Tripasventilacionmecanica PDF

MANUAL DE VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
CASOS CLNICOS Y ALGORITMOS DE ACTUACIN
GRUPO DE TRABAJO DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
Coordinadores:
F. JAVIER REDONDOCALVO
M LUISA GMEZ GRANDE
DAVID REINA ESCOBAR
2012
La presente edicin, tanto de textos como de
imgenes, es responsabilidad exclusiva y absoluta
de sus autores.
Colabora con la impresin:

DIPUTACIN DE CIUDAD REAL
Imprime: Imprenta Provincial, Ciudad Real
Depsito legal: CR-370-2012

ISBN: 978-84-695-3516-5
NDICE
GRUPO DE VMNI DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL............. 7

PRLOGOS..................................................................................................................... 9
PREFACIO....................................................................................................................... 13
ACRNIMOS.................................................................................................................. 15
UN CAPTULO PARA LA HISTORIA DE LA MEDICINA. LA VENTILACIN MECNICA

NO INVASIVA............................................................................................................ 19
CASOS CLNICOS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN VASCULOPATAS............................................... 29

VENTILACIN NO INVASIVA EN BRONQUIOLITIS AGUDA....................................................... 33
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN TRAUMATISMO TORCICO.............................. 37
VENTILACIN NO INVASIVA EN ENFERMEDAD DE STEINERT.............................................. 40
APLICACIN DE VMNI CON HELMET (SERVO I) EN SDRA GRAVE POSTQUIRRGICO.. 45
VENTILACIN NO INVASIVA EN PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMN Y EDAD
AVANZADA............................................................................................................................. 54
REAGUDIZACIN RESPIRATORIA EN PACIENTE PEDITRICO CON VNI DOMICILIARIA........ 57
VMNI DOMICILIARIA. PACIENTE FUMADOR, CON OBESIDAD Y SOMNOLENCIA DIURNA..... 61
VENTILACIN NO INVASIVA EN FALLO RESPIRATORIO HIPERCPNICO REAGUDIZADO
POR FALLO HIPOXMICO.................................................................................................... 63
USO DE GAFAS NASALES DE ALTO FLUJO (GNAF)................................................................ 67
EXTUBACIN PRECOZ Y APLICACIN DE VMNI TRAS IOT PROLONGADA......................... 71
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA NEUMONA.................................................... 75
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA COMO APOYO EN PROCEDIMIENTOS DIAGNS-
TICOS Y TERAPETICOS DURANTE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA....................... 78
CASO CLINICO VMNI: VMNI EN PACIENTE CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR.......... 80
VENTILACIN NO INVASIVA CON HELMET EN PEDIATRA..................................................... 82
USO DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA CAR-
DIACA Y SOSPECHA DE SNDROME HIPOVENTILACIN-OBESIDAD............................. 86
TABLAS DE INTERS EN VMNI
TABLA 1. EFECTOS BENEFICIOSOS DE VMNI.......................................................................... 91

TABLA 2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SUCEPTIBLES DE VMNI.... 91
TABLA 3. PACIENTES CANDIDATOS A VMNI............................................................................. 92
TABLA 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN EN VMNI.................. 92
TABLA 5. CONTRAINDICACIONES EN VMNI............................................................................. 93
TABLA 6. EVALUACIN DE LA RESPUESTA.............................................................................. 93
TABLA 7. CRITERIOS DE INTUBACIN...................................................................................... 94
6 GRUPO DE TRABAJO DE VMNI HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL
TABLA 8. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA............................. 84

TABLA 9. EXACERBACIN SEVERA EPOC pH < 7,30.. (Cuidados crticos, urgencias, unidades
de cuidados intermedios).................................................................................................... 95
TABLA 10. EDEMA AGUDO PULMN CARDIOGNICO. (Preoperatorio, cuidados crticos, ur-
gencias, unidades de cuidados intermedios)...................................................................... 95
TABLA 11. FALLO RESPIRATORIO HIPOXMICO. (Pre-Hospitalario, Urgencias, unidades de
cuidados crticos, etc).......................................................................................................... 96
TABLA 12. PREDICTORES DE FALLO DE LA VMNI................................................................... 96
TABLA 13. MONITORIZACIN EN VMNI..................................................................................... 97
TABLA 14. INDICACIONES DE HUMIDIFICACIN EN VMNI...................................................... 97
MONITORIZACIN DE CURVAS EN VMNI
CURVAS PRESIN-VOLUMEN.................................................................................................... 99
CURVAS FLUJO-VOLUMEN........................................................................................................ 100
CURVAS TEMPORALES.............................................................................................................. 101
CURVAS PRESIN-TIEMPO........................................................................................................ 101
CURVAS VOLUMEN-TIEMPO...................................................................................................... 101
CURVAS FLUJO-TIEMPO............................................................................................................ 102
ALGORITMOS DE ACTUACIN EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
1.- VENTILACIN NO INVASIVA EN EL EDEMA AGUDO DE PULMN..................................... 107

2.- VENTILACIN NO INVASIVA EN EL EPOC............................................................................ 108
3.- VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTOPERATORIA. 111
4.- ALGORITMO DE VENTILACIN NO INVASIVA (VNI) EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA (IRA) PEDITRICA................................................................................................... 112
5.- ACTUACIN ENFERMERA EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA........................... 113
NUEVOS DISPOSITIVOS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA............................... 115

C A S O S C L N I C O S Y A L G O R I T M O S D E A C T UA C I N 7
GRUPO DE VMNI
DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL
Francisco Javier Redondo Calvo Inmaculada Raya Prez

Presidente grupo VMNI. Vocal grupo VMNI
Anestesiologa y Reanimacin. Unidad cuidados intensivos peditri-
cos.
Mara Luisa Gmez Grande
Secretaria grupo VMNI Alfonso Ambrs Checa
Unidad de Cuidados Intensivos. Vocal grupo VMNI
Unidad de cuidados intensivos.
David Reina Escobar
Vocal grupo VMNI Ramn Ortiz Daz-Miguel
Medicina de Urgencias. Vocal grupo VMNI
Unidad de cuidados intensivos.
Raimundo Rodrguez-Bobada
Aguirre Santiago Garca Velasco
Vocal grupo VMNI Vocal grupo VMNI
Medicina de Urgencias. DUE. Unidad de cuidados intensivos.
Jos Miguel Quirs Garca Javier Lzaro Polo

DUE. Urgencias. Neumologa.
Luis Collar Viuelas Alicia Corts Caballero

Anestesiologa y Reanimacin Neumologa.
Mara Madrazo Delgado Jos Portillo Snchez

Anestesiologa y Reanimacin Medicina Interna.
Adela Merlo Garrido Alberto Len Martn

DUE. Reanimacin. Coordinador investigacin, docencia,
formacin y calidad.
Natalia Bejarano Ramrez
Vocal grupo VMNI Csar Llorente Parrado
Unidad cuidados intensivos peditri- Vocal grupo VMNI
cos. Unidad de Calidad
PRLOGO
La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) es una nueva forma
de soporte respiratorio sin intubacin en situaciones de fallo respi-
ratorio agudo o crnico. Iniciada hacia 1838, cuando Dalziel introduce
un aparato manual, en las dcadas posteriores se desarrollaron diver-
sos mecanismos, apoyados en la aparicin de la electricidad, cuyo
uso llego a generalizarse a partir de los aos 30 del pasado siglo. Sin
embargo, la epidemia de poliomielitis que afecto duramente a Europa
y Estados Unidos en 1952, y en la que los dispositivos existentes fueron
ampliamente utilizados, llev a su abandono por la alta incidencia de
complicaciones, especialmente neumonas por aspiracin de contenido
gstrico. En definitiva, no es hasta los ltimos aos del S.XX cuando, a
favor del desarrollo de ventiladores e interfases cada vez ms sofisticados
y tiles, se inicia su consolidacin como opcin teraputica. El estudio
Eurovent, publicado en 2005, muestra la fotografa de la situacin actual
en Europa, reflejando una gran heterogeneidad en su utilizacin, tcnicas
e indicaciones entre los distintos pases y dejando con ello un campo
abonado para la investigacin al respecto.
El Hospital General Universitario de Ciudad Real no ha sido ajeno
a este proceso. La creacin, en el mismo, del Grupo de VMNI hace ya
cinco aos y el intenso trabajo clnico, docente e investigador llevado a
cabo desde entonces, expresa la voluntad decidida y el esfuerzo de un
amplio grupo de profesionales de diversas disciplinas neumlogos,
anestesistas, intensivistas, urgencilogos, pediatras, enfermeras... que,
con el apoyo de sus respectivos servicios y unidades, estn consiguiendo
introducir y desarrollar esta tcnica que tantos beneficios puede
aportar en nuestro medio y convertirse en referente de la comunidad
clnica y cientfica.
El libro que nos ocupa: Actualizaciones en VMNI. Casos clnicos
y algoritmos de actuacin es un paso ms en el camino emprendido.
Sigue al previamente publicado por el Grupo: Manual de Ventilacin
Mecnica No Invasiva y, con toda seguridad, preceder a los que nazcan
como fruto del trabajo que seguirn realizando. Se trata, ante todo, de
una herramienta, de distribucin gratuita, pensada como apoyo a la
actividad docente del Grupo. En l cada Unidad o Servicio participante ha
escrito tres o cuatro casos clnicos recientes de nuestro Hospital en los
que se ha aplicado VMNI. Cada caso viene acompaado de imgenes de
los dispositivos utilizados, esquemas teraputicos y la correspondiente
discusin. Se han incluido, por otra, parte, los algoritmos y protocolos
mdicos y de enfermera seguidos en cada Unidad, as como tablas

resumen, de fcil consulta, que incluyen indicaciones, contraindicaciones,
riesgos y beneficios y otros datos de inters para la aplicacin de la VMNI.
En definitiva, nos encontramos frente a una herramienta de
indudable utilidad para todos aquellos profesionales que quieran aproxi-
marse y profundizar, de forma prctica y amena, en el conocimiento ms
actual de esta tcnica. Por todo ello, mi ms sincera felicitacin a todos
aquellos que han participado en la elaboracin de este magnfico libro
y mi apoyo, tanto personal como institucional, a los autores para que
sigan creciendo en su trabajo en beneficio de la calidad asistencial y de la
difusin del conocimiento.
Dr. Jos Antonio Rubio

Director Mdico HGUCR
PRLOGO
Los hospitales universitarios se caracterizan por facilitar la crea-
cin de nuevo conocimiento, identificando, recogiendo y organizando el
conocimiento existente. Este proceso de gestin del conocimiento permi-
te dar difusin del mismo mediante obras como la que se presenta.
El Grupo de Ventilacin Mecnica No Invasiva del Hospital General
Universitario de Ciudad Real es fiel reflejo de la capacidad inherente al
talento humano de nuestros profesionales, capacidad de trabajo multi-
disciplinar, de integrar la evidencia cientfica con las prcticas basadas en
la propia experiencia de nuestra realidad.
El manual que se presenta servir de soporte documental a la for-
macin continuada impartida en nuestro Centro. La formacin continua-
da debe considerarse una exigencia tica de todo profesional que se de-
sarrolle profesionalmente en el mbito de ciencias de la salud. El entorno
sanitario se caracteriza por avances continuos tanto cientficos como tec-
nolgicos y la necesidad de actualizar continuamente conocimientos y
habilidades es evidente.
Sirva este manual como resultado de las capacidades que se gene-
ran cuando los recursos empiezan a trabajar en grupo. Merece la pena
apostar por el capital del conocimiento como fuente de energa creativa
clave en el desarrollo de los sistemas de salud.
Antonio Alberto Len Martn.

Coordinador Investigacin, Docencia, Formacin y Calidad del HGUCR
PREFACIO
El Grupo de Ventilacin Mecnica No Invasiva del Hospital General

Universitario de Ciudad Real comenz su andadura en el ao 2010. Se
constituy con la intencin de integrar diferentes servicios de nuestro
hospital (Anestesia y Reanimacin, Cuidados Intensivos, Servicio de Ur-
gencias, Pediatra, Neumologa, Medicina Interna) con el fin de conseguir
un crecimiento asistencial, docente y de investigacin en torno a la Ven-
tilacin Mecnica No Invasiva (VMNI). Aunque las cosas no siempre han
sido fciles, el esfuerzo, trabajo e ilusin de cada uno de los miembros
durante estos dos aos ha permitido conseguir importantes logros; cur-
sos de formacin para personal sanitario, publicacin de libros, becas de
investigacin, entre otros.
Este manual de actualizaciones ha sido un reto ms, dentro de nues-

tro inters en la formacin. La primera parte del libro consta de casos cl-
nicos breves, que pensamos reflejan de manera fiel la utilidad y prctica
cada vez ms extendida de la ventilacin no invasiva. Se describen di-
ferentes causas de insuficiencia respiratoria, material utilizado (genera-
dores de presin, interfases), evolucin de los pacientes, as como una
breve discusin comparando lo referido en la literatura y los diferentes
niveles de evidencia.
En una segunda parte se incluyen tablas de inters, monitorizacin

de curvas y algoritmos de actuacin en cada una de las Unidades. Pen-
samos que pueden ser de utilidad para el manejo prctico del personal
sanitario, al reflejar de forma esquemtica el manejo de los principales
problemas que pueden presentarse al aplicar este tipo de ventilacin.
Por ltimo, el libro se acompaa de un captulo con imgenes de

los ltimos dispositivos que se vienen incorporando en el rea que nos
ocupa.
El objetivo final ha sido proporcionar una herramienta didctica

para animar a la utilizacin de este tipo de ventilacin, tratando de refle-
jar situaciones clnicas habituales en la prctica asistencial.
Los nuevos conocimientos fisiopatolgicos en relacin a la insuficiencia
respiratoria, el inters creciente y la formacin progresiva en este tipo de ventilacin
de los profesionales, hacen de esta tcnica una de las ms importantes revoluciones
en el rea respiratoria de este siglo XXI.
Quisiera agradecer a los autores de los diferentes captulos su es-
fuerzo para la elaboracin de los distintos casos. Si con la lectura de estas
pginas transmitimos el inters por aplicar y seguir avanzando en la ven-
Francisco Javier Redondo Calvo.
tilacin no invasiva, para el beneficio de nuestros pacientes, el objetivo
Presidente del grupo de VMNI del HGUCR
estar cumplido.
Vesalio en torno al ao 1543 con-

sigui suplir la funcin respiratoria, por
primera vez, conectando la trquea de
un cerdo a un sistema de fuelles. Fueron
muchas las crticas que recibi ya que es-
taba escapando a los conceptos galnicos
y medievales que imperaban en la po-
ca. Desde entonces y sobre todo en este
siglo pasado, el rea de la Ventilacin
Mecnica No Invasiva ha cobrado cada
vez ms relevancia. Con bastantes altiba-
jos (ingenios de Dalziel -1838-, Drinker
-1928-, epidemia de Copenhaghe -1952-,
etc), se ha llegado a esta ltima dcada,
donde gracias al desarrollo de nuevas
VESALIO. De Humani Corporis Fabrica. 1543. tecnologas (nuevas interfases, respira-
dores ms sensibles, mejor tolerados) se
ha consolidado un retorno a la VMNI.
Los nuevos conocimientos fisiopatolgicos en relacin a la insufi-

ciencia respiratoria, el inters creciente y la formacin progresiva en este
tipo de ventilacin de los profesionales, hacen de esta tcnica una de las
ms importantes revoluciones en el rea respiratoria de este siglo XXI.
Francisco Javier Redondo Calvo

Presidente del grupo de VMNI del HGUCR
ACRNIMOS
ACR Auscultacin Cardiorespiratoria
AEG Adecuado Estado General
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Doble nivel de presin en respira-
cin espontnea
BMV Buen Murmullo Vesicular
cm Centmetros
CH Concentrado de Hemates
CI ndice Cardiaco
COC Conciente Orientado y Colaborador
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Presin Positiva Continua en
la va Area
CRF Capacidad Residual Funcional
DM Distrofia Miotnica
DO2l Transporte de Oxgeno
dPmx ndice de contractibilidad miocrdica
EABc Equilibrio Acido Base
EAP Edema Agudo de Pulmn
EAST Eastern Association for the Surgery of Trauma
EB Exceso de Bases
ECG Electrocardiograma
EG Edad Gestacional
ELWI Agua Pulmonar Extravascular
EMG Electromiografa
EPAP (Exhaling Positive Airway Pressure) Presin Positiva Espiratoria en
la va Area
FA Fibrilacin Auricular
FC Frecuencia Cardiaca
FEV1 (Forced expiratory volume in one second) Volumen mximo espira-
do en el primer segundo de una espiracin forzada
FEV1/FVC Porcentaje de volumen total espirado que se hace en el primer
segundo
FiO2 Fraccin Inspirada de Oxgeno
FR Frecuencia Respiratoria
FVC Capacidad Vital Forzada
g Gramos
GCS Escala de coma de Glasgow

GEDI ndices de Precarga
GEF Fraccin de Eyeccin Global
GNAF Gafas Nasales de Alto Flujo
GRE Glbulos Rojos Empacados
GSA Gasometra arterial
G3P2A1C1 Gestaciones 3; Partos 2; Abortos 1; Cesreas 1
H Horas
HB Hemoglobina
HBAI Hemibloqueo anterior izquierdo del Haz de His
HCO3 Bicarbonato
IAH ndice de Apnea Hipopnea
IMC ndice de Masa Corporal
IOT Intubacin Orotraqueal
IPAP (Inspiration Positive Airway Pressure) Presin Positiva al final de la
Inspiracin
IQ Intervencin Quirrgica
IRA Insuficiencia Respiratoria Aguda
kg Kilogramos
LID Lbulo Inferior Derecho
LPA Lesin Pulmonar Aguda
lpm Latidos por minuto
mcgr Microgramos
Mg Magnesio
MRC Medical Research Council
pCO2 Presin Parcial de dixido de carbono
PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Presin Positiva al final de la
Espiracin
PiCCO2 Pulse-induced Contour Cardiac Output. Medicin del gasto cardiaco
por anlisis de la curva del pulso arterial
POSTQx Postquirrgica
pO2 Presin Parcial de Oxgeno
Ps Presin Soporte
PvCO2 Presin Parcial de dixido de carbono en sangre venosa
PVPI ndice de Permeabilidad Vascular Pulmonar
REG Regular Estado General
RPM Respiraciones Por Minuto
rTPA Activador Tisular del Plasmingeno Recombinante
RVSI Resistencias vasculares perifricas

SAHS Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo
SAPS Simplified Acute Psysiology Score
SCA Sndrome Coronario Agudo
ScvO2 Saturacin Venosa Mixta de Oxigeno
S.Down Sndrome de Down
SDRA Sndrome de Distress Respiratorio Agudo
SECIP Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
SIMV Ventilacin Mandatoria Intermitente de forma Sincronizada
SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) Score para evaluacin
del fallo orgnico secuencial
SOH Sndrome Obesidad-Hipoventilacin
SpO2 Saturacin parcial de Oxgeno
TA Tensin Arterial
TAC Tomografa Axial Computerizada
TAD Tensin Arterial Diastlica
TAM Tensin Arterial Media
TAS Tensin Arterial Sistlica
TEP Tromboembolismo Pulmonar
Ti/Te Relacin entre el Tiempo inspiratorio y el Tiempo espiratorio
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UI Unidades Internacionales
Vc Volumen corriente
VCRP Ventilacin Controlada por Volumen y regulada por Presin
VMI Ventilacin Mecnica Invasiva
VMNI Ventilacin Mecnica No Invasiva
VNI Ventilacin No Invasiva
VO2l Consumo perifrico de Oxigeno
V/P Ventilacin Perfusin
Vt Volumen tidal
UN CAPTULO PARA LA 1904. Sauerbruch. Cmara de

presin negativa.
HISTORIA DE LA 1907. H. Drger. Ventilador ciclado
MEDICINA. LA por tiempo.
1912. Bunnell. Presin positiva
VENTILACIN MECNICA continua, mezcla enriquecida de
NO INVASIVA aire con oxgeno.
1928. Drinker y Shaw, ms la
Pozuelo Reina, A. * Consolidated Gas Company =
*Dr. en Historia. Bibliotecario del Primer respirador de presin
Hospital General Universitario de negativa y tiempo largo. Epidemia
Ciudad Real. de poliomielitis en Estados Unidos.
1931. La J. H. Emerson Company of
Cambridge perfecciona el pulmn
CRONOLOGA. de acero. Es prctico, barato,
silencioso, varias velocidades
1948. Ray Bennett, ingeniero
1530. Paracelso. Tubo, boca, fuelle. biomdico. Respirador a presin
1543. A. Vesalio. Trquea de cerdo, positiva que adapta la mquina de
sistema de fuelles. Drinker. Vlvula de demanda de
1670. J. Mayow. Modelo de fuelle oxgeno.
con vejiga. Tratados cientficos 1952. Ibsen, con el sistema IPPV y
respiracin. traqueotoma redujo la mortalidad
1763. Smillie. Tubo endotraqueal, del 84 % al 44 % durante la
presin positiva. epidemia de poliomielitis en
1776. J. Hunter. Sistema de doble Copenhague (Dinamarca).
fuelle. 1952. Engstrom. Introduce la
1779. C. Kite. Vlvulas en los ventilacin a presin positiva.
fuelles. Capacidad 500 ml. 1956. La Puritan Bennett Ca.,
1790. H Courtois. Sistema de aplica exitosamente sus inven-
pistn-cilindro. ciones de la aeronutica sobre la
ventilacin a presin positiva a la
prctica mdica.
********
1838. Aziel. 1er. respirador VMNI.

Presin subatmosfrica.
1864. A. F. Jones. Tanque
ventilador. Baroespirador.
1876. Woillez. Prototipo de
pulmn de acero. Spirophero.
********
INTRODUCCIN experimentos de Vesalio, mediado el

siglo XVI, quien, para mantener con
El contrapunto histrico de la vida algn tiempo a un cerdo conect
ventilacin mecnica: Andrea Vesalio, la trquea con un sistema de fuelles
en 1543, y la Consolidated Gas para el apoyo a la funcin respiratoria
Company, en 1928. Y digo contrapunto animal y mantenerlo con vida1.
porque concuerdan armnicamente,
aunque no se contraponen, se Antes: los intentos. Siglos XVI-
contrastan y se combinan dos hechos XVIII.
que, aunque no son simultneos en el
tiempo, si se complementan en un Antecedente del ensayo de Vesalio fue
objetivo: facilitar la respiracin de el de Paracelso, Teofrastrus Bombast
forma artificial a un ser humano muy von Hohemhein, cuando en 1530
enfermo; pues el acto de respirar es introdujo un tubo en la boca de un
sinnimo de vivir. Y la fisiologa del paciente con dificultad respiratoria
aparato respiratorio ha despertado el para insuflar aire con un fuelle2, se
inters cientfico desde antiguo, y puede decir que en esos momentos
tambin de empresas, en el tiempo comienza una aventura cientfica que
presente para lograr una necesaria condujo a la ventilacin mecnica y la
respiracin asistida, una ventilacin respiracin artificial. Con dos
mecnica. vertientes: la invasiva, con algn medio
En nuestra visin de la Historia endotraqueal; y la no invasiva.
la interrelacin de factores sociales, Los primeros pasos de estos
cientficos y culturales, polticos, mtodos cientficos son invasivos, pero
econmicos, etctera, marca una forma ante las dificultades y riesgos que, para
de investigar y analizar los hechos del otro tipo de enfermos supona este
pasado. Y, a poco que se conjuguen mtodo, en tiempos posteriores se
adecuadamente la metodologa fueron desarrollando tcnicas no
cientfica, la lgica y el sentido comn invasivas, que es lo que hoy nos rene.
en la interpretacin del pasado, Esta primera etapa, que hemos
lograremos alcanzar, si no la verdad, s llamado, Antes, los intentos, la
una aproximacin bastante fiable y extendemos hasta los primeros aos
veraz a los hechos histricos. del siglo XIX, tiempo en el que,
De este modo, tras el anlisis de ciertamente, se renuevan y
los hechos que vamos a exponer perfeccionan los mtodos respiratorios
brevemente observamos que la artificiales.
dinmica histrica hace confluir los El ms conocido de aquella
factores arriba indicados para que salga poca, siglo XVI, fue el ensayo de
hacia adelante un proyecto. As, la Andrea Vesalio, quien, como ya hemos
necesidad social que en 1928 llev a la sealado, en 1543, conect la trquea
Consolidated Gas Company a encargar de un cerdo a un sistema de fuelles,
a Drinker y Shaw la investigacin logrando la funcin respiratoria del
tcnica para desarrollar el respirador animal y mantenerlo con vida3.
de presin negativa para, de alguna Posiblemente la idea de Vesalio fue una
forma, atender y atajar la epidemia de ocurrencia, una idea muy adelantada a
poliomielitis de los aos 20 en USA, no su tiempo, que no tuvo la necesidad de
se daba, obviamente, en los primeros la aplicacin, dado el estado de la
demanda cientfica y mdica del Segn John F. Fulton (confundador de

momento. Queda, en los anales de la las bibliotecas histricas y mdicas de
historia como una ancdota aislada, las universidades de Oxford y Harvard,
pero no deja de ser interesante que y secretario del Departamento de
tuviera lugar en una poca en la que Historia de la Medicina de Yale),
muchos inventos, muchas tcnicas Mayow fue el primer cientfico en
cientficas fueron antecedentes y localizar la produccin de calor animal
experimentos inconexos entre ellos, en los msculos, sugiriendo que el
que, eso s, de alguna forma, objetivo de la respiracin eran una
contribuyeron a hacer progresar partculas concretas del aire para
conocimientos cientficos cuando se mantener la vida. Este libro Tractatus
dieron la necesidad y las condiciones quinque medici-physici (Cinco tratados
adecuadas para su desarrollo. Vesalio mdico-fsicos) expone procelosamente
se inscribe con letras maysculas como temas relacionados con el estudio de la
uno de los primeros investigadores de respiracin humana, entre algunos
la respiracin asistida, en ese momento otros temas, a saber:
del Renacimiento en Europa en el que -Tratado primero: De sal-nitro et sipritu
los espritus cientficos inquietos nitro-aereo.
elucubran con dispositivos muy -Tratado segundo: De respiratione.
adelantados a su tiempo. -Tratado tercero: De respiratione foetus
Hacia 1670 nos encontramos in utero et ovo.
con un nuevo intento de avanzar en el -Tratado cuarto: De motus musculari et
tema de la ventilacin mecnica, en spiritibus animalibus.
este caso el britnico John Mayow, un - Tratado quinto: De Rachitide 5.
nuevo investigador, un nuevo espritu Como vamos observando, la
inquieto del Antes, que gracias a su ciencia se desarrolla gracias al tesn de
curiosidad por resolver, de la mano de cientficos, que en la mayora de las
la ciencia, problemas mdicos, ocasiones cuentan con pocos medios
desarroll un poco ms los principios materiales y, claro est, sin apoyo de
bsicos de la respiracin artificial ningn tipo de institucin, les motiva el
mediante la ventilacin externa de nimo de resolver inquietudes
presin negativa que, en aos intelectuales, con el objetivo de
posteriores, dara pie a la invencin del favorecer a la sociedad, y van
pulmn de acero (Iron-lung) y otros ampliando de forma individual, y
diversos tipos de respiradores. muchas veces de forma aislada, la
El pensamiento de Mayow se ciencia del momento, en este caso la
bas en algo tan simple, y hasta ciencia mdica y poniendo las bases y
entonces no considerado debidamente, los principios de futuros descu-
como que el aire inspirado por los brimientos que beneficiarn a la
pulmones expanda la cavidad torcica. sociedad.
Ide un aparato con un fuelle, en el que El siglo XVIII, el siglo de las
insertada una vejiga, el fuelle haca luces, la Ilustracin fue un tiempo que
entrar el aire y llenar la vejiga y al continu aportando a la historia estos
comprimir el fuelle el aire era intentos que hemos llamado del
expulsado de la misma4. Antes, amparndose en los estudios
Mayow escribi un libro bsico y anteriores. De este modo, sobre los
clsico en los estudios de medicina. descubrimientos e ideas del siglo XVII
se basaron otros cientficos que como un destacado avance en la

intentaron desarrollar aparatos y recuperacin de la salud.
modelos para perfeccionar la Hasta aqu hemos sealado los
respiracin artificial. Y lo consiguieron! ms destacados intentos que los
Lograron avanzar y progresar un poco cientficos buscaban para paliar los
ms en el arte de curar. riesgos de los pacientes mediante la
Hacia 1763, Smillie ide un tubo ventilacin mecnica, algunos mtodos
de metal flexible que, introducido en la invasivos y otros, debido a la dolencia
trquea, de forma transoral, y soplando de los enfermos, precisaban una
a travs de l, proporcionaba una ventilacin no invasiva. En el siglo
presin positiva sobre los pulmones. siguiente, el XIX, nos encontraremos
Aunque este sistema de ventilacin nuevos retos y nuevas soluciones, pero
mecnica es invasivo, hay que sealarlo siempre basados en los principios
en estas lneas como muestra del descubiertos en siglos anteriores,
avance en las investigaciones mdicas consiguiendo nuevos descubrimientos
de la respiracin artificial6. e invenciones.
En la dcada de los aos 70 del
siglo XVIII dos nuevos investigadores Luego: pequeas, pero decisivas
aprovecharon las experiencias conquistas. Siglo XIX.
anteriores para perfeccionar la
ventilacin mecnica. En concreto, en En funcin de qu parmetros se
1776, John Hunter adapt al modelo innov durante el siglo XIX en
anterior el sistema de doble fuelle. Y en ventilacin mecnica no invasiva?, en
1779, Charles Kite aplic al sistema de el confort del paciente?, en la
fuelles unas vlvulas que, de alguna disminucin de riesgos?, en mayor
manera, regulaban el flujo de la facilidad para el trabajo de los
presin. Adems, este investigador profesionales de la medicina?, para
ajust la cantidad de flujo necesaria en evitar complicaciones? Tal vez la
la respiracin humana, estableciendo gradacin de estas preguntas segn su
que sta era de unos 500 ml, importancia deba ser considerada ms
aproximadamente7. En esta misma adelante; pero, dejmoslo ah y
dcada, el escocs, John Fothergill, enumeremos algunos de los casos que,
ensay un nuevo sistema sustituyendo durante el siglo XIX, han hecho
la tcnica de soplar el aire al emplear progresar la ventilacin mecnica no
un nuevo fuelle, pero sin utilizar para invasiva, comentando en la medida de
ello procedimientos invasivos9. lo posible las necesidades sociales y
Aos ms tarde, en 1790, Hans cientficas a que dieron respuesta.
Courtois sustituy el sistema de fuelles Tal vez podamos aventurar, a
por el de pistn-cilindro8. Con este comienzos del siglo XIX, un pequeo
modelo se simplific y se dio mayor apoyo institucional, o de alguien muy
eficacia a la respiracin asistida, siendo poderoso a la investigacin sobre la
un sistema que tuvo un importante ventilacin mecnica. Se trata del
xito, siendo muy bien acogido por los deseo de Napolen, que ofreci una
profesionales. En este sentido, se recompensa a quien descubriera la
puede concluir que socialmente fue forma de combatir la difteria que
bien aceptado por la clase mdica padeca su sobrino. Lo que s consigui
apoyos para la investigacin en este
campo fue de la economa, como recomend su uso para, entre otras

veremos ms adelante. La unin de la dolencias, el asma, la bronquitis, el
ciencia, la investigacin y la industria. reumatismo, etc12. Espritu
Cuando en 1830 Aziel dise el comercial, que convirti en mdico a
primer respirador que facilitaba la cualquier charlatn, capaz de engaar a
ventilacin mecnica no invasiva los crdulos que buscaban ayuda a sus
basndose en la presin dolencias.
subatmosfrica10, fueron dando fruto El deseo de conseguir algo
los avances tcnicos y cientficos que mejor que lo anterior no cej en el
se descubrieron durante la Ilustracin y nimo de los investigadores. Pocos
se estaban materializando los pasos de aos despus, en 1876, Woillez, cre
la revolucin industrial, en este caso en un prototipo de pulmn de acero, un
el mbito sanitario; que se vera antecesor de los que hemos conocido
notablemente favorecido en aos en el siglo XX: el <<spirophere>>, un
posteriores con otras fuentes de habitculo donde se inclua el cuerpo
energa. En este sentido, quedaran del paciente, dejando en el exterior la
obsoletos los sistemas manuales, cabeza del mismo y ajustndole a nivel
buscndose el automatismo, aunque el del cuello un manguito de goma con el
verdadero apoyo vendra, pos- objeto de hacer que dicho habitculo
teriormente, con la electricidad. S, hay quede estanco, mediante un gran fuelle
que considerar que los avances en la se proporcionaba una presin negativa
sanidad van ligados a los desarrollos de en el interior del tanque13. Este
la tcnica y de la industria. El progreso, barorespirador fue muy til como
buscando el bienestar del ser humano, aparato para la respiracin asistida,
se vincula, hasta dira que se adhiere, a pero nunca se lleg a aplicar por
la vida humana, a todos los aspectos de resultar demasiado cara su
la vida, y la salud es uno de los ms construccin y mantenimiento14.
importantes. De este modo, el siglo de Como hemos podido apreciar en
las revoluciones, el tambin llamado este siglo de las revoluciones, por
siglo de la industrializacin, llev al cierto, de todo tipo: polticas, sociales,
mundo sanitario y, en nuestro caso, a la econmicas, cientficas, el campo de
ventilacin mecnica, nuevas ideas, las investigaciones mdicas tampoco
nuevos inventos para remediar las qued atrs, incluso se lleg a hablar
enfermedades respiratorias del ser de la revolucin quirrgica; pero en
humano. el tema que nos ocupa queremos
De este modo, hacia 1864, un destacar, como pequea conclusin
nuevo invento, perfeccionando los parcial, la vinculacin de las investi-
anteriores llega a nuestro conoci- gaciones cientficas y tcnicas de la
miento: el tanque ventilador, el respiracin artificial al industria del
barorespirador de Alfred F. Jones, incipiente capitalismo. Y ser el tiempo
postulando que su empleo curaba venidero, el siglo XX, cuando se
multitud de enfermedades, incluso de alcancen logros mucho ms impor-
etiologa no respiratoria11. tantes y destacados en beneficio de la
Jones, en 1864 patent el medicina y de la sociedad.
primer barorespirador; l mismo
imbuido del espritu comercial
norteamericano de la poca
El siglo XX, el de la revolucin

tecnolgica.
Muchos historiadores sitan el final del

siglo XIX cuando comienza la Primera
Guerra Mundial, en 1914, nosotros, en
diversas ocasiones lo hemos conside-
rado as. Y, aunque en esta exposicin
hemos diferenciado temporalmente
estos dos siglos, se ha de considerar
que los primeros inventos desarro-
Fuente:
llados en el siglo XX tienen sus races en http://woodlibrarymuseum.org/museum/item/
los ya indicados de la centuria anterior. 96/Draeger-pulmotor/021-Draeger.
De esta manera, en esa metodologa de
la ciencia de ensayo-error, y tambin Su aplicacin prctica tuvo una
en el aprovechamiento de xitos primera experiencia, cuando hacia
pasados para mejorar, perfeccionar, 1908 la Draeger Oxigen Apparatus
incluso rentabilizar descubrimientos Company, de Pittsburg produjo la
anteriores, nos encontramos, en 1904, mquina Pulmotor para la resucitacin
la cmara de presin negativa de Ernst de los mineros con graves problemas
F. Sauerbruch, discpulo de Johann respiratorios. Siendo ste otro de los
Mickulics-Radecki, a quien en la ciruga hitos bsicos en los orgenes de la
torcica se le present el problema del ventilacin mecnica no invasiva16.
neumotrax. Sauerbruch con dicha Los intentos de renovar y
cmara intent resolver el problema perfeccionar la respiracin artificial y la
del colapso pulmonar, que con harta ventilacin mecnica no invasiva no
frecuencia se daba en pacientes al perdieron el tiempo, de esta forma S.
practicarles una ciruga torcica15. Bunnell, en 1912 public en la revista
Ingenieros, mdicos e americana JAMA el resultado de sus
inventores no dejaron nunca de ir de la investigaciones, constituyendo un gran
mano acompasando sus estudios y avance con un ventilador de presin
descubrimientos a los nuevos tiempos y positiva continua y una mezcla de aire
a las necesidades de los pacientes. En enriquecida con oxgeno17.
1907 Heinrich Drger (o Draeger) puso En una sociedad como la del
en conocimiento de la ciencia mdica y comienzo del siglo XX, en la que la
de la industria, vinculada a la medicina industria desarroll a gran escala
el ventilador ciclado por tiempo, el productos de consumo cotidiano e hizo
Drger pulmotor. necesarios muchos utensilios
domsticos, se unieron, como decimos,
los avances tecnolgicos y la medicina.
Y en esta senda, las necesidades
sociales y la investigacin nos ofrecen
nuevos aparatos, nuevos progresos
para mitigar las enfermedades, e,
insistimos, para la ventilacin mecnica
no invasiva. Hacia 1928, ante la
epidemia de poliomielitis que se dio en
Estados Unidos, Phillip Drinker y Louise pacientes intubados23. En este sentido

Shaw, asociados a la Consolidated Gas hemos de puntualizar que hasta finales
Company disearon el primer prototipo de los aos 60, en Estados Unidos se
de pulmn de acero, de presin mantuvo el sistema de pulmn de
negativa y tiempo largo18. Sealemos, acero, mientras que en Europa
adems, la importancia que ya vena aparecen multitud de aparatos de IPPV
teniendo, desde aos atrs, el uso a raz de la epidemia de poliomielitis de
generalizado de la corriente elctrica Copenhague, en 195224.
como fuente de energa aplicada a los No obstante, en 1948 una nueva
aparatos de uso mdico. aplicacin en el respirador de presin
El progreso y el avance positiva hizo avanzar sensiblemente la
prosiguen sin solucin de continuidad, ventilacin mecnica. Se trata de la
as, poco tiempo despus, en 1931, la J. adaptacin de una vlvula que regulaba
H. Emerson Company, de Cambridge, el flujo de oxgeno en la mquina de
logr perfeccionar el pulmn de acero Drinker. Descubrimiento aplicado por el
(Iron-Lung) o barorespirador; haciendo ingeniero biomdico V. Ray Bennett,
de este artilugio un uso eminente- quien en sus investigaciones aero-
mente prctico, barato, por la nuticas para la fuerza area nortea-
generalizacin de los materiales; un mericana aplic este sistema para usos
aparato ms silencioso que los mdicos. Dicha vlvula, adecuada-
anteriores, y con ms posibilidades de mente preparada, facilitaba la entrada
graduar la velocidad, ampliando su de oxgeno elevando la presin con la
utilizacin en centros sanitarios19. inspiracin y descendiendo a cero en la
A finales de los aos 30 los espiracin25.
sistemas de ventilacin con presin Llegados a este punto, un hecho
positiva intermitente van reme- de trascendental importancia, y
plazando al mtodo de presin reflejado en todos los manuales y
diferencial, son las tcnicas conocidas estudios sobre la historia de la
por las siglas IPPV20. De este modo, Sir ventilacin mecnica, se produjo para
William Bragg, premio Nobel de fsica, el desarrollo de esta prctica sanitaria
aplic un modo de ventilacin que de la ventilacin mecnica no invasiva:
ejerca presin de forma intermitente la epidemia de poliomielitis que sufri
sobre el abdomen, el llamado la ciudad danesa de Copenhague desde
Pneumobelt21. 1951, y con mayor incidencia en 1952.
Pocos aos despus, hacia 1940, El sistema de ventilacin hubo de ser
fueron los mdicos e ingenieros de la reconsiderado por la alta incidencia de
Royal Navy britnica los que pusieron neumonitis qumica26 y no existir
en prctica una adaptacin de ventiladores capaces de ciclar durante
respirador de ventilacin mecnica no la inspiracin y la espiracin27,
invasiva que, de forma intermitente, debindose utilizar de manera masiva
presionaba el trax del paciente tanto las tcnicas de presin negativa
mediante un mecanismo de rodillos, (pulmones de acero) como las tcnicas
que facilitaba la respiracin del de IPPV28 y el uso de mascarillas,
enfermo22. algunas de ellas del mundo de la
Hacia 1947 los investigadores aviacin29.
definen el principio de ventilacin Y fue Bjorn Ibsen, el que
intermitente con presin positiva en utilizando estos sistemas de IPPV, ms
traqueotoma y controlando adecuada- para avanzar en el progreso (nuevos

mente la respiracin, consigui reducir respiradores, interfases, utensilios de
la mortalidad, segn las fuentes, de un aerosolterapia, etc) y desarrollo de
84 % a un 44 % durante este periodo de tcnicas y elementos capaces de
la epidemia de Copenhague. Y siendo mejorar las demandas de los profe-
dicha mortalidad en muchos casos sionales de la sanidad y disminuir la
debida a complicaciones tardas rela- morbimortalidad de los pacientes.
cionadas con la traqueotoma30. Contamos para ello con los amplios
La alternativa al mtodo conocimientos y la potente imaginacin
diferencial se dio con la cmara de de los cientficos e investigadores para
cabeza de Bauer (presin positiva dar respuesta a las demandas y
continua), que G. A. Gregory adapt en exigencias de la sociedad en la con-
la cmara para tratar el Sndrome de quista de una notable mejora de la
distress neonatal por medio de la sanidad y la salud del ser humano.
respiracin espontnea con presin
positiva continua (CPAP), desarrollada BIBLIOGRAFA
en adultos tras los estudios de J.M.
Civetta desde 197231, a lo largo de la
dcada de los setenta, como se puede 1. Redondo Calvo FJ. Madrazo
apreciar en diversas publicaciones. Delgado M. Ventilacin Mecnica
A partir de los aos 80 del siglo No Invasiva. Helmet. En medicina
pasado fue, con todos los presupuestos perioperatoria. Editorial Aula
bsicos analizados, cuando se Mdica. Madrid. 2009; pg. 21.
desarrollaron nuevos y diversos 2. Emergencias.com;
generadores de CPAP, aplicndose a
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
otros sndromes, como el SAOS
poco%20de%20historia%20sobre%
(sndrome de apnea del sueo), para
20la%20ventilacion%20mecanica.h
evitar las complicaciones de las vas
tm; (consultado 27-05-2012).
areas superiores durante las horas
nocturnas, o de sueo32. Ms tarde 3. Redondo Calvo y Madrazo
aparecern nuevos generadores de Delgado, Op. Cit., pg. 21.
presin positiva, capaces de suministrar 4. http://www.med.yale.edu/library/
dicha presin de manera no invasiva historical/about/founders/fulton.h
mediante un dispositivo intercalado tml; (consultado: 26-05-2012).
entre la cara del paciente (interfase). El 5. http://www.med.yale.edu/library/
desarrollo de las mismas (material historical/about/founders/fulton.h
utilizado, diseo, confortabilidad, etc) tml; (consultado: 26-05-2012).
ser un nuevo reto que se abordar en 6. Emergencias.com;
decadas posteriores. Poco a poco la file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
ventilacin mecnica no invasiva gana poco%20de%20historia%20sobre%
terreno a nuevas indicaciones en el 20la%20ventilacion%20mecanica.h
contexto de la insuficiencia respi- tm; (consultado 27-05-2012).
ratoria: edema agudo de pulmn, 7. Emergencias.com;
EPOC, atelectasias, SDRA, etc. file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
El reto del siglo XXI para la
ventilacin mecnica no invasiva
cuenta con importantes elementos
8. Emergencias.com; www.sorecar.org/relacionats/61_H
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20 Mar2008juana.pdf; (consultado 25-
poco%20de%20historia%20sobre% 05-2012); Ayuso Baptista et al.
20la%20ventilacion%20mecanica.h Manejo de la insuficiencia respira-
tm; (consultado 27-05-2012). toria aguda con ventilacin mec-
9. Emergencias.com; nica no invasiva en urgencias y
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20 emergencias. Emergencias, 2009;
poco%20de%20historia%20sobre% 21:189-202; Redondo Calvo y
20la%20ventilacion%20mecanica.h Madrazo Delgado, Op. Cit., pg. 22;
tm; (consultado 02-06-2012). Bunnell S. The use of oxide and
10. Redondo Calvo y Madrazo oxygen to maintain anaesthesia
Delgado, Op. Cit., pg. 21; Ua and positive pressure for thoracic
Orejn, R., Ureta Tosada, P. y Ua surgery. JAMA, 1912; 58:835-838.
Orejn, S. Helmet: antecedentes 18. Redondo Calvo y Madrazo
histricos. Cuid. Resp.; junio, 2010; Delgado, Op. Cit., pgs. 23; Ua
5(supl. 1):2-4. Orejn, R., Ureta Tosada, P. y Ua
11. Redondo Calvo y Madrazo Orejn, S. Helmet: antecedentes
Delgado, Op. Cit., pg. 21. histricos. Cuid. Resp.; junio, 2010;
12. Emergencias.com; 5(supl.1):2-4; Emergencias.com;
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20 file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
poco%20de%20historia%20sobre% poco%20de%20historia%20sobre%
20la%20ventilacion%20mecanica.h 20la%20ventilacion%20mecanica.h
tm; (consultado 02-06-2012). tm; (consultado 27-05-2012).
13. Redondo Calvo y Madrazo 19. Emergencias.com;
Delgado, Op. Cit., pg. 21. file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
14. Emergencias.com; poco%20de%20historia%20sobre%
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20 20la%20ventilacion%20mecanica.h
poco%20de%20historia%20sobre% tm; (consultado 02-06-2012).
20la%20ventilacion%20mecanica.h 20. Redondo Calvo y Madrazo
tm; (consultado 02-06-2012). Delgado, Op. Cit., pgs. 23.
15. Redondo Calvo y Madrazo 21. Ua Orejn, R., Ureta Tosada, P. y
Delgado, Op. Cit., pgs. 21-22. Ua Orejn, S. Helmet: antece-
16. Martnez Llorens, JM. Ventilacin dentes histricos. Cuid. Resp.;
Mecnica No Invasiva. En junio, 2010; 5(supl. 1):2-4.
www.sorecar.org/relacionats/61_H 22. Ua Orejn, R., Ureta Tosada, P. y
Mar2008juana.pdf; (consultado 25- Ua Orejn, S. Helmet:
05-2012); Ayuso Baptista et al. antecedentes histricos. Cuid.
Manejo de la insuficiencia respira- Resp. ; junio, 2010; 5(supl. 1):2-4.
toria aguda con ventilacin 23. Ayuso Baptista et al. Manejo de la
mecnica no invasiva en urgencias insuficiencia respiratoria aguda con
y emergencias. Emergencias, 2009; ventilacin mecnica no invasiva
21:189-202; Redondo Calvo y en urgencias y emergencias.
Madrazo Delgado, Op. Cit., pg. 22. Emergencias, 2009; 21:189-202.
17. Martnez Llorens, JM. Ventilacin 24. Redondo Calvo y Madrazo
Mecnica No Invasiva. En Delgado, Op. Cit., pgs. 23;
Martnez Llorens, JM. Ventilacin histricos. Cuid. Resp.; junio, 2010;

Mecnica No Invasiva. En 5(supl. 1):2-4.
www.sorecar.org/relacionats/61_H
Mar2008juana.pdf; (consultado 25-
05-2012).
25. Emergencias.com;
file:///C:Users/pc/Desktop/Un%20
26. Ua Orejn, R., Ureta Tosada, P. y
Ua Orejn, S. Helmet:
antecedentes histricos. Cuid.
Resp.; junio, 2010; 5(supl. 1):2-4.
27. Martnez Llorens, JM. Ventilacin
Mecnica No Invasiva. En
05-2012).
28. Redondo Calvo y Madrazo
Delgado, Op. Cit., pgs. 23.
05-2012).
05-2012); Redondo Calvo y
Madrazo Delgado, Op. Cit., pgs.
23.
Delgado, Op. Cit., pgs. 24;
Gregory GA et al. Treatment of the
Idiopathic Respiratory-Distress
Syndrome with Continuous
Positive Airway Pressure. N Engl J
Med 1971; 284:1333-1340.
Delgado, Op. Cit., pgs. 24-25; Ua
Orejn, R., Ureta Tosada, P. y Ua
Orejn, S. Helmet: antecedentes
CASOS CLNICOS EN 80% con reservorio de oxgeno y

elevado trabajo respiratorio, con uso
VENTILACIN MECNICA de musculatura accesoria y tiraje, se
NO INVASIVA decide iniciar VMNI con interface
Helmet modalidad BiPAP (Presin
soporte 15, PEEP 5 y FiO2 0,8) con
ventilador SERVO-I. La gasometra
arterial al ingreso era pH 7.35, pCO2 39
VENTILACIN MECNICA NO mmHg, pO2 42 mmHg, Bicarbonato
21,5 mmol L-1, Exceso de base -3.8, %
INVASIVA EN de saturacin de O2 75%, cido lctico
VASCULOPATAS basal en sangre total 14 mg dL-1.
El paciente presenta buena
Baladrn V, Redondo FJ, Mendiola A, tolerancia disminuyendo la frecuencia
Fletes C, Yuste AS, Collar LG, Bernal G. respiratoria a 15 rpm y no requiriendo
el uso de musculatura accesoria,
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin permitiendo disminuir la Ps hasta 15 y
y Tratamiento del dolor del Hospital la FiO2 0,8 en la primera hora. Existe
General Universitario de Ciudad Real. una mejora de la PO2/FiO2 de 100 con
relacin a la basal (Tabla 1). La
CASO CLNICO. interface es bien tolerada sin precisar el
paciente sedacin de ningn tipo.
Presentamos un caso de un Tras 48 horas de administracin
varn de 78 aos de edad que ingresa ininterrumpida del dispositivo y sin
en la unidad de Reanimacin con efectos secundarios derivados del
insuficiencia respiratoria aguda secun- mismo, el paciente es dado de alta a la
daria a hemorragia alveolar. Como planta consciente y orientado,
antecedentes personales destacamos colaborador y sin disnea. Auscultacin
hipertensin arterial, Diabetes Mellitus pulmonar sin alteraciones significativas.
tipo 2, litiasis renal, insuficiencia artica En el resto de la exploracin no se
ligera, insuficiencia mitral moderada e encuentran hallazgos relevantes.
hipertensin pulmonar ligera. En la gasometra arterial al alta
A su ingreso el paciente se ve pH 7.41, pCO2 33 mmHg, pO2 89
presenta anemizacin y se realizan mmHg, Bicarbonato 20.9 mmol L-1,
pruebas para descartar hemorragia Exceso de base -3, % de saturacin de
pulmonar activa. Se realiza una O2 96%, cido lctico basal en sangre
radiografa de trax postero-anterior y total 8 mg dL-1. En la radiografa al alta
lateral en la que se aprecia un infiltrado no se aprecian alteraciones en el
intersticial bilateral, ms acusado en parnquima pulmonar.
pulmn derecho. La gammagrafa de
ventilacin-perfusin para descartar
TEP se informa como baja probabilidad
de TEP. Tambin se realiz un TAC
(Figura 1) para el diagnstico del
paciente.
Ante el empeoramiento clnico
progresivo: taquipnea (40 rpm), SpO2
Figura 1. TAC: afectacin intersticial bilateral

Basal 1 hora y difusa ms acentuada en el pulmn derecho,
O2 en P soporte 15 con reas de panalizacin perifrica en ambos
Parmetros reservorio PEEP 5 campos pulmonares, extensos infiltrados en
respiratorios FiO2 0,8 FiO2 0,8 vidrio deslustrado en pulmn derecho y algunos
pH 7,35 7,34 segmentos del pulmn izquierdo as como
pCO2 (mm Hg) 39 38 signos de engrosamiento septal inter e intra
pO2 (mm Hg) 42 120 lobular de distribucin bilateral.
- -1
HCO3 (meq L ) 21,5 22
cido Lctico 14 12
-1
(mg dL )
FR (rpm) 49 15
PO2/FiO2 52,5 150
3 horas 24 horas 48 horas

P sop. 13 P soporte 10 Ventimask
PEEP 5 PEEP 5 FiO2 0,3
FiO2 0,5 FiO2 0,4
7,33 7,35 7,41
38 38 33
122 123 89
23 23 20,9
10 11 8
16 16 15
244 307,5 366,6
Tabla 1. Evolucin gasomtrica a lo largo del

tiempo.
FR: Frecuencia Respiratoria. PEEP: Presin
positiva al final de la expiracin (Positive end
DISCUSIN.
expiratory pressure). FiO2: Fraccin inspirada de
oxgeno. HCO3-: Bicarbonato. pO2: Presin La Ventilacin Mecnica no
parcial de oxgeno. PCO2: Presin parcial de Invasiva (VMNI) en un paciente con
dixido de carbono hemorragia pulmonar aguda, ha sido
hasta ahora escasamente descrito en la
literatura. El manejo habitual de estos
pacientes suele ser la intubacin
orotraqueal ocasionando con ello las
potenciales complicaciones de la
misma, que se ven acentuadas en
pacientes con Granulomatosis de
Wegener, como son la estenosis
subgltica secundaria a lesiones en la
mucosa, estenosis traqueal, que puede
ser provocada por una intubacin
traumtica, una presin excesiva del
neumo del tubo orotraqueal, o
ventilacin mecnica prolongada,
disconfort, etc.
En este caso se decide utilizar tes con fallo respiratorio agudo,

para la VMNI la interface tipo Helmet secundarios a hemorragia
ya que presenta potenciales ventajas alveolar difusa.
frente a otras interfaces como son: la 2. El dispositivo Helmet nos
adaptacin al cuello permitiendo que permiti manejar a este tipo de
las fugas sean mnimas, presenta un patologas sin necesidad de
diseo transparente mucho ms intubacin orotraqueal evitando
confortable para el paciente, las posibles complicaciones que
permitiendo periodos ms prolongados pueden aparecer en este grupo
de aplicacin con escasa o nula de pacientes.
sedacin y de forma continua. Esta
aplicacin continua del dispositivo,
evita la aparicin de deterioros rpidos BIBLIOGRAFA.
en el intercambio de gases que se
produce al retirar estos dispositivos, 1. Stephen K Krankel, Gregory P
con potenciales complicaciones para el Cosgrove, Aryeh Fischer et al.
paciente. La presencia de aberturas Update in the diagnosis and
laterales permite la aspiracin de management of pulmonary
secreciones y un acceso completo al vasculitis. Chest 2006; 129:452-
paciente sin necesidad de retirarlo. 465
La mejora en la primera hora de
2. Leavitt RY, Fauci AS,, Bloch DA
la PO2/FiO2 en los pacientes en los que
et al. The American College of
se emplea la VMNI es un factor
Rheumatology 1990 criteria for
predictor de buena evolucin de la
the classification of Wegeners
tcnica. Se ha observado que en
granulomatosis. Arthritis Rheum
pacientes en los que la relacin
1990;33: 1101-7
PO2/FiO2 en la primera hora tras
instaurar el soporte de ventilacin es 3. Antonelli M, Conti G, Pelosi P et
menor de 200 o no hay un incremento al.New treatment of acute
de este valor por encima de 100 hypoxemic respiratory failure:
respecto a la situacin basal del Noninvasive pressure support
paciente es probable que haya un ventilation delivered by helmet:
fracaso de la tcnica y sea necesaria la A pilot controlled trial. Crit Care
intubacin orotraqueal del paciente. En Med 2002; 30:602-608
nuestro caso encontramos una mejora
tanto en la disminucin de la frecuencia 4. Jennette JC, Falk RJ. Small-
respiratoria y el uso de la musculatura vessel vasculitis. N Engl J Med
accesoria como en el aumento en la 1997 Nov 20;337(21):1512-23
relacin PaO2/FiO2, lo que permite
5. Redondo FJ, Madrazo M,
continuar con su aplicacin.
Villazala R, Gernal G.
Noninvasive ventilation through
CONCLUSIONES. a helmet following facial
reconstruction surgery. Rev Esp
1. El uso de VMNI podra resultar
Anestesiol Reanim. 2008
til para mejorar el intercambio
Feb;55(2):128-30
gaseoso y para disminuir el
esfuerzo inspiratorio en pacien-
6. Antonelli M, Conti G, Moro ML

et al. Predictors of failure of
noninvasive positive pressure
ventilation in patients with
acute hypoxemic respiratory
failure: a multi-center study.
Intensive Care Med 2001;
27:1718-1728
7. Rabe C, Appenrodt B, Hoff C et

al. Severe respiratory failure
due to diffuse alveolar
hemorrhage: Clinical characte-
ristics and outcome of intensive
care. Journal of critical care
2009 Jul
8. Haves-Bradley C. Hypoxia from

vasculitic pulmonary
hemorrhage improved by prone
position ventilation. British
Journal of Anaesthesia 2004:92
(5): 754-7.
9. Macre A, Stoica R, Ion I et al.

Wegener granulomatosis with
severe alveolar hemorrhagic
syndrome. Pneumologia 2007;
56(3):137-141
10. Khan SA, Subla MR, Behl D,

Specks U, Afessa B. Outcome of
patients with small-vessel
vasculitis admitted to a medical
ICU. Chest. 2007
Apr;131(4):972-6
11. Alaani A, Hogg RP, Drake Lee

AB. Wegeners Granulomatosis
and subglotic stenosis:
management of the airway. J
Laryngol Otol 2004; 118:786-
790
VENTILACIN NO INVASIVA En Exploracin fsica: se objetiva

palidez de piel, sin cianosis central.
EN BRONQUIOLITIS AGUDA. Polipnea. Tiraje intercostal y subcostal
moderado. Disminucin de murmullo
Bejarano N, Raya I; Hernndez D. vesicular bilateral, con espiracin
alargada y subcrepitantes diseminados.
Cuidados Intensivos Peditricos. Activo a estmulos, aunque menos de lo
Hospital General Universitario de habitual (segn refiere la familia).
Ciudad Real
Se realiza gasometra capilar. EABc:pH
CASO CLNICO 7.25 pCO2: 55 HCO3: 18 EB: -5.
Nio de 2 meses y medio, que consulta Ante la sospecha clnica de

al Servicio de Urgencias por cuadro bronquiolitis aguda con pausas de
catarral de 3 das de evolucin. La apnea, se decide ingreso en Unidad de
madre refiere accesos de tos, cada vez Cuidados Intensivos, para monito-
ms frecuentes, con episodios de cese rizacin y tratamiento.
de la respiracin de 20 segundos.
Rechazo parcial de las tomas. No 1. Est indicada la VNI?
refieren fiebre.
Si
Antecedentes personales No
Embarazo controlado. Parto
eutcico a las 34 sem de EG. La bronquiolitis es la infeccin
Peso al nacimiento: 1800g respiratoria de vas areas inferiores
Apgar 8/9. No precis ms frecuente durante los meses fros
reanimacin. en lactantes.
Ingresado en Neonatologa por Es una causa importante de morbi-
Bajo Peso para Edad mortalidad infantil en esta edad.
Gestacional, durante 15 das. No Diversos estudios han demostrado la
otras incidencias durante su eficacia de la VNI en la bronquiolitis,
ingreso. puesto que es ms eficaz que el
Vacunacin correcta. No otros tratamiento convencional y evita la
ingresos. ventilacin mecnica invasiva en un
alto porcentaje de casos.
Antecedentes familiares
2. Ante qu tipo de fracaso
Padre fumadores habituales. respiratorio nos encontramos?
Hermano de 3 aos. Cuadro
catarral desde hace 5 das. Tipo I
Acude a guardera. Tipo II
Tipo II. Generalmente estos pacientes
precisan bajas necesidades de O2 y su
A su llegada a Urgencias, se fracaso respiratorio es fundamen-
monitorizan constantes. talmente hipercpnico. La taquipnea
FC: 178 lpm. FR: 80 rpm. SatO2: 94% compensadora en estos pacientes se
mantiene por un tiempo limitado,
debido al cansancio muscular, lo que Figura 1. SiPAP.

conlleva la aparicin de apneas, como
en nuestro caso. (cese de la respi-
racin)
3. Qu tipo de ventilacin no
invasiva utilizara inicialmente?
qu interfase elegira?
CPAP nasal
Alto flujo
BIPAP
Heliox
Se inici soporte respiratorio con

CPAPnasal, sistema Infant Flow TM y
cnulas nasales como interfase. Figura 2. Cnulas nasales
Parmetros iniciales: PEEP 4 cmH2O.
FiO2: 30%. Figura 1 y 2.
Se comprueba la adaptacin del

paciente al respirador, no precisando
sedacin.
A las 2 horas de haber iniciado VNI, se
objetiva disminucin del trabajo
respiratorio (menor tiraje y uso de
musculatura accesoria), disminucin de
frecuencia respiratoria (FR: 40rpm) y
disminucin de FC (FC:170lpm)
4. Qu actitud se planteara?
A las 48h del ingreso, comienza con
fiebre mayor de 38C. Empeoramiento Intubacin orotraqueal
respiratorio, con aumento de trabajo Cambiar de interfase
respiratorio (FR:70 rpm). FC:182 lpm. Evolucin natural de la
SatO2:89-90%. bronquiolitis, darle tiempo.
Aumento de nmero de pausas. BIPAP. Expansin con SSF.
En examen fsico: REG. Regular Antitrmicos
perfusin perifrica. Relleno capilar
enlentecido. Dentro de su cuadro de infeccin
Polipnea. Tiraje subcostal moderado. respiratoria, y ante el cambio en la
Disminucin entrada de aire en clnica del paciente, sospechamos que
hemitrax izquierdo. ha aparecido una complicacin. Se
EABc: pH 7.23 pCO2:68 pO2: 35. HCO3: realiza Rx trax: donde se objetiva
18 EB:-6. Lctico: 35 condensacin/atelectasia basal izquier-
da.
Pensamos que la mejor actitud sera,
expansin con SSF, antitrmicos y
cambio en modalidad de respirador criterios clnicos:

(BIPAP). - Disminucin de trabajo respiratorio y
Segn el protocolo del Grupo de de FR.
Respiratorio de la Sociedad de - Disminucin de la FC.
Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP), - Disminucin de la necesidad de oxge-
mantuvimos CPAP con 4-5 cm H2O, no.
iniciando aumentos en la presin
soporte de 2 en 2 cm de H2O hasta criterios gasomtricos:
conseguir volumen inspiratorio -Gasometra. CO2 transcutaneo.
adecuado. Parmetros mximos Pulsioximetra.
utilizados: EPAP: 6cmH2O. IPAP: 12cm
H2O.
Se debera considerar fracaso de la VNI:
A las 2 horas, se objetivo disminucin
de FR: 50 rpm y disminucin de FC:175 PCO2 >65 mmHg con parmetros
lpm ventilatorios mximos.
En la auscultacin, mejor ventilacin Incapacidad de mantener SatO2 >
bilateral. 85 %
Aparicin de complicaciones.
Figura 3. Aplicacin de CPAP.
Persistencia de pausas continuas,
sin mejora tras soporte
respiratorio.
DISCUSIN
La bronquiolitis aguda es la principal

causa de ingreso por infeccin
respiratoria aguda de vas bajas en el
nio menor de 2 aos. Se define como
primer episodio agudo de dificultad
respiratoria con sibilancias, precedido
de cuadro catarral de vas altas, que
afecta a nios menores de 2 aos,
aunque preferentemente se da durante
primer ao de vida.
Factores de riesgo para
bronquiolitis aguda:
5. Est siendo efectiva la VNI?
1. personales: prematuridad,
menores de 3 meses en poca
S
epidmica, cardiopatas cong-
No
nitas complejas, enfermedad
pulmonar crnica, malforma-
Recordar en este punto que los
ciones congnitas, S.Down.
parmetros que utilizaremos para
2. Familiares: hermanos mayores
valorar la eficacia de la ventilacin no
con asistencia a guardera,
invasiva son:
exposicin al tabaco, sexo
masculino, lactancia menor de 2
meses, bajo nivel socio- 2. Mayordomo-Colunga J, Medina

econmico. A et al Predoctores de xito y
(Nivel de Evidencia B) fracaso en la ventilacin no
invasiva en la bronquiolitis
La ventilacin no invasiva ha cobrado aguda. An Pediatr 2009; 70-34-
gran importancia en el tratamiento de 39.
esta patologa en los ltimos aos, 3. Martinn Torres f, Rodrguez
permitiendo disminuir los riesgos Nuez A. Bronquiolitis aguda:
asociados a la ventilacin mecnica. evaluacin del tratamiento
Revisando la literatura, encontramos basada en el evidencia. An Esp
diversos estudios que valoran la Pediatr 2002; 56: 363-4.
aplicacin de este soporte respiratorio 4. Martinn Torres f, Rodrguez
en este cuadro y establecen posibles Nuez A, Martinn Sanchez JM.
marcadores de xito y fracaso de la Nasal continous positive airway
VNI, que deberamos considerar para pressure with heliox versus air
valorar la evolucin de este trata- oxygen in infants with acute
miento en esta patologa. bronchiolitis: a crossover study.
Pediatrics 288; 121: 1190-1195.
Los marcadores referidos en la 5. Thia LP, McKenzie SA et al.
literatura seran los siguientes; Randomised controlled trial of
- Marcadores de xito nasal continuos positive airways
o Disminucin de la FC en pressure (CPAP) in
la primera hora (10 bronchiolitis.Arch Dis Child
latidos por minuto) 2008;93:45-7.
o Disminucin de la FR. 6. Bernet V, Hug MI, Frey B.
- Marcadores de fracaso Predictive factors for the
o Presencia de cuadro success of non invasive mask
predisponente ventilation in infants and
(cardiopata congnita, children with acute respiratory
prematuridad, failure. Pediatr Crit Care Med.
deformidades de la caja 2005; 6: 660-4.
torcica, enf. Neuromus- 7. Joshi G, Tobias JD. A five year
cular) experience with the use of
o Apneas frecuentes. BiPAP in a pediatric intensive
o FiO2 >0.8 en la primera care unit population. J Intensive
hora. Care Med. 2007; 22: 38-43.
o FiO2 >0.6 tras primeras 8. Medina A, Pons M, Martinn-
24 h. Torres F, et al. Ventilacin no
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Conferencia de consenso sobre
bronquiolitis aguda: metodolo-
ga y recomendaciones. An
Pediatr 2010; 72: 221-233.
VENTILACIN MECNICA NO toria hipoxmica grave (PaO2/FiO2<

200mmHg) a pesar de la aplicacin de
INVASIVA EN mascarilla venturi reservorio,
TRAUMATISMO TORCICO respirando FiO2 de 1, debido a la
progresin de la contusin pulmonar.
Ortiz R , Serrano A, Gmez ML. Por ello se decide iniciar ventilacin
mecnica no invasiva (VNI) en modo
Unidad de Medicina Intensiva. BiPAP, seleccionando como interfase el
Hospital General Universitario de Helmet, ante la presencia de volet
Ciudad Real costal y la posibilidad de necesitar la
ventilacin no invasiva de forma
prolongada, con el fin de favorecer la
CASO CLNICO adaptacin del paciente al respirador.
Presentamos un varn de 53 aos sin Inicialmente se aplic IPAP de

antecedentes personales de inters, 10cmH2O y EPAP de 6cmH2O con el fin
que ingres en la Unidad de Cuidados de ir adaptando de forma progresiva al
Intensivos (UCI) tras sufrir un accidente enfermo al respirador y evitar la
de trfico, con resultado de un aparicin de asincronas. Al principio
traumatismo torcico. A la exploracin requiri FiO2 de 0.9, que se pudo ir
fsica destacaba enfisema subcutneo a disminuyendo paulatinamente cuando
nivel de la regin pectoral y costal el paciente comenz a tolerar niveles
derecha, con una clara hipoventilacin de EPAP ms elevados. Finalmente, el
en dicha zona y signos de vollet costal. paciente no requiri IPAPs superiores a
A su llegada el enfermo se encontraba 20cmH2O, ya que con ello conseguimos
estable respiratoria y hemodinmica- volmenes corrientes en torno a
mente, con 15 puntos en la escala del 8ml/Kg, permitiendo reducir la FiO2 a
coma de Glasgow. 0.6 a las 24 horas gracias a la tolerancia
de niveles de EPAP de hasta 12cmH2O.
En la radiografa de trax (Figura 1) se Dado que el enfermo presentaba dolor
observaron fracturas costales derechas con los movimientos respiratorios en
mltiples con derrame pleural asociado relacin al volet secundario a las
sugerente de hemotrax. Se realiz fracturas costales, se coloc un catter
TAC toracoabdominal (Figura 2) donde epidural a nivel de T6 por el que se
se observaron fracturas costales administr una infusin de Bupivacana
derechas mltiples, de la 3 a la 12, al 0.375%, logrando una buena
con contusin pulmonar asociada y analgesia y facilitando la fisioterapia
hemoneumotrax derecho. respiratoria.
Ante esta situacin se coloc un A las 48 horas de la aplicacin de la

drenaje torcico lateral derecho, VMNI el enfermo comenz a tolerar
obtenindose 750 cc de material EPAP< 8cmH2O e IPAP<14cmH2O con
hemtico, resolvindose el hemoneu- una FiO2 de 0.5 durante perodos de
motrax. ms de 6 horas, por lo que se inici de
forma gradual la retirada de la VNI,
A las 24 horas de su ingreso en UCI, el favoreciendo la tolerancia oral y la
paciente present insuficiencia respira- fisioterapia respiratoria.
A los 7 das de su ingreso el paciente el desreclutamiento de reas alveolares

fue destetado totalmente de la VNI, ya de por s daadas por las propias
siendo dado de alta de la UCI a los 9 contusiones. Toda esta situacin hace
das de su ingreso. que muchos de estos pacientes
requieran de intubacin orotraqueal y
Figura 1. Rx de trax. conexin a ventilacin mecnica
invasiva, con las posibles compli-
caciones asociadas a esta tcnica como
la neumona nosocomial, la polineu-
romiopata del enfermo crtico o el
disconfort del propio paciente(1).
Hasta hace poco exista poca evidencia
a favor de la VNI en el traumatismo
torcico, con dudas de su efecto sobre
estabilizacin neumtica de la fractura
y el reclutamiento de reas alveolares
colapsadas por la propia contusin que
disminuyera la necesidad de intubacin
y conexin a ventilacin mecnica. En
2010, Hernandez et al, publican el
Figura 2. TAC torcico.
primer estudio randomizado en el que
se demostr de forma estadsticamente
significativa que la aplicacin precoz y
mantenida de la VNI en la insuficiencia
respiratoria hipoxmica grave secun-
daria al traumatismo torcico es capaz
de evitar la intubacin (2).
Con respecto a la anestesia locorre-
gional, no existe evidencia sobre su
efecto sobre la disminucin de la tasa
de intubacin, aunque las guas clnicas
de manejo del dolor de la EAST,
considera que disminuye los das de
ventilacin mecnica y estancia en UCI
con un nivel de evidencia grado 2 (3).
DISCUSIN
A la hora de elegir la interfase, en este
El traumatismo torcico tiene un caso se seleccion el Helmet, ante la
amplio espectro de alteraciones, desde posibilidad de que tuviera que
las simples fracturas costales, volet prolongarse en el tiempo la VNI debido
costal, contusin pulmonar y sndrome a la presencia de volet costal,
distress respiratorio agudo. Muchos de favoreciendo as la adaptacin del
estos pacientes presentan insuficiencia paciente y evitando las complicaciones
respiratoria hipoxmica secundario a menores asociadas a la mascarilla
varios motivos: 1, dolor torcico que les facial, aunque ninguna interfase ha
dificulta el impulso tusgeno con el demostrado superioridad con respecto
consiguiente acmulo de secreciones y a las otras.
la posible aparicin de atelectasias; 2,
CONCLUSIN
1. La VMNI administrada de forma

precoz y mantenida en la
insuficiencia respiratoria hipo-
xmica secundaria al trauma-
tismo torcico, puede evitar la
intubacin en estos pacientes
2. La analgesia epidural permite
un buen control del dolor sin
alterar el nivel de conciencia del
paciente ventilado, permitiendo
mejorar la mecnica respiratoria
y la tos.
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VENTILACION NO INVASIVA Ritmo sinusal a 70 lpm con HBAI. ASA

3. Se programa para ciruga pro-
EN ENFERMEDAD DE gramada por preeclampsia severa. Se
STEINERT realiza premedicacin con ranitidina,
primperan y citrato de sodio. Va
Camargo D, Romn A, Gonzlez F, Gil S, perifrica del 18 G y 16 G en MSD.
Martn M, Arenas P, Bernal G. Anestesia espinal combinada con
puncin lumbar a nivel de L2-L3,
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin sentada con facilidad en la tcnica.
y Tratamiento del dolor del Hospital Dosis inicial de anestesia raqudea con
General Universitario de Ciudad Real. Bupivacana 0.50% HB 10 mg mas
Fentanilo 15 mcgr y Lidocaina 2% 15 ml
CASO CLNICO. a travs de catter epidural. Se
canaliza arteria radial izquierda.
Presentamos un caso de una mujer de Constantes vitales TA 130/80, FC 90,
36 aos de edad con embarazo de 36 Sat O2 96 %. Gafas nasales a 3 lt/min.
semanas 5/7 en su tercer embarazo por Infusin de Cristaloides 1000 ml de SF y
tcnica de fecundacin in vitro. Coloides 1000 ml de Voluven.
G3P2A1C1. Cesrea con fallecimiento Tendencia a la hipotensin durante el
de recin nacido por Enfermedad de procedimiento, la cual se maneja con
Steinert. Controles prenatales en dosis repetidas de Efedrina y volumen.
consulta de alto riesgo obsttrico; Saturaciones normales durante toda la
enfermedad hipertensiva del embarazo intervencin. Se realiza cesrea
desde la semana 27 en tratamiento programada segn tcnica habitual y
con Aldomet 250 mg cada 8 horas con ligadura tubrica bilateral con tcnica
desarrollo posterior de preeclampsia de Pomeroy modificada, naciendo feto
grave durante ingreso hospitalario. sexo masculino vivo, peso 2480 gr,
Biopsia corial Cr 46 XY normal negativo apgar 9-9 y ph de sangre de cordn de
para Enfermedad de Steinert. Como 7,23. Tras la extraccin de feto se inicia
antecedentes personales destacamos perfusin de sulfato de Mg en bolo de 4
estudio neurofisiolgico hace 12 aos gr, profilaxis antibitica con Cefazolina
con EMG sugestiva de distrofia 2 gr y Syntocinon 20 UI en total.
miotnica. Con confirmacin gentica Misoprostol 4 comprimidos vaginales.
de Enfermedad de Steinert hace 9 Control de Hb intraoperatoria de 8,1
aos. Diabetes en tratamiento con gr/dl (previa 13 gr/dl) por lo que se
Diamben. Hipotiroidismo por transfunde 2 u GRE. Diuresis clara > 0.5
tiroidectoma total en tratamiento con ml /kg/ hr. Se utiliza catter epidural
Eutirox 150 mcgr/da. Asma intrnseca. con infusin de L-Bupivacaina 0,125% y
Antecedentes quirrgicos de tiroi- Fentanilo 1 mcgr/ml para control de
dectoma, cesrea por presentacin en dolor postoperatorio.
podlica y legrado obsttrico. En el
examen preoperatorio descata; peso: En Unidad de ciudados intensivos
84 kg, Altura 1,55 cm. IMC: 35 kg/m2. ingresa extubada con TA de 80/50 con
Obesidad troncular. Sin predictores de FC 100 lpm, con Saturacin de O2 del
va area difcil. Soplo sistlico de leve 100% con palidez mucocutanea. Se
intensidad a nivel de foco mitral y transfunde 1 CH ms y se solicita
artico no irradiado a cartidas. ECG: Hemoglobina de control de 12 gr/dl.
Presenta episodio de taquicardia evidencia mejora gasomtrica (Tabla

supraventricular de complejo estrecho 1). La interface es bien tolerada sin
sin repercusin hemodinmica, la cual precisar sedacin de ningn tipo. Se
se maneja con perfusin continua de retira VMNI despus de 14 horas con
Esmolol con control de la misma. Al adecuada Saturacin (96 %) con VMK y
segundo da postoperatorio constantes adecuado patrn respiratorio. GSA de
vitales de 90/60 y FC 89 lpm, FR 32 control: pH 7,31 pCO2 49, PO2 83,
rpm. Sat 90-92% a 3 lt/min, sin signos HCO3 24,7, saturacin de O2 95%.
de sangrado. Diuresis normal. Gasome- Posteriormente se pasa a gafas nasales
tra arterial (GSA) con pH 7.24, pO2 63, (GN) con adecuadas cifras de
PCO2 50, SatO2 87%, Mg 5,7 mg/dl en saturacin. HB 8,6 gr/dl. Coagulacin
rango, GOT y GPT disminuyendo, dismi- normal. La paciente es dada de alta a
nucin progresiva de L-Bupivacaina y planta de ginecologa con patrn
Esmolol. Pauta de analgesia habitual. respiratorio clnico y analtico dentro de
Posteriormente presenta segundo los lmites de la normalidad y con
episodio de TSV de complejo estrecho a estabilidad hemodinmica.
170 lpm sin inestabilidad hemodi-
nmica, que no responde a masaje
carotideo. Se inicia Amiodarona 300
mg en dosis inicial. Disminucin de
cifras de saturacin de O2 hasta 88-
90%. Patrn respiratorio con hipoven-
tilacin y respiracin superficial abdo-
minal; dado el empeoramiento respi-
ratorio con posible repercusin en
ritmo cardiaco se decide iniciar VMNI
con interface tipo Helmet modalidad
BiPAP (IPAP 9 cm de H2O y EPAP de 5
cm de H2O, FiO2 0.45% con ventilador
SERVO-I. Control posterior a las 4
horas con mejora de saturacin del
95%, FC 100-115 lpm, TA 120/80,
diuresis conservada y GSA: pH 7.27,
PCO2 47, PO2 73, Hemoglobina (HB)
10,1, Mg 5,12. Transfusin de 1 CH. Es
valorada por el servicio de Cardiloga
diagnosticndola de Taquicardia
auricular focal en el contexto de
anemia y ciruga previa. Ecocar-
diograma con IM leve. Se inicia manejo
con Atenolol 25 mg c /12 hrs VO. Al
tercer da de ingreso la paciente
presenta buena tolerancia disminu-
yendo la frecuencia respiratoria a 15
rpm y sin requerimiento de muscu-
latura accesoria, permitiendo disminuir
Presion soporte (Ps) y la FIO2. Se
Tabla 1. Evolucin gasomtrica a lo largo del desencadenar una crisis miotnica. El

tiempo. pronstico de este tipo de pacientes
afectados por la DM depende
Pre VMNI 1 hora principalmente de la repercusin
Parmetros O2 IPAP 12 cardiaca y respiratoria. Las alteraciones
respiratorios Ventimask EPAP 9
cardiacas se presentan principalmente
FiO2 50% FiO2 45%
pH 7.24 7.27 por deterioro del sistema de
conduccin del corazn, taquicardias,
pCO2 50 47 cardiomiopata y enfermedad valvular.
pO2 63 73 Esta paciente presenta taquicardia
HCO3
-
28 26 auricular focal en el contexto de
enfermedad de base, y agravada por
A. lctico 23 25
FR 38 30 anemia e hipoxemia. Las compli-
PaO2/FiO22 126 162 caciones pulmonares son multifacto-
riales y causas frecuentes de
morbimortalidad en DM. La debilidad
de los msculos respiratorios y la
12 horas 14 horas alteracin del centro respiratorio a
Parmetros IPAP 12 O2 nivel central conduce a alteracin de la
respiratorios EPAP 9 Ventimask regulacin respiratoria, lo cual va a
FiO2 45% FiO2 50% reflejarse en hipoventilacin global,
pH 7,33 7,31 microatelectasias, reduccin en la
pCO2 42 49
compliance pulmonar, disminucin de
pO2 106 83
HCO3
-
26 24,7 la respuesta ventilatoria frente al
dixido de carbono; adems de la
A. lctico 24 23
disminucin de la capacidad para toser
FR 16 14 y la reduccin de la capacidad residual
PaO2/FiO22 212 166 funcional (CRF). La tasa de
complicaciones de pacientes con
enfermedad de Steinert y sometidos a
FR: Frecuencia Respiratoria (rpm). IPAP: presin anestesia es de 8.2%, siendo la mayora
positiva en la va area durante la inspiracin. de origen pulmonar y principalmente
EPAP: presin positiva en la va area durante cirugas de abdomen superior (1).
la inspiracin. FiO2: Fraccin inspirada de
-1 La ventilacin mecnica no invasiva
oxgeno.. HCO3-: Bicarbonato (meq L ) pO2:
Presin parcial de oxgeno (mmHg). PCO2: (VMNI) en un paciente con Enfermedad
Presin parcial de dixido de carbono (mmHg). de Steinert no ha sido ampliamente
-1
cido lctico (mg dl ). utilizada ni descrita en la literatura,
debido a que son pacientes que
presentan insuficiencia respiratoria
DISCUSIN. aguda postoperatoria y SDRA. En este
tipo de patologas no hay suficiente
La distrofia miotnica (DM) tipo 1 o
evidencia para recomendar la VMNI y
enfermedad de Steinert es un desorden
por lo tanto se manejan de modo
de herencia autosmica dominante;
agresivo con Ventilacin mecnica
representa un reto anestsico debido a
invasiva (VMI) desde el inicio, con el
su afectacin sistmica, la respuesta
desarrollo de las complicaciones de
anormal a los frmacos usuales en
base ms las relacionadas a la
anestesiologa y factores que pueden
aplicacin de una modalidad PaFiO2 mayor de 200 a las 12 horas de

ventilatoria no fisiolgica (neumona, instaurada la VMNI evitando maniobras
barotrauma, larga estancia en UCI, etc.) mas agresivas.
Se decide iniciar VMNI con interfase
tipo Helmet como intento previo a la CONCLUSIONES.
VMI, tratando de evitar las
complicaciones conocidas. Este tipo de 1. El uso precoz de la VMNI en el
ventilacin permite al paciente fallo respiratorio agudo en el
continuar en respiracin espontnea, y contexto perioperatorio es una
evita el trabajo respiratorio al ser actitud que se va extendiendo
apoyado por el respirador con una con el paso de los aos; debido
presin soporte. Aumenta la a que se empieza a encontrar
Capacidad residual funcional (CRF) y la mayor evidencia con excelentes
ventilacin alveolar al suministrar una resultados. Este caso clnico
presin positiva al final de espiracin demuestra que se puede evitar
(PEEP) manteniendo las unidades las modalidades invasivas en las
alveolares abiertas. La interfase tipo enfermedades neuromusculares
Helmet constituye mltiples ventajas al modificando el curso natural de
compararla con otro tipo de interfaz; la enfermedad.
como son la aplicacin del casco sujeto
con arneses a las axilas evitando las 2. El uso de tcnicas anestsicas
complicaciones de la presin facial locorregionales y de VMNI
(ulceraciones, eritema, molestias, rash); aplicadas conjuntamente evitan
evita la asincronia entre paciente y el las complicaciones relacionadas
respirador y adems las fugas areas con la anestesia general en
que entre las dos representan las pacientes con Enfermedad de
principales causas de fracaso de la Steinert y evitan las
VMNI. complicaciones respiratorias
Es necesario al comenzar la VMNI asociadas a la VMI.
iniciar la observacin clnica a pie de
cama para poder corregir precozmente
las complicaciones del uso de esta
tcnica y poder realizar las modifica- BIBLIOGRAFA.
ciones oportunas. La primera hora es
fundamental para decidir si se debe 1. Mathieu J, Allard P, Gobeil G et
continuar con este tipo de modalidad o al. Anesthetic and surgical
se debe pasar a intubar al paciente y complications in 219 cases of
comenzar con ventilacin mecnica myotonic dystrophy. Neurology
invasiva. Adems de la clnica es 1997;49:1649-1650.
necesario realizar una gasometra 2. Aguilo R, Togores B, Pons S et al.
arterial para objetivar la mejora de la Noninvasive ventilatory
PO2 y la PaFiO2. En nuestro caso, la support after lung resectional
paciente tuvo una leve mejora de la surgery. Chest 1997; 112 : 117-
PO2 durante la primera hora; pero con 121.
el paso del tiempo mejor tanto la 3. Reilly MM, Hanna MG. Genetic
clnica de fallo respiratorio como los neuromuscular disease. J
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APLICACIN DE VMNI CON invasiva (VMNI) es efectiva y evita la

intubacin endotraqueal en el fallo
HELMET (SERVO I) EN SDRA respiratorio agudo, la morbilidad y
GRAVE POSTQUIRRGICO. mortalidad asociada a ventilacin
mecnica se reduce (12,13). Una
Redondo FJ*, Villazala R*, Yuste AS*, reduccin en el nmero de
Hortelano A*, Mendiola A*, Redondo complicaciones infecciosas es la
J*, Madrazo M*, Collar L*. Merlo A**. principal ventaja de la VMNI (14). La
VMNI es segura y tan eficiente como la
*Servicio de Anestesiologa y ventilacin mecnica convencional
Reanimacin. Hospital General (VM) en mejorar el intercambio
Universitario de Ciudad Real. gaseoso en pacientes seleccionados
**DUE. Cuidados crticos con diversos patrones de IRA (15,16).
postquirrgicos. En un intento de mejorar el confort y
evitar las complicaciones derivadas del
INTRODUCCIN uso de las interfases disponibles (nasal,
facial, total face, etc) el grupo de
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) Antonelli (17), desarroll la interfase
hipoxmica es una complicacin Helmet que parece disminuir la
frecuente en unidades de crticos necesidad de intubacin con mayor
durante el postoperatorio inmediato de eficacia que la mascarilla facial, siendo
diferentes cirugas (abdominal, mxilo- mejor tolerada y con menos efectos
facial, torcica, vascular, etc) con una secundarios (necrosis de piel,
significativa morbi-mortalidad (1,2,3). distensin gstrica, irritacin ocular).
Es ms frecuente en el postoperatorio Debido a su diseo presenta escasas
de ciruga abdominal, ya que existe una fugas y, por lo tanto, no existe
reduccin en los volmenes pulmo- necesidad de realizar importantes
nares, elevacin de ambos hemidia- compensaciones de las mismas.
fragmas y tendencia a la formacin de Adems, permite la aspiracin de
atelectasias basales (4,5,6,7). La secreciones, la comunicacin con el
disfuncin diafragmtica es producida paciente, la alimentacin oral y la
por las disminucin en la presiones expectoracin de secreciones sin
transdiafragmticas y una alteracin en necesidad de retirar la interfaz. Es
la relacin entre los dimetros posible la monitorizacin continua del
abdominal y de la caja torcica CO2 y mantener una sonda
(4,8,9,10), y tambin puede estar nasogstrica sin que interfiera en su
producida por el propio dolor (8). aplicacin y sin que suponga un
La reduccin en la actividad aumento de las fugas. Presenta buena
diafragmtica contribuye a la forma- tolerancia, permitiendo su aplicacin
cin de atelectasias basales y otras durante largos periodos de tiempo sin
complicaciones respiratorias (11). Estas necesidad de retirarla y usando poca
pueden oscilar desde edema agudo de sedacin (18,19).
pulmn hasta infiltrados alveolares El Helmet se ha comparado con las
bilaterales (incluyendo el sndrome de mscaras faciales en la IRA (20) de
distress respiratorio agudo, primario o diversa etiologa (edema agudo de
secundario). pulmn, sndrome distress respiratorio
Cuando la ventilacin mecnica no agudo, etc) presentando los mismos
resultados, con pocas complicaciones y PiCCO2 TM (Figura 2).

mejor tolerancia. El paciente presentaba hiperdinamia
(grfico 1) con un ndice cardiaco (CI)
CASO CLNICO aumentado y resistencia vasculares
perifricas (RVSI) disminuidas. Los
Presentamos un varn de 70 aos y 55 ndices de precarga (GEDI) eran
kg de peso que ingres en la unidad de normales. Sin embargo, presentaba
reanimacin postquirrgica tras la valores aumentados de agua pulmonar
realizacin de una duodenopancre- extravascular (ELWI) y del ndice de
atectoma ceflica ms linfadenectoma permeabilidad vascular pulmonar
con colecistectoma por tumor pan- (PVPI), como corresponde en el
cretico. Como antecedentes perso- contexto de un SDRA. El ndice de
nales destacaban bronquitis de contractibilidad miocrdica (dpmax) y
repeticin. La duracin de la la fraccin de eyeccin global (GEF)
intervencin quirrgica fue de 8 horas. estaban dentro de los rangos normales.
A su ingreso en reanimacin estaba La saturacin venosa mixta (ScvO2), el
consciente y orientado, hemodin- trasporte de oxgeno (DO2l) y el
micamente estable con tensin arterial consumo perifrico de oxgeno (VO2l)
media de 80 mmHg y frecuencia tambin estaban dentro de la
cardiaca de 80 latidos por minuto normalidad.
(lpm), en ritmo sinusal. Desde el punto En este momento no presentaba signos
de vista respiratorio, ingres extubado
de infeccin (procalcitonina0,5 ng/dL,
con respiracin espontnea y una
leucocitos 11,200 - 70%N -, Ta 36,8C).
saturacin arterial de oxgeno (SatO2)
Tras una hora de aplicacin de VMNI
del 99% con ventimask (FiO2 0,4) y
(Psoporte 10, PEEP 5, FiO2 0,4) mejor
ligera taquipnea (Frecuencia respi-
la situacin clnica y gasomtricas (FR
ratoria (FR) 22 rpm), SAPS II 35 y SOFA
19 rpm, pH 7,45 pO2 79, pCO2 34
4, hemoglobina 10 mg/dl; los
HCO3- 23,6, PaO2/FiO2 197,5). La
parmetros bioqumicos en relacin al
nueva calibracin hemodinmica se
estado de nutricin estaban dismi-
muestra en el grfico 2. El paciente en
nuidos (protenas totales 2,9 g/dl,
este momento segua presentando
albumina 1,8 g/dL, prealbmina 5
ELWI y PVPI aumentados, aunque haba
mg/dl y transferrina 76,7 mg/dl). A las
mejorado parcialmente el IC y las RVSI.
10 horas de ingreso apareci dificultad
Persistan buenas ScvO2, DO2l y VO2l.
respiratoria: FR de 35 rpm, utilizacin
Tras 24 horas VMNI (PS 10, PEEP 5,
de musculatura accesoria; gasometra
FiO2 0,4) ininterrumpida persista la
arterial basal (GAB): pH 7,42, pO2 54,
buena tolerancia a la interfaz, la FR
pCO2 34,6, HCO3- 22,6. En la
haba disminuido a 12 rpm y pH 7,28
radiografa de torx (Figura 1) apareci
pO2 84, pCO2 65, HCO3-31, PaO2/FiO2
un infiltrado algodonoso bilateral en
210, SvO2 87 DO2l 770, VO2l 150, ELWI
ambos hemitrax y la relacin
14, PVPI 2,6.
PaO2/FiO2 era 180. Cumpliendo
A las 48 horas el paciente comienz con
criterios de SDRA se inici VMNI (Servo-
disminucin de ScvO2 63%, por lo que
ITM) con interfase tipo Helmet (Presin
se trasfundieron dos concentrados de
soporte de 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O,
hemates. Los datos hemodinmicos
FiO2 0,4). Se canaliz arteria femoral
inmediatos se muestran en el grfico 3.
para monitorizacin hemodinmica con
Se puede observar la mejora en la
ScvO2. En este momento haban

mejorado el ELWI y la PVPI, as como el
CI y RVSI. Los valores gasomtricos en
este momento son: pH 7.5, pO2 94,
pCO2 55, HCO3-40 con VMNI (Psoporte
8, PEEP 5 y FiO2 0,4) y una frecuencia
respiratoria de 18 rpm.
Al cuarto da se decidi con xito la
retirada de la VMNI, sin haber
presentado ningn tipo de
complicacin. En este momento el
paciente presentaba una FR de 22 rpm
con la siguiente gasometra (Ventimask
FiO2 0,35): pH 7.5, pO2 84, pCO2 54, Figura 2. VMNI con Helmet (Psoporte + PEEP)
HCO3- 40. Los valores hemodinmicos con SERVO-I en paciente con SDRA severo.
Monitorizacin hemodinmica con PiCCO2.
era CI 4,53, RVSI 1552, dPmx 1713,
ELWI 11 PVPI 1,7, SvcO2 74%, DO2l
542, VO2l 107.
El paciente pas a planta de
hospitalizacin al 10o da de estancia en
la unidad de reanimacin. Al alta el
paciente presentaba una radiografa de
trax sin alteraciones parenquimatosas
significativas (figura 3).
Figura 3. Radiografa de trax al alta de la

unidad de reanimacin.
Figura 1. Radiografa de trax porttil.

Infiltrados algodonosos en ambos hemitrax.
Grfico 1. Valores hemodinmicos PiCCO2

basales.
Grfico 5. Evolucin en el tiempo tras la

Grfico 2. Valores hemodinmicos PiCCO2
aplicacin de VMNI de los valores de agua
tras una hora de aplicacin.
pulmonar extravascular (ELWI) y el ndice de
permeabilidad vascular pulmonar (IPVP).
DISCUSIN
Son pocos los estudios fuera de la
ciruga cardio-torcica (21,22,23) que
evalan la viabilidad y la eficacia de
VMNI en el postoperatorio de
diferentes cirugas (24,25),
demostrando que la mejora en el
intercambio gaseoso que se produce
Grfico 3. Valores hemodinmicos PiCCO2 a con la VMNI pueda tener una
las 48 horas de evolucin. repercusin en la necesidad de
intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica en los pacientes que
desarrollan IRA hipoxmica en el
postoperatorio de ciruga abdominal.
Squadrone et al (26) compara la
utilizacin de la VMNI en el tratamiento
de la hipoxemia postoperatoria de
ciruga electiva abdominal frente al
tratamiento estndar con oxgeno,
concluyendo que la VMNI podra
disminuir la incidencia de intubacin
Grfico 4. Evolucin en el tiempo de la relacin endotraqueal y otras complicaciones
PaO2/FiO2 tras la aplicacin de VMNI.
graves en este tipo de pacientes.
El uso de VMNI disminuye el trabajo
respiratorio (27), puede reducir el agua
extravascular pulmonar (28) y aumenta
el volumen pulmonar reexpandiendo
las atelectasias (29). La mejora en la
oxigenacin y la reduccin en la
frecuencia respiratoria tras la
aplicacin de la VMNI, est en
concordancia con los resultados
obtenidos por otros estudios y son bien
conocidos en el contexto del fracaso podran ser un marcador de mal

respiratorio(30). pronstico y del fallo en la aplicacin
Diferentes mtodos han sido usados VMNI, ms an, si tras las primeras
para evaluar la intensidad del edema horas de aplicacin de la misma no se
pulmonar. Algunas tcnicas son han conseguido descensos importantes
simples, como la gasometra arterial o en el ELWI. Son necesarios ms
la radiografa de trax (31), aunque estudios en este contexto y ver si
poco fiables y sensibles de la intensidad realmente esta variable, junto con
del edema pulmonar, otras otras como la relacin PaO2/FiO2,
moderadamente complejas, como el tienen el peso especfico como
mtodo del doble indicador (32), y indicadores de xito o fracaso en la
otras altamente sofisticadas como la VMNI.
resonancia magntica nuclear y la La VMNI con Helmet debe considerarse
tomografa axial computerizada (TAC). como una interesante alternativa a la
La cuantificacin del agua pulmonar ventilacin convencional en
extravascular (ELWI) mediante la determinados pacientes con IRA
termodilucin transpulmonar con el hipoxmica en el postoperatorio de
sistema PiCCOTM (Pulsion Medical diferentes cirugas, incluidas aquellas
System, Munich, Germany) basado en de cabeza y cuello (neurociruga,
la tcnica de termodilucin con un solo ciruga maxilofacial) (49), en las que es
indicador trmico ofrecera, en teora, posible su aplicacin gracias al diseo
una ventaja en el manejo de los que presenta la interfaz.
pacientes crticos con edema pulmonar La mejora en la oxigenacin y la
de diferente etiologa, dado que nos reduccin en la frecuencia respiratoria
aportara informacin sobre la tras la aplicacin de la VMNI en el caso
intensidad, evolucin y respuesta al propuesto, est en concordancia con
tratamiento (33). El ELWI puede ser los resultados obtenidos por otros
calculado con un catter venoso central estudios y son bien conocidos en el
y un catter arterial. El uso fcil de esta contexto del fracaso respiratorio.
tcnica ha renovado el inters por este Antonelli et al (50) encuentran que tras
parmetro. La capacidad para deter- la aplicacin de VMNI, el 70% de los
minar y cuantificar con exactitud el pacientes evitan la intubacin, siendo
agua del pulmn ofrece ventajas factores independientes de fallo la
potenciales mltiples, incluyendo la edad mayor de 40 aos, el SDRA o la
deteccin del edema pulmonar neumona como causa de fracaso
incipiente, la evolucin de los pacientes respiratorio agudo, la relacin
y la respuesta a las medidas tera- paO2/FiO2 < 146 mmHg tras la primera
puticas. Nos sirve adems para guiar hora de aplicacin y el SAPS II >35. A
la terapia con soluciones hidroelectro- pesar de ello, recientemente el mismo
lticas y vasoconstrictores en el autor (51), en un gran estudio
paciente en estado crtico multicntrico evala el uso de la VMNI
(34,35,36,37,38,39,40) y en un futuro como primera lnea de actuacin en el
prximo, incluso podra quedar incluido SDRA, encontrando que en el 54% de
en la definicin de lesin pulmonar los pacientes evita la intubacin.
aguda y SDRA (41, 42, 43, 44, 45, 46, Es evidente que persisten an
47, 48). dudas en cuanto al valor de la VMNI.
Los niveles muy elevados del ELWI Las diferencias halladas en relacin al
xito de la VMNI en diferentes estudios Anesthesiology 2000; 92:1467-

(52,53), siendo necesario ms estudios 1472
para definir adecuadamente la 3. Brooks-Brunn JA. Predictors of
poblacin que se beneficia con su uso y postoperative pulmonary
aquella en la que una demora en el complications folowing
inicio de ventilacin mecnica abdominal surgery. Chest 1997;
convencional puede aumentar los 111:564-571
riesgos. Sin embargo, parece claro que 4. Warner M. Preventing
un grupo de pacientes postquirrgicos postoperative pulmonary
se benefician con el uso de esta complications: the role of the
modalidad no invasiva. Dentro de este anesthesiologist.
grupo podemos incluir aquellos que Anesthesiology 2000; 92:1467-
presentan fallo respiratorio como 1472
consecuencia del edema agudo de 5. Simonneau G, Lemaire F, Harf
pulmn (EAP), atelectasias, enfermos A, et al. Diaphragm disfuntion
con enfermedad pulmonar previa, induced by upper abdominal
obesidad mrbida... El papel de la surgery: role of postoperative
VMNI en el SDRA queda todava por pain. Am Rev Respir Dis 1983;
definir, aunque como se demuestra en 128:899-903
algunos estudios, en pacientes 6. Dureuil B, Cantineau JP,
seleccionados, puede resultar exitosa. Desnibts JM. Effects of upper or
Por ltimo, destacar que la correcta lower abdominal surgery on
monitorizacin hemodinmica del diaphragmatic function. Br J
paciente puede ayudar a la seleccin de Anaesth 1987; 59:1230-1235
los mismos, evitando incorrectas 7. Dureuil B, Vires N, Cantineau JP,
sobrecargas de volmenes, mejorando et al. Diapharagmatic
la funcin cardiaca, etc. Son necesarios contractility after abdominal
ms estudios en este contexto que surgery. J Appl Physiol 1986;
establezcan si algunos valores, como el 61:1775-1780
agua pulmonar extravascular nos 8. Simonneau G, Lemaire F, Harf
podran servir como marcadores de A, et al. Diaphragm disfuntion
xito o fracaso para la aplicacin de induced by upper abdominal
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VENTILACION NO INVASIVA
Gasometra arterial (con gafas nasales a
EN PACIENTE CON EDEMA 4 litros/minuto): pH 7.38; pCO2 58; pO2
AGUDO DE PULMON Y EDAD 45; HCO3- 34.3; Exceso de bases 7.4; %
AVANZADA Saturacin de O2 80
Radiografa de trax (figura 1):
Cardiomegalia. Derrame pleural bila-
Reina D*; Snchez-Maroto T*;
teral. Infiltrado algodonoso perihiliar
Rodrguez-Bobada R*; Ortega R**
bilateral.
EKG: Fibrilacin auricular con respuesta
*Medico Adjunto del Servicio de
ventricular rpida a 120 latidos minuto
Urgencias del Hospital General
Analtica con enzimas cardiacas: Sin
Universitario de Ciudad Real
alteraciones.
**Enfermera del Servicio de Urgencias
del Hospital General Universitario de
Ante cuadro compatible con edema
Ciudad Real
agudo de pulmn probablemente
secundaria a fibrilacin auricular rpida
CASO CLNICO se inicia digitalizacin del paciente y se
opta por iniciar ventilacin no invasiva
Varn de 84 aos con diagnostico de (VNI) con CPAP de Boussignac (figura
deterioro cognitivo moderado depen- 2). Comenzamos con CPAP de 6 cm de
diente para algunas actividades de la H20 y FiO2 del 50% con muy buena
vida diaria con ndice de Barthel 20/100 tolerancia.
institucionalizado desde que sufre
fractura de cadera hace 4 meses, que El paciente permanece en urgencias
acude al servicio de urgencias por con CPAP Boussignac durante 7 horas
presentar cuadro de disnea progresiva permitiendo bajar la FiO2 hasta el 30%
de 4 das de evolucin hasta hacerse de realizndose gasometra control a las 6
reposo sin tolerar el decbito con horas
aumento de edemas en miembros Gasometra control: pH 7.51; pCO2 51;
inferiores y recorte de diuresis. A su pO2 60; HCO3 40.7; Exceso de Bases
llegada destaca situacin de hipoxemia 15.5. % Saturacin O2 93
con % Saturacin de O2 por oximetra Tras 7 horas con ventilacin no invasiva
77, a pesar de estar con gafas nasales a y tras mejora clnica importante se
4 litros minuto. En la exploracin fsica retira gradualmente y se coloca
adems del importante trabajo ventimask al 28%. El paciente es
respiratorio que presentaba (taquip- ingresado en planta con buena
neico a 36 respiraciones minuto) evolucin durante su ingreso.
destacan a la auscultacin crepitantes
bibasales y hasta campos medios. La
situacin hemodinmica del paciente
era estable con TA 109/66 y FC 100.
Se inicia tratamiento con diurticos y

ventimask al 50% a 10 litros minuto a la
espera de confirmar diagnostico de
edema agudo de pulmn y pasa a
observacin para monitorizacin.
El modo ventilatorio que elegimos en

nuestro caso es la CPAP. Ante la
situacin de hipercapnia que presenta
el paciente podramos habernos
planteado utilizar el modo BiPAP, sin
embargo tambin hay que adaptarse a
los recursos materiales de los que
disponemos y en ese momento ya se
estaba utilizando con otro paciente. El
fallo respiratorio hipercpnico que
presenta el paciente es crnico como
muestra la elevacin de bicarbonato y
la normalizacin del pH siendo
Figura 1. Radiografa de trax candidato ideal para el uso de la CPAP
de Boussignac, ya que en este caso
predomina el fallo respiratorio
hipoxmico pudiendo colocarle un
adaptador que regula la FiO2 que
aportamos al paciente.
Tambin nos podemos plantear si

realmente estara indicado iniciar
ventilacin no invasiva en un paciente
de 84 aos con deterioro cognitivo
moderado. La edad no es un
impedimento para iniciar ventilacin no
invasiva. Mltiples estudios (1,2,3)
Figura 2. CPAP de Boussignac. demuestran que la edad, la
comorbilidad o la existencia de
DISCUSIN enfermedad pulmonar muy evolu-
cionada no esta en relacin con la
Aunque el paciente podra haber sido
respuesta a la ventilacin no invasiva.
manejado con mascarilla reservorio
El deterioro cognitivo moderado que
probablemente con buenas satu-
presenta el paciente tambin nos
raciones, no hubisemos conseguido el
podra plantear dudas sobre el inicio de
efecto principal que se consigue con la
VNI. Las recomendaciones generales
CPAP que es disminuir el trabajo
indican que la VNI esta indicada cuando
respiratorio del paciente, as como
la causa sea reversible siempre y
reclutar alveolos que favorecen a la
cuando la tolerancia sea adecuada.
larga poder bajar la FiO2 al paciente.
FiO2 elevadas de forma prolongada
desnitrogenan el alveolo produciendo
colapso del mismo. En nuestro caso
adems la situacin de hipercapnia
crnica totalmente compensada nos
llevan a optar por intentar usar FiO2 lo
mas bajas posibles. El uso de CPAP nos
permite poder usar FiO2 menores.
CONCLUSIONES ventilation. Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis. 2011;6:253-7.
4. Carratal JM, LLorens P, Brouzet
1. El uso de CPAP disminuye el B et al. Ventilacin no invasiva
trabajo respiratorio del paciente en insuficiencia cardiaca aguda:
y aumenta la oxigenacin al perfil clnico y evolucin de
reclutar alvolos, permitiendo pacientes atendidos en un
manejar valores ms bajos de servicio de urgencia hospita-
FiO2 y evitando de esta manera lario. Emergencias 2010; 22:
los efectos deletreos de aplicar 187-192.
altas concentraciones de 5. Diaz Lobato S, et al. Ventilacin
oxgeno. mecnica no invasiva en la
2. La edad avanzada, la agudizacin de las enfermeda-
comorbilidad o la existencia de des respiratorias. Med Clin
enfermedad pulmonar evolucio- (Barc).2011.
nada no se encuentran en doi:10.1016/j.medcli.2011.10.0
relacin con la respuesta a la 0.
ventilacin no invasiva, no
suponiendo una contraindica-
cin para el inicio de la misma.
BIBLIOGRAFA
1. Corral Gudino L, Jorge Snchez

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therapy. Crit Care Med. 2007;
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3. Scarpazza P, Incorvaia C,
Amboni P et al. Long-term
survival in elderly patients with
a do-not-intubate order treated
with noninvasive mechanical
REAGUDIZACIN Figura 1. Cnula binasal.
RESPIRATORIA EN PACIENTE
PEDITRICO CON VNI
DOMICILIARIA
Raya I, Bejarano N, Hernndez D.
Unidad de Cuidados Intensivos

Peditricos. Hospital General
CASO CLNICO
Nio de 2aos y medio con ventilacin

no invasiva domiciliaria y los siguientes
diagnsticos:
-Sndrome polimalformativo: fenotipo
Holt Oram Los das previos a su consulta en
-Transposicin de grandes vasos Urgencias presenta aumento de
(intervenida mediante switch arterial al secreciones nasales y del trabajo
nacimiento, con estenosis de ramas respiratorio, con fiebre de hasta
pulmonares residual) 38,5C.
-Parlisis diafragmtica izquierda En la exploracin se objetiva; tiraje
plicada al nacimiento subcostal, intercostal, supraesternal
-Hipoplasia pulmonar y de la arcada severo, con aleteo nasal. Disminucin
costal izquierda del murmullo vesicular generalizado,
-Estenosis traqueal por compresin ms acentuado en pulmn izquierdo,
extrnseca del tronco arterial con alguna sibilancia dispersa.
braquioceflica a su paso entre la FC:130 lpm, FR : 40 rpm y Sat02 sin
trquea y el tronco de la arteria oxgeno del 93%.
pulmonar (intervenida mediante En gasometra capilar presenta un pH
traccin traqueal y del arco artico) 7,17, pC02 83, EB -3, HCO3 20, Lactato
-Portador de gastrostoma de 23
-Hidrocefalia triventricular
En domicilio precisa soporte 1. Est indicada la VNI?

respiratorio nocturno con ventilacin Si
no invasiva en modo de CPAP (BIPAP No
Harmony: PEEP de 5) con cnula binasal Es un paciente que precisa de forma
(Fisher Paykel). Figura 1. domiciliaria ventilacin no invasiva
nocturna, por lo que, ante una
reagudizacin de su insuficiencia
respiratoria crnica por probable
infeccin respiratoria, s sera
subsidiario de ella.
2. Qu tipo de fracaso respiratorio domiciliario permitira tambin la

tenemos? utilizacin de doble nivel de presin si
Tipo I fuese necesario.
Tipo II
Figura 2. Respirador domiciliario Trilogy
Paciente crnico donde predomina el
fracaso respiratorio tipo II, por
prevalecer la hipoventilacin alveolar:
paciente con alteracin en pared
torcia, obstruccin de va area
superior, parlisis diafragmtica
izquierda y cuadro respiratorio
infeccioso agudo con broncoespasmo
asociado.
3. Qu tipo de ventilacin no invasiva

utilizara inicialmente?
CPAP nasal Ingresa en UCIP y se inicia CPAP nasal
Alto flujo con los mismo parmetros que en
BIPAP domicilio. Ante la escasa mejora clnica
Heliox se aumenta la PEEP a 7.
A la hora, presenta una FR de 35-40
rpm, FC de 125 lpm, Sat02 en 95-96%,
4. Qu tipo de respirador utilizara? TA normales y trabajo respiratorio
Especfico de no invasiva similar al ingreso.
Domiciliario En gasometra capilar: pH 7,15, pC02
85, EB-3, HC03 20, lactato 15.
En este caso comenzaramos con CPAP
en su respirador domiciliario y con su
interfase. 5. Qu actitud se planteara?
Lo primero en toda actuacin donde se Intubacin orotraqueal
utilice la ventilacin no invasiva es la Cambiar de interfase
adaptacin del paciente, por lo que Aspirar secreciones
comenzaramos con la mismos Aumentar la PEEP
parmetros que utiliza en su domicilio Doble nivel de presin
(modo CPAP: PEEP de 6), Figura 2. Una Aerosolterapia con salbutamol
vez se haya adaptado, se comenzara a y corticoides iv.
buscar la efectividad de la tcnica,
aumentando parmetros o cambiando Varias de las opciones anteriores son
el modo ventilatorio, para conseguir los correctas en la insuficiencia respiratoria
objetivos planteados: expansin hipercpnica. El manejo de las
torcica, ventilacin, volmenes,... secreciones respiratorias es esencial
No es un paciente que de momento para la adecuada efectividad de la
precise altas concentraciones de ventilacin no invasiva. El cambio de
oxgeno, por lo que podramos utilizar interfase es una de las estrategias a
su respirador domiciliario y su tener en cuenta para mejorar la
interfase habitual. Su respirador adaptacin del paciente a la ventilacin
no invasiva. El doble nivel de presin aspiracin bronquial. La insuficiencia

aumentara el flujo de aire que se respiratoria tipo II inicial del paciente,
intercambia en cada respiracin, pasara a tener un patrn mixto. La
permitiendo disminuir as el carbnico. aspiracin bronquial ocupara el alveolo
La ventilacin no invasiva sera un y producira una alteracin de la
tratamiento coadyuvante ms; por lo ventilacin-perfusin, precisando
que la aerosolterapia, corticoterapia y probablemente Fi02 superiores. El
antibioterapia, en un proceso respirador de no invasiva domiciliario
broncoobstructivo infeccioso, son tan no tiene mezclador (Fi02 mximas de
importantes como la presin positiva 40%).
sobre la va area. Importante recordar el uso de VNI en
pacientes con SDRA (PaO2/FiO2 <150)
Se inicia BiPAP con una EPAP y una no se debera recomendar de forma
IPAP en 7. Comenzamos a aumentar la general.
diferencia entre ellas, subiendo la IPAP
de 2 en 2 cmH20 cada 5 minutos. Con
una IPAP de 13 comenzamos a ver DISCUSIN
mejora clnica en el paciente,
disminuyendo el tiraje, la polipnea (25 Los avances mdicos y tecnolgicos, el
rpm) y la taquicardia (100 lpm). incremento de la supervivencia por los
En la gasometra capilar presenta pH cuidados intensivos y el cambio en las
7,30, pC02 60, EB -2, HC03 23. expectativas frente a la enfermedad
Ante la mejora clnica se decide iniciar crnica, han condicionado un
alimentacin enteral a travs de la incremento del nmero de nios y
gastrostoma. Tras la toma presenta un situaciones clnicas con apoyo
episodio de sofocacin y vmito, ventilatorio a largo plazo.
comenzando a desaturarse hasta el
80%. Los pacientes con patologa pulmonar
crnica, patologa neuromuscular y
6. Qu hacemos? patologa de la caja torcica, como
Realizar radiografa de nuestro caso, son candidatos a
trax y comenzar con presentar un fracaso respiratorio ante
antibioterapia pequeas infecciones respiratorias.
Poner aerosol de
salbutamol y bolo de Se manifiesta como fallo respiratorio
corticoide iv. hipercapnico, principalmente por
Cambiar el respirador hipoventilacin alveolar. El material a
domiciliario por uno con utilizar incluye: interfase y tipo de
mezclador de oxgeno y respirador. Los respiradores domici-
hacer radiografa de liarios, no permiten aumentar FiO2
trax >40%, por lo que ante fracaso mixto o
Intubacin orotraqueal e hipoxmico, habr que plantearse
iniciar xido ntrico. utilizar ventilador especfico de no
invasiva
De inicio la mejor opcin sera la tres.
Parece un episodio de desaturacin
probablemente secundario a una
BIBLIOGRAFA
1. Raya MI, Bejarano N, Hernndez

D. VMNI en Pediatra del
HGUCR. Capitulo 19: 69-75.
Manual de Ventilacin
Mecnica no Invasiva, 2011.
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VMNI DOMICILIARIA. A la exploracin fsica se

encuentra eupneico con Sat O2 90%.
PACIENTE FUMADOR, CON Peso: 96 Kg. Talla: 1,56 m IMC: 39,45
OBESIDAD Y SOMNOLENCIA Kg/m2. Ligera asterixis. Auscultacin
DIURNA. cardiorespiratoria con tonos rtmicos
sin soplos e hipoventilacin genera-
lizada.
Lzaro J, Corts A.
Con la sospecha clnica de EPOC,
Servicio de Neumologa del Hospital
Sndrome de apnea obstructiva del
General Universitario de Ciudad Real.
sueo (SAHS) y sndrome de Obesidad-
Hipoventilacin (SOH) completamos su
CASO CLNICO
estudio con las siguientes pruebas
Paciente de 63 aos sin complementarias:
alergias a frmacos conocidas y con Radiografa de trax: Hilios
los siguientes antecedentes aumentados de tamao de
personales: Obesidad. Fumador de aspecto vascular con signos de
40 cig/da hasta hace 2 aos con una hiperinsuflacin pulmonar.
historia tabquica de 50 Espirometra forzada: FEV1 1630 ml
paquetes/ao. HTA en tratamiento (68%) FVC 2370 ml (78,8%)
con irbesartn /hidroclorotiazida FEV1/FVC 68,7. Alteracin
300/25. Criterios clnicos de ventilatoria de tipo mixto con
bronquitis crnica con tos y expec- obstruccin al flujo areo y
toracin matutina habitual, procesos restriccin leve.
catarrales de lenta resolucin y Gasometra arterial: pO2 64 mmHg,
disnea basal de moderados pCO2 54 mmHg, PH 7,37,
esfuerzos (MRC 2). HCO3- 31,2 mmol/L.
Poligrafa respiratoria nocturna en
Present un ingreso hospitalario la que se detectaron 188
por infeccin respiratoria e insuficien- eventos respiratorios (18
cia respiratoria global (gasometra apneas y 170 hipopneas) la
arterial al ingreso: pO2 52 mmHg pCO2 mayora de tipo obstructivo sin
67 mmHg PH 7,32) hace un ao y desde predisposicin postural y con un
entonces realiza tratamiento con ndice Apnea/Hipopnea (IAH) de
tiotropio 1 cap. inhalada al da, 34,8. Present 228 desatura-
refiriendo somnolencia diurna, cefalea ciones con una Sat O2 media del
matutina y disnea progresiva que 86%, pasando por debajo de
actualmente es de mnimos esfuerzo 90% el 73,5% del registro y
(MRC 3). Reinterrogando al paciente en alcanzando una Sat O2 mnima
consulta refiere ronquidos habituales del 68%. (Fig. 1).
desde hace ms de 10 aos, pausas de
apnea observadas por su mujer e
hipersomnia diurna moderada con Test
de Epworth de 18.
Figura 1. Poligrafa respiratoria. Se DISCUSIN

aprecia una hipoventilacin nocturna
con desaturaciones en diente de sierra En la prctica clnica podemos
(SpO2) precedidas de hipopneas encontrarnos con pacientes en los que
respiratorias (PresFluj) de carcter coexista ms de una causa de
obstructivo. insuficiencia respiratoria hipercpnica
crnica con indicacin de VMNI
domiciliaria. En este caso se trata de un
paciente con un Sndrome Overlap
(EPOC moderado, SAHS grave y SOH).
El SOH es la ocurrencia de
hipoventilacin diurna (pCO2 >45
mmHg) y obesidad cuando otras causas
de hipercapnia pueden excluirse. En
este caso coexiste otra patologa como
es la EPOC, pero no lo suficientemente
grave como para justificarla y con una
poligrafa respiratoria nocturna
compatible con una hipoventilacin
nocturna pasando la Sat. de O2 por
debajo del 90% el 73,5% del registro. La
prevalencia de SAHS en los pacientes
con EPOC no es mayor que en la
poblacin general, pero estos si
Diagnsticos: EPOC moderado estadio presentan mayor somnolencia y
II GOLD. SAHS grave y SOH con desaturacin nocturna. El tratamiento
insuficiencia respiratoria crnica global ideal del SOH es la prdida de peso
secundaria. pero es difcil conseguirlo y la VMNI
produce mejora clnica, gasomtrica y
Iniciamos tratamiento con VMNI de las alteraciones durante el sueo
domiciliaria modo S (IPAP 12 y EPAP 5) como hemos visto en el caso
con mascarilla nasal durante las horas anteriormente descrito.
de sueo (siesta y noche) con buena
adaptacin, adherencia (Ratio 8
horas/da) evolucin clnica y
gasomtrica favorable (gasometra
arterial a los tres meses de iniciar BiPAP
domiciliaria pO2 de 62 mmHg, pCO2 48
mmHg PH 7,41). Desde que realiza este
tratamiento ha disminuido la disnea
(actualmente MRC2), no ronca ni tiene
pausas de apnea, ha desaparecido la
cefalea matutina as como la
hipersomnia diurna (Test de Epworth
actual de 3) y no tiene asterixis a la
exploracin fsica.
VENTILACION NO INVASIVA estable hemodinmicamente, TA

127/55; FC 108, pero con datos de
EN FALLO RESPIRATORIO insuficiencia respiratoria grave, %
HIPERCAPNICO Saturacin de oxigeno por oximetra 82
REAGUDIZADO POR FALLO (con gafas nasales a 3 litros minuto) e
importante trabajo respiratorio con
HIPOXEMICO respiracin paradjica, as como uso de
musculatura accesoria (intercostales,
Reina D*, Snchez-Maroto T*, Ortega supraclaviculares y subcostales). A la
R.** auscultacin destacaba hipoventilacin
generalizada.
*Medico Adjunto del Servicio de
Urgencias del Hospital General A la espera de pruebas complementaria
Universitario de Ciudad Real. se coloca mascarilla reservorio a 10
**Enfermera del Servicio de Urgencias litros minuto, as como medidas
del Hospital General Universitario de iniciales para el tratamiento de la
Ciudad Real. insuficiencia respiratoria con aerosol-
terapia con salbutamol y bromuro de
CASO CLNICO ipatropio y se monitoriza al paciente.
A la hora de su ingreso el paciente
Varn de 61 aos EPOC estadio IV de la
presenta disminucin del nivel de
Gold con probable diagnostico de
conciencia con Glasgow 12/15, en estos
Sndrome Apnea Hipopnea durante el
momentos ya disponemos de los
sueo con mala utilizacin de BiPAP
resultados analticos y de la radiografa
domiciliaria y fumador activo. El
de trax (figura 1)
paciente haba presentado mltiples
ingresos previos en Unidad de Cuidados
Gasometra arterial a su llegada (con el
Intensivos, decidindose en su ltimo
reservorio a 10 litros minuto) pH 7.3;
ingreso consensuado con la familia que
pCO2 69; pO2 77; HCO3 34.; Exceso de
no sera subsidiario de ventilacin
bases 5.4; % Saturacin O2 94.
mecnica invasiva y que no volvera a
Analtica: Leucocitos 19100 (Segmen-
ingresar en dicha unidad. Adems el
tados 95.4; Linfocitos 1.6); Hemo-
paciente presenta cardiopata hiper-
globina 12.3; Hematocrito 39.7;
tensiva as como insuficiencia cardiaca
Plaquetas 298000, Actividad Protro-
derecha en relacin con corpulmonale
mbina 80.8; Creatinina 1.7; Urea 105.
crnico.
PCR 18.8; Procalcitonina 0.5.Resto de
parmetros dentro de la normalidad
El paciente tras haber sido dado de alta
hace una semana por episodio de
Ante el cuadro compatible con sepsis
insuficiencia respiratoria global es
grave de origen respiratorio secundario
trado a urgencias por somnolencia
a neumona nosocomial se inicia
progresiva desde el alta asociado a
tratamiento emprico con imipenem-
hiporexia as como aparicin los
cilastina, hidratacin intensiva aunque
ltimos 3 das de febrcula y disnea
sin olvidar que nos encontramos ante
progresiva con mala adherencia a
un paciente con diagnostico previo de
BiPAP domiciliaria. A su llegada a
corpulmonale e iniciamos ventilacin
urgencias el paciente se encuentra con
no invasiva (VNI) en modo BiPAP. Dado
tendencia al sueo con Glasgow 14/15,
el empeoramiento clnico se solicita

previo a inicio de ventilacin no
invasiva nueva gasometra confirmn-
dose el mismo
Gasometra previo a inicio BiPAP: pH
7.25; pCO2 77; pO2 59; HCO3 33.8;
Exceso de bases 4.3; % Saturacin O2
85
El paciente se mantiene en urgencias

36 horas conectado a ventilacin
mecnica no invasiva con interfase
orofacial (figura 2) requiriendo IPAP de
hasta 22 cm de agua para conseguir un Figura 1. Rx de trax
volumen corriente adecuado (6ml/Kg) y
tolerando EPAP de hasta 12 cm de H20
que nos permiten bajar la FiO2 del
paciente consiguindose corregir la
acidosis y mejorar el fallo respiratorio
global que presentaba. Al alta de
urgencia los parmetros gasomtricos
haban mejorado considerablemente
pH 7.32; pCO2 60; pO2 50; HCO3 30.9;
Exceso de bases 3.4; % Saturacin O2
82 pasndose al paciente a ventilacin
con su BiPAP domiciliaria con interfase
nasal que favorece la mejor adaptacin
del paciente sobre todo cuando los Figura 2. Vivo 50 e interfase orofacial.
tratamientos se prolongan. Adems
durante su estancia en urgencias DISCUSIN
requiere soporte con drogas
vasoactivas (dopamina) por anuria e El uso de VNI en las neumonas tiene un
hipotensin que se retiran al alta de nivel de evidencia C (opciones basadas
urgencias. en experiencias clnicas, estudios
descriptivos o informes de comits de
Posteriormente el paciente permanece expertos) y una fuerza de recomen-
ingresado durante 9 das ms con dacin 3 (solamente para pacientes
resolucin del infiltrado basal tras cuidadosamente seleccionados). El
tratamiento antibitico y con paciente que presentamos es el caso
diagnostico al alta de medicina interna ideal para aplicar VNI ya que el
de neumona basal derecha nosocomial paciente presenta de forma crnica un
e insuficiencia respiratoria hipercpnica fallo respiratorio global y se encuentra
secundaria previamente en tratamiento con la
misma. Sin este tipo de soporte
ventilatorio el paciente no habra
superado la situacin de fallo
respiratorio hipoxmico que ha
reagudizado la insuficiencia respiratoria una enfermera y un mdico por cada 9

global previa que presentaba. pacientes. Si seguimos las indicaciones
de Daz Lobato et al, el ratio ideal de
Aunque el paciente dispone de una unidad de cuidados respiratorios
dispositivo domiciliario de ventilacin intermedios es de una enfermera por
no invasiva con mascarilla nasal no cada 3-4 pacientes. Estamos lejos de
estara indicado en este caso, ya que el llegar a este ratio pero es mucho mejor
bajo nivel de conciencia del paciente que el ratio que tienen en planta
hace que tenga la boca abierta lo cual llegando a ser por la noche de 1:18.
es un gran inconveniente porque la
fuga que se crea es muy grande, no
llegando las presiones que progra- CONCLUSIONES
mamos a la va area inferior, sino que
se pierden por la boca. En la fase aguda 1. El uso de VNI en las neumonas
debemos usar interfases oronasales y tiene un nivel de evidencia C y
una vez estabilizado el paciente se una fuerza de recomendacin 3
puede pasar a interfase nasal como debindose usar en casos
ocurri en nuestro caso. seleccionados
2. En la fase aguda de la
La ausencia de unidades de cuidados insuficiencia respiratoria y sobre
respiratorios intermedios hace que los todo si se asocia a disminucin
servicios de urgencias cobren un papel del nivel de conciencia la
fundamental en el inicio precoz de esta interfase de eleccin son las
tcnica y en el mantenimiento de la orofaciales para evitar fugas por
misma hasta que su situacin clnica se la boca.
estabilice. Normalmente la situacin de 3. El inicio precoz de la VNI es una
alta presin asistencial hace que los de las claves del xito de esta
pacientes no permanezcan mas de 24 tcnica por lo que los servicios
horas ingresados en urgencias, sin de urgencias y emergencias son
embargo en determinados casos y el sitio ideal para el inicio de la
hasta que la situacin clnica de los misma. La falta de unidades
mismos no se estabilice debemos dar especficas para aplicar esta
soporte a estos pacientes. La situacin tcnica hacen de los servicios de
de colapso en nuestros servicios hace urgencia el sitio idneo para el
que determinados pacientes puedan tratamiento del paciente.
requerir permanecer en nuestras
unidades incluso 48-72 horas cuando el BIBLIOGRAFIA
hospital se encuentra colapsado y los
pacientes no pueden ingresar. Luego es 1. Daz Lobato S, et al. Ventilacin
lgico pensar que estos pacientes que mecnica no invasiva en la
realmente requieren de cuidados en agudizacin de las
nuestros servicios deban permanecer enfermedades respiratorias.
ms tiempo en l, proporcionndole Med Clin (Barc).2011.
cuidados que no se le podran dar en doi:10.1016/j.medcli.2011.10.0
las unidades de hospitalizacin. En 03.
nuestro servicio disponemos de una 2. Madrazo M, Collar L, Redondo
zona de observacin con un ratio de FJ, Merlo A. Capitulo 9.
Indicaciones medicina periope-

ratoria y unidades de crticos 37.
Manual de Ventilacin
Mecnica no invasiva. 2011.
Grupo de trabajo VMNI del
HGUCR.
3. Iglesias Lepine ML, Gutirrez
Cebollada, J, Pedro-Bonet
Montoya J et al. Efectividad de
la ventilacin no invasiva,
modalidad BIPAP con mascarilla
facial, en el paciente EPOC con
insuficiencia respiratoria
hipercpnica (acidosis
respiratoria) en el rea de
urgencias. Emergencias 2001;
13:26-30.
USO DE GAFAS NASALES DE pH 7.26, pCO2 53, pO2 52 con FiO2 de

0.28. ECG con FA paroxstica a 150 lpm
ALTO FLUJO (GNAF) sin alteraciones de ST ni de onda T o
bloqueos. Rx de Trax al ingreso con
Camargo DA, Redondo FJ, Romn A, borramiento del seno costo-diafrag-
Martn M, Baladrn V, Bernal G. mtico izquierdo compatible con
derrame pleural.
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin
y Tratamiento del dolor del Hospital Tras su llegada a la unidad, el estado
General Universitario de Ciudad Real. del paciente se fue deteriorando
paulatinamente, sumndose a la FA
CASO CLNICO. rpida, fracaso hemodinmico (que
requiri cardioversin elctrica y
Presentamos un caso de un varn de 77 farmacolgica con Amiodarona),
aos que ingres en Reanimacin fracaso respiratorio (se intuba por no
procedente de la planta de Ciruga ser de utilidad la VMNI) y renal. Dado el
General en el 4 da postoperatorio de empeoramiento clnico y analtico se
hemicolectoma izquierda laparosc- decide la intubacin orotraqueal y
pica, tras presentar deterioro respi- realizar laparotoma urgente previa
ratorio con disnea y desaturacin realizacin de TAC abdominal anodino.
asociado a FA paroxstica con En los hallazgos quirrgicos se aprecia
repercusin hemodinmica; que no dehiscencia parcial de anastomosis con
responde a tratamiento mdico con bordes isqumicos, se realiza lavado,
Furosemida y Digoxina. No hay reseccin de la zona de dehiscencia y
evidencia de signos de complicacin colostomia terminal. Dado el fracaso de
intraabdominal. Antecedentes perso- cuatro sistemas se decide administrar
nales de alergia a contrastes yodados, Xigris una vez pasadas doce horas de
HTA, EPOC con O2 domiciliario desde la intervencin, posteriormente la
mayo de 2011 (ltimo ingreso) e evolucin del paciente fue favorable,
hipertrofia prosttica benigna. Y como pudiendo ser retiradas las drogas
ciruga previas una prtesis de rodilla. vasoactivas, y la ventilacin asistida. Se
Tratamiento habitual con Spiriva, realiza extubacin al sptimo da con
Seretide, Olmesartn, Tamsulosina, destete progresivo utilizando como
Amiloride, y Zolpidem. paso intermedio gafas nasales de alto
flujo (GNAF) con control clnico y
El paciente ingres con TA 70/40 (se gasomtrico a la hora de inicio y a las 6
inicia perfusin de noradrenalina), con horas posteriores con adecuada
FA a 150 lpm y con SpO2 de 95% (FiO2 adaptacin y correcta respuesta clnica
de 0.5). En la exploracin fsica con y gasomtrica (Figura 1 y 2). Perma-
pupilas isocricas y normorreactivas, neci desde entonces consciente y
pulso carotdeo simtrico, auscultacin orientado, afebril con leucocitos en
cardiopulmonar con roncus y crepi- descenso, estable hemodinmicamente
tantes basales, abdomen postquirr- aunque precis frmacos hipotensores.
gico globuloso, con ruidos hidroareos Rx de Trax con atelectasia en pulmn
presentes, sin signos de sangrado o izquierdo. Diuresis adecuada. Toler la
infeccin, extremidades sin alteracio- administracin de agua por la SNG.
nes. En la analtica al ingreso destac
Analtica al alta: Hb 10,3 Hto 27,3% Tabla1. Evolucin gasomtrica.

Leucocitos 11,700 Ac Lctico: 8
GNAF: gafas nasales de alto flujo. TAS: tensin
Procalcitonina 0,5-2 Coagulacin:
arterial sistlica. TAD: tensin arterial
normal. Bioqumica y Ionograma: diastlica. FC: frecuencia cardiaca. FR:
normales. Gasometra arterial: pH 7,42 frecuencia respiratoria. SatO2: saturacin
pO2 85 pCO2 48 EB +5,8. Dado de alta arterial de oxigeno. pCO2: presin parcial de
para manejo por ciruga general con CO2. HCO3: bicarbonato. pO2: presin parcial
diagnstico de postoperatorio de de oxigeno. FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
hemicolectoma izquierda laparosc-
Figura 1. Gafas de alto flujo.
pica, FA paroxstica y sepsis con fracaso
hemodinmico, renal y respiratorio.
GNAF GNAF 1 GNAF 6

previo a hora horas
colocacin posterior posterior
TAS (mmHg) 125 110 108
TAD (mmHg) 87 78 75
FC (lpm) 89 85 70
FR (rpm) 28 24 17
SAT O2 % 87 96 99
pH 7,26 7,23 7,43
pCO2 (mmHg) 53 55 45
-1
HCO3(mEq L ) 23,8 23 29,9
p02 (mmHg) 52 92 100
FiO2 % 0,5 0,5 0,5 Figura 2. Mecanismo de humidificacin activa.
DISCUSIN. una de las razones para que una de las

indicaciones de las GNAF sean las
El fallo respiratorio agudo es una patologas que cursan con hipoxemia
entidad muy frecuente en las unidades no hipercapnica en pacientes que
de cuidados intensivos y en las tienen una suficiente capacidad
unidades de reanimacin postquirr- respiratoria (9). En nuestro caso clnico
gica; para contrarrestarlo se cuentan observamos como mejora paulatina-
con un arsenal de medidas teraputicas mente la pO2 del paciente
en las que se encuentra como manteniendo constante la FiO2 y
primordial la administracin de adems disminuye el trabajo
oxgeno. Los mtodos convencionales respiratorio al observarse una
para la administracin del mismo (gafas disminucin en la frecuencia
nasales, mascarillas nasales, mascarillas respiratoria, lo que posiblemente
faciales) no son suficientes en esta estara relacionado con la presin
etiologa. positiva generada.
Las gafas nasales de alto flujo (GNAF) Otras ventajas de las GNAF incluyen el
son dispositivos no convencionales de vaciamiento del espacio muerto
reciente aparicin, con ciertas nasofarngeo, reduccin de la
caractersticas que las hacen tiles en el resistencia nasal y la reduccin
tratamiento del fallo respiratorio. energtica relacionada al acondiciona-
Dentro de esas caractersticas miento del gas(4), lo que es vital en los
contamos con la utilizacin de altos pacientes con insuficiencia respiratoria
flujos (hasta 50 lt/min) en comparacin ya que disminuye el trabajo
con las gafas nasales convencionales respiratorio.
del adulto que solamente desarrollan Las GNAF pueden disminuir la dilucin
flujos de alrededor de 6lt/min; ya que de oxgeno, (5-7) reduciendo el espacio
por encima de estos flujos la mejora en muerto respiratorio, (6) y adems la
la oxigenacin es escasa y los efectos pCO2; lo que supone ventajas al aplicar
adversos como la sequedad de la cierto tipo de estrategias de
mucosa nasal son muy frecuentes. (1) ventilacin. Podemos observar esta
Las GNAF incorporan un sistema de situacin al analizar el estado
humidificacin activo que calienta el gasomtrico de nuestro paciente, el
flujo de gases y as facilita la limpieza cual tena al inicio una leve hipercapnia
de secreciones, disminuye el desarrollo que con la aplicacin de las GNAF fue
de sntomas de hiperreactividad normalizndose.
bronquial y evita la sequedad de las
mucosas al utilizar altos flujos (8). CONCLUSIONES.
Las GNAF tambin proveen una 1. Las GNAF pueden mejorar la
pequea cantidad de presin positiva oxigenacin y mejorar el trabajo
continua en la va area que mejora la respiratorio, pero se necesitan
oxigenacin (2) debido a la resistencia estudios de mayor evidencia
espiratoria generada por el alto flujo cientfica que avalen su uso y
continuo liberado (6,7). Esto se ha clarifiquen el contexto clnico
descrito tanto en pacientes peditricos donde tendran la mayor
como en adultos, (3) aunque con mayor utilidad.
experiencia en los primeros; y esta es
2. Las GNAF podran ser una 5. Chatila W, Nugent T, Vance G,

alternativa en el arsenal para el Gaughan J, Criner GJ. The
manejo del fallo respiratorio effects of high-flow vs low-flow
agudo, pero como toda oxygen on exercise in advanced
herramienta requiere de una obstructive airways disease.
vigilancia clnica estrecha Chest 2004;126(4):1108-1115.
debido al posible fallo de la 6. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR,
misma. Shaffer TH. Research in high-
3. Podramos considerarlas como flow therapy: mechanisms of
un eslabn intermedio en la action. Respir Med
insuficiencia respiratoria aguda 2009;103(10):1400-1405.7.
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Laeger 1996;158(28):4077-
4079. Article in Danish.
EXTUBACIN PRECOZ Y modalidad SIMV (VCRP): FiO2 0,4, Vt

500, FR 14 rpm, Ti/Te 1:2, PEEP 5 para
APLICACIN DE VMNI TRAS St02 % 97% ; TA 96/44 mmHg, FC
IOT PROLONGADA. 97 lpm. Los parmetros
hemodinmicos: IC: 3,97, GEDI 689,
Redondo FJ*, Baladrn V*, Arenas P*, RSVI 1200, EVLWI 7.
Martn M*, Camargo DA*, Romn A*, La evolucin por rganos del paciente
Jaramillo CA*, Velasco R*. Pinardo A**. fue la siguiente:
Neurologico: sedado desde los
*Servicio de Anestesiologa y primeros das con cloruro mrfico y
Reanimacin. propofol, para tolerancia de ventilacin
Hospital General Universitario de mecnica invasiva..
Ciudad Real. Hemodinmico: los primeros 2 das
**Servio de radiodiagnstico. precis perfusin de Dobutamina y
Hospital General Universitario de Noradrenalina, que fue retirndose
Ciudad Real. cuando los valores del PiCCO2, fueron
optimizndose. El 2 da de postope-
ratorio, se objetivo lesin miocrdica
Paciente de 64 aos diagnosticado de en el contexto de bajo gasto
aneurisma de aorta abdominal que intraoperatorio, con enzimas cardiacas
ingresa procedente del quirfano elevadas (troponina 0.08, CPK 35,6).
programado de ciruga vascular tras Durante este episodio, se presenci en
reseccin e injerto Aorto-Bifemoral. por radiografa de trax, derrame pleural
aneurisma de aorta infrarenal. bilateral ms leve infiltrado algodonoso
Antecedentes personales: HTA sin bilateral (edema agudo de pulmn) con
tratamiento, exfumador, linfocitosis compromiso respiratorio.
crnica idioptica, sndrome depresivo, Durante el ingreso precisa de varias
deficit crnico de Vitamina K. transfusiones de concentrados de
Se realiza anestesia general balanceada hemates para mantener hemoglobinas
sin incidencias. Monitorizacin con por encima de 10 mg/dl.
PiCCO2 : Precisa de 4 litros de Al tercer da es posible la retirada de la
cristaloides y 1 litro de coloides para monitorizacin hemodinmica con
unas correctas precargas. Perfusin de PiCCO2 por mejora de los parmetros
noradrenalina para mantener TAM > 65 hemodinmicos, manteniendo correc-
mmHg + dobutamina para unos tas TAM y FC.
correctos gasto cardiaco. Infeccioso: tratamiento antibitico
Tambin fue preciso la transfusin de emprico con Imipenen, Linezolid y
siete concentrados de hemates y 800cc Amikacina ante la fiebre persistente de
de plasma fresco congelado. los primeros das postoperatorios.
La duracin aproximada de la ciruga es Posteriormente es posible su retirada
de 8 horas con un clampaje de aprox ante los resultados microbiolgicos
2,5 horas, con un sangrado estimado de negativos y la no persistencia de la
1500 ml en aspirador. fiebre.
Ingresa en Reanimacin sedado e Renal: Las diuresis fueron correctas
intubado, con bomba de perfusion de >1ml/kg/hora durante todo el ingreso,
noradrenalina y Dobutamina, se fue preciso en los primeros das la
conecta a ventilacin mecnica en
administracin de furosemida, que Se mantiene durante un un periodo

periodo de
de
posteriormente fue retirada. aproximadamente 12 horas, siendo siendo
Metablico: Buen control de bien tolerada sin necesidad
tolerada de sedacin
sin necesidad de
glucemias, precisando en ocasiones, (ver evolucin evolucin
sedacin.(ver gasomtrica). Se dismi-
gasomtrica).
perfusion de Insulina. nuye progresivamente
Se disminuye la IPAP adminis-
progresivamente la IPAP
trada hasta hasta
administrada la retirada
la retiracon
con xito,
xito,
Respiratorio: En los primeros das manteniendo buenas
buenas StO2%StO2% con con
postoperatorios presenta pO2/FiO2 < ventimask y ausencia de taquipnea.
taquipnea. EsEs
200 que es catalogado como SDRA dado de alta a planta de hospitalizacin
hospitalizacin
secundario a la intervencin quirrgica a las 24 horas tras la retirada
retirada de
de la
la
(politransfusin, clampaje alargado, ventilacin mecnica no invasiva.
invasiva.
tiempo de ciruga, lesin miocrdica
etc), precisando de ventilacin
Figura 1.
Figura 1. Radiografa
Radiografa de
de trax
trax antes
antes de
de
mecnica protectora. Tras doce das de extubacin
extubacin
ventilacin mecnica invasiva no es
posible avanzar en el destete, ya que
persisten pO2/FiO2 < 220, derrame
pleural bilateral en la Rx de Trax
(figura 1), no tolerando tiempos
prolongados de O2 en T (taquipnea,
StO2 < 90%, taquicardia). Ante la
necesidad de realizar Traqueotoma
reglada, se plantea la posibilidad de
extubacin precoz y ventilacin
mecnica no invasiva con respirador
V60 e interfase oro-facial ( figura 2 y 3).
Tabla 1. Evolucin de parmetros respiratorios.
Previo a VMNI. V60. VMNI. V60. VMNI. V60. A LA RETIRADA.

extubacin 2 HORAS 6 HORAS 12 HORAS VMK AL 35%. 10
(Ps 10, PEEP5, IPAP 10 IPAP 8 IPAP 6 lpm.
FiO2 0,5) PEEP 5 PEEP 5 PEEP 5
FiO2 0,5 FiO2 0,5 FiO2 0,5
pO2 64 110 109 115 88
pCO2 38 37 39 38 39
Frecuencia 20 18 16 16 18
respiratoria
PO2/FiO2 128 220 218 230 220
Figura 2. Vivo-60. Respironics-Phillips propuesto protocolos de destete con

criterios concretos (2, 3), pero ninguno
tiene una fiabilidad ptima, de manera
que algunos pacientes en los que la
extubacin se difiere por no cumplir los
criterios estndar podran realmente
ser extubados. Se ha propuesto la
extubacin inmediata de estos
pacientes seguida de un periodo inicial
de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI).
Los datos de estos estudios confirman

que el destete convencional puede ser
innecesariamente prolongado en
muchos casos, exponiendo al paciente
Figura 3. Interfase oro-nasal a riesgos evitables, y sugieren que la
extubacin seguida de VMNI puede
producir beneficios clnicos impor-
tantes en pacientes con destete
complicado. La desconexin difcil de la
ventilacin mecnica o weaning
prolongado se asocia a mayor riesgo de
neumona nosocomial, aumento de la
morbimortalidad, especialmente en
pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica (1). La necesidad de
reintubacin despus de una
desconexin fallida del ventilador
constituye tambin y probablemente
con la ventilacin mecnica
prolongada, los mayores factores de
riesgo de la neumona nosocomial, con
el consiguiente incremento de la
morbilidad y de la mortalidad.
Acortar el tiempo de la ventilacin

DISCUSIN mecnica, constituye un desafo, que
obliga a considerar el mejor momento
Un 20-30% de los pacientes que para iniciar el proceso de desconexin
requieren ventilacin mecnica del ventilador, minimizando los riesgos
presentan dificultades en el destete. de fracaso y reintubacin.
Aproximadamente la mitad del tiempo
de ventilacin mecnica transcurre Por ltimo, la seguridad de la
entre intentos de desconexin, extubacin sistemtica de pacientes
consumiendo un elevado nmero de que no cumplen criterios formales de
recursos y exponiendo al paciente a extubacin obliga a aplicar esta tcnica
riesgos considerables(1). Se han
de riesgo en un ambiente de 3. Esteban A, Ala I, Gordo F,

monitorizacin muy estrecha, y antes Fernndez R, Solsona JF,
de su uso generalizado, es necesario Vallverd I, Macas S, Allegue
realizar estudios ms amplios que JM, Blanco J, Carriedo D, Len
evalen con rigor los riesgos a que se M, de la Cal MA, Taboada F,
expone a una poblacin de pacientes Gonzalez de Velasco J, Palazn
muy vulnerable (4). E, Carrizosa F, Toms R, Suarez
J, Goldwasser RS. Extubation
El caso que presentamos se trata de outcome after spontaneous
una extubacin precoz, previa a la breathing trials with T-tube or
realizacin de traqueotoma en un pressure support ventilation.
paciente con un destete complicado y The Spanish Lung Failure
que no cumpla criterios clnicos y Collaborative Group. Am J
gasomtricos para la extubacin. Se Respir Crit Care Med 1997; 156:
coloc una VMNI durante aproxima- 459-465.
damente 12 horas con interfase
orofacial y respirador Vivo 60 tras la 4. Karen E. Burns A, Neill K,
extubacin. La VMNI result exitosa Adhikari J, Maureen O. Meade.
manteniendo buena oxigenacin y sin A meta-analysis of noninvasive
dificultad respiratoria. Pudo ser weaning to facilitate liberation
retirada con xito, sin necesidad de from mechanical ventilation.
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Lung Failure Collaborative
Group. N Engl J Med 1995; 332:
345-350.
VENTILACIN MECNICA NO y Levofloxacino. Tras 1 hora de

tratamiento y una vez adaptada la
INVASIVA EN LA NEUMONA paciente al soporte ventilatorio nos
permiti bajar la FiO2 hasta 0.7, y
Ortiz R, Serrano A, Juan M. ajustar la presin soporte para
conseguir un Volumen Tidal de 8 ml/kg,
Unidad de Cuidados Intensivos quedando finalmente la IPAP en 16
Hospital General Universitario de cmH2O. La alteracin del gradiente
Ciudad Real respiratorio, continu mejorando,
presentando adems una disminucin
CASO CLNICO de la frecuencia respiratoria y del
trabajo ventilatorio
Mujer de 62 aos con antecedentes
personales de miocardiopata hiper- La FiO2, 48 h despus, estaba en 0.35,
trfica e insuficiencia renal crnica (Cr momento en el cual se inici el destete
1.8mg/dl) sin necesidad en la de la VMNI, retirndola totalmente a
actualidad de tcnicas de depuracin las 96 horas del inicio del cuadro,
extrarenal, que acude al servicio de siendo dada de alta de la UVI 6 das
urgencias por neumona grave despus de su ingreso.
adquirida en la comunidad. A la
exploracin fsica destaca Sat O2 85%
(FiO2 de 1, mascarilla Venturi DISCUSIN
reservorio), FR 35 rpm. FC 100 lpm, TA
150/70 mmHg, cianosis central. A pesar de que los metaanlisis
demuestran un porcentaje de xito de
A la auscultacin pulmonar presentaba la VMNI en pacientes con insuficiencia
hipoventilacin en hemicampo derecho aguda hipoxmica de un 50%
con crepitantes asociados. En la Rx de aproximadamente, a nuestro juicio
trax se objetivaba una gran existe una falsa creencia acerca de la
condensacin neumnica a nivel del falta de eficacia de la VMNI en estas
lbulo medio e inferior derecho (Figura situaciones y aumento de la mortalidad
1). En la analtica destacaba leucocitosis en los pacientes en los que fracasa. Son
de 16.000 (neutrfilos 85%), Creatinina tres los motivos que han llevado a esta
2,5 mg/dl. GA: pH 7,32, PACO2 58, situacin: 1) un uso tardo de la tcnica
PAO2 51, HCO3 26. Antigenuria de en lugar de un uso precoz (los primeros
Legionella y Neumococo negativos. estudios comparaban la VMNI con la
VMI, y no con la oxigenoterapia), 2) la
Ante esta situacin ingresa en UVI heterogeneidad de la etiologa que da
donde inmediatamente se aplica lugar a la insuficiencia respiratoria
Ventilacin Mecnica No Invasiva hipoxmica no ha sido tenida en cuenta
(VMNI), utilizando como interfase la en la mayora de los estudios, y por lo
mascarilla Facial Fitlife (Figura 2), tanto no ha sido randomizada la causa
usando inicialmente el modo BIPAP con (la fisiopatologa del edema agudo de
IPAP de 10 cmH2O, EPAP de 6 cmH2O, pulmn, SDRA o neumona, adems de
FR 25 y FiO2 de 1. Se extraen su gravedad son diferentes) por lo que
hemocultivos y se inicia de forma creemos que las conclusiones extradas
emprica antibioterapia con Ceftriaxona de estos trabajos deben tomarse con
precaucin (1), 3) la asociacin con una

mayor gravedad de la insuficiencia
respiratoria tipo 1 frente a la tipo 2. Figura 2. Mascarilla Firlife.
Centrndonos ya en la neumona, es
difcil no creer que mientras comienzan
a realizar los antibiticos su funcin
bactericida, el reclutamiento de reas
alveolares colapsadas por la
inflamacin pulmonar secundaria a la
infeccin respiratoria por parte de la
VMNI no mejoren dicho cuadro. As se
ha confirmado en nuevos estudios
realizados en este aspecto y que han
demostrado el beneficio de la
aplicacin de esta tcnica en este
sndrome, evitando situaciones como la
Intubacin orotraqueal y la necesidad
de ventilacin mecnica, as como la
disminucin de la estancia hospitalaria
y, en algunos casos de la mortalidad CONCLUSIN
(2,3).
La aplicacin precoz de la VMNI en la
Figura 1. Rx de trax al ingreso. neumona aguda grave debido a la
capacidad de reclutamiento alveolar, es
capaz de disminuir la tasa de intubacin
y, con ello, las complicaciones
asociadas a la Ventilacin Mecnica
Invasiva, as como disminuir la estancia
hospitalaria y la mortalidad. Es
necesario sealar que el retraso en la
intubacin en la insuficiencia
respiratoria hipoxmica aumenta la
mortalidad, por lo tanto, es importante
individualizar cada caso en el cual
aplicamos la VMNI teniendo en cuenta
scores de gravedad que hacen alusin
al fracaso multiorgnico, y que van a
determinar la eficacia de la tcnica, as
como la evolucin de la oxigenacin en
las primeras horas, ya que si no se
obtuviera mejora sera necesario la
intubacin y conexin a ventilacin
mecnica del enfermo.
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Marzo 2003 (CD Rom)
VENTILACIN MECNICA NO no mostr dilatacin de cavidades

derechas. A pesar de ello, ante la alta
INVASIVA COMO APOYO EN sospecha de TEP, se realiza TAC
PROCEDIMIENTOS helicoidal, manteniendo el soporte
DIAGNSTICOS Y respiratorio, que puso de manifiesto la
presencia de un tromboembolismo
TERAPETICOS DURANTE LA pulmonar (TEP) subsegmentario
INSUFICIENCIA bilateral. La situacin clnica de hipoxia
RESPIRATORIA refractaria indic fibrinolisis con rTPA
(1), permitiendo la reduccin en 24
Ortiz R, Ybenes AI, Gmez ML. horas de la FiO2 de 1 a 0.5. Tras 48
horas de ingreso en UCI la paciente
Unidad de Cuidados Intensivos presenta un nuevo empeoramiento de
Hospital General Universitario de su insuficiencia respiratoria secundaria
Ciudad Real a atelectasia masiva del pulmn
izquierdo en relacin con la dificultad
para expectorar las secreciones por su
CASO CLNICO neuromiopata de base. Con idea de
evitar la intubacin y conexin a
Mujer de 51 aos con antecedentes ventilacin mecnica de una paciente
personales de obesidad, diagnosticada con una insuficiencia respiratoria
a los 20 aos de enfermedad de crnica y avanzada, en las cuales dicha
Steiner, con oxgeno domiciliario 16 accin podra suponer nefastas
horas diarias por insuficiencia respi- consecuencias, se opt por el cambio
ratoria global crnica debido a su de interfase a una mascarilla facial con
enfermedad muscular, as como CPAP apertura incorporada para realizacin
nocturna domiciliaria por Sndrome de de procedimientos endoscpicos, sin
Hipoventilacin Obesidad. Acude al necesidad de retirar el soporte
servicio de urgencias por aumento de ventilatorio. Se llev a cabo una
su disnea basal, presentando insuficien- fibrobroncoscopia bajo la aplicacin de
cia respiratoria aguda global. En una VMNI en modo BIPAP y sedoanalge-
primera valoracin destaca: Sat O2 70% siando a la enferma superficialmente
(basal), FR 40 rpm, FC 140 lpm, TA con remifentanilo. La atelectasia se
130/40 mmHg. Cianosis central e resolvi prcticamente en su totalidad
intenso trabajo respiratorio. AP: MVC evitando la intubacin y conexin a
sin ruidos sobreaadidos, AC: arrtmico. ventilacin mecnica gracias al soporte
GAB pH 7,32, PCO2 70 mmHg, PO2 respiratorio administrado por la VMNI.
45mmHg, HCO3 35. Rx Trax: no se
objetivan derrames ni condensaciones DISCUSIN
pulmonares.
En los pacientes con insuficiencia
Ante esta situacin avisan a UCI y se respiratoria crnica a los que se somete
aplica VMNI en modo BiPAP, utilizando a algn procedimiento endoscpico
como interfase la mascarilla Fitlife, (fibrobroncoscopia, ecocardiografa
programando inicialmente IPAP de 10 transesofgica, gastroscopia) presen-
cmH2O, EPAP de 8 cmH2O, FiO2 de 1, tan un empeoramiento de su funcin
FR de 25. Un ecocardiograma urgente respiratoria debido a los efectos del
decbito como son la ortopnea, 3. Minh VD, Chun D, Fairsheter RD,

aumento de la resistencia en vas Vasquez P, Wilson AF, Dolan Gf.
areas, periinsuflacin, prdida del Supine change in arterial
volumen inspiratorio y espiratorio y, oxygenation in patients with
con ello el deterioro del intercambio chronic obstructive pulmonary
gaseoso, por lo que las sociedades disease. Am Rev Respir Dis.
cientficas no recomiendan realizarlo en 1986 May; 133 (5): 820-4.
respiracin espontnea cuando
presenta una p02 < 60 mmHg. En los
ltimos aos se han realizado varios
estudios consecutivos llevando a cabo
la combinacin de ambas tcnicas
(VMNI y broncoscopia) sin observar
deterioro del intercambio gaseoso y
permitiendo el procedimiento
diagnstico (2,3) sin consecuencias
negativas para el paciente
CONCLUSIN
La VMNI es una tcnica til en

pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda en procedimientos endoscpicos
que permite la estabilizacin clnica y
gasomtrica evitando el deterioro
respiratorio y sus consecuencias como
la intubacin orotraqueal y la
ventilacin mecnica invasiva.
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CASO CLINICO VMNI: VMNI ANTECEDENTES RESPIRATORIOS.

EN PACIENTE CON Insuficiencia respiratoria global
crnica secundaria a
ENFERMEDAD hipoventilacin alveolar por
NEUROMUSCULAR enfermedad neuromuscular de
base. En tratamiento con VMNI
Corts A, Lzaro J. nocturna en modo BiPAP S
Neumologa. (IPAP 10, EPAP 5).
Hospital General Universitario de
Ciudad Real.
TRATAMIENTO HABITUAL: coenzima Q,
CASO CLNICO carnicor, valdoxan, cipralex.
Paciente mujer de 48 aos trasladada a

ENFERMEDAD ACTUAL:
la planta de neumologa procedente de
UCI por insuficiencia respiratoria. La paciente es intervenida el pasado en
noviembre de 2010 de fractura de
maleolo externo de tobillo derecho tras
ANTECEDENTES PERSONALES:
cada accidental por parte de
No alergias medicamentosas Traumatologa, siendo dada de alta con
conocidas. HBPM a dosis profilactica.
Niega factores de riesgo Acude a SUH el da 19/11/2010 por
cardiovacular. aumento progresivo de disnea de 3-4
Niega hbitos txicos. das de evolucin, con aumento de la
expectoracin (mayor dificultad para
Miopata mitocondrial con manejar secreciones). Se solicita
atrofia de fibras tipo II gammagrafia de V/P donde se observa
diagnosticada mediante biopsia TEP agudo subsegmentario en LID por
muscular a los 25 aos, que lo se ingresa en planta de medicina
condiciona debilidad para el interna. Al da siguiente se objetiva
ejercicio aerbico y anaerbico, cuadro de insuficiencia respiratoria
con limitacin para las global con acidosis respiratoria por lo
actividades de la vida diaria. que se decide traslado a UCI para
Transtorno adaptativo de la VMNI.
personalidad. En UCI se intenta VMNI con fracaso de
Politraumatismo con fracturas esta, por lo que precisa IOT, se realiza
costales que precis IOT y un intento de extubacin sin exito, por
drenaje endotorcico por lo que se decide realizacin posterior
hemotrax hace 5 aos. de traqueostoma percutnea. Destete
complicado precisando diversos modos
IQ: amigdalectoma ventilatorios.
Profesin: profesora (jubilada). Finalmente es dada de alta a planta de
neumologa el 11/12/2010 para
completar destete tolerando periodos
de 3-4 horas de respiracin espontnea
y apoyo nocturno con ventilador en
modo presin con volumen asegurado secundaria a hipoventilacin de base.

(buena tolerancia). Se decide cambiar a modo BiPAP S/T
(IPAP 12, EPAP 8, FR 12) usando
Como complicaciones durante la
mascarilla oronasal, con muy buena
estancia en UCI presenta traqueobron-
adaptacin y presentando GSA absolu-
quitis por staphilococcus aureus
tamente normal (pH 7.4, pO2 81, pCO2
meticilin sensible e ITU por coli BLEE,
35, HCO3 30).
que son tratadas con exito. Tambin
presenta polineuropata del paciente Tras el alta hospitalaria, se procede a
crtico y anemia moderada en probale seguimiento en consultas externas de
relacin con frmacos. neumologa. En las sucesivas visitas
(cada 3 meses) se comprueba la buena
EO:
adaptacin y cumplimiento de la VMNI
A su llegada a planta de neumologa asi como sucesivas GSA dentro de la
AEG, COC, no presenta signos de normalidad.
encefalopata hipercpnica, muy
La paciente prosigui adems con el
nerviosa, ligera taquipnea satO2 95%
programa de rehabilitacin consiguien-
con O2 a 2L/min, hemodinmicamente
do mayor grado de autonoma y
estable. Afebril.
tolerancia al ejercicio de los que
ACR: tonos rtmicos a buena frecuencia. presentaba previamente al ingreso.
BMV bilateral con ligera hipoven-
JUICIO CLNICO:
tilacin. Tos eficaz a traves de
traqueostoma. TEP agudo en contexto de IQ
(fractura de tobillo derecho).
Insuficiencia respiratoria glo-
EVOLUCIN: bal crnica agudizada multifac-
Durante su ingreso en Neumologa ha torial (hipoventilacin secunda-
presenta una evolucin favorable. Se ria a miopatia mitocondrial +
decide cambio a cnula fenestrada probable sobreinfeccin respira-
modelo Shiley n6 por parte de ORL toria + TEP) con necesidad de
producindose parada respiratoria que IOT y VMI.
se recupera al introducir nueva cnula Traqueostoma percutnea.
por probable reflejo vagal. Atelectasia Miopata del paciente crtico.
posterior que se soluciona de forma Destete de VMI complicado,
expontnea. decanulada con xito.
Inicia programa de Rehabiliatcin y
fisioterapia respiratoria con buena
evolucin.
Buena evolucin posterior, tolerando
progresivamente periodos prolongados
en respiracin expontnea con cnula
tapada y baln desinflado, por lo que se
procede a retirada de cnula por ORL
sin incidencias.
Continua precisando VMNI nocturna y
en horas de sueo por hipercapnia
VENTILACIN NO INVASIVA grave por su patologa de base, se

decide ingreso en Unidad de Cuidados
CON HELMET EN PEDIATRIA. Intensivos, para monitorizacin y
tratamiento.
Bejarano N*, Raya I*, Redondo FJ**.
1. Est indicada la VNI?
*Cuidados Intensivos Peditricos.
**Anestesiologa y Reanimacin. -Si
Hospital General Universitario de -No
Ciudad Real
La insuficiencia respiratoria aguda es,
CASO CLNICO con frecuencia, una causa significativa
de morbi-mortalidad de las formas
Nio de 5 meses que acude al Servicio
aguda y crnica de enfermedad
de Urgencias por cuadro de dificultad
neuromuscular. La dificultad en la
respiratoria progresiva de 24 horas de
ventilacin surge esencialmente por
evolucin. No refieren fiebre.
fallo de la expansin de la caja torcica,
constituida por los pulmones, parrilla
Antecedentes personales
costal y el diafragma.
Diagnosticado en periodo neonatal de
miopata miotubular.
2. Ante qu tipo de fracaso
Precis intubacin al nacimiento, con
respiratorio nos encontramos?
extubacin a las 24h de vida. Alta
hospitalaria a los 2 meses de vida.
-Tipo I
Alimentacin por boca y sonda
-Tipo II
orogstrica, en espera de gastrostoma.
No precisaba soporte respiratorio
3. Qu tipo de ventilacin no invasiva
domiciliario.
utilizara inicialmente?
Antecedentes familiares
-CPAP nasal
No ambiente epidmico familiar.
-Gafas de alto flujo
-BIPAP
-Heliox
A su llegada a Urgencias, se
monitorizan constantes.
En nuestro paciente, se inici soporte
FC: 150 lpm. FR: 60 rpm. SatO2: 94%
respiratorio con gafas de alto flujo, a 15
En Exploracin fsica: se objetiva
litros, precisando FiO2 de 25-30%.
regular estado general, palidez de piel,
sin cianosis central. Polipnea. Tiraje
A las 2 h del ingreso, se constata
intercostal y subcostal moderado.
empeoramiento respiratorio, con
Hipoventilacin generalizada. Fonta-
aumento de frecuencia respiratoria (FR:
nela normotensa, menos activo que
70rpm) y taquicardia (FC: 170lpm).
habitualmente.
SatO2: 88-90%.
Se realiza gasometra capilar. EABc: pH
En exploracin fsica, hipoventilacin
7.23 pCO2: 70 HCO3: 17 EB: -7.
marcada de base derecha.
EABc: pH: 7,17 pCO2: 85 HCO: 17 EB: -7
Dado que se trata de paciente de riesgo
Lctico: 40.
para insuficiencia respiratoria aguda
A las 24 h, tras haber iniciado la

4. Qu actitud se planteara? ventilacin no invasiva y durante la
vigilancia y revisin de cuidados de la
-Intubacin orotraqueal. interfase, se objetiva escara a nivel de
-Aspiracin de secreciones. filtrum y columnela. El nio parece
-Nebulizacin de salbutamol. agitado y molesto, con aumento de
-Iniciar BiPAP. frecuencia cardiaca.
Ante la sospecha de aparicin de 5. Qu actitud se planteara?

complicacin, se realiza radiografa
trax en la que se objetiva atelectasia - Retirar la ventilacin no invasiva.
base derecha. Figura 1. -Cambiar de interfase.
-Intubacin.
-Dejarlo como est e iniciar sedacin.
Figura 1. Radiografa de trax.
Se entiende como complicacin de la

ventilacin no invasiva aquel efecto
adverso que aparece tras aplicacin de
la tcnica y es atribuible al uso de la
misma. La incidencia de complicaciones
en ventilacin no invasiva oscila entre
10-20%, siendo la necrosis cutnea en
la zona de apoyo de la interfase la ms
frecuente (hasta 70% del total). Su
aparicin se correlaciona con el tiempo
de aplicacin y por ello es importante,
la prevencin mediante la interposicin
Se aspiran secreciones (paciente de apsitos especiales antiescaras.
neuromuscular, con mal manejo de las
mismas) y se inicia soporte respiratorio El cambio a otro tipo de interfase, en
con SiPAP (Infant Flow Driver, con caso de seguir precisando la ventilacin
trigger de sensor de apneas), con los no invasiva, ser la mejor opcin a
siguientes parmetros (PEEP=4cmH20 plantear.
PIP=8cmH20, apnea: 20 seg, frecuencia
de rescate 30) y utilizando como En nuestro paciente decidimos
interfase las cnulas nasales. mantener el soporte respiratorio
utilizando como interfase el Helmet
A las 2 horas, ha mejorado su estado (CaStar , Starmed, Italy) mediante
clnico. Disminucin de trabajo respirador Servo-I con mdulo
respiratorio, disminucin de FR (45) y especfico de no invasiva. Figura 2.
de FC (155). Mejor entrada de aire
bilateralmente.
Se mantiene con SiPAP mejorando

progresivamente. Se inician tambin
medidas de fisioterapia respiratoria.
Figura 2. Interfase tipo Helmet escaras y lceras mecnicas por presin

(Modalidad BiPAP) es, sin duda, la complicacin ms
frecuentemente relacionada con la
interfase. Por ello, la utilizacin de
apsitos es esencial en la preparacin
del paciente y se deber valorar el
cambio a otra interfase, en caso de su
aparicin.
La utilizacin del Helmet en patologa

peditrica ha sido referida en diversos
estudios en casos de fracaso
respiratorio agudo de tipo hipoxmico
(Piastra et al. Chidini et al.) en
comparacin con otro tipo de interfase.
Nosotros intentamos valorar la utilidad

de dicho dispositivo en paciente con
insuficiencia respiratoria tipo II
(hipercpnico) utilizando dos niveles
El paciente sigui estable durante las
de presin, mediante respirador con
siguientes 12 horas, permitiendo la
mdulo de no invasiva (Servo-iTM).
cicatrizacin de la zona de la escara
nasal. No obstante, observamos que
Objetivamos que la adaptacin inicial
tras 12-15h con Helmet, present de
de nuestro paciente fue buena, con
nuevo aumento de trabajo respiratorio
disminucin de trabajo respiratorio,
(con tiraje subcostal y aumento de
frecuencia respiratoria, frecuencia
frecuencia respiratoria), hecho que
cardaca y gasometra a las 2 horas tras
impresionaba de mala sincrona con el
cambio de interfase y respirador. Sin
respirador, por lo que decidimos
embargo, constatamos que tras 12-15
cambiar de nuevo a SiPAP.
horas, apareca de nuevo aumento de
trabajo respiratorio (con polipnea y
tiraje marcado). Pensamos que las
DISCUSIN causas que podran justificar dicho
empeoramiento podran ser: en primer
La eficacia de la ventilacin no invasiva, lugar, la desincronizacin del paciente
su aplicacin rpida y fcil con personal (por la incapacidad del respirador de
entrenado y la capacidad para detectar los esfuerzos inspiratorios del
proporcionar confort al paciente hace paciente a pesar de adecuar la
que su uso sea cada vez ms frecuente frecuencia respiratoria pautada a la que
en las Unidades de Cuidados Intensivos realizaba de forma espontnea) y en
Peditricos. segundo lugar, la patologa de base del
mismo (miopata miotubular, que
La vigilancia de estos pacientes durante implica un mal manejo de secreciones
las primeras horas de su aplicacin y la por debilidad muscular).
prevencin y conocimiento de posibles
complicaciones, son bsicas para el
xito de la misma. La aparicin de
Consideramos que la utilizacin del 5. Patroniti N, Foti G et al. Head

Helmet con dos niveles de presin en helmet versus face mask for non
pacientes peditricos debera invasive continuous positive
plantearse en aquellos en los que la airway pressure: a physiological
sensibilidad de trigger inspiratorio study. Intensive Care Med 2003;
pueda ser detectada (mayores de 6 29: 1680-87.
meses, segn estudios en la literatura), 6. Medina A, Pons M, Martinn-
siendo discutible su beneficio y por Torres F, et al. Ventilacin no
tanto, su xito, en pacientes ms invasiva en pediatra. 2 edicin.
pequeos debido principalmente a los Madrid: editorial Ergon 2009
problemas de sincronizacin, como en
nuestro caso.
BIBLIOGRAFA
1. Mayordomo-Colunga J, Medina
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continuous positive airway
pressure with heliox in
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2. Piastra M, Antonelli M et al.
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acute leukemia: a pilot study.
Intensive Care Med 2004; 30:
472-476.
3. Antonelli M, Conti G et al. New
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respiratory failure: noninvasive
pressure support ventilation
delivered by helmet- a pilot
controlled trial. Crit Care Med
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4. Codazzi D, Nacoti M et al.
Continuous positive airway
pressure with modified helmet
for treatment of hypoxemic
acute respiratory failure in
infants and a preschool
population: a feasibility study.
Pediatr Crit Care Med 2006; 7:
455-60.
USO DEVENTILACIN Analtica: nicamente resear leve

hipertransaminasemia (GOT 50, GPT
MECNICA NO INVASIVA EN 54), resto de parmetros incluidas
PACIENTE CON enzimas cardiacas normales.
INSUFICIENCIA CARDIACA Y Gasometra arterial: pH 7,29; pCO2 67;
pO2 93; HCO3 32,2. Exceso de bases
SOSPECHA DE SNDROME 3,8. % Saturacin O2 96. cido lctico
HIPOVENTILACIN- 11 (con mascarilla reservorio a 10 litros
OBESIDAD. minuto).
Electrocardiograma con ritmo sinusal a
94 latidos minuto. No datos de
Reina D*; Snchez-Maroto T*; Ortega
isquemia ni de lesin.
R**; Santamaria A*; Montero T*; De
La Radiografa de Trax (figura 1)
Frias P *
confirma la existencia de redistribucin
*Mdico Adjunto del Servicio de
vascular con mnimo infiltrado alveolar
Urgencias del Hospital General
bilateral perihiliar, derrame pleural
derecho leve, elevacin de hemidia-
**Enfermera del Servicio de Urgencias
fragma derecho y cardiomegalia.
del Hospital General Universitario de
Ciudad Real Figura 1. Radiografa de trax porttil.
CASO CLNICO
Mujer de 53 aos con antecedentes de

obesidad, hipertensin arterial,
cardiopata hipertensiva y dislipemia
que consulta por aumento de disnea
desde hace 7 das hasta hacerse de
reposo sin tolerar el decbito, con
aumento de edemas en miembros
inferiores sin recorte de la diuresis y
astenia y tendencia a la somnolencia
diurna. A su llegada leve taquipnea (25
respiraciones por minuto), estable
hemodinmicamente. TA 153/103. FC La paciente permanece monitorizada
91. A la exploracin destacan crepitan- en observacin sin dolor torcico pero
tes de burbuja gruesa en ambas bases, con mala respuesta a tratamiento
cuello grueso que no deja valorar diurtico aunque con mejora de la
yugulares y edemas con fvea hasta disnea, comenzando a las 10 horas de
tercio medio tibial. su estancia en urgencias con aumento
de la disnea (taquipnea a 35
Se inicia tratamiento con oxigeno- respiraciones minuto) y mayor
terapia con reservorio, aerosolterapia y tendencia al sueo solicitndose
diurticos a la espera de resultados de Radiografa de Trax de control (figura
pruebas complementarias (analtica, 2) con empeoramiento tanto del
gasometra arterial y radiografa de derrame pleural como del infiltrado
trax). perihiliar y gasometra arterial con
empeoramiento de la insuficiencia Figura 3. BiPAP

respiratoria y aparicin de acidosis
lctica no existente en gasometra
previa: pH 7,25; pCO2 74; pO2 66;
HCO3 32,5; Exceso de Bases 3,2; %
Saturacin O2 89. cido lctico 28
Figura 2. Radiografa de trax pottil.
La paciente permanece en nuestra

unidad durante 16 horas conectada a
ventilacin no invasiva con mejora
clnica evidente as como gasomtrica
(pH 7,35; pCO2 67; pO2 69; HCO3 37;
Exceso de bases 8,8. % Saturacin de
O2 92,6. cido lctico 11), por lo que
se retira y se pasa a oxigenoterapia con
gafas nasales (figura 4) decidindose su
ingreso en planta a las 36 horas de su
Ante insuficiencia respiratoria hiper- llegada a urgencias. Posteriormente la
cpnica en relacin con insuficiencia paciente permanece ingresada durante
cardiaca de predominio izquierdo y 6 das ms siendo dada de alta sin
probable Sndrome de Hipoventilacin oxigenoterapia y sin necesidad de
Obesidad (SHO) se intensifica trata- BiPAP domiciliaria.
miento diurtico y se inicia ventilacin
no invasiva en modo BiPAP (figura 3) Figura 4. Oxigenoterapia con gafas nasales.
requiriendo IPAP de 18 y EPAP de 8 cm
de agua para conseguir volmenes
corrientes adecuados y saturaciones de
oxigeno por encima de 90.
DISCUSIN empeoramiento radiolgico y gaso-

mtrico de la paciente hacen preveer
El lugar de aplicacin de la ventilacin que sea una paciente de riesgo. Si
no invasiva puede ser muy diverso: revisamos la literatura podemos
Urgencias, Unidades de cuidados encontrar mltiples artculos que nos
intensivos, planta de hospitalizacin o hablan de unidades multidisciplinares
incluso unidades especiales de en el manejo del paciente conectado a
cuidados respiratorios. Lo importante ventilacin mecnica no invasiva
es que el tratamiento se inicie de forma (enfermera especializada, mdico a pie
lo ms precozmente posible siempre y de cama, fisioterapia respiratoria,
cuando est indicado. En el caso que humidificacin de secreciones), sin
nos ocupa se tard 10 horas en iniciar embargo no encontramos literatura al
ventilacion no invasiva, aunque el respecto que nos hablen de unidades
trabajo respiratorio inicial de la en las que trabajen conjuntamente los
paciente no era muy importante (26 distintos servicios implicados en el
respiraciones minuto) y en la manejo agudo de estos pacientes,
radiografia no habia todava datos como pueden ser mdicos de urgencias
claros de edema agudo de pulmn, la y emergencias, intensivistas, neum-
gasometra arterial ya nos alertaba logos, internistas o pediatras. Debemos
sobre la gravedad de la paciente. Se trabajar ms en esta lnea facilitando
opt inicialmente por mascarilla reser- mediante algoritmos y reuniones
vorio pensando en el fallo respiratorio peridicas el manejo conjunto de estos
hipoxmico que presentaba la pacientes. El Hospital General Univer-
paciente. Aunque predomina el fallo sitario de Ciudad Real es pionero en el
respiratorio hipoxmico el probable abordaje de la ventilacin no invasiva,
antecedente de SHO condiciona un mediante la creacin de un comite
empeoramiento de la acidosis debido a multidisciplinar (enfermera y mdicos
las Fi O2 elevadas, por lo que el modo de todos los servicios implicados,
ventilatorio de eleccin en este caso urgencias, UCI, neumologa, pediatra y
debe ser el modo BiPAP. Al utilizar un medicina interna) crendose protocolos
doble nivel de presin conseguimos por de actuacion conjunta, dotando de
un lado disminuir la hipercapnia al material a las unidades que no lo
aumentar la presion soporte (diferencia posean y formando a todo el personal
entre la IPAP y la EPAP) llegando a implicado en el manejo de estos
tolerar presin de 10 cm de agua y por pacientes.
otro lado conseguimos disminuir el
trabajo respiratorio y aumentar la
oxigenacin al reclutar alveolos y
disminuir el colapso de los mismos con CONCLUSIONES
la EPAP.
1. El inicio de la Ventilacin No
Siguiendo el protocolo de edema agudo Invasiva debe realizarse lo ms
de pulmn (ver algoritmo) el manejo de precozmente posible. Las unida-
este paciente se realiza en todo des de urgencias y emergencias
momento conjuntamente con la unidad deben iniciar el tratamiento
de cuidados intensivos. La aparicin de independientemente de donde
acidosis metablica as como el se vaya a continuar con el
seguimiento del paciente (UCI, 4. Ayuso Baptista F, Jimnez Moral G,

Unidades de Cuidados Fonseca Del Pozo F.J. Manejo de la
Respiratorios Intermedios, insuficiencia respiratoria aguda con
planta de neumologa...). ventilacin mecnica no invasiva en
2. Es necesario la creacin de urgencias y emergencias. Emergen-
unidades multidisciplinares cias 2009; 21: 189-202.
interservicios para el abordaje 5. Combes X, Jabre P. Ventilacin
de los paciente con insuficiencia mecnica no invasiva con presin
respiratoria aguda susceptibles positiva: cuanto antes, mejor. Emer-
de manejo con VNI. Esto gencias 2009; 21: 164-65
favorecer el aumento del uso
de esta tcnica, el mejor
conocimiento por parte de
todos los implicados en llevarla
a cabo (enfermera, auxiliares,
mdicos...) y la creacin de
protocolos para una mejor
atencin de estos pacientes.
BIBLIOGRAFA
1. Carrera M, Sala E, Cosio BG, Agust

AGN. Tratamiento hospitalario de
los episodios de agudizacion de la
EPOC. Una revisin basada en la
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41(4): 220-9.
2. Gnzalez Barcala F.J, Zamarrn Sanz
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Jurez J.R. Ventilacin no invasiva en
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obstructiva crnica e insuficiencia
respiratoria aguda hipercpnica en
una sala de hospitalizacin conven-
cional. An Med. Interna. 2004. 21(8):
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3. Schnhofer B, Kuhlen R, Neumann P,
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Treatment of Acute Respiratory
Failure. Dtsch Arztebl Int. 2008 June;
105(24): 42433.
TABLAS DE INTERS EN VMNI

Redondo Calvo FJ*; Bejarano Ramrez N**
*Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
**Unidad de Cuidados intensivos peditricos.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
TABLA 1. EFECTOS BENEFICIOSOS DE VMNI.
TABLA 2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

SUSCEPTIBLES DE VMNI.
TABLA 3. PACIENTES CANDIDATOS A VMNI.
TABLA 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN EN

VMNI.
TABLA 5. CONTRAINDICACIONES EN VMNI.
TABLA 6. EVALUACIN DE LA RESPUESTA.

TABLA 7. CRITERIOS DE INTUBACIN.
TABLA 8. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA.

TABLA 9. EXACERBACION SEVERA EPOC pH < 7,30
(Cuidados crticos, urgencias, unidades de cuidados intermedios)
MASCARILLA CIRCUITO VENTILADOR PARMETROS

ORO-NASAL Rama simple con Compensacin de PEEP= 4-8
fuga intencionada fugas cmH20
Frecuencia de PS por encima
rescate de la PEEP =
Monitorizacin de 12-25 cmH20
formas de ondas Frecuencia de
rescate 8-12
rpm
FULL-FACE Rama simple Ventilacin
con vlvula asistida
espiratoria proporcional
HELMET Doble rama Tambin con PEEP= 5-10
ventiladores de cmH20
invasiva. Evita-4, PS por encima
de la PEEP =
Servo-I 15-28 cmH20
TABLA 10. EDEMA AGUDO PULMON CARDIOGNICO
(Preoperatorio, cuidados crticos, urgencias, unidades de cuidados

intermedios)

ORO-NASAL Sistema generador Sistema generador de alto PEEP aprox 10
de alto flujo con flujo con vlvula CPAP y cmH20 para
vlvula CPAP y mascarilla oro-nasal obtener una
mascarilla oro-nasal SaO2 > 92%
FULL-FACE Rama simple con En caso de CPAP = 6-10
vlvula hipercapnia cmH2O
espiratoria Compensacin de PS por
fugas encima de la
PEEP= 6-10
cmH2O
HELMET Con En caso de CPAP = 6-10
caudalmetro/ hipercapnia cmH2O
mezclador de Compensacin de PS por
alto flujo. Rama fugas encima de la
simple y vvula PEEP= 6-10
de CPAP. cmH2O
TABLA 11. FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO
(Pre-Hospitalario, Urgencias, unidades de cuidados crticos, etc)

ORO-NASAL Rama simple con Compensacin de PEEP= 4-8
fuga intencionada fugas cmH20
Frecuencia de PS por encima
rescate de la PEEP =
Monitorizacin de 12-25 cmH20
formas de ondas Frecuencia de
rescate 8-12
rpm
FULL-FACE Rama simple Ventilacin
con vlvula asistida
espiratoria proporcional
HELMET Doble rama Tambin con PEEP= 5-10
ventiladores de cmH20
invasiva. Evita-4, PS por encima
de la PEEP =
Servo-I 15-28 cmH20
TABLA 12. PREDICTORES DE FALLO DE LA VMNI
EXACERBACIN EDEMA AGUDO FALLO

EPOC PULMN RESPIRATORIO
AGUDO HIPOXICO
Gases arteriales en A LA ADMISIN
sangre a las 2 SAPS II > 34 en la
horas. pH < 7,25 seleccin
Frecuencia Infarto agudo de
respiratoria a las 2 PaO2/FiO2 < 175
miocardio
horas Hipercapnia despus de 1
Si el pH no mejora > 7,25 Fraccin de hora de VNI
y/o la frecuencia
respiratoria es an > 35 eyeccin < 30%
resp/min la probabibilidad Presin arterial <
de fallo de la VNI es muy 140 mmHg
alta
SAPS II > 29 a la
admisin
TABLA 13. MONITORIZACIN EN VMNI
Frecuencia respiratoria Estado sensorial

StO2% (Monitorizacin Fugas
continua) Actividad de msculos
SAPS II accesorios
Frecuencia cardiaca Adherencia a la VNI
(continua) y EKG continuo Volumen tidal espirado
medido o estimado
SI ES NECESARIO, NO RETRASAR LA INTUBACIN
TABLA 14. INDICACIONES DE HUMIDIFICACIN EN VMNI
Tratamiento prolongado > 6 horas ?
Patologa respiratoria crnica.
Presencia de secrecciones espesas.
Intolerancia a la VMNI por sequedad de

mucosas.
Insuficiencia respiratoria hipoxmica grave ?
Nota:
1. Los sistemas de humidificacin pasivos (Figura 1) solamente alcanzan
cifras de humidificacin bajas y pueden influir negativamente en la
mecnica respiratoria de determinados pacientes (movimientos
respiratorios no detectados, etc). Como elemento positivo pueden aportar
filtracin al circuito respiratorio.
2. Con los sitemas de humidificacin activos (Figura 2) los valores de

humidificacin que se consiguen son ms constantes y no influyen en la
mecnica respiratoria. Seran los ms adecuados para la VMNI.
3. En la actualidad no se recomienta el empleo sistemtico de humificadores

durante la VMNI. Pero en situacines especficas podra mejorar la
tolerancia de los pacientes y contribuir por tanto al xito de la tcnica
(especialmente tener en cuenta en edad peditrica)
Figura 1. Sistema de humidificacin pasivo.
Figura 2. Sistema de humidificacin activo.

MONITORIZACIN DE CURVAS EN VMNI

Fco. Javier Redondo Calvo.
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
CURVAS PRESIN-VOLUMEN
Si aplicamos una ventilacin totalmente controlada, donde el paciente no realiza

ningn esfuerzo respiratorio, la curva se encontrar completamente sobre el
cuadrante de presiones positivas. El bucle siempre se dibuja en el sentido
contrario a las agujas del reloj. La rama inferior del bucle corresponde a la fase
inspiratoria y la rama superior a la fase espiratoria. En la grfica podemos
observar el fenmeno de histresis (las curvas que sigue el pulmn en inspiracin
y espiracin difieren, durante la espiracin el volumen pulmonar es mayor a una
determinada presin que en inspiracin (Figura 1).
En el caso de VMNI, el bucle comienza a dibujarse con una pequea deflexin hacia
el cuadrante de presiones negativas (subatmosfrica) para volver ms tarde al
cuadrante de presiones positivas. Esto representa el esfuerzo que realiza el
paciente para poner en funcionamiento el respirador. Una vez que el respirador
proporciona presin el bucle se parecer al de ventilacin controlada. Tambin el
bucle se dibuja en sentido contrario a las agujas del reloj (Figura 2).
Figura 1. Curva volumen-presin en paciente con ventilacin controlada.

Figura 2. Curva volumen-presin en paciente con VMNI.
CURVAS FLUJO-VOLUMEN
En estas curvas se puede observar una fase espiratoria y otra inspiratoria, el bucle
reultante es el que se puede observar en la figura 3. La parte superior corresponde
ala fase espiratoria y la inferior a la inspiratoria.
Figura 3. Curva tpica de flujo-volumen

CURVAS TEMPORALES
Son aquellas en las que se representa la variable a estudio (volumen, presin, flujo)
en relacin al tiempo. Esto nos permite ver como varan dichas variables a medida
que transcurre el ciclo respiratorio.
CURVAS PRESIN-TIEMPO.
La figura 4 muestra la curva tpica que se representa con ventilacin con presin
positiva. El 1 representa la presin inspiratoria pico, que depender del paciente,
del circuito, del volumen corriente entregado, del flujo inspiratorio y de la propia
mecnica del paciente. El 2 representa el tiempo inspiratorio y el 3 la duracin de
la presin positiva. (Figura 5)
Figura 4. Curva presin-tiempo
Figura 5.Curvas presin-tiempo obtenidas en VMNI con EVITA 4 y SERVO-I .
CURVAS VOLUMEN-TIEMPO
El volumen se obtiene generalmente a partir de la seal de flujo. En la figura 6

vemos la representacin de una curva volumen-tiempo, donde 1 representa el
tiempo inspiratorio (aumento del volumen pulmonar) y 2 representa la fase

espiratoria (disminucin del volumen pulmonar).
Figura 6. Curva tpica volumen-tiempo.
Figura 7. Curvas volumen-tiempo en monitor de EVITA 4 y SERVO-I .
CURVAS FLUJO-TIEMPO
En este tipo de curvas encontramos la parte inspiratoria y la parte espiratoria. En

la grfica de flujo inspiratorio se representa la magnitud, duracin y el tipo de flujo
liberado por el respirador. Cuando el flujo es constante la onda que se representa
es cuadrada. La parte que queda por debajo del punto 0 corresponde al flujo en
fase espiratoria. El 1 representa el inicio del flujo. El 2 representa el mayor flujo
liberado o flujo inspiratorio pico. El 3 sera el final de la inspiracin, el cese en la
entrega de flujo. El 4 sera el tiempo inspiratorio y el 5 correspondera al tiempo
total del ciclo. La parte de la curva que corresponde al flujo inspiratorio es siempre
controlada por el respirador. La espiracin, sin embargo es generalmente una
maniobra pasiva. La magnitud, duracin y patrn de la curva de flujo espiratorio
estn determinados por la compliance y la resistencia de la va area y del circuito
del paciente, as como del espacio muerto de la interfaz (Figura 8 y 9)
Figura 8. Curva flujo-tiempo.
Figura 9. Curvas flujo-tiempo con EVITA 4 y SERVO-I .
Cuando utilicemos VMNI con SERVO-I , podremos predefinir el Tiempo de

subida inspiratoria para ajustar el patrn de ciclo respiratorio ms confortable.
(Figura 10)
Figura 10. En la grfica representada en color rojo hemos predefinido un tiempo de

subida inspiratoria del 100%, por lo que el flujo mximo se alcanza desde el
momento inicial. En la grfica en azul hemos representado la curva de un paciente en
la que se ha reducido el tiempo de subida inspiratoria, resultando este aumento de
flujo ms progresivo en el tiempo, y por tanto, normalmente ms confortable.
El parmetro final del ciclo inspiratorio es el punto en el cual la inspiracin cambia

a espiracin. Es importante ajustar un valor apropiado del mismo para evitar
hiperinsuflacin de los pulmones y un incremento del trabajo respiratorio.Si el
ajuste del final del ciclo inspiratorio corta la inspiracin demasiado pronto, el
paciente no tendr suficiente volumen corriente. Podemos ajustar el valor del final
del ciclo inspiratorio desde el 10% al 70% del flujo pico inspiratorio. Si la presin
aumenta 1 cmH2O por encima de la Presin Soporte ajustada por encima de la
PEEP, el ventilador cambiar de inspiracin a espiracin (Figura 11).
Figura 11. Grfica flujo-tiempo en donde se representa el ajuste del final del tiempo
inspiratorio. En la primera el ajuste ha sido al 70% y en la segunda al 10%.
Figura 12. Representacin grfica de curvas temporales (presin, volumen y

flujo) en VMNI con Vivo 60-Respironics-Phillips . Destacar que con estos aparatos
programamos IPAP y EPAP, con los anteriores (Evita-4 y Servo-I ) presin soporte y PEEP. En
realidad el concepto es el mismo una presin en inspiracin y otra en espiracin. La PEEP sera lo
mismo que la EPAP, y la presin soporte lo mismo que la IPAP, pero esta ltimo no incluira la
PEEP. La compensacin de fugas con los respiradores destinados especficamente a VMNI es mucho
mayor (Vivo-60 ) que con los mixtos (invasiva y no invasiva) como Evita-4 y Servo-I .
ALGORITMOS DE ACTUACIN EN VENTILACIN

MECNICA NO INVASIVA
1. VENTILACIN NO INVASIVA EN EL EDEMA AGUDO DE PULMN.

2.-VENTILACIN NO INVASIVA EN EL EPOC.

3.-VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

POSTOPERATORIA.
4. ALGORITMO DE VENTILACIN NO INVASIVA (VNI) EN INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA (IRA) PEDITRICA.
5.-ACTUACIN ENFERMERA EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.

Merlo Garrido, Adela. DUE Cuidados crticos postquirrgicos.
1. ACTUACIN DE ENFERMERA
Informar al paciente del procedimiento a fin de reducir su ansiedad.

Monitorizar los signos vitales.
Preparar el material necesario .
Situar al paciente en posicin Fowler (trax en ngulo superior a 45).
La piel en contacto con la interfase debe estar limpia, seca e hidratada.
Almohadillar zonas de presin excesiva.
Colocar los anclajes de fijacin, deben ser cmodos y de fcil colocacin y
retirada, no deben permitir fugas ni producir compresin excesiva que
conlleve dolor, edema, isquemia
Fijar la sonda nasogstrica (si fuera portador) con apsitos hidrocoloides
Facilitar la eliminacin de secreciones.
Mantener limpia la interfase, que ser transparente, a fin de visualizar
excesivas secreciones.
Cuidar la conjuntiva ocular, lavado con solucin salina y lubricacin con una
pomada epitelizante o lgrimas artificiales.
Limpieza oral con solucin antisptica.
2. PREPARACIN DEL EQUIPO 3. VIGILANCIA
Interfaz a criterio del facultativo y Signos de fatiga muscular,

en funcin del patrn respiratorio disnea, taquipnea, uso de la
y de las caractersticas anatmicas musculatura accesoria, sensacin
del paciente. de falta de aire, cianosis,
Tubuladuras, elementos sudoracin
encargados de conducir los flujos
suministrados. Distensin abdominal causada
Anclajes de fijacin. por el cmulo de aire en el
Fuente de oxgeno,(ventilador estmago, debido a la
mecnico, caudalmetro de alto semihermeticidad del circuito,
flujo o de pared) para reducir la distensin es
Dispositivo de aerosolterapia. recomendable el uso de la sonda
Elementos adicionales segn la nasogstrica.
interfaz elegida, manmetro, tubo
de conexin a caudalmetro, Aparicin de nuseas y vmitos,
vlvula anti-reinhalacin, tapones por el riesgo de
para los odos broncoaspiracin.
Equipo de intubacin, cnula de
mayo, Amb . Nivel de conciencia del paciente,
Sondas estriles para aspiracin. estados estuporosos, cuadros de
Pomada epitelizante ocular. agitacin y de ansiedad
Parches hidrocoloides para
almohadillar zonas de presin Vigilar aparicin de posibles
excesiva lesiones en la piel y mucosas del
paciente.
NUEVOS DISPOSITIVOS EN VENTILACION

MECNICA NO INVASIVA
1.- Interfase peditrica tipo Helmet con cremallera.
2.-Oxigenoterapia de alto flujo a travs de gafas nasales y de cnula de

traqueotoma.
3.-Codos y mecanismos para aerosolterapia

4.-Diferentes tipos de codos (con fugas, sin fugas, con preparacin para
procedimientos endoscpicos)
Agradecemos a la Diputacin Provincial de Ciudad Real
la impresin de este libro y, en especial, a todas aquellas
personas que, de alguna manera, han hecho posible que
estas pginas salgan a la luz.

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MANUAL DE VENTILACIN

GRUPO DE TRABAJO DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Colabora con la impresin:

Imprime: Imprenta Provincial, Ciudad Real

Depsito legal: CR-370-2012

GRUPO DE VMNI DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL............. 7

UN CAPTULO PARA LA HISTORIA DE LA MEDICINA. LA VENTILACIN MECNICA

CASOS CLNICOS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN VASCULOPATAS............................................... 29

TABLAS DE INTERS EN VMNI

TABLA 1. EFECTOS BENEFICIOSOS DE VMNI.......................................................................... 91

TABLA 8. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA............................. 84

MONITORIZACIN DE CURVAS EN VMNI

ALGORITMOS DE ACTUACIN EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

1.- VENTILACIN NO INVASIVA EN EL EDEMA AGUDO DE PULMN..................................... 107

NUEVOS DISPOSITIVOS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA............................... 115

Francisco Javier Redondo Calvo Inmaculada Raya Prez

Jos Miguel Quirs Garca Javier Lzaro Polo

Luis Collar Viuelas Alicia Corts Caballero

Mara Madrazo Delgado Jos Portillo Snchez

Adela Merlo Garrido Alberto Len Martn

mdicos y de enfermera seguidos en cada Unidad, as como tablas

Dr. Jos Antonio Rubio

Antonio Alberto Len Martn.

El Grupo de Ventilacin Mecnica No Invasiva del Hospital General

Este manual de actualizaciones ha sido un reto ms, dentro de nues-

En una segunda parte se incluyen tablas de inters, monitorizacin

Por ltimo, el libro se acompaa de un captulo con imgenes de

El objetivo final ha sido proporcionar una herramienta didctica

Vesalio en torno al ao 1543 con-

Los nuevos conocimientos fisiopatolgicos en relacin a la insufi-

Francisco Javier Redondo Calvo

GCS Escala de coma de Glasgow

RVSI Resistencias vasculares perifricas

UN CAPTULO PARA LA 1904. Sauerbruch. Cmara de

1838. Aziel. 1er. respirador VMNI.

INTRODUCCIN experimentos de Vesalio, mediado el

demanda cientfica y mdica del Segn John F. Fulton (confundador de

se basaron otros cientficos que como un destacado avance en la

campo fue de la economa, como recomend su uso para, entre otras

El siglo XX, el de la revolucin

Muchos historiadores sitan el final del

Estados Unidos, Phillip Drinker y Louise pacientes intubados23. En este sentido

traqueotoma y controlando adecuada- para avanzar en el progreso (nuevos

Martnez Llorens, JM. Ventilacin histricos. Cuid. Resp.; junio, 2010;

CASOS CLNICOS EN 80% con reservorio de oxgeno y

Figura 1. TAC: afectacin intersticial bilateral

3 horas 24 horas 48 horas

Tabla 1. Evolucin gasomtrica a lo largo del

En este caso se decide utilizar tes con fallo respiratorio agudo,

6. Antonelli M, Conti G, Moro ML

7. Rabe C, Appenrodt B, Hoff C et

8. Haves-Bradley C. Hypoxia from

9. Macre A, Stoica R, Ion I et al.

10. Khan SA, Subla MR, Behl D,

11. Alaani A, Hogg RP, Drake Lee

VENTILACIN NO INVASIVA En Exploracin fsica: se objetiva

Nio de 2 meses y medio, que consulta Ante la sospecha clnica de

debido al cansancio muscular, lo que Figura 1. SiPAP.

Se inici soporte respiratorio con

Se comprueba la adaptacin del

cambio en modalidad de respirador criterios clnicos:

La bronquiolitis aguda es la principal