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Manual Basico de Evidencia Científica PDF
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2 Aplicacin
de la Estrategia sistematizada de asistencia
basada en la evidencia .......................................................................... 15
2.1. Primer paso: Formulaciones de preguntas o dudas cientficas ......................................... 17
2.1.1. Recomendaciones para la transformacin de lagunas o dudas cientficas
en preguntas concretas y contestables . .............................................................. 18
2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO ..................................................... 19
2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO . ............................................................. 20
Bibliografa . ................................................................................................... 95
1
introduccin
C
ada vez ms profesionales consideran til aplicar los conoci-
mientos aportados por la evidencia cientfica a su prctica clni-
ca, conscientes de que ello contribuye a mejorar la calidad de la
asistencia y los resultados para sus pacientes. La complejidad de nuestro
entorno sanitario as como la variada y rpida proliferacin de informa-
cin cientfica disponible (a menudo sin validez garantizada o sometida a
sesgos de publicacin) requieren la utilizacin de herramientas adecuadas
que ayuden a organizar dicha informacin.
La ASBE se define como una estrategia que permite el uso de la mejor evi-
dencia cientfica disponible para tomar decisiones clnicas dentro de un m-
bito asistencial real. Permite plantearse preguntas sobre problemas clnicos
concretos, buscar informacin y aplicar los resultados relevantes, una vez
analizados y sintetizados, en nuestra prctica diaria (Sackett y cols., 1996).
2 Precisin
3 Sencillez
subordinadas.
a. rea de tratamiento
b. rea de diagnstico
c. rea de pronstico
d. rea de causa/efecto de la decisin
P. Population:
Poblacin Qu caractersticas epidemiolgicas son relevantes en nues-
tra pregunta (sexo, edad, diagnstico, etc.)?
I. Intervention:
Intervencin Qu intervencin teraputica o diagnstica estamos pen-
sando en aplicar?
22
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
C. Comparation:
Comparacin Queremos comparar la intervencin diagnstica o tera-
putica con otra? Con cul?
O. Outcome:
Resultado: Cul es el resultado clnico o el pronstico esperado?
Intervencin
Qu intervencin
(frmacos, psicoterapia, Antipsictico atpico
elegira?
tcnicas diagnsticas, etc.)
Qu esperara que
Outcome Disminucin de la
se cumpliera o que
(resultado clnico esperado) experiencia alucinatoria
mejorara?
El siguiente grfico resume los distintos tipos de estudios que dan lugar a
fuentes primarias (Perea, 1998).
25
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
NO
Cuasi-experimental e
intervencin comunitaria
Estudios
Asignacin Aleatoria?
Experimentales
S S
Intervencin?
Casos-controles
NO
Analticos Cohortes
Estudios
Poblacin Ecolgico
Observacionales
Descriptivos
ESTUDIOS OBSERVACIONALES:
Son aquellos en los que el personal investigador no interviene ni manipula, convirtin-
dose en un mero observador y medidor de un efecto y de los factores asociados a l.
1 Prevalencia: nmero de casos de una caracterstica o evento (Ej. Enfermedad en una poblacin y en un momento dado).
2 Incidencia: nmero de casos nuevos que surgen en una poblacin a lo largo de un perodo de tiempo (Bolumar y cols., 2002).
27
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudios prospectivos en los que se valora el efecto de una o varias intervenciones.
En estos diseos existe una intervencin planificada y se decide la asignacin de los
sujetos participantes en el estudio a los grupos de intervencin. Aunque, no obstante,
existen estudios experimentales en los que no siempre estn presentes ambos aspec-
tos. Permiten evaluar relaciones causa-efecto.
Ensayo clnico aleatorio (ECA) o estudio aleatorio controlado. Son los experimen-
tos realizados en las condiciones de control ideales. La intervencin es planificada y
controlada por el equipo investigador. Los sujetos son aleatoriamente asignados a
dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento o intervencin que se est
probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe uno alternativo. Los dos
grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados, evalundo-
se la eficacia del tratamiento.
3Los individuos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados, sino que dichos grupos ya estaban formados antes del
experimento. Son grupos intactos.
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Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
Clinical Evidence
Dynamed
Fuentes
FirstConsult
Inforetriever
ATTRACT
Murcia Salud
OTCats
Fuentes
Cat Crawler
BET (best evidence topic)
Psicoevidencias
INAHTA:
Red internacional de agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias,
que posee su propia base de datos
AETS:
Fuentes Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del instituto de Salud
Carlos III.
AETSA:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, con su
buscador de informes.
Series de casos
GRADO VII
Comit de expertos
Adems del grado de evidencia, se debe tener en cuenta que cada tipo de
fuente o estudio tiene indicaciones preferentes, segn el rea de conoci-
miento en el que se genera la duda o la investigacin. A continuacin, se
muestra una tabla indicativa del diseo de estudio idneo, segn el tipo de
pregunta a la que pretende responder (Phillips y cols., 2002).
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Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
E studio transversal
Revisin sistemtica (RS)
Sobre diagnstico
Gua de prctica clnica (GPC)
Metaanlisis
E studio de cohortes
Caso control
Sobre etiologa Series de casos
y factores de riesgo RS
GPC
Metaanlisis
E CA
RS
Sobre intervencin
GPC
Metaanlisis
Definicin
Las guas de prctica clnica (GPC, en ingls practice guidelines) son documen-
tos informativos que incluyen recomendaciones, dirigidas a optimizar el cuida-
do del paciente, en base a una revisin sistemtica de la evidencia y a la evalua-
cin de los beneficios y daos de distintas opciones en la atencin a la salud
(Field y Lohr, 1992). Las guas de prctica clnica (GGPC) explicitan claramente:
4 A
izpuru y cols. (2008) seala como en la literatura se encuentra una amplia heterogeneidad de la prctica clnica en Salud mental. Esta
variabilidad se relaciona tanto con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones) como
con factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de desarrollo de la atencin a la salud mental, etc.)
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Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
Niveles de evidencia
Grados de recomendaciones
A
Un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados
como 1 +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y que demuestren
consistencia global de los resultados
Pruebas de nivel 3 o 4, o
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 +
controlado
calidad
Primer paso. No ir directamente a Google o a PUBMED sin pasar antes por las
fuentes prefiltradas de la evidencia.
Metabuscadores
Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Excelenciaclnica.net
http://www.excelenciaclinica.net
Cochrane
http://www.cochrane.org
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
http://www.infodoctor.org/bandolera
38
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
Elaboradores de GPC
N
ZGC (New Zealand Guidelines Group)
http://www.nzgg.org.nz
S
ING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
http://www.sign.ac.uk
39
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
EMB Guidelines
http://onlinelibrary.wiley.com
HSTAT (Health Services/Technology Assessment Texts)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK16710
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
http://www.nice.org.uk
Buscadores de artculos
PUBMED
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed
Es aconsejable acceder por su pgina secundaria:
CLINICAL QUERIES (recupera la informacin de manera exhaustiva segn
diseo o tipo de publicacin)
Health Evidence
http://health-evidence.ca/articles/search
Recursos de enfermera
G
ua metodolgica para la elaboracin de protocolos basados en la evi-
dencia: Grupo de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/guia-metodologica-para-
elaboracion-protocolosbe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.
com/v/light/layout.xml&showFlipBtn=true
P
rotocolos de cuidados de enfermera basados en la evidencia: Grupo
de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/protocolos-de-cuidados-
ebe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.com/v/light/layout.
xml&showFlipBtn=true
O
bservatorio de enfermera basada en la evidencia: De la Fundacin Index:
http://www.index-f.com/oebe/inicio.php
P
rctica basada en la evidencia:
http://www.terra.es/personal3/josevb/evidencia.htm
E
videncia Enfermera: Pgina Web de la Sociedad Cientfica Espaola de
Enfermera-SCELE:
http://www.scele.enfe.ua.es/web_scele/evidenc_enfermer.htm
C
ATs de TO: Preguntas clnicas. Cats, sobre terapia ocupacional:
http://www.otcats.com/index.html
P
EDro (Physiotherapy Evidence Database): Fisioterapia basada en la evidencia:
http://www.pedro.org.au/
R
ehabilitation Sciences Evidence-based Practice Web Site: Rehabilitacin
basada en la evidencia:
http://fss.hs.uottawa.ca/EBCpg/english/main.htm
44
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
CASPe
Idem.
(Critical Appraisal Skills http://www.redcaspe.org
Formato en espaol
Programme Espaa)
Gua para usuarios de la Para artculos de diagnstico JAMA 1994; 271: 389-391
literatura mdica de la
Revista JAMA (realizada por Para artculos de efectos
JAMA 1994; 271: 1615-1619
el Evidence-Based Medicine nocivos
Working Group, traducida al
espaol en 1997) Para artculos de pronstico JAMA 1994; 272: 234-237
Aspectos analizados
Pregunta especfica
en CASP
V
alidez interna del estudio
Son vlidos los resultados del
A
decuacin y correccin
estudio?
metodolgicas
R
eplicabilidad
Me sern tiles estos resultados
A
plicabilidad de los resultados a mi
en mi caso concreto?
mbito
Preguntas de eliminacin
1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta cla- 1. Existi una prueba de referencia adecuada?
ramente definida? 2. Incluy la muestra de pacientes un espectro
2. Se realiz la asignacin de pacientes a los tra- adecuado de pacientes?
tamientos de manera aleatoria? 3. Existe una adecuada descripcin de la prueba?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el
final del estudio la totalidad de pacientes que
entraron en l?
4. Se ha mantenido un diseo ciego respecto 4. Hubo evaluacin ciega de los resultados?
al tratamiento, para pacientes, personal clnico 5. Influyeron los resultados de la prueba objeto
y personal del estudio? de evaluacin en la realizacin del estndar de
5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo? referencia?
6. Aparte de la intervencin experimental, se ha
tratado a los grupos de la misma forma?
9. Se pueden aplicar los resultados en mi medio 8. Sern satisfactorios en mi mbito la reprodu-
o poblacin local? cibilidad de la prueba y su interpretacin?
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de 9. Es aceptable la prueba en mi paciente?
importancia clnica? 10. Modificarn los resultados de la prueba la
11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos decisin sobre cmo actuar?
y los costes?
1. Se han utilizado unos grupos de comparacin 1. Fue una muestra representativa y bien definida
claramente identificados que sean similares en de pacientes en un momento similar en el curso
cuanto a factores determinantes importantes de la enfermedad?
del resultado aparte del que se investiga? 2. Fue el seguimiento lo suficientemente prolon-
2. Se han evaluado las exposiciones y los resultados gado y completo?
de la misma forma en los grupos que se comparan?
3. Ha sido el seguimiento suficientemente largo
y completo?
9. Son aplicables los resultados a mi prctica 7. Es el tipo de pacientes del estudio similar al mo?
clnica? 8. Conducen los resultados a seleccionar o a
10. Cul es la magnitud del riesgo? evitar un tratamiento?
11. Debo intentar detener la exposicin? 9. Son tiles los resultados para tranquilizar o
aconsejar a los/as pacientes?
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Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
Definicin
El AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation collabo-
ration) es un instrumento de medida de calidad de guas de prcti-
ca clnica (GPC) validado y de consenso internacional (The AGREE
Collaboration, 2001a). Puede ser utilizado en cualquier tipo de GPC
(sanitaria, de gestin, etc.) cualquiera que sea su formato (digital o
papel). Existe una versin espaola (The AGREE Collaboration, 2001b)
de este proyecto colaborativo.
Objetivos
El instrumento AGREE permite:
Definicin
Breve resumen escrito de la evidencia sobre un tema muy prctico y con-
creto. Tras hacernos una pregunta (formato PICO) y realizar una bsqueda
cientfica (segn estrategia propuesta), el CAT pretende sintetizar el anli-
sis crtico y la conclusin final a partir de la informacin encontrada.
Ventajas Limitaciones
Estructura de un CAT
El documento CAT se desarrolla de forma esquemtica con los siguientes
apartados:
Referencias:
1 Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for ano-
Conclusiones:
Podemos concluir que no existe evidencia suficiente para afirmar
la superioridad de la Terapia Familiar con respecto a la Terapia
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Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
Evaluacin de la evidencia:
1 Revisin Sistemtica/Metaanlisis 1
3 Cohortes/Caso Control 0
4 Opinin de Expertos 0
Potenciales conflictos de
Muchos participantes Explcito
intereses, y un nico pun-
Diferentes puntos de vista Mtodo reproducible
to de vista seleccionado.
Vas clnicas
Sinnimos
Mapas de cuidados, guas prcticas, protocolos de atencin, atencin
coordinada, vas de atencin integrada, vas de atencin multidisci-
plinaria, programas de atencin colaborativa, vas de alta anticipada,
vas de atencin, gestin de casos clnicos (Garca Caballero y cols.,
en red).
Definicin
Como ya se ha visto, las vas clnicas son planificaciones asistenciales
muy precisas que definen detalladamente la secuencia, duracin y res-
61
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
5 E
l documento se presenta como una hoja en la que se representa una matriz temporal. En el eje de las abscisas se coloca el
tiempo en divisiones (das/horas) y en el de las coordenadas se distribuyen todas las tareas e intervenciones a realizar por los
diferentes profesionales.
62
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
Consultas
Actividad/da 1 2 3 4
CONSULTA DE PSIQUIATRA
Valoracin antecedentes somticos X
Valoracin antecedentes familiares X
Valoracin somtica actual X
Valoracin factores riesgo X
Solicitud analtica X
Derivacin a enfermera X
Informacin sobre antipsicticos familia X
Informacin sobre antipsicticos al paciente X
Valoracin resultados analtica X
Derivacin a AP si procede X
Derivacin a Endocrino si procede X
Entrevista familiar X
CONSULTA DE ENFERMERA
Valoracin enfermera X
Valoracin hbitos de riesgo X
Informacin sobre hbitos vida saludable X
Inclusin en grupo de movilidad corporal X
Entrevista familiar X
CONSULTA DE TRABAJO SOCIAL
Valoracin social X
Entrevista familiar X
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Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
Difusin
Transmisin libre y pasiva de informacin a los/as profesionales. Utiliza
diferentes formatos (papel, digital,...) y canales (entrega directa, correo
postal, intranet, e-mail,...). No es informacin controlada ni planeada.
Diseminacin
Comunicacin de informacin a los/as profesionales a fin de mejorar co-
nocimientos y habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior ya
que implica una transmisin directa de los contenidos de las recomenda-
ciones en forma de charla, presentacin, taller, etc.
Implementacin
Va ms all de la difusin o diseminacin, implica la aplicacin. Es el pro-
ceso prctico que pone en marcha actividades e intervenciones concretas
para convertir las estrategias en resultados. Es un proceso complejo y
polifactico que necesita de habilidades, recursos y tiempo, creatividad y
buenos/as profesionales (desde el punto de vista clnico y por su predis-
posicin al cambio). Por todo ello la implementacin supone:
P
oner las recomendaciones en el lugar en donde se toman las de-
cisiones, de forma planificada, sistemtica y adaptada al contexto.
65
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
5 Fase de Reevaluacin
6 Fase de Mejora
Falta de informacin.
Temor a no saber adaptarse.
Desconfianza en el apoyo de la organizacin.
Temor a perder poder, autonoma o privilegios.
Dificultad para asumir responsabilidades o los errores.
No sentirse implicado/a.
Intereses ocultos opuestos al cambio.
No ver beneficios individuales.
Rechazo a lo extrao.
Barreras Facilitadores
Procesamiento de la informacin
Recordatorios
durante la consulta
Tipo de intervencin
Objetivo. Relacionado con el colectivo profesional
Distribucin
de material educativo: en mano, correo, etc.
Sesiones
formativas
Proceso
de Consenso Local entre profesionales implicados
Visitas
de lderes de opinin (profesionales influyentes) o de facilitadores (tcnicos
con formacin especfica)
Intervenciones
mediadas por pacientes (encuestas,..)
Auditora
y retroalimentacin (resumen de la actuacin de los/as profesionales)
Recordatorios
(papel, en ordenador, etc.)
Medios de comunicacin de masas dirigidos a la poblacin (publicidad, psters, etc.)
Objetivo. Financiero
Pago por servicio
Hacia la Incentivos, becas
institucin Incentivos de acreditacin, carrera profesional,...
Penalizaciones
transcendencia (relevancia),
c apacidad trazadora (informa sobre todo el proceso asistencial),
factibilidad (capacidad de recogida de datos e informacin),
s implicidad y validez (informa sobre lo que realmente queremos
conocer).
s er fciles de registrar,
poder enunciarse con objetividad y sencillez,
no ser interpretables.
75
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
Ejemplo de indicador:
Porcentaje de pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das
la primera consulta con el personal facultativo en la unidad.
2. Establecer un estndar
Se trata del rango dentro del cual (mximo y mnimo) puede considerarse un
nivel de cumplimiento aceptable del objetivo (criterio). No debe ser nunca del
100% ya que siempre sucedern imprevistos que impedirn tal cumplimiento.
Ejemplo de estndar:
El 90% de los/as pacientes con sntomas psicticos, sern atendidos/as
en menos de 7 das en primera consulta por un/a facultativo/a de la unidad.
Una sesin clnica basada en la evidencia debe seguir los siguientes pasos.
Escenario clnico
En esta primera parte de la exposicin, se realizar una breve y concreta
descripcin del caso clnico que ha generado la duda, aportando datos
que favorezcan la bsqueda y discusin posterior (caractersticas del/de
la paciente, situacin clnica, tratamientos empleados, etc.).
Estrategia de bsqueda
Descripcin de las herramientas de bsqueda y descriptores y trminos
libres utilizados.
Conclusiones
Debe exponerse una respuesta a la pregunta clnica inicial, que
oriente una correcta asistencia sanitaria basada en la evidencia.
Deben integrarse las tres bases necesarias: evidencia disponible,
81
Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia
P
royecto Webs mdicas de calidad (PWMC)
C
digo de conducta de fiabilidad (HONcode)
W
eb de inters sanitario
C
onsejo de redaccin, con la funcin de ejercer la direccin y
coordinacin de la Web. Su presidente de honor es el Dr. Germn
Berrios. Psiquiatra. Catedrtico de la Universidad de Cambridge.
87
Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias.es
QUIN QU
Revisin
P. USUARIA Propuesta
correcciones
ADMINISTRACIN Recepcin
Comunicacin Publicacin
WEB propuesta
info@psicoevidencias.es
Envo a
Comit redactor S NO
Actualmente est disponible, con libre acceso para todos los/as profe-
sionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, el curso Bsqueda
de informacin de calidad en Salud mental. En el siguiente esquema se
recoge el programa de dicho curso.
Mdulo I
Organizacin de la informacin, fuentes de calidad contrastada, y sus implicaciones
en las bsquedas
Mdulo II
La necesidad de informacin. La pregunta contestable
Mdulo III
La necesidad de informacin y la bsqueda
4.3.11. E-boletn
AAFP. Gua para autores de la revista American family physician. En red: http://www.aafp.
org/online/en/home/publications/journals/afp/afpauthors.html
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