FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

R.M. Nº 0195-2005-ED
UGEL - LAMBAYEQUE

Nº de
Folios

1. SUMILLA

2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 6. CÓDIGO MODULAR

7. TELEF./CELULAR 7. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito - Provincia - Departamento
10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

POR LO EXPUESTO: SOLICITO ACCEDER A MÍ SOLICITUD POR SER DE JUSTICIA.

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA

Nota: Los documentos deben estar debidamente foliados / Nº de folios y dirección actual; DATOS OBLIGATORIOS

Oficina de Trámite Documentario ( 281320 - Anexo 209

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 FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.)
Folios

UGEL DE LAMBAYEQUE
Sello de Recepción

Gobierno Regional de Lambayeque

1. SUMILLA (Debe ser precisa, clara y sin borrones):

2. DIRECCIÓN O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

3. DATOS DEL SOLICITANTE (APELLIDOS Y NOMBRES):

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO:

5. D.N.I. Nº 6. CODIGO MODULAR

7. TELEF./CEL. Nº 8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Av., Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito - Provincia - Departamento

10. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL SOLICITANTE

Para consultas sobre su trámite ingrese a: http://sisgedo.regionlambayeque.gob.pe/
Consultas sobre su Trámite - SISGEDO ó llame al Telf. Fijo Nº 281320 Anexo N
nal de Lambayeque

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 FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
R.M. Nº 0195-2005-ED
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Nº de
Folios

1. SUMILLA

2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 6. CÓDIGO MODULAR

7. TELEF./CELULAR 7. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito - Provincia - Departamento
10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA

Nota: Los documentos deben estar debidamente foliados / Nº de folios y dirección actual; DATOS OBLIGATORIOS

Oficina de Trámite Documentario ( 281320 - Anexo 209

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