MINISTERIO DE EDUCACION

REGION LA LIBERTAD

UGEL GRAN CHIMU CASCAS

FORMULARIO UNICA DE TRAMITE (F.U.T)

(R.M. N 0249-95-ED)
1.
2.

DESTINATARIO, DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3.

DATOS DEL USUARIO

APELLIDO PATERNO

4.

CARGO ACTUAL
PROVINCIA

5.

L.E./ D.N.I.
MODULAR

APELLIDO MATERNO

CENTRO DE TRABAJO

SUMILLA

NOMBRES

LUGAR

D.S.T.

7.

6. NUMERO DE CELULAR/ FIJO

CODIGO

8. DOMICILIO DEL USUARIO (CALLE, JR. DISTRITO, PROVINCIA).

9. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO

10. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

11. LUGAR Y FECHA

12, FIRMA

13. REQUISITOS QUE FALTAN ADJUNTAR

Los requisitos que faltan adjuntar deberan hacer llegar al termino de 48 horas de la fecha de recepcin que determina la Ley de Simplificacin
Administrativa (caso contrario su expediente se dar por no presentado y pasara a mesa de partes para su devolucin. CONSERVE SU NUMERO
DE
EXPEDIENTE PARA TODO TRAMITE QUE TENGA QUE REALIZARSE EN ESTA SEDE.