Artculo de revisin

Segn datos de la encuesta para los que el diagnstico de asma est basado en
la evaluacin de un mdico, se estima que aproximadamente el 7% de los
estadounidenses tienen asma. Actualmente, La enfermedad afecta a personas de
todas las razas y los grupos tnicos en todo el mundo, desde la infancia hasta la
vejez, con los nios un poco ms de las nias afectadas y, despus de la
pubertad, ms mujeres que hombres. Un aumento espectacular en el Prevalencia
de atopia y asma se han producido en las ltimas dcadas en occidentalizados
pases y ms recientemente en pases menos desarrollados naciones. Las
estimaciones sugieren que Hasta 300 millones de personas se ven afectadas nivel
mundial.
En los aos 1970 y 1980, las exacerbaciones asmticas graves (como se indica
en emergencia Departamento de visitas y hospitalizaciones por asma) y la
mortalidad relacionada con el asma Aument considerablemente en los Estados
Unidos. Sin embargo, a pesar de la prevalencia persistentemente alta del La
enfermedad, los datos ms recientes disponibles indican mejores resultados, con
menos Hospitalizaciones anuales por crisis asmticas y menos relacionadas con
la muerte de asma.
Entre las posibles explicaciones de estas tendencias favorables son los ms
extendidos Uso preventivo de corticosteroides inhalados y la introduccin en los
ltimos 10 a 15 aos de nuevos medicamentos, altamente eficaz y formulaciones
mejoradas medicamentos Para el tratamiento del asma. Obstruccin de vas
respiratorias en el asma y los sntomas como consecuencia de la tos, dificultad
para respirar, opresin en el pecho y las sibilancias son causadas por una
combinacin de las vas respiratorias La constriccin del msculo liso y la
inflamacin de los bronquios. El primero puede ser graves, lo que amenaza la vida
y reducir el cierre de las vas respiratorias, incluso en la ausencia de tapones de
moco. Tanto anormal del msculo liso y el exceso de contractilidad de la masa
muscular lisa pueden contribuir. Inflamacin de las vas en el asma consiste en
edema de la mucosa, submucosa y la adventicia, infiltracin celular, sobre todo por
eosinfilos (y en algunos casos, los neutrfilos) y linfocitos T linfocitos activados
as como los mastocitos que (a diferencia de los mastocitos en otras
enfermedades eosinoflicas las vas espiratorias) se infiltran en los paquetes
musculares lisos, aumento de secreciones las vas respiratorias, incluyendo
secrecin de moco, clulas descamadas revestimiento y eosinfilos intraluminales,
congestin capilar; hiperplasia del msculo liso y depsito de colgeno en exceso,
sobre todo inmediatamente debajo de la membrana basal del epitelio.
Tradicionalmente, los medicamentos utilizados para tratar el asma se clasifican de
acuerdo a su predominante efecto - la relajacin del msculo liso bronquial
(bronco dilatadores) o supresin de la inflamacin de las vas (antiinflamatorios).
Los medicamentos ms nuevos (Por ejemplo, los modificadores de leucotrienos) y
combinaciones de frmacos (por ejemplo, los corticoides inhalados combinado
con accin prolongada -adrenrgicos) tienen un efecto dual, la resistencia
dicotomizacin tradicionales. Ahora, medicamentos para el asma se clasifican de
acuerdo a sus funciones en la gestin global del asma (alivio rpido o de largo
plazo control), un modelo que es particularmente til cuando se habla con los
pacientes sobre sus medicamentos para el asma.
Todos los pacientes con asma deben tener disponible un broncodilatador de
accin rpida para el uso segn sea necesario. Opinin de consenso sugiere que
cuando los broncodilatadores de accin rpida sonnecesarios para alivio de los
sntomas ms de 2 das a la semana (o ms de dos veces al mes para la noche
que se despierte por los sntomas del asma), el controlador medicamentos deben
ser prescritos Alivio rpido De accin rpida de -adrenrgicos administrados por
inhalacin son la terapia ms eficaz para una reversin rpida de obstruccin al
flujo areo y rpido alivio de los sntomas asmticos. Ms utilizado son los de
accin corta, 2 selectivo, los agonistas adrenrgicos: albuterol (comnmente
conocido como salbutamol fuera de los Estados Unidos), levalbuterol y pirbuterol
(Tabla 1). Metaproterenol entregado por inhaladores de inhalador de dosis ha sido
recientemente retirado del mercado.
La accin corta -adrenrgicos tiene un inicio de accin en 5 minutos o menos,
con un efecto mximo de 30 a 60 minutos y una duracin de accin de 4-6 horas.
Con el uso regular de un bronco dilatador (Cuatro o ms veces al da), la potencia
(como medida por el aumento de la espiratoria mxima de flujo) no disminuye,
pero la duracin de la accin es un poco acortado. Debido a un horario regular de
la administracin de cuatro veces al da no mejorar los resultados, en comparacin
con cuando sea una administracin necesaria (y, en pacientes con ciertas
variantes genotpicas de la -receptor, puede tener un efecto perjudicial), la accin
corta -agonistas Se recomienda utilizar slo cuando sea necesario para el alivio
de los sntomas (o antes de la exposicin prev que desencadenantes conocidos
de asma, sobre todo el ejercicio). La prctica de la administracin de una accin
corta -agonista antes de usar un corticosteroide inhalado para mejorar la entrega
de los corticosteroides para las vas respiratorias inferiores ha sido abandonada
como innecesaria. Del mismo modo, no hay necesidad de que los pacientes
esperen ms de 10 a 15 segundos entre cada disparo, cuando una dosis de dos o
ms disparos se recomendado.
En los pacientes con flujo de aire moderada o grave obstruccin, un log-lineal
curva dosis-respuesta para bronco dilatacin puede ser demostrado por una corta
duracin -agonistas se administran en dosis muy altas (Hasta 4000 mg de
salbutamol por inhalador de dosis medida). Dependiente de la dosis,
simpaticomimticos del tipo efectos secundarios, incluyendo temblor, ansiedad,
palpitaciones, y taquicardia (pero no la hipertensin), se comn, y una pequea
dosis-dependiente disminucin de la niveles sricos de potasio y magnesio es
detectable. Sin embargo, a las dosis habituales (dos inhalaciones por
administracin), desagradables efectos estimulantes secundarios son poco
comunes. A pesar de su eficacia puede ser disminuido un poco, -agonista
inhalado Los broncos dilatadores no estn contraindicados en pacientes que son
al mismo tiempo que tomaban beta-bloqueadores. De 23 aos La decisin sobre
cul de los diversos cortos lapsos de duracin -agonistas de uso se basa en gran
medida de los costos y la preferencia del paciente o del mdico. Pirbuterol es la
nica disponible en un accionado por la respiracin inhalador de dosis medida, un
dispositivo destinado a optimizar la administracin de medicamentos mediante la
liberacin de un aerosol de medicamento slo en la iniciacin de los pacientes de
la inspiracin.
Levalbuterol, la purificada d-rotatorio ismero de albuterol, se desarroll con el
propsito de eliminar los efectos secundarios, que algunos sostienen se limitan a
la isomer. s-rotatorio Sin embargo, cuando se entrega por inhalador de dosis
medida, levalbuterol tiene un perfil de eficacia y efectos secundarios que es
indistinguible de la de la mezclaracmica de las molculas en albuterol. Albuterol
ha puesto a disposicin en una dosis medida del inhalador libre de
clorofluorocarbonos (CFC), y que contienen CFC inhaladores de albuterol se
tomaron fuera del mercado el 31 de diciembre, 2.008, igual CFC, el propulsor
alternativo, hidrofluoroalcano (HFA), es inerte en las vas respiratorias humanas,
pero a diferencia de los CFC, no daa la capa de de la capa de ozono de la
estratosfera. Para obtener ms informacin en HFA contienen inhaladores de
dosis medidas, ver el anexo complementario, disponible con el texto completo de
este artculo en NEJM.org. A complementarias De vdeo, tambin disponible en
NEJM.org en un artculo de Hendeles et al., demuestra el uso de un inhalador de
albuterol con HFA. Los inhaladores HFA tienen la misma potencia que los
inhaladores con CFC-propulsados, de 27 aos se puede utilizar con cmaras de
retencin con vlvula (espaciadores) en pacientes con una mala tcnica de
inhalacin, de 28 aos y proporcionar una bronco dilatacin comparable a la
nebulizacin salbutamol cuando un nmero suficiente de bocanadas se administra
por inhalacin y la tcnica es buena.
De accin corta -agonistas en la que se ingiere, ya sea en forma de tabletas o
lquidos, se debe desanimado, a pesar de su aparente comodidad (Especialmente
para los nios muy pequeos). Toman ya para empezar a trabajar, son menos
potentes, y se asociado con efectos secundarios ms frecuentes que inhalados de
accin corta -agonistas. Del mismo modo, anti colinrgicos bronco dilatadores,
como el ipratropio no se recomiendan (o aprobado por la Food
andDrugAdministration [FDA]) para el alivio rpido de los sntomas asmticos.
Tardan ms en empezar a trabajar (20 a 30 minutos) y causan menos CUADRO
PAGINA 1004 de -agonistas inhalados bronco dilatadores. Bronco dilatadores
anti colinrgicos debe ser usa slo en el raro caso de un paciente con intolerancia
a todos los bronco dilatadores agonistas -o para el tratamiento de ataques
asmticos graves o asma los ataques inducidos por beta-bloqueadores.
Un nuevo enfoque para el manejo del asma, no sin embargo, adopt en los
Estados Unidos, combina una corta duracin -agonistas con un corticosteroide
inhalado en un solo dispositivo, administrada segn sea necesario para alivio de
los sntomas. El uso del dispositivo se ha asociado con resultados favorables en
pacientes con asma leve, en comparacin con el uso de albuterol solo como forma
similar, el de larga duracin necesitada.
-agonista broncodilatador con un inicio rpido de accin (formoterol) se utiliza en
combinacin con un corticosteroide inhalado en un nico inhalador tanto para el
mantenimiento y terapia de rescate. De 35 aos, La seguridad de este enfoque en
una amplia y diversa poblacin de pacientes que queda por determinar. Control a
largo plazo Lograr un buen control a largo plazo del asma (poco frecuentes los
sntomas del asma, una restriccin nivel de actividad y funcin pulmonar normal o
casi normal, y los ataques de asma que requieren raros de emergencia atencin)
requiere un enfoque multifactico: la evitacin de los estmulos ambientales que
pueden provocar bronco constriccin y las vas respiratorias agudas y crnicas .la
inflamacin, el seguimiento de los cambios en la enfermedad actividad, en algunos
casos, la inmunoterapia con alergenos; de drogas y la terapia. El uso de los
medicamentos de control deberan intensificarse (o aumentado) hasta buen control
del asma se logra, como la reduccin el nmero de ataques de asma que
requieren corticosteroides sistmicos a no ms de un ao. Los corticosteroides
inhalados constituyen la droga de la clase que ha tenido el mayor efecto en la
ayuda los pacientes a lograr un buen control del asma. Los corticosteroides
inhalados Los corticosteroides han demostrado ser eficaces en el tratamiento de
asma, como ha ocurrido en muchas otras enfermedades inflamatorias
enfermedades, debido a su multiplicidad de las actividades anti-inflamatorios,
incluyendo una amplia efecto sobre la transcripcin (tanto la regulacin y baja
regulacin) de muchos genes. De 37 aos una biopsia de vas respiratorias,
muestras de pacientes con asma que han tenido un tratamiento prolongado con
corticosteroides inhalados, las alteraciones histolgicas que se tpicos del asma se
ha demostrado que disminuir.
Los cambios incluyen un menor nmero de mastocitos, eosinfilos, Los linfocitos T
y clulas dendrticas en la mucosa y submucosa; reduccin de copa hiperplasia de
las clulas y lesin de las clulas epiteliales, y la disminucin de la
vascularizacin.
Junto con la supresin de la inflamacin de las vas respiratorias, hiperreactividad
bronquial inespecfica por lo general disminuye en un factor de dos a cuatro.
Beneficiosos resultados clnicos son menos asmticos sntomas, funcin pulmonar
aument, la mejora de asma especficas de calidad de vida, y menos
exacerbaciones del asma, incluyendo ataques severos resultando en
hospitalizacin o muerte .optimista predicciones de lo contrario, la evidencia es
que l mayora de los casos carece de indicar que el uso a largo plazo de
corticosteroides inhalados puede prevenir la progresiva disminucin de la funcin
pulmonar observado en algunos las personas con asma.
Esteroides inhalados suprimen pero no curan la inflamacin asmtica: en una
fase estable de la enfermedad, los marcadores de las vas respiratorias la
inflamacin (por ejemplo, el xido ntrico exhalado concentraciones yeosinofilia en
el esputo) y asma bronquial hiperreactividad vuelven a su nivel aproximadamente
2 semanas despus del uso de corticoides inhalados ha sido detenido.
De 47 aos, No todos los pacientes se beneficien por igual de la inhalacin
corticosteroides. Por ejemplo, los cigarrillos actuales los fumadores tienen menos
probabilidades de obtener el mismo antiasmticos efectos como no fumadores.
Neutroflica inflamacin de las vas respiratorias es menos probable que responda
al tratamiento que es la inflamacin eosinoflica. Las diferencias genticas en las
personas con asma Tambin puede ser predictiva de la falta de respuesta a
corticosteroides. La mayora de los corticosteroides inhalados actualmente
disponibles, cuando se traga y se absorbe sistmicamente desde el tracto
gastrointestinal, se someten a de primer paso metablico en la inactivacin el
hgado antes de llegar al sistema de circulacin. Adems, dado que, en general,
menos del 20% de la dosis liberada se deposita en las vas respiratorias, slo
pequeas cantidades se encuentran disponibles para la absorcin sistmica a
travs de la mucosa del tracto respiratorio. Con el uso de los cambios en
hipotlamo-hipfisis- la funcin suprarrenal como un ensayo, un efecto sistmico
puede ser visto con corticosteroides inhalados, la administracin en dosis tan
bajas como 88 mg de fluticasona por Sin embargo, prcticamente no clnicamente
importantes en el da. A largo plazo efectos adversos sistmicos se observan entre
los adultos que baja a media dosis. En altas dosis (generalmente> 1000 mg de
beclometasona por da o su equivalente), los riesgos de la piel CUADRO 1006
hematomas, cataratas, de 52 aos la presin intraocular elevada, de 53 aos y la
prdida acelerada de hueso aumento. En los nios, retraso del crecimiento es una
preocupacin. Esperado el crecimiento se reduce en un promedio de
aproximadamente 1 cm en el primer ao despus de instituir inhalado
corticosteroides en nios en crecimiento, pero evidencia de los estudios de pre-
pberes en edad escolar los nios sugiere que incluso cuando estos nios
continuar recibiendo tratamiento a largo plazo con inhalacin de corticosteroides,
que en ltima instancia, llegar a su normal, predijo height.
De 56 aos, Faringe y laringe efectos secundarios de la inhalacin de
corticosteroides incluyen dolor de garganta, tos a la inhalacin de la medicacin,
dbiles o voz ronca, y la candidiasis. Enjuagarse la boca despus de cada
administracin de la medicacin y utilizando una cmara de retencin con vlvula
cuando se entrega con un inhalador de dosis de dos tcnicas que pueden
minimizar el riesgo de candidiasis oral (aftas). (El uso de la cmara con vlvula
tambin reduce la cantidad de medicamento disponible para la absorcin
sistmica de la orofaringe.) Tos se puede resolver mediante el cambio sea el
medicamento de corticosteroides inhalados o el entrega del sistema. Disfona,
generalmente intermitente, Se cree que es debido a un edema larngeo y de las
mucosas engrosamiento o miopata. Posiblemente lo general, se resuelve con el
cese temporal de la medicacin y tambin puede hacerlo con un cambio en
aerosol patrn de generacin y el flujo (por ejemplo, el cambio de un inhalador de
polvo seco de un inhalador de dosis con cmara de retencin con vlvula.)
Cuando se introdujo por primera vez para el tratamiento de asma en la dcada de
1970, el corticosteroide inhalado beclometasona fue recetado para su uso cuatro
veces al da, y cada soplo del medicamento de un inhalador de dosis vendidas en
los Estado Unidos slo contena 42 mg de medicacin. Desde entonces,
adicionales preparaciones de corticosteroides se han convertido en disponibles,
incluidos los medicamentos que son ms potentes, administrar una dosis mayor
por la inhalacin, y se recomiendan para usar una vez o dos veces al da, las
caractersticas que han contribuido a la mejora de la eficacia y cumplimiento (Tabla
2).
Existen diferencias entre los distintos inhalado corticosteroides. En su mayor parte,
las opciones se basan en la conveniencia de la dosificacin horario (una o dos
veces al da) y el mtodo de entrega (inhalador de dosis medida, inhalador de
polvo seco, o la suspensin para la nebulizacin), la dosis inicial y la flexibilidad en
la toma de ajustes de la dosis, la costo para el paciente, y observar los efectos
secundarios. Slo diferencias de menor importancia en la teraputica de los
productos los resultados han sido encontrados. El uso de altas dosis de
corticosteroides inhalados ha demostrado ser eficaz para el control de la
persistencia de graves asma. Sin embargo, la relacin dosis-respuesta teraputica
(mejora del flujo espiratorio) la curva de los corticosteroides inhalados es
relativamente plana, mientras que la curva dosis-sistmico de absorcin parece se
linear. Como resultado, las estrategias que se pueden lograr el control del asma
sin usar altas dosis de inhalacin corticosteroides son deseables, y la reduccin de
de la dosis inhalada de corticosteroides en pacientes con asma bien controlada
(conocida como "intensificacin "el tratamiento) a menudo se puede lograr sin
disminuir el asma control. Inhalados de accin prolongada con agonistas -bronco
dilatadores El inhalado de accin prolongada -agonistas, salmeterol y formoterol
(Tablas 2 y 3), han sustituido en gran medida los mayores bronco dilatadores de
accin prolongada - administrado por va oral, albuterol de liberacin lenta y la
teofilina. De accin prolongada -adrenrgicos son potentes Bronco dilatadores
Con un efecto bronco dilatador similar a la de los de accin corta -agonistas), han
sostenido actividad desde hace ms de 12 horas, y debido a su alto grado de -2
adrenrgico especificidad, han pocos efectos secundarios (generalmente leves
simpaticomimticos- la estimulacin de tipo, incluyendo el msculo ocasionales
calambres y taquicardia). No tienen nada de la frmacos y los alimentos y las
interacciones farmacolgicas que complican el uso de la teofilina, y la toxicidad de
una sobredosis de drogas es muy poco frecuente, en contraste a los efectos de
una sobredosis de teofilina.
Al igual que con accin corta -adrenrgicos, el uso regular de accin prolongada
-agonistas de los resultados en tan slo leves taquifilaxia al efecto bronco
dilatador mximo y la duracin de la accin de estos medicamentos. Por el
contrario, el efecto de bronco protectores de larga duracin -agonistas (es decir,
su inhibicin del ejercicio bronco constriccin inducida) rpidamente se desvanece
con el uso regular, contrario farmacolgico efecto que no ha sido plenamente
explicado. Con raras excepciones, de 69 aos el alivio de los sntomas rpida en
caso de por accin corta -agonistas no se vea obstaculizada por correo ordinario
uso de la accin prolongada -agonistas. Variacin la estructura de los receptores
-adrenrgicos, segn lo determine por los polimorfismos genticos que son
comunes en la poblacin de los EE.UU. (de 15 a 20%), puede limitar la eficacia
de la accin prolongada -agonistas en algunos pacientes.
El hecho de que de accin prolongada -adrenrgicos puede dar mejora sostenida
de la funcin pulmonar puede tentar a los mdicos a usarlos como un control a
largo plazo medicamento sin el uso concomitante de un antiinflamatoria con
corticosteroides inhalados. Sin embargo, esta estrategia resulta en inflamacin de
las vas no suprimida y una tasa inaceptable de asmtico de las exacerbaciones.
De accin prolongada -agonistas No se debe utilizar sin concomitante
antiinflamatorios La terapia en el tratamiento del asma.
Como terapia aadida o combinada con inhalados corticosteroides de accin
prolongada -agonistas han demostrado eficaz en la reduccin de da y de noche,
especialmente los sntomas, mejorar la funcin pulmonar, reduccin del riesgo de
exacerbaciones y reducir al mnimo el dosis requerida de la inhalacin de
corticosteroides. comparaciones del uso de los corticosteroides inhalados en
combinacin con la accin prolongada -agonistas y el uso de dosis altas de
corticoides inhalados Slo demuestran que la terapia combinada es asociados con
resultados ms favorables (mientras el mantenimiento de una menor exposicin a
los corticosteroides) . Pruebas farmacolgicas provee soporte terico para una
interaccin favorable entre estas dos clases de medicamentos: los estudios in vitro
muestran que los corticosteroides mejoran -mediada por el receptor sealizacin
en el pulmn, y mejorar la -agonistas la transcripcin de los genes bajo la
influencia de corticosteroides. Terapia combinada (a larga duracin -agonistas en
combinacin con un corticosteroide inhalado en un nico inhalador) (Tabla 2)
asegura el uso concomitante de un antiinflamatorio y optimiza el cumplimiento
debido a su mayor conveniencia.
Su mayor desventaja es que el ajuste la dosis de corticosteroides inhalados sin
cambiar la dosis de -agonistas (por ejemplo, el aumento de la dosis de
corticosteroides durante una exacerbacin asmtica) requiere el cambio de
dispositivos o la adicin de un separados inhalador de corticosteroides inhalados.
El beneficio de cambio de vida que muchos pacientes con asma persistente
moderada o grave se
Con experiencia en el uso de una accin prolongada -agonista junto con un
corticosteroide inhalado debe ser contrapeso frente a los resultados de la
Salmeterol El asma multicntrico de investigacin Trial (SMART), en el que la
adicin de una accin prolongada -agonista al "tratamiento habitual" se asoci
con un aumento de riesgo de asma fatal y casi fatal ataques, en comparacin con
el "tratamiento habitual" por s solo. Se ha sealado que una minora de los
sujetos en SMART estaban tomando los corticosteroides inhalados y que no hay
aumento de la mortalidad relacionada con el asma se ha reportado en los
pacientes teniendo en cuenta tanto una accin prolongada -agonista inhalado y
un corticosteroide. Sin embargo, el mecanismo de por el cual salmeterol caus un
mayor nmero de las muertes relacionadas con el asma, entre tanto negro y
sujetos de raza blanca, sigue siendo incierto, y una caja negra advertencia de lo
que se incluye en la receta informacin de las etiquetas (o instrucciones de uso)
para todos los productos que contienen salmeterol o formoterol.
Adems, paneles nacionales e internacionales experto han recomendado el uso
de de accin prolongada -agonistas slo para pacientes en los que
corticosteroides inhalados solos han fracasado para lograr buen control del asma
o, por primera la terapia, no se espera que para lograr un buen control. Las futuras
directrices sobre el tratamiento de asma tendr que luchar con las
correspondientes aplicacin de la reciente observacin de que una vez al da la
administracin de una accin prolongada -agonistas en combinacin con un
corticosteroide inhalado ofrece un buen control en pacientes con asma persistente
leve asma.
Caractersticas que distinguen las dos de larga duracin -agonistas son a la vez
tericos y prcticoEl inicio de accin de formoterol se produce dentro de 5
minutos, un perodo similar al de los de accin corta -agonistas, mientras que el
salmeterol tiene un ritmo ms lento inicio de la accin (15 a 20 minutos). Por esta
razn, en algunos otros pases de las Naciones Unidas Estados, una combinacin
formoterol inhalados corticosteroides inhalador se recomienda tanto para una
rpida alivio de los sntomas asmticos y, cuando se usa regularmente, a largo
plazo control. El formoterol es un agonista completo en su actuacin en la -
receptor, mientras que salmeterol es un agonista parcial (y antagonista parcial).
La implicacin de este farmacolgico distincin, particularmente en lo que podra
aplicarse a la riesgo de ataques de asma fatal, es incierto. Los modificadores de
leucotrienos Los receptores de los leucotrienoscisteinil-antagonistas, montelukast,
zafirlukast y pranlukast (el ltimo no disponible en los Estados Unidos) (Tabla 4), el
bloque la accin de los leucotrienos C4, D4, y E4 en la tipo 1 receptor de
cisteinilleucotrienos. Bronco dilatacin se produce pocas horas despus de la
primera dosis y es mximo en los primeros das despus de la administracin. Los
niveles de eosinfilos en la sangre circulante disminucin de la respuesta al
tratamiento con antagonistas de los leucotrienos receptor antagonistas. Sin
embargo, cuando medidas indirectas de la inflamacin de las vas (por ejemplo,
eosinofilia en el esputo y los niveles de nitrgeno espirado xido) se utilizan para
determinar el resultado, el efecto de los antagonistas del receptor de leucotrienos
en las vas respiratorias la inflamacin, en comparacin con el placebo, ha sido
variable. Del receptor de leucotrieno-antagonistas pueden ser administrados en
forma de comprimidos una vez (en el caso de montelukast) o dos veces (en el
caso de zafirlukast) al da. Montelukast est disponible en tabletas masticables y
grnulos orales (que se mezcla con los alimentos) para los jvenes, los nios. La
recomendacin de administrar una vez al da por la noche montelukast se basa en
el momento de su uso en los ensayos seminales presentados a la FDA en el
momento de la solicitud para su aprobacin. No hay datos indican un mayor
beneficio con la administracin de la tarde, en comparacin con la dosis en
cualquier otro momento del da. Zileuton inhibe la produccin de los cisteinil
leucotrienos (y de leucotrieno B4, un potente quimiotctico para los neutrfilos) por
antagonizar la accin de la 5-lipoxigenasa. De liberacin prolongada formulacin
ya est disponible, por lo que dos veces al da dosis posible. Ningn ensayo
clnico ha comparado directamente la eficacia de zileuton con la de un leucotrienos
antagonista de los receptores o ha probado el efectos de su uso en combinacin.
Algunos mdicos han encontrado zileuton a ser ms beneficioso que los
antagonistas de los receptores de leucotrienos en la trada asma (asma,
sensibilidad a la aspirina, y nasal poliposis), tanto en trminos de control del asma
y la reduccin nasal plipos.
Zileuton causa una hepatitis qumica reversible en 2 a 4% de los pacientes. La
funcin heptica debe ser seguimiento mensual durante los primeros 3 meses de
tratamiento, aproximadamente cada 3 meses para el resto de el primer ao, y
despus peridicamente. Informes de la aparicin del sndrome de Churg-Strauss
(una vasculitis eosinoflica con granulomatosis complicar el curso del asma) en
pacientes comenzado recientemente en un antagonista del receptor de leucotrieno
(a menudo con el uso concomitante de corticoides orales disminuyendo) 89,90
puede reflejar desenmascarar preexistentes los casos de vasculitis de Churg-
Strauss, CUADRO PAGINA 1009 aunque la posibilidad de una asociacin causal
sigue siendo debatido. En general, el los receptores de leucotrienos Los
antagonistas se han considerado prcticamente libre de efectos secundarios, y un
(montelukast) ha sido aprobado para el tratamiento del asma en nios de tan slo
1 ao de edad. Post recientes informes han descrito algunos casos en los que la
depresin y la ideacin suicida desarrolla en los nios tomar montelukast. No hay
relacin de causa-efecto se ha establecido, y en la revisin de todos los disponible
y controlado con placebo datos de ensayos clnicos, la FDA no encontr aumento
del riesgo de ideacin suicida o el suicidio para cualquiera de los modificadores de
leucotrienos. La posibilidad de que el estado de nimo inducido por medicamentos
y cambios en el comportamiento sigue siendo bajo revisado. Debido a su
percepcin de seguridad y comodidad, los receptores de leucotrienos antagonistas
sustituido en gran medida la cromoglycates (cromoglicato y nedocromil) como el
tratamiento de noncorticosteroid eleccin, especialmente para los nios pequeos,
en los cuales administracin de medicamentos en aerosol es a menudo una
lucha.
Cromoglicato requiere la administracin cuatro veces al da por inhalador de dosis
medida o nebulizacin, proporciona limitada a largo plazo el control del asma, a
diferencia de antagonistas del receptor de leucotrienos-, nunca ha sido
demostrado tener un efecto aditivo cuando se utiliza en combinacin con
corticosteroides inhalados. A corto plazo, doble ciego, controlado con placebo Los
ensayos han demostrado mejorar la funcin pulmonar, mejor las puntuaciones de
asma relacionados con la calidad de vida de cuestionarios, y menos ataques de
asma entre los pacientes tratados con modificadores antileucotrienos. Las
personas con asma que son obesos, que fuman cigarrillos, de 48 aos o que han
asociado la aspirina sensibilidad especial pueden beneficiarse del tratamiento con
modificadores de leucotrienos. En el futuro, la identificacin de determinadas
variaciones interindividuales en los genes que codifican las enzimas a lo largo del
va de los leucotrienos metablica puede ser clnicamente til para predecir si un
paciente tener una respuesta al tratamiento. En la actualidad, una teraputica
ensayo se utiliza a menudo, los sntomas y el objetivo mejora, si se quiere que se
producen, generalmente son observado en el primer mes de tratamiento.
Generales, los corticosteroides inhalados proporcionar una mejor el control del
asma de los modificadores de leucotrienos. Como resultado, un corticosteroide
inhalado es el frmaco recomendado de primera eleccin en el tratamiento de los
pacientes con asma persistente, incluyendo nios de todas las edades. Receptor
de leucotrieno Los antagonistas son una alternativa de tratamiento para asma leve
persistente. Para los pacientes de cualquier edad en los cuales buen control del
asma no se logra con el uso de un modificador de leucotrienos transicin, de un
corticosteroide inhalado se indica. Para los pacientes con asma ms grave, la
adicin de un antagonista del receptor de leucotrieno que una dosis baja de
uncorticosteroide inhalado puede mejorar el asma control, pero otras
combinaciones de tratamiento (En concreto, un corticosteroide inhalado ms larga
duracin -agonistas) son ms efectiva.
Terapia anti-IgE El anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab, es el agente
biolgico inmunorreguladora disponibles en primer lugar para tratar el asma. Se
une a la porcin de IgE que reconoce su receptor de alta afinidad (FcR1) en la
superficie de los mastocitos y basfilos. Cuando dadoomalizumab por va
intravenosa, reduce la circulacin Los niveles de IgE en un 95% y puede resultar
en niveles de IgE libre de 10 UI por mililitro o menos, un objetivo pensado para ser
clnicamente relevantes para la inhibicin de alergia Sus reacciones en el
airways.108 utilizar tambin los resultados en la baja regulacin de la expresin de
FcR1 en la superficie del mstil y otros inmuno moduladores las clulas
(basfilos, monocitos y dendrticas las clulas). A diferencia de la inmunoterapia
con alrgenos, el tratamiento con omalizumab no se limita en sus efectos a
cualquier alrgeno especfico o grupo de los alrgenos.
Omalizumab se administra por va subcutnea cada 2 4 semanas, dependiendo
de la dosis. La dosis se basa en el peso del paciente y la sangre IgE nivel. Las
reacciones en el sitio de la inyeccin (por ejemplo, urticaria) son las reacciones
alrgicas poco frecuentes, y sistmicos (Por ejemplo, anafilaxia) ocurren en 1 a 2
pacientes por cada 1.000. La mayora pero no todas las reacciones sistmicas en
2 horas despus de la administracin de las primeras dosis. Los pacientes se les
pide que permanecen bajo observacin mdica durante 2 horas despus de cada
uno de sus primeros tres inyecciones y durante 30 minutos despus de cada
subsiguiente inyeccin y de llevar con ellos durante los prximos 24 horas
precargada que contiene epinefrina auto inyectores para la auto-administracin, si
lo requiere.
El omalizumab est indicado para el tratamiento de la asma persistente moderada
y severa cuando se inhala corticosteroides de accin prolongada -agonistas, y
modificadores de los leucotrienos no han proporcionado suficiente control o no
puede ser utilizado por intolerable los efectos adversos. La dosis actualmente
aprobada amplia para la administracin de los lmites de omalizumab pacientes
con la sangre de los niveles de IgE entre 30 y 700 UI por mililitro; sensibilizacin
documentados aeroalergenos perennes (por ejemplo, los caros del polvo,
animales, caspa, moho y las cucarachas) es un adicional criterio para la seleccin
de los pacientes.
Omalizumab se ha aprobado para su uso en adultos y nios de 12 aos de edad o
ms. Para los pacientes en este rango de edad, la droga no ha sido demostrado
ser "modificadores de la enfermedad" en el sentido de que no se sabe para
prevenir a largo plazo los cambios en de la funcin pulmonar o que resulte en una
remisin de la enfermedad (Segn lo indicado por la interrupcin del tratamiento
sin recurrencia de los sntomas asmticos). El tratamiento con omalizumab se ha
encontrado para reducir la frecuencia de las exacerbaciones de asma, incluso
entre pacientes que ya toman control de muchos otros medicaciones. En los
pacientes tratados con un inhalador corticosteroide solo, la adicin de
omalizumab, en comparacin con el placebo, permiti una mayor reduccin de la
inhalacin de corticosteroides dosis, de pulmn con preservar o mejorar
ligeramente funcin y con la necesidad de un poco menos de un rescate bronco
dilatador.
Uno de los mayores inconvenientes a los ms uso generalizado de omalizumab es
el costo, ms o menos $ 10.000 a $ 30.000 por ao para los frmacos por
separado. Farmacogentica predictivo de un favorable marcadores la respuesta
sera muy deseable, teniendo en cuenta el alto costo de un ensayo teraputico con
una duracin de 4 a 6 meses. Observaciones hasta la fecha sugieren que los
tradicionales caractersticas clnicas al inicio del estudio no puede fiable predecir
qu pacientes tienen una respuesta de anti-IgE therapy.
Conclusiones
Cuando los sntomas del asma son poco frecuentes, de corta, y la administracin
leve y ocasional de una rpida broncodilatador de accin para revertir el musculo
liso
Constriccin de las vas respiratorias es un mtodo aceptable Enfoque. Sin
embargo, los sntomas se vuelven ms Frecuentes o ms graves, el nfasis
cambia al Prevencin de los sntomas (y de los ataques de asma) (Fig. 1). Por la
supresin de inflamacin de las vas, una Corticosteroide inhalado una vez
utilizados o dos veces al da Reduce la frecuencia de episodios de bronco
constriccin Y disminuye el riesgo de ataques de asma. En Baja a moderada
dosis, la administracin de corticoides Por inhalacin son seguros para el uso a
largo plazo, incluso en nios pequeos. Una alternativa a un corticosteroide para
el asma leve es un antagonista del receptor de leucotrieno, que se dirige a
bloquear un determinado mediadores de la inflamacin en el asma. La influenza y
Las vacunas antineumoccicas posiblemente estn indicados para
CUADROPAGINA 1011 los pacientes que recibieron terapia de control regular de
su asma.
Cuando los sntomas persisten a pesar de la medicacin el cumplimiento y la
tcnica de inhalacin buena, el uso de una accin prolongada -agonistas en
combinacin con uncorticosteroide inhalado ha demostrado ser la el siguiente
paso ms eficaz, ya que aborda tanto aspectos de estrechamiento las vas
respiratorias en el asma: la bronco constriccin las vas respiratorias y la
inflamacin. Una novela opcin para los pacientes con asma alrgica refractaria es
la terapia con un anticuerpo monoclonal anti-IgE. El control del asma a menudo se
puede lograr mediante el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados. Sin
embargo, en dosis altas, el potencial a largo plazo efectos adversos se convierte
en una preocupacin. As, una vez el control del asma se ha logrado por un
perodo de 3 a 6 meses, se deben hacer esfuerzos para reducir la dosis de
corticosteroides inhalados a la baja tomoderate amplia. Uso de accin prolongada
-agonistas, modificadores de los leucotrienos, y la terapia anti-IgE puede facilitar
una reduccin de la dosis de corticosteroides inhalados mientras se mantiene el
control del asma.
Dr. Fanta informes que reciben subsidios de educacin para los socios centro de
asma de AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Genentech, GlaxoSmithKline,
Graceway Pharmaceuticals, Merck, Novartis, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, y
Sepracor e informes PartnersAsthma Center que ha proporcionado la formacin
educativa programas para los empleados de Genentech, Merck y Novartis. No
otro conflicto de intereses respecto de este artculo se inform.
Agradezco a los Dres. Josu Boyce, HaverKenan, y Elliot Israel de
PartnersAsthma Center por sus atinados comentarios y sugerencias tiles sobre
una versin anterior de este artculo.