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2.5. Tecnicas de Tratamiento de Las Fracturas PDF
2.5. Tecnicas de Tratamiento de Las Fracturas PDF
Reduccin
Los desplazamientos se producen por la traccin muscular al perder
continuidad el hueso a nivel de la fractura. El traumatismo primero rompe
el hueso y despus lo desva.
La reduccin es una maniobra manual o mecnica que permite colocar los
fragmentos desplazados en una posicin de total contacto, o en alineacin,
del segmento fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para
reducir, primero se observan los desplazamientos y despus se debe llevar
el fragmento distan hacia el fragmento proximal encajando o alineando los
fragmentos. En las luxaciones se busca la congruencia articular
Inmovilizacin
YESOS
La inmovilizacin se consigue tradicionalmente con un vendaje enyesado. Es
un sistema clsico y con muchas ventajas en la mayora de las fracturas. El
vendaje de yeso consiste en una venda de gasa endurecida por un almidn
e impregnada con sulfato da calcio semihidratado. Al aadirle agua el
sulfato de calcio cristaliza fraguando y desprendiendo calor. Se acelera el
fraguado utilizando agua tibia o caliente pero no es muy recomendable ya
que el yeso hay que moldearlo con detenimiento.
La frula de yeso es un vendaje incompleto colocado de tal forma de
inmoviliza una lesin o fractura, pudiendo ser de forma temporal o
definitiva.
- Extremidad superior
- Vendaje en 8 para la clavcula
- Frula de dedo
- Columna
- Minerva. Abarca cuello y crneo
- Extremidad inferior
- Pelvipdico: Pelvis y abdomen desde las ltimas cosillas a toda la
extremidad inferior y dedos del pie
Tracciones
La aplicacin de traccin sobre una extremidad permite reducir el
acortamiento y alinear los fragmentos mientras se consolida la fractura.
Puede ser un tratamiento definitivo de las fracturas, pero requiere que
durante todo el tiempo de la consolidacin el paciente est inmovilizado y
cuando se trata de una extremidad inferior es necesario que permanezca
hospitalizado. La traccin se puede utilizar de forma temporal en espera de
un tratamiento definitivo, ortopdico o quirrgico, y de forma habitual en la
fractura diafisaria de fmur en el nio.
Hay dos grandes tipos, segn el punto de sujecin la traccin cutnea y la
traccin esqueltica.
La traccin cutnea se realiza colocando un sistema semielstico adherido a
la piel por lo que slo se utiliza en nios o durante tiempos muy breves en
el adulto.
Para que la traccin sobre la extremidad inferior sea efectiva hay mantener
levantados los pies de la cama con el fin de que el propio peso del pacienta
haga que traccin se mantenga.
Osteosntesis
AGUJAS DE KIRSCHNER
Es un alambre de acero endurecido de
longitud de 285 mm o de 150 mm y de grosor
variable para diversas necesidades, 1 a 2,5
mm en las agujas largas y de 1,1 a 1,5 mm
en las agujas cortas. La punta de la aguja
tiene tres facetas en un ngulo de de 15. Se
recomienda colocarla con motor a baja
velocidad.
Adems de su utilizacin para colocar
tracciones esquelticas se utiliza en la
estabilizacin provisional durante la ciruga de
los diversos fragmentos y para la
ALAMBRE.
El alambre flexible de acero de varios grosores (los ms utilizados de 0,8
mm a 1,2 mm) tiene muy poca resistencia en todas direcciones excepto a
la traccin. Permite efectuar cerclajes seos provisionales o definitivos, y
se utilizan en la colocacin de sistemas dinmicos de fijacin como el
obenque (tension band en literatura inglesa). Se utiliza con excelentes
resultados en las fracturas de rotula, olcranon o malolo.
El obenque es un sistema dinmico de alambre colocado y tensado en un
lado de la fractura, de forma tridimensional, y permite que durante la
flexin el trazo de fractura se comprima y se facilite su curacin.
Si la fractura se sintetiza con
agujas la reduccin se mantiene,
pero el efecto compresivo del
obenque disminuye.
Tiene el inconveniente de que la
tensin debe ser uniforme, para lo
cual es mejor utilizar dos bucles
de tensin uno interno y otro
externo, y otro inconveniente es el
efecto corte al atravesar el alambre al hueso.
La resistencia a la tensin del alambre aumenta de forma proporcional a su
PLACA ATORNILLADA.
Las placas son dispositivos de
fijacin interna mediante
tornillos roscados al hueso
utilizados para estabilizar dos
extremos seos que han
perdido continuidad (fracturas,
osteotomas).
Existen dos grandes tipos de
tornillos, los de rosca completa
y los de rosca incompleta (tipo tirafondo). Los de rosca completa generan
friccin entre la placa y el hueso, son los llamados de cortical. Los
segundos generan compresin entre dos fragmentos o entre la placa y un
ENCLAVADO
Se entiende por dispositivo de fijacin intramedular o enclavado cuando el
clavo se sujeta firmemente al canal medular por su tamao y grosor, para
lo cual hay que darle al canal un tamao uniforme mediante el fresado
previo.
El enclavado tiene una gran ventaja sobre la placa ya que no abre al
exterior el foco de fractura, no se pierde el hematoma y no se retrasa la
consolidacin. Adems acta en el eje mecnico del hueso con lo que es un
sistema muy estable.
Los dispositivos de fijacin endomedular son tubos metlicos huecos o
macizos y sus propiedades estructurales dependen del material con que
estn fabricados y de la geometra de su seccin transversa.
Para evitar la rotura el clavo debe ser de grosor superior a 12 mm y
siempre dependiendo de la altura y peso del paciente. En personas bajas y
delgadas puede ser suficiente un grosor de 9-10 mm.
Un mayor fresado permite colocar un clavo ms grueso que tambin ser
ms resistente, lo que aumenta la estabilidad de la fijacin.
La indicacin ideal para el clavo fresado es una fractura transversal o muy
poco oblicua situada en el tercio medio de la difisis en que se puede
realizar un buen contacto de los fragmentos y donde las fuerzas de
CLAVOS ENCERROJADOS
La combinacin de clavo y tornillo es el clavo en cerrojo o encerrojado
(interlocking nail) que permite dar una mejor sujecin a las fracturas
diafisarias inestables (fracturas de fmur, tibia, hmero) bloqueando la
torsin y el acortamiento. El sistema aporta una estabilidad que no
depende del contacto entre el fmur y el clavo que en segn que ocasiones
(fractura conminuta) es mnimo sino que se realiza con los tornillos
transversales que mantienen la longitud del hueso. Dependiendo de la
lesin y del tipo de clavo se puede fresar o no.
Se puede realizar un encerrojado dinmico bloqueando el clavo solamente
en un extremo o un encerrojado esttico bloqueando los dos extremos. El
esttico se puede dinamizar en el momento que la fractura est en vas de
consolidacin y no se prevean desplazamiento, o en el caso que necesitar
compresin axial al final de la consolidacin.
La primera indicacin del enclavado encerrojado son las fracturas
diafisarias de huesos largos.
Fijadores externos
Complicaciones de la osteosntesis
Los fallos de osteosntesis son debidos a:
- Una mala indicacin, tanto por la fractura como el tipo de implante
utilizado (Fig 44, 45)
- Infeccin
- Todas ellas
Lo esencial
La primera atencin es la importante. Ms vale diferir, o esperar, a
realizar tratamientos inadecuados o insuficientes.
Recuperar la funcin es el primer objetivo ante una fractura, para lo
cual la alineacin ha de ser correcta y ha de existir una buena
congruencia articular. La esttica de la RX o de la consolidacin es un
aspecto secundario.
En la extremidad superior se tolera acortamiento del hmero, pero no
en la inferior ya que provocar una escoliosis secundaria a ala
dismetra.
Se tolera un varo-valgo o antecurvatum-recurvatum en las difisis
siempre que no supere los 15.
No se tolera ninguna rotacin. En las fracturas de antebrazo la
reduccin ha de ser perfecta ya que repercutir en la
pronosupinacin.
En la fractura articular se debe lograr una buena congruencia. Si se
prev que no va a ser as es mejor realizar tratamiento funcional.
Solo se plantear una osteosntesis si hay experiencia y medios. De lo
contrario se aboca al fracaso y a la infeccin.
No mezclar materiales de diversos orgenes, pueden no tener la
misma calidad ni garanta.
Es mejor un FE bien colocado que una mediocre osteosntesis.
La realidad
Se descuida la posicin funcional y la recuperacin articular.
Las fracturas abiertas no se cubren adecuadamente acabando en ostetis y
amputacin. Las curas de las heridas se alargan excesivamente cuando
una buena, y precoz, cobertura estara indicada.
Un yeso cerrado o apretado aboca a sindrome compartamental.
Se realizan las osteosntesis sin medios ni experiencia.
Los tcnicos y especialistas deberan dominar las tcnicas de FE y dejar la
osteosntesis para los centros preparados y con recursos.
No se realiza la fisioterapia suficiente para recuperar la funcin.
Mi opinin
Centralizar la adquisicin o donacin de equipamientos para
homogeneizar los recursos. No debe haber mucho de una cosa y nada, o
casi nada, de otra.
Sistemas de osteosntesis y fijadores externos estandarizados. Nunca
mezclar diversos materiales de osteosntesis, producto de diversas
donaciones (todas con la mejor voluntad, pero no con la misma
efectividad).
Tcnicas sencillas de osteosntesis. Ante una fractura compleja puede ser
mejor un tratamiento funcional.
Los Tcnicos quirrgicos, salvo excepciones, no deben realizar
osteosntesis pero deben dominar perfectamente los recursos que
proporcionan de los fijadores externos.
El FE Ortet (ver Aportaciones) es simple, econmico, y da buenos
resultados. Los FE complejos deben ser utilizados por los especialistas.