TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-56 LINE ALEMAN 4114 5581

Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología LIAL 4114

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AÑO AÑO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios 90% Prestadores G31
Derecho Pabellón 90% Prestadores G32 Sin Tope
90% en Clínica Alemana en Habitación Individual 90% Prestadores G33
Exámenes de Laboratorio Estándar, Sin Tope 90% Prestadores G34
Imagenología 90% Prestadores G35
60% Prestadores G36
Kinesiología
Sin Tope 85.00 UF
Medicamentos 170.00 UF
por evento
85% en Clínica Alemana en Habitación Individual 53.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85% 106.00 UF
Estándar, Sin Tope por evento
Procedimientos 2.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 85% con Médicos staff en convenio Clínica 29.00 AC
85% Sin Tope
Visita por Médico Tratante Alemana, Sin Tope 1.60 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 1.50 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 3.10 AC 2.20 UF
Sin Cobertura Preferente 90%
45.00 UF
Quimioterapia 450.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.52 UF con Médicos staff en
Consulta Médica
convenio en Clínica Alemana 1.15 UF
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Copago Fijo 0.59 UF en Clínica Alemana Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos 2.80 AC
70% en Clínica Alemana, Sin Tope
Imagenología 2.80 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 2.80 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.80 AC 3.50 UF
Radioterapia 3.80 AC Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Prótesis y Ortesis 3.80 AC 14.00 UF
Fonoaudiología
2.80 AC 7.50 UF
Kinesiología
Pabellón Ambulatorio 11.80 AC
90% en Clínica Alemana, Sin Tope 90%
Box Ambulatorio Sin Tope 6.80 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 29.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.65 UF 3.25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.80 UF 12.00 UF
1.30 UF por
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 26.00 UF
día
Sin Cobertura Preferente
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Copago Fijo 16.00 UF en CEOLA y Clínica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Sin Tope
Alemana
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.80 UF 1.80 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Medicamentos e Insumos en Servicio de
70% 1.00 UF Sin Tope
Urgencia
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
Hospitalarias prestador preferente Clínica UC San Carlos de Apoquindo .
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
Catastróficas
En servicio de Urgencia de Clínica Alemana con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
ATENCIONES DE URGENCIA prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE ALEMAN 4114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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