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Trastornos del lenguaje A.M. Redondo Romero*, J. Lorente Aledo** Resumen Palabras clave *Pediatra.

Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante. **Logopeda. Servicio Psicopedaggico Escolar (S.P.E. A-10). Novelda, Alicante. El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano, que se convertir en la base de toda comunicacin. El nio debe estar en condiciones ptimas desde el punto de vista neurolgico, lingstico y psicolgico para poder adquirir y desarrollar el lenguaje y el abla con normalidad. Este artculo empieza recordando las caractersticas del desarrollo normal del lengu aje infantil en las distintas etapas de su maduracin. Luego se ofrecen algunas ideas para que el pediatra pueda explorar el lenguaje; se va a definir cual va a ser su papel ante una sosp echa diagnstica y se incluyen las orientaciones que, desde la consulta peditrica, se pueden ofrec er a los padres en cada caso. Se conocern los problemas que se van presentando cuando el nio tarda en hablar, si ste deja de hablar o habla mal, o bien cuando presenta otros trastornos. Luego se irn analizando los trastornos en la voz, del habla, del lenguaje oral o del escrito. En las conclusiones, se hace un recordatorio de los distintos signos de alarma q ue pueden presentar, as como las derivaciones a otros especialistas que pueden ser necesari as. Voz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito. LANGUAGE DISORDERS Abstract Language is one of the primitive patterns of behaviour of the human being, which will become the basis of any communication. From a neurological, linguistic and psychologica l point of view the child must be in optimum conditions to be able to acquire and develop both l anguage and speech with normality. This article begins by remembering the characteristics of the normal development of infantile language throughout the different stages of his development. In this perspective some ideas will be offered so that the paediatrician can explore the language. His role regardin g any diagnostic suspicion will be defined as well as some guidance, which, from the paediatric s urgery, parents can be provided with in every specific case. The problems that arise when the child takes a long time to start speaking will be known, when he stops speaking or speaks wrongly, or when he shows some other disorders. Next

voice, speech, verbal and written language disorders will be analysed. In the conclusions there s a brief summary about different signs of alarm that mig ht arise, as well as the interventions of other specialists that can be necessary. Key words Voice; Speech; Oral language; Written language. INTRODUCCIN En la era de comunicacin por excelencia, vale la pena un anlisis detallado del lenguaje humano, base de toda comunicacin, para conocer sus trastornos y el enfoque teraputico que podemos recomendar en cada caso. El lenguaje es una de las conductas primarias para el ser humano, y ser la expresin en su mximo esplendor . Pediatr Integral 2004;VIII(8):675-691. La lengua humana est compuesta nos permite comunicarnos en nuestra sopor un nmero limitado de signos sonociedad, a unos con otros, etc., o sea, se ros (fontica), capaces de formar un con-convierte en mediador de la conducta. siderable nmero de palabras (lxico) y El lenguaje, mejor vnculo para aprenmediante el cual la persona que la utiliza, der a aprender , se manifiesta a travs del que la habla, construye una serie ilimitahabla (como acto individual) y se desada de frases. Gracias al lenguaje poderrolla con la lengua, instrumento de exmos expresar y recibir ideas, conceptos presin de una comunidad lingstica. o estados afectivos; es un sistema (en for-Para que tenga lugar la comunicacin ma de smbolos acsticos o grficos) que verbal, son imprescindibles un agente emi675

TABLA I. Condiciones necesarias para que el desarrollo del lenguaje pueda realizarse con normalidad en el nio TABLA II. Desarrollo lingstico 1. Que no presente lesiones en ninguno de los rganos fonoarticulatorios 2. Que el sistema nervioso presente un correcto funcionamiento y haya alcanzado su madurez 3. Que su capacidad intelectual sea suficiente 4. Que desee hablar sor (locutor) y otro receptor (oyente). El desarrollo de este lenguaje est en relacin con la maduracin del sistema neurosensorial y motor implicados, y con el desarrollo cognitivo, afectivo y social. En los mecanismos que intervienen para poder adquirir y desarrollar el lenguaje y el habla con normalidad, actan factores neurolgicos, lingsticos, psicolgicos. El nio debe estar en condiciones ptimas para ello (Tabla I). El papel insustituible del pediatra pasa por su implicacin en la deteccin, en la orientacin diagnstica y en el enfoque teraputico. Por su lado, el especialista en logopedia va a desarrollar su trabajo en la deteccin, en el screening, en el diagnstico y, de forma muy espe cial, en la rehabilitacin. Por ello, resulta tan necesario consensuar, entre ambos profesionales, criterios diagnsticos y de valoracin de los problemas del lenguaje en los nios. Colaborar en la deteccin de estos problemas va a facilitar que el desarrollo del lenguaje de nuestros pacientes sea ptimo, ayudndoles en su socializacin y, en el fondo, en el desarrollo sensorial, cognitivo y psicomotor. DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE La adquisicin y desarrollo del lenguaje implica aprender a combinar fonemas,

palabras y oraciones comprensibles para los dems. Adems, se han de conocer y compartir los significados elaborados socioculturalmente por una determinada comunidad lingstica, y poder acceder al uso de las reglas gramaticales que estructuran convencionalmente las relaciones formafuncin del lenguaje, as como al desarrollo morfolgico, fonolgico y sintctico. El primer problema al que nos enfrentamos es el de precisar el lmite entre lo normal y lo patolgico en materia de lenguaje. Consideramos normal el empleo apropiado de palabras segn su significado, cantidad y calidad de vocabulario, suficiente y preciso; claridad en la articulacin; formas gramaticales adecuadas; ritmo y velocidad apropiados; y en lo referente a la voz: la audibilidad (volumen apropiado), cualidad agradable, tono apropiado a la edad y sexo y entonacin en la frase en concordancia con su significado y necesidades expresivas. El patolgico incluir todos los rasgos que se opongan o salgan de ese concepto (Tabla II). Las praxias Las praxias son la organizacin de los movimientos ms o menos complejos realizados para un determinado fin. En el rea bucal, algunas estn relacionadas con otras funciones, adems de estarlo con la fono-articulacin: deglucin, soplo, produccin de ruidos o clics imitativos; mientras que, otras estn directamente relacionadas con el lenguaje y son indispensables para su realizacin: estas son las praxias articulatorias (o fonticas). Edad Etapas Expresin Comprensin Etapa prelingstica Nacimiento-Precursores prelingsticos Emisin de gritos, sonidos vegetativos d para determinar 4/6 semanas (bostezos, arrullos, suspiros, ajo , etc.) entorno afectivo casi voclicos Modificacin de la succin al cambio de sonido Nacimiento Se sobresalta ante los ruidos fuertes 12 semanas Se despierta ante sonidos Reflejo de parpadeo o mayor apertura de los ojos ante los ruidos 3-4 meses Se tranquiliza con la voz de la madre Deja de jugar, escucha los nuevos sonidos

Capacida

Busca la fuente de sonidos nuevos que no estn a la vista 6 semanas-Gorjeo o balbuceo Juego auditivo-verbal (gorgeos) Actitud de entonacin 5 meses no imitativo Emisin vocales abiertas-consonantes Gorgea cuando se le habl a (12 sem.) Entonaciones correspondientes a deseos 5/6Lalacin o balbuceo imitativo Emisiones fonticas polisilbicas Vuelve la cabeza ante el soni do de 10/12 meses Es etapa clave del desarrollo y/o bisilbicas una campanilla (6 meses) lingstico (5-10 meses) Emisiones tonales ascendentes Presta atencin a su nombre (secuencias afirmativas) y descendentes Comprende la palabra no (llamadas de atencin) (6 meses) Responde a dame, adis , etc. Utiliza dos o ms gestos asociados Disfruta con los juguetes musicales a conceptos verbales se acab ms

Edad Etapas Expresin Comprensin Etapa lingstica 10-18 meses Asignacin de nombres Monoslabos reduplicados con valor Progreso rpido referencial mam , pap Comprende el significado de adis Primeras palabras (funcin de expresar, Cumple consignas simples designar y ordenar) (12-15 meses) Pronuncia 20-25 palabras (18 meses) Empieza a hablar con jerga (14 meses) Palabra - frase (18 meses) 18-24 meses Conoce las partes del cuerpo Un 50% del habla es inteligible para los extraos Manipula objetos 18-36 meses Combinacin de palabras Lenguaje telegrfico Comprende mi, mo, tu Abandona la jerga (24 meses) Responde a preguntas simples Frases de 3 elementos (24-30 meses) Seala imagen de palabras sueltas Frases de 4 elementos (30-36 meses) (18 meses) y de frases (24-30 meses) Uso del pronombre yo (conciencia de identidad y autonoma) Repite dos nmeros consecutivos 36 meses Utiliza suyo, mo Cuenta con un vocabulario expresivo Repite tres nmeros de 500 palabras Termina el aprendizaje fontico Utiliza oraciones de 4 a 5 palabras Frase gramatical Un 80% del habla es inteligible para los extraos Comprende algunos verbos 3-5/6aos 1 expansin sintctica Edad caracterizada por las preguntas Buen nivel compre nsin (comprende (4 aos) cuentos e historias) Designa colores (4 aos) Realiza rdenes cada vez Enriquece el vocabulario y define ms complejas palabras sencillas Morfologa y sintaxis adecuadas > 6 aos 2 expansin sintctica Perfeccin de los errores fonticos que pudieran persistir Complejidad gramatical cada vez mayor de un lenguaje maduro Edad Etapas Expresin Comprensin Etapa lingstica 10-18 meses Asignacin de nombres Monoslabos reduplicados con valor Progreso rpido referencial mam , pap Comprende el significado de adis Primeras palabras (funcin de expresar, Cumple consignas simples designar y ordenar) (12-15 meses) Pronuncia 20-25 palabras (18 meses) Empieza a hablar con jerga (14 meses) Palabra - frase (18 meses) 18-24 meses Conoce las partes del cuerpo Un 50% del habla es inteligible para los extraos Manipula objetos 18-36 meses Combinacin de palabras Lenguaje telegrfico Comprende mi, mo, tu Abandona la jerga (24 meses) Responde a preguntas simples Frases de 3 elementos (24-30 meses) Seala imagen de palabras sueltas Frases de 4 elementos (30-36 meses) (18 meses) y de frases (24-30 meses) Uso del pronombre yo (conciencia de identidad y autonoma) Repite dos nmeros consecutivos 36 meses Utiliza suyo, mo Cuenta con un vocabulario expresivo Repite tres nmeros de 500 palabras

Termina el aprendizaje fontico Utiliza oraciones de 4 a 5 palabras Frase gramatical Un 80% del habla es inteligible para los extraos Comprende algunos verbos 3-5/6aos 1 expansin sintctica Edad caracterizada por las preguntas nsin (comprende (4 aos) cuentos e historias) Designa colores (4 aos) Realiza rdenes cada vez Enriquece el vocabulario y define ms complejas palabras sencillas Morfologa y sintaxis adecuadas > 6 aos 2 expansin sintctica Perfeccin de los errores fonticos que pudieran persistir Complejidad gramatical cada vez mayor de un lenguaje maduro TABLA II. (continuacin) El nio utiliza sus capacidades neuromotrices bsicas del aparato fonatorio; por lo que, cuando ha reconocido un sonido del lenguaje, lo articula con la intencin de reproducirlo, bien aisladamente, en slaba o bien en palabra. Es de gran importancia que el nio tenga desarrolladas sus funciones neonatales de percepcin, succin, deglucin, preservacin de las vas respiratorias, as como las postnatales de masticacin, expresin facial y deglucin madura para conseguir el habla. De ah, la importancia de la textura en la alimentacin. Valoracin de la funcionalidad de las praxias orofaciales Conozcamos las praxias por edades del nio, que por su desarrollo evolutivo normal es capaz de hacer a partir de imitacin y de rdenes verbales: 2 aos: sacar la lengua, abrir la boca, hacer la mmica de la risa y soplar. 3 aos: cerrar los ojos, llevar lengua hacia arriba y a las comisuras de los labios, tener una deglucin correcta, saber besar y hacer morritos . 4 aos: hace una sonrisa con labios juntos y separados. Sabe inflar mejillas y ensear dientes. Puede poner la lengua sobre los dientes y su punta sobre los incisivos superiores. Distender labios sin y con contacto. Vibracin de labios y morder labio inferior. Hacer la mmica del llanto. Imitar esquemas

Buen nivel compre

voclicos (a-o-u) en forma aislada. 5 aos: se muerde labio superior. Imita mmica de la sorpresa. Sabe suspirar y escupir. Hace chasquido de la lengua, guia un ojo e imita la tos. Secuencia en la articulacin de /aoeui/. Vibracin de labios.

6 aos: elevar las cejas. Sabe abrir la boca y cerrar los ojos. Expresin de enojo, arrugando la frente. Vibracin de la lengua. Distender comisura derecha e izquierda. Llevar los labios hacia una comisura y otra PROBLEMAS MS FRECUENTES DEL LENGUAJE Hasta un 8-10% de los nios pueden presentar algn retraso, distorsin o interrupcin en su desarrollo lingstico normal.

TABLA III. Ideas para explorar el lenguaje en la consulta TABLA IV. Motivos frecuentes de consulta Lenguaje oral Lenguaje conversacional Lenguaje narrativo (se muestra un dibujo que debe explicar qu ocurre) Repeticiones Denominar objetos Lenguaje automtico (hacer repetir series cortas de palabras, das de la semana, etc.) Comprensin Comprensin auditiva: dar rdenes simples (cierra los ojos, mira hacia arriba, preguntas de s o no) Comprensin escrita o lectura (lectura de letras, palabras, rdenes escritas, etc.) Expresin escrita Palabras dictadas Escritura espontnea En bastantes ocasiones, son los padres los que perciben que el nio no habla, habla mal, etc.; otras veces, son los profesores quienes dan la voz de alarma. El pediatra extrahospitalario va a ser consultado al respecto o va a ser l mismo quien advierta, por primera vez, la posible anomala durante los exmenes evolutivos regulares; en ocasiones, puede ser el nico problema, en otras ser un sntoma dentro de un contexto ms amplio y, a veces, una expresin precoz de problemas de aprendizaje posteriores. Por ello, es importante llegar pronto a un diagnstico y utilizar diversas estrategias para conseguir que el nio hable espontneamente en la consulta (cuentos, juguetes, etc.) y, una vez obtenidas las primeras impresiones, poder derivar al especialista adecuado (ORL, neuropediatra, psiquiatra infantil, logopeda, etc.) (Tablas III y IV).

El lenguaje se puede ver afectado en sus dimensiones (forma, contenido y uso) o en sus distintos niveles. En cuanto a la forma, se podra observar cuando afecta al habla y a la articulacin (fontico-fonolgico), al vocabulario, a las palabras (lxico) o a cmo se combinan stas para formar oraciones (sintctico). En cuanto al contenido, afectara a la adquisicin y utilizacin de los significados de las palabras (semntico); mientras que, el uso mide la adecuacin al interlocutor, la calidad de interaccin adulto-nio o el uso del lenguaje (pragmtico-discurso). Cualquier anomala observada en el habla puede dar lugar a un trastorno de la fluidez o ritmo del habla (disfemia, disEl nio que El nio que El nio que Otros trastornos tarda en hablar deja de hablar habla mal Retraso simple Afasia Tartamudez En el lenguaje escrito del lenguaje (RSL) (dislexia, disortografa, disgrafa) Trastorno especfico Mutismo selectivo Disartria Trastorno semnticodel lenguaje (TEL) pragmtico (en TA, o disfasia (TDL) hidrocefalia y sndromes de Asperger y Williams) Trastorno Regresin Trastorno especfico autstico (TA) autstica del desarrollo de la articulacin (dislalias, disglosia) Retraso mental Enfermedades Trastornos de degenerativas la prosodia (regresin motora (entonacin y y/o cognitiva) ritmo del habla) Hipoacusia Algunos sndromes Problemas de voz (Rett) (disfonas, rinofonas, etc.) Gemelaridad Bi-trilingismo Hijo de padres sordomudos Deprivacin social fona, afona, etc.), de la codificacin (capacidad para poder expresar deseos, ideas y pensamientos) o decodificacin (capacidad para comprender, como deficiencia mental, autismo, etc.) o en la retroalimentacin para la adquisicin de un lenguaje adecuado y una posterior comunicacin (dficit auditivo, etc.). Como observamos en el algoritmo final, las alteraciones que se producen en el lenguaje pueden ser temporales o permanentes (segn queden solucionadas o se mantengan en nio/adulto); en el caso

del lenguaje escrito, depender de la logopata o patologa a la que vaya asociado, por tanto hay que comprobar y cerciorarnos de que el trastorno del lenguaje que observemos no est asociado a deficiente auditivo, parlisis cerebral, dficit mental o autismo. Nos centramos pues en VOZ, HABLA y LENGUAJE (trastornos que pueden ser temporales o permanentes). TRASTORNOS EN LA VOZ La disfona y la afona pueden ser temporales o permanentes y, en muchas ocasiones, habr que consultar a otro especialista. Disfona Es una alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono, timbre) debidas a uso incorrecto de la misma, a una respiracin insuficiente o a una mala coordinacin con la fonacin. Pueden ser hipotnicas (voz ronca, apagada) o hipertnicas (aguda, tono alto). Por su etiologa pueden ser: Orgnicas: congnitas (lesiones cerebrales, malformaciones, parlisis, factores endocrinos), inflamatorias (laringitis aguda o crnica) y traumticas (lesiones por heridas, quemaduras, radioterapia, intervenciones quirrgicas, etc.). Funcionales, debidas a excesiva tensin de las cuerdas vocales durante la fonacin (nios que gritan continuamente, hiperactivos y colricos), o porque las cuerdas vocales no cierran totalmente la glotis por falta de tensin muscular. Debemos citar tambin en este cuadro, los nios con los ataques duros de

voz (golpe de glotis), los gallos que sacan, los sonidos inaudibles o demasiado forzados, las respiraciones ruidosas y los s emitidos en inspiracin. De la misma forma, es necesario sealar que todas las enfermedades con repercusin larngea (tan frecuentes en esta edad), as como el asma y la bronquitis, aumentan la disfona. Diagnstico diferencial: se podr hacer mediante la exploracin laringoscpica, lo que permite diferenciar la disfona funcional infantil de las disfonas de origen orgnico. Afona Es la prdida total de voz. Las causas hay que buscarlas en un estado inflamatorio agudo, un traumatismo, en parlisis larngeas o por un mal uso respiratorio y vocal. Papel del pediatra ante los trastornos de la voz: ante la persistencia del cuadro habr que derivar al ORL y posteriormente al foniatra o logopeda para su rehabilitacin. Consejos a la familia (puede darlos el pediatra en un primer momento antes del terapeuta de la voz). El uso de la voz va en aumento durante toda nuestra vida; es el vehculo del mensaje oral y en ella radica la carga excesiva de la comunicacin, lo que la hace inductora de grandes repercusiones psicosociales, siendo por ello muy importante su cuidado. 1. Conseguir un ambiente relajado en casa. 2. Evitar ambientes ruidosos que obligan a hablar a intensidades de voz altas. 3. Hablar al nio siempre despacio, claro y a intensidad normal, con una buena articulacin y un ritmo adecuado, ni demasiado agudo ni demasiado grave y fomentar en el nio el hablar de esta forma. 4. Conseguir que el nio no fuerce la voz ni utilice tensiones en el cuello y cara, si lo hace aydele a relajarse.

5. Corregir y controlar la postura corporal y la posicin de la cabeza del nio; ya que, si stas son correctas, facilitan una respiracin y, por tanto, una fonacin normal. 6. Cuidar los excesos vocales durante las enfermedades que afectan a la voz (laringitis, resfriados, etc.). 7. Evitar los ejercicios fsicos y juegos que producen acaloramiento y, sobre todo, las bebidas fras despus de realizarlos. 8. Se recomienda un control auditivo a todo nio con alteraciones de la voz. 9. Es importante detectar lo antes posible toda alteracin, maltrato o mal uso de la voz y derivar al terapeuta de la voz (fonatra, logopeda) para iniciar el tratamiento adecuado. TRASTORNOS EN EL HABLA Pueden ser secundarios a problemas relacionados con la articulacin o con la alteracin en la fluidez del habla. Entre los primeros, estarn las dislalias (alteraciones en la articulacin de los fonemas), el retardo del habla o las disartrias (trastornos en la pronunciacin); entre los segundos, la disfemia o trastorno en la fluidez verbal y el ritmo. Por la articulacin del habla Los trastornos de articulacin suelen combinarse de manera variable con alteraciones de la fonacin, respiracin resonancia y la prosodia. Dislalias Son alteraciones en la articulacin de los fonemas, que pueden ser: Dislalia evolutiva o fisiolgica Hay una fase en el desarrollo del lenguaje en la que el nio/a no articula bien o distorsiona algunos fonemas; a estos errores se les llama dislalias evolutivas. Normalmente, desaparecen con el tiempo, no es necesario una intervencin profesional. Suele producir ansiedad a padres que piensan que es un retraso y se les debe aconsejar que hablen despacio y claro a su hijo, abandonando los patrones

de persistencia de lenguaje infantil (chicha: carne; miau: gato; guagua: perro, etc.). Dislalia audigena Etiolgica. Es un trastorno en la articulacin de los fonemas producida por un dficit auditivo. Frecuentemente hipoacusia, sordera postlocutiva, sordera psicgena, sordera de percepcin, recepcin y conduccin asociadas a alteraciones de la voz y del ritmo. Dislalia orgnica (disglosias) Es un trastorno de la articulacin de los fonemas por alteraciones de los rganos perifricos del habla y de origen no neurolgico central. Etiologa Malformaciones osteomusculares del aparato bucofonador. Traumatismos graves ocurridos en edades tempranas de la niez (labio leporino, fisura palatina, brevedad velopalatina, macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares, etc.). Tipos: las ms comunes son: Labiales: debidas a una alteracin de la forma, movilidad, fuerza o consistencia de los labios. Etiologa (labio leporino unilateral, bilateral o medio, parlisis facial, frenillo labial superior hipertrfico, macostoma (alargamiento de la hendidura bucal, etc.). Linguales: alteracin en la articulacin de los fonemas por un trastorno orgnico de la lengua. Etiologa (frenillo, parlisis, glosectoma o quemadura de la misma, macroglosia, etc.) Mandibulares: alteraciones de los fonemas causados por deformacin de uno de los maxilares. Palatinas: alteracin de los fonemas causados por alteraciones orgnicas del paladar seo o del velo del paladar (fisura palatina, malformacin congnita en la cual las dos mitades del paladar no se unen en la lnea media). Dislalia funcional Es un trastorno funcional de los rganos

perifricos del habla, permanente (incluso en repeticin de fonemas aislados) en la emisin de un fonema/as sin que existan defectos anatmicos, neurolingsticos, parlisis, etc. que lo puedan justificar en un nio de ms de 4 aos. Los sntomas o errores disllicos ms frecuentes pueden ser: sustituciones, adiciones, omisiones de fonemas, distorsiones de palabras, hablaciones (el nio dice el final de la palabra). Cuando las alteraciones incluyen gran nmero de fonemas consonnticos y voclicos, a veces la produccin verbal resulta ininteligible y esta situacin la definimos como dislalias mltiples . Son muy frecuentes en la infancia y normalmente con la escolarizacin tienden a desaparecer.

Causas Siempre de origen orgnico Prenatales Embriopatas (de 0 a 4 meses de embarazo) Fetopatas (de 4 a 9 meses de embarazo) Perinatales Anoxia por parto prolongado Nios hipermaduros Cesreas demoradas Postnatales Meningitis o encefalitis Deshidrataciones Enfermedades metablicas TABLA V. Etiologa de las disartrias Causas Siempre de origen orgnico Prenatales Embriopatas (de 0 a 4 meses de embarazo) Fetopatas (de 4 a 9 meses de embarazo) Perinatales Anoxia por parto prolongado Nios hipermaduros Cesreas demoradas Postnatales Meningitis o encefalitis Deshidrataciones Enfermedades metablicas TABLA V. Etiologa de las disartrias Etiologa Falta de control en la psicomotricidad fina. Dficit en la discriminacin auditiva. Errores perceptivos e imposibilidad de imitacin de movimientos. Estimulacin lingstica deficitaria. De tipo psicolgico (sobreproteccin, traumas, etc.). Deficiencia intelectual. Papel del pediatra ante una dislalia: descartar problema orgnico de articulacin y derivar a especialista correspondiente. Inmadurez articulatoria (retardo del habla) Es un trastorno que se refiere a dificultades fonolgicas; es decir, que afecta a la pronunciacin de palabras y frases, a pesar de una correcta articulacin de fonemas y slabas. Se considera problema a partir de los 4 aos y anmalo si permanece ms all de los 5 aos. Puede presentarse aisladamente o acompaada de dislalias. Es un trastorno fonolgico (el nio es capaz de articular /ka/ke/ki/ko/ku/ y, sin embargo,

produce /titate/ en lugar de

qutate ).

Cuando se combinan trastornos fonticos (dislalias) y fonolgicos es cuando se habla habitualmente de retraso del habla . Papel del pediatra en la inmadurez articulatoria: descartar patologa orgni ca y derivar al terapeuta de la voz. Disartria Son trastornos en la pronunciacin debidos una afectacin de las vas centrales, nervios craneales o grupos musculares que intervienen en los patrones motores articulatorios (Tabla V). Tipos: Disartrias de los diferentes tipos de parlisis infantil. Disartrias que no se acompaan de problemas neurolgicos graves. Papel del pediatra en la disartria: descartar patologa etiolgica y derivar al especialista correspondiente y al logopeda. Por la fluidez del habla Disfemia Es un trastorno en la fluidez verbal y del ritmo, debido principalmente a la coordinacin fonorrespiratoria y al tono muscular junto con respuestas de tipo emocional y neurovegetativas. Este problema se suele presentar en la infancia, como: Taquifemia (o farfulleo): es una forma precipitada y excesivamente rpida de hablar, donde se observan omisiones de fonemas y slabas sobre todo en fin de enunciacin ( se come las palabras ), a veces falta el ritmo y se llega a una cierta descoordinacin respiratoria que provoca ligeros bloqueos y repeticiones. Tartamudez (o espasmogenia): sera

el principal sntoma de la disfemia, junto con logofobia (miedo a hablar), balbismos (movimientos asociados e involuntarios), embolofrasia (intercalar sonidos en cada palabra pronunciada y en especial las vocales). Es un trastorno del habla y de la comunicacin social caracterizada por una descoordinacin de los movimientos fonoarticulatorios y la presencia de espasmos musculares en los distintos puntos de la cadena productiva del habla (diafragma, glotis, lengua, labios, etc.). Disfemia fisiolgica y evolutiva: aparece entre los 3-4 aos y, si se agrava y afianza, se convierte en disfemia propiamente dicha (cuando el nio es consciente de que le ocurre, hacia los 9-10 aos). Suelen presentarla en un ndice de 4/1 ms en nios que en nias. Podemos distinguir varias formas se gn: El enganche con fonema (tnica). El enganche con slaba (clnica). Se combinan las dos anteriores (mixta). Etiologa: como posibles causas desencadenantes, podemos citar: Herencia. Sexo (75% de varones tartamudos, respecto a mujeres). Trastornos de la lateralizacin (y zurdos contrariados). Trastornos neurolgicos. Trastornos en la estructuracin temporoespacial. Alteraciones lingsticas. Alteraciones psicolgicas (ansiedad, depresiones, miedos, inestabilidad emocional, sentimientos de inferioridad, etc.). Para padres y educadores: ante una disfemia 1. No reaccionar mal ante la persona que

tartamudea. No manifestar sntomas (verbal y no verbal) de impaciencia o ansiedad. 2. No hacer que repita las palabras o frases. 3. No reir, censurar, criticar ni ridiculizar. 4. Evitar todo tipo de situaciones de tensin. 5. No hacer observaciones acerca de su forma de hablar (puede producir ansiedad). 6. Evitar el contacto con personas que pudieran perjudicarle en este sentido. 7. Darle tiempo a terminar las palabras o frases. No adelantar adivinando continuamente lo que va a decir. No interrumpirle excepto si verdaderamente se bloquea, en caso de que manifieste signos de esfuerzo brusco al hablar, intervenir suavemente distrayendo el esfuerzo y facilitando una buena comunicacin. 8. Darle conversacin y animarle a hablar en situaciones de no tensin, utilizando un habla lento y relajado. 9. Atenderle y conversar con l.

10. Procurar dormir las horas necesarias. 11. En ningn momento se debe cultivar la ansiedad. Los cuadros de ansiedad pueden hacerse crnicos e interferir en un correcto desarrollo de la personalidad. Orientaciones al paciente disfmico 1. Reflexionar y relajarse (estar tranquilo) al comenzar a hablar. 2. Antes de hablar, espirar un poco e inmediatamente hablar. 3. Al mantener los labios en una posicin ptima, las palabras saldrn mejor. 4. Hablar vocalizando. 5. No hablar en los bloqueos y esperar un tiempo de relajacin. 6. Hablar sosegada y lentamente (enlentecer el habla). 7. Inspirar y espirar relajando los msculos fonadores. 8. Adaptar la emisin a la respiracin. 9. No atender a la forma de hablar, sino dedicar tiempo a pensar lo que se va decir y los gestos que se van a realizar. 10. Utilizar mtodos de despistaje. 11. Realizar actividades extralingsticas expresivas; p. ej.: baile, dibujo, msica, etc. 12. Hacer gimnasia y deporte como el tenis, natacin, montaismo, etc., ya que influyen en la voluntad y el carcter, produciendo dominio en la respiracin y restableciendo el equilibrio. 13. No fatigarse excesivamente y evitar el estrs. 14. No ir a locales demasiado cerrados (que puedan producir agobios). 15. No leer ni asistir a espectculos misteriosos o violentos (que puedan tener el efecto de crear nerviosismo). 16. Llevar una alimentacin completa (evitando bebidas gasificadas y el chocolate). Papel del pediatra en la disfemia: descartada patologa orgnica (hipertrofia de adenoides o amgdalas), se plantear la derivacin ante la persistencia o agravamiento del cuadro a logopeda y psiclogo, a partir de los 5-6 aos. En caso de cuadro de ansiedad se puede indicar

ansioltico. Orientar a padres, educadores y disfmicos. TRASTORNOS EN EL LENGUAJE ORAL Puede ir desde el nio que no habla a la edad en que los otros nios de su edad s lo hacen, pasando por el retraso simple del lenguaje, la disfasia o llegando a la afasia. El nio que no habla Se trata de un paciente cuyo lenguaje oral no se manifiesta a una edad en que los dems nios hablan normalmente, siendo esta ausencia del lenguaje la nica alteracin evidenciable. La ausencia del lenguaje ha sido confundida con otras alteraciones lingsticas (Perell, 1979) y muestra un diagnstico diferencial del mutismo con diversas patologas. El lmite entre el retraso fisiolgico y la mudez patolgica estara entre los 18 meses y los dos aos de edad y como caractersticas podemos sealar: Aparicin de las primeras palabras despus de los 2 aos. La unin de palabras comienza despus de los 3 aos. Vocabulario muy reducido a los 4 aos. Desarrollo comunicativo del gesto y de la msica. Lenguaje telegrfico (ausencia de determinantes y nexos gramaticales). Desinters comunicativo. Comprensin superior a la expresin. Nios/as sensibles, tmidos, faltos de seguridad. Se podra tratar de: Retraso puro del habla: sera un retraso grave del lenguaje, con falta de maduracin en las habilidades motoras del habla. Es una alteracin fontica que representara el conjunto de todas las dislalias evolutivas y/o funcionales.

Retraso simple del lenguaje: lo tratamos independiente del anterior, al representar la mayora de casos que suelen presentarse. Habr que derivar al logopeda, tras haber descartado problemas auditivos o neurolgicos, segn la evolucin en la adquisicin del lenguaje Mutismo total: desaparicin total del lenguaje, repentina o progresivamente. Puede ser de tipo histrico, tras un fuerte choque afectivo, por enfermedad larngea, o por unos das . Si el nio a los 30 MESES NO HABLA, TABLA VI. es importante discriminar Valoracin Si comprende el lenguaje (lo que se del nio que le dice) no habla Si puede haber alguna lesin neurolgica, sensorial (auditiva) o motrz (ha de poder hacer lo que oye) o dficit en los rganos de la fonacin Si se rodea de un ambiente estimulador adecuado Si le rodea algn problema ms de tipo psicolgico, que pueda estar influyendo en dicha adquisicin (bloqueo emocional, nacimiento de un hermanito, etc.) Mutismo electivo: slo aparece ante ciertas pacientes o en determinadas situaciones, pudiendo presentarse desde los 3 aos, pero es ms frecuente a partir de los seis aos. Launay (1989) aade una clasificacin, segn el contexto mental: 1. Mutismo neurtico: parcial o efectivo, que persiste ms all de los 6 aos, o total en casos excepcionales. 2. Mutismo psictico: de 3-6 aos; se parece al autismo, pero puede estar

ocasionado por una separacin Entre 6 aos y un problema de incapacidad de Etiologa:

un incidente febril o temporal de su medio. la pubertad es tipo psiquitrico, con relacin con los dems.

Sobreproteccin familiar. Falta de estimulacin lingstica. Exigencias de los padres, exceso de preocupacin. Trastorno familiar: divorcio, muerte de un familiar, etc. Situaciones de bilingismo mal integrado en ambientes lingsticamente pobres. Dficit lingstico hereditario, sobre todo de memoria auditiva. Incapacidad comunicativa especfica, inhibicin motora, etc. Papel del pediatra ante un nio que no habla: las unidades de neuropediatra y psiquiatra infantil ser quienes consideren si precisa estudios complementarios o la intervencin de logopeda, para realizar la estimulacin temprana (Tabla VI). 681

Retraso simple del lenguaje (RSL) Es un retraso en la aparicin de los niveles del lenguaje que afecta sobre todo a la expresin y que no es explicable por dficit intelectual, sensorial ni conductual. Se respetan tericamente los mecanismos y etapas evolutivas del desarrollo normal, pero con un desfase cronolgico (Jurez y Monfort, 1992). Pautas cualitativas: Aparicin de las primeras palabras despus de los 2 aos (en vez de 1218 meses). Primeras combinaciones de 2 3 palabras a los 3 aos (en lugar de 2 aos). Persistencia de numerosas dificultades fonticas, omisiones en slabas iniciales despus de los 3 aos. Vocabulario limitado, menos de 200 palabras expresadas a los 3 aos y medio. Se observa una mejora con la edad y una resolucin total sobre los 6-7 aos. El lmite con la disfasia leve es claro, ya que en sta los trastornos son ms persistentes, prolongndose en la etapa escolar y aun adolescente, estando acompaados de otros trastornos neuropsicolgicos que comprometen especialmente a atencin, memoria y funcin grafomotora. Papel del pediatra ante un retraso simple del lenguaje: descartada hipoacusia (ORL) se remitir al logopeda para favorecer su estimulacin, a partir de los 4 aos. Disfasia o trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TDL) Los nios con TDL o disfasia forman un grupo heterogneo, cuyo denominador comn es su sistema de lenguaje que, por una u otra razn, no se corresponde con sus capacidades cognitivas. Algunos autores prefieren decir que es un trastorno primario y especfico del

lenguaje oral ligado al desarrollo , para diferenciarlo de los trastornos secundarios del lenguaje , debidos a una hipoacusia, causas metablicas, neuromusculares o consecutivas a una lesin cerebral postnatal ; mientras que, el trmino especfico se refiere a que las funciones motrices, sensoriales y cognitivas son nor males o por lo menos superiores al lenguaje oral. El retraso cronolgico en la adquisicin del lenguaje es importante y presenta dificultades especficas para la estructuracin del mismo, produciendo as conductas verbales anmalas (agramatismos, o la construccin de enunciados complejos sin nexos y sin marcadores en los verbos). El disfsico suele presentar una evolucin que no respeta siempre el orden y las etapas del desarrollo normal, lo que puede ser el elemento diferenciador principal respecto a R.S.L. Caractersticas o forma de deteccin: Aparicin de las primeras palabras despus de los 3 aos. Primeras combinaciones de palabras despus de los 4 aos. Persistencia de un lenguaje esquemtico despus de los 6 aos. Existencia de problemas de comprensin. Importancia de trastornos asociados. Lentitud en la evolucin. Muchas veces acompaada de disfuncin cerebral. Papel del pediatra ante la disfasia: ha de ser valorado por neuropediatra y psiquiatra infantil, encargndose la unidad de logopedia de la rehabilitacin del lenguaje. Afasia Es la ausencia del lenguaje. Congnita Se presenta antes de los 30 meses,

sin que existan factores que puedan explicar la ausencia de lenguaje. Puede afectar a la expresin (afasia expresiva, audiomudez o motriz), o a la comprensin (afasia receptiva o mixta, sordera verbal o sensorial). Etiologa: normalmente, cursa con lesiones cerebrales precoces (evidenciables o no) o con disfunciones congnitas ms o menos especficas. Adquirida Es una prdida total o parcial del lenguaje en nios menores de 10 aos. Etiologa: una lesin cerebral adquirida, detectable o no (generalmente a consecuencia de un traumatismo craneal o algunas enfermedades, como la meningitis) que afecta a reas relacionadas con algn aspecto del lenguaje. Papel del pediatra ante un cuadro de afasia: la valoracin ser por neuropediatra y psiquiatra infantil y logopedia se encargar de la rehabilitacin del lenguaje. Consejos a la familia: 1. Sea un buen modelo de lenguaje, lenguaje simple, oraciones cortas con palabras y estructuras sintcticas fciles de entender (lenguaje baby-talk/ lenguaje modulado anexo). 2. Proporcione al nio diferentes objetos y juguetes y explquele para qu sirven los colores, los tamaos, etc. 3. Utilice muchos gestos al mismo tiempo que le hable cuando el nio comience a utilizar el lenguaje, que despus deben ir desapareciendo. 4. Nombrar o clasificar con l objetos y juguetes que se encuentren en el hogar. 5. Describir, en ocasiones, lo que se hace o lo que est haciendo el nio en un momento determinado. 6. Ampliar las oraciones simples del nio agregando la palabra o palabras que falten mientras se las repite. 7.

Ayudar al nio a asociar objetos, figuras y acciones, proporcionando las palabras adecuadas. 8. Sea consciente de que el nio disponga de un ambiente verbal rico. 9. Que el nio cuente con oportunidades y tiempo para que pueda expresarse libremente. 10. Mustrele al nio cmo se debe preguntar y responder. 11. Comience con palabras sencillas, fciles de decir, concretas, tales como: sustantivos y verbos y, posteriormente, incluya palabras ms abstractas, como adjetivos y adverbios. 12. Acompaar al nio a lugares que le sirvan de estmulo: circo, cine, paseo, etc. 13. No permita que otras personas hablen o contesten en lugar del nio. Asegrese de que el nio tenga necesidad de hablar, de modo que la recompensa sea superior por hablar que por no hablar. 14. Recompense los esfuerzos lingsticos del nio (Fig. 1).

Disfasia Afasia Retraso simple (RSL) Nio que no habla Comprensin > expresin Nios sensibles, tmidos, inseguros 1as palabras Lmite retraso fisiolgico/mudez patolgica 1as palabras Unin palabras Dific. fonticas (sonidos mal articulados) Vocabulario reducido Lenguaje telegrfico Desinters comunicacin Mutismo electivo ante ciertas personas o determinadas situaciones Ausencia lenguaje oral o limitada 1a combinacin palabras Lenguaje esquemtico 0 aos 1 aos 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos Mutismo/retraso Probl. de comprensin Trastornos asociados Evolucin lenta TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO La escritura y la lectura suelen ser estrategias complejas, aunque la mayora de nios y nias, con un grado de madurez determinado y con un ambiente pedaggico favorable, aprenden a leer y escribir sin dificultad. Dislexia, disgrafa y disortografa son las alteraciones ms comunes. Para un dominio ortogrfico completo y para una lectura correcta y comprensiva, es preciso que el sujeto decodifique analice las letras y las palabras que est viendo para, posteriormente, transformarlas en un sonido o en un cdigo que se asemeje al habla-codificacin. Dislexia Es la incapacidad para realizar normalmente

el aprendizaje de la lectura (Tabla VII). Deteccin: Disortografa Dificultad para la distincin y memo-Es un trastorno especfico de la esrizacin de letras o grupos de letras, critura, sin que tales errores se produzcan falta de orden y ritmo en la coloca-en la lectura. Es el conjunto de errores cin. de la escritura que afectan a la palabra Mala estructuracin de las frases. y no a su trazado o grafa (Garca Vidal, Tipos de dislexia: Evolutivas, especficas o de desarro1989). Al hablar de disortografa, se deja al llo: se refieren a aquellos nios que margen la problemtica de tipo grafomopresenta n una dificultad para el aprentor (trazado, forma y direccionalidad de dizaje, manifestndose como conselas letras) y se centra el nfasis en la apcuencia de un defecto de maduracin titud para transmitir el cdigo lingstico especfico, con las siguientes carachablado o escrito. tersticas: Deteccin: a travs de la escritura (p. Inteligencia normal o superior. ej.: boda/doba). Escolaridad normal. Etiologa: Ausencia de problemas psicolgicos a. Causas de tipo perceptivo (b/v, p/q, importantes y de dao cerebral. b/d, etc.). Secundarias o sintomticas: presenb. Causas de tipo intelectual (dficit o intan las mismas caractersticas, pero madurez intelectual). van asociadas a un trastorno neuroc. Causas de tipo lingstico (problemas lgico comprobable. de lenguaje, dificultad articular). 683 FIGURA 1. Trastornos en el lenguaje oral

TABLA VII. Indicadores de posibles dislexias En el habla y el lenguaje En la psicomotricidad Que el nio presente dislalias Retraso de la estructuracin y o problemas articulatorios reconocimiento del esquema corporal (y problema en la orientacin derecha e izquierda) Vocabulario pobre Dificultades en la percepcin (confusin de colores, formas y posiciones) Falta de expresin Torpeza motriz en la ejecucin de ejercicios motrices y de grafa Comprensin verbal deficiente Tendencia a la escritura en espejo ( p por q , d por b , etc.) d. Dificultades de tipo afectivo-emocional (bajo nivel de motivacin). e. Causas de tipo pedaggico (mtodo de enseanza inadecuado). Disgrafa Desde un enfoque funcional, hablaramos de: trastornos de la escritura que surgen en los nios y que no responden a lesiones cerebrales o a problemas, sino a trastornos funcionales, que afectan a la calidad de su escritura, en el trazado o la grafa . Para poder hacer un diagnstico de la misma, es preciso tener en cuenta una serie de condiciones: Capacidad intelectual en los lmites normales o por encima de la media. Ausencia de dao sensorial grave, como traumatismos motricos, que pueden condicionar la calidad de la escritura. Ausencia de trastornos neurolgicos graves, incluidas las lesiones cerebrales, con o sin componente motor, que podran impedir una normal ejecucin motriz del acto escritor. Ausencia de trastornos emocionales severos. Adecuada estimulacin cultural y pedaggica. Dificultades especiales para el lenguaje (comprensin o produccin, en forma oral o escrita).

Desde que el nio comienza a realizar los primeros trazos hasta que consigue un control culo-manual, hay un largo proceso. Gessel distingue las siguientes etapas en la evolucin del grafismo: 15 meses: el nio trata de imitar un trazo escrito, frotando o golpeando el lpiz contra el papel. 24 meses: realiza pequeas marcas con lpices en el papel. 30 meses: experimenta con lneas verticales y horizontales, con puntos y con movimientos circulares. 3 aos: puede copiar un crculo. 3,5 aos: quizs muestre un ligero temblor en la coordinacin motriz delicada. 4 aos: dibuja objetos con algn detalle. 5 aos: dibuja el contorno de algn objeto. 5,5 aos: muchos muestran inters por aprender a escribir su nombre con caracteres de imprenta y por subrayar maysculas y palabras de algn libro familiar. 6 aos: sabe escribir letras maysculas de imprenta, por lo general invertidas. 7 aos: pueden escribir varias oraciones con caracteres de imprenta y tienden a ir disminuyendo gradualmente el tamao hacia el final de la lnea. Deteccin por medio de la escritura el nio escribe con mala letra, demasiado grande o pequea y no siguiendo direccionalidad . Etiologa: 1. Causas de tipo madurativo: Trastornos de lateralizacin (ambidextrismo y zurdera contrariada). Trastornos de eficiencia psicomotora (nios con motricidad dbil, nios con ligeras perturbaciones del equilibrio, nios inestables). Nios con trastorno de esquema corporal.

2. Causas como: Factores de personalidad. Factores psicoafectivos. 3. Causas pedaggicas: Mala orientacin del proceso de adquisicin de destrezas motoras. Enseanza rgida e inflexible sin considerar las caracteres individuales. Orientacin inadecuada al cambiar de letra (cursiva e imprenta). Destacar la calidad o rapidez escritora. 4. Causas mixtas: seran la suma de factores de causa continuada sndrome del grafoespasmo , cuyos sntomas seran los siguientes: Crispacin en todo el brazo que escribe, a nivel de dedos y hombros. Fenmenos dolorosos. Detenciones forzosas durante la escritura. Mala coordinacin de los movimientos, con sacudidas y tirones bruscos. Sudoracin a nivel de palmas. Variacin en la forma de sujetar el lpiz. Rechazo a la escritura. El nmero de casos es mayor en los nios (6/4) que en las nias. Papel del pediatra ante problemas de lenguaje escrito: el pediatra puede hacer leer al nio o escribir para observar si tiene dificultades (Tabla VIII). Se debe valorar la existencia de un trastorno orgnico (visuales, auditivos, de la motricidad; retardo general del desarrollo corporal, etc.) y plantearse la derivacin a distintos especialistas: oftalmlogo, O.R.L, neurlogo, psiclogo y logopeda. Consejos a la familia para estimular el lenguaje escrito

Estimular el lenguaje del nio desde el nacimiento. Compartir libros con el nio, cuentos, etc. Estimular el garabato con la intencin de dibujar o escribir algo. Utilizar varias maneras de ayudarse a leer una historia, como leer de nuevo, predecir lo que va a suceder, hacer preguntas o usar pistas que hay en los dibujos, etc. SIGNOS DE ALARMA EN EL LENGUAJE (Tabla IX, Fig. 2)

Lenguaje oral Lenguaje escrito Situacional en tiempo y espacio. Efmero Transituacional. Permanece, es revisable Se adquiere y se usa sin necesidad de conocer sus reglas. Requiere aprendizaje y uso consciente y deliberado de sus Es rpido reglas. Es lento Se adquiere en contexto comunicativo Se aprende en contexto didctico Admite libertad de sintaxis Se ajusta a la sintaxis convencional Requiere interlocutor presente, lo que permite valorar Puede producirse en ausen cia de interlocutor, incluso su grado de conocimiento y comprensin, luego no dirigirse a uno desconocido, por eso debe ser explcito, necesita ser plenamente explcito, completo, ni correcto completo y correcto Orientado a lo social-comunicativo Orientado hacia la tarea TABLA VIII. Algunas diferencias entre lenguaje oral y el escrito Lenguaje oral Lenguaje escrito Situacional en tiempo y espacio. Efmero Transituacional. Permanece, es revisable Se adquiere y se usa sin necesidad de conocer sus reglas. Requiere aprendizaje y uso consciente y deliberado de sus Es rpido reglas. Es lento Se adquiere en contexto comunicativo Se aprende en contexto didctico Admite libertad de sintaxis Se ajusta a la sintaxis convencional Requiere interlocutor presente, lo que permite valorar Puede producirse en ausen cia de interlocutor, incluso su grado de conocimiento y comprensin, luego no dirigirse a uno desconocido, por eso debe ser explcito, necesita ser plenamente explcito, completo, ni correcto completo y correcto Orientado a lo social-comunicativo Orientado hacia la tarea TABLA VIII. Algunas diferencias entre lenguaje oral y el escrito No respuesta refleja ante un sonido (parpadeo, agitacin, quietud, despertar) TABLA IX. Signos de 0-3 meses No le tranquiliza la voz de la madre alarma en el lenguaje Emite sonidos monocordes 3-6 meses Ausencia de sonidos modulados (cantarse al sueo), o de respuestas a cualquier son ido No emite sonidos guturales para llamar la atencin No se orienta hacia la voz de la madre No juega con sus vocalizaciones, repitindolas e imitando a las del adulto No hace sonar un sonajero si se le deja al alcance de la mano 6-9 meses Ausencia de monotona en el balbuceo No vocaliza para llamar la atencin No juega imitando gestos que acompaan a canciones infantiles ( los lobitos , etc.), o

sonre al reconocerlas No dice adis con la mano cuando se le indica 9-12 meses No reconoce cuando le nombran mam y pap No comprende palabras familiares No entiende una negacin No responde a dame cuando se le hace un gesto indicativo 12-18 meses No dice pap y mam con contenido semntico No seala objetos ni personas familiares cuando se le nombran No responde de forma diferente a distintos sonidos No se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos No nombra algunos objetos familiares 18-24 meses No presta atencin a los cuentos Que no sea capaz de comprender rdenes sencillas (sealar con el dedo, negar con la cabeza, decir adis con la mano) si no se acompaan de gestos indicativos No identifica las partes del cuerpo No conoce su nombre No hace frases de 1 palabra a los 18 meses y de 2 palabras a los 24 meses No utilizar palabras significativas sencillas 3 aos-3 aos y medio Que su habla no pueda ser entendida por personas fuera de su ncleo familiar No repite frases No contesta a preguntas sencillas

TABLA IX. (continuacin) FIGURA 2. Sugerencias para prevenir los trastornos del lenguaje 3 aos y medio-5 aos Presencia de un perodo de falta de fluidez verbal, repiten sonidos, palabras, fra ses y hacen pausas prolongadas Dificultad en interpretar y uso de trminos espaciales (entre, detrs, etc.) Dificultad en el uso de artculos (un, una, el, la), pueden omitirlos (pap vuelve t rabajar) Dificultad en el uso de tiempos verbales, y dificultad para encontrar el nombre de la palabra adecuada (disnomia) A los 4 aos no sabe contar lo que le pasa y no es capaz de mantener una conversac in sencilla Hasta los 4 aos pueden existir trastornos en la articulacin de algunos fonemas (/s /z/r/) que tienen que estar corregidos a los 5 aos A los 5 aos no conversa con otros nios 5-7 aos Persistencia de un perodo de falta de fluidez verbal y con disnomias Presencia de dificultades en la utilizacin de tiempos verbales ( el ido por l ha ido ) Presencia de dificultades en la utilizacin de formas comparativas de los adjetivo s, pueden confundir el comparativo con el superlativo Presencia de dificultades en la utilizacin de reglas de pasivos ( el tren fue golpe ado por el coche se trasforma en el tren golpe al coche ) y en el uso de las conjunciones (si, cuando, antes, despus) Menos de 12 meses Utiliza vocales en balbuceo o habla Sobre 24 meses 50% de habla inteligible Menos de 3 aos Predominio de vocales en habla Omite mayora consonantes iniciales y s dice finales 4 aos Habla no se comprende Menos de 7 aos Omite, sustituye o distorsiona cualquier sonido A partir de 4 aos El nio es consciente de que habla mal y se preocupa Parece estar luchando para decir palabras: pestaea y gesticula al hablar No ha adquirido fluidez verbal durante ms de 6 meses continuados Teme hablar a cualquier edad Su habla es: demasiado rpida (taquilalia); lenta (bradilalia); confusa; telegrfica Calidad de voz: tono y sonoridad llamativamente anormal

Voz montona disfnica o quejidos la mayor parte del tiempo CMO DETECTAR PROBLEMAS DEL HABLA A partir de 15 meses Tras iniciada etapa del habla, a menudo dice qu? cuando se le habla Responde incoherentemente a un sonido, a veces escucha y a veces no Antecedentes de historia de otalgia u otitis Antecedentes familiares de problemas auditivos El nio observa intensamente el rostro del interlocutor Prefieren sonidos graves a los de tonos agudos Hablan con voz suave o fuerte Suben volumen TV CMO DETECTAR PROBLEMAS DE AUDICIN 0-6 meses No pestaea, ni cambia de actividad ante ruidos fuertes y repentinos No responde a la voz materna 6 meses No gira mirada ante un sonido 10 meses No remite respuesta a su nombre 12 meses No responde a sonidos de casa No a la voz levantando cabeza o girndola a mirar al interlocutor 15 meses No imita sonidos ni palabras muy simples

18 meses No es capaz de decir > 6 palabras con significado apropiado 1 palabra=1 frase 24 meses No puede combinar frases de 2 palabras 30 meses No frases de 3 palabras 3 aos No ha comenzado a hacer preguntas sencillas 4 aos Oraciones telegrficas sencillas o confusas CMO DETECTAR PROBLEMAS DE LENGUAJE EXPRESIVO 5 aos No utiliza correctamente tiempos verbales, pronombres No utiliza pronombre personal yo Vocabulario limitado y superficial (< 200-300 palabras) 15 meses No comprende ni contesta a su nombre No comprende la orden del no CMO DETECTAR PROBLEMAS DE LENGUAJE COMPRENSIVO 21 meses No responde a una orden sencilla 24 meses No entiende ni seala esquema corporal bsico 30 meses No entiende ni seala

al nombrar posiciones afuera, dentro, arriba, abajo, etc. 4 aos No contesta a reglas sencillas No diferencia nio grande, pequeo, un objeto entre otro 5 aos No distingue blando/duro suave/ spero No comprende utilidad de cosas (silla, casa) 6 aos No puede explicar porqu tenemos ojos, odos, piernas No comprende concepto numrico > a cinco 7-8 aos No reconoce diferencias/ semejanzas (pjaro/perro, viejo/joven) FIGURA 2. (continuacin) CONCLUSIONES (Tabla X) Para finalizar, vale la pena conocer qu es el habla baby talk y el lenguaje modulado . El habla baby talk es el subcdigo lingstico que utilizan los adultos y nios mayores cuando se comunican con nios pequeos y que controla la eficacia de la comprensin de los mensajes por parte del nio y que suponen ayudas importantes para la imitacin y el aprendizaje del lenguaje. Ritmo de habla ms pausado.

Mayor expresividad en la entonacin y en la mmica natural. Intensidad vocal algo ms alta. Mayor repeticin de los enunciados. Simplificacin del lenguaje cotidiano. El nio personifica a la madre, que es el primer interlocutor del lenguaje y este lenguaje de la madre tendr unas caractersticas especiales, ser un lenguaje modulado , modelo idneo que se debe establecer en el entorno lingstico del nio. El modelo de lenguaje materno es, sin duda, el ms eficaz para que un nio adquiera el lenguaje oral. Sntomas Trastornos ms frecuentes Derivacin El nio habla apenas o no habla: Retraso en el desarrollo del lenguaje Pediatra, O RL, logopeda a. Comprensin del lenguaje relativamente buena Alalia (ausencia de lenguaje-mutis mo) b. Comprensin del lenguaje mala (notoria a partir de los 2 aos) Consonantes aisladas o varias consonantes: Balbuceo, dislalias a. Quedan ausentes b. Son reemplazadas por otros sonidos o c. Son articulados errneamente (hasta 4-5 aos no debe preocupar) Enunciados lentos. Marcando pausas ms frecuentes y ms largas. Pronunciar las frecuencias ms altas que el desarrollo habitual. Sintaxis ms correcta (con menos rupturas y utilizando menos subordinadas). Semnticamente ajustndose al nivel de comprensin del nio. Constante adaptacin al progreso del nio en: longitud de enunciados, expansiones gramaticales y extensiones semnticas. TABLA X. Conclusiones

TABLA X (continuacin)

El nio habla slo oraciones demasiado cortas, Disgramatismo, agramatismo Neuropedia tra/psiquiatra, incompletas o mal estructuradas (hasta 5-6 aos logopeda no preocupar) Pronunciacin dura espstica con movimientos Disartria Neuropediatra, logopeda, exagerados de la musculatura articulatoria en psiclogo parlisis cerebrales Enlentecimiento de la expresin Disartria hipotnica (bradilalia-habla lenta) Disartria hipertnica Dinmica desordenada del lenguaje Anartria (falta de articulacin oral) Solo sonidos inarticulados El nio: a. El nio no comprende palabras aisladas Afasia sensorial (Wernique) Neuropediatr a, logopeda, o el lenguaje global psiclogo b. El nio ya no habla Afasia motora (Broca) c. El nio ya no habla ni comprende Afasia total El nio: Psiclogo, logopeda a. Slo habla en una situacin determinada (personas) Mutismo electivo b. Ya no habla Mutismo total El nio tartamudea (fluencia alterada) Tartamudez, balbuceo Psiclogo, logopeda El nio habla atropelladamente, atragantndose , Farfulleo (diagnstico diferencial: Psi ogo, logopeda alterado , calladamente tartamudeo/disfemia), a menudo problema del desarrollo (3-4 aos) BILIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.**** Casas Fernndez C. Trastornos instrumentales y funcionales del habla. Pediatr Integral 1999; (supl. 2): 42-8. Repaso neuropeditrico de la base orgnica y funcional de los trastornos del habla. 2.**** Carbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos. Barcelona: Masson; 1992. Es un manual completo sobre todas las logopatas. Su contenido es sobre las bases neurobiolgicas, psicolingsticas, neuropsicolgicas, exmenes psicofisiolgicos y patologas del lenguaje, evaluacin y diagnsticos, que nos abren una visin amplia sobre el tema. Presenta un glosario de lingstica y de psicolingstica. 3.**** Echeverra Goi S. La voz infantil, educacin y reeducacin. Madrid: Cepe SL; 1994.

Aporta a tutores de aula y profesores de apoyo (especialistas en pedagoga teraputica y logopedas) un cmulo de ejercicios y actividades bien definidos, programados y evaluados que pueden ser aplicados con xito en prevencin, higiene, educacin y reeducacin vocal, para solucionar el mal uso y/o abuso vocal, como determinante de una conducta distorsionada de comunicacin a travs del aparato vocal. 4.**** Frostig, Mller. En: Discapacidades especficas de aprendizaje en nios. Deteccin y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana SA; 1993. El objetivo de este libro es aclarar la problemtica de los nios discapacitados y llamar la atencin sobre aquellos profesionales que estn en contacto con ellos, es decir, pediatras, maestras de escuelas infantiles, psicopedagogos, pedagogos sociales, psiclogos, terapeutas (logopedas, etc.) y maestros, a fin de sensibilizarlos y brindarles los conocimientos de que se dispone hoy acerca de las discapacidades especficas. 5.**** Gallardo Ruiz JR, Gallego Ortega JL. Manual de logopedia escolar. Mlaga: Aljibe; 1995. Manual con un prctico enfoque y una visin realista de las alteraciones del lenguaje y en las actividades que contiene, que sirven de gran ayuda a nivel lingstico, cognitivo, conductual, clnico, etc. Sus autores, de carcter multidisciplinar (psiclogos, logopedas, pedagogos o mdicos), tienen amplia experiencia a nivel de las necesidades educativas especiales en el mbito escolar. 6.* Jovani R, Mateo Roda A, Prez ME, Carvajal C. Materiales y recursos de audicin y lenguaje. Consejos generales del MARAL; 2000. Numerosos y sencillos tests y encuestas para la valoracin de la audicin y el lenguaje. 7.** Mackonochie A. Gua prctica de la evolucin mes a mes del primer ao de tu hijo. Libros Cpula; 2000. La autora detalla minuciosamente las etapas bsicas del desarrollo infantil en esta poca tan importante, que condicionar el futuro del nio,

tanto fsica como psicolgicamente. 8.** Monfort M, Jurez A. El nio que habla. El lenguaje oral en preescolar. Madrid: Cepe, SL; 1987. El objetivo de este libro es resaltar la funcin lingstica y podernos responder a las preguntas para qu sirve el lenguaje? o cul es la influencia del lenguaje sobre el desarrollo y la conducta general del nio? Nos da una visin clara de que es el principal medio de comunicacin, un instrumento estructurante del pensamiento y la accin, un factor regulador de la personalidad y del comportamiento social y que constituye el principal (y a veces nico) medio de informacin y cultura; es un factor importante de identificacin a un grupo social. 9.**** Montilla Bono J. Trastornos psico-lingisticos del lenguaje. Pediatr Integral 1999; (supl. 2): 53-6. Detallada orientacin de los trastornos psicolingisticos del lenguaje. 10.**** Narbona Garca J. Trastornos neuropsicolgicos del lenguaje. Pediatr Integral 1999; (supl. 2): 49-52. Repaso a los aspectos fundamentales de los trastornos neuropsicolgicos del lenguaje. 11.**** Nieto Barrera M. Trastornos del lenguaje. Desarrollo del lenguaje. Clasificacin de los trastornos. Pediatr Integral 1999; (supl. 2): 38-41.

til explicacin del desarrollo del lenguaje, as como de una prctica clasificacin de sus trastornos, con lenguaje neurolgico y peditrico. 12.**** Palacios J, Marchesi A, Coll C. Desa rrollo psicolgico y educacin. I. Madrid: Alianza Editorial. Psicologa. Los tres volmenes que componen la obra presentan el estado actual de los conocimientos en tres mbitos muy relacionados entre s: la psicologa evolutiva, la psicologa de la educacin y el mbito de las necesidades educativas especiales y aprendizaje escolar. Es una obra de excepcional importancia para lectores, desde estudiantes hasta profesionales relacionados con el mundo de la infancia, la juventud y la educacin. 13.**** Rivas Torres RM, Fernndez Fernndez P. Dislexia, disortografa y disgrafa. Madrid: Pirmide; 1994. Es un interesante instrumento no slo para quienes tienen un inters ms o menos terico sobre el lenguaje escrito y sus trastornos, sino tambin para aquellos profesionales que tienen que vrselas diariamente con nios que presentan dificultades en el aprendizaje y uso de la lengua escrita. Se abordan las dificultades de una dislexia, disortografa y disgrafa, caractersticas del trastorno, intervencin y reeducacin de una forma clara y sistemtica en su exposicin. 14.** Rosell Clari V. P.E.L.O. (E.I) Programa de estimulacin del lenguaje oral en edu cacin infantil. Mlaga: Aljibe; 1993. Presenta un programa de desarrollo del lenguaje oral que se aplica en el segundo ciclo de la educacin infantil,que se realiza a travs de centros de inters ( Rincn del Mimo , Rincn Indio , Rincn de la audicin y Rincn de LEO ) y pretende responder a preguntas que padres y educadores realizan para prevenir di ficultades relacionadas con el desarrollo del lenguaje oral y posibles dificultades que pudieran aparecer en la lecto-escritura 15.**** Soprano AM. La hora del juego. Lingstica,

disfasias, afasias, autismo, evaluacin, orientacin. Argentina: Belgrano; 1997. Desarrolla una tcnica de aplicacin clnica, simple y rpida a travs de hora del juego lingstica para observar las caractersticas del desarrollo del lenguaje y de la comunicacin de un nio, adems de proporcionar un panorama sinttico de los principales trastornos del lenguaje en la infancia y el encuadre general de la consulta neurolingstica. 16.*** Sasot Llevadot J, Moraga Llop F, Ibez Bordas RM. Psicopediatra en Atencin Temprana. Barcelona: Prous Science. Nuevas estrategias preventivas y teraputicas que aportan estudios sobre aspectos neurofisiolgicos, deteccin de las alteraciones del lenguaje y del habla, as como los instrumentos de investigacin de los mismos en la primera infancia. 17.**** Sos Abad A, Sos Lansac ML. Logopedia prctica. Madrid: Escuela Espaola; 1997. Esta obra ofrece unos conocimientos elementales, bsicos y prcticos de una logopedia actualizada, interdisciplinar y ms humana. Incluye mtodo completo de desmutizacin, vocabulario bsico de logopedia y son una recopilacin de las obras ms importantes de varios autores: Martn Aramendia, Jorge Perell, Margarita Nieto, M luz Sos, Ins Bustos, Carmen Basl, Tobas Corredera, Robert Ruz, Antonio Eguiluz y Francisco Ramos. 18.* Valverde AM, Garca JA, Prez A. El alumno con dislalia funcional. Deteccin y tratamiento. Madrid: Escuela Espaola; 1992. Este libro pretende dar soluciones prcticas a los problemas que plantea la dislalia funcional que es la ms comn en los centros escolares, y aunque sern los logopedas quienes pueden sacar mayor rendimiento, su contenido se ha preparado de forma que los profesores de apoyo y los de aulas ordinarias pueden trabajar, con el entrenamiento adecuado, en la correccin de las alteraciones del habla que con ms frecuencia encontrarn en sus clases y se podr comprobar que la reeducacin logopdica es una de las parcelas educativas que mayor efecto tiene en el rendimiento escolar de los alumnos, en los primeros aos de la escolaridad obligatoria.

19.*** Zambrana N, Gonzlez T, Dalva Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial. Tratamiento preventivo. Terapia miofuncional. Barcelona: Masson; 2003. Es una obra donde se relacionan la ortodoncia y la logopedia mediante una recopilacin de artculos de la literatura especfica. Resalta temas de importancia para ambas reas, como el desarrollo de la denticin y de las funciones orofaciales, la terapia miofuncional o el crecimiento facial y la oclusin dentaria. 20. http:/educacin.upa.cl/diversida/lenguaje. htm 21. http:/ceril.cl/P3_DDA.htm 22. http:/www.cnice.mecd.es/recursos2/orientacin/ 01apoyo/op06_f.htm 23. http://anlivi3.galeon.com/tipos.htm 24. rincondelvago.com/desarrollo-del-lenguaje 25. meditex.es/usuarios/PrevInfad/retrasoEyL 26. psicologoinfantil.com/traslengu.htm 27. http://www.neurorehabilitacion.com/Trastornos% 20del%20lenguaje.htm

Caso clnico Historia actual y antecedentes personales: nio de 3 aos y 11 meses, escolarizado en escuela infantil. Acude a la consulta peditrica con la preocupacin de los padres de que su habla puede llevar un retraso (les comentan las profesoras que apenas le entienden, comparndolo con los nios de su misma edad). Antecedentes familiares: no significativos. Exploracin fsica: el pediatra observa la evidencia del retraso del nio en su lenguaje. Es un nio sobreprotegido por los padres, debido al trabajo de los mismos; en su poco tiempo para compartir le consienten y le dan todo lo que quiere, sin necesidad de estimular su lenguaje, dicen que ellos entienden lo que el nio les dice . El nio tiene un desarrollo social y adaptativo adecuado a su edad. Controla esfnteres y sus hbitos de autonoma personal van avanzando (se lava y colabora al vestirse aunque le ayude la madre, est en un perodo de aprendizaje). A pesar de la impresin de que no tiene problema auditivo, prefiero confirmarlo por lo que se deriva al especialista de ORL. Consulta por ORL: a pesar de los frecuentes cuadros de otitis seromucosas que ha presentado, la exploracin ORL no orienta sobre ningn diagnstico concreto. Se solicita radiografa de cavum en la que se observa una discreta impronta en la luz por leve hipertrofia adenoidea. La audiometra termina descartando posibles problemas auditivos. Adems de indicar un antihistamnico por va oral, se aconseja a la familia que visite a un logopeda, con el fin de realizar un exhaustivo estudio de la evolucin de su proceso de adquisicin del lenguaje.

Exploracin logopdica: no existe alteracin en los aspectos orgnicos (labios, lengua, paladar, dientes, etc.). Su respiracin, voz, audicin, habla (no disfnica) e inteligibilidad de la misma son normales. Su entorno lingstico es castellano. Sus primeras palabras aparecen despus de los 2 aos (en lugar de 1218 meses). En estos momentos su habla es silbica (monoslabos y bislabos), telegrfica. Su articulacin defectuosa, apenas inteligible para personas no familiares (numerosas dificultades fonticas: omisiones, sustituciones distorsiones, etc.). Sus frases son monoslabos y bislabos acompaada de gestos. Usa pocos verbos y pronombres (yo, tu, mi). Lenguaje muy reducido con un bajo nivel de vocabulario. Su lenguaje comprensivo es muy superior al lenguaje expresivo (comprobado con test de vocabulario). Su nivel fonolgico se sita en 2 aos y medio, no superando en ninguna prueba los tres aos. Presenta un buen nivel de vocabulario comprensivo, intervalo de edades entre 4-1 y 4-6 con un percentil de 58-71. Exploraciones complementarias: se solicita estudio psicolgico de los aspectos intelectuales y cognitivos del nio y los resultados son de un cociente de desarrollo de 100, en la escala de Brunet Lezine , lo que ayuda a confirmar el diagnstico logopdico. Diagnstico logopdico: retraso simple del lenguaje (RSL) afectando a los niveles del lenguaje fontico, fonolgico, lxico y pragmtico. Su comprensin (nivel semntico) es la correspondiente a su edad cronolgica. Tratamiento: conviene realizar una

estimulacin del lenguaje en todas las reas, su mejora debe ser creciente y una resolucin total a los 6-7 aos mximo, para evitar problemas lecto-escritores. Se prepara un programa de estimulacin del lenguaje para el paciente, en todas las reas que afecta el desarrollo del mismo. Pre-lingstico: ejercicios de praxias orofaciales, atencin, memoria, discriminacin visual y auditiva, ritmo, comprensin e imitacin de gestos. Conocimiento del esquema corporal. Anatmico-funcional: capacidad de relajacin, respiracin, soplo (intensidad, direccin y duracin), imitacin de praxias faciales (susto, risa, sorpresa) y de lengua, labios, mejillas, mandbulas, velo del paladar. Ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica), etc. Fontico-fonolgico: discriminacin fonolgica, emisin de la cadena fonemtica y asociacin a slabas y palabras, onomatopeyas, anlisis y sntesis auditiva, ejercicios de memoria auditivo-visual, etc. Lxico-semntico: comprensin y expresin del vocabulario bsico (identificar en la realidad e imgenes), rdenes simples, etc. Morfo-sintctico: conseguir un desarrollo adecuado en la estructuracin de la frase adecuada a su edad cronolgica. Pragmtico: saludos, despedidas, contestar preguntas, hacer demandas, expresin de deseos y necesidades, seguir una conversacin respetando el turno, solicitar informacin, describir, narrar, imaginar situaciones, etc. Ejercicios para aumentar la fluidez verbal (potenciar la interaccin comunicativa y adquirir las habilidades bsicas de comunicacin social). Se le proporciona informacin y orientacin a los padres, solicitando de ellos su colaboracin en las pautas de conducta y estimulacin del lenguaje sugeridas.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE TRASTORNOS DEL LENGUAJE ALGORITMO: TRASTORNOS DEL LENGUAJE TEMPORALES O PERMANENTES En la voz Disfona Afona En el lenguaje Oral El nio que no habla Retraso desarrollo lenguaje DISFASIAS AFASIAS Escrito DISLEXIA DISGRAFA DISORTOGRAFA INMADUREZ ARTICULATORIA DISARTRIA DISLALIA Por articulacin TAQUIFEMIA TARTAMUDEZ DISFEMIA Por fluidez verbal En el habla PERMANENTES Deficiencia auditiva Parlisis cerebral infantil Deficiencia mental Autismo