TEMA 14.

METODOLOGA DE ENFERMERA: FASES

DEL PROCESO DE ENFERMERA. VALORACIN
DIAGNSTICA SEGN PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORY GORDON. DIAGNSTICOS

L
DE ENFERMERA: CONCEPTO Y TIPOS SEGN

IA
TAXONOMA NANDA. PLANIFICACIN
DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS: RESULTADOS
E INTERVENCIONES (NOC Y NIC)

R
O
14.1. Marco conceptual de enfermera: generalidades. 14.2. Modelos y teoras enfermeras. 14.3. Metodologa
de cuidados: el proceso enfermero. 14.4. Valoracin. 14.5. Proceso Diagnstico. Juicio Clnico. 14.6. Taxonoma
NANDA. 14.7. Planificacin. 14.8. Ejecucin. 14.9. Evaluacin. 14.10. Clasificacin de Resultados de Enfermera
(Taxonoma NOC)
IT
ED

MARCO CONCEPTUAL
14.1. DE ENFERMERA:
GENERALIDADES
Para comprender el concepto de disciplina enfermera
y entender los orgenes y el estado actual de la profesin
es necesario contextualizarla histricamente. El cuidado
es una actividad tan antigua como el hombre. En el estu-
dio de las primeras civilizaciones ya se podan identificar
TO
FASES
1. Fase tribal-domstica. La mujer, desde la primera socie-
dad primitiva, una de sus tareas va a ser la de cuidar de los
nios y de los ancianos
2. Fase religiosa-institucional. rdenes clericales contro-
lan instituciones donde se prestan cuidados
3. Fase preprofesional. La atencin hecha por personas
sin ningn tipo de formacin especfica
4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas,
destaca el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth y Florence

Nightingale a la que se le atribuye la profesionalizacin de la

miembros de la comunidad encargados de realizar tareas
enfermera y se la considera la fundadora de la enfermera
relacionadas con la conservacin de la vida y el cuidado moderna protestante y laica
de las personas. Desde tiempos remotos, el ser huma-
no ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de Tabla 14.1. Fases en el desarrollo histrico de la enfermera
fragilidad, dependencia, enfermedad Esta necesidad
ha sido cubierta por la enfermera como ocupacin, ya
que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida 14.1.1. Claves en el desarrollo
como una profesin, sino como una actividad no remu- de la enfermera profesional
C

nerada, que no contaba con una formacin especfica, y

cuya funcin era la de proporcionar cuidados en materia
de salud.
En la obra: Concepto de historia e historiografa: su
aplicacin en enfermera, Jos Siles estableci cuatro
grandes fases en el desarrollo de la enfermera que apa-
recen resumidas en la Tabla 14.1.
La evolucin de la enfermera est ntimamente ligada
a la estructura social, econmica y poltica de cada
poca. Asimismo, los valores y la filosofa dominan-
tes han originado diferentes concepciones de salud y de
persona, lo que ha hecho que la atencin de enfermera
se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cam-
1
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

bios. Algunos de los factores clave en la evolucin de la
enfermera profesional aparecen desarrollados seguida-
mente.
Las concepciones filosficas y sociolgicas
Se trata de un factor externo a la profesin. Se identi-
1948, elaborando la siguiente definicin: La salud
es un estado de completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades. Con esta declaracin se quera hacer
hincapi en que tanto en la salud como en la enferme-
dad existen diversos grados de afectacin y se debe
aspirar, ms que a la mera ausencia de enfermedad, a

L
fica con las interpretaciones filosficas y sociolgicas de fomentar el mximo potencial de salud de la persona.
los fenmenos que influyen en la enfermera. Los con- Como consecuencia se apuesta por la atencin a la
ceptos que ms han influido en el desarrollo de la pro- salud de una manera amplia e integral.

fesin son los de salud y persona. A lo largo del tiempo
ha ido variando su significado, segn las pocas y las
culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atencin a
las personas ha ido adaptndose y modificndose para-
lelamente (Figura 14.1.).
La salud como supervivencia. Esta concepcin es
IA
En este marco interpretativo la enfermera cada vez
otorga ms relevancia a los cuidados centrados en la
promocin de la salud y la prevencin de la enferme-
dad, tanto de la personas a ttulo individual, como de
las comunidades y grupos.

R
propia de las sociedades ms primitivas. Las actuacio-
nes van dirigidas al mantenimiento de la vida a travs
de la cobertura de las necesidades ms bsicas: de
abrigo, alimentacin, hidratacin etc.

O
La salud como valor sobrenatural. La enfermedad
era entendida como un castigo divino. La curacin y la
adquisicin de la salud eran explicadas a travs de la
magia. Los tratamientos se basaban en experiencias
sobrenaturales y en interpretaciones cosmolgicas.
IT
Durante esta etapa eran los chamanes, magos o lde-
res religiosos los encargados de proporcionar salud a
la comunidad.
La salud como valor religioso. Muy ligada a las in-
terpretaciones filosficas cristianas de la poca. Como
ED

consecuencia de la concepcin divina de persona, los
cuidados se dirigen fundamentalmente al alma o sus-
tancia inmaterial. El cristianismo crea la idea de sal-
vacin a travs de la caridad y el cuidado humanitario
al enfermo.
La salud como ausencia de enfermedad. Como
consecuencia del avance cientfico que tiene lugar a
lo largo del siglo XIX, se encuentran explicaciones de la
enfermedad mediante relaciones de causalidad. Por
ejemplo, a raz de los descubrimientos de Pasteur so-
TO
Figura 14.1. Principales etapas de la evolucin
en la interpretacin de la salud
Las asociaciones profesionales
Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del cam-
bio y de la calidad en la profesin. Ya en 1965, la Aso-
ciacin Americana de Enfermera (ANA) propona la si-
guiente definicin para la formacin en enfermera: Una
escuela de enfermera independiente de los organismos

bre las bacterias y el desarrollo de la teora germinal
de las enfermedades infecciosas, se demostr que la
enfermedad es el efecto visible de una causa que pue-
de ser buscada y eliminada mediante un tratamiento
especfico. Koch o Lister, entre otros, tambin cola-
boraron con sus descubrimientos a la concepcin de
salud como ausencia de enfermedad.
Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su
C
de servicio, pero que proporcione formacin para el servi-
cio, con enfermeras educadoras competentes, y oportu-
nidades de aprendizaje bien seleccionadas. El desarrollo
de la estudiante como persona. La dignidad del paciente
como ser humano. La provisin de la enfermera como
servicio comunitario, al mismo tiempo que como cuidado
institucional. La identificacin de la base sobre la cual se
funda la enfermera; por ejemplo, la higiene ambiental y

tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad el cuidado personal. La direccin de la enfermera a car-

que padece, despersonalizndose su atencin.
La salud como equilibrio de la persona con su en-
torno. La salud es entendida como el equilibrio de la
persona consigo misma y con su entorno ecolgico y
social, es la idea vigente actualmente.
Un importante paso en esta concepcin de salud
lo aport la OMS en la Conferencia de Alma Ata en
2
go de las enfermeras. El modelo de la enfermera como
persona de cultura, y como profesional competente.
Otra asociacin importante es el Consejo Internacio-
nal de Enfermeras (CIE), fundado en 1899 que agrupa
una federacin de ms de 130 Asociaciones Nacionales
de Enfermeras (ANE). Trabaja para conseguir unos cuida-

dos de enfermera de calidad para todos, unas polticas
de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los
conocimientos de enfermera, la presencia mundial de una
profesin de enfermera respetada y unos recursos huma-
nos de enfermera competentes y satisfactorios. El CIE fue
pionero en interesarse por cuestiones tico-legales y ela-
bor en 1953 el primer Cdigo tico de la profesin. ausencia de rdenes religiosas que se hicieran cargo del
Otras asociaciones que han colaborado en el desarro-
llo de una enfermera profesional son:
En el Reino Unido, el Real Colegio de Enfermera
(RCN), fundado en 1916.
En Espaa existen varias asociaciones de enfermera, la
ms importante es el Consejo General de Enfermera,
que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales. Tambin
se puede destacar por su labor a la Asociacin Espaola
R
de Enfermera Docente (AEED), creada en 1978.
Relacin entre la enfermera y la mujer
O
El estrecho vnculo entre enfermera-mujer constituye
una caracterstica propia de la enfermera que ha sido
determinante en el desarrollo de la profesin. Histrica-
mente la mujer ha estado vinculada al mbito de lo do-
mstico. Esta cuestin ha repercutido directamente en
IT
las funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el
mbito del cuidado.
La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la
de la enfermera. No hay que olvidar que la mujer en Es-
ED
paa no tuvo derecho al voto, y con restricciones, hasta
1924. El acceso a escuelas en las que se favoreciese su
desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del
siglo XIX. No es de extraar, por tanto, que una actividad
con tan marcada influencia de gnero no haya progresa-
do hacia la profesionalizacin y el reconocimiento social
hasta bien entrado el siglo XIX.
Antecedentes religiosos
TO
En el mundo occidental la influencia religiosa ms re-
levante ha sido la del cristianismo. Los valores cristianos
y la idea de salvacin a travs de la caridad y de la asis-
tencia al necesitado, han sido claves en la orientacin de
los cuidados.
Durante el final de la antigedad clsica y a raz del
mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla
C
una enfermera organizada. Se materializa en diferentes
rdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la his-
toria se han hecho cargo del cuidado de las personas ne-
cesitadas. La atencin era llevada a cabo principalmente
por mujeres con marcado carcter vocacional.
Como consecuencia de la reforma protestante em-
prendida por Martin Lutero en el siglo XVI, se produce un
Tema 14
vaco en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados
en el mundo anglosajn, donde ms influencia tuvo el
protestantismo. A diferencia del catolicismo, que consig-
naba la salvacin a travs de la caridad y el cuidado del
necesitado, el protestantismo apoyaba la creencia de lo-
grarlo nicamente a travs de la Fe. Esta idea origin la
L
cuidado, provocando un vaco institucional en la aten-
cin de los enfermos durante la edad moderna, conocida
como la poca oscura de la enfermera.
IA
Muchos autores atribuyen a esta situacin de desam-
paro el inicio del camino hacia la profesionalizacin de
enfermera. En el mundo anglosajn, concretamente en
Inglaterra a partir del siglo XIX, con mujeres como Elisa-
beth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se consi-
dera la necesidad de la enfermera como actividad remu-
nerada y ejercida por mujeres laicas.
14.1.2. Profesionalizacin de la enfermera.
Disciplina enfermera
La evolucin de vocacin a profesin slo era posible
mediante una formacin reglada, ordenada y sistem-
tica en el que se requiere la adquisicin de un cuerpo
sustancial de conocimientos, en el que basar la prctica
enfermera. Este cuerpo de conocimientos particulares de
una profesin es lo que se conoce como disciplina en-
fermera.
De entre las muchas autoras que han definido la dis-
ciplina enfermera se puede destacar a la conocida como
madre de la enfermera profesional, Florence Nightingale.
Fue la primera que describi, en su obra Notas de En-
fermera (1859), qu es la enfermera y cul es su fun-
cin. Afirm que el conocimiento enfermero era diferente
al conocimiento mdico.
Describi la funcin de la enfermera como: poner al
paciente en las mejores condiciones para que la natura-
leza acte sobre l. Para cumplir con este objetivo se
debera adquirir una slida base de conocimientos pro-
pios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los
mdicos utilizaban en su prctica.
Se pueden identifican tres caractersticas de las disci-
plinas que las determinan como tal:
1. Poseen un cuerpo de conocimientos sistemtico y re-
lacionado entre s que da significado global al objeto
de la disciplina o rama del saber.
2. Utilizan en su actividad el mtodo cientfico, adaptado
a las peculiaridades del objeto disciplinar.
3. Organizan los conocimientos con lenguaje cientfico.
Las proposiciones, los enunciados y los trminos lin-
3
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
gsticos se articulan entre s en distintos niveles de
abstraccin para ordenar los conocimientos.
En la actualidad la enfermera es considerada una pro-
fesin que est constituyendo su cuerpo disciplinar
mediante la investigacin. En su vertiente asistencial
recientemente se han producido importantes cambios,
pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y
las creencias a llevar a cabo una enfermera basada en la
evidencia. En su funcin docente se responsabiliza de la
formacin de sus propios profesionales; y asume la ges-
tin, organizando y dirigiendo los servicios de enfermera.
RECUERDA
Las cuatro funciones claves en la enfermera son la funcin investiga-
dora, la asistencial, la docente y la gestora o administrativa.
El vnculo entre profesin y disciplina es fuerte y estre-
O
cho, lo que hace que en ocasiones se utilicen indistinta-
mente. A pesar de ello se puede establecer una diferen-
cia sustancial entre ambos trminos:
Disciplina enfermera representa el cuerpo de cono-
cimientos marcados por una perspectiva terica nica
IT
y una manera distinta de examinar los fenmenos.
Profesin enfermera es el campo especializado de
la prctica, creada sobre la estructura terica de la
ciencia o conocimiento de esa disciplina.
ED
A la luz de esta diferenciacin, es posible interpretar
que el desarrollo de la disciplina enfermera se debera
abordar en primer lugar, para poder as ofrecer unas ex-
plicaciones y una base slida de conocimientos que fun-
damenten la prctica profesional.
Para conseguir el verdadero progreso, disciplina y pro-
fesin deben ir de la mano, la teora y la prctica de-
ben complementarse y retroalimentarse. La teora sin
la prctica est vaca y la prctica sin la teora, ciega
TO
(Cross, 1981).
La educacin formal
En este punto es conveniente volver a destacar la mar-
cada influencia de gnero de la enfermera. Es necesario
ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trata-
ba de una actividad reservada nicamente a mujeres, y du-
C
rante muchos aos, los sistemas de educacin y formacin
han estado pensados exclusivamente para los hombres.
Durante la mitad del siglo XIX surgieron numerosos
movimientos femeninos que reivindicaban su derecho al
voto y a una educacin igualitaria. En este contexto so-
cial se sita Florence Nigthingale, cuando por primera vez
aboga por una instruccin cualificada de la enfermera.
4
El Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania),
dedicado a la atencin de los enfermos y que contaba
con un programa de formacin de 3 aos, fue una clara
influencia para Florence Nightingale, que en 1860 fun-
da la Nightingale Training School of Nurse en el Hospital
Saint Thomas (Londres).
L
El proceso de formacin tena una duracin de 3 aos,
el primero de los cuales estaba reservado nicamente a
la formacin terica. Las escuelas de enfermera perte-
IA
necan a hospitales y durante mucho tiempo la ubicacin
de las mismas estuvo en el seno de la institucin hospi-
talaria. Esta situacin se mantuvo en el tiempo, aproxi-
madamente hasta la incorporacin de la formacin a las
universidades.
R
Formacin de la enfermera espaola
En Espaa se puede comenzar a hablar de profesin a
partir de finales del siglo XIX y comienzos del XX. La forma-
cin requerida para practicante es regulada por primera
vez en 1857 en la Ley de Instruccin Pblica, poco des-
pus se hace lo mismo con la formacin para las matro-
nas.
En 1953 se unifican las tres profesiones existentes
hasta el momento (matrona, practicante y enferme-
ra) en una sola titulacin con marcado carcter de-
pendiente, que recibe el nombre de Ayudante Tcnico
Sanitario (ATS). En 1977, mediante el Real Decreto,
las Escuelas de Ayudantes Tcnicos Sanitarios se in-
tegran en la Universidad como Escuelas Universitarias
de Enfermera.
Las especialidades actualmente reguladas en el Real
Decreto 992/1987 son las de enfermera obsttrico-gi-
necolgica (matrona), enfermera peditrica, enfermera
de salud mental, enfermera de salud comunitaria, en-
fermera de cuidados especiales, enfermera geritrica,
gerencia y administracin de enfermera. Las nicas dos
especialidades que por el momento no se han desarro-
llado son la de enfermera de cuidados especiales y la de
gerencia y administracin de enfermera.
En la actualidad seguimos el plan Bolonia, que se
puso en marcha el ao 2010-2011 en la mayor parte
de todas las universidades espaolas. Con este Plan se
pasa de la antigua diplomatura, de 3 aos de duracin,
al grado universitario de 4 aos.
Algunos de los objetivos ms importantes del Plan
Bolonia son obtener una formacin continuada y no fre-
nar los estudios una vez cursado el grado, e igualar las
titulaciones de diplomatura y licenciatura en un nico
ttulo de grado, que facilite el acceso a los estudios de
posgrado.
 Tema 14

14.1.3. Objeto de estudio de la disciplina en-

fermera. Metaparadigma enfermero

La construccin de la disciplina enfermera pasa por

establecer un marco terico que contemple la finalidad
y el sentido de la enfermera. Conociendo nuestro con-

L
texto histrico, y la esencia de la profesin, parece obvio
que nuestro ncleo de estudio lo constituya el cuidado,
pero entonces es preciso preguntar qu es el cuidado.

IA
Una acertada definicin la da M. Franoise Collire: El
arte que precede a todos los dems, acompaando las
grandes etapas de la vida, desde el nacimiento hasta
la muerte, permitiendo su continuidad y ayudando a la
persona a atravesar las etapas ms difciles de la vida.

R
El trmino en s tiene un significado muy amplio, por
esta razn, y en el sentido profesional que le otorga la
enfermera, es preciso matizarlo y analizarlo. ste es el
objetivo de la elaboracin de los modelos tericos expli-
Figura 14.3. Elementos metaparadigmticos de la enfermera
A pesar del consenso entorno a los elementos me-
taparadigmticos, y de que la disciplina enfermera lleva

O
cativos. J. Fawcett y otras investigadoras tericas, iden- investigando desde la dcada de 1950 aproximada-
tificaron cuatro conceptos que estn presentes en todos mente, hay muchas autoras que reconocen que an
los modelos conceptuales que han desarrollado las enfer- hoy en da el objeto de estudio de la enfermera an no
meras: enfermera o cuidado, persona, entorno y salud. est claro.
IT
Como resultado, se ha establecido un consenso toman-
do a estos cuatro conceptos como los principales ncleos MODELOS Y TEORAS
de la enfermera terica. Por s solos no adquieren significa- 14.2. ENFERMERAS
do, pero a travs de un modelo terico que les dote de con-
tenido, cobrarn un sentido unitario (Figuras 14.2 y 14.3). A continuacin se abordan las caractersticas ms re-
ED

levantes de los principales modelos y las teoras de en-

fermera.

14.2.1. Modelos tericos

Son representaciones que ayudan a comprender

aquello que no se puede ver. Son abstracciones sim-
blicas de la realidad enfermera que intentan describir
TO

conceptos y relacionarlos entre s, al mismo tiempo que

Figura 14.2. Metaparadigma enfermero
pretenden hacer una propuesta de funcionamiento de la
realidad enfermera.
RECUERDA
Por consenso, las enfermeras identifican los conceptos de enfermera
El modelo conceptual de enfermera trata de represen-
o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metapara- tar el ideal de lo que la enfermera debera ser, mediante
digmticos de la enfermera. la definicin y la relacin de sus elementos metaparadig-
mticos: persona, salud, entorno y rol profesional. Son
C

Al metaparadigma tambin se le denomina marco
conceptual, disciplinar, o referencial. Se puede definir
como la perspectiva ms global de una disciplina que
acta como una unidad de encapsulacin o marco en el
que las estructuras ms restringidas se desarrollan. En l
se identifican ciertos fenmenos que son de inters para
una disciplina y explica cmo esta disciplina se ocupa de
los fenmenos de una manera nica.
al mismo tiempo una representacin y una propuesta de
realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la ela-
boracin de las teoras.
Las proposiciones que se plantean en el modelo te-
rico deben ser comprobadas por medio de la investiga-
cin en la prctica. Si la propuesta de funcionamiento se
pone en prctica a travs del mtodo cientfico, en nues-
5
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
tro caso el proceso enfermero, investigando ser posible
comprobar la validez del modelo terico. S la investiga-
cin demuestra que la proposicin es correcta, entonces
se podr desarrollar la teora enfermera. En caso de no
ser vlida, habr que reformular o rechazar el modelo
terico.
Es conveniente sealar que, contrariamente a lo que
se cree, los modelos no estn alejados de la prctica. En
realidad, alcanzan su verdadero significado cuando
son empleados y validados en la prctica enferme-
ra, en cualquiera de sus funciones: asistencial, docente,
investigadora o administrativa.
Ventajas de la utilizacin de los modelos tericos
R
Por una parte, el hecho de posibilitar una repre-
sentacin terica de la intervencin enfermera es una
ventaja en s misma, puesto que su actuacin prctica
queda reflejada en un documento escrito, que perma-
O
necer a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abs-
traccin de la realidad, nos puede ayudar a identificar
y explicar el ncleo o la esencia de la actuacin de
enfermera.
IT
El representar tericamente una realidad compleja,
as como sus relaciones laborales, contribuye a clarificar
la identidad de la enfermera en el seno de la comuni-
dad de los profesionales de la salud. Este hecho tambin
ayudar a adquirir y reforzar las competencias que le son
ED
propias (Tabla 14.2).
Ventajas
Nos muestran aquello que es esencial en la actuacin
de la enfermera
Concretan la identidad de la enfermera en el seno
de la comunidad
Identifica y clarifica la relacin de la enfermera con el resto
de profesionales de salud
Permiten representar tericamente la intervencin
TO
prctica de la enfermera
Permiten desarrollar guas para la prctica,
la investigacin, la administracin y la docencia
Tabla 14.2. Principales ventajas en la utilizacin de los
modelos tericos
Teoras de enfermera
C
Una teora es un conjunto de conceptos, definiciones
y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de
un fenmeno. Define relaciones entre conceptos, con el
objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los
fenmenos. Se diferencia del modelo en que es ms con-
creta, menos abstracta y puede proporcionar una direc-
cin especfica para orientar la prctica.
6
Los modelos y teoras de enfermera tienen en comn
el metaparadigma del que parten.
14.2.2. Clasificacin de modelos
y teoras enfermeras
L
Existen diversas clasificaciones de los modelos teri-
cos enfermeros. A continuacin se describen algunas de
IA
las ms utilizadas e influyentes.
De interaccin, evolucionistas, de necesidades
humanas, de sistemas
Interaccin: se fundamentan en las relaciones en-
tre las personas. Para lograr el objetivo perseguido
es necesario establecer una interaccin recproca.
Las caractersticas personales, el autoconcepto y las
capacidades comunicativas son pilares bsicos en
estos modelos. La persona constituye un elemento
activo en el cuidado de su salud, y la atencin se
centra en ella.
Evolucionistas: se centran en la teora del de-
sarrollo, subrayan el progreso, la maduracin y
el crecimiento. Su atencin se centra en el cam-
bio como fenmeno ordenado y predecible, y que
toma una direccin concreta. El principal objetivo
del modelo es potenciar el crecimiento personal
del individuo.
De necesidades humanas: el ncleo en el que
se fundamentan las acciones enfermeras es la
teora de las necesidades humanas, para la vida
y la salud.
De sistemas: se basan en la concepcin de las
personas como sistemas abiertos, que mantienen
una relacin de retroalimentacin con el entorno. El
estado ptimo del sistema es el equilibrio, que se
alcanza cuando las fuerzas externas e internas estn
compensadas. La meta es considerar los fenme-
nos de forma global ms que como la suma de sus
partes.
Paradigmas enfermeros
Desarrollada por Suzanne Krouac et al., esta clasifi-
cacin se basa en los conceptos, ideas y postulados que
los modelos tericos tienen en comn. Se trata de una
clasificacin genrica y amplia que identifica tres paradig-
mas (Figura 14.4):
Categorizacin: se orienta hacia la salud pblica y
hacia la enfermedad.
Integracin: con una atencin centrada en la per-
sona.
Transformacin: orientado hacia la persona unitaria
en interaccin con el universo.
 Tema 14

cimientos estadsticos comparativos y en una enseanza

formal y rigurosa.

2. Orientacin hacia la enfermedad

Esta etapa comienza en el siglo XIX. Focaliza el inters

en la enfermedad y est muy relacionada con la prc-

L
tica mdica. La salud es concebida como la ausencia
de enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a
una causa nica. El factor causal orienta al tratamiento,

Figura 14.4. Paradigmas de la enfermera
Es una de las clasificaciones de la produccin cient-
fica enfermera ms utilizada actualmente (Tabla 14.3).
IA
y se dejan de lado los dems factores personales o am-
bientales. La persona es un sujeto pasivo del cuidado,
se deja hacer, no se le permite participar de su propio
cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe com-
batir a cualquier precio. Se separa la dimensin biolgica
de la dimensin psicolgica y se estudian los aparatos/

R
A. Paradigma de categorizacin sistemas por separado.

Tomando como base este paradigma, los fenmenos Durante esta poca se focaliza en el control de las
son simplificados para poder analizarlos, cuantificarlos y infecciones, mejorando los mtodos antispticos y las

O
ms tarde clasificarlos. La meta de los modelos englo- tcnicas quirrgicas.
bados en el paradigma de categorizacin es encontrar la
causa de la enfermedad. Se pueden distinguir dos orien- B. Paradigma de integracin
taciones: la centrada en la salud pblica y la centrada en
la enfermedad. Prevalente entre los aos 1950 y 1975, es conse-
IT
cuencia de la definicin de salud de la OMS (1948).
1. Orientacin hacia la salud pblica Coincide con el auge del modelo biopsicosocial.

Se caracteriza por la necesidad de mejorar las con- A diferencia del paradigma de categorizacin, en ste
diciones higinicas de la poca. Entre los siglos XVIII y se integran los fenmenos en unas circunstancias parti-
ED

XIX las hambrunas, las guerras y las epidemias infeccio-
sas de enfermedades como la peste, el paludismo, el
tifus exantemtico, el clera, el sarampin, la viruela,
la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la
poblacin.
La mxima representante de este paradigma es Flo-
rence Nigthingale que basaba su atencin en aplicar los
principios de higiene pblica, en la utilizacin de cono-
TO
culares. Est fuertemente influenciado por la psicologa.
El elemento hacia el que se orienta este paradigma es la
persona, concebida como un todo, formado por la suma
de sus partes, que estn interrelacionadas. El cuidado
es constante, el paciente/cliente es el protagonista y ad-
quiere responsabilidad en su proceso.
La mayora de los modelos tericos pertenecen a este
paradigma.

PARADIGMA ORIENTACIN ESCUELA AUTORA (AO) MODELO (M)/TEORA (T)

Salud pblica F. Nightingale (1859) T. del entorno
Categorizacin
Enfermedad
V. Henderson (1955) Definicin de enfermera
Necesidades
D. Orem (1959) T. del dficit de autocuidado
Interaccin H. Peplau (1952) M. de relaciones interpersonales
Integracin Persona
D. Johnson (1968) M. del sistema conductual
Efectos deseables
C

C. Roy (1971) M. de adaptacin

Promocin de la salud M. Allen (1963) M. de promocin de la salud en la familia
Ser humano unitario M. Rogers (1970) M. de los seres humanos unitarios
M. Leininger (1978) T. de los cuidados culturales
Transformacin Mundo
Caring Cuidado, sabidura clnica y tica
P. Benner (1984)
en la prctica de enfermera

Tabla 14.3. Clasificacin de la produccin cientfica enfermera

7
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

C. Paradigma de transformacin Se agrupan en seis escuelas: escuela de necesidades,

escuela de interaccin, escuela de los efectos deseables,
La persona es considerada de forma holstica, como escuela de la promocin de salud, escuela del ser huma-
un ser nico cuyas mltiples dimensiones forman una no unitario y escuela del caring.
unidad, es indisociable de su universo.

La salud est concebida como una experiencia que eng-

L
loba la unidad ser humano y su entorno. Se trata as
de un enfoque de promocin de la salud que incita a los
individuos, miembros de una comunidad, a comprometerse

IA
y participar con objeto de mejorar su bienestar. La salud es
una cuestin subjetiva a la que la persona da una importan-
cia determinada por sus experiencias pasadas y presentes.

Representantes de esta corriente son Newman (1983),

Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc.

R
Fenmenos en los que se ha basado
la orientacin de los cuidados enfermeros

O
Cada uno de los paradigmas presenta unas orientacio- Figura 14.5. Fenmenos hacia los que se han orientado los
nes especficas segn el concepto fundamental en el que cuidados enfermeros
centran su atencin.

Benavent tambin coincide con Krouac, en que la Clasificacin de modelos tericos en Escuelas
IT
orientacin de los cuidados enfermeros durante el ltimo
siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro A continuacin, en la Tabla 14.4, se muestran algunas
fenmenos (Figura 14.5): de las principales tericas agrupadas en escuelas de en-
La enfermera centrada en el entorno. fermera segn Keruac et al. en 1996.
La enfermera centrada en la enfermedad.
ED

La enfermera centrada en la persona. A. Principales caractersticas de las escuelas de en-

La enfermera centrada en la interaccin de la per-
sona con su entorno.
14.2.3. Escuelas de pensamiento
Al igual que los paradigmas de enfermera, se trata de
una clasificacin efectuada por Krouac et al. En ella se
TO
fermera
Escuela de necesidades: define la accin de la en-
fermera como la satisfaccin de las necesidades fun-
damentales de la persona o de sus capacidades para
el autocuidado.
Escuela de interaccin: concibe la enfermera
como un proceso de interaccin entre la persona y la
enfermera.

agrupan los modelos y teoras en funcin de la orienta-
cin que los cuidados de enfermera reciben.
Al ser una clasificacin bastante concreta, resulta til
a la hora de utilizarla para estudiar y analizar los diferen-
tes modelos y las relaciones existentes entre ellos.
Escuela de los efectos deseables: intenta concep-
tualizar los resultados o los efectos deseables de los
cuidados enfermeros.
Escuela de la promocin de la salud: destaca el papel
que los cuidados de enfermera tienen sobre la promo-
cin de la salud.

Promocin Ser humano uni-

Necesidades Interaccin Efecto deseable Caring
C

de la salud tario
Abdeellach King Roy Allen Parse Watson
Orem Peplau Levine Newman Leininger
Henderson Travelbee Johnson Roger
Orlando Neuman
Wiedenbach Hall

Tabla 14.4. Clasificacin en escuelas de enfermera de algunos modelos tericos

8
 Tema 14

Escuela del ser humano unitario: se interesa por
quin es y cmo es el receptor de los cuidados.
Escuela del caring: centrada en el denominado
caring. Este nuevo concepto implica un cuidado ba-
sado en la cultura, los valores y las creencias de las
personas.
especfica de la clasificacin, se centran en responder
preguntas especficas de la prctica enfermera.
Las teoras intermedias son precisas y se centran
en responder preguntas especficas de la prctica en-
fermera.
El grado de abstraccin es descendente en la clasifi-

L
Clasificacin de Marriner y Raile cacin siendo las teoras intermedias las ms concretas y
las filosofas las ms abstractas (Tabla 14.5).
Martha Raile y Anne Marriner Tomey en la su obra Mo-

delos y teoras en enfermera proponen en 2007, como
tipos de trabajo terico, las filosofas, los modelos con-
ceptuales en enfermera, las teoras en enfermera y las
teoras intermedias en enfermera:
Las filosofas analizan, razonan y exponen tratando
de encontrar el significado de los fenmenos de la
IA
Otras clasificaciones
Adems de las descritas anteriormente, es convenien-
te conocer la existencia de otras clasificaciones relevan-
tes. En la Tabla 14.6 aparecen algunas de las desarrolla-
das por autoras influyentes en la enfermera.

R
enfermera.
Los modelos conceptuales de enfermera son am-
plios y definen los elementos metaparadigmticos de 14.2.4. Principales tericas
la enfermera, proporcionando una perspectiva nica

O
de los mismos.
Las teoras de enfermera estn desarrolladas a par- A continuacin se describen brevemente las principa-
tir de un marco conceptual, resultando ms espec- les aportaciones de algunas de las ms importantes au-
ficas que los modelos, conforman la categora ms toras de enfermera (Figura 14.6).
IT
clasificacin de Marriner y raile
Teoras intermedias
Filosofas Modelos enfermeros Teoras de enfermera
de enfermera
Seres humanos, su entorno y
Responden a preguntas prc-
Analizan, razonan salud Preguntas prcticas espec-
ticas especficas dentro de la
ED

y exponen Propone lneas de conducta ficas

enfermera
a los profesionales
Roger
Nightingale Watson Levine Meleis
Anne Ray Orem J. Pender
Benner King Leninger
Kari Martinsen Neuman Newman
Katie Eriksson Roy Parse
Johnson

Tabla 14.5. Clasificacin de algunos modelos tericos segn Marriner y Raile, 2007
TO

Anne Merriner y Mar- Kerquac Kerquac

Paul Beck (1976) Uned (1981)
tha raile (2007) et al. (1996) et al. (1996)
Tendencia existencia- Paradigma Escuela
Tendencia naturalista Filosofas
lista de categorizacin de necesidades
Tendencia de suplencia Paradigma
Tendencia ecologista Modelos enfermos Escuela de interaccin
y ayuda de integracin
Tendencia Paradigma Escuela de los efectos
Tendecia csmica Teoras enfermeras
C

de interaccin de transformacin deseables

Escuela de promocin
Tendencia sociolgica Teoras intermedias
de la salud
Escuela del ser huma-
no unitario
Escuela del caring

Tabla 14.6. Otras clasificaciones de modelos de enfermera

9
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
R
Figura 14.6. Fechas de nacimiento de algunas de las autoras
ms relevantes de enfermera
Florence Nightingale. Teora del entorno
O
El fundamento de la teora de Nightingale es el en-
torno, las condiciones y fuerzas externas que influyen en
la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser
humano en las mejores condiciones posibles para que la
IT
naturaleza acte sobre l y consiga evitar la enfermedad,
o alcanzar la recuperacin. La actividad de la enfermera
est orientada hacia la modificacin del entorno como
instrumento de mejora en las condiciones de vida perso-
nales y de la comunidad.
ED
La teora del entorno de Nightingale consta de cinco
elementos importantes:
Ventilacin adecuada.
Luz adecuada.
Calor suficiente.
Control de efluvios.
Control del ruido.
Para ella, los cuidados de enfermera van ms all de
TO
la compasin: plantea la importancia de la observacin
y de la experiencia.
Sus estudios se fundamentan en datos estadsticos,
el conocimiento de la higiene pblica, la nutricin y
las competencias administrativas son fundamenta-
les.
C
Es muy destacable su trabajo en la estandarizacin de
los registros hospitalarios, as como sus estudios bioes-
tadsticos sobre los mismos.
Organiz y particip en la asistencia a los heridos du-
rante la guerra de Crimea. Los resultados de su actuacin
fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tan-
to social como institucionalmente.
10
Recibi donaciones importantes de dinero, con las
que en 1860 fund la Escuela de Entrenamiento Nightin-
gale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint
Thomas. Florence Nightingale apuesta por una formacin
reglada, una enfermera profesional.
Entre sus obras destacan:
L
Notas sobre enfermera, qu es y qu no es, texto
que sirvi como base del programa de estudios de la
Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de
IA
enfermera.
Sobre hospitales, que trata sobre la correlacin entre
las tcnicas sanitarias y las instalaciones mdicas.
Virginia Henderson. Teora de las necesidades
humanas y definicin de enfermera
Fue una de las primeras tericas que incluy los as-
pectos espirituales al cuidado del enfermo. Henderson
se preocupa por definir modelos de funcin de la enfer-
mera, y de esta manera intenta romper con la idea de
una enfermera exclusivamente tcnica y procedimental,
concebida como extensin de la prctica mdica.
La enfermera atiende al paciente con actividades di-
rigidas al mantenimiento de la salud, recuperacin de la
enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la
salud del paciente es un criterio imprescindible su inde-
pendencia.
Henderson establece 14 necesidades bsicas que
el paciente ha de satisfacer:
1. Respiracin normal.
2. Alimentacin e hidratacin adecuada.
3. Eliminacin de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones de-
seadas.
5. Sueo y descanso.
6. Seleccin apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevencin de los peligros ambientales.
10. Comunicacin.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfaccin.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un
desarrollo de salud normal.
Define la enfermera como la asistencia al individuo
tanto sano como enfermo, en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a la salud o su recuperacin
o a lograr una muerte digna. Son actividades que realiza-
ra por l mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o
la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude
a ganar la independencia.

Henderson identifica tres niveles de funcin enfermera:
Sustituta: la funcin es compensatoria, proporcio-
nando aquello de lo que carece el paciente.
Ayudante: disea las intervenciones clnicas.
Compaera: construye una relacin teraputica con
el paciente y acta como miembro del equipo de sa-
lud.
Virginia Henderson abog por el desarrollo de un plan
de cuidados enfermero por escrito.
Ernestine Wiedenbach. Teora del til arte de cuidar
en la enfermera clnica
Para Wiedenbach la enfermera es concebida como
un arte que identifica la necesidad de ayuda, la presta, y
R
comprueba que su necesidad ha sido satisfecha.
Su modelo se centra en concebir la situacin deseada
y encontrar la manera de alcanzarla. Consta de tres ele-
O
mentos bsicos:
Propsito central: la meta hacia la que enfermera
dirige sus esfuerzos.
Prescripcin: se trata del plan de cuidados del pa-
ciente.
IT
Realidades: distintos factores fsicos, psquicos,
emocionales y espirituales que se dan en una situa-
cin concreta.
La enfermera prescribe en funcin del propsito cen-
ED
tral y realiza las acciones teniendo en cuenta las realida-
des presentes.
Lydia Hall. Modelo del ncleo,
el cuidado y la curacin
La meta del cuidado es ayudar al paciente a desarro-
llar su autoconsciencia.
Su modelo consta de tres elementos bsicos, repre-
TO
sentados por crculos, que estn unidos entre s para
resaltar la importancia de una concepcin global de la
persona (Figura 14.7).
En cada crculo la enfermera desarrolla diferentes fun-
ciones.
El ncleo: referido al paciente. La enfermera hace uso
teraputico de s misma. Se requiere una relacin in-
C
terpersonal estrecha.
El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este
crculo se ubican los cuidados fsicos del paciente, que
estn fundamentados en las ciencias naturales.
La curacin: en el interior de este crculo se sita la
enfermedad. La funcin de la enfermera es la contem-
placin del paciente y la familia a travs del cuidado
mdico.
Tema 14
L
IA
Figura 14.7. Modelo de Lydia Hall
Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones interpersonales
Est basado en la enfermera psicodinmica. Las fa-
ses de la relacin enfermera-paciente reflejan lo que ocu-
rre en las interacciones personales. El ncleo del mismo
se basa en la relacin teraputica entre el paciente y la
enfermera.
La interaccin enfermera-paciente pasa por un pro-
ceso interpersonal teraputico y est formado por las
siguientes fases que se suceden y solapan:
Orientacin: el paciente manifiesta una necesidad
sentida que da lugar a que ste solicite la consulta a
la enfermera.
Identificacin: de forma conjunta el paciente y la en-
fermera continan el trabajo clarificando lo que cada
uno percibe y cules son sus expectativas.
Aprovechamiento: durante esta fase el paciente uti-
liza todos los recursos a su alcance de acuerdo a sus
necesidades e intereses.
Resolucin: la relacin teraputica finaliza una vez
satisfechas las necesidades del paciente.
Durante estas fases, la enfermera asume varios roles:
Rol de extrao: se da durante la fase de identifica-
cin. El paciente es un desconocido al que se debe
tratar con cortesa.
Rol de persona con recurso: se desarrolla tambin
durante la primera fase del proceso. La enfermera res-
ponde a preguntas concretas que propone el paciente.
Rol de docente: la enfermera proporciona informa-
cin al paciente.
Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera
este rol, definido por las reas de dependencia, inter-
dependencia o independencia.
Rol de asesoramiento: es el papel fundamen-
tal de la enfermera segn Peplau. El objetivo de la
enfermera es que el paciente consiga integrar ade-
cuadamente en su vida las experiencias de salud y
enfermedad.
11
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Martha Roger.
Modelo de los seres humanos unitarios
Con su contribucin terica Martha Roger pretenda
ayudar a cubrir la necesidad de la enfermera de poseer
un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su
modelo son claves cuatro constructos:
Campos de energa: son las unidades bsicas de la
materia. Roger identifica dos campos de energa: El
campo humano y el campo del entorno.
Universo de sistemas abiertos: se refiere a la idea
de que los campos de energa son abiertos, dinmi-
cos, particulares e infinitos.
Patrones: son las propiedades observables de los
campos de energa. Por ejemplo, las caractersticas
del entorno o la conducta humana.
Tetradimensionalidad: hace referencia una propie-
dad no lineal, externa a los conceptos de espacio-
tiempo.
Propone la homeodinmica como una forma de in-
terpretacin de la vida, a la que la enfermera recurre para
ayudar al cliente en la direccin deseada. En sus ltimas
publicaciones Roger identifica tres principios de la ho-
meodinmica:
IT
Integralidad: relacin de mutua interaccin que se
produce entre los campos de energa.
Resonancia: naturaleza de los cambios que se pro-
ducen en los campos de energa, entre el campo del
entorno y el del hombre unitario.
ED
Helicidad: esencia de los campos de energa y su na-
turaleza creativa, innovadora e impredecible.
Esta terica concibe al ser humano unitario como un
ente integral que trasciende a la mera suma de sus par-
tes. La enfermera tratar de proporcionar una interaccin
teraputica entre el ser humano y el entorno que fomente
su salud.
Dorothea E. Orem.
TO
Teora general del dficit de autocuidado
Se trata de una teora general compuesta por otras
tres, que estn interrelacionadas entre s: la teora del
UNIVERSALES
Aporte de aire
C
Aporte de agua
Alimentacin
Eliminacin
Equilibrio entre reposo y actividad
Equilibrio entre soledad e interrelacin social
Prevencin de riesgos
Promocin de la actividad humana
Tabla 14.7. Requisitos de autocuidado
12
autocuidado, la del dficit del autocuidado y la del siste-
ma de enfermera.
A. Teora del autocuidado
Define y explica el elemento principal en el modelo de
D. Orem, el autocuidado.
L
Hace referencia a las acciones personales que em-
prende y realiza cada individuo, dirigidas hacia l o su
IA
entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su
bienestar y responder de manera constante a sus necesi-
dades en materia de salud.
Dentro de esta teora, adems del autocuidado, tam-
bin se encuentran los conceptos de agencia de autocui-
R
dado, requisitos de autocuidado y demanda de autocui-
dado teraputico.
La agencia de autocuidado: capacidades especfi-
cas (combinacin de conocimientos, destrezas, habi-
O
lidades y motivaciones) que tiene un individuo para
llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Requisitos de autocuidado: circunstancias o
condiciones necesarias para el autocuidado. Tam-
bin se denominan necesidades de autocuidado
(Tabla 14.7).
Para Orem existen tres categoras de requisitos de
cuidados de enfermera: requisitos de autocuidado
universales, requisitos de autocuidado de desarrollo
y requisitos de autocuidado en caso de desviacin en
la salud.
Demanda de autocuidado terapetico: acciones
necesarias para satisfacer los requisitos de autocuida-
do. Ayudar a las personas a cubrir las demandas de
autocuidado teraputico.
B. Teora del dficit de autocuidado
Trata de justificar la necesidad de la actuacin
enfermera. El elemento central de esta teora es el
dficit de autocuidado que se produce cuando la
agencia de autocuidado no satisface los requisitos de
autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el pa-
DESARROLLO DESVIACIONES DE LA SALUD
Embarazo Cambio de estructura (p. ej.: tumor)
Cambio en el funcionamiento fsico
Nacimiento
Infancia del organismo (p. ej.: inmovilidad)
Adolescencia Cambio en el comportamiento,
Adulto los hbitos de la vida diaria
Menopausia (p. ej: prdida de inters)
Envejecimiento Cambio en el funcionamiento integral
Muerte del ser humano (p. ej.: estado de coma)

ciente no es capaz de cuidarse por s mismo. En esta
situacin se produce una satisfaccin de los requisi-
tos de cuidado del paciente mediante cinco mtodos
de ayuda: actuar, guiar, ensear, apoyar y proporcio-
nar un entorno que fomente las capacidades del pa-
ciente.
C. Teora de sistemas de enfermera
Cuando aparece este dficit de autocuidado la enfer-
mera podr compensar la carencia mediante el sistema
de enfermera (Figura 14.8). Para la implementacin
de las actividades, D. Orem desarroll tres sistemas de
compensacin:
Sistema de compensacin total: requiere que se
acte en su lugar por incapacidad total o una situa-
R
cin limitante.
Sistema de compensacin parcial: se da cuando
puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuida-
do pero precisa la ayuda de la enfermera.
O
Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus
requisitos de autocuidado pero precisa ayuda para la
toma de decisiones, la adquisicin de habilidades y el
control de la conducta.
IT
ED
Figura 14.8. Sistema de enfermera segn el modelo de D.
Orem
TO
C
Figura 14.9. Representacin del modelo de Nancy Roper
Tema 14
Nancy Roper. Modelo de la enfermera
basado en el modelo de vida
Desarroll este modelo en torno a 12 actividades de
la vida que se ven influidas por cinco factores: biol-
gicos, psicolgicos, socioculturales, ambientales y politi-
coeconmicos.
L
La enfermera persigue como meta la mayor indepen-
dencia posible del paciente en cada una de las actividades.
IA
Durante el proceso de enfermera se debe tener en cuenta
la individualidad de la persona y de su vida (Figura 14.9).
Dorothy E. Johnson.
Modelo de sistemas conductuales
La persona es un sistema conductual. Dentro de l
identifica siete subsistemas, que realizan funciones es-
peciales y que funcionan como un todo integrado. Los
subsistemas se encuentran en equilibrio. Cuando apare-
ce la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la enfermera
acta para restablecer, mantener o devolver el equilibrio
al sistema conductual.
Subsistema de afiliacin: se desarrolla en primer
lugar y constituye la base de toda organizacin social.
Subsistema de dependencia: fomenta la coopera-
cin y la ayuda.
Subsistema de alimentacin: tiene por objeto satis-
facer la necesidad biolgica de alimentarse.
Subsistema de eliminacin: implica la satisfaccin
de la necesidad biolgica de eliminacin.
Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la repro-
duccin humanas.
Subsistema de agresividad: referido a las conduc-
tas de proteccin y supervivencia, tanto de uno mismo
como de la sociedad.
Subsistema de realizacin: implica conductas inte-
lectuales, creativas o trascendentes.
13
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Faye G. Abdellah.
Tipologa de los problemas de enfermera
El elemento central es una relacin de problemas,
entendidos como necesidades de cuidados de salud del
paciente. Define problemas de enfermera como situa-
ciones en las que la enfermera puede ofrecer su ayuda;
para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah
clasific sus 21 problemas de enfermera en:
Necesidades fsicas, sociales y emocionales del cliente.
Relaciones interpersonales entre el paciente y la en-
fermera.
Elementos comunes del cuidado del cliente.
Abdellah propone una forma de resolver los problemas
centrada en la actuacin de la enfermera ms que en la
R
actuacin del paciente.
Concibe la enfermera como una profesin de ayuda
que realiza actividades por y para el paciente, mejorando
O
o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una
afeccin.
Myra Levine. Modelo de la conservacin
IT
La conservacin es el constructo principal, defini-
do como el modo en que los sistemas complejos son
capaces de continuar funcionando en circunstancias
difciles. El objetivo de la conservacin es mantener
la integridad de una persona, ya que cada individuo
ED
es nico, y nica es la manera de reaccionar ante un
entorno particular.
Su modelo se orienta hacia un cuidado global del pa-
ciente. Tiene dos componentes fundamentales:
Los principios de conservacin: identifica cuatro
principios de conservacin a travs de los cuales la
enfermera tratar de conservar la integridad (o totali-
dad) de la persona.
Conservacin de la energa: el mantenimiento
TO
de la salud requiere un equilibrio entre energas de
entrada y energas de salida, as como una renova-
cin de las fuentes de energa.
Conservacin de la integridad estructural: la
materia corporal y la necesidad de la persona de
conservarla en buen estado para mantener o res-
taurar la salud.
Conservacin de la integridad personal: se
C
identifica con la necesidad de autoestima e identi-
dad del individuo.
Conservacin de la integridad social: se funda-
menta en la necesidad humana de relacin. Levine
propone la idea de que la salud es determinada so-
cialmente. En la medida en que la persona integre
los diferentes estados de salud, stos sern ms o
menos aceptados socialmente.
14
La respuesta del organismo: corresponde a la ca-
pacidad que tiene la persona para adaptarse a las rea-
lidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en
la respuesta del organismo:
Lucha o vuelo: es la respuesta ms primitiva, se
identifica con las conductas de amenaza y alerta.
Respuesta inflamatoria: protege al individuo
L
frente a un entorno agresivo. Trata de eliminar o
limitar los agentes irritantes.
Respuesta al estrs: se caracteriza por un carc-
IA
ter irreversible y por la influencia que tiene en la
respuesta al tratamiento de los pacientes.
Conocimiento perceptivo: se trata de buscar
informacin en el entorno a travs de los sen-
tidos.
Imogene M. King. Marco de sistemas de interaccin
y teora de la consecucin de objetivos
Basado en la idea de que las personas son siste-
mas abiertos en interaccin constante e ntima con
su entorno, no existe separacin entre los seres hu-
manos y el entorno. Concibe a la persona de forma
holstica, con deseos y necesidades particulares. Con
la teora del logro de metas elaborada en 1971, King
trata de identificar la naturaleza de la enfermera y su
objetivo.
Describe a la enfermera como un proceso interper-
sonal de accin, reaccin, interaccin y transac-
cin, que conduce a la consecucin de objetivos.
La meta del paciente y de la enfermera coincide: man-
tener el estado de salud de la persona que precisa ser
ayudada.
Betty Neuman. Modelo de sistemas
La persona es un sistema abierto y equilibrado, que
puede desestabilizarse por influencias estresantes. Cen-
tra su modelo en el estrs y en la manera de reducirlo.
Utiliza la definicin de estrs acuada por Selye res-
puesta no especfica del cuerpo a cualquier demanda
que se le haga.
La enfermera debe considerar todas las variables que
influyen en la respuesta del individuo frente al estrs. La
capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuida-
do, por eso, tanto el campo perceptivo de la enfermera,
como el del paciente, deben valorarse.
Neuman identific factores estresantes que pueden
producir tensiones y dar lugar a desequilibrios en el sis-
tema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defen-
derse. A estos recursos los denomin lneas de resis-
tencia, lnea normal de defensa y lnea flexible de
defensa.

Lneas de resistencia: representan los recursos in-
ternos que una persona utiliza para defenderse de los
factores estresantes.
Lnea normal de defensa: representa una situacin
de estabilidad en el individuo. Se relaciona con un es-
tado habitual de bienestar.
Lnea flexible de defensa: se trata de un estado di-
nmico y puede verse alterado bruscamente. Funcio-
na como un amortiguador de proteccin que evita que
los elementos estresantes crucen la lnea normal de
defensa.
A la inestabilidad que se produce cuando los elemen-
tos estresantes atraviesan la lnea normal de defensa,
Neuman le da el nombre de grado de reaccin.
R
Madeleine Leininger. Teora de la diversidad
y la universalidad de los cuidados culturales
Es la fundadora de la enfermera transcultural, una
O
rama del conocimiento enfermero que fundamenta su
aprendizaje en el estudio comparativo y el anlisis de las
culturas aplicadas a la enfermera y a los conceptos de
salud y enfermedad.
IT
Para Lenninger una teora de enfermera que pretenda
proporcionar unos cuidados satisfactorios debera tener
en cuenta las creencias y los valores personales.
Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de
ED
los estilos de vida y creencias populares, surgirn conflic-
tos y tensiones entre los profesionales de la enfermera
y los pacientes.
Lenninger propone como meta de la enfermera pro-
porcionar unos cuidados coherentes con los valores y las
prcticas culturales; para conseguir alcanzarla describe
tres formas de actuacin:
La preservacin de los cuidados culturales: ayu-
dan a mantener prcticas culturales de salud que
TO
sean beneficiosas.
La acomodacin de los cuidados culturales: aque-
llas acciones que en una cultura ayudan a negociar
y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la
muerte.
La remodelacin de los cuidados culturales: ac-
ciones que ayudan al paciente a modificar su estilo de
vida para potenciar su estado de salud.
C
O. Ida Jean Orlando.
Teora del proceso deliberativo de enfermeria
La enfermera, a travs de un proceso deliberativo con
el paciente, trata de satisfacer sus necesidades de ayu-
da. El individuo pide ayuda a travs de sus conductas y la
enfermera reacciona ante ellas.
Tema 14
Los componentes de la teora del proceso enfermero
de Orlando son:
La conducta del paciente.
La reaccin de la enfermera.
La actuacin de la enfermera.
Callista Roy. Modelo de adaptacin
L
Concibe a la persona como un sistema abierto y adap-
tativo, que interacta con el entorno. Roy describe un
IA
ciclo de interrelacin que consta de una entrada, un pro-
cesamiento y una salida.
Entrada: se identifica con los factores que influyen en
el individuo. Son estmulos que pueden llegar desde el
entorno o el interior de la persona, pueden ser:
Estmulos focales: afectan a las personas in-
mediata y directamente. Por ejemplo, dolor pre-
cordial.
Estmulos contextuales: el resto de estmulos
presentes que contribuyen al estimulo focal. Em-
peoran o mejoran la situacin. Por ejemplo, taba-
co, edad, vida sedentaria
Estmulos residuales: creencias, actitudes y fac-
tores que proceden de experiencias pasadas y que
pueden tener influencia en el presente pero sus
efectos son indeterminados.
Procesamiento: se refiere a los mecanismos de con-
trol que la persona utiliza para adaptarse.
Salida: es el resultado que se produce, la respuesta
que da la persona.
El modelo de Roy describe dos subsistemas de afron-
tamiento a los cambios o procesos adaptativos:
Regulador: todos los canales neuroqumicos y endo-
crinos por los que la persona reacciona al medio. Res-
puestas casi automticas e inconscientes.
Cognitivo: procesa la informacin perceptual, apren-
dizaje, juicios y emociones.
METODOLOGA DE CUIDADOS:
14.3. EL PROCESO ENFERMERO
Mediante el estudio de la Historia se observa de que
el concepto paradigmtico en el que se fundamenta la
prctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto
de estudio ser cmo aplicar los cuidados de enfermera
de la forma ms adecuada y eficiente posible. Para ello
se necesita una metodologa particular.
Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada
como cientfica, la forma de obtener conocimiento y de
aplicarlo ha de seguir las normas del mtodo cient-
fico. Como deca Bunge: La incorporacin del mto-
15
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

do cientfico es un rasgo caracterstico de la Ciencia,

tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay
mtodo Cientfico no hay Ciencia. Con este fin se ha
desarrollado un instrumento especfico, el Proceso En-
fermero (PE). Esta herramienta metodolgica facilita la
resolucin cientfica de problemas en el mbito de los
cuidados.

L
Desde el punto de vista etimolgico, mtodo significa
camino hacia algo, proceso para alcanzar un fin. El

IA
PE no es un fin en s mismo, su finalidad es lograr unos
resultados particulares sobre la persona a travs de un
modo ordenado de proceder. Si el objetivo se cumple, la
metodologa elegida ser vlida.

Existen diferentes definiciones del PE. Alfaro lo descri-

R
be como una forma dinmica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfer-
meros, el proceso promueve unos cuidados humansti-
cos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces.

O
Tambin impulsa a las enfermeras a examinar continua-
mente lo que hacen y a plantearse cmo pueden mejo-
rarlos (Alfaro, 2005).

Se han formulado muchas otras definiciones, siendo

IT
algunas de las ms relevantes las siguientes:
Mtodo de identificacin y resolucin de problemas. Figura 14.10. El proceso enfermero funciona como una
Marjory Gordon. herramienta, permitindonos rechazar, validar o reformular
Mtodo racional y sistemtico de planificacin y hiptesis
provisin de asistencia de enfermera individualizada.
ED

A. Berman y S. Synder. Actualmente su uso es determinante en la prctica

Mtodo sistemtico y organizado de administrar clnica, la docencia, la gestin y la investigacin.
cuidados de enfermera individualizados, que se
centra en la identificacin y tratamiento de las res- Como se ver ms adelante, el PE consta de cinco
puestas del paciente a las alteraciones de salud reales fases, sucesivas e interrelacionadas: valoracin, diag-
o potenciales. Martha L. Rendon. nstico, planificacin, ejecucin y evaluacin (Figura
14.11).
En la labor diaria la repercusin prctica del PE es
ms evidente, pero a nivel terico, aunque menos visible,
resulta igual de importante.
TO

Los modelos de enfermera sern implemen-

tados en la asistencia mediante el proceso en-
fermero. Al ser ste sistemtico, permite medir y
comparar los resultados obtenidos refutando o no las
hiptesis que se planteen desde el conocimiento te-
rico (Figura 14.10).
C

El uso de esta metodologa ha otorgado autonoma

a la profesin, al producir estndares de cuidado. De
esta manera es posible predecir y evaluar resultados
propios de enfermera y generar evidencia cientfica
en su mbito disciplinar. Segn J.M. Hernndez- Co-
nesa et al: Con la incorporacin del Mtodo Cien-
tfico se puede afirmar la Idea de Ciencia de Enfer-
mera. Figura 14.11. Fases del PE

16

14.3.1. Requisitos previos para la adecuada
utilizacin del PE
Para realizar un correcto uso del PE se requieren im-
portantes competencias, que algunas autoras identifican
como el ncleo del proceso enfermero. Se pueden clasi-
ficar estos requisitos previos en: conocimientos, habilida-
des y actitudes (Figura 14.12).
R
O
IT
Figura 14.12. Requisitos previos para la correcta utilizacin
del proceso enfermero
Conocimientos
ED
La enfermera debe poseer una amplia y variada base
de conocimientos, que permitan valorar el estado fisiol-
gico y psicolgico de la persona, diagnosticar respuestas
humanas ante estados de salud, e identificar los factores
que la influyen. Las actuaciones en cuidados de enfer-
mera estarn basadas en conocimientos cientficos, que
acrediten mayor efectividad.
Algunos ejemplos son: la formacin continuada, la evi-
dencia cientfica disponible, los conocimientos tericos ad-
TO
quiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nocio-
nes de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, psicologa,
microbiologa, salud mental, promocin de la salud, cultura
general, tica y legislacin, investigacin y liderazgo, etc.
Habilidades
Habilidades tcnicas. Comprenden procedimientos
C
que permiten recoger datos y desarrollar, ejecutar y
evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias
se encuentran las relacionadas con el manejo del ma-
terial o la aplicacin de tratamientos. En las diferentes
especialidades y servicios de enfermera se debern
emplear habilidades tcnicas particulares.
Ejemplos de algunas habilidades tcnicas de la en-
fermera son: canalizaciones de vas perifricas, ad-
Tema 14
ministracin de medicamentos por va intramuscular,
intravenosa o subcutnea, realizar sondajes vesicales,
realizar un ECG, curar una herida etc.
Habilidades intelectuales. Pensamiento crtico y
deliberado que permita dirigir nuestras acciones a un
fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la
determinacin de conclusiones y la identificacin de
L
justificaciones que las apoyen.
Segn Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crtico
aplicado a la enfermera:
IA
Supone un pensamiento deliberado dirigido a un
objetivo.
Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesi-
dades de la comunidad.
Se basa en los principios del proceso enfermero y
del mtodo cientfico.
Constantemente est reevalundose, autocorri-
gindose y esforzndose por mejorar.
Requiere conocimientos, habilidades y experiencia.
Requiere estrategias para desarrollar al mximo el
potencial humano.
Se gua por los estndares profesionales y los cdi-
gos ticos (Alfaro-Lefevre, 2007).
Es conveniente conocer que los trminos juicio clni-
co, razonamiento crtico y pensamiento crtico, a me-
nudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen
diferencias; el razonamiento crtico y el pensamiento
crtico son procesos. En cambio el juicio clnico es el
resultado de un proceso; la conclusin obtenida, la
decisin tomada o la opinin formada.
Las caractersticas que favorecen el pensamiento crti-
co seran: independencia, imparcialidad, perspicacia,
humildad intelectual, coraje intelectual, integridad,
perseverancia, confianza y curiosidad.
Un ejemplo prctico de la utilizacin del pensamiento
crtico sera: una mujer que acude a la consulta de
la matrona en Atencin Primaria durante el puerpe-
rio precoz. La cita programada tiene una duracin de
15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una
evaluacin protocolarizada de su estado de salud, as
como la del recin nacido. Desde el inicio de la consul-
ta percibimos en la mujer una preocupacin excesiva
por la lactancia, manifestando conductas obsesivas y
malestar emocional. A pesar de disponer de un proto-
colo de atencin en el puerperio precoz reestructura-
mos la consulta para abordar en primer lugar las ne-
cesidades que la matrona y la mujer consideran ms
necesarias. A continuacin se cita nuevamente a la
mujer en un par de das.
Gracias al pensamiento crtico no nos ceimos ciegamen-
te a las guas de actuacin disponibles, si no que empa-
tizamos con las personas que atendemos, priorizamos
actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.
Habilidades interpersonales. Durante la prctica en-
fermera es importante la capacidad emptica ya que se
17
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
establece un proceso recproco de comunicacin con la
persona o comunidad sujeto de los cuidados.
Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades in-
terpersonales, se podr conseguir un ambiente tera-
putico favorable, as como identificar problemas de
enfermera aadidos o determinar cules son las prio-
ridades para la persona o familia.
Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una ha-
bilidad interpersonal positiva en el desarrollo de la prc-
tica enfermera son: eleccin del lenguaje adecuado que
transmita a la persona la informacin deseada, correcta
utilizacin del lenguaje no verbal, manifestar una escu-
cha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los
logros de los dems, dedicar el tiempo necesario, etc.
Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben
las relaciones interpersonales son: transmitir actitud
R
de desconfianza, dar informacin falsa, mostrar inco-
modidad ante la expresin de sentimientos, transmitir
negativismo, hacer caso omiso a los logros de los de-
ms, negar los errores, etc.
O
Actitudes
Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integra-
les a la persona o comunidad, respetando sus valores y
IT
creencias, e implicndose en ayudar a conseguir aquello
que sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo
necesario para ayudar a los dems incluye:
Centrar la atencin en aquello que sea beneficioso
para la persona.
ED
Respetar sus valores y creencias.
Implicarse en su proceso.
Llevar una vida sana que permita cuidar a los dems.
Por ejemplo, una actitud adecuada sera la de la en-
fermera que demanda una formacin continuada en el
manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la
calidad de vida de un paciente insulinodependiente, que
tiene dificultades en ajustar las dosis de medicacin.
TO
14.3.2. Caractersticas del proceso enfermero
Principales caractersticas
Segn M. Phaneuf, el PE tiene seis propiedades o ca-
ractersticas fundamentales (Figura 14.13):
C
Sistemtico: consta de un orden para conseguir el
objetivo propuesto. Est formado por un conjunto de
etapas establecidas y entrelazadas entre s.
En primer lugar se procede con la valoracin, se con-
tina con el diagnstico, se sigue con la planificacin,
ejecucin, y por ltimo, evaluacin. El orden de las
etapas del proceso de enfermera no puede ser alte-
rado, esto no quiere decir que no puedan solaparse.
18
Dinmico: tiene la capacidad de modificarse en
el tiempo, adecundose a posibles cambios en las
respuestas del paciente. Durante todo el proceso se
lleva a cabo una reevaluacin continua de la per-
sona o comunidad, si su situacin cambia, el PE
se adaptar modificndose en lo que se considere
oportuno.
L
Est dirigido a un objetivo: es til, su aplicacin
tiene una finalidad concreta, cubrir las necesidades
individuales de la persona, familia o comunidad a las
IA
que se procuran los cuidados enfermeros. El PE no es
un fin en s mismo, se trata de la herramienta que se
utiliza para lograr el objetivo enfermero.
Flexible: tiene alta capacidad de adaptacin a las
necesidades particulares de la persona o comunidad a
la que se dirige, aunque ste se produzca en diferen-
tes mbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su
prctica hospitalaria, as como en Atencin Primaria
en centros educativos o en empresas.
Normalmente las etapas del PE se siguen de forma
consecutiva, sin embargo a favor de una mayor adap-
tacin en ocasiones se pueden simultanear.
Base terica: toda aplicacin del PE deber estar
fundamentada en una base terica. Por ejemplo
un paciente que acude a urgencias; para su asistencia
se elige el modelo de Virginia Henderson y se procede
a una valoracin en funcin de las 14 necesidades
bsicas propuestas por la autora.
Es un elemento clave en la historia de salud del in-
dividuo: debido a lo que el proceso enfermero debiera
figurar en su historia clnica.
Figura 14.13. Caractersticas del PE segn M. Phaneuf
Dimensiones del PE
Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proce-
so enfermero tres dimensiones:
 Tema 14

Propsito: dotar a la enfermera de un sistema para
poder prestar atencin identificando las respuestas
del sujeto.
Organizacin: estructura que tiene el proceso enfer-
mero, en la que se puede ver un orden y secuencia-
cin en etapas que a su vez tienen una organizacin
interna en fases.
Adecua los cuidados al individuo (desde una concep-
cin holstica) y no a la enfermedad.
Hace partcipes de forma clave a la persona y/o co-
munidad de sus cuidados.
Al profesional de enfermera le permite cuantificar
unos resultados y crear evidencia cientfica.

L
Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cual-
quier situacin de atencin de enfermera.

IA
14.3.3. Ventajas del PE

La utilizacin del PE proporciona mltiples ventajas a

la prctica de la enfermera (Figura 14.14):

R
Ayuda a detectar (diagnstico) y abordar (trata-
miento) problemas de salud reales o potenciales del
sujeto de los cuidados enfermeros.
Incrementa la eficiencia. Optimizacin de los recur-

O
sos empleados para la resolucin de problemas.
Mejora la calidad de la prestacin de los cuidados.
Pauta unas normas de registro o documentacin que
aportan importantes beneficios: Figura 14.14. Ventajas que proporciona la utilizacin del PE
Previene fallos (omisiones, repeticiones, equ-
IT
vocos). En la administracin de tratamientos, en Tambin es posible clasificar las ventajas de proceso
la elaboracin de informes clnicos, en la trans- enfermero de la siguiente forma:
misin de informacin, en la aplicacin de tc- Beneficiosas para la persona a la que se dirigen
nicas, etc. los cuidados:
Permite evaluar la evolucin de los pacien- Participacin en su propio cuidado.
ED

tes y por tanto un trabajo de investigacin y Continuidad en la atencin.

un avance en el conocimiento cientfico de la
disciplina.
Ayuda a conseguir la autonoma profesional.
Enfatiza la importancia del factor humano.
Fomenta el pensamiento independiente y flexible.
TO
C
Mejora la calidad de la atencin.
Para la enfermera:
Satisfaccin en el trabajo.
Permite una comunicacin entre profesionales.
Permite una evolucin profesional.

Figura 14.15. Niveles de profesionalizacin de la prctica enfermera segn Patricia Benner

19
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

A este respecto, Patricia Benner realiza una clasifi- Las fases del proceso enfermero estn ordenadas,
cacin de la profesionalizacin en la enfermera de orden estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada fase
ascendente (Figura 14.15). afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez
diferentes pasos o fases (Figura 14.17).

14.3.4. Orgenes, evolucin y fases

L
El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a
lo largo de la historia, tanto en contenido como en denomi-

IA
nacin. Se conoce como: Proceso de Atencin de Enfer-
mera (PAE), Proceso de resolucin de problemas enfer-
meros, Proceso Enfermero o Metodologa Enfermera.

Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien ha-

blaba de la necesidad de un proceso particular de la dis-

R
ciplina enfermera, que fuera sistemtico y que permitiera
tomar decisiones de manera eficaz. Ms adelante Do-
rothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach
desarrollaron un PE trifsico que contena elementos ru-

O
dimentarios del proceso actual de cinco fases.

En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer

texto que describa un PE con cuatro fases: valoracin, Figura 14.17. Fases del proceso enfermero
planificacin, ejecucin y evaluacin. Bloch (1974) y Ca-
IT
llysta Roy (1975) entre otras autoras aadieron la fase
de diagnstico, concepto que haba sido acuado por
Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases 14.4. VALORACIN
tal y como se conoce en la actualidad. La ANA (American
Nurses Association) utiliz esta metodologa de cuidados La valoracin es un proceso planificado, sistemti-
ED

para el desarrollo de estndares en la asistencia, lo que
propici una consolidacin del PE.
Actualmente se incluye en los programas de estudios
de la mayor parte de escuelas de enfermera, as como
en la legislacin sanitaria, dentro de las competencias de
la enfermera. El proceso enfermero tiene mucha simili-
tud al mtodo de resolucin de problemas utilizado en los
mbitos de la psiquiatra y la psicologa (Figura 14.16).
TO
C
co, continuo y deliberado de recogida e interpretacin
de informacin que permite determinar la situacin de
salud que estn viviendo las personas y su respuesta a
sta:
Es un proceso; un camino hacia un objetivo o fin de-
terminado, y formado por un conjunto de subfases.
Est planificada, es decir, que se realiza de una mane-
ra razonada y diseada con anterioridad.
Es sistemtica, ya que posee un orden establecido y

Figura 14.16. Comparacin entre el PE y el mtodo de resolucin de problemas

20

de un mtodo para su realizacin.
Es continua, comienza con el primer contacto con el
paciente y contina durante todo el tiempo que se
requiera.
Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, cons-
ciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta.
Es el primer paso que debe realizar la enfermera;
puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa
en los datos recogidos, es muy importante que la in-
formacin obtenida del paciente, su familia, historia
clnica, etc., sea validada, completa y est bien orga-
nizada.
El objetivo general de la valoracin enfermera es el
querer, el saber y el poder determinar, acertadamente en
R
cada momento, la situacin de salud que estn viviendo
las personas, as como la naturaleza de su respuesta a
sta.
O
14.4.1. Tipos de valoracin
Se pueden identificar cuatro tipos de valoracin:
IT
Valoracin inicial: se inicia en el primer contacto
de la enfermera con el paciente. Su objetivo es es-
tablecer una base de datos completa, para ayudar a
la identificacin de problemas, referencias o futuras
comparaciones. Por ejemplo, seria la valoracin que
ED
se realiza al paciente cuando ingresa en una unidad.
Proporciona una primera recogida de datos, que ser
la base para conocer el estado de salud del paciente
y poder iniciar un plan de cuidados.
Valoracin focalizada: centrada en el problema que
se ha identificado o para identificar uno nuevo. Forma
parte de un proceso continuo integrado en el proce-
so enfermero. Su objetivo es determinar el estado de
un problema identificado en la primera valoracin. Por
ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo
TO
craneal habra que realizarle una valoracin focalizada
del estado neurolgico.
R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave
que deberan plantearse para realizar una correcta va-
loracin focalizada:
1. Cul es el estado actual del problema (hay sig-
nos, sntomas o factores de riesgo para su apari-
cin)?
C
2. Comparado con los datos de referencia (datos re-
cogidos antes del tratamiento), la informacin in-
dica que el problema ha mejorado, ha empeorado
o no ha variado?
3. Qu factores contribuyen al problema y qu se ha
hecho al respecto?
4. Cul es la perspectiva del usuario sobre el estado
actual del problema y cmo est siendo tratado?
Tema 14
Valoracin urgente: se realiza durante una crisis
fisiolgica o psicolgica del paciente. Su objetivo es
identificar problemas que amenazan la vida. Por ejem-
plo, un paciente que est en parada cardiorrespira-
toria, habra que realizar una valoracin rpida de va
respiratoria, estado respiratorio y circulacin.
Valoracin al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un
L
tiempo despus de la valoracin inicial. Compara el
estado actual del paciente con los datos obtenidos en
la valoracin inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido
IA
intervenida por cncer de mama, y 3 meses despus
se le realiza otra valoracin.
14.4.2. Fases de la valoracin
Las cuatro fases clave de la valoracin segn R. Alfa-
ro-Lefevre son las que se explican a continuacin.
Obtencin/recogida de datos
Es el proceso de adquisicin de toda la informacin
sobre el estado de salud del paciente, la familia o la co-
munidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de
los datos se debe realizar en todas las fases del proceso
enfermero; y comienza con el primer contacto con el pa-
ciente, hasta la resolucin de su problema por recupe-
racin, mejora o muerte. Adems, debe ser sistemtica
y continua para evitar la omisin de datos importantes y
reflejar el estado de salud cambiante del paciente.
Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado
al paciente, es importante que se obtenga la mxima infor-
macin posible. Reuniendo una base de datos, con toda
la informacin de la persona, incluyendo la anamnesis y la
valoracin fsica realizado por la enfermera, la anamnesis
y exploracin fsica realizado por el mdico, pruebas diag-
nsticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.
A. Tipos de datos
Es posible encontrar diferentes clasificaciones de-
pendiendo del tipo, del momento y de la estabilidad en
el tiempo del dato.
Dependiendo del tipo de dato:
Datos subjetivos o sntomas: slo pueden describir-
los y comprobarlos la persona afectada. Incluyen las
sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias, va-
lores y percepcin que el paciente tiene de su estado
de salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc.
Datos objetivos o signos: se pueden medir por pa-
rmetros ya establecidos o identificados, y estn vali-
dados. Se obtienen por la observacin o la exploracin
fsica. Por ejemplo: el permetro ceflico de los recin
nacidos, la temperatura, la presin arterial, etc.
21
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Los dos tipos de datos se complementan y clarifican
mutuamente, proporcionando una perspectiva ms
amplia de la situacin del paciente. Se puede obser-
var en los siguientes ejemplos:
Dato subjetivo: me siento dbil cuando hago ejer-
cicio.
Dato objetivo: piel plida y sudorosa, TA 80/50 y
FC 110.
Dato subjetivo: me duele! Tengo una contraccin.
Dato objetivo: tono basal del tero aumentado (iden-
tificado por palpacin), estado alerta y FC 120 lpm.
Dado que los sntomas son subjetivos, y por tanto ms
maleables, manipulables o cambiantes, se pueden
utilizar los datos objetivos para validarlos. Los datos
objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre s, o
la informacin recogida no deber refutarse. Esto se
R
puede observar en los siguientes ejemplos:
Dato subjetivo: tengo la lcera curada.
Dato objetivo: lcera con secrecin purulenta, en-
rojecida y aumento de la temperatura de la zona.
O
Dato subjetivo: no parece tan triste hoy.
Dato objetivo: el paciente llor en la consulta.
Dependiendo del momento del dato:
Datos histricos: hechos del pasado que pueden
IT
tener relacin con la salud del paciente. Ejemplo:
antecedentes mdicos, quirrgicos, obsttricos, etc.
Datos actuales: hechos que suceden al paciente
en ese momento. Ejemplo: miedo, dolor, drogode-
pendencias, ojo hinchado, etc.
ED
Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:
Datos variables: informacin que puede presentar
modificaciones. Ejemplo: depresin en 2011.
Datos constantes: informacin que no presenta
cambios. Ejemplo: mastectoma en 2013.
B. Tipos de fuentes
Los datos que se recogen en el proceso enfermero
TO
pueden proceder de fuentes directas o primarias e indi-
rectas o secundarias.
Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor
fuente de datos. A no ser que sea muy joven, est
demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicacin se encuentren mermadas.
Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes
que no sean el propio paciente se consideran se-
C
cundarias: las personas de apoyo, otros profesio-
nales sanitarios, historia clnica del paciente y la
bibliografa.
Las personas de apoyo, como familia, amigos o
cuidadores, ayudan a complementar o verificar la
informacin recibida del paciente. Aunque siempre
la informacin que es proporcionada por ellos, se
considera subjetiva si no se basa en hechos. Po-
22
seen un importante papel en pacientes inconscien-
tes, confundidos o muy jvenes.
Los otros profesionales sanitarios pueden tener da-
tos previos o actuales de un determinado proceso
con el paciente. Esos datos pueden ser claves en
el proceso enfermero.
La historia clnica del paciente debe tener anota-
L
ciones de todos los profesionales. Se debe leer
antes de la entrevista, para evitar preguntas de las
que ya tiene la respuesta.
IA
La revisin de la bibliografa enfermera como revis-
tas, libros, artculos, etc., nos pueden proporcionar
informacin adicional.
C. Mtodos de obtencin de los datos
Los principales mtodos utilizados para obtener datos
son la observacin, la entrevista y la exploracin fsica.
1. Observacin
La palabra observacin viene del latn observatio, y se
define como una actividad realizada por el ser humano,
que detecta y asimila los rasgos de un elemento, uti-
lizando los sentidos como instrumentos principales. La
observacin parte del mtodo cientfico pues, junto a la
experimentacin, permite realizar una verificacin empri-
ca de los fenmenos. La mayora de las ciencias se valen
de ambos recursos de manera complementaria.
La observacin es una habilidad consciente y delibera-
da que se desarrolla a travs de un esfuerzo y con un m-
todo organizado. Aunque los profesionales de enfermera,
observan sobre todo a travs de la vista, la mayora de
los sentidos participan durante las observaciones atentas
(Berman y Snyder, 2013) (Tabla 14.8).
Caractersticas fsicas de la persona
(expresin facial, mirada, postura, compor-
Vista tamiento, etc.)
Signos y sntomas de enfermedad (sig-
nos de dolor, color y lesiones en la piel)
Datos sobre higiene del paciente o algunos fe-
Olfato nmenos con posible origen patolgico (orina,
quemadura, mal aliento)
Por palpacin de distintas zonas
del cuerpo:
Temperatura y humedad de la piel
Tacto
Fuerza muscular
Frecuencia y ritmo de pulso
Lesiones palpables
Palabras del paciente (entonacin
Odo de voz, suspiros, quejas, etc.)
Reconocer emociones
Tabla 14.8. Uso de los sentidos para recoger datos del paciente

Durante la observacin se han de tener en cuen-
ta varios aspectos: Lo primero, es fijarse en los datos
que proporciona el paciente o su entorno a travs de
todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccio-
nar, organizar e interpretar los datos. Este mtodo es
ms complejo de lo que parece, no es una actividad
innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/
aprendizaje previo de las/os profesionales. cuando una
enfermera observa a un paciente, familia o comunidad
no solamente lo hace del estado fsico, sino tambin
del estado emocional y psicolgico (Gerrish, K et al.,
2006).
En conclusin, la observacin sistemtica a travs de
los sentidos (vista, odo, olfato y tacto) ayudar a realizar
una hiptesis sobre el estado del paciente y orientarnos
R
hacia el plan de accin ms adecuado.
2. Entrevista
O
La entrevista es un proceso de comunicacin dirigido
hacia objetivos concretos. Es una manera de interaccin
verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que per-
mite al profesional recoger la mxima informacin espe-
cfica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista
IT
enfermera sern obtener datos del paciente, familia o
comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cam-
bios, etc.
Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto
ED
para establecer una relacin positiva con el paciente. La
actitud y la conducta de la enfermera durante la entre-
vista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el
paciente; teniendo en cuenta la comunicacin verbal y
no verbal.
En el proceso de enfermera, la entrevista es un m-
todo muy valioso para recoger informacin del paciente,
la familia o la comunidad con la finalidad de identificar
problemas, y posteriormente poder establecer un diag-
TO
nstico enfermero. Tambin, es una gran herramienta
para establecer un ambiente de confianza y apoyo, en
el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar
cualquier dato que puede ser relevante en el proceso
enfermero.
La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Du-
rante una entrevista para obtener informacin, suele
C
ser ms adecuado utilizar una combinacin de am-
bas.
Entrevista dirigida: est estructurada y es especfica.
La enfermera marca el objetivo de la entrevista y la
controla. El contenido de las respuestas del paciente
es limitado. En este tipo de entrevista es complica-
do plantear cuestiones o comentar preocupaciones.
Se utiliza este tipo de entrevista cuando el tiempo es
Tema 14
limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o
cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto
concreto del paciente.
Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide
el objetivo, el ritmo y el tema. El paciente puede
expresar abiertamente sus emociones y preocupa-
ciones.
L
En cuanto a la planificacin de la entrevista, antes
de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe
IA
leer y conocer algunos datos, como por ejemplo, cmo
se llama, qu edad tiene, informacin sobre la enferme-
dad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a
travs de la historia clnica, otros profesionales, etc., son
ideales para establecer una entrevista personalizada y
con una base previa de conocimientos sobre el paciente.
Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad
en el profesional.
Adems, antes de iniciar la entrevista es importante
conocer el formulario de recogida de datos de la institu-
cin, para identificar qu datos debe recoger y qu datos
puede recoger segn su criterio en funcin del paciente
especfico. En el caso de no poseer un formulario estan-
darizado, la enfermera debe preparar una gua para la
entrevista.
En la entrevista existen tres factores que tambin se
deben tener en cuenta: ambientales, de comunicacin y
las tcnicas de la entrevista.
Factores ambientales: es necesario considerar
durante la entrevista la comodidad del paciente. El
lugar donde se realice la entrevista debe estar bien
ventilado e iluminado, con una temperatura ade-
cuada, sin ruidos, ni distracciones innecesarias. Es
importante que el paciente se sienta seguro y en
intimidad, por lo que hay que controlar que sea
un lugar donde nadie pueda escuchar ni ver al pa-
ciente.
Hay que elegir el mejor momento para realizar la en-
trevista. Hay que procurar que el paciente este c-
modo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras
personas sean mnimas. Por ejemplo, se intentar
evitar en el horario de visita de familiares. Se debe
controlar la distancia entre la enfermera y el pacien-
te. Ni muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del pa-
ciente va a necesitar ms o menos distancia para
sentirse cmodo.
El profesional debe evitar estar en una posicin o pos-
tura ms alta que el paciente, ya que ste se puede
sentir intimidado, por ejemplo, el paciente tumbado
en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar
de pie puede ser percibido como superioridad, desin-
ters o precipitacin. No estableciendo un ambiente
de confianza, el paciente puede dar una informacin
limitada.
23
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Comunicacin: la comunicacin verbal tiene que ser
clara, comprensible, honesta y oportuna. Siempre hay
que adecuar nuestro lenguaje a las caractersticas del
paciente. Tambin hay que tener en cuenta la comuni-
cacin no verbal como la expresin facial, la posicin
corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que
condicionan las respuestas como come cinco co-
midas al da no?. Tambin, es importante res-
petar los silencios, estos dan confianza y tiempo
al paciente para elaborar el mensaje que desea
transmitir.
Tcnicas de la entrevista: se utiliza la escucha acti-
va, la parfrasis, la clarificacin, la reconduccin y las
preguntas abiertas y cerradas.
R
Escucha activa: es el esfuerzo fsico y mental
de querer escuchar con atencin la totalidad del
mensaje que se emite, tratando de interpretar el
significado correcto del mismo, a travs de la co-
O
municacin verbal y no verbal que realiza el emisor,
e indicndole a travs de la retroalimentacin lo
que creemos que estamos entendiendo (Carlos J.
van der Hofstad, 2005).
Parfrasis: la parfrasis consiste en recapitular
IT
con otras palabras o expresar resumida y orga-
nizadamente el contenido principal del mensaje
del cliente. No es conveniente emplear las mis-
mas palabras de ste ni repetirlo todo, sino ex-
presar de un modo claro con las propias palabras
ED
las ideas clave del paciente cuando se considere
oportuno hacerlo (Bados Lpez A. y Garca Grau
E., 2011). Ejemplo:
Paciente: Cmo voy a decirle a mi marido que
quiero divorciarme? No s cmo se lo va a to-
mar y puede pensar que estoy loca. Tengo mie-
do de decrselo.
Enfermera/o: Parece que, debido a las posibles
reacciones de tu marido, no has encontrado el
modo de decirle que quieres poner fin a vuestra
TO
relacin.
Clarificacin: consiste en pedir al paciente que
aclare el significado de un mensaje vago, am-
biguo o implcito. Esto suele hacerse mediante
cierto tipo de preguntas (qu quiere decir cun-
do?, puede aclarar qu?, a qu se re-
fiere con?) o bien pidiendo al paciente que ex-
C
plique lo mismo con otras palabras, que d ms
detalles o que ponga algn ejemplo. A veces, se
emplean preguntas de comprobacin (quiere
decir que? o est diciendo que?) cuan-
do se quiere verificar que se ha comprendido bien
el mensaje del paciente (Bados Lpez A. y Garca
Grau E., 2011). Ejemplo:
Paciente: No puedo ms.
24
Enfermera/o: Qu quiere decir cuando dice no
puedo ms?
Paciente: Que esta situacin me supera, creo
que voy a perder el control y voy a volver a caer
en las drogas.
Reconduccin: evita que el paciente se desve ex-
L
cesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo
de la entrevista. Ejemplo:
Paciente: Qu buenos tiempos los que pase en
IA
la mili!, era cabo y entre compaeros nos lle-
vbamos muy bien. Hacamos muchas activida-
des.
Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. Y
aun sigues vindote con los compaeros?.
Paciente: Slo con Juan, porque es mi hermano.
Enfermera/o: Y qu tal te llevas con l ahora?
Te ha visitado en la residencia alguna vez?
Tipos de preguntas: las preguntas que es posible
formular durante la entrevista pueden ser abier-
tas o cerradas. El tipo a elegir depender de las
necesidades del paciente en cada momento. Sin
embargo, a menudo las enfermeras usan una com-
binacin de ambos tipos para cumplir todos los
objetivos de la entrevista y obtener toda la informa-
cin necesaria.
Preguntas abiertas: se asocian a una entre-
vista no dirigida. Fomentan en los pacientes
que expresen todos sus pensamientos, emo-
ciones, miedos, alegras, sensaciones, etc.
Una pregunta abierta slo especifica el tema
e invita al paciente a responder de una ma-
nera ms amplia y extensa, dndole libertad
para divulgar la informacin que considere el
paciente revelar. Este tipo de preguntas, sue-
len empezar por cmo o qu. Por ejemplo,
cmo se ha sentido al recibir la noticia? Qu
ha cambiado en su vida despus de esa deci-
sin? Qu siente cuando ve a sus nietos?, etc.
(Tabla 14.9).
Preguntas cerradas: se usan en la entrevista
dirigida. Son restrictivas y limitan la informacin
que aporta el paciente, ya que proporcionan
respuestas cortas directas que dan informacin
especfica, un s o un no. Este tipo de pre-
guntas suelen empezar con dnde, quin,
etc. Por ejemplo, dnde conociste a tu mari-
do? Quin te cuida en tu casa? Le duele aho-
ra?, etc. (Tabla 14.10).
La entrevista est formada por tres fases: el inicio
o apertura, el cuerpo o desarrollo y el cierre.
Inicio: se inicia con el saludo y la presentacin del
profesional al paciente. Esta etapa es muy importan-
te, porque establece los cimientos de una adecuada

relacin teraputica; transmitiendo cercana e inters.
A continuacin, informamos del propsito y naturaleza
de la entrevista que vamos a desarrollar y los objetivos
que se pretenden cumplir. Contando siempre con el
permiso del paciente.
Los objetivos principales de esta etapa son: establecer
un ambiente de confianza, que el paciente se muestre
cmodo con nuestra presencia y comenzar a orientar
al paciente.
Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las
preguntas y respuestas. Se deben tener en cuenta to-
dos los factores anteriores de: ambiente, comunica-
cin y tcnica de la entrevista.
En esta fase, el paciente comunica lo que siente,
percibe y piensa. Es necesario intentar seguir un
orden en la entrevista, registrando todos los datos
R
que proporcione el paciente, sin juicios de valor
y utilizando el entrecomillado para las expresio-
nes literales del paciente. Lo ideal para registrar
la informacin sera hacerlo sobre un formato es-
O
tandarizado, que asegure la recogida completa y
correcta de los datos, y evitando perder durante
mucho tiempo el contacto visual con el paciente
(Tabla 14.11).
IT
Preguntas abiertas
Ventajas
Dejan hablar al entrevistado
El entrevistador es capaz de escuchar y observar
ED
Revelan que los pensamientos del entrevistado son impor-
tantes
Pueden revelar la falta de informacin del entrevistado, el
entendimiento inadecuado de las palabras, una base de
referencia, los prejuicios o los estereotipos
Pueden proporcionar informacin al entrevistador que ste
no ha pedido
Pueden revelar la afectividad del entrevistado respecto a
un aspecto
Pueden atraer el inters y la confianza por la libertad que
proporcionan
TO
Tabla 14.9. Ventajas y desventajas de las preguntas abiertas segn A. Berman y S. Snyder
Preguntas cerradas
Ventajas
Las preguntas y respuestas pueden controlarse de forma
eficaz
Requieren menos esfuerzo por el entrevistado
C
Pueden ser menos amenazantes, ya que no exigen expli-
caciones ni justificaciones
Llevan menos tiempo
La informacin puede obtenerse en menos tiempo
Las respuestas son fciles de registrar
Las respuestas son fciles de usar y pueden manejarlas
entrevistadores poco habilidosos
Tabla 14.10. Ventajas y desventajas de las preguntas cerradas segn A. Berman y S. Snyder.
Tema 14
Pautas para la prctica de una entrevista
Ecuchar atentamente, usando todos los sentidos
y hablando lenta y claramente
Usar un lenguaje que el paciente comprenda y aclarar
los puntos que no entienda
Planear preguntas que sigan una secuencia lgica
Plantear slo una pregunta a la vez
Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas
L
de forma que le parecen y no de la forma que le pare-
cen al profesional
No imponer nuestros valores al paciente
IA
Evitar usar ejemplos personales, como decir Si yo fuera
usted
Transmitir de forma no verbal respeto, preocupacin,
inters y aceptacin
Ser consciente del leguanje corporal propio y del paciente
Ser consciente de la inflexin, el tono y la afectacin de
la voz propia y del paciente
Sentarse y hablar con el paciente (estar al mismo nivel)
Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a
buscar ms ideas y organizarlas
Usar el contacto visual y mostrar calma, simpata y que
se disponen de tiempo
Tabla 14.11. Pautas para la prctica de una entrevista por
A. Berman y S. Snyder
Desventajas
Llevan ms tiempo
Pueden darse slo respuestas cortas
Puede omitirse informacin valiosa
A menudo obtienen ms informacin de la necesaria
Las respuestas son difciles de registrar y hacerlo exige
habilidad
El entrevistador necesita habilidad para controlar una
entrevista con preguntas abiertas
Las respuestas exigen perspicacia y sensibiliadad por parte
del entrevistador
Desventajas
Pueden proporcionar escasa informacin y exigen pregun-
tas de seguimiento
Pueden no revelar lo que el entrevistador siente
No permiten al entrevistado dar informacin posiblemente
valiosa
Pueden inhibir la comunicacin y transmitir falta de inters
por parte del entrevistador
El entrevistador puede dominar la entrevista con preguntas
25
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Cierre: se inicia con una indicacin del entrevistador
respecto a que se acerca el final, seguido por un resu-
men de los temas o datos tratados. Para culminar la
entrevista se debe:
Dar la oportunidad al paciente de aclarar malenten-
didos con respecto a algunos datos.
Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna
informacin que no se hubiera comentado durante
el cuerpo de la entrevista.
Conocer si tiene alguna duda.
Animar al paciente a participar activamente en su
proceso de salud.
Plantear las primeras pautas de la planificacin.
Fomentar una buena relacin y confianza entre el
paciente y la enfermera/o.
Despedirse agradeciendo su colaboracin. Conclu-
R
yendo siempre de una manera positiva y dejando la
puerta abierta para futuras entrevistas.
Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente
tiene la percepcin de que la enfermera va a estar a
O
su lado, ayudndole en su proceso; ste se sentir
ms tranquilo y muy receptivo para participar en sus
cuidados de una manera activa.
3. Exploracin fsica
IT
Es un mtodo de recogida de datos que utiliza los senti-
dos (vista, odo, olfato y tacto) para detectar problemas de
salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente;
generalmente se utiliza el mtodo cfalo-caudal (desde la
ED
cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato res-
piratorio, cardaco, etc.). La exploracin fsica debe incluir:
Inspeccin.
Auscultacin.
Palpacin.
Percusin.
Validacin/verificacin de los datos
La informacin obtenida durante la fase de valora-
TO
cin debe ser completa, objetiva y precisa porque los
diagnsticos e intervenciones de enfermera se basan en
esta informacin. La validacin supone comprobar o ve-
rificar datos para confirmar que son precisos y objetivos
(Berman y Snyder, 2013). Implica las siguientes tareas:
1. Garantizar que la informacin es completa y evitar co-
meter errores en la identificacin de los problemas.
2. Obtener informacin adicional del paciente, evitando
C
omitir informacin pertinente.
3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y
subjetivos.
4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una
direccin equivocada.
5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es
objetivo o subjetivo que se observa (ver, or, percibir,
oler o medir) directamente por el profesional, Las infe-
26
rencias son la interpretacin o conclusiones del profe-
sional de enfermera, basadas en los datos.
Por tanto, la validacin es un paso esencial en el pen-
samiento crtico. Se debe asegurar la informacin obteni-
da del paciente, garantizando que los datos que se obtie-
nen son completos y objetivos. Estos datos constituirn
L
la base de todo el proceso enfermero.
Organizacin de los datos
IA
Cuando ya se tienen todos los datos del paciente valida-
dos, el siguiente paso es agruparlos. Este proceso es definido
por Alfaro como agrupar los datos en grupos de informacin
que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad.
Los modelos tericos de enfermera proponen diferentes for-
mas para poder organizar los datos previamente recogidos y
validados. Es conveniente utilizar modelos de valoracin, ya
que la aplicacin de un esquema o patrn de organizacin de
datos facilitar el posterior anlisis de los mismos.
A. Instrumentos de valoracin
En la mayora de los hospitales y los centros de salud
disponen de instrumentos de valoracin estandarizados,
normalmente informatizados. Segn Alfaro-Lefevre hay tres
factores principales que influyen en cmo son diseados es-
tos instrumentos y en el tipo de informacin que se requiere:
Las necesidades y problemas ms comunes en esa
unidad especfica. Por ejemplo, el instrumento de
valoracin debera ser diferente entre un adulto y un
nio, entre una unidad de agudos y otra de larga es-
tancia, etc.
Estndares de cuidados para la valoracin, como los
definen las agencias o asociaciones profesionales
como por ejemplo, la Joint Commission for Acredita-
tion of Healthcare Organizations. En general, el instru-
mento debe:
Constituir un sistema de valoracin global y fiable
que est estandarizado y sea reproducible.
Recoger un conjunto de datos mnimos de manera
estandarizada.
El marco de referencia enfermero adoptado en el cen-
tro. En enfermera, se suelen utilizar varios modelos de
valoracin o instrumentos de valoracin. En la actua-
lidad los ms reconocidos y difundidos son los patro-
nes funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las
necesidades humanas fundamentales (V. Henderson)
y la pirmide de necesidades (A. Maslow).
1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon
M. Gordon proporciona una clasificacin de 11 pa-
trones funcionales de salud, que describen todas las
reas que comprende el ser humano (Tabla 14.12). En
 Tema 14

Mujer de 68 aos ingresada desde hace una semana inmvil en la cama por ACV, con una actividad cama-silln. Se queja de
dolor, localizando el foco en la regin sacra y reducindose al variar la presin con los cambios posturales. Se observan varias
zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, regin escapular, regin sacra y talones. Durante la higiene matutina
(10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, regin escapular, regin sacra y talo-
Patrn 2. Nutricional-Metablico
nes). En la regin sacra el eritema permanece tras ceder la presin
Patrn 4. Actividad-Ejercicio Actividad diaria cama-silln desde el ingreso

L
Dolor en la regin sacra que cede al aliviar la presin en la zona con los cambios
Patrn 6. Cognitivo-Perceptual
posturales
El caso prctico es un ejemplo que utiliza un escaso nmero de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo

IA
que lleva al juicio diagnstico (valoracin y diagnstico) y el juicio teraputico (planificacin). El registro de la historia clnica
podra ser ms breve, limitndose a la valoracin, la formulacin de diagnsticos, objetivos y actividades

Tabla 14.13. Ejemplo de valoracin con patrones funcionales de salud

cada patrn, el profesional debe recoger datos sobre la 2. Necesidades humanas fundamentales

R
conducta disfuncional y funcional del paciente. de Virginia Henderson

Virginia Henderson define a la persona como un todo

Patrones funcionales de salud complejo compuesto por 14 necesidades. Si se utiliza

O
1. Percepcin- Salud y bienestar percibido por el este modelo de valoracin, se agruparan los datos del
manejo de la salud paciente y manejo de su salud paciente en cada necesidad bsica (Tabla 14.14).

2. Nutricional- Consumo de alimentos y lquidos

metablico relativo a las necesidades metab- Necesidades Humanas Fundamentales
IT
licas y aporte de nutrientes 1. Respiracin Respirar normalmente
2. Ingestin Comer y beber adecuadamente
3. Eliminacin Funcin excretora
de slidos y lquidos
(intestino, vejiga y piel)
3. Eliminacin Eliminar por todas las vas corporales
4. Actividad-ejercicio Ejercicio, actividad y ocio 4. Movimiento Moverse y mantener posturas
ED

adecuadas
5. Sueo-descanso Sueo, descanso y relajacin
5. Descanso-sueo Dormir y descansar
6. Cognitivo- Sensibilidad, percepcin 6. Vestimenta Escoger ropa adecuada
perceptual y cognicin 7. Temperatura corporal Mantener la temperatura corpo-
ral dentro de lmites normales,
7. Autopercepcin- Autoconcepto del paciente y la adecuando la ropa y modificando
autoconcepto percepcin del estado de nimo el ambiente
8. Limpieza corporal Mantener la higiene corporal
8. Rol-relaciones Compromiso del rol y relaciones y proteccin cutnea y la integridad de la piel
9. Seguridad de la piel Evitar los peligros ambientales
9. Sexualidad- Satisfaccin sexual y patrn repro-
y lesionar a otras personas
TO

reproduccin ductivo
10. Comunicacin Comunicarse con los dems
10. Adaptacin- Afrontamiento general expresando emociones, necesida-
tolerancia al y efectividad en trminos des, temores u opiniones
estrs de tolerancia al estrs 11. Oracin Rendir culto segn las propias
creencias
11. Valores-creencias Valores, metas o creencias (inclu- 12. Trabajo Trabajar de tal forma que la labor
yendo las espirituales) tenga un sentido de realizacin
que guan las elecciones personal
C

o decisiones de la persona 13. Juego Jugar y participar en actividades

recreativas
Tabla 14.12. Patrones funcionales de salud de M. Gordon 14. Aprendizaje Aprender, descubrir o satisfacer
la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a utilizar
El modelo de valoracin por patrones funciona- los medios sanitarios existentes
les de salud de M. Gordon es el que recomienda la
NANDA Internacional para organizar los datos en el Tabla 14.14. Necesidades humanas fundamentales de V.
proceso enfermero (Tabla 14.13). Henderson

27
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

M.T. Luis y sus colaboradores, para aplicar en la prc-

tica el modelo de V. Henderson, proponen organizar los
datos segn cada una de las necesidades en los siguien-
tes apartados (Tabla 14.15):
Manifestaciones de independencia: conductas que
promueven y mantienen la integridad o totalidad de la
persona.

L
Manifestaciones de dependencia: conductas ina-
propiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento
o voluntad.

IA
Datos que deben considerarse: no se ajustan a nin-
guna de las anteriores categoras.

Varn de 35 aos, ingresado desde hace 5 das

en la unidad de traumatologa, tras operarle por rotura

R
de la tibia Figura 14.18. Pirmide de necesidades de A. Maslow
y el peron debido a un accidente de trfico
Su movilidad es limitada y necesita las muletas
Informe y anotacin de los datos
para andar Se queja de que le es imposible dormir

O
por las noches, La ltima etapa de la valoracin es el informe y
por el malestar y no encuentra una postura cmoda anotacin de los datos obtenidos del paciente. Se
con los vendajes y sujeciones. Sin embargo comenta debe registrar la informacin de manera objetiva, sin
que durante el da suele descansar y relajarse interpretarla el profesional, ya que hay conceptos
IT
Manifestacin de dependencia: que son susceptibles de tener diferentes interpreta-
movilidad limitada, necesita ciones. Por ejemplo, no se debe registrar el paciente
muletas se hidrata bien, sino que se debe escribir exacta-
Necesidad 4: mente cuntos litros de liquido bebe: el paciente
Manifestacin de independencia:
movimiento bebe 2 litros/da.
no se observan
ED

Datos a considerar: operacin

hace 5 das
Manifestaciones de dependen- 14.4.3. Pensamiento crtico en la valoracin
cia: hace 2 das no dorma
por las noches
Necesidad 5: Manifestaciones de independen- Segn A. Berman y S. Snyder, las actividades del pen-
descanso-sueo cia: por el da suele descansar samiento crtico durante la fase de valoracin son:
y relajarse Hacer observaciones fidedignas.
Datos a considerar: Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes.
no se observan Distinguir los datos importantes de los que no lo
TO

son.
Tabla 14.15. Aplicacin del modelo de V. Henderson segn Validar los datos.
M.T. Luis et al. Organizar los datos.
Categorizar los datos en funcin de una estructura.
3. Pirmide de necesidades de Abraham Maslow Reconocer las suposiciones.
Identificar omisiones en los datos.
La escala de las necesidades de A. Maslow se
puede utilizar tanto para la organizacin de los da-
C

tos, como tambin en la priorizacin de problemas. Se PROCESO DIAGNSTICO.

describe como una pirmide de cinco niveles (Figura
14.18).
1. Necesidades fisiolgicas.
2. Necesidades de seguridad y proteccin.
3. Necesidades de afiliacin o pertenencia.
4. Necesidades de reconocimiento o autoestima.
5. Necesidades de autorrealizacin.
28
14.5. JUICIO CLNICO
En el proceso de enfermera, una vez que la enfer-
mera en la fase de valoracin ha recogido todos los
datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a
la fase de diagnstico donde procede al anlisis y a la

sntesis de la informacin obtenida, tras lo cual debe
expresar cul es la conclusin a la que ha llegado tras
la valoracin.
Durante esta etapa se identificarn las respuestas de
las personas o grupos ante situaciones de salud deter-
minadas. Se pueden encontrar dos tipos de respuestas,
en funcin de si competen de manera exclusiva a los
profesionales de enfermera (diagnstico de enfermera),
o de si deben afrontar el problema de forma coordinada
con otros profesionales (problemas de colaboracin o in-
terdependientes).
La Taxonoma NANDA-I es la herramienta que se
emplea para nombrar, ordenar y clasificar los diagns-
ticos de enfermera. Utilizando esta taxonoma univer-
R
sal, se puede conseguir estandarizar los registros de
enfermera.
El diagnstico de enfermera, adems de guiarnos en
O
el proceso enfermero hacia los resultados (objetivos) e
intervenciones, es una gran herramienta para el desarro-
llo profesional. La enfermera tiene autonoma y respon-
sabilidad, tanto de sus acciones como del resultado final.
Teniendo todo el control y autoridad sobre la situacin.
IT
Este proceso ayudar al desarrollo de la disciplina y de la
profesin enfermera.
14.5.1. Creacin y evolucin
ED
del diagnstico enfermero
La primera en utilizar el trmino diagnstico de en-
fermera fue Vera Fray que, en 1953, afirmaba: Una
vez que las necesidades del paciente son identifica-
das, pasamos al siguiente apartado, el diagnstico de
enfermera. A partir de ese momento, se comenz a
percibir la necesidad de un lenguaje comn para la
profesin.
TO
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profe-
soras de la Saint Louis University School of Nursing de
Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia
Nacional sobre la Clasificacin de los Diagnsticos En-
fermeros, impulsando la creacin de un grupo de traba-
jo constituido por enfermeras de todas las regiones de
EE.UU. y de todos los campos de la prctica (asistencia,
C
docencia, gestin e investigacin). Esta conferencia re-
present el esfuerzo inicial en el desarrollo de un len-
guaje comn para describir los juicios diagnsticos. En
esa reunin se form el National Conference Group for
the Classification of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional
de la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera) cuya
presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference
Group decidi ordenar los diagnsticos identificados por
Tema 14
orden alfabtico y desde su creacin se rene cada 2
aos.
En la III Conferencia en 1977, se constituye un grupo
de enfermeras tericas, dirigido por Callista Roy, que
rene a 14 tericas de enfermera. El grupo de trabajo
present sus conclusiones en reuniones celebradas en
L
1978 y 1980.
Durante la V Conferencia en 1982, la National Con-
IA
ference Group for the Classification of Nursing Diagno-
sis se convierte en una organizacin ms formal deno-
minndose NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association/Asociacin Norteamericana de Diagnsticos
de Enfermera). En esta conferencia Callista Roy y otras
tericas presentaron un marco de organizacin para los
diagnsticos de enfermera agrupndolos por los 9 Pa-
trones del Hombre Unitario.
En 1986, en la VII Conferencia, se sustituy la deno-
minacin de Patrones del Hombre Unitario por Patrones
de Respuesta Humana. En ese ao se presenta y aprue-
ba la Taxonoma I, que clasifica las etiquetas diagnsti-
cas agrupndolas en funcin de los nueve Patrones de
Respuesta Humana (Tabla 14.16).
Patrones de respuesta humana
1. Intercambio 6. Movimiento
2. Comunicacin 7. Percepcin
3. Relaciones 8. Conocimiento
4. Valores 9. Sentimientos
5. Eleccin
Tabla 14.16. Patrones de respuesta humana
En 1998 se presenta a los miembros de la organiza-
cin la propuesta de la Taxonoma II, que se aprueba
en el ao 2000 y es publicada en el 2002. El cambio
a una nueva taxonoma tuvo lugar debido al aumento
de los diagnsticos aprobados, el nivel de complejidad
de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxo-
noma I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se
usaron sus Patrones Funcionales de Salud, que pasa-
ron a llamarse Dominios, como base en la clasificacin
de los diagnsticos en la nueva taxonoma. Los cua-
les fueron sometidos a diversas modificaciones para
convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente
(Tabla 14.17).
En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca
registrada: NANDA-Internacional (NANDA-I), cuyo prin-
cipal objetivo segua siendo el desarrollo y el perfeccio-
namiento de los diagnsticos enfermeros y la formacin
de una taxonoma diagnstica propia utilizada en todo el
mundo (Tabla 14.18).
29
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificacin
de las Diagnsticos Enfermeros (Kristine Gebbie
y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional
de la clasificacin de Diagnsticos de enfermera
1982: se crea la Asociacin Norteamericana
de Diagnsticos de enfermera (NANDA). Se agrupan
los diagnsticos por los 9 Patrones del Hombre
Unitario.
1986: se presenta y aprueba la Taxonoma I, que
clasifica las etiquetas diagnsticas agrupndolas
en funcin de los 9 Patrones de Respuesta Humana
2000: aprobada la Taxonoma II
2002: publicada la Taxonoma II y la NANDA se con-
vierte en NANDA Internacional (NANDA-I).
En funcin de los Patrones Funcionales de Salud
de M. Gordon, se elaboran los 13 Dominios vigentes
actualmente
R
Tabla 14.18. Resumen histrico de la NANDA
Los primeros diagnsticos enfermeros fueron desa-
O
rrollados principalmente por enfermeras estadouniden-
ses y canadienses. Sin embargo en estos ltimos 20
aos ha habido un aumento de diagnsticos escritos
por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cual-
quier enfermera puede proponer y crear nuevos diag-
IT
nsticos y/o revisar los existentes. La propuesta es remi-
tida al Comit de Desarrollo de Diagnsticos (DDC) que
los somete a un examen sistemtico para determinar su
coherencia con los criterios establecidos para los diag-
nsticos enfermeros.
ED
Visin, misin y objetivo de la NANDA-I
La utilizacin de los diagnsticos enfermeros de la
NANDA-I ayuda a unificar el lenguaje enfermero en todo
el mundo, definiendo los diagnsticos de mayor acepta-
cin internacional. La NANDA-I determina que no todos
Patrones funcionales de salud
TO
Patrones funcionales de salud de M. Gordon
Patrn 1: percepcin-manejo de la salud
Patrn 2: nutricional-metablico
Patrn 3: eliminacin
Patrn 4: actividad-ejercicio
Patrn 5: sueo-descanso
Patrn 6: cognitivo-perceptual
Patrn 7: autopercepcin-autoconcepto
C
Patrn 8: rol-relaciones
Patrn 9: sexualidad-reproduccin
Patrn 10: adaptacin-tolerancia al estrs
Patrn 11: valores-creencias
Tabla 14.17. Patrones funcionales de salud de M. Gordon y Dominios de la NANDA-I
30
los diagnsticos enfermeros son apropiados para todas
enfermera. Es decir, que algunos de estos diagnsticos
son especficos de ciertas especialidades y no deben ser
necesariamente utilizados por todas las enfermeras en la
prctica clnica.
La NANDA-I est avalada internacionalmente y es
L
una fuerza global para el desarrollo y uso de la termi-
nologa estandarizada del diagnstico de enfermera,
con la finalidad de mejorar el cuidado de la salud
IA
de los pacientes. Segn la NANDA 12/14, el objetivo
que persigue el trabajo de esta asociacin es propor-
cionar a las enfermeras una terminologa estandari-
zada que:
Nombra las respuestas humanas frente a los problemas
de salud reales o potenciales y a los procesos vitales.
Desarrolla, mejora y difunde la terminologa enfer-
mera basada en la evidencia que representa los
juicios clnicos hechos por enfermeras profesiona-
les.
Facilita el estudio de los fenmenos de inters para
las enfermeras, con el objetivo de mejorar el cuidado,
la seguridad y los resultados de los pacientes de los
que las enfermeras son responsables.
Documenta los cuidados para el reembolso de los ser-
vicios enfermeros.
Contribuye al desarrollo informtico y de estndares
de informacin, asegurando la inclusin de la termino-
loga enfermera en los registros electrnicos sanitarios
(NANDA, 12/14).
Adems, la NANDA-I fomenta la utilizacin de la Cla-
sificacin de Resultados Enfermeros (NOC) y la Clasifica-
cin de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilizacin de
estas tres taxonomas (NANDA, NOC, NIC) en la prctica
clnica, facilita la estandarizacin de los cuidados enfer-
meros.
Dominios de la NANDA Internacional
Dominio 1: promocin de la salud
Dominio 2: nutricin
Dominio 3: eliminacin e intercambio
Dominio 4: actividad/reposo
Dominio 5: percepcin/cognicin
Dominio 6: autopercepcin
Dominio 7: rol/relaciones
Dominio 8: sexualidad
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrs
Dominio 10: principios vitales
Dominio 11: seguridad/proteccin
Dominio 12: confort
Dominio 13: crecimiento/desarrollo

Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma
y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE)
En 1996, se crea la Asociacin Espaola de Nomen-
clatura, Taxonoma y Diagnsticos de Enfermera (AEN-
TDE), sin nimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas
las enfermeras que deseen conocer y trabajar por un len-
guaje comn. Sus objetivos son:
Contribuir al desarrollo de una terminologa enfermera.
Fomentar y promover el conocimiento y la utilizacin
de los diagnsticos, intervenciones y resultados por
las enfermeras.
Colaborar con las organizaciones nacionales e inter-
nacionales, como la NANDA-I, para promover el in-
tercambio y la investigacin sobre los diagnsticos,
intervenciones y resultados (AENTDE).
R
14.5.2. Proceso diagnstico: juicio clnico
O
Definicin de diagnstico de enfermera
Existen numerosas definiciones de diagnsticos de
enfermera, pero una de los ms importantes y relevan-
IT
tes fue la definicin de Alfaro un problema de salud real
o potencial que se centra en la respuesta holstica hu-
mana de un individuo o grupo y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar independientemente
(Alfaro-Lefevre, 2003).
ED
La Asociacin Norteamericana de Diagnsticos
de Enfermera (NANDA) describi el concepto de diag-
nstico de enfermera en su 9. Conferencia, corregido
en 2009 como un juicio clnico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales
o problemas de salud reales o potenciales. El diagnsti-
co enfermero proporciona la base para la seleccin de
intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resul-
tado de los que la enfermera es responsable (NANDA,
TO
2012-2014).
Un diagnstico enfermero es un juicio clnico, es
decir, que no es una observacin sino una interpreta-
cin, anlisis y reflexin del significado de una serie de
observaciones (Marjory Gordon, 1996). Por otro lado,
se centra en la respuesta de un individuo, familia o
comunidad, por tanto, no define una enfermedad, sino
C
la respuesta que da el paciente o grupo ante un proble-
ma de salud o situacin vital. Esa respuesta puede ser
fisiolgica, psicolgica, social o espiritual. Hace alusin
a problemas de salud reales o potenciales, es de-
cir que el diagnstico de enfermera no se centra slo
en problemas que en ese momento posee el paciente,
sino tambin en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de
padecer.
Tema 14
Por ltimo, proporciona la base para la seleccin
de intervenciones enfermeras destinadas a lograr
los resultados, ya que gua en la planificacin de ob-
jetivos y actividades en el proceso enfermero, siendo las
enfermeras las nicas responsables, poseyendo la ca-
pacidad de abarcarlo de una manera totalmente inde-
pendiente, es decir, sin necesidad de ayuda o supervisin
L
de otro profesional.
A. Habilidades diagnsticas
IA
El proceso diagnstico requiere que la enfermera de-
muestre un pensamiento crtico, conocimiento, actitudes
y habilidades profesionales de comunicacin. La NANDA-
I dice que hay dos condiciones que son la base del de-
sarrollo de competencias diagnsticas: el diagnstico de
enfermera requiere competencias en los dominios inte-
lectuales, interpersonales y tcnico, y tambin el desa-
rrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la
ambigedad y el uso de la prctica reflexiva (NANDA-I,
2012-2014):
Destrezas intelectuales: abarcan el conocimiento
sobre los diagnsticos enfermeros, los factores rela-
cionados, los factores de riesgo y las caractersticas
definitorias de la NANDA-I. Adems es importante sa-
ber interpretar correctamente los datos recogidos en
la etapa de valoracin.
Destrezas interpersonales: fomentar el vnculo de
confianza con el paciente, sobre todo con la escucha
activa.
Destrezas tcnicas: conocimiento y habilidad para
realizar una buena valoracin enfermera, que ser la
base del diagnstico enfermero.
Flexibilidad con la ambigedad: saber adaptarse
a las condiciones particulares del paciente, de cada
centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que
adaptarse a las caractersticas biolgicas, psicolgi-
cas, espirituales y sociales del paciente.
Prctica reflexiva: hay que conocer y analizar las
propias conductas, para tener en cuenta nuestras li-
mitaciones y fortalezas.
Algunos profesionales parecen tener una mayor capa-
cidad que otros para identificar problemas y diagnosticar.
Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante
el ejercicio repetido y sistemtico del juicio diagnstico.
Diferencias entre diagnstico enfermero
y diagnstico mdico
A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucio-
nando ms rpidamente que la enfermera, por lo que
el diagnstico mdico se ha desarrollado antes que el
diagnstico enfermero. A veces se crea confusin entre
ellos, debido a que la sociedad y algn profesional sani-
tario desconocen las notables e importantes diferencias.
31
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

stas, son el reflejo de sus diferentes objetivos, siendo Ventajas de utilizar el diagnstico enfermero
complementarios unos de otros (Tabla 14.19). en la prctica profesional

Por ejemplo, un diagnstico mdico de accidente ce- El uso del diagnstico enfermero en la prctica clnica
rebrovascular (ACV) proporciona informacin sobre la pa- aporta ventajas para el paciente, la disciplina y la profe-
tologa del paciente. Los diagnsticos de enfermera po- sin enfermera:
dran ser: deterioro de la comunicacin verbal, riesgo de Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro

L
cadas, interrupcin de procesos de familia, impotencia, del equipo, siendo un profesional independiente y con
etc., que proporcionan una comprensin ms holstica de funciones delimitadas.
los efectos del accidente cerebrovascular y la respuesta Adopcin de un lenguaje comn, utilizado en todo el

IA
del paciente y su familia frente a este problema de salud mundo.
real. Mayor calidad en los cuidados.
Identifica los problemas de las personas para pres-
Como las enfermeras diagnostican respuestas, los tarles ayuda, que la enfermera emite y trata de forma
diagnsticos enfermeros van a ser diferentes en funcin autnoma e independiente.
de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por Desarrollo del conocimiento especfico en enfermera,

estar vinculados al carcter nico de la persona. Es de-
cir, que dos pacientes con el mismo diagnstico mdico
puede o no poseer los mismos diagnsticos enfermeros.
R
es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera.
Creacin de una base de datos que permite revisar y
estudiar las actuaciones de enfermera y tiene implica-
ciones en la evaluacin de la calidad de los cuidados.

Diagnstico enfermero
Describe una respueta
humana real o potencial
ante un problema de salud
O
Trabajo de la enfermera ms riguroso y cientfico.
Diagnstico mdico Facilita la comunicacin entre enfermeras y stas con
el paciente.
Describe una enfermedad
o sntoma por alteracin
Centra los cuidados en aspectos de enfermera, no
nicamente en los aspectos mdicos.
IT
orgnica o funcional

Las respuestas indican Las manifestaciones clni- Problemas Interdependientes

necesidad de cuidados cas indican necesidad o de colaboracin
enfermeros de una atencin mdica

Puede variar a medida que Invariable durante el proce- La enfermera en la valoracin puede detectar proble-
ED

se modifican las respuestas
Referencia a la percepcin
que el paciente tiene
de su estado de salud
so de enfermedad
Referencia a las alteracio-
nes fisiopatolgicas
del organismo
mas que requieren un abordaje totalmente independien-
te (diagnsticos de enfermera) o problemas susceptibles
de ser tratados en colaboracin con otros profesionales
(problemas de colaboracin o interdependientes)

Pueden aplicarse
a las alteraciones
de individuos o grupos
Clasificacin en proceso
de desarrollo
TO
Slo es aplicable La pregunta que se debe hacer la enfermera para dis-
a las enfermedades tinguir entre uno u otro es: Con mis acciones puedo
de los individuos resolver el problema independientemente? Si la respues-
Clasificacin desarrollada ta es afirmativa, estamos ante un diagnstico de enfer-
mera, si por el contrario, es negativa, estamos frente a

un problema de colaboracin o interdependiente (Figura

Tabla 14.19. Diferencias entre diagnstico enfermero 14.19). En cualquier caso, el centro de atencin de las
y diagnstico mdico enfermeras va a ser siempre el paciente.

Por ejemplo, un paciente con un diagnstico mdico
de ACV puede tener un diagnstico enfermero de dete-
rioro de la comunicacin verbal y otro paciente con el
mismo diagnstico mdico no padecerlo.
C
En 1992, Alfaro describe problema interdependien-
te como un problema de salud (complicacin) real o po-
tencial que se centra en la respuesta fisiopatolgica del
cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagns-

ticos o modalidades teraputicas) y que las enfermeras son

La enfermera precisa de una terminologa distinta,
que identifique claramente la naturaleza de la situa-
cin por la que est pasando el paciente, y que la
enfermera debe tratar independientemente de otro
profesional. Es fundamental contar con la implicacin
del paciente tanto en el proceso de valoracin como
en el de diagnstico.
32
responsables de identificar y tratar en colaboracin con el
mdico. En 2005, Luis et al. defini problema de colabo-
racin como problemas de salud reales o potenciales en
los que el usuario requiere que la enfermera haga por l
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro
profesional, generalmente el mdico. Se trata por consi-
guiente de situaciones relacionadas con las patologas, con

la aplicacin del tratamiento prescrito por otro profesional,
y con el control tanto de la respuesta a ste como la evolu-
cin de la situacin patolgica (Luis et al., 1405).
R
O
IT
ED
TO
Figura 14.19. rbol de decisiones para realizar un juicio
diagnstico
En el problema de colaboracin o interdependiente,
las enfermeras son responsables de sus propias acciones,
pero el control de la situacin y la autoridad para decidir las in-
tervenciones que se han de llevar a cabo, as como la respon-
sabilidad del resultado final son exclusivamente del mdico.
C
Mientras que en el diagnstico enfermero, la enferme-
ra es la responsable de sus propias acciones, del resultado
final, del control de la situacin y es la autoridad para deci-
dir qu intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.
Para formular los problemas interdependientes los ex-
pertos en metodologa de diagnstico sugieren:
Tema 14
C.P. (Complicacin Potencial): + Terminologa
mdica + secundario a (s/a) + Etiologa
Ejemplo: C.P.: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolticos
Sin embargo, cuando lo que se est tratando es una
complicacin (presencia real de hemorragia), el formato
L
anterior puede resultar confuso y hay autores que reco-
miendan utilizar una modificacin de la primera.
IA
Terminologa Mdica + secundario a (s/a) + Etiologa
Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolticos
Razonamiento diagnstico.
Aplicacin del pensamiento crtico
El razonamiento diagnstico requiere conocimientos,
habilidades y experiencia. Los principios y reglas funda-
mentales del razonamiento diagnstico segn Rosalinda
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicacin del Proceso Enferme-
ro: Fomentar el cuidado en colaboracin son:
Reconocer los diagnsticos requiere estar fami-
liarizado con ellos. Hasta que haya tenido repetidas
experiencias con una variedad de problemas de salud,
tenga la bibliografa a mano.
Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a de-
jarse influir en exceso por las experiencias pasadas,
o por la informacin que obtiene por los registros del
usuario o de otros profesionales.
Hacer diagnsticos, apoyados en evidencias. Pro-
porcione las claves (signos, sntomas, factores de ries-
go) que le indujeron a formularlo.
Nunca haga un diagnstico basndose slo en la
intuicin, busque evidencias que la verifiquen.
Si omite un problema, le pone una etiqueta err-
nea o identifica un problema inexistente, est co-
metiendo un error diagnstico del que puede resul-
tar un tratamiento inapropiado, quiz peligroso.
El simple hecho de que otra enfermera tenga ms
experiencia que usted, no significa que siempre
tenga razn. Cuando tome decisiones importantes,
sea un pensador independiente, busque las razones y
lleve a cabo un doble control con los recursos fiables
(bibliografa, otro profesionales, etc.).
Conozca sus cualificaciones y limitaciones.
14.6. TAXONOMA NANDA
14.6.1. Estructura de la Taxonoma II
Una taxonoma es, sencillamente, una manera cien-
tfica de categorizar y clasificar diagnsticos, proporcio-
33
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

nando a los profesionales asistenciales una manera de
comunicarse entre ellos.
La Taxonoma II de la NANDA Internacional (NANDA I) se
estructura en Dominios, stos se dividen a su vez en Clases
y dentro de stas se localizan los diagnsticos enfermeros
(Figura 14.20):
La Taxonoma II en la actualidad presenta 13 Dominios
(Tabla 14.20), 47 Clases y 217 Diagnsticos enfermeros
(NANDA, 2012-2014).
Los Dominios y las Clases estn enumerados. Los
Dominios van del 1 al 13 y las Clases desde el 1 a un
mximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos:

L
Dominio 1: Promocin de la salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Clase 2: Gestin de la salud.

IA
Dominio 4: Seguridad/proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Clase 2: Lesin fsica.
Clase 3: Violencia.
Clase 4: Peligros del entorno.

R
Clase 5: Procesos defensivos.
Clase 6: Termorregulacin.
Figura 14.20. Estructura Taxonoma II NANDA-I
Los Diagnsticos enfermeros se organizan por orden

O
Dominio es una esfera de conocimiento, estudio o alfabtico segn el ncleo diagnstico dentro de cada
inters. clase. Ejemplos:
Clase es una subdivisin ms especfica de los domi- Dominio 3: Eliminacin e intercambio.
nios, que contienen los conceptos diagnsticos. Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la Diagnsticos aprobados:
IT
respuesta de una persona, familia o comunidad a pro- 00013 Diarrea.
blemas de salud. 00011 Estreimiento.

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
1 Promocin de la salud
mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la funcin
ED

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos
2 Nutricin
y producir energa
Eliminacin/ intercam-
3 Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho
bio
4 Actividad/reposo Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos
Sistema de procesamiento de la informacin humana que incluye la atencin, orientacin,
5 Percepcin/cognicin
sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
6 Autopercepcin Consciencia del propio ser
TO

Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas

7 Rol/relaciones
y los medios por los que se demuestran tales conexiones
8 Sexualidad Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin
Afrontamiento/
9 Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
tolerancia al estrs
Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos,
10 Principios vitales costumbres o instituciones comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor
intrnseco
C

Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, prevencin

11 Seguridad/proteccin
de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad
12 Confort Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social
Aumento de las dimensiones fsicas, maduracin de los rganos y sistemas o logro
13 Crecimiento/desarrollo
de las tareas de desarrollo acordes con la edad

Tabla 14.20. Dominios NANDA

34

00012 Estreimiento subjetivo.
00014 Incontinencia fecal.
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional
Dominio 11: Seguridad/proteccin.
Clase 6: Termorregulacin.
Diagnsticos aprobados:
00007 Hipertermia.
00006 Hipotermia.
00005 Riesgo de desequilibrio de la tempera-
tura corporal.
00008 Termorregulacin ineficaz
Los cdigos de la Taxonoma I incluan informacin
sobre la localizacin y el nivel del diagnstico, mien-
R
tras que la actual Taxonoma II tiene una estructura
de cdigos que cumple las recomendaciones de la
National Library of Medicine (NLM). La estructura del
cdigo de esta ltima taxonoma es un nmero entero
O
de 32 bits (o si la base de datos del usuario utiliza
otra notacin, la estructura es un cdigo de 5 dgitos)
(NANDA, 12/14).
Es decir, que cada diagnstico enfermero que se aprueba
IT
por la NANDA-I est compuesto por un cdigo, compuesto de
5 dgitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el
crecimiento y desarrollo de la clasificacin, evitando los
cambios cuando se aaden nuevos diagnsticos o revi-
siones. Ejemplos:
ED
Dominio 1: Promocin de la salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Diagnsticos aprobados:
00097 Dficit de actividades recreativas.
00168 Estilo de vida sedentario.
Dominio 4: Actividad/reposo.
Clase 3: Equilibrio de la energa.
Diagnsticos aprobados:
00050 Perturbacin del campo de energa.
TO
00093 Fatiga.
00154 Vagabundeo.
14.6.2. Ejes de la Taxonoma NANDA
La Taxonoma II emplea una estructura multiaxial
C
para el desarrollo de los conceptos diagnsticos. Esta
estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes
se combinan para formular una etiqueta diagnstica.
Un eje se define como una dimensin de la respues-
ta humana que se considera en el proceso diagns-
tico. stos nos ayudan a concretar el diagnstico
enfermero. Hay siete ejes descritos en la NANDA-I
(Figura 14.21).
Tema 14
Eje 1: Ncleo diagnstico o concepto diagnstico.
Elemento principal o la parte fundamental y esencial,
la raz del concepto diagnstico. Describe la respuesta
humana o experiencia que constituye el corazn del
diagnstico. Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, con-
fort, etc.
Eje 2: Sujeto del diagnstico. La/s persona/s para
L
quien/es se define un diagnstico enfermero. Ejem-
plos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando
no se especifica, por defecto consideramos que es
IA
persona.
Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o
especifica el significado del ncleo diagnstico. Ejem-
plos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo,
disposicin para, etc.
Eje 4: Localizacin. Partes o regiones corporales y/o
las funciones relacionadas. Ejemplos: auditivo, urina-
rio, gastrointestinal, cutneo, etc.
Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diag-
nstico. Ejemplo: feto, neonato, lactante, nio pe-
queo, preescolar, escolar, adolescente, adulto o
anciano.
Eje 6: Tiempo. Duracin del ncleo diagnstico.
Ejemplo: agudo, crnico, intermitente o continuo.
Eje 7: Estado del diagnstico. Existencia o po-
tencialidad del problema o a la categorizacin del
diagnstico como de salud/promocin de la salud.
Ejemplo: real, promocin de la salud, riesgo o sn-
drome.
Figura 14.21. Ejes Taxonoma II NANDA-I
EJEMPLOS
En el Diagnstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante est
formado por 4 ejes. Se nombra el Eje 1 o Ncleo diagnstico (Conducta),
el Eje 2 o Sujeto del diagnstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y
Desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnstico (Riesgo).
El Diagnstico Dolor Agudo est formado por 2 ejes. Se nombra el Eje
1 o Ncleo diagnstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o
Estado del diagnstico (Real).
35
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

14.6.3. Componentes de los diagnsticos con (r/c) y entre la etiologa y los signos y sntomas se
enfermeros emplea manifestado por (m/p) (Figura 14.22).

Problema relacionado con (r/c) Etiologa manifesta-

Los componentes de los diagnsticos enfermeros se- do por (m/p) Signos/Sntomas.
gn la NANDA-I son:
Etiqueta diagnstica: frase o trmino conciso del Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitacin cog-

L
problema identificado. Proporciona un nombre al diag- nitiva m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.
nstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad.
Definicin: descripcin de la situacin del paciente

IA
para inducir dicha etiqueta. La explicacin debe ser
clara y precisa para diferenciarlo de diagnsticos simi-
lares. Ejemplo: Falta de energa fisiolgica o psicolgi-
ca suficiente para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
Caractersticas definitorias: manifestaciones clni-

R
cas (signos/sntomas) que confirman el problema. Las
poseen todos los tipos de diagnstico, excepto los de
riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga, Figura 14.22. Formato PES de M. Gordon
Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc.

O
Factores relacionados: elementos causales del pro-
blema. Pueden describirse como antecedentes a, aso-
ciados con, relacionados con, contribuyentes a, etc.
Slo los diagnsticos reales y los sindrmicos tienen
factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debi-
IT
lidad generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedenta-
rio y/o Desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno.
Factores de riesgo: factores ambientales y elemen-
tos fisiolgicos, psicolgicos, genticos o qumicos
que incrementan la vulnerabilidad del individuo, fami-
ED
Si la enfermera identifica que la persona a la que est
valorando presenta signos/sntomas, que se corresponden
con las caractersticas definitorias de una etiqueta diag-
nstica, pero no identifica ninguna posible causa, se enun-
ciara: Problema (P) relacionado con (r/c) causa descono-
cida manifestado por (m/p) Caractersticas definitorias (S).
Es importante saber que, dependiendo del tipo de
diagnstico (Real, de Riesgo) con el que se est tra-
bajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del

lia, grupo o comunidad. Slo los diagnsticos de ries- Formato PES de M. Gordon.
go tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE Riesgo de
estreimiento posee los factores de riesgo: Debilidad
de los msculos abdominales, Estrs emocional, Acti- 14.6.5. Tipos de diagnsticos
vidad fsica insuficiente, etc. de enfermera segn NANDA-I

14.6.4. Formulacin de enunciados En cada nueva edicin de la NANDA-I, se modifican,

diagnsticos eliminan o aprueban nuevos diagnsticos; y tambin los
tipos de diagnsticos varan. Es importante saber y reco-
TO

nocer los diferentes tipos de diagnsticos que se descri-

Formato PES ben en la NANDA-I (Figura 14.23).

La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que,

en 1982, Margory Gordon propuso para enunciar los
diagnsticos de enfermera. Este formato consta de tres
partes, correspondientes a:
P (Problema) = Etiqueta diagnstica de la NANDA-I.
C

E (Etiologa) = Factores Relacionados o de Riesgo de

la NANDA-I.
S (Signos/Sntomas) = Caractersticas Definitorias de
la NANDA-I.

Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir

cada parte del enunciado con unos nexos concretos. Figura 14.23. Tipos de Diagnsticos Enfermeros segn
Para unir el problema y la etiologa, se utiliza relacionado la NANDA 2012/14

36

Diagnstico real
Describe respuestas humanas a condiciones de sa-
lud/procesos vitales que existen en una persona, familia,
grupo o comunidad (NANDA 12/14). Est presente en el
momento de la valoracin y hay manifestaciones clnicas
(signos/sntomas).
Los componentes de un diagnstico real segn la
NANDA-I son: etiqueta diagnstica, definicin, caracte-
rsticas definitorias y factores relacionados (Tabla 14.21).
Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del
Formato PES: el problema, la etiologa y los signos/sn-
tomas.
Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado
R
con (r/c) mala interpretacin de la informacin (E) ma-
nifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instruccio-
nes (S).
O
Conocimientos deficientes (00126)
Definicin: carencia o deficiencia de informacin congnitiva
relacionada con un tema especfico
Caracteristicas definitorias:
IT
Comportamientos exagerados
Seguimientos inapropiados
Informa del problema
Factores relacionados:
ED
Limitacin congnitiva
Mala interpretacin
Falta de exposicin
Falta de inters por el aprendizaje
Incapacidad para recordar
Poca familiaridad con los recursos para obtener
la informacin
Tabla 14.21. Ejemplo de diagnstico real con sus
componentes segn la NANDA 12/14
TO
Sndrome diagnstico
Juicio clnico que describe una agrupacin especfi-
ca de diagnsticos enfermeros reales o de riesgo, que
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o
situacin determinada y que se abordan mejor juntos a
travs de intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un
sndrome diagnstico es el que agrupa un conjunto de
C
diagnsticos. Por ejemplo, el Sndrome de desuso po-
see los siguientes diagnsticos asociados: Deterioro de
la movilidad fsica, Riesgo de estreimiento, Riesgo de
infeccin, Riesgo deterioro de la integridad cutnea, etc.
Los componentes que lo constituyen segn la NAN-
DA-I son: etiqueta diagnstica, definicin, caractersticas
definitorias y factores relacionados (Tabla 14.22). Para
Tema 14
formularlo correctamente se utiliza slo la primera letra
del Formato PES: el problema.
Sndrome del trauma posviolacin (00142)
Definicin: persistencia de una respuesta desadaptada
L
a una penetracin sexual forzada, violenta, contra
la voluntad de la victima y sin su consentimiento
Caracteristicas definitorias:
Agitacin
IA
Temor
Ansiedad
Negacin
Culpa
Disfuncin sexual
Factores relacionados:
Violacin
Tabla 14.22. Ejemplo de sndrome diagnstico con sus
componentes segn la NANDA 12/14
Diagnstico de riesgo
Juicio clnico sobre las experiencias/respuestas huma-
nas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen
una alta probabilidad de desarrollarse en una persona,
familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).
Los componentes que lo constituyen segn la NANDA-
I son: etiqueta diagnstica, definicin y factores de riesgo
(Tabla 14.23). Para formularlo correctamente se utiliza
Riesgo de y las dos primeras letras del Formato PES: el
problema y la etiologa, ya que no existen caractersticas
definitorias.
Sndrome de infeccin (00004)
Definicin: riesgo de ser invadido por organismos patge-
nos
Caracteristicas definitorias:
Enfermedad crnica: diabetes mellitus, obesidad
Conocimientos insuficientes para evitar la exposicin
a los agentes patgenos
Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, taba-
quismo, traumatismo tisular
Procedimientos invasivos
Malnutricin
Tabla 14.23. Ejemplo de diagnstico de riesgo con sus
componentes segn la NANDA 12/14
Diagnstico de promocin de la salud
Juicio clnico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su
37
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
bienestar y actualizar su potencial de salud, que se ma-
nifiesta en su disposicin para mejorar conductas especi-
ficas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado
de salud (NANDA 12/14).
Los componentes que lo constituyen segn la NANDA-
I son: etiqueta diagnstica, definicin y caractersticas
definitorias (Tabla 14.24). Para formularlo correctamente
se utiliza Disposicin para mejorar y la letras PS del
Formato PES: el problema y los signos/sntomas.
Disposicin para mejorar la relacin (00207)
Definicin: patron de colaboracin mutua que es sufi-
ciente para satisfacer las necesidades de cada uno y que
puede ser reforzado
Caracteristicas definitorias:
Los componentes de la pareja demuestran respeto
mutuo
Demuestra comprensin de la funcin insuficiente
de la pareja (fsica, social o psicolgica)
Expresa deseos de reforzar la comunicacin en la
pareja
Expresa sastisfaccin por comparti informacin
con su pareja
IT
Tabla 14.24. Ejemplo de diagnstico de promocin
de la salud con sus componentes
segn la NANDA 12/14
Ejemplo: Disposicin para mejorar la relacin (P) ma-
ED
nifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comu-
nicacin en pareja (S).
Diagnstico de salud o bienestar
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar
en un individuo, familia o comunidad (NANDA 09/11).
Sus componentes y su formulacin son iguales a los del
diagnstico de promocin de la salud. En el Comit de
Expertos de 2009, la NANDA-I elimin este tipo de diag-
TO
nstico y su definicin, y todos los diagnsticos de salud
se han convertido en diagnsticos de promocin de la
salud.
14.6.6. Normas para evitar errores
en el enunciado
C
1. No utilizar terminologa mdica como etiqueta diag-
nstica en los diagnsticos enfermeros.
Incorrecto: Mastectoma r/c neoplasia de mama
m/p no quiere verse en el espejo.
Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efec-
tos de la mastectoma m/p conductas de evitacin
del propio cuerpo.
38
2. No formular ms de un problema en el mismo diag-
nstico, se harn diagnsticos diferentes.
Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uteri-
nas m/p expresa intranquilidad y pnico.
Correcto:
Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa
sentirse asustado.
L
Dolor agudo r/c agentes fsicos lesivos m/p cam-
bios en la frecuencia respiratoria y expresin fa-
cial.
IA
3. No describir un diagnstico basado en un juicio de
valor.
Incorrecto: Riesgo de traumatismo r/c no tiene
nada de cuidado cuando hace la comida.
Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de pro-
R
teccin de las fuentes de calor.
4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido
O
m/p expresa sentirse asustada.
Correcto: Temor r/c separacin del sistema de
apoyo en una situacin potencialmente estresante
m/p expresa intranquilidad, pnico y terror.
5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localizacin
de los nexos.
Incorrecto: Abuso de alcohol r/c fluctuacin del
nivel de consciencia m/p confusin aguda (PES).
Correcto: Confusin aguda r/c fluctuacin del nivel
de consciencia m/p abuso de alcohol (PES).
Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama
m/p medicamentos sedantes r/c deterioro de la ha-
bilidad para pasar de posicin supina a sentada.
Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c
medicamentos sedantes m/p deterioro de la habili-
dad para pasar de posicin supina a sentada.
6. Utilizar diagnsticos de enfermera que proporcionen
una gua para la planificacin de las intervenciones
independientes y relacionarlos con causas precisas
tratables por enfermera.
7. No utilizar un diagnstico de enfermera para enunciar
un problema interdependiente o de colaboracin.
Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las
agujas.
Correcto: complicacin potencial (C.P.) Cuadro va-
sovagal secundario a (s/a) aprensin a las agujas.
Las enfermeras pueden evitar algunos errores comu-
nes del razonamiento diagnstico reconocindolo y apli-
cando las habilidades apropiadas del pensamiento crtico
(Berman, A 2008). Algunas recomendaciones nos ayu-
dan a minimizar el error diagnstico (Berman, A 2008):
Construir una buena base de conocimientos y ad-
quirir una necesaria experiencia clnica.

Consultar los recursos. Utilizar bibliografa que ayu-
de a formular un correcto diagnstico.
Disponer de un conocimiento de trabajo de que
se considera normal. Para comparar los datos ac-
tuales con los datos basales del paciente, teniendo en
cuenta las caractersticas del paciente por edad, estilo
de vida, cultura etc.
Mejorar las habilidades de pensamiento crtico.
Las enfermeras antes de dar una opinin, deben revi-
sar los datos y considerar alternativas.
Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que
se verifican.
Basar los diagnsticos en patrones: en hbitos o
comportamientos duraderos en el tiempo, no en inci-
dentes aislados.
R
14.7. PLANIFICACIN
O
Tras la identificacin de los diagnsticos enfermeros y
de los problemas interdependientes, en el proceso enfer-
mero comienza la fase de planificacin. Hay profesiona-
les que estn ms acostumbrados a enunciar objetivos e
intervenciones enfermeras; stos normalmente, mientras
IT
estn valorando y enunciando los diagnsticos, desarro-
llan el plan de cuidados que se podra establecer con el
paciente.
Las fases de diagnstico y de planificacin estn
ED
ntimamente ligadas. Los objetivos y las intervenciones
que se planifican derivan de los diagnsticos identifi-
cados. Una vez que, junto con el paciente, se han pro-
gramado los objetivos y las intervenciones enfermeras,
es hora de poner en marcha la fase de ejecucin en la
que se determina si el plan se est ejecutando como
se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican
los factores que pueden favorecer o dificultar la inter-
vencin.
TO
La planificacin consiste en el desarrollo de estrate-
gias para evitar, reducir o corregir los problemas iden-
tificados en el juicio diagnstico. Se realiza el plan de
cuidados, que determina los objetivos/resultados que va
a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras
que se van a llevar a cabo para conseguirlos.
La planificacin tiene cuatro objetivos principales:
C
Guiar y dirigir los cuidados y la documentacin:
marca pautas y obtiene informacin acerca de los cui-
dados que se realizan al paciente.
Promover la comunicacin entre todos los cui-
dadores, fomentando la continuidad de los cuidados
enfermeros.
Crear un registro para utilizar en la evaluacin,
investigacin en enfermera, etc.
Tema 14
Proporcionar documentacin sobre las necesi-
dades en cuidados de la salud para determinar su
coste exacto.
La planificacin es responsabilidad de la enfermera,
pero para que el plan de cuidados sea correcto, comple-
to y eficaz, es crucial la participacin y colaboracin del
L
paciente y de las personas de apoyo.
IA
RECUERDA
Es muy importante individualizar los cuidados, adaptando el plan de
cuidados a la situacin particular de cada persona o grupo al que va
dirigido/a nuestra asistencia.
El proceso de elaboracin del plan de cuidados o plani-
ficacin incluye las siguientes actividades (Figura 14.24).
Fijar prioridades.
Establecer los criterios de resultado/objetivos.
Determinar las intervenciones enfermeras.
Registrar el plan de cuidados.
Figura 14.24. Pasos a seguir durante la planificacin
14.7.1. Fijacin de prioridades
Tras la valoracin y la identificacin de los diagns-
ticos enfermeros, es importante priorizar los proble-
mas encontrados. El objetivo de la fijacin de priorida-
des es decidir sobre cul de ellos es conveniente
abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los
problemas o nicamente sobre algunos, dependiendo
del tiempo disponible, de la situacin y del propio pa-
ciente. La enfermera y el paciente son los que deciden
qu diagnsticos de enfermera se han de abordar en
primer lugar.
Existen varios mtodos para fijar prioridades. Uno de
ellos consiste en dividir los diagnsticos en prioridad alta,
media o baja, tal como se muestra a continuacin.
Prioridad alta: problemas que amenazan la vida.
Prioridad media: problemas que amenazan la salud,
como las enfermedades agudas y las de menor capa-
cidad de afrontamiento.
39
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o
que requieren un mnimo apoyo de enfermera.
Otra clasificacin para priorizar los problemas sobre la
que ya se ha hablado en temas anteriores es la pirmide
de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayu-
da a ordenar los problemas que alteran las necesidades,
una gestante podra ser hacer ejercicio 1 h al da; pero
si el tratamiento mdico exige reposo debido a riesgo
de aborto, el ejercicio fsico no debe aparecer en el
plan asistencial.
14.7.2. Establecer los criterios

L
desde la base hasta el vrtice. Por ejemplo, son priorita- de resultado/objetivos
rios los problemas en las necesidades fisiolgicas (como
aire, agua y alimento) que son bsicas para la vida, fren-

te a problemas en las necesidades de autoestima (Tabla
14.25).
Segn A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian
a medida que lo hacen las respuestas, los problemas
y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando
IA
Cuando ya se han priorizado los problemas, es el mo-
mento de formular los objetivos/resultados. La enfermera
y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada
diagnstico de enfermera, teniendo en cuenta que s-
tos siempre van a ser dialogados y consensuados con el
paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados

R
prioriza, debe considerar varios factores:
Los valores y las creencias del paciente respecto
a la salud: la importancia de los problemas es re-
lativa y depende del sujeto que los perciba. Existen
esperados se describen en trminos de conducta del pa-
ciente, lo que la enfermera espera lograr poniendo en
prctica las intervenciones enfermeras.

O
cuestiones que pueden ser ms trascendentes para la
enfermera que para el paciente. Por ejemplo, un pa-
ciente puede creer que estar con su hermano es ms
importante que cualquier problema de salud.
Las prioridades del paciente: cada persona posee
IT
unas determinadas prioridades. Es importante impli-
car al paciente en la planificacin de la asistencia. Por
ejemplo, una mujer con obesidad mrbida puede que
prefiera abordar antes su problema de autoconcepto
que su problema de peso.
ED
Los propsitos de los objetivos/resultados esperados
del paciente son:
Dirigir las intervenciones enfermeras: se debe sa-
ber qu se pretende conseguir para posteriormente
decidir cmo lograrlo.
Servir de criterio para evaluar el progreso del pa-
ciente y del plan de cuidados.
Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesio-
nal, la resolucin del problema identificado.
Ser factores de motivacin, ya que proporcionan un

Los recursos disponibles, tanto para el profesional marco temporal especfico, centran la atencin en el
de enfermera como para el paciente: la falta de re- cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo
cursos puede limitar e influir en el establecimiento de hacia la meta y aumentan la constancia.
prioridades.
La urgencia del problema de salud: otorgndole
una prioridad alta. RECUERDA
El plan de tratamiento mdico: las prioridades tie-
Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, conci-
nen que ser congruentes con el tratamiento de otros sos, deben estar escritos y ajustados a los recursos disponibles.
profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para
TO

NECESIDAD
Necesidades Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades
1 fisiolgicas fisiolgicas; como ejemplo seran aqullas relacionadas con la respiracin, la nutricin,
la hidratacin, la eliminacin, la regulacin de la temperatura y el bienestar fsico
Seguridad Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la proteccin
2 y proteccin y seguridad, por ejemplo los peligros ambientales, el miedo, etc.
PRIORIDAD Amor
C

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado
3 y pertenencia y como parte de algo; un ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser querido
Autoestima Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima,
4
por ejemplo la incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales
Autorrealizacin Objetivos personales que representan una amenaza para la habilidad de lograr
5
los objetivos personales

Tabla 14.25. Adaptacin de la jerarqua de las necesidades de A. Maslow

40

Clasificacin de los objetivos
Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos:
Objetivos del paciente: se proponen para los diag-
nsticos de enfermera. La enfermera es responsable
de que el problema del paciente se resuelva y respon-
de del estado final que se alcanzar despus de su
intervencin.
Objetivos de la enfermera: se proponen para los
problemas de colaboracin. Se centran en las accio-
nes que ha de realizar la enfermera para mantener
o controlar el estado del problema interdependiente,
pero una vez se produce ste, la responsabilidad de su
resolucin es principalmente del otro profesional con
el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al
paciente al estado de normalidad fisiolgica.
R
Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de
los objetivos:
Segn el tipo de accin o cambio que expresa:
O
Objetivos de restitucin: recuperacin o resolu-
cin del problema real del paciente, restituyendo el
estado de salud y bienestar previo.
Objetivos de mantenimiento: controlar la situa-
cin para que un diagnstico de riesgo no se con-
IT
vierta en uno real.
Objetivos de conservacin: mantener el diagns-
tico de promocin de la salud, es decir, conservar el
buen nivel de salud actual.
ED
Segn el rea o tipo de modificacin del compor-
tamiento del sujeto que se espera obtener: cada
objetivo puede pertenecer a una de estas tres reas:
rea cognoscitiva: objetivos relacionados con la
adquisicin de conocimientos o habilidades inte-
lectuales. Por ejemplo, identificar las modificacio-
nes debidas a la gestacin y los cuidados a seguir.
rea psicomotriz: objetivos relacionados con el
desarrollo de habilidades psicomotoras. Por ejem-
plo, adquirir habilidades bsicas para el cuidado
TO
del recin nacido y sus necesidades.
rea afectiva: objetivos asociados con el cambio de
actitudes, sentimientos o valores. Por ejemplo, de-
cidir qu es necesario cambiar sus hbitos de vida.
Segn el tiempo que se considere necesario para
alcanzar el objetivo:
Objetivos a corto plazo: resultados que se quie-
C
ren obtener en menos de 1 semana.
Objetivos a medio plazo: resultados que se quie-
ren obtener entre 1 semana y 1 mes.
Objetivos a largo plazo: resultados que se quie-
ren obtener en varias semanas o meses.
Segn el sujeto que debe llevar a cabo la accin
que expresa el objetivo:
Tema 14
Resultado: objetivo centrado en el individuo o gru-
po de cuidado. Expresa el resultado esperado en el
paciente, para conocer si ha sido eficaz la accin
y confirmar la resolucin del problema, la no apa-
ricin o su conservacin. Coincide con la clasifica-
cin de Carpenito de objetivos del paciente.
Proceso: objetivo centrado en la accin de la en-
L
fermera; muestra lo que debe hacer para conseguir
un cambio en el problema. Coincide con la clasi-
ficacin de Carpenito en los objetivos de la enfer-
IA
mera.
Formulacin de los objetivos/resultados esperados
Para formular correctamente el objetivo, es preciso te-
ner en cuenta los siguientes cinco componentes:
Sujeto: quin es la persona que logra el resultado.
Verbo: qu acciones debe realizar para lograr el re-
sultado.
Condicin: bajo qu circunstancias va a realizar las
acciones.
Criterio: en qu medida tiene que realizar las accio-
nes.
Momento especfico: cundo se espera que se rea-
licen.
Por ejemplo: la paciente se baar sola en su habi-
tacin una vez al da al segundo da de la intervencin.
Principios y reglas
de los objetivos centrados en el paciente
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicacin del proceso enfer-
mero: fomentar el cuidado en colaboracin describe los
principios y las reglas que deben cumplir los objetivos/
resultados deseados. Son los siguientes:
En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/re-
sultados deseados siempre va a ser el paciente. Por
ejemplo, el paciente beber 2 l de lquido al da.
Los objetivos suponen lo que se espera observar en el
paciente despus de realizar las intervenciones enfer-
meras. Pueden ser a corto o largo plazo.
Normalmente se desarrollan objetivos para los proble-
mas no para las intervenciones; sin embargo, habra
que saber identificar los beneficios del paciente tras
una intervencin, ya que si no va a haber mejora, es
ms adecuado no actuar.
Los objetivos describen cmo sern las cosas cuando
el problema est corregido o controlado.
Para desarrollar un resultado especfico, se debe for-
mular un objetivo amplio y luego aadir indicadores
que demostrarn que el objetivo se ha logrado.
Los objetivos e indicadores han de ser medibles y ob-
servables.
Hay que usar verbos mensurables en su formulacin
(Tabla 14.26).
41
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Taxonoma NOC RECUERDA

En todas las fases del proceso enfermero es necesario
utilizar un lenguaje estandarizado. Para la formulacin de ob-
jetivos se elabor la Clasificacin de los resultados de enfer-
mera, tambin denominada Taxonoma NOC (Nursing Outco-
mes Classification), que se utiliza en la fase de planificacin
La intervencin enfermera es cualquier tratamiento, basado en el jui-
cio clnico y el conocimiento, que un profesional de enfermera realiza
para potenciar los resultados del paciente/cliente (Bulechek, Butcher y
Dochterman, 2008).
Las intervenciones y actividades son acciones que un

L
y tambin en la de evaluacin. Se estudiar ms adelante. profesional de enfermera realiza para conseguir los obje-
tivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado
de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia,

RECUERDA
Para ayudar a la enfermera en la eleccin y formulacin de los objeti-
vos/resultados, as como en la evaluacin de los mismos, se emplea la
Taxonoma NOC.
VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS
IA
promover una sensacin de bienestar y/o resolver, preve-
nir o manejar el problema.
Es importante conocer la diferencia que existe entre
intervenciones y actividades enfermeras. As,
Intervencin: es el modo de actuacin para tratar el

R
diagnstico identificado. Por ejemplo, cuidados de la
Cognitivo Identificar
Afectivo Escuchar
incontinencia intestinal.
Psicomotor Hacer Actividades: se define como el conjunto de operacio-
Ensear Describir nes o tareas. Por ejemplo:

O
Expresar Comunicar Determinar la causa fsica o psicolgica de la in-
Demostrar Andar continencia fecal.
Exponer Hacer un listado Explicar la etiologa del problema y la base de las
Compartir Relacionar acciones.
Practicar Administrar Instruir al paciente/familia para que lleve un regis-
IT
tro de defecacin.
VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)
Llevar a cabo un programa de entrenamiento in-
ldentificar Andar testinal.
Argumentar Explicar Controlar la dieta y las necesidades de lquidos.
Ejercitar Perder
ED

Describir Estar de pie

Demostrar Hacer un listado RECUERDA
Comunicar Aumentar
Hacer Estar sentado En los problemas independientes o diagnsticos enfermeros, la
enfermera tiene la responsabilidad del resultado final, el control de
Compartir Comentar
la situacin y la autonoma para determinar la actuacin que se va
Toser Mostrar a seguir.
Relatar Debatir En los problemas de colaboracin o interdependientes, el control
Expresar de la situacin, la autoridad para determinar las intervenciones
que se han de llevar a cabo y la responsabilidad final es de otro
profesional, generalmente del mdico.
VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)
TO

Saber Aceptar
Pensar Apreciar Taxonoma NIC
Comprender Sentir
En 1992 se publica por primera vez una clasificacin
Tabla 14.26. Verbos ms empleados en la formulacin de normalizada de las intervenciones que realizan los profe-
objetivos sionales de enfermera, a la que se denomin Taxonoma
NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificacin de
las intervenciones de enfermera). Se elabor por el Iowa
14.7.3. Determinar las intervenciones Intervention Project y se actualiza cada 4 aos.
C

enfermeras
Cuando ya estn identificados todos los problemas
del paciente y establecidos los objetivos que se desean
conseguir, es el momento de comenzar con la planifica-
cin de las intervenciones y actividades enfermeras para
lograr los resultados esperados.
42
La Taxonoma NIC cuenta con tres niveles de organi-
zacin: campos, clases e intervenciones (Figura 14.25).
El nivel ms abstracto son los campos, numerados
del 1 al 7.
Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado
letras por orden alfabtico.
Dentro de stas ltimas se sitan las intervenciones,
 Tema 14

que constituyen el nivel ms concreto de la clasifica- Clase Q. Potenciacin de la comunicacin.

cin y estn identificadas con un cdigo numrico de 4640 Ayuda para el control del enfado.
cuatro dgitos. 4760 Entrenamiento de la memoria.

Campo 5. Familia.
Clase W. Cuidados de un nuevo beb.
5247 Asesoramiento antes de la concepcin.

L
6930 Cuidados posparto.

Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo beb.

IA
1052 Alimentacin por bibern.
7280 Apoyo a los enfermeros.

Cada intervencin establecida est formada a su vez

por una etiqueta (nombre), una definicin y una lista de
Figura 14.25. Niveles de Taxonoma NIC actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los

R
siguientes:
A. Campos Campo 1. Fisiolgico bsico.
Clase B. Control de la eliminacin.
La Taxonoma NIC est formada por siete campos: Intervencin:

O
Fisiolgico bsico: cuidados que apoyan el funcio-
namiento fsico.
Fisiolgico complejo: cuidados que apoyan la regu-
lacin homeosttica.
Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento
IT
psicosocial y facilitan los cambios en el estilo de vida.
Seguridad: cuidados que apoyan la proteccin contra
peligros.
Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso efi-
ED
Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.
Definicin: ayuda a fomentar la continencia
y mantener la integridad de la piel perianal.
Actividades:
Identificar las causas de los mltiples
factores que producen incontinencia
(produccin urinaria, esquema de elimi-
nacin, funcin cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo despus de
la eliminacin y medicamentos).

caz del sistema de prestacin de asistencia sanitaria. Explicar la etiologa del problema y el
Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la co- fundamento de las acciones.
munidad. Limpiar la zona drmica genital a inter-
valos regulares
B. Clases
Campo 4. Seguridad.
Cada campo incluye varias clases, haciendo un total Clase V. Control de riesgos.
de 30. Por ejemplo: Intervencin:
Campo 1. Fisiolgico bsico. Etiqueta: control de infecciones.
Clase A. Control de la actividad y ejercicio. Definicin: minimizar el contagio y transmi-
TO

Clase B. Control de la eliminacin. sin de agentes infecciosos.

Clase C. Control de la inmovilidad. Actividades:
Aislar a las personas expuestas a enfer-
Campo 4. Seguridad. medades transmisibles.
Clase U. Control en casos de crisis. Ensear al personal de cuidados el lava-
Clase V. Control de riesgos. do de manos apropiado.
Usar guantes segn lo exigen las normas
C. Intervenciones de precaucin universal.
C

Dentro de las clases se sitan las intervenciones. Por
ejemplo:
Campo 3. Conductual.
Clase O. Terapia conductual.
4420 Acuerdo con el paciente.
4490 Ayuda para dejar de fumar.
4410 Establecimiento de objetivos comunes.
Siguiendo la Taxonoma NIC, cuando se hayan esta-
blecido los objetivos, la enfermera debe elegir la/s inter-
vencin/es y dentro de stas, las actividades que va a
realizar. No todas las actividades propuestas para la in-
tervencin sern necesarias en todos los pacientes, por
lo que la enfermera selecciona las actividades ms ade-
cuadas para su paciente en particular.
43
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
En la Tabla 14.27 se presenta un ejemplo prctico de
un juicio teraputico.
14.7.4. Registrar el plan de cuidados
Es el ltimo paso en la etapa de planificacin, consiste
en dejar reflejado en papel, historia clnica, etc., los pa-
sos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los
profesionales de enfermera implicados en el cuidado del
paciente tengan instrucciones claras y precisas para la
ejecucin del plan de cuidados. Los aspectos que se de-
ben incluir en las rdenes enfermeras son los siguientes:
Fecha: el da que se escribe la orden.
Verbo: accin que ha de realizar.
R
Sujeto: quin tiene que hacerlo.
Frase descriptiva: cmo, cundo, dnde, cunto tiem-
po, etctera.
Firma de la enfermera.
O
Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o re-
forzar el vendaje de presin con material compresivo una
vez al da durante los 3 das del posoperatorio (Firma).
IT
14.8. EJECUCIN
En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con
ED
el fin de cumplir los objetivos. Usando la terminologa NIC, la
ejecucin consiste en la aplicacin y el registro de activida-
des que constituyen las acciones de enfermera especficas
necesarias para llevar a cabo las intervenciones enfermeras.
El proceso de ejecucin est compuesto por las si-
guientes actividades:
Actualizacin de los datos: se repasan y se aaden
otros.
Revaloracin del paciente/revisin del plan: el
TO
diagnstico enfermero supone respuestas del pacien-
te que pueden variar, por lo que antes de aplicar una
intervencin, la enfermera ha de volver a valorar al
paciente para asegurarse de que la intervencin sigue
siendo necesaria.
Informacin al paciente sobre las acciones a eje-
cutar: antes de comenzar la actividad, se debe in-
formar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es
C
importante utilizar un lenguaje claro y comprensible.
Aplicacin de las intervenciones enfermeras: es la
autntica puesta en marcha del plan de cuidados. Segn
A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecu-
tan las intervenciones deben seguir estas pautas:
Basar las intervenciones de enfermera en el cono-
cimiento cientfico, la investigacin en enfermera y
los modelos profesionales de asistencia.
44
Comprender claramente las intervenciones a tener
en marcha y cuestionar las que no se entiendan.
Adaptar las actividades a cada paciente.
Ejecutar una asistencia segura.
Proporcionar educacin, apoyo y bienestar.
Ver al paciente como un ser integral.
Respetar la dignidad del paciente y potenciar su
L
autoestima.
Animar a los pacientes a participar activamente en
la aplicacin de las intervenciones de enfermera.
IA
Supervisin de la asistencia delegada: se puede
delegar en otro profesional la asistencia al paciente,
sin embargo, la enfermera es responsable de la asis-
tencia global, se debe asegurar, por tanto, que las ac-
tividades delegadas se han ejecutado tomando como
base el plan asistencial establecido.
Alfaro define la delegacin como el traspaso a un
individuo competente de la autoridad para hacer una
tarea seleccionada en una situacin seleccionada,
mientras se mantiene la responsabilidad de los resul-
tados, es decir, que la enfermera puede delegar la
autoridad a otro profesional pero nunca podr delegar
la responsabilidad del resultado.
RECUERDA
En un problema independiente o diagnstico enfermero, la enfermera
puede delegar la autoridad en otro profesional de la salud, pero nunca
podr hacer lo mismo con la responsabilidad del resultado.
Valoracin de la respuesta del paciente: requiere
una recogida sistemtica y precisa de los datos.
Registro de la accin ejecutada y de la reaccin
del paciente: tras llevar a cabo las actividades enfer-
meras, se finaliza el proceso de ejecucin registrando
por escrito todas las actividades realizadas y las res-
puestas del paciente.
14.8.1. Gua para registrar las anotaciones
de enfermera (Alfaro-Lefevre, R; 2003)
Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible
despus de aplicar los cuidados enfermeros.
Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e in-
tentar no olvidar acontecimientos.
Seguir las polticas y procedimientos de registros de
cada centro.
Anotar las acciones importantes inmediatamente para
cerciorarse de que otros saben que la accin se ha
realizado.
Registrar todas las variaciones de la norma (estado f-
sico, mental o cambio de conducta) y cualquier accin
emprendida en relacin con la anomala.
 Tema 14

Mujer de 68 aos ingresada desde hace 1 semana inmvil en la cama por ACV, con una actividad cama-silln. Se queja
de dolor, localizando el foco en la regin sacra y reducindose al variar la presin con los cambios posturales. Se observan
varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, regin escapular, regin sacra y talones. Durante la higiene ma-
tutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, regin escapular, regin sacra y talones).
Patrn 2. Nutricional-metablico
En la regin sacra el eritema permanece tras ceder la presin
Patrn 4. Actividad-ejercicio Actividad diaria cama-silln desde el ingreso

L
Dolor en la regin sacra que cede al aliviar la presin en la zona con los cambios
Patrn 6. Cognitivo-perceptivo
posturales
El caso prctico es un ejemplo que utiliza un escaso nmero de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio

IA
diagnstico (valoracin y diagnstico) y el juicio teraputico (planificacin). El registro de la historia clnica podra ser ms breve, limitndose
a la valoracin, formulacin de diagnsticos, objetivos y actividades
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
I) Anlisis de datos
Patrn 1: disfuncional por patologa de base

R
Patrn 2: disfuncional por eritema inflamatorio en regin sacra. Los eritemas en occipucio, regin escapular y talones
son reactivos a la presin, no inflamatorios
Patrn 4: disfuncional por inmovilidad
Patrn 6: disfuncional por dolor

O
II) Identificacin de problemas
Patrn 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento mdico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitacin
precoz
Patrn 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutnea); etiologa (inmovilidad fsica); signo (alteracin
de la superficie de la piel)
IT
Patrn 4: problema de colaboracin (inmovilidad)
Patrn 6: problema enfermero (dolor); etiologa (agente lesivo: hipoxia); sntoma (manifestacin de la paciente)
III) Formulacin de problemas
(centrado exclusivamente en diagnsticos enfermeros)
ED

Deterioro de la integridad cutnea r/c presin continua m/p eritema cutneo

Dolor r/c presin continua m/p quejas del paciente
PLANIFICACIN
I) Jerarquizacin de problemas
Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiolgicas, que derivan
en un objetivo comn, se concluye que el dolor es provocado por la presin continua sobre la regin sacra que est formando
una lesin ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesin cutnea que provoca el dolor
y la lnea de actuacin ser combatir la causa comn, que es la presin
II) Establecimiento de objetivos (NOC)
TO

Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa

Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 das)*

* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categoras: grave, sustancial, modera-
do, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar,
en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)
III) Seleccin de acciones (NIC)
Intervencin: prevencin de lceras por presin
C

Actividades:
Colchn de presin alternante
Cambios posturales cada 2 h
No aplicar masaje en la zona de lesin
Evitar la friccin en la piel
Eliminar la humedad excesiva en la piel

Tabla 14.27. Ejemplo de juicio teraputico

45
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Ser preciso en las anotaciones.
Centrar la atencin en los problemas o acontecimien-
tos importantes que comunican lo que es diferente
hoy en esa persona.
Registrar los errores o las negativas a seguir el trata-
miento prescrito, as como cualquier accin que usted
emprenda.
Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor.
Ser especifico, no usar trminos vagos.
Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abrevia-
turas o reglas nemotcnicas aceptadas.
Firmar correctamente.
14.9. EVALUACIN
R
Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza
la fase de evaluacin. A pesar de situarla como la ltima
etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad
O
planificada y continua que se debe realizar paralelamente
a cada accin de enfermera.
La evaluacin posee gran relevancia puesto que las
conclusiones extradas durante esta etapa determinarn
IT
si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, pro-
longarse en el tiempo o modificarse.
Berman y Snyder defienden que mediante la evalua-
cin, los profesionales de enfermera demuestran tres
ED
cuestiones fundamentales:
La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibi-
lizan y se ponderan las consecuencias de su trabajo.
El inters de los profesionales en los resultados de sus
actividades, porque al efectuar la evaluacin se est
demostrando preocupacin por las repercusiones de
las acciones llevadas a cabo.
Un deseo de progreso manifestado por la sustitucin
de acciones ineficaces por otras con mejores resulta-
dos.
TO
La evaluacin es un proceso de identificacin del
progreso dirigido hacia la consecucin de objetivos pro-
puestos empleando los criterios de los resultados. Se ini-
cia con la valoracin del estado del paciente al comparar
la situacin real con los objetivos que se haban fijado
previamente.
C
En el caso de existir diferencias entre los objetivos
marcados en la etapa de planificacin y los objetivos
reales obtenidos durante la fase de evaluacin, se tie-
ne que modificar el plan. Slo se dar por concluido
el proceso clnico cuando se hayan cumplido todos
los objetivos, asegurando de esta manera el hecho
de proporcionar a los pacientes unos cuidados de ca-
lidad.
46
14.9.1. Proceso de evaluacin
El proceso de evaluacin consiste en valorar la situa-
cin actual del paciente y compararla con los objeti-
vos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados
esperados (Figura 14.26). Al concluir es posible identifi-
L
car tres situaciones diferentes:
El objetivo se cumpli; el estado del paciente coin-
cide con el resultado esperado.
IA
El objetivo se cumpli nicamente en parte, por
ejemplo se ha conseguido el objetivo a corto plazo,
pero todava falta la consecucin del mismo a largo
plazo. Tambin es posible que por diferentes motivos
slo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial.
El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los
criterios descritos en los objetivos propuestos.
Figura 14.26. Proceso de evaluacin
Una vez averiguado el porqu no se han conseguido
los objetivos o lo han hecho parcialmente, habr que
planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el
plan:
1. Mantenimiento del plan: cuando los objetivos se
han alcanzado parcialmente o si, al analizar todo
el proceso, se comprueba que el diagnstico y las
intervenciones siguen siendo las adecuadas para la
situacin, aunque requiera un plazo ms largo que
el previsto.
2. Modificacin del plan: cuando los objetivos no se
han logrado, bien porque el plan inicial no era el
adecuado o bien porque ha habido cambios en la si-
tuacin del paciente. Tambin es posible que hayan
aparecido factores externos inesperados que tengan
influencia en el logro de los objetivos.
3. Finalizacin del plan: est indicado finalizarlo cuan-
do los objetivos se hayan conseguido totalmente, las
causas que provocaban el problema hayan desapare-
cido o se estn controladas y el paciente demuestre la
capacidad necesaria para mantener estable su situa-
cin actual de salud.

La reflexin del profesional llevar a mejorar los cui-
dados, situando al paciente como centro y eje de nues-
tra actuacin. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los
conocimientos de la enfermera y detectar y corregir los
posibles puntos dbiles en el proceso.
14.9.2. Variables que afectan
al logro de objetivos
Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afec-
tan al logro de objetivos, respondiendo a varias cuestiones:
Los objetivos e intervenciones eran realistas y apro-
piadas para este individuo?
Las intervenciones se llevaron a cabo tal como esta-
R
ban prescritas?
Los nuevos problemas o las reacciones adversas se
detectaron tempranamente o se hicieron los cambios
apropiados?
O
Cul es la opinin de la persona respecto al logro de
los objetivos y el plan de cuidados?
Qu factores impidieron el progreso?
Qu factores potenciaron el progreso?
Es necesario buscar en la literatura especializada los
IT
artculos de investigacin y prctica aplicables?
CLASIFICACIN
DE RESULTADOS
14.10.
ED
DE ENFERMERA
(TAXONOMA NOC)
En 1991 se cre un equipo de investigacin dirigido
por Marion Johnson y Meridean Mass, en la Universidad
de Iowa, con el fin de elaborar una clasificacin de re-
sultados del paciente/cliente que se relacionara con los
cuidados de enfermera. El resultado fue la taxonoma de-
nominada Clasificacin de los Resultados de Enfermera
TO
(NOC, del ingls Nursing Outcomes Classification).
RECUERDA
La Taxonoma NOC presenta una terminologa estandarizada de los re-
sultados de enfermera que puede ser utilizada en todos los mbitos.
Con esta herramienta se pretende identificar los cambios producidos
en el estado del paciente despus de la intervencin.
C
Cada resultado representa un concepto que trata de identificar el esta-
do del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad antes y
despus de una intervencin.
La Taxonoma NOC cuenta con tres niveles de organi-
zacin: dominios, clases y resultados.
El nivel ms abstracto es el constituido por los domi-
nios, numerados del I al VII.
Tema 14
Cada dominio incluye clases, a las que se ha asigna-
do letras por orden alfabtico (Figura 14.27).
Dentro de las clases se sitan los resultados, etique-
tados con un cdigo numrico de cuatro dgitos.
L
IA
Figura 14.27. Niveles de Taxonoma NOC
Dominios: la Taxonoma NOC est formada por siete
dominios.
IV. Salud funcional: resultados que describen la ca-
pacidad y realizacin de las actividades bsicas de
la vida.
V. Salud fisiolgica: resultados que describen el fun-
cionamiento orgnico.
VI. Salud psicosocial: resultados que describen el
funcionamiento psicolgico y social.
VII. Conocimiento y conducta en salud: resulta-
dos que describen actitudes, comprensin y accio-
nes con respecto a la salud y a la enfermedad.
VIII. Salud percibida: resultados que describen im-
presiones sobre la salud y la asistencia sanitaria
del individuo.
IX. Salud familiar: resultados que describen el esta-
do de salud, conducta o funcionamiento en salud
de la familia en conjunto o de un individuo como
miembro de la familia.
X. Salud comunitaria: resultados que describen la
salud, el bienestar y el funcionamiento de una co-
munidad o poblacin.
Clases: cada dominio incluye varias clases. Ejemplos:
Dominio I. Salud funcional.
Clase A. Mantenimiento de la energa.
Clase B. Crecimiento y desarrollo.
Clase C. Movilidad.
Dominio V. Salud percibida.
Clase U. Salud y calidad de vida.
Clase V. Sintomatologa.
Resultados: dentro de las clases se sitan los resulta-
dos/objetivos. stos se codifican por cuatro dgitos. Un
resultado se define como un estado, conducta o per-
cepcin individual, familiar o comunitaria que se mide a
lo largo de un continuo en respuesta a una intervencin
enfermera (Moorhead, S et al., 2005). Ejemplos:
Dominio III. Salud psicosocial.
Clase M. Bienestar psicolgico.
47
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
Resultados:
1205 Autoestima.
1206 Deseo de vivir.
1214 Nivel de agitacin
Clase N. Adaptacin psicosocial.
Resultados:
1300 Aceptacin: estado de salud.
1308 Adaptacin a la discapacidad f-
sica
Dominio IV. Conocimientos y conducta de salud
Clase Q. Conducta de salud.
Resultados:
1619 Autocontrol de la diabetes.
0704 Autocontrol del asma
R
Clase R. Creencias sobre la salud.
Resultados:
1700 Creencias sobre la salud.
O
1705 Orientacin sobre la salud
Cada resultado/objetivo establecido est compuesto
por: la etiqueta del resultado (identifica el resultado), la
definicin del resultado (describe la respuesta que se
IT
quiere alcanzar) y los indicadores (variables cuantifica-
bles con las que se evala el logro de resultados) (Figura
14.28).
ED
TO
Figura 14.28. Estructura de la Taxonoma NOC
Ejemplos de cmo se enuncian son los siguientes:
Dominio I. Salud funcional.
Clase B. Crecimiento y desarrollo.
Resultados:
C
Etiqueta: desarrollo infantil: 6 meses (0102).
Definicin: metas del desarrollo fsico, cog-
nitivo y psicosocial a los 6 meses de edad.
Indicadores:
010201 No se le cae la cabeza cuando
se le coge para sentarlo.
010202 Se da la vuelta.
010203 Se sienta con apoyo
48
Un indicador es un estado, conducta o percepcin
de un individuo, familia o comunidad que sirve de indicio
para medir el resultado (Moorhead, S et al., 2009). Los
indicadores estn formados por una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar en qu grado se ha conse-
guido el resultado/objetivo, por ejemplo el resultado Co-
nocimiento: lactancia materna se mide en una escala de
L
cinco puntos:
Ningn conocimiento (1).
Conocimiento escaso (2).
IA
Conocimiento moderado (3).
Conocimiento sustancial (4).
Conocimiento extenso (5).
Otro ejemplo sera con el resultado Control del riesgo:
exposicin al sol se mide tambin en una escala de cinco
puntos:
Nunca demostrado (1).
Raramente demostrado (2).
A veces demostrado (3).
Frecuentemente demostrado (4).
Siempre demostrado (5).
Antes de realizar la intervencin enfermera, es ne-
cesario establecer una puntuacin basal del resultado y
luego se tiene que puntuar de nuevo despus de la in-
tervencin. Este hecho permite que se evalu si se han
conseguido los objetivos o no. El cambio de puntuacin
puede ser:
Positivo: aumenta la puntuacin del resultado.
Negativo: disminuye la puntuacin del resultado.
Ningn cambio: no vara la puntuacin del resultado.
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