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Apuntes Nefrología MIR
Apuntes Nefrología MIR
ndice
TEMA 1. REPASO ANTOMO-FISIOLGICO. .....................................................................3
1.1. Anatoma renal. .........................................................................................................3
1.2. Fisiologa renal. ..........................................................................................................3
1.3. Balance hidrosalino.....................................................................................................4
1.4. Fisiopatologa del potasio. ..........................................................................................7
1.5. Fisiopatologa del fsforo. ..........................................................................................8
1.6. Equilibrio cido-base. ................................................................................................8
1.7. Fisiopatologa del calcio. ............................................................................................9
1.8. Fisiopatologa del magnesio. .......................................................................................9
TEMA 2. CLASIFICACIN SINDRMICA ............................................................................10
TEMA 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). ...............................................................10
3.1. Definicin. ................................................................................................................10
3.2. Hiperazoemia prerrenal (IRA prerrenal). .................................................................10
3.3. Diagnstico de la insuficiencia renal aguda. .............................................................10
3.4. Tratamiento de la insuficiencia renal aguda. ............................................................11
TEMA 4. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC). ............................................................12
4.1. Definicin de IRC. ...................................................................................................12
4.2. Etiologa de la insuficiencia renal crnica (IRC). .......................................................12
4.3. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal crnica. ........................................12
4.4. Tratamiento sustitutivo de la IRC. ...........................................................................13
TEMA 5. SNDROME NEFRTICO. .......................................................................................14
5.1. Definicin. ...............................................................................................................14
5.2. Clnica del sndrome nefrtico. ................................................................................14
TEMA 6. SNDROME NEFRTICO (SN) ..............................................................................14
6.1. Definicin. ................................................................................................................14
6.2. Etiologa del sndrome nefrtico. ............................................................................14
6.3. Clnica y complicaciones del sndrome nefrtico. ...................................................14
6.4. Indicaciones de biopsia renal. ..................................................................................16
6.5. Tratamiento del sndrome nefrtico. .......................................................................16
TEMA 7. OTROS SNDROMES. .............................................................................................16
7.1. Alteraciones del sedimento. ....................................................................................16
TEMA 8. GLOMERULONEFRITIS (GN). ...............................................................................17
8.1. Definiciones. ............................................................................................................17
8.2. Glomerulonefritis y complemento. .........................................................................17
8.3. Glomerulonefritis de cambios mnimos-nefrosis lipoidea. ......................................19
8.4. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. ...............................................................19
8.5. Glomerulonefritis membranosa. .............................................................................19
8.6. Glomerulonefritis membranoproliferativa. .............................................................20
8.7. Glomerulonefritis mesangial-enfermedad de Berger. .............................................20
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TEMA 1. REPASO ANTOMO-FISIOLGICO. encargan de reabsorber y secretar iones y otros elementos, hasta
formar la orina definitiva, que no es ms que un ultrafiltrado del
1. 1. Anatoma renal. plasma, sin protenas ni elementos formes.
Las funciones principales del rin son:
El rin es un rgano de estructura compleja que lleva a cabo fun- 1) Eliminacin de los desechos nitrogenados formados por el
ciones elementales, como la excrecin de desechos, la regulacin metabolismo.
del equilibrio cido-base e hidrosalino y la secrecin hormonal. 2) Regulacin del equilibrio hidroelectroltico.
La nefrona es la unidad funcional , existiendo aproximadamente 3) Mantenimiento del equilibrio cido-bsico.
un milln en cada rin. 4) Produccin hormonal: las clulas del intersticio medular se
Cada nefrona se compone del glomrulo y los tbulos renales. encargan de formar eritropoyetina. En el tbulo contorneado
El glomrulo renal es la estructura destinada a la filtracin del proximal (TCP) se produce la 1-25 (OH) D3 por hidroxilacin en
plasma, compuesta por una densa red de capilares originados de el carbono 1, y adems en el rin se produce la activacin del
la arteriola aferente (y que darn lugar a la salida del glomrulo eje vasopresor renina-angiotensina-aldosterona.
a la arteriola eferente). Dicha red est revestida por dos capas de
epitelio. El epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared Autorregulacin vascular del rin.
capilar y forma parte de ella; el epitelio parietal recubre el espacio Para asegurar una presin de filtracin dentro de los lmites ade-
urinario o espacio de Bowman. cuados (15-25 mm Hg), el rin posee ciertos mecanismos para
La pared capilar glomerular es la membrana de filtracin y modificar los factores de la que sta depende:
acta como un triple filtro, ya que consta de tres estructuras que
deben ser atravesadas por toda molcula que vaya a ser excretada Pf=K x [Poh - (Po + Pcb)]
por la orina: Siendo:
1) Capa delgada de clulas endoteliales fenestradas. Pf = presin de filtracin.
2) Membrana basal glomerular (MBG), subyacente a sta. La mem- K = coeficiente de ultrafiltracin.
brana basal glomerular (MBG) separa 2 espacios virtuales en el Poh = presin hidrosttica capilar.
glomrulo: Pcb = presin en la cpsula de Bowman.
a. El espacio extracapilar, por fuera de la MB, contiene el epi- Po = presin onctica del plasma.
telio visceral. Los depsitos subepiteliales se sitan en este
espacio, entre la MB y los pedicelos de las clulas epitelia- En la autorregulacin tienen un papel importante la angiotensi-
les. na II, las prostaglandinas E2 y F2 y el sistema nervioso autnomo.
b. El espacio endocapilar, por dentro de la MB, contiene los Arteriola aferente: se vasodilata si la presin de perfusin dis-
capilares propiamente dichos y las clulas del mesangio minuye y se contrae por la accin de la endotelina, los antagonistas
(villo glomerular). Los depsitos subendoteliales se sitan del calcio o si la presin aumenta.
en este espacio, entre la MB y la pared capilar. Arteriola eferente: se dilata por la accin de los IECAs, los ARAII,
los alfa bloqueantes adrenrgicos y las prostaglandinas. Se contrae
3) Clulas epiteliales viscerales o podocitos . El podocito es la por la angiotensina II, el PAN y las catecolaminas alfa.
clula esencial en la funcin glomerular, ya que constituye el
filtro ms selectivo, el ms exigente, y por eso la mayora de Funciones de los tbulos.
las glomerulopatas cursan con depsitos subepiteliales(los TBULO PROXIMAL: constituido por un epitelio cilndrico con
antgenos quedan depositados ah, dado que el podocito es el gran capacidad reabsortiva (el 88% de lo filtrado se reabsorbe en
filtro con los poros ms pequeos). esta zona) (MIR 96-97F, 235). Se reabsorbe gran parte del sodio,
potasio, urea, cido rico, calcio, fsforo,albmina, bicarbonato
El mesangio es un armazn de sostn situado entre los capilares y glucosa.
glomerulares. Consta de clulas mesangiales, con funcin fagoctica
y contrctil para modular el flujo sanguneo intraglomerular, y de una MUY IMPORTANTE
matriz mesangial compuesta por glucoprotenas PAS positivas.
La disfuncin del TCP produce el sd. de Fanconi.
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mecanismo de contracorriente. Aqu se encuentra el cotransporte El sodio y el agua se regulan de forma interdependiente. Por ello,
Na+: K+: 2Cl- (transportador defectuoso en el Sd. de Bartter y diana los cambios en la concentracin de sodio reflejan alteraciones en la
de los diurticos del asa). homeostasis del agua (deshidratacin o exceso de volumen) y las
TBULO DISTAL: se reabsorbe sodio a cambio de calcio median- alteraciones en el contenido total de sodio producen expansin o
te un cotransporte dependiente de PTH. La aldosterona reabsorbe contraccin del volumen extracelular (el sodio arrastra agua).
sodio y secreta potasio e hidrogeniones. La regulacin del agua La ingesta de agua depende de la sed (inducida por el hipo-
depende del ADH (concentracin final de la orina). El transportador tlamo gracias a la deteccin de un aumento de la osmolaridad
de NA+ y Cl- se inhibe por las tiacidas. plasmtica por sus osmorreceptores), la hipotensin o la dismi-
El aparato yuxtaglomerular pone en contacto el tbulo distal con nucin del LEC.
las arterias aferente y eferente. Segn la concentracin distal de cloro La eliminacin de agua se produce por las prdidas insensibles,
y la presin de las arterias aferente y eferente, las clulas del aparato las digestivas y renales. Estas ltimas (las renales) son reguladas por
yuxtaglomerular situadas en la arteriola aferente segregan renina, la ADH, que se estimula por el aumento de la osmolaridad plasm-
que activa la angiotensina (vasoconstriccin aferente y eferente tica y la hipotensin, entre otros factores.
con efecto final de aumento de la filtracin) y posteriormente la
aldosterona. As se controlan los niveles de sodio, la presin arterial DIABETES INSPIDA.
y el filtrado glomerular. Enfermedad producida por la ausencia parcial o completa de libe-
ACLARACIN (CLEARANCE): es el volumen de plasma que racin de ADH o la resistencia a su accin en el rin (los tbulos
queda libre de una sustancia tras pasar por el rin. Se calcula colectores y distales no responden a la ADH).
mediante la frmula: Diabetes inspida central: las causas son, por orden de frecuencia
idioptica, tumores cerebrales, ciruga hipotlamo-hipofisaria
y traumatismos craneoenceflicos. Tambin es producida por
frmacos como la clorpromacina, fenitona y txicos como el
alcohol.
El aclaramiento se utiliza en la clnica para conocer otros par- Diabetes inspida nefrognica: las causas ms frecuentes son
metros de funcin renal. las adquiridas, y entre ellas, la hipercalcemia, hipopotasemia,
Paraaminohipurato: sustancia que es filtrada y secretada en su las enfermedades tubulointersticiales y frmacos como el litio,
totalidad en el rin. Su aclaramiento indica el flujo plasmtico la demeclociclina y el metoxifluorano. La forma congnita se
renal (MIR 98-99, 216). transmite de forma recesiva ligada al X y se debe a defectos en
Inulina, creatinina: son sustancias filtradas pero no reabsorbidas el receptor V2 de la ADH.
ni secretadas en los tbulos, por lo que son un fiel indicador del
filtrado glomerular. CLNICA.
El defecto de concentracin de la orina que se produce por la falta
El aclaramiento de creatinina tiene valores entre 100-120 ml/min. de accin de la ADH se manifiesta como poliuria de orinas muy
Es el indicador ms precoz de deterioro de la funcin renal, ya que diluidas (densidad <1010 y osmolaridad <300), y nicturia, que
la concentracin de la creatinina slo se eleva en plasma cuando su provocan hiperosmolaridad plasmtica (>290) que estimula la sed
aclaracin, es decir, el filtrado glomerular, disminuye por debajo del (polidipsia). Las personas que no tienen acceso libre al agua (ancia-
50% de su valor normal (MIR 97-98, 9). nos, lactantes) pueden desarrollar cuadros graves de deshidratacin
AGUA LIBRE: cantidad de agua que sobra o que falta para que e hipernatremia.
la orina tenga la misma concentracin que el plasma (isostenuria).
Indica el grado de dilucin o concentracin de la orina: DIAGNSTICO.
Test de deshidratacin, seguido de inyeccin de desmopresina
(anlogo de la ADH). Segn la respuesta, se distingue entre diabetes
inspida central, nefrognica y polidipsia 1.
1. 3. Balance hidrosalino.
El agua constituye el 60% del peso corporal. 2/3 del agua se encuen-
tran en el lquido intracelular (LIC) y el 1/3 restante en el lquido
extracelular (LEC).
Dentro del LEC, 2/3 estn en el espacio intersticial y 1/3 en el Figura 3. Diagnstico de diabetes inspida. DIC: diabetes inspida
espacio intravascular. central, DIN: diabetes inspida nefrognica, PP: polidipsia
El agua se redistribuye mediante difusin pasiva siguiendo primaria, AVP: vasopresina, DDAVP: desmopresina.
los gradientes osmticos que existen entre los distintos compar-
timentos del organismo. El sodio es el in predominante en el TRATAMIENTO.
medio extracelular (85-90% del total est en el LEC) y el que en gran Anlogos hormonales: desmopresina va oral, intranasal o in-
medida produce la osmolaridad del medio. Es ms, la osmolaridad travenosa.
plasmtica se calcula de forma simplificada como dos veces la Clofibrato, carbamacepina, clorpropamida- en la diabetes in-
concentracin de sodio. spida parcial o por alteracin de los osmorreceptores.
En la diabetes inspida nefrognica, el tratamiento se basa en
Osmp=2x[sodio]p + glucemia/18 + urea/2,5 Osmp=2,1x[sodio]p la hidratacin y los diurticos tiacdicos (eliminan ms sal que
(MIR 96-97F, 237) agua). Se puede potenciar con indometacina.
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No se producen edemas (presentes en otras patologas que filtrado para intentar compensar la disminucin de con-
retienen agua y sales como la IRC, la ICC o la cirrosis). centracin plasmtica.
Tabla 2. Causas de secrecin inadecuada de AVP (SIADH). VEC bajo: aqu se incluyen los procesos que causan deshidra-
tacin por prdidas orgnicas aumentadas de sodio y agua
Neoplasias: microctico pulmn, pncreas, timoma, etc. (en mayor proporcin de sodio). Su patogenia se debe a una
Enf. pulmonares no malignas: TB, absceso, EPOC, etc. activacin de la ADH por hipovolemia, que retiene agua libre y
Alteraciones del SNC: encefalitis, fracturas, meningitis, etc. disuelve el sodio. Para diferenciar entre causas con disfuncin
Frmacos: opiceos, nicotina, clorpropamida, carbama- a nivel renal o extrarrenal, se utiliza la concentracin de sodio
cepina, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, urinario.
tricclicos. VEC normal: implica retencin exclusiva de agua. Las causas
Otros: hipotiroidismo, ventilacin mecnica. ms relevantes son
A) SIADH: rico, creatinina y BUN en concentracin plasm-
tica normal o baja (la funcin renal es normal) acompa-
DIAGNSTICO. ados de sodio en orina >20 por supresin de la aldoste-
Se realiza por sobrecarga hdrica (siempre que la natremia no sea rona.
<135). B) Hipotiroidismo: produce bradicardia y disminucin de
resistencias que hacen caer el volumen circulante, lo cual
Tabla 3. Criterios diagnsticos de SIADH. estimula la ADH.
C) Potomana: excesiva ingesta de agua que sobrepasa la capa-
cidad de eliminacin por la orina (se sobrepasa la capacidad
Mayores Menores
de dilucin urinaria).
D) Dficit de glucocorticoides: su falta de accin produce,
1. Hiponatremia.
entre otras, hipovolemia que activa la ADH.
2. Hiposmolaridad plasmtica.
3. No edemas.
4. No deplecin de volumen 1. Sobrecarga hdrica TRATAMIENTO.
( T.A. normal). patolgica. Tras calcular el dficit de sodio, ste se corrige a un ritmo no su-
5. Falta de dilucin mxima de orina 2. Niveles de AVP plasma y perior a 1 mEq/hora.
(osm orina >100 mOsm/kg). orina elevados. VEC alto: restriccin hdrica y diurticos (tratamiento de los
6. Exclusin de hipotiroidismo e edemas).
insuficiencia suprarrenal. VEC bajo: perfusin salina.
VEC normal: restriccin hdrica. Si la hiponatremia es grave
*Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son y produce sntomas neurolgicos, se administra suero salino
opcionales.
hipertnico al 3% ms furosemida (nica situacin en la que
se administra suero hipertnico en la clnica).
TRATAMIENTO. (Ver figura 4 en pgina anterior).
Suero salino hipertnico al 3% ms furosemida (elimina ms pro- (MIR 00-01F, 135; MIR 98-99, 128, 129, 131, 227; MIR 97-98F, 4, 141;
porcin de agua que de sal) hasta corregir la hiponatremia. Debe MIR 96-97, 160; MIR 95-96, 208; MIR 95-96F, 112).
realizarse lentamente para evitar la mielinolisis pontina .
A largo plazo se utiliza la restriccin hdrica (500-1000 cc/da), HIPERNATREMIA.
los suplementos de sal, la furosemida y el litio o la demeclocicli- Se define como concentracin plasmtica de sodio >145 mEq/l. Se
na. produce en aquellos casos en los que hay incapacidad para beber
(recuerda que la hiperosmolaridad estimula la sed) como en los
HIPONATREMIA. neonatos y en las alteraciones de conciencia.
Se define como sodio <135 mEq/l. en el plasma. Se debe a mltiples
causas que alteran la homeostasis hdrica del organismo. Para su
correcto diagnstico es necesario seguir ciertos pasos:
1. Comprobar la osmolaridad plasmtica:
Osmolaridad normal acompaada de hiponatremia: indica que
en el plasma hay ciertas sustancias que osmticamente no son
activas (no provocan desplazamientos de agua), pero que ocu-
pan mucho espacio y aumentan el volumen total extracelular
(recuerda que para calcular la concentracin se utiliza la frmula
natremia = sodio total / VEC). Al aumentar el volumen, dismi-
nuye proporcionalmente la concentracin de las sustancias que
se encuentran disueltas en l. Los ejemplos ms relevantes son
la hiperlipidemia y la hiperproteinemia.
Hiperosmolar acompaada de hiponatremia: sugiere la presen-
cia en el plasma de ciertas sustancias osmticamente activas
(glucosa, manitol), que producen desplazamientos de agua del
LIC al LEC para intentar igualar la osmolaridad entre el medio
extra e intracelular.
Hipoosmolaridad acompaada de hiponatremia: es la verdadera
hiponatremia.
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Clnicamente produce manifestaciones neurolgicas con debi- Entre las causas hay que aclarar que, aunque los vmitos pro-
lidad, irritabilidad, focalidad neurolgica, convulsiones y muerte. duzcan prdidas digestivas, el potasio se pierde principalmente
Tambin existe poliuria y sed. por el rin (K+urinario >15 mmol). Esto se debe a que los vmitos
Tratamiento: se debe calcular el dficit de agua para adminis- provocan alcalosis e hipovolemia, siendo la cantidad de potasio
trar agua o suero salino a una velocidad que disminuya la natremia perdida por los vmitos pequea. La alcalosis inhibe la amoniog-
1 mEq/l a la hora. Tan importante como la reposicin es controlar nesis y la hipovolemia estimula la aldosterona, induciendo ambos
que no se continen produciendo prdidas excesivas de agua. factores la secrecin tubular de potasio.
Adems, segn la causa se aplicar un tratamiento especfi- Por otra parte, la cetoacidosis diabtica tambin provoca prdi-
co. das renales de potasio (K+urinario >15 mmol), debidas a la diuresis
osmtica por glucosuria y a la presencia de aniones no reabsorbibles
1. 4. Fisiopatologa del potasio. (cetonas) en la orina.
Otra causa muy frecuente de hipopotasemia es el tratamiento con
Es el principal catin intracelular, que controla el volumen, la os- diurticos (sobre todo los del asa y los tiazdicos) (MIR 04-05, 97).
molaridad y el potencial elctrico de la clula.
Su altsimo gradiente intra-extracelular se mantiene gracias a la CLNICA.
ATPasa Na+/K+, que introduce 2 iones K+ en la clula y saca 3 iones Se manifiesta por debilidad muscular y arreflexia, pudiendo llegar a
Na+ (MIR 97-98F, 166). parlisis (insuficiencia respiratoria, leo intestinal, hipotensin por
vasodilatacin) y rabdomilisis. Favorece la intoxicacin digitlica
IMPORTANTE y en el ECG se identifica por prolongacin del QT, aplanamiento de
la T, aumento de U y descenso del segmento ST.
Pequeas variaciones en la concentracin plasmtica implican
grandes variaciones en la concentracin intracelular (a tener en TRATAMIENTO.
cuenta en el tratamiento de la hipo/hiperpotasemia). Administracin de cloruro potsico (si alcalosis) o citrato, aspar-
tato, gluconato (si acidosis) va oral. Se reserva la va iv para los
casos graves. Se estima el dficit (100 mEq por cada reduccin
LA REGULACIN SE REALIZA DE FORMA RPIDA POR MEDIO DE: de 0. 25 mEq/l en el plasma) y se administra a un mximo de 40
1. Acidosis: saca el potasio del interior de la clula. mEq/l pasando un mximo de 10 mEq/hora, ya que es irritante
por va intravenosa.
RECUERDA (MIR 98-99F, 139; MIR 94-95, 203; MIR 00-01F, 141).
El K+ y el H+ siempre van juntos, como el calcio y el magnesio.
RECUERDA
Hiperpotasemia-inhibe la amoniognesis (lo que interesa es
secretar K+ en vez de H+ a la orina).
Hipopotasemia-estimula la amoniognesis (lo que interesa
es no perder ms K+ por la orina, por lo que lo que se secreta
son H+).
Acidosis-estimula la amoniognesis (lo que interesa es perder
H+, lo cual inhibe la secrecin de potasio, originando hiperpo-
tasemia).
Alcalosis-inhibe la amoniognesis (no interesa perder H+ por
la orina. Al no eliminarse los hidrogeniones, lo que se secreta es
K+, por lo que la alcalosis produce hipopotasemia).
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ACIDOSIS METABLICA.
Descenso de pH por descenso de bicarbonato(trastorno 1), des-
cendiendo la Pa CO2 (trastorno 2) para compensarlo.
Para la clasificacin de las acidosis metablicas es muy til co-
nocer el hiato aninico o anion gap. Se define como hiato aninico
la diferencia entre la concentracin de sodio, principal catin del
espacio extracelular, y la suma de los principales aniones, que son
el cloro y el bicarbonato.
CLNICA.
Debilidad muscular (en forma de miocardiopata, insuficiencia
respiratoria por cansancio de msculos respiratorios hasta el
extremo de llegar a producir rabdomiolisis).
Desmineralizacin sea (el fsforo es necesario para la forma-
cin de la matriz mineral sea).
Acidosis metablica (recuerda que la PTH elimina fsforo y
bicarbonato por la orina).
Disfuncin del sistema nervioso.
Disfuncin de los hemates y leucocitos.
Sndrome por atrapamiento de fosfato, tpico de la administra-
cin de fructosa iv.
TRATAMIENTO.
Suplementos de fosfato va oral o parenteral. Vigilar concentraciones Figura 8. Acidosis metablicas (MIR 98-99F, 135,140, 142; MIR 98-
de los dems iones. 99, 132; MIR 95-96, 214; MIR 94-95, 193).
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2. Volumen plasmtico normal o aumentado. Exceso de minera- sistencia perifrica a la accin de la PTH y un estmulo continuo de
locorticoides. las glndulas paratiroides que se hiperplasian (hiperparatiroidismo
3. Administracin de alcalinos (bicarbonato, sd leche-alcalinos, 2).
citrato) Otra causa poco frecuente y asintomtica de hipercalcemia es
la hipercalcemia hipocalcirica benigna familiar.
ACIDOSIS RESPIRATORIA (MIR 98-99, 215)
Descenso de pH, aumento del Pa CO2 (trastorno 1) y aumento CLNICA.
compensador de bicarbonato (trastorno 2). Se manifiesta por nuseas, vmitos, estreimiento, hipotona, letar-
Se produce por todas aquellas causas que produzcan hipoven- gia y diabetes inspida nefrognica, acortamiento del QT y arritmias
tilacin . cardacas. Si persiste en el tiempo, se observan calcificaciones.
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Hueso Aumenta resorcin calcio Aumenta resorcin calcio Inhibe resorcin calcio y P
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existen excepciones como la enfermedad poliqustica del adulto y 3 DIAGNSTICO POR EXCLUSIN DE LA IRA RENAL.
la amiloidosis, la trombosis de la vena renal o la diabetes en fases La causa ms frecuente de IRA intrnseca es la necrosis tubular
iniciales, donde los riones son grandes). aguda(NTA), producida por isquemia o por la accin de txicos
sobre los tbulos. Tambin es posible que la lesin se limite al
2 DESCARTAR IRA PRERRENAL Y POSTRENAL. glomrulo o al intersticio.
La hiperazoemia prerrenal se caracteriza por manifestaciones clni- La anamnesis y los datos analticos plasmticos y de orina aportan
cas de reduccin de volemia como la sed, hipotensin, taquicardia, mucha informacin sobre la posible causa de la IRA renal y la locali-
sequedad de mucosas y prdida de peso. Debe indagarse sobre la zacin del dao. As, la presencia de proteinuria en >2g/da sugiere
toma de IECAS o AINES. lesin glomerular , y si es <1g/da, indica nefritis intersticial o NTA.
La analtica de orina muestra datos caractersticos que la dife- La hematuria (de hemates dismrficos) con cilindros hemticos
rencian de la IRA parenquimatosa (MIR 04-05, 98). sugiere dao glomerular, la aparicin de cilindros granulosos apunta
hacia lesin tubular y los cilindros leucocitarios indican infeccin
Tabla 8. Diagnstico diferencial de la IRA. o afectacin intersticial.
En aquellos casos en los que el origen no se ha aclarado, se puede
IRA RENAL (NTA) IRA P RERRENAL
utilizar como prueba confirmatoria la biopsia renal.
(MIR 03-04, 85; MIR 01-02, 99; MIR 00-01, 126; MIR 99-00F, 136, 138;
Osmo laridad urinaria <350 >500 MIR 97-98, 203; MIR 96-97F, 130; MIR 96-97, 165; MIR 94-95, 206).
Densidad urinaria <1015 >1018
3. 4. Tratamiento de la insuficiencia renal aguda.
Na U RINARIO >30 <10
U rea o rina/ urea plasma <5 >10 PREVENCIN: se debe evitar la aparicin de IRA isqumica o ne-
frotxica en todos aquellos pacientes a riesgo mediante:
Cr o rina/ cr plasma <20 >40
EFNa% >1 <1 El restablecimiento del volumen intravascular eficaz.
Evitando los frmacos nefrotxicos o, si no es posible, ajustando
Indice de fracaso renal >1 <1
su posologa.
CILINDROS HIALINOS
Cilindros
Sedimento urinario (Sedimento urinario IRA PRERRENAL.
granulosos
benigno) Se inicia el tratamiento expandiendo la volemia hasta una PVC de
5-14cm de H2O. Si con esta medida no se consigue una diuresis ade-
cuada, se asocian diurticos del asa (furosemida hasta un mximo
CUIDADO! Existen fracasos IRA renales que cursan con excre- de 120-240 mg iv).
ciones fraccionales de Na <1 y eliminacin de <10mEq/l de sodio: Si aun as la diuresis no mejora, se asocia dopamina en dosis
1. GNF postinfecciosa. bajas (1-5 g/kg/min), que produce vasodilatacin en el lecho es-
2. Nefropatas pigmentarias-obstruccin de los tbulos por mio- plcnico y aumento de la perfusin glomerular.
globina, hemoglobina o bilirrubina).
Fluidoterapia Furosemida Furosemida alta
3. Nefritis por hipersensibilidad por rifampicina.
baja dosis
4. Rechazo agudo de trasplante renal.
5. Esclerodermia.
6. Hipertensin vasculorrenal. Asociar a dopamina A
El diagnstico se confirma por la inmediata recuperacin tras Si la causa de la hipoperfusin renal es la disminucin de la vo-
el restablecimiento de la perfusin renal. lemia eficaz, es necesario el tratamiento del proceso subyacente:
La hiperazoemia postrenal puede sospecharse por dolor en En la ICC se utilizan frmacos inotropos positivos(dobutamina,
el abdomen o en la fosa renal, con o sin vejiga palpable (globo dopamina) y diurticos (furosemida).
vesical). Es til la existencia de antecedentes de prostatismo, En la insuficiencia heptica es necesario reducir la ascitis me-
clicos nefrticos de repeticin (que sugieren litiasis) o patologa diante paracentesis y administrar lquidos lentamente, contro-
tumoral retroperitoneal, plvica o prosttica. Todas ellas son cau- lando constantemente la PVC.
sas de posible obstruccin de la va urinaria. Las fluctuaciones Retirar AINES e IECAS al paciente.
amplias en la excrecin urinaria diaria sugieren una obstruccin
intermitente. IRA POSTRENAL.
Las tcnicas de imagen son muy tiles, siendo de eleccin la Se utilizan cateterismos ureterales o sondajes vesicales, segn la
ecografa. localizacin de la obstruccin.
MEDIDAS DE SOPORTE.
Hipervolemia: se trata mediante restriccin hidrosalina y diu-
rticos (de eleccin los del asa).
Hiponatremia e hipoosmolaridad: correccin por restriccin
hdrica.
Correccin de hiperpotasemia.
Correccin de la acidosis: se administra bicarbonato sdico oral
o iv slo en caso de que el pH <7. 2 y el HCO3- <15mmol/l.
Dieta: el objetivo es proporcionar suficientes caloras para evitar
el catabolismo sin aumentar la produccin de desechos nitroge-
nados. Se restringen las protenas a 0. 6 g/kg/da, aportndose
100g/da de carbohidratos.
El control del peso diario es una buena medida de la efectividad
Figura 9. Algoritmo diagnstico. del tratamiento nutricional.
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Nefrologa
el calcio se pierde ms por el rin y entra ms fcilmente al pptico (por la hipersecrecin cida) y hemorragias digestivas (por
hueso). Adems, los niveles incrementados de fosfato producen la trombocitopenia).
resistencia a la PTH (que se suma a la resistencia que produce
el dficit de vitamina D y la propia IRC). 8. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES.
Aumento de la PTH. La hipocalcemia produce un hiperPTH El IAM es la principal causa de muerte en la IRC (MIR 00-01, 131).
secundario al estimular de forma continua la glndula. Los cuadros ms habituales son la ICC por retencin de sal y agua,
la pericarditis fibrinosa o hemorrgica, la HTarterial volumen de-
CLNICA. pendiente y la aterosclerosis acelerada (causada por los trastornos
Cabe destacar la formacin de calcificaciones ectpicas, que se lipdicos y la hipertensin).
traducen en la existencia de un producto Calcio x Fsforo >70 , y
las fracturas seas espontneas. 9. ALTERACIONES DERMATOLGICAS.
Prurito generalizado (por uremia, aumento de la PTH...).
En el hueso, se reconocen tres patrones de afectacin distintos Equimosis y petequias (por trombocitopenia).
en la IRC: Xerosis e hiperqueratosis folicular.
1. Osteomalacia o raquitismo renal: su causa es el dficit de vitami- Alteraciones orales (estomatitis ulcerativa, sequedad,fragilidad
na D. Presenta metfisis ensanchadas con abundante material gingival).
osteoide sin mineralizar. Foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle.
2. Osteitis fibrosa qustica: se origina por el hiperPTH. Ca- Escarcha urmica.
ractersticamente se observa reabsorcin subperistica en Dermatosis ampollosas (en forma de Porfiria Cutnea Tarda,
falanges y huesos largos, crneo en sal y pimienta y quistes ampollas por frmacos fotosensibilizantes, ampollas originadas
pardos. Tambin se denomina enfermedad sea de recambio por hemodilisis).
rpido. Calcinosis cutnea (por alto producto calcio-fsforo en el orga-
3. Osteosclerosis: tpica imagen en jersey de rugby, con densifica- nismo).
cin de parte superior e inferior de las vrtebras. Uas mitad y mitad. La parte proximal es blanca y la distal roji-
za.
Las costillas son los huesos ms afectados en la osteodistrofia
renal. 10. ANOMALAS NEUROMUSCULARES.
Segn avanza la enfermedad, el uso de aluminio como quelante Polineuropata urmica sensitiva distal con disminucin de la
del fsforo v. o. y su presencia en los lquidos dializadores produce velocidad de conduccin. Se asocia a sd. de piernas inquietas.
una acumulacin de este metal en el organismo. Las concentracio-
nes altas de aluminio interfieren en el remodelado de la matriz sea TRATAMIENTO.
impidiendo la formacin de nuevo hueso de calidad. Junto con la Sustitutivo (dilisis o trasplante).
osteomalacia, recibe el nombre de enfermedad sea adinmica o
de recambio lento. Solo se ve en pacientes en dilisis tras una pa- Encefalopata urmica: deterioro progresivo de la conciencia con
ratiroidectomia (MIR 01-02, 101; MIR 98-99F, 254; MIR 97-98, 183; mioclonas, asterixis y convulsiones. Cursa sin edema cerebral.
MIR 95-96, 209; MIR 94-95, 199).
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO. Correccin de la funcin renal, y si el proceso es irreversible, tra-
Administrar carbonato clcico para mantener el calcio en >7. 5 mg/ tamiento sustitutivo.
ml. Adems se requieren suplementos de vitamina D y quelantes del
fosfato para evitar el hiperPTH y la osteodistrofia renal en general. Sndrome de desequilibrio: cuadro que debuta a las 3-4 horas de
la dializacin. Las causas son una dilisis excesivamente rpida o
5. ALTERACIONES HEMATOLGICAS. con lquido dialtico inadecuado, que produce excesivo paso de
Existe anemia normoctica normocrmica (tpica de procesos agua del LEC al interior de las neuronas. Existe edema cerebral
crnicos) causada principalmente por el dficit de produccin de (MIR 96-97F, 140).
eritropoyetina. Se ha asociado a una disminucin de la supervivencia,
aumento de la comorbilidad, disminucin de la calidad de vida y TRATAMIENTO.
descenso de la capacidad intelectual (MIR 99-00, 183). Repetir la dilisis lentamente asociando manitol iv al 20% (que
Hay tendencia a la ditesis hemorrgica por defectos en la disminuye el edema al ser una sustancia osmticamente activa,
adhesin y agregacin plaquetaria, y dficit de algunos factores de que atrae el agua hacia el espacio intravascular).
la coagulacin.
La mayora de las funciones leucocitarias estn alteradas, lo que Demencia dialtica: se produce por depsito de aluminio en el
predispone a la infeccin. cerebro procedente de los lquidos dializadores en pautas de
dilisis de largo tiempo de evolucin. Se caracteriza por altera-
TRATAMIENTO. cin del estado mental y personalidad, mioclonas, disartria y
EPO semanal por va sc iv. afasia, convulsiones y coma. El dao es irreversible, y si no se
detiene, produce la muerte.
6. TRASTORNOS ENDOCRINOMETABLICOS
Disminuyen los niveles de LH , FSH y aumenta la PRL. La conversin TRATAMIENTO.
perifrica de la T4 en T3 est decrementada. Se evita la progresin retirando el aluminio y aportando un quelante
A nivel metablico, las toxinas urmicas alteran el intercambio de este metal, el EDTA.
inico transmembrana, sobre todo la ATPasa Na+/K+.
Se detecta una intolerancia a la sobrecarga de glucosa, ya que 4. 4. Tratamiento sustitutivo de la IRC.
el rin ya no elimina parte del glucagn circulante y existe una
resistencia a la accin perifrica de la insulina. Cuando el tratamiento de soporte no consiga mantener la ho-
No olvides que en el paciente diabtico hay que ajustar las dosis meostasis del medio interno, se requiere comenzar el tratamiento
de ADO porque se eliminan en menor grado, y adems puede haber sustitutivo (MIR 01-02, 102; MIR 00-01, 132; MIR 99-00, 180; MIR
hipoglucemia por falta de excrecin renal de la insulina. 96-97F, 135, 137).
En el metabolismo lipdico, destaca la hiperTG y el descenso de
las HDL , lo que explica la aterosclerosis prematura en la IRC. 1. DILISIS.
Mejora muchos de los sntomas producidos por la uremia, pero tam-
7. ANOMALAS DIGESTIVAS bin puede agravar algunos de los trastornos (hiperTG, neuropata,
La anorexia, las nuseas y los vmitos son sntomas tempranos. aceleracin de la aterosclerosis) o aadir alteraciones (osteomalacia
Es caracterstico el fetor urmico, producido por degradacin de adinmica, sd de desequilibrio, ditesis hemorrgica...).
la urea en amoniaco en la saliva. Hay una alta frecuencia de ulcus Las indicaciones de inicio de dilisis son:
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Edemas e insuficiencia cardaca no controlada por diurticos. 5. HT arterial: causado por la falta de eliminacin urinaria de agua
Anorexia, vmitos. y sal (recordad que existe oliguria, es decir, excrecin diaria
Pericarditis urmica. de orina <400 ml). Puede complicarse con una encefalopata
Neuropata perifrica. hipertensiva o una insuficiencia cardaca.
Cr>5, FG<10 ml K+>7.
2. TRASPLANTE RENAL (MIR 02-03 ,178 UR). TEMA 6. SNDROME NEFRTICO (SN)
Es la mejor opcin de tratamiento sustitutivo, mejorando la calidad
de vida en comparacin con la dilisis. Las enfermedades que ms 6. 1. Definicin.
frecuentemente requieren trasplante renal son las glomerulonefritis
y la diabetes mellitus tipo 1. Para un trasplante renal, lo primero que El sndrome nefrtico se define por proteinuria >3g/da (nico criterio
hay que comprobar es la compatibilidad de grupo sanguneo(ABO), imprescindible para su diagnstico), hipoalbuminemia de <2. 5 g/dl,
y luego asegurar al menos una compatibilidad de HLA de tipo l(A y B) hiperlipidemia y presencia de edemas. (MIR 96-97F, 141)
y otra de tipo ll(DR) entre donante y receptor. De estas, la compatibi- Se denomina Sd. nefrtico impuro si presenta rasgos propios
lidad ms importante es la del HLA DR. Cuanta ms compatibilidad, del Sd. nefrtico, como la HT arterial, la IR o la hematuria.
mayor supervivencia del injerto. (MIR 04-05, 103) La proteinuria se produce por dos mecanismos:
Las contraindicaciones absolutas que imposibilitan el trasplante 1. Prdida de electronegatividad de la barrera de filtracin o deses-
son: tructuracin de la MBG, lo que ocasiona un aumento del tamao
1. Infeccin activa o glomerulonefritis activa. de los poros. De esta forma, las protenas electronegativas como
2. Esperanza de vida reducida. la albmina y aquellas de bajo PM como la IgG pueden filtrarse.
3. Enfermedad maligna no erradicada. (lo que no ocurrira en condiciones normales). En este caso, la
4. Sospecha de no cumplimiento terapetico. proteinuria se denomina selectiva y caracteriza a la GNF de
5. Presencia de anticuerpos preformados frente a antgenos del cambios mnimos.
donante (producira un rechazo hiperagudo). 2. Lesin ms amplia de la MBG, por lo que las protenas se pueden
filtrar sin importar su carga o tamao. Se denomina proteinuria
Inicialmente las complicaciones son de carcter tcnico en rela- no selectiva y aparece en las otras causas de sd. nefrtico.
cin con la ciruga. Ms adelante, predominan las complicaciones no
tcnicas: el rechazo, la recurrencia de la enfermedad, las infecciones
y neoplasias por la inmunosupresin y la hipertensin arterial.
5. 1. Definicin.
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Nefrologa
Otra forma de dao renal es la nefropata por hipersensibilidad edema intestinal). Adems, existe especial predisposicin a las
en el tratamiento con diurticos. infecciones por grmenes encapsulados.
Tubulopatas: tanto las protenas como los lpidos y metales que Alteraciones cutneas: palidez por anemia y edemas. La hipoa-
se filtran a la orina daan las clulas tubulares y pueden pre- lbuminemia impide la normal regeneracin de pelos y uas y
cipitar y taponar los tbulos renales. Es frecuente la aparicin se producen las bandas blancas transversales de Muehrcke.
de un Sd. de Fanconi por alteracin del TCP en la GNF focal y Alteraciones hidroelectrolticas: destaca la hiponatremia por la
segmentaria. hipervolemia, el uso de diurticos y la restriccin diettica de
Tromboembolismo: ms frecuentes en los adultos. Se debe prin- sales.
cipalmente a la prdida por la orina de protenas de bajo peso
molecular de los sistemas de la coagulacin y la fibrinolisis y al Tabla 10. Trastornos de la coagulacin en el sndrome nefrtico.
aumento relativo de aquellas protenas de alto peso molecular
(que no pueden filtrarse) (MIR 97-98F, 12; MIR 95-96F, 110). 1. Alteraciones de los factores de coagulacin.
Aumentan: V, VII, VIII, X, fibringeno.
Hay una elevada incidencia (hasta el 30% de los SN) de trombo- Disminuyen: II, IX, XI, XII.
sis de la vena renal (TVR). Se debe sospechar este cuadro ante un 2. Alteraciones en los inhibidores de la coagulacin.
empeoramiento rpido de la funcin renal, acompaado de dolor Aumenta la alfa-2-macroglobulina.
lumbar uni o bilateral, hematuria y aumento del tamao renal. Disminuyen: antitrombina III, alfa-1-antitripsina.
Es ms frecuente en la GNF membranoproliferativa, GNF mem- 3. Trastornos plaquetarios.
branosa, amiloidosis y LES. Trombocitosis.
Aumento de la adhesividad y agregabilidad plaquetaria.
Infecciones: ms frecuente en los nios. Se origina por descenso
de Ig G, anomalas en la va alterna del complemento (factor B), Hiperlipemia y lipiduria: lo ms frecuente es la hipercolesterole-
disfuncin linfocitaria en parte debido a dficit de transferrina y el mia, inversamente proporcional a la hipoalbuminemia. Hay un
Zn, necesarios para el correcto funcionamiento de los linfocitos. aumento de las LDL y VLDL, con disminucin de las HDL. Este
Es muy tpica la peritonitis espontnea por neumococo (pro- patrn lipdico es uno de los causantes del caracterstico aumento
ducida por la traslocacin bacteriana en el intestino por el de la aterognesis (aumenta la mortalidad cardiovascular). Parece
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Nefrologa
ESCLEROSIS
RPID AMEN T E POST- CAMB IOS MEMB RAN O-
MEMB RAN OSA MESAN GIAL SEGMEN TARIA
PROGRESIVA EST REPT OCCICA MN IMOS PROLIFERAT IVA
Y FOCAL
Proliferacin Proliferacin
I y II: proliferacin
EXTRACAPILAR ENDOCAPILAR
del mesangio y
|| || Esclerosis o
Engrosamiento desdoblamiento de
(progresin rpida) proliferacin hialinosis focal
de MBG la MBG (imagen en Proliferacin
MO >50% semilunas endotelial y y segmentaria
(engrosamiento de "rail de tren"). Mesangio
mesangial difusa. de glomrulos
las asas capilares) II: engrosamiento de
Infiltracin por yuxtamedulares
la MBG por
neutrfilos
depsitos densos.
(exudativa)
IgG, IgM y
I: lineales. IgG y C3. C3.
IF I: IgG y C3. IgM y C3
II: granulares. IgM IgG y C3 Si IgA=
(forma y tipo IgG y C3 granulares II: C3 IgG. granulares y
y C3. granulares Berger
depsitos) Granulares focales
III: no depsitos. (necesario
para Dx)
Subepiteliales
ME
Subepiteliales "Fusin de (spikes o espigas I: Subendoteliales
(localiz acin Subepiteliales Mesangiales Igual a GNCM
(humps o jorobas) podocitos" que engloban los II: Intramembranosos
depsitos)
inmunocomplejos)
SNDROME NEFRTICO
INSUFICIENCIA Adulto (35%). Asociado a rasgos Berger da A veces
SNDROME
RENAL Nio (80%). Se debe biopsiar. nefrticos variables exclusiva- proteinuria
CLN ICA NEFRTICO
RPIDAMENTE Excelente Complicacin: (hematuria, ...). mente que no llega
AGUDO
PROGRESIVA pronstico trombosis de la Tipo II= GN de peor hematuria a rango
vena renal. pronstico recidivante nefrtico
DRW3. SIDA.
I= sndrome de
Carcinomas. ADVP.
Goodpasture Por antigenemia Berger:
LES y Nefropatas
(DR2). Infeccin por crnica infeccin en
autoinminues. por reflujo,
II=desembocadura estreptococo-A I= HCA, leucemias. resolucin
Penicilamina, obstructiva,
de muchos (latencia 1-2 sem). Hodgkin. II= lipodistrofia, (latencia de
ASOCIACION ES sales de oro, NTI crnica,
procesos. Rara vez: LES, Atopia. hemlisis, unos das).
captopril. rechazo al
III= GN crioglobulinemia, recidiva en el GN ms
Infecciones: trasplante.
pauciinmune Schnlein-Henoch trasplante. frecuente en
hepatitis B y C,
( Wegener, PAN C3Nef+. Espaa
esquistosomiasis,
microscpica).
paludismo, lepra.
Cilindros hemticos: los hemates son atrapados y englobados Cilindros gruesos: formados en tbulos dilatados. Indican ne-
en los tbulos por protena de Tamm-Horsfall. fropata ya avanzada.
Cilindros hialinos: constitudos por protenas, aparecen en las Orina telescopada: con todo tipo de cilindros. Se observan en
deshidrataciones o en la albuminuria. el LES y la PAN.
Cilindros grasos: se ven en en las proteinurias masivas.
Cuerpos grasos ovales: clulas tubulares ricas en lpidos libres
Cilindros leucocitarios: indica inflamacin de la nefrona. TEMA 8. GLOMERULONEFRITIS (GN).
Cilindros eosinfilos: aparecen en la nefritis por hipersensibi-
lidad. 8. 1. Definiciones.
Tabla 13 . Cilindros. Las glomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos de pa-
togenia inmunitaria en los que hay inflamacin de los glomrulos.
Tipo Cilindro Contenido Del Cilindro Las glomerulopatas (enfermedades del glomrulo) incluyen
enfermedades genticas (sndrome de Alport), metablicas (dia-
Hemtico Hemates (origen en la nefrona) betes), de depsito (amiloidosis) o inmunitarias (glomerulonefritis
Hialino Protenas primarias o secundarias).
Cuando la lesin glomerular es el resultado de una enferme-
Graso Gotas de lpidos dad confinada al glomrulo, se habla de glomerulopata primaria
Graso Oval Clulas con grasa (glomerulonefritis primaria, si el mecanismo es inmunolgico).
Cuando las lesiones glomerulares forman parte de un cuadro ms
Leucocito + Epitelial Leucocitos + clulas tubulares descamadas
general, se habla de glomerulopata secundaria (glomerulonefritis
Eosinfilos Eosinfilos (tpica de nefritis por hipersen). secundaria, si el mecanismo es inmunolgico).
Se habla de lesin focal cuando afecta a menos del 80% de los
Creos Clulas degeneradas
glomrulos, y difusa, cuando afecta a ms del 80%.
Restos de leucocitos o clulas epiteliales Se habla de lesin segmentaria cuando slo un segmento del
Granulosos
degeneradas glomrulo presenta lesiones, y global, cuando el glomrulo entero
Gruesos Protenas (indica hipertrofia compensadora) est afectado.
8. 2. Glomerulonefritis y complemento.
Cilindros granulosos: formados por restos de leucocitos o de
clulas epiteliales degeneradas (denominados de granulaciones La gran mayora de las GN primarias y secundarias son producidas por
gruesas). dao inmunolgico. En algunas de ellas, la activacin del complemen-
Cilindros creos: producidos por degeneracin de restos celulares. to forma parte de su patognesis, daando el glomrulo mediante:
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Nefrologa
ETIOLOGA.
Se trata de una complicacin tarda de la prdida nefronal de cual-
Figura 14. Activacin del complemento en las GNF. quier causa, que provoca hipertensin glomerular en las nefronas
supervivientes. Entre sus causas ms frecuentes se encuentran:
El complemento se puede activar por dos vas: 1. Idioptica.
1. La clsica, donde el complejo Ag-Ac activa los factores C1,C2 y 2. Nefropata por reflujo.
C4 (que activarn al principal efector, que es el C3b). Es la va 3. Infeccin por VIH.
ms importante. 4. Nefropata tubulointersticial.
2. La alternativa, donde la superficie de los patgenos activa a los 5. Rechazo crnico de trasplante renal.
factores B,D, properdina y C3 para formar el C3b. Caracteriza a 6. Nefropata por herona.
la GN membranoproliferativa tipo II y tambin participa en la
GNF endocapilar o post-estreptoccica. (MIR 00-01F, 133; MIR 98-99F, 136)
M. O: atrapamiento de material hialino amorfo en los glomrulos
Es importante conocer las GN que disminuyen el complemen- yuxtamedulares. Se afectan algunas asas capilares (segmentaria)
to (MIR 04-05, 99; MIR 02-03, 184; MIR 98-99, 127; MIR 97-98F, 252; de algunos glomrulos (focal). Las zonas de colapso capilar se
MIR 96-97F, 139; MIR 95-96, 212): adhieren a la cpsula de Bowman. Es posible que exista una
GN postestreptoccica (endocapilar). lesin tubulointersticial progresiva.
GN membranoproliferativa (mesangiocapilar). I. F: negativa. A veces se determinan depsitos granulares de Ig
GN extracapilar tipo II. M + C3.
GN del LES, shunt, endocarditis infecciosa, sepsis y crioglobu- M. E. : Tumefaccin y desprendimiento de los podocitos de la
linemia. MBG, transicin hacia clulas espumosas y necrosis celular.
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SD NEFRTICO HIPOCOMPLEMENTEMIA
RECUERDA
La alteracin de la membrana produce proteinuria.
La proliferacin celular produce hematuria.
Figura 16. Fases de la formacin de la glomerulonefritis membranosa.
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Nefrologa
Tabla 16. Patognia. Estadio II. Eliminacin intermitente de albmina tras el ejerci-
cio.
Circulantes sin Con depsitos in situ Con depsitos (lo Estadio III o nefropata incipiente-microalbuminuria. A los 10
depsitos pero no circulantes ms frecuente) aos del inicio de la hiperglucemia. Se caracteriza por la microa-
lbuminuria, definida por 20-200 g/min en ms de 2-3 muestras
- GN cambios
- GN endocapilar. recogidas en 3-6 meses. La microalbuminuria es el marcador ms
mnimos. - GN membranosa.
- GN mesangial. precoz de nefropata manifiesta y predice la mortalidad cardiovas-
- GN focal y - GN extracapilar (I).
- GN mbproliferativa. cular de los diabticos. Es la 1 manifestacin del dao en la MBG
segmentaria.
- GN estracapilar. y cuando comienza a manifestarse clnicamente la enfermedad.
- GN extracapilar (III).
(MIR 02-03, 175; MIR 99-00, 185; MIR 97-98, 136).
Estadio IV o nefropata establecida. Tras 5-10 aos del inicio de
la microalbuminuria. Se determina una proteinuria >300mg/24
TEMA 9. RIN Y ENFERMEDADES SISTMICAS. horas (macroproteinuria). Se asocia a HT arterial, la cual con-
tribuye al descenso de la funcin renal. El deterioro renal es
9. 1. Sndrome de Goodpasture o sndrome proporcional al grado de proteinuria.
renopulmonar. Estadio V o IRT. A los 5-10 aos del inicio de la proteinuria ma-
nifiesta. Puede producirse un sd nefrtico.
Grupo de enfermedades caracterizadas por presentar hemoptisis y
hematuria. La hemoptisis surge de pequeos vasos y la afectacin La DM2 es la causa ms frecuente de IRT en el mundo occidental
o no de los capilares sirve para clasificar las enfermedades que se (porque el 90% de los diabticos son tipo 2)
engloban bajo este sndrome. En la nefropata diabtica es frecuent e la ATR IV, la necrosis de
Se denomina Enfermedad de Goodpasture a la presencia de papila y las infecciones urinarias.
hemorragia alveolar y glomerulonefritis rpidamente progresiva,
acompaada de anticuerpos contra la membrana basal en el suero. TRATAMIENTO
En el 85% de los casos se asocia a HLA DR2. El control metablico previene la progresin de la nefropata e
La clnica se inicia con hemoptisis junto a disnea. A las 2-3 se- incluso corrige la microalbuminuria en fases iniciales.
manas aparece la hematuria, acompaada por cilindros hemticos El control estricto de la HT arterial ralentiza la progresin de la
y proteinuria de <3g/24 horas (lo que apoya el origen glomerular). enfermedad al disminuir la hiperfiltracin que esclerosa el glom-
El cuadro avanza hasta producir fallo renal rpidamente progresi- rulo. Se utilizan de eleccin los IECA los ARAII, que vasodilatan la
vo, que si no se trata, conduce a IRT en el plazo de meses. arteriola eferente y adems disminuyen la proteinuria.
Para el diagnstico es til la demostracin del aumento de >30% No hay que olvidar que el control glucmico y de la HT arterial
en la DLCO debido a la extravasacin de sangre al alveolo y la obser- slo enlentecen la progresin de la nefropata, pero no la evitan.
vacin en las radiografas de infiltrados alveolares bilaterales(debido a Es necesario corregir la hiperpotasemia producida por la ATR
que los alveolos estn repletos de sangre) con broncograma areo. IV y el uso de los IECAs.
Por IF se demuestran depsitos lineales de IgG+C3 contra el En el caso de alcanzar la IRT, ser necesario recurrir a hemo-
colgeno IV de la membrana basal glomerular y pulmonar. dilisis trasplante. (MIR 03-04, 86; MIR 01-02, 98, MIR 00-01F,
La confirmacin se realiza mediante biopsia renal, donde se 126; MIR 97-98F, 35, 254; MIR 96-97F, 136; MIR 96-97, 158; MIR
visualiza proliferacin difusa y semilunas (es el equivalente histo- 95-96F, 2).
lgico de la GNRP tipo I).
Hiperglucemia Microalbuminuria
El nico tratamiento eficaz es la plasmafresis, asociado a HT arterial
Macroalbuminuria IRT
corticoides e inmunosupresores. El trasplante da buenos resulta- Clnica
dos siempre que se realice fuera del perodo de la actividad de la
AOS 0 10 15-20 25-30
enfermedad (MIR 99-00, 242).
Desde DX de DM
9. 2. Nefropata diabtica. Glomeruloesclerosis difusa Glomeruloesclerosis nodular
Se debe principalmente a la afectacin de la macro y microvascula-
tura renal (arteriolas aferente y eferente) y se asocia a retinopata y 9. 3. Sndrome de Alport.
neuropata(tambin causadas por el dao en la microvasculatura).
Complica el 30% de la DM1 y el 20% de las DM2. Enfermedad hereditaria con patrn autosmico dominante o li-
La nefropata puede permanecer silente durante 10-15 aos, gado al cromosoma X. Se debe a un defecto del gen que codifica el
por lo que se suele diagnosticar a los 10 aos del diagnstico de colgeno IV, componente de las membranas basales del glomrulo,
DM. En la DM 2 la progresin es ms rpida, porque la enferme- tbulo, aparato coclear y epitelio del cristalino.
dad est ms avanzada para cuando se diagnostica al paciente Clnicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis
de DM (MIR 04-05, 100). En la Anatoma Patolgica se distingue hereditaria. Afecta ms a los varones y debuta en la adolescencia.
entre: Lo caracterstico es la hematuria asociada a proteinuria, que puede
A. Glomeruloesclerosis difusa: la hipertensin e hiperfiltracin llegar a rango nefrtico y la evolucin hacia la dilisis o el trasplante
glomerular provocan un engrosamiento de la MBG y la expan- en la segunda o tercera dcadas de la vida. A nivel ocular puede
sin del mesangio. Adems, las protenas filtradas son txicas existir esferofaquia o lenticono (MIR 00-01, 128).
para los tbulos, daando su estructura. Al microscopio electrnico la membrana basal est deslaminada
B. Glomeruloesclerosis nodular (lesin de Kimmelstiel-Wilson)- en capa de hojaldre y se ven clulas espumosas en el intersticio. No
Evolucin de la esclerosis difusa caracterizada por la presencia tiene tratamiento y no hay recidiva en el trasplante.
de ndulos PAS+ por fuera del glomrulo. Clnicamente produce
un sd. nefrtico.
TEMA 10. TRASTORNOS TBULOINTERSTICIALES
Se observan clulas de Armani-Ebstein, patognomnicas de DEL RIN.
la nefropata diabtica y que representan clulas del TCP y TCD
llenas de glucgeno (PAS+), que indican el estado de hiperglucemia 10. 1. Nefropata por hipersensibilidad.
mantenido durante aos.
Trastorno inmunitario producido por ciertos desencadenantes que
CLNICA. daan el rin. Su causa ms frecuente son los frmacos, donde
En la clnica se distinguen varios estadios: destacan:
Estadio I. Aumento de la presin hidrosttica glomerular que Antibiticos: sulfamidas, penicilina, rifampicina.
produce hipertensin e hiperfiltracin glomerular, simultnea- Diurticos: del asa, tiacidas.
mente con el inicio de la hiperglucemia. AINES.
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La reaccin de hipersensibilidad puede daar la vasculatura renal, TEMA 11. TRASTORNOS TUBULARES
los tbulos (NTA txica) o ms frecuentemente el intersticio renal. HEREDITARIOS.
Al examen anatomopalgico, los riones estn aumentados de
tamao, debido al edema intersticial provocado por la inflamacin. 11. 1. Enfermedad renal poliqustica.
Al microscopio se destaca inflitracin por PMN, eosinfilos, linfo-
citos y clulas plasmticas. ENFERMEDAD RENAL POLIQUSTICA DEL ADULTO.
Trastorno hereditario AD situado en el cromosoma 16. Presenta
CLNICA. (MIR 03-04, 89; MIR 00-01F, 138) quistes esfricos corticales y medulares de epitelio cbico, que van
Clnicamente se manifiesta por: aumentando de tamao (por eso los riones se observan como dos
1. Exantema cutneo. masas irregulares abollonadas). La compresin del parnquima
2. Fiebre. cercano produce a la larga nefroesclerosis.
3. Eosinofilia-eosinofiluria. Debuta en la 3-4 dcadas. La clnica ms caracterstica es:
4. Hematuria, proteinuria, leucocituria (tpica de enfermedades Dolor lumbar crnico (por aumento del tamao renal que dis-
tubulointersticiales). tiende la cpsula). Sntoma ms frecuente.
Macro/microhematuria (signo ms frecuente), nicturia.
TRATAMIENTO. HT arterial en el 70% de los adultos (la isquemia intrarrenal
Consiste en suprimir el frmaco, lo que normalmente hace remitir activa el eje renina-angiotensina).
el cuadro. Los glucocorticoides no han demostrado clara eficacia Nefrolitiasis, infecciones urinarias.
en el tratamiento de estos procesos (MIR 99-00F, 139). Poliglobulia por aumento de EPO.
10. 2. Nefropata por analgsicos. Se asocia adems a quistes en otras localizaciones, como el hga-
do y el bazo. El sntoma extrarrenal ms frecuente es la enfermedad
Alteracin del intersticio renal de 3 a 5 veces ms frecuente en las diverticular digestiva. Tambin aumenta la frecuencia de aneurismas
mujeres, asociada a la toma continuada y en altas dosis de fenace- intracraneales, insuficiencia mitral o artica y hernias inguinales.
tinas, AAS y paracetamol. El diagnstico se realiza mediante ECO. En el curso de aos, la
El dao producido es dependiente de la dosis administrada enfermedad evoluciona hacia IRT. El tratamiento es exclusivamente
y del tipo de analgsico. el de las complicaciones (MIR 03-04, 87; MIR 99-00F, 135, 258; MIR
97-98, 208; MIR 96-97, 157).
ANATOMA PATOLGICA.
Destacan las lesiones tubulointersticiales difusas, y sobre todo, la ENFERMEDAD RENAL POLIQUSTICA AUTOSMICA RECESIVA.
necrosis crnica papilar. Es menos frecuente que la anterior. Trastorno hereditario AR situado
en el cromosoma 6. Se forman quistes de superficie lisa en los tbulos
CLNICA. distal y colector, que se expanden aumentando el tamao renal y pro-
Est dominada por: duciendo fibrosis intersticial. Tambin existe proliferacin y dilata-
1. Piuria con orina estril (indicativa de inflamacin sin infeccin). cin de los conductillos intrahepticos con fibrosis acompaante.
2. Incapacidad de concentrar al mximo la orina por lesin medular Suele debutar en el nacimiento como masas abdominal bi-
(caracterstica de todas las enfermedades tbulointersticiales) laterales (que impiden la normal formacin de los pulmones al
3. Disminucin progresiva de la funcin renal. comprimir el trax y reducir su volumen, por lo que el RN puede
4. Anemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal (al estar morir de hipoplasia pulmonar).
daado el intersticio y la mdula, no se produce eritropoyetina). El nio pequeo padece HT arterial, poliuria y en el plazo de
5. Alta incidencia de carcinoma transicional ureteroplvico por poco tiempo se produce IRT. Si sobrevive ms tiempo, predomina la
contacto de los metabolitos activos con la mucosa de la va clnica de hipertensin portal, producida por la fibrosis heptica.
urinaria (recordad la necesidad de hacer triple citologa de orina El diagnstico es ecogrfico. El tratamiento es el de las compli-
anualmente). caciones y en ltimo lugar, dilisis o trasplante.
Esta afectacin se diagnostica gracias a los datos clnicos. En 11. 2. Sndrome de Bartter.
la pielografa se considera patognomnico el SIGNO DEL ANILLO,
donde se observa la papila renal desprendida del cliz y rodeada Trastorno AR que se asemeja a una intoxicacin por diurticos del
en toda su superficie por el contraste. Con los aos, disminuye el asa. Se debe a una alteracin en el transportador de Na+:K+:2Cl-, de
tamao renal y los clices se deforman. la rama ascendente gruesa de Henle (diana de los diurticos del
asa). La patogenia es la siguiente:
TRATAMIENTO. 1. NO se reabsorbe Cl- , por lo que se pierde mucho volumen por
Se basa en dejar de tomar analgsicos en tan altas dosis, y si es posi- orina. Esto origina hipovolemia y activacin del eje renina an-
ble, abandonarlos completamente. La hidratacin parece prevenir el giotensina-aldosterona.
desarrollo de lesiones, al disminuir el gradiente de concentracin de 2. NO se reabsorbe K+, lo que activa la produccin de prostaglan-
metabolitos a nivel medular, que produce la inflamacin intersticial. dinas. Adems, la prdida se acenta por el intercambio distal
(MIR 97-98, 211; MIR 95-96F, 106). de este in con el Na+ gracias a la aldosterona.
3. NO se reabsorbe Na+ en el asa de Henle, por lo que llegan grandes
Tabla 17. Semiologa segn la localizacin de la lesin cantidades al tbulo distal, donde se intercambia por Ca++ (hipercal-
ciuria) y por K+ e H+ (gracias a la aldosterona), lo que produce hiper-
caliuria y aciduria, junto con alcalosis metablica. La hipovolemia,
la hipopotasemia y la angiotensina II aumentan la produccin de
prostaglandinas (PG), que por su efecto vasodilatador contrarrestan
las acciones del eje RAA y evitan la hipertensin arterial. Adems,
las PG alteran la normal agregacin plaquetaria.
4. La constante activacin por las prostaglandinas del aparato
yuxtaglomerular provoca hiperplasia del mismo, con hiperre-
ninemia e hiperaldosteronismo.
5. NO se reabsorbe Mg++, por lo que se produce hipomagnesemia.
CLNICA.
La hipoK+ produce debilidad y calambres, que pueden ser po-
tenciadas por la hipoMg++.
La hipoK+ tambin induce diabetes inspida nefrognica, que se
caracteriza por polidipsia, poliuria y nicturia.
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Nefrologa
Eliminacin
BAJA NORMAL BAJA
diaria cido
No HTA Hiperaldosteronismo
Hiperreninmico sin HTA pH tras
sobrecarga >5,5 <5,5 <5,5
Figura 15. Fisiopatologa del sindrome de Batter. cida
N ecesidad de
TRATAMIENTO <4 >4 <4
H CO3-
Suplementos de los iones que no se reabsorben: Na+, K+, Cl-
Indometacina: Inhibe las prostaglandinas. Es un sndrome clnico caracterizado por la acidosis metablica
Diurticos ahorradores de K+ (espironolactona, IECA). hiperclormica con anin gap normal. Es debido a un defecto de
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Nefrologa
SHU PTT
Anemia hemoltica Si Si
Fiebre No Si
Plasmafresis.
Plasmafresis Su eficacia indica presencia
Tratamiento Antiagregantes.
de toxinas o anticuerpos causantes del cuadro
Esplenectoma.
Tambin es frecuente la hipertensin arterial, debido a la lesin La confirmacin diagnstica requiere la realizacin de una
microvascular renal que provoca la activacin del eje renina-an- arteriografa selectiva renal. Tiene tambin utilidad diagnstica el
giotensina. TAC abdominal con contraste.
Es posible que se desarrolle insuficiencia cardaca por la forma- El tratamiento es la eliminacin del trombo o del cogulo me-
cin de trombos en los vasos coronarios, aunque tambin influye la diante ciruga o fibrinlisis local (MIR 98-99F, 143).
hipertensin, la retencin hidrosalina secundaria a la insuficiencia
renal y la anemia. 13.2. Enfermedad ateroemblica.
Adems de estos signos, la PTT se caracteriza por presentar otros
dos sntomas que completan su cuadro clnico: Forma parte de un subgrupo de oclusiones arteriales perifricas.
Alteraciones neurolgicas transitorias de carcter fluctuante: Afecta a pacientes varones ancianos con factores de riesgo car-
desorientacin, confusin, convulsiones, signos focales y coma. diovascular y enfermedad aterosclertica conocida, y se produce
Posibles en el SHU, pero presentes en la PTT en un 90% de los habitualmente tras un procedimiento intraarterial (cateterismo
casos. coronario o artico, reseccin de aneurismas y fibrinlisis).
Fiebre. Tambin existen casos de ateroembolias sin desencadenante
conocido.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. A partir de una placa ateromatosa de una arteria principal, se
Se debe hacer con aquellas enfermedades que cursan con lesin desprenden micrombolos de colesterol que impactan en los peque-
de la pared vascular (y por lo tanto, con hemlisis traumtica y os vasos del organismo, obstruyndolos y formando granulomas
trombopenia de consumo)como: contra cuerpo extrao.
Hipertensin maligna, eclampsia, rechazo del trasplante renal,
cncer diseminado, CID, esclerodermia. CLNICA.
Tambin se debe diferenciar del LES y la PTI, que tambin cursan Deriva de la obstruccin de las arteriolas y capilares por los cristales
con plaquetopenia. de colesterol. Los rganos que ms se afectan son:
En los nios se debe diferenciar de la trombosis venosa renal 1. Rin.
bilateral, donde los riones estn aumentados de tamao. Inicialmente la funcin renal se reduce de forma brusca o gra-
dual, dependiendo de la gravedad de las lesiones emblicas.
Posteriormente hay un deterioro renal asintomtico ms o me-
TEMA 13. ENFERMEDADES VASCULARES nos acelerado, segn la extensin de las embolizaciones. Suele
RENALES. existir proteinuria. La isquemia renal que produce la obstruccin
de los vasos renales produce hipertensin.
13. 1. Tromboembolismo arterial renal. 2. Piel (30-35% de los casos).
Se afectan los vasos ms distales y pequeos de las extremidades(la
Es el cuadro clnico producido por la obstruccin aguda de una o microcirculacin), por lo que los grandes vasos se mantienen
ms de las arterias renales principales, o de sus ramas. permeables y por lo tanto, se pueden palpar los pulsos distales.
La trombosis de la arteria renal suele ser el episodio final de una El espectro de afectacin es: livedo reticularis (aspecto reticular
estenosis progresiva de la arteria renal. La embolia en la arteria renal rojizo o morado), ndulos cutneos (granulomas contra los
procede, en prcticamente el 100% de los casos, de las cavidades car- cristales de colesterol), cianosis acra-sd. del dedo azul, necrosis
dacas izquierdas. El mbolo se forma habitualmente en la aurcula cutnea y ulceracin, gangrena, prpura distal y hemorragias
izquierda cuando el paciente se encuentra en periodo de fibrilacin cutneas en astilla.
auricular (FA), se suelta y es enviado a la circulacin. 3. Ocular.
La clnica deriva de la obstruccin brusca del flujo sanguneo Se observa impactacin de mbolos de colesterol amarillos en
renal. Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un las arteriolas del fondo de ojo (placas de Hollenhorst).
clico renal, elevacin de LDH (lo ms frecuente), GOT y fosfatasa 4. Gastrointestinal.
alcalina. Puede haber hematuria y proteinuria (MIR 04-05, 102). Nuseas, vmitos, dolor abdominal, afectacin de los rganos
El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de intestinales por oclusin arterial y posterior isquemia.
dolor lumbar o en flanco, que puede simular un clico nefrtico, y
que se acompaa de elevacin de LDH. (MIR 03-04, 90; MIR 99-00, 179; MIR 98-99F, 137)
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DIAGNSTICO.
Sospecha clnica (adulto de +50 aos con aterosclerosis impor-
tante que usa anticoagulantes o a quien se le ha realizado una
intervencin intraarterial reciente).
Datos en la exploracin (alteraciones cutneas) y de labo-
ratorio (VSG, leucocitosis con eosinofilia, trombocitopenia,
hipocomplementemia, eosinofiluria, proteinuria, hiperazoe-
mia).
Confirmacin diagnstica mediante biopsia cutnea o muscular
-se demuestran los granulomas de cuerpo extrao alrededor de
los mbolos de colesterol).
TRATAMIENTO.
Lo mejor es prevenir las ateroembolias mediante el control de los
factores de riesgo cardiovascular.
No existe tratamiento especfico, siendo los antiagregantes
plaquetarios beneficiosos.
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