FORMULARIO NICO DE TRMITE (FUT)

R.M. N 0195-2005-ED
MINISTERIO DE EDUCACIN (FORMATO GRATUITO) (FIRMA)
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL N 06
ATE - VITARTE

1. SUMILLA

(SELLO)

2. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (APELLIDOS Y NOMBRES)

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 6. CDIGO MODULAR

7. TELEF. / CEL 8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N, Urb. Distrito Provincia)
10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO

1. SUMILLA: .
(SELLO)
2. NOMBRE DEL SOLICITANTE:

3. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO: ...

(FIRMA)
..