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Enfrentamiento Inicial: Quemaduras en Edad Pediátrica
Enfrentamiento Inicial: Quemaduras en Edad Pediátrica
1. Departamento Ciruga Infantil y Neonatal. Clnica Las Condes. Jefe de la Unidad de Quemados Hospital Luis Calvo Mackenna.
dferj@clc.cl
RESUMEN INTRODUCCIN
Las quemaduras en las edades peditricas son un problema Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que
de salud pblica, aparte del riesgo de morir, stas pueden compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida gene-
dejar secuelas invalidantes, funcionales y estticas, que cau- ralmente por la accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y
sarn trastornos psicolgicos, sociales-familiares y laborales biolgicos, y que dependiendo de la cantidad de energa involucrada,
serios durante toda la vida. el tiempo de accin de sta y las caractersticas de la zona afectada,
El conocimiento de esta patologa ya sea del punto de vis- determinan el tipo de lesin y sus repercusiones las cuales pueden ser
ta fisiopatolgico y del diagnstico adecuado (determinar el solo locales o con repercusin sistmicas.
agente causal, la extensin y la profundidad), determinan el En las edades peditricas constituyen un problema de salud pblica y es
enfrentamiento inicial al nio quemado, lo que conlleva a un por eso que actualmente las quemaduras graves estn incluidas dentro
tratamiento adecuado, oportuno y que tiene como finalidad del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES).
el dejar un paciente sin o con la menor cantidad de secue- Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de
las, de manera de reinsertarlo lo antes posible a su entorno hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos, adems que
normal. provoca la interrupcin de la biografa normal del nio y de su entorno-
familia, cuantiosos gastos en rehabilitacin y en la mayora de ellos,
Palabras clave: Quemaduras / diagnstico / tratamiento. daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estticos-fun-
cionales, que los acompaarn por toda la vida.
Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consul-
SUMMARY tas en Servicios de Urgencia.
Burns at pediatric age a public health problem, not also Estas lesiones en la mayora de los casos se pueden establecer como
because of the death risk, but for the sthetic, functional and un traumatismo prevenible y constituye un evento absolutamente no
invalidate consequences, that will cause psychological, social deseado por el nio y la familia.
familiar and work disturbances for the time. Del total de consultas por quemaduras aproximadamente 2/3 son nios,
The inicial approach of the burn child will be determinate un 10% se hospitalizan, con mayor frecuencia son menores de 2 aos,
by the knowgledge of this pathology, the physiopathology siendo el hogar el lugar donde se producen con mayor frecuencia y los
and the diagnosis accuracy (causal agent, burn extension agentes etiolgicos ms comunes son el agua, objetos calientes y el fuego
an depth). These will lead to an appropriate and opportune (1, 2, 3).
treatment. The aim of it is the minimal final consequences
and the reinsertion as soon as possible of the patient to his
normal life. DIAGNSTICO
Para un diagnstico certero de una quemadura adems de la ETIOLO-
Key words: Burn / diagnosis / therapy. GA, se debe conocer muy bien la EXTENSIN, PROFUNDIDAD Y LO-
CALIZACIN o ZONAS COMPROMETIDAS, de manera de determinar la
magnitud de la lesin y de esta manera su ndice de Gravedad, lo que nos Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin
permite definir el tratamiento ms adecuado para cada paciente (4, 5). esttica y/o funcional:
cara
cuello
ETIOLOGA manos y pies
Los agentes capaces de producir una quemadura o lesin histopatolgi- pliegues articulares
ca similar, se agrupan clsicamente en: genitales y perin
1. AGENTES FSICOS: mamas
1.1. Noxas Trmicas.
a) POR CALOR:
Metal caliente (agente slido).
Lquidos calientes (agente lquido).
Vapor de agua (agente gaseoso). FIGURA 1. REGLA DE LOS 9
b) POR FRO.
2. AGENTES QUMICOS:
2.1. cidos.
2.2. Alcalis.
3. AGENTES BIOLGICOS:
3.1. Seres Vivos (Insectos, medusas, etc.).
Fuente: MINSAL.
EXTENSIN DE LA QUEMADURA
FIGURA 2. REGLA DE LOS 9
Existen varias formas de determinar la extensin de una quemadura des-
(Comparativa entre adulto y nios)
critas en los textos que tratan el tema, como por ejemplo las Tablas del
PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES segn edad de "LURD y
BROWDER" (Figura 1) o ms conocida como REGLA DE LOS "9". sta y
otras formas de medicin significa no solo conocerlas, sino prctica en su Cuerpo del % del total
adulto
uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensin de una quema- Parte scq
dura es utilizar la REGLA DE LA PALMA DE LA MANO, la cual representa
aproximadamente el 1% de superficie corporal (Figura 2). Brazo 9%
Cabeza 9%
Cuello 1%
Pierna 18%
PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Tronco anterior 18%
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utili- Tronco posterior 18%
Brazo 9%
LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS Cabeza y cuello 18%
Pierna 14%
La descripcin detallada de la localizacin de las lesiones determinarn
Tronco anterior 18%
los criterios de tratamiento a seguir. Es as como debe considerarse el
Tronco posterior 18%
compromiso de las unidades Esttico Funcionales, quemaduras de loca-
Fuente: MINSAL.
lizaciones especiales, circulares o en manguito (Figura 3).
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[QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICA: ENFRENTAMIENTO INICIAL - DR. DAVID FERJ B.]
DENOMINACIN NIVEL
BENAIM CONVERSESMITH PRONSTICO
ABA HISTOLGICO
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Naproxeno 15 30 c/ 8 hrs. VO
PROFUNDIDAD
QUEM. PROFUNDA B
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[QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICA: ENFRENTAMIENTO INICIAL - DR. DAVID FERJ B.]
NDICE DE GRAVEDAD
La recomendacin es que los pacientes quemados sean calificados en NDICE PRONSTICO
trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a es- 21-40 Leve: sin riesgo vital.
cala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, 41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones.
y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de 71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.
Garantas en Salud (4-5-9). Mortalidad < 30 %.
101-150 Crtico: Mortalidad 30-50 %.
El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad: > 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50 %.
Fuente: MINSAL
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 849 - 859]
Shock
SRIS Inmunodepresin Desnutricin
Hipovolmico
FMO MUERTE
Fuente: Quemados.com
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[QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICA: ENFRENTAMIENTO INICIAL - DR. DAVID FERJ B.]
Shock Vasocontriccin y
Hipovolmico agregacin Plaquetaria
Fuente: Quemados.com
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 849 - 859]
Si el nio esta inconsciente intente apagar el fuego cubrindolo con 7) Traumatismo mecnico importante asociado.
frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas de lana, o rocelo con agua. 8) Enfermedad metablica o sistmica asociada.
Traslado y evaluacin mdica lo antes posible. 9) Sospecha de maltrato infantil.
10) Marginalidad o ruralidad extrema.
3. ELECTRICIDAD 11) Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o
En estos casos pueden presentarse dos situaciones distintas: personas a cargo del nio, recursos econmicos escasos, etc.).
El nio queda pegado por la corriente elctrica o 12) Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o
Es violentamente rechazado por ella. En esta segunda situacin la B > 20 % de SC.
piel resiste el paso de la corriente, lo que origina calor y la consiguien- 13) Pacientes de ms de un 3 % de SCQ que implique un aseo-
te quemadura, luego la corriente escapa del cuerpo, eliminndose en curacin en pabelln. (Manejo del Dolor).
la tierra, lo que puede producir la muerte por inhibicin del centro
respiratorio o por fibrilacin ventricular, o por ambas reacciones si- En el Diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
multneamente.
La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adul-
3.3. Acciones a realizar: tos, y la grfica de Lund y Browder en nios.
En el primer caso, corte el suministro elctrico. La profundidad de las quemaduras, mediante las clasificaciones de
En el segundo caso, soltar rpidamente las ropas e iniciar manio- Benaim, Converse- Smith, o ABA.
bras de resucitacin cardiopulmonar. La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcio-
Traslado y evaluacin mdica lo antes posible. nales o estticamente especiales.
La edad del paciente (extremos de la vida).
Una vez que se han realizado las primeras atenciones del paciente La gravedad, segn ndices de Garcs (adultos), Garcs modificado
quemado y ste es trasladado a un centro de mayor complejidad para por Artigas (2 a 20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso
una evaluacin mdica (esto implica la ATENCIN INTRAHOSPI- Minsal de 1999 (< 2 aos). Se consideran graves los pacientes con
TALARIA). ndice > 70, o con:
Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos,
Esta revisin de los tpicos ms importantes en relacin al enfren- pies o regin Perineal (o Periorificiales).
tamiento inicial al nio quemado, que pueden tener una lesin que
solo implique una atencin ambulatoria, sin menos preciar su mane- Los criterios de hospitalizacin son una referencia que debe tomarse
jo, cuidados e indicaciones que en la mayora de las veces es respon- en cuenta al tomar decisiones al enfrentar por 1 vez al paciente
sabilidad de los padres en el hogar y que no cumplirse puede llevar la quemado, primando siempre el criterio mdico en pro del bienestar
complicacin de las quemaduras (profundizacin e infeccin). del paciente.
En el caso de que requieran hospitalizacin, esto se enmarca princi- El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trau-
palmente en el manejo del dolor, curacin adecuada con anestesia ma mediante el ABCDE.
general y el tratamiento de reanimacin para corregir los efectos sis-
tmicos de las quemaduras. La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs. debe realizarse con
Ringer Lactato o S. Fisiolgico calculando los requerimientos segn
Los quemados graves o de ms complejidad deben recibir tratamiento norma y con monitoreo estricto de diuresis.
en Unidades de Quemados y/o Unidades de Paciente Crtico (4-7-10).
Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la
va de nutricin enteral cada vez que sea posible.
Criterios de Hospitalizacin
1) Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en me- No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes.
nores de 5 aos con superficies mayores a un 5%) de la superficie Es recomendable que todos los aseos quirrgicos, curaciones y es-
corporal total. carotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de
2) Quemadura de cara, cuello, rea glteogenital y eventualmente asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de
manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas. hipotermia.
3) Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.
4) Quemadura circular de extremidades, trax o cuello. En los Grandes Quemados la Escarectoma Precoz con el paciente
5) Quemadura por cidos o lcalis. estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado,
6) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por adems de la especializacin de la UCIs, ha marcado una diferencia
humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria). en la sobrevida de estos pacientes.
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[QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICA: ENFRENTAMIENTO INICIAL - DR. DAVID FERJ B.]
La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados indepen- (TELFAR, PRIMAPORER, OTRAS) estn indicadas en las quemadu-
diente de la magnitud de sta debe ser siempre considerada una priori- ras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin mecnica
dad, uso de aines en paciente ambulatorio y hospitalizados leves y mo- a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, rete-
derados, y pacientes graves en combinacin con opiceos (4-5-6-7). niendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en
ste, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben
En el paciente hospitalizado el aseo en pabelln est determinado. recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo qui-
rrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea
(4, 5). (Figura 8).
ASEO QUIRRGICO INICIAL
El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una Uso de tpicos:
vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico No recomendados en esta etapa. El uso de tpicos es un punto con-
(etapa de shock superada, reposicin efectiva de fluidos), diuresis troversial y de discusin en todo tipo de reunin de especialistas en
adecuada, y manejado adecuadamente el dolor. el tema, la evidencia ha demostrado que su uso queda restringido a
cada caso en particular fundamentado y con indicaciones precisas en
Esta curacin incluye: forma individual, por lo que es recomendable slo su aplicacin por
Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables): especialistas (4).
Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales ex-
traos. a) Quemaduras en sitios no especiales: El uso de membranas
Aseo por arrastre con agua bidestilada o solucin fisiolgica. semipermeables y/o membranas microporosas y vendas como co-
Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo berturas estriles transitorias. En extremidades, colocar tubular, para
cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. permitir mantener extremidades en alto.
Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la prepara-
cin de la piel (Clorhexidina 2%). b) Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener ex-
puestas, nunca pegar telas en la cara, uso de tpicos determinado en
Aseo quirrgico: cada caso en particular.
Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, reas
especiales de restriccin, en manguito o circulares y el Pronstico Ini- c) Quemaduras de mano: separar minuciosamente, cada espacio
cial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad interdigital (membranas semipermeables y/o membranas microporo-
y supervivencia del paciente. sas y gasas) para evitar maceracin y adherencias, extremidad en alto,
Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes. en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar
Lavado con suero fisiolgico abundante (o lavado con agua bides- circulacin, y posicionamiento adecuado.
tilada + jabn de clorhexidina).
Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos mus- d) Quemaduras en glteos y genitales: mantener expuestos,
culares cuando est indicado. aseando con agua bidestilada, secar (y en algunos casos el uso de
No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputacio- tpicos), esto 3 veces al da o dependiendo de la exposicin a orina o
nes ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, deposiciones segn sea el caso. Utilizar alza ropa estril.
salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente.
El manejo integral multidisciplinario del paciente hospitalizado segn
los criterios antes mencionados, sus protocolos y etapas de inter-
COBERTURAS vencin, son tema de otra revisin, el objetivo de sta es el enfren-
Vendajes: tamiento inicial al paciente quemado peditrico por el mdico no
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera especialista y su intervencin oportuna y adecuada, minimizando los
firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejer- riesgos para el paciente.
cicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.
La gran mayora de las quemaduras no requieren hospitalizacin in-
Posicin: mediata, por lo tanto su manejo se hace en forma ambulatoria, a
Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. continuacin se comentan algunos (4).
Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para
favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
MANEJO DE LA QUEMADURA AMBULATORIA
Uso de apsitos especiales: Los pacientes que presenten quemaduras entre un 1% y 2%, y que no
Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas tengan indicaciones de hospitalizacin, se pueden curar en un box de
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b. Crear un ambiente clido de confianza y explicando el procedimien- Espero que con esta revisin se logre establecer en la atencin de
to en forma clara, de manera de no ser una agresin para el nio, ni urgencia, un ordenamiento en las conductas hacia el paciente que-
para los acompaantes. mado especialmente en el ambulatorio y el determinar quin debe ser
hospitalizado para tratamientos de mayor complejidad, tema de gran
c. Evaluacin de la quemadura de acuerdo a los criterios antes descri- extensin que se tratar en otra oportunidad y que implica un equipo
tos (Diagnstico de Quemaduras). multidisciplinario y una infraestructura adecuada.
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[QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICA: ENFRENTAMIENTO INICIAL - DR. DAVID FERJ B.]
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0370-4106. Chil Pediatra 1999, vol. 70, n 4, pgs. 337-347.
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5. Bendlin A, Linares HA, Benaim F. Tratado de Quemaduras. Interamericana
El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin
McGraw-Hill, Mxico, 1993, Cap. 14,15.
a este artculo.
6. quemados.com