Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

GOLDEN TABANCURA 5114 (5723)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (E) 90% 310885 90% SIN TOPE (1)
Honorarios Mdicos (E) 90% 360140 90% SIN TOPE (2)
Honorarios Matrona (E) 90% 107734 90% SIN TOPE (2)
Atencin Inmediata recin nacido (E) 90% 38148 90% SIN TOPE (2)
Visita del Neonatlogo (E) 90% 15544 90% SIN TOPE (2)
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (E) 90% 377527 90% SIN TOPE (1)
Honorarios Mdicos (E) 90% 448041 90% SIN TOPE (2)
Honorarios Matrona (E) 90% 107734 90% SIN TOPE (2)
H Atencin Inmediata recin nacido (E) 90% 38148 90% SIN TOPE (2)
O Visita del Neonatlogo (E) 90% 15544 90% SIN TOPE (2)
APENDICECTOMIA
S Derecho de Pabelln 7 (E) 90% 377527 90% SIN TOPE (1)
P Honorarios Mdicos (E) 90% 448580 90% SIN TOPE (2)
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabelln 10 (E)
T Honorarios Mdicos (E)
90%
90%
621777
842710
90%
90%
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(2)
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (E) 90% 477437 90% SIN TOPE (1)
Honorarios Mdicos (E)
A AMIGDALECTOMIA
90% 633897 90% SIN TOPE (2)

R Derecho de Pabelln 5 (E) 90% 204057 90% SIN TOPE (1)

I Honorarios Mdicos (E) 90% 230439 90% SIN TOPE (2)

A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabelln 14 (E) 90% 1165848 90% SIN TOPE (1)
S Honorarios Mdicos (E) 90% 2443485 90% SIN TOPE (2)
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (E)
(C) Honorarios Mdicos (E)
90%
90%
866062
1182181
90%
90%
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(2)
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (E) 90% 155440 90% SIN TOPE (1)
Sala cuna (E) 90% 82901 90% SIN TOPE (1)
U.T.I. Adulto (E) 90% 259068 90% SIN TOPE (1)
U.T.I. Pediatra (E) 90% 259068 90% SIN TOPE (1)
U.T.I. Neonatal (E) 90% 259068 90% SIN TOPE (1)
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B)(E) 90% 777204 90 % SIN TOPE (1)
Hospitalizacin por Neumona (B) (E) 90% 777204 90 % SIN TOPE (1)

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia (E) 70% 15544 $4145 (*) (2)
Consulta Psiquitrica (A) 70% 11658
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma (E) 70% 2929 85 % SIN TOPE (3)
Estudio de lpidos sanguneos (E) 70% 6437 85 % SIN TOPE (3)
M Perfil Bioqumico (E) 70% 6959 85 % SIN TOPE (3)
B Urocultivo (E) 70% 3222 85 % SIN TOPE (3)
Orina completa (E)
U Densitometra osea (E)
70%
70%
1924
37784
85 %
75 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(3)
(3)
L Citodiagnstico corriente (E) 70% 7240 75 % SIN TOPE (3)
Estudio histopatolgico corriente (E)
A Exploracin vitreorretinal (E)
70%
70%
11295
5341
75 %
75 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(3)
(3)
T Electrocardiograma de reposo (E) 70% 5522 75 % SIN TOPE (3)

O Ecocardiograma Doppler (E)

Gastroduodenoscopa (E)
70%
70%
51122
84776
75 %
75 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(3)
(3)
R Hemodilisis con insumos incluidos (E) 70% 48215 75 % SIN TOPE (3)

I Rodillera, bota larga corta de yeso (E) 70% 53773 75 % SIN TOPE (3)
IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax (E) 70% 21958 85 % SIN TOPE (3)
S Mamografa bilateral (E) 70% 19039 85 % SIN TOPE (3)
Radiografa de brazo, codo, mueca similares (E) 70% 7648 85 % SIN TOPE (3)
Tomografa axial computarizada de cerebro (E) 70% 62800 85 % SIN TOPE (3)
(C) Ecotomografa abdominal (E) 70% 22104 85 % SIN TOPE (3)
Ecotomografa ginecolgica (E) 70% 11682 85 % SIN TOPE (3)
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 70% 2774
Reeducacin motriz (A) 70% 1628
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.70 UF - Medicina Fisica: 3.50 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin. Esta prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 60.00 UF. Los materiales clnicos no han sido considerados en
el monto sealado, teniendo estos una cobertura adicional: 16.00 UF por evento con tope anual: 32.00 UF
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016 , por lo que podrn experimentar
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
Fecha
E: Individualizacin del Prestador: La Cobertura Preferente indicada en la columna (E) es vlida slo en prestaciones mdicas realizadas en y a
travs de Ordenes emitidas a:
N prestador (1): Clnica Tabancura
N prestador (2): con Mdicos staff en convenio en Clnica Tabancura e Integramdica
N prestador (3): Clnica Tabancura e Integramdica

Firma y RUT del Cotizante