ARTCULO DE REVISIN

34 Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos

Rev
Revista Mex Neuroci
Mexicana 2009; 10(1): 34-43
de Neurociencia
Enero-Febrero, 2009; 10(1): 34-43

Trastornos somatomorfos
Navarro Ovando Leonel*
RESUMEN
Los trastornos psiquitricos que en las clasificaciones se encuadran dentro del enfoque diagnstico, como trastornos
somatomorfos, constituyen un volumen importante de casos registrados en los primeros niveles de atencin mdica, aunque
representan una dificultad diagnstica por las similitudes de sus caractersticas clnicas. A lo largo del tiempo y bajo distintas
concepciones se han tenido en cuenta estos padecimientos, influyendo casi siempre la conceptualizacin de mente-cuerpo y sus
relaciones en su diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: Trastornos psiquitricos, trastornos somatomorfos, mente-cuerpo.

Somatoform disorders

ABSTRACT
The psychiatric disorders that are classified as somatoform disorders in the categorial systems represent a great number of
registered cases in primary medical care. Although, theres a diagnostical difficulty because of the similar clinical characteristics.
Along the time and under different conceptions these diseases have been considered, influencing almost always the concept of
mind-body and their relations in their diagnostic and treatment.
Key words: Psychiatric disorders, somatoform disorders, mind-body.

INTRODUCCIN errante, el tratamiento era dado por un sacerdote. No

Los trastornos somatomorfos son entidades que no se
comprenden totalmente, que no se han investigado lo su-
ficiente para entender su etiologa y su fisiopatologa, a
pesar de que las investigaciones recientes nos dicen que
la somatizacin es extremadamente frecuente en el con-
texto mdico (principalmente en el primer nivel de aten-
cin) y que se ha relacionado con otros padecimientos
psiquitricos, como trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, adaptativos etctera.
obstante, King seala que la etiqueta de histeria fue in-
ventada despus de la era de Hipcrates.
La hipocondriasis tambin existe descrita desde la an-
tigedad, se involucra el hipocondrium, una regin del ab-
domen. Hipcrates y Galeno mencionaban como causa
un exceso de bilis negra, relacionndola con la melanco-
la, donde se mezclaba con la depresin, ansiedad y snto-
mas fsicos.
Siglo XVII

ANTECEDENTES Desde la antigedad hasta la segunda mitad del siglo

En la antigedad, en la poca de los griegos, mente y
cuerpo no eran vistos como entidades separadas. La en-
fermedad era explicada como consecuencia del disgusto
de una deidad, como se refiere en la Ilada de Homero, o
como falta a un ritual obligatorio. As la enfermedad era
concebida con un origen divino y probablemente vincula-
da con creencias mgicas como la brujera.
Herclito hizo la distincin entre cuerpo y alma 500
aos antes de Cristo, posteriormente, en la medicina
hipocrtica situada entre los siglos IV y V a.C., la etiolo-
ga se movi de lo divino a una explicacin natural con la
teora humoral.
De acuerdo con Veith, los sntomas fsicos de una ca-
lidad sexual intrnseca, fueron atribuidos por los antiguos
egipcios y posteriormente por los griegos como un tero
* Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre.
XVII el pensamiento occidental atribuy la enfermedad
al cuerpo, no a la mente. En la tradicin cristiana el alma
no poda estar enferma como se refiere a Dios y la eter-
nidad. Sin embargo, la enfermedad podra expresarse por
s misma en lo que nosotros actualmente llamamos snto-
mas psicolgicos, que fueron considerados por tener etio-
loga orgnica. En el renacimiento la nocin de histeria
entr en el lenguaje mdico en la Europa occidental como
una enfermedad que slo ocurra en mujeres y era causa-
do, como en otras pocas, por el tero errante.
En 1637, Descartes desarroll un mtodo cientfico para
el uso de la mente, por lo tanto, introdujo un escrutinio
sistemtico del proceso mental, esto fue nuevo, ya que
anteriormente se consideraba como resultado de proce-
sos del alma.
En 1682, Sydenhan sugiri que la histeria y la
hipocondriasis eran la misma enfermedad, ocasionadas
en la mujer y el hombre, respectivamente, ambas con ori-
gen en el espritu animal. El inters en los factores socia-
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les contribuyendo en la etiologa de la enfermedad fue
creciente, especialmente poco antes de la Revolucin Fran-
cesa.
Siglo XVIII
En el siglo XVIII todava se consideraba a la ansiedad
y la depresin como sntomas fsicos. En el concepto de
enfermedad, mente y cuerpo no eran considerados como
entidades separadas, y lo sntomas psicolgicos no tenan
nombre independiente. La etiologa de la hipocondriasis
fue considerada como biolgica, atribuida por Tissot a una
alteracin de la digestin. Sims fue el primero en especi-
ficar que la histeria, la hipocondriasis y la melancola eran
diferentes, utilizando la descripcin de sntomas psicolgi-
cos para diferenciarlas.
Siglo XIX
En el siglo XIX, Henroth, un mentalista, descart una
operacin independiente de la mente y consider sus des-
rdenes como puramente trastornos fsicos, algunos aos
ms tarde, el tambin mentalista Von Feuchtersleben in-
trodujo el trmino psicosis y sugiri un origen mental.
Briquet analiz a 430 pacientes con histeria durante
un periodo de 10 aos y encontr que era ms frecuente
en mujeres de clases sociales bajas, adems de hombres
y que no era causado por el tero errante. Briquet sugiri
el papel del cerebro en la etiologa, pero en su descripcin
no lo refiri a la mente, por lo que fue considerado como
algo biolgico. Su trabajo puede ser visto como un intento
de integrar los aspectos biopsicosociales de la histeria.
La descripcin de Freud de pacientes con neurosis
histrica refiere manifestaciones de quejas somticas.
Con su meticulosa descripcin de los pacientes, sus sn-
tomas, sus emociones y sus actitudes, as como tambin
la etiologa de la enfermedad, cre un mtodo descripti-
vo de procesos mentales no explicados antes, en sus
descripciones de experiencias subjetivas, sentimientos,
etc. Puso especial nfasis en que esto fuera un intento
de prctica del mtodo cientfico medico, por lo que su
abordaje fue completamente nuevo y controversial. Ini-
cialmente Freud pens que los traumas psicolgicos en
la infancia eran etiolgicos, mas tarde abandon esa teo-
ra y propuso que los deseos jugaban un papel mayor y
que las quejas somticas podan ser el resultado de pro-
blemas mentales, esto lo llev a la conceptualizacin de
somatizacin. Freud tambin se enfoc sobre las circuns-
tancias sociales, los pacientes a menudo se volvan de-
pendientes de sus terapeutas o mostraban dificultades al
tratamiento, hallazgos que lo llevaron a elaborar los con-
ceptos de transferencia y resistencia.
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Un ejemplo del desarrollo de una entidad perteneciente
solamente a aspectos biolgicos fue la neurastenia, (Aso-
ciacin de Neurologa de los Estados Unidos 1969), lo
que suplant al diagnstico de hipocondriasis, se le atri-
buan numerosas quejas fsicas, entre ellas la fatiga, el
agotamiento nervioso causado por factores sociales como
trabajos forzados o ruidosos.
Siglo XX
En el siglo XX mente y cuerpo son considerados como
entidades separadas, pero relacionadas que influencian e
interaccionan entre s, lo anterior reflejado en que los fac-
tores biolgicos no son considerados problemas mentales
y viceversa. Los intentos para explorar la relacin mente-
cuerpo en medicina psicosomtica y psicoinmunologa han
encontrado una reflexin en un gran nmero de enferme-
dades.
En el DSM III no aparecieron ms la histeria y la neu-
rastenia, utilizndose como correspondientes algunos gru-
pos de diagnsticos como trastornos disociativos, trastor-
nos somatoformes e incluso trastornos de personalidad
como el histrinico.
Fres intent describir que los problemas psicolgicos
inducen sntomas somticos en la histeria conversiva: El
contenido del manejo de la representaciones completa-
mente inconsciente, en su lugar se vuelve en sntoma, una
sobreinervacin sensorial o motora o en excitatoria o
inhibitoria, ste es el proceso de la histeria.
El trmino somatizacin fue introducido por Wilhem
Stekel, en 1911, como un proceso en el que los conflictos
neurticos pueden presentarse por s mismo como un tras-
torno fsico. Meninger describi reacciones de
somatizacin como la expresin visceral de reacciones
de ansiedad que puede en esta forma ser inconsciente.
Estas nociones etiolgicas son de origen psicoanaltico e
intentan describir la relacin entre lo biolgico y lo psico-
lgico.
En 1946, Alexander introdujo el trmino de
psicomatosis, que puede ser visto como otro intento
de integrar la mente y el cuerpo en un nuevo modelo.
Fava y cols. hicieron una revisin interesante de las
definiciones del DSM IV y la CIE 10 de los trastor-
nos somatomorfos mencionan entre sus deficiencias, al-
gunas caractersticas sociales en varias enfermedades
dentro de sus criterios diagnsticos que consideraban no
poder ser definidas como sndromes psicosomticos. Esta
definicin difiere de la propuesta de Kellner e incluye la
alexitimia, conducta tipo A, conducta anormal de enfer-
medad y somatizacin. A diferencia del concepto clsico
de enfermedad psicosomtica, el concepto carece de
implicaciones patogenticas, no genera valores clnicos,
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pronsticos y teraputicos y debe ser usada como varia-
ble categrica a travs de varios padecimientos mdicos.
La modificacin de estos sndromes psicosomticos por
psicoterapia o frmacos podra proveer nuevos prospec-
tos para la investigacin psicosomtica, sin embargo la
etiqueta de somatizacin inicialmente utilizado como sin-
nimo de psicosomtica sobrevivi a esta discusin y pos-
teriormente recibi un significado distinto.
Lipowski mencion nuevamente la somatizacin en una
discusin sobre medicina psicosomtica, siendo quien ha-
ba formulado el significado de la somatizacin Schur afirm
que la regresin del ego, caracterizada por la prevalencia
de procesos primarios del pensamiento, pueden resultar
en una incapacidad del ego para neutralizar la agresin y
esto en turno lleva a respuestas de somatizacin.
Kaufman mencion que la libidinizacin regresiva de
un rgano o la fantasa de la funcin del mismo que volva
a manifestarse en sntomas o signos en somatizacin. La
somatizacin seran los cambios actuales dentro del rga-
no o sistema orgnico que pueden traducirse dentro del
campo de la conciencia. Rubins defini el proceso de
somatizacin como los mecanismos a travs de los cua-
les, varios elementos de la personalidad son traducidos en
somatizacin.
Lipowski entonces cit a Gitelson, quien crticamente
demand conocer lo que significa la resomatizacin de
varias respuestas y argument que esto implica un re-
emplazamiento parcial de la actividad cognitiva y motora
por la actividad que incrementa el sistema nervioso autno-
mo en repuesta al peligro interno o externo. Esto no es
claro como abordaje psicoanaltico puro o de otra manera
no puede ayudar a explicar los mecanismos fisiolgicos.
Esto parece ser un ejemplo de las categoras mixtas.
Las hiptesis psicolgicas pueden ayudar a explicarlas,
debido a ciertos mecanismos psicolgicos ocurridos en
cierta persona en un tiempo determinado, pero no pueden
dar algo para entender los mecanismos como tales.
Esto claramente ilustra la incapacidad para relacionar
el campo conceptual entre la mente y el cuerpo en un
concepto de enfermedad. Es obvio que estos intentos han
sido llevados a cabo en medicina psicosomtica para for-
mular hiptesis acerca de la forma en que el cuerpo y la
mente podran ser interrelacionados en la produccin de
sntomas psicosomticos; pero se reconoce que dichos
intentos produjeron ambigedad. Lipowski concluyo del
mismo modo, remarcando que la somatizacin es un ejem-
plo de confusin semntica en nuestro campo, esta con-
fusin semntica refleja la subyacente confusin concep-
tual.
En los 80s varios autores trataron de redefinir la
somatizacin. Kellner hizo una revisin y cit a Katon
Un idioma de distress en que los pacientes con proble-
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mas psicosociales y emocionales traducen distress
primariamente en sintomatologa fsica; Kleinman y
Kleinman mencionan que La expresin de distress per-
sonal y social es un idioma de quejas personales con bs-
queda de ayuda mdica. Finalmente Bridges y Goldberg
definieron con un criterio operacional, donde el paciente
atribuye las manifestaciones somticas a problemas fsi-
cos, ubicndola como una enfermedad psiquitrica que
responde a tratamiento.
Kellner y otros concluyeron que la somatizacin no es
una entidad clnica discreta, ni el resultado de un solo pro-
ceso patolgico o psicolgico y que la somatizacin tiene
un corte en diferentes categoras. Mayou sugiere el uso
de sntomas mdicamente inexplicables en lugar de
somatizacin.
Lipowski hizo un nuevo intento de redefinir la
somatizacin designndola en la tendencia a experimen-
tar, conceptualizar y/o comunicar estados patolgicos,
estados psicolgicos o contenidos como sensaciones cor-
porales, cambios funcionales o metforas somticas, l
propuso una clasificacin y postulo un continuum de re-
acciones de somatizacin, clasificndolas como un cam-
bio objetivamente observable, a travs de observaciones
puramente subjetivas, sensaciones somticas reportadas
a ideas acerca del cuerpo y su uso como un modo de
experimentar y comunicar conflictos psquicos, distress,
etc.
Finalmente sugiri la siguiente definicin: Somatizacin
es una tendencia a experimentar y comunicar distress
somtico y sntomas no explicados por hallazgos patolgi-
cos para atribuir la enfermedad fsica y buscar ayuda
mdica por ellos.
Los trastornos somatomorfos fueron ubicados por pri-
mera vez como una clase de trastornos psiquitricos en la
tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Esta clase fue creada para facilitar el
diagnstico diferencial de los trastornos caracterizados
primariamente por sntomas fsicos que sugieren un tras-
torno fsico, por lo tanto, somatomorfo, en los cuales no
existen hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos
fisiolgicos conocidos y para los que existen pruebas po-
sitivas, o una fuerte presuncin, de que los sntomas estn
relacionados con factores o conflictos psicolgicos. Con
algunas modificaciones, este grupo y el concepto de la
enfermedad misma han permanecido en el DSM-III-R
(1987) y en el DSM-IV (1994).
En esta categora diagnstica se incluyen aquellos tras-
tornos en cuyo cuadro clnico se puede observar de ma-
nera tpica, como rasgo caracterstico, ciertos sntomas
fsicos que sugieren una condicin mdica general y que
no son explicados completamente por una enfermedad
fsica ni por los efectos directos de una sustancia con efec-
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to sistmico ni por otro trastorno mental. Los sntomas
ocasionan ansiedad importante y deterioro significativo en
las reas de funcionamiento social o laboral. Los snto-
mas presentados no se encuentran bajo control voluntario
del paciente, ni son intencionales.
Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que no
existen condiciones mdicas generales diagnosticables que
expliquen los sntomas. Estos trastornos se encuentran
con frecuencia en ambientes de atencin mdica de pri-
mer nivel, pasando frecuentemente subdiagnosticados o
confundidos con patologas mdicas conocidas. A excep-
cin del trastorno de somatizacin, no existen datos espe-
cficos acerca de la frecuencia de presentacin por las
dificultades en su diagnstico.
TRASTORNO POR SOMATIZACIN
La caracterstica principal del trastorno de
somatizacin es la presencia de mltiples molestias fsi-
cas que no se pueden explicar por completo mediante fac-
tores fsicos y que producen la demanda de asistencia
mdica o un deterioro funcional significativo.
El trastorno de somatizacin es el trastorno
somatomorfo ms presente. Es un trastorno polisintomtico
que afecta a mltiples sistemas. Dos trastornos
somatomorfos especficos; el trastorno por dolor y el tras-
torno por conversin, constituyen los criterios diagnsti-
cos de los trastornos somatomorfos. El trastorno
somatomorfo indiferenciado, representa un sndrome si-
milar al trastorno de somatizacin, pero con unas mani-
festaciones menos importantes. Desde un punto de vista
jerrquico, ninguno de estos trastornos puede ser diag-
nosticado si los sntomas ocurren durante el curso de un
trastorno de somatizacin. Esta manera de diagnosticar
tambin se aplica a la hipocondra, aunque su validez ha
sido cuestionada. El trastorno de somatizacin es un pa-
radigma excelente para el estudio de los trastornos
somatomorfos como una clase.
El trastorno de somatizacin ha sido el trastorno
somatomorfo ms rigurosamente estudiado y el mejor vali-
dado en trminos de su fiabilidad diagnstica y su estabili-
dad a lo largo del tiempo. Originalmente designado como
histeria, el sndrome fue descrito por primera vez hace 4,000
aos, siendo conceptualizado probablemente en Egipto. En
la medicina egipcia se crea que el desplazamiento del te-
ro precipitaba los sntomas; su tratamiento consista en in-
tentar atraer el tero errante hacia su posicin original.
Freud se interes mucho sobre el concepto de histe-
ria. Parece ser que muchos de los principios del psicoa-
nlisis derivaron de observaciones sobre la histeria. Los
tericos psicodinmicos postularon la operacin del me-
canismo de conversin de defensa del ego en la histeria.
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Este mecanismo fue conceptualizado como el que con-
verta la energa psquica en sntomas fsicos. Con el tiem-
po, los sntomas de conversin se asociaron con la histe-
ria como es hasta la actualidad, relacionndose con el
trastorno histrico de la personalidad. Posteriormente,
Stekel acu el trmino somatizacin, que consider pa-
recido al concepto de conversin de Freud.
En 1859, Paul Briquet describi en una monografa
titulada Trait, Clinique et Thrapeutique lHystrie
una forma de histeria que podra a la larga constituir la
base del trastorno de somatizacin, como se conceptualiza
actualmente. Briquet describi la histeria como un sndro-
me caracterizado por la presencia de molestias orgnicas
dramticas y excesivas en ausencia de una patologa or-
gnica demostrable. Purtell y cols. recobraron el concep-
to de Briquet y aadieron una perspectiva cuantitativa al
proporcionar una lista de sntomas asociados. Este sn-
drome de mltiples molestias inexplicadas fue refinado
por Perley y Guze.
El cuadro sintomtico que se halla en los trastornos
por somatizacin normalmente es inespecfico y puede
solaparse con una multitud de trastornos orgnicos. Se-
gn Cloninger, existen tres caractersticas que son bsi-
cas para diferenciar un trastorno de somatizacin de una
patologa orgnica:
1. Alteracin de mltiples sistemas orgnicos.
2. Inicio precoz y curso crnico con desarrollo de signos
fsicos y anomalas estructurales.
3. Ausencia de las anomalas caractersticas de las prue-
bas de laboratorio del trastorno orgnico que se sos-
pecha. Estas caractersticas deben tenerse en cuenta
en aquellos casos cuya etiologa no queda clara tras
un anlisis cuidadoso.
El mdico tambin debe tener en cuenta que ciertos
trastornos orgnicos pueden ser confundidos con un tras-
torno de somatizacin. Tanto la esclerosis mltiple (EM)
como el lupus eritematoso sistmico (LES) pueden pre-
sentarse como alteraciones funcionales y sensitivas va-
gas y con sntomas fsicos poco claros.
Adems de los sntomas somticos, los pacientes con
un trastorno de somatizacin frecuentemente presentan
molestias de naturaleza psicolgica o interpersonal, los que
se denominan como sntomas psicoformes. Segn
Cloninger, existen tres trastornos psiquitricos que deben
considerarse en el diagnstico diferencial del trastorno de
somatizacin:
1. Los trastornos por ansiedad.
2. Los trastornos del estado de nimo.
3. La esquizofrenia.
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La distincin ms molesta es entre los trastornos por
ansiedad y el trastorno de somatizacin. Los individuos con
un trastorno por ansiedad generalizada pueden presentar
mltiples molestias fsicas que son comunes en los pacien-
tes con un trastorno de somatizacin. Los individuos con un
trastorno por ansiedad muchas veces estn preocupados
por enfermedades y molestias hipocondracas que son fre-
cuentes en los trastornos por somatizacin. Por otra parte,
los pacientes con un trastorno de somatizacin pueden pre-
sentar crisis de angustia. Aunque los parmetros habituales
de edad de inicio y curso no son tiles para diferenciar un
trastorno por ansiedad de un trastorno de somatizacin,
puede ayudarnos la presencia de ciertos rasgos, sntomas y
factores. En particular, la presencia de rasgos histrinicos
de la personalidad, sntomas de conversin y disociativos,
problemas sexuales y menstruales, as como alteraciones
sociales, apoyan el diagnstico de un trastorno de
somatizacin. Adems debe considerarse el sexo del pa-
ciente, debido a que los hombres tienen muchas ms posi-
bilidades de sufrir un trastorno por ansiedad que un trastor-
no de somatizacin. Es importante realizar un diagnstico
diferencial certero, debido a que el tratamiento mdico del
trastorno de somatizacin es distinto al de los trastornos
por ansiedad. Las personas con trastornos del estado de
pueden presentar molestias somticas. Son habituales en
ellos las quejas por cefalea, un trastorno gastrointestinal o
un dolor no explicado. Estos sntomas se resuelven cuando
se trata el trastorno del estado de nimo, mientras que en el
trastorno de somatizacin las molestias fsicas continan.
Adems, las personas con un trastorno de somatizacin
suelen presentar sntomas depresivos.
De hecho, como ya fue descrito por De-Souza y cols.,
los pacientes con un trastorno de somatizacin que cum-
plen los criterios de una depresin mayor presentan ms
molestias depresivas que los pacientes con depresin
mayor que presentan ciertas molestias somticas, pero
que no cumplen los criterios de un trastorno de
somatizacin.
TRASTORNO
SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indife-
renciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos
clnicamente significativos que no tienen una explicacin
orgnica, con una duracin de seis o ms meses y que no
se pueden explicar a travs de otro trastorno mental. De
hecho, esta categora sirve para capturar sndromes que
se asemejan al trastorno de somatizacin, pero que no
cumplen todos los criterios. Los sntomas que se pueden
observar son los mismos que se observan en el trastorno
de somatizacin.
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La categora del trastorno somatomorfo indiferencia-
do no exista antes de la aparicin del DSM-IIIR. Esta
categora se aadi para incluir aquellos sndromes que
en el DSM-III estaban incluidos bajo el nombre de tras-
torno somatomorfo atpico. Entre los trminos alternati-
vos que se han propuesto estn los trastornos
somatomorfos subsindrmicos, de forma frustrada o abre-
viados.
Las consideraciones principales a tener en cuenta son
si se mantienen o no los criterios de trastorno de
somatizacin en el seguimiento. Los pacientes con un tras-
torno de somatizacin presentan de forma tpica historias
errticas, por lo cual durante una exploracin se pueden
observar un gran nmero de sntomas y los criterios ne-
cesarios para que se cumpla el sndrome claramente, mien-
tras que durante otra exploracin se pueden observar muy
pocos sntomas, que quizs nicamente cumplan los crite-
rios de un sndrome abreviado. Otra consideracin es si
los sntomas somticos que califican a un paciente para la
realizacin de un diagnstico de trastorno somatomorfo
indiferenciado son la manifestacin de un trastorno de-
presivo o por ansiedad.
HIPOCONDRA
El rasgo esencial de la hipocondriasis es una exagerada
y ansiosa preocupacin o un manifiesto temor o la idea
de tener una severa enfermedad, basada en la presencia de
molestias o alteraciones del funcionamiento normal que el
paciente interpreta como indicadores de un padecimiento
serio. El paciente suele mantener una conducta de
autobservacin constante, sin modificar sus opiniones ni
su comportamiento de bsqueda de atencin profesional,
a pesar que las evaluaciones mdicas, solicitadas
persistentemente, son negativas, y de las explicaciones
que el mdico pueda aportar como prueba de lo infunda-
do de sus temores. No es infrecuente, por ello, que en la
historia clnica se registren mltiples consultas, diagnsti-
cos y tratamientos mdicos o quirrgicos sin beneficio claro.
La caracterstica esencial de la hipocondra no es la
preocupacin sobre los sntomas, sino el miedo o la idea
de sufrir una enfermedad importante, que se basa en la
mala interpretacin de los signos y las sensaciones corpo-
rales.
Esta preocupacin persiste a pesar de evidencias de
lo contrario y de las informaciones tranquilizadoras pro-
porcionadas por los mdicos. Es bastante habitual que
exista cierto grado de preocupacin sobre las enfermeda-
des. A travs de una revisin que realiz Kellner, entre 10
y 20% de las personas normales y 45% de las personas
neurticas presentan preocupaciones infundadas e inter-
mitentes sobre las enfermedades, dudando 9% de los pa-
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cientes de las informaciones tranquilizadoras proporcio-
nadas por los mdicos. Kellner (1985), en otra revisin,
estim que 50% de los pacientes atendidos en los despa-
chos de los mdicos sufran sntomas hipocondracos
primarios o presentaban trastornos somticos menores con
un componente hipocondraco.
Es difcil distinguir cmo estas situaciones se relacio-
nan con la hipocondra como trastorno, debido a que no
parecen distinguir entre la preocupacin sobre los snto-
mas y la preocupacin sobre la implicacin de los sn-
tomas. Se ha descrito asociacin del trastorno con ocu-
rrencia de enfermedades severas, particularmente en la
niez, y con experiencias pasadas de enfermedad en un
miembro de la familia. Igualmente, se cree que est
asociada a estresores psicosociales, como la muerte de
alguien cercano. Frecuentemente hay comorbilidad
con otros trastornos mentales como de ansiedad y de-
presivos.
Su prevalencia en la poblacin general es desconoci-
da, informndose 4 a 9% en la prctica mdica general
de primer nivel. Se inicia a cualquier edad, pero el inicio
parece ms frecuente en los primeros aos de la edad
adulta. Su curso es crnico con mejoras y periodos de
empeoramiento, aunque a veces con una recuperacin
completa. A veces se suman a un pronstico bueno el
inicio agudo, la comorbilidad mdica, la ausencia de un
trastorno de personalidad y de ganancia secundaria.
TRASTORNO DE CONVERSIN
Las caractersticas esenciales del trastorno de con-
versin son la presencia de sntomas o dficit sin inten-
cin que afectan la funcin motora voluntaria o sensorial
y que no pueden ser explicados por completo por trastor-
nos neurolgicos u orgnicos de otro tipo, por los efectos
directos de una sustancia o por una experiencia o con-
ducta culturalmente sancionable. Los sntomas especfi-
cos mencionados como ejemplo en el DSM-IV son alte-
racin de la coordinacin o el equilibrio, parlisis y debilidad
localizada, temblor, disfagia o sensacin de nudo en la
garganta, es decir, globus histericus, afona y retencin
urinaria; sntomas sensoriales como alucinaciones, sensa-
cin de anestesia o de dolor, visin doble, ceguera y sor-
dera; as como convulsiones con componentes motores
voluntarios o sensoriales. Los episodios aislados suelen
presentar nicamente un sntoma, pero a medida que trans-
curre el tiempo pueden presentarse otros sntomas de
conversin. Parece ser que los factores psicolgicos es-
tn relacionados con estos sntomas, ya que frecuente-
mente se producen en el contexto de una situacin con-
flictiva que puede ser resuelta de cierto modo mediante el
desarrollo del sntoma.
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Una de las contribuciones ms importantes en el estu-
dio del trastorno de conversin fue realizada por neurlo-
gos como Charcot, Torack (1978), y Breuer y Freud (1983-
1985/1955), a finales del siglo XIX y a principios del siglo
XX; ms recientemente las han realizado Ziegler y Paul
(1954) y Marsden (1986). Como se sabe, el trastorno de
conversin fue llamado reaccin por conversin en el
DSM y neurosis histrica de tipo conversin en el DSM-
II. Tanto en el DSM como en el DSM-II, el proceso de
conversin estaba restringido a la produccin de sntomas
que afectasen a la motricidad voluntaria y al sistema ner-
vioso sensitivo. Los sntomas que posean una base fisio-
lgica, que generalmente afectan al sistema nervioso au-
tnomo fueron aadidos dentro del grupo de trastornos
psicofisiolgicos.
Tambin se utilizaron otros trminos como puede ser
el de histeria aguda. Desafortunadamente, algunos mdi-
cos utilizaron los trminos trastorno de conversin o his-
teria de conversin como sinnimos de la histeria, un tr-
mino reemplazado por trastorno de somatizacin en el
DSM-III.
Generalmente, la histeria se utilizaba para describir un
trastorno ms crnico y polisintomtico. Mientras que los
sntomas de conversin son los sntomas ms sorpren-
dentes de un trastorno de somatizacin, el trastorno de
somatizacin est caracterizado por la presencia inexpli-
cable de mltiples sntomas que afectan a varios rganos,
mientras que para el trastorno de conversin es suficiente
la presentacin de un nico sntoma, normalmente de tipo
pseudoneurolgico (es decir, que sugiere la presencia de
una enfermedad neurolgica). Estas diferencias en el
uso de los trminos han producido una gran confusin,
tanto a nivel de la investigacin como a nivel de la prc-
tica mdica.
Debido a que los sntomas de conversin sugieren una
enfermedad orgnica, suelen ser observados por primera
vez por mdicos que no son psiquiatras.
Probablemente sean los neurlogos los mdicos ms
consultados por los mdicos de asistencia primaria a cau-
sa de estos sntomas, ya que la mayora sugieren una en-
fermedad neurolgica. Se ha estimado que el 1% de los
ingresos neurolgicos muestran sntomas de conversin.
El problema diagnstico no surge nicamente a partir de
que los sntomas de conversin puedan sugerir una enfer-
medad neurolgica u orgnica de otro tipo, sino tambin a
partir de que los sntomas de estas enfermedades pueden
ser diagnosticados errneamente como causados por la
conversin.
Existen varias enfermedades neurolgicas cuyos sn-
tomas pueden no concordar de entrada con unas bases
neurofisiolgicas y neuropatolgicas, por lo cual pueden
sugerir que son causados por la conversin.
40
Un hecho que complica el diagnstico es el hecho
de que la enfermedad orgnica y la conversin no son
exclusivas. Los pacientes con enfermedades orgni-
cas incapacitantes en ocasiones se expresan de un modo
que puede parecer exagerado. Asimismo, los pacien-
tes con enfermedades neurolgicas tambin pueden
presentar pseudosntomas. Por ejemplo, los pacientes
con crisis convulsivas reales pueden presentar
pseudoconvulsiones.
El inicio de esta enfermedad se suele producir entre el
final de la infancia y el principio de la edad adulta. El
trastorno de conversin suele ser raro antes de los 10
aos y raramente se presenta despus de los 35 aos,
pero en algunos casos publicados, esta enfermedad se ha
iniciado despus de los 90 aos. Cuando se inicia a me-
diados o a final de la edad adulta, existen muchas proba-
bilidades de que exista un trastorno neurolgico u orgni-
co subyacente. El inicio suele ser agudo, pero puede estar
caracterizado por un aumento gradual de la sintomatologa.
El curso de los sntomas de conversin individuales gene-
ralmente es breve, mostrando desde la mitad hasta casi
todos los pacientes la desaparicin de los sntomas en el
momento del alta hospitalaria. No obstante, entre 20 y
25% de los pacientes recaen antes del ao.
Algunos factores asociados a un buen pronstico son
el inicio agudo, la presencia de un factor estresante en el
momento de inicio, un breve intervalo entre el inicio y el
ingreso hospitalario y un coeficiente intelectual elevado.
La presencia de algunos sntomas como la ceguera, la
afona y la parlisis se asocian con un pronstico relativa-
mente bueno, las convulsiones y el temblor estn asocia-
dos a un mal pronstico.
Los sntomas individuales de conversin son
autolimitados y no producen cambios o invalidez fsica.
Ocasionalmente pueden aparecer secuelas fsicas como
la atrofia, pero esto suele ser raro. La morbilidad en tr-
minos de afectacin conyugal o laboral parece ser menor
que la producida por el trastorno de somatizacin.
En un estudio de seguimiento a largo plazo (hasta 44
aos de seguimiento) realizado en un nmero pequeo de
personas (n = 28) con un trastorno de conversin, se ob-
serv un aumento de la mortalidad por causas no natura-
les (Coryell y House, 1984). Ninguna de las muertes ob-
servadas en este estudio fue causada por suicidio.
TRASTORNO POR DOLOR
El rasgo distintivo de este cuadro es el dolor, sntoma
que predomina y es de suficiente severidad como para
justificar la atencin clnica. El dolor puede desorganizar
seriamente la vida diaria del paciente y su conducta, en-
contrndose, en las formas crnicas, desempleo, incapa-
Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos
Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43
cidad y problemas familiares, pudiendo desarrollarse de-
pendencia o abuso iatrognico de opioides y
benzodiacepinas.
En los pacientes en los que el dolor est asociado a
depresin severa y en aquellos en los que est relaciona-
do con una enfermedad terminal, sobre todo con cncer,
parece existir un aumento de riesgo de suicidio. Los pa-
cientes con dolor crnico o recurrente, a veces pueden
gastar considerables cantidades de tiempo y dinero bus-
cando alguna cura. El dolor puede llevar a la inactividad y
al aislamiento social y puede conducir a problemas psico-
lgicos adicionales, reduccin de la resistencia fsica que
lleva a la fatiga y a dolor adicional. El dolor crnico pare-
ce estar asociado a trastornos afectivos, mientras que el
dolor agudo lo est, ms frecuentemente, a trastornos de
ansiedad. Estos trastornos pueden preceder al trastorno
somatomorfo doloroso, y predisponen al sujeto a padecerlo,
pueden coexistir o resultar de ellos. Frecuentemente se
asocian a insomnio.
Subtipos:
1. Trastorno somatomorfo doloroso asociado a fac-
tores psicolgicos. En el inicio o mantenimiento del
dolor no juega un rol, o es de mnima importancia, la
presencia de una condicin mdica.
2. Trastorno somatomorfo doloroso asociado a
factores psicolgicos y a una condicin mdi-
ca general. Ambos factores tienen papel impor-
tante en el inicio, exacerbacin o mantenimiento
del dolor.
3. Sndrome Doloroso asociado a una condicin
mdica general. Este subtipo no es considerado un
trastorno mental (se le incluye exclusivamente para
facilitar el diagnstico diferencial); el dolor resulta de
una condicin mdica y los factores psicolgicos jue-
gan un rol mnimo en el inicio o mantenimiento del do-
lor; p. ej. hernia discal, osteoporosis, osteoartritis o ar-
tritis reumatoidea, sndrome miofascial, neuropata
diabtica, neuralgia postherptica, enfermedades ma-
lignas (metstasis seas, infiltracin tumoral de ner-
vios, etc.). El uso de medicacin antiinflamatoria pue-
de llevar a problemas adicionales.
El trastorno somatomorfo doloroso puede presen-
tarse a cualquier edad. Las mujeres parecen experi-
mentar algunas condiciones dolorosas crnicas, como
cefaleas y dolor msculo-esqueltico, con ms frecuen-
cia que los hombres. El dolor agudo tiene un curso de
breve duracin, no ms de seis meses. En el dolor cr-
nico, el sntoma comnmente persiste por muchos aos
antes de recibir la atencin de profesionales de la sa-
Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos
Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43
lud mental. Parece tener influencia en la recuperacin
el compromiso del paciente en actividades laborales
programadas regularmente. En los familiares de pri-
mer grado de estos pacientes pueden ser comunes los
trastornos depresivos, la dependencia al alcohol y el
dolor crnico.
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL
En nuestro medio, las manifestaciones ms frecuen-
tes son aquellas relacionadas con las caractersticas fa-
ciales que, no infrecuentemente, llevan a intervenciones
de ciruga plstica, las cuales no satisfacen al paciente en
sus resultados. La mayora describe sus preocupaciones
como intensamente dolorosas y no pueden resistirlas; con
frecuencia suelen pasar varias horas pensando en su de-
fecto, escrutando su rostro ante el espejo o superficies
que permitan el reflejo de su imagen.
El trastorno suele ser ms frecuente en adolescentes
y en adultos jvenes con tendencia a la evolucin crnica,
aunque disminuyen de intensidad con la edad. Caracters-
ticamente, desarrollan sentimientos de inadecuacin so-
cial o interpersonal, especialmente con el sexo opuesto, y
conducta evitativa. El trastorno es diagnosticado aproxi-
madamente con igual frecuencia en ambos sexos. De ini-
cio gradual o sbito, tiene un curso continuo, con escasos
intervalos libres de sntomas.
El diagnstico diferencial debe establecerse con las
preocupaciones dismorfofbicas transitorias de la adoles-
cencia, de intensidad variada y que no interfieren de ma-
nera importante con el rendimiento laboral, social o
interpersonal. En la anorexia nervosa los sntomas se li-
mitan al sobrepeso, forma y tamao corporal; en el tras-
torno de identidad de gnero, al sentimiento de malestar
y desacuerdo con las caractersticas sexuales primarias y
secundarias; en el episodio depresivo mayor con estado
de nimo congruente puede haber rumiaciones de
este tipo.
Los individuos con trastornos de personalidad evitativa
o fobia social, pueden preocuparse por defectos reales de
su apariencia fsica, problema no prominente ni persisten-
te o perturbador. Si las obsesiones y compulsiones no se
limitan a la apariencia fsica, el diagnstico de trastorno
obsesivo-compulsivo es el apropiado. En muchos indivi-
duos, las creencias tienen una intensidad moderada y
pueden reconocer que la visin de su apariencia est
distorsionada; mientras que en el trastorno delusional
de tipo somtico, el pensamiento relacionado a la particu-
laridad somtica es de tipo delusional.
Cuando la creencia sobre el defecto imaginado es sos-
tenida con intensidad delusional se puede hacer ambos
diagnsticos.
41
TRASTORNO SOMATOMORFO
NO ESPECIFICADO
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indife-
renciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos
clnicamente significativos que no tienen una explicacin
orgnica, con una duracin de seis o ms meses y que no
se pueden explicar a travs de otro trastorno mental.
Esta categora sirve para capturar sndromes que se
asemejan al trastorno de somatizacin, pero que no cum-
plen todos los criterios de stos. Los sntomas que se pue-
den observar son los mismos que se observan en el tras-
torno de somatizacin. La categora del trastorno
somatomorfo indiferenciado no exista antes de la apari-
cin del DSM-IIIR. Esta categora se aadi para incluir
aquellos sndromes que en el DSM-III estaban incluidos
bajo el nombre de trastorno somatomorfo atpico. No sa-
bemos si la categora del trastorno somatomorfo indife-
renciado ha sido adoptada por todos los mdicos, pero
una serie de estudios apoyan su existencia. Entre los tr-
minos alternativos que se han propuesto estn los trastor-
nos somatomorfos subsindrmicos, de forma frustrada o
abreviados.
Las consideraciones principales a tener en cuenta son
si se mantienen o no los criterios de trastorno de
somatizacin en el seguimiento. Los pacientes con un tras-
torno de somatizacin presentan de forma tpica historias
errticas, por lo cual durante una exploracin se pueden
observar un gran nmero de sntomas y los criterios ne-
cesarios para que se cumpla el sndrome claramente, mien-
tras que durante otra exploracin se pueden observar muy
pocos sntomas, que quizs nicamente cumplan los crite-
rios de un sndrome abreviado (Martin y col., 1979). Otra
consideracin es si los sntomas somticos que califican a
un paciente para la realizacin de un diagnstico de tras-
torno somatomorfo indiferenciado son la manifestacin
de un trastorno depresivo o por ansiedad. De hecho, se
ha informado de tasas muy elevadas de trastornos por
depresin o de depresin mayor entre los pacientes
somatizadores atendidos por mdicos de familia (Kirmayer
y col., 1993).
Algunos investigadores han argumentado que el tras-
torno somatomorfo indiferenciado es el trastorno
somatomorfo ms frecuente. Escobar y cols. (1991), uti-
lizando un paradigma en el cual era necesaria la presen-
cia de seis sntomas somticos en las mujeres y cuatro en
los hombres, informaron que en los Estados Unidos de
Amrica los sujetos blancos, hispanos y no hispanos, 15%
de los sujetos negros, y en Puerto Rico 20% de los puer-
torriqueos cumplan estos criterios. Se evidenci una pre-
ponderancia entre las mujeres de todos los grupos tnicos
excepto entre los puertorriqueos.
42
TRASTORNOS FACTICIOS
Los trastornos facticios son desde hace tiempo un enig-
ma mdico y se caracterizan por la produccin intencio-
nada o fingimiento de signos o sntomas fsicos o psicol-
gicos. Los pacientes que presentan este trastorno suelen
ser mal comprendidos por los mdicos y pueden ser diag-
nosticados y tratados de forma inapropiada, frecuente-
mente en detrimento del paciente. A diferencia de los
simuladores, los cuales intentan conseguir ventajas eco-
nmicas, la invalidez o la exencin de responsabilidades
onerosas o peligrosas (como el servicio militar), las per-
sonas con trastornos facticios aparentemente no obtie-
nen ningn beneficio excepto las molestias de exploracio-
nes o intervenciones quirrgicas innecesarias.
Parece ser que estos pacientes tienen una nica meta:
representar el papel de enfermo.
El ms notorio de los trastornos facticios en el DSM-
IV es el sndrome de Munchausen. En este tipo de tras-
torno facticio cabe destacar las mentiras patolgicas co-
nocidas tambin como pseudologa fantstica. El paciente
muestra un patrn de enfermedades fingidas en una gran
cantidad de servicios hospitalarios de urgencias, frecuen-
temente en distintas ciudades, consiguiendo su ingreso y
siendo sometido en ocasiones a procedimientos invasivos,
entra en disputa con los mdicos responsables y es dado
de alta en contra de la voluntad mdica una vez que su
estratagema ha sido descubierta. En 1951 Asher empez
a utilizar el trmino de sndrome de Munchausen para
describir a estos pacientes. Este trmino lo adopt a par-
tir del libro de Rudolf Erich Raspe titulado Baron
Munchausens Narrative of His Marvelous Travels and
Campaigns in Russia (1784), en el cual describa las na-
rraciones exageradas de las aventuras blicas y deporti-
vas, as como las peregrinaciones del Barn Karl Friedrich
Hieronymous von Munchausen.
Munchausen, un antiguo oficial de caballera del ejr-
cito ruso, era muy conocido por sus absurdas historias y
por su hbito de contarlas de ciudad en ciudad para as
hallar un nuevo pblico que las escuchase, y como ya se
puede suponer, encontrar nuevos admiradores y benefac-
tores.
Otros trminos aplicados a estos pacientes son bas-
tantes peculiares: pacientes con problemas de peregrina-
cin (Champan, 1977), pacientes con fiebre facticia
(Peterdorf y Benneft, 1957), vagabundoshospitalarios
(Clark y Melnich, 1958) y simuladores metablicos
(Gorman y col., 1970).
Otros trminos relacionados con este trastorno son
enfermedad facticia crnica (Spiro, 1968), sndrome de
Kopenickades y sndrome de Ahasuerus (Clinical Case
Conference, 1984).
Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos
Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43
Asher (1951) describi tres patrones principales de este
trastorno. El primero fue el del tipo abdominal agudo, en
el cual el paciente presenta una historia de ciruga abdo-
minal mltiple y que presenta un patrn en parrilla en el
abdomen a causa de las mltiples cicatrices de las inter-
venciones quirrgicas. El segundo tipo estaba carac-
terizado por hemoptisis o hematemesis simuladas y lo de-
nomin tipo hemorrgico. El tercer tipo, el tipo neurolgico,
presenta sntomas neurolgicos fingidos como cefaleas,
convulsiones o prdida del conocimiento.
Los trastornos facticios han sido y continan siendo
motivo de controversia, debido a que para establecer el
diagnstico el mdico debe desviarse de forma importan-
te de la habitual relacin mdico paciente para poder de-
terminar si el paciente est o no fabricando los signos y/o
los sntomas de una enfermedad.
Es difcil reunir informacin sobre incidencia y preva-
lencia, la etiologa, el curso natural, la fiabilidad y la vali-
dez diagnstica, as como la idoneidad del tratamiento de
los trastornos facticios y an as, los datos son escasa-
mente fiables, ya que los individuos que presentan tras-
tornos facticios narran historias increbles y la mayora de
los mdicos no suele verificar los datos aportados. Ade-
ms, muchas de las historias estn abreviadas.
No existen pruebas de que los trastornos facticios ten-
gan una base gentica o biolgica directa. Nadelson (1985),
Viederman (1985), as como Folks y Freeman (1985) han
propuesto explicaciones psicodinmicas de estos tras-
tornos paradjicos. Para Nadelson, los trastornos
facticios son una manifestacin de una patologa lmite
del carcter ms que un sndrome clnico aislado. El
paciente se convierte tanto en la vctima como en el cas-
tigador para conseguir la atencin de los mdicos y de
otras personas que trabajan en el sector sanitario mien-
tras intentan desafiarlo y desvalorizarlo. La proyeccin
de la hostilidad hacia el cuidador se produce cuando el
paciente es a la vez querido y rechazado.
CONCLUSIONES
Los diagnsticos incluidos dentro de la clasificacin
de los trastornos somatomorfos han tenido un curso difcil
a lo largo del desarrollo de la nosologa psiquitrica. Por lo
anterior se observa que estos trastornos son extremada-
mente importantes ya que son los que se confunden con
ms frecuencia con aquellos que poseen un sustrato or-
gnico identificable y frecuentemente tratable.
Los desarrollos realizados en la ltima dcada son alen-
tadores. Se han realizado muchos esfuerzos coordinados
para establecer como mnimo una nomenclatura global
que pueda ser utilizada universalmente. Mientras que el
DSM-III y el DSM-III-R no eran totalmente compatibles
Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos
Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43
con el ICD-10, el DSM-IV es compatible, aunque no idn-
tico, con su homlogo, el ICD-10. A medida que se utiliza
un lenguaje ms comn y con el uso de un vocabulario
mas objetivamente (sino explcitamente) definido, ser
posible la realizacin de investigaciones empricas que
sern verdaderamente comparables con respecto a in-
vestigaciones posteriores. Con esto, podr ser posible
obtener una mejor comprensin de estas patologas com-
plejas y finalmente desarrollar tratamientos ms efecti-
vos para ellas.
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Correspondencia: Dr. Leonel Navarro Ovando
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre