HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras.

I. DATOS GENERALES:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Ocupacin:
Raza:
Religin:
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica:
Historiador:
II. Sntoma Principal: .

III. Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolucin del cuadro clnico,

Que hace? Qu no hace? Qu dice? , desencadenantes, cuadros clnicos
previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfuncin familiar, social,
laboral):

IV. Antecedentes personales:

a. Antecedentes prenatales:
-Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna:
-Complicaciones obsttricas:
-A trmino?
b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades fsicas:
-temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares?
-desarrollo: deambulacin, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades
en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruacin,
pubertad, nivel acadmico completado).
-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente).
-recuerdos a temprana edad:
-sntomas o fobias: enuresis, encopresis, crueldad con animales,
incendiario, oposicionista, pesadillas, consumo de drogas, problemas de
identidad).
 -Sexualidad e identidad de gnero:
c. Adulto joven:
-ocupacin: a que edad comenz a trabajar?, fechas de cada trabajo,
patrones de rendimiento y duracin laboral, educacin y trabajo actual,
circunstancias laborales y econmicas):

-Vida social: (actividades recreativas):

-Familia de origen: a que edad y como se separ de la familia? Si no lo a

hecho, porqu?
-matrimonio: (cuando, con quien, noviazgos, nmero de parejas, calidad
de las relaciones de pareja, calidad de vida sexual, quien maneja el
dinero, divorcios):

Religin (creencias mejoran o empeora los sntomas?):

-Estndares (principios morales, polticos, sociales, ticos):

Servicio militar: ( experiencia en combate, lesiones fsicas?):

Adulto mayor:
-Prdidas : (de trabajo, inseguridad financiera, prdida de apoyo
familiar, prdida de salud fsica y mental, prdida de familiares.):

V. Historia familiar:
A.- Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones, trastornos de
personalidad, enfermedades mentales, antecedentes de suicidio,
tratamientos psiquitricos).

VI. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

VII. Examen del estado mental:

a. General:
Apariencia:
Comportamiento:
Lenguaje:

b. Conciencia:
c. Atencin:
d. Orientacin:
e. Afecto:
f. Pensamiento:
-curso:
-Asociacin de ideas:
-Contenido:
g. Senso-percepcin:
h. Memoria reciente y remota:
i. Conducta motora:
j. Juicio:
k. Insight:
 l. Funciones corticales superiores:
Gnosia:
Musia:
Nomia:
Apraxia:
Calculia:
Capacidad de abstraccin: (pruebas de refranes, similitudes y diferencias)
VIII. Diagnstico Sindromtico:

IX. Diagnstico Nosolgico (CIE-10):

I. a. Trastorno psiquitrico:

b. Capacidad intelectual y personalidad:

c. Enfermedades mdicas no psiquitricas:

II. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar:

Social:

III. Estresores y desencadenantes:

X. Formulacin Bio-psico-social:

XI. Plan: (abordaje farmacolgico y no farmacolgico):

Elaboracin: Dr. ngel Jerezano Paz- Mdico-Psiquiatra.

28 de septiembre de 2010.