Infectologa Prctica

Diagnstico y terapia del virus papiloma humano

Marcela Concha R.

Diagnosis and treatment of human papilloma virus Pontificia Universidad Catlica

de Chile, Santiago, Chile
U.D.A. Dermatologa
The identification and treatment of human papillomavirus (HPV) infections and HPV-associated neoplasm
are complex. Difficulties in diagnosis and treatment of HPV-associated diseases arise from inabilities to detect Recibido: 18 de julio 2006
HPV efficiently, the lack of specific antiviral drugs active against HPV and the high rates of recurrence and Aceptado: 23 de marzo de 2007

persistence of HPV infections after treatment. We present a review of therapies for HPV infections.
Correspondencia a:
Key words: Papillomavirus, cutaneous warts, genital warts, treatment of common and anogenital warts. Marcela Concha Rogazy
Palabras claves: Virus papiloma, verrugas cutneas, verrugas genitales, tratamiento de verrugas cutneas marcelaconchar@gmail.com
y genitales.

Estructura y clasificacin del virus El VPH, a diferencia de otros virus, no crece en

papiloma humano cultivos celulares, de una manera que permita la reali-
zacin de ensayos antivirales adecuados. Por otro

E
l virus papiloma humano (VPH) es un virus de
tamao pequeo, no encapsulado, con una es-
tructura icosadrica y una doble cadena de
ADN circular de 7.500 a 8.000 pb. Este virus pertenece
a la familia de los Papovaviridae, incluida en el gnero
Papilomavirus. Son parsitos especie-especficos,
ampliamente distribuidos en la naturaleza e infectan
tanto a aves como mamferos. Usualmente, el resulta-
do de la infeccin es la formacin de un crecimiento
benigno, verruga, o papiloma, ubicado en cualquier
lugar del cuerpo. Existe un gran inters en los VPH
como causa de malignidad, particularmente en el cn-
cer cervical. Al menos 58 diferentes VPH han sido
identificados usando tcnicas moleculares, estable-
ciendo su relacin con tipos particulares de tumores1.
La replicacin de los virus papiloma depende del
grado de diferenciacin de los queratinocitos; las par-
tculas virales maduras slo se detectan en los ncleos
de los estratos granuloso y crneo. Los efectos cito-
pticos que se observan en el epitelio, tales como la
presencia de inclusiones intra-citoplasmticas o nu-
cleares, o la vacuolizacin peri-nuclear que caracteriza
a las clulas coilocticas, son secundarios a la interfe-
rencia ocasionada por el virus en la diferenciacin de
la clula husped1,2. An no se conoce cmo este virus
tiene la capacidad de penetrar la piel intacta; se sospe-
cha que los micro-traumas facilitan su acceso a las
capas ms profundas de piel y mucosas.
lado, en contraste a los herpesvirus, que codifican 72
protenas virales, el VPH codifica slo 9 a 10 tipos de
protenas, carece de proteasas, ADN polimerasa, o de
enzimas involucradas en el metabolismo de los
nucletidos. Todo esto ha impedido el desarrollo de
terapias especficas contra el VPH.
La organizacin del genoma es la misma para los
diferentes tipos de VPH y consiste en tres regiones:
E (early-temprana): contiene genes para la codifica-
cin de protenas reguladoras, transformadoras y
replicadoras.
L (late-tarda): contiene genes para la codificacin
de protenas estructurales de la cpside.
Regiones no codificantes.
La clasificacin vigente del VPH se basa en forma
exclusiva en la caracterizacin del genoma; se consi-
dera que se trata de un nuevo tipo si la regin L1 -la
parte menos variable del genoma del VPH- presenta
una homologa menor de 90% con otros tipos conoci-
dos de VPH. Cuando la homologa se sita en el rango
de 90 a 98% indica un subtipo, y cuando la identidad
es mayor de 98%, se considera que es una variante.
Los tipos son designados por nmeros y los subtipos
con letras, siguiendo un orden cronolgico con res-
pecto a su descripcin. De esta manera han sido iden-
tificados ms de 130 tipos, aunque slo unos 80 han
sido completamente caracterizados.2

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Patogenia de la infeccin por virus
papiloma
El ciclo vital del VPH se inicia con la infeccin de la
capa basal de las clulas epiteliales, donde el virus
expresa las protenas E1 y E2 asociadas a la replicacin
y transcripcin del ADN viral. Las protenas E5, E6 y
E7 son capaces de inducir la proliferacin de las clu-
las basales y para-basales, provocando la hiperplasia
epitelial. En las capas ms superficiales de la epidermis
se expresan las protenas L1 y L2 que codifican la
cpside y posterior ensamblaje de las partculas vira-
les1,2.
La inmunidad celular y la inmunidad innata son
probablemente los factores ms importantes en la re-
sistencia del husped, lo que es sugerido por el infil-
trado de clulas T y la necrosis celular que se observa
en el sitio de regresin de las verrugas, as como la
participacin de las clulas presentadores de antgenos
y la secrecin de citoquinas pro-inflamatorias. El re-
ceptor celular para el VPH parece ser una integrina del
tipo 64, presente en la superficie de los queratinocitos
de la capa basal. La respuesta innata est manifestada
por la presencia de los receptores Toll (Toll-like recep-
tors), definidos como 10 receptores de reconocimiento
de patgenos existentes en las clulas presentadores
de antgenos, activados por distintas protenas
microbianas y partculas virales, permitiendo una rpi-
da respuesta a la infeccin por medio de la secrecin
de citoquinas pro-inflamatorias. Nuevos frmacos
inmunomoduladores (imiquimod y resiquimod) son
capaces de activar estos receptores3. La inmunidad
humoral est descrita con la presencia de anticuerpos
anti-cpside del VPH, y la transferencia pasiva de
imunidad ya fue demostrada.
Las protenas virales E6 y E7 participan en el proce-
so de oncognesis. La protena E6 de los tipos 16 y 18
de VPH tiene la capacidad de interactuar con protenas
celulares de la regulacin del ciclo celular. Dentro de
las protenas que son degradadas, destaca la protena
p53, cuya misin es proteger la integridad del genoma
durante el ciclo celular, impidiendo que se propaguen
mutaciones a las clulas hijas que pueden evolucionar
hacia una neoplasia. La protena E7 coopera con la E6
en la inmortalizacin de los queratinocitos, interac-
tuando con protenas reguladoras del crecimiento ce-
lular como p107 y p130, relacionadas con el gen pRB,
ciclina A y los factores de transcripcin de la familia
AP1.
Es imposible evitar el contacto con el VPH; como
ejemplo, tan solo los tipos virales mucosos se encuen-
tran en alrededor de 75% de la poblacin femenina de
E.U.A., siendo estas mujeres capaces de eliminar el
80% del VPH a lo largo de dos aos3. Los condilomas
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acuminados o verrugas genitales son lesiones benig-
nas producidas por el VPH de los tipos 6 y 11, en tanto
los VPH oncognicos 16 y 18, generalmente se aso-
cian, a lesiones subclnicas, neoplasias intra-epiteliales
y cncer anogenital1-3.
Respecto a la portacin cutnea, se conoce que el
folculo piloso constituye un reservorio, y que en pa-
tologas como la psoriasis, la portacin se encuentra
francamente aumentada. El 60% de las verrugas comu-
nes se resuelve dentro de 2 aos; sin embargo, luego
de este lapso de tiempo, tan solo 10% es eliminada en
los siguientes 10 aos.
Publicaciones recientes plantean la posibilidad de
que ciertos tipos (5 y 8) de VPH tengan un papel en la
patognesis del cncer cutneo3,4.
Diagnostico de las infecciones por virus
papiloma humano
Entre los mtodos que se han desarrollado para el
diagnstico de las infecciones por VPH genital desta-
can:
Ensayo en base a reaccin de polimerasa en cadena
(PCR-based assay- Amplicor VPH; Roche Diag-
nostic, Basel, Switzerland), disponible actualmente
en Europa. Identifica a 30 genotipos, incluyendo 13
de alto riesgo u oncognicos.
Reaccin de polimerasa en cadena y ADN/ARN
viral mediante la prueba de captura de hbridos 2
(Hybrid capture 2-HC2; Digene, Gathesburg, MD,
E.U.A.). Prueba rpida en lote (menos de 2 horas)
para detectar por lo menos 13 genotipos oncog-
nicos.
El Programa para la Tecnologa Apropiada para la
Salud (PATH), en colaboracin con Arbor Vita
Corporation (E.U.A.), est desarrollando una se-
gunda prueba, una tira de flujo lateral, para la detec-
cin de la protena E6 en los tipos oncognicos de
VPH, en menos de 20 minutos.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
ha entregado una gua para la utilizacin de estas
tcnicas y recomendaciones para la interpretacin de
resultados, en conjunto con resultados citopatolgicos
y tecnologa en el diagnstico celular3,4.
El diagnstico de las verrugas comunes se basa en
su presentacin clnica, su localizacin anatmica y su
histologa. En la mayora de los casos no es necesaria
la identificacin del genotipo viral, ya que todos co-
rresponden a tipos de bajo riesgo o benignos (VPH 11
en papilomatosis larngea; verrugas vulgares: VPH 2,
27 y 57; verrugas planas: 3 y 10; manos y pies: VPH
1)1,2.
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Ninguno de los exmenes disponibles para la detec- actico y ms efectivo que el podofilino5,6. Sorpren-
cin de genotipos mucosos ha sido aprobada por la dentemente, no existe evidencia suficiente sobre la
Food and Drug Administration, para su utilizacin en efectividad de la crioterapia versus placebo, pero si
tipos cutneos. En el caso de estudios de carcinomas que sta debe ser aplicada por lo menos en dos conge-
cutneos no melanoma (VPH 5/8), lo ideal es realizar laciones para ser ms efectiva7.
una RPC anidada, con el fin de identificar la presencia Electro-ciruga, tratamiento con lser y extirpa-
de la mayor cantidad de tipos cutneos. cin quirrgica. No es posible establecer las indica-
ciones claras para la eleccin del mtodo quirrgico,
en general, ya que esto depende de la distribucin de
Tratamiento de las verrugas cutneas las lesiones, su tamao y la experticia del cirujano. Los
y ano-genitales pacientes son tratados bajo anestesia local, la que
muchas veces produce una separacin y elevacin de
En la actualidad, no existe algn frmaco especfico las lesiones exofticas, facilitando la extirpacin exacta
contra el VPH, de uso sistmico, que presente un bajo y evitando el dao de la piel no afectada, con resulta-
perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solu- dos quirrgicos generalmente muy favorables. Si se
cin ha sido la utilizacin de mtodos teraputicos que destruye con mayor profundidad, se pueden producir
destruyen las clulas infectadas (fsicos, qumicos o fibrosis y cicatrices retractiles. No se han publicado
quirrgicos). En la literatura mdica, mltiples publica- estudios que muestren, en forma estadsticamente sig-
ciones relatan terapias contra el VPH, pero lamentable- nificativa, que alguna de las terapias quirrgicas utili-
mente se presentan escasos trabajos randomizados y zadas sea mejor que otra. En verrugas genitales, los
con seguimiento a largo plazo (Tabla 1)4-7. resultados son similares a la criociruga y mejores que
Es llamativa la escasa diferencia en resultados de el podofilino.
las distintas terapias utilizadas. Destaca la menor efec- Todos los miembros del equipo que utilizan, tanto
tividad del podofilino, lo cual ha sido confirmado por la electro-ciruga como la ciruga con lser, deben usar
sucesivos estudios comparativos. mascarillas quirrgicas y extractor de humo, dado la
En las terapias quirrgicas (lser de CO2, electro- presencia de virus viable en los extractores5,6.
ciruga y extirpacin quirrgica), no existen estudios Cimetidina. Aumenta la respuesta inmunitaria blo-
que avalen este supuesto mayor porcentaje de xito, queando los receptores de las clulas T-supresoras.
en realidad estas tres terapias son equivalentes en No existen en la literatura cientfica revisiones sistem-
resultados. ticas sino, tan solo, trabajos randomizados con escaso
Fluoracilo. Aparece con un porcentaje mucho me- nmero de pacientes, por lo cual su respuesta no es
nor de recidiva, pero los estudios en los que se basa clara en relacin a las terapias tpicas (crioterapia y
esta afirmacin presentan un nmero insuficiente de cido saliclico)5,6.
pacientes y su metodologa es poco clara. En la actua- Inosine pranobex. Esta molcula es tambin un
lidad es poco utilizado, dada su escasa respuesta en la inmunomodulador inespecfico como la cimetidina, pero
prctica clnica (similar respuesta que al podofilino), y existe una mayor evidencia de su eficacia. Hay dos
la presencia de efectos colaterales, tales como consi- estudios randomizados que concluyeron una leve di-
derables erosin e irritacin5,6. ferencia en relacin al placebo, con dosis de 1 gr 3
Crioterapia. Es la aplicacin de nitrgeno lquido
en la verruga, a travs de un fino spray desde un
cryojet, o congelando directamente la lesin con crio-
Tabla 1. Publicacin seleccionada de tratamiento para verrugas
sondas. El mecanismo de accin es la produccin de ano-genitales (Ref 8)
una necrosis epidrmica y drmica, junto a una trom-
bosis de la microvasculatura drmica. El tratamiento Tratamiento N de Porcentaje de xito N de recurrencias
recomendado es cada dos o tres semanas, y en cada tratamientos (%) (%)
sesin se utiliza una tcnica de: congelacin -descon- Acido tricloro-actico 4,0 64-81 36
gelacin- congelacin, hasta que aparezca un halo de Podofilino 3,4-6,7 38-79 21-65
congelacin a unos pocos milmetros alrededor de la Podofilotoxino 3,2 ciclos 68-88 16-34
lesin. Esta tcnica ha demostrado ser ms efectiva Fluoracilo 2-2,5 ciclos 68-97 0-8
que una sola congelacin (Gua del Reino Unido para
Crioterapia 2,6-3,2 ciclos 70-96 25-39
el tratamiento de verrugas genitales). La duracin de la
CO2 lser 1,0-2,0 72-97 6-49
congelacin aconsejada hoy en da es la que el pacien-
Electro-ciruga 1,3 72-94 25-51
te pueda tolerar. En un estudio de revisin de terapia,
la criociruga fue igual de efectiva que el cido tricloro- Ciruga 1,1 89-93 19-22

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veces al da por un mes. Se utiliza como terapia adyu-
vante a la crioterapia, al cido saliclico, y al podofilino5,6.
-interfern. Ha demostrado su eficacia en forma
tpica y sistmica, slo en trabajos randomizados, con
pequeos grupos de pacientes. Lo ms significativo
ha sido la reduccin del rea comprometida por la
verruga, usndose como terapia coadyuvante junto al
podofilino5,6.
Imiquimod. Es un anlogo de nucletidos que, apli-
cado en forma tpica, acta como un modificador de la
respuesta inmune, induciendo la produccin de
interfern y factor de necrosis tumoral (FNT- ). Estas
citoquinas aumentan la respuesta celular de los
linfocitos T-helper (Th)1, incrementando la produc-
cin de interfern, el que, a su vez, activa a los
linfocitos citotxicos. Adems, es capaz de estimular
en forma directa las clulas NK (natural killer) y las
clulas de Langerhans.
Actualmente se comprende la importancia de la res-
puesta inmune innata (barreras epiteliales, fagocitos y
complemento) y, en especial, de las clulas dendrticas
y macrfagos, para activar una respuesta inmune es-
pecfica. El imiquimod utilizado en forma tpica acta
como un ligando de los receptores Toll-like 7, indu-
ciendo la produccin de interfern y otras citoquinas
pro-inflamatorias.
Existe una segunda generacin de molculas, tales
como el resiquimod, que es capaz de activar los recep-
tores Toll-like 8, que se encuentran actualmente en
fase de evaluacin para patologas virales, tales como
infecciones por virus herpes simplex. En su conjunto,
estos modificadores de respuesta se presentan como
una opcin teraputica promisoria.
Los pacientes deben aplicarse el imiquimod al 5%
crema, una vez al da, (al acostarse), generalmente tres
veces por semana, durante hasta 16 semanas. Se ha
ensayado hasta tres veces al da, segn tolerancia del
paciente, con resultados similares. Son comunes las
reacciones inflamatorias locales, en forma moderada a
grave, las que se resuelven al suspender la terapia
durante dos semanas. Su eficacia est demostrada en
las verrugas genitales, con una respuesta local hacia
las ocho semanas de uso, muy por el contrario a tera-
pias que actan en forma inmediata (cido tricloro-
actico y podofilino). En las verrugas cutneas su uso
diario, nocturno, oclusivo, disminuye el rea en verru-
gas recalcitrantes, junto a otras terapias coadyuvantes5,6.
Tratamiento especfico de las verrugas
cutneas
cido saliclico. La efectividad de este queratoltico
e irritante local, es similar a la crioterapia, lo cual fue
demostrado en un meta-anlisis, con la ventaja de que
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puede ser aplicado por el propio paciente, y a un
menor costo econmico. El sistema de revisin siste-
mtica Cochrane 2006 demostr que la efectividad del
cido saliclico era mejor que el placebo. La mayora de
los estudios analizados eran de baja calidad meto-
dolgica. Adems se encontr gran heterogeneidad
entre los estudios en cuanto a diseo, metodologa y
resultados7. La aplicacin debe ser muy constante, en
forma diaria, en las noches (oclusivo), retirando pre-
viamente la capa de queratina que recubre las verru-
gas. Los efectos adversos pueden ser considerables,
por lo cual los pacientes deben graduar la utilizacin
segn tolerancia. No debe utilizarse en reas extensas,
ni en altas concentraciones, especialmente en nios,
ya que se ha reportado toxicidad sistmica. Se utiliza
en forma asociada, en verrugas recalcitrantes (cido
saliclico + crioterapia + imiquimod)6.
Inmunoterapia de contacto. El dinitro-clorobenzeno
y la difenciprona pueden ser usados como sensibi-
lizadores de contacto en pacientes con verrugas recal-
citrantes. La solucin es aplicada en 1 cm2 de piel sana,
en la cara interna del brazo no dominante, para provo-
car una sensibilizacin y luego, se aplica directamente
en la verruga. Este tratamiento no se utiliza en verru-
gas faciales ni en genitales, pues puede producir reac-
ciones adversas mayores (ampollas). Slo dos traba-
jos randomizados, con una escasa cantidad de pacien-
tes, ha demostrado una eficacia mayor al placebo. En la
actualidad se prefiere el uso de la difenciprona, dada la
presencia de un riesgo terico de mutagenicidad del
dinitro-clobenceno6.
Bleomicina intralesional. Es considerada una tera-
pia de tercera lnea en las verrugas cutneas. Presenta
actividad anti-mittica, unindose al ADN, y actividad
antiviral. Se han publicado cuatro trabajos randomi-
zados y controlados, con una evidencia poco susten-
table. En uno de ellos, se obtuvieron los mismos resul-
tados con diferentes concentraciones (0,25% versus
1,0%). La infiltracin debe ser superficial hasta lograr
el blanqueamiento total de la verruga, producindose
luego dolor y, en ciertos casos, rezume hasta la forma-
cin de una escara, al tercer da post terapia. El frmaco
debe ser usado con precaucin en las zonas peri-
ungueales, dado el riesgo de comprometer la matriz. Es
teratognico en el embarazo, aunque no se han demos-
trado efectos sistmicos similares a los observados
cuando se utiliza como quimioterapia en el cncer6.
Tratamiento especfico de las verrugas
genitales
cido tricloro-actico. (TCA) Junto al cido bicloro-
actico (BCA) son agentes custicos que destruyen
las verrugas por coagulacin qumica de las protenas
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y destruccin directa del ADN viral. Pese a que estas
preparaciones son ampliamente utilizadas, no han sido
completamente estudiadas (no existen publicaciones
de BCA). Slo se reportan dos estudios randomizados,
comparativos entre crioterapia y TCA, con resultados
de eficacia similares, y un tercer estudio comparativo,
como adyuvante a la terapia con podofilino, sin mos-
trarse mayor mejora con el uso conjunto de ambas
terapias, en comparacin con podofilino solo. Es el
tratamiento de eleccin en mujeres embarazadas, con
una efectividad de ~ 90% y una recurrencia de ~ 6%. Es
un tratamiento econmico, pero requiere de una colo-
cacin con extremo cuidado, ya que, cuando se aplica
en forma excesiva, puede daar reas adyacentes. Se
aplica una pequea cantidad directamente sobre la
verruga, se deja secar, desarrollndose un color blan-
co en la verruga. Si produce mucho dolor se neutraliza,
y generalmente se utiliza en forma semanal5,8.
Resina de podofilino o podophyllum. El podofilino
es un extracto alcohlico de rizomas y races de plan-
tas (Podophylum peltatum y P. emodi), que presenta
un efecto anti-mittico al unirse en forma irreversible a
la tubulina, siendo capaz adems de destruir los viriones
del VPH en 85% de la verrugas tratadas. Estos extrac-
tos no son estandarizados, y se han descrito efectos
mutagnicos (por los compuestos flavonoides quer-
cetina y kenferol), y efectos sistmicos irreversibles de
intoxicacin: vmitos, coma, depresin respiratoria,
hematuria, falla renal, y muerte por frenacin medular.
Por esta razn, se recomienda utilizar < 0,5 ml de
podofilino o un rea menor a 10 cm2 y, para reducir la
irritacin local, lavar la zona en 1 a 4 horas post
aplicacin3,5,8.
Podofilotoxina. Extracto purificado de la podofilina,
se une a los microtbulos, inhibe las mitosis e induce
necrosis de las lesiones, efecto que es mximo a los 3 o
5 das de uso y, en particular en las primeras dos
semanas de aplicacin. Se presenta en una concentra-
cin de 0,5% solucin, gel o crema al 0,15%. La aplica-
cin se realiza dos veces al da durante 3 das, seguido
por 4 a 7 das sin tratamiento. Este ciclo puede ser
repetido durante 4 semanas. Los efectos adversos
locales son moderados, especialmente cuando los re-
sultados son favorables. No es oncognico ni tera-
tognico y, cuando es utilizado como quimioterpico a
altas dosis, slo se ha reportado malestar gastro-
intestinal y depresin medular transitoria.
En un reciente meta-anlisis se report una alta
eficacia, con un bajo porcentaje de recidiva. En un
estudio randomizado se demostr que incluso su efec-
tividad mejoraba si se utilizaba durante 8 semanas. No
tiene efecto en verrugas muy queratinizadas, habin-
dose reportado una baja efectividad en verrugas cut-
neas 3,5,8.
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Cidofovir. Es un anlogo de nucletidos que acta
sobre el ADN viral. Se aplica en crema al 1%, 5 das a la
semana. Se demostr su efectividad en pacientes por-
tadores de verrugas peri-anales, con una efectividad
promedio de 32% a las 12 semanas de uso, tanto en
pacientes inmunocompetentes como pacientes con
SIDA. Recurrencia de enfermedad: 3,7% al ao de
seguimiento. El nico efecto adverso encontrado fue
dolor, en un tercio de los pacientes. Cidofovir en crema
se puede preparar a partir de las ampollas para uso
parenteral, a un costo promedio US $ 1,000 para dos
semanas de tratamiento5,8.
Preservativos de ltex. No cubren toda la superfi-
cie cutnea capaz de transmitir el VPH; son ms efecti-
vos en el caso de la prevencin de infecciones trans-
mitidas por medio de fluidos. No existe una evidencia
clara en relacin al beneficio del preservativo en la
transmisin del VPH. Para realizar una siembra del
virus, no es necesaria la penetracin en el coito, ya que
sta puede producirse tan slo con el contacto de
genital con genital y manos con genitales. Para que
exista una siembra, el virus se debe encontrar en su
estado de virin, lo que slo ocurre en lesiones proli-
ferativas. Interesante fue el hallazgo, en un estudio
randomizado, de mejora en mujeres portadoras de
neoplasias intra-epiteliales, y de parejas masculinas
con menor ndice de verrugas, cuando stos utilizaban
siempre preservativos5,8.
Vacunas. Tanto vacunas preventivas como tera-
puticas se encuentran en actual desarrollo, constitu-
yendo una gran esperanza en el tratamiento del VPH.
Vacunas profilcticas: Las primeras vacunas desa-
rrolladas, con finalidad profilctica, estn conforma-
das por sub-unidades de pseudo-cpsides virales-PCV
generadas por auto-ensamblaje de L1, la principal pro-
tena capsular. Las vacunas contienen L1 PCVs de los
virus VPH tipo 16,18, 6 y 11, aislados o combinados
con sustancias estimuladoras de la respuesta inmune.
La proteccin de estas vacunas es especfica para
cada tipo de virus y slo es efectiva si se utiliza antes
de la exposicin al virus (en la prctica, antes de la
primera relacin sexual). Estas vacunas son poliva-
lentes, incluyendo los tipos predominantes en la po-
blacin a inmunizar y se colocan en tres dosis (0, 1 mes
y 6 meses)10,11.
Se han llevado a cabo ensayos clnicos de fase III
para evaluar la vacuna cuadrivalente (Gardasil de
Merck, Sharp & Dohme) que contiene los serotipos 6,
11, 16 y 18, en ms de 25.000 participantes reclutadas
de todo el mundo. Tambin se encuentra en evalua-
cin la vacuna bivalente genotipos 16 y 18 (Cevarix
de Glaxo SmithKline) esperndose su comercializacin
durante el ao 2007. Los primero resultados con la
vacuna cuadrivalente son extremadamente positivos:
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durante un perodo de dos aos, comparado con el El podofilino/podofilotoxino y el cido saliclico

grupo placebo, no se ha observado ningn caso de
neoplasia intra-epitelial, en aproximadamente las 6.000
mujeres vacunadas. Todava existen varios aspectos
importantes no conocidos, tales como la duracin de
la proteccin, la prevencin de la infeccin y de la
enfermedad causada por otros genotipos virales, y los
beneficios globales de una vacunacin universal. Se
espera que sea altamente efectiva en la prevencin de
la infeccin por los tipos de VPH responsables de
aproximadamente el 70% de los casos de cncer de
cuello uterino (tipos 16 y 18), y de ~ 90% de los casos
de verrugas genitales (tipos 6 y 11)5,10,11.
La FDA aprob su comercializacin en E.U.A., en
junio 2006 y se estima su lanzamiento comercial en
Chile dentro de pocos meses.
Vacunas teraputicas: Inducen inmunidad contra
E6 y E7, y otros antgenos expresados en el epitelio
infectado pos VPH, e inducen una respuesta antgeno-
especfica mediada por linfocitos T. Estas vacunas
seran capaces de inducir una regresin tumoral y se
utilizaran como terapia oncolgica. Se han diseado:
vacunas recombinantes proteicas o peptdicas, vacu-
nas PCV-L1, vectores recombinantes y vacunas con
ADN especfico3,10,11.
Conclusiones
Los factores que influyen en la seleccin de la
terapia son el tamao, la localizacin, el nmero y
morfologa de las lesiones, el sitio anatmico afectado,
la preferencia del paciente, el costo del tratamiento, la
conveniencia, los efectos adversos y la experiencia del
profesional.
constituyen la primera opcin costo-beneficio en ve-
rrugas genitales y cutneas, respectivamente. La se-
gunda lnea de tratamiento para verrugas cutneas
vulgares es la crioterapia, mientras que en las recalci-
trantes se incluye la crioterapia, electro-ciruga y la
bleomicina intra-lesional, en conjunto con imiquimod
oclusivo, inosine pranobex o dinitro-clorobenzeno. En
el caso de verrugas genitales, la primera y segunda
lnea incluye el tratamiento quirrgico y el uso de
imiquimod. La crioterapia y el cido tricloro-actico
son generalmente terapias de tercera lnea, salvo en el
caso de verrugas del meato urinario y mujeres embara-
zadas, respectivamente. En las verrugas recalcitrantes
genitales, se recomienda emplear terapia de tercera
lnea, incluyendo ciruga, en combinacin con imi-
quimod y cidofovir5,7.
Las vacunas son el arma teraputica del futuro,
aportando conocimiento del comportamiento viral y el
desarrollo de posibles terapias especficas contra el
VPH.
Resumen
Tanto el diagnstico como el tratamiento de la
infeccin producida por el virus papiloma humano y el
cncer asociado a este virus, nos plantean uno de los
mayores desafos en la ltima dcada. Las principales
dificultades radican en la identificacin del genotipo
viral, la ausencia de una terapia antiviral efectiva y las
altas tasas de recurrencia y persistencia a pesar de la
terapia empleada. Se presenta un resumen de la terapia
disponible en la actualidad.

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