FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Factores riesgo extrnsecos para Infeccin intrahospitalaria

del Tracto Urinario en el Hospital Beln de Trujillo - 2012

SERVICIO DE HOSPITALIZACIN DE ADULTOS

I) DATOS GENERALES:

N DE CAMA:
APELLIDOS DEL PACIENTE:
EDAD:
SEXO:

II) INFECCION INTRAHOSPITALARIA DEL TRACTO URINARIO

*Urinocultivo Positivo con > 105 UFC: SI / NO

*Aparicin de ITU luego de 48h o ms de hospitalizacin: SI / NO

TIPO DE INFECCION URINARIA INTRAHOSPITALARIA

Sintomtica: SI / NO
Asintomtica: SI / NO

*Pacientes con Dx de otro tipo de Infeccin Intrahospitalaria

concomitante a la Infeccin Urinaria: SI / NO
III) FACTORES EXTRNSECOS

*Uso prolongado de Sonda Vesical (> de 5 das): SI / NO

*Uso previo de antibiticos: SI / NO
*Uso permanente de paales: SI / NO
*Otros: .