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Actualizaciones

Trastornos del lenguaje en el nio


B. Domnguez Aurrecoecheaa y C.A. Daz Vzquezb
Pediatras. aCentro de Salud de Otero. bCentro de Salud de Moreda. Asturias. Espaa.

Puntos clave

El lenguaje es la forma de comunicacin humana por media con derrame) no tiene efectos nocivos sobre el
excelencia y su correcto desarrollo se condiciona en las desarrollo del lenguaje.
primeras etapas de la vida.
Tanto los trastornos del lenguaje expresivo como del mixto
Existen dos tipos de lenguaje: el receptivo (capacidades de receptivo-expresivo se pueden catalogar en trastornos de
comprensin) y el expresivo (capacidades de dar a conocer tipo evolutivo, referidos a un problema primario de base
ideas y pensamientos, de forma verbal o gestual). gentica y de tipo adquirido, consecuencia de una
enfermedad neurolgica o un traumatismo craneal, etc.,
En los nios no existe un trastorno puro del lenguaje tras un perodo de desarrollo normal.
receptivo, con un expresivo intacto, pues stos no son
capaces de hablar sin comprensin verbal. La tartamudez debe ser diferenciada con claridad de las
disfluencias normales; tiene un claro componente familiar y
En la valoracin del lenguaje, adems de los aspectos presenta una importante recuperacin espontnea; su
expresivos y receptivos, deben evaluarse el funcionamiento prevalencia al llegar a la adolescencia se estima en un
motor oral, la audicin y el uso social y pragmtico del lenguaje. 0,8%.

La prevalencia de los trastornos del lenguaje depende de Entre los trastornos no especificados, los ms relevantes
los criterios diagnsticos utilizados, pudiendo oscilar entre son los trastornos de la voz, y entre ellos la disfonia, cuya
el 5-10% de los preescolares, con un claro predominio en principal causa son los ndulos de las cuerdas vocales y la
los varones. La clasificacin de la DSM-IV plantea 5 tipos insuficiencia velofarngea.
de trastornos del lenguaje: a) expresivo; b) mixto receptivo-
expresivo; c) fonolgico; d) tartamudez, y e) no La prevencin primaria, el diagnstico precoz y la
especificado. prevencin terciaria deben basarse en una tarea
interdisciplinaria (sanitaria, social y educativa), donde la
En la actualidad, las evidencias parecen avalar que la atencin primaria de salud desempea un papel
presencia de derrames asintomticos del odo medio (otitis esencial.

Palabras clave: Trastornos del lenguaje Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo

E l lenguaje es la forma de comunicacin por excelencia


de los seres humanos. Su trascendencia va ms all del
mero hecho comunicativo, siendo clave en los procesos de
El lenguaje es un sistema de smbolos que permiten alma-
cenar e intercambiar informacin, y se basa en el empleo de
seales sonoras y grficas (significantes)1 para representar
socializacin del individuo. objetos, ideas, conceptos, sentimientos o situaciones (signi-
Los trastornos del lenguaje comprenden un complejo gru- ficados).
po de alteraciones que afectan a estos aspectos esenciales de El habla es un acto individual, fonoarticulatorio y volun-
comunicacin y socializacin. tario.
Antes de nada, conviene diferenciar entre los conceptos La lengua es la parte social del lenguaje. Se trata de un
de lenguaje, habla y lengua. cdigo de consenso para una determinada comunidad. Es al-

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go exterior al individuo, que por s solo no puede crear ni TABLA 1. Los 3 elementos de la lengua que debe aprender
modificar. y dominar el nio para su correcta comunicacin
En esta revisin se abordan los trastornos del lenguaje
El contenido de la lengua consiste en un almacn de:
y del habla. No obstante, es necesario comprender que Palabras (vocabulario)
lenguaje y habla se desarrollan siempre en un determina- Sus significados (semntica)
do contexto social, es decir, en el marco de una determi- La estructura de la lengua consiste en reglas sobre:
nada lengua. Por tanto, se debe tener presente que, para Los sonidos de las palabras (fonologa)
Modificaciones de las palabras para formar plurales, tiempos
comunicarse correctamente, el nio deber aprender el verbales (morfologa)
contenido, la estructura y la utilizacin funcional de esa Construccin de oraciones y gramtica (sintaxis)
lengua. En la tabla 1 se detallan estos tres aspectos de la La utilizacin funcional de la lengua exige el dominio de aptitudes
lengua2. pragmticas en el contexto de un discurso social, como:
La conservacin del tema
Reciprocidad entre el que habla y el que escucha
Contacto visual
Desarrollo normal del habla Emisin de informacin ptima

y del lenguaje
Podemos distinguir dos tipos de lenguaje: el lenguaje recep- os diagnosticados antes de los 6 meses de edad tuvieron
tivo, que abarca capacidades receptivas y de comprensin, y cocientes del lenguaje receptivo y expresivo mucho ms
el lenguaje expresivo, relacionado con las capacidades ex- altos que los pacientes cuyos trastornos se identificaron
presivas o de dar a conocer deseos, ideas o pensamientos, de despus de esa edad.
forma verbal o gestual.
El desarrollo de ambos tipos de lenguaje est en relacin Desarrollo del lenguaje expresivo
con la maduracin del sistema neurosensorial y motor impli- Desde la ms temprana infancia se observan precursores del
cados, y con el desarrollo cognitivo, afectivo y social. lenguaje verbal que, al carecer de valor simblico, se deno-
Existen diferentes trabajos cientficos3 que demuestran minan prelingsticos.
que el feto tiene suficiente acceso al habla como para Los lactantes producen una secuencia uniforme de expre-
captar el ritmo, la entonacin, la variacin de frecuencia, siones prelingsticas que no guardan relacin con el idioma
el nfasis y los componentes fonticos del mismo. Utili- de los adultos responsables de su cuidado.
zando la tomografa por emisin de protones para medir A partir de los 12 meses de vida, el lactante ya es capaz de
la actividad en el tallo enceflico primitivo y en la corte- decir 3 o 4 palabras y sealar con el ndice el objeto deseado.
za sensorial4, se observ que despus del nacimiento co- Durante el segundo ao de vida se acelera el proceso de
mienzan a formarse conexiones microscpicas para el aprendizaje, aprendiendo desde una palabra a la semana has-
aprendizaje sensorial. La experiencia adquirida con todas ta una o varias al da al finalizar este perodo.
las seales y estmulos que el nio recibe del mundo pa- A partir de ese momento muchos nios utilizan una jerga
rece tener efectos sobre el fortalecimiento de las sinapsis. con inflexiones como en el lenguaje de los adultos que va
A los 6 meses de edad, los lactantes han aprendido todos siendo eliminada cuando comienzan a utilizar frases de dos
los sonidos bsicos de la lengua materna5. Parece existir o tres palabras, lo que sucede entre el segundo y tercer aos.
un perodo crtico en el desarrollo del lenguaje (perodo A los 36 meses pueden formar frases gramaticalmente co-
crtico es un intervalo temprano en el desarrollo de un rrectas en tiempo presente. A esa edad, los nios poseen un
sistema biolgico durante el cual su sensibilidad a un es- vocabulario de 800 palabras y a los 5 aos se ampla hasta
tmulo externo especfico es mxima) que puede abarcar 1.500-2.000.
desde antes del nacimiento hasta los primeros aos de vi- Al aumento de complejidad en el lenguaje se asocia un
da. Esta hiptesis parece verse reforzada por diversos tra- incremento de la inteligibilidad, que puede medirse por la
bajos realizados en nios con dficit auditivos, que de- proporcin del habla del nio que es comprendida por una
muestran que, de todas las variables estudiadas, la nica persona ajena. A los 2 aos es inteligible en un 50%, a los
que influye sobre el lenguaje definitivo es la edad de 3 aos en un 75% y a los 4 aos prcticamente en su tota-
identificacin de la enfermedad6. lidad.
En un estudio de seguimiento de 5.000 lactantes en
Utah7 se hall, mediante un anlisis de regresin mltiple, Desarrollo del lenguaje receptivo
que nicamente la edad de inicio del programa sirvi co- En condiciones normales, el lenguaje receptivo se desarrolla
mo elemento predictivo de los cocientes de lenguaje ex- en paralelo al lenguaje expresivo.
presivos y receptivos posteriores a la prueba. En un estu- En la tabla 2 se exponen los principales hitos relativos al
dio realizado en Colorado en 19988 se observ que los ni- lenguaje receptivo y al lenguaje expresivo.

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siones clnicas en vez de emplear las pruebas formales de


TABLA 2. Principales hitos en el desarrollo del lenguaje
receptivo y expresivo en el nio deteccin, las estimaciones del estado de desarrollo del nio
son mucho menos exactas12.
Edad Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Las ventajas de las pruebas de deteccin del desarrollo
0-6 semanas Modifica la succin Sonrisa social estriban en que exponen sus normas de forma explcita, sir-
al cambio de sonidos Emite sonidos ven de recordatorio para que el pediatra observe el desarro-
Despierta ante ruidos agradables
repentinos intensos y gorgoritos llo, constituyen un medio eficiente para registrar las obser-
6 meses Gira la cabeza al origen Emisin de vocales vaciones y ayudan a identificar a un nmero ms elevado
del sonido abiertas de nios con retraso. El principal inconveniente es que re-
Le gusta jugar con y consonantes
objetos ruidosos Usa la voz para
quieren tiempo y esfuerzo para su administracin e inter-
atraer la atencin pretacin.
12 meses Presta atencin Emisiones fonticas Diversos trabajos han demostrado que al preguntar siste-
a su nombre bisilbicas mticamente a los padres sobre cuestiones del desarrollo, el
Comprende la palabra Primeras palabras
no Imita sonidos pediatra puede detectar los retrasos de un modo tan efectivo
Responde a dame y juegos como si utilizara los elementos formales de deteccin que
Seala con el ndice requieren examinar al nio13.
18 meses Cumple rdenes verbales Oraciones de dos La valoracin del desarrollo puede conducir a un diagns-
simples palabras
Desarrolla patrones tico definitivo, a la creacin de un plan interdisciplinario
de entonacin global para combatir el problema, a la comprobacin de que
para preguntar
no existe ninguna enfermedad o la decisin de que es nece-
2 aos Comprende rdenes Oraciones de ms
verbales complejas de dos palabras
sario proceder a una observacin ms profunda.
Identifica todos los Usa su nombre La prueba de desarrollo del lenguaje ms internacional-
objetos comunes mente utilizada es la Early Language Milestonne Scale
4 aos Comprende las acciones Denomina imgenes (ELM)14. sta funciona como una historia estructurada que
Conoce la funcin en libros o dibujos
de los objetos Cuenta hasta 10 investiga los lenguajes auditivo expresivo, auditivo recepti-
6 aos Cumple rdenes de todo Emite todos los sonidos
vo y visual, desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad,
tipo de complejidad correctamente y la inteligibilidad del habla desde los 18 hasta los 48 meses
de edad. La escala ELM-2 se puede utilizar como herra-
mienta de rastreo o como medida semicuantitativa del desa-
rrollo del lenguaje.
Evaluacin del habla En la figura 1 se expone un esquema general de la meto-
y del lenguaje dologa de deteccin, y en la tabla 3 se presenta una aproxi-
macin rpida a los principales hitos en la valoracin del ha-
Pruebas de deteccin bla.
Las pruebas de deteccin del desarrollo tienen como objeti- El examen integral del habla y del lenguaje debe incluir la
vo identificar de manera precoz a los nios que pueden pre- evaluacin de los lenguajes receptivo y expresivo, el funcio-
cisar una valoracin ms global, pues la intervencin tem- namiento motor oral y un examen auditivo para descartar hi-
prana puede mejorar el pronstico9. poacusia congnita o adquirida. Debe observarse tambin el
El momento ms adecuado para realizar este tipo de prue- uso social y pragmtico del lenguaje.
bas es el dedicado a las actividades preventivas del nio sa- Resulta imprescindible tener en cuenta las variaciones
no, ya desde la primera visita. dentro de la normalidad, as como la importancia relativa
En dichas intervenciones, el equipo de pediatra deber entre los diferentes elementos del desarrollo del mismo. Al-
ofrecer a la familia una gua anticipada sobre el modo de gunos autores, como Illingworth, destacan que el entendi-
apoyar el desarrollo del nio10. miento de las palabras es de mayor importancia para eva-
Las pruebas del desarrollo presentan limitaciones inhe- luar la inteligencia de un nio que su habilidad para decir-
rentes que han dado lugar a controversias en su uso, as co- las, y pone como ejemplo el caso de que es posible
mo una capacidad limitada para predecir el funcionalismo encontrar un nio de 15 meses que identifica ms de 200
futuro, pero constituyen un mtodo vlido y fiable para va- objetos ordinarios sealndolos en un libro cuando se le
lorar los logros en diversos dominios. pregunta: dnde est la taza, mueco, tambor, etc.?, aun
Globalmente, tienen una sensibilidad y especificidad del cuando no puede decir ms de 5 palabras por s solo15. La
70-80%, debido sobre todo a la naturaleza y complejidad de historia demuestra casos tan significativos como el de Al-
medicin del proceso continuo del desarrollo infantil11. Sin bert Einstein, que tena preocupados a sus padres porque no
embargo, cuando los pediatras se sirven slo de sus impre- poda hablar a los 4 aos de edad.

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Valoracin del desarrollo Trastornos


(examen integral del habla y del lenguaje) del lenguaje
Se han empleado diferentes trminos
Pruebas especficas Examen fsico Observaciones con referencia a la presencia de dficit
(p. ej. ELM-2) de los padres de comunicacin: trastornos del habla
y del lenguaje, trastornos del desarro-
- Lenguaje expresivo - Examen auditivo
- Lenguaje receptivo - Examen visual llo del lenguaje, disfasia madurativa o
- Lenguaje visual - Examen motor oral deterioro del lenguaje.
En la actualidad parece existir una-
nimidad en la definicin de los trastor-
nos del lenguaje en los nios como
Normalidad Posible anomala un grupo heterogneo de trastornos
caracterizados por el deterioro selecti-
vo del habla y/o lenguaje, respetando
Siguiente visita Diagnstico otras reas del desarrollo. La audicin,
definitivo la funcin oromotriz y el desarrollo
socioemocional son normales y no
existen antecedentes que sugieran de-
Creacin de plan privacin ambiental. Se excluyen tam-
interdisciplinario bin los cuadros psicopatolgicos, co-
para abordar el
problema mo el espectro autista.
Respecto a los nios con discapaci-
Figura 1. Deteccin de los trastornos del lenguaje. dad psquica (retraso mental), debe te-
nerse en cuenta que tambin pueden
padecer un trastorno del lenguaje, y la
forma de saber si esto es as es com-
El lenguaje, una parte de un todo probando que el trastorno que presentan es mayor que el es-
En la prctica diaria, no se debe tomar la valoracin del de- perado a consecuencia de su alteracin intelectual.
sarrollo del lenguaje como un hecho aislado, sino en el con-
texto de la evaluacin del desarrollo global del nio. Prevalencia
Deber tenerse en cuenta su realidad sociofamiliar y se investi- Se cree que alrededor del 20% de los nios de 2 aos co-
gar si el nio presenta alteraciones de conducta derivadas de su mienza a hablar tardamente. Esto en s no supone ningn
retraso que puedan manifestarse a travs de comportamientos problema de salud relevante y es el pediatra el que debe dis-
agresivos o violentos, o bien por retraimiento social y aislamiento. cernir entre un posible trastorno del lenguaje o un simple co-
mienzo tardo del habla.
Al no existir estndares aceptados universalmente para
diagnosticar los trastornos del desarrollo del lenguaje, las es-
TABLA 3. Gua rpida para la valoracin del habla
timaciones de la prevalencia varan segn las definiciones
Edad Produccin Cantidad de lenguaje Seguimiento utilizadas y la edad en la que se efectuaron las pruebas. Una
aos del habla comprendido de rdenes
por un extrao estimacin razonable es que afecta a 5-10% de los nios en
edad preescolar16.
1 1-3 palabras rdenes de
1 etapa Otros autores estiman esta prevalencia, a la edad de 5
2 Frases de 2 50% rdenes de
aos, en alrededor de un 19%, del que el 6,4% es deterioro
a 3 palabras 2 etapas del habla, el 8% deterioro del lenguaje y el 4,6% un deterio-
3 Uso habitual 75% ro combinado del habla y del lenguaje2.
de frases El nmero de varones supera al de mujeres en una pro-
4 Uso habitual de Prcticamente porcin de 3 a 1.
secuencia de frases, el 100%
intercambio locuaz
5 Frases complejas, Prcticamente rdenes
Etiologa
uso extenso el 100% de 3 y 4 Gentica
de pronombres etapas En la mayora de los casos, la etiologa es desconocida. Da-
y preposiciones
do que el sexo y la gentica desempean un papel importan-

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te sobre el desarrollo del lenguaje2, es lgico creer que tam- ingresos bajos, medios y altos, y el impacto posterior en la
bin es as en sus trastornos. aptitud escolar y el aprendizaje a largo plazo17. En su estu-
A menudo se encuentran antecedentes familiares positi- dio longitudinal determinaron que los nios ms favorecidos
vos de retraso del habla, generalmente sin un patrn claro de econmicamente oyen alrededor de 30 millones de palabras
herencia mendeliana, lo que sugiere una herencia polignica en un entorno domiciliario antes de los 3 aos de edad,
que precisara, para su expresin, una combinacin con as- mientras que los nios procedentes de familias con bajo ni-
pectos como el sexo del nio o factores ambientales no iden- vel de ingresos oyen menos de 10 millones. Los autores lle-
tificados. garon a la conclusin de que la cantidad de conversacin e
Estudios sobre mellizos brindan ms datos que apoyan interaccin de los padres (a travs del juego) asociada con el
una base gentica para algunos de estos trastornos, en los grado de estmulos positivos (sonidos y gestos afirmativos
que los pares monocigotos presentan tasas de concordancia frente a prohibiciones) que un nio recibe a los 3 aos de
del 70-90%, mientras que la tasa baja al 30-60% en los pares edad es la diferencia ms significativa a travs de los estra-
dicigotos. tos sociales que afecta a la aptitud escolar y ms tarde al ren-
Algunas alteraciones especficas del lenguaje, como los dimiento escolar. No existe correlacin entre ser diestro o
trastornos mixtos expresivo-receptivos, tienden a agruparse zurdo.
en ciertas familias con tasas mucho ms altas que entre la
poblacin general. Una anamnesis cuidadosa de los antece- Papel de la otitis media con derrame (OMD)
dentes familiares permite identificar problemas del habla La base de una estrategia mdica y quirrgica activa para la
presentes o pasados en hasta un 30% de los familiares de OMD se basa en la teora de que la otitis media (OM) y la
primer grado de los nios evaluados. Esta prevalencia se prdida auditiva pueden retrasar la adquisicin de las habili-
compara con una frecuencia basal del 3% en la poblacin dades del lenguaje, alterar la conducta y afectar a los patro-
general. nes de atencin. Respaldan esta teora las pruebas disponi-
bles?18.
Neuroanatoma En 1994 se publicaron las directrices de prctica clnica
Algunas alteraciones en el desarrollo del lenguaje pueden de la Agency for Health Care Policy and Research de los
estar asociadas con lesiones cerebrales evidentes, pero como EE.UU. (AHCPR)19; el panel de expertos consider que la
la funcin del lenguaje no ha sido asociada a localizaciones OM y la prdida de audicin afectan al lenguaje, la conducta
cerebrales especficas, no se pueden predecir deficiencias y la atencin. Debido a los hallazgos controvertidos y a las
funcionales especficas de acuerdo con la localizacin de la insuficiencias metodolgicas de los estudios disponibles
lesin. hasta el momento, en el informe se mencionaba que no se
Entre los nios, las lesiones cerebrales bilaterales tienen dispona de pruebas suficientes para respaldar una relacin
ms probabilidad de alterar el desarrollo del lenguaje que las causal, y exiga nuevos estudios que superaran las diferen-
lesiones unilaterales o focales. Datos recientes de estudios cias metodolgicas. A partir de entonces se han publicado 3
sobre adultos con afasia adquirida sugieren que las funcio- trabajos que aportan importante informacin relacionada con
nes complejas, como el lenguaje y la memoria, son producto los resultados funcionales de la OM en la primera infancia:
de grandes redes neurales interconectadas que estn sincro- los estudios de Carolina del Norte, Pensilvania y Holanda.
nizadas para actividades especficas a travs de la corteza La investigacin en Carolina del Norte20 es un estudio
cerebral y las regiones subcorticales. Son necesarias nuevas prospectivo de cohortes de 85 nios, desde los 6 meses a los
investigaciones para confirmar que estas alteraciones inter- 4 aos de edad. No identificaron correlaciones significativas
vienen en la patogenia de estos trastornos y que representan entre la OMD y los parmetros de atencin, adquisicin de
manifestaciones fsicas de un rasgo genticamente transmiti- habilidades sociales, de lenguaje y conducta a cualquier
do en casos familiares de trastornos del lenguaje y aprendi- edad.
zaje. El estudio de Pensilvania incluy a ms de 2.000 nios de
una poblacin diversa desde el punto de vista racial y econ-
Aspectos socioambientales mico21,22. Se excluy a los nios con factores de riesgo co-
Los factores sociales y ambientales tambin influyen sobre nocidos asociados a retraso del desarrollo, prematuridad, en-
el desarrollo del lenguaje en nios pequeos. Los nios de fermedades graves o asfixia neonatal, al igual que a los ni-
familias de bajo nivel socioeconmico y los hijos ms pe- os que corran riesgo de presentar problemas del desarrollo
queos de familias numerosas, con poca diferencia de edad debido a disfuncin familiar grave o una crianza inadecuada
entre los hermanos, tienen ms probabilidad de presentar re- relacionada con el abuso materno de sustancias o con tener
traso en el desarrollo del lenguaje. una madre adolescente. No se encontr una relacin estads-
Hart y Risley describen las diferencias de vocabulario en ticamente significativa entre la presencia de OMD y las ha-
los nios de 3 y 6 aos de edad procedentes de familias con bilidades del desarrollo del lenguaje.

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El estudio holands es un ensayo aleatorio que evalu el


TABLA 4. Clasificacin DSM-IV de los trastornos
efecto de los tubos de ventilacin (TV) sobre el desarrollo de la comunicacin
del lenguaje en nios de 16-24 meses de edad con OMD23.
Despus de un ajuste para factores como el nivel educativo Trastorno del lenguaje expresivo

de la madre y el coeficiente intelectual (CI) del nio, en el Trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo
estudio no se identificaron diferencias relevantes en las habi- Trastorno fonolgico
lidades del lenguaje despus de 6 y 12 meses entre los 93 ni- Tartamudeo
os tratados con TV y los 94 tratados con una observacin Trastorno de la comunicacin no especificado
cuidadosa. La mejora de las habilidades del lenguaje se aso- En los nios no existe una forma pura de deficiencia del lenguaje receptivo
que se asocie con una aptitud expresiva intacta, porque stos no son
ci con los niveles educativos de la madre. capaces de hablar sin comprensin verbal.
En conjunto, estos trabajos parecen avalar la conclusin
de que la presencia de derrames asintomticos del odo me-
dio en nios, por lo dems normales, es poco probable que
produzca efectos nocivos sobre el desarrollo del lenguaje. y del entorno social, y en caso de necesidad proporcionar el
apoyo del especialista.
Factores que no causan alteracin del habla o del desarrollo
del lenguaje Clasificacin de los trastornos del lenguaje
Parece existir suficiente informacin que avala que ni el or- Son varias las clasificaciones propuestas en las que se dife-
den de nacimiento ni la gemelaridad intervienen en las alte- rencian los trastornos derivados de la articulacin, de origen
raciones del habla y del lenguaje. central, secundarios a dficit sensorial y los trastornos ps-
La holgazanera por parte del nio, entendida como la quicos25.
tendencia de este a sealar los objetos en vez de expresarlos Rapin y Allen26 proponen varios subtipos de trastornos
verbalmente, tampoco es una causa real de retardo. del desarrollo del lenguaje, clasificndolos en:
Tampoco el bilingismo ni la anquiloglosia, a menudo Trastornos receptivos y expresivos combinados (agno-
planteados como causa de retraso, deben ser considerados sia auditiva verbal, sordera de la palabra y trastorno de defi-
como tal. ciencia fonolgica sintctica).
Trastornos expresivos (dispraxia verbal y trastorno de
Aproximacin general al tratamiento deficiencia de programacin del habla).
El objetivo del tratamiento es promover una comunicacin Trastornos de procesamientos de orden mayor (trastor-
efectiva por parte del nio. Para ello, deben ponerse en mar- no de deficiencia de lxico y trastorno por deficiencia prag-
cha todos los mecanismos necesarios, con el objetivo de al- mtica semntica).
canzar el mayor grado posible de desarrollo del habla. El Para esta revisin se ha optado por utilizar la clasificacin
tratamiento debe partir de un diagnstico correcto del tras- de la cuarta edicin del Manual de Diagnstico y Estadstico
torno, llegando a un diagnstico mdico de base; debe in- de Enfermedades Mentales (DSM-IV) de la Asociacin
cluir la intervencin especfica por parte del especialista en Americana de Psiquiatra27, que identifica 5 tipos de trastor-
el habla y lenguaje (foniatra, logopeda) y contemplar la nos de la comunicacin, como se expone en la tabla 4.
prestacin del apoyo necesario a la familia por parte de la A continuacin se describen los principales aspectos de
red sociosanitaria y de la comunidad educativa. los mismos.
Cuando sea preciso, deber proporcionarse asesoramiento
gentico. Trastorno del lenguaje expresivo
Para conseguir un tratamiento con xito, el pediatra de Podemos distinguir dos tipos: el trastorno del lenguaje ex-
atencin primaria debe mantener una actitud activa. No es presivo evolutivo referido a un problema primario de base
correcta la inhibicin ante estos problemas esperando que se gentica, como se ha comentado previamente, y el trastorno
resuelvan espontneamente. El desarrollo de las estructuras del lenguaje expresivo adquirido que aparece como conse-
bsicas del lenguaje se produce en los primeros aos de vida cuencia de una enfermedad neurolgica, una encefalitis, un
(hasta los 6 aos)24, y cualquier intervencin iniciada ms traumatismo craneal o una irradiacin tras un perodo de de-
tarde ocasionar dificultades para alcanzar dicha comunica- sarrollo normal.
cin efectiva por parte del nio. Se estima que un 3-5% de los nios pueden estar afecta-
Ante cualquier duda razonable, la actitud del pediatra de- dos por el trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo,
ber ser derivar al nio al logopeda o a la unidad asistencial siendo ms frecuente en varones que en mujeres. Es ms
correspondiente. probable en individuos con historia familiar de trastornos de
En los casos de retraso simple por falta de estimulacin, la comunicacin o del aprendizaje. No existen datos de pre-
deber promover una actitud positiva por parte de la familia valencia del trastorno del lenguaje expresivo adquirido.

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tualmente dentro de los lmites normales. La audicin es


TABLA 5. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno
del lenguaje expresivo (315.31) normal.

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del


desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y
Sntomas asociados
administradas de manera individual, quedan sustancialmente Con frecuencia se asocia con trastornos fonolgicos, pudien-
por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones do observarse, adems, un trastorno en la fluencia con una
normalizadas, tanto de la capacidad intelectual no verbal
como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede velocidad anormalmente acelerada y ritmo errtico del ha-
manifestarse clnicamente a travs de unos sntomas que bla. En la edad escolar se asocia con frecuencia con retrasos
incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores
en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la
del aprendizaje y retraimiento social.
memorizacin de palabras o en la produccin de frases de En ocasiones puede ir acompaado de alteraciones EEG,
longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto hallazgos anormales en tcnicas por neuroimagen, comporta-
B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren en el mientos disrtricos o aprxicos y otros signos neurolgicos.
rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social
C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo Diagnstico diferencial
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o
Debe establecerse con:
privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje deben Trastorno mixto del desarrollo del lenguaje receptivo-
exceder las habitualmente asociadas a estos problemas expresivo. En este ltimo estn presentes alteraciones signi-
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin ficativas del lenguaje receptivo.
de la CIE-10 (F80.1)
Trastorno autista: puede estar presente el trastorno del
La CIE 10 propone puntos de corte especficos para las
puntuaciones de lenguaje expresivo: dos desviaciones estndar
lenguaje, pero siempre ir acompaado de una alteracin
por debajo del nivel esperado y una desviacin estndar por cualitativa de la interaccin social y unos patrones de com-
debajo del coeficiente intelectual (CI) no verbal. portamiento restringidos, repetitivos y estereotipados
A diferencia del DSM-IV, el diagnstico no puede establecerse si
cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta Retraso mental.
directamente a la utilizacin del lenguaje hablado o si hay Alteracin de la audicin.
retraso mental
Dficit motor del habla.
Privacin ambiental grave.
Mutismo selectivo: una historia clnica y observacin
Diagnstico minuciosas sern necesarias para determinar la presencia de
Los criterios diagnsticos DSM-IV y su correlacin con la un lenguaje normal.
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) se Afasia adquirida: asociada a una enfermedad mdica, es
exponen en la tabla 5. habitualmente transitoria y, en todo caso, el diagnstico de
trastorno de lenguaje slo deber hacerse si sta persiste tras
Caractersticas lingsticas del trastorno la recuperacin del trastorno mdico (traumatismo craneal,
Varan en funcin de su gravedad y de la edad del nio. Los infeccin viral).
nios con el trastorno de tipo evolutivo suelen iniciar su ha-
bla tardamente y progresan con ms lentitud de lo normal a Evolucin y pronstico
travs de los distintos estadios del desarrollo del lenguaje El trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo suele
expresivo. identificarse hacia los 3 aos de edad, aunque las formas le-
De forma especfica, presentan alteraciones en: ves pueden no manifestarse hasta el inicio de la adolescen-
1. El vocabulario: a) limitado cuantitativamente: dificul- cia, cuando el lenguaje comienza a ser ms complejo. La
tad para la adquisicin de palabras nuevas, y b) errores de evolucin es variable, pero la mayora de nios han adquiri-
vocabulario o de evocacin de palabras. do unas habilidades lingsticas ms o menos normales al fi-
2. La sintaxis: a) frases excesivamente cortas; b) estructu- nalizar la adolescencia. La evolucin del trastorno del len-
ras gramaticales simplificadas; c) limitacin de las varieda- guaje expresivo adquirido est relacionada con la gravedad y
des de las estructuras gramaticales, como formas del verbo; el momento de aparicin de la enfermedad cerebral.
d) limitacin de las variedades de tipos de frases (imperati-
vos, interrogantes); e) omisiones de partes crticas de las Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
oraciones, y f) utilizacin de un orden inusual de las pala- Al igual que en el trastorno de tipo expresivo, podemos dis-
bras en las frases. tinguir dos tipos: evolutivo (no asociado a lesin neurolgi-
ca conocida ni a dficit de audicin) y adquirido (encefalitis,
Funcionamiento no lingstico traumatismo craneal, irradiacin, etc.). Entre estos ltimos,
Medido mediante test de inteligencia visuomanual y por las aunque muy poco frecuente, destaca el sndrome de Landau-
habilidades de compresin del lenguaje, est situado habi- Kleffner.

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Prevalencia
TABLA 6. Criterios DSM-IV para el diagnstico del trastorno
Se estima que el trastorno mixto del lenguaje receptivo-ex- mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31)
presivo de tipo evolutivo puede ocurrir en un 3% de los ni-
os en edad escolar, pero probablemente es menos frecuente A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batera de
evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo,
que el trastorno del lenguaje expresivo. Es ms frecuente en- normalizadas y administradas de manera individual, quedan
tre familiares biolgicos de primer grado, y la prevalencia es sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante
evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no
mayor en el sexo masculino. verbal. Los sntomas incluyen los propios del trastorno del
lenguaje expresivo, as como dificultades para comprender
palabras, frases o tipos especficos de palabras tales como
Diagnstico
trminos espaciales
En la tabla 6 se exponen los criterios diagnsticos para este
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren
trastorno y su correlacin con la CIE-10. significativamente el rendimiento acadmico o laboral o la
comunicacin social
Caractersticas lingsticas del trastorno C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del
desarrollo
Estn presentes las ya descritas para el trastorno del lenguaje
expresivo, a las que se han de aadir las correspondientes al D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o
privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de
lenguaje receptivo. Estas ltimas dependen de la gravedad las habitualmente asociadas a estos problemas
del trastorno y van desde la dificultad para comprender algu- Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin
nos tipos de palabras o frases, hasta la presencia de altera- de la CIE-10 (F80.2)
ciones mltiples, que incluyen la incapacidad para compren- En la CIE-10, el trmino correspondiente a este trastorno es el
der el vocabulario bsico y frases simples o la discrimina- trastorno del lenguaje receptivo, a diferencia del DSM-IV, que
especifica dificultades tanto para el lenguaje expresivo como
cin y asociacin de sonidos y smbolos. Es caracterstica la para el receptivo, toda vez que stas suelen aparecer
dificultad para producir secuencias motoras de manera flui- simultneamente. La definicin de la CIE-10 slo menciona
desviaciones en la comprensin del lenguaje. Los criterios
da y rpida. Los sntomas ms evidentes son los relaciona- diagnsticos de investigacin proponen puntos de corte para las
dos con el lenguaje expresivo, y es posible que el dficit de puntuaciones de lenguaje receptivo: dos desviaciones estndar
por debajo del nivel esperado y una desviacin estndar por
lenguaje receptivo slo sea diagnosticado tras una evalua- debajo del coeficiente intelectual (CI) no verbal. Adems, y a
cin formal. diferencia del DSM-IV, no puede establecerse el diagnstico si
Clnicamente, el nio puede manifestarse como: cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta
directamente a la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay
Un nio que se confunde o no presta atencin cuando se retraso mental
le habla.
Puede seguir instrucciones de manera incorrecta o no
seguirlas en absoluto.
Puede dar respuestas tangenciales o inadecuadas a las mal. La instauracin puede ser abrupta, progresiva o en bro-
preguntas que se formulan. tes con remisiones parciales. Inicialmente se pierde la com-
Puede ser excepcionalmente silencioso o, por el contra- prensin verbal, seguida por deterioro de la aptitud de co-
rio, muy locuaz. municacin expresiva. Los afectados pueden quedar mudos
Las habilidades para la conversacin suelen ser muy de- y no responder incluso a sonidos no verbales, como el tim-
ficientes o inadecuadas. bre del telfono. La audiometra es normal. En ocasiones, el
cuadro de inicio puede presentarse con una conducta excita-
Sntomas asociados da y desorganizada que hace sospechar un cuadro psictico.
Son frecuentes los trastornos fonolgicos y del aprendizaje, El EEG revela un estatus epilptico elctrico durante el sue-
y las alteraciones en la memorizacin. o. Este tipo de alteracin puede ser uni o bilateral y fluc-
Tambin se asocian a trastornos como dficit de atencin tuar del hemisferio derecho al izquierdo, y se localiza de
con hiperactividad, trastorno del desarrollo de la coordina- manera caracterstica en las regiones temporal y parietal. En
cin y enuresis. varios casos, los estudios por imagen funcional han mostra-
Pueden estar presentes alteraciones en EEG y otros signos do una menor perfusin en las regiones temporales posterio-
neurolgicos. res de la corteza. Los estudios de seguimiento prolongado28
estiman que aproximadamente el 25% de los casos consi-
Sndrome de Landau-Kleffner guen una recuperacin total, otro 25% tiene secuelas lings-
Es una forma de trastorno del lenguaje mixto receptivo-ex- ticas moderadas y el 50% presenta prdida verbal aguda. El
presivo adquirido asociado con la epilepsia. Se trata de una tratamiento es farmacolgico y logopdico, y los casos ms
entidad infrecuente, con una prevalencia estimada de 0,2% agudos pueden beneficiarse de la misma terapia que los ni-
de todas las epilepsias de la infancia, que ocurre en nios de os con sordera, incluidos mtodos alternativos para la co-
entre 3 y 8 aos cuyo desarrollo lingstico previo es nor- municacin.

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Caractersticas lingsticas del trastorno


TABLA 7. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno
fonolgico (315.39) (antes trastorno del desarrollo
El trastorno incluye errores de la produccin fonolgica que
de la articulacin) comportan una incapacidad para producir correctamente so-
nidos del habla. La gravedad oscila entre un efecto muy es-
A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables
evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto caso o nulo sobre la inteligibilidad del habla hasta un habla
(p. ej., errores de la produccin, utilizacin, representacin u por completo ininteligible.
organizacin de los sonidos tales como sustituciones de un
sonido por otro (utilizacin del sonido /t/ en lugar de /k/ u La alteracin de los sonidos, por orden de gravedad, es:
omisiones de sonidos tales como consonantes finales) Leve: distorsin de sonidos.
B. Las deficiencias de la produccin de los sonidos del habla Moderada: omisin de sonidos.
interfieren en el rendimiento acadmico o laboral o en la Grave: sustitucin de sonidos.
comunicacin social
Los sonidos que ms frecuentemente se articulan mal
C. Si hay retraso mental, un dficit sensorial o motor del habla o
una privacin ambiental, las deficiencias del habla exceden de son los de adquisicin ms tarda en la secuencia del desa-
las habitualmente asociadas a estos problemas. rrollo (l, r, s, z, ch), pero en los nios de ms temprana
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin edad o en trastornos ms graves pueden tambin estar
de la CIE-10: F80.0 afectadas las consonantes y vocales, de desarrollo ms
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 proponen que la capacidad temprano. El ceceo (articulacin deficiente de sibilan-
para la articulacin de la palabra, evaluada mediante tests
estandarizados, se site dos desviaciones estndar por debajo tes) es particularmente frecuente. El trastorno fonolgico
del nivel esperado y una desviacin estndar por debajo del CI puede comportar, as mismo, errores de seleccin y orde-
no verbal para poder realizar este diagnstico. Adems, y a
diferencia del DSM-IV, el diagnstico no puede establecerse si
namiento de los sonidos en slabas y palabras (como sol
cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta por los).
directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay
retraso mental
Sntomas y trastornos asociados
Se pueden encontrar signos y sntomas relacionados con las
enfermedades y trastornos causantes del problema fonolgi-
Evolucin y pronstico co. El trastorno puede llevar parejo un retraso de la apari-
Habitualmente, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-ex- cin del habla.
presivo de tipo evolutivo se detecta antes de los 4 aos de
edad, si bien las formas ms graves pueden ser evidentes an- Evolucin y pronstico
tes de los 2 aos y las ms leves no reconocerse hasta la edad En la forma grave, el lenguaje del nio puede estar tan alte-
escolar. rado que no sea comprensible por la familia, y en casos le-
El pronstico es peor que en el trastorno del lenguaje ex- ves es posible detectarlo slo tras el comienzo de la escolari-
presivo. zacin. El pronstico depende de la gravedad: los casos le-
ves de causa desconocida suelen evolucionar hacia una
Trastorno fonolgico recuperacin espontnea.
El trastorno fonolgico, antes denominado trastorno del de-
sarrollo de la articulacin, afecta ms a varones, con una cla- Trastorno de tartamudeo (disfemia)
ra tendencia familiar. Puede presentarse asociado a mltiples Prevalencia
enfermedades, como las deficiencias auditivas, los dficit La prevalencia de tartamudeo en nios entre 2 y 7 aos es de
estructurales del mecanismo perifrico oral del habla (como un 4-5%, en escolares es del 1% y desciende al 0,8% en la
hendidura palatina), trastornos neurolgicos (como parlisis adolescencia. La proporcin varn-mujer es aproximada-
cerebral), limitaciones cognoscitivas (como retraso mental) mente 3:1. Existe un marcado componente gentico, con dos
o problemas psicosociales. En ocasiones, la causa de este tercios de tartamudos adultos que provienen de familias con
trastorno no es identificable. antecedentes de tartamudez. En el caso de varones tartamu-
dos, alrededor del 10% de sus hijas y el 20% de sus hijos
Prevalencia tambin lo sern.
Aproximadamente el 2-3% de los nios entre 6 y 7 aos de
edad tienen una forma moderada-grave de trastorno fonolgi- Diagnstico
co (la prevalencia de las formas leves es superior), pero esta Los criterios para el diagnstico se describen en la tabla 8,
prevalencia desciende al 0,5% hacia los 17 aos de edad. as como su relacin con la CIE-10.

Diagnstico Caractersticas lingsticas del trastorno


Los criterios diagnsticos para este trastorno se exponen en El tartamudeo consiste en la repeticin o prolongacin fre-
la tabla 7, as como su correlacin con la CIE-10. cuente de los sonidos o de las slabas. Puede haber proble-

312 FMC 2003;10(5):304-16


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primero en afectarse suelen ser las consonantes iniciales, las


TABLA 8. Criterios DSM-IV para el diagnstico de tartamudeo
(307.0) palabras que usualmente inician una frase o las palabras lar-
gas. Inicialmente, el nio no es consciente del trastorno y
A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales
del habla (inadecuadas para la edad del sujeto) caracterizada
en la medida que el trastorno progresa, ste se hace ms fre-
por ocurrencias frecuentes de uno o ms de los siguientes cuente y el nio va percibiendo sus dificultades relaciona-
fenmenos: das con el habla. Esto puede implicar la aparicin de meca-
1. Repeticiones de sonidos y slabas
2. Prolongaciones de sonidos nismos para evitar las alteraciones y aumentar las respues-
3. Interjecciones tas emocionales.
4. Palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una
palabra)
La mayor parte de los casos son transitorios, observndo-
5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) se recuperaciones antes de los 16 aos de hasta el 80% de
6. Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar los casos, de los que el 60% lo hace de manera espontnea.
palabras problemticas)
7. Palabras producidas con un exceso de tensin fsica
8. Repeticiones de palabras monosilbicas (p. ej., Yo-yo-yo Tratamiento
le veo)
Dado que este trastorno tiene un comienzo insidioso, y en
B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico
o laboral o la comunicacin social
ocasiones no es fcil distinguir si se trata de un fenmeno de
repeticiones normales (disfluencia normal) o de un tartamu-
C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias
del habla son superiores a las habitualmente asociadas a deo patolgico, ante la sospecha diagnstica deber consul-
estos problemas tarse al especialista del lenguaje (foniatra o logopeda).
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin El tratamiento deber abordar los aspectos de interven-
de la CIE-10 (F98.5)
cin ambiental y sobre la fluidez.
A diferencia del DSM-IV, que establece la significacin clnica Algunas de las tcnicas clsicamente utilizadas en el tra-
del trastorno con arreglo al grado de interferencia sobre los
logros acadmicos y laborales o la comunicacin social, los tamiento son:
criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 se basan Contracondicionamiento (Aznin y Nunn): consiste fun-
en una duracin mnima de 3 meses para determinar la
significacin clnica del tartamudeo damentalmente en la produccin de respuestas incompati-
bles con la conducta de tartamudeo, como interrupcin del
habla en el momento del tartamudeo e inspirar profunda-
mente.
mas en la emisin de cualquier fonema, pero es ms fre- Entrenamiento con metrnomo (Brady): hoy da existen
cuente que aparezca al iniciar fonemas explosivos: b,p, en el mercado metrnomos electrnicos con audfonos que
etc. La repeticin de algunos fonemas, que ocurre de manera pueden ser utilizados bajo cualquier condicin, as como
temprana en el desarrollo del lenguaje (entre los 2 y 3 aos metrnomos de pulsera que emiten impulsos auditivos y vi-
de edad ), no puede considerarse patolgica. Tampoco las suales.
redundancias del tipo yo quiero, yo quiero, yo quiero ir Enmascaradores de voz: impiden al sujeto or su propia
contigo deben considerarse patolgicas y, de hecho, se cla- voz, con lo que desaparece uno de los feedback ms impor-
sifican como disfluencias normales. tantes en el mantenimiento de la ansiedad.
Tcnicas de intencin paradjica (Erikson y Frankl,
Sntomas y trastornos asociados 1973): la tcnica consiste en obligar al sujeto a reducir la an-
El tartamudeo puede acompaarse de ciertos movimientos, siedad de anticipacin, instruyndole a tartamudear expre-
como parpadeos, tics, temblores de los labios o del rostro, samente antes de iniciar cualquier conversacin.
extensiones bruscas de la cabeza o movimientos respirato-
rios. Se ha demostrado que el estrs, la ansiedad y las nue- Qu debe saber el pediatra de atencin primaria
vas etapas sociales exacerban el tartamudeo. Puede produ- sobre el tartamudeo?
cirse una alteracin en la actividad social. Debe saber contestar a 3 preguntas29:
Si se trata de repeticiones normales en el desarrollo del
Evolucin y pronstico lenguaje (disfluencias normales) o de un tartamudeo patol-
Suele aparecer alrededor de dos edades crticas: entre los 2 gico30,31 (tabla 9).
y 3 aos, coincidiendo con la organizacin del lenguaje, y El riesgo de que el trastorno sea permanente, conocien-
alrededor de los 6 aos, en la que se exige a los nios una do los factores que determinan dicho riesgo y los criterios
adaptacin social importante. Puede tambin comenzar en que definen un trastorno ya establecido32 (tabla 10).
la adolescencia, aunque en el 98% de los casos el inicio se Si es preciso tratamiento y el momento adecuado de ini-
produce antes de los 10 aos. El comienzo suele ser insidio- cio de ste.
so, trascurriendo varios meses en los que las anomalas de En la figura 2 se expone la pauta general de actuacin an-
la fluidez verbal pasan prcticamente desapercibidas. Lo te un posible cuadro de tartamudez.

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Domnguez Aurrecoechea B, et al. Trastornos del lenguaje en el nio

Trastornos de la voz
TABLA 9. Diferencias entre tartamudez y disfluencias normales
La voz es un indicador de salud, emocin, edad y gnero.
Disfluencias en el trastorno Disfluencias normales Voz es la produccin de un sonido creado por la vibracin
tartamudez
de las cuerdas vocales. Fonacin es el proceso fsico y fisio-
Repeticiones de slabas Repeticin de palabras lgico de vibracin de cuerdas vocales.
(sa-saco) multisilbicas (quiero-quiero) Los trastornos de la voz pueden describirse como anoma-
Repeticiones de palabras Repeticin de frases las en la calidad, el tono, el volumen y la resonancia. Sucin-
monosilbicas (que-que)
tamente se describen los ms comunes: la disfona y la insu-
Distorsiones intrapalabra: Interjecciones (eehh)
prolongaciones y bloqueos
ficiencia velofarngea.
Presencia de tensin muscular Revisiones (me pa- me parece)
Disfona
La disfona es el trastorno de la voz ms comn, que afecta
en concreto a la calidad de la misma.
TABLA 10. Indicadores evolutivos de la tartamudez La causa ms frecuente de disfona en nios son los ndu-
los de cuerdas vocales. Los ndulos, casi siempre bilatera-
Indicadores de tartamudez ya establecidos
Conciencia establecida del problema
les, afectan a la porcin media membranosa de la cuerda, al-
Reacciona emocionalmente ante la tartamudez: sentimientos terando la funcin vibratoria normal, con lo que se produce
negativos, miedo, vergenza, frustracin lo que se escucha acsticamente como disfona. Los ndulos
Presenta conductas de escape, como esfuerzo
para pronunciarlo, movimientos asociados son ms frecuentes en varones (en una proporcin de 3:1).
Evita situaciones de habla, palabras, sonidos especficos No existe una clara evidencia que apoye la hiptesis de que
e interlocutores determinados
el sobreuso de la voz sea causa de aparicin de los ndulos,
Factores de riesgo para la persistencia del trastorno de tartamudez
Antecedentes familiares de no recuperacin del trastorno
si bien ste s podria agravar y/o prolongar el proceso. Los
de tartamudez ndulos suelen resolverse, sin tratamiento quirrgico, al fi-
Ser varn nal de la pubertad. El tratamiento consiste en terapia con-
Existencia asociada de algn problema del lenguaje y del habla
Si las disfluencias se han mantenido por un perodo superior ductual de la voz.
a los 14 meses
Si el nio habla ms rpido
Otras causas menos frecuentes de disfona son:
Papilomatosis larngea, que es la neoplasia larngea benig-
na ms comn en nios y que puede provocar disfona, estri-
Trastorno de la comunicacin no especificado dor y dificultad respiratoria. Se requerir intervencin qui-
Esta categora se reserva para trastornos de la comunicacin rrgica para mantener una va respiratoria adecuada.
que no cumplen los criterios de ningn trastorno de la comu- Membrana gltica congnita que, aunque es poco fre-
nicacin especfico, siendo el ms comn el trastorno de la cuente, suele requerir tratamiento quirrgico, y como con-
voz. A diferencia de los otros trastornos, la DSM-IV no es- secuencia del mismo provoca trastornos persistentes de la
tablece criterios definidos de identificacin. voz.
Sobre la relacin de la disfona con
la enfermedad por reflujo gastroesof-
No Disfluencia Informacin y
Tartamudez? gico, hoy da se desconoce la implica-
normal consejos a los padres
cin real de esta ltima en los trastor-
S nos de la voz en nios.

S Intervencin ambiente Insuficiencia velofarngea


Tartamudez ya establecida? y fluidez: logopedia
La velofaringe es una vlvula muscu-
No lomembranosa que, adems de tener
funciones en la deglucin y la respira-
Criterios de alto riesgo No Intervencin sobre ambiente cin, acta como un esfnter para con-
de persistencia? y seguimiento trolar el flujo del aire entre las vas
S bucal y nasal durante el habla, en la
cual la cmara nasal queda separada
No Intervencin sobre de la oral.
Intervencin sobre ambiente Mejora? fluidez: logopedia Insuficiencia velofarngea es el tr-
mino utilizado para referirse a cual-
Figura 2. Modelo para la toma de decisiones sobre la intervencin en el trastorno de tartamudez.
quier tipo de funcin velofarngea

314 FMC 2003;10(5):304-16


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anormal que provoca una separacin Equipo de atencin primaria


inadecuada de las cavidades bucal y
nasal durante la fonacin. Cuando una
cantidad anormal de aire pasa a travs Poblacin general Nios de riesgo
Valorar apoyo social.
de la nariz durante el habla, ste se ca- Equipo de trabajo
racteriza por un patrn especial de re- social
Seguimiento en el contexto Seguimiento
sonancia, que se conoce como habla del programa del nio sano adaptado
hipernasal o habla del paladar hen-
Valorar apoyo
dido debido a la frecuencia con la especializado
que se presenta en esta afeccin. Otros agentes Sospecha-deteccin
La hiponasalidad o desnasalidad se identificadores de un trastorno
de problemas
caracteriza por la falta de una cantidad (colegio, etc.)
normal de aire que resuene en la nariz.
Derivacin segn proceda
Est presente en la hipertrofia adenoi-
dea obstructiva.
El tratamiento de la insuficiencia
velofarngea depender de la gravedad
del proceso. Las tres opciones terapu- Foniatra ORL Logopeda Otro especialista
ticas son: terapia del habla, tratamiento
quirrgico y tratamiento protsico.

Diagnstico-pautas
Cundo derivar a un nio con de intervencin
trastorno de la voz?
La evaluacin de los trastornos de la
voz puede requerir la colaboracin del
pediatra, otorrinolaringlogo (ORL),
logopeda, foniatra, psiclogo y otros
Apoyo social Apoyo integral Apoyo social
especialitas, segn el caso. multidisciplinario
El pediatra debe prestar atencin a
los siguientes sntomas, que son indi-
cacin de remisin al ORL:
Voz spera persistente.
Voz spera progresiva.
Equipo de atencin primaria
Cualquier cambio de la voz con
sntomas de las vas respiratorias, co- Figura 3. Flujos asistenciales y agentes implicados en la valoracin de los trastornos del habla.
mo estridor o respiracin audible.
Cambio de la voz relacionado
con la aspiracin.
tuciones (sociales, escolares, etc.) a travs de mecanismos
explcitos de organizacin y coordinacin sociosanitaria. Tal
El papel de la atencin es as que slo es posible definir una asistencia ptima a los
primaria nios y sus familias cuando la labor de deteccin del pedia-
tra se coordina con los servicios de seguimiento e interven-
La supervisin del desarrollo, la prevencin primaria, el cin disponibles en la comunidad.
diagnstico temprano y el seguimiento de los nios debe ser En la figura 3 se expone un esquema de flujos asistencia-
una tarea del equipo de atencin primaria y, en especial, del les en la atencin a los trastornos del lenguaje en el nio.
pediatra de atencin primaria y de la enfermera peditrica. Asumir esta tarea, adems, pone de manifiesto el inters
Esto permite una atencin integrada en el propio medio del pediatra y del equipo de atencin primaria hacia el desa-
del nio y su familia, en su comunidad y por el mismo equi- rrollo del nio, y no nicamente hacia su salud fsica.
po que atiende sus enfermedades agudas y dems atenciones Por ltimo, con carcter general y para toda la pobla-
sanitarias que ste precise. cin infantil, el equipo de salud debe poner un especial
Esta funcin debe estar perfectamente coordinada con nfasis en la prevencin primaria, recomendando a los pa-
otros profesionales (sanitarios y no sanitarios) y otras insti- dres que busquen tiempo para la estimulacin del habla y

FMC 2003;10(5):304-16 315


Domnguez Aurrecoechea B, et al. Trastornos del lenguaje en el nio

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