PROTOCOLO DE EVALUACIN PARA LAS P.C.I. - (P.E.P.C.I.

) (Fonoaudiologa)
Parra RD, Astuvilca BV, Bravo LD, Briceo MM, Cayllahua FG, Angulo LH

Nombre: ____________________________________________________ Sexo: (M) (F) No. _______

Fecha del examen: ___ /___ /___ Edad: ___ aos y ___ meses FN: ___ /___ /___
Examinador(a): ___________________________________________________________________

Madre: _______________________________ Edad: ____________ Profesin: ______________________

Padre: _______________________________ Edad: ____________ Profesin: ______________________
Hermanos : no si Cuantos: _____ Procedencia: _____________________________________
Informante: ______________________ Telf:____________ e-mail: ________________________________
Motivo principal de consulta: _______________________________________________________________
Hiptesis Diagnstica (tipo de PCI): __________________________________________________________
Diagnstico de Imgenes: _________________________________________________________________
Antecedentes familiares: no s Cul: _______________________________________________
Referido por: ___________________________________________________________________________

DATOS DE LA GESTACIN
Gestacin: Cmo fue? _____________________ Ocurrencias: ___________________________________
Uso de medicamentos: : no s Cul: _______________________________________________
Parto: Normal Cesrea Por qu? ________________________________________________
Factores de riesgo prenatales
Amenaza de aborto Exposicin a radiaciones Ingesta de sustancias txicas
Infecciones urinarias Accidente durante el embarazo Incompatibilidad RH
Preeclampsia Desnutricin materna TORCHS

DATOS DEL NACIMIENTO

Lugar de Nacimiento: ___________________________ Institucin: _______________________________
RNT 37 42 semanas RNPT < 37 semanas RNPoT > 42 semanas Apgar: 1___ 5___
Peso al nacer: ______________ Talla: _____________ Edad gestacional: __________________________
Estuvo en incubadora: no s Por qu? __________________________________________
Factores de riesgo perinatales
Infeccin perinatal Uso de frceps Asfixia durante el parto Porqu?_________________
Sufrimiento fetal Ictericia Induccin del parto Porqu? ________________
Factores de riesgo posnatales
Convulsiones Intoxicaciones TEC ACV Anoxia
Enfermedades adquiridas Cules? ____________________________________________________

DATOS DEL DESARROLLO

DPNM
Control Cervical: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Sentarse con apoyo: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Sentarse sin apoyo: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Arrastre: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Gatear: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Andar: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
DLH
Balbuceo: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________
Primeras palabras: adecuado con dificultad ausente A qu edad: _______________

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Comunicacin
Intenta comunicarse: no s Cmo?__________________________________________
Produce sonidos: no s
Dificultad en la comprensin: no s no sabe
Otros problemas: ________________________________________________________________________

Fonoarticulacin
Inteligibilidad: no a veces s Ronquera: no a veces s
Salivacin excesiva: no a veces s Grita: no a veces s
Interposicin de la lengua: no a veces s Afona: no a veces s
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular: no a veces s
Hipernasalidad: no a veces s Hiponasalidad: no a veces s
Otros problemas: ________________________________________________________________________

Audicin
Oye bien: no a veces s Se asusta con el ruido: no a veces s
Sigue los sonidos: no a veces s Dolor de odo: no a veces s
Se realiz algn examen auditivo: no s Cul? _____________ Cundo?_____________
Qu resultado obtuvo: ____________________________________________________________________
Otros problemas: ________________________________________________________________________

Escolaridad
Va al colegio: no si regular especial Dificultad de memoria: no s
Falta de atencin/concentracin: no s Dificultad para relacionar: no s
Dominancia lateral: diestro zurdo ambidiestro
Otros problemas: ________________________________________________________________________

Hbitos orales
Succin del dedo: no s Succin de la lengua: no s
Bruxismo: no s diurno nocturno Apretamiento dentario: no s
Morder mucosa oral: no s Morder objetos: no s Cual:
Otros:

PROBLEMAS DE SALUD:
Crisis convulsivas: no s RGE: no s
Malformaciones craneofaciales: no s Alteraciones cardacas: no s
Alteraciones metablicas: no s Alteraciones nutricionales: no s
Otros:
Por qu presenta el problema:
Qu medicamentos usa:

Condiciones respiratorias
Respiracin ruidosa: no s Neumona de repeticin: no s
Episodios de neumona: no s Obstruccin nasal: no s
Rinitis: no s Sinusitis: no s
Bronquitis: no s Adenoides hipertrfica: no s
Amgdala hipertrfica: no s Asma: no s
Otras:
Qu medicamentos usa:

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Sueo
Agitado: no a veces s Ronca: no a veces s
Sialorrea: no a veces s Apnea: no a veces s
Boca abierta: no a veces s Boca seca: no a veces s
Postura: decbito: lateral dorsal ventral
Otros problemas:

Tratamientos
Fonoaudiolgico: no realizado s Mdico: no realizado s
Psicolgico: no realizado s Fisioterapia: no realizado s
Odontolgico: no realizado s Quirrgico: no realizado s
Otros problemas:

HISTORIA ALIMENTICIA
Reflejos
Succin: adecuado disminuido aumentado ausente
Seguimiento: adecuado disminuido aumentado ausente
Mordida: adecuado disminuido aumentado ausente
Nusea: adecuado disminuido aumentado ausente
Tos y expectorar: adecuado disminuido aumentado ausente

Lactancia
Pecho: si Hasta cundo: _____________________ no
Uso del bibern: si Hasta cundo: _____________________ no
Uso de la tetina: Comn Ortodncico: N 1 N2
Orificio de la tetina: Adecuado Inadecuado
Tipo de alimento que le da en el bibern: __________________ Quin le da el alimento?:_____________
Postura corporal durante la lactancia: ________________________________________________________

Alimentacin actual
Se alimenta por: VO SOG SNG Gastrostoma Mixta
Consistencia: lquidos pastosos slidos mixta
Horario: _______________________________________________________________________________
Se atora: s a veces no Con cules consistencias?: _________________________
Utensilios que usa: ______________________________________________________________________

Dieta: frutas verduras legumbres cereales granos

carnes leche y derivados azcares otros: _____________

Dnde lo alimenta la mayora de veces: ______________________________________________________

Velocidad de alimentacin: adecuado rpido lento
Posicin ceflica: adecuado flexin extensin inclinacin rotacin ( ) D ( ) I
Postura del nio durante la alimentacin: sentada (ngulo de 90 grados)
inclinada (ngulo mayor de 90 grados)
echada

Rechaza los alimentos con temperatura: helada fra tibia caliente

Durante o despus de comer presenta: fatiga somnolencia

sudoracin cianosis de extremidades y labios

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Masticacin
Lado: bilateral unilateral ( ) D ( ) I Labios: cerrados entreabiertos abiertos
Ruido: no a veces s Toma lquidos durante la alimentacin: no a veces s
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no a veces s
Ruido articular: no a veces ( ) D ( ) I s ( ) D ( ) I
Dificultad masticatoria: no s Escape de alimentos en masticacin: no s
Mastica los alimentos: adecuadamente poco mucho
Velocidad de masticacin: adecuado rpido lento
Otros problemas: _______________________________________________________________________

DEGLUCIN:
Propiocepcin
Sensibilidad intraoral: Adecuado Hipersensibilidad Hiposensibilidad

Fases de la deglucin:
Oral
Entrada del bolo (semi slido y pastoso):
Eficiente (captura toda la cuchara de comida)
Ineficiente (captura parcial de la comida)
Ausente (la comida permanece en la boca del nio)
Sellado labial (pastoso, semi slido y slido):
Eficiente (sellado labial que mantiene el alimento en la boca)
Ineficiente (escape parcial de la comida, teniendo fallas en el sellado labial)
Ausente (no hay cierre labial, sale la comida de la boca distorsionando la postura del nio)
Preparacin del bolo:
Eficiente (trituracin con dientes, pueden tener o no movimientos verticales de la mandbula, ni
presencia de residuos en el cavidad oral y presencia de sellado labial)
Ineficiente (movimiento posteroanterior de la lengua, residuos en la cavidad oral, no tiene sellado labial)
Ausente (no come slidos)

Farngea
Control cervical: Presente Ausente Control de tronco: Presente Ausente
Movimientos larngeos:
Eficiente (se eleva durante la deglucin sin dificultad y de manera simtrica)
Ineficiente (se eleva durante la deglucin con dificultad y de manera asimtrica)
Ausente (sin elevacin larngea)
Dificultad: no a veces s Ruido: no a veces s
Atoros: no a veces s Odinofagia: no a veces s
Reflujo nasal: no a veces s Escape nasal: no a veces s
Carraspeo: no a veces s ( ) durante ( ) despus
Tos: no a veces s ( ) durante ( ) despus
Asfixia: no a veces s ( ) durante ( ) despus
Respir.ruidosa: : no a veces s ( ) durante ( ) despus
Residuos despus de la deglucin: no a veces s
Auscultacin cervical:
Adecuado (se puede or la respiracin-deglucin-respiracin)
Alterado (se puede or ruidos durante y despus de la deglucin)

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