Valvulopatías

El corazón tiene cuatro cavidades: dos pequeñas superiores o aurículas, y dos

grandes cavidades inferiores o ventrículos. Cada ventrículo posee una válvula
de entrada y otra de salida por las que la sangre sólo puede circular en una
dirección. La válvula tricúspide se abre desde la aurícula derecha hacia el
interior del ventrículo derecho y la pulmonar desde el ventrículo derecho
hacia el interior de las arterias pulmonares. La válvula mitral se abre desde la
aurícula izquierda hacia el interior del ventrículo izquierdo, mientras que la
aórtica se abre desde el ventrículo izquierdo al interior de la aorta.
El mal funcionamiento de las válvulas cardíacas puede deberse a que se
escape sangre por ellas (regurgitación o insuficiencia valvular) o a que no se
abran adecuadamente (estenosis valvular). Cada trastorno puede alterar
gravemente la capacidad de bombeo del corazón. En ocasiones, una misma
válvula puede tener ambos problemas.

Insuficiencia de la válvula mitral

La insuficiencia de la válvula mitral (incompetencia mitral) es el flujo
retrógrado de sangre por la válvula mitral, que no cierra bien cada vez que el
ventrículo izquierdo se contrae.
Cuando el ventrículo izquierdo bombea la sangre desde el corazón hacia
dentro de la aorta, algo de sangre retrocede a la aurícula izquierda, con lo que
aumentan el volumen y la presión en esta cavidad. Esta situación hace que
aumente la presión en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al
corazón y, en consecuencia, se acumula líquido (congestión) en los pulmones.
Hace años, la fiebre reumática solía ser la causa más frecuente de
insuficiencia mitral. Pero, en la actualidad, la fiebre reumática es rara en los
países donde se ha desarrollado una buena medicina preventiva. Así, por
ejemplo, en esos países, el uso de antibióticos para tratar las infecciones
estreptocócicas de la garganta evita que aparezca esta enfermedad, de modo
que actualmente la fiebre reumática sólo es una causa frecuente de
insuficiencia mitral entre los ancianos que no pudieron beneficiarse de los
antibióticos adecuados durante su juventud. Sin embargo, en los países que
no disponen de una medicina preventiva suficientemente desarrollada, la
fiebre reumática es todavía frecuente y, por tanto, es una causa frecuente de
insuficiencia mitral.
En muchos países desarrollados, por ejemplo, una de las causas más
frecuentes de insuficiencia mitral es el infarto de miocardio, que puede causar
lesiones graves a las estructuras de soporte de la válvula. Otra causa
frecuente es la degeneración mixomatosa, una afección en la que la válvula
va debilitándose progresivamente hasta volverse demasiado blanda.

Estenosis y regurgitación

Las válvulas cardíacas pueden funcionar mal sea por no abrirse adecuadamente
(estenosis) o por permitir filtraciones (regurgitación). Estas imágenes ilustran los dos
problemas en la válvula mitral, si bien ambos pueden manifestarse también en las
otras válvulas cardíacas.
Síntomas
La insuficiencia mitral moderada puede ser asintomática. El trastorno puede
identificarse sólo si el médico, auscultando con un fonendoscopio, oye un
soplo cardíaco característico causado por el retroceso de la sangre hacia el
interior de la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae.
Debido a que el ventrículo izquierdo tiene que bombear más sangre para
compensar el flujo retrógrado a la aurícula izquierda, se dilata gradualmente
para incrementar la fuerza de cada latido cardíaco. El ventrículo dilatado
puede causar palpitaciones (la percepción de los propios latidos cardíacos
enérgicos), sobre todo cuando la persona está acostada sobre el lado
izquierdo.
La aurícula izquierda también tiende a dilatarse para alojar el flujo retrógrado
procedente del ventrículo. Una aurícula muy dilatada a menudo late con
rapidez de un modo desorganizado e irregular (fibrilación auricular), lo que
reduce su eficacia de bombeo. En realidad, una aurícula que fibrila no está
bombeando, sólo se estremece, y la falta de un flujo de sangre apropiado
provoca la formación de coágulos sanguíneos. Si un coágulo se desprende
puede obstruir una arteria más pequeña y causar un ictus u otras lesiones.
La insuficiencia mitral grave reduce el flujo sanguíneo hacia la aorta de tal
modo que causa insuficiencia cardíaca y, en consecuencia, tos, disnea de
esfuerzo e hinchazón en las piernas.

Diagnóstico
La insuficiencia mitral habitualmente se identifica por la presencia de un
soplo característico (un sonido que se ausculta con un fonendoscopio cuando
el ventrículo izquierdo se contrae).
Un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax muestran la dilatación
del ventrículo izquierdo. El examen que proporciona mayor información es el
ecocardiograma, una técnica de obtención de imágenes mediante ultrasonidos
que permite visualizar la válvula defectuosa y determinar la gravedad del
problema.

Tratamiento
Cuando la insuficiencia es grave, la válvula necesita ser reparada o sustituida
antes de que el trastorno del ventrículo izquierdo ya no pueda ser corregido.
Se puede llevar a cabo una intervención quirúrgica para reparar la válvula
(valvuloplastia) o para sustituirla con una mecánica o con una hecha
parcialmente con una válvula porcina. La reparación de la válvula elimina la
regurgitación o la reduce lo suficiente para que los síntomas se vuelvan
tolerables y para impedir lesiones cardíacas. Cada método de sustitución
valvular tiene sus ventajas y sus desventajas. A pesar de que las válvulas
mecánicas generalmente son eficaces, aumentan el riesgo de coágulos
sanguíneos, por lo que se administran fármacos anticoagulantes
indefinidamente para disminuir este riesgo. Las válvulas hechas parcialmente
con válvulas de cerdo funcionan bien y no tienen el riesgo de provocar
coágulos sanguíneos, pero en cambio su duración es menor. Cuando una
válvula sustituta es defectuosa, debe reemplazarse inmediatamente.
La fibrilación auricular también puede requerir tratamiento. Fármacos como
los betabloqueadores, la digoxina y el verapamilo retardan la frecuencia
cardíaca y ayudan a controlar la fibrilación.
Las superficies de las válvulas cardíacas lesionadas son propensas a sufrir
infecciones graves (endocarditis infecciosa). Cualquier persona con una
válvula artificial o dañada debería tomar antibióticos antes de un
procedimiento odontológico o quirúrgico para prevenir la infección.

Prolapso de la válvula mitral

En el prolapso de la válvula mitral se produce una protrusión de las valvas de
la válvula hacia el interior de la aurícula izquierda durante la contracción
ventricular, lo que puede provocar reflujo (regurgitación) de pequeñas
cantidades de sangre hacia el interior de la aurícula.
Del 2 al 5 por ciento de la población general tiene prolapso de la válvula
mitral, aunque por lo general esto no es causa de problemas cardíacos graves.

Síntomas y diagnóstico
La mayoría de las personas con prolapso de la válvula mitral no presenta
síntomas. Otras sí los tienen (aunque son difíciles de explicar con base sólo en
el problema mecánico), como dolor torácico, palpitaciones, migraña, fatiga y
vértigo. En algunos casos, la presión arterial desciende por debajo del nivel
normal al incorporarse; en otros, pueden aparecer latidos cardíacos
ligeramente irregulares que causan palpitaciones (una percepción subjetiva
del latido cardíaco).
La afección se diagnostica tras auscultar un sonido característico (clic)
mediante el fonendoscopio. La regurgitación o insuficiencia se confirma si
durante la contracción ventricular se ausculta un soplo. Un ecocardiograma,
una técnica de obtención de imágenes mediante ultrasonidos, permite
observar el prolapso y determinar la gravedad de la insuficiencia.

Tratamiento
La mayoría de personas con prolapso de la válvula mitral no precisa
tratamiento. Si el corazón late demasiado rápido, se administra un
betabloqueador para retardar la frecuencia cardíaca y reducir las
palpitaciones y el resto de síntomas.
Si hay regurgitación, la persona debería tomar antibióticos antes de
someterse a procedimientos odontológicos o quirúrgicos, debido al riesgo de
que las bacterias liberadas durante tales procedimientos infecten la válvula
cardíaca.
Estenosis de la válvula mitral
La estenosis de la válvula mitral es un estrechamiento de la abertura de la
válvula mitral que aumenta la resistencia al flujo de la corriente sanguínea
desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
La estenosis mitral es casi siempre el resultado de la fiebre reumática. En los
países que cuentan con servicios sanitarios y asistenciales con capacidad para
mantener las medidas preventivas adecuadas, la estenosis mitral es rara
actualmente, a excepción de personas de edad avanzada que sufrieron fiebre
reumática durante la niñez. En países con una estructura sanitaria
insuficiente, la fiebre reumática es frecuente y provoca estenosis en adultos,
jóvenes y algunas veces en niños. Cuando la fiebre reumática es la causa de
la estenosis de la válvula mitral, las delgadas láminas (valvas) que componen
la válvula se fusionan de forma parcial.
La estenosis mitral también puede ser congénita. Los niños que nacen con
este trastorno rara vez viven más de 2 años, a menos que se practique una
intervención quirúrgica. Un mixoma (un tumor benigno que aparece en la
aurícula izquierda) o un coágulo pueden obstruir la corriente sanguínea en la
válvula mitral y producir efectos similares a la estenosis.

Síntomas y diagnóstico
Si la estenosis es grave, el aumento de presión en la aurícula izquierda y en
las venas de los pulmones provoca insuficiencia cardíaca y, por consiguiente,
se acumula líquido en los pulmones (edema pulmonar). Si una mujer con
estenosis grave de la válvula mitral queda embarazada, la insuficiencia
cardíaca se desarrolla con rapidez. Por otro lado, la insuficiencia cardíaca se
asocia a la fatiga y a una dificultad para respirar. Al principio, la falta de
respiración se produce sólo durante la actividad física, pero progresivamente
los síntomas ocurren incluso durante el reposo. En algunos casos, la
respiración adecuada sólo se consigue cuando el paciente está sentado o
medio recostado sobre un par de almohadas. Un tono morado en las mejillas
sugiere que una persona padece una estenosis de la válvula mitral. La
hipertensión en las venas pulmonares puede hacer que éstas o los capilares
se rompan y se produzca una hemorragia en los pulmones, ya sea poco
importante o masiva. Por último, el aumento de tamaño de la aurícula
izquierda puede causar una fibrilación auricular (un latido rápido e irregular).
Con el fonendoscopio se puede escuchar un soplo característico cuando la
sangre pasa desde la aurícula izquierda a través de la válvula estrechada. A
diferencia de una válvula normal, que se abre silenciosamente, esta válvula
produce un sonido similar a un chasquido cada vez que se abre para permitir
el flujo de sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo. El diagnóstico se
confirma con un electrocardiograma, una radiografía de tórax que muestra
una aurícula ensanchada o con un ecocardiograma (una técnica de obtención
de imágenes mediante ultrasonidos). Algunas veces es necesario un
cateterismo cardíaco para determinar la extensión y características de la
obstrucción.

Prevención y tratamiento
La estenosis mitral sólo se puede prevenir evitando la aparición de la fiebre
reumática, una enfermedad infantil que en ocasiones se manifiesta después
de una infección estreptocócica no tratada de la garganta.
La administración de fármacos como los betabloqueadores, la digoxina y el
verapamilo retardan el ritmo del corazón y controlan la fibrilación auricular. Si
aparece insuficiencia cardíaca, la digoxina también fortalece los latidos. Los
diuréticos reducen la presión de la sangre en los pulmones al disminuir el
volumen de sangre en circulación.
Si el tratamiento farmacológico no reduce los síntomas, es necesario reparar o
reemplazar la válvula. Se puede dilatar la abertura de la válvula mediante un
procedimiento denominado valvuloplastia. En este procedimiento, se
introduce por vía intravenosa un catéter con un globo en la punta dentro del
corazón. Una vez situado en la válvula, el globo se infla y se separan los
bordes de la misma en el lugar donde se habían fusionado. Las valvas también
se pueden separar mediante una operación; si la válvula está demasiado
lesionada, puede reemplazarse quirúrgicamente por una válvula mecánica u
otra de origen porcino.
En caso de estenosis de la válvula mitral, se administran antibióticos a título
preventivo antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico, para reducir
el riesgo de una infección de la válvula.

Insuficiencia de la válvula aórtica

La regurgitación de la válvula aórtica (insuficiencia aórtica, incompetencia
aórtica) es el reflujo de sangre a través de la misma cada vez que el
ventrículo izquierdo se relaja.
Las causas más frecuentes, en general, solían ser la fiebre reumática y la
sífilis, pero en la actualidad, en los países desarrollados que cuentan con una
estructura sanitaria adecuada, estas causas son muy raras gracias al uso
frecuente de los antibióticos. En los lugares con una insuficiente estructura
sanitaria, las lesiones provocadas por la fiebre reumática son aún habituales.
Aparte de estas infecciones, la causa más frecuente de insuficiencia de la
válvula aórtica es el debilitamiento del tejido, habitualmente fibroso y
resistente, de la válvula (degeneración mixoide), un defecto congénito u otros
factores desconocidos. La degeneración mixoide es un trastorno hereditario
del tejido conjuntivo que debilita el tejido valvular del corazón, lo que hace
que se ablande y en raras ocasiones incluso se produce su rotura. Otras
causas son una infección bacteriana o una lesión. Cerca del 2 por ciento de
los niños y el 1 por ciento de las niñas nacidos con dos valvas en lugar de
tres, puede desarrollar insuficiencia aórtica leve.

Síntomas y diagnóstico
La insuficiencia aórtica leve no produce otro síntoma más que un
característico soplo en el corazón, que se ausculta con un fonendoscopio cada
vez que el ventrículo izquierdo se relaja. Cuando la regurgitación de sangre es
grave, el ventrículo izquierdo recibe cada vez un mayor flujo de sangre, que
conduce a un aumento de su tamaño y, finalmente, provoca una insuficiencia
cardíaca. Ésta produce disnea al hacer esfuerzos o cuando la persona está
acostada, sobre todo durante la noche.
Por el contrario, en posición sentada se favorece que el líquido drene de la
parte superior de los pulmones y la respiración vuelve a normalizarse. La
persona puede también percibir palpitaciones (una sensación de fuertes
latidos) debido a que las contracciones del ventrículo agrandado deben ser
más fuertes. En algunos casos aparece angina de pecho, especialmente
durante la noche.
El diagnóstico se efectúa por la auscultación del característico soplo del
corazón, además de otras señales de regurgitación de la válvula aórtica
durante el examen físico (como ciertas anomalías en el pulso) y de la
presencia de una dilatación del corazón en la radiografía de tórax. Un
electrocardiograma puede mostrar los cambios en el ritmo del corazón y
signos de aumento del tamaño del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma
puede permitir ver la válvula lesionada y poner de manifiesto la gravedad del
problema.

Tratamiento
Para prevenir cualquier infección de la válvula lesionada se administran
antibióticos antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico. Este tipo de
precaución se debe tomar también con la insuficiencia aórtica leve.
Un paciente que desarrolle síntomas de insuficiencia cardíaca tendría que ser
operado antes de que el ventrículo izquierdo se deteriore de forma
irreversible. En las semanas previas a la cirugía, la insuficiencia cardíaca se
trata con digoxina y con los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina u otro fármaco que dilate las venas y reduzca el trabajo del
corazón. Por lo general, la válvula es reemplazada por una válvula mecánica o
por una válvula porcina.

Estenosis de la válvula aórtica

La estenosis de la válvula aórtica es una reducción de la abertura de la
válvula aórtica que aumenta la resistencia al paso del flujo de sangre del
ventrículo izquierdo a la aorta.
En Norteamérica y Europa Occidental, la estenosis de la válvula aórtica es una
enfermedad que aparece principalmente en la vejez como resultado del
desarrollo de cicatrices de la válvula y de la acumulación de calcio en sus
valvas. Cuando se debe a esta causa, la estenosis aórtica se inicia después de
los 60 años, pero no produce síntomas hasta los 70 u 80. Puede también ser
provocada por una fiebre reumática contraída en la infancia. En este caso, la
estenosis aórtica se asocia a una enfermedad de la válvula mitral, ya sea en
forma de estenosis, regurgitación o ambas simultáneamente.
En los más jóvenes, la causa más frecuente es un defecto congénito. La
estrechez de la válvula aórtica puede ser asintomática en la infancia, aunque
causa trastornos con el paso del tiempo. La válvula permanece del mismo
tamaño, mientras que el corazón se agranda y trata de bombear grandes
cantidades de sangre por esta pequeña válvula. La válvula puede tener dos
valvas (aorta bivalva) en vez de tres como sucede normalmente, o presentar
una forma anormal en embudo. Con el paso de los años, la abertura de este
tipo de válvulas se hace difícil porque se vuelve rígida y estrecha por la
acumulación de depósitos de calcio.

Síntomas y diagnóstico
Al tiempo que el ventrículo izquierdo intenta bombear suficiente sangre a
través de la válvula aórtica estrecha, su pared se va engrosando, lo que
provoca un aumento de las necesidades de sangre procedente de las arterias
coronarias. Finalmente, el aporte de sangre es insuficiente y, en
consecuencia, aparece angina de pecho al realizar un esfuerzo. Este aporte
insuficiente puede lesionar el músculo cardíaco, de tal manera que la cantidad
de sangre que sale del corazón resulte inadecuada para las necesidades del
organismo. La insuficiencia cardíaca resultante causa fatiga y disnea de
esfuerzo. Una persona con estenosis aórtica grave puede desmayarse al hacer
un esfuerzo porque el estrechamiento de la válvula impide al ventrículo
bombear suficiente sangre a las arterias de los músculos, las cuales se han
dilatado para aceptar más sangre rica en oxígeno.
El diagnóstico se realiza a partir de la auscultación de un soplo característico
del corazón mediante un fonendoscopio, así como las anormalidades en el
pulso y en el electrocardiograma, y un engrosamiento de las paredes del
corazón en una radiografía de tórax. En caso de angina de pecho, disnea o
desmayos, se realiza un ecocardiograma (una imagen del corazón mediante
ultrasonidos) y posiblemente un cateterismo cardíaco para identificar la causa
y determinar la gravedad de la estenosis.

Tratamiento
En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de
esfuerzo causados por una estenosis aórtica, se debe reemplazar esta válvula
quirúrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones
irreparables en el ventrículo izquierdo. La válvula de recambio puede ser
mecánica o de cerdo. Cualquier persona con una sustitución valvular debe
recibir antibióticos antes de someterse a cualquier procedimiento dental o
quirúrgico para evitar una posible infección.
En niños, si la estenosis es grave la operación se debe realizar incluso antes
de que aparezcan los síntomas. Es importante empezar el tratamiento de
forma precoz, ya que puede producirse una muerte súbita antes de que
aparezcan los síntomas. Para los niños, se recurre a la reparación de la
válvula mediante intervención quirúrgica y a la valvuloplastia (introducción en
la válvula de un catéter con un balón en el extremo, que luego se infla para
agrandar la abertura) como alternativa segura y eficaz al recambio de la
válvula. La valvuloplastia también se utiliza en los pacientes ancianos
debilitados que no pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica,
aunque la estenosis pueda desarrollarse de nuevo. Aun así, el recambio
valvular es, por lo general, el tratamiento de elección para los adultos de
todas las edades y además, el pronóstico es excelente.

Insuficiencia de la válvula tricúspide

La insuficiencia de la válvula tricúspide (incompetencia tricuspídea) consiste
en el escape retrógrado de la sangre a través de la válvula tricúspide cada
vez que el ventrículo derecho se contrae.
En la insuficiencia tricuspídea, cuando el ventrículo derecho se contrae, no
sólo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que también pasa una cierta
cantidad a la aurícula derecha a través de la válvula. Esta filtración a través
de la válvula aumenta la presión en la aurícula derecha y provoca su
dilatación. Esta presión alta se transmite hacia las venas que desembocan en
la aurícula y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a la llegada
de la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón.
La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea es la resistencia a la
salida del flujo sanguíneo del ventrículo derecho provocada por una grave
enfermedad pulmonar o un estrechamiento de la válvula pulmonar (estenosis
de la válvula pulmonar). Como mecanismo de compensación, el ventrículo
derecho se ensancha para bombear con más fuerza y la abertura de la válvula
se dilata.

Síntomas y diagnóstico
Aparte de algunos síntomas inespecíficos, como son la debilidad y la fatiga
provocadas por la escasa cantidad de sangre que sale del corazón, los únicos
síntomas que habitualmente se presentan son molestias en la parte superior
derecha del abdomen, debido a un agrandamiento del hígado, y pulsaciones
en el cuello; todo ello es resultado del flujo retrógrado de la sangre desde el
corazón hacia las venas. La dilatación de la aurícula derecha puede provocar
una fibrilación (latidos rápidos e irregulares). Por último, aparece una
insuficiencia cardíaca y se produce retención de líquidos, sobre todo en las
piernas.
El diagnóstico se basa en la historia clínica de la persona, en una exploración
física, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. El reflujo de sangre a
través de la válvula origina un soplo que se ausculta con un fonendoscopio.
Un ecocardiograma proporciona una imagen de la regurgitación y valora la
magnitud de la misma.

Tratamiento
Generalmente, la insuficiencia tricuspídea requiere muy poco o ningún
tratamiento. Pero la enfermedad subyacente de los pulmones o la enfermedad
de la válvula pulmonar sí que lo precisan. Los trastornos como las arritmias y
la insuficiencia cardíaca habitualmente se tratan sin practicar ninguna
intervención quirúrgica sobre la válvula tricúspide.

Estenosis de la válvula tricúspide

La estenosis de la válvula tricúspide es un estrechamiento de la abertura de
la válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al
ventrículo derecho.
Con el paso de los años, la estenosis tricuspídea provoca una dilatación de la aurícula
derecha y un empequeñecimiento del ventrículo derecho. Así mismo, se reduce la
cantidad de sangre que vuelve al corazón y aumenta la presión en las venas que llevan
dicha sangre.