Diagnstico y Tratamiento del Vrtigo Postural Paroxstico Benigno en el Adulto

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y Tratamiento
Vrtigo Postural Paroxstico
Benigno en el Adulto

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica
IMSS-xxx-xx

 Diagnstico y Tratamiento del Vrtigo Postural Paroxstico Benigno en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

CIE 10H81.1 Vertigo Paroxstico Benigno
GPC
Diagnstico y tratamiento del vrtigo postural paroxstico benigno en el adulto

ISBN en trmite

DEFINICIN

El VPPB se define como la presencia de episodios con sensacin subjetiva de movimiento rotatorio o
movimiento de los objetos que rodean a los pacientes; se presentan en crisis breves (duracin menor a 60
segundos) y se acompaan de nistagmo al realizar la maniobra diagnstica de Dix-Halpike; el nistagmo
presenta una latencia corta y se fatiga con la repeticin de la maniobra. Los episodios de VPPB son
provocados por los cambios de posicin y se reproducen al adoptar la posicin desencadenante.

Es una enfermedad benigna que tiende a la remisin espontnea en cerca de 50% de los casos. Puede ser
primaria o estar asociada a otras enfermedades del odo interno, por lo que afecta a individuos de diferentes
edades, principalmente a jvenes y adultos mayores.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de iresgo que se han asociado a este padecimiento son: sexo femenino (OR 2.4), depresin en el
ltimo ao (OR 1.4), hipertensin (OR 2.2), elevacin de lpidos sanguneos (OR 2.5), diabetes (OR 1.6),
enfermedad coronaria (OR 2.1), antecedente de EVC (OR 6.9), sobrepeso (OR 2.4)

Adems los pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: traumatismo de cabeza, ciruga de odo
medio e interno, laberintopatia postviral y enfermedad isqumica vestibular; presentan con mayor frecuencia
cuadros de VPPB

Se recomienda que en pacientes con uno ms de los antecedentes antes mencionados y vrtigo, se deber
sospechar directamente como causa de vrtigo el VPPB

DIAGNSTICO CLNICO
Se realiza con el interrogatorio y exploracin fsica (caractersticas del vrtigo al interrogatorio y nistagmo
que se valora con las maniobras especificas): el VPPB se presenta con crisis breves de sensacin subjetiva de
movimiento rotatorio de movimiento de los objetos que rodean a los pacientes, (duracin menor a 60
segundos) y se acompaan de nistagmo al realizar la maniobra diagnstica de Dix-Halpike (nistagmo con
latencia, duracin menor de un minuto, que se fatiga, unidireccional, con relacin intensa de nistagmo-
vrtigo)

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Se recomienda que todos los pacientes con diagnstico clnico de VPPB, sean enviados al servicio de
otorrinolaringologa del segundo nivel de atencin (para realizacin de maniobras de tratamiento)

Se debe realizar diagnstico diferencial con vrtigo de origen central en donde los pacientes presentan
nistagmo sin latencia con duracin mayor de un minuto, que no se fatiga, multidireccional y sin relacin de
la intensidad de nistagmo-vrtigo.

Se recomienda que los pacientes con sospecha diagnstica de vrtigo central, sean enviados al servicio de
neurologa.

VPPB con afectacin de canal semicircular posterior:

Datos clnicos: el 60-90% de los casos de VPPB, son por afeccin del canal semicircular posterior, 6-16 %
por afeccin del canal semicircular horizontal y rara vez la afectacin es del canal semicircular superior.
Los pacientes con VPPB del canal posterior, reportan frecuentemente una historia de vrtigo provocado por
cambios de posicin de la cabeza -en relacin a gravedad- (rodarse sobre la cama, al levantar la cabeza para
acomodar cosas en la alacena, bajar la cabeza para amarrarse las agujetas). Con menor frecuencia los
pacientes pueden reportar sensacin de inestabilidad, nusea o sentirse fuera de balance

Exploracin Fsica: la maniobra de Dix Hallpike, se considera la prueba estndar de oro para el diagnstico
del VPPB del canal semicircular posterior (sensibilidad de 82% y especificidad de 71%). Ver figura 1 de
anexos
El nistagmo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, tiene dos caractersticas importantes: 1) hay un
perodo de latencia (5 a 20 segundos) entre el trmino de la maniobra y el comienzo del vrtigo y el
nistagmo y 2) l nistagmo aumenta y despus disminuye para finalmente resolverse en un perodo de 60
segundos de su comienzo:

Los pacientes portadores de VPPB con alteracin del canal semicircular posterior derecho, presentan
nistagmo rotatorio a la derecha, anti-horario y hacia arriba

Los pacientes portadores de VPPB con alteracin del canal semicircular posterior izquierdo presentan
nistagmo rotatorio a la izquierda, hacia arriba, horario

En canalalitiasis el nistagmo es breve. En cupulolitiasis el nistagmo persiste

La maniobra de Dix-Hallpike, se debe evitar en los pacientes con las siguientes condiciones: estenosis
cervical, xifoescoliosis severa, movilidad cervical limitada, syndrome de Down, artritis reumatoide severa,
radiculopatia cervical, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, dao en medula espinal y obesidad
mrbida

VPPB con afectacin de canal semicircular horizontal

Datos clnicos: los pacientes con VPPB del canal horizontal, reportan a la historia clnica los mismos datos
descritos en la afectacin del canal semicircular posterior

Exploracin Fsica: a los pacientes con datos clnicos de VPPB y maniobra de Dix-Hallpike negativa, se les
debe realizar la maniobra diagnstica de rotacin supina o de McClure, para descartar VPPB con afectacin
del canal horizontal (figura 2 de anexos)

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Aunque la sensibilidad y especificidad de la prueba de MacClure no se han determinado, esta prueba permite
a los clnicos confirmar el diagnstico de VPPB del canal horizontal en forma rpida y eficiente. Con esta
maniobra se pueden presentar dos tipos de nistagmo: el tipo geotrpico (se presenta en la mayora de los
casos) y el tipo ageotrpico. Los pacientes portadores de VPPB con alteracin del canal semicircular
horizontal presentan nistagmo puramente horizontal, geotrpico ageotrpico con la fase rpida hacia el
odo afectado (derecho o izquierdo). El nistagmo cambia de direccin, cuando la cabeza se voltea al lado
derecho o izquierdo en la posicin supina (maniobra de McClure)

Por ser poco frecuente la afectacin del canal horizontal, solo se describe la fase rpida o lenta del nistagmo.
La fase rpida es la que nos indica el odo afectado, sin importar que vaya a la derecha o la izquierda la cabeza
del paciente

VPPB con afectacin de canal semicircular superior

Datos clnicos: Los pacientes con VPPB del canal superior, reportan a la historia clnica los mismos datos
descritos en la afectacin del canal semicircular posterior

Exploracin Fsica:
Los pacientes con VPPB con alteracin del canal semicircular superior derecho, presentan nistagmo rotatorio
a la derecha anti horario y hacia abajo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, cuenta con latencia,
duracin, unidireccin y es reproducible
Los pacientes con VPPB por alteracin del canal semicircular superior izquierdo, presentan nistagmo
rotatorio a la izquierda, horario y hacia abajo desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike, cuenta con
latencia, duracin,
unidireccin y es reproducible

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El VPPB no es un diagnstico que permite excluir otras causas de trastornos del equilibrio y puede observarse
en pacientes con historia de neuritis vestibular, migraa, enfermedad de Meniere, tumores del conducto
auditivo interno y del ngulo pontocerebeloso (ver tabla 1 de anexos)

En pacientes con vrtigo, interrogue presencia de datos neurolgicos y realice una exploracin neurolgica
para descartar patologa a nivel central (Ver tabla 2 de anexos)

Pacientes con otro tipo de patologa otolgica enviar a segundo nivel de atencin, al servicio que
corresponda (otorrinolaringologa, otoneurologa)

En pacientes con vrtigo y sintomatologa neurolgica (ataxia, debilidad, disartria), enve a valoracin por
neurologa

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PRUEBAS DIAGNSTICAS (LABORATORIO Y GABINETE)

No existen datos radiolgicos, vestibulares o de audiologa caractersticos del VPPB

A los pacientes diagnosticados con VPPB, no se les deber realizar, imgenes radiogrficas (incluyendo TAC y
RM) o pruebas vestibulares y/ de audiometra; a menos que el diagnstico sea incierto o en casos con
signos sntomas no relacionados a VPPB, que justifiquen la realizacin de dichas pruebas
Para el diagnstico de VPPB, no se deben utilizar pruebas de laboratorio y gabinete

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se ha encontrado que en pacientes con crisis agudas de VPPB y ausencia de vmito, el uso de cualquiera de
los siguientes esquemas de tratamiento disminuye la sintomatologa exacerbada durante las maniobras de
reposicionamiento:

a) Cinarizina a dosis bajas (40 a 120 mg diarios en dos o tres tomas).

b) Si se necesita un efecto sedante se prefiere el Dimenhidrinato (50 a 100 mg dos o tres veces al da) o el
Diazepam 2 a 10 mg/ da, dividido cada 6 a 8 horas.

En caso de vmito:

a)Puede administrar metoclopramida intravenosa 10 mg IM IV y posteriormente va oral (10 mg 3 veces al

da)

Es fundamental recordar que tanto el reposo en cama como el tratamiento medicamentoso, deben ser breves
(de 3 a 5 das), dado que ambos retrasan la compensacin vestibular

No se encontraron diferencias con el uso de lorazepam 1 mg, 3 veces al da; diazepam 5 mg, 3 veces al da o
placebo en un estudio con seguimiento de 4 semanas. La flunarizina es ms efectiva que el no tratar, pero
menos efectiva que la maniobra de Semont para eliminar los sntomas, por lo que no existe evidencia para
respaldar la recomendacin de cualquiera de los frmacos antes mencionados, en el tratamiento de rutina del
VPPB

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La recuperacin espontnea de los pacientes con VPPB es del 23 %

Los pacientes que presentan VPPB, se deben tratar con maniobras de reposicionamiento, por lo que deben
ser enviados al servicio de otorrinolaringologa (2o nivel de atencin), para su tratamiento

La resolucin de los sntomas se logra en > 80% de los casos y la mejora en 10%, con la primera maniobra.
El xito es mayor a 92% despus de una segunda maniobra. Se presenta recurrencia del cuadro en
aproximadamente el 30% de los casos

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A los pacientes en los que no se logre la desaparicin de los sntomas o en los que haya recurrencia,
enviarlos de nuevo con el otorrinolaringlogo, para una segunda maniobra de reposicionamiento

VPPB con afectacin de canal semicircular posterior

Las maniobras de reposicin del canalito (Epley) y de Semont, tienen mayor eficacia que el no tratamiento
el uso de flunarizina (10 mg por da, durante 60 das) en VPPB del canal posterior. La maniobra de
reposicin del canalito (Epley) tiene mayor efectividad que la maniobra de Semont

Se recomienda utilizar la maniobra de Epley como un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con VPPB
del canal posterior (figura 3 de anexos). Se puede utilizar tambin la maniobra de Semont

VPPB con afectacin de canal semicircular horizontal

Estudios no bien diseados, han mostrado que la maniobra de Barbecue, tiene una efectividad cercana al
75%, en el tratamiento del VPPB del canal horizontal.

Se recomienda realizar maniobra de 360 grados (Barbecue), en el tratamiento de pacientes con VPPB del
canal horizontal (Ver Figura 5 de anexos)

VPPB con afectacin de canal semicircular superior

La afectacin del canal semicircular superior generalmente es transitoria y frecuentemente resulta del
cambio del canal durante las maniobras para tratar las otras formas ms comunes de VPPB. Los pacientes
con VPPB y afectacin del canal superior, frecuentemente presentan remisin espontnea del cuadro

Se recomienda realizar Maniobra de Epley a la inversa, para el tratamiento del VPPB del canal semicircular
superior

En pacientes con diagnstico de VPPB del canal semicircular horizontal y superior con sospecha de
cupulolitiasis las maniobras que han demostrado efectividad son las de Semont y Barbecue

Restricciones de actividad posterior a maniobras de reposicionamiento

De 6 estudios no bien diseados, slo uno mostr un beneficio mnimo con la restriccin de actividades o
posiciones, posterior a las maniobras de reposicionamiento.
Se recomienda el uso de collarn blando durante 48 horas, posterior a las maniobras de posicionamiento
Indicar los ejercicios de adecuacin vestibular, a todos los pacientes que queden con inestabilidad postural
posterior a una semana de haberse realizado las maniobras reposicionadoras, ya que mejoran los sntomas
residuales

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CRITERIOS DE REFERENCIA

Pacientes con sospecha (presencia de nistagmus) de diagnstico de VPPB (de cualquier canal), en primer
nivel de atencin, enviar a segundo nivel de atencin (otorrinolaringologa)

Paciente que no mejora con la maniobra indicada para VPPB del canal afectado, en un plazo de 6 semanas,
enviar a tercer nivel de atencin (otoneurologa)

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con diagnstico de VPPB con maniobra de reposicin efectuada y mejora de los sntomas,
pueden presentar recurrencia del cuadro. Se recomienda nueva revaloracin en un mes, posterior al uso de
maniobra reposicionadora con mejora del cuadro

DIAS DE INCAPACIDAD DONDE PROCEDA

Un estudio de seguimiento en pacientes con VPPB, para determinar el tiempo de remisin del cuadro
encontr los siguientes datos:

Duracin Porcentaje de
pacientes
Episodios

< 1 semana 45%

1 a 2 semanas 11.2%

2 a 4 semanas 12.5%

4 a 12 semanas 18.8%

>De 12 semanas 12.5%

Se recomienda extender la primera incapacidad 7 das y a criterio mdico la incapacidad subsecuente, en

caso necesario

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Algoritmos

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Algoritmo 2. Diagnstico de VPPB en el Segundo Nivel de Atencin

Vrtigo perifrico
Con datos clnicos de VPPB

Realice maniobra
de Dix Hallpike

Positiva
Positiva bilateral negativo
unilateral

Prueba de
rotacin
ceflica (de
Mc Clure)
Nistagmo Nistagmo Nistagmo Nistagmo
Nistagmo Nistagmo
rotatorio a rotatorio a rotatotio a horizontal Nistagmo Nistagmo
rotatorio a horizontal
la la la puro, torsional torsional
la derecha, puro
izquierda , derecha, izquierda, geotrofico, con geotrofico ageotrofic
antihorario
horario y antihorario horario y fase rapida vertical o vertical
y hacia
hacia y hacia hacia hacia el oido superior inferior
arriba positiva Negativa
arriba abajo abajo explorado

VPPB del VPPB del VPPB del VPPB del VPPB del VPPB del
CSCP CSCP CSCS VPPB del VPPB del Valoracin por
CSCS CSCP CSCS
derecho izquierdo derecho CSCH CSCH otra especialidad
izquierdo bilateral bilateral

Nistagmo de
si duracin mayor de
un minuto? no

Sospeche
cupulitiasis

VPPB = Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

Amerita maniobra Amerita maniobra CSCP = Canal Semicircular Posterior
de tratamiento de tratamiento CSCH = Canal Semicircular Horizontal
extra, adems de habitual CSCS = Canal Semicircular Superior
la habitual

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Algoritmo 3. Tratamiento de VPPB en Segundo Nivel de Atencin

Maniobras
Reposicionadoras

VPPB del VPPB del VPPB del

CSCP CSCS CSCH

VPPB por VPPB por

No S No
cupulitiasis? Si cupulitiasis?

Maniobra de Semont+se
agrega al final maniobra Maniobra de Barbecue
Maniobra de Epley + de + restricciones
Maniobra Epley + posturales+ejercicios
restricciones Headshake+restricciones
Headshake+ejercicios de habituacion
posturales+ejercicios de posturales+ejercicios de
de habituacion vestibular
habituacion vestibular habituacion vestibular
vestibular

Persiste
sintomatologia
S No
despues de una
semana?

Repetir maniobra
reposicionadora
Alta

S Mejora? No

VPPB = Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

CSCP = Canal Semicircular Posterior
3er Nivel CSCH = Canal Semicircular Horizontal
Alta (otoneurologia) CSCS = Canal Semicircular Superior

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Anexos
Tabla 1. Diagnstico Diferencial del VPPB
Desordenes Otolgicos
Enfermedad de Meniere: Crisis
de vrtigo sostenido (a veces
por horas), hipoacusia
fluctuante y acfeno
Neuritis Vestibular y/o
laberintitis: Cuadro sbito, con
vrtigo gradual, severo (con
nuseas y vmito), con
sensacin de movimiento o
rotacin de las cosas, se
presenta en reposo, pero que
puede exacerbase con los
cambios de posicin. Pueden
presentarse hipoacusia y
acfeno. Frecuentemente es
precedido por cuadro viral
Dehiscencia del CSCS: Ataques
de vrtigo y sensacin de que
las cosas se mueven hacia
delante y hacia atrs, el vrtigo
es inducido por cambios en la
presin y no por los cambios de
posicin. Puede existir prdida
de la audicin
Vrtigo postraumtico:El
vrtigo puede acompaarse de
desequilibrio, acfenos y
cefalea
Fuente: Bhattacharyya et al 2008
Desordenes Neurolgicos Otras entidades
Migraa asociada a discinesia: Desordenes de ansiedad o
pnico: vrtigo con datos de
Vrtigo que se presenta con ansiedad
crisis de migraa
Insuficiencia vertebro basilar: Efecto medicamentoso: Uso
Los ataque aislados de vrtigo, de antihipertensivos,
pueden ser el sntoma inicial mysoline, carbamazepina,
nico de insuficiencia vertebro fenitona, medicacin
basilar, duran menos de 30 cardiovascular.
minutos y no se asocian a
perdida de la audicin. Pueden
presentar nistagmo tpico de
lesin central y acompaarse de
inestabilidad postural y algunos
signos neurolgicos adicionales
Lesiones del SNC: Presenta Vrtigo de origen cervical: Se
nistagmo que cambia de presenta con anormalidades
direccin aun sin cambios de propioceptivas secundarias a
posicin (nistagmo alternativo la disfuncin de la columna
peridico) o presencia de cervical
nistagmo an sin maniobras que
lo provoquen (nistagmo basal).
Adems presencia de datos
neurolgicos
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Tabla 2. Diferencias del Nistagmo Vestibular Perifrico y Nistagmo Central

Origen Perifrico Central

Latencia 2 a 10 segundos No tiene

Duracin Menos de un minuto Ms de un minuto

Fatiga Desaparece No se fatiga

Posicin Una posicin Varias posiciones

Direccin Horizontal Multidireccional

Asociacin a Vrtigo Vrtigo en relacin a intensidad de Disociacin de

nistagmo nistagmo-vrtigo

Fuente: Von Brevern, M. 2007

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Figura 1. Maniobra diagnstica de Dix Hallpike, (positiva en VPPB con afectacin del
conducto semicircular posterior y superior)

Fuente: Bhattacharyya et al 2008

El paciente esta inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza a 45 hacia el odo
explorado, en seguida el paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza colgando a 30. Se
observan los ojos del paciente apreciando el nistagmo tpico de breve latencia (1-5 segundos) y
duracin limitada (tpicamente <30 segundos). Con los ojos en posicin neutra, el nistagmo tiene
un componente torsional con fase rpida hacia el lado afectado. La direccin del nistagmo revierte
cuando el paciente se coloca en posicin vertical; el nistagmo se fatiga si se repite la maniobra.

El nistagmus es breve en los casos de canalitiasis, pero puede persistir en casos de cupulolitiasis.

VPPBdelCSCPderecho:Nistagmorotatorioaladerecha,antihorarioyhaciaarriba

VPPBdelCSCPizquierdo:Nistagmorotatorioalaizquierda,horarioyhaciaarriba

VPPBdelCSCSderecho:Nistagmorotatorioaladerecha,antihorarioyhaciaabajo

VPPBdelCSCSizquierdo:Nistagmorotatorioalaizquierda,horarioyhaciaabajo

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Figura 2. Maniobra diagnstica de Mc Clure (positiva en VPPB con afectacin del conducto
semicircular horizontal)

Fuente: Bhattacharyya et al 2008

El paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza flexionada a 30 respecto al plano

horizontal, se gira la cabeza del paciente hacia el odo explorado 90. En la mayora de los casos
aparece un nistagmo puramente horizontal, geotrpico con la fase rpida hacia el odo explorado. A
continuacin, se gira la cabeza hacia el otro odo, identificndose un nistagmo horizontal opuesto al
anterior, esto es ageotrpico.

El odo afectado es el del lado en el cul la rotacin da el nistagmo ms intenso.

La observacin de nistagmo horizontal de direccin cambiante permite establecer el diagnostico de

VPPB de conducto semicircular horizontal. En algunos casos, puede aparecer un nistagmo
geotrpco hacia el odo contralateral, lo que sugiere cupulolitiasis. El nistagmo del conducto
horizontal presenta caractersticas cinticas diferentes si, se compara con el nistagmo vertical
torsional del canal posterior. Este nistagmo horizontal es de latencia ms corta (0-3 seg), intensidad
fuerte que se mantiene durante todo el tiempo que dura la prueba posicional (superior a 1 min) y es
menos propenso a la fatiga.

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Figura 3. Maniobra de tratamiento de Epley, utilizada en pacientes portadores de VPPB con

afectacin del conducto semicircular posterior

Fuente: Pane Pianese C. 2006

Paso 1.- Paciente sentado con la cabeza girada hacia el odo afectado. (A)
Paso 2.- Paciente en posicin supina con cabeza colgando a 30 grados(B)
Paso 3.- Se gira la cabeza al odo contralateral a 45 grados (C)
Paso 4.- Se gira al paciente lateralmente con la cabeza volteada 45 grados hacia abajo (D)
Paso 5.- Se lleva al paciente a posicin sentada, con la cabeza al frente a 45 grados (E)
Cada paso se debe realizar durante un minuto

La maniobra de tratamiento de Epley a la inversa, se utiliza en portadores de VPPB con

afectacin del conducto semicircular superior, se siguen los pasos a la inversa de la figura
antes descrita.

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Figura 4. Maniobra de tratamiento de Semont, utilizada en portadores de VPPB con

afectacin del conducto semicircular posterior

Odo Interno

Canalito

Fuente: Pane Pianese C. 2006

Tambin conocida como maniobra de liberacin, se encuentra basada en la teora de la cupulolitiasis,

y consiste en liberar los otoltos de la cpula y facilitar su migracin por el conducto semicircular
hasta la cruz comn.

Paso 1.- Paciente sentado con los pies colgando a la orilla de la cama con la cabeza rotada a
45 grados hacia el odo afectado

Paso 2.- Posicin de decbito lateral rpidamente con el odo afectado hacia abajo (3
minutos)

Paso 3.- Se lleva rpidamente al paciente a la posicin contraria descansando sobre el odo
contralateral (3 minutos)

Paso 4.- Posicin inicial.

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Figura 5. Maniobra de tratamiento de 360 grados de Barbecue, utilizada en portadores de

VPPB con afectacin del conducto semicircular horizontal

Fuente: Pane Pianese C, 2006

Esta maniobra se utiliza para VPPB del canal horizontal, pretende llevar los detritus en direccin
ampulfuga hacia el utrculo.

Se basa en rotar 360 grados en posicin supina comenzando hacia el lado sano, se efectan 4 giros
completos hasta que desaparezca el nistagmus, el paciente en casa debe repetir dos giros completos
al da durante una semana

Maniobra de Headshake:

Consiste en agitar vigorosamente la cabeza del paciente 20 veces en el plano horizontal, con el
objetivo de forzar el desplazamiento de las otoconias a travs de la cruz comn (Roberts R.2005)

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Figura 6. Posiciones posturales restrictivas

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Ejercicios de habituacion vestibular

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