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    FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT) N°

    R.M. N° 0195-2005-ED

    1. SUMILLA

    2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

    3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

    4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO


    5. CÓDIGO MODULAR 7. DNI
    6. TELF/CEL. 8. FECHA DE NACIMIENTO
    9. SISTEMA PENSIONARIO

    10. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urbanización, Distrito, Provincia)
    11. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO

    12. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

    13. LUGAR Y FECHA 14. FIRMA DEL USUARIO


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
    N°

    1. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

    2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE

    3. LUGAR Y FECHA:

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