENCIÓN EN DROGAS Promover acciones preventivas que

lleven a la disminución o desaparición
del consumo en la sociedad, dado
que en muchas ocasiones el consumo
de estos tóxicos contribuyen a la
aparición de psicosis tóxicas.

CONTENCIÓN MECÁNICA Procedimiento prescrito por un

médico cuyo objetivo básico es evitar
que se produzcan situaciones que
pongan en peligro la integridad física
del paciente o la de su entorno

PSICOFARMACOLOGÍA-ADHESIÓN Grado de seguimiento por parte del

paciente de una serie de instrucciones
médicas que incluyen, además de un
tratamiento farmacológico, otras
medidas generales

INSTRUMENTALIZAR EL INGRESO Utilización del ingreso para fines

diferentes de los que se supone se
puede beneficiar el usuario

DESPLAZAMIENTO DEL SINTOMA A partir de un primer deslumbre por

parte de una posible funcionalidad del
síntoma en un sistema, pueden darse
una serie de cambios que hagan que
otra persona asuma un rol diferente al

1600
 suyo o el propio síntoma sostenedor.

CRÍTICA AL SNS Valoración negativa de un sujeto

acerca del funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud,
profesionales, a nivel político, de
gestión, etc

INTOLERANCIA A FRUSTRACIÓN Búsqueda de placer inmediato o la

evitación del dolor a costa del estrés y
derrotismo a largo plazo

CONTEXTO PERJUDICIAL Objetivizar que el sistema relacional

de un sujeto mantiene su malestar.

ACOMPAÑAR Estar junto a una persona en los

momentos en los que lo necesita

RIESGO DE FUGA Posibilidad de que un sujeto

ingresado involuntariamente salga por
su propio pie de la unidad sin
autorización.

Diagnósticos enfermeros

Categorías

APOYO FAMILIAR (00060) Interrupción de los procesos

familiares.

SOBREPROTECCIÓN (00073) Afrontamiento familiar

incapacitante.

SUCESO VITAL ESTRESANTE NO (00069) Afrontamiento ineficaz.

TRAUMÁTICO A PRIORI

TRIANGULACIÓN (00063) Procesos familiares

disfuncionales.

1601
EL INGRESO EVITADOR DE (00069) Afrontamiento ineficaz.
CONFLICTOS EXTERNOS

INDIVIDUACIÓN (00083) Conflicto de decisiones.

DELIRIO DE REFERENCIA (00128) Confusión aguda.

CRONICIDAD RESIDUAL (00188) Tendencia a adoptar

conductas de riesgo para la salud.

RIESGO DE FUGA A valorar en cada caso

Figura9: Definición de las subcategorías y diagnósticos asociados al estudio.

ANÁLISIS DE LOS INDICADORES PSICOPATOLÓGICOS DEL TEST

PROYECTIVO DE LA FIGURA HUMANA AL INGRESO Y AL ALTA DE LOS
PSP

1602
Figura 10: Tests proyectivos al ingreso y al alta de cuatro sujetos

1603
 Figura 11: Tests proyectivos al ingreso y al alta de cuatro sujetos

Tanto en las figuras 10 como en la 11 se puede observar cómo a nivel de

organización, de pensamiento y de contacto, los dibujos denotan mejoría. De
figuras con rasgos más paranoides (ojos, antenas, borrosos, sin identidad
definida, o con escotomizaciones (falta de miembros) o animalizaciones), los
dibujos cambian a tonalidades más suaves, en ocasiones persiste la falta de
contacto (falta de miembros) y otros indicadores psicopatológicos propios de
este tipo de sujetos (transparencias, genitalidad, dificultades de simbolización y
de identificación sexual del dibujo, etc). En todo caso, la mejoría es evidente
desde la teoría neofreudiana del análisis de este test.

ANÁLISIS CUANTITATIVO:

Figura 12: Láminas del Rorschach

1604
Figura 13: Sumario estructural

1605
1606
1607
1608
Figuras 14-17. Estadísticos originales de la base de datos original de Exner de
PSP ingresados

LA PSICOSIS EN RORSCHACH

Se encuentran en los indicadores universales y literatura universal:

1) Intolerancia al estrés por la presencia de una gran sobrecarga psíquica: es >

EA. Esta sobrecarga procede, en su mayor parte, de un estado elevado de
necesidades no gratificadas: FM >5.

2) Control emocional muy lábil: CF+C > FC, con presencia de C Pura.

3) Percepción muy sesgada, a veces incluso con una gran distorsión: X+%<.60
; Xu% elevada y X-%<.25; no aparecen FQ- de Nivel 2.

4) Gran rigidez ideacional: a: p mayor del triple en uno de los lados

5) Aparición de trastornos de pensamiento, algunos cuantitativa y

cualitativamente menos graves que otros. Sobre todo más graves en PSP
diagnosticados de Esquizofrenia: Códigos Especiales Sum61 y WSum61, pero
no aparecen Códigos de Nivel 2, ni los Códigos más graves (DV+INC >
FAB+ALOG+CONTAM)

6) Relaciones interpersonales muy limitadas: Contenidos Humanos con

alteraciones en las fórmulas. Es importante hacer mención a las M (aparecen
con contenidos Hd o Parahumanos y con tipos de vínculos mágicos o
agresivos)

Por tanto se tienen sujetos con gran labilidad, elevado nivel de necesidades,
incapacidad para controlar su sobrecarga, desajustes cognitivos y perceptivos y
pobreza en sus relaciones interpersonales, que provocan que, ante una
complejización de su situación externa, su conducta se descontrole.

1609
1610
Figuras 18-19: Datos administrados y analizados en la UHB del Príncipe de
Asturias a 10 PSP. Las variables terminadas en “CAT” están categorizadas
ordinalmente además de por puntuación directa.

LIMITACIONES

El lugar de estudio siempre ha sido la Unidad de Hospitalización Breve del

Hospital Universitario Príncipe de Asturias, y la población diana usuarios de
ella.

La población diana ha sido elegida mediante muestreo por conveniencia.

No ha sido posible incluir todos los resultados cuantitativos de conteo de

códigos y de palabras con el Atlas Ti 7 por exceso de datos.

CONCLUSIONES

-Los sujetos a lo largo del ingreso muestran menos indicadores

psicopatológicos en el dibujo de la figura humana.

-Los sujetos asocian adversidades del entorno al hecho de que hayan tenido
que estar ingresados, dándole sentido al ingreso en su mayoría (el residual es
la excepción)

1611
-La puntuación positiva en la constelación de Hipervigilancia del Rorschach
baja dramáticamente al ser aplicada al alta por gente de confianza con
respecto al grupo normativo. Es estadísticamente significativo

DISCUSIÓN

Hay muy poca información de la influencia del contexto en la psicosis (17), de

cómo el contexto puede ayudar a beneficiar y perjudicar el episodio, muy poco
énfasis en la prevención, y sobre todo en lo importante que es concienciar a la
población de que drogas como cocaína o el cannabis pueden ayudar a
desestructurar la psique de un humano como un PSP de por vida por poco que
se consuma (18-21).

Ilustraciones originales: Diana Cuéllar. www.dianacreativa.com

1612
BIBLIOGRAFÍA

1. Peplau H. Relaciones interpersonales en enfermería. Barcelona: Salvat;

1990.
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(790): 150-3. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4874519 (último
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Actas españolas de psiquiatría. 2013; 41 (2): 122-9.
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revista científica del colegio. 2015; (88): 43-7.
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5012493 (último acceso 26
septiembre 2016).

1614
Satisfacción y bienestar en el trabajo: análisis correlacional en relación a
depresión, ansiedad, insomnio, disfunción social y síntomas somáticos
en enfermeras de un hospital público.

AUTORES: Jacob González Gancedo, Mª Elena Fernández Martínez, Mª

Aurora Rodríguez Borrego.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, diversos estudios hablan de una posible relación entre la

satisfacción laboral, el bienestar en el trabajo y la salud de los trabajadores (1–
3). Dentro de la disciplina enfermera, esta es una cuestión relevante, puesto
que la disminución de los niveles de salud supone un problema que va más allá
de la propia afectación del personal de enfermería. Dicha situación puede
afectar incluso al entorno de las enfermeras y a los pacientes a los que prestan
cuidados. Además, otros autores señalan que la satisfacción laboral y la
motivación pueden relacionarse con la calidad de los cuidados administrados
por el personal de enfermería (4). Es decir, pueden aparecer profesionales
desmotivados que administren cuidados de menor calidad a los pacientes.
Existen modelos como el de Rusbult y Lowery (1985), que muestran la
posibilidad de aparición de consecuencias negativas cuando se está en un
estado de insatisfacción laboral. Dichos autores recogen los estados del
individuo (activo y pasivo) en relación con la institución para la que trabaja y los
estudian conjuntamente con dos categorías de actuación (destructiva y
constructiva). Con estos datos, el modelo ofrece predicciones sobre el
comportamiento de los empleados. De esta forma, actitudes pasivas y
destructivas generadas por estados de insatisfacción, podrían llevar a estados
negligentes, caracterizados por actitudes pasivas, absentismo y retrasos
crónicos, merma de los esfuerzos de los trabajadores y aumento en el número
de errores (2).

Esto se convierte en un problema que afecta tanto a la sociedad como al

desarrollo de la disciplina enfermera. Por lo tanto, estaríamos hablando por un
lado de un problema de calidad de los cuidados y por extensión de seguridad

1615
del paciente y de la enfermera y por otro lado de un problema de salud. Por
este motivo, se torna relevante analizar estas variables en las instituciones, con
el objetivo de obtener datos que permitan implementar actuaciones de cara a
su prevención. De hecho, hay análisis desde el punto de vista de la psicología
positiva, que establecen asociaciones entre el engagement en el trabajo y la
inteligencia emocional, viéndose que esto potencia un estado mental positivo
que influye sobre la calidad de los cuidados (5)

En el presente trabajo se expone el estudio relativo a satisfacción laboral,

bienestar en el trabajo y salud general, en una muestra de enfermeras
pertenecientes a un hospital público clínico universitario situado en el norte de
España. Se presenta pues un análisis de la relación entre dichas variables en
un contexto organizacional de atención especializada.

OBJETIVOS

El objetivo principal del siguiente estudio es describir la relación entre los

niveles de satisfacción laboral, bienestar en el trabajo y salud general en las
enfermeras de un hospital público, clínico y universitario en Castilla y León
(España). Como objetivo específico se propuso calcular la fiabilidad de los
instrumentos utilizados.

METODOLOGÍA

Se presenta un estudio descriptivo, transversal y correlacional. Para la

realización del trabajo se solicitaron los permisos necesarios a la Comisión de
Investigación del hospital, obteniéndose un informe positivo. Para la recogida
de datos, se propuso a las 926 enfermeras de este Hospital Clínico
Universitario, que rellenasen un cuestionario on-line. Dicho cuestionario fue
diseñado con la aplicación LimeSurvey con la que se generó un link que se
puso al alcance de las enfermeras. Su estructura estaba conformado por 4
bloques de preguntas: El primer bloque constaba de preguntas de tipo
sociodemográfico. El segundo bloque, estaba compuesto por el cuestionario de
salud general de Goldberg (GHQ-28), formado por 28 ítems repartidos en 4
subescalas que miden síntomas somáticos (subescala A), ansiedad-insomnio
(subescala B), disfunción social (subescala C) y depresión (subescala D) (6). El

1616
tercer bloque del cuestionario on-line estaba compuesto por la Escala General
de Satisfacción NPT 394 (Overall Job Satisfaction), que consta de 15 ítems
repartidos en dos subescalas: satisfacción laboral intrínseca y satisfacción
laboral extrínseca (7). Para finalizar, el cuarto bloque de la encuesta era el que
hacía referencia al bienestar en el trabajo y su aspecto motivacional. Para su
confección se utilizó la Escala Utrecht Work Engagement (UWES) en su
versión de 17 ítems y que a su vez está dividida en 3 subescalas: vigor,
dedicación y absorción (3). La recogida de datos, se realizó entre los meses de
febrero y abril de 2016. Para ello, se hizo llegar una carta de presentación a las
enfermeras del hospital y de sus edificios anexos, en la que se aportaba el
enlace para rellenar la citada encuesta. Se excluyeron aquellas enfermeras que
se encontraban de baja o excedencia, sin previsión de incorporación dentro del
plazo previsto y a los alumnos en prácticas del Grado en Enfermería.

Se obtuvieron 392 respuestas (N = 392) que supuso el 42.33% del total de las
enfermeras. De ellas, 19 estaban incompletas, por lo que el número final de
sujetos estudiados fue de 373. Los datos obtenidos se analizaron
estadísticamente con el programa SPSS V.23. Se realizó un análisis
descriptivo, así como un análisis de fiabilidad y correlacional.

DESARROLLO/DISCUSIÓN

El análisis descriptivo mostró una media de edad de 44.06 años, con una
desviación estándar (DE) de 11.13 años. El tiempo medio trabajado como
enfermera fue de 20.29 años (DE 11.26 años). Coincidiendo con otros trabajos,
el sexo femenino fue el mayoritario (1,8). El 88.5% lo conformaron mujeres,
frente al 11.5% conformado por hombres. En lo relativo al estado civil, el 57%
estaba casada, y el 32.7 % soltera. El resto de la muestra correspondía a otros
tipos de estado civil. Además, el 59.5% tenía hijos. El 55% poseía la plaza en
propiedad. En las tablas 1 y 2 pueden observarse estos datos en detalle.

En lo relativo a la puntuación total obtenida para la escala GHQ-28 (usando el

método de puntuación Likert 0, 1, 2, 3 como valores asignados a las
respuestas), se obtuvo una media de 21.73, que está muy cerca de la
puntuación umbral señalada para la utilización de este método de corrección
(9,10). En la tabla 3 se detallan las puntuaciones concretas para cada una de

1617
las subescalas de GHQ. La puntuación media de las escala NPT 394 fue de
57.9 puntos (DE 19.31). Dentro de sus subescalas, la satisfacción laboral
intrínseca puntuó con 27.2 (DE 9.75) y la extrínseca con 30.75 (DE 10.12). En
lo relativo a la UWES, se obtuvieron las siguientes puntuaciones medias: en
vigor 4,68 (DE 1.07), en dedicación 4,61 (DE 1.37) y en absorción 4,34 (DE
1.24). Los detalles relativos a estas puntuaciones también pueden observarse
en la tabla 3.
Tabla 7: Edad y experiencia profesional como enfermeras.

Variable N Media Desviación Rango Mínimo Máximo

Estándar
Edad 389 44.06 11.12 41 23 64
Experiencia 388 20.29 11.26 42 0 40

Tabla 8: Variables sociodemográficas.

Variable Frecuencia Porcentaje

Sexo Masculino 45 11.5
Femenino 345 88.5
Estado civil Casada/o 221 57
Soltera/o 127 32.7
Divorciada/o 22 5.7
Viuda/o 2 0.5
Otros 16 4.1
Hijos Si 231 59.5
No 157 40.5
Plaza En propiedad 226 58.1
Interinidades y 163 41.9
otros.

Tabla 9: Puntuaciones para las subescalas de GHQ-28, NPT 394 y UWES.

N Media Desviación Rango Mínimo Máximo

estándar
A GHQ-28. 388 6.52 4.15 21 0 21

1618
Síntomas
somáticos
B GHQ-28. 388 6.48 4.52 21 0 21
Ansiedad-
Insomnio
C GHQ-28. 388 7.34 2.65 21 0 21
Disfunción
social
D GHQ-28. 388 1.39 2.87 21 0 21
Depresión
Satisfacción 388 57.95 19.31 96 0 96
laboral
general
Satisfacción 388 27.20 9.75 45 0 45
laboral
intrínseca
Satisfacción 388 30.75 10.12 51 0 51
laboral
extrínseca
Vigor 373 4.68 1.07 6 0 6
Dedicación 373 4.61 1.37 6 0 6
Absorción 373 4.34 1.24 6 0 6

Se utilizó el modelo de alfa de Cronbach, para realizar el análisis de la

fiabilidad. La subescala que menos puntuación obtuvo fue satisfacción laboral
intrínseca (0.793). Aun así, la escala de satisfacción laboral general, cuya
puntación es el sumatorio entre satisfacción laboral intrínseca y satisfacción
laboral extrínseca, es la que más puntuación ha obtenido. En la tabla 4 se
ofrecen los datos relativos a la fiabilidad de cada una de estas subescalas. Los
resultados obtenidos con dicho análisis confirman que se han utilizado
herramientas de elevada fiabilidad.

1619
Tabla 10: puntuaciones sobre la fiabilidad de las subescalas de GHQ-28, NPT
394 y UWES.

Subescalas Alfa de
Cronbach
A GHQ 28. Síntomas 0.87
somáticos
B GHQ 28. Ansiedad- 0.907
Insomnio
C GHQ 28. Disfunción social 0.803
D GHQ 28. Depresión 0.9
Satisfacción laboral general 0.914
Satisfacción laboral 0.889
intrínseca
Satisfacción laboral 0.793
extrínseca
Vigor 0.905
Dedicación 0.879
Absorción 0.8

Finalmente se realizó un análisis correlacional entre la edad, el tiempo total

trabajado como enfermera, el tiempo trabajado como enfermera en dicho
hospital, salud general, satisfacción laboral y Work Engagement (WE) mediante
la prueba Rho de Spearman. Se observaron las siguientes correlaciones: la
correlación entre las subescalas de NPT 394 y UWES es positiva (siendo más
fuerte entre satisfacción intrínseca y dedicación). Otra correlación positiva fue
la relacionada con edad y tiempo trabajado. El tiempo total trabajado como
enfermera, se correlacionó negativamente con la subescala dedicación. Si
valoramos por separado las escalas GHQ-28, NPT 394 y UWES, observamos
correlación positiva entre las subescalas de cada una. Pero al analizarlas en
conjunto, vemos las siguientes correlaciones: entre las subescalas de GHQ-28
y las NPT y UWES, la correlación es negativa. Aun así hay una excepción. La

1620
subescala absorción de la UWES, solo muestra correlación negativa con la
subescala disfunción social del GHQ-28. En las tablas 5 y 6 se detalla este
análisis correlacional.

Tabla 11: Análisis correlacional entre NTP 394 y UWES mediante la prueba
Rho de Spearman

NTP NTP NTP

General Intrínse Extrínse
ca ca
Rho de Vigor r .451** .459** .409**
Spearm p < 0.01 < 0.01 < 0.01
an N 373 373 373
Dedicaci r .508** .547** .434**
ón p < 0.01 < 0.01 < 0.01
N 373 373 373
Absorció r .348** .370** .301**
n p < 0.01 < 0.01 < 0.01
N 373 373 373
* La correlación es significativa en el nivel 0.01 (bilateral).
** La correlación es significativa en el nivel 0.05 (bilateral).

1621
Tabla 12: Datos obtenidos mediante análisis correlacional (Rho de Spearman).

Ed NTP NTP NTP Vig Dedica Absor

ad Gen Intríns Extríns or ción ción
eral eca. eca.
Rho Experie r .95 -.027 -.016 - - -.128* -.010
de ncia 0** .040 .05
Spear 5
man p < .594 .747 .429 .28 .013 .841
0.0 7
1
N 388 384 384 384 373 373 373
A r - - -.206** - - -.192** -.040
GHQ- .06 .218* .204 .27
28 0 * ** 3**
p .23 < < 0.01 < < < 0.01 .442
7 0,01 0.01 0.0
1
N 385 388 388 388 373 373 373
B r - - -.279** - - -.243** -.043
GHQ- .02 .297* .277 .24
28 3 * ** 8**
p .65 < < 0.01 < < < 0.01 .408
1 0.01 0.01 0.0
1
N 385 388 388 388 373 373 373
C r - - -.256** - - -.375** -.184**
GHQ- .04 .245* .211 .33
28 0 * ** 7**
p .43 < < 0.01 < < < 0.01 < 0.01
5 0.01 0.01 0.0
1
N 385 388 388 388 373 373 373
D r - - -.234** - - -.245** -.046

1622
 GHQ- .03 .227* .201 .22
28 1 * ** 4**
p .54 < < 0.01 < < < 0.01 .372
1 0.01 0.01 0.0
1
N 385 388 388 388 373 373 373
* La correlación es significativa en el nivel 0.01 (bilateral). ** La correlación es
significativa en el nivel 0.05 (bilateral).

1623
Por lo tanto, podemos afirmar que existe correlación entre las variables de
salud general, satisfacción laboral y WE. Esta correlación es negativa entre
salud general y las otras dos variables, lo que indica que ante puntuaciones
elevadas en GHQ-28, se obtuvieron puntuaciones más bajas en NPT 394 y
UWES. Es decir, valores que indican mayor posibilidad de padecer problemas
de salud (puntuaciones en GHQ-28 más elevadas), aparecen cuando las
puntuaciones en satisfacción laboral y WE son más bajas. Esto podría
explicarse de la siguiente forma: bajos niveles de satisfacción laboral intrínseca
(en términos de factores de contenido del trabajo) y extrínseca (en términos de
factores higiénicos o de contexto), provocarán un aumento de las posibilidades
de padecer problemas de salud. Esto mismo ocurre con las bajas puntuaciones
en Vigor (voluntad para el esfuerzo y persistencia), dedicación (estar
involucrada/o, y sentir orgullo, reto, entusiasmo y significado) y absorción
(concentración total e inmersión en el trabajo). No obstante, la absorción solo
muestra esta correlación con la subescala de disfunción social. Hay que
señalar también, que a medida que el tiempo de experiencia profesional es
mayor, la puntuación en la subescala dedicación disminuye. Estas
correlaciones podrían indicar que si se lograse aumentar los niveles de
satisfacción laboral o WE se podría prevenir la aparición de problemas como
síntomas somáticos, ansiedad, insomnio, disfunción social y depresión. Esto se
corresponde con los resultados de otros análisis en los que se asociaron bajos
niveles de WE con problemas de morbilidad psiquiátrica (1). Otros autores
resaltan el aspecto positivo de mostrar niveles elevados de engagement,
relacionándolo con bajos niveles de depresión y quejas psicosomáticas.
Además de cara a reforzar este aspecto preventivo, conviene señalar que el
engagement no tiene un carácter individual y puede intercambiarse con otros,
lo que se conoce como engagement colectivo (3). Además, en esta ecuación
parece jugar parte fundamental la satisfacción laboral debido a esa correlación
positiva entre sus subescalas y las del WE, lo que indica que altos niveles de
satisfacción reforzara un estado elevado de engagement.

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se han obtenido las siguientes conclusiones:

1624
La distribución muestral es similar a la de otros estudios en contextos similares,
lo que la hace susceptible de comparación con otros trabajos que utilicen las
mismas herramientas de medición.

Los instrumentos utilizados presentaron buena fiabilidad, lo que los hace

idóneos para trabajar sobre la población seleccionada.

La puntuación obtenida para la escala GHQ-28 está cercana a la puntuación

señalada como umbral para comenzar a padecer problemas de salud.

Cuanto mayor es el tiempo trabajado, menor es la puntuación en la subescala

dedicación del Work Engagement.

La correlación negativa muestra que cuanto más bajas son las puntuaciones en
satisfacción laboral y Work Engagement, más altas son en GHQ-28. Es decir,
bajos niveles de satisfacción intrínseca y extrínseca, vigor, dedicación y
absorción se asocian a mayores posibilidades de padecer síntomas somáticos,
ansiedad-insomnio, disfunción social y depresión.

La correlación positiva entre satisfacción laboral y Work Engagement indican

que a mayor satisfacción laboral mayor es el vigor, la dedicación y la absorción
y viceversa.

Por lo tanto, altos niveles de satisfacción laboral y Work Engagement, pueden

ser preventivos de aparición de problemas de salud y además aportar plantillas
motivadas, lo cual puede redundar en el aumento en la calidad del trabajo.

Como limitación cabe señalar que este trabajo no puede generalizarse y que es
de carácter transversal, por lo que solo ofrece una descripción en un momento
dado. Tampoco puede generalizarse a instituciones sanitarias sometidas a
diferentes sistemas de gestión. Como línea futura sería conveniente la
realización de un análisis multicéntrico para comparar entre distintas
instituciones. Conviene también profundizar en las variables que determinan los
niveles de satisfacción laboral y Work Engagement.

BIBLIOGRAFÍA

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52742014000200003&lng=es&nrm=iso&tlng=es

1627
 Programa de primeros episodios psicóticos en Navarra

AUTORES: María Cruz Ariz Cía, David Rodríguez Merchán, María Otero
Larrea, María del Barrio Oyon, Susana Huarte del Barrio.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos psicóticos son un grupo de enfermedades graves que afectan,

sobre todo, a personas jóvenes. La aparición de este trastorno en la
adolescencia tardía y en la edad adulta temprana produce una gran
incapacidad ya que interfiere en numerosas áreas de la vida impidiendo que el
sujeto desarrolle su vida académica/laboral o social/afectiva.

El diagnóstico y el curso de la enfermedad es variable, y la detección y el

tratamiento temprano de este tipo de trastornos es crucial para mejorar el curso
de la enfermedad. La estrategia terapéutica más habitual es la farmacológica y
está demostrada su eficacia en la reducción de la sintomatología. Sin embargo,
cada vez son más los estudios que investigan los posibles beneficios añadidos
al combinarlo con el tratamiento psicológico.

El Programa de Primeros Episodios Psicóticos es un equipo de salud mental

comunitaria multidisciplinar para evaluar y tratar precozmente (<2 semanas) a
pacientes con un primer episodio de psicosis con el propósito de
proporcionarles todo el rango de intervenciones: farmacológicas, psicológicas,
sociales y Educativo/laborales. Se trata de un tratamiento intensivo,
proporcionado en un periodo crítico. Pretende acortar la duración de la psicosis
no tratada, reducir síntomas y recaídas y mejorar el funcionamiento e
integración social, familiar y laboral, ejerciendo un papel importante en la
prevención de la discapacidad.

La intervención precoz quiere conseguir que estas personas acepten, afronten

y superen sus trastornos, salgan de su ensimismamiento y apatía, recuperen
sus esfuerzos y proyectos biográficos, que no lleguen a vivir ni ellos, ni sus
familias, la pesada y dolorosa plataforma de la desesperanza y la cronicidad, y
que tampoco sufran años después la desesperación de la invalidez y el
estigma.

1628
Consecuencias del retraso en el tratamiento:

 Recuperación más lenta y menos completa

 Peor pronóstico
 Aumento del riesgo de depresión y suicidio
 Interferencia con el desarrollo psicológico y social
 Tensión en las relaciones interpersonales
 Pérdida de apoyo familiar y social
 Alteración de las habilidades parentales del paciente (si tiene hijos)
 Angustia e incremento de los problemas psicológicos en el grupo familiar
 Interrupción de los estudios o actividad laboral
 Abuso de sustancias
 Conductas violentas/criminales
 Hospitalización innecesaria
 Pérdida de autoestima y confianza
 Aumento del coste del tratamiento

OBJETIVOS

- Recuperación de las personas que han sufrido un primer episodio psicótico,

favoreciendo la máxima funcionalidad, normalización y bienestar personal.
- Mantener la responsabilidad y autodeterminación en la vida en general y en el
proceso de manejo de la enfermedad, en concreto.
- Lograr un funcionamiento personal lo más normalizado posible, a nivel
laboral-ocupacional, familiar y social.
- Promover la máxima estabilidad posible del trastorno: dotando al paciente y a
la familia de estrategias propias de afrontamiento, reduciendo ingresos y
mejorando el manejo de los mismos.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO

El programa va dirigido a personas entre 15 y 50 años que han sufrido un

primer episodio psicótico.

El tratamiento incluye el abordaje psicoterapéutico, farmacológico, y

sociofamiliar adecuado en cada caso. Se elaborará un plan personalizado (Plan

1629
de Recuperación Individualizado: PRI) con los objetivos y las intervenciones
necesarias para lograrlos.

Los servicios que se ofrecen son:

• Información, sensibilización comunitaria y detección precoz.

• Acogida y orientación sobre el problema.
• Evaluación.
• Diagnóstico.
• Planes de recuperación individualizados.
• Programa de Afrontamiento Individual:
• Programa de Salud y Tratamiento Farmacológico:
• Programa de Atención a Familias-allegados
• Programa de Empleo/Actividad
• Intervención y seguimiento social.
• Coordinación con recursos sanitarios, escolares y sociocomunitarios.
Es un tratamiento en el que se basa la cooperación con las personas usuarias
responsables de su proyecto de vida (autodeterminación) fomentando unas
expectativas positivas de cambio. Mostrando la accesibilidad al programa y de
los profesionales, siendo flexibles y adaptándonos a las necesidades,
momentos...de las personas usuarias, y al contexto en el que se desenvuelve.

CONCLUSIONES

Este servicio pretende llegar a ser una referencia en cuanto a:

- Eficacia y logro de resultados
- Estilo de relación con las personas usuarias: cooperación, accesibilidad,
expectativas positivas, flexibilidad...
- Relación con otros dispositivos: coordinación ágil, accesible, trabajo en
colaboración.
- Docencia: espíritu docente y que busque compartir conocimientos y estilos de
trabajo.
- Investigación: desarrollo de líneas de investigación ligadas a la evaluación de
resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1630
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episode psychosis: rationale, overview, and description of psychosocial
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Psychiatry. doi:appiajp201515050632. PMID: 26481174.

1631
 Apego y trastorno de personalidad

AUTORES: Ana López Martín, Cristina Rodríguez Mesanza, Carmen María

Martos Millán

INTRODUCCIÓN

La conducta de apego se trata de una propensión instintiva, mostrada por los

humanos y otras especies, a buscar seguridad en la cercanía a un individuo
específico percibido como protector, en situaciones donde se dispara el miedo
u otros sentimientos asociados a la percepción de vulnerabilidad.

El trastorno de la personalidad es un trastorno que se caracteriza por un modo

patológico de ser y comportarse que no se trata de una situación puntual, sino
que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo. Provoca muchas
dificultades, entre ellas, problemas en las relaciones interpersonales, dificultad
en la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos, vulnerabilidad
antes situaciones que requieren cambios y adaptación.

OBJETIVOS

El propósito de este estudio es conocer y reflexionar sobre cómo pueden

enlazarse los problemas del apego y la sintomatología observada en pacientes
con trastorno de personalidad, según la evidencia científica disponible, para
concienciar de la importancia de esta relación

METODOLOGÍA

Se trata de una recogida de datos descriptiva de varias fuentes bibliográficas.

Se utilizó la plataforma de PUBMED, CINHAL, IME, Cuiden y Psicodoc.

DESARROLLO

Desde el nacimiento, las interacciones entre el niño y sus figuras primarias

establecerán las bases para el desarrollo de la personalidad y moldearán las
interacciones íntimas subsiguientes, las expectativas de aceptación social y las
actitudes frente al rechazo.

1632
Cuando hacemos referencia al apego, conocemos que la figura primaria se
trata usualmente de la madre. Quién provee al niño de estabilidad y seguridad
en momentos de estrés, le permite explorar el ambiente que le rodea y crear
una serie de modelos mentales acerca de sí mismo y de los demás en un
contexto de interacción social. Estas relaciones de apego tempranas son
cruciales para la adquisición de diferentes capacidades, como regulación
afectiva, control atencional, mentalización, y sentido de autonomía.

El apego está dominado por evaluaciones empíricas de formas características

de relacionarse. La evaluación más influyente es la Técnica de la Situación
Extraña, que consiste en separar a un niño de su madre y dejarlo junto a un
extraño durante algunos minutos. Al encontrarse en un ambiente poco familiar,
éstos tienden a mostrar un número limitado de comportamientos.

Según la información consultada, a través de este procedimiento evaluador,

han sido identificados tres estilos de apego en la sociedad, como, apego
seguro (58%), en el que el niño explorará su alrededor fácilmente en presencia
de la madre, se mostrará ansioso en presencia del extraño, se afligirá frente a
la ausencia de la madre y rápidamente buscará renovar el contacto con ella a
su regreso. Es capaz de adaptarse a distintos contextos sociales, y mantener
un equilibrio adecuado entre autonomía y dependencia para la regulación del
estrés. Apego distante (27%), en el que el menor manifestará menos ansiedad
ante la separación, es posible que no busque renovar el contacto con la madre
cuando ella regrese y puede no preferir a la madre sobre el extraño. Es un
individuo hipersensible al rechazo e intenta llamar la atención de los otros de
manera compulsiva. Apego preocupado (16%), en el que el niño se mostrará
muy ansioso ante la separación y no se calmará fácilmente ante la reunión con
la madre. El individuo es hiposensible a las interacciones sociales, por lo que
tiende a aislarse. Apego inseguro (18%), en el que el menor presentará un
comportamiento inentendible y bizarro ante la separación, por ejemplo, se
quedará inmóvil, se autolesionará o incluso puede intentar escapar de la
habitación. El sujeto es incapaz de controlar sus reacciones de estrés, por lo
que tiende a sufrir desregulaciones afectivas generalizadas.

1633
Estos estilos de apego que se establecen, se mantienen estables durante la
duración de todo el ciclo vital, y su prevalencia no presenta diferencias
culturales, de lenguaje ni de género. Si el estilo cambia es debido a sucesos
negativos en la infancia temprana, debido a la pérdida de alguno de los padres,
al divorcio, una enfermedad terminal de uno de los padres o del niño y/o al
maltrato físico y/o abuso sexual.

La prevalencia de los trastornos de la personalidad está entre un 10% y un

13%, destacando un mayor porcentaje en el sexo femenino (75%). La
prevalencia del trastorno límite se sitúa en el 2%.

Aparecen casi siempre en la adolescencia o en las primeras etapas de la vida

adulta, estando la edad de inicio comprendida entre los 19 y los 34 años.
Suelen pertenecer a grupos de nivel socio-económico medio. Se trata de un
proceso crónico en el que algunas personas suelen mejorar en la segunda
mitad de la vida, pero cuyo pronóstico puede verse ensombrecido en función
del deterioro social, laboral, legal y relacional que desarrolle el individuo a lo
largo de su vida.

Según las últimas actualizaciones del DSM V, en el trastorno general de

personalidad, existe un patrón perdurable de experiencia interna y de
comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura
del individuo. Este patrón se manifiesta en dos o más ámbitos, como la
cognición, la afectividad, el funcionamiento interpersonal y el control de los
impulsos. Dicho patrón es perdurable, inflexible y dominante en una gran
variedad de situaciones personales y sociales, además de causar malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral u en otras áreas
importantes del funcionamiento de la persona.

Los últimos datos nos muestran que existen varios tipos de personalidades.
Trastorno de personalidad paranoide, se caracteriza por la desconfianza y la
suspicacia, de forma que se interpreta maliciosamente la intención de los actos
de los demás. La sospecha de ser engañados se mantiene constante pese a la
ausencia de datos que lo justifiquen. La percepción continua de ataques contra
su persona o a su reputación genera rencores mantenidos de forma prolongada
en el tiempo. La desconfianza sobre la lealtad o fidelidad de amigos y parejas
ocasiona graves dificultades de convivencia.

1634
Trastorno esquizoide de la personalidad, presentan dificultades graves para
poder tener y responder a las relaciones afectivas con otras personas. No se
suele desear ni disfrutar de las relaciones personales, ni siquiera de la familia,
por lo que se tiende a elegir actividades solitarias. No se disfruta de
prácticamente ningún tipo de actividad, ni amistad ni relaciones sexuales. Todo
esto se enmarca en un clima de frialdad emocional en el que los halagos o las
críticas de los demás son irrelevantes.

El trastorno esquizotípico de la personalidad, agrupa una serie de alteraciones

en el comportamiento, pensamiento y percepción. Tendencia al pensamiento
mágico que afecta a la conducta y que no se explica por normas subculturales
como la superstición. El aspecto en general es extraño, el pensamiento tiende
a la suspicacia o a lo paranoide, y la expresión del lenguaje se hace rara, así
como las experiencias perceptivas. El resultado final es una falta de amigos y
de confianza, salvo en familiares de primer grado.

Personalidad antisocial, desprecian y violan con frecuencia los derechos de los

demás, con lo que fracasan en adaptarse a las normas sociales. Son
deshonestos para conseguir un beneficio personal o simplemente por placer.
Su actuación se suele enmarcar en la impulsividad, irritabilidad y agresividad
con gran dificultad para planificar el futuro con despreocupación de su
seguridad o de la de los demás.

Trastorno límite de la personalidad, se caracteriza por impulsividad e

inestabilidad emocional que repercute directamente en la parte conductual. La
clínica queda caracterizada por inestabilidad consigo mismo, con los demás en
las relaciones interpersonales, en especial de pareja (esfuerzos frenéticos para
evitar ser abandonado) y con la sociedad, en especial en los trabajos. Además,
la impulsividad, se evidencia en actos o amenazas de suicidio o de
automutilación, gastos excesivos, abuso de sustancias tóxicas, conducción
temeraria o atracones de comida.

El trastorno histriónico de la personalidad, se caracteriza por la búsqueda de la

atención de los demás, por lo que tiende a provocar o seducir sexualmente a
los demás, el aspecto físico se utiliza para llamar la atención. Las emociones
son expresadas de forma dramática y teatral, suelen ser superficiales y
volubles.

1635
El trastorno de la personalidad por evitación, se caracteriza por un patrón de
conducta de inhibición social debido a unos marcados sentimientos de
inferioridad. Evitan relaciones íntimas y actividades o trabajos que puedan
implicar un contacto interpersonal por el miedo a la crítica y la desaprobación.

El trastorno de la personalidad por dependencia, necesita sentir que los demás

se ocupan de de él, con miedo a la separación y la soledad. Es incapaz de
tomar decisiones cotidianas si no es asesorado por los demás, debido a esa
inseguridad son incapaces de iniciar o crear proyectos, de cuidar de sí mismos,
lo que genera un miedo intenso a ser abandonado y si eso sucede buscan
urgentemente otra relación que aporte el cuidado y apoyo necesarios.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, conlleva una

preocupación patológica por el orden, el perfeccionismo y el control, impidiendo
la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Suelen ser avaros y tacaños.

Hay un importante número de estudios que vinculan el apego desarrollado

durante la infancia con el desarrollo de trastornos de personalidad en la edad
adulta, ya que la posibilidad de sufrir un trauma infantil en pacientes con este
tipo de patología mental es de 4 veces mayor con respecto a la población
general. Las situaciones traumáticas vividas durante este periodo suelen ser en
el 73% de los casos por haber sido víctimas de abusos, el 18% de tipo sexual y
el 82% por negligencias. El abuso físico aumenta el riesgo de sufrir trastornos
de la personalidad antisocial y pasivo-agresiva. La negligencia se asocia al
riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad antisocial, límite, narcisista,
pasivo-agresivo y por evitación. El trastorno obsesivo-compulsivo ha sido
relacionado a abusos sexuales por personas ajenas al cuidado del niño.

Sin embargo, no todos aquellos que han sufrido traumas infantiles desarrollan
trastornos de la personalidad. Tanto el estilo de apego como los efectos del
trauma influyen en la personalidad.

Los trastornos de personalidad incluyen un componente intrapersonal

(descontrol de impulsos, afectividad y estrés), uno interpersonal (patrones de
relación disfuncionales) y uno social (que crea conflictos con los demás y con
las instituciones sociales). Según la búsqueda realizada, la teoría del apego
está siendo cada vez más utilizada para investigar e intervenir en trastornos de
la personalidad, ya que proporciona información de estas tres características,

1636
permitiendo así poder entenderlos desde un punto de vista psicológico,
psiquiátrico, genético, del desarrollo, neurocientífico y clínico.

La bibliografía consultada, hace referencia a las siguientes relaciones existente

entre ambos procesos. Los individuos con apego seguro, confían en sus figuras
de apego y perciben el ambiente como poco amenazante. Esto resulta en la
capacidad de enfrentar los desafíos de la vida diaria de manera fluida, sin
necesidad de aplicar mecanismos de defensa masivos. Por lo tanto, este grupo
son los menos propensos a desarrollar trastornos de la personalidad,
buscando relaciones de apego efectivas durante toda la vida.

Las personas con apego distante, han carecido crónicamente del apoyo de las
figuras de apego, suelen negar o desestimar las amenazas del ambiente. Por lo
tanto, presentan un umbral más alto frente a emociones negativas o frente a las
necesidades de apego, y se relaciona con la “compulsividad”.

Los sujetos con apego preocupado, tras un apoyo inconsistente por parte de
sus figuras de apego primarias, presentan un umbral más bajo para la
percepción de las amenazas ambientales y por tanto, para desarrollar estrés.
Esto explica la frecuente activación del sistema de apego, lo que provoca
angustia e ira. Por consiguiente, estos sujetos se relacionan con la búsqueda
compulsiva de atención y sobredependencia.

Individuos con apego inseguro, usualmente han tenido padres quienes han sido
abusivos o incapaces de resolver sus propias experiencias traumáticas. Por
tanto, son los más propensos a desarrollar trastornos de la personalidad.

Las personas con trastorno de personalidad, especialmente de clúster B,

exhiben mayores índices de apego inseguro que la población general. Al
contrario, se ha demostrado que el apego seguro está rara vez asociado al
trastorno de la personalidad límite o por evitación.

Adultos con un estilo de apego preocupado son más sensibles al rechazo y a la

ansiedad, y por lo tanto son propensos a trastornos de la personalidad tipo
histriónico, límite, por evitación y por dependencia.

La hipoactivación del sistema de apego mostrado por individuos con un estilo

distante, explica la asociación con trastornos de la personalidad esquizoide,
narcisista, antisocial y paranoide.

1637
Los estudios demuestran que un 50-80% de los pacientes con trastorno límite
de la personalidad cumplen los criterios para al menos uno de estos estilos. En
términos conductuales, los pacientes límite exhiben un patrón que oscila entre
la búsqueda de atención compulsiva y el aislamiento irritable. Implicando una
capacidad limitada para obtener alivio emocional por medio de nuevas
relaciones de apego.

CONCLUSIONES

Según la mayoría de estudios, hay una conexión muy importante entre el

apego y los trastornos de personalidad.

Desde el punto de vista de Enfermería, es importante evaluar el tipo de apego,

para así poder personalizar las intervenciones terapéuticas que vayamos a
realizar con estos tipos de pacientes, garantizando así una mayor calidad de
los cuidados prestados.

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Medición de la Ansiedad en los profesionales de Enfermería de la Unidad
de Oncología del Hospital Universitario La Paz.

AUTORES: Joaquina María González Moreno, Jennifer García González,

Izabella Nikolaeva Nikolova, Beatriz Martín Blanco.

INTRODUCCIÓN

Alrededor del 20% de la población mundial padecerá a lo largo de su vida algún

problema de ansiedad con suficiente importancia como para requerir
tratamiento. Este porcentaje, en un país como España equivale alrededor de
nueve millones de personas directamente afectadas. De modo indirecto, una
cifra todavía mayor de personas conocerán de cerca este tipo de trastornos a
(1)
través de familiares o amigos que lo padezcan.

La ansiedad se podría explicar cómo una sensación de malestar o amenaza

acompañada de un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
(2)
individuo tomar medidas para afrontarlo. Frecuentemente se le identifica
como temor al fracaso, al castigo o al ridículo. Por otro lado, se hace necesario
recalcar que la ansiedad es una reacción emocional individual que depende,
por lo tanto, de la naturaleza de cada persona; es decir, la intensidad del temor
experimentado va a depender de la forma en que cada uno de nosotros percibe
la situación ansiógena.(3)

La ansiedad es un tema de bastante estudiado por los profesionales sanitarios,

entre ellos por el personal de enfermería, y por es hemos utilizado en este caso
la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), para enumerar los
principales factores relacionados con la ansiedad: la amenaza de muerte, crisis
situacionales o de maduración, la transmisión y contagio interpersonal,
necesidades no cubiertas, cambio en a situación económica, el entorno, el
estado de salud, las funciones y/o cambios del rol, el estrés, entre otros. (2)

La NANDA nos muestra cuáles son sus principales características:

Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo; verbalización de los
sentimientos negativos sobre sí mismo; expresiones de vergüenza o de culpa;

1639
Dificultad para tomar decisiones; Disminución de la productividad; Expresión de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales; Mal contacto
ocular; agitación; vigilancia; insomnio. (2)

En resumen, se trata de una reacción emocional normal necesaria para la

supervivencia de los individuos y de nuestra especie. No obstante, las
reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles excesivamente altos o pueden
ser poco adaptativas en determinadas situaciones, como en procesos
oncológicos relacionados con la muerte. En este caso la reacción deja de ser
normal y se considera patológica (4).
En los últimos años gran parte de las investigaciones se han centrado en la
ansiedad ante la muerte (AM). (5)
Así pues, podemos definir la muerte como la pérdida total de las funciones
(6)
vitales asociado generalmente a una sensación de desolación y tristeza. Hay
varias maneras de entender este acontecimiento, siendo una de ellas la de
volver a empezar, ser una oportunidad para la persona que estaba sufriendo
para que finalmente deje de hacerlo, así como las personas de su alrededor de
(7)
retomar de nuevo su vida con un nuevo sentido.

Estancati por su parte, la define como la cesión de la existencia tanto terrenal

como histórica del hombre, siendo conscientes de nuestra finitud y de nuestra
imposibilidad de pararla. Terminando tanto nuestros procesos biológicos como
nuestras relaciones sociales. Sin embargo, esta sensación de impotencia ante
la imposibilidad de evitarla y de que el ser humano no pueda disponer de
libertad para determinarla, aceptarla y vivir con ella, hace difícil que pueda
asimilarla la persona al igual que haría con otras experiencias vitales, y por
tanto, dificulta su comprensión.(8)

Ahora bien, esto cobra una relevada importancia al hablar de la enfermedad

terminal. Ésta es una enfermedad incurable y progresiva, asociada a la
presencia de múltiples síntomas. Como consecuencia de la misma, se produce
un importante impacto emocional tanto a la persona que la sufre, como a la
familia y al equipo sanitario. Bajo este concepto se incluyen diversas
enfermedades, tanto oncológicas como no oncológicas. (9)

1640
Según la posible supervivencia de los enfermos podemos hablar de tres etapas
distintas en la evolución de la enfermedad terminal: la primera, llamada fase
terminal en la que la persona afectada tendría un pronóstico de supervivencia
de meses, le sigue la fase preagónica, con una supervivencia de semanas y
por último, mencionamos a la fase agónica, que abarcaría desde las últimas
horas hasta los 3-5 días. Estas etapas cuentan con una gran carga emocional
que se van presentando gradualmente, hablamos pues del duelo como un
proceso. Así mismo, cada persona afronta dichas emociones con diferente
intensidad y en distinto orden. (10)

Diversos autores han querido poner orden a ello, siendo la más conocidas las
etapas elaboradas por Elizabeth Kübler-Ross. Esta autora nos describe cinco
etapas diferencias: la primera sería la negación, entendiéndola como un
mecanismo prioritario en la que la persona no acepta la enfermedad;
seguidamente mencionaríamos la ira, en la que la rabia, enojo o ira son las
emociones predominantes; como tercera etapa se describe la negociación, por
lo que encontramos a un paciente evasivo, incrédulo, sin terminar de aceptar la
situación. Le seguiría la etapa de depresión, con una profunda tristeza, siendo
la fase de mayor duración; y, finalmente, el paciente manifestaría una clara
aceptación de su enfermedad y sus propias limitaciones, hablamos pues, de la
fase de aceptación. (11)

Teniendo presentes los argumentos anteriores, es evidente que para prestar la

mejor atención posible al paciente en situación de enfermedad avanzada y
terminal y a sus familiares, es necesario tener conocimiento del nivel de
ansiedad en profesionales de enfermería, en los aspectos vinculados con la
muerte, la enfermedad terminal, el duelo y los cuidados paliativos.

El conocer la ansiedad del profesional ante la muerte reviste gran importancia

por la forma en como éstas influyen en la relación interpersonal y atención de
enfermería con pacientes y familiares, pudiendo así trabajar adecuadamente en
este campo de manera que mejore su capacidad y sus estrategias para
manejar sus propias ansiedades y para valorar, comprender y resolver las
situaciones que a diario se le presentan en relación con este proceso.
De forma inevitable, el contacto con el proceso que acompaña a la muerte
ajena nos hace conscientes de nuestra propia mortalidad, provocando un
mayor o menor grado de ansiedad e intranquilidad, que puede traducirse en

1641
una atención inadecuada, al intentar escapar de la angustia que produce
enfrentarse a la muerte.
Actualmente se procuran guías educacionales y estrategias que pueden
aplicarse a la reducción de esta.
Sin embargo, el efecto de las experiencias previas sobre la AM es también un
(5)
tema controvertido en la bibliografía especializada. Así, Geizhals informa de
que las enfermeras que trabajan en los hospitales, con frecuente contacto con
la agonía y la muerte de sus pacientes, puntúan significativamente más alto en
la Escala de Ansiedad ante la Muerte (DAS) que los terapeutas ocupacionales
del mismo hospital. Para Thorson y Powell, una posible explicación podría
estar en el hecho de que aquellos profesionales que han de mantener una
relación constante con factores relacionados con la mortalidad presentarían
menos habilidad para reprimir la ansiedad y el miedo a la muerte.
Otros numerosos estudios remarcan la relevancia de los factores de
personalidad en la determinación de diferencias en la AM. La personalidad de
cada uno, puede condicionar las prioridades vitales y establecer una
concepción personal del significado de la muerte, todo ello relacionado con la
intensidad y naturaleza de las ansiedades que se despiertan ante la visión o
cercanía de la muerte de otra persona, en especial cuando se interviene de
forma directa, como es el caso de enfermeras y auxiliares que cuidan a
pacientes moribundos y a sus familias. Además, factores como el tiempo
trabajado o el servicio concreto donde se trabaja pueden afectar también a los
grados de ansiedad ante la muerte.
Según el estudio realizado a 50 profesionales de enfermería del Hospital de
Río Grande del Norte (Brasil) con la escala State- Trait Anxiety Inventory
(STAI), se estima una puntuación del 69,8% en ansiedad-estado media y del
(12).
30,2% alta Siguiendo la misma línea de investigación en un estudio con 24
profesionales de la Unidad de Cardiología y Coronaria del Hospital Clínico de
(13).
Salamanca un 45.83% de la muestra presenta una ansiedad elevada

OBJETIVOS
 Evaluar el grado de ansiedad generalizada de los profesionales de la
planta de Oncología.

 Conocer el perfil sociodemográfico de dichos trabajadores sanitarios.

 Comparar los datos obtenidos con los resultados de otros estudios.

1642
METODOLOGÍA
Se trata de un estudio observacional transversal que se ha realizado a DUEs
(Diplomado Universitario de Enfermería) y TCAEs (Técnico en Cuidados
Auxiliares de Enfermería) de la Unidad Oncológica del H. U. La Paz, mediante
el cuestionario STAI que corresponde a la medición de la ansiedad
generalizada siendo validado internacionalmente (14).
La muestra sobre la que hemos trabajado la obtenemos tras ponernos en
contacto con la supervisora de dicha unidad y pedir permiso por escrito para
poder realizar el estudio, informamos a los profesionales de la existencia de la
escala autoadministrada y se entrega junto con las instrucciones de realización.

El estudio estuvo comprendido entre el periodo de enero y febrero de 2017.

Las variables sociodemográficas incluidas, fueron: Edad, Sexo, Categoría

profesional y Tiempo Laboral.

A través del Test STAI, que comprende una puntuación de 0-60 puntos, se
valoró la Ansiedad Estado (A/E) y la Ansiedad Rasgo (A/R).
La AE se describe como una condición emocional transitoria del ser humano
que se caracteriza por sentimientos de tensión y aprensión, pudiendo variar en
el tiempo y fluctuar en intensidad. Formada por los 20 primeros ítems donde 0
es Nada y 3 Mucho. En algunos ítems es necesario invertir la puntuación
asignada a la intensidad; esos son: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 y 20.
Definiendo la AR como una propensión ansiosa relativamente estable que
diferencia a los individuos en su tendencia a percibir las situaciones como
amenazadoras, está compuesta por los 20 últimos ítems, donde se elige la
respuesta de 0 a 3, siendo 0 Casi nunca y 3 Casi siempre. En algunos de los
ítems es necesario invertir la puntación asignada a la frecuencia de
presentación; estos son 21, 26, 27,30, 33,36 y 39.
Criterios de Inclusión:

 Profesionales de Enfermería (DUEs/ GRADUADOS y TCAEs) que

trabajen en la Unidad de Oncología del H.U. La Paz.
 Ser mayor de 18 años.
 Participar voluntaria y anónimamente en el estudio.

1643
Criterios de exclusión:

 Cuestionarios rellenados fuera del plazo establecido

 Que el participante no sea capaz de leer y comprender el cuestionario en
español.
La muestra obtenida está compuesta por 24 profesionales de enfermería de un
total de 26 trabajadores (92.31%). De ellos el 91,66% (N=22) son mujeres y el
8,33% (N=2) son varones.

DESARROLLO Y RESULTADOS
Con respecto al perfil de la muestra, los datos evidencian que en cuanto a la
edad el 33.33% tienen menos de 30 años, 41,66% de los encuestados se
encuentran entre 30-50 años y en el grupo de edades de más de 50 años se
sitúa en el 25%.
En cuanto a la categoría profesional, un 58,38% son DUEs/ Graduadas y el
41,67% TCAEs.
Respecto a la antigüedad en la unidad, el 41,67% lleva trabajado menos de 5
años, un 8,33% entre 5-10 años y el 50% restante tiene una experiencia de
más de 10 años.

Con base a este estudio, la AE se midió con un punto de corte en la puntuación

21 (siendo este dato referenciado por el estudio de Blanco et al.) La media de
la muestra se sitúa entorno al punto de corte (X=19,70). Diez de los sujetos
muestran un nivel superior a la puntuación de corte.

1644
 ANSIEDAD ESTADO

AE ALTA
41,67%

AE BAJA
58,33%

Gráfico 1. Porcentaje Ansiedad Estado

Por otra parte, la AR posee un punto de corte de 24, volviendo a ser

referenciado con el estudio anterior, Blanco et al. En este caso, la media se
sitúa en X=17,67. Siendo una pequeña proporción (N=4) los que presentan un
AR elevada.

ANSIEDAD RASGO

AR ALTA
16,67%

AR BAJA
83,33%

Grafico 2. Porcentaje Ansiedad Rasgo

1645
En último lugar, en base a los datos se ha obtenido un perfil de elevada
ansiedad en: Mujer; TCAE; entre 30-50 años; con más de 10 años de
experiencia en la Unidad de Oncología.

CONCLUSIONES

Tras el análisis exhaustivo de los datos obtenidos, concluimos que nuestro

resultado respalda los estudios revisados, como el de Blanco et al. (Ansiedad
En el Personal Sanitario de la Unidad de Cardiología y Coronaria del Hospital
Clínico Universitario de Salamanca), donde concluyen que la AE elevada era
de 45.83%.

Sin embargo, con respecto a la AR se observa una diferencia significativa, ya

que en el 37.5% es elevada, mientras que en nuestro estudio es un porcentaje
inferior.

Centrándonos en el análisis realizado, podemos destacar que la puntuación de

AE y AR es leve porque mantiene una correlación entre el tiempo trabajado y la
ansiedad, creyendo que esto es debido a la excesiva carga emocional que
viven en este tipo de unidades.

No obstante, observamos algunos casos están muy por encima del corte de
ansiedad, por lo que creemos que podría ser necesario una entrevista
individualizada para analizar la muestra en profundidad.
Las principales limitaciones que hemos encontrado a la hora de realizar el
análisis de nuestro trabajo ha sido, por una parte, la reducida muestra que
hemos obtenido y por lo tanto, sería recomendable hacer nuevos estudios con
muestras mayores, para obtener mayor validez y fiabilidad. La otra gran
dificultad encontrada fue el uso de la escala STAI, debido a que no existe un
punto de corte reconocido internacionalmente, y al mismo tiempo encontramos
escasez de estudios que la utilicen, complicando la comparación.
En nuestra opinión, se deberían elaborar más estrategias y estudios sobre los
profesionales que trabajan en unidades con mayor contacto con la muerte,
porque no se encuentra suficiente evidencia científica.

BIBLIOGRAFÍA
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prevención de la ansiedad. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2008.

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1647
 Hablemos de la depresión. Día mundial de la salud 7 de Abril de 2017

AUTORES: Carmen María Martos Millán, Beatriz Prieto Villegas, Elizabeth

López Vigil, Ana Díaz del Rio Santalla, Carmen Canet Cortés.

INTRODUCCIÓN

¿Qué es la depresión? Ocasionalmente, todos nos sentimos melancólicos o

tristes, pero estos sentimientos, por lo general, son pasajeros y desaparecen
en unos días. Cuando una persona tiene un trastorno depresivo, este interfiere
con la vida diaria y el desempeño normal y causa dolor tanto para quien
padece el trastorno como para quienes se preocupan por él o ella. La
depresión es una enfermedad común pero grave y la mayor parte de quienes la
padecen necesitan tratamiento para mejorar. Muchas personas con una
enfermedad depresiva nunca buscan tratamiento. Pero la gran mayoría, incluso
aquellas con los casos más graves de depresión, pueden mejorar con
tratamiento. Intensivas investigaciones de la enfermedad han resultado en el
desarrollo de medicamentos, psicoterapias, y otros métodos para tratar a las
personas con este trastorno incapacitante.

La depresión es una enfermedad frecuente en todo el mundo, y se calcula que

afecta a unos 350 millones de personas. La depresión es distinta de las
variaciones habituales del estado de ánimo y de las respuestas emocionales
breves a los problemas de la vida cotidiana. Puede convertirse en un problema
de salud serio, especialmente cuando es de larga duración e intensidad
moderada a grave, y puede causar gran sufrimiento y alterar las actividades
laborales, escolares y familiares. En el peor de los casos puede llevar al
suicidio. Cada año se suicidan más de 800 000 personas, y el suicidio es la
segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años.

OBJETIVOS

El objetivo de nuestro trabajo fue aprovechar el día mundial de la salud para

transmitir los últimos datos de la OMS sobre esta patología y concienciar sobre
la importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz.

1648
Además, actualizar el plan de cuidados en la depresión. Definir los principales
diagnósticos de enfermería en la depresión. Aportar las opiniones de pacientes
con depresión, en el hospital Son Llàzter sobre su propio estado.

METODOLOGIA

Se trata de una recogida de datos descriptiva de varias fuentes bibliográficas a

través de Internet. Se utilizó además la plataforma de PUBMED dónde se
encontraron más de 22000 artículos indexados sólo en 2016. La mayoría de
datos se obtuvieron de la página web de la OMS y la página de la SEP.

Los diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones están recogidos de

la Nanda International (NANDA) 2015-2017, los resultados de la Nursing
Outcomes Classification (NOC) 2013 (5ª edición), las intervenciones de
la Nursing Interventions Classification (NIC) 2013 (6ª edición)

Además, se han realizado entrevistas a pacientes para que de forma subjetiva

analicen su estado depresivo

DESARROLLO

¿Cuáles son los diferentes tipos de depresión?

Existen varios tipos de trastornos depresivos. Los más comunes son el

trastorno depresivo grave y el trastorno distímico.

El trastorno depresivo grave, también llamado depresión grave, se caracteriza

por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para
trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes
resultaban placenteras. La depresión grave incapacita a la persona y le impide
desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir
solo una vez en el curso de vida de una persona, pero mayormente, recurre
durante toda su vida.

El trastorno bipolar, también llamado enfermedad maniaco depresiva, no es tan

común como la depresión grave o la distimia. El trastorno bipolar se caracteriza
por cambios cíclicos en el estado de ánimo que van desde estados de ánimo
muy elevado (por ejemplo, manía) a estados de ánimo muy bajo (por ejemplo,
depresión.

1649
El trastorno distímico, también llamado distimia, se caracteriza por sus
síntomas de larga duración (dos años o más), aunque menos graves, pueden
no incapacitar a una persona pero sí impedirle desarollar una vida normal o
sentirse bien. Las personas con distimia también pueden padecer uno o más
episodios de depresión grave a lo largo de sus vidas. Algunas formas de
trastorno depresivo muestran características levemente diferentes a las
descritas anteriormente o pueden desarrollarse bajo circunstancias únicas. Sin
embargo, no todos los científicos están de acuerdo en cómo caracterizar y
definir estas formas de depresión. Estas incluyen: Depresión psicótica, que
ocurre cuando una enfermedad depresiva grave está acompañada por alguna
forma de psicosis, tal como ruptura con la realidad, alucinaciones, y delirios.

Depresión posparto, la cual se diagnostica si una mujer que ha dado a luz

recientemente sufre un episodio de depresión grave dentro del primer mes
después del parto. Se calcula que del 10 al 15 por ciento de las mujeres
padecen depresión posparto luego de dar a luz.

El trastorno afectivo estacional, se caracteriza por la aparición de una

enfermedad depresiva durante los meses del invierno, cuando disminuyen las
horas de luz solar. La depresión generalmente desaparece durante la
primavera 4 Depresión Instituto Nacional de la Salud Mental y el verano. El
trastorno afectivo estacional puede tratarse eficazmente con terapia de luz,
pero aproximadamente el 50% de las personas con trastorno afectivo
estacional no responden solamente a la terapia de luz. Los medicamentos
antidepresivos y la psicoterapia pueden reducir los síntomas del trastorno
afectivo estacional, ya sea de forma independiente o combinados con la terapia
de luz.

¿Cuáles son los síntomas de la depresión?

No todas las personas con enfermedades depresivas padecen los mismos

síntomas. La gravedad, frecuencia, y duración de los síntomas pueden variar
según la persona y su enfermedad en particular.

Síntomas:

Sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad, o vacío, sentimientos de

desesperanza y/o pesimismo, sentimientos de culpa, inutilidad, y/o impotencia,

1650
irritabilidad, inquietud, pérdida de interés en las actividades o pasatiempos que
antes disfrutaba, incluso las relaciones sexuales, fatiga y falta de energía,
dificultad para concentrarse, recordar detalles, y para tomar decisiones,
insomnio, despertar muy temprano, o dormir demasiado, comer excesivamente
o pérder el apetito, pensamientos suicidas o intentos de suicidio, dolores y
malestares persistentes, dolores de cabeza, cólicos, o problemas digestivos
que no se alivian incluso con tratamiento.

¿Qué enfermedades coexisten con la depresión?

La depresión a menudo coexiste con otras enfermedades. Tales enfermedades

pueden presentarse antes de la depresión, causarla, y/o ser el resultado de
esta. Es probable que la mecánica detrás de este cruce entre la depresión y
otras enfermedades difiera según las personas y las situaciones. No obstante,
estas otras enfermedades concurrentes deben ser diagnosticadas y tratadas.
Los trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de estrés postraumático, el
trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la fobia social, y el
trastorno de ansiedad generalizada, acompañan frecuentemente a la
depresión.3,4 Las personas que padecen trastorno de estrés postraumático
están especialmente predispuestas a tener depresión concurrente. El trastorno
de estrés postraumático es una enfermedad debilitante que puede aparecer
como resultado de una experiencia aterradora o muy difícil, tal como un ataque
violento, un desastre natural, un accidente, un ataque terrorista, o un combate
militar. Las personas con trastorno de estrés postraumático a menudo reviven
el suceso traumático con escenas retrospectivas (retroceso al pasado),
recuerdos, o pesadillas. Otros síntomas incluyen irritabilidad, arrebatos de ira,
profundo sentimiento de culpa, y evasión de pensamientos o conversaciones
sobre la experiencia traumática. En un estudio financiado por el Instituto
Nacional de la Salud Mental (NIMH por sus siglas en inglés), investigadores
descubrieron que más del 40 por ciento de las personas con trastorno de estrés
postraumático también sufrieron de depresión en intervalos de uno y cuatro
meses luego de la experiencia traumática. El abuso o la dependencia del
alcohol o de otras sustancias también pueden ser coexistentes con la
depresión. De hecho, investigaciones han indicado que la coexistencia de
trastornos del ánimo y la adicción a sustancias son dominantes entre la
población de los Estados Unidos. La depresión a menudo coexiste con otras

1651
condiciones médicas como enfermedad cardiaca, derrame cerebral, cáncer,
VIH/SIDA, diabetes, y la enfermedad de Parkinson. Estudios han demostrado
que las personas que padecen depresión además de otras enfermedades
médicas graves, tienden a presentar síntomas más graves, tanto de la
depresión como de las enfermedades médicas, a adaptarse con mayor
dificultad a su condición médica, y a tener que afrontar costos médicos más
altos que aquellas que no tienen depresión coexistente. Investigaciones han
obtenido una cantidad creciente de evidencia de que tratar la depresión
también puede ayudar a mejorar la evolución de la enfermedad concurrente.

¿Qué causa la depresión? No existe una causa única conocida de la depresión.

Más bien, esta parece ser el resultado de una combinación de factores
genéticos, bioquímicos, y psicológicos. Investigaciones indican que las
enfermedades depresivas son trastornos del cerebro. Las tecnologías para
obtener imágenes del cerebro, tales como las imágenes por resonancia
magnética, han demostrado que el cerebro de las personas con depresión luce
diferente del de quienes no la padecen. Las áreas del cerebro responsables de
la regulación del ánimo, pensamiento, apetito, y comportamiento parecen no
funcionar con normalidad. Además, hay importantes neurotransmisores,
sustancias químicas que las células del cerebro utilizan para comunicarse, que
parecen no estar en equilibrio. Pero estas imágenes no revelan las causas de
la depresión.

Algunos tipos de depresión tienden a transmitirse de generación en generación,

lo que sugiere una relación genética. Sin embargo, la depresión también puede
presentarse en personas sin antecedentes familiares de depresión. La
investigación genética indica que el riesgo de desarollar depresión es
consecuencia de la influencia de múltiples genes que actúan junto con factores
ambientales u otros. Además, los traumas, la pérdida de un ser querido, una
relación dificultosa, o cualquier situación estresante puede provocar un
episodio de depresión. Episodios de depresión subsiguientes pueden ocurrir
con o sin una provocación evidente. ¿Cómo experimentan las mujeres la
depresión? La depresión es más común en mujeres que en hombres. Hay
factores biológicos, de ciclo de vida, hormonales, y psicosociales que son
únicos de la mujer, que pueden ser relacionados con que las tasas de
depresión sean más elevadas entre las mujeres. Investigadores han

1652
demostrado que las hormonas afectan directamente las sustancias químicas
del cerebro que regulan las emociones y los estados de ánimo. Por ejemplo,
las mujeres son particularmente vulnerables a la depresión luego de dar a luz,
cuando los cambios hormonales y físicos junto con la nueva responsabilidad
por el recién nacido, pueden resultar muy pesados. Muchas mujeres que
acaban de dar a luz padecen un episodio breve de tristeza transitoria, pero
algunas sufren de depresión posparto, una enfermedad mucho más grave que
requiere un tratamiento activo y apoyo emocional para la nueva madre.
Algunos estudios sugieren que las mujeres que padecen depresión posparto, a
menudo han padecido previos episodios de depresión. Depresión Instituto
Nacional de la Salud Mental Algunas mujeres también pueden ser susceptibles
a sufrir una forma grave del síndrome premenstrual, a veces llamado trastorno
disfórico premenstrual. Esta es una enfermedad producida por cambios
hormonales que ocurren cerca del periodo de la ovulación y antes de que
comience la menstruación. Durante la transición a la menopausia, algunas
mujeres experimentan un mayor riesgo de sufrir depresión. Científicos están
explorando la forma en la que la elevación y la disminución cíclicas del
estrógeno y de otras hormonas pueden afectar la química del cerebro que está
relacionada con la enfermedad depresiva. Finalmente, muchas mujeres
enfrentan el estrés adicional del trabajo y de las responsabilidades del hogar,
cuidado de los hijos y padres ancianos, maltrato, pobreza, y tensiones de las
relaciones. Aún no está claro por qué algunas mujeres que enfrentan desafíos
inmensos padecen de depresión, mientras que otras con desafíos similares no
la padecen.

DATOS DE KANTAR HEALTH SOBRE LA DEPRESIÓN EN EL MES DE

CONCIENCIACIÓN SOBRE ESTA ENFERMEDAD

En el marco del Día Mundial de la Salud Mental que se celebra el 10 de octubre

y del mes para la concienciación sobre la depresión, Kantar Health ha reunido
datos de la Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS, por sus siglas en
inglés) que muestran que el 9,3% de la población adulta de España está
sufriendo en 2016 depresión, lo que supone un ligero incremento desde
el 9,25% de 2011. España es el segundo país con menor tasa de depresión
entre la población adulta de los seis analizados por Kantar Health, siendo
China el más bajo con un 5,8% y Francia el más alto con un 18,45% de la
población sufriendo depresión.

1653
La encuesta también muestra que los españoles que sufren depresión tienen
más probabilidades de ser mujeres (64,2% del total). Esta es una realidad que
se repite en el resto de países aunque en Reino Unido y EEUU la proporción
entre hombres y mujeres es mucho más equilibrada.

Otro de las conclusiones relevantes que se pueden sacar si comparamos a

gente con y sin depresión es que los primeros tienen más problemas médicos,
suponen una mayor carga económica debido a una mayor utilización de
recursos sanitarios y tienen menor calidad mental de la vida.

• Los deprimidos sufren insomnio, ansiedad y dolor con más frecuencia que
aquellos sin trastorno depresivo mayor. El país con más problemas de
insomnio y ansiedad entre los deprimidos es Francia. Entre la población sin
depresión, Francia también lidera los problemas de ansiedad y el insomnio (con
cifras similares en otros países europeos y en los Estados Unidos).

• Aquellos que sufren depresión tienen una mayor utilización de los recursos
sanitarios. Acuden a urgencias con mayor frecuencia, con mayor incidencia en
España y Brasil. Y han sido hospitalizadas más que aquellos que no tienen
trastorno depresivo mayor. Las cifras más altas de las personas con depresión
están hospitalizadas están en China y Brasil.

• Las personas con depresión tienen menor calidad de vida mental y física
(aunque con menor diferencia) en comparación con la población general. La
tasa más baja en la calidad de vida mental entre la población deprimida está en
Francia y Reino Unido.

Diagnóstico: Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como

en la investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y los de la
clasificación de la American Psychiatric Association (DSM).
La CIE-10 clasifica la depresión mayor dentro los trastornos del humor o
afectivos.

1654
El episodio depresivo debe tener una duración de al menos dos semanas y
siempre deben estar presentes como mínimo dos de los tres síntomas
considerados típicos de la depresión (tabla 1):

– ánimo depresivo
– pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar
– aumento de la fatigabilidad

En la tabla 2 se exponen los criterios de gravedad de un episodio depresivo,

según CIE-10.

1655
El DSM-5 no introduce cambios significativos respecto a los criterios
diagnósticos del DSMIV- TR para el episodio de depresión mayor, a excepción
de las modificaciones y especificaciones para describir el estado clínico actual
que se comentan a continuación. La característica esencial continúa siendo un
período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta
un mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos 1 tiene que ser estado de
ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las
actividades (tabla 3). El cuadro depresivo mayor puede dividirse en leve,
moderado o grave, con códigos específicos para la remisión parcial, total o no
especificada

1656
Tratamiento

El tratamiento ideal de la depresión dependerá de las características

específicas del subtipo de depresión y será, como siempre, personalizado, por
lo que es fundamental una adecuada relación médico-paciente. Básicamente,
el tratamiento se compone de psicoterapia y farmacoterapia.

Con la psicoterapia, se ofrece seguridad, confianza, comprensión y apoyo

emocional; se intentan corregir los pensamientos distorsionados, como es el
caso de la terapia cognitivo conductual. Se explica el carácter temporal y se
desdramatiza la situación; se consigue la participación del paciente en el
proceso curativo y, por último, se enseña a prever las posibles recaídas.

Como tratamiento farmacológico se utilizan antidepresivos, ansiolíticos y otros

fármacos coadyuvantes, como las hormonas tiroideas, el carbonato de litio o
psicoestimulantes.

1657
Por último, el tratamiento electroconvulsivo, que se realiza en algunas
circunstancias (depresión mayor grave del adulto, depresión resistente), bajo
control anestésico y miorrelajación. Es una técnica segura y sus efectos
secundarios sobre la memoria son habitualmente leves y transitorios.

¿A QUÉ SE DEBE LA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO?

Antes de pensar en “refractariedad al tratamiento” existe una serie de aspectos

que deberían considerarse y evaluarse detenidamente por parte del médico
tratante.

Factores que dependen del paciente:

a. Adherencia al tratamiento. Una de las principales causas de la falta de
respuesta al tratamiento administrado es la pobre adherencia al tratamiento por
parte del paciente. Esto suele estar relacionado con la cantidad o la intensidad
de los efectos adversos del fármaco utilizado e incluso con actitudes propias o
creencias y temores del paciente. Uno de los emores expresados con
frecuencia por los pacientes, es el riesgo de volverse dependientes del
antidepresivo
b. Automedicación. Una práctica demasiado frecuente en nuestro medio es la
tendencia a la automedicación, en no pocas oportunidades los fármacos
autoprescritos y muchos remedios tradicionales populares interactúan
negativamente con las moléculas prescritas por el médico provocando diversos
eventos adversos y pobre respuesta al tratamiento.
c. Consumo de alcohol o drogas. El consumo de alcohol y/o drogas es uno de
los factores que, en los pacientes deprimidos, impide una adecuada respuesta
al tratamiento en una gran cantidad de oportunidades. En pacientes con
trastornos afectivos el consumo al alcohol y/o drogas es una de las
comorbilidades más frecuentes, por lo que siempre debe tenerse en mente esta
posibilidad en los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E INTERVENCIONES MAS
PREVALENTES EN TRATORNOS DEPRESIVOS

Baja autoestima crónica, ansiedad, deterioro de la interacción social,

interrupción de los procesos familiares, trastorno del patrón del sueño, gestión
ineficaz de la propia salud, desesperanza y el riesgo de violencia autodirigida.

1658
NANDA (diagnosticos NOC (resultados) NIC (intervenciones)
enfermeros)

00119 Baja autoestima 1205 autoestima 5400 potenciación de la

cónica 1309 Resilencia personal autoestima
8340 fomentar la
resilencia
00146 Ansiedad 1402 Autocontrol de la 5820 disminución de la
ansiedad ansiedad

00052 Deterioro de la 1502 habilidades de 5100 potenciación de la

interacción social interacción social socialización
00060 Interrupción de los 2604 Normalización de la 7140 apoyo a la familia
procesos familiares familia
00198 Trastorno del 0004 sueño 1850 fomentar el sueño
patrón del sueño
00078 Gestión ineficaz de 1803 conocimiento: 5816 enseñanza:
la propia salud proceso de enfermedad procedimiento/
tratamiento
00052 Riesgo de 1402 autocontrol de la 4370 entrenamiento para
violencia autodirigido ansiedad controlar los impulsos
1405 autocontrol de los 6340 prevención del
impulsos suicidio
00124 desesperanza 1409 autocontrol de la 5330 control del humor
depresión

OPINIONES DE PACIENTES CON DEPRESIÓN, EN EL HOSPITAL SON

LLÀZTER SOBRE SU PROPIO ESTADO
Estos son algunos de los testimonios de pacientes con patología depresiva
recogidos en la unidad de hospitalización breve del hospital donde me hayo
haciendo la residencia de salud mental:
“ No veo solución a mi vida…”
“ No sé si voy a poder cuidar de mi familia…”
“ Tengo ganas de desaparecer…”

1659
“Me siento triste, cansado y sin ganas de hacer nada, sin ninguna razón…”
“ Siento que algo dentro de mi ya no es como antes, algo falla…”
“ Ya no disfruto con nada, solo pienso en cerrar los ojos y no volver a
despertar…”
“ No valgo nada, soy un estorbo..”
“ No tengo más ganas de seguir luchando por nada…”

CONCLUSIONES

La depresión es una de las principales causas de discapacidad en el mundo

con una alta prevalencia que va en aumento. En el peor de los casos puede
llevar al suicidio.

Esta enfermedad, genera grandes costes económicos, principalmente

indirectos, debido a las bajas laborales y jubilación anticipada.

Para hacer un diagnóstico certero debemos usar los criterios del CIE 10 o DSM
V. Un diagnótico temprano nos ayudará a que el tratamiento sea más efectivo.

Desde el punto de enfermería, abarca una gran cantidad de diagnósticos. A

través de los resultados y las intervenciones, podemos mejorar la calidad de
vida de estos pacientes.

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https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion/index.shtml

4- Lyness JM. Uptodate: Unipolar depression in adults. [Internet]. [Actualizado

13 Sep 2016; citado 5 Feb 2017]. Disponible en:

1660
5- Sepsiq.org. (2017). Sociedad Española de Psiquiatría. [Internet]. [Citado 5
Feb 2017] Disponible en: http://www.sepsiq.org/informacion/noticia/la-
depresion-es-mas-que-nunca-un-reto-para-la-salud-publica-en-europa/392

6- Kantar - Día mundial de la salud mental: El impacto global de la depresión

[Internet]. Es.kantar.com. 2017 [cited 10 March 2017]. Disponible en:
http://es.kantar.com/politica-y-social/social/2016/octubre-2016-datos-sobre-
depresi%C3%B3n-en-el-d%C3%ADa-mundial-de-la-salud-mental/

1661
 Talleres de sexualidad en usuarios de salud mental

AUTORES: David Rodríguez Merchán, María Cruz Ariz Cía, Miren López
Lareki, Susana Huarte Del Barrio, María Del Barrio Oyón

INTRODUCCIÓN:

La sexualidad forma parte de la identidad de las personas, de tal manera que

los problemas sexuales pueden causar problemas en dicha identidad, así como
en nuestra Salud Mental (SM). Todos los seres humanos experimentamos la
sexualidad de distinta forma, es decir, de manera individualizada. Las ideas,
experiencias previas, opiniones y criterios que tengamos sobre aspectos de la
vida y la sexualidad influirán inevitablemente en nuestra propia conducta
sexual.

No debemos olvidar que la sexualidad, como necesidad interpersonal básica

del ser humano, está también presente en las personas con patología mental y
se debe favorecer que siga estando activa en ellas, por sus consecuencias
positivas, ya que les ayuda a sentirse apreciados/as, comprendidos/as,
queridos/as, deseados/as, y fortalece los vínculos y la autoestima.

Aún hoy en día el abordaje de la sexualidad llega a suponer una carga de

dudas e incertidumbres por parte de algunos profesionales de la SM. Para ello
es preciso entenderla correctamente, ya que va mucho más allá de la simple
penetración. La expresión en la que llevamos a cabo nuestra sexualidad puede
ser muy variada: desde miradas, caricias, masturbación, sexo oral, fantasías,
autoerotismo,… todo esto es también sexualidad y forma parte de las
necesidades de todas y cada una de las personas, teniendo en cuenta que
cada persona tenemos un modo distinto de expresarla.

Podríamos hablar de una influencia multidireccional entre:

- Disfunción sexual  Enfermedad mental

- Enfermedad mental  Problemas relacionales

- Problemas relacionales Disfunción sexual

1662
Además, se observa la cronicidad de problemas sexuales como
desencadenante de trastornos depresivos y los efectos secundarios de los
tratamientos a nivel sexual, lo cual, se suma a otros problemas que ya pudieran
existir previamente.

OBJETIVOS:

Generales:

- Procurar una visión globalizada y positiva de la sexualidad humana, como

medio de comunicar afecto.

- Posibilitar cambios de actitudes, conductas y valores sobre la sexualidad

humana.

- Aceptar que esta población es también sexualmente activa y ofrecer los

medios educativos y asistenciales para que puedan continuar siéndolo
satisfactoriamente.

Específicos:

- Ampliar y/o adquirir conocimientos sobre la sexualidad.

- Favorecer la salud sexual.

- Fomentar la conciencia de conductas sexuales éticas.

- Reemplazar los mitos, prejuicios, temores, creencias erróneas,… por

conocimientos científicos reales.

- Identificar patrones de conductas sexuales desadaptados y trastornos en la

sexualidad, para poder abordarlos.

- Facilitar información de prácticas sexuales saludables, de riesgo y métodos

anticonceptivos, fomentando la participación para hablar con libertad y
naturalidad.

METODOLOGÍA:

Entrevistas individuales de valoración de enfermería en las que también se

aborde la sexualidad (duración: 60´).

1663
Ante un patrón de sexualidad alterado: planteamientos teóricos en una sesión
de educación sexual (según verbalice la gravedad o el nivel de preocupación:
individual: 30´; y/o grupal: 120´) con apoyo de PPT y entrega de materiales:

- folleto explicativo;

- decálogo de los derechos de sexualidad de las personas con enfermedad

mental.

Reflexión y puesta en común.

Recursos humanos: 1 enfermera de SM.

Recursos materiales: PPT, ordenador, proyector, pantalla, mesa, sillas, folios y

bolígrafos.

DESARROLLO:

Individualmente:

- Entrevista de 60´ en la que se aborda también el patrón sexualidad. Ante

alteraciones graves o intensas preocupaciones se ofrece a la persona un
abordaje individual más intensivo. En caso de aceptar se le da una cita de 30´
para poder resolver dudas, explicar alternativas a la situación, favorecer la
introspección, etc.

- Entrega de folleto explicativo sobre el que basamos la educación sanitaria de

la consulta.

Grupal:

- Entrevista individual de 60´ en la que se aborda también el patrón sexualidad.

Ante alteraciones de menor gravedad o preocupaciones menos intensas, se
ofrece a la persona un abordaje más amplio a nivel grupal (120´). Si no acepta,
se le ofrece abordaje individual (30´).

- Desarrollo de la sesión:

1.- Ronda inicial de ideas previas a la sesión de cada integrante del grupo.

1664
2.- Exposición del temario preparado, permitiendo la interacción y aportaciones
en cualquier momento:

Índice:

2.1.- ¿QUÉ ES LA SEXUALIDAD?

2.2.- MITOS, PREJUICIOS, SENTIMIENTOS, PREOCUPACIONES….

2.3.- ¿CÓMO INFLUYE EN MI LA SEXUALIDAD?

2.4.- PSICOFÁRMACOS Y FUNCIÓN SEXUAL

2.5.- ALTERNATIVAS, PEDIR AYUDA PROFESIONAL

2.6.- PREVENCIÓN DE ETS Y PRÁCTICAS DE RIESGO

2.7.- ANTICONCEPTIVOS

2.8.- DECÁLOGO DE LOS DERECHOS DE LA SEXUALIDAD DE LAS

PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL

2.1.- ¿QUÉ ES LA SEXUALIDAD?

Comenzar con una ronda de preguntas para que realicen su propia definición.
Para empezar ofreceremos la posibilidad de que lo hagan de manera verbal
(pública) o por escrito (anónimamente). Si se hace por escrito recogeremos
todas las respuestas y las leeremos en voz alta para que el grupo las conozca
y debata.

A partir de este momento nos apoyaremos en la presentación PPT para

explicar los conceptos:

- “Aspecto central del ser humano, presente a lo largo de toda su vida y siendo
diferente su expresión según la etapa vital en la que esté manifestándose.
Podríamos decir que la sexualidad es una forma de comunicación. Abarca al
sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la
intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través
de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas,
prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir
todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se
expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores

1665
biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos,
legales, históricos, religiosos y espirituales”.

- “Es imprescindible entender la sexualidad correctamente y no relacionarla

simplemente con la penetración, ya que el sexo va mucho más allá. La
expresión en la que llevamos a cabo nuestra sexualidad puede ser muy
variada: desde miradas, caricias, masturbación, sexo oral, fantasías,
autoerotismo…todo eso es sexualidad.”

- “Objetivos vitales que aseguran las necesidades afectivas y sexuales:

mantener o crear nuevos vínculos afectivos estables y seguros, cuidar las
relaciones familiares, tener amistades, integrarse en actividades de grupo, etc”.

- “Fisiológicamente los procesos de envejecimiento sexual comienzan hacia los

30 o 35 años, siguiendo un proceso lento y muy variable de unas personas a
otras. También varía de hombres a mujeres; en el hombre se da un proceso
lento y regular y en la mujer está muy marcado por la menopausia”.

- “Resulta además importante analizar las barreras que, en determinados

casos, ponen las familias y las instituciones. También se haría necesaria una
educación al respecto.”

2.2.- MITOS, PREJUICIOS, SENTIMIENTOS, PREOCUPACIONES….

Se exponen diversos “Mitos y falsas creencias sobre la sexualidad” y se anima

al debate:

- “Cuanto más grande es el pene mayor potencia sexual tiene el hombre”.

- “La vagina se acomoda al tamaño en longitud o grosor del pene, obteniendo

placer igualmente”.

- “El hombre siempre debe llevar la iniciativa en las relaciones sexuales”.

- “Un hombre debe aguantar hasta que la mujer haya tenido su orgasmo”.

- “Por naturaleza los hombres tienen mucho más deseo que las mujeres”.

- “Por naturaleza las mujeres tienen menos deseo que los hombres”.

- “Una mujer adulta y madura debe tener siempre un orgasmo durante la

penetración.”

1666
- “La eyaculación precoz la padecen sólo hombres jóvenes”.

- “La impotencia es natural e irreversible en el hombre de mayor edad”.

- “La relación sexual sólo es plena cuando hombre y mujer llegan al orgasmo a
la vez”.

- “El coito debe evitarse durante el embarazo”.

- “Es imposible que el marido abuse sexualmente de su esposa.”

- “La masturbación es físicamente dañina y disminuye la potencia sexual.”

- “La masturbación es una conducta desviada y dañina.”

- “La masturbación es una práctica limitada casi exclusivamente a los

hombres”.

- “La actividad sexual es mala para la salud, sobre todo si se tiene alguna
enfermedad”.

- “Mujer es igual a madre (primera y suprema aspiración femenina)”.

- “El amor femenino debe ser romántico”.

- “La mujer debe tener una pasividad erótica (no debe tomar nunca ella la
iniciativa, parte activa en los lances amorosos)”.

Mitos y falsas creencias sobre la sexualidad en personas con enfermedad

mental, principalmente si presenta Trastorno Mental Grave:

- “Todo lo anterior y más…”.

- “No son atractivas sexualmente para los demás”.

- “Son asexuados”.

- “No es bueno que tengan actividad sexual”.

- “Si hablan de ello están desinhibidos”.

- “Las personas con enfermedad mental no tienen intereses sexuales”.

2.3.- ¿CÓMO INFLUYE EN MI LA SEXUALIDAD?

La influencia en positivo está explicada al comienzo de la actividad.

1667
Leer estas dos frases:

“Me siento como si ya no fuera una mujer, sino una enferma, sin sexo”.

“Siento que no soy suficientemente hombre, ya que no puedo hacerte disfrutar

como antes”; “He perdido mi masculinidad”.

“Podríamos hablar de una influencia multidireccional entre:

- Disfunción sexual  Enfermedad mental

- Enfermedad mental  Problemas relacionales

- Problemas relacionales Disfunción sexual”.

“¿Cómo puede influir en mi la sexualidad?”:

- “Disfunciones sexuales: deseo sexual inhibido, disfunciones eréctiles,

eyaculación precoz, disminución del placer, etc”. Ej: "Yo…ya no tengo impulso
sexual, no hay".

- “Estado anímico: tristeza, pesimismo, apatía, escasa iniciativa, melancolía,

pérdida del interés”. Ej: "…la mayoría de las noches no tengo ganas, me siento
cansada".

- “Ansiedad: con debilidad muscular, dificultades en la respiración, salto

epigástrico, dificultades cognitivas, hipersensibilidad, mareos, latidos
irregulares del corazón, sudor y sensaciones de miedo anticipado, sentimiento
de temor o de síntomas somáticos de tensión”. Ej: "Me pone nervioso…pensar

1668
que va a pasar", "Siento…miedo en el estómago", "Mis nervios…no me dejan
hacer nada".

- “Problemas de comunicación con la pareja: adquiriéndose conductas

defensivas como evitar el contacto y disfrute sexual por miedo a la decepción,
presentando a nivel físico manifestaciones como cefaleas e insomnio. Evitar
culpabilizar a la persona; no tratar con paternalismo, empezar por comprender”.
Ej: "…en el momento de intimidad con mi pareja me pongo muy nervioso/a y
me sudan las manos por miedo a no sentirme como me gustaría. No me atrevo
a decirle nada, lo evito y ya está…".

- “Concepción del mundo: se desencadenan prejuicios, creencias y formas

inadecuadas de concebir la sexualidad, dependencia hacia la pareja como
sostén y refugio de la vida cotidiana, así como rigidez de ideas, miedo a la
soledad, a ser rechazado”. Ej: “Total, a mi eso no me hace falta para vivir…”.

- “Autoestima: infravaloración, inseguridad, indecisión”. Ej: “Ya prefiero no

intentarlo, total, no vamos a disfrutar ninguno porque yo no voy a poder…”.

- “Vivencia errónea de la sexualidad: reafirmación de alguno de los mitos,

aumento del deseo sexual en determinados episodios maníacos,
interpretaciones erróneas del entorno en estados confusionales, etc”.

- “Abandono de tratamiento: antes de abordar los problemas sexuales hay que

estabilizarse, desde el punto de vista psiquiátrico". Ej: “No lo voy a tomar más
porque no me deja hacer nada y me hace sentir mal…”.

2.4.- PSICOFÁRMACOS Y FUNCIÓN SEXUAL

“La aparición de disfunción sexual secundaria al uso de psicofármacos es

frecuentemente subestimada por el personal sanitario que atiende al individuo y
también a menudo compromete el cumplimiento del tratamiento a largo plazo”.

“La disfunción sexual es la alteración de una o más etapas del acto sexual
(deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución), que impide al individuo o
pareja el disfrute de la actividad sexual de modo satisfactorio”.

1669
“La función sexual puede verse afectada en forma de disminución del deseo
sexual, falta de lubricación vaginal, disfunción eréctil, falta de eyaculación o
eyaculación precoz o retrógrada, anorgasmia o problemas de la penetración”.

“La Disfunción Sexual puede incluir diversas alteraciones como:

- Descenso de la libido.

- Dificultades en la eyaculación.

- Problemas de orgasmo.

- Alteraciones en la erección o lubricación vaginal en las mujeres.

- Alteraciones menstruales.

- Ginecomastia”.

“El mayor inconveniente de este efecto adverso de los tratamientos

farmacológicos es la posibilidad de abandono del mismo tratamiento (hasta un
40% de los pacientes por afectación sexual tras el primer año), con las
consiguientes complicaciones clínicas, sociofamiliares, etc., que aparecen
posteriormente”.

“No sólo los psicofármacos producen disfunciones sexuales. También las

pueden producir los antihipertensivos, los anticonceptivos hormonales, los
estimulantes,…”.

2.5.- ALTERNATIVAS, PEDIR AYUDA PROFESIONAL

Hablamos de posibles opciones:

- “Usar excitantes (música romántica, novelas eróticas, etc.)”.

- “Cuidar el atractivo corporal, evitando situaciones de abandono en el vestir y

falta de higiene”.

- “Dejar de tomar alcohol u otras sustancias tóxicas”.

- “Buscar consejo terapéutico individualizado para que los contactos sexuales

se resuelvan de modo satisfactorio, evitando sobre todo la rutina que conduce
al aburrimiento”.

- “Usar lubricantes”.

1670
- “Hablar con la pareja”.

- “Aprovechar el momento de la erección matutina”.

- “Buscar alternativas de actividad sexual satisfactoria sin penetración”

- “Poner el énfasis en la calidad, no en la cantidad”.

- “Primar las actividades que no requieran erección”.

- “Disponer de adecuadas condiciones ambientales para las relaciones

sexuales: condiciones de la vivienda, intimidad, tiempo…”.

- “Fármacos que estimulen la actividad sexual”.

2.6.- PREVENCIÓN DE ETS Y PRÁCTICAS DE RIESGO

Se realiza una revisión de los principales aspectos:

“Son enfermedades de carácter infeccioso que se provocan en su mayor parte

a través del contacto sexual. Existen sin embargo otras vías de contagio como
puede sucede con el VIH o Sida, o con la Hepatitis B”.

“Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un conjunto de afecciones

clínicas infectocontagiosas que se transmiten de persona a persona por medio
de contacto sexual y también pueden transmitirse por contacto con la sangre
(VIH y hepatitis B). Algunas de ellas pueden transmitirse durante el embarazo”.

“Algunas pueden infectar los órganos sexuales y reproductores. Otras (VIH,

hepatitis B, sífilis) causan infecciones generales en el cuerpo”.

“La mayoría de las ETS se pueden curar con tratamiento. Algunas de estas
enfermedades no se pueden curar aún (SIDA)”.

“Es posible tener una de estas enfermedades aunque no se presente ningún

síntoma. En otras ocasiones, los síntomas pueden desaparecer por sí mismos,
pero la enfermedad no se cura si no se recibe tratamiento”.

“Las ETS se transmiten durante las relaciones sexuales por la vagina, por el
ano o durante el sexo oral”.

1671
“La mayoría de los microbios causantes de estas enfermedades necesita
lugares cálidos y húmedos para vivir. Por esto infectan la boca, el recto y los
órganos sexuales (la vagina, la vulva, el pene y los testículos)”.

“Se recomienda hablar con su pareja acerca de su pasado sexual y el uso de

drogas,…”.

“Es aconsejable a prender a reconocer los indicios y síntomas de una ETS”.

Antes de tener relaciones observe cuidadosamente el cuerpo de la otra
persona. Fíjese en indicios de una ETS: sarpullido, llagas, irritación de la piel o
secreción. Si ve algo que le preocupa evite tener relaciones sexuales con una
persona que parezca tener una ETS”.

“Utilice preservativo o condones de látex al tener relaciones sexuales por

vagina, ano o boca”.

“Si usted tiene relaciones sexuales con más de una persona, hágase un
análisis y examen de ETS cada vez que crea estar en riesgo, aún cuando no
tenga síntomas”.

“Si tiene una ETS, la persona o personas que han tenido contacto sexual con
usted deben recibir tratamiento al mismo tiempo”.

“Si tiene una ETS, no tenga relaciones sexuales hasta que el médico le diga
que se ha curado”.

2.7.- ANTICONCEPTIVOS

Se pone en la PPT un cuadro resumen con los principales métodos, su uso y

su administración:

- “Píldora combinada”.

- “Píldora sin estrógenos”.

- “Parche”.

- “DIU”.

- “Implante hormonal”.

- “Preservativo”.

1672
- “Anillo vaginal”.

2.8.- DECÁLOGO DE LOS DERECHOS DE LA SEXUALIDAD DE LAS

PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL

1º. El ejercicio de la sexualidad es una libre opción que estoy en capacidad de

tomar.

2º. Mi expresión sexual es permanente. Es una faceta vital que varía con cada
persona.

3º. Tengo el mismo deseo y derecho a recibir y dar caricias.

4º. Estoy en capacidad de expresar sanamente el afecto hacia las personas

que me atraen.

5º. Puedo constituir una pareja y compartir mis sentimientos.

6º. Tengo derecho a cuidar y mejorar mi imagen exterior, a transmitir a los

demás la belleza interior que brota de mi cuerpo y gozar de toda clase de
sensaciones que de él provengan.

7º. Se que la sexualidad es mucho más que el coito.

8º. Tengo derecho a reivindicar placer corporal y emocional para todos.

9º. Quiero preservar mi intimidad y la posibilidad de compartir esta con otras

personas.

10º. Como tod@s, recibiré apoyo psicológico, farmacológico e institucional para

la consecución de mis derechos sexuales si lo llego a necesitar.

3.- Entrega de folleto explicativo sobre el que basamos la educación sanitaria

(resumen de la sesión).

4.- Resolución de dudas y puesta en común de conclusiones relacionadas con

la sesión y ofrecimiento de continuar seguimiento de manera individual.

CONCLUSIONES:

Estos talleres han resultado muy positivos tanto para los usuarios como para
los profesionales y hemos podido identificar que:

1673
- Las personas con las que trabajamos son sexualmente activas y demandan
información en relación a la sexualidad.

- Todas ellas tienen derecho a una intervención que respete, afirme y fomente
su sexualidad en el nivel que le corresponde a nivel natural.

- No existen diferencias relacionadas con la sexualidad entre una persona con

patología mental de otra que no la tiene. Es fundamental analizar cada
situación para encontrar la mejor solución en caso de presentar alguna
dificultad y mostrar las diferentes posibilidades para sentirse sexualmente
satisfecho.

- Se hace necesario que en los programas de Educación Sanitaria, individuales

y grupales, se trabaje la sexualidad como uno de los temas básicos para
favorecer el empoderamiento del paciente como responsable de su
autocuidado.

- Son numerosas las barreras que ponen las familias y las instituciones, siendo
necesario analizarlas para educar en sexualidad.

- Algunos profesionales tendemos a eludir este tema por considerarlo delicado,

o incluso por pudor, cuando debería ser tratado con naturalidad ya que es un
componente que afecta a nuestros usuarios.

- Como profesionales sanitarios debemos tomar conciencia de la diversidad

cultural de nuestro entorno para adaptarnos también a las diferentes
expresiones sexuales de las personas a las que tratamos.

- El papel de Enfermería es nuevamente fundamental para con nuestros

pacientes en cuanto a la sexualidad.

BIBLIOGRAFIA:

- A.L. Montejo González; R. Molina Ramos; J.A. Solana Sorribas... (et.al).

Frecuencia de los problemas sexuales provocados por psicofármacos:
antidepresivos, antipsicóticos, benzodiazepinas y eutimizantes. Impacto clínico
y propuestas de actuación. Actas Esp de Psiquiatría 2001;29 (supl 3) :54-65
- Sexualidad y Violencia: Un Gran Enigma Sin Resolver. En Montejo AL Ed.
Sexualidad, Psiquiatría y Cultura. Ed. Glosa, Barcelona, 2005. pág 19-31.

1674
- Brown F. Factores psicológicos que influyen entre la sexualidad y trastornos
adaptativos en el adulto medio. [monografía en Internet] *Cuba: Psicología;
2006 [acceso 19 de octubre de 2015]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos89/factores-psicologicos-que-influyen-
sexualidad/factores-psicologicos-que-influyen-
sexualidad2.shtml#ixzz3o9Mpo5W1
- Sexualidad, género y relaciones de pareja. Universidad de Huelva. Algunos
conceptos sobre sexualidad. [monografía en Internet]*. Huelva; 2012. [20 de
octubre de 2015]. Disponible en:
http://www.uhu.es/auladelaexperiencia/Apuntes/programas/Sexualidad/sexualid
ad.pdf

1675
 Síndrome de burnout en el personal de enfermería de salud mental del
Complejo asistencial universitario de León

AUTORES: Ana Seoánez García, Sara Fernández Fernández, Beatriz Morales

Fernández, Mª Jesús Villacorta Nistal, Mª Loreto García Cordero.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Burnout es un término que define un tipo de estrés laboral

frecuente en aquellos profesionales que mantienen una relación de ayuda
directa y constante con otras personas en el desarrollo de su trabajo.

(1)
Fue descrito por primera vez por el psicoanalista Herbert J. Freudenberger
en 1974 como un conjunto de síntomas biológicos y psicosociales que se
manifiestan en la actividad laboral como resultado de una demanda excesiva
de energía.

Pocos años más tarde, en 1981, las psicólogas Cristina Maslach y Susan
Jackson describen este síndrome como un conjunto de síntomas que se
desarrolla gradualmente con más frecuencia en aquellos individuos cuyo
trabajo implica una relación de ayuda o atención a otras personas, y que
(2)
abarca fundamentalmente tres dimensiones :

Cansancio emocional: primera y principal manifestación del síndrome.

Consiste en la sensación de agotamiento o cansancio que provoca el
distanciamiento emocional del trabajo.

Despersonalización: es la respuesta impersonal y fría hacia el usuario o

receptor de los cuidados.

Realización personal: conforma la dimensión más compleja del síndrome; se

define como el sentimiento de incompetencia y falta de éxito profesional, la
autoevaluación respecto al propio desempeño.

El hecho de que el síndrome aparezca en aquellos individuos en contacto

directo con personas en el desarrollo de su trabajo produce una prevalencia
alta entre los profesionales de la salud, ya que el contacto continuo con
enfermos exige un cierto grado de implicación en el establecimiento de la

1676
relación de ayuda y existe una escasa formación en habilidades de control
emocional y una importante sobrecarga de trabajo (3-7).

Realizando una revisión de los estudios españoles centrados en el tema se

observa que la mayoría hace referencia a aquellas profesiones vinculadas a
labores asistenciales o de servicios, siendo los profesionales de enfermería,
por sus características laborales y organizacionales, los que se convierten en la
(3,8)
mayoría de los casos en el centro de las investigaciones .

Entre las circunstancias propias del desempeño laboral de enfermería que

hacen a esta profesión altamente susceptible de desarrollar las características
de este síndrome se encuentran:

Continuo contacto con enfermos, lo que exige un cierto grado de implicación

para establecer una relación de ayuda. Un control inadecuado del vínculo, por
exceso (sobreimplicación), como por defecto (conductas de evitación), genera
problemas importantes para ambas partes.

Altos ratios de enfermera - paciente.

Horarios irregulares por turnicidad.

Escasez de habilidades de control de las propias emociones, además de las de

pacientes y familiares.

Falta de cohesión en el equipo multidisciplinar.

Exceso de estimulación aversiva por continuas vivencias de sufrimiento y

muerte de pacientes.

El conjunto de estas características, unido al tipo de cuidados que requiere el

paciente psiquiátrico y a las condiciones propias del personal de salud mental
lo hace especialmente vulnerable a presentar la sintomatología presente en
esta patología.

OBJETIVOS

Principal

Estimar la prevalencia de Síndrome de Burnout en el personal de enfermería

de las unidades de hospitalización de psiquiatría del Complejo Asistencial
Universitario de León (CAULE): Unidad de agudos de psiquiatría y unidades de
1677
rehabilitación psicosocial (Unidades de patología dual, larga estancia,
comunidad terapéutica, rehabilitación y convalecencia psiquiátrica).

Secundarios

Determinar el grado de alteración de las tres subescalas que definen el

síndrome: cansancio emocional, despersonalización y realización personal.

Observar el nivel de Burnout en relación a las variables sociodemográficas.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo de carácter transversal.

A fin de conocer el estado actual del tema se realizó una búsqueda bibliográfica
utilizando varias bases de datos científicos como PubMed, MEDLINE y
CINAHL.

Se seleccionó una muestra aleatoria del personal de enfermería de la unidad

de hospitalización de agudos de psiquiatría y las unidades de rehabilitación
psicosocial del Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE),
obteniendo una muestra final de 47 profesionales.

El único criterio de inclusión fue encontrarse trabajando en el momento del

estudio en las citadas unidades de hospitalización.

La recogida de datos se realizó mediante un cuestionario anónimo

autoadministrado (Anexo I) que consta de dos partes: una encuesta ad hoc a
completar con datos sociodemográficos tales como edad, sexo, años de
experiencia profesional, etc.; y una segunda parte que contiene el cuestionario
de Burnout de Maslach (Maslach Burnout Inventory) con su versión validada en
(9)
español cuya validez y fiabilidad se acercan al 0,90. Éste último está
compuesto por 22 ítems en forma de afirmaciones sobre los sentimientos y
actitudes del profesional en su trabajo y con los pacientes. Las respuestas se
presentan en una escala tipo Likert con 6 alternativas (1= Nunca, 2= Algunas
veces al año, 3= Algunas veces al mes, 4= Una vez a la semana, 5= Algunas
veces a la semana y 6= Diariamente) que valoran cada dimensión que define el
síndrome. La prevalencia y el riesgo de Burnout se obtienen sumando las

1678
puntuaciones de las tres dimensiones. El resultado es directamente
proporcional al cansancio emocional y a la despersonalización, e inversamente
proporcional a la escala de realización personal: puntuaciones altas en las dos
primeras y bajas en la tercera definen el síndrome.

Para calcular los casos de Burnout tuvimos en cuenta los puntos de corte
(7)
establecidos en la literatura , categorizando los resultados en tres niveles:
burnout establecido, alto y bajo riesgo.

El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico STATA.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran los datos sociodemográficos recogidos en el total de

la muestra.

Según los datos obtenidos, podemos afirmar que el Sd. De Burnout aparece
con mayor frecuencia en nuestro grupo de enfermeras mayores a 51 años con
un puesto fijo, experiencia laboral mayor a 21 años y con una antigüedad en el
servicio de entre 11 y 21 años.

RIESGO RIESGO
BURNOUT
N = 47 ALTO BAJO
Frec(ni Frec(ni Frec(ni
% % %
) ) )
21,2 21,2 57,4
Mujer 10 10 27
SEXO 7 7 4
Hombre 0 0 0 0 0 0
21 – 30 0 0 0 0 2 4,25
31 – 40 1 2,13 1 2,13 2 4,26
EDAD (AÑOS) 41 – 50 3 6,38 2 4,26 8 17
12,7 14,8 31,9
≥ 51 6 7 15
7 9 1
CATEGORÍA 12,7 12,7 27,6
D.U.E. 6 6 13
PROFESIONA 7 7 6
L T.C.A.E. 4 5,51 4 5,51 14 29,7

1679
 8
17,0 14,8 21,2
Fijo 8 7 10
2 9 7
TIPO DE
Interino 1 2,13 2 4,26 8 17
CONTRATO
Eventua 19,1
1 2,13 1 2,13 9
l 5
14,8
0–5 0 0 0 0 7
9
10,6
EXPERIENCIA 6 – 10 0 0 1 2,13 5
4
LABORAL
12,7
(AÑOS) 11 – 20 4 5,51 3 6,38 6
7
12,7 12,7 19,1
≥ 21 6 6 9
7 7 5
23,4
0–5 1 2,13 3 6,38 11
0
ANTIGÜEDAD
12,7
EN EL 6 – 10 2 4,26 4 5,51 6
7
SERVICIO
12,7
(AÑOS) 11 – 20 4 5,51 0 0 6
7
≥ 21 3 6,38 3 6,38 4 5,51
Tabla 1

En cuanto a los resultados obtenidos en las subescalas que definen el

síndrome (Tabla 2), el 61,70% de la muestra estudiada presenta un nivel bajo
de cansancio emocional, casi el 60% presenta puntuaciones bajas en la escala
de despersonalización y un 25,53% de los encuestados manifiestan un alto
grado de realización personal.

CANSANCIO REALIZACIÓN
DESPERSONALIZACIÓN
EMOCIONAL PERSONAL
Frec(ni) % Frec(ni) % Frec(ni) %
BAJO 29 61,70 28 59,57 23 48,93

1680
MEDIO 7 17,02 9 19,15 11 23,40
ALTO 11 25,53 10 21,28 13 25,53
Tabla 2

Por último, analizando los resultados obtenidos en la escala del Maslach

Burnout Inventory (Tabla 3), observamos que el 21,27% de la muestra
presenta las características propias del síndrome. Otro 21, 27% del total forma
el grupo de alto riesgo, y el 57,44% restante se engloba en el grupo de bajo
riesgo.

SD. BURNOUT RIESGO ALTO RIESGO BAJO

Frec(ni) % Frec(ni) % Frec(ni) %
10 21,27 10 21,27 27 57,44
Tabla 3

CONCLUSIONES

Los datos obtenidos en nuestro estudio en cuanto a prevalencia del síndrome,

así como de las tres subescalas que lo definen, son similares a la mayoría de
(5, 10 – 13)
los realizados en nuestro país teniendo en cuenta la bibliografía
consultada. El 21% de la muestra estudiada presenta síndrome de burnout, lo
que constituye un problema prevalente en el ámbito de la enfermería debido a
las características propias de la profesión y en la mayoría de los casos a los
elevados ratios enfermera-paciente y por ello sería interesante la aplicación de
medidas de prevención para un mayor control del número de casos nuevos.

En cuanto a la frecuencia de burnout relacionada con los datos

sociodemográficos estudiados, el hecho de que éste se desarrolle con mayor
frecuencia en el grupo de enfermeras mayores a 51 años con un puesto fijo,
experiencia laboral mayor a 21 años y con una antigüedad en el servicio de
entre 11 y 21 años, nos permite formular varias hipótesis a comprobar en
posteriores estudios mediante pruebas de asociación de variables.

BIBLIOGRAFÍA

1681
1. Morán Astorga C. Estrés, burnout y mobbing. Recursos y estrategias de
afrontamiento. 2ª ed. Salamanca: Amaru ediciones; 2009.

2. Maslach C, Jackson E, Leiter M. Maslach Burnout Inventory. 3ª ed. Palo Alto:

Consulting Psychologists Press; 1996

3. Ortega Ruiz C, López Ríos F. El Burnout o síndrome de estar quemado en

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http://coepsique.org/wp-content/uploads/2011/12/Burnout-Sindrome-de-estar-
quemado-en-profesionales-sanitarios.pdf

4. San Clemente Vinué I, Elboj Saso C, Iñiguez Berrozpe T. Burnout en los

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5. Puialto Durán MJ, Antolín Rodríguez R, Moure Fernández L. Prevalencia del

Síndrome del quemado y factores relacionados en los enfermeros del Complejo
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10. Albadalejo R, Villanueva R, Ortega P, Astasio P, Domingo V. Síndrome de

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1682
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57272004000400008

11. Da Silva H, Vega ED, Pérez A. Estudio del síndrome de desgaste

profesional entre los profesionales sanitarios de un hospital general. Actas Esp.
Psiquiatría. 1997; 27: 310 -21

12. Álvarez E, Fernández L. El síndrome de burnout o el desgaste profesional

(I): revisión de estudios. Actas Esp. Psiquiatría. 1991; 11 (39): 257 – 265

13. San Clemente Vinué I, Elboj Saso C, Iñiguez Nerrozpe. La prevención del
síndrome de burnout en la enfermería española. Revisión bibiográfica. Nure
Inv. 2016; 13 (81): 1 - 6

1683
 Intervención Enfermera en la persona diagnosticada de Espina Bífida: A
propósito de un caso.

AUTORES: Laura Rodríguez Pérez, Rocío Moreno García, Julio González

Luis, Miriam Alonso Maza, Araceli Rosique Robles.

INTRODUCCIÓN

Los defectos del tubo neural (DTN) son un grupo de anomalías congénitas que
generalmente ocurren por un defecto en su cierre alrededor de día 28 de
gestación, y que pueden llevar a aborto espontáneo, muerte intraútero,
aumentar la mortalidad y secuelas importantes a largo plazo. Son el segundo
defecto congénito más frecuente tras las anomalías cardíacas, excluyendo las
alteraciones cromosómicas, con una frecuencia de entre 5 y 60 casos por
10.000 nacidos. Los estudios de prevalencia realizados, muestran una
prevalencia de entre 12,3 y 13,3, en el caso de la espina bífida se sitúa entre
un 1,9 y 7,4 (tasa estimada por cada 10.000 nacidos)1

La espina bífida (EB) es una malformación congénita del sistema nervioso y

uno de los defectos del tubo neural (DTN) más común. Se trata de un
desarrollo anómalo de la columna vertebral, durante la gestación no se cierran
completamente las vértebras y la médula espinal queda sin protección ósea en
esa zona2.

Existen dos tipos de espina bífida: EB. Oculta y EB. Quística dentro de esta
última podemos diferenciar dos formas más graves: Meningocele y el mielo
meningocele2.

La espina bífida oculta es la forma más común, así como la más leve y en
mayoría de los casos asintomática, lo que dificulta su diagnóstico. Se producen
una serie de defectos espinales en los que la columna vertebral está marcada
por una malformación de grasa, huesos y membranas, como puede ser
lipomas, quistes y por médula anclada que es la más frecuente 3.

La espina bífida abierta, donde se engloba el meningocele y el

mielomeningocele

1684
Meningocele: se genera bolsa meníngea con líquido cefalorraquídeo 4. Las
meninges sobresalen de la apertura espinal y ésta puede estar cubierta o no
por una capa de piel3.

Meningomiocele: se genera bolsa meníngea con líquido cefalorraquídeo,

presencia de médula y raíces nerviosas en el abultamiento 4. Es la forma más
grave y sintomática. Compromete la médula espinal, la que junto a las
meninges y el líquido cefalorraquídeo, están contenidos en un saco quístico, el
cual protruye a través del defecto óseo, pudiendo o no estar roto y originando
síntomas medulares. La gravedad de los mismos, dependerá del grado de
afectación, así como del nivel en el que se produzca el defecto y de la
existencia de malformaciones congénitas y daños secundarios asociados 3.

OBJETIVOS

- Describir las principales características de la Espina Bífida.

- Valorar la repercusión emocional asociada a la enfermedad.

- Estudiar los recursos y habilidades de afrontamiento que la persona

posee.

- Valorar la capacidad de adaptación

METODOLOGÍA

Se trata de un grupo cerrado de 2 personas

Se realizan 10 sesiones, con una duración de 30-45 min y una frecuencia de 1

vez por semana durante tres meses

Las sesiones están debidamente estructuradas, presentando un objetivo

definido en cada una de ellas.

DESARROLLO

Al comenzar la intervención se realiza una evaluación preliminar, una

presentación y una exposición de las normas del grupo.

Cada sesión se centra en una temática determinada, con un objetivo específico

- Exposición de enfermedad y déficits

1685
 - Identificación de sintomatología asociada y problemas derivados de la
misma.
- Valoración personal de recursos internos de afrontamiento a lo largo de
la vida
- Adaptación al proceso de cambio vital
- Sociabilización y normalización de hábitos de vida
- Identificar su situación psicomotora y repercusión emocional de ésta: el
deterioro degenerativo cada vez es mayor, el tiempo avanza y las
relaciones cambian.
- Aprender a vivir el AQUÍ y EL AHORA: “hacerse amiga del dolor” y
aprender a vivir con él.
- Reforzar pensamientos positivos
- Reforzar autoestima y reconocer valía personal
- Reconocer el proceso evolutivo de su vida: relaciones, independencia de
hijos, familia
- Reconocer su propia personalidad previa e identidad
- Aprender a delegar tareas
- Fomentar actividades de ocio
- Fomentar red social.
- Fomentar ilusiones
- Controlar las expectativas a largo plazo sin adelantar acontecimientos y
evitar la anticipación.

Así mismo, en las diferentes sesiones se han realizado una serie de

intervenciones.

- Apoyo emocional
- Refuerzo de autoestima y motivación
- Enseñar estrategias de afrontamiento ante preocupación mental
- Refuerzo de valía personal
- Posicionamiento en la vida y asunción de rol que le corresponde
- Técnicas de control ante anticipación
- Realizar actividades de ocio en grupo para fomento de relaciones
sociales
- Aprender a vivir por y para sí, anteponiéndose a los demás.

1686
Todas las sesiones finalizan con el aprendizaje de técnicas de respiración y
relajación pasiva.

CONCLUSIONES

La Enfermería es una ciencia independiente, es un arte. La enfermera, tiene

que estar debidamente preparada y cualificada para poder dar unos cuidados
de calidad de manera eficaz y eficiente. Así, una enfermera especialista en
salud mental debe estar formada para intervenir en cualquier alteración que
produzca desestabilización emocional en la persona.

En el caso concreto que hemos expuesto, la conclusión es que la persona,

mediante la escucha activa consigue:

- Identificar su problema y aprender a vivir con él.

- Identificar su situación
- Identificar su posición

Aprendiendo a vivir de manera estable, con confort y armonía en el día a día

sin crearse expectativas idílicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. García López E, Rodríguez Dehli C, Ariza Hevia F, Rodríguez

Fernández A, Fernández Toral J, Riaño Galán I et al. Frecuencia de los
defectos del tubo neural en Asturias: impacto del diagnóstico prenatal.
Gac Sanit. 2009; 23 (6): 506-511.
2. Gallén Martín, A. Revisión Bibliográfica Sobre “La Espina Bífida como
punto de partida para el desarrollo de un programa de información y
orientación Enfermera dirigida hacia los padres de niños afectados”.
Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Huesca. 2013-2014.
3. Ministerio de Salud. Guía clínica AUGE. Disrafias espinales: diagnóstico
y tratamiento. 3ª Ed. Chile: Minsal; 2011. p. 4-14.
4. García Camacho, E. Neuropatía de origen no Diabético: Espina Bífida.
Reduca. Serie Sesiones Clínicas Podológicas. 2013; 5 (1):38-56.

1687
 Salud mental positiva: desarrollo y conceptos principales

AUTORES: Nerea de la Morena Pérez, Laura Rosa Cerezo, Alba Rodríguez

Hernández, Nuria Alcázar Eraus.

INTRODUCCIÓN

El concepto de Salud Mental Positiva surge a finales del siglo XX, durante el
movimiento de cambio en torno a la denominación y abordaje de los trastornos
mentales. Se da entonces un enfoque basado en la prevención del trastorno
mental, y no solo en la atención clínica a la patología. Es por lo tanto un
momento de redirección de los esfuerzos hacia la prevención, promoción y
fomento de la salud mental (1).

Para poder hablar de salud mental positiva, primero es necesario comprender

por qué surge la necesidad de este concepto, debido a la complejidad de su
definición.

Como sabemos, según la OMS “la salud es un estado de completo bienestar

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades" (2). Por tanto, queda claro que la salud mental es un
componente esencial de la salud general. Existe además una estrecha relación
entre la salud física y la salud mental: esta última puede verse afectada por
procesos físicos (por ejemplo, a través de síntomas relacionados con ansiedad
o depresión); y a su vez, puede darse la expresión de síntomas psicológicos a
través de manifestaciones somáticas. Sabemos también que cuando hay
problemas de salud física se da un mejor afrontamiento cuando existe una
fuerte salud mental, consistente en un adecuado tono emocional, control, y
exteriorización de las emociones, entre otros (1).

Por otra parte, debemos pensar en el uso actual del término “salud mental”. A
pesar de pretender ser un término positivo, los aspectos vinculados a él son
esencialmente negativos, ligados a la enfermedad y el trastorno mental. Por
poner un ejemplo, en los Centros de Salud Mental la principal función que se
realiza es el tratamiento de la sintomatología clínica, olvidando los aspectos
esenciales de prevención y promoción de la salud mental (1).

1688
La salud no es estática; se trata de un proceso dinámico de adaptación a las
circunstancias externas e internas. En el caso de la salud mental, este proceso
de adaptación genera crecimiento y bienestar en la persona, manteniéndola en
un estado de salud mental positiva. A partir de estas características, podemos
empezar a definir el concepto de salud mental positiva, que según Lehtinen: “es
la capacidad de percibir, comprender e interpretar las circunstancias que nos
rodean para adaptarse a ellas y para cambiarlas en caso de necesidad” (3).

Es importante entender que el concepto de salud mental positiva no hace

referencia únicamente a estados emocional o psicológicamente positivos, si no
que permite incluir sentimientos tanto positivos como negativos, siempre que
exista una adaptación acorde a las circunstancias vitales. Un ejemplo claro
podría ser un proceso de duelo, en el que lo más saludable sería tener
síntomas predominantemente negativos (tristeza, melancolía, añoranza); pero
en el que una buena salud mental positiva permitiría una adecuada aceptación
y adaptación a la situación en un espacio de tiempo razonable (1). En palabras
de Teresa Lluch, una de las principales teóricas de la salud mental positiva: “la
salud mental positiva es intentar estar y sentirse lo mejor posible dentro de las
circunstancias específicas en que uno se encuentre”. Es ser capaz de
mantener un nivel de funcionamiento social e individual a pesar de tener
sentimientos negativos (1).

Actualmente, existe apoyo por parte de instituciones políticas y sanitarias para

la implementación de programas de salud mental positiva, enfocados en la
promoción de la salud mental en la población. Entre ellas destacamos:

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009 – 2013)

(4). La línea estratégica 1 es la “promoción de la salud mental de la población,
prevención de la enfermedad mental y erradicación del estigma asociado a las
personas con trastorno mental”.

Según este documento, la dimensión positiva de la salud está basada en el

nivel de bienestar y resiliencia, y se relaciona con la capacidad de afrontar las
adversidades sin perder un equilibrio emocional. Abarca los conceptos de auto-
estima, autocontrol, optimismo y sentido de la coherencia.

Se hace hincapié además en los programa de promoción de la salud mental en

las diferentes Comunidades Autónomas. Los programas de promoción aún no

1689
se han generalizado, y su evaluación se hace difícil en parte debido al escaso
tiempo que llevan implementándose, y a la escasez de técnicas de intervención
basadas en la evidencia científica. Se seleccionan en este documento dos
variables para la evaluación de la salud mental de la población: el apoyo social
percibido y la función familiar, ambas relacionadas con la capacidad de afrontar
el estrés, y por tanto, con la salud mental positiva.
Las recomendaciones propuestas por esta Estrategia consisten en la
realización de intervenciones de promoción de la salud mental de efectividad
probada, como el afrontamiento del estrés, la búsqueda de apoyo social,
técnicas de resolución de problemas, aumento de autoestima y desarrollo de
habilidades sociales; y en la realización de las intervenciones a grupos
específicos, formando parte de las estrategias de salud pública, primaria y
especializada.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la

cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización (5). En este documento se incluye, en la cartera de
servicios de atención primaria, un apartado en el que se describen diferentes
prestaciones relacionadas con la atención a la salud mental en coordinación
con los servicios de atención especializada, entre las que destacamos:
“Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el
mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital”.

El Parlamento Europeo, en el Informe sobre la salud mental de 2009 (6),

considera una prioridad la actuación sobre la salud mental y el bienestar, y
considera que existe gran incomprensión y falta de inversión en la prevención y
promoción de la salud mental. Pide además a todos los Estados miembros que
hagan el mejor uso posible de los recursos para la promoción de la salud
mental y organicen programas de formación y sensibilización a todas las
personas con puestos clave en estas funciones.

Por último, la Orden SPI/1356/2011 de 11 de mayo, por la que se aprueba y

publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería de Salud
Mental (7). En ella encontramos, en el apartado de Formación Específica en
Enfermería, entre los contenidos de Enfermería Psicosocial, la salud mental
positiva. Los resultados a conseguir vinculados a esta competencia son:
Describe el concepto de salud mental positiva y los factores relacionados más

1690
próximos al constructo: promoción y prevención de la salud mental, bienestar
subjetivo y calidad de la vida, optimismo, felicidad y resiliencia. Identifica los
componentes psicosociales de los cuidados de enfermería que intervienen en
la promoción de la salud mental.

Diseña intervenciones de salud mental positiva que contribuyen a mantener y/o

aumentar el bienestar subjetivo, el crecimiento personal y el aprendizaje de un
estilo de vida mentalmente saludable.

OBJETIVOS

Objetivo general: Dar a conocer el desarrollo del concepto de salud mental

positiva y sus aspectos más relevantes.

Objetivos específicos:

Explicar los conceptos relacionados con la salud mental positiva.

Conocer la relación entre los modelos teóricos y empíricos sobre salud mental
positiva y la promoción de la salud.

Explorar las opiniones de enfermeros residentes de Salud Mental acerca de la

salud mental positiva.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de documentos relacionados con la salud

mental positiva, en las bases de datos: Science Direct, Dialnet Plus, y CINHAL.

Como palabras clave, se utilizaron: “salud mental positiva”; y “promoción” y

“salud mental” utilizando el boleano “and”.

De los documentos encontrados, se escogieron aquellos que destacaban por

su relevancia en el tema de estudio, y los que mejor respondían a los objetivos
planteados.

Se recogieron así mismo las opiniones de 9 residentes de enfermería de Salud

Mental de las Unidades Docentes de Leganés, Fuenlabrada y Parla
(Comunidad de Madrid) en un debate sobre algunos temas relevantes en
cuanto a la situación actual de la salud mental positiva, tras una sesión
informativa acerca de este mismo tema.

1691
DESARROLLO

Según la OMS, entendemos la salud mental como un “estado de bienestar en

el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y
fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (8). Se trata
por lo tanto de un término que engloba conceptos como el bienestar subjetivo,
la percepción de autoeficacia, la autorrealización de las capacidades
intelectuales y emocionales o la competencia, entre otros. Sin embargo, este
término se tiende a utilizar generalmente de forma más relacionada con la
sintomatología clínica, lo que hace necesario la introducción de un nuevo
término: el de salud mental positiva, entendiendo esta como la capacidad de
adaptación a las circunstancias vitales.
A raíz de este concepto se han desarrollado diferentes planteamientos que
pretenden definir la salud mental positiva y conceptualizarla, así como crear
instrumentos de evaluación de su estado y de la efectividad de los programas
de promoción.

Planteamientos conceptuales y empíricos: Salud Mental Positiva como

constructo.

Destacan dos planteamientos principales en cuanto al desarrollo del concepto

de salud mental positiva: los Criterios de Salud Mental Positiva de Marie
Jahoda, y el Modelo Multifactorial de Salud Mental Positiva de Teresa Lluch,
basado en el anterior.

El modelo de Jahoda (1958) surge en Estados Unidos con la constitución de la

Joint Commision on Mental Illness and Health (Comisión Conjunta para la
Enfermedad y la Salud Mental), en la que la autora fue encargada de la
investigación en salud mental positiva. Es considerada la referencia teórica
más importante de la salud mental positiva por ser la más completa y
desarrollada. Hoy en día continúa siendo una referencia para el abordaje de la
salud mental desde el punto de vista de la promoción.

Para esta autora, la salud mental se concibe desde una perspectiva individual,
a pesar de la influencia de la cultura y del ambiente sobre la misma; por tanto,
sería incorrecto hablar de “comunidades enfermas”. Se plantea también si
podemos hablar de la salud mental como una característica estable o bien
situacional, aunque ella misma se mantiene en una posición intermedia.

1692
Entiende además que la ausencia de enfermedad mental es un criterio
necesario pero no suficiente para tener salud mental positiva.

Habla de la felicidad como un criterio de salud mental, definiendo la felicidad

como un producto de la interacción persona-ambiente. Esto sólo sería posible
si existiera una predisposición intrínseca de la persona hacia la felicidad, y no
siendo esta únicamente dependiente de las situaciones extrínsecas. A pesar de
esto, las grandes variaciones del ambiente requerirán una adaptación general
por parte de la persona, es decir, influirán en gran medida en la salud mental
de la persona.

Explora también la relación entre salud mental y enfermedad, explicando que

todas las personas tendrían tanto aspectos sanos como enfermos; sin
embargo, en la práctica clínica los profesionales tienden a ser más sensibles a
las manifestaciones de los trastornos que a los aspectos mentalmente sanos
de las personas a las que atienden.

La autora defiende además que para un correcto mantenimiento de la salud

mental son más relevantes las redes sociales de la persona que el ambiente
físico en el que se desenvuelven (9,10).

Jahoda desarrolla una concepción de la salud mental positiva basada en la

interrelación de 6 criterios generales, y 16 dimensiones específicas (1,9,10):

Criterio 1: Actitudes hacia uno mismo: aspectos relacionados con el

autoconcepto y la autopercepción. Incluye las dimensiones específicas:

Accesibilidad del yo a la conciencia: relacionado con el autoconocimiento, la

capacidad de acceder al conocimiento personal cuando es apropiado.

Concordancia del yo real-yo ideal: capacidad de la persona de percibirse de

forma objetiva y ajustada a la realidad, diferenciando lo que se es de lo que nos
gustaría ser. Implica además aceptación de la realidad sin temor a ser lo que
es. La persona sana parte de un yo-real, aunque mantiene un yo-ideal que
promueve el crecimiento personal.

Autoestima: hace referencia a los sentimientos que se tienen hacia uno mismo.
Implica autoaceptación tanto de los aspectos positivos como de los defectos.

1693
Sentido de la identidad: conocimiento de la persona de quién es, sin dudas
acerca de su identidad, a través de la autoaceptación.

Criterio 2: Crecimiento y autoactualización: también puede entenderse

como crecimiento personal. Se divide en dos dimensiones:

Motivación por la vida: entendida como el deseo de alcanzar metas superiores,

de realizar proyectos a largo plazo. El nivel de tensión por conseguir dichas
metas, en la persona mentalmente sana, genera una sensación placentera y
estimulante, una visión optimista del futuro.

Implicación en la vida: esta dimensión permite a la persona participar en las

actividades que demanda la vida diaria: el aspecto laboral, social, o las
actividades de ocio. Implica además preocuparse por la vida de los demás
como parte de la propia, empatizando y comprendiendo a los demás.

Criterio 3: Integración: entendida como interrelación de todos los procesos de

la persona. Puede ser entendida a partir de tres perspectivas:

Equilibrio psíquico, de los fenómenos conscientes, preconscientes y

subconscientes (el yo, el superyó y el ello) de la psicología de la persona, de
forma que predomine en cada caso uno u otro en función de la situación.

Filosofía personal sobre la vida, que guía el crecimiento personal y el

comportamiento.

Resistencia al estrés, según la capacidad de responder ante la ansiedad. Una

persona con salud mental positiva utiliza unas adecuadas estrategias de
afrontamiento y mantiene la integración ante las situaciones estresantes.

Criterio 4: Autonomía o independencia, haciendo referencia a la forma de

relacionarse la persona con el ambiente. Una persona mentalmente sana
posee cierto nivel de autonomía, y es capaz de decidir aquellos factores
ambientales que prefiere aceptar o rechazar. Este criterio se divide en dos
subcriterios:

Autorregulación, entendida como la capacidad para guiar el propio

comportamiento, de forma acorde a las necesidades y las metas personales.

1694
Conducta independiente. Permite mantener un comportamiento estable ante
estresores externos que podrían producir desequilibrios emocionales, como
frustraciones o demandas sociales.

Criterio 5: Percepción de la realidad, lo más objetiva posible para permitir

interacciones adecuadas entre la persona y el medio ambiente. Se subdivide
en dos criterios:

Percepción objetiva: Jahoda entiende que la realidad no puede percibirse de

forma totalmente objetiva y que, por tanto, cada persona la percibirá de una
forma particular. La forma sana de percibir la realidad sería aquella que permite
la satisfacción de necesidades y deseos sin necesidad de distorsionarla.

Empatía o sensibilidad social: percepción de los sentimientos de los demás,

siendo la persona sana capaz de llegar a conclusiones objetivas acerca de los
mismos y actuar en consecuencia.

Criterio 6: Dominio del entorno: capacidad para desenvolverse en la realidad.

Es el criterio más utilizado para valorar la salud mental. Se divide en seis
dimensiones:

Satisfacción sexual, entendida como la capacidad para mantener relaciones

sexuales satisfactorias.

Adecuación en el amor, el trabajo y el tiempo libre, siendo capaz de mantener

todas las esferas en equilibrio.

Adecuación en las relaciones interpersonales, siendo capaz de mantener

relaciones satisfactorias que lleven a la consecución de metas comunes,
aunque manteniendo siempre el desarrollo individual.

Habilidad para satisfacer las demandas del entorno, siendo capaz de responder
ante diferentes situaciones.

Adaptación y ajuste, llegando a un equilibrio entre las necesidades, las

habilidades personales, y la realidad del ambiente. La persona con salud
mental positiva será capaz de adaptarse al entorno cuando este sea invariable,
o bien de adaptar el entorno a sus necesidades.

1695
Resolución de problemas, teniendo en cuenta tanto el éxito en los mismos
como el proceso de resolución en sí, ya que en ocasiones la persona sana
puede no tener éxito por las circunstancias externas.

Jahoda considera que todos estos criterios están interrelacionados, siendo más
o menos predominantes en función de la situación personal en los diferentes
momentos de la vida. La autora describió estos criterios a nivel teórico; sin
embargo, nunca realizó una investigación que demostrara su validez empírica
(9,10).
Basándose en el planteamiento teórico de Marie Jahoda, Teresa Lluch
desarrolló su propio Modelo Multifactorial en un intento de hacerlo más
operativo y diseñar un instrumento que permitiera valorar la salud mental
positiva.
Lluch considera de gran importancia en sus investigaciones la relación
existente entre la salud física y la mental. Entendiendo la salud mental positiva
como un aspecto importante de la salud global de la persona, concluye que
esta puede actuar como un factor protector de la salud física (9).

En sus investigaciones empíricas comprobó que no se cumplía el modelo de 6

criterios divididos en 16 dimensiones de Jahoda (11), por lo que lo adapta a
una estructura más simple de 6 factores generales (9).

Factor 1: Satisfacción personal: compuesto por aspectos relacionados con la

satisfacción con uno mismo, su vida y su futuro. Estos aspectos son:

Autoconcepto / autoestima.

Satisfacción con la vida personal.

Perspectiva optimista de futuro.

Factor 2: Actitud prosocial: se relaciona con la predisposición a escuchar,

comprender y ayudar. Incluye:

Predisposición activa hacia lo social.

Actitud social “altruista” de ayuda / apoyo.

Aceptación de los demás y de los hechos sociales diferenciales.

1696
Factor 3: Integración: es según la autora la capacidad de mantener el
equilibrio emocional ante situaciones conflictivas o presiones externas
desfavorables, o ante pensamientos negativos. Se incluyen los criterios
específicos:

Capacidad para el afrontamiento del estrés y de las situaciones conflictivas.

Equilibrio emocional.

Tolerancia a la frustración, la ansiedad y el estrés.

Factor 4: Autonomía: definida como la capacidad de tener criterios propios y

actuar independientemente, sin que las opiniones de los demás influyan de
forma negativa a la hora de tomar decisiones. Engloba:

Capacidad para tener criterios propios.

Independencia.

Autorregulación de la propia conducta.

Seguridad personal y confianza en sí mismo.

Factor 5: Resolución de problemas y autoactualización: se define como la

búsqueda activa de soluciones frente a problemas ambientales, y el desarrollo
de crecimiento personal. Los subfactores incluidos son:

Capacidad de análisis.

Habilidad para tomar decisiones.

Flexibilidad / capacidad para adaptarse a los cambios.

Actitud de crecimiento y desarrollo personal continuo.

Factor 6: Habilidades de relación interpersonal: relacionado con la

capacidad para la interacción con los demás y la empatía. Se recogen los
subfactores:

Capacidad para establecer relaciones interpersonales.

Empatía y capacidad para entender los sentimientos de los demás.

Capacidad para dar apoyo emocional.

1697
Capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales íntimas.

Lluch configura además un cuestionario para la evaluación de la salud mental

positiva conformado en un primer momento por 176 ítems, pasando
posteriormente a 60 y, más tarde, a 39 (ANEXO 1).

Este modelo sería más coherente en la actualidad con los conceptos que se
utilizan para valorar la salud mental positiva, así como con los programas de
prevención y promoción de la salud.

La Salud Mental Positiva como concepto

La salud mental, y la propia salud mental positiva como concepto específico,

son el resultado de la interacción de numerosos factores. Estos permiten
profundizar en su conocimiento y abordaje, así como facilitar su medición y la
de la efectividad de las intervenciones que se desarrollan.

Son varios los conceptos que se relacionan con el conocimiento de la salud

mental positiva. Tienden a ser conceptos que pueden ser analizados desde
diversas perspectivas, lo que hace que definirlos resulte en ocasiones una
tarea difícil. Se trata además de conceptos interrelacionados entre sí. Los
descritos a continuación son los más relevantes:

La felicidad y el optimismo. Se trata de conceptos fundamentalmente

intrínsecos; es decir, precisan de una predisposición natural de la persona,
además de las relaciones afectivas y de los principios vitales. Conforman
estados emocionales positivos e influyen en muchas áreas de la vida, entre
ellas en la salud. Las emociones positivas permitirán mejorar la forma de
percibir las situaciones y la capacidad de afrontamiento, relacionándose estas
directamente con la salud mental positiva.

La satisfacción. Es considerada el componente afectivo de la calidad de vida.

Se entiende que las perspectivas subjetivas de las diferentes situaciones, los
sentimientos y las vivencias de las mismas, son más importantes para la salud
mental que la propia gravedad de la situación. Se utiliza como criterio para
evaluar el bienestar subjetivo y la calidad de vida percibida, tanto de forma
global como en diferentes áreas vitales.

Bienestar y calidad de vida. El concepto de bienestar ha quedado en los

últimos años integrado como dimensión de la calidad de vida, siendo esta más

1698
operativa y medible. Es de destacar que, a pesar de ser un término
esencialmente positivo, la mayor parte de los estudios relacionados con la
salud mental valoran la calidad de vida de personas diagnosticadas con
enfermedades psiquiátricas.

Promoción de la salud mental

Como ya se ha descrito, la salud mental positiva está enmarcada en el ámbito

de la promoción de la salud mental. Las intervenciones se dirigirán por lo tanto
a potenciar las capacidades positivas de las personas, partiendo generalmente
de la ausencia de enfermedad.

La promoción de la salud mental se pone en relevancia en el Libro Verde de la

Unión Europea (12). En este documento se da especial importancia a la
promoción en diferentes escenarios en los que transcurre la vida diaria de las
personas, como pueden ser los centros escolares y laborales, así como la
intervención en personas mayores y grupos vulnerables, como son la población
de capas sociales y económicas más bajas, los inmigrantes y otros grupos
marginados, por tener mayor vulnerabilidad al desarrollo de enfermedades
mentales.

Desde este punto de vista de la promoción se han desarrollado algunos

programas relacionados con los factores implicados en la salud mental positiva.
Por ejemplo, la actitud prosocial y las habilidades de relación interpersonal son
aspectos que pueden entrenarse desde una perspectiva positiva. Así, existen
programas de promoción que se basan en el entrenamiento de la empatía, la
comunicación, la asertividad, las habilidades de liderazgo,… Lo mismo sucede
con los programas de habilidad para la resolución de problemas.

La autonomía suele ser uno de los objetivos básicos de los programas de

promoción de la salud, así como de tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, planteándose normalmente desde el punto de vista de la
funcionalidad entendida como la capacidad para realizar las actividades de la
vida diaria (9).

Lluch propone como instrumento básico para la promoción la educación en

salud mental positiva; es decir, la transmisión de conocimientos que permitan
desarrollar comportamientos saludables por iniciativa propia, y el entrenamiento
en habilidades como el afrontamiento del estrés y la relajación, la resolución de

1699
problemas, o las habilidades sociales. Se favorecerán principalmente la
autocompetencia y la confianza, mejorando de esta forma el bienestar (9).

La opinión de enfermeros residentes de salud mental

En el debate realizado con residentes de enfermería de salud mental se

cuestionaron diferentes temas en relación con la salud mental positiva y la
promoción de la salud en la actualidad. Se discutió principalmente alrededor de
tres temas: la salud mental positiva de las personas con trastorno mental, la
salud mental positiva como objetivo de la residencia de salud mental y en la
Red de Salud Mental, y la salud mental positiva de los profesionales de la
salud.

En cuanto a la salud mental de las personas con trastornos mentales,

todos los participantes coincidieron en que sí pueden tenerla. Sin embargo,
contarían con muchas más complicaciones, relacionadas principalmente con
síntomas propios de la enfermedad: anhedonia, apatía, distimia,… “La
enfermera debe ser más insistente en la promoción de salud mental positiva en
estos grupos de población”.

Salud mental positiva como objetivo de la especialidad y en la Red de

Salud Mental: los residentes consideran que la promoción de la salud en
general cuenta con numerosos problemas para su aplicación en los diferentes
recursos asistenciales. Las razones principales consideradas en el debate
fueron: la falta de recursos destinados a esta actividad por parte de las
instituciones, la baja implicación por parte de la enfermería, y la escasa
concienciación de la población sana para demandar atención. Algunos de los
verbatim recogidos en relación a este tema son los siguientes:

“La promoción no se contempla en el Sistema Nacional de Salud”

“Para que se reconozcan las actividades de promoción sería

importante operativizarlas, incluirlas en registros como el resto de
actividades de Atención Primaria”

“La promoción en este sistema se ve como tiempo “perdido” con

población sana, solo se contempla la curación”

“Socialmente está menos visto, es menos medible”

1700
Se considera además que la promoción de la salud mental positiva no solo
deber ser un objetivo propio de nuestra especialidad; debe ser un objetivo
compartido, presente en todas las especialidades: “no sólo debe hacerse por
parte de los profesionales de salud mental, si no en todos los ámbitos: la
enfermería comunitaria, las matronas…”. Se considera prioritario además en el
ámbito de la educación: “sería imprescindible la promoción de salud mental
positiva en los centros escolares, desde el inicio de la educación”.

En cuanto a la aplicación en la Red de Salud Mental, los residentes están

de acuerdo en que la promoción de salud mental positiva sería una
intervención a realizar en los CSM, trabando la parte sana de las personas
diagnosticadas con trastornos mentales, así como realizando actividades
de promoción en personas “sanas”.

La salud mental positiva de los profesionales de la salud: en el debate

se pone en consideración que en ocasiones es difícil mantener la salud
mental por la gran cantidad de estrés a la que estamos expuestos: “¿Cómo
vamos a ayudar si no sabemos ayudarnos nosotros?”. Además, se habla
de ciertas dificultades como profesionales de la salud mental: “Hay que
tener mucha fortaleza mental para afrontar la vulnerabilidad y los
problemas de los demás”, “a veces hay que parar para cuidarse”.

Consideran complicado así mismo mantener la capacidad de cuidar en

momentos más estresantes o de mayor carga de trabajo: “hay días que en
las guardias, cuando son muy estresantes, no te ves capaz de ayudar a los
demás; lo paso mal porque no puedo, quiero pero no puedo”

Se destaca la importancia del trabajo en equipo, para ser capaces de poner

un límite y contar con ayuda cuando ya no se puede realizar una asistencia
adecuada: “necesitas alguien que te recoja, que tu propio equipo te ayude
a marcar ese límite”

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

El desarrollo de los distintos modelos teóricos relacionados con la salud mental

positiva ha posibilitado la comprensión y sistematización del concepto, así
como su inclusión en programas políticos y sanitarios. Sin embargo, aún existe
desconocimiento y resistencia a la realización de intervenciones de promoción
de salud mental positiva en los diferentes recursos asistenciales. En los últimos

1701
años, han salido a la luz algunas investigaciones en relación a este tema,
aunque en un número muy escaso. Por ello, se hace necesario desarrollar más
investigación de calidad.

Los modelos teóricos nos permiten además una mejor implementación de las
actividades de promoción de la salud mental positiva. Gracias a los términos
relacionados con la misma, como son la calidad de vida, el optimismo, la
felicidad,… se hace más sencilla la medición de la efectividad de las
intervenciones realizadas. Además, gracias al Modelo Multifactorial de Teresa
Lluch y al cuestionario desarrollado por la misma autora, contamos con un
instrumento de medida validado del nivel de salud mental positiva. Sus 6
factores generales y subfactores pueden ayudarnos así mismo a determinar las
necesidades sobre las que podemos intervenir para mejorar la salud mental de
la población.

En cuanto a la opinión de los residentes de salud mental incluidos en el debate,

destaca la unanimidad en las respuestas obtenidas. Consideran que la
promoción de la salud mental positiva está adecuadamente incluida en sus
planes formativos como residentes; sin embargo, están de acuerdo en que
debe ser un objetivo común en todas las especialidades, ya que es un tema
relevante en todos los ámbitos de la vida, destacando en importancia en la
salud comunitaria y familiar así como en los centros escolares. Sin embargo,
destacan también la dificultad de la implementación de las actividades de
promoción en los centros asistenciales, debido a la falta de apoyos y recursos,
y también al desconocimiento por parte de la población de las actividades de
enfermería y la falta de implicación en general por parte de los profesionales
enfermeros. Como soluciones principales se proponen la operativización o
registro de las actividades de promoción de la salud.

Específicamente en cuanto a los centros pertenecientes a la red de salud

mental, opinan que el sitio más adecuado para la promoción son los Centros de
Salud Mental. Sin embargo, actualmente en estos centros se aborda
mayoritariamente la patología: los profesionales de la salud mental trabajan
principalmente en el ámbito de la enfermedad mental, y las diversas
perspectivas de los avances clínicos están centrados fundamentalmente en el
tratamiento de la sintomatología clínica.

1702
Dan gran importancia también a la promoción de la salud mental positiva entre
los propios profesionales de la salud, ya que opinan que sin un adecuado
bienestar mental es muy difícil atender adecuadamente a la población, así
como promover la salud mental. En este aspecto, se da especial relevancia al
trabajo en equipo y al apoyo entre profesionales.

Resulta importante antes de finalizar hacer una reflexión acerca de la salud

mental positiva y la estructura social en la que vivimos. Actualmente no se
contempla la necesidad de espacios y tiempos suficientes para adaptarnos a
las emociones negativas con normalidad. Somos requeridos para realizar
nuestras obligaciones laborales y sociales con normalidad, independientemente
de las vivencias o duelos a los que nos estemos enfrentando. Tener una buena
salud mental positiva consiste en una adecuada adaptación a las situaciones
estresantes, pero en ocasiones dependemos de que las situaciones externas
nos permitan desarrollarla.

BIBLIOGRAFÍA

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19/02/2017.

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Communities and STAKES; 2004. Disponible en:
www.ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/action_1997_
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1703
5.Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización.BOE;2006(222).p.16212. Disponible en:
https://www.boe.es/buscar/pdf/2006/BOE-A-2006-16212-consolidado.pdf
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//EP//NONSGML+REPORT+A6-2009-0034+0+DOC+PDF+V0//ES. Consultado:
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9.Lluch Canut, MT. Construcción de una escala para evaluar la salud mental
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10.Jahoda, M. Current concepts of positive mental health. Nueva York: Basic

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11.Lluch Canut, MT. Evaluación empírica de un modelo conceptual de salud

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mental de la población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia
de salud mental. Bruselas; 2005. Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/ment
al_gp_es.pdf. Consultado: 21/02/2017

1704
El papel de la Enfermera Especialista en Salud Mental en la aplicación de
terapias para el Trastorno Límite de la Personalidad.

AUTORES: Gordillo Urgel, Isabel Sánchez Sánchez, Carolina Sarmiento

Berjón, Sonsoles Sanchidrián Martín, Noa Manuela Paradelo Rodríguez.

INTRODUCCIÓN
El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), se define según el DSM V como
“Un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa”1.
Las personas con TLP suelen presentar impulsividad, relaciones sociales
caóticas e intensas, e inestabilidad afectiva. Son muy dependientes de los
demás, y esperan que esa persona de la que ellos dependen tanto, se
comporte de la misma manera hacia ellos, demostrándoles que son también el
centro de su mundo. Es por esto que las relaciones sociales suelen ser
caóticas y tienden a tener una sensación crónica de vacío2.
Además, a veces aparecen conductas paradójicas en las que, por ejemplo,
para conseguir cariño y afecto de una persona utilizan conductas manipulativas
e incluso agresivas, lo que provoca un efecto contrario a lo que querían
conseguir. Los gestos autolíticos y las ideas de suicidio son también
frecuentes, motivados por la sensación de vacío al no estar satisfecho con sus
relaciones sociales, y por su impulsividad característica2.
Tienen baja o nula tolerancia a la frustración, al igual que a las críticas hacia su
comportamiento. Esto último se debe a que presentan locus del control externo
(lo que acontece en su vida es responsabilidad de las personas de su
alrededor)2.
Todo este conjunto de manifestaciones les puede llevar a tener una baja
autoestima, depresión, así como ira intensa e inapropiada, la cual van a
manifestar de una manera inapropiada también1.
El TLP supone un reto en su tratamiento, porque no existen fármacos
específicos, ni se han encontrado terapias psicológicas y psicosociales que
sean 100% efectivas con este tipo de personas2.
En contraste, se han desarrollado terapias psicológicas y psicosociales, que
ayudan a mejorar los síntomas de la enfermedad y a conseguir una mayor
calidad de vida. Los resultados obtenidos son muy dispares. Algunas terapias

1705
han conseguido buenos resultados y está recomendada su utilización en guías
de práctica clínica (GPC). Por ejemplo, la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC)
es la más desarrollada y específica para el TLP. Mientras que otras, no han
demostrado tener la eficacia necesaria para ser de utilidad 3.
Como residentes de Enfermería de Salud Mental, nos planteamos si sería
posible que las Enfermeras Especialistas en Salud Mental participen en la
aplicación de terapias de esta índole, con el objetivo de mejorar la calidad de
vida de las personas diagnosticadas de TLP.
OBJETIVOS
Determinar el papel de la Enfermera Especialista en Salud Mental en las
terapias que se aplican a las personas con TLP
METODOLOGÍA
Este trabajo se realiza mediante una revisión bibliográfica sobre el TLP y las
diversas terapias psicológicas más frecuentemente utilizadas y que mejores
resultados han arrojado en el tratamiento de este trastorno.
Como criterios de inclusión para la utilización de la bibliografía en dicho trabajo
se marcó que no tuvieran una antigüedad superior a 15 años.
Para ello se utilizaron las bases de datos: Cuiden, Cochrane.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: Trastorno Límite,
Trastorno de la Personalidad, Terapia, Enfermería.
DESARROLLO
La prevalencia del TLP se estima en un 1’6%, aunque podría ser mayor
llegando a un 5’9% en la población general. En los usuarios de los centros de
salud mental, su prevalencia es de entre el 6% y el 10%; mientras que en los
pacientes hospitalizados su prevalencia es de un 20%1.
No existe ninguna terapia que cubra todos los aspectos emocionales,
cognitivos y conductuales que pueden verse afectados en las personas con
TLP. Pero sí existen diferentes terapias que ayudan a mejorar diferentes
aspectos que interfieren en la vida diaria de las personas con TLP.
La terapia a utilizar dependerá de las características de la persona, así como
de la situación en la que se encuentre en ese momento. Por ejemplo, cuando
ingresa en una unidad de agudos una persona con un TLP por un intento de
suicidio, lo más prioritario en este caso será intervenir en las tentativas
suicidas, así como en el sentimiento subyacente que le impulsó a cometer
dicho acto suicida. Mientras que en otra persona estas ideas suicidas pueden

1706
no estar muy presentes en el momento actual, pero en cambio tiene graves
problemas familiares debido a su inestabilidad emocional e impulsividad, y por
tanto donde deberemos incidir será en estos aspectos. Las terapias a realizar
en un caso o en el otro, serán muy diferentes.
De esta forma, es necesario hacer una adecuada valoración de cada persona y
no estandarizar una u otra intervención exclusivamente por el diagnóstico
médico.
Según la GPC sobre el TLP de Cataluña del 2011, “las terapias psicológicas y
psicosociales para las personas con TLP las realizan psicólogos, psiquiatras,
personal de enfermería y otros profesionales de la salud mental que cuentan
con formación avanzada”3.
Tras una revisión bibliográfica de las terapias existentes que pueden ser
utilizadas en las personas con TLP, y valorando la eficacia que han tenido
estas en diferentes estudios, concluimos que las terapias más eficaces a la
hora de tratar el TLP son las siguientes:
Psicoeducación: Consiste en la educación que se le da a una persona afectada
por un Trastorno Mental Grave (TMG), para que entienda y sea capaz de
manejar su enfermedad. Para ello es necesario el empoderamiento del
paciente y que este pueda participar de forma activa en el tratamiento de su
enfermedad. Se refuerzan los puntos fuertes, los recursos y las habilidades
personales del paciente, y se proporciona información sobre el curso de su
enfermedad.
Un estudio evidenció su eficacia en el control de la impulsividad emocional y en
la inestabilidad de las relaciones en pacientes con TLP3.
Terapia cognitiva centrada en esquemas: Esta terapia se basa en el concepto
de esquemas, entendido como una estructura cognitiva que aprende y organiza
la percepción de la realidad. Estos esquemas, forman las creencias nucleares,
básicas y fundamentales que la persona tiene sobre sí misma y su mundo. Se
trata de reglas absolutas adquiridas desde la niñez, a las cuales es muy difícil
acceder y modificar, ya que constituyen los cimientos de nuestra identidad 4.
La terapia cognitiva centrada en esquemas consiste en identificar las creencias
nucleares de la personas con TLP y animarlas a replanteárselas. El objetivo, es
que vean que esas creencias no les han ayudado a adaptarse en situaciones
adversas anteriormente, y se pregunten si realmente creen que les pueden
ayudar a afrontar la situación en la que actualmente se encuentran. De esta

1707
manera conseguiremos que la persona se replantee los esquemas de su propia
identidad, y así será factible su modificación3.
Existen 3 estudios que avalan la eficacia de esta terapia, reduciendo los
síntomas del TLP, mejorando la recuperación clínica y la calidad de vida 3.
Terapia dialéctico-conductual (TDC):3,5 “La dialéctica hace referencia a un
diálogo desde diferentes puntos de vista, basado en la aceptación de distintas
posiciones, para acercarse a una realidad integrada”. Este enfoque favorece la
adherencia a la terapia y la relación terapéutica.
Se trata de una terapia cognitivo-conductual abordada desde la perspectiva de
la dialéctica. Utiliza técnicas de 4 grupos de procedimientos cognitivo-
conductuales: entrenamiento de habilidades (de conciencia, efectividad
interpersonal, regulación emocional y tolerancia al malestar), manejo de
contingencias, exposición y modificación cognitiva.
Es la terapia que mejores resultados ha dado en pacientes con TLP y a la que
más estudios avalan. La TDC reduce la frecuencia de intentos de suicidio así
como las ideas suicidas y la depresión. Por otro lado, reduce el abandono de la
terapia y el ingreso de las personas con TLP.
Terapia basada en la mentalización:3 Esta terapia se basa en el concepto de
que el TLP es un trastorno relacionado con la falta de apego y de
mentalización. En este contexto la mentalización es entendida como “la
capacidad de entender los estados mentales propios y de los demás”. El
objetivo de esta terapia es aumentar la capacidad autorreflexiva del paciente.
El entorno más favorable para su realización es un entorno ambulatorio, como
por ejemplo hospital de día.
Esta terapia además de ayudar a reducir la sintomatología del TLP, también
mejora la función social y laboral de la persona.
Intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación: 3
Combina psicoeducación y ejercicios en grupo. Se considera que la
generalización de las actividades realizadas durante la terapia a la vida
cotidiana del paciente es algo primordial, así como la asignación de tareas a
cada persona para realizarlas en el domicilio.
Cada persona deberá rellenar de forma diaria un cuestionario de monitorización
sobre:
Desencadenantes emocionales de sus impulsos de autolesionarse, y sí lo han
hecho.

1708
Identificación de emociones y la información que estas les proporcionan.
Las consecuencias de la falta de voluntad emocional
La realización de acciones coherentes con sus objetivos vitales
De esta terapia solo se ha realizado un pequeño estudio con una muestra poco
significativa (22 pacientes), no obstante arrojó resultados positivos en cuanto a
las autolesiones, al control emocional, la evitación, y otros síntomas como
ansiedad, depresión y estrés.
CONCLUSIONES
Las enfermeras especialistas en salud mental pueden intervenir
proporcionando educación para la salud, guiando y orientando a la persona en
el proceso de su enfermedad, favoreciendo su autoaceptación y su capacidad
de autorreflexión6.
Es competencia de la Enfermera Especialista proporcionar unos cuidados
integrales a las personas con alteración de la salud mental, y su formación
como especialista la prepara para intervenir en la realización de las terapias
indicadas en el TLP3.
BIBLIOGRAFÍA

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diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA. Asociación Americana de
Psiquiatría; 2013.
2. Caballo VE. Manual de trastornos de la personalidad. Descripción,
evaluación y tratamiento. 1st ed. Madrid: Síntesis; 2004.
3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de
la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía
de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona:
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la
Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salud.
Generalitat de Catalunya; 2011.
4. Keegan E. Abordaje cognitivo del Trastorno límite de la Personalidad.
Vertex Rev. Arg. De Psquiat. 2004;15:287-294.
5. Aramburú Fernández B. La terapia dialéctica conductual para el
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1996;4(1):123-140.
6. Castro Muñiz S. Enfermería en el trastorno límite de la personalidad.
Hygia de enfermería. 2013;(82):59-65.

1709
 Propuesta para la elaboración de un Hospital de Día Psiquiátrico.

AUTORES: Cristina Rodríguez Mesanza, Carmen María Martos Millán, Beatriz

Prieto Villegas, Carles Martí Millet, Nazaret Vico Moya.

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de personas que padecen una enfermedad psiquiátrica,

muchas veces lo hacemos haciendo referencia a pacientes en situación de
enfermedad crónica. Personas que seguramente hayan pasado por varios
episodios agudos a lo largo de su vida, con los consiguientes ingresos en
unidades de psiquiatría y en muchos casos suponiendo todo esto lazos
sociales deteriorados. (1)

Es por ello, que la implementación de servicios capaces de ofertar distintas

modalidades de tratamiento, que se puedan ajustar a las necesidades de cada
paciente durante las diferentes etapas de la vida, mejoraría su calidad de vida.

El hospital de día se trata de una hospitalización parcial. Es un programa de

tratamiento ambulatorio, activo y de tiempo limitado que ofrece servicios
clínicos estructurados, coordinados y terapéuticamente intensivos dentro de un
ambiente terapéutico estable. Emplea un esquema integrado, global y
complementario de enfoques reconocidos de tratamiento. Los programas están
designados para servir a personas con deterioro significativo secundario a un
trastorno psiquiátrico, emocional o conductual, y también para tener un impacto
clínico significativo sobre el sistema de apoyo del paciente. El programa debe
ser una unidad organizada, separada e identificable aunque integrada dentro
de la continuidad de servicios de salud mental. (2)

Esta anterior, se trata de una definición extensa y complicada sobre lo que

sería un Hospital de Día o dispositivo de hospitalización parcial, sin embargo,
se puede desglosar, de forma que queden destacadas las características más
importantes del servicio:

- Tratamiento activo, intensivo y de tiempo limitado.

- Resultados efectivos y eficientes en un tiempo limitado.

1710
- Función coordinada, global y complementaria. (integrada en la red de
cuidados)
- Ambiente terapéutico (sistema de apoyo del paciente)

El hospital de día se trata de un dispositivo intermedio, en la red de servicios

comunitarios, que permite un abordaje intensivo e integral bio-psico-social a
enfermos que no requieren ingreso, pero que se encuentran en una situación
clínica y social de alta inestabilidad. Este dispositivo funciona en régimen de
hospitalización parcial, de forma que durante el proceso de tratamiento de esta
inestabilidad, no se rompan los lazos que les unen a los pacientes, a su familia
y a la comunidad. (1, 2) Es un recurso terapéutico que utiliza el paciente y por
extensión sus familiares durante una parte del día durante un tiempo limitado.
Periodo cuya duración es variable, dependiendo del “proyecto terapéutico
individualizado” propio de cada paciente. (2)

Si hablamos de la historia de los Hospitales de día, podemos observar como no

es algo innovador, sino que ya tiene un largo recorrido histórico. En 1931 se
creó el “Decreto sobre la asistencia de enfermos mentales”. En este, ya se
hablaba sobre la reducción de los periodos de internación de pacientes con
patología mental. Existiendo así mayores posibilidades de retomar la unidad
familiar.

De esta manera, se hacía todo lo posible para que los pacientes internados
durante un largo plazo pudieran ser dados de alta, y devueltos a sus grupos
familiares o a la comunidad que los aceptase con posibilidades de
rehabilitación definitiva y que en caso de volver, fuese para el control del
tratamiento. (2, 5)

Esto favoreció así, que más adelante en 1935 abriera el Hospital de Día de la
Dehesa de la Villa de Madrid, misma fecha en la que nacen los Hospitales de
Día de la antigua Unión Soviética. Sin embargo, mientras que en España
debido a la guerra y las posteriores condiciones políticas se retrasó el avance,
y la “Reforma Psiquiátrica” perdió impulso; en otros países occidentales como
Estados Unidos, Canadá o América Latina durante los años sesenta estos
movimientos fueron impulsados. Los Hospitales de Día se formaron como una
novedosa alternativa a la hospitalización psiquiátrica tradicional. Así
comenzaron las primeras experiencias en el campo de las terapias grupales

1711
entre pacientes y sus familias, donde los pacientes permanecían en un servicio
ambulatorio.

Por último, cabe explicar que en España este cambio no se caracterizó hasta la
aprobación de la ley General de Sanidad en 1986, donde dice: “La atención a
los problemas de salud mental de la población se realizara en el ámbito
comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los
sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio…”. Es decir, se
propuso la concepción del paciente como un ser bio-psico-social en tratamiento
de una patología mental, que se sustentaría sobre los siguientes principios: (2,
5, 6)

- El hospitalismo produce cronicidad y más enfermedad.

- El enfermo puede ser activo en su curación
- La familia y el medio deben de formar parte en la cura
- La patología mental es compatible con la vida en sociedad
- Se debe escuchar al que habla aunque esa palabra sea emitida por un
sujeto mentalmente enfermo.

OBJETIVOS

- OBJETIVO PRINCIPAL: Reunir toda la información necesaria para la

creación de un HDD psiquiátrico, de forma que se concrete el tratamiento
para pacientes de salud mental que favorezca la continuidad de cuidados
en un ámbito ambulatorio y comunitario.
- OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE HOSPITAL DE DÍA:
 Objetivos generales: (4, 5)
 Contribuir a reducir el estigma que tienen las personas con trastornos
de la personalidad severa.
 Favorecer la continuidad de cuidados de la persona en el ámbito
comunitario.
 Reducir costos respecto a la hospitalización breve (disminuyendo el
tiempo e interacción, evitando ingresos y reingresos).
 Mejorar el costo – efectividad del tratamiento integral en personas
con trastorno de la personalidad severo.
 Favorecer el inicio del proceso de rehabilitación y re-ordenamiento de
actividades de la vida cotidiana del paciente, logrando la reinserción

1712
 socio comunitaria, de forma que se reduzca la vulnerabilidad
psicosocial.
 Realizar un tratamiento bio – psico – social del paciente y su entorno
familiar.
 Objetivos específicos: (4)

 Mejorar la resolución de episodios agudos

 Prevenir recaídas
 Disminuir el número y el tiempo de hospitalizaciones breves
 Mejorar la dinámica familiar y/o ambiental susceptible de
desestabilizar a la persona en tratamiento.
 Mejorar la adherencia al tratamiento
 Favorecer la prevención y resolución de problemas de salud general
no atendidos previamente, muchos de los cuales pudieran actuar
eventualmente como causa de descompensación y hospitalización
psiquiátrica.
 Favorecer la incorporación de los familiares al proceso terapéutico.
 Ayudar a pacientes a lograr un grado de autonomía que haga posible
una actividad, laboral o académica aceptable.
 Evitar lo más posible el deterioro que la evolución de la enfermedad
mental produce.
Es fundamental el hecho de considerar que el tratamiento de la patología activa
es el que condiciona la presencia y permanencia del enfermo en el dispositivo.
El cese o la mejoría de dicho cuadro clínico activo supondrían el alta por
enfermedad y la derivación, si procede, a otro dispositivo asistencial

- OBJETIVOS Y FUNCIONES TERAPEUTICAS: (9)

 Actuar sobre el cuadro clínico: que presenta la enfermedad, y buscar
la mejoría, la desaparición de los síntomas y la revisión total o parcial de
estos.
 Actuar sobre las circunstancias sociales y familiares: que moldeen
el curso, la respuesta terapéutica y el pronóstico de la enfermedad.
 Actuar sobre las secuelas del proceso patológico: siguiendo
aquellas transitorias o estables, ya sean debidas a la propia patología o
secundarias a los tratamientos instaurados.

1713
  Actuar sobre las consecuencias sociales de la enfermedad:
favorecer la actitud de colaboración de su entorno inmediato, así como
su integración social.

MATERIAL Y METODOS

Los criterios utilizados para considerar los estudios aptos para la revisión se
han delimitado por los participantes, por los tipos de intervención, las medidas
de resultados, los estudios, el idioma, y la fecha de realización.

- Tipos de participantes: enfermos con patología psiquiátrica que acuden al

servicio de Hospital de día.
- Tipos de intervención: Intervenciones y metodología enfermera en los
Hospitales de Día psiquiátricos.
- Tipos de medidas de resultados: intervenciones realizadas con los
pacientes, coordinación, criterios asistenciales, etc.
- Tipos de estudios: Guías de práctica clínica, Revisiones sistemáticas y
Meta-análisis.
- Idioma: Inglés y español.
- Fecha de realización: Desde el año 2007.

Una vez elaborada la pregunta PICO. Se seleccionaron las palabras clave:

“Hospital de día”, “Salud mental”, “Paciente “y “Justificación”. Estas se
tradujeron a palabras clave DeCS – MeSH, para una mejor estrategia de
búsqueda, “Day hospital”, “Mental health”, “Patient” y “Justification”. Las bases
de datos consultadas para realizar la revisión bibliográfica de publicacines
científicas sobre la elaboración de hospitales de día psiquiátricos fueron
Pubmed, Cochrane Library, Trip DataBase, CUIDEN, RNAO). Limitando la
búsqueda a los últimos 10 años (desde el año 2007), y seleccionando como
idiomas inglés y castellano. Se seleccionaron cuatro artículos entre los que se
priorizaron aquellos en los que la elaboración del Hospital de día y su
justificación quedaba mejor descrita.

DESARROLLO

CRITERIOS ASISTENCIALES Y DE COORDINACIÓN

1714
Los hospitales de día, por su naturaleza y ubicación dentro de la red
asistencial, necesitan estrechas relaciones tanto internas como externas con
otros dispositivos que son fuente y destino de derivación de los pacientes
atendidos. (4) La buena coordinación con otros servicios van a ser
imprescindibles, para el buen funcionamiento del equipo multidisciplinar. (5)

Coordinación externa: En este caso nos referimos a los dispositivos desde

donde se derivan pacientes al hospital de Dia, por ser dispositivos que pueden
exigir una relación estrecha bien sea por reagudizaciones de los cuadros
psicopatológicos ingresados en el hospital de día o bien para tratar posibles
altas. Esta coordinación se realizara según los siguientes criterios: (3, 4)

- Se establecerán criterios de inclusión y exclusión

- El ingreso será programado y la indicación se efectuara desde la USM de
referencia, y/o desde la UHB en colaboración con el equipo de Hospital de
Dia.
- La estancia se determinara en un tiempo limitado, debiendo reanudarse lo
antes posible el tratamiento en la Unidad de Salud Mental de referencia.
- Se establecerán protocolos de derivación y espacios de coordinación con
los diferentes dispositivos implicados en la continuidad de cuidados del
paciente.

Estas coordinaciones, por tanto, se darán en el ámbito sanitario con todos los
dispositivos que atiendan enfermos de salud mental. Estos servicios
dependerán en gran medida de la red de salud asistencial de cada una de las
comunidades. Sin embargo, a continuación se describen algunos de ellos: (3,
4)

- Centros de salud mental comunitarios: centro ambulatorio destinado a

proporcionar tratamiento y seguimiento puntual a pacientes psiquiátricos.
- Unidades de Hospitalización Breve
- Unidades de hospitalización, tratamiento y rehabilitación: rehabilitación a
pacientes estabilizados.
- Unidades de cuidados psiquiátricos prolongados
- Unidades de atención psiquiátrica a domicilio

1715
- Club de enfermedades o centros psicosociales: proporciona cobertura de
ocio y favorecen la resocialización de enfermedades psiquiátricas
establecidas, que viven en la comunidad.
- Talleres protegidos o centros de integración laboral: se trata de un
dispositivo de trabajo protegido para personas con diversos grados de
minusvalía psíquica.

PERFIL DE PACIENTES: (INDICACIONES) (2)

- Padecer trastorno mental grave

- Que el paciente tenga suficiente autonomía personal para vivir en la
comunidad, con o sin apoyo familiar, y poder desplazarse al centro por sus
propios medios.
- Se requiere una capacidad de introspección mínima como para asumir
voluntariamente su asistencia y permeabilidad a los tratamientos.

En cuanto a los criterios de inclusión y exclusión antes comentados se destaca:

(3)

CRITERIOS DE INCLUSION: se recomienda, siempre que sea posible, que los

Hospitales de Dia psiquiátricos sean heterogéneos y tengan programas que
ofrezcan cobertura a las necesidades específicas de distintos tipos de
pacientes.

En cualquier caso, las necesidades de la red de servicios cubren un abanico

amplio de pacientes o grupos específicos.

- Primeros brotes, episodios o fases psicóticas

- Pacientes con patología no estable subaguda o subcronica
- Pacientes que se beneficien de un tratamiento psicoterapéutico individual y
grupal intensivo, así como de intervenciones de reinserción que se puedan
realizar de una forma más beneficiosa para el enfermo que en otros
dispositivos de la red asistencial
- Pacientes muy vulnerables con alto riesgo de recaídas e ingresos
hospitalarios frecuentes.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

1716
- Trastornos mentales orgánicos y trastornos mentales y de comportamiento
debidos al consumo de drogas psicótropas: siempre que en cualquiera de
los casos se trate del diagnóstico principal o único.
- Retraso mental de moderado a grave, incluso cuando se presenta en
comorbilidad otras categorías diagnósticas.
- Edad inferior a 18 años.
- Riesgo suicida sin el suficiente control externo.
- Clínica psicótica aguda o subaguda grave que obligue al internamiento por
auto y heteroagresividad.
- Falta de apoyo familiar y/o social que impide la adecuada atención durante
las horas en que el enfermo permanece en su domicilio o que el paciente no
acate el régimen de hospitalización parcial.
- Paciente con problemas de salud que obliguen a permanecer en un centro
hospitalario.

LA ASISTENCIA AL HOSPITAL DE DÍA PODEMOS DIVIDIRLA EN CUATRO

PERIODOS:

1. Admisión / Ingreso / Adaptación: Se trata del primer momento de

solicitud, aceptación y adaptación al centro. Es el tiempo en el que se
realizan entrevistas al paciente y a los familiares hasta que se acuerde el
ingreso a través del equipo. Una vez que se produce el ingreso, es el
momento de firmar el contrato terapéutico.
Este contrato terapéutico, se puede realizar verbalmente, o podría
realizarse de forma escrita de forma que el paciente lo firmase. Se realiza,
ya que dadas las condiciones especiales del tratamiento en Hospitalización
parcial, los pacientes necesitan mostrar una buena motivación para el
tratamiento. Los pacientes han de comprometerse a completarlo.

2. Tratamiento: Se realizan diferentes intervenciones y terapias que se

explicaran más adelante como son el tratamiento psicofarmacológico,
psicoterapéutico individual y grupal, cuidados de enfermería…
3. Prealta: Se trata del tiempo en el que el trabajo que se puede realizar
desde el centro de Hospital de Día está concluido. Se debe comunicar al
paciente, de forma que se realice un duelo para que la permanencia del
paciente en el servicio no se convierta en iatrogénica.

1717
4. Alta y derivación al servicio de soporte asistencial para seguimiento del
paciente más recomendado. (2, 4)

CARACTERISTICAS DEL HOSPITAL DE DIA Y NECESIDADES DE

PERSONAL

ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL: (3)

Ubicación física: se ha de considerar, primordialmente, los criterios de
accesibilidad para un mejor servicio a la comunidad. Teniendo en cuenta
factores como las distancias y las opciones de transporte público,
aparcamiento, etc. El punto de referencia a valorar es la proximidad a la Unidad
de Hospitalización Breve y a la Unidad de Salud Mental de atención
comunitaria, de forma que las derivaciones entre estas sean lo más fluidas
posibles.
Cada hospital de Dia psiquiátrico ha de cubrir las necesidades mínimas de
espacio:

- Despacho para los facultativos (psiquiatría)

- Despacho para el trabajador social
- Despacho para el terapeuta ocupacional
- Sala de reuniones / biblioteca
- Secretaria y archivo clínico
- Área de enfermería y auxiliares de enfermería junto con un despacho de
observación con material sanitario y de farmacia.
- Almacén de material.
- Salas de grupo, alguna de las cuales preparada para actividades de terapia
ocupacional.
- Sala común para los pacientes, polivalente (sala de estar, juegos de mesa,
comedor, etc.) y un office anexo.

Respecto a los recursos materiales, diagnósticos, terapéuticos y

administrativos:

- Material clínico y de diagnóstico médico.

- Material de enfermería
- Test y otros materiales de diagnóstico clínico
- Material de terapia ocupacional y otras actividades sociabilizadoras

1718
- Material de secretaria

DOTACION Y RECURSOS HUMANOS:

El Hospital de Día debería estar dotado por diferentes profesionales que

trabajasen entre ellos de forma multiprofesional para una mejor atención del
paciente ingresado en el mismo. Para esto se deberá tener en cuenta las
dimensiones del Hospital de Día, que dependerán de los habitantes que vivan
en esa localidad y para los que esté dirigido el Hospital de Día. En función de
eso se ofrecerán un número concreto de plazas y trabajaran en él un número
concreto de profesionales, entre los que siempre encontraremos: psiquiatras,
psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales,
auxiliares administrativos, auxiliares de enfermería y celadores.

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL:

En el Hospital de Dia Psiquiátrico se realizaran diferentes actividades y

programas que se rigen por los siguientes criterios:

- Se establecerán diferentes programas clínicos, terapéuticos y

socioterapicos que incidirán sobre el cuadro clínico, las secuelas del
proceso patológico y las circunstancias sociofamiliares implicadas, evitando
la desinserción social.
- Se establecerán métodos de evaluación periódicos que permitan el ajuste y
corrección de los programas, así como la instauración de otros nuevos
según necesidades y resultados.
- Se establecerán indicadores de proceso y de resultado para evaluar la
calidad de la atención.

Teniendo en cuenta estos criterios las actividades y programas a realizar,

establecidos en el Hospital de Día son los siguientes:

Reuniones de equipo:

- Ha de realizar la programación de ingresos, la asignación de los

responsables y la decisión respecto a los objetivos a alcanzar.
- Evolución del trabajo a realizar.
- Análisis de posibles altas y estrategias de coordinación con el resto de los
dispositivos de la zona.

1719
Actividades terapéuticas:

El hospital de Dia psiquiátrico tiene que disponer de estrategias terapéuticas

diversas, algunas de las cuales, con frecuencia, se han de completar con el
mismo paciente:

- Atención individualizada (entrevistas individuales, psicoterapia individual,

tratamientos farmacológicos)
 Entrevistas con enfermería, psiquiatría, trabajadora social y
psicología.
 Entrevistas para valoración de enfermería, entrevistas de contención,
entrevistas de seguimiento de medicación, entrevistas con familiares.
 Talleres de enfermería individualizados.
- Actividades de grupo (psicoterapia de grupo, entrenamiento en habilidades
sociales, terapia ocupacional, etc.). Como podrían ser, talleres de educación
para la salud, talleres de relajación, talleres de habilidades sociales, etc.
- Atención familiar (terapia familiar psicoeducativa o psicoterapéutica)
- Desarrollo de programas específicos (psicoeducación para psicóticos,
grupos de terapia para trastornos de la personalidad, etc.)
- Actividades Socioterapeuticas y rehabilitadoras que desarrollen habilidades,
psicomotricidad, expresión corporal, etc.
- Actividades Ergoterapeuticas (talleres diversos)
CONCLUSIONES
1. El Hospital de Día ofrece un tratamiento en el que el paciente va y viene,
tiene una cama en su hogar y un lugar que lo aloja fuera del ámbito familiar.
El paciente gana autonomía, el hospital de día es por todo ello un lugar de
interacciones que ofrece una mejor calidad de vida. (6)
2. La combinación y la continuidad asistencial de los servicios de Salud Mental
ofrece una atención más eficiente, flexible y que facilita alcanzar una mayor
eficacia en la recuperación clínica y social de los pacientes. (6)
3. Los pacientes que tras realizar un tratamiento en Hospital de Día fueron
evaluados mediante encuestas, expresaron un nivel de satisfacción
significativamente mayor en el alta, e incluso un año después de la alta
médica, que aquellos tratados en unidades de hospitalización psiquiátrica
aguda. (6)

BIBLIOGRAFÍA

1720
- Lic, M.R. El “Hospital de Día”, una posibilidad de alojar locura en nuestros
días (online). IPSEM Salud Mental, 2016. Accessed 15 Feb. 2017. Available
at: https://ipsesm.com.ar/el-hospital-de-dia-una-posibilidad-de-alojar-locura-
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- Vázquez-Bourgon, J., Salvador-Carulla, L.,Vázquez-Barquero, J.
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psiquiátricos graves (online). Actas Esp Psiquiatría, 2012. Accessed 16 Feb.
2017. Available at: http://actaspsiquiatria.es/repositorio/14/80/ESP/14-80-
ESP-323-332-371775.pdf

1721
 Seguridad en el paciente en la comunidad terapéutica del Hospital
Universitario Puerto Real

AUTORES: Cecilia Serrano Cecilia, Samuel Aragón Rico, Esther Benítez

Galvín.

INTRODUCCIÓN

Se podría definir seguridad del paciente como el conjunto de elementos

estructurales, procedimientos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que tienden a minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

La seguridad del paciente, dimensión esencial de la calidad asistencial, implica

desarrollar estrategias para reducir el daño innecesario al paciente ya que se
considera una prioridad de la asistencia sanitaria.
El informe del año 1999 del Instituto Americano de Medicina hizo que varios
gobiernos y organizaciones sanitarias internacionales situaran la seguridad del
paciente entre sus prioridades de política sanitaria. Así la Organización Mundial
de la Salud lanzó en 2004 la “Alianza por la seguridad del paciente”,
promoviendo acciones, herramientas y recomendaciones para mejorar la
seguridad en todos los países del mundo.

En nuestro entorno cabe destacar que, uno de los ejes sobre los que se
desarrolla el II Plan de Calidad, es la relación de compromiso del Sistema
Sanitario Público Andaluz (SSPA) para con el ciudadano. Entre sus procesos
estratégicos destacamos el de asumir las necesidades y expectativas de los
ciudadanos y el de garantizar la gestión de Calidad de los servicios sanitarios.
En este contexto surge la “Estrategia para la Seguridad del Paciente” como
proyecto prioritario que persigue incrementar la seguridad como componente
crítico de la calidad.

Por eso, en el II Plan de Calidad de la Consejería de Salud la Estrategia para la

Seguridad del Paciente es uno de sus proyectos prioritarios, considerando que
el acceso a la atención sanitaria segura es un derecho básico de cada uno de
los ciudadanos, los cuales, tienen derecho a recibir información pertinente

1722
sobre la seguridad de la atención sanitaria que se les brinda, en un formato y
un lenguaje apropiados. La Estrategia para la Seguridad del Paciente persigue,
por tanto, incrementar la seguridad como componente critico de la calidad en
nuestro sistema sanitario, facilitando la participación y decisión de los
ciudadanos, además exige que los profesionales sanitarios y no sanitarios, los
responsables y directivos, establezcan alianzas para conseguir mayores
niveles de seguridad en la prestación de servicios.

El propósito principal de una organización de salud es proveer el más

apropiado cuidado y responder a la necesidad de cada paciente; y el personal
de enfermería debe tener una visión de su profesión como disciplina científica,
debiendo ser capaces de brindar cuidados oportunos, de calidad y libres de
riesgo con los conocimientos necesarios.

Con este trabajo se pretende dar a conocer los riesgos que pueden existir en la
Comunidad Terapéutica del Hospital Universitario de Puerto Real, nuestro
centro de trabajo actual, con el fin de proveer de los conocimientos necesarios
para reducir e incluso eliminar cualquier daño que puede producir dichos
riesgos si se desconocen.

OBJETIVOS

 Describir los riesgos más frecuentes que existen en la Comunidad

Terapéutica de Puerto Real que pueden perjudicar la salud física y
mental de los pacientes que conviven.
 Disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones cuando estos
riesgos se conocen y así aumentar la calidad asistencial en la seguridad
del paciente.

METODOLOGIA

Hemos usado la plataforma de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario

Público de Andalucía con las bases de datos: MEDLINE, PubMed, LILACS,
Cuiden, Gerión, Embase, Fisterra.com y la biblioteca virtual de Scielo. Se han
utilizado como palabras clave: seguridad, prevención de riesgos para el
paciente, caídas, ingesta medicamentosa, salud mental, agresividad.

1723
Además, hemos usado documentación ofrecida por el Plan de Calidad de la
UGC de Salud Mental del HUPR.

RESULTADOS

Según recoge los estudios publicados por The Nacional Patient Safety Agency,
los incidentes notificados en los pacientes de Salud Mental más frecuentes en
Comunidad Terapéutica son:

 Accidentes (35%).
 Comportamientos agresivos (23%).
 Autolesiones (17%).
 Ausencias no justificadas del centro (9%).
 Medicación (4%).
 Atragantamientos (2.5%)

Las notificaciones por accidentes en la NPSA son los más frecuentes sumando
15.517 accidentes graves o leves (traumatismos, contusiones, esguinces,
fracturas o heridas) de un total de 44.656 notificaciones a urgencias por
incidentes de todo tipo. Destacamos como más frecuentes en la CT las caídas,
resbalones o tropiezos; choques, golpe con un objeto; los atragantamientos por
deglución de comida, exposición al frío o calor que incluye fuego y contacto con
objetos punzantes.

Las causas más frecuentes que pueden producir una caída, tropiezo o golpes
con cualquier objeto, son sedación por la medicación, estado psicopatológico
(delirios, alucinaciones); edad o deterioro cognitivo además de las barreras
físicas que puedan tener los pacientes por tener una movilidad física reducida.
Para ello es necesario valorar el riesgo de caída (escala de Downton) que tiene
cada paciente cuando se procede al ingreso en la CT.

1724
En caso de sospecha de algún traumatismo, informar al facultativo para que
realice las pautas necesarias ante este tipo de situación como puede ser una
radiografía para descartar fractura.

Ante cualquier resbalón identificar, igual que cuando ocurre una caída, la causa
que lo ha producido. Lo más frecuente en nuestro entorno suele ser porque el
suelo se encontraba mojado y en un despiste del paciente se ha podido caer, o
porque estaba sucio por derramar cualquier sustancia. Ante esto vigilar si en
algún momento el pavimento no está en condiciones para poder transitarlo
libremente de manera puntual y siempre tenerlo señalizado.

El riesgo de quemaduras e incendios en la CT es alto debido al número de

pacientes que fuman en nuestro centro y que en ocasiones no respetan las
normas por las cuales no se pueden fumar en ciertos lugares como en el salón
o habitaciones. En la actualidad, sólo se puede fumar en un patio al aire libre
habilitado para ello y en los alrededores pero fuera del recinto hospitalario ya
que no hay que olvidar la situación de la comunidad terapéutica.

Otra causa menos frecuente pero que también entraña riesgo es en el taller de
cocina que se realiza dos veces por semana. Como es bien sabido, la cocina
es el primer lugar de accidentes domésticos en el hogar y donde se producen
la mayoría de incendios; aunque en la comunidad terapéutica es el tabaco la
primera causa de riesgo de incendio, no hay que olvidar este apartado que
también está presente.

Por ello las medidas de seguridad en la cocina son muy importantes y serán
llevadas a cabo por el personal responsable que realiza el taller con la
colaboración de todos los pacientes que participan en él.

La agitación psicomotriz es un síndrome caracterizado por un aumento

significativo de la actividad motora acompañado por alteraciones en la esfera
emocional (ansiedad severa, miedo, pánico, cólera, euforia, etc.) de intensidad
variable.

Esto puede provocar situaciones de violencia auto o heteroagresivas que pone

en riesgo tanto a los profesionales como a los testigos que presencian la
escena y por supuesto para el propio paciente que esta sufriendo dicha crisis.
Es una de las grandes preocupaciones tanto para el personal como para los

1725
propios pacientes que a menudo expresan sentimientos de inseguridad, a
pesar de que el objetivo principal es ofrecer un entorno seguro y terapéutico.

El conocimiento de este tipo de situaciones y el manejo adecuado para evitar

las consecuencias que puedan ocasionar, es primordial para los profesionales
sanitarios. Este tipo de pacientes agitados provocan en el personal un estrés
añadido, incertidumbre y sensación de descontrol que aumentan las
posibilidades de riesgo de producirse alguna situación violenta y agresiva.

Los pacientes en crisis de agitación psicomotriz pueden requerir medidas

urgentes de contención verbal, química y/o mecánica, en este orden
ascendente, para asegurar su propia integridad, la seguridad de los
profesionales sanitarios, prevenir secuelas clínicas graves y permitir su
evaluación clínica para determinar la etiología que ha producido este episodio
(la contención mecánica es el último recurso ya que supone para el paciente un
hecho muy traumático y no hay que olvidar que en CT el ingreso es voluntario y
no se dispone de contención mecánica). En nuestros pacientes los factores de
riesgo de una agitación disminuyen, no son pacientes en crisis. Sí hay que
tener en cuenta los cambios en el estado psicopatológico como la alteración en
el curso y contenido del pensamiento, alucinaciones, conflictos de convivencia
con otros pacientes y/o con familiares, que pueden actuar como
desencadenantes de éstas.

Los riesgos derivados de las medidas de contención deben conocerse y ser

sopesados frente a los beneficios en cada caso para garantizar siempre la
seguridad del propio paciente, todos los usuarios de CT y los profesionales.

En CT el riesgo potencial de autolesiones no es alto ya que los pacientes se

encuentran estabilizados y suele pasar por una descompensación
psicopatológica, o a un estado de ansiedad bastante elevado que produce
dicha conducta como expresiones de sufrimiento emocional y una vía de
escape para aliviar esos sentimientos dolorosos y dicha ansiedad.

Los métodos utilizados para autolesionarse en incidentes notificados (NHS)

tanto por pacientes ingresados como no ingresados de mayor a menor
frecuencia son:

 Cortes.

1726
  Ligaduras/ahorcamiento.
 Sobredosis.
 Quemaduras.
 Golpes contra la pared.
 Otros.

Se considera que un paciente se ha ausentado injustificadamente cuando no

regresa al centro para la realización de las actividades que tenía previstas
(comidas, a dormir, actividades terapéuticas programadas, actividades lúdicas,
talleres, etc.). También cuando durante una salida (excursión, consultas
médicas, paseo, compras,…) un paciente abandona el grupo y no regresa con
éste a la CT.

En la mayoría de los casos los pacientes regresan indemnes pero estos

incidentes son considerados parte de la seguridad del paciente a causa de la
vulnerabilidad de los enfermos y el riesgo que implica para ellos y otras
personas.

Aproximadamente el 50% de los pacientes que se fugan expresan sus ideas

antes de irse. De estos el 70% aproximadamente se va por la puerta principal,
sólo un 30% usan salidas no supervisadas (salidas de incendios,
ventanas).Algunos aprovechan un permiso terapéutico para no regresar.

Todos los profesionales de enfermería conocemos los 5 correctos: paciente,

vía, medicamento, horario y dosis correcta, los cuales nos permiten seguir
algunas precauciones estándares, para evitar o minimizar al máximo la
posibilidad de un error al administrar un medicamento. Al utilizarlos se asegura
el cumplimiento de pautas preestablecidas para dicha administración.

La administración de medicamentos es una de las tareas más importantes del

personal de enfermería. La seguridad y la competencia son condiciones
básicas para administrar la dosis correcta de la manera menos traumática
posible.

A los 5 correctos hay que añadirle un total de 10 correctos, que permitirán

administrar los medicamentos de forma segura, minimizando al máximo la

1727
posibilidad de un error y que el paciente obtenga el mayor beneficio posible de
dicho medicamento.

 Verificar la fecha de vencimiento del medicamento.

 Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
 Registrar medicamento aplicado.
 Indagar sobre posibles alergias y estar enterados de posibles
alteraciones.
 Preparar, administrar y registrar el mismo medicamento. No administre
un medicamento que usted no haya preparado.
Todo esto nos permite cumplir con las pautas de tratamiento adecuada y de
manera correcta además de evitar al máximo la posibilidad de un error al
administrar un medicamento, aumentando la seguridad del paciente.

Se define atragantamiento como una obstrucción accidental de las vías

respiratorias altas o medias, generalmente al fallar la deglución de alimentos.
Esto puede provocar la asfixia del sujeto afectado y en la mayoría de los casos
la muerte si no se actúa con rapidez. Por lo tanto, se trata de una urgencia vital
si esto ocurre.

Nuestra comunidad, como se ha comentado anteriormente, se encuentra

dentro del recinto hospitalario de Puerto Real, lo cual es una ventaja ya que
urgencias lo tenemos a escasos metros. El profesional sanitario debe decirle al
paciente que tosa enérgicamente, para así desobstruir la vía aérea en el caso
que sea un nivel alto. Si esto no es efectivo, debe conocer las maniobras de
Heimlich y actuar inmediatamente para así evitar la asfixia y probable muerte
del paciente.

Si el paciente pierde la conciencia, se procederá a realizar la reanimación

cardiopulmonar y activar el protocolo de parada cardiorrespiratoria que posee
el hospital.

CONCLUSIÓN

El éxito en la mejora de los servicios sanitarios y en la seguridad del paciente

depende en gran medida de los conocimientos necesarios, habilidades
adquiridas y cambios de comportamientos de los profesionales y del paciente
para garantizar los cuidados y prestaciones adecuadas.

1728
Con toda la información recopilada en este documento, se podría realizar una
guía práctica para enfermeros que trabajan en la Comunidad Terapéutica del
Hospital Universitario de Puerto Real que sirva de protocolo para cualquier
situación que se presente en el día a día, que sea útil tanto para casos de
emergencias como para una ocasión en especial en la cual no sepan cómo
actuar.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Eventos adversos en

residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid; 2011. Disponible
en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/earcas.pdf

2.- Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto de Información

Sanitaria. Barómetro Sanitario. Madrid: 2010. Disponible en:
http://www.mspsi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnua
l.htm

3.- Corral Baena, S.; Guerrero Aznar M.D. Utilización de CMBD como
herramienta para la detección de acontecimientos adversos inducidos por
medicamentos. Madrid; 2004.

4.- Chaboyer, W. McMurray, A. et al. Standard Operating Protocol for

Implementing Bedside Handover in Nursing [versión electrónica]. Griffith
University, Australia (2008). Disponible en:
http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/content/com-pubs_CH-
BH&WC-con/$File/SOP-Bedside-Handover.pdf

1729
 Programa de Salud para mejorar las habilidades sociales mediante el
entrenamiento en Cognición Social en pacientes con Confusión Crónica.

AUTORES: Silvia Rosillo Sanjuan, Patricia Lana Elola, Sara Giménez Donoso,
María Rodríguez Martinez y Noel García Mezcua.

INTRODUCCIÓN

La presencia de déficits cognitivos en la psicosis especialmente en la

esquizofrenia, produce una disminución en la autonomía y en la calidad de vida
del paciente. La esquizofrenia está considerada como un trastorno mental
grave (TMG) caracterizado por la proliferación de síntomas positivos o
psicóticos, como las alucinaciones y los delirios, y síntomas negativos como la
anhedonia o el aislamiento [1]. Aunque se trata de una patología muy
heterogénea en cuanto a la intensidad y frecuencia de síntomas, gravedad y
evolución, está considerada como uno de los trastornos más importantes e
incapacitantes que puedan afectar a un individuo [6]. Las fluctuaciones en
estas características, con periodos de aislamiento, hospitalización, mejoría,
recaídas, deterioro, afectan a la mayoría de las personas que la padecen,
produciendo importantes dificultades en el funcionamiento diario (social,
cognitivo y afectivo) de aquellos quienes lo padecen. A pesar de la eficacia de
la farmacología para tratar los síntomas agudos de la enfermedad y reducir la
vulnerabilidad a una nueva recaída, ésta tiene un efecto limitado sobre los
síntomas negativos y el funcionamiento psicosocial [2].

La investigación realizada en los últimos años ha mostrado la existencia de una

correlación entre los déficits cognitivos y el funcionamiento social en
esquizofrenia. Las habilidades sociales puede que se hayan perdido por
desuso en el transcurso de la enfermedad o quizás nunca se hayan
desarrollado como resultado de un pobre funcionamiento premórbido. Dentro
del patrón cognitivo los déficits en la atención, la memoria y el funcionamiento
ejecutivo han sido ampliamente estudiados, se ha puesto menos atención a la
investigación en cognición social.

La cognición social es un concepto con límites no muy claros que se ha

estudiado desde muy diversas disciplinas. Existen múltiples de definiciones que
pueden encontrarse en la literatura en relación a la cognición social, pero en el

1730
contexto de la esquizofrenia, una definición de las más aceptadas es la que se
refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones
sociales, y que incluyen los procesos implicados en la percepción,
interpretación, y generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y
conductas de otros [7, 8]. En otros términos, la cognición social es el conjunto
de procesos cognitivos implicados en cómo la gente piensa sobre ella misma,
otras personas, situaciones sociales e interacciones. La Cognición Social son
los procesos y funciones que permiten a la persona entender, actuar y
beneficiarse del mundo interpersonal [9].

Lo que se puede observar en todas las definiciones vistas sobre el constructo

de la cognición social, es que ésta se compone de diversos procesos
cognitivos, bajo los cuales se sustenta la conducta social. Para realizar de
manera eficaz estas interacciones sociales, el ser humano debe ser capaz de
percibir estímulos, procesarlos, evaluarlos, juzgarlos, ponerse en el lugar del
otro, etc., lo que a su vez requiere de otros aspectos como la percepción, la
atención y la memoria, no considerados específicamente como sociales. Esto
último, unido a la complejidad del entramado social, puede ser uno de los
motivos por los cuales es difícil poner límites a los componentes que forman la
cognición social. [10]

En contraposición de la cognición social no encontramos la cognición no social

que se refiere a la cognición básica, es decir, al conjunto de procesos
cognitivos básicos libres de contenido social. Los estímulos empleados
frecuentemente constituyen un material sin contenido social, como por ejemplo:
números, letras, figuras geométricas, etc. Por lo tanto, las diferencias entre
cognición social y no social vienen marcadas en parte, por el hecho de que los
estímulos cognitivos sociales y no-sociales son muy diferentes entre sí, y
porque son percibidos de manera diferente por personas con esquizofrenia
[11]. Unos investigadores [12] señalaron las siguientes dificultades en las
personas con esquizofrenia cuando se enfrentan al procesamiento de
estímulos con contenido social:

a) La percepción de estímulos sociales está afectada por la familiaridad

de la situación, las personas con esquizofrenia pueden tener menos
familiaridad.

1731
 b) Los estímulos sociales son más abstractos y por tanto a las personas
con esquizofrenia les resulta más complicado percibirlos.

c) La percepción de estímulos sociales requieren un procesamiento

semántico que puede estar dañado en la esquizofrenia.

d) La percepción de estímulos sociales requiere la comprensión de

parámetros emocionales, una función difícil para personas con
esquizofrenia.

Como hemos visto la cognición social es algo distinto a la cognición no social y

al funcionamiento social, lo cierto es que no es algo unitario, sino que abarca
distintos componentes sobre cuyo número tampoco hay un acuerdo pleno.
Extrayendo el común denominador a las diferentes propuestas que pueden
encontrarse en la literatura [13-17], y siguiendo la clasificación propuesta por
MATRICS [18, 19] los componentes que se incluyen como partes de lo que es
cognición social son:

 Procesamiento emocional: habilidad de la especie humana para

reconocer y comprender el significado de las emociones.
 Teoría de la mente (ToM): capacidad para hacer inferencias sobre los
estados mentales de los otros, como por ejemplo intenciones,
disposiciones, o creencias.
 Percepción social: incluye las capacidades para valorar reglas y roles
sociales, así como para valorar el contexto social.
 Conocimiento social: conocimiento de los aspectos propios de cada
situación social, que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál
es su rol y el de los demás en esa situación, las reglas que rigen en ese
momento y los motivos por lo que se encuentra ahí.
 Estilo o sesgo atribucional: forma en que cada persona interpreta y
explica las causas de un resultado determinado, ya sea positivo o
negativo.

¿Las Enfermeras de Salud Mental pueden trabajar la CgS en sus

programas de salud?

Las competencias de las enfermeras especialistas en salud mental incluyen la

rehabilitación, que es uno de los niveles de atención junto con la promoción, la

1732
prevención y el tratamiento de la salud mental. La atención en rehabilitación
implica la valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la
evaluación de la atención proporcionada, aplicando las nosografías enfermeras
en los planes de cuidados [20].

Dentro de la valoración de enfermería por patrones de Marjory Gordon el

patrón cognitivo-perceptual describe los patrones sensorio-perceptuales y
sensitivos. Incluye la adecuación de los órganos de los sentidos, como la vista,
el oído, el gusto, el tacto y el olfato. Se describen las habilidades cognitivas,
como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. El objetivo de la
valoración del patrón cognitivo-perceptual del cliente es describir la
adecuación de su lenguaje, habilidades cognitivas y perpetuación relativas de
las actividades necesarias o deseadas. Este patrón es uno de los más
afectados en la esquizofrenia, diversos investigadores y clínicos han señalado
que en las personas con esquizofrenia se encuentran déficit cognitivo,
supuestamente ligados a la manifestación de los síntomas psicóticos, que
revelan anomalías en el procesamiento consciente y automático de la
información proveniente de los sentidos [21, 22].

La disciplina enfermera dispone de varios sistemas de lenguaje estandarizado,

entre los que destaca en nuestro medio el conjunto formado por las
clasificaciones de diagnósticos: la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA-Internacional) [23], de intervenciones: la Nursing
Interventions Classication (NIC)[24] y de resultados: la Nursing Outcomes
Classication (NOC)[25]. Son herramientas de comunicación de difusión
internacional y con un gran potencial en la práctica clínica, la docencia y la
investigación [26].

Una adecuada valoración de enfermería es indispensable para seguir al

siguiente paso del proceso enfermero, el diagnostico. Además señalamos que
las enfermeras diagnosticamos respuestas humanas reales o potenciales
afecciones de salud/procesos vitales, o vulnerabilidad hacia una respuesta, no
basándonos en sus diagnostico médicos. Las enfermeras mediante la NANDA
[23] podremos diagnosticar problemas de salud que estén relacionados en
estos casos con la parte cognitiva que esta implican trastornos en los órganos
de los sentidos, en la percepción, en la memoria, orientación y la cognición,
como es en el caso de este programa de salud. Posteriormente seguimos con

1733
una planificación, ejecución y evolución, donde se expone las metas y/o
resultados que se tienen de los diagnósticos (NOC) y de estos unos
indicadores donde se miden si se ha cumplido esas metas propuestas para la
evolución positiva del paciente, de estos resultados se muestran unas
intervenciones (NIC), a seguir con el paciente. y de estas intervenciones unas
actividades a realizar según los resultados propuestos, mas adelante
propondremos los NIC y NOC que están implicados en el patrón cognitivo-
perceptivo.

Así, durante las últimas décadas, a nivel internacional se ha impulsado de

forma significativa el desarrollo de diferentes taxonomías y sistemas de
clasificación que traduzcan a una terminología estandarizada la labor
específica de enfermería en el cuidado y atención a las personas[27-29].
Recientemente, NANDA-I presentó una nueva taxonomía, propuesta por la Dra.
Gunn von Krogh [29]. Durante los próximos años la NANDA trabajara y refinará
esa taxonomía, pudiendo cambiar de nuevo la forma de clasificar los
diagnósticos por dominios. En 2016 el objetivo de la NANDA es presentar esta
taxonomía a los miembros de NANDA-I para determinar si la organización debe
mantener la taxonomía II o cambiar a esta nueva visión y adoptar la taxonomía
III. Esta es una decisión puede tener un gran impacto sobre la profesión
enfermera. Es importante enfatizar que NANDA-I no ha adoptado esta
estructura taxonómica. La estructura taxonimica actual de la NANDA-I se
estructura en dominios y clases. Uno de los dominios es Percepción-Cognición
y se define como “el sistema de procesamiento de la información humana que
incluye atención, orientación, sensación, percepción, cognición y
comunicación”. En la Tabla 1 se detallan y definen las clases que componen
este dominio y los diagnósticos incluidos en cada una.

TABLA 1.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL DOMINIO PERCEPCIÓN / COGNICIÓN DE LA

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2015-2017 DE LA NANDA-
INTERNACIONAL.

1734
Clase 1: Atención. Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar.

Diagnósticos aprobados:


00123 Desatención unilateral. Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la

representación mental y la atención espacial del cuerpo y entorno correspondiente,
caracterizado por la falta de atención a un lado y una atención excesiva al lado opuesto.

Clase 2: Orientación. Conciencia del tiempo, del espacio y de las personas.

Ninguno por el momento.

Clase 3: Sensación / Percepción. Recepción de información a través de los sentidos

del tacto, gusto, olfato, vista, audición y cenestesia y la comprensión de los datos
sensoriales que conduce a la identificación, asociación y/o el reconocimiento de
patrones.

Diagnósticos aprobados: Ninguno hasta el momento.

Clase 4: Cognición. Uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento, la solución de

problemas, la abstracción, el juicio, la introspección, la capacidad intelectual, el
cálculo y el lenguaje.


Diagnósticos aprobados:

00128 Confusión aguda. Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención,

conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.

00129 Confusión crónica. Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del
intelecto, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estímulos
ambientales; reducción de la capacidad para los procesos del pensamiento intelectuales,
manifestado por trastornos de la memoria, la orientación y la conducta.


00173 Riesgo de confusión aguda. Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la

conciencia, la atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto
periodo de tiempo.


00126 Conocimientos deficientes. Carencia o de conciencia de información cognitiva

1735
relacionada con un tema específico.


00161 Disposición para mejorar los conocimientos. La presencia o adquisición de

información cognitiva sobre un tema específicos es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y puede ser reforzada.


00251 Control emocional inestable. Impulso incontrolable de expresión emocional

exagerada e involuntaria.

00222 Control de impulsos ineficaz. Patrón de reacciones rápidas, no planeadas ante

estímulos internos o externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas
reacciones para la persona impulsiva o para las demás.


00131 Deterioro de la memoria. Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de

información o habilidades conductuales.

Clase 5: Comunicación. Enviar y recibir información verbal y no verbal. Diagnósticos

aprobados:


00157 Disposición para mejorar la comunicación. Patrón de intercambio de información e

ideas con otros que es suficiente para satisfacer las necesidades y objetivos vitales de la
persona y que puede ser reforzado.

00051 Deterioro de la comunicación verbal. Disminución, retraso o carencia para recibir,

procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

El diagnostico principal que se ha utilizado en el Programa de salud de

entrenamiento en CgS es Confusión Crónica, además este diagnóstico es un
criterio de inclusión para participar en el Programa entrenamiento en CgS.
Dentro del Dominio 4 Percepción-cognición hay otros diagnósticos que se
trabajan de una forma accesoria en dicho programa. Además, hay otros
dominios importantes que se trabajan en la CgS es el Dominio 7
Rol/Relaciones y Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés, en la Tabla 2 se
mostraran todos los diagnósticos NANDA que se trabajan en la CgS.

TABLA 2.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL ENTRENAMIENTO EN COGNICIÓN SOCIAL

REFERENTES A LA CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2015-2017 DE LA

NANDA-INTERNACIONAL.

1736
Dominio 4 Percepción-cognición Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al
estrés
00129 Confusión crónica. 00137 Aflicción crónica.
00126 Conocimientos deficientes. 00069 Afrontamiento ineficaz
00161 Disposición para mejorar los 00158 Disposición para mejorar el
conocimientos. afrontamiento.
00251 Control emocional inestable. 00125 Impotencia
00222 Control de impulsos ineficaz. 00152 Riesgo de impotencia.
00131 Deterioro de la memoria. 00241 Deterioro de la regulación del estado
00157 Disposición para mejorar la del ánimo.
comunicación. 00210 Deterioro de la resiliencia.
00051 Deterioro de la comunicación verbal. 00212 Disposición para mejorar la resiliencia.
00148 Temor

Dominio 7 Rol/Relaciones
00055 Desempeño ineficaz del rol
00052 Deterioro de la interacción social.

La clasificación NIC se define como la “ordenación y disposición de las

actividades de enfermería en grupos en función de sus relaciones y la
asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos de
actividades”. La clasificación NIC es una clasificación normalizada y completa
de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Una
intervención se define como cualquier tratamiento basado en el criterio y el
conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar
los resultados del paciente. La clasificación es su totalidad describe las
competencias de enfermería, aunque algunas de las intervenciones también las
realicen otros profesionales. Una intervención es “todo tratamiento, basado en
el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para
favorecer el resultado esperado en la persona atendida”. Las intervenciones
pueden realizarse por iniciativa de las enfermeras o de otros proveedores de
cuidados. En 2014 se publicó en español su sexta edición, compuesta por 554
intervenciones ordenadas en su propia estructura taxonómica. [30].

En la NIC, la cognición se ve representada en el Campo Conductual definido

como los cuidados que se apoyan en el funcionamiento psicosocial y facilitan

1737
los cambios de estilo de vida, en la Clase Terapia cognitiva [30]. Debido a la
gran cantidad de intervenciones que pueden desarrollar las Enfermeras de
Salud Mental en este campo hemos querido exponer solo las que están
relacionadas con la CgS y el diagnostico enfermero de Confusión Crónica. La
descripción y las intervenciones que la componen con sus correspondientes
definiciones, se detallan en la Tabla 3.

TABLA 3.
NIC SELECCIONADOS PARA EL ENTRENAMIENTO EN COGNICIÓN SOCIAL EN

PACIENTES CON EL DIAGNOSTICO CONFUSIÓN CRÓNICA.

La Clasificación de Resultados de Enfermería NOC [25] recoge entre sus 550

resultados uno denominado Cognición que se encuentra en el dominio II de

Terapia Cognitiva: Intervenciones para reforzar o fomentar el

funcionamiento cognitivo deseable o modificar el funcionamiento
cognitivo indeseable.

Intervenciones:


4760 Entrenamiento de la memoria. Mejorar la memoria.


4720 Estimulación cognitiva. Favorecer la conciencia y comprensión del

entorno por medio de la utilización de estímulos planificados.


5520 Facilitar el aprendizaje. Fomentar la capacidad de procesar y

comprender la información.


4820 Orientación de la realidad. Fomento de la consciencia del paciente

acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.


5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje. Mejorar la capacidad

y disposición de recibir información.


4700 Reestructuración cognitiva. Estimular al paciente para que modifique

los patrones de pensamiento distorsionados y para que se vea a sí mismo y
al mundo de forma más realista.


4860 Terapia de reminiscencia. Utilización del recuerdo de sucesos,

sentimientos y pensamientos pasados para facilitar el placer, la calidad de
vida o la adaptación a las circunstancias actuales.
1738
 Salud Fisiológica, que puede resultar de utilidad para que los y las
profesionales de enfermería determinemos el estado de base y/o los avances,
estacionamientos o retrocesos en el entrenamiento cognitivo de las personas
que atendemos. Adema dentro del entrenamiento en CgS también hay otros
objetivos que nos puede determinar el estado del paciente en la CgS como los
que se incluyen dentro del dominio III Salud Psicosocial con las clases
bienestar psicológico, adaptación psicosocial, autocontrol e interacción social.
Por la gran cantidad de resultados expuestos en la NOC que pueden utilizarse
en la CgS, solo vamos a exponer en la Tabla 4 los resultados que se relacionan
con el diagnostico principal de Confusión Crónica que tiene estos pacientes.

TABLA 4.
NOC SELECCIONADOS CON SUS INDICADORES PARA EL ENTRENAMIENTO EN

COGNICIÓN SOCIAL EN PACIENTES CON EL DIAGNOSTICO CONFUSIÓN CRÓNICA.

0900 Cognición
Indicadores
Comprometido
Gravem Sustancial Moderada Levement No
ente mente mente e
090013 Comprende el
1 2 3 4 5
significado de situaciones
090004 Se concentra 1 2 3 4 5
090009 Procesa la
1 2 3 4 5
información
090010 Compara las
alternativas al tomar 1 2 3 4 5
decisiones
1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado
Indicadores
Demostrado
Rarament Frecuente Siem
Nunca A veces
e mente pre
140309 Interacciona con los
1 2 3 4 5
demás de forma apropiada
140310 Su conducta indica
1 2 3 4 5
una interpretación exacta del

1739
ambiente
140311 Muestra patrones de
1 2 3 4 5
flujo de pensamiento lógico.
140314 Expone capacidad
para adoptar ideas de los 1 2 3 4 5
demás.

1740
Sin embargo, la clasificación presenta limitaciones en el uso, como la falta de
criterios a la hora de asignar puntuaciones a los estados de las personas, algo
que nuestra disciplina no se puede permitir a la hora de demostrar su
efectividad en la mejora o mantenimiento de la cognición de las personas
receptoras de cuidados rehabilitadores [31]. Incluso desde el grupo de
investigación de la NOC se propone el uso de herramientas validadas que
ayuden a justificar las puntuaciones asignadas a los sujetos evaluados y esta
puede ser una vía para operativizar las puntuaciones de los indicadores del
resultado cognición.

Respecto a la investigaciones e intervenciones enfermeras en CgS mediante

programas de salud, son escasas las publicaciones, tanto a nivel internacional
como en nuestro entorno más inmediato, según confirma una búsqueda directa
en bases de datos nacionales e internacionales.

En los últimos años diferentes grupos de investigación está incluida las

Enfermeras de Salud Mental. Ya en 1997 Furlong-Norman y colaboradores
indicaban que el futuro de la enfermería psiquiátrica y de salud mental estaba
marcado por un giro en las necesidades de las personas atendidas que
orientaría a los profesionales a proporcionar servicios y cuidados de
rehabilitación como parte de los equipos multidisciplinares en entornos
comunitarios [32].

Dentro de las investigaciones enfermeras en CgS, Vanesa Sánchez en su

Tesis Doctoral [31], ha demostrado la utilidad de una herramienta creada para
valorar la cognición desde la perspectiva enfermera con brevedad, fiabilidad,
validez, viabilidad, y capacidad discriminativa. Que permite medir el resultado
Cognición de forma precisa y objetiva, abriendo la puerta a la medición de la
eficacia de las intervenciones enfermeras en la esfera cognitiva de las
personas con esquizofrenia. [31]

En el Proyecto de Investigación diseñado por del IIS Galicia Sur, Alejandro

García Caballero, la Enfermera Miriam Vázquez, en su tesis doctoral publicada
recientemente [10] diseño y desarrollo el programa de entrenamiento online e-
Motional Training® [33] para la cognición social. Este programa contiene una
parte técnica sobre el desarrollo de la nueva intervención y un estudio piloto
donde evaluaron la viabilidad y la eficacia de e-Motional Training® en pacientes

1741
con esquizofrenia. Los resultados más llamativos de este estudio es que el e-
Motional Training® es que permite la rehabilitación del paciente desde su
domicilio con el seguimiento online por parte del terapeuta de una manera
eficaz. Además, ha demostrado resultados beneficiosos en todos los dominios
de la cognición social.

Un grupo de enfermeras identifico los diagnósticos enfermeros sobre los que se

interviene con el programa REHACOP [34]. Concluyeron que el programa
REHACOP en pacientes diagnosticados de psicosis, incluso desde los
primeros episodios, ayuda a mejorar los resultados esperados en cognición a la
vez que ordena las intervenciones enfermeras [35].

Justificación: ¿Es necesario programas de entrenamiento en CgS

en las Unidades de Salud Mental?

La alta tasa de prevalencia de la esquizofrenia, unida a que ésta es una de las

diez enfermedades que causa una mayor discapacidad muestra la relevancia
de realizar un trabajo desde enfermería con personas con esquizofrenia dirigido
a la rehabilitación de las alteraciones cognitivas.

La mayoría de los pacientes con esquizofrenia y con un diagnostico enfermero

de Confusión Crónica, muestran deterioro en la mayoría de los factores que
sustentan la cognición social. Muestran dificultades en la percepción y
reconocimiento de las emociones, no son capaces de inferir cuales son los
estados mentales de las personas de su entorno, poseen estilos atribucionales
negativos, etc. Teniendo en cuenta esta problemática y considerando la
cognición social como el punto de unión entre las capacidades cognitivas y la
funcionalidad del paciente, es evidente la necesidad de intervenir con el objeto
de mejorar la autonomía y calidad de vida del paciente.

En relación al trabajo que realizan las Enfermeras en Salud Mental con estos
pacientes, debemos tener en cuenta que la cognición social influye en el
trabajo diario, como por ejemplo, un déficit en el procesamiento emocional en
los pacientes puede provocar dificultades dificulta a la hora de relacionarse
pudiendo verse afectado el patrón Rol- relaciones y influyendo negativamente
en el patrón actividad y ejercicio perpetuando más aun los síntomas negativos
de la esquizofrenia como la anhedonia o el aislamiento. Diferentes estudios [4,
36] han mostrado que los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro

1742
en el reconcomiendo de las emociones sobre todo el miedo y el asco, además
tienen dificultad a la hora de reconocer caras neutras ante las cuales los
pacientes suelen identificar la presencia de emociones negativas. Esto sin
embargo, no ocurre con otras emociones como la alegría, tristeza o enfado.
Además las personas con esquizofrenia presentan un deterioro en la capacidad
para expresar emociones faciales. Respecto al desarrollo de la teoría de la
mente en los pacientes con esquizofrenia los estudios han puesto de manifiesto
que esta capacidad está comprometida, mostrando dificultades no solo para
hacer deducciones sobre los estados mentales de los otros, sino también para
realizar atribuciones sobre los estados mentales propios. En la práctica clínica
vemos que los pacientes con esquizofrenia pueden presentar dificultad a la
hora de explicar y predecir las intenciones y comportamientos de otros,
haciendo en muchas ocasiones atribuciones negativas, incluso presentan
dificultad a la hora de explicar sus vivencias y estado de salud. Teniendo en
cuenta esta problemática y considerando la cognición social como el punto de
unión entre las capacidades cognitivas y la funcionalidad del paciente, es
evidente la necesidad de intervenir con el objeto de mejorar la autonomía y
calidad de vida del paciente.

PROGRAMA DE SALUD.

Se realizará el programa en un grupo de 5 a 8 pacientes en la Unidad de Salud

Mental de Santa Cruz Salamanca perteneciente al Hospital Universitario
Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC). Este programa de salud fue
desarrollado anteriormente por el equipo de psicológica del HUNSC,
actualmente se ha modificado para adaptarlo a los usuarios con diagnóstico de
confusión crónica en la USM, además se ha adecuado para que sea impartido
por Enfermeras de Salud Mental.

Objetivo

Mejorar el Patrón Cognitivo-Perceptivo y Rol-Relaciones, mediante el

entrenamiento en Cognición Social.

1743
 Criterios de inclusión Criterios de exclusión.

•Pacientes mayores de 18 años, •Pacientes que presenten una

que no presenten dificultades en la desorganización cognitiva que
compresión y expresión del imposibilite la evaluación.
castellano y sin discapacidad •Pacientes que nunca hayan
intelectual. presentado sintomatología psicótica.
•Pacientes que hayan presentado •Pacientes con el diagnostico
sintomatología psicótica en el Confusión Aguda (00128)
contexto de uno de los siguientes
diagnósticos:
•Episodio psicótico
•Esquizofrenia
•Trastorno Esquizoafectivo.
•Trastorno de ideas delirantes.
•Trstorno Bipolar.
•Pacientes con el diagnostico
Confusión crónica (00129)

SESIÓN 1: PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA

Objetivos Material

Introducir el Hoja de ejercicios

Establecer las
Presentar el programa concepto de Secuencia 01 PC + Proyector
directrices del grupo (Anexo 1)
Cognición Social

Organización de la sesión:

1. Presentación del programa. Para ello se utilizará el powerpoint en el que

se introduce la estructura del taller y el concepto de cognición social.
2. Proyección de la secuencia 01 Titulada ¿Me persiguen? Se reproduce la
secuencia de video hasta el momento en el que aparece en la pantalla la
pregunta “¿Qué ocurrirá a continuación?”.
3. Se reproducirá el video completo, incluyendo la parte final del mismo.
Posteriormente se debatirán cuestiones sobre la escena representada
en la secuencia. Algunos ejemplos de estas cuestiones pueden ser:
¿Por qué creéis que no se os ha ocurrido pensar que el chico quisiera
ayudar a la chica? ¿Es apropiada la actitud de la chica? ¿Qué hubieras
hecho vosotros si os hubieseis encontrado en la misma situación?
4. Acordar las directrices grupales.

1744
 5. Dar por finalizada la sesión inicial agradeciendo a los participantes su
asistencia.

SESIÓN 2 DEFINIR LAS EMOCIONES

Objetivos Material

Definir las 6 emociones Reconocimiento Tarjeta de las

Test Pere Secuencia 02 Secuencia 03 PC + Proyector
basicas facial emociones

Organización de la sesión:

1. Comenzar recordando el concepto de cognición social introducido en la

anterior sesión.
2. Reconocimiento facial mediante el Test PERE [5, 37] adaptado a 25
fotografías.
3. Definir las emociones. Se pregunta a los participantes por el significado
de la palabra “emoción”. Se les pide que den ejemplos de emociones
que se irán escribiendo en la pizarra hasta conformar una lista con las
siete emociones básicas. Se incluye una breve explicación de los
estudios llevados a cabo por Paul Ekman y se proyecta la Secuencia 02
“Estudio sobre las emociones de Darwing Paul Ekman.
4. Juego de las emociones. Uno a uno los participantes tendrán que imitar
la expresión facial de varias emociones y el resto de participantes
intentarán adivinar de qué emoción se trata.
5. Proyección secuencia 03 Titulada: El Taxi. Primero se reproduce el
video sin audio. Se pide a los participantes que expliquen qué creen que
ha ocurrido en la escena. Se pone el énfasis en la cantidad de
información que se puede extraer del rostro de una persona. A
continuación, se proyecta el video con audio y se contrastan las
hipótesis de los participantes anteriormente con la secuencia de video.
6. Para terminar la sesión se hace una breve síntesis de los contenidos de
la misma y se despide a los participantes agradeciendo su asistencia.
Opcionalmente se puede ofrecer un adelanto de los contenidos de la
siguiente sesión (Teoría de la Mente).

1745
 SESIÓN 3 TEORÍA DE LA MENTE

Objetivos Material

Introdución
Identificar los Test de las
Teoria de la Presentacion Secuencia 04, 05 Video Masca PC + Proyector
estados mentales Insinuaciones
Mente

Organización de la sesión:

1. Se comienza recordando brevemente los contenidos de la sesión

anterior.
2. Se realiza el Test de la Insinuaciones [38]
3. Introducir el concepto de Teoría de la Mente mediante el powerpoint. Se
presentarán las pruebas de creencias de primer y segundo orden de una
manera teórica.
4. Explicación de que son los estados mentales. Sentir, pensar, desear,
creer, suponer, dudar, saber recordar, engañar, ocultar, mentir, etc.
5. Proyección secuencia 04 Titulada: Creencias de primer orden de Sally y
Anna.
6. Los errores más frecuentes en las interacciones sociales. Híper o
Hipomentalización
7. Proyección secuencia 05 Titulada Proyección video de coca-cola
8. Proyección del video MASC [39]. Se utiliza para explicar de una manera
práctica el concepto de Teoría de la Mente. La proyección se detiene en
cada pregunta y se realiza un pequeño debate con todos los
participantes.
9. Terminar la sesión con un breve resumen de los contenidos de la misma
y se despide a los participantes agradeciendo su asistencia.
Opcionalmente se puede ofrecer un adelanto de los contenidos de la
siguiente sesión (Sentimientos de suspicacia)

SESIÓN 4 SENTIMIENTOS DE SUSPICACIA

1746
 Objetivos Material

Distinguir entre suspicacia Normalizar la

Llevarlo a la practica Secuencia 01 y 06. Hoja de ejercicos PC + Proyector
prudencial y excesiva. suspicacia.

Organización de la sesión:

1. Se comienza recordando los contenidos de las dos sesiones anteriores

(Definir emociones y Teoría de la Mente).
2. De igual manera, se recuerda la secuencia 01 visionada en la sesión
inicial del programa. Si los participantes tienen dificultades en recordarla,
se puede volver a reproducir.
3. Se introduce la definición de Suspicacia. Se explica que la suspicacia
puede ser negativa o positiva, según como se utilice. Lanzar la pregunta
de cómo se sienten cuando esta suspicaces.
4. Proyección de la secuencia 06 Titulada: Pretty Woman. Se detiene la
proyección cuando aparezca la pregunta en la pantalla “¿Qué ocurrirá a
continuación?”.
5. Se comparan las secuencias 01 y 06. Algunos ejemplos de las
cuestiones a tratar pueden ser: ¿Hay personajes que desconfían en
ambas secuencias? ¿Está justificada esa desconfianza? ¿Por qué?
¿Cuáles fueron las consecuencias de esa suspicacia/desconfianza en
ambas situaciones? ¿Qué hubierais hecho vosotros si estuvierais en
esas situaciones?
6. Explicar cómo las personas en ocasiones sacamos conclusiones
prematuras en situaciones ambiguas y su función adaptativa. De igual
forma, señalar que este procesamiento automático cuando es erróneo
puede traer consecuencias negativas no sólo para nosotros, también
para los demás.
7. Se realiza el juego de las apariencias, para debatir que también se
sacan conclusiones prematuras que están relacionadas con nuestra
imagen corporal.
8. Dar por finalizada la sesión haciendo un breve resumen de los
contenidos y se despide a los participantes agradeciendo su asistencia.

1747
 SESIÓN 5 SEPARAR HECHOS DE CONJETURAS

Objetivos Material

Diferenciar entre Aprender a separar

Identificar como influyen las Secuencia 07, 08,
hechos y los hechos y Hoja de ejercicos PC + Proyector
emociones. 09.
conjeturas. cojeturas.

Organización de la sesión:

1. Se comienza repasando los contenidos de la sesión anterior

(Sentimientos de suspicacia).
2. Se empieza contando una situación de su vida personal en la que sacó
una conclusión prematura y esto provocó consecuencias negativas.
3. Se introduce el termino de paranoia y se explica como la suspicacia
puede ser un síntoma de alerta ante una descompensación
psicopatológica, se proyecta la secuencia 07 Paranoia: Una mente
maravillosa.
4. Comentar al grupo que en las próximas sesiones conoceremos tres
estrategias para evitar sacar conclusiones prematuras.
5. Introducir los conceptos de “hechos” y “conjeturas” y su influencia en el
desarrollo de conclusiones prematuras.
6. Se realiza el triángulo del pensamiento hecho, conjeturas y conclusión
prematura.
7. Proyección de la secuencia 08 titulada el Caso de Rocío Wanninkhof. Se
le anima a os participantes que separen los hechos de las conjeturas.
8. Proyección de la secuencia 09 Titulada: Abre los ojos. Se detiene la
proyección cuando aparezca la pregunta en la pantalla “¿Qué ocurrirá a
continuación?”.
9. Se pide a los participantes que identifiquen los hechos y las conjeturas
en la situación presentada en el video, así como las emociones
relacionadas.
10. Se pregunta a los pacientes por las semejanzas en la situación
reproducida en la secuencia de video y la anécdota personal comentada
al principio de la sesión.

1748
 11. Se pide a los pacientes que intenten recordar alguna situación en la que
asumieron como hecho lo que sólo era una conjetura y esto les trajo
consecuencias negativas.
12. Dar por finalizada la sesión haciendo un breve resumen de los
contenidos y se despide a los pacientes agradeciendo su asistencia.

SESIÓN 6 RECABAR EVIDENCIA

Objetivos Material

Mejorar las Evaluar la seguridad

Tolerar la
conjeturas al recabar de uno mismo al Tarjeta de animales Secuencia 10,11. PC + Proyector
ambigüedad.
información. hacer conjeturas.

Organización de la sesión:

1. Se comienza repasando los contenidos de la sesión anterior (Separar

hechos de conjeturas).
2. Presentar la segunda estrategia para evitar sacar conclusiones
prematuras.
3. Se introduce el término de la incertidumbre, la confusión, la ambigüedad.
4. Se exponen ejemplos de ambigüedad en la vida real y se proyecta la
secuencia 10 Ejemplo de comentario ambiguo en video de Masca.
5. Se introduce el concepto ‘recabar evidencia’. Para ello se puede hacer
uso de la anécdota personal del terapeuta comentada en la anterior
sesión.
6. Juego de las 20 preguntas. Uno de los participantes leerá una de las
tarjetas en la que se encuentra escrito el nombre de un animal. El resto
del grupo tendrá que hacer preguntas al participante para tratar de
adivinar de qué animal se trata. Las preguntas deberán ser de respuesta
dicotómica (sí/no). En la pantalla se proyectará el contador de preguntas
que servirá de clave visual a los participantes. Las 20 preguntas se
distribuirán entre todos los participantes (por turno), pero cada uno de
ellos tendrá una única oportunidad para dar una respuesta intentando
adivinar el animal de la tarjeta. Se hará hincapié en esta cuestión cada
vez que los participantes refieran saber de qué animal se trata y quieran

1749
 utilizar su oportunidad para adivinar el animal. En caso de fallo, y si aún
quedarán preguntas por hacer, se señalará al participante la
impulsividad de su respuesta.
7. Al finalizar el juego, se preguntará a los participantes por el propósito del
juego. En cualquier caso, se establecerá una analogía entre el juego y
las situaciones ambiguas en las que es necesario recabar información
antes de sacar alguna conclusión.
8. Para concluir la sesión se proyectará la secuencia 11 Titulada: Recabar
evidencias en una mente maravillosa.
9. Dar por finalizada la sesión haciendo un resumen de los contenidos y se
despide a los participantes agradeciendo su asistencia.

SESIÓN 7 PENSAR EN OTRAS ALTERNATIVAS

Objetivos Material

Pensar en otras
Desarrollar la técnica posibles explicaciones
Secuencia 12. PC + Proyector Anexo 4
del Brainstorming a situaciones
ambiguas.

Organización de la sesión:

1. Se comienza repasando los contenidos de las dos sesiones anteriores

(Separar hechos y conjeturas y recabar evidencia).
2. Se presenta la tercera estrategia para evitar sacar conclusiones
prematuras.
3. Se introduce el concepto ‘Pensar en otras alternativas’.
4. Proyección de la secuencia 12. Se detendrá la reproducción cuando
aparezca en la pantalla la pregunta ‘¿Qué ocurrirá a continuación?’. Se
debate la situación mostrada en el video y se hace una lluvia de ideas
sobre el posible desenlace de la secuencia.
5. Proyección íntegra de la secuencia 12. Se debaten las hipótesis previas
de los participantes y se contrastan con el desenlace de la secuencia.
6. Se explica la relevancia del pensamiento alternativo en el desarrollo de
las conclusiones prematuras, y como este tipo de pensamiento puede
ayudarnos a contemplar posibles explicaciones a situaciones en las que

1750
 no podemos utilizar la estrategia presentada en la sesión anterior
(Recabar evidencia).
7. Se les pide a los participantes que hagan un resumen del taller, con el
objetivo de consolidar los contenidos aprendidos.
8. Se deja un espacio para posibles dudas y consideraciones que los
participantes quieran aportar antes de dar por finalizado el taller.

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1754
Programa formativo en salud mental a personal asistencial de residencias
de ancianos desde el programa de atención a personas en residencias
(PAPER).

AUTORES: Paloma González Fontecha, Ana Blanca Yoller Elburgo, Cristóbal

Pavón Navajas, Juan Larumbe Ochoa, Margarita Fernández Arena

INTRODUCCIÓN:

La Red de Salud Mental de Araba cuenta con un Programa de Atención a

Personas En Residencias (PAPER) formado por una enfermera especialista en
salud mental y 3 psiquiatras. Ofrece atención de salud mental a personas
mayores en su domicilio habitual que, en este caso siempre son residencias
pertenecientes a diferentes instituciones (Instituto Foral de Bienestar Social,
Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz y otras instituciones privadas). Este tipo de
atención favorece y garantiza una mayor proximidad a la persona y una
continuidad de sus cuidados1. Actualmente se atienden 9 residencias de
ancianos.

En las diferentes áreas residenciales se atienden diferentes usuarios, entre

ellos, personas con patología psiquiátrica y/o con diagnóstico de demencia con
síntomas psicológicos y/o conductuales. El equipo PAPER acude quincenal o
mensualmente a valorar nuevos usuarios con necesidades de salud mental o a
realizar seguimiento de aquellos ya conocidos, pero el resto de días quienes
proporcionan cuidados son los y las trabadoras de las propias residencias. Es
así que se ha valorado la necesidad de desarrollar e implantar un Programa
Formativo en Salud Mental dirigido a los profesionales de asistencia directa de
las residencias de ancianos. De esta forma, además de dar respuesta a una
necesidad objetiva de formación para conseguir una atención personalizada,
integral y continuada de las personas mayores, se cumple con el Plan de Salud
para Euskadi 2013-2020. En el punto 5 de este Plan de Salud, se describen las
5 Áreas Prioritarias a trabajar. Nuestra labor asistencial se incluye dentro del
tercer Área Prioritaria, el del Envejecimiento Saludable. Dentro de los objetivos
marcados a cumplir dentro de este plan nos centraremos en 2:

1755
3.2 Asistencia socio-sanitaria: consensuar y promover la asistencia socio-
sanitaria adecuada de las personas mayores mediante la gestión
interdisciplinar de caso para personas dependientes y frágiles.

3.5. Atención domiciliaria: garantizar la continuidad de cuidados de las

personas mayores en su propio domicilio/entorno habitual.

El propio programa PAPER ya ofrece la atención en el domicilio de las

personas que viven en residencias y, para ser aún más eficiente, busca
establecer y aplicar mecanismos y procedimientos de coordinación entre los
sectores de salud y social, con la participación del tercer sector mediante
pautas y protocolos con criterios de igualdad y efectividad, evitando el riesgo de
exclusión.

Aun así, debemos recalcar que quedan muchas más acciones por completar y
que el ideal sería llegar al resto de residencias de ancianos de toda la
provincia, incluso al domicilio de aquellas personas que no van a residencias,
pero que tienen una situación de fragilidad y dependencia importantes.

OBJETIVOS

 Planificar y ejecutar sesiones de formación en salud mental enfocadas a

las necesidades detectadas en los diferentes centros.
 Empoderar al personal de las residencias de ancianos en el manejo de
los síntomas psicológicos y/o conductuales de pacientes con demencia y/o
patologías psiquiátricas
 Garantizar una atención integral y de calidad a personas mayores en
residencias.
 Favorecer la comunicación y coordinación entre profesionales de salud
mental y profesionales de atención social.

METODOLOGÍA

 La formación se impartirá por profesionales de salud mental (entre ellos

se encuentra la figura de la enfermera especialista en salud mental) hacia los
profesionales que forman parte de los equipos de atención directa de
residencias de ancianos.

1756
 La impartición de la formación se realizará en las propias Residencias
Geriátricas (públicas/privadas) informando previamente del material necesario
para la formación que será proporcionado por la residencia y, en su defecto,
por la RSMA.
 Las competencias del equipo PAPER serán las siguientes:
 coordinación con responsables de formación para conocer las demandas
 elaboración de la formación en equipo
 búsqueda bibliográfica y ampliación de información si fuese preciso
 exposición de la formación en residencias
 evaluación de la formación mediante una encuesta anónima (ANEXO 1)
que recoge varios aspectos de la formación (objetivos del curso, valoración del
formador, valoración de documentación y metodología, valoración de los
contenidos, valoración media global del curso, otros cursos que se desean
realizar y otros comentarios sobre el curso, la materia, organización u otros).

DESARROLLO:

El PAPER funciona desde enero de 2014. Hasta febrero de 2017 se han

realizado 2 fases formativas:

 En 2015 (1ª fase) se elaboró una formación teórica con el título

“Demencia: síntomas psicológicos y conductuales, prevención, diagnóstico y
tratamiento no farmacológico”. Esta presentación se impartió en 8 residencias
diferentes con una duración de hora y media. La acogida fue muy buena, se
resolvieron dudas y de su evaluación surgió la proposición de una segunda
fase: el trabajo de casos prácticos.
 En 2016 (2ª fase), el equipo del PAPER desarrolló un taller de casos que
llevaba por título: “Taller: abordaje de síntomas psicológicos y conductuales en
la prevención, diagnóstico y tratamiento no farmacológico en personas con
demencia”. Hubo una coordinación con las residencias para obtener los datos
del caso. Los responsables de cada residencia nos enviaron datos de un caso
práctico con el que tuviesen dudas o más dificultades de manejo. Los datos
siempre se han trabajado desde el anonimato, sin que apareciese ningún tipo
de señal que permitiese identificar al usuario. Los miembros del PAPER se
reunieron y pusieron en común estos datos, planteando posibles alternativas
para abordar su manejo, revisando bibliografía y casos similares tratados en el

1757
hospital. Posteriormente, en el taller desarrollado en las propias residencias por
la enfermera especialista en salud mental, se obtuvo más información con la
participación activa de los asistentes y se transmitieron pautas concretas a
trabajar. Se solicitaron 2 criterios para participar en él:
1.- el personal tenía que haber asistido a la formación teórica anterior (1ª fase
en 2015).
2.- los grupos deberían ser de 15 miembros o menos, con la intención de poder
realizar una buena dinámica de grupo sin interferencias. Se impartieron 8
talleres de hora y media de duración y al finalizar se realizó una evaluación de
las sesiones impartidas.

CONCLUSIONES:

Un Programa Formativo favorece la comunicación y coordinación entre niveles

(salud mental y social) y empodera en materia de salud mental al personal de
las residencias de ancianos.

Un Programa Formativo en salud mental mejora la calidad de vida de personas

con sintomatología psiquiátrica y garantiza una atención integral y de calidad a
pacientes en los centros geriátricos.

Hay que recalcar que los criterios de participación en la 2ª fase de formación no

se cumplieron en todos los casos, bien por un número de asistentes mayor al
solicitado (15) o bien porque no habían recibido la formación teórica previa, y
creemos que fue más dificultoso el manejo de los grupos por estos motivos.

Es necesario evaluar la formación impartida para detectar aspectos de mejora y

materias de interés del personal para futuras formaciones.

Actualmente se está desarrollando una tercera fase de formación para

desarrollar en 2017 en base a las necesidades detectadas.

BIBLIOGRAFÍA

 Plan de salud. Políticas de Salud para Euskadi 2013-2020. PDF en:

http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_infor
mes_estudio/es_pub/adjuntos/plan_salud_2013_2020.pdf

1758
 Absentismo de pacientes en salud mental. Estudio de causas, efectos y
búsqueda de soluciones desde el ESM de mérida.

AUTORES: Julián Onofre Salgado Pacheco; Mª Ester Alcázar Artero; Tania Mª

González González; Alberto Barneto Clavijo.

INTRODUCCIÓN

El Equipo de Salud Mental (ESM) comunitario es la base asistencial de toda

estructura de la red de salud mental.

Se accede prioritariamente a través de los Equipos de Atención Primaria (EAP),

si bien también desde otros servicios especializados. Las derivaciones son
atendidas por el Coordinador del Equipo, canalizándolas si es procedente al
profesional que corresponda.

El ESM de Mérida, perteneciente al Servicio Extremeño de Salud (SES), está

compuesto por tres psiquiatras, dos psicólogos, dos enfermeros especialistas
en salud mental, trabajadora social y administrativa. La cobertura de atención
es superior a 124.000 habitantes.

El estudio se basa en el registro de pacientes que no han acudido por primera

vez a cualquiera de los profesionales del ESM de Mérida, la valoración de las
órdenes clínicas de derivación y evaluación de las faltas de asistencia.

Las ausencias a las consultas programadas en Salud Mental son un problema

asistencial extensible a todas las especialidades del Sistema Sanitario Público,
repercutiendo en la organización de la agenda del profesional, gasto
económico institucional y aumento en la demora de atención de aquellos
pacientes que asisten pudiendo esto repercutir en la salud de la población.

Las primeras citas del ESM se caracterizan por reservar un espacio de tiempo
mayor que permite llegar a una evaluación y orientación adecuada del
paciente, por lo que la ausencia a este tipo de consultas es especialmente
gravosa. Teniendo en cuenta que el tiempo del profesional se paga con fondos

1759
públicos es importante que los implicados en este fenómeno mejoren la
eficiencia de estas citas.

OBJETIVOS

Cuantificar las faltas de asistencia en nuevos pacientes derivados.

Describir patrones y variables comunes en dichos casos.
Analizar las causas del absentismo a la primea consulta.
Mejorar la eficiencia del recurso y disminuir el número de horas no ocupadas.
Cuantificar el gasto sanitario generado al SES.

METODOLOGÍA

Durante el año 2016 hemos llevado a cabo un estudio trasversal retrospectivo y

de finalidad descriptiva de una muestra de 678 pacientes que no acudieron a
su primera consulta.

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos,

eligiendo varios artículos por su relación con el tema estudiado. Las palabras
clave son: salud mental, absentismo, pacientes, consultas.

Las variables examinadas fueron edad, sexo, localidad de procedencia,

diagnóstico médico, unidad que deriva, motivo de la consulta, lista de espera,
tratamiento pautado, profesional asignado y derivaciones reincidentes. En
pacientes menores de edad también se ha determinado el estado civil de los
progenitores.

Los datos de la muestra del estudio, pacientes asistentes y pacientes

absentistas, se han obtenido a través de la plataforma informática del SES
llamada Jara. El equipo de soporte informático, CEDATEX, ha intervenido tras
numerosas incidencias modificando los perfiles profesionales para que desde el
ESM se pudieran recabar los datos administrativos de la asistencia.

Se continuó el proceso en dicha plataforma Jara citando a los pacientes

absentistas en la opción de no presentados y en la tipología de consulta
administrativa. Esta modalidad de citación es la que permite acceder al historial
del paciente y visualizar su Orden Clínica por la que fue derivado al Equipo,
con el menor tiempo posible de asignación en agenda.

1760
La Orden Clínica se ha registrado en la casilla correspondiente de la base de
datos excell.

Para el proceso de análisis de datos hemos recibido la colaboración de un

profesional de la Unidad Docente del Área de Salud de Mérida, que ha
empleado el programa estadístico SPSS.

Este profesional nos ha orientado en el proceso de investigación señalando los

errores cometidos durante la recogida de datos: las variables estudiadas al
inicio no estaban agrupadas por perfiles sino que disponíamos de multitud de
ítems que no proporcionaban resultados objetivos, motivo por el que
analizamos nuevamente la base de datos.

Mediante el sistema de análisis de datos hemos obtenido las conclusiones que

enumeramos en el desarrollo de este trabajo.

DESARROLLO

Primera parte.

Resultados obtenidos de ausencias en nuevas derivaciones internas (del propio

Equipo) y externas (desde otros recursos):

Absentismo de 30,47% sobre 2228 nuevas citaciones.

Gran dispersión en distribución por edades, entre los 4 y 92 años, siendo la

media de 37,31 y la desviación típica de 19,44.

Los tramos de edades entre 5-10 años y principalmente de 40-45 años son los
que no se presentan con mayor asiduidad.

Estadísticos descriptivos
N Mínimo Máximo Media Desv.
típ.
EDAD 678 4,0 92,0 37,311 19,4354
N válido (según 678
lista)

1761
 Mayor prevalencia de ausencia en sexo femenino, siendo del 60%. También es
el sexo femenino el más derivado al ESM, en proporciones similares a las
ausencias.

SEXO
Frecuenc Porcentaj Porcentaje Porcentaje
ia e válido acumulado
M 407 60,0 60,0 60,0
Válido
V 271 40,0 40,0 100,0
s
Total 678 100,0 100,0

El 16,4% de los pacientes presentaron nueva citación a las que pueden acudir o
no.

Existen órdenes clínicas sin datos que son creadas desde la administración del
ESM cuando la petición ha sido voluntaria y dentro de los seis primeros meses
tras la falta a la consulta.

1762
 NUEVA DERIVACIÓN
Frecuenc Porcentaj Porcentaje Porcentaje
ia e válido acumulado
567 83,6 83,6 83,6
Válido
SI 111 16,4 16,4 100,0
s
Total 678 100,0 100,0

Según localidad de procedencia, el 69,2% pertenece a Mérida y el resto mantiene

un porcentaje similar según número de habitantes, derivación y ausencias a la
consulta.

Los pacientes de Villafranca de los Barros, población a la que se traslada el

ESM de Mérida para pasar consulta, no se encuentran en la lista de no
asistidos por no trabajar con el programa informático JARA, solamente
aparecerán los pacientes que no asisten a la consulta de enfermería.

POBLACIÓN
Frecuen Porcenta Porcentaje Porcentaje
cia je válido acumulado
ALANGE 10 1,5 1,5 1,5
ALJUCEN 5 ,7 ,7 2,2
ALMENDRALEJO 2 ,3 ,3 2,5
ARROYO DE SAN 21 3,1 3,1 5,6
SERVAN
BADAJOZ 2 ,3 ,3 5,9
CACERES 2 ,3 ,3 6,2
CALAMONTE 22 3,2 3,2 9,4
CARMONITA 1 ,1 ,1 9,6
CARRASCALEJO 1 ,1 ,1 9,7
(EL)
CECLAVIN 1 ,1 ,1 9,9

1763
CORDOBILLA DE 2 ,3 ,3 10,2
LACARA
CRISTINA 6 ,9 ,9 11,1
DON ALVARO 5 ,7 ,7 11,8
DON BENITO 1 ,1 ,1 11,9
ESPARRAGALEJO 5 ,7 ,7 12,7
GARROVILLA (LA) 21 3,1 3,1 15,8
GEVORA DEL 1 ,1 ,1 15,9
CAUDILLO
GUAREÑA 27 4,0 4,0 19,9
LLERENA 1 ,1 ,1 20,1
MERIDA 469 69,2 69,2 89,2
MIRANDILLA 5 ,7 ,7 90,0
MONTERRUBIO 1 ,1 ,1 90,1
DE LA SERENA
NAVA DE 3 ,4 ,4 90,6
SANTIAGO (LA)
NAVALMORAL DE 1 ,1 ,1 90,7
LA MATA
OLIVA DE MERIDA 12 1,8 1,8 92,5
PESGA (LA) 1 ,1 ,1 92,6
RETAMAL 1 ,1 ,1 92,8
SAN PEDRO DE 6 ,9 ,9 93,7
MERIDA
TALAVERA LA 1 ,1 ,1 93,8
REAL
TORREMEJIA 5 ,7 ,7 94,5
TORREMEJIAS 3 ,4 ,4 95,0
TRUJILLANOS 6 ,9 ,9 95,9
TRUJILLO 2 ,3 ,3 96,2
VALDETORRES 4 ,6 ,6 96,8

1764
 VALVERDE DE 3 ,4 ,4 97,2
MERIDA
VILLAFRANCA DE 1 ,1 ,1 97,3
LOS BARROS
VILLAGONZALO 10 1,5 1,5 98,8
VILLANUEVA DE 1 ,1 ,1 99,0
LA SERENA
ZARZA (LA) 7 1,0 1,0 100,0
Total 678 100,0 100,0

El 63% de los pacientes fueron derivados desde Medicina Familiar y Comunitaria

(MAP), seguido de un 13,7% de Pediatría.

De las derivaciones entre profesionales del mismo Equipo, se ausentaron el

17,6%. Son las denominadas internas.

DERIVANTE
Frecuenc Porcentaj Porcentaje Porcentaje
ia e válido acumulado
2 ,3 ,3 ,3
CASA VERDE 1 ,1 ,1 ,4
COMISION 1 ,1 ,1 ,6
TUTELAR
ENDOCRINO 5 ,7 ,7 1,3

Válido INTERNA 119 17,6 17,6 18,9

s MAP 427 63,0 63,0 81,9
MEDICINA 2 ,3 ,3 82,2
INTERNA
NEUROLOGIA 8 1,2 1,2 83,3
ONCOLOGIA 2 ,3 ,3 83,6
PEDIATRA 1 ,1 ,1 83,8

1765
 PEDIATRIA 92 13,6 13,6 97,3
REUMATOLOGI 1 ,1 ,1 97,5
A
TRAUMATOLOG 1 ,1 ,1 97,6
IA
UHB 14 2,1 2,1 99,7
UME 1 ,1 ,1 99,9
UROLOGIA 1 ,1 ,1 100,0
Total 678 100,0 100,0

Del 21,7% de los menores de edad absentistas, el 6% procedía de padres

separados.

Los profesionales de la Unidad de Salud Mental que menos demora acumula son
los enfermeros, con una media de 31 días, seguido de psiquiatría con una
media de 92 días y psicología con una media de 166 días, tal y como se
muestra en la tabla siguiente.

DÍAS DEMORA
Media Máximo Mínimo Mediana
ENFERMERÍ 31 96 8 29
PROFESIONAL A
CITA PSICOLOGÍA 166 434 2 156
PSIQUIATRÍA 92 346 2 90

Hay ocasiones en las que la lista de espera asciende a mayor tiempo de la

media. Esto es debido a reprogramaciones por diferentes motivos, como son,
vacaciones, cambio de cita solicitada por el paciente, formación de los
profesionales, enfermedad, etc.

1766
En relación a los costes, cada consulta en un ESM del SES, aproximadamente
está valorada en una media de 60 euros (Datos comunicados desde la
Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales del SES y el
departamento de contabilidad analítica de la Gerencia del Área de Salud de
Mérida).

Según el estudio el SES gastó 40680 euros en consultas que nunca se llevaron
a cabo. Y 510 horas de trabajo de los diferentes profesionales, que no fueron
ocupadas por pacientes.

Segunda Parte:

Para continuar con el resto del estudio se han retirado las derivaciones
internas, quedando 548 pacientes en la muestra, la mayor parte derivados
desde los EAP, como se ha explicado previamente.

Resultados obtenidos de ausencias en nuevas derivaciones externas, de ellos:

Tratamiento farmacológico previo a la derivación, 127 pacientes tenían pautado

algún tratamiento, de ellos: un 36,2% referido a diferentes conjugaciones de
ansiolíticos y un 29,1% perteneciente a la asociación de ansiolíticos más
antidepresivos. ANEXO I.

Motivo de la Consulta: un 81,2% venía especificado. Debido a la amplia

variabilidad de términos reflejados, se han agrupado para que la muestra
pueda ser significativa. ANEXO II

26,8% ansiedad, depresión, situaciones vitales estresantes.

22,8% deseaban apoyo psicológico.

18,7% deseaban ser valorados por un psiquiatra.

5,1% problemas control esfínter y trastornos comportamiento en el niño.

0,9% Trastornos Mentales Graves.

0,54% abuso de sustancias.

6,2% medidas judiciales, derivación a Centro de Atención a la Discapacidad de

Extremadura.

1767
18,98% sin concepto en Motivo de Consulta.

Síntomas: un 83,7% de las órdenes clínicas tenían descrito algún síntoma.

También se han agrupado. ANEXO III

58,9% con sintomatología ansioso-depresiva: tristeza, llanto, insomnio,

nerviosismo y opresión torácica.

En niños, un 8,7%: falta de atención, hiperactividad, rabietas, celos, miedos y

falta de control de esfínter.

6,75% reflejan problemas familiares y socio-laborales.

4,01% Trastornos Mentales Graves.

5,6% perdieron la cita anterior.

16,3% no descriden síntomas.

Diagnóstico médico: tan sólo un 27,3% tenía registrada esta casilla. ANEXO
IV.

7,2% depresión.

6,02% trastornos adaptativos.

5,4% ansiedad.

3,4% dificultades en funciones vitales, sueño, higiene, etc.

2% fobias.

1,65% algún Trastorno Mental Grave.

1,45% Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, y otros trastornos de

comportamiento en el niño.

CONCLUSIONES

Concluimos el análisis estadístico de los datos recogidos con un elevado

porcentaje de pacientes que no acuden a su primera consulta en el ESM de
Mérida, suponiendo un excesivo gasto al SES, y entendiendo que pueda ser
extensible al resto de ESM de la Comunidad Autónoma.

1768
Este porcentaje puede ser debido a circunstancias como:

Lista de espera de algunos profesionales como los psicólogos motivada por el

elevado número de ratio de población que cubren, más de124.000 habitantes /
2 psicólogos.

Falta de pericia en la elaboración de las órdenes clínicas y escasez o nulo

trabajo de motivación previo a la derivación. Puede ser debida la escasa
formación de los residentes de medicina familiar y comunitaria en los
dispositivos de salud mental. Y además, no existe un protocolo de derivación
desde atención primaria a salud mental, considerando su necesidad de
elaboración con el fin de mejorar la calidad asistencial y la gestión de los
recursos existentes.

Falta de consciencia y responsabilidad de los pacientes sin previo aviso de

anulación ocasionando una consulta sin cubrir. Para este fin hemos implantado
en el ESM de Mérida un sistema de llamadas telefónicas a modo de
recordatorio para comprobar durante el año 2017 si el número de faltas de
asistencia disminuye. Estamos recogiendo la fecha de aviso, el nombre del
paciente, fecha de cita, profesional asignado, se pregunta al paciente si
recuerda la cita, si sigue interesado en la consulta, también se apunta si solicita
reprogramación o anulación de la cita marcada. Es importante trasmitir a la
población que la necesidad de cuidar y mantener el sistema depende de todos
sus miembros.

La mayoría de las personas que no acudieron presentaban diagnóstico, motivo

de consulta y síntomas relacionados con trastornos mentales comunes o
simplemente problemática derivada de situaciones vitales estresantes. Estos
casos deberían ser atendidos desde los EAP y en todo caso precisar de un
apoyo o supervisión desde los servicios especializados. Un área de mejora, en
la que seguir investigando, relacionada con este aspecto asistencial, podría ser
la implantación de la figura del Enfermero Especialista en Salud Mental dentro
del EAP. Pensamos que con dicha inclusión se mejoraría la calidad asistencial
de los pacientes con trastornos mentales comunes, disminuyendo la posible
estigmatización y aumentando la satisfacción de la población.

Necesidad de trabajar las derivaciones internas entre profesionales y sólo

realizar aquellas que exista motivación por parte del paciente, no sólo

1769
necesidad considerada por el profesional que deriva. Hemos creado un espacio
de tiempo para poder comentar dichas derivaciones entre los profesionales que
formamos el ESM de Mérida.

En relación a los costes, este tiempo y dinero podría haber sido invertido en
otros pacientes, disminuyendo la lista de espera y mejorando la calidad
asistencial del servicio. Además, permitirían contratar a más profesionales
necesarios para el mejor funcionamiento del Equipo y así ofrecer una
asistencia de mayor calidad a los pacientes.

BIBLIOFRAFÍA

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2007-2012 [en línea] Mérida: Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y
Dependencia, Servicio Extremeño de Salud; Octubre 2007 [Enero 2017].
Disponible en:
http://www.saludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/Plan_Integral_d
e_Salud_Mental_de_Extremadura_2007-2012.pdf.

2. Proyecto Jara. Manuales de aplicaciones, Jara Atención Sanitaria, Salud

Mental, Orden Clínica Manual Salud Mental. Septiembre 2007 (serie informes
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3. Grupo de trabajo de expertos. Plan de Salud de Extremadura 2013-

2020. Consejería de Salud y Política Social. 1º edición, Mérida, Octubre 2013.

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Sanidad y Dependencia. 1ª edición, Badajoz 2007.

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inasistencia a una primera consulta a un CSM". Anales de Psiquiatría 1994;
10(1):35-39.

1770
 Programa de intervención con el anciano frágil.

AUTORES: Silvia García Casares, Alba García Fernández, Daniel Mínguez

Lerma, Isabel Rodríguez Barriga, Luis Hernando Sánchez León.

INTRODUCCIÓN

La fragilidad es, según el Documento de Consenso sobre Prevención de

Fragilidad y Caídas en la Persona Mayor1 del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, el aumento de la vulnerabilidad producido por la alteración
de diversos sistemas. Conlleva la disminución de la reserva homeostática y de
la capacidad de adaptación del organismo predisponiendo a la persona a
eventos adversos de salud.

La valoración para la detección de la fragilidad se realiza con el cuestionario

F.R.A.I.L. (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of Weight scale),
el cual evalúa fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida
de peso, los pacientes se consideran frágiles cuando suman de 3 a 5 puntos.
Se valoran las actividades instrumentales de la vida diaria (A.I.V.D.), la
escalaque mejor se puede aplicar en el contexto de la Atención Primaria es la
de Lawton y Brody y se realizan pruebas de ejecución como la batería S.P.P.B.
(Short Physical Performance Battery), en el Anexo 1.

Además, se tienen en cuenta indicadores de riesgo como la edad avanzada (en

general >80 años), hospitalización reciente o múltiple, deficientes condiciones
sociofamiliares, polifarmacia, inactividad física, caídas, alteración nutricional
vivir en soledad, utilizar dispositivos para la marcha.

En Alcalá de Henares la población total es de 195.907 habitantes, de los cuales

21.052 son mayores de 70 años, lo que corresponde a más del 10%2 de la
población total, de los cuales, el 44,2%, tiene riesgo de convertirse en frágil en
los dos próximos años.2

En España, el porcentaje de caídas en personas mayores de 65 años es del

30%, aumentando al 50% a partir de los 80 años1. En 2014, los datos muestran
que la cifra de defunciones causadas por caídas accidentales aumenta, a partir
de los 70 años, de manera significativa (Anexo 2)3.

1771
Por tanto, siguiendo los criterios de fragilidad establecidos, Alcalá de Henares
reúne elementos que hacen conveniente el emprender acciones dirigidas a la
prevención de caídas y del deterioro funcional en el anciano, tanto frágil como
no frágil para prevenir el debut de una caída (la mitad de los mayores tienen
caídas recurrentes en el mismo año), retrasar la incapacidad -se crea el “temor
a caerse”, que puede incapacitar a las personas- e incluso defunción (por cada
persona fallecida por causa de una caída, 24 personas habrán sido
hospitalizadas por fractura de cadera), mantener la salud de la población y,
además, evitar un mayor gasto y consumo de recursos derivados de las caídas
(el 70% de las caídas necesitan asistencia sanitaria) que pueden ser
modificables mediante la educación de las personas2.

Desde el Boletín sobre envejecimiento, se proponen diferentes claves para

promocionar la salud mental de las personas mayores, pues es un grupo que
tiende a padecer enfermedades mentales por la tendencia a la pobreza (sobre
todo en mujeres mayores), padecimiento de enfermedades crónicas con
consecuencias psicológicas (no solo físicas) o los cambios en las relaciones
sociales a partir de la jubilación. Estos factores mencionados, son fácilmente
abordables con unas políticas de promoción de envejecimiento saludable,
bienestar, autonomía y capacidad de los mayores. En este punto clave, se
justifican las actividades que se han realizado desde la universidad con la
colaboración del Ayuntamiento de Alcalá de Henares, pues para impulsar la
asignatura que cursamos actualmente, se han utilizado tanto recursos
humanos, como materiales de la Universidad de Alcalá y del ayuntamiento
municipal. honor

Con las sesiones que hemos elaborado y ejecutado, se promueve un contexto

óptimo para el bienestar mental de las personas mayores. En concreto, podría
decirse que se ha desarrollado un plan que no solo interviene con el anciano
frágil desde una perspectiva física, como puede parecer al trabajar la
alimentación saludable la seguridad de los medicamentos, la actividad física o
el manejo ambiental, temas que de por sí favorecen al bienestar. Con la
metodología de trabajo en grupo, el dinamismo de las actividades y el entorno
de compañerismo se ha dado la oportunidad de mejorar la calidad de vida a
través del aprendizaje continuo, una infraestructura donde reunirse y donde se
les anima a proteger y fomentar su autonomía, pero sobre todo donde se

1772
abordan directamente los problemas de aislamiento y la soledad, tan comunes
y a veces tan desconocidos entre las personas mayores.

La prevención de la soledad y el aislamiento es una de las estrategias con

mayor potencial para promocionar la salud mental y el bienestar en las
personas mayores 4.

OBJETIVOS

Objetivos generales:

Fomentar el estilo de vida saludable, destacando la importancia de este en la

vida de la persona mayor.

Potenciar la vida social y disminuir el sentimiento de soledad en las personas

mayores que pertenecen al programa.

Objetivos específicos:

Promover la práctica de ejercicio físico diario para mantener la máxima

capacidad funcional de la persona mayor:

Valorar los hábitos alimentarios de las personas mayores y reforzar aquellos

que lo precisen, mediante la participación de los componentes del grupo.

Emplear métodos de estimulación de la memoria en personas mayores,

destacando la relevancia del ejercicio de las habilidades cognitivas.

Capacitar a los participantes para llevar a cabo técnicas que faciliten un buen
descanso.

METODOLOGÍA

Basándonos en el Documento de Consenso sobre prevención de fragilidad y

caídas en la persona mayor, se organiza un plan de actuación centrándonos en
la captación de participantes desde el centro de salud del municipio con la
ayuda de profesores asociados de la Universidad de Alcalá que desarrollan su
actividad profesional en el ámbito asistencial. Se incluyeron usuarios mayores
de 70 años, con un Barthel superior a 90, el cual fue realizado en la propia
consulta.

1773
Para alcanzar los objetivos se procede a una revisión bibliográfica sobre
hábitos de vida saludable y envejecimiento activo que proporcionaran la
evidencia científica para el correcto desarrollo de las diferentes sesiones en las
que se estructurará el programa.

De cara a la intervención en la población, se han identificado tres necesidades:

fomento de estilo de vida saludable, entorno comunitario seguro y acceso a
servicios. Para priorizar una de ellas sobre las otras dos, de cara a una
intervención más eficaz y eficiente, se ha empleado el método de Hanlon
(Anexo 3),5 con el que se concluye que la necesidad sobre la cual hay que
intervenir de manera prioritaria, es el fomento de estilo de vida saludable.5 Con
la información recogida y la priorización de necesidades, se organizaron
actividades sobre los distintos hábitos de vida saludable y se planteó a su
ejecución a lo largo de 8 semanas.

Finalmente, se planteará una evaluación de los conocimientos de los

participantes, así como un feed-back sobre la opinión del desarrollo del plan de
los mismos para identificar de esta forma oportunidades de mejora de cara al
futuro.

DESARROLLO

Las sesiones se plantearon con la idea de retrasar la fragilidad y las caídas de

nuestros participantes, desarrollando los siguientes temas:

ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Según la OMS, “Un óptimo nivel de capacidades físicas en la persona

contribuye de manera significativa a la mejora y/o mantenimiento de la salud en
cualquier franja de edad”. En el mayor en concreto, la falta de actividad
repercute de manera más acentuada, dando lugar a problemas relacionados
con la inactividad y el sedentarismo. Prevenir estas situaciones permitirá a las
personas un desarrollo del envejecimiento más positivo, considerando factores
físicos, emocionales, afectivos y sociales que repercutirán en la salud. 6

Durante toda la intervención, el objetivo principal se basará en reducir y evitar

el sedentarismo e inactividad entre los participantes, incluyendo,
semanalmente, una sesión (90 minutos) dirigida y enfocada a la promoción de
la actividad física y la adquisición de un hábito positivo en su día a día.

1774
La promoción de la actividad física se basará en la realización de un
entrenamiento multicomponente1, incluyendo ejercicios de resistencia aeróbica
y fuerza muscular, así como de equilibrio y flexibilidad, lo que nos permitirá
abordar, de manera integral, los componentes físicos e intelectuales necesarios
para establecer un hábito adecuado, adaptado y positivo en cada uno de los
participantes.

Los efectos de la actividad física pueden resultar muy beneficiosos para los
participantes, si se adecuan a las capacidades y motivaciones de los mismos.
Los objetivos específicos de este programa serán; alcanzar una mejora en las
capacidades físicas de la persona, desde el aumento de la fuerza muscular, la
resistencia aeróbica, el equilibrio y la flexibilidad; así como la disminución de la
inmovilidad, la preservación de la independencia y la capacidad de manejarse
por uno mismo; incluyendo la posibilidad de establecer contacto y relaciones
con otras personas por el hecho de caminar acompañadas, trabajando durante
el proceso aspectos intelectuales como la autoestima, la capacidad de
concentración y tolerancia al estrés.7

ALIMENTACIÓN

El sentirse solo es uno de los problemas que se reflejan con mayor frecuencia
en las personas mayores, esto influye directamente en la alimentación, puesto
que las personas tienden a comer cada vez menos, refiriendo una disminución
del apetito. Por otra parte, los hábitos alimentarios que tienen estas personas,
normalmente, se encuentran estrechamente ligados a factores culturales y
demográficos, entre otros, por lo cual se presenta una dificultad a la hora de
intervenir en el cambio de estos hábitos8.

Esto repercute en la salud de la población, aumentando la aparición de

enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso y obesidad, además de
aumentar el número de casos de diagnóstico de diferentes cánceres, los cuales
recientemente han presentado unas cifras superiores a las estimadas.

La nutrición es uno de los factores más importantes en la prevención de

enfermedades, además de resultar también esencial para promover un estilo
de vida saludable. Una dieta equilibrada y variada no es aquella que esté
compuesta de distintos alimentos, sino que tiene que responder a los términos
cantidad y calidad, por lo que esta se debe de enseñar de tal manera que la

1775
población sea capaz de organizar horarios de comidas y saber qué tipos de
alimentos comer, así como una correcta preparación.

HIGIENE DEL SUEÑO

La dificultad para dormir es común en la población mayor, frecuentemente

atribuida a cambios que la edad produce en la arquitectura del sueño y en el
ritmo circadiano.11

Entre los trastornos del sueño, el insomnio es el más frecuente, pudiendo ser
primario o secundario a trastornos psiquiátricos, orgánicos o a la ingesta de
determinadas sustancias o fármacos.11 El cuidado de la higiene del sueño es la
alternativa terapéutica menos agresiva y, a su vez, la más cercana a la labor de
enfermería de cara a mejorar el descanso.11

El sueño tiene especial importancia por las consecuencias en la salud mental

de las personas puesto que un déficit del mismo afecta a la actividad diaria,
conlleva mayor irritabilidad, cansancio, trastornos de la atención y de la
memoria, aumenta el riesgo de caídas y de dependencia a psicofármacos y
empeora las relaciones familiares y sociales.

Como profesionales de la salud, tendremos que respetar y tener en cuenta las

necesidades del paciente de forma individualizada, por lo que la actuación será
personalizada.

MEMORIA

La estimulación de la memoria ejercita el proceso de recordar. Con el

envejecimiento, se puede ver deteriorada la memoria inmediata quedando
preservada, en la mayoría de ocasiones, la memoria remota donde se
almacenan los recuerdos pasados. Recordar es un proceso del ciclo vital que
es saludable y normal, sobre todo en la etapa de envejecimiento donde se
evalúa la satisfacción de la vida. Hay un pensamiento generalizado que
consiste en creer que hacer recordar a los mayores su pasado es algo erróneo.
Sin embargo, es importante recordar nuestro pasado ya que es lo que nos
construye como persona y nos ayuda a afrontar retos venideros.

La intervención relacionada con la memoria se establecerá en dos días por

separado incluyendo dos actividades relacionadas con la música y la

1776
reminiscencia musical. Para ello, tras mantener una entrevista grupal al inicio
del programa donde recibamos la información necesaria (música de sus etapas
vitales, lugares de nacimiento e infancia, etc)12.

CONCLUSIÓN
La principal finalidad del programa es la prevención y retraso de caídas en las
personas mayores de Alcalá de Henares, sin embargo, este programa aumenta
la salud mental positiva de los participantes ya que la formación de grupos en
los que trabajar con un objetivo común hace que las personas mayores tengan
un sentimiento de pertenencia y desarrollen nuevas relaciones sociales y de
ocio que tengan su base en la ayuda mutua poniendo al mismo nivel a los
profesionales involucrados, aunque los mismos sirvan como referencia.

BIBLIOGRAFÍA

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fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la
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Instituto Nacional de Estadística (INE); 2017 [Actualización: 19/01/2017;
Último acceso: 30/01/2017]. Disponible en:
http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t20/e245/p05/a2016/l0/&file=0002800
1.px&L=0

3. Instituto Nacional de Estadística (INE). Estadística de Defunciones según la

Causa de Muerte, Edad, 092 Caídas accidentales, ambos sexos [Base de
datos en internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística (INE); 2017
[Actualización: 30/03/2016; Último acceso: 30/01/2017]. Disponible en:
http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p417/a2014/l0/&file=02014.px&L=
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Alegre) [Revista en internet] 2011 enero-julio [Último acceso: 31/01/2017]; 10
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http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=321527168014

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Montequín Z, Rodríguez Benítez JC. Trastornos del sueño en el adulto
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1778
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http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-trastornos-del-
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12. Navarro L. Terapia de reminiscencia: Estimular a partir de recuerdos

[Monografía en internet]. PSICODE: Psicología y Desarrollo Personal; 2016
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http://psicocode.com/psicologia/terapia-reminiscencia-estimular-partir-los-
recuerdos/

1779
CAPÍTULO 15: Uso / abuso de
sustancias y salud mental.

1780
 Érase una vez… drogas y adicciones.

AUTORES: María del Carmen Ruiz González, Borja González Morales, María
del Mar Ponferrada Vivanco.

INTRODUCCIÓN:

Según la RAE, adicción es la afición desmesurada a algo normalmente ligado a

hábitos no saludables como el consumo de drogas. Las adicciones tienen un
componente social muy ligado a nuestra cultura, psicológico relacionado con la
forma de afrontar las situaciones y biológico dependiente de nuestra
composición genética. Existen varias formas de clasificar las drogas según su
legalidad, efecto y forma. La clasificación más documentada es la relacionada
con la existencia o no de sustancia. Sin sustancia podemos destacar el móvil,
internet, sexo y videojuegos. Con sustancia, dependiendo de su efecto en el
sistema nervioso:

 Inhibitorias: Alcohol que actúa sobre los receptores GABA creando tanto
una dependencia física como psicológica. Crea tolerancia, cuando se
lleva un tiempo de abstinencia se desarrolla la tolerancia invertida. Otra
droga inhibitoria es la heroína, un opioide, llamada así en el S.XX por
sus “efectos heroicos” de sedación, normalmente su consumo es
intravenoso.
 Alucinatorias: La droga más consumida alucinatoria es el cannabis,
provoca una atrofia del SNC y su efecto depende de la vía de consumo.
 Estimulantes: Cocaína, inhibidor de la recaptación de la serotonina,
dopamina y norepinefrina. Provoca un gran estado de excitación, su
dependencia es psicológica más que física. El tabaco, la droga más
adictiva, es también estimulante, provoca dependencia física y
psicológica.

La teoría de Bandura es la más presente en el tratamiento de las drogas. Hay

que desaprender lo aprendido”, Bandura. Las adicciones más frecuentes en
nuestro país son: tabaco, cannabis e internet.2,3,4,5

1781
OBJETIVO:

Debido al gran impacto sociodemográfico como los problemas mentales que

pueden producir, es interesante conocer el tratamiento de las adicciones,
concretamente en nuestra ciudad, Granada.

METODOLOGÍA:

Para esta revisión se han utilizado Planes, Guías y Memorias de la Junta de

Andalucía. Siendo las más actuales, posteriores a 2012 y sacadas de su
página oficial. Además de entrevistar a los profesionales que trabajan en el
Centro Provincial de Drogodependencias (CPD) de Granada y la Unidad de
Desintoxicación del Hospital “Virgen de las Nieves”.

RESULTADOS:
El primer paso para tratar una adicción es el CPD, disponible en todas las
provincias andaluzas. El CPD de Granada en 2015, atendió a 5289 persona. La
droga con inicio más temprano el cannabis con 14 años y más tardío la cocaína
con 27.1 Se entra en contacto con este dispositivo por voluntad propia,
derivación sanitaria (por ejemplo, desde salud mental) u orden judicial.1,6
Debido a la derogación del RD 1079/1993, 2 Julio y ser sustituido por la Ley de
Protección de la Seguridad Ciudadana (LPSC), 1 de julio de 2015 ya no
existe la posibilidad de sustituir una sanción administrativa por un sesión
reeducativa. La captación de droga para consumo propio lleva a una sanción
económica y si es repetida, penal. El tratamiento en el CPD es ambulatorio, es
llevado a cabo entre la trabajadora social, psicólogo y médico. 1, La trabajadora
social realiza entrevista de acogida y contacta con los recursos (excepto UDH),
es el eslabón de unión entre el sistema y el paciente; el médico el tratamiento
sintomatológico y evitar efectos secundarios en la abstinencia de las drogas y
la psicóloga con la psicoterapia que suele ser mensual o bimensual. También
colaboran educadores sociales.1,2,3,4,5,6 Para el fin de la adicción se debe de
conseguir la desintoxicación y la deshabituación, donde dependiendo la droga
los tiempos y destacar la deshabituación o desintoxicación. De forma
ambulatoria se lleva el control de la metadona, sustitutivo de la heroína, su
desintoxicación y deshabituación se hará en 21 días. Cuando el tratamiento
ambulatorio no es efectivo se plantea el ingreso en UDH. Es una unidad
médica cerrada cuyo ingreso se hace por contrato terapeútico. En estos

1782
momentos disponemos de 24 plazas de UDH en la Comunidad Autónoma
Andaluza. Al tratarse de un recurso regional existe una sectorización de las
plazas, de tal manera que los pacientes de Sevilla, Córdoba y Huelva ingresan
en la Cruz Roja de Sevilla, los de Granada, Jaén, Almería y Málaga en la UDH
“Virgen de las Nieves” de Granada y los de la provincia de Cádiz en la UDH
“Punta Europa” de Algeciras. El incumplimiento de este contrato lleva a la
expulsión directa. Los criterios de ingreso son no urgentes: falta de recursos
familiares o sociales, múltiples fracasos ambulatorios, co-morbilidad que hace
difícil su desintoxicación y expreso deseo del paciente.1,6 La unidad la compone
un enfermero, un auxiliar y un médico que pasa consulta a partir de las 13h.
Enfermería realiza la administración del tratamiento prescrito bajo observación
directa, los pacientes nunca conocerán su tratamiento para evitar la
dependencia psicológica a dichos fármacos y toma de constantes además de
control y regulación de las actividades.1,6

CONCLUSIONES:

Este sistema divide las adicciones de los trastornos mentales, dificultando el

tratamiento de los usuarios con patología dual, que muchos la padecen,
debería existir mayor fusión. Además aunque la finalidad de la UDH sea la
desintoxicación orgánica, sería conveniente comenzar desde el minuto uno con
un tratamiento más holístico que integrará mayor intervención psicológica. Por
ello, sería productivo que el personal de enfermería fueran además especialista
en salud mental.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Diputación de Granada y Junta de Andalucía. Memoria provincial 2015.

Servicio provincial de drogodependencias. 2015. Pág5-7, 15-18, 22-29.

2. Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Guía clínica para el abordaje

de trastornos relacionados con el consumo de alcohol. Junta de Andalucía.
2012. Pág11-22.

3. Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Guía de práctica clínica

basada en la evidencia para el manejo de la adicción a opiáceos. Junta de
Andalucía. 2012. Pág15-32.

1783
4. Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Guía de práctica clínica
basada en la evidencia para el manejo de la adicción al tabaco. Junta de
Andalucía. 2012. Pág12-15.

5. Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Guía de práctica clínica

basada en la evidencia para el manejo del abuso de sustancias estimulantes.
Junta de Andalucía. 2012. Pág14-19.

6. Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. III Plan Andaluz sobre

Drogas y Adicciones 2016-2021. Junta de Andalucía. 2016. Pág 24-27.

1784
 Enfermería de Salud Mental y personas con consumo de alcohol. A
propósito de un caso clínico en una Sala de Reducción del Daño (SRD).

AUTORES: Miriam Alonso Maza, Julio González Luis, Rocío Moreno García,
Beatriz Sánchez Franco

INTRODUCCIÓN

El alcohol es una sustancia psicoactiva cuyo uso abusivo puede generar

dependencia y/o adicción. Ha sido y es ampliamente utilizado en las diferentes
culturas, afectando de distintas maneras en función de los hábitos de consumo.
El beber de manera excesiva genera una gran carga social y económica para
las personas, es más, no sólo afecta al que lo ingiere, sino a todo su círculo:
familia, amigos, compañeros de trabajo e incluso desconocidos. Las
consecuencias del consumo nocivo de alcohol se manifiestan a nivel sanitario,
social y económico.1,2

En el campo de la salud, se relaciona el consumo alcohol con más de 200

enfermedades tales como: trastornos mentales y comportamentales,
incluyendo el alcoholismo, problemas como la cirrosis hepática, ciertos tipos de
cáncer y enfermedades cardiovasculares, al igual que traumatismos,
situaciones de violencia y accidentes de tráfico. Los casos de Patología Dual
son cada vez más frecuentes. 3,4

El consumo de alcohol en la población española es elevado, relacionado en

gran medida por patrones culturales, disponibilidad, globalidad y desarrollo
económico. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
España ocupa el octavo lugar en países europeos en ingesta de alcohol. 5

Además, según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

(MSSSI), el consumo de alcohol es la causa de entre el 10 y el 15% de las
urgencias médicas, del 4% de los ingresos hospitalarios, del 30-50% de los
accidentes de tráfico con resultado de muerte, y del 15-25% de los accidentes
graves de tráfico.6

En una noticia publicada en prensa escrita en el año 2015 (El País, El

Huffington Post,…), se mencionaba que ‘los españoles consumen una media

1785
de 9,8 litros de alcohol per cápita, una cifra que se sitúa por encima de los
países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE), que arroja un promedio de 9 litros de alcohol puro per
cápita, aunque los niveles de España han ido disminuyendo en los últimos
treinta años.’7

En la comunidad de Madrid y a nivel de asistencia sanitaria privada o social,

existen ‘salas de reducción del daño’ (SRD), para el manejo y deshabituación
de personas con ingesta crónica de alcohol. Los centros de consumo higiénico
de drogas permiten el acercamiento de un buen número de personas a quienes
se dirige este tipo de servicios. Los estudios señalan que mejora la percepción
de la salud física y psíquica, se reducen el número de muertes por sobredosis y
de accidentes relacionados con el consumo, descienden las prácticas de riesgo
y aumentan las derivaciones a centros de salud mental (CSM) y de la red
sanitaria especializada.8,9

Las primeras salas de consumo de drogas surgieron por primera vez en

Holanda y Suiza, en los años 80, como innovación desde la perspectiva
conocida como ‘reducción de riesgos y daños’, en la que este país se considera
uno de los pioneros principales. Posteriormente en los años 90, se incorporó
Alemania a esta corriente novedosa entre las políticas de drogas. Las salas
pioneras aparecieron de forma no oficial, a partir de iniciativas ‘militantes’ de
profesionales que vieron la necesidad urgente de intervenciones que, más
adelante, acertarían a discernir las autoridades a cargo de las políticas
sanitarias y los representantes políticos.10,11

En las primeras salas de consumo estatales, en ciudades como Madrid y

Barcelona, se advierten algunos problemas fundamentales que pueden afectar
a su continuidad. Por un lado, la ubicación geográfica, ya que suelen situarse
en zonas de reductos marginales, cronificando las situaciones de exclusión e
impidiendo la vida social normalizada. Esto genera la mayor parte de los
problemas biopsicosociales que afectan a las personas consumidoras de
drogas.12,13 Aún no siendo una situación buscada, ya que ‘la reducción de
daños’ aconseja ‘salir a buscar activamente a consumidores allí donde estén’,
hace que las intervenciones profesionales se implanten en lugares donde la
exclusión es latente y prácticamente alejados de los núcleos poblacionales
urbanos.14 Por otro lado, las carencias de políticas activas, que no han visto

1786
conveniente negociar con vecindarios, quedando las zonas de consumo fuera
de toda interlocución política aceptable, generan la imposibilidad de la
participación de la población usuaria de drogas más marginal (la que frecuenta
estas salas y por lo tanto, la que podría beneficiarse de esta herramienta
terapeútica).15

Con todo lo expuesto, las salas de consumo proporcionan

microrepresentaciones del parorama sociopolítico actual. Se hace necesaria la
implicación de los equipos multidisciplinares y el papel protagonista de la
Enfermera Especialista en Salud Mental, como único personal sanitario
presente en estos dispositivos, responsable de la coordinación y cuidado de
estos usuarios, para su asistencia adecuada y para poder ofrecer las
herramientas terapéuticas más oportunas, elaborando perfiles individuales de
consumo y valorando cada caso de forma individualizada.16,17

OBJETIVOS

Explicación de un caso clínico en la sala de reducción del daño en un centro de

acogida para personas sin hogar, a través de su biografía. Se exponen los
criterios y características de la unidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción de la unidad de reducción del daño.

Objetivos de la unidad

Aumentar la calidad de vida de las personas, mejorando su estado de salud y

disminuyendo su morbimortalidad.

3.1.1. Incrementar la toma de conciencia de los usuarios sobre riesgos y daños

asociados al consumo (adhesión al tratamiento).
3.1.2. Disminuir los riesgos y daños asociados al uso del alcohol.
3.1.3. Situar el consumo por debajo del umbral del riesgo para evitar las
complicaciones de la dependencia (tablas de equivalencia).

Criterios de inclusión:

3.2.1. Dependientes crónicos con múltiples recaídas y con malos resultados en

programas orientados a la abstinencia.

1787
3.2.2. Pacientes con un nivel de deterioro físico y psicosocial importante.
3.2.3. Pacientes con dependencia de larga evolución (más de cinco años), que
han seguido diversos tratamientos ambulatorios y en régimen de
internamiento, con múltiples y cortos periodos de abstinencia.
3.2.4. Pacientes con alto consumo de alcohol (más de 150-200 gr/día),
alternando con cortos periodos de abstinencia.
3.2.5. Cualquier usuario que beba alcohol y no desee dejar de hacerlo, pero
que quiera controlar su consumo (posible fase contemplativa del ciclo de
Prochaska y Diclemente).

3.3. Criterios de exclusión:

En principio, no habría ningún criterio de exclusión para el uso de la sala, a

excepción de la intoxicación etílica aguda o la intoxicación por otras sustancias,
cuyos efectos puedan verse potenciados por el consumo de alcohol. Tambíen
la toma de Disulfiram.

Otro criterio sería hacer un mal uso de la sala de reducción del daño.

3.4. Valoración de los usuarios:

Antes de acceder por primera vez a la sala todas las personas deberán:

3.4.1. Ser valorados por un enfermero/a y/o médico/a, con realización de

historia clínica completa, en la que se haga especial incidencia en
aquellas patologías y tratamientos que puedan verse más influidos por el
consumo de alcohol (recomendable la figura del Especialista en Salud
Mental).
3.4.2. Recoger historia de consumo, que incluiría: sustancias que consume en
la actualidad: dosis y vía de consumo. En el caso del alcohol el tipo de
bebida.
3.4.3. Sustancias consumidas a lo largo de la vida.
3.4.4. Episodios previos de sobredosis y/o coma etílico, síndromes de
abstinencia previos y gravedad de los mismos.
3.4.5. Tratamientos previos.

Pactar con la persona los objetivos a conseguir con la utilización de la sala y

reflejarlos por escrito en un contrato terapéutico, que se revisará

1788
periódicamente. Especificar que solo se admitirá el consumo de bebidas
fermentadas (cerveza y vino).

3.5. Requisitos de entrada en la sala:

Diariamente, y previo a la entrada en la sala y a cada toma, la/el enfermera/o

realizará control de alcoholemia. Si los niveles de alcohol exceden los
recomendados, no se le permitirá el acceso a la misma ese día.

3.6. Actividades a realizar en la sala:

La sala de reducción de daños, no debería de ser solamente un lugar donde el

consumo está permitido, sino que debería de ser un espacio en el que la
Enfermera Especialista en Salud Mental, aproveche la presencia de los
usuarios, para realizar actividades de Educación para la Salud (EpS) y consejo
terapéutico. Aunque la abstinencia no es el principal objetivo a lograr con esta
población, se debería de enfocar la intervención a reducir los riesgos del
consumo elevado y por tanto, la morbimortalidad asociada al mismo.

Por ello, las personas deberían realizar algún tipo de actividad relacionada con
estos objetivos (dependerá de las características y disponibilidad de
trabajadores del centro para llevarla a cabo). Sería conveniente que las
actividades sean sencillas y lúdicas, que fomenten la participación y que eviten
que los usuarios estén solo pendientes del consumo de alcohol.

Por otra parte, los profesionales que intervengan directamente con las
personas, deberían realizar intervenciones de tipo motivacional dirigidas a
promover el cambio en los hábitos de consumo.

3.7. Registros:
Diariamente se reflejará de forma individualizada para cada usuario la cantidad
de alcohol administrada. Sería adecuado reflejar la ingesta de alcohol en UBE
(Unidad de Bebida Estándar) y no en vasos, ya que eso facilita que todos
tengan la seguridad de estar hablando de las mismas cantidades de alcohol.
Anotar las posibles indecencias surgidas.
3.8. Coordinación:
Sería conveniente, establecer reuniones periódicas entre los responsables de
los centros que disponen de sala de reducción del daño y los técnicos del

1789
Instituto de Adicciones (IA) que ofrecen el asesoramiento, con el fin de mejorar
la calidad de la atención y solventar los problemas que puedan ir surgiendo.

También sería necesario, establecer visitas periódicas de los técnicos del IA a

la propia sala de reducción de daños, para aumentar su conocimiento de la
misma durante su uso y mejorar así el asesoramiento que prestan.

Por otra parte, la consulta puntual de incidencias o dudas surgidas en el día,

pueden resolverse con la colaboración de otras unidades que forman la red o a
través de la vía telefónica, con las personas encargadas de la reducción de
daños en la IA.

3.9. Evaluación del grado de intoxicación etílica

Se realizará un registro diario de la información relativa a niveles de

consumo e intoxicación de las personas que sufren dependencia de alcohol y
que residen en el Centro de Acogida.

Este registro se realizará en función de los siguientes ítems:

3.9.1. Consumo de grado 0: no presenta síntomas de haber consumido

alcohol, ni ninguna otra sustancia. No huele a alcohol. Se muestra sobrio
en comportamientos y conversación.
3.9.2. Consumo de grado 1 (fase de euforia y excitación): presenta síntomas
de haber consumido alcohol u otras sustancias (euforia, desinhibición,
conducta impulsiva,…), suele asociarse a una tasa de alcoholemia 0.5
g/l. Muestra cierto grado de intoxicación en comportamiento y
conversación.
3.9.3. Consumo de grado 2 (fase intoxicación): presenta síntomas de haber
consumido de forma abusiva, suele corresponderse con una tasa de
alcohol mayor de 0.5 y menor de 2 g/l. Muestra un alto grado de
intoxicación. Le cuesta mantener una conversación normalizada y la
marcha es algo inestable.
3.9.4. Consumo de grado 3 (fase hipnótica o de confusión): presenta síntomas
de haber consumido de forma descontrolada, suele asociarse a una tasa
de alcoholemia de 2 g/l. Presenta irritabilidad, agitación, somnolencia,
cefalea, náuseas y vómitos. Puede presentar incontinencia de

1790
 esfínteres, presenta marcha muy inestable y no puede mantener una
conversación.
3.9.5. Consumo de grado 4 (fase anestésica o de estupor y coma): suele
asociarse con una tasa de alcoholemia de 3g/l. presenta un lenguaje
incoherente, bajo nivel de conciencia, tono muscular e incontinencia de
esfínteres, además de dificultad respiratoria.
La OMS recomienda que los hombres no beban más de 4 Unidades de Bebida
Estándar al día o 28 a la semana. Que las mujeres no beban más de 2
Unidades de Bebida Estándar al día o 14 a la semana.

1 UBE equivale a 10 gr de alcohol puro.

A continuación se muestra una tabla explicativa utilizada por el personal de la

unidad:

Bebidas Volumen Graduación Alcohol (gr) UBE

(cc)
Cerveza 200 4-9 (5) 8 1
Vino, champán, cava 100 10-15 (12) 9.6 1

Sidra 100 3-8 (5) 8 1

Jerez 50 17 6.8 1
Vermut 70 16 9 1
Pacharán 50 28 11.2 1
Anís, sol y sombra 50 38 15.2 1.5

Coñac 50 40 16 2
Ginebra, Ron, Vodka 50 40-42 (40) 16 2
Whisky 50 40-45 (42) 16.6 2
Tabla 1: volumen, graduación, grados de alcohol y UBE, de las principales
bebidas alcohólicas

CASO CLÍNICO

Mujer de más de cincuenta años, natural de España, que actualmente vive en

un dispositivo de la Comunidad de Madrid para personas sin hogar. Pertenece
al Programa de Reducción del Daño en el consumo de alcohol y está en
seguimiento en la Unidad de Identidad de Género del Hospital Universitario

1791
Ramón y Cajal (transexual femenino). Diagnosticada de trastorno de la
personalidad cluster B y trastorno ansioso depresivo, cuenta con varios intentos
autolíticos mediante sobreingestas medicamentosas. Así mismo, presenta
Diabetes Mellitus tipo 2 e hipotiroidismo.

En la actualidad se encuentra en una silla de ruedas, aunque ocasionalmente

utiliza andador.Relata infancia conflictiva desde que inició el colegio ‘los niños
se metían conmigo porque siempre estaba con las chicas y decían que parecía
una de ellas’, comenta que nunca le gustaron ‘las actividades de chicos como
el fútbol’ y que desde pequeño ‘se sentía más como una chica’, llegando a
vestir con ropa de colores rosas, faldas o vestidos (‘me encantaba pintarme las
uñas’). Estos comportamientos le ocasionaron numerosas peleas en su casa
‘mi padre me llamaba maricón, me pegaba, me decía que tenía que ser un
hombre’. Relata cómo se encerraba en su cuarto llorando, angustiada y
tendente al asilamiento por no poder expresar cómo se sentía. Sus hermanos
tampoco le apoyaban y su madre había fallecido cuando tenía 2 años. Cuando
finalizó estudios obligatorios, se marchó de casa ‘pues los conflictos y el
maltrato físico y psicológico eran inaguantables’. Comenzó a trabajar en un bar
y ahí fue cuando empezó con el consumo de alcohol, cannabis y cocaína de
manera esporádica ‘era el ambiente de la noche y así al menos me olvidaba de
todo y era aceptada’. Reconoce que las compañías de esa etapa no eran las
más adecuadas pero que ‘al menos no era juzgada’. Tuvo varias parejas en
esta época, una de ellas le maltrataba física y psicológicamente y ahí ocurrió
uno de sus intentos autolíticos ‘volvieron los fantasmas del pasado, todo lo que
había vivido con mi padre y mis hermanos se repetía y no pude soportarlo’.
Cada vez bebía más ‘copas, vino, cerveza, lo que encontrara’, ‘tuve que ejercer
la prostitución para poder pagarme mis vicios, estaba tan enganchada que era
la única alternativa, además me sentía querida’. Se traslada a Madrid, donde
continúa ejerciendo la prostitución y comienza a hormonarse ‘aquí había más
posibilidades y más gente como yo, ganaba bien mi dinero y por fin me sentía
una mujer más completa y reconocida’. Pero el consumo de alcohol y otras
sustancias seguía aumentando, tuvo varios ingresos hospitalarios por
intoxicación etílica y cada vez su aspecto estaba más desmejorado ‘se me fue
de las manos, cada vez consumía más y empecé a descuidarme, además las
hormonas que tomaba (sin seguimiento médico) me hicieron engordar y ya no
me sentía a gusto conmigo misma’. ‘Empecé a tomar benzodiacepinas de

1792
manera abusiva, al menos estaba dormida y tranquila. Me echaron del piso que
tenía alquilado por no pagar y de la noche a la mañana me vi en la calle’.
Nuevamente fue ingresada por otra ingesta sobremedicamentosa ‘ya no valía
la pena vivir, ni como prostituta me querían’. Es entonces cuando comienza su
periplo por la calle, dedicándose a la mendicidad y recalando en diversos
dispositivos de ayuda. Su estado de salud había empeorado bastante, un día
‘toque fondo, tenía los pies tan mal de usar tacones y estaba tan borracha que
me caí y me fracturé las piernas. Tuve que estar en el hospital un tiempo y
después salí en silla de ruedas y así sigo. Me acostumbré y ahora levantarme
me cuesta horrores’. Dada esta situación, ingresa en un dispositivo de la
Comunidad de Madrid, para atender a personas dependientes y con consumo
de drogas. Dentro del dispositivo pasa a formar parte del Programa de
Reducción del Daño en el alcohol ‘de verdad quiero curarme, quitarme del
alcohol, los porros, poder realizarme el cambio de sexo, poder ser feliz, pero no
es fácil’. A estas alturas cuenta con un consumo diario de unos 4-5 litros de
alcohol (cerveza, vino) y unos 3 porros, además de Valium, Tranxilium ‘o lo que
pille’. Pasa a formar parte de la sala de reducción del daño, donde se pautan 1-
1.5 vasos de vino tinto cada hora (3 tomas por la mañana y 6 por la tarde). Al
principio no resulta suficiente la cantidad y recurre a beber fuera del dispositivo,
además del abuso de benzodiacepinas, cuenta con varias recaídas, tratando
de abandonar el programa y el dispositivo, mostrándose agresiva física y
verbalmente, tanto con personal como con otros usuarios y viéndose envuelta
en numerosas peleas que le acarrean sanciones fuera del dispositivo. Pasado
el tiempo y con el apoyo de la enfermera, con sus intervenciones durante los
tiempos en la sala y fuera de ella, consigue reducir la cantidad de alcohol e
incluso saltar alguna toma. Además se fomenta la deambulación, caminando
con andador buena parte del día. Continúa con sus controles y seguimiento en
Psiquiatría y Unidad de identidad de género, necesitando estabilidad
psicopatológica para poder iniciar el cambio.

Actualmente la persona se mantiene estable, con planes realistas de cara al

futuro, evitando las recaídas y apoyada por la amplia red de Salud Mental.

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1795
 Programa enfermero psicoeducativo sobre abordaje al tabaquismo en
personas con TMS.

AUTORES: María Rosario Valera Fernández, Luigi Minno, Olga Gómez

Santana, Jorge Coletas Juanico, Rosa Aceña Dominguez.

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco ha disminuido en los últimos años entre la población

general. Sin embargo, los resultados no son semejantes entre población que
sufre un Trastorno Mental Severo (TMS). Los estudios evidencian que las
personas con un TMS tienen una prevalencia de consumo de tabaco dos o tres
veces superior a la población en general, así como un grado de dependencia
nicotínica y un número de recaídas mayores1, 2. También se observa que esta
población tiene unas características especiales de consumo que bien describen
González Varea J el al.2 en su artículo: “Es fácilmente observable cómo apuran
cada cigarrillo hasta el filtro, ya sea realizando inhalaciones más profundas o
bien presionando el filtro con el fin de conseguir una mayor dosis nicotínica. Es
fácil que si se les acaba el tabaco, recojan colillas del suelo o lleguen a
sustraérselo a otros usuarios. También existe una cierta camadería entre
pacientes dejándose y retornándose cigarrillos (…). El tabaco pues, se instaura
como una auténtica moneda de cambio...”. Las mayores tasas de prevalencia
de consumo tabáquico en personas con un trastorno mental se encuentran
dentro del ámbito hospitalario3.

Tanto la alta prevalencia como la mayor dependencia nicotínica tienen como

consecuencias una elevada tasa de mortalidad para enfermedades
relacionadas habitualmente con el tabaco. Más específicamente, las personas
con TMS mueren unos 25-30 años antes que la población general,
mayoritariamente por enfermedades causadas o agravadas por el tabaco 4.

Pese a esto, el abordaje de esta dependencia no ha figurado históricamente

como una de las prioridades en la práctica profesional de la psiquiatría. Esta
escasa atención se ha debido en gran medida a la persistencia de cinco mitos,
que actualmente están sometidos a crítica. El consumo de tabaco es una forma
de automedicación para los enfermos psiquiátricos, éstos no tienen interés en

1796
dejar de fumar, o bien son incapaces de dejar de fumar, dejar de fumar podría
descompensar su trastorno psiquiátrico, y el tabaquismo es un problema de
baja prioridad en el tratamiento psiquiátrico5.

Sin embargo, ya se han comenzado a desarrollar algunos cambios en este

terreno, como es el ejemplo de las Recomendaciones para la monitorización y
promoción de la salud física en el paciente con Esquizofrenia y otros trastornos
mentales graves (Proyecto Monitor) elaboradas por el Plan Director de Salud
Mental de la Generalitat de Catalunya, donde se plasma ya un reconocimiento
de la importancia de intervenir en el consumo de tabaco. De este modo, en
este documento se incluye como un aspecto importante a monitorizar e
intervenir en estos pacientes a la luz del gran impacto que origina sobre su
salud.

Según la bibliografía el momento más adecuado para realizar una intervención

motivacional para dejar de fumar, es aquel en el que los usuarios se
encuentran, al menos parcialmente, estabilizados en relación con su trastorno
de base6,7.

Los estudiosos del tema reconocen que la enfermería es una profesión con
condiciones para abordar este tema junto a los usuarios con un TMS debido a
su atención directa, a la relación terapéutica establecida, al abordaje
comprensivo, a su capacidad de comunicación con los demás miembros del
equipo multidisciplinar y de su participación en la elaboración del proyecto
terapéutico individualizado8,9.

OBJETIVOS

Explicar el programa psicoeducativo sobre abordaje al tabaquismo llevado a

cabo en los diferentes servicios asistenciales del Institut de Neuropsiquiatria i
Addiccions (INAD) de Barcelona.

DESARROLLO

El programa de “Intervención enfermera sobre abordaje al tabaquismo” se

realiza en cuatro servicios diferentes de la Red de Salud Mental de la que
dispone el Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD) del Consorci Mar
Parc de Salut de Barcelona. Estos servicios abarcan a personas
empadronadas en el distrito de Sant Martí, y son la Unidad de Rehabilitación

1797
Psiquiátrica de media estancia (Subagudos del Centro Forum), la Unidad de
Rehabilitación Psiquiátrica de larga estancia (Alta Dependencia Psiquiátrica),
Hospital de Día (Centro Forum) y el Centro de Salud Mental de Adultos de Sant
Martí Sud.
Se trata de un programa psicoeducativo sobre abordaje al tabaquismo
impartido por una enfermera especialista en Salud Mental, el cual consta de 3
partes diferenciables.

En un primer contacto, se realiza una entrevista individual a cada uno de los

usuarios que estén vinculados a los servicios donde se realiza la intervención,
informándoles sobre el programa (Anexo 1) y solicitando su participación. En el
caso de aquellos usuarios que acepten la participación, deberán firmar el
Consentimiento Informado (Anexo 2). Durante esta primera entrevista individual
se realiza la recogida de datos iniciales mediante una anamnesis completa
sobre la historia de consumo de tabaco donde se procede a la recogida de
datos sociodemográficos, clínicos, así como a las variables relacionadas con el
consumo de tabaco a través de cuestionarios fiables y validados como el Test
de Dependencia a la Nicotina de Fageström, el Test de Motivación para dejar
de fumar de Richmond, la Escala de Glover-Nilsson, Escala URICA,
Cuestionario MNWS y el Cuestionario QSU.

La segunda parte del estudio radica en una intervención grupal, de carácter

participativo, dinámico y motivacional de 10 sesiones semanales. Se realiza
una intervención grupal en cada servicio del estudio.

Cada grupo está compuesto de 10 sesiones semanales, con una duración de

hora y media aproximadamente cada una de ellas (una hora para la
intervención educativa, y media hora adicional para el control de las medidas
biológicas a estudiar, como TA, StO2 y CO espirado).

Se ha elaborado un programa educativo de tipo cíclico, en el cual se pueda

incorporar un participante en una sesión avanzada sin necesidad de seguir un
orden establecido y no perdiendo así ninguna información aportada
anteriormente.

El esquema de las sesiones se detalla es el siguiente:

1798
Sesión 1ª: Bienvenida al programa. Cuestionario de conocimientos previos
sobre el tabaco. Mitos del tabaco. Control de medidas biológicas.

Sesión 2ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Conocimientos

básicos sobre el tabaquismo (epidemiología, nicotina, componentes del
humo...). Hábito y factores desencadenantes. Adicción a la nicotina, criterios
diagnósticos del DSM-V y CIE-10. Vídeos. Autoregistros. Despedida de
participantes (en caso que los haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 3ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Tipos de

cigarrillos (mediador, decisorio, controlador, premio y castigo, compañía,
gustativo...). Grupos de trabajo: puesta en común sobre autoregistros día
anterior, tipo de cigarrillo más habitual, situación más frecuente donde se
fuma... Hoja marca de cigarrillos. Calendario. Despedida de participantes (en
caso que los haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 4ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Consecuencias

del hábito de fumar. Beneficios de su abandono. Ejercicios de mejora de la
capacidad pulmonar. Experimento de la botella. Despedida de participantes (en
caso que los haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 5ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Estudio de

motivos para seguir fumando y motivos para dejarlo. Factores motivacionales
para el abandono. Coste del hábito tabáquico. Factores de mantenimiento de la
conducta de fumar. Despedida de participantes (en caso que los haya). Control
de medidas biológicas.

Sesión 6ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Síndrome de

abstinencia. Hoja de recomendaciones dietéticas. Técnica de relajación
mediante respiración abdominal. Despedida de participantes (en caso que los
haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 7ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Interacción del

tabaco con los psicofármacos. Posibilidades de tratamiento para su abandono.
(Esta sesión será impartida por un médico especialista en Psiquiatría). Hoja
marca cigarrillos según nivel de nicotina. Despedida de participantes (en caso
que los haya). Control de medidas biológicas.

1799
Sesión 8ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Diferencias
sobre caída y recaída. Hoja de los diez mandamientos. Grupo de trabajo sobre
alternativas a la conducta de fumar. Despedida de participantes (en caso que
los haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 9ª: Bienvenida al programa para nuevos participantes. Técnicas de rol-

playing sobre refuerzo de situaciones de alto riesgo y estrategias de abandono
tabáquico. Técnica de relajación por visualización. Despedida de participantes
(en caso que los haya). Control de medidas biológicas.

Sesión 10ª: Cuestionario sobre conocimientos adquiridos durante el programa.

Cuestionario Percepción del tratamiento (CPT) sobre grado de satisfacción.
Test de Richmond. Escala URICA. Entrega de diplomas de participación.
Control de medidas biológicas.

Al finalizar el programa grupal, da lugar la tercera parte del programa donde se

realiza un seguimiento de los participantes a los 3, 6 y 12 meses por vía
telefónica o presencial, evaluando nuevamente las variables relacionadas con
el consumo de tabaco medidas a través del Test de Dependencia a la Nicotina
de Fageström, Test de Motivación para dejar de fumar de Richmond y la Escala
URICA.

CONCLUSIONES

El tabaco sigue estando muy presente en el día a día de las personas que
sufren un TMS, influyendo en su calidad de vida. El abordaje del tabaquismo se
debe incluir como parte del cuidado enfermero, ofreciendo a los usuarios la
oportunidad de reflexionar acerca del tabaco en su vida.

BIBLIOGRAFÍA
9. Al-Halabí S, Fernández-Artamendi S, Díaz-Mesa E, García-Álvarez L,
Flórez G, Martínez Santamaría E et al. Tabaco y Rendimiento cognitivo
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17. Green MA. Tobacco use among individuals with mental illness: nurses´
Winnipeg: Faculty of Nursing, University of Manitoba; 2010.

1801
 Cormobilidad de TLP con Consumo de Tóxicos de los pacientes
Ingresados en la comunidad terapéutica de la clínica de San Miguel.

AUTORES: Oscar Pajares González-Gallego, Rosario Montero Barrado,

Beatriz Sánchez Garzón, Milagros Yagüe San Juan.

INTRODUCCIÓN

Tal como lo define el capítulo 16 del DSM-IV-TR "un trastorno de personalidad

es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura
del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es
(1)
estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto".

La clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la

CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en
(2),
el modelo clásico de Kurt Schneider en el sentido de considerar "los
trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y
delimitadas entre sí". Es decir, cada trastorno constituye una categoría
diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas. (1)

El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de

formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo
que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y
personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que
son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso
percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna
consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y
desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma
permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o
un malestar subjetivo (1).

La comunidad terapéutica hospitalaria para trastornos de personalidad de la

clínica San Miguel es un recurso concertado de gestión privada (HHSCJ)
insertado en la red de Salud mental pública de la comunidad de Madrid que se
puso en funcionamiento en marzo de 2007, desde entonces ofrece un

1802
programa de tratamiento intensivo en régimen de ingreso para personas con
trastornos graves de personalidad que mantienen dificultades de
funcionamiento psicosocial y sintomatología activa persistente de difícil manejo
ambulatorio.

Según Gunderson de los 4 niveles de cuidados que se pueden dar a los

trastornos de personalidad (3):

 Nivel 1: Tratamiento Psicopatológico ambulatorio.

 Nivel 2: Tratamiento ambulatorio intensivo en el que los pacientes
reciben al menos 5 horas de atención semanal y tienen garantizado
algún sistema de cobertura de situaciones de crisis las 24 horas.
 Nivel 3: Consiste en cuidados residenciales con menor restricción y
vigilancia u hospital de día.
 Nivel 4: Se define como tratamiento hospitalario, generalmente unidad
de agudos.
Nuestra unidad estaría en un nivel intermedio entre el IV y el III, nuestra
intención primordial es capacitar a los pacientes para vincularse a recursos de
(5)
la red que ofrecen niveles menores de cuidado . El tratamiento es voluntario y
acotado con una duración de seis meses con ligeras adaptaciones individuales.
Se realiza un trabajo interdisciplinar, de orientación psicoterapéutica y
socioterapeutica basado en modelos de comunidades terapéuticas adaptados a
las características de la patología (3,4).

La relación entre Trastornos por Abuso de Sustancias y Trastornos de

Personalidad es compleja. Los diagnósticos de Trastornos de Personalidad
parecen aumentar la vulnerabilidad para otras patologías, entre ellas el abuso

y la adicción a sustancias. Las investigaciones epidemiológicas han encontrado

una alta relación entre ambos (Kessler R.C., McGonagle, K., Zhao, S., Nelson,
CB, Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H., Kendler, K., 1994), y se puede
hablar de comorbilidad o patología dual (Cervera, 1999)(5).

Skodol, A., Oldham, J. y Gallaher, P. (1999) estudiaron la comorbilidad del eje

II en consumidores de sustancias en pacientes referidos al tratamiento de
trastorno de personalidad. Encontraron que el 60% de los pacientes con
trastorno de personalidad presentaban también trastorno por consumo de
sustancias (6).

1803
Fernández-Montalvo, J. y Lorea, L. (2007) llevan a cabo una recensión sobre la
relación de la comorbilidad de los trastornos de personalidad con el consumo
de cocaína hasta el año 2007. La prevalencia de los Trastornos de
Personalidad alcanza aproximadamente al 66%, presentando una mayor
prevalencia los Trastornos de Personalidad del grupo B asociados a los
Trastornos antisocial y límite (7).

JUSTIFICACIÓN

Se puede considerar que el TLP favorece el consumo de sustancias en relación

con una mayor impulsividad y ésta ha sido relacionada tanto con la mayor
facilidad para entrar en contacto con las sustancias, como con el desarrollo de
la adicción o con el desarrollo de las complicaciones psicopatológicas.
Pero también podemos considerar que existe un sustrato común para
ambos trastornos, en el que el consumo de drogas sería una forma de
“automedicación” para los pacientes con TLP (8)

En este sentido se han descrito una serie de intervenciones que incluyen: la

contención, el apoyo, la estructura, el compromiso y la validación. Estas cinco
funciones terapéuticas inherentes al tratamiento de pacientes con TLP,
utilizadas de forma flexible y adecuada, nos sirven como pautas conceptuales y
(3)
prácticas . Por lo cual como nuestra unidad ofrece esta función terapéutica,
queremos analizar si se disminuye significativamente los consumos de tóxicos
de nuestros pacientes.

OBJETIVO GENERAL

Analizar si disminuye significativamente el consumo de tóxicos de los pacientes

ingresados en la Comunidad Terapéutica.

OBJETIVO ESPECÍFICOS

 Conocer cuántos pacientes al ingreso en la comunidad terapéutica

tienen consumo de Tóxicos
 Estudiar la evolución del consumo de tóxicos de los pacientes a lo largo
del ingreso.
 Analizar cuantos pacientes han sido dados de alta por incumplimiento
terapéutico influenciado por el consumo de tóxicos.

1804
 METODOLOGÍA

Se trata de un estudio descriptivo longitudinal, retrospectivo de los pacientes

con trastorno de personalidad ingresados en la comunidad terapéutica de TLP
de la clínica San Miguel, Desde Diciembre del 2015 hasta Enero del 2017, un
total de 14 meses. La N (Muestra), del estudio de 49 pacientes.

DESARROLLO Y RESULTADOS.

Durante estos 14 meses de estudio se fue recogiendo en una tabla de Excel

diferentes variables socio demográficos y de consumo de sustancias previo al
ingreso.

Dentro de estos datos nos dio que la media de Edad de los pacientes
ingresados era de 37 años al igual que la Media y la Moda.

Durante el ingreso que se estipula una duración de 6 meses (aunque la media

es de 4 meses), se realizan controles de tóxicos una vez al mes o con más
frecuencia en caso de sospecha de consumo.

Del total de 49 pacientes todos ellos con diagnóstico de Trastorno límite de la

Personalidad, 43 eran mujeres y 6 hombres (Fig 1).

Total pacientes
Hombre total por Sexo
Mujeres total Series1;
Hombre total;
6; 12%

Series1;
Mujeres total;
43; 88%

Fig (1)

1805
Una ligera mayoría de los pacientes que ingresan tienen historia de consumo
de sustancias Fig (2)

Series1; Consumo
Pacientes previos al
con consumo ingreso
Previo al ingreso
Pacientes sin
consumo Pacientes sin consumo Previo al ingreso
Previo al
ingreso; 24;
Series1;
49%
Pacientes con
consumo
Previo al
ingreso; 25;
51%

Fig. (2)

El porcentaje de varones que al ingreso presentan consumo de tóxicos es

considerablemente más alto que en mujeres.

Fig (3,4).

Consumos
Hombres condeconsumo Series
los Hombres
Previo al Consumos
Mujeres con de las mujeres
consumo Previo al
ingreso 1;
ingreso
Hombr
Hombres sin consumo Previo
esal
… Mujeres sin consumo Previo al
ingreso ingreso
Series Series Series
1; 1; 1;
Hombr Mujer Mujer
es… es… es…

Fig (3) Fig (4)

El día del ingreso se realiza una tira de tóxicos al paciente con resultados
positivos en menos de la mitad con historial de consumos previos, siendo la
mayoría positivo a cannabis Fig (5).

1806
 Consumo dia delConsumos
ingreso el dia del ingreso
Consumo previos pero no dia ingreso

Series1;
Consumo dia
Series1; del ingreso;
Consumo 11; 44%
previos pero
no dia ingreso;
14; 56%

Fig (5)

A partir del segundo mes de ingreso los datos son poco variables.Fig (6)

Series1;
Consumos a lo largo del Ingreso
Consumo al
mes; 11

Series1;
Series1; Consumo a Series1;
Consumo a los tres Consumo a
los dos meses; 3 los cuatro
Series1; Series1;
meses; 2 mes; 2 Consumo al Consumo al
quinto mes; 1sexto mes; 1

Fig (6)

El consumo de tóxicos puede ser motivo de alta.

De todas las altas dadas en la CT estas sólo ocupan un 6%

1807
Fig (7)

Fig (7)

CONCLUSIONES

Antes de ingreso casi la mitad de los pacientes comenta tener consumos de

tóxicos, datos un poco más bajos que otros estudios sobre consumo de tóxicos
(7)
en los TLP que son del 66% . Sin embargo el día del ingreso solo dan
positivo una cuarta parte del total y menos de la mitad de los que comentaron
tener consumos previos, siendo la mayoría a cannabis, sustancia que puede
dar resultados positivos hasta pasado un mes de su consumo.

A lo largo del ingreso se han ido haciendo controles todos los meses dando
positivos a penas uno o dos casos de los 49 del estudio, provocando que 3 de
los pacientes que dieron positivo fueron dados de alta por este motivo ya que
fueron reincidentes en dos o más ocasiones.

Por lo cual podemos concluir que la estructura de nuestra comunidad que

incluyen: la contención, el apoyo, la estructura, el compromiso y la validación
(3)
. Reduce de forma muy considerable la ingesta de tóxicos de los pacientes
con TLP, sobre todo teniendo en cuenta que es un tratamiento largo de unos 6
meses.

1808
BIBLIOGRAFÍA

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8. Molina R, Mesías B. El tratamiento del trastorno límite de personalidad
en la red de atención a las drogodependencias Revista de Patología
Dual. 2015; 2(1):2

1809
 Prevención de recaídas en personas con problemas de consumo

AUTORES: Elízabet López Vigil, Ana López Martín, Cristina Rodriguez

Mesanza, Yobana López Terrón, Gemma Álvarez Fernández

INTRODUCCIÓN
La alta tasa de recaídas continúa siendo uno de los problemas más
importantes en el tratamiento de la adicción a las drogas. Un aspecto esencial
de los programas de prevención de recaídas es la evaluación individual de los
procesos implicados en las recaídas: las situaciones de alto riesgo, las
habilidades para reconocer tales situaciones y las estrategias de afrontamiento
de los sujetos en esas situaciones.

Vitalino, Russo, Car, Maiuro y Becker (4), a partir de los trabajos que desarrolla
Lazarus, reclasifican en 5 categorías las formas que despliegan las personas
para afrontar las situaciones; las estrategias de afrontamiento son:
1. Focalizado en la solución de problemas
2. Centrado en la búsqueda de soporte social.
3. Autoculpabilizante.
4. Centrado en la alteración del significado emocional.
5. Evitativo.
Aunque una estrategia no es universalmente adaptativa o desadaptativa (ya
que tienen un valor relativo en relación a las circunstancias), se considera que
las dos primeras tienden a ser más adaptativas en términos generales, que las
tres últimas.

Gould Madelyn S. et al. (5) identifican que los grupos de mayor riesgo utilizan
estrategias inadecuadas o mal adaptativas de afrontamiento o búsqueda de
ayuda, como respuesta a la depresión, adicciones, pensamiento y conducta
suicida

¿Qué se entiende por recaída? Según Marlatt (1993) la recaída se entiende a

la consecuencia que experimenta una persona al exponerse ante una situación
de riesgo sin ser capaz de responder con las estrategias adecuadas de

1810
afrontamiento para garantizar el mantenimiento de su abstinencia
Marlatt y colaboradores desarrollaron el enfoque de Prevención de Recaídas
con el objetivo de enseñar, empoderar y capacitar a cada persona a vivir una
recaída como parte de su proceso de aprendizaje y de adquisición de nuevos
hábitos saludables, así como para prevenir su aparición.
La Prevención de Recaídas (PR) es un programa de autocontrol diseñado con
el objetivo de ayudar a las personas a anticipar y afrontar los problemas de
recaídas en el proceso de cambio de las conductas adictivas.
Por tanto, el programa de PR que Marlatt y colaboradores plantearon tenía
como objetivos generales enseñar a los pacientes:
Cómo anticipar y afrontar la posibilidad de una recaída.
Cómo reconocer y afrontar las situaciones de alto riesgo.
Cómo modificar sus cogniciones y otras reacciones.
Cómo prevenir que un lapso único no se convierta en una recaída absoluta.

Para ello, se identificaron tres estrategias específicas:

Entrenamiento en habilidades.
Reestructuración cognitiva.
Reequilibrio del estilo de vida.

Los autores planteaban como habilidades pertinentes para trabajar: la

asertividad, el control del estrés, relajación, control de la ira, comunicación,
habilidades para la resolución de conflictos y habilidades sociales en general.
Para ello, se propone como métodos eficaces la técnica de role-playing,
feedback evaluativo o modelamiento, entre otros.
En referencia a la reestructuración cognitiva, se proponía como recurso de
empoderamiento para los individuos con el fin de que les permitiera identificar y
anticipar situaciones de alto riesgo. Como herramienta práctica se planteaba un
autorregistro de su conducta que sirva de ayuda al profesional para identificar y
reconocer, junto con el paciente, las situaciones que vivencia la persona cada
día, durante períodos cortos acordados previamente de una o dos semanas,
susceptibles de propiciar un posible lapso o recaída.
Por último, los autores plantean el reequilibrio del estilo de vida, entendido
como la promoción del bienestar físico y mental. Aquí cobran especial

1811
relevancia las técnicas de relajación, como la meditación, así como los
ejercicios aeróbicos.
Existen diferentes modelos en el proceso de recaída

MODELO AUTORES BASE EXPLICACIÓN

RECAÍDA

Modelo de Bandura, 1986 Influencia del La presencia

aprendizaje social aprendizaje social. frecuencia de
Interacción conducta, estímulos
variables personales ambientales
y medio elicitadores de la
conducta de
consumir.

Modelo biconductual Wisse,1988 Mecanismos Deseo intenso de

neuronales, fumar o Craving
reforzamiento
positivo y negativo

Modelo de estado Prochaska y Di Estadios de cambio La recaída es un

Clamente 1983 en el proceso de estadío más en el
dejar la adicción proceso
(precontemplación,
contemplación,acció
n, mantenimiento y/o
recaída)

Modelo de Marlatt y Gordon La conducta de Ante situaciones de

afrontamiento al 1980 adicción como alto riesgo y
estrés estrategia de percepción de falta
afrontamiento al de habilidades
estrés. Percepción (efecto de violación
de falta de de la abstinencia)
habilidades

Modelo de afrontamiento del estrés: Según el modelo de Marlatt y Gordon

1812
(1980) existen determinadas situaciones (de alto riesgo) en las que es mayor la
probabilidad de que se produzca la recaída. Que finalmente se produzca o no
va a depender del modo en que la persona se enfrente a la situación. La falta
de habilidades de afrontamiento, situaciones de estrés o el consumo de
sustancias pueden llevar a un fallo en el afrontamiento de dicha situación.
Como consecuencia
de esto disminuye la autoeficacia y aumentan las expectativas positivas sobre
el consumo lo que facilitaría un primer desliz. La posibilidad de que el consumo
continúe hasta una recaída dependerá de la consecuente reacción cognitivo-
afectiva (Efecto de violación de la Abstinencia).

PROCESO DE RECAÍDA: FACTORES DETERMIENANTE

Determinantes Intrapersonales:
Autoeficacia: Grado en que un individuo siente la confianza y la capacidad de
llevar a cabo cierta conducta en un contexto situacional específico. Qué tan
buena es tu habilidad para lograr aquello que te propones
Expectativas de resultado: Este determinante cobra especial importancia en
la PR al ser fundamental cómo la persona estima como positivo o negativo
consumir de nuevo.
Craving o deseo irrefrenable: según los autores, en la fase que nos ocupa de
PR se presenta como un predictor débil de la recaída.
Motivación: Para lograr cambios positivos y para continuar en la conducta
problemática.
Afrontamiento: las habilidades de afrontamiento favorecen la deshabituación y
el mantenimiento de la abstinencia.
Estados emocionales: un estado emocional negativo puede ser
predisponente a una recaída.

Determinantes Interpersonales:
Apoyo social: se ha demostrado la relación positiva entre el apoyo social y
emocional y la probabilidad de recaída.

INTERVENCIONES DESDE EL MODELO DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Tras una revisión sobre el modelo tradicional de PR de Marlatt, se presentan a
continuación intervenciones enfermeras que el modelo apoya como

1813
fundamentales para lograr el objetivo que nos ocupa: Verificar la necesidad de
trabajar el entrenamiento en habilidades en una muestra de pacientes del CAD
para el mantenimiento de la abstinencia o la prevención de recaídas.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
El entrenamiento en habilidades hace referencia al proceso por el cual los
individuos adquieren o aprenden a través de la comprensión de los conceptos y
de su puesta en práctica, conductas o capacidades que les permiten afrontar
de una manera adaptativa situaciones conflictivas para ellos como puede ser,
por ejemplo, situaciones de alto riesgo.
Los estímulos o factores de alto riesgo acompañan siempre a las personas en
su vida cotidiana, pero retoman mayor significancia cuando la persona se
encuentra en proceso de recuperación y sobre todo cuando la persona está
altamente comprometida con su propósito de mantener la abstinencia. Una
situación de alto riesgo es entendida, en términos generales, como cualquier
situación que representa una amenaza para la sensación de control que tiene
un individuo y que aumenta el riesgo, en este caso de una recaída. Según
Feldman Los diferentes factores que contribuyen a la generación de una
probable recaída, son:
 Estados de ánimo (enojo, ansiedad, depresión, aburrimiento, soledad,
culpa, vacío, etc.).
 Conductuales (falta de habilidades para resolver problemas, habilidades
sociales, manejo del tiempo libre, etc.).
 Cognitivas (actitudes, creencias, expectativas relacionadas al uso de
drogas, y la recuperación, baja autoeficacia, etc.).
 Ambientales y relaciones interpersonales (disponibilidad a la droga,
presión social sea directa o indirecta, no contar con un soporte positivo,
realizar cambios importantes en la vida, conflictos interpersonales, etc.).
 Fisiológicas (severidad de la adicción, enfermedades físicas, dolor físico,
intenso urgente por consumir o craving, etc.).
 Psicológicas y psiquiátricas (trastornos mentales o de personalidad,
problemas psicológicos no resueltos, otras conductas compulsivas, etc.).
 Espirituales (culpa y vergüenza excesiva, falta de significado y propósito
en la vida, sentimientos de vacío, dificultad para disfrutar la vida, lejanía
con personas significativas, etc.).

1814
Cuando varios estímulos internos y externos le traen a la persona recuerdos
asociados a la adicción, activan en él deseos de consumo; sin embargo, si la
situación no significa una amenaza seria a su sensación de autocontrol,
entonces no habrá riesgo para el mantenimiento de la abstinencia; pero si
dichos estímulos son suficientemente intensos, y la persona se expone a ellos
por un tiempo suficiente y, además, se dan en un entorno o ambiente propicio,
es decir que los potencie, entonces, la conjunción de dichos elementos
incrementarán los deseos (conformados por recuerdos, imágenes,
pensamientos, sensaciones, emociones), hasta generar altos niveles de
apetencia e impulsos, constituyéndose en una seria amenaza para la
sensación de autocontrol, transformándose en alto riesgo para una recaída.
Luego ocurre el procesamiento de información o proceso cognitivo, un proceso
donde se evalúa la situación, examinando las ganancias y pérdidas (a corto y
largo plazo), lo que implica una situación de afrontamiento decisional: consumir
o mantener la abstinencia; en este momento es cuando algunos mediadores
cognitivos entran en juego: la autoeficacia y la toma de decisiones, ¿la persona
se siente y es capaz de enfrentar las situaciones de alto riesgo? ¿Qué patrón
de afrontamiento decisional asumirá frente a dicha situación? En este sentido,
los estímulos influyen en las decisiones que toma una persona; no
desencadena la conducta adictiva automáticamente. Como resultado de esa
evaluación no queda más que optar por cuál camino seguir: mantener el
propósito de abstinencia, abandonar tal propósito o aplazarlo. Como ya se
mencionó, los índices de recaídas de las personas con problemas de adicción
a las diferentes sustancias son elevados. Una posible explicación de por qué
ocurre ésto, es que estas personas no sean capaces de reconocer las
situaciones como de riesgo, porque no están lo suficientemente atentas a
dichas situaciones o porque sea una nueva situación para ellas, por lo que no
conocen las respuestas adecuadas para enfrentarlas o no sean capaces de
usar estrategias de protección aunque las conozcan o porque se encuentran en
un estado emocional demasiado intenso; existen pues una gran variedad de
razones que llevan a las personas a recaer en el consumo.
Sin embargo, el aspecto más importante en este dilema, es que no hay que
esperar a que las situaciones de alto riesgo tomen un curso no deseado; si se
tiene en claro que la recaída en un proceso y cuáles son los principales

1815
elementos que intervienen, entonces también es claro que la persona en
recuperación puede actuar con anticipación ante las situaciones de alto riesgo
(internas y externas) que en un momento dado las colocan al borde de la
recaída; dicho de otra manera, es hacer lo que comúnmente se conoce como
prevenir las recaídas. Ello implica, un proceso donde el individuo se capacite
en la identificación y anticipación de los eventos que lo ponen en riesgo de
consumir nuevamente y aprenda a controlarlos.

Los programas que utilizan las técnicas de entrenamiento en habilidades y

estrategias de afrontamiento parten generalmente del análisis funcional de la
conducta y, más concretamente, de la vulnerabilidad de cada sujeto y del
análisis de otras variables relacionadas con el cambio (diagnóstico
psicopatológico, factores intra e interpersonales, historia de vida y condiciones
de vida) con el objetivo de aprender y desarrollar recursos específicos para el
manejo adecuado de la gestión de su vida y, en este caso, con el fin de
alcanzar y mantener la abstinencia o la reducción de consumo de drogas

Es por esto que será imprescindible realizar un diagnóstico o detección de

habilidades carentes junto con el individuo para ejecutar un entrenamiento
realmente útil y eficaz. Para ello, el o la profesional puede valerse de
instrumentos como la entrevista, el autorregistro de acciones y emociones del
paciente, observación real del paciente o autoobservación, así como de
cuestionarios pertinentes de evaluación como por ejemplo, la Escala de
Asertividad de Rathus (1973). La escala de asertividad de Rathus (RAS) ha
sido uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la conducta
asertiva.

Según Caballo e Irurtia (2008), el entrenamiento en habilidades sociales se

emplea con individuos que tienen dificultades sociales o que se manejan de
forma socialmente inadaptada. En el caso que nos compete, el consumo de
sustancias es la conducta socialmente inadecuada. Pero, ¿por qué ocurre
esto?, ¿cuáles son las razones de que algunas personas no logren resolver
situaciones de una forma socialmente aceptada?
Estos dos autores proponían, entre otras razones, que la persona no dispone
de dichas habilidades debido a que jamás las ha aprendido o a que las

1816
aprendió de forma inadecuada, a autoevaluaciones negativas, por el miedo a
las consecuencias de su conducta o por la falta de motivación aunque disponga
de las capacidades adecuadas.

Marlatt (1993) propuso como áreas de contenido pertinente: la asertividad,

control del estrés, entrenamiento en relajación, control de la ira, comunicación,
resolución de conflictos y resto de habilidades sociales en general.

ASERTIVIDAD O CONDUCTAS ASERTIVAS

La relación entre adicción y asertividad está bien establecida en la literatura
sobre el tema. En este sentido, se ha considerado que los adictos presentan
déficits en el continuum Agresividad-Pasividad que define el constructo
Asertividad en opinión de Van Hasselt et al. (1993). Entendemos por
Asertividad una habilidad personal que nos posibilita la adecuada expresión de
nuestras opiniones y sentimientos y que, como competencia emocional,
representa una clave de optimización de nuestros recursos de inteligencia
emocional intrapersonal, tales como la capacidad de autonomía e
independencia de criterio, la autogestión emocional y el control de impulsos.
Cuando un individuo es capaz de hacer o recibir cumplidos, aceptar o rechazar
ofertas o peticiones, expresar molestia o desacuerdo, así como hacer y afrontar
las críticas, se comporta de forma asertiva.

OBJETIVOS
• Revisar el conocimiento científico actual respecto a la relación entre el
afrontamiento del estrés y la adicción y brindar información sobre la prevención
de recaídas en relación a ello.
• Verificar la necesidad de trabajar el entrenamiento en habilidades en una
muestra de pacientes del CAD y del estudio de un caso práctico

METODOLOGÍA
• Búsqueda bibliográfica en PubMed, IME y Google Scholar de los últimos
10 años incluyendo revisiones sistemáticas y estudios de casos para cumplir
con el primer objetivo.
• Para cumplir el segundo objetivo se le pide a una cohorte de 20
pacientes pertenecientes al CAD que escriban en una hoja una situación que

1817
les haya causado estrés en el último año y se les pasa el cuestionario de riesgo
de suicidio de Plutchick.
• Se realiza un plan de cuidados individualizado

RESULTADOS
Para cumplir el primer objetivo hemos revisado diferentes estudios:
En un estudio, los sujetos de muestra de adictos muestran preferencias por
estrategias de evitación y menos por las de carácter asertivo orientado a la
resolución de problemas, prefieren realizar manipulaciones en su contexto
ambiental y relacional para cambiar las circunstancias en lugar de orientarse
directamente al problema. La inhabilidad para resolver conflictos, problemas y
tomar decisión en situación de incertidumbre se relaciona no solo con
conductas adictivas, sino también con muchos problemas psicológicos y
trastornos psicopatológicos.

Otro estudio cuyo objetivo era comparar un grupo de estudiantes usuarios de

drogas ilícitas con otro de no usuarios, la ocurrencia e intensidad del estrés
psicosocial y las estrategias de afrontamiento. En el grupo de estudiantes
usuarios de drogas se registraron mayores niveles de estrés personal, familiar,
económico y por enfermedades/accidentes, así como mayor disposición a
fumar tabaco y consumir bebidas con alcohol como una forma de afrontar el
estrés (afrontamiento evitativo); en contraparte, el grupo de estudiantes no
usuarios de drogas reportaron una mayor ocurrencia e intensidad de estrés
ante la violencia social. La edad, así como fumar tabaco como una forma de
afrontamiento resultaron ser predictores del consumo de drogas.

El objetivo principal de otro estudio fue identificar aquellas estrategias de

afrontamiento que funcionaron como factores que aumentan la posibilidad de
que no se presente el consumo de sustancias en jóvenes consumidores y no
consumidores expuestos a sucesos de vida estresantes. Los análisis realizados
confirmaron lo reportado en la literatura en cuanto a que el uso de estrategias
funcionales como buscar soluciones a un problema o aproximarse al mismo,
conlleva resultados favorables para el individuo. En particular, se encontró que
los esfuerzos cognitivos para encontrar una solución al problema o reflexionar
sobre sus posibles soluciones pueden tener un papel protector ante el consumo

1818
de sustancias como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales; lo cual coincide con
lo reportado con otros estudios que afirman que las estrategias centradas en el
problema disminuyen la aparición de conductas de riesgo, además cuando
dicha solución es efectiva produce respuestas emocionales favorables para la
salud mental de la persona.

La búsqueda de apoyo social en otros ha sido reconocido como un factor de

protección en relación a conductas problemáticas como el uso de drogas, o
incluso del malestar psicológico y la psicopatología

Finalmente, la enseñanza de estrategias de afrontamiento orientadas a la

solución de los problemas en adolescentes con riesgo ha sido empleada en
otras partes del mundo como Australia, Canadá y Estados Unidos con
resultados exitosos en la prevención de conductas de riesgo como puede ser el
intento suicida o pertenecer a grupos expuestos a la pobreza (Frydenberg et
al., 2008)De tal manera que la enseñanza de estrategias de afrontamiento no
solo es un medio para promover el desarrollo de habilidades de tipo
interpersonal, de comunicación y solución de problemas, sino que también
maximiza en los adolescentes procesos como la resiliencia ante momentos de
estrés o de pérdida de recursos

Un artículo recientemente publicado en el Journal of Affective Disorders,

“Factors associated with depression and suicide attempts in patients
undergoing rehabilitation for substancie abuse“, recogen la entrevista con 57
pacientes atendidos en centros de desintoxicación y han encontrado que el
68´4% de los pacientes tratados presentaban síntomas de un trastorno
depresivo mayor y un 28% habrían intentado el suicidio en el último año. Por
otro lado se cree que aproximadamente en más del 50% de los casos de
suicidios ha tenido participación, directa o indirectamente, el abuso del alcohol
o las drogas y que el 25% de los sujetos con algún tipo de dependencia de
sustancias, acaban suicidándose.

En un estudio transversal descriptivo, con pacientes que ingresaron al Hospital

Civil “Fray Antonio Alcalde”, de Guadalajara, México por tentativa suicida en el
período de 1999 a 2001. La muestra total fue de 103 sujetos, con una edad

1819
mínima de 15 años, una máxima de 63. 21% del grupo de 15 a 19 años; 38%
de 20 a 24 años; 16% de 25 a 29 años; el resto distribuido entre un 4 o 7%.Se
utilizó el Inventario de Estilo de Afrontamiento de Vitalino; esta, es una escala
abreviada desarrollada a partir del inventario de Lazarus y Folkman. Para
identificar la estrategia de afrontamiento dominante.

El 42% de los sujetos utilizan la estrategia autoculpabilizante como primera

opción, el 29% la fantasía o centrado en la alteración del significado emocional
y solo un 8% busca identificar y solucionar el problema.
Como quinta estrategia, uno de cada tres utiliza el soporte social, y una de
cada cuatro utiliza la solución de problemas o la evitación.
Vitalino considera que tanto la estrategia SP y la SS son las más adaptativas, y
nuestros resultados muestran que estos tipos de estrategias son las menos
utilizadas.

Para cumplir el segundo objetivo, se han analizado las respuestas a la

pregunta formulada “¿Qué situación te ha causado estrés en el último año?"
Siendo las respuestas más comunes: dificultades económicas, problemas con
la justicia, encontrar trabajo, adicciones y problemas familiares
Se han analizado los resultados de la encuesta de riesgo de suicidio
obteniéndose que un 60 % de la muestra
Se ha evaluado el plan de cuidados mostrando afrontamiento inefectivo y
riesgo de suicidio

CASO CLÍNICO

Hombre de 34 años con antecedentes de depresión y trastorno personalidad no

especificado acude al CAD3 solicitando ayuda por consumo de tóxicos.

SITUACIÓN PERSONAL

Natural de Albacete, vino a Mallorca a los 14 años, actualmente vive en Sa

Placeta, tiene un hijo de 4 años que está con su madre en Cartagena, soltero,
familia desestructurada y dependencias, su padre falleció en un accidente de
tráfico, era consumidor de alcohol y cocaína, su madre ejerció la prostitución,
consumidora de tóxicos, no mantienen ningún tipo de relación, tiene 6

1820
hermanos de distinto padre con los que no mantiene relación. Lleva tres meses
sin trabajar, anteriormente trabajaba en la construcción.

MOTIVO DE INGRESO

Refiere querer recibir ayuda en el CAD para contención en el consumo,

habiendo presentado pensamientos autolesivos si no cambia la situación.
Refiere aumento de consumo de alcohol en el último mes (10-12 litros cerveza
por día/96 UBE), dice que un "amigo" le ha inyectado heroína ("me apetecía
probar la heroína") en el último mes por vía parenteral, varias veces al día sin
saber precisar la dosis.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

- NAMC
- Asma infantil
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS DE INTERÉS

Antecedentes Psiquiátricos:

 En Octubre de 2002 ingresó en psiquiatría por autoagresividad (cris de

agitación en consumo de tóxicos). Acudía a un programa de
deshabituación en el CAD por consumo de cocaína, con controles
periódicos de orina, dado de alta a al año, con dos recaídas. Un ingreso
en UPRA para desintoxicación alcohólica. Se mantiene abstinente
durante un año
 En 2005 reingresó en psiquiatría por tentativa suicida e intoxicación
etílica
 En julio 2007: Trastorno personalidad no especificado. Durante los años
08 a 11 conducta abstinente
 Noviembre 2012: Separación de su pareja, con fobia social y conductas
de evitación y reincicio consumo tóxicos
 2013: Depresión de agobio
 2015: Empeoramiento anímico, ansiedad, pensamientos autolíticos,
aumento del consumo de alcohol y cocaína
 Junio de 2016: ingreso en HUSE por cuadro de ansiedad
 Julio 2016: Acogida en CAD, refiere ideas autolíticas

1821
Antecedentes familiares: PSIQUIÁTRICOS

- Padre y madre dependencia a tóxicos

Hábitos tóxicos:

DROGA INICIO TOTAL AÑOS CANTIDAD

CONSUMO CONUMO
HEROÍNA IV 34 Años 1 mes No sabe precisar
(2-3 veces día)
ALCOHOL 12 Años 24 Años 10-12 Litros día
COCAÍNA 20 Años 13 Años
TABACO 18 Años 18 Años 20 cig/día
LSD 20 Años 1 Año Puntual
THC 15 Años 20 Años Consumo
irregular/inviten

Tratamiento habitual psicofarmacológico:

Escitalopram 1-0-0

Sinogán gotas 15-15-20

Quetiapina 100 0-0-1

SITUACIÓN ACTUAL

Explica querer contener el consumo de tóxicos, comenta que en el último mes

ha aumentado el consumo de alcohol y que ha consumido por primera vez
heroína por vía parenteral, refiere ansiedad reactiva a relación problemática
con pareja actual y contexto de policonsumo, el mismo día de la acogida
presenta síndrome de abstinencia a opiáceos, con sudoración y temblores, dice
haber pasado la noche vomitando y temblando. Reconoce la situación como
problema de gravedad, se le explica la necesidad de ingreso en UPRA para
desintoxicación alcohólica, pero que antes debe dejar de consumir cocaína y
heroína, se realiza inducción con Metadona de acuerdo con el paciente y se
acoge en PLD/POA y en casa Oberta (comunidad terapéutica) inmediatamente
tras salida de UPRA por indigencia

VALORACIÓN

1822
PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO SALUD

Última serología realizada el 29/07/16 resultando negativa a VIH y Hepatitis e

inmunizado frente a HB. Se realiza test rápido VIH el mismo día de la
valoración resultando negativo

Se encuentra en la etapa de Prochaska de decisión/acción

Aspecto descuidado, mala higiene personal

Adecuada conciencia de enfermedad

Ha ingresado en varias ocasiones en HUSE por tentativa autolítica y ansiedad

Fumador, consumidor de alcohol, THC, cocaína esnifada y heroína por vía

endovenosa

En tratamiento actual con: escitalopram, sinogán y quetiapina

Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas

NUTRICIONAL-METABÓLICO

Peso: 74.8 Kg

Altura: 175 cm

IMC: 24.42

ELIMINACIÓN

Frecuencia normal de eliminación vesical, características normales de la orina;

no presenta síntomas de ITU; no emplea diuréticos.

Eliminación intestinal cada dos días; no uso de laxantes.

Sudoración excesiva por síndrome abstinencia a opiáceos (primeras 48-72

horas a la inducción de metadona)

ACTIVIDAD EJERCICIO

Practicaba Moai-Tai hace 8 años, actualmente camina una hora diaria

Índice de Katz de las actividades de la vida diaria = es independiente en todas

ellas, realiza rutina de labores en Sa Placeta

1823
No alteraciones en la marcha

No realiza actividades de ocio y tiempo libre

FC: 65 lpm, FR: 16 rpm, PAS: 129, PAD: 79

SUEÑO-DESCANSO

Controlado farmacológicamente.

Duerme 10 horas diarias con sensación de descanso

Conoce parcialmente hábitos de higiene del sueño

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Consciente y orientado en las tres esferas en el momento de la entrevista,

abordable y colaborador. Atención mantenida.

ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO: NO

ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS: NO

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: SÍ (fase prochaska: decisión/acción)

AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO

ALTERACIONES SEVERAS DEL ESTADO DE ÁNIMO: SÍ. Hipohedonia,

refiere que no disfruta de casi nada a lo largo del día.

Refiere ideas de futuro positivas de abandono de tóxicos, aunque poco

estructuradas

CONDUCTAS AUTOLESIVAS: Refiere ideas pasivas de muerte si no cambia la

situación

ROL-RELACIONES

Vive en Sa placeta, tine un hijo al cuál no ve, lleva tres meses sin trabajar,
anteriormente trabajaba en la construcción. En total son 6 hermanos, unos de
cada padre, y no mantienen relación. Familia desestructurada, su padre falleció
en un accidente de tráfico, era consumidor de alcohol y cocaína, su madre
ejerció la prostitución, consumidora de tóxicos, no mantienen ningún tipo de
relación

1824
Entorno social: Refiere tener muchos amigos. Satisfecha.

Nivel de estudios y rendimiento escolar: hasta 3º de ESO.

Tiene un juicio pendiente por Violencia de género

SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

No identifica problemas en este ámbito.

Conoce prácticas de sexo seguro

TOLERANCIA AL ESTRÉS

Refiere estado de ansiedad ocasional, actuando como desencadenante los

periodos de abstinencia. Percepción bajo del control de crisis.

Abuso de tóxicos e intento de suicidio como respuestas desadaptativas.

Antecedentes de autoagresividad e ingresos hospitalarios en psiquiatría

Estrategias de afrontamiento desadaptadas: Retirada social, dificultad en la

expresión de sentimientos, autocrítica de lo sucedido

En el cuestionario autoadministrado de Plutchick obtiene una puntuación de 9:

riesgo de suicidio

DIAGNÓSTICOS

AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

AFRONTAMIENTO INEFICAZ RC sentido de control insuficiente y crisis

situacional MP abuso de sustancias

RIESGO DE SUICIDIO RC presencia de ideación suicida e historia de intento

de suicidio

PLANIFICACIÓN
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

AFRONTAMIENTO INEFICAZ RC sentido de control insuficiente y crisis

situacional MP abuso de sustancias

1825
Definición: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes
estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas que se pondrán en práctica
y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.

Objetivo: El paciente verbaliza sensación de control ante situaciones

estresantes al alta

INDICADORES

Verbaliza sensación de control

Identifica patrones de superación eficaces

Evita situaciones excesivamente estresantes

Verbaliza la necesidad de asistencia

NOC: AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS

MEJORAR EL AFRONTAMIENTO

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo

Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad

Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación

Proporcionar un ambiente de aceptación

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los

sentimientos de impotencia

Fomentar las actividades sociales y comunitarias

Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad

RIESGO DE SUICIDIO RC presencia de ideación suicida e historia de intento

de suicidio

Definición: Vulnerable a una lesión autoinfligida que amenaza la vida

1826
Objetivo: El paciente desarrollará estrategias efectivas de control del consumo
de sustancias y alcohol al alta

INDICADORES

Reconoce las consecuencias asociadas al abuso de drogas y alcohol

Controla el entorno para identificar factores que fomentan el abuso de drogas y

alcohol

Desarrolla estrategias efectivas de control del consumo de drogas y alcohol

Utiliza los recursos comunitarios para controlar el abuso de drogas y alcohol

NOC: CONTROL DEL RIESGO: CONSUMO DE DROGAS/ALCOHOL

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar

las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores

Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus

interrelaciones

Identificar las estrategias de afrontamiento típicas

Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual

Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria

Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades

vitales y de salud básicas

Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería

Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo

Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración

con el individuo o el grupo

Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, según

corresponda

 EVALUACIÓN

1827
MEJORAR EL AFRONTAMIENTO: Desde el CAD no se ofreció la posibilidad
de asistir a terapias grupales para mejorar el afrontamiento a través del
entrenamiento en habilidades. Creemos que es fundamental para el paciente
aprender a afrontar y anticipar la posibilidad de una recaída y porque el
afrontamiento siempre es un proceso que tiene lugar en un escenario social

CONTROL DEL RIESGO DE SUICIDIO: Se identifica la verbalización de

"querer terminar con la situación sino hacéis algo" como una estrategia de
afrontamiento que provee un alivio a intensas sensaciones tales como
ansiedad, depresión, estrés, insensibilidad emocional o sensaciones de fracaso
u odio a sí mismo, además de baja autoestima.

EQUILIBRIO EMOCIONAL: A pesar de animar al paciente a expresar sus

sentimientos, muestra muchas dificultades en esta faceta, reconoce no dejar
salir sus sentimientos para reducir el estrés, le cuesta expresar lo que siente,
no comunica a nadie cómo se siente cuándo lo necesita. A este nivel es
necesario tanto desde el CAD como desde otros recursos, trabajar las
habilidades emocionales para con ello sentirse más satisfecho y ser más eficaz
en la vida. Señalar que no solo es necesario un afrontamiento orientado al
problema, cuya finalidad es cambiar la situación, sino también un
afrontamiento orientado a la emoción, el cual no pretende cambiar la
situación que escapa a nuestro control, pero sí permite reorganizar
pensamientos que validan lo que estamos sintiendo.

AUTOESTIMA: En la acogida el paciente muestra indicios de baja autoestima,

se culpabiliza a sí mismo de sus fracasos, su higiene personal es mala, ha sido
víctima de malos tratos por parte de su padre, ha sido abandonado por su
madre que ejercía la prostitución, esto le causa sentimientos de impotencia. Al
alta el paciente está dispuesto a ingresar en UPRA para su desintoxicación
alcohólica, reconoce ser causa de su exclusión social, y dice que en el
momento actual se siente con ánimo para afrontar la situación. Su higiene
personal es adecuada y considera refuerzo positivo sus resultados negativos
en la analítica de drogas.

PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE OCIO: Al alta reconoce haber

participado más en las actividades de Sa Placeta.

1828
TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: Excepto el
primer y segundo día, el paciente no ha presentado signos ni síntomas de
abstinencia. No expresó deseos de consumo. Los resultados fueron negativos
en consumo de drogas, dando positivo en Metadona, lo que indica buen
mantenimiento en el programa. En la unidad, se mostró tranquilo, adecuado
conductualmente y colaborador, sin picos de ansiedad. Al alta del CAD ingresa
en UPRA.

CONCLUSIONES
En el presente trabajo se ha tomado como referencia este modelo (Marlota) al
estar catalogado con un nivel 1 de evidencia de éxito, enmarcado dentro de la
categoría de “ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o
bien, meta análisis” (Begoña et al., 2008: 12), lo cual avala su validez e
importancia como objeto de estudio.

En Prevención de Recaídas trabajar en el aprendizaje de la asertividad, permite

que el paciente maneje situaciones de presión social de forma tranquila,
relajada, serena; saber decir “no” sin titubear; disminuir la probabilidad de
conflictos al encontrar la mejor manera de expresar lo que quiere o no hacer,
sin ser agresivo o pasivo.

Los estados emocionales negativos, los altos niveles de dependencia y el

escaso grado de apoyo social son variables claramente relacionadas con este
proceso. Intensificar los programas de tratamiento, entrenar en habilidades
para afrontar las distintas situaciones de riesgo y el control de los factores
emocionales así como fomentar la búsqueda de apoyo social son formas de
intervención que se han mostrado eficaces para la prevención de la recaída en
el abandono del consumo. Es importante que forme parte del tratamiento desde
su inicio y consiste en realizar un entrenamiento de habilidades con las que la
persona sepa identificar cuáles son sus situaciones de alto riesgo y cómo debe
afrontarlas (habilidades sociales, respuestas asertivas para resistir las
presiones del entorno, etc.).

También se han mostrado útiles las técnicas de reestructuración cognitiva para

enseñar a manejar las atribuciones derrotistas si se produce un desliz así como
para modificar las expectativas positivas del consumo.

1829
Desde este punto de vista, la evaluación de las situaciones de riesgo y de las
habilidades de afrontamiento, y la consiguiente delimitación de los posibles
procesos de recaída, debería constituir una de las etapas previas de una
intervención dentro de un contexto de PR.

Tal y como se ha apuntado en este trabajo, la falta/inadecuación de habilidades

sociales constituye un factor de riesgo para la génesis del consumo de drogas,
desajustes que se verán potenciados por la habituación al mismo y que, al
mismo tiempo, una buena competencia social y un adecuado autocontrol y
regulación de las situaciones puede regularlo actuando como factor protector.
Aun nivel más abaharcante, la conexión entre las habilidades sociales y los
hábitos saludables, así como la preservación de la salud y la búsqueda de
bienestar psicosocal se halla bien fundamentada en la literatura sobre el tema.

Por último, cabe destacar dos aspectos de interés. En primer lugar, la carencia
de autoinformes de evaluación de habilidades de afrontamiento para el uso
específico en la adicción a drogas ilegales, en particular, de la adicción a la
heroína. No se debe olvidar, que esta droga continúa siendo la sustancia
adictiva de uso más extendido entre los consumidores de drogas en nuestro
país. En segundo lugar, es conveniente resaltar la ausencia de instrumentos de
evaluación en PR, elaborados específicamente para la población clínica
española, ya que, la práctica totalidad de los autoinformes que se utilizan en
nuestro país son adaptaciones de cuestionarios elaborados para la población
anglosajona. En este sentido, sería importante realizar un esfuerzo de
investigación rigurosa, con el fin de elaborar instrumentos que tengan en
cuenta las características peculiares de nuestra población. Un instrumento
como el CSI (cuestionario de estrategias de afrontamiento) recoge dos tipos de
información: Una, cualitativa, donde la persona describe la situación estresante,
y otra, cuantitativa, donde se responde a la frecuencia de utilización de
determinadas estrategias de afrontamiento según una escala Likert, así como
al grado de eficacia percibida en el afrontamiento. Se pueden obtener, por
tanto, utilizando el CSI, en un tiempo razonablemente corto, tanto narraciones
como puntuaciones, utilizables tanto en diseños interindividuales como
intraindividuales; En España para evaluar estrategias de afrontamiento,

1830
podemos citar la adaptación de la Escala de Modos de Afrontamiento, el
Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento Actuales, el Cuestionario de
Formas de Afrontamiento de Acontecimientos Estresantes y la adaptación del
COPE.

Plantear la importancia de que en aquellos tratamientos de deshabituación o

desintoxicación a las drogas de abuso, deberían de iniciarse medidas de
prevención y protección frente al suicidio de los pacientes.

Plantear la necesidad de que los usuarios del CAD realicen un cuestionario de

estrategias de afrontamiento para valorar la necesidad de entrenamiento grupal
en habilidades.

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1832
 Papel de la enfermera especialista de salud mental en el paciente con
esquizofrenia dual

AUTORES: Sara Maya Almeida, Sara Ruiz Ortega, Carmen de las Cuevas
Pelayo.

INTRODUCCIÓN

Como se desprende de los estudios revisados, el abuso de sustancias en

personas que padecen una enfermedad mental grave es uno de los problemas
más importantes que nos encontramos en la amplia red de Salud Mental; y los
pacientes con esquizofrenia son más vulnerables a desarrollar una
dependencia de sustancias. Pero a pesar de su alta frecuencia, las relaciones
causales entre psicosis y abuso de sustancias no están bien definidas. Algunas
de las teorías que han intentado dar respuesta a esta comorbilidad incluyen los
factores de personalidad, características ambientales y características
neurobiológicas.

La patología dual es la asociación de una enfermedad mental y un trastorno

adictivo en el mismo paciente. Los pacientes con esquizofrenia dual son
especialmente graves, tanto si hablamos desde la perspectiva psicopatológica
como social.

Podemos considerar el consumo de drogas como la causa de ciertos trastornos

o como una consecuencia derivada del trastorno psiquiátrico. Se han descrito
distintas hipótesis que justifiquen este consumo, que van desde la hipótesis de
la “automedicación”, hasta el intento por reducir los efectos secundarios de los
antipsicóticos. Sin embargo, este consumo da lugar a más complicaciones que
ventajas en la persona que lo sufre.

El patrón de consumo en estos pacientes tiene unas características propias,

siendo la dependencia al tabaco más grave y precoz que en la población
general, y el diagnóstico de abuso de alcohol es tan frecuente como el de
dependencia.

En cuanto al sexo, también encontramos diferencias. Las mujeres

esquizofrénicas que consumen tóxicos son especialmente vulnerables a los

1833
efectos adversos del consumo de sustancias, apareciendo éstos de forma más
rápida. La presentación y la evolución de la enfermedad en estas pacientes es
habitualmente peor si se compara con los varones, al contrario de lo que
sucede cuando se habla de mujeres esquizofrénicas no consumidoras.

El perfil típico del paciente esquizofrénico y consumidor de sustancias suele ser

de sexo masculino, con bajo nivel social y cultural, historia de clínica depresiva,
y un predominio de la sintomatología positiva. Presenta hospitalizaciones
psiquiátricas a edades más tempranas y tiene mejor ajuste premórbido y
mayores tasas de conductas violentas, de suicidio y de incumplimiento
terapéutico.

En los pacientes esquizofrénicos, la sustancia más prevalente de consumo es

la nicotina (cerca del 90% frente al 26% de la población general), seguida por el
consumo de alcohol (20-60%). El consumo de estimulantes se ha estimado
alrededor de cuatro veces más frecuente en pacientes esquizofrénicos que en
los que no lo son.

De entre las sustancias psicoestimulantes, la que más prevalentemente

consumen las personas diagnosticadas de esquizofrenia es la cocaína. La
prevalencia del consumo de esta sustancia entre las personas con
esquizofrenia varía entre el 22 y el 31%. El objetivo del consumo podría ser
para mejorar su estado afectivo y paliar la sintomatología psicótica, ya que los
pacientes refieren sentir mejoría en los síntomas depresivos, mayor sensación
de energía y claridad en el pensamiento.

Por otro lado, de entre las sustancias depresoras, es el alcohol la sustancia de

la que más abusa la población esquizofrénica, con una prevalencia 3 veces
mayor que en la población general, presentando mayor riesgo de consumo los
varones esquizofrénicos con antecedentes de abuso de alcohol en la familia.
Los efectos subjetivos de la intoxicación por alcohol que más impulsan a los
pacientes esquizofrénicos a consumirlo son mejorar los síntomas de depresión,
ansiedad, aburrimiento y para relajarse. Los pacientes alcohólicos con
esquizofrenia tienen un patrón de consumo más irregular que los no
esquizofrénicos, además de tener más comportamientos violentos y riesgo
autolítico, por lo que se considera que el alcoholismo en pacientes con
esquizofrenia es un factor de predicción de suicidio.

1834
La otra sustancia depresora de consumo también prevalente en este grupo de
pacientes es el cannabis. Éste es considerado un factor de riesgo y un factor
precipitante en el grupo de población vulnerable, y se considera incluso un
factor causal en población no vulnerable. El consumo de cannabis podría
justificarse en estos pacientes por sus efectos ansiolíticos y antidepresivos; y
se ha relacionado con un peor cumplimiento terapéutico, un aumento de la
sintomatología psicótica, presencia de déficits en las funciones cognitivas más
intensos, y síntomas como la acatisia, la rigidez y las discinesias.

Dada las dificultades que implica padecer un trastorno mental, en concreto nos
referimos a la esquizofrenia, cuando se asocia a ello un trastorno por consumo
de sustancias se hace aún más imprescindible la necesidad de brindar un
tratamiento óptimo desde un punto de vista multidisciplinar, lo que requiere, por
tanto, un papel activo de la enfermera especialista de salud mental en dicho
proceso.

OBJETIVOS

Analizar a través de la bibliografía utilizada la situación actual del presente

tema, las dificultades que encontramos en este perfil de pacientes, cómo debe
ser la atención prestada a este grupo de pacientes y cuál es el papel que tiene
la enfermera especialista de salud mental en dicho proceso.

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica, seleccionando aquella que ha sido

publicada en los últimos 10 años y cuyo contenido concuerda con los objetivos
del presente trabajo.

DESARROLLO

El tratamiento adecuado de los esquizofrénicos duales comporta una mejoría

de la sintomatología propia de la esquizofrenia, una disminución de las
conductas de consumo, un incremento de la calidad de vida y de la satisfacción
del paciente y una mejora de la capacidad cognitiva. Sin embargo, los
programas específicos existentes para el abordaje de los pacientes duales son
escasos.

1835
En la actualidad, existen tres modalidades de tratamiento en la atención al
paciente con diagnóstico dual. Por un lado encontramos el modelo en serie o
secuencial, en el cual el tratamiento de un trastorno sigue al tratamiento de
otro, en diferentes lugares, diferentes tiempos y con distintos profesionales
sanitarios. Generalmente, primero se trataría el trastorno por uso de sustancias
y se derivarían a la red de salud mental los casos de remisión. Otro modelo es
el tratamiento en paralelo, en el cual el tratamiento de ambos trastornos es
independiente, simultáneo pero en lugares distintos y con distinto personal. Y la
tercera modalidad es el tratamiento integrado, en el que el paciente es atendido
por parte de un único equipo que aborda tanto el trastorno psicótico como el
consumo de sustancias, y sucede en un mismo centro o recurso asistencial.

La existencia de recursos separados, atención a drogodependencias por un

lado y salud mental por otro, hace que la asistencia a los pacientes duales sea
poco eficaz. El modelo más propuesto y que se asocia a mejores resultados es
el tratamiento integrado, que incluye el manejo psicofarmacológico y
psicoterapéutico, seguimiento, prevención de recaídas, adquisición de
habilidades sociales, intervenciones motivacionales y aspectos de
rehabilitación. El inconveniente principal de este modelo es que resulta más
costoso, ya que requiere más recursos y es de más difícil implementación
dentro de los servicios de salud. Los problemas de financiación emergen como
una barrera de especial relevancia en la actual situación de la salud mental
pública. Las fuentes consultadas coinciden en que un modelo de tratamiento
integrado al paciente dual debería incluir:

Equipo multidisciplinar cualificado para tratar tanto la adicción como la

enfermedad mental.

Objetivos realistas, y alcanzables a largo plazo. En ocasiones es preferible

plantearse como objetivo a corto plazo la disminución del consumo, como
técnica para reducir el daño. No debe excluirse del tratamiento a los
consumidores activos, ya que la abstinencia debe ser un objetivo de
tratamiento, no un prerrequisito para la inclusión.

Programa de atención individualizada, donde se realizarán intervenciones

motivacionales, que han demostrado facilitar una elevada tasa de cumplimiento
terapéutico y éxito del tratamiento en psicóticos duales.

1836
Hay evidencias científicas para incluir la entrevista motivacional en el
tratamiento a estos pacientes, junto con contratos conductuales y
entrenamiento en habilidades sociales.

Controles de orina semanales.

Entrenamiento en habilidades sociales, ya sea individualmente o en grupo.

Asesoramiento familiar.

Entrenamiento en habilidades conductuales para la prevención de recaídas.

En la atención de los psicóticos duales, se debe contemplar la participación de

unidades hospitalarias de agudos y de media estancia, centros ambulatorios,
hospitales/centros de día, talleres ocupacionales, etc., que deben trabajar en
red con el objetivo de atender de una manera completa al paciente.

Sin embargo, los recursos para los pacientes duales resultan insuficientes y
además son poco conocidos por los profesionales. Incluso en España existen
diferencias entre las distintas comunidades autónomas. Por ello, y debido a su
complejidad y dificultad de vinculación y seguimiento, el paciente dual con
esquizofrenia requiere una atención específica e integral por parte del equipo
de enfermería.

En varios estudios se han concluido que aproximadamente un 50% de los

pacientes con esquizofrenia sufren, además, una dependencia a tóxicos. Los
pacientes con patología dual tienen mayor tendencia a obtener resultados
negativos en distintas esferas de su vida. Por este motivo, los pacientes con
esquizofrenia dual se consideran especialmente graves, dado que:

La edad de presentación de la psicosis es menor en aquellos pacientes con

esquizofrenia adictos que en los que no lo son, lo que se asocia a un peor
pronóstico.

Estos pacientes presentan más síntomas positivos, así como más

hospitalizaciones y mayores tasas de suicidios.

Se observa en ellos un mayor grado de agresividad y violencia, con escasa

adherencia al tratamiento y una respuesta disminuida a los fármacos.

1837
Los pacientes esquizofrénicos adictos a sustancias presentan mayor riesgo de
problemas sociales y legales.

Generalmente, el paciente presenta antecedentes médico-psiquiátricos graves,

que están relacionados tanto con el consumo de drogas como con el trastorno
psicótico. El papel del equipo de enfermería de salud mental incluye tratar tanto
la patología por adicción como la psicosis; para lo que es preciso una
formación especializada tanto en salud mental como en drogodependencias.
En la actualidad, desde nuestro campo de actuación, no existen protocolos de
actuación específicos para estos pacientes. Por ello, se plantea la necesidad
de:

Implantar programas de abordaje de enfermería individuales para identificar,

formular y planear estrategias de intervención en el paciente dual. La
implantación de los planes de cuidados de enfermería (PAE) proporciona una
metodología para la atención específica al paciente dual con esquizofrenia.

El equipo de enfermería aborda al paciente dual con una visión holística (bio-
psico-social y cultural).

Dada la complejidad que presentan estos pacientes, la estandarización de los

cuidados de enfermería debe ser dinámica y sujeta a modificaciones, en
función de las necesidades individuales que puedan presentar.

Realizar un seguimiento integral, planificando el abordaje desde las distintas

perspectivas (psiquiátrica, médica, psicológica, social, psicoeducativa, de
cuidados de enfermería, etc.), proporciona a la enfermería de patología dual un
papel importante en la ejecución y toma de decisiones.

Es recomendable unificar el abordaje de la patología psicótica y del TUS

(Trastornos por Uso de Sustancias), y realizar el seguimiento de forma
integrada, incluyendo psicoeducación en salud mental-TUS y educación para la
salud e intervenciones de prevención en ambos sentidos.

Dada la elevada prevalencia de enfermedades médicas que presenta el

paciente dual con esquizofrenia, es importarte realizar controles sanitarios
regulares. La detección precoz y prevención de enfermedades
médicoquirúrgicas puede mejorar el curso y el pronóstico de los trastornos

1838
psicóticos y del TUS, y permite la derivación del paciente a otros recursos
médicos.

La complejidad del tratamiento farmacológico (polifarmacia, cambios frecuentes

de posología, etc.) dificulta el cumplimiento y la adhesión al tratamiento del
paciente dual con esquizofrenia. El seguimiento de la toma y la detección de
posibles efectos secundarios o adversos del tratamiento prescrito puede
facilitar el buen cumplimiento del paciente.

Entre las actividades a destacar, la enfermera de salud mental sería la

responsable de la valoración y el seguimiento constante del paciente dual con
esquizofrenia, incluyendo:

Crear una relación terapéutica con el paciente, basada en la confianza en el

profesional.

Favorecer la adhesión al tratamiento.

Supervisar la toma de la medicación prescrita.

Realizar análisis de orina semanales para detectar el posible consumo de

sustancias.

Valoración del estado psicopatológico para la detección precoz de recaídas en

el consumo y/o descompensación psicótica.

Psicoeducación en salud mental y abuso de sustancias, mediante

intervenciones motivacionales.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Consejo familiar.

Participación en la toma de decisiones dentro del equipo terapéutico, como

elemento clave dentro del tratamiento de la persona.

Evaluación regular del estado físico del paciente, detectando problemas

médicos mediante control de constantes, antropometría, análisis de sangre y
orina y vacunación si es necesario.

1839
Educación para la salud en temas relacionados con hábitos de vida higiénico-
dietéticos saludables.

Uno de los grandes retos que día a día encontramos en la atención y cuidados
de este grupo de pacientes, es la adhesión y el cumplimiento terapéutico.
Aunque se han utilizado como sinónimos, cumplimiento y adhesión terapéutica
no son términos completamente equivalentes. La «adhesión» enfatiza sobre la
autonomía del paciente en la elección y el mantenimiento del régimen
terapéutico y el término «cumplimiento terapéutico» sobre las prescripciones
clínicas, pudiéndose hablar más específicamente de cumplimiento
farmacológico. Al menos un 40% de los pacientes no se adhieren a sus
regímenes terapéuticos. Este fenómeno se produce con mayor facilidad en los
pacientes con enfermedades crónicas tanto médicas como psiquiátricas,
incluyendo las drogodependencias. Cuando el paciente presenta patología
dual, se incrementa el riesgo de no adherencia e incumplimiento. Esta situación
es percibida por los profesionales que tratan a pacientes duales y lo relacionan
con mala evolución. El cumplimiento de la medicación en los psicóticos duales
es particularmente bajo. La relación entre el consumo de drogas y adhesión es
biunívoca, los pacientes con esquizofrenia que presentan poca adhesión tienen
más probabilidad de tomar alcohol u otras drogas y viceversa, la baja adhesión
es uno de los factores que diferencia a los pacientes duales con esquizofrenia
de los no duales. En el seguimiento de pacientes con esquizofrenia durante al
menos 1 año, el 69,3% ha sido incumplidor de fármacos antipsicóticos orales
en algún punto del seguimiento, aunque las cifras de incumplimiento varían
según los estudios. En pacientes que presentan un primer episodio
esquizofrénico, casi el 30% abandonaba el tratamiento en las primeras 52
semanas. Más de la tercera parte de los incumplidores del tratamiento
antipsicótico tenían un TUS. El incumplimiento del tratamiento antipsicótico
está relacionado, en pacientes con esquizofrenia con:

Riesgo de reagudización y de rehospitalización

Peor evolución

Visitas a urgencias

Arrestos

1840
Violencia

Victimización

Peor funcionamiento mental

Peor satisfacción

Gran uso de sustancias y más problemas relacionados con el alcohol

Bajo insight

Actitud negativa a la medicación

Abuso de drogas

Planes de tratamiento poco elaborados y escasa alianza terapéutica

El bajo insight está relacionado tanto con el mal cumplimiento como con la no
adhesión. El mejor predictor de incumplimiento en el futuro es haber sido
incumplidor los 6 meses anteriores. El uso de sustancias es el segundo factor
que predice el incumplimiento en pacientes con esquizofrenia. El conjunto de
predictores de incumplimiento incluye: incumplimiento previo; uso reciente de
drogas o alcohol; tratamiento previo con antidepresivos, y empeoramiento
cognitivo autoinformado relacionado con el tratamiento.

Otro factor que podría influir es el tipo de sustancia consumida: los pacientes
duales dejan antes el tratamiento que los pacientes no duales, sobre todo si
consumen cannabis, en comparación con los de alcohol, cocaína u opiáceos.
Se ha planteado que el consumo disminuye la eficacia del tratamiento y la
adhesión de estos pacientes, porque está asociado a un estilo de vida que
dificulta un adecuado cumplimiento, potencia los efectos secundarios de los
psicofármacos, altera la percepción del paciente sobre su salud y puede ser
utilizado como un inadecuado autotratamiento de sus trastornos
psicopatológicos. Ello explicaría por qué la probabilidad de añadir un segundo
antipsicótico en los pacientes duales es más del doble. Los motivos para no
seguir el tratamiento son varios, y la negación de la enfermedad es el primero
aducido. También se ha relacionado el incumplimiento con el estigma de tomar
psicofármacos, los efectos secundarios, los olvidos y la falta de soporte social.
Dado que el cumplimiento está relacionado con el nivel de insight, los

1841
programas psicoeducativos que ayudan a mejorar el insight en pacientes con
esquizofrenia mejoran el cumplimiento terapéutico. Aunque se sabe que el
cumplimiento es fundamental, en pacientes duales con esquizofrenia se invierte
menos esfuerzo en explicar la relación entre cumplimiento y estabilización, se
explora menos la importancia para el paciente de tomar la medicación.

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento.

Variables del paciente: motivación, creencias, estigma, expectativas,

satisfacción con el tratamiento, personalidad, otras adicciones o compulsiones
(juego, hábito tabáquico, etc.), otros sucesos vitales o problemas, edad,
género.

Variables relacionadas con la enfermedad y los síntomas: síntomas de

adicción, síntomas de enfermedad psiquiátrica, ansiedad social, obsesiones o
deseos de consumir sustancias, antecedentes de enfermedad o recaída, no
detección de los signos tempranos de recaída, mejoría en síntomas o
problemas, afectación cognitiva.

Variables en las relaciones y apoyo social: apoyos sociales negativos,

problemas familiares, soporte social, soporte económico (pobreza, falta de
hogar, etc.), disponibilidad de otros servicios.

Variables del tratamiento y su entorno: compromiso terapéutico, amabilidad del

equipo de tratamiento, sobrecarga del terapeuta, aptitud del equipo, acceso a la
valoración del tratamiento, características del entorno terapéutico (prisión, etc.),
tipo de tratamiento ofrecido y opciones disponibles, duración del tratamiento,
intensidad del programa de tratamiento, conveniencia de las recomendaciones
del tratamiento, problemas relacionados con la medicación, coste del
tratamiento, tratamiento ineficaz o mínimamente eficaz, seguimiento.

Se ha demostrado que diversas estrategias terapéuticas van a tener un efecto

positivo a la hora de que el paciente mantenga una mayor adherencia al
tratamiento. Las de mayor relevancia son:

Ofrecer tratamiento integral a pacientes con patología dual.

Como se ha comentado anteriormente, existen tres paradigmas generales en el

tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de sustancias y otros

1842
trastornos mentales: paralelo, secuencial e integral; siendo éste último el más
eficaz para este tipo difícil de pacientes.

Son muchas las estrategias que se pueden emplear para mejorar el

cumplimiento, como procurar el acceso temprano al tratamiento, siendo ésta
una de las principales barreras en el seguimiento de los cuidados. Esto debe
incluir una flexibilidad en el horario de las citas y ofrecer horarios constantes de
visitas. Telefonear a los pacientes como estrategia para recordarles la
valoración inicial, o llamar a los que no acuden, han demostrado que pueden
aumentar en un 15 % el índice de asistencia. Lo mismo ocurre con las
consultas programadas, en las que la utilización de elementos como tarjetas
son excelentes medios para recordarlas.

Se debe dedicar especial atención a los pacientes poco cumplidores, y

estimular a volver a los que han abandonado el tratamiento, determinando los
motivos del bajo cumplimiento o del abandono temprano.

El tratamiento integrado en pacientes con patología dual incluye atender otras

necesidades (médicas, económicas, legales, laboral, de vivienda, etc.), dar
acceso a servicios que puedan solucionarlas y eliminar barreras que impidan
que el paciente recurra a ellos, además de monitorizar el cumplimiento con
otros servicios.

Monitorización integral del paciente.

Resulta útil en los pacientes con trastornos psiquiátricos y con una adicción al
alcohol u otras drogas monitorizar sus principales síntomas psiquiátricos, sobre
todo en las primeras fases de recuperación, así como las señales de aviso de
recaída psiquiátrica. Igualmente es fundamental el control del cumplimiento de
la medicación y de los signos tempranos de recaída en el consumo.

La monitorización puede llevarse a cabo mediante análisis periódicos de

sangre u orina, en los que se analice el contenido de tóxicos y los niveles
farmacológicos. Si este control resulta adecuado nos servirá para prever o
anticiparnos a situaciones conflictivas. El incumplimiento en determinados
momentos en la vida del paciente puede darse en relación a situaciones vitales
como períodos vacacionales, aniversarios, conflictividad familiar, problemas
laborales, etc.

1843
Aunque algunos pacientes se encuentran relativamente bien entre los
episodios de la enfermedad psiquiátrica, otros nunca logran la remisión total, y
experimentan síntomas persistentes o residuales. En estos casos el terapeuta
puede ayudar a los pacientes en la aceptación de su enfermedad, así como en
enseñarles a detectar los cambios significativos en su sintomatología que
requieran ser abordados.

Relación terapéutica.

Éste debería ser el apartado fundamental dentro de estos factores, dada la

importancia que la relación entre el terapeuta y el paciente tiene en el proceso
terapéutico.

Se debe procurar entender la ambivalencia en la que en ocasiones se

encuentra el paciente, y ayudar a aceptarla como algo inherente a su patología.

Se deben comentar con el paciente los pros y los contras de la abstinencia y

las luchas internas en las que a menudo se ve inmerso ante sus deseos de
consumo. Además, con estos pacientes, si cabe más que con cualquier otro, es
fundamental que el tratamiento no sea vivido como algo impuesto, sino como el
resultado de una negociación y final acuerdo entre ambos.

El terapeuta debe incidir en la responsabilidad del paciente y en el papel que

éste desempeña de forma activa en su proceso de cambio y tratamiento,
aceptando sus diferentes grados de disposición y averiguando sus
expectativas.

Los pacientes, a su vez, deben comentar a sus clínicos terapeutas los efectos
secundarios importantes o si notan poca mejoría tras un período de tiempo
suficiente de haber tomado la medicación. Si ésta no consigue un efecto
positivo en la reducción de los síntomas psiquiátricos, por ejemplo, habrá que
emplear otro tipo de medicación. Es importante tener en cuenta que si el
paciente consume alcohol u otras drogas es muy difícil hacerse una idea
exacta de la eficacia.

Es fundamental que el terapeuta sea capaz de apreciar los pequeños cambios

y logros conseguidos por el paciente, y no analizar los fracasos terapéuticos
como provenientes siempre de los usuarios.

1844
Soporte sociofamiliar.

Muchos expertos han escrito sobre la importancia de la implicación de la familia

u otras personas cercanas a los pacientes en la valoración y tratamiento. Se ha
demostrado que esta implicación aumenta los índices de inicio y seguimiento
del tratamiento de drogodependencias.

En otros casos, fruto de la negación o la propia desesperación, la familia puede

convertirse en un factor que obstaculice dicho proceso. Es fundamental, por
tanto, la educación, que puede ayudar a los pacientes y a las familias a lograr
comprender los trastornos por consumo de sustancias o la existencia de
patología dual, así como de tratamientos disponibles, procesos de
recuperación, fases del cambio, programas de autoayuda, causas de la recaída
y estrategias para prevenirlas.

Por otro lado, el constante desarrollo de las nuevas tecnologías y el uso de los
teléfonos móviles en los últimos años han permitido desarrollar técnicas para
fomentar no sólo una mejor adherencia a los tratamientos sino también mejorar
las intervenciones psicoterapéuticas y la conciencia de enfermedad en
pacientes con esquizofrenia dual. Ben-Zeev et al. (2014) realizaron un estudio
en 17 pacientes esquizofrénicos duales que recibieron 137 mensajes de texto
durante 12 semanas de seguimiento, donde se les recordaba la toma del
tratamiento farmacológico y el 90% de los pacientes reconoció que dicha
intervención mejoraba el cumplimiento del tratamiento farmacológico y su
calidad de vida de manera secundaria.

CONCLUSIONES

Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. Todo protocolo

de intervención debe favorecer el contacto con los recursos de atención de
patología dual. Las derivaciones han de ser flexibles, y pueden proceder tanto
desde la red de drogodependencias como de la red de salud mental y atención
primaria. Los psicóticos duales presentan más dificultades para acceder a los
dispositivos de salud; por eso es importante facilitar el contacto.

El tratamiento debe ser individualizado y fomentar la adhesión y la atención a

las necesidades específicas. El plan de tratamiento del paciente dual será

1845
individualizado, marcando objetivos realistas de tratamiento que incluyan la
abstinencia o, de no ser posible, la disminución del consumo de sustancias y la
estabilización psicopatológica. Los pacientes psicóticos duales presentan
mayor morbimortalidad en comparación con otras poblaciones psiquiátricas,
por lo que se debe coordinar los diferentes dispositivos de salud. Para todo
ello, uno de los principales objetivos es el vínculo terapéutico con los
profesionales del equipo (médicos, psicólogos, enfermería, trabajadores y
educadores sociales).

Los programas de tratamiento integrado persiguen objetivos realistas a largo

plazo y minimizar los riesgos del consumo, trabajando la motivación para la
abstinencia. En muchas ocasiones, la abstinencia no es un objetivo a corto
plazo. Hay que valorar a cada paciente para promover cambios. Para ello, se
deben utilizar talleres de psicoeducación. Es importante atender a los pacientes
con un consumo activo para minimizar sus consecuencias. La abstinencia es
un objetivo de tratamiento, no un prerrequisito para la inclusión.

Los programas de tratamiento deben ser intensivos. La perspectiva integradora

no debe incluir solamente los conceptos relacionados con las alteraciones
psicopatológicas o la adicción, sino atender a otras necesidades de salud (VIH,
hepatitis C, hipertensión arterial, obesidad, etc.).

Los programas de tratamiento integrado deben asegurar la continuidad de los

cuidados y del tratamiento de los pacientes. Los equipos de tratamiento integral
deben estar formados por personal multidisciplinar, entrenado en salud mental
y en drogodependencias, y ser capaces de elaborar un plan de tratamiento
completo y objetivos terapéuticos a largo plazo, atendiendo a todas las
necesidades de los pacientes. Se deben integrar en recursos asistenciales que
estén dotados adecuadamente, capaces de realizar controles toxicológicos,
sanguíneos, intervenciones breves, apoyo en crisis, etc.

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.patologiadual.es/docs/patologia_dual_en_esquizofrenia.pdf

1847
 Trabajando con las emociones en patología dual. Un plan de cuidados.

AUTORES: Fermín Antonio Lanzas Cabello, Ana María Sigüenza Fontanilla,

Ana María Criado Ramón, Remedios Medina Ales, Rosalía Ortiz Galán.

INTRODUCCIÓN

La búsqueda de las emociones a través de la adicción, la incapacidad para

tolerar la frustración, personas inmaduras, inseguras, familias
desestructuradas, ritmos de vida acelerados. Todo esto nos impide la
búsqueda de metas y proyectos donde realizarnos personalmente. La
comorbilidad con patologías mentales lo hace más difícil. La complejidad del
tratamiento de la patología dual nos hace plantearnos que podemos hacer en
estos casos.

El colectivo desaparece, el conjunto, la sociedad como ente se diluye, el

individuo se queda aislado, sólo, consigo mismo pero sin él, la única forma de
sentirse vivo es tener, pierde la perspectiva del conjunto para formarse, para
ser, solo le queda el otro como un ejemplo en donde mirar que tener y aún no
tenga. Esto es efímero y volátil, no ayuda al ser, sino que lo desmantela. El ser
es libre para elegir consumir (toda una extensa gama de productos). (1)

El panorama de las drogodependencias y adicciones es una realidad que

evoluciona, surgen nuevas sustancias y conductas adictivas y cambian tanto
los patrones de consumo como el perfil de las personas consumidoras. Por
todo ello, los problemas derivados del uso de sustancias y las demandas y
necesidades planteadas por la población con problemas de abuso o
dependencia, son también aspectos dinámicos a los que es preciso adaptar las
respuestas ofrecidas desde las instituciones y administraciones competentes.
(2)

La ideología del deseo es la clave para entender la cultura actual, que es una
cultura de la avidez y la insatisfacción. La publicidad tiene la función de
producir sujetos deseantes o, lo que es igual, hacer a los individuos
conscientes de sus carencias, obligarles a que se sientan frustrados, fomentar

1848
la envidia hacia el vecino, inducir una torpe emulación inacabable, para ofrecer
después una salida fácil a su decepción: comprar.(1)

Con este caldo de cultivo las adicciones a sustancias (tabaco, alcohol,

cannabis, cocaína, drogas de diseño, etc.) o conductuales (compras, sexo,
nuevas tecnologías, juego, etc.) lejos de disminuir se mantiene, e incluso suben
en algunas franjas etarias.

OBJETIVOS
GENERAL

- Desarrollar un plan de cuidados para las personas con patología dual.

ESPECÍFICOS:

- Describir factores de riesgo y de protección de las adicciones.

- Descripción características generales de las adicciones a sustancias y
conductuales.
- Analizar comorbilidad de las adicciones y Trastornos Mentales.
- Profundizar en la importancia del trabajo de las emociones en patología
dual.
- Crear un plan de cuidados para personas con patología dual.

DESARROLLO

La etiología de la adicción a sustancias y conductuales es muy compleja, en

ella influyen factores biológicos (predisposición genética, historia familiar de
trastorno. afectivo o abuso de tóxicos, t. de personalidad de los padres),
psicológicos (conflictos relacionales, abusos, t. de conducta, ansiedad,
depresión, presión del grupo, situaciones vitales estresantes, determinados t.
de personalidad, baja autoestima, desconfianza en uno mismo, baja tolerancia
a la frustración), sociales (falta de apoyo, aislamiento, desempleo, dificultades
sociales, disminución de la responsabilidad, problemas escolares, grupo de
iguales, publicidad) (3)

FACTORES DE RIESGO (4)

1849
- Personales: impulsividad; la disforia (estado anormal del ánimo con
oscilaciones frecuentes del humor); la intolerancia a los estímulos
displacenteros, tanto físicos (dolores, insomnio o fatiga) como psíquicos
(disgustos, preocupaciones o responsabilidades); y la búsqueda exagerada de
emociones fuertes. En la adicción subyace un problema de personalidad
timidez excesiva, baja autoestima o rechazo de la imagen corporal, por
ejemplo- o un estilo de afrontamiento inadecuado ante las dificultades
cotidianas.
- Familiares: Ciertos entornos familiares no resultan propicios para la
adquisición de pautas de conducta sanas y socialmente adaptadas. Así, por
ejemplo, los entornos familiares rígidos, con estilo educativo autoritario,
propician el desarrollo de hijos dependientes, irresponsables o rebeldes, que
pueden actuar en oposición a las normas de los padres y guardar sentimientos
de rabia y rencor hacia ellos.
A su vez, un entorno familiar permisivo o desestructurado, con normas
inexistentes o inconsistentes y con falta de coherencia entre el modelo paterno
y el materno, no ayuda al establecimiento de un repertorio de conductas
saludables y de un autocontrol adecuado en el adolescente ni ofrece un apoyo
emocional apropiado. Al no haber interiorizado los limites necesarios, muchos
de los hijos crecidos en este ambiente pueden resultar egocéntricos,
caprichosos e impulsivos.
- sociales: El aislamiento social o las relaciones con un grupo de personas que
consumen, tendencia a dejarse influir por el entorno o a compensar en el
mundo virtual y/o sustancias las carencias del mundo real se intensifica cuando
el entorno familiar esta poco cohesionado y no consigue modular los impulsos
del adolescente.

FACTORES DE PROTECCIÓN (4)

- Recursos personales: La autoestima (es decir, el aprecio y la valoración que

una persona siente hacia sí misma y hacia lo que es capaz de hacer, pilar
básico sobre el que se estructura la personalidad de un sujeto desde la infancia
y condiciona notablemente la forma en que se establecen objetivos y se
asumen retos, en que se regula el comportamiento con las demás personas y
en que se ejerce la capacidad de autocontrol). La autoestima, articulada en

1850
torno a una serie de aspectos diversos (atractivo físico, éxito familiar y social,
inteligencia, forma de ser, logros alcanzados en la vida, etc.), es un ingrediente
fundamental del equilibrio emocional de una persona, de una buena disposición
hacia la vida y de una actitud positiva para superar las adversidades cotidianas.
Hay otras que, por el contrario, se valoran excesivamente y llegan a un punto
de arrogancia. Por ello, cultivar la autoestima no equivale en ningún caso a
fomentar la egolatría.
- Habilidades sociales y de comunicación. En el ámbito de las relaciones
interpersonales las habilidades sociales y de comunicación fomentan una
autoestima adecuada en la relación con los demás y dificultan la creación de un
mundo virtual imaginario contrapuesto al real. Conviene aprender las
habilidades necesarias para relacionarse adecuadamente con los demás, sin
inhibiciones ni imposiciones. Así se consigue superar la timidez o la agresividad
y afrontar con éxito las situaciones sociales.
- Capacidad para solucionar problemas, que contribuye a un análisis realista
de las dificultades con un estilo atribucional adecuado, potencia el desarrollo de
un pensamiento crítico, permite hacer frente a las actuaciones impulsivas y a la
presión social y proporciona habilidades para la toma de decisiones
adecuadas.
- Control de las emociones y el afrontamiento adecuado del estrés constituyen
un antídoto para la implicación en conductas impulsivas y descontroladas.
Aprender a tenerlas bajo control es fundamental para que la persona no sufra
innecesariamente ni lleve a cabo conductas indeseables.
- Ocupación adecuada del ocio es un freno para la implicación en conductas
adictivas. El tiempo libre brinda una oportunidad única para dar cabida a las
posibilidades de desarrollo personal.
- Recursos familiares. La comunicación familiar permite el establecimiento de
un adecuado clima de convivencia. Dialogar no solo es hablar, sino también
escuchar. Los padres pueden de este modo captar las preocupaciones de sus
hijos y darles una salida adecuada. Por el contrario, la incomunicación y la
insatisfacción de los hijos en el hogar pueden facilitar la búsqueda de
conductas adictivas

CARACTERISTICAS COMUNES de las adicciones: (3)

1851
- La tolerancia se produce cuando una persona consume una droga de una
forma continuada y su organismo se habitúa a ella. Como consecuencia, se
desarrolla un proceso psicológico y físico que hace necesario aumentar la dosis
de forma progresiva para conseguir los mismos resultados o efectos.
- La dependencia consiste en el uso compulsivo de una sustancia o conducta
a pesar de las consecuencias negativas que conlleva, las cuales pueden ser
severas. Ésta puede ser física o psíquica. La dependencia física es
relativamente fácil de romper tras un período de desintoxicación, que puede
prolongarse hasta 15 días, dependiendo de la droga. Lo más complicado es el
trabajo con la dependencia psíquica y facilitar cambios en la conducta y las
emociones de la persona que le permitan funcionar psíquicamente.
- El síndrome de abstinencia es el conjunto de síntomas físicos y psíquicos
que aparecen al interrumpir o disminuir el consumo de una droga de la que se
depende físicamente, o síntomas psíquicos en el caso de otras adicciones
diferentes a sustancias (al juego, sexo, internet, compras...).
- El craving se define como el deseo intenso y prolongado de consumir drogas
o llevar a cabo una conducta.

- Intoxicación es el consumo de una droga de forma elevada en cantidad o

frecuencia a la capacidad que el organismo puede eliminar. Ésta puede ser
aguda o crónica.

En la última década se observa, en general, una estabilización de las

prevalencias de consumo de las diversas sustancias psicoactivas en la
población andaluza, excepto en el caso del cannabis que mantiene una
tendencia ascendente. No obstante, esta estabilización se produce en unos
niveles relativamente elevados. El incremento del consumo de cocaína todavía
no se ha frenado totalmente, pero comienzan a aparecer signos de
estabilización. En cuanto al consumo de tabaco, se detecta una reducción del
consumo diario, aunque aumenta el consumo ocasional. En general, se
observa una estabilización de las edades de inicio al consumo de sustancias
psicoactivas, situándose este inicio en edades muy tempranas. Los
indicadores de consumo problemático constatan la implantación mayoritaria de
un patrón de policonsumo. (2)

Las nuevas tecnologías (TIC) simplifican considerablemente nuestros

quehaceres cotidianos. El atractivo de Internet para los jóvenes viene dado por

1852
la respuesta rápida, las recompensas inmediatas, la interactividad y las
múltiples ventanas con diferentes actividades.
El uso es positivo, siempre que no se dejen de lado el resto de las actividades
propias de una vida normal (estudiar, hacer deporte, ir al cine, salir con los
amigos o relacionarse con la familia). Otra cosa es cuando el abuso de la
tecnología provoca aislamiento, induce ansiedad, afecta a la autoestima y le
hace perder al sujeto su capacidad de control. (4)

COMORBILIDAD (5)

Existe dificultad para identificar de forma fiable y válida la presencia de otro

trastorno psiquiátrico concomitante. Dos problemas para el diagnóstico son:
- Los efectos agudos y crónicos de las drogas simulan síntomas de muchos
trastornos mentales.
- Los trastornos psiquiátricos son más síndromes que enfermedades con una
fisiopatología conocida y unos marcadores biológicos claros.

T. PSICÓTICO INDUCIDO POR DROGAS

- Existen gran número de sustancias que su consumo repetido y en grandes

cantidades puede ocasionar un cuadro psicótico generalmente transitorio
(cannabis, cocaína, anfetaminas, alucinógenos o el éxtasis).
- Síntomas: alucinaciones auditivas y de otras modalidades, ideas delirantes de
perjuicio o autorreferenciales, alteraciones de la psicomotricidad, síntomas
maniformes.

DEPENDENCIA DE DROGAS Y PSICOSIS CRÓNICA

Existe una alta prevalencia de consumo de drogas y su repercusión en la

clínica y evolución de la esquizofrenia. Predomina dependencias de tabaco,
alcohol y cannabis. También mayor prevalencia de dependencia de cocaína si
se compara con grupos control. La dependencia a opiáceos también es mayor
de lo esperado. Existe un diagnóstico comórbido en el 47% de los casos.

TRASTORNO AFECTIVOS Y PATOLOGIA DUAL

1853
- Los T afectivos son muy prevalentes en los pacientes adictos y su presencia
se asocia a peor pronóstico. El consumo de sustancias en personas con t
afectivos es muy frecuente y condiciona el curso y el pronóstico de la
enfermedad. En pacientes bipolares el abuso de sustancias debe ser
cuidadosamente evaluado porque es uno de los factores que más influye en el
incumplimiento terapéutico y la muerte por suicidio. Es más frecuente el
consumo entre los cicladores rápidos y los trastornos mixtos. El alcohol es la
droga más utilizada entre 46-66%.

TRASTORNO POR ANSIEDAD

En los t por ansiedad hay una mayor frecuencia de consumo de sustancias

(tanto depresoras como estimulantes), con una prevalencia de trastornos por
uso de sustancias del 24%, principalmente en la agorafobia, fobia social y el
trastorno por estrés postraumático. Igualmente, los adictos a alcohol u otras
drogas presentan con mayor frecuencia de la esperada trastornos de ansiedad.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

La relación entre los TP del grupo B (sobre todo antisocial y límite) y las
conducta adictivas es evidente. Además hay en algún TP, sobre todo el TPL,
frecuentemente otros diagnósticos comórbidos a la adicción que añaden
complejidad. Así podría verse como una disfunción en la que además de los TP
se presentarían alteraciones en otras áreas, sobre todo en las del desarrollo e
identidad junto con componentes conductuales de otros trastornos, adaptación
al estrés y control de impulsos.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Personas con conductas bulímicas suelen presentar comorbilidad con el abuso

y dependencia de sustancias (alcohol) y de personas con conductas restrictivas
(anorexia) con el abuso de sustancias atípicas (laxantes, diuréticos,
anorexígenos, cocaína). Se estima que entre el 20-40% de las pacientes con
TCA presentan un trastorno por abuso de alcohol o drogas. Son las frecuentes

1854
en pacientes con conductas bulímicas (sobre todo alcohol) que en las
pacientes con la variante restrictiva de anorexia nerviosa.

Trabajar las emociones puede ser una buena forma de reconstruir la

personalidad del individuo, haciendo posible el desarrollo personal y la
búsqueda de nuevas metas y proyectos de vida.
Para este fin proponemos incluir en el plan de cuidados el trabajo de dichas
emociones negativas (baja autoestima, inseguridad, miedo, desconfianza,
tristeza, soledad, ira), que bloquean las posibilidades de crecer de cualquier
persona. Tan importante como el qué se va hacer (Plan de cuidados) es cómo
se va hacer (marco filosófico que nos guía en esto). Éste viene definido por lo
siguiente:
- Características de los terapeutas, como son la calidez, el respeto, el apoyo,
el cuidado, la preocupación, la comprensión empática, el compromiso, y el
interés activo. Una característica del terapeuta bastante investigada es la de
mostrar una empatía adecuada. Estudios experimentales y de correlación han
demostrado que un estilo terapéutico empático está asociado con bajos niveles
de resistencia de los pacientes y con un cambio de la conducta a un mayor
largo plazo. (6).
- Favorecer las relaciones terapéuticas desarrollando habilidades como
escuchar activamente, responder reflexionando en sus sentimientos y su
contenido; parafrasear y sintetizar; hacer preguntas abiertas; responder
apropiadamente al silencio y a la comunicación no verbal del paciente. (7).
- Hacer responsable a la persona con emociones. Se basa en el continuo de
conciencia, pero en él todas las percepciones se consideran actos. “Me doy
cuenta de que estoy nervioso e intranquilo, y me hago responsable de ello”.
Con esta fórmula, la persona deja de echar la culpa al mundo de sus estados, y
tiene la oportunidad de hacer algo por sí mismo para cambiar o disminuir sus
consecuencias. Le permite darse cuenta de cuáles son sus necesidades y,
como consecuencia, satisfacerlas, y si no logra satisfacerlas, responsabilizarse
de ello y no responsabilizar al mundo, donde coloca la culpa.(8)
- Trabajos grupales (deporte, teatro, cine, arte...). Cada emoción tiene una
reacción visceral específica y considera que la emoción no es nada más que un
patrón o modelo de cambios fisiológicos (7). Este concepto puede ser muy
interesante para trabajar las emociones en personas con problemas adictivos,

1855
ya que suele tener una inhibición emocional importante y su abordaje a través
de terapias convencionales basadas en el diálogo y la comunicación verbal
suele provocar resistencias.

EL PLAN DE CUIDADOS SERÍA:

00069 Afrontamiento inefectivo  Incapacidad para llevar a cabo una

apreciación válida de los agentes estresantes para elegir adecuadamente las
respuestas habituales o para usar los recursos disponibles. (9)

Factores relacionados

- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.

- Incertidumbre.
- Inadecuación del apoyo social condicionado por las características de
las relaciones.
- Percepción de un nivel inadecuado de control.
- Crisis situacionales o de maduración.
- Trastorno en el patrón de apreciación de las amenaza.
- Trastornos en los patrones de liberación de tensión.

Manifestado

- Conducta destructiva hacia sí mismo o hacia los otros.

- Dificultad para controlar los impulsos.
- Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta
adaptativa.
- Expresiones de incapacidad de afrontar la situación o pedir ayuda.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas.
- Trastornos del sueño.
- Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o resolución.
- Solución inadecuada de los problemas.

NOC (10)
Utilizamos la Escala Likert para la medición de puntuación actual y diana en un
usuario de forma individualizada.

1856
1302 Afrontamiento de problemas

- 130203 Verbaliza sensación de control.

- 130207 Modifica el estilo de vida para reducir el estrés.
- 130218 Refiere aumento del bienestar psicológico.
- 1405 Autocontrol de los impulsos.
- 140502 Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas.
- 140504 Identifica consecuencias de las acciones impulsivas propias a
los demás.
- 140507 Verbaliza el control de los impulsos.
- 140515 Evita situaciones de alto riesgo

0004 Sueño

- 404 Calidad del sueño.

- 407 Hábito de sueño.

1305 Modificación psicosocial: cambio de vida

- 130501 Establecimiento de objetivos realistas.

- 130507 Expresiones de sentimientos permitidos.
- 130509 Uso de estrategias de superación efectivas.

1502 Habilidades de interacción social

- 150212Relaciones con los demás.

- 150214Comprometerse según procede.
- 150216 Utilizar estrategias de resolución de conflictos.

1904 Control del riesgo: consumo de drogas

- 190402 Reconoce las consecuencias asociadas con el abuso de drogas.

- 190407 Se compromete con estrategias de control del abuso de drogas.
- 190418 Busca información actual sobre el abuso de drogas.
- 190414 Reconoce cambios en el estado de salud general.

1205 Autoestima

- 120502 Aceptación de las propias limitaciones.

- 120507 Comunicación abierta.
- 120519 Sentimientos sobre su propia persona.

1857
0906 Toma de decisiones

- 090603 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.

- 090608 Compara alternativas.
- 090609 Escoge entre varias alternativas.

NIC (11)

4420 Acuerdo con el paciente

- Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

- Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan
conseguirse.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
- Animar al paciente a que elija un refuerzo/recompensa lo
suficientemente importante como para mantener la conducta.
- Explorar con el paciente las razones de éxito o la falta de este.
4350 Manejo de la conducta

- Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento.

- Establecer límites con el paciente.
- Establecer una coherencia de turnos en el ambiente y la rutina de
cuidados.
- Reconocimiento de los esfuerzos de autocontrol.
4920 Escucha activa.

- Estar atentos a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no
verbales que acompañan a las palabras expresadas.
- Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer
soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de
manera prematura.
- Mostrar interés por el paciente.
- Verificar la comprensión del mensaje.
5230 Aumentar el afrontamiento

- Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas

vitales.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

1858
 - Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

5250 Apoyo en la toma de decisiones

- Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada

alternativa.
- Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
- Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y
las soluciones.
5270 Apoyo emocional

- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos como la ansiedad, la ira o

la tristeza.
- Animar al paciente a expresar sentimientos.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de más ansiedad.
5820 Disminución de la ansiedad

- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

- Ayudar a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Instruir sobre técnicas de relajación.
- Administrar los medicamentos prescritos encaminados a la reducción de
la ansiedad.
5100 Potenciación de la socialización

- Animar al paciente a desarrollar relaciones sanas.

- Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
- Responder de forma positiva cuando el paciente establezca contacto
con los demás.
- Facilitar la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
5400 Potenciación de la autoestima

- Animar al paciente a identificar sus virtudes y reafirmarlas

- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
- Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima
más alta.

1859
 - Reforzar positivamente el progreso del paciente en la consecución de
objetivos.
- Facilitar un ambiente y unas actividades que aumenten la autoestima.

4480 Facilitar la auto responsabilidad

- Considerar responsable al paciente sus propias conductas.

- Fomentar la manifestación verbal de sentimientos, percepciones y
miedos por asumir la responsabilidad.
- Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.
- Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
- Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una
responsabilidad adicional y/o cambio de conducta.
4500 Prevención del consumo de sustancias nocivas

- Fomentar la toma de decisiones responsables cerca de la elección del

propio estilo de vida
- Apoyar u organizar grupos comunitarios para disminuir lesiones
asociadas al consumo de tóxicos.
4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

- Determinar el historial de consumo de sustancias tóxicas.

- Enseñar al paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias
tóxicas en el estado físico y psíquico o en la salud general.
- Determinar con el paciente el efecto de las asociaciones con otros
consumidores.
- Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o
distrés emocional.
5340 Presencia

- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.

- Mostrar actitud de aceptación.
- Escuchas preocupaciones, dudas o miedos de la persona.

CONCLUSIONES

1860
El trabajo de las emociones en personas con patología dual, en un trabajo
tanto individual como grupal, junto con un abordaje biopsicosocial (familiar,
apoyo/asesoramiento en ámbitos formativos y laborales, ocupacional y
relacional) pueden facilitar la recuperación de dichas personas. Esto puede
facilitar y potenciar el cumplimiento terapéutico y el orden en las AVD básicas e
instrumentales, al mismo tiempo que la persona va creando nuevas redes
sociales y proyectos reales para su vida. El trabajo se orienta hacia el logro de
la mayor autonomía posible.

El ser humano nace sometido a todo tipo de determinismos, biológicos y

sociales. Pero ha alumbrado un proyecto de liberación. Aspira a la autonomía.
(12)

BIBLIOGRAFÍA

1. Marina JA. Las arquitecturas del deseo. Barcelona: Anagrama; 2007.

2. III PLAN ANDALUZ SOBRE DROGAS Y ADICCIONES 2016-2021.

Consejería de Igualdad y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía. Sevilla
2016.

3. Granada López JM. MANUAL DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA.

Barcelona: Editorial Glosa, S.L.; 2009.

4. Echebúrua, E. Factores de Riesgo y Factores de Protección en la adicción a

las nuevas tecnologías y en las redes sociales en jóvenes y adolescentes. Rev
Española Drog. 2012; Universidad País Vasco.

5. Pérez de los Cobos José C. et al. Tratado SET de trastornos Adictivos.

MAdrid: Ed Médica Panamericana SA.; 2005.

6. Miller W, Rollnick S. La entrevista motivacional. 3ª ed. Barcelona: Paidós

Ibérica; 2015.

7. Cornejo S, Brik Levy L. La representación de las emociones en la

dramaterapia. Buenos Aires: Médica Panamericana, S.A.; 2003.

8. Martín A. Manual práctico de Psicoterapia Gestalt. 11ª ed. Bilbao: Desclée

de Brouwer, S.A.; 2013.

9. Heather Herdman T., Kamitsuru S. NANDA International. Elsevier (2015)

1861
10. Moorhead S., Johnson M., Maas M. L. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Elsevier (2014).

11.- Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M., Wagner C. M. Nursing

Interventions Classification (NIC). Elsevier (2014).
12. Marina JA. Aprender a vivir. Barcelona: Ed Planeta; 2012.

1862
 Relación del consumo de cannabis con variables clínicas y variables de
estrés en pacientes con un primer episodio psicótico

AUTORES: Enric Blanch Mumbru, Javier Labad Arias, Igor Merodio Ruiz.

INTRODUCCIÓN

La presente comunicación oral es fruto del interés clínico de los autores en

comprender la fenomenología de las enfermedades psicóticas. En un primer
momento este interés fue muy amplio, pero poco a poco se fue centrando en
aquellos aspectos que afectaban la evolución y la etiología de la psicosis hasta
que finalmente se concretó en dos aspectos relevantes en cuanto a su
interacción, como son el consumo de cannabis y el estrés que presentan los
sujetos afectos de un primer episodio psicótico.

Empezaremos por una breve descripción de la etiología de la psicosis y nos

centraremos en el consumo de cannabis, el nivel de estrés y los
acontecimientos vitales estresantes y la relación de éstos con la psicosis.
Luego se detalla el concepto de Primer Episodio Psicótico (PEP), el diseño del
estudio realizado así como también el material y métodos utilizados, la muestra
del estudio, el procedimiento, la recogida de datos y el análisis estadístico. Del
mismo modo, se detallan los objetivos formulados. Consecutivamente se
exponen el análisis y resultados del estudio, caracterizado por una descripción
sociodemográfica y clínica de la muestra; la discusión de los resultados y por
último se detallan las conclusiones del estudio. Finalmente se citan las
referencias bibliográficas utilizadas.

1863
ETIOLOGÍA DE LA PSICOSIS

En el campo de la investigación psiquiátrica, existe un interés creciente sobre

los primeros episodios psicóticos. Desde una perspectiva clínica, la prontitud en
un tratar rápidamente el inicio del episodio puede prevenir o reducir la
morbilidad que acontece los primeros años de un trastorno psicótico. Por otro
lado, desde la perspectiva de la investigación, el estudio de los primeros
episodios nos aproxima a la oportunidad de identificar varias variables
biosociológicas que acompañan, causan o provocan peor pronóstico o
evolución (Zammit, et.al. 2008)

No existe una sola causa que lleve a la psicosis, sino que se considera un
trastorno causado por la interacción de factores de riesgo genéticos y
ambientales, que han de ser considerados en conjunto, ya que ninguno de ellos
actúa de forma aislada (Cougnard et al., 2007). En estos momentos aún es
necesario profundizar en el conocimiento de estos factores; los factores de
vulnerabilidad genética, los factores ambientales de riesgo, los mecanismos
epigenéticos por los que el ambiente modifica la expresión genética y los
mecanismos de interacción entre todos estos factores.

FACTORES AMBIENTALES Y PSICOSIS

Entre los factores ambientales se incluyen factores biológicos y psicosociales

que tienen lugar a lo largo de distintos periodos de la vida: prenatal, perinatal,
infancia, adolescencia y edad adulta temprana. Ninguno de ellos es causa
necesaria ni suficiente de trastorno psicótico (Mortensen et al., 2007).

De entre los factores en la etapa prenatal y perinatal, se han relacionado

infecciones maternas durante el primer y segundo trimestre del embarazo como
la gripe materna y la rubeola pero no siempre se ha replicado esta asociación
con la enfermedad. La presencia de complicaciones obstétricas en el parto
también se ha relacionado como factor de riesgo, destacando principalmente la
hipoxia fetal. (Byme et al.,2007). Cabe considerar también otros factores de
riesgo en esta etapa como el déficit nutricional severo o la edad avanzada de
los padres en el momento de la concepción.

Durante la etapa de la infancia, el haber sido víctima de abusos o trauma es un

factor de riesgo clásicamente relacionado con las enfermedades mentales en
general (Molnar et al). En cuanto a la etapa de la adolescencia e inicio de la
1864
edad adulta, la adversidad social y eventos estresantes, están descritos como
factores que aumentan la susceptibilidad de desarrollar una enfermedad
psicótica (Morgan et al., 2008). Finalmente, el consumo de drogas,
especialmente el de cannabis, se ha confirmado como factor de riesgo para el
desarrollo de psicosis y adelanta la edad de presentación de la psicosis.
(Zammit et al 2008).

ESTRÉS Y PSICOSIS

El estudio del estrés abarca los cambios relacionados con el proceso de

desarrollo de cada individuo, como los cambios provenientes de las situaciones
o vicisitudes propias de su vida, su estudio comprende las diferentes áreas de
la actividad personal, familiar, académica, laboral, recreativa y comunitaria.

La percepción y valoración de nuestros propios recursos, el estilo de

afrontamiento y la resiliencia nos hacen reaccionar de manera singular ante los
acontecimientos que nos rodean. Aunque la literatura propone que los
acontecimientos vitales estresantes (AVE) juegan un papel importante en la
precipitación y recaída de los trastornos psiquiátricos, la relación estrés-
psicopatología es compleja.

Existen otros factores de vulnerabilidad que aportan un valor en la

precipitación, como son diferencias en el sistema de apoyo social, habilidades,
actitudes, creencias y características de personalidad (Parellada et al., 2015).
Estos factores producen que algunas personas sean relativamente inmunes a
la tensión inducida por la enfermedad, y otros, relativamente susceptibles,
como por ejemplo, en el desarrollo de un PEP.

El organismo desde su historia evolutiva está preparado para reaccionar ante

situaciones de diversa índole; puede soportar factores aislados de estrés, pero
el daño para la salud física y psíquica se produce cuando los factores
productores de estrés provenientes desde distintas esferas como la conyugal,
laboral, relaciones, económicas, ambientales, etc., tienen una intensidad,
frecuencia y duración marcadas, que superan los mecanismos de
afrontamiento.

Los efectos negativos del estrés en el sistema nervioso (particularmente en

zonas concretas del cerebro como es el hipocampo) están descritas en la
literatura científica. De hecho, los trastornos caracterizados por estrés agudo
1865
continuado como el trastorno depresivo, el trastorno por estrés post-traumático
y la fatiga crónica demuestran desarreglos cognitivos particularmente en la
memoria o las funciones ejecutivas.

ACONTECIMIENTOS VITALES Y PSICOSIS

El concepto de acontecimiento vital es complejo. Implica que no solo las

enfermedades psiquiátricas son iniciadas por interacciones entre entorno e
individuo, sino que los sucesos vitales modifican dicha interacción. Autores
como Cornes (Cornet et al; 1994) define los AVE (acontecimientos vitales
estresantes) como sucesos que directa o indirectamente afectan de forma
subjetiva y/u objetiva a un individuo y que amenazan con romper sus
actividades cotidianas normales y sus recursos de afrontamiento. En general,
se acepta la idea de que los AVE pueden desempeñar un papel etiológico en
los trastornos afectivos (Butjosa et al., 2014)

En la etiopatogenia de los primeros episodios psicóticos se imbrican los

estímulos o conflictos ambientales y una personalidad “vulnerable”, de tal forma
que los sujetos con una organización estable de la personalidad necesitarán
intensos o persistentes estímulos para descompensarse, a la vez que los
sujetos “vulnerables o inestables” (rasgos de dependencia, inhibición,
introversión, ansiedad social y baja autoestima) pueden desequilibrar el
equilibrio del sujeto ante cualquier estímulo o acontecimiento vital.

En este sentido, los sujetos más estables y con menor problemática serán las
que tengan una representación más adecuada de la realidad externa y además
disponga de una estructura de personalidad capaz de afrontarla.

Además, la psicosis es un trastorno caracterizado por un alto nivel de eventos

estresantes, incluyendo, los AVE o antecedentes de abuso infantil. Por lo tanto
es posible que algunos desequilibrios en los primeros episodios psicóticos sean
debidos a un aumento de exposición al estrés o a la vulnerabilidad del sujeto
hacia los efectos negativos de los acontecimientos estresantes. (Butjosa et al.,
2014).

CANNABIS Y PSICOSIS

Pese a que el interés de conocer la composición del cannabis y sus efectos

tiene una larga historia, no fue hasta el siglo XIX cuando se habló por primera

1866
vez de psicosis endógena producida por el consumo de cannabis. El
descubrimiento de este hecho fue gracias al psiquiatra J.J Moreau. Tanto él
como otros científicos comprobaron la asociación sintomática en primera
persona (Moreau, 1973). No fue hasta finales del siglo XIX cuando los
científicos Mechoulam y Gaoni, consiguieron demostrar que el principio activo
principal del cannabis era el delta-9-tetrahidrocannabinol (∆9-THC) y que los
efectos provocados por esta sustancia eran dosis-dependiente entre los cuales
destacaban sedación, descoordinación motora, taquicardia y indiferencia por el
ambiente.

Las psicosis inducidas por el consumo de cannabis son cuadros clínicos

aceptados en la nosología actual (Bersani, et al 2002). Se han descrito en la
literatura científica, las denominadas psicosis tóxicas, caracterizadas
fundamentalmente por la presencia de síntomas confesionales y alucinatorios,
principalmente visuales, relacionados con el consumo de cannabis o de
preparados cannábicos (Compton, et al 2009).

Existen números estudios publicados que indican que tanto los cannabinoides
de origen natural como los sintéticos pueden producir un amplio espectro de
síntomas en la esfera psicótica tanto positivos, negativos y cognitivos. Estos
síntomas son transitorios, dosis-dependiente y aparecen en individuos sin
ningún riesgo evidente para la esquizofrenia. En cuanto a los sujetos con
esquizofrenia, los cannabinoides pueden exacerbar los síntomas ya existentes
incluso en aquellos sujetos estables farmacológicamente.

1867
PRIMER EPISODIO PSICÓTICO (PEP)

Cuando hablamos de un Primer episodio psicótico (PEP) hacemos referencia a

la aparición por primera vez en la historia vital de un individuo de cualquier
síndrome caracterizada principalmente, por la presencia de alucinaciones y
delirios.

Cualquiera de los síndromes psicóticos definidos por la American Psychiatric

Association (A.P.A., 2000) encaja con esta descripción, y el hecho que el
individuo nunca haya manifestado anteriormente síntomas psicóticos es
fundamental.

Cuando se habla de un PEP se puede estar haciendo referencia a un trastorno

esquizofrénico, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, a
un episodio psicótico breve, a un trastorno psicótico inducido por sustancias, a
un trastorno delirante y a un trastorno psicótico no específico, pero también
podemos estar haciendo referencia a cualquier trastorno de la esfera afectiva
que, por primera vez, que curse con síntomas psicóticos.

Por lo tanto, el PEP no es una entidad nosológica en sí misma, sino más bien
un

“convencionalismo” surgido para marcar la diferencia entre los pacientes

psicóticos crónicos que han sufrido más de una recaída de aquellos con una
evolución relativamente corta.

Dentro del concepto de PEP, la literatura científica constata que el consumo de

sustancias es una práctica muy extendida entre esta población concreta. Son
muchas las investigaciones que sostienen que de entre todas las sustancias
consumidas por pacientes con PEP, el cannabis es la droga de abuso más
frecuente (Zammit et al., 2002).

1868
GRUPO DE TRABAJO PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS

El grupo de trabajo de primeros episodios psicóticos del Hospital Universitario

Parc Taulí Sabadell (HUPTS) fue creado el año 2014, está dedicado
exclusivamente a la detección precoz y al tratamiento y seguimiento de
pacientes con un primer episodio psicótico. Está compuesto por 3 psiquiatras
de adulto, 1 psiquiatra infantil, 3 psicólogos clínicos, 1 trabajadora social, 1
residente de psiquiatría y 1 enfermera de salud mental. La función de este
grupo es la detección temprana de los trastornos psicóticos y disminuir la
gravedad de algunos síntomas y reducir el deterioro funcional y social que
conlleva.

Mi participación en el grupo de trabajo Primeros episodios psicóticos.

Personalmente, me incorporé en este grupo en el año 2015 debido a mi interés

en conocer el funcionamiento y trabajo del mismo.

La principal tarea que llevé a cabo fue colaborar en las investigaciones del
equipo, por lo que se me permitió el acceso a la base de datos del mismo, para
poder trabajar con la información registrada.

La información sobre los datos sociodemográficos y clínicos se recogió

mediante un cuestionario del equipo de trabajo de primeros episodios
psicóticos que recoge información sobre la fecha de nacimiento, el género, la
edad de inicio del trastorno, el centro desde el cual se incluye en el estudio,
estudios realizados, situación laboral en el momento de la entrevista,
antecedentes familiares de primer grado, diagnóstico clínico según criterio DSM
V y medicación pautada en el momento de la entrevista.

1869
OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es evaluar las condiciones clínicas y

sociales de un PEP.

Los objetivos secundarios de estudio son 5:

Analizar la relación que se establece entre el consumo de cannabis y la

psicopatología.

Analizar la relación que se estable entre el consumo de cannabis y el estrés

percibido.

Analizar la relación entre el consumo de cannabis y los acontecimientos vitales

estresantes.

Analizar la incidencia de ingresos hospitalarios en primeros episodios

psicóticos.

Analizar la diferencias sociodemográficas en pacientes con un primer episodio

psicótico.

HIPÓTESIS DEL TRABAJO:

El consumo de cannabis aumentará los niveles de estrés y la sintomatología

psicótica en pacientes con un PEP.

1870
METODO

TIPO DE ESTUDIO

Estudio descriptivo transversal

DISEÑO

El estudio es transversal descriptivo, realizado con pacientes incluidos en el

grupo de estudio de primeros episodios psicóticos del Hospital Universitario
Parc Taulí Sabadell (HUPT). Se han obtenido los primeros datos de los
pacientes, atendidos entre los años 2014 y 2016.

PARTICIPANTES

La muestra de este estudio estará formada por 95 pacientes con diagnóstico de

un primer episodio psicótico que acuden de manera consecutiva a alguno de
los servicios asistenciales de salud mental adultos o infanto-juvenil del HUPT y
aceptan entrar en el grupo de trabajo

“Primeros episodios psicóticos”.

El ámbito de población del HUPTS, comprende las poblaciones de Sabadell,

Barberá del Vallés, Cerdanyola del Vallés, Ripollet, Montcada i Reixach,
Sentmenat y Badia del Vallés, con una suma total de 451.322 habitantes.

El HUPT forma parte de la “Xarxa d'Hospitalsd'Utilització Pública” (XHUP) del

“InstitutCatalà de la Salut” (ICS). Esta red de hospitales de propiedad pública y
privada creado por la Generalitat de Catalunya, da asistencia sanitaria
universal.

1871
Los criterios de inclusión y exclusión han sido los siguientes:

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Presencia de sintomatología
psicótica Presencia de retraso mental

Edad entre 16-35 años Historia de traumatismo

craneoencefálico

Primera consulta en los centros Presencia de demencia

participantes en el estudio

Tiempo inferior a 6 meses desde Presencia o historia de tumor

el cerebral

primer contacto con cualquier de

los

centros participantes en el
estudio

Menos de un año de evolución

de los

síntomas.

1872
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS

La información sobre los datos sociodemográficos y clínicos se recopiló

mediante un cuestionario creado por el grupo de trabajo de PEP, que recogió la
información sobre la fecha de nacimiento, el género, la edad, la edad de inicio
del trastorno, el centro desde donde el paciente había estado incluido, los
estudios realizados, la situación laboral en el momento de la entrevista,
antecedentes familiares de primer grado, diagnósticos según criterios DSM-V-
TR ( American PsychiatricAssociation, 2013) y medicación pautada en el
momento de la entrevista.

DATOS DE CONSUMO DE CANNABIS

Se recogió la información respecto al consumo de cannabis de los pacientes

con un primer episodio psicótico clasificándola según la frecuencia de consumo
en: nunca ha consumido cannabis, consumo de cannabis esporádico y
consumo diario de cannabis.

DATOS DE CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS

Dada la alta comorbilidad que existe entre el consumo de cannabis y otras

sustancias, se recogió también el consumo de tabaco, alcohol, opiáceos,
cocaína, éxtasis, anfetaminas, alucinógenos y hipnosedantes.

1873
ESCALAS CLÍNICAS

PANSS

Los síntomas psicóticos se evaluaron mediante la Escala de los Síndromes

Positivos y Negativosde la Esquizofrenia (PANSS) diseñada por Kay y
colaboradores (1987) y traducida y validada alcastellano por Peralta y Cuesta
(1994).

Se trata de una entrevista semiestructurada que se compone de 30 ítems

distribuidos en tres subescalas: síntomas positivos (PANSS-P) que incluye 7
ítems síntomas negativos (PANSS-N) que incluye también 7 ítems y
psicopatología general (PANSS-G) de 16 ítems. La puntuación oscila entre 1 y
7 en función de la intensidad. El rango de puntuación total varía entre 7 y 112.
(Vertabla incluida en el anexo).

HOLME-RAHE

El nivel de estrés se valoró en parte, mediante la “Escala de estrés Holmes-

Rahe”, formada por una lista de 43 acontecimientos vitales a los que se otorga
una puntuación en función de lo estresantes que son para la persona que los
experimenta. Estos no son sólo sucesos negativos, sino que su puntuación
está basada en diversos factores como la incertidumbre que generan, el
cambio que suponen para el individuo o que puedan sobrepasar los recursos
de los que dispone.

Para aplicarla, se seleccionan de la lista los acontecimientos experimentados

en el último año, y se suman sus puntuaciones. Si el número resultante se halla
por debajo de 150 sólo hay un pequeño riesgo de enfermar a causa del estrés,
entre 151 y 299 el riesgo es moderado, mientras que por encima de 300
puntos, se está en riesgo importante. (Ver tabla incluida en el anexo).2

1874
PSS

La otra escala utilizada para medir el estrés fue la escala de estrés percibido
(Perceived Stress Scale PSS). Esta escala es un instrumento que evalúa el
nivel de estrés percibido durante el último mes, consta de 14 ítems con un
formato de respuesta de una escala de cinco puntos (0 = nunca, 1 = casi
nunca, 2 =de vez en cuando, 3 = a menudo, 4 = muy a menudo).

La puntuación total de la PSS se obtiene invirtiendo las puntuaciones de los

ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13 (en el sentido siguiente: 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 y 4=0) y
sumando entonces los 14 ítems. La puntuación directa obtenida indica que a
una mayor puntuación corresponde un mayor nivel de estrés percibido. (Ver
tabla incluida en el anexo).

Perceived Stress Scale o la escala de estrés percibido (PSS), fue desarrollada

por Cohen, Kamarck y Mermelsteinen en 1983 y fue utilizada por primera vez
para valorar situaciones estresantes de la vida, en un grupo de estudiantes
universitarios. Es un cuestionario auto aplicado de una sola dimensión,
diseñado para medir el grado en que los individuos aprecian las situaciones en
su vida como estresantes en el último mes, evaluando el grado en el cual las
personas consideran que la vida es impredecible, incontrolable o sobrecargada.

Están disponibles tres versiones de la PSS. El instrumento original fue una

escala de 14 ítems (PSS-14), con siete preguntas redactadas positivamente y
otras siete redactadas de forma negativa, tipo Likert con cinco opciones de
respuesta, que exploran sentimientos y pensamientos durante el último mes.3

1875
PROCEDIMIENTO

La inclusión de pacientes participantes en este estudio se llevó a cabo entre

2014 y 2016. La detección de nuevos candidatos para incluir en el grupo de
trabajo se hizo a partir del psiquiatra de referencia que hacía la valoración
mediante un registro escrito para la inclusión en dicho grupo de trabajo.

Una vez tenida constancia de la existencia de un nuevo candidato, se

contactaba con el psiquiatra encargado del grupo de trabajo primeros episodios
psicóticos y se presentaba el caso para el estudio del paciente. El psiquiatra
informaba al sujeto de los objetivos y la metodología del grupo de trabajo, y si
éste accedía a participar, se le pedía que firmara un consentimiento informado
a fin de iniciar las evaluaciones (en caso pertinente al tutor legal).

Los pacientes se podían reclutar por varias vías: o bien hacían un ingreso
hospitalario o bien acudían a las consultas externas de la salud mental de la
red asistencial del HUPT.

Los pacientes hospitalarios iniciaban el grupo de trabajo una vez finalizado su

ingreso hospitalario, en cambio los pacientes que eran reclutados vía CSM o
CSMIJ, iniciaban el grupo días después de su valoración.

Esta diferente metodología de evolución, responde a que los sujetos que

ingresaban hospitalariamente se encontraban en una fase aguda de su
enfermedad y era necesario una estabilización de los síntomas para su
evaluación.

Análisis Estadísticos

Se han realizado análisis de las variables de las características principales del

total de la muestra (n=95). La recogida de datos fue mediante una base de
datos mediante el programa informático Excel. Posteriormente estos datos se
introdujeron en otro programa informático de bases de datos (SPSS) y se
elaboró el análisis estadístico en combinación con los diferentes ítems
(variables) que queríamos estudiar utilizando Chi al cuadro de Pearson. De
esta forma se obtuvieron las tablas y los datos con los cuales se ha elaborado
este trabajo.

1876
RESULTADOS

Del total de 94 pacientes de la muestra de PEP (al finalizar el estudio), un

76.6% (n= 72) eran hombres y el resto con un 23.4% (n=22) eran mujeres.

Si observamos el consumo de cannabis según el género, los hombres son más

consumidores de cannabis que las mujeres dado que más de la mitad de los
hombres de la muestra consumen cannabis a diario o de forma esporádica, en
cambio el grupo de mujeres es al contrario y son más las mujeres que no
consumen cannabis que las consumidores de cannabis diario o esporádico.

DIFERENCIAS A NIVEL DE PSICOPATOLOGIA ENTRE CONSUMIDORES

Y NO CONSUMIDORES DE CANNABIS

Mediante los datos obtenidos en la escala PANSS, se observaron diferencias

estadísticamente significativas en la dimensión positiva (media en no
consumidores=13.89 /media consumidores=12.34) , para la dimensión negativa
(media no consumidores=16.34/media consumidores=13.37) y para la
psicopatología general (media no consumidores=33.89/media consumidores
30.27) respectivamente, obteniendo en todos estos casos mejores
puntuaciones en pacientes consumidores de cannabis.

Los resultados muestran que los sujetos consumidores de cannabis presentan,

frente a los no consumidores, menor sintomatología psicótica positiva y
negativa en el momento del cuestionario. En este dato (contradictorio según
otros estudios que señalan que el cannabis

acentúa la sintomatología psicótica) hay que tener en cuenta que en el

momento de responder al cuestionario eran pocos los sujetos que continuaban
consumiendo cannabis de forma activa. Por tanto, reflejan una mejora más
acentuada en los sujetos consumidores frente a los no consumidores una vez
el consumo de cannabis se ha controlado.

1877
DIFERENCIAS A NIVEL DEESTRÉS ENTRE CONSUMIDORES Y NO
CONSUMIDORES DE

CANNABIS

En cuanto a los resultados obtenidos mediante la escala de estrés percibido

(PSS) y de acontecimientos vitales, vemos como los sujetos con un consumo
diario de cannabis mostraron peores resultados de estrés en la escala de
estrés percibido (media de 27.14 en consumidores diario y 27.9 en
consumidores esporádicos frente a 26.8 en no consumidores). (Ver gráfico 1)

Gráfico 1. Boxplot según el estrés

percibido en función del patrón de
consumo de cannabis (nunca,
esporádico, diario). Fuente: Elaboración
propia a través de SPSS.

1878
Según el estrés provocado por los acontecimientos vitales en la escala Holme-
Rahe aquí las diferencia de estrés son mucho más marcadas y nos describen
que los sujetos con un consumo esporádico (media=186.63) pero sobre todo
los de consumo diario (media=208.05) sufren mucho más estrés producido por
acontecimientos vitales que los sujetos no consumidores de cannabis. (Ver
gráfico 2).

Gráfico 2. Boxplot según los acontecimientos

vitales estresantes en función del patrón de
consumo de cannabis. (Nunca, esporádico,
diario). Fuente: Elaboración propia a través
de SPSS.

1879
CONSUMO DE CANNABIS E INGRESO HOSPITALARIO

Si atendemos a los datos de ingreso hospitalario de los pacientes con PEP

vemos como un total de 46 PEP (62.2%) precisaron de ingreso hospitalario
frente a 28 PEP (37.8%) que no. Según la frecuencia de consumo, podemos
ver en el gráfico como 38 sujetos consumían cannabis diariamente, 6 de forma
esporádica y 30 no habían consumido cannabis el último año. (Ver gráfico 3).

Gráfico 3. Gráfico circular con subgráfico sobre la frecuencia de consumo

de cannabis y la subdivisión según si requirieron ingreso hospitalario o no.
Fuente: elaboración prop

1880
NUCLEO DE CONVIVENCIA, PRIMER EPISODIO PSICOTICO Y
CONSUMO DE CANNABIS

El perfil de personas con un PEP recogidas en la muestra nos describe que

mayoritariamente es una persona soltero/a con una cifra de 74 personas
solteras (79.6%). Muy por debajo encontramos a 13 personas con primer
episodio psicótico con pareja estable 13 (14%) y seguidamente a 3
personas casadas (3.2%), 2 separadas (2.2%) y una persona divorciada
(1.1%) del total de la muestra que contestó este ítem (93 personas)
representadas abajo con el gráfico 4.

1881
Gráfico 4. Anillo del total de la muestra dividido según el estado civil
y la situación de convivencia. Fuente: elaboración propia.

Si desglosamos el consumo de cannabis según el tipo de convivencia

descrito anteriormente,vemos como dentro del grupo mayoritario, el grupo
formado por personas solteras/os, prácticamente un poco más de la mitad
(n=38) consumen cannabis de forma diaria o esporádicamientras que el
resto de grupo de personas solteras/os (n=36) no han consumido cannabis
el último año. El otro grupo importante, el grupo con pareja estable la
proporción es mayor, siendo la mayoría (n=10) consumidores de cannabis
de forma diaria o esporádica frente al resto (n=3)

NIVEL DE ACTIVIDAD LABORAL EN PRIMEROS EPISODIOS

PSICÓTICO

Analizando el nivel de actividad de la muestra, observamos cómo según la

clasificación hecha según si en el momento actual estudia, estudia y
trabaja, trabaja a tiempo completo, trabaja a tiempo parcial, no trabaja pero
cobra prestación por desempleo, no trabaja ni cobra prestación por
desempleo o bien tiene una incapacidad laboral, más de la mitad de los
pacientes (n=51) 55.4% no trabaja ni cobra prestación por desempleo,
seguidamente encontramos a 16 personas que estudian y el resto (n=25)
se reparten aproximadamente en el resto de ocupaciones.(ver gráfico 5).

1882
Gráfico 5. Diagrama de barras sobre el nivel actividad del total de la
muestra según la actividad laboral académica o prestación. Fuente:
elaboración propia.

Atendiendo a la hipótesis del trabajo sobre si el consumo de cannabis

puede aumentar los niveles de estrés y la sintomatología psicótica en
pacientes con un PEP, sí se confirma la hipótesis estrés-cannabis en los
PEP sin embargo ante esta hipótesis se puede cuestionar si el nivel de
estrés provoca mayor consumo de cannabis para paliar el estrés o bien si el
consumo de cannabis provoca más estrés entre los consumidores. A la vez,
la hipótesis cannabis-sintomatología psicótica como se describe en la
mayor parte de la literatura científica y en nuestra revisión bibliográfica no
se confirma. Los sujetos con un PEP que consumen cannabis presentan
una menor puntuación en sintomatología positiva, negativa y total que los
pacientes con un PEP sin consumo de cannabis en el momento de
inclusión en el grupo de estudio primeros episodios psicóticos.

1883
Esta afirmación se encuentra en la línea de otras investigaciones que
postulan que el cannabis es un factor de riesgo para debutar en la
enfermedad capaz de precipitar el inicio del trastorno pero que una vez
controlado el consumo permite observar una mejor evolución en
comparación con aquellos sujetos que inician la enfermedad por causas
alienas.

CONCLUSIONES

Las diferencias de género analizadas son concordantes con los resultados

de la mayoría de estudios epidemiológicos que indican que la psicosis tiene
una incidencia diferente en función del sexo de los sujetos.

Los sujetos con un PEP que consumen cannabis presentan una menor
puntuación sintomatología positiva, negativa y total que los pacientes con
un PEP sin consumo de cannabis en el momento de inclusión en el grupo
de estudio primeros episodios psicóticos.

Los consumidores de cannabis con un primer episodio psicótico presentan

un elevado nivel de estrés.

BIBLIOGRAFIA

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1886
Acupuntura en pacientes drogodependientes. A propósito de un caso.

AUTORES: Javier Sanz Calvo, María del Carmen Díaz Sánchez, Helena
Benito Moreno.

INTRODUCCIÓN.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las terapias naturales se

definen como: “Medicinas que incluyen diversas prácticas sanitarias con
enfoques, conocimientos y creencias distintas a las oficiales, que incluye
medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias
espirituales, técnicas manuales y ejercicios para mantener el bienestar, así
como tratar, diagnosticar o prevenir enfermedades”. En el informe,
Estrategia sobre Medicina Tradicional 2002-2005 de la OMS, apoya el uso
de las terapias naturales siempre que representen un beneficio para el
paciente.

Por tanto, se deben de cumplir una serie de consideraciones para ser

utilizadas:
– El paciente debe ser estudiado desde un punto de vista global u holístico,
que obliga a examinar al paciente y a su entorno, y a la influencia que de
este recibe.
– El objeto de estudio y tratamiento no es la enfermedad sino el individuo.
– La terapia no admite la estandarización, cada paciente requiere una
terapia adaptada e individualizada y en cada caso concreto.
– Las técnicas terapéuticas han de ser, por definición, no agresivas.

1887
Entre las citadas terapias manuales de la Medicina Tradicional China (MTC)
destaca por ser una parte esencial de ella, la acupuntura. La acupuntura
consiste en la inserción de finas agujas sólidas en puntos documentados y
específicos del cuerpo humano con el fin de estimular la sanación. La aguja
puede ser manipulada manualmente (acupuntura manual) o se conecta a
un estimulador eléctrico para realizar “electroacupuntura” (EA). Por una
parte, la estimulación con acupuntura o EA normalmente provoca una
combinación de sensaciones, que se manifiestan como pesadez,
distensión, dolor o adormecimiento, consideradas una sintomatología
característica del efecto terapéutico. Por la otra parte, la acupuntura manual
ha acumulado una cuantiosa experiencia clínica durante miles de años en
China, bajo su contexto sociocultural.

Por todo ello, es importante conocer algo sobre la historia de la acupuntura

dentro de la Medicina Tradicional China (MTC). Su historia comienza en
China, donde se utilizó por primera vez hace miles de años. La primera
referencia registrada sobre la acupuntura se encuentra en el antiguo texto
chino conocido como “Huang Di Nei Jing Su Wen” (Clásico de Medicina
Interna - Libro de Preguntas Comunes del Emperador Amarillo”). Los
estudios sobre este texto sugieren que la acupuntura desciende
directamente de la sangría, una técnica que consistía en la extracción de
sangre para el tratamiento de las dolencias utilizada ampliamente en la
medicina hasta bien entrado el siglo XIX.

Posteriormente, son encontrados textos inéditos de la dinastía Han

Occidental, probablemente redactados alrededor del 220 a.C., que
contienen la primera imagen del sistema vascular de la literatura china. En
estos documentos se describen los canales, vasos o meridianos como

1888
estructuras orgánicas contenedoras de sangre y Qi (flujo vital de energía
que se encuentra en cada individuo). Se pensaba que la extracción de
sangre de estos canales eliminaba el patógeno causante de la enfermedad
errandicándola.

Aproximadamente en el 165 a. C. la cultura oriental descubrió que las

patologías podían sanarse perforando únicamente el cuerpo sin producir
sangre. En este preciso instante es cuando la acupuntura es considerada
como una rama de la medicina china. En un primer momento se utilizaban
agujas hechas con piedra, huesos, bambú, plata u oro, en oposición a las
agujas de acero inoxidable utilizadas en la actualidad.

Finalmente, se extendió a Japón en el siglo VI y, con posterioridad, al resto

del continente asiático. Pero no fue hasta el siglo XVII que la acupuntura
fue introducida en Europa. Actualmente se practica en 120 países y se ha
convertido en una importante modalidad de tratamiento en todo el mundo.

Además debemos hacer hincapié en un tipo especial de acupuntura, la

auriculoterapia. Se trata de una modalidad de tratamiento en la cual la
superficie externa de la oreja o aurícula es estimulada con el objeto de
aliviar patologías en otras regiones del cuerpo. Esta técnica se basa en la
acupuntura usada originalmente en la antigua China, pero la
correspondencia entre las zonas del pabellón auricular y las distintas
regiones corporales se desarrolló en la Francia moderna. Por tanto, se trata
de un sistema integrado de prácticas chinas y occidentales.

Asimismo, es en la Europa moderna en 1957 donde nace el considerado

“padre de la auriculoterapia”, Paul Nogier. Este famoso médico residente en

1889
Lyon (Francia) fue pionero creando la primera somatotopía auricular o
representación del cuerpo o soma en el pabellón auricular. Nogier comenzó
a observar que muchos de sus pacientes presentaban una cicatriz en la
parte superior de la oreja. Ellos les explicaban que se trataba de una
cauterización realizada por Madame Barrin, una curandera, para el
tratamiento de la ciática. P. Nogier lo comprobó “empíricamente” en su
consulta mediante un aparato que media las diferencias de potencial
eléctrico en la piel del pabellón auricular. Fue a partir de la sistematización
de estas observaciones que se consideró la posibilidad de que en la
aurícula se encontraba representado el cuerpo humano en forma de feto en
posición invertida.

Sus investigaciones fueron publicadas y traducidas al chino. Y es así como

la China Moderna tomó la cartografía del francés Paul Nogier (1958) y
verificó los efectos clínicos de su propio enfoque oriental de la
auriculoterapia mediante diversos estudios.

Como hemos de saber, la acupuntura/auriculoterapia es más comúnmente

utilizada por sus efectos analgésicos, pero sus aplicaciones médicas no son
de ninguna manera limitadas al tratamiento del dolor. De esta manera, una
de las aplicaciones de la auriculoterapia que más rápidamente se desarrolló
en el campo de la salud fue su uso para el tratamiento de diversas
adicciones. El uso de la Medicina Tradicional China (MTC) en las
adicciones se ha realizado desde hace más de 200 años, sin embargo, la
introducción en occidente se dio en la década de los setenta, a través del
trabajo pionero del neurocirujano Dr. Wen en Hong Kong, el cual desarrolló
el primer estudio clínico sobre el uso de la auriculoterapia para tratamientos
de desintoxicación de opioides.

1890
Esta investigación, posteriormente, se incorporó en el Hospital Lincoln
Recovery Center de Nueva York, en donde se realizaron cambios
secuenciales y se condujeron varios estudios como un ensayo clínico sobre
auriculopuntura y adicción a opioides, cocaína, alcohol y nicotina.

En 1980, se llevó a cabo el primer estudio clínico doble ciego de

diagnóstico auricular en la Universidad de California (Los Angeles). En
primer lugar, para la realización de esta investigación, se localizó un dolor
musculoesquelético determinado en un paciente. Luego, un médico
examinaba la aurícula en busca de áreas específicas cuya sensibilidad se
encontrara aumentada y presentará un incremento de la conductividad
eléctrica. Como resultado, se llegó a la conclusión de que los puntos
auriculares con sensibilidad alterada tenían una correlación significativa con
las regiones corporales a las cuales se les había diagnosticado disfunción o
dolor con anterioridad.

Finalmente, en 1985 el Dr. Michael Smith en EE.UU., en busca de unificar

criterios a la hora de tratar con agujas, estandarizó cinco puntos de
auriculoacupuntura (pulmón, hígado, riñón, simpático y shen men) para el
tratamiento de adicciones, conocido internacionalmente como el protocolo
NADA (National Acupuncture Detoxification Association).

Este protocolo intenta ser un tratamiento integral para las adicciones y es

usado en más de 800 instituciones en EE.UU. y Europa, además forma
parte del programa de Servicios de Prevención y Tratamiento de Adicciones
(APTS) de Nueva Escocia (Canadá) desde 1997.

1891
El protocolo NADA es utilizado, entre otras cosas, para: estabilizar al
paciente, mejorar la aproximación terapéutica y el alivio de los efectos
secundarios de la medicación. También ha mostrado beneficios en
trastornos psiquiátricos y traumas psicológicos, en los cuales reduce la
ansiedad, mejora los síntomas vegetativos, la memoria y el sueño.

Entre los objetivos de este protocolo se encuentra evitar que gran parte de
los ensayos clínicos contengan problemas metodológicos y así estandarizar
la técnica para una correcta evaluación. Desde entonces se convirtió en el
método más utilizado en los Estados Unidos. Sin embargo, en 2002, dos
grandes ensayos clínicos con resultados negativos fueron publicados y el
uso de la acupuntura en las instalaciones de rehabilitación en los EE. UU.
cayó drásticamente. Pero, a pesar de la falta de apoyo de las revisiones
sistemáticas redactadas, esta técnica se mantuvo con posterioridad.

La experiencia repetida en la práctica clínica con muchos pacientes adictos

a sustancias, llevó al descubrimiento de puntos auriculares adicionales a los
desarrollados en el Hospital Lincoln por Michael Smith en 1985. Asimismo
es cómo se crea otra organización, el American College of Addictionology
and Compulsive Disorders (ACACD), con el propósito de tratar el gran
volumen de adictos mediante estimulación auricular. Por ello, se crea otro
protocolo menos conocido aunque igualmente importante llamado protocolo
ACACD, el cual incluye un total de 6 puntos auriculares (Punto cero, She
Men, autónomo simpático, riñón, cerebro, y sistema límbico). Sin embargo,
no existe una investigación científica controlada para verificar cuál de los
protocolos, si el protocolo NADA o el tratamiento ACACD, resulta más
efectivo en el trabajo con adictos.

1892
Como conclusión a este interesante relato sobre la historia debemos citar a
la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual organizó numerosos
encuentros internacionales con el fin de estandarizar la diferente
nomenclatura de los puntos auriculares, ya que la principal dificultad residía
en la discrepancia entre los dos sistemas de representación (europeo y
asiático). Como consecuencia, en 1990 tuvo lugar una última conferencia
donde se estableció un acuerdo y se desarrolló una cartografía auricular
estándar considerando ambas visiones, la oriental y la occidental.

Volviendo a la actualidad, podemos decir que hoy en día existe poca

reglamentación y legislación sobre el uso de la acupuntura como terapia.
En España solo están reguladas en Cataluña por el Decreto 31/2007, de 30
de enero, por el que se regulan las condiciones para el ejercicio de
determinadas terapias naturales (DOGC núm. 4812- 01/02/2007). El
artículo 2 describe en su apartado 2.1: Las terapias naturales objeto de este
decreto se definen de forma agrupada de la manera siguiente: criterio
naturista, acupuntura y terapia tradicional china y terapias manuales y
técnicas manuales.

Es tanta la demanda de la sociedad actualmente respecto a la aplicación de

terapias naturales, que en España el 23,6% de la población ha recibido
alguna vez terapias naturales, el 13% las ha utilizado y el 95,4% asegura
que conoce alguna de ellas. (Observatorio TN, 2008).

Este hecho se ve reflejado en el incremento de la puesta en práctica de

terapias naturales por parte del personal sanitario; “el 10% de los
enfermeros españoles (más de 15.000), o lo que es lo mismo 1 de cada 10,

1893
emplea en su práctica profesional terapias naturales y complementarias en
el cuidado que presta a la población”. (Sobrín C, 2005).

OBJETIVOS.

- Analizar las ventajas e inconvenientes de las terapias alternativas o

naturales aplicadas a pacientes dependientes de drogas.
- Mostrar la evidencia disponible e identificar los aspectos relevantes
conocidos, los desconocidos y los controvertidos sobre la acupuntura
en pacientes drogodependientes.
- Discutir críticamente conclusiones contradictorias procedentes de
diferentes estudios.

METODOLOGÍA.

Se realiza una revisión exploratoria de la literatura existente sobre la

práctica de la acupuntura y/o la auriculoterapia, un tipo especial de
acupuntura realizada en el pabellón auricular en pacientes
drogodependientes. La base de nuestra investigación es recopilar y analizar
la evidencia científica encontrada sobre este tema. Finalmente, se
desarrolla un caso clínico acorde con la investigación.

Para tal finalidad, se realiza una primera consulta en buscadores genéricos

como Google Académico (Scholar.Google.es) o Google Libros
(Books.Google.es) y, más tarde en la Biblioteca Virtual de la Consejería de
Sanidad de la Comunidad de Madrid (bvale.sanidadmadrid.org) a través de
otros grandes motores de búsqueda clínica como ClinicalKey
(ClinicalKey.com), Etheria o Guia Salud (guiasalud.es). A través de todos

1894
ellos aparece el grueso de nuestra bibliografía, la cual se trata
principalmente de artículos en bases de datos como Pubmed (Medline),
Web of Science (WOS) o La Biblioteca Cochrane Plus.

Por otra parte, se realiza una consulta de diversos libros en formato físico
sobre el tratamiento de drogodependencias, no encontrándose gran
cantidad de literatura relevante sobre el uso de terapias naturales o
alternativas.

Las palabras clave utilizadas para realizar la comunicación son: Acupuntura

(Acupuncture), Auriculoterapia (Auriculotherapy), Drogodependiente (Drug
Addict), Drogas (Drugs), Adicción (Addiction), Protocolo NADA (NADA
Protocol) y Terapias Naturales o Alternativas (Natural or Alternative
Therapies).

A continuación se exponen las normas utilizadas para introducir o descartar

literatura en esta comunicación. En cuanto a los criterios de inclusión, se
han aceptado aquellos artículos que relacionan el uso de la acupuntura con
pacientes drogodependientes, sin distinción de género o edad y con
independencia de la droga consumida, la vía de administración o la
duración del abuso. Además solo se han aceptado aquellos documentos
escritos en lengua castellana o inglesa. En cuanto a los criterios de
exclusión, se eliminaron diversos artículos por no estar disponibles en
acceso abierto para su consulta en las diversas bases de datos citadas con
anterioridad. También fueron excluidos gran cantidad de manuales y libros
sobre drogodepencias por no encontrarse entre sus páginas la posibilidad
del uso de tratamientos alternativos.

1895
En cuanto a la principal variable utilizada para ver la relación entre la
acupuntura y los pacientes drogodependientes se encuentra la
desintoxicación o abstinencia total a la droga. Sin embargo, a medida que
íbamos realizando la búsqueda bibliográfica nos encontramos con otras
variables dignas de aparecer en nuestro proyecto, como por ejemplo:
adherencia al tratamiento, disminución o mantenimiento de las dosis de
desintoxicación, reducción de la ansiedad, disminución del craving, etc.

De esta manera, mediante el proceso anteriormente descrito, se ha

realizado la búsqueda bibliográfica y finalmente 12 estudios fueron elegidos
para la inclusión de acuerdo con los criterios de selección.

DESARROLLO.

Son muy variados y controvertidos los resultados de los estudios

encontrados sobre los efectos de la acupuntura/auriculoterapia en
pacientes drogodependientes. A continuación se desarrollarán tales
resultados y, posteriormente, se expondrá un caso clínico pertinente con el
tema que se aborda.

Para comenzar expondremos diversos estudios que se encuentran a favor

de esta técnica milenaria como tratamiento de las drogodependencias. Así,
destacamos primeramente un importante artículo el cual refiere que
numerosos estudios confirman la eficacia del protocolo NADA de
auriculopuntura. (Raben R, 2007).

También se llevaron a cabo estudios comparativos para mostrar la

eficacia del citado protocolo NADA. Asimismo un equipo de médicos de la

1896
Escuela de Medicina de Yale, en Estados Unidos, realizó una
investigación con 82 pacientes adictos a cocaína y a heroína. La
conclusión de este trabajo demostró que la auriculoterapia, mediante el
protocolo NADA, empleada en combinación con terapia psicológica y
fármacos como la metadona (en caso de heroinómanos-dependientes)
puede ser eficaz en el control de la drogadicción. De hecho, más de la
mitad de los participantes que fueron tratados abandonaron el hábito de
consumo en la última semana de tratamiento.

Este conocido protocolo se dirigió principalmente a la desintoxicación de

drogodependientes mediante la acupuntura, lo cual parecía facilitar el
cumplimiento de un programa de tratamiento libre de drogas. Sin embargo,
otros investigadores como Schwartz observaron distintos efectos clínicos de
la acupuntura ya que consiguieron reducir la clínica en el síndrome de
abstinencia en pacientes adictos a la cocaína y la heroína. Otro estudio
similar fue redactado por Junmei, en él afirmaba al igual que el anterior, que
la acupuntura puede aliviar los síntomas de abstinencia sin provocar
efectos adversos significativos después de 6 días de tratamientos e,
incluso, reducir el deseo de consumo o craving pasados 8 días de
tratamiento

Por último y más actualmente, fue White en 2013 quién realizó un revisión
exploratoria de 48 ensayos clínicos sobre la utilización de la acupuntura
como intervención en la dependencia de drogas tales como el alcohol, la
cocaína, la nicotina o los opiáceos. Este ensayo tenía como objetivo
explorar la discordancia entre las conclusiones negativas obtenidas en otras
investigaciones en cuanto a la efectividad de esta intervención y los
resultados positivos extraídos mediante la observación clínica tras la

1897
realización de este procedimiento. Como conclusiones, se afirma que la
acupuntura es beneficiosa para reducir el deseo de consumo o craving y los
síntomas propios del síndrome de abstinencia, pero no obtuvo resultados
positivos para conseguir una abstinencia total a la droga al igual que no
mejoró el índice de abandono al tratamiento. Por todo ello, este estudio
concluye que la evidencia actual sobre la acupuntura puede tener algunos
efectos beneficiosos.

Por otro lado, empezaremos a citar algunas referencias de la literatura

que se posicionan en contra de la realización de la acupuntura para la
desintoxicación de las drogodependencias. También haremos referencia a
aquellos estudios cuyas conclusiones resultan neutras sobre el uso de
esta práctica como tratamiento alternativo y/o complementario.

En primer lugar, encontramos un estudio a gran escala centrado en el

tratamiento alternativo con acupuntura de los pacientes adictos a la
cocaína. Este estudio es realizado por los doctores Margolin de la
Universidad de Yale (Connecticut, noreste de EEUU) y Herbert y Kleber
de la Universidad de Columbia (Nueva York) en el año 2002. Se trata de
un estudio multicéntrico aleatorizado con una muestra de 620 pacientes
que estaban incluidos en seis centros de tratamiento distintos distribuidos
por todo EE. UU. Esta muestra se dividió en 412 pacientes adictos
únicamente a la cocaína y otros 208 pacientes restantes con adicción
conjunta a la cocaína y a la heroína, en tratamiento sustitutivo de
metadona. A continuación, esta población fue distribuida por diversos
tipos de tratamientos, entre ellos la acupuntura. En cuanto a los
resultados que se obtuvieron es importante tener en cuenta que, más de

1898
la mitad de los voluntarios abandonaron el tratamiento antes de las ocho
semanas programadas, sin embargo los que permanecieron hasta el final
mostraron una reducción del uso de la cocaína, fuera cual fuera el
tratamiento recibido.

En segundo lugar, mencionamos otro artículo realizado por Bullock en el

mismo año que el estudio anterior donde presenta datos clínicos sobre la
eficacia de la acupuntura para la dependencia del alcohol. Se trata de un
estudio aleatorizado y simple ciego donde participaron 503 pacientes, cuya
principal sustancia de abuso fue el alcohol, aunque presentaban otras
patologías asociadas como la ansiedad o la depresión. Los pacientes
fueron asignados de forma aleatoria a distintos grupos de tratamiento: uso
de diferentes puntos de acupuntura (para el abuso, los síntomas de
abstinencia o la utilización de un patrón inespecífico) o el tratamiento
convencional de la adicción. Entre las conclusiones del estudio, se observó
que en casi todos los grupos de tratamiento hubo mejoras en cuanto a la
desintoxicación alcohólica. Sin embargo, hubo pocas diferencias asociadas
con la asignación a los diferentes grupos de tratamiento, aunque el 49% de
los sujetos informaron que la acupuntura redujo su deseo de consumir la
droga. Por tanto, de forma general, no se encontró que la acupuntura
aportará una contribución significativamente mejor que la alcanzada por el
tratamiento convencional en la reducción del uso de alcohol.

Dos años después, en 2004 D'alberto realizó una revisión resumida y

declaró que los ensayos previos basados en el protocolo NADA pueden
no confirmar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del abuso de la
cocaína.

1899
En la misma línea y pocos años más tarde, en 2006, Jordan realizó una
revisión sistemática de la eficacia de la acupuntura como tratamiento para
la adicción a los opiáceos. Esta revisión abarca 33 años de literatura
publicada en revistas científicas occidentales, además de algunos
resúmenes de revistas orientales. Obtuvo como resultado que el apoyo a la
acupuntura proviene a menudo de metodologías no controladas y no
cegadas, y que cuando se utilizaban ensayos clínicos bien diseñados
metodológicamente no se extrajo evidencia significativa de que la
acupuntura fuera un tratamiento más eficaz que el resto.

Posteriormente en 2016, Baker realiza una revisión sistemática de la

literatura descubriendo que sólo cuatro ensayos cumplian determiando
criterios de inclusión para tenerlos en cuenta, al igual que en la anterior
revisión citada. A pesar de estos problemas metodológicos, los resultados
indicaron que el protocolo de la NADA puede no ser eficaz reduciendo el
deseo de consumo de opiáceos o la abstinencia total a ellos, pero puede
utilizarse eficazmente como tratamiento complementario para aumentar la
adherencia, disminuir las dosis de desintoxicación o favorecer el
mantenimiento sustitutivo con metadona en trastornos por uso de opioides.
Por lo tanto, la incorporación del protocolo NADA a los enfoques de
tratamiento basados en la evidencia puede facilitar la recuperación de los
drogodependientes a través de su impacto en la adherencia y progresiva
desintoxicación, repercutiendo indirectamente en su morbimortalidad.

A continuación hacemos referencia a otra revisión literaria realizada por

Motlagh en 2016 que examina los efectos de la acupuntura en las adiciones
mediante el protocolo NADA. En este estudio se analizaron 85 artículos de

1900
investigación que abordan la eficacia de la técnica. En algunos de ellos se
identificó una falta de diseño riguroso como el control de las variables de
confusión mediante la incorporación de controles simulados, la presencia
de diferencias intergrupales o la ausencia de un tamaño muestral suficiente.
Finalmente, Motlagh concluye en que el protocolo NADA no muestra un
efecto terapéutico para el tratamiento de la adicción a la cocaína, la nicotina
o el alcohol. Sin embargo, algunos estudios analizados en esta revisión
indican que la estimulación mediante acupuntura en determinados puntos
puede producir ciertos beneficios sintomatológicos.

Por último, y dejando de lado los estudios internacionales, descubrimos una

guía de práctica clínica basada en la literatura científica realizada en
Cataluña en el año 2011, que habla sobre el tratamiento de la dependencia
a la cocaína. Esta guía identifica dos revisiones sistemáticas (Mills 2005,
Gates 2006) formadas por ocho ensayos que compararon tratamientos
alternativos: la acupuntura real y la acupuntura simulada en contraste con
otros tratamientos de control. (Lipton 1994, Avants 1995, Richard 1995,
Bullock 1999, Otto 1998, Avants 2000, Killeen 2002, Margolin 2002). A
pesar de que los estudios tenían algunos problemas metodológicos,
principalmente relacionados con las pérdidas de participantes, se
obtuvieron conclusiones interesantes. Al final los resultados mostraron que
la acupuntura real no aporta ningún beneficio para reducir el consumo de
cocaína al compararla con la acupuntura simulada o con otros grupos de
control. Tampoco se observaron grandes diferencias en la adhesión
continuada al tratamiento de desintoxicación. Por lo tanto, esta guía a nivel
nacional no recomienda el uso de la acupuntura en pacientes con
dependencia a la cocaína.

1901
 ★ CASO CLÍNICO.

- Paciente varón JL. de 45 años.

- Antecedentes psiquiátricos: Cuadros maníacos y ansiedad.
- Antecedentes orgánicos: Pancreatitis crónica e HTA.
- Múltiple ingresos en UHB por descompensación de su patología.
- Seguimiento CSM desde hace años.
- Fecha de ingreso en CAID: 16/05/2013.
- Motivo de ingreso en CAID: Dependencia alcohólica y
benzodiacepinas.
- Derivación a Enfermería: Ansiedad e Insomnio.
- Fecha de primera valoración enfermera: 15/05/2015.
Valoración de Enfermería según Marjory Gordon. Patrones
Funcionales de Salud Alterados.

● Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud:

Consumo de tóxicos: Abstinente alcohol y benzodiacepinas desde hace un
año. Fumador de 10 cigarrillos/día.
Presenta conciencia de enfermedad relativa y buena adherencia al
tratamiento farmacológico.
● Patrón 5: Sueño - Descanso:
Horas de sueño: 6-7 horas (nocturno).
Sensación al despertar: muy cansado, le duele todo el cuerpo.
● Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo:
En el momento de la valoración el paciente presenta pensamiento
disgregado, bloqueo de pensamiento, lenguaje lento y atención fluctuante.
● Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto:
Sentimientos respecto a sí mismo: “inutilidad e impotencia”.

1902
 ● Patrón 10: Afrontamiento - Tolerancia al estrés:
Ansiedad grave.
Desencadenantes de su ansiedad: su estado de salud.
Estrategias de adaptación-control: hiperactividad, ineficacia…

CONSULTAS:

JL. acude por primera vez a la consulta de Enfermería del CAID por
derivación de otro profesional para tratar principalmente su problema de
ansiedad, la cual le causa grandes limitaciones en su vida diaria y es
resistente al tratamiento farmacológico. Se le cita con una periodicidad de
siete días para abordar este problema de salud utilizando diversas
estrategias de tratamiento tales como terapias de relajación, musicoterapia,
fitoterapia y auriculopuntura entre otras. El objetivo principalmente es la
actuación frente a la sintomatología de la ansiedad.

➢ En el mes de Mayo de 2015 comienza la primera sesión de

auriculoterapia a los siete días desde su valoración por parte de Enfermería.
A la semana siguiente, el paciente comenta en consulta que se siente más
relajado y menos somnoliento durante el día. Además se observa durante la
entrevista menos inquietud, nerviosismo y menos temblores, lo cual mejora
parcialmente su deambulación. Como consecuencia de la rápida mejoría, se
realiza una retirada progresiva del tratamiento durante las dos semanas
siguientes (clorazepato dipotásico, bipedrino, mirtazapina…).

En las siguientes consultas el paciente refiere dormir mejor a pesar de

surgir nuevos estresores como la pérdida de trabajo y discusiones con su
pareja.

1903
➢ En Junio de 2015, se realiza la segunda sesión de auriculoterapia, al
mes aproximadamente de la primera sesión. Con posterioridad,
desaparecen los temblores.

➢ Se realiza la tercera sesión de auriculoterapia a primeros de mes de

Julio de 2015, donde el paciente expresa una mejoría en cuanto al
descanso e inquietud, pudiendo incluso permanecer sentado. En esta
sesión se pasa la escala de Hamilton de ansiedad y obtiene una puntuación
de 9/56 (5 puntos en la parte psíquica y 4 puntos en la parte somática)
correspondiendo a un nivel de ansiedad leve.

➢ A finales del mes de Julio se realiza la cuarta sesión de

auriculoterapia y posteriormente, a primeros de septiembre, se elimina
totalmente la medicación.

A continuación, se realizan seis consultas de seguimiento tras la última

sesión. Durante estos meses el padre es diagnosticado de cáncer de
pulmón y fallece al mes aproximadamente de su diagnóstico. Nuestro
paciente se muestra triste, angustiado y vuelve a tener dificultad para
conciliar el sueño.

➢ Durante el mes de Diciembre de 2015 se practica la quinta y sexta

sesión de auriculoterapia donde el paciente verbaliza sentir un beneficio tras
las sesiones.

1904
➢ Finalmente, a principios de Febrero de 2016, se realiza la séptima y
última sesión de auriculoterapia y se comienza a realizar enseñanza en
manejo en técnica de relajación de Jacobson.

Por último, se realizan varias consultas de seguimientos durante los meses

posteriores hasta final de año (Marzo - Noviembre) para ir progresivamente
desvinculando al paciente y favoreciendo su autonomía.

CONCLUSIÓN.

En general, los estudios obtenidos e incluidos en esta revisión literaria no

son de gran calidad metodológica y como consecuencia tienen un alto
riesgo de cometer sesgos. Además en muchos de los casos, la muestra de
las investigaciones encontradas es insuficiente y los resultados son
limitados, poco representativos o difícilmente extrapolables. Este limitado
rigor metodológico encontrado en los estudios durante la elaboración de
nuestro trabajo hace que sean poco fiables a nivel científico debido,
probablemente, a la escasa formación en investigación.

A pesar de la gran controversia originada por este tema, es cierto que la

mayor parte de los resultados de los estudios revisados no indican un claro
beneficio en la desintoxicación de la droga con la realización de la
acupuntura/auriculoterapia de manera solitaria en pacientes
drogodependientes. Sin embargo, muchos otros artículos y revisiones
coinciden en que la técnica puede utilizarse eficazmente como tratamiento
complementario. Asimismo, la acupuntura como tratamiento
complementario en pacientes con dependencia de drogas va dirigida más
hacia otros beneficios como el aumento de la adherencia, la disminución o

1905
mantenimiento de las dosis de desintoxicación, el control de la
drogadicción, la reducción del deseo de consumir o craving y la reducción
de la ansiedad, que hacia una erradicación o abstinencia total del abuso.

Además, debemos recordar que la acupuntura con carácter complementario

a otros tratamientos no se ha demostrado que produzca efectos adversos.
Por tanto, es un técnica segura, simple y de bajo coste, sin olvidar que no
induce a la adicción a otras sustancias sustitutivas. Esta afirmación viene
avalada por el informe de la OMS, Estrategia sobre Medicina Tradicional
2002-2005, el cual apoya el uso de las terapias naturales (acupuntura)
siempre que representen un beneficio y que no sean agresivas para el
paciente.

Es decir, el mayor éxito de este procedimiento radica en la combinación con

otros tratamientos, tales como técnicas de relajación, utilización de
fármacos sustitutivos o reductores de la clínica, terapias psicoanalíticas,
etc. Es de esta manera cuando estaremos tratando a los receptores de
cuidados de una manera integral u holística.

Finalmente, y dejando de lado los estudios sobre los que se basa este
trabajo, nos gustaría hacer una reflexión final ya que este tema nos suscita
algunas preguntas como: ¿tiene más importancia la eficacia de una técnica
medida en un estudio con una metodología rigurosa que la utilidad o la
satisfacción percibida por los pacientes?. Con esta última pregunta tan sólo
queremos afirmar que, en ocasiones, no existe una bibliografía que avale
las técnicas que se realizan en el ámbito laboral, sin embargo gran cantidad
de pacientes que las han experimentado nos manifiestan explícitamente su
satisfacción y gran utilidad para su vida diaria. Por todo ello y como

1906
conclusión, nos planteamos que quizá no sea necesario explicarlo todo
mediante un criterio estrictamente científico si la persona receptora de
cuidados lo experimenta como ventajoso para su tratamiento, recuperación
o rehabilitación.
BIBLIOGRAFÍA.
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for the treatment of cocaine addiction. Investigation of a needle
puncture control. J Subst Abuse Treat. 1995; 12: 195-205.

- Avants SK, Margolin A, Holford TR, Kosten TR. A randomized

controlled trial of auricular acupuncture for cocaine dependence. Arch
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- Baker TE, Chang G. The use of auricular acupuncture in opioid use

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acupuncture in the treatment of cocaine abuse. A study of efficacy
and dosing. J Subst Abuse Treat. 1999; 16: 31-38.

- Bullock ML, Kiresuk TJ, Sherman RE, Lenz SK, Culliton PD, Boucher
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auricular acupuncture for alcohol dependence. J Subst Abuse Treat.
2002; 22 (2): 71-77.

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sobre uso y hábitos de consumo de terapias naturales. Barcelona;
2008. [En línea] <http://www.cofenat.es/_pdf/observatorio_2009.pdf>.
[consulta: 02/2017].

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1909
 Programa libre de drogas: un programa de ayuda

AUTORES: ARAUJO CALVANAPÓN, DORITA MERCEDES; ESCAYOLA

MARANGES, ANA MARIA; VEGA LORENZO, JOSE, BLANCH MUMBRU,
ENRIC, COSCULLUELA PEREZ, ALBERT.

INTRODUCCIÓN:

El Programa Libre de Drogas (PLD) se encuentra dentro de los recursos

asistenciales y de tratamiento de los trastornos adictivos. Se trata de un
programa de deshabituación orientado a la abstinencia o a la reducción de
daños(1) cuando la abstinencia total no es posible. Utiliza las intervenciones
psicoterapéuticas, sociales y farmacológicas para abordar la conducta
adictiva del/la paciente (2) de forma interdisciplinar.

El PLD se orienta a todas aquellas personas con dependencia a sustancias

que presenten un alta motivación para la abstinencia (sin necesidad que la
motivación sea intrínseca). Los objetivos de cada paciente se pactan de
forma individualizada según las necesidades del usuario, pero la
intervención se orienta al cambio de patrones cognitivos y conductuales así
como a la adquisición de nuevas habilidades de afrontamiento que permitan
al usuario hacer frente a los problemas sin recurrir a las drogas (3). Se trata
pues, de conseguir la extinción o reducción del consumo de sustancias y el
cambio en los estilos de vida mejorando la calidad de vida de las personas.

El PLD aparece en EEUU en torno a los años 60 como consecuencia de la

necesidad de crear centros no residenciales donde los usuarios pudieran

1910
acudir en situaciones de crisis o desbordamiento con el fin de poder recibir
un apoyo psicológico.

En España, en los años 70 aparece un repunte en el consumo de drogas

como la heroína y posteriormente el alcohol que genera que aparezcan los
primeros dispositivos para afrontar el problema. Son los Centros
Ambulatorios de Drogodependencias (CAD). Estos centros quedan
desbordados por la dimensión del problema y por la escasa respuesta de
las instituciones. Ante esto, algunas comunidades autónomas como
Catalunya y País Vasco, configuran los primeros programas públicos
autonómicos y municipales sobre drogas, generándose las primeras redes
asistenciales donde se potencian los PLD ambulatorios que complementan
otros recursos residenciales como son las Comunidades Terapéuticas (CT)
y las "Granjas" que aparecieron como iniciativa social por la falta de
recursos asistenciales existentes hasta el momento.

A finales de los 80 y principios de los 90 en consecuencia de enfermedades

como el SIDA, muy vinculada entre la población que consumía drogas por
vía parenteral, se incorporan los PMM (Programas de Mantenimiento de
Metadona) que dejan en un segundo plano a los PLD.

Es posteriormente y hasta la actualidad que se va produciendo un

incremento claro a nivel estatal de la demanda de usuarios para entrar en
un tratamiento de PLD. Podemos hablar por tanto de dos tipos de
programa: Los de mantenimiento con agonistas y los libres de drogas.
Marlatt y cols (1997) afirman que los programas de reducción de daño son
útiles porque pueden facilitar la entrada a los PLD.

1911
El PLD tiene un objetivo más ambicioso pero a la vez más complicado para
la mayoría de usuarios, pues busca el cese del consumo de drogas, así
como la producción de los cambios necesarios (biológicos, psicológicos y
sociales) para mantener la abstinencia. El usuario es el centro del programa
y los objetivos que se trabajan conjuntamente con los terapeutas se
orientan a la extinción del consumo, a la prevención del uso de sustancias,
la restructuración de la situación personal, familiar y social potenciando el
cambio de estilos de vida, los cambios en los hábitos, el mantenimiento de
la abstinencia y el restablecimiento de los niveles adecuados de salud.

El usuario, diagnosticado de abuso o dependencia de sustancias, que

precise y acepte el tratamiento de desintoxicación y/o deshabituación será
subsidiario de ser introducido en programa. La demanda puede venir
directamente del usuario, de la familia o de los servicios sociales (Equipos
de Atención a la Infancia y a la adolescencia) y/o judiciales (medidas
alternativas a las sentencias judiciales). El PLD incluye diferentes fases
como son:

- La desintoxicación/abstinencia supervisada que da respuesta a la

dependencia física.

- La deshabituación psicológica que trata básicamente la dependencia

psicológica.

- la reinserción dónde se facilita la adaptación al medio social.

Las determinaciones directamente observadas están presentes durante

todo el proceso, como un medio para el control y detección del consumo .

1912
La determinación en orina se realiza para detectar drogas de abuso puesto
que la concentración de drogas y metabolitos en orina es más elevada que
en la sangre (ya que las drogas se eliminan por vía renal). Además existe
tecnología disponible y validada para los controles cualitativos y
cuantitativos. El período de detección es limitado a 2-3 días por lo que en
las primeras fases los usuarios suelen asistir de forma más asidua al
servicio. La determinación es cualitativa (positivo/negativo) pero en algunas
situaciones el terapeuta puede pedir la determinación cuantitativa de la
sustancia en orina. La recogida de muestra requiere una condiciones
específicas de conservación y almacenamiento (se necesita refrigeración o
congelación en caso de que se cursen las orinas de forma semanal). Uno
de los problemas es que la muestra puede ser manipulada.

La determinación de alcohol en aire espirado mide la concentración de

alcohol en sangre. Es una prueba muy poco cruenta pero es preciso tener
un alcoholímetro calibrado y boquillas de un solo uso para la detección del
alcohol en sangre. La técnica es sencilla y requiere de capacidad pulmonar
para la realización de la prueba.

En nuestra institución se atiende a los usuarios de la zona de referencia y

también aquellos que están en comunidades terapéuticas y/o en
asociaciones de ayuda a la desintoxicación. En el año 2015 se atendieron a
un total de 308 usuarios. Esta cifra ha aumentado durante el año 2016
puesto que se han atendido un total de 330 usuarios que tras iniciar
seguimiento en el CASD del hospital se les ha vinculado al PLD.

En el presente estudio pretendemos mostrar cómo se realizan las

determinaciones directamente observadas en nuestro dispositivo a los
usuarios en PLD y el importante papel que realizan los Técnicos en

1913
Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) dentro del equipo
multidisciplinar.

OBJETIVOS:

OBJETIVO PRIMARIO:

Dar a conocer el control de sustancias de abuso en orina dentro del PLD

del HUPT.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

-Describir el papel del Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería

(TCAE) dentro del equipo multidisciplinar en el PLD.

-Analizar los resultados de los controles de sustancias de abuso.

METODOLOGÍA:

Estudio descriptivo de las funciones de los TCAES en la realización de las

determinaciones directamente observadas en el PLD del CASD. Se trata de
un estudio descriptivo, cuantitativo y transversal de los controles de
sustancias de abuso.

DESARROLLO:

Los usuarios que presentan un alto grado de motivación para el cambio son
derivados por los terapeutas del CASD al Centro de Salud Mental y
Adicciones del mismo hospital donde se realiza la acogida del paciente. La
acogida y la recogida de muestras de orina es realizada por los TCAE.

El Terapeuta informa a través del correo electrónico intrahospitalario al

TCAE qué sustancias deberán ser analizadas en la muestra de orina

1914
recogida, la periodicidad y/o a qué usuarios deberán hacer una prueba de
alcoholimetría en aire espirado.

El TCAE es el responsable de realizar la admisión del usuario en la primera

visita. En esta acogida los profesionales registran los datos personales en
la base de datos y además informan al usuario de los horarios de atención
del centro. El TCAE recuerda la frecuencia indicada con la que tiene que
acudir el usuario al centro según las indicaciones que haya recibido de su
terapeuta. En la primera visita también se le explica la forma de recoger la
muestra y/o el método de realizar la prueba de la alcoholimetría.

En el caso de usuarios de PLD que tenga la indicación de entregar la

muestra de orina, ésta se realizará en el espacio habilitado del Centro. El
TCAE entrega un pack de recogida de muestra de orina que consiste en un
vaso de plástico y un tubo de laboratorio previamente identificado con un
código asociado al usuario y a la muestra para su posterior análisis. Las
instalaciones disponen de un lavabo donde el usuario de PLD accede para
orinar, el cual está equipado con un cristal unidireccional dónde el TCAE
observa y controla que la recogida de la muestra sea hecha de forma
correcta, confirmando que esa muestra de orina corresponda al mismo
usuario. La recogida de la muestra se considera una técnica invasiva ya
que la obtención es en presencia de testigos, sin embargo el usuario está
informado de las condiciones en que se realizará la recogida. En algunos
casos el usuario o familiar está autorizado por su terapeuta a traer la
muestra de orina desde su domicilio. Son casos excepcionales y en los que
el terapeuta pacta con el usuario y/o familia la forma de la recogida.

Los usuarios que tengan indicado una alcoholimetría, utilizarán el

alcoholímetro (un aparato de medición de alcohol) que le entrega el TCAE

1915
juntamente con una “boquilla” desechable. El TCAE detalla cómo funciona
esta prueba e informa al usuario del resultado que finalmente es registrado
en la base de datos informática.

Durante estos procedimientos se realizan intervenciones breves de la

potenciación de la abstinencia así como de la prevención de la transmisión
de enfermedades sexuales. Otra de las responsabilidades del TCAE es
tener los listados actualizados, dando de baja a todos los usuarios que no
hayan acudido al centro durante un período continuado de tres meses e
informar mensualmente a los terapeutas de las bajas del programa y de los
resultados de las muestras en la sesión interdisciplinar semanal y a través
del envío de los resultados a cada uno de los terapeutas.

En el año 2016 se atendió a 330 usuarios. Estuvieron en programa una

media de 176.41 usuarios. Se recogieron 3230 muestras de orina (6716
determinaciones de diferentes sustancias) y se realizaron 2302
alcoholimetrías. Los resultados por sustancia analizada se muestran en la
tabla número 1.

En cuanto a los resultados obtenidos del análisis de sustancias del PLD,

podemos observar como en todas la sustancias, el porcentaje de negativos
en los controles de orina supera el 90% exceptuando tres sustancias
(metadona, THC y metilfenidato) con resultados negativos que oscilan entre
el 60 y el 73%. No hubo ningún positivo en los controles de anfetaminas y
ketamina.

CONCLUSIONES:

1916
Las funciones del TCAE en el control de sustancias de abuso dentro del
PLD es básico para el buen funcionamiento del programa y además
fomenta la deshabituación y refuerza la abstinencia de los usuarios del
PLD.

La labor del TCAE permite al resto del equipo tomar decisiones terapéuticas
para favorecer la rehabilitación del paciente así como la reducción del
número e intensidad de recaídas y el mantenimiento progresivo de la
abstinencia. La transmisión de la información de forma periódica al resto del
equipo ayuda al buen funcionamiento del programa. La realización de
análisis periódicos del PLD puede facilitar el compromiso del paciente con
el tratamiento, favoreciendo el éxito posterior.
El gran volumen de controles de orina demuestra la existencia de un gran
número de usuarios adheridos al PLD el cual forma parte de los diferentes
programas activos CAS como son el Programa de Mantenimiento de
Metadona (PMM), Programa de Intercambio de Jeringas (PIXIs) y/o
Programa de Reducción de Daños (PRD).

En cuanto al análisis de sustancias del PLD, creemos que el hecho que los
usuarios vengan de forma voluntaria y con predisposición positiva al cambio
conduce a resultados tan positivos, puesto que los que acuden al servicio
son los que realmente no consumen y/o tienen intención de continuar con la
abstinencia y en cierta forma quieren demostrar que no están consumiendo.
Aquellos que consumen y que no pueden seguir el programa son usuarios
que ya no acuden a la recogida de muestras y que finalmente acaban
siendo baja del programa. Esto podría representar un sesgo en nuestro
estudio, puesto que no disponemos de datos de los usuarios que han
abandonado el programa.

1917
Estos resultados indican que la inclusión de usuarios en el PLD del HUPT
favorece la deshabituación del consumo de sustancias en un buen
porcentaje de usuarios y reducir en la otra el consumo de sustancias.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Bobes J, Casas M, Gutierrez M, Manual de trastornos adictivos. 2a

edición. Enfoque editorial SC. Capítol 10 pag. 286-310.

(2) Unidad Municipal a la atención de la drogodependencia (UMAD).

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(3) RodriguezMolina JM. Comparación de un programa libre de drogas y

uno de mantenimiento con metadona en adictos a opiáceos. Intervención
Psciosocial. 2007 vol 16 num 3 pag 361-73.

1918
“Stop&Go: Parar de consumir y motivar para el cambio: Un programa
para la promoción de los estilos de vida saludables en una Unidad
Hospitalaria de Desintoxicación”.

AUTORES: Sergio Remis Rebollo, Marina García Barrachina, Jose Antonio

Úbeda Ardanuy, Alejandro Marieges Gordo, Saül Alcaraz García.

INTRODUCCIÓN

Estudios previos demuestran que la actividad física y el estilo de vida

saludable (en adelante, AFEVS) proporcionan beneficios para la salud. En
la población general adulta, la práctica regular de actividad física se
relaciona con beneficios para la salud cardiorrespiratoria, metabólica y del
aparato locomotor así como con la prevención de cáncer y depresión (OMS,
2010). En el campo de la salud mental, se han generado varias
intervenciones orientadas a la adopción de hábitos saludables y a la
práctica de actividad física (e.g.; Baker et al., 2011; Hollman et al., 2001).
En pacientes con trastorno por consumo de sustancias, existen estudios
clásicos que mostraron el beneficio de programas físico-deportivos en la
rehabilitación de drogodependientes. Por ejemplo, Stiensmeire-pelster et al.
(1989) y Weber (1984) mostraron el beneficio de un programa deportivo en
la mejora de conductas y hábitos asociados al fenómeno de la adicción y
del bienestar psíquico. Actualmente, se considera que el ejercicio físico
puede ayudar en el tratamiento de las adicciones (e.g., Linke et al., 2014).
En este línea, han aparecido programas orientados a la promoción de la
actividad físico-deportiva para pacientes que siguen un proceso ambulatorio
de deshabituación (e.g., Hernangil et al., 2011) y se están poniendo en
marcha proyectos enfocados a la mejora del estilo de vida saludable en
1919
comunidades terapéuticas o centros residenciales (e.g., Keane et al., 2016).
Sin embargo, se echan en falta programas que tengan en cuenta la AFEVS
durante el proceso de desintoxicación. El reciente estudio de Beiter et al.
(2016) abrió la posibilidad de utilizar el ejercicio físico para la prevención de
recaídas en los primeros compases de la abstinencia de sustancias. Los
autores argumentan que incluso una pequeña cantidad de ejercicio físico en
la abstinencia temprana podría ayudar de un modo eficaz a la prevención
de la búsqueda de drogas y las recaídas. Por ello, el reto de los
profesionales es conocer las condiciones que harían que los pacientes se
sintieran atraídos por un programa de AFEVS en un contexto de
abstinencia temprana (e.g., desde el inicio de la desintoxicación en una
Unidad Hospitalaria de Desintoxicación, UHD). En esta línea, detectamos la
necesidad de desarrollar una intervención en nuestra UHD que ayudara a
los pacientes ingresados que, debido al consumo, mantienen hábitos poco
saludables y que en muchos casos se muestran motivados para el cambio
pero no disponen de los conocimientos ni las herramientas necesarias para
llevar a cabo este proceso. Este programa también debería ayudarles a
mantener el cambio de estilo de vida en el posterior proceso de
deshabituación y reincorporación a la vida diaria. Por ejemplo, Àmbit Esport
en Barcelona realizó un estudio sobre la reintegración social y laboral
mediante el deporte con resultados positivos en la abstinencia, inserción
laboral, mejora del estado anímico general y promoción de la salud
(Abellanas et al., 1998).

Una teoría que se ha utilizado recurrentemente para conocer la adherencia

y la motivación de distintas poblaciones para la práctica de actividad física y
ejercicio físico es la Teoría de la Autodeterminación (Self-determination
theory; Deci & Ryan, 1989, 2000). De acuerdo con esta teoría, el equipo

1920
asistencial puede favorecer el empoderamiento de los pacientes y su
motivación para cambiar de estilo de vida, gracias a darles herramientas y
apoyo durante su proceso de recuperación. En línea con una reciente
revisión acerca de la efectividad de los programas SDT enfocados a la
promoción de la actividad física y el ejercicio (Alcaraz et al., 2016), nuestro
programa tendrá muy en cuenta el punto de vista de la población diana
(mediante grupos focales) para desarrollar una intervención que sea
cercana a la realidad de los propios pacientes y promueva su autonomía en
el proceso de cambio.

OBJETIVO

Desarrollar y aplicar un programa de intervención que promueva un cambio

de estilo de vida en los pacientes dependientes de sustancias ingresados
en nuestra UHD, orientándolos a la actividad física y al estilo de vida
saludable

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio transversal, cualitativo y cuantitativo, enfocado a

todos los pacientes ingresados por abuso de sustancias en una UHD. El
proyecto está estructurado en dos fases. El planteamiento que presentamos
está explicado en la Figura 1, donde se observa claramente la estructura en
dos fases que prevé el proyecto, con una primera fase (Fase I) enfocada a
conocer a la población diana y una segunda (Fase II) orientada al desarrollo
y aplicación de la intervención Stop&Go. Esta intervención estará en parte
basada en los conocimientos obtenidos en la Fase I e irá enfocada a dar
recursos y habilidades a los pacientes en cuatro áreas distintas: (a)
actividad física y ejercicio físico, (b) alimentación e higiene bucal, (c) higiene
personal, e (d) higiene del sueño. Se prevé la aplicación de una

1921
intervención Piloto, que posteriormente será evaluada y modificada con el
fin de generar la intervención principal del proyecto Stop&Go.
Adicionalmente, se planifica que este proceso de retroalimentación y mejora
continua de la intervención sea cíclico y continuado en el tiempo, dado que
el objetivo final de nuestro proyecto es que la intervención Stop&Go quede
totalmente integrada en el funcionamiento habitual de la UHD.

1922
Figura 1. Diseño general del programa Stop&Go.

1923
La Fase I se desarrolla en dos estudios, enfocados a la recogida de datos
cualitativos (Estudio 1) y cuantitativos (Estudio 2). En el Estudio 1,
planteamos grupos de discusión para recoger ideas sobre intervenciones
orientadas a la promoción del estilo de vida activo y saludable. Por un lado
realizamos un grupo de expertos, en el que participaron profesionales del
área de las adicciones, del área de gerencia y gestión hospitalaria, del área
deportiva y del área de la nutrición. El objetivo del grupo es conocer su
punto de vista acerca de las características que podría tener nuestro
programa de intervención y las variables que podríamos recoger para medir
su eficacia. Por otro lado, planificamos varios grupos de discusión donde
participan tanto pacientes dados de alta de la UHD como pacientes
ingresados en ese momento en la UHD. En ambos casos, los separaremos
en grupos de pacientes físicamente activos y pacientes pasivos. El objetivo
de estos grupos es conocer los elementos que ayudarán a la adherencia a
un programa de intervención enfocado a la promoción de AFEVS para
pacientes ingresados en una UHD (ver Anexo 1).

En el Estudio 2, los objetivos son (a) describir las motivaciones para la

AFEVS de los pacientes ingresados y (b) analizar la relación de estas
motivaciones con las barreras identificadas para la práctica de actividad
física, con la propia realización de actividad física, con la intención de ser
físicamente activo y con las consecuencias psicológicas derivadas (e.g.,
depresión, ansiedad). El nombre y las referencias de los cuestionarios
administrados pueden encontrarse después de las referencias.
Actualmente, estamos iniciando el Estudio 2 de la Fase I de nuestro
proyecto.

1924
La Fase II, la fase de intervención, se basará en gran medida en los
conocimientos obtenidos en la Fase I y estará estructurada en dos niveles:
uno específico y uno global. El nivel específico se enfoca al desarrollo de
grupos psicoeducativos enfermeros basados en las necesidades básicas de
Virginia Henderson (Herdman, 2013).

En función de cada necesidad alterada, los diagnósticos enfermeros que se

trabajarán son:

- 1. Dormir y descansar; Diagnóstico enfermero: Trastorno del patrón

del sueño / insomnio.
- 2. Comer y beber de forma adecuada; Diagnóstico enfermero:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior o superior a las necesidades
/ Déficit de autocuidado: Alimentación.
- 3. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel; Diagnóstico
enfermero: Descuido personal/ Déficit autocuidado: baño.
- 4. Moverse y mantener una postura adecuada; Diagnóstico
enfermero: Estilo de vida sedentario / Déficit de actividades
recreativas.
La planificación y el enfoque de estos grupos enfermeros estarán basados
también en la Teoría de la Autodeterminación (Deci y Ryan, 1985, 2000)
para trabajar la motivación de los pacientes hacia la AFEVS. La estructura
de estos grupos enfermeros se basará en: (a) ofrecer una breve base
teórica (25 minutos) y (b) trasladar esa base teórica a la realidad de cada
paciente y ofrecerle las herramientas y habilidades necesarias para poder
adaptarla a su vida diaria (20 minutos). Se plantea una estructura de cuatro
grupos enfermeros, realizados en dos semanas sucesivas: Grupo 1 –

1925
alimentación e higiene bucal, Grupo 2 – higiene del sueño y cuidado
personal, Grupo 3 – actividad y ejercicio físico, Grupo 4 – cesación
tabáquica.

El nivel global, por su parte, pretende un cambio integral en la cultura de la

UHD que potencie los efectos de la intervención realizada mediante los
grupos enfermeros. Así, se pretende trabajar: (a) la promoción del estilo de
vida activo y saludable por parte del equipo asistencial, (b) la adaptación de
las instalaciones de la Unidad para ayudar a los pacientes a integrar la
actividad física en su vida diaria, (c) el recordatorio de los conocimientos
adquiridos durante la intervención específica mediantes paneles
informativos, y (d) la creación de la “Hora Stop&Go”, para promocionar la
actividad física de los pacientes de forma autónoma.

Para adaptar las instalaciones al proyecto, se ha pensado en una

distribución de espacios (llamados “Rincones”) donde cada uno de ellos
potencia un aspecto u otro del proyecto. De este modo, cada rincón tiene
como objetivo recordar la información sobre una determinada característica
del proyecto (e.g., la importancia de andar) y animar a llevar a cabo cierta
actividad (e.g., circuito para poder andar dentro de la UHD). La distribución
preliminar de los distintos rincones y sus características pueden observarse
en la Figura 2 y en la Tabla 1.

1926
Figura 2. Distribución de los Rincones.

1927
Rincón Descripción

de los Juegos Espacio para que los pacientes puedan jugar a

Bolos y a la Herradura (juegos de precisión
adaptados que permiten realizar actividad física
ligera).

del Caminador Explica los beneficios del caminar y se proponen

circuitos para caminar y realizar actividad física
ligera/moderada aprovechando la totalidad de la
UHD.

de los Alimentos Potencia la dieta saludable, mediante la

presentación de la pirámide alimentaria y de una
herramienta para confeccionar el menú semanal.

del Ping-Pong Espacio para jugar a ping pong, donde se

presentan sus normas y un marcador.

de la Actividad Física Rincón enfocado a explicar los beneficios de la

actividad física. Cuenta con una herramienta para
calcular la actividad física realizada durante el día.

del Gimnasio Decoración con paneles motivadores para ayudar

a realizar actividad física de tipo
moderado/intenso. También se ofrecen planes de
ejercicio físico con distintos niveles de dificultad.

como en Casa Rincón orientado a convencer a los pacientes de

la facilidad y los beneficios de realizar actividad
física en casa. Se ofrecen también ejemplos de

1928
 ejercicios que pueden realizarse usando
elementos del hogar (e.g., toalla, silla).

STOP&GO Espacio que ofrece una visión general de proyecto

Stop&Go (motivación, objetivos, Rincones…). Va
acompañado de una pizarra blanca donde los
pacientes y los profesionales podrán escribir todo
aquello que quieran en relación al proyecto.

del Sueño Infografía que presenta las pautas a seguir para

una buena higiene del sueño.

de la Higiene Infografía que presenta las pautas a seguir para

una buena higiene corporal y bucal.

Tabla 1. Descripción de la distribución por Rincones.

1929
Con el propósito de estructurar el funcionamiento de la UHD teniendo en
cuenta el proyecto, se ha planificado un horario que incluye espacios de
tiempo para desarrollar las distintas actividades proyectadas en la
intervención (ver Figura 3). Como puede observarse, los grupos enfermeros
con los pacientes se llevarán a cabo los miércoles y los viernes (Grupo 1 –
alimentación e higiene bucal, Grupo 2 – higiene del sueño y cuidado
personal, Grupo 3 – actividad y ejercicio físico, Grupo 4 – cesación
tabáquica). Complementariamente, se propondrá diariamente a los
pacientes realizar ejercicio físico durante la Hora STOP&GO. Durante este
tiempo, el funcionamiento de la UHD estará enfocado a que los pacientes
puedan ser físicamente activos de forma autónoma (e.g., disponibilidad del
material para realizar los circuitos de ejercicio físico). Por último, los
pacientes podrán acudir a clases dirigidas de ejercicio físico con un monitor
licenciado en ciencias de la actividad física y el deporte (durante las tardes
de los días laborables), y a sesiones para aprender pautas de relajación
(los sábados por la mañana).

Figura 3. Horario planificado para el proyecto STOP&GO.

1930
Complementariamente, en el momento del alta se ofrecerá a los pacientes
un plan de cuidados donde: (a) se les recordarán los puntos básicos que
conforman un estilo de vida activo y saludable; (b) se les ofrecerán pautas
para poder seguir siendo físicamente activos en casa así como alternativas
saludables de actividades según las preferencias detectadas durante el
ingreso.

Para evaluar la intervención, se compararán los resultados con los de los

pacientes analizados en el Estudio 2 (Fase I), que actuarán como grupo
control, con el fin de analizar su eficacia para: (a) aumentar la motivación de
los pacientes para la actividad física, (b) mejorar varios indicadores de
estado psicológico y (c) aumentar los conocimientos prácticos relacionados
con el estilo de vida activo y saludable. Complementariamente, y dado que
planteamos nuestra intervención de forma dinámica y pretendemos que
pueda evolucionar con el tiempo, recogeremos la satisfacción de los
pacientes con la intervención así como posibles sugerencias de mejora. La
duración total estimada para este proyecto es de un año, aunque nuestra
intención es que la intervención quede instaurada en la dinámica de la
UHD.

DESARROLLO

El proyecto se encuentra en sus estadios iniciales: estamos realizando los

primeros grupos focales (Estudio 1) y hemos iniciado la recogida de datos
cuantitativos (Estudio 2).

1931
Asimismo, estamos trabajando en la preparación de la futura intervención y
sus componentes (diseño de los materiales para la intervención, diseño de
las instalaciones e información ofrecida al paciente en el momento del alta).
En las Figuras 4 y 5 pueden observarse dos ejemplos de los materiales
gráficos preparados para la adaptación de los Rincones Stop&Go y el de la
Higiene.

Figura 4. Material gráfico para el Rincón Stop&Go

Figura 5. Material gráfico para el Rincón de la Higiene.

1932
CONCLUSIONES

La concepción general de este proyecto es facilitar el cambio de los pacientes

ingresados hacia un estilo de vida que les ayude a parar el consumo de sustancias,
dado que un estilo de vida activo y saludable es incompatible con un estilo
relacionado con el consumo. El proyecto se espera que sea eficaz porque: (a) la
intervención será cercana a la realidad del paciente y la percibirá como más útil; y
(b) el paciente podrá aplicar los conocimientos aprendidos durante su ingreso en a
Sala y ello aumentará su confianza para seguir aplicándolos posteriormente en su
vida diaria. Teniendo en cuenta el carácter inclusivo del proyecto, el enfoque
individualizado con los pacientes permitirá aumentar su eficacia al alta.

En la Fase 1, conocer las experiencias, las motivaciones y los puntos de vista sobre
la AFEVS de los pacientes ingresados en la UHD nos está permitiendo desarrollar
un programa enfocado a la promoción de estas variables que sea más inclusivo,
más atractivo y más cercano a la realidad de esta población diana.

En la Fase 2, la participación del paciente de forma activa tanto en los grupos de

enfermería como de forma autónoma en la dinámica de la unidad, le permitirá tener
más herramientas para poder adquirir unos hábitos de vida saludables cuando
regrese a su entorno (motivación e intención para ser físicamente activo), lo cual ha
sido relacionado en estudios anteriores con un menor porcentaje de recaídas al alta.
Complementariamente, adaptar la Sala para hacerla más atractiva para potenciar la
actividad física de los pacientes, hará que los pacientes sean más activos durante el
propio ingreso en la UHD.

Finalmente, la intervención desarrollada en el proyecto Stop&Go se espera que

produzca beneficios en cuatro niveles: (1) Durante el ingreso, los pacientes seguirán
mejor el proceso terapéutico y experimentarán mayores consecuencias psicológicas
positivas; (2) En el momento del alta, los pacientes serán físicamente activos y
estarán formados y motivados para cambiar de estilo de vida; (3) El cambio de estilo
de vida servirá de estrategia de prevención y servirá de agente protector para
futuras recaídas; (4) El incremento en las estrategias de las que dispondrá el
paciente en el momento del alta disminuirá los reingresos y generará un ahorro de
recursos.

1933
BIBLIOGRAFÍA

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1935
 ¡Baja los humos! Programa de deshabituación tabáquica en personas con
trastorno mental institucionalizadas.

AUTORES: Nora Ruiz Bajo, Ainhoa Serrano Zurbitu, Estíbaliz Muñoz Rouco,
Dorleta Fernández de Luco Armentia, David Gamarra Fernández.

INTRODUCCIÓN:

El tabaco es el primer factor prevenible de morbimortalidad y causa de múltiples

(1)
patologías, como enfermedades coronarias o cáncer . Se estima que las personas
con enfermedad mental mueren entre 25 y 30 años antes que la población general
(2)
debido a enfermedades relacionadas con el tabaco .

En los últimos años se han realizado diferentes campañas de educación para la

salud enfocadas al abandono del consumo de tabaco entre la población general,
viéndose éste descendido notablemente. Sin embargo, entre las personas con
(3)
enfermedad mental, el consumo se mantiene en las mismas cifras .

Si bien es cierto que, según la bibliografía revisada, existe una mayor prevalencia y
dependencia tabáquica entre los enfermos mentales comparados con la población
general (La prevalencia es de 2 y 4 veces mayor que entre la población general;
algunos estudios hablan de que la mitad de los pacientes de la esfera psicótica
fuman más de 30 cigarrillos al día(1), el 88% de los pacientes diagnosticados de
trastornos psicóticos que están hospitalizados fuma, y el 90% de los pacientes con
(3,4,5,6,7)
trastorno psicótico crónico institucionalizados son fumadores habituales ),
históricamente el consumo de tabaco en los enfermos mentales se ha visto ignorado
y envuelto en falsas creencias y mitos(1): se emplea como automedicación, las
personas con enfermedad mental tienen nula motivación para dejar de fumar o son
incapaces para ello, si dejan de fumar se pueden descompensar…(4)

Aunque no se han encontrado muchos estudios sobre intervenciones/programas de

deshabituación tabáquica entre las personas con enfermedad mental, diferentes
centros psiquiátricos ya han puesto en marcha programas para trabajar la cesación

1936
(o por lo menos la disminución) del consumo tabáquico dentro de su cartera de
servicios. Con esto se pretende mejorar la salud de este grupo poblacional, y
prevenir las diferentes patologías relacionadas con el consumo de tabaco, siempre
desde una concepción holística, fomentando la mejora de la salud mental y física
(4,5)
.

Según diferentes estudios, la cesación del hábito tabáquico entre pacientes

psicóticos permitiría observar otras ventajas además de las ya comentadas como,
por ejemplo, disminuir la dosis de fármacos antipsicóticos de su tratamiento, ya que
fumar disminuye los niveles plasmáticos de fármacos como la clozapina, la
olanzapina y en menor grado el haloperidol (1).

Según la bibliografía revisada, se recomienda el uso de tratamiento farmacológico y

psicológico de manera combinada para la deshabituación tabáquica en personas
con enfermedad mental, un enfoque similar al que se utiliza en las intervenciones
con población general (3,4,5).

La intervención más adecuada deberá ser multidisciplinar, siendo Enfermería,

favorecedora del proceso(8). Las enfermeras tenemos la responsabilidad de
responder a las demandas de prevención y tratamiento del tabaquismo, y tenemos
un papel más que relevante en la lucha contra él: tanto por nuestra accesibilidad,
como por nuestra figura de autoridad en materia de salud, por la confianza de los
pacientes y sus familias y por favorecer la coordinación entre especialistas, tenemos
una posición privilegiada para abordar la captación, manejo y seguimiento de los
pacientes fumadores(12).

Además, está demostrada la eficacia de nuestras intervenciones para ayudar a la

deshabituación tabáquica, y tenemos las capacidades y competencias necesarias
(12)
para realizarla : Los profesionales de enfermería podemos identificar los
problemas del hábito tabáquico y tratarlos independientemente (excepto la
prescripción de ayuda farmacológica). Si bien las etiquetas diagnósticas de la
NANDA no contemplan el hábito tabáquico de forma específica como un
diagnóstico, se pueden usar las diferentes definiciones del modelo de Prochazka y
DiClemente para crear etiquetas que describan las diferentes respuestas del
fumador (por ejemplo, podemos emplear el diagnóstico enfermero “Afrontamiento

1937
inefectivo” durante la fase de precontemplación, o el diagnóstico enfermero
“Conocimientos deficientes: plan para dejar de fumar” en la fase de preparación).
Por otro lado, existen NIC y NOC específicos para trabajar la deshabituación
tabáquica (13).

Promoviendo una vida saludable, la ley 42/2010, prohíbe fumar en los centros
sanitarios. Sin embargo, en el caso de centros psiquiátricos de media y larga
estancia, se permite habilitar zonas para que las personas con enfermedad mental
puedan fumar, realizando así una excepción. De esta manera se mantiene en
dichos centros ambientes contaminados que resultan perjudiciales tanto para los
pacientes como para el personal, se dificulta además la interacción del personal
sanitario con estos pacientes, y se favorece el consumo de tabaco, tanto de forma
pasiva, como incitando a que pacientes no fumadores inicien su consumo (7).

OBJETIVOS:

Objetivo General:

1.-Empoderar a la persona con enfermedad mental para que sea agente activo de
su salud en relación al hábito tabáquico, proporcionándole información sobre los
beneficios de dejar de fumar y las consecuencias negativas de mantener el hábito, y
ofreciéndole herramientas y apoyo para poder abandonar el consumo de tabaco.

Objetivos específicos:

1.-Evitar actitudes estigmatizantes, incluyendo a las personas con trastorno mental

en programas para la deshabituación tabáquica.

2.-Mejorar el ambiente y la seguridad del entorno hospitalario mediante la creación

de unidades sin humo.

METODOLOGÍA:

Diseño: estudio cuasiexperimental piloto, longitudinal, abierto, por muestreo de

conveniencia.

Sujetos de estudio: Todas las personas ingresadas fumadoras (sin nº mínimo de

cigarros/día) ingresados en las unidades de media y larga estancia del Hospital

1938
Psiquiátrico de Araba (Osakidetza). Con estos criterios, el tamaño muestral ha sido
de 29 sujetos (N = 29).

Variables e instrumentos de medida: Se recogerán y analizarán las siguientes

variables a través de los instrumentos que citamos a continuación:

1.1.-Variable independiente: El Programa de Deshabituación Tabáquica llevado a

cabo por los equipos de enfermería con el fin de conseguir unidades de psiquiatría
libres de humo. (Se explica en profundidad en el apartado de “Desarrollo”).

1.2.-Variables dependientes:

1.2.1.-Datos sociodemograficos: Edad, sexo, diagnóstico y datos antropométricos

preintervención (peso, IMC, tensión arterial y frecuencia cardíaca) reflejados en:
“hoja de recogida de datos” [ANEXO 1]. Recogida de datos antropométricos tras 6
meses y al año de la intervención para valorar su mejoría o no tras el
abandono/descenso del tabaco).

1.2.2.-Datos clínicos relacionados con el tabaquismo:

. Intentos de abandono previos, periodo máximo de abstinencia y métodos

empleados.

. Enfermedades relacionadas: respiratorias, circulatorias, oncológicas…

. Edad de inicio del consumo de tabaco y años de fumador.

. Consumo de tabaco preintervención, consumo de tabaco al mes de la intervención,

consumo de tabaco a los 6 meses, consumo de tabaco al año.

* Tanto los datos sociodemográficos, como aquellos relacionados con el

tabaquismo, serán recogidos mediante una entrevista de enfermería y/o acceso a
las historias clínicas digitalizadas.

1.3.-Otras variables tomadas en cuenta:

1.3.1.-Test de Fagerström(9): Se trata de una escala heteroadministrada de 6 ítems

que valora la dependencia de las personas a la nicotina. Los puntos de corte son 4 y

1939
7, donde menos de 4 es una dependencia baja, entre 4 y 7 es una dependencia
moderada y más de 7 es una dependencia alta.

1.3.2.-Test de Richmond(10): Se trata de un test heteroadministrado con 4 ítems que

permite valorar el grado de motivación para dejar de fumar. El rango de puntuación
oscila entre 0 y 10, donde el ítem 1 puntúa de 0 a 1 y el resto de 0 a 3. Los puntos
de corte detectados sobre la asociación del nivel de motivación y el cese del hábito
tabáquico son de 0 a 3: nulo o bajo, de 4 a 5: dudoso, de 6 a 7: moderado (con
necesidad de ayuda), y de 8 a 10: Alto.

1.3.3.-La necesidad de apoyo con TSN (tratamiento sustitutivo nicotínico) durante la

intervención.

1.3.4.-Incidentes acontecidos, relacionados con la prohibición de fumar en las

unidades: han sido detectados en la práctica clínica por el personal, registrados por
el equipo de enfermería, y se ha actuado sobre ellos en base a la normativa de la
unidad (actuación y corrección también han sido registrados) y posteriormente han
sido reevaluados y analizados en profundidad, contrastando lo observado con la
bibliografía existente.

Análisis estadístico: Las variables dependientes tales como datos

sociodemográficos y valoraciones relacionadas al tabaquismo (test de Richmond y
test de Fagerström) han sido recogidas y analizadas mediante el Software de
procesamiento de datos Microsoft Excel (2010). El estudio entre los datos recogidos,
a priori y posteriori del programa de deshabituación tabáquica, así como entre las
dos unidades de Psiquiatría se realizó mediante el paquete estadístico SPSS v21. El
análisis de la evolución de los pacientes a través del programa de deshabituación se
realizó mediante t-student para muestras pareadas mientras que el análisis
comparativo entre las dos unidades de psiquiatría se estudió mediante t-student de
muestras independientes.

DESARROLLO

El Programa de Deshabituación Tabáquica que hemos llevado a cabo, está

compuesto de dos partes: por un lado, de intervenciones motivacionales grupales
para el abandono del tabaco y por otro, de trabajo individual con cada uno de los

1940
pacientes fumadores, con el fin de ayudarles y motivarles para abandonar el hábito
tabáquico, o de no ser posible, al menos favorecer el abandono del mismo en las
unidades del Hospital Psiquiátrico de Álava (Osakidetza), que partir de febrero
pasaron a ser unidades libres de humo.

Éste Programa ha sido llevado a cabo en dos unidades de media y larga estancia y,
siguiendo las intervenciones propuestas en la Guía de Intervención Clínica en el
consumo de tabaco en pacientes con trastorno mental de la Generalitat de
Catalunya (11), se ha dividido en las siguientes fases:

1. En primer lugar se llevó a cabo una evaluación del estado psicopatológico (los
(1)
pacientes deben estar estables para poder intervenir ) y del hábito tabáquico de
los pacientes fumadores de cada unidad. Para ello, se recogieron datos sobre la
historia de consumo de tabaco, cantidad de cigarrillos diarios y los intentos previos
de abandono. Además, se pasaron los test de Richmond y Fagerström.

2. El siguiente paso fue la intervención/consejo breve, a la par que se fue

informando a las personas fumadoras sobre las normas relacionadas con el tabaco
en la unidad y la adaptación de ésta a un espacio sin humo.

3. Una vez informados de la inherente normativa hospitalaria de prohibición de

fumar en estas unidades, se procedió a realizar intervención motivacional grupal.
Para ello se crearon 3 grupos en cada unidad (de entre 5 y 8 personas), y con cada
uno de ellos se llevaron a cabo 3 sesiones de concienciación, de 20 minutos cada
una: En la primera sesión se les proporcionó información sobre los efectos nocivos
del tabaco en su salud y los beneficios de dejar de fumar, y se abordó el estigma, y
en la segunda sesión se explicaron cuáles eran los posibles síntomas que podían
aparecer durante el período de abstinencia y que tratamientos y ayudas existen para
dejar de fumar.

4. El último paso se centró en el seguimiento individual. Tras las sesiones grupales,

se valoró, a través de una entrevista de enfermería, la fase motivacional en la que
se encontraba cada persona para dejar de fumar, encontrándonos diferentes casos:

1941
- Personas que decidieron no dejar de fumar: nos hemos planteado nuevas
sesiones de concienciación y motivación a los 3 meses de terminar con el primer
programa.

- Personas que no deseaban abandonar por completo el hábito tabáquico, pero si

estaban interesados en disminuir su consumo: Con éstos se acordó un plan para la
reducción paulatina de los cigarrillos que fumaban al día, de manera pactada y
consensuada. Se ofreció ayuda tanto psicológica como farmacológica, en caso
necesario, y apoyo motivacional durante en el programa.

- Personas que optaban y aceptaban el abandono completo del consumo de tabaco:

se les ofreció tratamiento farmacológico (Bupropión, Vareniclina o TSN) y consultas
de seguimiento para valorar las dificultades que presentaban en el proceso de dejar
de fumar y ofrecerles apoyo y orientación.

RESULTADOS

La distribución de género en la muestra de personas fumadoras de ambas

unidades de Psiquiatría muestra una mayor presencia de pacientes de sexo
masculino (Figura 1).

Figura 1. Distribución de género en programa de deshabituación tabáquica del

Hospital Psiquiátrico de Álava. A) Unidad de media estancia. B) Unidad de larga
estancia.

1942
Las variables recogidas (sociodemográficas y antropométricas) no mostraron
diferencias entre ambas unidades de hospitalización (Tabla 1). Los pacientes de
ambas unidades de hospitalización mostraron valores normales en la tensión arterial
y frecuencia cardiaca. Igualmente, en términos de valores medios de IMC, los
pacientes de ambas unidades mostraron valores normales y/o cercanos al
sobrepeso, si bien estos resultados deben considerarse con precaución debido una
alta desviación estándar como consecuencia de tener pacientes con valores
extremos. Es destacable la tendencia al mayor consumo en los pacientes de media
estancia respecto los pacientes de la unidad de larga estancia (P<0.10).

Media
Larga Estancia
Estancia

Edad 46,3 ± 10 53,00 ± 8,27

IMC 24,8 ± 5,85 25,92 ± 4,29

TAs 111 ± 12 113,92 ± 9,09

TAd 73 ± 9,7 72,17 ± 7,99

FC 80 ± 10 85 ± 18,36

Cig/día 12,66 ± 6,01 9,17 ± 4,49

Tabla 1. Datos sociodemográficos y antropomórficos de pacientes de cada unidad a

estudio del Hospital Psiquiátrico de Álava. Valores medios ± desviación estándar.

Los resultados en base al test de Richmond mostraron que los pacientes de ambas
unidades de Psiquiatría presentaban una baja motivación relacionada con la
abstinencia al consumo de tabaco (Figura 2) teniendo unos valores medios similares
(P>0,05) en la unidad de media y larga estancia en los test de 2,06 y 2,21

1943
respectivamente. Aun así, se observaron ligeras variaciones entre ambos géneros
(P>0,05), siendo destacable una mayor motivación por parte de los hombres de la
unidad de media estancia.

Figura 2. Test de Richmond durante programa de deshabituación tabáquica del

Hospital Psiquiátrico de Álava en las unidades de media y larga estancia. A)
Pacientes totales de cada unidad b) Pacientes separados por género en cada
unidad.

1944
Figura 3. Test de Fagerström durante programa de deshabituación tabáquica del
Hospital Psiquiátrico de Álava en las unidades de media y larga estancia. Diferentes
letras indican diferencias significativas entre las unidades (P<0,001).

Si bien no se observaron diferencias entre las dos unidades de hospitalización

psiquiátrica respecto a la motivación en los pacientes por dejar de fumar, los
resultados en test de Fagerström mostraron una mayor dependencia de la nicotina
en los pacientes de la unidad de media estancia (P<0.001). Los pacientes de la
unidad de larga estancia mostraron una baja dependencia a la nicotina (1,83),
mientras que los pacientes de la unidad de media estancia mostraron ser fumadores
de dependencia media (5,18) según la escala de Fagerström (figura 3).

El análisis de dispersión sugiere que el número de cigarros/día pudiera tener algún

efecto sobre la motivación y/o la dependencia a la nicotina (Figura 4). Al realizar un
análisis de regresión lineal más preciso entre el número de cigarros/día consumidos
respecto el test de Fagerström se ha mostrado una ligera tendencia donde el
aumento de cigarrillos consumidos cada día, supone una mayor dependencia a la
nicotina (Figura 5), lo cual se ajusta a la bibliografía consultada (5).

Figura 4. Gráfico de dispersión con representación del número de cigarros/día y los

test Fagerström y Richmond.

1945
 30
y = 0,62x + 8,7918
25 R² = 0,0681
Cigarrillos/dia

20

15

10

0
0 2 4 6 8 10
Test de Fagerström

Figura 5. Test de Fagerström durante programa de deshabituación tabáquica del

Hospital Psiquiátrico de Álava en las unidades de media y larga estancia.

En la unidad de larga estancia se realizó el seguimiento de los pacientes

valorándose el número de cigarrillos a priori del programa de deshabituación
tabáquica y a posteriori. Se han observado diferencias significativas (P<0.01),
disminuyendo el consumo medio de cigarrillos desde 9 cigarrillos/día antes del
programa a 4 cigarrillos/día lo cual demuestra la efectividad del programa de
deshabituación tabáquica con los beneficios que ello supone en la salud de los
pacientes.

1946
Figura 5. Consumo de cigarros/día a priori y posteriori del programa de
deshabituación tabáquica. Letras distintas indican diferencias significativas (P<0,05).

Los pacientes de ambas unidades han mostrado una baja motivación por dejar de
fumar antes de empezar el Programa de deshabituación tabáquica. Por otro lado,
los pacientes de la Unidad de media estancia tienen una tendencia a consumir más
cigarrillos al día y el test de Fagerström ha mostrado que también tienen una mayor
dependencia a la nicotina. Por otro lado, la regresión lineal entre cigarrillos/día y
dependencia al tabaco muestra una ligera correlación positiva entre ambas variables
lo que viene a confirmar que un mayor consumo de tabaco produce una mayor
(5)
dependencia a la nicotina tal y como se ha descrito previamente en la bibliografía .

Tras el programa, han abandonado por completo el consumo de tabaco 6 pacientes

(21%) y 13 pacientes han disminuido su consumo (45%). De todos ellos, solo 4
pacientes han precisado de ayuda farmacológica.

Durante el desarrollo del programa no hubo incidencias en relación al

abandono/reducción del tabaco (alteraciones conductuales, crisis de ansiedad, etc.).
Además, la conversión a espacios sin humo ha mejorado el ambiente: ahora está
menos contaminado, ha mejorado la seguridad, y ha disminuido la conflictividad
entre pacientes y pacientes-personal.

Para completar la intervención y valorar los resultados a más largo plazo, quedaría
pendiente realizar el seguimiento de los pacientes al cabo de 6 meses y 1 año y así
saber si mantienen abstinencia, si existe una disminución mayor del consumo de
tabaco, si han mejorado o no los datos antropométricos y las patologías
asociadas…

BIBLIOGRAFÍA:

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tabaquismo. Rev Patol Respir. 2013; 16(4): 138-143.

1949
CAPÍTULO 16: Enfermería de salud mental
en la infancia y adolescencia.

1950
PROPUESTA de INVESTIGACIÓN: “Efectividad de una intervención educativa
sobre hábitos de vida saludables para la detección y prevención de obesidad
administrada a niños que toman antipsicóticos de segunda generación:
Ensayo clínico controlado”

AUTORES: Paloma Atela Urquijo, Keyth Lany de Oliveira Silva, Beatriz Merayo
Sereno, Lander Madaria Marijuán.

INTRODUCCIÓN
Muchas de las enfermedades mentales graves tienen un debut en la infancia. En el
caso de la esquizofrenia, la prevalencia de inicio en la infancia (inicio de los
síntomas psicóticos antes 13 años de edad) es de aproximadamente 1 de cada 100
casos de esquizofrenia (1), la incidencia aumenta de los 12 a los 14 años. Antes de
18 años, aproximadamente el 12% -33% de las personas con esquizofrenia habrán
debutado (2).
En cuanto los trastornos bipolares, aunque no se han realizado estudios
epidemiológicos a gran escala en niños y adolescentes, la Child and Adolescent
Bipolar Foundation estima que por lo menos medio millón de niños y adolescentes
sufren actualmente la enfermedad. La gran mayoría no diagnosticados, entre otras
causas por su similitud con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDHA) (3).
Los trastornos de comportamiento perturbador (TCP) que incluyen el trastorno
disocial, el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de comportamiento
perturbador no especificado son trastornos frecuentes. Tienen una prevalencia los
dos primeros de 1%-4% y 1%-6% respectivamente en la población entre 9 y 17
años. Esta prevalencia aumenta en los niños menos inteligentes hasta llegar a un
25% en los casos de retraso mental (4).
Según la definición psiquiátrica del DSM-IV del Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDHA) la prevalencia es de entre un 5% y un 9%.
En España se estima que entre un 10% y 20% de niños y adolescentes sufren algún
tipo de trastorno mental grave (5).
Los trastornos mentales tienen un importante impacto sobre el rendimiento escolar y
el desarrollo psicosocial adecuado a cada edad. La ausencia de diagnóstico y

1951
tratamiento condiciona el futuro de los niños y adolescentes, influye negativamente
en la estabilidad familiar y supone una carga económica para toda la sociedad (6).
Estudios y revisiones recientes han demostrado que las personas que son
diagnosticados de una enfermedad mental grave, entre las que se encuentran la
esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo y la depresión mayor,
tienen un exceso de mortalidad; Siendo dos o tres veces mayor que en la población
general (7). Esta mortalidad implica un promedio de entre 13 y 30 años de
esperanza de vida perdidos para los enfermos mentales graves (8).
Este aumento de la mortalidad se debe a causas multifactoriales, muchas de ellas
vienen derivadas de factores de riesgo modificables (obesidad, fumar, sedentarismo
y dieta), el tratamiento con fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, antidepresivos,
estabilizadores del humor,…) y los propios síntomas de la enfermedad. Cuanto
antes se manifieste la enfermedad mental, peor pronóstico tendrá como norma
general (9).
Uso de antipsicóticos de segunda generación o atípicos en la infancia:
La aparición en los años 50 de los antipsicóticos de segunda generación (ASG),
también llamados atípicos, supuso una mejora terapéutica para el tratamiento de los
trastornos psicóticos y otros trastornos que afectan a la población infanto-juvenil al
presentar menores efectos secundarios asociados, fundamentalmente
extrapiramidales y discinesias tardías, y poseer un perfil más incisivo sobre la
sintomatología positiva.
En la actualidad son muchos los psiquiatras que prescriben con asiduidad estos
psicofármacos (10). Presentando un aumento de la utilización de ASG en los últimos
20 años (11) en detrimento del uso de antipsicóticos de primera generación (APG)
(12).
No es extraña su prescripción fuera de indicación autorizada para múltiples
trastornos infanto-juveniles, como son los trastornos del desarrollo, trastornos de
conducta alimentaria, retraso mental y trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, trastornos por tics, trastornos bipolares y/o trastornos obsesivos
compulsivo (13-14).
Las indicaciones aprobadas para la población infanto-juvenil de la Agencia Española
del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) son únicamente las siguientes
(27):
-Aripiprazol: Esquizofrenia, a partir de los 15 años.

1952
-Risperidona: tratamiento sintomático a corto plazo (hasta 6 semanas) de la
agresión persistente en los trastornos de la conducta en niños de 5 años de edad en
adelante y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la media o
retraso mental diagnosticado de acuerdo al criterio DSM-IV, en los que la gravedad
de la agresividad o de otros comportamientos perturbadores requieren tratamiento
farmacológico.
-Clozapina: pacientes con esquizofrenia resistentes a tratamiento y en pacientes con
esquizofrenia que presenten reacciones adversas neurológicas graves y no tratables
con otros fármacos antipsicóticos, incluyendo un antipsicótico atípico. Aprobado en
adolescentes de 16 años o mayores.
-Amisulprida: esquizofrenia. Aunque en la ficha técnica destaca que no se
recomienda el uso de amisulprida entre la pubertad y los 18 años porque la
seguridad y eficacia no ha sido establecida en este rango de edad. Está
contraindicada en niños hasta la pubertad.
Se ha observado en los últimos años un aumento de estudios sobre la eficacia de
los fármacos ASG para el tratamiento de los trastornos psicóticos, los trastornos de
conducta y los trastornos del espectro autista (15).
A pesar de ello, aumenta la preocupación sobre el incremento de la prevalencia de
prescripciones de antipsicóticos en población infanto-juvenil, ya que las evidencias
sobre su seguridad son limitadas.
Seguridad de los antipsicóticos de segunda generación y efectos adversos
cardiometabólicos-.
Tras la comercialización de los antipsicóticos de segunda generación, los efectos
secundarios motores han pasado a un segundo plano, centrándose la preocupación
de los investigadores en las reacciones adversas cardiometabólicas, como son el
aumento de peso y el desequilibrio de lípidos y glucosa, todas ellas relacionadas
con la morbilidad cardiovascular. Dichas reacciones han sido mejor estudiadas en
población adulta que en población infantil y muchos de los estudios que tenemos
sobre seguridad de estos fármacos derivan de estudios con adultos (16).
Esto supone una limitación muy importante ya que la población infantil es un grupo
especialmente vulnerable por estar en un proceso de desarrollo tanto físico como
mental, lo cual influye en la sensibilidad de los efectos secundarios derivados de los
fármacos (16).

1953
Múltiples estudios en población pediátrica han asociado la toma de ASG con
aumento de peso (17).
Consecuencias a largo plazo de la obesidad infantil:
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial y compleja que se caracteriza
por un aumento de la masa corporal grasa. Según la Organización Mundial de la
Salud, la obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del
siglo XXI. La prevalencia esta aumentado de forma alarmante.
En España la prevalencia de obesidad en población escolar (6-9,9 años) durante el
curso 2010-2011, según un estudio de Vigilancia del crecimiento ALADINO
(Alimentación, actividad física, desarrollo infantil y obesidad) era de un 19.1%,
siendo la de sobrepeso un 26,1% (18). Los niños obesos y con sobrepeso tienden a
seguir siendo obesos en la edad adulta y tienen más probabilidades de padecer a
edades más tempranas enfermedades no transmisibles como la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares. El aumento progresivo de la obesidad se relaciona
con complicaciones a largo y corto plazo como son las alteraciones del metabolismo
lipídico, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome
metabólico (SM), etc. (19-20).
El tratamiento de la obesidad infanto-juvenil según la asociación española de
pediatría se basa en tres pilares fundamentales: motivación del paciente, dieta y
ejercicio físico, ajustando la energía y los nutrientes a las necesidades reales del
niño e implicando al niño y a su entorno familiar y social.
Al ser un grupo vulnerable debido a su inmadurez cerebral, la forja de la
personalidad, enfermedad y tratamiento crónicos, deberíamos poner todos nuestros
esfuerzos en mejorar nuestras intervenciones para prevenir y detectar de forma
precoz cualquiera de estas patologías y darles un tratamiento adecuado que
garantice una buena calidad de vida (21).

OBJETIVOS:
Objetivo principal.
Evaluar la efectividad de una intervención educativa para la prevención de obesidad
y fomento de hábitos de vida saludable dirigida a niños tratados regularmente en un
Centro de Salud Mental(CSM) Infantil, que tengan entre 6 y 10 años y que tomen
antipsicóticos de segunda generación, y a sus cuidadores principales.

1954
Objetivos secundarios.
Valorar la variación de parámetros de peso, talla e Índice de Masa Corporal (IMC),
la presión arterial y valores bioquímicos en sangre de los pacientes.
Detectar el número de niños con sobrepeso y obesidad durante el estudio.
Conocer los hábitos alimentarios y actividad física de los niños al iniciar y al finalizar
el estudio.
Evaluar los cambios producidos en los hábitos de vida saludable y conocimientos de
los niños y cuidadores principales y/o tutores legales a través de un plan de
cuidados enfermero.
Medir el grado de satisfacción ante la intervención educativa por parte de los niños y
cuidadores principales.

METODOLOGÍA:
Se realizará un estudio experimental prospectivo, de 3 meses de duración, basado
en la aplicación de una intervención educativa sobre hábitos de vida saludables para
la detección y prevención de obesidad en un grupo de riesgo de niños de 6-10 años
que tomen antipsicóticos de segunda generación y sean tratados en su CSM de
infantil. Será un ensayo clínico cerrado y controlado de simple ciego.
Se creará un programa semiestructurado de 12 sesiones, de 45 minutos de
duración, en ocasiones conjunta familia paciente y en otras ocasiones por separado,
tomando como referencia los recursos materiales que proporciona el programa
PERSEO (Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio, contra
la obesidad puesto en marcha por el Ministerios de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, y Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, junto a las Consejerías de
Sanidad y Educación de seis Comunidades Autónomas) que se adaptarán a las
dinámicas grupales de este grupo concreto de riesgo y sobre soporte power-point,
junto con otras actividades relacionadas con el tratamiento actual de este grupo de
pacientes.
El grupo control seguirá con su tratamiento habitual. A los niños de los dos grupos
se le realizará las mediciones antropométricas y analíticas mencionadas (Peso,
talla, pliegues cutáneos, tensión arterial y analítica sanguínea (bioquímica general),
en los mismos tiempos: al comienzo del estudio, al de 6 sesiones de haber
comenzado el grupo, al finalizar y tres meses después de finalizar la actividad
educativa.

1955
Será un ensayo clínico aleatorio simple, es decir, serán asignados al primer grupo o
al segundo según el orden de captación de los mismos, los pares perteneciendo al
grupo control y los impares al grupo experimental.
La captación será mandando un e-mail a todos los psiquiatras infantiles que trabajen
en el CSM infantil informándoles de nuestro estudio y pidiendo su colaboración. Se
les enviará un formulario para que lo cumplimenten cuando tengan algún paciente
que cumpla con los criterios de inclusión.
Los sujetos de estudio son niños de entre 6 y 10 años que tomen antipsicóticos de
segunda generación y estén en seguimiento por algún dispositivo de salud mental
infantil de la Red de Salud Mental de Bizkaia. Derivados por psiquiatras que les
atiendan. Para esto se organizará una sesión informativa sobre el estudio en
diferentes CSM Infantiles donde se explicará el protocolo del estudio para que
realicen una selección óptima de pacientes. También serán sujetos de estudio los
cuidadores principales de los niños que se seleccionen para la investigación.
Dado que no se sabe cuál es el efecto de la intervención se realizará un estudio
piloto previo con una muestra de 100 pacientes, 50 grupo control y 50 grupo
experimental. Una vez determinado el efecto de la intervención se realizará el
cálculo del tamaño muestral considerando un error tipo alfa del 5% y tipo beta del
10%, y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ser de un 10%.
El grupo experimental se dividirá en grupos de 10 niños por edad los cuales
acudirán una vez por semana. Lo único que cambiará serán las actividades dirigidas
a los niños. Estas se adecuarán al rango de edad.
Los criterios de inclusión: tener entre 6 y 10 años, estar en tratamiento con algún
antipsicótico de segunda generación y padecer un diagnóstico de Trastornos del
espectro de la esquizofrenia (Psicosis no especificada, Psicosis breve/trastorno
esquizofreniforme, Esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo), Trastornos
afectivos:(Trastorno bipolar, Trastorno afectivo depresivo sin síntomas psicóticos,
depresión con síntomas psicóticos), Trastornos de conducta, Trastorno por tics,
Trastorno adaptativo y/o Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Será necesario que los cuidadores principales tengan un compromiso de asistencia
a la intervención de enfermería de salud mental.
Los criterios de exclusión serán: no tener consentimiento firmado del tutor o
cuidador por escrito de participación en el estudio o negativa del menor a participar
en el estudio, padecer un coeficiente intelectual bajo o un deterioro cognitivo

1956
importante, padecer alteración del lenguaje o de la comunicación que impida la
recogida de datos, niños diagnosticados de trastornos de personalidad y trastornos
generalizados del desarrollo y trastornos del espectro autista, por la dificultad de
estas patologías en el manejo de grupos y/o criterio médico que indique que no está
en condiciones para participar en el estudio.
Las variables dependientes son:
- Parámetros antropométricos y bioquímicos: No hay una definición clara de los
criterios de síndrome metabólico en niños, diferentes grupos de expertos han
propuesto diferentes criterios diagnósticos (22). Según la bibliografía científica la
definición más utilizada (23) es la de Cook y colaboradores (24), ya que intentó
unificar criterios y propusieron la definición pediátrica:
Existe Síndrome metabólico cuando se cumplen al menos tres de los siguientes
criterios:
-Obesidad: Índice masa corporal (IMC) para que serán necesarias recoger las
variables antropométricas de peso en kilogramos (kg) y talla en metros (m).Se les
pesará con una balanza clínica, en ayunas y en ropa interior y el niño deberá
permanecer de pie inmóvil en el centro de la plataforma con el peso del cuerpo
distribuido entre ambos pies.
Para la talla se utilizará un tallímetro de precisión y se tomará de pié con los talones
juntos, cuidando que el mentón se ubique recogido de manera que el borde inferior
de la cavidad orbitaria se encuentre en línea horizontal con la parte superior del
trago de la oreja.
Para saber si padece o no obesidad o sobrepeso habría que trasladar a una tabla
de percentiles (P) correspondiente a su edad y sexo.
Siendo obesos si tuviesen IMC > P95 y padecerían sobrepeso IMC> P85-95. Y
perímetro de cintura para ser factor de riesgo debería ser mayor o igual al P95.
-Niveles séricos de triglicéridos, para ser patológicos valores >1,24mmol/l.
(110mg/dl).
-Colesterol HDL <1,03mmol/l (<40mg/dl).
-Glucosa en ayunas, para ser patológico >5,6 mmol/l (>100mg/dl).
Estos tres últimos parámetros se obtendrán tras realizar una analítica en ayunas de
un tubo amarillo de bioquímica, siguiendo el procedimiento señalado para dicha
extracción, codificando las muestras para proteger la confidencialidad del paciente y
enviado todas las muestras al mismo laboratorio de Osakidetza.

1957
-Presión arterial (PA) > P90 en tablas ajustadas a sexo y edad . La medición se
realizará con un tensiómetro digital Omron®. La PA debe medirse con el niño en
decúbito dorsal, con el brazalete cubriendo dos tercios de la extensión del brazo
derecho, en ambiente tranquilo, temperatura agradable y después de reposar, al
menos 5 minutos.
Estas mediciones se realizarán al comienzo del estudio, al mes y medio de a ver
comenzado, al finalizar el grupo (3meses) y a los 6 meses de haber comenzado el
estudio. Será un procedimiento realizado por la misma enfermera especialista de
salud mental encargada de la recogida de datos.
-Hábitos alimentarios y actividad física: Se utilizará un cuestionario modificado
basado en el cuestionario “Hábitos alimentarios de la población escolar.
Cuestionario para los/as niños/as. Exploración física. Análisis de la ingesta
alimentaria” que se encuentra en la página web del programa PERSEO (29).
Realizado por los ministerios de sanidad y consumo y de educación y ciencia con la
colaboración con la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Realizada en
marzo del 2007. Evalúa hábitos alimentarios y actividad física de la población
escolar recogiendo datos de exploración física y análisis de la ingesta alimentaria.
Esta escala se administra de forma heteroaplicada en esta investigación la pasará
una enfermera especialista en salud mental.
El cuestionario constará de tres apartados el primero recogerá los datos
antropométricos donde se recogerán 9 items: sexo, edad, fecha de nacimiento,
peso, talla, IMC, circunferencia abdominal, PA sistólica y PA diastólica. El segundo
constará de 25 ítems y evaluará el número de comidas que realizó ayer, con quién
realizó esas comidas, dónde las realizó, si realizaba algún tipo de actividad mientras
realizaba la ingesta y los grupos de alimentos que consumió.
Y un tercer apartado que consta de 11 ítems que recoge datos sobre la actividad
física que se realiza durante la semana.
-Hábitos de vida saludables y conocimiento: Se realizará un plan de cuidados de
enfermería dirigido a la unidad familiar del grupo experimental. El plan de cuidados
se evaluará al empezar y acabar la intervención educativa a través de unos
resultados enfermeros para el aumento de conocimiento sobre hábitos de vida
saludables.

1958
Los diagnósticos (NANDA) que podrían estar comprometidos con sus respectivos
resultados (NOC) e intervenciones (NIC) en estos pacientes y sus cuidadores
principales y que se trabajarían en el grupo serían (26):
Diagnóstico 00001 Desequilibrio nutricional. Ingesta superior a las necesidades
metabólicas
NOC 1009 Estado nutricional. Ingestión de nutrientes:
- NIC 5246 Asesoramiento nutricional
- NIC 1160 Monitorización nutricional
NOC 1802 Conocimiento dieta:
-NIC 5614 Enseñanza dieta prescrita
NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento:
-NIC 7110 Fomentar la implicación familiar
Diagnóstico 00168 Sedentarismo
NOC 1811 Conocimiento actividad prescrita
-NIC 0200 Fomento del ejercicio
Estos resultados de enfermería tienen sus respectivos indicadores que se evalúan
según una escala tipo Likert de 5 puntos. Los indicadores que se evaluarán serán:
-NOC 1009 Estado nutricional. Ingestión de nutrientes. Indicadores: 100901
Ingestión calórica, 100903 Ingestión de grasas, 100904 Ingestión de hidratos de
carbono, 100902 Ingestión proteica y 100905 Ingestión de vitaminas.
-NOC 1802 Conocimiento dieta. Indicadores: 180201 Dieta recomendada, 180212
Comidas que deben evitarse, 180219 Líquidos que deben evitarse y 180220
Prácticas nutricionales saludables.
-NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento. Indicadores: 260907 Los
miembros de la familia animan al miembro enfermo y 260910 Colaboran con el
miembro enfermo en la determinación de los cuidados.
-NOC 1811 Conocimiento actividad prescrita. Indicadores: 181120 Beneficios de la
actividad y el ejercicio, 181110 Obstáculos para la aplicación habitual, 181104
Descripción de las precauciones de la actividad y 181107 Descripción de la
estrategia para el incremento gradual de la actividad.
-Nivel de satisfacción: Cuestionario de Satisfacción del Cliente-8 (CSQ-8) (28),
siendo su nombre original: Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8) y sus
autores: Larsen, Attkisson, Hargreaves et al. Diseñado para evaluar la satisfacción

1959
de los clientes con los servicios de salud general o con los servicios de salud
mental. Se pasará al finalizar la intervención al grupo
experimental a los cuidadores principales o tutores legales que hayan acudido al
grupo. Es un cuestionario autoaplicado de 8 ítems evaluados según una escala tipo
Likert de 4 puntos, con puntos de corte específicos para cada uno de los ítems.
Está compuesto por las siguientes categorías: calidad del servicio, tipo de servicio,
resultados y satisfacción general. Incluye tres preguntas abiertas en las que el
cliente responde acerca de qué es lo que más le ha gustado del servicio, qué es lo
que menos y qué cambiaría. El tiempo de administración: 5-8 minutos. Aunque es
un cuestionario autoaplicado, puede administrarse también en forma de entrevista
en aquellos casos en los que exista un trastorno mental grave (cuidadores
principales o tutores legales).
Corrección e interpretación: La puntuación total oscila entre 8 y 32 y se obtiene
sumando los ítems, después se calculan medidas como la media, la desviación
típica y la puntuación total para grupos de clientes que han contestado al
cuestionario.
Como variables Independientes: Programa de prevención de obesidad y fomento de
hábitos saludables en niños de entre 6 y 10 años que tomen antipsicóticos de
segunda generación.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre efectos secundarios de
antipsicóticos en población infantil y estudios de intervenciones para mejorar la
alimentación y los parámetros antropométricos en esta población de riesgo y en la
población infantil en general.
Usando descriptores: childhood, children, side effects, antipsychotics, obesity,
overweight, metabolic syndrome, clinical trial study, nursing, nurse intervention, en
las bases de datos de Cochrane Plus Spanish, Ovid, Fisterreae, Doyma y PubMed.
A todos los participantes del estudio se les realizará una entrevista donde se les
pasará el cuestionario “Hábitos alimentarios de la población escolar. Cuestionario
para los/as niños/as. Exploración física. Análisis de la ingesta alimentaria.”
También se les tomarán las medidas antropométricas y bioquímicas al inicio, al mes
y medio, a los tres meses y a los seis al finalizar el estudio.
Al grupo experimental se le evaluará la puntuación inicial del plan de cuidados por
una enfermera especialista de salud mental habituada a realizar estas valoraciones
con la clasificación de resultados enfermeros.

1960
Se realizará una intervención educativa, dirigida por dos enfermeras especialistas
en salud mental, para la cual se tendrán en cuenta las líneas generales de programa
PERSEO, llevado a cabo por el Ministerio de Sanidad.
Se realizarán dos folletos informativos uno para los cuidadores principales y otro
para los hijos, con información sobre hábitos de vida saludables y actividades para
realizar durante el grupo. Además de realizar un PowerPoint con la información más
visual y resumida específica para cada sesión.
Los objetivos de la intervención serían los siguientes:
-Adquisición de hábitos saludables y práctica de actividad física regular entre
pacientes que tomen antipsicóticos de segunda generación.
-Detectar de forma precoz la obesidad y crear un protocolo de actuación para
pacientes que toman antipsicóticos de segunda desde la infancia.
-Disminuir el riesgo de estos pacientes a padecer obesidad y síndrome metabólico.
-Dotar de recursos y conocimientos que les ayuden en su funcionamiento diario para
poder mantener unos hábitos de vida saludables.
-Aumentar su conocimiento sobre antipsicóticos y sus efectos secundarios para
mejorar la adherencia al tratamiento.
-La enfermera realizará un plan de cuidados enfermeros grupal y medirá la
efectividad de su intervención a través de una escala de resultados NOC.
Dicha intervención contará con un total de 12 sesiones, de las cuales serán
exclusivas para cuidadores principales y/o tutores legales la segunda y tercera
sesión. A continuación se realizará una pequeña descripción de cada una de las
sesiones:
Sesión 1 “Bienvenida”
Bienvenida y Reglas de grupo. Se explicará la confidencialidad del estudio.
Presentación de los miembros y de las actividades que vamos a realizar en el grupo
intentando crear un clima de confianza.
Sesión 2 “Introducción teórica breve antipsicóticos I”
Repaso de sesión anterior. Se explicará objetivos y el porqué es tan importante la
prevención de la obesidad en este grupo de riesgo. Salud mental infantil,
medicación efectos positivos y negativos. Se hablará de la importancia de la
adherencia al tratamiento. Se invitará a esta sesión a un psiquiatra de infantil, para
hablar del manejo de la medicación.
Sesión 3 “Introducción teórica breve antipsicóticos II”

1961
Repaso de la sesión anterior, dudas y preguntas. Volver a recalcar la importancia de
la adherencia al tratamiento y motivar a ser paciente activo con su salud y la de sus
hijos y cambiar los hábitos de vida para una mejor calidad de vida futura. Apuntar
esa semana alimentación consumida y ejercicio habitual.
Sesión 4 “Paciente activo”
Se recogerán los motivos para su conducta actual en referencia a alimentación y
actividad física. Además de motivaciones para el cambio y barreras.
Habrá cuatro sesiones semiestructuradas sobre alimentación siempre siendo un
grupo participativo y lo menos teórico posibles donde se puedan compartir las dudas
e inquietudes. Y otras tres sesiones sobre ejercicio físico. Nos apoyaremos en el
material didáctico redactado por PERSEO estudio de la obesidad en España
realizado por el ministerio de sanidad.
Durante estas sesiones habrá material para padres y otro adaptado para la edad de
los pacientes con distintas actividades.
ALIMENTACIÓN
Sesión 5 “Los alimentos, principales comidas y las necesidades nutricionales de los
niño y niñas”
Sesión 6 “El peso, hábitos familiares y las chucherías”
Sesión 7 “Aspectos emocionales de la alimentación.”
Sesión 8 “Recomendaciones prácticas por grupo de edad, nuevas ideas”
ACTIVIDAD FÍSICA
Sesión 9 “Actividad física: sus componentes y beneficios”
Sesión 10 “Recomendaciones de actividad física en la infancia y la adolescencia”
Sesión 11 “Factores que influyen en la actividad física durante la infancia y motivos
que conducen a realizarla”
Sesión 12 Conclusiones y despedida.
Se repasarán las sesiones realizadas hasta ahora. Se recogerán las conclusiones
sacadas por el grupo, se hará una despedida, se pasará una encuesta de
satisfacción.
Recogida de datos, consideraciones éticas y análisis de datos:
La enfermera especialista se encargará de tomar las medidas antropométricas en
cuatro momentos y pasar el cuestionario al inicio y al finalizar el estudio, así como
se encargará de realizar la analítica, de enviar las muestras codificadas al
laboratorio de referencia y de imprimir los resultados. Cada paciente que participe

1962
en el estudio tendrá un cuaderno, con las hojas de registro necesarias, además del
cuestionario de hábitos de vida del programa PERSEO modificado. A cada paciente
se le dará un número de 3 cifras, que será su código de identificación para no
recoger datos personales.
Al psiquiatra del CSM se le entregarán los consentimientos informados para que los
rellene con los tutores legales, los cuidadores principales y los niños coincidiendo
con la captación de estos para el estudio. Estos los guardará de forma segura bajo
llave.
Solo tendrá acceso a los mismos los investigadores autorizados. Este estudio se
llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y las normas de buena
práctica clínica. A los cuidadores principales se les proporcionará información sobre
el estudio verbal y escrita, además de la hoja de consentimiento informado,
siguiendo el modelo de Sergas.
Se recogerán los datos a través de una encuesta formato papel, que se guardará en
el despacho de la enfermera en un cajón bajo llave, y se volcarán los datos
codificados en una base de datos de Excel en el ordenador, a la cual solo podrá
acceder la investigadora principal y el becario responsable de mecanografiar y
cruzar los datos estadísticos.
No se recogerán nunca datos personales de los pacientes, sino que serán
registrados mediante un código de identificación.
Todo esto se hará con el fin de garantizar la confidencialidad teniendo en cuenta la
Ley orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal (LOPD).
Se tendrá en cuenta lo previsto en la Ley 41/2002 de 14 Noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
Este estudio no tendrá ningún tipo de compensación económica adicional al
personal que trabaja en este estudio, ni para los pacientes y cuidadores principales
que participen.
Antes de ser llevado a cabo será evaluado por el Comité Ético de Investigación
Clínica del País Vasco, revisando aspectos metodológicos, éticos y legales de los
protocolos, así como el balance de riesgo beneficio.
Se pondrá en conocimiento de la Dirección Médica y de Enfermería la realización
del estudio y contará con una póliza de seguro tramitada a través de la asesoría
jurídica del ente público de Osakidetza.

1963
Si la intervención al finalizar el estudio hubiese sido efectiva, al grupo control se les
realizaría dicha intervención, para no generar un problema ético.
-Análisis de datos:
Se calculará para las variables cuantitativas las medidas de tendencia central y
dispersión. Y para las variables cualitativas la frecuencia relativa, absoluta y
porcentajes. Analizaremos la relación entre dos variables cualitativas con la Chi-
cuadrado.
Para calcular la correlación de las variables cuantitativas utilizaremos la R de
Pearson. Hallaremos el tipo de distribución utilizando la prueba de Kolmogorov-
Smirnov. Y la homogeneidad de varianzas con el test de Barttlet.
En la comparación de medias para variables paramétricas se utilizará la T de
Student y para las no paramétricas la U de Mann-Whitney o el test de Wilcoxon.
Para todos los análisis se asumirá un p<0.05.
Se volcarán los datos en un programa Excel y se realizará el posterior análisis
estadístico con el programa SPSS versión 22.0.
Los resultados del ensayo se presentarán incluyendo la reducción relativa del
riesgo, la reducción absoluta del riesgo y el número necesario de pacientes a tratar
para reducir un evento.
Una limitación que podemos encontrar en la realización de éste estudio sería la
dificultad de captación y seguimiento de estos pacientes. Ya que asumir que un hijo
tiene una enfermedad mental grave es muy complicado y muchos cuidadores
principales no aceptan el diagnóstico o el tratamiento sobre todo el grupo control,
que puede abandonar su seguimiento normal (Sesgo de desgaste).
También nos podríamos encontrar con un sesgo de deseabilidad social.

VIABILIDAD DEL ESTUDIO

Si el grupo experimental disminuyese los valores antropométricos y bioquímicos,
disminuiría el riesgo de padecer enfermedades cardiometabólicas de forma
temprana. Tras la puesta en marcha del grupo se podría protocolizar la toma de
medidas antropométricas en niños al igual que existe en adultos y estandarizar una
intervención educativa para realizarla de forma sistemática a los niños que
empiecen la toma de estos psicofármacos y a sus cuidadores principales.
Se calcula que hará falta dos años para la puesta en marcha, la realización del
estudio y la obtención y divulgación de los resultados

1964
Recursos necesarios para el desarrollo de esta investigación serían:
-Personal:

estudio, que llevará a cabo la recogida de datos y ayudará en la selección de los

distintos pacientes.
ducativa.

sistematizar la información recogida.

las extracciones de sangre.

-Material Inventariable:

internet.

ricas, así como

la entrevista.
-Material fungible:
l grupo.

-Viajes y dietas: Tras la obtención de los resultados se planificará un programa de

difusión y divulgación. Se publicará el artículo en una revista de enfermería de salud
mental de alto impacto. Y se difundirán los resultados en Congresos Nacionales e
internacionales de salud mental.

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1968
 Relajación muscular progresiva de Jacobson y mindfulness como terapia
coadyuvante frente a los síntomas de ansiedad en niños con TDAH

AUTORES: Borja González González, Xandra González García, Cristina Hernández

Jiménez, Francisco Andrés Pascua, Raúl Cánovas Lorca.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del

neurodesarrollo. Fue descrito por primera vez en 1902 por Still y está oficialmente
reconocido por instituciones como la OMS, APA, AACAP y NICE.

Este es provocado por un desequilibrio entre dos neurotransmisores cerebrales: la

noradrenalina y la dopamina, que afectan directamente a las áreas del cerebro
responsables del autocontrol y de la inhibición del comportamiento inadecuado,
situadas en la parte frontal del cerebro. Existen numerosos estudios en los que se
ha demostrado que la conectividad global de cada región cerebral y su variabilidad
temporal presentan diferencias independientes en cada sujeto diagnosticado de
TDAH en comparación con los grupos controles.

Los síntomas básicos del TDAH son la falta de atención, hiperactividad e

impulsividad, estos deben desarrollarse entre los seis y doce años de edad y tiene
que persistir durante más de seis meses. Con frecuencia los niños de entre 3 y 6
años de edad pueden tener afectación de los síntomas básicos del TDAH. Existen
individuos que sufren este trastorno pero que no padecen todos los síntomas e
incluso en distintos grados de intensidad.

Una de las dificultades sobre este trastorno es la detección de los criterios

diagnósticos, ya que no existe una prueba diagnóstica concreta, se basa
principalmente en la observación clínica y la realización de cuestionarios
estandarizados por parte de los padres y educadores del niño. Estos criterios
diagnósticos están validados por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV),
(DSM-V) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (CIE-10). En la
actualidad existen guías clínicas para facilitar una valoración adecuada.

1969
Para determinar un diagnóstico de TDAH se han de tener en cuenta tanto los
síntomas como la asociación de estos. Por lo que hay que valorar al individuo desde
los diferentes ámbitos de actividad: escolar, familiar, etc.

Por otro lado para realizar un buen diagnóstico se requiere una valoración clínica y
psicosocial, la historia del neurodesarrollo y los informes necesarios en el campo
educativo por parte de profesores y psicopedagogos donde se detalle una
valoración cognitiva y comportamental.

Existen estudios que determinan la posibilidad de un sobrediagnóstico del TDH o la

falta de precisión diagnóstica y proponen mejorar el control sobre la administración
de medicamentos en estos pacientes.

En relación a lo descrito anteriormente existen tres tipos de la enfermedad:

14. Hiperactivo-impulsivo: el niño presenta principalmente hiperactividad e

impulsividad.
15. Inatento: el niño presenta principalmente déficit de atención.
16. Combinado: se presentan las tres características.

Entre el 3% y el 7% de los niños en edad escolar están afectados por el TDAH,

siendo más diagnosticados en niños que en niñas (en una relación 4:1 en la
población general). Se calcula que más del 80% de los niños continuarán
presentando problemas en la adolescencia y entre el 30-60% en la edad adulta.
Según los datos encontrados recientemente, dentro de las enfermedades de salud
mental en los niños el TDAH es la más habitual ocupando un 36,8%. La incidencia
en España es de un 5% de los niños, este porcentaje equivale a uno o dos niños por
aula.

El trastorno de ansiedad es una de las comorbilidades más frecuentes en los niños

con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, los estudios epidemiológicos
han demostrado que la relación entre estos dos trastornos es del 25- 30% y por ello
la importancia de tratar los síntomas de ansiedad.

1970
Tratamiento

Dentro de la terapia farmacológica, los piscoestiluantes son el tratamiento de

elección, la forma más común es el metilfenidato. Se ha comprobado la eficacia de
este fármaco en el 70-90% de los niños en edad escolar. Las anfetaminas son el
segundo psicoestimulante prescrito con mayor frecuencia, normalmente se emplea
en individuos que no logran responder al metilfenidato; existen tres clases
principales de anfetaminas: dexamfetamina, lisdexamfetamina y sales mixtas de
anfetamina. Estos fármacos actúan sobre la corteza cerebral estimulando la
actividad de los neurotrasmisores y así conseguir efectos beneficiosos en el
individuo.

Dentro de la terapia no farmacológica, debemos mencionar al tratamiento

psicopedagógico se ha comprobado que la modificación del comportamiento de los
padres y profesores en muchas ocasiones resulta eficaz; esto implica técnicas tales
como el ajuste del tiempo, la amplitud y la frecuencia de las consecuencias de las
acciones del niño, la reordenación de la casa y los salones de clase para facilitar la
atención, dividir las tareas en subtareas más pequeñas que se puedan realizar
dentro de la capacidad de atención del niño, y el establecimiento de horarios para
ayudar a superar los problemas de organización. Y es por esto, por lo que una
buena dedicación escolar en técnicas de aprendizaje contribuye a la capacidad de
desarrollo del niño.

Para finalizar, señalar la importancia que está ganando en los últimos años las
técnicas de relajación y meditación en el tratamiento del TDAH.

Técnicas de relajación y meditación

La práctica en la atención plena es beneficiosa en trastornos de ansiedad,

depresión, dolores crónicos, síntomas físicos relacionados con el estrés y en casos
de TDAH. Las intervenciones en la atención plena se consideran un tipo de
entrenamiento cognitivo e implican el desarrollo de estrategias que mejoran la
atención, la autorregulación afectiva, el bienestar y la calidad de vida.

Las técnicas de relajación aún se siguen estudiando sobre sus efectos positivos en
niños; según cuestionarios de satisfacción realizados a los padres y niños, estas son
beneficiosas respecto al grupo control en la reducción del estrés y de las quejas

1971
psicosomáticas.

Se han realizado estudios con respecto a la técnica de Jacobson en los que se

demuestra mejoras significativas en cuanto al comportamiento, la tensión muscular
y con ello la reducción de la hiperactividad. Se recoge de la bibliografía que los
grupos de edad para realizar estas técnicas deben ser similares y la duración de la
intervención no debe ser de larga duración.

JUSTIFICACIÓN

Considero necesario investigar sobre los posibles beneficios de la relajación y el

mindfulness en pacientes diagnosticados de TDAH con el objetivo de corroborar las
ventajas de estas técnicas para disminuir los síntomas de ansiedad comórbidos a
este trastorno del neurodesarrollo.

Dado que es una patología en la que se ha avanzado notablemente en los últimos

años tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y puesto que existe un cierto
rechazo por parte de los padres con niños TDAH hacia el tratamiento farmacológico
y hay una gran comorbilidad con otras patologías de salud mental como es el caso
del Trastorno de Ansiedad, por lo que me parece necesario estudiar en el tema para
conseguir un tratamiento integral.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

 Evaluar la efectividad de un programa de técnicas de relajación y

mindfulness con la finalidad de observar beneficios en la sintomatología
ansiosa en pacientes de entre 6 y 8 años de edad diagnosticados de
trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Objetivo secundario:

 Evaluar los cambios producidos con respecto a la atención, hiperactividad e

impulsividad en comparación con el tratamiento habitual.
METODOLOGÍA

1972
Se llevara a cabo un estudio cuantitativo con diseño cuasi-experimental de corte
prospectivo.

Trabajaremos con dos grupos: uno control y otro experimental, realizando

evaluaciones pre, intra, fin de intervención (coincidiendo con la finalización de la
intervención) y pos-intervención (transcurridos los 2 meses del fin de la
intervención).

Estrategia de búsqueda bibliográfica

La correspondiente búsqueda bibliográfica para el desarrollo del estudio fue

obtenida, utilizando las palabras claves, en las bases de datos: Cuiden, Cinahl,
Cochrane, Pubmed, Psicodoc y Ebscohost

Variables:

Variable dependiente:

 Ansiedad: valorada según el cuestionario de ansiedad infantil (CAS)

correspondiente a la franja de edad de 6-8 años. (Anexo 1)
Variables independientes:

 Edad (6-8 años).

 Sexo (masculino/ femenino).
 La duración de la intervención (2 o 4 meses).
Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

 Edad comprendida entre 6-8 años.

 Presentar el diagnóstico de TDAH, según el criterio del DSM-V y utilizando
el protocolo diagnóstico de la unidad de salud mental de la infancia y la
adolescencia (IBSMIA), siguiendo la escala validada de ADHD-Rating
Scales-IV (ADHD RS-IV) (60). (Anexo 2)
 No presentar criterios de retraso mental, ya que sería excluyente del
diagnóstico TDAH.
 No presentar problemas de rendimiento académico o dificultades en el
aprendizaje o problemas de comportamiento, ya que dificultarían el correcto

1973
 diagnóstico de TDAH, para ello se utilizará el cuestionario de capacidades y
dificultades (SDQ- Cas). (Anexo 3)
 Se deberá cumplimentar correctamente un documento de consentimiento
informado donde figure la finalidad del estudio así como la firma
correspondiente de cada paciente ( en este caso al tratarse de menores de
edad, deberá estar firmado por el representante legal autorizado). (Anexo 4)
Previo a la cumplimentación de este se entregara una hoja informativa sobre
el estudio. (Anexo 5)
 Compromiso y disposición por parte de los pacientes y/o padres/tutores
legales para la correcta realización de la intervención.
Criterios de exclusión

 Pacientes con edades comprendidas fuera del límite de los 6 a los 8 años.
 Diagnóstico de retaso mental.
 Valoración de bajo rendimiento académico o dificultad en el aprendizaje.
 Pacientes con diagnóstico previo de trastorno bipolar, trastorno del espectro
autista, síndrome de Tourette o psicosis.
 Pacientes con abuso de sustancias.
 Pacientes con enfermedades médicas como por ejemplo: alteraciones de la
tiroides, cardiopatías, enfermedades malignas,diabetes, asma, déficit de
audición o visión, epilepsia, anemia ferropénica,apnea nocturna y tics.
Instrumentos

- Ficha de recogida de datos sociodemogáficos (Anexo 6)

- Cuestionario de ansiedad infantil (CAS): está formada por 20 preguntas que se

responden de manera sencilla en la hoja de respuestas, con un tiempo aproximado
de 20-30 minutos. De fácil corrección y los baremos de la adaptación al castellano
dependen del sexo y del curso escolar.

- ADHD-Rating Scales-IV (ADHD RS-IV): en donde debe ser rellenada por padres y
maestros. Creada en 1998. Esta validada al castellano en el 2012 por Ramos-
Quiroga (60). Está formada por 18 items que corresponden a 9 de ellos a la
subescala de inatención y los otros 9 a la de hiperactividad/impulsividad. Los
baremos están relacionados con el sexo y la edad (se ajusta a la edad del estudio 6-
8 años).

1974
- Cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ-Cas): es creada en 1997 por
Goodman R; y ha sido validada al español.Consta de 25 items esta enfocado a la
población infantil y adolescente y se puede emplear en todos los géneros.Permite
valorar síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas
con los compañeros y conducta social.

DESARROLLO

En primer lugar para la realización de este estudio contaremos con la aprobación del
comité de Ética y la gerencia pertinente del IBSALUT.

Se trata de un estudio quasi-experimental, por lo que los sujetos serán asignados

aleatoriamente y también serán evaluados con los mismos instrumentos de medida
en los periodos establecidos.

El estudio tendrá una duración total de 6 meses, de los cuales el grupo al que se
realice la intervención se subdividirá aleatoriamente en dos grupos de tal manera
que en el primer subgrupo la intervención durará 2 meses y en el segundo de ellos 4
meses.

Por otro lado las evaluaciones serán al principio de la intervención ( pre-

intervención), a los 2 meses (intra-intervención), a los 4 meses (fin intervención) y
por último una post- intervención a los 6 meses, por lo que se realizarán un total de
4 intervenciones; para ello utilizaremos el cuestionario de ansiedad infantil (CAS)
para medir la variable dependiente del estudio; así como también una evaluación de
los síntomas principales del TDAH utilizando la escala ADHS-IV Rating Scales.

Fases de la intervención:

Fase 1: Selección de sujetos.

En primer lugar se subidivirá la muestra de sujetos aleatoriamente en dos grupos de

individuos, ambos siguiendo los criterios de inclusión, es decir el rango de edad
entre 6-8 años, presentar diagnóstico de TDAH, por lo que esto excluiría criterios de
retraso mental y problemas de rendimiento académico o dificultades en el

1975
aprendizaje; en donde uno de estos será el grupo control y el otro el grupo
experimental.

Se informara a los padres o tutor legal de cada sujeto elegido para asegurarnos del
compromiso necesario en la ejecución de la intervención y también la
cumplimentación del consentimiento informado por parte de estos.

Posteriormente se realizará la valoración correspondiente utilizando el cuestionario

de ansiedad infantil (CAS).

Fase 2: Intervención.

Grupo control:

Los pacientes que pertenezcan al grupo control recibirán un tratamiento habitual

estándar para esta enfermedad, que determinará en cada caso individualmente su
médico responsable. El tratamiento estándar se incluye cualquier tipo de terapia
multimodal que considere oportuno el facultativo correspondiente. Por lo que
cualquier medicamento para tratar los síntomas del TDAH puede ser aceptado; con
la salvedad de que no se podrá realizar modificaciones en el tratamiento durante el
tiempo que dure el estudio; por lo que será necesario informar previamente al
facultativo correspondiente, así como también el consentimiento oportuno en la
ejecución del estudio.

Grupo experimental:

Cada sub-grupo se subdividirá bajo criterio numérico de entre 6-8 sujetos ya que
esto permitirá la correcta ejecución de la intervención; aunque está será la misma en
ambos subgrupos.

La intervención se realizara durante un periodo de 4 meses, de los cuales

aleatoriamente la mitad de los sujetos se les llevará a cabo la intervención durante 2
meses y al resto durante los 4 totales.

La intervención se realizará durante 2 días laborables a la semana donde se

realizarán las siguientes intervenciones en cada sesión:

 Primer ejercicio: relajación muscular progresiva de Jacobson con una

duración aproximada de 5 minutos.

1976
  Segundo ejercicio: atención plena o mindfulnes con una duración de entre 5-
10 minutos.

Dentro de esta fase se llevaran a cabo dos evaluaciones utilizando los instrumentos
de medida CAS y ADHS RS-IV; en donde estas se realizaran a los 2 y 4 meses
desde el inicio de la intervención.

Ambas evaluaciones se llevarán a cabo con todos los sujetos del grupo
experimental y del grupo control.

Fase 3: Evaluación.

Se llevará a cabo una última evaluación post-intervención (a los 2 meses), es decir a

los 6 meses desde el inicio, con el objetivo de corroborar la aplicación de las
técnicas aprendidas a la vida diaria de cada sujeto; así como también observar si
hay variaciones en escala de ansiedad y valorar los síntomas principales del TDAH,
es decir, observar la eficacia del programa llevado a cabo.
Análisis de datos

Para la realización de este aspecto se necesitará la colaboración de un experto en

el análisis de datos.

Se realizará un análisis descriptivo en base a las variables del estudio,

estableciéndose frecuencias y medias en base a la edad, sexo.

Posteriormente se procederá a realizar una comparación entre las medias obtenidas

del cuestionario de ansiedad y las medias de inatención, hiperactividad,
impulsividad, rendimiento académico y comportamiento negativista desafiante de
entre las evaluaciones pre, intra y post intervención. Por otro lado, estas se
analizarán respecto a los subgrupos generados por las variables sociodemograficas
(sexo y edad).

Aspectos éticos

El estudio se presentará ante el comité de ética de las Islas Baleares.

Posteriormente se procederá a la petición de los permisos para la ejecución del
proyecto.

1977
Previa a la realización del estudio se deberá firmar el consentimiento informado en
donde se solicita la participación voluntaria en él. El investigador asegura la
confidencialidad de la información en todas las fases del estudio y deberá informar
verbalmente y aclarar las dudas necesarias a todos los participantes.

Se realizara siguiendo la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
(41/2002 del 14 de Noviembre). También cumplirá los principios éticos: respeto,
beneficencia y justicia recogidos en la Declaración de Helsinki y en el Informe
Belmont.

Por otro lado, mencionar también la Ley Orgánica 15/1999, del 12 de Diciembre
para hacer referencia a la protección de datos.

El autor de este estudio declara que no existe conflicto de intereses.

Limitaciones y fortalezas del estudio

Limitaciones y debilidades del estudio:

Una de las limitaciones de este estudio sera el sesgo referente a la edad dado que
es una franja de edad limitada ya que en este estudio se recogerá a los pacientes
comprendidos entre los 6 y 8 años de edad, ya que en este estudio se recogerá a
los pacientes comprendidos entre los 6 y 8 años de edad y la dificultad de la
enseñanza de técnicas a esta edad.

Por otro lado, trabajaremos dentro del ámbito de la sanidad pública por lo no
contaremos con la cantidad de sujetos diagnosticados dentro de la sanidad privada.

Encontraremos la dificultad del compromiso del facultativo correspondiente en

cuanto a la no modificación del tratamiento durante el periodo establecido para el
estudio.

Se calcula una estimación de pérdidas del 15%, pero no se es capaz de determinar

con exactitud, por lo que esta podría ser mayor.

Fortalezas del estudio:

1978
Se trabajará siempre en un mismo centro para facilitar la disponibilidad de los
sujetos.

La intervención consta de dos técnicas: relajación muscular progresiva de Jacobson

y mindfulness de tal forma que cada sujeto podrá obtener beneficios de ambas; así
como poder integrar en su vida cotidiana la que le resulte más fácil o beneficiosa.

Por otro lado se realizaran dos evaluaciones intra- intervención con el objetivo final
de valorar la relación entre eficacia y la duración del estudio.

CONCLUSIONES

Las técnicas de relajación y mindfulness como una terapia complementaria al

tratamiento farmacológico habitual, disminuyen los niveles de ansiedad y los
síntomas básicos de los pacientes diagnosticados de TDAH.

BIBLIOGRAFÍA

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 2010;(6).
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 Zylowska L. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents
with ADHD: A feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11(6), 737-746.

1980
 Bullying, repercusiones en la salud.

AUTORES: Rosalía Martos Basso, Pablo Tarí Tomás, Concepción Delicado

Pajares, María Montoro Ruiz y María Teresa Sanz Osorio.

INTRODUCCIÓN
El término bullying procede del inglés ‘bully’, que literalmente significa matón o
agresor, por tanto definiríamos bullying como una serie de conductas que tienen que
ver con la intimidación, el aislamiento, la amenaza o los insultos sobre una víctima o
víctimas señaladas.1
Se han distinguido diferentes tipos de bullying .2 Entre ellos tenemos:

- Maltrato físico: dirigido a dañar la integridad física de la persona. Existen dos

tipos:
a. Directo: pegar, amenazar…
b. Indirecto: Esconder, romper o robar objetos de la victima

- Maltrato verbal: Es el más habitual. Se produce con el uso de la palabra.

Pudiendo ser de dos tipos:

a. Directo: insultos, motes, burlas en la cara…

b. Indirecto: Difundir rumores, criticarlo…

- Exclusión social: Su intención es aislar a la víctima del grupo:

a. Directo: Sacarlo del juego, no dejar que participe…

b. Indirecto: Ignorarlo, hacerle el “vacío”

- Maltrato mixto: Combinación entre maltrato físico y verbal, consistiendo en

amenazar para intimidar, obligar a realizar actos, chantajear.

1981
 - Ciberbullying: agresión intencional, por parte de un grupo o un individuo,
usando formas electrónicas de contacto, repetidas veces, a una víctima que
no puede defenderse fácilmente por sí misma.

Pese a que lo consideramos una forma más de bullying, el cyberbullying manifiesta

una serie de diferencias con los tipos tradicionales de maltrato y acoso entre
escolares que merece la pena mencionar. En primer lugar, provoca una mayor
inseguridad a la víctima, ya que no existen lugares seguros donde pueda estar a
salvo, por tanto vive bajo un riesgo constante de agresión. Del mismo modo, debido
al medio por el que se realiza la agresión, ésta puede ser observada por una gran
cantidad de espectadores un número indefinido de veces, lo que hace que el daño
potencial de la agresión permanezca en el tiempo, ampliando los efectos esperados
como consecuencia de la misma. Por otra parte, existe un gran número de víctimas
que nunca conocerán a sus agresores debido al anonimato que caracteriza este tipo
de actuaciones. Mientras que el bullying ordinario se realiza fundamentalmente en el
centro educativo, el cyberbullying se puede producir fuera de él, lo que implica que
sea más difícil de detectar por parte del profesorado.3

En el acoso escolar, hay una serie de roles, definidos de la siguiente manera:

Agresor:

Suele ser una persona con un físico mayor, falta de empatía, sin sentimientos de
culpa y con deseos de poder. Son dominantes, impulsivos y reaccionan fácilmente
al conflicto.

Víctima:

Tiende a tener menor fortaleza física, pertenecer a alguna minoría étnica o social,
tener una baja autoestima o alguna característica (física o psicológica) que lo
distinga del grupo.

Espectadores:

Se trata de un grupo heterogéneo de individuos, ya que según su comportamiento

se podrían clasificar agresores o en víctimas.

Las señales de alerta que nos indican que un niño está siendo intimidado, son: 4

• Lesiones inexplicables.

1982
 • Ropa perdida o destruida, libros, electrónica…
• Somatizaciones.
• Cambios en los hábitos alimenticios.
• Dificultad para dormir o pesadillas frecuentes.
• Pérdida de interés en las tareas escolares, o no querer ir a la escuela.
• Evitar situaciones sociales.
• Disminución de la autoestima.
• Conductas autodestructivas.
• Frecuentes dolores de cabeza o dolores de estómago, sensación de mareo o
fingir una enfermedad.

• Saltarse comidas o comer de forma compulsiva. Los niños pueden regresar a

casa de la escuela con hambre porque no comían el almuerzo.

• Pérdida súbita de amigos.

• Fuga del hogar, perjudicándose a sí mismos, o hablar sobre el suicidio.

Por otra parte, las señales que nos indican que los niños han adoptado el rol de
acosadores, son:

• Involucrarse en peleas físicas o verbales.

• Tiene amigos que intimidan a otros.
• Es cada vez más agresivo.
• Tiene dinero o pertenencias nuevas sin explicación adicional.
• Culpa a otros por sus problemas.
• No acepta la responsabilidad por sus acciones.
• Es muy competitivo y se preocupa mucho por su reputación o popularidad.

Aunque tradicionalmente ha sido considerado como un problema social o educativo,

también es un problema sanitario; así se ha comprobado que las personas
implicadas en el bullying tienen más síntomas de tipo psiquiátrico y/o psicológico
que quienes no lo han padecido.5

OBJETIVOS

1983
 - Conocer la evidencia científica en relación a los casos de bullying con la
salud mental.
- Destacar los diagnósticos de enfermería más prevalentes en niños que sufren
de acoso escolar.

METODOLOGÍA
Revisión bibliográfica de la literatura acumulada a través de: Pubmed, google
academic, SciELO,… y posterior análisis de los artículos más destacados.

DESARROLLO
Se realiza una selección de cinco artículos, agrupados por la temática y
posteriormente discutidos.

Analizando las posibles figuras que participan en el acoso escolar (víctima,

acosador, doble rol), en la literatura parece existir un acuerdo en cuanto a las
consecuencias para la salud mental de todos los intervinientes 6789

En el primer artículo que vamos a discutir, titulado ‘¿Qué se sabe de bullying?’ 6

refiere, que según las investigaciones, hay efectos a corto, mediano y largo plazo en
el desarrollo emocional y social de niños y adolescentes que sufren acoso escolar.
Además, se ha constatado una relación acoso escolar con las patologías físicas,
psicosomáticas (cefaleas, enuresis, dolores abdominales, problemas para dormir…)
y de salud mental en niños, adolescentes y en la vida adulta.

Con respecto a los factores de riesgo que pueden inducir a un adolescente a ser
agresivo, se muestran: menor edad, pertenecer al género masculino, presencia de
depresión, problemas de salud mental, problema del desarrollo, conductuales… un
bajo rendimiento académico, consumo de sustancias, exposición a violencia
doméstica o abuso infantil y altos niveles de agresividad en la niñez. Por otra parte,
los factores que aumentan la posibilidad de pertenecer al rol de víctima son, ser
físicamente más débil, tener baja autoestima, autopercepción negativa, apego
inseguro madre-hijo, madres sobreprotectoras, parentalidad intrusiva o coercitiva y
abuso infantil. Además, muestra evidencia de que niños con trastornos psiquiátricos
(TDAH, trastornos depresivos, trastorno del espectro autista…) sufren mayor
hostigamiento.

1984
Por otra parte, como factores protectores contra el bullying en cualquiera de sus
roles, señalan una buena comunicación paterno-filial, estimulación académica por
parte de los padres, familia biparental, calidez materna, modelos adultos positivos y
pertenecer a grupos cooperativos.

Las investigaciones muestran que el bullying puede afectar a todos los involucrados,
no sólo a los participantes, sino también al entorno más amplio (padres, familia,
escuela y comunidad)

Siguiendo la línea de este artículo, pasamos a analizar ‘Traditional and cyberbullying

co-occurrence and its relationship to psychiatric symptoms’7 donde se vuelve a
hacer relación entre padecer acoso escolar y sufrir un trastorno psiquiátrico.

Hay una fuerte relación positiva entre ser acosado con altas puntuaciones en:
ansiedad, depresión, baja autoestima, somatización y hostilidad. Según el rol, las
alteraciones psiquiátricas relacionadas son las siguientes:

- Acosador: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, Trastorno negativista

desafiante, Trastorno del espectro autista y consumo de tóxicos.

- Víctima: Depresión, ansiedad, somatizaciones, ideación suicida.

Para aquellos que fueron acosados de manera informática, la severidad de los

síntomas psiquiátricos fue significativamente más alta. La razón por la que el
cyberbuylling tiene un efecto más destructivo es porque no tiene espacio-tiempo
acotado, y pueden ser expuestos desde cualquier lugar y a cualquier hora.

Actualmente, el cyberbullying presenta un porcentaje de incidencia menor que el

tradicional (un 15% frente a un 38%), sin embargo, la nueva presentación, tiene una
tendencia actual mayor al acoso escolar tradicional.

Centrándonos ahora en un trastorno mental en concreto, acudimos al artículo ‘Does

childhood bullying predict eating disorder symptoms? A prospective, longitudinal
analysis’8 donde se expone directamente la relación del acoso escolar con los
trastornos alimentarios.

Según la información que contiene, se da un papel protagonista al bullying con

respecto a los desórdenes alimenticios de los adolescentes.

1985
La alimentación se ve afectada por varias razones; el incremento de las
percepciones negativas por las burlas que se realizan sobre el peso o la apariencia
de una manera más directa. Pero también lo hace indirectamente, a través de sus
efectos en la autoestima general y problemas emocionales.

Los adolescentes que sufren de un doble rol (víctima y agresor), tienen una alta
prevalencia de atracones y vómitos, y aquellos que son acosados, atracones. Como
mediador aparece un incremento de los síntomas depresivos y ansiosos.

La curiosidad radica, en que el aumento del riesgo de sufrir problemas alimentarios

a través de la intimidación, no se extiende a la edad adulta como otros problemas de
salud mental comentados en los artículos anteriores.

El siguiente artículo titulado ‘El acoso escolar (bullying) y su asociación con

9
trastornos psiquiátricos en una muestra de escolares en México’ es un estudio
cuyo objetivo es el de estudiar la relación entre el tipo de psicopatología y el acoso
escolar en una muestra de niños de las escuelas públicas de la ciudad de México.

Numerosos investigadores han analizado las consecuencias del acoso para la salud
general de los individuos, las repercusiones en la salud mental, el suicidio y las
hospitalizaciones psiquiátricas.

El estatus de no-agresor o víctima, sirvió como grupo de referencia para comparar la

proporción de trastornos psiquiátricos. El grupo de agresor, frecuentemente tuvo
mayor prevalencia de personalidad antisocial, abuso de sustancias y trastornos
mixtos ansioso-depresivo. La categoría dual de víctima-agresor presentó más
ansiedad y personalidad antisocial, mientras que las víctimas tuvieron una mayor
ansiedad.

Resultados:

Los grupos con mayores niveles de psicopatología fueron el de víctima-agresor y el

agresor, que tuvieron puntuaciones más altas que el grupo de control en las escalas
de conducta, oposicionismo y TDAH (a través de la escala Lista de Síntomas del
Niño Child Behavior Checklist).

El grupo agresor tuvo además puntuaciones elevadas en la escala de ansiedad que

el grupo control.

1986
Un estudio reciente mostró que el estatus de agresor y víctima-agresor femenino a
los 8 años tiene un riesgo aumentado para un embarazo adolescente aun después
de controlar variables de riesgo de tipo familiar y psicopatología.

Estudios longitudinales muestran que el acoso permanece por muchos años y que
los roles se mantienen: un niño que es víctima a los 7 años, mostrará el mismo
estatus 8 años después.

Además, los efectos sobre la salud mental permanecen después de 10 y 15 años,

ya que 28% de víctimas agresores mantienen la psicopatología.

La presencia de acoso escolar también es un indicativo de disfunción familiar.

Según Bauer, el 97% de los casos de niños acosadores fueron víctimas de maltrato
familiar y sus madres reportaron violencia de sus parejas hacia ellas hasta en 50%
de los casos. Además, varios estudios identificar el acoso como un factor de riesgo
para el suicidio y el uso y abuso de sustancias a corto y largo plazos.

El acoso se asocia con trastornos psiquiátricos en todos los implicados, de los

cuales la mayor parte son varones. De ellos, quienes muestran características de
víctimas y agresores son los que más psicopatología presentan principalmente
trastornos externalizados como TDAH, oposicionismo y de conducta.

Para finalizar con el análisis de artículos, ‘Detección de víctimas de bullying en un

centro de Atención Primaria’, nos transporta a la esfera de la detección donde
enfermería cobra un papel fundamental.

La trascendencia de este estudio radica en que si se pregunta de manera

sistemática a los pacientes la presencia o no de acoso escolar, se podría detectar
en la consulta y dar tiempo a un abordaje más eficaz. La labor desde el personal es
realizar el diagnóstico precoz de los casos de acoso escolar, ya que el abordaje
debe ser interdisciplinar, implicándose los padres, los profesores, los trabajadores
sociales y los psicólogos.

Una dificultad encontrada fue ver qué se hacía con los casos detectados, ya que
actualmente en España no hay protocolos de abordaje del bullying. La decisión que
se tomó fue derivar los casos a servicios sociales, donde informaron que hablarían
con los institutos.

1987
Desde el papel de enfermería, los tres diagnósticos NANDA10 más prevalentes
utilizados en su abordaje y las intervenciones de enfermería que más se adecúan
son:

• Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174) r/c percepción de la

humillación.

NIC: Apoyo emocional (5270)

Actividades: Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

NIC: Potenciación de la autoestima (5400)

Actividades: Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una
situación.
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí
mismo.

• Riesgo de soledad (00054) r/c aislamiento social.

NIC: Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades: Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
Remitir a un grupo de ayuda, si se considera oportuno.

• Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c rechazos.

NIC: Aumentar los sistemas de apoyo (5440)
Actividades: Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
Remitir a un grupo de ayuda, si se considera oportuno.

CONCLUSIONES
La incidencia de los trastornos de salud mental, no sólo en los acosadores, sino en
todos los implicados en los casos de bullying, hacen que la enfermería obtenga un
papel importante, tanto en la prevención, en la detección y en el posterior abordaje
de estos casos.

1988
El acoso escolar requiere una importante atención y un abordaje temprano y eficaz
por su asociación con uso y abuso de sustancias, abandono escolar, violencia
intrafamiliar, embarazo adolescente, conducta delictiva, portación de armas,
conducta suicida y trastornos psiquiátricos como déficit de atención, conducta
oposicionista, ansiedad, problemas psicosomáticos y de conducta.

Como recomendaciones al personal sanitario para la detección se exponen los

siguientes:

- Realizar preguntas de evaluación durante los exámenes de bienestar y las

visitas de los pacientes.
- Si un niño tiene una nueva aparición inusual de fobia escolar, problemas de
atención, o afecciones psicosomáticas, considere si el acoso escolar puede
ser un factor contribuyente.
- Realice una supervisión rutinaria e intervenga con rapidez cuando los
factores de riesgo son evidentes para los niños.
- Especial atención a las poblaciones que están en mayor riesgo (lesbianas,
gays, bisexuales, trans e intersexuales [LGBTI] y jóvenes con discapacidad).
- Asociarse con las escuelas para implementar los programas integrales de
prevención del acoso escolar.
- Debe buscar cambios en el niño. Sin embargo, tenga en cuenta que no todos
los niños que son intimidados exhiben señales de advertencia.

Es enfermería la que a través de la primaria, de programas escolares… puede

detectar de manera más temprana la presencia de acoso escolar, y por lo tanto,
tener la información suficiente. La implantación de una serie de protocolos
establecidos, ayudarán a los niños que lo sufren a no padecer toda una serie de
consecuencias, que pueden condicionar sus vidas.

1989
BIBLIOGRAFIA
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Martín Redondo B, Olivares Ortiz J. Detección de víctimas de bullying en un centro
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10. Herdman. TH. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros.

Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.

1991
 Atención a niños con riesgo a padecer un trastorno mental grave.

AUTORES: Lucia Bravo Llinás, Mª Tamara Ferres Carrascosa, Mª del Carmen

Robles Valero.

INTRODUCCION
El cuidado de los pacientes con trastorno mental grave (TMG) a veces es
complicado en cuanto a la realización adecuada de actividades básicas de la vida
diaria (ABVD), y aún más cuando a su propio cuidado se le suma la responsabilidad
que supone tener hijos, por lo que no nos podemos olvidar de estos hijos que
pueden presentar problemas que pasen desapercibidos por los Servicios de Salud
Educativos y Sociales. Por ello es importante que los pacientes TMG reciban unos
cuidados básicos adecuados, prestándole atención sanitaria a la población infantil
en riesgo y una atención integral incluyendo a sus hijos

OBJETIVOS
 Prevenir posibles problemas de hijos cuyo progenitor padece un TMG
 Asegurar la atención a los hijos de pacientes TMG

METODOLOGIA Y DESARROLLO
El personal que interviene principalmente es enfermería. En cada equipo habrá una
enfermera referente que llevará el registro de todos los niños derivados, y el resto
de personal intervendrá en caso necesario de acuerdo a sus funciones. La
coordinación del programa se realizará a través de la enfermera de la USMIJ.
Para que el paciente sea incluido en el programa debe tener diagnóstico de TMG, y
una vez sea diagnosticado se le preguntara por la presencia de hijos a su cargo y se
le dará toda la información referente a dicho programa. Si este y el facultativo
aceptan la inclusión en el programa y tras firmas el consentimiento informado, será
remitido a enfermería quien será la encargada principal del seguimiento. En el caso
de no aceptar la inclusión en el programa, el facultativo deberá informar a
enfermería para que el hijo quede censado aunque no se realice ningún tipo de
actividad.

1992
Automáticamente se pacta una consulta con el progenitor donde se le abrirá una
ficha con datos del hijo (nombre completo, fecha de nacimiento, centro de salud de
referencia y nombre del colegio).
Para asegurarnos una atención a los hijos de pacientes TMG, es importante la
relación con los padres y con la enfermera de atención primaria, de donde
recogeremos toda la información sobre los programas relacionados con el estado de
salud, vacunas, nivel de cuidados percibido, asistencia a control de niño sano…,
realizando un plan conjunto si fuera necesario, para lo que se contactará con el
centro de salud referente y se podrá pactar una cita conjunta. Es importante fijar
objetivos individuales para cada niño.
También es importante la relación con el equipo de orientación escolar y tutores que
en caso de visualizar algún déficit o conductas extrañas, serán los encargados de
dar la voz de alarma, se realizaran seguimientos en los colegios donde se recogerá
información acerca de las relaciones e integración del niño con las personas de su
edad, nivel de cuidados percibido por el profesor y nivel de aprendizaje
No podemos dejar de lado a los familiares que en cualquier momento pueden asistir
al ESMC y dar conocimiento de los problemas que hayan podido detectar en el
entorno del pequeño, debido a las dificultades de los progenitores.
En caso que el personal que atiende al niño crea necesario un seguimiento más
estrecho debido a déficit en los cuidados, problemas sociales y/o sospecha de
psicopatología podrá derivarse a la USMIJ. En el caso de realizarse esta derivación,
será la USMIJ la encargada de realizar los seguimientos hasta que se acuerde dar
el alta, y en este momento volverá a ser incluido en el programa.

RESULTADOS
En USMC-Costa durante el año 2016 se detectaron 45 pacientes TMG con un
total de 65 hijos. De todos ellos, un fueron 15 pacientes quiénes rechazaron entrar
en el programa por decisión propia, otros 15 fueron dados de alta por ser mayor de
16 años y los 35 restantes fueron incluidos en el programa.

Es importante el censo de estos pacientes como de sus hijos, para así poder
detectar de una forma temprana el posible déficit que pueda existir, evitando
complicaciones que pueden influir de manera directa en el desarrollo normal del
niño en el futuro.

1993
BIBLIOGRAFIA
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padres con trastorno mental grave a través de un programa de apoyo y seguimiento.
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Jiménez-Rodríguez, J.M. (2015). Sistema de dependencia y apoyo familiar en
pacientes con trastorno mental grave en la provincia de Córdoba: Un enfoque desde
el trabajo social sanitario. Trabajo Social Hoy, 75, 7-16. doi
10.12960/TSH.2015.0007.
Mera Domínguez, Silvia; García Suárez, Dolores Cristina; Díaz Domínguez,María
Isabel. Efectividad de la intervención domiciliaria de la EnfermeraEspecialista en
Salud Mental en pacientes con Trastorno Mental Grave.Biblioteca Lascasas, 2011;
7(3). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0615.php

1994
Caso clínico de paciente con trastorno de evitación y/o restrición de la ingesta
de alimentación (ARFID) en hospitalización parcial Sant Joan de Déu.

AUTORES: Núria González Moya, Ada Hernández Campos, Lola Domene López,
Ángeles López Ponce.

INTRODUCCIÓN

Como Hospital de referencia en pediatría y especialmente en nuestra unidad de

TCA, hemos observado un aumento de los pacientes con ARFID, siendo
actualmente un 10% de las altas totales de Hospitalización Parcial, ocupando más
plazas de las inicialmente destinadas. Nos ha parecido interesante compartir este
caso clínico dada su complejidad y el trabajo interdisciplinar que realizamos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Niña de 9 años que viene derivada de Consultas Externas de Psiquiatría y el

Servicio de Gastroenterología de nuestro Hospital por presentar estancamiento
pondo-estatura de tres años de evolución, debido a una restricción causada por
elevada ansiedad producida por unos dibujos animados en los que se recreaba un
episodio de atragantamiento. Como antecedentes de interés destacar que le
practicaron una Amidalegtomia a los 7 años que le produjo una fobia a la deglución
repercutiendo en su restricción alimentaria. También destacar que presentaba
cervicalgia con contractura muscular del trapecio, se le realizó una RNM para
diagnóstico que salió sin alteraciones, concluyendo que realizaba contracturas
musculares debido a la ansiedad.

En su alimentación habitual no incluía verduras, pescado ni lácteos, las cantidades

eran escasas y empleaba mucho tiempo en las ingestas; complementando las
ingestas con un suplemento nutricional (Fortini) pautado por el Servicio de
Gastroenterología.

OBJETIVOS

Objetivo General: Trabajar estímulos aversivos y normalizar hábitos saludables.

1995
Objetivos específicos:

- Trabajar los alimentos que son fuente de dificultad (desensibilización

sistemática).
- Introducir progresivamente una alimentación variada y saludable.
- Normalizar tiempo de las ingestas.
- Alcanzar el peso saludable.
- Normalizar el desarrollo ponderal.
- Mejorar las relaciones psicosociales.

Objetivo General: Reducir el grado de ansiedad y temor que genera la

desensibilización sistemática y generalización en domicilio.

Objetivos específicos:

- Producir cambios cognitivos para facilitar el afrontamiento.

- Reforzar la conducta de afrontamiento.
Objetivo general: Empoderar a las familias

Objetivos específicos:

- Mejorar el manejo conductual en el domicilio.

- Lograr la generalización.

METODOLOGIA Y METODO

- Jerarquía de estímulos, realizamos con la paciente una lista de alimentos

generadores de ansiedad, que se organizan y gradúan en función de la
intensidad de menor a mayor aversión (“Me gusta”, “Me gusta poco”, “No me
gusta nada” o “No he probado todavía” a la vez que se cuantifica los ítems en
función del grado de ansiedad del 0 al 10.
- Técnicas distractoras (Ciber Aula, juego de supermercado) y juegos
interactivos en ordenador para trabajar la pirámide alimentaria, la importancia
de los diferentes grupos alimentarios y sus funciones en el organismo,
adaptados a la edad de la paciente.
- Técnicas de relajación previas a la ingesta en Hospital de Día, adaptada a la
edad de la paciente (respiración “oler flor/soplar vela”).

1996
 - Tres sesiones de EMDR(Desensibilización y Reprocesamiento por los
Movimientos Oculares) realizado por la Psicóloga de la unidad para abordar
la ansiedad producida por un dibujos animados en los que se recrea un
episodio de atragantamiento.
- Tratamiento farmacológico con Tranxilium pediátrico pautado por la
Psiquiatra de la unidad para abordar la ansiedad anticipatoria a las ingestas
principales.
- Desensibilización sistemática, afrontamiento progresivo de los alimentos
fuente de dificultad.
- Registro alimentario, que trabajamos conjuntamente con la familia.
- Talleres para reforzar pautas alimentarias y hábitos en el domicilio con la
familia, con la ayuda de la economía de fichas.
- Generalización progresiva en el domicilio.
- Vinculación a la escuela y actividades extraescolares trabajado con la
Educadora Social de la unidad
- Seguimiento por el Servicio de Nutrición de nuestro hospital, pauta de
suplementos alimentarios y valoración de la recuperación ponderal.

RESULTADOS (DESARROLLO)

- Tras ingreso en HP, después de 3 meses, la paciente normalizó las ingestas,

disminuyó los suplementos, alcanzó su peso por talla, creció 3cm y no precisaba
Tranxilium pediátrico previo a las ingestas.
- Durante la intervención se consiguieron los objetivos propuestos por el equipo
- Mejoró su estado de ánimo general y el interés por la comida
- Pudo asistir al comedor escolar y salidas extraescolares con iguales
- Se le dio el alta de nuestro dispositivo y se derivó a Consultas Externas, hasta
fecha de hoy manteniendo resultados favorables y sin recidivas.

CONCLUSIONES

- La niña es capaz de normalizar la alimentación sin ansiedad y miedo a

atragantarse, en tiempo adecuado.
- Presenta los beneficios físicos y psicosociales que comporta una
alimentación saludable y equilibrada.

1997
 - Mejoran las relaciones familiares y sociales.

BIBLIOGRAFIA

- Serrano-Troncoso, E., Cañas, L., Carbonell, X., Carulla, M., Palma, C., Matalí, J.,
& Dolz, M. Diagnostic Distribution of eating disorders: Comparison between
DSMIV-TR and DSM-5. Actas Españolas de Psiquiatria. 2017; 45(1), 32.
- Fisher, M. M., Rosen, D. S., Ornstein, R. M., Mammel, K. A., Katzman, D. K.,
Rome, E. S. et al. Characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in
children and adolescents: a “new disorder” in DSM-5. Journal of Adolescent
Health. 2014; 55(1), 49-52.
- Bryant‐Waugh, R. Avoidant restrictive food intake disorder: An illustrative case
example. International Journal of Eating Disorders. 2013; 46(5), 420-423.

1998
 Programas de promoción de la salud mental infantil y rol de enfermería.

AUTORES: María Rodríguez Martínez, Noel García Mezcua, Silvia Rosillo San Juan

INTRODUCCIÓN

Antiguamente se consideraba la salud como la ausencia de enfermedad

entendiéndose como aceptable que quien poseía salud no estaba enfermo; es en
1946 cuando la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) (1) acepta un nuevo
concepto: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
meramente la ausencia de enfermedad´´ introduciendo varias áreas al término de
salud, la física, la social y la mental, sin embargo, era una definición utópica, ya que
incluía el concepto ``completo bienestar´´siendo este muy poco alcanzable en la
realidad. Es en 1975 cuando la OMS acepta un nuevo término para definir la salud
que continúa en vigor actualmente: “La salud es un estado de bienestar físico,
mental y social y la capacidad de funcionamiento y no meramente la ausencia de
enfermedad o incapacidad´´por lo tanto la salud se entendería como un continuo de
salud física, salud mental y salud social y la interacción entre ellas. En este trabajo
nos centraremos en la salud mental, teniendo en cuenta que los tres conceptos
actúan como un todo que es difícil separar.

Según María Teresa Luch (2) es difícil establecer límites claros entre la salud y la
enfermedad mental y generalmente se definen como polos opuestos de un continuo,
en el que no existe una línea divisoria tajante. La mayoría de personas se sitúan
entre ambos polos; espacio en el que existen múltiples combinaciones de carácter
cualitativo y cuantitativo (más o menos salud o más o menos enfermedad), por lo
que es difícil establecer cual es el concepto más completo de salud mental. Se
puede describir desde tres perspectivas:

- La salud mental desde una perspectiva positiva

Aquí se concibe la salud mental como el estado de funcionamiento óptimo de la

persona y, por tanto, defiende que hay que promover las cualidades del ser humano
y facilitar su máximo desarrollo potencial. (3)

1999
Así en la Guía de actividades preventivas y promoción de la salud en la infancia y la
adolescencia de Extremadura (4) nos encontramos con la siguiente definición de
salud mental: “un estado de bienestar por medio del cual los individuos reconocen
sus habilidades, pueden enfrentarse a las exigencias normales de la vida, trabajar
de forma productiva y fructífera, y son capaces de contribuir a sus comunidades´´.

- La salud mental desde una perspectiva de normalidad

La definición del término salud mental desde esta perspectiva implica aceptar un
paralelismo entre normal y sano y, lógicamente, establecer criterios que den
contenido a la palabra normalidad. Luch (2), define varias concepciones de
normalidad, en este trabajo describiremos la normalidad como promedio:

Se define en función de dos criterios: según el criterio estadístico lo normal (lo sano)
es lo más frecuente; la salud mental es aquella forma de ser, estar y sentir de la
mayoría de las personas. Según el criterio sociocultural implica que lo normal viene
determinado por las pautas sociales; el comportamiento sano es el que se ajuste a
los cánones establecidos en el contexto sociocultural y depende, por tanto, del
momento y del lugar.

- La salud mental desde una perspectiva de múltiples criterios

El objetivo central de esta perspectiva es el de intentar definir la salud mental a

partir de múltiples criterios operativos y, a ser posible, para grupos de poblaciones
concretas en contextos definidos. Sin embargo, las definiciones multicriteriales
resultan menos operativas y concretas de lo que sus presupuestos teóricos
pretenden ya que tienen términos abstractos y difíciles de operativizar como
autonomía, adaptación o independencia. Este concepto de salud mental lo recoge la
Guía de Extremadura (4) incluyendo en su definición bienestar subjetivo, autonomía,
competencia y reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y
emocionalmente.

Si nos fijamos la definición aceptada por la OMS toma una perspectiva de múltiples
criterios, aportando el término abstracto de bienestar: “La salud mental se define
como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de

2000
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad´´.(5)

Tras la revisión de los distintos conceptos, vemos que el término de salud mental es
un término muy subjetivo, que depende de donde y en que momento lo apliquemos
puede tener significados muy distintos, sin embargo, el término de salud mental que
apuesta por la promoción de la salud es el de salud mental desde una perspectiva
positiva (2) ya que promueve las cualidades del ser humano y facilita su máximo
desarrollo, por lo tanto será el que utilicemos como referencia a lo largo de este
trabajo.

En el ámbito de la infancia y la adolescencia el término de salud mental equivale al

concepto usado en los adultos sin olvidar que son etapas del desarrollo humano que
requieren, por su complejidad, especificidad, necesidades del entorno y por su
vulnerabilidad a los cambios sociales, un tratamiento diferente al de las personas
adultas. Considerar la unidad bio-psico-social que implica el niño o adolescente, su
familia y su entorno como objeto de trabajo, como un todo, y no como aspectos
aislados y parciales, va a definir en gran medida la calidad en el proceso de
atención. Por lo tanto, se trataría de un término proactivo (poner, dar, enseñar) que
se aleja de simples enfoques reduccionistas (quitar, reducir, eliminar
sintomatología). Se propondrían acciones a desarrollar desde la primera infancia y
que han de educarse desde la familia, la escuela y la comunidad para favorecer el
bienestar infantil; nos aproximaríamos a estrategias de intervención basadas en el
aprendizaje de habilidades y competencias, que cualquiera puede aprender si
damos las oportunidades para ello. Se trataría de un aprendizaje recíproco, tanto de
los padres y resto de la comunidad para dirigir su tarea educativa y de promoción de
la salud, como de los menores, enseñándoles modos para afrontar con éxito los
estresores vitales con los que tienen que convivir y donde sean capaces de
promover un estilo de vida saludable. (6)

Varios autores coinciden (4,7) en que es en la infancia y la adolescencia cuando la

personalidad esta en su punto máximo de maleabilidad, y por tanto es el momento
más adecuado de promoción de la salud mental, para evitar problemas de salud
mental en edades posteriores y potenciando sus capacidades y mejorando así su
calidad de vida. Esto se refleja también en el libro verde (8):

2001
“La salud mental está muy determinada por los primeros años de vida, de ahí que su
promoción en la infancia y la adolescencia sea una inversión de futuro. Los hijos
pueden desarrollarse mejor si existen medios para que los padres aprendan a ser
padres. Un enfoque holístico de la escuela puede incrementar las competencias
sociales, mejorar la resiliencia y reducir el acoso psicológico, la ansiedad y la
depresión...”.

Si nos fijamos en datos estadísticos, aproximadamente el 20% de los niños a nivel

mundial (independientemente de la cultura o región) presentan trastornos mentales.
La mitad de los trastornos mentales aparecen por primera vez antes de los 14 años
y mas del 70% de todos los trastornos mentales comienzan antes de los 18 años.
Se estima que una quinta parte de los adolescentes menores de 18 años padece
algún problema de desarrollo emocional o de conducta. Los problemas de la salud
mental pueden interferir con el pensamiento, el estudio y las relaciones sociales. Los
problemas no resueltos de identidad, ira o depresión pueden llevar a la violencia o
incluso el suicidio. En el mundo, se estiman en 90.000 los adolescentes que se
quitan la vida cada año (9). Hasta hace poco tiempo, se negaba que los niños
sufrieran trastornos mentales, o se minimizaba su importancia. Actualmente se
cuenta con suficientes evidencias que demuestran la existencia de relación y
continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta.(5)

Considerando la infancia y la adolescencia como punto clave de intervención para

modificar conductas que propician a los problemas de salud y potenciar la
educación emocional, promoviendo que los niños adquieran herramientas para
superar los obstáculos de la vida y pueden mejorar su calidad de vida, la promoción
de la salud mental no debiera ser algo que pasase desapercibido en el ámbito de la
salud. Es por ello que vemos necesaria la realización de una revisión bibliográfica
sobre los programas de promoción de la salud mental infantil que se estan llevando
a cabo y qué papel tiene la enfermería en ellos.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión de la literatura en las bases de datos PubMed y

Chochrane Plus y Cuiden así como en la Asociación Española de Neuropsiquiatría

2002
(AEN). También se ha realizado una búsqueda en Google Académico y se han
obtenido trabajos adicionales a través de las referencias bibliográficas de los
artículos seleccionados.

Los términos de la búsqueda, según los descriptores Tesauro MesH fueron:

- Promotion, health
- Mental Health
- Children

Como términos de lenguaje libre se utilizaron:

- Factores determinantes de salud

- Infancia
- Programas

Se realizaron combinaciones con el operador booleano ``AND´´ con las siguientes

palabras:

- Promotion, health
- Mental Health
- Children

Los criterios de inclusión fueron:

- Fecha de publicación: 2011 hasta 2017

- Idioma: Español/Inglés
- Muestra de niños comprendida en edades de 5-15 años.
- Ensayo clínico
- Texto completo gratuito

Los criterios de exclusión fueron:

- No tratar el tema seleccionado

De los artículos encontrados (Tabla I) cumplían los criterios de inclusión diecisiete y

los temas temas tratados eran:

2003
 - Programas de promoción /prevención de salud mental en niños, padres y
profesores
- La figura de la enfermera y la salud mental en el colegio

Base de datos
Artículos seleccionados

PubMed 7

Google Académico 3

AEN 1

Totales 11

Tabla I. Estrategia de búsqueda

ANÁLISIS DE RESULTADOS

En los resultados encontrados (Tabla II,III ) cabe destacar el incremento de estudios

relacionados con el tema a partir del año 2014. La mayoría de programas que se
están llevando a cabo son de promoción y prevención conjuntamente, sólo dos de
ellos se centran en la promoción exclusivamente. Los autores difieren mucho de
unos estudios a otros, al igual que los países de realización. Se puede destacar
Suecia, Estados Unidos y Reino Unido.

2004
En cuanto al tipo de estudios seleccionados, destacan los estudios cuantitativos
frente a los cualitativos.

PAÍS Y AÑO
TIPO DE TAMAÑO DE
AUTOR/ES DE TEMÁTICA
ESTUDIO LA MUESTRA
PUBLICACIÓN

Ensayo
Niloofar ``Positive Actión´´
clínico: 1.170
Bavarian et Estados programa de salud
Estudio de estudiantes de
al. Unidos, 2016 física y salud
cohortes 8-14 años
(10) mental
cuantitativo
Ensayo ``SEYLE´´Programa
Kahn, Jean- clínico: 1007 de prevención del
Pierre et al. Estudio de Francia, 2015 estudiantes de suicidio formado
(11) cohortes 15 años por la Unión
cuantitativo Europea
Cerni Edita,
Zadro ``For a life with-out
Ensayo
Kristina, violence´´programa
clínico: 630
Mujanovic de prevención del
Estudio de Bosnia,2014 estudiantes de
Olivera, bullying y
cohortes 10- 11 años
Zalihic promoción de la
cuantitativo
Amra salud mental
(12)
Ensayo
``Teacher training
Huang clínico:
implementation
Keng-Yen Estudio de 80-100
Uganda, 2014 model´´Adaptación
et al. cohortes profesores
del programa
(13) cuantitativo
``ParentCorps´´

2005
Ulfsdotter
Programa de
Malin, Ensayo
promoción de la
Enebrink clínico: 621 padres
salud mental infantil
Pia, Estudio de Suecia, 2014 con hijos de 3-
a través de
Lindberg cohortes 12 años
intervención sobre
Lene cuantitativo
los padres
(14)
Puolakka
Kristiinaa,
Konu Anne, Estudio Perspectiva de
446
Kiikkala descriptivo niños y familiares
Finlandia, 2014 estudiantes de
Irma, cuantitativo/ sobre la promoción
12-16 años
Paavilainen cualitativo de la salud mental
Eija
(15)
Sherr
Lorraine,
Solheim
Skar Ane-
Marthe, Ensayo `ÌCDP´´ programa
220
Clucas clínico: Noruega , de promoción de la
padres/madres
Claudine, Estudio de Reino Unido, salud mental en
o tutores de
Tetzchner cohortes 2014 niños a través de
niños
Stephen cuantitativo los padres
von,
Hundeide
karsten
(16)
Ensayo Programa de salud
Salari
clínico: 7600 niños mental con tres
Raziye et
Estudio de Suecia, 2013 Padres grupos: ``Positive
al.
cohortes Profesores Parenting
(17)
cuantitativo Program´´,

2006
 ``Universal Plus
arm´´y ``Service as
usual arm´´

``The Incredible
Years Teacher
classroom
Ensayo 268 niños de
Ford management´´
Clínico: 4-7 años
Tamsin et Reino programa de
Estudio de 120
al. Unido,2012 prevención/
cohortes profesores
(18) promoción de la
cuantitativo Padres
salud mental en el
colegio

Tabla II. Estudios seleccionados. Programas de promoción de la salud mental y

prevención. Elaboración propia

PAÍS Y LUGAR
TIPO DE TAMAÑO DE
AUTOR/ES DE TEMÁTICA
ESTUDIO LA MUESTRA
PUBLICACIÓN
Banfield
Evaluar la
Michelle, Cuatro
efectividad de
McGom Enfermeras
Estudio la enfermera
Kelly, Australia, 2015 17 profesores
descriptivo de salud
Sargent 290 alumnos
mental en el
Ginny
colegio
(19)
Accesibilidad
en el ámbito
Kim Rachek
de la salud
E Estudio Estados 6 enfermeras
mental de las
Et al. descriptivo Unidos, 2015 25 alumnos
enfermeras
(20)
del colegio a
los alumnos

2007
Tabla III. Artículos seleccionados. La figura de la enfermera escolar. Elaboración
propia

Los temas tratados que constituyen las categorías de esta revisión se centran en:

1º) Programas de promoción /prevención de salud mental en niños, padres y

profesores
2º) La figura de la enfermera de salud mental en el colegio

1º) Programas de promoción /prevención de salud mental en niños, padres y

profesores

Un estudio longitudinal de cohortes llevado a cabo en Chicago (10) por el Servicio

de Salud y Asuntos Sociales obtuvo una muestra total de 1.170 alumnos de 18
colegios de edades comprendidas entre ocho y catorce años, llevó a cabo una
intervención de promoción durante 6 años en la cohorte y se estableció un grupo
control de las mismas características en el cuál no se llevo a cabo ninguna
intervención de promoción. Los profesores eran los encargados de llevar a cabo
estas intervenciones consistentes en clases de 20-15 minutos, de dos a cuatro
veces por semana dependiendo del curso al que fuese dirigido. Las intervenciones
trataban temas como el autoconcepto, hábitos de vida saludables y educación
socio-emocional. Para la medición de los resultados del programa se basaron en
los siguientes indicadores adaptados a la edad: ``Comer sano y ejercicio´´, ``no
comer sano´´, ``higiene personal´´, ``higiene del sueño´´, IMC. Para valorar el
desarrollo socio-emocional tras la intervención, se utilizó la escala``Social-Emotional
and Character Development Scale´´ (21) la cuál se compone de 18 temas, por
ejemplo para evaluar el autocontrol la fase sería ``Mantengo la calma cuando tengo
una discusión con otros niños´´ los estudiantes indican con qué regularidad lo llevan
a cabo ( 1= Ninguna vez, 4= Siempre). Todos los ítems son ligeramente mejores en
el grupo de cohortes que en el grupo control, menos en la higiene del sueños que no
se produce ningún cambio significativo. Aunque la magnitud de los efectos fue
modesta, el estudio demuestra cómo la educación socio-emocional puede mejorar
los hábitos de vida saludable, aunque no se incida directamente sobre éstos.

Por su parte Jean-Pierre Kahn et al. (11) llevaron a cabo la estrategia de prevención
y promoción “Saving and Empowering Young Lives in Europe” (SEYLE), este

2008
programa fue fundado por la Unión Europea con el objetivo de reducir el número de
suicidios en adolescentes, actualmente se esta llevando a cabo en once países. El
estudio seleccionado abarcó una muestra de 1007 estudiantes de 15 años de edad
de diferentes colegios de Francia. El programa realizó varios cuestionarios ( ej. Beck
Depression Inventory II, Zung Self-Assessment Anxiety Scale) a todos los alumnos
de la cohorte para valorar varios aspectos de la salud mental y estilos de vidas de
los adolescentes. Tras realizar estos cuestionarios se analizaba cuál eran los
alumnos sin y con conductas de riesgo y los alumnos en emergencia. La
intervención era llevada a cabo por psicólogos y psiquiatras, en los casos de
emergencia lo antes posible y en los casos de riesgo en los tres días siguientes. Los
principales problemas que hicieron que los alumnos necesitasen tratamiento fueron:
eventos negativos en sus vidas, relaciones sociales pobres y ansiedad.

Un estudio similar fue llevado a cabo en Mostar (12) , Bosnia, por Psiquiatras
comunitarios, enfermeras y alumnos de medicina de 6º año, el objetivo del programa
era reducir la incidencia de violencia en los colegios. Para ello realizaron
cuestionarios acerca de la violencia sufrida en el colegio o en sus casas y se
realizaron intervenciones de promoción de la salud mental durante un mes. El
estudio concluye que la efectividad de la intervención fue mayor en los grupos de
niños más jóvenes.

Estos tres estudios (10, 11,12) son los que se llevan a cabo únicamente en la
población infantil, a partir de ahora, los estudios encontrados intervienen en padres,
profesores y niños conjuntamente.

En el caso de un programa llevado a cabo en Uganda, ``Teacher training

implementation model´´ (13), un total de 80 profesores fueron instruidos para llevar a
cabo el estudio ya que en este país los trabajadores de salud mental son
excesivamente escasos (0.08 Psiquiatras, 0.01 Psicólogos y 0.78 enfermeras por
100.000 habitantes). Este ensayo clínico, realiza un adaptación del programa
americano ``ParentCorps´´ a un país con bajos recursos económicos, para ello, 3
profesionales de la salud mental fueron a Estados Unidos durante 10 días y se les
dotó de todo el material y conocimiento necesario para poder formar al resto de
profesionales y profesores y así poder llevar a cabo el programa de la manera más
efectiva posible. Un total de 10 profesionales de la salud, entre ellos enfermeras,

2009
fueron instruidos para poder liderar el programa y así actuar como transmisores del
conocimiento de manera que se estimó tener un impacto en un total de 3200 niños.
El programa se inició en 2013, se realizó formación de formadores durante seis
meses y empezó a aplicarse en las escuelas a partir de Enero del 2014, el programa
tendría una duración de diez meses, pero aún no hay datos publicados de los
resultados del programa.

``ParentCorps´´es un programa con tres núcleos de actuación: ``Professional

Development´´en el cuál se incrementan el conocimiento, la motivación y la
capacidad de los profesores para poder llevar a cabo promoción y prevención en
salud mental haciendo hincapié en la importancia de una buena relación entre
alumno-profesor, profesor-familia y ambiente escolar favorable. ``Program for
Parents´´ consiste en catorce sesiones de dos horas en las cuáles se promueve el
conocimiento, la capacidad y la motivación del cuidado de los niños destacando la
importancia de establecer buenas relaciones padres-hijo. Y la tercera y última
parte ``Program for Students´´ esta es llevada a cabo por los profesores que han
recibido la formación ```Professional Development´´ el objetivo es aumentar el
conocimiento, la motivación y la capacidad de utilizar habilidades socio-
emocionales y regulación del comportamiento. Este programa actúa sobre
algunos de los determinantes de salud mental de la población infantil, es una
estrategia que se esta llevando a cabo en varias comunidades desfavorecidas de
Nueva York, y tiene una alta eficiencia en todas las poblaciones, profesores, padres
y niños (22,23).

En Suecia se han llevado a cabo varios estudios en los últimos años (14,17) sobre
la prevención y promoción de la salud mental infantil a través de intervenciones en
los padres. Un primer estudio de cohorte (14) llevado a cabo en Estocolmo por
personal sanitario, aunque no incluye enfermería, prueba la efectividad de un
programa denominado ``All Children in Focus´´ cuyo objetivo es promover la salud
mental de los padres e influir así en la salud mental de sus hijos. La duración del
programa es de cuatro sesiones de 2.5 horas para padres con hijos de 3-12 años.
Para evaluar la efectividad se pasaron una serie de cuestionarios antes e
inmediatamente después de la intervención, pasados seis meses de la intervención
se volvió a evaluar la eficacia del programa. Este programa toma como
determinante de salud la relación entre padres e hijos; cómo los niños aprenden

2010
de sus padres y cómo los comportamientos que los padres muestran hacia
sus hijos tiene repercusión directa en la salud mental de sus niños. Los
resultados indican que los padres que más se beneficiaron del programa fueron
aquellos que tenían peor salud mental al inicio, aquellos que tenían estudios
universitarios y aquellos que tenían más de un hijo en la familia.

En el otro estudio de cohortes llevado a cabo en Suecia (17) se realiza prevención

de los problemas de comportamiento y emocionales en niños y promueve la salud
mental de los mismos mediante intervenciones en los padres y los profesores. Este
estudio se basa en el programa ``Triple P (Positive Parenting Program)´´que tiene
varios niveles de actuación, algunos sólo engloban a la población en riesgo y otros a
toda la población. El estudio se esta llevando a cabo y tendrá una duración de
cuatro años (2013-2017), los datos se analizaran cada año, pero aún no se
encuentran publicados.

Otro estudio de cohortes que se esta llevando a cabo en varios sitios de Inglaterra e
Irlanda es ``Teacher Classroom Management´´ (18). Este programa se desarrolla
por la creciente queja de los profesores hacia la falta de preparación que tienen en
manejar conductas disruptivas y cómo éstas propician estrés y burn out a su
profesión. Como objetivos el programa se propone incrementar las relaciones
entre profesores-alumnos, formar a los profesores para promover las
habilidades socio-emocionales de los niños y desarrollar habilidades en los
profesores que promuevan una clase proactiva y no reactiva. Estos objetivos son
considerados determinantes de salud mental e influirán directamente sobre la salud
mental de los niños. Las intervenciones se están llevando a cabo un total de seis
meses al año, y se prolongará por un total de tres años. El personal que realiza las
intervenciones es sanitario, aunque no especifica la categoría profesional. Los
resultados se medirán cada año mediante cuestionarios en profesores y alumnos
pero aún no disponemos de resultados publicados.

Otro estudio llevado a cabo en Finlandia (15), describe la percepción que tienen
madres/ padres y niños sobre la promoción de la salud mental en el Colegio, un
total de 446 alumnos de entre doce y dieciséis años y madres y padres de los
mismos fueron entrevistados. Las entrevistas estaban compuestas por preguntas
abiertas y cerradas sobre la promoción de la salud mental en el colegio de sus hijos,

2011
algunos ejemplos serían: ¿Qué aspectos debería mejorar el colegio en el tema
tratado? ¿Cómo perciben la relación con el colegio y el resto de dispositivos tales
como recursos sanitarios o sociales? En los resultados niños y padres coinciden en
que se debe individualizar más en cada caso y ven la individualización como un
aspecto de la promoción de la salud mental. Respecto a la asistencia sanitaria
dentro del colegio aportaron que la enfermera no estaba siempre disponible y era
difícil acceder a ella. Los padres esperan de los profesores que mantengan una
buena comunicación con ellos. También entienden como una de las competencias
de los profesores hacer cambios en las conductas de sus hijos sobre la salud o
potenciar las conductas positivas en el aspecto de salud. En el aspecto del bienestar
de sus hijos en la escuela, los padres y niños coinciden en que es importante el
ambiente escolar, la relación con el resto de compañeros así como los
recursos que proporciona el colegio. Una de las necesidades encontradas en este
estudio es la necesidad que los profesores tienen de recibir educación en promoción
de la salud así como protocolos y guías que determinen la manera de actuar.

Por último, el estudio ‘’International Child Development Programme (ICDP)” (16) es

un programa exclusivamente de promoción de la salud mental infantil dirigido a
padres, esta activo en 35 países actualmente, se lleva a cabo por psicólogos en su
mayoría. Es un estudio de cohortes cuya hipótesis principal es que todos los padres
se pueden beneficiar del programa. El estudio demuestra ser efectivo y produce
cambios en los padres aumentando su capacidad de manejar las situaciones
conflictivas.

2º) La figura de la enfermera y la salud mental en el colegio

En Australia, desde 2009 se esta llevando a cabo un programa denominado

``School Youth Nurses (SYHN) ´´ (19) cuyo objetivo es crear un enlace entre el
sistema educativo y el sistema sanitario, la figura de la enfermera es la encargada
de realizar los distintos programas de salud que se llevan a cabo en el colegio, uno
de ellos es el ``Health Promoting Schools framework´´que esta encargado de llevar
a cabo la promoción de la salud en los colegios. En él nos describen las
percepciones de los alumnos sobre la enfermera del colegio, con qué frecuencia
acuden a ella, qué barreras encuentran para no acceder a ella y la satisfacción con
el cuidado recibido, para ello se realizaron una serie de cuestionarios y entrevistas.

2012
Los resultados desvelan que los alumnos que mejor valoran a la enfermera eran los
adolescentes y la relacionaban con educación en temas de drogas y sexo, afirman
tener una buena compenetración con la enfermera y sentirse cómodos para hablar
distintos temas que les conciernen. Por otra parte, varios de los entrevistados
describen como barrera de acceso el hablar de temas embarazosos y el estigma
asociado. El programa concluye que se esta llevando a cabo de manera adecuada y
que se estan atendiendo las necesidades de los alumnos.

Otro estudio similar fue llevado a cabo en seis Institutos de Los Angeles (20) en
colaboración con el Equipo de Enfermeras de Salud Mental, un total de seis
enfermeras especializadas en Colegio recibieron educación sobre varios temas de
salud mental, el objetivo era fortalecer el enlace entre la Educación y la Salud
Mental. Los resultados aportan que el programa fue efectivo y las enfermeras
mostraron satisfacción con el mismo, lo que más solicitaban era psicoeducación
sobre un problema, psicoeducación sobre el servicio así como apoyo por parte del
Servicio de Salud Mental.

CONCLUSIONES

En los últimos 5 años se están llevando a cabo diversos programas de promoción

de la salud mental infantil sin embargo tan sólo en cuatro (12,13,19,20) de los once
estudios seleccionados esta presente el papel de la enfermería, lo que demuestra
una baja representación en este ámbito de la salud, sin embargo, en el Código
Deontologico de Enfermería (24) queda recogido en el Capítulo V “ Promoción de la
salud y bienestar social”, asegurando que el personal de enfermería deberá
colaborar o realizar el establecimiento de los programas de promoción de la salud.
Como líneas futuras de acción vemos necesario el incremento de los profesionales
de enfermería en el importante campo de la promoción de la salud infantil.

También podemos destacar que ninguno de los estudios encontrados esta llevado a
cabo en España, lo que indica la falta de programas que apuesten por la Promoción.
Es cierto que la mayoría de estudios seleccionados estan dedicados a la prevención
y a la promoción, sólo dos de ellos (16,14) se centran exclusivamente en la
promoción de la salud mental infantil. Aun así la mayoría de los estudios inciden
sobre los mismos determinantes de salud: Buenas relaciones entre padres e hijos,
padres y profesores y profesores y alumnos, promover un ambiente escolar

2013
favorable e incrementar las habilidades socio-emocionales de los niños, profesores
y padres.

El lugar utilizado en la mayoría de los estudios para realizar las intervenciones es el

Colegio, ya que es el entorno que más se acerca a la población infantil. La
promoción de la Salud no es un aspecto que se pueda trabajar desde una sola
disciplina, sino que implica el engranaje de Educación, Servicios sociales, Sanidad y
todos aquellas instituciones que actúen sobre los determinantes de salud.

Los distintos programas seleccionados van dirigidos a padres, niños y profesores

indistintamente, aunque se puede notar una ligera preferencia hacia los programas
que intervienen en los padres y profesores. La duración de los programas varía
mucho de unos estudios a otros abarcando desde un mes hasta cuatro años.

Como limitaciones en este estudio cabe destacar, primero, la prevalencia de los

estudios cuantitativos, que dejan de lado la perspectiva cualitativa, muy importante
en el tema de la Salud Mental. Segundo, la limitación de dos idiomas en los criterios
de inclusión de los artículos, inglés y español, eliminando estudios que se hayan
realizado en otros idiomas. Por otra parte, la mayoría de los estudios maneja
muestras de pequeño tamaño y que se reducen a una sola ciudad, por lo que el
grado de extrapolación de los resultados es mínimo. De igual manera, no se han
encontrado prácticamente estudios que se centren en el profesional enfermero, sino
que engloban otros profesionales.

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trastorno mental grave. Análisis de situación y recomendaciones sobre
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2017
 Valoración de enfermería en unidad de salud mental infanto-juvenil

Autores: Vicente Vázquez García, María Casas Almécija, Verónica Lanceta Santos.

INTRODUCCIÓN.

La Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil es el dispositivo de tercer nivel de Salud

Mental en el que se atienden a los usuarios menores de 18 años que presentan
trastornos mentales o psicopatología que pueda ser indicativa de los mismos.

En la Unidad de Gestión Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena de

Sevilla, la USMIJ está formada por un equipo multidisciplinar, compuesto por tres
psiquiatras, dos psicólogos clínicos, una trabajadora social, dos enfermeras
especialistas en salud mental, una terapeuta ocupacional, una monitora ocupacional
y un administrativo.

Presta asistencia sanitaria a una población de 111.515 personas, que son derivadas
desde las respectivas Unidades de Salud Mental Comunitaria, no admitiendo
derivaciones directas de Atención Primaria, excepto los casos de Trastorno del
Espectro Autista, según indica el Proceso Asistencial Integrado de dicha patología.

El papel de la enfermería en esta unidad es crucial, debido a la gran cantidad de

pacientes que se atienden a diario, de los cuáles se realiza un seguimiento estrecho
y continuo. Además, se proporciona un soporte emocional importante a la familia, ya
que en ocasiones las citas con sus referentes son muy distanciadas en el tiempo.

La valoración enfermera es la herramienta que utilizamos para conocer a los

usuarios que vamos a atender y para plantear los distintos problemas que
encontramos en ellos. Nos ayudará a obtener todos los datos relevantes para que
en la etapa de planificación nos resulte más fácil establecer los objetivos e
intervenciones a trabajar. Por lo general, es bastante difícil encontrar una valoración
enfermera específica para pacientes de salud mental infantil, por lo que en este
servicio se ha trabajado para elaborar una que sea de utilidad para realizar la
primera entrevista de enfermería a los usuarios que sean derivados a nuestras
consultas.

2018
OBJETIVOS.

Realizar un documento que sirva como guía para llevar a cabo las valoraciones
iniciales de enfermería en pacientes de USMI-J, que nos ayude a ejecutar una
correcta exploración y a identificar problemas enfermeros, así como otros problemas
de colaboración, a tratar entre todo el equipo multidisciplinar.

METODOLOGÍA

Se realiza una actualización de un documento de valoración, usando material ya

creado anteriormente por la USMI-J del Hospital Universitario Virgen Macarena
(Sevilla), reordenándolo e incluyendo otros ítems, teniendo en cuenta la valoración
por patrones funcionales de Marjory Gordon.

DESARROLLO

Se realiza un nuevo documento de valoración para que pueda ser usado por el
personal enfermero de la USMI-J, a partir de un documento ya existente en la
unidad. Este primer documento se centra básicamente en la psicopatología del
paciente, por lo que con esta actualización intentamos, además de explorar esta
psicopatología, poder identificar otros problemas enfermeros que vayamos a
encontrarnos. Es por ello por lo que optamos por adaptarlo a una valoración basada
en patrones funcionales de Marjory Gordon, debido ya que ésta es la más usada en
el área de Salud Mental.

En la primera parte de la valoración se recogen los datos básicos del niño: nombre y
apellidos, fecha de nacimiento, edad actual, dirección, teléfonos de los padres,
motivo de la demanda y antecedentes familiares. Tras esto se realiza una valoración
del embarazo y parto que recoge los siguientes ítems a explorar: duración del
embarazo, enfermedades durante el primer trimestre, enfermedades durante el
segundo y tercer trimestre, medicación (principalmente durante el tercer trimestre),
hábitos durante el embarazo, tipo de parto, maniobras especiales, tipo de asistencia
al recién nacido y condiciones del niño al nacer.

Tras esta primera recogida de datos se comienza con la valoración enfermera

propiamente dicha, basada en los patrones funcionales de Marjory Gordon,
adaptando cada uno de estos patrones para detectar en la medida de lo posible los

2019
problemas más comunes en los usuarios de Salud Mental Infantil.En cada patrón se
exploran los siguientes elementos:

Patrón percepción-manejo de la salud: alergias, otras enfermedades, ingresos

hospitalarios previos, vacunación y hábitos higiénicos (personales, vivienda,
vestido…). En este apartado valoramos aspectos muy parecidos a los valorables en
los pacientes adultos, haciendo hincapié en la situación del medio donde vive.

Patrón nutricional-metabólico: peso, talla, IMC, perímetro abdominal, frecuencia

cardíaca, peso y talla al nacer, peso y talla al año de vida, alimentación durante el
primer año de vida, lactancia materna (succión y reflejo de búsqueda), reacción al
destete, conducta alimentaria actual e ingesta de líquidos. Tendremos muy en
cuenta todos los aspectos derivados del seguimiento físico de los pacientes, en
especial, si está en tratamiento con ciertos fármacos que pueden alterar el apetito
y/o el peso corporal (estimulantes, neurolépticos…); además daremos gran
importancia a los hábitos alimentarios del niño, desde los primeros meses de vida.

Patrón eliminación: control de esfínteres, eliminación intestinal, eliminación vesical,

eliminación, cutánea. Incidiremos en la importancia del control de esfínteres del
niño, que puede ser indicativo de ciertas patologías y/o retrasos madurativos.

Patrón actividad-ejercicio: edad a la que empieza a sostener la cabeza, edad a la

que empieza a sentarse solo, edad a la que empieza a gatear, edad a la que da sus
primeros pasos, desarrollo de la deambulación, ejercicio que realiza en la actualidad
con regularidad, actividades de ocio, autonomía para los autocuidados. Muy
importante para evaluar el nivel madurativo del paciente, así como los hábitos de
actividad física actuales y pasados y la autonomía para las actividades de la vida
diaria.

Patrón sueño-descanso: horas de sueño, existencia de dificultad para conciliar el

sueño o despertares frecuentes, existencia de pesadillas o terrores nocturnos,
eficacia del sueño.

Patrón cognitivo-perceptivo: reacción a estímulos visuales y auditivos durante el

primer año de vida, aparición de la sonrisa, desarrollo del lenguaje, intención
comunicativa, edad de escolarización, problemas durante la escolarización, nivel
escolar, proyecto de los padres respecto al niño, proyecto del niño. Daremos gran

2020
importancia a las dificultades que pueda tener el niño en los hábitos sociales, así
como los problemas durante la escolarización; muy importantes a la hora de valorar
un posible trastorno generalizado del desarrollo

Patrón autopercepción-autoconcepto: como se ve él mismo, problemas con su

imagen corporal, problemas conductuales, estado de ánimo

Patrón rol-relaciones: estructura familiar, relaciones intrafamiliares, mayor

preferencia por estar en la casa o en la calle, tipos de juego que realiza, edad y tipo
de amigos, relaciones con otros adultos.Especial interés en la estructura familiar y la
forma de relacionarse del niño.

Patrón sexualidad-reproducción: reacción ante el descubrimiento de los genitales,

expresión de preocupación por su identidad sexual, menarquía y ciclo menstrual

Patrón adaptación y tolerancia al estrés: presencia de rabietas y resolución de

éstas, cambios importantes en su vida.

Patrón valores y creencias: creencias de los padres y del niño y posibles planes de
futuro.

CONCLUSIONES

Se trata de una valoración en la cual se reflejan todos los patrones funcionales,

adaptados a las características de la población infantil, además de otros datos que
nos pueden ser de gran ayuda para una primera valoración inicial, en la que
debemos hacer una “fotografía”, lo más fiel posible del usuario en ese momento, y
que si realizamos con cualquier herramienta “estándar”, al ser la población infantil
muy diferente al resto de pacientes de salud mental, podemos inducir a errores u
obviar información. Usando una valoración orientada específicamente a este tipo de
pacientes pretendemos que la Enfermera Especialista en Salud Mental, al realizar
una primera valoración inicial ayudada de una herramienta específica, minimice
esos errores y optimice todo lo posible la valoración, para poder obtener la mayor y
mejor información posible, que nos ayude a identificar los diferentes problemas que
pueden surgir, tanto exclusivamente enfermeros como de colaboración.

2021
BIBLIOGRAFÍA

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Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Virgen Macarena. Documento de
recogida de datos en primera entrevista. Sevilla. Hospital Universitario Virgen
Macarena y Área.

2022
 Prevalencia de depresión en sujetos que sufrieron bullying durante su
adolescencia en un sector de salud de Mallorca.

AUTORES: Raúl Cánovas Lorca, Francisco Andrés Pascua, Juan Simón Suñer
Adrover, Laura Burillo Lafuente.

INTRODUCCIÓN.

Bullying es una palabra inglesa que ha sido aceptada mundialmente para referirse al
acoso entre iguales (compañeros) generalmente en la escuela o su entorno; es
definido como una forma ilegítima de confrontación de intereses o necesidades en la
que uno de los protagonistas (persona, grupo, institución) adopta un rol dominante y
obliga por la fuerza a que otro se ubique en un rol de sumisión, causándole con ello
un daño que puede ser físico, psicológico, social o moral.

Olweus D. (1983), uno de los pioneros en la investigación, lo define como “una

conducta de persecución física y/o psicológica que realiza un/a alumno/a contra
otro/a, al que escoge como víctima de repetidos ataques. Esta acción, negativa e
intencionada, sitúa a la víctima en una posición de la que difícilmente puede escapar
por sus propios medios”.

Añade que “la continuidad de estas relaciones provoca en las víctima efectos
claramente negativos: descenso de la autoestima, estados de ansiedad e incluso
cuadros depresivos, lo que dificulta su integración en el medio escolar y el desarrollo
normal de los aprendizajes”.

La prevalencia del fenómeno varía según estudios y países, soliendo oscilar entre el
diez y el veinticinco por ciento de la población escolar.

En 2013, Ovejero Bernal A. publicó "El acoso escolar y su prevención: Perspectivas

internacionales", resultado de un trabajo de investigación en el que participaron
expertos de distintas universidades, se reveló que el seis por ciento de la población
escolar española sufre acoso en el colegio, teniendo un porcentaje inferior a la
media europea que suele oscilar en un 10% (1).

2023
Existen diferencias en función de la edad y el género, siendo mayor la victimización
durante la adolescencia temprana, situándose su máxima frecuencia en torno a los
13 años. La conducta de acoso tiene su máxima expresión de 11-13 años,
manteniéndose bastante estable durante los años posteriores.

Estas diferencias han sido explicadas como consecuencia de los cambios de la

pubertad, así como por la función que el acoso puede cumplir para el
establecimiento de las jerarquías de dominancia en los nuevos grupos producidos
por las transiciones escolares, como la que coincide con los 12-13 años, al iniciarse
la educación secundaria (Pellegrini y Long, 2002). Por otra parte, la mayoría de los
estudios han encontrado, como sucede con otras formas de violencia, que los
chicos utilizan más el acoso que las chicas, siendo menores las diferencias de
género en la victimización (Olweus, 1978; 2005; Currie, et al, 2004). Respecto al
resto de los roles, se encuentra que las chicas intervienen más para detener la
violencia, mientras que los chicos suelen apoyarla en mayor medida que ellas
(Salmivalli, 1999).

En todo proceso de acoso se distinguen diferentes posturas dentro del grupo de

iguales, estando por un lado los perfiles principales como son el acosador, quien
inicia y dirige la situación; la víctima, quien recibe el daño o perjuicio, la cual,
dependiendo de la conducta que muestre hacia los ataques del resto, puede ser
pasiva (miedo ante la violencia y manifestación de fragilidad, alta ansiedad,
inseguridad, baja autoestima y una tendencia a culpabilizarse de su situación y a
negarla por considerarla vergonzosa) y activa mostrando una tendencia impulsiva a
actuar sin elegir la conducta más adecuada a cada situación, empleando conductas
agresivas, irritantes y provocadoras.

Y por otro lado los perfiles secundarios: el secuaz, que sigue al acosador
activamente; el seguidor pasivo (no actúa pero lo aprueba); el testigo no implicado,
no hace nada porque cree que no es su problema; el que cree que debería
intervenir pero no hace nada y el que intenta intervenir para detenerlo. En éste
último perfil se pueden diferenciar dos roles, el del que interviene solo si es amigo/a
de la víctima y el del que interviene en cualquier caso.

El acoso escolar comprende una gama muy diversa de conductas que se pueden
clasificar en tres categorías: el acoso físico, el verbal y el relacional.

2024
El primero de esta categoría diríamos que es el más representativo cuando uno
escucha la palabra bullying, acoso o violencia; son golpes, empujones, palizas, robo
o daño intencionado de las pertenencias de las víctimas entre uno o varios
agresores. Se produce especialmente entre niños y adolescentes varones.

El segundo de esta categoría se describe más como las amenazas verbales, los
insultos, las burlas especialmente crueles acerca de la ropa, aspecto físico, de la
raza, orientación sexual, origen étnico, de algún defecto o anomalía visible o de
alguna rareza del habla o de la conducta y que tienen como objetivo ser hirientes y
ofensivas, siendo más utilizado por el sexo femenino a medida que se van
acercando a la adolescencia.

La tercera categoría, el acoso relacional, hace referencia al destierro de quien no

encaja en nuestras pautas, fomentando la exclusión y discriminación en las
personas que lo sufren (1). Este tipo de acoso, es mucho más difícil de detectar que
los anteriores por parte de los profesores y padres.

Las formas tradicionales de maltrato entre iguales han cambiado con el transcurrir
del tiempo, apareciendo manifestaciones más específicas que se sirven de las
nuevas tecnologías de la información y de la comunicación.

En los últimos años se ha producido un aumento espectacular del uso de las

tecnologías de la información y comunicación (TIC). En el caso concreto de Internet,
ha pasado de ser un instrumento limitado a grupos de científicos y académicos a ser
un recurso de la población en general y, especialmente, de los más jóvenes,
encontrándose algunos comportamientos que suponen una señal de alarma en el
uso de Internet en la preadolescencia y adolescencia, como es el caso del
ciberbullying, o acoso a través de la red.

La violencia entre iguales tiene consecuencias perniciosas para todos los implicados
pero con distintos síntomas y niveles de sufrimiento. Aunque los efectos más
acusados se muestran en las víctimas, los agresores y los observadores también
son receptores de aprendizajes y hábitos negativos. Todos los implicados en
situaciones de maltrato, en cualquiera de los roles, están en mayor situación de
riesgo de sufrir desajustes psicosociales y trastornos psicopatológicos en la
adolescencia y en la vida adulta (2).

2025
Las negativas consecuencias que tiene el bullying en todas sus tipologías para las
víctimas son, entre otras, baja autoestima, ansiedad, autoimagen negativa,
depresión, estrés, miedo, ira, frustración, somatizaciones, trastornos del sueño,
disminución del rendimiento escolar, pensamientos suicidas, etc. Las consecuencias
negativas que serían recibidas por los agresores serían: falta de empatía, conducta
antisocial-delictiva, problemas con alcohol/drogas, disminución del rendimiento
académico (2).

A través del Informe Cisneros X. Violencia y acoso escolar publicado en 2006 a nivel
nacional, podemos conocer la frecuencia de aparición de las secuelas psicológicas
anteriormente citadas en las víctimas (ver Anexo 1) encontrándose la depresión en
tercer lugar con un porcentaje del 54,8% (3).

En un estudio llevado a cabo por Díaz-Aguado M.J, Martínez R. y Martín J. (2011)

en el que se pregunta tanto a víctimas como acosadores qué características
consideran responsables a la victimización, se reflejan distintas temáticas de acoso
como racismo, homofobia, que tienen lugar en el conjunto de la sociedad. La
característica más asociada a la víctimización, es “ser un chico o una chica que no
se comporta como la mayoría de los chicos o de las chicas” coincide con los
resultados de Felix, et al., (2009), según los cuales el acoso suele castigar al
individuo que no actúa según lo que el grupo considera aceptable para cada género.

El 16% de los agresores atribuye la victimización al hecho de que la víctima proceda

de otro país, cifra muy próxima a la del 15% del alumnado que responde venir de
otro país o haber venido su madre y/o su padre.

Otras características consideradas por las víctimas como contribuyentes al acoso

serían ser envidiado/a, llevarse bien con el profesorado y tener buenas notas, en las
que se pone de manifiesto la relación del acoso con la estructura individualista-
competitiva existente en la escuela y en el conjunto de la sociedad industrial, según
las cuales el éxito de un individuo puede ser percibido como una amenaza,
especialmente por los que no lo tienen.

Estos resultados ponen de manifiesto que el acoso, además de ser la expresión de

la ecología del grupo de iguales, como reconocen ya numerosas investigaciones, es
la reproducción de un modelo ancestral de dominio y sumisión, creado más allá de

2026
las puertas de la escuela y que hoy en día nuestra sociedad quiere cambiar. Esta
característica apenas es mencionada en los estudios o en los programas llevados a
cabo para la prevención del acoso y que resulta imprescindible tener en cuenta para
su erradicación.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) la depresión es “un trastorno

mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés
o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del
apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. Puede llegar a hacerse
crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la
escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria.

Centrándonos en la forma de depresión más grave, de acuerdo con el DSM-V, lo

que define un trastorno depresivo mayor es la presencia de cinco de los siguientes
síntomas clínicos tales como un estado de ánimo deprimido, disminución importante
de interés y de placer por todas o por casi todas las actividades, pérdida importante
de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito,
insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de energía,
sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada, disminución de la
capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones la mayor parte del
día o casi todos los días, pensamientos de muerte e ideas suicidas recurrentes sin
un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo,
estando al menos uno de los dos primeros síntomas presente, provocando malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento además de no atribuirse el episodio a los efectos fisiológicos de
una sustancia o de otra afección médica.

Un estudio reciente llevado a cabo por Ttofi M. (2015) vincula el acoso escolar con
el 30% de las depresiones.

Además añade que las víctimas de violencia escolar en la adolescencia tienen el

doble de probabilidad de sufrir tristeza patológica a los 18 años. El acoso escolar
deja más secuelas que el maltrato por parte de los adultos.

Los autores utilizaron un análisis longitudinal de los padres y los niños del estudio
(ALSPAC), basado en una comunidad del reino unido, para investigar la eficacia

2027
predictiva de victimización por sus compañeros a la edad de 13 años sobre la
depresión cinco años más tarde.

El estudio, basado en datos de más de 2.600 adolescentes, muestra que aquellos

que fueron víctimas tenían el doble de probabilidades de depresión años más tarde,
en comparación con los compañeros que no habían sufrido acoso (4).

Otros estudios como los realizados por Slee y Rigby (1993) consideraron la
existencia de una alta tendencia al psicoticismo en los/as agresores/as y una
asociación entre victimización y neuroticismo (5).

El conocimiento de las diferentes características psicopatológicas en niños y

adolescentes involucrados en el fenómeno del bullying, ayuda a crear herramientas
de intervención temprana y prevención. Es importante tener en cuenta que muchos
de estos niños y adolescentes no consultan al psiquiatra, el psicólogo u otros
profesionales de la salud mental, por lo que a menudo se retrasa una intervención
terapéutica que puede tener mejores resultados cuando se realiza tempranamente.
De ahí, la importancia de implementar en los colegios medidas de detección para
tener una remisión pronta y así evitar el acoso escolar.

Aunque, cada vez más, los colegios implementan medidas anti-acoso escolar,
muchas veces la escuela o los padres no hacen nada frente al conflicto, pensando
que se va a resolver solo, pero la evidencia muestra que no sólo no se detiene sino
que evoluciona a otros asuntos tal vez más permanentes y graves. Tal como
muestran los datos recogidos en el estudio realizado por Arroyave P. (2012), el 28%
de los efectos psicopatológicos encontrados en adultos, 10 años después de salir
del colegio, tienen su origen en situaciones de bullying.

El fenómeno del bullying es global, tiene un impacto a nivel personal, familiar y

social, lo que muestra una clara necesidad de identificación. La persona víctima de
bullying experimenta un gran sufrimiento, generalmente en silencio. Se debe hacer
un buen diagnóstico e intervención del acoso escolar en las instituciones. Es
fundamental el entrenamiento en detección inicial de psicopatología, para identificar
niños con factores de riesgo y poder hacer una remisión temprana.

Por todo ello, desde el ámbito sanitario podemos ayudar a concienciar a la

población de la importancia que supone esta situación en nuestra sociedad y

2028
actuando en conjunto con las instituciones educativas desde los dispositivos
sanitarios de infantojuvenil, podremos abordar desde otra perspectiva el manejo y
detección precoz de nuevos casos relacionados con esta problemática.

OBJETIVOS

Objetivo Principal:

- Estimar cuántos adultos que sufrieron bullying en la adolescencia presentan

depresión en la edad adulta, centrándonos en la población de las islas baleares.

Objetivos secundarios:

- Detectar cuantos sujetos sufrieron bullying en un rango concreto de edad.

METODOLOGÍA DE TRABAJO.

Diseño:

Se llevara a cabo un estudio descriptivo transversal a través de realizar una

encuesta a una muestra representativa de sujetos de un rango de edad concreto
con el fin de establecer cuántos de ellos sufrieron bullying en su adolescencia y de
los que se determiné que lo sufrieron, cuantos sufren depresión en la edad adulta.

Población:

Población General:

Adultos entre 25 y 35, que coincide que pasaron su adolescencia entre los años
1991 al 2010 del Sector de Salut de Migjorn.

Población diana:

Adultos entre 25 y 35 años que sufrieron bullying durante su adolescencia (período

comprendido entre los años 1991 a 2010), cuando tenían entre 10 y 19 años de
edad del Sector de Salut de Migjorn (población: 15.666 sujetos), excepto la
población de Palma de Mallorca atendida en este sector.

De esta población en el Sector de Salut de Migjorn nos encontramos con el

siguiente número de sujetos en cada población:

2029
- Alaró (603).

- Algaida (626).

- Binissalem (905).

- Bunyola (668).

- Consell (460).

- Deià (84).

- Fornalutx (69).

- Llucmajor (4779).

- Marratxí (4480).

- Sencelles (274).

- Santa Eugenia (144).

- Santa María del Camí (851).

- Sóller (1723).

La distribución por sexo y edad en cada localidad puede observarse en el Anexo II.

Muestra:

Para el cálculo de la muestra hemos utilizado la calculadora GRANMO del “Institut

de Recerca de l’Hospital del Mar”, realizando un cálculo en base a la estimación
poblacional, obteniendo que:

Una muestra aleatoria de 1563 individuos es suficiente para estimar, con una
confianza del 95% y una precisión de +/- 1 unidades porcentuales, un porcentaje
poblacional que previsiblemente será de alrededor del 4%. En porcentaje de
reposiciones necesaria se ha previsto que será del 15%.

Para la localización de la muestra se solicitará a la gerencia de atención primaria

poder utilizar sus listados de las tarjetas sanitarias.

2030
La distribución de la muestra se ponderará en base a la población total de cada
pueblo, de manera que una vez que tengamos los listados se codificará a cada
sujeto/tarjeta sanitaria y se aleatorizará la selección de sujetos hasta alcanzar la
muestra ponderada para cada pueblo. Anexo III.

Variables:

Variables sociodemográficas:

- Edad. Número de años. Entre 25 y 35.

- Sexo. Hombre o mujer.

- Nivel de estudios. Primarios-secundarios- Universitarios.

- Ocurrencia de intimidación. Si, no.

- Intensidad de la intimidación, expresado como ninguno, poco, mucho.

- Duración de la intimidación, expresado como esporádico, corto o largo tiempo.

- Estatus socioeconómico: bajo-medio-alto.

Criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

- Personas comprendidas entre los 25 y 35 años de edad.

- Que se expresen en castellano y catalán.

Criterios de exclusión:

- Personas con otro trastorno mental distinto a la depresión.

- Personas con presencia de deterioro cognitivo.

Instrumentos.

Ficha de registro. Documento en el que el entrevistador principal recoge los datos

sociodemográficos de cada uno de los componentes de la muestra además de
realizar y registrar unas preguntas directamente relacionadas sobre si el sujeto sintió
o percibió que sufrió bullying durante su adolescencia. Anexo IV.

2031
Autotest Cisneros de acoso escolar. Es una escala con la que se evalúa el índice
global de Acoso Escolar. Está compuesta de 50 ítems, enunciados en forma
afirmativa y con tres posibilidades de respuesta: Nunca, Pocas veces, Muchas
veces y se le asigna puntajes de 1, 2, 3 respectivamente. Está integrado por 10 sub-
escalas que a continuación se describen:

El Índice global de acoso (M). Representado por la suma de las puntuaciones

directas de toda la escala.

Escala de intensidad de acoso (I). Esta escala se obtiene sumando 1 punto por cada
vez que entre las preguntas 1 y 50 el niño haya seleccionado la respuesta 3 (3=
muchas veces).

Desprecio– Ridiculización (A). Esta área agrupa a los ítems de acoso escolar que
pretenden distorsionar la imagen social del niño y la relación de los otros con él.
Con ellas se trata de presentar una imagen negativa, distorsionada y cargada
negativamente del niño. No importa lo que haga el niño, todo es utilizado y sirve
para inducir el rechazo de otros. A causa de esta manipulación de la imagen del
niño acosado, muchos otros niños se suman al gang o circulo de acoso de manera
involuntaria.

Coacción (B). Agrupa aquellas conductas de acoso escolar que pretenden que el
niño realice acciones contra su voluntad. Mediante estas conductas quienes acosan
al niño pretenden ejercer un dominio y un sometimiento total de su voluntad. Los
que acosan son percibidos como poderosos por la víctima y el beneficio es el poder
social del acosador.

Restricción- Comunicación (C). Agrupa las acciones de acoso escolar que

pretenden bloquear socialmente al niño. Así las prohibiciones de jugar en un grupo,
de hablar o comunicarse con otros, o de que nadie hable o se relacione con él, son
indicadores que señalan un intento de quebrar la red social de apoyos del niño.

Agresiones (D). Agrupa las conductas directas de agresión ya sea física o

psicológica. Esta es una escala que evalúa la violencia más directa contra el niño,
aunque no siempre ésta es más lesiva psicológicamente. Las agresiones físicas, la
violencia, el robo o el deterioro apropósito de sus pertenencias, los gritos los insultos
son los indicadores de esta escala.

2032
Intimidación-Amenazas (E). Agrupa aquellas conductas de acoso escolar que
persiguen, amilanar, amedrentar, apocar o consumir emocionalmente al niño
mediante una acción intimidatoria. Con ellas, quienes acosan buscan inducir el
miedo en el niño. Sus indicadores son acciones de intimidación, amenaza,
hostigamiento físico intimidatorio y acoso a la salida de clase. O incluso puede
manifestarse en amenazas contra la familia de la víctima.

Exclusión- Bloqueo Social (F). Agrupa las conductas de acoso escolar que buscan
excluir de la participación al niño acosado. El “tú no´´, es el centro de estas
conductas con las que el grupo que acosa, segrega socialmente al niño. Al
ningunearlo, tratarlo como si no existiera, aislarlo, impedir su expresión, impedir su
participación en juegos, se produce el vacío social en su entorno.

Hostigamiento Verbal (G). Agrupa aquellas conductas de acoso escolar que

consisten en acciones de hostigamiento y acoso psicológico que manifiestan
desprecio y falta de respeto y de consideración por la dignidad del niño. El
desprecio, el odio, la ridiculización, la burla, el menosprecio, los sobrenombres o
apodos, la malicia, la manifestación gestual de desprecio y la imitación burlesca son
los indicadores de esta escala.

Robos (H). Agrupa aquellas conductas de acoso escolar que consisten en acciones
de apropiación de las pertenencias de la víctima ya sea de forma directa o por
chantajes.

Es un instrumento de evaluación creado en España por Piñuel I. y Oñate A en 2005,

ambos miembros del Instituto de Innovación Educativa y Desarrollo Directivo (6).
Anexo V.

Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II). El BDI-II es un cuestionario

autoaplicado que mide la severidad de la depresión en adultos y adolescentes
mayores de 13 años. Se compone de 21 ítems indicativos de síntomas tales como
tristeza, llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos
o deseos de suicidio, pesimismo, etc. Esta versión del BDI, que viene a perfeccionar
la anterior (BDI-IA), fue desarrollada para evaluar los síntomas correspondientes a
los criterios para el diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV
(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición,

2033
American Psychiatric Association, 1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud,
Organización Mundial de la Salud, 1993). En concreto, se incluyen todos los criterios
propuestos en las dos referencias citadas para el diagnóstico de un episodio
depresivo mayor y casi todos los propuestos para el diagnóstico de distimia (en
concreto, todos los del DSM-IV y el 75% del CIE-10).

Puede ser aplicado de forma individual o colectiva, con formato de papel y lápiz o de
forma oral. Las personas evaluadas eligen las afirmaciones más características que
sucedieron durante el marco temporal de las últimas dos semanas, incluido el día de
hoy, para ser consistente con los criterios del DSM-IV para la depresión mayor.

Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos, de 0 a 3, excepto los ítems 16

(cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el apetito) que contienen 7
categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de respuesta en un ítem, se
toma la categoría a la que corresponde la puntuación más alta. Las puntuaciones
mínima y máxima en el test son 0 y 63. En función de la puntuación obtenida, se
han establecido puntos de corte que permiten clasificar a los evaluados en uno de
los siguientes cuatro grupos: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28,
depresión moderada; y 29-63, depresión grave.

Es la segunda versión del BDI, realizado por Beck A, Steer R y Brown G y publicado
originalmente en 1996. Su validación al castellano fue realizada por Sanz J y
Vázquez C en 2011, en colaboración con el Departamento de I+D de Pearson
Clinical and Talent Assessment España: Vallar F, De la Guía E y Hernández A.
Anexo VI.

Procedimiento/ descripción de la intervención.

Pretendemos realizar un estudio descriptivo en un Sector de Salut de las Islas

Baleares para determinar la proporción de sujetos, en un determinado rango de
edad, que sufren depresión y que previamente sufrieran bullying en su
adolescencia.

Para ello, se llevaran a cabo los siguientes pasos:

2034
1. Solicitud de permisos a gerencia de Atención Primaria y del Sector de Salut del
Migjorn.

2. Se elaborarán los listados de los sujetos que reúnan los criterios de inclusión y
exclusión (futuros encuestados) en cada pueblo, codificando a todos los sujetos y
posteriormente seleccionando aleatoriamente la muestra ponderada de dicho
pueblo, localizando su domicilio a través de la historia clínica y/o tarjeta sanitaria.

3. Una vez obtenidos estos datos, iremos a su domicilio donde explicaremos en qué
consiste el estudio y solicitaremos permiso para entrevistarnos con el sujeto
teniendo previamente en cuenta las distintas situaciones que pueden surgir para
saber cómo proceder en cada una de ellas:

3.1. La primera situación es que lleguemos al domicilio de la persona y nos la

encontremos allí, habiendo dos situaciones posibles:

- Que la persona acepte colaborar en el estudio y habiendo firmado el

consentimiento informado, cumplimentaremos la ficha de datos y realizaremos las
preguntas referidas a si sufrió o no sufrió bullying en su adolescencia. Si resulta
positivo, le pasaremos el test Cisneros, si este da resultado positivo (puntuación
superior a 54), a continuación cumplimentaremos la escala BDI-II; una vez
concluidas las encuestas por parte del sujeto abandonamos el domicilio
agradeciendo su participación. Si el test Cisneros da negativo (puntuación inferior a
55) concluiremos en ese punto la encuesta.

- Si en cambio no acepta colaborar, no continuaremos con el procedimiento y

abandonaremos el domicilio agradeciendo previamente su colaboración.

Por cada sujeto que no quiera colaborar, seleccionaremos aleatoriamente otro para
reemplazarlo.

3.2. La segunda situación puede ser que lleguemos al domicilio y la persona que
buscamos no esté en ese momento, en este caso nos propondremos ir a este
domicilio un máximo de tres veces, reemplazando por otro sujeto si no conseguimos
localizarla siguiendo los mismos criterios que los citados anteriormente.

Una vez realizadas todas las encuestas serán codificados los resultados y
analizados.

2035
CONCLUSIONES

Si en este estudio se demuestra la relación existente entre ser víctima de bullying

durante la adolescencia y el riesgo de padecer depresión en la edad adulta,
podremos desarrollar programas de sensibilización para la población en general y
de prevención para la población adolescente.

Para abordar desde una mejor perspectiva el manejo del bullying se hace necesario
el trabajo conjunto entre los dispositivos sanitarios de infantojuvenil y las
instituciones educativas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ovejero A, Smith PK, Yubero S. El acoso escolar y su prevención :

perspectivas internacionales. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva S.L.; 2013.
2. Garaigordobil M. Ciberbullying en adolescentes y jóvenes del País Vasco:
cambios con la edad. Anales de Psicología. 2015; 31(3):1069-76.
3. Piñuel-Zabala I, Oñate-Cantero A. Informe Cisneros X: Acoso y violencia
escolar en España [monografía en Internet]. Instituto de Innovación Educativa
y Desarrollo Directivo; 2006 [acceso 23 de marzo de 2016]. Disponible en:
www.fapacne.com/publicaciones/acoso-escolar/acoso-escolar.pdf
4. Ttofi M. Adolescent bullying linked to depression in early adulthood. BMJ.
2015; 350: 2694.
5. Palacios V, Polo MI, Felipe E, León B, Fajardo F. Tipología familiar y
dinámica bullying/ciberbullying en Educación Secundaria. European Journal
of Investigation in Health, Psychology and Education. 2013; 3(2): 161-170.
6. Piñuel I, Oñate A. AVE: acoso y violencia escolar: manual. TEA; 2006.
Piñuel-Zabala I, Oñate-Cantero A. AVE, Acoso y Violencia Escolar. 2ª ed.
Madrid: Tea Ediciones; 2012.

2036
Experiencia en la implantación de un programa de continuidad de cuidados en
niños y adolescentes en la consulta de enfermería de un hospital joven.

AUTORES: Cristina González Garrido, Sara López González, Rosa Mª Molina

Madueño, Claudia González López, Aranzazu León Velasco.

INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la salud mental infanto-juvenil.

El Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 establece

en España las bases para un cambio de modelo asistencial en Salud Mental. El
nuevo modelo integra plenamente la Salud Mental Infanto-Juvenil al reconocerla
entre sus líneas básicas y al definirla como un Programa especial de carácter
permanente.

Este Informe responsabiliza a las Comunidades Autónomas para que elaboren el

programa de acuerdo a sus características propias con el objetivo de identificar y
definir los principios esenciales y los caracteres específicos propios que identifican
la Salud Mental Infanto-Juvenil.

Posteriormente, la Ley General de Sanidad de 1986, en su capítulo tercero “de la

salud mental”, art. 20, apdo. 1, confirma que “se consideran de modo especial
aquellos problemas referidos a la psiquiatría infantil”.

El Acuerdo del 26 de junio de 1986 por el que se establecen las Bases para la
Reforma Psiquiátrica en Aragón (BOA de 13/8/86) hace suyas las directrices que
marca la ley General de Sanidad y señala los principios básicos a los que se
ajustará la atención en Salud Mental y obviamente también la atención en Salud
Mental Infanto- Juvenil.

Siguiendo así la tendencia de otros países europeos, es integrada la Salud Mental

Infanto-Juvenil en el Modelo Comunitario de atención a la Salud Mental que se
implantaba. La planificación de la S.M. Infanto-Juvenil, y los programas asistenciales
en este ámbito, habrán de tener, por tanto, una actuación integrada, integral y
comunitaria en coherencia con el marco referencial en el que se sitúa.

2037
De este modo, debemos reconocer el carácter específico de la misma, que viene
dado por su mismo objeto de atención: El niño/joven como un ser cuya personalidad
es específica y que tiene en su enfermar psíquico una expresión patológica propia,
que le diferencia esencialmente de la del adulto.

Es preciso señalar que la planificación en Salud Mental Infanto-Juvenil y los

programas asistenciales consiguientes, para ser eficaces deben tener en cuenta
aspectos cualitativos propios de la población a la que van dirigidos (acerca de su
propio desarrollo psicosocial y de su salud mental).

La especificidad de la atención a la Salud Mental Infanto-Juvenil actualmente es

reconocida por la O.M.S., admitida por los expertos del ámbito sanitario.

Reseñar, La Carta de los Derechos del Niño aprobada por la Organización de

Naciones Unidas en 1959, y ratificada por el Parlamento Español en 1990, que
otorga un papel protagonista al menor en la sociedad por primera vez y reconoce
que la infancia debe ser atendida en sus necesidades físicas, psíquicas y sociales,
en lugares apropiados y por profesionales cualificados especialmente para esta
etapa de la vida. Es importante tener en cuenta que, la fuente de la demanda, en
Salud Mental Infanto-Juvenil, no es frecuentemente el propio niño y que tal
demanda puede ocultar desplazamientos de conflictos, negación de
responsabilidades, culpabilizaciones e incluso abuso. Posteriormente, cuando
empieza a haber una capacidad de expresión autónoma en la adolescencia hay
frecuentes discrepancias entre el que lo “sufre” y los que le rodean.

Sobre la base de esto, la política sanitaria debe sustentarse sobre algunos principios
básicos esenciales:

- Comprender al niño/joven como un todo bio-psico-social-afectivo.

- Valorar al niño/joven como un ser cuya personalidad es específica. La infancia y la

juventud tienen un sentido propio en su ser, en su sufrimiento y en su enfermar.

-Apreciar el carácter siempre evolutivo del desarrollo del niño/joven y de sus

trastornos, así como su mayor permeabilidad a las influencias de su entorno. Se
trata de una población más cambiante que la adulta, en la que los factores del
medio (escuela, familia,...) han de ser tenidos muy en cuenta para la comprensión

2038
de la génesis y el diagnóstico de la patología emergente y para el abordaje
asistencial de la misma.

- Asistir al niño/joven en su medio natural, evitando el desarraigo del mismo.

-Abordar sus trastornos de modo interdisciplinario y con la participación de los

diversos ámbitos donde se articula la vida del niño/joven (escolar, familiar, social,
...).

- Desarrollar una actuación comunitaria y de sector.

- Requerimiento de recursos específicos para atender la salud del niño/joven.

Concepto de salud mental infanto juvenil

Utilizaremos la definición de la Health Committee/House of Commons, en su 4º

informe, Session 1996-1997 (Health Advisory Service) sobre la salud mental de
niños y adolescentes, que destacan las siguientes capacidades del niño/joven como
requisitos de su salud mental:

- Capacidad de acceder a relaciones mutuamente satisfactorias y mantenerlas.

- Progreso en el desarrollo psicológico.

- Capacidad de jugar y aprender de una manera apropiada a la edad y al nivel

intelectual.

- Desarrollo del sentido del bien y del mal.

- Que el grado de malestar y conducta desadaptada no exceda los límites

apropiados de la edad del niño y de su contexto.

No debemos olvidar que “el adulto es el fruto del devenir del niño en formación”.

Se ha insistido en la relevancia que el devenir psicológico de la infancia/juventud

tiene para la conformación de la personalidad adulta, también sobre la gran
importancia de la dinámica familiar y de la relación social en la presencia de
psicopatología infanto-juvenil. Todo esto, exige que la prevención en salud mental
de la población ha de integrar una atención a la infancia/juventud de calidad, y no

2039
sólo en aspectos asistenciales frente a la patología emergente, sino también en
otros aspectos específicamente preventivos y de educación sanitaria.

De este modo, Los programas de continuidad de cuidados (PCC), se ha convertido

en la piedra angular del tratamiento comunitario de la enfermedad mental grave. Los
PCC y sus versiones de tratamiento asertivo comunitario surgieron en EEUU, de ahí
se diseminaron a los países anglosajones y posteriormente al resto del mundo. A
España llegan a finales de los años ochenta, extendiéndose de manera desigual y
con características diferenciales por la distintas comunidades autónomas,
impulsados por las procesos de la reforma psiquiátrica.

En este sentido, proponemos la implantación de un Programa de Continuidad de

Cuidados (PCC) dirigido a pacientes con Trastorno Mental Grave y persistente, que
se organiza como “un proceso asistencial longitudinal para pacientes que presentan
deterioro, déficits o minusvalías en relación con su enfermedad mental y que
requieren, o se prevé que van a requerir, una atención multidisciplinar continuada
y/o, el uso simultáneo o sucesivo de varios dispositivos de la red, tanto sanitarios
como sociales.”

La misión de este programa es prestar un conjunto de ayudas necesarias para la

recuperación de su enfermedad a través de un proceso de tratamiento mantenido y
de rehabilitación psicosocial, con los objetivos de superar ó reducir sus síntomas y
discapacidades y de alcanzar el máximo nivel posible de autonomía personal y
participación social.

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2014) propone un

Plan Integrado de Atención para los Trastornos Mentales Graves, reflejado por
escrito en el historial clínico del paciente, continuamente actualizable.

OBJETIVOS

Objetivos generales:

- Garantizar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales.

- Dar visibilidad a la labor que desempeña el enfermero/a como coordinador/a de

casos en la atención a la salud mental infanto-juvenil.

2040
Objetivos específicos:

- Mejorar el abordaje integral del paciente con TMG, mediante una mejor
organización y coordinación de los recursos y prestaciones disponibles con el fin
último de mejorar la calidad de vida de los pacientes atendidos en las consultas
externas de psiquiatría infantojuvenil.

- Valorar la utilidad de la utilización de un PCC para la consecución de los objetivos

propuestos para el paciente.

METODOLOGIA

Diseño

El presente estudio es observacional, analítico, de direccionalidad prospectiva y

temporalidad concurrente.

Sujetos:

Criterios de inclusión en el PCC:

- Edades comprendidas entre los 3 y 18 años

- Diagnostico de Trastorno Mental Grave (TMG), (no se han desarrollado unos

criterios claros y homogéneos de inclusión para el TMG. Probablemente la definición
mas consensuada sea la del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (National
Institute of Mental Health, 1987), que lo define de acuerdo a ejes diagnósticos,
duración y tratamiento y presencia de discapacidad. Así, TMG puede afectar a las
personas de forma persistente, alterando o limitando el desarrollo de sus
capacidades de funcionamiento social. En el TMG de inicio infanto-juvenil se
podrían incluir los diagnósticos como autismo, la psicosis de inicio en la primera
infancia, la esquizofrenia de inicio infantil o adolescente, los trastornos
generalizados del desarrollo y los trastornos afectivos graves).

Criterios de exclusión:

2041
 - Menores de 3 años y mayores de 18 años.
- Negación o discordancia por parte de los padres con el seguimiento del PCC.
Plan de trabajo

Se incluirá al paciente en el Plan de Continuidad de Cuidados y se rellenará según

el protocolo de la Comunidad de Madrid.

La recogida de datos será mediante una herramienta basada en la página web

www.memind.net, método multimodal de monitorización longitudinal a pacientes
con trastorno mental en contexto clínico, con datos en tiempo real de pacientes y
familiares (cuidadores).

Así se generará una base de datos que refleje la evolución del paciente en tiempo
real, incluyendo antecedentes demográficos, antecedentes médicos y psiquiátricos,
antecedentes personales y académicos, antecedentes familiares psiquiátricos, así
como la evaluación del funcionamiento, síntomas, creencias y cultura.

Análisis de datos:

Se utilizan técnicas de análisis de multivariante convencional: regresión logística y

análisis de correspondencias.

DESARROLLO

Como se ha nombrado anteriormente un Programa de Continuidad de Cuidados en

Psiquiatría infanto-juvenil tiene el objetivo de dar respuesta a las necesidades de los
menores que presenten trastornos mentales graves o no tan graves, pero sí
complejos, que se encuentren en situación de riesgo, o con posibilidad de
estarlo, y que requieran de un tratamiento integral de su patología, así como dirigir
la atención a los determinantes sociales y ambientales que les rodean.

De todos los pacientes atendidos en los Centros de Salud Mental (CSM) en el

Servicio de Psiquiatría infantil un porcentaje de casos elevado, superior al 10%,
posee unas características muy específicas que requieren de un abordaje y medidas
de intervención diferentes, tanto por la gravedad que presentan en su cuadro clínico,

2042
como por la situación de riesgo psicosocial. El Plan Estratégico de Salud Mental de
Comunidad de Madrid de 2010-2014, destaca: “La atención a la salud mental tiene
un carácter global e implica la coordinación con otros recursos e instancias de la
comunidad”. Por lo que es nuestra obligación responder, abordando estos casos en
coordinación con todos los recursos implicados en su atención y cuidado. Que
respecto de los menores, además de los servicios sociales y de justicia, serán
siempre como mínimo tres: la familia, el sistema sanitario y el sistema educativo.

En las consultas externas de infanto-juvenil de nuestro hospital se ha implantado el

PCC desde el 2015 para poder protocolizar las acciones llevadas a cabo y favorecer
la atención integral del paciente.

Es la enfermera la que tras la derivación llevada a cabo por el psiquiatra o psicóloga

del menor, elabora un plan terapéutico individualizado recogiendo las necesidades
individuales del menor, así como los objetivos propuestos, las actividades a
desarrollar y los recursos.

De este modo, el coordinador de cuidados debe supervisar y hacer un seguimiento

en el que se reevalúan los objetivos alcanzados y se planifican nuevas actuaciones.

Para la inclusión de menores en el programa, se revisan tres dimensiones:

diagnóstico clínico, duración del trastorno (cronicidad) y nivel de discapacidad
social, familiar y educativo/laboral de la persona.

Para ello, también se utiliza una herramienta informática, elaborada en este

Servicio de Psiquiatría, Memind, de modo que se genera una base de datos que
refleja la evolución del paciente en tiempo real, incluyendo antecedentes
demográficos, antecedentes médicos y psiquiátricos, antecedentes personales y
académicos, antecedentes familiares psiquiátricos, así como la evaluación del
funcionamiento, síntomas, creencias y cultura.

Esta herramienta tiene diferente utilidades, por un lado, crear una base de datos
con información relevante de todos los menores incluidos, que se puede utilizar
para análisis y mejora de los servicios ofrecidos. Por otro lado, el acceso a todos los
profesionales implicados en la continuidad de cuidados del menor.

Las actividades del programa se establecen en dos niveles. En primer lugar, en el

seguimiento individualizado por parte, tanto del profesional de referencia como del

2043
coordinador de cuidados, control de la adherencia al tratamiento y actividades de
asesoramiento, del paciente, padres o tutores. En segundo lugar , en la labor de
coordinación y contacto con los diferentes recursos, tanto familiares como
comunitarios.

Las funciones específicas del Coordinador de cuidados son:

-Es el responsable del buen funcionamiento del programa, y en colaboración con los
demás miembros del equipo, garantiza el correcto diseño, ejecución y evaluación de
los programas tendentes a la consecución de los objetivos establecidos.

-Garantiza la coordinación con los equipos de los restantes dispositivos que

conforman la red de salud mental en el área de salud correspondiente, así como en
otros dispositivos, sanitarios o no, que estén implicados en su estructura y
funcionamiento.

-Participa en la coordinación y planificación del área de salud mental a la que

pertenece a través de las comisiones que a tal efecto se establezcan.

-Coordina las tareas administrativas y la elaboración de las estadísticas.

-Vela por el cumplimiento de las normas que se adopten para la correcta

organización y funcionamiento.

-Atiende, en el tiempo disponible para tales funciones, y sin menoscabo de las

anteriormente expuestas, las tareas establecidas para su categoría profesional.

-Forma a enfermeras, médicos y psicólogos residentes en el conocimiento del

programa y buen uso de los recursos, con el fin de mejorar y optimizar la
continuidad asistencial y de cuidados.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos provienen de la base de datos formada por 51 pacientes

incluidos en el programa de continuidad de cuidados a partir del 2015 con edades
comprendidas entre 3 y 19 años. Hasta la fecha, 18 de ellos han sido dados de alta
del Programa.

2044
En esta base de datos se incluyen ítems relacionados con: datos sociodemográficos
(edad, sexo, nacionalidad, convivencia), diagnóstico clínico, datos asistenciales
(número de consultas, tratamiento farmacológico, profesionales y dispositivos
intervinientes) y datos psicosociales (mediante puntuación en Escala de Evaluación
Global Infantil C-GAS).

En la totalidad de la muestra se encontraron 6 nacionalidades, siendo la

predominante la española (90,19%), y el sexo más numeroso los varones (60,78%).
El número de dispositivos que intervienen con cada menor oscila entre uno
(25,49%) y cuatro (15,68 %), estando presente en 25,49% los Servicios Sociales.

La intervención psiquiátrica esta presente en la mayoría de los pacientes incluidos

(92,15%), mientras que la psicológica ocupa un 54,97%, siendo un 45,09% los
casos en que la intervención se realiza de manera conjunta.

De los pacientes incluidos en el PPC, un 13,72% han recibido psicoeducación para

el manejo y control de la ansiedad y estrés. Así mismo están recibiendo tratamiento
farmacológico un 50,98%.

Los diagnósticos se dividieron en 5 categorías: Trastornos externalizantes,

internalizantes, neuropsiquiátricos, trastornos de conducta alimentaria (TCA) y otros.
De este modo se concluyó que los trastornos externalizantes representan la gran
mayoría (35%) de los pacientes incluidos, seguidos de los trastornos internalizantes
(34%) neuropsiquiátricos (19%), otros diagnósticos (8 %), y TCA (6%).

Cabe destacar la relevancia de los trastornos generalizados del desarrollo (25,49%)

y del trastorno por hiperactividad y déficit de atención (15,68%) en los pacientes
incluidos en el PCC.

En cuanto a la relación Diagnóstico-Sexo de la totalidad de la muestra, se

obtuvieron los los siguientes datos: mayor porcentaje de varones en los diagnósticos
externalizantes (35,89%), el caso del sexo femenino, predominio de diagnósticos
internalizantes (46,42%).

Relacionando los diagnósticos con la edad, en el grupo de 3 a 8 años predominan

los neuropsiquiatricos con un 46,67% frente al resto, mientras que en pacientes de 9
a 13 años observamos en mayor medida los externalizantes (57,14%). Finalmente

2045
en edades de entre 14 y 19 años son los internalizantes los que predominan
(46,87%).

Las puntuaciones obtenidas en la valoración psicosocial, a través de la escala C-

GAS, para evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatología en niños y
adolescentes, fluctuaron entre un máximo de 68 (Algunas síntomas leves y pequeña
dificultad en su funcionamiento. En general buen funcionamiento.) y 30 (incapaz de
funcionar en todas las áreas), siendo la fracción más común la comprendida entre
60 y 51 (síntomas moderados en la actividad social, familiar y escolar).

DIFICULTADES

Algunas de las dificultades que hemos encontrado al implantar el PCC en nuestro

hospital son entre otras, la dificultad de establecer un criterio común y claro por
parte de los profesionales para la inclusión de un paciente como TMG y también,
padres que se han mostrado reacios al seguimiento, no entendiendo la necesidad
de coordinar a los diferentes servicios y profesionales implicados con su hijo/a.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que las necesidades de las personas con TMG son muchas,
variadas y duraderas en el tiempo. Algunas son estrictamente sanitarias y otras
trascienden ese ámbito y se manifiestan en dimensiones sociales y psicosociales.
Estas características del TMG conllevan en muchas ocasiones un abordaje
complejo en cuanto que requiere de forma simultánea o sucesiva diferentes
prestaciones, servicios, redes de atención y profesionales.

Esta complejidad en la atención, junto a nuevos modelos de gestión por procesos y

a la cada vez mayor saturación de los servicios de la red de salud mental
justificarían la evaluación de un proceso específico para la atención al trastorno
mental grave en la red infanto-juvenil de salud mental que mejorase la asistencia
integral que se presta al paciente con TMG con el objetivo de favorecer su
recuperación.

Pese a la evidente importancia de establecer un Plan de Continuidad de Cuidados

para el mejor seguimiento del paciente, en la revisión de la literatura existente a día

2046
de hoy, son muy escasos los resultados acerca de la implantación o evaluación de
un PCC en pacientes con TMG. El hecho es mas notorio en pacientes de infanto-
juvenil.

Por este motivo, el presente proyecto pretende evaluar estos programas en niños y
adolescentes, ofreciendo resultados generalizables a la población clínica de nuestro
medio.

BIBLIOGRAFIA

Álvarez-Buylla L, Arévalo García-Gasco M. Continuidad de cuidados en los centros

de salud mental infanto-juvenil. Una experiencia en el Centro de Salud Mental. En
los trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia. Madrid: AEN; 2012.
Cap.5

Plan Estratégico de Salud Mental de Comunidad de Madrid de 2010-

2014.Consejería de Sanidad. Madrid; 2010.

Vega, Álvaro Hidalgo. “La asistencia sanitaria mental juvenil en España”. La salud
mental de las personas jóvenes en España, Revista de estudios de juventud, 2009,
vol. 84, p.179

González Rodriguez, Ana.”Programas de continuidad de cuidados: el ejemplo del

distrito de Chamartin de Madrid”. Estudios de Psicologia. 2011, vol. 16, no 3, p.
313-317.

Saiz Galdós Jesús; Chévez Mandelstein, Alejando.” La Intervención Socio-

Comunitaria en Sujetos con Trastorno Mental Grave y Crónico: Modelos Teóricos y
Consideraciones Prácticas”. Psychosocial Intervention, 2009, vol. 18, no 1, p. 75-88.

Ropero Belloso, Juan José. Intervención Psicoterapéutica en el Trastorno Mental

Grave Psychotherapeutic Intervention in Severe Mental Illness. Clínica. 2012, vol. 3,
no 1, p. 3-23.

2047
Escámez Rosagro, Francisco; Sánchez Robles, Fuensanta. “Trastornos mentales
graves en la infancia y adolescencia en una población de Molina de segura
(Murcia)”. Psicologia.com, 2011, vol. 15.

Morales-Asencio, José Miguel. “Gestión de casos y cronicidad compleja: conceptos,

modelos, evidencias e incertidumbres”. Enfermería Clínica, 2014, vol. 24, no 1, p.
23-34

Recomendaciones para la elaboración de un plan de Continuidad de Cuidados de

niños y adolescentes. Una propuesta de trabajo en los equipos de salud mental
infanto-juvenil. Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental. Madrid;2014.

2048
 Trastorno del Espectro Autista, detección precoz.

AUTORES: María Moya Pedro, Neida Fernández Benages, Laura Cano López,
María Plana Turmo.

INTRODUCCIÓN:

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) forman parte de los trastornos del
neurodesarrollo, que aparece en la infancia y se caracteriza por un déficit en la
comunicación, dificultades para integrarse socialmente, dependencia a las rutinas,
intolerancia a cualquier cambio o frustración.

OBJETIVOS:

 Descripción de la evolución histórica del concepto.

 Establecer las características propias de este trastorno para una detección
precoz.
 Determinar los principales Diagnósticos de Enfermería.

METODOLOGÍA:

Estudio descriptivo. Revisión bibliográfica de artículos científicos sobre el TEA,

consultando diversas bases de datos (Pubmed, Medline, Elsevier, Google
académico).

DESARROLLO:

El término autismo fue utilizado por primera vez por el psiquiatra suizo Eugen
Bleuler en 1911 para describir la esquizofrenia. El primer uso de la palabra autismo
en psiquiatría fue para describir una de las alteraciones presentes en la
esquizofrenia: el déficit en las relaciones interpersonales y la relación con el mundo
externo en general.

En 1943 Leo Kanner, psiquiatra infantil norteamericano, publicó un artículo en el que

describía los rasgos que mostraban 11 de sus pacientes, todos ellos niños, y que
coincidían entre sí, de manera sorprendente. Este artículo apareció publicado con el

2049
título “Alteraciones autistas del contacto afectivo”. Lo llamó autismo infantil precoz y,
a diferencia de la esquizofrenia de Bleuler, se produce desde el inicio de la vida.

Más adelante, Kanner tuvo oportunidad de observar a más niños con similares
características y utilizó el término "autismo infantil precoz" para denominar tal
condición. Kanner es considerado el padre de la Psicología Infantil, y especialista
en autismo.

Por otra parte, Hans Asperger describió otra serie de casos en 1944 que se
corresponden con lo que llamamos actualmente Síndrome de Asperger.

Desde estas primeras descripciones clínicas, el tratamiento de este tipo de

trastornos está determinado por la corriente psicoanalista, que localiza el origen de
los mismos en causas ambientales. Estas ideas conllevan una carga de culpabilidad
para las familias de estas personas, ya que sus problemas se deben a un estilo
educativo.

Uno de los representantes de esta hipótesis es el psicoanalista Bruno Bettelheim,

que en la década de 1960 afirma que los niños es como si vivieran en una burbuja
de cristal debido a una relación poco afectiva con la madre, a la que se adjudica el
término de madre frigorífico.

Una de las consecuencias más dramáticas de estas ideas es el diseño de un

tratamiento para este tipo de niños llamado parentectomía, cuya acción principal es
la separación de los padres y su sustitución por hogares de acogida con ambiente
afectuoso.

A partir de los años 60 empieza a cambiar esta visión gracias a corrientes que
localizan la causa en el mismo nacimiento o en los primeros momentos de la vida,
quitando carga a la causa ambiental y dándosela a la causa biológica. En estos
años se comprueba que separar a los padres de los niños no produce ninguna
recuperación ni mejoría en los niños con autismo. Además, se empieza a observar
la presencia de crisis epilépticas significativamente mayor en esta población durante
la adolescencia. Estos factores propician el inicio de estudios que buscan una causa
biológica del trastorno.

2050
Michael Rutter tiene gran protagonismo en este cambio de rumbo en las teorías
sobre el autismo, que favorecen la eliminación de la culpabilidad de las familias y
suponen el comienzo de la búsqueda activa de las bases genéticas de este
trastorno por parte de la comunidad científica.

La historia del trastorno autista también queda patente en cómo lo han ido
abordando a lo largo de los años los manuales diagnósticos internacionales de la
Organización Mundial de la Salud (CIE) y de la Asociación Americana de Psiquiatría
(DSM). La Organización Mundial de la Salud no introduce los Trastornos del
Espectro Autista y descarta el término psicosis hasta su última edición en 1992
(CIE-10).

La Asociación Americana de Psiquiatría lo hace en 1980, en la tercera edición,

llamándolo autismo infantil (DSM-III).

Después lo vuelve a hacer dándole más énfasis a los déficit en la comunicación en

la tercera versión revisada de 1987 (DSM-III-TR), más tarde, en la cuarta edición de
1994 introducen el síndrome de Asperger como un trastorno dentro de los
Trastornos Generalizados del Desarrollo (DSM-IV).

Por último en el 2013, se empieza a hablar de Trastornos del Espectro Autista

(DSM-5).

La Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-IV-TR hablaba de Trastornos

Generalizados del Desarrollo (TGD) que comprendían: el Trastorno Autista, el
Trastorno de Rett, el Trastorno Desintegrativo Infantil, el Trastorno de Asperger y el
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

Con el DSM-5 se deja de hablar de categorías o trastornos diferenciados y se pasa

a hablar de Trastornos del Espectro Autista (TEA), donde se engloban todas las
categorías anteriores.

Para que se cumpla un diagnóstico de TEA, el DSM-5 dice que se deben cumplir los
criterios A, B, C, D y E.

A. Dificultades persistentes en la comunicación social y en la interacción social

en diferentes contextos, que no se explica por retrasos evolutivos de carácter

2051
 general, y que se manifiesta en todos los síntomas siguientes (presentes o
pasados):
- Dificultades en reciprocidad socio-emocional.
- Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción
social.
- Dificultades para desarrollar y mantener relaciones con iguales apropiadas
para el nivel de desarrollo (más allá de aquellas desarrolladas con los
cuidadores).

B. Patrones repetitivos y restringidos de conducta, actividades e intereses, que se

manifiestan en al menos dos de los siguientes síntomas (presentes o pasados):

1. Conductas estereotipadas, motoras o verbales, o uso de objetos estereotipado

o repetitivo.

2. Adherencia excesiva a rutinas, resistencia al cambio y patrones de

comportamiento verbal y no verbal ritualizado.

3. Intereses restringidos anormales, por intensidad o foco.

4. Hiper/hipo-reactividad sensorial o intereses inusuales en aspectos sensoriales

del entorno.

C. Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana (aunque pueden no

manifestarse por completo hasta que las demandas sociales del entorno excedan
sus capacidades).

D. Limitación e impedimento en el funcionamiento diario.

E. Las alteraciones descritas no se explican mejor por la discapacidad intelectual o

el retraso global en el desarrollo (con frecuencia los TEA y la discapacidad
intelectual coexisten; para hacer el diagnóstico comórbido la comunicación social
debe ser inferior a la esperada para el nivel de desarrollo general).

Se introduce un nuevo trastorno llamado Trastorno de la Comunicación social, que

tendrán aquellos individuos con déficits importantes en la comunicación social y que
no cumplan el resto de criterios de TEA.

2052
En cuanto a la prevalencia e incidencia del trastorno, en 1966, en Inglaterra, se llevó
a cabo el primer estudio epidemiológico del trastorno, dando una incidencia de 4,5
por 10000 en la población de ocho a diez años, con proporción de 2,6 niños por
cada niña (Lotter, 1966).

En la actualidad han cambiado mucho estas cifras:

- 60 casos por cada 10000 en cuanto a los Trastornos Generalizados del

Desarrollo (Fombonne, 2005; Tebruegge, Nandini& Ritchie, 2004).
- 10 por cada 10000 cuando hablamos de Trastornos Autistas.

En cuanto a la incidencia, dependiendo del género se observan actualmente 4 niños

por cada niña cuando hablamos de Trastorno Autista clásico y 9 niños por cada niña
cuando hablamos de Síndrome de Asperger (Scott et al, 2002b).

En Estados Unidos, los CDC (Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades), calculan que 1 de cada 88 niños ha sido identificado con un TEA.

Estudios en Asia, Europa y Norteamérica han identificado a personas con TEA con
una prevalencia aproximada del 1%.

Un estudio reciente en Corea del Sur reportó una prevalencia del 2.6% (Kim et al.,
2011).

Este incremento de la prevalencia en los TEA ha ocasionado la búsqueda de

posibles causas, como la creencia de que la vacuna triple vírica es responsable del
incremento de casos, bien por los propios virus o por el mercurio que contienen las
vacunas, ya que se defiende que las personas con autismo están expuestos a una
toxicidad de este metal porque no lo expulsan de la misma manera que las personas
que no padecen el trastorno. Hoy por hoy, esta teoría no tiene consistencia científica
que la avale e incluso muchos de los autores que la defendían se han retractado
públicamente. Esta teoría ocasionó un problema de salud pública al crear alarmismo
social y hacer que solo el 60% de los padres vacunasen a sus hijos, causando por
primera vez en décadas una epidemia de paperas en Inglaterra.

Otra posible causa del aumento de prevalencia en el trastorno la explicaría la teoría

del emparejamiento selectivo, que se fundamenta en factores genéticos y culturales.
Según esta teoría, en la actualidad las personas que tienen más cantidad de rasgos

2053
autistas y, por lo tanto, más carga genética, se emparejan con mucha mayor
facilidad y tienen mayor riesgo de tener hijos con este trastorno. Estas personas
serían normalmente aquellas más sistemáticas y poco empáticas que se dedican a
profesiones relacionadas con la ingeniería, la física o las matemáticas.

Algunos estudios han investigado estas cuestiones, como la teoría de hiper-

sistematización (Baron-Cohen 2006, 2008b), que defiende que en poblaciones con
mayor cantidad de personas con este perfil se dará mayor prevalencia de TEA.

Para comprobar este dato se realizó un estudio de prevalencia comparando tres

poblaciones holandesas: Eindhoven, que es el mayor centro industrial y tecnológico
de Holanda, Haarlem y Utrech. Los resultados de este estudio apoyan esta teoría
mostrando una prevalencia de TEA en Eindhoven de 229 por cada 10000 personas,
frente a 84 por cada 10000 en Haarlem y 57 por cada 10000 en Utrech (Roelfsema
et al. 2012).

De momento, estas teorías acerca del aumento de prevalencia en autismo no tienen

mucha consistencia por lo que, a falta de más pruebas es preferible asumir que el
aumento de casos se debe a la mejora en el proceso diagnóstico y a la ampliación
de las categorías en el autismo, como el Síndrome de Asperger que se incluyó en
los Trastornos Generalizados del Desarrollo. Lo que sí está claro es que el aumento
de casos diagnosticados supone un aumento en gasto público, ya que la demanda
de servicios se ha incrementado.

La discapacidad intelectual está presente en un 70% de casos de Trastornos del

Espectro Autista, de los cuales el 30% tiene una discapacidad cognitiva moderada y
el 40% una discapacidad grave o profunda, mientras que el 30% restante tiene un
cociente intelectual normal o superior a la media (Chakrabarti&Fombonne, 2005).

En cuanto a las teorías psicológicas destaca la teoría de la mente, que se entiende

como la capacidad para comprender la existencia de estados mentales (deseos,
creencias, pensamientos, ideas, sentimientos, etc.), la capacidad de atribuir esos
estados mentales a uno mismo y a los demás, de entender que pueden ser
verdaderos o falsos y de ser capaz de emplear esta competencia en la predicción de
situaciones derivadas del comportamiento de los demás.

2054
La mayor parte de personas con autismo tienen dañada esta capacidad de
mentalización, padecerían una especie de “ceguera” ante las mentes de los demás
e incluso ante la propia. Esta ceguera podría explicar muchos de los déficits que
presentan estas personas a nivel social y comunicativo.

Para evaluar la capacidad de mentalización utilizan el test de Sally y Anne.

En lo que respecta al juego simbólico, muchas investigaciones han mostrado la baja

frecuencia del mismo en el juego espontáneo de personas con autismo. Esto puede
reflejar una falta de imaginación y mentalización.

En cuanto a la comprensión del sarcasmo, metáforas, bromas e ironía en personas

con autismo se ha observado un déficit en esta área, ya que suelen confundir
bastante las intenciones del interlocutor.

Otra teoría psicológica sería la teoría de la Coherencia Central Débil que explica que
mientras que las personas con desarrollo neurotípico poseen una tendencia natural
a integrar la información que perciben en un todo, las personas con autismo
mirarían el mundo de forma fragmentada, fijándose mucho más en los detalles que
en el conjunto. Esta falta de influencia del contexto y la escasa motivación para
buscar su significado se llama Coherencia Central Débil y sería una característica
principal de las personas con autismo.

Basándose en estas observaciones, se entiende que estas personas con coherencia

central débil tienen mejor rendimiento en tareas donde se buscan figuras ocultas.

Este es el caso del test de Figuras Enmascaradas, donde se presentan imágenes

formadas por líneas que contienen imágenes más pequeñas. A las personas con
desarrollo neurotípico les cuesta mucho descubrir las figuras pequeñas o
enmascaradas, mientras que las personas con autismo las encuentran con mayor
facilidad. A medida que aumenta la dificultad de la prueba, crecen las diferencias
entre las personas con autismo y aquellas con desarrollo típico en cuanto al
rendimiento en esta tarea.

El sistema de comunicación por intercambio de imágenes (PECS) fue desarrollado

en 1985 como un sistema que enseña a los niños y adultos con autismo y con otras
deficiencias comunicativas a iniciarse en la comunicación.

2055
PECS empieza por enseñar a una persona a entregar una imagen de un elemento
deseado a un “receptor comunicativo”, el cual inmediatamente honora el intercambio
como una petición.

Las 6 fases de PECS:

- Fase I: Cómo comunicarse.

Los alumnos aprenden a intercambiar una sola imagen a la vez por
elementos o actividades que realmente quieren.
- Fase II: Distancia y persistencia.
Utilizando todavía una sola imagen a la vez, los alumnos aprenden a
generalizar esta nueva habilidad utilizándola en diferentes lugares, con
diferentes personas y a lo largo de varias distancias. También se les enseña
a ser comunicadores persistentes.
- Fase III: Discriminación de imágenes.
Los alumnos aprenden a seleccionar de entre dos o más imágenes para pedir
sus objetos o actividades favoritas. Éstas se colocan en un libro de
comunicación (una carpeta de anillas con tiras de Velcro) dónde las
imágenes se colocan y fácilmente se retiran para comunicarse.
- Fase IV: Estructura de la oración.
Los alumnos aprenden a construir oraciones simples en una “tira-frase”
despegable, utilizando una imagen de “quiero” seguida de una imagen del
elemento que está pidiendo en ese momento.
- Fase V: Responder a preguntas.
Los alumnos aprenden a usar PECS para responder a la pregunta: ¿Qué
quieres?
- Fase VI: Comentar.
Ahora los alumnos son enseñados a comentar como respuesta a preguntas
tales como: “¿Qué ves?”,”¿Qué oyes?” y “¿Qué es?”. Aprenden a crear
oraciones que empiezan por “Veo”, “Oigo”, “Siento”, “Es”, etc.

Actualmente no existen medicamentos que puedan curar los TEA pero si ayudar a
controlar los altos niveles de energía, la incapacidad para concentrarse, la depresión
o las convulsiones.

2056
ComunicaTEA es una aplicación que consiste en la adaptación visual del Hospital
Universitario del Sureste, para mejorar la comunicación de los profesionales
sanitarios con niños con Trastornos del Espectro Autista, mediante láminas de
pictogramas para explicar sencillamente las técnicas hospitalarias a las que se van
a enfrentar los pacientes pediátricos con esos trastornos.

Una vez se abre la aplicación es preciso elegir al tipo de profesional que va a tratar
al paciente: médico o enfermera. Además hay que determinar el género del
paciente, con el fin de que los pictogramas muestren a un niño o una niña.

Dentro de las técnicas más frecuentes están, desde la administración de

medicamentos, las curas y el diagnóstico, hasta la recogida de muestras, la toma de
constantes y las vías y sondajes.

A continuación expondremos una lista con algunos patrones funcionales en los que
tendremos que profundizar para realizar la valoración de enfermería.

Para ello se incluirán preguntas basadas en el Test infantil del Síndrome de

Asperger (CAST)2, el cuál ayuda al diagnóstico de este síndrome entre los 4 y 11
años.

- Percepción-Control de la salud: Antecedentes familiares: valorar

antecedentes de trastornos de espectro autista. Antecedentes
personales/Alergias. En caso de diagnóstico de SA e instauración de
tratamiento, deberemos observar su adherencia a éste.

- Actividad-Ejercicio: Presencia de manierismo y descoordinación motora.

¿Tiene movimientos corporales inusuales o repetitivos?

- Cognitivo-Perceptivo: Inteligencia: puede ser normal o superior.

Alteraciones sensoperceptivas: incapaz de entender los estados
emocionales.

Organización del pensamiento/lenguaje:

o Contenido: interés absorbente por determinados temas.

o Comportamiento: ritualista y repetitivo.

2057
 o Expresión del lenguaje: tono monótono y repetitivo.

Dificultades en el aprendizaje: Sí (utilizar dispositivos visuales, ayudar en la

organización del trabajo). ¿Suele interpretarlo todo de forma “literal”? ¿Suele hacer
una y otra vez las cosas de la misma manera? ¿Tiene un tono de voz inusual,
monótono? ¿Suele decir “tú” o “él” cuando en realidad se refiere a “yo”?

- Autopercepción-Autoconcepto: ¿Mantiene un contacto ocular “normal”?

¿Trata de imponerse rutinas o imponerlas a los demás, de modo que
producen problemas? ¿Suele acabar hablando de su tema preferido, en vez
de seguir la conversación que haya iniciado su interlocutor?

- Rol-Relaciones: Identificar cuidador principal. Relaciones interpersonales:

incapacidad de desarrollar relaciones con niños de su edad. Dificultad uso
social del lenguaje. Valorar la reacción de la familia ante la enfermedad.
Apoyo de la comunidad ante la enfermedad. ¿Le resulta fácil interactuar con
otros niños? ¿Suele divertirse gastando bromas o contando chistes?

- Adaptación-Tolerancia al estrés: Riesgo de ansiedad en padres por

desconocimiento de enfermedad y falta de apoyo social. (Aislamiento social)

A continuación propondremos algunso diagnósticos NANDA para niños con TEA y

familiares.

Etiquetas Diagnósticas orientadas al niño con TEA

- 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo

Definición: Desviaciones de las normas para un grupo de edad.

- 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo

Definición: Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de
conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades
motoras groseras o finas.

- 00051 Deterioro de la comunicación verbal

2058
Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de símbolos.

- 00052 Deterioro de la interacción social

Definición: Intercambio social inefectivo o excesivo o cuantitativamente insuficiente o

excesivo

Etiquetas Diagnósticas orientadas a familiares del niño con TEA

- 00126 Conocimientos deficientes (especificar)

Definición: Carencia o deficiencia de la información cognitiva relacionada con un

tema específico.

- 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

Definición: Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia

implicado en el reto de la salud del cliente, que ahora muestra deseos y
disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente.

- 00073 Afrontamiento familiar incapacitante

Definición: Comportamiento de una persona significativa que inhabilita sus propias

capacidades y las del cliente para abandonar efectivamente tareas esenciales para
la adaptación de ambos al reto de salud.

- 00074 Afrontamiento familiar comprometido

Definición: La persona que habitualmente brinda el soporte principal proporciona, en

este caso un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo que puede
ser necesario para que el niño maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas
con su salud.

- 00164 Disposición para mejorar el rol parental

Definición: Patrón de proporcionar un entorno para los niños u otras personas

dependientes que es suficiente para favorecer el crecimiento y desarrollo y que
puede ser reforzado.

- 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el niño

2059
Definición: Alteración del proceso interactivo entre los padres o personas
significativas y el niño que fomenta el desarrollo de una relación reciproca protectora
y formativa.

CONCLUSIONES:

Es prioritario ofrecer la información necesaria para realizar una detección precoz

tanto a los profesionales de la atención primaria, como a los servicios educativos. La
detección precoz va a depender de que dichos profesionales tengan los
conocimientos apropiados sobre este trastorno.

La detección temprana, supondría un comienzo del tratamiento de una atención

psicológica tanto al niño como al familiar, y farmacológica, si fuese necesario;
favoreciendo además, la adecuación del entorno que le rodea. Si el entorno familiar,
social y escolar comprenden las dificultades del niño, se le podrá ayudar de un
modo más efectivo.

BIBLIOGRAFÍA:

1. ComunicaTEA: App para favorecer la comunicación entre profesionales y

pacientes con Trastorno del Espectro Autista . 2016.
https://enfermeradevocacion.com/2016/02/26/comunicatea-app-para-
favorecer-la-comunicacion-entre-profesionales-y-pacientes-con-trastorno-del-
espectro-autista/

2. Diagnósticos NANDA propuestos para niños con Trastorno del Espectro

Autista (TEA) y familiares . 2012.
http://temasdeenfermeria.com.ar/2012/04/diagnosticos-nanda-propuestos-
para-ninos-con-trastorno-del-espectro-autista-tea-familiares/

3. Ministerio de sanidad y política social. Guía de Práctica Clínica para el

Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención
Primaria. 2009;

2060
 Proyecto de investigación: impacto de un programa formativo dirigido a
profesores de educación secundaria del centro I.E.S. García Lorca sobre la
prevención, detección y abordaje del acoso escolar o “BULLYING”

AUTORES: Félix Santacruz Unquiles. María del Carmen Moreno Sáez. Marta
Gálvez Calabria

INTRODUCCIÓN

El acoso escolar, bullying o maltrato entre iguales supone una de las mayores
preocupaciones y de mayor gravedad de nuestra sociedad. Cada día que pasa
millones de niños y niñas en todo el mundo son víctimas de un tipo de violencia
silenciada. (1)

El noruego Olweus, pionero en el estudio del acoso escolar, estableció en el año

1983 una definición de maltrato entre iguales que ha servido para orientar de qué
estamos hablando realmente. Para Olweus, la victimización o maltrato psicológico
entre iguales se corresponde con “una conducta de persecución física y/o
psicológica que realiza el alumno o alumna contra otro u otros, a los que elige como
víctimas de repetidos ataques. Esta acción, negativa e intencionada, sitúa a las
víctimas en posiciones de las que difícilmente pueden salir por sus propios medios”.
(1)

El concepto “bullying” deriva de la palabra inglesa “bully”, aceptada a nivel mundial

para referirse al acoso entre compañeros de aula, y definido como una forma de
confrontación de intereses en la que uno de los protagonistas adopta un rol
dominante y obliga por fuerza a que otro se ubique en uno de sumisión, causándole
con ello un daño que puede ser físico, psicológico, social o moral. (2)
Pero además, las nuevas tecnologías y el uso de las redes sociales han dejado su
señal de identidad sobre dicho fenómeno, abriendo un abanico de posibilidades al
acosador a la hora de perturbar a sus víctimas desde cualquier lugar y en cualquier
momento, por lo que deja de ser correcto utilizar el término Bullying para este tipo
de acoso. Podemos hablar de: (3)

2061
 - Cyberbullying como el uso de las tecnologías de la información y la
comunicación como base para una conducta intencional, repetida y hostil
desarrollada por un individuo o grupo para hacer daño a otras personas.
- Happy slapping como el ataque inesperado sobre una víctima mientras un
cómplice del acosador graba lo que está sucediendo, normalmente por medio
de la cámara de un teléfono móvil, para luego difundirlo o visionarlo
repetidamente.
- Dating violence como el abuso o maltrato que se produce entre parejas que
tienen una relación íntima o están en proceso de tenerla, excluyendo a
aquellas parejas que están ya viviendo juntos.

El que se traten de niños y niñas no le debe quitar importancia, no estamos ante

“chiquilladas” ni juegos que deban aceptarse por el simple hecho de “que siempre
han ocurrido”. No estamos ante un problema menor, sino ante una trasgresión grave
de los derechos de los niños. Y es que prevenir y combatir la violencia en general y
el acoso escolar en particular es una de las maneras más eficaces de combatir las
distintas formas de violencia en la sociedad. (4)

Además del dolor físico que causa el acoso escolar hay que tener en cuenta el dolor
que produce en la salud psíquica de los niños y adolescentes. Está evidenciado que
una situación de acoso escolar continua produce a la larga problemas psicológicos
que pueden derivar en enfermedades psiquiátricas como son la depresión, los
trastornos de personalidad y e incluso el suicidio, si no se detecta a tiempo. En el
Estudio Cisneros X “Acoso y violencia escolar en España” publicado en el 2007
refleja que casi un 54% de las víctimas de acoso escolar grave presenta estrés
postraumático, pesadillas, ansiedad, insomnio, flash-back o pánico. El 55% sufre
depresión y aproximadamente un 52% tiene una imagen negativa de sí mismo. (1)

La Instrucción 5/2005 de la Fiscalía sobre el Acoso Escolar señala que los efectos
perjudiciales del acoso escolar no afectan solo a la víctima, sino también al
acosador, pues “a largo plazo existen altas probabilidades de que el acosador
escolar acepte ese rol de hostigador en su vida adulta, proyectando los abusos
sobre los que considere más débiles tanto en el trabajo (mobbing) y/o en la familia

2062
(violencia doméstica, violencia de género)”. Por ello, es necesaria que las
intervenciones sobre el menor de edad agresor sean proporcionadas así como
reeducativas. Pero, además, el clima afectivo del grupo de iguales sufre una
importante pérdida de actitudes prosociales, favoreciendo la falta de consideración
hacia los demás y el consiguiente déficit de calidad del clima educativo. (Ortega R. ,
Agresividad injustificada, bullying y violencia escolar., 2010)

La prevención, detección temprana, atención y restauración ante cualquier forma de

violencia requieren un grupo de medidas de toda índole y la implicación y
coordinación de los profesionales con una formación específica. La propia
Instrucción 10/2005 de la Fiscalía sobre el tratamiento del acoso escolar desde el
sistema de justicia juvenil, señala que “la lucha contra el acoso debe estar
liderada por los profesores del centro educativo, y que el problema se debe
abordar de forma conjunta por padres y madres, profesores y comunidad
escolar”. (6)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La escuela no es la causante ni el único lugar donde se produce este tipo de

violencia, sino más bien parte de la solución, pues, como reflejamos en este
proyecto, la educación y el entorno educativo son fundamentales para combatir este
tipo de violencia.

Es cierto que existen protocolos que dirige la actuación del profesorado en

situaciones de bullying, sin embargo no existe respuesta frente pequeños incidentes
que se producen en el día a día del aula por considerarse intrascendentes. Sin
embargo, debemos concienciarnos que todo acto que cause daño no es leve, sobre
todo para quien lo está sufriendo.

Una educación de calidad y la igualdad de oportunidades pasan porque la

enseñanza se desarrolle en un ambiente libre de toda violencia y que sea seguro
para todos los niños y niñas, en el que puedan desarrollar completamente su
personalidad y capacidades. Para ello, es necesario que las escuelas estén dotadas
de los profesionales adecuados, con una formación específica con el fin de llevar a

2063
cabo estrategias de prevención, detección e intervención de acoso, ya que según la
Ley de Educación recoge en sus artículos 112 y 122 la necesidad de que los centros
educativos estén dotados de los recursos materiales y humanos necesarios para
ofrecer una enseñanza de calidad y garantizar la igualdad de oportunidades en la
educación, así como para prestar actividades y servicios complementarios para
atender a las nuevas demandas sociales. (4)

La Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de protección jurídica del menor de edad,

recoge en su artículo 13.1 que: “Toda persona o autoridad y especialmente aquellos
que por su profesión o función detecten una situación de maltrato, de riesgo o de
posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la autoridad o sus agentes más
próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise”. En el caso del
acoso hablamos especialmente del personal de los centros escolares, tanto el
docente como el no docente, así como otros agentes presentes en la vida del menor
de edad, como su pediatra de cabecera.
Frente a esta realidad nos encontramos que las reacciones desde los poderes
públicos han sido casi siempre en respuesta a casos de acoso grave con
repercusiones mediáticas. Sin embargo, ante situaciones de acoso “cotidianas”
permanecen invisibles, sin respuestas institucionales sistemáticas basadas en la
prevención y detección temprana. Es por ello que es necesario que el acoso forme
parte de una estrategia más amplia de lucha integral contra la violencia infantil.
Como hemos dicho la escuela es parte fundamental, pero no solo: familiares,
profesores y directivos son responsables dicho fenómeno, es un tema que nos
concierne a todos. (7)

En cuanto a la formación del profesorado, el acoso escolar tradicional viene

recogido en las medidas relacionadas con planes de convivencia y su implantación,
así mismo se incluye dentro de la LOMCE y de los Decretos propios de cada
comunidad autónoma con respecto a los planes de convivencia. Sin embargo, no
suele tener la atención específica que requiere ni en los planes de formación
continua del profesorado ni en la asignación de recursos. En las menciones que se
hacen en la LOMCE sobre formación para profesorado y concesión de medios a
centros, establece una relación constante entre la calidad educativa y las

2064
asignaturas curriculares, pero en ningún momento considera esencial la prevención
de la violencia como parte de esa calidad educativa a la que se aspira.

De este mismo modo, de forma general, se viene recortando la inversión pública en

educación, que entre los años 2009 y 2014 ha disminuido alrededor de 6.000
millones de euros, lo cual favorece un empobrecimiento de la calidad educativa en
todo el país. Esto implica también una menor inversión en prevención, detección y
tratamiento de las formas de violencia entre iguales.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Qué impacto producirá la aplicación de un programa formativo dirigido a profesores

de secundaria sobre la prevención, detección temprana y abordaje del acoso
escolar o bullying en sus aulas?

Objetivos
- General:
Determinar el impacto de un programa formativo dirigido a profesores de
secundaria sobre la prevención, detección temprana y abordaje del acoso
escolar o bullying en sus aulas.

- Específicos:
o Disminuir el número de casos de acoso escolar o bullying en el centro.
o Valorar el nivel de conocimientos adquiridos por los profesores acerca
del manejo del acoso escolar o bullying.
o Evaluar los cambios en el estrés y satisfacción laboral experimentados
por los profesionales.

JUSTIFICACIÓN

El acoso escolar es una enfermedad que se extiende a lo largo de todo nuestro

sistema educativo. Durante la Secundaria resulta más llamativo dado que se unen a
él las “características” propias de la etapa de adolescencia. Los adolescentes se
encuentran en plena construcción de su personalidad, con estados de ánimo

2065
variables e incontrolables y muchos optan por resolver sus problemas de maneras
poco ortodoxas (empujando, chillando, insultando, etc.) Investigaciones realizadas,
como las de Harris y Petrie (2006) dicen que los estudiantes están de acuerdo en
que los mayores traumas derivados del acoso escolar tienen lugar durante los años
de Secundaria, un 80% de los estudiantes de este nivel educativo se ven
involucrados en situaciones de acoso escolar.

También lo refleja el registro de los incidentes ocurridos en las aulas realizado por el
Registro Central de incidencias del Observatorio para la Convivencia Escolar de la
Comunidad Valenciana, a lo largo del 2008 en centros educativos valencianos de
enseñanza no universitaria, donde se revela que el 60% de los casos de acoso
escolar suceden en la etapa de ESO.

Probablemente dentro de esta lucha integral, nuestra principal arma deba ser la
prevención, cómo el procedimiento más eficaz para conseguir que no aparezcan
casos de acoso escolar en nuestros centros educativos y en el caso de que
aparecieran se obtengan resultados positivos a largo plazo. Es cierto que sólo
mediante prevención no vamos a erradicar esta enfermedad de nuestros centros,
pero no podemos negar que al acometer el problema ampliamente e implicar a
todos los miembros de la comunidad educativa en la búsqueda de una mejora del
clima de convivencia general del centro, existen más posibilidades de eliminar el
problema y que éste no vuelva a darse, al menos a corto plazo. (7)

Aplicados a la violencia entre iguales dentro de la escuela destacan modelos de

justicia restaurativa que es interesante tener en cuenta:
- El modelo basado en que no hay culpables ni castigos (Carlisle)
- El método finlandés KiVa
- El método de Tutoría Entre Iguales,

La renovación pedagógica, la innovación e investigación forman parte de la función

docente para favorecer la mejora continua de los procesos de enseñanza y
aprendizaje en los distintos niveles y etapas educativas. La sociedad está en
continua transformación. Las circunstancias particulares de cada centro educativo y
las características propias del alumnado y su contexto, justifican la necesidad de

2066
formación continua de los docentes a lo largo de toda su trayectoria profesional para
garantizar la adecuación de la educación a la realidad del momento. (8)

Todo ello viene reflejado en el articula 102 de la Ley Orgánica 8/2013, de 9 de

diciembre “La formación permanente del profesorado es considerada un
derecho y una obligación de todo el profesorado”.
Dentro del ámbito de la Salud Mental, el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
(2016-2020) establece que una de las líneas estratégicas del Plan es la “Promoción
y prevención” dando protagonismo a aquellos colectivos de personas en situación
de riesgo dentro del cual se incluye el colectivo de niños y niñas, definiendo dentro
de las líneas de acción
“Diseño, implantación o generalización de programas intersectoriales de promo
ción del bienestar emocional y de prevención de problemas de salud mental
destinados a determinados colectivos de población infantil y adolescente en ri
esgo, en estrecha colaboración con los distintos sectores implicados, uno de los
cuáles son aquellas víctimas infantiles de negligencia, abusos directos y/o
producidos en el entorno familiar y/o acoso escolar o “ciber-acoso”.

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

El interés por el acoso entre escolares puede decirse que arranca en la década de
los 70, cuando el psiquiatra sueco Heinemann, al contemplar el patio de una
escuela observó el comportamiento de un grupo de niños que perseguía a otro que,
en su huída, perdió una sandalia. A este comportamiento lo denominó “mobbing” por
la semejanza encontrada con lo descrito por Lorenz cuando un grupo de animales
atacaba a otro. (9)

Estos primeros estudios se caracterizan por “cierta indefinición sobre la naturaleza

del problema y que utilizan una gran variedad de criterios para evaluar la incidencia
del problema”. Sobre dicha característica se encuentra:

2067
 Diferencia de criterios para entender cuando es correcto hablar de maltrato,
va desde quien considera reflejando en el cuestionario “algunas veces me han
intimidado” es suficiente hasta otros que determinan que debe apreciarse esta
condición cuando sucede cada semana.
 Diferencias en los instrumentos de evaluación que no permiten comparar los
datos. En unos casos, se usan encuestas de nominaciones del profesorado o
alumnado y en otros cuestionarios de autovaloración anónimos de víctima o
agresor, que aunque son igualmente válidos el segundo método es más sensible.
 Diferencias en las características de las muestras en cuanto a edad,
extracción, social y diferentes sistemas educativos que no facilita la homogeneidad.
 Como punto en común aparece que el número de niños implicados en casos
de victimización es mayor que el de niñas. (9)

Los años ochenta asisten a la propagación de la investigación a otros países:

Países Bajos, Reino Unido y Japón pero siguen siendo los estudios escandinavos
los que continúan con gran fuerza. En el caso de Noruega, el suicidio de dos
adolescentes en menos de una semana por los ataques de sus compañeros de
clase hizo que el interés científico se difundiera a la sociedad noruega
desembocando en una campaña del Ministerio de Educación en contra del
“mobbing”.

En España al final de los 80 aparece el primer trabajo sobre esta temática de Viera,
Fernández y Quevedo (1989) que marca el comienzo de la preocupación por este
problema en nuestro país. Aunque realmente se empieza a dar mayor importancia a
este fenómeno en la década de los 90, cuando surgen los primeros estuios y
programas. El primer estudio de carácter nacional que se realiza es el del Defensor
del Pueblo (Del Barrio y col, 1999), y el primer programa es el Proyecto Sevilla Anti-
Violencia Escolar (SAVE) (Ortega, 1998), todo ello propiciado por un aumento del
número de casos de Bullying en los centros educativos. (9)

Bases teóricas

Esquema dominio-sumisión

2068
Más allá de la explicación de la conducta de cada uno de los componentes de
manera individual, la explicación sobre el comienzo y mantenimiento del fenómeno
bullying, conlleva un análisis relacional dado el carácter interpersonal del mismo. La
dinámica de relación que aparece en el acoso escolar ha sido denominada
“esquema dominio-sumisión”. Este modelo identifica la conducta dominante del
agresor, como su característica personal más distinguida y subraya la sumisión
como la conducta más frecuente de la víctima. Dicha dominación se encuentra
motivada por dos fenómenos:
- Características de prepotencia o exceso de necesidad de controlar la
conducta del otro.
- Necesidad de popularidad y la aceptación de los miembros del grupo. (10)

El propio fenómeno de maltrato entre iguales implica un sesgo inmoral, que

beneficia la adquisición de la cualidad de dominador al agresor y de sumisión en la
víctima, mediante el mantenimiento de las agresiones que atentan contra el
previsible desarrollo de las relaciones sociales en el aula. Cuando surge el acoso
escolar, las relaciones entre los alumnos, que deberían mantenerse en un plano
horizontal dado que todos ellos tienen el mismo estatus social, comienzan a
verticalizarse, siendo dicho mantenimiento del acoso el hecho que favorece el
surgimiento de las diferencias de estatus y la consolidación de los roles de la
dinámica, ubicando al agresor en un plano superior y a la víctima en un plano
inferior. (11)

En este momento, la horizontalidad o igualdad en el uso de normas y convenciones

auto atribuidas de los iguales, se convierte en perversa verticalidad, es decir, ”lo
haces porque yo lo digo” suele advertir el agresor a su víctima cuando está
imponiéndole una conducta. Esta ruptura de la reciprocidad moral es la que
favorece el rol de dominador en el agresor, dado que a partir de ese momento la
norma no está pactada sino impuesta por el agresor a la víctima. (10)

Además toda esta dinámica se ve consolidad a su vez por la llamada “ley del
silencio”, que hace que los participantes directos y los propios espectadores no
comuniquen la producción de las agresiones. (10) (12)

2069
Figura 1.

Hipótesis
La formación teórica orientada a profesores de secundaria del centro I.E.S. García
Lorca de la ciudad de Jaén, calificado de difícil desempeño desde el año 2001, en
materia de acoso escolar o bullying incrementará los conocimientos y la capacidad
de prevenir, detectar y abordar aquellos casos que pudieran surgir en sus aulas
mejorando la satisfacción y competencia de los profesionales a la vez que logrará
disminuir el estrés laboral experimentado así como una reducción de los casos de
acoso escolar todo ello dirigida por una enfermera especialistas en salud mental

Tipos de variables:
- Variable independiente
o Programa formativo dirigido a profesores de secundaria sobre el
manejo de las situaciones de acoso escolar o bullying.

- Variables dependientes
o Conocimientos de los profesores del centro sobre la prevención,
detección temprana y manejo de las situaciones de acoso escolar.
o Nivel de estrés experimentado en el trabajo.
o Satisfacción y competencia laboral.

2070
 o Número de casos de acoso escolar o bullying identificados por el
centro.

- Variables intervinientes:
o Edad: Variable cuantitativa, discreta.
o Sexo: Variable cualitativa, nominal, dicotómica (hombre/mujer).
o Puesto de trabajo que ocupa el participante: Variable cualitativa,
nominal, dicotómica: contrato fijo o temporal.

MARCO METEODOLÓGICO

Nivel de investigación y tipo de diseño

Investigación explicativa con diseño de tipo experimental, longitudinal y prospectivo
pre- test / post-test.

Población de estudio:
El estudio estará orientado a los profesores del centro I.E.S. García Lorca de la
ciudad de Jaén.
- Criterios de inclusión
o Figurar como trabajador activo durante el programa formativo.
o Pertenecer a la categoría profesional de profesor de Secundaria.
o Aceptar de forma voluntaria la participación en el programa.
- Criterios de exclusión
o Pertenecer a una categoría distinta a la contemplada.
o No formar parte de la plantilla habitual.
o Personal que considere que no podrá completar todas las sesiones
formativas del programa.
o Declinación voluntaria por parte del profesional de la participación en
el estudio.

Instrumentos de recolección de datos

- Número de casos de acoso escolar identificados por el centro

2071
 Para medir el impacto del programa formativo se analizará el número de
casos de acoso escolar registrado en dicho centro el curso anterior y
posterior al programa, así como analizar las medidas llevadas a cabo.

- Conocimientos de los profesores del centro sobre la prevención, detección

temprana y manejo de las situaciones de acoso escolar.

Se utilizará un cuestionario “ad hoc” para evaluar los conocimientos y

habilidades de los profesores previos y posteriores al programa formativo.
Estará compuesto por 10 preguntas siguiendo un formato tipo test con 4
posibles respuestas y con una única solución verdadera (ver Anexo 2).

- Nivel de estrés experimentado en el trabajo.

Para evaluar el nivel de estrés laboral asistencial de los profesionales

utilizaremos el Inventario de Burnout de Maslach42 (ver Anexo 3).

- Satisfacción y competencia laboral

Para evaluar el nivel de satisfacción y competencia laboral se empleará la

Escala de Satisfacción Laboral-Versión para Profesores (ESL-VP) (ver Anexo
4).

Metodología de la intervención

La actividad formativa la llevará a cabo un enfermero especialista en salud mental

apoyado por un enfermero residente de salud mental y contando con la colaboración
de profesionales de la salud como psicólogos/psiquiatras.

Se realizará una reunión informativa previa con el director del centro y la jefa de
estudios con el objetivo de explicar en qué consiste el programa y qué objetivos se
persiguen.

2072
A continuación se elaborarán hojas informativas y carteles sobre la actividad que se
repartirá entre los profesores del centro. Para todos aquellos que acepten participar
en el estudio se les pedirá como primer requisito firmar el consentimiento informado,
que será recogido y custodiado por los investigadores (ver Anexo 1).

La actividad se llevará a cabo en una sala o aula habilitada del centro y se llevará a
cabo en horario de tarde como parte de la formación permanente del profesorado.

El programa estará compuesto por un total de 5 módulos o sesiones, serán

semanales y tendrán una duración de 90 minutos.

Sesiones del programa:

1- Presentación del programa. Objetivos del programa. Cuestionario pre.

Introducción al bullying.
2- Introducción al Bullying. Tipos de Bullying. Prevención del Bullying. Métodos
empleados en otros países. Cultura de paz.
3- Detección del Bullying: Signos y síntomas. Perfiles en el acoso escolar.
4- Abordaje del Bullying. Legislación Española. Consecuencias del Bullying
5- Formación práctica. Repaso del contenido. Cuestionario post.

Posteriormente se realizará una reevaluación de los conocimientos al tercer mes de

finalizar la actividad, además, se recogerá el número y características de los nuevos
casos de acoso del nuevo año escolar en el primer, segundo y tercer trimestre.

Recogida y análisis de datos

La recogida de los datos de las diferentes escalas, cuestionarios y registros será

realizada por el enfermero especialista en salud mental encargado de llevar a cabo
el programa. Será también responsable de introducir los resultados pre y post en
una base de datos de Microsoft Access diseñada para este fin.

Con el objetivo de realizar un análisis comparativo de los mismos y medir la

efectividad del programa, se solicitará la colaboración del equipo de la unidad de
investigación del Complejo Hospitalario de Jaén; perteneciente a la fundación
pública andaluza para la investigación biosanitaria de Andalucía oriental (FIBAO).

2073
Los datos recogidos se informatizarán y tratarán estadísticamente por medio del
paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20.0
para windows.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Cronograma de actividades

Trimestres 2016 2017 2018

Actividades 4º 1er 2º 3er 4º 1er 2º 3er 4º
1- Planificación y
elaboración del
programa.
Revisión Bibliográfica.
Diseño del proyecto de
investigación.
Presentación del
proyecto de
investigación.
2- Realización del
programa
Selección y captación de
participantes.
1ª Fase: Evaluación
inicial (pre)
2ªFase: Desarrollo del
programa formativo
3ª Fase: Evaluación final
(post)
4ª Fase: Re análisis de
los conocimientos.
5ª Fase: Cuantificación
de los nuevos casos

2074
 hallados.
3- Análisis,
interpretación y
difusión de los
resultados.
Análisis
cuantitativos.
Difusión y
publicación de los
resultados.
Proceso y
resultado del
proyecto.

Recursos
- Recursos humanos
o Un enfermero especialistas en salud mental como investigador principal.
o Un residente de enfermería de salud mental y psicólogos/psiquiatra como
colaboradores.
o Personal especialista en estadística de la Unidad de Apoyo a la Investigación
del Complejo Hospitalario de Jaén.

- Recursos materiales
o Sala o aula habilitada para la formación del centro escolar.
o Proyector, pizarra y altavoces.
o Ordenador con programa SSPS última versión para análisis de datos.
o Folios para edición de cuestionarios de valoración y medición de variables.
o Bolígrafos.

Presupuesto
Concepto Cantidad
 Recursos humanos 0€
Recursos materiales

2075
Recursos informáticos (ordenador, impresora, scanner, etc.) 1.500 €
Programas informáticos (Microsoft Office, SPSS) 1.500 €
Equipos audiovisuales (pizarra, proyector, altavoces, etc.) 500 €
Material de papelería (folios, bolígrafos, carpetas, fotocopias, etc.) 200 €
Otros gastos (traducción de publicaciones y difusión de resultados) 500 €
Total 4.200 €

ASPECTOS ÉTICOS

Este proyecto se presentará para valoración y aprobación del comité de bioética del
complejo hospitalario de Jaén.

Para garantizar la confidencialidad de la información todos los datos recogidos en

este proyecto serán registrados de forma anónima, siguiendo estrictamente las
leyes y normas de protección de Datos de Carácter Personal en vigor (Ley 15/1999
de 13 de diciembre).
BIBLIOGRAFÍA

1. Olweus D. Bullying at School: What We Know and What We Can Do: Wiley-
Blackwell; 1993.

2. Ortega S, Ramirez M, Castelán A. Estrategias para aprevenir y atender el

maltrato, la violencia y las adicciones en las escuelas públicas de la Ciudad de
México. Revista Iberoamericana de Educación (Organización de Estados
Americanos). 2005 Junio;(38).

3. Ortega R, Mora Merchán J, Jager T. Actuando contra el bullying y la violencia

escolar Center for Educational Research , editor. Landau:
Empirische Paedagogik e. V.; 2007.

4. Calmaestra J, Escorial A, García P. Yo a eso no juego. Bullying y ciberbullying

en la infancia children St, editor. España; 2016.

5. Ortega R. Agresividad injustificada, bullying y violencia escolar.: Alizanza

Editorial; 2010.

2076
6. Cerezo F. Bullying: análisis de la situación en las aulas españolas. International
Journal of Psychology and Psychological Therapy. 2009; 9(3): p. 367-378.

7. Ortega R, Del Rey R. La violencia escolar. Estrategias de prevención. 1st ed.:

GRAO; 2003.

8. Benítez JL, Fernandez M, Berbén A. Conocimiento y actitud del maltrato entre

alumnos (bullying) de los futuros docentes de educación infantil, primaria y
secundaria. Revista de Enseñanza Universitaria. 2005;(26): p. 71-84.

9. Ortega Ruiz R, Mora- Merchán JA. Violencia escolar: mito o realidad. Primera
edición ed.: Mergablum Edición y Comunicación; 2000.

10. Ortega R, Mora-Merchán J. Las redes de iguales y el fenómeno del acoso

escolar: explorando el esquema dominio-sumisión. Infancia y aprendizaje. 2008;
31(4): p. 515-528.

11. Sanchez V, Ortega R, Menesini E. La competencia emocional de agresores y

víctimas de bullying. anales de psicología. 2012 enero; 28(1).

12. Mora-Merchán JA, Ortega Ruiz R. AGRESIVIDAD Y VIOLENCIA. EL

PROBLEMA DE LA VICTIMIZACIÓN ENTRE ESCOLARES. Revista de
Educación. 1997;(313): p. 7-27.

2077
 ”Hablando claro: el TDAH es una nueva forma de dominación”.

AUTORA: Manuela Blanco Presas.

Introducción: El Dx. de TDAH suscita una gran controversia en la clínica, y su

abordaje farmacológico supone un floreciente negocio para la industria
farmacéutica. Los cuidados de Enfermería son fundamentales para garantizar los
derechos del niño, evitando la estigmatización social y familiar. La enfermería en
cumplimiento de su papel de "abogadas del paciente", como propugna Denisse
Gastaldo, está obligada, no sólo a realizar aportaciones a la comunidad para
prevenir conductas sanitarias iatrogénicas, sino a manifestar su opinión crítica sin
renunciar a su empoderamiento social.

Objetivos: Determinar contribución enfermera para evitar patologización de la vida

cotidiana
Desarrollo: Estudio de aportaciones enfermeras desarrolladas en territorio
SERGAS en el período 2006-2014
Conclusiones: Las iniciativas desarrolladas por las enfermeras en el período
estudiado se manifiestan de forma individual, no corporativa

INTRODUCCIÓN:

En estos tiempos de inacabada crisis, tanto económica como de valores, se hace

más necesario que nunca el concepto de “afrontamiento eficiente”, reformulando
uno de los primeros diagnósticos de Enfermería (“Afrontamiento eficaz”) acuñados
por NANDA.
Se trataría, pues, de conseguir resolver el problema con el menor coste/sufrimiento
posíble, renunciando a cierto rol de “paciente/víctima”, en favor de un rol definido
por el empoderamiento “persona/usuaria”.

Esta crisis tiene su reflejo en la creciente despersonalización, limitando las

unicidades en favor de una suerte de uniformidad social que comienza a edades

2078
muy tempranas.

Son las aulas de educación primaria donde se ven los primeros síntomas de una
civilización enferma de neoliberalismo. No hay lugar para la diferencia individual, la
atención personalizada ni el pensamiento creativo; son cualidades amenazantes en
una sociedad que ha colocado su estabilidad en la concordancia del pensamiento
único...
Siguiendo el paradigma sociocrítico como modelo educativo, y atendiendo al hecho
definitorio de que la situación estudiada en los individuos, las familias, las aulas, las
comunidades...son el resultado de una formación social e histórica que debe ser
tenido en cuenta en el abordaje de cualquier tipo de reforma social de los niveles
descritos, ofrecer estrategias de trabajo cooperativo supone visualizar los
aprendizajes de forma reflexiva.
Desde hace unos años, y casi coincidiendo con la crisis económica, observamos un
aumento en la demanda de consulta en salud mental infanto-juvenil para valoración
y tratamiento (“si procede”) de posibles casos de TDAH. En realidad, bajo esta
nomenclatura, lo que se ocultan son diversas dificultades en el afrontamiento de una
realidad más simple: docentes hastiados, alumnos con dificultades lectoescritoras
desde el inicio de la enseñanza primaria que consecuentemente no alcanzan los
objetivos de aprendizaje diseñados para su perfíl, desmotivación en el aula
(asociada al uso de metodologías didácticas poco creativas u obsoletas en muchos
casos),falta de estímulos en el entorno familiar (estilo parental “laissez faire”).

Se ha olvidado el aprendizaje colaborativo y la autoridad parental ha renunciado a la

labor de supervisar el aprendizaje familiar sustentado en el juego en favor del
“aprende por ti mismo”. Los regalos navideños más habituales son juegos
electrónicos...Ya no son “parchis, trivial pursuit, ni Scrabble...”

¿Cómo pretender trabajar la frustración de que te “coman la ficha”, aprender

estrategias de anticipación, trabajar la visión espacial.....?
…...Estamos entrenando el pensamiento creativo con tanto juguete precocinado...?
¿Qué repercusiones tienen estos nuevos juguetes en el proceso de aprendizaje al
olvidar o disminuir un aspecto fundamental como la comunicación, el trabajo en
equipo y las actitudes con el grupo de iguales?

2079
Para promover aprendizajes significativos, tal como propugna el paradigma
sociocrítico, se hace imprescindible tener en cuenta los conocimientos previos del
alumno acerca del objeto de estudio, lo que requiere una evaluación individual y
contínua del alumno.

¿Han renunciado a su papel los orientadores psicopedagógicos en favor de un

“sálvese quien pueda”, al obviar su función preventiva en favor de realizar labor
asistencial cuando se han constatado dificultades de aprendizaje evidenciadas en
forma de suspensos...?.
La coyuntura social actual nos muestra ,no únicamente la adversidad económica
planificada desde intereses financieros claramente espurios sino una suerte de
indefensión ética, de renuncia al cambio, de desesperanza a entender lo
particularmente creativo.., y así fue como aceptamos envenenar a la infancia que no
cumple los objetivos académicos diseñados para su edad.., obviando si estamos
prestando el apoyo psicopedagógico adecuado (refuerzos, atención individualizada,
entrenamiento en tareas, adaptación curricular...)utilizando anfetaminas cuyos
efectos secundarios tras uso prolongado están por evidenciar mediante estudios de
caso longitudinales que aporten conclusiones rigurosas.

Resulta alarmante el hecho de que el 80% de la demanda de consulta en nuestra

USM I-J siga siendo para “valoración y tratamiento si procede por posible TDAH”.
¿Cómo nos posicionamos las enfermeras especialistas en salud mental frente a
esta nueva forma de exclusión social y de estigmatización desde la más tierna
infancia?
Ya Freud, en su tratado “El malestar de la cultura”, 1970, señalaba:
“El sufrimiento nos amenaza desde el propio cuerpo, que no puede prescindir del
dolor ni de la angustia; desde el mundo exterior, capaz de ensañarse con nosotros;
y desde otros seres humanos, el más doloroso...”

La angustia del estudiante por no conseguir el objetivo académico situado en el

aprobado de la materia se ha convertido en un producto de mercado, fácil de
comprar para padres apresurados en busca de soluciones externas,
sobreprotectores y profesorado más proclive a la reivindicación sindical que a la

2080
atención a la diversidad, con la connivencia de instituciones que en lugar de resolver
déficits estructurales practicando una especie de buenísmo no hacen otra cosa que
estigmatizar. Un ejemplo que ilustra esta situación es el requisito de un diagnóstico
clínico de los servicios sanitarios públicos en los supuestos de “alumnos afectados
de TDAH” para justificar la necesidad específica de apoyo educativo y obtener la
beca correspondiente (RD 293/2016 de 15 de Julio, publicado en BOE de 16 de
Julio de 2016 por el que se convocan ayudas para alumnado con necesidad de
apoyo educativo).

Tales ayudas incluyen el apoyo psicológico fuera del circuito sanitario público, como
atención en gabinetes de psicología y psicopedagogía privados, financiados desde
las arcas públicas, que no lejos de resolver los problemas de aprendizaje en los
centros escolares, lo que hacen es contribuir a aumentar una patologización de
situaciones cotidianas en la vida académica y que pretenden atribuir a una
deficiente regulación de los neurotransmisores la falta de capacidad o de
motivación.

¿Cómo podemos contribuir las Enfermeras especialistas en salud mental a

despatologizar la infancia?. Podríamos comenzar por el empoderamiento parental,
lo que pasa por dar una información exhaustiva que permita elegir con libertad a
padres y propios pacientes (cuando se trate de menores maduros),siguiendo por
socializar acciones (estableciendo y facilitando una coordinación adecuada que
facilite una atención integral, tanto en la esfera clínica como la académica y
convirtiendo a la familia como protagonista) y completando la “cuadratura del
círculo” con la participación en la elaboración de políticas sanitarias en las que
nuestro pensamiento crítico ayude a poner en valor los conceptos salud y
prevención frente a patología y asistencia.

En este aspecto en la comunidad autónoma gallega, desde hace años, algunas

enfermeras especialistas en salud mental, venimos reclamando medidas al
Parlamento gallego y enviando iniciativas a los distintos grupos políticos, alertando
sobre esta patologización y sus consecuencias en la construcción del estigma en
edades tempranas, además de estar presentes en diversas asociaciones
multiprofesionales en que se denuncia el deterioro de los cuidados debido a la

2081
precariedad y desregularización laboral (no contratación de especialistas),además
de la desamortización de la sanidad pública, que influyen ostensiblemente en el
mantenimiento de este problema.

Como propuestas, precisamos de forma urgente, la dotación en los dispositivos de

enfermeras especialistas, cumpliendo los ratios poblacionales adecuados, y un
mayor esfuerzo en políticas preventivas, porque “prevenir es siempre mejor que
curar”, porque tal y como decía Menandro de Atenas,” quien tiene la voluntad,
tiene la fuerza”.

BIBLIOGRAFÍA:
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discriminar entre sujetos con y sin trastorno por déficit de atención con
hiperactividad”.Psicothema,2002.Vol 14,nº 2,pp350-356.
-Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de
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-Chalifour,J :La relación de ayuda en los cuidados de Enfermería.SG
Editores.Barcelona,1994
-Gastaldo,D:”¿Es ética la sumisión de las Enfermeras?.Una reflexión acerca de la
anorexia de poder. Conferencia presentada en el IV Symposium internacional de
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-Gordon, M:Diagnóstico Enfermero, proceso y aplicación.Ed. Mosby,
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Jhonson, M;Bulecheck, G;ycols:”Diagnósticos enfermeros. Resultados e
Interrelaciones NANDA, NIC, NOC”. Ed.Mosby-Hartcourt,2002.
-Lasa-Zulueta, A y cols: “Hiperactividades y déficit de atención. Comprendiendo el
TDAH”.Ed.Octaedro.Barcelona,2012
-Polaíno Lorente, A y col: Manual de hiperactividad infantil. Unión
editorial.Madrid,1997
-Polaíno Lorente, A:”El estrés de los profesores: estrategias psicológicas de
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(157).1982.
-Polaíno Lorente, A; Soutullo, CA; Diéz Suárez, A:”Manual de diagnóstico y
tratamiento del TDAH.Ed. Médica Panamericana, Madrid, 2007

2082
-Riddle, M.A y cols: The preschool attention-deficit/hyperactivity disorder treatment
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149 Los psiquiatras y la industria farmacéutica: un tema de actualidad en los
Estados Unidos.
-BOE 16 Julio 2016

2083
CAPÍTULO 17: Hábitos saludables.

2084
 Educación para la salud en el entorno de la comunidad terapéutica de
trastornos de la personalidad de san miguel y presentación de un caso clínico
de trastorno límite.

AUTORES: Juan Torés Pacheco, Sonia Ferrero Colomo y Aroa Cortínez López.

INTRODUCCIÓN

La Comunidad Terapéutica Hospitalaria de Trastornos de Personalidad (CTH-TP) de

la Clínica San Miguel era un dispositivo el cual contaba con un concierto con la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, el cual permanecía integrado en
la red de Salud Mental de la misma comunidad y su servicio estaba especializado
en la terapia para usuarios con trastorno de la personalidad (TP) Siendo la mayoría
de estos Trastornos Límite de la Personalidad (TLP)

La CTH-TP era una unidad situada en la 3ª planta de la Clínica la cual contaba con
17 camas en habitaciones individuales, salas de estar, sala de terapia, comedor, etc

El ingreso en la unidad era voluntario, y ofrecía a los pacientes la posibilidad de

recibir un abordaje multidisciplinar estructurado, con diversas técnicas:
farmacológicas y psicoterapéuticas, individuales y grupales. El tratamiento y el
ingreso tenían una duración aproximada de seis meses. En la unidad se combinaba
la convivencia con el proceso terapéutico, un proceso en el que debían asumir todas
las responsabilidades y normas de la unidad.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la importancia de la Educación para la

Salud en una Comunidad Terapéutica y en concreto en la antigua comunidad
terapéutica de San Miguel. Así como determinar y recordar las características
diagnósticas más importantes del TLP, ejemplificándolos con la exposición de un
caso de marcado interés clínico, identificando los 3 diagnósticos de enfermería más
importantes, además de los resultados e intervenciones enfermeras registradas en
relación con los diagnósticos.

METODOLOGÍA:

2085
Los autores de este trabajo hemos realizado una búsqueda bibliográfica metódica
en las diferentes bases de datos de enfermería y restantes ciencias de la salud,
profundizando en CINAHL, PubMed, CUIDEN y SciELO. También se emplean
diferentes libros publicados de metodología enfermera y de descripción clínica.
Incluyendo datos clínicos de una paciente usuaria del recurso asistencial
Comunidad Terapéutica de San Miguel. En la búsqueda se utilizaron como palabras
clave: Comunidad Terapéutica, Trastorno de la personalidad y Educación para la
salud.

DESARROLLO

El TLP está considerado por algunos terapeutas como un trastorno que se

encuentra a caballo entre la neurosis y la psicosis, esta reflexión históricamente dio
lugar al término “límite”, el proceso del usuario categorizado como límite no era
considerado lo suficientemente grave para presentar una psicosis, ni lo
suficientemente leve para tratarse de una neurosis, por lo que este diagnóstico se
utilizaba en numerosas ocasiones también cuando un proceso mental era
complicado de encasillar entre lo patológico y la normalidad. De ahí el porqué del
concepto. En la actualidad la denominación límite se concibe como un nivel
avanzado y potencialmente grave de funcionamiento desadaptativo de la
personalidad, esto viene a significar un nivel habitual de comportamiento y un
patrón duradero de funcionamiento alterado, lo que nos demuestra que el concepto
ha ido evolucionando a lo largo de los años y de los diferentes DSM publicados.
Este patrón generalmente va a causar funcionamiento desadaptativo en varios
niveles, pero puede permanecer “silente” durante un considerable periodo de
tiempo, lo que se acabará manifestando como un patrón de conducta
aparentemente adaptativo.

Estadísticamente el TLP es el trastorno más común de la personalidad, algunas

cifras remiten a que lo sufre de un 2% a un 3% de la población 1. Además es más
frecuente en el sexo femenino: 4:1, aunque hay autores que consideran esta
estadística sesgada por varios motivos: el primero es que las mujeres suelen acudir
más a consulta debido a una mayor preocupación por la salud, y el segundo es que
dependiendo del genero la enfermedad tiende a manifestarse de una forma u otra:
en hombres es más acusadas las conductas violentas y/o impulsivas lo que les crea

2086
un conflicto legal/penal muchas veces antes incluso de llegar a un diagnóstico claro.
Esta manera de manifestar los síntomas no viene dada por una causa biológica sino
que más bien por una causa antropológica/etnográfica, esta causa está totalmente
relacionada con la concepción del rol hombre/mujer de la sociedad: los hombres
suelen presentar un rol reprimido, debido a que la sociedad ve mal que exprese sus
emociones de manera intensa, sin embargo la sociedad acepta más que una mujer
exprese estas emociones de manera intensa.2 Expresar emociones en un hombre
es algo que generalizando se ve como una señal de debilidad. Por ello la mujer
tiende a expresar más sus emociones y a dirigir la agresividad hacia ellas mismas, y
los hombres tienden a reprimir la expresión de esas emociones, y a manifestar la
agresividad e impulsividad hacia fuera. Como puntualización queda decir que estos
sesgos anteriores son generalizaciones experimentadas en el ámbito clínico, y que
no todos los casos particulares están cortados por el mismo patrón.

La característica diagnóstica general del TLP viene a ser un patrón de

inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad,
además de los siguientes puntos específicos.

Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.

A la hora de generar un concepto de aquellos que forman parte del entorno
social, utilizan el patrón de devaluación-idealización, es decir: cada
persona de su entorno cercano o bien la suelen idealizar, o devaluar sin
presentar términos medios aparentes. Y pueden cambiar el concepto de
estas personas con bastante celeridad.
Concepto de autoimagen inestable.
Impulsividad en dos áreas que serán potencialmente dañinas para sí
mismos. (promiscuidad, gasto excesivo…)
Ideación suicida e intentos autolíticos recurrentes.
Baja o nula tolerancia a la frustración, manifestando también ira
inapropiada y/o intensa, con notables dificultades para controlarla
Ideación paranoide puntual o temporal relacionada con estrés o síntomas
disociativos graves.

2087
El DSM manifiesta que para realizar un diagnóstico eficaz además de reunir como
mínimo unos 5 elementos de la lista anterior, deberán ser estos síntomas duraderos
y persistentes en el tiempo y no algo puntual3.

Por su parte este trastorno es producto de la interacción de diferentes factores:

Biológicos (lo que determina la vulnerabilidad no adquirida del individuo),
psicológicos y conductuales, (estos dos últimos son las características adquiridas
del individuo).

La usuaria de la cual vamos a hablar a continuación presenta un caso llamativo de

TLP, sugestivo ante todo por su historial familiar y sus características clínicas.

CASO CLÍNICO

(Algunos datos fueron cambiados para preservar la intimidad de la usuaria)

La usuaria R.F.L fue ingresada en San Miguel, tiene 38 años, siendo esta de origen
argentino, pero actualmente lleva viviendo desde los 22 años en España, deriva
desde su CSM y en los dos años previos al ingreso había sufrido un marcado
deterioro en todas las áreas: Le era imposible trabajar, pasaba bastante tiempo
recluida en su casa y presentaba una marcada clínica disociativa con importantes
descargas impulsivas graves, además presentó intentos autolíticos de marcada
seriedad. Salió además de hospital de día disgustada por el tratamiento recibido
durante 9 meses, centro al cual dejó de ir.

Antecedentes personales somáticos: No RAMC, no alergias referidas. Hepatitis A

en la infancia, escarlatina en la infancia, Enfermedad por reflujo gastroesofágico,
diverticulitis.

Antecedentes quirúrgicos: artroscopia de hombro en mayo de 2015, no se conocen

otras intervenciones quirúrgicas.

Hábitos tóxicos: No antecedentes

Antecedentes psiquiátricos personales:

Rasgos narcisistas muy marcados, sumados a un diagnóstico inicial de trastorno

bipolar (TBP), diagnóstico erróneo que mantiene hasta su posterior contacto con el
sistema de Salud Mental español. Sumado a un trastorno de la conducta alimentaria

2088
que ha ido evolucionando de purgativo en etapas más tempranas, a restrictivo en
etapas actuales. En España es ingresada en los últimos años hasta un total de 2
veces. También ingresa en hospital de día el cual por motivos que la usuaria no
sabe describir de manera clara, acaba abandonando. La usuaria describe también
melancolía y clínica disociativa.

Historial familiar:

Es la hija menor de su madre, sus padres rompen la relación estando su madre

embarazada, y ella refiere que su madre la ha confirmado que es fruto de un
embarazo no deseado. La madre cede el cuidado de R.F.L. a su abuela de los 4
meses a los 8 años, cosa que también hizo su abuela con ella. La abuela es descrita
por R.F.L. como una mujer “hiperexigente, intrusiva e insaciable” y a su madre como
una figura materna “inmadura y superficial”. El ambiente social de la familia es
descrito como “muy humilde”, esta situación se repite según la usuaria en al menos
tres generaciones de mujeres, (madres con padres infieles con tendencia a la
poligamia, en la que ellos presentan una posición económica mucho mayor pero no
aportan beneficio económico al núcleo familiar, y además las hijas de estos no son
cuidadas por ellos en ningún momento).

La usuaria presenta un vínculo de intimidad-privilegio con su madre y con su abuela,

lo cual la hace ser partícipe de situaciones conflictivas severas entre los diferentes
miembros. Respecto a su padre la paciente describe “ausencia del mismo”.

Antecedentes Biográficos:

R.F.L. refiere malestar emocional desde la infancia con sentimientos de abandono,

vacío y sentimientos de soledad mantenidos. Con intentos de sobrecompensación
desde lo intelectual, llegando a IA (intentos autolíticos y TCA grave en la
adolescencia temprana).

Completa sus estudios de educación social, ejerciendo en diferentes centros como

educadora social hasta 2012, que se la diagnostica de TLP.

Viene a vivir a España con 22 años junto a su pareja con la cual mantiene relación
desde hace 17 años, y casándose hace 2 años. Refiere haber roto la relación varias
veces en estos 17 años pero haber permanecido viviendo juntos

2089
ininterrumpidamente. Refiere a su pareja como un referente personal muy
importante. Aunque dice sentirse culposa por sentirse en ocasiones una carga para
él, lo describe incluso como alguien “excesivamente comprensivo”.

Desde el equipo de enfermería procedemos a hacer un Proceso de Atención

Enfermera, el cual es iniciado con una Valoración por patrones de Gordon:

Los tres patrones alterados más significativos entre otros fueron:

Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Patrón 8: Rol Relaciones

Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia al estrés.

Los diagnósticos más significativos formulados a partir de esta valoración

fueron4:

-Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales relacionado

con trastorno psicológico manifestado por aversión a los alimentos, ingesta inferior a
la cantidades diarias recomendadas, interés insuficiente por los alimentos, peso
corporal inferior en un 20% o más respecto al rango de peso ideal y tono muscular
insuficiente.

-Aislamiento social relacionado con alteración del estado mental, factores que
causan un impacto en las relaciones personales y recursos personales insuficientes;
manifestado por antecedentes de rechazo, e incapacidad para satisfacer las
necesidades de otros.

-Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionado con

autoeficacia baja, factores estresantes y tabaquismo; manifestado por fracaso al
emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud.

Con respecto a los tres diagnósticos más importantes detectados en esta paciente
escogimos una serie de resultados NOC relacionados5:

1004 ESTADO NUTRICIONAL

1503 IMPLICACIÓN SOCIAL

2090
1203 SEVERIDAD DE LA SOLEDAD

1705 ORIENTACIÓN SOBRE LA SALUD

Con los resultados escogidos pudimos elaborar y escoger una serie de

intervenciones (NIC) las cuales desarrollamos a continuación 6:

1160 MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL

1120 TERAPIA NUTRICIONAL

5100 POTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN

4410 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

5510 EDUCACIÓN PARA LA SALUD

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA

De todas las intervenciones queríamos destacar la intervención de Educación para

la salud (EPS) que gran sentido cobra en el día a día de la enfermera en la
comunidad terapéutica de trastornos de la personalidad:

La educación para la salud en el ámbito de la salud mental nos proporciona un

recurso muy importante para el usuario de la red de salud mental, ya que tiene
como meta que el paciente comprenda su enfermedad, aprenda a participar en su
autocuidado (en el caso de que este esté limitado) y que posibilite el reforzamiento
de puntos fuertes, así como recursos y habilidades.

Necesitamos como enfermeras/os realizar todo este conjunto de acciones para

evitar estigmas y etiquetas que tanto influyen negativamente en el desarrollo de un
rol adecuado en el entorno social, así como para facilitar el acceso y la adherencia
al tratamiento. La educación para la salud se puede realizar individual o
grupalmente, es de destacar la psicoeducación grupal ya que es la más recurrente y
eficaz en las comunidades terapéuticas para trastornos de la personalidad.

Los temas que se pueden tratar de educación para la salud son múltiples: entre
ellos diferentes talleres/seminarios de farmacología habitual en el trastorno de la
personalidad, en los que el usuario aprenda a ser partícipe de su tratamiento,

2091
animándolo a tomar un papel más activo en el mismo, siendo también el objetivo de
la enfermera transmitir al usuario los efectos colaterales de la medicación y los
efectos esperados, así como la vital importancia de no suspender bruscamente, ni
aumentar un tratamiento farmacológico, ya que en la mayoría de casos supone un
posible riesgo7.

Otro tema a tratar es el trastorno en sí, es decir, que el usuario entienda qué es un
diagnóstico de trastorno de la personalidad, como se trata el trastorno, qué recursos
existen, qué pronóstico pueden tener, etc. Siempre dentro de sus capacidades de
comprensión, sin entrar en una instrucción abstrusa que haga al usuario asimilar
conceptos confusos. Entraría también dentro de los objetivos de estas sesiones,
aprender a identificar una crisis, posibles desencadenantes de la misma, etc. Así
como los múltiples factores de riesgo que pueden desencadenar un trastorno de la
personalidad, resultando más beneficiosos aún para los usuarios si aprenden a
identificar aquellos que pudieron presentar ellos en la infancia/adolescencia, antes
de la gestación del trastorno en sí.

Matizar también la importancia de la comunicación y las relaciones sociales8:

impartir nociones básicas sobre las relaciones interpersonales y los diferentes
modos de comunicarse con los demás de forma saludable y adecuada, así como
aprender a identificar aquellas conductas o acciones que puedan tener un claro
desarrollo ineficaz y pernicioso de las interacciones entre iguales y de su estabilidad
emocional.

La educación sexual, manejo de métodos anticonceptivos, hablar también de

diferentes tipos de enfermedades de transmisión sexual, les puede ayudar a
detectar patrones de riesgo utilizados por ellos mismos, y profundizar en
conocimientos acerca del tema.

Son estos temas, entre otros, aquellos que suele emplear la enfermera de salud
mental en el ámbito de la comunidad terapéutica, normalmente realizando sesiones
de entre 1 a la semana, o 1 quincenal, dependiendo del recurso. Por lo que es
necesario hacer hincapié en este tipo de intervenciones enfermeras que aportadas
mediante una disposición dinámica e interactiva pueden ser un complemento

2092
profundamente beneficioso que añadido al tratamiento psicofarmacológico consiga
efectos notorios de mejoría en este tipo de usuarios.

Conclusión:

A pesar del frecuente empleo de la educación para la salud en cualquier ámbito

asistencial de la enfermería existen escasos estudios científicos reseñables
relacionados con la Educación para la salud en usuarios diagnosticados de TP en
comunidades terapéuticas. Por lo que se hace necesario un interés mayor de la
disciplina enfermera en la investigación y desarrollo de este tipo de intervenciones.

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Textbook of Psychiatric. 2ª Edición. Washington D.C. American
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pedagógicos del cuidado. Alicante; 2009. 309-312

2094
 Impacto de un programa de promoción de la salud física en personas con
trastorno mental grave.

AUTORES: Sara Fernández Guijarro, Maria Assumpta Rigol Cuadra, Carolina

Miguel García, Elena Nunilón Egea López, Lidia Castán Pérez.

INTRODUCCIÓN

El término “trastorno mental grave (TMG)” o “trastorno mental severo (TMS)”

procede del anglosajón Severe Mental Illness. El Instituto Nacional de Salud Mental
de Estados Unidos (NIMH) propone la definición como “un grupo de personas
heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con
alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de
discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos
recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social”(1) .
Esta definición incluye tres dimensiones: Diagnóstico: incluye a los trastornos
psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad;
Duración de la enfermedad y del tratamiento: tiempo superior a los dos años y
Presencia de discapacidad: medido a través del GAF (Global Assesment of
Functioning APA, 1987) (2).

Derivado de la discapacidad que produce la enfermedad, las personas con TMG

presentan además de las necesidades comunes al resto de la población, una serie
de problemas específicos, que tienen un importante impacto en su calidad de vida
(2,3).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define calidad de vida como la

percepción de un individuo de su posición en la vida, en el contexto cultural y el
sistema de valores en que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas,
valores y preocupaciones. En la calidad de vida interviene tanto la salud física de la
persona y el estado psicológico, como las relaciones sociales, el nivel de
independencia, creencias personales y la relación de cada persona con su entorno
(4).

2095
La medición de la CVRS adquiere especial relevancia, no sólo como indicador de
salud poblacional, sino también al analizar la eficacia de las intervenciones y
programas sanitarios. Proporciona datos acerca de sus resultados, en materia de
calidad permitiendo la mejora continua de las acciones (5).

La coexistencia entre patología mental y patología física tiene un impacto importante

en la calidad de vida de las personas con TMG (6).

La morbimortalidad de los trastornos mentales graves es uno de los principales

problemas de salud pública (7) .

La mortalidad es dos o tres veces más alta que en la población general, lo que se
traduce en una esperanza de vida de 13 a 30 años menor (8). Diversos estudios
consideran que este exceso de mortalidad se debe a causas no naturales como
accidentes o suicidio y causas naturales como el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y la elevada prevalencia de Síndrome metabólico (SM) (9).

El riesgo cardiovascular y metabólico de estos usuarios se ve incrementado por la

presencia de factores modificables, como el tabaquismo, dislipidemia, obesidad,
sedentarismo, hábitos tóxicos y el tratamiento farmacológico, en especial los
fármacos antipsicóticos de segunda generación (8).

En 1988 Reaven describe el término Síndrome X (10) ,como una relación entre
diferentes variables, que incrementan el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria.
La resistencia a la insulina es la anormalidad fundamental que conduce a las
manifestaciones del síndrome.

Actualmente el Síndrome Metabólico (SM) o Síndrome X, queda definido por la

asociación de cinco factores: obesidad abdominal, resistencia a la insulina,
hipertensión arterial (HTA), alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y
dislipidemia (alteración del nivel de triglicéridos o de colesterol HDL) (11,12).

2096
Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una serie de criterios
diagnósticos, en la actualidad la mayoría de estudios utilizan criterios del NCEP ATP
III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) y de la
Internacional Diabetes Foundation (IDF). Actualmente se considera diagnóstico
cumplir al menos 3 de los cinco criterios (13).
Los criterios de los tres grupos quedan recogidos en la tabla1 en el anexo 1.
(12,14,15,16).

Tal como queda demostrado en diferentes estudios, la presencia de factores de

riesgo cardiovascular (FRVC) y SM en los pacientes con Trastorno Mental
Grave/Severo tiene una alta prevalencia.
Un estudio realizado en 2010 en Cataluña con una muestra de 137 pacientes TMS
señaló la presencia de FRCV, siendo la prevalencia de: 40´1% tabaquismo, 37´9%
HTA, 56´2% dislipemia, 11´1% diabetes 37´9% obesidad y el 48´4% cumplía
criterios de síndrome metabólico (17). Otro estudio de prevalencia realizado en la
misma comunidad detectó cifras similares y la obesidad como el factor más
prevalente con un 62% (18). En ambos estudios los diferentes grupos diagnósticos
presentaban una prevalencia de FRCV semejante.

En una Unidad de Hospitalización Breve de la Comunidad de Madrid, se analiza el

porcentaje de SM y Riesgo Cardiovascular, en una muestra de 53 pacientes
diagnosticados de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno Bipolar. El
26% de los pacientes cumplía criterios de SM según la ATP III (19).

El estudio Cressob incluía 110 centros españoles seleccionados al azar, con una
muestra total de 251 pacientes, diagnosticados de esquizofrenia y trastornos
esquizoafectivos. Obtuvo una prevalencia de SM del 59,5%, también utilizando
criterios ATP III. Señala el peso y la edad como los factores de riesgo más
importantes, en el SM. El sobrepeso aumentaría al doble este riesgo (20).

El estudio RICAVA, a partir de una muestra de 733 pacientes de unidades de

hospitalización breve, de varias regiones de España, en tratamiento con
antipsicóticos de segunda generación, apunta a una prevalencia del 24% de SM. Es
decir, en uno de cada cinco pacientes aparecen criterios de SM. Determina que el

2097
tabaquismo y la hipercolesterolemia son los FRCV más prevalentes. Además,
estima que los FRCV que comúnmente están bajo tratamiento terapéutico son la
Diabetes y la Hipertensión arterial, y en menor medida la dislipemia (21).

A nivel europeo, en Bélgica se examinó la prevalencia de este síndrome en

pacientes con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y se comparó con la
obtenida en pacientes en el estudio CATIE realizado en Estados Unidos. Utilizando
criterios de la ATP-III se obtuvo una prevalencia de 30,5% en hombres y 35,8% en
mujeres, mientras que en el CATIE existe una prevalencia de 44,4% para hombres y
58,1% en mujeres. El estudio belga atribuye esta diferencia en las prevalencias a las
desigualdades en el estilo de vida de cada continente (22)

En población asiática también se han realizado estudios, así en Hong Kong en 2012
se detectó una prevalencia de 35% de SM en una muestra de 139 pacientes con
diagnóstico de TMS (23) .

Las personas con enfermedad mental tienen peor acceso a los servicios de salud,
que la población general. Por ello, la proporción de pacientes a los que no se les
realizan pruebas que midan el riesgo cardiovascular y/o metabólico, es alta (8).

Los servicios de Salud Mental deberían proporcionar una evaluación estándar a sus
pacientes, con el fin de detectar la presencia de problemas de salud físicos (24).
Además de la monitorización y control de la salud física, los profesionales de Salud
Mental deben promover su cuidado, mediante programas que incluyan
intervenciones para la realización de modificaciones en la dieta y ejercicio (7,24).

La mayoría de las guías clínicas sugieren que la recogida de datos para identificar
problemas en la salud física del paciente con enfermedad mental, se debe hacer de
manera rutinaria, cada vez que éste acuda a los dispositivos de Salud Mental y en
concreto al Centro de Salud Mental (7,11,25).

Todas las guías clínicas revisadas coinciden en la necesidad de monitorizar la salud

física de los pacientes con Trastorno mental grave al menos una vez anualmente
(7,25).

Aunque las Guías clínicas coinciden en qué parámetros y síntomas se han de

monitorizar y controlar, no hay un consenso acerca de quién debe realizarlo.

2098
El proyecto Monitor especifica que el colectivo de enfermería debe monitorizar
parámetros físicos como el peso, perímetro abdominal, presión arterial o IMC y
remitir y vincular a los pacientes a Atención Primaria, además de para realizarse las
analíticas, ante la presencia o riesgo de patología física (7).

Toda la bibliografía tanto del territorio nacional, como a nivel europeo y de otros
continentes, concuerdan en la necesidad de que se ofrezca e involucre a los
pacientes con trastorno mental grave y en especial aquellos con tratamiento
antipsicótico, en programas que fomenten un estilo de vida saludable y contengan
intervenciones sobre alimentación y actividad física (7,8,19,22,24,25,26).

El síndrome metabólico es una enfermedad compleja y de difícil manejo. Aunque el

mecanismo fisiopatológico aún no se conoce a ciencia cierta, la mayoría de
publicaciones coinciden en la necesidad de evaluar la salud física de los usuarios e
intervenir sobre los factores de riesgo modificables, en concreto el Estilo de vida y
hábitos de salud para su prevención. Además, en estas intervenciones se debe
incluir el consejo nutricional y la actividad física. (27, 28, 7, 13,14).

Marc Lalonde ministro de salud de Canadá, estudió el nivel de salud de los

canadienses y en 1974 publica un informe en el que habla de los determinantes de
salud, concluyendo que el estilo de vida es el factor más relevante. Define el Estilo
de vida como una suma de decisiones de los individuos que afectan a su salud y
sobre las que tienen más o menos control. Las decisiones y hábitos personales,
que desde el punto de vista de la salud son malos, crean riesgos autoimpuestos,
que pueden causar o contribuir al desarrollo de enfermedades (29).

En el año 1999 la OMS en su glosario de promoción de la salud define el estilo de

vida como el “compuesto por sus reacciones habituales y por las pautas de
conducta que ha desarrollado durante sus procesos de socialización. Estas pautas
se aprenden en relación con los padres, compañeros, amigos y hermanos, o por la
influencia de la escuela, medios de comunicación, etc. Dichas pautas de
comportamientos son interpretadas y puestas a prueba continuamente en las
diversas situaciones sociales y, por tanto, no son fijas, sino que están sujetas a
modificaciones” (30).

2099
Entre algunos de los documentos editados en España que contemplen el abordaje
de Estilos de vida, se encuentra el de la consejería de salud de la Junta de
Andalucía: Promoción de la salud en personas con trastorno mental grave, análisis
de la situación y recomendaciones sobre alimentación equilibrada y actividad física.
Esta guía promueve actuaciones para la promoción de la salud física del paciente
con Trastorno mental grave, independientemente del diagnóstico psiquiátrico (31).

El Plan integral para la Promoción de la salud física mediante la actividad física y la

alimentación saludable (PAAS) de la Generalitat de Cataluña, recalca la necesidad
de promover estrategias de prevención que actúen sobre los múltiples factores que
inciden en el Estilo de vida poco saludable, incidiendo especialmente en la
alimentación y la actividad física. Mediante la combinación de actividades
educativas y formativas mejora el conocimiento de estos factores y se pueden
mantener a la larga estilos de vida saludables (32).

Entre los años 2007 y 2008 se crea en Barcelona el proyecto Monitor, que concluyó
que “enfermería tiene un papel importante en la prevención y control de los factores
de riesgo cardiovascular en pacientes con trastorno mental grave” y que “enfermería
de salud mental está en una posición ideal, debido a su relación cercana con el
paciente, los cuidadores y el equipo multidisciplinar”. Realiza una serie de medidas
de variables como: presión arterial, peso, perímetro abdominal e índice de masa
corporal y sus intervenciones deben ir dirigidas al fomento de un estilo de vida
saludable, centrándose en alimentación, ejercicio físico y cuidados para disminuir
los factores de riesgo y aumentar la calidad y esperanza de vida (7).

El Libro blanco: Consenso sobre actividades preventivas en la edad adulta en

atención primaria, editado por el Departament de Salut de La Generalitat de
Cataluña, basándose en diferentes estudios poblacionales, hace un repaso de las
diferentes actividades que pueden llevarse a cabo en materia de estilos de vida para
la mejora del riesgo cardiovascular de la población. Señala que los cambios de
estilo de vida como conseguir una pérdida de peso moderada y mantenerla,
practicar ejercicio de forma regular, ausencia de tabaquismo o los hábitos dietéticos
saludables, reducen el riesgo y retardan el inicio de Diabetes Mellitus en pacientes

2100
con prediabetes, mejoran la obesidad, hipercolesterolemia e Hipertensión arterial
(33).

En España se han implementado diferentes programas como:

El programa educativo Propuesta educativa saludable (PES), en el que la
intervención de enfermería se dirige a la promoción de la salud física del
paciente con esquizofrenia (11).
Programa “Vivir saludablemente - Hábitos de vida saludables en pacientes
con enfermedad mental grave”, implementado por enfermería, con una
duración de 6 a 8 semanas de sesiones en grupo (34).

Aunque se han llevado a cabo diferentes programas en referencia a hábitos de vida

saludable, en los que se incluyen intervenciones relacionadas con ejercicio físico o
alimentación, no han sido evaluados ni se han presentado resultados en materia de
eficacia.
Como ya se ha comentado, el paciente TMG/TMS además de las repercusiones
psicosociales, tiene patologías físicas asociadas muy graves que necesitan una
atención y valoración más continuada.

Desde la consulta de enfermería de los centros de salud mental se evalúa la salud

física de los usuarios, realizándose anualmente a esta población, un cribaje
somático que incluye la obtención de datos analíticos de niveles de colesterol y
fracciones, glucemia, índice de masa corporal, perímetro de cintura y tensión
arterial.

Por lo que, si se valora el perfil cardiovascular y metabólico de estos pacientes y si

como se ha demostrado en estudios de investigación, el riesgo de síndrome
metabólico es elevado, se justifica que desde los centros de salud mental que
detectan estos problemas, se lleven a cabo intervenciones sobre estilos de vida, ya
que además son pautas de comportamiento aprendidas que pueden modificarse con
acciones educativas.

2101
HIPÓTESIS.

La aplicación de un programa de promoción de la salud física en personas con

trastorno mental grave y en tratamiento con fármacos antipsicóticos, llevado a cabo
por la enfermera de salud mental, disminuirá la presencia de criterios de síndrome
metabólico y contribuirá a aumentar su calidad de vida.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

Objetivo general.

Evaluar la efectividad de un programa de promoción de la salud física en personas

con TMG y en tratamiento con fármacos antipsicóticos, llevado a cabo por la
enfermera de salud mental, en el centro de salud mental de adultos de Barajas
(Madrid) y el de Santa Eulalia, de Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

Objetivos específicos.

Determinar la prevalencia de síndrome metabólico en los usuarios con

trastorno mental grave atendidos en el Centro de salud mental de adultos de
Barajas y compararla con la obtenida en el Centro de salud mental de adultos
de Santa Eulalia.
Evaluar la calidad de vida percibida por los usuarios, en relación a la
realización del programa de salud física.
Determinar la prevalencia de los siguientes factores de riesgo cardiovascular
modificables:
Dependencia a Nicotina.
Consumo de tóxicos: alcohol y otras drogas de abuso.
Tratamiento antipsicótico.
Sedentarismo.

METODOLOGÍA.

Ámbito de estudio.

El estudio se llevará a cabo en dos centros de salud mental comunitarios:

Centro de Salud Mental de adultos de Barajas, en la provincia de Madrid.

El área de atención de este centro comprende los barrios de Casco
Histórico de Barajas, Aeropuerto, Alameda de Osuna, Timón y Corralejos.

2102
 Centro de Salud Mental de Adultos de Santa Eulalia en Hospitalet De
Llobregat en la provincia de Barcelona. Dentro de esta área se encuentran
los barrios de Gornal, Bellvitge, Santa Eulalia, Can Serra, Sant Feliu,
Centre y Sant Josep.

Diseño de estudio.

Ensayo clínico, multicéntrico, con aleatorización estratificada por centros y diseño de

grupos paralelos.

Sujetos de estudio.

Usuarios de los dos centros de salud mental de adultos mencionados, de ambos

sexos, con trastorno mental grave en tratamiento con fármacos antipsicóticos, que
cumplen al menos 3 de los 5 criterios de SM según la NCEP ATP III.

Criterios de inclusión:

Ser mayor de 18 años y menor de 65.

Diagnóstico de Trastorno mental grave/Trastorno mental severo.
Estar en tratamiento con al menos un fármaco antipsicótico oral y/o
intramuscular.
Cumplir al menos 3 de los 5 criterios de SM (NCEP ATP III).
Tener bajo nivel de actividad física (IPAQ).
Dar consentimiento por escrito.
Criterios de exclusión:

Patología física, mental o contraindicación médica, que impida la

realización de ejercicio físico.
Estar ingresado.
Retraso mental moderado, o dificultades cognitivas que impidan la
compresión del contenido del programa.
Barrera idiomática.

Tipo de muestreo: Aleatorio, estratificado por centros, con grupos paralelos. Los
usuarios serán asignados aleatoriamente a cada grupo en ambos centros. El grupo
experimental recibirá el programa de salud física llevado a cabo por una enfermera

2103
de salud mental, y el grupo control recibirá el tratamiento habitual en consulta de
enfermería.

Muestra: una vez informados los usuarios se solicitará su participación en el estudio,

tras comprobar que cumplen criterios de inclusión. Serán asignados aleatoriamente
a los grupos experimentales en ambos centros (n=30) y a los grupos control (n=30).
A todos los grupos se les pasarán las mismas escalas y cuestionarios pre y pos
intervención.

Variables del estudio.

Programa de Promoción de la salud física.

Sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, personas con las que convive,
nº de hijos, nivel educativo, situación laboral, capacidad jurídica.
Clínicas:
Diagnóstico médico CIE 10, puntuación en la escala GAF, duración de
la enfermedad.
Calidad de vida percibida en relación con el programa de salud física,
medida mediante el cuestionario Euro Qol-5D.
Circunferencia de cintura.
Glucemia en ayunas.
Tensión arterial.
Nivel de triglicéridos.
Nivel de Colesterol HDL.
Consumo de tabaco y en caso afirmativo dependencia a Nicotina
medida mediante el Test de Fagerström.
Hábitos dietéticos medidos mediante cuestionario MEDLIFE (índice de
calidad de vida mediterránea)
Consumo de tóxicos. (se medirá primero como variable cualitativa
dicotómica SI/NO y después en texto libre se especificarán el tóxico).
Tratamiento farmacológico: antipsicótico, antidiabético,
antihipertensivo, hipolipemiante. (se medirá primero como variable
cualitativa dicotómica SI/NO y después en texto libre se especificarán
los fármacos).

2104
 Nivel de actividad medido mediante el Cuestionario Internacional de
Actividad Física (IPAQ).

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS

Metodología de recogida de datos: La recogida de datos se realizará una vez el

proyecto sea presentado y aprobado por los Comités éticos de investigación clínica
de ambos centros.
A aquellos usuarios que hayan sido reclutados e informados del estudio, que
cumplan criterios de inclusión, se les realizará una primera recogida de datos antes
de la intervención.
Al finalizar el programa se tomarán las mismas medidas antropométricas que al
inicio (peso, talla y circunferencia de cintura). Se medirá la tensión arterial, se
realizará una analítica de sangre y se cumplimentarán los cuestionarios.
Cada vez que se tomen medidas o se pasen escalas al grupo experimental, se hará
lo mismo al grupo control.
Instrumentos de medida: Hoja de recogida de datos. Cuestionario de actividad física
IPAQ y el test de Fagerström de dependencia a nicotina, MEDLIFE (índice de
calidad de vida mediterránea), Cuestionario Euro Qol- 5D de calidad de vida
percibida y analítica de sangre.

Análisis de los datos: El estudio estadístico se realizará con el programa SPSS,

versión 22.0.

RECURSOS NECESARIOS

Humanos:
El personal necesario para llevar a cabo el estudio será:
Enfermeras especialistas en salud mental que realizarán la recogida
de datos y medidas antropométricas.
Dos enfermeras de salud mental que llevará a cabo el programa de
salud física.
Materiales:

2105
 Una consulta de enfermería para realizar la recogida de datos previa y
posterior al programa, con línea telefónica para poder contactar con
los pacientes.
Una sala de reuniones donde se realizarán las sesiones teóricas del
programa y que se habilitará para algunas de las sesiones prácticas.
Es necesario que haya:
30 sillas.
Un ordenador conectado a un cañón proyector y altavoces.
Una pizarra.
Una sala polivalente con material para realizar las sesiones de
actividad física que no se puedan realizar en el exterior.
Impresora y fotocopiadora.
Material de oficina (folios, bolígrafos…).
Ordenadores con programas Savac, SPSS, Horus, OMIAP.
DESARROLLO

Plan de trabajo.

Se plantea un estudio de 3 años de duración iniciándose en octubre de 2016. La

duración del programa de salud física será de 6 meses con una sesión semanal, 24
sesiones en total.

Cada sesión estará compuesta por una primera parte en la que se impartirán 20
minutos de contenidos teóricos, acerca del síndrome metabólico y cómo prevenir o
reducir su impacto mediante la adopción de un estilo de vida saludable. Se trabajará
sobre hábitos dietéticos, sustancias tóxicas, estrés, actividad física e higiene del
sueño. En la segunda parte de cada sesión se dedicarán 60 minutos para realizar
actividad física: caminatas, adaptadas al nivel del grupo en todo momento.

Tras la intervención se recogerán todos los datos en ambos centros, se analizarán y

se compararán, para su posterior publicación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS: Se respetará los principios de beneficencia, no

maleficencia, justicia y el principio de autonomía, plasmado en el Consentimiento
informado, cumpliendo con la Ley 41/2002, de autonomía del paciente. Se respetará
la Declaración de Helsinki, que rige los principios éticos para la investigación en

2106
seres humanos. Se tendrá en cuenta la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de carácter personal, así como el Código Deontológico de la
Enfermería Española aprobado el 14 de julio de 1989.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Muestra: posibilidad de pérdidas de sujetos de estudio por: exacerbación de
la enfermedad que conlleve un ingreso hospitalario; fallecimiento;
incompatibilidad del horario de las sesiones con actividades de los sujetos o
abandono del programa una vez iniciado. Las pérdidas por abandono se
intentan reducir mediante sesiones semanales que faciliten el vínculo
terapéutico.
Recursos: se ha intentado reducir al máximo el presupuesto para la
realización del proyecto.
Factores de confusión: las variables externas anteriores a la realización del
programa, como por ejemplo el tratamiento farmacológico, son tenidas en
cuenta como factores de confusión para controlarlas y evitar su posible efecto
en los resultados del estudio.
Entorno: ante condiciones climatológicas adversas para la realización de
actividad física al aire libre, las sesiones pueden sufrir modificaciones.
VIABILIDAD

Llevar a cabo un programa de salud física supondría a priori una mejora de la salud
de los usuarios, importante para la prevención de enfermedades cardiovasculares y
metabólicas, y de la calidad de vida, lo que conllevaría una reducción del gasto
sanitario por atención de estos procesos. Ambos centros de salud mental, ya
disponen de los recursos humanos y materiales necesarios para realizar el
programa, así como de las instalaciones e instrumentos de medida válidos y fiables
(salvo la realización de analítica, para lo que se derivará a los centros de atención
primaria de referencia por sector). Se dispondrá de un día y horario concreto a la
semana para realizar las sesiones. En relación a los recursos financieros, son
asumibles para el sistema sanitario, lo que supone la factibilidad para poner en
marcha el programa.

2107
RESULTADOS: actualmente el estudio se encuentra en fase de selección de la
muestra, por lo que en abril podrán presentarse datos sobre el perfil de los usuarios
en el congreso.

CONCLUSIONES: las enfermeras de salud mental detectan problemas en la salud

física de sus usuarios, cuyo impacto puedo reducirse mediante intervenciones
educativas en hábitos de vida saludables. Un estudio previo realizado en el Centro
de Salud Mental de Santa Eulalia, redujo el riesgo de síndrome metabólico de los
usuarios incluidos y concluyó con la necesidad de replicarlo en más población con el
fin de mejorar la morbimortalidad de los usuarios con TMG. El presente estudio
pretende demostrar que mediante intervenciones enfermeras, en materia de
promoción de la salud y estilos de vida, se reduce el riesgo de padecer problemas
cardiovasculares y metabólicos, mejorando la calidad y esperanza de vida de los
usuarios.

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2109
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2110
23. Bressington D, Muis J, Cheung E, Petch J, Clark A, Gray R. The prevalence
of metabolic syndrome amongst patients with severe mental illness in the
community in Hong Kong- a cross sectional study. BMC Psychiatry 2013,
13:87.

2111
 Asociación de los TLP con los problemas respiratorios.

AUTORES: Oscar Pajares González-Gallego, Rosario Montero Barrado, Beatriz

Sánchez Garzón, Milagros Yagüe San Juan.

INTRODUCCIÓN

Tal como lo define el capítulo 16 del DSM-IV-TR "un trastorno de personalidad es un

patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se
aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en
la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y
(1)
comporta malestar o prejuicios para el sujeto".

La clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-
10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo
(2),
clásico de Kurt Schneider en el sentido de considerar "los trastornos de la
personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí". Es
decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en
alteraciones específicas. (1)

El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de

formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que
se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". El
trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es
decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento
emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera
de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la
adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un
(1).
deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo

"Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del

paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir,
repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como
egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son alopláticos, esto
es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente.

2112
La sintomatología neurótica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo
sufre él mismo y nadie lo nota); la sintomatología de la personalidad anómala es
(2)
como el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)."

La comunidad terapéutica hospitalaria para trastornos de personalidad de la clínica

San Miguel es un recurso concertado de gestión privada (HHSCJ) insertado en la
red de Salud mental pública de la comunidad de Madrid que se puso en
funcionamiento en marzo de 2007, desde entonces ofrece un programa de
tratamiento intensivo en régimen de ingreso para personas con trastornos graves de
personalidad que mantienen dificultades de funcionamiento psicosocial y
sintomatología activa persistente de difícil manejo ambulatorio.

Según Gunderson de los 4 niveles de cuidados que se pueden dar a los trastornos
de personalidad (3):

 Nivel 1: Tratamiento Psicopatológico ambulatorio.

 Nivel 2: Tratamiento ambulatorio intensivo en el que los pacientes reciben al
menos 5 horas de atención semanal y tienen garantizado algún sistema de
cobertura de situaciones de crisis las 24 horas.
 Nivel 3: Consiste en cuidados residenciales con menor restricción y vigilancia
u hospital de día.
 Nivel 4: Se define como tratamiento hospitalario, generalmente unidad de
agudos.
Nuestra unidad estaría en un nivel intermedio entre el IV y el III, nuestra intención
primordial es capacitar a los pacientes para vincularse a recursos de la red que
(5)
ofrecen niveles menores de cuidado . El tratamiento es voluntario y acotado con
una duración de seis meses con ligeras adaptaciones individuales. Se realiza un
trabajo interdisciplinar, de orientación psicoterapéutica y socioterapeutica basado en
modelos de comunidades terapéuticas adaptados a las características de la
patología (3,4).

Hay varios artículos que intenta buscar la existencia de comorbilidad de los tratarnos
limite de personalidad con los T. Psicosomáticos, ya que la inestabilidad afectiva y
emocional, la impulsividad, el terror a la soledad y al abandono y la incapacidad
para estar solos pueden tener claros correlatos somáticos, somatomorfos o
psicosomáticos (6). Dentro de estos artículos Sansone y Sansone (2003) vieron que

2113
varias investigaciones mostraban importantes relación de los TLP con diagnósticos
orgánicos o físico con fuerte prevalencia de estos pacientes a padecer Artritis
(7)
reumatoide, dolor crónico y complicaciones en el tratamiento del asma . Ya que la
forma de ser de los trastornos de personalidad agravan los síntomas e interfieren en
la curación de los cuadros orgánicos como mecanismos de llamada de atención.
También otros autores vieron paralelismos entre los TLP y la psicosomática del
paciente asmático ya que comparten síntomas como el miedo a la separación y no
ser nunca felices, provocando una sensación de ser invadido que expresa mediante
(8)
la falta de aire, disnea y el ahogo . Estos síntomas pueden ser naturales en los
cuadros asmáticos, pero también en cuadros de ansiedad típicos de estos
pacientes, creando un vínculo de apego con el inhalador que les proporciona
seguridad.

2114
Trastornos Orgánicos Enfermedades físicas demostrables sin
desencadenantes psíquico, aunque toda alteración orgánica tiene una
repercusión en el psiquismo del sujeto.

Trastornos psicosomáticos Enfermedades o lesione físicas

demostrables con influencia psíquica-

Trastornos somatomorfos No hay trastorno orgánico demostrable,

aunque existe, Desencadenado por conflictos psíquicos.

Trastornos facticios No hay trastorno orgánico ni malestar físico o

psíquico. El paciente desea (inconscientemente) adoptar el papel de enfermo.

Simulación En el momento actual no hay trastorno orgánico. El paciente

busca compensaciones o beneficios reales.

Figura 1

2115
JUSTIFICACIÓN

Nos ha llamado la atención el alto número de pacientes que al ingreso suelen tener
tratamiento con inhaladores y medicación para alergias en cualquier época del año,
aunque algunos los usan diariamente otros lo tiene pautado si precisan, siendo
pocas veces las que nos los solicitan durante el ingreso.

Tras revisar varias publicaciones descubrimos que si puede existir un sentido a esta
asociación, y no sólo el que realmente tengan un problema respiratorio de base sino
por una mala interpretación de los síntomas, debido a la peculiaridad de la
personalidad de los pacientes con trastorno límite.

OBJETIVO GENERAL

Estudiar cuántos pacientes de la comunidad terapéutica de TLP tiene asociado un

problema respiratorio del cual precisan tratamiento habitual o puntual.

OBJETIVO ESPECÍFICOS

 Analizar la existencia de algún trastorno respiratorio (Asma, EPOC,

Bronquitis, etc.) durante el ingreso de todos las pacientes de la comunidad
terapéutica
 Ver si se ha precisado la toma de medicación y/o broncodilatadores durante
el ingreso en la comunidad terapéutica.
 Estudiar si con el control de la ansiedad se disminuye las problemáticas
respiratorias de los pacientes que ingresan con dificultades respiratorias..

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio descriptivo transversal, retrospectivo de la posible asociación

de problemas respiratorios el los pacientes con trastorno de personalidad
ingresados en la comunidad terapéutica de TLP de la clínica San Miguel, Desde
Diciembre del 2015 hasta Enero del 2017, un total de 14 meses. La N (Muestra), del
estudio de 49 pacientes

2116
DESARROLLO Y RESULTADOS.

Durante estos 14 meses de estudio se fue recogiendo en una tabla de Excel

diferentes variables socio demográficas y si también tomaban algún tipo de
inhalador tanto prescrito habitualmente o en caso de precisarlo.

Con estos datos vimos que la media de edad de los pacientes ingresados era de 37
años al igual que la Media y la Moda.

De un total de 49 pacientes todos ellos con diagnóstico de Trastorno límite de la

Personalidad, 43 eran mujeres y 6 hombres (Fig 1).

Total pacientes
Hombre total por Sexo
Mujeres total Series1;
Hombre total;
6; 12%

Series1;
Mujeres total;
43; 88%

Fig 1

De los pacientes totales que tomaban algún tipo de inhalador durante el ingreso
dieron datos cercanos al 20% (Fig 2).

2117
 Total pacientes Series1; Total
Pacientescon
queinhaladores Total pacientes sin inhaladores
toman inhaladores pacientes con
inhaladores; 9;
18%

Series1; Total
pacientes sin
inhaladores;
40; 82%

Si estos datos los dividimos por sexos dan resultados mas altos en hombres que en
mujeres (Fig 3 y 4).

Mujeres y uso
Mujeres Series
con inhaladores
inhaladores Hombrescon
Hombres y uso inhaladores
inhaladores
1;
Mujeres sin inhaladoresMujer Hombres sin inhaladores
es con
inhala
dor…
Series Series Series
1; 1; 1;
Mujer Hombr Hombr
es sin es sin es con
inhala inhala inhala
dor… dor… dor…

Fig 4 y 5

Durante el tiempo de ingreso, que fue de media 4 meses casi un tercio de los
(Fig 6).
pacientes no necesitaron inhalador de rescate

2118
 Durante el ingreso
Precisaron Inhalador No precisaron Inhalador Series1;
Precisaron
Inhalador; 3;
33%

Series1; No
precisaron
Inhalador; 6;
67%

Fig 6

CONCLUSIONES

El porcentaje del número de mujeres que ingresan en nuestra unidad en relación

al número de hombres es ligeramente mayor a las cifras que se dan en el DSM IV ,
(10)
que sitúa alrededor del 75% las mujeres que son diagnosticadas con TLP

Respecto al uso de inhaladores por problemas respiratorios (aprox. un 20%) vemos

que son cifras muy elevadas en relación a la prevalencia del Asma en España que
se sitúa en el 5% de la población general (11).

Llama la atención que solo un tercio de los pacientes precisaron en algún momento
del ingreso tomar inhaladores, esto síntomas, como comentamos en la introducción,
pueden ser naturales en los cuadros asmáticos, pero también en cuadros de
ansiedad frecuentes en pacientes con diagnóstico de TLP, creando así un “vinculo
de apego” con el inhalador que les proporciona sensación de seguridad.

2119
Por lo cual podemos concluir que el adecuado control de la ansiedad que supone el
ingreso de los pacientes con TLP en nuestra unidad, ha disminuido los problemas
respiratorios que presentaban al ingreso

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19. Barría P, Holguin, F, Wenzel, S. Asma severa en adultos: enfoque
diagnóstico y tratamiento. Revista Médica Clínica Las Condes. 2015; 26(3):
267-275.

2120
 ¿Atendemos los problemas somáticos en TMG?: Análisis de situación en la
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental de Almería.

AUTORES: Bartolomé García Sánchez, Miguel Sánchez Bujaldón.

FUNDAMENTACION

Padecer un TMG y entre estos, una psicosis esquizofrénica reduce en

aproximadamente un 20% la expectativa de vida respecto a la población general.
Hay autores que acuñan el termino doble negligencia como explicación del aumento
de morbilidad médica. Siendo por parte de los pacientes el estilo de vida poco
saludable: Consumo de tabaco, los hábitos sedentarios, la dieta no equilibrada, y el
consumo de tóxicos. Y por parte del Sistema sanitario también se contribuye al
aumento de la morbilidad física, debido a la Atención insuficiente a los problemas
somáticos en pacientes con TMG, desde los servicios de Salud mental y Atención
primaria1. (Anexo: 1)

El consenso sobre la salud física de pacientes con esquizofrenia de las sociedades

españolas de psiquiatría y psiquiatría biológica (consenso DELPHI) del año 2008,
arroja unos datos sobre la mortalidad en estos pacientes de: Un 60 % atribuible a
enfermedades somáticas, principalmente, síndrome metabólico-cardiovascular,
(riesgo cuatro veces mayor en pacientes psicoticos que en la población general). Y
solamente el 28 % atribuible a suicidio, y el 12 % a accidentes 2, en contra de lo que
cabría pensar y que suele ser creencia errónea general entre los profesionales del
mundo sanitario.

Dentro de los problemas somáticos, las enfermedades cardiovasculares son las que
más contribuyen a este exceso de mortalidad. La enfermedad coronaria afectará a
lo largo de su vida a un 50-75% de los pacientes con esquizofrenia.

Todo lo anterior hace que se cifre la esperanza de vida de estas personas, entre 10-
15 años menor que en la población general (Anexo: 2).

Los factores de riesgo metabólico son:

-Sobrepeso y obesidad

2121
-Tabaquismo.

-Hipertension.

-Hiperlipemia.

-Hiperglucemia.

Los factores asociados a la alta morbimortalidad son:

-El perfil de efectos secundarios de los antipsicóticos, (pueden provocar obesidad,

hiperlipemia y diabetes)

-La propia enfermedad y sus secuelas (estilo de vida).

Este estudio hacemos un análisis descriptivo de los factores de riesgo en la

población TMG de referencia de la Unidad de gestión clínica de salud mental de
Almería. Partimos de la hipótesis de que vivir el paciente con su familia natural, es
un factor de protección frente a los factores de riesgo metabólico y cardiovascular,
que hacerlo estando residenciado en una institución sociosanitaria que como en el
caso andaluz, lo son las casas hogar de la Fundación Andaluza para la integración
social y laboral de las personas con enfermedad mental (FAISEM).

METODOLOGIA

La muestra la componen 132 pacientes con TMG. 69 pacientes de las tres de las
casas hogar que FAISEM tiene en Almería, y 63 pacientes que viven con su familia
natural, atendidos en el Equipo de Salud mental Comunitario (ESMC-Almería).

Se recogieron los datos de los factores de riesgo de los usuarios de la muestra.

Cada grupo se comparó primeramente con el rango de un metaanalisis exhaustivo

de 136 estudios relevantes sobre anomalías cardiometabolicas en esquizofrenia 3,
(185.606 personas con esquizofrenia y 868 personas de grupo control de la
población general).

Así mismo se comparó también la muestra entre el grupo que convive con familia
natural y el que convive con familia sustitutoria (Casas hogar), para valorar las
diferencias inter grupo.

2122
RESULTADOS POR FACTORES DE RIESGO

-Tabaquismo: La incidencia del tabaquismo esta dentro del rango expresado en el

metaanalisis (del 58% al 88%), siendo en nuestro caso muestral del 81 %,
coincidente en ambos grupos de estudio. Sigue mostrándose el consumo de tabaco
como un problema significativo.

-Hipertensión: La incidencia de la hipertensión en comparación con el rango

expresado en el metaanalisis (del 20% al 27%), es del 7 % en el grupo de familia
natural y del 20% en familia sustitutoria (Casas Hogar).

-Sobrepeso y obesidad: La incidencia del exceso de peso en comparación con el

rango expresado en el metaanalisis (entre el 40% y el 60%), es del 82 % en el grupo
de familia natural y del 58% en familia sustitutoria, (Casas Hogar).

-Hiperlipemia: La incidencia de la hiperlipemia en comparación con el rango

expresado en el metaanalisis (33%-46%), es del 54 % en el grupo de familia natural
y del 16% en familia sustitutoria, (Casas Hogar).

-Diabetes: La incidencia de la diabetes en comparación con el rango expresado en

el metaanalisis (10%-19%), es del 24 % en el grupo de familia natural y del 5% en
familia sustitutoria, (Casas Hogar).

(Anexos: 3 y 4)

DISCUSION

De los datos recogidos, se desprende que en el consumo de tóxicos legales

(tabaquismo) no hay diferencias entra los dos grupos, siendo la prevalencia de
consumo la misma. Mientras en la población general en las dos últimas décadas se
ha ido reduciendo el consumo de tabaco, en los pacientes con TMG, la incidencia
sigue siendo la misma, actualmente cuadruplicándose los casos de fumadores con
respecto a la población general (23% de fumadores en 2014).

Llama la atención de manera significativa que los factores de riesgo relacionados

con los hábitos alimentarios se ven mas acentuados en el medio familiar natural.
Podría explicarse probablemente porque por desconocimiento de la dimensión del

2123
problema, existe más dejadez y mayor permisividad de los cuidadores formales
(padres) con respecto a la dieta.

Por tanto del análisis de datos, podría afirmarse que se presenta como factor de
protección, en contra de la hipótesis inicial que planteábamos, la convivencia en
casas hogar por cuidadores informales (monitores sociales de FAISEM), donde al
parecer el tema de los hábitos saludables (dieta y actividad física) se tiene en
cuenta y lleva con más rigor.

CONCLUSIONES

-Es fundamental el desarrollo y aplicación del protocolo de prevención del Síndrome

Metabólico a pacientes con TMG, por parte de los profesionales de salud,
fundamentalmente desde la enfermería como garantes del cuidado.

-Dentro del protocolo se deben incluir programas específicos que debemos poner en
valor los profesionales del cuidado, trabajando la promoción de la salud física de los
pacientes con TMG.

-Son programas esenciales, los relacionados con la actividad y ejercicio físico, el

consejo dietético, la deshabituación tabáquica, el consumo de tóxicos ilegales, todos
ellos enmarcados en un plan general de fomento de hábitos de vida saludables.

-Dentro de ese plan general, el trabajo en el entorno donde vive el paciente es el

núcleo principal de las intervenciones enfermeras, siendo prioritario y de espacial
relevancia, el trabajo especifico y conjunto con la familia natural.

BIBLIOGRAFIA

-1. Meyer, JM, Nasrallah HA. Enfermedades médicas y esquizofrenia Ars medica,
Barcelona 2004, pgs 3-9. ISBN: 9788497060745

-2. Bobes García, J, Saiz Ruiz, J, Bernardo Arroyo, M, Caballero Martínez, F,

Gilaberte Asín, I, Ciudad Herrera, A. Consenso delphi sobre la salud física del
paciente con esquizofrenia: Valoración por un panel de expertos de las
recomendaciones de las sociedades españolas de psiquiatría y de psiquiatría
biológica. Actas Españolas de Psiquiatria. 2012;40(3):11428.

2124
-3. Vancampfort, D, Wampers, M, Mitchell, AJ, Correll, CU, de Herdt, A, Probst, M,
“et al.”: Un metaanálisis de las anomalías cardiometabólicas en pacientes sin
tratamiento farmacológico previo, con primero y múltiples episodios de esquizofrenia
en comparación con testigos de la población general. World Psychiatry 2013;12:
240–250.

Anexo: 1

2125
Anexo: 2

Anexo: 3

2126
Anexo: 4

2127
 Estudio de prevalencia del patrón alimenticio en pacientes con enfermedad
mental triangulado con el consumo de tabaco.

AUTORES: Eva María Jiménez Martínez, Santiago Martín González, José Luis
Gómez Díaz, María Isabel Gutiérrez Barroso, Marta Leonor del Pozo

INTRODUCCIÓN

RELACIÓN E IMPACTO DEL TABAQUISMO SOBRE EL PATRÓN NUTRICIONAL-

METABÓLICO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL

El patrón nutricional-metabólico describe el consumo de alimentos y líquidos del

cliente en relación con sus necesidades metabólicas y los indicadores del aporte
local de nutrientes. Incluye los patrones individuales de consumo de alimentos y
líquidos: horario de comidas, tipo y cantidad de alimentos y líquidos consumidos,
preferencias alimentarias y el uso de suplementos nutricionales y vitamínicos 1.

Fieles a la creencia popular, la mayoría de los fumadores asocian la cesación del

tabaquismo con un aumento considerable del peso corporal. Esto sumado a la dura
tarea de enfrentar la abstinencia, pasa a ser una razón importantísima y para
muchos la fundamental, a la hora de decidir dejar de fumar. Si bien la nicotina actúa
sobre ciertas sustancias reguladoras del apetito esto no es suficiente para producir
un incremento importante del peso. La causa del posible aumento de peso es
multifactorial aunque basada fundamentalmente en dos elementos que se hacen
presentes al dejar de fumar2-4:

1- El sedentarismo. La nicotina tiene un efecto reductor de la actividad metabólica

en aproximadamente 200 kcal, por disminución de efectos estimulantes y aumento
del catabolismo lipídico, por lo que si a este hecho le sumas una vida sedentaria,
problema frecuente en el paciente con una enfermedad mental, es probable que se
produzca un aumento de peso, de ahí la importancia que se le debe dar a
mantenerse activo y hacer ejercicio cuando se deja de fumar.

2128
2- La forma de alimentarse (hábito alimenticio). Es necesario considerar, que el
fumador tiene un hábito alimenticio particular, propio de las alteraciones que el
consumo del cigarrillo produce, tanto por la combustión (humo) como por la nicotina,
a saber:

- La comida resulta en general poco sabrosa y aromática porque el gusto y el olfato

están dañados. Uno de los primeros efectos es la alteración de la percepción de los
sabores y olores. El tabaco inicia sus efectos modificando el sentido del gusto y
olfato, y ya desde este estadío se modifican los hábitos alimenticios, ingesta de
energía, fibra y nutrientes.

- El fumador elige preferentemente (por el daño en su gusto y olfato) comidas

proteicas muy condimentadas y ricas en grasas saturadas.

- El consumo de grasas saturadas y la escasa ingesta de frutas y verduras

contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La dieta de los
fumadores es significativamente baja en consumo de frutas, verduras y hortalizas,
así como cereales y productos lácteos, respecto a la de los no fumadores. Sin
embargo, se observa un mayor consumo de alimentos menos saludables y café. Los
fumadores presentan un mayor consumo de grasa animal, lo que se traduce en
mayores niveles de grasa saturada y colesterol, así como una menor ingesta de
aceites vegetales, grasa poliinsaturada, hidratos de carbono y fibra. Existe también
en el fumador una disminución de la absorción de determinadas vitaminas y
minerales, lo que produce déficit nutricional.

- Se suelen reemplazar algunas comidas por un cigarrillo y un café. Hecho que es

frecuente y se ve diariamente en la práctica clínica en las unidades de psiquiatría.
Es usual además, que en los pacientes con patología mental el patrón nutricional-
metabólico pueda estar alterado bien por déficit (por la existencia de ideas delirantes
de envenenamiento, por la astenia provocada por enfermedades como la
depresión...etc.) o por exceso (ingestas compulsivas en el contexto de
sintomatología maníaca, por ejemplo)5.

- El tabaco desempeña un papel favorecedor de numerosas afecciones en el

aparato digestivo cuya lista se alarga año tras año: genera úlceras
gastroduodenales, aumenta el reflujo duodenogastroesofágico, aumenta el

2129
peristaltismo intestinal, etc. Para algunos fumadores la aceleración del tránsito
intestinal da origen a diarreas prolongadas que cesan al dejar el tabaco.

- La nicotina actúa a nivel del hipotálamo, en los núcleos ventromedial y

paraventricular, inhibiendo el apetito y estimulando la secreción de adrenalina.

OBJETIVOS

- Analizar la relación entre el patrón de consumo de tabaco y la afectación del patrón

nutricional-metabólico en pacientes mentales, que han requerido al menos un
ingreso hospitalario en una unidad de salud mental.

- Hacer uso de la taxonomía enfermera a través de la utilización de la metodología

NOC.

METODOLOGÍA

Este es un estudio observacional y transversal. Se entrevistó a una muestra

representativa de los pacientes hospitalizados en las unidades de corta estancia
psiquiátrica (UCE psiq) y media estancia psiquiátrica (UME psiq) del Servicio
Riojano de Salud durante el periodo marzo 2012-septiembre 2012 (160 pacientes).

Se plantea un estudio epidemiológico observacional de tipo descriptivo transversal y

asociación cruzada para estudiar la relación entre variables relacionadas con el
consumo de tabaco en una población concreta y en un momento de tiempo dado.

Se ha establecido un nivel de confianza del 95% para el cálculo de los intervalos de

confianza y un nivel de significación estadística =0.05.

El tratamiento de los datos se ha realizado con el programa de análisis estadístico,

SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) V. 19.0.

DESARROLLO

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA MUESTRA

2130
En la tabla 1 se ofrecen los datos descriptivos generales de la muestra:

La totalidad de la muestra consta de 160 individuos: 92, el 57,5% corresponde al

sexo masculino, y 68, el 42,5% corresponde al sexo femenino. Respecto a la edad,
30 individuos (18,8%) tienen entre 18-24 años, 58 (36,3%) entre 25-38 años, 35
(21,9%) entre 39-49 años, 22 (13,8%) entre 50-64 años y 15 individuos (9,4%)
tienen más de 65 años.

De la población estudiada, el porcentaje mayor respecto al estado civil lo sustenta el

colectivo de soltero-a con un 57,5% de la muestra, le sigue con un 22,5% el
colectivo de casado-a o que vive en pareja; un 20,0% están separados-as o
divorciados-as o viudos-as. Respecto al nivel de estudios de la muestra se obtienen
los siguientes resultados: el 64,4% está sin escolarizar o tiene estudios primarios y
el 35,6% tiene estudios secundarios o universitarios.

En cuanto a la situación laboral: el 20% de la muestra estudiada son trabajadores en

activo, el 38,8% están en paro y el 41,3% tienen una incapacidad permanente o
están jubilados. Respecto a los ingresos mensuales se obtienen los siguientes
resultados: el 38,8% cobran menos de 300 euros, el 38,1% de 301 a 1000 euros y el
23,1% más de 1001 euros.

Al hablar de la patología psiquiátrica principal y psiquiátrica en comorbilidad que

tienen los pacientes encuestados: 79 individuos (49,4%) padecen una 64
enfermedad dentro del espectro esquizofrénico, 18 individuos (11,3%) padecen una
enfermedad encuadrada en el trastorno bipolar y relacionados, 27 individuos
(16,9%) tienen un trastorno depresivo, 8 individuos (5,0%) padecen un trastorno de
la personalidad y 28 individuos (17,5%) tienen otros trastornos psiquiátricos. 65
individuos (40,6%) padecen como patología psiquiátrica en comorbilidad a la
principal un trastorno por consumo de alcohol u otras drogas.

En la tabla 2 se muestra la condición de fumador de los pacientes de la muestra

estudiada: el 58,1% son fumadores activos, frente al 41,9% que son no fumadores
(Incluyendo a los exfumadores -12 meses o más sin fumar-, a los que nunca han
fumado y a los que llevan más 30 días sin fumar pero menos 12 meses)

2131
IMPACTO DEL TABAQUISMO SOBRE EL PATRON NUTRICIONAL-METABÓLICO

En cuanto a la frecuencia adecuada en alimentación, horarios normalizados y

tiempo necesario para realizar las comidas principales son un 7,5%, 37,3% y 28,4%
de los pacientes no fumadores los que afirman no cumplir estos parámetros de
forma adecuada, teniendo unos porcentajes más elevados en el colectivo de
pacientes fumadores con un 45,2%; 74,2% y 61,3% 65 respectivamente que afirman
no cumplir de forma adecuada frecuencia, horarios normalizados y tiempo necesario
para realizar las comidas principales (Tabla 3), existiendo diferencias
estadísticamente significativas entre grupos, con el mismo valor para p (p=0.000) en
los tres parámetros (Tabla 4).

Respecto a la ingesta alimentaria para obtener un adecuado aporte de nutrientes,

decir que en los grupos de alimentos: frutas, verduras y hortalizas; proteínas de la
leche, yogur y queso; carnes magras, pescados, huevos, legumbres y frutos secos;
son un porcentaje más alto de no fumadores los que afirman tener una ingesta
adecuada de estos alimentos frente a los fumadores, con unos porcentajes de
68,7%; 65,7% y 58,2% en no fumadores frente al 38,7%; 40,9% y 34,4% en
fumadores (Tabla 3); existiendo diferencias significativas en todos los grupos de
alimentos mencionados respectivamente (p=0.000) (p=0.002) (p=0.003) (Tabla 4).
Lo mismo ocurre en el caso de una ingesta adecuada de fibra y agua (Tabla 3),
siendo también estadísticamente significativo en ambos casos (p=0.000) (p=0.005)
(Tabla 4). Sin embargo en el consumo de: carnes grasas, embutidos, margarina,
mantequilla; dulces y bollería y café son un porcentaje más elevado de fumadores
los que afirman consumirlos frecuentemente o todos los días que no fumadores, que
la mayoría afirma consumirlos ocasionalmente o procurar evitarlos (Tabla 3), siendo
esta diferencia estadísticamente significativa con el mismo p valor para los tres
casos (p=0.000) (Tabla 4). Sin embargo no se han encontrado diferencias
significativas entre los grupos de fumadores y no fumadores para el consumo de
pan, cereales, arroz, 66 pasta y patatas; y aceite de oliva con unos p valores
respectivos de (p=0.088) (p=0.720). Respecto a la consideración de tener buen
apetito por parte de los propios pacientes, también hay diferencias significativas
entre fumadores y no fumadores, siendo estos últimos los que más porcentaje
afirman tener buen apetito, siendo esta diferencia estadísticamente significativa
(p=0.001) (Tabla 4).

2132
En cuanto a las preguntas realizadas a los fumadores: ¿reemplaza comidas por
tabaco? y ¿acorta el tiempo dedicado a realizar las comidas por ir a fumar?, en
ambos casos la mayoría con unos porcentajes de 55,4% y 52,2% responden que sí
(Tabla 5).

En cuanto a las preferencias a la hora de alimentarse en la muestra estudiada, por

encima del 50% afirman un sí cuando se les pregunta por pan, cereales, arroz,
pasta y patatas; fruta; carnes magras, pescado, huevos, legumbres y frutos secos; y
carnes grasas y embutidos (Tabla 6). Al recodificar la variable se observan
diferencias significativas en cuanto a preferencias saludables o no saludables entre
fumadores y no fumadores, son más los pacientes no fumadores con preferencias
saludables que fumadores (χ 2 (1, N= 160)= 19.306, p=0.000), (Tabla 7).

Cuando a los fumadores se les pregunta: ¿no deja de fumar por miedo a engordar?,
la mayoría, responden que sí (Tabla 8).

Hablando del grado en el que las sustancias químicas inhaladas o disueltas en la

saliva se perciben correctamente -NOC: función sensitiva: gusto y olfato (2403)- en
una escala de desviación grave del rango normal a rango normal: un 0,0% de la
muestra estudiada se clasifica dentro de desviación grave del rango normal, un
9,4% desviación sustancial del rango normal, un 17,5% desviación moderada del
rango normal, un 8,1% desviación leve del rango normal y un 65,0% rango normal
(Tabla 9). Recodificando la variable, se observan diferencias significativas entre
fumadores y no fumadores (χ 2 (1, N= 160)= 25.633, p=0.000), (Tabla 10); habiendo
una proporción mayor de pacientes no fumadores que fumadores que disfrutan de
una mayor percepción sensitiva en gusto y olfato.

DISCUSIÓN y CONCLUSIONES

En los enfermos mentales de nuestra muestra, el grado de afectación del patrón

nutricional-metabólico tiene una relación directa con el consumo de tabaco.

2133
En este estudio se concluye que la dieta de los fumadores tiene un perfil alimentario
y nutricional menos saludable, lo que podría potenciar el riesgo del tabaco
relacionado con la aparición de ciertos cánceres y enfermedades cardiovasculares.

Pasamos a hacer una discusión sobre el tema, comparando los resultados de

nuestro estudio con otros:

Se ha visto en nuestro estudio que mayormente los pacientes fumadores tienen una
dieta menos equilibrada que los no fumadores (a pesar de que en algún grupo de
alimentos no se han encontrado diferencias significativas entre grupos), y que
además sus preferencias son menos saludables.

En cuanto a horarios, frecuencia y tiempo empleado para realizar las comidas

principales son los fumadores los que tienen un patrón más inadecuado y además la
mayoría reemplazan comidas por tabaco y acortan el tiempo dedicado a realizar las
ingestas principales por ir a fumar.

Son la mayor parte de los fumadores los que no dejan de fumar por miedo a
engordar y además tienen afectada la función sensitiva: gusto y olfato, más que los
no fumadores.

En cuanto al consumo de alimentos que aporten los nutrientes necesarios para

tomar una dieta equilibrada decir que en general los fumadores llevan una dieta
menos equilibrada que los no fumadores, ya que los resultados de nuestro estudio
indican que en los grupos de alimentos: frutas, verduras y hortalizas; proteínas de la
leche, yogur y queso; carnes magras, pescados, huevos, legumbres y frutos secos;
son más los fumadores que afirman tener una ingesta no adecuada de estos grupos
de alimentos que los no fumadores, existiendo diferencias significativas entre
grupos. Lo mismo ocurre en el caso de una ingesta adecuada de fibra y agua. Sin
embargo en el consumo de los grupos de alimentos menos saludables: carnes
grasas, embutidos, margarina, mantequilla; dulces y bollería y café son un
porcentaje más elevado de fumadores los que afirman consumirlos frecuentemente
o todos los días que no fumadores.

Estos resultados son coincidentes con lo revisado en la literatura científica a cerca

de alimentación y nutrición en fumadores2-4 y en estudios en fumadores y no
fumadores en población general6. Serían necesarios estudios sobre alimentación en

2134
el colectivo de pacientes con enfermedad mental y además fumadores; para
compararlos con los de nuestro estudio.

Sin embargo no se han encontrado diferencias significativas entre los grupos de

fumadores y no fumadores para el consumo de pan, cereales, arroz, pasta y
patatas; y aceite de oliva. En la bibliografía revisada sin embargo, si se afirma que
en población general los fumadores tienen una ingesta menor en aceites vegetales
e hidratos de carbono que los no fumadores2-4.

Refiriéndonos al patrón de consumo: horarios, frecuencia y tiempo empleado

dedicado a las comidas principales, nuestros resultados indican que son más los
fumadores que tienen un hábito inadecuado en los tres parámetros.

Además cuando a los fumadores en particular se les pregunta: ¿reemplaza comidas

por tabaco?, ¿acorta el tiempo dedicado a realizar las comidas por ir a fumar?, en
ambos casos la mayoría con unos porcentajes del 55,4% y 52,2% responden que sí,
hechos que se ven diariamente en nuestra práctica clínica.

En cuanto a preferencias saludables o no saludables entre fumadores y no

fumadores, en nuestro estudio los pacientes no fumadores tienen preferencias más
saludables que los fumadores, hecho coincidente con un estudio realizado por Serra
et al.6en población general.

Respecto a la consideración de tener buen apetito por parte de los propios

pacientes, también hay diferencias significativas entre fumadores y no fumadores,
siendo estos últimos los que más porcentaje afirman tener buen apetito, resultado
coincidente con lo revisado en la literatura científica, donde se ve que la nicotina
actúa a nivel del hipotálamo, inhibiendo el apetito2.

Cuando a los fumadores se les pregunta: ¿no deja de fumar por miedo a engordar?,
la mayoría, con un porcentaje de un 55,9% responden que sí. Con estos resultados,
los individuos de la muestra estudiada se mantienen fieles a la creencia popular de
que dejar de fumar engorda. La mayoría de los fumadores asocian la cesación del
tabaquismo con un aumento considerable del peso corporal. Esto sumado a la dura
tarea de enfrentar la abstinencia, pasa a ser una razón importantísima y para
muchos la fundamental, a la hora de decidir dejar de fumar. Si bien la nicotina actúa
sobre ciertas sustancias reguladoras del apetito, esto no es suficiente para producir

2135
un incremento importante de peso. La causa del posible aumento de peso es
multifactorial aunque basada fundamentalmente en dos elementos que se hacen
presentes al dejar de fumar: el sedentarismo y el hábito alimenticio inadecuado 2-4.
De ahí que una vez más sea necesario el papel de la educación sanitaria para
desmitificar esta creencia, así como el apoyo colateral para los pacientes que
decidieran dejar de fumar en las esferas de la actividad física y asesoramiento
nutricional. Recordemos que en los fumadores la comida resulta en general poco
sabrosa y aromática porque el gusto y el olfato están dañados, siendo uno de los
primeros efectos la alteración de la percepción de los sabores y olores 2-4. Este tema
también ha sido incluído y corroborado en nuestro estudio a través del análisis del
grado en el que las sustancias químicas inhaladas o disueltas en la saliva se
perciben correctamente -NOC: función sensitiva: gusto y olfato (2403)-
observándose diferencias significativas entre fumadores y no fumadores, habiendo
una proporción mayor de fumadores que tienen una afectación perjudicial de la
percepción sensitiva en gusto y olfato.

TABLAS

Tabla 13. Descripción general de la muestra

N %

Condición de fumador Sí 93 58,1%

activo
No 67 41,9%

2136
Condición fumador Fumador 93 58,1%

Exfumador 20 12,5%

Es usted fumador
Nunca he fumado 44 27,5%

Más 30 días sin fumar- menos 12 3 1,9%

meses
Fumar alguna vez en la 116 72,5%
vida Sí
44 27,5%
(algún tipo de tabaco, No
160 100,0%
aunque
Total
fueran 1 ó 2 caladas)

2137
 Sí No

N % N %

Frecuencia adecuada en Sí 51 54,8% 62 92,5%

alimentación (3-5 veces al día)
No 42 45,2% 5 7,5%

¿Come en horarios Sí 24 25,8% 42 62,7%

normalizados: Desayuno: 8-10h
No 69 74,2% 25 37,3%
Comida: 13-15h Cena: 20-22h?

¿Dedica el tiempo necesario Sí 36 38,7% 48 71,6%

para realizar las comidas
No 57 61,3% 19 28,4%
principales (30-60 minutos)?

¿Hace una ingesta diaria Sí 59 63,4% 51 76,1%

adecuada de pan, cereales,
No 34 36,6% 16 23,9%
arroz, pasta y patatas?

¿Hace una ingesta diaria Sí 36 38,7% 46 68,7%

adecuada de frutas, verduras y
No 57 61,3% 21 31,3%
hortalizas?

¿Hace una ingesta diaria Sí 29 31,2% 50 74,6%

adecuada de fibra?
No 64 68,8% 17 25,4%

¿Hace una ingesta diaria Sí 38 40,9% 44 65,7%

adecuada de proteínas de leche,
No 55 59,1% 23 34,3%
yogur, queso?

¿Hace una ingesta diaria Sí 32 34,4% 39 58,2%

adecuada de proteínas de
No
carnes magras, pescados,
huevos, legumbres y frutos 61 65,6% 28 41,8%

secos?

2138
¿Cuál es su ingesta diaria de Ocasional o procuro
32 34,4% 44 65,7%
carnes grasas, embutidos, evitarlo
margarina, mantequilla?
Todos los días o
acostumbro a 61 65,6% 23 34,3%
tomarlos

¿Cuál es su ingesta diaria de Ocasional o procuro

26 28,0% 49 73,1%
dulces y bollerías? evitarlo

Todos los días o

acostumbro a 67 72,0% 18 26,9%
tomarlos

¿Hace una ingesta diaria Sí 54 58,1% 37 55,2%

adecuada de aceite de oliva?
No 39 41,9% 30 44,8%

¿Cuál es su consumo diario de Ocasional o procuro

34 36,6% 46 68,7%
café? evitarlo

Frecuentemente o
59 63,4% 21 31,3%
todos los días

¿Su ingesta de agua es Sí 43 46,2% 46 68,7%

adecuada (1,5l-2l diarios)?
No 50 53,8% 21 31,3%

¿Considera que tiene buen Sí 56 60,2% 53 79,1%

apetito?
No 37 39,8% 14 20,9%

Total 93 100,0% 67 100,0%

2139
Tabla 14. Diferencias significativas. Patrón nutricional-metabólico, significación
estadística

Variables Chi- Gl Significac

cuadrado ión

Frecuencia en alimentación 26.678 1 0.000

¿Come en horarios normalizados: DE: 8-10 21.854 1 0.000

CO 13-15h CE 20-22?

¿Dedica el tiempo necesario para realizar 16.937 1 0.000

las comidas principales (30-60 minutos)?

¿Hace una ingesta diaria adecuada de pan, 2.914 1 0.088

cereales, arroz, pasta y patatas?

¿Hace una ingesta diaria adecuada de 13.979 1 0.000

frutas, verduras y hortalizas?

¿Hace una ingesta diaria adecuada de 24.405 1 0.000

fibra?

¿Hace una ingesta diaria adecuada de 9.596 1 0.002

proteínas de leche, yogur, queso?

¿Hace una ingesta diaria adecuada de 8.937 1 0.003

proteínas de carnes magras, pescados,
huevos, legumbres y frutas?

¿Cuál es su ingesta diaria de carne, 15.263 1 0.000

grasas, embutidos, margarina,
mantequilla?

¿Cuál es su ingesta diaria de dulces y 31.918 1 0.000

bollerías?

2140
¿Hace una ingesta diaria adecuada de 0.128 1 0.720
aceite de oliva?

¿Cuál es su consumo diario de café? 16.049 1 0.000

¿Su ingesta de agua es adecuada (1,5l-2l 7.931 1 0.005

diarios)?

¿Considera que tiene buen apetito? 6.339 1 0.001

Tabla 15. Patrón nutricional-metabólico, fumadores

N %

Para fumadores, ¿Reemplaza comidas por tabaco? Sí 51 55,4%

No 41 44,6%

Total 92 100,0%

Para fumadores, ¿Acorta el tiempo dedicado a realizar las Sí 48 52,2%

comidas por ir a fumar?
No 44 47,8%

Total 92 100,0%

2141
Tabla 16. Preferencias a la hora de alimentarse

N %

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 114 71,3%

pan, cereales, arroz, pasta y patatas?
No 46 28,8%

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse es Sí 83 51,9%

fruta?
No 77 48,1%

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 69 43,1%

verduras y hortalizas?
No 91 56,9%

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 69 43,1%

leche, yogur y queso?
No 91 56,9%

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 89 55,6%

carnes magras, pescado, huevos, legumbres y frutos
No 71 44,4%
secos?

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 97 60,6%

carnes grasas y embutidos?
No 63 39,4%

¿Diría que sus preferencias a la hora de alimentarse son Sí 68 42,5%

margarina, mantequilla, dulces y bollería?
No 92 57,5%

Total 160 100,0%

2142
Tabla 17. Preferencias saludables o no saludables a la hora de alimentarse

Es usted fumador

Sí No

N % N %

Según sus preferencias, usted come de Saludables 20 21,5% 37 55,2%

forma:
No
73 78,5% 30 44,8%
Saludables

Total 93 100,0% 67 100,0%

Tabla 18. Para fumadores. ¿No deja de fumar por miedo a engordar?

N %

Si es fumador, ¿no deja de fumar por miedo a engordar? Sí 52 55,9%

No 41 44,1%

Total 93 100,0%

2143
Tabla 19. Grado en el que las sustancias químicas inhaladas o disueltas en la saliva
se perciben correctamente

N %

Función sensitiva: gusto y Desviación grave del rango normal 0 0,0%

olfato
Desviación sustancial del rango
15 9,4%
normal

Desviación moderada del rango

28 17,5%
normal

Desviación leve del rango normal 13 8,1%

Rango normal 104 65,0%

Total 160 100,0%

Tabla 20. Grado en el que las sustancias químicas inhaladas o disueltas en la saliva
se perciben correctamente. Variable recodificada

Es usted fumador

Sí No

N % N %

Función sensitiva: gusto y olfato Sí 54 58,1% 63 94,0%

No 39 41,9% 4 6,0%

Total 93 100,0% 67 100,0%

2144
BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. 10a ed. Madrid: Elsevier España,

S.A.; 2003.

2. Martínez E, Ruiz JM. Tabaquismo y Nutrición: Trastornos Nutricionales en el

Adicto. Capítulo 1. En libro de: Módulo de Formación Continuada en
Drogodependencias para profesionales sanitarios. Madrid: Consejo General de
Colegios de farmacéuticos (CGCOF); 2006.
3. Córdoba R, Samitier E. 50 Mitos del Tabaco. Departamento de Salud y Consumo
Gobierno de Aragón; 2009.
4. Georginaalberro.com.ar [Internet]. Palermo (Buenos Aires): Georgina Alberro;
2013 [citado 14 Feb 2014]. Disponible en:
www.georginaalberro.com.ar

5.Fornes J. Gómez J. Principales Problemas de Salud Mental e Intervención de

Enfermería. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica I y II. Colección líneas de
Especialización en Enfermería. Madrid: FUDEN; 2008.

6. Serra L, Blanca R, Ribas L, Josep M, Ramonb C, Lloveras G. Acción del

Consumo de Alimentos y Nutrientes con el Hábito Tabáquico. Programa de
Alimentación y Nutrición. Generalitat de Catalunya. Barcelona; 1992.

2145
Intervención grupal enfermera para abordar la experiencia del ingreso en una unidad
de hospitalización de salud mental (UHSM)

AUTORES: Jessica Marian Goodman Casanova, Jesús Fernández Rodríguez

INTRODUCCIÓN

El ingreso en una Unidad de Hospitalización de Salud Mental (UHSM) resulta una

ruptura biográfica en la vida de cualquier persona. A pesar de que el fin último del
ingreso sea recuperar la estabilidad psicopatológica, existen múltiples factores
intrínsecos asociados a éste que indiscutiblemente resultan en un cierto grado de
sufrimiento y/o malestar1,2.

Tras la observación y monitorización del paciente a lo largo de su estancia

hospitalaria, algunos de los aspectos que podrían verse afectados podrían ser: la
privación de libertad, la falta de intimidad, el aislamiento del entorno de uno mismo,
la incomprensión por el motivo del ingreso y la incertidumbre sobre el futuro tras el
alta y su posterior reincorporación a la comunidad3.

Por ello, el abordaje de esta actividad grupal, como intervención de colaboración y

favorecedora de la coordinación multi e interdisciplinar, surge bajo la necesidad de
crear un espacio compartido que pueda permitir la manifestación de sentimientos y
preocupaciones de sus participantes sobre esta experiencia común4.

OBJETIVOS

1. Justificar la necesidad de una intervención grupal enfermera para abordar la

experiencia individual del ingreso en la UHSM.
2. Evaluar la satisfacción y experiencia personal de los pacientes con la
intervención.

METODOLOGÍA

2146
Estudio observacional cualitativo no aleatorizado en la UHSM del Hospital
Universitario Virgen de la Victoria (HUVV) con evaluación post intervención, con el
objetivo medir la satisfacción de la intervención.

Se llevaron a cabo 5 sesiones grupales con 6 pacientes, siendo la participación total

de 30, 13 hombres (43%) y 17 mujeres (57%) comprendidos entre las edades de 24
a 57 años y con una edad media de 44 años.

Los diagnósticos CIE-10 más frecuentes fueron: trastornos del estado de ánimo
(43%), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (40%), y trastornos de la
personalidad y comportamiento del adulto (17%).

El instrumento de evaluación ha sido una Encuesta de Satisfacción (ES) de

elaboración propia, recogida en el ANEXO I.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

- Conciencia y orientación conservada.

- Conducta adecuada.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

- Efectos secundarios de tratamiento manifiestos.

- Riesgo de conducta imprevisible.
- Retraso mental y/o deterioro cognitivo.

METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN:

Durante el desarrollo de cada intervención se abordaba, bajo un encuadre de grupo

focal, una reflexión individual seguida de debate acerca de acontecimientos
precipitantes del ingreso hospitalario, análisis de la vivencia actual e identificación
de requisitos para mejorar el bienestar propio de cara al alta.

LUGAR: Sala de terapia ocupacional y actividades grupales

RECURSOS HUMANOS: 3 Enfermeros

RECURSOS MATERIALES:

2147
Para la exposición de los temas a tratar, se utilizaron: 6 gráficas individuales para
analizar el antes, durante y después del ingreso; 6 encuestas de satisfacción; 6
evaluaciones post-taller; 6 bolígrafos/rotuladores; y 1 rollo de papel continuo.

FECHA DE REALIZACIÓN Y DURACIÓN: Lunes de 18:00 a 19:00.

ESTRUCTURA DE LA SESIÓN: El tiempo destinado a cada actividad fue:

- 5´ Acondicionamiento de la sala y preparación de material.

- 5´ Bienvenida al taller y presentación individual de cada paciente al grupo:
Nombre, días de ingreso y aficiones o intereses.
- 5´ Presentación del taller. Se abordaría: Voluntariedad y confidencialidad,
justificación de la realización del taller, objetivos, explicación de gráfica y
ejemplo.
- 10´ Desarrollo de actividad: Reflexión individual en la gráfica de ANTES,
DURANTE y DESPUÉS el ingreso.
- 20-30´ Debate grupal del ANTES, AHORA y DESPUÉS:

Reflejar en papel continuo palabras clave de ideas expresadas.

Pedir propuestas para mejorar lo negativo del AHORA.

- 5´ Cumplimentación de ES.
- 5´ Agradecimiento por participación y despedida.

Se pidió a los pacientes la identificación de los factores precipitantes del ingreso

hospitalario (FPI), el análisis de la vivencia del ingreso (VI) y la identificación de los
factores predisponentes para el bienestar (FPB), de cara al alta.

RESULTADOS

Tras la recogida y recopilación de datos de las intervenciones, los aspectos que se

mencionaron con mayor frecuencia fueron:

FPI: incumplimiento del seguimiento comunitario y/o tratamiento farmacológico,

consumo de tóxicos, alteración en los hábitos de alimentación, actividad y sueño, y
alteración en las relaciones familiares, sociales y laborales.

2148
Los pensamientos y sentimientos de la VI: incomprensión, incertidumbre, miedo,
ansiedad, desconfianza, desorientación, aburrimiento, preocupación y privación de
la intimidad y libertad.

FPB: cumplimiento del seguimiento comunitario y/o tratamiento farmacológico,

abandono de tóxicos, hábitos saludables de alimentación, actividad y sueño, y
recuperación de relaciones familiares, sociales y laborales.

La ES mostró una satisfacción de los participantes con la intervención de un 86%.

CONCLUSIONES

La identificación de FPI y FPB tiene como objetivo aumentar la conciencia de

enfermedad de los participantes, y el análisis de la VI reducir el malestar y/o
sufrimiento.

El taller además de perseguir cumplir los objetivos propuestos resulta terapéutico en

sí por tratarse de una actividad grupal. La puesta en común de sentimientos,
preocupaciones y miedos similares sobre la experiencia del ingreso, hace que los
pacientes se vean negados de su sentimiento de singularidad suponiendo éste una
fuente de consuelo para los mismos. Asimismo, la existencia de pacientes en
distintas fases del proceso de recuperación de la salud, sea al comienzo del ingreso
y/o próximos al alta, ayuda a infundir esperanza.

Para éstos, observar a otros pacientes que han superado dificultades similares,
supone un refuerzo positivo para querer continuar implicándose en su recuperación.
Es por lo que las diferentes intervenciones de sus experiencias personales, sirven
como consejo y orientación directa al resto del grupo, además de valer como
vehículo de ayuda entre lo “dado” y “recibido” en cada aportación.

Las enfermeras deben aprovechar su posición privilegiada de cercanía al paciente,

que les permite el mayor acompañamiento durante su proceso de recuperación de
salud y ayudarle a descubrir y movilizar sus capacidades, habilidades y recursos
personales con el fin de ponerlos en acción para afrontar la experiencia del ingreso
para su propio desarrollo personal. Si a través de este taller puede conseguirse,
deberán valorar su uso.

2149
BIBLIOGRAFÍA

1. Belloso Ropero JJ, Díaz Medina M, López Moreno T. Inpatient group

psychotherapy in a brief hospitalization psychiatric unit. Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiq., 2015.

2. Galletero JM, Gonzalo A, Mendívil JL, Puente Y, Segura A et al. La psicoterapia

de grupo en unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos. Avances en
Salud Mental Relacional, 2002, 1, 2.

3. Spivack N. Subgrouping with psychiatric inpatients in group psychotherapy:

linking dependency and counterdependency. Journal: Int J Group Psychother;
2008 Apr; 58(2):231-52.

4. Yalom I. Psicoterapia existencial y Terapia de Grupo. Paidós: Barcelona; 2000.

p. 112-115.

2150
 Programa de salud física: control metabólico y prolactina en enfermedad
mental grave. Intervenciones enfermeras.

AUTORES: Mª Lourdes Sánchez Pacho. Justo González Pérez. Mª del Carmen

Martínez Gutiérrez. Adrián García García.

INTRODUCCIÓN
En la actualidad hay un amplio consenso sobre que los pacientes con trastorno
mental grave (TMG) tienen mayores tasas de morbimortalidad y más riesgo de
muerte prematura en relación con enfermedades médicas, en especial trastornos
cardiovasculares, que la población general.( 1)

Los antipsicóticos (APS) típicos y atípicos, llamados también de segunda

generación (APS2G), aún disminuyendo éstos últimos el riesgo de padecer efectos
extrapiramidales, elevan el riesgo de padecer alteraciones de tipo metabólico como
la elevación del peso, la insulinorresistencia (IR), la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la
hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia. El conjunto de estos factores favorece la
aparición de enfermedades cardiovasculares y dan lugar al llamado Síndrome
Metabólico (SM). (2)

El S.M. se está convirtiendo en unos de los principales problemas de salud pública

del siglo XXI, ya que se ha demostrado que aumenta en 3 veces la prevalencia de
la enfermedad cardiovascular en la población general. (3)

El S.M. es altamente prevalente en pacientes españoles con esquizofrenia que

tienen sobrepeso. Dado que el SM. es un factor de riesgo importante para la
enfermedad cardiovascular, estos pacientes deben recibir una monitorización clínica
adecuada.
Stahl & Meyer, afirman que aún no se conocen con claridad los mecanismos por los
cuales algunos de los APS pueden producir SM, ya que no todos bloquean los
mismos receptores ni tampoco en igual medida. Estos autores resumen la
fisiopatología como una cadena de acontecimientos que terminan produciendo una
situación de riesgo cardiovascular. (4)

2151
La hiperprolactinemia (HPLT) es un efecto secundario frecuente provocado por los
antipsicóticos, 42-47 % de los hombres, 48-93% de las mujeres premenopáusicas
en tratamiento con antipsicóticos. A pesar de su gravedad, con mucha frecuencia
estos efectos secundarios son infradiagnosticados, porque no se buscan de forma
sistemática y no se objetivan de forma externa y el paciente siente vergüenza de
referir algunos de ellos de forma espontánea. (4)
Dada la sobremortalidad y sobremorbilidad de los pacientes con esquizofrenia, es
necesario sensibilizar tanto a profesionales de atención primaria como
especializada, e incorporar los problemas de salud física a los programas
psicoeducativos, a las unidades de adherencia a tratamiento y a las de atención a
los trastornos mentales graves. (T.M.G.) Los pacientes con esquizofrenia tienen
menor acceso a cuidados de salud, consumen menos cuidados de salud y son
menos cumplidores con sus regímenes de tratamiento que la población en general
(5)

El aumento de los niveles séricos de Prolactina (PRL) puede provocar sufrimiento al

paciente (disfunción sexual), ser estigmatizante (ginecomastia en varones), poner
en riesgo la salud global y afectar a la funcionalidad y satisfacción con el tratamiento
(afectando a la adherencia). Resulta muy conveniente, tras los últimos trabajos
publicados, conocer y evaluar adecuadamente el alcance real de las consecuencias
de la HPLT iatrogénica crónica por APS en el paciente con enfermedad mental
grave y prolongada (EMGP), así como su posible abordaje clínico y terapéutico. (6)

La comorbilidad física de los pacientes con esquizofrenia pasa frecuentemente

inadvertida y por lo tanto es infratratada, por lo que en general estos pacientes
presentan un elevado riesgo de no recibir cuidados de salud adecuados (7)

No obstante, las intervenciones sanitarias en relación con la educación en salud

física determinan un cambio beneficioso sobre el estilo de vida de los pacientes con
esquizofrenia. (8)

En 2009, la OMS insiste en que los 6 factores principales de riesgos de mortalidad

son modificables: hipertensión, tabaquismo, glucosa elevada, inactividad física,

2152
obesidad y dislipemia. Los pacientes con esquizofrenia tienen niveles más altos de
todos ellos. Los determinantes de la salud de estas personas son complejos y se
relacionan con una mayor prevalencia de aislamiento social, condiciones de vida y
trabajo más precarias, y peor accesibilidad a servicios sanitarios y cuidados físicos,
siendo la calidad de está atención recibida peor que en la población general .

Para abordar el problema del deterioro de la salud física en el año 2002 las
recomendaciones de la NICE (National Institute for Health and Care Excellence)
ponen de manifiesto la necesidad de una evaluación periódica de la salud física de
personas con TMG.
Tras la difusión del Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con
Esquizofrenia (2008), en un estudio posterior sobre el Impacto del Consenso (2010),
se comprobó que aumentó en un 13,75% el porcentaje de pacientes a los que se
realizaron todas las mediciones de salud física. El 48,5% de los psiquiatras se
consideraron conocedores del Consenso. El porcentaje de evaluaciones realizadas
fue superior entre los psiquiatras conocedores del Consenso (17,32%) que entre
aquellos que no lo conocían (10,33%). (9)
El Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia
iatrogénica por antipsicóticos del año 2015 avalan la necesidad se protocolizar un
seguimiento de la salud física en pacientes con TMG.
No se deben minimizar los efectos sobre la sexualidad que producen algunos
antipsicóticos. Y tampoco olvidemos que la sexualidad es un aspecto del ser
humano psicótico o no, que nos enriquece y nos hace más humanos. La
sexualidad, en cuanto a la aproximación vinculada al otro y no siempre coital, puede
mejorar la evolución clínica, al tiempo que dignifica a la persona y le dota de
recursos para luchar contra síntomas tan duros como los denominados negativos:
apatía, falta de motivación, desconfianza y alejamiento de un semejante. Estudios
recientes demuestran que los pacientes que mantienen pareja y vida sexual activa
son más capaces de valorar la aproximación como algo muy positivo y poco se
diferencia de la población normal en este aspecto. (10)

2153
En este contexto, se plantea como objetivo general: La necesidad de promover el
cuidado de la salud física como parte integral del tratamiento de personas con
trastorno mental grave.

Y como objetivos específicos:

Crear un sistema apropiado de monitorización de la salud física en personas con

TMG.

Puesta en marcha de un protocolo de control y prevención del SM.

Monitorización de los niveles de prolactina

Mejora de la adherencia terapéutica

Aumentar la sensibilidad sobre el cuidado de la salud física entre los profesionales

de la salud mental y atención primaria, así como entre pacientes y familiares.

MATERIAL Y MÉTODO

Se desarrolló un plan de trabajo con el objetivo de valorar la necesidad de implantar

un programa para mejorar la salud física de los pacientes con EMG. Se realizaron
varias reuniones de equipo para fijar los objetivos, criterios de inclusión y el
desarrollo del programa que respondiera a las necesidades de los pacientes y a los
recursos del dispositivo asistencial.

Se realizaron búsquedas bibliográficas con el propósito de identificar intervenciones

para mejorar la salud física de personas con TMG, se recopiló y seleccionó
documentación, que fueron la base para la elaboración de un programa de control
de la salud física en los ESM del Complejo Asistencial de Ávila

Se fijaron los criterios de inclusión en el programa: a) Pacientes con TMG que

inician tratamiento con antipsicóticos en seguimiento en los E.S.M .b) Pacientes en
tratamiento con antipsicóticos con seguimiento en los E.S.M con al menos uno de
los siguientes factores de riesgo: HTA. Síndrome metabólico. Hiperprolactinemia.

2154
Hipotiroidismo subclínico. Aumento del IMC superior a los límites de referencia.
Aumento del perímetro abdominal por encima de los valores de referencia.(Anexo I)

c) Pacientes con TMG que no tienen factores de riesgo inicialmente, ya que los
resultados son normales, en ese caso se repetirán las valoraciones a los 12 y 24
meses.

Se creó un programa de control de la salud física.

Se elaboraron registros específicos informatizados, integrados en la historia clínica

electrónica (JIMENA), que permitieron acceso rápido a los datos recogidos y la
monitorización continuada de los parámetros de salud física a lo largo del tiempo.
(Anexo II)

En los registros se recogieron los siguientes datos: datos de afiliación, parámetros

antropométricos de seguimiento de salud física (T.A. pulso, peso, talla, IMC,
perímetro abdominal), parámetros analíticos, hábitos tóxicos, registro de
administración de antipsicóticos (fármaco, dosis, día y lugar de administración),
evolutivo de enfermería y recomendaciones terapéuticas. Se cosiguió así, tener un
acceso rápido y continuado en el tiempo para los profesionales de enfermería que
permite evaluar la salud física de los pacientes.

Se realizaron controles de la salud física de los pacientes que cumplían criterios de

inclusión en el programa a través de la monitorización de los parámetros de control
establecidos. Al inicio del tratamiento con antipsicóticos en una valoración inicial, a
los 3 meses, 6 meses, anualmente y cada dos años desde el inicio del tratamiento.
Se valoraron los aspectos fundamentales en el desarrollo del programa:

Antecedentes médicos y psiquiátricos personales y familiares.

Estado nutricional y nivel de actividad física.

Factores de riesgo de salud física: hábitos tóxicos, conductas sexuales de riesgo,

enfermedades de transmisión sexual.

Revisión del tratamiento actual

Estado de salud física del paciente.

2155
Control de síntomas y/o alteraciones conductuales.

Grado de adherencia terapéutica.

Efectos secundarios de la medicación.

Síndrome metabólico, incluyendo aumento de peso, dislipemia y diabetes.(Anexo

III)

Efectos extrapiramidales (acatisia, distonía ,discinesia tardía)

Hormonales: TSH y prolacinemia (alteraciones de la prolactina con efectos

adversos, sobre todo, en cuanto a la respuesta sexual y función tiroidea).

Cardiovasculares

Experiencias subjetivas que produzcan disconfort en el paciente.

Preocupaciones expresadas por el paciente y/o la familia

Cuando se detectó algún riesgo relacionado con hábitos de vida no saludable: se

ofertó la inclusión en el programa de promoción de hábitos de vida saludable, que
incluyen la monitorización y asesoramiento nutricional, actividad física y el manejo y
ayuda para perder peso.

Cuando se detectó algún riesgo cardiovascular o patología somática relevante, se

derivó al psiquiatra responsable o al médico de Atención Primaria.

RESULTADOS

Necesidad de promover el cuidado de la salud física como parte integral del

tratamiento de personas con TMG. Se consiguió el objetivo principal, Ya que se
puso en marcha el programa de salud física y por ahora lleva dos años de
andadura. Dentro de este programa se crean subprogramas de hábitos de vida
saludable: monitorización y asesoramiento nutricional (normas dietéticas ,dieta
saludable, problemas de salud añadidos), actividad física y el manejo y ayuda para
perder peso ( peso saludable, programa de ejercicio físico, valoración de obstáculos
que impiden el ejercicio), autoestima ( incidiendo en el concepto de autoestima,

2156
hábitos tóxicos y alternativas para ayudar a dejar el tabaco y otros tóxicos). Y en
cuanto a los objetivos específicos:

Crear un sistema apropiado de monitorización de la salud física en personas

con TMG. En el anexo II se puede visualizar el protocolo implantado durante estos
dos años de trabajo. A nivel individual queda reflejado en la Hª Clínica de cada
paciente.

Puesta en marcha de un protocolo de control y prevención del SM. El paciente

susceptible de iniciar o padecer un S.M. fue detectado a través de la implantación
del protocolo de salud física y derivado al especialista correspondiente. Y se le
ofreció la posibilidad de ser incluido en el programa de promoción de hábitos de vida
saludable.

Monitorización de los niveles de prolactina. No sólo se monitorizó la

prolactinemia, sino que surgió tras lo llamativo de los resultados, un estudio
observacional retrospectivo que aportó los siguientes datos:

Se realizó un estudio retrospectivo con los datos obtenidos desde enero de 2015
hasta enero de 2017, dentro del programa de salud física, en el Área de Salud de
Ávila, incluyendo población rural y urbana, con individuos de ambos sexos, a partir
de 18 años. De los 162.263 habitantes censados al 1-1-2015 en la provincia de
Ávila, se centro el estudio en 27.044. pacientes que acuden a consultas externas de
salud mental, se seleccionó a los que tienen un diagnósticos de enfermedad mental
grave prolongada ( EMGP ) Se incluyen en el estudio a 202 pacientes de los cuales
122 son hombres (H) y 80 mujeres (M). Todos ellos tratados con APS, tanto típicos
como atípicos o de segunda generación. Se realizaron entre 2 y 6 determinaciones
de prolactina a 192 pacientes y 1 determinación a 10 de ellos. Fig. 1. Estaban
siendo tratados con monoterapia (un antipsicóticos) 103 y con politerapia (más de
un antipsicótico) 99. Fig.2

2157
Figura 1

Figura 2.

POLITERAPIA /MONOTERAPIA ANTIPSICÓTICA

99 pacientes 103 pacientes

49% 51%
1 ANTIPSICÓTICO
>1 ANTIPSICÓTICO

2158
 De los tratados con monoterapia: 57 eran hombres y 46 mujeres .
De los pacientes tratados en monoterapia, fueron 16 los que presentaron
hiperprolactinemia 8/57 varones y 8/46 mujeres, lo que supone un 15,5 % de la
muestra. Fig.3
Si relacionamos los datos con Niveles de gravedad de hiperprolactinemia con
monoterapia: leve < 50 ng/ml 7 pacientes : 4 H y 3 M supone un 6,79%
moderada 50 - 100 ng/ml 9 pacientes : 4 H y 5 M un 8,73 %
grave > 100 ng/ml 0 H y 0 M. (Fig.4)

Figura 3

Figura 4

2159
De los tratados con politerapia: 65 H y 34 M, fueron 38 los que presentaron
hiperprolactinemia 15 / 65 H ; 23.07 % y 23 / 34 M; 67,03 %. Lo que supone un
38.8 % de la muestra. Fig. 5
Niveles de gravedad de hiperprolactinemia con politerapia: (Fig. 6):
leve < 50 ng/ml 13 casos : 8 H y 5 M un 34,3%
moderada 50 - 100 ng/ml 19 casos : 6 H y 13 M un 50 %
grave > 100 ng/ml 6 casos : 1 H y 5M un 15,7 %

Figura 5

Figura 6

2160
El total de los pacientes que presentaron hiperprolactinemia siendo tratados con
antipsicótico ya sea mono o politrapia ascendió 54 pacientes, un 26,7 % de la
muestra. Por sexos: 23 H; 42,6% y 31 M; 57,4 %. Fig. 7

Figura 7

Según la bibliografía referente a la aparición de hiperprolactinemia por APSG.

Tomada de Basterreche Izaguirre N. et. al. Aripiprazol como corrector de la
hiperprolactinemia causada por paliperidona, Montejo Á.L, et al. Consenso español
sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia iatrogénica por antipsicóticos.
(Tabla 1). Y conociendo que el aripiprazol, antipsicótico atípico, ejerce su efecto

2161
sobre varios sistemas de neurotransmisión con la particularidad de su
comportamiento como un agonista parcial de receptores dopaminérgicos se hizo
seguimiento de la evolución de la hiperprolactinemia en pacientes tratados con
Aripiprazol.

Tabla 1

Fármaco Elevación niveles séricos de

prolactina
Risperidona Severa
Amisulpiride Moderada
Paliperidona Severa
Aripiprazol Leve
Aparición de hiperprolactinemia por APSG. Tomada de Basterreche Izaguirre
N. et. al. Aripiprazol como corrector de la hiperprolactinemia causada por
paliperidona, Montejo Á.L, et al. Consenso español sobre los riesgos y
detección de la hiperprolactinemia iatrogénica por antipsicóticos.

Se trató a esos 54 pacientes con Aripiprazol (oral, inyectable o solución) y se

obtuvieron los siguientes datos:
Monoterapia + Aripiprazol: De los 16 pacientes con hiperprolactinemia; en los 6
casos tratados bajaron los niveles de prolactina, 1 no lo tomó por efectos
secundarios, en los 9 restantes la bajada se produce por disminución de dosis o
cambio de antipsicótico.
Politerapia + aripiprazol: De los 38 casos de hiperprolactinemia, se prescribe a 30 el
aripiprazol, en 29 (96.6 %) disminuye los niveles de prolactina, en 1 (3.3 % )
aumenta. Fig. 8

2162
Figura 8

HIPER-PRL CON HIPER-PRL CON

MONOTERAPIA (16)
BAJA PRL CON ARIPIPRAZOL (6)
INTOLERANCIA AL ARIPIPRAZOL (1)
BAJA PRL (OTRAS CAUSAS) (9)
POLITERAPIA (38)
BAJA PRL CON ARIPIPRAZOL (29)
AUMENTA PRL CON ARIPIPRAZOL (1)
NO SE AÑADE ARIPIPRAZOL (8)

21%
38% 3%

56%
76%al mostrarles
Mejora de la adherencia terapéutica: Este aspecto ha mejorado
interés por parte de los6%
profesionales en conocer la funcionalidad y satisfacción con
el tratamiento. En los dos años de andadura, el contacto con los pacientes en cada
consulta se ha prolongado, y la confianza ha aumentado, no sólo por cumplir con los
protocolos establecidos para el control de su salud física, sino porque al tratar todos
los temas que puedan afectar a su salud: dieta ejercicio, hábitos tóxicos, y temas
que podemos llamar todavía tabú, como lo referente a su sexualidad, su confianza y
seguridad con el profesional aumenta y hace que la adherencia mejore. No hay que
olvidar que la disfunción sexual secundaria al tratamiento con APSG. la padece un
alto porcentaje de pacientes: la sufren (38-68%); menos del 38% lo comunican, por
lo que es un tema de relevancia y que tiende a pasar desapercibido. El conjunto de
disminución de la libido con disfunción eréctil es el patrón más frecuente en varones

2163
con HPLT, el cual es mal tolerado por pacientes sexualmente activos. En las
mujeres puede aparecer dispareunia secundaria a sequedad vaginal.

Las intervenciones enfermeras se amplían al detectar algún factor de riesgo en

cuanto a su salud física incluyendo mas contactos con el paciente a la hora de
prestarle atención individualizada en los programas de hábitos de vida saludable: En
cualquiera de sus módulos; alimentación, actividad física y autoestima.

El seguimiento en consulta una vez al mes en un espacio tranquilo cuando acuden

a ponerse el inyectable de larga duración, también ayudó a esa fluidez en la
comunicación. Así mismo el hecho de interesarse por su sexualidad de modo
abierto, dentro de una relación de confianza, o en otros casos pasando el
cuestionario de disfunción sexual secundaria al tratamiento con psicofármacos,
PRSexDQ-SALSEX,(Anexo IV) ayuda a mejorar la adherencia.

En cuanto a los profesionales sanitarios: se realizaron con ellos sesiones para

incidir en la importancia de la adherencia terapéutica de las personas con EMG. Se
resaltó la importancia de la detección de los pacientes incumplidores, la gravedad
del incumplimiento que aumenta el riesgo de recaídas y de suicidio así como el
aumento que supone en gasto sanitario el que la falta de adherencia lleve a un
ingreso hospitalario y en la importancia de no recaer para no deteriorar mas la
calidad de vida de estos pacientes. Se insistió en la importancia de valorar en el
patrón percepción y mantenimiento de a salud, la percepción que la persona tiene
sobre su salud en general y las prácticas que lleva a cabo para mantenerla,
investigando sobre los conocimientos que posee sobre su enfermedad, actitud,
grado de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas y conducta frente a la
enfermedad. Se incidió en la importancia de conocer que entre el 50 y 80 % de los
pacientes con esquizofrenia no creen tener un trastorno, y en general la bibliografía
relata el abuso de substancias en contingencia con la propia enfermedad.

Aumentar la sensibilidad sobre el cuidado de la salud física entre los

profesionales de la salud mental y atención primaria, así como entre pacientes
y familiares. Dentro de la programación inicial para la puesta en marcha del
programa de salud física, se organizó un calendario, de acuerdo con los centros de

2164
salud, en el que los profesionales enfermeros de los E.S. M. realizaron sesiones
con los compañeros de A.P. para profundizar en el tema de la continuidad
asistencial y a adherencia terapéutica. Se realizaron 4 sesiones de este tipo a lo
largo de 2016. Respecto a los pacientes ya se fomentó este aspecto como se citó
con anterioridad, y respecto a familiares, son informados si acuden
acompañándoles y en caso de destacar alguna anomalía al seguir el protocolo se
contacta con ellos telefónicamente, para acordar una entrevista o informarles de los
datos. Se insistió entre los profesionales de primaria en los siguientes aspectos: Se
explicó en detalle el modelo de intervención enfermera para mejorar la adherencia
terapéutica. (Anexo V), así como intervenciones conductuales relacionadas con los
medicamentos (Anexo VI). También intervenciones relacionadas con la continuidad
asistencial. (Anexo VII), intervenciones de implicación familiar e intervenciones
relacionadas con la relación enfermera paciente.

DISCUSIÓN
Aunque parece existir una relación entre la toma de APS con el SM. algunos autores
afirman que aún no se conocen con claridad los mecanismos por los cuales algunos
de los APS pueden producir SM, ya que no todos bloquean los mismos receptores
ni tampoco en igual medida. Por lo que tal vez debería pensarse que el tipo de
enfermedad y los hábitos de ese tipo de pacientes; poca actividad, descuido, mala
alimentación, abuso de substancias etc., junto al APS, o de modo independiente,
pueden ser los causantes de ese bucle que supone el S.M.
Si la HPRL es uno de los efectos secundaros más comunes asociados a los APS. Y
la prolactina se incrementa tras la administración de algunos APS, y esto se
describe más frecuentemente en APS con mayor capacidad de bloqueo de los
receptores de dopamina y si los efectos o síntomas secundarios debidos a la
HPRL pueden ser a corto plazo: amenorrea , galactorrea o disfunción sexual y a
medio y largo plazo: osteopenia , osteoporosis, hipogonadismo , menopausia precoz
, quizá se podría pensar en la posibilidad de que incremente algunos tipos de
cáncer ( mama y endometrio ) y aumenta el riesgo cardiovascular , alteración de la
inmunidad y disminución de estrógenos. Parece evidente que la toma de conciencia
y la buena práctica clínica de enfermería a la hora de abordar los efectos de los APS
son fundamentales para prevenir consecuencias adversas y en muchas ocasiones
asintomáticas que éstos puedan producir.

2165
CONCLUSIONES

Hay un amplio consenso en que los pacientes con TMG, tienen mayores tasas de
morbimortalidad y más riesgo de muerte prematura en relación con enfermedades
médicas, en especial trastornos cardiovasculares, que la población general.

Se hace necesario el control y cuidado de la salud física como parte integral del
tratamiento de personas con TMG.

Para llevar a la práctica el cuidado de la salud física con eficacia, es necesario

monitorizar todos los parámetros que puedan verse afectados, para lo que resulta
casi imprescindible registros específicos informatizados.

Si se actúa en el cuidado de la salud física se está previniendo, detectando y

controlando el Síndrome Metabólico convertido en una de las enfermedades estrella
de nuestro siglo.
Es necesario monitorizar niveles de prolactina en los pacientes que toman
antipsícóticos, ya que evitando la hiperprolactinemia, se evitan los efectos que
produce sobre la sexualidad y otras alteraciones metabólicas a corto, medio y largo
plazo.

La utilización generalizada de fármacos antipsicóticos en el tratamiento de los TMG

está poniendo de manifiesto la relación de estos fármacos con los efectos adversos
endocrino-metabólicos y cardiovasculares. No obstante, debe tenerse en cuenta que
los efectos metabólicos asociados al uso de fármacos antipsicóticos son reversibles.

En los resultados obtenidos en el estudio que relaciona antipsicóticos e

hiperprolactinemia, la administración de Aripripazol en cualquiera de sus
presentaciones farmacológicas: oral , inyectable o solución, produce un claro ,
importante y significativo descenso de los niveles de prolactina , consiguiendo en la
mayoría de los casos niveles dentro del rango de normalidad ( 2 ng/ml - 32 ng/ml ) y

2166
por lo tanto evitando o disminuyendo el riesgo de provocar efectos colaterales no
deseados con grave repercusión en la salud física de los pacientes .

Enfermería debe considerar el problema de la falta de adherencia como una

prioridad y su evaluación ha de convertirse en una rutina.

2167
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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metabólico en pacientes españoles con esquizofrenia y sobrepeso. El estudio
CRESSOB. Actas Españolas de Psiquiatría. 2014; 42(1):9-17

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al uso de terapia antipsicótica. Rev méd Chile. 2009;137(1).

3- Basterreche Izaguirre N, et. al. Aripiprazol como corrector de la hiperprolactinemia

causada por paliperidona. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(5):290-2.

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Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2011;31(2):303-320.

5- Saiz Ruíz J, Bobes García J, Vallejo Ruiloba J, et al. Consenso sobre la salud
física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y
de Psiquiatría Biológica. Actas Esp Psiquiatr .2008;36(5):251-264

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hiperprolactinemia iatrogénica por antipsicóticos. Rev Psiquiatría Salud Mental
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schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (Suppl.6): 3–4.

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weight Management in schizophrenia. J Psychopharmacol. 2005;19 (6Suppl):28–35.

9- Saiz-Ruiz J, Saiz-González M.D, Alegría A. et al. Impacto del Consenso Español

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10- Montejo Á.L, Esquizofrenia y sexualidad. Rev Enf Salud Ment 2017; 6:3-4

2168
 Cuidados integrales en hospital de día de adolescentes: importancia de la
atención a la salud física.

AUTORES: Montserrat García Sastre, Patricia González Alegre, Susana Montero

Hernández, Javier Marín Rodríguez, Marta San José de León.

INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una etapa del ciclo vital de especial significancia en el desarrollo

físico y psicosocial de las personas. En líneas generales, diversas publicaciones
coinciden en que los y las adolescentes presentan un nivel de salud aceptable sobre
todo en aquellas sociedades más desarrolladas1.

No obstante, existe una preocupación creciente de todos los agentes sociales

implicados en la atención a la población infanto-juvenil en relación a los estilos de
vida predominantes de los y las adolescentes en el momento actual, así como su
repercusión en la salud a corto y medio plazo.

Los hábitos alimenticios distantes del modelo de dieta mediterránea, con predominio
de comida rápida, precocinados y bollería industrial, la tendencia al sedentarismo
condicionado por diversas circunstancias, incluida el uso extensivo de las ya “no tan
nuevas” tecnologías y el consumo de drogas a edades más precoces representan
distintos factores de riesgo para la salud a tener presentes.

Esta situación se complica si, en paralelo y de manera coadyuvante, el o la

adolescente presenta problemas de salud mental debido a que estos factores de
riesgo pueden verse más acentuados e incluso aparecer otros, tan determinantes o
más, para la salud y la calidad de vida.

En este sentido, existen recomendaciones desde diferentes ámbitos que insisten en

la necesidad de priorizar la atención de la salud física en personas que padecen
problemas de Salud Mental. De este modo lo recoge la Estrategia de Salud Mental
del Sistema Nacional de Salud, estableciendo una línea de intervención especifica
en los aspectos preventivos y de promoción de la Salud Física2.

2169
En el momento actual, impera un paradigma fundamentado en la Humanización de
los Cuidados y en la atención a la salud integral en los dispositivos de atención a la
Salud Mental. Se considera imprescindible incorporar una cultura de cuidado
integral en salud mental dirigida a todas personas en seguimiento en Salud Mental,
indistintamente de la etapa del ciclo vital en que se encuentren y del ámbito de
atención.

En los Hospitales de Día de Adolescentes, las enfermeras de salud mental

desempeñan un importante papel en la gestión de los cuidados y, por ende, en el
seguimiento de la salud integral y el desarrollo en la etapa evolutiva de los y las
adolescentes en tratamiento.

Los cambios físicos de la adolescencia y otros determinantes de salud (autocuidado,

hábitos de vida, enfermedades con repercusión orgánica asociada, tratamiento con
fármacos…), pueden condicionar el estado de salud física de forma significativa de
los y las adolescentes que acuden a Hospital de Día, por tanto, la enfermera de
Salud Mental ha de contribuir de manera efectiva a la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, incluida la atención ante posibles situaciones de
urgencia/emergencia.

Con el propósito de dar respuesta a esta situación, en el ámbito del Hospital de Día
“Puerta de Madrid” de Alcalá de Henares, se plantea como necesario analizar las
intervenciones enfermeras realizadas en Hospital de Día orientadas al cuidado de la
salud física y fortalecer la intervención y el liderazgo enfermero mediante el diseño
de un procedimiento orientado específicamente a los cuidados físicos que
contribuya a mejorar la calidad asistencial y por supuesto, la salud y el bienestar de
los y las adolescentes y sus familias.

OBJETIVOS

Objetivo General: Diseñar un procedimiento de atención y seguimiento de los

cuidados físicos de los y las adolescentes en Hospital de Día.

Objetivos Específicos:

- Justificar la importancia del seguimiento de la salud física en la

atención integral a los y las adolescentes.

2170
 - Describir las intervenciones enfermeras más prevalentes en la gestión
de los cuidados integrales en el programa de Hospital de Día de
adolescentes..

- Identificar los puntos de mejora que redunden en mejorar la calidad de

los cuidados.

- Sensibilizar a las enfermeras de Salud Mental (incluidos EIRes), y en

especial a las que prestan atención a población infanto-juvenil, en relación a
la necesidad de desarrollar competencias profesionales en cuidados
integrales.

METODOLOGÍA

A partir de una revisión bibliográfica, complementada con el pensamiento reflexivo

resultado de la experiencia acumulada, se realiza una teorización sobre la
importancia de la atención a la salud física de los cuidados de salud mental en la
etapa de la adolescencia, con el propósito de diseñar un instrumento para la
práctica asistencial en el ámbito del Hospital de Día “Puerta de Madrid” de Alcalá de
Henares (Madrid) que sistematice, organice y añada rigor a la intervención
enfermera denominado Procedimiento de Atención a la Salud Física de los y las
adolescentes de Hospital de Día.

DESARROLLO

Diversos estudios recomiendan incorporar a la práctica habitual una mirada más

cuidadosa de la salud física en la línea de incorporar intervenciones de promoción
de la salud, acciones preventivas, terapéuticas y una mejor comunicación entre los
diferentes niveles asistenciales3,4,5.

En el Hospital de Día “Puerta de Madrid” de Alcalá de Henares, dentro del programa

de atención a adolescentes y familias con problemas de Salud Mental, la enfermera
de Salud Mental viene desarrollando un seguimiento continuado de la Salud Física
de los y las adolescentes en coordinación estrecha y de manera cooperativa con el
resto de profesionales del equipo terapéutico.

A medida que se configura y consolida el programa de Enfermería en el Hospital de

Día de Adolescentes, en consonancia con la experiencia clínica acumulada y las

2171
publicaciones más recientes sobre salud física, se objetiva progresivamente según
transcurren los años la necesidad de justificar, organizar e implementar de manera
efectiva el paradigma del cuidado integral de la salud de los y las adolescentes.

Evidentemente, el sentido prioritario que motiva esta teorización tiene que ver con el
bienestar de los y las adolescentes y la salud familiar, no obstante, se considera
imprescindible para la mejora continua de la calidad de los cuidados y el aprendizaje
de los nuevos profesionales.

JUSTIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE LA SALUD FÍSICA EN ADOLESCENTES

CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

La adolescencia, el gran cambio

La adolescencia comporta cambios físicos y psicosociales determinantes para la

salud. El proceso de desarrollo de los distintos órganos, aparatos y sistemas
corporales, incluida la madurez sexual, el crecimiento en peso y talla, los cambios
hormonales y metabólicos es diferente en tiempo y forma para cada adolescente. El
desarrollo neurológico y mental también es un hito importante.

Cada adolescente experimenta estos cambios de manera diferente, en tiempo y

modo muy particular y con repercusiones físicas específicas. En muchos casos, la
adaptación física y psicosocial asociada a la crisis del desarrollo se amortigua
progresivamente realizando la transición a la etapa adulta sin incidencias
significativas en el plano físico y/o mental, pero no obstante la prevención y el
fomento de la salud se consideran fundamentales.

En los últimos años, se ha especializado y priorizado la atención de la Salud en la

Adolescencia, destacando la singularidad de este periodo y los condicionantes
propios de la edad entre los cuales es necesario mencionar que, una vez finalizada
la etapa de la pubertad a partir de los catorce años, los y las adolescentes, realizan
la transición de la atención pediátrica, no estando contemplado actualmente un
seguimiento sistemático en la Atención Primaria de Salud. Por tanto, existe una
fragmentación en la atención y se reducen las intervenciones preventivas y de
seguimiento de la Salud en el marco de la atención sociosanitaria.

2172
En este sentido, se considera una línea estratégica fundamental la promoción del
crecimiento y desarrollo del adolescente dentro de los estándares y parámetros de
normalidad pues condiciona una transición a la etapa adulta exitosa y en niveles
aceptables de salud, para ello el sistema sociosanitario ha de generar una
estructura que garantice la continuidad asistencial en esta etapa y evite la
fragmentación del cuidado integral.

Combinación de problemas, factores de riesgo físico como resultado

Por otro lado, y teniendo en cuenta los cambios y las necesidades de cuidados
inherentes al periodo de la adolescencia ya en sí significativos, se contempla, tal y
como diversos estudios han constatado, que aquellos y aquellas adolescentes que
presentan problemas de Salud Mental tienen más probabilidad de presentar
diversos factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades orgánicas y/o la
presencia de comorbilidad física asociada, que pueden conllevar mayor deterioro
funcional, discapacidad, dependencia, disminución de la calidad y esperanza de
vida5. Además, el tratamiento farmacológico también puede ser precursor de
diferentes efectos secundarios o reacciones adversas con afectación directa en la
salud física.

Los problemas de salud mental más prevalentes en la adolescencia pueden afectar

directamente salud física o afectar otras áreas que inciden directamente en el
desarrollo de hábitos poco saludables o en la capacidad para el autocuidado. Ha de
tenerse en cuenta la afectación de la propia identidad (en sí en construcción por
etapa vital), la toma de conciencia sobre sí mismo y sobre los problemas, el déficit
de motivación e incluso abulia, déficit de conocimientos y de capacidad para
distintos autocuidados, ansiedad, así como desencadenarse distintas formas de
afrontamiento desadaptativo (consumo de tóxicos y otras conductas de riesgo
incluidas las conductas autodestructivas, autolesiones, aislamiento…). La
sintomatología negativa asociada a determinados problemas potencia la aparición
de estas complicaciones físicas6.

A todo esto, se le añaden otros factores básicos condicionantes como la salud

familiar, la estructura y la funcionalidad de la familia, el apoyo social, el nivel
socioeconómico… generando un efecto directo en la salud física, en el autocuidado
y en el mantenimiento de la salud.

2173
Algunos de los problemas de salud más habituales son: el descuido personal, la
inactividad física, las alteraciones en el patrón de la alimentación por exceso o por
defecto, el tabaquismo y los relacionados con las diferentes conductas de riesgo
(abuso sustancias, promiscuidad sexual, riesgo de accidentes…).

Riesgo metabólico y cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular en la práctica son el consumo de tabaco, la

alimentación desequilibrada, el déficit de actividad física, el sobrepeso-obesidad, la
presión arterial alterada, el síndrome metabólico, hiperlipemia, diabetes y los
antecedentes familiares7.

Aunque el síndrome metabólico19 es una entidad clínica especialmente estudiada e

integrada en la atención en población adulta, en población adolescente se
circunscriben también síntomas que pueden alertar de su posible aparición, por
tanto, es fundamental tener presentes los distintos signos y síntomas que propician
su desarrollo, evidentemente la intervención más eficaz en este sentido es su
prevención8.

El síndrome metabólico según la Organización Mundial de la Salud lo define como la

resistencia a la insulina identificada por presentar Diabetes Mellitus tipo 2, valores
de glucosa anómalos en situación basal, intolerancia hidrocarbonada o en personas
con glucemia basal normal (<110 mg/dl), captación de glucosa por debajo del menor
cuartil en el clamp euglicémico-hiperinsulinémico de la población de referencia.
Acompañado también de otros factores relacionados con sobrepeso-obesidad,
tensión arterial, hiperlipemia9.

En relación a ello se deben controlar con regularidad el peso (evaluar todo cambio
que exceda del 5% del peso corporal de referencia), síntomas de diabetes-
prediabetes, presión arterial y perfiles lipídicos) así como evaluar e incidir en la
importancia de cuidar la alimentación, el ejercicio físico y el tabaquismo8,9.

Tratamientos farmacológicos

19
Denominado también Síndrome X, síndrome de insulino-resistencia o resistencia a la insulina.

2174
Aunque el tratamiento farmacológico en población infantojuvenil se prescribe con
especial cuidado, teniendo en cuenta las limitaciones asociadas a la investigación y
las particularidades de la etapa han de considerarse los posibles riesgos asociados.

Algunas publicaciones explican que en los últimos años se ha incrementado la

prescripción de fármacos antipsicóticos, tanto para los trastornos psicóticos como
para otros trastornos mentales en niños y adolescentes10.

Como ocurre en población adulta, ante determinados fármacos puede aparecer

aumentar o disminuir el apetito, incrementar el grado de somnolencia-sedación y en
consecuencia disminuir la actividad y el metabolismo, alterar el patrón intestinal de
eliminación… Puede aparecer también un incremento del riesgo de aumento de
peso y desarrollo de obesidad, dislipemias y otros factores de riesgo para problemas
cardiovasculares, respiratorios y metabólicos (cardiopatías, accidentes
cerebrovascuculares y diabetes) 9.

Se considera fundamental atender a los posibles efectos secundarios y/o reacciones

adversas asociadas a la medicación. Es conveniente evaluar la efectividad del
fármaco según su efecto terapéutico y fundamental reconocer a la mayor brevedad
posible los posibles efectos indeseables, para ello el seguimiento y la continuidad de
los cuidados, conjuntamente con la evaluación de signos y síntomas son
fundamentales. Puede considerarse además la Escala UKU para la evaluación de
efectos secundarios antipsicóticos. En anexo puede objetivarse una relación de
posibles efectos secundarios de los distintos grupos de psicofármaco 10.

Otras consideraciones de interés

Por último y no menos importante, se ha de destacar que las personas que

presentan problemas de salud mental por lo general comunican en menor medida
sus malestares y necesidades, suele ser habitual que no se realice una petición en
primera línea espontánea. Ante esta situación los profesionales han de ser sensibles
ante esta situación, detectar posibles necesidades sentidas, aunque no expresadas
y tenerlo previsto en sus intervenciones.

Determinados prejuicios y atribuciones estigmatizantes, eclipsan la detección de

factores de riesgo y/o enfermedades de carácter orgánico, existe una falsa creencia
en relación a que toda la sintomatología orgánica se encuentre correlacionada con

2175
el cuadro psicopatológico retrasando la detección e intervención precoz6. La
precisión diagnóstica en estos casos es fundamental, validando la experiencia de la
persona y orientando los posibles factores desencadenantes, así como las
intervenciones de cuidados.

INTERVENCIONES ENFERMERAS ORIENTADAS A LA SALUD INTEGRAL

Los cuidados de Enfermería en la atención a los y las adolescentes en Hospital de

Día, se orientan con la finalidad de mejorar el bienestar, la calidad de vida y por
ende la salud de la población infanto-juvenil tanto en el programa completo
(asistencia continuada y completa a nivel psicoterapéutico) como en programa
parcial de tratamiento (asistencia específica limitada a determinadas intervenciones
psicoterapéuticas).

La relación enfermera-adolescente, establecida conforme a los principios

desarrollados por H. Peplau, entendida como un proceso interpersonal terapéutico y
significativo, conjuntamente con la Teoría General del Autocuidado (D. Orem) y el
Modelo de la Recuperación (P. Barker), enriquecen sin lugar a dudas los cuidados
integrales11.

En este paradigma el proceso enfermero fluye con naturalidad y se construye una

relación que progresivamente, tras el periodo orientativo inicial, permite explorar,
acordar y desarrollar en profundidad las intervenciones enfermeras que
promocionan el autocuidado y dan cobertura a las necesidades detectadas, tanto de
la salud psicosocial como la salud física.

Los cuidados integrales en el Hospital de Día “Puerta de Madrid” se desarrollan a

partir de las intervenciones enfermeras descritas a continuación:

El Proceso Enfermero se considera la metodología imprescindible para iniciar los

cuidados por parte de la enfermera de salud mental. Una vez evaluados los y las
adolescentes, o durante este procedimiento de evaluación, y conocida su posible
incorporación al tratamiento en Hospital de Día se comienza el desarrollo del plan
de cuidados. Como en cualquier otro escenario, comienza con la Valoración de
Enfermería, según el modelo propuesto por Marjory Gordon y es complementado
con la atención continuada cotidiana.

2176
En numerosas ocasiones la entrevista de valoración se pospone a un momento en
el cual, el o la adolescente ya se ha adaptado a la dinámica de Hospital de Día,
pretendiendo interferir lo mínimo posible en su incorporación al medio terapéutico y
fortalecer la relación terapéutica. Aunque exista un aplazamiento temporal de la
entrevista, la enfermera conocerá aquellos datos fundamentales que le posibiliten
una intervención desde el momento inicial garantizando la seguridad y los cuidados
del adolescente.

La entrevista de valoración se intenta enmarcar en un ambiente cómodo y relajado.

El tiempo de dedicación a la entrevista, aunque necesario de ser gestionado, lo
marcarán las necesidades del adolescente. Se priorizarán los datos, enfocando la
entrevista de manera semiestructurada no invasiva.

Durante el desarrollo de la entrevista, en una o dos sesiones, se explorarán signos y

síntomas de cada uno de los Patrones Funcionales incluidos efectos secundarios
asociados al tratamiento farmacológico. Se registrará toda esta información clave
orientativa del estado de salud física del adolescente, y se realizará una medición
basal de las constantes vitales o parámetros de salud para disponer de un medio de
comparación de las posibles mediciones posteriores.

Las constantes vitales son indicadores para el estado fisiológico del organismo y de
su respuesta ante agresiones físicas, ambientales y psicológicas que forman parte
de la valoración física habitual, informan del funcionamiento y la eficacia de las
funciones orgánicas circulatoria, pulmonar, neurológica y endocrina, se consideran,
por tanto, parámetros necesarios en los cuidados integrales12.

A partir de la valoración se identificarán los problemas susceptibles de intervención

enfermera (diagnósticos de enfermería) y en la fase de planificación se desarrollarán
los criterios de resultado y las intervenciones asociadas. En la tabla siguiente, se
reflejan los criterios de resultado (NOC) e intervenciones enfermeras (NIC) más
prevalentes13,14:

Criterios de resultado Intervenciones enfermeras

Bienestar personal Acuerdo con el paciente

2177
Conducta de búsqueda de la salud Ayuda al autocuidado

Conducta de fomento de la salud Cuidados de Enfermería al ingreso

Control de síntomas Cuidados de desarrollo

Crecimiento Cuidados en la emergencia

Desarrollo infantil adolescencia Fomentar el desarrollo: adolescentes

Estado de salud personal Identificación de riesgos

Participación en las decisiones sobre Intervención en caso de crisis

asistencia sanitaria
Monitorización de signos vitales
Respuesta a la medicación
Potenciación de la seguridad
Signos vitales
Prevención del shock

Revisión carro emergencias

Vigilancia

El registro de las fases del proceso enfermero queda supeditado en muchas

ocasiones a la carga asistencial existente en el dispositivo, alcanzar la excelencia en
este sentido implicaría disponer de más recursos enfermeros.

Al finalizar la fase de valoración se les plantea a los y las adolescentes, a modo

orientativo, que a partir de ese momento se realizará sistemáticamente controles de
salud en función de sus necesidades particulares. En este momento, se les
explicará el procedimiento denominado “Control de Salud”, se aclararán las dudas y
escucharán las distintas inquietudes esperando su consentimiento y aceptación. En
caso de desacuerdo absoluto y negativa a la colaboración en el seguimiento se
dejará constancia en la documentación clínica.

En el medio terapéutico, los y las adolescentes identifican el “Control de Salud” que

realiza la enfermera como una intervención más inherente al tratamiento en Hospital

2178
de Día y proporciona un encuentro con la enfermera en el que evaluar los
parámetros de salud y realizar un seguimiento del proceso enfermero.

El “Control de Salud” se realiza al ingreso, es decir en situación basal, antes y

después de determinados tratamientos farmacológicos según se valore oportuno,
ante cambios en el estado físico general o cuando se refieren síntomas de malestar
físico (teniendo en cuenta las posibles respuestas psicosomáticas). Por lo general,
una vez al mes, aunque su periodicidad puede ser discrecional si así se considera
oportuno previo acuerdo con el o la adolescente.

Con los datos obtenidos la enfermera se encarga de realizar la gestión del caso
estableciendo coordinación estrecha con el psicoterapeuta de referencia del
adolescente, la psiquiatra de Hospital de Día e incluso coordinación otros
profesionales e interniveles que posibilite la continuidad asistencial y de cuidados:
Atención Primaria, Atención Especializada (Salud Mental, Endocrinología, otras
especialidades), Consulta Joven del Ayuntamiento y resto del sistema
sociosanitario.

El tiempo invertido en esta gestión de casos por parte de la enfermera es

representativo, pero posibilita la coordinación efectiva, el desarrollo del Plan
Individualizado de Tratamiento y se orienta hacia mejores resultados en Salud.

En algunos de los casos, se considera oportuno complementar los datos clínicos

con la realización de analíticas a petición de la psiquiatra de referencia del Hospital
de Día o que formen parte del seguimiento por parte del Servicio de Endocrinología
en aquellos casos de adolescentes que padecen un Trastorno de la Conducta
Alimentaria.

La preparación para analítica lleva su proceso individualizado. En algunos casos

complejos, los y las adolescentes muestran temores, resistencias, incluida la falta de
confianza a tenor de su etapa de desarrollo o asociadas a su estado
mental/emocional. La enfermera facilitará en la medida de sus posibilidades este
proceso, apoyando emocionalmente, generando condiciones oportunas, incluso
desarrollando estrategias creativas que mejoren el afrontamiento.

A la incorporación a Hospital de Día se tiene en consideración si los y las

adolescentes tienen resultados analíticos recientes, sobre todo si se encuentran en

2179
tratamiento con psicofármacos. También se identifican si se encuentran al corriente
de las revisiones estipuladas según protocolo en Atención Primaria así como las
vacunaciones oportunas.

Durante su estancia en Hospital de Día, se promueve el uso seguro de

medicamentos, contemplando las alergias, los efectos terapéuticos y secundarios y
realizando seguimiento de los mismos. La intervención más prevalente en este
sentido va enfocada a mejorar la conducta de adhesión y la utilización responsable
de los medicamentos implicando a la familia en la supervisión y el tratamiento.

En el marco legislativo actual la enfermera no administrará ningún fármaco que no

se encuentre prescrito por psiquiatra. La familia será informada de la administración
en los términos en los cuales se coordinen psiquiatra y enfermera.

Existe la posibilidad de que durante el tratamiento en Hospital de Día se den

situaciones de crisis, de urgencia/emergencia que pongan en compromiso la salud
de los y las adolescentes. Pueden darse diferentes cuadros clínicos de urgencia,
siendo necesario conocer el origen de la situación urgente: shock anafiláctico, crisis
asmática, hipoglucemia, síncope, atragantamiento, intoxicación medicamentos,
shock y parada cardiopulmonar. Han de tenerse presentes también las crisis
secundarias a psicopatología propiamente dicha: cuadros de angustia, de agitación
psicomotriz… En algunos de los casos, a pesar de las intervenciones de
acompañamiento, apoyo, contención verbal y farmacológica, estas pueden haber
sido insuficientes y se procede a inmovilizar al adolescente, intentando siempre
garantizar en todo momento la seguridad y la dignidad de la persona, así como los
cuidados necesarios hasta que se encauza la crisis y se reestablece el adolescente
o requiere traslado urgente.

El equipo terapéutico, y en especial la enfermera, han de dar una respuesta

inmediata y efectiva en caso de situación urgente, valorando incluso el traslado a las
urgencias hospitalarias. Ante un traslado, los menores han de ir obligatoriamente
acompañados en el transporte sanitario por padres o tutores, así como permanecer
acompañados también en las instalaciones de las urgencias hospitalarias.

En caso de crisis, la consulta de Enfermería debe proporcionar un espacio que

permita la intervención y disponga de los recursos necesarios para la intervención.

2180
En la actualidad existe un maletín de urgencias preparado para situaciones críticas
que facilite la intervención.

En estas circunstancias, el equipo de Hospital de Día ha de coordinarse de manera

más eficaz si cabe. Se considera que la dotación de personal es escasa para las
necesidades que emergen tanto del adolescente como en el resto del grupo de
adolescentes, fundamentalmente en los días que hay ausencias de personal por
permisos.

Ante la ausencia de la enfermera o de la psiquiatra se ha de recurrir a la

enfermera/psiquiatra del programa de adultos o del centro de salud mental. Esta
situación es irregular en sí misma, siendo circunstancias establecidas en la
institución ante la no cobertura de las ausencias.

El medio terapéutico ha de aportar un plus en los cuidados integrales

construyéndose como un ambiente saludable. Todos los profesionales del equipo,
incluidos los profesionales en formación tanto pregrado como postgrado, son
responsables de generar condiciones que promuevan la salud, garantizando la
intervención incluso en las salidas terapéuticas.

Se destaca, por ejemplo, intervenciones de educación para la salud y gestión de

suministros para:

- el fomento de la alimentación equilibrada tanto en la incorporación

matutina a Hospital de Día (acogida) insistiendo en la importancia del
desayuno, la media mañana, el comedor terapéutico y la prevención de
toxiinfecciones alimentarias,

- la higiene, incluida la prevención y tratamiento ante posibles

infecciones susceptibles de contagio, como por ejemplo la pediculosis,

- la prevención de riesgos-seguridad del adolescente incluidos los casos

de inmovilización/contención física,

- la orientación en la realidad,

- la práctica de ejercicio físico en los tiempos libres,

- la sexualidad...

2181
Se considera que dentro el medio terapéutico, incluidas las actividades terapéuticas,
se ha de abordar cualquier factor que pueda invertir en mejorar conductas hacia la
salud, tratándose de manera natural y teniendo en cuenta los derechos de los
adolescentes, tratando con especial cuidado la confidencialidad. Otro aspecto
importante es conseguir una atmósfera cálida y sin tensiones, sin exceso de ruidos y
estímulos, aséptica y confortable.

De entre las actividades terapéuticas grupales, el “Taller de Salud”, es por

excelencia la actividad que más se correlaciona con fomentar cambios en los estilos
de vida a partir de mejorar conocimientos, actitudes y habilidades. La enfermera de
Hospital de Día atribuye un valor considerable a esta actividad, aunque no siempre
es aceptada con facilidad por los y las adolescentes, puesto que proporciona una
oportunidad excepcional de abordar temas muy diversos relacionados con la salud.
Esta actividad ha sido desarrollada, fundamentada exhaustivamente y se encuentra
disponible en el libro del Congreso de la Asociación Española de Enfermería de
Salud Mental celebrado en Toledo el pasado año 2014.

En los cuidados integrales se promoverá la participación activa de la familia en el

proceso, no solo con el propósito de mejorar la salud del adolescente sino desde un
prisma más amplio y extensivo, que contribuya al fomento de la salud familiar en su
conjunto y como sistema.

La atención en cuidados integrales se fundamentará en la Enfermería Basada en la

Evidencia, siguiendo las recomendaciones de todos los procedimientos oficializados
en la institución y aquellos que se desarrollen para estos fines de manera específica
en el Hospital de Día. Evidentemente, la Humanización de la asistencia será una
máxima a alcanzar.

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN A LA SALUD FÍSICA DE LOS Y LAS

ADOLESCENTES DEL HOSPITAL DE DÍA “PUERTA DE MADRID”

Tras la experiencia acumulada y el recorrido histórico realizado por parte de

la enfermera de salud mental en la mejora de la Salud Física de los y las
adolescentes en Hospital de Día, se considera necesario, tal y como se ha realizado
con anterioridad, fundamentar la importancia de incidir en la Salud Física y
establecer un método organizado, sistemático y predecible de implementar el

2182
seguimiento de la Salud Física en la gestión de los cuidados en la práctica
asistencial y la atención individualizada.

El diseño de un procedimiento específico de atención a la salud física de los

adolescentes del Hospital de día “Puerta de Madrid” atiende al propósito de mejorar
la promoción de la salud, la prevención y el seguimiento de determinados problemas
físicos que repercuten la Salud de los y las adolescentes. La finalidad no es otra que
ofrecer una atención integral durante el tratamiento.

Como objetivos se plantea: conocer parámetros fisiológicos, fomentar las

actividades de prevención (primaria, secundaria y terciaria), promover el desarrollo
según la edad y en consonancia con la etapa de desarrollo, atender los distintos
malestares diferenciando manifestaciones psicosomáticas, evaluar efectos
terapéuticos y secundarios asociados a la terapia farmacológica, entre otros.

La población diana susceptible de inclusión en este procedimiento se

corresponde con todos aquellos adolescentes que se encuentran en tratamiento
completo y aquellos o aquellas que acudiendo a programa parcial de tratamiento
son derivados a la enfermera para seguimiento de cuidados.

La enfermera de salud mental ha de ser sensible a las necesidades y las

circunstancias particulares de cada adolescente, adaptándose a su ritmo y
promoviendo en todo caso que se considere el seguimiento de salud como una
parte más del proceso de tratamiento que comporta una atención a su salud y
persigue el fomento del autocuidado.

Por supuesto, el procedimiento de atención a la Salud Física de los y las

adolescentes en Hospital de Día se realizará en coordinación estrecha y trabajo
cooperativo con todos los miembros del equipo terapéutico y docente, con los
psicoterapeutas de referencia, especialmente con la psiquiatra de Hospital de Día,
con la cual se establecerá una alianza de trabajo para la gestión de los distintos
casos que facilite la evaluación de las necesidades y la planificación de las
intervenciones.

La descripción secuencial de actividades incorporadas al procedimiento de

atención a la salud física en el programa de adolescentes de Hospital de Día será la
siguiente:

2183
1. Acogida del adolescente, establecimiento de la relación terapéutica.

2. Valoración de Enfermería. Entrevista y examen físico y psicosocial.

a. Recogida de datos específicos de salud física según los

Patrones Funcionales de Marjory Gordon en la documentación de
valoración específica del programa de atención a adolescentes.

b. Monitorización de signos vitales, incluida la quinta constante

vital: dolor. Se recogerán los datos de Tensión Arterial, Frecuencia
Cardiaca, complementado con pulsioximetría y frecuencia respiratoria
si se considerara relevante.

c. Medición de los datos antropométricos: peso, talla, índice de

masa corporal, percentil e incluso medición de perímetro abdominal en
aquellos casos que se evalúe como significativo. Valorar la importancia
de realizar los controles ponderales en la misma báscula, a la misma
hora, con similar ropa y habiendo realizado micción previa. Puede
también complementarse los datos nutricionales con un registro de
alimentos (diario o semanal).

3. Interpretación y evaluación de resultados, registrando en el documento

denominado “Cuidados de Enfermería: Monitorización de Parámetros de
Salud” y gráfica de “Control de peso”, teniendo en cuenta las particularidades
de salud específicas de cada uno de los y las adolescentes, los parámetros
estimados para población infantojuvenil y las posibles desviaciones de la
normalidad. El registro se realizará lo antes posible con el fin de evitar
omisiones.

4. Programación del siguiente “Control de Salud” en función de resultados

y situación particular específica. Planificación de cita para consulta, registro
de agenda. Por lo general, y salvo que se requiera un seguimiento más
intensivo, se planteará el control de salud con periodicidad mensual.

5. Consultas programadas en las cuales se realizará nuevamente la

monitorización de los signos vitales y de otros parámetros que se consideren
oportunos en función de cada caso, haciendo especial hincapié en la
evaluación nutricional y funcional en los y las adolescentes que padecen

2184
Trastornos de Conducta Alimentaria y/o se encuentren en tratamiento
farmacológico para la detección de reacciones adversas y/o efectos
secundarios.

6. Analíticas sanguíneas. Se programarán los martes en horario de 9,30 a

10h excepto la última semana del mes que se realizará el lunes. Esto es así
para facilitar, si fuera necesario, la recogida de orina de 24 horas en domicilio
en un día festivo (Domingo), habitual en el Centro de Salud Mental,
dispositivo adyacente con el que se comparte servicio de transporte de
muestras al laboratorio del Hospital Príncipe de Asturias. La solicitud la
realizará la psiquiatra por la vía telemática según procedimiento
implementado en el Hospital y será entregado a la enfermera con suficiente
antelación. La enfermera informará previamente al adolescente y su familia
acordando fecha y hora, entregará para ello un tríptico recordatorio que
facilite tomar en consideración todas las indicaciones. La enfermera será
especialmente cuidadosa en la realización de la extracción siendo sensible a
las distintas necesidades que puedan surgir. Una vez realizada la analítica se
facilitará que el o la adolescente desayune en el Hospital de Día (fruta-
zumo/leche-yogur) en caso de que no sea acompañado/a por su familia y
decidan desayunar en el exterior. Se autorizará que traigan para ello
alimentos del exterior. La muestra será traslada, por personal autorizado y
cualificado para tal fin, garantizando condiciones de seguridad y
conservación. Las muestras y los volantes han de ir correctamente
identificados con sus códigos de barras. Un código de barras se consignará
en el documento del ““Cuidados de Enfermería: Monitorización de
Parámetros de Salud”, conjuntamente con la fecha de realización y las
distintas peticiones (hemograma, bioquímica, coagulación, serología…). Los
resultados se consultarán a partir de la aplicación de laboratorio de la
intranet, estando pendientes tanto la psiquiatra como la enfermera de que
sean revisados lo antes posible y adjuntados a la historia clínica del
adolescente.

7. Gestión del caso en coordinación con psicoterapeuta de referencia y

psiquiatra ante la identificación de datos clínicos sugestivos de consideración
desviados de parámetros de normalidad. Coordinación asistencial con otros

2185
profesionales para el abordaje interdisciplinar de los problemas detectados y
el fomento del autocuidado, el mantenimiento efectivo de la salud y la
continuidad de cuidados.

8. Valoración focalizada continuada a lo largo del periodo de tratamiento,

así como atención a las consultas realizadas a demanda. Acompañamiento e
información a la familia según cada caso y en el marco de los requerimientos
que establece la ley.

9. Acompañamiento, educación para la salud continuada y supervisión en

el medio terapéutico y en especial durante la actividad de comedor
terapéutico.

10. Intervención enfermera en salidas terapéuticas, la enfermera preparará

un botiquín portátil básico ante posibles incidencias durante la salida. En
situaciones de crisis o urgencia física se procederá a realizar la intervención
fuera del centro a tenor de los recursos disponibles y activando si es
necesario la intervención por parte del equipo de atención a urgencias
extrahospitalarias.

11. Supervisión y revisión de caducidades, conservación y stock de

medicación, así como del resto de material sanitario colocado en la vitrina de
Enfermería de igual modo que del maletín para la atención en situaciones de
urgencia y emergencia. Se considera necesario realizar una revisión
bimensual de la vitrina y trimestral del maletín, teniendo la precaución de
reponer los artículos utilizados según procedimiento.

12. Gestión de suministros: peticionario a Farmacia a partir de la aplicación

informática disponible en la intranet de botiquín y al almacén central,
comunicando al administrativo del Hospital de Día las necesidades para
realizar la petición oficial a la Supervisora de Enfermería del Área de Gestión
Clínica de Psiquiatría y Salud Mental.

13. Eliminación de residuos según el plan de actuación específico

implementado en la institución.

2186
 14. Supervisión y evaluación de los procesos inherentes al comedor
terapéutico, el fomento de la alimentación equilibrada y la prevención de
toxiinfecciones alimentarias.

15. Documentación clínica.

Los riesgos asociados al procedimiento del seguimiento de la salud física a los y las
adolescentes de Hospital de Día pueden entenderse en la línea de generar un temor
o alarma innecesaria respecto a problemas de salud, así como el no cumplimiento
de las consideraciones éticas y legales que en la atención a los menores han de
estar siempre presentes para garantizar sus derechos, el buen trato y la información
de declaración obligatoria a padres y/o tutores. Las distintas intervenciones
realizadas no comportan riesgos graves para la salud sobreañadidos dada su
escasa complejidad técnica al no tratarse de procedimientos especialmente
invasivos.

Los riesgos asociados al procedimiento en relación con el profesional se vinculan

con posibles accidentes biológicos o lesiones posturales durante la realización de
las distintas intervenciones.

En cuanto a los recursos humanos necesarios, señalar que el Hospital de Día

requiere, para el cumplimiento efectivo de este procedimiento, de una enfermera de
salud mental de presencia continua y atención específica todos los días del año que
el Hospital de Día presta atención y servicio.

En la realidad actual, la dotación de enfermería es inferior a la deseable para poder

garantizar esta premisa debido a la no cobertura de las ausencias justificadas por
permisos retribuidos y/o vacaciones, no sólo de la enfermera de salud mental de
adolescentes sino también en el caso de la enfermera de salud mental de adultos y
centro de salud mental. En esta situación, la atención en determinados momentos
críticos se simultanea en diferentes dispositivos priorizando intervenciones y
relegando otras a un segundo plano.

La enfermera de salud mental también ha de priorizar sobre otras intervenciones de

cuidados y garantes del medio terapéutico para la compensación de las ausencias
de otros profesionales del equipo terapéutico.

2187
Sería recomendable y beneficioso para los y las adolescentes poder ofrecer esta
atención con rigor y calidad, siendo necesario para ello la cobertura total enfermera.

Los recursos materiales y de estructura imprescindibles para la realización del

procedimiento en condiciones de confort y seguridad son los siguientes: consulta de
enfermería adaptada, que cumpla con los requisitos mínimos reflejados en la Orden
101/2008, de 14 de febrero, del Consejero de Sanidad, por la que se regulan los
requisitos técnico-sanitarios de los proveedores de asistencia sanitaria sin
internamiento y de los servicios sanitarios integrados en una organización no
sanitaria. La consulta dispondrá de adecuada luminosidad, nivel de asepsia, camilla,
vitrina con llave para almacenamiento de medicación y material sanitario,
termómetro digital (2), tensiómetro, fonendoscopio, glucómetro, pilas, tiras reactivas
y lancetas, algodón o celulosa, báscula electrónica con medidor de talla, cinta
métrica, tubos de laboratorio, antiséptico, apósitos, esparadrapo, compresor, agujas,
jeringas, palomillas, guantes, registros para la documentación clínica, material de
oficina, ordenador con conexión a internet-intranet y claves para acceso.

El maletín de urgencias/emergencias, compartido con el programa de adultos y el

centro de salud mental y situado en la consulta de enfermería del programa de
adolescentes, contará además con desfribrilador semiautomático, pulsioxímetro,
tubos de guedel, mascarillas, bombona de oxígeno, entre otros materiales. Todo el
material se ha de encontrar en perfecto estado de conservación para garantizar la
calidad del cuidado y la precisión de los hallazgos clínicos.

GESTIÓN DE LA CALIDAD: PROPUESTAS DE MEJORA CUIDADOS

INTEGRALES

- Consolidar la cultura de los cuidados integrales para la prevención y la

promoción de la salud en la atención a los y las adolescentes en Hospital de
Día.
- Fomentar la toma de conciencia y la autorresponsabilidad del
adolescente/familia en sus autocuidados para el manejo efectivo de la salud.
- Promover el cumplimiento del procedimiento con los y las adolescentes
en los términos descritos con anterioridad.
- Planificar y organizar el entorno, asegurar la dotación y el
mantenimiento de recursos. Actualmente aún no se dispone del total de los

2188
 recursos necesarios para la intervención efectiva. Insistir en la necesidad de
adecuar la dotación de enfermeras.
- Formalizar el procedimiento de atención a la Salud Física de los y las
adolescentes en Hospital de Día “Puerta de Madrid” así como incorporar
documentación que promueva la adquisición de competencias profesionales
en estos términos.

CONCLUSIONES

- La enfermera de salud mental ha de contemplar la importancia y la

necesidad de gestionar cuidados de manera integral sin menoscabo de
atender las necesidades físicas que presentan las personas con enfermedad
mental.

- Se considera necesario un procedimiento basado en la evidencia en

Hospital de Día de Adolescentes que describa los cuidados orientados a
mejorar y atender la salud física de los y las adolescentes, incluyéndose la
atención en caso de emergencia o emergencia.

- El procedimiento promueve que los y las adolescentes participen

activamente del cuidado de su salud, fomentando una actitud favorable hacia
el autocuidado, los estilos de vida saludables y la incorporación de medidas
para tratar los posibles problemas detectados.

- La enfermera de salud mental se adaptará a las condiciones

particulares de cada adolescente, acompasándose a su ritmo
proactivamente, fomentando la seguridad y la confianza. Calibrará los límites
del cuidado, evaluará exhaustivamente todas las respuestas para emitir
juicios clínicos precisos, discriminando las posibles manifestaciones
psicosomáticas.

- El medio terapéutico favorecerá conductas saludables de salud a partir

de múltiples intervenciones desarrolladas por los diferentes miembros del
equipo terapéutico. Se realizan intervenciones tales como el lavado de
manos, la atención en distintas enfermedades infecciosas, taller de salud,
atención en caso de urgencia física.

2189
 - El aumento de las intervenciones enfermeras en cuidados integrales,
no sobreactuando ni con la intención de medicalizar el dispositivo, incrementa
considerablemente la carga asistencial. Se observa la necesidad de invertir
en enfermeras para garantizar estas intervenciones que son costo-efectivas
teniendo en cuenta los costes sobreañadidos al empeoramiento de la salud
física.

- El cuidado integral fortalece la relación enfermera-adolescente/familia,

revalorizándose, resultando claramente significativa con influencia
determinante en su bienestar. Simultáneamente se fortalece la identidad
profesional de la enfermera y, por ende, el reconocimiento social de la
disciplina. Los cuidados integrales son una realidad en sí misma en el
Hospital de Día de Adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA

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de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.

2192
 Evolución de la salud física: follow up de 5 años.

AUTORES: Igor Merodio Ruíz, Ana María Escayola Maranges, Alberto Granero
Lázaro, Montserrat Paños Martínez, Enric Blanch Munbru

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son primera causa de muerte en los

países industrializados. Las ECV son una causa importante de mortalidad,
morbilidad y discapacidad y suponen un mayor número de ingresos hospitalarios.
Muchas de estas enfermedades se podrían prevenir adoptando estilos de vida
saludables (1-3). La ECV constituye la primera causa de muerte en la población
española, originando en 2015 un total de 254,59 muertes por cien mil habitantes, lo
que supone el 29% de todas las defunciones (4).

La prevención de la ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas

dirigidas a la población o a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto
de la ECV y las discapacidades asociadas. Es importante realizar un enfoque de por
vida para controlar el riesgo cardiovascular (RCV). Esto implica que, además de
mejorar el estilo de vida y reducir el nivel de los factores de riesgo de los pacientes
con ECV establecida y aquellos en riesgo creciente de presentar ECV, se debe
animar a las personas sanas de todas las edades a adoptar hábitos de vida
saludables (5).

Si se practicara una prevención eficaz se podría evitar hasta un 80% de la ECV y un

40% de los cánceres por lo que es esencial mejorar estas medidas preventivas (6).
La mayor parte de los episodios cardiovasculares se originan en personas con RCV
moderado, sencillamente porque es el grupo de población más numeroso (7) por lo
que, las estrategias de prevención individuales para personas con riesgo alto o ECV
establecida deben de complementarse con estrategias poblacionales que
promuevan la adopción de estilos de vida saludables y la reducción de los factores
de riesgo en la población (8)

2193
Aunque las ECV son prevalentes en la población general, su impacto en personas
con Trastorno Mental Severo (TMS) es significativamente mayor (9). Una de las
definiciones más consensuadas de los TMS es la que hace alusión a aquellos
trastornos mentales graves de duración prolongada que conllevan un grado variable
de discapacidad, disfunción social y que contempla tres dimensiones: diagnóstico
clínico, duración del trastorno (cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar
y laboral de la persona afectada. Es por ello requieren de un mayor seguimiento por
parte del equipo multidisciplinar.

Algunos autores estiman que las personas con TMS tienen una reducción de la
esperanza de vida de 13 a 30 años, un mayor número de FRCV (sobrepeso u
obesidad, DM, HTA, DL y tabaquismo), y una prevalencia hasta 2-3 veces mayor de
sufrir una ECV a edades tempranas en relación a la población general. Se ha
descrito que esta prevalencia está asociada en mayor medida al género masculino
siendo el doble en hombres que en mujeres. (10) Además los pacientes con
enfermedades mentales graves tienen una morbimortalidad mayor por
enfermedades crónicas que la población en general y tienden a presentar diferentes
problemas físicos de salud (11), lo cual se traduce en una esperanza vida
significativamente reducida (12). En personas con TMS, los factores de riesgo más
frecuentes son la obesidad abdominal, la hipertrigliceridemia (13), el sedentarismo,
el hábito tabáquico y los trastornos metabólicos con mayor frecuencia (14), por lo
que requiere de seguimiento del equipo de profesionales del Centro de Salud Mental
de Adultos (CSMA).

Dado que dos de los indicadores de salud del Ministerio de Salud orientan hacia la
reducción de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y cerebrovascular
(15), que son enfermedades cardiovasculares, y dado que atendemos a pacientes
con TMS, que presentan mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, en
nuestro servicio se realiza el seguimiento de los factores de riesgo más prevalentes
en la población con TMS. Este seguimiento se está realizando desde el año 2008,
de forma sistemática por los profesionales de enfermería que trabajan en el CSMA a
todos los pacientes que presentan un TMS.

El seguimiento de la salud física, entendida ésta como el control anual de los

factores de riesgo cardiovasculares, y de algunos de los estilos de vida que influyen
2194
en el riesgo cardiovascular, es uno de los objetivos de calidad que se evalúan de
forma sistemática en el CSMA del de la Corporación Sanitaria y Universitaria del
Parc Taulí. El objetivo principal de este estudio ha sido estudiar la evolución de los
resultados del seguimiento de la salud física en nuestro centro de los últimos cinco
años.

OBJETIVO

Objetivo General

-Evaluar parámetros de salud física en pacientes con TMS del CSMA de la

Corporación Sanitaria y Universitaria del Parc Taulí durante el periodo del 2012 al
2016.

Objetivo Específicos

-Describir los resultados específicos de la tensión arterial de los pacientes TMS del
CSMA.

-Conocer la glucemia de la población estudiada.

-Analizar el perfil lipídico de los pacientes TMS del CSMA.

-Mostrar el nivel de riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes TMS del CSMA.

-Examinar el índice de masa corporal en pacientes TMS del CSMA.

-Conocer la obesidad central de los pacientes TMS del CSMA a través del perímetro
abdominal.

-Reconocer el grado de tabaquismo de los pacientes de los pacientes TMS del

CSMA.

METODOLOGÍA

Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal.

La población de estudio son todos los usuarios, mayores de 18 años, con criterio
diagnóstico de TMS y vinculados al CSMA de Parc Taulí a los que se les ha
2195
realizado visita de seguimiento anual. En nuestro servicio se programan de forma
sistemática dos visitas anuales a los pacientes con TMS, en estas visitas se realiza
el control analítico. Sin embargo por las características específicas de estos
pacientes, en algunas ocasiones es difícil que quieran hacer el seguimiento y
realizarse extracciones sanguíneas dos veces al año, por lo que se negocia la
asistencia mínima de una vez al año para poder hacer el seguimiento mínimo de la
salud física. La recogida de datos se realiza mediante entrevista individual realizada
por la enfermera referente a los usuarios que vienen a las visitas de seguimiento
programadas y a través de la revisión de los resultados analíticos.

Las variables estudiadas son:

-Hiperglucemia (valores séricos superiores a 110 mg/dl).

-Perfil lipídico: colesterol total (valores de normalidad colesterol total <200mg/dl),

colesterol HDL (valores de normalidad 45-100 mg/dl) y triglicéridos (valores de
normalidad 50-200 mg/dl).

-Tensión arterial medida en consulta tras 10 minutos de reposo (valores normalidad

<140/90 mm/Hg).

-Índice de masa corporal (Los valores de normopeso están entre 20-25 kg/m2.)

-Perímetro abdominal (Los valores de normalidad son de 80 cm en mujeres y de 90

cm en hombres).

-Hábito tabáquico (nº de cigarrillos día).

-Riesgo Cardiovascular a partir del estudio Registre Gironí del Cor (REGICOR)(16).
Esta escala permite hacer una estimación del riesgo de sufrir una ECV en los
próximos 10 años, utilizando las variables: edad, sexo, hábito tabáquico, diagnóstico
de DM, TA y concentración de colesterol total y HDL en sangre. Los baremos de
esta escala son: riesgo cardiovascular bajo <5, moderado de 5 a 9, alto de 10 a 14 y
muy alto >15.

2196
Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables de estudio, expresando las
variables cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión (media y
desviación estándar preferentemente) y las categóricas en forma de porcentajes.

DESARROLLO

Los resultados obtenidos son:

- Población media de TMS anuales: 753,8 (rango de 652-992).

- Observamos valores >140 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) en un 21,86%.

Los resultados aumentan desde el 17% en 2012 hasta el 22,8% en 2016. (figura 1).

-De 2012 a 2016 las hiperglucemias, han oscilado en un rango de 19,3 hasta 26
mg/dl (Figura 2).

- El colesterol total (CT) ha disminuido un 12,9% en los últimos 4 años. (Figura 3).

-Hay un aumento del HDL del 5,5% de pacientes con niveles entre 45 y 100 mg/dL.
(Figura 4).

-El riesgo cardiovascular (RCV) bajo, aumenta un 2,2% en los 5 años. (Figura 5).

-Los triglicéridos >200 mg/dL, han disminuido un 7,8% desde 2013 y han
aumentado un 5,2% los valores entre 50 y 200 mg/dL (Figura 6).

-Los TMS con sobrepeso han disminuido en un 0,9% (Figura 7).

-Los pacientes no fumadores han aumentado del 42,6% en 2012, al 52,5% en 2016
(Figura 8).

-El perímetro abdominal (PA) medio ha ido oscilando 3,7 cm en los últimos 5 años.

CONCLUSIONES

A lo largo de los 5 años hay y una tendencia al alza de los valores de TAS. Una
disminución de los pacientes con TMS no fumadores y una tendencia a la baja del
nivel de hiperglicemias, CT, triglicéridos y riesgo cardiovascular. En cuanto a la TAS,
el IMC y el PA no se observan variaciones destacables a lo largo de este periodo.
2197
Los cambios positivos en los resultados de la población TMS, pueden ser debidos a
las intervenciones breves e individuales que las enfermeras realizan en la consulta,
como herramienta básica para la mejora de la salud física de las personas
atendidas, sin olvidar otros factores sociales externos que también pueden ayudar a
la consecución de estos resultados. Las normativas antitabaco aplicadas en los
últimos años en España pueden haber influido en la reducción del consumo de
tabaco en este tipo de pacientes.

Una de las limitaciones del presente estudio es el hecho de hacer seguimiento a la

totalidad de los pacientes con TMS de nuestra población puede haber provocado un
sesgo en los resultados, puesto que esta población no es constante durante los
cinco años de estudio.

Las últimas recomendaciones de las guías europeas de 2016 sobre prevención de

la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, señalan que se utilice la escala
SCORE para la determinación del RCV. Sin embargo en nuestro estudio se ha
utilizado la escala REGICOR que aunque es aceptada en España tiene una
limitación importante en cuanto a sensibilidad. A pesar de ello las guías la aceptan
como válida en regiones como la nuestra (5).

Sería recomendable estudiar los factores de riesgo cardiovascular de la población

estudiada, así como detectar los estilos de vida referentes al ejercicio, hábitos
tóxicos y dieta, para poder mejorar la salud física de nuestros pacientes. Planificar
sesiones formativas sobre dieta equilibrada e hipocalórica, riesgos del consumo de
drogas, la deshabituación tabáquica y ejercicio físico saludable, es el objetivo a
corto plazo de las enfermeras del CSMA.

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2200
Cuidados integrales en la Unidad de Agudos de Psiquiatría: Importancia de la
atención a la salud física.

Autores:Patricia González Alegre, Elena Redondo Vaquero, Javier Marín

Hernández, Carlos Bernabéu Serrano, Nerea Román Rodríguez de Tudanca.

INTRODUCCIÓN

La prevención y promoción de la salud física es conocida como una línea sanitaria

de intervención clave desde la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud (1), para facilitar y asegurar una atención desde el punto de vista integral de
la población en general y en concreto de las personas con problemas de Salud
Mental.

Tradicionalmente se ha considerado que en la atención de las personas con

problemas mentales, era prioritario el control de su enfermedad mental y con
frecuencia pasaba inadvertida la atención de posibles problemas de comorbilidad
física. En cambio, son múltiples las evidencias científicas donde afirman que las
personas con enfermedad mental, presentan mayor morbimortalidad por la
presencia de patologías concurrentes (2,3,4).

Desde la perspectiva enfermera en salud mental existe mayor sensibilidad y

concienciación de la atención de la salud física mediante la implementación de los
cuidados integrales, enfocando los problemas de salud desde una perspectiva
biopsicosocial. En esta línea, es esencial que la Enfermería de salud mental asuma
un papel de liderazgo, siendo responsable del desarrollo de intervenciones de
educación y promoción de hábitos de vida saludables que contribuyan a modificar
aquellos factores de riesgo presentes en estos pacientes (5). Así como,
proporcionar atención sobre la necesidad de prevenir y tratar adecuadamente las
enfermedades físicas de las personas ingresadas en la Unidad de Agudos de
Psiquiatría.

Ante esta realidad, desde los dispositivos de Salud Mental y en concreto en el

contexto de este estudio, la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) del Hospital
Príncipe de Asturias, se plantea un proyecto de atención y mejora de la salud física

2201
de las personas ingresadas en dicha Unidad, con la incorporación de dos
facultativos de Medicina Interna de forma fija desde enero del 2014, asegurando de
esta forma la atención integral del paciente con un equipo multidisciplinar durante
todo el ingreso.

OBJETIVOS

- Justificar la importancia de seguimiento de la salud física en la atención integral del

paciente ingresado en la UHB.

- Describir las intervenciones enfermeras más prevalentes (NIC) en la gestión de los

cuidados físicos basadas en la evidencia científica.

- Identificar la repercusión de la incorporación de los facultativos de Medicina Interna

en la UHB en relación con los cuidados enfermeros, mediante el análisis de
fortalezas y debilidades.

- Desarrollar propuestas de mejora para contribuir al mejor funcionamiento y

desarrollo de la gestión de los cuidados enfermeros integrales.

METODOLOGÍA

El propósito de este estudio es implementar y dar respuesta a los cuidados físicos

del paciente ingresado en la UHB. Para ello, se propone la puesta en marcha de
acciones concretas de monitorización e intervención sobre la salud física para
promover la salud global de los pacientes.

Se plantea describir las intervenciones enfermeras (NIC) más prevalentes en la

gestión de los cuidados físicos a partir del análisis y síntesis de la información más
relevante de la revisión bibliográfica, sobre monitorización de la salud física en los
cuidados de salud mental consensuados por las sociedades científicas. Además,
analizar la repercusión de las diferentes iniciativas y actuaciones médicas llevadas a
cabo en nuestro entorno.

2202
DESARROLLO

JUSTIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA SALUD FÍSICA EN EL

CONTEXTO DE LA UHB

La atención de las personas con enfermedades mentales y comorbilidad física,

incide de forma directa sobre la calidad asistencial prestada, dado que cuando
coexisten enfermedades médicas y psiquiátricas, las personas presentan más
diversidad de síntomas con mayor deterioro funcional, repercutiendo en la calidad y
esperanza de vida, así como en los costes sociosanitarios derivados (ingresos
hospitalarios, gastos farmacéuticos...).

Según los estudios revisados las personas con enfermedad mental, en especial
aquellas con Trastorno mental grave, tienen una prevalencia elevada de diversas
enfermedades médicas (6-7). Según las evidencias científicas la prevalencia puede
ser tres veces superior que en las personas sin esquizofrenia (8), así como, en el
trastorno bipolar (9).

En relación con la esperanza de vida de estos pacientes es al menos un 30% más

corta que la del resto de la población, lo cual supone 13-30 años menos de vida.
Además de la elevada mortalidad que presentan, situándose entre 1,6 y 2,6 veces
por encima de la que presenta la población general cuando se analizan todas las
causas, señalar que más del 60% de estas muertes son debidas a enfermedades
médicas, en su mayoría cardiovasculares y metabólicas (6-7).

En relación con el resto de la población, las personas con enfermedad psiquiátrica

tienen mayor prevalencia de obesidad, diabetes, problemas cardiovasculares,
gastrointestinales, pulmonares crónicos y agudos, además de una alta incidencia en
el consumo de sustancias tóxicas (8). Por ello, la necesidad de evaluar e intervenir
sobre el estilo de vida de estas personas, la conciencia de enfermedad y la
motivación hacia su cuidado es clave, puesto que todo ello contribuye a un
incremento de la tasa de mortalidad y a un descenso de la calidad de vida.

Otro aspecto de vital importancia, son las características peculiares de las persona
con enfermedad mental, dado que a diferencia de las personas enfermas de
cualquier otra especialidad médica, estas demandan la atención cuando enferman,
el paciente psiquiátrico actúa justo al contrario: “cuanto más enfermo, menos

2203
conciencia de enfermedad” (5), viéndose en múltiples ocasiones afectados los
recursos personales de detección, interpretación y búsqueda de ayuda sanitaria.
Dificultades que acentúan y/o agravan un acceso inadecuado a los servicios de
prevención y tratamiento primarios de salud. Ante esta situación los profesionales
han de ser sensibles, para poder detectar posibles necesidades sentidas, aunque no
expresadas y tenerlo previsto en sus intervenciones.

Si ya por sí mismos estos elementos son determinantes, también encontramos

aspectos influyentes como el estigma, los prejuicios y falsas creencias en torno a la
recuperación de estas personas, que afectan al cuidado de su salud general. Hay
una tendencia a focalizar la asistencia en la enfermedad mental impidiendo que se
valoren adecuadamente problemas somáticos por las dificultades de atención o por
una interpretación errónea de atribuirlo al problema psiquiátrico, sin contemplar a la
persona en su totalidad y haciendo invisible el problema de salud que pueda
presentar el paciente.

Un aspecto observado desde la UHB y de especial importancia, es el hecho de que

en ocasiones la decisión clínica de ingresar a un paciente con enfermedad mental
viene marcada por el empeoramiento y descompensación de alteraciones orgánicas
donde el paciente describe quejas somáticas que preceden o precipitan recaídas.
Es por ello, de especial importancia la observación y vigilancia del estado de salud
general de la persona que, sin duda, influye de forma directa en la salud mental.

Por todo ello, es de vital importancia que el tratamiento, además de sintomático,

tiene que alcanzar la esfera biopsicosocial, sin subestimar las posibilidades de éxito
de las intervenciones de promoción y prevención de la salud física en personas con
enfermedad mental.

En este sentido, el colectivo de enfermería de la UHB tiene una posición clave por
ser la parte del equipo más vinculada al paciente, debido a su relación cercana con
éste, los cuidadores y el equipo multidisciplinar, a la hora de garantizar la salud
física. Teniendo como objetivo, poder detectar los posibles factores de riesgo físicos
que tienen influencia sobre los aspectos psicosociales, así como sobre la calidad de
vida de estas personas, con el fin de asegurar el derecho de igualdad y protección
de su salud física al igual que al resto de la población.

2204
SITUACIÓN ACTUAL DE LA UHB PARA LA GESTIÓN DE LOS CUIDADOS
INTEGRALES

La enfermera de salud mental forma parte del equipo terapéutico de la Unidad de

Agudos de Psiquiatría, donde realiza un rol fundamental para el desarrollo de
relaciones terapéuticas de ayuda individuales y únicas para cada una de las
personas ingresadas. El rol que desempeñan los profesionales de enfermería está
marcado por la necesidad de empoderar al paciente de su situación de salud-
enfermedad, entendido en términos de responsabilidad, autoconfianza y del cuidado
de uno mismo.

En el contexto de la UHB del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, la atención

médica a todos los pacientes es compartida por tres Psiquiatras adjuntos y dos
Internistas, con la coordinación del Equipo de Enfermería. A continuación se
desarrollan algunas de las actividades específicas:

INTERVENCIONES MÉDICAS EN UHB

-Obtención de Historia Clínica de Medicina Interna.

-Detección, estudio e inicio de tratamiento de patología orgánica desconocida

previamente.

-Control y seguimiento de patología orgánica ya diagnosticada, en muchos casos

con mal control ambulatorio.

-Despistaje orgánico mediante solicitud de pruebas complementarias necesarias e

interconsulta a otros especialistas.

-Atención a patología orgánica aguda durante el ingreso.

-Prescripción de tratamientos.

-Coordinación con Psiquiatría y Enfermería.

2205
-Pase de visita diario, favoreciendo momentos más adecuados del paciente (en
ocasiones, los primeros días del ingreso no es posible realizar exploración física y/o
pruebas complementarias por situación psicopatológica del paciente).

-Seguimiento al alta en consultas externas por Medicina Interna por los mismos
profesionales, en los casos que se considere necesario.

Uno de los aspectos que implican mayor gestión y reorganización de la actividad

asistencial de los profesionales de Enfermería son las pruebas complementarias
adicionales en función de la sospecha de patología orgánica para el estudio y
detección de pacientes con patología orgánica desconocida previamente (problemas
respiratorios, cardiológicos…). En este sentido, dichas exploraciones se han visto
incrementadas tanto en cantidad como en complejidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Exploraciones complementarias -Analítica completa: bioquímica básica

estándar (ácido fólico, vit. B12,vit. D, TSH),
hemograma, coagulación, serología y
sedimento de orina.

-Test de embarazo en mujeres en

edad fértil

-Electrocardiograma

-TAC craneal

Exploraciones adicionales Dependiendo de la situación del

paciente, entre las más frecuentes
Detección y estudio patología
son :
orgánica conocida o desconocida
previamente -PIC Neurología

2206
 -Resonancia Magnética

-Radiografías

-Ecografías

-Ecocardiograma

-Sí TEC: ampliar coagulación y

colinesterasa

Además, debemos ser explícitos en relación con la situación de la actividad

enfermera, que se ha visto incrementada para el manejo, control y detección de
patología física. Resulta prioritario realizar un análisis sobre la necesidad de
aumentar la dotación de personal de Enfermería, para dar cobertura al aumento de
cuidados del plano físico dentro de la Cartera de Servicios y a su vez garantizar el
grado de satisfacción con los cuidados recibidos, así como la calidad de los mismos.
En la actualidad, dos enfermeras para dieciocho pacientes con diferentes niveles de
intensidad e intervención enfermera.

MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ECV EN LA PRÁCTICA: RIESGO

METABÓLICO Y CARDIOVASCULAR

Los estilos de vida de las personas con enfermedad mental tienen un papel clave,
por la propia psicopatología o por la ausencia de programas de cuidados integrales,
que en múltiples ocasiones derivan en la adquisición de hábitos como obesidad,
tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia, estilo de vida sedentario. Todos
ellos, actúan como factores que incrementan la probabilidad de morbilidad y
mortalidad debidas al elevado riesgo cardiovascular y metabólico (7-8). Muchos de
estos aspectos determinantes, actúan como factores de riesgo en gran parte
modificables, que requieren de un abordaje activo para la prevención y control de
las ECV.

2207
A su vez, la administración de fármacos antipsicóticos de primera y en especial de
segunda generación se han asociado a un aumento de factores de riesgo como:
obesidad, diabetes mellitus tipo II y dislipemia, los cuales incrementan el elevado
riesgo cardiovascular que basalmente presentan ya estos pacientes (6).

En esta línea otro aspecto que cobra relevancia es el concepto de síndrome

metabólico ya que está asociada su presencia con un riesgo dos veces superior de
padecer enfermedad coronaria y cuatro veces de desarrollar diabetes (5).

VALORES DE REFERENCIA PARA EL DIAGNOSTICO (9)

Hipertensión arterial ≥ 140/90 mmHg.

Obesidad Normal IMC < 25 kg/m2; Sobrepeso 25-30

kg/m2; Obesidad ≥ 30 kg/m2.

Síndrome metabólico Al menos 3 de los siguientes 5 criterios:

diámetro cintura ≥ 102 cm en varones o ≥ 88 cm
en mujeres; cHDL < 40 mg/dl en varones o < 50
mg/dl en mujeres; triglicéridos ≥ 150 mg/dl;
glucemia ≥ 100 mg/ dl; PAS ≥ 130 mmHg o PAD
≥ 85 mmHg

Diabetes Si glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en 2

ocasiones o glucemia casual ≥ 200 mg/dl.
Confirmar diagnóstico

Dislipemia Colesterol total ≥ 200 mg/dl; cHDL < 40 mg/dl;

cLDL ≥ 130 mg/dl o triglicéridos ≥ 200 mg/dl

Hipotiroidismo subclínico Si TSH > 6 mU/l repetir, si se mantiene

resultado, valorar la necesidad de derivación al
especialista.

2208
Centrándonos en el consumo de tabaco como uno de los factores de riesgo
fundamentales para ECV. Encontramos en la evidencia científica que animar a dejar
de fumar a los pacientes en los dispositivos de psiquiatría es un primer paso para el
cese o reducción del hábito de fumar y tiene resultados positivos con una buena
acogida por parte de los pacientes (10).

Por ello, resulta prioritario que todos los pacientes fumadores de la Unidad reciban
consejo por parte de los profesionales de Enfermería para abandonar cualquier
forma de consumo de tabaco para conseguir una reducción en el consumo de
cigarrillos o una abstinencia estable según las características propias del paciente
(2). En este sentido en la UHB se trabaja desde la entrevista motivacional,
intervención centrada en el paciente para ayudar a explorar y resolver
ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios
hacia estilos de vida más saludables.

Recordar que la UHB del Hospital Universitario Príncipe de Asturias se trata de una
Unidad cerrada donde los pacientes no pueden fumar. Como apoyo y sustitutivo de
nicotina, se administran chicles y parches de nicotina prescritos según el consumo.

A su vez, entre las intervenciones de Enfermería que se apuesta en la Unidad para

el manejo y la promoción de un estilo de vida saludable, están los “Talleres de
salud”, dirigidos hacia la disminución de factores de riesgo que pueden tener
importantes beneficios en la calidad y esperanza de vida de los pacientes. Entre
ellos encontramos:

Taller de salud: “Alimentación saludable”. Las personas con TMG presentan con
frecuencia sobrepeso y obesidad, en concreto en la esquizofrenia es 1,5 a 4 veces
mayor que la población general. Además de tasas mayores en relación con la
hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, enfermedad coronaria, cerebrovascular y
enfermedades respiratorias, entre otras (8-10).

Taller de salud: “Ejercicio físico”. El ejercicio regular aeróbico constituye una de las
recomendaciones que la OMS hace extensiva a la población en general con el fin de
controlar los factores de riesgo cardiovascular (3).Entre los beneficios encontramos
también que es un factor primordial para aumentar la calidad de vida, mejorando la

2209
autoestima, la sensación de bienestar y favoreciendo un mayor rendimiento laboral
entre otras (5).Disminuye la aparición o el desarrollo de los factores de riesgo
(especialmente la hipertensión, la obesidad, la dislipemia, la diabetes mellitus).

ANÁLISIS DE LAS INTERVENCIONES ENFERMERAS EN EL CUIDADO FÍSICO

DE LA UHB

Tras la experiencia acumulada y el recorrido histórico realizado por parte de la

enfermera de salud mental en la mejora de la salud física, desde la UHB se realiza
el procedimiento enfermero con cada paciente a nivel individual para la atención y
seguimiento de la salud integral. Dicho proceso comienza con la Valoración de
Enfermería (Patrones de Marjory Gordon), siguiendo la metodología científica del
Proceso enfermero que permite integrar un marco teórico de identificación de
problemas, intervenciones y resultados en los cuidados. Herramienta de gran
utilidad para trabajar de forma protocolizada, donde se garantice un registro
homogéneo completo y se proporcionen cuidados sistemáticos sobre salud física
según el contexto biopsicosocial del paciente.

A continuación, se plantea el análisis de aquellas intervenciones enfermeras

específicas de la salud física más prevalentes (NIC), según los patrones de Marjory
Gordon, que implican cuidados enfermeros del plano físico en la actividad
asistencial de la persona ingresada en la UHB, para implementar el seguimiento de
la salud física en la gestión de los cuidados en la práctica asistencial y la atención
individualizada.

Patrón: Percepción – control de la salud

Valoración

-Historia médica-estado de salud: hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas,

registro de enfermedades crónicas conocidas (HTA, DM, DL, EPOC…).

-Medicación prescrita (psiquiátrica y orgánica): nombre, dosis y frecuencia.

-Tipo de seguimiento médico psiquiátrico (regular- irregular). Otras especialidades

médicas (programas de cribaje, visitas médico de Atención Primaria).

2210
-Promoción de la salud: presencia factores de riesgo (antecedentes familiares,
alimentación, ejercicio y otros hábitos de vida).

-Citas médicas próximas.

-Cumplimiento y manejo del tratamiento farmacológico (psiquiátrico y orgánico).

-Control y seguimiento de psicofármacos: evaluación de efectos secundarios (Ver

Anexo 1).

-Control de hábitos tóxicos: (tiempo de evolución, cantidad, edad de inicio, estado

anímico para abandono).

-Sí consumo activo: vigilancia y detección ante signos/síntomas de abstinencia

(Delirium tremens).

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Percepción- control de la salud

6680 Monitorización de los signos vitales (toma de constantes cada 12 horas: TA,
FC, Tª, Sat.O2 si alteraciones respiratorias y dolor).

2300 Administración de medicación

2311 Administración de medicación: inhalatoria

2314 Administración de medicación: intravenosa

2304 Administración de medicación: oral

2313 Administración de medicación: intramuscular (tratamiento depot)

2317 Administración medicación: subcutánea (Insulina, heparina de bajo peso

molecular)

2380 Manejo de la medicación

2211
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos (psicofármacos, tratamientos crónicos o
medicación de patología crónica

6610 Identificación de riesgos

4500 Prevención del consumo de sustancias nocivas

4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

5510 Educación sanitaria

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad

Patrón: Nutricional-metabólico

Valoración

-Valoración sobre el tipo de alimentación en relación con número de comidas/día,

cantidad, tipo de dieta. Ingesta de líquidos: cantidad y tipo.

-Medición de los datos antropométricos: peso, talla e IMC al ingreso y revisiones si

precisa. Otra medición es el perímetro abdominal, en aquellos casos que se evalúe
como significativo. Dichos controles ponderales se realizarán en la misma báscula, a
la misma hora, con similar ropa y habiendo realizado micción previa.

-Según situación nutricional del paciente, en ocasiones se complementan los datos

nutricionales con un registro de alimentos diario (cantidad y tipo).

-Satisfacción con el peso.

-Factores que influyen en la ingesta: estado bucodental; dificultades en deglución,

masticación y digestión; presencia de náuseas y vómitos; alergias alimentarias.

-Exploración general: valoración de la integridad de la piel (normocoloreadas,

palidez, úlceras…), pelo, uñas…

-Presencia de dispositivos invasivos tipo (vías periféricas, sondas de nutrición

enteral, sondas vesicales…).

2212
Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las
intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Patrón nutricional metabólico

4120 Manejo de líquidos/electrolitos

1100 Manejo de la nutrición (individualización del menú según necesidad y elección

libre diaria del menú según gustos del paciente)

1160 Monitorización nutricional (control de ingesta del paciente)

4130 Monitorización de líquidos

1803 Ayuda en el autocuidado: alimentación

1030 Manejo de los trastornos de la alimentación

1260 Manejo del peso

1280 Ayuda para disminuir peso

1240 Ayuda para ganar peso

5614 Enseñanza: dieta prescrita (Taller de salud: alimentación saludable)

1720 Fomentar la salud bucal

1860 Terapia de deglución (Detección y actuación ante atragantamiento)

3200 Precauciones para evitar la aspiración

4035 Muestra de sangre capilar (según valores se realizará basal o bien

prepandrial)

2120 Manejo de la hiperglucemia

2130 Manejo de la hipoglucemia

4238 Flebotomía: muestra de sangre intravenosa (Analítica completa para detección

de estados de desnutrición, déficit vitamínico, alteraciones hormonales)

2213
3590 Vigilancia de la piel

3660 Cuidados de las heridas

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Patrón: Eliminación

Valoración

-Patrón habitual de eliminación urinaria y fecal: (incontinencia, frecuencia, malestar,

cantidad, características…).

-Nivel de autocuidado: uso del inodoro-higiene, uso de pañal, sonda vesical.

-Presencia de edemas / sudoración.

-Uso de laxantes / diuréticos.

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Patrón Eliminación

0450 Manejo de estreñimiento/impactación

0460 Manejo de la diarrea

0590 Manejo de la eliminación urinaria

0412 Cuidados de la incontinencia intestinal: encopresis

0612 Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis

0580 Sondaje vesical

1876 Cuidados del catéter urinario

2300 Administración de medicación (laxantes, diuréticos...)

2214
Patrón: Actividad –ejercicio

Valoración

-Valoración Funcional para las ABVD (uso de dispositivos de ayuda: muleta,

andador…).

-Vigilancia y monitorización del patrón respiratorio (Ejemplo paciente con EPOC).

-Detección de signos y síntomas de dificultad respiratoria: disnea, cianosis distal o

generalizada, expectoración abundante.

-Tipo de ejercicio físico (tipo, frecuencia, intensidad…).Actividades de tiempo libre.

-Vigilancia y detección de paciente con situación de sedentarismo / clinofilia.

-Valoración del manejo del régimen terapéutico: inhaladores, oxigenoterapia…

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Patrón Actividad-ejercicio

1801 Ayuda en el autocuidado: baño/ higiene (higiene diaria personal adecuada,

incluida la higiene bucal).

3140 Manejo de la vía aérea

3350 Monitorización respiratoria

3320 Oxigenoterapia

6140 Manejo de la parada cardiorrespiratoria

0200 Fomento del ejercicio (Taller de salud: fomento de la actividad física /

psicomotricidad).

3840 Precauciones en la hipertermia maligna

2215
Patrón: Sueño- descanso

Valoración

-Hábitos del sueño (horas día -noche, ritmo circadiano).

-Sensación de buen descanso: percepción de cantidad y calidad del sueño–

descanso.

-Síntomas de trastorno del patrón del sueño (insomnio de conciliación,

mantenimiento…

-Uso de fármacos para dormir.

-Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol).

-Presencia de ronquidos o apneas del sueño.

-Rutinas para conciliar el sueño (música relajante, infusiones…).

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Sueño-descanso

1850 Mejorar el sueño

5880 Técnica de relajación

6040 Terapia de relajación simple

2300 Administración de medicación (Según desencadenante: hipnóticos,

analgésicos, ansiolíticos)

6482 Manejo ambiental: confort

Patrón: Cognitivo- perceptual

Valoración

2216
-Estado neurológico del paciente: Escala Glasgow

-Adecuación de los órganos de los sentidos.

-Valoración del dolor: tipo, localización, intensidad y si está o no controlado, así

como su repercusión en las actividades que realiza.

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Cognitivo- perceptual

2620 Monitorización neurológica

6486 Manejo ambiental: seguridad

6580 Sujeción física

6460 Manejo de la demencia

4720 Estimulación cognoscitiva

1400 Manejo del dolor

Patrón: Sexualidad- reproducción

Valoración

-Problemas en las relaciones sexuales: satisfacción o insatisfacción de la

sexualidad.

-Patrón reproductivo: embarazos, abortos, problemas relacionados con la

reproducción.

-Método anticonceptivo.

-Conductas de riesgo en las relaciones sexuales (embarazo, enfermedades de

transmisión sexual, infección por VIH/SIDA).

-Valorar ciclo de menstruación /menopausia

2217
-Prevención de problemas de salud y de problemas de la función sexual o
reproductiva (exploración: genitales, mamas…).

Dependiendo del nivel de intervención, a continuación se exponen las

intervenciones (NIC) más prevalentes enfocadas a la salud física:

NIC: Sexualidad –Reproducción

5624 Enseñanza: sexualidad

5248 Asesoramiento sexual

5622 Enseñanza: sexo seguro

6520 Chequeo sanitario

ANÁLISIS DE LA REPERCUSIÓN DE MEDICINA INTERNA EN LA UHB

A continuación se expone un análisis sobre las fortalezas y debilidades encontradas

ante la incorporación en la UHB de los facultativos de Medicina Interna en los
cuidados enfermeros:

Fortalezas

-Desde la incorporación de los profesionales médicos de Medicina Interna se

acortan los tiempos de atención y tratamiento de las enfermedades físicas del
paciente, dejando atrás las gestiones con los partes interconsulta interdisciplinares
con una atención parcial y puntual a lo solicitado. Todo ello permite una atención
precoz de la salud física asegurando el acceso a las pruebas de screening y de
diagnóstico precoz necesarias.

-Se contempla a la persona en su totalidad, luchando contra el estigma social, los

prejuicios y falsas creencias de las persona con enfermedad mental. De esta forma
se visibilizan problemas de salud física que pueden padecer las personas con
problemas de Salud Mental, debido en múltiples ocasiones a un cuidado poco

2218
integral de la salud general con la idea e interpretación errónea de que los síntomas
somáticos son producidos por la enfermedad mental.

-Favorece que la persona con enfermedad mental tome una posición activa en su
proceso de recuperación y pueda implementar estrategias para mantener una vida
saludable, siendo protagonistas en el control de factores de riesgo como pueden ser
la obesidad, sedentarismo, consumo de tóxicos…

Debilidades

-Necesidad de mayor y mejor coordinación entre Psiquiatría y Medicina Interna,

dado que la información que recibe el Equipo de Enfermería sobre el paciente es
más variada y compleja pudiendo repercutir en la organización asistencial, así como
en la calidad de los cuidados enfermeros.

-El quehacer diario de los profesionales de Enfermería persigue mejorar el estado

de salud general del paciente, pero los múltiples cuidados del plano físico del
paciente pueden afectar al desarrollo y esfuerzo de una alianza terapéutica con el
paciente dentro de una Comunidad Terapéutica, pudiendo influir en el grado de
satisfacción de los cuidados recibidos.

-La enfermera de salud mental también ha de priorizar sobre otras intervenciones de

cuidados y garantes del medio terapéutico. Sería recomendable poder ofrecer esta
atención con rigor y calidad, siendo necesario para ello la cobertura total enfermera.

PROPUESTAS DE MEJORA Y CONCLUSIONES FINALES

- Importancia de concienciar y sensibilizar a los profesionales sanitarios de la salud

mental de la importancia de prevenir y tratar adecuadamente las enfermedades
físicas de estos pacientes. Para mejorar la salud física de las personas con
problemas mentales, es esencial el desarrollo de líneas de actuación sobre la
necesidad de coordinación y cooperación entre los dos niveles asistenciales, los
dispositivos de Salud Mental y de Atención Primaria, donde la Enfermera de
Continuidad Asistencial es un elemento clave para conseguir una continuidad de
cuidados eficaz en todos los procesos asistenciales.

-Necesidad de profundizar sobre las dificultades en la práctica enfermera para dar

respuesta de forma global a los cuidados integrales de la persona. Se identifica la

2219
importancia de visibilizar la aportación de la enfermera de salud mental en la gestión
de cuidados en el marco de la UHB, así como de valorar y adecuar los recursos a
los requerimientos específicos en este marco de actuación para poder cubrir las
necesidades de cuidados de los pacientes.

- Es necesario asesorar a las familias en las posibles enfermedades que pueden

estar presentes en estos pacientes para que puedan ayudarles y ser partícipes de la
salud de su familiar. Además, resulta imprescindible que los profesionales de
Enfermería de salud mental tengan actualizados sus conocimientos y habilidades en
relación con situaciones de urgencia médica, así como en la detección, seguimiento
y control de enfermedades médicas en estos pacientes.

-Progresar sobre el conocimiento de la demanda de cuidados integrales mediante el

desarrollo de planes de cuidados individualizados, fundamentales para la
implementación de cambios en la gestión de la asistencia y el proceso de atención.
En este sentido, resulta imprescindible que los programas psicoeducativos
incorporen aspectos de promoción de la salud física y estilo de vida, además de los
directamente relacionados con la salud mental y la prevención de recaídas.

BIBLIOGRAFÍA

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Salud 2009-2013. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

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enfermedad mental grave. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2009; 2(1): 1-4.

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5. Lopera Arroyo MJ, Pérez Brenes L, Utrera Caballero E. Eficacia de la intervención
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esquizofrenia. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.

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y diabetes en personas con enfermedad mental grave. Rev Psiquiatr Salud Ment.
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8. Bouza Álvarez C, López Cuadrado T. Alcázar Alcázar R. et al. Morbimortalidad

por patología física en esquizofrenia: revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis. Aula Médica. 2008; 195-242.

9. Bobes J, Sáiz Ruiz J, Montes JM, Mostaza J, Rico-Villademoros F, Vieta E.

Consenso Español de salud física del paciente con trastorno bipolar. Rev Psiquiatr
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10. Saiz-Ruiz J, Saiz-González MD, Alegría AA, Mena E, Luque J, Bobes J. Impacto
del consenso español sobre la salud física del paciente con esquizofrenia. Rev
Psiquiatr Salud Ment. 2010; 3(4): 119-27

2221
CAPÍTULO 18: Investigación, docencia y
gestión en enfermería de salud mental.

2222
 Estigma en salud mental en enfermería. ¿Qué pesa más: la experiencia o la
formación?

AUTORES: Alicia Murias Quintana, Antonio Serrano García, Beatriz Morales

Fernández, Raquel Gutiérrez del Castillo, María Sueiras Blanco.

INTRODUCCIÓN.

El estigma es uno de los problemas sociales más importantes relacionados con la

enfermedad mental. Impide o dificulta que estos pacientes lleguen a desarrollarse a
nivel laboral, educativo y social1. Podemos definir el estigma como aquellas
creencias cargadas de connotaciones negativas hacia un determinado colectivo 1, 2.
Algunos estudios hablan de que este problema deriva básicamente de la
ignorancia3, siendo considerada ésta como el pilar fundamental 2. Estas ideas
negativas influyen de manera pésima en el colectivo de pacientes con patología
mental, incapacitándoles aún más para aceptar el diagnóstico y, por lo tanto,
disminuyendo la adherencia al tratamiento y aumentando el sufrimiento 2.

Sin embargo, en los últimos años han aumentado notoriamente los avances contra
el estigma de la enfermedad mental. En un principio se puede creer que al poseer el
profesional una formación especializada y por estar en contacto con estos
pacientes, serían los primeros en encabezar un posible movimiento anti-estigma1.
Sin embargo, se han observado un importante número de actitudes y
comportamientos negativos1, 4, 5. Está comprobado que las opiniones y la manera de
actuar que tienen los profesionales de la salud sobre estos pacientes son un modelo
a seguir para cambiar la forma de pensar de la población en general, puesto que
son aquellas personas que entienden en mayor medida la vulnerabilidad y tienen la
capacidad de ofrecerles ayuda y apoyo. Además, su opinión influirá sobre el
resultado de los tratamientos y la calidad de vida 4. El 95% de los profesionales no
consideran peligrosas a las personas con enfermedad mental y refieren que no
debería haber restricciones en su independencia, en su recuperación funcional o en
su capacidad para cuidar de la familia. De hecho, son más optimistas que la propia
familia sobre la potencial recuperación6. Existe una escasez importante de estudios

2223
sobre la opinión de los profesionales sanitarios hacia la patología mental, y más aún
en los que se centran en el personal de enfermería4.
Por todo ello, sería importante conocer la opinión de los profesionales de la salud y,
siempre que sea posible, que sea específico en cuanto a categoría profesional 4. Así
consideramos sustancial realizar esta investigación, con el fin de conocer las
actitudes del personal de enfermería que trabaja con pacientes con patología mental
y aquellos que lo hagan en otros servicios y proponer futuras líneas de investigación
acerca de la necesidad o no de instruir de manera más profunda a estos
profesionales, con el fin siempre de disminuir el estigma y mejorar en la medida de
lo posible la calidad de vida tanto de pacientes como de familiares.

METODOLOGÍA.

Se trata de un estudio transversal y comparativo.

En primer lugar se desarrolló una búsqueda bibliográfica en distintas bases

científicas, como Scielo, Google Scholar o Elsevier, para conocer el estado actual
del tema y encontrar una encuesta para valoración del estigma hacia la enfermedad
mental que ya estuviese validada y traducida al castellano. Para ello se utilizaron
palabras clave como “mental illness”, “stigma”, “mental health nurse”.

El criterio de inclusión en el grupo casos fue que trabajasen en el momento de la

recogida de los datos en unidades de salud mental. En ambos grupos la inserción
en el estudio dependía de si querían o no participar. En caso afirmativo, se les
proporcionó un consentimiento informado por escrito, que debían firmar.

Se desarrolló una memoria del estudio y se envió al Comité Ético de Investigación

Clínica de León (CEIC) para su valoración y aceptación.

Se les facilitó la escala validada y traducida al español “Cuestionario de Atribución

27” (Attribution Questionnaire 27, AQ27, Corrigan et al7) para calcular el valor total
del estigma, siendo la puntuación mínima 27 y la máxima de 243. Siendo esta la
variable principal del estudio, se dividió en tres categorías. También se utilizó para
conocer la diferente composición de este grado de estigma total.

Como variables secundarias, se recogieron en ambos grupos datos sobre el sexo

(hombre/mujer) y edad (grupo 1, 18 – 30 años; grupo 2, 31 – 50 años; grupo 3, 51 –

2224
65 años). También se preguntó sobre la posesión o no del título de Enfermero
Especialista en Salud Mental y se investigó sobre si tenían experiencia con
pacientes con patología mental.

El análisis estadístico se realizó con el paquete de datos SPSS 20.0.

Se realizó una comparación de medias T-Student para la variable principal, un

análisis descriptivo de los componentes del estigma y, de forma exploratoria, un
análisis sobre la posesión del Título de Especialista.

Los objetivos que se plantearon fueron los siguientes:

Principal: comparar el grado de estigma hacia personas con patología mental

entre el personal de enfermería que trabaja en unidades de salud mental y
aquellos que lo hagan en otras unidades de hospitalización.
Secundarios:
1. describir la composición del estigma en cada grupo y compararlo.
2. determinar qué factores se asocian con la variable “grado de
estigma” y compararlos entre ambos grupos. Las variables propias de la
persona son la edad, sexo, tiempo trabajado en Unidades de Salud Mental,
posesión del título de Especialista en Enfermería de Salud Mental.

RESULTADOS.

La población del estudio se dividió en dos grupos: casos, para el personal de

enfermería que trabajaba en unidades de salud mental; y controles, los que lo
hacían en otros dispositivos hospitalarios. La muestra final consta de un total de 60
participantes: 30 casos y 30 controles. La composición de la muestra se puede
observar en la tabla 1.

2225
 Tabla 1

VARIABLE CASOS CONTROLES

SEXO
2 (6’6%) 4 (13’3 %)
 Varones
28 (93’3%) 26 (86’7%)
 Mujeres
EDAD
7 (23’3 %) 11 (36’7 %)
 Grupo 1 (18-30)
5 (16’7 %) 13 (43’3 %)
 Grupo 2 (31-50)
18 (60 %) 6 (20 %)
 Grupo 3 (51-65)
ESPECIALIDAD
11 (36’7 %) 0 (0%)
 Sí
19 (63’3 %) 30 (100%)
 No
EXPERIENCIA EN
SALUD MENTAL
30 (100%) 11, 36’7 %
 Sí
0 (0%) 19 (63’3%)
 No
GRADO DE ESTIGMA
2 (6’7 %) 3 (10 %)
 Grado 1, bajo
27 (90 %) 27 (90 %)
 Grado 2, medio
1 (3’3 %) 0 (0%)
 Grado 3, alto

En relación a la variable principal del estudio “grado de estigma”, no se han

encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Siendo la
media de 117’23+/-18’619 en los casos y de 118’47+/-13’310 en los controles.

Sin embargo, sí se han observado diferencias reseñables en la composición del

estigma entre los dos grupos; tal y como se refleja en la tabla 2. El grupo de
enfermería que desempeña su trabajo en Salud Mental presenta puntuaciones

2226
significativamente inferiores en las subescalas de “ira”, “peligrosidad”, “miedo” y
“evitación”; así como una puntuación significativamente superior en la subescala de
“ayuda”.

Tabla 2

CASO/ N Media Desviació Valor de p

n típ.
CONTROL (t-student)

CASO 30 11,10 3,346 0,465

RESPONSABILIDA
D CONTROL 30 10,50 2,968

CASO 30 18,27 3,921 0,069

PIEDAD
CONTROL 30 16,60 2,978

CASO 30 5,77 4,462 0,011*

IRA
CONTROL 30 8,43 3,370

CASO 30 7,47 4,783 0,003*

PELIGROSIDAD
CONTROL 30 11,13 4,232

CASO 30 5,37 4,206 0,002*

MIEDO
CONTROL 30 8,70 3,650

CASO 30 25,13 2,662 0,001*

AYUDA
CONTROL 30 22,03 4,004

CASO 30 18,30 4,829 0,733

COACCION
CONTROL 30 17,90 4,180

SEGREGACION CASO 30 7,23 4,739 0,834

2227
 CONTROL 30 7,47 3,812

CASO 30 7,87 5,829 0,027*

EVITACION
CONTROL 30 10,97 4,731

Finalmente y como dato relevante para ser analizado en mayor profundidad, al

relacionar la variable grado de estigma con el poseer o no el Título de Enfermero
Especialista en Salud Mental, se observa que el grupo con formación enfermera
especializada tiene un grado de estigma significativamente menor (p=0,021). Y no
solo eso, sino que además la composición del estigma es nuevamente diferente.
Estos datos quedan reflejados en la tabla 3. El personal de enfermería con
formación especializada en Salud Mental presenta puntuaciones significativamente
inferiores en las subescalas de “peligrosidad” y “miedo” y puntuación
significativamente superior en la subescala “ayuda”.

Tabla 3

ESPECIALISTA N Media Desviació Valor de p

n típ.
(t-student)

107,8
SÍ 11 6,258 0,021*
2
GRADO DE
ESTIGMA GLOBAL 120,1
NO 49 16,750
0

ESPECIALIST N Media Desviació Valor de p

A n típ.
(t-student)

2228
 SÍ 11 10,00 2,646 0,356
RESPONSABILIDA
D NO 49 10,98 3,250

SÍ 11 17,00 4,858 0,658

PIEDAD
NO 49 17,53 3,247

SÍ 11 4,91 5,088 0,052

IRA
NO 49 7,59 3,791

SÍ 11 5,64 2,203 0,005*

PELIGROSIDAD
NO 49 10,12 4,906

SÍ 11 3,45 ,688 0,001*

MIEDO
NO 49 7,84 4,303

SÍ 11 25,91 2,071 0,020*

AYUDA
NO 49 23,06 3,816

SÍ 11 17,55 4,783 0,654

COACCION
NO 49 18,22 4,455

SÍ 11 5,45 3,984 0,103

SEGREGACION
NO 49 7,78 4,249

SÍ 11 8,00 5,710 0,348

EVITACION
NO 49 9,73 5,450

DISCUSIÓN.

En esta investigación queda reflejado rotundamente que la discriminación hacia las

personas con patología mental sigue estando vigente hoy en día, al haberse
obtenido una media de estigma de entre 117 y 118 puntos en ambos grupos.

2229
Puntuación similar a otros estudios, en los que se destaca la amplia bibliografía que
habla sobre las actitudes negativas hacia la patología mental 4, 5. En el caso de esta
investigación, aunque casi un 80% de la población total considera que ayudaría a
este colectivo, aún queda una pequeña parte que valora la coacción como la
manera más efectiva de solucionar el problema. Cada vez son más los estudios que
hablan de la importancia de las opiniones y actitudes del personal sanitario que
trabaja con este grupo de pacientes, al considerarlos la puerta de acceso en sus
momentos de máxima vulnerabilidad5, 8.

En relación a las connotaciones negativas o positivas que se tienden a relacionar

con estos pacientes, nuestros valores son similares a los de otras investigaciones.
En la literatura científica, entre un 85 y un 90 % del personal sanitario que trabaja en
unidades de salud mental, no los considera peligrosos ni violentos6. Y más en este
trabajo: los subgrupos “peligrosidad”, “evitación” y “segregación” no formaban parte
de la composición mayoritaria del estigma de los dos grupos. Ésto se traduce en
que el personal de enfermería no considera a los pacientes con enfermedades
mentales personas más agresivas que el resto de la población, por lo que no habría
por qué evitarlos ni aislarlos socialmente. Cerca de un 37 % del personal de
enfermería que trabaja en unidades de salud mental reflejan que en su práctica
diaria no evitarían a este grupo por el hecho de padecer alguna patología mental; y
casi un 7 % no valora la exclusión social como forma efectiva de tratamiento. Los
enfermeros de otras unidades de hospitalización de igual manera no valoran la
exclusión como forma de tratar a estos pacientes. Valores que se contraponen a
otros estudios, en los que se observa que aunque las actitudes en general son
positivas, aún existen importantes cifras de personal trabajador en salud mental que
no aceptarían en sus círculos sociales a estos pacientes4. Por lo tanto, en el caso de
nuestra investigación, aunque el valor medio del estigma sigue estando en un grado
intermedio, las connotaciones negativas hacia la enfermedad mental, se reducen
notablemente.
Como el personal de enfermería a nivel general posee formación sobre patología
mental y se encuentra en contacto con este tipo de pacientes, se podría esperar una
actitud anti estigmatizadora1. En el caso de nuestra investigación, las connotaciones
negativas disminuyen de manera importante; y de forma más representativa en
aquellos que en algún momento de su carrera profesional estuvieron en contacto

2230
con estos pacientes. Este dato se presenta de acuerdo con otros estudios, que
refieren que el haber contactado con estas personas es un factor reductor del
estigma9. Los datos hablan por sí solos, la composición del estigma varía en los
enfermeros que trabajan en unidades de salud mental, con menos etiquetas
negativas hacia ellos; pero también ocurre lo mismo en los que tienen experiencia
con este tipo de pacientes. Es más, se observa más notoriamente en el porcentaje
de enfermeros con la titulación de Especialista en Salud Mental, que aunque no es
muy elevada, es representativa. No solo tienen un grado de estigma
significativamente menor; sino que las connotaciones negativas vuelven a ser
escasas. Datos que se refuerzan con otros estudios en los que se reitera que las
actitudes del personal de enfermería especialista en salud mental son, por lo
general, más positivas que las de los enfermeros generalistas4.

Por lo tanto, esta investigación fortalece la necesidad de seguir luchando contra el

estigma y la discriminación que sufren la mayor parte de las personas con alguna
patología mental, que en nuestro país ocupa un número elevado. Existe una
prevalencia del 8’5% de trastornos mentales en España y a nivel mundial la OMS
notifica la existencia de 450 millones de personas en el mundo con una enfermedad
mental10. Estas cifras ratifican la importancia de continuar con lo establecido en la
Reforma Psiquiátrica del año 1985 y propiciar que este colectivo no quede
discriminado y pueda retornar a la comunidad a tener una vida normalizada4.
Basándonos en la bibliografía revisada y en los propios resultados, el trabajar con
este tipo de pacientes no tiene por qué relacionarse siempre con comportamientos
más positivos; pero sí el tener una formación específica.

La línea de esta investigación fortalece, por lo tanto, la importancia de una

educación especializada en enfermería para la obtención de conocimientos
específicos sobre enfermedades mentales, tratamientos y cuidados; y así, saber
llevar a cabo actuaciones más humanas y menos discriminativas, que terminen
finalmente en una reinserción total del enfermo en la comunidad. Aunque es cierta la
necesidad de ampliación de investigaciones sobre la enfermería especialista en
salud mental, este trabajo demuestra que el poseer la especialidad podría ser un
factor potencialmente contribuyente para disminuir el estigma y la discriminación.

CONCLUSIONES.

2231
Trabajar o no en Salud Mental no se relaciona con el grado total de estigma, aunque
sí lo hace con la composición del mismo.

El personal de enfermería con formación especializada en Salud Mental presenta un

menor grado de estigma hacia las personas con patología mental.

BIBLIOGRAFÍA

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enfermedad mental: razones para la esperanza. Rehabilitación Psicosocial 2013; 10
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9. Kassam, A. et al. A controlled trial of mental illness related stigma training for
medical students. BMC Medical Education 2011; 11:51.

2232
El aprendizaje de los cuidados enfermeros en salud mental a través del comic.

AUTORAS: Matilde Arlandis Casanova, Teresa González García.

INTRODUCCIÓN
La pedagogía ha construido una serie de representaciones ideales del mundo
educativo, con los cambios actuales en Educación los arquetipos se transforman.

La Convergencia Europea implica la necesidad de adaptación a un nuevo

paradigma
educativo donde el cambio del enseñar al aprender; el aprendizaje autogestionado;
y el trabajo cooperativo entre estudiantes y profesores es básico (1).

El modelo pedagógico constructivista prepara para que la adquisición de

conocimientos, habilidades y actitudes varíen de acuerdo con una sociedad más
avanzada. Así, las metas a plantear son la adquisición de estructuras mentales
cognitivas y no exclusivamente memorísticas; el método a aplicar es la creación de
ambientes de aprendizaje diferentes que refuercen la adquisición de un desarrollo
progresivo y secuencial de las estructuras mentales; todo ello avalado por
experiencias y creatividad donde el profesor es facilitador y motivador de la
adquisición de conocimientos por parte del estudiante.

Con todo ello se pretende que los estudiantes sean sujetos activos, capaces de
tomar decisiones y emitir juicios fundamentados en la ciencia, participando
activamente e interactuando en el aula tanto los docentes como los discentes.

Para llevar a cabo todo ello las profesoras de la asignatura se plantearon como
proyecto de innovación docente la realización por parte de los estudiantes de varias
novelas gráficas o comix basadas en los diferentes cuidados enfermeros ante los
diferentes problemas de Salud Mental con el objetivo que los estudiantes
adquirieran las competencias (2) de la asignatura de una forma más entretenida y a
la vez profunda.

2233
Por todo ello se plantearon los siguientes objetivos:

OBJETIVO GENERAL
Adquirir el conocimiento de los cuidados enfermeros en salud mental a través del
comic por parte de los estudiantes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Enunciar las características concretas del problema de salud mental que se adjudicó
por grupo.
Enunciar las etiquetas diagnósticas enfermeras que aparecen en dicho problema de
Salud Mental
Transmitir la estigmatización de las personas afectadas por un problema de salud
mental

METODOLOGÍA
El total de estudiantes era de 160 de 3º curso del Grado de Enfermería de la
Universidad Autónoma de Madrid en el turno de mañana y de tarde, matriculados en
la asignatura de Enfermería en Salud Mental durante el curso académico 2015-
2016. Esta asignatura se imparte en el 2º semestre. Se realizaron 17 grupos de 8
estudiantes cada uno, la temática se repitió en el turno de la mañana y de la tarde:

antisocial.

bipolar.

adolescencia.

Cada comic debía incluir (3):

2234
 las personas con problemas de salud mental.

Se solicitaron permisos por escrito para una posible publicación posterior. Para la
realización del comic se efectuaron de cuatro a seis tutorías a demanda de los
grupos.

RESULTADOS
Las calificaciones de la evaluación final de mayo 2015-2016 fueron de un 85% de
estudiantes que habían superado el examen y un 15% que no lo había superado,
cuando habitualmente había un 30 % de media de suspensos. En la convocatoria
de Junio quedó exclusivamente un estudiante suspenso.

Los estudiantes evalúan la actividad como muy interesante, original, didáctica y una
buena forma de interiorizar los contenidos. Además especificaron que fue muy
divertido la realización del trabajo.

CONCLUSIONES
Las nuevas metodologías estimulan el aprendizaje de los estudiantes, la idea de
aprender haciendo resultó muy positiva, desarrollándose habilidades del
pensamiento. El trabajo en equipo ayuda a los estudiantes considerar el consenso
como una acción primordial para relacionarse.

La necesidad de consensuar las etiquetas diagnósticas NANDA obliga a los

estudiantes a reflexionar sobre dicha taxonomía y fundamentar la más idónea de
ellas.

Se potencia en el comic el valor de la enfermera especialista en Salud Mental en los

diferentes problemas presentados. Se puede observar en cada uno de los trabajos
la importancia que tiene la instauración de la relación terapéutica.

2235
Las profesoras han participado como facilitadoras posibilitando la evolución
secuencial en las estructuras cognitivas para que los estudiantes pudieran acceder
a conocimientos cada vez más elaborados.
Tras consultar con los estudiantes que han realizado los comics que se adjuntan
todos ellos afirman que el aprendizaje fue divertido, profundo y no olvidarán las
características de los comics realizados.

Adjuntamos los comics “Dragons and Drunks” sobre las adicciones realizado por los
estudiantes: Abella Inocencio, Daniel, Acosta Garrido Juan, Castillo Núñez Rocío,
García Hernández María, García Paredes Marina, Gómez Barroso Juan Ignacio,
Flórez Molina María Pilar, Huertas Fernández Silvia, Jiménez Sánchez Celia, y
“Pintando estrellas en la oscuridad” sobre la depresión realizado por: Gema Arribas
Layna, Rocío Fresno Egido, Alba María Martín Perales, Patricia Medina Corró,
Rocío Nieto Pérez, Lucía Orta Galindo, Noelia Pascual Córdoba, Nuria Sánchez
Rodrigo.

BIBLIOGRAFÍA
(1)Título de Grado en Enfermería. ANECA. [Acceso 20 de febrero 2017]. Disponible
en: http://www.aneca.es/var/media/150360/libroblanco_jun05_enfermeria.pdf
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2236
 Inteligencia emocional y ansiedad ante la muerte en estudiantes de grado en
enfermería.

AUTORES: Borja González Morales, María del Carmen Ruiz González, María del Mar
Ponferrada Vivanco

INTRODUCCIÓN

Los estudiantes de Grado en Enfermería, como estudiantes de Ciencias de la Salud,

se encuentran en contacto directo con pacientes de manera continua, sobre todo
durante sus prácticas clínicas. Este periodo es conocido como “Practicum”, al cual
se le dedican numerosas horas a lo largo de la carrera, más que las que le dedican
otras titulaciones universitarias, sin que ello produzca una disminución de la carga
teórica de la misma (1). Sumado a las prácticas, encontramos la carga de
exámenes, trabajos, exposiciones, etc., similar a las de otras titulaciones
universitarias.

Efectivamente, hay estudios que refieren que la ansiedad y el estrés en estudiantes

de enfermería es mayor que la de otras titulaciones, debido a la gran carga
emocional que se deriva de las prácticas clínicas(2).
Estar en contacto con las personas lleva implícito una parte de satisfacción
personal, pero, con frecuencia, tanto en el ámbito hospitalario como extra-
hospitalario, también conlleva un contacto con el sufrimiento(3).

Durante sus prácticas clínicas, los estudiantes de Enfermería tienen que enfrentarse
a situaciones difíciles, no sólo con el paciente, los familiares y los demás
profesionales sanitarios, sino también con sus propios temores, siendo la ansiedad
ante la muerte un aspecto destacado en la preocupación de los alumnos(4).
Hay estudios que indican que con un nivel mayor de ansiedad ante la muerte en
unidades de pacientes críticos, el cuidado que otorgan al paciente es de menor
calidad y más despreocupado que el que ofrecen enfermeras con menor nivel de
ansiedad. Por ello, es importante controlar estas reacciones emocionales antes del

2237
periodo laboral, para así poder ofrecer mayor calidad en los cuidados y bienestar
personal de las enfermeras a la hora de desempeñar sus funciones(5).

De manera general y utilizando el mismo instrumento que el que esta investigación

propone (Death Anxiety Inventory (DAI)), los estudiantes que presentan menor
competencia percibida, de sexo femenino y de menor edad presentan niveles de
ansiedad ante la muerte mayores que los varones más adultos que revelan una
mayor competencia percibida, siendo en mujeres el factor 1 (generadores externos
de ansiedad) y el factor 4 (vida después de la muerte) los que obtienen relaciones
altamente significativas respecto a los varones(6,7).
Sin distinción de sexo, los factores que concuerdan en diversos estudios como los
principales causantes de ansiedad ante la muerte son el factor 1 (generadores
externos de ansiedad) y el factor 2 (significado y aceptación de la muerte), con
diferencia significativa en cuanto a los demás factores(7,8).

En cuanto a la experiencia en prácticas clínicas, los alumnos que no han cursado

prácticas obtienen unos niveles de ansiedad ante la muerte mayores que los que
realizan actualmente o han realizado prácticas extra/hospitalarias(4,9,10).
Los estudiantes que se consideran religiosos obtienen menores niveles de ansiedad
que los estudiantes no creyentes(11). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
práctica de la religión en sí no es la causa de esta disminución de los niveles de
ansiedad, sino la espiritualidad y la creencia en otra vida, más que los rituales
religiosos(12).

El auge que ha sufrido la investigación en este ámbito ha llevado a buscar

relaciones con otras variables. Una de ellas es la inteligencia emocional (IE en lo
sucesivo), contando con estudios en los que se verifican sus relaciones.
En la mayoría de investigaciones, los autores coinciden en que una mayor
comprensión y regulación emocional se correlaciona negativa y significativamente
con la ansiedad ante la muerte, mientras que la atención emocional lo hace de
manera positiva y significativamente(13-15), y el componente claridad aumenta a
medida que se acerca el final de los estudios(16).

Como consecuencia del aumento del número de estudios en este ámbito, han
surgido otras líneas destinadas al afrontamiento de este tipo de ansiedad en
específico. Se han realizado cursos de formación y sesiones, en los que se ponen

2238
en marcha habilidades comunicativas, control emocional, técnicas de relajación y
talleres destinados al abordaje de la muerte, así como simulaciones clínicas. En
todos ellos, hubo diferencias significativas en pretest-postest(17,18).

A la ansiedad ante la muerte se le suma el auge de la inteligencia emocional, y la

relación que ésta puede tener con dicha ansiedad. Aunque los primeros estudios
acerca de la IE en general, y de los estudiantes de Enfermería en particular son de
relativamente reciente aparición, existe un claro avance en el ámbito. Aún así, la IE
en estudiantes requiere mayor atención, ya que es necesario mejorarla a través de
la educación, no sólo teórica, sino mayoritariamente práctica, tanto en niveles
obligatorios como posobligatorios (3). El instrumento de medida de la IE es, es
nuestro caso, el Trait Meta-Mood Scale-24 (TMMS-24). Está compuesto por 3 áreas:
claridad, reparación, atención emocional, por lo que nos centraremos en estudios
similares con la misma metodología.

Por regla general, las mujeres tienden a mostrar unos niveles de IE menores que los
de los hombres. Sin embargo, en el autoinforme las mujeres expresan un nivel de IE
menor del que realmente poseen, mientras que los hombres, de manera inversa,
expresan mayor nivel de IE del que realmente tienen (19).
Por su parte, la edad muestra una relación positiva y significativa con la IE (20).

Existe especial interés en la relación de la IE con la alexitimia, el estrés y la

ansiedad ante la muerte. En este estudio nos centramos en las dos últimas.
En cuanto a la inteligencia emocional, correlaciona de forma negativa y
significativamente con la claridad y reparación emocionales. Por el contrario,
correlaciona de forma positiva y significativamente con la atención emocional. Este
hallazgo se repite en numerosos estudios, lo que significa que ante el estrés, la
claridad y la reparación emocionales son factores protectores, mientras que la
atención emocional es un factor inverso, perjudicial (9,21,22).

En cuanto a la ansiedad ante la muerte, ocurre algo muy similar al estrés. La

mayoría de estudios concuerdan en que unos altos niveles de claridad y reparación
emocionales, se correlacionan significativa y negativamente con la ansiedad ante la
muerte, mientras que una mayor atención emocional se correlaciona positiva y
significativamente con dicha ansiedad. Es decir, como en el caso anterior, claridad y

2239
reparación son factores protectores ante la ansiedad ante la muerte (y la ansiedad,
en general), mientras que la atención emocional es un factor agravante (2,4,23).

En una época en la que se promueve cuidar al cuidador, florecen estudios en esta

línea, destacando el estudio de la implicación emocional ante situaciones cercanas
a la muerte, la cual es una de las principales preocupaciones de los
sanitarios(24,25). Además, en virtud del auge de la inteligencia emocional y su
importancia en los estados emocionales(26), nos proponemos estudiar la relación
entre estos factores para futuras líneas que establezcan intervenciones para reducir
el estrés y la ansiedad ante la muerte en nuestros estudiantes, con una mejora de la
labor asistencial.

OBJETIVOS

General

-Estudiar la inteligencia emocional y la ansiedad ante la muerte en estudiantes de

Grado en Enfermería.

Específicos

-Analizar si existen diferencias en cuanto al sexo y la inteligencia emocional y

ansiedad ante la muerte.

-Analizar si existen diferencias en cuanto al grupo que ha cursado prácticas y al que

no las ha cursado en torno a la inteligencia emocional y la ansiedad ante la muerte.

-Analizar si existe relación entre la inteligencia emocional y la ansiedad ante la

muerte en estudiantes de Grado en Enfermería.

METODOLOGÍA

Estudio de investigación primario analítico, transversal, con fin descriptivo-

correlacional, observacional y de campo, realizado a estudiantes de Grado en
Enfermería, con una muestra de 120 alumnos. De ellos, 60 no habían realizado
prácticas clínicas y 60 habían realizado prácticas clínicas. Se recogiero datos

2240
sociodemográficos y se utilizaron los cuestionarios DAI (Death Anxiety Inventory) y
TMMS-24 (Trait Meta-Mood Scale 24), el primero de ellos para evaluar la ansiedad
ante la muerte y el segundo para evaluar la inteligencia emocional. El DAI tiene 5
esferas (generadores externos de ansiedad ante la muerte, significado y aceptación
de la muerte, pensamientos acerca de la muerte, brevedad de la vida y vida
después de la muerte). El TMMS-24 se compone de 3 esferas (atención emocional,
reparación emocional y claridad emocional.

El procedimiento de la recogida se realiza en las aulas en las cuales normalmente

los alumnos reciben clases, como es el caso de los cursos de 1º, 2º y 3º; mientras
que a los alumnos de 4º se ha procedido a la recogida de datos en las unidades
donde se encuentran en prácticas clínicas.

En primer lugar, se informa de la investigación a la par que se entrega el

consentimiento informado y la hoja de recogida de datos. Se deja tiempo para que
contesten sin prisa de manera libre. Por último, se recogen los cuestionarios
independientemente del consentimiento informado, para mantener la
confidencialidad.

Criterios de inclusión

 Alumnos matriculados en el curso académico 2014/2015 del Grado en

Enfermería en Badajoz.
 Alumnos procedentes de todos los cursos (1º,2º,3º,4º).
 Ambos sexos y cualquier edad.
Criterios de exclusión

 Alumnos de otras titulaciones distintas a Grado en Enfermería.

 Alumnos procedentes de la diplomatura en Enfermería.

DESARROLLO

En la siguiente tabla podemos ver los resultados de las variables sociodemográficas

recogidas:

2241
 Sí No Total
Han cursado 60 (50%) 60 (50%) 120 (100%)
prácticas

Simultaneidad 9 (7,5%) 111 (92,5%) 120 (100%)

Posee otros 26 (21,7%) 94 (78,3%) 120 (100%)

estudios

Reside fuera de 62 (51,7%) 58 (48,3%) 120 (100%)

su domicilio
familiar

Enfermería fue 64 (53,3%) 56 (46,7%) 120 (100%)

su 1ª opción de
estudios

Ha afrontado 96 (80%) 24 (20%) 120 (100%)

alguna pérdida
cercana

2242
Se siente 41 (40,8%) 71 (59,2%) 120 (100%)
formado en el
afrontamiento
de la muerte

Tabla 21. Frecuencia de las variables cualitativas sociodemográficas, señalando el

tamaño muestral y la frecuencia en porcentajes entre paréntesis: n (%).

En la siguiente tabla, se muestran los valores de la ansiedad ante la muerte:

Media Desviación típica

Generadores externos 9,00 3,35
de ansiedad ante la
muerte
Significado y 11,30 3,89
aceptación de la
muerte
Pensamientos acerca 8,32 3,08
de la muerte
Vida después de la 7,00 5,46
muerte

Brevedad de la vida 5,86 2,60

Tabla 2. Descripción de los factores de la ansiedad ante la muerte, destacando

media y desviación típica en cada uno de los factores del cuestionario DAI.

En la tabla 2, podemos apreciar que el factor que más ansiedad ante la muerte
asumen los estudiantes es el de “significado y aceptación de la muerte”, seguido de
los “generadores externos de ansiedad ante la muerte”, los “pensamientos acerca
de la muerte”, la preocupación de la “vida después de la muerte” y, por último, la
“brevedad de la vida”.

2243
En la siguiente tabla, podemos apreciar los valores de la inteligencia emocional:

Media Desviación típica

Atención emocional 24,89 6,03
Claridad emocional 26,00 5,62
Reparación emocional 26,56 6,79
Tabla 3. Descripción de los factores de la inteligencia emocional, destacando media
y desviación típica en cada uno de los factores del cuestionario TMMS-24.

Como puede apreciarse en la tabla 3, la “atención emocional” muestra puntuaciones

menores que los otros dos componentes, que son la “claridad emocional” y la
“reparación emocional”.

En la siguiente tabla, observamos la comparación entre el sexo y la ansiedad ante la

muerte:

Sexo Media Desviaci T

ón típica
Generadores externos de Hombre 8,26 2,47 -1,13
ansiedad ante la muerte Mujer 9,13 3,51
Significado y aceptación Hombre 9,96 2,90 -1,87
de la muerte Mujer 11,62 4,02
Pensamientos sobre la Hombre 7,60 2,57 -1,23
muerte Mujer 8,48 3,17
Vida después de la muerte Hombre 5,78 2,89 -1,13
Mujer 7,20 5,88
Brevedad de la vida Hombre 5,78 2,90 -1,54
Mujer 5,87 2,54
*:p<0,05.
**:p<0,01.
Tabla 4. Comparación de medias entre el sexo y la ansiedad ante la muerte.

2244
En la tabla 4, se observan las diferencias entre la variable sexo y la ansiedad ante la
muerte. No se ha obtenido ninguna diferencia significativa, siendo el área más
cercano a la significación el de “significado y aceptación de la muerte”, con un
p=0,063, pero sin alcanzar el nivel mínimo de significación.

A pesar de no encontrar diferencias significativas, se observa en la totalidad de los

casos una superioridad en las medias en el caso de las mujeres, sobre todo en el
“significado y aceptación de la muerte” y “vida después de la muerte”.

En la siguiente tabla, apreciamos la comparación entre el sexo y la inteligencia

emocional:

Sexo Media Desviación T

típica
Atención Hombre 25,17 6,61 0,256
emocional Mujer 24,81 5,92
Claridad Hombre 26,57 5,88 0,598
emocional Mujer 25,78 5,58
Reparación Hombre 27,35 6,32 0,619
emocional Mujer 26,37 6,90
*:p<0,05.
**:p<0,01.
Tabla 5. Comparación de medias entre el sexo y la inteligencia emocional.

Entre el sexo y la inteligencia emocional, tampoco se encontró ninguna diferencia

significativa, y las medias son muy parecidas en ambos casos.

Ahora, observamos la comparación entre el grupo y la ansiedad ante la muerte:

Grupo Media Desviac T

ión
típica
Generadores externos de Sin prácticas 9,27 3,56 0,98

2245
ansiedad ante la muerte Con prácticas 8,67 3,13
Significado y aceptación Sin prácticas 11,83 4,08 1,49
de la muerte Con prácticas 10,79 3,63
Pensamientos sobre la Sin prácticas 8,76 3,34 1,56
muerte Con prácticas 7,88 2,77
Vida después de la muerte Sin prácticas 7,51 7,20 1,17
Con prácticas 6,34 2,75
Brevedad de la vida Sin prácticas 5,89 2,88 0,11
Con prácticas 5,83 2,33
*:p<0,05.
**:p<0,01.
Tabla 6. Comparación de medias entre el grupo con prácticas y sin prácticas en
cuanto a la ansiedad ante la muerte.

En la tabla 6, se aprecia la diferencia entre los grupos con y sin prácticas y la

ansiedad ante la muerte. No existe ninguna diferencia significativa en ningún caso,
ni tan sólo una esfera con indicios de significación.

En la siguiente tabla, podemos ver la comparación entre el grupo y la inteligencia

emocional:

Grupo Media Desviación T

típica
Atención Sin prácticas 25,93 5,94 1,93*
emocional Con prácticas 23,83 5,99
Claridad Sin prácticas 25,67 5,60 -0,52
emocional Con prácticas 26,20 5,68
Reparación Sin prácticas 27,15 6,52 0,96
emocional Con prácticas 25,97 7,03
*:p<0,05.
**:p<0,01.
Tabla 7. Comparación de medias entre el grupo con prácticas y sin prácticas clínicas
en cuanto a la inteligencia emocional.

2246
Como se observa en la tabla 7, existe significación en la “atención emocional”,
siendo mayor en el grupo que no ha cursado prácticas clínicas. La “claridad
emocional” es mayor en el grupo que sí ha realizado prácticas clínicas, y la
“reparación emocional” es mayor en el grupo que no ha realizado prácticas clínicas,
a pesar de no haber encontrado significación en las dos últimas.

En la siguiente tabla vemos la relación entre la inteligencia emocional y la ansiedad

ante la muerte:

Atención Claridad Reparación

emocional emocional emocional
Generadores Coeficiente 0,161 -0,207* -0,138
externos de de Pearson
ansiedad ante la
muerte
Significado y Coeficiente 0,133 -0,217* -0,081
aceptación de la de Pearson
muerte
Pensamientos Coeficiente 0,387** -0,312** -0,002
sobre la muerte de Pearson

Vida después de Coeficiente 0,283** -0,160 0,106

la muerte de Pearson

Brevedad de la Coeficiente 0,206* -0,345** -0,008

vida de Pearson
*:p<0,05.
**:p<0,01.
Tabla 8. Relación entre la atención, claridad y reparación emocionales y los factores
de la ansiedad ante la muerte.

2247
En la tabla 8 vemos la relación entre los 3 componentes de la inteligencia emocional
y los 5 de la ansiedad ante la muerte. Como en el caso anterior, al igual que con los
factores estresores, la “atención emocional” correlaciona de manera positiva y
significativa con casi todos los factores. Con los “pensamientos sobre la muerte”
correlaciona de manera altamente significativa, al igual que con la ansiedad que
produce la incertidumbre sobre la “vida después de la muerte”, y una relación
significativa con la ansiedad que le produce la “brevedad de la vida”. Sin embargo,
no se encuentran relaciones significativa con los factores “generadores externos de
ansiedad ante la muerte” y “significado y aceptación de la muerte”.

En segundo lugar, la “claridad emocional” se correlaciona en su total mayoría

negativamente con todos los factores de ansiedad ante la muerte, siendo altamente
significativos los factores de “pensamientos sobre la muerte” (como en el caso de la
“atención emocional”), y “brevedad de la vida”; mientras que se observa una
significación con los “generadores externos de ansiedad ante la muerte” y el
“significado y aceptación de la muerte”. En los otros casos, aunque las relaciones no
son significativas, como se indicó en un principio, todos los factores de ansiedad
ante la muerte siguen una relación inversa con la “claridad emocional”.

En tercer y último lugar, la “reparación emocional” correlaciona de manera inversa

con casi todos los factores de la ansiedad ante la muerte, exceptuando el de la “vida
después de la muerte”. No obstante, no encontramos ningún tipo de relación
significativa entre ninguno de los factores.

CONCLUSIONES

Los valores de inteligencia emocional y ansiedad ante la muerte se encuentran

dentro de la normalidad

No hay diferencias significativas respecto al sexo y la inteligencia emocional y

ansiedad ante la muerte.

Los estudiantes que no han cursado prácticas tienen mayor nivel de atención
emocional de manera significativa.

2248
Existe una correlación positiva y significativa entre atención emocional y ansiedad
ante la muerte, y negativa y significativa entre claridad emocional y ansiedad ante la
muerte.

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2252
 Condiciones de Trabajo y Calidad de Vida Laboral percibida.

AUTORES: Alberto Granero Lázaro, Juan Roldán Merino, Josep María Blanch
Ribas, Igor Merodio Ruíz, Ana Escayola Maranges.

INTRODUCCIÓN

La gestión de la crisis económica está influyendo en las condiciones de trabajo y en

la calidad de vida laboral de los trabajadores europeos1. Las políticas estatales de
austeridad, desarrolladas en el contexto de crisis, han repercutido a nivel
económico-financiero, político y social2. En Cataluña, la reducción del presupuesto
del Departamento de salud entre 2010 y 2014 fue de 1026 millones de euros 3. Este
recorte comportó que los centros sanitarios financiados con fondos públicos
empezaran a aplicar diferentes medidas de contención del gasto (cierre de camas
de hospitalización, reducciones de plantillas, bajada de salarios, etc.) que han tenido
una repercusión en las condiciones de trabajo de los profesionales 4.

Además de la crisis económica, ha habido otros factores como son el incremento de

los costes en salud, el aumento de las expectativas de la población respecto a la
sanidad, los avances tecnológicos, los cambios en las políticas de financiación y de
seguridad de los pacientes, que han determinado la necesidad de transformación de
las Organizaciones Sanitarias7,8, para: ser más ágiles y rentables, contener el gasto,
dar respuesta a las necesidades de los pacientes, mejorar la seguridad y la calidad
asistencial y ser más eficientes. Algunos de éstos cambios también han empeorado
las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud en general y de las
enfermeras en particular. Actualmente las condiciones de trabajo requieren altos
niveles de atención y concentración, elevada responsabilidad, sobrecarga, así como
largos y desordenados horarios y turnos de trabajo, aspectos que han contribuido a
que los riesgos psicosociales en el entorno laboral estén cada vez más
presentes9,10,11.

El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT)12 considera entre

los factores de riesgo psicosocial las condiciones ambientales y los factores

2253
relacionados con la organización y la gestión del trabajo. La coexistencia y
persistencia de determinados factores de riesgo pueden sobrepasar la capacidad de
afrontamiento de la persona generándole situaciones de malestar, estrés,
insatisfacción, burnout o alteraciones de la salud física y mental10,13,14 que pueden
poner en peligro el sentido del trabajo, el bienestar y la calidad de vida laboral.

Distintos autores7,14,-18, también han evidenciado que las condiciones de trabajo de

las enfermeras pueden repercutir en la calidad de la atención y los cuidados, en los
resultados de salud y en la satisfacción de los usuarios.

En este contexto se pretende analizar cómo han valorado las enfermeras sus
condiciones de trabajo actuales, sí consideran que su calidad de vida laboral ha
aumentado o ha disminuido en los últimos años y valorar qué relaciones se
establecen entre las condiciones de trabajo y la calidad de vida laboral percibida.

OBJETIVOS

Objetivo general

Analizar cómo se distribuyen las puntuaciones de las Condiciones de Trabajo en

relación a la Calidad de Vida Laboral percibida.

Objetivos específicos

- Analizar el perfil de la muestra estudiada.

- Identificar sí la calidad de vida laboral percibida ha disminuido o ha aumentado en
los últimos años.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, transversal y correlacional realizado en la provincia de

Barcelona.

La población fueron las enfermeras de la provincia de Barcelona que estaban en

disposición activa en junio de 2014 según el registro del Colegio Oficial de
Enfermeras y Enfermeros de Barcelona (COIB).

2254
El tamaño de la muestra estimada fue de 1.744 enfermeras para una población finita
de 32.463, con una precisión del 3%, un intervalo de confianza del 99% y una
proporción esperada del 50%. Los criterios de inclusión establecidos fueron estar
trabajando como enfermera o en disposición activa de trabajo y los criterios de
exclusión fueron ejercer un trabajo distinto al de enfermera o estar trabajando fuera
de la provincia de Barcelona.

La técnica de muestreo fue no probabilística y consecutiva. La captación de los

participantes fue a través de los canales de comunicación del COIB, que difundieron
una nota informativa a las enfermeras sobre la investigación, dándoles acceso a un
formulario on-line que recogía las respuestas de los participantes y las almacenaba
automáticamente en la base de datos de la investigación.

La muestra de estudio fueron 1760 enfermeras que se encontraban en el momento

del estudio en situación o disposición activa de trabajo.

Se recogieron los datos sociodemográficos y laborales de las participantes, entre

ellos: la edad, el sexo, los años desde la titulación, la categoría profesional, el
carácter del centro de trabajo, la situación contractual, la antigüedad en el centro de
trabajo, el porcentaje de la jornada laboral, el tiempo de contratación en el último
año, el ámbito de trabajo, el puesto de trabajo y el horario.

Para analizar las condiciones de trabajo y la calidad de vida laboral percibida se

utilizó:

- El cuestionario de Condiciones de Trabajo (c-CT)5. Las condiciones de trabajos

se evaluaron en un rango de 0 (valor mínimo) a 10 (valor máximo).
- El cuestionario de Bienestar Laboral General (c-BLG)6. La calidad de vida laboral
percibida se evaluó mediante el ítem “en los últimos años, mi calidad de vida
laboral ha subido o ha bajado” del c-BLG. La calidad de vida laboral se evaluó en
un rango de 1 a 7, donde 4 era el punto central, los valores < a 4 indicaban que
había bajado la calidad de vida laboral en los últimos años y los valores > a 4 que
había subido la calidad de vida laboral.

El tratamiento estadístico se realizó mediante el programa SPSS Statistics 23. Se

realizó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio y un

2255
análisis univariante para estudiar la relación entre las condiciones de trabajo y la
calidad de vida laboral percibida, utilizando el análisis de la varianza. Se trabajó con
un nivel de significación p ≤ 0,05 y se calculó el tamaño del efecto mediante la D de
Cohen (d) considerando un tamaño del efecto bajo (≤ 30), moderado (entre ˃ 0,30-
0,80) o alto (˃ 0,80).

DESARROLLO

El perfil que caracterizó la muestra fue de mujeres (85,9%), con una edad media de
41,9 años (DE 10,4), que se habían graduado hacía 18,3 años (DE 10,8). Las
participantes fueron principalmente enfermeras generalistas, trabajaban en centros
de carácter público o mixto, tenían una situación contractual estable, con una
antigüedad de 13,5 años (DE 10,0), trabajaban a jornada completa, habían estado
contratadas todo el último año y desarrollaban su trabajo en el ámbito asistencial, en
hospital o clínica y en turno diurno.

Al preguntar a las enfermeras sí en los últimos años su calidad de vida laboral había
subido o había bajado, la puntuación media obtenida fue de 3,6 (DE 1,9), lo que
indicaba que había bajado su calidad de vida laboral.

Las puntuaciones medias en las condiciones de trabajo y de los aspectos

asociados a ellas (adaptación persona-organización, ajuste organización-persona,
entorno social, entorno material, desarrollo y regulación), en relación a la valoración
que las enfermeras realizaron de su calidad de vida laboral percibida (pésima de 1
a 2,5, mala ˃ 2,5 a 4, buena ˃ 4 a 5,5 y óptima ˃ 5,5 a 7) se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Puntuación de las Condiciones de Trabajo en relación a la Calidad de Vida

Laboral (CVL) percibida.

D de Cohen (d)

n=1760 CVL n Media DE gl F Sig ˃ 2,5- ˃ 5- ˃ 7,5-

5 7,5 10

Condiciones Pésima 3 <

559 4,6 1,4 388,9 -0,91** -1,55** -2,05**
de Trabajo 0,001

2256
 Mala 585 5,7 1,2 -0,73* -1,28**

Rango 0-10 Buena 256 6,5 1,0 -0,61*

Óptima 360 7,2 1,1

Adaptación Pésima 3 <

559 5,9 1,9 101,5 -0,34* -0,69* -1,06**
Persona- 0,001
Organización
Mala 585 6,5 1,5 -0,41* -0,83**
Rango 0-10
Buena 256 7,1 1,3 -0,46*

Óptima 360 7,7 1,3

Ajuste Pésima 3 <

559 3,1 2,1 410,4 -0,97** -1,62** -2,11**
Organización- 0,001
Persona
Mala 585 5,0 1,8 -0,73* -1,26**
Rango 0-10
Buena 256 6,3 1,5 -0,59*

Óptima 360 7,2 1,6

Entorno Pésima 3 <

559 6,3 2,0 72,6 -0,32* -0,64* -0,88**
Social 0,001

Mala 585 6,9 1,6 -0,38* -0,64*

Rango 0-10 Buena 256 7,5 1,3 -0,30

Óptima 360 7,9 1,3

Entorno Pésima 3 <

559 5,2 1,9 107,2 -0,47* -0,77* -1,07**
Material 0,001

Mala 585 6,1 1,5 -0,39* -0,72*

Rango 0-10 Buena 256 6,6 1,4 -0,34*

Óptima 360 7,1 1,4

Desarrollo Pésima 559 3,1 1,9 3 304,5 < -0,90** -1,50** -1,85**

2257
 0,001

Rango 0-10 Mala 585 4,7 1,8 -0,62* -1,01**

Buena 256 5,8 1,7 -0,41*

Óptima 360 6,5 1,9

Regulación Pésima 3 <

559 3,7 1,8 300,4 -0,88** -1,35** -1,81**
0,001

Mala 585 5,2 1,5 -0,55* -1,05**

Rango 0-10
Buena 256 6,0 1,4 -0,53*

Óptima 360 6,7 1,4

En relación a las condiciones de trabajo se observó que:

- La adaptación de la persona a la organización y el ajuste de la organización a la

persona disminuyeron en relación al descenso de la calidad de vida laboral
percibida. Destacó que conforme la calidad de vida laboral percibida era menor, la
diferencia entre la adaptación de la persona a la organización y el ajuste de la
organización era mayor, es decir que descendió más rápidamente el ajuste de la
organización a la persona que la adaptación de la persona a la organización.
- Los aspectos peor valorados fueron el desarrollo y la regulación.
- Los aspectos mejor valorados fueron el entorno social y el material, que
obtuvieron valoraciones buenas u óptimas independientemente de la calidad de
vida laboral percibida por las enfermeras, aunque aumentaron o disminuyeron en
relación directa a la valoración realizada de la calidad de vida laboral.
CONCLUSIONES

- La calidad de vida laboral percibida de las enfermeras ha empeorado en los

últimos años.
- Las condiciones de trabajo mejor valoradas, distan mucho de la valoración ideal
de excelencia.
- Hay una relación directa entre la valoración de la calidad de vida laboral percibida
y las condiciones de trabajo, observándose que la calidad de vida laboral es mejor

2258
 valorada cuando las condiciones de trabajo son mejores y peor valorada cuando
son peores.
- La valoración de la calidad de vida laboral percibida es un predictor del estado de
las condiciones de trabajo de las enfermeras.
- Es necesario que las organizaciones sanitarias implementen medidas dirigidas a
mejorar las condiciones de trabajo de las enfermeras para:
1.- Mejorar el bienestar y la calidad de vida laboral de las enfermeras, así como
prevenir el malestar, el estrés, la insatisfacción, el burnout y las alteraciones
de la salud física y mental.

2.- Prevenir un impacto negativo en la calidad de la atención, en la seguridad y la

satisfacción de los pacientes y en los resultados de salud de la población.

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2261
 Proyecto de investigación. Estudio epidemiológico de la salud mental de los
profesores de educación secundaria en Zamora.

AUTORES: Diana Alonso González, Mª Amelia Hernández Ramos, Ana Isabel

Castaño Villarroel, Carlos Hernán Moreno, José Luis Barbero Gabriel.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el interés por la salud psicosocial de los profesores está tomando

relevancia y desde distintas organizaciones públicas y privadas se está insistiendo
en la necesidad de intervenir para mejorar la calidad de vida laboral del docente.

En España nos encontramos en una situación de crisis en el ámbito educativo

caracterizada por una menor preparación del alumnado y una gran insatisfacción
laboral del docente y pérdida de identidad sobre las funciones. Las políticas
educativas, las reformas laborales y los cambios sociales, culturales y económicos
están repercutiendo en estos profesionales, haciendo que aumente la insatisfacción
laboral, el estrés y el burnout, y con ellos el absentismo y las bajas laborales. La
realidad de esta situación es que es un fenómeno complejo de estudiar y
relacionarlo con múltiples factores, y difícil de intervenir.

Por todo lo comentado se propone una reflexión sobre la situación actual de los
profesores. Sería importante que hubiese un aumento del reconocimiento público de
la labor docente, la vuelta a una imagen positiva del profesor.

La traducción literal del término burnout es “estar quemado” o “síndrome del

quemado profesional”. El primer investigador que utilizó el concepto fue Herbert
Freudenberger, en 1974, hace referencia a una situación de agotamiento, cansancio
emocional, desgaste o fatiga psíquica en el trabajo, disminución de la realización
personal, de la cantidad y calidad del trabajo y pérdida de energía, sobrepasando y
agotando la capacidad de afrontar una situación laboral, familiar o social de forma
adaptativa.

El término burnout ha sido delimitado y aceptado por la comunidad científica desde

la conceptualización establecida por Maslach y Jackson (1981, 1999), que

2262
estudiaron e identificaron las distintas condiciones laborales que conducen al
burnout desde una perspectiva psicosocial. Definieron el burnout como una
respuesta de estrés crónico e identificaron tres aspectos básicos que lo
conformaban: cansancio emocional, despersonalización y disminución de la
realización personal. El agotamiento emocional se refiere a la disminución y pérdida
de recursos emocionales. La despersonalización o deshumanización consiste en el
desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los
receptores del servicio prestado. Y la falta de realización personal se relaciona con
la tendencia a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de
insatisfacción profesional y baja autoestima personal.

La instauración del burnout se produce de forma paulatina, es un proceso de

desgaste progresivo. Cuando esta vivencia se prolonga en el tiempo produce en el
docente un sentimiento de cansancio emocional.

Las variables que están relacionadas con el fenómeno del burnout en profesores ha
sido una de las inquietudes fundamentales de los investigadores, numerosos
estudios intentar buscar aquellos factores que en su conjunto causan una situación
que se podría evitar o paliar sus efectos si se trata precozmente.

Las variables las vamos a dividir en personales y en aquellas propias del trabajo y
organización. Los estudios arrojan conclusiones o resultados que en ocasiones son
contradictorios y su abordaje rara vez en longitudinal.

Las variables personales son aquellas que se refieren a la actitud y personalidad del
sujeto y también a las variables sociodemográficas, entre las cuales están la edad,
sexo, estado civil, tipo de familia, nivel impartido, tipo de centro y tipo de
estudiantes. Y dentro de las variables relacionadas con la personalidad aquellas que
tienen que ver con la actitud, control, motivación o autoestima.

Variables sociodemográficas:

Edad: Se podría pensar que a mayor edad mayor riesgo de sufrir burnout debido al
cansancio emocional o fatiga, pero por otro lado los profesores más jóvenes tienen
unas expectativas que en muchas ocasiones no se van a cumplir, con una opinión
sobre la realidad del ámbito en el que van a desarrollar su actividad laboral poco

2263
realista, lo que podríamos denominar choque con la realidad o desencanto. Los
destinos, sustituciones, etc., son variables que intervienen negativamente.

Sexo: Algunos autores señalan que los hombres tienen mayor sentimiento negativo
hacia los estudiantes pero en contraposición otros señalan que son las mujeres las
que experimentan mayor o más intenso cansancio emocional. Otros estudios
centran su atención en el doble rol ejercido por la mujer en el trabajo y en casa,
situación que acarrea mayores niveles de estrés y sobrecarga, tensión con la pareja
y conflictos familiares como el reparto de tareas, problemas de igualdad. Pero, sin
lugar a dudas, siguen siendo una mayoría los autores que no encuentran evidencia
suficiente de diferencias significativas respecto a la variable sexo.

Estado civil y relaciones familiares: Estas variables dentro del ámbito familiar han
sido dos características ampliamente estudiadas. Parece ser que el profesor soltero
experimenta mayores niveles de burnout que los casados, aunque como los factores
señalados anteriormente existen discrepancias. El seno familiar está considerado
como una situación positiva, puesto que genera apoyo emocional, consejo y
deshago al tener la oportunidad de hablar sobre las preocupaciones laborales. El
hecho de tener hijos se relaciona con maduración y mayor experiencia en resolver
problemas, por lo que funciona como un factor de protección frente al burnout.

Nivel o ciclo educativo impartido: El colectivo más afectado son los profesores de
secundaria. A medida que vamos subiendo en el ciclo educativo, a excepción de los
profesores de universidad, los índices de burnout se incrementan, sobretodo en
cuanto a despersonalización y a la realización personal. La fuente principal de
estrés en secundaria es el menor grado de interés y motivación que presentan los
alumnos así como la conducta de los padres. En el nivel de la ESO nos
encontramos con el dilema de la educación obligatoria y los límites de edad.

Tipo de centro: El tipo de centro en donde se desarrolla la función docente tiene

grandes implicaciones en la percepción de estrés por parte del profesorado.
Podríamos diferenciar entre el centro público, privado y concertado; o entre centro
rural, urbano o suburbano.

Número y tipo de estudiantes: El profesor de primaria está más centrado en exigir

menos número de alumno para una mejor atención. Al parecer no existe una

2264
relación significativa entre el número de alumnos y los niveles de estrés, pero si se
ha visto que existe con el tipo de estudiantes (nivel de motivación, comportamiento,
conducta, educación, etc.).

Con respecto a las variables de personalidad se mencionan las que predisponen o

hacen más vulnerable al individuo al sentir como negativas o problemáticas las
experiencias de estrés y ansiedad vividas en el ámbito laboral.

La presencia de alguna de estas características y la importancia que juegue como

factor central de nuestra personalidad va a modular la respuesta de un individuo a
una situación potencialmente estresante. Tener una baja autoestima, locus de
control externo, nivel de expectativas elevado y poco realista, un pobre o bajo
autoconcepto, autocontrol y autoeficacia, la ausencia o baja personalidad resistente
y sentido de coherencia, Patrón de Conducta tipo A, tendencia a pensamientos
irracionales, baja motivación, pocos recursos o deficientes estilos de afrontamiento,
baja empatía y una personalidad caracterizada por la inestabilidad emocional y el
neuroticismo son sin duda, las características de la personalidad más proclives,
sensibles y relacionadas con la experiencia de estrés, ansiedad y burnout.

Autoestima: Íntimamente relacionada con la presencia del burnout, no

considerándola como una consecuencia, sino más bien como un factor precursor.

Locus de control (LOC): Es el sentimiento personal, subjetivo, que poseemos cada

uno de tener o no tener control en nuestras vidas. Un locus de control interno va
asociado a mayores niveles de salud y mayor cooperación con los programas de
salud, existe menor grado de activación fisiológica y de estrés subjetivo; sin
embargo las personas con locus de control externo son más conformistas,
sugestionables, dependientes e inseguras.

Autoconciencia o autoconcepto: Definido como la percepción realista de uno mismo

y del papel que jugamos en la realidad. Una mayor autoconciencia va a influir como
factor protector frente al burnout.

Autoeficacia: Conjunto de creencias que las personas desarrollan respecto a su

capacidad para ejercer control sobre situaciones que le afectan, resulta una variable
imprescindible para no desarrollar el síndrome de burnout. Pero es interesante
señalar que en ciertos estudios se ha visto que aquellas personas con una alta

2265
motivación y autoeficacia corren más riesgo de padecer burnout que aquellas poco
motivadas y con una baja autoeficacia, puesto que sólo experimentarían fatiga e
insatisfacción, debido a su desinterés por hacer bien su trabajo.

Personalidad resistente y sentido de coherencia: Un sentido de coherencia fuerte

manifiesta menor índice de burnout, aunque en función del nivel que presente, actúa
como facilitador o inhibidor de los procesos de estrés de rol, al estar relacionado con
el agotamiento emocional. Pero todo indica que una personalidad resistente y un
sentido de coherencia fuerte van a actuar de forma protectora frente al burnout.

Patrón de conducta tipo A: Variable de personalidad que se caracteriza por

manifestaciones conductuales, ideas, creencias y reacciones emocionales
relacionadas con el exceso de ambición, agresividad, impaciencia, competitividad,
ira e irritación cuando se siente obstaculizado por alguien. También se incluiría el
deseo de reconocimiento o logro, miedo al fracaso, necesidad continuada de probar
su valía, tono de habla enérgico, movimientos rápidos, tensión facial,
gesticulaciones excesivas, etc. Está relacionado con la predisposición de un
individuo a padecer problemas de salud vinculados al estrés al sentir un afán
intenso y constante por conseguir las metas fijadas.

Pensamientos irracionales: Hay multitud que están relacionadas con la función

docente: los alumnos que se portan mal merecen severos castigos; los colegios
deberían ser justos; debo obtener constantemente aprobación por parte de los
alumnos, otros profesores, administrativos y padres; en mi clase las cosas deberían
ir exactamente como yo quiero; debo ser un profesor perfecto y no equivocarme
nunca, etc.

Otras variables relacionadas: expectativas, actitudes y motivaciones, empatía, estilo

de afrontamiento, neuroticismo e inestabilidad emocional. Aquellos sujetos con
expectativas muy elevadas, ante la imposibilidad de alcanzarlas, sufren un
sentimiento de fracaso mayor.

El estilo de afrontamiento también es una variable de personalidad importante pues

aquellos docentes con mejores estrategias de afrontamiento resuelven con mayor
efectividad y calma los problemas.

Variables propias del trabajo:

2266
Sobrecarga: El exceso de tareas y/o funciones que se debe realizar en un periodo
de tiempo, de forma que sea prácticamente imposible su ejecución total y
satisfactoria, suponen un gran esfuerzo difícil de mantener. Las investigaciones de
sobrecarga dan como resultado el incremento de los niveles de cansancio
emocional, siendo esta la primera fase de síndrome de burnout.

Conflicto de rol y ambigüedad de rol: Varias investigaciones han relacionado altos

niveles de conflicto y ambigüedad de rol con altos niveles de cansancio emocional,
fatiga y actitudes negativas hacia los estudiantes. Cómo consecuencia aparece la
insatisfacción laboral, la propensión al abandono del trabajo, absentismo y retraso
en incorporarse al puesto de trabajo tras la baja laboral.

Pérdida de control y autonomía en su trabajo: El aumento en la participación y en la

toma de decisiones en el trabajo previene y/o minimiza los efectos del estrés.

Formación, promoción y desarrollo profesional: En la docencia la promoción es

prácticamente nula, el puesto de trabajo se considera estático o delimitado. Y la
formación se valora como incompleta, insuficiente y de poca calidad.

Supervisión y estructura organizacional: Los puestos de mando, como director o jefe

de servicios, son desempañados por compañeros con el mismo nivel y méritos que
el resto, de forma temporal y sin grandes diferencias salariales, pero a la vez tienen
que intervenir o ejercer sus mandatos en situaciones complicadas de llevar como
enfrentamientos entre compañeros. La falta de apoyo de los supervisores, jefes o
inspectores, hace que éstos puestos de trabajo sean más susceptibles al burnout.

Clima organizacional: El buen clima de trabajo dentro de una organización es un

factor de protección ante el estrés.

Reformas educativas: Son situaciones consideradas como un factor de carga-estrés

en las que se ha visto que aumentan las exigencias sobre el profesor. Tienen lugar
cambios de expectativas respecto al sistema educativo, aumentan las
contradicciones en el ejercicio de la docencia y conflictos entre profesionales, el
apoyo de la sociedad al sistema educativo sufre una modificación y en general el
consenso social sobre la educación se fragmenta.

2267
Ciclos del estrés del profesorado: A lo largo del curso académico las actividades y
características propias de trabajo de los profesores varían. Se han descrito como
momentos especialmente estresantes el inicio y planificación del curso y el final,
periodo de exámenes y entrega de trabajos.

CONSECUENCIAS BURNOUT EN LOS PROFESORES

Ante situaciones de tensión prolongadas en el tiempo aparecen consecuencias tanto

a nivel físico como psicológico tan graves que pueden acarrear una respuesta de
estrés o burnout que lleve a la insatisfacción en el puesto de trabajo.

Las consecuencias que afectan al profesor a nivel psicológico son numerosas,

comienzan con el cansancio emocional, la incapacidad para desconectar del trabajo
y las alteraciones en el sueño. El cansancio va en aumento llegando a producir
síntomas de depresión, somatización, ansiedad, dificultades cognitivas y
sensibilidad interpersonal. Ciertos estudios señalan como consecuencias
psicológicas la falta de autorrealización, baja autoestima, aislamiento, tendencia a la
autoculpa, actitudes negativas hacia uno mismo y hacia los demás, sentimientos de
inferioridad y de incompetencia, pérdida de ideales, irritabilidad, pudiendo llegar a
casos más extremo de intentos de suicidio, cuadros depresivos graves, ansiedad
generalizada, fobia social, agorafobia, etc. Cabe mencionar el consumo de alcohol y
abuso de psicofármacos que aumenta de forma exponencial entre los profesores
con mayor índice de burnout.

Entre las consecuencias del burnout se encuentran aquellas que afectan al entorno
familiar y de pareja. La persona afectada llega a casa agotada física y
psicológicamente, tensa e irritada, a veces agresiva, cansada de escuchar y hablar.

La vida en familia o en pareja sufre un deterioro cuando la incomunicación, la fatiga

o irritabilidad, producen el no saber disfrutar de los buenos momentos
desconectando del trabajo y el no poder exponer asuntos del trabajo en el seno
familiar y con los amigos.

Las consecuencias dentro de la organización en la que se trabaja pasan por una

disminución de la calidad y una deshumanización de los servicios, trato distanciado
y falta de sensibilidad hacia los alumnos, endurecimiento personal en el trato a los

2268
demás compañeros y en general pérdida de interés sobre su trabajo; situaciones
que llevan al absentismo laboral y a las bajas.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL BURNOUT EN PROFESORES

Por lo general la intervención se realiza en aquellos profesionales que se reconocen

como afectados por el síndrome del burnout, o en aquellos que, sin haber
vivenciado los efectos del burnout deciden por propia iniciativa aprender
mecanismos o técnicas que mejoren su vida laboral. En multitud de casos los
docentes participan en estas técnicas o cursos porque a cambio reciben algún tipo
de compensación que, por lo general, son puntos para la carrera profesional. Lo que
está claro es que se deben aportar soluciones para prevenir o tratar las graves
consecuencias que tienen lugar en este síndrome. Las estrategias de intervención
pueden ser individuales, grupales u organizacionales.

Las técnicas individuales más utilizadas en el ámbito educativo son las de corte
cognitivo-conductual; éstas se centran en enseñar a separar la vida personal y
familiar de la laboral, desconectar del trabajo. Existen multitud de entrenamientos
publicados. Se utilizan técnicas para mejorar la ejecución del trabajo, manejo de las
contingencias, evitación, análisis de tareas, reforzamientos positivos y control de
problemas clave... La desensibilización sistemática ha sido una de las técnicas más
utilizadas.

Las estrategias de intervención grupal se centran principalmente en buscar apoyo

social, ya sea de los amigos, compañeros o a nivel familiar. De forma resumida, se
podría decir, que el profesor expone sus inquietudes o problemas a un grupo de
compañeros de profesión; tiene lugar un feedback donde la escucha y la
comprensión supone una experiencia reconfortante, que influye en la prevención y
tratamiento del burnout. Se intercambian opiniones y consejos, el profesor se siente
escuchado y apoyado a nivel emocional y técnico, observa como su problema
también lo tienen otros compañeros, lo que incrementa el compañerismo y aumenta
la fuerza para afrontar situaciones y enfrentarse a los problemas diarios.

Las técnicas que desde la administración educativa se pueden desarrollar se

centran en la formación, no sólo de conocimientos sino también aplicando criterios
centrados en la personalidad. Algunas de las intervenciones que se han propuesto

2269
como posibles medidas de prevención y tratamiento del burnout son: los programas
de asistencia y asesoramiento de forma personalizada, la reducción de carga de
trabajo en general (jornada laboral, número de alumnos...), aumentar la participación
de los trabajadores en la toma de decisiones, aumentar las recompensas y
reconocimientos, mejorar las infraestructuras y condiciones físicas (ruido, luz,
espacio, material...) y fomentar el trabajo en grupo y compañerismo.

CUESTIONARIO DE MASLACH BURNOUT INVENTORY (MBI)

El Maslach Burnout Inventory fue desarrollado por Maslach y Jackson en 1981,

empleado en un principio para medir el Síndrome del Burnout en profesionales de
servicios sociales, aquellos que trabajan en contacto directo con personas; más
adelante se empezó a aplicar este instrumento con los profesionales de la salud y
después ha sido utilizado en el ámbito educativo. Es el instrumento de medida de
elección para valorar el Síndrome del Burnout. El cuestionario recoge, mediante una
serie de afirmaciones, los sentimientos, emociones y actitudes que el profesional
muestra hacia su trabajo y hacia los alumnos, en este caso. Tiene una alta
consistencia interna y una fiabilidad del orden de 0,75 a 0,90. Consta de 22
preguntas cerradas con escalamiento tipo Lickert, con opciones de respuesta del
uno al siete (0 = nunca, 6 = todos los días).

Está estructurado en 3 subescalas independientes que evalúan las dimensiones

básicas del burnout: agotamiento emocional, despersonalización y realización
personal. La subescala de agotamiento emocional, formada por 9 ítems, valora la
sensación de fatiga y sobrecarga que el profesional vivencia como consecuencia de
las demandas de su actividad laboral, pudiéndose manifestar físicamente,
psíquicamente o como una combinación de ambas (puntuación máxima 54). La
subescala de despersonalización, integrada por 5 ítems, mide el distanciamiento
relacional, la falta de sentimientos y las respuestas frías, críticas impersonales y
distantes hacia los alumnos, evidenciándose un incremento de la irritabilidad y una
pérdida de motivación hacia uno mismo (puntuación máxima 30). Y por último, la
subescala de realización personal, compuesta por 8 ítems, evalúa sentimientos de
competencia, eficacia y consecución de logros en el ámbito laboral, manifestándose
mediante respuestas negativas hacia uno mismo y su trabajo: depresión, moral baja,
evitación de las relaciones interpersonales-profesionales, baja productividad,

2270
incapacidad para soportar la presión y bajo nivel de autoestima (puntuación máxima
48).

Las puntuaciones de cada subescala se obtienen como suma simple de los valores
de cada uno de los ítems que las componen. Como puntos de corte se pensó en
utilizar los criterios seguidos por otros autores en estudios de características
similares, en los que el desgaste profesional fue considerado como una variable
continua que el individuo podía experimentar en diferentes niveles de intensidad:
bajo, medio, alto.

Todas las investigaciones coinciden en destacar de forma unánime los elevados

índices de estrés y burnout producidos en la profesión docente. Uno de los primeros
detonantes fueron los datos que las diferentes administraciones de educación tenían
sobre las bajas laborales y su evolución a través de los años. El Síndrome del
Burnout está íntimamente ligado con las bajas laborales de tipo psiquiátrico, y los
diagnósticos de depresión y ansiedad. El estudio de las causas es sin lugar a dudas
el tema más investigado dentro de este ámbito.

A lo largo del proyecto se describen las causas y consecuencias del burnout en el

ámbito docente, y se analizan las distintas variables e intervenciones. A
continuación se extrae información acerca de cuáles son las variables que más se
relacionan con el burnout en nuestra población de estudio, los profesores de
secundaria de la provincia de Valladolid, comparando resultados mediante el uso del
cuestionario “MB Form Ed” y la Escala Ansiedad-Depresión de Goldberg.
Instrumentos que se han considerado interesantes aplicarlos para este proyecto.

El tiempo de ejecución de los cuestionarios es muy pequeño, puede oscilar en torno

a los 10-15 minutos, y sin embargo, va a proporcionar datos interesantes al
establecer el nivel de burnout y detectar los posibles casos de ansiedad y depresión
asociados, de forma que, podamos detectar los factores de riesgo y de protección
de padecer una enfermedad de tipo psiquiátrico, cuyo fin es poder realizar una
detección precoz.

La enfermería del equipo de atención salud mental comunitaria podría intervenir en

esta problemática en cada uno de los diferentes niveles de prevención. Por un lado
investigando y detectado sintomatología ansiosa o depresiva, prevención

2271
secundaria. Interviniendo cuando ya existe el problema de salud mental,
seguimiento evolutivo, progresión, administrar tratamiento, entre otras funciones, lo
que llamamos prevención terciaria; así como evitando las recaídas, prevención
cuaternaria. Y por último, y tal vez la más importante, intentar impedir o retrasar la
aparición de la problemática con una formación adecuada desde la universidad o en
el mismo puesto de trabajo, impartida por personal de enfermería.

OBJETIVOS

 Medir el nivel de burnout de los profesores de educación secundaria de la

provincia de Zamora. Realizar un estudio epidemiológico sobre las variables
relacionadas con la salud mental de los profesores de secundaria.
 Estudiar diferentes variables sociodemográficas, de personalidad y
organizacionales relacionadas con la presencia/ausencia de problemas de salud
mental y desarrollo del Síndrome del Burnout, así como factores de riesgo y de
protección.
 Detectar posibles casos de ansiedad o depresión.
 Conocer y apuntar las variables más importantes a tener en cuenta para la
prevención.
 Analizar la fiabilidad y consistencia interna de la Escala MB Form Ed y Escala
de Ansiedad-Depresión de Goldberg.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo de tipo transversal.

Población a estudio: La población a estudio está constituida por los profesores de

educación secundaria obligatoria de la provincia de Zamora. Contamos con un total
de de 16 centros donde se imparte la ESO

Muestra: Se procederá a un muestreo estratificado, que asegure la

representatividad de los siguientes subgrupos:

 público / privado
 1º y 2º ESO / 3º y 4º ESO

2272
Se considerarán como criterios de exclusión aquellos que se encuentren de baja
laboral y los que no lleven más de 3 meses en su puesto actual.

METODOLOGÍA

 Se escogerá a la muestra de entre la población a estudio de forma aleatoria

y cumpliendo los requisitos de inclusión.
 Junto con los cuestionarios, que se enviarán por correo, se les informará en
líneas generales del proyecto, objetivos y metodología, solicitando su colaboración.
 Extracción y análisis de los resultados y aplicación de los procedimientos
estadísticos.
Variables independientes: sociodemográficas (edad, sexo, estado civil...)

Variables dependientes: escalas MBI Form Ed y EADG.

Revisando la literatura nos encontramos con diferentes cuestionarios que presentan

una alta validez para evaluar el Síndrome del Burnout, pero el que se ha elegido
para el presente estudio es el denominado “MB Form Ed” (Maslach, Jackson y
Schwab, 1986), la adaptación del MBI al colectivo de profesores, la única diferencia
radica en la sustitución de la palabra “recipient” por “student” en todos aquellos
ítems en los que esta palabra aparece.

También se empleará la E.A.D.G., Escala Ansiedad-Depresión de Goldberg, Versión

Española del Grupo de Trabajo de Zaragoza para el Estudio de la Morbilidad
Psíquica y Psicosomática (GZEMPP. 1993). Es un instrumento de cribaje para
detectar la ansiedad y la depresión, puesto que está diseñado para detectar
“posibles casos”, no para diagnosticarlos. Esta formado por 18 preguntas con
respuestas “sí-no” divididas en dos subescalas, el paciente contesta sobre si ha
presentado en las últimas dos semanas alguno de los síntomas a los que hacen
referencia los ítems; no se puntúan los síntomas que duren menos de dos semanas
o que sean de leve intensidad. Cada una de las subescalas se estructura en cuatro
ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un
trastorno mental, y un segundo grupo de cinco ítems que se formulan sólo si se
obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (dos o más en la
subescala de ansiedad, uno o más en la subescala de depresión). Los puntos de

2273
corte son mayor o igual a cuatro para la subescala de ansiedad, y mayor o igual a
dos para la depresión.

Además, los instrumentos incluyen una serie de cuestiones sociodemográficas

específicas para los profesores.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LAS ESCALAS UTILIZADAS: Para determinar la

fiabilidad de cada una de las escalas empleadas, se utilizarán los siguientes
métodos:

- Determinación de la consistencia interna de cada una de las escalas mediante el

coeficiente alfa de Cronbach. Este coeficiente se volverá a calcular extrayendo la
escala estudiada cada ítem que la integra, de tal forma que un aumento de alfa
sugiere que dicho ítem disminuye la consistencia interna de la escala y una
disminución, lo contrario.

- Cálculo del coeficiente de correlación de Pearson entre las puntuaciones de cada

pregunta y la puntuación total de la escala a la que pertenece, una vez excluida la
misma.

- La estructura de las diferentes escalas (MBI y Goldberg) y su ajuste a las

dimensiones o subescalas predefinidas, se realizará mediante un análisis factorial,
utilizando como método de extracción de factores el de componentes principales. El
análisis factorial es una técnica que consiste en resumir la información contenida en
una matriz de datos, mediante la extracción de un número de factores, que en
cualquier caso será inferior al número de variables originales, con la menor pérdida
de información posible (Bisquerra, R. 1989; Cuadras, C.M., 1981). Se calcularán los
valores propios de cada factor, las comunalidades de cada sentencia y la matriz
factorial. Para facilitar la interpretación de los factores se realizará una rotación
ortogonal por el método varimax. El criterio utilizado para determinar el número de
factores a conservar es el de retener los factores cuyos valores propios sean
superiores a 1 (uno).

2274
- Grado de afectación del Síndrome de Burnout. Se realizará un análisis
descriptivo de cada una de las subescalas del MBI, calculándose para cada una de
ellas la media y el intervalo de confianza al 95 %. También se realizará la
distribución de frecuencias, considerando las diferentes subescalas del MBI como
variables categóricas, recodificando el grado de afectación en las categorías “bajo”,
“medio” y “alto”, y se calculará el intervalo de confianza al 95 % de los porcentajes
correspondientes.

- Grado de afectación según el cuestionario de Goldberg (GHQ). También se

procederá a realizar un análisis descriptivo general análogo al anterior y también de
los cuatro apartados generales que conforman el GHQ, es decir, somatización,
ansiedad, rendimiento y depresión.

- Grado de afectación de Síndrome de Burnout y grado de afectación según el

GHQ y su relación con otras variables. La relación entre los parámetros con las
características sociodemográficas y con las relacionadas con el puesto de trabajo,
se estudiarán mediante las siguientes técnicas:

- Prueba de la T de Student: El procedimiento Prueba T para muestras

independientes compara las medias de dos grupos de casos. Para esta prueba,
idealmente los sujetos deben asignarse aleatoriamente a dos grupos, de forma que
cualquier diferencia en la respuesta sea debida al tratamiento (o falta de
tratamiento) y no a otros factores.

- Análisis de la varianza (ANOVA): El procedimiento ANOVA de un factor genera un

análisis de varianza de un factor para una variable dependiente cuantitativa respecto
a una única variable de factor (la variable independiente). El análisis de varianza se
utiliza para contrastar la hipótesis de que varias medias son iguales. Esta técnica es
una extensión de la prueba T para dos muestras. En el caso de que el ANOVA sea
significativo, realizaremos pruebas post hoc que nos permiten determinar que
medias difieren. Para ello utilizaremos el test de Duncan. que realiza comparaciones
por parejas utilizando un orden por pasos idéntico al orden usado por la prueba de
Student-Newman-Keuls, pero establece un nivel de protección en la tasa de error
para la colección de contrastes, en lugar de usar una tasa de error para los
contrastes individuales. Utiliza el estadístico del rango estudentizado.

2275
- Coeficiente de correlación de Pearson: Este coeficiente es una medida de
asociación lineal entre las variables. La correlación mide la relación lineal entre dos
variables y su sentido (si es directo o inverso). Cuando la relación es perfectamente
lineal dicho coeficiente vale 1 (ó -1). Cuando el coeficiente tiene un valor próximo a
cero, o bien no existe relación entre las variables analizadas o bien dicha relación no
es lineal. El coeficiente de correlación de Pearson denotado por r es utilizado
cuando ambas variables son cuantitativas siguiendo una distribución normal.

BIBLIOGRAFIA

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mental. Editorial DAE, Enfermería 21. Madrid. 2002.
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entre docente y enfermeras. Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad. Vol. 5,
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6. Mañas I, Franco C, Justo E. Reducción de los niveles de estrés docente y los
días de baja laboral por enfermedad en profesores de educación secundaria
obligatoria a través de un programa de entrenamiento de emindfulness. ISSN: 1130-
5274. Revista clínica y salud. Vol. 22, n.° 2, - Págs. 121-137. Madrid. 2011.
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primaria de Badajoz y Castelo Branco. INFAD Revista de Psicología, Nº1-Vol.2.
ISSN: 0214-9877. pp:177-186. 2014.

2277
 El consentimiento informado en salud mental. Análisis de su representación
en el 32º Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental.

AUTOR: Darío Fajardo Galván

INTRODUCCIÓN

El consentimiento informado es, según la Ley 41/2002, “la conformidad libre,

voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una
actuación que afecta a su salud”. O, simplificándolo, el proceso por el cual se aporta
información a una persona para que ésta pueda decidir el procedimiento o
tratamiento que crea más adecuado para sí mismo.1

Como ha ocurrido en la historia de la Bioética y el Bioderecho, el Consentimiento

Informado surge en Norteamérica a raíz, según el magistrado Rodríguez Fernández,
de una sentencia de 1960 llamada “caso Salgo contra Leland Stanford Jr. University
Board of Trastees”; aunque no es hasta la primera mitad de la década de los 70
cuando se empiezan a promulgar leyes específicas (comenzando en Estados
Unidos).2, 3

Hasta ese momento seguía activa una visión paternalista basada en la premisa de
Hipócrates de que “por mucho que [el médico] le explique, jamás conseguirá
participarle todo su conocimiento y experiencia, por lo que la decisión que el
paciente tome siempre será de menor calidad que la del médico”; lo que dificultaba
la existencia de un consentimiento libre e informado. Se hace necesario, por tanto,
informar y contar con los deseos de los pacientes porque, como expresa Irvin
Yalom, “ningún médico [o profesional sanitario] tiene derecho a ocultar al paciente lo
que a éste le pertenece”. 2–4

Es, por tanto, importante encontrar un equilibrio entre la responsabilidad del

profesional y la responsabilidad personal de cada usuario. Esto es, debemos evitar
que sea el profesional el que decida por el usuario, aunque tampoco se deba obviar
que, por su experiencia y formación, está capacitado para hacer sugerencias sobre
la mejor vía de tratamiento posible.

2278
Dejar que sea el profesional quien decida por el usuario sería paternalista, mientras
que permitir que toda la responsabilidad recaiga en el usuario sería irresponsable
por nuestra parte. Para estar acordes con el nuevo paradigma del empoderamiento,
debemos analizar la situación, elegir un abanico de tratamientos adecuados para el
caso y exponérselos a la persona sin omitir ningún detalle.2

Al respecto, en España, si realizamos un corte cronológico a nivel legislativo nos

encontraremos con las siguientes leyes que desarrollan el tema que tratamos de
una forma más explícita:

 Reglamento General para el Régimen, Gobierno y Servicio de las

Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social: documento promulgado en 1972
que, en su artículo 148, expone los derechos de “los enfermos asistidos” siendo
su ámbito de aplicación sólo para la sanidad pública. Entre esos derechos
estaba el de “autorizar, bien directamente o a través de sus familiares más
allegados, las intervenciones quirúrgicas o actuaciones terapéuticas que
impliquen riesgo notorio previsible, así como a ser advertidos de su estado de
gravedad”.5
 Constitución Española: en este caso nos encontramos con dos artículos
importantes para el tema que estamos tratando: el artículo 20 y el 51. El primero
señala que debe ser protegido el derecho a comunicar y recibir información
veraz, mientras que el segundo artículo expone que “los poderes públicos
promoverán la información y la educación de los consumidores y usuarios”.6
 Real Decreto 2082/1978, de 25 de agosto: decreto promulgado en 1978 y
declarado nulo en 1987, en el artículo 13.c expresaba la obligación de obtener el
consentimiento informado cuando se fuesen a aplicar medios terapéuticos o
intervenciones que implicasen un riesgo grave para la vida o daños
permanentes.2, 7
 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: documento promulgado en
1986, en el que se recoge que el ciudadano es considerado un usuario y el
consentimiento se convierte en el máximo exponente de su derecho de
información, otorgándole la potestad de decidir por sí mismo.8
 Código deontológico de la Enfermería española: documento que establece el
marco conceptual y ético de la profesión enfermera donde se hace mención al
deber profesional de “respetar la libertad del paciente a elegir y controlar la

2279
atención que se le presta” y obtener el consentimiento del usuario previo a
cualquier intervención, pudiendo ser recogido de la familia cuando el usuario no
esté en condiciones de aportarlo. En los artículos 24 y 25 establece que
debemos informar también a la sociedad de las medidas preventivas existentes
(por medio de la Educación para la Salud, por ejemplo).9
 Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina: también
conocido como Convenio de Oviedo, subraya la importancia que tiene el
consentimiento libre e informado ante cualquier tipo de intervención sanitaria,
haciendo mención a que los menores de edad deben “intervenir, en la medida de
lo posible, en el procedimiento de autorización”. En el caso específico de la salud
mental señalan que el único caso para intervenir sin consentimiento será en el
caso de que exista un riesgo grave para su salud, pero añade que debe haber un
proceso de supervisión y control durante todo el tratamiento. También, en el
artículo 10, expresa el derecho de todo ser humano a conocer toda la
información sobre su salud.10
 Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos: esta declaración,
ratificada por España en Julio de 1999, expresa la necesidad de que toda
intervención “preventiva, diagnóstica y terapéutica” debe ser realizada bajo el
libre e informado consentimiento del usuario, pudiendo ser revocado por este en
cualquier momento. Así mismo, en el supuesto de todas las “personas carentes
de la capacidad de dar su consentimiento” sería su representante legal quien lo
facilite, siendo necesario también que la persona afectada esté “asociada en la
mayor medida posible al proceso de adopción de la decisión de consentimiento
así como al de su revocación”.11
 Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
concernientes a la salud y a la autonomía del paciente y la documentación
clínica: este documento, en su capítulo II, expone cómo se ha de formular la
información y quién es el titular de dicho derecho. Expone el derecho a disponer
de toda la información obtenida sobre la propia salud respetando su decisión en
caso de no querer ser informado, siendo esa información veraz y siendo el
médico el responsable de que se cumpla dicho derecho. Del mismo modo, el
titular del derecho será siempre el propio usuario o su representante, pero señala
que se ha de explicar a la persona la información adaptándola a su capacidad de
comprensión.12

2280
  Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del
paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica: señala en su artículo 4 que todos los ciudadanos
tenemos el derecho a recibir la información existente sobre nuestro estado de
salud y que es obligación de todos los profesionales el aportar dicha información,
siendo el responsable último el médico de referencia del paciente.1
 Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad: este
documento hace mención a que debe ser respetada la autonomía de cada
individuo en relación a la toma de decisiones. En el artículo 25 señala que los
profesionales deben desempeñar sus funciones con la misma calidad que
cuando atienden a personas sin discapacidad, subrayando que su práxis debe
basarse en “un consentimiento libre e informado”.13
 Carta de los derechos y deberes de los ciudadanos: en este documento
elaborado por la Comunidad Autonómica de Cantabria se expresa el derecho de
todo usuario del Sistema Nacional de Salud de recibir información sobre su salud
y los riesgos reales y potenciales de cualquier tratamiento.14

Existe, pues, una legislación amplia que avala la importancia de la existencia del
consentimiento informado, pero debe tenerse en cuenta que ello no excluye la
responsabilidad de los profesionales ante una mala praxis. Según el magistrado
Rodríguez Fernández, toda intervención debe constar de tres requisitos
indispensables:2

 Intervención profesionalmente indicada.

 Conformidad con la lex artis ad hoc, es decir, que realicen las acciones
permitidas para ese profesional y reconocidas en su cartera de servicios.
 Intervenciones o tratamientos realizados bajo el consentimiento informado del
usuario.

Por tanto, ¿qué es lo que debe contener un consentimiento informado?: 2, 10

 Los objetivos que pretenden alcanzarse con la intervención.

 En qué consiste la intervención, utilizando para ello una terminología
adecuada.

2281
  Los riesgos y efectos secundarios posibles.
 Las consecuencias directas e indirectas, es decir, los beneficios e
inconvenientes que puedan darse.
 Los tratamientos alternativos a la intervención.
 La justificación del profesional de seleccionar ese tratamiento como mejor
alternativa.
 Información al usuario sobre la posibilidad de retirar el consentimiento en el
momento que decida.

Como excepciones al deber de informar para realizar una intervención nos

encontramos con:2, 10

 La renuncia del usuario a ser informado, hecho que debe ser documentado.
Aún así, debemos obtener su consentimiento a pesar de que no quiera recibir la
información.
 En situaciones de urgencia donde sea prioritario mantener la vida frente al
derecho de informar.
 Ante un riesgo para la salud pública.

En sí mismo, el consentimiento informado no es otra cosa que un documento que

facilita reforzar y respetar la autonomía de las personas en lo que respecta a su
propia salud. Sin embargo, como señala la doctora Marcos del Cano, existe un perfil
de personas que son más propensas a perder su autonomía que el resto de la
sociedad: aquellas sometidas a procesos de larga duración, con enfermedades
degenerativas o que tienen un deterioro cognitivo severo que interfiere en sus
actividades diarias. Ese es un claro ejemplo de lo que les ocurre a la mayoría de
personas que se encuentran actualmente en el circuito de Salud Mental, que acaban
perdiendo su autonomía por medio de la incapacitación legal. 15

Así pues, en Salud Mental nos encontraremos con situaciones en las que existe un
riesgo importante de que, si no se realiza correctamente el procedimiento,
lleguemos a vulnerar la autonomía del paciente. Como ejemplos tendremos los
ingresos involuntarios o las contenciones mecánicas, los cuales están permitidos
siempre que se realicen de la forma determinada por el Código de Enjuiciamiento

2282
Civil y otras leyes y en los que se ha de solicitar el consentimiento a la persona
implicada o a sus tutores según se indica en esos documentos jurídicos.16

Respecto a las voluntades anticipadas o instrucciones previas, actualmente se

vincula con procesos relacionados con el fallecimiento de la persona afectada
(unidades de Cuidados Paliativos u Oncología), pero también se está utilizando
como un documento para que la persona con un diagnóstico de Salud Mental pueda
expresar su opinión para que pueda ser tomada en cuenta si en un futuro es
incapacitado judicialmente.17

JUSTIFICACIÓN

Como ya se ha indicado, toda intervención que se realice sobre personas requerirá

del consiguiente consentimiento suficientemente informado por parte de éstas.
Además, como señala el Convenio de Oviedo, en investigación es un requisito
indispensable. Junto a todo esto y remitiendo a la legislación nombrada en el
apartado anterior, cuando se trabaja con personas con un diagnóstico de Salud
Mental será necesario solicitar el consentimiento de la persona o de su tutor legal. 10

Por todo ello, se realiza el análisis de los proyectos presentados en el Congreso

Nacional del año 2016 con vistas a analizar si el uso del consentimiento informado
queda reflejado en las publicaciones. Véase este trabajo, no como una crítica
negativa, sino como un análisis descriptivo del estado actual del tema tratado.

OBJETIVO

Con el presente trabajo pretendemos analizar la utilización del consentimiento

informado en las comunicaciones orales presentadas durante el Congreso Nacional
de Enfermería de Salud Mental de 2016.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Para alcanzar el objetivo del presente trabajo, hemos realizado una revisión de
todas las comunicaciones orales publicadas en el libro del XXXIII Congreso
Nacional de Enfermería de Salud Mental.18

2283
En un primer análisis se cuantificó la cantidad de veces que se nombra
“consentimiento informado”, “consentimiento”, “voluntades anticipadas” o
“instrucciones previas” en el documento. En este análisis no se contabilizaron los
conceptos nombrados en los índices ni en la bibliografía.

Posteriormente se realizó una tabla desglosando cada concepto nombrado en

función del artículo en el que aparecía, la parte del texto (título, introducción,
objetivos, metodología/desarrollo, resultados, conclusiones, consideraciones éticas
y anexos) y, en el caso de “consentimiento”, el sentido que se le daba al concepto.
En función de estas tablas, se extrajeron los datos analizados posteriormente.

RESULTADOS

Al realizar el análisis cuantitativo, obtuvimos los siguientes resultados reflejados en

la tabla 1 y la gráfica 1:

Tabla 1: Análisis cuantitativo

% en comparación con
Concepto Veces nombrado
el resto de conceptos

Consentimiento
219 61’86 %
informado

Consentimiento 110 31’07 %

Voluntades
12 3’39 %
anticipadas

Instrucciones previas 13 3’67 %

2284
 Análisis cuantitativo

3% 4%
Consentimiento informado

Consentimiento
31%
62%
Voluntades anticipadas

Instrucciones previas

Gráfica 1. Representación de los cuatro conceptos.

En cuanto a la proporción de textos que nombran estos conceptos respecto del total
de 210 ponencias presentadas en dicho congreso, obtenemos los siguientes datos:

Tabla 2: Proporción según el total de ponencias

% en comparación con
Concepto Veces nombrado
el resto de conceptos

Consentimiento
58 27’62 %
informado

Consentimiento 45 21’43 %

Voluntades
4 1’90 %
anticipadas

Instrucciones previas 3 1’43 %

2285
Eliminando duplicidades obtendríamos los siguientes porcentajes de
comunicaciones respecto al total de presentadas:

Tabla 3: Proporción según el total de ponencias eliminando duplicadas

% en comparación con
Conceptos Veces nombrado
el resto de conceptos

Consentimiento
informado y 74 35’238 %
Consentimiento

Voluntades
anticipadas e 5 2’380 %
Instrucciones previas

Los cuatro conceptos

75 35’714 %
(véase gráfica 2)

Representación en las comunicaciones

36%
Con conceptos
64% Sin conceptos

Gráfica 2. Representación de artículos con alguno de los cuatro conceptos.

2286
Si nos fijamos en la zona del texto en la que se nombran esos conceptos, nos
encontramos con los datos reflejados a continuación:

Tabla 3: Zonas del texto.

Consentimiento Vol. Ins.

Zona del texto Consentimiento
Informado anticipadas previas

Título 1 - - -

Introducción 17 4 - -

Objetivos - - - 1

Metodología 119 30 10 11

Resultados - 5 - -

Conclusiones 2 - 1 1

Consideraciones
27 4 - -
éticas

Anexos 53 67 1 -

Total 219 110 12 13

Finalmente, se pueden observar los diferentes sentidos que se aportaron al

concepto “consentimiento” cuando es nombrado en los textos sin el adjetivo
“informado”:

Tabla 4: sentido del concepto “consentimiento”.

Calificativo Frecuencia

Sustituto de Consentimiento Informado 40

2287
En formato escrito 5

En formato verbal 1

Consentimiento previo 1

Consentimiento obligatorio 1

Consentimiento válido 1

Consentimiento expreso 4

Consentimiento libre 3

Consentimiento voluntario 1

Como inexistente 1

La persona ha recibido información 3

La persona ha leído la información 1

Otorgado por el Comité Ético 1

No otorgar 2

Otorgar 17

Revocado 25

Apareciendo en forma de subtítulo del

3
artículo

DISCUSIÓN:

A la luz de los resultados podemos inferir el escaso reflejo que tiene este derecho
fundamental de todos los usuarios de los sistemas sanitarios en las publicaciones
de Enfermería de Salud Mental realizadas en el Congreso Nacional del año 2016.

Respecto a los conceptos analizados, destaca la utilización del consentimiento

informado, siendo sus características más llamativas que sea revocable, que la

2288
persona deba otorgar su consentimiento, sea principalmente en formato escrito y
suficientemente informado (tabla 4).

Del mismo modo, suele ser nombrado en la parte de metodología principalmente

como un elemento obligatorio, siendo adjuntado, además, en los anexos.

Finalmente, resulta curioso que la aplicación de las voluntades anticipadas no

está integrada todavía como una herramienta de consentimiento informado que
facilite las decisiones de la persona en el momento es que ésta tenga reconocida
una incapacidad.

CONCLUSIONES

Como ya señalamos en la introducción, el consentimiento es un derecho de todos

los usuarios del Sistema Nacional de Salud, tanto privado como público, y, por
tanto, es nuestro deber, como profesionales sanitarios, garantizar su idónea
aplicación. Debemos basar nuestra praxis en una correcta y adecuada
información de las personas a las que atendemos.

Pero más importante todavía es velar por que este derecho se cumpla en Salud
Mental donde se trabaja con, en palabras de la doctora Marcos del Cano 15, una
población más vulnerable compuesta por una gran cantidad de miembros
(1.063.400 personas con un diagnóstico de Esquizofrenia, Depresión o Trastorno
bipolar frente a, por ejemplo, 847.300 personas que padecen cataratas según el
Instituto Nacional de Estadística19). Todo ello por no hablar de las situaciones
especiales donde el consentimiento informado es primordial, según versa la
legislación actual (contención mecánica, ingresos involuntarios y tratamientos
forzosos).16, 20

Después de analizar todos los datos obtenidos se ha observado una amplia

diferencia de documentos de consentimiento informado adjuntos como anexo en
las publicaciones, lo cual podría ser un buen punto de partida de cara a una
futura investigación al respecto. Aún así, esas diferencias en los documentos es
positiva (siempre que contengan la información básica requerida) puesto que
demuestra que los profesionales de Enfermería de Salud Mental individualizan

2289
sus actividades e investigaciones, no limitándose a reproducir un documento
estandarizado.

Además, como se ha indicado ya, la existencia de los documentos de voluntades

anticipadas no salen reflejados apenas en el texto, lo cual es importante como
dato puesto que significa que esa información no ha sido divulgada ampliamente
a nivel estatal. Es por ello que invitamos a difundir esa información ya sea a modo
de publicaciones de acceso al público general, como por medio de cursos a los
profesionales de Salud Mental que puedan facilitarlo a sus usuarios.

Por último, es importante señalar que este estudio puede presentar deficiencias a
nivel metodológico que hayan incurrido en la aparición de variables extrañas que
puedan haber alterado los resultados. Es por ello que invitamos a replicar el
análisis del estudio o reproducirlo utilizando otros filtros más estrictos.

BIBLIOGRAFÍA

1. España. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 15 de noviembre de 2002,
núm. 274, pp. 40126-40132.
2. Rodríguez Fernández R. El consentimiento informado. Su evolución
jurisprudencial. Madrid: XVI Congreso Nacional de Derecho Sanitario; 22-24
octubre 2009.
3. Beauchamp TL, Childress JF. The principle of Respect for Autonomy. In:
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics (3th ed.). New
York: Oxford University Press; 1989. p. 67-119.
4. Yalom ID. Seis. In: Yalom ID. El día que Nietzsche lloró. España: Destino;
2015.
5. España. Orden de 7 de julio de 1972 por la que se aprueba el Reglamento
General para el Régimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de
la Seguridad Social. Boletín Oficial del Estado, 19 de julio de 1972, núm. 172,
pp. 12955-12971.

2290
6. Cortes Generales, Senado. Constitución española (10ª ed.). Madrid:
Senado; 2013.
7. España. Orden de 30 de septiembre de 1987 por la que se dispone el
cumplimiento de la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en los recursos
contencioso-administrativos números 407.946 y 407.949, acumulados,
interpuestos contra este Departamento por el Consejo Superior de Colegios
Oficiales de Peritos e Ingenieros Técnicos Industriales. Boletín Oficial del
Estado, 21 de octubre de 1987, núm. 252, pp. 31514.
8. España. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial del
Estado, 29 de abril de 1986, núm. 102, pp. 15207-15224.
9. Consejo General de Colegios Oficiales de Diplomados en Enfermería.
Código Deontológico de la Enfermería Española. Madrid: Consejo General de
Enfermería; 1998.
10. España. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones
de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la
biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. Boletín Oficial del Estado,
20 de octubre de 1999, núm. 251, pp. 36825-36830.
11. Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cultura [Internet]. 2005. Declaración universal sobre bioética y derechos
humanos. [Consultado el 30, sept, 2015]. Disponible en:
http://portal.unesco.org/es/ev.php-
URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html.
12. España. 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación
clínica.. Boletín Oficial del Estado, 2 de febrero de 2001, núm. 29, pp. 4121-
4125.
13. España. Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos
de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de
2006. Boletín Oficial del Estado, 21 de Abril de 2008, núm. 96, pp. 20648-20659.
14. Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria. Carta de Derechos y
Deberes de los Ciudadanos en el Sistema Autonómico de Salud de Cantabria.
Cantabria: Gobierno de Cantabria; 2012.

2291
15. Marcos del Cano AM. Consentimiento y capacidad de control de la propia
existencia. Madrid: literatura gris; fecha desconocida.
16. España. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Boletín Oficial
del Estado, 8 de enero de 2000, núm. 7, pp. 575-728.
17. Sues A, Tamayo Velásquez MI, Bono del Trigo Á (Redactores). Planificación
anticipada de decisiones en salud mental. Guía de apoyo para profesionales y
personas usuarias de los servicios de salud mental. Andalucía: Consejería de
Salud, Junta de Andalucía; 2015.
18. Asociación Nacional de Enfermería de salud Mental (ed.). Las enfermeras
de salud mental avanzando: retos y soluciones; 16-18 marzo; Cádiz: ANESM;
2016.
19. Instituto Nacional de Estadística. 2017. INEbase, Población con
discapacidad que tiene diagnosticadas determinadas enfermedades crónicas
según la enfermedad por edad y sexo. [Consulta: 21 febrero 2017]. Disponible
en:
http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p418/a2008/hogares/p01/modulo1/l0/
&file=01032.px&L=0
20. Comité de Bioética de España. Consideraciones éticas y jurídicas sobre el
uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y
sanitario. Madrid: Comité de Bioética de España; 2016.

2292
Evolución de la actividad del plenario de tutores en enfermería especialista en
salud mental de Cataluña

AUTORES: Miquel Ragull Puig, Concepción Delicado Pajares, Eladio Holgado

Alegre, María Plana Turmo, Laura Macià Astroch.

INTRODUCCION, OBJETIVOS Y METODOLOGIA:

El Sistema de Formación Especializada en Ciencias de la Salud se ha modificado a

lo largo de los años.

Las Comunidades Autónomas son responsables del desarrollo de las Unidades

Docentes (UU.DD.).

y del proceso formativo de los residentes.

Los tutores de enfermeros internos residentes de salud mental (EIR-SM) de

Cataluña, desde 1998, han trabajado y supervisado la planificación de la formación
de residentes.

OBJETIVOS:

Describir la actividad del plenario de tutores de enfermería de SM de Cataluña,

durante los años 2010-2016.

METODOLOGIA:

Descripción de las actividades principales y secundarias que realiza el plenario de

tutores de SM.

El plenario está formado por los tutores de las 14 UU.DD. de Cataluña.

¿DE DONDE VENIMOS EN LA FORMACION SANITARIA ESPECIALIZADA?

El programa de formación sanitaria especializada (FSE). Se basa principalmente en

el aprendizaje asistencial tutelado.

Para que el residente vaya adquiriendo de manera progresiva experiencia en la

toma de decisiones y en la aplicación de tratamientos.

2293
Se estructura la formación en unidades docentes multiprofesionales. y reforzando la
necesidad del Trabajo en equipo.

Manejo de un conjunto de competencias de carácter transversal que justifica la

necesidad de una formación especializada de todos los miembros del equipo

(El real decreto 183/2008.)

Se tiene en cuenta la trayectoria histórica de la especialidad y las nuevas demandas

que la Sociedad plantea, se estructura asimismo sobre dos ejes relevantes y
novedosos:

1)La formación se organiza en una estructura común denominada unidad docente

multiprofesional.

2)Se incrementa a 2 años de duración de la formación de la enfermera especialista

en SM.

(BOE 123- 24 MAYO 2011)

UN POCO DE HISTORIA DELA FORMACION EN CATALUÑA Y LOS CAMBIOS

IMPORTANTES EN EL PLENARIO DE TUTORES:

1998: inicio del curso para residentes de enfermería en SM. Enfermería va recibir la
formación propia al l’Institut d’Estudis de la Salut (IES) (Formacióń tronco común de
residentes de enfermería a Cataluña).

Y con el soporte de las diferentes unidades docentes y del Departament de Salut.

2010: se modificó estructura introduciendo el actual formato integrando TALLERES

Y ENCUENTROS CON EL EXPERTO manteniendo la implicación de las mismas
instituciones.

A consecuencia de estos cambios el plenario de tutores de Cataluña

intensifica su cronograma de reuniones a una vez al mes.

2012: el curso no se desarrolla para los PIR y MIR. Enfermería cuenta con la
formación de los tutores docentes, con las clases online/presenciales durante un
año.

2294
2012: Curso actual abarca la formacióń de diferentes profesionales de la salud
mental: enfermería (EIR), psicología clínica (PIR) y psiquiatría (MIR).

Se realiza una formación multidisciplinar.

La formación es de 100 horas, siendo 6 horas, las específicas de enfermería.

El plenario decide suplementar dicha formación con la implementación de la

jornada inaugural y de “encuentro con el experto”.

El curso se realiza gracias al soporte y dirección del Pla Director de Salut Mental i
Addiccions de Catalunya y las tres sociedades Científicas:

Associacio Catalana d'Infermeria en Salut Mental(ASCISAM)

Societat Catalana d'Especialistes en Psicologia Clínica(SCEPC)

Societa tCatalana de Psiquiatria i Salut Mental(SCPSM)

(FUENTE: PROGRAMA INAGURAL CURSO RESIDENTES SM CATALUÑA 2015-

2016)

FORMACION SANITARIA ESPECIALIZADA 2016-2017

Las Plazas Ofertadas resumen estatal y especifico de Cataluña - Especialidad
Enfermería de SM.

FORMACION TRONCAL 130 H RESIDENCIA ENFERMERIA SM HASTA

ENTRADA VIGOR REAL DECRETO.

EVOLUCION DE LAS ACTIVIDADES PLENARIO

ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PLENARIO DE TUTORES DE CATALUÑA:

Organizar:

El “Acto inaugural” de cada curso académico y las sesiones denominadas

“Encuentros con el experto”, con una planificación de la sede, aulas y docentes. En
2016 esta formación fue de 3 días (19 horas), impartidas por enfermeros
especialistas en SM.

2295
Y así también, la elaboración de la encuesta de satisfacción para valorar la
formación recibida en estas jornadas inaugurales considerándola “adecuada para
futuras promociones” en un 83%.

ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PLENARIO DE TUTORES DE CATALUÑA

(II):

El “Acto de clausura” de la promoción EIR en SM. En este acto, se invita a expertos

en SM como ponentes y también, EIRs titulados que expliquen sus experiencias.

La organización se realiza conjuntamente con la "Associació catalana d'Infermeria

de Salut Mental", donde se presentan los mejores proyectos de investigación
llevados a cabo por la comunidad científica de enfermería en SM de Cataluña.

OTRAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PLENARIO DE TUTORES DE

CATALUÑA:

La visita guiada anual a la Unidad Hospitalaria Psiquiátrica Penitenciaria de Sant

Joan de Déu serveis de salut mental de forma anual.

Divulgación continua de cualquier actividad docente por:

-Grupo de WhatsApp.

-Compartiendo documentos y bibliografía con drop box.

-Listas de correo electrónico.

y Coordinación de convenios de colaboración entre UU.DD. y de rotaciones

externas de los residentes.

CONCLUSIONES Y LECCIONES APRENDIDAS

El plenario facilita las sinergias entre tutores de UU.DD. diferentes con el objetivo de
programar de forma eficiente la formación de los EIR-SM.

El programa formativo inaugural se ha consolidado, con evaluaciones positivas de

los asistentes y actúa de complemento a la formación troncal multiprofesional (MIR-
PIR-EIR).

2296
También el plenario permite una mejor comunicación entre los tutores y UUDD y
una mayor eficiencia en la organización de la formación de residentes de Cataluña.

BIBLIOGRAFIA:

DECRETO 183/2008, que determina y clasifica las especialidades en Ciencias de la

Salud y desarrollan aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.
(Boletín Oficial del Estado núm. 45, (21 febrero 2008).

ORDEN SPI/1356/2011, que aprueba y publica el programa formativo de la

especialidad de enfermería de salud mental. Boletín oficial del estado núm. 123, (24
mayo del 2011).

2297
 Proceso de la formación de las enfermeras especialista en salud mental en
España y en la Región de Murcia.

AUTORES: Mª Luisa Pujalte Martínez, Ascensión Garriga Puerto, Fº Javier Álvarez

Muñoz, Fernando Navarro Mateu.

La especialidad de Enfermera Especialistas en Salud Mental en España

(EESME) ha tenido diferentes denominaciones, aunque la primera denominación de
especialidad fue la de enfermero psiquiátrico en 1932, no fue hasta 1957 en el
Decreto de 18 de enero donde se creó la primera especialidad de enfermería
(Matrona) y en 1970 con el real Decreto (RD) 3193/1970, de 22 de octubre la
especialidad de Psiquiatría, requiriendo la titulación de Ayudante Técnico Sanitario
(ATS) y de dos años de duración. El RD 992/1987, de 3 de julio, regula la obtención
del título de Enfermero especialista y el 30 de junio de 1998 por primera vez el
Ministerio de Presidencia convoca pruebas selectivas para la formación de
especialidad vía residencia de salud mental de un año de duración y Obstétrica-
Ginecológica de dos años y para ambas se requería la titulación de diplomatura (1–
4).

Al igual que se recoge en el POE y el Consejo Internacional de Enfermeras,

usaremos el término «enfermera» e incluye a todas las personas, mujeres y
hombres, que están en posesión del título de Diplomado/a o Graduado de
Enfermería que habilitan en nuestro país para el ejercicio de la profesión. De igual
forma, cuando se utiliza el término «residente» se refiere a todas las enfermeras/os
que están realizando la Especialidad de Enfermería de Salud Mental(5).

La actual titulación de Enfermería de Salud Mental, se desarrolla al amparo de lo

previsto en el RD 450/2005, de 22 de abril, que suprime especialidades existentes
hasta entonces y aprueba las actuales a realizar vía residencia y reglamentadas
según el RD 183/2008 que regula la formación sanitaria especializada “Se formarán
en la misma unidad docente las especialidades… que, aun requiriendo para su
acceso distinta titulación universitaria, incidan en campos asistenciales afines”
creándose las Unidades Docentes Multiprofesionales (UDM) para las especialidades
de enfermería: Obstétrico-Ginecológica (Matrona), de Salud Mental, del Trabajo,

2298
Familiar y Comunitaria, Pediátrica, Geriátrica y Médico Quirúrgica. De esta forma se
refuerza la necesidad del trabajo en equipo y el que cada profesional desarrolle las
competencias específicas de su disciplina a la vez que requiere el manejo de un
conjunto de competencias de carácter transversal que justifica la necesidad de una
formación especializada de todos los miembros del equipo, de SM (Enfermeras de
SM, Psiquiatras y Psicólogos Clínicos(6–9).

Los distintos títulos han sufrido modificaciones en los programas oficiales (POE),
con reformas en los contenidos formativos. El actual crea un avance importante en
el modelo de la profesión enfermera regulada en la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, y por el RD 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de
Enfermería. Según este RD la formación del enfermero especialista, se realizará, en
los términos previstos en el artículo 20.2 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de
ordenación de las profesiones sanitarias, por el sistema de residencia en unidades
docentes acreditadas para la formación especializada y el RD 1146/2006 regula la
relación laboral del residente en su contrato con la entidad titulas de la Unidad
(7,10).

Se consideran enfermeros residentes aquellos que, para obtener su título de

Enfermero Especialista, permanecen en las unidades docentes acreditadas durante
un período, limitado en el tiempo, de práctica profesional programada y tutelada
conforme a lo previsto en el programa formativo, para obtener los conocimientos,
técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, de
forma simultánea a la progresiva asunción por el residente de la responsabilidad
inherente al ejercicio autónomo de ella (1).

El POE actual (Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo), define a la enfermera

especialista en salud mental como “el profesional sanitario que, con una actitud
científica responsable y utilizando los medios clínicos y tecnológicos adecuados al
desarrollo de la ciencia en cada momento, proporciona una atención especializada
en salud mental mediante la prestación de cuidados de enfermería especializados
llevados a cabo en los diferentes niveles de atención (promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación de la salud mental), teniendo en cuenta también los
factores extrínsecos que intervienen en la aparición de las alteraciones de la salud

2299
mental”. Marca una duración de la especialidad de 2 años y requiere una formación
previa de: Diplomado/ Graduado Universitario en Enfermería (5).

El actual programa tiene en cuenta la modificación del concepto de salud entendida

no como un fin en sí misma, sino como parte integrante del desarrollo personal. Esta
nueva concepción obliga a un nuevo enfoque de la atención centrada en el individuo
sano y/o enfermo, en la familia y en la comunidad, incluyendo, asimismo, los
conceptos de prevención, promoción y rehabilitación de la salud.

El perfil competencial de la enfermera especialista en salud mental determina que al

concluir su programa formativo, esté capacitada para desarrollar todas aquellas
competencias para las que ha sido formada y la habilita para el desarrollo de una
atención integral y holística de la persona y su entorno.
Al finalizar su periodo de formación, la enfermera especialista en salud mental
estará capacitada en: competencias asistenciales, docentes e investigadora y de
forma trasversal la adquisición o desarrollo de actitudes y/o valores propios de la
actividad profesional (5)

El aumento de uno a dos años en duración del programa ha permitido poder

afianzar y desarrollar las competencias profesionales.

La oferta de plazas EIR a nivel nacional ha ido incrementándose desde su inicio

hasta la actualidad, tanto en el número de especialidades y como en el fe plazas
ofertada Tabla 1.

2300
Tabla 1 Evolución del número de plazas EIR por año

1ª PROMOCIÓN Nº PLAZAS Nº DE PLAZAS Nº DE Nº DE Nº DE Nº DE

ESPECIALIDAD AÑO 1ª Promoción Año 2012 PLAZAS PLAZAS PLAZAS PLAZAS
Año 2013 Año 2014 Año 2015 Año 2016

Matrona 1994 86 462 423 395 374 368

Salud Mental 1999 21 198 188 182 181 183

Trabajo 2010 12 15 22 21 19 17

Familiar y 2011 132 219 214 244 267 293

Comunitaria

Pediátrica 2011 52 98 105 106 107 114

Geriatría 2011 12 14 11 12 11 19

Medico Quirúrgica

TOTAL 315 1006 963 961 959 994

La Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental (UDMSM) de la región de

Murcia, es una unidad de ámbito Regional, responsable de la formación de los
residentes de Enfermería de Salud Mental, Psicología Clínica y Psiquiatría. La
UDMSM RM fue la 1ª Unidad acreditada en España en el año 2009 y su
funcionamiento no solo fue administrativo sino que se desarrolló de forma
Multiprofesional integrando EIR, MIR y PIR.

Para la organización de las rotaciones asistenciales, los recursos asistenciales de

salud mental disponibles se han estructurado en diferentes zonas docentes,
denominadas según el hospital de referencia del área y que incluyen los recursos
específicos de cada área sanitaria (Hospitalarios, Comunitarios y Rehabilitadores).
Por otro lado, se incluyen aquellos recursos que son de ámbito regional y que por
tanto, son compartidos por varias Áreas Docentes. Estos recursos comunes están a
disposición de todos los residentes, independientemente del área docente a la que
pertenezcan. Este modelo organizativo por zonas docentes vinculadas a los
hospitales de referencia permite incrementar y optimizar la capacidad docente de la
región sin una merma de la calidad de la formación ofertada (11).

2301
El eje fundamental de la formación del residente es eminentemente asistencial,
mediante un autoaprendizaje tutorizado (aprende haciendo) con una graduación
ascendente en la adquisición de competencias y descendente en el grado de
supervisión. Sin embargo, la adquisición de conocimientos teóricos también
constituye una parte importante del aprendizaje. El programa formativo teórico,
está formado por contenidos trasversales: un módulo programado por la UDMSM y
otro denominado Programa Teórico Complementario del Residente (PTCR),
organizado a nivel Regional para todos los residentes de ciencias de la salud,
ambos son comunes a las tres especialidades y otros específicos, propios de
enfermería de SM. Se inicia al principio de la residencia. En concreto, para las EIR
se mantienen diferentes actividades docentes a lo largo de los dos años, agrupadas
en dos períodos: a) durante el primer mes del primer año (un curso introductorio
durante 2/3 días por semana y b) los denominados “Miércoles Docentes”: en el
período comprendido entre octubre y junio del primer y segundo año de residencia
(11).

Grafica 1. Distribución del programa teórico trasversal y especifico de las EIRs.

Intorductorio
6%

PTCR 42 %

Modulo
Programa Especifico
32%
teórico SM PTCR UDMSM
28%
R1, R2
HH
Psicoterapéuticas
20% PTCR 6%

Investigación
8%

PTCR: Plan Transversal y Complementario del Residente

HH Psicoterapéuticas: Habilidades de entrevista clínica y entrevista motivacional

2302
UDMSM: Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental.
Grafica 2. Relación del tiempo destinado a la labor asistencial (horas asistenciales
más atención continuada/ guardias) y al programa teórico, descartando el periodo
vacacional y los días de asuntos propios o personales.

Las características específicas de la UDMSM Región de Murcia se determinan

según diferentes áreas:

Organizativas:

Ser de ámbito regional, optimizando la utilización de los recursos asistenciales y

docentes.

La entidad titular es el SMS

Tener una Comisión de Docencia constituida multiprofesionalmente, N=20,

constituida por 1 presidente (jefe de estudios) y 3 vicepresidentes (coordinadores de
los 3 programas formativos), 1 representante comunidad autónoma, 6
representantes de los residentes, 9 representantes de tutores (3 por especialidad).

2303
Tener una Subcomisión específica cada especialidad, constituida por un vocal de
cada recurso asistencial por donde pasa el residente.

Tener un enfoque multiprofesional (con la búsqueda activa de espacios de

interacción entre los residentes de las tres especialidades, así como la participación
de tutores de cada una de las especialidades organizados en equipos
multiprofesionales).

Organizada según el modelo de gestión del conocimiento, este modelo está

siendo utilizado por la administración pública como estrategia de gestión para la
mejora continua avanzando en la calidad asistencial ofertada a la población de
nuestra Región, este modelo permite optimizar la formación de residentes en
competencias necesarias para una atención integral y holística mediante una
orientación multi e interprofesional, centradas en las necesidades docentes del
residente (según año de residencia) (12).

Docentes:

Cumplir las indicaciones del programa Oficial de cada especialidad.

Utilizar estrategias docentes innovadoras que fomenten la participación activa de

los residentes (Aprendizaje Basado en Problemas, análisis de casos, clubs de
lectura crítica, sesiones clínicas Multiprofesionales….)(11)

Cumplir las actividades formativas teóricas que marca nuestra CA para todas las
especialidades de Ciencias de la Salud, con un Programa Transversal y
Complementario del Residente de la Región de Murcia (PTCR), programadas
durante el primer y el segundo año, siendo complementarias al programa teórico
especifico de cada especialidad.

Disponer de Web específica www.murciasalud.es/unidaddocentesaludmental

Formación continuada en competencias docentes a Tutores y Colaboradores

Docentes, que son acreditados y nombrados, con roles y responsabilidades
definidos para la formación del residente.(13)

Documentos Clave:

Desde la Subcomisión especifica y aprobado en Comisión de Docencia como

órgano colegiado, se han elaborado diferentes documentos claves que ayudan a

2304
un mejor funcionamiento tanto para los residentes como para los tutores y
colaboradores docentes, como:

Guía para el Tutor y el Residente

Guía Itinerario Formativo Tipo

Plan Individual de Formación del Residente.

Libro del Residente en formato digital (portafolio) incluyendo el curriculun y un

autobaremo.

Informes de evaluación formativa, Anual y Final (doc. Regional).

Documentos de evaluación de cada rotación y de la Unidad Docente por parte del

residente.

Plan de Gestión de Calidad.

Protocolo de supervisión progresiva del residente EIR en las guardias/ atención

continuada en urgencias hospitalarias.

Plan de Gestión de la Calidad Docente

Documentos de solicitud de permisos para jornadas y congresos.

Disponer de recursos estructurales y humanos específicos.(14)

Resultados: La actual reglamentación Nacional, Regional y de la propia UDM

consigue que las enfermeras especialistas de salud mental se formen y capaciten
con las competencias necesarias para ofrecer una atención integral y holística a la
persona y a su entorno.
En la grafica siguiente se ve como en los últimos años el número de orden para la
elección de la plaza de nuestra Unidad ha sido cada vez más bajo (nº más bajo=
mejor puntuación en el Examen EIR)

2305
Grafica 3. Plazas ofertadas EIR/ año a nivel Nacional y las plazas menor y mayor
adjudicadas a la UDMSM RM/año, en la grafica siguiente se ve como en los últimos
Plazas ofertadas EIR por año.
años el número de orden para la elección de la plaza de nuestra Unidad ha sido
cada vez más bajo (nº más bajo= mejor puntuación en el Examen EIR
Adjudicaciones a la UDM-SM

Conclusiones: La formación de EESME ha supuesto un gran avance en la

adquisición de competencias profesionales para ofrecer cuidados enfermeros de
calidad a las personas con problemas de SM.

El RD 183/2008 ha supuesto un importante progreso en el desarrollo de las

estructuras docentes para el desarrollo de las UUDD Multiprofesionales, sin
embargo se corre el riesgo de desarrollar sólo los aspectos administrativos y no
avanzar en aquellas estrategias docentes que permitan fomentar el trabajo en
equipos Multiprofesionales. Para evitarlo es necesario implementar estrategias
docentes innovadoras (12).

Las UDMs suponen una oportunidad de mejora hacia la educación interprofesional,

permitiendo una actualización de los profesionales que participan como agentes
principales en la formación.

Nuestra experiencia en la Región de Murcia no hubiera sido posible sin el apoyo

explícito de los gestores responsables de Salud Mental del SMS.

2306
BIBLIOGRAFÍA:

1. REAL DECRETO 992/1987, de 3 de julio, por el que se regula la obtención

del título de Enfermero especialista.

2. Orden Ministerial de 24 de junio1998, por la que se desarrolla el Real Decreto

992/1987, de 3 de julio, sobre la obtención del título de enfermero especialista, BOE
de 30 de junio de 1998.

3. Resolución de la Secretaría de Estado de Universidades, de 9 de julio de

1998, regulación de la acreditación de Unidades Docentes.

4. Resolución de la Secretaría de Estado de Universidades, de 9 de julio de

1998, regulación de la acreditación de Unidades Docentes.

5. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo del 16 de septiembre de 2005,

ofertando plazas de formación de enfermería especializada, BOE de 22 de
septiembre de 2005.

6. Orden del 30 de julio de 1998 convocación de pruebas para acceso a

especialistas, publicado en el BOE del 4 de agosto de 1998.

7. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería,

BOE n.o 108, de 26 de mayo de 2005.

8. Real Decreto 55/2005, de 21 de enero, por el que se establece la estructura

de las enseñanzas universitarias y se regulan los estudios universitarios oficiales de
Grado, BOE de 25 de enero de 2005.

9. Real decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican

las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos
del sistema de formación sanitaria especializada.

10. Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación

laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la
Salud.

11. Pujalte Martínez, ML, Garriga Puerto, A, Moran Sánchez, I, Sánchez Marin,
FJ, Navarro Mateu. Aprendizaje Basado en problemas en la formación especializada

2307
multiprofesional de salud mental. En: 11o Congreso virtual de Psiquiatría.
Interpsiquis; 2010.

12. Navarro Mateu F, Pujalte Martinez ML, Garriga Puerto A, Moran Sanchez I,
Ruíz Martínez AM, Giribet Muñoz C. La gestión del conocimiento en servicios
sanitarios: una experiencia práctica desde la Unidad de Docencia, Investigación y
Formación en Salud Mental (UDIF-SM) de la Región de Murcia. 2012;(Gestión y
Evaluación de Costes Sanitarios).

13. Navarro Mateu F, Pujalte Martinez ML, Garriga Puerto A, Álvarez Muñoz FJ.
Formación Sanitaria Especializada en Salud Mental. Las Unidades Docentes
Multiprofesionales en Salud Mental. En: Gestión Clínica en Salud Mental. Anseán A;
2012. p. 571-7.

14. Navarro Mateu F, Pujalte Martinez ML, Garriga Puerto A, Alvarez Muñoz FJ.
Formación multiprofesional en la formación sanitaria especializada. Una experiencia
práctica desde la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de la Región de
Murcia. En: Principios de la educaión médica Desde el grado hasta el desarrollo
profesional. Ed. Med Panamericana, S.A.; 2015. p. 432-7.

2308
 Evaluación de la Formación Específica en la Especialidad de Enfermería de
Salud Mental en las Unidades Docentes de Catalunya 2016-2018.

AUTORES: María Montoro Ruiz, Cristina Galán Contreras, Gemma Torras Fàbregas,
Carolina Miguel García, Conxi Domínguez Surià.

INTRODUCCIÓN

El “Real Decreto 183/2008, por el que se determinan y clasifican las especialidades en

Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación
sanitaria especializada” (1) detalla la creación de unidades docentes de carácter
multiprofesional que agrupe a profesionales con titulación distinta pero que inciden en un
campo afín. Progresivamente las Comisiones de Docencia de los diferentes hospitales van
adaptándose al cambio y establecen las Unidades Docentes (UUDDs) Multiprofesionales o
integran la figura del tutor enfermero en la comisión de docencia. Coincidiendo con la Orden
SPI/1356/2011 (2), por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad
de Enfermería de Salud Mental, que incrementa la formación a un periodo de dos años.
Esto implica un cambio en la Formación Específica de los Enfermeros Internos Residentes
(EIRs). A partir de esa fecha en Catalunya se realiza una Formación Troncal acreditada por
el Departament de Salut de Catalunya de 130h conjunta para MIR PIR y EIR (3).

JUSTIFICACIÓN

Desde la Comisión Plenaria de Tutores Acreditados de Enfermería de las UUDDs de

Catalunya se detecta la necesidad de ampliar las competencias específicas en la formación
de los futuros Especialistas en Enfermería de Salud Mental, según el programa de la
Formación Troncal del Departament de Salut de Catalunya actual.

Principalmente, el objetivo que se pretende alcanzar para la realización y elaboración de un

programa formativo específico para los residentes de Enfermería en Salud Mental es
incrementar los conocimientos en atención y cuidados específicos de enfermería en la
principales psicopatologías y así poder empezar su periodo de residencia con unos
conocimientos previos que mejoren su práctica diaria en los diferentes dispositivos dónde
esté rotando el residente de enfermería.

En su continuum de mejora desde el 2012 la comisión ha ido ampliando y adaptando el

contenido de esta formación específica en base a las Encuestas de valoración realizadas.

2309
Ha sido durante la promoción 2016-2018 que se ha querido analizar cuál es la valoración
por parte de los residentes dados los anteriores planes que mejora del programa que se
han ido realizando.

OBJETIVOS:

Objetivo General: Evaluar la Formación Específica impartida a los residentes de Enfermería

de Salud Mental de la Promoción 2016-2018, según su valoración.

Objetivo Específico: Analizar cada sesión formativa específica impartida según criterios de
satisfacción por parte de los residentes

METODOLOGIA:

Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal realizado en 2016.

Se diseñó un cuestionario ad hoc de tipo Likert.

Los participantes del estudio fueron todos los residentes de la especialidad de Enfermería
de Salud Mental de la Comunidad Autónoma de Catalunya, de la promoción 2016-2018. De
los 30 residentes de esta promoción, 23 fueron el total que rellenaron las encuestas.

DESARROLLO:

Se realiza talleres de duración entre dos y cuatro horas, en los que se abordan diferentes
temas. En el primer taller se trabaja las intervenciones de enfermería en trastornos
esquizofrénicos y en los trastornos del estado de ánimo. El segundo día se exponen
intervenciones de enfermería en trastornos de ansiedad, intervenciones de enfermería en
contención verbal y mecánica e intervenciones de enfermería en urgencias de salud mental.
Y en la última sesión se realiza un taller práctico de técnicas de afrontamiento y control de
situaciones violentas, inmovilizaciones y reducciones y un taller llamado docuforum en el
que se planteó el análisis de videos y documentales de acceso gratuito en internet, que
hablan del estigma social y enfermedades mentales.

Se diseña un cuestionario ad hoc donde se explora el nivel de satisfacción de los talleres

realizados.

El cuestionario diseñado se envió en formato electrónico una vez finalizadas las sesiones
formativas durante el mes de mayo del 2016, facilitándose el acceso anónimo a los 30
residentes de esta promoción para rellenar el cuestionario online. Se analizaron los datos
mediante la herramienta gratuita de formularios de Google.

2310
RESULTADOS:

Los resultados se dividen en dos partes:

Primero en relación a cada sesión formativa recibida por el residente, valorándose el "grado
de satisfacción en general", "la metodología del docente empleada" y "el material entregado
por el docente" (Anexo 1)

Segundo en relación a aspectos generales (Anexo 2) de la formación recibida, obteniendo

los siguientes resultados:

Un 73,9% estaban de acuerdo o totalmente de acuerdo que la formación les había ayudado
a desarrollar nuevas habilidades.

Un 65, 2% estaban de acuerdo o totalmente de acuerdo en la afirmación de que aplicaban

la formación recibida en su trabajo diario.

Un 82.6% consideraban adecuada esta formación para futuras promociones EIRs.

CONCLUSIONES

Estos resultados muestran la necesidad de seguir realizando esta formación específica y a

modificar o añadir su contenido con el objetivo de adecuar la formación impartida a las
necesidades actuales de los residentes de enfermería y, en consecuencia, mejorar el
resultado de la evaluación.

BIBLIOGRAFÍA:

Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las

especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema
de formación sanitaria especializada. BOE 21-02-2008, núm.45, pág. 10020-10035.

Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa

formativo de la especialidad de Enfermería de Salud Mental. BOE 24-05-2011, núm.123,
pág. 51802-51822.

Societat Catalana de Psiquiatria i Salut mental. Curs de Formació per a Residents de Salut
Mental 2016-2017. Recuperado a partir de:
http://www.academia.cat/Previsualtzar_Activitat/_EuBhBJ_RBKJPeR9Jguoy5zQ3-
t6rdIDuWT4J0qgODaZ0O0M_fVbfdw

2311
 Calidad de la atención en salud mental comunitaria: proceso de traducción y
retro-traducción de las escalas QPC-OP y QPC-OPS al castellano.

AUTORES: Marta Callarisa Roca, Nathalia Rodriguez Zunino, Sara Sánchez

Balcells, Maria Teresa Lluch Canut, Juan Roldán Merino.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años ha habido un interés creciente por evaluar la calidad de la

atención como indicador de los servicios de salud nacionales e internacionales.
Desde la OMS (1) se han planteado estrategias y propuestas para enfatizar la
mejora de la calidad de la atención y la posibilidad de poder medir mediante escalas
validadas para obtener unos resultados que ayuden en la planificación y mejora de
la atención en la salud. Hasta la fecha, pocos instrumentos tienen una definición
clara sobre la calidad de los cuidados (2, 3, 4). Se han encontrado pocas
mediciones que tengan en cuenta tanto las percepciones de los pacientes como de
los profesionales (5; 6), o bien sólo evalúan las percepciones de los profesionales
(7) y alguna de ella sólo tiene en cuenta la visión de los psiquiatras (8) o están más
relacionadas con el ambiente de trabajo (9). Muchos países desarrollados
comparten el interés en medir y mejorar la calidad de la atención del sistema de
salud (10). A pesar de esto, hay una carencia de estudios comparativos
transculturales sobre la percepción de la calidad del cuidado. Esto es principalmente
porque hay una ausencia de instrumentos estandarizados de psiquiatría en estudios
transculturales (11). Generalmente los instrumentos están probados en un país y en
una lengua, y consecuentemente se usan en otros países sin validarlos en el
contexto actual (12). Por lo tanto, la investigación comparativa a nivel internacional
tiene que desarrollar medidas estandarizadas y fiables que puedan describir y
comparar experiencias de la calidad de la atención (13) En la revisión de la
literatura, se han encontrado escalas específicas de satisfacción o de calidad en la
atención, la mayoría de las cuales testadas en Estados Unidos, Australia y
numerosas en el norte de Europa y Reino Unido. En nuestro contexto existen
múltiples escalas de satisfacción pero ninguna que abarque un sentido amplio del
concepto calidad. Según Donabedian (14) la calidad es proporcionar al paciente el

2312
máximo y más completo bienestar, después de haber tomado en cuenta el balance
de las ganancias y pérdidas esperadas que acompañan el proceso de la atención en
todas sus partes. La calidad se considera un término plural. Hay cualidades en la
atención de la salud en vez de una sola cualidad y cada una de ellas debe ser
detallada y evaluada. La calidad puede ser evaluada en base a la estructura de la
asistencia sanitaria (es decir, instalaciones físicas, dotación de personal, la
organización, la financiación, el tipo de proveedor y deberes, los controles de
utilización e incentivos), en base a su proceso (es decir, la prestación de atención,
tales como intervenciones reales de evaluación y tratamiento), o a sus resultados
(es decir, los resultados de la atención, como la morbilidad, la mortalidad y la
función del paciente y la satisfacción).

Las escalas QPC-OP (Quality of Psychiatric Care – Outpatients) y QPC-OPS

(Quality of Psychiatric Care – Outpatients Staff) (4) miden la calidad ofrecida en los
servicios de salud mental comunitaria desde la perspectiva de los usuarios (QPC-
OP) y de los profesionales (QPC-OPS). Estas escalas fueron creadas a partir de un
primer estudio fenomenológico realizado por Schröder, Ahlström y Larsson, (15) a
partir del cual identificaron diferentes dimensiones que definían la calidad de la
atención en salud mental comunitaria. Cada una de ellas tiene un total de 30 ítems
con las siguientes dimensiones: relación terapéutica (6 ítems), participación (3
ítems), información (5 ítems), soporte (4 ítems), alta (3 ítems), entorno (3 ítems),
familiares cercanos (2 ítems), accesibilidad (4 ítems).

Estas escalas fueron validadas en Suecia por los autores de las mismas y también
han sido validadas en otros países, Concretamente en Irlanda, Escandinavia,
Finlandia, Persia, Indonesia y Portugal

. La literatura previamente revisada revela que no se han encontrado escalas que

contengan las cualidades deseadas de la QPC (3) valorando que: 1) es de corta
duración, 2) ofrece una valoración total de la calidad de la atención, 3) va destinada
a una población específica, 4) se han establecido propiedades psicométricas
adecuadas, 5) testada por una muestra significativa en pacientes y profesionales, 6)
actualmente traducida y validada a otros idiomas y 7) es económica.

La adaptación y validación de dichos instrumentos permitirá monitorizar de forma

continua la calidad de los cuidados en salud mental, para poder establecer una

2313
mejora de los mismos y así optimizar su coste-eficacia, teniendo en cuenta la
perspectiva y la experiencia de los propios pacientes y de los profesionales que
intervienen en el proceso.

OBJETIVOS

Adaptación transcultural de las escalas de medida de la calidad asistencial en salud

mental comunitaria “QPC-OP (Quality of Psychiatric Care – Outpatients) y QPC-
OPS (Quality of Psychiatric Care – Outpatients Staff)”.

METODOLOGIA

Las escalas QPC-OP y QPC-OPS han sido adaptadas al castellano mediante la

metodología traducción-retrotraducción complementado con la discusión de un
grupo de expertos.

La traducción al castellano fue llevada a cabo por un traductor profesional bilingüe

(nativo de España y residente en Suecia), el cuál tradujo la versión original sueca al
castellano. Esta primera versión fue revisada por el equipo de investigación español
formado por seis enfermeros en salud mental (cinco de ellos especialistas). Esta
versión revisada fue llevada a discusión de un grupo de expertos formado por una
especialista en psicometría, tres expertos en calidad asistencial, cinco enfermeros
especialistas en salud mental y una enfermera en salud mental. Con el grupo de
expertos se comprobó la correcta comprensión de los ítems y se estableció la
pertinencia, relevancia y claridad de cada uno de ellos con una escala de valoración
del 1 al 4. Los ítems que muestran una coincidencia semántica y conceptual total
con los originales son puntuados como 4, los ítems que muestran una equivalencia
conceptual satisfactoria pero que difieren en una o más palabras de los originales se
puntúan como 3, los ítems que no muestran una equivalencia conceptual
satisfactoria pese a conservar el significado del original son puntuados como 2 y los
ítems valorados con un 1 son los que no presentan ninguna coincidencia entre el
ítem original y el retrotraducido. Todos aquellos ítems que no fueron valorados con
un 4 se examinaron por el grupo de expertos para concluir, bajo consenso, una

2314
versión satisfactoria. Posteriormente se enviaron los resultados en versión
castellana al equipo de Suecia y estos discutieron la retrotraducción y la compararon
con las versiones originales en sueco para examinar la convergencia entre la
traducción y la retrotraducción.

RESULTADOS

En la tabla 1 (versión usuarios) y 2 (versión profesionales), se muestra la primera

versión del ítem traducido al castellano, la valoración hecha por el grupo de expertos
y el ítem definitivo después de la retrotraducción hecha por el equipo de Suecia.

Tabla 1. Valoración de la equivalencia entre el ítem de la primera traducción y el

ítem retrotraducido de la escala QPC-OP

Ítem primera traducción Val Ítem retrotraducido

pude influir sobre mi atención y 3
tratamiento
la seguridad del consultorio era 3
elevada
fue fácil ponerme en contacto con 3
mi personal tratante/persona de
contacto por teléfono
pude sentirme seguro junto con los 3
demás pacientes en la sala de
espera
Puedo decidir en la toma de
decisiones de mis cuidados y mi
tratamiento.
Me siento seguro en este centro
de salud.
El contacto telefónico con los
profesionales del centro es fácil.
Me siento seguro con los demás
pacientes en la sala de espera

se respetó mi opinión sobre lo que 3 Se respeta mi opinión sobre lo

consideraba la atención y el que para mí es correcto en
tratamiento adecuado relación a la atención y
tratamiento que recibo
participé de las decisiones sobre 3 Participo en las decisiones sobre
mi atención mis cuidados.
fue fácil conseguir una cita con mi 3 Es fácil conseguir una cita con

2315
personal tratante/persona de los profesionales del centro.
contacto
la atención y el tratamiento que 3 La atención y el tratamiento que
recibí me han ayudado con mis recibo me han ayudado con mis
problemas problemas
los demás pacientes no me 3 Los demás usuarios no me han
molestaron en la sala de espera molestado en la sala de espera
se ofreció a mis familiares a 3 Se ha ofrecido a mis familiares o
participar de mi atención y personas más cercanas a
tratamiento, en la medida de mis participar de mis cuidados y
deseos tratamiento, en la medida que yo
quise.

mi personal tratante/persona de 3 Los profesionales me tratan con

contacto me trató con consideración y proximidad.
consideración y calidez
mi personal tratante/persona de 3 Si estoy enfadado o nervioso los
contacto se interesó respecto a si profesionales se preocupan para
yo estaba enojado o irritado saber porque estoy así
mis experiencias anteriores de 2 Mi experiencia se tiene en cuenta
tratamiento médico fueron a la hora de establecer el
aprovechadas de la mejor forma tratamiento médico.
aprendí a reconocer los signos de 3 Soy capaz de reconocer cuando
empeoramiento de mi salud mi salud mental empeora.
mental
mi personal tratante/persona de 3 Los profesionales me tratan con
contacto me respetó respeto.
fue fácil tomar contacto con el 3 Es fácil contactar telefónicamente
consultorio por teléfono con el centro
recibí ayuda para buscar 3 Recibo ayuda para buscar trabajo
ocupación u otras ocupaciones
mi personal tratante/persona de 3 Siento que los profesionales
contacto mostró comprensión por comprenden mis sentimientos

2316
mis sentimientos
mi personal tratante/persona de 2
contacto impidió que expusiera a
mi entorno a malestares/daños si
tenía esas ideas
mi personal tratante/persona de 3
contacto tuvo tiempo
escucharme
me informaron sobre dónde acudir 3
si necesito ayuda después de
terminado el contacto
consultorio
mi personal tratante/persona de 2
contacto impidió que me expusiera
a mí mismo a malestares/daños, si
tenía esas ideas
mi personal tratante/persona de 3
contacto me ayudó a entender que
no es vergonzoso haber sufrido
trastornos mentales
mi personal tratante/persona de 3
contacto me ayudó a entender que
los sentimientos de culpa y de
vergüenza nunca deben impedir
que solicite asistencia
mi personal tratante/persona de 3
contacto se preocupó
atención y tratamiento
fue fácil acceder por teléfono al 3
médico responsable
atención y tratamiento
Los profesionales me ayudan a
no hacer daño a los demás
cuando aparecen ese tipo de
ideas
Los profesionales dedican tiempo
para a escucharme
Recibo información sobre dónde
puedo dirigirme si necesito ayuda
con el una vez finalizadas las visitas en
el centro.
Los profesionales me ayudan a
no hacerme daño si tengo este
tipo de ideas
Los profesionales me ayudan a
entender que no es vergonzoso
tener una enfermedad mental.
Los profesionales me ayudan a
entender que los sentimientos de
culpa y de vergüenza no deben
impedir que solicite ayuda.
Los profesionales se preocupan
por mi por mis cuidados y tratamiento.
Fue fácil el acceso telefónico con
de mi mi psiquiatra referente.
en el
2317
consultorio
fui informado de forma inteligible 3 Recibo información de forma
sobre mis trastornos mentales/mi comprensible sobre la
diagnóstico enfermedad/el diagnóstico que
padezco
mis allegados fueron atendidos 3 Mis familiares fueron atendidos
con respeto con respeto

adquirí conocimientos sobre mis 3 Adquiero conocimientos sobre mi

trastornos mentales de manera de enfermedad mental de tal forma
tener posibilidades de participar en que puedo participar en mi
mi atención tratamiento
fui informado sobre diferentes 3 Recibo información de diferentes
opciones de tratamiento para opciones de tratamiento para
poder decidir la más adecuada decidir cuál es la más adecuada
para mí para mí

Tabla 2. Valoración de la equivalencia entre el ítem de la primera traducción y el

ítem retrotraducido de la escala QPC-OPS

Ítem primera traducción Val Ítem retrotraducido

los pacientes influyen sobre su 3 Los pacientes deciden sobre sus
propia atención y su tratamiento cuidados y tratamiento.

la seguridad del consultorio es 3 La seguridad en el centro es

elevada elevada

es fácil para los pacientes acceder 3 Los pacientes pueden acceder

a su personal tratante/persona de fácilmente a los profesionales por
contacto por teléfono vía telefónica.

los pacientes pueden sentirse 3 Los pacientes pueden sentirse

seguros junto con los otros seguros junto con los otros

2318
pacientes en la sala de espera pacientes en la sala de espera

se respeta la opinión de los 3 La opinión de los pacientes se

pacientes sobre la atención y el respeta a la hora de establecer
tratamiento adecuados para ellos sus cuidados y tratamiento.

los pacientes participan de las 3 Los pacientes participan de las

decisiones sobre su atención decisiones sobre sus cuidados.

es fácil para los pacientes 3 Para los pacientes es fácil

conseguir una hora de visita con conseguir cita con los
su personal tratante/persona de profesionales.
contacto
la atención y el tratamiento que 3 Los cuidados y el tratamiento que
reciben los pacientes les ayuda reciben los pacientes son
con sus problemas efectivos y les ayuda con sus
problemas.

los pacientes no son molestados 3 Los pacientes no se sienten

por los otros pacientes en la sala molestados por otros pacientes
de espera en la sala de espera
se ofrece a los allegados de los 3 Se ofrece a los familiares o
pacientes a participar en su amigos de los pacientes la
atención y tratamiento en la oportunidad de participar en sus
medida que lo desean cuidados y tratamiento en la
medida que lo desean

el personal tratante/la persona de 3 El personal trata a los pacientes

contacto trata a los pacientes con
consideración y calidez
el personal tratante/la persona de 3
contacto se preocupa por conocer
el motivo, si los pacientes están
con consideración y proximidad.
Los profesionales se preocupan
por conocer el motivo por el cual
el paciente está enfadado o

2319
enojados e irritados irritado.

las experiencias de tratamiento 2 La experiencia del paciente se

médico anterior de los pacientes, tiene en cuenta de cara a
se aprovecha de la mejor manera establecer el tratamiento médico.

los pacientes tienen la posibilidad 3 Se ofrece a los pacientes

de aprender a reconocer los educación sanitaria para
signos de empeoramiento de su aprender a identificar los
salud mental síntomas de empeoramiento de
la enfermedad

el personal tratante/la persona de 3 Los profesionales tratan con

contacto respeta a los pacientes respeto a los pacientes

es fácil ponerse en contacto con el 3 Es fácil ponerse en contacto con

consultorio por teléfono el centro por teléfono

los pacientes reciben ayuda para 3 Los pacientes reciben ayuda para
buscar una ocupación buscar trabajo u otras
ocupaciones.

el personal tratante/persona de 3 Los profesionales comprenden

contacto muestra comprensión por los sentimientos de los pacientes.
los sentimientos de los pacientes

el personal tratante/la persona de 2 Los profesionales ofrecen

contacto impide que los pacientes estrategias a los pacientes para
expongan a su entorno a evitar que hagan daño a las
malestar/daños, si los pacientes personas de su entorno, si es
tienen esas ideas que tuvieran esas ideas.
el personal tratante/la persona de 3 Los profesionales dedican tiempo
contacto tiene tiempo para a escuchar a los pacientes

2320
escuchar a los pacientes
los pacientes reciben información 3 Los pacientes reciben
sobre a dónde dirigirse si información sobre dónde pueden
necesitan ayuda una vez dirigirse si necesitan ayuda una
terminado el contacto con el vez terminado el contacto con el
consultorio centro
el personal tratante/la persona de 2 Los profesionales ofrecen
contacto impide que los pacientes estrategias a los pacientes para
se expongan a sí mismos a evitar que se hagan daño a sí
malestares/daños, si tuviesen esas mismos si tuviesen ese tipo de
ideas ideas.

el personal tratante/la persona de 3 Los profesionales ayudan a los

contacto ayuda a los pacientes a pacientes a entender que no es
entender que no es vergonzoso vergonzoso tener una
haber sufrido trastornos mentales enfermedad mental.
el personal tratante/la persona de 3 Los profesionales ayudan a
contacto ayuda a los pacientes a entender al paciente que el
entender que los sentimientos de sentimiento de culpa y de
culpa y de vergüenza no deben vergüenza no debe impedir que
impedirles solicitar atención pida ayuda
el personal tratante/la persona de 3 Los profesionales se preocupan
contacto se preocupa por la por los cuidados y el tratamiento
atención y el tratamiento de los de los pacientes
pacientes
es fácil ponerse en contacto por 3 Es fácil establecer contacto
teléfono con el médico telefónico con el médico
responsable de la atención y responsable de los cuidados del
tratamiento del paciente paciente y su tratamiento.
los pacientes son informados de 3 Se informa al paciente de forma
sus trastornos mentales/su clara sobre su enfermedad
diagnóstico de forma inteligible mental y su diagnóstico.
los allegados de los pacientes son 3 Los familiares de los pacientes

2321
tratados con respeto son tratados con respeto
los pacientes obtienen información 3 Se ofrece información a los
sobre sus problemas mentales lo pacientes sobre su enfermedad
cual les permite participar de su para que puedan participar en su
atención y tratamiento tratamiento.

los pacientes reciben información 3 Los pacientes reciben

sobre diferentes opciones de información sobre diferentes
tratamiento para poder decidir cuál opciones de tratamiento para
les parece la más adecuada poder decidir cuál les parece la
más adecuada.

El 90% de los ítems fueron valorados con una puntuación de 3 ya que se tuvieron
que modificar algunas palabras para adaptarlo al contexto, pero mantenían una
equivalencia conceptual satisfactoria, y el 10% de los ítems no mostraron una
equivalencia conceptual satisfactoria, aunque se conservó el significado original.

CONCLUSIONES

La preservación de la equivalencia conceptual y semántica de los ítems es el

propósito principal de un proceso de adaptación, lo que posibilita en gran medida,
que el instrumento adaptado pueda conseguir los mismos niveles de validez y
fiabilidad del original. Los resultados obtenidos en el presente estudio demuestran
que las escalas “QPC-OP (Quality of Psychiatric Care – Outpatients) y QPC-OPS
(Quality of Psychiatric Care – Outpatients Staff)” pueden traducirse
satisfactoriamente al castellano, lo que avala que la versión castellana sea afín en
comprensibilidad y equivalencia a la versión original en sueco. Se precisa de
estudios psicométricos de las escalas adaptadas al castellano para analizar su
validez y fiabilidad.

2322
Estas escalas están elaboradas desde la perspectiva del usuario y miden aquellos
aspectos que estos consideran más importantes a la hora de recibir una atención de
calidad en el ámbito de la salud mental.

Los datos que se obtendrán de las escalas resultan de especial importancia cuando
se trata de planificar e implementar mejoras en la atención que se ofrece en los
diferentes centros. Las escalas contribuirán al desarrollo teórico y a la mejora de la
atención de la salud en el terreno de la psiquiatría. La implementación de esta
escala generará unos resultados que nos ayudará en nuestra práctica clínica diaria
y en evidenciar carencias y fortalezas en nuestro sistema de salud actual. La escala
podría usarse a diario en nuestras unidades como instrumento de autovaloración
con el fin de mejorar los cuidados de los pacientes y constituirse como una
herramienta eficaz dentro del departamento de calidad. El conocimiento de los
resultados nos permitirá establecer planes terapéuticos y de curas dirigidos a
mejorar aquellos aspectos que se evalúan peor y tomando en cuenta las visiones y
percepciones de los pacientes y de los profesionales. Un valor añadido de esta
escala es el hecho de que se evalúe la calidad de la atención desde una doble
perspectiva: del paciente y de los profesionales ya que permite obtener una
perspectiva de confluencias y discrepancias muy enriquecedora.

La traducción y validación de estas escalas es una oportunidad de formar parte de

un estudio de investigación internacional, creado por una enfermera especialista en
salud mental (autora de la QPC) y que nos ayudará a comparar la calidad de
atención en cuidados psiquiátricos a nivel internacional, ya que la familia de escalas
está validada en Suecia y Dinamarca, y disponible en lengua escandinava,
filandesa, inglesa, persa, indonesia y portuguesa. Los países que están
involucrados en este proyecto son Suecia, Dinamarca, Noruega, Escocia, Irlanda,
USA, Australia, Brasil, Irán e Indonesia. Este abordaje internacional ofrece una gran
oportunidad para la investigación en salud con un impacto a escala mundial.

No se conocen escalas de este tipo en el contexto de los cuidados enfermeros en

salud mental en España, por lo que el desarrollo de este proyecto aportará un valor
añadido al ámbito de la calidad de los cuidados.

2323
BIBLIOGRAFIA

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2325
Calidad de la atención en salud mental penitenciaria: Proceso de traducción y
retro-traducción de las escalas QPC-FIP/FIPS al castellano.

AUTORES: Nathalia Rodríguez, Marta Callarisa Roca, Sara Sánchez Balcells, Maria
Teresa LluchCanut, Juan Roldán Merino.

INTRODUCCIÓN:
La adaptación de instrumentos de evaluación a otras culturas/idiomas es cada vez
más necesaria dado el gran número de investigaciones y proyectos multicéntricos
con muestras de poblaciones de distintas localizaciones geográficas. Es de suma
importancia adaptar y traducir adecuadamente aquellos instrumentos de evaluación
de máximo interés del investigador para así poder comparar los resultados
obtenidos con los de sus equivalentes originales.(1)
La escala QPC-FIP (Quality of PsychiatricCare-forensic in patient) y QPC-FIPS
(Quality of PsychiatricCare-forensic in patientstaff) forman parte de una batería de
escalas llamadas “QualityPsychiatricCare” (2), estas fueron desarrolladas a partir de
un estudio fenomenográfico y miden la percepción de la calidad de los cuidados en
el ámbito penitenciario desde la perspectiva del paciente y del profesional.
Cada instrumento consta de tres partes diferenciadas, en primer lugar el
cuestionario sociodemográfico, la escala en sí y 3: pregunta abierta por si el
paciente o profesional quieren aportar algún tipo de información. Las escalas del
área penitenciaria constan de 7 dimensiones: encuentro (8 ítems), participación (8),
alta (3), soporte (4), aislamiento ambiental (4), seguridad (3) y especificaciones
forenses (6).
Son cuestionarios auto administrados de 10 a 20 minutos de duración.

OBJETIVOS
Describir el proceso de traducción y retrotraducción de las escalas “Quality in
PsychiatricCare” en el ámbito forense.

METODOLOGÍA

2326
El cuestionario original de QPC-FIP/FIPS de Suecia (2) fue traducido del sueco al
castellano utilizando un proceso de traducción-retrotraducción mediante un traductor
castellano nativo autorizado (3) y contextualizado como se explica a continuación.

DESARROLLO
Para la adaptación transcultural se procedió a traducir las Escalas QPC-FIP/FIPS
del sueco al castellano. (4)Posteriormente, la escala fue sometida a un proceso de
equivalencia semántica, conceptual, de contenido, técnica y de criterio (5). A partir
de esta versión se realiza un análisis y se lleva a cabo una discusión de los
comentarios y aportaciones por un grupo de expertos formado por una especialista
en psicometría, tres expertos en calidad asistencial, seis enfermeros especialistas
en salud mental y un psiquiatra especialista en medicina forense,a quienes se les
facilito un dossier informativo con el fin de explicar el procedimiento de evaluación
de la misma (ANEXO I) así como de una tabla de valoración de cada dimensión de
ambas escalas, con sus correspondientes ítems , (ANEXOS II y III), luego de
cumplimentarlas y realizar el análisis correspondiente es que obtuvimos el diseño
definitivo del cuestionario. Ningún ítem fue eliminado sino que fueron modificados y
contextualizados mediante este proceso.

Los autores originales Suecos revisaron el diseño final y lo compararon con la

versión sueca para identificar cualquier dificultad en el proceso de traducción y
también examinar la convergencia entre la traducción y la retrotraducción.
Posteriormente, ambos grupos de investigación analizaron la versión preliminar de
la QPC-FIP/FIPS versión castellana. Finalmente se llevó a cabo la retrotraducción al
sueco.

RESULTADOS:
Se ha obtenido una versión adaptada al castellano de las escalas QPC-FIP y QPC-
FIPS configuradas por el mismo número de ítems y dimensiones que las escalas
originales.

Algunos ítems fueron reformulados para adaptarse al contexto psiquiátrico forense

en España, en las variables sociodemográficas de los pacientes puntualmente en lo
referente a la ley de psiquiatría forense (ítem P: cuál es su régimen penitenciario?)
fue sustituido por el ítem “tipo de régimen”: preventivo, medida de seguridad o

2327
penado siendo a nivel de legislatura forense la modificación más significativa. Los
demás ítems modificados en las escalas propiamente dichas responden a
necesidades que parten de la contextualización semántica, siendo la escala
aplicada a pacientes la que ha sido más susceptible de modificaciones. (Tabla I y II).
TABLA I

RESULTADOS COMPARATIVOS EN LA MODIFICACION DE ITEMS ESCALA

ORIGINAL/ESCALA DEFINITIVA

VERSION PACIENTE

Nº ESCALA ORIGINAL ESCALA DEFINITIVA

ITEM
1 participio de mi atención y tratamiento puedo decidir en la toma
de decisiones de mis
cuidados y tratamiento
2 la seguridad de la sala es elevada me siento seguro en
esta unidad
3 tengo acceso a un lugar apartado al que tengo acceso a un lugar
puedo retirarme cuando quiero estar privado al que puedo
tranquilo acudir cuando quiero
estar tranquilo
4 puedo sentirme seguro junto con los me siento seguro junto
demás pacientes con los demás pacientes

5 se respeta mi opinión sobre lo que Se respeta mi opinión

considero que es la atención y el sobre lo que para mí es
tratamiento adecuados para mí correcto en la relación a
los cuidados y
tratamiento que recibo
6 participo de las decisiones sobre mi participo en las
atención decisiones sobre mis
cuidados
7 recibo apoyo y conversación cuando lo recibo apoyo y escucha

2328
 necesito por parte de los
profesionales cuando lo
necesito
8 hay cooperación al planificar la participo en las
continuación de mi tratamiento o la decisiones de mi
ocupación diaria tratamiento y plan de
actividades al alta
9 los demás pacientes no me molestan los demás pacientes no
me molestan
10 el personal es comprometido y se los profesionales se
encuentra en la sala junto a los pacientes implican y se encuentra
en la unidad junto a los
pacientes
11 el personalme trata con consideracióny los profesionales me
calidez tratan con respeto y
proximidad
12 el personalse interesa si estoy enojado e Los profesionales se
irritado interesan si estoy
enfadado o irritado
13 mis experiencias de Mi experiencia anterior
anteriores
tratamiento médico se aprovechan de la se tiene en cuenta a la
mejor forma hora de establecer el
tratamiento medico
14 aprendo a reconocer los signos de soy capaz de reconocer
empeoramiento de mi salud mental cuando mi salud mental
empeora
15 el personalmerespeta los profesionales me
tratan con respeto
16 se me ofrece seguimiento para después se me ofrece

del alta seguimiento para

después del alta
17 el personal muestra comprensión por mis siento que los
sentimientos profesionales

2329
 comprenden mis
sentimientos
18 el personalimpide que exponga a mi los profesionales me
entorno a malestares/daños si tengo ayudan a no hacerle
esas ideas daño a los demás
cuando aparecen esas
ideas
19 el personaltiene tiempo para escucharme los profesionales
dedican tiempo para
escucharme
20 me informan sobre dónde acudir si Recibo información
necesito ayuda después del alta sobre donde puedo
dirigirme si necesito
ayuda después del alta
de la unidad psiquiátrica
penitenciaria
21 el personalimpide que me exponga a los profesionale me
malestares/daños, si tengo esas ideas ayudan a que no me
haga daño si es que
tengo esas ideas
22 el personalme ayuda a entender que no los profesionales me
es vergonzosohaber sufrido trastornos ayudan a entender que
mentales no es vergonzoso tener
una enfermedad mental
23 el personalme ayuda a entender que los Los profesionales me
sentimientos de culpa y de vergüenza ayuda a entender que
nunca los sentimientos de
culpa y de vergüenza
nunca deben impedir
que solicite ayuda
24 el personalse preocupa por mi atención y Los profesionales se
tratamiento preocupan por mis
cuidados y tratamiento

2330
25 me informan de forma inteligiblesobre recibo información de
mis trastornos mentales/mi diagnóstico forma comprensible
sobre la enfermedad y
diagnóstico que padezco
26 hay un sitio apartado donde puedo recibir hay un sitio intimo donde
la visita de mis allegados puedo recibir la visita de
mis familiares y amigos
27 adquiero conocimientos sobre mis adquiero conocimientos
trastornos mentales de manera de tener suficientes sobre mi
posibilidades de participar en mi atención enfermedad mental de
manera de poder
participar en mi
tratamiento y cuidados
28 me informan sobre diferentes opciones Recibo información de
de tratamiento para poder discutir con el diferentes opciones de
personal cuál es la más adecuada para tratamiento para decidir
mí cual es la más adecuada
para mí
29 me informan sobre mi derecho a tener me informan sobre mi
una persona de apoyo derecho a tener una
persona de apoyo
30 el personal me ayuda, si lo deseo, a los profesionales

presentar mis deseos y mi caso ante el facilitan el acceso o

tribunal administrativo visita al juez

31 se me explica de forma inteligible el se me explica de forma

informe médico antes de las audiencias clara el informe médico
del tribunal administrativo antes de enviarlo al juez

32 recibo apoyo y ayuda de mi abogado recibo apoyo y ayuda de

antes y durante las audiencias del mi abogado antes y
tribunal administrativo durante las audiencias
con el juez
33 recibo ayuda del personal para elaborar en el tratamiento que

2331
 mi delito recibo el proceso de
elaboración de mi delito
está contemplado
34 mi(s) persona(s) de contacto se mis familiares se
compromete(n) con mi asistencia y comprometen con mi
tratamiento asistencia y tratamiento

TABLA II
RESULTADOS COMPARATIVOS EN LA MODIFICACION DE ITEMS ESCALA
ORIGINAL/ESCALA DEFINITIVA

VERSION PROFESIONAL

Nº ESCALA ORIGINAL ESCALA DEFINITIVA

ITEM
1 Los pacientes participan de su atención y los pacientes deciden
su tratamiento respecto a sus cuidados
y tratamiento
2 La seguridad de la unidad es elevada la seguridad de la
unidad es elevada
3 Los pacientes tienen acceso a un lugar los pacientes tienen
apartado, al que se pueden retirar acceso a un lugar
cuando quieren estar tranquilos relajado/intimo cuando
quieren estar tranquilos
4 Los pacientes pueden sentirse seguros los pacientes pueden
junto con los demás pacientes sentirse seguros junto
con los demás pacientes
5 La opinión de los pacientes sobre cuál es la opinión de los
la atención y el tratamiento adecuados pacientes se respeta a
para ellos, es respetada la hora de establecer
sus cuidados y
tratamiento
6 Los pacientes participan de las los pacientes participan
decisiones sobre su atención de las decisiones sobre

2332
 sus cuidados
7 Los pacientes reciben apoyo y tienen los pacientes reciben
alguien con quien hablar cuando lo apoyo y escucha por
necesitan parte de los
profesionales cuando lo
necesitan
8 Existe colaboración en la planificación del existe participación en la
tratamiento futuro o la actividad diaria de planificación del
los pacientes tratamiento actual y las
actividades diarias de
los pacientes
9 Los pacientes no son molestados por los los pacientes no se
otros pacientes sienten molestados por
otros pacientes en la
unidad
10 El personal se muestra comprometido y Los profesionales se
está en la sala entre los pacientes implican y está en la
unidad junto a los
pacientes
11 El personal trata a los pacientes con Los profesionales tratan
consideración y calidez a los pacientes con
consideración y
proximidad
12 El personal se preocupa por saber por Los profesionales se
qué los pacientes se encuentran preocupan por conocer
enfadados o irritados el motivo por el cual los
pacientes están
enfadados e irritados
13 La experiencia de tratamiento médico La experiencia del
anterior de los pacientes se aprovecha a paciente se tiene en
la hora de establecer el nuevo plan cuenta a la hora de
terapéutico establecer el tratamiento
médico

2333
14 Los pacientes tienen la posibilidad de Se ofrece a los
aprender a reconocer los signos de pacientes educación
empeoramiento de su salud mental sanitaria para aprender
a identificar los síntomas
de empeoramiento de la
enfermedad

15 Los profesionales muestran respeto los profesionales tratan

hacia los pacientes con respeto a los
pacientes
16 Se ofrece seguimiento a los pacientes se ofrece seguimiento a
después del alta los pacientes después
del alta
17 El personal muestra comprensión por los Los profesionales
sentimientos de los pacientes comprenden los
sentimientos de los
pacientes
18 El personal impide que los pacientes Los profesionales
expongan a su entorno su ayudan a los pacientes a
malestar/daños, si los pacientes tienen no hacerle daño a los
esas ideas demás cuando
aparezcan estas ideas

19 El personal tiene tiempo para escuchar a Los profesionales

los pacientes dedican tiempo para
escuchar a los pacientes

20 Los pacientes reciben información sobre Los pacientes recibe

dónde pueden acudir si necesitan ayuda información sobre dónde
después del alta acudir si necesitan
ayuda después del alta
de la unidad psiquiátrica
penitenciaria

2334
21 El personal impide que los pacientes se Los profesionales
expongan a malestar/daños a si mismos, ayudan a que el
si tuviesen ese tipo de ideas paciente no se haga
daño si es que tiene
esas ideas
22 El personal ayuda a los pacientes a Los profesionales
entender que no es vergonzoso haber ayudan a los pacientes a
sufrido trastornos mentales entender que no es
vergonzoso tener una
enfermedad

23 El personal ayuda a los pacientes a Los profesionales

entender que los sentimientos de culpa y ayudan a entender al
de vergüenza no deben impedirles paciente que el
solicitar atención sentimiento de culpa y
vergüenza no debe
impedir que solicite
ayuda.
24 El personal se preocupa por brindar una Los profesionales se
buena atención y un tratamiento preocupan por los
adecuado a los pacientes cuidados y el
tratamiento de los
pacientes
25 Los pacientes son informados de sus Se informa al paciente
trastornos mentales/su diagnóstico de de forma clara sobre su
forma clara enfermedad mental y su
diagnóstico.
26 Hay un lugar apartado en donde los Hay un sitio íntimo
pacientes pueden recibir visitas de sus donde el paciente puede
allegados recibir la visita de sus
familiares y amigos
27 Los pacientes adquieren conocimientos Se ofrece información a
sobre su enfermedad mental, lo que les los pacientes sobre su

2335
 permite participar en el proceso de enfermedad para que
atención y tratamiento puedan participar en su
tratamiento
28 los pacientes reciben información sobre los pacientes reciben
las diferentes opciones de tratamiento de información sobre las
forma que pueden discutir con el diferentes opciones de
personal la que les parece más tratamiento de forma
adecuada que pueden discutir con
el personal la que les
parece más adecuada
29 Los pacientes son informados sobre su los pacientes son
derecho a tener una persona de informados sobre su
apoyo(amigos o familiares) derecho a tener una
persona de apoyo
30 El personal ayuda a los pacientes, si lo Los profesionales
desean, a presentar sus deseos y su facilitan el acceso/visita
caso ante el juez al juez.
31 A los pacientes se les explica el informe Los profesionales
médico de forma clara antes de las explican a los pacientes
audiencias con el juez de forma clara el informe
médico antes de
enviarlo al juez
32 Los pacientes reciben apoyo y ayuda de Los pacientes reciben
sus abogados antes y durante las apoyo y ayuda de su
audiencias con el juez abogado antes y durante
las audiencias con el
juez
33 Los pacientes reciben ayuda del personal En el tratamiento que
para elaborar su delito recibe el paciente el
proceso de elaboración
de su delito está
contemplado.
34 La(s) persona(s) de contacto se Los familiares de los

2336
 compromete(n) con la asistencia y pacientes se
tratamiento de los pacientes comprometen en su
asistencia y tratamiento.

La validez de esta versión se consideró aceptable y lista para pruebas

psicométricas con muestra clínica.
Posteriormente se realizará una prueba de validez (piloto) con entrevistas y
valoraciones del cuestionario por parte de los participantes que cumplan con los
criterios de inclusión (pacientes y profesionales) con el fin de detectar posibles
dificultades en la comprensión de la misma y estimar el tiempo de pasacion en
ambos colectivos.

CONCLUSIONES
Es necesaria la realización de estudios psicométricos de las escalas“QPC-FIP
(Quality of PsychiatricCare – Forensic Inpatients) y QPC-FIPS (Quality of
PsychiatricCare – Forensic Inpatients Staff)”adaptadas al castellano, que midan la
calidad percibida de los cuidados en el ámbito de la salud mental forense tanto des
del punto de vista del usuario como del profesional, con el fin de analizar su validez
y fiabilidad.

La adaptación lingüística y cultural de este instrumento de evaluación es una

aportación útil a la comunidad científica y contribuirá al avance en la investigación
en el ámbito en la calidad de los cuidados en salud mental forense a nivel de
España.

BIBLIOGRAFÍA
1. Schroder , A, Lundqvist , L. The Quality in Psychiatric Care-Forensics In-
Patient Staff (QPC-FIPS) instrument: Psychometric properties and staff views
of the quality of forensic Psychiatric in Sweden. Open Journal of Nursing.
2013;03(03): 330-341.
2. Wild, D, Grove, A, Martin, M, Eremenco, S, Mcelroy, S. Principles of good
practice for the translation and cultural adaptation process for patient-reported
outcomes (PRO) Measures: Report of the ISPOR task force for translation
and cultural adaptation. Value in Health. 2005;8(8): 94-104.

2337
3. Más pons, R, Escribàagüir, V. La versión castellana de la escala" TheNursing
Stress Scale" Proceso de adaptación transcultural. Revista Española de
Salud Pública.1998;72(6): 529-538.

4. Arribas, M. Diseño y validación de cuestionarios. Matronas Profesión.

2004;5(17): 23-29.

2338
 Opinión sobre el itinerario de rotaciones de la formación de enfermeros en
salud mental del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

AUTORES: Irene Aguilar Castillo, Laura Vaquero Velerdas, Gema Ahijado Aguado,
Alexandra Rodríguez Fernández, Consuelo Castillo Toledo

INTRODUCCIÓN:

La especialidad de enfermería en Salud Mental tiene su origen en 1970 1 con la

creación de la especialidad de Psiquiatría para Ayudantes Técnicos Sanitarios, que
constaba de un programa formativo de 2 años que incluía formación teórica y
práctica.

En 1977 los estudios de enfermería se integraron en la Universidad, aunque no es

hasta 10 años después cuando se regula la obtención del título de Enfermero
Especialista para Diplomados en Enfermería. A pesar de ello hubo que esperar
hasta Noviembre de 1995 para la elaboración de un nuevo programa formativo de la
Especialidad en de Enfermería en Salud Mental por un grupo de trabajo convocado
por el Ministerio de Sanidad y Consumo2.

Este programa, de un año de duración, fue aprobado por la Resolución de 9 de

Julio de 19983. Siendo en ese mismo año cuando se convocaron por primera vez
plazas formativas para enfermeros residentes de salud mental4.

Desde 1998 hasta la actualidad se han producido diversas reformas legislativas que
han permitido el desarrollo de la especialidad3-11, siendo de especial relevancia la
llevada a cabo en 2011 mediante la Orden SPI/1356/2011 del 11 de Mayo por la que
se aprueba y publica el nuevo programa formativo de la Especialidad de Enfermería
en Salud Mental12 que se desarrolla en torno a dos ejes fundamentales, por un lado
la estructura en Unidades Docentes Multidisciplinares (UDM), estructura
previamente desarrollada mediante el RD 183/2008 11; y por otro se aumenta el
tiempo de formación a 2 años.

2339
El objetivo general de este programa es formar enfermeras especialistas que
aseguren la prestación de cuidados en los diferentes niveles de atención de salud
mental, dotándoles de la cualificación necesaria que les permita dar una atención
especializada, así como formar, investigar, gestionar y asumir responsabilidades en
todos los ámbitos de su campo de actuación, por estas razones el programa
formativo tiene un fuerte componente práctico que se refleja en el programa de
rotaciones tipo que se establece en el BOE y se desglosa a continuación 12:

Primer año:

Unidades de Rehabilitación y Larga 2 meses.

Estancia.
Unidad de Hospitalización de 6 meses.
Agudos.
Unidades Especiales: 3 meses.
- Hospital de Día.
- Unidad de Psicosis
Refractaria.
- Unidad de Patología Dual.
- Unidad de Trastornos de la
Conducta Alimentaria.
- Unidad de Trastornos
Psicosomáticos.
- Otras unidades o Programas
específicos.
Segundo año:

Unidades de Media Estancia y/o 4 meses.

Programas de Rehabilitación
Comunitaria
Centro de Salud Mental Comunitario 5 meses.
(CSM) o Unidad de Salud Mental
Comunitaria.
Programas o Servicios de Salud 2 meses.
Mental Infanto-Juvenil

2340
Este programa tipo debe ser posteriormente adaptado por cada Unidad Docente
Multidisciplinar con la consiguiente aprobación del Ministerio de Sanidad 12.

A este respecto cabe decir que el servicio de Psiquiatría de la Fundación Jiménez

Díaz recibió la aprobación como UDM en Agosto de 2010 y comenzó a formar
residentes de enfermería en Salud Mental en 2011 habiendo finalizado a día de hoy
la formación como especialistas un total de 10 enfermeras13.

En nuestro centro la formación práctica se estructura de la siguiente manera:

Primer año:

Unidad de Hospitalización Breve. 5 meses.

Interconsulta (Opcional). 15 días.
Adicciones. 2 meses.
Unidad de Cuidados Prolongados. 3 meses.
Unidad de Tratamiento y 2 meses.
Rehabilitación
Segundo año:

Centro de Salud Mental. 6 meses.

Infanto-Juvenil (CSM). 2 meses.
Hospital de Día. 2 meses.
Rotación externa*. 2 meses

*La rotación externa se realiza a elección del residente. La FJD cuenta a este
respecto con un proyecto de investigación en marcha en estrecha colaboración con
la Universidad de Harvard “Programa de Investigación en Patología Dual en
Población Latina”.

OBJETIVO:

Describir la valoración que los enfermeros especialistas y residentes de salud

mental de segundo año, formados en Hospital Universitario Fundación Jiménez
Díaz, tienen sobre su programa de rotaciones.

2341
METODOLOGÍA:

Estudio descriptivo de corte transversal con una sola medida, mediante encuesta
ad-hoc auto-administrada a través de la plataforma Survey Monkey.

Población de estudio: Enfermeros Especialistas y residentes de segundo año de

enfermería en Salud Mental, formados en el Hospital Universitario Fundación
Jiménez Díaz desde el año 2011 hasta la actualidad.

Variables del estudio:

- Variable independiente: programa formativo de residentes de la Fundación

Jiménez Díaz.
- Variable dependiente: grado de satisfacción medido con una escala del 1 al
5.

Para este estudió se creó una encuesta auto-administrada a través de plataforma

Survey Monkey que se envió a los participantes por correo electrónico. Esta
constaba de 8 preguntas, que hacían referencia a las distintas rotaciones
especificadas en el programa formativo. Las 7 primeras con opción numérica de
respuesta siendo 1 la puntuación mínima y 5 la puntuación máxima. La última
pregunta presentaba respuesta abierta.

Posteriormente se realizó un análisis descriptivo de los resultados mediante la

plataforma Survey Monkey.

RESULTADOS:

Se distribuyeron un total de 12 cuestionarios, obteniéndose contestación de diez

encuestados lo que supuso una participación del 83,3%.

El análisis descriptivo muestra que la rotación más valorada fue la de Centro de

Salud Mental donde el 100% de las respuestas eran iguales o superiores a cuatro,
seguida de Adicciones y la Unidad de Hospitalización Breve con un 90% y un 80%
de las respuestas iguales o superiores a cuatro respectivamente.

Por otro lado la que obtuvo menor valoración fue la Unidad de Cuidados
Psiquiátricos prolongados con un 60% de las respuestas iguales o inferiores a tres,

2342
seguida de la Unidad de Tratamiento y rehabilitación que obtuvo un 50% de las
respuestas iguales o inferiores a tres.

En cuanto a las rotaciones restantes, la rotación de Infanto-juvenil obtuvo un 60% de

las respuestas por encima de tres y Hospital de día, un 70% de las respuestas
superiores a tres.

Sobre las rotaciones externas, la más elegida fue la Unidad de Hospitalización

infanto-juvenil del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, seguida por
“Center for Multicultural Mental Health Research” de Bostón.

CONCLUSIÓN:

Las dos rotaciones con mayor y menor valoración pertenecen al itinerario obligatorio
de rotaciones establecido por el Ministerio de Sanidad.

La alta valoración de CSM podría deberse a la importancia de la atención

comunitaria en salud mental y a la mayor autonomía de las intervenciones
enfermeras en este campo.

Como líneas futuras de investigación podría ser interesante realizar un estudio que
analizase más extensamente las variables que justifiquen estas puntuaciones como
duración de la rotación, carga asistencial, implicación del personal docente, etc.

Por otra parte los resultados arrojados sobre la rotación externa nos hacen pensar
que podría ser interesante plantear un acuerdo con otros centros para establecer
una rotación de hospitalización infanto-juvenil como obligatoria de la especialidad en
nuestro centro y que el acuerdo ya establecido con el centro de investigación de
Boston resulta del agrado de nuestros residentes.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Decreto 3193/1970, de 22 de Octubre, por el que se crea la especialidad de

“Psiquiatría” en los estudios de Ayudante Técnico Sanitario, BOE nº. 268, de
9 de Noviembre de 1970.
2. García Laborda Ana. Situación actual de la especialidad de enfermería en
salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [Internet].
2006 [citado 2017 Feb 03] ; 26( 2 ): 217-223. Disponible en:

2343
 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
57352006000200017&lng=es
3. Resolución de la Secretaría de Estado de Universidades, de 9 de julio de
1998, regulando la acreditación de Unidades Docentes.
4. Orden de 30 de julio de 1998 por la que se convoca prueba selectiva para
iniciar los programas de formación de las especialidades de Matrona y Salud
Mental, BOE nº. 185 de 4 de agosto de 1998.
5. Orden de 24 de junio, por la que se desarrolla el Real Decreto 992/1987, de 3
de julio, sobre la obtención del título de enfermero especialista, BOE nº. 155,
de 30 de junio de 1998.
6. Resolución de la Secretaría de Estado de Universidades, de 9 de julio de
1998, regulando el sistema formativo.
7. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias, BOE n.º 280, de 22 de noviembre de 2003.
8. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería,
BOE n.º 108, de 26 de mayo de 2005.
9. Real Decreto 55/2005, de 21 de enero, por el que se establece la estructura
de las enseñanzas universitarias y se regulan los estudios universitarios
oficiales de Grado, BOE nº 21, de 25 de enero de 2005.
10. Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los estudios
universitarios oficiales de Postgrado, BOE de 25 de enero de 2005.
11. Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican
las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados
aspectos del sistema de formación sanitaria especializada, BOE nº 45 de 21
de febrero de 2008.
12. Orden SPI/1356/2011, de 11 de Mayo, por la que se aprueba y publica el
programa formativo de la especialidad de Enfermería de Salud Mental, BOE
nº. 123, de 24 de mayo de 2011.
13. Rico Romano AM, González López C, González Granado M, Baca García, E.
Guía Docente o Itinerario Formativo de la Especialidad de Enfermería en
Salud Mental. Madrid: Hospital Universitario Fundación Jímenez Díaz; 2016
Abr.

2344
 Adaptación y validación preliminar de la versión española de la Escala CAMI
(Community Attitudes towards Mental Illness).

AUTORES: Meritxell Sastre Rus, Joaquín Tomás-Sábado, Javier Montes Hidalgo,

Mª Teresa Lluch Canut, Alejandro García Lorenzo.

INTRODUCCIÓN

El estigma de la enfermedad mental es un fenómeno ampliamente arraigado en

nuestra sociedad, con importantes consecuencias negativas para la persona que

sufre un trastorno mental. El diseño de estrategias para eliminar, o al menos

disminuir, este estigma, constituye un objetivo prioritario de los programas

desarrollados a nivel internacional (1).

El concepto de estigma también comporta en su definición otros

componentes añadidos, como la peligrosidad percibida, la distancia social, los

estereotipos, los prejuicios y la discriminación (2). El estigma causa perjuicios a la

persona que lo padece, como dificultad para el acceso al empleo remunerado,

servicios de salud, vivienda, dificultad en las relaciones y en las oportunidades

educativas. Además, la sociedad reacciona con miedo al estigma y aumenta las

distancias con la persona estigmatizada (3).

Las personas con un trastorno mental han experimentado prejuicio y

discriminación a lo largo de los años, siendo el fenómeno del estigma público el más

estudiado por los investigadores por las consecuencias que este provoca en la

sociedad. El auto-estigma también causa graves dificultades para la adaptación de

la persona a la sociedad, y ambos estigmas aplicados a la salud mental, producen

disrupciones en la adaptación social y consecuencias en la recuperación de la

persona portadora. Estos efectos, han promovido la inversión de métodos a nivel

2345
individual y colectivo para la reducción del estigma en la salud mental (4).

Comprender mejor el estigma de la enfermedad mental y elaborar mecanismos para

reducirlo, es esencial para mejorar el impacto en la sociedad de las enfermedades

mentales (5).

El estigma implica a los profesionales sanitarios y, de manera más

significativa, a aquellos que desarrollan su actividad profesional en el entorno de la

salud mental. A pesar de las intervenciones existentes para eliminar el estigma

dirigidas a los profesionales de la salud mental, y el diseño de nuevas medidas para

mejorar la imagen social de este grupo de profesionales, siguen persistiendo las

actitudes estigmatizantes relacionadas con el colectivo (6).

Los profesionales de enfermería son parte de los profesionales del sistema

de salud y parte de la sociedad, siendo por ello también agentes potencialmente

estigmatizadores de la salud mental. Aunque, por su contacto más cercano con la

persona enferma, se han identificado con conductas más positivas hacia la salud

mental que el resto del grupo de profesionales, continúan manteniendo actitudes

paternalistas y sigue existiendo el estigma, especialmente relacionado con la

impredecibilidad de las personas con enfermedad mental así como sus limitadas

posibilidades de recuperación (7).

Reducir el estigma asociado a la salud mental se está convirtiendo cada vez

más en un aspecto importante para la investigación, la política y la programación de

intervenciones internacionales. Además, se ha establecido que en sistema de salud

es uno de los entornos clave en el que las personas con enfermedades mentales

sufren estigma (8).

El desarrollo de programas eficaces para la erradicación del estigma necesita

disponer de instrumentos dedicados a evaluar las intervenciones diseñadas (7). En

2346
consecuencia, es necesaria la construcción y adaptación de instrumentos

psicométricos válidos y fiables.

A partir de la revisión bibliográfica, se han detectado diversas escalas

validadas para la evaluación del estigma, aunque muy pocas dirigidas a

profesionales sanitarios y ninguna elaborada para los profesionales de enfermería.

Desde esta perspectiva, en este trabajo se plantea la traducción y adaptación al

español de la escala CAMI (Community Attitudes towards the MentallyIll) (9) y la

determinación de sus propiedades psicométricas, utilizando una muestra de

profesionales de enfermería.

MÉTODO

Prueba piloto:

Antes de proceder a administrar el cuestionario a la muestra de validación, se

realizó una prueba piloto para estudiar la adecuación y comprensión de los ítems,

que fueron respondidos por una muestra de quince estudiantes. Además del

cuestionario, se les facilitó una hoja para evaluar cuestiones relativas a la

aplicabilidad del cuestionario. Los parámetros sobre los que se les preguntaba

fueron relativos al tiempo de cumplimentación, longitud del cuestionario, idoneidad y

claridad en las instrucciones y el cuestionario. Los resultados revelaron que el

tiempo medio de cumplimentación era de 15 minutos, el 86% de los participantes

manifestaron que les parecía correcta la longitud del cuestionario, y el 82 %

indicaron que los enunciados de los ítems eran claros e idóneos para su finalidad.

Se modificaron algunos datos referidos al espacio para los datos sociodemográficos.

Población de estudio y muestra

2347
Los participantes del estudio fueron 273 estudiantes de grado de enfermería de la

Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat, de Sant Cugat del Vallès

(Barcelona), de 1r, 2n, 3r y 4rt curso. El tamaño muestral se consideró siguiendo las

recomendaciones que sugieren utilizar entre cinco y diez sujetos por cada ítem de la

escala que se somete a validación (10).La muestra fue seleccionada siguiendo el

criterio de conveniencia. Los criterios de inclusión eran que fueran estudiantes de

grado de enfermería matriculados en el centro donde se llevó a cabo el estudio, que

asistieran el día que se administró el cuestionario y aceptasen participar en el

estudio. Los alumnos pertenecían a los cuatro cursos del Grado de Enfermería y

respondieron a la escala durante el mes de diciembre del 2016. Todos los sujetos

participaron en el estudio de forma voluntaria y se les garantizó el anonimato y la

confidencialidad. Los datos fueron tabulados y analizados mediante el paquete

estadístico SPSS.24.0 para Windows.

INSTRUMENTOS

Los participantes respondieron un cuestionario anónimo y autoadministrado que

contenía, además de datos demográficos, como edad, sexo y curso, las formas

españolas de los siguientes instrumentos de medida:

 Community Attitudes towards Mental Illness questionnaire (CAMI)

La escala CAMI desarrollada por Taylor y Dear (1981) (11) contiene ítems válidos

para el contexto en el que fue desarrollado, para predecir y explicar las reacciones

de la comunidad a los servicios que atienden las necesidades de las personas con

un trastorno mental.

La escala CAMI consta de dos versiones, de 40 y 20 ítems. La versión de 40

ítems tiene cuatro factores denominados originalmente autoritarismo, benevolencia,

restricción social y la ideología comunitaria de salud mental. Cada factor contiene 10

2348
ítems que se relacionan con opiniones sobre cómo tratar y de cuidar a las personas

con un trastorno mental. Cinco ítems de cada escala expresan un sentimiento

positivo y las otras cinco se expresan negativamente (12).

La versión de 20 ítems tiene tres factores denominados en formato original

como; mentalidad abierta y favorable a la integración, miedo y la evitación y la

ideología de la salud mental comunitaria. Para la adaptación y validación preliminar

de la versión española de la Escala CAMI, se utilizó la versión 20 ítems (9). Esta

versión tiene formato Likert de respuesta de 5 puntos, siendo 1=Total desacuerdo,

2=Considerable desacuerdo, 3=Neutro (no acuerdo ni desacuerdo),

4=Considerable acuerdo y 5=Total de acuerdo. Las posibles puntuaciones totales

de la escala presentan un rango de 20 a 100 puntos, indicando las puntuaciones

más altas reacciones más favorables a la integración.

Traducción y adaptación de la escala. La escala original en inglés se tradujo al

español mediante sucesivos ciclos de traducción y retrotraducción, según

procedimiento sugerido por Harkness & Schoua-Glusberg (1998). En este proceso

participaron tres personas perfectamente bilingües, que además eran expertas en

salud mental y psicometría. En primer lugar, los ítems en inglés fueron traducidos al

español. Posteriormente, esta traducción fue de nuevo traducida al inglés y

comparada con la versión original. Por último, se procedió a una discusión grupal

hasta llegar a un consenso, generando así la versión final del cuestionario a utilizar

(Anexo.1)

 Escala de Actitud hacia la inmigración para enfermería (EAI)

Es una escala (13) que evalúa las actitudes ante el fenómeno de la inmigración en

profesionales de enfermería. Consta de 39 ítems con formato de respuesta Likert de

4 puntos siendo 1=total acuerdo, 2=moderado acuerdo. 3=moderado desacuerdo y

2349
4=total desacuerdo. De los 39 ítems, 24 de ellos puntúan en sentido negativo, de 1

para el total acuerdo, a 4 para el total desacuerdo ( 1, 2, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16,

17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 30, 31, 34, 35, 36 y 37). Los otros 15 ítems puntúan

en sentido positivo, de 4 para el total acuerdo, a 1 para el total desacuerdo (3, 4, 5,

6, 13, 14, 18, 19, 20, 28, 29, 32, 33, 38y 39).La escala presenta un rango de

posibles puntuaciones totales de 39 a 156. La puntuación máxima supone la actitud

más positiva, y la mínima indica actitudes negativas caracterizadas por

pensamientos, emociones y conductas típicas de rechazo y existencia de prejuicios.

En el presente estudio se obtuvo un coeficiente alfa de consistencia interna para la

EAI de 0,951.

 Escala corta de la felicidad Oxford Hapiness (Oxford Happiness

Questionnaire =OHQ-SF)

La OHQ-SF (14) mide la felicidad a través de la valoración del bienestar subjetivo.

Consta de 8 ítems con formato de respuesta Likert de 6 puntos siendo 1=total

desacuerdo, 2=moderado desacuerdo, 3=ligero desacuerdo, 4=ligero acuerdo,

5=moderado acuerdo y 6=total acuerdo. La escala presenta un rango de posibles

puntuaciones totales de 8 a 48. La puntuación máxima supone expresar mayor

felicidad y la puntuación mínima, una peor percepción de la vida. La

OHQ-SF obtuvo en este estudio un alfa de 0,760.

 Escala de la Autoestima de Rosenberg (Rosenberg Self-esteem Scale =

RSES)

La escala de Autoestima de Rosenberg (15) consta de 10 preguntas con un formato

de respuesta tipo Likert de 4 puntos, desde total desacuerdo a total acuerdo. Cinco

de los ítems puntúan en sentido positivo, de 1 para el total desacuerdo a 4 para el

total acuerdo (ítems 1, 3, 4, 7 i 10), mientras que los otros cinco ítems puntúan en

2350
sentido negativo, de 4 para el total desacuerdo a 1 para el total cuerdo (ítems 2, 5,

6, 8, y 9), de manera que las posibles puntuaciones totales presentan un rango de

10 a 40, siendo la puntuación de 10 la de más baja autoestima y la de 40 la de la

más alta. La puntuación máxima supone expresar mayor autoestima y la puntuación

mínima, una peor percepción de sí mismo. En este estudio se alcanzó un alfa de

Cronbach para la RSES de 0,861.

 Escala de Actitud hacia el sida (EASE)

Es una escala (16) que mide actitudes ante el sida entre los profesionales de

enfermería. Ayuda a determinar el grado de posible incapacidad que pueden

generar actitudes prejuiciosas en el ejercicio profesional y, por tanto, revisar la

calidad de los cuidados prestados a los pacientes. Consta de 21 ítems con formato

de respuesta Likert de 5 puntos siendo 1=total acuerdo, 2=moderado acuerdo, 3=No

sé. (Ni acuerdo ni desacuerdo), 4=moderado desacuerdo, 5=total desacuerdo. La

puntuación asignada a cada ítem, en función de su direccionalidad, es de 5 a 1 (5

para el total acuerdo y 1 para el total desacuerdo) para los ítems 3, 5, 7, 8, 11, 14,

15 y 21; y de 1 a 5 (1 para el total acuerdo y 5 para el total desacuerdo) para los

ítems 1, 2, 4, 6, 9, 10, 12, 13, 16, 17, 18, 18, 19 y 20. Los dos extremos de

puntuación de la escala están constituidos por una puntuación máxima de 105, que

indica las actitudes más positivas y una puntuación mínima de 21, que indicará las

actitudes más negativas y prejuiciosas. Los dos extremos de puntuación de la

escala estarán constituidos por una puntuación máxima de 105, que indicará las

actitudes más negativas y prejuiciosas. Evidentemente, la puntuación intermedia en

que se sitúe el sujeto, se interpretará en función de su tendencia hacia uno u otro

extremo de las puntuaciones. El coeficiente alfa para la EASE en este estudio fue

de 0,794.

2351
ASPECTOS ÉTICOS

El estudio contó con el permiso de los autores de la escala original y con la

aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Escuelas Universitarias

Gimbernat. Se informó de forma verbal y escrita a todos los participantes del

carácter voluntario y confidencial del procedimiento y de la finalidad del mismo.

También se pidió permiso a los profesores que realizaban clase en ese período. La

realización de los cuestionarios fue en formato papel. Se obtuvo una tasa de

respuesta del 98% de todos los cuestionarios administrados. En cada ejemplar del

cuestionario se informaba a los participantes sobre la finalidad y la autoría de la

investigación, la voluntariedad, el anonimato y la confidencialidad de los datos, así

como de la posibilidad de entregar el cuestionario en blanco, si no deseaba

participar. De este modo, el hecho que los participantes devolviesen el cuestionario

cumplimentado, constituía una forma de consentimiento informado.

RESULTADOS

De los 273 cuestionarios administrados, se eliminaron cuatro por error en la

cumplimentación de los mismos, quedando una muestra final de 269 estudiantes, de

los cuales220 eran mujeres y 49 hombres, con una edad media de 22.49 [DT=4.77]

años y un rango de 18 a 55 años.

Consistencia interna: Se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,790 para la

Escala CAMI.

Estructura factorial: Tras comprobar la adecuación de los datos mediante la

prueba de Káiser-Meyer-Olkin [KMO = 0,9] y el test de esfericidad de Bartlett [p<

0,01], se realizó un análisis factorial exploratorio, aplicando el método de análisis de

componentes principales con posterior rotación ortogonal Varimax. A partir del

examen visual del gráfico de sedimentación, se forzó el análisis a tres factores, que,

2352
en su conjunto explicaban el 47,2% de la varianza total. Todos los ítems presentan

cargas factoriales superiores a 0.40. El Factor 1, etiquetado como integración y

contacto, explica el 31.93% de la varianza y tiene las mayores cargas factoriales en

los ítems 15, 16, 18, 17, 19, 8, 2,12 y 7. El Factor 2, que explica el 8,09% de la

varianza, se etiqueta como distancia social, y presenta las mayores cargas en los

ítems 3, 4, 5, 6, 1, 13 y 14. El factor 3, que explica el 6.99% de la varianza se

etiqueta como peligrosidad y evitación y tiene las mayores cargas en los ítems 10 ,9

,11 y 20. La tabla 1 contiene la estructura factorial rotada trifactorial, con las cargas

superiores a 0,40.

Tabla 1. Estructura factorial rotada (varimax) de la Escala CAMI

Componente
1 2 3
CAMI 15 ,709
CAMI 16 ,651
CAMI 8 ,642
CAMI 17 ,628
CAMI 19 ,604
CAMI 8 ,492
CAMI 2 ,440
CAMI 12 ,425
CAMI 7 ,412
CAMI 3 ,731
CAMI 4 ,688 ,409
CAMI 5 ,610
CAMI 6 ,608
CAMI 1 ,570
CAMI 14 ,564
CAMI 13 -,449
CAMI 10 ,762
CAMI 9 -,746
CAMI 11 ,741
CAMI 20 ,629

2353
Validez concurrente: La tabla 2 contiene los coeficientes de correlación de

Pearson entre la CAMI y el resto de medidas utilizadas (EAI, EASE, RSES y OHQ-

SF). Como puede observarse, la escala CAMI correlacionan de forma negativa y

significativa (p<0,01), con la escala EAI y la escala EASE (r = -0,409 y r = -0,518,

respectivamente). Por otro lado, se observa que la escala CAMI correlaciona

también de forma negativa y significativa (p<0,05) con la escala RSES, aunque en

este caso el coeficiente de correlación presenta un valor considerablemente menor

(r = -0.154). Asimismo, la escala CAMI correlaciona de forma positiva, aunque no

significativa, con la escala OHQ-SF (r = 0,103; p>0,05).

Tabla 2. Coeficientes de correlación de Pearson entre la CAMI y el resto de medidas

utilizadas (EAI, EASE, RSES, OHQ-SF)

CAMI EAI EASE RSES OHQ-SF

EAI -0,409**

EASE -0,518** 0,427**

RSES -0,154* 0,133* 0,082

OHQ-SF 0,103 0,082 -0,37 -0,660**

**p<0,01
**p<0,05

2354
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

Aunque a nivel internacional existen múltiples instrumentos para evaluar el estigma

de la enfermedad mental, ninguna de ellas ha sido diseñada para su aplicación

específica en profesionales de enfermería. Bajo este presupuesto, se planteó la

adaptación y validación de la escala CAMI en el contexto de profesionales de

enfermería españoles. Los resultados obtenidos muestran una adecuada

consistencia interna y validez concurrente. Las correlaciones obtenidas son

coherentes con los planteamientos iniciales e indican que existe una relación entre

las consideraciones estigmatizadoras hacia el trastorno mental y las actitudes

negativas y prejuiciosas hacia el fenómeno de la inmigración (escala EAI) y hacia las

personas afectadas por el síndrome de inmunodeficiencia (escala EASE). Por otro

lado, no parece que el bienestar subjetivo (OHQ-SF) sea una variable con influencia

destacable sobre las actitudes hacia el trastorno mental.

El análisis factorial exploratorio ha puesto en evidencia una estructura factorial

coherente y significativa, formada por tres factores, al igual que el instrumento

original, con una distribución de cargas de los ítems a los respectivos factores, con

similitudes y diferencias con respecto a la obtenida en la validación de la versión

inglesa de la CAMI. Debido a estas diferencias observadas entre ambas soluciones

factoriales, se decidió modificar las denominaciones de los tres factores de la forma

española de la escala, que fueron etiquetados como integración y contacto,

distancia social y peligrosidad y evitación.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Tal vez la más importante de ellas

sea la naturaleza de la muestra utilizada para la validación de la CAMI, formada

exclusivamente por estudiantes de enfermería. Futuros estudios deberían

2355
plantearse, al objeto de contrastar nuestros datos con los obtenidos en muestras de

profesionales de enfermería.

Como conclusión, los resultados obtenidos en relación a las propiedades

psicométricas analizadas, concuerdan, básicamente, con los obtenidos por los

autores de la versión original y, por tanto, apoyan la consideración de la escala

CAMI como un instrumento válido y fiable para la evaluación del estigma en la

población española, que puede utilizarse en estudios acerca de las reacciones de la

comunidad a los servicios que atienden las necesidades de las personas con un

trastorno mental.

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2357
 Autopercepción de la imagen corporal de las estudiantes de enfermería.
Estudio de casos.

AUTORES: Patricia Fernández Cañadas, Marta Gálvez Calabria, Purificación Castro

Extremera.

INTRODUCCIÓN.

Definición de imagen corporal:

Schilder reúne en su definición aspectos neurológicos y psicoanalíticos, siendo ésta

una de las más aceptadas para este concepto. Dice así: “la imagen corporal es la
imagen del cuerpo que nos formamos en nuestra mente, es decir, la apariencia
física que le atribuimos a nuestro cuerpo”(1).

Actualmente se encuentra más completa la definición propuesta por Slade “la

imagen corporal es una representación mental amplia de la figura corporal, su forma
y tamaño, la cual está influenciada por factores históricos, culturales, sociales,
individuales y biológicos que varían con el tiempo”(2).

Baile (2003), recogiendo diferentes aportaciones, define la imagen corporal como

un «constructo psicológico complejo que se refiere a cómo la autopercepción del
cuerpo/apariencia genera una representación mental, compuesta por un esquema
corporal perceptivo, así como las emociones, pensamientos y conductas
asociadas». En esta definición se distinguen las siguientes características de la
imagen corporal: es un concepto multifacético, está relacionada con sentimientos de
autoconciencia, está socialmente determinada, no es fija ni estática, influye en el
procesamiento de la información y la forma de percibir el mundo, influye en el
comportamiento(3).

Gardner (1996) argumenta que la imagen corporal incluye dos componentes: uno
perceptivo, que hace referencia a la estimación del tamaño y la apariencia, y otro
actitudinal, que recoge los sentimientos y actitudes hacia el propio cuerpo (4).

2358
 - Perceptivo: incluye información sobre cómo se percibe el tamaño y la
forma de nuestro cuerpo y de sus partes, tanto de las partes como de la
globalidad. La alteración de este componente puede dar lugar a
sobreestimaciones (percepción mayor que la realidad) o subestimaciones
(percepción menor que la realidad).
- Actitudinal: lo constituyen las conductas derivadas de la percepción
positiva o negativa del cuerpo y de los sentimientos de satisfacción o
insatisfacción asociados a esa percepción, ya sean conductas de exhibición,
evitación, etc. Está marcado por el plano cognitivo-afectivo, el cual se refiere
a los pensamientos, automensajes, sentimientos, actitudes, creencias y
valoraciones sobre nuestro cuerpo (satisfacción, insatisfacción, ansiedad,
etc.)(5).

De esto entendemos, por ende, que la imagen corporal no coincide necesariamente

con nuestra apariencia física real, así pues son muy importantes las actitudes y
valoraciones que el individuo en si hace de su cuerpo.

El concepto de imagen corporal es un constructo teórico muy utilizado en el ámbito

de la psicología, la psiquiatría, la medicina y la sociología, ya que resulta crucial para
explicar algunos aspectos fundamentales de la personalidad, como la autoestima o
el autoconcepto; y ciertas psicopatologías, como los trastornos dimórficos y de la
conducta alimentaria o la integración social de los adolescentes.

La imagen corporal no es fija e inamovible, sino que cambia a lo largo de la vida,

aunque mantiene un fuerte anclaje en la infancia y adolescencia. Constituye como
hemos dicho una de las principales influencias en la formación del autoconcepto y la
autoestima del individuo, por lo que reviste una especial importancia en la
adolescencia, momento en el que el aspecto físico se convierte en uno de los ejes
de preocupación. Esto resulta lógico si pensamos en la gran cantidad de cambios
relacionados con el peso, la altura o el sexo que el adolescente experimenta(5) .

El culto que rinde al cuerpo nuestra sociedad es cada vez más importante y los
mensajes socioculturales de una industria que sobrevalora la delgadez impactan en
el comportamiento y pensamiento de la población, sobre todo joven, induciendo
conductas de riesgo para su bienestar físico y psicológico. Tener una buena o mala

2359
imagen corporal influye en nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, y
además, también en la forma en cómo nos respondan los demás (3).

Sentirse insatisfecho con la imagen corporal puede ser causa de problemas

emocionales importantes en la adolescencia y primera juventud. El poco agrado con
la apariencia física va asociado a una baja autoestima, sentimiento de ineficacia,
inseguridad, depresión, ansiedad interpersonal, hacer que la persona se sienta
incómoda o inadecuada en sus interacciones sociales y en general con una
autoevaluación negativa. Además, si se permite que el problema avance, existe un
riego elevado de desarrollar síntomas de trastornos en la alimentación.

Se muestran una tendencia generalizada en la investigación de los trastornos de la

conducta alimentaria (TCA), que consiste en que los hombres dan menor
puntuación a las variables asociadas a estos trastornos que las mujeres (3,6). Además
se observa que hay significativamente más mujeres insatisfechas con su imagen que
hombres(7).

Dentro de los factores asociados directamente con la presencia de insatisfacción con

el propio cuerpo, se encuentra el Índice de Masa Corporal (IMC). Las personas más
delgadas son las que indican la percepción física más positiva, mientras que los que
cursan con sobrepeso manifiestan peor insatisfacción. En este sentido, el 100% de
los adolescentes con bajo peso y el 75% de los de peso normal no están
insatisfechos con su imagen, en tanto, el 37,5% de los que tienen sobrepeso y el
(8)
35% de quienes presentan obesidad, refieren niveles muy altos de insatisfacción .

En la teoría de valoración enfermera de Marjory Gordon se contempla la

autopercepción como un patrón funcional (el séptimo de los 11 que recoge en su
teoría), dentro del cual se recoge la valoración de la actitud de la persona hacia sí
misma y su valía, y hacia su imagen corporal. Es el patrón en el que se centra
nuestro estudio. Además de corroborar lo ya estudiado anteriormente, en éste caso
queremos comprobar si puede observarse alguna relación entre la autopercepción
de la imagen corporal y los conocimientos sobre salud. Para ello estudiaremos casos
de alumnas de grado en enfermería, pertenecientes a primero y cuarto curso, para
disponer de casos con mayor y menor cantidad de conocimientos sobre salud.

2360
OBJETIVOS:

Conocer cómo es la autopercepción de la imagen corporal de las estudiantes del

grado de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Granada.

Establecer la relación de la autopercepción con otras variables sociodemográficas

(IMC, curso).

Conocer el grado de ansiedad o depresión en función de la autopercepción.

HIPÓTESIS:

Como resultados, esperamos obtener:

1. La insatisfacción con la imagen corporal, así como la obsesión por la

delgadez están influenciadas por :

- Sexo

- IMC de los participantes.

- Conocimientos sobre salud (curso).

2. Los niveles de insatisfacción corporal y obsesión por la delgadez

estarán relacionados con niveles de ansiedad y/o depresión elevados.

MATERIAL Y MÉTODO.
Material:
Muestra:
La muestra está formada por 135 participantes, 38 hombres (28.1%) y 97 mujeres
(71.9%), con una media de edad de 21.13 ± 1.81 años (21.34 en hombres y 21.05
en mujeres) sin antecedentes personales de psicopatología. Todos están cursando
estudios superiores de grado de Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Granada; 40 participantes estudian primer curso (29.6%) y 95,
segundo (70.4%).

2361
Como criterios de inclusión se establece que sean estudiantes de Enfermería, y que
estén cursando 1º o 4º curso de dicha titulación.
Como criterio de exclusión, la presencia de antecedentes personales de
psicopatología
Encuestas:
Los participantes rellenaron las siguientes encuestas (en primer lugar, una serie de
preguntas que aludían a aspectos sociodemográficos: edad, curso, estatura, peso, y
si presentaban o no antecedentes psicopatológicos):

EDI-2 (Eating Disorder Inventory) o inventario de trastornos de la conducta

alimentaria: la cual, fuera del ámbito clínico, representa una forma rápida y
económica de detectar sujetos que presentan trastornos de la conducta alimentaria
“subclinicos” o que tienen riesgo de desarrollar en el futuro este tipo de conductas.
Así, puede aplicarse con facilidad en colegios, equipos deportivos, escuelas de
danza y otros grupos que puedan tener predisposición a esta patología. Puede
asimismo usarse de una forma más general en poblaciones de jóvenes y
adolescentes con fines preventivos o para la realización de estudios
epidemiológicos(9).

Esta escala consta de 11 subescalas que hacen referencia a distintos rasgos

característicos que definen los trastornos de la conducta alimentaria. Únicamente
utilizamos dos de ellas, que analizan insatisfacción corporal Y obsesión por la
delgadez puesto que fueron las consideradas más adecuadas. Éstas dos subescalas
cuentan con 9 y 7 preguntas respectivamente a las que se contesta en una escala
tipo Likert de seis puntos en la que los sujetos deben indican si cada situación les
ocurre “nunca”(1pto), “pocas veces”(2ptos), “a veces”(3ptos), “a menudo”(4ptos),
“casi siempre”(5ptos), o “siempre”(6ptos). Los puntos de corte establecidos son > o
= 16 para la de insatisfacción corporal y > o = 14 para la subescala de obsesión por
la delgadez(10).
Previo a ellos, se comprobó mediante revisión de la bibliografía disponible, que el
hecho de administrar únicamente determinadas subescalas del EDI no
proporcionaba valores diferentes(11).

2362
HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) o escala de ansiedad y depresión
hospitalaria, la cual es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar
ansiedad y depresión en enfermos físicos y mentales, y también en población
general. Con esta escala se han registrado las respuestas emocionales de ansiedad
y depresión en amplias muestras de población sana adolescente, de estudiantes
universitarios, de adultos y personas de tercera edad(12). A pesar de la palabra
"hospital" que figura en su denominación de origen, el HAD puede también ser
utilizado en el trabajo comunitario, ya que es bien aceptado y fácil de
cumplimentar(13). Consideramos importante analizar éstos niveles por la estrecha
relación que tienen con la actitud del enfermo, lo cual determina la percepción de sí
mismo en gran medida.

Es un cuestionario de 14 items, integrado por dos subescalas de 7 items, una de

ansiedad (items impares) y otra de depresión (items pares). Éstas subescalas
tienen cortes independientes para detectar estrés y ansiedad: las puntuaciones
mayores de 10 se consideran indicativas de morbilidad, es decir, nos indicaría estrés
y ansiedad significativos, de 8-10 se interpreta como caso borderline o fronterizo, y
las puntuaciones inferiores a 8 indican ausencia de morbilidad significativa (cada
ítem es valorado según una escala tipo Likert de cuatro puntos de frecuencia que va
desde 0 a 3, tomando como valor 0 aquellas que hacen referencia a un menor grado
de ansiedad y/o depresión y 3 las que hacen referencia a un grado mayor)(13).

En ambas encuestas, todos los ítems se contestan siguiendo la forma propuesta en

el manual del cuestionario. La forma de corrección utilizada también es la propuesta
por el manual del cuestionario.
Método:
Se trata de un estudio transversal descriptivo.
Las encuestas se repartieron a los alumnos para que las rellenaran de manera
voluntaria previo al comienzo de sus clases, solicitando el consentimiento informado
de cada participante en el estudio. Esto se llevó a cabo en sus correspondientes
aulas de la facultad de Ciencias de la Salud. No fue necesaria una selección
específica de participantes, bastó con acudir a las aulas en los horarios de clases.

2363
Niveles de ansiedad y depresión, de insatisfacción con la imagen corporal, así como
obsesión por la delgadez fueron comparados con IMC, curso y sexo.
Una vez obtenidos los datos y habiendo sido clasificados correctamente, se realizó
primeramente un análisis previo de todas las variables. Un análisis de frecuencias de
las variables cualitativas, y un análisis descriptivo de las variables cuantitativas, todo
mediante frecuencias y medidas de posición como la media o la desviación típica
estándar.

Para estudiar la relación entre dos variables cualitativas se ha utilizado tablas de

contingencia con pruebas de independencia chi-chuadrado; para el estudio de
independencia de variables cualitativas con variables cuantitativas el test de análisis
de varianzas ANOVA; y para el estudio de variables cuantitativas el coeficiente de
correlación de Pearson.
Se asumió para todas las pruebas un nivel de confianza del 95% (P<0.05).

El análisis de los datos obtenidos se ha realizado mediante el programa estadístico

SPSS versión 22.0 para Windows

RESULTADOS.

Resultados descriptivos:

La muestra está formada por 135 participantes, 38 hombres (28.1%) y 97 mujeres

(71.9%)
La media de edad es de 21.13 ± 1.81 años (21.34 en hombres y 21.05 en mujeres).
La muestra se divide en dos grupos, uno de 40 sujetos (29.6%) que estudian primer
curso de enfermería y otro de 95 sujetos (70.4%) que estudian cuarto curso de
enfermería.

Índice de Masa Corporal:

El IMC medio de la muestra es de 21.76 ±2.69 kg/m2, y en base a la clasificación
propuesta por la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), la
mayoría (71.85 %) son normopeso, aunque también se observan casos de
sobrepeso (19.26%; 13.33% para el de grado I y 5.99% para el de grado II) y de
bajo peso (9.63%). No se encuentran casos de obesidad.

2364
EDI-2 Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria:

Insatisfacción corporal:

La media de insatisfacción corporal en la muestra es 21.59 ± 8.76.

El porcentaje de insatisfacción corporal es de 75.55%.

Obsesión por la delgadez:

La media de obsesión por la delgadez en la muestra es 15.66 ± 7.44.

El porcentaje de obsesión por la delgadez es de 48.15%.

HAD (Escala de Ansiedad y Depresión hospitalarias):

Niveles de ansiedad:

El nivel medio de ansiedad de la muestra es de 8.41 ± 4.63.

Un 26.6% presenta niveles de ansiedad patológicos.

Niveles de depresión:

El nivel medio de depresión de la muestra es de 1.79 ± 2.54.

Un (2.22%) presenta niveles patológicos de depresión.

Resultados relativos a la comparación de variables: éstas son las relaciones de

variables en las que se obtienen resultados estadísticamente significativos.

EDI-2 Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria * Sexo:

EDI-IC (Insatisfacción corporal) * Sexo:

La media de insatisfacción corporal es superior en mujeres (18.76± 6.96) que en

hombres (16.48 ± 7.89).

El porcentaje de mujeres que presentan niveles de insatisfacción corporal (81.44%)

es también superior al de hombres que lo presentan (60.52%).

La asociación entre éstas variables presenta una significación de 0.018 (P<0.05)

ID-OD (Obsesión por la delgadez) * Sexo:

2365
La media de obsesión por la delgadez es de 16.48 ± 7.89 en mujeres y de 13.55 ±
5.72 en hombres.

El porcentaje de mujeres que presentan niveles de obsesión por la delgadez es de

53.64%, mientras que el de hombres es de 34.21%.

La asociación entre éstas variables presenta una significación de 0.039 (P<0.05).

En la muestra estudiada hay más mujeres que hombres que presentan insatisfacción
corporal y obsesión por la delgadez. Así mismo, las mujeres presentan una
insatisfacción corporal y obsesión por la delgadez mayor que los hombres.

EDI-2 Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria * IMC:

EDI-IC (Insatisfacción corporal) * IMC:

Existe una correlación positiva (0.345) entre éstas dos variables con un nivel de
significación de 0.000 (P<0.01)

ID-OD (Obsesión por la delgadez) * IMC:

En éste caso también existe una correlación positiva (0.324) entre éstas dos
variables con un nivel de significación de 0.000 (P<0.01)

Ambos niveles, tanto la insatisfacción corporal como la obsesión por la delgadez,

aumentan junto con el IMC.

HAD (Escala de Ansiedad y Depresión hospitalarias) * Sexo:

Ansiedad * Sexo:

La media de los niveles de ansiedad es más elevada en las mujeres (9.31 ± 4.72),
que en los hombres (6.11 ± 3.49).

En mujeres, el porcentaje de ansiedad patológico es 43.95% y en los hombres

13.16%

Los niveles de ansiedad varían según sexo con una significación de 0.000 (P<0.01)

Depresión * Sexo:

2366
La media de los niveles de depresión también es más elevada en mujeres (2.13 ±
2.81), que en hombres (0.89 ± 1.33).

En éste caso, la proporción en mujeres es también mayor (3.09% de casos

patológicos), ya que ninguno de los casos registrados fue correspondiente a
participantes de sexo masculino.

Los niveles de depresión también varían según sexo con una significación de 0.010
(P<0.05).

En la muestra estudiada, las mujeres presentan un estado de ansiedad bastante

superior a los hombres. Ocurriendo esto mismo con el nivel de depresión, aunque el
porcentaje de mujeres que presentan éste estado no es elevado.

EDI-2 Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria * HAD (Escala de

Ansiedad y Depresión hospitalarias)

La asociación es estadísticamente significativa cuando se comparan los índices de

Insatisfacción corporal con niveles de ansiedad.

La asociación tiene una correlación de 0.034 (P<0.05).

Por tanto, la insatisfacción corporal y obsesión por la delgadez están relacionados

con niveles elevados de ansiedad.

Tablas:

HAD- ANS, HAD-DEP, EDI- IC, EDI-OD, * SEXO

SEXO HAD_ANS HAD_DEP EDI- IC EDI-OD

Media 6,11 ,89 18,76 13,55

N 38 38 38 38
hombre
Desv.
3,494 1,331 6,957 5,722
típ.

2367
 Media 9,31 2,13 22,70 16,48

N 97 97 97 97
mujer
Desv.
4,727 2,809 9,166 7,897
típ.

Media 8,41 1,79 21,59 15,66

N 135 135 135 135

Total
Desv.
4,633 2,540 8,759 7,447
típ.

HAD * SEXO: Sig= 0.000 (P<0.01);

EDI- IC * SEXO: Sig= 0,018 (P<0.05);

EDI-OD * SEXO: Sig= 0,039 (P<0.05).

EDI-IC * IMC

IMC_rango EDI- IC EDI-OD

Media 16,54 12,69

N 13 13
bajo_peso
Desv.
5,395 5,250
típ.

Media 20,80 15,08

N 98 98
normopeso
Desv.
8,799 7,428
típ.

2368
 Media 27,58 19,63

N 24 24
sobrepeso
Desv.
7,120 7,300
típ.

Media 21,59 15,66

N 135 135
Total
Desv.
8,759 7,447
típ.

EDI-IC * IMC: Sig=0.000 (P<0.01)

EDI-IC * HAD-ANS

RI_ANSIEDAD EDI- IC

Media 19,84

normal N 73

Desv. típ. 8,459

Media 24,35

dudoso N 26

Desv. típ. 9,612

Media 23,17

patologico N 36

Desv. típ. 8,119

Media 21,59
Total
N 135

2369
 Desv. típ. 8,759

EDI-IC * HAD-ANS: Sig=0.034 (P<0.05).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

Discusión.
Éste estudio tiene como objetivo principal conocer las alteraciones de la
autopercepción de la imagen corporal de los estudiantes de enfermería de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Granada, y relacionarlas con
valores de IMC, sexo, nivel de conocimientos sobre salud y estado de ansiedad.
El perfil sociodemográfico en que se enmarcan los participantes es el de estudiante
de una edad media de 21.13 ± 1.81años de edad; podemos diferenciar claramente la
población, separándolos según valores de sexo, IMC, y nivel de conocimientos de
salud (curso).

Una de las hipótesis planteadas fue que las puntuaciones en insatisfacción corporal
y obsesión por la delgadez serían superiores en mujeres. Los resultados obtenidos
son los esperados, por lo que la hipótesis se confirma. Se demuestra que
efectivamente, las mujeres tienen significativamente mayores niveles de
insatisfacción corporal y obsesión por la delgadez que los hombres, siendo éstas
diferencias muy significativas (p<0.05).

Aunque en la actualidad la imagen corporal también está dentro de las

preocupaciones de los hombres, siempre ha sido la mujer la que ha estado marcada
en mayor medida por esto. En los medios la exigencia del cumplimiento de los
cánones de belleza actuales es más estricta con respecto a las mujeres, que en lo
que a los hombres respecta. Además, vivimos continuamente bombardeados con
publicidad, la cual muestra imágenes de cuerpos “perfectos” y en su mayoría está
dirigida a mujeres.

Otra de ellas fue que el IMC tiene influencia sobre la insatisfacción corporal y la
obsesión por la delgadez. Como resultados obtenemos que el IMC tiene una

2370
correlación positiva con el grado de insatisfacción corporal (P<0.01), no pudiendo
afirmar que exista la misma con respecto a la distorsión de la imagen corporal
(p>0.05).

La tercera hipótesis propuesta fue que, por el hecho de haber recibido

conocimientos de salud, los alumnos de cuarto presentarían una mejor
autopercepción de la imagen corporal. Sin embargo, tras realizar el análisis
estadístico de los resultados, se ha observado que no es así, puesto que la
diferencia entre cursos no es lo suficientemente significativa para confirmar la
hipótesis inicial, con respecto a ninguna de las variables que se han escogido
(p>0.05)

Podemos pensar que, viviendo en una sociedad en la que hay un continuo influyo de
influencias socioculturales que rinden culto al cuerpo sobrevalorando la delgadez
(los cuales tienen una muy fuerte influencia sobre la autopercepción), éstos tengan
más fuerza que los propios conocimientos. No obstante, para corroborar esto habría
que estudiar esas influencias en la población.

La última hipótesis planteada fue que niveles elevados de insatisfacción con la

imagen corporal y obsesión por la delgadez podrían estar relacionados con niveles
de ansiedad significativos. Como resultado en lo referente a esto, se obtuvo que
nuestra hipótesis se cumple en lo que a la insatisfacción corporal se refiere (P<0.05).

La autopercepción tiene una gran importancia a nivel emocional. El poco agrado

con la apariencia física puede hacer que la persona genere una autoevaluación
negativa, lo cual le haga sentirse incómoda o inadecuada, y como resultado,
presente niveles importantes de ansiedad.

Esto nos conduce a poder afirmar que en enfermería, las mujeres tienen una peor
autopercepción de su imagen corporal que los hombres; ésta autopercepción
empeora cuando aumenta el IMC.

También podemos concluir que la autopercepción de la imagen corporal, cuando es

negativa, genera incrementos en los niveles de ansiedad.

Ante éstos resultados se propone la idea de elaborar campañas de fomento

2371
A pesar de proporcionar algunas respuestas, éste estudio presenta numerosas
limitaciones y plantea algunas preguntas adicionales que ya se mostraron a lo largo
de la discusión y que sería necesario resolver en futuras investigaciones.

Conclusiones:
1. La insatisfacción corporal, así como la obsesión por la delgadez están
influenciadas por:

- Se encuentran más acentuadas en las mujeres que en los hombres en

la muestra estudiada.

- Se encuentran fuertemente influenciadas por el IMC.

- Son similares en los alumnos de primero y los de cuarto, no
influyéndoles los conocimientos adquiridos durante la carrera.

2. La presencia de alteraciones de la autopercepción de la imagen

corporal está relacionada con niveles de ansiedad elevados.

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Psiquiatría. 1995; 11 (4): 126-130

2373
 Análisis comparativo de los objetivos trabajados en el programa de servicios
individualizados (PSI)

AUTORES: Ana Viciana Yera, Teodoro Benito Tamayo, Ana Martínez de Paz, María
Ángeles Arredondo Fernández, Ana María Escayola.

INTRODUCCIÓN

La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es

consciente de sus propias capacidades, puede hacer frente a los problemas
normales de la vida, puede trabajar de forma productiva, y es capaz de hacer
trabajos para su comunidad. La salud mental no es sólo la ausencia de trastorno
mental. Salud mental en realidad es un concepto moderno, puesto que surge como
tal con el reordenamiento político y social producido por el impacto de las Guerras
Mundiales. Hay salud mental cuando las funciones mentales funcionan con
normalidad. Ahora bien, nos podemos preguntar cuales son las funciones normales
de la mente, de una mente que permite afectos y pasiones tan dispares como el
amor, el odio o la ignorancia, que es comandada por la repetición y la pulsación de
muerte, pero también por la solidaridad y la sublimación artística. Entonces, quizás
podemos decir que no hay exactamente una función normal de lo mental, más bien,
y de una manera muy simple, podemos decir que hay salud mental cuando dichas
funciones sirven al sujeto para situarse en el mundo, es decir, para mantenerse en
un vínculo social. [1]

Actualmente vivimos una forma diferente de entender la organización de la

asistencia, iniciado bajo la influencia de una creciente conciencia de la ciudadanía y
de sensibilidad hacia el respeto del ser humano. El centro de este movimiento social
reside en el papel protagonista que los usuarios y sus familiares juegan en relación
con la definición de sus necesidades y la planificación, creación y gestión de los
servicios para satisfacerlos [2].

Los trastornos mentales graves generan una importante carga familiar y lleva
consigo sentimientos de pérdida, restricciones sustanciales en la vida social y

2374
efectos negativos sobre la vida en familia [3]. Es fundamental tomar iniciativas que
aumenten el conocimiento de la enfermedad mental y ayuden a reducir el estigma y
la marginación asociados a las personas que sufren estos trastornos [4].

Para mantener una buena salud mental con usuarios afectados de una patología
psiquiátrica, existen una serie de programas.

Programa de Servicios Individualizados (PSI)

En respuesta a una serie de dificultades que plantearon los usuarios con una
enfermedad mental grave se han desarrollado distintos modelos con diferentes
denominaciones: programas de seguimiento comunitario, de continuidad de
cuidados, de atención en el domicilio, etc. La función de estos programas es evaluar
las necesidades del paciente, desarrollar un plan de seguimiento individualizado, la
coordinación de los servicios y el seguimiento continuo en la red. Estos programas
tienen cinco funciones: evaluación, planificación, coordinación, seguimiento y
defensa de los intereses de los usuarios [5].

Los principios de acción del PSI están basados en el modelo de la gestión de casos
“case management”, que se inició en los Estados Unidos, y poco a poco se implantó
en el resto del mundo.

El PSI está dirigido a aquellas personas con Trastorno Mental Severo (TMS), que
tienen dificultades de vinculación con los servicios de salud mental [6].

Los usuarios acceden al programa de forma voluntaria. El PSI, con una intervención
flexible, individualizada y participativa, intenta favorecer la implicación del usuario en
su propia recuperación y la vinculación del mismo a los recursos comunitarios que
mejor puedan cubrir sus necesidades, mejorando así su calidad de vida. Se
pretende así potenciar su máxima autonomía. El objetivo prioritario del PSI es
atender las necesidades concretas de cada paciente, tan cerca de su entorno como
sea posible, ofreciéndole los servicios sanitarios y sociales para favorecer su
continuidad asistencial. La actuación del PSI se desarrolla durante un tiempo
limitado, este tiempo suele venir dado hasta que los usuarios de forma autónoma,
puedan continuar el seguimiento en los servicios ambulatorios u otros dispositivos
[7]. Cuando los usuarios que padecen un TMS y son consumidores de tóxicos, esta
actuación dentro del programa se ve dificultada a consecuencia de una mayor

2375
tendencia al abandono del tratamiento, a la desvinculación con los servicios
sanitarios y aún deterioro de su autocuidado.

Objetivos terapéuticos

El objetivo terapéutico es conseguir una situación deseada, consensuada, pactada,

diferente y mejor. Para lograrlo es necesario realizar unos cambios de modo que la
persona aumente su capacidad para resolver los problemas y poder satisfacer
adecuadamente sus necesidades en relación con él mismo y con su entorno.
Para que estos objetivos sean eficaces debe de haber una interactuación entre
usuario y profesional. Como profesional le ayudaremos a reconocer la situación y se
le estimulara a considerar lo que el usuario está consiguiendo (realiza refuerzo
positivo).
Tenemos que tener en cuenta los intereses y necesidades de cada uno, tenemos
que potenciar la máxima autonomía de las personas y prevenir situaciones de
deterioro y de dependencia, adquiriendo una serie de habilidades para vivir mejor su
enfermedad [8].

OBJETIVOS EN GENERAL
-Conocer la actividad del PSI.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

-Comparar los objetivos trabajados por los profesionales durante el año 2015 y el
año 2016.

METODOLOGÍA

- Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo, y el sentido del análisis ha

sido transversal.
-La población son usuarios del TMS de la CSPT que tienen un seguimiento por el
PSI. -La población elegible está compuesta por 104 usuarios en el año 2015 y de
100 usuarios en el 2016.

2376
-La muestra del estudio se ha realizado sobre 46 usuarios del 2015 y 54 usuarios del
2016 del PSI que han tenido el contrato firmado.

Para la recogida de datos se han consultado los contratos terapéuticos firmados por
los usuarios, y de las historias clínicas de los mismos, que estuvieron activos en el
programa durante el año 2015/2016, anotando en el cuaderno de datos los
diferentes objetivos trabajados.

Los datos se han analizado desde el 01/01/2015 hasta el 31/012/2016 y se han

analizado por sexo y por objetivos trabajados. Dentro del objetivo de la salud se ha
realizado un análisis comparativo de la adherencia al tratamiento, vinculación al
centro de salud mental, salud física y prevención de la tentativa autolítica. Dentro del
objetivo del autocuidado se ha analizado la higiene personal, la alimentación, la
economía del hogar y los tóxicos. Dentro del objetivo de gestiones se ha estudiado
la vinculación a centros rehabilitadores, clubs sociales, prelaboral y los recursos
sociales.

Se ha preservado la identidad de los usuarios utilizando un código numérico, no

identificable con los datos personales del usuario analizado, garantizando el derecho
a la confidencialidad de todos los usuarios.

CRITERIOS DE INCLUSION

-Estar incluidos en el programa de Trastorno Mental Severo (TMS).

-Estar incluidos en el programa PSI de la CSPT.
CRITERIOS DE EXCLUSION

-Menores de 18 años
-Cuando la patología principal es un problema de toxicomanías.
-Cuando por encima de la patología psiquiátrica predomina un retraso mental.
RESULTADOS

En el 2015 de los 104 usuarios, 46 habían firmado el contrato, de los cuales un

43,50% eran mujeres y un 56,50% eran hombres y en el 2016 de 100 usuarios, 54
habian firmado el contrato, de los cuales un 42% eran mujeres y un 58% hombres.

2377
En el 2015 un 44% de los contratos fueron firmados, un 10% no quisieron firmar o no
se considero oportuno firmarlos y un 46% de los casos no se firmo. En 2016 un 54%
de los contratos fueron firmados, un 5% no quisieron firmar o no se considero
oportuno firmarlos y en un 41% de los casos no se firmo.

Los objetivos trabajados entre 2015 y 2016 fueron:

Objetivos de la salud:

En los objetivos de la Salud encontramos que en el 2015 el tratamiento se trabajo en

un 97,82% y en el 2016 un 83% observándose una disminución del 14,82%. La
vinculación en 2015 se trabajo en un 80,43% y en 2016 en un 75% por lo que hubo
una disminución del 5,43%. Respecto la Salud Física en el 2015 se trabajó en un
15,22% y en el 2016 en un 39% por tanto se observa un aumento de un 23,78%. Por
último respecto a la prevención de tentativa autolitica en el 2015 se trabajó en un
2,17% y en el 2016 fue un 3% situación que traduce una elevación del 0,83%.

Objetivos del autocuidado:

En los objetivos del autocuidado encontramos que en el 2015 la higiene personal se

trabajó un 30,43% y en el 2016 un 36% por tanto ha habido una diferencia positiva
de 5,57%. En alimentación en 2015 se trabajó en un 19,56% y en 2016 en un 32%
por lo que este año ha aumentado en un 12,44%. En hogar y economía en 2015 se
trabajó un 32,91% y en el 2016 fue un 15% por tanto disminuyó en un 17,61%) y
respecto al consumo de tóxicos en 2015 se trabajó en un 23,91% y en el 2016 un
24% por lo que incrementó en un 0,09%.

Objetivos de gestiones:

En los objetivos de gestiones encontramos que en el 2015 centros rehabilitadores se

trabajo un 14,87% y en el 2016 en un 23% por lo que observamos un incremento del
8,13%). En 2015 se trabajó la vinculación a Clubs sociales un 29,62% y en el 2016
fue de un 31% por lo que hubo un aumento de un 1,38%). Respecto a la inserción
en los cursos de prelaboral, en el 2015 se trabajo la vinculación a este dispositivo en
un 4,35% y en 2016 en un 3%, por lo que hubo una disminución de un 1,35%.
Respecto a los recursos sociales en el 2015 se trabajo un 21,74% y en el 2016 en
un 33% por lo que aumentó un 11,26%.

2378
CONCLUSIONES

-Tras el análisis de los datos se observa que la población total atendida ha

disminuido en el año 2016 en un 3,84% respecto al año 2015.

-En el año 2016 aumentó en un 1,5% la inclusión de hombres respecto al de las

mujeres.

En cuanto a los objetivos trabajados relacionados con la salud se ha observado que

el tratamiento y la vinculación han sufrido una bajada de porcentaje con respecto al
año 2015 y que en salud física y tentativa han aumentado. Estos porcentajes nos
hacen pensar que hay un cambio de conciencia ante las necesidades de salud. Sin
embargo no sorprende esta disminución ya que muchos de los usuarios del 2015
coinciden con los usuarios del 2016, por lo que algunos de los objetivos ya fueron
trabajados el año anterior y algunos de ellos conseguidos por lo que éstos se
dejaron de trabajar para poder incluir otros objetivos.

En autocuidados se observa un aumento del porcentaje en higiene personal,

alimentación y tóxicos con respecto al año 2015 y en hogar y economía ha
disminuido. Al estar trabajando con usuarios con patología mental grave, que
necesitan de un seguimiento individualizado es razonable que haya habido un
incremento del porcentaje de seguimientos para conseguir los objetivos de
autocuidado. A pesar de trabajar algunos aspectos desde el inicio del seguimiento,
son objetivos que se trabajan de forma progresiva y constante por lo que a los
usuarios aún les falta ayuda para conseguir autonomía en las AVDB y AVDI.

En gestiones se observa un aumento del porcentaje en centros de rehabilitación,

clubs sociales y recursos sociales y una bajada del porcentaje en prelaboral. Tras
estos resultados se aprecia que tienen posiblemente tengan más necesidad de
rehabilitación y arreglo de los temas sociales que intención de reincorporarse a la
vida laboral. Este resultado tampoco es de extrañar puesto que son enfermos con
TMS que posiblemente tengan un grado de discapacidad importante que les impida
reinsertarse en la vida laboral.

El aumento del número de contratos firmados entre el año 2015 y 2016 marca una
tendencia al alza. Los profesionales perciben que el hecho de tener unos objetivos

2379
firmados y consensuados con los usuarios, facilita el trabajo y permite tener claro
qué objetivos trabajar y en qué momento se pueden dar de alta.

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22 feb 2017]; 25(4): [aprox. 9 p.]. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58242507

2380
 Estudio de reingresos con diagnóstico de Trastorno de Personalidad en
una UHB.

AUTORES: Vacas Valera, Noelia; Morejudo Aguado, Enrique; Marín Biedma, Javier;
Martín García, Cristina.

INTRODUCCIÓN

La Unidad de Psiquiatría de Hospitalización breve del Hospital Universitario de

Fuenlabrada cuenta con 16 camas para una población total de 219.639 personas.
Esta unidad psiquiátrica está principalmente orientada al ingreso breve de aquellos
pacientes con una patología aguda que no puede ser manejada de manera
ambulatoria.

Realizar tres o más ingresos anuales en una U.H.B. (Unidad de Hospitalización

Breve) se conoce como fenómeno de puerta giratoria. Éste fenómeno fue descrito
por primera vez en los años 60 en relación con el proceso de desinstitucionalización:
se cerraron camas de unidades para crónicos lo que hizo que disminuyera la
población ingresada y se potenciara el tratamiento ambulatorio. De este modo se
favoreció al paciente evitando su exclusión social e integrando al paciente en la
sociedad. El problema surgió con la fragmentación de los servicios, perdiendo la
globalidad en el tratamiento y apareciendo el fenómeno de puerta giratoria.

Este fenómeno es frecuente en la mayoría de las U.H.B. y supone un importante

porcentaje del total de ingresos estas unidades. Con el fin de controlar este
fenómeno es necesario identificar a estos pacientes y determinar qué programas
dentro de los recursos que tiene el sistema de salud, pueden ser más útiles para
controlarlo.

2381
Los diagnósticos más comunes asociados a este fenómeno son los trastornos
psicóticos, los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad. 20 El diagnóstico
de trastorno de la personalidad se señala como un factor que predice consultas
repetidas y hospitalización psiquiátrica.21

Este estudio se centra en los trastornos de personalidad. En estos casos, los

reingresos en las unidades de corta estancia están desaconsejados puesto que no
arrojan resultados favorables para el tratamiento del paciente, siendo más
recomendado su ingreso en unidades de hospitalización específicas o tratamiento
ambulatorio intensivo.

Los Trastornos de la Personalidad han ocupado desde el siglo pasado un sitio

predominante dentro de la salud mental debido a su carácter crónico, la alta
disfuncionalidad psicosocial y la comorbilidad con otros trastornos. Existe un
aumento de la población con este diagnóstico que se observa en las consultas de
salud mental.22

El Trastorno Límite es el más común y habitual de todos los trastornos de la

personalidad. Se estima que afecta a alrededor del 2% de la población general. En
el DSM-523 encontramos que la prevalencia podría ser tan elevada como un 5,9%.

20
Ortega O, Campos R. ¿Existe todavía la puerta giratoria en Psiquiatría? Estudio de
reingresos en una unidad de Corta Estancia. Universidad de Zaragoza, Facultad de
Medicina; 2012.

21
Saarento O, Hakko H, Joukamaa M. Repeated use of psychiatric emergency out-
patient services among new patients: a 3-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand
1998; 98:276-282.

22
Varios autores de Salud Madrid. Guía del trastorno límite de la personalidad. Guía
para el profesional. Edit: IMC, 2010.

23
Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed.Arlington, VA, Asociación Americana de
Psiquiatría, 2014.

2382
Podría afectar a un 10% de los sujetos atendidos en consultas ambulatorias y
centros de salud mental (C.S.M.) y se estima que en torno al 20% de los pacientes
psiquiátricos ingresados podrían tener este diagnóstico.24 Se diagnostica
predominantemente en mujeres, con una relación estimada por sexos de 3:1, en el
DSM-5 la proporción aumenta a 4:1.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la característica esencial del
trastorno de la personalidad límite es un patrón de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, la autoimagen, la afectividad y la impulsividad. Todo ello comienza
antes de la edad adulta.
Para poder ser diagnosticado de trastorno límite según el DSM-54 el paciente debe
reunir como mínimo cinco (o más) de los siguientes síntomas:

 Esfuerzos para evitar el desamparo real o imaginado.

 Patrón de relaciones interpersonales inestables
 Alteración de la identidad: inestabilidad intensa, persistente en la
autoimagen y del sentido del yo.
 Impulsividad.
 Amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas.
 Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de
ánimo.
 Sensación crónica de vacío.
 Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira
 Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.

Los pacientes con Trastorno Límite son tratados en todos los niveles de la red de
Salud Mental. Sin embargo, existe un amplio consenso sobre el hecho de que no se
adaptan bien a los recursos existentes debido su propia patología, con resultados
frustrantes, estrés de profesionales y alto consumo de recursos. La experiencia de

24
Varios autores de Salud Madrid. Recorriendo los límites. Guía práctica para
familiares y pacientes con trastorno límite de la personalidad. Consejería de Sanidad
y Consumo, 2005.

2383
los últimos años ha puesto en evidencia la necesidad de marcos estructurados de
atención, con programas específicos para el adecuado tratamiento de estos
pacientes.3

En una revisión bibliográfica sobre las tasas de admisión de las personas con
trastorno límite de la personalidad (T.L.P.), se encontró que en una U.H.B.
psiquiátrica de un hospital general, se observa que sobre un total de 970 pacientes
que fueron admitidos en la unidad durante los años 2004 y 2005, sólo 48
presentaban un diagnóstico de T.L.P. y realizaron un total de 78 ingresos. Los
autores concluyeron que los pacientes con T.L.P. sufren más hospitalizaciones que
las personas con otros diagnósticos psiquiátricos. Encontraron diferencias
estadísticamente significativas respecto a los motivos de ingreso: intento de suicidio
o amenazas suicidas y carencias del sistema en los dispositivos de hospitalización
parcial. Los autores sugirieron que las principales razones de un mayor número de
admisiones de pacientes con T.L.P. son las tentativas y amenazas suicidas, y
probablemente la carencia de programas de tratamiento psicoterapéuticos
específicos dirigidos a estos pacientes.25

En las últimas décadas debido a cambios políticos, socioculturales y de tratamiento,

se ha favorecido que los pacientes con enfermedad mental tengan una opción
diferente a la hospitalización en centros psiquiátricos, es el llamado tratamiento
ambulatorio. Las políticas de los países desarrollados potencian esta alternativa
frente a la hospitalización o los reingresos mantenidos en el tiempo, ya que es
menos estigmatizante para el paciente.26 El ingreso en la U.H.B. solo estaría

25
Peritogiannis V, Stefanou E, Damigos D, Mavreas V. Admission rates of patients
with borderline personality disorder in a psychiatric unit in a General Hospital. Int J
Psychiatry Clin Pract. 2008; 12(1):78-80. 


26
Catalán A, Gonzalez MA, Álvarez de Eulate, Bustamante S, Eguíluz I, Gatón A,
Díaz A, Rincón T, Bravo E. Alternativas a la hsopitalización psiquiátrica de corta
estancia. Programa de seguimiento intensivo ambulatorio.Investigación
Comisionada.Victoria Gasteiz. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. 2013.
Informe Osteba D-13-04.

2384
aconsejado cuando el tratamiento ambulatorio no es suficiente para estabilizar al
paciente y existe una situación crítica. 3

Los principales criterios de ingreso en las unidades de U.H.B. que encontramos en

nuestra práctica diaria son: desbordamiento familiar, riesgo de conducta auto y
heteroagresiva, indicación judicial y/o miedo a la responsabilidad profesional.
Originando en algunos pacientes una serie de comportamientos contraproducentes
como refuerzo y aprendizaje del ingreso, amenaza de agresión, coacción familiar o
profesional y hospitalismo27. Por ello se recomienda la hospitalización completa en
unidades específicas (durante 2 o 3 meses) frente a las unidades de corta estancia
cuando el paciente reingresa en múltiples ocasiones, ya que obligan al paciente a
mantener un mayor compromiso e interrumpen la dinámica propia del paciente 28.
Las unidades de hospitalización completa facilitan la intervención familiar y la
elaboración de un plan terapéutico a diferencia de las unidades de estancia breve. 8

Los abordajes terapéuticos tradicionales son insuficientes, incluso

contraproducentes (como los reingresos en una U.H.B. en la mayoría de los casos).
En los últimos años han surgido diversos programas especializados, con diferentes
metodologías, terapias específicas, unidades especializadas, secuenciación del
proceso terapéutico, etc... con el fin de hacer frente a esta demanda, enfocando el
tratamiento a una mejora de la calidad de vida del paciente y rehabilitación, para
lograr ser más independientes.

En un estudio de un hospital de la Comunidad de Madrid encontramos que el

ingreso en unidades de hospitalización breve apenas beneficia al paciente con
T.L.P. en la evolución de la patología. Se observa que de una muestra de 31
pacientes, cerca del 40% tuvo problemas para poder recibir el alta y en el 10% de
los ingresos el alta supuso enfrentamientos serios con la familia. Además, la mitad

27
Paumard C, Rubio V, Granada JM. Programas especializados de trastorno de la
personalidad. Norte de Salud Mental 2007; 27:65-72.

28
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG, et al. Evaluation of intensive inpatient treatment of
patients with severe personality disorders. Psychiatric Serv 2005; 51: 893-898.

2385
de los pacientes no habían experimentado cambios durante el ingreso y se sentían
insatisfechos con el mismo.29
OBJETIVO

 Analizar y estudiar los reingresos de los pacientes con diagnóstico de trastorno

de la personalidad en la Unidad de Hospitalización breve del Hospital
Universitario de Fuenlabrada.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, de carácter retrospectivo, de los pacientes

ingresados con diagnóstico de trastorno de la personalidad en la U.H.B. del Hospital
Universitario de Fuenlabrada entre los años 2009 y 2016. La muestra recoge un total
de 154 pacientes que realizaron 530 ingresos.

DESARROLLO

A lo largo de los años en los que se realizó el estudio (2009-2016) ingresaron 154
pacientes con diagnóstico de Trastorno de la personalidad en la UHB del Hospital
Universitario de Fuenlabrada, de los cuales 102 eran mujeres y 52 hombres. El
número total de ingresos asciende a 530, de los cuales el 66% fueron mujeres (353
ingresos).

29
González A, Avedillo C. Los trastornos de personalidad: una experiencia entre el
nihilismo y el masoquismo terapéutico en las unidades de hospitalización
psiquiátrica. Átopos 2006 agosto; 5:47-52.

2386
 Pacientes ingresados:

Hombres
34%

Mujeres
66%

Se seleccionaron a los pacientes que habían tenido 3 o más ingresos en la unidad a

lo largo de los años del estudio, de lo que se obtuvo que 47 pacientes cumplían ese
criterio.

Para realizar el estudio se dividió a los pacientes en 5 grupos, según los ingresos
totales realizados en los 8 años:

 Con menos de 3 ingresos (107 pacientes) que quedarían excluidos del

estudio por no poder cumplir el fenómeno de puerta giratoria.
 De 3 a 5 ingresos encontramos a 28 pacientes
 Entre 6 y 10 ingresos encontramos a 10 pacientes.
 De 11 a 20 ingresos encontramos a 4 pacientes
 Con más de 20 ingresos encontramos a 5 pacientes.

Dentro de cada grupo incluido en el estudio se valoraron las siguientes variables en

cada paciente:

 Sexo
 Diagnóstico: (F60.9/301.9) Trastorno de la personalidad y (301.83) Trastorno
Límite de la personalidad, según codificación del CIE-9 y CIE-10.
 Edad
 Número de ingresos totales en los años del estudio
 Número de ingresos cada año
 Estancia media al año: días que el paciente permanece ingresado en total
durante un año.
2387
  Media de días ingresado en cada ingreso hospitalario: media de días desde
que ingresa hasta que es dado de alta en cada ingreso.
 Si realizan puerta giratoria.
 En los pacientes con más de 11 ingresos se estudia la evolución del paciente
(si están en continuidad de cuidados y si han sido derivados a programas
específicos o terapias)

De los 47 pacientes incluidos en el estudio (con más de tres ingresos en 8 años) se

observó que 14 eran hombres y 33 mujeres.

La edad media de los pacientes incluidos en el estudio es de 42,9 años. Hay gran
variación en los datos ya que existe una edad máxima de 64 años y una mínima de
26 años. Por sexo obtenemos que la edad media de la mujer que ingresa en la
unidad es de 41,7 años y la de los hombres 46 años (mediana 44,5 años).

Se observan los ingresos totales en la siguiente tabla:

Ingresos en Pacientes:154 Ingresos

8 años totales: 530
Menos de 3 107 133
De 3 a 5 28 112
De 6 a 10 10 78
De 11 a 20 4 55
> 20 5 152

La estancia media de días ingresados de los pacientes incluidos en el estudio se

calculó en 11,46 días por ingreso, aunque existe gran variación entre la duración del
ingreso en unos determinados pacientes respecto a otros. Debido a esa dispersión
se calcula también la mediana: 8,9 días.

La media del total de días ingresados anualmente es de 86,36 días, de igual manera
se calculó la mediana debido a la dispersión, 57 días.

2388
De los 47 pacientes se
Ingresos en 8 años. Pacientes Puerta giratoria: 30
observó que 30 de ellos
estarían incluidos en el
De 3 a 5 28 13
fenómeno de puerta
giratoria, ya que habían De 6 a 10 10 8

ingresado 3 o más veces De 11 a 20 4 4

en un año natural. Del > 20 5 5

total de pacientes ingresados con diagnóstico de Trastorno de la personalidad (154
personas) el porcentaje de pacientes que realiza este fenómeno es del 19%. Éste
porcentaje de pacientes realiza la mayor parte de los ingresos: de 530 ingresos, 323
los realizan los 30 pacientes incluidos en puertas giratorias, es decir el 61% de los
ingresos en nuestra unidad con diagnóstico de trastorno de la personalidad los
realizan 30 pacientes.

De los pacientes que realizaron puertas giratorias el 67% tendrían diagnosticado un

trastorno límite de la personalidad y un 77% eran mujeres. Se encontró una relación
entre el aumento del número de ingresos por paciente y el porcentaje de pacientes
incluidos en el fenómeno de puertas giratorias con trastorno límite 79%, y
elevándose también el porcentaje de mujeres (79%) cuando han ingresado más de
11 veces en los años del estudio.

En los pacientes con más de 11 ingresos se estudia la evolución a lo largo de los

años del estudio (si están en continuidad de cuidados y si han sido derivados a
programas específicos o terapias). Obtenemos los siguientes datos que se reflejan
en las gráficas:

2389
 Evolución número de ingresos por año en pacientes con más
de 20 ingresos

20

18

16

14

12

10

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1 2 3 4 5

Según la gráfica de la evolución de reingresos en los años que dura el estudio, con
más de 20 ingresos en total, observamos: los pacientes representados con el
número 1 y 2 son aquellos que no han sido derivados a ningún centro aún, ambos
están en continuidad de cuidados. El paciente representado con el número 3, acudió
a una Unidad de Rehabilitación (U.R.) en Octubre de 2015 hasta Mayo de 2016 y no
volvió a requerir ingresos en la unidad. El paciente representado con el número 4
entró en la U.R. en Marzo de 2013 disminuyendo los ingresos de ese año, aunque
de nuevo en los años siguientes la tendencia fue en aumento, en 2015 ingresa
nuevamente en la U.R., y como consecuencia no vuelve a ingresar en la unidad
hasta 2016. El paciente representado con el número 5 fue derivado a una unidad de
larga estancia en 2013, a partir de 2014 no volvió a ingresar.

2390
 Evolución número de ingresos por año en pacientes entre 11 y 20
ingresos

10

6 7 8 9

En los pacientes agrupados entre 11 y 20 ingresos, se observa que el paciente

representado con el número 6 permanece ingresado en la U.R. hasta julio de 2014,
ese año se reducen los ingresos pero posteriormente vuelven a aumentar,
actualmente está pendiente de ser derivado a la U.R. El paciente representado con
el número 7, ingresó en 2010 en la Comunidad Terapéutica Hospitalaria de
Trastornos de Personalidad de la clínica San Miguel, después requirió un ingreso en
la unidad y no ha vuelto a ingresar desde el 2010. El paciente representado con el
número 8, en Diciembre de 2014 ingresa en un hospital de media estancia hasta
2015, en 2016 sólo ha realizado un ingreso en nuestra unidad. El paciente
representado con el número 9 ha empezado a acudir al Centro de Atención Integral
al Drogodependiente (C.A.I.D.) desde 2015 con buena adherencia ya que no ha
vuelto a ingresar en la unidad. Todos están en continuidad de cuidados.

2391
Las 9 personas en las que se ha observado la evolución, por ser las que más
ingresos han realizado durante los años 2009-2016 (más de 11), representan el 39%
de los ingresos totales, con una estancia media al anual muy elevada, 43 días al
año, observando que el 80% tiene diagnóstico Trastorno Límite de la Personalidad.

Durante los 8 años en los que se realiza el estudio los pacientes con 3 o más
ingresos al año (puerta giratoria) han mantenido ésta tendencia, exceptuando 5
pacientes que sólo ingresan puntualmente un año 3 o más veces y después dejan
de ingresar, hay autores que afirman que dicha tendencia desaparece en los casos
en los que se ha realizado una intervención y un plan terapéutico especializado.

CONCLUSIONES

Es necesario identificar éste fenómeno de puerta giratoria en cuanto se presenta

para poder ayudar al paciente lo antes posible, evitando años de reingresos
hospitalarios sin un objetivo específico y sin un plan terapéutico individualizado y
específico. No sólo se beneficia el paciente mejorando su evolución sino también
mejoramos el aprovechamiento de los recursos disponibles (mejorando con ello la
disponibilidad de camas en la unidad), ya que las estancias medias anuales de los
pacientes con fenómeno de puerta giratoria son muy elevadas en nuestra unidad.

Analizando globalmente los resultados, podemos afirmar que para evitar la

tendencia al reingreso de los pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de la
Personalidad con 3 o más ingresos en un año, se debe realizar una sesión clínica
multidisciplinar conjunta con el Centro de Salud Mental (C.S.M.) para elaborar un
plan terapéutico individualizado lo antes posible.

La coordinación con el C.S.M. es una pieza clave a la hora de abordar el tratamiento

del paciente. Realizar conjuntamente un plan de cuidados individualizado y centrarse
en los mismos objetivos va a servir para beneficiar al paciente, ya que mejorará su
evolución, y también para aprovechar los recursos disponibles.

Actualmente en la Comunidad de Madrid existe una Guía de Trastorno Límite de la

Personalidad3 donde se describe un programa específico para el abordaje

2392
terapéutico. En él se incluyen varias actividades, descritas a continuación,
encaminadas a la atención del paciente:

 Identificación y diagnóstico de las personas con T.L.P.

 Evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y su entorno.
 Elaboración consensuada de un plan de tratamiento individualizado.
 Aplicación de distintas intervenciones basadas en la evidencia y seguimiento
periódico.
 Garantizar en todo momento la continuidad asistencial, mediante la
coordinación de los diferentes ámbitos de actuación.

Para poder aplicar el programa, el paciente tiene que ser valorado en el C.S.M. (en
el programa ambulatorio de adultos) y tener un facultativo asignado en el centro que
va a ser el responsable del paciente en todos los recursos de la red (sea cual sea el
dispositivo que el paciente esté utilizando en un momento concreto). El facultativo
presentará al paciente en una reunión de coordinación del área en la que se
realizará un Plan Individualizado de Tratamiento. Los integrantes de la reunión van a
ser médicos o enfermeros de los distintos dispositivos y programas que van a
participar en el tratamiento de estos pacientes. Los objetivos de la reunión de
coordinación de área serán:

1. Evaluación, seguimiento y alta del paciente.

2. Decidir entre todos los integrantes el nivel de intervención más conveniente
para el paciente.
3. Evaluación del plan de intervención por si es necesaria la necesidad de
traspaso de pacientes de uno a otro equipo de intervención.

Hay varios dispositivos y programas donde el paciente puede ser derivado en

nuestra área, los hay generales, en los que atienden a diferentes patologías:

 Dispositivos generales Hospital de Día.

 Continuidad de Cuidados.
 Programa general ambulatorio.

2393
  Estrategias específicas de rehabilitación.

Los dispositivos específicos para trastornos de la personalidad:

 Comunidad Terapéutica Hospitalaria.

 Tratamiento Ambulatorio Intensivo.
 Continuidad de Cuidados: programa específico para T.P. Intervención
en crisis y psicoeducación: tanto para pacientes como para familias
“Programa de preparación para el cambio”.

La Guía para el Trastorno Límite de Personalidad de la Comunidad de Madrid 3

describe a la U.H.B., como un servicio donde el elemento terapéutico más
importante es la contención en una situación crítica del paciente. Recomienda evitar
la prolongación de los ingresos, para evitar la regresión, imitación y refuerzo de
conductas así como la distorsión del tratamiento de los demás pacientes. En la guía
también se recomienda establecer un contrato explicando los objetivos del ingreso,
con una fecha de alta, y acordando cómo proceder con el seguimiento ambulatorio
antes del ingreso. También manifiesta la importancia de mantener un flujo de
información continuo sobre el paciente entre todo el equipo, coordinando en todo
momento con el centro de salud mental y con el médico responsable que lleve al
paciente.

La coordinación entre los distintos dispositivos garantiza la continuidad y coherencia

en el tratamiento del paciente. La reunión de coordinación de T.L.P. va a servir para
realizar las terapias individualizadas, para que todos los dispositivos tengan un guión
operativo para saber las intervenciones necesarias en la atención continuada de
cada paciente. Gracias a la coordinación los ingresos en la U.H.B. van a estar
controlados y serán utilizados en situaciones críticas en las que el paciente no pueda
ser abordado en el C.S.M. Gracias al plan de cuidados, los ingresos en la unidad
tendrán unos objetivos específicos, ya que se mantendrán unas pautas comunes y
unos límites claros que puedan beneficiar al paciente y la familia. El apoyo del
equipo es clave para poder tomar decisiones y evitar la manipulación que se da en
algunos casos por parte del paciente para obtener el reingreso. El acuerdo con el

2394
paciente y a la familia sobre las expectativas, duración y objetivos del ingreso es
imprescindible a la hora de evitar hospitalismo y empeorar la situación del paciente.

Debido al fracaso de las intervenciones tradicionales, ha surgido la necesidad de la

confección de programas especializados con personal especializado, todos ellos
individualizados30. Todos los esfuerzos científicos y clínicos deben ir dirigidos a
desarrollar tratamientos eficaces que puedan dar solución a los problemas psíquicos
de estas personas, el tratamiento de hospitalización solo debe estar justificado en
situaciones puntuales dentro de un plan terapéutico concreto.

BIBLIOGRAFÍA

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reingresos en una unidad de Corta Estancia. Universidad de Zaragoza, Facultad de
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30
Million T, Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R. Trastornos de la
personalidad en la vida moderna. 2ª Edición: Masson; 2006.

2395
1
Catalán A, Gonzalez MA, Álvarez de Eulate, Bustamante S, Eguíluz I, Gatón A,
Díaz A, Rincón T, Bravo E. Alternativas a la hsopitalización psiquiátrica de corta
estancia. Programa de seguimiento intensivo ambulatorio.Investigación
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1
Million T, Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R. Trastornos de la
personalidad en la vida moderna. 2ª Edición: Masson; 2006.

2396
 Construyendo puentes de comunicación en salud mental.

AUTOR: David Orcajo Villapún

INTRODUCCIÓN

La comisión de calidad del servicio de psiquiatría del Hospital Miguel Servet

desarrolla anualmente líneas de mejora de calidad del servicio de Psiquiatría. La
comisión de calidad está formada por un equipo multidisciplinar, entre los que se
encuentran psiquiatría, psicología, enfermería y auxiliar administrativo.

La línea de mejora de calidad del 2016 ha consistido en la mejora de la

comunicación entre las unidades de salud mental y los centros de atención primaria
mediante la utilización del programa informático OMI.

Las enfermeras de salud mental del sector II de Zaragoza, aunque trabajan en

atención especializada en las unidades de salud mental, pertenecen al servicio de
atención primaria, igual que los psicólogos y los administrativos. Los psiquiatras de
las unidades de salud mental pertenecen al servicio de atención especializada del
Hospital Miguel Servet.

En los centros de atención primaria del sector II utilizan el programa informático OMI
a través del cual, entre otras funciones, se registran las historias electrónicas.

El sector II de Zaragoza atiende, según el padrón de 2013, a una población de

372000 habitantes y está dividida en 7 unidades de salud mental comunitaria,
ubicada en los centros de salud para favorecer la accesibilidad de la población.

En las unidades de salud mental las historias clínicas no están informatizadas, lo

que favorece la privacidad de los pacientes pero impide conocer a otros
profesionales de la salud la continuidad en el seguimiento de los pacientes y la
administración del tratamiento inyectable.

El uso inapropiado de los fármacos de prescripción y la dependencia a ellos

conforman un problema de salud que va en aumento en la actualidad. En un estudio

2397
(Fresan, 2011) se observó que en una muestra de 150 pacientes, el 48,7%
presentaban dependencia a las benzodiacepinas, siendo mayor la frecuencia en
hombres con mayor tiempo de escolarización y tiempo de consumo.

Según el estudio sobre la atención de intoxicaciones con benzodiacepinas (Rubio,

2016), el número de urgencias hospitalarias por consumo de al menos un
hipnosedante en los hospitales y tiempo monitorizados presentó cifras elevadas,
especialmente en mujeres de mediana edad. Las benzodiacepinas fueron los
hipnosedantes más consumidos.

OBJETIVOS

 Mejorar la comunicación de las unidades de salud mental con los equipos de

atención primaria a través del programa informático OMI.
 Prevenir la duplicidad de recetas.
 Informar sobre la no asistencia de los pacientes derivados a las unidades de
salud mental.
 Informar sobre la administración de inyectables de urgencia y la derivación de
pacientes al equipo de atención primaria para la administración de inyectables en
periodo vacacional.

METODOLOGIA

Se trata de un estudio descriptivo, observacional y transversal. La muestra del

estudio son los pacientes mayores de 18 años del sector II de Zaragoza derivados y
tratados en las unidades de salud mental.

Se ha realizado una encuesta de satisfacción usando una escala psicométrica tipo

likert a las enfermeras de salud mental del sector II durante el primer trimestre del
presente año.

DESARROLLO

Se han realizado reuniones con las enfermeras de las 7 unidades de salud mental
del Sector II de Zaragoza para la puesta en funcionamiento de la línea de mejora de
calidad, durante más de la mitad del año pasado. Simultáneamente, se ha informado
a la dirección de enfermería de atención primaria sobre la necesidad de la

2398
implementación de sistemas informáticos en las consultas de enfermería de salud
mental y de un curso de formación sobre la utilización del programa OMI.

A mediados del año pasado, se informatizaron las consultas de enfermería de salud

mental y en septiembre, se realizó una sesión informativa del uso del programa,
escasa e insuficiente para el desarrollo de la línea de mejora de calidad. Algunas
enfermeras que habían trabajado anteriormente en atención primaria disponían de
conocimientos previos sobre el uso del programa.

Se ha creado en el programa OMI un episodio propio “salud mental” para informar a

los centros de atención primaria de los objetivos planteados.

CONCLUSIONES

La mejora de la comunicación entre las unidades de salud mental y atención

primaria ha favorecido la atención y seguimiento de los pacientes y evitado la
manipulación de los mismos al disponer de otro instrumento de comunicación.

No se puede prevenir la duplicidad de recetas que se realizan a pacientes con receta

electrónica, ya que no disponemos de la información de las recetas realizadas por
los psiquiatras a dichos pacientes.

La línea de mejora ha sido desarrollada por enfermería y sería más completa si los
psicólogos y psiquiatras también utilizaran el programa OMI.

La línea de mejora de calidad se ha desarrollado en 6 de las unidades de salud

mental ya que una enfermera no tenía conocimientos previos de ofimática y la
formación del programa OMI fue escasa.

Los resultados de la encuesta de satisfacción denotan que el uso del programa OMI
mejora la comunicación de las unidades de salud mental y atención primaria, pero
no previene al 100% la duplicidad de recetas.

BIBLIOGRAFIA

Fresán, Ana; Minaya Hernández, Omar; Cortés López, Jorge Luis; Ugalde, Oscar
Características demográficas y clínicas asociadas a la dependencia a
benzodiacepinas en pacientes psiquiátricos Salud mental, ISSN 0185-3325, Vol. 34,
Nº. 2, 2011, págs. 103-109

2399
Minaya, Omar; Ugalde, Oscar; Fresán, Ana Uso inapropiado de fármacos de
prescripción: dependencia a benzodiazapinas en adultos mayores Salud mental,
2009, Volumen 32, Número 5

Rubio González , Verónica; Redondo Martín , Susana; Ruíz López del Prado , Gema;
Muñoz Moreno , Mª Fe ; Velázquez Miranda, Alexander Urgencias hospitalarias
asociadas al consumo de hipnóticos y sedantes, Castilla y León, 2009-2013 Revista
Española de Salud Pública On-line version ISSN 2173-9110Print version ISSN 1135-
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Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia: Consenso de enfermería en

salud mental
Detalle disponible únicamente Publicación periódica In: Actas españolas de
psiquiatría. 2010 (. 1):1-45 Language: Spanish; Castilian, Base de datos: Dialnet
Plus

2400
CAPÍTULO 19: Interconsulta y enlace en
enfermería de salud mental.

2401
 Seguimiento de pacientes derivados a los dispositivos de continuidad.

AUTORES: Mª del Pilar López Arias, Sonia Fernández Casanova, Margarita Isabel
Pena Puentes, Lorena Liz Jul, Rosa Varela López.

INTRODUCCIÓN

Para hacer un estudio del flujo de ingresos en la unidad y las distintas derivaciones
que se realizan, es necesario dar unas pinceladas previas sobre la población que se
comprende en el estudio, los distintos dispositivos con que contamos en el área
establecida y el número de ingresos que manejamos a lo largo del estudio.

Establecimos un periodo de estudio de un año natural, ingresos comprendidos entre

el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre del mismo año.

La provincia de Lugo, está dividida en tres áreas sanitarias: área Norte, área Sur y
área Centro.
El área de estudio es el área Centro que tiene un volumen de población de 221244
pacientes, frente a los 70040 del área Norte o los 47888 del área Sur.
La Unidad de Salud Mental consta de distintos dispositivos articulados:

-Hospital de día (común a toda la provincia)

-USM I (atienden la población del área Centro)

-USMII (atienden la población del área Centro)

-TRASTORNO MENTAL SEVERO (atienden la población del área Centro)

Los criterios de derivación, están establecidos siguiendo unos ítems, como: centro
de AP al que pertenece el paciente, localidad en la que habita… (1,2)

La unidad de agudos tuvo 551 ingresos durante el periodo de estudio.

Pretendemos estudiar el flujo de derivaciones, así como reingresos y patrones

alterados en los pacientes descritos con el fin de mejorar la calidad asistencial a
nuestros pacientes (3).

2402
OBJETIVOS

Estudiar las derivaciones al alta de pacientes entre los distintos dispositivos

extrahospitalarios de Salud Mental (2).

Establecer los tiempos de espera de los pacientes dados de alta en la U.A. de

psiquiatría a los distintos tipos de dispositivos.

Determinar cuáles son los patrones funcionales más alterados en los pacientes
atendidos en los distintos dispositivos de Salud Mental (4).

Ver el número de reingresos entre los pacientes estudiados durante el año 2016 en
la U.A. de Psiquiatría.

METODOLOGÍA

Se realiza un Estudio Descriptivo, que se podría clasificar como Estudio Ecológico.

Ya que estudiamos a un colectivo con una característica en común: haber estado
ingresado en la Unidad de Agudos y haber sido derivado a un dispositivo
extrahospitalario de Salud Mental, para realizar una continuidad de los cuidados
enfermeros.

DESARROLLO

USM-I

En 2016 han sido derivados desde la Unidad de Agudos de Psiquiatría a la USM-I un

total de 19 pacientes. De los cuales 13 de ellos, pertenecían a este dispositivo, y en
concreto 5 acudían a la consulta de la Enfermera de Salud Mental.

A lo largo del 2016, se observa de los pacientes anteriores, que 7 de ellos

reingresan nuevamente en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.

2403
 Reingresos
Reingresos a seguimiento en la USM
Reingresos que han sido derivados a rehabilitación hospitalaria

14%

86%

La evolución de estos pacientes en la USM-I, durante el año en estudio, es:

Evolución
Siguen en consulta de Enfermería de Salud Mental
Derivados a rehabilitación
Altas
Exitus

6%
11%
5%

78%

Con respecto al tratamiento farmacológico que siguen estos pacientes, que

consideramos un dato importante para una buena adherencia al tratamiento como al
seguimiento en consulta de Enfermería

2404
 Tratamiento
Inyectables Oral

11%

89%

Los diagnósticos del paciente, también los ayudan a visualizar los problemas
potenciales, la probabilidad de reingreso y la posible evolución de la enfermedad.

Diagnóstico
Esquizofrenia Tno. Personalidad
Tno. Ansiedad Tno. Bipolar
Tno. Psicótico Tno. Ideas Delirantes
Retraso mental

6% 0%
6%

38%

38%

6%
6%

Aunque se trabajan todos los patrones en mayor o menor intensidad según los
cuidados individuales de cada paciente , destacamos que los más frecuentemente
trabajados en esta consulta de Enfermería de Salud Mental son:

Percepción control de la salud.

2405
Nutricional metabólico.
Actividad ejercicio.
Sueño descanso.
Autopercepción / autoconcepto.
Rol/ relaciones.
Adaptación tolerancia al estrés (4).

De los 7 pacientes que han necesitado reingreso, citados anteriormente, en cada

caso existe un patrón de tiempo diferente, el cual hemos querido tenerlo en cuenta
para poder tener información en cuanto a las características cuantitativo.

PACIENTE A - En el primer ingreso, permanece 17 días. Tras 8 meses, es necesario

un reingreso de 10 días.

PACIENTE B – El primer ingreso del paciente tiene una duración de 14 días. Tras 5
meses, reingresa durante 6 días.

PACIENTE C – En el primer ingreso, permanece 7 días. Pasado 1 mes, es

necesario un reingreso que se prolonga otros 7 días.

PACIENTE D - El primer ingreso tiene una duración de 12 días. Tras 6 meses y

medio, se produce un reingreso de 8 días.

PACIENTE E - El primer ingreso tiene una duración de 9 días. Transcurridos 8

meses, el paciente ingresa nuevamente durante 3 días.

PACIENTE F – En el primer ingreso, permanece el paciente 13 días. Transcurridos

4 días, se produce el segundo ingreso, en donde el paciente está ingresado 11 días.
PACIENTE G - El primer ingreso permanece durante 17 días. Tras 3 meses y 10
días, se produce el segundo ingreso, que dura 20 días.

En relación con el tiempo de duración de la hospitalización de los pacientes a

estudio:

2406
 Tiempo de hospitalización
Menos de 1 semana Menos de 15 días
Menos de 1 mes Entre 1 y 2 meses

13% 11%
11%

65%

Un dato de gran importancia para poder visualizar la eficacia de la derivación de la

Unidad de Agudos a la USM-I, es la rapidez con la que el nuevo profesional recibe al
paciente, para poder garantizar una correcta calidad asistencial:

Tiempo que transcurre en dar

cita en la USM I desde que sale
de Agudos
Mayor a 1 mes Menor a 1 mes Menor de 15 días

0%

33%

67%

En el caso de los reingresos:

1º INGRESO

2407
 Tiempo que transcurre en dar cita
en la USM I desde que sale de
Agudos

Mayor a 1 mes Menos a 1 mes Menor a 15 días

14%

14%

72%

2º INGRESO

Tiempo que transcurre en dar

cita en la USM I desde que sale
de Agudos

Mayor 1 mes Menor a 1 mes Menor a 15 días

14%

57% 29%

Le pedimos a la Enfermera de Salud Mental de la USM-I que, según ella, realizara

una valoración sobre los pacientes que continúan en consulta, la posibilidad de
reingreso en el primer semestre del 2017.
2408
 Posibilidad de reingreso
Muy alta Alta Media Baja/Muy baja

0%

27%
40%

33%

USM-II

En 2016 han sido derivados desde la Unidad de Agudos de Psiquiatría a la USM-II

un total de 17 pacientes. De los cuales 15 de ellos, pertenecían a este dispositivo, y
en concreto 12 acudían a la consulta de la Enfermera de Salud Mental.

A lo largo del 2016, se observan de los pacientes anteriores, que 4 de ellos

reingresan nuevamente en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.

Reingresos
Reingresos a seguimiento en la USM
Reingresos que han sido derivados a rehabilitación hospitalaria

25%

75%

2409
La evolución de estos pacientes en la USM-II, durante el año en estudio, es:

Evolución
Siguen en consulta de Enfermería de Salud Mental
Abandonos/ pérdidas
Derivados a rehabilitación hospitalaria

18%

12%

70%

Con respecto al tratamiento farmacológico que siguen estos pacientes, que

consideramos un dato importante para una buena adherencia al tratamiento como al
seguimiento en consulta de Enfermería.

Tratamiento
Inyectable Oral

18%

82%

Los diagnósticos del paciente, también los ayudan a visualizar los problemas
potenciales, la probabilidad de reingreso y la posible evolución de la enfermedad.

2410
 Diagnóstico
Tno. Ideas Delirantes Tno. Bipolar
Tno. Esquizoafectivo Esquizofrenia
Tno. Personalidad Tno. Inestabilidad Emocional
Patología Dual

6%
6% 6%6%

17%

12%

47%

Aunque se trabajan todos los patrones en mayor o menor intensidad según los
cuidados individuales de cada paciente , destacamos que los más frecuentemente
trabajados en esta consulta de Enfermería de Salud Mental son:
Percepción control de la salud.
Nutricional metabólico.
Autopercepción/auto concepto.
Rol/relaciones.
Adaptación tolerancia al estrés (4).

De los 4 pacientes que han necesitado reingreso, citados anteriormente, en cada

caso existe un patrón de tiempo diferente, el cual hemos querido tenerlo en cuenta
para poder tener información en cuanto a las características cuantitativas.

PACIENTE A - El primer ingreso permanece ingresado durante 4 días. Tras 4

meses, se realiza en segundo ingreso, que denominamos reingreso, y dura la
estancia 25 días. A continuación este paciente es derivado a Rehabilitación
Hospitalaria.

PACIENTE B – El primer ingreso de este paciente es de 9 días. Tras pasar 8 meses,

es necesario un reingreso que dura 3 días

2411
PACIENTE C – El primer ingreso, este paciente permanece 37 días. Tras pasar 13
días el paciente realiza el reingreso, en donde permanece 13 días. A continuación
este paciente es derivado a Rehabilitación Hospitalaria.

PACIENTE D – El primer ingreso de este paciente es de 21 días. Tras 36 días desde

el alta, el reingreso dura 21 días. A continuación este paciente es derivado a
Rehabilitación Hospitalaria.

En relación con el tiempo de duración de la hospitalización de los pacientes a

estudio, resaltamos en primer lugar los dos pacientes que abandonaron el
seguimiento de este dispositivo:

Paciente A: 8 días

Paciente B: 37 días

El resto de pacientes, lo representamos gráficamente, y observamos:

Duración de la estancia
hospitalaria
Menos de 1 semana Menos de 15 días
Menos de 1 mes Entre 1 y 2 meses

13% 0%

44%

43%

Un dato de gran importancia para poder visualizar la eficacia de la derivación de la

Unidad de Agudos a la USM-II, es la rapidez con la que el nuevo profesional recibe
al paciente, para poder garantizar una correcta calidad asistencial:

2412
 Tiempo que transcurre en dar
cita en la USM II desde que
sale de Agudos
Mayor a 1 mes Menor a 1 mes Menor a 15 días

19% 13%

68%

En el caso de los reingresos:

1º INGRESO

Tiempo que transcurre en dar

cita en la USM II desde que
sale de Agudos
Mayor a 1 mes Menor a 1 mes Menor a 15 días

25%

0%

75%

2413
2º INGRESO

Tiempo que transcurre en dar

cita en la USM II desde que
sale de Agudos
Mayor a 1 mes
Menor a 1 mes
Menor a 15 días
Derivados a Rehabilitación Hospitalaria
0%

45%
55%

0%

Le pedimos a la Enfermera de Salud Mental de la USM-II que, según ella, realizara

una valoración sobre los pacientes que continúan en consulta, la posibilidad de
reingreso en el primer semestre del 2017.

Posibilidad de reingreso
Muy alta Alta Media Baja/ Muy baja

25%

50%
8%

17%

2414
HOSPITAL DE DÍA

En 2016 han sido derivados al Hospital de Día, desde la Unidad de Agudos de

Psiquiatría, un total de 3 pacientes.

De estos 3 pacientes a estudio, ninguno era paciente anterior del Hospital de Día y
no hubo ningún reingreso. Como dato importante, 2 de ellos continúan acudiendo al
Hospital de Día y 1 paciente ha sido dado de alta.

Los 3 pacientes, el 100% están tratados farmacológicamente con Inyectables Depot

o de larga duración .

Los diagnósticos de estos pacientes varían entre ellos, teniendo cada uno patologías
diferentes como:
Tono. De Ideas Delirantes
Tono. Bipolar
Esquizofrenia

Aunque se trabajan todos los patrones en mayor o menor intensidad según los
cuidados individuales de cada paciente, destacamos que los más frecuentemente
trabajados en el Hospital de Día son:
Percepción control de la salud.
Nutricional metabólico.
Autopercepción / Auto concepto.
Rol/ Relaciones.
Adaptación tolerancia al estrés (4).

En relación al tiempo de hospitalización, de estos 3 pacientes, en la Unidad de

Agudos de Psiquiatría.

2415
 Tiempo de hospitalización
Menor de 15 dias Menor a 1 mes Entre 1 y 2 meses

0%

41%

59%

En relación al tiempo medio de citación en el Hospital de Día, es necesario saber,

que no existe. Ya que los pacientes ingresados en la Unidad de Agudos
programados para ser derivados a este dispositivo, comienzan a acudir aun
ingresados en la unidad, para poder garantizar una mayor adherencia.
Por lo que oficialmente, el paciente pertenece al Hospital día, el día siguiente
laborable, de ser dado de alta de la Unidad de Agudos.

La valoración de la Enfermera del Hospital de Día, en relación con la probabilidad de

reingreso en el primer semestre del 2017, en aquellos pacientes que continúan en
dicha unidad, afirma que 3 de ellos tienen probabilidad Baja/Muy Baja.

TMS ( Programa de continuidad de cuidados)

En 2016 han sido derivados desde la Unidad de Agudos de Psiquiatría a TMS un

total de 6 pacientes. De los cuales 3 de ellos, pertenecían a este dispositivo.

A lo largo del 2016, se observan de los pacientes anteriores, que 2 de ellos

reingresan nuevamente en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.

La evolución de estos pacientes en TMS, durante el año en estudio, es:

2416
 Evolución
Continuan en consulta de enfermería de TMS
Abandono/ Pérdida

33%

67%

Con respecto al tratamiento farmacológico que siguen estos pacientes, que

consideramos un dato importante para una buena adherencia al tratamiento como al
seguimiento en consulta de Enfermería.

Tratamiento
Inyectable Oral

25%

75%

Los diagnósticos del paciente, también los ayudan a visualizar los problemas
potenciales, la probabilidad de reingreso y la posible evolución de la enfermedad.

2417
 Diagnósticos
Tno. Adaptativo Esquizofrenia Tno. Paranoide

17% 16%

67%

Aunque se trabajan todos los patrones en mayor o menor intensidad según los
cuidados individuales de cada paciente, destacamos que los más frecuentemente
trabajados son:

Percepción control de la salud

Nutricional metabólico
Actividad ejercicio
Cognitivo-perceptivo
Autopercepción/autoconcepto
Rol/ relaciones
Adaptación tolerancia al estrés (4)

De los 2 pacientes que han necesitado reingreso, citados anteriormente, en cada

caso existe un patrón de tiempo diferente, el cual hemos querido tenerlo en cuenta
para poder tener información en cuanto a las características cuantitativas.

PACIENTE A – El primer ingreso tiene una duración de 7 días. Tras pasar 5 meses,
el paciente reingresa, permaneciendo 6 días.

PACIENTE B – Este paciente presenta numerosos ingresos. El primero es de 13

2418
días, en el mes de Abril. El segundo tiene una duración de 3 días, en el mes de
Mayo. El tercero tiene una duración de 12 días en Julio. El cuarto ingreso
permanece 26 días, en el mes de Agosto. Y por último, quinto ingreso de 9 días, en
el mes de Septiembre.
En relación con el tiempo de duración de la hospitalización de los pacientes a
estudio:

Tiempo de hospitalización
Menos de 8 días Menos 15 días Menos de 1 mes

25%

50%

25%

Un dato de gran importancia para poder visualizar la eficacia de la derivación de la

Unidad de Agudos a la TMS, es la rapidez con la que el nuevo profesional recibe al
paciente, para poder garantizar una correcta calidad asistencial:

Tiempo que transcurre en dar cita

en la TMS desde que sale de
Agudos

Menor de 3 días Menor de 5 días Menor de 8 días Menor de 15 días

20%
32%

32%
16%

2419
Le pedimos a la Enfermera de Salud Mental de la TMS que, según ella, realizara una
valoración sobre los pacientes que continúan en consulta, la posibilidad de reingreso
en el primer semestre del 2017.

Posibilidad de reingreso
Muy alta Alta Media Baja/Muy baja

0% 0%

25%

75%

CONCLUSIONES
El tiempo de espera de los pacientes en ser atendidos en el dispositivo al que se
deriva, es inferior a un mes en más de un 80% de los casos. Esto nos da idea, del
estrecho seguimiento que se realiza a este tipo de pacientes (5).

La enfermera de salud mental realiza una detección precoz de los signos de

descompensación, que impide que el paciente se pierda en el sistema sanitario.

Creemos que existe en este caso, la denominada Falacia Ecológica, ya que

cometemos el error de extrapolar los datos obtenidos a los individuos
individualmente. Consideramos, que falta información individual, para valorar
realmente la calidad asistencial, ya que la evolución de cada patología es diferente
(2)
.

Los pacientes que están en consulta de enfermería de salud mental, ingresan en la

Ud. de Agudos con relativa frecuencia, a pesar de tener programas de seguimiento
intensivo, trabajar adherencia y el establecimiento de una buena relación

2420
terapéutica, debido a que derivan a nuestras consultas los pacientes con evolución
más tórpida, peor adherencia terapéutica, con más síntomas positivos y negativos y
con menos recursos en todos los aspectos3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Galiana, J.L. Enfermería Psiquiátrica. España: Editorial Eselvier;2016.

2. Desviat, My Moreno, A. Acciones de Salud Mental en la Comunidad. AEN.
Madrid: Estudios/47; 2012
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5. Hales ER, Yudofsky SC. Tratado de psiquiatría. 3ª ed. Barcelona: Masson;
2000.

2421
 Derivación a una unidad de rehabilitación de larga estancia: análisis del
discurso del usuario con trastorno mental severo.

AUTORES: Maria Pino Villar, Ana Mª Soto Munera, Cristina Galán Contreras.

INTRODUCCIÓN
El término “paciente mental crónico” es empleado para determinar un grupo de
pacientes que sufren una enfermedad mental severa de larga duración. Para
categorizar a estos pacientes se ha subrayado unas veces el tipo de evolución que
presentan, otras la edad o la duración del trastorno y otras el tipo de síntomas con
que cursa la enfermedad.
La Asociación de Psiquiatría Americana (APA) en 1980 definió a los enfermos
mentales crónicos como “aquellas personas que padecen psicosis esquizofrénicas,
orgánicas o trastornos afectivos recurrentes, que generan incapacidades de larga
duración, necesidad de dependencia extrema, alta sensibilidad al estrés y
dificultades para afrontar las demandas de la vida diaria”1.
Y ya en 1997 otros autores lo definieron como: “aquella persona que sufre ciertos
trastornos psiquiátricos graves que dificultan o impiden el desarrollo de sus
capacidades funcionales en relación a aspectos de su vida diaria, y que además
dificultan el desarrollo o mantenimiento de su autosuficiencia económica” 2.
En cualquier caso, cada definición se refiere a enfermos que no han logrado la
rehabilitación a través del empleo continuado de medios terapéuticos, porque, en
definitiva, eso es la cronicidad, una limitación esencial que se extiende a toda la vida
de un enfermo.
Con respecto a la magnitud del problema: en todo el mundo, los trastornos mentales
generan alrededor del 12% de discapacidad. La esquizofrenia, por otro lado, es la
novena causa de discapacidad en el mundo y se incrementará de 22 a 45 millones
en las próximas décadas. Como los trastornos mentales son altamente
incapacitantes, generan un gran esfuerzo adicional para los familiares y las
comunidades3. Es de interés comentar, que en los países de altos ingresos el
porcentaje es mayor (23%) que en los de ingresos bajos y medianos (11%). La
depresión grave ocupa el quinto lugar dentro de la clasificación de las 10 causas

2422
más importantes de morbilidad a nivel mundial, además de ser una enfermedad de
gran prevalencia e importancia dentro de los países desarrollados. Después de la
depresión grave, las causas que más contribuyen a aumentar la carga
neuropsiquiátrica, son el abuso de alcohol y otras drogas, los trastornos afectivos
bipolares y la esquizofrenia. En los países desarrollados, las demencias son la
tercera causa más significativa de morbilidad neuropsiquiatrica 4.
Cinco de las 10 causas más importantes de discapacidad (depresión grave,
esquizofrenia, trastornos bipolares, consumo de alcohol y trastornos obsesivos
compulsivos) son problemas mentales a nivel mundial. Todos los pronósticos
apuntan que en los próximos años aumentaran espectacularmente.
Según Gro Harlem Brundtland, este aumento se producirá como consecuencia de la
poca prioridad que se da generalmente a la salud mental, la concentración
tradicional de los servicios de salud mental en grandes instituciones psiquiátricas o
por la escasa aplicación de estrategias eficaces, ya sea por desconocimiento, por la
deficiente organización y financiación de los servicios o por la inexistencia de
sistemas que garantizan la calidad. Se suma a ello el estigma asociado a las
enfermedades mentales, que a menudo hace que los enfermos no busquen
tratamiento, e incluso afecte a la relación terapéutica3, 5.
Como resultado de sus trastornos mentales, esta enfermedad ocasiona en quien la
padece necesidades no sólo sanitarias sino también sociales. Las personas con un
trastorno mental cuentan con un adecuado seguimiento farmacológico e ingreso de
contención cuando lo precisan, pero su acceso a programas de rehabilitación y
recursos comunitarios, que disminuirían los efectos de la cronicidad y potenciarían
sus habilidades, están muy limitados. En gran parte, por la crisis económica actual
que pone al sistema sanitario público ante el reto de dar respuesta a un aumento
creciente de la demanda asistencial de usuarios con trastornos mentales, y que
además, ya no sólo detienen el desarrollo de los recursos aún insuficientes, sino una
drástica disminución de los que ya existen. Se debe sumar a esta circunstancia, que
este tipo de pacientes, tradicionalmente han tenido dificultades para ser aceptados
como un colectivo social más, y con ello susceptible de la necesidad de ayuda.
Factores todos ellos, que inciden sobre una población muy vulnerable llegando a
producir un empobrecimiento de su calidad de vida.
En las sociedades contemporáneas, el campo de la rehabilitación psicosocial de los
llamados trastornos mentales severos, principalmente de las diferentes variedades

2423
de psicosis de curso crónico, viene unido a una peculiar paradoja. Por un lado
establece una alternativa al modelo custodial clásico a partir de la creación e
iniciación de dispositivos externalizados y la realización de iniciativas de tratamiento
e inserción social de un grupo que había visto reducidos -si es que no anulados- sus
derechos de ciudadanía y vida en sociedad.
Por otro lado, este mismo campo parece requerir de un esfuerzo continuado para no
volver a imitar en los nuevos espacios asistenciales las direcciones del modelo
manicomial, como la exclusión, el estigma, la segregación, la vida tutelada y otras
formas de internamiento que operan tanto en el medio ideológico como en las
prácticas sociales de los sistemas técnicos y populares. Quizá por este motivo, a lo
largo de las dos últimas décadas han ido floreciendo nuevas voces que cuestionan
el papel de las políticas estandarizadas en salud mental, que inciden en la idea de
que el modelo custodial simplemente ha sido sustituido por una reforma burocrático-
administrativa o que afirman que es necesario ir más allá de las teorías biologicistas
y/o psicologistas, para rescatar la relación de terapéutica que se establece entre
paciente-personal sanitario, enfermedad y mundo social6,7,8.
Una gran parte de las nuevas críticas, se han desempeñado desde las ciencias
sociales o desde experiencias de intervención innovadoras, que han intentado crear
espacios sociales para este tipo de pacientes, con el objetivo de promover, más allá
del medio terapéutico, su autonomía y dignificación. A pesar de la variedad de estas
vivencias, las cuales generalmente tienen muy poca difusión en los medios
académicos y de comunicación, se perciben algunas semejanzas entre ellas, como
la importancia que tiene la lucha contra la estigmatización o la creación de
condiciones de posibilidad y rehabilitación para superar el modelo de “vida tutelada”
y la cronicidad, principalmente en los países del capitalismo avanzado 9, 10,11.
A pesar de las evidencias sobre la existencia de una mejoría en la calidad de la
atención a los pacientes con trastornos mentales, la población en general sigue
manteniendo una percepción de falta de eficacia en los tratamientos y recursos.
Muchas de estas personas, así como los familiares, creen también que el problema
va a terminar por sí solo, y desean manejar éste sin ayuda externa. La presencia
también de barreras que interfieren con el tratamiento, incluyendo las de tipo
financiero, al igual que una insuficiente disponibilidad de servicios, la falta de
conocimiento acerca de las enfermedades mentales y el estigma, constituyen las
principales razones de que los enfermos mentales no busquen tratamiento 12.

2424
Hoy en día, frente a la profunda crisis socioeconómica, se configuran nuevas
problemáticas para cuyos tratamientos no se nos prepara y se intentan abordar con
los antiguos dispositivos, pensados para tratar las patologías clásicas.
Incrementándose de este modo, el número de consultas de pacientes con trastornos
mentales graves, pareciendo por momentos que Pinel tras su proclamación por la
“liberación de los locos” no hubiera existido, ya que en estos momentos se podría
decir que las cadenas que atan ahora a los pacientes mentales han sido
transformadas por “problemas sociales que imposibilitan la externalización”.
Pacientes que se cronifican mostrando un desamparo social que excede
ampliamente nuestras posibilidades, sustituyendo nuestras prácticas clínicas por un
colaboracionismo humanista, en un vano intento de suplir lo que debiera garantizar
el Estado13.
De este modo, como profesionales de salud en este sector, debemos reflexionar,
para que se consideren diseños de modelos analíticos y asistenciales
fundamentados, no tan sólo basados en la evidencia médica y/o psicológica, sino
también, en la evidencia social e impulsar mejoras en la calidad asistencial del
paciente con trastorno mental severo.

RESULTADOS ESPERADOS
Los resultados esperados irían encaminados en mostrar, desde la narrativa de la
experiencia individual, las vivencias, creencias, motivaciones y dificultades del
enfermo con trastorno mental severo durante su derivación a una unidad de
rehabilitación de larga estancia. Así como comprender los sentimientos y actitudes
que se ponen en marcha ante un cambio. Y por último, conocer la percepción que
tienen acerca de los recursos sanitarios en el ámbito de la red hospitalaria en salud
mental.

IMPACTO POTENCIAL
Este proyecto de investigación puede ser útil y práctico para el personal sanitario
que trabaja en una institución de salud mental, ya que se pretende expresar la
percepción subjetiva del paciente durante el traslado a una unidad de rehabilitación
de larga estancia. De esta manera, podremos anticiparnos en los cuidados y
posibles problemas que surgirían durante el proceso de derivación por parte del
paciente, como, estrategias de afrontamiento y aceptación de la información ofrecida

2425
por el personal, la exteriorización de sus miedos y preocupaciones… Además de
ayudarlos en un cambio más adaptativo y adecuado a sus necesidades. Así pues, se
podrá reflexionar en los planes de actuación analíticos y asistenciales actuales,
basándose también, en la evidencia social del enfermo con trastorno mental severo.

HIPÒTESIS
Los pacientes con trastorno mental severo que se encuentran en una unidad de
rehabilitación de corta estancia y que son derivados a una unidad de rehabilitación
de larga estancia, tienen una menor percepción de reinserción social, con respecto a
los prosfesionales sanitarios de este sector, y desconocen los diferentes recursos
asistenciales para pacientes con enfermedad mental.

OBJECTIVOS
Mostrar las vivencias, creencias, motivaciones y dificultades del enfermo,
emergidas durante el traslado a una unidad de rehabilitación de larga
estancia.

Contrastar las expectativas acerca de los recursos asistenciales de la red

hospitalaria interna y externa, que presentarán al comienzo y al final del
proyecto de investigación.

METODOLOGIA
Se trata de un estudio enmarcado en un paradigma cualitativo, con un diseño
descriptivo y exploratorio, de tipo emergente. Que pretende emplear las experiencias
individuales mediante la utilización de la entrevista en profundidad y posterior
análisis del discurso, como técnica de obtención de datos.

Método

Sujetos:

8 pacientes ingresados en la unidad rehabilitación de corta estancia del hospital

psiquiátrico Institut Pere Mata, que serán derivados a una unidad de
rehabilitación de larga estancia

Características de la muestra

Usuario ingresado en la unidad de rehabilitación de corta estancia.

2426
 Enfermedad mental severa (esquizofrenia, bipolar o depresión grave) de más de
15 años de evolución.

Beneficiario de más de tres recursos socio asistenciales sin alcanzar el objetivo

previsto (que pasaría por una reinserción social permanente).

Ingreso superior a tres años o haber realizado más de tres ingresos en la unidad
de rehabilitación de corta estancia.

Con criterio de ingreso involuntario en la unidad de rehabilitación de larga

estancia.

A cada paciente, individualmente, se le realizarán tres entrevistas

semiestructuradas consecutivas (ANEXOS 1, 2,3): la primera entrevista tendrá
lugar en el momento que se le comunicará la derivación a la unidad de
rehabilitación de larga estancia, el segundo encuentro se desarrollará a la
semana de permanencia en dicha unidad, y una vez transcurrido un mes desde
el inicio de su estancia se llevará a cabo la última entrevista.

Se realizarán basándonos en la estructura de la entrevista en profundidad, cuyas

entrevistas semiestructuradas serán registradas con una grabadora de voz para
su posterior sistematización bajo el software Atlas ti. La transcripción de las
entrevistas se elaborará en formato Word, donde se desarrollará un análisis
bibliográfico de las expresiones y fragmentos que puedan ser provechosos para
el proyecto de investigación. Tan bien, se aportará notas de campo (ANEXO 4)
que contendrán: descripción del espacio físico de cada entrevista, impresión que
nos causará el entrevistado, la puesta en palabras de todo lo “no verbal” que
haya sucedido y todo aquello que pudiera ser relevante.

Los encuentros serán presenciales y estarán acordados previamente con el

entrevistado, con una duración de al menos 1:30 horas, llevándose a cabo en una
sala de la institución donde el ambiente ofrecerá tranquilidad, comodidad y
privacidad. Se les informará del contenido de la entrevista y se les hará firmar las
autorizaciones correspondientes para poder ser utilizada en la publicación del
proyecto de investigación (ANEXO 5).

INTERVENCIÓN

2427
Instrumento

Los enfermos con trastorno mental severo serán informados tras la entrevista con su
psiquiatra de referencia mediante una Hoja informativa (Anexo 6) del estudio que
constará de:

Información sobre el investigador del estudio

Objetivo del estudio

Motivos por los cuales se decide realizar el estudio

Como formar parte

Metodología

Ley de protección de datos

Variables

Variables socio demográficas:

Edad de los pacientes con enfermedad mental

Etnia/raza (caucásica, árabe, asiática, africana...)

Nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios, formación profesional,

universitarios).

Situación laboral/ocupación

Núcleo familiar de convivencia (en pareja, independiente, con los progenitores, otros
familiares)

Variables trastorno mental severo:

Tipo de enfermedad mental (bipolar, esquizofrenia, depresión grave...)

Grado de cronicidad

Número de ingresos

2428
Tiempo que transcurre desde que se le informa hasta que se produce el traslado de
unidad

Tiempo de adaptación a la nueva unidad

Limitaciones y sesgos del estudio

Puede haber pérdidas de participación de enfermos con trastornos mentales severos

aptos para el estudio por la negativa a participar en el estudio. Del mismo modo,
puede haber usuarios que puedan ser candidatos, pero los criterios de exclusión no
les permitan participar en el estudio.

Es preciso indicar que, debido a la poca disponibilidad de tiempo en la realización de

un proyecto de investigación, el periodo que dispone la residencia de salud mental
en enfermería y la coincidencia de un traslado de un paciente a una unidad de
rehabilitación de larga estancia, este proyecto de investigación se llevará a cabo
fuera del periodo formativo.

Anualmente, en esta institución, se realizan una media de cuatro derivaciones por

año, de este modo se escogerán a ocho participantes con la intención de obtener
una muestra más representativa de esta población.

Ya que se trata de un estudio observacional con un programa de intervención ya

instaurado y unos pacientes ya prefijados, se corre el riesgo de que la muestra no
sea representativa de una población más amplia al no poder tener en cuenta otros
factores como el socio-económico u otras terapias que estos pacientes estén
llevando a cabo. Por lo tanto y debido a este motivo, podría estar en entredicho la
validez externa del resultado.

También puede producirse un sesgo de la información a la hora de recabar

información en la transcripción de las entrevistas y durante el transcurso de dichas
entrevistas en la sala destinada para dicho propósito, por el conocimiento del
paciente, de la realización del estudio.

Esto debería ser solventado con futuros estudios más completos teniendo en cuenta
los diferentes factores antes mencionados.

Aspectos éticos

2429
 Este proyecto se deberá llevar a la práctica bajo el cumplimiento de todos los
aspectos éticos y habiendo sido revisado, evaluado y aprobado por el
correspondiente comité de ética acreditado.

Para garantizar los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki de la

Asociación Médica Mundial de 1975. A los participantes del estudio se les informará
verbalmente y por escrito (ANEXO 7) acerca del investigador, del carácter voluntario
en la participación, de los objetivos del estudio, así como, de la confidencialidad de
los datos que suministran. En este consentimiento informado también se menciona
que el participante, de forma voluntaria y libre, accede a ser incluido en el estudio, y
que en cualquier momento y por cualquier motivo puede desvincularse de él y dejar
de participar. Además, se menciona la posibilidad de que la información obtenida
para este proyecto pueda ser requerida para otro estudio en el futuro, en cuyo caso
se solicitaría de nuevo el consentimiento de cada participante para el uso de dichos
datos.

Se asegurará la confidencialidad de la información según la ley orgánica 15/1999 de

Protección de Datos de Carácter Personal. La protección de la confidencialidad y el
buen uso que se realice de la información será una de las prioridades del equipo
investigador. Todas las personas que tengan acceso a los datos de carácter
personal del registro serán informadas de las obligaciones que contraen. En todo
caso, sólo tendrán acceso a la información estrictamente necesaria para cumplir con
su función. Así mismo se llevará a cabo un procedimiento de disociación (LOPD) de
datos personales de modo que la información que se obtenga no pueda asociarse a
persona identificada o identificable.

CRONOGRAMA

FAS 3 12 MESES 4 2 3
ES MES MESE ME MES
ES S SE ES
S
Pres
enta

2430
ción
y
solic
itud
de
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s
Conc
lusio
nes
obte
nida
s

2431
Difus
ión
de
los
resul
tado
s

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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atención psicosocial y social en la atención comunitaria a las personas con
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Barreto M, Martin J. ¿La institución de la locura o la locura de la institución?.

1997 Disponible en: http://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo13.pdf

2433
 Impacto psicosocial en el paciente oncológico.

AUTORES: Consuelo Castillo Toledo, Carmen Mañas Mañas, Ana María Moralejo
Gutiérrez, Gema Ahijado Aguado.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una patología muy presente en la sociedad actual. Según la OMS, en el

año 2012 se registraron 14 millones de casos nuevos, y se prevé que este número
aumente en un 70% en los próximos 20 años1.

Desde el punto de vista psicosocial, la patología oncológica interfiere en la calidad

de vida del paciente y de su familia2. Originando cambios importantes en otras áreas
como el trabajo, el ocio y las relaciones sociales. El funcionamiento habitual tanto
de la persona que sufre la patología oncológica como de los miembros de la familia
se va a ver afectada. Debido a esto, cada vez se hace más importante prestar
atención a los aspectos psicosociales para el manejo integral del proceso
oncológico3.

Existe un cuerpo de conocimiento que se encarga de los aspectos psicológicos y

sociales del cáncer. La psicooncología3, como disciplina, se va a encargar de
estudiar tanto los aspectos psicológicos, sociales y conductuales que van a afectar
en la morbilidad y mortalidad del paciente oncológico, como las respuestas
psicológicas del paciente y su familia frente a las distintas fases del proceso
(perspectiva psicosocial). De esta perspectiva es de la que vamos a tratar en el
siguiente trabajo.

Para enfermería, cuidar a una persona con cáncer ha supuesto una importante
preocupación por integrar, además de los aspectos biofísicos, patológicos y clínicos,
aspectos psicológicos y sociales tan presentes en dicha enfermedad4.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es identificar que repercusión psicológica y social

tiene la enfermedad oncológica en el paciente que la padece y en su familia.

2434
METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en pubmed y up to date, utilizando como

palabras clave: cancer, psychosocial issues.

Para la selección de los artículos, tuve en cuenta varios criterios de inclusión: fecha
de publicación dentro de las últimas dos décadas, el idioma de los seleccionados fue
español o inglés, la temática debía ajustarse al objetivo propuesto, y por último
cualquier tipo de articulo tanto con metodología cualitativa como cuantitativa. Como
criterio de exclusión, principalmente se excluyeron los artículos fuera del rango de
fecha seleccionada, y que estuviesen en otros idiomas diferentes a los mencionados
anteriormente

Finalmente, se realizó una revisión sistemática de los artículos seleccionados

RESULTADOS

Se ha visto que la respuesta emocional varía dependiendo de algunos factores 3:

fase del proceso de enfermedad en que se encuentre el paciente, situación personal
y familiar en el momento del diagnóstico, experiencia previa del paciente en este tipo
de patología (puede ser una recidiva, o haber estado en situación similar algún
miembro de la familia), sistemas de apoyo que tenga, de los tratamientos
administrados, etc. Por lo tanto, hay muchos factores que van a hacer que la
respuesta sea distinta en cada individuo. Dicha respuesta emocional, que surge
como consecuencia del proceso oncológico, puede facilitar la adaptación a la
situación, o presentarse como conductas desadaptativas (o patológicas) 3. Las
fronteras entre conductas adaptativas y desadaptativas vienen marcadas por la
proporcionalidad de la respuesta, la intensidad y la duración, la repercusión en la
conducta del paciente, y el deterioro o no que dicha respuesta va a producir en la
funcionalidad del paciente4.

En el presente trabajo se ha realizado una clasificación de las diferentes respuestas

dependiendo del momento del proceso oncológico en el que se encuentren: fase
prediagnóstico, fase diagnóstico, fase de tratamiento, fase postratamiento, fase de
recaída, progresión de la enfermedad, fase terminal, y fase de supervivencia4.

FASE PREDIAGNÓSTICO4

2435
Las visitas cada vez más frecuentes al hospital, van a producir una pérdida de la
autonomía en el individuo, y temor por lo desconocido del ambiente.

También aparecen sentimientos de incertidumbre y preocupación ante el posible

diagnóstico. Esto va a desencadenar un estado de hipervigilancia en el paciente.

Todos estos síntomas, pueden hacerse más intensos y producir conductas

desadaptativas en el paciente, dando lugar a: preocupación excesiva, hipocondría y
posible alteración del sueño

FASE DIAGNOSTICO

Cuando se confirma el diagnóstico, se produce gran impacto emocional en el

paciente y su entorno. Aparecen diversos pensamientos negativos que se relacionan
con la enfermedad, sobretodo el temor a la muerte.

Ante el conocimiento de padecer cáncer, una de las reacciones más frecuentes que
van a desencadenarse es la negación5. Se puede observar un bloqueo que dificulta
la aceptación de la realidad, incluso hay personas que piden una segunda opinión o
repetir pruebas ante la incredulidad de los resultados.

También va a aparecer angustia debido a la anticipación de acontecimientos que

puede surgir en el trascurso de la enfermedad. Incluso puede aparecer enfado o
irritabilidad del individuo con todo su entorno.

A veces, se desencadenan sentimientos de culpa. Hay individuos que conciben la

enfermedad como un castigo divino por algo malo que hayan podido hacer a lo largo
de su vida

Según Kübler-Ross4 después de conocer el diagnóstico del cáncer, se desencadena

un proceso con una serie de etapas:

-Negación

-Ira

-Pacto

-Depresión

2436
-Aceptación

No tienen por qué darse todas las etapas en todos los individuos necesariamente,
cada uno va a llevar un proceso diferente, y pueden o no aparecer en este orden. Es
un proceso dinámico que depende de la evolución del proceso clínico

FASE DE TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer, independientemente del modo de terapia que se elija, va a

repercutir en el modo de vida del paciente y de su familia.

El patrón rol- relaciones va a verse afectado durante esta fase. El tratamiento va a

ser la causa del abandono de las tareas diarias del paciente: baja laboral, dejar sus
actividades domésticas y familiares, y las relaciones sociales que también pueden
verse afectadas. En caso de la relación de pareja, puede aparecer el temor a la
ruptura debido a la dificultad en la comunicación y para mantener relaciones
sexuales5.

En la fase de tratamiento, dependiendo del tipo de terapia que se le aplique, pueden

aparecer diferentes preocupaciones4.

-Cirugía: miedo a la anestesia, al acto quirúrgico en sí mismo y al dolor

postoperatorio va a aparecer en el paciente oncológico. Todo esto unido a la
alteración de la imagen corporal, a la dificultad para realizar las actividades básicas
de la vida diaria, y el cambio en las relaciones sociales.

-Quimioterapia: hay una disminución de la autoestima relacionado con la alteración

de la imagen corporal (caída del cabello, aumento de peso, etc.). Se ha visto en
algunos estudios que hay ciertos medicamentos usados en el tratamiento con
quimioterapia, como los alcaloides de la vinca y la procarbina, que están
relacionados directamente con la aparición de depresión en algunos individuos.
Todo esto unido a que la administración es difícil y dolorosa.

-Radioterapia: temor a la maquinaria usada, a la duración de las sesiones, a la

soledad en la administración del tratamiento, y también a los efectos secundarios
propios de este tipo de terapia. Se ha visto en algunos estudios, que también
presentan ansiedad y depresión desde antes del inicio del tratamiento, y que
empeora durante el tratamiento6

2437
FASE POSTRATAMIENTO4

En esta fase es muy frecuente la aparición del temor a la recaída. Esta respuesta
puede llevar a conductas desadaptativas, y desencadenar cuadros de depresión y/o
ansiedad.

FASE DE RECAIDA4

Si hubiera una recaída, podría aparecer un sentimiento de decepción. El paciente

puede volver a pasar por las fases descritas anteriormente en la etapa de
diagnóstico: negación, incredulidad, ansiedad, ira…

El proceso de adaptación es más dificultoso que en la primera aparición del cáncer,

y es posible que se desarrollen cuadros ansiosos, depresivos y trastornos por
insomnio.

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Cuando progresa la enfermedad se observan cuadros depresivos, pudiendo

necesitar tratamiento. Algunos estudios afirman que estos síntomas puede ser la
causa del empeoramiento del cuadro físico6

Algunos pacientes recurren a tratamientos fuera de la medicina convencional, e

incluso a segundas opiniones en busca de algún pronóstico que sea más favorable
que el que están recibiendo. 4

FASE TERMINAL

En la fase terminal, ya hay una conciencia de la realidad en la que están. Aparece el

miedo al dolor, al abandono, a lo desconocido del proceso de morir. Es frecuente
encontrarse con cuadros depresivos y confusionales en esta etapa del proceso 4.

FASE DE SUPERVIVENCIA

Esta etapa está marcada por secuelas físicas y psicológicas 4. Muchas personas
consideran que la finalización con éxito del tratamiento tiene que ser motivo de
felicidad para el individuo. Pero eso no es así para muchos5.

Hay un porcentaje de pacientes, que se encuentran con dificultades para adaptarse

a la situación una vez superado el cáncer. Para el individuo es difícil enfrentarse a

2438
los daños físicos que ha dejado la enfermedad, recuperar el rol que tenían antes del
diagnóstico, también encuentran dificultad para la reinserción laboral, además de la
presencias de alteraciones psicológicas presentes durante el proceso de
enfermedad y que persistirán en la fase de supervivencia.7

Tras superar la enfermedad, en un porcentaje significativo de individuos se ha visto

que presentan ansiedad8. Puede aparecer de diferentes formas como insomnio,
hiperactividad, hipervigilancia a posibles síntomas, tensión… Cuando estos síntomas
son muy marcados pueden interferir en localidad de vida o en las actividades de la
vida diaria de los pacientes. También puede presentarse depresión, aunque con
menos frecuencia que la ansiedad pero tiene más repercusión en la calidad de vida
y además existe asociación entre este síntoma y la mortalidad en el paciente
oncológico.

El miedo a la recaída5 es también un síntoma que está muy presente en el paciente

oncológico que ha superado la enfermedad. Hay estudios en los que se ha visto que
en el 80% de los pacientes se ha visto algún nivel de temor a la recaída. Cierto nivel
de dicho síntoma es normal que aparezca, pero hay veces que puede observarse de
forma más severa. Así aparecen conductas como: evitación de profesionales de la
salud, hipervigilancia de cambios en el cuerpo o de aparición de nuevos síntomas, o
incremento de la utilización de recursos de salud8.

Además, aparecen otros síntomas como estrés postraumático o malestar

emocional7, que pueden afectar la vida de los pacientes y sus familias.

CONCLUSIÓN

El cáncer genera un malestar emocional clínico en más de la mitad de las personas

que lo padecen, y en más del 30% se desarrollan trastornos psicopatológicos.
Dicho malestar, puede incluso estar presente tras haberlo superado, en la fase de
supervivencia.

Se ha visto que durante todo el proceso pueden aparecer alteraciones psicológicas y

sociales que afectan a la calidad de vida del paciente y de su familia, además de
interferir en el proceso de curación de la enfermedad.

2439
Por lo tanto, consideramos que es fundamental la valoración integral del paciente
oncológico para explorar las áreas psicológicas y sociales, que en esta revisión
hemos visto que están afectadas.

Creemos que sería interesante seguir con líneas futuras de investigación en este
tema, centrándonos en posibles intervenciones que desde enfermería se pueden
hacer para mejorar las necesidades psicológicas y sociales del paciente oncológico
y su familia.

BIBLIOGRAFÍA

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citado 22 febrero 2017. Disponible en:
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https://www.uptodate.com/contents/overview-osycosocial-issues-in-the-adult-cancer-
survivor

2440
 El holandés errante: caso de difícil manejo en seguimiento por Psiquiatría de
Interconsulta y Enlace de un hospital de tercer nivel.

AUTORES: Sandra Herranz Villanueva; Carmen Maura Carrillo de Albornoz; Luis

Pintor Pérez, Anna Bastidas Salvadó.

INTRODUCCIÓN
Muchos de los pacientes que se presentan en la consulta con síntomas para los que
no se encuentra una explicación médica tienen como problema principal malestar
psicológico de diferente consideración o trastornos mentales establecidos sin
diagnosticar (1).
Los síntomas somáticos (SS) son síntomas físicos que sugieren un trastorno médico
para el que no existe una afección física demostrable o hay pruebas insuficientes de
una base física subyacente. El proceso de somatización es común a todos los
trastornos somatomorfos. Se caracteriza por una falta de correspondencia entre la
enfermedad percibida y la enfermedad documentada, además de por un proceso por
el que las sensaciones físicas generan ansiedad en función de su importancia (2).

El término somatomorfo fue usado por primera vez en el DSM-III para describir un
grupo de enfermedades que imitaba trastornos somáticos mediante una lista de
síntomas. Actualmente en el DSM-V no existe una lista, evalúa el malestar, deterioro
y angustia que provocan las quejas somáticas y enfatiza los síntomas positivos.

Al no encontrarse lesiones ni alteraciones relevantes en estos pacientes que

justifiquen su estado, los equipos médicos referentes de las unidades donde
ingresan se ponen en contacto con el equipo de Interconsulta hospitalaria de
Psiquiatría en los centros en que disponen de este servicio para realizar una
evaluación y buscar posible explicación a estos síntomas mostrados por el paciente.

La Psiquiatría de Enlace o de Consulta se conoce como la disciplina psiquiátrica

cuyo núcleo de atención es la morbilidad psiquiátrica en pacientes médico-
quirúrgicos (3).

2441
En los últimos veinte años la Psiquiatría de Enlace ha presentado un importante
crecimiento por la alta prevalencia de patologías psíquicas entre los pacientes
ingresados en las áreas no psiquiátricas confirmado per varios estudios que
proporcionan datos que oscilan entre el 30 i el 80% (4,5) y porque la actividad de
interconsulta y enlace contribuyen significativamente a una mejora en la asistencia
del paciente (6).
Un tratamiento integral, de colaboración con el equipo de interconsulta con los
equipos medicoquirúrgicos, optimiza la asistencia y reduce los costes. Ya que a
pacientes con SS no explicados se les somete a múltiples exploraciones y pruebas
complementarias para descartar patología orgánica. Varios trabajos demuestran que
la atención en salud mental es económicamente rentable en reducir el coste de la
atención sanitaria (7). Algunos trabajos (8) refieren que los pacientes ingresados con
comorbilidad psiquiátrica generan una estancia media superior que aquellos que no
la presentan. Los estudios demuestran que con la intervención de las Unidades de
Psiquiatría de Interconsulta y Enlace se reduce el tiempo de hospitalización tanto en
las áreas médicas como quirúrgicas (9).
El equipo de Psiquiatría de interconsulta hospitalaria y Psiquiatría de enlace del
Hospital Clínic de Barcelona está formado por un psiquiatra, una enfermera y
personal en formación. Las unidades de hospitalización medicoquirúrgicas de este
hospital demandan alrededor de 900 nuevas interconsultas hospitalarias a
Psiquiatría de Enlace al año y el equipo de interconsulta realiza, a parte de la
primera valoración, unos 4000 seguimientos anuales a los pacientes.

OBJETIVOS

 Mostrar las dificultades para la valoración, manejo y orientación en un caso de

clínica somatomorfa de complejidad diagnóstica.
 Describir las funciones de una enfermera de interconsulta hospitalaria de
psiquiatría en coordinación con otros equipos medicoquirúrgicos de un hospital
de tercer nivel.
 Definir las intervenciones específicas en casos similares (trastorno somatomorfo
vs conversivo vs facticio).

2442
METODOLOGÍA
Se realiza una revisión de los registros asistenciales del paciente a lo largo de la
estancia hospitalaria para detectar las dificultades de manejo y planificar una
intervención compleja de abordaje de síntomas y homogeneización de los cuidados
de enfermería durante todo el ingreso.
Se desarrollan las intervenciones de la enfermera de interconsulta tanto en la
asistencia directa al paciente como en las indirectas a través del equipo referente.

DESARROLLO
La enfermera del equipo de psiquiatría de Enlace garantiza la continuidad asistencial
y de cuidados de los pacientes a los que se realiza una interconsulta desde
cualquier unidad del hospital, da soporte al personal de enfermería de las distintas
unidades que solicitan colaboración para el manejo de pacientes con conductas o
expresiones emocionales inapropiadas, colabora y asesora en las necesidades de
información respecto a cuadros psicopatológicos que puedan presentar los
pacientes en dichas unidades, establece estrategias para asegurar el cumplimiento
del tratamiento y proporciona herramientas necesarias para la resolución adecuada
de dichos cuadros.

La valoración y observación del paciente cuando llegó al hospital siguió un circuito

hasta que se procedió al ingreso hospitalario: en primera instancia, en el servicio de
urgencias, se realizaron las primeras exploraciones y se le asignó un nivel de
atención dependiendo de los signos y síntomas del paciente hasta que fue
trasladado a la unidad de hospitalización de gastroenterología para un estudio más
exhaustivo de la sintomatología y administrar el tratamiento farmacológico
adecuado. Tras varios días y pruebas complementarias realizadas sin encontrar
resultados que justificaran el estado del paciente se realizó una interconsulta al
equipo de psiquiatría de enlace para solicitar una valoración, un diagnóstico
diferencial y estrategias terapéuticas conjuntamente con el médico responsable. El
equipo se coordinó también con trabajo social en la atención al paciente, por falta de
apoyo familiar y social, ya que contactó con la embajada de su país, y también con
asesoría jurídica por la negativa del paciente a facilitar información. Y finalmente con
otras áreas como el centro de radiodiagnóstico y el laboratorio por las diversas
pruebas realizadas; el servicio de nutrición y dietética por la intolerancia a la ingesta

2443
para progresión de la dieta con aporte de suplementos dietéticos y farmacia por el
tratamiento farmacológico administrado durante el ingreso.

RESULTADOS
Antecedentes
Paciente varón de 60 años. Natural de Holanda, por lo que la anamnesis se realiza
en inglés. Refiere vivir en Sitges en invierno y en India en verano (volvió en
noviembre 2015). Diseñador gráfico refiere en activo. Relata que a partir de los 20
años comienza a viajar por el mundo por motivos laborales con temporadas más
largas en España (Sitges) y la India.
No es posible contrastar sociobiografía ya que el paciente no recibe visitas durante
su estancia en este hospital ni establece contacto telefónico con ningún conocido.
Refiere ser soltero. Huérfano de padre y madre fallecidos hace 40 y 30 años
respectivamente. Sus hermanos, dos mayores que él fallecen de cáncer hace años.
Refiere tener sobrinos sin contacto con ellos en Holanda. Niega círculo social
estable en ningún lugar.
No refiere consumo de alcohol, fumador 10 cigarros/día. No refiere antecedentes
patológicos. Niega a nivel personal o familiar antecedentes psiquiátricos. No toma
medicación en domicilio.

Evolución
Consulta en urgencias de cirugía por dolor abdominal y región lumbar junto con
vómitos de contenido alimenticio de varios días de evolución, el dolor se exacerba
con las ingestas, por lo que ha dejado de comer en los últimos días. Además refiere
que ha perdido unos 20Kg de peso en dos meses.
Ampliando la anamnesis refiere que se había encontrado bien hasta hace un año,
cuando inicia cuadro de dolores articulares migratorios en tobillos, codos y rodillas,
comenta que con signos inflamatorios. En ocasiones se acompañaba de síndrome
febril.
A su llegada hemodinámicamente estable, afebril. Refiere mal estado general.
Aspecto caquéctico. Posición antiálgica. Consciente y orientado. En analítica inicial,
perfil hepático normal. Ante hallazgos radiológicos compatibles con pancreatitis
crónica ingresa en unidad de hospitalización de Gastroenterología. Al inicio se indica
nutrición parenteral por el dolor abdominal que se orienta como secundario a

2444
pancreatitis crónica pero dado que la sintomatología no se explica, se retira nutrición
y tolera la reintroducción de la dieta con ritmo deposición normal, sin productos
patológicos y sin cambios en la sintomatología dolorosa.
Se reevalúa el caso y se repite la anamnesis, y relata sintomatología errática
dolorosa en tronco y extremidades. Se concluye que los hallazgos radiológicos de
pancreatitis crónica no justifican la mencionada sintomatología y destaca la ausencia
de datos analíticos de malnutrición o mala absorción.
Tras 24 días de ingreso hospitalario el paciente continúa precisando analgesia
pautada, ya que el dolor no disminuye, le afecta a todas las partes del cuerpo, y se
muestra reticente a facilitar contactos de ningún familiar ni conocido. La trabajadora
social avisa al consulado de Holanda, que informan que este nombre existe como
ciudadano extranjero pero no les consta ningún familiar al que localizar.
Se realiza interconsulta con Psiquiatría de enlace, ya que además el paciente parece
manipular y esconder medicación pautada. La enfermera de Psiquiatría de enlace
acude conjuntamente con psiquiatra a realizar valoración y seguimiento. El contacto
es suspicaz, se muestra parcialmente colaborador, en el discurso presenta
resistencias a aportar datos de su psicobiografía. Refiere insomnio y no se aprecian
alteraciones sensoperceptivas. Se inicia tratamiento farmacológico con neurolépticos
y antidepresivos.
Durante las entrevistas predominan sentimientos de rabia y frustración ante la nula
respuesta a su dolor y el no hallazgo de datos patológicos, adoptando posturas
antiálgicas de forma fluctuante. Se mantiene con discurso circular y perseverante en
torno al dolor, demandando el traslado a otro centro donde puedan hallar la
respuesta a su patología. Se niega en varias ocasiones a la toma de medicación
psiquiátrica.
Enfermería de psiquiatría de enlace en todo momento asesora, informa del
diagnóstico psiquiátrico, de las características de la enfermedad, da soporte a la
enfermera referente .También valora los conocimientos del personal sobre la
sintomatología psiquiátrica asociada como alteraciones del humor y de la conducta
así como del manejo de los fármacos psicoactivos, aconsejando supervisión en la
toma de medicación. Explica que se realice escucha activa, observación de la
conducta, de la comunicación no verbal, Y finalmente se registran las valoraciones
en el curso clínico para que se pueda hacer una atención continuada,

2445
Tras las intervenciones y seguimiento por el equipo de Psiquiatría de enlace, se
considera posible que el cuadro observado pueda encuadrarse dentro de un
trastorno por ideas delirantes de tipo somatomorfo, por lo que se decide su traslado
a la sala de hospitalización de Psiquiatría. Se contacta con el seguro médico de su
país de origen, quienes refieren historia psiquiátrica previa, con internación en un
centro en el año 2009 por un problema similar al actual, e intento autolítico en 2011,
habiendo estado en seguimiento psiquiátrico hasta 2013. Por este motivo, se
acuerda con ellos el traslado a su país de origen para continuar tratamiento
psiquiátrico.

INTERVENCIONES ENFERMERÍA
Directas
 Lograr una alianza terapéutica con el paciente que permita realizar una
adecuada valoración.
 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Escucha activa sin interrumpir el discurso del paciente. Hablar con el paciente
en tono suave, relajado y seguro.
 Modificación de la conducta. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y
reforzarla.
 Observar la conducta. Cuidar el lenguaje no verbal: no mirar de forma directa
y continuada al paciente (puede aumentar la hostilidad).
 Estar atento a los mensajes no verbales del paciente.
 Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas. No evidencia física
de enfermedad: buenas noticias.

 Manejo del dolor.

 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida

(alimentación, horas de sueño, humor,…).
 Apoyo en la toma de decisiones. Proporcionar la información solicitada por el
paciente.
 Fomentar el sueño.
 Animar al paciente a que se establezca una rutina a la hora de irse a dormir,
para facilitar la transición del estado de vigilia a sueño.

2446
  Disminución de la ansiedad. Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
 Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica.
 Facilitar la autoresponsabilidad.
 Asegurarse que el paciente se encuentre físicamente confortable,
disminuyendo en lo posible los estímulos externos (factores de irritación como
la luz, el ruido, etc.).Evitar las interrupciones durante la intervención, como
llamadas de teléfono.
 Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
 Educación y asesoramiento sobre el régimen terapéutico. Realizar
comprobaciones bucales después de la administración de la medicación, si es
necesario.
 Realizar un seguimiento del paciente.
 Dar soporte a las necesidades de los pacientes con problemas mentales
mientras están hospitalizados.
 Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
Indirectas

 Formular estrategias terapéuticas junto con la enfermera referente

 Información y formación en trastornos psiquiátricos.
 Asesoramiento al personal sanitario referente del paciente. Aclarar términos,
adoptar una estrategia, proporcionar herramientas y descargar la tensión del
personal.
 Colaboración con todos los profesionales sanitarios que intervienen en el
caso.
 Formación en habilidades de comunicación al personal de enfermería.
 Conjuntamente con enfermería de la unidad de Gastroenterología, coordinar
el traslado y acompañar al paciente a la unidad de Psiquiatría.
 Evitar discusiones sobre el origen de los síntomas

 Frases no recomendables : ( “Está todo en su cabeza, físicamente no tiene

nada” )

 Reconocer el síntoma como real y explicar la correlación con la posible causa

subyacente ( depresión / ansiedad )

2447
CONCLUSIONES
 La existencia de un equipo multidisciplinar de interconsulta hospitalaria de
Psiquiatría en un hospital de tercer nivel se ha demostrado eficiente en la
reducción de días de hospitalización de pacientes complejos, así como un
valor añadido en la calidad asistencial de los centros sanitarios.
 El conocimiento específico en salud mental de la enfermera de interconsulta
hospitalaria de Psiquiatría permite intervenciones mucho más precisas y por
lo tanto eficientes (coste-beneficio) en pacientes que ocasionan mayor gasto
sanitario.
 La expertez de la enfermera de interconsulta hospitalaria de Psiquiatría facilita
el manejo de pacientes difíciles y de la consecución de cambios en su
conducta y actitudes.
 La intervención de esta figura específica en hospitales de gran
especialización aumenta la satisfacción de los pacientes respecto a la
atención recibida, así como beneficia a los equipos asistenciales de las
unidades medicoquirúrgicas dándoles un mayor apoyo experto en pacientes
complejos. Es por ello que la enfermera interconsultora de salud mental y
psiquiatría contribuye a aumentar globalmente la calidad asistencial de las
unidades no psiquiátricas.
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7.

2449
 Intervención de la enfermera especialista en salud mental en el programa de
educación maternal de atención primaria.

AUTORES: Nerea Gutiérrez Pérez, Sandra Montalbán Del Baño, Carmen Pérez
Martínez, Aída Álvarez Díaz.

INTRODUCCIÓN

El puerperio o postparto, se define como el periodo que comprende entre el parto y

el regreso al estado basal del organismo materno. Este periodo puede durar de 4 a 6
semanas aunque hay estudios que sugieren que podría llegar a ser un periodo de
hasta 12 meses1.

Durante el embarazo y el puerperio la mujer presenta cambios fisiológicos,

psicológicos y sociales que aumentan la vulnerabilidad de ésta a padecer trastornos
psíquicos2. Entre esos trastornos psíquicos, los más frecuentes son los siguientes:

- Tristeza postparto: también denominada disforia postparto, baby blues o

maternity blues, se caracteriza por una alteración del estado de ánimo que
suele aparecer entre los 2-4 días posteriores al parto hasta las 2-3 semanas
cuando cede espontáneamente. Se estima que el 50-80% de las mujeres que
dan a luz presentan estos cuadros de irritabilidad, labilidad, tristeza, llanto,
ansiedad y dificultad en el manejo de su hijo. No requiere tratamiento, aunque
si, unas intervenciones dirigidas a la información y al apoyo familiar2.

- Depresión postparto: trastorno psiquiátrico de mayor gravedad que el

anterior del que profundizaremos a continuación.

- Psicósis postparto: se trata de una emergencia psiquiátrica con una

prevalencia del 0,1-0,2%2. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-5), no lo contempla como un diagnóstico
independiente, si no, que lo clasifica como un “trastorno psicótico breve de
inicio en el postparto”. Los síntomas suelen aparecer de manera brusca a las
48-72 horas: insomnio, irritabilidad, incapacidad para descansar, ansiedad,
confusión, preocupación excesiva3…Tras estos síntomas suele aparecer el
2450
 cuadro agudo con clínica delirante y alucinatoria llegando en algunos casos al
infanticidio. Suele aparecer antes de los 15 días tras el parto 4 y el tratamiento
está dirigido a la hospitalización de la madre en la mayoría de los casos, junto
a medicación farmacológica y terapia psicosocial2. La mayoría acaban
evolucionando en un trastorno bipolar4.

Dado que la tristeza postparto es un trastorno muy frecuente en las mujeres que dan
a luz, el cual, no suele presentar grandes repercusiones en el día a día de éstas ni
precisar de un tratamiento y la baja prevalencia de la psicosis postparto, he decidido
centrar el presente proyecto en la depresión postparto.

La depresión postparto es una patología psiquiátrica que cursa con los síntomas
propios del trastorno depresivo mayor (ANEXO 1), aunque también pueden aparecer
otros como ansiedad, crisis de angustia, desinterés por el nuevo hijo, llanto
espontáneo, irritabilidad hacia el marido y otros niños, falta de apetito, falta de
interés por el sexo, desmoralización, abatimiento, labilidad emocional, sentimiento
de culpa y de incapacidad de hacer frente a las necesidades del bebé, problemas de
memoria, preocupación excesiva por la salud del niño o verse a sí mismas como
malas madres, inadecuadas o poco cariñosas3,5.

Hasta ahora, la depresión postparto era conocida como una depresión de inicio en el
puerperio, sin embargo, en la última edición del DSM-5 se han incorporado nuevos
cambios: La denominación actual es “trastorno depresivo mayor de inicio en el
periparto” (anteriormente de inicio en el postparto) aclarando que el inicio de la
depresión puede darse tanto en el embarazo como en el puerperio (hasta 4
semanas después del parto; hecho que crea cierta controversia con respecto a otros
estudios que establecen este límite de tiempo en hasta 1 año después del parto 2,6).
De hecho, señalan que el 50% de los episodios de depresión mayor “postparto” se
inician, en realidad, durante el embarazo7.

La Clasificación Internacional de Enfermedades en su última versión (CIE-10), por su

parte, lo incluye dentro de “trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio
no clasificados en otro lugar” (código F53)8.

La etiopatogenia de la depresión postparto sigue siendo motivo de discrepancias

entre unos autores y otros. Mientras que unos defienden una etiología multifactorial

2451
(variables biológicas, psicológicas y culturales), otros especulan sobre la posibilidad
de estar vinculada con el cambio hormonal que sufren las mujeres durante el
embarazo y el puerperio9.

Se sabe, en cambio, que hay ciertos factores de riesgo que pueden desencadenar
una depresión tanto durante en el embarazo como durante el postparto.

Los factores de riesgo de depresión durante el embarazo son: ansiedad materna,

acontecimientos vitales estresantes, antecedentes personales de depresión, falta de
apoyo social (especialmente de la pareja), violencia doméstica, embarazo no
deseado y no vivir con la pareja3.

Por otro lado, el sufrir una depresión o ansiedad durante el embarazo, el bajo apoyo
social y los antecedentes personales de depresión incrementan el riesgo de padecer
una depresión postparto3.

Realizar el diagnóstico de esta patología resulta realmente dificultoso, ya que, con

frecuencia los cambios emocionales que sufre la mujer durante el puerperio se
consideran normales, subdiagnosticando muchas veces la depresión postparto. El
control sanitario del puerperio suele estar más centrado en la salud física del niño y
de la madre que en la salud mental y, además, la aparición de los síntomas coincide
muchas veces con el alta hospitalaria de la mujer3.

Por otro lado, algunas madres no suelen consultar por los síntomas emocionales,
por temor a defraudar a los demás o por pensar que esos síntomas son normales 3.
Otras, se sienten especialmente culpables por tener sentimientos depresivos cuando
creen que deberían estar contentas por el nacimiento del bebé y pueden mostrarse
reticentes a manifestar dichos síntomas y sentimientos5.

Existe la expresión “depresión sonriente” que destacan ciertos autores para describir
a algunas madres deprimidas que a pesar de su sufrimiento interno, se muestran
satisfechas de cara al exterior. Estas mujeres presentan una apariencia normal por
miedo a verbalizar sus pensamientos negativos y ser vistas como “malas madres” 10.

Debido a ese subdiagnóstico, determinar la prevalencia de la depresión postparto se

convierte en una tarea realmente difícil, siendo las cifras muy dispares en los
distintos estudios9. A parte de esto, en muchos de ellos no se especifica si se está

2452
haciendo referencia al maternity blues, a la depresión postparto o incluso a la
psicosis puerperal. También hay que señalar los diferentes instrumentos que se
utilizan para diagnosticar esta patología5.

Aun así, se estima que la prevalencia se sitúa entre el 10-20% a nivel mundial.
Respecto a España, hay muy pocos estudios y con muestras relativamente
pequeñas6. En un estudio realizado en Toledo se concluyó que la frecuencia de
depresión según el Cuestionario de Edimburgo fue de 13,16%, es decir, similar a la
descrita en la bibliografía a nivel mundial11. Otro estudio realizado con una muestra
de 101 mujeres Valencianas concluyó que el 26.73% de ellas superó el corte
establecido para el diagnóstico de depresión postparto 5. Por último, un estudio en
Barcelona estimó una prevalencia del 10,15% de mujeres con depresión postparto
realizando el diagnóstico a través de la entrevista clínica estructurada para el DSM-
IV 12.

Todo esto junto con el estigma social hace que se subdiagnostique la depresión
postparto o que se diagnostique con retraso3.

Es por eso, que se han desarrollado distintos instrumentos de cribado, con el fin de
aumentar la detección precoz de pacientes con depresión en el periparto y poder así
realizar intervenciones preventivas dirigidas a pacientes con alto riesgo. Éstos
solamente sirven para detectar una posible depresión, que después será necesario
confirmar mediante la entrevista clínica3.

Uno de esos instrumentos son tres preguntas que incluye la guía NICE para detectar
a las mujeres con riesgo de depresión posparto:

- “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia se sentía

triste, deprimida o sin esperanza?”
- “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia sentía
poco interés por realizar actividades y además no sentía que le
proporcionaran placer?”

Si se responde ‘si’ a ambas preguntas, se sugiere hacer una última pregunta:

- “¿Cree que este sentimiento requiere de apoyo o ayuda? 13

2453
Según la Guía de práctica clínica en el embarazo y el puerperio, si la mujer contesta
“no” en ambas preguntas, se podría descartar la depresión postparto. Sin embargo,
destacan que hasta el 98% de las mujeres que respondan “si” en ambas preguntas
se diagnosticarían incorrectamente (falsos positivos), por lo que recomiendan utilizar
la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS) para confirmar el diagnóstico de
depresión postparto. Sugieren tomar como punto de corte 12 puntos o más y se
recomienda emplear la escala en las seis primeras semanas postparto 14.
La EDPS se considera una de las escalas más evaluadas y con mejor rendimiento
en el diagnóstico de la depresión postparto14. Es un instrumento que consta de 10
preguntas autoaplicadas con cuatro respuestas posibles5 (ANEXO 2). El mejor
momento para aplicarla es en el primer contacto con la embarazada o en el segundo
control de embarazo3.

La EDPS tiene mayor poder diagnóstico que la del inventario de Beck, otra escala
muy utilizada en este ámbito y en los trastornos depresivos en general 15. También se
utilizan otras como la Postpartum Depression Screening Scale (PDSS), General
Health Questionnaire (GHQ), Zung’s Self-rating Depression Scale (SDS), HRSD,
MADRS, Raskin y SCL-90-R 14.

Según distintos estudios, existen intervenciones dirigidas a la prevención de la

depresión postparto: clases preparto y postparto, visitas domiciliarias de
profesionales sanitarios, cuidado continuado en el hospital, seguimiento precoz
postparto, grupos de apoyo con otras madres…14

Si la sintomatología se presenta durante el embarazo, es recomendable iniciar el

tratamiento con medidas no farmacológicas, tales como, el consejo educacional, la
intervención psicosocial grupal, individual y familiar, la psicoeducación individual y
familiar, los grupos de autoayuda y/o la realización de ejercicio físico (pasear con el
cochecito…)4.

La psicoeducación forma siempre parte del tratamiento. Implica explicar a la madre

y/o a su pareja lo que es la depresión postparto, las características del cuadro, los
factores de riesgo, la frecuencia de esta patología, el tratamiento… e insistir en que
la recuperación completa pueda tardar varios meses4.

2454
En caso de utilizar tratamiento farmacológico, se debe evitar su uso en las primeras
12 semanas de gestación, ya que, todos los psicotrópicos atraviesan la placenta,
pudiendo causar daños en el feto3.

Respecto al uso de psicofármacos y la lactancia materna, no está justificado

recomendar a una madre que suprima la lactancia materna para iniciar tratamiento
psicofarmacológico de la depresión10.

El tratamiento, en cualquier caso, deberá ser siempre individualizado y se deberá

tener en cuenta si la sintomatología comienza durante el embarazo o durante el
puerperio3.

JUSTIFICACIÓN

Se estima que el 20% de las mujeres que presenten tristeza postparto desarrollarán
una depresión postparto y que éstas últimas tienen mayor probabilidad de presentar
otro episodio depresivo en los siguientes 5 años9.

Por eso, la Guía de Buenas Prácticas de Enfermería recomienda que las enfermeras
realicen intervenciones dirigidas a la prevención en la depresión postparto,
argumentando que “las enfermeras proporcionan cuidados individualizados y
flexibles durante el postparto basándose en la identificación de síntomas depresivos
y en la preferencia de la madre” y que “las enfermeras deben poner en marcha las
estrategias de prevención en el postparto” 9.

Además, recomiendan que las enfermeras estén formadas en depresión postparto

para así “ayudar a confirmar los síntomas depresivos y realizar intervenciones de
prevención y tratamiento” por lo que, en mi opinión, la figura de la enfermera
especialista en salud mental sería la idónea9.

Según el estudio Impacto de la intervención enfermera dirigida a mujeres

embarazadas como medida preventiva de la depresión postparto, es importante
destacar el papel de las enfermeras de salud mental y de las matronas para prestar
atención a las mujeres con problemas psicológicos y problemas de salud mental.
Deben ser informadas y formadas en habilidades interpersonales, investigación,
educación, prevención y un sistema de detección temprana y tratamiento del
problema de salud mental4.

2455
“Se trata de hacer más conscientes a las futuras madres de este problema, y para
ello se elaborará un plan de intervención distinto, cambiando el enfoque, haciéndolas
entrar más en el plano psicológico y ayudando a movilizar y expresar sentimientos
internos. Con este cambio en la educación maternal, se conseguirá una mayor se-
guridad en las gestantes durante todo el proceso de embarazo, parto y puerperio,
además de reducir la incidencia de la depresión postparto y fomentar una
intervención más temprana y eficaz4”.

La guía anteriormente mencionada propone realizar grupos de postparto en atención

primaria, que ofrezcan apoyo psicológico durante el puerperio y refuercen los
conocimientos y habilidades trabajados durante los grupos de preparación al parto 14.

En esa guía se describen también los contenidos esenciales de la educación

maternal, incluyendo la depresión postparto y el cuidado postparto entre ellos 14.
(ANEXO 3)

OBJETIVOS

Generales:

- Proporcionar conocimientos sobre la depresión postparto a las mujeres

embarazadas que acudan a educación maternal en sus respectivos centros
de salud.
- Apoyo emocional a las madres durante el puerperio.

Secundarios:

- Coordinación entre la enfermera especialista en salud mental y la matrona.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se llevarán a cabo dos sesiones de dos horas de duración junto con la matrona, en
el aula de educación maternal del centro de salud.

2456
La primera sesión, será psicoeducativa y se realizará durante el periodo de
embarazo de las mujeres. Esta sesión será la última del programa de educación
maternal preparto y se desarrollarán los siguientes temas:

- Salud mental en el embarazo y el puerperio.

- Patologías más comunes en el embarazo y el puerperio.
- Depresión postparto: definición, prevalencia, síntomas, prevención,
tratamiento, consecuencias para las madres y para los hijos, signos y
síntomas de alarma y donde acudir en busca de ayuda.
- Dudas y cierre.

La segunda sesión, será realizada después de que las mujeres hayan dado a luz,
antes de las 4 semanas postparto (según los criterios diagnósticos del DSM-5). En
este caso, no será una sesión psicoeducativa, si no, de apoyo emocional. Tanto la
matrona como la enfermera especialista en salud mental se reunirán con las madres
para valorar el estado de ánimo de éstas, el nivel de energía, los miedos y agobios,
el apoyo familiar, las dificultades que presentan, la auto/heteroagresividad, la
ideación autolítica, y todas las dudas que puedan surgirles. Por último, se les
explicará qué hacer y dónde acudir en caso de que crean que necesitan ayuda
respecto a su salud mental.

ANÁLISIS DAFO

Debilidades:

- El estigma social que rodea a esta patología.

- La incapacidad de la mujer para transmitir sus emociones y sentimientos
negativos con respecto a su estado de ánimo durante el postparto.
- El escaso conocimiento tanto de los profesionales como de la población con
respecto a la patología.

Amenazas:

- La dificultad diagnóstica de la depresión postparto.

- La falta de coordinación entre distintas especialidades sanitarias.

2457
 - La falta de tiempo que hace que los profesionales sanitarios se centren en la
salud física de la mujer y su hijo y olviden la valoración de la salud mental.
- La falta de recursos económicos y profesionales.
- La falta de protocolos específicos durante el puerperio.
- El tratamiento actual enfocado al tratamiento y no a la prevención de la
patología.

Fortalezas:

- El nivel de evidencia científica con respecto a la efectividad de la prevención.

- La reducción de costes sanitarios.
- La accesibilidad en atención primaria que tiene la mujer.
- Los programas de seguimiento durante el embarazo de la mujer.

Oportunidades:

- Aumentar los conocimientos sobre la depresión postparto.

- Prevenir la depresión postparto.
- Disminuir la incidencia de la depresión postparto.
- Identificar de manera precoz a las mujeres en riesgo de padecer una
depresión durante el periparto.
- Ofrecer a las mujeres una visión sobre el puerperio más realista, haciendo
hincapié en que no todo es tan idílico como parece.
- Aumentar la seguridad de las madres con respecto al embarazo y al
puerperio.
- Ayudar a expresar los sentimientos y emociones de las madres.
- Incluir a las parejas y las familias tanto en la prevención como en el
tratamiento de la depresión postparto.
- Crear una red asistencial coordinada con otras especialidades, que ayude a
tratar a la paciente de una manera integral e integrada.

CONCLUSIONES

Está demostrado que los trastornos del estado de ánimo durante el periparto
conllevan una serie de consecuencias tanto para la madre como para el hijo.

2458
El nivel de salud y la capacidad para experimentar el gozo de la maternidad se ven
afectados en la mujer. Por un lado, la depresión en la embarazada puede conllevar a
un abandono de los controles prenatales, al deterioro en su autocuidado, a una mala
adherencia al tratamiento y al abuso de sustancias tóxicas como tabaco, alcohol y
drogas, con el riesgo para el feto que ello supone. Por otro, las madres deprimidas
perciben más negativamente a sus hijos y los consideran más difíciles de criar, que
las madres no deprimidas3.

Además, las mujeres que desarrollan una depresión grave en el primer año tras el
parto tienen un riesgo elevado de cometer un intento autolítico 5.

Se han descrito, también, efectos negativos en el vínculo madre-hijo y en el

desarrollo del niño, tanto a nivel emocional, como cognitivo y conductual. Las
relaciones conyugales y familiares sufren también un deterioro progresivo, según los
estudios5.

Por último, dado que, la enfermera especialista en salud mental no tiene

conocimientos suficientes respecto al embarazo y el puerperio, creo que sería
recomendable que las intervenciones realizadas en este ámbito fuesen coordinadas
junto con la matrona. Esta coordinación, haría visible la figura de enfermera
especialista en salud mental de enlace, esa figura hoy por hoy inexistente, que
permitiría una atención integral de las pacientes con todos los beneficios que eso
conlleva.

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2462
 Cuidados enfermeros en la psicosis posparto a propósito de un caso.

AUTORAS: Patricia Lorenzo Moraleja, Isabel Sánchez Sánchez, Noa Manuela

Panadero Rodríguez, Paula Gordillo Urgel, Victoria Vigón Valdés.

INTRODUCCION

En el siglo IV a. de C., Hipócrates realizó la primera descripción de enfermedades

mentales asociadas al posparto a las que denominó "locura de las parturientas" .En
Europa durante años solo existió un síndrome puerperal, que contenía la
psicopatología del puerperio, denominado “amencia” (confusión o perplejidad)
.Esquirol detalló en 1818 más de cien casos de psicosis puerperales en su tratado
Sobre las enfermedades mentales. Louis Víctor Marcé en 1858 publicó el Tratado
sobre la locura de las mujeres embarazadas, recién paridas y de las nodrizas sobre
los trastornos mentales del embarazo y puerperio, considerado el primer tratado de
psiquiatría perinatal donde se explica el embarazo y puerperio como un periodo de
vulnerabilidad psíquica específica, con un pronóstico favorable.

El posparto es el periodo comprendido entre el final del alumbramiento hasta la

sexta semana. Abarca tres etapas: inmediata (primeras 24h), mediata (10 primeros
días) y tardía (del día 11 al 42). Los trastornos del estado de ánimo del puerperio:
tristeza postparto, depresión postparto y psicosis postparto afectan directamente a la
salud física y emocional de la madre, del recién nacido y la pareja y producen
inestabilidad en el entorno familiar y social de quien la padece, por lo cual, se han
convertido actualmente en la primera complicación perinatal, y en un problema de
salud pública.

Existen dos modelos que explican cómo afecta la maternidad a la mujer. Un modelo
de Desarrollo que defiende que la maternidad produce un nuevo yo en la mujer al
que esta se debe adaptar; también, la mujer y su pareja deben asumir nuevas
responsabilidades lo que incluye un tiempo de adaptación, cuando una mujer sufre
una psicosis puerperal sus dificultades para adaptarse son mayores; otro modelo de
los Sistemas Sociales, que se basa en que el hecho de tener un hijo modifica las

2463
relaciones sociales y familiares de la mujer y las creencias de esta sobre la
maternidad o el parto, lo que da lugar a un conflicto interno y acabar originando una
psicosis puerperal.

Las complicaciones puerperales más frecuentes según el índice de incidencia son: la

hemorragia, la infección puerperal, la enfermedad tromboembólica, mastitis,
infección del tracto urinario y la psicosis puerperal. Algunos de los problemas que
padece la mujer en el posparto se manifiestan a nivel individual y otros en las
interacciones con su hijo, cónyuge u otros miembros de la familia.

Cerca del 80% de las mujeres sufren algún tipo de alteración durante estas etapas,
que van desde la tristeza y el llanto, con síntomas como la angustia y la dificultad de
vincularse con su hijo, hasta situaciones graves como inclinaciones suicidas.

La Depresión, ocurre en el 13% de la mujeres después de tener su hijo; la mayoría

experimentan sentimientos denominados “tristeza materna” los cuales tienden a
desaparecer rápidamente; la tristeza materna grave se registra como un factor
potencial que se asocia a la depresión posparto, el profesional de enfermería debe
identificar factores de riesgo como: edades extremas, actitud negativa hacia el
embarazo, antecedentes de patología en el embarazo, parto por cesárea,
enfermedad en el recién nacido, dificultad en la lactancia, ansiedad prenatal,
depresión prenatal, antecedentes personales o familiares de depresión mayor,
acontecimientos vitales estresantes, historia de disforia premenstrual, estrés
psicosocial, inadecuado apoyo social, mala relación de pareja, bajo nivel
socioeconómico y embarazo no deseado, los cuales deben ser asociados a
determinantes de signos y síntomas evaluables como son el cambio en la
autoestima, ganas de llorar, tristeza, fatiga, anorexia, irritabilidad, ansiedad y
confusión, que al ser identificados e intervenidos puedan evitar cuadros graves como
la psicosis postparto. Las embarazadas pueden sufrir de ciertas patologías médicas,
como anemia, diabetes gestacional y disfunción tiroidea, que a menudo se asocian
a síntomas depresivos.

El papel de los profesionales de la salud es el de compartir el conocimiento y las

acciones para fomentar la autonomía de las madres en el cuidado de sus hijos y su
autocuidado, admitiendo que necesitan tiempo para adaptarse al nuevo rol.

2464
Los trastornos afectivos posparto se clasifican en:

Maternity Blues, Post partum blue o Depresión postparto leve; es una forma
leve y transitoria de depresión que aparece entre el tercero y el séptimo día posparto
y puede prolongarse hasta los quince días. Se caracteriza por cambios de apetito,
irritabilidad, insomnio, llanto, labilidad emocional, fatiga, tristeza y sentimientos de
minusvalía. El tratamiento se basa en calmar a la madre, vigilar la evolución de los
síntomas, desarrollar psicoterapia de apoyo y fomentar el acompañamiento por
parte de la familia.

Depresión posparto sin psicosis o depresión mayor posparto; es una forma de

depresión grave cuyos síntomas depresivos graves se manifiestan a los dos o tres
días tras el parto, estos síntomas comprenden anhedonia, angustia, fatiga, ideas de
minusvalía y culpa, fobias, hipocondrías, problemas para concentrarse, incapacidad
para realizar los cometidos maternales, llanto fácil, tristeza, miedo a hacer daño al
recién nacido, irritabilidad, falta de apetito, insomnio o hipersomnia y sentimientos de
baja autoestima. La psicoterapia individual y la psicoterapia de pareja, han
demostrado ser eficaces en el tratamiento de este tipo de trastornos. Varios estudios
demuestran la eficacia de medicamentos como sertralina, paroxetina, fluoxetina y
venlafaxina en el tratamiento de la depresión posparto sin psicosis. La sertralina se
considera como el antidepresivo de elección.

Psicosis posparto o depresión posparto con psicosis; entre sus síntomas se

encuentran labilidad afectiva, fragilidad emocional, desorientación, confusión,
lenguaje desorganizado, alucinaciones visuales, auditivas y táctiles, agitación,
síntomas agresivos, síntomas de ira contra el recién nacido y contra su propio ser,
inquietud, delirios, paranoias y alteraciones del sueño. Los delirios por lo general
tienen relación con malformaciones del recién nacido e incorporan tintes de
contenido místico-religioso. El tratamiento es básicamente farmacológico;
recomendando iniciar con antipsicóticos típicos o atípicos y moduladores del ánimo.
Cuando la sintomatología psicótica comienza remitir es necesario introducir lo más
tempranamente posible medidas terapéuticas de tipo psicosocial, siendo clave la
recuperación temprana de la relación materno-filial, distintos autores coinciden en
que permite que la paciente reasuma su rol materno e incrementa la mejoría
psicopatológica.

2465
OBJETIVOS

Mejorar la atención en la evolución de los procesos posparto mediante la valoración

integral con metodología enfermera.

Valorar posibles estrategias que puede llevar a cabo el enfermero especialista en

salud mental y realizar un plan de cuidados adaptado al caso.

METODOLOGIA

Se describe un caso clínico relacionado con psicosis posparto, se aborda utilizando

la metodología enfermera NANDA, NIC y NOC, se complementa con revisión
bibliográfica de las principales fuentes y bases de datos biomédicas realizadas en
Medline, Embase, Pubmed, entre otras.

DESARROLLO Y DESCRIPCION DEL CASO

Se realiza entrevista al ingreso en la unidad y valoración por patrones funcionales M.

Gordon para la elaboración del plan de cuidados.

Entrevista de enfermería.

Antecedentes personales: Paciente de 37 años, casada con dos hijos (ambos hijos
deseados), reside con su pareja. Fumadora 5/6 cigarros /día. Consumo cannabis de
los 16 a 27 años. No IQ. No HTA. No DM. No alergias.

Antecedentes familiares: No refiere.

Antecedentes socio laborales: Licenciada y doctorada. Trabajos como becaria

tanto en España como en Europa. Mantiene amistades y disfruta con las relaciones.
Antecedentes psiquiátricos: En 2012 ingreso en unidad de psiquiatría en hospital
europeo con sintomatología psicótica tras parto de su primer hijo (ingreso durante 20
días). Asintomática durante dos años y sin tratamiento hasta 2014, cuando se
traslada a estudiar a España y comienza con ideas autorreferenciales a raíz de las
clases, manifestando sentimientos de temor ante una posible amenaza; consultado
con psiquiatra privado y pautado como tratamiento olanzapina 5 mg, mejorando
completamente la sintomatología. Desde entonces hasta el proceso actual
asintomática.

2466
Proceso actual: En 2016 dio a luz mediante parto eutócico a su segundo hijo y a
los dos días comenzó con gran nerviosismo, dificultades para conciliar el sueño con
pesadillas de agitación nocturna e insomnio. A los tres días del parto la paciente
comienza con un cuadro con pensamientos bizarros de contenido interpretativo de
tipo religioso creyendo que su hijo es “el anticristo” que le manda señales en forma
de signos religiosos y los vecinos quieren matarlo para hacer una fiesta. También
refiere un problema ginecológico “me desangro” y presenta alucinaciones auditivas
que hablan de ella y esto le genera gran angustia; consulta de nuevo con su
psiquiatra privado y pautó olanzapina (5mg-5mg-10mg), lorazepam1mg (1-1-1) y
lormetazepam 2mg al acostar. Al sexto día del parto, la familia de la paciente acude
con ella a urgencias hospitalarias corroborando la sintomatología y ante la
imposibilidad de manejo por vía ambulatoria se procede al ingreso.
Al ingreso en la unidad de psiquiatría la paciente se encuentra colaboradora,
orientada, abordable y bradipsíquica. Buen contacto ocular con ligera suspicacia.
Humor inestable, depresivo o exaltado con momentos de abatimiento, irritabilidad y
desamparo. Ansiedad idéica y somática con rumiaciones, crisis de llanto y pesadillas
con agitación nocturna.
Le cuesta mantener la atención, con tensión interna moderada que se manifiesta en
forma de crisis de llanto. Ideación delirante de contenido religioso (su hijo puede
tener algún poder o incluso estar poseído o ser “el anticristo”), de perjuicio o
persecución contra el niño, no contra ella misma (ella no se siente amenazada ni
tiene la certeza de que tiene que tomar alguna acción contra su hijo o contra ella).
No hay negación del nacimiento. Presenta alucinaciones auditivas en tercera
persona (vecinos que hablan sobre ella y sobre su hijo), visuales (pelusas volando) y
posibles alucinaciones viscerales con falsas percepciones de su aparato genital.
Insomnio global. No auto ni hetero agresividad. Niega posibilidad de cometer un acto
infanticida o suicida en estos momentos. No ideas de muerte ni autolíticas. Buen
apoyo familiar. Conciencia de enfermedad parcial (percepciones delirantes de las
que hace crítica parcial).
Evolutivo durante el ingreso: Durante los dos primeros días del ingreso la paciente
se muestra perpleja, tendente a la clinofilia y poco relacionada con el personal y los
demás pacientes de la unidad. Paulatinamente verbaliza alucinaciones e ideas
delirantes sin saber distinguir lo que es real de lo que no.

2467
El segundo día del ingreso se realiza interconsulta con servicio de ginecología
donde habla de sus hijos con cariño y sonriendo y donde se realiza extracción de
leche y administración de medicación para interrumpir lactancia, en la unidad de
psiquiatría se realiza vendaje compresivo con venda auto adhesiva. No patología
obstétrico-ginecológica en el momento actual.
Al tercer día del ingreso la paciente presenta angustia psicótica, se muestra triste y
angustiada por querer ver a sus hijos; se despierta desorientada confundiendo las
pesadillas con la realidad. Realiza cierta crítica de su pensamiento interpretativo y
niega alucinaciones auditivas.
Al quinto día del ingreso la paciente se muestra animada, conversadora, adecuada,
con un discurso coherente e interesada en solicitar permisos de salida para ver a
sus hijos.
Al séptimo día del ingreso desaparecen alucinaciones auditivas e ideas delirantes,
mejorando relaciones con el personal y demás pacientes, aumentando el tiempo en
las zonas comunes de la unidad.
Al octavo día del ingreso se realiza TAC cerebral con valoración de normal. Se
autorizan permisos de salida de la unidad desde el octavo día del ingreso al alta
durante los cuales la paciente ha estado en su domicilio junto a sus hijos y de los
cuales ha regresado contenta y la familia ha referido haberla visto bien.
Al noveno día del ingreso se retira vendaje compresivo.
Al décimo tercer día de ingreso se realiza el alta hospitalaria con tratamiento
farmacológico olanzapina 10mg (1-0-2), lorazepam 5 mg (0-0-1/2), haloperidol gotas
(XV-0-XX), lorazepam 1 mg (1-1-0) y etumina s/p por insomnio y fechas de citas
para seguimiento y valoración con su psiquiatra y enfermera de su CSM.
Valoración de enfermería y plan de cuidados.
En la valoración de enfermería se valoran los patrones funcionales alterados y se
seleccionan los diagnósticos NANDA.

Patrón I.- Percepción / Control de la Salud: Elecciones de la vida diaria ineficaces

para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención.

DX 00138 Riesgo violencia dirigida a otros: Vulnerable a conductas en que la

persona demuestra que puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para
otros. Características de riesgo: Alteración de la función cognitiva, complicaciones
perinatales, patrón de amenaza de violencia (p. ej., amenaza verbal sobre

2468
propiedades/personas, amenazas sociales, maldiciones, notas/gestos de amenaza,
amenazas sexuales) y trastorno psicótico
Resultados NOC.
1401 Autocontrol de la agresión: Acciones personales para abstenerse de conductas
violentas, combativas o destructivas hacia los demás. Indicadores: [140101] Se
abstiene de arrebatos verbales. [140104] Se abstiene de dañar a los demás.
[140109] Controla los impulsos.
Intervenciones NIC.
6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia: Control y manipulación del
ambiente físico para disminuir la posibilidad de conductas violentas dirigidas hacia
uno mismo, los demás o el ambiente. Actividades: Eliminar las armas potenciales
del ambiente (objetos afilados y elementos similares a cuerdas).Controlar de forma
sistemática el ambiente para mantenerlo libre de peligros. Registrar al paciente y sus
pertenencias durante el procedimiento de ingreso por si tuviera armas o armas
potenciales, según corresponda. Controlar la seguridad de los artículos que traen las
visitas. Colocar al paciente en una habitación situada cerca del control de
enfermería.
Patrón V.- Sueño / descanso: La persona informa de insatisfacción con sueño
actual.
DX 00095 Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento. Característica definitoria: Cambios en el patrón de sueño, dificultad
para conciliar el sueño y dificultad para mantener el sueño R/C Ansiedad, depresión
y temor.
Resultados NOC.
0004 Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se
recupera el organismo. Indicadores: [401] Horas de sueño. [403] Patrón del sueño
[404] Calidad del sueño. [405] Eficiencia de sueño.
1211 Nivel de ansiedad: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada
surgida de una fuente no identificable. Indicadores: [121108] Irritabilidad. [121115]
Ataque de pánico. [121116] Aprensión verbalizada. [121117] Ansiedad verbalizada.
[121118] Preocupación exagerada por eventos vitales. [121129] Trastorno del
sueño.
1208 Nivel de depresión: Intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por
los acontecimientos de la vida. Indicadores: [120801] Estado de ánimo deprimido.

2469
[120809] Insomnio. [120814] Tristeza. [120815]. Crisis de llanto [120823].
Irritabilidad. [120825] Escasa higiene/cuidado personal.
Intervenciones NIC.
1850 Manejo del sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia. Actividades:
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. Observar/registrar el patrón y
número de horas de sueño del paciente. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,
colchón y cama) para favorecer el sueño. Comentar con el paciente y la familia
técnicas para favorecer el sueño.
2300 Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de
los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Actividades: Mantener la
política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de
medicamentos. Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la
eficacia de la administración de medicamentos. Seguir las cinco reglas de la
administración correcta de medicación.
Patrón VI.- Cognitivo / Perceptivo: Pensamiento inadecuado no basado en la
realidad.

DX 00251 Control emocional inestable: Impulso incontrolable de expresión

emocional exagerada e involuntaria. Característica definitoria: Llanto. Expresión de
emociones incongruentes con el factor desencadenante R/C alteración emocional,
enfermedad psiquiátrica y trastorno del estado de ánimo

Resultados NOC.

1204 Equilibrio emocional: Adaptación apropiada del tono emocional predominante

en respuesta a las circunstancias. Indicadores: [120401] Muestra un afecto
adecuado a la situación. [120402] Muestra un estado de ánimo sereno. [120403]
Muestra control de los impulsos. [120404] Refiere dormir de forma adecuada.
[120406] Conversa a un ritmo moderado. [120407] Conflicto de ideas

Intervenciones NIC.

5330 Control del estado del ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad,

recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo
disfuncionalmente deprimido o eufórico. Actividades: Evaluar el estado de ánimo
(signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a

2470
medida que progresa el tratamiento. Administrar cuestionarios autocumplimentados
(Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional…), según
corresponda. Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí
mismo y de los demás. Poner en práctica las precauciones necesarias para
salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio,
autolesiones, fugas, violencia).Vigilar la función cognitiva (concentración, atención,
memoria, capacidad de procesar información y toma de decisiones. Proporcionar o
remitir a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, interpersonal, de pareja, de
familia, de grupo), cuando sea conveniente. Administrar medicamentos
estabilizadores del estado de ánimo (antidepresivos, litio, anticomiciales,
antipsicóticos, ansiolíticos, hormonas y vitaminas).Controlar y tratar las
alucinaciones y/o ideas delirantes que pueden acompañar al trastorno del estado de
ánimo.

Patrón VIII.- Rol / Relaciones: Cambio en la capacidad de reanudar el desempeño

del rol. Interacción disfuncional con compañeros, familia.

DX 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación: Vulnerabilidad a una interrupción

del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el niño, proceso que
fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca.
Características y factores de riesgo: Incapacidad de los padres para satisfacer las
propias necesidades personales. Separación de los padres y el niño y /o ansiedad

Resultados NOC:

1212 Nivel de estrés: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como

consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente. Indicadores: [121218]
Incapacidad para concentrarse en las tareas. [121219] Arrebatos emocionales.
[121220] Irritabilidad. [121221] Depresión [121222] Ansiedad [121213] Inquietud
[121214] Trastornos del sueño.

1500 Lazos afectivos padres/hijo: Conductas del padre y del hijo que demuestran un
vínculo afectivo perdurable. Indicadores: [150004] Verbalizan sentimientos positivos
hacia el lactante. [150005] Mantienen al lactante cerca de ellos. [150006] Tocan,
acarician y dan palmaditas al lactante. [150007] Besan al lactante [150008] Sonríen
al lactante [150015] Responden a las señales del lactante [150016]

2471
Consuelan/tranquilizan al lactante. [150018] Mantienen al lactante seco, limpio y
caliente.

Intervenciones NIC:

5568 Educación parental lactante: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos

necesarios durante el primer año de vida. Actividades: Proporcionar información a
los progenitores para el entorno del hogar sea seguro para el lactante. Explicar y
mostrar los estados del lactante. Ayudar a los progenitores a identificar las
características conductuales del lactante.

5270 Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos

de tensión. Actividades. Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones. Realizar
afirmaciones empáticas o de apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos
tales como la ansiedad, ira o tristeza. Favorecer la conversación o el llanto como
medio de disminuir la respuesta emocional.

Patrón X.- Afrontamiento / Tolerancia al Estrés: Inquietud, temor, trastornos del

sueño y nerviosismo.

DX 00146 Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza

acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es
inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por
la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Característica definitoria: Angustia, irritabilidad, nerviosismo, sufrimiento, confusión e
insomnio.

Resultados NOC.
1211 Nivel de Ansiedad: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada
surgida de una fuente no identificable. Indicadores: [121116] Aprensión verbalizada.
[121117] Ansiedad verbalizada. [121129] Trastorno del sueño.
Intervenciones NIC.
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o
inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Actividades: Establecer claramente las expectativas del comportamiento del

2472
paciente. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo. Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso. Escuchar con
atención. Reforzar el comportamiento, según corresponda. Crear un ambiente que
facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y
miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Determinar la capacidad de
toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de
relajación. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CONCLUSIONES

Dada su elevada prevalencia la valoración integral del caso con metodología

enfermera es fundamental para diseñar un plan de cuidados en las alteraciones
psiquiátricas posparto.

Con el plan de cuidados comprobamos cómo evoluciona el problema en cuestión,

midiendo los resultados en salud, según los indicadores de resultado, basándonos
en una escala Likert.

Enfermería como profesión, debe estructurar intervenciones que permitan actuar

sobre las necesidades de la mujer en posparto.

Un diagnóstico precoz mejora la salud materno infantil y favorece la adaptación

maternal.

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Programa de continuidad de cuidados en el adulto con TMG en el Hospital Rey
Juan Carlos.

AUTORES: Sara López González, Cristina González Garrido, Marta Ruiz Gómez,
Alba López González.

INTRODUCCIÓN:

Tras la reforma psiquiátrica y con el cierre de las grandes instituciones, la vida de las
personas con trastornos mentales graves, que otrora se habría desenvuelto entre
muros, ahora se desenvuelve en sus hogares familiares o en residencias y, con ello,
sus necesidades se han ido acercando progresivamente a la normalidad, esto es,
ajustándose al conjunto de necesidades de la población sana: necesidad de recibir
una educación, de trabajar, de poder ganarse la vida, de relacionarse, de ocupar el
tiempo libre y, por supuesto, de recibir tratamiento adecuado, incluyendo el
rehabilitador.(1)

En España la reforma psiquiátrica se produce en el contexto de la reforma global del

sistema sanitario y de prestaciones sociales. El marco general para el desarrollo de
la reforma aparece en el artículo 20 de la ley general de sanidad de 1986 que
preconiza la plena integración del enfermo mental en el sistema sanitario general y
su equiparación a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales:
“la atención a los problemas de salud mental de la población se realizaran en ámbito
comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los
sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo
posible la necesidad de hospitalización…”(2)

Los programas de continuidad de cuidados surgen en los países que iniciaron en

primer lugar los procesos de reforma como respuesta a las limitaciones y debilidades
del nuevo modelo, sobre todo para el abordaje de los casos más graves (Sobrino
Calzado y Fernández Liria, 2010).

Fue en los EEUU en la década de 1970 donde se constató que los nuevos
dispositivos creados a partir del cierre de los hospitales psiquiátricos no conseguían
hacer frente a las necesidades de los pacientes dados de alta de estos, ni a los

2476
pacientes que estaban debutando con TMG. Las personas con trastornos más
graves acababan residiendo en las cárceles o en la calle por falta de alternativas
residenciales, esto llevó a que el instituto de salud mental de EEUU promoviese a
partir de 1978 la organización de programas para garantizar la cobertura de las
necesidades de las personas con trastornos mentales graves y evitar su exclusión y
marginación. Es en este momento cuando surgen los programas de soporte
comunitario, destacan el case management y el tratamiento asertivo comunitario. La
filosofía de estos programas es garantizar la continuidad de cuidados tanto
longitudinalmente como trasversalmente.(2)

Otros países fueron adoptando estos programas de soporte comunitario de acuerdo

a la organización de sus servicios. Por lo que actualmente existe una gran diversidad
de modos de ejecutarlos, aunque la filosofía subyacente sea la misma. (2)

Como ya se señaló anteriormente la reforma de la atención psiquiátrica fue más

tardía en España, aun así los males de la desinstitucionalización se reprodujeron en
nuestro país destacando la falta de alojamientos alternativos, esto muy
especialmente en nuestro entorno a conducido a: sobrecarga de las familias que se
han visto obligadas a asumir el cuidado de las personas con TMG sin que se haya
dado una respuesta satisfactoria a las múltiples necesidades que presentan. (2)

En nuestro país los primeros equipos con esta filosofía surgieron en la década de
1990 en la Comunidad de Madrid en el contexto de la reforma de sus hospitales
psiquiátricos (Alonso Suarez 2004). De todos modos la experiencia que ha obtenido
mayor divulgación y favorecido la extensión del modelo ha sido la del equipo de
tratamiento asertivo comunitario de Avilés. Que ha sido reconocido como “ejemplo
de buenas prácticas” en la estrategia de salud mental del sistema nacional de salud.

La Comunidad de Madrid dispone de una Red Pública de Atención a personas con

enfermedad mental grave y duradera. Esta Red cuenta con más de 6.000 plazas en
distintos tipos de recursos y ofrece atención gratuita a las personas adultas de entre
18 y 65 años con discapacidades psicosociales y dificultades de integración por
causa de trastornos mentales severos. (3)

Los trastornos mentales graves (TMG) causan un fuerte impacto debido al alto
grado de perturbación cognitiva, emocional y conductual y por el deterioro personal,

2477
social y ocupacional que los caracteriza, además de generar una importante carga
familiar. (1). Los cuidadores y cuidadoras informales son un pilar fundamental para el
sostenimiento del sistema sanitario, esto puede llegar a poner en peligro su
viabilidad a largo (2)

Los modelos de provisión de servicios asistenciales que han demostrado mayor

eficacia en la literatura científica son básicamente el tratamiento asertivo comunitario
y los sistemas de gestión de casos (“Case management”). Ambos facilitan el
proceso de continuidad de cuidados, mejorando la adherencia al tratamiento y el
uso de otros recursos, mejoran la satisfacción de pacientes y familiares, el
funcionamiento psicosocial y la calidad de vida y reducen las hospitalizaciones y el
tiempo de permanencia total en el hospital. Son significativamente útiles en el caso
de pacientes graves, con alta tasa de ingresos, abandonos de tratamiento y
descompensaciones severas con alteraciones conductuales importantes.(1)

En esta línea la estrategia de salud mental del sistema nacional de salud propone un
plan integrado de atención para los TMG, reflejado por escrito en el historial clínico
del paciente y continuamente actualizado.(2)

En el servicio de psiquiatría del Hospital Rey Juan Carlos de Madrid se lleva a

cabo un programa de continuidad de cuidados para el paciente adulto con TMG, con
la misión de prestar al usuario el conjunto de ayudas necesarias para lograr la
recuperación de su enfermedad a través de un proceso de tratamiento mantenido y
de rehabilitación psicosocial, con los objetivos de superar o reducir sus síntomas y
discapacidades y de alcanzar el máximo nivel posible de autonomía personal y
participación social.

Un Programa de Continuidad de Cuidados dirigido al Trastorno Mental Grave y

persistente se organiza como un proceso específico asistencial longitudinal para
pacientes que presentan deterioro, déficits o minusvalías en relación con su
enfermedad mental y que requieren, o se prevé que van a requerir, una atención
multidisciplinar continuada y/o, el uso simultáneo o sucesivo de varios dispositivos
de la red, tanto sanitarios como sociales.

La misión de un programa de continuidad de cuidados es prestar a la persona

enferma el conjunto de ayudas necesarias, para que tenga la oportunidad de lograr
la recuperación de su enfermedad a través de un proceso de tratamiento mantenido

2478
y de rehabilitación psicosocial y física, con los objetivos de superar ó reducir sus
síntomas y discapacidades y de alcanzar el máximo nivel posible de autonomía
personal y participación social. (2)

Respecto a las técnicas del trabajo será necesario referirse a la rehabilitación

psicosocial que sirve para aumentar la calidad de vida de los pacientes crónicos,
incidiendo en la recuperación o adquisición de habilidades, una mayor autonomía y
en la intervención sobre la familia y el entorno. La rehabilitación física,
instrumentando técnicas que hagan posible una vida lo más normal posible, mayor
calidad posible, abordando las discapacidades ocasionadas por el trastorno mental y
la recuperación de roles sociales e instrumentales lo mas completamente posible,
atreves de procedimientos de aprendizaje y soporte social (Anthony y Liberman,
1993). Ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la
comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda
mantenerse en su entorno natural y social. En unas condiciones de vida lo mas
normalizadas e independientes posibles (Rodríguez, 1997)

El tratamiento integral del TMG precisa la colaboración de diferentes profesiones y

disciplinas, así como la utilización de múltiples recursos sanitarios y sociales. La
coordinación interinstitucional (dispositivos sanitarios, sociales, jurídicos, etc.) e
intrainstitucional (Programas de Adultos, Unidades de Hospitalización Breve,
Hospitales de Día, Servicios de Interconsulta Hospitalaria, etc.) debe tener una
consideración fundamental.(2)

La intervención conjunta y coordinada en distintos niveles incrementa la efectividad

de las intervenciones así como el mantenimiento de la estabilización en la mayoría
de patologías; además, en el caso de las patologías mentales graves y/o complejas,
cada vez más presentes, es requisito imprescindible para obtener resultados. (4)

La revisión Cochrane de Marshall y Lockwood 2011 concluye que los pacientes en

programas de continuidad de cuidados se desvinculan con más dificultad ingresan
menos y sus ingresos son más breves que los que reciben un tratamiento estándar,
tienen más posibilidades de mantener un empleo, una vida estable y su satisfacción
es mayor. No demuestran en cambio mejoría en sintomatología negativa o en su
funcionamiento social. (5)

Pese a la evidente importancia de establecer un Plan de Continuidad de Cuidados

2479
para el mejor seguimiento del paciente, en la revisión existente a día de hoy, no hay
mucha literatura acerca de la implantación o resultados de un PCC en pacientes con
TMG.

OBJETIVOS:

Objetivo general:

17. Mejorar el abordaje integral de pacientes con TMG, mediante una mejor
organización y coordinación de los recursos sanitarios y sociales disponibles,
con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Objetivos específicos:

18. Mejorar el acceso a todos los dispositivos o programas terapéuticos y

rehabilitadores en población adulta.

19. La detección precoz de descompensaciones o abandonos de tratamiento.

20. Mantener la vinculación de pacientes con escasa conciencia de enfermedad y

abandonos repetidos del tratamiento.

21. Prestar apoyo y asesoramiento a las familias.

22. Agilizar la realización de ingresos cuando estos sean necesarios.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO:

En el caso del Programa de Continuidad de Cuidados, cada paciente incluido en el

Programa es tomado a cargo por un profesional del equipo, el Coordinador de
Cuidados, figura central del programa, que supervisa el cumplimiento de los
objetivos fijados en su Plan de Intervención Individualizado. El Coordinador mantiene
permanente contacto con el paciente y con su familia durante todo el proceso de su
tratamiento realizando intervenciones domiciliarias cuando sea necesario. A través
del mismo se establece una relación de «alianza terapéutica» de apoyo y
asesoramiento y se realiza la coordinación con cada dispositivo específico donde
esté el paciente.(2)

Los Coordinadores de Cuidados pueden ser enfermeras especializadas en Salud

Mental, trabajadores sociales o terapeutas ocupacionales. Uno de los criterios para
decidir el perfil profesional de la persona que asume esta función tiene que ver con
las necesidades del paciente: si priman las de índole social, recaería sobre el

2480
trabajador social, si se refieren fundamentalmente a la adherencia al tratamiento y a
los cuidados de salud, en la enfermera y cuando las dificultades son de índole
instrumental en el manejo de su autonomía personal en el terapeuta ocupacional .(2)

El Coordinador de Cuidados:

• Centraliza toda la información sobre el caso.

• Actúa como provisor directo de cuidados.

• Mantiene la continuidad de la atención en el proceso de intervención.

• Coordina a los distintos profesionales de los recursos implicados en el plan

de intervención individualizado.

• Facilita el acceso a los tratamientos de rehabilitación, de cuidados y de

apoyo comunitario desde cualquiera de los dispositivos de la red
especializada o socio comunitaria en general.

• Vela por la calidad de vida y los derechos de los pacientes y de sus

familias.(1)

El equipo multidisciplinar del hospital Rey Juan Carlos para el programa de

continuidad de cuidados del adulto consta de 2 psiquiatras, dos enfermeras y una
trabajadora social.

Destinatarios del programa: Se consideran candidatos al programa pacientes con

trastorno mental grave (definido de acuerdo al criterio diagnostico, duración de la
enfermedad y presencia de discapacidad), repetidos ingresos hospitalarios,
tendencia al abandono del tratamiento y con baja adherencia al seguimiento
ambulatorio

Para la derivación del paciente al programa se utiliza un formulario consensuado de

la Comunidad de Madrid que incluye datos de identificación, datos asistenciales,
datos socioeconómicos, datos clínicos de interés, áreas de intervención y plan de
contención en crisis. (Anexo 1)

Una vez realizada la acogida del paciente y la evaluación de los diferentes

profesionales (diagnóstico psiquiátrico, evaluación de necesidades de enfermería,
valoración social, evaluación psicológica), el Programa de continuidad de cuidados
hará referencia al conjunto de actuaciones coordinadas e integradas de los distintos

2481
profesionales que intervienen en cada caso.(4)

Se hará participe al paciente, y su familia si la hubiese, del plan, de los objetivos que
persigue y de las actividades que se realizan para alcanzarlos, el plan será flexible
adaptándose a las preferencias del paciente y a la aparición de cambios en su
situación vital que puedan hacer necesario un abordaje mas intensivo.

Para el registro de la actividad se utiliza una tabla Excel que contempla NHC, fecha
de nacimiento, DNI, municipio, recurso/s utilizados en el momento actual, psiquiatra
de referencia, enfermero de referencia, coordinador de cuidados, prestación
económica, incapacidad civil y reconocimiento del grado de discapacidad.

Por otro lado se ha desarrollado una aplicación Web (www.memind.net), método

multimodal de monitorización longitudinal, a la que se accede con clave
personalizada en la que se registra la evolución de la sintomatología y
funcionamiento psicosocial. Así se genera una base de datos que refleje la evolución
del paciente incluyendo antecedentes demográficos, antecedentes médicos y
psiquiátricos, antecedentes personales y académicos, antecedentes familiares
psiquiátricos, así como la evaluación del funcionamiento, síntomas, creencias y
cultura.

Las intervenciones de enfermería más frecuentes fueron las relacionadas con la

administración de medicación oral e intramuscular, vigilancia, maneja de la
medicación, ayuda en autocuidados, consultas telefónicas, apoyo a la familia,
presencia, disminución de la ansiedad, manejo de la conducta, aumentar sistemas
de apoyo y reuniones multidisciplinares sobre cuidados

Coordinación del equipo: Diariamente coordinación informal (psiquiatras,

enfermeras y trabajadora social) y mensualmente con cada recurso de la red de
salud mental del área.

Alta del programa: Cuando se consideran cumplidos los objetivos del plan
individualizado de tratamiento, alta por abandono, traslado o fallecimiento.

Por el momento no se disponen de datos retrospectivos que avalen la eficacia de las

intervenciones del equipo.

2482
A día de hoy se presta atención a un total de 293 pacientes, distribuidos de la
siguiente manera:

Distribución: Edad y sexo.

44%
Hombres
56%
Mujeres

32%

20% 21%
14% 14%

<30 años 30-40 años 40-50 años 50-60 años 60-65 años
12

Distribución: Principal categoría diagnóstica.

F7
F4 2%
2%
F6 F1
7% 6%

F3
22%

F2
61%
F1: T. consumo de sustancias
F2: Esquizofrenia, T.
Esquizotípicos y trastornos de
ideas delirantes
F3: T. del humor
F4: T. Neuróticos
F6: T. de la personalidad
F7: Retraso mental

13

2483
 Comorbilidad diagnóstica: Trastornos orgánicos

F6
16%

F3
20%
F2
64% F2: Esquizofrenia, T.
Esquizotípicos y trastornos de
ideas delirantes
F3: T. del humor
F6: T. de la personalidad

14

Comorbilidad diagnóstica: Trastornos psiquiátricos

56%
F2: Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo y
T. ideas delirantes

11% 10% 9%

F3 F4 F6 Sin comorb.

27% 29%
F3: Trastornos afectivos

F2 F6 15

Las principales categorías diagnósticas que presentan comorbilidad con F2 son: F3,
F4 y F6. Quedando un 56% de los pacientes atendidos con F2 sin comorbilidad de
diagnósticos psiquiátricos

Las principales categorías diagnosticas que presentan comorbilidad con F3 son: F2

y F6.

2484
 Distribución de recursos: Recursos institucionales.

Recurso 11%

Resto 89%

Distribución de recursos
52%

24%
18%
6%

MR PISOS LE U.RES UR
16

El 62% de los pacientes atendidos en el programa de continuidad de cuidados del

HRJC se benefician de recursos de la red de salud mental. Estando la gran mayoría
en: Centro de rehabilitación psicosocial, equipo de apoyo sociocomunitario y centro
de día; Un 8% en centro de rehabilitación laboral, y por último un 7% se encuentran
en lista de espera para alguno de estos recursos.

Distribución de recursos: Recursos diurnos.

Sin recurso
38%

Con recurso
62%

Distribución de recursos diurnos

36%

25% 23%

8%
3% 3% 1%

CRPS EASC CD CRL LE CRL LE EASC LE CRPS

17

2485
El 11% de los pacientes atendidos en el programa de continuidad de cuidados del
HRJC se encuentran atendidos en recursos institucionales, siendo la gran mayoría
en Miniresidencias de salud mental (Miniresidencia de Sevilla la nueva (4),
Miniresidencia de Navalcarnero (10), un 24% en pisos tutelados dependientes de las
Miniresidencias, un 6% en Unidades de media estancia, y un 18% en lista de espera
para unidades de larga estancia.

CONLUSIONES:

Podemos concluir que las necesidades de las personas con Trastorno mental grave
(TMG) son muchas, variadas y duraderas en el tiempo. Algunas son estrictamente
sanitarias y otras trascienden ese ámbito y se manifiestan en dimensiones sociales y
psicosociales. Estas características del TMG conllevan en muchas ocasiones un
abordaje complejo en cuanto que requiere de forma simultánea o sucesiva diferentes
prestaciones, servicios, redes de atención y profesionales. Esta complejidad en la
atención, junto a nuevos modelos de gestión por procesos y a la cada vez mayor
saturación de los servicios de la red de salud mental justifican la creación de un
programa específico para la atención al trastorno mental grave dependiente del
Hospital Universitario Rey Juan Carlos que mejora la asistencia integral que se
presta a la paciente con TMG con el objetivo de favorecer su recuperación. (2)

Para asegurar la continuidad de cuidados y el abordaje integral del paciente con

TMG, es necesario que el equipo multidisciplinar trabaje de forma transversal y
longitudinal para garantizar la máxima eficacia de todos los dispositivos implicados y
una mejor atención al paciente y su entorno.

Es esencial que se promuevan sistemas de continuidad de cuidados con

implementaciones de programas específicos y la corresponsabilización de los
profesionales.

BIBLIOFRAGÍA:

1. Estrategia de salud mental del sistema nacional de salud. Sanidad 2007.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones. Disponible en
http://www.msc.es/

2486
2. Programa de continuidad de cuidados del sservicio de psiquiatria de Santiago
. Ramos Rios, Ramon; Sanchez Vazquez, Esperanza; Piñeiro Otero, Silvia;
Curras Catiñeira, Manuela; Perez Ferreira, Manuela; Paz Baña; Áurea; Ferrer
i Balsebre, Luis. Hospital Psiquiátrico de Conxo, Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago.
3. Madrid.org, Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2
Fpdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1268600114568&ssbin
ary=true
4. Madrid.org, Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=HPPE_Multimedia_FA&cid=1354403711
686&pagename=HospitalPrincipeAsturias%2FHPPE_Multimedia_FA%2FHPP
E_documentoWebeditpr
5. Guiasalud.es, Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_443_Esquizofrenia_Murcia.pdf

2487
CAPÍTULO 20: Metodología enfermera en
salud mental.

2488
 Comparación al ingreso y al alta de los Patrones Funcionales de Marjory
Gordon, recogidos a través de las valoraciones de enfermería en el dispositivo
de Hospital de Día de Salud Mental.

AUTORES: Alicia Murias Quintana.

RESUMEN:

Introducción. El lenguaje común para enfermería facilitaría el intercambio de

información y los cuidados a proporcionar. A lo largo de los años se han ido
desarrollando instrumentos para facilitar un ambiente común de trabajo en
enfermería, siendo la creación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) la
verdadera revolución en este campo. La fase de valoración es a partir de la cual se
recoge información relevante del paciente y de su entorno, ayudando a asentar una
relación terapéutica. Los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, íntimamente
relacionados con el funcionamiento de la vida diaria, suelen ser los más utilizados
para recabar datos en salud mental, yendo más allá de los simples diagnósticos
médicos e incidiendo en la integración de la patología mental en el ámbito cotidiano
del paciente. De esta manera, sabremos desde dónde y cómo actuar, sin olvidarnos
de ninguno de los factores que repercuten en el día a día de nuestros pacientes.

Material y método. Estudio comparativo, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron

las historias clínicas de los pacientes del año 2015 del Hospital de Día de Salud, a
los que se les hubiese dado el alta médica y se les hubiese realizado una valoración
de enfermería al ingreso y otra al alta. De ellas se extrajeron datos sobre la
puntuación de la Escala Evaluación de la Actividad Global (EEAG), Patrones
Funcionales de Marjory Gordon, sexo, edad, diagnóstico médico y duración del
ingreso en días en el Hospital de Día. Se utilizaron pruebas estadísticas t-student
para variables cuantitativas y chi-cuadrado para variables cualitativas.

Resultados. En una población final de 32 pacientes e igual proporción de varones

y mujeres, la media de días de ingreso en el Hospital de Día de Salud Mental ha sido
de 93’72. El diagnóstico más habitual fue el de esquizofrenia (53’2%) y el
funcionamiento global medio al ingreso puntuó en 0’4891 y al alta, 0’8109, con una
mejoría significativa. Respecto a los Patrones Funcionales en los que se encontró
evolución positiva significativa, se encuentra la conciencia de enfermedad, la mejoría

2489
en la memoria, las estrategias positivas de adaptación, el tiempo de sueño nocturno,
el buen arreglo personal y, finalmente, las ideas de autolesión, que desaparecieron
en todos los pacientes en el momento del alta.

Conclusiones. Existe mejoría en el funcionamiento global de los pacientes. Se ha

observado mejoría en la conciencia de enfermedad, en las horas de sueño nocturno,
en el vestido o arreglo personal, en la memoria, en las ideas de autolesión y en las
estrategias de adaptación a situaciones de estrés y ansiedad.

Palabras clave. ‘enfermedad mental’, ‘enfermería de salud mental’, ‘proceso de

atención de enfermería’.

1. INTRODUCCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Hoy en día se pone de manifiesto la escasez de un lenguaje común propio del

profesional de enfermería, que favorezca el intercambio de información en nuestro
ámbito de trabajo y clarifique los problemas a abordar, las intervenciones necesarias
y los resultados a obtener (1).

Con el fin de paliar estas deficiencias, a lo largo de los años se han ido
desarrollando instrumentos para facilitar al personal de enfermería un ambiente
común de trabajo que abarcase las nuevas exigencias con las que se iba
encontrando. Es decir, una forma de clarificar el ámbito específico del profesional de
enfermería y conocer qué problemas son de su competencia (1, 2).

Hall, Johnson, Orlando y Wiedembach fueron las primeras enfermeras en hablar de

(2, 3)
un proceso con tres etapas: valoración, planificación y aplicación/evaluación .

Más adelante, Abdellah lo retomó en su trabajo “Identificación de las 21 necesidades

de Abdellah”, a partir del cual proclamaba que en toda intervención enfermera se
debe aplicar el método científico (2).

Pero fue la creación del llamado Proceso de Atención de Enfermería (PAE), la

verdadera revolución en este campo. Elaborado en EEUU y Canadá en la época de
los años 50 y 60, se define como un proceso de resolución de problemas que consta
de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

2490
Discutido al principio, gana fuerza en 1970, cuando en estos mismos países se
regulan las prácticas de la enfermería y se apoya la idea de que es una
responsabilidad del profesional el llevarlo a cabo (2, 4).

La importancia de este método radica en que su uso permite una mayor autonomía
en el trabajo de enfermería y fomenta así un desarrollo innegable en la práctica
clínica. El sustento en la ciencia aumenta la calidad de los cuidados y permite
atender al paciente de manera individualizada. Todo ello, en un ámbito de relaciones
interdisciplinares, dinámico y flexible (2).

De todas las etapas del PAE, la valoración de enfermería es la parte imprescindible

para obtener información del paciente y de la familia, estableciendo una relación de
confianza desde el primer momento. Durante el siglo XX, aumenta el interés por la
atención integral del enfermo que puede desempeñar el profesional de enfermería.
Con este fin y para trabajar de manera organizada, en la valoración de enfermería se
sigue la línea de los Once Patrones Funcionales de Marjory Gordon: percepción –
mantenimiento de la salud, actividad – ejercicio, sueño – descanso, cognición –
percepción, autopercepción – autoconcepto, rol – relaciones, sexualidad –
reproducción, adaptación – tolerancia al estrés y valores – creencias (2, 5, 6).

Extrapolando esta información al ámbito de la salud mental, se observa una

importante escasez de bibliografía sobre el Plan de Atención de Enfermería en la
patología mental (7).

En diferentes estudios se ha observado que las condiciones del entorno y las

interacciones de los individuos en su vida diaria, pueden generar alteraciones y
descompensaciones en la patología mental de base. Es más, factores protectores
como el tratamiento afectivo, la existencia de apoyos sociales y familiares y el
entrenamiento en estrategias de autocontrol y manejo del estrés, disminuyen las
recaídas, aumentan el soporte de la comunidad y la integración social: información
que podría recogerse de la valoración de enfermería a través de estos Patrones
Funcionales.

La reforma psiquiátrica del siglo XX ya aplicó como cambio fundamental en el

cuidado de estos pacientes, su tratamiento en la comunidad para la recuperación de

2491
 los roles sociales y su reinserción e integración, para poder mantener una vida digna
en su entorno natural y de la forma más normalizada posible (8, 9).

En la bibliografía encontrada sobre la aplicación del PAE en la enfermedad mental,

se observa, en la mayor parte de los casos, una disfuncionalidad social importante
en estos pacientes, además de una alteración en el patrón actividad – ejercicio,
nutricional – metabólico y, por supuesto, cognoscitivo – sensorial (7). Por lo tanto, la
aplicación de la valoración de enfermería a través de los Patrones Funcionales de
Marjory Gordon, debería valorarse como una pieza fundamental en la recogida de
información y posterior tratamiento y cuidado de los pacientes.

Como observamos, estas variables están íntimamente relacionadas con el

funcionamiento del paciente en su vida diaria. Este estudio, por lo tanto, plantea ir
más allá de los simples diagnósticos e incide en la integración de la enfermedad
mental en la vida de los pacientes. De esta manera, aplicar una herramienta de tanta
calidad como es el PAE en el cuidado de las personas con patología mental, no solo
haría crecer a la enfermería de salud mental, sino también implicaría cuidar con
mucha mayor calidad. Además, conocer qué Patrones Funcionales se ven alterados
con mayor frecuencia en estos pacientes y cómo evolucionan entre dos puntos de
tiempo, tras aplicar intervenciones de enfermería y del equipo de salud mental, nos
proporcionaría una base para sustentar unos cuidados de calidad.

Aún queda un importante camino por recorrer para clarificar las competencias
propias del enfermero especialista en salud mental, pero un lenguaje común
facilitaría la intercomunicación profesional, derivando en una mayor calidad en los
cuidados.

2. OBJETIVOS

 Principal: comparar si existen diferencias en el funcionamiento global en el momento

del ingreso y del alta.

 Secundarios: comparar si existen diferencias en los resultados de las variables de

los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, en los momentos de ingreso y de alta
y conocer la proporción en que cada patrón mejora con las intervenciones
realizadas.

2492
3. MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio comparativo, retrospectivo y longitudinal.

En primer lugar se desarrolló una búsqueda bibliográfica a través de distintas bases

de datos científicas, como Google Scholar, Elsevier o Pubmed, para conocer la
situación actual del tema. Para ello, se utilizaron palabras claves como ‘mental
illness’, ‘mental health nurses’, ‘proceso de atención de enfermería’.

El criterio de inclusión de los pacientes escogidos fue que hubiesen pasado por el
dispositivo de Hospital de Día de Salud Mental del Complejo Asistencial Universitario
de León (CAULE), durante enero y diciembre del año 2015, que se les hubiese dado
el alta médica y se les hubiese realizado una valoración de enfermería al ingreso y
otra al alta.

Tras haber sido aceptado por el Comité Ético de Investigación Clínica de León
(CEIC) en mayo del año 2016 (Anexo 1), se nos facilitaron las historias clínicas en
formato papel del registro del Hospital y se accedió a la documentación
correspondiente al dispositivo de Hospital de Día.

Como variable principal del estudio, a través del informe al alta elaborado por el
psiquiatra de la unidad, se recogió la puntuación de la Escala Evaluación de la
Actividad Global (EEAG), tanto al ingreso como al alta.

A continuación, a partir de los informes de valoración de enfermería realizados en

estos dos puntos de tiempo, se almacenaron las variables correspondientes a los
Patrones Funcionales de Marjory Gordon: percepción - control de la salud (actitud
frente a la enfermedad y conciencia de la misma); reposo - sueño (satisfacción y
horas de sueño nocturno); actividad-ejercicio (vestido y arreglo personal); cognitivo -
perceptivo (alteraciones de la memoria, del contenido y curso del pensamiento y del
lenguaje); autopercepción - autoconcepto (autopercepción personal, realización de
actividades lúdico – creativas e ideas de autolesión) y adaptación - tolerancia al
estrés (tensión y ansiedad y estrategias de adaptación).

De igual manera, se recogieron datos sobre sexo, edad, diagnóstico médico y

duración del ingreso en días en el Hospital de Día.

2493
El análisis estadístico se realizó con el paquete de datos SPSS 20.0. Se utilizaron
pruebas estadísticas t-student para variables cuantitativas y chi-cuadrado para
variables cualitativas.

La hipótesis planteada sería que sí existe mejoría en el funcionamiento global y en

los Patrones Funcionales de los pacientes que han pasado por el dispositivo de
Hospital de Día de Salud Mental.

4. RESULTADOS.

La muestra final consta de un total de 32 pacientes y los datos sociodemográficos se

pueden observar en la tabla número 1.

Tabla 1.

Estadísticos descriptivos

Desviación
N Mínimo Máximo Media estándar

DÍAS INGRESO 32 39 160 93,72 33,268

EDAD 32 19 61 38,87 10,533

SEXO Porcentaje

 Hombre 16 50,0

 Mujer 16 50,0

DIAGNÓSTICO

 TOC 1 3,1

 DISTIMIA 1 3,1

 T. BIPOLAR 9 28,1

2494
  ESQUIZOFR
17 53,2
ENIA

 T.
2 6,2
DELIRANTE

 T.
DISOCIATIV 2 6,2
O

N válido (por lista) 32

La variable principal del estudio “funcionamiento global”, se recoge en la tabla

número 2. Se objetiva que existe una mejoría estadísticamente significativa de la
misma.

Tabla 2.

Media de Sig.
FUNCIONAMIENTO Desviación error (bilateral)
GLOBAL Media N estándar estándar
INGRESO ,4891 32 ,09135 ,01615 ,000 *
ALTA ,8109 32 ,09650 ,01706
Por otro lado, los datos relevantes a los Patrones Funcionales en los dos
puntos de tiempo del estudio, los exponemos a continuación en la tabla número 3.

Tabla 3.

PATRONES FUNCIONALES INGRESO ALTA

2495
 N N Sig. (bilateral)
Actitud frente a POSITIVA 20 29 ,876
la enfermedad NEGATIVA 12 3
Conciencia de SÍ 14 27 ,032 *
enfermedad NO 18 5
Satisfacción SÍ 21 31 ,160
sueño NO 11 1
Horas de sueño ≥ 7 h. 27 32 *
nocturno < 7 h. 5 0
Arreglo ADECUADO 28 32 *
personal INADECUADO 4 0
Alteración SÍ 17 4 ,045 *
memoria NO 15 28
Alt. Contenido SÍ 18 2 ,198
pensamiento NO 14 30
Alt. Curso NORMAL 18 31 ,249
pensamiento DISTORSIONADO 14 1
Alt. SÍ 0 0
Lenguaje NO 32 32
Autopercepción POSITIVO 22 29 ,164
personal NEGATIVO 10 3
Actividades INTERÉS 22 30 ,555
lúdicas DESINTERÉS 10 2
Ideas de SÍ 15 0 *
autolesión NO 17 32
Tensión o SÍ 21 13 ,061
ansiedad NO 11 19
Estrategias de POSITIVO 12 24 ,011 *
adaptación NEGATIVO 20 8

2496
Por lo tanto, y concordando con la variable principal del estudio, a nivel de
conciencia de enfermedad, horas de sueño nocturno, arreglo personal, alteraciones
en la memoria, ideas de autolesión y estrategias de adaptación, en el momento del
alta la proporción de pacientes que ha logrado una corrección de los citados
patrones funcionales ha sido estadísticamente significativa.

5. DISCUSIÓN

En relación al PAE, la literatura científica concuerda en que existen pocos estudios

con datos numéricos, y menos aún si nos centramos en la enfermería de salud
mental. Si un 73% de los profesionales utilizan este proceso, tan solo un 54% de
(4)
aquellos que trabajan en áreas de patología mental lo hacen . Se ha demostrado
que la utilización de este método favorece el papel activo del paciente y su familia en
el cuidado y delimita un campo de trabajo propio en enfermería, además de mejorar
(4, 7, 10)
la comunicación y otorgar cuidados de más calidad .. Aunque el Modelo de
Enfermería más utilizado es el de Virginia Henderson, en Salud Mental varía hacia
el de Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Razón debida, probablemente, a que
los pacientes con enfermedad mental suelen tener ingresos de duración media o
larga, como en este caso, en el cual la duración media fue de casi 94 días. Esto
(4)
favorece un margen de tiempo mayor para aplicarlo .

Las características demográficas de la muestra también concuerdan con las de otras

investigaciones, con predominio de población joven, entre 19 y 61 años, y la
(7)
esquizofrenia como diagnóstico médico principal en el 53 % de los casos .

Acercándonos más a los patrones, los datos sobre alteración encontrados en distinta
bibliografía, son similares a los nuestros. En más de un 20% de los casos, los
patrones percepción – control de la salud y cognitivo – perceptivo, se encuentran
(7, 10)
alterados . Como datos a destacar, la ausencia de conciencia enfermedad al
ingreso era del 56 %. Estos datos son afines a otros estudios en los que más de la
mitad de la población no creía tener ningún problema de salud. La ausencia de
conciencia es un aspecto muy habitual en este colectivo, y se relaciona como un
peor cumplimiento del régimen terapéutico, un mayor número de ingresos y un mal
(11, 12).
funcionamiento social De aquí la importancia de tratar este aspecto, con el fin
de aumentar su capacidad para abordar su enfermedad y conseguir un adecuado
funcionamiento. En el dispositivo de Hospital de Día de Salud Mental, el personal de

2497
enfermería trabaja el conocimiento de la patología mental y su tratamiento, los
pródromos y la utilización de los recursos sanitarios en casos de crisis, que unido a
la intervención del resto del equipo, consigue una conciencia de enfermedad al alta
del 84’4 %.

En el segundo patrón más trastornado, las alteraciones de la memoria cobraron

especial importancia. Varios estudios relatan que tan solo un 15 % de los pacientes
con enfermedad mental posee un funcionamiento neuropsicológico normal, mientras
que el resto destaca por fallos en la atención, la memoria y las funciones ejecutivas
(13)
. En nuestro estudio, un 53’1 % de la muestra refería ver alterada su capacidad de
almacenamiento y recuperación de la información en el momento del ingreso. Estas
disfunciones mnésicas impiden adquirir nuevas destrezas o resolver problemas
sociales, aumentando la vulnerabilidad al estrés y alterando el funcionamiento
comunitario (13, 14). Con entrenamiento, el valor de mejoría es significativo (porcentaje
de pacientes sin alteración al alta, de 87’5 %), por lo que demuestra la capacidad de
los profesionales de poder tratar estos déficits de forma representativa.

Aunque no se muestre dentro de los patrones más alterados, y si bien menos de la

mitad de la muestra tenía al ingreso ideas de autolesión, un porcentaje de cerca del
47 % ya se considera como elevado, por lo que se ve preciso reconocer y tratar
estas ideas. Aún más al saber que las tasas de suicidio están fuertemente
relacionadas con los trastornos mentales. Este riesgo es mayor en la fase temprana
(15)
y en los 6 primeros meses tras el alta , periodo de tiempo en el cual los pacientes
son derivados al dispositivo de Hospital de Día. La mejoría a su paso es absoluta: al
alta, habían desaparecido las ideas de autolesión de todos los pacientes.

Finalmente, los datos del estudio demuestran la importancia de conocer estrategias

de adaptación al estrés para combatir posibles recaídas en la enfermedad. El
Instituto Nacional de Estadística publicó en el año 2011 un informe en el que se
relacionaba el grado de salud mental con la capacidad para enfrentarse y superar
(16)
los problemas de la vida diaria sin perder el equilibrio emocional . El modelo
teórico “vulnerabilidad – estrés” publicado en 1977 por Zubin y Spring declara que en
personas con trastorno mental grave existe una vulnerabilidad psicológica ante los
(8, 17)
estresores de la vida cotidiana que podrían provocar recaídas . En la
investigación, un 65’6 % de los pacientes referían encontrarse bajo una situación de

2498
estrés y ansiedad al ingreso, y un 62’5 % poseían técnicas negativas de control del
estrés, como fumar o aislarse. Tras introducirlos en los programas sobre estrategias
de afrontamiento positivas, el estrés total no se redujo significativamente, pero sí se
mejoraron las técnicas de combate contra el mismo. Un 75 % reflejó saber utilizar
procesos más saludables para relajarse, destacando sobre todo la comunicación con
sus personas de apoyo o la respiración.

Por todo esto, se puede ver la importancia de no tratar simplemente las alteraciones
sensoriales propias de la patología mental, sino que debemos proporcionar pautas
de vida para que puedan ejercer de manera autónoma aspectos tan básicos como la
sociabilidad, la resolución de problemas o el enfrentamiento al estrés. Todo ello,
finalmente, se relacionará con mejoría en las esferas de vivienda, ocio, tiempo libre o
trabajo.

El PAE aplicado en salud mental, utilizando los patrones funcionales de Marjory

Gordon, nos aporta información amplia y de calidad sobre todos estos patrones que
afectan a la integración social y otorgan soporte en la comunidad de estos pacientes.
Además, el tomar como referencia el estado previo, nos permite trabajar partiendo
de los conocimientos de estas personas, provocando así su participación activa y
mejorando la relación terapéutica.

Sería preciso aumentar el número de investigaciones sobre valoraciones de

enfermería en pacientes con trastornos mentales, para así ampliar la bibliografía y
mejorar la base científica de los cuidados en este colectivo tan olvidado.

6. CONCLUSIONES.

Existe mejoría en el funcionamiento global de los pacientes en el momento del alta

en el dispositivo de Hospital de Día de Salud Mental.

Se ha observado una disminución relevante en la proporción de pacientes que

presentan alteraciones en los patrones percepción – control de la salud, reposo –
sueño, actividad – ejercicio, cognitivo – perceptivo, autopercepción – autoconcepto y
adaptación – tolerancia al estrés tras la intervención en Hospital de Día. Más
concretamente, se ha observado mejoría en la conciencia de enfermedad, en las
horas de sueño nocturno, en el vestido o arreglo personal, en la memoria, en las

2499
ideas de autolesión y en las estrategias de adaptación a situaciones de estrés y
ansiedad.

7. BIBLIOGRAFÍA

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2500
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2501
 La importancia del diagnóstico desesperanza en pacientes quemados.

AUTORES: Elena García Sánchez, Rocío García Santana y Consolación Lima de la

Iglesia.

INTRODUCCIÓN
En España se producen aproximadamente 12.000 accidentes y 5.800 ingresos
hospitalarios por quemaduras cada año. Las quemaduras son una experiencia vital
traumática y destructiva para la persona, con secuelas funcionales y estéticas
evidentes y con una enorme repercusión en la vida familiar, social y laboral del
paciente1.

En los últimos años el abordaje terapéutico de estos pacientes ha mejorado de

manera significativa gracias a una valoración inicial precoz y correcta, que determina
la planificación de unos cuidados de enfermería eficaces y la instauración de un
tratamiento médico adecuado a las características y la gravedad de las quemaduras,
pero el énfasis terapéutico puesto en la supervivencia ha llevado al personal
sanitario a subestimar los aspectos emocionales y psiquiátricos en los pacientes
quemados2.

Debido al impacto que tiene en la vida de estas personas el sufrir una quemadura
grave con los daños a nivel físico que ello supone, debemos añadir el sufrimiento
emocional3 que se deriva de varios hechos como el tratamiento con las curas diarias
que provoca que desarrollen ansiedad ante el dolor y la intervención4, tanto antes
como después del mismo. La deprivación del medio a la que se ven sometidos por
necesitar un ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos separados de familia,
amigos y del entorno favorece la aparición de sentimientos como tristeza, irritabilidad
o ansiedad. Además, pueden desarrollar trastornos a nivel psiquiátrico, como
trastorno por estrés postraumático, reviviendo una y otra vez el momento del
incendio, trastorno de ansiedad o depresión.

Por todas estas causas aparece un sentimiento negativo que ocupa a la persona5.

2502
Existe una elevada prevalencia de patología psiquiátrica previa en pacientes
quemados ya que entre un 60 y 66%6 de éstos presentaba antecedentes de
trastorno mental, entre ellos episodios de depresión mayor, trastornos psicóticos y
trastornos de personalidad7.

Por otro lado, las quemaduras son un factor de riesgo en sí mismas para desarrollar
un trastorno mental. Entre el 45 y 60% de los quemados desarrollará algún tipo de
trastorno mental en los primeros 6 meses tras el accidente. Son especialmente 8
prevalentes los trastornos por ansiedad, depresión y los síntomas postraumáticos.
También pueden aparecer trastornos por estrés agudo, trastorno de pánico y
trastorno por abuso o dependencia de sustancias. Durante la fase inicial o aguda en
el primer mes aparece el síndrome de estrés agudo en un 20% de estos pacientes,
alteraciones en el patrón del sueño como pesadillas o insomnio de conciliación y de
mantenimiento en torno a un 75% de ellos. En el plano afectivo aparece
sintomatología clínica depresiva en un 32%, depresión entre el 5 y 18%, criterios de
trastorno por estrés pos traumático (TEPT) en un 36% y delirios en un 14%. El
impacto del dolor agudo está asociado on trastornos psicológicos a largo plazo como
depresión, ideación suicida y TEPT hasta dos años después de la lesión por
quemaduras910.

Por último, hasta el 63% de los quemados llegan a requerir ayuda psicológica
durante el ingreso y hasta el 78% manifiesta haberse encontrado con dificultades en
el ámbito familiar y/o sociolaboral al alta11. De hecho, el National Burn Care Review
Committee recomendó un cribado psicosocial y el acceso a diferentes apoyos y
tratamientos psicológicos para todos los pacientes quemados que requiriesen
ingreso hospitalario.12

Las quemaduras pueden ser tremendamente devastadoras, tanto en el plano físico

como el psicosocial, con consecuencias psicológicas durante todo el proceso de
recuperación y también a largo plazo13. Se produce una situación de estrés
sostenida donde la persona debe desarrollar todas sus estrategias de adaptación. La
labor de la enfermera especialista en salud mental debe ser fundamental en el apoyo
de estos pacientes.

2503
Como enfermeras especialistas en salud mental trabajamos habitualmente con este
tipo de trastornos14. En este caso es fundamental activar el diagnóstico de
Enfermería 00124 Desesperanza, que se define como: “Estado subjetivo en que la
persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz
de movilizar la energía en su propio provecho.”

La desesperanza es fundamentalmente una creencia según la cual se considera un

futuro no viable y de problemas que nunca se podrán resolver, donde la persona
percibe una imposibilidad de lograr algo en el presente o en el futuro, además de
constantes imposibilidades, lo cual genera resignación y abandono de ambiciones y
sueños. Desde la Teoría de la Indefensión se afirma que las personas con
probabilidad de depresión por desesperanza presentan atribuciones estables,
globales e internas, dando lugar a cogniciones asociadas a expectativas de no poder
conseguir lo que se desea o que sucederán cosas estrepitosamente indeseables, a
las cuales no se podrá responder de una forma eficaz.

OBJETIVO:
Disminuir la Desesperanza en pacientes ingresados por Quemaduras en una Unidad
de Cuidados Intensivos.

METODOLOGÍA:
Se realiza una revisión sistemática en Pubmed y en Tripdatabase utilizando los
descriptores en castellano “quemaduras” y “desesperanza” y en ingles “burns” y
“hopelessness” y se seleccionan las referencias que mas se ajustan al objetivo
propuesto.
Además se utilizarán las herramientas de lenguaje estandarizado de los diagnósticos
desarrollados por Nanda International (NANDA), los resultados de la Nursing
Outcomes Classification (NOC), las intervenciones de la Nursing Interventions
Classification (NIC) y los vínculos entre ellas.

DESARROLLO:
El diagnóstico “00124 Desesperanza” según la NANDA se encuentra 15 englobado
en el dominio Autopercepción, y centralizado en la clase Autoconcepto. Pertenece a

2504
la necesidad de Creencias y Valores y se explora en el Patrón de Autopercepción y
auto concepto.

Los factores relacionados que podemos aplicar al paciente quemado son los
siguientes: abandono, prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento
como es el ingreso en una UCI, pérdida de la fe en los valores trascendentales,
estrés de larga duración, declive o deterioro del estado orgánico o estado
psicológico y percepción de las demandas que superan los recursos personales. En
cuanto a las manifestaciones o características definitorias que nos guían en este
diagnóstico en pacientes quemados encontramos: pasividad, disminución de la
verbalización, disminución de las emociones, claves verbales con contenido
desesperanzado como “no puedo” “no sirvo”, suspiros, cerrar los ojos, pérdida del
apetito, disminución de la respuesta a estímulos, aumento o disminución de la
calidad/cantidad de sueño, falta de iniciativa, falta de implicación en sus cuidados o
en el manejo de su salud, encogerse de hombros en respuesta a la persona que le
habla o volverse hacia otro lado o manifestaciones verbales de sentirse perdido,
abandonado o incapaz de sobreponerse.

Para mejorar esta situación y resolver este diagnóstico utilizamos los objetivos e
intervenciones que podemos encontrar en la NOC y NIC. Es fundamental en estos
pacientes la elección adaptada al proceso del paciente quemado.
Los objetivos de resultado (NOC) que se proponen para este 16 diagnóstico son los
siguientes:
[1201] Esperanza, que se define como, optimismo que es personalmente
satisfactorio y revitalizante. Los Indicadores a utilizar son: [120102] Expresión de
confianza, [120103] Expresión de ganas de vivir, [120107] Expresión de creencia en
sí mismo, [120110] Expresión de sensación de autocontrol y [120112]
Establecimiento de objetivos.
[1300] Aceptación: Estado de Salud, que se define como, Acciones personales para
reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. Los Indicadores
a utilizar: [130002] Renuncia al concepto previo de salud, [130008] Reconoce la
realidad de la situación de salud, [130010] Afrontamiento de la situación de salud,
[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud y [130018] Muestra resistencia

2505
[1204] Equilibrio Emocional, que se define como, adaptación apropiada del tono
emocional predominante en respuesta a las circunstancias. Los Indicadores a utilizar
son: [120403] Muestra control de los impulsos, [120404] Refiere dormir de forma
adecuada y [120407] Conflicto de ideas. [1208] Nivel de Depresión, que se define
como, Intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos
de la vida. Los Indicadores a utilizar son: [120801] Estado de ánimo deprimido,
[120805] Expresión de culpa inapropiada o excesiva, [120807] Expresión de
sentimientos de indiferencia, [120814] Tristeza, [120815] Crisis de llanto, [120816]
Enfado, [120817] Desesperación y [120819] Baja autoestima, [120836]
Pensamientos recurrentes de suicidio. [1309] Resiliencia Personal, que se define
como, Adaptación y función positiva de un individuo después de una adversidad o
crisis significativa. Los Indicadores a activar son: [130902] Utiliza estrategias de
afrontamiento efectivas y [130914] Se adapta a adversidades como desafíos.
Las intervenciones (NIC) que se proponen para este diagnóstico 17 son los
siguientes: [5330] Control del estado de ánimo, que se define como proporcionar
seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta
un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico. Las actividades más
importantes son:

Administrar cuestionarios autocumplimentados (Inventario de depresión de Beck,

escalas del estado funcional), Ayudar a que el paciente asuma una mayor
responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo; Enseñar al paciente
habilidades para tomar decisiones, según sea necesario; Relacionarse con el
paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de
hablar acerca de sus sentimientos;

Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al

estado de ánimo disfuncional; Ayudar en la identificación de recursos disponibles y
puntos fuertes o capacidades personales que puedan utilizarse en la modificación de
los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
[5310] Dar esperanza, que se define como Aumentar la creencia de la propia
capacidad para iniciar y mantener acciones. Las actividades más importantes son:
Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estado temporal;

2506
Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente; Evitar disfrazar
la verdad;
Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias anteriores del paciente/familia.
[5270] Apoyo emocional, que se define como Proporcionar seguridad, aceptación y
ánimo en momentos de tensión. Las actividades más importantes son: Comentar la
experiencia emocional con el paciente; Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo;
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza;
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias; Favorecer la conversación o
el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional; Permanecer con el
paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más
ansiedad; Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo, que se define como Facilitar el apoyo del
paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad. Las actividades más
importantes son: Determinar el grado de apoyo familiar; Remitir a programas
comunitarios de prevención o tratamiento; Implicar a la familia/allegados/amigos en
los cuidados y la planificación.

[5230] Mejorar el afrontamiento, que se define como la Facilitación de los esfuerzos

cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o
amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles
de la vida. Las actividades más importantes son: Ayudar al paciente a identificar los
objetivos apropiados a corto y largo plazo; Valorar el ajuste del paciente a los
cambios de imagen corporal;

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones;

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel; Valorar
la comprensión del paciente del proceso de enfermedad; Valorar y comentar las
respuestas alternativas a la situación; Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador;
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión); Facilitar
salidas constructivas a la ira y la hostilidad; Animar al paciente a identificar sus
puntos fuertes y sus capacidades; Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar
las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.
[5820] Disminución de la ansiedad, que se define como Minimizar la aprensión,
temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro

2507
previsto. Las actividades más importantes son: Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el miedo; Crear un ambiente que facilite la
confianza; Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos;
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad; Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reducción de tensiones; Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansiedad;

Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda; Apoyar
el uso de mecanismos de defensa adecuados; Instruir al paciente sobre el uso de
técnicas de relajación.

También para medir de forma objetiva el nivel de desesperanza en el que se

encuentra el paciente podemos utilizar la Escala de Desesperanza de Beck . 18 Se
trata de una escala autoadministrada, que consta de 20 ítems. Se puntúa 1 las
repuestas "Verdadero" de los ítems (2, 4, 7, 9, 11, 12, 14,16, 17, 18, 20) y el resto de
las respuestas "Falso". El punto de corte más adecuado se sitúa en 8, una
puntuación igual o superior indica un grado de desesperanza alto.

Con esta escala también podemos explorar el riesgo suicida de forma indirecta ya
que existe correlación entre Desesperanza y comportamiento suicida. En estos
pacientes un nivel alto de Desesperanza puede llevar al paciente a no ver una salida
en su situación vital, aumentando el riesgo de cometer un intento autolítico. Por ello
es tan importante una buena evaluación y atención ante pacientes en riesgo de
desesperanza o con una puntuación importante en esta escala.

CONCLUSIONES:
La enfermera especialista en salud mental a través de las herramientas de lenguaje
estandarizado NANDA, NIC, NOC puede influir positivamente en el impacto de la
desesperanza en pacientes quemados, ademas de ayudarle a afrontar una situación
tan dura y traumática como es sufrir una quemadura grave. Mediante intervenciones
destacables como apoyo emocional, mejorar del afrontamiento y disminución de la
ansiedad favorecemos la reducción de la sintomatología depresiva y la ansiedad
asociadas a este diagnóstico. El objetivo fundamental es que el paciente quemado

2508
cree estrategias eficaces de adaptación a la nueva situación para poder continuar
con su vida.

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16.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasi cación de Resultados de Enfermería
(NOC). Cuarta Edición. Elsevier. Madrid 2009.
17.-McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasi cación de Intervenciones de
Enfermería (NIC).Quinta edición. Elsevier. Madrid 2008.
18.- Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Escala Desesperanza de
Beck.[Internet]. Disponible en:
http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_desesperanza.pdf

2510
 Intervención temprana en psicosis: Rol de enfermería

AUTORES: María Del Carmen Robles Valero, Lucía López Grasa, Lucía Bravo
Llinas, Ana Calderón Jiménez.

INTRODUCCIÓN

Un trastorno psicótico es una alteración en el juicio de la realidad de forma temporal,

que se asocia con la presencia de delirios, alucinaciones, cambios de conducta y/o
desorganización del pensamiento. Puede ser provocado por diversas causas, pero la
más frecuente es una fuente de estrés potente y constante en el tiempo o debido a
un consumo de alguna droga, principalmente todas aquellas que poseen un principio
activo de tipo alucinógeno. La edad de inicio, por lo general, está en la adolescencia
y la edad temprana adulta. Afecta igualmente a ambos sexos, aunque la edad de
comienzo es más prematura en los varones. Su prevalencia a lo largo de la vida es
del 3% en la población general, y evoluciona de forma heterogénea, un tercio con
una evolución tórpida, entre 15-35% una recaída al año, y hasta el 80% a los 5 años.
Todo esto justifica la preocupación por cambiar este pronóstico.

Por otro lado se ha demostrado que la capacidad de los tratamientos para modificar
el curso de la psicosis depende en parte de lo precoz que sea su aplicación. En este
sentido, la aparición de un primer episodio psicótico se considera un momento
crucial ya que puede marcar un curso hacia la cronicidad de la enfermedad y el
deterioro progresivo o puede tener un curso hacia una mejoría sustancial de los
síntomas y a la recuperación funcional. Por lo tanto, intervenir con la mayor
precocidad posible disminuirá el impacto y deterioro que puede provocar esta
enfermedad en la vida del paciente y su familia.

El caso que vamos a desarrollar se trata de un primer brote psicótico en un varón de

21 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental por
alteraciones conductuales que no se controlan en el ámbito familiar.

El paciente comenzó su cuadro psiquiátrico con 14 años de edad, coincidiendo con

la separación de sus padres y con el inicio del consumo de cannabis, con conductas
de agresividad. Pero es a los 17 años cuando sus padres deciden llevarlo al equipo

2511
de salud mental, donde es derivado a la USMIJ. Es diagnosticado por aquella época
de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOC), donde predominaban
pensamientos obsesivos a cerca de su identidad sexual. Aún así mantuvo
excelentes resultados académicos y buena dinámica social. Terminó bachillerato y
se matriculó en la universidad, estudiando actualmente fisioterapia.

En los días previos al ingreso experimentó ausencias constantes, apenas se

comunicaba y solamente decía "no me toques", si alguien le rozaba. Comenzó a
hacer rituales como pasarse noches enteras dando vueltas a la mesa del salón.

En la primera exploración psicopatológica el paciente se encontraba mutista, con

gran angustia e ira contenida. Presentaba además, fenómenos extraños al yo,
despersonalización, actos automáticos, aplanamiento afectivo, bloqueos del
pensamiento, incapacidad para recordar acontecimientos de su vida e identidad
desdibujada.

Durante su estancia hospitalaria se le realizó un TAC de cráneo, para descartar

posibles causas orgánicas, siendo los resultados normales, sin hallazgos
patológicos.

OBJETIVOS

Aplicar un plan de cuidados de enfermería en un paciente con un primer brote

psicótico.

METODOLOGÍA

Se realizó una valoración del paciente donde la información se obtuvo mediante

observación directa y entrevista a los familiares ya que él no se comunicaba.
Además se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en su historia clínica, donde se
recogieron datos de su paso por la USMIJ. Posteriormente se organizó la
información obtenida en áreas relacionadas, según los patrones funcionales de
Marjory Gordon, y se formularon diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía
NANDA. Por último se establecieron objetivos e intervenciones, de acuerdo a la
NOC (con sus indicadores) y la NIC. Todo ello se registró en el programa informático
"módulo de cuidados DAE (Diraya Atención Especializada)".

DESARROLLO

2512
Los diagnósticos sobre los que intervinimos principalmente fueron:

1. Afrontamiento inefectivo: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de

los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o
para usar los recursos disponibles.

Factores relacionados: falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación e

incertidumbre.

Características definitorias: cambio en los patrones de comunicación habituales y

empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.

NOC: Afrontamiento de problemas.

NIC: Aumentar el afrontamiento (ayudar al paciente a resolver los problemas de una

manera constructiva), apoyo emocional (favorecer la conversación, animándole a
que se exprese y manifestándole apoyo), apoyo en la toma de decisiones
(proporcionar información y ayudar a clarificar valores) y presencia (permanecer con
el paciente en los momentos de necesidad).

2. Deterioro de la comunicación verbal: Disminución de la capacidad para recibir,

procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.

Factores relacionados: barreras psicológicas y alteración de las percepciones.

Características definitorias: Dificultad para mantener el patrón de comunicación

habitual.

NOC: Comunicación.

NIC: Mejorar la comunicación: Déficit del habla (utilizar palabras simples y frases
cortas, animar al paciente a que repita las palabras y proporcionar refuerzo positivo
cuando se comunique).

3. Interrupción de los procesos familiares: Cambio en las relaciones y en el

funcionamiento familiar:

Factores relacionados: cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

2513
Características definitorias: cambios en la participación en la solución de problemas
y en la toma de decisiones.

NOC: Normalización de la familia.

NIC: Apoyo a la familia (escuchar las inquietudes y preguntas de la familia, enseñar

los planes de cuidados e incluirlos en la toma de decisiones acerca de los cuidados)
y fomentar la normalización familiar (proporcionar información a la familia y animar a
mantener rutinas normales).

CONCLUSIONES

El paciente estuvo ingresado dos meses, mostrándose gradualmente más reactivo y

comunicador. De esta manera pudo expresar sus sentimientos y temores, lo que nos
facilitó la enseñanza de estrategias de superación más eficaces. En cuanto a la
familia, tras recibir psicoeducación y apoyo, aceptó la situación e intervino
adecuadamente en el cuidado de su hijo. Tras su alta se le asignó una cita con
enfermería en la Unidad de Salud Mental Comunitaria del Zaidín, donde se creó en
el año 2011 un Programa de Detección e Intervención Temprana en Psicosis,
llamado “Programa Joven.es”, en el que se oferta un tratamiento específico en
primeros episodios psicóticos, orientado a la recuperación, con abordaje
multidisciplinar y continuidad de la atención al menos durante tres años para
conseguir una recuperación funcional máxima, disminuir la incidencia de recaídas y
hospitalizaciones y fomentar la normalización temprana evitando el deterioro o
abandono de sus actividades habituales. Para el logro de estos objetivos se realiza
una atención individual, a través de consultas frecuentes con psiquiatría, psicología y
enfermería y además se llevan a cabo grupos para pacientes y familias, con
determinadas sesiones psicoeducativas.

El paciente se incluyó en este programa, donde la intervención enfermera ha sido

crucial para su actual mejoría, acompañando al paciente y a su familia en el proceso
de tratamiento, recuperación e integración social.

Actualmente el paciente muestra una organización a nivel conductual, iniciativa para

realizar actividades y un pensamiento y lenguaje coherente. Acude a sus citas
programadas con regularidad y mantiene un buen vínculo con enfermería, gracias al
cual se ha podido trabajar la conciencia de enfermedad, y accede al tratamiento

2514
inyectable mensual con palmitato de paliperidona 150 mg ((Xeplion®). Además se
ha trabajado con él la adaptación progresiva a su vida normal, con sus actividades
habituales, de hecho en la actualidad ya está acudiendo a algunas clases de la
facultad y retomando hobbies.

BIBLIOGRAFÍA

Johnson M. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC: diagnósticos enfermeros,

resultados e intervenciones. Elsevier. 2006.

Grupo de trabajo sobre intervención temprana en psicosis del II PISMA. Detección e

intervención temprana en la psicosis. Área de Dirección de Organizaciones
Sanitarias. Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010.

2515
Proceso de Atención de Enfermería en Salud Mental: Trastorno de excoriación

AUTORES: Lucía López Grasa; María del Carmen Robles Valero; Tamara Ferres
Carrascosa.

INTRODUCCIÓN
El trastorno de excoriación o excoriación neurótica/psicógena se define como la
necesidad o urgencia por tocar, rascar, frotar, restregar, friccionar, apretar, morder o
excavar la piel1, siendo el daño tisular de moderado a grave. Se trata de un trastorno
nuevo no incluido en anteriores DSM y que el DSM-V actualmente propone con los
siguientes criterios diagnósticos2:
A. Dañarse la piel de forma recurrente produce lesiones cutáneas
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel
C. Rascarse la piel causa malestar cínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p.ej., cocaína) u otra afección médica (p.ej., sarna)
E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental (p.ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de
mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno
dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos
estereotipiados o el intento de dañarse a uno mismo en la autolesión no suicida).
Las razones que se proponen para su inclusión abarcan criterios como la
prevalencia, una mayor cantidad de evidencia científica producida, una clínica bien
definida y la creación de escalas de medida. Además, establecer dicho trastorno
como una entidad clínica diferenciada favorece el establecimiento de un plan
terapéutico específico y anima a los pacientes a buscar el tratamiento3. En este
sentido ha sido incluido dentro de los Trastornos Obsesivos Compulsivos, sin
embargo, la bibliografía muestra diferencias significativas entre ambos. Se aprecia
una mayor rapidez e impulsividad en la conducta en el Trastorno de Excoriación
frente a la planificación y la conciencia que requiere el Trastorno Obsesivo
Compulsivo. En este último existe un mayor espacio de tiempo entre el proceso
cognitivo y el acto motor. Las lesiones cutáneas causadas por este trastorno tienen

2516
bordes bien delimitados e incluyen áreas específicas del cuerpo que son de fácil
acceso para el paciente como el rostro, brazos, piernas, cuero cabelludo, pecho y
cutículas. La atención suele ponerse sobre una misma área, siendo infrecuente la
manipulación de la piel de forma generalizada. Así mismo es común el inicio en la
adolescencia con la aparición del acné, que produce conductas repetitivas de
manipulación que no ceden con su desaparición.

Este fenómeno puede ocurrir también con la psoriasis o la queratosis pilosa como
propulsor de la conducta manipulativa. Si el trastorno no aparece durante la
adolescencia existe otro pico de edad entre los 30 y los 45 años.

La bibliografía muestra una prevalencia del trastorno que varía entre el 1,5 y el 5,4%
y una frecuencia mayor en mujeres4, teniendo en cuenta los criterios establecidos
por el DSM-V.

El tratamiento farmacológico con ISRS y la terapia cognitivo-conductual parecen (por

el momento) los tratamientos con mayor evidencia científica5.

Se propone un caso clínico para la aplicación del proceso de Enfermería:

Paciente de 34 años de edad diagnosticado de esquizofrenia paranoide y retraso

mental que ingresa en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental derivado desde
su Centro de Salud de referencia para la de cura de úlcera cutánea suboccipital
producida por rascado y contención de dicho comportamiento. Dicha úlcera presenta
una evolución tórpida desde hace dos años debido a la continua manipulación por
parte del paciente.

Aunque ha precisado de cinco ingresos previos entre 2008 y 2011,

fundamentalmente por síntomas paranoides en la actualidad se mantiene estable
psicopatológicamente tras instauración de antipsicótico inyectable de larga duración.
Se decide un ingreso voluntario debido a la nula conciencia de la causa de la lesión
por parte del paciente y déficit de autocuidados en ámbito familiar.

2517
Al ingreso el paciente se muestra tranquilo y colaborador, sin sintomatología
psicótica en primer plano. Presenta un discurso vago y circunstancial y un contacto
empobrecido.

Se realiza interconsulta al servicio de dermatología debido a la extensión de la

úlcera (15cmx10cm), la exposición muscular y el alto riesgo de septicemia.

OBJETIVO
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en un caso de Trastorno de
excoriación

METODOLOGÍA
Se realizó una valoración de la paciente donde la información se obtuvo mediante
entrevista y observación directa. Se dividieron los datos según los patrones
funcionales de Marjory Gordon y se establecieron diagnósticos de enfermería
siguiendo la taxonomía NANDA. Posteriormente se establecieron objetivos e
intervenciones, de acuerdo con la NOC y la NIC.

DESARROLLO
En una primera valoración enfermera el paciente hace referencias equivocadas en
torno a la lesión y a su cuidado en domicilio, estando el resto de actividades básicas
de la vida diaria correctamente cubiertas. Minimiza las características de la misma y
la define como “un herpes que hay que rascar, si no lo rasco se pudre y me llega al
cerebro”. Estas creencias equívocas son compartidas por su madre, con la que
convive en ámbito rural y que describe el tejido de granulación como un tejido
contaminado y comenta al equipo de enfermería que lo retira frotándolo con
estropajos de cocina, agua y jabón.

Los diagnósticos NANDA más significativos fueron:

• Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Gestión de la salud
Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la
salud

2518
Factor relacionado: Afrontamiento individual ineficaz
Característica definitoria: Falta demostrada de conocimientos respecto a las
prácticas sanitarias básicas.
NOC
-Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609).
Definición: Acciones personales para paliar o eliminar patología
Indicadores:
160901 Cumple las precauciones recomendadas: 2 (raramente demostrado)
160906 Evita conductas que potencian la patología: 2 (raramente demostrado)
NIC
-Educación sanitaria (5510)
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los
individuo objetivo
Ayudar a clarificar las creencias y valores sanitarios
Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para
conductas positivas
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que
entrañen riesgos
-Reestructuración cognitiva (4700)
Realizar preguntas que expresen dudas sobre la percepción/conducta del paciente
Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias comparándolas
con la realidad actual
Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales
autoinducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) racionales
NOC
-Control del riesgo (1902)
Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para
la salud modificables
Indicadores:
190204 Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas: 2 (raramente
demostrado)
190207 Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas: 2 (raramente
demostrado)

2519
NIC:
-Planificación del alta 7370
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte
del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta
Buscar el apoyo del cuidador
Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculación entre los cuidadores

• Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión física
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis
Factores relacionados: Factores mecánicos
Característica definitoria: Destrucción de las capas de la piel
NOC
- Autocuidados: higiene (0305)
Definición: Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto
independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores:
030517 Mantiene la higiene corporal: 3 (moderadamente comprometido)
NIC
-Ayuda con los autocuidados: higiene (1801)
Mantener rituales higiénicos
Controlar la integridad cutánea del paciente
NOC
-Curación de la herida: por segunda intención (1103)
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta
Indicadores:
110301 Granulación: 3 (moderado)
110321 Disminución del tamaño de la herida: 2 (escaso)
110307 Eritema cutáneo circundante: 2 (sustancial)
NIC
-Administración de medicación: tópica (2316)
Seguir los cinco principios de administración de medicación

2520
Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito
Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación
-Control de infecciones (6540)
Usar guantes estériles
Poner en práctica procedimientos universales
Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada
Administrar terapia de antibióticos, si procede

• Afrontamiento familiar comprometido (00074)

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Definición: Una persona de referencia que habitualmente brinda soporte (familiar,
persona significativa o amigo íntimo) proporciona un apoyo, confort ayuda o estímulo
que puede ser necesario para que el paciente maneje o domine las tareas
adaptativas relacionadas con su reto de salud, que es insuficiente, ineficaz o está
comprometido.
NOC:
-Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos (2205)
Definición: Aporte por el profesional sanitario familiar de cuidados personales y
sanitarios apropiados para un miembro de la familia
Indicadores:
220503 Conocimiento del proceso de enfermedad: 1 (inadecuado)
220504 Conocimiento del plan terapéutico: 1 (inadecuado)
220516 Rendimiento de los procedimientos: 1 (inadecuado)
NIC:
-Apoyo al cuidador principal (7040)
Determinar en nivel de conocimientos del cuidador principal
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles
Enseñar al cuidador la terapia del paciente
Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente
- Enseñanza: procedimientos tratamiento (5618)
Describir las actividades del tratamiento
Reforzar la información proporcionada
Corregir las expectativas del tratamiento

2521
CONCLUSIÓN
Enfermería posee un papel fundamental en este tipo de trastornos ya que el
tratamiento es fundamentalmente la vigilancia estrecha del paciente, la realización
de las curas y el incremento de la conciencia de enfermedad. En las tres semanas
que duró el ingreso el paciente abandonó las ideas erróneas. Disminuyó el rascado
en gran medida y tanto él como su familia fueron capaces de describir las técnicas
correctas de manipulación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Arnold L, Auchenbach M, McElroy S. Psychogenic Excoriation. Clinical features,
proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment. CNS
drugs.2001; 15(5): 351-359.
2. American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios diagnósticos
del DSM-5. Editorial médica panamericana; 2014
3. Grant JE, Stein DJ. Body-focused repetitive behavior disorders in ICD-11. Bras
psiquiatr. 2014; 36(1)
4. Hayes S, Storch E, Berlanga L.Skin picking behaviors: an examination of the
prevalence and severity in a community sample.J Anxiety Disord. 2009; (23): 314–
319.
5. Schuck K, Keijsers G, Rinck M.The effects of brief cognitive-behaviour therapy for
pathological skin-picking: A randomized comparison to wait-list control. Behav
Ther.2011;49(1):11-17

2522
 Plan de Cuidados para una persona inmigrante en una unidad de
hospitalización de Salud Mental

AUTORES: Yolanda Mejías Martín, Ana Roldán Ortíz, Aurora Quero Rufián

INTRODUCCIÓN

Plan de Cuidados realizado en 2014 a una persona inmigrante, ingresada en la

Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen de las
Nieves de Granada. Es parte del Trabajo Fin de Grado (TFG) realizado por la
alumna de cuarto curso de la Escuela Universitaria Virgen de las Nieves adscrita a la
Universidad de Granada, para la obtención del Título de Grado en Enfermería. Para
desarrollar el TFG sobre Planes de Cuidados, las tutoras pusieron como requisito,
que la alumna realizara el Practicum C en la Unidad de Agudos donde estuviera
hospitalizada la persona a la que se le aplicara el Plan de Cuidados. En las prácticas
clínicas, la alumna no solo aprende enfermería, sino también a hacer y ser una
enfermera competente por lo que debe de adquirir, además de conocimientos y
habilidades, actitudes. Aunque las primeras se adquieren estudiando y repitiendo
procedimientos, el aprendizaje de las actitudes parte de sus propios valores y se va
conformando de manera informal, permitiendo que adquiera herramientas de
razonamiento clínico, modelos de interacción, lenguaje profesional, elementos
normativos y cognitivos que legitiman la práctica profesional como válida y dentro del
orden institucional.

Al elegir la alumna este tipo de TFG, se le presupone cierta motivación y deseos de

profundizar en el estudio de la metodología enfermera, lo que también sirve de
estímulo para que tanto la tutora clínica como la docente actúen como facilitadoras
para que la alumna “aprenda a aprender”. De esta manera se realiza un aprendizaje
significativo e interpersonal que exige un enorme proceso de reflexión.

Aunque la migración no es, en sí misma, una causa de trastorno mental, constituye

un factor de riesgo que podría producir enfermedades mentales 1. Al ser la cultura un
factor relevante a la hora de diseñar el plan de cuidados, es fundamental establecer
una relación enfermera centrada en la persona que tenga en cuenta el idioma,
religión, tradiciones, motivos de la inmigración, etc2 . La Enfermería Transcultural y la

2523
“Teoría de la Diversidad y la Universalidad de los Cuidados de Leininger”, es el
marco teórico que apoya estas afirmaciones 3.

Por todo ello, es fundamental identificar las variaciones en la forma de satisfacer las
necesidades para prestar cuidados a los miembros de una determinada comunidad,
centrados en su cultura, creencias de salud o enfermedad, valores y prácticas, para
ayudarlas a mantener o recuperar la salud y hacer frente a sus discapacidades o la
muerte 3.

Es importante resaltar que siguiendo la perspectiva bifocal de Lynda Carpenito,

además de identificar los diagnósticos enfermeros4, los resultados esperados5 y las
intervenciones6, también se incluyen en el plan de cuidados los problemas de
colaboración o complicaciones fisiológicas potenciales que pueden cambiar e influir
en el estado de salud del paciente y que la enfermera monitoriza para detectar su
aparición e informar al médico7.

Para que no haya equívocos en los conceptos teóricos que se han manejado al
elaborar el Plan de Cuidados, se definen cada uno de ellos. Existe una corriente de
opinión entre algunas enfermeras españolas que mantiene que con los problemas
de colaboración no se relacionan los resultados esperados del paciente, aunque la
propia definición y clasificación de los mismos establece que su uso se puede hacer
tanto con los problemas enfermeros de los que la enfermera se responsabiliza de
instaurar intervenciones que ayuden a conseguirlos, como con los problemas
colaborativos, en cuyo caso la enfermera interviene vigilando y controlando su
posible aparición, para derivarlos al médico si se produjera la complicación. En este
estudio partimos de la idea de que todas las intervenciones que ejecutan las
enfermeras no derivan de un diagnóstico enfermero. Existen también las que
provienen de un diagnóstico o tratamiento médico y les reconocemos la importancia
vital que tienen para la persona enferma.

En el contexto español, hemos trabajado con la definición de Lynda Carpenito para

diferenciar los problemas de colaboración, o duales, como ciertas complicaciones
fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o un cambio en su
evolución. Las enfermeras las abordan utilizando tanto las intervenciones prescritas
por el médico o por ellas mismas para minimizar las complicaciones de los
acontecimientos.

2524
Es en 2008 cuando la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomías y
Diagnósticos Enfermeros (AENTDE), los define como las complicaciones fisiológicas
derivadas del diagnóstico y/o tratamiento médico que las enfermeras monitorizan
para detectar precozmente su aparición. Se enuncian como Complicaciones
Potenciales (C. P): seguido de la complicación que se quiera monitorizar. Las
enfermeras realizan intervenciones de vigilancia para la detección precoz de la
complicación y derivan al médico cuando consideran que los cambios producidos
son significativos o pueden requerir modificaciones en el tratamiento 8.

El diagnóstico enfermero es un juicio clínico en relación con una respuesta humana

a una afección de salud/proceso vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una
persona, familia, grupo o comunidad. Un diagnóstico proporciona la base para la
selección de las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados sobre los
cuales la enfermera tiene responsabilidad. (Aprobado en la novena conferencia
NANDA de 1990 y modificado en 2009 y 2013 9.

Resultado del paciente sensible a la práctica enfermera es un estado, conducta o

percepción de una persona, familia o comunidad medido a lo largo de un continuo,
10
en respuesta a una intervención o intervenciones enfermeras .

Intervención enfermera se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y

el conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los
resultados del paciente11.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Leonardo es un varón de 30 años que es atendido por el Servicio de Urgencias

Extrahospitalarias, al presentar agitación y alteración del orden público, quien lo
traslada a las Urgencias del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Desde aquí
ingresa en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental en la modalidad jurídica de
involuntario. Llegó acompañado por su pareja.

Se utiliza el nombre ficticio de Leonardo, para facilitar el anonimato de los datos de

acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal
y conforme a la Ley 12/1989 que regula el secreto estadístico durante el análisis de
los datos.

2525
Leonardo nació en Italia, estudió arquitectura y por motivos laborares se había
venido a vivir a Granada con su pareja. No presenta enfermedades orgánicas de
interés ni alergias conocidas, pero reconoce ser consumidor habitual de cannabis.

Debido al estado de confusión que presenta es difícil comunicarse con él, por lo que
la información se obtiene de su pareja Camila (también nombre figurado). Relata que
desde hace unos seis meses, Leonardo presenta un comportamiento extraño, con
más aislamiento del habitual, pasando mucho tiempo en su habitación con el
ordenador, sin ganas de salir a la calle porque está como deprimido. Recientemente
y a raíz de unas obras realizadas en casa piensa que le han robado algunas
pertenencias porque ha hecho algo malo y hay un complot contra él, por lo que
decide irse, instalándose en un hotel.

El ingreso se plantea al presentar conductas desorganizadas como son el tirar los

enseres personales por la ventana del hotel, ligera inquietud psicomotriz y verbalizar
un insomnio global de tres días de evolución. No sabe explicar nada de lo que le
está ocurriendo, el discurso es incoherente y refiere no entender lo que se le
pregunta. Se muestra desconfiado y desorientado en tiempo y espacio. El
diagnóstico médico al ingreso es de “Episodio Psicótico” y se inicia el tratamiento
con antipsicóticos, benzodiacepinas e hipnóticos.

VALORACIÓN

El modelo de cuidados de Virginia Henderson, sirvió para valorar las necesidades

básicas.

1. Respirar normalmente: Leonardo es fumador diario de cannabis, no así de

tabaco u otras sustancias tóxicas.

2. Comer y beber de forma adecuada: Es completamente independiente para la

alimentación, presentando buen apetito.

3. Eliminación: Leonardo es completamente independiente y no presenta

alteraciones.

4. Moverse y mantener una postura adecuada: Completamente independiente

para llevar a cabo las actividades de la vida diaria o autocuidados. Expresa
que realiza actividades físicas de forma diaria. A su ingreso, muestra

2526
 inestabilidad debido a la sedación por la medicación administrada en
urgencias.

5. Dormir y descansar: Refiere tener dificultad para conciliar el sueño y padece

desvelo prolongado, presentando cambios en el patrón del sueño con
insomnio total en los últimos 3-4 días.

6. Necesidad de vestirse/desvestirse: Muestra un aspecto personal adecuado.

Se le pide a Camila que le traiga ropa cómoda y zapatillas de estar en casa
para que esté confortable durante su estancia hospitalaria.

7. Necesidad de termorregulación: Temperatura corporal adecuada.

8. Necesidad de Higiene y piel: Se observa buen aspecto de la piel e higiene

personal. Se solicita a Camila que le traiga algunos productos de aseo que no
se proporcionan en la unidad.

9. Necesidad de seguridad: No refiere alergias conocidas. Durante la entrevista

muestra un inadecuado nivel de orientación en lo que se refiere al espacio y
al tiempo. Del mismo modo, Leonardo verbaliza preocupación sobre su
estado de salud. Informa ser consumidor diario de cannabis de hasta 10
porros/día.

Se observa alteración del contenido del pensamiento, pues piensa que hay un
complot en contra de él y que su familia le oculta información, lo que le
produce desconfianza a la vez que refiere no entender nada de lo que
hablamos. Los niveles de tensión emocional se encuentran aumentados.
10. Necesidad de comunicación: Es complicado comunicarse con Leonardo,
debido a la dificultad que tiene para comprender como consecuencia del
estado de sedación en que se encuentra, siendo necesario recurrir a Camila.
Leonardo presenta alteración de algunos procesos cognitivos como déficit de
atención, desorganización del pensamiento, desorientación, discurso
incoherente, etc., que afectan a la entrevista. Manifiesta un tono nervioso
como déficit de atención, desorganización del pensamiento, desorientación,
discurso incoherente, etc., que afectan a la entrevista. No es capaz de
confirmar ni desmentir nada de lo que Camila dice y le pregunta a ella para
contestar nuestras preguntas.

2527
 11. Necesidad de Creencias y valores: Comparte el hogar con Camila, quien
muestra una actitud de preocupación hacia el estado de salud de Leonardo.
Explica que hace un tiempo Leonardo comenzó con actitudes extrañas, pero
que hasta el momento nunca había padecido otras enfermedades ni
alteraciones incoherentes e incomprensibles.
Leonardo refiere ser católico como el resto de su familia, aunque la presencia
de algunas ideas delirantes le ha llevado a estudiar el judaísmo. Cree que lo
que le está pasando es porque ha hecho algo malo.
12. Necesidad de trabajar/realizarse: Es arquitecto y hace cuatro años vino a
Granada a buscar trabajo junto con su pareja. Ahora está en paro desde hace
un año.
13. Necesidad de Ocio: Le gusta la lectura y la pintura. Camila explica que es una
persona muy sociable pero que desde un tiempo atrás había dejado de salir,
dando preferencia al uso del ordenador.

14. Necesidad de Aprendizaje: Camila cuenta que tiene gran capacidad para el
aprendizaje y la innovación. Al ingreso, Leonardo presentaba incapacidad
para incorporar nueva información y razonar, así como déficit de atención y
alteraciones perceptivas.

Al ser su primer ingreso y no haber tenido contacto previo con la Salud

Mental, ambos desconocen el funcionamiento sanitario en general y la unidad
en particular.

Diagnósticos enfermeros, Resultados NOCs, Intervenciones NICs, Problema de

Colaboración.

Para facilitar la comprensión de la información se expresan en tablas los datos que

están relacionados tanto con los Diagnósticos enfermeros, los Resultados NOCs
que incluyen los valores basales, los postintervención y el intervalo de la evaluación;
las Intervenciones NICs, muestran también el tiempo de duración y el profesional
que las realiza, como el Problema de colaboración.

1. Diagnóstico enfermero (00069) Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado

nivel de percepción de control, falta de confianza en la capacidad para
afrontar la situación m/p dificultad para organizar la información (no entiende

2528
 lo que se le dice), incapacidad para prestar atención a la información (por
alteración de los procesos cognitivos: déficit de atención, incapacidad de
concentración, desorientación, alteraciones perceptivas, ideas delirantes,
etc.).

NOC NIC
NOC: 0907 Elaboración de la información 5240 Asesoramiento (46-
Escala: : 1=Gravemente comprometido, 5=No 60 minutos):
comprometido
Diariamente y ante la
Valor Valor Tiempo de
Indicador necesidad de Leonardo
inicial final evaluación
sobre cualquier duda o
090709 Comprende Diario (Cada
1 5 inquietud (profesional de
una frase 24 horas)
enfermería)
090703 Verbaliza un
1 4 Cada 2 días
mensaje coherente 5340 Presencia (16-30
minutos):
090704 Muestra
Diariamente y en cada
procesos del
1 4 Cada 3 días turno (profesional de
pensamiento
enfermería)
organizados

NOC NIC
NOC: 1403 Autocontrol del pensamiento
distorsionado
Escala: 1=Nunca demostrado, 5=Siempre demostrado
Valor Valor Tiempo de
Indicador
inicial final evaluación 6450 Manejo de ideas
140301 Reconoce que ilusorias (>1 hora):
tiene alucinaciones o 2 4 Cada 2 días
Diariamente, en turno de
ideas delirantes
mañana (enfermera)
140305 Describe el
contenido de
2 4 Cada 2 días
alucinaciones o ideas
delirantes

2529
140309 Interacciona
Diario (Cada
con los demás de 2 5
24 horas)
forma apropiada
140313 Expone un
contenido del 1 5 Cada 4 días
pensamiento apropiado
NOC NIC
NOC: 1300: Aceptación: estado de salud
Escala: 1=Nunca demostrado, 5=Siempre demostrado
Valor Valor Tiempo de
Indicador
inicial final evaluación
130008 5230 Aumentar el

Reconocimiento de la afrontamiento (31-45

2 5 Cada 4 días minutos).
realidad de la situación
de salud Diariamente, en cada turno
130017 Se adapta al (enfermera)
cambio en el estado de 1 4 Cada 3 días
salud
130009 Búsqueda de
2 5 Cada 2 días
información
NOC NIC
NOC: 1630 Conducta de abandono del consumo de
drogas
Escala: : : 1=Nunca demostrado, 5=Siempre demostrado
Valor Valor Tiempo de 4360 Modificación de la
Indicador
inicial final evaluación conducta (>1 hora):
163003 Identifica los
Diariamente, turno
beneficios de eliminar
el uso perjudicial de las 2 4 Cada 5 días mañana y tarde
(profesional de enfermería)
drogas

163015 Utiliza un
2 5 Cada 3 días
sistema de apoyo

2530
personal

163004 Identifica las

consecuencias
2 4 Cada 4 días
negativas del consumo
de drogas

2. Diagnóstico enfermero (00126) Conocimientos deficientes r/c alteración

de la interpretación o respuesta a los estímulos m/p mala interpretación de la
información (incapacidad de comprensión), poca familiaridad con los recursos
para obtener la información (al tratarse de un primer episodio).

NOC NIC
NOC: 1803: Conocimiento: Proceso de enfermedad
Escala: : 1=Ningún conocimiento, 5=Conocimiento extenso
Valor Valor Tiempo de
Indicador 5602 Enseñanza:
inicial final evaluación
proceso de
180304 Factores de
2 4 Cada 3 días enfermedad (16-30
riesgo
minutos):
180313 Efecto
psicosocial de la Diariamente, en cada
1 3 Cada 5 días
enfermedad sobre uno turno y ante petición del
mismo paciente (enfermera)
180315 Beneficios del
1 4 Cada 5 días
control de la enfermedad
180316 Grupos de
2 5 Cada 3 días
apoyo disponibles
NOC NIC
NOC: 1808 Conocimiento: medicación
Escala: 1=Ningún conocimiento, 5=Extenso conocimiento
Valor Valor Tiempo de 5616 Enseñanza:
Indicador medicamentos
inicial final evaluación
180819 Efectos 1 4 Cada 4 días prescritos (16-30

2531
terapéuticos de la minutos):
medicación
Cada 2-3 días: turno de
180820 Efectos
mañana (enfermera)
adversos de la 1 3 Cada 5 días
medicación
180808 Posibles
reacciones adversas
1 4 Cada 5 días
cuando se consumen
múltiples fármacos
180810 Administración
correcta de la 1 4 Cada 3 días.
medicación

3. Problemas de colaboración o Complicación Potencial, resultados e

intervenciones: Confusión aguda secundaria a la administración
parenteral de neurolépticos y benzodiacepinas.
Leonardo presentaba al ingreso un estado alterado de la conciencia con
obnubilación teniendo dificultad para concentrarse y, con desorientación en el
tiempo y espacio. Este estado podía estar causado por la administración en
dosis alta de medicación neuroléptica y sedativa o, por la sensibilidad o baja
tolerancia del paciente a estas sustancias.

2532
Complicación
NOC NIC
Potencial
NOC 0916 Nivel de confusión
aguda
Escala: 1=Grave hasta
5=Ninguno Indicadores:
091601 Desorientación
temporal
Valor Tiempo de
inicial Valor evaluación 2260 Manejo de la
final sedación (> 1 hora):
2 5 Diaria
Diariamente, en cada
091603 Desorientación
turno (profesional de
espacial
Confusión enfermería)
Valor Tiempo de
aguda
inicial Valor evaluación
secundaria a la
final
administración
2 5 Diaria
parenteral de
091608 Dificultad para 6680 Monitorización de
neurolépticos y
interpretar estímulos del los signos vitales (≤ 15
benzodiacepinas
entorno minutos)
Valor Tiempo de
Diariamente, en turno de
inicial Valor evaluación
mañana (profesional de
final
enfermería)
1 4 Cada 2

días
091609 Dificultad para
mantener la atención.
Valor Tiempo de
inicial Valor evaluación
final
1 4 Cada 2
días

2533
 091610 Dificultad para
mantener una conversación
Valor Tiempo de
inicial Valor evaluación
final
1 5 Cada 2
días
091617 Trastornos del patrón
sueño-vigilia
Valor Tiempo de
inicial Valor evaluación
final
1 4 Diaria

EVALUACIÓN

Con las actividades de las intervenciones propuestas la situación de Leonardo

mejoró progresivamente para todos los indicadores de los resultados NOCs. Realizó
un juicio de la realidad adecuado y reflexivo sobre las posibles causas que habían
favorecido la situación que le había hecho enfermar. Aunque era una situación para
el paciente difícil, estaba motivado para modificar y eliminar los factores perjudiciales
que le habían llevado a enfermar, reforzándole positivamente estas decisiones que
había tomado de forma independiente, tras el conocimiento del proceso de su
enfermedad.

Los resultados del Afrontamiento Ineficaz mejoraron pues se estableció una relación
terapéutica basada en la confianza y el respeto con Leonardo desde el ingreso en la
Unidad12. Como presentaba dificultad para comprender lo que le ocurría y, entender
la información que se le proporcionaba al estar nervioso y confuso, nos aseguramos

2534
de ofrecerle disponibilidad de tiempo, intimidad y confidencialidad durante los
espacios para el dialogo que establecimos. En algunos momentos solo nuestra
presencia fue suficiente para calmar el estado de ansiedad que generaba su
situación mental por encontrarse en un medio desconocido. Favorecimos la
expresión de sentimientos con la intención de ayudarle a reconocer la situación
actual. Y se le proporcionó información objetiva para resolver las dudas que
presentaba. Con respecto al autocontrol del pensamiento distorsionado evitamos
discutir acerca de las creencias falsas, se potenció la seguridad durante el ingreso y
su bienestar, comprobando la capacidad de autocuidados y facilitando el descanso.
Se le proporcionó información objetiva en sus dudas acerca de la enfermedad y
tratamiento, así como a identificar y manejar situaciones estresantes.
Leonardo desde un principio, aceptó la situación en la que se encontraba y la
necesidad de ayuda profesional para solucionar su problema. Se consiguió fomentar
la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables a través de consejos e
información en cuanto a la importancia de evitar el consumo de sustancias tóxicas.
De este modo, se le ayudó a identificar los éxitos por pequeños que fueran,
producidos durante su hospitalización, reforzando positivamente las decisiones que
había tomado de forma independientemente y adecuada, como fue el cambiar de
entorno social con la intención de evitar los factores que le perjudicaban. Finalmente,
se facilitó la implicación también de sus padres cuando vinieron a Granada, ya que
su presencia favoreció el proceso de recuperación.
Los indicadores de los NOcs para el diagnóstico Conocimientos Deficientes también
mejoraron conforme pasaron los días y se resolvían las dudas que presentaba. Se le
informó de la importancia de seguir adecuadamente las pautas del tratamiento, para
evitar las consecuencias que podían producirse si lo dejaba de tomar o suspendía
bruscamente y de los posibles efectos secundarios que podrían aparecer tales como
somnolencia, visión borrosa, taquicardia, entre otros. Cuando Leonardo se fue de
alta, se llevó los fármacos para los primeros días y se les volvió a explicar a el y a su
familia el horario en que debían ser administrados. Para comprobar que la
información había sido entendida, se le pidió que la repitiera, valorando
positivamente que su conocimiento era correcto.
Para trabajar la Confusión Aguda secundaria a la medicación administrada, como
complicación potencial, se observó la sensibilidad que presentaba a la medicación
neuroléptica administrada al ingreso. Cuando llegó a la Unidad no comprendía

2535
donde estaba, no entendía las preguntas que se le hacían y eran evidentes los
signos de somnolencia. Fue importante vigilar la posible aparición de efectos
adversos de la medicación, así como la agitación, la depresión respiratoria, la
hipotensión o la somnolencia y en su caso, establecer las acciones terapéuticas
oportunas. Por lo que al ingreso y debido al estado que presentaba, después de la
administración de la medicación de primera hora de la mañana, se controló y registró
la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca y la temperatura, hasta que estos
indicadores clínicos se estabilizaron progresivamente conforme se fue ajustando la
dosis de medicación que necesitaba Leonardo.

CONCLUSIONES
Favorecer la discusión de las enfermeras sobre los planes de cuidados que se
elaboren con las dos taxonomías, dado que ambas dan respuesta a los problemas
importantes para la persona enferma. Además la utilización de los lenguajes
enfermeros reforzaría su identidad, utilidad y garantizaría la calidad de los planes de
cuidados13. En las unidades clínicas donde el alumnado de enfermería realice sus
prácticas clínicas, estas sesiones supondrían para ellos un aprendizaje práctico del
cuidado que surge de la experiencia, de las acciones cotidianas que realizan las
enfermeras, lo que realzaría y daría valor a la identidad enfermera como profesión y
a los cuidados profesionales. Es especialmente relevante que este aprendizaje de
las competencias enfermeras se haga en el último ciclo de prácticas clínicas, para
facilitar que el estudiante adquiera un comportamiento profesional integrado y que
sea capaz de utilizarlo en otras situaciones diversas y complejas de su práctica
profesional14.
Solicitar la incorporación de estas taxonomías a los sistemas informáticos de las
instituciones15, lo que facilitaría el reconocimiento tanto de las competencias
autónomas como colaborativas de las enfermeras generalistas y especialistas 16.

BIBLIOGRAFÍA

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Anales Sist.Sanit.Navarra. 2006; 29 (supl.1): 63-75. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
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2536
2. Fornés Vives J. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica: Valoración y
Cuidados. 2ª Ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2012.

3. Leininger MM. Teoría de la diversidad y de la universalidad de los cuidados

culturales. En: Martha Raile Alligood, Ann Marriner Tomey. Modelos y teorías
en enfermería. Barcelona: Elsevier; 2010. Capítulo 22. p. 454-479.

4. Heather Herdman T. NANDA International. Diagnósticos enfermeros:

Definiciones y Clasificación. Madrid: Elsevier. 2012.

5. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC). 4ª Edición. Madrid: Mosby. 2009.

6. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de

Enfermería (NIC). 5ª Edición. Madrid: Mosby. 2009.

7. Carpenito L. Diagnóstico de Enfermería. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill

Interamericana. 2005.

8. González Gutierrez-Solana, R. Los diagnósticos de vigilancia en el contexto

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AENTDE. Cuidar traspasando el diagnóstico enfermero. Barcelona: AENTDE;
2008. P. 19-26.

9. Heather Herdman T. NANDA International. Diagnósticos enfermeros:

Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier. 2015. P.464.

10. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Swanson E. Clasificación de Resultados

de Enfermería (NOC) Medición de resultados en salud. 5ª Edición. Barcelona:
Elsevier. 2013. P.3.

11. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J.M., Wagner Ch.M. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier. 2013. P.
2.

12. Mejías Martín Y, Higueras Aranda A. Ambiente terapéutico en la Unidad de

Hospitalización de Salud Mental del Hospital Virgen de las Nieves. Rev.
Paraninfo Digital, 2010; 10. Disponible en: http://www.index-
f.com/para/n10/p060.php Consultado el 3/03/2014.

2537
13. Quero Rufián, A. Lenguaje Enfermero: Identidad, Utilidad y Calidad. X
Simposium Internacional de Diagnósticos de Enfermería. Lenguaje enfermero:
identidad, utilidad y calidad. Libro de Ponencias y comunicaciones. 2014. P:
14- 23.

14. Porras, B. y Cano Plans, S. Evaluación de competencias en el Prácticum de

Enfermería. Metas de Enfermería, 15(1). 2012.

15. Medina Quero, J. y Ruiz Lozano, M.D. Medea, sistema para la informatización
del proceso de enfermería. VI Simposio Internacional de Diagnósticos de
Enfermería. Resultados, gestión y liderazgo. Libro de Ponencias y
comunicaciones. 2006. P: 231- 235.

16. Mejías Martín, Y. Quero Rufián, A. Intervenciones NICs en la formación

especializada de las enfermeras residentes en salud mental. X Simposium
Internacional de Diagnósticos de Enfermería. Lenguaje enfermero: identidad,
utilidad y calidad. Libro de Ponencias y comunicaciones. 2014. P: 766- 770.

2538
Importancia de la Valoración enfermera en un caso de Esquizofrenia Paranoide

AUTORES: José Luis Gómez Díaz, Eva Mª Jiménez Martínez, Antonio Silvestre
Segovia, Carlos Rodríguez Ramiro, María Isabel Gutiérrez Barroso.

INTRODUCCIÓN

El momento actual que vive la enfermería especializada en Salud Mental, permite

como disciplina usuaria del método científico aportar al equipo sanitario mediante la
valoración enfermera, datos en todas las esferas/patrones de salud de los pacientes,
lo que promueve el desarrollo de un plan de actuación en general y planes de
cuidados en particular eficaces.

OBJETIVOS

-Promover el uso de la metodología enfermera como base de la enfermería como

usuaria del método científico.

-Hacer factible el uso de la metodología propia de la disciplina a través de la

exposición de un caso práctico: valoración enfermera a un paciente con
Esquizofrenia Paranoide ingresado en una unidad de agudos de psiquiatría.

METODOLOGÍA

-Recogida de datos a través de la estructura de valoración de los 11 patrones de

salud de M. Gordon1,2

-Revisión bibliográfica3,4,5,6,7,8,9,10

-Entrevista clínica enfermera

-Revisión de biografía e historia clínica del paciente

DESARROLLO

2539
Exposición del caso

Paciente de 31 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide y trastorno por

consumo de tóxicos, que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) por
alteraciones de conducta en la vía pública tras derivación a urgencias de Hospital
General. No acude a las últimas citas en su Centro de Salud Mental y no toma
tratamiento desde hace días; en la actualidad en situación de calle.

Al ingreso presenta alteración en el lenguaje consecuente de la alteración del

pensamiento y la percepción, con discurso incomprensible, musitaciones y
soliloquios.

Se objetiva una conducta desorganizada, aspecto descuidado y desaseado

Valoración enfermera

La valoración enfermera discrimina en todas las áreas del paciente pudiendo

encontrar eficazmente la etiología de la disfuncionalidad en el proceso patológico y
por tanto aportar una resolución eficaz del proceso. Nada mejor que la exposición de
un caso práctico para llevarlo a la práctica; en este caso de un paciente
diagnosticado de esquizofrenia paranoide ingresado en una unidad de psiquiatría de
agudos. A continuación se organiza la información recogida a través de los patrones
de salud de Gordon, apareciendo a continuación los problemas detectados por
enfermería utilizando la nomenclatura de etiquetas diagnósticas NANDA 10

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Aunque el paciente expresa la importancia que tiene para él su salud, salvo periodos
reducidos de estabilidad su historia esta marcada desde la adolescencia por el
consumo de tóxicos.(cannabis, cocaína, LSD y anfetaminas).
Fumador de un paquete de tabaco al día.
Refiere consumo de alcohol ocasional. El primer ingreso se produjo a los 17 años
en una unidad de psiquiatría infantil por sintomatología psicótica en contexto de
consumo de tóxicos.
De 2003 a 2006 acude en tres ocasiones a urgencias por nerviosismo,ideación
autolítica, riesgo de heteroagresividad, sintomatología psicótica y consumo de
tóxicos. En este periodo requiere dos hospitalizaciones psiquiátricas.

2540
De 2007 a 2010 el paciente se traslada a Perú donde es detenido por tráfico de
estupefacientes, como consecuencia la pena de cárcel fue reconvertida en un
ingreso en un centro especializado penitenciario psiquiátrico (su madre se traslada
esos años a vivir a Perú).

En 2011, ya en Madrid, tiene 10 ingresos en hospitalización psiquiátrica breve

coincidiendo con ausencia por trabajo de su madre. En este año ingresa en una
unidad de patología dual, donde permanece 3 meses, pasando después a piso
tutelado donde está 7 meses.

Continua consumiendo cannabis.

Termina la E.S.O. con 28 años y comienza una buena adherencia a tratamiento en

su Centro de Salud Mental con apoyo también desde su Centro de Apoyo a
Drogodependientes aunque tiene un nuevo ingreso en verano del 2013 y en Marzo
del 2014 periodo en el que vive sólo en un piso.

Posteriormente del 2014 a 2015 pasa a residir en una miniresidencia permaneciendo

en abstinencia un año.

En 2016 vuelve al hogar familiar produciéndose los dos últimos ingresos

reactivándose de nuevo el consumo.

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud

00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
00043 Protección ineficaz
00079 Incumplimiento del tratamiento

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
Durante los periodos de descompensación psicopatológica, que coinciden en
ocasiones con deterioro de situación sociofamiliar y situación de calle, se
desorganizan sus horarios de alimentación y el aporte nutritivo acorde con una dieta
equilibrada.
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Disfuncionalidad en relación a la deficiente ingesta de líquidos (situación de calle).
00016 Deterioro de la eliminación urinaria

2541
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Se considera una persona sedentaria y no ha tenido actividad remunerada. Durante
los periodos de descompensación psicopatológica abandona el autocuidado en
cuanto a la higiene y vestimenta, maneja de manera inefectiva el dinero y otras
actividades instrumentales y deambula durante días, presentando lesiones en los
pies
00097 Déficit de actividades recreativas
00039 Riesgo de caída
00102, 00108, 00110, 00119 Déficit de autocuidado: alimentación, baño, uso de
inodoro y vestido
00193 Descuido personal
00154 Vagabundeo

REPOSO Y SUEÑO
Durante periodos de descompensación presenta insomnio con sueño fragmentado,
precisando medicación hipnótica
00198 Trastorno del patrón del sueño

COGNITIVO-PERCEPTUAL
Las descompensaciones psicopatológicas se acompañan también de una
disminución de la capacidad atencional y de aprendizaje y una ideación delirante y
alucinaciones en varias modalidades sensoriales que resultan en una alteración
severa del juicio de realidad y de la capacidad volitiva y de decisión. La ausencia de
referentes externos y estabilidad relacional durante estos periodos agrava los
diagnósticos relacionados
00126 Conocimientos deficientes
00222 Control de impulsos ineficaz
00121 Trastorno de la identidad personal

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Sintónico afectivamente cuando está estable. Alteraciones del lenguaje e
inestabilidad emocional cuando tiene sintomatología psicótica
00051 Deterioro de la comunicación verbal

2542
00251 Control emocional inestable

PATRÓN ROL-RELACIONES
Cuenta con una limitada red social que en los periodos de descompensación se
limita al contexto del consumo de tóxicos. El principal referente y apoyo, su madre,
es inestable por ausencias del domicilio prolongadas por motivos de trabajo y por la
ambivalencia de ésta entre su deseo de cuidado y el desbordamiento por los
conflictos relacionales de larga evolución. Se objetiva que cuando la progenitora está
ausente (causas laborales) se incrementan el número de ingresos.
00054 Riesgo de soledad
00053 Aislamiento social
00056 Deterioro parental
00063 Procesos familiares disfuncionales
000052 Deterioro de la interacción social

SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Soltero y sin hijos, puntualmente consume servicios de prostitución, aunque
manteniendo conductas sexuales saludables.

AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS
La vulnerabilidad por el manejo ineficaz de situaciones estresantes se ha
acompañado de episodios de heteroagresividad y un intento autolítico
00073 Afrontamiento familiar incapacitante
00069 Afrontamiento ineficaz
00146 Ansiedad
00150 Riesgo de suicidio

VALORES Y CREENCIAS
Verbaliza disposición a cuidar su salud, expectativas positivas de futuro; dudas
sobre si vivir con su madre es lo más beneficioso para mantener su salud.
00066 Sufrimiento espiritual
00083 Conflicto en la toma de decisiones

2543
CONCLUSIÓN

Desde el conflicto relacional familiar y entre su deseo de independencia y la

necesidad de cuidado, se propician los abandonos de tratamiento y del domicilio, así
como el consumo de tóxicos; superponiéndose estos problemas al hecho de
padecer una enfermedad mental grave; lo cual orienta al equipo asistencial a actuar
sobre los factores etiológicos que llevan a la disfuncionalidad en los patrones de
salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. 10a ed. Madrid: Elsevier España,

S.A.; 2003.

2. Gordon M (revisada en español por María Ángeles de Francisco). Diagnóstico

Enfermero: Proceso y Aplicación. 3a ed. Madrid: Mosby Doyma libros; 1996.

3. Monedero C. Psicopatología Humana. Madrid: Cegal Edit; 1996.

4. Jaspers,K. Psicopatología General. México: Fondo de cultura económica; 1995.

5. Belloch A, Sandin B, Ramos F. Manual de psicopatología. Madrid: Ed. McgrawHill;

1995.

6. Alfaro R. Aplicación del Proceso de Enfermería. Barcelona: Doy7a; 1988.

7. Almansa P, Marín D. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 4a ed. Murcia:

Diego Marín librero editor; 2008.

8. Alfaro R. Aplicación del Proceso de Enfermería: Guía Paso a Paso. Barcelona:

Doyma; 1999.

9. Fornes J. Carballal MC. Guía Práctica de Valoración y Estrategias de

Intervención. Madrid: Interamericana; 2001.

10.NANDA Internacional,Inc. Diagnósticos Enfermeros; Definiciones y clasificación

2015-2017

2544
 Plan de cuidados estandarizado de enfermería para un niñ@ con enuresis.

AUTORES: Susana Montero Hernández, Bárbara Alonso Castro, Montse García

Sastre, Paula Rodríguez Estrada, Marta San José de León.

INTRODUCCIÓN

En el ámbito de la atención de los Centros de Salud Mental se considera relevante

diseñar un plan de cuidados estandarizado basado en la evidencia que se encuentre
orientado a mejorar la atención enfermera a niñ@s y familias con alteraciones en la
regulación del control de esfínteres, concretamente ante los problemas de enuresis.

La implicación de la enfermera en la atención de los niños con enuresis nocturna y

sus familias, es importante desde el principio para ayudarles a sentirse cómodos y
mejorar su calidad de vida. Las enfermeras deben proporcionar información y apoyo
sobre todas las opciones de tratamiento para el niño y la familia1,2.

Disponer de un plan de cuidados estandarizado para niñ@s con enuresis puede

contribuir a mejorar la eficacia de la intervención enfermera.

La estandarización de los planes de cuidados puede servir como instrumento para

lograr la calidad en la programación y aplicación de los cuidados y facilitar su puesta
en práctica. Su utilización ayuda a conocer la prestación de servicios de Enfermería,
en los procesos donde interviene, además de medir sus intervenciones y
resultados3.

Se define enuresis como la emisión involuntaria, al menos cuatro veces al mes, a

una edad en la que se considera que debe haberse adquirido el hábito de retención,
control de esfínteres y micción voluntaria: después de los 4 años para el control
diurno y después de los 5 años para el nocturno. Es una condición socialmente
perturbadora y estresante que afecta a alrededor del 15% al 20% de los niños de
cinco años y hasta el 2% de los adultos4.

Se clasifica en:
– Según el momento: Nocturna, diurna o mixta.

2545
 – Según su aparición: Primaria (nunca ha habido control de la micción) o
secundaria (ha sido continente en un periodo superior a 6meses).
– Según síntomas: monosintomática(ningún otro síntoma de vías urinarias
bajas) o no monosintomática(junto con otros síntomas, como polaquiuria,
urgencia miccional…)4.

La enuresis se debe a varias causas:

1. Causas patológicas (3%): infección del tracto urinario (ITU), diabetes insípida,
diabetes mellitus, estreñimiento, uréter ectópico (goteo urinario continuo en
niñas), obstrucción del tracto urinario inferior (chorro miccional débil), vejiga
neurógena, cálculos o cuerpo extraño en vejiga, etc4.
2. Causas funcionales: retraso de la maduración de los mecanismos que
controlan la micción, vejiga pequeña, déficit de secreción nocturna de ADH,
polidipsia vespertina, sueño profundo con elevado umbral del despertar,
entrenamiento coercitivo o padres excesivamente tolerantes, trastornos
emocionales (sobre todo en la enuresis secundaria, siendo infrecuente en la
primaria) etc4.

Debido a que muchos factores pueden contribuir a la enuresis nocturna, una

evaluación cuidadosa es esencial. Una vez descartado un origen orgánico mediante
un examen físico integral, se realiza una historia detallada mediante la entrevista con
los padres y el niño y se comienza con el Proceso de Atención de Enfermería que
detallamos a continuación1-12.

OBJETIVOS

- Diseñar un plan de cuidados estandarizado basado en la evidencia científica

para homogeneizar intervenciones y que por lo tanto disminuya la variabilidad
en la prestación de cuidados.
- Identificar los principales problemas e intervenciones enfermeras asociados a
los problemas de enuresis.
- Promover y reforzar la capacidad de decisión/autonomía de las personas
afectadas por la enuresis (niñ@-familia).
- Prevenir el riesgo de cansancio del rol de cuidador.

2546
 - Mejorar el bienestar del niño y la familia proporcionando una atención integral
contemplando la totalidad de las circunstancias personales.

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica actual en base de datos Pubmed, Cochrane, UptoDate y otros

recursos bibliográficos.

DESARROLLO

Las enfermeras de salud mental, en el marco de sus competencias profesionales,

han de dar una respuesta eficiente a las necesidades de salud que presentan los y
las niñ@s con enuresis así como sus familias.

La calidad de una relación interpersonal entre enfermera-paciente es esencial para

que se establezca un clima de confianza y un vínculo que facilite el establecimiento
de los cuidados.

Disponer y aplicar un modelo de cuidados aporta importantes beneficios a las

enfermeras, ya que muestra de forma más clara la filosofía e ideología; ayuda a
desarrollar y mantener la identidad de la profesión; contribuye en el debate
teoría/práctica, propiciando un mayor acercamiento entre ambas partes a través de
la investigación y se fomenta el debate teórico, llena de contenido el trabajo
asistencial.

En la práctica asistencial el plan de cuidados estandarizado se enmarcará en el

Modelo de Cuidados de Virginia Henderson (14 Necesidades Básicas),
individualizándose en cada caso.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método

conocido como Proceso de Atención Enfermería. Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que

pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad5.
En el siguiente plan de cuidados se presentan los principales problemas de salud
que aparecen en niños con enuresis.

2547
FASES DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

1. VALORACIÓN de enfermería según los 11 patrones funcionales de Marjory

Gordon (Percepción-manejo de la salud, Nutricional-metabólico, Eliminación,
Actividad-ejercicio, Sueño-descanso, Cognitivo-perceptivo, Autopercepción-
autoconcepto, Rol-relaciones, Sexualidad-reproducción, Adaptación-tolerancia al
estrés y Valores-creencias): es la primera fase del proceso de Enfermería que
consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Se realiza una entrevista clínica con el nin@ y los padres para valorar diferentes
aspectos:

Patrón 1. Percepción-manejo de la salud.

Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el mismo
problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres respecto a la
posible solución de la enuresis y así poder cambiar aquellas ideas erróneas que
intercedan en la intervención.
Cuando se trata de una enuresis secundaria, se debe investigar los posibles factores
asociados con el inicio del problema (separación de los padres, muerte de un
familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de hermano, etc.). Es fundamental
evaluar otros aspectos del desarrollo y qué consecuencias tiene para el niño el
hecho de mojar la cama o tener la cama seca.
Se valoran tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis.
También se valora la existencia de otros problemas psicológicos y los factores
motivacionales. Es útil conocer la motivación tanto de los padres como del niño para
resolver el problema, y sobre todo, la actitud del niño ante la enuresis, si se siente
avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra indiferente.

Patrón 2. Nutricional-Metabólico.
Se valoran los hábitos de ingestión de líquidos y la zona perineal por posible
alteración de la integridad de la piel (enrojecimiento, irritación, humedad…).

Patrón 3. Eliminación.

2548
Es importante saber si el niño controla la micción durante el día y si ha adquirido
habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado
de la vejiga, retener la orina, y retrasar la micción por un tiempo) y si posee además
un adecuado control intestinal. Se valoran las micciones/día, tipo de enuresis
(primaria o secundaria), si orina antes de acostarse, si retiene la orina demasiado
tiempo, etc.

Patrón 4. Actividad-ejercicio.
Posible evitación de actividades sociales y recreativas como ir a campamentos,
quedarse a dormir en casa de amigos…
Se valora también el nivel de autocuidados y la higiene.

Patrón 5. Sueño-Descanso.
Se valoran los hábitos de sueño, el consumo de sustancias estimulantes, problemas
de salud psicológica que afecten al estado de ánimo, etc. La ansiedad por no mojar
la cama puede provocar problemas para conciliar el sueño. Se valora si hay
despertares nocturnos.
Se debe evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, a
los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que éstos pueden aparecer previamente
o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo directamente en el problema.
Se evalúan las condiciones de la vivienda respecto si el niño duerme solo o no, si
puede acceder desde su cama al interruptor de la luz, si el baño está cerca del
dormitorio, etc. para así modificarlas antes del tratamiento.

Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo.
Si existen problemas de memoria, de concentración, si hay una disminución del
rendimiento escolar. Se valora la existencia de fobias o miedos injustificados.

Patrón 7. Autopercepción-Autoconcepto.
Se valora la presencia de problemas consigo mismo, autoestima, sentimientos de
rechazo por los demás, sentimiento de culpa y de vergüenza. Se valora la postura, el
patrón de voz, el contacto visual, si se siente querido, cambios en el estado de
ánimo (nerviosismo, ansiedad, angustia…). También se valora si existen problemas
de conducta y los cambios recientes.

2549
Patrón 8. Rol-Relaciones.
Este nuevo suceso representa un problema a nivel familiar, escolar y social. Se
valora las repercusiones en los diferentes ámbitos. Es fundamental conocer qué tipo
de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los
padres están con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos.
En muchos casos, no comparten la angustia con nadie porque sienten vergüenza y
se sienten solos. Las relaciones suelen ser insatisfactorias. En ocasiones, suelen ser
objeto de burla por los hermanos, a veces son castigados por los padres…Se valora
si se producen muchos conflictos familiares, si las relaciones sociales son
deficitarias y si existe una disminución en el rendimiento escolar.

Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al estrés.

Este cambio tiene una influencia significativa en su conducta, pensamiento, relación
y sueño. El problema hace que el niño tenga una tensión constante, sin encontrar
resolución al problema. Se valoran las respuestas del niñ@ ante situaciones de
estrés. Se le pregunta si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo y qué le
ayuda cuando está tenso.

2. DIAGNÓSTICOS de Enfermería y PLANIFICACIÓN. Exposición de los principales

problemas de enfermería, recogidos en etiquetas diagnosticas siguiendo la
taxonomía II de la NANDA6.
Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así
como para promocionar la Salud (PLAN DE CUIDADOS). Se realiza la selección de
los resultados esperados según la taxonomía NOC7 y de las intervenciones
enfermeras necesarias para dar solución a estos problemas utilizando la
clasificación NIC8.

Patrón 2. Nutricional-Metabólico.

00046. Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p alteración de la

integridad de la piel.
00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p humedad.

2550
Ambos diagnósticos tienen el mismo objetivo y mismas actividades salvo NIC:
Cuidados de las heridas que se realizaría en el caso del diagnóstico real (Limpiar la
herida con solución fisiológica y aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según
corresponda).
NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores según escala Likert del 1 al 5, siendo 1: Gravemente comprometido, 2:
Sustancialmente comprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levemente
comprometido y 5: No comprometido:
110113. Integridad de la piel.
110121. Eritema.

NIC: Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:
-Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
-Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
-Espolvorear la piel con polvos medicinales, según corresponda.
NIC: Vigilancia de la piel.
-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, si hay humedad o sequedad, si hay
pérdida de integridad, etc.

Patrón 3. Eliminación.

00016. Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p incontinencia

urinaria (enuresis).

NOC: Continencia urinaria.

Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces
demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado)
050201. Reconoce la urgencia miccional.
050208. Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina.
050209. Vacía la vejiga completamente.
050215. Ingesta hídrica en el rango esperado.
050212. Ropa interior mojada durante el día.
050213. Ropa interior o de la cama mojada durante la noche.

2551
NOC: Control de síntomas.
160809 Utiliza los recursos disponibles.
160810 Utiliza un diario de síntomas.

NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.

-Ayudar en la evaluación diagnóstica (exploración física, cistograma, cistoscopia y
análisis de laboratorio) para descartar causas físicas.
-Entrevistar a los progenitores para obtener datos acerca del historial del control de
esfínteres, patrón de eliminación urinaria, infecciones del tracto urinario y
sensibilidad a ciertos alimentos.
-Determinar la frecuencia, duración y circunstancias de la enuresis.
-Comentar los métodos eficaces e ineficaces del tratamiento anterior.
-Observar periódicamente el nivel de frustración y estrés de la familia y del niño.
-Realizar una exploración física.
-Enfatizar las virtudes del niño.
-Animar a los progenitores a que muestren amor y aceptación en casa para
contrarrestar la ridiculización por parte de los compañeros.
-Comentar las técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis:

Intervenciones conductuales y físicas simples:

-Establecer un horario miccional: lo más adecuado es que el niño orine unas 6 veces
o más al día.
-El niño debe realizar una ingesta de líquidos frecuente y repartida lo largo del día.
Debe beber más por la mañana, menos por la tarde, poco por la noche y nada antes
de acostarse.
-Hay que evitar cenas muy abundantes, saladas y con mucho líquido. No se debe
ingerir más de 200ml de líquido durante la cena.
-Las bebidas con alto contenido de azúcar y cafeína deben evitarse en niñ@s con
enuresis, especialmente en horas de la noche.
-En general el niño no debe permanecer más de 10 horas de sueño sin vaciar la
vejiga.
-El niño debe rellenar un “calendario miccional” dónde plasmara las noches secas y
las húmedas (Gráficos de estrellas o cartas estelares). Esto le permite observar sus
progresos o la falta de ellos. Se acordaran unos premios o recompensas por

2552
adelantado para reforzar los logros. Se dará un premio pequeño si consigue estar
una semana sin orinarse, un premio mediano a las dos semanas y un premio grande
si consigue la contención urinaria durante un mes.
-El uso rutinario de pañales y pull-ups puede interferir con la motivación para
levantarse por la noche y generalmente se desaconseja (se pueden hacer
excepciones cuando el niño está durmiendo fuera de casa).
-No castigar ni reprender al niño9-12.

Intervenciones conductuales complejas:

-Pipi-stop (75% éxitos). Las alarmas de enuresis son la terapia a largo plazo más
eficaz y tienen pocos efectos adversos. Sin embargo, requieren un compromiso a
largo plazo. Las alarmas se activan cuando un sensor, colocado en la ropa interior o
en una almohadilla de cama, detecta la humedad. Funcionan a través del
condicionamiento: el niño aprende a despertar o inhibir la contracción de la vejiga en
respuesta a las condiciones fisiológicas presentes antes del mojado.
-Entrenamiento en cama seca (dry bed training – DBT): alarma + entrenamiento en
limpieza + despertar por la noche + control de retención + práctica positiva. Requiere
levantar regularmente al niño varias veces durante la noche (al principio c/2h) y
realizar “entrenamiento de aseo” (cambiar la cama y el pijama).
- Entrenamiento de espectro completo en el hogar (full spectrum home training -
FSHT), que requiere realización de “entrenamiento de aseo” y “entrenamiento de
retención” (retrasar progresivamente las micciones) con sobreaprendizaje (aumento
de la ingesta de líquidos) generalmente combinado con el uso de alarma urinaria.
-Entrenamiento en retención voluntaria.
-Despertar al niño para orinar. Estas intervenciones implican despertar al niño para
que use el baño después de que se haya dormido. Los niños mayores pueden usar
un despertador para despertarse.
-Administrar medicamentos según corresponda para el control a corto plazo:
 Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisión total del 30%.
 DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 µg intranasal o 200-400 µg oral.

-Otras intervenciones: Uso de anticolinérgicos y terapias complementarias y

alternativas como hipnosis, psicoterapia o acupuntura9-12.

2553
NIC: Ejercicios del suelo pélvico.
- Enseñar al paciente a tensar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra
y del ano, como si intentara evitar orinar o defecar.
-Dar instrucciones escritas donde se describa la intervención y el número de
repeticiones recomendadas.
NIC: Acuerdo con el paciente.
-Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
-Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
-Animar al paciente a que elija un refuerzo/recompensa que sea lo suficientemente
importante como para mantener la conducta.
-Especificar con el paciente el momento de entrega de los refuerzos/ recompensas.
-Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.
NIC: Elogio.
-Demostrar que se valora al individuo o a la familia.
-Establecer una relación colaborativa con el individuo o la familia.
-Proporcionar una retroalimentación positiva para alentar y apoyar la nueva
conducta.

Patrón 5. Sueño-Descanso.

00096. Deprivación de sueño r/c enuresis nocturna m/p ansiedad, alteración de la

concentración, disminución de la capacidad funcional, fatiga, irritabilidad, inquietud…

NOC: sueño.
Indicadores (1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente comprometido, 3:
Moderadamente comprometido, 4: Levemente comprometido, 5: No comprometido):
000401. Horas de sueño.
000404. Calidad del sueño.
000421. Dificultad para conciliar el sueño.
000406. Sueño interrumpido.
NOC: Estado de comodidad.
200801. Bienestar físico.
200803 Bienestar psicológico.

2554
NIC: Mejorar el sueño
-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas
(frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el
sueño.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para
facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para
determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo.

00126. Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conductas

inapropiadas, conocimiento insuficiente.

NOC: Conocimiento: manejo de la enuresis.

Indicadores (1: Ningún conocimiento, 2: conocimiento escaso, 3: conocimiento
moderado, 4: Conocimiento sustancial, 5: Conocimiento extenso):
184401. Causas y factores contribuyentes.
184409. Opciones terapéuticas disponibles.
NOC: Conocimiento: actividad prescrita.
181101. Actividad prescrita.
181112. Realización adecuada de la actividad prescrita.

NIC: Enseñanza proceso de enfermedad.

-Evaluar el nivel de conocimientos acerca de la enuresis.
-Describir la enuresis, sus posibles causas y las diferentes alternativas de
tratamiento.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
NIC: Enseñanza procedimiento/tratamiento.
-Explicar el tratamiento, informar acerca de la duración esperada, todos los
procedimientos que se van a llevar a cabo…

2555
-Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento.
-Incluir familia y allegados, si resulta oportuno.
NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos.
-Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
-Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada
medicamento.
-Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.

Patrón 7. Autopercepción-Autoconcepto.

00119. Baja autoestima crónica r/c exposición a situación traumática, patología

psiquiátrica, refuerzos negativos repetidos…m/p culpabilidad, vergüenza, depende
de la opinión de los demás, rechazo a la retroalimentación positiva de sí mismo…
00120. Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional, sentimiento de
fracaso y rechazo m/p verbalización de negación sobre sí mismo, conducta no
asertiva, ausencia de contacto visual, negativa a hablar…

NOC: Autoestima.
Indicadores (1: Nunca positivo, 2: Raramente positivo, 3: A veces positivo, 4:
Frecuentemente positivo, 5: Siempre positivo):
120501. Verbalizaciones de autoaceptación.
120519. Sentimientos sobre su propia persona.
NOC: Resiliencia personal.
Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces
demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado).
130901. Verbaliza una actitud positiva.
130914. Se adapta a adversidades como desafíos.
130915. Propone soluciones prácticas, constructivas para los conflictos.
NOC: Afrontamiento de problemas.
130205. Verbaliza aceptación de la situación.
130212. Utiliza estrategias de superación efectivas.
130218. Refiere aumento del bienestar psicológico.
NOC: Conciencia de uno mismo.
121510. Reconoce los valores personales.

2556
121515. Mantiene la conciencia de los pensamientos.
121516. Mantiene la conciencia de los sentimientos

NIC: Potenciación del autoestima.

-Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
-Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo.
-Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
NIC: Escucha activa.
-Mostrar interés por el paciente.
-Animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
-Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación
-Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
NIC: Mejorar el afrontamiento.
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
NIC: Entrenamiento de la asertividad.
-Promover la expresión de pensamientos y sentimientos, tanto positivos como
negativos.
-Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.
-Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad.

Patrón 8. Rol-Relaciones.

00052. Deterioro de la interacción social r/c alteración en el autoconcepto m/p

deterioro en el funcionamiento social, déficit de actividades recreativas, deseo de
estar solo, actitud triste, retraimiento, soledad impuesta por otros, etc.
NOC: Implicación social. Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente
demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre
demostrado).
150301. Interacción con amigos íntimos.
150303. Interacción con miembros de la familia.
150304. Interacción con miembros de grupos de trabajo.
NOC: Participación en actividades de ocio.
160412. Elige actividades de ocio de interés.

2557
160402. Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.
NOC: Severidad de la soledad.
120307. Sensación de aislamiento social.
120308. Sensación de no ser comprendido.
120309. Sensación de ser excluido.

NIC: Potenciación de la socialización

-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
-Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del
paciente.
-Explorar los puntos fuertes y débiles del círculo actual de relaciones.
NIC: Terapia de entretenimiento.
NIC: Terapia de actividad.
-Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
-Fomentar la participación en actividades recreativas y de diversión adecuada a la
edad, que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzles).
-Instruir a la familia para que ofrezca un refuerzo positivo para la participación en
actividades.

00061. Riesgo de cansancio del rol del cuidador m/p factores estresantes, tiempo
de descanso del cuidador insuficiente, falta de experiencia con los cuidados…
Este diagnóstico recoge de alguna manera las repercusiones en la familia y ha de
tenerse en cuenta.
NOC: Desempeño del rol de padres.
Indicadores (1: Inadecuado, 2: Ligeramente adecuado, 3: Moderadamente
adecuado, 4: Sustancialmente adecuado, 5: Completamente adecuado):
221113. Prevé las necesidades especiales del niño
221114. Interacciona de forma positiva con el niño.
221115. Empatiza con el niño.
NOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos.
220504. Conocimiento del plan de tratamiento.
220505. Adhesión al plan de tratamiento.
NOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados indirectos.
220614. Anticipación de las necesidades de cuidados del receptor.

2558
220608. Capacidad de solucionar los problemas asistenciales con los profesionales
sanitarios directos.

NIC: Apoyo al cuidador principal.

-Monitorizar la presencia de indicios de estrés.
-Explorar con el cuidador cómo lo está afrontando.
-Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
NIC: Fomentar el rol parental.
-Proporcionar la orientación anticipatoria necesaria en los diferentes niveles de
desarrollo.
-Proporcionar folletos, libros y otro tipo de material para desarrollar las habilidades
parentales.
-Debatir las estrategias de control de conducta adecuadas a cada edad.
-Escuchar los problemas y las preocupaciones de los progenitores sin juzgarlos.
NIC: Aumentar los sistemas de apoyo.
-Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema
de apoyo.
-Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros
recursos.
-Identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.
-Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

00060. Interrupción de los procesos familiares r/c situación de transición, crisis

situacional m/p alteración en la satisfacción familiar, alteración de la resolución de
conflictos familiares, cambio en los patrones de comunicación, conducta
sobreprotectora, limitación de la comunicación, abandono, etc.

NOC: Funcionamiento de la familia.

Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces
demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado).
260209. Se adapta a crisis inesperadas.
260210. Obtiene los recursos adecuados para satisfacer las necesidades de sus
miembros.
260223. Los miembros se ayudan los unos a otros.

2559
NOC: Normalización de la familia.
260403. Mantiene las rutinas habituales.
260405. Adapta las rutinas familiares para satisfacer las necesidades del miembro
afectado.
260414. Organiza el entorno para evitar la vergüenza del miembro afectado.
NOC: Resiliencia familiar.
260802. Propone soluciones prácticas y constructivas a las disputas.
260803. Se adapta a las adversidades como retos.
260809. Apoya a los miembros.
260813. Comunicación clara entre los miembros.
NOC: Apoyo familiar durante el tratamiento.
260903. Los miembros expresan sentimientos y emociones de preocupación
respecto al miembro enfermo.
260910. Colaboran con el miembro enfermo en la determinación de los cuidados.

NIC: Estimulación de la integridad familiar.

-Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación.
-Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa o responsabilidad, si
está justificado.
-Ayudar a la familia en la resolución de conflictos.
-Asesorar a los miembros de la familia sobre habilidades de afrontamiento
adicionales eficaces para su propio uso.
NIC: Fomentar la normalización familiar.
-Fomentar el desarrollo de la integración del niño en el sistema familiar sin que el
niño se convierta en el centro de la familia.
-Ayudar a la familia a evitar situaciones potencialmente embarazosas con el niño.
-Animar a la familia a mantener una red social y un sistema de apoyo habituales.
-Animar a la familia a mantener los hábitos, rituales y rutinas normales.
NIC: Fomentar la resiliencia.
-Facilitar la cohesión familiar.
-Fomentar el apoyo familiar.
-Facilitar la comunicación familiar.
NIC: Apoyo a la familia.
-Favorecer una relación de confianza con la familia

2560
-Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
-Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales sanitarios mediante el uso de técnicas de comunicación
-Remitir a terapia familiar, si está indicado.
-Informar a la familia sobre cómo puede ponerse en contacto con el personal de
enfermería.
NIC: Mantenimiento en procesos familiares
-Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de
normalización de su situación.
-Ayudar a los miembros de la familia a utilizar los mecanismos de apoyo existentes.

Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al estrés.

00146. Ansiedad r/c factores estresantes, crisis situacional m/p a nivel afectivo
(irritabilidad, temor, angustia, nerviosismo, etc.), a nivel cognitivo (alteración de la
atención, de la concentración, preocupación, impaciencia, exaltación, etc.),
respuestas fisiológicas (aumento de tensión, diarrea, boca seca…) y a nivel
conductual (hipervigilancia, inquietud, insomnio, contacto visual escaso, conductas
de evitación, etc.).
NOC: Nivel de ansiedad.
Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces
demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado).
121105. Inquietud.
121112. Dificultades para la concentración.
121127. Disminución de los logros escolares.
121130. Cambio en las pautas intestinales.
121131. Cambio en las pautas de alimentación.
NOC: Nivel de ansiedad social.
121604. Anticipación ansiosa de situaciones sociales.
121612. Disconfort durante los encuentros sociales.
NOC: Autocontrol de la ansiedad.
140206. Planifica estrategias de superación efectivas.
140207. Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
NOC: Autocontrol del miedo.

2561
140406. Utiliza estrategias de superación efectivas.
140407. Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

NIC: Disminución de la ansiedad.

-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
-Escuchar con atención.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Desarrollar comprensión empática del malestar.
-Establecer pautas para modificación de conducta.
NIC: Terapia de relajación.
-Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias,
experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de
relajación determinada.
-Crear ambiente tranquilo, con una luz suave y temperatura agradable.
-Uso de técnicas adecuadas a la edad para favorecer e introducir la relajación con
objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular
simple o ansiedad (música, meditación, respiración rítmica, Técnica de Jacobson,
entrenamiento autógeno, visualizaciones…)
-Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
-Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con
los ojos cerrados.
-Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).

3. EJECUCIÓN. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados

programados.

4. EVALUACIÓN. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos.

CONCLUSIONES

 Implementar de manera efectiva el proceso enfermero en la dinámica de

trabajo de la consulta de un Centro de Salud Mental contribuirá a mejorar la
atención de la enfermera de Salud Mental, constituyendo una herramienta de

2562
 pensamiento crítico al dotar a las enfermeras con instrumentos conceptuales
y prácticos que faciliten su quehacer diario.
 Debido a la alta prevalencia de la enuresis en niñ@s con problemas de salud
mental, es necesario que exista un Procedimiento de cuidados en los Centros
de Salud Mental y que la enfermera desarrolle las competencias oportunas y
se encuentre suficientemente cualificada para la atención de los niñ@s y
familias con este problema.
 Se espera que la incorporación, en las consultas de Enfermería del Centro de
Salud Mental, del plan de cuidados estandarizado basado en la evidencia
científica contribuirá a mejorar la calidad de vida y el bienestar de los niñ@s y
familias afectados.

BIBLIOGRAFÍA

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wait-and-see approach may not be in anyone's best interest. Número: Volume
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2563
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of nocturnal enuresis in children. MEDLINE. Qual Saf Health Care 2003;
12:390±394.

2564
Fomento de la espiritualidad como intervención enfermera en la prevención del
suicidio en la población con trastorno mental.

AUTORES: Luis Felipe Moreno Bórnez, Violeta Sánchez Estévez.

INTRODUCCIÓN

El suicidio es la primera causa de muerte violenta en el mundo y un problema de

salud pública, ya que según la Organización Mundial de la Salud más de 800.000
personas se suicidan por año a nivel mundial.

Aproximadamente el 90% de los casos de suicidios se relacionan con algún

trastorno mental, sobre todo con los trastornos afectivos (depresión, trastorno
bipolar), pero también con la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad y los
trastornos de personalidad.

El suicidio actualmente es contemplado como un trastorno multidimensional, donde

entra en interacción factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y
ambientales.

Existen investigaciones que comprueban como la espiritualidad, los valores y

creencias, actúan como un importante factor protector ante las conductas suicidas.
Los expertos consideran esta espiritualidad y religiosidad como elementos
adicionales y complementarios a las intervenciones psicosociales tradicionales, que
permiten un mejor manejo de los cuadros depresivos con riesgo suicida, por
ejemplo.

La taxonomía NANDA-NIC-NOC (NNN) contempla la espiritualidad como un

elemento inherente al individuo en el proceso de salud – enfermedad, proponiendo
una serie de diagnósticos enfermeros y objetivos que se ajustan a ello. Esta posible
planificación de los cuidados en base a la espiritualidad podría hacerse a partir del
diagnóstico enfermero sufrimiento espiritual y el NOC salud espiritual, que se define
como: "vinculación con el yo, los otros, el poder superior, la naturaleza y el universo
que trasciende y se apodera del yo".

2565
Los NIC principales propuestos por la NNN para alcanzar dicho resultado son:
(5420) apoyo espiritual y (5426) facilitar el crecimiento espiritual. El apoyo espiritual
consiste en una ayuda al paciente a conseguir el equilibrio a través de sus
creencias, mientras facilitar el crecimiento espiritual consiste en facilitar el
crecimiento de la capacidad del paciente para identificar, comunicarse y evocar la
fuente de significado, propósito, consuelo, fuerza y esperanza en su vida.

Es importante que el Especialista en Enfermería de salud mental tenga en cuenta

estos aspectos durante la valoración y posterior planificación de los cuidados, no
dejando el patrón creencias y valores como un accesorio descatalogado. Conocer lo
qué es importante en la vida para el paciente nos permite ajustar mejor nuestras
intervenciones y nos proporciona herramientas muy útiles para abordar de manera
preventiva cuestiones relativas a la conducta suicida.

Con esta revisión bibliográfica se plantea una reflexión sobre los aspectos
espirituales del ser y su contingencia con el sentido de la vida como elementos a
tener en cuenta en nuestras intervenciones enfermeras. Dar el peso que se merece
a la valoración del patrón valores y creencias nos permitirá contar con herramientas
potencialmente eficaces en situaciones relativas a la ideación suicida, ya que existe
evidencia de que resulta ser un factor de protección en la conducta suicida.

OBJETIVOS:

- Fomentar la valoración del Patrón funcional de salud “Valores y Creencias” en

el Proceso Asistencial de Enfermería (PAE) en el paciente con trastorno
mental.

- Fomentar el uso de intervenciones derivadas del diagnóstico NANDA:

“sufrimiento espiritual” en el abordaje de pacientes con trastorno mental como
herramienta eficaz en la prevención de conductas suicidas, dado el carácter
protector de los valores y las creencias.

METODOLOGÍA.

Se realizará una revisión bibliográfica que ponga en evidencia el papel tan

importante que juega la espiritualidad, valorada desde el patrón “Valores y

2566
Creencias” a través del proceso de atención de enfermería, como elemento protector
de conductas suicidas.

Las bases de datos utilizadas fueron CUIDEN, Biblioteca Cochrane Plus, MEDLINE,
LILACS, CINAHL. Luego se buscó literatura gris en Google Scholar, Dialnet,
Redalycs y DOAJ. Las palabras clave utilizadas fueron: espiritualidad, enfermería,
suicidio, valores y creencias.

También se emplearon los manuales enfermeros NANDA-NIC-NOC, que permitirán

ajustar la evidencia encontrada a la práctica clínica de enfermería.

DESARROLLO.

El suicidio es la primera causa de muerte violenta en el mundo y un problema de

salud pública, ya que según la Organización Mundial de la Salud más de 800.000
personas se suicidan por año a nivel mundial, y constituyendo entre las personas de
15 a 29 años la segunda causa de muerte principal. Con respecto a la última
actualización de datos de la Oficina Europea de Estadística, en 2013 se registraron
un término medio de 11.7 muertes por 100.000 habitantes debido a suicidio. A nivel
nacional, en España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2014 se
registraron 395.830 defunciones de las cuales 3.910 fallecimientos fueron por
suicidio, superando a las muertes por accidente de tráfico y habiendo una clara
diferencia por sexos, siendo más frecuente en hombres que en mujeres.

Aproximadamente el 90% de los casos de suicidios se relacionan con algún

trastorno mental, sobre todo con los trastornos afectivos (depresión, trastorno
bipolar), pero también con la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad y los
trastornos de personalidad.

Incidencia de suicidios en personas con enfermedad mental:

• Trastornos afectivos: un 15% de personas con depresiones graves muere por

suicidio y un 56% lo intentan. La depresión mayor aumenta 20 veces el riesgo de
suicidio y el trastorno bipolar 15 veces.

• Esquizofrenia: el suicidio es la causa principal de muerte prematura en personas

diagnosticadas de esquizofrenia. La tasa de suicidios se sitúa entre un 10% y un

2567
13%. Estos pacientes tienen 8’5 veces más riesgo de suicidio que la población
general.

• Trastornos de ansiedad: casi un 20% de los pacientes que sufren crisis de

ansiedad presentan intentos de suicidio.

• Trastornos de personalidad: estos trastornos aumentan 6 veces el riesgo de

suicidio.

• Trastornos de la conducta alimentaria: en estos trastornos la tasa de suicidios

oscila entre un 16% y un 39%.

Es así como la presencia de conductas suicidas representa un gran reto para el

sistema de salud, por los efectos que deja en términos de salud mental,
funcionamiento social y pérdidas económicas, tanto para el individuo como para su
contexto familiar.

El suicidio actualmente es contemplado como un trastorno multidimensional, donde

entra en interacción factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y
ambientales. Desde esta visión multifactorial, es importante tener en cuenta que,
además de factores de riesgo, se han identificado una serie de factores que actúan
como agentes protectores contra el comportamiento suicida:

• Factores personales

- Poseer habilidades para la resolución no violenta de conflictos y la superación

de problemas.

- Tener confianza en uno mismo y en sus logros, es decir, valorarse

personalmente.

- Buenas habilidades sociales y de comunicación.

- Apertura a nuevos conocimientos, experiencias y soluciones que nos aporten

otras personas.

• Factores sociales y medioambientales

- Apoyo familiar: contar con una familia estructurada con fuertes lazos entre sus
miembros.

2568
 - Estar integrado socialmente, manteniendo buenas relaciones interpersonales
con el entorno. El efecto protector se ve aumentado si se participa en alguna
red de apoyo comunitario (club social, grupo parroquial, equipo deportivo,
etc.).

- Poseer creencias religiosas.

- Adoptar valores culturales y tradiciones.

- Tener un acceso restringido a medios de suicidio.

- Recibir una adecuada atención integral bajo el principio de continuidad de

cuidados.

- Tener fácil acceso a mecanismos de búsqueda de ayuda.

Diversas investigaciones confirman que, efectivamente, la espiritualidad, en torno a

las creencias y prácticas religiosas, es un factor protector importante ante el

padecimiento de enfermedades o trastornos mentales.

Según los planteamientos existencialistas de autores como Viktor Frankl, la

espiritualidad permite y motiva la búsqueda personal de sentido, propósito,
significado, conexión, paz, esperanza o bienestar óptimos, contribuyendo, en

2569
conjunto, a la salud mental positiva, a la vez que favorecen el desarrollo de la
resiliencia.

Los expertos consideran esta espiritualidad y religiosidad como elementos

adicionales y complementarios a las intervenciones psicosociales tradicionales, que
permiten un mejor manejo de los cuadros depresivos con riesgo suicida, por
ejemplo. Además, hay evidencia que destaca el rol protector de la espiritualidad y
religiosidad en la salud y bienestar en general, sea físico o mental.

Enfermería, cuenta con El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), que es un

método sistemático y organizado que brinda herramientas para la aplicación de los
conocimientos a la práctica a través del análisis y la resolución de problemas que
buscan satisfacer las necesidades del individuo, la familia y la comunidad. Asimismo,
permite brindar un cuidado de mejor calidad y centra al profesional de enfermería
exactamente en las funciones que le son propias. Marjory Gordon, propuso un
método de recolección de datos sistemático a través de la valoración de 11 patrones
funcionales de salud : Patrón de percepción/ mantenimiento de la salud, patrón
nutricional/ metabólico, patrón de eliminación, patrón de actividad/ ejercicio, patrón
cognoscitivo/perceptual, patrón de autopercepción/ autoconcepto, patrón de sueño
/descanso, patrón de rol/relaciones, patrón reproductivo y sexual, patrón de
tolerancia y enfrentamiento al estrés y patrón de creencias y valores.

En este proceso valoramos el patrón de creencias y valores, aunque en muchas

ocasiones pasa desapercibido en nuestra entrevista, no empleando el tiempo
necesario para explorarlo y, por tanto, obteniendo información potencialmente
necesaria en el contexto del riesgo suicida.

Este patrón de valores y creencias incluye aspectos como las cosas que son
percibidas como importantes en la vida, las expectativas relacionadas con la salud,
conflictos con las creencias importantes y aspectos relativos a la propia
espiritualidad y/o religiosidad de cada uno, que de algún modo influyen en la toma
de decisiones.

La taxonomía NANDA-NIC-NOC (NNN) contempla la espiritualidad como un

elemento inherente al individuo en el proceso de salud – enfermedad, proponiendo

2570
una serie de diagnósticos enfermeros y objetivos que se ajustan a ello. Esta posible
planificación de los cuidados en base a la espiritualidad podría hacerse a partir del
diagnóstico enfermero sufrimiento espiritual y los NOC (2001) Salud espiritual, que
se define como "vinculación con el yo, los otros, el poder superior, la naturaleza y el
universo que trasciende y se apodera del yo", y (1201) Esperanza, definido como
“optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante".

Los NIC principales propuestos por la NNN para alcanzar dicho resultado son:
(5420) Apoyo espiritual, (5310) Dar esperanza y (5426) Facilitar el crecimiento
espiritual. El “Apoyo espiritual” consiste en una ayuda al paciente a conseguir el
equilibrio a través de sus creencias, “Dar esperanza” sería facilitar el desarrollo de
una perspectiva positiva en una situación dada, mientras que “Facilitar el crecimiento
espiritual” consistiría en facilitar el crecimiento de la capacidad del paciente para
identificar, comunicarse y evocar la fuente de significado, propósito, consuelo, fuerza
y esperanza en su vida.

Algunas actividades propuestas:

2571
DISCUSIÓN.
Es importante que el Especialista en Enfermería de salud mental tenga en cuenta
estos aspectos durante la valoración y posterior planificación de los cuidados, no
dejando el patrón creencias y valores como un accesorio descatalogado. Conocer lo
qué es importante en la vida para el paciente nos permite ajustar mejor nuestras
intervenciones y nos proporciona herramientas muy útiles para abordar de manera
preventiva cuestiones relativas a la conducta suicida.

Un profesional de esta disciplina que no toma en cuenta, no entiende lo suficiente o

ignora la dimensión religiosa/espiritual del individuo o de la comunidad, viéndola en
algunos casos como un obstáculo cognoscitivo o un campo de la psiquis poco
importante para el desarrollo humano, estaría negando o subestimando el aspecto
quizás más medular de su paciente y de sí mismo como instrumento de sanación e
incluso, de resiliencia mutua, a través de la relación de ayuda.

A nivel terapéutico, algunas intervenciones centradas en la espiritualidad han

demostrado eficacia validada. Sin embargo, hace falta una mayor cantidad de
investigaciones para aclarar y refinar dichas intervenciones, especificando y
potenciando aquellos factores que, dentro de la espiritualidad, favorecen su
desarrollo y se relacionan de manera más significativa con el bienestar psicológico,
la calidad de vida y la resiliencia personal.

En el campo preventivo, según los hallazgos encontrados sobre el tema, una

oportuna educación en valores y en actitudes espirituales, inspirada en principios
trascendentales para el individuo (como el amor, el respeto y la solidaridad para con
toda persona, sin distinción), sería tal vez la mejor manera de forjar personalidades
fuertes y resilientes ante las inevitables presiones o problemas de la vida en todos
sus períodos.

Con esta revisión bibliográfica se plantea una reflexión sobre los aspectos
espirituales del ser y su contingencia con el sentido de la vida como elementos a
tener en cuenta en nuestras intervenciones enfermeras. Dar el peso que se merece
a la valoración del patrón valores y creencias nos permitirá contar con herramientas
potencialmente eficaces en situaciones relativas a la ideación suicida, ya que existe
evidencia de que resulta ser un factor de protección en la conducta suicida.

2572
BIBLIOGRAFÍA.

Piedrahita L.E. et al. Identificación de los factores relacionados con el intento de

suicidio, en niños y adolescentes a partir de la aplicación del Proceso de Atención
de Enfermería. Colomb Med. 2011; 42: 334-41

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Reyes J.F, et al. Plan de cuidados en Enfermería del Trabajo. Caso práctico:
trabajador con ideación suicida Revista Enfermería del Trabajo 2016; 6:3 (96-
104)

2573
 Enfermería y Espiritualidad. Valoración de Enfermería.

AUTOR: Manuel Vega Cuesta.

INTRODUCCIÓN

A largo del proceso vital de la persona se irán dando diferentes momentos en los
que se planteará preguntas tales como ¿De dónde vengo? ¿Cuál es mi meta? ¿Hay
algo más? ¿Qué valores tengo?. Son en los momentos de crisis, de afectación de
su salud cuando la persona se siente vulnerable y tiende a pararse y buscar en si un
transfondo que no es capaz de explicar desde el primer momento: su trascendencia.
En los últimos años se han ido desarrollando trabajos enmarcados en la cuarta pata
de la mesa que es la espiritualidad, junto al plano biológico, psicológico y social.
Términos como la necesidad espiritual, bienestar espiritual o inteligencia espiritual
están tomando auge en nuestra sociedad anémica en esta parte importante de la
atención holística.

La palabra espiritualidad proviene del latín spiritus, que significa aliento de vida. Es
la manera de ser, experimentar y actuar que resulta del reconocimiento de una
dimensión trascendental, caracterizada por ciertos valores identificables con
respecto a uno mismo, los otros, la naturaleza y la vida. Para algunos incluye todo
aquello que se refiera a un ser superior.

La espiritualidad es una dimensión propia de la vida humana, que incluye valores,

actitudes, perspectivas y creencias, que no adviene ni accidental ni ocasionalmente,
si no que constituye un componente óntico (propio del ser) de la persona. Se
expresa en el ejercicio natural que todo ser con conciencia hace del vigor natural o
fortaleza que alienta el obrar, manifestándolo en forma de ánimo, valor, aliento, brío,
esfuerzo, vivacidad o ingenio. Por último, creemos en una dimensión más amplia,
trascendente y no accesible fácilmente, en la que el espíritu impregna no lo humano
complejizando a la persona. Acceder es un desafío, una incógnita y un poder
sostener la incertidumbre del ser.

2574
Son muy bastos los aportes de la Física, la Antropología, la Filosofía, la Psicología,
la Teología, la Literatura y el Arte al campo de la espiritualidad. Ahondar en su
estudio es nuestro deber como profesionales de la salud si queremos un abordaje
integral de la persona en su situación de vulnerabilidad.

En la actualidad es innegable que nos encontramos en una cuestionable orden de

prioridades individuales y colectivas, llevando consigo un proceso generalizado de
transformación. Uno de los aspectos de este proceso es el renovado interés por la
vida espiritual. Se ha producido una disociación actual entre lo espiritual y religioso.
Cuestión dependiente en el caso de religión y espiritualidad no siendo así al
contrario.

OBJETIVOS

Dar a conocer el plano espiritual al profesional enfermero y hacer ver la necesidad

de su abordaje junto a otros integrantes del equipo interdisciplinar

Realizar una línea del tiempo en la que se muestre las fluctuaciones en cuanto a la
aparición de la atención espiritual de la persona

Destacar los modelos de enfermería que más tienen en cuenta este plano humano

Mostrar la taxonomía enfermera referente a la espiritualidad

Enseñar a realizar una valoración básica con el fin de recoger información de esta
necesidad

Hacer hincapié en la necesidad de formación por parte de la enfermera para no

verse indefensa ante situaciones vitales de la persona que cuida

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica del tema a través de palabras clave en

español (enfermería, espiritualidad, salud mental, cuidados, valoración) e inglés
(nursing, spirituality, mental health, cares, valoration) usando operadores booleanos
(and/or) en las principales fuentes primarias y secundarias disponibles.

2575
DESARROLLO

La salud espiritual consiste en sentirse bien, útil y realizado, es una forma de vivir,
de considerar la vida una experiencia agradable y llena de sentido. Esta parte,
indispensable y desconocida en la persona, se le conoce como a la “cuarta pata” de
la mesa junto al plano físico, psíquico y social de la persona.

Existen numerosos autores de referencia que han trabajado en esta línea, cabe
mencionar el valioso aporte de Viktor Frankl, médico psiquiatra creador de la “tercera
escuela vienesa” de psicoterapia y autor de varias obras sobre el tema como :
“Psicoterapia y Humanismo”, “La presencia ignorada de Dios”, “Ante el vacío
existencial” o el “El hombre en busca de sentido”. Viktor Frankl, para definir su teoría
empleo el término logoterapia. Toma del griego la palabra “logos” que equivale a
“sentido”, “significado” o “propósito”, ergo logoterapia es igual a la terapia del sentido
de la existencia. Este tipo de modelo no busca que el hombre invente el sentido de
su existencia, sino que lo descubra.

Es patente la búsqueda de la humanización en nuestra asistencia diaria por, para y

con la persona. Esta humanización debe tener su base en una base espiritual entre
los “actores” del teatro que es el cuidado: enfermera, paciente y familia.

La definición de espiritualidad amplia, que puede facilitar el encuentro de bases

comunes entre las diversas culturas, incluye necesidades humanas que son
universales: 1. La necesidad de encontrar sentido, propósito y realización en la vida;
2. La necesidad de esperanza o de voluntad de vivir; 3. La necesidad de creer, tener
fe en uno mismo, en los otros o en un ser superior.

Así, las necesidades espirituales podrían quedar englobadas en aspectos como: la

búsqueda de sentido a la vida, a la enfermedad y la vulnerabilidad; ser reconocido
como persona, leer la propia biografía con significado; ordenar los valores
superiores; decidir sobre nuestra vida con libertad; responsabilizarnos de nuestras
decisiones; liberarnos de viejos sentimientos de culpa; reconciliarnos con nosotros
mismos, con los demás y con Dios si somos creyentes; establecer la vida más allá
de sí mismo; conectar pasado y presente para preparar nuestro futuro; abrirnos a la
trascendencia; expresar religiosamente estas demandas internas,…

2576
En este proceso de exploración y búsqueda de significado, la persona solicita al
profesional calidez y humanización en su estar, en la escucha de testimonios
silenciosos de su dolor, facilitar y validar la búsqueda de trascendencia, legitimar y
ayudar a interpretar la propia vida. Estar presentes allí es una ayuda para ellos, pero
un honor para la enfermera.

Es muy difícil describir los objetivos de la valoración y acompañamiento espiritual de

personas en la enfermedad. Un modo de poder abordarlo es identificar cuáles son
las preocupaciones espirituales más frecuentemente expresadas:

- Encontrar sentido, significado a la propia vida

- Querer y sentirse querido en la salud y enfermedad
- Sentido de esperanza y trascendencia

Sin embargo se debe tener en cuenta que esta responsabilidad interpela también a
nuestra propia espiritualidad. Si los que acompañan, escuchan en la enfermedad no
se atienden las propias necesidades espirituales, si no se conoce la cartografía del
propio profesional, difícilmente éste podrá trabajar esta necesidad a la persona que
asiste, que ayuda.

Desde el s. XII con Hildegarda de Bingen, ya se hace mención en la bibliografía de

su interés por el estudio de lo trascendental, de la videncia y de los “poderes”
mágicos de sus cuidados a través de la escucha y presencia. A lo largo de los siglos,
se sabe que la evolución de la atención a la persona en situación de vulnerabilidad,
ha ido modificándose de modo dinámica en base a aspectos socioculturales de la
época. Como modelos actuales destacar a Peplau (modelo psicodinámico),
Travelbee (relación de ayuda), Callista Roy (ético-moral), Watson (trascendencia) o
Neuman (significado de la vida).

Ya en distintas valoraciones propuestas por autoras de reconocido nombre como

Henderson o Gordon, hacen mención en la necesidad, o patrón, de espiritualidad.
Concretamente en la necesidad número 11 en el que caso de Virginia Henderson
(Necesidad de actuar según valores y creencias) y el patrón número 11 (Valores-
creencias). Sin embargo, a la hora de revisar las diferentes valoraciones de centros
hospitalarios o asistenciales, apenas encontramos directrices para llevar a cabo la

2577
recogida de información en esta parte, como hemos visto, indispensable para la
persona.

Según la definición de Virginia Henderson, la necesidad desarrollada se define

como: Es la necesidad de rendir culto de acuerdo con la propia fe y/o valores de la
persona representadas por sus opiniones, actos y actitudes a lo largo de su proceso
vital.

Esta definición implica varios aspectos a destacar. En primer lugar ya se hace

mención a ser, de por sí, una necesidad más de la persona en situación de
enfermedad o sin ella. También hace referencia a la fe y/o valores de la persona.
Esta cuestión es de subjetiva importancia según la biografía de la persona o bien de
sus familiares. Y por último, sus actitudes a lo largo de su vida ante las diferentes
vicisitudes y alegrías de su camino vital.

La cuestión planteada en este trabajo es por qué esta, en principio, básica

necesidad es tan costosa de recoger y abordar por parte del profesional de
enfermería. Según la bibliografía son varios los aspectos que la enfermera refiere
dificultad a la hora de valorar esta necesidad:

- Falta de formación en grado y en formación profesional

- Aumento de carga asistencial y falta de tiempo
- Plano secundario en la persona a lo largo de su proceso
- Competencia propio de servicios religiosos y espirituales del hospital o centro
- Déficit en la privacidad para el abordaje de estas cuestiones
- Mayor importancia en registros y objetivos del área
- Disminución de la atención humanista
- Temor a la transferencia y contratransferencia

Cabe destacar en la bibliografía, el factor protector en aquellos profesionales con

más experiencias ante este tipo de abordaje debido a su bagaje vital, con lo que les
dota con mayores herramientas para interactuar con el paciente y sus familiares.

En consecuencia, la persona a la que se atiende solicita y se beneficia en diferentes

puntos a enumerar:

- Deseo de no crear prejuicios por parte del equipo interdisciplinar

2578
 - Facilitación de emociones y toma de decisiones en conflictos personales
- Valoración de la escucha y contacto
- Aumento en la percepción en la calidad de los cuidados
- Autoreconocimiento como persona y no solo “recibidor” de atención
asistencial
- Relectura de la vida y encuentro de sentido
- Manifestación de causas originarias de otras afecciones

Con el fin de facilitar esta tarea, se desarrolla las respuestas a preguntas básicas a
la hora de intentar contestar una intervención dentro de un equipo multidisciplinar.
Estas preguntas irán encaminadas a contestar:

¿Quién? Profesionales de salud que, preferentemente, estén formadas en aspectos

espirituales y de valores humanos

¿Qué? Proceso actual, inquietudes personales y necesidades trascendentales

¿Por qué? Es labor fundamental tratar a la persona desde un punto de vista holístico

¿Dónde? En un adecuado ambiente: sala, despacho, jardines, privacidad, luz

natural, valorar presencia de familiares,…

¿Cuándo? No abordaremos esta necesidad en la primera entrevista sino que se

deberá desarrollar una confianza terapéutica a lo largo de la estancia.

¿Cómo? Quizá la pregunta más relevante para la enfermera. En ella, podremos

dirigirnos a la taxonomía enfermera (NANDA, NOC, NIC) para encontrar problemas
de colaboración, de enfermería reales o potenciales así como también
intervenciones tales como la ESCUCHA ACTIVA (4920) o PRESENCIA (5340). Las
actividades propias de estas intervenciones deben ser la base para una adecuada
relación de ayuda.

La valoración enfermera deberá ir encaminada a perfilar las dificultades de la

población a atender. Es decir, cuidados enfocados a especialidades médico-
quirúrgicas irán en la línea de la pérdida consciente de la salud, fomento de la
esperanza en el tratamiento y recuperación o bien en cuidados paliativos en los
últimos días. Sin embargo, se ha constatado la dificultad inherente de este tipo
abordaje a la persona con enfermedad mental. Se deberá tener en cuenta entidad,

2579
biografía de la persona, apoyo social-familiar y entablar una adecuada relación de
ayuda basada en el tiempo y confianza como nexo entre enfermera y persona.

Siguiendo con el lenguaje enfermero, la NANDA recoge diagnósticos referentes a

esta necesidad que pasamos a destacar:

Sufrimiento espiritual (00066)

Riesgo de sufrimiento espiritual (00067)

Disposición para mejorar la esperanza (00171)

Disposición para mejorar el bienestar espiritual (00068)

Conflicto de decisiones (00083)

Sufrimiento moral (00175)

Deterioro de la religiosidad (00169)

A destacar entre los señalados el Sufrimiento espiritual (00066) que a continuación

se desarrolla:

Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de

la vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la naturaleza o
un poder superior al propio yo.

Relacionado con (R/C). Factores relacionados (Biofisológicos, psicológicos y

socioculturales)

Autoalineación (supresión de la personalidad)

Soledad, alineación social
Ansiedad
Muerte y agonía propia o de otros
Dolor
Enfermedad crónica propia o de otros
Ansiedad agotadora
Baja autoestima
Bloqueo del amor hacia uno mismo
Malas relaciones

2580
Abuso de sustancias
Pérdida de un ser querido
Enfermedad mental
Desastres naturales
Manifestado por (M/P). Signos y síntomas
Manifestaciones de dependencia
Conexión con el yo:
Expresiones de falta de esperanza, amor, paz, serenidad, significado…
Cólera
Afrontamiento ineficaz
Conexión con otros:
Rechaza las interacciones con los líderes espirituales.
Rechaza las interacciones con los amigos, la familia.
Expresa alineación.
Conexiones con el arte, la música, la literatura, la naturaleza:
Incapacidad para manifestar un estado previo de creatividad.
Falta de interés en la naturaleza.
Falta de interés en la literatura espiritual.
Conexión con un poder superior al propio yo:
Incapacidad para orar.
Solicitud de ver a un líder religioso.
Cambios súbitos en las prácticas espirituales.
Manifiesta que sufre, que no tiene esperanza

NOC-Criterios
Afrontamiento de problemas
Esperanza
Estado de comodidad psicoespiritual
Implicación social
Salud Espiritual

NIC-Actividades
Dar esperanza
Fomentar la autorresponsabilidad

2581
Facilitar sentimiento de culpa
Facilitar la práctica religiosa
Terapia de entretenimiento
Escucha
Contacto
Facilitar duelo
Apoyo espiritual
Facilitar el crecimiento espiritual
Potenciación de la socialización
Clarificación de valores
Aumentar afrontamiento
Apoyo en la toma de decisiones
Cuidados en la agonía
Disminución de la ansiedad
Disminución del estrés
Fomentar la resistencia
Manejo del dolor

En la actualidad hay plataformas y grupos de trabajo que tienen como línea

estratégica intentar objetivar este tipo de necesidad en sus pacientes. Tales como la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) o sociedades europeas y
americanas, que están desarrollando encuestas para tal fin.

CONCLUSIONES

Presencia de diagnósticos enfermeros y valoraciones de la parte espiritual de la

persona

Cuantiosa bibliografía referente al tema de estudio siendo ésta, en su mayoría, de

carácter anglosajona

Importancia de la formación enfermera en cuanto a la recogida de información y

posterior derivación, si procede, a miembros del equipo interdisciplinar

2582
Aumento de la calidad asistencial en cuidados referidos por pacientes y familiares

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Caldeira S, Campos E, Vieira M. Entre el bienestar espiritual y el sufrimiento

espiritual: posibles factores relacionados en ancianos con cáncer. Rev. Latino-Am
Enfermagem. ENE-FEB 2014; 22(1)

2583
 Propuesta de diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el
afrontamiento ante la identidad sexual.

AUTORES: Rosalía Martos Basso, María Montoro Ruiz, María Moya Pedro,
Concepción Delicado Pajares, María Teresa Sanz Osorio.

INTRODUCCIÓN:

Actualmente, la NANDA-I contiene más de 200 diagnósticos enfermeros. Sin

embargo, está en un proceso continuo de revisión y mejora para adaptarse a la
(1)
práctica diaria de enfermeras de todo el mundo y aumentar la evidencia científica

En este sentido los diagnósticos de enfermería constituyen un marco útil para la

investigación porque definen y describen las situaciones de salud que identifican y
cuidan las enfermeras en la práctica.

El desarrollo de los diagnósticos de enfermería y las actualizaciones han sido

elaboradas a partir de investigaciones en diferentes contextos de la práctica, las
propuestas de nuevos diagnósticos y la revisión de los existentes son sometidas
ante el Comité de Desarrollo del Diagnóstico (DDC), a un examen sistemático que
determina su coherencia con los criterios establecidos para los diagnósticos
enfermeros y de acuerdo al nivel de evidencia que respalda su grado de desarrollo o
su validación, una vez sea aprobado por el DDC es direccionado a los miembros de
NANDA-I y finalmente, presentado a la Junta Directiva de NANDA-I para su
aprobación final. Los diagnósticos aceptados son incorporados y publicados en la
siguiente edición de los Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación de
NANDA-I. La reciente edición 2015-2017, contempla 13 dominios, 47 clases y 235
diagnósticos enfermeros, de los cuales 13 fueron revisados y 25 incluidos, el libro de
la NANDA-I refiere en algunos de sus capítulos los delineamientos para la
construcción y/o validación de un diagnóstico de enfermería (DE), los tipos de
estudios más utilizados y las directrices para la presentación de un diagnóstico ante
la NANDA-I. (3)

(2)
Actualmente, el Dominio 8: Sexualidad, no posee en su Clase 1: Identidad Sexual ,
ningún diagnóstico. Desde el colectivo LGTBI (Lesbianas, Gays, Transgénero,

2584
Bisexuales e Intersexuales) se está luchando por la despatologización de las
personas Trans, es por ello que se propone un diagnóstico enfermero de salud, para
dar una visión positiva y otorgar un reconocimiento ante la diversidad sexual.

OBJETIVOS:

– Desarrollar el diagnóstico junto a sus características definitorias.

– Diseño de la validación según el método Fehring.

– Conocer y analizar posibles situaciones de discriminación y violencia de las

personas Trans.

METODOLOGÍA:

Revisión bibliográfica de la literatura acumulada a través de: Pubmed, google

academic, SciELO… y posterior análisis de los artículos sobre validación de
diagnósticos enfermeros y situación sanitaria actual ante de la diversidad de género.

DESARROLLO:

A lo largo de los años enfermería ha buscado la consolidación de un lenguaje

estandarizado que identifique la disciplina en todos los escenarios prácticos,
propuesto por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), fundada
en 1982 y convertida en el año 2002 en un organismo internacional, adoptando el
nombre de NANDA International (NANDA-I), año que también establecieron la
Taxonomía II, usando un lenguaje que cumple los criterios establecidos por el
Committee for Nursing Practice Information Infrastructure (CNPII) de la American
Nurses Association (ANA) (3)

Actualmente, según la NANDA, tenemos tres tipos de diagnósticos enfermeros: Los

diagnósticos de riesgo, los diagnósticos de bienestar y los diagnósticos de
promoción de la salud que es la modalidad que se desarrolla.
Un diagnóstico de promoción de la salud es un juicio clínico sobre la motivación y el
deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar
su potencial de salud, expresado por su disposición para mejorar conductas
específicas de salud. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse en

2585
cualquier situación de salud y no requieren un nivel determinado de bienestar. Esta
disposición se apoya en las características definitorias. Las intervenciones se
seleccionan de acuerdo con la persona, familia o comunidad para asegurar al
(2)
máximo su capacidad para alcanzar los resultados deseados.

En el año 2003 el suicidio fue declarado como un problema de salud pública por la
Organización Mundial de la Salud, posicionándolo en el 8º lugar entre las
enfermedades con más años de vida perdidos. Entre los grupos de riesgo de
comportamiento suicida, el colectivo LGBTI, ha sido el que ha mostrado una de las
más elevadas prevalencias en este problema de salud mental. La consideración de
la orientación sexual y la identidad de género como un determinante de la salud en
términos generales y, específicamente, como una condición de riesgo para la
ideación e intento suicida, obliga el desarrollo de un conocimiento sensible sobre
esta problemática de salud (4)

A través de la importancia de hacer visibles las necesidades de salud mental de las

personas LGTBI, se propone un papel proactivo por parte de enfermería mediante el
diseño de validación del siguiente diagnóstico:

Disposición para mejorar el afrontamiento ante la identidad sexual.

Dominio 8: Sexualidad.
Identidad sexual, función sexual y reproducción.

Clase 1: Identidad sexual.

Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el género.

Definición: Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las

necesidades propias e integrar los nuevos aspectos de la identidad sexual.

Características definitorias:
- Planificación ante agentes estresantes (familia, colegio…)
- Recursos suficientes para el manejo del agente estresante.

2586
- Describe experiencias previas relacionadas con la dificultad para expresar su
identidad sexual.
- El paciente muestra interés en entrar en contacto con otros que han experimentado
una situación similar.
- Expresa satisfacción por su identidad sexual.

Para el diseño de la validación, se escoge el método Fehring.

Richard Fehring elaboró un sistema de validación de diagnósticos enfermeros, a
partir de la configuración de un panel de expertos, los cuales expresan su opinión
sobre la pertinencia y relevancia de los diferentes ítems del diagnóstico a validar. Se
calcula el coeficiente de validez de contenido ponderado de cada característica
definitoria (0-1), y según los resultados, los componentes se distinguen como ítem
poco o nada importantes, que se desestiman (<0,5), ítem importante (0,5-0,8) e ítem
muy importante o definitorios (>0,8) (5)

El modelo de Fehring, por tanto, pretende explorar si el instrumento mide el

concepto que quiere medir con la opinión de un grupo de expertos; es utilizado en el
ámbito de la enfermería, por la Asociación Americana de Diagnósticos de
Enfermería (NANDA), para analizar la validez de las intervenciones y los resultados.
El método consta de las fases siguientes:

a) Se seleccionan los expertos, quienes determinan la pertinencia y relevancia del

tema y las áreas a evaluar mediante una escala de Likert. Las puntuaciones entre
uno y cinco se interpretan del siguiente modo: 1, nada característico: 2, poco
característico: 3, algo característico: 4, bastante característico: y 5, muy
característicos.

b) Se determinan los puntajes asignados por los jueces y la proporción de estos en

cada una de las categorías de la escala con lo que se obtiene el índice de validez de
contenido (IVC); este índice se logra mediante la suma de cada uno de los
indicadores entregados por los expertos en cada uno de los ítems, y, finalmente, se
divide por el número total de expertos. Se promedian cada uno de estos índices
particulares, se descartan aquellos cuyo promedio no superara el 0,8.

2587
c) Se edita de manera definitiva el formato del texto, tomando en cuenta el valor del
IVC, según el parámetro antes mencionado, se determinan aquellos ítems que
conformarán el instrumento final y los que por su bajo valor IVC son considerados
críticos y deben ser revisados.

El autor propone 7 características que debe cumplir un experto, las cuales se

asocian a un puntaje según su importancia, se espera obtener al menos 5 de ellas
para ser seleccionado como experto.

La máxima puntuación la obtiene el grado de Doctor de Enfermería (4 puntos) y uno

de los criterios para el mínimo de los puntajes (1 punto) es poseer práctica clínica de
un año en el área de interés. (6)

Sistema de puntuación de expertos para el modelo de la validación de Fehring.

CRITERIO PUNTUACIÓN

Doctorado en enfermería. 4

Doctorado en enfermería con el desarrollo de una tesis 1

relevante para el diagnóstico de interés.

Investigación publicada sobre el diagnóstico o contenido 2

relevante para el mismo.

Artículo publicado en el diagnóstico en una revista 2

científica con revisores.

Disertación doctoral en diagnósticos. 2

Práctica clínica actual mínima de un año en un área 1

relevante para el diagnóstico de interés.

Certificación en el área clínica relevante para el 2

diagnóstico de interés.

Si nos centramos en la situación actual y atendiendo a la revisión bibliográfica de

artículos de reciente tirada, obtenemos datos alarmantes, que son precisos de
analizar.

El primer artículo elegido, titulado ‘Suicidio en poblaciones lesbiana, gay, bisexual y

(4)
trans: revisión sistemática de una década de investigación’ refiere que en todas

2588
las investigaciones revisadas, la población LGBT muestra peores indicadores de
salud mental (sintomatología depresiva y ansiosa, abuso de sustancias y conductas
autolesivas) cuando se la compara con población heterosexual.
Los estudios refieren tasas de intento de suicidio de entre 20 a 53% para jóvenes
LGB y de entre 23 a 47% para el caso de jóvenes trans.
En términos comparativos, se señala que la probabilidad de ideación e intentos de
suicidio es de hasta siete veces mayor entre jóvenes LGBT que entre sus
contrapartes heterosexuales.
Respecto al suicidio consumado presentan la estimación de que los suicidios de
personas gays y lesbianas podrían dar cuenta de un 30% del total.

Datos alarmantes que nos hacen plantearnos la necesidad de trabajar ante este
grave problema de salud, y que el consiguiente artículo ‘Physical victimization,
(7)
gender identity and suicide risk among transgender men and women’ arroja datos
tan preocupantes como los anteriores.
Se expone, que en una muestra de más de 300 hombres y mujeres trans, se
encuentra una alta prevalencia de riesgo de suicidio (63%) que incluyó un 38% que
lo estaba contemplando y un 25% que ya había realizado al menos una tentativa.
Se encontró, además, altos niveles de discriminación y amenazas; un 37% de las
personas informaron haber sido agredidas físicamente en al menos una ocasión.
Los individuos que fueron víctimas de maltrato psicológico, reportaron cuatro
episodios de promedio, y la mitad de estos, fueron atribuidos a la discriminación por
su identidad.

CONCLUSIONES:

Se pretende con la validación de este diagnóstico, que la enfermera especialista en

salud mental acompañe al paciente en sus decisiones y sea un punto más en su red
de apoyo.

Cuando se defiende la despatologización de la identidad de género, se trata,

sobretodo de otorgar autonomía a las personas Trans en un entorno médico, que
sean reconocidos como sujetos activos, con capacidad para decidir por sí mismos.

2589
Lo que se plantea, es un cambio de paradigma en el que la transexualidad no sea
una patología ni tampoco un problema, sino que sea entendida como un conjunto de
trayectorias vitales posibles, heterogéneas, cambiantes y fluidas. Se trata de pasar
de un modelo médico a un modelo de derechos humanos, en que los profesionales
de la salud acompañen pero no determinen las formas de entender y vivir la
transexualidad.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Paloma-Castro, O., Romero-Sánchez, J. M., Paramio-Cuevas, J. C., María

Pastor-Montero, S., Castro-Yuste, C., Frandsen, A. J., Albar-Marín, M. J., Bas-
Sarmiento, P. and Moreno-Corral, L. J. (2014), Nursing Diagnosis of Grieving:
Content Validity in Perinatal Loss Situations. Int J Nurs Terminol Knowledge, 25:
102–109. doi:10.1111/2047-3095.12015

(2) Herdman. TH. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros.

Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.

(3) Rodríguez-Acelas A, Cañón-Montañez W. Caminos metodológicos: validación y

desarrollo de diagnósticos de enfermería. Rev Cuid. 2015; 6(1): 879-81.
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v6i1.248

(4) Tomicic A, Galvez C, Quiroz C, Martinez C, Fontbona J, Rodriguez J, et al.

Suicidio en poblaciones lesbiana, gay, bisexual y trans: Revisión sistemática de una
década de investigación (2004-2014). Rev Med Chil. 2016;144(6):723–33.

(5) Gonzalez-Díaz A, Romero-Martín M, Jiménez-Picón N. El método Fehring para la

validación de diagnósticos enfermeros. Rev Paraninfo digital, 2016: 25.

(6) Urrutia Egaña M, Barrios Araya S, Gutiérrez Núñez M, Mayorga Camus M.

Métodos óptimos para determinar validez de contenido. Rev Cuba Educ Medica
Super. 2015;28(3):547–58.

(7) Barboza GE, Dominguez S, Chance E. Physical victimization, gender identity and
suicide risk among transgender men and women. Prev Med Reports. 2016;4:385–90.

2590
 Trastorno esquizoafectivo. A propósito de un caso.

AUTORES: Manuel de Castro Sánchez, Patricia Lorenzo Moraleja, Paula Gordillo

Urgel, Victoria Vigón Valdes, Javier Sastre Yáñez.

INTRODUCCIÓN:
En el trastorno esquizoafectivo está presente una dualidad de signos y síntomas
tanto afectivos (depresivos, maniacos o de tipo mixto ) como psicóticos (
alucinaciones, delirios,…), que se presentan de forma episódica y duración variable.

Estos episodios suelen iniciarse progresivamente y suelen culminar gracias al

tratamiento, aunque en ocasiones pueden mantenerse síntomas interepisódicos. La
duración y sintomatología pueden tener gran variabilidad, existen casos con
tendencia a la cronicidad y deterioro parecido a la esquizofrenia.

La causa de este trastorno es desconocida. Puede ser desde una combinación de

factores ambientales y genéticos como cambios en genes y químicos del cerebro
(neurotransmisores) pueden jugar su papel.

En particular, en el trastorno esquizoafectivo se ha visto una relación con la edad

avanzada de los padres, una causa conocida de mutaciones genéticas.

De hecho esta concurrencia de síntomas afectivos y esquizofrénicos en la

presentación clínica hace que haya una falta de consenso sobre el marco
diagnóstico. Puede llegar a ser vista como:

1. La co-presencia de los dos trastornos psicopatológicos (esquizofrenia y

trastornos del estado de ánimo).

2. Forma clínica de esquizofrenia donde la sintomatología afectiva es

prominente.

3. Trastorno del estado de ánimo donde persisten síntomas psicóticos con una
gravedad y duración variable.

2591
En el DSMV se ha realizado un esfuerzo para mejorar la fiabilidad de esta condición
al proponer criterios específicos:

 Un periodo ininterrumpido de enfermedad en la que existe un episodio

mayor del estado de ánimo (depresivo o maniaco) concurrente con el
criterio A de la esquizofrenia. Nota: el episodio depresivo mayor debe
incluir el criterio A1.

 Ánimo depresivo. Delirios o alucinaciones durante más de dos semanas

en ausencia de un episodio del estado de ánimo mayor (depresivo o
maniaco) durante el periodo de duración de la enfermedad.

 Los síntomas que cumplen el criterio para un episodio mayor del estado
de ánimo están presentes durante la mayoría de la duración de la
enfermedad.

 La alteración no es atribuible a los efectos de una sustancia o de otra

condición médica.

El DSMV también realiza una clasificación basándose en estos criterios, designando

los siguientes tipos.

- Bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto y episodios

depresivos mayores.

- Depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

- Con catatonia.

Tiene una prevalencia menor al 1%, menor que esquizofrenia y T. estado de ánimo,
la edad de inicio suele ser más tardía en mujeres siendo rara la aparición en la edad
infantil y en estos casos teniendo peor pronóstico. De los diferentes tipos en los que
la DSMV lo clasifica el tipo depresivo es más común entre la gente mayor.

Esta co-presencia de síntomas y la dificultad para encontrar una causa de origen

clara, hace evidente la problemática a la que debemos enfrentarnos partiendo de un
abordaje terapéutico centrado en un concepto de salud individualizado para cada
caso.

2592
OBJETIVOS:

El principal objetivo de la comunicación es llevar acabo el diseño y la puesta en

marcha de un plan individualizado para un paciente diagnosticado de dicha
enfermedad.

A través de reconocer las necesidades tanto reales como potenciales del paciente
en el que centraremos el caso , podremos mejorar tanto la salud como la calidad de
vida del paciente.

METODOLOGÍA Y DESAROLLO:

Lo primero que tuvimos que hacer fue la selección del caso clínico: se seleccionó a
una mujer nacida el 23/8/1981, soltera, con estudios universitarios y vivienda propia.

En la actualidad está ingresada en la Unidad de Rehabilitación del Centro Asistencial

Doctor Villacián de Valladolid, ha sido diagnosticada tras diez años de evolución de
trastorno esquizoafectivo tipo bipolar (presencia mantenida de fenómenos psicóticos
acompañada de sintomatología afectiva de características maniformes), presentando
una incapacidad del 80% siendo su tutor legal su hermano.

Como antecedentes familiares tiene un tío materno diagnosticado de trastorno

depresivo que está en tratamiento y seguimiento, como antecedentes personales
psiquiátricos su primer ingreso fue en la unidad infanto-juvenil por anorexia nerviosa
a los 15 años siendo dada de alta a los 17 años y su primer ingreso como adulta fue
en 2006 siendo diagnosticada en un primer momento de trastorno psicótico
polimorfo con síntomas típicos.

Trás este primer ingreso tiene una evolución de más de 10 años hasta la actualidad
donde pasa por diferentes unidades de la provincia tanto de agudos , hospital de día
o convalecencia sin lograr una mejoría objetiva.

Una vez seleccionado el paciente se procedió a la valoración de enfermería

basándose en los patrones funcionales de Marjory Gordon:

2593
-PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD
Aspecto general adecuado, en ocasiones algo exagerado.
Nula conciencia de enfermedad, actitud de rechazo hacia ella.
Seguimiento incorrecto de pautas terapéuticas. Abandono.
No presenta hábitos tóxicos (exfumadora)

-PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
En la actualidad sin alteraciones
Antecedentes de anorexia

-PATRON 3: ELIMINACIÓN
Sin alteraciones

-PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
Expresión facial relajada
Autónoma para ABVD
Muestra deseo de participación en actividades
En ocasiones clinofilia derivada de angustia/ideas delirantes.

-PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO
Horario de sueño adecuado
Sin problemas para conciliar el sueño
Ayuda en tto. que no utiliza.

-PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL
Orientada en todas las esferas
Alteraciones perceptivas: auditivas.
Localización interna
Organización pensamiento-lenguaje: Delirante: de identidad , megalomaniacos y de
perjuicio.
Soliloquios
Comportamiento defensivo frente al tema

-PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

2594
Buena percepción de la imagen corporal
Autoevaluación general: cierta sobrevaloración de capacidades.
Falta de comportamientos adaptativos adecuados para afrontar sentimientos.
Reactividad emocional: expansión afectiva
Tonalidad afectiva: Agradable.

-PATRÓN 8: ROL-RELACIONES
Pérdida de rol laboral (minusvalía 80%).
Independencia económica parcial ( impulsividad )
Relación familiar: problemas por enfermedad, relación insatisfactoria.
Sentimientos de ansiedad y tristeza
Mantiene buen apoyo familiar (tutor/hermano)
Relaciones sociales: sin problemas para sociabilización por su parte aunque recibe
rechazo, fomentando angustia.

-PATRON 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
No presenta alteraciones.

-PATRÓN 10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Estado de ansiedad generalmente controlado, puede verse alterado en ocasiones
por rechazo social y sus ideas.
Sentimientos de tristeza aunque mantiene una percepción de control alta.

-PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

Gran importancia a independencia.
Importancia a “pareja ideal”, creándola ansiedad por dificultad en sus relaciones
sociales.

Recopilados los datos necesarios desarrollamos un plan de cuidados individualizado

basándonos en la taxonomía NANDA, NIC, NOC. La elaboración del plan de acción
se hizo conjuntamente junto a la paciente, estableciendo objetivos comunes y
aplicándolo durante su estancia en la unidad.

En este plan de cuidados incluimos como diagnósticos, objetivos e intervenciones:

2595
- AFRONTAMIENTO DEFENSIVO: autoevaluación falsamente positiva
basada en un patrón protector que defiende a la persona de lo que percibe
como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva; R/C: expectativas
irreales sobre uno mismo y temor a las repercusiones; M/P: seguimiento
insuficiente del tratamiento, negación de problemas y alteración en la
evaluación de la realidad.

NOC: Aceptación estado de salud y conducta de cumplimiento.

NIC: Asesoramiento, potenciación de la autoconciencia, mejorar el

afrontamiento y enseñanza: tratamiento prescrito.

- GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD: patrón de regulación e integración en la

vida diaria de un régimen terapéutico para el tto. de la enfermedad y sus
secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud; R/C:
percepción de gravedad del problema; M/P: decisiones ineficaces en la vida
diaria para alcanzar los objetivos de salud.

NOC: Conducta de cumplimiento y toma de decisiones.

NIC: Educación para la salud, establecimiento de objetivos comunes y

potenciación de la autoconciencia.

-DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL: patrón de expresión propia que no

concuerda con el contexto ambiental, las normas y las expectativas; R/C:
expectativa de rol poco realista, problema de salud mental; M/P: negación del
rol, insatisfacción con el rol.

NOC: Desempeño de rol

NIC: Asesoramiento, apoyo emocional y clarificación de valores.

-RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL: vulnerable al desarrollo de

una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación
concreta; R/C: expectativas irreales de uno mismo.

NOC: Conciencia de uno mismo y aceptación estado de salud

NIC: Apoyo emocional, declarar la verdad al paciente y escucha activa

2596
 -RIESGO DE SOLEDAD: Vulnerable a experimentar malestar asociado al
deseo o necesidad de un mayor contacto con los demás, que puede
comprometer la salud.; R/C: aislamiento social, síntomas de la enfermedad.

NOC: Clima social de la familia y participación en actividades de ocio.

NIC: Fomentar y estimular la implicación e integridad familiar, apoyo

emocional, asesoramiento (familia) y modificación de la conducta: habilidades
sociales.

Este plan de cuidados se llevará a cabo durante su estancia en la unidad siendo

necesaria una evaluación continuada.

CONCLUSIONES:

Según el BOE, una de las competencias asistenciales del Enfermero Especialista en

Salud Mental es “valorar, diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar cuidados de
enfermería de salud mental dirigidos a personas, familias y grupos, de acuerdo con
el concepto de atención integral, en el marco de la promoción, la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación de la salud mental, a lo largo del ciclo vital, teniendo
en cuenta asimismo los criterios de calidad y seguridad del paciente”.

Por ello, creemos que es importante cambiar la manera de trabajar en la práctica

clínica, estableciendo objetivos comunes conjuntamente con el paciente para
favorecer la adhesión al plan de cuidados, todo ello a través de herramientas que
nos hagan favorecer la continuidad de los cuidados.

La prestación de cuidados de calidad que mejoren la salud nos llevará a un aumento

de la motivación tanto del personal como de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

- Marneros A. The schizoaffective phenomenon: the state of the art. Acta

Psychiatr Scand 2003; 108 (Suppl.1418): 29-33

2597
- Lapensée M. A review of schizoaffective disorder: l. current concepts. Can J
Psychiatry 1992; 37: 335-45.
- Adherencia al tratamiento y utilización de servicios de salud pacientes con
psicosis.
[Medication adherence and use of health services in patients with psychosis in
the region of Osona (Catalonia, Spain)].
Palmarola-Ginesta J; Chirveches-Pérez E; Puigoriol-Juvanteny E; Bleda-
García F; Villa-Ribas E; Arrufat-Nebot FX
Rev Enferm; 2014 Apr; 37(4):50-7.
- ¿Por qué no hablamos de síntomas psicóticos negativos en el trastorno
afectivo bipolar?Basterreche N; Dávila W
Rev Psiquiatr Salud Ment; 2012 Jan-Mar; 5(1):63-4.
- Gordon M. Diagnóstico de Enfermero. Proceso y aplicación. Barcelona:
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- Jonson M, et al. Diagnósticos Enfermeros, resultados e intervenciones.
Interrelaciones NANDA; NOC Y NIC. España: Harcourt; 2005.
- Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; Programa formativo de la
especialidad de Enfermería de Salud Mental. BOE orden SPI/1356/2011.

2598
 Utilidad práctica del Modelo de Travelbee en enfermería de salud mental.

AUTORES: Nuria Alcázar Eraus, Nerea De la Morena Pérez, Alba Rodríguez

Hernández.

INTRODUCCIÓN
Según la OMS (1948), “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Es en ese
momento cuando se define la salud como la yuxtaposición de bienestar en los
campos físico, psíquico y social.
Durante mucho tiempo existió un predominio de la psiquiatría descriptiva, basada en
el modelo médico, donde únicamente se describía el proceso de la enfermedad y se
buscaban medidas de atención general, más bien de carácter físico y relacionadas
con el confinamiento en una institución psiquiátrica.
En el siglo pasado comienzan a surgir teorías que ponen de manifiesto la
importancia de la relación interpersonal y emocional como dimensiones que influyen
en la enfermedad mental, surgiendo por tanto necesidades de tratamiento
relacionadas con el ambiente donde se desarrolla la enfermedad mental, generando
así nuevas funciones para la enfermería psiquiátrica.
En la actualidad la atención a la salud mental sigue muy centrada en la patología del
cerebro y del sistema nervioso central, pero enriquecida por aportaciones de otras
disciplinas como la enfermería, la sociología y las diferentes ramas de la psicología.

Si echamos la vista atrás, podemos observar cómo las enfermedades mentales no

son de descubrimiento reciente. Se han encontrado escritos griegos y egipcios
donde se describía un tipo de sintomatología que hoy en día podríamos claramente
decir que se trataría de manifestaciones de una enfermedad mental. Sin embargo,
durante esta época la interpretación que se le daba a estas enfermedades era muy
diferente, confiriéndoles un carácter mágico-religioso y atribuyéndolas a la existencia
de espíritus demoníacos. Es una época caracterizada por la exclusión social
ritualizada.1
Durante el siglo XVII se desarrolló una tendencia a proteger y amparar a los
enfermos mentales, lo cual les llevaba al confinamiento en asilos u hospitales.

2599
Al final del siglo XVIII y principios del XIX se desarrolló lo que se ha considerado la
era del “tratamiento moral” gracias a Philippe Pinel en Francia y William Tuke en
Inglaterra, fue el inicio de la lucha por liberar a los enfermos mentales de las
cadenas y establecer un tratamiento en libertad de la locura.
A finales del siglo XIX y principios del XX aparece una nueva tendencia
caracterizada por la creación y desarrollo de hospitales mentales y/o psiquiátricos;
momento en el cual surge la Enfermería Psiquiátrica, a pesar de que las funciones
de enfermería ya existían desde la antigüedad.2

En 1880 surge la primera escuela de Enfermería Psiquiátrica en América.

Linda Richards, considerada la primera enfermera profesional de América, estimuló
la enseñanza del cuidado del enfermo mental dentro de los hospitales, creando
escuelas de capacitación como la del Hospital para enfermos mentales de Taunton,
Worcester y Michigan. Esta enfermera concebía que el enfermo mental debía ser
atendido al menos con el mismo cuidado que el que padeciera una enfermedad
física, lo cual sólo podía lograrse a través de una mejor preparación por parte de los
profesionales de enfermería.
Por otro lado, Mary Davis (fundadora del American Journal of Nursing) y May
Kennedy (directora de la Escuela de Enfermería Psiquiátrica del Estado de Illinois),
publicaron en 1921 la necesidad de que todas las enfermeras tuvieran formación en
enfermería psiquiátrica con el fin de promover unos cuidados integrales a este tipo
de pacientes en los hospitales generales.
La disciplina de enfermería ha tenido un desarrollo significativo desde el inicio del
siglo XX, lo cual queda evidenciado en la formación de posgrado y en el desarrollo
de modelos conceptuales y teorías de enfermería, producto de la actividad
investigadora. 1
A partir de la segunda mitad del siglo XX comenzaron a surgir teorías y modelos de
enfermería. En el ámbito de la Enfermería de Salud Mental, Hildegard Peplau
2
publica su libro “Relaciones interpersonales en enfermería” en 1952.
A pesar del gran avance en los modelos y teorías de enfermería, podemos afirmar
que la profesión enfermera no ha cambiado de igual forma que la evolución de la
disciplina. Se han encontrado documentos enfermeros en España desde 1668 que
inciden en la importancia de trabajar metódicamente. Así mismo, existen referencias
bibliográficas sobre teorías enfermeras desde 1860. 3

2600
Los modelos de enfermería existen desde hace años, prácticamente es de lo
primero que te hablan cuando comienzas la carrera.

Llevar a la práctica los modelos y teorías de enfermería es de gran importancia,

repercutiendo en términos de calidad asistencial, autonomía profesional y visibilidad
del cuidado de enfermería. Pero esto no siempre es posible por diversas razones.
En primer lugar, existen todavía muchas enfermeras que fundamentan su práctica
clínica basadas en el modelo médico, lo cual dificulta profundizar sobre
determinados aspectos que son relevantes para la práctica enfermera.
Por otro lado, muchas enfermeras ven con incredulidad la aplicabilidad de modelos
de enfermería en la práctica clínica, argumentando que se trata de planes de
cuidado que requieren gran cantidad de tiempo y en la práctica, debido al elevado
número de pacientes a cargo de una enfermera se hace inviable.
Por último, otra de las razones que argumentan es que actualmente, cada vez con
mayor frecuencia, las enfermeras realizan actividades de carácter administrativo
(procesos de normalización y estandarización de la calidad, auditorías de los
4
servicios…), delegando en otros profesionales el cuidado de las personas.

Según Meleis los modelos conceptuales constituyen una carta de navegación para la
práctica, evitando que ésta se base en intuiciones, rutinas y rituales, reforzando la
identidad de las enfermeras, al crear un pensamiento y un lenguaje compartido entre
quienes las siguen, reforzando la importancia del ser humano como centro de
atención para el cuidado y permitir identificar con mayor claridad cuál es la
contribución de las enfermeras como parte de un equipo interdisciplinario a los
servicios de salud. 5
Se ha constatado la importancia de seguir un modelo de enfermería a la hora de
administrar los cuidados en la práctica clínica enfermera.
La existencia de un marco teórico de referencia es fundamental a la hora de explicar
y entender la práctica enfermera. El marco teórico ayuda a interpretar, analizar y
organizar los datos del paciente facilitando la toma de decisiones.
El uso de modelos conceptuales de enfermería sirve para establecer un lenguaje
común entre los profesionales de enfermería. Pudiendo entender de forma similar
los paradigmas enfermeros: persona, salud, entorno y enfermería. 6
Existen multitud de modelos y teorías enfermeras, sin embargo, no todos tienen la

2601
misma aplicabilidad en la práctica clínica en enfermería de salud mental.

El Modelo de Relación de Persona a Persona de Travelbee es uno de los modelos

que ha mostrado su utilidad en enfermería de salud mental. A través de la relación
de ayuda como proceso interpersonal, una vez entendida la situación que vive la
persona, familia o grupo.

A través del presente documento se pretende llevar a cabo una revisión bibliográfica
acerca del Modelo de Relación de Persona a Persona de Joyce Travelbee y su
utilidad práctica en enfermería de salud mental. Se trata de acercarnos y dar a
conocer más en profundidad un modelo de enfermería basado en la relación
humana entre varias personas (enfermera y receptor de cuidado) y su aplicabilidad
en la práctica clínica, en especial en salud mental, lo cual se llevará a cabo a través
de la revisión de diferentes artículos y libros.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: conocer la utilidad del modelo de Joyce Travelbee en la
práctica clínica en enfermería de salud mental.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Describir los diferentes conceptos y definiciones del modelo de Joyce Travelbee.
Identificar los puntos clave de este modelo para enfermería en salud mental.

METODOLOGÍA
Diseño: se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de artículos científicos que
abordaran el Modelo de Relación de Persona a Persona de Joyce Travelbee, ya
fuera de forma teórica o aplicando el modelo a la práctica clínica.
La estrategia de búsqueda se realizó a través de la consulta de las bases de datos
dialnet plus y cuiden principalmente. También se utilizó el buscador brain y la
biblioteca electrónica scielo.
Las palabras clave utilizadas fueron Joyce Travelbee y Modelo de relación de
persona a persona en español y person to person relationship theory para la
búsqueda en inglés.
Los boleanos usados han sido “and” y “or” tanto para las búsquedas en inglés como
en español.

2602
Los criterios de inclusión para la selección de artículos fueron:
Idioma: textos que se encontraran tanto en inglés como en español.
Tipo de estudio: sin restricción.
Restricción de tiempo: en un primer momento se restringió la búsqueda a los últimos
cinco años, sin embargo, dada la escasez de artículos en esas fechas se amplió la
búsqueda a los últimos diez años para aquellos artículos sobre aplicabilidad del
modelo. No estableciéndose criterio de tiempo para los artículos de contenido teórico
exclusivo.
Artículos en texto completo en formato papel y digital.
Criterios de exclusión:
Textos de difícil acceso por imposibilidad de acceso en bases de datos consultadas
o criterios económicos para acceder a los mismos.
No disponible en el idioma deseado (inglés/español).

DESARROLLO
Joyce Travelbee nació en 1926 en Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU.
Completó su formación básica como enfermera en 1946 en la escuela de enfermería
del Charity Hospital de Nueva Orleans.
Empezó su carrera como enfermera docente en 1952, dando clases de enfermería
psiquiátrica en la Depaul Hospital Affiliate School en Nueva Orleans, mientras
cursaba su diplomatura. También dio clases de enfermería psiquiátrica en la escuela
de enfermería del Charity Hospital, en la Universidad del estado de Louisiana, en la
New York University de Nueva York y en la Universidad de Mississippi de Jackson.
En 1963 empezó a publicar artículos en las revistas de enfermería.
En 1966 publica su primer libro “Interpersonal Aspects of Nursing”, que se volvió a
publicar en 1971.
En 1969 publicó su segundo libro “Intervention in Psychiatric Nursing: Proc in the
One-to-One Relationship”. En 1979 fue publicado como “Travelbee Intervention in
Psyichiatric Nursing”.
En 1973 inició sus estudios de doctorado en Florida, no pudiendo finalizarlos debido
a su fallecimiento ese mismo año a los 47 años de edad.
Sus primeras prácticas en instituciones católicas de caridad tuvieron gran influencia
en el desarrollo de su teoría. Creía que el cuidado que se administraba a los

2603
pacientes en estas instituciones carecía de compasión. Pensaba que la enfermería
necesitaba una “revolución humanística”.
Cuando murió era directora del programa de licenciatura en la escuela de enfermería
de la Universidad del estado de Louisiana.
Entre sus influencias destacan la de Ida Jean Orlando, una de sus profesoras. El
modelo de Orlando y el de Travelbee tienen ciertas similitudes.
Orlando afirma que “la enfermera es la responsable de ayudar al paciente a evitar y
aliviar las molestias de sus necesidades no cubiertas”. También afirmó que la
enfermera y el paciente interactúan el uno con el otro.
Por otro lado, Travelbee también afirmó que la enfermera y el paciente interactúan el
uno con el otro. Y que el objetivo de la enfermería es ayudar a una persona, una
familia o una comunidad a prevenir o afrontar la experiencia que les supone la
enfermedad y el sufrimiento y, si es necesario, encontrar un sentido a estas
experiencias.
Travelbee también estuvo influenciada por Viktor Frankl (superviviente de los
campos de concentración de Auschwitz). El cual propuso la teoría de la logoterapia,
donde el paciente “se encuentra confrontado y reorientado hacia el sentido de su
vida”.
Travelbee basó las afirmaciones de su teoría en los conceptos de la logoterapia. 7
Travelbee publicó su libro “Intervention in Psychiatric nursing” con el propósito de
comunicar su teoría para guiar la práctica de la enfermería psiquiátrica y salud
mental. Sus aportaciones fueron tan aplicables que en 1979 fue traducido al español
como “Intervención en Enfermería Psiquiátrica”, para que los enfermeros de habla
hispana pudieran tener un modelo de referencia que sirviera de guía para ser
utilizado en la práctica. 8

En el modelo de Joyce Travelbee se aborda el concepto de enfermería psiquiátrica,

donde establece que la enfermería es un arte, y lo comprende como el uso
consciente de la propia persona en la práctica del cuidar, ayudando y acompañando
a otros en sus procesos de desarrollo psicosocial y de recuperación de
enfermedades mentales. 1

Según esta autora, Enfermería Psiquiátrica y Enfermería en Salud Mental son

dimensiones de la misma área de actuación.

2604
Enfermería psiquiátrica: lo define como un proceso interpersonal mediante el cual
la enfermera ayuda a una persona, familia o comunidad con el objetivo de promover
la salud mental, prevenir o afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento
mental, y, si es posible, contribuye a descubrir un sentido a esas experiencias.
Salud mental: según Travelbee, no es algo que la persona posee, sino que es algo
que la persona ES… en una época y medio ambiente sociocultural determinados, es
decir, que la salud mental está claramente influenciada por la sociedad y la cultura
en la que el individuo se desenvuelve.
Según esta autora, las concepciones sobre salud mental están basadas en los
juicios de valor que cada cultura construye frente a las desviaciones de
comportamiento de los seres humanos.
Para analizar este concepto, Travelbee propone una serie de actitudes que son
capacidades humanas universales que distinguen lo humano (aptitud para amar,
capacidad para enfrentar la realidad y capacidad para descubrir un propósito o
sentido en la vida). 8

Para Travelbee, la relación enfermera - paciente se establece a través de una serie

de fases. La relación se establece cuando la enfermera y el paciente alcanzan una
fase máxima de relación después de haber pasado por una serie de fases; fase
previa a la interacción o de encuentro original, fase introductora o de orientación,
fase de revelación de identidades o identidades emergentes, empatía, simpatía,
hasta que la enfermera y el paciente consiguen la compenetración en la última fase
o fase de término.

La teoría interpersonal de persona a persona propuesta por J. Travelbee enfatiza en

lo interpersonal ya que considera que se trata de una relación entre personas, por un
lado, el consultante o solicitante de ayuda (paciente) y por otro la persona que presta
dicha ayuda (enfermera). Entre ambos establecerán una relación terapéutica que
conllevará cambios en ambos participantes.

La Fase del encuentro original se inicia cuando la enfermera tiene un primer

encuentro con el paciente, los sentimientos emergen en la interacción como
resultado de las percepciones desarrolladas. La observación es el paso más
importante en el proceso de enfermería. Estas percepciones son importantes porque

2605
lo que se ve y se deduce sobre el otro, los pensamientos y sentimientos, tienden a
determinar los comportamientos y reacciones hacia él. Son la base del subsiguiente
patrón de interacción.

En la fase introductora o de orientación ambos participantes se conocen, se

verbaliza cuál es el motivo por el que se solicita ayuda y lo que más le preocupa en
el presente, en esta teoría se prioriza el aquí y ahora, no pretende abordar
problemas del pasado. También se aclaran las expectativas sobre esta relación, así
como lo que ambos participantes esperan de ella.

Fase de identidades Emergentes: durante esta fase ambos, enfermera y paciente,

empiezan a establecer un enlace y a ver al otro menos como una categoría y más
como un ser humano único. El paciente empieza a percibir a la enfermera como
diferente, y no como la personificación de todas las enfermeras.
Se trabaja sobre los problemas identificados, se analizan los posibles factores
vinculados y se determina cuánto la persona puede hacer por sí mismo,
estimulándole a buscar su participación.
El problema de esta fase se encuentra en la tendencia del paciente a “probar” a
quien le ayuda para comprobar su capacidad de límites, esto se traduce en
exigencias fuera de lugar.

Fase de empatía: La unicidad de cada individuo se percibe más claramente; en

cuanto a la empatía, no es un asunto continuo, la enfermera puede interactuar
muchas veces con el paciente, pero solo "empatiza" una o varias veces. Una vez
ocurra la empatía, el patrón de interacción cambia. Otro de los requisitos para
desarrollar empatía es el deseo de comprender o entender a la otra persona, que
puede estar motivado por el deseo de ayudarle y la curiosidad.

Fase de simpatía: La habilidad de simpatizar emerge y resulta del proceso

empático. Es un paso más allá de la empatía y surge del deseo base de aliviarle el
estrés. Es la capacidad de entrar en o compartir los sentimientos o intereses de otro.
La simpatía implica una genuina preocupación del otro, combinada con el deseo de
ayuda. El objetivo de la simpatía es trasmitir al otro que su preocupación es también
la nuestra y que deseamos poder ayudarle a solucionarla. Ambas, la empatía y la

2606
simpatía, requieren una apertura perceptual a la experiencia y a la libertad mental
que me permitirán hacer uso de la experiencia personal para entender y apreciar la
experiencia de los otros.

Fase de Término: Es un proceso, una experiencia o serie de experiencias. Es una

interrelación cercana de pensamientos y sentimientos, trasmitidos o comunicados de
un ser humano a otro. La experiencia del rapport es experimentada por ambos, de
manera diferente de acuerdo con sus antecedentes personales. Esta relación se
8
caracteriza porque la enfermera y el paciente se perciben como seres humanos.

La relación de ayuda que establece Travelbee en su modelo, es una relación

interpersonal entre dos personas (enfermera-paciente) con unas características muy
concretas. No sirve cualquier relación interpersonal entre enfermera y paciente. Para
ser considerada relación de ayuda se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos.
Es una relación planificada, deliberada y consciente entre una persona que necesita
ayuda y otra que está capacitada para proporcionarla.
Es un proceso que evoluciona por etapas dinámicas que se van sucediendo a
medida que transcurre la relación.
Es una relación que provoca cambios en ambos participantes del proceso
El contenido de lo que se dialoga es pertinente, relevante a la situación de vida del
consultante en el aquí y ahora.
Es una experiencia de encuentro interpersonal que se va construyendo.
La persona que ayuda tiene que haber desarrollado cierta capacidad de lectura
intrapersonal en especial de lo que vive respecto a los otros.
Debe tener conocimiento y un marco teórico que le permita realizar sus
interpretaciones acerca de lo que vive el consultante, fundadas en conocimiento
científico, ético, estético y personal.
Se abre un espacio interpersonal que permite la coexistencia de problemas y
sentimientos opuestos sin sucumbir a la necesidad de ahorrarse molestias buscando
un término prematuro o la “solución” inmediata a los problemas.
Es abrirse y permitir el acercamiento corriendo el riesgo de preocuparse por otro
pasando por las limitaciones personales que pueden aparecer en el proceso.
Es temporal, delimitada en el tiempo.

2607
Se reconoce al otro como persona.

Para Travelbee, a través de la relación de ayuda se pretende llegar a conseguir una

serie de objetivos.
Ayudar a la persona consultante a enfrentarse a sus problemas presentes.
No se está interesado por descubrir el contenido inconsciente o la relación de los
problemas actuales con el pasado, en primera prioridad. Puede ser útil sólo
avanzada la relación y si el terapeuta sabe qué hacer con esa información.
Ayudar a conceptualizar sus problemas.
Se trata de que identifique y vaya precisando y enfocando lo que más le afecta y
cómo lo afecta, a través de preguntas exploratorias.
Ayudar a percibir su participación en sus experiencias.
Es interesante que la persona se vea a sí misma activa en su vida y su acontecer.
Identificar qué tipo de conductas la persona emite frente a determinadas situaciones
o personas, así como explorar otros modos de comportamiento. En definitiva,
empoderar a la persona, siendo partícipe en aportar soluciones a sus problemas.
Ayudar a enfrentar en forma realista los problemas emergentes.
Al verbalizar y explorar con el terapeuta los problemas se van haciendo conscientes.
Ayudar a encontrar un sentido a lo que vive.
Las personas suelen poner en práctica medidas conocidas y estereotipadas para
solucionar los problemas, sin embargo, a veces no son las mejores. Es necesario
ayudar a la persona a explorar otras opciones que no es capaz de ver por sí mismo.
Generalmente hay más de una solución para un problema.
Ayudar a discernir alternativas de solución a sus problemas emergentes.
Con el terapeuta va ensayando y aprendiendo nuevas formas de comunicarse.
Ayudar a la persona a ensayar nuevas líneas de comportamiento.
Estimular a decidirse, poner nombre a lo que siente o expresarse de forma clara,
directa y congruente entre lo verbal y expresivo.
Ayudar a comunicarse.
Disfrutar del contacto con otro (enfermera) puede ser la clave para atreverse a correr
el riesgo en nuevas relaciones.
Ayudar a socializar.
Sentido es la razón conferida a una experiencia determinada de la vida por el
individuo que la vive (V. Frankl). Cuando la persona se culpa o busca culpar a algo

2608
externo de sí mismo, se evidencia el intento de encontrar sentido a su enfermedad o
de describir razones para su sufrimiento. Es una barrera enorme y se debe ayuda a
superar. 8

Una vez explicado el modelo propuesto por J. Travelbee, trataremos de exponer su

importancia en salud mental y, por consiguiente, su aplicabilidad en enfermería
psiquiátrica.
El Modelo de Relación de Persona a Persona de Joyce Travelbee es uno de los que
tiene aplicabilidad práctica en enfermería psiquiátrica. Al tratarse de un modelo
basado en la relación entre personas, enfermero y paciente, donde, a través de la
interacción entre ambos se establecen cambios en ambos participantes.
Para Travelbee el cuidado es un proceso interpersonal que se desarrolla a través de
encuentros y entrevistas individualizadas principalmente, aunque también se llevan a
cabo experiencias grupales de activación, de resocialización, de apoyo y de ayuda.

Concibe la enfermería psiquiátrica como un proceso interpersonal a través del cual

la enfermera, como profesional, ayuda a una persona, familia o comunidad con el
objetivo de promover la salud mental, prevenir o afrontar la experiencia de la
enfermedad o el sufrimiento mental.

En este modelo se hace hincapié en las primeras impresiones que se establecen

entre enfermera-paciente, percibiéndose el uno al otro según roles estereotipados.

En definitiva, podríamos resaltar el marcado carácter humano de la teoría de J.

Travelbee, el cual nos invita a llegar un poco más lejos en la atención con las
personas, ofreciéndonos una nueva visión del otro y de nosotros mismo. Así mismo,
nos orienta a ofrecer esperanza cuando parece que ya no queda nada más por
hacer, justificando cómo y por qué hacerlo, ayudando a encontrar un sentido a las
experiencias vitales.

RESULTADOS
Tras la búsqueda bibliográfica realizada podemos afirmar que, la evidencia científica
encontrada acerca de la aplicabilidad en la práctica del Modelo de Relación de
Persona a Persona de Joyce Travelbee ha sido escasa.

2609
Se han encontrado trabajos que aplican este modelo en unidades de cuidados
críticos, así como en cuidados paliativos.

La evidencia de la aplicación de este modelo a la práctica de enfermería en salud

mental ha sido básicamente a nivel teórico o conceptual, no encontrándose artículos
científicos que fundamenten haber llevado a la práctica este modelo de enfermería.

Algunas de las conclusiones que podemos extraer de los artículos revisados han
sido las siguientes.
Para ofrecer un cuidado de enfermería humanizado, los enfermeros deben
comprender la enfermedad, el sufrimiento y la muerte como experiencias vividas por
seres humanos.

La comunicación es la vía por la cual se lleva a cabo el propósito de enfermería,

consistente en asistir a un individuo o familia a prevenir o enfrentar la enfermedad o
sufrimiento. En la comunicación los pacientes transmiten sus requerimientos de
cuidado y ejercen influencias sobre los enfermeros.
La comunicación tiene lugar en cada interacción enfermero-paciente, se da en la
conversación y en el silencio, en lo verbal y en lo no verbal; por el lenguaje
simbólico, mediante la apariencia, el comportamiento, la postura, la expresión facial
y los gestos que comunican ideas, pensamientos y sentimientos, y se otorgan
significados tal como se hace con el lenguaje hablado.
Según el ámbito en el que nos movamos deberemos hacer más hincapié en unos u
otros aspectos de la comunicación para podernos relacionar con la persona
solicitante de ayuda. Así, en el caso de salud mental, hay veces que es necesario
observar los comportamientos, conductas y gestos que la persona realiza,
principalmente en aquellos casos en los que no sea posible la comunicación verbal,
o ésta no sea de gran utilidad.
Del mismo modo, cuando nos enfrentamos a un paciente en estado crítico, sometido
a ventilación mecánica, las barreras en la comunicación son múltiples, al no ser
posible la comunicación verbal, los gestos, movimientos, posición corporal… son los
9
medios más comunes a los cuales recurren los pacientes para comunicarse.
La aplicación de las teorías y modelos de enfermería en la práctica, es sustentada
en diversos estudios de investigación. Algunos se apoyan en la teoría de Travelbee y

2610
tienen como objetivo caracterizar la comunicación enfermera-paciente en la atención
de enfermería y discutir los aspectos de la comunicación y la relación interpersonal
enfermera-paciente (Rocha, 2013) en donde se demuestra que esta teoría sirve de
guía para una práctica de enfermería que aplique un cuidar más ético y humano
(Coehlo, 2005); otros autores sugieren priorizar la enseñanza de las relaciones
interpersonales propuestas por esta teórica, y dar a conocer la relación de persona a
persona a los estudiantes de enfermería como una estrategia para el desarrollo de
competencias de ayuda interpersonal (Rivera, 2003).

CONCLUSIONES
La enfermería tiene un papel incuestionable en el equipo de la unidad de
Hospitalización psiquiátrica, (entendiendo como unidad de hospitalización
psiquiátrica cualquier dispositivo donde la persona conviva, pernoctando en dicho
lugar durante un período de tiempo, y no reduciéndolo únicamente al ámbito
hospitalario propiamente dicho). Su papel difiere del que había tradicionalmente
donde se encargaban de ser meros cuidadores - vigilantes. Gracias a la
profesionalización de los cuidados y a los avances de enfermería, hoy en día su
labor es fundamental en la rehabilitación de las personas con enfermedades
mentales. 2

En definitiva, a pesar de la escasa evidencia científica sobre todo en el ámbito de la

salud mental, podemos afirmar que la teoría no está desligada de la práctica. Las
teóricas de enfermería dan sustento para mejorar la relación enfermera-paciente por
encima de la tecnología y el exceso de trabajo y yendo más allá que el desarrollo de
técnicas y procedimientos.

En muchas ocasiones el acercamiento a las personas hospitalizadas se centra en la

atención a sus afecciones físicas teniendo poca consideración al aspecto
psicológico. Sin embargo, existe evidencia que señala que algunos de los beneficios
de la relación enfermera-paciente pueden ser la reducción de estrés, ansiedad y
dolor, la sensación de mayor confort, la adherencia al tratamiento, la reducción de
los días de estancia, la pronta recuperación, así como la disminución de costos
hospitalarios y la individualización en la atención, por mencionar solo algunos de
estos aspectos. 10

2611
El modelo de relación de persona a persona de Joyce Travelbee amplió las teorías
de relación interpersonal de Peplau y Orlando, su diferencia fundamental radica en
la relación humana terapéutica que se establece entre la enfermera y el paciente.

La teoría de Travelbee tiene un gran alcance de aplicación. Fue desarrollada a partir

de sus experiencias con los pacientes psiquiátricos, sin embargo, es aplicable a
cualquier ámbito donde la enfermera detecte que el paciente sufre. Parece ser más
útil con pacientes crónicos, con los que están en proceso de rehabilitación o con los
enfermos terminales. Este modelo se utiliza donde el cuidado tiene un significado
más bien ético y moral.

En cuanto a la terminología utilizada, Travelbee evita usar los términos

enfermera/paciente, para esta teórica, estos términos son estereotipos y sólo se
usan por razones de economía en la comunicación, expresa que “en realidad los
pacientes no existen, que sólo hay seres humanos que necesitan cuidados, servicios
y asistencia de otros seres humanos que se supone, pueden darla”. Es por ello, que
en la mayoría de las ocasiones se utiliza el término persona, de este modo se hace
más hincapié en la relación persona-persona propuesta por dicha autora. Personas,
ambas únicas e irrepetibles en el mundo, una que en un momento de su vida
necesita de unos cuidados y otra que está en situación de poder proporcionárselos
por sus conocimientos y sus capacidades para aplicarlos con el fin de ayudarla.

A través de este modelo se resaltan los valores de empatía, simpatía, se clarifican

algunos mitos de enfermería.
Para Travelbee, comprometerse emocionalmente es la “capacidad de trascenderse e
interesarse por otra persona, sin que este interés nos inhabilite para ayudarlo”.
Explica que este compromiso emocional no se da con todas las personas, y advierte
que el “no comprometerse emocionalmente como principio” en enfermería cuando es
constante es peligroso, porque se puede convertir en una actitud permanente y
llevar a la desconexión emocional.
En cuanto a la aceptación y actitud no juzgadora, refiere que la aceptación es un
proceso difícil, que las enfermeras, como seres humanos que son, también rechazan
ciertas conductas o sienten rabia a veces por la situación de la persona. También

2612
expresa que, si “aceptar” es no efectuar cambios, no es una actitud deseable.
Por último, hace una mención a la objetividad, refiriendo que ser objetivo es la
capacidad de observar lo que realmente ocurre excluyendo los prejuicios derivados
de los sentimientos personales. Destaca que la persona imparcial no existe, y que
ser “neutral” y llevar un rostro inexpresivo constituye una barrera a la hora de
establecer una relación significativa.
De este modo, señala la importancia de resaltar estos valores e inculcarlos en los
profesionales de enfermería de forma temprana, desde su formación en la etapa
8
universitaria hasta la puesta en práctica como profesionales.

El objetivo de la enfermería se consigue por el establecimiento de una relación

persona a persona. Concibiendo a ambos componentes de la relación (enfermera-
paciente) como personas únicas e irrepetibles.

Para Travelbee, la relación interactiva es terapéutica sólo cuando se establece

mediante el conocimiento y respeto de la diversidad y el manejo de las técnicas de
comunicación, es decir, no sirve cualquier tipo de interacción personal, ésta tiene
que cumplir una serie de características, las cuales han sido descritas con
anterioridad.
Enfoca la experiencia de enfermar desde un punto de vista que otorgue sentido o
significado personal constructivo. Gracias a su influencia en V. Frankl y la teoría de
la Logoterapia, Travelbee propone ayudar a encontrar a las personas un sentido o
significado a su sufrimiento o su estado de salud actual.

A través de su obra “Interpersonal aspects of nursing”, nos invita a llegar un poco

más allá en nuestra atención con otras personas, nos ofrece otra visión del otro, de
nosotros mismos como prácticamente iguales al otro, y nos orienta a ofrecer una
esperanza cuando parece que ya no queda más que hacer, justificando cómo y por
qué hacerlo. Sin duda fundamental para poder interaccionar con eso
del ser humano.

Para finalizar, en cuanto a posibles futuras líneas de investigación, sería interesante

llevar a cabo estudios donde se identifiquen los modelos de enfermería utilizados en
la práctica clínica de salud mental haciendo una comparativa teórico-práctica donde

2613
se pudieran observar las similitudes y diferencias entre el modelo teórico expuesto y
la utilización que se hace del mismo en la práctica clínica de salud mental.
También sería interesante investigar más a fondo sobre la aplicabilidad del Modelo
de Relación de Persona a Persona diseñado por Joyce Travlebee, realizando
estudios más amplios en diferentes ámbitos de aplicación y sobretodo en enfermería
de salud mental.

BIBLIOGRAFÍA
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2615
 Actitudes enfermeras ante el diagnóstico enfermero.

Autores: Julian Carretero Román, Javier Sánchez Alfonso, María Soledad De la

Plaza Velasco, Carmen Báez León, Mª Ángeles Rodríguez Martínez.

INTRODUCCIÓN:
Los cuidados profesionales dirigidos a las personas, según definición de Madeleine
Leininger, son aquellas conductas aprendidas tendentes a favorecer en los
individuos, las familias y las comunidades condiciones promotoras de la salud, el
bienestar y la calidad de vida. Dichas conductas implican procesos y patrones de
acción que precisan de un aprendizaje reglado de carácter científico y filosófico y
una madurez personal. Éstos son realizados por personas capaces de trasladar
deliberadamente a situaciones concretas las competencias alcanzadas y
desarrollarlas, en el sentido necesario, con el fin de dar una respuesta óptima de
acuerdo a las condiciones existentes1.

Concretamente este campo de conocimiento reglado y de carácter científico

adquiere especial relevancia en el Proceso de Atención de Enfermería dado que
proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería pueda utilizar sus
opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta de la
persona a problemas reales o potenciales de salud. De la misma manera que, como
método sistemático y racional de planificación de cuidados enfermeros, se puede
utilizar en cualquier contexto. Sobre la base de este método científico, cobra
especial relevancia la segunda fase del proceso, la fase de diagnóstico, al nombrar
una situación en la que se centra el plan de cuidados y define, estructura y
sistematiza la atención de enfermería en el marco del proceso antes mencionado
que permita la práctica profesional2.

Sin embargo, la evolución y los cambios producidos en los últimos años, nos obliga,
como profesión enfermera, a asumir cada vez más retos y compromisos con la
sociedad que cuidamos, posibilitando la toma de decisiones estratégicas en temas
de política de salud. A pesar de esto, el trabajo que efectúan las enfermeras no
siempre es visible porque en la mayoría de las ocasiones este trabajo solo queda
reflejado en la persona que ha recibido el cuidado. Uno de los ejes que permite dar

2616
visibilidad y estructura los nuevos desarrollos profesionales son los lenguajes
estandarizados en enfermería3.

Los lenguajes profesionales y los sistemas de clasificación son los fundamentos

para definir la profesión enfermera y su punto de vista, ya que permiten describir los
cuidados, comparar datos para la investigación, cuantificar y asignar recursos y
elaborar políticas de salud adecuadas a las demandas sociales del momento. Por lo
tanto, se deben usar los lenguajes enfermeros para promover el desarrollo del
conocimiento profesional y para garantizar la calidad asistencial. Cuando se habla
de lenguaje común en enfermería se deben abordar los diagnósticos de enfermería,
las intervenciones y los resultados esperados3,4.

A todo esto, debemos recordar que el Real Decreto 1093/2010 sobre el Conjunto
Mínimo de Datos de los Informes Clínicos del SNS, hace necesario la incorporación
de la metodología enfermera en los informes de continuidad de cuidados o de
enfermería al alta5.

En este sentido, son importantes los conocimientos, las habilidades y las actitudes
de las enfermeras para desarrollar correctamente estos lenguajes comunes, de
manera que aporte beneficios tanto al paciente como a la profesión. Históricamente,
a nivel de gestión se han propiciado las condiciones y contextos para que la
implementación de la metodología enfermera sea realista y a la vez útil, pero
probablemente no se ha focalizado suficientemente en las percepciones y las
actitudes de las enfermeras ante el concepto diagnóstico enfermero (eje del proceso
de cuidados) que son clave en el grado de utilización de las taxonomías.

La competencia diagnosticadora enfermera depende de conocimientos teóricos

(marco conceptual y conocimientos clínicos) así como de la capacidad intelectual
(pensamiento lógico y pensamiento crítico). Se pueden distinguir en competencias
intelectuales, interpersonales y técnicas:

 Competencias intelectuales
o Conocimiento de los diagnósticos
o Proceso diagnóstico

2617
 o Habilidad para pensar: análisis, razonamiento lógico y aplicación
estándares
 Competencias interpersonales
o Relación
o Escucha
 Competencias técnicas
o Valorar adecuadamente

Pero probablemente la pieza que sustenta todas y cada una de estas competencias
se basa en la motivación, que a su vez depende de la interacción de tres tipos de
factores6:

 Motivos: propensiones personales y subjetivas para actuar, impulsos básicos

que proceden de la persona. Son las necesidades, las aspiraciones, los
valores y los intereses.
 Metas: resultados cuya consecución satisface los motivos, que ejercen un
poder mayor o menor de atracción desde el exterior.
 Variables intermedias: factores internos y externos que favorecen o dificultan
la percepción de los motivos o la consecución de las metas: capacidades,
recursos, posibilidades, normas, incentivos, apoyo, etc.

Como decimos, una competencia tiene varios componentes7:

2618
Figura 1: Sánchez JA. Funciones, competencias y habilidades directivas. En
MUAS 3. IMIIIENS; 2016.

La conducta es la “parte visible del iceberg” pero en la base se encuentran las

actitudes y motivaciones, que junto con los conocimientos y aptitudes determinan
finalmente lo observable. Y para ello, hay que pensar en lo importante, gestionar la
atención en lo que realmente importa, ya que no hay tiempo para todo. Se deben
establecer prioridades y comprometerse con ellas. Según la Ley de Pareto, el 80%
de los buenos resultados son producidos por el 20% de nuestras acciones.

Por todos estos motivos se ha decidido conocer cuáles son las actitudes de las
enfermeras ante el concepto diagnóstico enfermero, mediante la utilización de la
Escala de Posicionamiento Ante el Diagnóstico Enfermero 8, que van a resultar
claves en la implementación real de la metodología enfermera, tanto los diagnósticos
NANDA, resultados NOC como las intervenciones NIC9-12.

OBJETIVOS:

Conocer las actitudes de las enfermeras del Hospital Universitario Infanta Leonor
ante el concepto diagnóstico enfermero.

2619
Determinar puntos fuertes y/o posibles deficiencias en el proceso de identificación
diagnóstica

Sensibilizar sobre la importancia de la utilización del diagnóstico enfermero como

parte fundamental del producto enfermero.

MÉTODO:

Diseño

Estudio descriptivo transversal para conocer las actitudes enfermeras ante el

diagnóstico enfermero entre los profesionales de enfermería del Hospital
Universitario Infanta Leonor.

Se realizó una comparación de medias mediante prueba T para una muestra con un
valor de prueba de referencia de 4 para un nivel de significación de 0,01.

Ámbito de estudio

Hospital Universitario Infanta Leonor, perteneciente a la red de hospitales públicos

del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).

Población de estudio

Los profesionales que participaran en este estudio son las 400 enfermeras que
trabajan en la actualidad en el Hospital Universitario Infanta Leonor.

Muestra

Para un tamaño del universo de 400 enfermeras, con una heterogeneidad, es decir,
una diversidad del 50 %, un margen de error del 5 % y un nivel de confianza del 95
%, se ha calculado que la muestra necesaria para que los resultados sean
significativos debe ser de al menos 197 personas.

Cronología

El estudio se ha realizado desde octubre de 2014 hasta junio de 2015.

2620
Procedimiento

La medición del posicionamiento de los profesionales hacia el diagnóstico de

enfermería se ha realizado mediante la versión española de la Escala de
Posicionamiento Ante el Diagnóstico de Enfermería (EPADE), que se ha pasado a
los profesionales de enfermería previamente a la acción formativa llevada a cabo en
relación a la implementación práctica de los planes de cuidados en Selene, que es la
herramienta informática que gestiona la historia clínica informatizada.

La Escala EPADE valora el concepto diagnóstico en relación a 20 variables, cuya

valoración se realiza por la persona que rellena la encuesta, en una escala del 1 al
7, valorando los siguientes extremos:

- Ambiguo-Claro
- Sin significado-Con significado
- Agradable-Desagradable
- Fuerte-Débil
- Valioso-Sin valor
- Negativo-Positivo
- Tonto-Inteligente
- Cómodo-Incómodo
- Fácil-Difícil
- No realista-Realista
- Facilitador-Obstaculizador
- Sin validez-Válido
- Significativo-Insignificante
- Relevante-Irrelevante
- Ingrato-Gratificante
- Conveniente-Inconveniente
- Aceptable-Inaceptable
- Malo-Bueno
- Creativo-Rutinario
- Sin importancia-Importante

El análisis de la precisión se ha llevado a cabo por dos evaluadores.

2621
RESULTADOS:

Se han obtenido un total de 200 cuestionarios de enfermeras que han opinado en

relación al concepto diagnóstico a través de la Escala EPADE, superando los
cuestionarios necesarios (197) para que los resultados sean significativos.

Los resultados obtenidos son los siguientes:

Estadísticos de los elementos CON

LA ESCALA INVERTIDA
Desviación
Media típica N
DE1 4,17 1,438 200
DE2 4,81 1,306 200
DE3 3,99 1,421 200
DE4 3,59 1,471 200
DE5 4,43 1,844 200
DE6 5,15 1,417 200
DE7 4,99 1,326 200
DE8 3,59 1,544 200
DE9 3,57 1,448 200
DE1 4,46 1,530 200
0
DE1 4,14 1,652 200
1
DE1 4,85 1,521 200
2
DE1 4,61 1,513 200
3
DE1 4,58 1,505 200
4
DE1 4,45 1,523 200
5

2622
DE1 4,76 1,499 200
6
DE1 4,94 1,313 200
7
DE1 5,16 1,249 200
8
DE1 3,93 1,585 200
9
DE2 5,05 1,441 200
0
Prueba para una muestra
Valor de prueba = 4
99% Intervalo de
confianza para la
Sig. Diferencia diferencia
t gl (bilateral) de medias Inferior Superior
DE1 1,623 199 ,106 ,165 -,10 ,43
DE2 8,717 199 ,000 ,805 ,56 1,05
DE3 -,100 199 ,921 -,010 -,27 ,25
DE4 -3,943 199 ,000 -,410 -,68 -,14
DE5 3,259 199 ,001 ,425 ,09 ,76
DE6 11,478 199 ,000 1,150 ,89 1,41
DE7 10,557 199 ,000 ,990 ,75 1,23
DE8 -3,801 199 ,000 -,415 -,70 -,13
DE9 -4,249 199 ,000 -,435 -,70 -,17
DE1 4,207 199 ,000 ,455 ,17 ,74
0
DE1 1,242 199 ,216 ,145 -,16 ,45
1
DE1 7,858 199 ,000 ,845 ,57 1,12
2
DE1 5,701 199 ,000 ,610 ,33 ,89
3

2623
DE1 5,402 199 ,000 ,575 ,30 ,85
4
DE1 4,133 199 ,000 ,445 ,16 ,73
5
DE1 7,124 199 ,000 ,755 ,48 1,03
6
DE1 10,122 199 ,000 ,940 ,70 1,18
7
DE1 13,083 199 ,000 1,155 ,93 1,38
8
DE1 -,669 199 ,504 -,075 -,37 ,22
9
DE2 10,301 199 ,000 1,050 ,78 1,32
0

CONCLUSIONES:

Las enfermeras del Hospital Universitario Infanta Leonor consideran que el

diagnóstico enfermero es algo con significado, débil, valioso, positivo, inteligente,
incómodo, difícil, realista, válido, significativo, relevante, gratificante, conveniente,
aceptable, bueno e importante.

Dentro de las oportunidades de mejora encontramos las siguientes áreas:

- Mejorar la ambigüedad.
- Aportarle un mayor significado.
- Hacerlo más agradable.
- Que sea un concepto más fuerte.
- Hacerlo más inteligente.
- Fomentar que sea un concepto más cómodo.
- Que sea más fácil.
- Que sea más realista.
- Promocionar la validez del mismo.
- Fomentar que sea más gratificante.
- Evitar que sea algo rutinario y promover la creatividad.

2624
Al realizar esta encuesta en profesionales que posteriormente han recibido una
formación teórico-práctica de implementación de planes de cuidados de enfermería,
consideramos que estamos sensibilizando de alguna manera sobre la importancia
de la utilización del diagnóstico enfermero como parte fundamental del producto
enfermero.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arriaga M, Baca J, Castaño C, Montoya M. Desde Andalucía: mujeres del

mediterráneo. Almería: Arcibel editores. 2006.
2. Alfaro-LeFevre R. Aplicación del Proceso Enfermero: Guía paso a paso. 4ª ed.
Barcelona: Masson; 2002.
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ed. Madrid: AEESME; 2016.
4. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 9ª
ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2013.
5. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
Boletín Oficial del Estado número 225, de 16 de septiembre de 2010.
6. Marina JA. El misterio de la voluntad perdida. Anagrama. 1997.
7. Sánchez JA. Funciones, competencias y habilidades directivas. En MUAS 3.
IMIIIENS; 2016.
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SM, O’Ferrall-González C, Gabaldón-Bravo EM, et al. A short form of the
positions on nursing diagnosis scale: development and psychometric testing. Rev
Esc Enferm USP 2013; 47(3):590-7
9. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey JM, editores. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
10. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y Clasificación, 2012-2014. Barcelona: Elsevier España; 2012.
11. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 9ª
ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2013.
12. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

2625
CAPÍTULO 21: Cuidados enfermeros en
personas con problemas relacionados con la
alimentación.

2626
 El papel de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria: análisis
desde la perspectiva de los cuidados enfermeros.

AUTORES: Miriam Alonso Maza, Julio González Luis, Inmaculada Corral Liria.

INTRODUCCIÓN
En la actualidad, existe un aumento considerable de las cifras de prevalencia de
casos de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en nuestra sociedad,
especialmente en la población más joven. Tal es la situación, que ha llegado a
considerarse una auténtica epidemia, convirtiéndose en la tercera causa más
frecuente de enfermedad crónica, sólo superada por el asma y la obesidad. 1,2 A
pesar de su gran protagonismo en el mundo desarrollado, todavía persisten grandes
incógnitas sobre su génesis y desarrollo, factores implicados y estudios
epidemiológicos de calidad que cuantifiquen la magnitud de este problema.
Los TCA son un fenómeno multicausal en el que se ven implicados factores
biológicos, sociales, culturales, psicológicos y familiares.1-3 Según Unikel: “los
trastornos de la conducta alimentaria son un grave problema de salud pública.
Existen características actitudinales y conductuales hacia el peso, la figura y el
comer comunes o normativas en el contexto sociocultural, que actúan de detonantes
para trastornos más graves”.3
La adolescencia representa la etapa más vulnerable y proclive para el desarrollo de
estas enfermedades debido a las modificaciones que experimenta el cuerpo así
como por la propia inmadurez de los adolescentes, factores estresantes y cambios
innatos a esta etapa.1,3
La familia, como grupo primario y estructura responsable de la estabilidad de sus
miembros, se erige como una de las claves para poder entender y tratar este
trastorno, tanto por su figura de apoyo durante el proceso, como por su papel
generador y perpetuador del mismo. Resulta fundamental el contar con la
implicación familiar tanto para el diagnóstico precoz como para el tratamiento y
prevención de los TCA.3

Así pues, se justifica el trabajo del profesional de enfermería tanto a nivel de

prevención, desde centros escolares y centros de salud, ya que se trata de uno de
los problemas más frecuentes y con graves consecuencias a largo plazo; como de la

2627
enfermera especialista, cuidando de una manera más específica y holística no solo
al paciente, sino también a la familia, puesto que, en muchas ocasiones presenta
una falta de conocimientos y habilidades para apoyar al familiar enfermo y en otras
es olvidada y no se le prestan ningún cuidado, a pesar de su implicación con dicho
problema.

OBJETIVOS
- Describir el papel de la familia a través de sus experiencias en la génesis,
mantenimiento y tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
- Identificar áreas de trabajo del profesional de enfermería con las familias.

METODOLOGÍA
Se trata de un estudio cualitativo, con un enfoque fenomenológico. Se realizaron
entrevistas en profundidad semiestructuradas, a 7 pacientes, (6 mujeres y 1
hombre), en seguimiento en la consulta de la enfermera especialista en Salud
Mental en el Centro de Especialidades Francisco Díaz de Alcalá de Henares.
Finalmente, se procedió al análisis de los datos con el soporte informático NVIVO
11.

DESARROLLO
1.1 Los Trastornos del Comportamiento Alimentario y las familias.

La aproximación al concepto de familia resulta compleja, ya que existen numerosas

y diversas visiones de lo que es una familia, influidas claramente por el contexto
social, cultural, político o religioso y marcadas por la evolución histórica. Sin
embargo, puede concluirse que la familia, es un sistema abierto, presente en todas
las sociedades y responsable de la constitución de la identidad individual y social del
individuo, suministradora de afecto y garante de la estabilidad personal, de manera
que el ser humano pueda desarrollarse plenamente en todos los ámbitos
existentes.2-4
Tradicionalmente, la función de las familias ha consistido en regular el
funcionamiento de sus integrantes a través la interacción, para así generar una
conducta o comportamiento determinado. Sin embargo, en la actualidad existe una
gran presencia de familias disfuncionales y/o desestructuradas en las que no existe
una figura definida que sirva de guía, así mismo, se asiste a una pérdida del valor y

2628
función que siempre había tenido la familia, con la consiguiente repercusión de que
los hijos obedecen a patrones estereotipados y se rigen más por los dictados de los
medios de comunicación y su grupo de iguales. Se vive así la desaparición de un
sistema enraizado y estructurado, que da paso a otro más individualizado,
provocando la desestabilización de las familias, los conflictos y los cambios.
Las familias, y en especial los progenitores, dejan de ser modelos a seguir y si no
aportan afecto, límites y responsabilidad, los adolescentes influenciables y volubles,
en pleno proceso de consolidación, se dejan arrastrar, de acuerdo con Dancyger,
por redes sociales, medios de comunicación y su grupo de pares, siendo más
vulnerables a la presión social y cultural y convirtiéndose en blanco perfecto para
desarrollar estos tipos de trastornos.3-5
Hoy en día la imagen y el cuerpo están sobrevalorados y cuentan con un gran
protagonismo, utilizándose como herramienta para resultar atractivo a los demás,
conseguir un trabajo, transmitir éxito y felicidad, sin embargo, esconden tras de sí
graves problemas de baja autoestima, angustia, lucha y obsesión. 1-5 La influencia
social y la presencia de los estereotipos de sexo propios de la sociedad patriarcal
siguen predominando. La mujer, más proclive a padecer estos trastornos, para ser
valorada, deber ser dependiente y alcanzar el ideal de delgadez. 2,4
Según Carrasco, a la hora de estudiar el papel de las familias en la génesis,
mantenimiento y tratamiento de los TCA se plantea el dilema entre considerar a la
familia como “causante” frente a la familia que se “adapta” o “padece” las
consecuencias, es decir, la familia como culpable o como víctima, la familia como
obstáculo o como instrumento para el tratamiento.5 Son numerosos los estudios
realizados y criticados por establecer una relación de causalidad, culpabilizando a la
familia. En la actualidad, predominan los estudios en los que se opta más por
señalar el rol de la familia en el mantenimiento de los TCA y el papel en el proceso
de recuperación.5,6

Info 2: “Mi familia nunca lo ha rechazado, siempre me han ayudado, siempre

han estado ahí”.
Info 3: “Yo me he visto muy sola y nunca he tenido apoyo, ni de mis
hermanas, ni de mis padres, yo tengo muchas carencias, mis padres nunca
me han dado cariño”.

2629
 Info 4: “Pues al principio mis padres eran un potenciador de ese mal, pero
bueno ahora es cierto que se han ido concienciando y la verdad que si que
ayudan mucho, echan una mano importante”.
Info 7: “Pues la familia influye mucho que te impongan y te digan que tienes
que hacer”.

Cook-Darzens y White en sus respectivos estudios, llegan a una serie de

conclusiones que sirven para iniciar la profundización en las peculiaridades y
dinámicas de las familias con TCA:

- La calidad del funcionamiento familiar juega un rol importante en el curso y

resultado del trastorno.
- Los sujetos con TCA perciben a sus familias como notablemente menos
adaptables, menos cohesionadas y más pobremente comunicativas, comparadas
con un grupo control sin TCA.
- Existe una falta de calidad en los vínculos entre los miembros de la familia.
- En lugar de familias flexibles y respetuosas, las relaciones tienden a caer en
tres categorías: demasiado cercanas (atrapados), demasiado distantes
(desconectados) o una errática combinación de las dos.2
Aunque, como ya se ha mencionado, no se pueden establecer patrones
categóricos disfuncionales, sí que se destacan rasgos comunes encontrados en
función del tipo de trastorno, destacando los estudios de Dallos y Denford, Tozzi o
Botta y Dumlao entre otros donde se destacan 3 dimensiones familiares importantes:
actitudes paternas hacia el peso, dinámica familiar y hábitos alimentarios4
En el caso de familias de pacientes con Anorexia, los primeros estudios realizados
por Minuchín (1978), identifican comportamientos aglutinadores que dificultan el
proceso de separación individuación de los hijos, este alto control fue identificado
por otros como Selvini. Tratan de transmitir la imagen de “familia unida/perfecta” y
buscan el éxito y el buen rendimiento. En estas familias, predominan afectos
desvalorizados y suele sobrevalorarse lo estético e intelectual, como también refirió
Cruzat. La madre suele ser poco empática con los hijos, mientras que el padre está
presente narcisistamente, con gran sentimiento de autoorgullo.2,4-7 Strober y Yager
identificaron 2 subtipos de familias de pacientes con Anoréxica: “familias
centrípetas”, en las que hay una excesiva cohesión, falta de permisividad y poca

2630
expresión emocional y “familias centrífugas”, poco cohesionadas, altamente
conflictivas, con miedo al abandono, excesiva dependencia, falta de control y
conflictos de pareja.2,4

Info 1: “Mi madre prepara la comida, mi madre siempre ha sido bastante

buena en el sentido de ordenada con las comidas”.
Info 7: “Mi madre me agobia con el tema de la comida, es muy pesada”.

Si se habla de las familias de pacientes con Bulimia, son aglutinadas y dificultan

igualmente el proceso de separación e individuación de los hijos, suelen ser padres
divorciados o ausentes. Los roles familiares están alterados: las madres son muy
dominantes, directivas y sobreprotectoras; mientras que los padres suelen ser
inmaduros e impulsivos. Se observa una alta emoción expresada. Garfinfel destaca
como suelen aparecer hostilidad, defectos nutricionales (utilizan la comida para
paliar emociones, como castigo o premio, de manera que se dificulta la conciencia
de enfermedad), desligamiento, impulsividad y falta de empatía parental. 2,5,7,8
Según los descrito, se aprecian 4 interacciones diferentes en las familias:
aglutinamiento (elevada implicación), sobreprotección, rigidez y carencia de
resolución de conflictos.4, 5
Se debe tener presente que cuando se hace referencia a la familia, generalmente se
estudia la relación entre padres e hijos, pero no deben de olvidarse a los hermanos,
abuelos y cónyuges. A este respecto, Callio y Gustafsson estudiaron el impacto que
tiene el tener un hermano con TCA en la familia, ya que ocasiona diversos conflictos
y en muchas ocasiones los padres tratan de proteger al hermano sano, ocultándole
información, consiguiendo un resultado inverso de preocupación en el hermano.
Además, se han encontrado resultados contradictorios respecto a la influencia en el
desarrollo de posibles trastornos alimentarios en el hermano sano, considerándolo
tanto un factor protector como de riesgo.4,9

Info 4: “Mi hermana pues también empezó a desarrollar una serie de pautas
un tanto insanas, llegó a pesar 160 kilos, midiendo 1.55”.
Info 2: “Mi tía, que por ejemplo sí que tiene problemas con la comida, es en
plan que no come nada y hace muchísimo deporte y está súper obsesionada,
entonces de pequeños siempre nos decía, ah es que estas aquí parada, ah

2631
 es que estas regordita, entonces eso sí que me ha influido un poco, no
totalmente pero algo sí”.

Respecto a la relación de los progenitores, Onnis, Mulé y Vietri identificaron que los
TCA surgen a menudo como respuesta de los hijos a la relación coyugal conflictiva
en la que se ven envueltos.2

Info 3: “Mi marido está desesperado, de la que me oye decir que estoy gorda
se cabrea”.
Info 5: “Mi marido tampoco estuvo muy a la altura, en una de estas épocas,
creo que mi marido podría colaborar más”.

Tanto Minuchin como Selvini mencionan a la madre como la más implicada en el

trastorno, mientras que el padre tiene un rolo más periférico. Botta y Dumlao y Miller-
Day y Marks refieren que la relación con la figura paterna tiene una papel
fundamental ya que hay falta de calor afectivo, mayor agresividad y negligencia en
comparación con la madre.2

Info 7: “Mi padre quizá no tanto pero mi madre sufre”.

Info 6: “Estaba sola tanto mental como físicamente, ósea vivía con mi padre,
pero vivir con mi padre es como vivir como un armario”.

La obsesión de los padres por la comida sana también puede llevar a los hijos a
padecer un TCA ya que todas las prohibiciones y privaciones gustativas a las que se
ven sometidos pueden derivar en un trastorno por atracón. Además, los mensajes
que transmiten rindiendo culto al cuerpo envían a los hijos el mensaje de que el
cuerpo y la imagen son muy importantes.4,6
Info 1: “Soy bastante despreocupada con mi imagen, mi madre ahí sí que ha
sido más dura conmigo diciéndome que tengo que cuidar más mi aspecto”.

Otro de los factores que se ha identificado como posible causante de la enfermedad

es la insatisfacción corporal, especialmente de la madre, así como el sobrepeso u
obesidad. Se debe de tener en cuenta que los niños siguen el modelo y conductas
alimentarias de sus padres/madres, con lo cual, si estos tienen problemas regulando

2632
su ingesta o muestran excesiva preocupación por mantener hábitos saludables en
sus hijos, pueden transferir valores equivocados en torno a la imagen y el peso.
Birch, en su estudio, prueba que a pesar de la influencia de los padres, existe un
factor genético importante que predispone a padecer obesidad infantil o a desarrollar
determinados comportamientos alimentarios.4,6,10 La actitud del padre hacia la
comida es distinta: predominan los atracones sociales y problemas de salud
relacionados con la mala alimentación. No muestran intención de cambio, lo cual
genera en los hijos rechazo hacia la actitud del padre.6
Info 3: “Mira mi madre tiene 78 años, pesa 125 kg, no hay quien la mueva”.
Info 4: “Nuestros padres se han criado en un ambiente en el que el exceso de
comida no existía y yo creo que para compensar un poco sus frustraciones
siempre han puesto un poco de más en la mesa”.
Info 6: “Siempre he estado rodeada de muchísima comida, entonces claro,
con mis abuelos igual, mi abuelo es igual que mi madre, es una mera copia”.
Info 6: “Mis padres son obesos, siempre lo han sido, desde que yo tengo
memoria siempre han sido muy grandes”.
Info 6: “Mi madre siempre había hecho que de la vida en mi casa lo más
importante siempre fuera la comida… tu lo vives las 24 horas del día, los 7
días de la semana”.

1.2 Intervención enfermera con las familias.

Henry Richardson fue el primero, que ya en 1948, describió la importancia de la

intervención familiar en la recuperación de la salud, en su trabajo titulado “Los
pacientes tienen familia”. Mediante el trabajo con las familias se pretendía conseguir:
-Reducción de la crítica y hostilidad por parte de los familiares.
-Mejora en el conocimiento de la enfermedad y del tratamiento.
-Alivio de la sobrecarga que sufren los familiares.11
Otros autores como Fallon, hacían hincapié en la importancia del ambiente
familiar como “factor principal en la estabilización de la enfermedad y prevención de
recaídas”.7
El trabajo enfermero, enmarcado dentro de la taxonomía NANDA-NOC-NIC,
posibilita a las enfermeras el cuidado de manera estructurada y estandarizada con

2633
las familias de personas con TCA. Así, se identifican dos etiquetas diagnósticas
principales, a partir de las cuales puede desarrollarse la intervención. 8

- Cansancio en el desempeño de rol de cuidador de un paciente con TCA:

Definición: dificultad para desempeñar el papel de cuidador de la familia.
Características Definitorias:
- Temor sobre la salud futura del enfermo, sobre la propia habilidad, sobre la
institucionalización, sobre los cuidados habituales.
- Dificultad para completar las tareas requeridas.
- Verbalización u observación de incapacidad para recibir o transmitir una sensación
satisfactoria de pertenencia, cariño, interés.
- Estado de salud física y emocional del cuidador Alteración ponderal del cuidador,
HTA, cefaleas, fatiga, ECV, trastornos gastrointestinales, erupciones, cólera,
trastornos del sueño frustración, depresión , nerviosismo, estrés...
- Cambios en las actividades de tiempo libre, baja productividad laboral, rechazo de
promociones laborales, menor actividad social.
Factores relacionados:
- Conductas inestables o problemáticas en el receptor de cuidados.
- Incapacidad por el cuidador para satisfacer las expectativas propias o ajenas.
- Conflicto familiar, antecedentes de malas relaciones.
- El cuidador es responsable las 24 h del día del cuidado del paciente.
- Recursos comunitarios inadecuados.
- Desempeño de roles que entran en competencia.

- Afrontamiento familiar incapacitante:

Definición: comportamiento de una persona significativa que inhabilita sus propias
capacidades y las del cliente para abordar efectivamente tareas esenciales para la
adaptación de ambos al reto de salud.
Características Definitorias:
-Distorsión de la realidad del problema de salud del cliente, incluyendo la negación
extrema de su existencia o gravedad.
-Falta de atención a las relaciones con otros miembros de la familia.
-Agitación, depresión, agresión, hostilidad, deserción, intolerancia.
-Deterioro de la reestructuración de una vida significativa para si mismo.

2634
Factores relacionados:
-La persona significativa tiene sentimientos crónicos inexpresados de culpa,
ansiedad, hostilidad, desesperación.
-Relaciones familiares muy ambivalentes.
-Discrepancia disonante de estilos de afrontamiento para hacer frente a las tareas
adaptativas entre la persona/s significativas (padres) y cliente.

NOC: Apoyo familiar durante el tratamiento (2609): presencia y apoyo emocional

familiar a un individuo que está sometido a un tratamiento.

Indicadores:

260901 Los miembros de la familia expresan deseos de apoyar al miembro enfermo.

260902 Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de
preocupación respecto al miembro enfermos.
260904 Los miembros de la familia piden información sobre proceso / tratamiento.
260906 Los miembros de la familia mantienen comunicación con el miembro
enfermo.
260907 Los miembros de la familia animan al miembro enfermo.
260911Colaboran con los proveedores de asistencia sanitaria en la determinación
de los cuidados.

NIC: Alteración del estilo de vida del cuidador.

- Apoyo al cuidador principal.
- Aumentar el afrontamiento.
- Cuidados intermitentes.
- Fomento de la implicación familiar.

NIC: Control del riesgo.

- Identificación de riesgos.

NOC: Relación entre el cuidador principal y el paciente (2204): interacciones y

conexiones positivas entre el cuidador principal y el receptor de los cuidados.
Indicadores:

220401 Comunicación efectiva.

2635
220402 Paciencia.
220404 Sentimiento mutuo de unión.
220405 Tranquilidad.
220408 Atención y afirmación.
220409 Compromiso a largo plazo.
220413 Aceptación mutua.
220411 Solución de problemas en colaboración.

NIC: Relación entre el cuidador principal y el paciente.

- Apoyo al cuidador principal.
- Aumentar el afrontamiento.
- Cuidados intermitentes.
- Grupo de apoyo.12-14

CONCLUSIONES
- La familia tiene un papel clave en la génesis, desarrollo y tratamiento de los
TCA.
- La dinámica y modelo familiar influye en la aparición de TCA, no pudiendo
establecer la existencia de un patrón de conducta preestablecido, pero sí
rasgos disfuncionales.
- La terapia sistémica se torna clave para el éxito del tratamiento.
- Enfermería puede y debe trabajar con las familias como objeto de cuidados.
BIBLIOGRAFÍA

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Madrid: Elsevier Health Sciences; 2013.

2637
 Propuesta de estudio descriptivo de la ansiedad y percepción sensorial en
pacientes diagnosticadas de TCA.

AUTORES: Beatriz Prieto Villegas, Ana López Martín, Elizabeth López Vigil, Jeanne
Lafuente, Carmen Canet Cortés.

INTRODUCCIÓN

Los TCA se asocian a altos niveles de comorbilidad con otros trastornos

psiquiátricos, especialmente con los trastornos de ansiedad, los trastornos del
control de los impulsos y los trastornos por uso de sustancias. En relación a la
ansiedad, la prevalencia de estos trastornos oscila entre el 25% y el 75% para
bulimia nerviosa y entre 23% y 75% para anorexia nerviosa. Según el “Estudio de los
perfiles clínicos de los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria en
dispositivos específicos” (bibliografía punto 3) la ansiedad está presente en el 54.4%
de los pacientes con TCA, siendo ésta la comorbilidad más frecuente dentro de cada
categoría diagnóstica. Dentro de los 54,5% de los pacientes de la muestra total
diagnosticados de trastornos de ansiedad el 32,7% de los pacientes fueron
diagnosticados de BN purgativa. La aparición de los trastornos de ansiedad, suele
preceder a la aparición del TCA y la aparición precoz de estos trastornos se han
considerado un factor predisponerte para el desarrollo de un TCA. La relación entre
el pronóstico de la enfermedad y la comorbilidad con trastornos ansiosos muestra
datos inciertos, mientras que algunos estudios sugieren una peor evolución del
trastorno, otros sin embargo

rechazan esta idea.

En la bibliografía punto 7, encontramos que un porcentaje importante de personas

diagnosticadas de TCA también recibe el diagnóstico de fobia social u otros
trastornos de ansiedad (TOC), que se iniciaron previamente; además, en las
personas con TCA, la ansiedad social que experimentan ante la posible evaluación
de los demás es muy importante; y, por último, la intervención específica en la
ansiedad de evaluación es fundamental en el tratamiento de los TCA.

2638
Durante mi rotación como EIR en la unidad de trastornos alimentarios, pude
comprobar cómo esta ansiedad de la que habla la bibliografía estaba muy presente
en pacientes con cualquier tipo de TCA. La mayoría de las veces la experimentaban
cuando llegaba la hora de comer, pero había veces que con simplemente hablar de
ello ya les producía una alta ansiedad.

Esto me llevo a cuestionarme, cómo surgía esta ansiedad y qué sentido (vista, oído,
gusto, tacto, olfato) estaba presente al inicio del episodio ansioso, y si a partir de
esas observaciones se podía diseñar unos cuidados e intervenciones más
específicos.

OBJETIVOS

Se plantea un estudio descriptivo con recogida de datos de diferentes episodios de

ansiedad en pacientes con TCA con los siguientes objetivos: realizar una
comparativa de datos entre diferentes patologías y según las características de los
pacientes (edad, sexo, cronicidad…), observar en qué momentos se produce la
ansiedad, el nivel y la frecuencia de ésta, y qué sentido causante del episodio ha
sido el más frecuente. Todos estos datos nos pueden llevar a entender mejor cada
episodio de ansiedad, a nivel individual, y según el foco origen. Y a partir de la
información, se pueden proponer diferentes intervenciones enfermeras para la
reducción de la ansiedad en las pacientes, e incluso, enseñar habilidades para
detectar la aparición de primeros síntomas del “ataque” de ansiedad, y así pararlo a
tiempo.

METODOLOGÍA

El primer paso hacia en inicio del estudio es la búsqueda bibliográfica en diferentes

bases de datos: PUBMED, CUIDEN, PSICODOC, para conocer la frecuencia de la
ansiedad en éstas pacientes y cómo les afecta. Se realiza una tabla de anotación de
episodios de ansiedad, en donde las pacientes clasificarán cada uno de ellos según
el sentido relacionado al momento en que se produce, describiendo ese momento,

2639
una palabra en la piense (brainstorming), y la intensidad de la ansiedad del 1 al 10.
Se le explica a pacientes en qué consiste y el modo de usar la tabla.

PALABRA MOMENTO NIVEL

SENTIDO
ESPECIFICA RELACIONADO ANSIEDAD(0-10)

VISTA

OIDO

GUSTO

TACTO

OLFATO

Durante el tiempo que dure la recogida de datos se realizarán revisiones de tabla

para comprobar su buen funcionamiento, se dialogará con los pacientes sobre sus
episodios de ansiedad, y si es necesario se realizará alguna intervención enfermera
para su ayuda, y se resolverán dudas sobre el procedimiento.

Cuando finalice la recogida de las tablas, se realizará una observación y

comparación de datos obtenidos y se sacarán conclusiones, que nos ayuden a
planificar cuidados más específicos.

DESARROLLO

Se realizará en el Hospital de día de la Unidad de trastornos alimentarios, durante el

tiempo necesario para tener una muestra importante de pacientes que colaboren con
el estudio. Cada paciente tendrá que rellenar en la tabla cada uno de los episodios
ansiosos que padezcan durante su estancia en el hospital de día. Se les aconsejará
que escriban, mientras se encuentren ansiosos, ya que así las palabras relacionadas
y el nivel de ansiedad serán más fiables, evitando sesgos de memoria. Además,

2640
puede servir como actividad terapéutica en el momento de la ansiedad: pararse,
pensar en lo que está sucediendo y escribirlo.

CONCLUSIONES

Una vez realizado el estudio, se podrán entender mejor los episodios ansiosos de
los pacientes con TCA, y realizar intervenciones enfermeras para reducir la ansiedad
en los pacientes, más adecuadas, específicas e individualizadas; y según el foco de
ésta y el sentido por el que lo reciben. Además, los propios pacientes, podrán
identificar sus sensaciones y síntomas, con la toma de contacto con el origen de la
ansiedad, y actuar en consecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

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2642
 Ejercicio físico como terapia frente a anorexia y bulimia nerviosas

AUTORES: Francisco Andrés Pascua, Raúl Cánovas Lorca, Borja González

González, Nerea Gutiérrez Pérez, Sandra Montalbán Del Baño.

MARCO TEÓRICO

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son una de las enfermedades

crónicas, más frecuentes en adolescentes y mujeres jóvenes.

Anorexia nerviosa: Es un trastorno de la conducta alimentaria que se manifiesta

como un deseo irrefrenable de estar delgado. Tiene 3 características básicas: la
restricción de la ingesta de alimentos de forma continuada, el miedo intenso a
aumentar de peso acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para
conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos,
abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.), y una distorsión en la forma de percibir
su peso y su imagen corporal. (1)

Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al perfeccionismo,

necesidad de aprobación, hiperresponsabilidad y falta de respuesta a las
necesidades internas. (1,2)

Suelen estar presentes síntomas como humor depresivo, apatía, dificultad para
concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento social, pérdida de la libido,
rumiaciones y/o rituales obsesivos alrededor de la comida.

El riesgo de suicidio es elevado en la anorexia nerviosa, con tasas publicadas de 12

por 100.000 al año. (1)

Existen dos subtipos de la enfermedad:

Subtipo restrictivo: Durante los últimos tres meses no han tenido lugar episodios
recurrentes de atracones o purgas. La pérdida de peso es debida a dieta, ayuno y/o
ejercicio excesivo.

2643
Subtipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses han tenido lugar
episodios recurrentes de atracones o purgas. (1)

Bulimia nerviosa (BN): Es un trastorno de la conducta alimentaria que se

caracteriza por episodios de atracones, los cuales se caracterizan por:

1) Ingestión dentro de un periodo cualquiera de dos horas, de una cantidad de

alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de personas podría ingerir
en un periodo de tiempo similar

2) Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere. Muestran preocupación

enfermiza por el peso y figura, presentando un miedo morboso a engordar.

En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso. (1,2)

Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de

promedio, al menos una vez a la semana durante 3 meses, y suelen producirse a
escondidas o lo más discretamente posible.

Del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vómito después del
atracón. El efecto inmediato es el alivio del malestar físico y la reducción del miedo a
ganar peso. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el
abuso de laxantes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos
anorexígenos, la realización de ejercicio excesivo o el ayuno. Tanto los laxantes
como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente sensación de
pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una retención refleja
de líquidos y, por lo tanto, se perpetúa su empleo.

La prevalencia e incidencia de estos trastornos en España, es en el caso de la

anorexia nerviosa de entre un 0,3-0,9% y un 0,3% respectivamente; y en el caso de
la bulimia nerviosa de un 0,8-2,9% y un 0,3%. (3)

Ambos trastornos están asociados con un deterioro significativo de la salud física y

del funcionamiento psicosocial y lleva consigo un incremento del riesgo de muerte.

Las principales características físicas de la anorexia nerviosa incluyen disminución

de la integridad ósea, debilidad muscular, bradicardia, síntomas gastrointestinales,

2644
mareos y síncope y amenorrea. Las anormalidades físicas vistas en bulimia nerviosa
son menores al menos que la inducción del vómito o el uso de diuréticos y laxantes
sea frecuente, en cuyo caso el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico es palpable.
(3)

Los trastornos alimentarios presentan una alta comorbilidad con otros desórdenes
psiquiátricos, especialmente depresión, ansiedad, trastornos de personalidad y
abuso de sustancias. (4)

Así mismo debe destacarse que con el fin de regular emociones desagradables
estos enfermos utilizan estrategias maladaptativas, en el caso de la anorexia
nerviosa, una emoción o estado de ánimo negativo frecuentemente precede a
restricción alimentaria o ejercicio físico excesivo. En el caso de la bulimia hay mayor
tendencia a actuar impulsivamente (ciclos atracón-purga característicos de este
desorden) para aliviar el malestar. (5, 6, 7,8)

Tratamiento

Dentro de los tratamientos más comunes de estos trastornos, en las guías se

recomienda realimentación y normalización de hábitos alimentarios, farmacoterapia
y terapias psicológicas, en especial la terapia cognitivo conductual. (9)

A pesar de este amplio rango de tratamientos disponibles, solamente en torno al

50% de los pacientes se recupera totalmente. (10)

Por lo tanto otro tipo de alternativas en el tratamiento de anorexia y bulimia, sería

interesante tenerlas en cuenta y estudiarlas, como por ejemplo el ejercicio físico.

El ejercicio físico es definido por la O.M.S como una variedad de actividad física
planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la
mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física. (11)

A pesar de los beneficios que el ejercicio regular aporta a la población, no está

establecido como un tratamiento en trastornos de la conducta alimentaria. Esto no
es sorprendente considerando que la prevalencia de ejercicio excesivo e insano
entre este tipo de pacientes afecta del 40% al 80% de los individuos (12,13,14), los

2645
cuales corren el riesgo de sufrir serias complicaciones para su salud que pueden
ser causados o exacerbados por grandes cantidades de ejercicio (12). Además
desde principios de los setenta, el abuso de ejercicio ha sido descrito como una
característica prevalente en la etiología, desarrollo y mantenimiento de los trastornos
de la conducta alimentaria. Por todo ello existe la visión entre los profesionales e
investigadores del ejercicio físico como mantenedor del trastorno olvidando su
potencial como tratamiento Otro de los escollos que más frenan el establecimiento
del ejercicio físico como terapia en estos trastornos es la creencia de que una
persona en bajo peso no debe practicar ejercicio durante el tratamiento , sin
embargo, incorporar el ejercicio a un programa de tratamiento se ha mostrado que
mejora el cumplimiento del mismo entre individuos con anorexia nerviosa sin afectar
negativamente la recuperación de peso, de hecho la literatura actual indica que
aquellos que se ejercitan incrementan el peso comparado con los que no se
ejercitan. (15, 16,17).

Existen algunas explicaciones plausibles por los resultados de ganancia de peso

observados. Primero, la participación en un programa de ejercicio puede que alivie la
ansiedad y disminuya el disconfort con la ganancia de peso. Segundo, dar la
oportunidad a un paciente de que participe en un programa de ejercicio físico
durante el tratamiento puede incrementar el cumplimiento general de todo el
programa de tratamiento, incluyendo la adherencia a los planes de alimentación.
Tercero, los pacientes participantes en un programa de ejercicio son probablemente
menos tendentes a ejercitarse a escondidas con la intención de quemar calorías. (3)

Además el ejercicio físico tiene un efecto positivo sobre autoestima, ansiedad, y

estado de ánimo (reduciendo síntomas depresivos) que puede ayudar a tratar los
trastornos alimentarios. Reduciendo así mismo las tensiones corporales e
incrementando la tolerancia al estrés, que son disparadores de atracones y purgas.
(13,16)

El ejercicio físico puede promover la autorregulación, reduciendo de esta forma la

impulsividad disfuncional que presentan este tipo de pacientes. (18)

Una reciente revisión sistemática concluyó que el ejercicio aeróbico y de fuerza

resultan en un incremento significativo de la fuerza muscular, del IMC y del

2646
porcentaje de grasa en pacientes con anorexia nerviosa. Además el ejercicio
aeróbico y yoga disminuyeron significativamente las puntuaciones de patología
alimentaria y los síntomas depresivos tanto en anorexia como en bulimia nerviosa.
(19)

Con respecto al yoga cabe destacar que su práctica regular reduce los niveles de
cortisol, el cual es producido en exceso por individuos bajo estrés crónico; esto es
particularmente importante en individuos con trastorno de la alimentación ya que
niveles altos y de forma prolongada en el tiempo de esta hormona, es sabido que
presenta efectos adversos como baja inmunidad, pérdida de densidad ósea o
pérdida de tejido muscular entre otros. (20,21,22,23)

OBJETIVOS

El objetivo principal de este proyecto de investigación es evaluar la efectividad de un

programa de ejercicio físico en la mejora de sintomatología comórbida en pacientes
diagnosticados de anorexia o bulimia nerviosa.

Como objetivos secundarios del proyecto estaría comprobar si:

- Ansiedad: disminuye
- estado de ánimo: mejora
- Impulsividad: disminuye
- insatisfacción corporal: disminuye
- Peso : se mantiene o aumenta
- IMC : se mantiene o aumenta
HIPÓTESIS

Hipótesis nula:

- La aplicación de un programa de ejercicio físico a pacientes de

consultas externas con diagnóstico de anorexia o bulimia nerviosa, no
resulta efectiva en la reducción de sintomatología comórbida
Hipótesis alternativa:

2647
 - La aplicación de un programa de ejercicio físico a pacientes de
consultas externas con diagnóstico de anorexia o bulimia nerviosa,
resulta efectivo en la reducción de sintomatología comórbida
MÉTODO

Diseño

Se trata de un estudio de tipo cuantitativo, cuasi-experimental, se llevará a cabo una

intervención de ejercicio físico a una muestra de sujetos afectos de trastorno
alimentario con el fin de disminuir su sintomatología comórbida, realizando
mediciones pre y post para evaluar su eficacia.

Muestra

Según datos de la UTCA, en el año 2015 acudieron a consultas externas 351

pacientes diagnosticados de AN o BN.

Tamaño muestral

Según datos de la UTCA, en el año 2015 acudieron a consultas externas 351

pacientes diagnosticadas de AN o BN. A partir de estos datos precisaríamos una
muestra aleatoria de 61 individuos, siendo éstas suficiente para estimar, con una
confianza del 95% y una precisión de +/- 3 unidades, la media poblacional de unos
valores que es previsto que tengan una desviación estándar de alrededor de 12
unidades. El porcentaje de reposiciones necesaria se ha previsto que será del 15%.
La muestra ha sido calculada mediante la calculadora de tamaño muestral
GRANMO. (24)

Criterios de inclusión:

- Diagnóstico de anorexia o bulimia nerviosa

- Mayor de 18 años
- Dar su consentimiento por escrito
Criterios de exclusión:

- Problema que impida la decisión voluntaria de participar y/o la

capacidad para comprender en qué consiste el estudio y las
implicaciones de su participación en él.

2648
 - Contraindicación médica a la práctica de ejercicio físico
- No aceptar alimentos vía oral en el momento de la intervención
Variables

Variables dependientes:

- Ansiedad: La ansiedad puede definirse como una anticipación de un

daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia
(desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión (2)
- Estado de ánimo: Estado psicológico que refleja las vivencias afectivas
y emocionales que se están teniendo.(25)
- Impulsividad: tendencia a responder rápidamente y sin reflexión a un
determinado estímulo. (26)
- Insatisfacción corporal: Insatisfacción de la persona con la forma
general de su cuerpo. (27)
- Peso: Medido con báscula médica SECA:
- IMC= Peso (kg)/ altura(m)2
Variables independientes:

- Ejercicio físico
- Edad
- Sexo
- Talla: Medido con báscula médica SECA con tallímetro
- Diagnóstico médico

Instrumentos:

Cuestionario Montgomery-Asberg Depression Rating Scale

Es una escala heteroadministrada mediante entrevista, para evaluación de la

depresión. Este instrumento consta de 10 ítems relativos a 10 síntomas depresivos
distintos. Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensión interna,
disminución de sueño, disminución de apetito, dificultades de concentración, laxitud,
incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. Cada
ítem se puntúa con una escala tipo Likert (0: ausencia del síntoma - 6: máximo nivel
de gravedad del síntoma). La puntuación total se obtiene de la suma de todos los

2649
ítems, oscilando de 0 a 60. Se considera que una puntuación inferior a 10 puntos
indica la ausencia del trastorno depresivo. (28)

Cuestionario Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Se trata de una escala heteroadministrada por un clínico tras una entrevista. El

entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como
la frecuencia del mismo. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que
corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a ansiedad somática
(ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). Es aconsejable distinguir entre ambos a la hora de
valorar los resultados de la misma. No existen puntos de corte. Una mayor
puntuación indica una mayor intensidad de la ansiedad. (28)

Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-11)

Es una escala diseñada para evaluar impulsividad. Consta de 30 ítems que se

agrupan en tres subescalas: Impulsividad Cognitiva (Atención) (8 ítems: 4, 7, 10, 13,
16, 19, 24 y 27), Impulsividad Motora (10 ítems: 2, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 23, 26 y 29) e
Impulsividad no planeada (12 ítems: 1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 22, 25, 28 y 30). Cada
ítems consta de cuatro opciones de respuesta (o, raramente o nunca; 1,
ocasionalmente; 3, a menudo; 4, siempre o casi siempre). Puede ser auto o
heteroaplicada. Desde el punto de vista clínico, posee mayor relevancia el valor
cuantitativo de la puntuación total. Los ítems 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 17, 19, 22 y 30
tienen una puntuación inversa. La puntuación de cada subescala se obtiene
sumando las puntuaciones parciales obtenidas en cada uno de sus ítems. La
puntuación total se obtiene de la suma de todos los ítems. No existe un punto de
corte propuesto. (29)

Cuestionario de la Forma Corporal (BSQ)

Instrumento de 34 preguntas cerradas de respuesta según una escala de frecuencia

tipo Likert que va de 1 a 6, siendo 1= nunca y 6= siempre. La puntuación total oscila
de 34 a 204 puntos. Los ítems según la adaptación española se pueden en cinco
factores: El primer factor sería preocupación por el peso en conexión con la ingesta
(ítems 2,6,14,17,19,21,23), el segundo factor sería preocupación por los aspectos
antiestéticos de la obesidad (ítems 5,16,28,30), el tercer factor sería insatisfacción y
preocupación corporal general (ítems 7,13,18), el cuarto factor sería insatisfacción

2650
corporal respecto a la parte inferior del cuerpo: muslos, caderas y nalgas (ítems
3,10) y el quinto factor correspondería al empleo de vómitos o laxantes para reducir
la insatisfacción corporal (ítems 26,32).

El BSQ representa una medida objetiva de la preocupación sobre el peso y la

imagen corporal. Pese a que la preocupación sobre el peso y la imagen corporal
representa una inquietud creciente entre la población general, las puntuaciones
elevadas en el BSQ reflejan un posible trastorno del esquema corporal y puede ser
una herramienta útil para el screening de individuos en riesgo de desarrollar un
trastorno del comportamiento alimentario, teniendo en cuenta que el trastorno del
esquema corporal es solo uno de los síntomas de esta patologías y que individuos
obesos o con dietas severas pueden también puntuar alto en el BSQ. Este
cuestionario puede ser utilizado para monitorizar la respuesta al tratamiento en los
trastornos del comportamiento alimentario. (30)

Análisis de datos

Se realizará un análisis descriptivo exploratorio, estableciendo tendencias,

frecuencias y proporciones de los pacientes estudiados. Así mismo, se analizará la
normalidad en la distribución de los datos.

Posteriormente, se establecerán las medias pre y post intervención de cada uno de

los sujetos en base a las variables establecidas. A continuación, se compararán las
medias pre y post conseguidas para así establecer si existen o no variaciones entre
las medidas pre y las medidas post, utilizando en este caso la prueba ANOVA.
Finalmente, a partir de estos resultados, y si se observan diferencias, estudiaremos
si son estadísticamente significativas.

Limitaciones y fortalezas

Limitaciones:

- Dificultad de captación de muestra inicial debido a la falta de

conciencia mórbida, y por lo tanto, falta de necesidad de intervención
en el programa
- Posible sesgo de deseabilidad social en la respuesta a los test

2651
 - Pérdida de control de otros factores externos(dificultades en casa,
problemas de pareja, tratamiento farmacológico y/o psicológico…) que
afecten a las variables dependientes medidas
Fortalezas:

- Permite realizar un seguimiento directo de la muestra

(paciente/personal que aplica la intervención): 4 veces por semana. Así
mismo, se pueden detectar posibles dificultades durante el proceso y
evitar pérdidas de muestra
- Implicaciones de trabajo en grupo y posibles lazos para reforzar
mejoría y tomar consciencia de grupo, así como de compartir
dificultades y obtener ayuda y apoyo de ‘’iguales’’
- Intervención relativamente sencilla de aplicar

Aspectos Éticos

Se presentará el proyecto al Comité de Ética de las Islas Baleares para que dé su

aprobación. A todos los participantes, se les informará verbalmente sobre el estudio,
aclarando sus dudas, además se les entregará el consentimiento informado por
escrito, solicitando su participación voluntaria. El investigador asegura la
confidencialidad de la información, en todas las fases del estudio. El estudio tiene en
cuenta los principios éticos básicos y los enunciados en la Declaración de Helsinki y
en el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Oviedo,1997).
También se contempla la legislación sobre protección de datos (Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su
Reglamento de desarrollo RD 1720/2007)) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información documentación clínica.

Recursos necesarios

Personales: DUE especialista en salud mental y con conocimientos de ejercicio

físico, un auxiliar de enfermería con nociones de ejercicio físico, un graduado/a en
INEF, un monitor/ora de yoga.

2652
Materiales: 12 bicicletas estáticas, 12 bancos planos, 12 barras largas de 8 kg de
peso, 24 barras de mancuerna de 2 kg de peso, 48 discos de 1 kg, 48 discos de 2’5
kg, 12 esterillas, 1 báscula con tallímetro, 1 calculadora

Ambientales: Sala con capacidad suficiente para acoger a todos los participantes.

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2656
 Realidad virtual en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria.

Autores: Jordi Mitjà Costa, Ángeles López Ponce, Eduard Serrano Troncoso, David
Fernández García.

INTRODUCCIÓN:
Los Trastornos de Conducta Alimentaria constituyen un problema de salud
emergente que tiene un fuerte impacto en nuestra sociedad. En la actualidad,
constituyen la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes. Su
incidencia es significativamente mayor entre el sexo femenino.

Son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la

ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Su origen es multifactorial,
originados por la interacción de diferentes causas de origen biológico, psicológico,
psicológico, familiar y sociocultural. Son enfermedades que provocan consecuencias
negativas tanto para la salud física como mental de la persona.

Los TCA más conocidos son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, pero también
existen otros, como el trastorno por atracón, la ortorexia (la obsesión por la comida
sana) y la vigorexia (la obsesión por el ejercicio físico).

Muchas de las manifestaciones que aparecen junto con la instauración del cuadro
típico de la problemática alimenticia pertenecen a la esfera efectiva. En los
trastornos de la conducta alimentaria también aparecen otras manifestaciones
clínicas que poseen similitudes significativas con los trastornos de ansiedad, crisis
de ansiedad ante la presencia de alimentos; trastornos obsesivo-compulsivos,
preocupación constante por el peso o cuestiones relacionadas con dietas, o
trastornos fóbicos, enérgico rechazo, por ejemplo, de determinados alimentos de alto
contenido calórico o, dicho de manera más directa, auténticas fobias a la comida.

Los TCA son enfermedades graves y los tratamientos son largos y complejos. Un
rasgo habitual de estos trastornos es la falta de conciencia de enfermedad por parte
de la persona afectada. Esto quiere decir que la persona afectada no es capaz de
identificar las consecuencias negativas del trastorno, ni de la necesidad de hacer
tratamiento, ni tampoco los beneficios de este.

2657
Este hecho dificulta la adherencia al tratamiento en algunos casos. El papel de la
familia es especialmente importante para intentar que la persona afectada reciba el
tratamiento que necesita aunque no colabore en recibirlo.

La realidad virtual es una nueva tecnología que se está introduciendo en nuestras

vidas. Se trata de un entorno generado por ordenador que permite la visualización
participativa en tres dimensiones. Esta nueva tecnología se está introduciendo en el
área de los cuidados en salud de forma significativa, demostrando su eficacia en los
cuidados relacionados con el dolor, la ansiedad y las fobias entre otros.

Se trata de una tecnología que traslada a nuestra mente a un entorno digital con el
que podemos interactuar. De hecho, es el córtex visual y las partes del cerebro que
perciben el movimiento las que te convencen de que estás en ese ambiente virtual
generado por un ordenador. Actualmente, la realidad virtual tiene la capacidad de
proporcionarnos una inmersión total y de abrirnos nuevas vías de comunicación. No
es una tecnología nueva, ni mucho menos. Existe desde hace décadas pero se
popularizó en Japón a mediados de los 80. También es cierto que hasta hace bien
poco no estaba al alcance del consumidor medio debido, principalmente, a los
costes de fabricación.

2658
Los ambientes virtuales ofrecen un nuevo modelo de interacción en el que el usuario
no es simplemente un observador externo, pasivo, de datos o imágenes que
aparecen en la pantalla de su ordenador, sino que se convierte en un participante
activo en un mundo virtual tridimensional generado por el ordenador. Estos
ambientes virtuales se diferencian de las visualizaciones tradicionales en que dan un
mayor sentido de presencia o inmersión en ellos. Se entiende por presencia la
sensación de “estar en” el entorno virtual, no de observarlo desde fuera sino formar
parte de ella.

OBJETIVOS:
Analizar la combinación de dos entornos de realidad virtual para reducir la ansiedad,
estrés y favorecer la autorregulación de pacientes con TCA.

Describir la experiencia de los pacientes con TCA respecto a una inmersión de dos
entornos de realidad virtual.

METODOLOGÍA:
Se ha realizado un estudio descriptivo, transversal y prospectivo. La muestra está
compuesta por 30 pacientes con TCA pertenecientes al dispositivo de hospitalización
parcial del Área de Salud Mental.

2659
Los pacientes han sido encuestados después de la utilización de los dispositivos de
realidad virtual, con un instrumento de elaboración propia, testado por profesionales
de la salud externos a la investigación.Los datos se han tabulado y transcrito en el
programa Excel 2017 y el análisis estadístico posterior se ha realizado con el
programa SPSS V.23.

Se han extraído porcentajes, media y desviación típica. Se han analizado las

posibles correlaciones mediante el coeficiente Rho de Spearman, y se han
comparado medias entre dos grupos mediante la prueba U Mann Whitney y entre
más de dos grupos con la prueba Kruskal Wallis.

DESARROLLO:
La primera fase del proyecto consistió en una revisión de la literatura científica
relacionada con el tema. Para ello consultamos las fuentes bibliográficas Pubmed,
ClinicalTrials, Doaj y Cochrane Library. Los parámetros de búsqueda fueron
(eatingdisorders) AND virtual reality. (distraction) AND ((eating disorders) AND virtual
reality). (((eating disorders) AND virtual reality)) AND relaxation. (((stress) OR
anxiety)) AND (eatingdisorders) AND virtual reality).

La primera aplicación de tratamiento con realidad virtual en los TCA fue realizada en
análogos clínicos, personas con problemas de distorsión e insatisfacción con la
imagen corporal pero que no llegaban a padecer el trastorno clínico. En este trabajo
de Riva, Melis y Bolzoni se diseñaron cinco escenarios para intervenir sobre la
alteración de la imagen corporal. Los resultados indicaron que la muestra se

2660
benefició de la experiencia virtual. Tras los resultados de este primer estudio se
planteó la posibilidad de utilizar estas técnicas con pacientes. Dada la gravedad de
estos trastornos era imperativo minimizar los posibles riesgos para los pacientes.

El primer estudio controlado en el que se utilizó la realidad virtual para tratar el

trastorno de la imagen corporal en los TCA con una muestra clínica, se ha realizado
en la Universitat Jaume I de Castellón.

El equipo de profesionales, impulsores del proyecto, ha diseñado un proyecto piloto

de intervención con realidad virtual en pacientes con TCA, ha creado un cuestionario
y ha seleccionado los materiales audiovisuales necesarios.Mediante el uso de un
dispositivo de realidad virtual, que ofrecía una experiencia audiovisual completa
(vídeo y audio), los pacientes se han sometido a dos inmersiones de realidad virtual,
una lúdica y otra de relajación. Tras la experiencia, se ha utilizado el cuestionario
para conocer y describir la experiencia de los usuarios.

2661
Las dos inmersiones de realidad virtual, una lúdica y otra de relajación, permiten al
paciente la posibilidad de realizar diversas actividades encaminadas a promover y
ejercitar estados emocionales positivos (alegría, relajación), a la vez que genera una
imagen mental del entorno y sus características. El objetivo, por tanto, es que el
paciente no sólo obtenga beneficios inmediatos de la interacción en los amientes
virtuales (distracción, entretenimiento, tranquilidad) sino que, además, pueda
emplear la representación mental como un recurso a utilizar en momentos de
malestar emocional (lugar mental al cual acudir en momentos de tensión, ansiedad,
etc.).

Los entornos de realidad virtual cuentan con características especialmente

diseñadas para promover las emociones positivas de alegría y relax (música,
colorido, sonidos, iluminación y elementos de la naturaleza).

2662
Nuestro proyecto ha recibido el reconocimiento y soporte de la Sociedad Catalana
de Salud Digital y de la Fundación TicSalut del Departamento de Salud de la
Generalitat de Cataluña. También hemos presentado nuestra experiencia en la
edición de este año del Mobile World Congress.

CONCLUSIONES:
De los pacientes encuestados (n=30), el 87% son mujeres y el 13% restante
hombres, siendo su media de edad de 14´5 (± 2,24).

El 63% de los encuestados no había tenido experiencias previas con dispositivos de

realidad virtual. Tras la experiencia audiovisual con dispositivos de realidad virtual,
un 67% de los pacientes se muestra satisfecho o muy satisfecho con la experiencia
valorando con una puntuación media de 3,87 (± 0,73) sobre 5. De hecho, el 97% de
los pacientes afirmaron que repetirían la experiencia.

2663
La mayoría de los pacientes participantes tiene como diagnóstico principal anorexia
nerviosa restrictiva (ANR=60%), existiendo también pacientes que han participado
en el estudio diagnosticados de bulimia nerviosa (BN=3%), trastorno de
evitación/restricción de la ingesta de alimentos (Arfid=7%), trastornos de la conducta
alimentaria no especificados (TCANE=27%) y trastorno por atracones el 3%.

Un 40% de los pacientes forman parte del dispositivo de hospitalización parcial de

11 horas, un 33% del dispositivo de hospitalización parcial de tardes y un 27% del
dispositivo de hospitalización parcial de transición.

2664
 El 60% de los pacientes prefiere el
entorno lúdico frente al de
relajación y, de hecho, a la hora de
describir cuál les puede ayudar más a disminuir la ansiedad y el estrés frente a la
comida, un 36% opina que el entorno de relajación, el 17% que el entorno lúdico, el
30% opina que los dos por igual y un 17% opina que ninguno de los dos.

2665
Los pacientes encuestados opinan
por igual que el momento de
utilización ideal de la intervención
con realidad virtual sea antes o
después de la comida (43% en
ambos casos). Sólo un 7% opina
que antes y después sería ideal, y
el otro 7% restante opina que no
importa.
La percepción que han tenido la mayoría de los pacientes tras usar la realidad virtual
es que su ansiedad y estrés en relación a la comida ha variado bastante (57%) o
mucho (23%). En total se puede
afirmar que el 80% de los
pacientes muestran un alto
grado de satisfacción en cuanto
a la disminución de la ansiedad.
Ningún paciente ha referido la
máxima puntuación en su
variación de ansiedad o estrés.
La media sobre 5 puntos es de
2,9 (± 0,923)

No se encuentran diferencias estadísticamente significativas ni en la sensación que

produce la realidad virtual ni en la variación del estrés tras la utilización del
dispositivo según sexo (p=0,359 y p=391), diagnóstico (p=0,80 y p=0,282) o
momento en que se utiliza la realidad virtual (p=0,305 y p=0,471).
Tampoco se encuentra correlación estadísticamente significativa (p=0,211) entre la
sensación que produce la RV y la variación de estrés o ansiedad que experimenta el
paciente.

2666
No se han identificado diferencias estadísticamente significativas en la modificación
de ansiedad o estrés según los pacientes hubieran tenido experiencias previas o no
de realidad virtual (p=0,085).

A pesar de haber obtenido unos resultados cuanto menos alentadores en la

experiencia de los pacientes para seguir avanzando en este campo, somos
conscientes de las limitaciones de este estudio, y por ello se presenta como una
muestra de las posibilidades que esta nueva tecnología puede representar para el
cuidado de los pacientes.

Nuestro estudio realizado se espera que sirva como botón de muestra de la utilidad
de la realidad virtual en el ámbito hospitalario, lo que se puede traducir en un
beneficio terapéutico y en una mejoría para los pacientes con TCA.

El campo de la realidad virtual terapéutica aún es incipiente y los nuevos dispositivos

de consumo contribuirán a su expansión.

En esta primera fase del estudio, a través de los resultados obtenidos hemos
realizado una reflexión de las posibilidades que la realidad virtual puede tener en el
tratamiento de los pacientes con TCA.

Además de su versatilidad y la posibilidad de modelar cualquier mundo o cualquier

situación, la realidad virtual ofrece un ambiente seguro donde explorar a un ritmo
personalizado, dando la posibilidad de experimentarse a sí mismo y al mundo de un
modo alternativo. La realidad virtual es flexible, y por tanto adaptable a las
necesidades del paciente, dando el profesional de la salud la posibilidad de ofrecer
al paciente contextos y situaciones que le sean significativas y resulten de relevancia
para su problemática, todo lo cual puede ser de gran ayuda para el proceso
terapéutico.

2667
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2668
 Hospitalización parcial de 11h: el manejo enfermero en pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria.

AUTORES: Vinyet Eroles Cerdan, Paula Tobar Ochoa de Anguiozar, Anna Blasco
Martínez, María Dolores Domene López, Ángeles López Ponce

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) han

adquirido una gran relevancia sanitaria y social por la gravedad, complejidad y
dificultad que presentan para establecer un diagnóstico, en todas sus dimensiones, y
tratamiento específico. Se trata de patologías de etiología multifactorial donde
intervienen factores genéticos, biológicos, de personalidad, familiares y
socioculturales, que afectan mayoritariamente a niños y adolescentes. No hay datos
en España que analicen la carga económica del tratamiento de los TCA ni estudios
coste-efectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes estudios
realizados en países de la Unión Europea indican que los costes directos
(diagnóstico, tratamiento y supervisión o control) y aún más los indirectos (pérdidas
económicas causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen
un alto coste económico y una importante pérdida de calidad de vida para las
personas afectadas (1).

A destacar, actualmente, el aumento de la prevalencia de los TCA, especialmente en

adolescentes y en países desarrollados o en vías de desarrollo. Hoy en día esta
patología constituye la tercera enfermedad crónica entre la población femenina
adolescente-juvenil de las sociedades desarrolladas. Respecto a Cataluña, distintos
estudios de prevalencia indican que el riesgo de padecer un TCA en la población de
14 a 19 años es de un 9% en chicas y de un 0,4% en chicos (2).

El Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona

dispone de distintos dispositivos asistenciales para atender a los pacientes con
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) que incluyen: la Unidad de
Hospitalización Total (HT), la Unidad de Hospitalización Parcial (HP) y la Unidad de
Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) en régimen ambulatorio.

2669
La HT es el recurso de elección para el tratamiento de adolescentes con TCA. No
obstante, es costosa (3), y el riesgo de recaída y reingreso es elevado. La HP es una
alternativa de tratamiento a la HT, tiene un menor coste económico, facilita la
transición del hospital al domicilio y promueve la continuidad de curas con las
familias. En HP se aplican programas de control y normalización biológica,
recuperación ponderal y monitorización de la dieta, así como programas
estructurados de intervención psicoterapéutica.

OBJETIVOS

 Objetivos generales:
- Describir el dispositivo de Hospitalización Parcial de 11h.
- Dar a conocer la relevancia del manejo enfermero.

 Objetivos específicos:

- Detallar las contingencias del dispositivo.

- Exponer el trabajo de enfermería con los pacientes y sus familias.
- Analizar la disminución de ingresos en HT mediante el recurso de HP.

METODOLOGÍA

Para la definición del objetivo general de este proyecto se ha llevado a cabo una
revisión sistemática de las publicaciones con evidencia científica sobre la
hospitalización en pacientes con TCA.

Para asegurar una continuidad de cuidados en el domicilio, así como en la unidad, y

promover una evolución favorable del paciente, disminuyendo su riesgo orgánico, se
han instaurado una serie de pautas y contingencias. Conjuntamente, el equipo
interdisciplinar, será quien decida la aplicación de dichas pautas y contingencias,
teniendo en cuenta la situación y evolución individualizada de cada paciente.

Con el fin de empoderar a las familias e implicarlas en el tratamiento de su hijo/a, se

realizarán una serie de talleres, individuales y grupales, para así disponer de las
herramientas necesarias que faciliten la contención y el abordaje en el domicilio.

2670
Disponemos de datos obtenidos del Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona para
proceder al análisis del número de ingresos y altas, en HT y HP, de los años 2015 y
2016 de pacientes diagnosticados de TCA de dicho hospital. Teniendo en cuenta los
beneficios del trabajo interdisciplinar realizado en HP, será posible justificar la
disminución de altas y la reducción de días de ingreso en HT.

DESARROLLO

Teniendo en cuenta el grave problema de salud pública que representan los TCA
(4,5) y la relevancia de dicha patología comentada en la introducción, el 19 de mayo
del 2014 se creó el dispositivo de HP de 11h (de 7:45h a 19:45h) con un total de 5
plazas. Posteriormente, el 17 de noviembre del mismo año, progresó a la totalidad
actual de 10 plazas. Éste se llevó acabo con el objetivo principal de complementar el
tratamiento integral realizado hasta el momento en HP y en la Unidad de
Hospitalización dentro del programa de la Unidad de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria (UTCA).

En cuanto a los objetivos específicos de la unidad, en los que enfermería cumple un

papel relevante, destacan los siguientes:

 Promoción de un estado de vida saludable, así como de la normalización de la

conducta y de unos correctos hábitos de alimentación.
 Contención emocional y mejora de la autoestima.
 Fomento de habilidades sociales y técnicas para la resolución de problemas.
 Acompañamiento y soporte familiar. Se destaca que los pacientes deben
acudir a la unidad acompañados por un adulto responsable para la transmisión
de información diaria sobre las ingestas realizadas (véase anexo 1), el proceso
de tratamiento, la evolución y las posibles incidencias presentadas.
 Prevención de recaídas.

Para el cumplimento de los objetivos citados, se llevan a cabo las siguientes

actividades y grupos dirigidos por el equipo multidisciplinar:

 Grupo de gestión emocional: se trabaja el reconocimiento de sentimientos y la

expresión de las emociones propias y de los otros, pudiendo indagar y trabajar
sobre ello, así como en la resolución de conflictos.

2671
  Grupo para pacientes TCA: se facilitan herramientas para la identificación y
resolución de problemas, se gestiona la reestructuración cognitiva (identificar y
modificar los esquemas distorsionados) y las distorsiones cognitivas (como por
ejemplo: pensamiento de todo o nada, magnificar o minimizar, razonamiento
emocional, etiquetar erróneamente, etc.). Paralelamente, se imparten talleres
específicos dirigidos a los pacientes TCA, tales como: la psicoeducación, el
consejo nutricional y la imagen corporal.
 Grupo psicoeducativo de TCA para padres: tiene como finalidad empoderar a
las familias dando a conocer la patología, resolviendo las dudas presentadas
por éstas y ofreciendo pautas de conducta sobre el manejo de los síntomas en
el domicilio.
 Tratamiento médico nutricional: el objetivo es valorar y realizar un seguimiento
del estado físico de los pacientes. El equipo de nutrición se encarga de
establecer el peso mínimo saludable y el peso ideal para la talla y edad, así
como de solicitar todas las pruebas complementarias derivadas de
complicaciones físicas/orgánicas que puedan presentar.
 Actividad docente: se realiza una intervención educativa individualizada que
trata de disminuir los efectos del trastorno en el aprendizaje y ayuda a
recuperar, estimular y desarrollar capacidades y motivaciones, promoviendo la
continuidad del proceso educativo.
 Actividades multidisciplinares: se trata de actividades que tienen el propósito
de distraer el pensamiento obsesivo y ocupar de otra manera la atención y el
interés del paciente (manualidades, pintura, lectura, etc.).

Dado el riesgo orgánico de los pacientes, el dispositivo cuenta con una serie de
contingencias que tienen como objetivo asegurar que las ingestas se realicen en su
totalidad, trabajando así las dificultades que presentan hacía ciertos tipos de
alimentos. A continuación, se describen los criterios que se tienen en cuenta para la
aplicación de dichas contingencias:

1. Por peso y gráfica:

 Si el paciente presenta una pérdida ponderal igual o mayor a 500 gr durante

el fin de semana en domicilio, las ingestas principales (comida y cena) del
siguiente fin de semana deberá realizarlas en HT.

2672
  Según las gráficas utilizadas de recuperación ponderal de 11h (véase anexo
2), con una dieta normal edad, si el paciente entra en zona B o C de dicha
gráfica, significará que no ha alcanzado la recuperación ponderal necesaria
(600 gr semanales). En el caso de entrar en zona B, la contingencia será la
administración de un batido Resource 2.0 (400 kcal) a media mañana. En
zona C, además de lo comentado con anterioridad, si la paciente mantiene 2
pesos en dicha zona el equipo valorará la intensificación del tratamiento
(ingreso en HT). Asimismo, si la paciente se encuentra en zona B o C y no
realiza la quinta ingesta (media mañana/resopón); se administrará un batido
Ensure Junior Plus (220 ml-1,5 kcal/ml) junto al desayuno del día siguiente.

2. Por ingestas

 En el domicilio:
- Cuando el paciente se encuentre en su domicilio (día festivo o fin de
semana), en el caso de que no realice en su totalidad una de las
ingestas principales (comida o cena) o dos ingestas no principales
(desayuno o merienda), deberá acudir a HT para realizar la siguiente
ingesta principal.

- En el caso de que el día anterior a acudir a la unidad, el paciente no

realice la ingesta completa de la cena en el domicilio, se le
administrará durante el desayuno un batido Ensure Junior.
 En la unidad:

- Si el paciente no finaliza por completo una de las ingestas, se

administrará la parte proporcional de batido según las kcal de la dieta
y la cantidad de alimentos no ingerida. En primer lugar se ofrecerá el
batido vía oral (véase anexo 3) y, en caso de negativa, se procederá a
la colocación de una sonda nasogástrica para su administración.

RESULTADOS

Una vez realizado este trabajo y tras haber analizado los datos del Servicio de
Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Sant Joan de Dèu de

2673
Barcelona, se extraen los siguientes resultados en relación a los beneficios
obtenidos con la creación del dispositivo de HP de 11h.

En el año 2014, en HT, fueron cuantificadas un total de 80 altas hospitalarias de

pacientes diagnosticados de TCA. Un año después, en el 2015, el dato obtenido fue
de 70 altas, por lo que podemos observar una disminución de 10 ingresos en
relación al año anterior. Ante estos datos, se ha de tener presente que el dispositivo
de HP de 11h no fue creado hasta finales del año 2014. En el 2016, se redujo a un
total de 48 altas, es decir, 22 pacientes menos que en el 2015.

En cuanto a la estancia media en HT de los pacientes con TCA, se destaca la

disminución de los días de ingreso. En dos años se puede apreciar una reducción
del 53,36% de la estancia media. En el 2014 fue de 30,2 días, en 2015 de 26,29 días
y en el 2016 de 16,02 días.

En la unidad de HP de 11h, en el año 2014, la totalidad de pacientes a los que se les

dio el alta fue de 22, mientras que en el año 2015, se alcanzaron las 76 altas. Dicho
aumento se ve relacionado con el hecho de que en el 2014 la unidad aún no
disponía de la totalidad de las 10 plazas actuales, las cuales fueron implantadas en
noviembre de ese mismo año. En el 2016, la totalidad de altas en HP de 11h fue de
51 pacientes.

En el año 2015, en el dispositivo de 11h, se atendió a un total de 76 pacientes (72

chicas y 4 chicos), mientras que en el año 2016 fue de 51 (43 chicas y 8 chicos),
coincidiendo dichos datos con lo comentado en la introducción acerca de una mayor
incidencia en el sexo femenino. Por lo que se refiere a la edad media, en el 2015 fue
de 14,25 años, y en el 2016 de 14,47 años, siendo una patología que se presenta a
edades muy tempranas.

En cuanto a la estancia media en HP de 11h, se observa un aumento de 4,8 días de

ingreso (22,9 días en el 2015 y 27,7 días en el 2016). En el 2015, uno de los criterios
para poder dar de alta a los pacientes de HT consistía en alcanzar su peso mínimo
saludable. A partir del 2016 hasta la actualidad, éste no es un requisito
indispensable, dado que uno de los objetivos de HP de 11h es la recuperación
ponderal progresiva, siempre que el riesgo orgánico (leve/moderado) del paciente

2674
permita la derivación de HT a HP. Con ello se justifica el aumento de la estancia de
los pacientes en HP de 11h.

CONCLUSIONES

El dispositivo de HP de 11h para pacientes con TCA fue creado con el objetivo de
poder ofrecer una continuidad de cuidados, acompañar y trabajar conjuntamente con
las familias, y asimismo, en el riesgo de recaídas. Tal y como se detalla en el
apartado de resultados de este proyecto, se ha obtenido una reducción del número
de ingresos en HT, así como de la estancia media en días de éstos, destacando una
mayor incidencia en el sexo femenino de la población a edades tempranas.

En dicha unidad, se fomenta la continuidad de los cuidados individualizados de los

pacientes, mediante el trabajo continuo y diario que el equipo interdisciplinar realiza
con éstos y sus familias. Se potencia el rol autónomo de las familias, siendo el
equipo quien les acompaña durante el proceso del ingreso, pudiendo atender las
dificultades que puedan presentar. Con la finalidad de que puedan disponer de
técnicas y herramientas para el manejo en el domicilio, se llevan a cabo talleres y
grupos sobre diversas temáticas. De la misma manera, se fomenta el vínculo entre
los pacientes y sus familias, a través de la realización quincenal del taller
multifamiliar en el que, reunidas las familias y el equipo, se expresan y comparten
emociones, sentimientos y vivencias propias entre los presentes.

Se destacan las distintas percepciones de los pacientes sobre la vivencia

presentada en el dispositivo de HT, en relación al de HP, siendo ésta primera
descrita como más negativa (separación del núcleo familiar, presencia de más
técnicas aversivas, control más exhaustivo por parte del equipo, etc.).

Este proyecto ha sido resultado del trabajo del equipo de enfermería, que junto a
otros profesionales, han llevado a cabo las pautas, normas y procedimientos de la
unidad con el propósito de cumplir con los objetivos señalados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2013/rmc133q.pdf

2676
 Programa de atención domiciliaria para adolescentes con Trastorno de la
Conducta Alimentaria (TCA): una propuesta de intervención enfermera para
facilitar la adaptación.

AUTORES: Juan José Pérez Moreno, Estíbaliz Muñoz Rouco.

INTRODUCCIÓN:

Se entiende por Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) aquellas

enfermedades psiquiátricas vinculadas a una percepción distorsionada del propio
cuerpo, una insatisfacción corporal, muy caracterizadas por una alteración del
comportamiento acompañada por una gran preocupación por el peso y la forma del
cuerpo (1). Los TCA comprenden (2):

1. Anorexia nerviosa (AN): enfermedad psicosomática caracterizada por una

alteración de la imagen corporal y un trastorno de la conducta alimentaria, siendo el
rasgo clínico principal la negativa a alimentarse de forma apropiada, por un temor
irracional ante la posibilidad de ganar peso.

2. Bulimia nerviosa (BN): caracterizada por la aparición de episodios de descontrol

alimentario, que llevan a la persona a efectuar un consumo rápido de grandes
cantidades de comida, a menudo seguidos de medidas encaminadas a neutralizar
los efectos de los “atracones” (conductas purgativas, ejercicio intenso…).

3. Trastornos no especificados o atípicos: caracterizados por síntomas de

anorexia, conservando la menstruación o con peso en límites normales. Incluyen el
“trastorno por atracón” y el “síndrome de temor a la obesidad”.

En la etiopatogenia de los TCA intervienen diversos factores (genéticos, biológicos,

psicológicos, sociales y culturales), que actúan como predisponentes,
desencadenantes o mantenedores de la enfermedad, por lo que en la actualidad se
considera un trastorno multifactorial (2).

La evolución de estas enfermedades es tórpida, con gran tendencia a la

cronificación: Su curso clínico prolongado, convierte estos trastornos en un problema

2677
 (2)
de salud pública, tanto por su significativa morbi-mortalidad , como por su alto
coste económico (Según un estudio alemán del 2002, en el caso de la AN, la media
de coste de hospitalización es 3,5 veces superior a la media general de
hospitalización).(3) Además, los TCA suponen una interferencia con el
funcionamiento social, laboral, familiar y personal de la persona afectada, lo que
supone una importante pérdida de su calidad de vida.

Los TCA son una patología frecuente en nuestros días sobre todo entre los
adolescentes y jóvenes (La AN es la tercera enfermedad crónica en la
adolescencia), y más especialmente entre el sexo femenino (en las mujeres
adolescentes de los países occidentales se estima una prevalencia del 1% para la
(2)
AN, del 2-4% para la BN, y de en torno al 5-10% para los TCA atípicos .
Concretamente, en España los TCA presentan rangos de prevalencia en la
población de mayor riesgo –mujeres de entre 12 y 21 años- del 4,1-6,4%,
(4)
disminuyendo hasta el 0,27-0,90% en los varones adolescentes). Además, su
incidencia y prevalencia están aumentando, sobre todo de formas parciales en
prepúberes y adolescentes varones (2).

Es de vital importancia tener en cuenta que la adolescencia se entiende como un

momento del ciclo vital en el que la persona se desarrolla y sufre por la magnitud de
cambios corporales y psicológicos que ocurren en esta fase: Por un lado, la
maduración corporal propia del inicio de la adolescencia, hace que éste perciba su
propio cuerpo como ajeno, lo que le provoca sentimientos de inseguridad y
disconformidad; y por otro lado, va a ser la etapa donde se conformen su
personalidad e identidad (crisis de identidad provocada por los cambios corporales,
por los cambios en el pensamiento, y por los cambios en la percepción de cómo les
ven los demás). Esta indefinición los hace más vulnerables a la apreciación y
evaluación del resto, y buscarán figuras de identificación: al inicio de la adolescencia
serán los padres, mientras que a partir de los 15 años, serán los amigos y/o medios
de comunicación; esta identificación con el grupo de pares hace que se vean
influenciados por él y sean susceptibles a la presión que puedan ejercer, p.e.
respecto a la imagen corporal, por lo que pueden verse incitados a desarrollar
conductas alimentarias desadaptativas (5).

2678
Por tanto, el tratamiento para los TCA en adolescentes debe incluir necesariamente
la integración de la complejidad biopsicosocial de la enfermedad y las características
de la adolescencia (6).

El objetivo del tratamiento es ayudar a alcanzar y mantener una salud física y

(6)
psicológica a través de una relación saludable con la alimentación y su cuerpo .
Para ello, el tratamiento de los TCA incluirá la psicoterapia, psicofármacos,
tratamiento nutricional y tratamiento de las complicaciones derivadas del trastorno, y
su finalidad será la de ofrecer un plan terapéutico global que integre y coordine las
actuaciones multidisciplinares. Así, los objetivos del tratamiento serán: restaurar el
peso corporal, tratar las complicaciones físicas, mejorar la motivación del paciente
para que normalice sus hábitos dietéticos y colabore en el tratamiento, educar al
paciente sobre nutrición saludable y patrones de alimentación adecuados, abordar
conflictos psicosociales, corregir pensamientos/actitudes/sentimientos erróneos
sobre el trastorno, tratar la complicaciones psiquiátricas asociadas, favorecer la
(5)
colaboración de la familia y prevenir las recaídas .

Como ya se ha comentado previamente, es necesario que el tratamiento tenga en

cuenta las cuestiones biológicas, psicológicas y sociales relacionadas con el
desarrollo del trastorno y su persistencia.

El tratamiento se prolongará varios años, y se puede organizar en diferentes

modalidades asistenciales y con distintos niveles de intensidad: ambulatorio, hospital
de día, hospitalización, programas de postalta, tratamiento residencial, programa de
prevención de recaídas y/o programas específicos para pacientes resistentes al
tratamiento (2).

Para poder proceder al alta hospitalaria, se deben cumplir los siguientes criterios:
haber alcanzado un IMC superior a 18,5 kg/m2, mantenimiento del mismo como
mínimo una semana en la etapa de transición, con generalización de la conducta
alimentaria en el domicilio, así como haber alcanzado una mejoría psicopatológica y
una incorporación progresiva a la escolarización. Cuanto mayor sea el peso logrado
al alta hospitalaria, menor será la probabilidad de recaída, lo que contribuye a que se
prolonguen los ingresos (2).

2679
Si tenemos en cuenta que la última etapa de un ingreso hospitalario debería consistir
en la recuperación y mantenimiento nutricional, así como en la transición y
adaptación progresiva a los contextos principales, se hace necesario el desarrollo de
un programa postalta que reduzca la duración del ingreso, disminuya los reingresos
y favorezca la adaptación desde el medio hospitalario hasta el conjunto de entornos
comunes (familiar, social, académico...).

Siempre que el estado nutricional y psíquico del paciente lo permita, se preferirá el

tratamiento ambulatorio (en consultas externas), intentando mantener al paciente
dentro de un entorno de normalidad que facilite su mantenimiento en una vida social,
escolar o profesional y familiar normal (2).

Los mejores resultados se obtienen cuando se trabaja modificando normas de

(2)
conducta alimentaria en el contexto de la alimentación de la familia .

En la actualidad, el papel de la familia en los TCA ha pasado a considerarse como

uno más de los objetivos a tratar cuando se plantea un tratamiento psicoterapéutico
individual: El abordaje familiar debe ser incluido de forma conjunta ya que el
desarrollo de sentimientos de culpabilidad o de fracaso de los padres puede
fomentar el desánimo y desesperación del enfermo, entorpeciendo su mejoría (7).

Uno de los últimos desarrollos en Terapia Familiar son los programas

psicoeducativos, cuyo abordaje considera a la familia como un agente terapéutico
activo en el proceso del tratamiento del individuo enfermo, y cuyos objetivos son:
orientar y ayudar a la familia a identificar con claridad el problema, sus causas, el
curso y cómo se desarrolla, cuáles son sus síntomas y tratamientos empleados para
que así puedan intervenir en cierta medida en el proceso de mejora y/o curación de
sus hijas/os (7).

Estos programas son útiles para ayudar a los padres a afrontar los sentimientos de
ambivalencia hacia el tratamiento, tomar conciencia sobre la enfermedad, subrayar
la necesidad de colaboración de la familia, y aumentar la motivación hacia la
introducción de cambios en el sistema familiar (7).

2680
Además, la terapia familiar es imprescindible en pacientes menores de edad: por
estar implicados en la etiopatogenia del problema, por ser necesarios para el trabajo
(8)
psicoterapéutico, y porque van a ser los coterapeutas en el domicilio .

OBJETIVOS:

General:

- Desarrollar un programa de seguimiento domiciliario dirigido a pacientes con

diagnóstico TCA.

- Valorar si el mantenimiento de la psicoeducación familiar contribuye al

cumplimiento de los objetivos del programa.

Específicos:

- Conocer si tras la aplicación del programa:

- Disminuye la duración del ingreso y la frecuencia de reingresos.

- La persona adopta estrategias de afrontamiento de cara a la transición desde un

entorno de contención (hospital) a su medio familiar.

- Se eliminan las conductas mantenedoras en el entorno familiar (discusiones,

diálogo comida-peso…).

- Se refuerzan los patrones de conducta alimentaria saludable.

- Se produce una mejora de la calidad de vida.

METODOLOGÍA:

Diseño del estudio:

Estudio cuasi-experimental, longitudinal y prospectivo, sin grupo control (se

seleccionará un grupo consecutivo de pacientes, que serán evaluados pre y post-
intervención -variable independiente-, por lo que cada sujeto actuará como su propio
control).

Ámbito del estudio:

2681
El estudio se llevará a cabo desde los diferentes dispositivos de Psiquiatría infanto-
juvenil dentro del ámbito territorial de las tres áreas de salud de Osakidetza
(Araba/Álava, Bizkaia, Gipuzkoa).

Población de estudio:

Se llevará a cabo en pacientes con diagnóstico de TCA, que se encuentren en

régimen de hospitalización y con posterior seguimiento en Consultas externas.

Criterios de inclusión:

- Rango de edad: De 13 a 17 años.

- Diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria (TCA): Anorexia nerviosa (AN),

bulimia nerviosa(BN), TCA no especificado.

- IMC >14 / peso sin riesgo vital.

- Ingreso actual en hospitalización de Psiquiatría Infanto-Juvenil.

- Implicación del núcleo familiar.

- Motivación al cambio (aplicación previa del cuestionario URICA).

- Acepta participar de manera voluntaria y se compromete a cumplir las indicaciones

de las sesiones, previa firma del consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

- Riesgo de acting: Intentos autolíticos, crisis clásticas.

- Consumo de tóxicos (excepto nicotina).

- Discapacidad intelectual moderada, grave o profunda.

- Ausencia injustificada a dos o más sesiones.

Tamaño muestral:

Se comenzará un estudio piloto con un total de 30 participantes (N=30). La muestra

se extraerá de las tres áreas territoriales de Osakidetza (Araba/Álava, Bizkaia,

2682
Gipuzkoa). Una vez obtenidos y analizados los resultados preliminares se
aumentará la muestra previo cálculo exhaustivo del tamaño de la misma.

Procedimiento de selección de la muestra:

Los sujetos a estudio serán seleccionados inicialmente mediante muestreo por

conveniencia: se les ofrecerá su inclusión en el estudio según la proximidad y
accesibilidad para el investigador, hasta completar el tamaño muestral prefijado con
anterioridad. Una vez realizado el pilotaje, si se comprueba que los resultados son
favorables, nos plantearíamos completar el estudio con muestras probabilísticas
para poder generalizar los resultados.

DESARROLLO:

Variables:

- Variable independiente: Programa de atención domiciliaria dirigido a pacientes

con diagnóstico de Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA). Consta de 8
sesiones de 2 horas cada una, que se realizarán con una periodicidad de 2 sesiones
semanales; así, la duración del programa será de 4 semanas: las 2 semanas previas
al alta y las 2 semanas post-alta siguientes.

La duración del programa se podrá modificar, en función de las necesidades de cada

paciente (se planificará siempre de manera individualizada, atendiendo a las
distintas variables que pudieran interferir en el mismo, como, por ejemplo, la
disponibilidad familiar, empeoramiento físico...).

Se desarrollará en 3 fases: objetivos físicos, objetivos psicológicos y objetivos

familiares. El orden de las 8 sesiones no está estructurado en función de la
secuencia de objetivos de las 3 fases mencionadas, sino que se trabajarán de
manera intercalada.

Estructura de las sesiones

Cada sesión grupal estará estructurada en tres partes: En la primera parte de cada
una de ellas se expondrá el contenido planificado (técnicas conductuales, cognitivas,
psicoeducación individual y/o familiar... según la sesión correspondiente); en la

2683
segunda parte se desarrollará y trabajará el contenido presentado; y la tercera parte
estará dirigida a la resolución de dudas y la expresión de sentimientos y emociones.
Habrá sesiones dirigidas a los pacientes, otras a las familias, y otras a ambas partes.

Para la mayoría de las sesiones se emplearán ejercicios individuales y/o grupales

(procurando que estos favorezcan la participación activa), material de apoyo (tendrá
especial relevancia aquel aportado al núcleo familiar), y se planificarán tareas para
realizar "en casa".

De esta manera, los participantes en el programa aumentarán su conciencia sobre el

trastorno, y les ayudará a poner en marcha estrategias de resolución para afrontar
los problemas derivados del mismo.

Es importante establecer una adecuada alianza terapéutica: Se procurará una

atmósfera de colaboración y empatía, que se mantendrá en todas y cada una de las
distintas intervenciones. Se favorecerá la discusión de los problemas desde el punto
de vista del paciente-familia, favoreciendo la expresión de sentimientos y la escucha
activa; la actitud del personal y de la familia deberá ser serena y contenedora
evitando criticar y/o culpabilizar al paciente/familia.

Primera sesión

En esta sesión tendrá lugar el primer contacto entre el paciente y la enfermera que
impartirá el programa.

El objetivo principal será que el paciente se sienta aceptado y muestre disposición

para participar en el mismo, analizando su actual situación con optimismo dirigido
hacia el posible cambio. Se obtendrá información mediante preguntas abiertas y se
focalizará la atención tanto en la persona como en sus circunstancias.

Se proporcionará información acerca del programa, de su justificación, de sus

ventajas y desventajas, así como de las pautas de organización familiar. Además, se
explicará y aportará el material necesario, en el que se incluirá una hoja informativa
para el paciente y sus familiares, la dieta que va a seguir, el registro de comidas
diario, la hoja de refuerzos y el diario reflexivo (estimulación cognitiva).

2684
Se hará hincapié en la necesidad de elaborar una planificación diaria mediante
técnicas conductuales de condicionamiento clásico (renutrición, control estimular,
relajación), y de condicionamiento operante (refuerzo de la conducta adaptativa,
extinción y coste de respuesta, exposición con prevención de respuesta...).

Así mismo se hará mención a la utilización de diversas técnicas cognitivas de

aplicación y adquisición a lo largo de las sesiones: manejo de situaciones
problemáticas, entrenamiento en solución de problemas, estrategias de autocontrol...

Sesiones sucesivas

Se dividirán en dos sesiones de 1 hora cada una: la primera será individual y la

segunda será conjunta (paciente y familia).

En la sesión individual se valorará el peso, se revisará el registro de las ingestas y la

presencia de conductas mantenedoras del trastorno (movimiento, rituales...), se
analizará el plan diario, se evaluará la necesidad de modificar y/o aplicar estrategias
conductuales y/o cognitivas, y por último se leerá y comentará el diario reflexivo.

En la sesión conjunta se extrapolará el trabajo de la sesión individual al contexto

familiar, añadiendo aspectos relevantes como: eliminación de conductas
mantenedoras (riñas, conversaciones sobre calorías, peso...), disminución de la
sensación de indefensión en la familia, el trabajo con los recursos de la familia, la
responsabilidad parental...

Grupo psicoeducativo familiar (7):

Además de las sesiones mencionadas, nos planteamos llevar a cabo un programa

de psicoeducación para las familias, con el fin de proporcionar a los cuidadores
principales de los pacientes información detallada y clara sobre del trastorno, datos
concretos y específicos acerca de lo que ocurre durante el proceso de la
enfermedad y pautas a seguir para hacer frente a los problemas que está causando,
no sólo el individuo enfermo, sino también en los demás miembros de la familia.

El programa estará dividido en grupos de discusión (de máximo 12-14 personas),

cuyo objetivo consistirá en proporcionar información acerca de los distintos

2685
trastornos, tratando de aclarar conceptos e ideas erróneas, así como señalar formas
de actuar más adecuadas y eficaces para abordar las dificultades.

El papel de la enfermera será el de ayudar a los cuidadores a conseguir una

sensación de mayor control y capacidad para enfrentarse al trastorno sin sentirse
culpables y aprendiendo nuevas pautas de comportamiento más eficaces.

Se programarán dos sesiones (de 2 horas de duración cada una), que se

desarrollarán en el intervalo de tiempo comprendido entre el inicio del ingreso
hospitalario hasta que se inicia el período aproximado de 4 semanas que duraría el
programa de atención domiciliaria. Se realizarán dos seguimientos post intervención:
uno a los 2 meses tras el alta, y otro a los 4 meses.

El contenido del programa psicoeducativo se llevará a cabo de la siguiente manera:

En un primer momento se hablará de los procesos adolescentes "normales", de lo
que se espera para cada etapa de la adolescencia (inicial, media y tardía), de los
cambios a nivel físico y psicosocial, y de cómo los padres pueden ayudar o
entorpecer estos cambios en sus hijos. Posteriormente se expondrán las
características de los trastornos de la conducta alimentaria, sus repercusiones en los
adolescentes y sus implicaciones a nivel físico, psicológico y social.

- Variables dependientes:

- Se valorarán los conocimientos de la familia, antes y después de la intervención,

mediante un cuestionario “ad hoc” de aplicación estandarizada.

- Se evaluará el patrón de conducta alimentaria saludable, antes y después de la

intervención, mediante observación y registro cuantificado de la conducta alimentaria
de manera individualizada.

- Se medirán las estrategias de afrontamiento mediante la escala de afrontamiento

para adolescentes(9) (ACS): es una prueba de autoinforme que permite evaluar de
forma precisa 18 estrategias diferentes de afrontamiento (“Buscar apoyo social”,
“Concentrarse en resolver el problema”, “Esforzarse y tener éxito”, “Preocuparse”,
“Invertir en amigos íntimos”, “Buscar pertenencia”, “Hacerse ilusiones”, “Falta de
afrontamiento”, “Reducción de la tensión”, “Acción social”, “Ignorar el problema”,
“Autoinculparse”, “Reservarlo para sí”, “Buscar apoyo espiritual”, “Fijarse en lo

2686
positivo”, “Buscar ayuda profesional”, “Buscar diversiones relajantes” y “Distracción
física”). Se emplea en un rango de edad de 12 a 18 años, y su aplicación estimula la
reflexión sobre las estrategias de afrontamiento y sus conductas, por lo que puede
ser empleada tanto como técnica de evaluación como de intervención
individual o grupal. La prueba está concebida para que pueda responderse tanto
de forma inespecífica (pensando cómo afronta sus problemas en general) como
específica (cómo aborda un problema concreto que le preocupa especialmente o
que el orientador/tutor/clínico quiere tratar). Se evaluará en la medición pre-post.

- Duración del ingreso (días) y frecuencia de reingresos.

- Se medirá el nivel de calidad de vida relacionada con la salud percibida mediante el

cuestionario SF-36 (10): está validado para la población española, y se compone de
36 ítems, que evalúan 8 dimensiones (“Función física”, “Rol físico”, “Dolor corporal”,
“Salud general”, “Vitalidad”, “Función social”, “Rol emocional” y “Salud mental”). Los
5 últimos ítems hacen referencia al componente mental, por lo que están
especialmente indicados para la evaluación de la calidad de vida. Las puntuaciones
proporcionadas por el cuestionario son directamente proporcionales al estado de
salud (a mayor puntuación, mejor estado de salud). El nivel de calidad de vida será
valorado pre-post.

(11)
- Se medirá la evaluación del cambio mediante el cuestionario URICA : este
cuestionario valora la situación del sujeto en el continuo de disposición al cambio
propuesto por Prochaska y DiClemente. Está dirigido a población con problemas de
adicción, pero también se ha empleado en problemas de control de peso o de BN,
entre otros. Formado por 32 ítems, está compuesto por 4 sub-escalas
(precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento), y cada una de ellas
incluye 8 ítems. Los ítems son frases, y el sujeto deberá indicar su grado de acuerdo
con las mismas, según una escala tipo Likert de 5 puntos (dónde 1 es
“completamente en desacuerdo” y 5 “completamente de acuerdo”). Se trata de un
autoinforme en el que la formulación de cada uno de los diferentes ítems no hace
referencia a una conducta problemática o adicción concreta, sino genéricamente al
término “problema” que el evaluador habrá definido previamente con el sujeto. El
momento de aplicación será en la evaluación pre-intra-post.

2687
Variables sociodemográficas:

- Edad: Años.

- Sexo: Hombre/ Mujer.

- Nivel de estudios: Sabe leer o escribir/no sabe leer o escribir; Estudios

primarios/secundarios (E.S.O.); Estudios superiores (Bachillerato/F.P.).

- Familia: Casados/as-pareja de hecho; divorciados/as-separados; viudos/as; otros-

as.

Análisis de los datos:

- Análisis descriptivo:

Al comienzo, se realizará un cribado respecto a la información que se obtenga en las

bases de datos, para identificar observaciones que resulten erróneas. Se estudiarán
los distintos datos para la correcta determinación de valores extremos y para la
identificación de las diferencias presentes en los subgrupos de los individuos.

Seguidamente tendrá lugar el consecuente análisis descriptivo de la muestra. De

esta forma las variables numéricas quedarán resumidas en medias y en
desviaciones típicas; se realizarán también los correspondientes intervalos de
confianza si así lo precisan. Destacar que, si las distribuciones son asimétricas, se
medirán tanto con medianas como con cuartiles. Consecuentemente las variables
cualitativas serán expresadas en forma de porcentajes; serán determinadas de
manera conjunta y para los subgrupos de casos.

Al análisis se añadirán representaciones gráficas dependiendo de la información

pertinente (cualitativa o cuantitativa).

- Análisis inferencial:

Se utilizará la prueba estadística t de Student para muestras dependientes

(extensión de la utilizada para muestras independientes). De esta manera, los
requisitos que deben satisfacerse son los mismos, excepto la independencia de las
muestras, es decir, en esta prueba estadística se exige dependencia entre ambas,

2688
en las que hay dos momentos uno antes y otro después; con ello se da a entender
que, en el primer período, las observaciones servirán de control o testigo, para
conocer los cambios que se susciten después de aplicar una variable experimental.
Con la prueba t se compararán las medias y las desviaciones estándar de grupo de
datos y se determinará si entre esos parámetros las diferencias son
estadísticamente significativas o si sólo son diferencias aleatorias. En cuanto a la
homogeneidad de varianzas, es un requisito que también debe satisfacerse y una
manera práctica es demostrarlo mediante la aplicación de la prueba ji cuadrada de
Bartlett.

El nivel de significación estadística será fijado en p<0.05. El análisis de datos se

realizará con el paquete estadístico SPSS 21.0 para Windows.

Limitaciones del estudio:

La primera limitación hace referencia al tamaño de la muestra del pilotaje inicial

(N=30), lo que reduce el interés general del estudio para poder extrapolar los
resultados dentro de la población de pacientes con Trastorno de la Conducta
Alimentaria.

Es necesario tener en cuenta la presencia de un posible sesgo de selección, ya que

el procedimiento de selección de los pacientes (ya sea por tiempo o recursos
disponibles) será por conveniencia: no dependerá del azar, aunque se asegurará
que en la inclusión de los sujetos no influyan las preferencias de los investigadores,
siguiendo consecutivamente el orden de ingreso en planta de hospitalización.

Por último, habría que destacar la posible presencia de variables de confusión, tales
como la existencia de comorbilidad con otra patología psiquiátrica.

CONCLUSIONES:

La prevalencia de los TCA está aumentando especialmente en países desarrollados

o en vías de desarrollo. Los adolescentes son el segmento de la población con
mayor vulnerabilidad debido a que están en proceso de construcción de su identidad
y no poseen aún criterios y valores propios que les permitan escapar a la presión de
los modelos estéticos vigentes, influenciados por todos los contextos que les rodean.
Por todo esto se hace necesaria una intervención sobre el ambiente de sostén

2689
principal, en este caso la familia, que favorezca la adaptación progresiva hospital-
domicilio, así como un dispositivo intermedio que favorezca esta transición.

Existen diferentes protocolos de tratamiento, pero los trabajos que valoran los
resultados evolutivos finales son escasos, por lo que los datos basados en evidencia
científica son reducidos, lo que seguramente esté relacionado con la naturaleza de
estos trastornos y la gran diversidad de tratamientos ya establecidos.

No obstante, todas las recomendaciones convergen en la necesidad de un

tratamiento que tenga en cuenta las necesidades biológicas, psicológicas y sociales
(2)
relacionadas con el desarrollo y la persistencia de estos trastornos .

En relación a esta visión/este planteamiento del tratamiento, la enfermera es la

figura más relevante para dar cobertura a todos estos aspectos del paciente y de la
familia, ya que es el profesional encargado del cuidado del individuo desde una
perspectiva holística, cuyo objetivo primordial es la búsqueda de su bienestar. A
partir de esa premisa, Leininger en su teoría de Enfermería propone que lo que
interesa es conocer la respuesta del ser humano ante distintas situaciones a lo largo
de la vida (incluida la salud y enfermedad), y adaptar los cuidados de enfermería a
las formas de vida y las necesidades generales del individuo, con el propósito de
(12)
promover el bienestar y una mejor solución a sus necesidades .

El tratamiento más eficaz sería aquel que consiguiera reducir la duración de los
ingresos y los reingresos (por su relación con la cronificación del trastorno y un peor
pronóstico), y facilitar la transición al alta hospitalaria. Todas estas mejoras
necesarias, quedarían cubiertas con el desarrollo de nuestro programa de
enfermería.

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