Descripcin general de la atencin mdica en adultos

con diabetes mellitus

Descripcin general de la atencin mdica en adultos con diabetes mellitus

Autor
David K McCulloch, MD
Editor de la Seccin
David M Nathan, MD
Subeditor
Jean E Mulder, MD
revelaciones
Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: octubre de 2013. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 30 de Ene de 2013.

INTRODUCCIN - La prevalencia estimada de diabetes entre los adultos en los

Estados Unidos fluctuar del 4,4 a 17,9 por ciento (mediana 8,2 por ciento) [ 1 ]. Sin
embargo, debido a la microvascular asociada y la enfermedad macrovascular,
diabetes representa casi el 14 por ciento de los gastos de asistencia sanitaria de los
Estados Unidos, por lo menos la mitad de los cuales estn relacionados con
complicaciones tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
enfermedad renal en etapa terminal, retinopata, y lceras del pie [ 2,3 ].

Complicaciones mdicas numerosos factores, adems de las relacionadas

directamente, contribuyen a los efectos de la diabetes sobre la calidad de vida y la
economa. La diabetes est asociada con una alta prevalencia de la enfermedad
afectiva [ 4 ] y el empleo afecta negativamente, el absentismo y la productividad
del trabajo [ 5 ].

Esta revisin proporcionar una visin general de la atencin mdica a los pacientes
con diabetes ( tabla 1 ). Discusiones detalladas relativas a la deteccin, evaluacin
y tratamiento de las complicaciones de la diabetes individuales se analizan por
separado. Las directrices de la American Diabetes Association para el
mantenimiento de la salud en los diabticos se publican al ao
[ 6 ]. Recomendaciones de consenso para el manejo de la glucemia en la diabetes
tipo 2 se publicaron en 2006 y actualizado en 2009 [ 7,8 ].

EVALUACIN para las complicaciones diabticas - morbilidad de la diabetes

es una consecuencia tanto de enfermedad macrovascular (aterosclerosis) y la
enfermedad microvascular (retinopata, nefropata y neuropata). En la diabetes tipo
2, la aparicin de la enfermedad es insidioso, y el diagnstico a menudo se
retrasa. Como resultado, las complicaciones microvasculares diabticas pueden
estar presentes en el momento del diagnstico de la diabetes [ 9 ], y sus aumenta
la frecuencia con el tiempo ( figura 1 ). La progresin de estas complicaciones
puede ser frenado, pero probablemente no se detuvo, con intervenciones tales
como la gestin agresivo de la glucemia, la terapia con lser para la retinopata, y
la administracin de una enzima convertidora de angiotensina (ECA) o angiotensina
II bloqueador de receptor (ARB) de la nefropata. (Vase "Prevencin y tratamiento
de la retinopata diabtica" y "microalbuminuria en diabetes mellitus tipo
1" y "microalbuminuria en diabetes mellitus tipo 2" y "tratamiento de la nefropata
diabtica" ).

Examen ocular de rutina - Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de
prdida visual, relacionada tanto con los errores de refraccin (deficiencia visual
corregible) y retinopata.

La deteccin de la retinopata diabtica - La eficacia de la ciruga

fotocoagulacin con lser para prevenir la prdida de visin es la razn principal
para examinar regularmente para la retinopata diabtica. (Ver "La prevencin y el
tratamiento de la retinopata diabtica", en la seccin 'panfotocoagulacin' ).

Recomendaciones para el tipo y la frecuencia de los exmenes oculares de rutina

varan, basado en el tipo de diabetes mellitus y la presencia de hallazgos oculares
especficos ( tabla 2 ) [ 6 ]. Exmenes de matrcula estn indicados debido al
aumento de la incidencia de la retinopata en el tiempo en los pacientes, ya sea con
la diabetes tipo 1 o tipo 2 ( figura 2 ). Cribado de la retinopata diabtica se revisa
en detalle por separado. (Ver "La deteccin de la retinopata diabtica" .)

Deficiencia visual corregible - Un estudio basado en datos de la Encuesta

Nacional de Salud y Nutricin (NHANES) en los EE.UU. encontr que el 11 por
ciento de los pacientes mayores de 20 aos y mayores con diabetes tenan
deficiencia visual (agudeza visual <20/40 en su mejor ojo con gafas) [ 10 ]. El
deterioro era corregible con una prescripcin correctiva adecuada para las gafas o
lentes de contacto en ms de dos tercios de los pacientes. Estos datos indican la
necesidad de una evaluacin de la agudeza visual y defectos de refraccin, adems
de exmenes de los ojos dilatados para la retinopata en pacientes diabticos para
reducir el riesgo de lesiones y mejorar la calidad de vida.

Rutina de los pies examen - Problemas en los pies debido a la vascular y

enfermedad neurolgica son una fuente comn e importante de morbilidad en
pacientes diabticos. Exmenes de deteccin sistemtica para la participacin
neuroptico y vascular de las extremidades inferiores y la inspeccin cuidadosa de
los pies pueden reducir sustancialmente la morbilidad por problemas en los
pies. (Ver "Evaluacin del pie diabtico" .)

Las directrices de la American Diabetes Association recomiendan realizar un

examen exhaustivo del pie al ao en pacientes con diabetes para identificar los
factores predictivos de riesgo de lceras y amputaciones [ 6 ]. El examen completo
de los pies se puede lograr en el mbito de la atencin primaria y debe incluir la
inspeccin, evaluacin del pulso del pie, y la prueba de la prdida de sensacin
protectora, de la siguiente manera:

Realice una inspeccin visual de los pies en cada visita de rutina. La piel se
debe evaluar la integridad, especialmente entre los dedos y en las cabezas
de los metatarsianos. La presencia de eritema, calor, o la formacin de
callo puede indicar las zonas de dao tisular. deformidades seas,
movilidad de las articulaciones, y la marcha y el equilibrio tambin deben
ser evaluados.
 Pantalla para la enfermedad arterial perifrica preguntando por una historia
de claudicacin y la evaluacin de los pulsos del pie. Considere la
obtencin de un ndice tobillo-brazo ya que muchos pacientes con
enfermedad arterial perifrica son asintomticos. La presencia de
enfermedad arterial perifrica tambin sugiere una alta probabilidad de
enfermedad cardiovascular. (Ver "diagnstico no invasivo de la
enfermedad arterial", seccin en 'ndice tobillo-brazo' .)

Prueba para la prdida de sensacin protectora usando un 5,07 (10-g) de

monofilamento de Semmes-Weinstein en sitios especficos para detectar la
prdida de la sensibilidad en el pie ( figura 3 ), adems de cualquiera de
los siguientes: la vibracin utilizando un tenedor de ajuste de 128 Hz,
sensacin de pinchazo, reflejos del tobillo, o el umbral de percepcin de la
vibracin con una biotesimetro. (Ver "Evaluacin del pie diabtico",
seccin sobre 'Las pruebas de deteccin para la neuropata perifrica' ).

Recomendaciones para el cuidado de los pies profilctico se debe dar a todos

los pacientes (ver "Informacin del paciente: Cuidado de los pies en la
diabetes mellitus (aparte de las bsicas)" ):

Evitar andar descalzo, incluso en el hogar.

Prueba de la temperatura del agua antes de entrar en un bao.

Recorte uas de los pies a la forma de la punta; eliminar los bordes afilados
con una lima de uas. No corte las cutculas.

Lavar y revisar los pies diariamente.

Los zapatos deben ser ajustado pero no apretado y personalizada si los pies
estn deformes o tienen lceras.

Los calcetines deben adaptarse y ser cambiado diariamente.

Los pacientes que pueden tener neuropata, con base en los resultados anormales
de una microfilamentos y otra prueba, o que tienen callos u otras deformidades de
los pies deben ser referidos a los mdicos con experiencia en el cuidado del pie
diabtico (podlogo, enfermera, clnica de pie diabtico, u otro, dependiendo en los
recursos locales disponibles).

La deteccin de aumento de la excrecin urinaria de albmina - Aumento de

la excrecin urinaria de protenas es el primer hallazgo clnico utilizado actualmente
de la nefropata diabtica. La tira reactiva de orina de rutina, sin embargo, es un
marcador relativamente insensible para proteinuria, no detectar la protena hasta la
excrecin excede de 300 a 500 mg / da. (Ver "Tratamiento de la nefropata
diabtica" y "microalbuminuria en diabetes mellitus tipo 1" y "microalbuminuria en
diabetes mellitus tipo 2" ).

La tasa normal de excrecin de albmina es menor de 30 mg / da (20 mcg /

min); valores persistentes entre 30 y 300 mg / da (20 a 200 mcg / min) en un
paciente con diabetes se denomina albuminuria persistente (histricamente llamada
microalbuminuria) y generalmente es indicativo de nefropata diabtica (a menos
que haya alguna enfermedad renal coexistente) [ 11 ] . Los valores por encima de
300 mg / da (200 mcg / min) se considera que representan proteinuria franca
[ 12 ].

Excrecin de albmina se puede ensayar mediante el cribado, ya sea con una tira
reactiva especficamente sensible o un ensayo de laboratorio en una muestra de
orina para comer, para determinar una relacin de albmina a creatinina. El
aumento de la excrecin de albmina urinaria se define como una relacin de
albmina a creatinina 30 mcg / mg de creatinina [ 6 ]. Los resultados anormales
deben repetirse por lo menos dos o tres veces durante un perodo de tres a seis
meses debido al gran nmero de falsos positivos que puede ocurrir
[ 13 ]. Establecer el diagnstico de aumento de la excrecin urinaria de albmina
requiere la demostracin de una (al menos dos pruebas anormales) elevacin
persistente en la excrecin de albmina. Fiebre, ejercicio, insuficiencia cardaca, y
el mal control glucmico son algunos de los factores que pueden causar la
microalbuminuria transitoria [ 13 ].

La disponibilidad de una terapia eficaz para la nefropata diabtica con inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y la angiotensina II bloqueadores
de los receptores (ARB) es la razn para el cribado anual de todos los pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 para una mayor excrecin de albmina [ 14 ].

La deteccin de aumento de la excrecin urinaria de albmina se puede aplazar

durante cinco aos despus de la aparicin de la enfermedad en pacientes con
diabetes tipo 1, porque el aumento de la excrecin de albmina es raro que antes
de este tiempo; algunos recomiendan que el cribado debe comenzar al momento
del diagnstico en pacientes con diabetes tipo 2, ya que muchos han tenido
diabetes durante varios aos antes del diagnstico [ 6 ].

El tratamiento ptimo de la nefropata diabtica sigue evolucionando. En pacientes

con diabetes tipo 1 que han aumento de la excrecin urinaria de albmina o
nefropata manifiesta, inhibidores de la ECA, tanto ms baja excrecin urinaria de
protenas y reducir la tasa de progresin de la enfermedad ( Figura 4A-B )
[ 15 ]. Parece razonable, por lo tanto, para instituir la terapia con un inhibidor de
ACE o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB), incluso si el paciente es
normotenso, en aquellos pacientes que han aumento de la excrecin urinaria de
albmina o nefropata manifiesta. Dado que estos medicamentos no previenen por
completo la progresin, las intervenciones adicionales pueden ser necesarios, el
ms importante de los cuales es el mantenimiento de un control estricto de la
glucemia. Consideraciones similares se aplican a los pacientes con diabetes tipo
2. El tratamiento de aumento de la excrecin urinaria de albmina se revisa en
detalle en otra parte. (Ver"microalbuminuria en diabetes mellitus tipo
1" y "microalbuminuria en diabetes mellitus tipo 2" y "tratamiento de la nefropata
diabtica" ).

La deteccin de enfermedad coronaria - Los pacientes con diabetes tienen un

mayor riesgo de aterosclerosis debido tanto a la diabetes ya la frecuente presencia
de otros factores de riesgo. Por otra parte, los pacientes diabticos con enfermedad
coronaria son ms propensos a ser asintomticos o tienen sntomas atpicos que los
pacientes no diabticos con enfermedad coronaria. (Ver "Prevalencia y factores de
riesgo para la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus", seccin 'isquemia
silenciosa e infarto' ).
A pesar de la frecuencia de isquemia silenciosa, sin embargo, no se ha demostrado
que la identificacin de la enfermedad asintomtica o la prestacin de intervencin
temprana mejorar los resultados en esta poblacin. Adems, los factores de riesgo
de cardiopata coronaria (dislipidemia, la hipertensin, el fumar, historia familiar
positiva de enfermedad coronaria temprana, y la presencia de aumento de la
excrecin urinaria de albmina) [ 6 ] no predicen la probabilidad de tener
resultados isqumicos en la prueba de esfuerzo o la angiografa coronaria [ 16,
17 ].

Por lo tanto, las directrices de la Asociacin Americana de Diabetes recomienda la

evaluacin anual de los criterios de riesgo para identificar a los pacientes que
podran beneficiarse de intervenciones tales como la aspirina , inhibidores de la
ECA, y la terapia con estatinas, pero ya no recomiendan que se utilicen estos
criterios para identificar a los pacientes para las pruebas de estrs [ 6 ] .

No hay datos de ensayos aleatorios para apoyar la realizacin rutinaria de pruebas

de esfuerzo en pacientes asintomticos con diabetes que estn planeando
comenzar un programa de ejercicios [ 6,18 ]. La gran mayora de los pacientes,
particularmente aquellos con un estilo de vida sedentario, les anima a iniciar un
programa de ejercicio suave y progresar gradualmente a un programa ms vigoroso
segn la tolerancia. Adems, todos los factores de riesgo de ECV deben ser
tratados. (Ver 'de control de presin de la sangre' a continuacin y'Dislipidemia' a
continuacin.) Por lo tanto, la prueba de esfuerzo no es necesario para la mayora
de los pacientes. Sin embargo, puede estar indicada para los individuos
asintomticos en alto riesgo de CHD (por ejemplo, evidencia de enfermedad
perifrica o cartida aterosclertica vascular, enfermedad renal, electrocardiograma
en reposo anormal, mltiples complicaciones de la diabetes). La decisin de realizar
la prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicios debe ser
individualizada.

Nosotros no suelen realizar una prueba de esfuerzo en pacientes asintomticos,

siempre y cuando estn comenzando un programa de ejercicio suave con
progresin gradual segn la tolerancia. Sin embargo, el mayor riesgo de
enfermedad de la arteria coronaria asintomtica en los pacientes con diabetes y
otros factores de riesgo sugiere que una prueba de tolerancia al ejercicio puede
considerar antes de cambiar los niveles de ejercicio en pacientes con diabetes que
tambin tienen cartida perifrica o o enfermedad de la arteria coronaria. (Ver "La
deteccin de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes mellitus" .)

El tratamiento de los pacientes diabticos con enfermedad coronaria conocida se

revisa en detalle en otra parte. (Ver "Tratamiento de infarto agudo de miocardio en
la diabetes mellitus" y "la revascularizacin de la arteria coronaria en pacientes con
diabetes mellitus y la enfermedad arterial coronaria de mltiples vasos" .)

Cmo disminuir el riesgo de complicaciones macrovasculares

ENFERMEDAD - Hombres y mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de
desarrollar y morir por enfermedad cardiovascular (ECV) [ 19,20 ]. En comparacin
con los no diabticos, hombres y mujeres con diabetes han disminuido la esperanza
de vida (de seis a ocho aos menos). En el momento del diagnstico de la diabetes
tipo 2, muchos pacientes ya tienen uno o ms factores de riesgo de enfermedad
macrovascular (obesidad, hipertensin, dislipidemia, el tabaquismo) y muchos
tienen evidencia de la aterosclerosis manifiesta (infarto de miocardio pasado, los
cambios isqumicos en el electrocardiograma, o perifrico enfermedad vascular)
[ 9,21,22 ]. (Ver "El sndrome metablico (sndrome de resistencia a la insulina o
sndrome X)" ).

Se identificaron una serie de factores de riesgo modificables de la enfermedad

coronaria en una cohorte de ms de 3000 pacientes diabticos tipo 2 del Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) [ 23 ]. Proporciones de riesgo
estimado de este estudio para la tercera relativa superior al tercio inferior eran 2,3
para el colesterol LDL en suero, 0,6 para el colesterol de suero de alta densidad de
lipoprotenas (HDL), 1.5 para la hemoglobina A1C, 1,8 para la presin arterial
sistlica, y 1,4 para los fumadores .

Estas y otras observaciones sugieren que una reduccin sustancial de la mortalidad

cardiovascular podra lograrse por dejar de fumar, tratamiento agresivo de la
hipertensin y dislipidemia, y posiblemente diaria de dosis baja de aspirina ( figura
5 ) [ 24 ]. (Ver 'reduccin factor de riesgo multifactorial' a continuacin.) Con
respecto a la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes
con diabetes tipo 2, el beneficio de un buen control de la presin arterial ha sido
confirmado, mientras que se benefician de un control estricto de la glucemia no se
ha demostrado de manera concluyente [ 25 ] . Entre los pacientes con diabetes tipo
1, el DCCT / EDIC estudio demostr beneficio a largo plazo de la gestin intensivo
de la glucemia en los resultados cardiovasculares, la reduccin de las enfermedades
del corazn mortal y no mortal y accidente cerebrovascular en un 57 por ciento en
comparacin con la gestin de la diabetes convencional [ 26 ]. (Ver "control
glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus tipo 1" y "control
glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus tipo
2" y "Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes mellitus" .)

Para dejar de fumar - Una encuesta realizada en los Estados Unidos encontr
que la prevalencia de tabaquismo fue mayor en los pacientes diabticos que los
sujetos no diabticos, incluso despus de ajustar por edad, sexo, raza y nivel de
estudios [ 27 ]. Ms del 25 por ciento de los pacientes diabticos recin
diagnosticados eran fumadores. Un meta-anlisis de muchos de los ensayos
cardiovasculares reduccin del riesgo mostr que la cesacin del hbito de fumar
tuvo un beneficio mucho mayor sobre la supervivencia de la mayora de otras
intervenciones ( figura 5 ) [24 ]. Estos hallazgos sugieren que la interrupcin del
hbito de fumar es uno de los aspectos ms importantes de la terapia en pacientes
diabticos que fuman. (Ver "El tabaquismo y el riesgo cardiovascular en la diabetes
mellitus" y"Los patrones de consumo de tabaco" .)

Aspirina - Los mritos del diario de aspirina terapia en pacientes con enfermedad
macrovascular son ampliamente aceptados. Un meta-anlisis de la colaboracin de
los ensayos aleatorios de tratamiento antiplaquetario para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo el antitrombtico
autores de los ensayos mostraron que la aspirina produjo reducciones
estadsticamente significativas y clnicamente importantes en el riesgo de infarto de
miocardio posterior (MI), accidente cerebrovascular , y la muerte vascular entre
una amplia gama de pacientes de alto riesgo (IM agudo o ictus isqumico, angina
inestable, infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, enfermedad
arterial perifrica, y otros grupos de alto riesgo) [ 28 ]. (Ver "Beneficios y riesgos
de la aspirina en la prevencin primaria y secundaria de las enfermedades
cardiovasculares" .)

En el subgrupo de pacientes con diabetes, hubo una significativa 7 por ciento de

disminucin de los eventos cardiovasculares graves [ 28 ]. Del mismo modo, en el
proyecto de la prevencin primaria, la aspirina (100 mg / da) se asoci con una
reduccin del 10 por ciento no significativa en los eventos cardiovasculares totales
en el subgrupo de pacientes con diabetes (RR 0,89, 95% CI 0,62 a 1,26) en
comparacin con un 30 por ciento reduccin en los sujetos no diabticos (RR 0,69,
95% CI 0,53-0,90) [ 29 ]. (Ver "Beneficios y riesgos de la aspirina en la prevencin
primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares" .)

Estos ensayos sugieren que la aspirina puede ser menos eficaz en la prevencin de
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los ensayos que evalan el
beneficio de la terapia con aspirina a diario especficamente en pacientes con
diabetes muestran lo siguiente:

En el tratamiento precoz de Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), los

pacientes con diabetes con y sin enfermedad cardiovascular fueron
asignados aleatoriamente a la aspirina (650 mg al da) o placebo [ 30 ]. El
riesgo relativo entre todos los pacientes tratados con aspirina fue de 0,91
(IC del 99% 0,75 a 1,11) para la muerte y 0,83 (IC del 99% 0,66 a 1,04)
para el infarto de miocardio mortal y no mortal.

En un ensayo de aspirina para la prevencin de las enfermedades

cardiovasculares en 2539 pacientes japoneses con diabetes tipo 2 (sin
historia de enfermedad cardaca aterosclertica), los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a dosis bajas de aspirina (80 a 100 mg al da) o
a un grupo sin aspirina. Despus de una mediana de seguimiento de 4,4
aos, haba 13.6 y 17.0 eventos cardiovasculares por 1000 aos-persona
en la aspirina y los grupos sin aspirina, respectivamente (HR para punto
final primario compuesto de cualquier cerebrovascular, coronaria o
perifrica evento aterosclertica vascular 0,80 [95 % CI 0,58 a 1,10])
[31 ].

La tasa de eventos de lo esperado inferior en este ensayo disminuy la

potencia del anlisis para evaluar el resultado primario compuesto o los
resultados individuales, tales como eventos coronarios mortales y no
mortales. Adems, la generalizacin de este estudio para las poblaciones
occidentales con un mayor riesgo cardiovascular es desconocido.

En la prevencin de la progresin de la enfermedad arterial y el juicio

Diabetes (POPADAD), 1276 adultos del Reino Unido con diabetes tipo 1 o
tipo 2 con enfermedad arterial perifrica asintomtica (tobillo ndice de
presin braquial de 0.99) fueron asignados aleatoriamente a la
aspirina (100 mg diarios), adems de un antioxidante, la aspirina sola,
antioxidante solo o doble placebo [ 32 ]. Durante una mediana de 6,7
aos de seguimiento, hubo 116 y 117 eventos mortales y no mortales
cardiovasculares en la aspirina y los grupos sin aspirina, respectivamente
(HR para punto final primario compuesto de muerte por enfermedad
coronaria del corazn o accidente cerebrovascular, infarto de miocardio no
mortal o ictus, o amputacin por encima de tobillo para la isquemia crtica
de las extremidades 0,98, IC del 95% 0,76 a 1,26).
Por lo tanto, los ensayos en pacientes con diabetes no muestran un beneficio
significativo de la aspirina para la prevencin primaria de eventos
cardiovasculares. Sin embargo, tanto el ensayo japons y ETDRS sugieren un
beneficio. Se necesitan ensayos ms grandes con un seguimiento ms prolongado
para aclarar esta cuestin. Dos grandes ensayos que investigan el papel de la
aspirina para la prevencin de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes
estn en marcha [ 33,34 ].

Sangrado - Uno de los principales efectos adversos de la aspirina est

sangrando. Estudio de Salud de los Estados Unidos Physicians' encontr una
tendencia no significativa hacia un aumento de accidente cerebrovascular
hemorrgico y un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en los que tomaron
aspirina [ 35 ]. En el ensayo japons descrito anteriormente, no hubo diferencia en
la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrgico (0,4 y 0,2 eventos por
1.000 aos-persona en los asignados a la aspirina y grupos sin aspirina,
respectivamente). Sin embargo, la hemorragia gastrointestinal y la retina ocurri
con ms frecuencia en el grupo de aspirina, y cuatro pacientes en el grupo de
aspirina requiere transfusin.

En un estudio de cohorte poblacional examinar la incidencia de trastornos

gastrointestinales y hemorragia intracraneal en pacientes con y sin diabetes
tomando aspirina , la tasa de incidencia de hemorragias graves fue similar en los
pacientes con y sin diabetes (5,5 y 5,8 por 1000 aos-persona) [ 36 ]. La presencia
de la propia diabetes aument la incidencia de hemorragia mayor. En ausencia del
uso de aspirina, la tasa de incidencia de hemorragias graves fue 5,35 y 3,32 por
cada 1000 personas-ao en los pacientes con y sin diabetes. Estos datos sugieren
que el tratamiento con aspirina aumenta slo marginalmente el riesgo de
hemorragias en pacientes con diabetes. Si este resultado se debe a la reduccin de
la eficacia de la aspirina en la supresin de la funcin plaquetaria en pacientes con
diabetes, se puede explicar por qu la aspirina es menos eficaz en la prevencin
primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.

Directrices - En base a estos datos, la Asociacin Americana de Diabetes y la

Asociacin Americana del Corazn recomienda el siguiente enfoque [ 6,37 ].

La aspirina (75 a 162 mg / da) se recomienda para la prevencin secundaria

en pacientes diabticos con antecedentes de infarto de miocardio, el
bypass vascular, derrame cerebral o ataque isqumico transitorio,
enfermedad vascular perifrica, claudicacin, o angina.

La aspirina (75 a 162 mg / da) se recomienda para la prevencin primaria

en cualquier paciente con diabetes tienen un mayor riesgo cardiovascular
(10 aos de riesgo> 10 por ciento), lo que incluira la mayora de los
hombres> 50 aos y las mujeres> 60 aos que tienen al menos una
factor adicional de riesgo cardiovascular (por ejemplo, el tabaquismo, la
hipertensin, la obesidad, la albuminuria, dislipidemia, o una historia
familiar de enfermedad coronaria). La ADA reconoce que la evidencia para
apoyar esta recomendacin es dbil.

La aspirina no est recomendado para pacientes diabticos menores de 30

aos debido a la falta de evidencia de beneficio, y la aspirina est
contraindicada bajo la edad de 21 aos debido a un mayor riesgo de
sndrome de Reye.
 El clopidogrel (75 mg / da) se recomienda para pacientes con enfermedad
cardiovascular y documentadoaspirina alergia. (Ver "prevencin
secundaria de la enfermedad cardiovascular", seccin en 'terapia
antitrombtica' ).

A pesar de estas recomendaciones, aspirina uso en pacientes con diabetes es

bastante bajo: 74 y 38 por ciento en pacientes con o sin enfermedad
cardiovascular, respectivamente [ 38 ].

Control de la presin de la sangre - La hipertensin es un problema comn en

tipo 1 y especialmente en la diabetes tipo 2. La Asociacin Americana de Diabetes
recomienda medir la presin arterial en cada visita rutinaria de la diabetes
[ 6,39 ]. El tratamiento temprano y eficaz de la presin arterial es importante, tanto
para prevenir la enfermedad cardiovascular y para reducir al mnimo la tasa de
progresin de la nefropata diabtica y la retinopata.

Entre los pacientes con diabetes, hay pruebas moderadas apoyar un objetivo de
presin arterial inferior a 140/90mmHg en todos los pacientes y la evidencia ms
dbil apoyo a un objetivo de presin arterial inferior a 130/80 mmHg. Estos temas
y la eleccin de los frmacos antihipertensivos se discuten en detalle por
separado. (Ver"Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes mellitus",
seccin en 'la presin arterial Goal' y"Tratamiento de la nefropata diabtica" ).

Dislipidemia - anormalidades en los lpidos son comunes en pacientes con

diabetes mellitus, y, sin duda, contribuyen al aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda el cribado
de trastornos de lpidos por lo menos anualmente en pacientes diabticos, y ms a
menudo si es necesario para alcanzar los objetivos [ 6,39 ]. Los adultos con los
valores de lpidos de bajo riesgo (LDL <100mg / dl [2,6 mmol / L], HDL> 50 mg /
dl [1,3 mmol / L], y los triglicridos <150 mg / dl [1,7 mmol / L]) puede ser las
pruebas cada dos aos.

La ADA recomienda la intervencin del estilo de vida (dieta, prdida de peso,

aumento de la actividad fsica) para mejorar el perfil lipdico en todos los pacientes
con diabetes [ 6 ]. En los pacientes con enfermedad cardiovascular clnica (CVD) o
ms de 40 aos de edad con otros factores de riesgo de ECV, la terapia con
estatinas se debe aadir a la intervencin del estilo de vida independientemente de
los niveles basales de lpidos. Para los pacientes sin enfermedad cardiovascular
clnica y menores de 40 aos, la terapia con estatinas se puede considerar adems
de la intervencin del estilo de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de
100 mg / dl o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. En los individuos
sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la LDL objetivo es <100 mg /
dl (2.6 mmol / L), mientras que en los pacientes con ECV abierta, un objetivo LDL
inferior (<70 mg / dl[1,8 mmol / L]) es una opcin [ 6 ]. Los niveles de triglicridos
<150 mg / dL (1,7 mmol / L) y los niveles de HDL> 40 mg / dl (1.0 mmol / L) para
los hombres y> 50 mg / dl (1.3 mmol / L) para las mujeres son preferibles.

El tratamiento ptimo de la dislipidemia se discute en detalle por

separado. (Ver "Tratamiento de lpidos (incluyendo hipercolesterolemia) en la
prevencin secundaria", seccin 'tratamiento en la diabetes' y "La intensidad de la
terapia hipolipemiante en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria",
seccin 'Resumen y recomendaciones' y "Los ensayos clnicos de la reduccin del
colesterol en pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo
coronario", seccin 'ensayo ACCORD Lipid' ).

La metformina - La metformina se ha sugerido para reducir el riesgo de

complicaciones macrovasculares, independientemente de sus efectos sobre el
control glucmico. Sin embargo, este efecto est lejos de ser establecida
[ 40 ]. Estos temas se discuten en detalle en otra parte. (Ver "control glucmico y
las complicaciones vasculares en diabetes mellitus tipo 2", seccin en 'UKPDS' ).

Multifactorial reduccin factor de riesgo - El beneficio de la intervencin sobre

mltiples factores de riesgo para reducir el riesgo coronario en la diabetes tipo 2 se
demostr en la relativamente pequea Steno-2 del ensayo de 160 sujetos con
microalbuminuria que fueron asignados al azar a la terapia convencional o un
rgimen de terapia intensiva, que incluidos los siguientes [ 41 ]:

grasa de la dieta reducida

Ejercicio ligero a moderado

Dejar de fumar

el control estricto de la glucemia (objetivo A1C <6,5 por ciento con la

terapia intensiva)

Control de la presin arterial Tight (objetivo <140/85 mmHg para la mayor

parte del estudio y <130/80mmHg durante los ltimos dos aos)

Convertidora de angiotensina terapia de la enzima (ACE) inhibidor

independientemente de la presin arterial

Terapia hipolipemiante (colesterol total objetivo <190 mg / dl [4,9 mmol /

L] para la mayor parte del estudio y <175 mg / dl [4,5 mmol / L] en los
ltimos dos aos; objetivo de triglicridos en suero en ayunas <150 mg /
dl [1,7 mmol / L])

Aspirina

La vitamina C, vitamina D, cido flico y el picolinato de cromo

Las diferencias alcanzados entre los dos grupos revelaron mejoras

significativamente mayores con la terapia intensiva en el control glucmico (A1C
-0,5 frente a 0,2 por ciento con la terapia convencional), control de la presin
arterial (-14/12 frente -3/8 mmHg), y el colesterol total ( -50 frente a -3 mg / dl [-
1,3 frente a -0,08 mmol / L]).

A una media de 7,8 aos, los pacientes en la terapia intensiva tuvieron una
reduccin significativa en el punto final agregada principal de muerte
cardiovascular, IM no fatal, injerto de derivacin coronaria, intervencin coronaria
percutnea, accidente cerebrovascular, amputacin, o ciruga vascular perifrica (18
frente a 38 por ciento , HR 0,47, 95% CI 0,22 a 0,74). reducciones significativas se
observaron tambin en la progresin de la nefropata, retinopata y neuropata
autonmica.
Despus de que termin el estudio de intervencin, 130 pacientes restantes
participaron en un estudio observacional de seguimiento (5,5 aos), tiempo durante
el cual se anim a todos los participantes a seguir regmenes de tratamiento
intensivos multifactoriales [ 42 ]. Al final del perodo de seguimiento, los valores de
A1C fueron similares en los grupos previamente asignados a la terapia intensiva y
convencional (7,7 y 8,0 por ciento, respectivamente). La presin arterial, ndice de
masa corporal (IMC), y el colesterol en suero en ayunas y triglicridos tambin
fueron similares.

Durante todo el perodo de seguimiento (13,3 aos), hubo menos muertes (30
versus 50 por ciento) en el grupo de terapia intensiva (razn de riesgo para la
muerte 0,54, IC del 95% 0,32 a 0,89). La terapia intensiva tambin se asoci con
un menor riesgo de muertes cardiovasculares (HR 0,43, IC del 95% 0,19 a 0,94),
que era un criterio de valoracin secundario predefinido. La progresin de la
retinopata diabtica, nefropata y neuropata autonmica ocurri con menos
frecuencia en el grupo intensivo. Estos resultados sugieren un beneficio sostenido
de reduccin de riesgo multifactorial.

A pesar de la evidencia de que la reduccin de los factores de riesgo agresivo

disminuye el riesgo de complicaciones tanto micro y macrovasculares en pacientes
con diabetes, la gran mayora de los pacientes no alcanzar las metas recomendadas
para A1C, el control de la presin arterial, y la gestin de la dislipidemia. Es notable
que slo un paciente en el estudio Steno observacional descrito anteriormente
alcanz los cinco objetivos de tratamiento al final del seguimiento. Por lo tanto,
renovados esfuerzos para implementar las estrategias de reduccin factor de riesgo
multifactorial temprano en el curso de la diabetes tipo 2 son
necesarios. (Ver 'Adecuacin de la atencin' a continuacin).

CONTROL GLICMICO

El seguimiento y la A1C - ensayos prospectivos, aleatorios clnicos tales como la

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el Prospective Diabetes Study
Reino Unido (UKPDS), y el Estudio de Kumamoto han demostrado que la terapia
intensiva dirigida a los niveles ms bajos de los resultados de glucemia en
disminucin tasas de retinopata, nefropata y neuropata [ 43-46 ]. Cada gota 1
por ciento en A1C se asoci con mejores resultados y no haba efecto de
umbral. Estos beneficios tienen que sopesarse con un mayor riesgo de hipoglucemia
grave asociada con la terapia intensiva (particularmente en la diabetes de tipo
1). Aunque el objetivo de las intervenciones intensivas en estos estudios fue la
normoglucemia, con un A1C de menos de 6,1 por ciento, el A1C media alcanzada
en los grupos de terapia intensiva de estos ensayos fue de alrededor de 7 por
ciento. (Ver "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus
tipo 1" y "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus
tipo 2", seccin en la enfermedad de hiperglucemia y microvasculares ' ).

La importancia del control glucmico estricto para la proteccin contra las

enfermedades cardiovasculares en la diabetes se ha establecido en el DCCT /
EDIC estudio para la diabetes tipo 1 [ 26 ]. Sin embargo, los ensayos que examinan
los efectos de la terapia intensiva (consiguen niveles de A1C de aproximadamente
6,5 en comparacin con 7,5 por ciento) sobre la enfermedad cardiovascular en los
pacientes con el tipo de larga data diabetes 2 tenan ningn efecto [ 47 ] o se
asociaron con mayor general y cardiovascular mortalidad [ 48 ]. Por lo tanto, los
ensayos en la diabetes de tipo 2 que alcanzaron niveles de A1C de
aproximadamente 6,5 por ciento tuvieron menor enfermedad microvascular pero o
bien no hay mejores o peores efectos cardiovasculares. Estos ensayos se revisan en
detalle por separado. (Ver "control glucmico y las complicaciones vasculares en
diabetes mellitus tipo 2", seccin en 'enfermedad macrovascular' ).

En base a estos datos, la Asociacin Americana de Diabetes recomienda la siguiente

[ 6 ]:

Tratar de lograr la glucemia normal o casi normal con un objetivo A1C de <7
por ciento. Metas ms riguroso (es decir, un A1C normal, <6,5 por ciento)
se pueden considerar en pacientes individuales. Los objetivos del
tratamiento menos estrictos (por ejemplo, <8 por ciento) puede ser
apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa,
los pacientes con esperanza de vida limitada, los adultos mayores y las
personas con condiciones comrbidas. (Ver "Tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 en el paciente de edad avanzada", seccin en 'objetivos
glucmicos' y "control glucmico y las complicaciones vasculares en
diabetes mellitus tipo 2", seccin en 'objetivos glucmicos' ).

Obtener un A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn

cumpliendo los objetivos del tratamiento y que tienen un control
glucmico estable, y trimestralmente en pacientes cuya terapia ha
cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos glucmicos.

La terapia no farmacolgica en la diabetes tipo 2 - Hay tres componentes

principales en la terapia no farmacolgica de la glucemia en la diabetes tipo 2
(ver "El manejo inicial de la glucemia en diabetes mellitus tipo 2", en la seccin
'modificacin del estilo de vida intensivo' ):

modificacin de la dieta

Ejercicio

Reduccin de peso

Adems de mejorar el control glucmico, estos cambios en el estilo de vida tambin

lenta progresin de intolerancia a la glucosa a la diabetes manifiesta
[ 49 ]. (Ver "Prediccin y prevencin de la diabetes mellitus tipo 2" .) La dieta y el
ejercicio son componentes importantes de la terapia en pacientes con diabetes tipo
1. (Ver "consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo
1" y "consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" y "Los efectos del
ejercicio en la diabetes mellitus en adultos" .)

El tratamiento quirrgico de los pacientes obesos con diabetes resulta en el mayor

grado de prdida de peso sostenida y, en paralelo, las mayores mejoras en el
control de glucosa en sangre. (Ver "Tratamiento quirrgico de la obesidad severa" .)
La farmacoterapia para la prdida de peso tambin puede ser utilizado para los
pacientes con diabetes tipo 2, pero no puede ser sostenida con eficacia debido a los
efectos secundarios. (Ver "El tratamiento farmacolgico de la obesidad" .)

El tratamiento farmacolgico para la diabetes tipo 2 - La American Diabetes

Association (ADA) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)
public una declaracin de consenso 2006 para la gestin de la glucemia en la
diabetes tipo 2, que ha sido actualizada con regularidad [ 7,8 , 50 ]. Debido a la
dificultad para lograr y mantener la glucemia meta y la prdida de peso
significativa, el grupo de consenso concluy que la metformina debe iniciar el
tratamiento concurrente con la intervencin del estilo de vida en el momento del
diagnstico. (Ver "El manejo inicial de la glucosa en sangre en la diabetes mellitus
tipo 2" .)

Las opciones teraputicas para los pacientes que no responden al tratamiento inicial
con intervencin del estilo de vida y la metformina son para aadir un segundo
agente oral o inyectable, incluyendo la insulina, o para cambiar a la insulina
( algoritmo 1 ). (Ver "Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus
tipo 2" y "La terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)

Independientemente de la respuesta inicial a la terapia, la historia natural de la

mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 es para las concentraciones de glucosa
en sangre y A1C a aumentar con el tiempo ( figura 6 ) [43,51 ]. El UKPDS sugiri
que el empeoramiento de la disfuncin de las clulas beta con la disminucin de la
liberacin de insulina era principalmente responsable de la progresin de la
enfermedad [ 51 ]. Ms severa resistencia a la insulina o disminuye el cumplimiento
del rgimen de la dieta tambin puede contribuir a la progresin.

Pacientes diabticos tipo 2 a menudo necesitan grandes dosis diarias de insulina (>
65 unidades por da, y a menudo mucho ms) para conseguir un control glucmico
aceptable. La mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser tratados con
uno o dos inyecciones diarias, en contraste con los pacientes con diabetes tipo 1
para los que est indicada la terapia intensiva de insulina con mltiples inyecciones
diarias. (Ver "terapia de la insulina en diabetes mellitus tipo 2" y "terapia de
insulina en adultos con diabetes mellitus tipo 1" ).

Otros aspectos de mantenimiento de la salud

Mantenimiento de la salud de rutina - Existe la posibilidad de que el clnico a

pasar por alto el mantenimiento de la salud no dirigido especficamente a la
diabetes, dada la intensidad y la complejidad de la atencin necesaria para la
prevencin y tratamiento de las complicaciones en pacientes diabticos
[ 52 ]. (Ver "Descripcin general de la medicina preventiva en los adultos" .)

El cribado del cncer - Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de cncer
en pacientes con diabetes, posiblemente relacionada con la obesidad coincide [ 53-
56 ]. Como ejemplos:

En un estudio prospectivo de 10 aos de 98.000 personas japonesas de

entre 40 y 69 aos, la razn de riesgo (HR) para cualquier tipo de cncer
entre los hombres con diabetes fue de 1,27 (IC del 95% 1,14 a 1,42)
[ 53 ]. En comparacin, la asociacin del riesgo de cncer y diabetes para
las mujeres fue slo marginal (HR 1,21, IC del 95%: 0,99 a 1,47).

En un estudio de cohorte prospectivo de 64.000 hombres y mujeres de 29 a

61 suecos, el aumento de los niveles de ayuno y glucosas sobrecarga de
glucosa despus orales se asociaron con un aumento en el riesgo de
cncer para las mujeres en el cuartil ms alto frente al cuartil ms bajo de
glucosa en ayunas (RR 1,26; 95% CI 1,09 a 1,47) [ 54 ]. Los cnceres
 ms comunes asociados con valores altos de glucosa eran de pncreas,
endometrio, y el melanoma. No hubo aumento del riesgo importante en
los hombres.

Diabetes mellitus y resistencia a la insulina tambin pueden estar asociados con un

mayor riesgo de cncer de colon, carcinoma hepatocelular, cncer renal, cncer de
vejiga y cncer de pncreas, aunque la relacin causal no est bien
establecida. (Ver "El cncer colorrectal: epidemiologa, factores de riesgo y factores
de proteccin" y"Epidemiologa y etiolgicos asociaciones de carcinoma
hepatocelular" y "Epidemiologa y etiologa de urotelial (clulas transicionales) de
carcinoma de la vejiga" y "Epidemiologa y factores de riesgo pancretica exocrina
cncer" y 'epidemiologa, patologa, y la patognesis de carcinoma de clulas
renales', seccin en 'Diabetes mellitus').

Un estudio retrospectivo de ms de 700.000 mujeres canadienses de entre 50 a 67

aos, incluyendo 69.168 con diabetes, encontraron que las mujeres con diabetes, a
pesar de tener visitas clnicos ms frecuentes, eran menos propensos a tener una
mamografa dentro de un perodo de dos aos que los no diabticos ( odds ratio
[OR] 0,68, IC del 95% 0,67 a 0,70) [ 57 ]. Esto es motivo de preocupacin porque
en algunos pero no todos los estudios, las mujeres con diabetes tipo 2 tenan un
riesgo ligeramente mayor de cncer de mama que las mujeres no diabticos [ 58 ].

Los adultos con diabetes tipo 2 tambin tienen un mayor riesgo de mortalidad por
cncer. En una revisin sistemtica de los datos de pacientes individuales de 97
estudios prospectivos (820,900 pacientes), los adultos con diabetes en comparacin
con aquellos sin tenan un mayor riesgo de muerte por cncer (HR 1,25, IC del 95%
1.19 a 1.31) [ 20 ]. El mayor riesgo de muerte se asoci especficamente con el
cncer de hgado, pncreas, ovario, colorrectal, pulmn, vejiga y mama. Adems, el
riesgo relativo se redujo sustancialmente cuando los niveles de A1C se consideraron
en los anlisis multivariantes, consistente con un efecto directo de la hiperglucemia
sobre el riesgo de cncer.

Elevada sricos de alanina aminotransferasa (ALT) concentraciones se producen

comnmente en pacientes con diabetes [ 59,60 ]. Aunque la etiologa puede ser
multifactorial, enfermedad del hgado graso no alcohlico en lugar de cncer es una
causa comn. (Ver "Epidemiology, caractersticas clnicas, y el diagnstico de la
enfermedad de hgado graso no alcohlico en adultos" ).

Examen dental - La enfermedad periodontal es una complicacin comn de la

diabetes y en s contribuye a un mal control glucmico. Enfermedad periodontal
grave ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para la mortalidad por
enfermedad cardaca isqumica y nefropata en un estudio longitudinal de los indios
Pima con diabetes tipo 2 (RR 3,6, IC 95% 01/01 a 09/03) [ 61 ]. Examen dental
anual se recomienda en pacientes diabticos tanto dentados y no dentado
[ 62 ]. En una encuesta de Estados Unidos de 2004, el 67 por ciento de los
encuestados con diabetes inform una visita al dentista en los 12 meses anteriores
[ 62 ].

Vacunacin - Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir la vacunacin

antigripal anual y la vacuna neumoccica, la repeticin de la vacuna
antineumoccica una vez despus de la edad de 65 aos si la vacunacin inicial era
antes de los 65 aos La vacunacin contra la hepatitis B se debe dar a los adultos
no vacunados con diabetes mellitus que son las edades 19 a 59 aos. Para los
pacientes mayores con diabetes, la vacunacin puede ser administrada a discrecin
del mdico tratante basndose en el riesgo de contraer el virus de la hepatitis B y la
probabilidad de una respuesta inmunitaria adecuada a la vacunacin. Esta
recomendacin se basa en los brotes de hepatitis B en pacientes que fueron
sometidos a la vigilancia asistida glucosa en la sangre, un posterior anlisis del
riesgo de contraer el VHB entre todos los diabticos en los Estados Unidos, y un
anlisis de coste-efectividad [ 63 ]. Tetnico y diftrico vacunas tambin deben
actualizarse. (Ver "Vacuna contra la hepatitis B virus" y "la difteria-ttanos toxoide
de la vacunacin en los adultos" .)

Las mujeres en edad frtil - Anticoncepcin y planificacin del embarazo debe

ser discutido con todas las mujeres diabticos que estn en la menopausia. Para las
mujeres que no desean quedar embarazadas, pautas de la ADA afirman que la
seleccin de un mtodo anticonceptivo para un paciente individual debe utilizar las
mismas directrices que se aplican a las mujeres sin diabetes. Guas del Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) son ms cautos y recomendar "en
las preocupaciones tericas" que el uso de anticonceptivos orales se limitar a las
mujeres diabticas que no fuman que son menores de 35 aos y son sin
hipertensin, nefropata, retinopata, u otro enfermedad vascular
[ 64 ]. (Ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de
estrgeno y progestina" .) Se recomienda que se utilice el mtodo ms fiable de
anticoncepcin, cuando no est contraindicado por otros problemas de salud,
debido a que el riesgo de un embarazo no planificado es significativo.

Para las mujeres con diabetes que estn contemplando el embarazo, el

asesoramiento y la planificacin antes del embarazo es importante. Antes de
embarazo, el control glucmico debe optimizarse, y ambos inhibidor de la ECA y
estatinas se debe suspender ( tabla 3 ). (Ver "Los riesgos del embarazo en mujeres
con diabetes tipo 1 y tipo 2 mellitus" y "Evaluacin previa al embarazo y
tratamiento de mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 mellitus" .)

ADECUACIN DE CUIDADOS - A pesar de gran cantidad de datos que sugieren

grandes ventajas con las estrategias de prevencin y tratamiento, y pese a la
creciente atencin de los medios, ha habido pocas mejoras en la gestin de la
diabetes en los EE.UU..

Las encuestas de pacientes de 18 a 75 aos con diabetes, la comparacin de las

bases de datos de EE.UU. NHANES para 1988 a 1994 y 1999 a 2002, indican que el
control glucmico ha mejorado slo mnimamente (disminucin no significativa en
la proporcin de pacientes con A1C> 9 por ciento, sin cambio en la media A1C,
aumenta en pacientes con A1C entre 6 y 8 por ciento), y la distribucin de la
presin arterial se ha mantenido sin cambios. Se observaron mejoras en la
proporcin de pacientes con LDL colesterol <130 mg / dl (3.4 mmol / L); usando la
aspirina ; y la recepcin de la vacunacin anual de la gripe, las pruebas de lpidos,
examen de los ojos, y el pie de examen [ 65 ]. Alrededor del 20 por ciento de los
pacientes en 1999-2002 tenido A1C> 9 por ciento, 33 por ciento tena presin
arterial > 140/90 mm, y 40 por ciento tena colesterol LDL> 130 mg / dl (>
3,4 mmol / L).

Incluso cuando los pacientes estn alcanzando los objetivos para los componentes
individuales del cuidado de la diabetes, la proporcin de pacientes que son al
mismo tiempo en meta de todos los objetivos medidos es baja. En un estudio de
80.000 pacientes diabticos que reciben atencin en un sistema de VA, slo el 4 por
ciento eran simultneamente en meta ADA para A1C, colesterol LDL, y la presin
arterial, aunque las tasas de objetivos individuales Entre un 23 a 41 por ciento
[ 66 ].

Sin embargo, las pequeas mejoras en la gestin de la diabetes y la reduccin de

factores de riesgo cardiovascular se han reducido las tasas de mortalidad
cardiovascular y por todas las causas en algunos pacientes [ 67 ]. Los datos de la
National Health and Surveys Nutricin (NHANES I, II, III), sin embargo, sugieren
que las tasas de mortalidad estn disminuyendo en los hombres diabticos, pero no
en las mujeres [ 68 ]. La razn de esta discrepancia es desconocida, pero puede
estar relacionada con las diferencias de gnero en la fisiopatologa de la
enfermedad de la arteria coronaria, el diagnstico menos preciso de las
enfermedades cardiovasculares en las mujeres, y las disparidades en el acceso a la
atencin y la orientacin de la reduccin del factor de riesgo [ 67 ].

En general, son la mayora de los pacientes diabticos no los niveles de la

asistencia sanitaria que reciben recomendada de [ 69-74 ], particularmente los
pacientes menores de 45 aos [ 75 ] y mujeres [ 76,77 ]. Incluso cuando se
obtienen los datos de deteccin recomendadas, las tasas de ajuste del tratamiento
para hacer frente a los resultados anormales son bajos [ 78 ].

Hay varias razones para la gran discrepancia entre lo que se debe hacer y lo que se
est haciendo:

Tratamiento de la enfermedad aguda y crnica - la prctica mdica

tradicional se organiza para responder rpidamente a los problemas
agudos de pacientes, pero no sirve adecuadamente las necesidades de las
personas con una enfermedad crnica como la diabetes mellitus [ 79 ].

La inercia clnica - Los malos ajustes en un rgimen teraputico en respuesta

a un resultado clnico anormal que se ha denominado "inercia clnica"
[ 80 ]. Hay mltiples factores que pueden ser contributivo: la falta de
conciencia de los objetivos teraputicos, la renuencia a tratar
enfermedades asintomticas, la preocupacin por la cantidad de pastillas
del paciente, las limitaciones de tiempo, o la atencin a los problemas
mdicos agudos que tienen prioridad sobre la gestin de los factores de
riesgo [ 81 ]. En un estudio de modificaciones en la terapia para diversas
condiciones de riesgo cardiovascular, se realizaron ajustes de medicacin
para 66 por ciento de los pacientes cuyo nivel de A1C era> 8 por ciento
[ 81 ].

La falta de un sistema organizado para el cuidado - Los resultados son

mejores cuando los pacientes diabticos se ven en el contexto de los
programas organizados [ 82,83 ]. Un estudio, por ejemplo, examin la
mortalidad de cinco aos de 3288 pacientes con diabetes que recibieron
cuidados mdicos generalistas y exclusivamente a partir de 4200
pacientes que recibieron atencin por parte de los generalistas y tambin
tena exmenes en una clnica de la diabetes [ 83 ]. El riesgo relativo de
mortalidad por todas las causas fue de 0,82 para los pacientes que
recibieron la atencin de ambas clnicas de diabetes y generalistas, en
comparacin con aquellos que recibieron atencin slo de los generalistas.
Quin debe tomar el cuidado del paciente - La mayora de los pacientes
diabticos (superior al 90 por ciento) reciben su atencin de proveedores de
atencin primaria. Una gran controversia no resuelta es el lugar de la generalista y
el especialista en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. Los estudios que
comparan la atencin por especialistas y generalistas han generado resultados
contradictorios:

Un gran estudio observacional (Medical Outcomes Study) encontr poca

ventaja para los pacientes bajo el cuidado de los endocrinlogos, en
comparacin con los mdicos de familia, excepto para mejorar la atencin
de los pies y un menor riesgo de infeccin [ 84,85 ]. En general, el estado
funcional a los cuatro aos y la mortalidad a los siete aos fueron
similares.

Un estudio retrospectivo de 112 pacientes (tipo principalmente la diabetes

2) a una Veteran Administration Medical Center encontr que los pacientes
vistos en una clnica de la diabetes, en comparacin con los observados en
una clnica de medicina general, eran ms propensos a haber tenido un
examen de los ojos y la prueba de A1C en el pasado ao (73 frente a 52
por ciento) [ 86 ]. Sin embargo, el valor A1C media (9,7 por ciento) en las
dos clnicas fue similar y subptima.

Menor riesgo de neuropata y nefropata fueron reportados en asociacin con

tratamientos especiales para la diabetes tipo 1 [ 87 ].

Es difcil distinguir qu parte de la diferencia en la atencin se debe al conocimiento

experto o para la aplicacin de un enfoque sistemtico y organizado. En un estudio,
aunque las pruebas de diabetes especficos se llevaron a cabo ms a menudo en
una clnica de la diabetes, los pacientes diabticos tenan ms probabilidades de
tener preguntas sobre la presencia de sntomas cardiacos si recibieron su atencin
en una clnica de medicina interna general [ 84 ].

Estos informes han generado mucha discusin y desacuerdo [ 88 ], y el lugar del

especialista sigue sin resolverse. Otras estrategias para mejorar la atencin de
rutina de los pacientes diabticos se analizan a continuacin.

Las estrategias para mejorar la atencin primaria de la diabetes - Varios

mtodos han sido probados con el fin de mejorar la atencin de los pacientes
diabticos en un entorno de atencin primaria. Estos incluyen los siguientes:

"Miniclinics diabetes" [ 89,90 ]

Una mejor organizacin y prestacin de la educacin del paciente [ 91,92 ]

La intervencin conductual estructurada [ 93,94 ]

Gestin por especialistas en enfermera bajo la supervisin de un

especialista en diabetes [ 95,96 ]

Programas de gestin de enfermedades multidisciplinares [ 97-99 ]

La estrategia de intervencin ptima para mejorar el cuidado de la diabetes en el

mbito de la atencin primaria no se ha establecido, y los efectos de la intervencin
puede ser de corta duracin [ 100,101 ]. Procesos de atencin (rendimiento de
examen de la retina, examen de los pies, las mediciones de A1C, pruebas de
lpidos, Presentacin de la nefropata, la vacunacin contra la gripe, la
aspirina terapia) se pueden mejorar ms fcilmente por las intervenciones de
gestin de la enfermedad que los resultados intermedios (control de la presin
sangunea, el control de lpidos, o nivel de A1C ) [ 99 ].

Un metaanlisis revisin de 66 publicaciones de ensayos que evalan el impacto de

11 diferentes estrategias para mejorar la atencin diabetes encontrado limitaciones
del estudio y probablemente sesgo de publicacin [ 102 ]. Las estrategias que
incorporan cambios en el equipo (funciones ampliadas para los clnicos no MD y
atencin compartida) o programas de gestin de casos (atencin coordinada
multidisciplinar para la programacin de los pacientes y seguimiento) fueron las
ms efectivas. En todos los ensayos, la reduccin media A1C era 0,42 por ciento
(95% CI 0,29-0,34) durante una mediana de 13 meses de seguimiento. A1C
mejora fue mayor para las estrategias que permitieron ajustes de dosis de
medicamentos sin esperar la aprobacin clnico.

Varias organizaciones estn alentando adherencia a los estndares de rutina de

cuidado para los pacientes diabticos de tablas de auditora, o pidiendo datos sobre
muestras aleatorias de los pacientes diabticos. El conjunto ms amplio de medidas
para la diabetes fue lanzado por la American Diabetes Association (ADA), co-
patrocinado por el Comit Nacional para la Garanta de Calidad. Proveedores o
grupos de proveedores individuales pueden aplicar para recibir el reconocimiento de
que estn entregando un cierto nivel de cuidado de la diabetes. Reconocimiento
requiere una revisin de la historia clnica, datos de laboratorio, y una encuesta y
medidas de pacientes con ojo, el pie y el cuidado renal; la reduccin del riesgo
cardaco; Control Glicmico; y la satisfaccin del paciente ( tabla 4 ). Ms
informacin est disponible a travs del Comit Nacional para la Garanta de
Calidad .

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas
educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a
6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores
para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales cortos
de fcil lectura. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra
clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: El ABC de la

diabetes (Conceptos bsicos)" y"Informacin del paciente: diabetes tipo 1
(Los fundamentos Type)" y "Informacin del paciente: La diabetes tipo 2
(The Basics)" y "Informacin del paciente: Tratamiento para el diabetes
 tipo 2 (Conceptos bsicos)" y'informacin del paciente: La retinopata
diabtica (Conceptos bsicos)' y 'informacin del paciente: La reduccin
de los costos de los medicamentos (conceptos bsicos)' )

Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: La

diabetes mellitus tipo 1: Visin general (aparte de las
bsicas)" y "Informacin del paciente: La diabetes mellitus tipo 2: Visin
general (aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: La diabetes
mellitus tipo 2: Tratamiento (aparte de las bsicas)" y 'informacin del
paciente: la reduccin de los costos de los medicamentos (aparte de las
bsicas)')

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La morbilidad de la diabetes implica tanto macrovasculares (aterosclerosis) y

la enfermedad microvascular (retinopata, nefropata y neuropata). Las
intervenciones pueden limitar dao orgnico y son el foco de atencin
para el paciente diabtico. Recomendaciones seguimiento de los pacientes
con diabetes se presentan en la tabla ( tabla 1 ). (Ver 'Evaluacin de las
complicaciones diabticas' arriba y 'La reduccin del riesgo de enfermedad
macrovascular' ms arriba).

Prevencin de la morbilidad cardiovascular es una prioridad importante para

los pacientes con diabetes, especialmente la de tipo 2. Dejar de fumar es
esencial para los pacientes que fuman. Morbilidad cardiovascular tambin
puede reducirse significativamente con el manejo agresivo de la
hipertensin, el colesterol (meta LDL menor de 100 mg / dl [2,6 mmol /
L]) y el uso de la aspirina (75 a 162 mg / da) en pacientes con o con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular. (Ver 'Reduccin del riesgo de
enfermedad macrovascular' arriba y "Tratamiento de la hipertensin en
pacientes con diabetes mellitus", seccin en 'la presin arterial Goal' ).

El control glucmico puede reducir al mnimo los riesgos para la retinopata,

nefropata y neuropata tanto en la diabetes tipo 1 y tipo 2, y se ha
demostrado que disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular para la
diabetes tipo 1. (Ver 'El control glucmico' ms arriba).

Meta de A1C es <7 por ciento para la mayora de los pacientes; un control
ms estricto (A1C <6 por ciento) pueden estar indicados para pacientes
individuales con diabetes tipo 1 y durante el embarazo. (Ver "El
tratamiento mdico de tipo 1 y tipo 2 diabetes mellitus en mujeres
embarazadas", seccin en 'valores de glucosa en sangre de destino' .)

Un mayor A1C objetivo (por ejemplo, <8 por ciento) puede ser preferible
para algn tipo 2 pacientes con comorbilidades o con una vida til
prevista, debido a la edad avanzada u otros factores, esto es demasiado
breve para beneficiarse de los efectos de la terapia intensiva sobre las
complicaciones a largo plazo. (Ver'Seguimiento y A1C objetivo' arriba
y "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus
tipo 1" y "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes
mellitus tipo 2" ).

La mayora de los pacientes diabticos no estn recibiendo niveles

recomendados de cuidado de la salud y el desarrollo de los sistemas de
cuidado, que involucran principios de gestin de la enfermedad, puede ser
importante en la entrega de una mejor atencin. (Ver 'Adecuacin de la
atencin' ms arriba).