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Introduccin
Tabla 1. Situaciones consideradas
Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arte- como dao renal
rial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
para el diagnstico
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
de enfermedad renal
la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica
crnica* (2)
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, ntimamen-
te ligados a la etiologa de la ERC, siendo por ello respon-
sables de un incremento de la morbimortalidad cardio- Dao renal diagnosticado por mtodo directo:
vascular por dicha causa, en relacin a la poblacin Alteraciones histolgicas en la biopsia renal.
general (1). Dao renal diagnosticado de forma indirecta,
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a por marcadores:
nivel renal condiciona una serie de cambios anatmicos y Albuminuria o proteinuria elevadas.
funcionales que hacen al anciano ms vulnerable frente a Alteraciones en el sedimento urinario.
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudie-
Alteraciones en pruebas de imagen.
ran alterar al organismo. Es importante destacar la reduc-
cin fisiolgica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica * Para que un marcador de dao renal establezca el diagnsti-
como ndice aislado de la funcin renal. co de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser per-
sistente durante al menos 3 meses.
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Alteraciones neurolgicas
Perifricas: polineuropata sensitivo motora y autonmica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
Centrales: encefalopata urmica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonas,
desorientacin, agitacin, confusin).
les y familiares, sntomas clnicos, parmetros analticos y muerte como de futuros eventos cardiovascula-
pruebas de imagen (12). res.
1. Antecedentes personales y familiares: factores Iones:
de riesgo cardiovascular, uso de drogas, expo-
Sodio y potasio: cifras normales hasta
sicin a elementos txicos, as como malforma-
fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en
ciones o enfermedades hereditarias.
situaciones de sobrecarga y deplecin de
2. Sntomas clnicos: previamente descritos. Desta-
volumen. Hiperpotasemia en fases avan-
car que en numerosas ocasiones la ausencia de
zadas (salvo en nefropata diabtica y
sntomas o clnica inespecfica pueden estar pre-
nefropata intersticial crnica).
sentes, sin olvidar que la clnica urmica se mani-
Calcio: normal o bajo en relacin al hiperpa-
fiesta en fases muy avanzadas.
ratiroidismo secundario.
3. Parmetros analticos: es frecuente observar las
Fsforo: hiperfosforemia con IRC modera-
siguientes alteraciones (10):
da-severa. Depsito de fosfato clcico favo-
Hematologa y metabolismo: recido por hiperPTH.
Magnesio: hipermagnesemia ligera.
Anemia: normoctica, normocrmica (dficit
Acidosis metablica: mal manejo de bicar-
de eritropoyetina). En ocasiones patrn
bonato e incapacidad renal para excretar
microctico (relacin con sangrado o intoxi-
aniones orgnicos.
cacin por aluminio) o macroctico (relacio-
nado con dficit de cido flico o vit. B12). Tcnicas de imagen: importantes a la hora
Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas de aportar informacin complementaria.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
metablicas, hemodinmicas o hidroelectrolticas, sin uso. No olvidar que en ancianos con IRC avan-
olvidar sustancias nefrotxicas y procesos infeccio- zada o diabetes mellitus pueden provocar
sos. deterioro de la funcin renal e hiperpotase-
mia. Los diurticos se administrarn en
situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser
Consideraciones teraputicas
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el los ahorradores de potasio.
nmero de ancianos afectos de IRC, tanto la monitoriza- Control de la hiperlipemia: su control podra
cin cuidadosa como el tratamiento predialtico adecua- tener un efecto beneficioso en su evolucin. En
do adquieren cada vez mayor importancia. numerosas ocasiones las medidas dietticas
Una valoracin temprana por el nefrlogo ha demos- resultan insuficientes (basadas en la reduccin
trado un aumento en la supervivencia en esta poblacin; de hidratos de carbono y aumento de grasas
esto y los beneficios del tratamiento con dilisis en el poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de
anciano son cuestiones fuera de discusin en la actuali- inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hiper-
dad (10). colesterolmicos y fibratos en hipertriglicerid-
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los micos.
siguientes aspectos: (10, 13). Control de metabolismo calcio-fsforo: se
recomienda la restriccin de la ingesta de P,
1. Deteccin de factores de reagudizacin y cau-
disminuyendo el contenido proteico de la
sas tratables de IRC (tabla 7).
dieta.
2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresin de
En caso de ineficacia se recomiendan su-
la IRC:
plementos de Ca en forma de carbonato o
Modificacin de la dieta: restriccin pro- acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG
teica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en par- < 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
ticular en pacientes con FG < 20 ml/min, calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que
con estrecha monitorizacin de parme- persista la hipocalcemia o el hiperPTH secun-
tros nutricionales especialmente en an- dario.
cianos (asociacin de dietas especficas, Control de la hiperglucemia: se recomienda un
completas, hipoproteicas e hipercalricas control intensivo con el fin de evitar la microal-
enriquecidas). La dieta debe contener unas buminuria y, por consiguiente, la neuropata
caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da; asociada. Contraindicados el uso de antidiab-
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas ticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguani-
como hidratos de carbono y el resto con das por el elevado riesgo de hipoglucemias
lpidos. severas y acidosis lctica, siendo necesario el
Control de la hipertensin arterial: medida ms uso de insulina para su control.
eficaz para enlentecer la progresin hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA 3. Tratamiento sintomtico de las complicaciones:
diastlica aproximada a 80 mmHg. Se reco- requiere la total individualizacin con monitoriza-
mienda la reduccin de la sal en la dieta, la eli- cin estricta del tratamiento, siendo su estable-
minacin del consumo de alcohol y el control cimiento en el anciano difcil, en ocasiones, dada
del sobrepeso. la complejidad en la valoracin de los sntomas.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
Trastornos cardiovasculares: en la insuficien-
considerados, desde el punto de vista farma-
cia cardiaca congestiva es primordial el con-
colgico, como de eleccin, obteniendo
trol de la tensin arterial. La administracin
mayores beneficios a mayor precocidad de
de diurticos, la correccin de la anemia
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin auri- tengan este anin, como es el caso de los
cular) ayudan en su tratamiento y prevencin. anticidos.
El diagnstico de pericarditis indica el inicio de Sntomas gastrointestinales: traducen habitual-
dilisis. mente un estado de uremia avanzada, siendo
Trastorno del metabolismo del agua y del un indicador de inicio de tratamiento dializante
sodio: restriccin hdrica en situaciones es- una vez descartadas posibles causas sobre-
peciales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, ede- aadidas.
mas, hiponatremia...) vigilando probables cua- Sntomas neuromusculares: indican un estado
dros de deshidratacin. En IC adicin de de uremia terminal, constituyendo una de las
diurticos de asa y, en ocasiones, tiacidas, indicaciones para el inicio de dilisis.
para el control de edemas refractarios. En las
4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dili-
fases poliricas establecer balances exactos
sis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el
de lquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de
trasplante renal (14).
Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia). a) Dilisis: se define como un tratamiento sus-
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposdica titutivo, que cumple como principal funcin
para el control de la HTA. la de la depuracin a nivel renal. La inclusin
Hiperpotasemia: restriccin de alimentos ricos de un paciente en un programa de dilisis se
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Co- debe individualizar en funcin de las condi-
rreccin de la acidosis aadiendo, en casos ciones clnicas, fsicas, mentales y sociales
necesarios, resinas de intercambio inico, vi- del mismo. Actualmente, segn comisiones
gilando el estreimiento. de expertos, influenciado a su vez por los
Acidosis metablica: debe controlarse con avances tecnolgicos, no existe contraindi-
suplementos de bicarbonato sdico (2-6 g/da) cacin alguna para desestimar este tipo de
para mantener niveles de bicarbonato en plas- tratamiento nicamente por cuestiones de
ma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento edad.
cuando el bicarbonato srico es inferior a En un informe de la U. S. Renal Data System
18 mEq/l. del ao 1999 se publica que en el ao 1997,
Prurito: se controlar normalizando el nivel de en Estados Unidos, la mitad de los pacientes
calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar utili- sometidos a tratamiento dializante crnico
zando antihistamnicos con malos resultados tenan 65 aos o ms. Estos resultados son
en ancianos, rayos UVA y cremas hidratan- debidos al incremento en las derivaciones de
tes. En casos graves estara indicada la parati- este tipo de pacientes hacia la dilisis y a la
roidectoma. aceptacin voluntaria del tratamiento; influye,
Hiperuricemia: se iniciar tratamiento con alo- a su vez, un aumento en las tasas de super-
purinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe vivencia a otra serie de patologas, como la
clnica de gota. cardiopata isqumica, diabetes, etc., que
Anemia: tras valoracin etiolgica, en caso de incrementan las posibilidades de desarrollo de
que sea sintomtica o el hematocrito inferior al una IRCT (15).
30%, estara indicado el tratamiento con EPO Actualmente existen dos modalidades de di-
en dosis de 25-100 U/kg subcutnea 3 veces lisis: dilisis peritoneal y hemodilisis.
en semana hasta alcanzar un hematocrito del La eleccin de una u otra depende de los
31-36%. En casos de factores carenciales, ini- deseos del paciente, de su estado clnico, de
ciar tratamiento sustitutivo. la experiencia del profesional que la prescribe
Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo y de los recursos diponibles. Ningn mtodo
de sangrado al producirse un aumento del ofrece ventajas en la tasa de supervivencia
tiempo de hemorragia secundaria a la disfun- cuando se comparan factores de riesgo simi-
cin plaquetar. En situaciones de ciruga o de lares (15).
toma de muestras de biopsias la infusin de
Dilisis peritoneal: depuracin a travs
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrgenos
de la membrana peritoneal natural. Se
(0,6 mg/kg/da durante 5 das) pueden ser
trata de un tratamiento domiciliario, rea-
alternativas de tratamiento.
lizado por el propio enfermo tras un
Hipermagnesemia: la base del tratamiento se
perodo de adiestramiento.
centra en evitar aquellos frmacos que con-
DPCA: dilisis peritoneal continua am-
bulatoria. Tcnica manual, que utiliza
una solucin dializante que se infunde
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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
Todo nefrpata en situacin de IRCT sometido a tratamiento con dilisis crnica es candidato a trasplante, salvo las
siguientes excepciones:
1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no as en
pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C.
2. Patologas extrarrenales graves y crnicas cuya evolucin no es mejorable tras el trasplante: demencias
avanzadas, hepatopatas severas, ateroesclerosis generalizada
3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncolgicos deben ser valorados de forma individual,
siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un perodo de seguridad entre la colocacin del injerto y
la resolucin del tumor.
La edad avanzada (> 70 aos), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutricin, las anormalidades a
nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crnica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo
preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.
en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas muchos casos en el eje principal de la vida
se drena impregnada de toxinas urmicas. social de cada paciente (15).
DPA: dilisis peritoneal automatizada.
b) Trasplante renal: constituye un tratamiento al-
Se utiliza una cicladora para la infusin
ternativo para la IRCT en adultos de edad
dializante y posterior drenaje. Ha-
avanzada. Los resultados en torno a la su-
bitualmente se realiza por la noche.
pervivencia han mejorado en los ltimos aos
Destacan como complicaciones en el ancia- gracias a la meticulosidad en la seleccin del
no, una mayor incidencia de peritonitis, receptor, los cuidados perioperatorios y el uso
diverticulitis, aparicin de hernias, fugas de de nuevos frmacos inmunosupresores, ms
lquido dialtico y lumbalgias por la postura seguros y eficaces, reduciendo de forma con-
lordtica artificial adquirida (16). siderable los lmites en torno a la edad del pa-
ciente previamente establecidos (17, 20).
Hemodilisis: tratamiento depurativo,
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla
realizado a travs de un acceso vascular
8.
(catter o fstula), con direccin hacia un
Existe un informe publicado en el ao 2000,
circuito extracorpreo y membrana artifi-
que compar en pacientes ancianos la su-
cial donde se produce la dilisis con
pervivencia con trasplante renal frente a la
regreso de la sangre una vez depurada,
supervivencia con dilisis en muestras
a travs del acceso, al organismo.
homogneas respecto a la edad, enfermedad
En ancianos, una de las dificultades se centra renal de base y pluripatologa asociada. Tras
en la realizacin de un buen acceso vascular, ajustar factores pronsticos, los autores con-
debido a la alta incidencia de esclerosis que cluyeron que el trasplante renal ofrece una ven-
padecen. En ocasiones, la utilizacin de con- taja significativa en la supervivencia respecto a
ductos artificiales o la realizacin de transpo- la dilisis, con unas tasas de supervivencia a
siciones de vasos pueden ser la solucin (16). los cinco aos del 81 y 51%, respectivamen-
La ultrafiltracin lenta puede neutralizar el sn- te (18).
drome del desequilibrio asociado a hemodili- Adems, en otro estudio, ste retrospectivo,
sis, cuadro frecuente en pacientes aosos. publicado ese mismo ao, que valoraba la
Existen estudios realizados en pacientes de supervivencia del trasplante y del paciente en
edad avanzada sometidos a dilisis, que valo- individuos de 60 aos y ms frente a in-
ran el grado de satisfaccin con el estilo de dividuos de menor edad, conclua que en
vida y con el estado funcional. En lo referente ausencia de factores de riesgo identificables
al estilo de vida, la comparacin entre este incluyendo tabaquismo, enfermedad vascu-
grupo y el grupo control, ofrece unos resulta- lar y neoplasias malignas pretrasplante, la
dos que no fueron estadsticamente diferentes supervivencia del trasplante es equivalente en
a los tres aos. En cierto sentido, el tiempo ambos grupos (19).
invertido en el tratamiento sirvi en gran medi-
da para la resocializacin, convirtindose en
Aspectos ticos en el tratamiento
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
del anciano con IRCT ney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis
39 (suppl 1) 1: S1-266. 2002.
Los dilemas ticos relativos al tratamiento sustituti- 3. Ceballos M, Lpez-Revuelta K, Saracho R, Garca
vo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y Lpez F, Castro P, Gutirrez JA, et al. Informe de dilisis
complejos, e incluyen: y trasplante correspondiente al ao 2002 de la Socie-
dad Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos.
Acceso a tcnicas diagnsticas y teraputicas.
Nefrologa 2005; 25 (Supl 2).
Dificultades en la valoracin de la calidad de vida. 4. De Francisco ALM, Otero A. Epidemiologa de la enfer-
Inicio y discontinuacin del tratamiento con dili- medad renal crnica en Espaa. Nefrologa 2003; 23
sis. (Supl 6).
5. Estudios y Guas SEN: Epirce. Disnponible en:
El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limi- www.senefro.org
tados que plantean un problema de costes se rige por 6. Rodrigo Calabia E. Medida de la funcin renal. Evaluacin
el principio biotico de la justicia. La heterogeneicidad del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira
de la poblacin anciana obliga a una toma de decisio- reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones
nes individualizada. El anlisis derivado de la valoracin para solicitar ecografa renal. Nefrologa 2004; 24 (Supl 6).
exhaustiva de la situacin clnica, funcional, mental y 7. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.
social y la valoracin del pronstico, beneficios y car- Prevalence of chronic disease and decreased kidney
gas y la opinin del paciente van a determinar la indi- function in the adult US population: Third National
cacin o no de tcnicas diagnsticas y teraputicas Health and Nutrition examination Survey. Am J Kidney
por encima del criterio de la edad. Dis 2003; 41. p. 1-12.
8. Simal F, Martn JC, Bellido J, Ardua D, Mena FJ, Gonz-
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difcil de
lez I, et al. Prevalencia de la enfermedad renal crnica
definir. Se refiere a la valoracin por parte del propio indi-
leve y moderada en la poblacin general. Estudio Hor-
viduo de su experiencia vital actual, y como tal es subje- tega. Nefrologa 2004; 24 (4): 329-37.
tiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su 9. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal crni-
medicin objetiva por observadores externos, y puede ca. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. p. 75-98.
ser objeto de distorsin y discriminacin en funcin de la 10. Lpez Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martn J,
edad, estilo de vida o reflejar dficit socioeconmicos. Luna Morales A. Gua clnica de la insuficiencia renal en
En la decisin de iniciar el tratamiento sustitutivo debe Atencin Primaria. Nefrologa 2001; 21 (5).
considerarse, adems de la indicacin clnica, la opinin 11. Ortuo Minete J. Insuficiencia renal crnica. Medicine
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el 2003; 8 (110): 5888-997.
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en 12. Valentn MO, Bueno B, Espejo B. Insuficiencia crnica. En:
Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME,
trminos de mejora sintomtica (sin que ello implique la
Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G,
curacin o la indemnidad ante otros procesos), el grado
Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnstico y
de agresividad que supone la tcnica y las posibilidades teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 5. ed.
de abandono voluntario. La realizacin de un perodo de Madrid: COE SA; 2003. p. 651-60.
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre conside- 13. Teruel Briones J. Tratamiento conservador de la insufi-
rada en los casos dudosos. ciencia renal crnica. Medicine 2003; 8 (110): 5898-904.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de 14. Gmez Campder F, Luo J, Garca de Vinuesa MS,
decisiones debe ser tambin individualizada, establecida Valderrbano F. Criterios de inclusin en dilisis y mor-
por los deseos del paciente y consensuada con la valo- talidad precoz. Nefrologa 2001; 21 (2): 218-22.
racin del equipo mdico. Debe regirse por los principios 15. Geriatrics Review Syllabus. 5. ed. American Geriatrics
bioticos de beneficencia, no maleficencia y autonoma. Society. Medical Trenes, SL; 2003.
16. Muss CG, Macas Nez JF. El rin del anciano: mor-
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
fologa y funcin. Principales nefropatas. En: Salgado
al inicio del tratamiento en relacin a lo que querra hacer
Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual de
en el caso de evento clnico grave intercurrente, y que Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412.
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su 17. Calero F. La edad no es un criterio para plantear un tras-
decisin en el caso de incapacidad mental. plante, hay que hacer una valoracin individual. Nefro-
loga extrahospitalaria 2003; 9.
18. Johnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ,
Bibliografa Nicol DL, Hawley CM. A comparison of the effects of
1. Soriano Cabrera S. Definicin y clasificacin de los dialysis and renal transplantation on the survival of older
estadios de la enfermedad renal crnica. Prevalencia. uremics patients. Transplantation 2000; 69 (5): 794-9.
Claves para el diagnstico precoz. Factores de riesgo 19. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosemberg ME. Pre-
de enfermedad renal crnica. Nefrologa 2004; 24 dicting clinical outcomes in the elderly transplant reci-
(Supl 6). pient. Kidney Int 2000; 57 (5): 2144-50.
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