Los estereoismeros son aquellas molculas que pueden presentarse en

diferentes
posiciones espaciales teniendo la misma frmula qumica. Los enantimeros
son un tipo
particular de estereoismeros que se caracterizan por ser imgenes
especulares no
superponibles. Dependiendo de la disposicin espacial de los tomos se
denominan S o
R y dependiendo de hacia donde rotan el plano de la luz polarizada se
denominan
dextro (d) si es hacia la derecha o levo (l) si es hacia la izquierda. Los
compuestos
que tienen igual proporcin de cada enantimero simple se denominan mezcla
racmica.
La mayora de los medicamentos comercializados obtenidos de sntesis son
mezclas
racmicas (omeprazol, fluoxetina, citalopram, ibuprofeno, cetirizina..). Cabe
destacar
que los enantimeros de una mezcla racmica generalmente participan en la
misma
proporcin en los efectos beneficiosos y en los efectos adversos, por lo que en
estos
casos no presenta ventajas administrar un enantimero simple. En los casos en
los que
uno de los enantimeros no tiene ningn efecto clnico (ni beneficioso ni
adverso),
administrar nicamente la forma activa tampoco tiene ningn inters; en
cambio la
utilizacin de un enantimero simple podra ser preferible en los siguientes
casos:
- Si uno de los enantimeros est desprovisto de eficacia clnica o sta es
menor y
presenta efectos adversos. Por ejemplo, la dextrotiroxina es menos eficaz que
la
levotiroxina y con ms efectos adversos a nivel cardiaco.
- Si dos enantimeros presentan efectos farmacolgicos diferentes. Por
ejemplo,
quinidina y quinina.
- Si uno de los enantimeros es el nico responsable de un efecto adverso.
- Si es la nica forma de disminuir el tamao de la forma farmacutica.
Los enantimeros simples comercializados ltimamente ya estaban
comercializados
como mezclas racmicas. Segn los datos de evidencia cientfica disponibles,
estos
estereoismeros no suponen ventajas clnicas reales respecto a las mezclas
racmicas
puesto que no se observan beneficios respecto a la eficacia y a la incidencia de
efectos
adversos, entre estereoismeros y sus respectivas mezclas racmicas a las
dosis
bioequivalentes, siendo su coste muy superior.
Las recomendaciones de utilizacin de frmacos van encaminadas al uso
mayoritario de
frmacos con utilidad teraputica, a la promocin de las alternativas
teraputicas ms
coste-efectivas, como es el caso de los medicamentos genricos y los
medicamentos
sometidos a precios de referencia, as como a la incorporacin selectiva de las
novedades teraputicas que incorporan un valor aadido a la oferta
farmacutica, por lo
que cabe pensar que la prescripcin de estos estereoismeros se desva de los
criterios
de calidad de prescripcin farmacutica establecidos ya que aplicando los
criterios de
seleccin de los frmacos, las mezclas racmicas serian los frmacos ms
recomendados para conseguir un uso ms racional del medicamento.
Segn una revisin al respecto, la comercializacin de estos estereoismeros
podra ser
una estrategia comercial de los laboratorios al acercarse la fecha del fin de las
patentes
de los racmicos, los cuales pasan a entrar en competicin con los genricos
dando lugar
a una prdida de la cuota de mercado.
Delante de esta situacin y ante la sospecha de una posible sobreutilizacin de
estereoismeros en la Regi Sanitria Terres de lEbre, nos planteamos realizar
un
estudio de utilizacin de medicamentos sobre estos estereoismeros.
En teora, los medicamentos estereoismeros podran presentar ventajas sobre
los
racmicos, como mayor eficacia o menos efectos adversos, pero en la prctica
no
parece que las supuestas ventajas de estos medicamentos en ensayos de
laboratorio in
vitro, en ratas u otros animales, se est traduciendo en ventajas reales para los
pacientes
con las patologas objeto de tratamiento, a raz de la evidencia cientfica
disponible.
Incluso la evidencia cientfica ms reciente encontrada sobre la eficacia y
seguridad de
los esteroismeros coincide con las conclusiones de las diferentes revisiones
realizadas
al respecto, concluyendo que los esteroismeros no presentan un mejor perfil
de
eficacia, ni de seguridad.
Tras la bsqueda bibliogrfica, cabe resaltar la falta de ms estudios
comparativos entre
los estereoismeros y su mezcla racmica para valorar su eficacia y seguridad
y,
adems, los pocos estudios comparativos existentes no cumplen determinados
criterios
de calidad ya que se observan sesgos en la metodologa y conflictos de inters
por parte
de los laboratorios farmacuticos.
Por lo tanto, antes de la utilizacin de un estereoismero ha de confirmarse la
existencia
de evidencia clnica y el respaldo con ensayos clnicos de sus beneficios en la
teraputica. Tambin remarcar que slo se debera comercializar el
estereoismero puro
ms activo, a partir de la mezcla racmica, cuando sus ventajas en trminos de
eficacia y
seguridad compensen el aumento de costes que tendr ste respecto a la
mezcla
racmica.
Valorando la prescripcin de los estereoismeros en la Regi Sanitria Terres
de lEbre,
se observa que hay un consumo elevado de los estereoismeros en estudio
exceptuando
el dexibuprofeno y la levocetirizina. El estereoismero con mayor diferencia en
consumo
respecto su mezcla racmica es el escitalopram.
Por otro lado, si analizamos las tendencias de consumo entre los diferentes
aos de
estudio, observamos que la tendencia general de los estereoismeros es
incrementar su
consumo interanual. Si comparamos los incrementos de consumo entre los
2005 y 2004
de nuestro estudio con los de un estudio realizado en la Regi Sanitria Girona,
observamos que el incremento de consumo de los estereoismeros presenta el
mismo
perfil. Por otro lado, si contrastamos los resultados en las mezclas racmicas, el
consumo
de todas tienen una tendencia similar exceptuando el citalopram,
observndose una
disminucin de su consumo en nuestro mbito de estudio.
Estos resultados indican que existe un efecto desplazamiento hacia la
prescripcin del
estereoismero, pero seria necesario comparar la prescripcin de los diferentes
principios
activos del mismo grupo teraputico para observar si, adems de este
desplazamiento,
tambin lo hay hacia otros principios activos de su mismo grupo teraputico.
En relacin al coste/DDD, normalmente el de los estereoismeros es siempre
superior a
su mezcla racmica, siendo el esomeprazol el estereoismero que presenta
mayor coste
que su racmico llegando a ser hasta casi 6 veces superior. La diferencia entre
el
coste/DDD del estereoismero y el de su racmico es mayor en aquellos
estereoismeros
que su mezcla racmica se comercializa en genrico y an es mucho mayor, si
existe un
incremento interanual del porcentaje del genricos de su mezcla racmica.
Tambin, en el marco de la mejora de la calidad y eficiencia, otro objetivo
primordial es la
coordinacin entre niveles asistenciales (atencin primaria / atencin
especializada) para
mejorar la comunicacin entre los diferentes prescriptores y de esta forma,
poder
minimizar los posibles aspectos relacionados con la prescripcin inducida. De
los
estereoismeros analizados, con mayor sospecha de prescripcin inducida se
sitan el
escitalopram y el esomeprazol. No obstante, seria necesario valorar que grado
de
influencia tendra la prescripcin de la atencin especializada en el mbito de
la primaria.
Para mejorar los resultados obtenidos para cada uno de los principios activos
estudiados,
es imprescindible incorporar criterios de efectividad y eficiencia en las
decisiones
teraputicas, puesto que la introduccin en la decisin clnica de los conceptos
de costeefectividad,
la protocolizacin de las estrategias teraputicas y la seleccin de
medicamentos en trminos de eficiencia contribuyen a ello. En este sentido, se
debe
tambin continuar con la optimizacin de la utilizacin de medicamentos
incluidos en el
sistema de precios de referencia como son el omeprazol y el citalopram,
priorizando el
citalopram debido al decremento de su consumo a lo largo del estudio.
Todas estas medidas contribuiran a lograr una teraputica razonada y una
sostenibilidad
del sistema sanitario.
Las evidencias cientficas ms recientes corroboran que entre los
estereoismeros
seleccionados y sus mezclas racmicas no existen diferencias clnicamente
significativas,
a las dosis bioequivalentes, en cuanto a eficacia y seguridad.
Existe una tendencia generalizada a incrementar el consumo de los
estereoismeros
dando lugar a una sobreutilizacin de los mismos, siendo la nica excepcin el
dexibuprofeno. Cabe remarcar que estereoismeros como dexketoprofeno,
escitalopram,
levosulpirida y levofloxacino incluso superan en consumo a sus respectivos
racmicos.
Ante la incorporacin de estos estereoismeros en la prctica clnica, seria
necesario
realizar intervenciones especficas puesto que no contribuyen a una ptima
utilizacin de
los recursos en beneficio de los pacientes.

Mucho de los actuales agentes antirreumticos presentes en el mercado son

mezclas racmicas de las distintas estructuras qumicas que los componen, de
las cuales nicamente una es responsable de las ventajas teraputicas. Debido
a esto, hace notar el especialista, en los ltimos tiempos se est aconsejando,
tanto en el rea clnica como farmacutica, el uso de los ismeros aislados
como una forma de obtener no slo mejores resultados clnicos sino tambin
para evitar los trastornos secundarios. En este trabajo el autor comenta las
ventajas de uno de los ismeros del dexibuprofeno.
En las mezclas racmicas, explica el experto, se encuentran dos estructuras
qumicas moleculares diferentes que son imgenes especulares entre s.
Generalmente, slo una de ellas es responsable a las ventajas teraputicas,
mientras que a la otra se atribuyen los efectos colaterales. Ejemplo de esto es
el agente betabloqueante propranolol; la estructura S(-) es la forma activa,
mientras que la forma R(+) es inerte. En el caso de la penicilamina, que se
utiliza en el tratamiento de las poliartritis crnicas, la estructura S(-) y la
mezcla racmica poseen mayor toxicidad que la forma R(+).
Isomera ptica en agentes antirreumticos
El ibuprofeno, en particular, posee un tomo de carbono asimtrico, lo que da
lugar a dos estructuras isomricas diferentes. El ismero S(+) (dexibuprofeno),
es el que posee la actividad antipirtica y analgsica, previene la sntesis de
prostaglandinas y sus efectos in vivo son 150 veces ms potentes que los del
ismero R(-)-ibuprofeno. En estudios clnicos y experimentales con ibuprofeno
como mezcla racmica se demostr que existe una pequea inversin del
ismero R(-) al S(-), mientras que no se observ inversin en la direccin
opuesta. El grado de inversin, explica el autor, depende de la velocidad de
absorcin a nivel del tracto gastrointestinal, la velocidad del flujo y la dosis
suministrada.
Caractersticas farmacolgicas de los ismeros del ibuprofeno
El experto resalta las siguientes caractersticas: (1) la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas se produce prcticamente por el ismero S(+) -
nicamente; (2) el ismero S(+) posee mayor solubilidad que la mezcla
racmica, lo que lleva a una mejor biodisponibilidad de la droga; (3) el ismero
S(+) se une ms dbilmente a la albmina srica, circulando en forma libre en
una proporcin 50% mayor que el ismero R(-); (3) a diferencia de lo observado
con la mezcla racmica, el S(+)-ibuprofeno se caracteriza por una relacin
lineal entre la dosis y la respuesta; (4) el S(+)-ibuprofeno aislado genera
efectos ms rpidos y con dosis menores que la mezcla racmica y (5) el grado
de conversin del ismero R(-) al S(+) es diferente entre los distintos individuos
lo que lleva a obtener distintas concentraciones del ismero S(+) en los
distintos pacientes cuando se suministra la mezcla racmica. Debido a estas
diferencias farmacolgicas, justifica el experto, se recomienda el uso del
ismero S(+)-ibuprofeno aislado en lugar de la mezcla racmica.
Estudios con dexibuprofeno
Se realiz un estudio aleatorizado y controlado en un centro de rehabilitacin
de enfermedades reumticas y del corazn en Saalfelden. A 24 pacientes de 30
a 70 aos (en promedio, 50 aos), con afecciones reumticas, se les
suministraron tabletas de dexibuprofeno que contenan el ismero S(+) -
nicamente y un preparado que contena cantidades iguales de ambos
ismeros (mezcla racmica).
Se necesitaron 857.16 mg de medicamento en forma de tabletas contra
1197.36 mg del frmaco en forma de mezcla racmica para comprobar
resultados clnicos. No se observaron diferencias significativas en los efectos
clnicos alcanzados, mientras que s se detectaron trastornos secundarios en
algunos pacientes cuando se les suministr la mezcla racmica. Sin embargo,
los mismos pacientes dijeron no sufrir efectos secundarios cuando se los trat
con el ismero purificado.
Este estudio, afirma el experto, demuestra que al suministrar el ismero S(+) -
aislado se pueden utilizar menores dosis para alcanzar los mismos efectos
clnicos y sin sufrir los trastornos secundarios.
Estudios sobre la absorcin del dexibuprofeno
La biodisponibilidad de la droga se ve afectada por distintos factores, como la
forma de descomposicin del preparado en el tracto digestivo, las secreciones
gastrointestinales y especialmente el estado de vaciamiento gstrico.
Cuando se suministr la mezcla racmica, apunta el experto, se observ una
disminucin en la absorcin de la droga, alcanzndose una menor
concentracin srica; esto conduce a una alteracin en la biodisponibilidad de
la misma.
Cuando lo que se suministr fue el ismero S(+)-ibuprofeno purificado,
contina, se comprob una mejor absorcin cuando era administrado junto con
las comidas, en lugar de en ayunas. No se registr en este caso influencia de la
alimentacin en la biodisponibilidad de la droga.
Tolerancia del dexibuprofeno en tratamientos prolongados
Se realiz un estudio multicntrico sobre 223 pacientes con trastornos
reumticos crnicos a los cuales se les suministr 3 veces por da 1 o 2
tabletas que contenan 200 mg de S(+) ibuprofeno, cada una a lo largo de 2 a
12 meses.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: en tratamientos de 1 ao de
duracin, el 8.5% de los pacientes sufrieron trastornos gastrointestinales leves
y tolerables. El resto de los efectos adversos, como dolor de cabeza, reacciones
en piel y edema, slo fueron sufridos por el 0.5% al 1.8 % de los pacientes.
Estos resultados se observaron independientemente del uso de la droga
purificada o de la mezcla racmica.
Discusin
A pesar de que en la actualidad la mayora de los frmacos son mezclas
racmicas de los diferentes ismeros, se debera tener en cuenta que, siempre
y cuando aislar el ismero activo sea posible, es una opcin a tener en cuenta
dadas las ventajas que se observan en esos casos en cuanto a la disminucin
de los efectos secundarios y a la necesidad de suministrar menores dosis para
observar los mismos efectos clnicos deseados. En el caso particular del
dexibuprofeno, se comprueba la ventaja adicional de que no necesita
condiciones especiales para ser suministrado y lograr una buena absorcin.