El enfoque dimensional vs el enfoque categrico

en psiquiatra: aspectos histricos y

epistemlogicos
Christian Widakowich1

Definir es limitar. Oscar Wilde

Once you label me, you defeat me. Kierkegaard

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Palabras clave

Neuropsiquitrica, vol. 17, N 4, septiembre
de 2012, pgs. 365 a 374.
Resumen
El problema nosogrfico, es decir, la opo-
sicin metodolgica entre dos enfoques de la
patologa mental - el abordaje categrico por
una parte y el abordaje dimensional por la otra
-, aparece cada vez ms como la discusin
principal para la reorganizacin del saber psi-
quitrico. Luego de un perodo exclusivamente
marcado por el enfoque categrico en las di-
ferentes versiones del manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM
III de 1980 y DSM IV de 1994), el enfoque
dimensional se adviene de manera comple-
mentaria de la mano de modelos espectrales
(spectrum afectivo de Akiskal, el spectrum
schizophrnico de Parnas o las dimensiones
de la personalidad de Cloninger), influencian-
do la preparacin del DSM V, previsto para el
ao 2013.
En este artculo, nos proponemos de reco-
rrer la interaccin entre estos dos abordajes
metodolgicos desde un punto de vista epis-
temolgico e histrico.
Epistemiologa, nosografa, enfoque dimen-
sional, enfoque categrico, DSM V.
Summary
Background: The methodological opposi-
tion between the categorical approach and the
dimensional approach appears as the main is-
sue for the reorganization of current psychia-
tric knowledge. After a period exclusively
marked by the categorical approach in the
Diagnostic and Statistical Manual (DSM) III
(1980) and the DSM IV (1994), the dimen-
sional method comes back today complemen-
tarily with spectral models (the affective spec-
trum by Akiskal, the schizophrenic spectrum
by Parnas, or dimensional personality by Clo-
ninger), anticipating the development of the
future DSM V, scheduled for 2013.
Methodology: In this article, we browse the
interaction between these two approaches in
the construction of our nosographic building,
in a historical perspective, from Pinel and
Kraepelin through Krestchmers model to
nowadays spectral classifications. Both appro-
aches are compared in an epistemological way,
with its pros and cons, followed by final con-
ceptual discussion.

1 Mdico psiquiatra en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Erasme, Route de Lennik 808, 1070, Bruxelles.
Blgica. christian.widakowich@erasme.ulb.ac.be . +32 (0)2 555 38 80

07_Widakowich.pmd 365 09/08/2012, 22:47

 366 ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012
Objective: To deliver an epistemological
description of both approaches, with pros and
cons of these different methods.
Results: Historical perspective shows how
psychiatry begins with categorical classifica-
tion, which is later replace by dimension taxo-
nomy, since second decade of XX century.
Most symptoms are dimensional in nature, and
can be transformed into a category by setting
a cutoff point. Now, after excessive classifi-
cation and clinical reductionism applied since
DSM III, dimensional approach is emerging
to supply these weaknesses, proposing a more
sensible description about mental disorders and
their courses. Dimensional approach advan-
tages are a certain facility to explore inter-
personal differences without artificial cut-offs,
and clinical flexibility. A principal disadvanta-
ge is the multiplicity of proposed dimensions,
without consensus between different theories.
In the other hand, categorical method is fami-
liar to us, and is based on solid clinical empiri-
cal data. By the way, clinicians say "the more
they know their patients, the more they find it
difficult to insert them into a category", the
map is not the territory. In conclusion, both
approaches must coexist, being each one com-
plementary to each order.
Key words
Epistemology, nosography, dimensional
approach, categorical approach, DSM V.
Introduccin
El problema nosogrfico, es decir, la opo-
sicin metodolgica entre dos enfoques de la
patologa mental - el abordaje categrico por
una parte y el abordaje dimensional por la otra
-, aparece cada vez ms como la discusin
principal para la reorganizacin del saber psi-
07_Widakowich.pmd 366
quitrico(12,19). Pero, si se sabe que el enfoque
categrico es culpable de reduccionismo y un
alejamiento de la realidad clnica, las conse-
cuencias de la utilizacin del enfoque dimen-
sional no son claras por el momento. En el
presente artculo, queremos participar del de-
bate epistemolgico, evaluando los pros y los
contras de estas dos posiciones conceptuales
distintas.
El enfoque catgorico utiliza el mtodo tra-
dicional que caracteriza toda empresa clasifi-
catoria: se trata de establecer de categoras
precisas a propiedades claramente definidas,
tratando de definir la absencia o la presencia
de una categoria (el enfoque sindrmico sera
un claro ejemplo). Contrariamente, el enfo-
que dimensional procura medir las diferencias
quantitativas de un mismo substrato, tratando
de ordenar los sntomas segn los diferentes
grados de intensidad (por ejemplo, el spec-
trum bipolar).
Para retrazar mejor la discusin actual, es
necesario observar bien que el planteamiento
noseolgico conoci un gran eclipse a media-
dos del siglo XX. Como lo dice J.F. Allilaire,
"las concepciones psicodinmicas y el cultu-
ralismo de la mitad de siglo favorecieron una
suerte de psicopatologa reaccional, que de-
nunciaba la nosologa clsica como sinnimo
de una concepcin organicista de las enfer-
medades mentales(5)". Las primeras ediciones
del DSM, el DSM-I de 1952, y el DSM II de
1968, estn marcadas por el label psicoanal-
tico en gran parte de sus definiciones, en par-
ticular, en lo que se refiere a las patologas del
carcter. Sin embargo, y en nombre del prag-
mtismo, la nosografa se ver reactualizada
a partir del DSM III (1980). La causa?, de-
masiada literatura y poca precisin a la hora
de clasificar algunos trastornos. Adems, los
gastos colectivos en el mbito de la salud
mental justificarn una recopilacin seria de
09/08/2012, 22:47
 El enfoque dimensional vs. el enfoque categrico..., Ch. Widakowich
los datos clnicos, para poder prever medidas
preventivas y curativas al nivel de la salud
pblica. Dos otros factores ms; la explosin
de la psicofarmacologa en los aos 60, y el
desarrollo de las neurociencias, viniendo am-
bas a cuestionar viejos paradigmas de la psi-
copatologa. En la actualidad, dada la clasifi-
cacin reduccionista de los trastornos descri-
tos en el DSM IV (1994), el exceso de co-
morbilidades a nivel diagnstico y la dificultad
para delimitar algunos trastornos de la perso-
nalidad, un cambio de paradigma se impone.
Algunos puntos de referencia histricos
En el origen, fue el enfoque categrico.
Como es bien sabido, para construir nuestro
edificio noseogrfico hemos tomado prestado
el saber proveniente de las ciencias natura-
les. La nosographie philosophique elabo-
rada por Philippe Pinel (1745-1826) en 1798,
que clasificaba las enfermedades mentales en
Vesanias (Hipocondra, Mana, Melancola,
Sonanbulismo e Hidrofobia) esta basada en
gran parte en la Nosologie Methodica de
Francois Boissier de Sauvages (1706-1767),
y en las clasificaciones del escocs William
Cullen (1710-1790). Bossier, mdico botanis-
ta haba ordenado metodicamente 2.400 en-
fermedades en clases, ordenes, gneros y
especies, incluyendo las enfermedades psi-
quitricas(7). En ese momento, lo esencial ser
de establecer categorias precisas en base a
propiedades bien definidas, de buscar entida-
des naturales de las enfermedades mentales
a travs de la observacin clnica de los aliena-
dos. Alguien como Pichot(21), versado en la
historia de la psiquiatria, ver claramente en
el abordaje de Pinel y su alumno ms remar-
cable, Esquirol, un proceso descriptivo basa-
do en una perspectiva sintomtica, todava de
actualidad, a pesar de que no exista diferen-
cia jerrquica entre los diferentes trastornos
evocados. Postel, en su nueva historia de la
07_Widakowich.pmd 367
367
psiquiatra, ve este marco nosogrfico como
vasto y artificial, heteroclito, que va a deter-
minar todo tratado mdico del siglo XIX. Otras
visiones externas a la psiquiatra, como la de
Foucault, sern particularmente crticas a este
punto de vista, denunciando "un mtodo abs-
tracto para clasificar las variedades de la lo-
cura, sin ninguna mediacin con la realidad
concreta del alienado(13)".
Este trabajo de conceptualisacin continua-
r del otro lado del Rhin, de la mano de Kahl-
baum (1828-1899), y ms tarde, en la monu-
mental y metdica clasificacin Kraepelinia-
na. Al enfoque sindrmico de Kahlbaum, a
quin le debemos la nocin de curso y evolu-
cin de la enfermedad, Kraepelin (1856-1926)
tratar de incorporar el abordaje somtico de
Griessinger (1817-1868), realizando una sn-
tesis que le ser propia, a travs de las ocho
ediciones de su Tratado de Psiquiatra (1883-
1909). El criterio de evolucin ser lo esen-
cial de su noseografa. Su divisa ser, " na
enfermedad se individualisa por su evolucin".
Hacia la sexta edicin de su tratado, de 1889,
va a precisar su marco nosogrfico bien co-
nocido de las psicosis crnicas, distinguiendo
dos entidades mrbidas: las psicosis mania-
co-depresivas y las demencias precoces. Para
l, la psicosis ser definida como la alteracin
profunda de la consciencia del sujeto y la bien
conocida prdida de contacto con la realidad.
En este aspecto, la obra de Kraepelin viene a
dar los ltimos retoques del movimiento de
medicalizacin de la locura comenzado al co-
mienzo del siglo XIX.
Tanto Emil Kraepelin, -como su hermano
Karl, director del museo de Historia Natural
de Hamburgo- guardarn una especie de pa-
sin por las clasificaciones, haciendo de la
nosografa uno de los pilares esenciales de la
psicopatologa. A manera de ancdota, cabe
recordar que Kraepelin parta durante los ve-
09/08/2012, 22:47
 368 ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012
ranos a su casa de campo con las historias
clnicas de sus pacientes, para confeccionar
unas fichas descriptivas (zahlkarten) de es-
tos, y tratar de encontrar las constantes de
sus diferentes presentaciones clnicas.
Pero hacia el final de su carrera, en un
movimiento contrario a lo habitual, seguir el
viejo adagio que dice que "la locura no es otra
cosa que la exageracin del carcter nor-
mal"(20). En la octava edicin de su tratado de
1909, va a comenzar a prestar importancia a
las etapas precoces de les enfermedades
mentales. Estas etapas premrbidas son las
disposicin ciclotmica, descripta en sus cua-
tro variantes (hipomaniaco, depresivo, irasci-
ble y emocionalmente inestable), con una in-
clinacin clara hacia la enfermedad maniaco-
depresiva, y de otra parte, el temperamento
autstico, con propensin a la dementia pre-
cox. He aqu, un primer ejemplo lejano de lo
que podramos llamar hoy en da, un trastorno
de la personalidad, o un enfoque que pone en
relieve la persona y su temperamento, ms
que la enfermedad en s misma. De la misma
manera, esta visin podra marcar el abando-
no de la enfermedad mental puramente con-
finada al asilo psiquitrico, para ir al encuen-
tro de un hombre que vive en sociedad, vul-
nerable y susceptible de desarrollar un tras-
torno mental.
Finalmente, ser sobretodo Ernst Krets-
chmer (1888-1964) que va a desarrollar y pre-
ceder la cuestin tan discutida actualmente
sobre el "terreno predisponente" de la enfer-
medad, definido tambin, como la "vulnerabi-
lidad" o el "estado premrbido".
Kretschmer, como tantos otros psiquiatras,
estar mucho ms interesado en el costado
sumergido del iceberg que en su pequea punta
vista en la superficie, considerndolo la parte
fundamental de la psicopatologa. Su clasifi-
cacin original de 1921 reagrupa diferentes
07_Widakowich.pmd 368
dimensiones : la constitucin fsica, el tempe-
ramento y la psicopatologa. Los individuos
sern categorizados segn diferentes morfo-
tipos que sern relacionados con distintos tem-
peramentos. Con un soporte emprico de 400
pacientes relacionaban los bien conocidos
morfotipos de astnico, pcnico y atltico, con
la esquizofrenia, la maniaco-depresin y una
mezcla de ambos, respectivamente(18).
Con una visin particular para la poca,
Kretschmer ver en los trastornos psicticos
la acentuacin de la esencia de las personali-
dades normales. Utilizar los trminos de es-
quizofrenia, esquizoide y esquizotimia, para
describir diferentes cantidades de la misma
disposicin de temperamento, es decir, que el
esquizofrnico estara enfermo en gran gra-
do, el esquizoide en un grado moderado, y el
esquizotmico, mejor adaptado, slo lo estara
en una pequea proporcin. De las misma
manera, y en lo que respecta a los trastornos
afectivos, la personalidad cicloide represen-
taba la versin moderada del maniaco-depre-
sivo, y el ciclotmico la versin ms normal de
estas dos. He aqu el nacimiento del enfoque
dimensional: el hecho de medir las diferen-
cias cuantitativas de un mismo sustrato, con
matices y diferencias de grado entre los sn-
tomas. Sobre otro plano, y como veremos ms
adelante, podramos decir tambin que Kres-
tchmer se comporta como un "esencialista"
en el sentido que cree que los trastornos men-
tales se encuentra en rerum natura, y que
hay que ir simplemente a su encuentro.
Citando estas pocas pero claras referen-
cias, hemos querido mostrar que el enfoque
dimensional viene a completar un enfoque
categrico en la psicopatologa tradicional, que
se mostraba insuficiente a la hora de descri-
bir los matices y la complejidad de algunos
cuadros clnicos.
09/08/2012, 22:47
 El enfoque dimensional vs. el enfoque categrico..., Ch. Widakowich
Hoy en da, esta visin se encuentra reac-
tualizada de la mano de los modelos de conti-
nuum o sepctrum, que definen tanto el spec-
trum afectivo, el spectrum esquizofrnico, o
el spectrum obsesivo compulsivo(1,15,22,23). Uno
de los abanderados de este tipo de aproxima-
cin, Akiskal(4), retomar la antigua tesis de
Krestchmer sobre el temperamento ciclotmi-
co, abandonada oficialmente a partir del DSM
III, para describir el continuum bipolar. En
las partes softs del trastorno, ubicar las per-
sonalidades ciclotmicas e hipertmicas, as
como la personalidad borderline, creando un
puente de diferencias cuantitativas entre los
trastornos bipolares del eje I y el cluster B del
eje II, del actual DSM IV.
La actualidad del debate
Si bien encontramos esbozos del enfoque
dimensional a lo largo de la nosografa psi-
quitrica, su emergencia como punto de vista
contrario al enfoque categrico aparecer
hacia los aos 80. Como lo explica bien De-
mazeux(10), filsofo de la Sorbonne, los prole-
gmenos de esta rivalidad se encuentran des-
criptos en los trabajos de Hempel y Eysenck.
Carl Hempel, filsofo de ciencias, en su
"Fundamentals of Taxonomy" de 1965, trata
de poner en relieve las definiciones operacio-
nales de los trastornos mentales, es decir, una
visin pragmtica de los trastornos que mar-
car las definiciones del DSM III. Su reflexin
final dice "Una clasificacin, propiamente di-
cho, es una cuestin de s-o-no, de bien-o-
bien : una clase est determinada por un con-
cepto que se define por propiedades claras, y
el objeto de anlisis se encuentra en una cla-
se, o fuera de ella, segn las propiedades que
lo definen(14)". En lo que concierne a los tras-
tornos de la personalidad y los trastornos im-
puros, llamados tambin borderlines, Hempel
07_Widakowich.pmd 369
369
propone otra estrategia. Un abordaje amplia-
mente utilizado en la psicologa de la persona-
lidad, que consiste en remplazar el esquema
clasificatorio de categoras, por otro, un "es-
pacio de varias dimensiones".
Con respecto a las teoras de la personali-
dad, encontramos las primeras tipologas en
Hipcrates, y luego en Galeno, con sus tem-
peramentos repartidos en cuatro especies:
sanguneo, colrico, flemtico y melanclico.
Ya esta escuela hipocrtica conceptualizaba
la enfermedad como una extensin dimensio-
nal a partir de caractersticas premrbidas. En
nuestros das, la personalidad es considerada
como evolucionando a lo largo de ciertas di-
mensiones, como en el sistema de dos dimen-
siones de Eysenck(11) -inspirado en Jung-, que
reparte los individuos segn su temperamen-
to en ms o menos estable (eje stable/inesta-
ble) o ms o menos introvertido (eje introver-
sin/extroversin). El enfoque dimensional
aparece claramente como el abordaje que,
partiendo del reconocimiento de la naturaleza
continua de grados de intensidad de algunos
fenmenos, va a meter en tela de juicio el
enfoque categrico. Lo importante a retener
sobre el plano metodolgico, es que el diag-
nstico puede distribuirse segn diferentes
grados a lo largo de un eje continuo. Una de
las desventajas de este enfoque ser, la difi-
cultad para ponerse de acuerdo sobre la ca-
tegora de base que definen los ejes estructu-
rales. Citemos solo algunas teoras de la per-
sonalidad para retratar el problema; sobre el
plano interpersonal (Lorna Benjamin, Donald
Kiesler, Jerry Wiggins), a nivelm neurobiol-
gico (Robert Cloninger, Larry Siever), esta-
dstico (Lee A. Clark, Paul Costa, Douglas
Jakson), cognitivo (Aaron Beck, Albert Ellis)
y psicoanaltico (Otto Kernberg, Jhon Gun-
derson).
09/08/2012, 22:47
 370 ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012
Para la epistemloga Helena Kraemer, te-
nemos el derecho de hablar de enfoque di-
mensional a partir del momento que se rompe
con la bipolaridad del abordaje categrico: un
diagnstico dimensional tiene por lo menos tres
valores ordinarios, que pueden ir de una es-
cala de tres grados (como mnimo) hasta una
escala continua (como el BMI para los tras-
tornos alimentarios). Un diagnstico categ-
rico tiene solamente dos valores posibles: pre-
sente o ausente, es un mtodo binario (17).
El ejemplo del BMI (Body Mass Index)
constituye una manera de apreciar la grave-
dad de un trastorno alimentario, como el sco-
re de Hamilton lo es para la depresin, o la
escala de PANSS para la esquizofrenia, per-
mitiendo de cuantificar la severidad de un sn-
toma o de un trastorno mucho ms sutil que el
simple reconocimiento de una ausencia o una
presencia. Pero si mismo hablamos de preci-
sin, el riesgo de describir criterios puramen-
te cuantitativos (un score de Hamilton de 30/
24, digamos) existe en detrimento del tipo de
los fenmenos clnicos observados. En todo
caso, los ms importante sera de subordinar
uno y otro enfoque a la pretensin de descri-
bir lo ms adecuadamente posible la realidad
de los fenmenos psicopatolgicos, principal
objetivo a la hora de hacer un diagnstico.
A principio de los aos 80, cuando el DSM-
III har su aparicin, el gran desterrado de
las clasificaciones ser el psicoanlisis. La
escuela de St.Louis y su Research Diagno-
sis Criteria (RDC), conocidos tambin como
"neo-kraepelianos" tomarn la posta, con un
modelo mdico de la enfermadad mental. En
primer lugar, el DSM-III se quiere estricta-
mente cientfico, basado sobre la evidencia,
ms que en el consensus de un grupo de psi-
quiatras que pueden mezclar diferentes mo-
delos tericos. Recordemos que el DSM-II
haba sido escrito por un comit de 10 miem-
07_Widakowich.pmd 370
bros, y que su edicin sucesiva ser redactada
por un task force de 19 miembros, ms 13
comits auxiliares, teniendo cada uno de es-
tos entre 4 y 18 miembros(6). Otra gran dife-
rencia con su predecesor, es el hecho que el
DSM-III describe los trastornos en trminos
de criterios diagnsticos, mientras que el
DSM-II propone descripciones sindrmicas
que hacen referencia a una esencia subya-
cente, de tipo estructural. A partir del DSM-
III, la palabra clave ser "criterio", dando na-
cimiento al enfoque operacional. En fin, otro
gran distingo ser la utilizacin del sistema
multi-axial y la exclusin del trmino neurosis
del temario, con la consecuente desaparicin
de las teoras de tinte psicodinmico.
Otto Kernberg, uno de los ms grandes
tericos de los trastornos de la personalidad,
que haba participado en los comienzos del
comit de elaboracin del DSM-III, dice cla-
ramente "Para obtener el mximo de eficaci-
dad del estado actual de nuestros conocimien-
tos, una clasificacin de trastornos de la per-
sonalidad debera incluir al mismo tiempo, un
enfoque categrico de las diferentes conste-
laciones de la personalidad, y un enfoque di-
mensional que tome en cuenta el grado de
gravedad de los trastornos, y las relaciones
internas entre los subgrupos(16)". As deja en
claro su oposicin a las reparticiones arbitra-
rias de las caractersticas patolgicas del ca-
rcter que no pertenecen a la psiquiatra clni-
ca, con esas clasificaciones y superposicin
grosera de los diversos tipos de personalidad.
Formalmente en contra de los sistemas ope-
racionales de la escuela de St. Louis, basados
sobre los criterios diagnsticos de Spitzer
(RDC), prefiere desarrollar una clasificacin
psico-estructural de la enfermedad, estando
ms interesado por la esencia del trastorno,
que por las pequeas diferencias que se mues-
tran en la superficie.
09/08/2012, 22:47
 El enfoque dimensional vs. el enfoque categrico..., Ch. Widakowich
Finalmente, si el DSM-III despertaba las
inquietudes pragmticas de la salud pblica
americana, el DSM-IV(1994) crecer bajo el
signo del boom farmacutico de los psictro-
pos.
En un artculo bien documentado, se ha
mostrado como el 56% de los miembros de
los diferentes comits de elaboracin haban
recibido al menos una vez de subsidios y fon-
dos de las compaas farmacuticas. De ma-
nera ms marcada an, todos los miembros
del comit de trastornos del humor, y del co-
mit psicosis y esquizofrenia, estaban asocia-
dos financieramente al menos a una firma
farmacutica(9).
El problema conceptual
Para Zachar y Kendler, en su Philosophi-
cal Issues in the Classification of Psycho-
pathology(25), la discusin entre las catego-
ras y dimensiones podra centrarse sobre tres
perspectivas : "la esencialista", "la emprica",
y "la pragmtica".
La perspectiva esencialista brega para que
las clasificaciones representen de la manera
ms objetiva la estructura inherente del mun-
do. La tabla peridica de los elementos es un
ejemplo claro, de esta " verdadera estructura
del mundo ". El esencialismo est asociado a
las categoras "naturales", y no a las "artifi-
ciales o arbitrarias". Las clasificaciones cien-
tficas deben ser naturales. Las distinciones
categricas son binarias, se es o no se es
miembro de una clase (HIV+, miembro del
parlamento, por ejemplo). De otra manera,
" una dimensin " se refiere ms a un cons-
tructo que puede ser medido, donde cada ele-
mento posee un valor particular. El peso y la
altura son un ejemplo, as como el Body Mass
Index (BMI) o la hipertensin. Una dimen-
sin es un grado. Por ejemplo, para hacer una
07_Widakowich.pmd 371
371
distincin "categrica" entre alto y bajo, hay
que dividir la dimensin altura en discretos
subgrupos. Del punto de vista esencialista, la
distincin categrica podra ser arbitraria, en
cuanto a la dimensin en s-misma. El esen-
cialista va a insistir sobre el hecho que uno
debe clasificar el mundo segn lo que es en
realidad, y no segn lo que uno quiere que
sea.
La perspectiva emprica se ocupa de todo
aquello que puede ser justificado por la evi-
dencia. Los empiristas no se dejan embaucar
por teoras o creencias. Segn su punto de
vista, la neurosis, por ejemplo, sera un cons-
truct terico (temperamento, esquema, iden-
tidad), que llevara a una distorsin en la ob-
servacin. Pero, dimensiones y categoras
deben ser utilizadas al mismo tiempo. Existen
evidencias suficientes para decir que la de-
presin, el trastorno de ansiedad, o los tras-
tornos de la personalidad poseen una estruc-
tura dimensional (ref). Podemos encontrar
subtipos dentro de esas dimensiones (la me-
lancola en la depresin, por ejemplo), pero
tambin dimensiones estructurales dentro de
las categoras (dimensiones de sntomas posi-
tivos o negativos en la esquizofrenia). Las
categoras pueden estar imbricadas dentro de
dimensiones, y viceversa. El empirismo ne-
cesita integrar las dos aproximaciones. Su
nosologa pide una interaccin constante en-
tre la evidencia emprica y el pensamiento
conceptual puro.
La perspectiva pragmtica pone el acento
sobre el aspecto prctico o instrumental de la
clasificacin. Una clasificacin debe ser ele-
gida en funcin de un objetivo, es decir, de un
diagnstico y un tratamiento.
Resumiendo, los esencialistas creen que
los trastornos psiquitricos son en realidad di-
mensiones y no categoras. Mientras que los
empricos piensan simplemente que las dimen-
09/08/2012, 22:47
 372 ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012
siones van mejor que las categoras. Los prag-
mticos son pluralistas, sostienen que una cla-
sificacin no es mejor que la otra, todo de-
pende del uso que quiera drsele a la clasifi-
cacin. Por ejemplo, en el mismo caso clni-
co, un psiquiatra "pragmtico", podr optar por
hacer un test psicomtrico quantitativo (test
de hamilton, p.e) utilizando un abordaje dimen-
sional, y hacerle pasar al mismo paciente un
test de Rorschach, prefiriendo una visin ca-
tegrica.
La integracin de los dos enfoques
Las clasificaciones diagnsticas poseen
dos objetivos primordiales, uno es el hecho de
intercambiar informacin clara, pudiendo dis-
cutir de esas ideas, y el otro, es de tener una
utilidad clnica. De una manera muy precisa,
Sorensen(24) enumera los pros y los contras
de las clasificaciones categricas y dimensio-
nales:
Las ventajas del enfoque categrico se-
ran, que en tanto que clnicos, estamos bas-
tante acostumbrados a manejar conceptos
categricos, resultndonos familiar. Los diag-
nsticos categricos existentes nos permiten
reflexionar a la causa, el curso, la presenta-
cin clnica y el tratamiento a proponer. Tam-
bin, son diagnsticos fciles a comunicar, que
nos permiten tomar rpidamente una decisin
por s, o por no. En un plano epistemolgico,
damos una gran fiabilidad a esta clasificacin,
sobre todo despus del DSM III, teniendo una
gran validez de los trastornos.
En cuanto a sus desventajas, Sorensen lo
explica muy claramente "Los clnicos dicen
que cuanto mejor conocen a sus pacientes,
ms dificultades encuentran para meterlos
dentro de una categora". En efecto, las cate-
goras pierden una gran cantidad de casos at-
picos, rebeldes a las clasificaciones. Este pro-
07_Widakowich.pmd 372
blema lo encontramos sobre todo en la gran
cantidad de trastornos de la personalidad no
especificados que se diagnostican. Otro pro-
blema frecuente, es la "deificacin" de algu-
nos diagnsticos, que hacen pensar que hay
que ajustar la realidad clnica al concepto diag-
nstico, porque ese concepto es ms "real"
que el fenmeno mismo. Las mltiples comor-
bilidades encontradas, sobre todo en los tras-
tornos de la personalidad, los trastornos de
ansiedad y depresivos, muestran bien que los
lmites de cada clase son a veces arbitrarios.
En fin, la frontera entre la psicologa "normal"
y la psicopatologa son a veces caprichosos,
como la diferencia del comportamiento "nor-
mal" y el funcionamiento no adaptativo. Po-
dramos agregar, que hay dos maneras de leer
un manual, una es de manera literal, con un
respecto exagerado de la autoridad y sus ver-
dades, pensando que le estructura inherente
del mundo est bien clasificada, o de otra
manera, dicindose que la clasificacin es pri-
mitiva, y que hay que ir ms lejos en las des-
cripciones. Sabemos bien que el mapa no es
el territorio.
En lo que concierne a las ventajas del en-
foque dimensional, Sorensen nos dice que
existe una gran facilidad para explorar y deli-
near las diferencias entre los individuos, cier-
ta flexibilidad. Cada persona representa un
perfil, hecho de diferentes variaciones cuan-
titativas y distintos grados que van de lo nor-
mal a lo patolgico, sin haber cut-offs artifi-
ciales. En este sentido, el enfoque favorece
los diagnsticos de sntomas no especficos,
como ligeros grados de ansiedad o depresin,
bastante presentes en la poblacin general.
Con cierta flexibilidad, el clnico podr obser-
var el curso sindrmico, sin avanzar conclu-
siones prematuras. Esto podra tambin apli-
carse a la depresin o a la esquizofrenia. Para
terminar, hay que decir que todos los trials de
09/08/2012, 22:47
 El enfoque dimensional vs. el enfoque categrico..., Ch. Widakowich
medicamentos se basan en este enfoque para
evaluar la eficacidad de la respuesta al trata-
miento.
Una desventaja mayor del enfoque dimen-
sional, es la pluralidad de dimensiones, sin te-
ner un acuerdo claro con respecto al nmero
o tipo de dimensiones que representan los fe-
nmenos psicopatolgicos. Como decamos
antes, el problema se hace palpable a la hora
de describir los trastornos y las caractersti-
cas de la personalidad. Estamos confronta-
dos tambin a una eclosin de teoras dife-
rentes, la mayora sacadas de estudios de co-
variancia que carecen de coherencia interna,
y que estn alejados de la realidad del terre-
no. Otra incomodidad, sera el hecho que las
dimensiones se vuelven imprecisas y vagas,
sin poder establecer descripciones clnicas
claras, simples a comunicar entre colegas.
Para terminar, una complicacin mayor, sera
el riesgo de caer en una utilizacin masiva de
tratamientos psicotrpicos por la sola presen-
cia de un sntoma o sndrome, que se presen-
ta de manera mnima.
Conclusin
Definir es limitar. En un sentido construc-
tivo, para describir fenmenos, para informar,
para tratar de representar la esencia del mun-
do. En un sentido privativo, para limitar y re-
ducir la complejidad de lo vivo, para cortar y
medir una realidad en movimiento perpetuo.
Uno va con lo otro.
Hempel menciona que la mayora de las
ciencias comienzan por clasificaciones cate-
gricas del sujeto en cuestin, para evolucio-
nar hacia clasificaciones dimensionales(14). La
mayora de los sntomas son dimensionales en
s mismos, as como los fenmenos biolgi- blema que el paciente tiene, y no el problema
cos. Pero finalmente, todo enfoque dimensio-
nal puede volverse categrico, una vez que
07_Widakowich.pmd 373
373
un cut-off particular, termine creando una de-
finicin.
Desde el DSM III, los trastornos de la
personalidades son vistos desde la perspecti-
va del modelo mdico. Hoy en da, las refor-
mas ms audaces vienen de la mano de los
modelos que unen la psicologa diferencial y
la psiquiatra biolgica, articulando los patro-
nes de la personalidad a determinadas fun-
ciones de las aminas biolgicas(8).
Como se lo pregunta Demazeux, "seremos
capaces de aceptar finalmente que no exista
en psiquiatra una diferencia neta entre lo nor-
mal y lo patolgico. En su versin extrema, el
enfoque dimensional es ms una ontologa del
sujeto que una estrategia metodolgica. De
esta manera, no existiran entidades patolgi-
cas naturales en psiquiatra, los sntomas no
haran otra cosa que seguir las reparticiones
de las curvas de distribucin de la norma en
la poblacin general(10)".
En todo caso, creemos importante poder
desarrollar la cuestin del "terreno predispo-
nente" o la "vulnerabilidad" de la enfermedad,
con un enfoque dimensional, sensitivo y deta-
llista en la descripcin y el curso del trastor-
no. En esta visin, Akiskal y Parnas presen-
tan modelos espectrales por la bipolaridad y
la esquizofrenia, respectivamente, pudiendo
entrelazar los sndromes clnicos del eje I y
los trastornos de la personalidad del eje II. En
este sentido, la reforma del eje II, no puede
prolongarse ms.
Al mismo tiempo, las dimensiones a inves-
tigar deberan buscarse en la clasificacin
categrica actual. De un punto de vista epsi-
temolgico, el enfoque categrico favorece un
tratamiento diferencial de los trastornos men-
tales, sealando de manera concreta el pro-
que el paciente es. Desde el punto de vista
tico, este abordaje constituye el aliado de una
09/08/2012, 22:47
 374 ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012
psiquiatra prudente, fiel al modelo mdico
sobre la que est basada.
La nosografa pide la interaccin constan-
te entre la evidencia emprica y el pensamiento
conceptual puro, entre la induccin y la de-
duccin. He aqu la riqueza de nuestra disci-
plina. En su visin prometeica, la psiquiatra
se quiere una antropologa general del sujeto.
En su versin ms profana, una especialidad
fundada en el modelo mdico. Seguramente
que la verdad se encuentra en alguna parte,
entre ambas posiciones.
Bibliografa
1. Akiskal, H.S., Hantouche, E.G., Allilaire, J.F. et al.
Validating antidepressant-associated hypomania
(bipolar III): A systematic comparison with spon-
taneous hypomania (bipolar II). Journal of Affecti-
ve disorders 2003; 73: 65-74
2. Akiskal, H.S., Vasquez, G.H. Widening the borders
of the bipolar disorders: validation of the concept
of bipolar spectrum. Vertex 2006;17(69):340-6
3. Akiskal, H.S., Akiskal. K.K., Lancrenon S et al. Vali-
dating the bipolar spectrum in the French National
EPIDEP study: overview of the phenomenology
and relative prevalence of its clinical prototypes. J
Affect Disord 2006; 96(3):197-205
4. Akiskal, H.S. The Emergence of the Bipolar Spec-
trum: validation along Clinical-Epidemiologic and
Familial-Genetic Lines. Psychopharmacol Bull
2007; 40(4):99-115.
5. Allilaire, J.F. La dmarche nosologie. In : Widlcher
D, Trait de Psychopathologie. Paris: PUF;1994;85-
103
6. Blashfield, R., Flanagan, E., Raley, K., Themes in the
Evolution of the 20th-Century DSMs, in Millon
Th, Krueger R, Sorensen E. Contemporany direc-
tions in Psychopathology. New York: Guilford Press;
2010;53-71.
7. Boissier de Sauvages, F. Nosologia methodica. Lyon:
Gouvion;1772
8. Cloninger, C.R. A systematic method for clinical des-
critpion and classification of personality variants.
Archives of General Psychiatry 1987; 44: 573,588.
9. Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M. Fi-
nancial ties between DSM-IV panel members and
the pharmaceutical industry. Psychotherapy and
Psychosomatics 2006 ; 40 : 114-120
07_Widakowich.pmd 374
10. Demazeux, S. Les catgories psychiatriques sont-
elles dpasses ? Psychiatrie, sciences humains,
neurosciences. 2008 ;6(1) :17-25
11. Eysenck, J. Principles and Methods of Personality
description, Classification and Diagnosis. British
Journal of psychology 1964;55: 284-294
12. First, M. Dimensional models of Personality Di-
sorders: Etiology, Pathology, Phenomenology and
treatment in the Future of Psychiatric Diagnosis:
Refining the research Agenda, American Psychia-
tric Publishing; 2006. Foccault M. Histoire de la
folie lge classique, Paris, Gallimard; 1972.
13. Hempel, C. Fundamentals of Taxonomy. In
Hempel C. Aspects of scientific explanation and other
essays in the philosophy of science. N.Y: The Free
Press;1965.
14. Hollander, E. Obsessive-compulsive disorder and
spectrum across the life span. Inter Journal of Psy
in Clinical Pract 2005 ;9 : 79-86
15. Kernberg, O. Les troubles graves de la person-
nalit: Stratgies psychothrapeutiques. Paris:
PUF "Le fil rouge"; 1989
16. Kraemer, H. "Dimensional Approaches in Diag-
nostic Classification: A critical Appraisal" in The
Future of Psychiatric diagnosis: refining the Re-
search Agenda, American Psychiatric Publis-
hing;2006
17. Kretschmer, E. Krpebau und Charakter. Berlin:
Springer;1921
18. Krueger, R. Introduction to the special section:
toward a Dimensionally Based Taxonomy of Psy-
chopathology. J abnormal Psychol 2005;114
(4):491-493
19. Morel, BA. Trait des Maladies Mentales. Paris :
Masson; 1852-1853, 2nd dition 1860.
20. Pichot P. Un sicle de Psychiatrie. Paris : Roche;
1983
21. Raballo, A. and Parnas J. The Silent Side of the
Spectrum: Schizotipy and the Schizotaxic Self. Schi-
zophr Bull. 2011; 37(5):1017-26
22. Rosenman S.Korten A., Medway J. et al Dimensio-
nal vs categorial diagnosis of psychosis. Acta
Psychiatrica Scandinava, 2003;107: 378-384
23. Simonsen, E. The Integration of Categorical and
Dimensional Approaches to Psychopathology. In
Millon, Th., Krueger, R., Sorensen, E. Contempo-
rany directions in Psychopathology. New York:
Guilford Press;2010:350-361
24. Zachar, P., Kendler, K. Philosophical Issues in
the Classification of Psychopathology. In Millon
Th., Krueger R., Sorensen E. Contemporany direc-
tions in Psychopathology. New York: Guilford
Press;2010;127-148
09/08/2012, 22:47