TEMA 5.

OBSTRUCCIN INTESTINAL 10/2/17 Mara Pieras Lpez

Os he dejado al final del tema lo que dijo que era lo mas importante por si queris leerlo antes
de empezar a estudiarlo.
1. Obstruccin intestinal.
Ciruga en la Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn).
2. Patologa Vascular Mesentrica.
3. Tumores del intestino delgado.
4. Divertculos del intestino delgado.
5. Sndrome de intestino corto.
6. Trasplante de intestino delgado
Sndrome Oclusivo
Se define dentro del contexto de abdomen agudo

Cuadro caracterizado por DOLOR ABDOMINAL (inicialmente de tipo clico), VMITOS Y FALTA
DE EMISION DE HECES Y GASES, secundario a una interferencia en la normal progresin del
contenido intestinal de la boca al ano. Por dos motivos: por un leo obstructivo (barrera fsica)
o quirrgico, que ser tratado mediante ciruga, o un leo paralitico (disminucin de
peristalsis) que ser tratado de forma conservadora. SUELE SER MOTIVO DE PREGUNTA DE
EXAMEN.

Etiologa

1. Adherencias peritoneales: generalmente secundarias a una ciruga previa, sin ciruga

previa son casos muy raros y muy graves, por ejemplo, por tuberculosis intestinal.
2. Hernias: todo cuadro obstructivo es motivo de una exploracin de motivos herniarios
hay que palpar todos los orificios crurales.
3. Neoplasiasla ms frecuente es el cncer de colon, tambin el cncer gstrico
Estas tres causas constituyen aproximadamente el 80% de las causas de obstruccin, es
decir, hay otras causas no solamente estas tres (Esto fue pregunta de examen)

Clasificacin (importante)

Segn la definicin
o Mecnico cuando hay una barrera fsica que no permite la progresin. Necesita
ciruga (aunque no siempre)
o Dinmico falta de progresin por falta de peristalsis. Se soluciona la mayora
de las veces sin ciruga.
Quirrgica-teraputica
o Oclusin mecnica simple
o Oclusin con estrangulacin, es decir, compromiso vascular
o Oclusin en asa cerrada
o Oclusiones isqumicas
Oclusin mecnica simple
La irrigacin est, en principio INTACTA. Esto nos permite hacer un tratamiento conservador y
una actitud expectante.

El problema puede estar en la luz, en la pared o fuera del tubo digestivo:

1. Cuerpo extrao: Endgeno (migracin de un clculo de vescula a intestino) o exgeno

(un tricobezoar=acumulo de pelo o una pepita de una fruta por ejemplo)
2. Lesin de la pared intestinal INTRINSECA: todo aquello que crezca en la pared o fibrosa
la pared y disminuya por tanto el dimetro podr crear un ileo mecnico.

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 3. Lesin EXTRINSECA: algo que por fuera del intestino es capaz de comprimir el intestino
y poner en compromiso el movimiento intestinal. Normlamente por neoplasias ovricas
que obstruyen el sigma.
Localizacin:

oAltas: la oclusin se localiza en el intestino delgado. Sintomatologa ms aguda y

generalmente vinculada a vmitos.
o Bajas: la oclusin esta en el intestino grueso con o sin vlvula ileocecal competente.
Son mejor toleradas. Cuando se manifiesta lo suelen hacer con un componente de
sepsis.
Causas

leo biliar: calculo

Cncer de colon sigmoide estenosante (neoplasia)
Bezoar cuerpo extrao, acumulo de pelo normalmente en pacientes psiquiatricos
Cncer de Ovario
Brida intestinal: sera una adherencia, normalmente vinculadas a una
ciruga previa, aunque tambin por una tuberculosis primaria intestinal,
es muy rara.
Hernia
Algunas imgenes de obstruccin:

Oclusin por estrangulacin

Existe desde el comienzo COMPROMISO VASULAR MESENTRICO con grave dficit de la
CIRCULACION SANGUINEA del asa afectada. Tenemos mucho menos margen para evitar que
ese asa se necrose.

Causas:
o Torsin extrnseca o constriccinVlvulodisminucin del calibre y compromiso
vascular.
o Obstruccin mecnica y trastorno circulatorio.
Causas

Volvulacin: Torsin del eje y compromiso del eje vascular. Si no lo

tomamos a tiempo habr una necrosis parietal y tendremos que realizar
una reseccin. Si pasa ms tiempo se puede perforar y si no hacemos
nada el paciente se morir en el contexto de una sepsis grave. Puede
ser por una brida o un conducto onfalomesenterico o bien gira por ser
redundante (muy grande). Puede ser el estmago (raro y slo en
neonatos) o ms frecuentemente en el sigma en personas mayores
porque es redundante. Brida intestinal.
Invaginacin: telescopaje del asa en si mismo, el asa se embute. Esto
ocurre porque hay algo que acta como cabeza de invaginacin como
plipos o hamartomas (enfermedad de Peutz-Jegers) y generan compromisos de espacio.
En el neonato y en los primeros meses de vida puede ocurrir una invaginacin de forma
espontnea generalmente vinculada a procesos catarrales o vricos, no es habitual.
Hernia interna: a travs del ligamento redondo que tiene una brecha que produce hernia
interna. Tiene diagnstico muy difcil mediante Rx o mediante ciruga o laparoscopia
Oclusin isqumica

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Lesin isqumica:

o leo paralitico
o Cicatrizacin (Estenosis)leo Mecnico
Al ver el asa vemos un cambio de color, no hay peristalsis en esa
zonaobstruccin.

Situacin clnica: pacientes mayores con estenosis del colon por

isquemias locales.

Obstruccin en asa cerrada (no lo da)

Ejemplo: La vlvula ileocecal es una vlvula porque tiene un mecanismo que solo deja pasar
el alimento hacia el colon y que no retroceda. Si ahora, por ejemplo, tenemos una neoplasia
en sigma que no deja pasar las heces y tenemos una vlvula competente, el colon se quedar
lleno de heces (asa cerrada), ya que la neoplasia no deja pasarlas hacia el recto y la vlvula,
que es competente, solo deja pasar el contenido del leo al colon y que este no retroceda.
Esta situacin aboca a una perforacin del colon.

SNDROME OCLUSIVO. DIAGNOSTICO.

En el sndrome de obstruccin dentro del contexto de abdomen agudo hay que responder a
las siguientes preguntas:

o Hay obstruccin? (Se responde con anamnesis y exploracin fsica)

o Es mecnica o paraltica? (anamnesis y exploracin fsica). Si es mecnicaciruga; si es
paralticaver cmo evoluciona.
o Si es mecnica, tiene compromiso vascular o no? (anamnesis y exploracin fsica) Si tiene
un compromiso vascular, una manera de valorarlo mejor que el hemograma ser
comprobar si el paciente tiene una taquicardia mantenida, sumado a un dolor mantenido y
continuo, que ha perdido el carcter clico
o A qu nivel est situada? (Radiologa)
o Cul es posible etiologa? Que causa lo genera es lo menos importante
El diagnstico es fundamentalmente clnico basado en anamnesis y exploracin fsica.
Tambin contamos con el hemograma y el TAC para el diagnstico, pero este tiene que
basarse fundamentalmente en anamnesis y exploracin. Hay que conocer bien:

Semiologa del dolor abdominal de tipo clico o continuo, localizacin e irradiacin.

Taquicardia mantenidapor posible isquemia intestinal (compromiso vascular).

Rx abdomen: El nivel es la transicin de dos densidades diferentes, una

densidad gas y otra densidad agua. En un asa hay suficiente gas o
lquido para que veamos esa interfase. El hecho de ver un nivel es signo
de obstruccin mecnica normalmente. Si los niveles estn a distinta
altura, significa que esas asas todava se mueven. Si estn todas las asas
al mismo nivel, significa que estas han dejado de luchar y que estamos
ante un proceso avanzado. Inicialmente la obstruccin intestinal genera
sufrimiento y vmitos que generan deshidratacin y alteraciones
hidroelectrolticas. La barrera entre la red hemtica y el contenido intestinal se pierde, lo que
lleva a una sepsis.

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No vamos a entrar en la clnica detallada, simplemente fijaros en esta
imagen: vemos el contenido sptico por la obstruccin y la presencia
de gas. La pared intestinal empieza a tener problemas de
vascularizacin. Si falla la barrera, el contenido sptico empieza a
pasar produciendo un cuadro sptico poniendo al paciente en una
situacin de gravedad.

El clico miserere, es la fase terminal de muchos procesos de

abdomen agudo, como apendicitis o una obstruccin no tratada.

Cmo tratarlo?

Tratamiento

Normalizacin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base (sueroterapia).

Descompresin intestinal mediante una sonda nasogstrica ya que esta adems nos va a dar
informacin sobre el contenido gstrico.

Administracin de antibiticos si creemos que la pared mucosa est alterada.

Eleccin del momento de intervencin quirrgica intentando evitar la necrosis y la perforacin

del asa, las obstrucciones intestinales por bridas la mayora de las veces no precisan ciruga.

El sndrome obstructivo puede ser de la boca hasta el ano. Ejemplos: fotos varias en el ppt

Cncer de esfago

Un cncer de esfago que crezca en la pared del esfago genera una obstruccin con una
clnica de vmitos de retencin, halitosis, disfagia.

Diverticulo de Zenker

El divertculo de Zenker se produce a nivel cricofaringeo por disfuncin, y cuando este se llena
y es lo suficientemente grande es capaz de comprimir el esfago y generar una disfagia por
una compresin extrnseca.

Duplicacin intestintal

Algo externo que comprime a nivel del antro. En la Rx vemos un neonato con duplicacin
intestinal. Es una malformacin congnita.

Megacolon Aganglinico

La enfermedad de Hirschprung produce una obstruccin intestinal

crnica en sigma por leo funcional. El paciente tiene estreimiento
crnico de semanas o meses con heces forzadas que suponen el molde
del leo. Las tenias de este coln aparecen muy anchas tras extirpar el
colon por la lucha de esas tenias contra la obstruccin.

Cuerpo extrao

Obstruccin intestinal por hueso de nectarina.

leo biliar
Megacolon
Lo mismo, pero por un clculo. Aganglinico
Vlvulo en sigma

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Se ve una imagen en granos de caf

Obstruccin intestinal por brida

Adherencia intestinal:

Hay una adherencia que hace que el intestino se torsione y haya compromiso vascular y
mecnico. Obliga a reseccin del intestino por compromiso vascular y estrangulacin

Divertculo de Meckel: puede causa obstruccin porque es un punto de giro

Ciruga en la enfermedad inflamatoria. Enfermedad de Crohn

(EXAMEN)
Proceso inflamatorio crnico de etiologa desconocida que puede afectar a todo el tubo
digestivo desde la boca al ano. Mas frecuente en el ileo terminal y se denomina ilitis terminal.

Dos brotes de frecuencia: jvenes y a partir de 60 aos. Jvenes predominio masculino, 5,5 /
100000 habitantes/ao.

La ciruga se limita a tratar las complicaciones que no responden al tratamiento mdico. No es

una enfermedad que se trate con ciruga para curarla

La historia natural de la enfermedad se caracteriza por cronicidad y evolucin en brotes con

tendencia a la recidiva y mltiples intervenciones. Es una enfermedad fistulizante.

Controversia

Morbilidad por demorar el tratamiento quirrgico o la iatrogenia de la intervencin quirrgica:

sndrome de intestino corto (reseccin intestinal) e incontinencia fecal (lesin del aparato
esfinterianofistulas anales). Hay que decidir entre operarle cuando le hace falta y no
pasarnos o no operarle y dejar que la enfermedad evolucione y pueda producir problemas al
paciente, como abscesos.

Caractersticas anatomo-patolgicas

Inflamacin transmural: tendencia a generar fstulas (perforacin a un rgano que sea

hueco o bien a la piel) y abscesos.
Engrosamiento de la submucosa (estenosiscausa de obstruccin intestinal de carcter
inflamatorio, no es muy frecuente)
Afectacin del mesenterio y ganglios mesentricos por el proceso inflamatorio.
Localizacin

Se puede localizar de la boca al ano. Principalmente se localizan en el leon-colon (75%).

Dentro de esta localizacin puede encontrarse en el colon aislado (20%) o perianal (50%).

- Esfago (<1%)
- Estmago (1-7%)
- Duodeno (1-7%)
- Yeyuno (5%)
- leon-colon (75%)
- Colon aislado (20%)
- Perianal (50%)
- Boca (6-9%)
Forma anatomoclnica

Gastroduodenal
Yeyunal
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Ileoclico

Colitis granulomatosa

Perianal
Papel del cirujano

Deben tratarse exclusivamente las lesiones sintomticas. Debe de evitarse resecciones

intestinales extensas y recurrir a estricturoplastias. Evitar el retraso de la ciruga. Cuidar la
ciruga para evitar complicaciones.

Indicaciones de la Ciruga del Crohn

Obstruccin (suboclusin intestinal)
o Dos brotes de suboclusin en el mismo ao que provoquen ingreso hospitalario.
o Imposibilidad de retirar tratamiento esteroideo.
o Dosis superior a 15 mg/da durante 3-6 meses.
o Depende de la longitud a resecar
Sepsis (flemn, absceso). Hay que drenarlos percutneamente o con ciruga
Fistulas
o Enterocutnea, entero-entrica, enterovesical, enterogenital.
Ileitis/Apendicitis agudapor mal diagnstico.
Perforacin libre y peritonitis difusa
Hemorragia de intestino delgado
Uropata obstructiva (flemn leocecal)
Qu puede hacer el cirujano?

Resecar el segmento afectado, pero no con criterio oncolgico,

no hay que dejar bordes libres porque no tiene sentido (no es
una enfermedad curable), es decir no ir a lo burro a quitar mas
de lo afectado.
Tratar estenosis (estricturoplastiase realiza un corte
longitudinal de la estrechez y una sutura transversal con el
objetivo de preservar el intestino)
Derivaciones externas (ileostomas)
Derivaciones internas (by-pass)
Drenar abscesos, colecciones, cavidades, trayectos fstulosos
estricturoplasi
Patologa vascular mesentrica a
Anatoma de la circulacin esplcnica

o Tronco celiaco (TC), con tres arterias: arteria heptica,

arteria gstrica izquierda o coronaria y arteria
esplnica.
o Arteria mesentrica superior (AMS): da ramas a la
izquierda para todo el intestino delgado y a la derecha
para irrigar el colon derecho.
o Arteria mesentrica inferior (AMI) justo antes de la
bifurcacin, que da la signomoidea que nutre el colon
sigmoide y el tercio superior del recto y una clica
izquierda ascendente que irriga el colon izquierdo.
Estos tres vasos estn intercomunicados, gracias a las anastomosis que permiten la suplencia
de un vaso con otro.

Rica vascularizacin y posibilidad de anastomosis

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 o Arterias perIpancreticas inferiores (ramas del TC- AMS)
o Arcada de Riolano (AMI-AMS)
o Arco marginal de Drummod o paraclico
IMPORTANTE: Para tener una isquemia intestinal, salvo que se muy brusco, se necesita
afectacin de las dos arterias. Porque al haber anastomosis, si solo se afecta una, la otra es
capaz de compensar y suplir la irrigacin.

Zona de riesgo, que tienen peor vascularizacin, de manera que si sospechamos perforacin
isqumica, hay que pensar en estas zonas

o Colon transverso distal y ngulo Esplenico (AMS-AMI)

o Unin del recto superior y medio (AMI-Arteria Hipogstrica)
Etiologa

Aterosclerois. Embolismo arterial.

Afectacion dos de los tres troncos principales, salvo que se un cuadro muy agudo. . Al menos
tienen que estar afectados dos vasos (ya que si no hay suficiente circulacin colateral para
suplir la obstruccin) o uno de forma totalmente agudauna embolia. IMPORTANTE

Factores: la clnica depende de dos factores

o Grado de oclusin u obstruccin

o Rapidez de establecimiento

El flujo sanguneo del intestino delgado y el consumo de oxgeno de la mucosa aumentan por
la presencia de nutrientes en la luz intestinal y por algunas hormonas: gastrina, secretina,
colecistoquinina; es entonces, cuando aumentan las necesidades vasculares del intestino,
cuando el paciente se queja de dolor y se va a producir el angor o angina intestinal.
El angor intestinal es complicado de diagnosticar, y normalmente se diagnostica tarde.
Qu puede pasar?

Isquemia intestinal
Necrosis isqumica aguda
o Prdida de integridad capilar
o Edema submucoso y hemorragia
o Necrosis
o Afectacin transmural

SINDROME ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA:

Etiologa: aterioesclerosis
Sintomatologa: dolor abdominal (angor abdominal). Poco frecuente para diagnosticar.
Exploracin fsica: enfermedad ateriosesclerosa avanzada (contexto general de
aterosclerosis), desnutricin (miedo a comer).
Diagnstico: estudio de imagen vascular para diagnostico precoz. Si ya est avanzado,
se diagnostica por la afectacin de las asas.

SINDOME DE ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA:

Abdomen agudo
o Dolor abdominal
o Hipotensin
o Taquicardia

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 o Hemoconcentracin
o Leucocitosis (signos de sepsis)
o Melenas porque lo primero que se afecta es la mucosa, que genera
hemorragias internas y melenas.
Etiologa
o Trombosis aguda AMS
o Embolizacin aguda de AMS (embolo del ventrculo izquierdo)
o Infarto de intestino delgado no trombtico
o Colitis isqumica
o Oclusin de VMS

Tratamiento

Mortalidad elevada (60-70%), suelen ser pacientes muy mayores.

Reseccin intestinal del segmento afectado de forma irreversible
Embolectoma arterial (AMS), pocas veces llegamos a tiempo de que el intestino este
viable para hacer una embolectoma. El solamente ha visto 2 casos de los que solo 1
salio vivo.
Revascularizacin
Hacer todo esto mediante radiologa intervencionista

Tumores del intestino delgado

Mucho menos frecuente que los canceres de colon

Tumores malignos

Adenocarcinomas
Linfomas
Leiomiosarcoma
Angiosarcsocma
Rabdomiosarcoma
Melanosarcoma
Carcinoides
Los canceres de mama de tipo lobulillar son capaces de dar metstasis nicas en
intestino delgado muchos aos despus de la intervencin. Causan
obstruccin.PREGUNTA DE EXAMEN.
Esta diferenciacin nos la hace el patlogo

Clnica

Dolor abdominal (clico)

Oclusin intestinal (invaginacin)
Diarrea
Brotes alternativos de estreimiento y diarrea
Prdida de peso
Sangrado (hematemesis, hematoquecia, melenas)

Tumores carcinoides

Origen en las clulas cromafines de Kulchisky (cripta de Lieberkhn)

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 El apndice cecal es la localizacin ms frecuente. Se hace una apendicetoma
pensando que tiene apendicitis y nos encontramos un tumor carcinoide. Tambin
pueden aparecer en ilen terminal y recto
Hallazgo tras una apendicectoma
Sndrome carcinoide o metstasis (asintomtico)

El sndrome carcinoide se produce cuando hay metstasis de un

tumor carcinoides a hgado o pulmon y se caracteriza por: el
conjunto de signos y sntomas que ocurren secundariamente a
un tumor carcinoide. El sndrome incluye rubor, diarrea y, con
menor frecuencia, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo. Lo
causa principalmente la secrecin endgena de serotonina y
calicrena.
Divertculo de Meckel

Anomala ms frecuente del intestino delgado. Es congnita por persistencia del conducto
onfalomesenterico.

Asintomtico: diagnstico mediante medicina nuclear para evidenciar mucosa ectpica.

Clnica (infancia): causas hemorragia digestiva baja por mucosa ectpica en los lactantes o
nios (gstrica, duodenal, pancretica, colon).

Si un nio tiene una hemorragia digestiva baja el pediatra piensa en esto.

Complicaciones

o Hemorragia
o Oclusin intestinal
o Diverticulitis
o Perforacin
El tratamiento es resecar el divertculo por ciruga.

Sndrome de intestino corto

Factores

o Regin especifica del intestino delgado

DUODENO (Hierro, Calcio)
ILEON TERMINAL (Vitamina B12, sales biliares)
o Extensin de la reseccin intestinal
50% del intestino delgado sntomas graves
70% situacin catastrfica, no suele ser compatible con la vida.

Cunto intestino se puede llegar a resecar? La pregunta es si con lo que dejamos el paciente
puede tener viabilidad. Depende de la cantidad de superficie funcional que quede. Si bien hay
una cierta compensacin, hay unos lmites a partir de los cuales el paciente no puede vivir y
si lo hace, necesitar alimentacin parenteral.
Etiologa

Causas que determinan una reseccin intestinal masiva

Patologa vascular, es lo mas frecuente (trombosis de vena mesentrica superior,

trombosis o embolia de arteria mesentrica superior)
Vlvulo de intestino delgado (necrosis)
Hernias internas o externas

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 Enteritis regional o Enfermedad de Crohn
Tras estas resecciones masivas el paciente puede no tener suficiente intestino para mantener
viabilidad.

Situacin limite
o Duodeno
o >60 cm de intestino delgado
o Vlvula ileocecal
Tratamiento de la obesidad mrbida, ciruga bariatica como vimos ayer.
Tratamiento: Nutricin parenteral total.

Trasplante de intestino delgado

Entra dentro de la ciruga peditrica (<21 aos)
Asociado a otros rganos lo que llaman un Cluster (hgado)
Debido a la gran cantidad de tejido linfoide en el trasplante hay riesgo de enfermedad
de injerto contra husped.
Causas
o Gastrosquisis es una anomala del desarrollo de la pared abdominal, es un dficit
que se diagnostica normalmente intrautero
o Enterocolitis necrotizante: enfermedad de los lactantes.
o Vlvulo
o Atresia intestinal
o Trauma
o etc
Cuando trasplantamos intestino delgado trasplantamos tambin mucho tejido linfoide, por lo
que es un trasplante difcil en cuanto a la inmunosupresin. (Enfermedad rgano contra
husped)

Importante:

- obstruccion intestinal: diagnstico por anamnesis y explotacin, distinguir obstruccin

mecnica de funcional y cuando operar. Causas que motivan las obstrucciones
intestinales
- respecto a la enfermedad de crohn: actitud del cirujano que debe y que no debe hacer
- que es estricturoplastia
- patologa vascular: compromiso de dos vasos al menos

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