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BOLETA PERSONAL Adjuntar 02

ESCALAFN DEL SERVICIO OFICIAL Fotografas
Tamao Carn

En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42 de la Ley 27444
Ley de Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE DEPARTAME
DISTRITO PROVINCIA
NACIMIENTO NTO
/ /
DNI O CARN DE TIPO DE
ESTADO CIVIL GENERO
EXTRANJERA SANGRE

LIBRETA MILITAR
APELLIDOS Y NOMBRES DNI
DE LOS PADRES
DNI
DIRECCIN DEL DOMICILIO QUE ACTUALMENTE RESIDEN
TIPO DE VIA TIPO DE ZONA DIRECCIN

DIRECCIN DEL DOMICILIO QUE ACTUALMENTE RESIDE

TIPO DE VA TIPO DE ZONA DIRECCIN

LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAS

TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

( ) ____________
FECHA DE
DISCAPACIDAD RESOLUCIN DE CONADIS
RD

FF.AA CONSTANCIA FF.AA IDIOMA DOMINIO

LENGUA
MATERNA

SITUACION LABORAL ACTUAL

TITULO ALCANZADO
ESPECIALIDAD
FECHA DE
FECHA DE
N DE RESOLUCIN DE LA
/ / INICIO DE / /
NOMBRAMIENTO RESOLUCI
LA RESOL.
N
CDIGO DE PLAZA CENTRO LABORAL/I.E CARGO NIVEL REM.
 AUTOGENERA ESCALA
INGRESO AL JORNADA
NIVEL EDUCATIVO DO N MAGISTE
RGIMEN LABORAL (SP, (ESSALUD) LAB.
RIAL
24029,29062, 29944,...)
SECTOR PUBLICO LEY 24029 LEY 29062 LEY 29944
/ / / / / / / /
DERECHO HABIENTES
N FECHA DE N DE
PARENTESC DOCUMEN DOCUMENTO DOCUMENTO DE
TO DE APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIEN SUSTENTO Y
O DE SUSTENTO
IDENTIDAD TO FECHA

--------- ---------
--------- ---------
000 - / /
000 - / /
000 - / /
000 - / /
000 - / /
000 - / /
000 - / /

SITUACIN ACADMICA
I.E ESTUDIOS DE AO DE DIST
PAS DEPARTAMENTO PROVINCIA
SECUNDARIA EGRESO RITO

OTROS ESTUDIOS
TIPO DE CENTRO DE NOMBRE DE LOS TERMIN
PAIS INICIO HRS
ESTUDIO ESTUDIOS ESTUDIOS O
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
ESTUDIOS SUPERIORES
TITULO MENCI
NIVEL ESTADO
O N DEL
DE DE DETALLE DE LA
GRADO CENTRO DE ESTUDIO TTULO CARRERA
ESTUDI ESTUDI ESPECIALIDAD
OBTENI O
O O
DO GRADO
 ESTUDIOS SUPERIORES
NMERO ENTIDAD
FECHA FECHA NUMERO
DE DEL NOMBRE REGISTRO
TERMI DE DE DE
INICIO REGISTR REGISTR DEL REGIONA
NO EXPED REGISTR COLEGIATU
O DEL O DEL COLEGIO (DRE/GRE
ICIN O RA
TITULO TITULO

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

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/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

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PRODUCCIN INTELECTUAL Y CULTURAL

FECHA DE REGIST
TIPO
NOMBRE DE LA RO
DE MEDIO DEPSITO LEGAL
PUBLICACIN PUBLICACI INDECO
MEDIO N PI
/ /
/ /
INGRESO O REINGRESO
NOMBRAMIENTOS
F.
TIPO DE F.
TIPO N RD F. INICIO TRMIN CENTRO LABORAL CARG
RD EMISIN
O
// // //
// // //
// // //
CONTRATOS / RECONOCIMIENTO DE PAGO
F.
TIPO DE F.
TIPO N RD F. INICIO TRMIN CENTRO LABORAL CARG
RD EMISIN
O
// // //
// // //
// // //
// // //
// // //
// // //
// // //
// // //
REINGRESOS
F.
TIPO DE F.
TIPO N RD F. INICIO TRMIN CENTRO LABORAL CARG
RD EMISIN
O
// // //
// // //
 DESIGNACIONES, DESTAQUES Y ENCARGATURAS
NIV NIVE
DETALLE SEDE/I SEDE/I
TIPO N F. EL JOR L
DEL .E. .E.
MOVIMIEN RES EMISI EDU CARGO NAD EDU CARGO
MOVIMIEN ORIGE DESTI
TO OL N CATI A CATI
TO N NO
VO VO
//
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BONIFICACIONES FAMILIARES, PERSONALES Y POR TIEMPO DE SERVICIO

N
TIPO DE FECHA
TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI TIPO DE PAGO
BONIFICACIN EMISIN
N
/ /
/ /
/ /
/ /
 / /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
SUBSIDIOS POR FALLECIMIENTO
N
TIPO DE FECHA
TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI TIPO DE PAGO
BONIFICACIN EMISIN
N
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
PAGOS INDEBIDOS, CRDITOS DEVENGADOS
N
FECHA
CONCEPTO TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI MODO
EMISIN
N
/ /
/ /
/ /
RETENCIONES JUDICIALES
PARENTES
DNI DEL N
BENEFICIA CO DEL TIPO DE FECHA
BENEFICI RESOLUCI MODO
RIO BENEFICIA RESOLUCIN EMISIN
ARIO N
RIO
/ /
/ /
/ /
/ /
RETIRO Y REGMENES PENSIONARIOS
AFILIACIN Y/O DESAFILIACIN A REGMENES PENSIONARIOS
RGIMEN
TIPO CUSPP N RD/CONST. FECHA AFILIA
PENSIONARIO
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
RESOLUCIONES DE CESE
TIPO DETALLE DEL MOTIVO TIPO DE N FECHA
MOVIMIENTO RESOLUCIN RESOLUCI EMISIN
 N
/ /
/ /
/ /
/ /
RESOLUCIONES VARIAS (CTS, PENSIN PROV, TIEMPO SERV. ETC
N
FECHA
MOTIVO TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI
EMISIN
N
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
PREMIOS Y ESTMULOS
RESOLUCIONES POR PALMA MAGISTERIALES
TIPO DE FECHA
MOTIVO N RESOLUCIN TIPO DE P
RESOLUCIN EMISIN
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

RESOLUCIONES DE AGRADECIMIENTO Y FELICITACIN

N
TIPO MOTIVO TIPO DE RESOLUCIN FE
RESOLUCIN
 RESOLUCIONES DE VIAJES DE ESTUDIOS, BECAS Y/O PASANTAS
N
FECHA DE FECHA DE
TIPO TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI FECHA D
EMISIN INICIO
N
/ / / /
/ / / /

RESOLUCIONES DE MULTA Y AMONESTACIN

N
TIPO DE
TIPO MOTIVO TIPO DE RESOLUCIN RESOLUCI FECHA D
RESOLUCIN
N

RESOLUCIONES DE CESE DEFINITIVO POR DESTITUCIN

TIPO DE FECHA DE
MOTIVO N RESOLUCIN
RESOLUCIN EMISIN
/ /
/ /
RESOLUCIONES DE SUSPENSIN Y CESE TEMPORAL
TIPO DE
FECHA DE FECHA DE
TIPO MOTIVO RESOLUC N RESOLUCIN
IN EMISIN INICIO
/ / / /
/ / / /
/ / / /

LICENCIAS CON GOCE DE REMUNERACIN

TIPO DE N FECHA F
FECHA
MOTIVO DETALLE RESOLUC RESOLUC DE T
INICIO
IN IN EMISIN
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
 / / / /
/ / / /
LICENCIAS SIN GOCE DE REMUNERACIN
FECHA
TIPO DE N
DE F
MOTIVO DETALLE RESOLUC RESOLUC
EMISI I
IN IN
N
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

INSTAURACIN DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS

TIPO DE
MOTIVO RESOLUC
IN

CONTRATOS EN OTRAS ENTIDADES

FECHA
RGIMEN
CONTRATO ENTIDAD CARGO DOCUMENTO DE
LABORAL
EMISIN
/ /
/ /
/ /
/ /
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/ /
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OBSERVACIONES.

Declaro tener conocimiento de los alcances de la Ley N 27444 del Procedimiento

Administrativo General, La veracidad de la informacin y los documentos que presento
son reales en caso de detectarse fraude o falsedad en mi presente declaracin, me
someter a la sancin que establece la ley.

Huari, ____ de _______ del 2016

Firma del Interesado

Huella Digital

NOTA:LOS DOCUMENTOS SE PRESENTARN EN UN FLDER DEBIDAMENTE ORDENADOS.