SUPLEMENTO

LOS LPIDOS: FISIOLOGA, PATOLOGA Y DIANAS TERAPUTICAS

Lpidos, colesterol y lipoprotenas

Galicia Clnica | Sociedade Galega de Medicina Interna

Lipids, cholesterol and lipoproteins

Argeso Armesto R1, Daz Daz JL2, Daz Peromingo JA3, Rodrguez Gonzlez A4, Castro Mao M5, Diz-Lois F2
1
Seccin de Endocrinologa. Hospital Lucus Augusti. SERGAS. Lugo. 2 Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Corua
(CHUAC). SERGAS. A Corua. 5 Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). SERGAS. Santiago de
Compostela. 4 Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). SERGAS. Vigo. 5 Servicio de Medicina Interna. Hospital
Arquitecto Marcide. SERGAS. Ferrol

1. Los lpidos obtenidos por sntesis qumica y/o por hidrogenacin parcial
Los lpidos son un grupo de principios inmediatos muy hete- de aceites vegetales adoptan una configuracin trans, con
rogneo desde un punto de vista molecular pero que man- los tomos de carbono adyacentes al doble enlace situados
tienen una caracterstica comn: la solubilidad en disolven- en un plano diferente, utilizados por la industria alimentaria
tes orgnicos y la insolubilidad en medio acuoso. Participan por su estabilidad, mejora de la palatabilidad y presentacin
en funciones orgnicas diversas como la estructural (mem- de alimentos.
branas), depsitos energticos, y hormonal o sealizacin Se ha demostrado que el consumo de cidos grasos trans
celular. Atendiendo a su composicin se clasifican en lpidos altera el perfil lipdico aumentando el colesterol ligado a
simples y lpidos complejos. lipoprotenas de baja densidad (cLDL), triglicridos y lipo-
1.1 Lpidos simples protena (a) a la vez que desciende el colesterol ligado a
Slo contienen carbono, hidrgeno y oxgeno. En este grupo lipoprotenas de alta densidad (cHDL); adems, promueve
se incluyen cidos grasos, acilgliceroles, ceras, y colesterol la inflamacin y causa disfuncin endotelial por lo que no
cidos grasos: son cidos orgnicos monocarboxlicos que extraa que aumente el riesgo de coronariopata y muerte
se encuentran formando parte de los triglicridos o como sbita de origen cardaco.
cidos grasos libres en plasma (asociados a albmina). Acilgliceroles: estn constituidos por una molcula de glice-
Tienen una estructura de cadena lineal anfiptica con un ex- rol esterificada con cidos grasos, en nmero de uno (mono-
tremo polar (carboxilo) y una cadena apolar que finaliza con glicridos) a tres (triglicridos. Figura 1)
un grupo metilo. Por razones de biosntesis, en los organis-
mos superiores slo existen cidos grasos con un nmero Figura 1. Estructura de los triglicridos
par de tomos de carbono y en funcin de ese nmero se
clasifican como cidos grasos de cadena corta ( 10 to-
mos de carbono), de cadena media (12 o 14) y de cadena
larga (16). Segn la presencia o no de dobles enlaces en
su cadena hablamos de cidos grasos saturados, cuando
carecen de ellos, monoinsaturados, cuando tienen un doble
enlace, y poliinsaturados, cuando tienen al menos 2 dobles
enlaces (tablas 1,2 y 3).
Segn la posicin del ltimo doble enlace respecto al ltimo
tomo de carbono (w) los cidos grasos insaturados se cla-
sifican en w3, w6, w7 y w9. Por reacciones multienzim-
ticas los cidos grasos insaturados pueden transformarse
entre s, aunque los mamferos carecemos de desaturasas
que nos permitan incluir dobles enlaces en las posiciones Ceras: son estructuras apolares (repelen agua) compuestas
w3 y w6 por lo que los cidos grasos de esas dos series no por steres de cidos grasos de cadena larga con alcoholes
son interconvertibles entre s en el hombre y sus precurso- de cadena larga.
res deben de ser incorporados con la dieta (cidos grasos Prostaglandinas: derivan de los cidos grasos de 20 car-
esenciales). bonos (eicosanoides) y contienen un anillo de ciclopentano
Los cidos grasos mono o poliinsaturados de origen natu- (similar al colesterol). Actan como mediadores celulares
ral adoptan sus dobles enlaces en configuracin cis con los favoreciendo la antiagregacin, vasodilatacin, gastropro-
tomos de carbono adyacentes al doble enlace situados en teccin (secrecin mucosa) y contraccin de musculatura
el mismo plano; una pequea cantidad de cidos grasos na- uterina con efecto doble a nivel pulmonar (broncoconstric-
turales procedentes de carnes y lcteos de rumiantes y, los cin/broncodilatacin).
Como citar este artculo: Argeso Armesto R, Daz Daz JL, Daz Peromingo JA, Rodrguez Gonzlez A, Castro Mao M, Diz-Lois F.
Lpidos, colesterol y lipoprotenas. Galicia Clin 2011; 72 (Supl. 1): S7-S17 |S7|
Recibido: 26/4/2011; Aceptado: 28/4/2011 Galicia Clin 2011; 72 (Supl.1): S7-S17
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Tabla 1. ACIDOS GRASOS SATURADOS

Nombre Smbolo y estructura Caractersticas y procedencia
Lquido incoloro y viscoso a temperatura
ambiente. Grasas y aceites animales. A
Caprico CH3-(CH2)4-COOH ; C6:0
Cadena corta

l se debe el olor a cabra o a calcetines

sucios. Aumenta el cLDL

Leche de mamferos, aceite de coco y

Caprlico CH3-(CH2)6-COOH ; C8:0
palma. Aumenta el cLDL

Slido a temperatura ambiente. Aceite de

Lurico CH3-(CH2)10-COOH ; C12:0 semillas de palma y coco. Leche humana,
Cadena media

vaca y cabra. Aumenta el cLDL y el cHDL

Lquido incoloro a temperatura ambiente.
Manteca de nuez moscada, aceite de de
Mirstico CH3-(CH2)12-COOH ; C14:0
palma y de ballena. Aumenta el cLDL y
el cHDL
Slido blanco. Principal cido graso de la
dieta (60%). Presente en carnes, lcteos
Palmtico CH3-(CH2)14-COOH ; C16:0
y aceites (coco y palma). Muy energtico
y aterognico
Cadena larga

Slido de aspecto creo. Presente en

Esterico CH3-(CH2)16-COOH ; C18:0
grasas y aceites vegetales y animales

Araqudico CH3-(CH2)18-COOH ; C20:0 Aceite de cacahuete (man)

Tabla 2. ACIDOS GRASOS MONOINSATURADOS

Nombre Smbolo y estructura Caractersticas y procedencia
Lquido. El ms abundante en el
ser humano. Presente en aceites
Olico CH3-(CH2)7-CH=CH(CH2)7 -COOH C18:19 cis; w9 vegetales (oliva, aguacate, semilla
Cadena larga

uvas) y animales (cerdo). Aumenta

el cHDL

Semilquido. Hidrogenacin del cido

Eladico CH3-(CH2)7-CH=CH(CH2)7 -COOH C18:19 trans; w9 oleico. Presente en margarinas.
Aumenta cLDL y disminuye cHDL

Tabla 3. ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS

Nombre Smbolo y estructura Caractersticas y procedencia
Acido graso esencial presente aceites
CH3-(CH2)4-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)7 COOH de semillas (girasol, soja, colza),
Linolico
C18:29,12 cis; w6 nueces y grasas animales (huevos,
aves de corral). Disminuye el cLDL

Docosapentaenoico CH3-CH2- CH=CH-CH2- CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)5 COOH

(DPA) C22:57,10,13,16,19 cis; w6
Acido graso esencial presente en
Cadena larga

aceite de pescado (salmn, trucha),

CH3- CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)7 COOH vegetales (semillas de lino, salvia)
-Linolnico
C18:19,12,15 cis; w3 y grasa animal. Disminuye los
triglicridos y aumenta el cLDL y el
cHDL

Eicosapentaenoico CH3-CH2- CH=CH-CH2- CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)3 COOH

Aceites de pescado
(EPA) C20:55,8,11,14,17 cis; w6
CH3-CH2- CH=CH-CH2- CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)2 COOH
Docosaexaenoico (DHA) Aceites de pescado
C22:54,7,10,13,16,19 cis; w6

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Isoprenoides: son compuestos orgnicos derivados del isopre- Esfingolpidos (figura 4): molculas tambin anfipticas que
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no (o 2-metil-1,3-butadieno). Incluyen terpenos y esteroides. comparten con los fosfolpidos funciones estructurales en
- Terpenos: son estructuras multicclicas formadas por 2 o las membranas. Se forman por la unin, mediante enlace
ms unidades de isopreno. Incluyen los carotenoides (a y amida, de esfingosina con un cido graso de cadena lar-
b-caroteno, licopeno), retinol (vitamina A), tocoferol (vita- ga que da lugar a una ceramida. En funcin del grupo que
mina E) y coenzima Q (ubiquinona). los esterifican se clasifican como fosfolpidos (grupo fosfato
- Esteroides: son triterpenos estructurados en anillos bsi- unido a colina o etanolamina) o esfingoglicolpidos (mono-
cos de ciclopentanoperhidrofenantreno (esterano). Dentro sacridos).
Figura 4. Estructura de los esfingolpidos
de este grupo se incluyen:
Vitamina D
Hormonas sexuales: estrgenos y andrgenos
Corticoides: glucocorticoides y mineralocorticoides
Esteroles (figura 2): colesterol (origen animal), fitoste-
roles (origen vegetal) y ergosterol (hongos y levaduras).
Hay cerca de 300 fitosteroles distintos en la naturaleza
siendo los ms abundantes el b-sistosterol, campes-
terol y estigmasterol, presentes sobre todo en acei-
tes vegetales (maz, girasol, oliva y soja), frutos secos
(almendras, avellanas y pistachos), verduras (brcoli, 2. El colesterol
coliflor y zanahoria) y frutas (manzana, pia, naranja e El colesterol es una estructura molecular de ciclofentanoper-
higos). El ser humano no puede sintetizar fitosteroles hidrofenantreno (esterano) con cabeza polar (grupo hidroxi-
por lo que su presencia en nuestro organismo deriva de lo) y cola apolar. Presente en las clulas de los animales ver-
la ingesta aunque su absorcin intestinal es muy pobre tebrados, es componente esencial de las membranas plas-
(0,5-3,5%) respecto a la absorcin de colesterol (50%). mticas y precursor de lipoprotenas, sales biliares, vitamina
D y hormonas (sexuales y corticoesteroides). Por su carcter
Figura 2. Esteroles
hidrofbico, en sangre es transportado por las lipoprotenas
y, a nivel celular se puede encontrar formando parte de las
membranas o en el citoplasma en forma de gotitas grasas,
previa esterificacin con un cido graso pues el exceso de
colesterol libre es txico para la clula. El acmulo de coles-
terol esterificado intracelular, especialmente en macrfagos,
tambin es perjudicial para el hombre, favoreciendo el de-
1.2 Lpidos complejos: contienen carbono, hidrgeno, ox-
sarrollo de lesiones aterosclerticas. Dado que consumimos,
geno y adems fsforo y/o nitrgeno y/o azufre
absorbemos, sintetizamos y no podemos metabolizar com-
Fosfoglicridos (fosfolpidos) Figura 3: molculas anfip-
pletamente el colesterol, y que su acmulo es deletreo, no
ticas de funcin principal estructural bicapa lipdica de
es de extraar que su homeostasis est sujeta a complejos
membranas- pero tambin intervienen en la sealizacin
y finos mecanismos de regulacin.
celular (activacin enzimtica y sntesis de mediadores) y
solubilizacin biliar. Estn compuestas por glicerol-3-fosfato 2.1 Absorcin de colesterol
esterificado por uno o dos cidos grasos -pueden ser distin- A diario ingerimos unos 250-500 mg de colesterol que se
tos- y un alcohol esterificando el fosfato, en funcin del cual encontrarn en la luz intestinal con unos 500-1.000 mg de
tenemos distintas familias de fosfoglicridos. colesterol procedente de las sales biliares y de la descama-
cin celular intestinal. De la cantidad de colesterol ingerido
Figura 3. Estructura de los fosfoglicridos (fosfolpidos) slo absorbemos diariamente un 40% (unos 350 mg) aun-
que esa proporcin pude variar de un 20% a un 80%; el
resto ser eliminado con las heces (unos 1.200 mg/da)
El colesterol y otros esteroles (fitoesteroles) procedentes de
la dieta son hidrolizados y solubilizados en micelas mixtas
(fosfolpidos, cidos grasos, cidos biliares) para posterior-
mente ser absorbidos en los enterocitos del intestino delga-
do a travs del receptor NPC1-L1 (del ingls Niemann Pick
C1- Like1). A partir de ah, gran parte de los fitoesteroles

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absorbidos y una menor proporcin de colesterol son reen- hormonal va desfosforilacin por insulina (forma activa) y
viados a la luz intestinal a travs del complejo de transporta- fosforilacin inducida por glucagn (inactiva).
dores ABCG5-G8 (del ingls Adenosin Triphosphate Protein - Actividad de la ACAT: el aumento del colesterol libre en el
Binding Cassete G5-G8; protenas cassette de unin a ATP retculo endoplasmtico favorece la activacin de la ACAT
G5-G8). El colesterol restante alcanza el retculo endoplas- y con ello la esterificacin del mismo para depsito y/o
mtico donde es esterificado gracias al enzima ACAT (del incorporacin a lipoprotenas.
ingls Acyl-CoA Cholesteryl Acyl Transferase; acilcolesterol - Expresin de LDLR (del ingls Low Density Lipoprotein
aciltransferasa), sobre todo ACAT-2, para su posterior de- Receptor; receptor de lipoprotenas de baja densidad): re-
psito citoplasmtico o incorporacin a lipoprotenas (qui- gulado tambin va SREBP por un mecanismo similar por
lomicrones).
el que la disminucin de colesterol intracelular favorece la
2.2 Biosntesis de colesterol y su regulacin expresin de LDLR y con ello la captacin intracelular de
La biosntesis diaria de colesterol (unos 800 mg) supone colesterol hasta el nivel requerido. El aumento del coleste-
algo menos de la mitad de su contenido orgnico. El intes- rol intracelular producir un efecto inverso.
tino aporta unos 80 gr/da (15%) y el hgado otros 70 gr/da
2.3 Eliminacin del colesterol
(10%); el resto es sintetizado en tejidos perifricos.
El exceso de colesterol intracelular es evacuado desde teji-
Este proceso tiene lugar en el retculo endoplasmtico de dos perifricos hasta el hgado por medio de la denominada
prcticamente todas las clulas animales (figura 5), a partir va del transporte reverso. Una vez all el organismo no es
del precursor Acetil-CoA (Acetil coenzima A) siendo el enzi- capaz de metabolizarlo totalmente y debe ser eliminado a
ma limitante del proceso biosinttico la Hidroximetilglutaril travs de la sntesis de cidos biliares, fundamental va ca-
Coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). tablica del colesterol en los mamferos .
Figura 5. Biosntesis de colesterol La enzima limitante de la sntesis de cidos biliares (que-
nodexoclico y clico) es la colesterol 7-- hidroxilasa
(CYP7A1), perteneciente a la superfamilia del citocro-
mo P450. Son los propios cidos biliares -principalmente
quenodexosiclico- los que controlan a su vez la sntesis de
esa enzima por un mecanismo de retroalimentacin negati-
vo y a travs de otro regulador de la expresin gnica, el FXR
(del ingls Farnesoid X Receptor; receptor X farnesoide) per-
teneciente a la superfamilia de los receptores nucleares jun-
to a LXR (del ingls Liver X Receptor; receptor X heptico),
RXR (del ingls Retinoid X Receptor; receptor X retinoide)
y PPARs (del ingls Peroxisome Proliferator-Activated Re-
ceptors; receptores activados por proliferadores de peroxi-
somas). A nivel heptico, el aumento intracelular de cidos
biliares activa FXR que formar heterodmeros con RXR para
inducir la expresin de SHP (del ingls Small Heterodimer
El proceso de sntesis y por tanto, la cantidad de colesterol Partner; compaero pequeo de heterodmeros) y en ltima
intracelular, est sujeta a una estrecha regulacin a tres ni- instancia reprimir la transcripcin del gen de la CYP7A1,
veles distintos: disminuyendo as la sntesis de cidos biliares. Adems, la
- HMG-CoA reductasa: el nivel de colesterol intracelular re- activacin de FXR estimula la excrecin heptica de cidos
gula la actividad y la degradacin de la HMG-CoA reducta- biliares al favorecer la expresin del gen del transportador
sa por un mecanismo de retroalimentacin negativo. Ade- ABCB11 (del ingls Adenosin Triphosphate Protein Binding
ms, dicho nivel controla la transcripcin gnica del enzima Cassete B11; protenas cassette de unin ATP B11).
va SREBPs (del ingls Sterol Regulatory Element Binding
Proteins 1 y 2; protenas que fijan elementos reguladores 3. Las lipoprotenas
de los esteroles) anclados en la membrana del retculo en- Las lipoprotenas son estructuras esfricas subcelulares
doplasmtico, donde una disminucin de colesterol provo- evolutivamente desarrolladas para el transporte de lpidos
ca la liberacin de SREBP y posterior migracin al ncleo insolubles en el torrente sanguneo. Estn compuestas (fi-
para unirse a los SRE (del ingls Sterol Regulatory Element; gura 6) por un cubierta polar que contiene apolipoprote-
elemento regulador de esteroles) e inducir la expresin g- nas, fosfolpidos y colesterol libre y, por un ncleo en el que
nica de la HMG-CoA reductasa, aumentando la biosntesis se hallan los elementos hidrofbicos (steres de colesterol
de colesterol. El enzima tambin est sujeto a regulacin y triglicridos).

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Figura 6. Estructura de un quilomicrn (izquierda) y una partcula LDL - Apolipoprotena E: de sntesis ubicua (hgado, astrocitos,
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(derecha). Obsrvese la mayor cantidad de triglicridos (en amarillo) y macrfagos, etc) es poco abundante pero est presente
apoliprotenas (B48, A, C, E) en los quilomicrones y la mayor cuanta de
fosfolpidos (en rosa) y colesterol esterificado (en azul) en las partculas
en todas las lipoprotenas, incluso en LDL. La Apo E es un
LDL. El colesterol libre de la cubierta lipoprotica aparece en color granate factor clave en la depuracin plasmtica de lipoprotenas
en ambas partculas. ricas en triglicridos (quilomicrones, VLDL e IDL) al actuar
como ligando del LRP y LDLR a nivel heptico. El gen de
la Apo E se halla en el cromosoma 19 (19q13.2) con 3
alelos tpicos (4, 3 y 2) que dan lugar a 3 isoformas de
Apo E segn los aminocidos presentes en resduos 112
y 158 de la protena: Apo E4 (arginina-arginina), Apo E3
(cistena-arginina) y Apo E2 (cistena-cistena). Este poli-
morfismo determina la existencia de 6 fenotipos distintos
de Apo E (E4/4, E3/3, E2/2, E2/3, E2/4 y E4/3) con distinta
prevalencia en la poblacin, el ms frecuente de ellos Apo
E3/3. La afinidad por el LDLR es distinta para cada isofor-
Mediante ultracentrifugacin se ha conseguido aislar 4 cla- ma; comparadas con ApoE3, Apo E4 tiene mayor afinidad
ses mayores de lipoprotenas plasmticas que varan en y Apo E2 mucha menos.
cuanto a tamao, densidad y composicin protica y lpi- 3.2 Diferentes lipoprotenas
dica. Estas son (figura 7) los quilomicrones (QM), VLDL (del Quilomicrones: partculas sintetizadas en el intestino, de
ingls Very Low Density Lipoprotein; lipoprotenas de muy gran tamao, baja densidad y vida media de pocos minu-
baja densidad), LDL (del ingls Low Density Lipoproteins; li- tos. Son los encargados del transporte de lpidos proce-
poprotenas de baja densidad) y HDL (del ingls High Density dentes de la dieta. No se han relacionado con el desarrollo
Lipoproteins; lipoprotenas de alta densidad). Con una tc- de enfermedad cardiovascular pero sus remanentes tie-
nica ms avanzada pueden identificarse tambin partculas nen valor aterognico.
IDL (del ingls Intermediate Low Density Lipoprotein; lipo-
- VLDL: ricas en triglicridos y colesterol, son las encarga-
protenas de densidad intermedia) que son los remanentes
das del transporte endgeno de lpidos desde el lugar de
de VLDL y, las subclases HDL2 y HDL3. sntesis heptica a los tejidos perifricos. Se consideran
3.1 Apolipoprotenas: protenas de la superfce lipoproti- partculas aterognicas especialmente las de menor ta-
ca que adems de proporcionar estabilidad a las partculas, mao y contenido en triglicridos y sus remanentes (IDL)
dirigen su destino metablico. Denominadas con letras del - LDL: producto final del metabolismo de las VLDL son alta-
abecedario, las ms importantes son las apolipoprotenas A, mente aterognicas, especialmente las de pequeo tama-
B, C y E. o y gran densidad (fenotipo B).
- Apolipoprotenas A: Apo AI (la ms abundante en plasma) - HDL: sus precursores proceden del hgado, intestino y del
y AII se sintetizan en el hgado y son componentes es- catabolismo de otras lipoprotenas. Son las protagonistas
tructurales de las HDL aunque tambin se encuentran en del transporte reverso de colesterol desde tejidos peri-
los quilomicrones. Apo AI es adems activador del enzi- fricos hasta el hgado para su eliminacin biliar. Se les
ma LCAT (del ingls Lecithin-Cholesterol Acyltransferase; considera, por tanto, como partculas antiaterognicas.
lecitina-colesterol aciltransferasa) al igual que la Apo AIV
- Lipoprotena (a) [LP(a)]: partcula lipoprotica de funcin
(sntesis intestinal y forma libre en plasma tras liberarse
desconocida (antioxidante, reactante de fase aguda, re-
de los quilomicrones)
paradora celular) y destino metablico incierto pues no
- Apoliprotenas B: Apo B48 y Apo B100, una molcula por liga LDLR, con una apoprotena especfica, la Apo(a) que
partcula. La primera de ellas (forma truncada de Apo se encuentra unida de forma no covalente o por puente
B100) es de sntesis intestinal y exclusiva de los quilomi- disulfuro a la Apo B100 de las particulas LDL. La Apo(a)
crones; la segunda, de sntesis heptica y propia de VLDL, se sintetiza en el hgado y contiene unos dominios estruc-
IDL y LDL. Apo B100 pero no Apo B48, es ligando del turales (kringle) homlogos a los del plamingeno a quien
LDLR puede desplazar de los sitios de unin, limitando la fibrino-
- Apolipoprotenas C: Apo CI (muy poco abundante), CII y lisis. Comparte composicin lipoprotica con las LDL pero
CIII (las ms abundante de las Apo C). Presentes en todas con una densidad media situada entre stas y las HDL y,
las partculas -solo trazas en LDL-, son fundamentales una movilidad pre- en electroforesis igual que las par-
en la hidrlisis de sus triglicridos; Apo CII es activador tculas VLDL. Las concentraciones plasmticas de LP(a)
de la LPL (del ingls Lipoprotein Lipase; lipoproteinlipasa) son muy variables (0-200 mg/L), poco modificables por
mientras que Apo CIII es inhibidor. el ambiente (dieta, ejercicio, peso) e incluso por el trata-

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Figura 7. Lipoprotenas y su composicin

miento hipolipemiante, salvo nicotnico que las disminuye; - Determinacin del colesterol HDL: a realizar en 3 pasos
esa variabilidad estructural se debe a polimorfismos gen- segn mtodo de referencia de Warnick, con ultracen-
ticos de la apo(a). Estudios epidemiolgicos han mostrado trifugacin a densidad 1006 g/mL (evita quilomicrones
que las concentraciones plasmticas de LP(a) (>30 mg/L) y VLDL) seguida de precipitacin de lipoprotenas ApoB y
son un factor de riesgo cardiovascular, tanto ms potente medicin de colesterol en sobrenadante. Esta tcnica est
cuando coexistan otros factores de riesgo, especialmente al alcance de pocos centros y de forma rutinaria se utilizan
hipercolesterolemia , habindose sealado que esa con- otros mtodos que obvian la ultracentrifugacin (precipi-
dicin pueda deberse ms a su carcter protrombtico tacin pura) o mtodos de anlisis directos que permitan
anteriormente comentado que a un valor proaterognico. analizar cHDL incluso con muestras que contienen hasta
1.000 mg/dL de triglicridos.
4. El laboratorio en los lpidos
En la mayora de los centros de nuestro entorno un perfil - Anlisis de triglicridos: el mtodo de referencia propues-
lipdico estndar incluye el anlisis sanguneo de colesterol to es muy complejo y escasamente utilizado. De rutina se
total (CT), colesterol ligado a LDL (cLDL), colesterol ligado utilizan mtodos enzimticos estandarizados y automati-
a HDL (cHDL) y triglicridos (figura 7). Para minimizar el zables.
impacto de las fuentes de variacin biolgica y/o analtica - Determinacin del colesterol LDL: el mtodo de referencia
sobre el resultado de la muestra (CT 6%, cHDL 7%, cLDL (-cuantificacin) combina ultracentrifugacin y precipi-
9%, triglicridos 20%) se recomienda utilizar procedimien- tacin. Adems de ciertas limitaciones (incluye colesterol
tos analticos estandarizados, realizar extraccin tras 9-12 de quilomicrones residuales, IDL y Lp(a)), es una tcnica
horas de ayuno con el paciente en sedestacin al menos compleja, de larga duracin y alto coste por lo que su uso
5-10 minutos, sin torniquete o no aplicado ms de un minu- est restringido a algunos centros. Como mtodo rutina-
to, recogida preferente en tubos con EDTA, procesado rpido rio se utiliza la medicin indirecta mediante la frmula de
con centrifugado en menos de 3 horas y anlisis en plasma Friedwald (cLDL= colesterol total cHDL triglicridos/5)
del mismo da ( refrigeracin a 4C no ms de 3 das o con- que parte de la idea de que el colesterol total se halla
gelacin -20C no ms de 6 meses): contenido en las lipoprotenas VLDL, LDL y HDL, conside-
- Anlisis de colesterol total: mide el colesterol contenido rndose adems que el colesterol contenido en las VLDL
en todas las partculas, includos quilomicrones. El proce- supone la quinta parte del valor de la trigliceridemia, sien-
dimiento de referencia es el de Abell-Kendall modificado do este ltimo dato la principal limitacin de la frmula. En
(Center for Diseases Control and Prevention) pero suelen efecto, en casos de hipertrigliceridemia mayor de 400 mg/
utilizarse de rutina procedimientos enzimticos estandari- dL ( colesterol VLDL es menor del 20% de la trigliceride-
zados. mia), presencia de quilomicrones o disbetalipoproteinemia

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(el colesterol VLDL supera el 30% de la trigliceridemia) plasmticos se han relacionado en mayor o menor medida
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esta frmula es imprecisa y queda invalidada. Alterna- con el desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroscle-
tivamente se estn utilizando mtodos directos (ensayo rtica, representado aproximadamente el 50% del riesgo
homogneo) y automatizables, tiles para el procesado de atribuible poblacional.
gran cantidad de muestras. Colesterol total (CT): estudios poblacionales y de interven-
En prctica clnica toda esa valiosa informacin es en situa- cin con distintas terapias hipolipemiantes (gemfibrozilo,
ciones de riesgo cardiovascular moderado y/o determinadas colestiramina, nicotnico y estatinas) incluso derivacin ileal
dislipemias primarias, insuficiente para clasificar adecuada- quirrgica, nos han mostrado una relacin directa, gradual y
mente a los pacientes y optimizar medidas teraputicas. As, continua entre el colesterol plasmtico y la morbimortalidad
en unidades de mayor especializacin pueden cuantificarse cardiovascular. En el estudio Multiple Risk Factor Interven-
adems algunas apolipoprotenas Apo AI, Apo B (nmero de tion Trial (MRFIT), por ejemplo, se observ que con valores
partculas aterognicas) y Lp(a) por mtodos inmunolgicos de colesterolemia mayores de 200 mg/dL el riesgo de acci-
(ELISA, inmunonefelometra) no exentos de problemas para dentes coronarios aumentaba de forma exponencial.
estandarizacin. El anlisis de Apo AI y Apo B, a pesar de no Colesterol LDL (cLDL): relacin tambin directa y continua
ser objetivo teraputico definido en la mayora de las guas entre cifras de cLDL plasmtico incluso en el rango de la
y suponer un coste adicional, ofrece ciertas ventajas como normalidad- e incidencia de accidentes cardiovasculares.
el poder realizarse en muestras congeladas, no estar sujeta Esa relacin se conoce a partir de los mismos estudios epi-
a variaciones en la trigliceridemia y, poseer un mayor poder demiolgicos y, especialmente, a raz de los grandes ensayos
predictivo de riesgo cardiovascular que cHDL o cLDL respec- con estatinas, que hicieron bueno el aforismo cLDL cuanto
tivamente, especialmente en los tratados con hipolipemiantes. ms bajo mejor, llegndose a especular con que el nivel de
La cuantificacin de actividad enzimtica (lipoproten lipa- cLDL deseado para anular el riesgo cardiovascular asociado
sa), determinacin de subclases de LDL (electroforesis debera situarse en torno a 50 mg/dL en prevencin primaria
en gradiente o ultracentrifugacin analtica) o HDL (ultracen- y 30 mg/dL en secundaria, valores prximos a los de los
trifugacin analtica) y genotipado (Apo E) estn slo al neonatos y poblaciones primitivas. En general sabemos que
alcance de algunos centros. por cada 38 mg/dL de reduccin del cLDL se consigue una
reduccin de eventos cardiovasculares mayores de un 21%.
5. Los lpidos como factor de riesgo vascular Sobre estas evidencias se han apoyado las guas de prctica
La aterosclerosis es un proceso patolgico progresivo, rela- clnica, considerando el cLDL como el objetivo teraputico
cionado con la edad y de marcado componente inflamatorio principal y, estableciendo en funcin del nivel de riesgo del
que afecta a arterias de mediano y gran calibre, caracteriza- paciente, un nivel objetivo de cLDL definido (figura 8).
do por el depsito de lipoprotenas en el espacio subendo-
telial para formar la placa de ateroma (lesin bsica) y por Figura 8. Objetivo teraputico de cLDL segn nivel de riesgo
presentar complicaciones agudas en forma de accidentes cardiovascular en las distintas guas clnicas
cardiovasculares (ictus, angina, infarto agudo de miocardio).
Hay por tanto una relacin clara entre un sustrato anatmico
y un cuadro clnico, aunque originariamente no se conociera
tal relacin cuando el patlogo francs Loebstein acuara
el trmino (1829) partiendo de los vocablos griegos athe-
ro (pasta) y skleros (duro). De hecho, esa relacin no se
estableci hasta bien entrado el siglo XX, cuando las enfer-
medades cardiovasculares despertaron el inters de la co-
munidad cientfica y fueron objeto de estudio al convertirse
en la primera causa de muerte en USA. Se estableca as
el binomino aterosclerosis-accidente cardiovascular aunque
an se desconoca su etiopatogenia. Y es que no se iden-
tifica al tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus Colesterol HDL (cHDL): relacionado inversamente y de
y/o hipertensin arterial como factores de riesgo cardio- forma independiente con la incidencia de enfermedad car-
vascular y no se reconoce su valor en el desarrollo de la diovascular por lo que se le considera un factor protector
aterosclerosis y sus complicaciones clnicas hasta el ltimo antiaterognico. Este paradigma se ha fundamentado esen-
tercio del siglo XX, a raz de los resultados de los grandes cialmente sobre los resultados de los grandes estudios epi-
estudios epidemiolgicos (Framingham Heart Study, Multiple demiolgicos. En la cohorte de Framigham, por ejemplo, fue
Risk Factor Intervention Trial, PROCAM,etc). Desde entonces un predictor de accidentes cardiovasculares ms potente
colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos que el cLDL; as, individuos en el cuartil medio-bajo de cHDL

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SUPLEMENTO Lpidos, colesterol y lipoprotenas

(45mg/dL) y tercil bajo de cLDL (100mg/dL) presentaron un por otros factores como el cHDL y esa observacin no es una
riesgo relativo de accidentes cardiovasculares similar al de banalidad dado que pasamos gran parte de nuestras vidas en
sujetos en el cuartil medio-alto de cHDL (65mg/dL) y cLDL ese estado. Ms recientemente, un anlisis post-hoc del en-
en el tercil superior (220 mg/dL). Poco tiempo despus y sayo PROVE IT-TIMI 22 nos mostraba que pacientes que al-
usando un modelo de riesgos proporcionales en un anlisis canzaron niveles de trigliceridemia en ayunas menor de 150
de varias cohortes y algunos ensayos pioneros con hipolipe- mg/dL tuvieron una menos morbimortalidad cardiovascular
miantes se pudo estimar que por cada 1 mg/dL de aumento incluso entre quienes haba alcanzado cifras de cLDL infe-
del cHDL la tasa de accidentes cardiovasculares disminua riores a 70mg/dL, calculndose que por cada 10mg/dL de
un 2% en varones y un 3% en mujeres. Estudios ms re- descenso de trgliceridemia haba una disminucin del riesgo
cientes nos han mostrado que ese valor predictivo persiste relativo del objetivo primario compuesto de un 1,6%.
incluso en individuos que partan de niveles bajos de cLDL, Colesterol no HDL: se calcula directamente restando del
tanto como 60mg/dL. Por ltimo, datos extrados del proyec- colesterol total el colesterol HDL. Da una idea del capital
to SCORE indican que la relacin inversa entre cHDL y riesgo aterognico circulante (remanentes, cVLDL y cLDL), espe-
cardiovascular se mantiene tambin en mujeres, en mayo- cialmente en casos de hipertrigliceridemia en los que no
res de 65 aos o en individuos de bajo riesgo. A pesar de dispongamos de -cuantificacin y/o mtodos directos para
tales evidencias, este paradigma ha sido debatido sobre la anlisis de cLDL. Se ha recomendado considerarlo como ob-
base de tres observaciones. En primer lugar, el hecho de que jetivo teraputico secundario en sujetos con trigliceridemia
en algunos errores innatos del metabolismo de las HDL esa a 200mg/dL, siendo su valor deseable no superior a 30
relacin inversa desaparezca (deficiencia familiar de CETP) mg/dL el valor objetivo de cLDL; por ejemplo, si el objetivo
o pase a ser directa como en la Apo AI milano (bajo cHDL de cLDL en un paciente fuera inferior a 100 mg/dL, el ob-
y bajo riesgo cardiovascular) o en la deficiencia familiar de jetivo para el colesterol no HDL debera ser un valor inferior
lipasa heptica (elevacin de cHDL y alto riesgo cardiovas- a 130 mg/dL.
cular ). En segundo lugar, no hay ningn ensayo clnico a
Niveles de apolipoprotena B: dado que cada partcula de
gran escala finalizado y que fuera diseado para demostrar
VLDL y LDL contiene una molcula de Apo B100 podemos
que el aumento farmacolgico del cHDL disminuyera el ries-
decir que los niveles plasmticos de Apo B reflejan el n-
go cardiovascular, aunque frmacos que aumentan cHDL
mero de partculas y por tanto, el capital aterognico. En
(nicotnico, gemfibrozilo) s han demostrado tales beneficios.
estudios poblacionales tales niveles han sido factores de
Por ltimo, en los grandes ensayos clnicos con estatinas, a
riesgo cardiovascular independiente y, en los grandes ensa-
pesar de que se mantuvo esa relacin inversa entre nive-
yos con hipolipemiantes su poder predictivo ha superado al
les cHDL e incidencia de accidentes cardiovasculares tanto
del colesterol total, cLDL e incluso al del colesterol no HDL.
en el grupo de tratamiento activo como en el grupo control
Aunque se sabe que el riesgo aumenta progresivamente con
(placebo), el cambio de cHDL durante el tratamiento activo
cifras superiores a 100mg/dL no se definido un punto de
no fue siempre predictor de eventos pero tampoco lo fu el
corte preciso.
cambio en el cLDL. En definitiva, niveles plasmticos bajos
de cHDL generalmente indican un riesgo cardiovascular ele- Algunos cocientes: la contribucin de los lpidos en la eva-
vado pero desconocemos si su elevacin por medio de fr- luacin del riesgo cardiovascular basndose exclusivamente
macos disminuye este riesgo, especialmente en pacientes en el nivel de cLDL ha resultado insuficiente. Con el objeto
ya tratados con estatinas. de mejorar el poder predictivo y teniendo en cuenta el ba-
lance entre el capital aterognico circulante (colesterol total,
Triglicridos como factor de riesgo cardiovascular: lleva-
cLDL, triglicridos, Apo B) y antiaterognico (cHDL, Apo A),
mos medio siglo a vueltas con el papel de los triglicridos
en la promocin de la enfermedad cardiovascular ateroscle- se han analizado distintos cocientes. Como norma general
rtica con resultados variables e inconsistentes en diversas sabemos que predicen mejor el riesgo que cada uno de sus
investigaciones epidemiolgicas. Resolver esa cuestin no componentes por separado.
est exenta de problemas, primero porque desde un punto - Cociente cLDL/cHDL: se consideran cifras de riesgo, en
de vista patognico la trigliceridemia deben considerarse de- prevencin primaria valores superiores a 3,5 (varones) o 3
letrea en la medida en que refleje un aumento de lipoprote- (mujeres), y en prevencin secundaria valores superiores
nas aterognicas y eso no siempre es as; segundo, porque a 3 (varones) o 2,5 (mujeres).
hay una estrecha e inversa relacin entre sta y los niveles - Cociente CT/cHDL: llamado tambin ndice aterognico o
plasmticos de cHDL con contribuciones relativas al riesgo ndice de Castelli. Es de especial utilidad sobre el cLDL/
cardiovascular de difcil diseccin. En los ltimos aos y de cHDL cuando la trigliceridemia supera los 300mg/dL y
forma consistente se ha reconocido la trigliceridemia medida el clculo indirecto de cLDL empieza a resultar errneo.
en estado postprandial (2-4 horas tras la ingesta) como pre- Se consideran cifras de riesgo, en prevencin primaria
dictor de accidentes cardiovasculares incluso tras controlar valores superiores a 5 (varones) o 4,5 (mujeres) y, en pre-

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Anun
 Argeso Armesto R, et al

vencin secundaria valores superiores a 4 (varones) o 3,5 13. Gomez-Coronado D, Alvarez II, Entrala A, Olmos IM,. Herrera E, Lasuncion MA. Apo-
Galicia Clnica | Sociedade Galega de Medicina Interna

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